Wyrok WSA w Gdańsku, sygn. akt III SA/Gd 556/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Data orzeczenia: 2023-01-12 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 1-2
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Paweł Mierzejewski (spr.) Sędziowie: Sędzia WSA Janina Guść Sędzia WSA Bartłomiej Adamczak Protokolant: Starszy asystent sędziego Maja Pietrasik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 stycznia 2023 r. sprawy ze skargi W. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 maja 2022 r. nr 3578/2022/DT w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 13 maja 2022 r. nr 3578/2022/DT wydaną na podstawie art. 42d ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej powoływanej w skrócie jako: "ustawa o świadczeniach) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r., poz. 735, ze zm.; dalej powoływanej w skrócie jako: "k.p.a.") Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił W. M. (dalej również jako: "strona" albo "skarżący") zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium Republiki Czeskiej w wysokości 372.466,32 zł.

W uzasadnieniu wydanej decyzji organ wskazał, że W. M. w dniu 24 stycznia 2022 r. na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach zwrócił się z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie Republiki Czeskiej w okresie od 4 sierpnia 2021 r. do 23 września 2021 r., na kwotę 95.994 USD (372.466,32 zł - przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku). Do wniosku dołączył następujące dokumenty:

- pismo przewodnie opisujące przebieg choroby oraz leczenia;

- kopię faktury nr [...]1 na kwotę 20.000 USD z dnia 22 lipca 2021 r., wystawionej przez P., [...], Czech Republic, obejmującej terapię protonową (I rata);

- kopię faktury nr [...]2 na kwotę 75.994 USD z dnia 22 lipca 2021 r., wystawionej przez P., [...], Czech Republic, obejmującej terapię protonową (II rata);

- potwierdzenie zapłaty za fakturę nr [...]1 na kwotę 20.000 USD;

- potwierdzenie zapłaty za fakturę nr [...]1 na kwotę 45.994 USD;

- potwierdzenie zapłaty za fakturę nr [...]1 na kwotę 30.000 USD;

- dokumentację medyczną odnoszącą się do zakresu wnioskowanego leczenia;

- tłumaczenie dokumentacji medycznej sporządzonej w języku czeskim na język polski;

- pismo znak [...] z dnia 30 grudnia 2021 r. informujące o braku możliwości rozpatrzenia wniosku o refundację poniesionych kosztów przez Centrum Usług Wspólnych.

Organ wskazał, ze na wezwanie z dnia 27 stycznia 2022 r. o: oryginał/kopię skierowania na protonoterapię; faktury nr [...]1 na kwotę 20.000 USD w oryginale; faktury nr [...]2 na kwotę 75 994 USD w oryginale; tłumaczenia faktury nr [...]1 oraz faktury nr [...]2 na język polski; informacji o numerze decyzji Prezesa NFZ w sprawie udzielenia uprzedniej zgody, strona jedynie częściowo uzupełniła wymagane dokumenty. Organ z tego powodu pismem z dnia 15 lutego 2022 r., zgodnie z art. 44 § 4 oraz 64 § 2 k.p.a., poinformował stronę o pozostawieniu sprawy bez rozpoznania oraz odesłał załączone do wniosku dokumenty.

Następnie organ wskazał, że w dniu 1 kwietnia 2022 r. strona w trybie art. 37 k.p.a. wniosła ponaglenie na bezczynność Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie wydania decyzji administracyjnej w zakresie zwrotu kosztów leczenia za granicą. Organ nie stwierdził swej bezczynności i w dniu 13 kwietnia 2022 r. zawiadomił stronę o zakończeniu postępowania oraz poinformował stronę o treści art. 10 § 1 i 2 k.p.a. W dniu 5 maja 2022 r. strona zapoznała się z materiałem zgromadzonym w sprawie.

W tym miejscu organ przytoczył treść art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Wskazał także na art. 5 ust. 35 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że świadczenie gwarantowane jest to "świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie" oraz wskazał na art. 42b ust. 3 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania, zgodnie z przepisami.

