Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 100/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2022-05-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 18, ust. 17, ust. 20
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 107 par. 1 pkt 6 i  par. 3, art. 9  art. 11
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art. 4  art. 5
journal: Dz.U. 2016 poz 2173
law: Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych  innych ustaw

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Anetta Makowska-Hrycyk (sprawozdawca), Sędziowie: Sędzia WSA Magdalena Jankowska-Szostak, Asesor WSA Anna Kuczyńska-Szczytkowska, Protokolant: specjalista Renata Pawlak, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 19 maja 2022 r. sprawy ze skargi M. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...]; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz strony skarżącej kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi M.W. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ odwoławczy) z dnia [...] r. nr [...] utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora D. Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor WONFZ, organ pierwszej instancji) z dnia [...] nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 9 280, 69 zł.

Z przedstawionych wraz ze skargą akt sprawy wynika, że organ pierwszej instancji pismem z [...] zawiadomił stronę wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez stronę kosztów świadczeń medycznych i ich wysokości oraz terminu płatności w związku z brakiem uprawnień do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Następnie, decyzją z [...] r. wydaną na podstawie art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 581) dalej: "ustawa o świadczeniach") orzekł obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w 2013 r. w dniach [...] w łącznej wysokości 9 280, 69 zł. W uzasadnieniu decyzji powołał się na materiał dowodowy pozyskany w toku postępowania wyjaśniającego, z którego wynika, że skarżąca nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w dacie ich udzielenia. Pomimo tego złożyła u świadczeniodawcy oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, tj. druk ZUS P ZCNA z [...] r. mający potwierdzać jej zgłoszenie od dnia 1 czerwca 2010 r. jako członka rodziny oraz zaświadczenie zakładu pracy męża mające potwierdzać tę samą okoliczność. W rezultacie, skarżącej udzielone zostały świadczenia ze środków publicznych w ww. dniach. Organ pierwszej instancji ustalił ponadto, że w okresie od 24 września 2010 r. do 3 stycznia 2011 r. strona podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu rejestracji jako osoba bezrobotna. Zdarzenie to przerwało bieg trwania okresu ubezpieczenia strony jako członka rodziny na podstawie art. 3 ust. 2 pkt 5) ustawy o świadczeniach zgodnie z zasadą niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny, wobec czego poniesione przez NFZ koszty udzielonych skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej podlegają zwrotowi.

W wyniku odwołania Prezes NFZ zaskarżoną decyzją utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. W podstawie prawnej powołał art. 102 ust. 5 pkt 24a w związku z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy o świadczeniach, art. 40 ust. 1 i ust. 2 ustawy z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemia COVID-19 oraz po jej staniu (Dz.U. z 2020 r., poz. 1495), art. 5 ust. 1 ustawy z 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2016 r., poz. 2173; dalej: "ustawa zmieniająca") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z 14 czerwca 1969 r. – Kodeks postepowania administracyjnego (Dz.U. z 2020 r., poz. 256 ze zm.; dalej: "k.p.a."). Podobnie jak Dyrektor WONFZ wskazał, że skarżąca w spornym okresie nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu i w konsekwencji nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Co do działania strony w usprawiedliwionym przekonaniu, że w dniu udzielania świadczeń skarżąca posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, organ odwoławczy argumentował, że po stronie skarżącej nie mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Wobec strony mąż nie dopełnił bowiem obowiązku ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej, a nieznajomość prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa. Na skarżącej zaś ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia. Nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadanego zgłoszenia do ubezpieczenia, a tym samym - prawa do świadczeń w spornych datach, zatem nie mogła działać "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu". Organ odwoławczy uzasadnił także powody nieuwzględniania wniosku strony o przeprowadzenie dowodu z przesłuchania strony wskazując, że zgromadzony materiał dowodowy był wystarczający do wydania decyzji. Końcowo wyjaśnił, że zgodnie ze zmianą ustawy w styczniu 2017 r. strona mogła dokonać tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia w terminie do 90 dni od jej wejścia w życie, czego nie uczyniła, choć profesjonalny pełnomocnik powinien był udzielić skarżącej wyjaśnień w tym zakresie.

