Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2401/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-02-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, , Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska (spr.), Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 lutego 2007 r. sprawy ze skargi K. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu pompy baclofenowej I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] maja 2004 r., znak [...] - na podstawie art. 148 i 149 w zw. z art. 49 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia (DZ.U. Nr 45, poz. 391 z 2003r. ze zm.), Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, dalej NFZ, nie wyraził zgody na sfinansowanie zakupu pompy baclofenowej dla K. P.

W uzasadnieniu organ powołał art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ ( Dz. U. Nr 45 poz. 391 ze zm.) zgodnie z którym NFZ finansuje świadczenia zdrowotne oraz zapewnia refundację leków w ramach posiadanych środków finansowych. Organ I inst. stwierdził, że sytuacja ekonomiczna [...] Oddziału Wojewódzkiego nie pozwala na refundację ww. pompy.

Odwołanie od powyższej decyzji wniósł w imieniu żony, T. P.

Po rozpatrzeniu odwołania, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, decyzją z dnia [...] września 2005r. nr [...] - na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. – o świadczeniach - uchylił zaskarżoną decyzję i przekazał do ponownego rozpoznania.

W uzasadnieniu podał, iż rozpatrując sprawę ponownie, organ I instancji winien uwzględnić obowiązujący stan prawny tj. art. 17 ustawy z dnia 24 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych ( Dz. U. Nr 210 poz. 2135 ze zm. ) oraz wziąć pod uwagę opinię Konsultanta Wojewódzkiego ds. Neurologii, a także informację zwartą w ww. opinii, co do wysokości kwoty za którą K. P. zakupiła pompę baclofenową.

Po ponownym rozpoznaniu sprawy, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] grudnia 2005r., znak [...], na podstawie art. 109 oraz art. 107 ust. 5 pkt 16 ww. ustawy, odmówił refundacji pompy baclofenowej i wskazał, iż w czasie wykonywania zabiegu implantacji tj. [...].11.2004 r. obowiązywała ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U z 2004 r. Nr 210 poz. 2135 ze zm. ), w której zamieszczono wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych. W ustępie 2 pkt 1 lit. d tego wykazu wskazano, że podawanie baclofenu pompą infuzyjną nie jest finansowane ze środków publicznych, z wyjątkiem przypadków, gdy jest to jedyna możliwa metoda terapeutyczna. W ocenie organu, przedmiotowe świadczenie mogło być zrealizowane tylko zgodnie z procedurą 5.06.00.00001363 – "hospitalizacja według zgody płatnika" - tj. po uprzednim wystąpieniu świadczeniodawcy (Centralnego Szpitala Klinicznego w [...]) do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z wnioskiem o wyrażenie zgody na wykonanie implantacji oraz opinią Konsultanta Wojewódzkiego ds. Neurologii potwierdzającą spełnienie warunku określonego ww. wykazie.

Organ stwierdził, że zgodnie z ww. ustawą ubezpieczony nie może współfinansować świadczeń realizowanych w ramach lecznictwa szpitalnego.

W odwołaniu od ww. decyzji z [...] grudnia 2005r., K. P. podniosła, że w piśmie z dnia [...] listopada 2005r. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ wyrażał zgodę na refundację, żądając przedstawienia pisemnego oświadczenia finansowania zakupu pompy baclofenowej oraz kserokopii faktury, potwierdzającej datę i cenę zakupu. Po przedstawieniu żądanych dokumentów, w zaskarżonej decyzji, organ wycofał się z wcześniej przedstawionego stanowiska, nie uwzględniając okoliczności, że brak takiej pompy powodował utratę nie tylko zdrowia, ale i życia.