Organ przytoczył ponadto treść art. 42b ust. 9, art. 42c oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

Wskazując na powyższe organ podniósł, że w rozpoznawanej sprawie ustalono, że wykazana na fakturach nr [...]1 oraz nr [...]2 z dnia 22 lipca 2021 r. oraz w dokumentacji dołączonej do wniosku, terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, ICD-9: 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów jest gwarantowana w przypadku nawrotu miejscowego nowotworów obszaru głowy i szyi po radykalnej radioterapii wymagającej ponownego napromieniania z intencją radykalną (ICD-10: C.07, C.08, C.09, C.10, C.11). Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów oraz opis wymagań związanych ze świadczeniem został ujęty w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 290 ze zm.). Organ stwierdził, że zastosowanie terapii protonowej w leczeniu nowotworu złośliwego części nosowej gardła (ICD-10: C.11) u W. M. było leczeniem pierwotnym i nie było poprzedzone radioterapią, po której nastąpił nawrót miejscowy nowotworu, w związku z tym nie spełnia warunków świadczenia gwarantowanego, a zatem brak jest podstaw do wydania decyzji o zwrocie poniesionych kosztów udzielonych świadczeń.

Ponadto organ stwierdził, że nawet gdyby świadczenie udzielone wnioskodawcy było świadczeniem gwarantowanym to w sprawie nie zostały spełnione warunki dotyczące posiadania przez świadczeniobiorcę skierowania, o którym mowa w art. 42b ust. 3 ustawy o świadczeniach.

Organ wskazał przy tym, że w przypadku świadczenia zawartego w wykazie stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2020 r., poz. 1556 ze zm.) warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Organ zaznaczył, że świadczeniobiorca, przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach, pomimo że przedmiotowe świadczenie znajduje się w pkt 5 wykazu. Organ podkreślił końcowo, że zapisy ww. rozporządzenia w sprawie wykazu muszą być interpretowane łącznie z rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych.

W. M. zaskarżył powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku.

Skarżący nie zgodził się z dokonaną przez organ interpretacją przepisów art. 42d ust. 2 pkt 1 oraz art. 42b ust. 3 ustawy o świadczeniach.

Skarżący podkreślił, że jego choroba postępowała dynamicznie i zgodnie ze sztuką lekarską w przypadku rozpoznania pacjenta (rak płaskonabłonkowy nosogardła) oraz stan zaawansowania (T4N1M0) niezbędne było jak najszybsze rozpoczęcie leczenia. Wskazał, że występowało u niego szybkie pogarszanie się stanu ogólnego - występowały silne dolegliwości bólowe głowy oraz zatok przynosowych, niedowład nerwu odwodzącego i problemy z widzeniem z tym związane oraz pogorszenie słuchu. Z uwagi na najwyższą skuteczność leczenia protonoterapią podjęto szybką decyzję o zastosowaniu tej metody leczenia. Czas podjęcia leczenia miał kluczowe znaczenie dla szans na wyleczenie, zatem podjęcie leczenia miało charakter pilny. Wystąpienie o zgodę i oczekiwanie na decyzję z uwagi na pilność podjęcia leczenia i postępowanie choroby, co ma pokrycie w przedstawionej dokumentacji medycznej, gdyż w momencie rozpoczęcia leczenia zmiana miała charakter miejscowy, natomiast w drugim badaniu MRI wykazano przerzut do węzłów chłonnych szyi oraz pojawiło się zaburzenie wzroku lewego oka (podwójne widzenie), stanowiło o szansie na wyleczenie, a właściwie o szansie na dalsze życie. Stwierdzenie przerzutów praktycznie wykluczało zasadność decyzji o podjęciu zaproponowanego w ramach NFZ schematu leczenia. Protonoterapia pozwala na wysoce precyzyjne podanie dawki na obszar nowotworu z jednoczesnym zmniejszeniem objętości napromienianych zdrowych tkanek i dawki w tych tkankach takich jak np. nerw wzrokowy, nerw słuchowy, siatkówka, rdzeń kręgowy itp. Daje to szansę całkowitego wyleczenia z nowotworu. Największą zaletą, w porównaniu z klasyczną radioterapią, stanowi precyzja i zdolność do ochrony zdrowej tkanki. W przypadku zastosowania u pacjenta klasycznej radioterapii, istniało duże ryzyko utraty wzroku i słuchu po prawej stronie ze względu na naciek nowotworowy w pobliżu tych organów.

