Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1886/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-01-26 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 7, 11, 77, 80, 107
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wilk Sędziowie Sędzia WSA Piotr Borowiecki Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Protokolant Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 stycznia 2010 r. sprawy ze skargi S. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2009 r. nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie wizyty kontrolnej oraz badania laboratoryjnego oraz bronchoskopii poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej S. K. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] sierpnia 2009 r. nr [...] nie wyraził zgody na przeprowadzenie przez S. K. (dalej także jako skarżąca, lub pacjentka) wizyty kontrolnej obejmującej konsultację oceniającą stan kliniczny pacjentki, badania laboratoryjne oraz bronchoskopię poza granicami kraju.

Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Skarżąca złożyła wniosek o przeprowadzenie poza granicami kraju wizyty kontrolnej (po 3-letnim okresie przeżycia po przeszczepie płuc) obejmującej konsultację oceniającą stan kliniczny pacjentki, wykonanie badań laboratoryjnych oraz bronchoskopii w klinice zagranicznej wskazanej we wniosku: A. w Austrii.

Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego [...] I. S. - ordynatora O., w ósmym roku życia u skarżącej rozpoznano mukowiscydozę. Z powodu choroby pacjentka była wielokrotnie hospitalizowana w ośrodkach krajowych (m. in. w [...]). Pomimo leczenia, stan zdrowia skarżącej ulegał pogorszeniu. Z uwagi na narastające oraz zagrażające życiu objawy niewydolności oddechowej, w styczniu 2006 roku chora została zakwalifikowana do przeszczepu płuc, który został przeprowadzony w dniu [...] października 2006 roku w austriackiej klinice: A. i sfinansowany przez rodziców skarżącej w ramach środków własnych. Po operacji pacjentka została poddana hospitalizacji i rehabilitacji w tym samym ośrodku opieki medycznej. Organ podkreślił, że zgodnie z tą opinią, obecny stan zdrowia skarżącej oceniany jest jako cyt. "dość dobry". Nadmieniono jednak, że konieczne jest przeprowadzenie badań kontrolnych (po trzech latach od wykonania operacji), które winny być przeprowadzone w tym samym ośrodku który przeprowadził operację. Celem tej kontroli ma być wykrycie niebezpieczeństwa odrzutu przeszczepionych płuc oraz oceny skuteczności przyjmowanych leków.

Organ rozpoznając niniejszą sprawę wskazał na sposób wypełnienia przez lekarza prowadzącego przedmiotowego wniosku. Zawarta w części IV a wniosku opinia [...] J. S. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie transplantologii klinicznej dla województwa [...], nie potwierdza wskazań lekarza wypełniającego wniosek. Specjalista ten podkreślił, iż zakres wnioskowanego leczenia, tj. ocena stanu klinicznego, badania kontrolne oraz bronchoskopia, są świadczeniami dostępnymi w Polsce, a oceny zasadności przeprowadzenia wnioskowanego badania poza granicami kraju, powinny dokonać ośrodki opieki medycznej zajmujące się przeszczepianiem płuc w kraju.

Przeprowadzone przez organ czynności wyjaśniające wskazują również, że skarżąca dysponowała wiedzą odnośnie możliwości leczenia w ośrodkach krajowych. Jednakże żaden z tych ośrodków nie określił czasu oczekiwania dla skarżącej na otrzymanie świadczenia wskazując, iż w celu ustalenia terminu jego wykonania, pacjentka powinna skontaktować się z ww. ośrodkami. W oparciu o powyższe, organ stwierdził, że wnioskowane leczenie jest możliwe do przeprowadzenie w kraju w terminie niezbędnym dla pacjentki.

