Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 320/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-04-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 33 ust. 2 i ust. 3, art. 102 pkt 24, art. 109 ust. 1 i 5
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 16
journal: Dz.U. 2005 nr 167 poz 1399
law: Ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach  uzdrowiskowych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 kwietnia 2012 r. sprawy ze skargi Z. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2011 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (w skrócie: "Prezes NFZ") decyzją z dnia [...] grudnia 2011 r. Nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm, dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm., dalej: "k.p.a.") po rozpatrzeniu odwołania Z. M. (nazywanego dalej "skarżącym") od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (w skrócie: "Dyrektor [...]OWNFZ") z dnia [...] października 2011 r. Nr [...] umarzającej postępowanie w sprawie zwrotu skarżącemu kosztów pobytu w [...] Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnym w C., utrzymał w całości w mocy decyzję organu I instancji.

Do wydania zaskarżonej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy:

Skarżący pismem z dnia [...] września 2011 r. zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację kosztów poniesionych w związku z pobytem w [...] Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo- Rehabilitacyjnym w C. w okresie od dnia [...] do dnia [...] sierpnia 2011 r. Do wniosku skarżący dołączył: Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w [...] Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnym SP ZOZ w C. z dnia [...] sierpnia 2011 r., skierowanie na leczenie uzdrowiskowe nr ewid. [...] z dnia [...] kwietnia 2011 r. oraz fakturę VAT Nr [...] z dnia [...] sierpnia 2011 r. wystawioną przez [...] Wojskowy Szpital Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjny w C. na kwotę 2.835 zł.

Dyrektor [...]OWNFZ, po rozpatrzeniu wniosku, decyzją z dnia [...] października 2011 r. Nr [...], na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. w zw.

z art. 109 ust. 1, 3 i 6 ustawy o świadczeniach, umorzył postępowanie w sprawie zwrotu skarżącemu kosztów pobytu w [...] Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo- Rehabilitacyjnym w C.

W uzasadnieniu decyzji organ I instancji powołał się na art. 33 ust. 1 oraz ust. 2 ustawy o świadczeniach oraz § 4 ust. 1 pkt 1 i § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe (Dz. U. Nr 139, poz. 1135 z późn. zm, dalej: "rozporządzenie z 28.08.2009 r.").

Organ podał, że lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, który skierował skarżącego na leczenie uzdrowiskowe w zakresie przewlekłego zespołu bólowego kręgosłupa L-S na tle zmian zwyrodnieniowych, wskazał w karcie skierowania na leczenie uzdrowiskowe w pozycji badania przedmiotowe, układ krążenia z oceną wydolności wg NYHA: wydolny, nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków napadowe. Również jako choroby współistniejące zostały wymienione: nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków napadowe, cukrzyca str. 2).

Lekarz specjalista balneoklimatologii i fizjoterapii, opiniując wniosek, nie potwierdził zasadności leczenia uzdrowiskowego. Jako przeciwwskazanie wskazał napadowe migotanie przedsionków. W związku z tym zaproponowano, że leczenie może odbyć się w rejonie miejsca zamieszkania.

Powołując się na Załącznik nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 lutego 2007 r. w sprawie zasad kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. Nr 44, poz. 285, dalej: "rozporządzenie z 13.02.2007 r."), organ I instancji stwierdził, że rozpoznane u skarżącego schorzenia wykluczały możliwość leczenia uzdrowiskowego w ramach NFZ. Nadto, Narodowy Fundusz Zdrowia pokrywa koszty świadczeń udzielanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, tym samym świadczenia przeprowadzane w trybie prywatnym są świadczeniami wykonanymi poza systemem funkcjonowania przepisów ustawy o świadczeniach.

Pismem z dnia [...] listopada 2011 r. skarżący wniósł odwołanie od decyzji organu I instancji.

W uzasadnieniu skarżący podał, że jest płatnikiem składek na ubezpieczenie zdrowotne nieprzerwanie od 1965 r. W dniu [...] kwietnia 2011 r. złożył skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wraz z wymaganymi załącznikami wystawionymi przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Pismem z dnia [...] maja 2011 r. skarżący został zawiadomiony, że lekarz specjalista w dziedzinie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej nie zaaprobował skierowania jego osoby na leczenie uzdrowiskowe, wskazując jako powód: napadowe migotanie przedsionków, które stanowi przeciwskazanie do leczenia uzdrowiskowego.

