Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 699/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-06-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 134 par. 1, art. 151
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 7, art. 77 par. 1, art. 80
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 68 ust. 1
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Aneta Lemiesz (spr.) Protokolant ref. staż. Alberta Dybowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 czerwca 2018 r. sprawy ze skargi [...] na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2018 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie za granicą oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ("Prezes NFZ") decyzją z dnia [...] lutego 2018 r. nr [...], działając na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DZ. U. z 2017 r. poz. 1938 ze zm. - dalej "ustawa o świadczeniach") oraz art. 104 § 1 k.p.a., po rozpoznaniu wniosku o numerze identyfikacyjnym [...] oraz dokonaniu analizy przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego prof. dr. hab. n. med. M. H. specjalisty neurochirurgii z Kliniki Neurochirurgii Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w [...], dr. hab. n. med. P. K., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa mazowieckiego, prof. dr. hab. n. med. L. P., kierownika Kliniki Neurochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w [...], prof. dr. hab. P. S., kierownika Kliniki Neurochirurgii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w [...] oraz opinią prof. dr. hab. T. T., kierownika Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej SPSK Nr [...] w [...] pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii, odmówił skierowania M. B. (dalej: "skarżący", "wnioskodawca", "pacjent") do przeprowadzenia leczenia operacyjnego obejmującego wytworzenie połączenia tętnic (by-pass STA-MCA) i procedurę encephalo-duro-synangiosis w ośrodku zagranicznym, tj. ChariteCentrum fur Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie Neurochirurgische Klinik und Hochschulambulanz, Chariteplatz 1, 10117 w [...], Republika Federalna Niemiec (dalej "ośrodek niemiecki").

W uzasadnieniu wydanego rozstrzygnięcia organ wskazał, że złożony wniosek dotyczy przeprowadzenia w ww. ośrodku zagranicznym leczenia operacyjnego, na które składają się następujące świadczenia (dalej "wnioskowane świadczenia"), tj. wytworzenie połączenia tętnic (by-pass STA-MCA) i procedura encephalo-duro-synangiosis.

Ww. wniosek został wypełniony przez prof. dr. hab. n. med. M. H., specjalistę neurochirurga z Kliniki Neurochirurgii i Chirurgii Głowy w [...]. Wojskowym Szpitalu Klinicznym w [...]. Lekarz wnioskujący wskazał, że skarżący przebył udar niedokrwienny lewej półkuli mózgu, a od 2011 r. był wielokrotnie hospitalizowany z powodu nawracających objawów udaru mózgu oraz że u wnioskodawcy zdiagnozowano chorobę [...]. Uzasadniając konieczność leczenia pacjenta w ośrodku niemieckim lekarz stwierdził, że istnieje konieczność pilnego, wysokospecjalistycznego leczenia, którego przeprowadzenie w Polsce wiązałoby się z długim okresem oczekiwania oraz którego zakres był ograniczony tylko do encephalo-duro-synangiosis.

Jednocześnie z dołączonej do wniosku informacji sporządzonej przez wnioskodawcę oraz dokumentacji medycznej wynika, iż od 2011 r. pozostawał on pod opieką m.in. Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej w [...].

W 2015 r. wnioskodawca starał się o przeprowadzenie operacji przez prof. T. T., której zakres ograniczał się do wykonania encephalo-duro-synangiosis. Powyższa operacja nie odbyła się - jak wskazuje wnioskodawca, m.in. ze względu na fakt, iż jej termin ulegał zmianom. Zgodnie z dołączoną do wniosku kartą informacyjną z Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego im. dr. J. P. w [...] z dnia [...] września 2015 r., pacjent został wypisany z ww. ośrodka "w stanie ogólnym dobrym chodzącym, z dyskretną afazją ruchową i dyskretnym niedowładem ośrodkowym nerwu twarzowego prawego oraz kończyny górnej prawej".

Następnie, w dniu 9 września 2015 r., wnioskodawca został przyjęty na planowany pobyt stacjonarny do ośrodka ww. ośrodka w Niemczech, podczas którego - w dniu 14 września 2015 r. - przeprowadzone zostało leczenie operacyjne obejmujące wytworzenie połączenia tętnic (by-pass STA-MCA) i procedurę encephalo-duro-synangiosis.

Z uwagi na to, że skarżący w części I.B. wniosku wniósł o jego przesłanie do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania, organ działając na podstawie upoważnienia wynikającego z treści § 6 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz. 1551), dalej "rozporządzenie w sprawie wydania zgody", pismem z dnia 29 sierpnia 2017 r. zwrócił się do dr. P. K., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa mazowieckiego z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie.

