Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1538/17
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2018-01-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący sędzia NSA Andrzej Kisielewicz (spr.) sędzia NSA Gabriela Jyż sędzia del. WSA Urszula Wilk Protokolant Mateusz Rogala po rozpoznaniu w dniu 9 stycznia 2018 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 10 listopada 2016 r. sygn. akt VI SA/Wa 472/16 w sprawie ze skargi S. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2016 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok; 2. oddala skargę; 3. zasądza od S. K. na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 460 (czterysta sześćdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowoadministracyjnego.


UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 10 listopada 2016 r. sygn. akt VI SA/Wa 472/16 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, po rozpoznaniu skargi S. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2016 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, uchylił zaskarżoną decyzję oraz zasądził na rzecz skarżącego zwrot kosztów postępowania.

Ze stanu faktycznego sprawy przyjętego przez Sąd I instancji wynika, że S. K. złożył w dniu [...] października 2015 r. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o wyrażenie zgody na przeprowadzenie radioterapii stereotaktycznej z wykorzystaniem gamma knife (jedna frakcja) poza granicami kraju. Opisując dotychczasowy przebieg choroby strony i zastosowane leczenie, lekarz wnioskujący podniósł, że polski ośrodek, w którym przeprowadza się zabiegi metodą gamma knife tj. Centrum Gamma Knife w Warszawie, nie zakwalifikował chorego do leczenia tą metodą. Z załączonej do wniosku dokumentacji wynika, że dyrektor centrum stwierdził, iż "lepszym rozwiązaniem będzie frakcjonowane napromienianie". Uzasadniając wybór zagranicznego ośrodka, lekarz wnioskujący podał, że ośrodek czeski zakwalifikował chorego do radiochirurgii gamma knife.

Prezes NFZ wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej z prośbą o zajęcie stanowiska oraz o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w Polsce oraz konieczności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym. W odpowiedzi na powyższe konsultant krajowy uznał, że uważa za zasadne przeprowadzenie u skarżącego radioterapii frakcjonowanej, która jest dostępna w Polsce. Natomiast radiochirurgia z wykorzystaniem technologii gamma knife, której dotyczy wniosek, jest w przypadku wnioskodawcy związana z wyższym ryzykiem powikłań popromiennych w porównaniu do radioterapii frakcjonowanej.

Po rozpatrzeniu wniosku Prezes NFZ decyzją z dnia [...] stycznia 2016 r., działając m.in. na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 ze zm.; powoływanej dalej jako ustawa o świadczeniach), nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. W uzasadnieniu organ podkreślił, że w przypadku strony brak możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w kraju nie wynika z braku możliwości przeprowadzenia w kraju tego świadczenia jako takiego, ale braku medycznych przesłanek do zastosowania wnioskowanego sposobu leczenia - niezależnie od tego, czy wykonane byłoby w ośrodku krajowym czy też zagranicznym.

W odniesieniu do przesłanki niezbędności udzielenia świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia organ stwierdził, że na zasadność przeprowadzenia u strony radioterapii stereotaktycznej z wykorzystaniem gamma knife wskazał specjalista neurochirurgii ze Specjalistycznej Praktyki Lekarskiej w K. natomiast na brak zasadności przeprowadzenia takiego leczenia oraz zasadność przeprowadzenia u wnioskodawcy radioterapii frakcjonowanej wskazywali: dyrektor Centrum Gamma Knife w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii onkologicznej oraz lekarz wnioskujący będący specjalistą onkologiem radioterapeutą, który zmienił swoje pierwotne stanowisko po zapoznaniu się z opinią konsultanta krajowego. W ocenie organu, w sprawie nie stwierdzono przesłanki niezbędności udzielenia świadczenia.

S. K. złożył na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając organowi m.in. niezebranie w sposób wyczerpujący materiału dowodowego, brak ustalenia wszystkich okoliczności faktycznych, na których powinno być oparte rozstrzygnięcie, oraz niezasięgnięcie opinii specjalistów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 10 listopada 2016 r., wydanym na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm., powoływanej dalej jako p.p.s.a.), uchylił zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu wyroku Sąd I instancji podniósł, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a. w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Powołując się na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 12 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 710/09, Sąd I instancji podkreślił, że opinie specjalistów z danych gałęzi nauk medycznych, w tym opinia konsultanta krajowego nie mają jakiegoś szczególnego waloru dowodowego, opinie te mają jedynie charakter środka dowodowego, który podlega ocenie organu zgodnie z przepisami określonymi w kodeksie postępowania administracyjnego.

Zdaniem Sądu I instancji, organ zaniechał wnikliwej oceny w zakresie zasadności wnioskowanej terapii oraz jej niezbędności w określonych w sprawie warunkach. W ocenie Sądu I instancji, stan zdrowia skarżącego po dokonaniu zabiegu wydaje się potwierdzać, że organ w toku prowadzonego postępowania nie dość dogłębnie przeanalizował sprawę w aspekcie przesłanki efektywności leczenia. Sąd I instancji podkreślił, że rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjenta o skierowanie na leczenie za granicą należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia złożył od wyroku WSA w Warszawie z dnia 10 listopada 2016 r. sygn. akt VI SA/Wa 472/16 skargę kasacyjną, zaskarżając go w całości. Organ wniósł o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji, ewentualnie o jego uchylenie w całości i oddalenie skargi, a ponadto o zasądzenie kosztów postępowania.