Przechodząc do analizy samego wniosku skarżącej organ wskazał, iż nie zawiera on (w części III pkt 5 a) informacji dotyczącej przewidzianego czasu oczekiwania zgodnie z listą oczekujących na podstawie pisemnej informacji przekazanej przez świadczeniodawcę, u którego pacjent oczekuje na wykonanie świadczenia. W dokumentach załączonych do wniosku brakuje pisemnej informacji wskazującej na fakt oczekiwania pacjenta na wykonanie świadczenia, a lekarz wnioskujący również takiego czasu nie podaje. W tej samej części wniosku w pkt 5 b) lekarz wnioskujący powinien wskazać dopuszczalny czas oczekiwania na wykonanie wnioskowanego świadczenia, jednak we wniosku takiego zapisu nie ma. W związku z powyższym należy stwierdzić, iż przedmiot wniosku wskazany przez wnioskodawcę - przeprowadzenie poza granicami kraju, w państwie członkowskim UE/EFTA leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju (w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia w kraju) - nie ma zastosowania w przypadku skarżącej. Lekarz wnioskujący w części III w pkt 5 wyraźnie zaznaczył, że nie ma czasu oczekiwania na wykonanie świadczenia w kraju, nie określił również dopuszczalnego czasu oczekiwania na wnioskowane świadczenie, podkreślając jedynie, że pacjentka musi zgłosić się na wizytę bilansowo -kontrolną do kliniki w W., gdzie został wykonany zabieg. Zatem odniesienie się do przesłanki mówiącej o braku możliwości wykonania świadczenia w niezbędnym dla pacjenta czasie jest niemożliwe z powodu braku informacji dotyczących ewentualnego czasu oczekiwania pacjenta na leczenie, jak również nieracjonalne, ponieważ lekarz wnioskujący sam przyznaje, że czasu oczekiwania na wykonanie świadczenia w kraju nie ma. Tak więc, w ocenie organu, jedyną przesłanką jaką kierowała się wnioskodawczyni oraz lekarz wnioskujący jest konieczność wykonania badań kontrolnych w ramach tzw. wizyty kontrolno-bilansowej.

Po analizie opinii lekarzy specjalistów w zakresie transplantologii z ośrodków transplantologicznych, a także ośrodków, które prowadzą opiekę nad pacjentami po przeszczepie narządów, organ stwierdził, że wnioskowana konsultacja i badania specjalistyczne mogą być wykonywane w miarę potrzeby w polskich ośrodkach specjalistycznych. Powyższe potwierdzają opinie sporządzone przez ośrodki specjalistyczne w [...],[...],[...] i [...]. W ocenie organu, zarówno konsultacje jak i badania niezbędne do wykonania w przypadku skarżącej są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia na terenie kraju.

Na powyższą decyzję skarżąca złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w której wniosła o jej uchylenie w całości. Zarzuciła decyzji naruszenie przepisów art. 7, 12, 77, 80 i 107 § 3 k.p.a., art. 35 ust. 3 ustawy o finansach publicznych oraz art. 49 TWE.

W toku postępowania sądowoadministracyjnego skarga została uzupełniona pismem z dnia [...] stycznia 2010 r., w którym zarzucono decyzji naruszenie:

1. art. 49 TWE i art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie poprzez wadliwą interpretację, zwłaszcza tej ostatniej normy i uznanie, że zabieg może być przeprowadzony w Polsce, choć nie będzie on tak efektywny jak w A. w W. i możliwe są do zrealizowania cele tego zabiegu w Polsce, w sytuacji, gdy prawie cały materiał dowodowy i zasady logicznego rozumowania temu przeczą;

2. wadliwą wykładnię art. 35 ust. 3 ustawy o finansach publicznych polegających na ustaleniu, że celowe i tańsze będą badania w Polsce, pomimo tego, że ich koszt jest dwukrotnie wyższy od tych przeprowadzanych na A. w W. i tylko tam może być zrealizowany cel badania;

3. art. 7 k.p.a. poprzez nieuzasadnione przyznanie pierwszeństwa bliżej niewskazanemu interesowi publicznemu nad interesem skarżącej jako pacjenta i nad jej zdrowiem, co miało wpływ na wynik sprawy i skutkowało odmówieniem skarżącej prawa do przeprowadzenia badań kontrolnych wskazanych do dokonania po przeszczepie płuc w ośrodku, który tego przeszczepu dokonał;