Skarżący podkreślił, że w zwiazku ze wskazanymi przez lekarza specjalistę skorzeniami przebywał na leczeniu w [...] WSzK w K. w marcu 2010r. w ramach [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Celem uwiarygodnienia stanowiska [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia skarżący zwrócił się o opinię do specjalisty rehabilitacji - ordynatora [...] Wojskowego Szpitala w C., który wyjaśnił, że przypadki napadowego migotania przedsionków, jak również nadciśnienia tętniczego są z powodzeniem leczone w tym Szpitalu. Po uzyskaniu wspomnianych informacji, skarżący zdecyzdował się na wyjazd do uzdrowiska na własny koszt, przebywając na turnusie od dnia [...] do [...] sierpnia 2011 r. Po jego zakończeniu, pismem z dnia [...] wrzesnia 2011 r. złożył wniosek o refundację poniesionych kosztów leczenia oraz polubowne załatwienie sprawy polegające na zwrocie kosztów pobytu w [...] Wojskowym Szpitalu przez osobę odpowiedzialną za popelnienie błędu polegającego na bezpodstawnym niezaaprobowaniu skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe.

W odpowiedzi na pismo informujące o wszczęciu na wniosek skarżącego postępowania administracyjnego w sprawie zwrotu kosztów pobytu w [...] Wojskowym Szpitalu, skarżący podkreślił, że nie brał w nim udziału, nie przeglądał akt sprawy, nie sporządzał notatek ani odpisów, do których to czynności miał prawo.

Skarżący zakwestionował decyzję organu I instancji z dnia [...] października 2011 r., którą umorzono postępowanie, jak równiez fakt wszczęcia postępowania.

Nadto, skarżący zwrócił się o przywrócenie prawa do korzystania z leczenia uzdrowiskowego w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia poprzez uchylenie błędnej decyzji [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2011 r. o niezaaprobowaniu "skierowania na leczenie uzdrowiskowe" z możliwością zachowania okresu oczekiwania na jego przyznanie od chwili jego pierwszego złożenia, tj. od dnia [...] kwietnia 2011 r.

Prezes NFZ w decyzji z dnia [...] grudnia 2011 r., odwołując się do art. 102 ust. 1 oraz art. 33 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach, uznał, że w sprawie brak jest podstaw do uwzględnienia zarzutów podniesionych w odwołaniu wniesionym od decyzji organu I instancji. Prezes NFZ podał, że pismem z dnia [...] maja 2011 r. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował skarżącego, iż po analizie całości dokumentacji medycznej lekarz specjalista w dziedzinie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej nie zaaprobował skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe, wskazując jako powód: napadowe migotanie przedsionków (wg ICD-10 1-48), które stanowi przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego. W związku z powyższym [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia odesłał skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wraz z całością dokumentacji medycznej do lekarza kierującego, informując jednocześnie, iż na niepotwierdzone skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez Oddział Funduszu nie przysługuje odwołanie.

Skarżący pismem z dnia [...] czerwca 2011 r. kierowanym do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się z prośbą o wyjaśnienie przyczyny zwrotu skierowania na leczenie uzdrowiskowe.

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w piśmie z dnia [...] lipca 2011 r. przedstawił skarżącemu zasady kierowania i kwalifikowania do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, zauważając jednocześnie, że lekarz specjalista zatrudniony w Narodowym Funduszu Zdrowia może zażądać od lekarza wystawiającego skierowanie dodatkowej dokumentacji medycznej niezbędnej do ustalenia zakresu leczenia uzdrowiskowego, uzupełnienia lub aktualizacji tej dokumentacji oraz przeprowadzenia dodatkowych badań. Ponadto, wskazano, iż w przedstawionej dokumentacji zwrócono uwagę na istniejące przeciwwskazanie – I 48, stąd lekarz specjalista balneoklimatologii i fizjoterapii nie widział konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów.

Skarżący pismem z dnia [...] września 2011 r. wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o refundację kosztów poniesionych w związku z pobytem w [...] Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjny w C. w okresie od dnia [...] do dnia [...] sierpnia 2011 r. w wysokości 2 835 zł.

