Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 4268/17
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2018-02-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny
Powołane przepisy: article: załącznik nr 1
journal: Dz.U. 2009 nr 140 poz 1143
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
article: art. 26 ust. 1, art. 31d
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący sędzia NSA Cezary Pryca (spr.) sędzia NSA Małgorzata Korycińska sędzia del. WSA Ewa Cisowska-Sakrajda Protokolant Anna Ważbińska-Dudzińska po rozpoznaniu w dniu 14 lutego 2018 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej P. B. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 6 września 2017 r. sygn. akt VI SA/Wa 1223/17 w sprawie ze skargi P. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz P. B. 360 (trzysta sześćdziesiąt) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 6 września 2017 r. sygn. akt VI SA/Wa 1223/17 oddalił skargę P. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie poza granicami kraju.

Ze stanu faktycznego sprawy przyjętego przez Sąd I instancji wynika, że skarżący złożył wniosek w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Z treści wniosku wypełnionego w części III przez lekarza wnioskującego, dr hab. K. W. – specjalistę w dziedzinie kardiochirurgii i transplantologii klinicznej z Oddziału Klinicznego [...] Szpitala Specjalistycznego im. [...] w K. - wynika, iż od urodzenia skarżący choruje na mukowiscydozę z objawami płucnymi i jelitowymi. Lekarz wnioskujący wskazał, że zmiany płucne postępujące z wiekiem u chorego doprowadziły do bardzo ciężkich zaburzeń wentylacji, masywnych zmian radiologicznych i całkowitej niewydolności oddechowej. Z uwagi na powyższe, pacjent został zakwalifikowany do przeszczepienia płuc, które ze względu na mnogość chorób współistniejących i potencjalne powikłania, przeprowadzone zostało w ośrodku posiadającym największe doświadczenie kliniczne w tego typu zabiegach tj. Szpitalu Uniwersyteckim w W.. Po zabiegu pacjent leczony był w Poradni Transplantologicznej [...] w K. oraz okresowo kontrolowany w ośrodku w.. Od marca 2016 r. u pacjenta zdiagnozowano ostry chroniczny odrzut płuc. U wnioskodawcy rozpoznano również chroniczną dysfunkcję przeszczepionego płuca, zarostowe zapalenie oskrzelików, zwłóknienie wielotorbielowate, przewlekłe zakażenie MRSA, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, stan po rynotomii, osteopenię, cukrzycę insulinozależną, przewlekłą niewydolność nerek, wewnątrz wydzielniczą niewydolność trzustki oraz hormonalną niewydolność trzustki, a ponadto stan po nawrotowych odmach opłucnowych ze stanem po torakotomii i pleurodezie. Lekarz wnioskujący wskazał, że pacjent otrzymał sterydową terapię przeciwodrzutową, jednak pomimo zastosowanego leczenia i ciągłej immunosupresji, w szybkim tempie następowało pogarszanie się parametrów wydolności płuc.

Lekarz wnioskujący uznał, iż u skarżącego konieczna jest kontynuacja leczenia ostrego, chronicznego odrzutu przeszczepionych płuc wraz z kontrolą wyników leczenia (badania RTG, CT, spirometria, badania laboratoryjne), w okresie dwunastu miesięcy. Dr hab. K. W. poinformował, iż ostateczna metoda leczenia odrzutu będzie wybrana przez zespół przeszczepowy. Uzasadniając konieczność przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń poza granicami kraju, lekarz wnioskujący wskazał, iż z uwagi na dużą liczbę poważnych powikłań po przeszczepie, pacjent powinien być leczony w ośrodku, który wykonał transplantację. Dr hab. K. W. poinformował ponadto, iż lekarze polskiego ośrodka wykonującego przeszczepy płuc – Śląskiego Centrum Chorób Serca w Z. również podzielają tę opinię.