W skardze strona o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i decyzji ją poprzedzającej, o umorzenie postępowania administracyjnego prowadzonego w sprawie (na podstawie art. 145 § 3 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi) oraz o zasadzenie na rzecz skarżącej kosztów postępowania, w tym zwrotu kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego, a to:

1) art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach poprzez jego błędna wykładnię oraz niewłaściwe zastosowanie i uznanie, że skarżąca składając oświadczenie o przysługującym prawie do opieki zdrowotnej nie działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada takie prawo, bowiem mąż skarżącej nie dopełnił obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, podczas gdy przesłanki działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń należy analizować przez pryzmat świadomości co do stanu prawnego i faktycznego po stronie składającego oświadczenie w dacie udzielenia świadczeń, a nie osób trzecich, a ponadto przedmiotowa sprawa dotyczy skarżącej a nie jej męża;

2) art.67 § 3 w zw. z art. 3 ust. 2 pkt 6) ustawy o świadczeniach poprzez błędna wykładnię i przyjmowanie, że skarżącej nie przysługiwało prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, bowiem po dokonanym zgłoszeniu była zarejestrowana jako bezrobotna, podczas gdy chwilowe uzyskanie ubezpieczenia z innego tytułu (status bezrobotnej) niepołączone z aktualizacją danych nie może spowodować utraty prawa do świadczeń medycznych po utracie statusu bezrobotnej;

oraz naruszenie przepisów postępowania mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to:

1) art. 80 k.p.a. poprzez dowolną i wybiórczą ocenę materiału dowodowego polegającą na:

a. uznaniu, że skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadanego prawa do świadczeń, a wiec nie mogła działać w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że takie prawo posiada, bowiem jej maż nie dopełnił obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, podczas gdy stan działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń winien być oceniany przez pryzmat przekonania świadczeniobiorcy o prawie do świadczeń w dacie ich udzielania;

b. pominięciu przy ocenie działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń przedłożonych przez skarżącą dokumentów w postaci druku ZUS-ZNCA z [...] r., druku ZUS –RMUA z [...] r. oraz zaświadczenia z zakładu pracy męża z dnia [...] r. potwierdzających jej zgłoszenie od 1 czerwca 2010 r. do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, podczas gdy dowody te świadczą jednoznacznie, że skarżąca podjęła działania zmierzające do ustalenia jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach NFZ i nie miała żadnych podstaw do tego, aby przypuszczać, że świadczenia te się jej nie należą;

2) art. 7 w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. poprzez niewyjaśnienie istotnych dla prawidłowego rozpoznania sprawy okoliczności faktycznych polegające na braku wyjaśnienia przyczyn, dla których nie doszło do wyrejestrowania skarżącej z ubezpieczenia zdrowotnego na skutek uzyskania przez nią statusu bezrobotnej, a także braku wyjaśnienia przyczyny, dla której doszło do ponownego zgłoszenia skarżącej, jako członka rodziny ubezpieczonego, po utracie przez skarżącą statusu bezrobotnej, a w konsekwencji niepodjęcie wystarczających czynności w celu wyjaśnienia, czy skarżąca składając oświadczenie o przysługującym jej prawie do opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada takie prawo;

3) art. 8 § 1 k.p.a. polegający na naruszeniu zasady pogłębiania zaufania do władzy publicznej i organów administracji publicznej poprzez obarczenie skarżącej winą organu polegającą na braku wykreślenia jej z rejestru obywateli zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego po utracie statusu bezrobotnej i obciążenie jej ujemnymi konsekwencjami , których nie mogła się spodziewać i które nie są zależne od jej działań, lecz do działań innych osób.

W uzasadnieniu skargi uargumentowała wnioski i zarzuty skargi.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi w całości.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.

Na podstawie art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137 ze zm.) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Art. 145 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329; dalej: p.p.s.a.), ogranicza podstawy prawne uwzględnienia skargi do stwierdzenia naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Z uwagi na treść art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd administracyjny nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną - z zastrzeżeniem art. 57a, który w tej sprawie nie ma zastosowania.

Przedmiotem sporu jest obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów opieki zdrowotnej.