Biorąc powyższe pod uwagę, Prezes NFZ podał, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie zasad kierowania i kwalifikowania do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego w załączniku nr 2 zostały wyszczególnione szczegółowe wskazania o przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego z uwzględnieniem rodzajów zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. W przypadku chorób kardiologicznych i nadciśnienia (kardiologia) w szczegółowych przeciwwskazaniach zawarto - I 48 - napadowe migotanie przedsionków z szybką czynnością komór, z niewydolnością krążenia, z incydentem zmiany rytmu w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Zgodnie z § 2 pkt 2 ww. rozporządzenia, wskazania i przeciwwskazania do lecznictwa uzdrowiskowego są analizowane w sposób zindywidualizowany w odniesieniu do danego pacjenta.

Zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia z dnia 28.08.2009 r., lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, biorąc pod uwagę: aktualny stan zdrowia świadczeniobiorcy, brak przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego, oczekiwany wpływ leczenia uzdrowiskowego, w szczególności warunków naturalnych (surowców leczniczych, klimatu, morza, mikroklimatu), na stan zdrowia świadczeniobiorcy, dotychczasowy przebieg i wyniki leczenia uzdrowiskowego, o ile świadczeniobiorca z takiego leczenia korzystał, w przypadku dorosłych - zalecaną częstotliwość korzystania z leczenia uzdrowiskowego, nie częściej niż raz na 18 miesięcy. Natomiast § 3 ust. 1 powyższego rozporządzenia stanowi, iż po otrzymaniu skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia komórka organizacyjna właściwa w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego dokonuje jego wpisu na listę skierowań, nadając skierowaniu kolejny numer na tej liście.

Po dokonaniu wpisu na listę skierowań lekarz specjalista w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, zwany dalej "lekarzem specjalistą", zatrudniony w komórce organizacyjnej, o której mowa w ust. 1, dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego.

Lekarz specjalista może zażądać od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawił skierowanie, dostarczenia w wyznaczonym terminie dokumentacji medycznej niezbędnej do ustalenia rodzaju i zakresu leczenia uzdrowiskowego, uzupełnienia lub aktualizacji tej dokumentacji oraz przeprowadzenia dodatkowych badań.

Lekarz specjalista po dokonaniu aprobaty skierowania w przypadkach, o których mowa w ust. 3, zwraca dokumentację medyczną lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawił skierowanie. Dokumentację zwraca się w zamkniętej kopercie opatrzonej napisem "ZWROT DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ".

Skierowanie, którego oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie potwierdził w przypadku, gdy lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania (§ 5 ust. 1 ww. rozporządzenia). Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, nie później niż 30 dni od dnia otrzymania wniosku. Na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje odwołanie (§ 5 ust. 2 i 3 powyższego rozporządzenia).

Prezes NFZ zauważył, że w rozpoznawanej sprawie lekarz ubezpieczenia zdrowotnego w skierowaniu skarżącego na leczenie uzdrowiskowe jako chorobę zasadniczą będącą podstawą wystawienia skierowania wskazał przewlekły zespół bólowy kręgosłupa L-S na tle zmian zwyrodnieniowych (wg ICD 10 - M47). Jako choroby współistniejące wskazano: nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionka napadowe, cukrzyca st. 2. Natomiast w uzasadnieniu skierowania na leczenie uzdrowiskowe wskazano, iż ze względu na przewlekły i okresowo nasilający się charakter dolegliwości wskazane byłoby leczenie klimatyczne i zabiegi rehabilitacyjne. Lekarz opiniujący wniosek na leczenie uzdrowiskowe jako przeciwwskazanie do leczenia wskazał: napadowe migotanie przedsionków (wg ICD - 10 -I-48).

Organ podał, że z opinii lekarskiej I. K. specjalisty rehabilitacji medycznej z dnia [...] września 2011 r., dotyczącej skierowania na leczenie uzdrowiskowe skarżącego wynikało, iż napadowe migotanie przedsionków może w jego przypadku prowadzić do niebezpiecznej dla życia niewydolności krążenia. Choroba ta będąca ciężkim zaburzeniem rytmu serca ujęta jest w szczegółowych przeciwwskazaniach do leczenia uzdrowiskowego. I. K. podkreśliła jednocześnie, że skarżący pomimo informacji, iż napadowe migotanie przedsionków jest przeciwwskazaniem do leczenia uzdrowiskowego podjął decyzję o samodzielnym wyjeździe na leczenie do uzdrowiska w [...] i świadomie podjął ryzyko następstw takiego leczenia. Prezes NFZ podkreślił, że jedynie brak zabiegów obciążających układ bodźcowo - przewodzący serca uchronił stronę od niebezpiecznych powikłań. Ponadto, udzielono informacji, że jakość zabiegów, które skarżący otrzymał w trakcie pobytu w uzdrowisku nie odpowiadała wymaganiom stawianym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, gdyż dla uznania leczenia za balneologiczne, przepisy wymagają, aby pacjent otrzymał jeden zabieg z użyciem surowców naturalnych, u skarżącego takiego zabiegu nie zastosowano. W ocenie Prezesa NFZ, pobyt skarżącego w uzdrowisku [...] nie był leczeniem uzdrowiskowym, lecz pobytem rekreacyjnym.