Konsultant wojewódzki w dziedzinie transplantologii klinicznej Prof. dr hab. P. P. poinformował, iż występujący u skarżącego proces odrzucenia jest niezwykle nasilony i ma niespotykany przebieg, a ponadto nie poddaje się rutynowym metodom leczenia. W związku z powyższym uznał za zasadne przeprowadzenie u wnioskodawcy leczenia nawracającego ostrego odrzucenia przeszczepionych płuc w ośrodku wiedeńskim.

Ośrodek zagraniczny wskazał, że u skarżącego ma zostać przeprowadzona fotoforeza pozaustrojowa w dwunastu cyklach.

Organ zwrócił się do lekarza wnioskującego, z prośbą o wskazanie, czy wymieniona procedura stanowi zakres wnioskowanego na rzecz pacjenta leczenia oraz czy należy do świadczeń gwarantowanych.

Konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej, prof. dr hab. L. C., w opinii z dnia [...] stycznia 2017 r. wskazał, iż przychyla się do wniosku o przeprowadzenie leczenia pacjenta w ośrodku zagranicznym w W., informując, że przeprowadzenie fotoforezy pozaustrojowej jest klinicznie uzasadnione. Wskazał kod Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 33.59 – przeszczep płuca – inne.

Organ ponownie zwrócił się do konsultanta krajowego z prośbą o doprecyzowanie w opinii poprzez wskazanie, czy wnioskowana procedura jest świadczeniem objętym koszykiem świadczeń gwarantowanych wraz ze wskazaniem odpowiedniej pozycji koszyka, ponieważ w opinii organu wskazany przez konsultanta krajowego kod ICD-9 33.59 – przeszczep płuca – inne, nie odnosi się do wnioskowanego świadczenia tj. fotoforezy pozaustrojowej.

Nadto organ zwrócił się do Ministra Zdrowia z prośbą o wskazanie, czy fotoforeza pozaustrojowa jest świadczeniem zdrowotnym, objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych.

W opinii Ministra Zdrowia z dnia [...] stycznia 2017 r. zabieg fotoforezy pozaustrojowej nie jest świadczeniem gwarantowanym, w myśl przepisów wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W związku z powyższym zabieg ten nie może być finansowany lub współfinansowany ze środków publicznych.

Pełnomocnik Wnioskodawcy wskazał, że świadczenie jest niezbędne do poprawy stanu zdrowia pacjenta, a nawet ratowania jego życia, jak również objęty jest koszykiem świadczeń gwarantowanych, gdyż można wskazaną procedurę zakwalifikować jako procedurę wg ICD-9 33.59 – przeszczep płuca – inne.

Przedstawiając ponownie stanowisko w opinii z dnia [...] marca 2017 r., konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej stwierdził, że fotoforeza pozaustrojowa nie jest świadczeniem gwarantowanym w myśl przepisów wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach i określana jest kodem ICD-9 99.882. W opinii specjalisty nie można zakwalifikować fotoforezy pozaustrojowej do koszyka świadczeń gwarantowanych jako świadczenia przeszczep płuc – inne wg kodu ICD-9 33.59. Nadto, konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej wskazał, iż jego wcześniejsza opinia z dnia [...] stycznia 2017 r. miała wskazywać jedynie na zasadność leczenia przewlekłego odrzucania płuc i powikłań z tym związanych w ośrodku wiedeńskim, gdzie wykonano przeszczep, w przypadku, gdy żaden ośrodek referencyjny w Polsce nie podejmuje się leczenia pacjenta.

Prezes NFZ w decyzji stwierdził, że brak w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka". Prezes uznał, że wnioskowane świadczenie nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych, tzn. powyższa procedura nie została wyszczególniona w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, w tym w szczególności w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. nr 140, poz. 1143, ze zm., dalej: rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych), w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji wg ICD-9.

Podsumowując ustalenia dokonane w trakcie postępowania wyjaśniającego Prezes NFZ, stwierdził, że wnioskowany zakres leczenia, nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, wynikającym z aktualnie obowiązujących przepisów prawa, a więc nie może być sfinansowany ze środków publicznych.