Organ zarzucił zaskarżonemu wyrokowi naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy i uchylenie zaskarżonej decyzji w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenia wyroku w zakresie naruszenia przez organ:

1) art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a. i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ: przeprowadził postępowanie administracyjne w sprawie bez dogłębnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz bez wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego, w szczególności zaniechał wnikliwej oceny w zakresie zasadności wnioskowanej terapii (gamma knife) oraz jej niezbędności w określonych w przedmiotowej sprawie warunkach, a także nie wziął pod uwagę kwestii, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym, za pomocą specyficznej metody, nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie poważnych skutków ubocznych,

2) art. 107 § 3 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, że w wydanej decyzji Prezes NFZ nie uzasadnił dogłębnie wszystkich okoliczności sprawy, podczas gdy na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego - co wynika z treści dokumentów - organ prawidłowo ustalił, że leczenie skarżącego można przeprowadzić w kraju inną bezpieczną metodą, co wynika bezpośrednio z opinii lekarzy opiniujących wniosek ubezpieczonego i nie wyłącza zasadności przeprowadzenia takiego leczenia w kraju, a żadna z opinii lekarskich wydanych w sprawie nie deprecjonuje w sensie merytorycznym, ani ze względu na cel poprawy stanu zdrowia pacjenta, ośrodka krajowego, który może przeprowadzić bezpieczne i skuteczne leczenie pacjenta, ponadto możliwość przeprowadzenia leczenia skarżącego w kraju pozytywnie zaopiniowali lekarze specjaliści, którzy wydali w sprawie opinie, natomiast negatywnie zaopiniowali zasadność i dopuszczalne ryzyko leczenia metodą gamma knife, które to leczenie może wywołać u pacjenta poważne skutki uboczne, a ponadto w decyzji organ ocenił wszystkie złożone w sprawie opinie medyczne, w tym opinie lekarzy specjalistów o możliwości przeprowadzenia leczenia skarżącego w kraju, podczas gdy opcja leczenia zagranicznego nie spełnia, według opinii wydanych przez lekarzy w postępowaniu o skierowanie na leczenie za granicą, kryteriów bezpieczeństwa dla zdrowia pacjenta.

Organ postawił również zarzut naruszenia prawa materialnego, poprzez błędną wykładnię art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach i przyjęcie, że organ powinien rozważyć skierowanie na leczenie za granicą, pomimo tego, iż w sprawie dokonano niebudzących wątpliwości ustaleń, że leczenie skarżącego może zostać przeprowadzone w kraju, w tym metodą gamma knife, natomiast leczenie chirurgiczne gamma knife jest niewskazane z powodów medycznych i może w stopniu poważnym zagrozić zdrowiu pacjenta.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej organ podkreślił, że większe doświadczenie ośrodków zagranicznych czy też porównanie efektywności leczenia przy zastosowaniu tej samej metody w poszczególnych ośrodkach, nie stanowią przesłanek warunkujących rozstrzygnięcie wydawane na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach.

W piśmie procesowym z dnia 13 kwietnia 2017 r. skarżący wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej i zasądzenie kosztów postępowania.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie.

Zasadniczą przyczyną uchylenia przez Sąd I instancji zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ było uznanie, że organ, rozpoznając wniosek skarżącego o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, naruszył przepisy postępowania administracyjnego, bowiem nie zebrał pełnego materiału dowodowego oraz nie dokonał jego wnikliwej oceny na okoliczność zasadności wnioskowanej terapii, jej niezbędności, a także efektywności leczenia. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, należy zgodzić się ze skarżącym kasacyjnie organem, że to stanowisko Sądu I instancji jest błędne, przede wszystkim dlatego, że organ nie był zobowiązany do dokonywania tego rodzaju ustaleń w niniejszej sprawie.

Należy zauważyć, że wniosek skarżącego z dnia [...] października 2015 r. został złożony w ramach systemu tzw. świadczeń gwarantowanych. Te kwestie reguluje przede wszystkim ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W art. 42j ust. 1 tej ustawy przewidziano możliwość przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych jedynie na podstawie skierowania odpowiedniego organu krajowego, w przypadku, gdy tych świadczeń nie udziela się w kraju i jeżeli jest to niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Badanie przesłanki niezbędności terapii dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy jest więc zasadne jedynie wówczas, gdy zostanie spełniona pierwsza przesłanka warunkująca skierowanie do leczenia poza granicami kraju, tj. niewykonywanie wnioskowanego świadczenia w kraju.

Tymczasem nie jest sporne w rozpoznawanej sprawie, że wnioskowane leczenie, tj. radioterapia stereotaktyczna z wykorzystaniem gamma knife jest wykonywana w kraju. W rozpatrywanej sprawie powstał spór natury medycznej co do tego, czy w przypadku skarżącego przeprowadzenie tego rodzaju leczenia jest uzasadnione. Wobec tego należy podkreślić, że odmowa poddania skarżącego temu leczeniu w kraju nie może być uznana za równoznaczną sytuacji, w której takich świadczeń w kraju w ogóle nie udziela się. Jeżeli z miarodajnych opinii medycznych wynika, że poddanie skarżącego wnioskowanemu leczeniu nie jest wskazane, to tym samym należy przyjąć, że nie została również spełniona druga przesłanka skierowania na leczenie, określona w art. 42j ust. 1 ustawy. Leczenie, które w konkretnym przypadku zostało uznane za niewskazane, nie może być potraktowane jako niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia.

W konsekwencji nie można uznać, że w niniejszej sprawie zostały spełnione przesłanki do zastosowania art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Decyzja organu odmawiająca wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju była zatem prawidłowa.

Z tych wszystkim powodów Naczelny Sąd Administracyjny, uznając, że istota sprawy jest dostatecznie wyjaśniona, na podstawie art. 188 p.p.s.a. uchylił zaskarżony wyrok i rozpoznał skargę, orzekając o jej oddaleniu na podstawie art. 151 p.p.s.a.

O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 203 pkt 2 p.p.s.a. w związku z § 14 ust. 1 pkt 2 lit. a) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804 ze zm.).