Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2131/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-05-21 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 109
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, , Sędzia WSA Ewa Machlejd, Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr.), Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 maja 2009 r. sprawy ze skargi W. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów transportu sanitarnego I. skargę oddala, II. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata K. W. z Kancelarii Adwokackiej przy ul. [...], [...] W., tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej kwotę 250 zł (dwieście pięćdziesiąt złotych) oraz kwotę 55 zł (pięćdziesiąt pięć złotych) tytułem 22% podatku od towarów i usług łącznie kwotę 305 zł (trzysta pięć złotych).


UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie decyzją z dnia [...] września 2008r. nr [...] na podstawie art. 109 ust. 1-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135 ze zm.) oraz na podstawie art. 105 par. 1 ustawy z dnia 14

czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 2000r. nr 98, poz.

1071 ze zm.) po rozpoznaniu sprawy z wniosku W. P. o zwrot

poniesionych kosztów świadczeń zdrowotnych -odpłatnego transportu sanitarnego

zrealizowanego w dniu 29 kwietnia 2008r. przez K. Pogotowie Ratunkowe

z siedzibą w K. z miejsca zamieszkania do poradni neurologicznej działającej

w ramach NZOZ Medycyny Rodzinnej z siedzibą w K. przy ul. [...] , umorzył postępowanie.

W uzasadnieniu decyzji wskazano, iż w ust. 2 art. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach

i w zakresie określonym w ustawie m.in. transport sanitarny.

Zaznaczono, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Dyrektorem oddziału wojewódzkiego, z zastrzeżeniem art. 159 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Organ powołał przepis art. 41 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach : 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w

zakładzie opieki zdrowotnej, 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia, 3) dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającego korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia. W przypadkach niewymienionych powyżej, na podstawie zlecenia lekarza lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004r. w sprawie wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niesprawności oraz wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego (Dz. U. 04, nr 275, poz. 2731). Realizacja transportu w sposób inny niż zgodnie z wyżej wskazanymi zasadami nie podlega refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Podkreślono, że od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie stanów nagłych. Na podstawie art. 19 cyt. ustawy, świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W uzasadnieniu decyzji organ zaznaczył, iż W. P. w opinii lekarza prowadzącego powinna być konsultowana w poradni neurologicznej 1-2 razy w roku, ze względu na stabilny stan zdrowia. Mimo zaleceń odnośnie częstotliwości wizyt ubezpieczona ustalała z własnej inicjatywy, bez porozumienia z lekarzem , dodatkowe terminy konsultacji, oczekując ze strony Narodowego Zakładu Opieki Zdrowotnej Medycyna Rodzinna realizacji transportu sanitarnego. Świadczeniodawca uznał, iż brak jest podstaw dla zlecenia transportu sanitarnego. W rozpatrywanym stanie faktycznym usługę wykonano planowo, nie spełniono zatem przesłanki stanu nagłego.

Zaakcentowano, że ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych, niż stany nagłe, jak również poniesienia kosztów bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom ubezpieczonym objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych przez te osoby na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. Żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków

określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, a co za tym idzie, nie stanowi do podstawy do orzekania w sprawie.

Po rozpatrzeniu powyższego odwołania W. P. od ww. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] listopada 2008r. nr [...] na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 105 par. 1 i art. 138 par. 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Organ odwoławczy podzielił argumentację wyrażoną w uzasadnieniu decyzji pierwszej instancji.

Nadto wyjaśniono, że ustawodawca w ustawie o świadczeniach nie przewidział możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca.

Żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie. W tym zakresie nie istniej więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zaznaczono, iż w świetle powyższego żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia wnioskodawcy.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję wniosła W. P. wnosząc o jej uchylenie i zwrot poniesionych kosztów na transport sanitarny wykonany w dniu 29 kwietnia 2008r.

Zdaniem skarżącej w uzasadnieniu skarżonej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał na zapisy art. 41 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004r.

w kwestii bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego, a nie uwzględnił jednak opisu jej stanu narządu ruchu , nie zbadał motywów faktycznych dużego stopnia dysfunkcji ruchu.

Skarżąca w skardze podniosła, iż nie zgadza się z podjętą decyzją, gdyż jest pacjentem z porażeniem połowicznym prawostronnym w stopniu znacznym, co zawarte jest w dokumentacji medycznej i sama nie jest w stanie dojść. Wskazała, że poradnia neurologiczna NZOZ Medycyna Rodzinna położona jest najbliżej jej miejsca zamieszkania, co spełnia warunki art. 41 pkt 2 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004r. w kwestii bezpłatnego przewozu transportem sanitarnym osób z dysfunkcją narządu ruchu, w stopniu uniemożliwiającym korzystanie ze środków transportu publicznego, toteż na podstawie zlecenia wydanego przez lekarza lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje jej bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej. W ocenie skarżącej według tego zapisu lekarz neurolog zobowiązany był wystawić jej zlecenie na przejazd bezpłatnym transportem medycznym z miejsca zamieszkania do Poradni Neurologicznej NZOZ Medycyna Rodzinna i z powrotem.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych, mających wpływ na wynik spraw, wad w postępowaniu administracyjnym (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przez sądami administracyjnymi ( DZ. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.). Ponadto Sąd Administracyjny nie ocenia

rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Zgodnie z art. 134 § 1 ww. ustawy Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną.

Biorąc pod uwagę powyższe kryteria Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem.

Przedmiotem kontroli sądowej jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2008r, utrzymująca w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2008r. umarzająca postępowanie dotyczące zwrotu W. P. kosztów transportu sanitarnego zrealizowanego w dniu 29 kwietnia 2008r. przez K. Pogotowie Ratunkowe z siedzibą w K.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. nr 210, poz. 2135 ze zm.) świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób , leczenie , pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. transport sanitarny (art. 15 ust. 2 pkt 21 ustawy).

Zaznaczyć należy, iż Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych ( świadczeniobiorców ) w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą np. zakładem opieki zdrowotnej, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje natomiast bezpośrednio ubezpieczonemu ( świadczeniobiorcy) kosztów leczenia czy też kosztów poniesionych za zrealizowany transport sanitarny. Pogląd taki wyraził Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006r. sygn. akt II GSK 403/05 ( pub. ONSA i WSA 5 (14) 2006, poz. 144).

Zauważyć należy, iż żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma żadnych podstaw aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ww. ustawy.

W tym stanie rzeczy żądanie skarżącej zwrotu kosztów transportu sanitarnego nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w niniejszej sprawie.

Mając powyższe na uwadze stwierdzić należy, iż organy obu instancji słusznie uznały, że brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na zwrot poniesionych przez W. P. kosztów na zrealizowany transport sanitarny i prawidłowo też umorzono postępowanie administracyjne.

W tym stanie rzeczy, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. -Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.) należało orzec jak w sentencji wyroku.