Wedle organu odwoławczego, strona nie posiadała prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w datach udzielonych świadczeń medycznych ([...] r.), bowiem zgłoszenie od 1 czerwca 2010 r. do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny zostało przerwane – jako efekt zasady niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny (art. 3 ust. 2 pkt 5) ustawy o świadczeniach) - w dniu 24 września 2010 r. zgłoszeniem z innego tytułu podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu (z tytułu statusu osoby bezrobotnej), a po jego wygaśnięciu (4 stycznia 2011 r.) mąż strony nie ponowił zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny. Skarżąca nie skorzystała też z prawa do wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Zdaniem Prezesa NFZ, w sprawie nie ma zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, tj. strona nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada ona prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, ponieważ ni dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej.

Zdaniem skarżącej, chwilowe uzyskanie ubezpieczenia z innego tytułu (status bezrobotnej) niepołączone z aktualizacją danych nie może spowodować utraty prawa do świadczeń medycznych po utracie statusu bezrobotnej i z tego powodu strona w spornych datach posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto pozostawała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo to posiada. Uzyskała bowiem na wezwanie świadczeniodawcy dokumenty i zaświadczenia, że w ww. dniach świadczenia opieki zdrowotnej ze środków publicznych pozostaje ubezpieczona jako członek rodziny.

Kontrola legalności zaskarżonej decyzji doprowadziła Sąd do wniosku, że skarga jest w części uzasadniona.

W pierwszej kolejności Sąd zauważa, że sprawa dotyczy zdarzeń (udzielenia stronie świadczeń opieki zdrowotnej), które miały miejsce w 2013 r.

Dyrektor WONFZ w dniu [...] r. wydał decyzję ustalającą obowiązek poniesienia kosztów opieki zdrowotnej w oparciu o art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach, natomiast w wyniku odwołania Prezes NFZ wydał w dniu [...] r. zaskarżoną decyzję.

Ustawa z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r, poz. 1493; dalej: "ustawa zmieniająca z 2020 r.") w art. 4 pkt 28) lit. d) wprowadziła z dniem 1 września 2020 r. zmiany do art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach odnoszące się do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto uchyliła przepis art. 107 ust. 5 pt 23) i art. 102 ust. 5 pkt 24a) ustawy o świadczeniach zdrowotnych, tj. przepis uprawniający dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ do wydania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach oraz przepis przydający Prezesowi NFZ status organu odwoławczego w takich sprawach.

Ustawodawca zdecydował zatem o ograniczeniu rozpatrywania spraw w tym zakresie do postępowania jednoinstancyjnego, zamiast dotychczasowego dwuinstancyjnego.

Zgodnie bowiem z art. 50 ust. 18 zdanie drugie i trzecie ustawy o świadczeniach w brzmieniu sprzed 1 września 2020 r. dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a. Natomiast zgodnie z tym przepisem w brzmieniu po 1 września 2020 r. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Jednocześnie w art. 40 ustawy zmieniającej z 2020 r. ustawodawca przewidział przepis przejściowy dla tej regulacji, zgodnie z którym do postępowań, o których mowa m.in. w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 4, w brzmieniu dotychczasowym, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe, z zastrzeżeniem ust. 2. (ust. 1). Postępowań administracyjnych i sądowoadministracyjnych w sprawach dotyczących ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 ustawy zmienianej w art. 4, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia do dnia wejścia w życie niniejszej ustawy, nie wszczyna się, a wszczęte umarza, jeżeli wysokość kosztu poniesionego przez Fundusz, o którym mowa w art. 50 ust. 15 ustawy zmienianej w art. 4, nie przekracza kwoty 500 zł. (ust. 2).

Oznacza to, że sprawa poddana kontroli sądowej mogła być rozpatrzona w dwuinstancyjnym postępowaniu administracyjnym.

Materialnoprawną podstawą wydania decyzji w sprawie jest art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach. Wobec okoliczności, że udzielenie stronie świadczeń nastąpiło w 2013 r., zatem przepis ten powinien mieć zastosowanie w brzmieniu obowiązującym w 2013 r., w datach udzielania spornych świadczeń.