Zdaniem bowiem Prezesa NFZ wyrażenie zgody na przeprowadzenie wnioskowanego świadczenia w klinice zagranicznej, w przypadku gdy nie są spełnione jednocześnie obydwie wymagane prawem przesłanki, narażałoby na zarzut działania sprzecznego z obowiązującym porządkiem prawnym.

W związku z ustalonym stanem prawnym oraz faktycznym wskazującym, iż przeprowadzenie fotoforezy pozaustrojowej jest klinicznie uzasadnione, ale nie znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych, Prezes NFZ – stosownie do art. 26 ustawy o świadczeniach – nie wyraził zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia.

Skarżący złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 6 września 2017 r. oddalił skargę.

W ocenie Sądu brak jest możliwości zakwalifikowania fotoforezy pozaustrojowej, jako świadczenia gwarantowanego. Tym samym oznacza to, że ten rodzaj leczenia nie może zostać sfinansowany ze środków publicznych ani w kraju, ani poza jego granicami. Ustalenie powyższej okoliczności stanowi o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach pozwalającego na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju. Ewentualne wydanie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji pozytywnej byłoby niezgodne z prawem. Tym samym wskazać należy, że organ zasadnie stwierdził, że w żadnym z wykazów świadczeń gwarantowanych, określonych przez Ministra Zdrowia w drodze rozporządzeń, nie zostało ujęte świadczenie fotoforezy pozaustrojowej, o które wnioskował skarżący.

Twierdzenie skarżącego, że ustalenie braku spełnienia jednej z przesłanek wskazanych w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach nie upoważnia organu do zaprzestania rozpatrywania pozostałych przesłanek zdaniem WSA, jest niezasadne. Skoro bowiem, konieczne jest łączne spełnienie przesłanek, aby Prezes NFZ mógł skierować wnioskodawcę na leczenie zagraniczne, to ustalenie braku zaistnienia jednej z tych przesłanek czyni ewentualne ustalenia organu w zakresie pozostałych przesłanek całkowicie bezcelowymi.

W ocenie WSA, organ zasadnie stwierdził, że niezasadne jest twierdzenie strony skarżącej o naruszeniu § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, bowiem łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika) z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II załącznika) wynika wprost z brzmienia § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia. Przepis ten stanowi, że świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. Zdaniem Sądu, fakt przeniesienia przez ustawodawcę z międzynarodowej klasyfikacji Procedur Medycznych do części I załącznika nr 1 wybranych procedur określonych kodem ICD 9 potwierdza intencję do kwalifikowania, jako gwarantowane wyłącznie tych świadczeń, co do których przewidziano wymienione w części I procedury medyczne. Taka sama sytuacja ma miejsce w odniesieniu do części II załącznika, który zawiera pozycje wybrane z międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych według kodu ICD 10. Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych, określonych procedurami w części I, ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby wymienionej w części II. W związku z powyższym zdaniem WSA, żaden przepis rozporządzenia nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej.

Dlatego w ocenie Sądu, wskazanie gwarantowanego koszyka świadczeń byłoby definiowane przez diagnozę lub taki koszyk nie musiałby istnieć, bowiem każda diagnoza nakazywałaby przeprowadzenia gwarantowanego leczenia, a ewentualne rozważania mogły dotyczyć kwestii leczenia w ośrodku polskim lub zagranicznym.

Sąd I instancji, również za niezasadny uznał zarzut naruszenia przez Prezesa NFZ art. 10 § 1 k.p.a. w zw. z art. 79 k.p.a. i art. 84 k.p.a. w zw. z § 6 ust. 7 rozporządzenia w sprawie wydania zgody. Sąd wskazał, że pismem z dnia [...] grudnia 2016 r., informującym o wszczęciu postępowania wyjaśniającego w sprawie, strona została poinformowana o możliwości brania czynnego udziału w każdym stadium postępowania oraz możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów w sprawie oraz zgłoszonych żądań. Ponadto, korespondencja kierowana przez organ do lekarzy specjalistów przesyłana była skarżącemu do wiadomości. Informację o zakończeniu postępowania wyjaśniającego w przedmiotowej sprawie wysłano wnioskodawcy pismem z dnia [...] lutego 2017 r., w którym poinformowano stronę o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań w terminie 7 dni od otrzymania pisma. Również po uzyskaniu uzupełniających opinii za każdym razem informowano skarżącego o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Podobnie niezasadne jest twierdzenia naruszenia art. 8 k.p.a. i 80 k.p.a. kwestionujące obiektywizm i niezależność opinii konsultanta krajowego.

