Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1084/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-10-11 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 19 w związku z art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędziowie Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Protokolant ref. staż. Patrycja Młynarczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 października 2019 r. sprawy ze skargi A. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2019 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2018 r.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej A. T. kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

A. T. (dalej jako "Skarżąca") złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2019 r. nr [...], który po rozpatrzeniu jej odwołania od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2018r.:

1. uchylił zaskarżoną decyzję w całości,

2. orzekł o odmowie zwrotu kosztów leczenia w wysokości 3016,00 za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Skarżącej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu 19 października 2017r.

Powyższe rozstrzygnięcie zostało wydane w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i prawne:

Skarżąca złożyła wniosek 8 listopada 2017 r. do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych 19 października 2017 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej na podstawie art. 42b ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Do wniosku dołączyła dokumenty opisane w decyzjach.

Decyzją z [...] marca 2018 r., nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42f ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, odmówił zwrotu kosztów leczenia w wysokości 3 016.00 zł, poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu 19 października 2017 r.

Od powyższej decyzji Skarżąca wniosła odwołanie.

Po rozpatrzeniu odwołania, decyzją z dnia [...] marca 2019 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42d ust. 19 w związku z art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, ze zm.), zwanej dalej "k.p.a." uchylił zaskarżoną decyzję w całości i orzekł o odmowie zwrotu kosztów leczenia w wysokości 3 016,00 zł za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Skarżącej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec 19 października 2017 r.

W uzasadnieniu organ powołał się na zasadę wynikającą z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, z której wynika uprawnienie świadczeniobiorcy do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej oraz na zasadę wynikającą z art. 42d ust. 2 ww. ustawy. Ten drugi przepis zawiera zamknięty katalog sytuacji, obligujących dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia do wydania decyzji o odmowie zwrotu kosztów, o których mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, jeżeli:

1) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust 1, 10-12 lub

2) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 2, lub

3) nie zostały spełnione warunki dotyczące posiadania przez świadczeniobiorcę skierowania lub zlecenia, o których mowa w art. 42b ust. 3-5, recepty, o której mowa w art. 42b ust. 10 pkt 1, lub recepty transgranicznej albo zlecenia, o którym mowa

w art. 42b ust. 11, lub

4) nie zostały spełnione warunki, o których mowa w art. 42b ust. 6 albo 8. lub

5) świadczeniobiorca. przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9. lub

6) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, lub

7) świadczeniobiorca nie udokumentował faktu pokrycia całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, lub

8) świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, zostały zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów

o koordynacji, lub

9) wniosek o zwrot kosztów został złożony po upływie terminu, o którym mowa

w ust. 12.

Jeśli dane świadczenie, z którego świadczeniobiorca skorzystał na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej nie należy do świadczeń gwarantowanych, dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zobligowany jest wydać, zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, decyzję o odmowie zwrotu kosztów.

Organ odwołał się do zasady określonej w § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, ze zm.) wskazującej, że świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

W ocenie organu, świadczeniobiorca nie ma prawa uzyskać zwrotu kosztów, o których mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, za świadczenia udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Nie można uznać go za świadczenie gwarantowane. W takim przypadku zastosowanie znajduje art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

Organ ustalił, że w odpowiedzi na jego pisma, dr hab. n. med. A. A., Konsultant Krajowy w dziedzinie urologii złożył [...] lutego 2018 r. do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia opinię w przedmiocie, czy świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest świadczeniem zgodnym z aktualną wiedzą medyczną. Wskazał w niej, że w/w zagadnienie przedstawił do dyskusji w oparciu o informacje zawarte w piśmie NFZ z [...].12.2017 r. uzyskując przekonujące informacje o toczących się postępowaniach w ww. sprawie w regionach zlokalizowanych wzdłuż granicy zachodniej. Opinie jednoznacznie negatywne wyrazili na piśmie m.in. konsultant wojewódzki dla województwa [...] prof. A. oraz dla województwa [...] prof. Z.. W toku obrad uzyskano jednomyślną opinię gremium specjalistów wojewódzkich w dziedzinie urologii stwierdzającą, że metoda ta z całą pewnością nie należy do metod rekomendowanych do stosowania w świetle wytycznych EAU 2017, które są przyjęte przez Polskie Towarzystwo Urologiczne do stosowania w Polsce. Ponadto laseroterapia przezpochwowa nie należy do świadczeń gwarantowanych MZ, stąd jakiekolwiek próby jej stosowania w ramach świadczeń gwarantowanych należy uznać za nieuzasadnione merytorycznie.