Zgodnie z ww. przepisem (w brzmieniu ogłoszonym w Dz.U. z 2013 r., poz. 1290) w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1)posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a)potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2)złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6

-osoba, której udzielono świadczenie opieki zdrowotnej jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

Nie może przy tym ujść uwadze, że w świetle art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

Jak Sąd wskazał, świadczeń udzielono skarżącej w 2013 r., a decyzja Dyrektora WONFZ została wydana po trzech latach - w [...] r., natomiast decyzja Prezesa NFZ – po kolejnych czterech latach, tj. w [...] r. W sprawie nie doszło zatem do przedawnienia prawa organu do orzekania w przedmiocie sprawy, bowiem decyzja została wydana przed upływem okresu przedawnienia. Termin wskazany w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach wyznacza samodzielny termin do wydania konstytutywnej decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, terminie i wysokości zwrotu tych kosztów. Przedawnienie prawa do wydania decyzji o tym obowiązku dotyczy decyzji wydanej przez organ pierwszej instancji, czyli Dyrektora WONFZ. Wobec tego wydanie przez organ odwoławczy decyzji o obowiązku poniesienia świadczenia kosztów opieki zdrowotnej po upływie terminu wymienionego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach nie stanowi naruszenia tego przepisu - jeżeli decyzja organu pierwszej instancji została wydana przed jego upływem, a organ odwoławczy nie wydłużył terminu zwrotu ww. kosztów jak również nie zwiększył ich kwot. Zastrzeżenia te nie zaszły jednak w sprawie.

W tym kontekście Sąd nie może jednak nie dostrzec, że Prezes NFZ prowadził postępowanie odwoławcze w sprawie przez cztery lata. Administracyjne akta sprawy nie uzasadniają czasu tak długiego oczekiwania strony na rozstrzygnięcie odwoławcze akta. Tymczasem do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej mają zastosowanie przepisy k.p.a., a ustawa o świadczeniach nie wskazuje odrębnego terminu załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ odwoławczy winien mieć na uwadze termin określony w art. 35 k.p.a., którego w sprawie niewątpliwie nie dotrzymał i wbrew konstytucyjnej zasadzie demokratycznego państwa prawnego (art. 2 Konstytucji RP) trzymał stronę w niepewności co do stanu jej praw i obowiązków przez czas, który nie ma procesowego uzasadnienia. Takie działanie organu odwoławczego Sąd ocenia jako niedopuszczalne.

Przechodząc do meritum sprawy, to rację mają organy obu instancji, że skarżąca nie była w dniach [...] r. zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i w konsekwencji nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Zgromadzone w sprawie dowody potwierdzają, że od dnia 1 czerwca 2010 r. skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny, natomiast w okresie od 24 września 2010 r. do 3 stycznia 2011 r. strona podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu rejestracji jako osoba bezrobotna. Następnie, kolejne zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego (z własnego tytułu jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą) nastąpiło w dniu 1 maja 2014 r., zatem po datach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Słusznie wywiodły organy, że zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoby bezrobotnej przerwało bieg trwania okresu ubezpieczenia strony jako członka rodziny na podstawie art. 3 ust. 2 pkt 5) ustawy o świadczeniach zgodnie z zasadą niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny. Zasada ta oznacza, że w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy. Zgodnie z przepisem art. 3 ust. 2 pkt 5) ubezpieczonymi są członkowie rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. Natomiast w świetle art. 66 ust. 1 pkt 24) ustawy o świadczeniach obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Sąd w składzie orzekającym podziela tym samym prezentowany w orzecznictwie pogląd w tym zakresie, że nabycie własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego przerwało tytuł do ubezpieczenia jako członka rodziny osoby ubezpieczonej (por. wyrok WSA w Łodzi z 4 listopada 2021 r. o sygn. akt III SA/Łd 313/21, dostępny w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, orzeczenia.nsa.gov.pl; dalej: CBOSA).

Nieprawidłowo natomiast Prezes NFZ ocenił na gruncie sprawy przesłanki zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach i w konsekwencji bezzasadnie uznał, że strona nie może skutecznie powołać się na działanie w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w ww. datach.