Zdaniem Sądu, organy obu instancji wyczerpująco zbadały wszystkie istotne okoliczności faktyczne związane z niniejszą sprawą oraz przeprowadziły dowody służące ustaleniu stanu faktycznego zgodnie z zasadami prawdy obiektywnej (art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a.).

W ocenie WSA organy administracji rozstrzygając sprawę, oparły się na materiale prawidłowo zebranym w toku kontroli, dokonując jego wszechstronnej oceny. Ponadto zdaniem Sądu stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji, uzasadniało w sposób wymagany przez normę prawa określoną w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

Skarżący złożył skargę kasacyjną od wyroku Sądu I instancji, wnosząc o uwzględnienie skargi w całości i uchylenie zaskarżonego wyroku oraz przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a. oraz zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych;

Skarżący zarzucił:

I. naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy:

a) art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: u.ś.o.z;), poprzez jego zastosowanie w sytuacji, gdy niniejszy przepis został uchylony przez art. 1 pkt 3 ustawy z dnia 10 października 2014 r. (Dz.U.2014.1491) zmieniającej niniejszą ustawę z dniem 15 listopada 2014 r., i nie obowiązywał w dacie wydawania decyzji;

b) § 4 ust. 1 i 2 pkt 2 oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu poprzez ich zastosowanie, w sytuacji gdy niniejszy akt prawny został uchylony z dniem [...] listopada 2014 r. i nie obowiązywał w dacie wydawania decyzji;

c) zastosowanie w sprawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, które zostało uchylone z dniem 27 grudnia 2013 r. i zastąpione rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U.2016.694), a zatem nie obowiązywało w dacie wydawania decyzji;

d) art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: u.ś.o.z.), w zw. z § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, poprzez błędne przyjęcie za organem, że do zakwalifikowania świadczenia jako świadczenia gwarantowanego konieczne jest ustalenie, że zostało ono wymienione zarówno w wykazie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, jak i w wykazie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, które to wykazy stanowią odpowiednio część I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, a zatem na błędnym określeniu koszyka świadczeń gwarantowanych na zasadzie koniunkcji korelacyjnej świadczeń opisanych w tabeli (części) I oraz II, stanowiących załącznik do rozporządzenia, w sytuacji gdy ze sformułowania załącznika i rozporządzenia wynika, że są to wykazy niezależne,

e) § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego w zw. z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na odmowie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą, z wykorzystaniem metody odpowiadającej wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej,

f) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej poprzez jego niezastosowanie i utrzymanie w mocy decyzji organu naruszającej konstytucyjne prawo każdego obywatela Rzeczypospolitej Polskiej do ochrony zdrowia i jego prawa dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, niezależnie od sytuacji materialnej, poprzez odmowę wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju polegającego na zastosowaniu fotoforezy pozaustrojowej, pomimo że leczenie to jest jedyną możliwą metodą na znaczną poprawę stanu zdrowia i jakości życia skarżącego.

II. naruszenie przepisów postępowania, których uchybienie miało istotny wpływ na wynik sprawy tj.:

- art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. w zw. z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2-2 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego poprzez nieuwzględnienie skargi na decyzję Organu i brak uchylenia decyzji w całości, w sytuacji gdy doszło do naruszenia przez Organ prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, tj. art. 42j u.ś.o.z w zw. z § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego poprzez ich błędną wykładnię polegającą na błędnym określeniu koszyka świadczeń gwarantowanych na zasadzie koniunkcji korelacyjnej świadczeń opisanych w tabeli (części) I oraz II, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, w sytuacji gdy ze sformułowania załącznika i rozporządzenia wynika, że są to wykazy niezależne.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę kasacyjną wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej oraz zasądzenie kosztów postępowania.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna jest zasadna i skutkuje uchyleniem zaskarżonego wyroku oraz przekazaniem sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.