W odpowiedzi na pismo Prezesa NFZ, do Centrali NFZ 6 lutego 2018r. wpłynęło pismo Polskiego Towarzystwa Uroginekologiczego, podpisane przez prezesa dr n.med. P. S. odnośnie stosowania laserów do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej. Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne nie zaleca i nie popiera leczenia nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej z użyciem lasera uznając tę metodę za eksperymentalną, niesprawdzoną, wątpliwie skuteczną i możliwie obarczoną późnymi powikłaniami. Terapia ta nie jest rekomendowana do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu przez żadne z europejskich towarzystw uroginekologicznych. Brak jest również dobrych jakościowo prac naukowych w czasopismach recenzowanych dotyczących skuteczności takiej terapii.

W odpowiedzi na pytanie Prezesa NFZ, także prof. dr hab. K. C. - Konsultant Krajowy w dziedzinie ginekologii, w piśmie złożonym 27 marca 2018 r., odnosząc się do opinii dr hab. n. med. A. A., Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii oraz Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego podzielił on zaprezentowane w opiniach stanowisko.

Organ podkreślił rolę Ministra Zdrowia, wynikającą z art. 31d ustawy o świadczeniach, w zakresie kwalifikacji świadczenia jako świadczenia gwarantowanego oraz zadania opiniodawcze i doradcze, jakie wykonują konsultanci m.in. dla Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz.U. z 2017 r. poz. 890, ze zm.). Dotyczą one m.in. kwestii uznania danego świadczenia za zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Zasada ta dotyczy zarówno świadczeń udzielonych na terenie kraju, jak i poza nim.

Organ nie kwestionował faktu, że skarżąca 24 października 2017r. w Klinice M. C. skorzystała ze świadczenia laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Powyższe wynika z ze skierowania wystawionego [...] października 2017r. przez lekarza M. C. oraz faktury nr [...] wystawionej [...] października 2017r.

Na tej podstawie organ ocenił, że zgodnie z opinią Ministerstwa Zdrowia oraz Konsultantów Krajowych w dziedzinie urologii i ginekologii oraz Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego, laseroterapia dopochwowa z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu nie należy do świadczeń gwarantowanych. Tym samym w stosunku do zwrotu kosztów o którym mowa

w art. 42b ustawy o świadczeniach, zastosowanie znajduje art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Wyłączona w takiej sytuacji jest możliwość uznania administracyjnego.

Jednocześnie Prezes NFZ zauważył, że decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ nr [...] z dnia [...] marca 2018 r. zawierała właściwe rozstrzygnięcie, wydane jednak w oparciu o błędną podstawę prawną - art. 42f ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Tymczasem w przedmiotowej sprawie powinien zostać zastosowany art. 42d ust. 2 pkt 1 ww. ustawy.

Organ odwoławczy uznał, że błędne wskazanie podstawy prawnej przez Dyrektora Oddziału stanowi istotne naruszenie art. 107 § 1 pkt 4 i 6 k.p.a., mające wpływ na wynik sprawy, oraz naruszenie ogólnej zasady legalizmu, o której mowa w art. 6 k.p.a. Jednocześnie stwierdził, że materiał dowodowy pozwalał na obecnym etapie na wydanie merytorycznego rozstrzygnięcia w sprawie na podstawie art. 138 § 2 k.p.a.

