Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1237/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-01-17 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 2, art. 54
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 3, art. 134, art. 135, art. 145
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożenna Blitek Sędziowie WSA Janusz Bociąga (spr.) WSA Janusz Kasprzycki Protokolant sekretarz sądowy Honorata Kuźmicka-Wełna po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 stycznia 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego im. [...] w K. Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 27 lipca 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 200 (dwieście) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 27 lipca 2017 r. znak [...], działając na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 1 pkt 1 ust. 1k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania Szpitala Specjalistycznego im. [...] w K, utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r. nr: [...] odmawiającą potwierdzenia prawa M. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Kolegium wskazało na treść art. 2 ust. 1 oraz art. 54 ust. 1-4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej w skrócie "u.ś.o.z.". Kolegium przedstawiło też stan faktyczny sprawy obejmujący złożenie wniosku przez Szpital Specjalistyczny im. [...] w K do Urzędu Miasta o wydanie decyzji potwierdzającej prawo M. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku w tym, że 11 sierpnia 2013 r. zostały mu udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagiego.

We wniosku wskazano, że świadczeniobiorca został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUS) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Dalej świadczeniodawca zwrócił się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla M. W. od dnia 11 sierpnia 2013 r., który jest dniem udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

Kolegium zwróciło uwagę na art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. który stanowi, że decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Wskazano, że w stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, zaś świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki.

Szpital M. W. udzielił 11 sierpnia 2013 r. świadczenie opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożony przez świadczeniodawcę wpłynął do organu dopiero 17 lutego 2017 r. Powyższe oznacza, że złożono wniosek po upływie ponad 3 lat od dnia udzielenia świadczenia. W sytuacji tak długiego okresu czasu, jaki upłynął od daty udzielenia świadczenia w stanie nagłym do dnia złożenia wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej, zdaniem organu, absolutnie nie można było uznać, że wniosek został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczeń.

Kolegium wyjaśniło, że określenie niezwłocznie jest co prawda pojęciem nieostrym, jednakże w orzecznictwie sądowym i sądowoadministracyjnym ukształtował się pogląd, iż niezwłocznie oznacza dokonanie czynności w realnym w odniesieniu do okoliczności sprawy czasie, tj. bez zbędnej zwłoki (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 grudnia 2006 r. sygn. akt II CSK 293/06 i wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 czerwca 2011 r. sygn. akt III CSK 282/10). W okolicznościach związanych z udzieleniem świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, termin "niezwłocznie" oznaczać będzie złożenie wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w możliwie najkrótszym terminie, bez zbędnej zwłoki.

Kolegium nie uznało wyjaśnienia Szpitala Specjalistycznego im. [...] w K odnośnie przyczyn opóźnienia w złożonym wniosku albowiem nie zostały one w żaden sposób udokumentowane - przy czym z akt sprawy wynikało, że organ I instancji zwracał się do Szpitala Specjalistycznego im. [...] w K o wyjaśnienia związane z zachowaniem niezwłocznego terminu złożenia wniosku. W dalszej kolejności Kolegium podniosło, że skoro Elektroniczny System Weryfikacji Uprawnień (eWUS) nie potwierdził w dniu 11 sierpnia 2013 r. uprawnień M. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ, to - w ocenie składu orzekającego Kolegium - okres 3 miesięcy był realnym terminem do zweryfikowania, czy M. W. takie uprawnienia przysługują i do ewentualnego złożenia do organu I instancji wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Złożenie wniosku po tym terminie nie może sanowac - w ocenie Kolegium - nieprawidłowości w rozliczeniach świadczeniodawcy z NFZ niezależnie od tego czy wynikły one z błędnego określenia przez świadczeniodawcę uprawnienia pacjenta, czy też błędnego rozliczenia świadczenia przez NFZ a następnie dokonania weryfikacji.

Zdaniem Kolegium wskazany powyżej błąd skarżącego nie uzasadniał zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie", pozwalającej na uznanie, iż świadczeniodawca może składać wniosek, o którym mowa w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia, w którym nastąpiło w stanie nagłym udzielenie świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej. W związku z tym złożenie przedmiotowego wniosku po upływie ponad 3 lat od udzieleniu świadczenia w stanie nagłym nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 u.ś.o.z., tj. niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku. Powyższe oznacza, że zasadnym było wydanie przez organ I instancji decyzji o odmowie potwierdzenia prawa M. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Szpital Specjalistyczny im. [...] w K złożył skargę na ww. decyzję Kolegium, zarzucając jej naruszenie przepisów prawa materialnego, poprzez jego błędną wykładnię to jest przyjęcie, że wniosek o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie został złożony niezwłocznie.

Skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu l instancji oraz o zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania. W uzasadnieniu skargi skarżący przedstawił szereg argumentów, które jego zdaniem przemawiają za zasadnością wniesienia skargi.

W odpowiedzi na skargę Samorządowe Kolegium Odwoławcze wniosło o jej oddalenie uznając ją za całkowicie niezasadną i podtrzymując argumentację użytą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu. Sąd dopatrzył się naruszenia prawa skutkującego koniecznością uchylenia zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z., a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z tym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Takie umiejscowienie sformułowania "niezwłocznie" w odniesieniu do zwrotu "wniosek złożony wniosek złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia". W ocenie składu rozpoznającego tę sprawę pojęcie "niezwłocznie" dotyczy jedynie terminu (okresu) złożenia wniosku do właściwego organu przez świadczeniodawcę po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku stanu nagłego. Art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, a sam charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu.

Powyższemu sformułowaniu nie można przypisać charakteru terminu materialnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego. Upływ terminu materialnego oznacza utratę określonego prawa lub brak możliwości jakiegokolwiek dochodzenia danego prawa. Wprawdzie bardzo rzadko ustawodawca wprost definiuje termin jako termin prawa materialnego, ale zobowiązany jest zdefiniować skutki upływu tego terminu w taki sposób, żeby nie było wątpliwości co do utraty możliwości dochodzenia danego prawa po upływie tego terminu. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Termin prawa materialnego jest przy tym nieprzywracalny. Dlatego termin określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. nie jest terminem prawa materialnego.

Termin określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. dotyczy jedynie złożenia wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne, a przy tym samo złożenie podania jest niewątpliwie czynnością procesową.

Z kolei należy wskazać, że termin procesowy to okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Termin określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. nie ma także charakteru terminu procesowego dlatego, że skutkiem uchybienia terminowi procesowemu byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Prawo do świadczenia opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy nadal istniałoby, ale nie mogłoby być skutecznie dochodzone poprzez nieterminowe złożenie wniosku.

Gdyby ww. termin wynikający z art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. miałby rzeczywiście charakter procesowy, to organ miałby obowiązek – zgodnie z zasadą informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy wniosek, o którym mowa w art. 61 k.p.a. był z tej właśnie przyczyny (złożenia po terminie) niedopuszczalny, to samo postępowanie nie mogłoby być wszczęte, a organ administracji publicznej winien wydać postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Ponadto termin procesowy musi być terminem pewnym w tym znaczeniu, że jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do ustalenia w konkretny, zobiektywizowany sposób. Wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego wprost wskazuje się na chwilę rozpoczęcia biegu terminu procesowego oraz określenia jego długości. Takiego charakteru nie ma sformułowanie "niezwłocznie".

Mając powyższe na uwadze Sąd stwierdza, że termin "niezwłocznie" wynikający z art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. ma charakter jedynie instrukcyjny, dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej. Termin ten ma dyscyplinować świadczeniodawcę, który po udzieleniu w nagłym przypadku świadczenia osobie nieubezpieczonej lub z innych powodów nie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej, powinien niezwłocznie zwrócić się do wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczenia opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy.

Skutkiem tak wydanej decyzji jest zrefundowanie już poniesionego kosztu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej. Samo udzielanie świadczenia medycznego w stanie nagłym ratującego zdrowie lub życie nie powinno być uzależniane od uprzedniego pokrycia kosztów tego świadczenia (art. 19 u.ś.o.z.).

Celem regulacji art. 54, a w tym art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest ustalenie, czy nastąpiło udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, czy świadczeniobiorca ma prawo do takich świadczeń i czy udzielenie świadczenia nastąpiło w trybie (stanie) nagłym. Te elementy materialne stosunku administracyjnego są podstawowe, a sama data złożenia wniosku nie może być traktowana jako kolejny element (przesłanka) materialnoprawny niezbędny do kształtowania prawa świadczeniodawcy do uzyskania decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do uzyskania tego świadczenia.

Zasadne zatem są zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z u.ś.o.z. poprzez uznanie, że złożenie wniosku po upływie trzech lat po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym oznacza, że Szpital Specjalistyczny im. [...] w K nie złożył go niezwłocznie.

Dodatkowo w tej sprawie organy naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 k.p.a. w związku z art. 77 § 1 K.p.a. i w związku z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez brak przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą (świadczeniodawcę) wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c P.p.s.a. w związku z art. 135 P.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji. O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 P.p.s.a.