W odpowiedzi na zapytanie dr P. K. (pismem z dnia 26 września 2017 r.) stwierdził, że zewnątrz-wewnątrzczaszkowe połączenia tętnic (by-passy) są wykonywane w Polsce od wielu lat, w co najmniej trzech ośrodkach, tj. w Klinice Neurochirurgii w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w [...] przez prof. dr. hab. n. med. L. P., w Klinice Neurochirurgii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego przez prof. P. S. oraz w Klinice Neurochirurgii UM w [...]. Dr hab. n. med. P. K. stwierdził ponadto, że prof. P. V. z Kliniki neurochirurgii w [...] jest wybitnym specjalistą w zakresie mikroneurochirurgii naczyniowej i jest obecnie jednym z najlepszych w Europie i na świecie neurochirurgów wykonujących połączenia tętnic (by-passy) zewnątrz-wewnątrzczaszkowe. Powyższe, w opinii dr. hab. P. K., nie przesądza jednak o konieczności przeprowadzenia leczenia pacjenta w ośrodku zagranicznym, m.in ze względu na fakt, iż w 2015 r. w Polsce istniała również możliwość chirurgicznej rewaskularyzacji mózgu metodą bezpośrednią, czyli za pomocą zewnątrz-wewnątrzczaszkowego połączenia tętnic (by-pass).

W odniesieniu do konieczności przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń w ośrodku zagranicznym dr hab. P. K.wskazał, że zaproponowanie wnioskodawcy w Polsce niebezpośredniej metody rewaskularyzacji mózgu nie było błędem, a metoda bezpośredniego połączenia tętnic (by-pass) była dopuszczalną opcją, ale jeszcze nie koniecznością wynikającą z wytycznych leczenia choroby [...].

W związku z powyższym Prezes NFZ zwrócił się pismem z dnia 5 października 2017 r. do prof. L. P., kierownika Kliniki Neurochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polski oraz do prof. P. S., kierownika Kliniki Neurochirurgii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w [...], z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie wnioskowanych świadczeń.

W odpowiedzi na powyższe w dniu 30 października 2017 r. do organu prowadzącego postępowanie wpłynęło pismo prof. L. P., w którym ww. specjalista poinformował, że wnioskowane świadczenia należą do świadczeń gwarantowanych, oraz że w dniu 14 września 2015 r. w Klinice Neurochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w [...] istniała możliwość przeprowadzenia leczenia operacyjnego polegającego na wykonaniu połączenia tętnic (by-pass STA-MCA) wraz z procedurą encephalo-duro-synangiosis. Ponadto poinformował, że wykonanie połączenia tętnic (by-pass STA-MCA) wraz z procedurą encephalo-duro-synangiosis nie jest leczeniem ratującym życie, lecz procedurą profilaktyczną, mającą za zadanie zabezpieczenie przed wystąpieniem kolejnych incydentów niedokrwienia mózgu.

W dniu 17 listopada 2017 r. wpłynęło pismo prof. P. S. wskazujące, iż w podanym terminie (tj. 14 września 2015 r.) w kierowanej przez niego klinice była możliwość wykonania procedury, określonej jako "JGP - A12 - 39.28". Procedura IGP - A12 dotyczy dużych zabiegów wewnątrzczaszkowych, natomiast kod ICD-9 39.28 odnosi się do zewnątrzczaszkowego-wewnątrzczaszkowego pomostu naczyniowego. Ww. specjalista wskazał, że wymienione procedury nie są procedurami bezpośrednio ratującymi życie. Są to procedury mogące zmniejszyć ryzyko powstania deficytów neurologicznych.

Następnie prof. T. T., konsultant krajowy w dziedzinie neurochirurgii, odpowiadając na zapytanie organu prowadzącego postępowanie - pismem z dnia 25 listopada 2017 r. - poinformował, że wnioskowane świadczenia znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych. Ponadto wskazał, że w dniu przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń w ośrodku zagranicznym, tj. w dniu 14 września 2015 r., była możliwość przeprowadzenia w Polsce zewnątrz-wewnątrzczaszkowych połączeń tętnic (by-pass), co potwierdzają kierownicy krajowych ośrodków neurochirurgii. Poinformował ponadto, że pośrednia rewaskularyzacja (np. encephalo-duro-synangiosis) była również dostępna w ośrodkach krajowych, zwracając uwagę na fakt, że choroba [...] ma charakter przewlekły, a operacja służy zapobieganiu kolejnym epizodom niedokrwienia mózgu dlatego nie ma charakteru nagłego. Czas oczekiwania na takie operacje w Polsce, jak wskazał ww. specjalista, odpowiada standardom międzynarodowym. Prof. T. T. poinformował także, że u chorego istniały wskazania do przeprowadzenia leczenia ubezpieczającego ukrwienie chorej półkuli mózgu.