W skardze wniesionej na powyższą decyzję, Skarżąca zarzuciła naruszenie:

1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej

ze środków publicznych;

2) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r.

w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją 59.799 - jako świadczenie gwarantowane;

3) art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że pismo Krajowego Konsultanta urologii i Konsultanta Krajowego ginekologii stanowi opinię na której można oprzeć rozstrzygnięcie, a takie iż konsultant krajów i konsultanci wojewódzcy stwierdzili, że leczenie nietrzymania moczu metodą laserową jest niezgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej, podczas gdy pismo Krajowego Konsultanta stanom jedynie streszczenie spotkania

z konsultantami wojewódzkimi, którzy stwierdzają, że laseroterapia me jest leczeniem rekomendowanym, a nie niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną;

4) art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 k.p.a. poprzez przyjęcie, że pismo Krajowego Konsultanta z dziedziny urologu i popierające je pismo Konsultanta Krajowego

z dziedziny ginekologii stanowi wyczerpujący materiał dowodowy do uznania,

że laseroterapia nie jest zgodna z aktualnym stanem wiedzy medycznej, podczas gdy konsultanci jedynie stwierdzili, że laseroterapia nie jest rekomendowana,

co ewentualnie należało wyjaśnić i przeprowadzić dalsze postępowanie dowodowe

z uwagi na takie wątpliwości (jeśli się pojawiły) a tymczasem metoda ta jest stosowana przez przodujących profesorów i autorytety z zakresu medycyny;

5) art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym

i prawnym w innych sprawach.

Wobec powyższych zarzutów Skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, a ewentualnie o uchylenie zaskarżonych decyzji

i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia w wysokości 3.016,00 zł oraz zasądzenie od organu na rzecz skarżącej zwrotu poniesionych kosztów postępowania, a także zastępstwa procesowego przez pełnomocnika wg norm przepisanych.

W uzasadnieniu Skarżąca rozwinęła podniesione zarzuty, wskazując że jedną

z dostępnych metod postępowania w przypadku leczenia chorób uroginekologicznych jest laseroterapia dopochwowa i z takiego świadczenia skorzystała. W jej ocenie, organ wyciągnął daleko idące i nieuzasadnione wnioski z przedłożonych opinii. Wskazała, że odebranie pacjentowi z góry możliwości refundacji kosztów do zabiegu o wyższym standardzie lub zabiegu nowocześniejszego, z powołaniem się na to, że brak jest dobrych jakościowo prac naukowych, albo że nie jest rekomendowane z przyczyn nie do końca wyjaśnionych przez wydających opinie, narusza podmiotowe prawo pacjenta do ochrony zdrowia. Takie poglądy nie uprawniają w konsekwencji do jednoznacznego stwierdzenia, że laseroterapia jest świadczeniem niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną. Z tego względu organ powinien przeprowadzić dalsze postępowanie dowodowe.

Skarżąca podnosiła, że wykorzystywanie metody laseroterapii przy leczeniu nietrzymania moczu jest powszechnie stosowaną metodą, na co wskazują następujące przykłady:

- konsultant wojewódzki województwa [...] dr. n. med. A. O. oferuje leczenie nietrzymania moczu metodą laseroterapii;

- prof. dr. hab. M. Z. specjalista ginekolog i położnik przeprowadza zabiegi leczenia nietrzymania moczu metodą laseroterapii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w W., a ponadto prowadzi szkolenia w tym zakresie.

Skarżąca przedłożyła, jako załącznik do skargi, opracowanie Kliniki Rehabilitacji i Zakładu Medycyny Fizykalnej Uniwersytetu Medycznego w L. pod redakcją prof. dr hab. W. K., w którym to opracowaniu omówiono i wskazano charakterystyczne cechy promieniowania laserowego oraz rodzaje laserów wykorzystywanych do biostymulacji.

Zarzuciła, że organ dopuścił się naruszenia art. 8 k.p.a. poprzez wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej zbliżonym ) stanie faktycznym i prawnym. Powzięła bowiem wiedzę, że w oddziałach wojewódzkich NFZ, pacjentki które poddały się analogicznemu, jak skarżąca zabiegowi laseroterapii dopochwowej, uzyskały pełną refundację kosztów tego zabiegu z NFZ w drodze indywidualnie rozpatrzonych wniosków.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2018 roku, poz. 2107), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga

w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy – ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U z 2018 r., poz. 1302 ze zm.; dalej jako "p.p.s.a.").

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać,

że zasługuje ona na uwzględnienie.

Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się ustalenia czy zabieg laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach i rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. i czy następnie organy prawidłowo zastosowały art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, odmawiając skarżącej zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej - laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, udzielonego jej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec - jako niespełniającego kryteriów z art. 42b ust. 1 tej ustawy, tj. niestanowiącego świadczenia gwarantowanego.

Zdaniem orzekających w spawie organów, świadczeniobiorca nie ma prawa uzyskać zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach za świadczenia udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Świadczenia udzielonego niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej nie można bowiem uznać za świadczenie gwarantowane. W takim przypadku zastosowanie znajduje art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

W ocenie Sądu stanowisko organów jest nieuzasadnione.

Stosownie do treści art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Przepis art. 15 ust. 2 tego aktu określa ogólnie rodzaje świadczeń gwarantowanych, przysługujących świadczeniobiorcy. Gwarantowanym jest takie świadczenie, które zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach finansowane jest w całości bądź współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie.

W myśl art. 31d ustawy o świadczeniach, kwalifikacji świadczenia jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia w formie rozporządzenia,

w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, formułując wykazy świadczeń gwarantowanych. W orzecznictwie za ugruntowany uchodzi pogląd, zgodnie z którym ustawodawca ukształtował tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych w drodze enumeracji pozytywnej. Katalog ten wyczerpują te świadczenia, które wskazano łącznie w obu częściach, pierwszej i drugiej załącznika numer 1 do rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. (tak m. in. NSA w wyroku z 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17, www.orzeczenia.nsa.gov.pl). Załącznik ten składa się z dwóch części. W jego części pierwszej zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część druga załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10.

Świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego, wymienione w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach, zostały wyliczone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W niniejszej sprawie akurat ten akt miał zastosowanie, gdyż zabieg, który wykonano u skarżącej był traktowany jako zabieg szpitalny. Rozporządzenie to w art. 1 § 1 określa warunki realizacji tych świadczeń. Powyższe uprawnienie

w odniesieniu do świadczenia udzielonego na terytorium innego, aniżeli Polska, państwa Unii Europejskiej, konkretyzuje art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, który normuje, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, uzyskanego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jeśli dane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych.

Z załącznika do wniosku skarżącej o zwrot kosztów udzielonego świadczenia wynika, że rozpoznanie medyczne zostało określone kodem ICD-10 N.39.3 o nazwie Nietrzymanie moczu wysiłkowe (ujęte w części pierwszej załącznika 1 do rozporządzenia z 22 listopada 2013 r.). Dokumentacja znajdująca się w aktach administracyjnych potwierdza, że w trakcie udzielania świadczenia opieki zdrowotnej wykonano świadczenie laseroterapii dopochwowej (z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu), które nie zostało wymienione jako procedura medyczna określona kodem ICD-9 (część pierwsze załącznika nr 1 do rozporządzenia).

W części pierwszej załącznika nr 1 rozporządzenia znajduje się procedura ICD-9 59.799 o nazwie Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne – nieokreślone inaczej.

Wprawdzie laseroterapia nie została wymieniona jako procedura medyczna służąca leczeniu zidentyfikowanego u skarżącej rozpoznania, to zdaniem sądu, brak jest podstaw do uznania, że w takiej sytuacji płatnik uprawniony jest do weryfikacji wniosku ubezpieczonej na podstawie kryteriów aktualnej wiedzy medycznej

w oparciu o opinie konsultantów krajowych bądź wojewódzkich.

Nie stanowi takiej podstawy w szczególności § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r.

Powyższe stanowisko, które Sąd w składzie orzekającym w niniejszej sprawie podziela, wynika jednoznacznie z orzeczeń NSA (por. wyrok NSA z dnia 5 lipca 2019r. II GSK 412/19; wyrok NSA z dnia 28 sierpnia 2019r. II GSK 532/19; wyrok NSA z dnia 26 września 26 II GSK 669/19), w których stwierdzono, że przepis ten normuje jedynie sposób wykonywania świadczeń, które zostały uznane za gwarantowane zgodnie z delegacją ustawową – przez uprawnionego do tego Ministra Zdrowia w stosownym akcie wykonawczym.