4. art. 10 k.p.a. poprzez niezapewnienie skarżącej czynnego udziału w postępowaniu, niepoinformowaniu jej o możliwości zapoznania się z aktami sprawy i ustosunkowania się do przeprowadzonych dowodów, co pozbawiło skarżącą możliwości obrony swoich praw w postępowaniu, zadawania pytań do przedstawionych opinii i żądania ich uzupełnienia;

5. naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 11, 77, 80 i 107 § 3 k.p.a. poprzez wybiórcze uwzględnienie dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, bądź też tylko niektórych fragmentów tych dokumentów, co miało wpływ na wynik sprawy, gdyż organ uwzględnił tylko te dokumenty, które przemawiały przeciwko przyznaniu skarżącej świadczenia, a zupełnie pominął te, które za tym przemawiały;

6. naruszenie art. 12 § 1 i 2 k.p.a. poprzez rażącą opieszałość w rozpoznawaniu sprawy skarżącej.

Uzasadniając stawiane zarzuty wskazano na brzmienie art. 49 TWE oraz orzeczenie ETS z dnia 16 marca 1978 r. w sprawie 177/77. Skarżąca wskazała na brzmienie punktu 2 akapit 4 sentencji tego wyroku, który stanowi o obowiązku wyrażenia zgody na zabieg w dwojakich sytuacjach: po pierwsze, gdy dany zabieg nie jest możliwy do przeprowadzenia w danym państwie, i po drugie, co jest szczególnie istotne dla tej sprawy, gdy zabieg przeprowadzony w innym państwie członkowskim będzie bardziej efektywny niż ten, który osoba ubiegająca się o zgodę może otrzymać w państwie pobytu. Podkreślono, że celem tych badań jest określenie stanu zdrowia skarżącej i zaplanowanie dalszego leczenia, co jest niemożliwe bez porównania ich z wcześniejszymi badaniami [...]. Cel badania nie może być więc w Polsce osiągnięty, choć technicznie byłoby ono możliwe.

Uzasadniając naruszenie art. 35 ust. 3 ustawy o finansach publicznych stwierdzono, że przeprowadzenie badania w ośrodku zagranicznym będzie znacznie tańsze od badań przeprowadzonych w kraju. Badania te będą również znacznie bardziej efektywne, gdyż ośrodek ten dysponuje materiałem porównawczym.

Odnośnie natomiast naruszenia przepisów proceduralnych skarżąca podniosła, że naruszono art. 7 k.p.a., gdyż z lektury decyzji wynika, że interes ogólny przeważa nad interesem skarżącej. W ocenie skarżącej, nie ma natomiast ważniejszego interesu dla państwa, niż życie i zdrowie jego obywateli. W tej sprawie nie ma interesu społecznego, który mógłby przeważyć nad partykularnym interesem skarżącej, a wszystkie ewentualne interesy społeczne jakie organ powołał w tym przypadku są błahe. Odnośnie naruszenia art. 10 k.p.a., wskazała, że nie poinformowano jej o zakończeniu postępowania dowodowego, przez co nie miała możliwości zapoznania się z materiałem dowodowym, ustosunkowania się do niego, a o niektórych dowodach dowiedziała się dopiero z akt znajdujących się w siedzibie tutejszego Sądu, jak np. opinie ośrodka p., w. i s., a także część korespondencji z ośrodkiem z. Nie mogła przez to zadać tym ośrodkom szczegółowych pytań i doprowadzić do rozwiania oczywistych niejasności, których organ nie postarał się wyjaśnić.