Prezes NFZ powołał się na informacje zawarte w karcie informacyjnej z leczenia na Oddziale Rehabilitacji Kardiologicznej [...] Wojskowego Szpitala Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnego SP ZOZ w C. z dnia [...] sierpnia 2011 r., z których wynikało, że skarżący przebywał na leczeniu od dnia [...] sierpnia 2011 r. do dnia [...] sierpnia 2011 r. Zastosowane leczenie fizykalne obejmowało: basen - pływanie, masaż hydropowietrzny, masaż ręczny częściowy.

Na podstawie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, organ odwoławczy uznał, że leczenie przeprowadzone w [...] Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnym w C. miało charakter komercyjny, gdyż odbyło się za pełną odpłatnością, a tym samym poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Odnosząc się do zarzutu odwołania o nieuczestniczeniu przez skarżącego w postępowaniu administracyjnym, nieprzeglądaniu akt sprawy oraz niesporządzaniu z nich notatek oraz odpisów, Prezes NFZ wskazał, że skarżący pismem z dnia [...] września 2011 r. zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację kosztów poniesionych w związku z pobytem w [...] Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo- Rehabilitacyjnym w C. w okresie od dnia [...] do dnia [...] sierpnia 2011 r. na kwotę 2.835 zł. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia [...] września 2011 r. poinformował skarżącego, iż w oparciu o ww. wniosek wszczął postępowanie w sprawie zwrotu kosztów pobytu w powołanym Szpitalu. Ponadto, jak wynika z notatki służbowej sporządzonej przez pracownika [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2011 r., skarżący w dniu [...] października 2011 r. stawił się osobiście w siedzibie [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, celem zapoznania się z aktami sprawy. Po zapoznaniu się z aktami sprawy i otrzymaniu kopii dokumentów, skarżący złożył na sporządzonej przez pracownika [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia notatce służbowej odręczną adnotację o odebraniu kopii i zapoznaniu się z aktami, potwierdzoną przez skarżącego własnoręcznym podpisem.

Prezes NFZ podkreślił, że żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji.

W tym stanie rzeczy, w ocenie Prezesa NFZ, żądanie zwrotu poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

Zdaniem Prezesa NFZ, decyzja w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanych z pominięciem warunków określonych w ustawie nie znalazłaby podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub w akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego. Ponieważ w obowiązującym systemie prawnym brak jest stosownego przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej, uzasadnione było umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Pismem z dnia [...] stycznia 2012 r. skarżący wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na omawianą decyzję Prezesa NFZ, wnosząc równoczesnie o uchylenie decyzji (pisma) [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2011 r. znak: [...].

W uzasadnieniu skarżący zarzucił organowi, iż uzasadnienie decyzji zostało oparte wyłącznie na wątku dotyczącym zwrotu kosztów pobytu w [...] Wojskowym Szpitalu przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Skarżący zaaprobował stanowisko organu odwoławczego, zgodnie z którym Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma prawnej możliwości refundacji kosztów pobytu skarżącego w uzdrowisku.

Skarżący nie zgodził się natomiast ze stanowiskiem organu I instancji, który, jego zdaniem, bezpodstawnie wszczął postępowanie administracyjne, celem umorzenia z uwagi na jego bezprzedmiotowść. W ocenie skarżącego, postępowanie organu wynikało z chęci odwrócenia uwagi od ciążącej na nim odpowiedzialności za błędną decyzję, którą niezaaprobowano skierowania strony na leczenie uzdrowiskowe. Postępowanie organu pozbawiło skarżącego z możliwości skorzystania z leczenia uzdrowiskowego w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia.

Skarżący zaznaczył, że wystąpił do Dyrektora o refundację kosztów pobytu w [...] Wojskowym Szpitalu, zwracając się jednocześnie pismami z dnia [...] września 2011 r. oraz z dnia [...] października 2011 r. o obciążenie ww. kosztami osoby, która bezpodstawnie niezaaprobowała skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe, dopuszczając się tym samym błędu lekarskiego.