Mając na uwadze fakt, że każdy z lekarzy specjalistów opiniujących rozpoznawany wniosek poinformował, że wnioskowane świadczenia są przeprowadzane w Polsce oraz mogły być zrealizowane w dacie leczenia skarżącego w Niemczech (wrzesień 2015 r.), organ prowadzący postępowanie w dniu 5 grudnia 2017 r. zwrócił się do lekarza wnioskującego z prośbą o ponowne zajęcie stanowiska w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń w ośrodkach krajowych oraz ewentualnej konieczności skierowania pacjenta do przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń poza granicami.

W odpowiedzi na powyższe w piśmie, które wpłynęło do organu w dniu 19 grudnia 2017 r., prof. M. H. przedstawił następujące stanowisko: "Po zapoznaniu się z odpowiedziami konsultujących specjalistów zgadzam się z opinią Konsultanta Krajowego prof. T.".

Skarżący nie zgodził się z zawartymi w dokumentacji sprawy opiniami medycznymi na temat jego zdrowia wskazując, że jego choroba miała wówczas charakter nagły i ogromną dynamikę oraz, że nikt nie by w stanie przewidzieć, kiedy wystąpi kolejny udar i jak bardzo będzie rozległy, co jego zdaniem wskazuje, iż w tym momencie (kwiecień - wrzesień 2015 r.) znajdował się w stanie zagrożenia życia.

W odniesieniu do powyższego organ wskazał, iż z dołączonej do wniosku informacji sporządzonej przez pacjenta wynika, iż od 2011 r. wnioskodawca pozostawał pod opieką m.in. Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej w [...]. Ponadto w epikryzie karty informacyjnej Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w [...] z dnia 5 września 2015 r. zawarta jest informacja, iż skarżący został wypisany z Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego im. dr. J. P. w [...] "w stanie ogólnym dobrym chodzącym, z dyskretną afazją ruchową i dyskretnym niedowładem ośrodkowym nerwu twarzowego prawego oraz kończyny górnej prawej". Jednocześnie z dołączonej do wniosku dokumentacji z ośrodka niemieckiego wynika, że w dniu 4 września 2015 r. została sporządzona oferta leczenia planowanego, zawierająca proponowany zakres świadczeń wraz z ich wyceną. Jak wskazał Prezes NFZ, oferta z dnia 4 września 2015 r, obejmowała przeprowadzenie leczenia operacyjnego obejmującego wstawienie połączenia tętnic (by-pass). Jednocześnie informacja z konsultacji przeprowadzonej w dniu 4 września 2015 r. na podstawie wyników badań obrazowych wskazuje, że termin operacji ustalono na połowę września 2015 r. Przyjęcie pacjenta do kliniki niemieckiej w celu przeprowadzenia leczenia objętego ww. ofertą nastąpiło w dniu 9 września 2015 r. Zabieg przeprowadzono w dniu 14 września 2015 r., a wypisu dokonano w dniu 18 września 2015 r. Powyższe zdaniem organu oznacza, ze tryb przyjęcia skarżącego do kliniki niemieckiej miał charakter planowany, a leczenie nie miało charakteru nagłego ratującego życie.

Reasumując organ wskazał, że cztery dni po wypisaniu skarżącego z Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w [...], wnioskodawca został przyjęty na zaplanowany, zgodnie z ww. ofertą, pobyt stacjonarny w ośrodku zagranicznym. Powyższe, w opinii organu, podważa argument wnioskodawcy o konieczności wykonania świadczenia w ośrodku zagranicznym z uwagi na stan nagłego zagrożenia zdrowotnego.