Skarżący zarzucił organowi brak indywidualnego podejścia do konkretnego pacjenta. Skarżący zgodził się, że w świetle przepisu art. 42b ust. 1 świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów", a zgodnie z ust. 9 tego artykułu w przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą.

Wskazał przy tym na treść art. 42f ust. 1 ustawy o świadczeniach, w świetle którego zgodę, o której mowa w art 42b ust. 9, wydaje, w drodze decyzji administracyjnej, na wniosek świadczeniobiorcy jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez świadczeniobiorcę, Prezes Funduszu. (...). Prezes Funduszu może, w drodze decyzji administracyjnej, odmówić zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, jeżeli świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem: 1) nie jest świadczeniem gwarantowanym (...), zgodnie z art. 42f ust. 2 ustawy o świadczeniach.

W ocenie skarżącego przepis ten daje Prezesowi nie tylko możliwość ale i nakłada obowiązek konkretnego rozpatrzenia indywidualnej sprawy. Skarżący nie zgodził się, że brak statusu danego świadczenia jako gwarantowanego całkowicie uniemożliwia wyrażenie przez Prezesa NFZ zgody na podjęcie takiego leczenia. Zdaniem skarżącego Prezes może takiej zgody odmówić, w sytuacji gdy nie jest to świadczenie gwarantowane. Jednakże przepis nie stanowi o obowiązku takiej odmowy. W statystyce KRN (Krajowy Rejestr Nowotworów) nie odnotowano w 2019 r. takiego przypadku jak przypadek skarżącego. Nadto brak jest danych za lata 2020 i 2021, gdyż są w trakcie opracowania. Dla całego kraju w 2019 r. współczynnik dla C-11 wynosi 0,2% (rozpoznanie skarżącego), co daje 13 przypadków zachorowań, brak jest jednak danych na temat sposobu leczenia i wyników przeżycia. Oznacza to jednak brak doświadczenia krajowych ośrodków w leczeniu podobnego schorzenia, co z kolei nie rokuje pozytywnie pacjentom. Jest to też jedna z okoliczności, która powinna być brana pod uwagę przy podejmowaniu decyzji przez Prezesa NFZ.

Skarżący podkreślił również, że nikt w Polsce nie udzielił mu informacji o możliwościach leczenia alternatywnego zgodnego z nowoczesnymi wytycznymi i aktualną wiedzą na temat leczenia takich nowotworów. Po konsultacji z lekarzem onkologiem w K. uzyskał jedynie informację, że ten przypadek nie kwalifikuje się do leczenia finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Skarżący w kwestii konieczności uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ na leczenie i braku możliwości ubiegania się zwrot kosztów w przypadku braku takiej zgody, przywołał wyrok Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej z dnia 23 września 2020 r. wydany w sprawie C-777/18 wskazujący, że ubezpieczony, który uzyskał leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, jednak bez uprzedniego wystąpienia o zgodę instytucji właściwej, może pod pewnymi warunkami uzyskać zwrot kosztów leczenia, w szczególności w sytuacji, gdy ze względu na stan zdrowia nie mógł czekać na taką zgodę. Jak więc można zauważyć interpretacja przepisów unijnych i krajowych w tym zakresie także jest w pewnym sensie elastyczna, biorąca pod uwagę nie tylko suche przepisy prawne, ale także dobro pacjenta i jego prawo do uzyskania leczenia w sposób optymalny dla danego przypadku, z pełnym podejściem indywidualnym do konkretnego przypadku medycznego.

Skarżący nadmienił, że proponowane leczenie w ramach NFZ polegające na radioterapii w sposób zasadniczy ograniczało jego szanse na przeżycie roczne do ok. 46 %, w sytuacji gdy terapia protonowa, według szacunków to szansa 96 % na całkowite wyleczenie. Skarżący wskazał na skutki uboczne radioterapii refundowanej przez NFZ w postaci np. niebezpieczeństwa utraty wzroku albo słuchu. Skarżący wskazał, że jest lekarzem i do momentu choroby był czynny zawodowo oraz, że od początku diagnozy chciał zaraz po wyleczeniu wrócić do wykonywania zawodu. Podjęcie terapii bardzo ryzykowanej w zakresie skutków ubocznych zamykałoby mu taką drogę z uwagi na grożącą niepełnosprawność. W reasumpcji uzasadnienia skargi skarżący podniósł, że w chwili obecnej wyniki wskazują na remisję choroby. Skarżący wrócił do pracy i nie stał ciężarem dla systemu ochrony zdrowia.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie nie znajdując podstaw do zmiany swojego stanowiska.