W szczególności należy podkreślić, że zgodnie z treścią art. 174 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. 153, poz.1270 ze zm., dalej: p.p.s.a.) skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Naczelny Sąd Administracyjny jest związany podstawami skargi kasacyjnej, bowiem stosownie do treści art. 183 § 1 ustawy - p.p.s.a. rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze z urzędu pod uwagę jedynie nieważność postępowania.

Wobec takich regulacji poza sporem winna pozostawać okoliczność, iż wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, a uzasadnione jest odniesienie się do poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych.

Z uwagi na konstrukcję zarzutów skargi kasacyjnej należy na wstępie podkreślić, że w świetle art. 176 p.p.s.a. skarga kasacyjna jest sformalizowanym środkiem prawnym i powinna czynić zadość nie tylko wymaganiom przypisanym dla pisma w postępowaniu sądowym, lecz także przewidzianym dla niej wymaganiom materialnym, tzn. powinna zawierać m.in. przytoczenie podstaw kasacyjnych i ich uzasadnienie. Koniecznym warunkiem uznania, że strona prawidłowo powołuje się na jedną z podstaw kasacyjnych jest wskazanie, które przepisy zostały naruszone, na czym to naruszenie polegało oraz jaki mogło mieć to wpływ na wynik sprawy. To na autorze skargi kasacyjnej ciąży obowiązek konkretnego wskazania, które przepisy prawa materialnego zostały przez sąd naruszone zaskarżonym orzeczeniem, na czym polegała ich błędna wykładnia i niewłaściwe zastosowanie oraz jaka powinna być wykładnia prawidłowa i właściwe zastosowanie. Podobnie przy naruszeniu prawa procesowego należy wskazać przepisy naruszone przez sąd i wpływ naruszenia na wynik sprawy, czyli treść zaskarżonego orzeczenia. Zarzuty kasacyjne nie odpowiadające tym warunkom uniemożliwiają Naczelnemu Sądowi Administracyjnemu ocenę ich zasadności bowiem Sąd nie może domniemywać intencji strony i samodzielnie uzupełniać, czy też konkretyzować zarzutów kasacyjnych (vide wyrok NSA z dnia 16.11. 2011 r., sygn. akt II FSK 861/10 niepublikowany).

Ze względu na wymagania stawiane skardze kasacyjnej, usprawiedliwione zasadą związania NSA jej podstawami, sporządzenie skargi kasacyjnej jest obwarowane przymusem adwokacko-radcowskim (art. 175 §1-3 p.p.s.a.). Opiera się on na założeniu, że powierzenie czynności sporządzenia skargi kasacyjnej wykwalifikowanym prawnikom zapewni jej odpowiedni poziom merytoryczny i formalny, umożliwiający Sądowi II instancji dokonanie kontroli zaskarżonego orzeczenia.

Uwzględniając stanowisko zawarte w uchwale NSA z dnia 26 października 2009 roku sygnatura akt I OPS 10/09 (ONSAiWSA z 2010 roku z.1, poz.1), wskazujące, iż przez przytoczenie podstawy kasacyjnej należy rozumieć wskazanie przepisów, które zdaniem wnoszącego skargę kasacyjną, zostały naruszone przez Sąd I instancji, czyni koniecznym odniesienie się do przedstawionych zarzutów skargi kasacyjnej.