W ocenie NSA, w § 3 ust. 3 powyższego aktu wykonawczego prawodawca nie dokonał zastrzeżenia - w odróżnieniu od regulacji zawartej w § 3 ust. 2 - że zabiegi określone w załączniku są świadczeniami gwarantowanymi jedynie w sytuacji, gdy zostały udzielone zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej,

z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane

w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Co istotne, podstawy kwalifikowania przez Ministra do spraw zdrowia świadczeń do świadczeń gwarantowanych ustawodawca wskazał w rozdziale 1a ustawy - regulującym "Kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych") - określając, jakie kryteria oraz rekomendacje organ ten (minister do spraw zdrowia) powinien uwzględnić przy ocenie charakteru (gwarantowanego) świadczenia (por. art. 31a,b, c i ca powołanej ustawy).

Zakres delegacji ustawowej - zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - przeczy przyjęciu, aby minister do spraw zdrowia został umocowany do określenia innych, niż wymienione w ustawie, przesłanek kwalifikacji świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych i aby mógł upoważnić inny, niż on sam, organ do oceny charakteru świadczeń na podstawie tych przesłanek.

Brak zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki

z art. 42b ust. 1 ustawy - uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej - wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego na okoliczność ustalenia czy świadczenie to jest świadczeniem zgodnym ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych sprowadza się do zbadania czy udzielone świadczenie transgraniczne objęto wykazem, w którym Ministra Zdrowia określił świadczenia gwarantowane.

Należy podkreślić, że posługiwanie się przesłankami pozaustawowymi jest nieuprawnione, miałoby wręcz charakter samoistnego działania organu, z naruszeniem obowiązku działania na podstawie i w granicach prawa, a więc wbrew postanowieniu art. 7 Konstytucji RP.

Należy wskazać, że w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy

o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych.

W ocenie Sądu, naruszenie przez orzekające w niniejszej sprawie organy tego przepisu, przez jego wadliwą wykładnię oraz nieprawidłową interpretację § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r., w powiązaniu z przepisami obu części załącznika numer jeden do tego aktu, miało charakter istotny, bowiem gdyby organy opowiedziały się za wykładnią zaprezentowaną przez Sąd w niniejszym wyroku, wynik prowadzonego postępowania byłby inny.

Nie miało natomiast miejsce uchybienie art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Przepisy te statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Tym samym, w świetle art. 8 ust. 2 Konstytucji wątpliwe staje się bezpośrednie stosowanie art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji.

Jednocześnie Sąd nie powziął żadnych wątpliwości co do zgodności z tymi przepisami stosowanego uregulowania ustawowego, w szczególności do spełnienia kryterium równości w prawie. Przeciwnie, tekst ustawy o świadczeniach zdaje się zapewniać wszystkim obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Zdaniem Sądu, organy administracji rozstrzygające niniejszą sprawę, nie naruszyły również zarzucanych w skardze, ani żadnych innych przepisów postępowania. W sprawie zgromadzono bardzo obszerny materiał dowodowy, choć – z uwagi na wadliwe rozumienie podstawy prawnej – okazał się on w znacznej mierze zbędny. Trudno zatem przyjąć, by miało miejsce uchybienie art. 7, art. 77 § 1 bądź art. 80 k.p.a. Oznacza to, że nie doszło do uchybienia tym normom procesowym, które wyznaczały zakres praw jednostki w procesie, a motywy zaskarżonej decyzji i poprzedzającego ją aktu zostały skonstruowane formalnie poprawnie (art. 107 § 3 k.p.a.).

Mając powyższe na uwadze powyższe, Sąd doszedł do przekonania,

że sprawa wymaga ponownej analizy przez orzekające w sprawie organy

z uwzględnieniem wykładni obowiązujących przepisów prawa materialnego dokonanej w niniejszym orzeczeniu.

Z tego względu, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) orzekł jak w punkcie 1 sentencji.

O kosztach postępowania Sąd orzekł po myśli art. 200 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w związku z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. poz. 1800), na które złożyły się wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika będącego adwokatem (480 złotych) oraz opłata od udzielonego mu pełnomocnictwa (17 złotych).