Odnosząc się do twierdzenia skarżącego, że zdiagnozowane u niego schorzenie dotyczyło jednej z głównych tętnic mózgowych oraz, że szukając sposobu ratowania życia i szpitala, który mógłby przeprowadzić operację, jego rodzina kontaktowała się z prof. T. T. konsultantem krajowym w dziedzinie neurochirurgii, który nie wskazał żadnego z ośrodków wymienionych w stanowiskach specjalistów opiniujących jego wniosek, jako świadczeniodawców, którzy mogliby przeprowadzić leczenie, organ wyjaśnił, że opinie wszystkich lekarzy specjalistów w dziedzinie neurochirurgii biorących udział w procedowaniu przedmiotowego wniosku przedstawione były po zapoznaniu się z całością akt sprawy w tym w szczególności z wnioskiem pacjenta, jego pismami oraz dokumentacją medyczną do niego dołączoną. Ponadto organ wskazał, że pacjent miał zaplanowaną operację - procedurę encephalo-duro-synangiosis w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym Nr [...] w [...] w Klinice Neurochirurgii kierowanej przez prof. dr. hab. T. T. W czerwcu skarżący otrzymał informację z ww. ośrodka, że ośrodek ten podejmie się przeprowadzenia ww. operacji. Oferta leczenia sporządzona przez ośrodek niemiecki obejmująca procedurę połączenia tętnic (by-pass STA-MCA) dotyczyła stanu zdrowia pacjenta z początku września 2015 r. Organ wskazał także, że z załączonej przez skarżącego do wniosku dokumentacji nie wynika, aby oferta leczenia zaproponowana przez ośrodek zagraniczny obejmująca procedurę połączenia tętnic (by-pass STA-MCA) była przedstawiona do konsultacji lekarzom neurochirurgom z ośrodków krajowych, w celu ewentualnego wskazania innych krajowych ośrodków mogących zrealizować obie procedury lub potwierdzenia możliwości realizacji tego zakresu leczenia w Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej SPSK Nr [...] w [...] kierowanej przez prof. dr hab. T. T.

W związku z powyższym organ wskazał, że nie ma podstaw do kwestionowania decyzji lekarzy specjalistów z Kliniki Neurochirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr [...] w [...], którzy w maju 2015 r. - po zapoznaniu się z dokumentacją pacjenta - zaproponowali pacjentowi przeprowadzenie procedury encephalo-duro-synangiosis i przypuszczania, że mogliby oni proponować leczenie, które byłoby niewłaściwe dla pacjenta w aktualnym wówczas stanie zdrowia.

Nadto, co również w zaskarżonej decyzji podkreślono i na co i wskazał dr Przemysław Kunert, konsultant wojewódzki w dziedzinie neurochirurgii dla województwa mazowieckiego - leczenie choroby [...] odbywa się na podstawie jednolitych wytycznych, które w przypadku chorób rzadkich stosuje się na całym świecie.

Odnosząc się zaś do twierdzenia pacjenta, że choroba [...] jest chorobą niezwykle rzadką i większość placówek medycznych, zarówno w Polsce, jak i na świecie, nie ma doświadczenia w jej leczeniu, Prezes NFZ wskazał, że większe doświadczenie danego ośrodka nie gwarantuje, iż w przypadku indywidualnej sytuacji pacjenta, leczenie w ośrodku o większym doświadczeniu przyniesie lepsze rezultaty.

Organ przytoczył treść art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach i wyjaśnił, iż w toku rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

2) braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badan diagnostycznych na terenie kraju;

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że zakres wnioskowanych świadczeń został ujęty w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295 ze zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", jako procedura wg klasyfikacji ICD-9: 39.28 Zewnątrzczaszkowy-wewnątrzczaszkowy pomost naczyniowy, a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" w klasyfikacji [...] Choroba [...].

W odniesieniu do drugiej przesłanki oraz z uwagi na fakt, że do wniosku nie dołączono dokumentacji potwierdzającej przedstawione przez lekarza wnioskującego twierdzenia o braku możliwości leczenia pacjenta w kraju w zakresie wskazanym we wniosku, organ podjął czynności zmierzające do zweryfikowania (potwierdzenia bądź wykluczenia) ww. twierdzeń.

W wyniku powyższego organ ustalił, że zakres leczenia, jaki został przeprowadzony na rzecz pacjenta w ośrodku niemieckim jest możliwy do przeprowadzenia w ww. ośrodkach na terenie kraju:

1) Klinice Neurochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w [...],

2) Klinice Neurochirurgii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w [...],

3) Klinice Neurochirurgii UM w [...].

Powyższe zostało potwierdzone zarówno przez prof. T. T., konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii oraz przez lekarza wnioskującego w sprawie leczenia skarżącego poza granicami kraju, prof. M. H.

