Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 491/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-13 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art.42b ust.1, art.42c ust.1, ust.6, art.42d ust.1, art.58
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Rogalski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jarosław Piątek Asesor WSA Kamila Karwatowicz po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 13 października 2022 r. sprawy ze skargi H.H. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 42b ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; aktualny t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 2000, dalej k.p.a.), ustalił H.H. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] stycznia 2022 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 2.892,68 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 29 marca 2022 r. do OW NFZ wpłynął wniosek H.H. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, do którego załączone zostały następujące dokumenty z dnia [...] stycznia 2022 r. wystawione przez lekarza M.C. z placówki U.:

– skierowanie do szpitala na oddział urologii – rozpoznanie: N39.3 – [...],

– skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej – rozpoznanie: N39.3 – [...];

– oryginał faktury nr [...] na kwotę 3.458,00 zł dotyczącej: porady specjalistycznej urologicznej, operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowej bez użycia taśmy oraz transportu sanitarnego;

– karta informacyjna leczenia;

– zlecenie na transport sanitarny;

– potwierdzenie wykonania przelewu z [...] stycznia 2022 r.;

– oryginał umowy cesji wierzytelności przyszłej;

– pełnomocnictwo dla H.J.;

– zgoda na zapłatę rachunku nr [...].

Na podstawie dokumentów oraz przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego organ ustalił, że wnioskodawczyni w dniu [...] stycznia 2022 r. miała zrealizowane procedury medyczne i przeprowadzony proces leczenia w ramach świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, a nie badanie. Świadczenie "[...]" nie jest bowiem badaniem diagnostycznym, lecz procedurą medyczną, którą należy zakwalifikować jako proces leczenia. Leczenie wnioskodawczyni odbyło się w trybie leczenia szpitalnego, a nie leczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Z dokumentacji medycznej nie wynika uzasadnienie dla wystawienia wnioskodawczyni w tym samym dniu zarówno skierowania do szpitala jak i skierowania do poradni specjalistycznej. Biorąc powyższe pod uwagę oraz treść § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej organ przyjął, że porada udzielona [...] stycznia 2022 r. jest składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych. Tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych. Taki sam tok postępowania organ przyjmuje w przypadku tożsamych świadczeń udzielanych w trybie szpitalnym na terytorium RP. Wnioskodawczyni w okresie od [...] listopada 2021 r. do [...] stycznia 2022 r. dwukrotnie korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec dotyczących rozpoznania "[...]", trzykrotnie dotyczących rozpoznania "[...]" i "[...] oraz czterokrotnie dotyczących rozpoznania "[...]". W okresie tym (2 miesięcy) miała wykonanych 9 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu.

Organ podkreślił, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia JGP, do których należy rodzaj zrealizowanej procedury, stwierdzone rozpoznanie, wiek pacjenta i czas pobytu.

Do rozliczenia przyjęto świadczenie N39.9 – [...]oraz przyporządkowanie procedury medycznej wg klasyfikacji ICD-9 PL: 59.794 – operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy i świadczenie przyporządkowano do grupy: JGP: M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu (kod zakresu: 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego 5.51.01.0012005). Zgodnie z l.p. 4032 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ, grupa: M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu, w zakresie "leczenia jednego dnia" została wyceniona na 3043 pkt. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie – 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0012005 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9506 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenie operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy – 2.892,68 zł (3043 punkty x 0,9506 zł; zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.).

Organ nie uwzględnił natomiast wniosku strony o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG w kwocie 565,32 zł, uzasadniając to następującymi przyczynami:

- w zakresie kwoty 355,32 zł, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z.;

- w zakresie kwoty 210 zł, z uwagi na art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. w związku z art. 5 pkt 38 tej ustawy w przedmiotowej sprawie koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia.

Od powyższej decyzji H.H., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w zakresie w jakim nie została jej zwrócona należność w pełnej wysokości, tj. w kwocie 3.458,00 zł za wszystkie świadczenia oraz transport sanitarny. Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie:

1) przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie polegające na użyciu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ poprzez uznanie, że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej i osobno za każde wykonane świadczenie;

2) przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, tj. art. 8 k.p.a., przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni).

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji albo zmianę, poprzez zasądzenie (ustalenie) na jej rzecz kwoty stanowiącej sumę wszystkich odrębnie wykonanych zabiegów (świadczeń) oraz transportu sanitarnego, tzn. na łączną kwotę 3.458,00 zł oraz o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie w całości, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137) w zakresie swej właściwości sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Przedmiotem dokonywanej kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na jej wynik. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej: p.p.s.a.), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Sprawa niniejsza została rozpoznana w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 p.p.s.a. W myśl cytowanego art. 119 pkt 2 p.p.s.a. sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Wniosek o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym złożył organ, natomiast strona skarżąca w terminie 14 dni od daty zawiadomienia o tym fakcie nie zażądała przeprowadzenia rozprawy.

Skarga okazała się niezasadna.

W niniejszej sprawie przedmiot kontroli sądowej stanowiła decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...], którą organ ustalił skarżącej prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] stycznia 2022 r. na terytorium Niemiec w łącznej kwocie 2.892,68 zł.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły m.in. przepisy art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Stosownie do treści pierwszego z nich świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z kolei w myśl art. 42c ust. 1 pkt 1 tej ustawy Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – a z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie – Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, natomiast świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w dacie udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r.

Punktowa wartość udzielonego skarżącej w dniu [...] stycznia 2022 r. świadczenia w postaci operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowej bez użycia taśmy (przyporządkowanego do grupy JGP:M05 – zabiegi w nieotrzymaniu moczu) została określona w Ip. 432 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r. na 3043 punkty w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia". W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. W konsekwencji organ ustalił zwrot kosztów za powyższe świadczenie w wysokości 2.892,68 zł (3043 pkt x 0,9506 zł).

W myśl § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2022 r., poz. 787), w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Zasadne jest zatem stanowisko organu, iż w rozpoznawanej sprawie porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami i jako nierozerwalnie związana z wykonanymi zabiegami – stosownie do § 12 ust. 7 w/w rozporządzenia – stanowiła składową udzielonego świadczenia szpitalnego (a takie świadczenie miało miejsce w niniejszej sprawie), wówczas koszt tej porady specjalistycznej zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych.

Odnośnie kosztów transportu Sąd uznał stanowisko organu za prawidłowe. W myśl art. 41 ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach o działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Ponadto świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego – w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia – do najbliższego podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem (art. 41 ust. 2 u.ś.o.z.).

Z załączonych do akt dokumentów nie wynika konieczność podjęcia przez wnioskodawczynię natychmiastowego leczenia ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Skarżąca nie wykazała również, aby cierpiała na dysfunkcję narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego. Powyższe wskazuje na brak przesłanek do uznania, że wnioskodawczyni należy się zwrot w zakresie transportu sanitarnego.

W świetle powyższego należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. Nieuzasadniony okazał się także zarzut naruszenia art. 8 k.p.a. Organ prawidłowo zebrał i ocenił materiał dowodowy oraz zastosował przepisy prawa, szczegółowo uzasadniając swoje stanowisko w uzasadnieniu decyzji. Nie było również podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.

Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a. skarga podlegała oddaleniu.