Przechodząc do oceny zarzutów zgłoszonych w skardze kasacyjnej należy podkreślić, że istota sporu prawnego w rozpatrywanej sprawie dotyczy kwestii prawidłowości stanowiska Sądu I instancji, który kontrolując zgodność z prawem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie skierowania na leczenie poza granicami kraju stwierdził, że decyzja ta jest zgodna z prawem. Z uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika, że Sąd I instancji uznał, iż na podstawie obowiązujących przepisów prawa nie jest możliwe zakwalifikowanie fotoforezy pozaustrojowej do świadczeń gwarantowanych, a tym samym ten rodzaj leczenia nie może zostać sfinansowany ze środków publicznych. Jednocześnie Sąd I instancji uznał, że fotoforeza pozaustrojowa nie została wskazana w wykazie świadczeń gwarantowanych, który to wykaz zawierają rozporządzenia Ministra Zdrowia.

W związku z powyższym przypomnieć należy, że wniosek z dnia [...] listopada 2016 roku, złożony przez P. B. dotyczył przeprowadzenia leczenia ostrego, chronicznego odrzutu przeszczepionych płuc poprzez zastosowanie fotoforezy pozaustrojowej w dwunastu cyklach wraz z kontrolą wyników leczenia w okresie dwunastu miesięcy w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. Tak więc w toku postępowania administracyjnego organ zobligowany był do ustalenia, czy zabieg fotoforezy pozaustrojowej może być zaliczony do świadczeń gwarantowanych.

Wbrew twierdzeniom zawartym w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku przepis art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie stanowił podstawy materialnoprawnej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 marca 2017 roku. Przepis art. 26 ustawy został bowiem z dniem 15 listopada 2014 roku uchylony przez art. 1 pkt 3 ustawy z dnia 10 października 2014 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. Zatem w zaskarżonej decyzji z dnia [...] marca 2017 roku organ prawidłowo wskazał, jako podstawę prawną rozstrzygnięcia przepis art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Stosownie do treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, Prezes Funduszu może na wniosek podmiotów szczegółowo wymienionych w tym przepisie prawa, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielania takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Trafnie podnosi Sąd I instancji w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, że pozytywna decyzja organu musi być poprzedzona ustaleniem, że w sprawie kumulatywnie spełnione zostały przesłanki ustawowe wskazane w treści art. 42j ust. 1 ustawy, w tym okoliczność dotycząca tego, że świadczenie o sfinansowanie którego ubiega się wnioskodawca należy do świadczeń gwarantowanych.

Powyższe oznacza, że na gruncie obowiązującej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych możliwość finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczy tych świadczeń, które zaliczone zostały do świadczeń gwarantowanych. Takie samo stanowisko było prezentowane także w odniesieniu do treści uchylonego art. 26 ust. 1 ustawy. Z przyjętych na gruncie wymienionej wyżej ustawy rozwiązań prawnych wynika, że system ochrony zdrowia, korzystanie z którego zapewnić ma realizację konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, oparty został na zasadzie tzw. pozytywnego koszyka świadczeń. Wykaz tych świadczeń wraz z określeniem poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego określa Minister Zdrowia w drodze rozporządzeń wydawanych na podstawie art. 31d przywołanej ustawy.

Niewątpliwie wykładni art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (podobnie jak i wcześniej art. 26 ust. 1 ustawy) nie można dokonywać bez uwzględnienia treści i znaczenia art. 15 w związku z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy. Z treści art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach jednoznacznie wynika, że osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przysługują świadczenia gwarantowane. Osoba taka ma zatem prawo domagać się, aby - w przypadku zaistnienia medycznych przesłanek - świadczenie określone jako gwarantowane zostało jej udzielone.

Jednocześnie skoro ustawodawca polski opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, to oznacza to, że enumeratywnie zostały wyliczone świadczenia finansowane ze środków publicznych przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń, zaś ich szczegółowa lista, jak to już wyżej wskazano, została zawarta w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

W związku z powyższym należy stwierdzić, że w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. zostały określone świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom w leczeniu szpitalnym poprzez: wymienienie procedur medycznych wg kodów ICD 9; wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10. Załącznik nr 1 złożony został z dwóch części. W części I załącznika zostały zawarte, wybrane przez prawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Nadto w myśl art. 16 ust. 1 pkt 2 tej ustawy świadczenioniorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Biorąc pod uwagę treść i konstrukcję wskazanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia oraz odwołując się do orzecznictwa NSA należy podzielić, sformułowane na tle wskazanego wyżej rozporządzenia, stanowisko Sądu I instancji wskazujące na to, że dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych pozwala na zakwalifikowanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych. Łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika) z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II) wynika wprost z treści § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r., który stanowi, że świadczenia gwarantowane obejmują: "świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia" (vide wyrok NSA z dnia 21.01.2015 r. sygn. akt II GSK 2054/13, wyrok NSA z dnia 18.02.2015 r sygn. akt II GSK 2331/13 niepublikowane).