Odnosząc się do pisma skarżącego z dnia 19 czerwca 2016 r. w którym to piśmie pacjent opisał rozwój schorzenia oraz podjęte leczenie, Prezes NFZ wskazał, iż uczestniczący przy opiniowaniu rozpoznawanego wniosku specjaliści z dziedziny neurochirurgii zgodnie ocenili wnioskowane świadczenie jako procedurę profilaktyczną, której celem jest zabezpieczenie przed wystąpieniem kolejnych incydentów niedokrwienia mózgu. Ponadto świadczenie uzyskane w ośrodku niemieckim miało charakter zaplanowany, tj. nie miało charakteru nagłego. Jak wskazuje sam pacjent, przyczyną wyznaczania kolejnych terminów zabiegu w Klinice Neurochirurgii UM w [...] była duża ilość pacjentów wymagających podjęcia pilnego leczenia. W ocenie organu, wyznaczenie przez ww. ośrodek w [...] nowego terminu zabiegu (na który pacjent nie stawił się) było adekwatne do stanu zdrowia pacjenta pozwalającego na podjęcie takiej decyzji. Równocześnie nie można jednoznacznie rozstrzygnąć, czy termin leczenia w ośrodku niemieckim podyktowany był - jak podnosi pacjent - dynamicznym postępem choroby, czy wynikał z komercyjnego trybu udzielenia tego świadczenia.

Z uwagi na fakt, iż Prezes NFZ przeprowadzając postępowanie wyjaśniające nie stwierdził okoliczności potwierdzających brak możliwości wykonania na terenie kraju leczenia zrealizowanego w ośrodku niemieckim, organ nie mógł uwzględnić twierdzeń lekarza wnioskującego o braku możliwości leczenia pacjenta w Polsce, tym bardziej, że prof. M. H., po zapoznaniu się ze stanowiskiem konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii poparł opinię prof. T. T. dotyczącą możliwości uzyskania wnioskowanych świadczeń w Polsce. W opinii organu działania pacjenta mogły wynikać ze zrozumiałej determinacji spowodowanej stanem zdrowia, jednak brak jest podstaw do twierdzenia o braku możliwości leczenia w kraju.

Organ podkreślił, iż nie neguje zasadności przeprowadzenie na rzecz skarżącego wnioskowanych świadczeń, ale zobowiązany jest do przeanalizowania wszystkich okoliczności faktycznych i prawnych związanych z indywidualna sprawą oraz zbadania ich w taki sposób, aby możliwe było ustalenie, czy zachodzą ustawowe przesłanki do skierowania pacjenta na przeprowadzenie wnioskowanych świadczeń. W przedmiotowej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że nie zaistniała jedna z przesłanek, które muszą być spełnione łącznie, aby Prezes NFZ mógł skierować pacjenta na leczenie poza granicami kraju.

Odnosząc się do ostatniej z badanych w przedmiotowym postępowaniu przesłanek, tj. ustalenia niezbędności udzielenia wnioskowanych świadczeń w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, organ ustalił, że wykonanie wnioskowanych na rzecz skarżącego świadczeń jest zasadne. Fakt ten potwierdza zarówno opinia lekarza, który wypełnił wniosek, jak i opinie pozostałych lekarzy specjalistów w dziedzinie neurochirurgii pozyskane w trakcie procedowania przedmiotowego wniosku, wskazujące, że wnioskowane świadczenia miały na celu poprawę stanu zdrowia pacjenta.

Odnosząc się do twierdzenia skarżącego, że leczenie zaplanowane w Klinice Neurochirurgii UM w [...] miało dotyczyć procedury encephalo-duro-synangiosis, a leczenie w ośrodku zagranicznym obejmowało dodatkowo wytworzenie połączenia tętnic (by-pass STA-MCA), a zatem leczenie w ośrodku krajowym, nawet gdyby doszło do skutku, byłoby leczeniem niewystarczającym w porównaniu do leczenia, któremu poddał się w ośrodku niemieckim, organ wskazał, że decyzja o zastosowaniu konkretnych procedur medycznych jest podejmowana bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia. Nie można zatem - zdaniem Prezesa NFZ- wykluczyć, że zabieg wytworzenia połączenia tętnic (by-pass STA-MCA) zostałby przeprowadzony w klinice lubelskiej, jeśli operatorzy stwierdziliby jego niezbędność - tym bardziej, że wszyscy lekarze specjaliści opiniujący rozpoznawany wniosek uznali, że leczenie przeprowadzone w ośrodku niemieckim, w zakresie tam przeprowadzonym było medyczne uzasadnione.