Na rozprawie w dniu 12 stycznia 2023 r. skarżący podtrzymał skargę oraz argumentację w niej zawartą wskazując na korzyści związane z wdrożoną procedurą leczenia i powrotem do zdrowia. Jednocześnie skarżący przedstawił własną ocenę działalności Narodowego Funduszu zdrowia oraz diagnozowania i określania ścieżki leczenia nowotworów w krajowych ośrodkach onkologicznych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r., poz. 2492) i art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm.; dalej powoływanej w skrócie jako "p.p.s.a.") sąd bada zaskarżony akt (w realiach niniejszej sprawy decyzję administracyjną) pod kątem jego zgodności z obowiązującym prawem, nie będąc przy tym związanym zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Tym samym aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ orzekający konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c p.p.s.a.), a także, gdy akt organu dotknięty jest wadą nieważności (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.)

W tak określonym zakresie kognicji Sąd uznał, że wniesiona przez W. M. skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Wskazać należy, że zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1. Z regulacji art. 42b ust. 1 ustawy wynika, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym.

Mając na uwadze opisane w części wstępnej niniejszego uzasadnienia okoliczności faktyczne jak i obowiązujące w Polsce regulacje normatywne podkreślenia wymaga, że świadczenie udzielone skarżącemu jest świadczeniem gwarantowanym aczkolwiek przy zaistnieniu określonych warunków (w nawrocie choroby) i dopiero po ich spełnieniu może być sfinansowane przez Fundusz. W rozpoznawanej sprawie organ prawidłowo ustalił, że wykazana na fakturach nr [...]1 oraz nr [...]2 z dnia 22 lipca 2021 r. oraz w dokumentacji dołączonej do wniosku, terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, ICD-9: 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów jest gwarantowana w przypadku nawrotu miejscowego nowotworów obszaru głowy i szyi po radykalnej radioterapii wymagającej ponownego napromieniania z intencją radykalną (ICD-10: C.07, C.08, C.09, C.10, C.11). Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów oraz opis wymagań związanych ze świadczeniem został ujęty w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r., poz. 290 ze zm.). W danej sytuacji klinicznej, zastosowanie terapii protonowej w leczeniu nowotworu złośliwego części nosowej gardła (ICD-10: C.11) u skarżącego było, co w sprawie jest bezsporne, leczeniem pierwotnym i nie było poprzedzone radioterapią, po której nastąpił nawrót miejscowy nowotworu.

Należy w tym miejscu wskazać, że zgodnie z § 9 ust. 1 opisanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, warunki szczegółowe realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. Z kolei § 9 ust. 2 rozporządzeni stanowi, że wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, które są udzielane po spełnieniu dodatkowych warunków ich realizacji, oraz dodatkowe warunki realizacji tych świadczeń określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. Podobnie jak załącznik nr 3 do omawianego rozporządzenia (określający "Warunki szczegółowe realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego"), załącznik nr 4 zatytułowany "Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, które są udzielane po spełnieniu dodatkowych warunków ich realizacji, oraz dodatkowe warunki realizacji tych świadczeń", wprowadza dodatkowe "warunki" czyli w istocie wymogi, ograniczenia, zawężenia, w zakresie odpowiednio: udzielania lub realizacji świadczeń gwarantowanych.

Rubryka pierwsza tego wykazu zawiera numerację kolejnych elementów tego wykazu, w rubryce drugiej umieszczono "nazwę świadczenia gwarantowanego", a w rubryce trzeciej i czwartej – "dodatkowe warunki realizacji świadczeń".

W odniesieniu do wymienionego w rubryce 1 pod poz. 35 świadczenia gwarantowanego o nazwie wskazanej w rubryce 2: "Terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów", w rubryce 3 wymieniono kilka różnych kategorii "dodatkowych warunków realizacji świadczeń": "wymagania formalne", "personel", "wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną", "zapewnienie realizacji badań", "pozostałe wymagania". W ramach tych ostatnich, to jest "pozostałych wymagań" wskazano w rubryce czwartej "kryteria kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku", wymieniając poszczególne rodzaje nowotworów.