W związku z powyższym zauważyć jednak należy, że stanowisko Sądu I instancji dotyczące kwestii zaakceptowania stanowiska organu o niezaliczeniu do świadczeń gwarantowanych świadczenia w postaci zabiegu fotoforezy pozaustrojowej zostało oparte o analizę treści rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Natomiast zarówno w dacie wydawania zaskarżonej decyzji jak i w dacie wydania zaskarżonego wyroku wskazane wyżej rozporządzenie nie obowiązywało bowiem stosownie do treści art. 85 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych utraciło moc z dniem wejścia w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, to jest z dniem [...] grudnia 2013 roku. Oznacza to, że Sąd I instancji nie objął zakresem kontroli pod względem zgodności z prawem regulacji prawnych stanowiących podstawę rozstrzygania przez organ administracji publicznej, a tym samym co najmniej przedwcześnie zostało zaakceptowane przez Sąd I instancji stanowisko organu wskazujące na brak podstaw do uznania, że świadczenie w postaci fotoforezy pozaustrojowej nie jest objęte koszykiem świadczeń gwarantowanych określonym w rozporządzeniu z dnia [...] listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Ponadto podkreślić należy, że ocena zgodności z prawem kontrolowanej decyzji winna uwzględniać treść aktu prawnego znajdującego zastosowanie przy rozstrzyganiu konkretnej sprawy administracyjnej i winna w sposób nie budzący wątpliwości wykazać prawidłowość wykładni i zastosowania konkretnych regulacji prawnych wynikających z treści tegoż aktu prawnego.

W związku z powyższym podkreślić należy, że kwestia oceny treści tzw. pozytywnego koszyka świadczeń gwarantowanych w odniesieniu do konkretnego aktu prawnego zawierającego wykaz tych świadczeń jest niezwykle istotna, bowiem na tle poprzedniego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku w orzecznictwie NSA formułowano pogląd, że pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych nie wykazuje w sposób precyzyjny poszczególnych procedur medycznych uznanych za gwarantowane z uwzględnieniem dokładnego opisu ich przeprowadzenia oraz stosowanej aparatury i materiałów, lecz w sposób ogólny określa rodzaje świadczeń zdrowotnych należnych pacjentom korzystającym ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prowadzi to do sytuacji, w której określona procedura medyczna na skutek interpretacji takiego ogólnego sformułowania może być wykluczona z zakresu świadczeń przysługującym pacjentom korzystającym z publicznego systemu ochrony zdrowia (vide wyrok NSA z dnia 21.01.2015 r sygn. akt II GSK 2054/15 niepublikowany).

W tym stanie rzeczy uznać należało, że trafne są zarzuty skargi kasacyjnej wskazujące na niewłaściwe zastosowanie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego z uwagi na to, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji w zakresie dotyczącym zaliczenia wnioskowanego świadczenia do koszyka świadczeń gwarantowanych została dokonana w oparciu o nieobowiązujący akt prawny.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uwzględni przedstawione wyżej stanowisko oraz to, że kluczowe znaczenie dla rozpatrzenia niniejszej sprawy ma kwestia ustalenia, czy wnioskowane świadczenie w oparciu o obowiązujące regulacje prawne znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, gdyż ta okoliczność będzie miała decydujące znaczenie dla oceny prawidłowości rozstrzygnięcia objętego treścią zaskarżonej decyzji.

Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny działając na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a. oraz art. 203 pkt 1 p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji wyroku.