W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący Maciej Brzostowski zaskarżył ww. decyzję w całości, zarzucając organowi:

1. Naruszenie przepisów prawa procesowego art. 7 oraz art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. polegające na:

a) przeprowadzeniu przez Prezesa NFZ postępowania administracyjnego w sprawie bez dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz bez wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego, w szczególności oparciu się przy wydawaniu decyzji na stanowiskach specjalistów, konsultantów i biegłych w sytuacji, gdy opinie te były niepełne (nie odpowiadały na przedstawione przez organ pytania) i nie odnosiły się do konkretnego przypadku oraz pominięciu opinii prof. P. V., wskazującej na zasadność decyzji podjętej przez skarżącego, przez co nie został należycie uwzględniony słuszny interes strony,

b) poprzestaniu na ustaleniu jedynie teoretycznych możliwości przeprowadzenia w Polsce konkretnego zabiegu - wytworzenia połączenia tętnic (by-pass STA-MCA) bez wyjaśnienia, czy takie zabiegi u osób ze schorzeniem zdiagnozowanym u skarżącego (choroba [...]) były faktycznie w Polsce przeprowadzane, i jaki był czas oczekiwania na zabieg jaki przeprowadzono u wnioskodawcy,

c) całkowitym pominięciu kwestii:

- czy biorąc pod uwagę zakres leczenia proponowany wnioskodawcy w Polsce miał on szansę na właściwie, najpełniejsze, z uwagi na swój stan zdrowia, leczenie,

- czy faktycznie można było zabieg wytworzenia połączenia tętnic (by-pass STAMCA) przeprowadzić w klinice lubelskiej, jeśli operatorzy stwierdziliby jego niezbędność bezpośrednio przed jego wykonaniem lub w trakcie prowadzonego zabiegu, bez szeregu wcześniejszych, specjalistycznych badań, poprzedzających zawsze tak skomplikowaną operacje,

d) uznaniu, że przeprowadzenie zabiegu w trybie pilnym w Klinice Chariete w [...] nie było podyktowane stanem pacjenta lecz komercyjnym charakterem zabiegu, czemu przeczy treść opinii prof. P. V. z dnia 15 października 2015 r. wskazująca na konieczność szybkiej interwencji chirurgicznej u wnioskodawcy z uwagi na jego stan.

Mając na względzie powyższe zarzuty skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz o zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi skarżący szczegółowo rozwinął i uzasadnił podniesione zarzuty.

Podniósł ponadto, iż Prezes NFZ na podstawie ustawy o świadczeniach powinien uwzględnić rzeczywistą możliwość przeprowadzenia konkretnego leczenia w kraju, a nie jedynie istnienie takiej możliwości w teorii. Sam fakt, że zabieg może być teoretycznie wykonany w kraju nie uprawnia organu do odmowy skierowania pacjenta na leczenie za granicę. Skarżący podkreślił, że w trakcie kilku konsultacji w klinice w [...] ani razu nie została mu nawet zasugerowana możliwość przeprowadzenia przedmiotowego zabiegu wykonania by-passu. Tego typu zabiegi nie były w 2015 r. i prawdopodobnie nadal nie są faktycznie tam wykonywane.

Skarżący wskazał ponadto, iż zgromadzone w sprawie opinie ekspertów nie mogą być miarodajne dla podjęcia rozstrzygnięcia w przedmiotowej sprawie, gdyż albo nie zawierają żadnego uzasadnienia swojego stanowiska (opinia prof. P. S.), albo też w niewystarczającym stopniu rozstrzygają problem, zdecydowanie abstrahując od konkretnego przypadku chorego (opinia dr Kunerta), zawierając konkluzje i prowadząc do sprzecznych lub konkurencyjnych wniosków.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu wydanej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 2188) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Ponadto stosownie do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm.), dalej "p.p.s.a.", Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi.

Podkreślenia wymaga, iż Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości czy słuszności.

Skarga jest nieuzasadniona.

I tak, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 poz. 1938 ze zm.). W ustawie tej uregulowana jest również kwestia finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą (Rozdział 2a Świadczenia opieki zdrowotnej udzielone poza granicami kraju).

Podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji stanowił przepis art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach ze środków publicznych.

Zgodnie z jego treścią Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Według przytoczonego przepisu skierowanie do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych wymaga spełnienia łącznie trzech przesłanek: 1) świadczenie, które miałoby być wykonane za granicą należy do świadczeń gwarantowanych w kraju, 2) nie jest aktualnie w kraju wykonywane i 3) udzielenie tego świadczenia jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia.

