Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 975/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-12-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 109 ust. 5
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Machlejd, , Sędzia WSA Bogusław Cieśla (spr.), Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, Protokolant Jakub Szczepkowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 grudnia 2008r. sprawy ze skargi W. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia indywidualnej zgody na leczenie. I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku; III. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata H. K. ul. [...], [...] W.: tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej kwotę 305 (trzysta pięć) złotych, w tym: tytułem opłaty kwotę 250 (dwieście pięćdziesiąt) złotych, tytułem 22% podatku od towarów i usług kwotę 55 (pięćdziesiąt pięć) złotych.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] marca 2008 r. nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 109 ust. 1 i 5 w zw. z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.), zw. dalej ustawą o świadczeniach, odmówił przyznania W. B. indywidualnej refundacji kosztów laserowego usunięcia żylaków odbytu.

Zdaniem organu refundacja kosztów laserowego usunięcia żylaków odbytu jest niemożliwa, ponieważ zabieg ten jest świadczeniem ponadstandardowym nie wymienionym w katalogu świadczeń szpitalnych jako odrębna procedura, którego koszt ponosi pacjent.

W odwołaniu od powyższej decyzji W. B. podniósł, że miał już trzy zabiegi, ale nie przyniosły one rezultatu, a ponadto jest osobą niepełnosprawną przebywającą w więzieniu oraz że tylko zabieg laserowy przeprowadzony w szpitalu specjalistycznym gwarantuje skuteczność leczenia.

Decyzją z dnia [...] maja 2008 r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając w oparciu o art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podzielił stanowisko organu I instancji. Przywołał art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach zgodnie z którym podstawą świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ. W uzasadnieniu organ wskazał, że leczenie żylaków odbytu jest świadczeniem opieki zdrowotnej realizowanym przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi NFZ zawarł stosowne umowy. NFZ nie określa technik postępowania leczniczego w poszczególnych przypadkach chorobowych, gdyż o sposobie leczenia decyduje świadczeniodawca. Natomiast w przypadku nieobjęci określonego świadczenia zdrowotnego umową, ubezpieczony nie może żądać ustalenia przez NFZ, że przysługuje mu prawo do danego świadczenia zdrowotnego i w tym zakresie powołał się na uchwałę Sądu Najwyższego z dnia 24 stycznia 2007 r., sygn. akt III UZP 4/06.

W skardze na powyższą decyzję, skierowaną do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie W. B. podniósł te same argumenty co w odwołaniu podkreślając, że trzy wcześniejsze zabiegi były bezskuteczne. Zdaniem skarżącego szpital więzienny nie działa jak należy i powinien być obciążony za zabieg laserowego usunięcia żylaków odbytu, tytułem reklamacji poprzedniego leczenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie przytaczając dotychczasowe ustalenia faktyczne i prawne oraz podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni.

Zdaniem Sądu skarga zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 107 § 1 ustawy z dnia z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t. j.: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), dalej k.p.a., określającym obligatoryjne składniki prawidłowo wydanej decyzji, powinna ona zawierać m. in. uzasadnienie faktyczne. Doprecyzowanie co należy rozumieć przez uzasadnienie faktyczne jest w § 3 tegoż przepisu, stanowiącym, że uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Innymi słowy w uzasadnieniu faktycznym organ ustosunkowuje się do tych faktów i dowodów, które przemawiają za podjętym rozstrzygnięciem. Ponadto niezbędne jest również uzasadnienie prawne, przy czym treść uzasadnienia prawnego i faktycznego winny się wzajemnie przeplatać i uzupełniać.

Uzasadnienie stanowi integralną część decyzji i jego zadaniem jest wyjaśnienie rozstrzygnięcia, stanowiącego dyspozytywną część decyzji (wyr. NSA z dnia 30 czerwca 1983 r., I SA 178/83, ONSA 1983, nr 1 poz. 51). Obowiązek jego sporządzenia wiąże się także z wyrażoną w art. 11 k.p.a. zasadą przekonywania, która zobowiązuje organy administracji publicznej do dołożenia szczególnej staranności w uzasadnieniu swoich rozstrzygnięć.

Dokonując analizy przedmiotowej sprawy należy zauważyć, że ustawa o świadczeniach zdrowotnych zawiera załącznik – Wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych, a więc tych świadczeń które nie mogą być objęte kontraktem z NFZ, z mocy art. 132 ww. ustawy. Wśród tego wykazu są m. in. w ust. 2 pkt 6 lit b świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie układu trawiennego polegające na usunięciu guzków krwawniczych (żylaków odbytu) metodą Longo. Oznacza to w ocenie Sądu, że leczenie żylaków odbytu metodą Longo jest wyłączone, natomiast inne metody leczenia nie podlegają wyłączeniu, a tym samym są refundowane przez NZF.

Odnosząc powyższe ustalenie do rozpoznawanej sprawy, Sąd stwierdza, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w swoim uzasadnieniu podkreślił fakt, iż o sposobie leczenia decyduje świadczeniodawca w ramach zawartego kontraktu. Jednakże organ nie wskazał podstawy niezakontraktowania leczenia żylaków odbytu, tj. tego czy niezakontraktowanie przez szpital jest efektem braku możliwości kontraktowania takiego świadczenia ze względu na fakt, iż znajduje się ono we wskazanym powyżej wykazie czy też dlatego, że określona placówka mogła, ale nie zakontraktowała tego leczenia.

Kolejnym zarzutem w stosunku do uzasadnienia zaskarżonej decyzji jest posługiwanie się przez organy terminem "usunięcie żylaków odbytu metodą laserową" bez odniesienia się do wskazanej w ustawie ( niefinansowanej) metody Longo, dlatego trudno jest ustalić czy metoda laserowa usuwania żylaków podlega refundacji czy nie.

W związku z powyższym Sąd nie może domniemywać czy organy wydające decyzje w sprawie kierowały się ww. wykazem wyłączającym z finansowania przez NFZ metodę Longo czy też innymi przyczynami.

Konkludując rozważania należy podkreślić, że nie zostało dostatecznie wykazane, zgodnie z wymogami art. 107 k.p.a., dlaczego świadczenie o którego refundację wnosi skarżący, nie może być wykonane w ramach finansowania przez NFZ. W niniejszej sprawie ma to szczególnie ważne znaczenie ze względu na skarżącego, który jest osobą pozbawioną wolności.

Eliminacji z obrotu prawnego podlega tylko decyzja organu II instancji, gdyż w opinii Sądu nie ma konieczności przeprowadzenia postępowania w sprawie, a jedynie niezbędne jest prawidłowe rozważenie materiału, którym organ dysponuje i dokonanie właściwego uzasadnienia prawnego decyzji, przy uwzględnieniu argumentacji mogącej trafić do "zwykłego obywatela".

Na marginesie należy zaznaczyć, że powołane w odpowiedzi na skargę przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przepisy prawa (rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości) dotyczące świadczenia usług medycznych osobom pozbawionym wolności nie wpłynęły na lepsze wyjaśnienie sprawy, gdyż regulacje tam zawarte nie mają związku z udzieloną skarżącemu odmową.

Mając na uwadze powyższą argumentację, Sąd orzekł jak w sentencji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153. poz. 1270 ze zm.). Rozstrzygnięcie w pkt II wyroku oparto na przepisie art. 152 cytowanej ustawy. O kosztach orzeczono na podstawie § 18 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. Z 2002 Nr 163, poz. 1348) w zw. z art. 205 § 3 w/w ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153 poz.1270 ze zm.).