Zdaniem Sądu w składzie rozpoznającym sprawę literalna wykładnia przytoczonej regulacji nie pozostawia wątpliwości, że wymienione w rubryce czwartej "kryteria kwalifikacji" odnoszą się do całego wymienionego w rubryce 2 świadczenia gwarantowanego "terapia protonowa", doprecyzowując i w konsekwencji zawężając je poprzez "kryteria kwalifikacji".

W przypadku schorzenia zdiagnozowanego u skarżącego dodatkowym wymogiem wynikającym z rubryki 3 i 4 załącznika nr 4 ("dodatkowe warunki realizacji świadczeń") jest - zgodnie z literą "h" - nawrót miejscowy nowotworów obszaru głowy i szyi po radykalnej radioterapii wymagający ponownego napromieniania z intencją radykalną (ICD-10: C07, C08, C09, C10, C11).

W związku z tym podzielić należy stanowisko organu orzekającego, że brak było w sprawie podstaw do wydania decyzji o zwrocie poniesionych kosztów udzielonych świadczeń, gdyż zastosowanie terapii protonowej w leczeniu nowotworu złośliwego części nosowej gardła (ICD-10: C.11) u W. M. było leczeniem pierwotnym i nie było poprzedzone radioterapią, po której nastąpił nawrót miejscowy nowotworu.

Mając na uwadze przytoczoną powyżej konstrukcję i treść rozporządzenia zawierającego wykaz świadczeń gwarantowanych nie można generalnie uznać, że skoro świadczenie zostało opisane w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia (określającej świadczenia gwarantowane kodami ICD9 z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych), to jest to wystarczające i przesądzające o zaliczeniu go do świadczeń gwarantowanych, bo jego generalne ograniczenie nie może nastąpić w załączniku nr 4 tego samego rozporządzenia.

Co oczywiste, nie może być mowy o swoistej supremacji załącznika nr 1 nad pozostałymi załącznikami rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, prowadzącej w konsekwencji do jego wyłączności i pominięcia treści pozostałych załączników. Wynikająca z niego treść dotycząca zaliczania danego świadczenia do kategorii świadczeń gwarantowanych jest jednoznaczna. Załącznik nr 1 w części I, jak już wskazano, przypisuje kody ICD9 z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych poszczególnym uznanym przez upoważniony organ świadczeniom gwarantowanym, w tym niespornie kod 92.288 "Teleradioterapii hadronowej wiązką protonów". Jednocześnie tak skonstruowano to rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych, że miejscem, w którym Minister wprowadza ograniczenia - poprzez wskazanie dodatkowych wymogów uznania za świadczenie gwarantowane - jest właśnie załącznik nr 4. Odkodowując zatem pojęcie świadczenia gwarantowanego, a więc ustalając czy dane świadczenie znajduje się w zawartym w tym rozporządzeniu enumeratywnym katalogu świadczeń gwarantowanych, uwzględnić należy całą treść tego rozporządzenia, odczytując łącznie treść wszystkich załączników, a nie ograniczać się tylko do jednego z nich.

W konsekwencji uznania, że organ orzekający prawidłowo odkodował treści norm zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych uznać należy, że trafnie zastosował art. 42b ust. 1 w zw. z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

Wobec rozważenia powyższej, fundamentalnej kwestii bezprzedmiotowym jest dodatkowe rozważanie zarzutów skarżącego dotyczących art. 42e ust. 1 i art. 42f ust. 1 ust. 2 ustawy o świadczeniach.

Na ocenę zaskarżonej decyzji, wobec przedstawionego w części wstępnej niniejszego uzasadnienia zakresu kognicji sądu administracyjnego, nie mogły mieć nadto wpływu podnoszone przez skarżącego kwestie korzyści związanych z wdrożoną procedurą leczenia i jej skutecznością jak i przedstawione przez skarżącego na rozprawie oceny dotyczące diagnozowania i określania ścieżki leczenia nowotworów w krajowych ośrodkach onkologicznych oraz działalności Narodowego Funduszu Zdrowia.

W związku z powyższym Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku oddalił wniesioną skargę, o czym orzeczono jak w sentencji wyroku na podstawie art. 151 p.p.s.a.