Odnośnie natomiast naruszenia art. 11, 12, 77, 80 i 107 § 3 k.p.a. skarżąca wskazała na sposób przeprowadzonego postępowania dowodowego oraz na treść poszczególnych opinii lekarzy specjalistów zgromadzonych przez organ w niniejszej sprawie. Podkreśliła, że praktycznie opinie wszystkich lekarzy, którzy mieli bezpośredni kontakt z pacjentką, jak i nawet opinia jednego z konsultowanych ośrodków wskazują na zasadność wykonania badań w W. Organ nie odwołał się więc do całego zgromadzonego materiału dowodowego i nie można się oprzeć wrażeniu, że decyzja była uzasadniona pod z góry powziętą tezę. Ocena dowodów przez organ nie była więc swobodna, a zupełnie dowolna, arbitralna. Skarżąca podważyła również sposób przeprowadzenia dowodów z opinii ośrodków z., p., s. i w. Jej zdaniem, trudno nawet nazwać te pisma opiniami w pełnym tego słowa znaczeniu. W jej ocenie, nie ma w nich rozważań prowadzących do konkluzji, odwołania do trudnego przypadku skarżącej, komplikacji poprzeszczepowych, ryzyka związanego z badaniem przez lekarza, który nie ma dostępu do jej dokumentacji medycznej, dotychczasowych wyników i nie zna jej organizmu. Opinia z. nie odpowiada nawet na zadane pytanie: czy badania kontrolne powinny być dokonywane w ośrodku, który dokonał przeszczepu oraz o wskazanie ich zakresu, częstotliwości oraz czasu od zabiegu, w jakim powinny się odbywać. Opinie ośrodków p., s. i w. są już właściwie ukierunkowane pytaniem: czy ośrodki te wykonują wyliczone typy badań. Jedyną cechą indywidualizującą te opinie jest fakt wymienienia w nich skarżącej z imienia i nazwiska oraz numeru dokumentu wychodzącego z NFZ.

Skarżąca zwróciła również uwagę na przewlekłość prowadzonego postępowania. Zostało ono wszczęte w dniu [...] kwietnia 2009 r., gdyż w tym dniu organ otrzymał pierwsze pismo od jej rodziców. W konsekwencji, nie otrzymując odpowiedzi, skarżąca złożyła w lipcu ponownie wniosek na formularzu, którego w jej przypadku nie można było wypełnić zgodnie z założeniami NFZ. Wiedziała o tym nie tylko skarżąca, ale i pracownicy organu, którzy rozkładali ręce i mówili, że to jedyny dostępny formularz. W międzyczasie organ uzyskał opinię z [...] (z dnia [...] maja 2009 r.). Wobec powyższego, w ocenie skarżącej trudno znaleźć uzasadnienie dla stwierdzenia organu, zgodnie z którym postępowanie zostało wszczęte dopiero w lipcu. A jeśli uznać, że jednak zostało wszczęte w lipcu, to czy opinia z. nie byłaby wówczas tzw. opinią pozaprocesową, na którą organ nie mógłby się powołać w wydanej decyzji?

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z poźn. zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie jej wydania.

Ponadto w świetle art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) dalej p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Mając na uwadze powyższe kryteria Sąd uznał, że skarga S. K. jest zasadna, albowiem zaskarżona decyzja narusza prawo w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Skarżąca w skardze, jak i w jej uzupełnieniu z dnia [...] stycznia 2010 r. podnosi dwojakiego rodzaju zarzuty: naruszenie prawa materialnego jaki i przepisów postępowania.

W ocenie Sądu niezbędne jest zbadanie w pierwszym rzędzie trafności zarzutów natury proceduralnej albowiem dopiero we wszechstronnie i dokładnie ustalonym stanie faktycznym sprawy możliwe jest ustalenie, czy doszło do naruszenia prawa materialnego.

Analiza sprawy pod kątem podniesionych przez skarżącą zarzutów uchybienia przez organ art. 7, 11, 77, 80 i 107 § 3 k.p.a. oraz art. 10 k.p.a. potwierdza naruszenie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wskazanych wyżej przepisów w sposób mogący mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Należy mieć przede wszystkim na uwadze, że rozstrzygnięcia organu w sprawach wniosków o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju są wydawane w jednej instancji, stąd na Prezesie Narodowego Funduszu Zdrowia spoczywa szczególny obowiązek dokładnego i wnikliwego rozpoznania sprawy oraz należytego uzasadnienia podjętej decyzji.