Skarżący wskazał na konieczność uchylenia pisma z dnia [...] maja 2011 r. nr [...], którym niezaaprobowano skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe oraz umożliwienia stronie zachowania okresu oczekiwania na uzyskanie skierowania na leczenie uzdrowiskowe od dnia jego złożenia, tj. od dnia [...] kwietnia 2011 r. Skarżący podkreślił, że zaproponowne przez niego rozwiązania zaistniałej sytuacji zostały zignorowane przez organ.

Skarżący zauważył, że organy obu instancji powołały się na tę samą opinię lekarza rozpatrującego wniosek na leczenie uzdrowiskowe, który uznał, że napadowe migotanie przedsionków (wg ICD-10 I-48) stanowi przeciwskazanie do leczenia uzdrowiskowego. Skarżący podkreślił, że ICD-10 to Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – opracowana i wydana przez Światową Organizację Zdrowia w 1992 r., która nie ma nic wspólnego ze stwierdzonym przez lekarza przeciwskaniem.

Lekarz wystawiający skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, w rubryce "choroby współistniejące", wymienił m.in. “migotanie napadowe przedsionków", wpisując w rubryce oznaczenie statystyczno-klasyfikacyjne choroby wg ICD-10 I-48, które wg rozdziału IX "choroby układu krążenia", określa ogólnie wszelkie choroby dotyczące wyłącznie "migotania i trzepotania przedsionków". Skarżący zaznaczył, że ICD-10 I-48 stanowi literowo-cyfrowe oznaczenie statystyczno-klasyfikacyjne i nie stanowi żadnego przeciwskazania. Stany oraz jednostki chorobowe stanowiące przeciwskazanie do leczenia uzdrowiskowego zostały określone w rozporządzeniu z 13.02.2007 r. Mając na uwadze pkt 22 lit. b) i c) zał. 1 do cyt. rozporządzenia skarżący podkreślił, że żadna z wymienionych w nim pozycji nie dotyczy jego jednostki chorobowej. Zatem, orzeczenie lekarskie dotyczące skarżącego było wynikiem błędu lekarskiego spowodowanego niewłaściwym zrozumieniem tego. Skarżący zauważył, że w analogicznej sytuacji, tj. w wyniku rozpatrzenia podobnego wniosku złożonego w dniu [...] lutego 2009 r., uzyskał akceptację [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w związku z tymi samymi dolegliwościami zdrowotnymi, które były przyczyną odmowy w 2011 r. Inny lekarz specjalista napadowe migotanie przedsionków wykazał wg ICD-10 pod symbolem I-49 jako zaburzenia rytmu serca.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Ponadto, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm., dalej: "p.p.s.a.").

W świetle powyższych kryteriów skarga Z. M. nie zasługuje na uwzględnienie.

W myśl art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w dacie wystawienia skierowania skarżącemu oraz dacie wydania odmowy potwierdzenia tego skierowania przez [...]OWNFZ, leczenie uzdrowiskowe przysługiwało świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie to, zgodnie z art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach wymagało potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy.

Świadczeniobiorca, skierowany na leczenie uzdrowiskowe, na mocy

art. 33 ust. 3 ustawy o świadczeniach ponosił koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia uzdrowiskowego oraz częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym. Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych pokrywa do wysokości określonej w umowie oddziału wojewódzkiego Funduszu z sanatorium uzdrowiskowym różnicę kosztów wyżywienia i zakwaterowania ubezpieczonego.

Powyższa regulacja znalazła potwierdzenie oraz uzupełnienie w art. 16 ustawy z dnia 25 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowe oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 167, poz. 1399 z późn. zm., dalej: "ustawa o lecznictwie uzdrowiskowym"), który mówi w ust. 1, że świadczeniobiorcy w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki korzystają z lecznictwa uzdrowiskowego na zasadach określonych w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Natomiast osoby inne niż świadczeniobiorcy oraz świadczeniobiorcy, którzy nie uzyskali skierowania na leczenie uzdrowiskowe na zasadach określonych w przepisach, o których mowa w ust. 1, mogą korzystać z lecznictwa uzdrowiskowego za odpłatnością w wysokości ustalonej przez zakład lecznictwa uzdrowiskowego, po przedstawieniu zaświadczenia o braku przeciwwskazań do korzystania z danego rodzaju świadczeń zdrowotnych w danym uzdrowisku (art. 16 ust. 2 ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym) czyli na własny koszt.