Po rozpatrzeniu powyższego odwołania - Prezes NFZ decyzją z dnia [...] października 2006 r. nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ww. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. - utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu powtórzył argumentację organu I instancji i dodał, iż w odpowiedzi na pismo Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, Konsultant Wojewódzki ds. Neurochirurgii w piśmie z dnia [...] sierpnia 2005 r. uznał roszczenia ubezpieczonej – K. P. – o sfinansowanie zakupu pompy baclofenowej przez NFZ za w pełni uzasadnione. Natomiast w opinii z dnia [...]. 09.2006 r. Konsultant Krajowy w dziedzinie Neurochirurgii stwierdził, że – w przypadku Pani K. P., leczenie za pomocą pompy balcofenowej było najlepszą i jedyną możliwością leczenia spastyczności.

Nadto organ II instancji ustalił, że mąż skarżącej – T. P. przekazał na konto Forum Organizacji Pozarządowych Działających na Rzecz Osób Niepełnosprawnych, Chorych i Ich Rodzin " R." w Z. darowiznę w kwocie 26.000 zł., która to organizacja zakupiła w dniu [...] października 2004 r. pompę baclofenową dla skarżącej.

Biorąc pod uwagę powyższe, w ocenie organu, nie było prawnej możliwości dokonania zwrotu kosztów zakupionej pompy na rzecz skarżącej, bowiem zakup został zrealizowany przez Forum Organizacji Pozarządowych Działających na Rzecz Osób Niepełnosprawnych, Chorych i Ich Rodzin " R.".

W skardze skarżąca wniosła o uchylenie i zmianę ww. decyzji, poprzez orzeczenie, że Prezes NFZ zapłaci K. P. kwotę 26000 zł. Zdaniem skarżącej stanowisko Prezesa NFZ jest czysto formalne i sprzeczne z zasadami współżycia społecznego

W odpowiedzi na skargę organ II instancji wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje.

Zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, oz...1270), dalej ppsa, Wojewódzki Sąd Administracyjny nie jest związany granicami skargi, co oznacza, iż władny jest usunąć zaskarżoną decyzję z obrotu prawnego również z innych przyczyn niż zarzuty wskazane w skardze. Taka sytuacja ma miejsce w sprawie niniejszej.

W ocenie Sądu, zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu I instancji rażąco naruszają prawo.

Na wstępie wskazać trzeba, że podstawą działania organów Narodowego Funduszu Zdrowia jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" (Dz. U. Nr 210 poz. 2135) w której określono między innymi, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb ich finansowania.

W treści art. 15 ust. 2 pkt 20 stwierdzono, że świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym ustawą zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze.

Zgodnie z brzmieniem art. 132 ust. 1, podstawą do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa o udzielenie opieki zdrowotnej zawarta między świadczeniodawcą i dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zdaniem Sądu, art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., wskazany przez organ I instancji, jako podstawa materialno-prawna decyzji, stanowi podstawę do orzekania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się wyłącznie sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się" określa granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, i nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów zakupu wyrobu medycznego.

Podkreślić trzeba, że żadna ze spraw wymienionych w powyższym artykule, nie jest przedmiotem postępowania w niniejszej sprawie, gdyż skarżąca domaga się zwrotu kosztów zakupu pompy baclofenowej.

W przedmiotowej ustawie nie zawarto przepisu przyznającego osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym, prawa do żądania zwrotu kosztów leczenia, bowiem w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie.

Zgodnie z cytowanym wcześniej art. 132 ustawy podmiotem uprawnionym do wystąpienia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej jest wyłącznie świadczeniodawca .

Takie stanowisko zaprezentował Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA nr 5(14) 2006, poz. 144).

W tym stanie rzeczy wydanie decyzji o odmowie zwrotu zakupu wyrobu medycznego , jako niemieszczące się w granicach przedmiotowej ustawy oznaczało, że zaskarżona decyzja, jak i poprzedzająca ją decyzja organu I instancji, wydane zostały bez podstawy prawnej, co zgodnie z art. 156 par. 1 pkt 2 kpa stanowiło przesłankę stwierdzenia ich nieważności.

Z uwagi na powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 ppsa i art. 152 ppsa orzekł jak sentencji.