Organ odmawiając skarżącej zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju wizyty kontrolnej obejmującej konsultację oceniającą stan kliniczny pacjentki, badania laboratoryjne oraz bronchoskopię uzasadnił swoje stanowisko tym, że istnieje możliwość przeprowadzenia leczenia skarżącej w kraju w czasie dla niej niezbędnym - w S. w S. oraz w [...] K. w W. w ramach umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych pomiędzy świadczeniodawcami a dyrektorem oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia.

Ponadto organ podał, iż kierował się również celowością wydatkowania środków publicznych na powyższe leczenie.

Ta ocena Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dokonana została w oparciu o informację powyższych ośrodków, wyrażających gotowość przeprowadzenia badań pacjentki w terminie dla niej dogodnym.

Zdaniem Sądu w sprawie nie została wyjaśniona należycie indywidualna sytuacja zdrowotna skarżącej oraz celowość przeprowadzenia wnioskowanych przez nią badań w kraju.

O tym, że przypadek S. K. jest szczególny świadczy opinia lekarza wnioskującego [...] I. S. - ordynatora O. w L., z której wynika jednoznacznie, że w związku z przeszczepem płuc w 2006 r. w ośrodku w. powinna ona być poddana badaniom kontrolnym celem wykrycia niebezpieczeństwa odrzutu przeszczepionych płuc oraz skuteczności przyjmowanych leków. Lekarz wypełniający wniosek zdawał sobie sprawę, iż badania takie jak bronchoskopia oraz ocena stanu pacjentki może być przeprowadzona w kraju, jednocześnie wskazywał na celowość i konieczność tj. przeprowadzenia tych badań w tym ośrodku, w którym dokonano przeszczepu. Należy bowiem mieć na uwadze, że skarżąca została poddana operacji w klinice w W. z uwagi na brak jakiegokolwiek doświadczenia chirurgów w Polsce w zakresie przeszczepu płuc u chorych na mukowiscydozę.

W ośrodku w. znajduje się cała dokumentacja dotycząca pacjentki z września 2006 r. oraz z lat następnych, co przemawia jednoznacznie za tym, że lekarze z W. doskonale znają przypadek skarżącej i tylko oni są władni do przeprowadzenia badań pacjentki i oceny jej aktualnego stanu zdrowia oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia. Takiego doświadczenia i pełnej dokumentacji chorej nie posiadają ośrodki w Polsce. W żadnym szpitalu w Polsce nie dokonano przeszczepu płuc u chorych na mukowiscydozę, zaś badania skarżącej w tym bronchoskopia mają być wykonane w określonym celu tj. po to aby ocenić jej stan zdrowia po przeszczepie. Może okazać się również, że skarżąca musi być poddana dalszemu leczeniu, by nie doszło do odrzutu przeszczepionych płuc. Również tego aspektu sprawy nie wyjaśnił Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, czy i w takim przypadku polskie ośrodki będą w stanie ratować życie pacjentki.

Zdaniem Sądu organ nie mógł poprzestać na lakonicznych informacjach z ośrodka s. i w., tym bardziej, że ośrodek p. początkowo wyraził pogląd, iż badania pacjentki powinny być przeprowadzone w W.

Poza tym z akt sprawy wynika, że koszt przeprowadzenia badań w kraju będzie wyższy niż poza granicami.

W tym stanie rzeczy Sąd doszedł do przekonania, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wyjaśnił sprawy należycie, mając na uwadze usprawiedliwiony interes skarżącej, co skutkowało uchyleniem zaskarżonej decyzji w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1c) p.p.s.a.

Rozstrzygnięcie jak w pkt 2 i 3 wyroku Sąd oparł na art. 152 i 200 p.p.s.a.

Ponownie rozpoznając sprawę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia winien uzupełnić materiał dowodowy i ocenić go w kierunku wskazanym przez Sąd.