Sposób wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe i tryb jego potwierdzenia przez NFZ zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe wydanym na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach.

W rozporządzeniu tym uregulowano także skutki braku potwierdzenia skierowania przez NFZ, stwierdzając w § 5 ust. 1, że skierowanie, którego oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie potwierdził w przypadku, gdy lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. W takiej sytuacji oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z § 5 ust. 2 cytowanego rozporządzenia zawiadamiał świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, nie później niż 30 dni od dnia otrzymania wniosku. Na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługiwało odwołanie według § 5 ust. 3 tego rozporządzenia.

Odnosząc powyższe do omawianej sprawy, należy zauważyć, że skierowanie na leczenie uzdrowiskowe Z. M. wystawione przez lekarza w dniu [...] kwietnia 2011 r. zostało przez [...] Oddział Wojewódzki NFZ zwrócone lekarzowi kierującemu, o czym powiadomiono skarżącego pismem z dnia [...] maja 2011 r. Tym samym skarżący nie uzyskał od [...]OWNFZ potwierdzenia skierowania. Skarżący pismem z dnia [...] czerwca 2011 r. wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o doprecyzowanie powyższej odmowy. W piśmie tym zawarł szereg zastrzeżeń odnośnie braku potwierdzenia jego skierowania na leczenie uzdrowiskowe, w tym także co do sposobu postępowania [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Odpowiedź została udzielona skarżącemu w piśmie z dnia [...] lipca 2011 r. Brak jest w aktach jakichkolwiek dowodów, aby skarżący podejmował dalsze działania w związku z odmową potwierdzenia skierowania jego na leczenie uzdrowiskowe. Z akt wynika, że skarżący udał się w okresie od dnia [...] sierpnia 2011 r. do dnia [...] sierpnia 2011r. na leczenie do [...] Wojskowego Szpitala Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnego SP ZOZ w C. na własny koszt. Następnie pismem z dnia [...] września 2011 r. wystąpił do Dyrektora [...]OWNFZ o zwrot kwoty 2.835 zł stanowiącej równowartość kosztów wyżej omawianego pobytu na leczeniu uzdrowiskowym. Właśnie to pismo skarżącego potraktowano jako wniosek inicjujący postępowanie, zakończone zaskarżoną decyzją.

Zatem skarżący korzystając z leczenia uzdrowiskowego nie tylko, że nie miał potwierdzenia NFZ co do celowości skierowania, ale nawet nie miał złożonego w [...]OWNFZ skierowania na leczenie uzdrowiskowe wystawionego przez lekarza.

Skierowanie z dnia [...] kwietnia 2011 r. zostało zwrócone lekarzowi kierującemu, a Z. M. po otrzymaniu pisma [...]OWNFZ z dnia [...] lipca 2011 r. nie podejmował dalszych czynności zmierzających do zmiany stanowiska organu w przedmiocie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie, np. próby zaskarżenia tej odmowy do sądu administracyjnego, o ile został wyczerpany tryb zaskarżenia (vide postanowienie Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 25 września 2007 r., sygn. akt II GSK 136/07, opubl. orzeczenia.nsa.gov.pl).

Podnoszenie we wniosku o refundację kosztów pobytu w szpitalu uzdrowiskowym argumentacji związanej z bezpodstawnością odmowy zatwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez [...]OWNFZ było spóźnione z wyżej podanych względów.

W tej sytuacji skarżący nie miał podstaw do uznania, że jego pobyt w szpitalu uzdrowiskowym należało ocenić jako zrealizowany w trybie art. 33 ustawy o świadczeniach. Pobyt skarżącego należało potraktować jako dokonany w trybie art. 16 ust. 2 ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym.

Ponadto, jak zauważył organ żaden z przepisów ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Nie stanowią takiej podstawy art. 109 ust. 1 i 5 oraz art. 102 ust. pkt 24 ustawy o świadczeniach, które zawierają jedynie normy kompetencyjne do załatwienia indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Przepisy ustawy o świadczeniach dotyczące zwrotu kosztów nie są kierowane do świadczeniobiorców.

W świetle powyższego, w ocenie Sądu, należało zaakceptować stanowisko organu przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Sąd nie dopatrzył się naruszeń przepisów proceduralnych, które mogłyby mieć istotny wpływ na wynik postępowania.

Z powyższych względów na mocy art. 151 p.p.s.a. skargę jako nieuzasadnioną należało oddalić.