Zdaniem Sądu, treść art. 42 j ust. 1 ustawy o świadczeniach nie daje podstawy do stwierdzenia, że organ rozpatrujący taką sprawę powinien - w ramach ustalenia, czy świadczenie gwarantowane jest aktualnie wykonywane w kraju - brać pod uwagę jakość świadczenia krajowego i porównywać go z odpowiednim świadczeniem wykonywanym za granicą. Nie ulega bowiem wątpliwości, że celem tej regulacji nie jest zapewnienie osobom ubezpieczonym w kraju możliwie najlepszej opieki zdrowotnej, niezależnie od tego, gdzie ta opieka miałaby być świadczona. Korzystanie ze zaświadczeń zdrowotnych poza granicami kraju ma charakter subsydiarny w stosunku do leczenia w kraju, a nie alternatywny, nie jest pozostawione wyborowi ubezpieczonego (por. wyrok NSA z dnia 29 maja 2018 r., II GSK 650/18).

W niniejszej sprawie o niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącego zdecydowało bowiem ustalenie przez Prezesa NFZ, że świadczenie, którego dotyczył wniosek, może zostać wykonane na terenie kraju.

Organ dysponował bowiem opinią prof. T. T., konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii, z dnia 25 listopada 2017 r., z której wynika, że wnioskowane świadczenia znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych. Ponadto konsultant krajowy wskazał, że w dniu przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń w ośrodku zagranicznym, tj. w dniu 14 września 2015 r., była możliwość przeprowadzenia w Polsce zewnątrz-wewnątrzczaszkowych połączeń tętnic (by-pass), co potwierdzają kierownicy krajowych ośrodków neurochirurgii. Poinformował, że także pośrednia rewaskularyzacja (np. encephalo-duro-synangiosis) była dostępna w ośrodkach krajowych.

Tak jak słusznie podnosi strona skarżąca, określoną w art. 42j ust. 1 ustawy przesłankę skierowania na leczenie za granicą - niewykonywanie wnioskowanego świadczenia aktualnie w kraju, należy interpretować jako brak rzeczywistej (faktycznej) możliwości wykonania takiego świadczenia, oceniany z uwzględnieniem jego celu: ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W związku z tym, czynnikiem, który należałoby brać pod uwagę przy tej ocenie, jest również czas oczekiwania na leczenie w kraju. Nie ulega bowiem wątpliwości, że świadczenie aktualnie dostępne w kraju, to świadczenie, które można uzyskać w czasie pozwalającym na osiągnięcia jego celu - ratowanie życia lub poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. W rozpatrywanej sprawie ten element dostępności leczenia w kraju nie być jednakże podnoszony. Organ - na podstawie zgromadzonych dowodów - wskazał bowiem, że pacjent miał już zaplanowaną operację - procedurę encephalo-duro-synangiosis w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym Nr [...] w [...] w Klinice Neurochirurgii kierowanej przez prof. dr. hab. T. T. W czerwcu 2015 r. skarżący otrzymał informację z ww. ośrodka, że ośrodek ten podejmie się przeprowadzenia ww. operacji. W pierwotnie ustalonym terminie do operacji takiej nie doszło, a nowy termin przeprowadzania zabiegu w [...] wyznaczono na drugą połowę września 2015 r.

Podzielić także należy stanowisko organu co do tego, że w dacie udzielenia świadczenia w ośrodku zagranicznym nie zachodziła potrzeba nagłego przeprowadzenia ww. leczenia wysokospecjalistycznego. Faktycznie, w opinii prof. P. V. z dnia 15 października 2015 r. wskazano na niezbędność szybkiej interwencji neurochirurgicznej. Stan zdrowia pacjenta w istotnym w okolicznościach sprawy okresie był jednak zdiagnozowany w krajowej placówce medycznej. Zgodnie bowiem z dołączoną do wniosku kartą informacyjną z Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego im. dr. J. P. w [...] z dnia 5 września 2015 r., pacjent został wypisany z ww. ośrodka "w stanie ogólnym dobrym chodzącym, z dyskretną afazją ruchową i dyskretnym niedowładem ośrodkowym nerwu twarzowego prawego oraz kończyny górnej prawej".

