Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 273/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-04-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka Asesor WSA Andrzej Kuna (spr.) Protokolant Aleksandra Borowiec-Krawczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 kwietnia 2006r. sprawy ze skargi G. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia ortodontycznego 1. uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu


UZASADNIENIE

Pismem z dnia [...] maja 2005 roku E. L., matka G. L. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Z. o dalszą refundację leczenia jej syna. W uzasadnieniu podniosła, że jej syn leczony jest od urodzenia z uwagi na rozczepienie całkowite obustronne wargi i podniebienia pierwotnego i wtórnego. Cykl leczenia przewidziany jest do 22 roku życia.

Decyzją z dnia [...] maja 2005 roku Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Z. w oparciu o art.109 ust.1 i art.15 ust.2 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 roku w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty (Dz.U. Nr 261, poz. 2601), nie wyraził zgody na refundację kosztów leczenia ortodontycznego aparatem stałym stojąc na stanowisku, że świadczenie to przysługuje dzieciom do lat 12.

Pismem z dnia [...] czerwca 2005 roku matka G. L. złożyła odwołanie od powyższej decyzji podnosząc, że jej syn przeszedł już 5 zabiegów operacyjnych i do całkowitego zakończenia leczenia pozostał do wykonania tylko jeden zabieg.

Decyzją z dnia [...] grudnia 2005 roku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia powołując się na przepisy art. 102 ust.5 pkt 24 i art.110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu decyzji przywołano rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 roku w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty (Dz.U. Nr 261, poz. 2601) oraz zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2005 roku na podstawie, którego G. L. objęty był programem leczenia dzieci do lat osiemnastu. Z uwagi, że skarżący ukończył osiemnasty rok życia Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie widział możliwości refundacji dalszego leczenia.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie matka G. L. działająca jako jego pełnomocnik zarzuca, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie uwzględnił faktu, iż w trakcie leczenia stosowała się do wszystkich zaleceń lekarzy, w związku z tym jej syn nie powinien ponosić negatywnych konsekwencji tylko dlatego, że cykl leczenia nie został zakończony do 18 roku życia. Ponadto podnosi, że [...] i [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w identycznej sytuacji refunduje dalsze leczenia w oparciu o decyzje indywidualne.

W odpowiedzi na skargę Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi powielając argumenty z zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną lub postanowienie z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153 poz. 1270 ze zm.).

Kontrolując zaskarżone decyzje z punktu widzenia powyższych zasad Sąd uznał

skargę za zasadną.

Zaskarżone decyzje organów obu instancji naruszają przepisy postępowania administracyjnego wyrażone w art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a. i art. 107 § 3 k.p.a., w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy.

Obowiązkiem organu administracji publicznej jest przestrzeganie zasady dochodzenia do prawdy obiektywnej (art. 7 kpa), a więc do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy mając na względzie między innymi słuszny interes obywateli. Działając w oparciu o zasadę oficjalności organ musi w sposób wyczerpujący zebrać, rozpatrzyć i ocenić cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 kpa i art. 80 kpa) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie zgodnie z dyspozycją art. 107 § 3 kpa.

Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie organy NFZ obu instancji, niezależnie od powyższych uchybień, dopuściły się w toku postępowania administracyjnego naruszenia zasady pogłębiana zaufania obywateli do organów państwa wyrażoną w art. 8 k.p.a. Z zasady wyrażonej w tym przepisie wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności (art. 6 k.p.a.). Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku tak ukształtowanego postępowania mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględniania w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli, przy założeniu, że wszyscy obywatele są równi wobec prawa. Zdaniem Sądu zasadom takim nie odpowiada takie prowadzenie postępowania administracyjnego, w którym organy prowadzące postępowanie, bez wszechstronnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, uwzględniają tylko jeden z wchodzących w grę interesów, nie ustosunkowując się do zgłaszanych w toku postępowania twierdzeń i wniosków stron reprezentujących inne interesy. Ponadto w ocenie Sądu spełnienie normy wynikającej z przepisu art. 8 k.p.a. wymaga prowadzenia postępowania administracyjnego w taki sposób, aby w szczególności w uzasadnieniu decyzji przekonać stronę, że jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, a jeżeli zapadło inne rozstrzygnięcie, to przyczyną tego są istotne powody.

Biorąc powyższe pod uwagę należy uznać, iż w toku postępowania administracyjnego organy obu instancji nie wyjaśniły podstawowej kwestii niezbędnej dla dokonania prawidłowego rozstrzygnięcia w sprawie, a mianowicie czy w tym konkretnym przypadku należało uwzględnić przyznanie aparatu stałego z uwagi na fakt, iż wykonanie zabiegu jest konieczne ze względów medycznych oraz ze względu na kontynuację leczenia. Kwestia ta była przedmiotem korespondencji pomiędzy Departamentem Spraw Świadczeniobiorców, a Departamentem Świadczeń Opieki Zdrowotnej co świadczy, że problem ten był zauważony na pewnym etapie postępowania administracyjnego.

G. L. od urodzenia leczony jest z powodu stwierdzenia rozczepienia podniebienia całkowitego obustronnego w Szpitalu Klinicznym [...] w W. stosując się przez cały ten okres do wszystkich zaleceń lekarzy. Do osiemnastego roku życia w ramach leczenia przeprowadzono pięć zabiegów operacyjnych, a do jego zakończenia pozostała do wykonania tylko jedna operacja zaplanowana przez prowadzących lekarzy w terminie późniejszym, tzn. po skończeniu 18 lat, na co skarżący nie miał najmniejszego wpływu.

W toku postępowania administracyjnego przypadek skarżącego organ potraktował szablonowo, nie analizując w zaskarżonych decyzjach możliwości, bądź braku możliwości dalszego leczenia aparatem stałym z uwagi na konieczność wykonania zabiegu ze względów medycznych oraz ze względu na kontynuację leczenia. Organ nie uzasadnił z jakiej przyczyny pominął powyższe okoliczności przy wydawaniu decyzji mimo, że były one przedmiotem cytowanej wyżej wewnętrznej korespondencji organu – co wynika z pism z dnia [...] czerwca 2005 roku i z dnia [...] września 2005 roku .

Reasumując należy uznać, że organ naruszył powyższe przepisy postępowania w sposób mający istotny wpływ na wynik niniejszej sprawy.

Mając powyższe na uwadze Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.