Co zaś się tyczy samej procedury encephalo-duro-synangiosis, która miała być wykonana u skarżącego to zasadność jej zastosowania - według stanu wiedzy na dzień wykonania zabiegu u skarżącego za granicą - potwierdza opinia dr hab. P. K., który wskazał, że zaproponowanie wnioskodawcy w Polsce niebezpośredniej metody rewaskularyzacji mózgu nie było błędem, a metoda bezpośredniego połączenia tętnic (by-pass) była dopuszczalną opcją, ale jeszcze nie koniecznością wynikającą z wytycznych leczenia choroby [...]. Co więcej, z tej samej opinii wynika, że w 2015 r. w Polsce istniała również możliwość chirurgicznej rewaskularyzacji mózgu metodą bezpośrednią, czyli za pomocą zewnątrz-wewnątrzczaszkowego połączenia tętnic (by-pass).

W niniejszej sprawie podkreślić należy, że organ skorzystał z możliwości uregulowanej w § 6 ust. 7 rozporządzenia w sprawie wydawania zgody, w myśl którego przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

W rozpoznawanej sprawie organ zwrócił się o wydanie stosownych opinii, a opinie te wskazywały na możliwość wykonania wnioskowanej operacji w Polsce, a mianowicie w Klinice Neurochirurgii w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w [...] przez prof. dr. hab. n. med. L. P., w Klinice Neurochirurgii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego przez prof. P. S. oraz w Klinice Neurochirurgii UM w [...]. Ww. specjaliści potwierdzili te okoliczności w opiniach przybliżonych w części faktograficznej niniejszego uzasadnienia i znajdujących się w aktach sprawy.

Należy w tym miejscu zauważyć, że organ nie ma kompetencji do podważania opinii właściwych w sprawie lekarzy specjalistów, odnoszących się do zasadności przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń oraz możliwości ich wykonania na terenie kraju.

Zdaniem zatem Sądu, Prezes NFZ prawidłowo ustalił stan faktyczny w sprawie oraz uznał, że wnioskowany zabieg może być przeprowadzony w kraju. Ocenę organu wyrażoną w zaskarżonej decyzji poprzedziło wyczerpujące zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego, związane ściśle z zasadą swobodnej oceny dowodów, która także została zachowana (art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a. i art. 80 k.p.a.).

W tym stanie rzeczy Sąd nie mógł podzielić zarzutów skargi odnośnie braku przeprowadzenia wszechstronnego postępowania wyjaśniającego.

Wbrew twierdzeniom skargi, ze znajdujących się w aktach sprawy opinii nie wynika brak możności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodku krajowym. Jak już wyżej wskazano w świetle jasnej dyspozycji art. 42j ustawy o świadczeniach, operacja w ośrodku zagranicznym mogłaby mieć miejsce jedynie w sytuacji, w której zabieg ten nie byłby możliwy do wykonania na terenie kraju (i spełnione byłyby pozostałe kryteria). Tymczasem taka konstatacja w przywołanych opiniach się nie pojawiła. W konsekwencji, nie ma zatem podstaw, aby zakwestionować zebrane w sprawie opinie. Jednocześnie prawidłowość rozstrzygnięcia organu w tym zakresie implikuje niezasadność żądania skarżącego co do refundacji kosztów świadczeń udzielonych mu za granicą na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Sąd orzekając, jak już na wstępie zaznaczono, może kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności). Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Zasady współżycia społecznego mają zastosowanie w prawie administracyjnym jedynie wówczas gdy znajdują odzwierciedlenie w przepisach prawa materialnego. Zaznaczyć także należy, iż Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie o świadczeniach zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych (świadczeniobiorców) w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

Zarzuty skargi - w świetle przytoczonych wyżej argumentów - pozostają bez wpływu na legalność kontrolowanej decyzji. Jak już wyżej wskazano zakres opieki zdrowotnej realizowanej ze środków publicznych regulowany jest przepisami prawa powszechnie obowiązującego.

Bezspornie, zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a zgodnie z ust. 2 tego przepisu dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jest dla wszystkich równy. Równość wszystkich obywateli Polski w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza jednakże możliwości dysponowania tymi środkami przez pacjenta wskazującego w jakim ośrodku za granicą mają być one wydatkowane. Jeżeli zatem w Polsce ośrodek medyczny podejmuje się leczenia chorego, to niezbędność udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona.

Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył wskazanych w skardze przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wyczerpujący materiał dowodowy, który następnie ocenił w sposób należyty w całości, wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w tym przypadku zachodzą ustawowe przesłanki wyrażenia skarżącemu zgody na wnioskowane leczenie. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia, powołując się na konkretnie wskazane opinie.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.