Z ustalonego przez organy stanu faktycznego, wynika - wbrew ocenie dokonanej przez Prezesa NFZ, że w stosunku do skarżącej zastosowanie znajdzie przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W świetle tego przepisu obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie o świadczeniu opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Treść art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach została zmieniona ustawą z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw - Dz. U. z 28 grudnia 2016 r. poz. 1774; dalej: "ustawa zmieniająca z 2016 r."), lecz zaskarżona decyzja nie pozwala na weryfikację, które brzmienie tego przepisu organ przyjął w sprawie. Przepis ten w nowym brzmieniu stanowi, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Wszedł on w życie w dniu 12 stycznia 2017 r., czyli już po wydaniu decyzji przez organ pierwszej instancji, a przed zakończeniem postępowania odwoławczego przez Prezesa NFZ. Dla porządku tylko należy wskazać, że w doktrynie i orzecznictwie podkreśla się, że organ odwoławczy rozpatruje sprawę ponownie merytorycznie w jej całokształcie. Oznacza to, że ma on obowiązek rozpatrzyć wszystkie żądania strony i ustosunkować się do nich w uzasadnieniu swojej decyzji. Ponadto organ odwoławczy jest obowiązany uwzględniać zmiany stanu prawnego i faktycznego sprawy zaistniałe po wydaniu zaskarżonej decyzji organu pierwszej instancji. Zatem kompetencje orzecznicze organu odwoławczego nie sprowadzają się tylko do kontroli zasadności zarzutów podniesionych w stosunku do decyzji organu I instancji. Organ odwoławczy obowiązany jest uwzględnić zmiany stanu faktycznego, jakie zaszły w sprawie w okresie między wydaniem orzeczenia I instancji a orzeczeniem II instancji (por. wyrok NSA w Warszawie z dnia 7 lipca 1988 r., IV SA 451/88, GAP 1988, nr 22, s. 43, wyrok NSA w Krakowie z dnia 9 sierpnia 1988 r. SA/Ka 378/88,dostępny w CBOSA; A. Wróbel "Komentarz aktualizowany do art. 138 Kodeksu postępowania administracyjnego" [w:] M. Jaśkowska, A. Wróbel "Komentarz aktualizowany do ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego", publ. LEX nr 475812).

Tym samym, w realiach przedmiotowej sprawy, ocenie podlega więc nie tylko fakt niezgłoszenia strony, w ustalonych przez organ datach, do ubezpieczenia zdrowotnego - w tym wypadku jako członka rodziny męża z uwagi na przerwę spowodowaną objęciem ubezpieczeniem Skarżącej z tytułu statusu bezrobotnej - lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez nią oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w dniach [...] r.

Prezes NFZ uznał w tym zakresie, że skarżąca nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie, w którym poddała się leczeniu. Organ pierwszej instancji zagadnienie to pozostawił poza rozstrzygnięciem w sprawie, mimo pisma strony z 1 sierpnia 2016 r. wskazującego na przesłankę uwalniającą z obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Natomiast podstawowym argumentem organu odwoławczego w tym zakresie był brak dochowania przez skarżącą należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadanego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w ww. datach. Strona, zdaniem Prezesa NFZ, powinna była zapoznać się z obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi jej ubezpieczenia społecznego, a w razie wątpliwości - zwrócić się do odpowiednich jednostek NFZ.

Analiza okoliczności sprawy nie pozwala na wnioski, jakie wyprowadził w tym zakresie organ odwoławczy, zwłaszcza argumentacją jaką je poparł. Przypomnieć trzeba, że organy obu instancji miały obowiązek prowadzić postępowanie zgodnie z regułami k.p.a., do którego odsyła art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Obowiązek ten dotyczy także ustalenia i wyjaśnienia przesłanek uwalniających z obowiązku poniesienia kosztów opieki zdrowotnej w sytuacji gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone mimo braku do nich prawa, a strona przedstawia okoliczności, które mogą być ocenione na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Zasady ogólne k.p.a. stanowią między innymi, że organy administracji publicznej winny: stać na straży praworządności (art. 7 k.p.a.), prowadzić postępowanie w sposób budzący zaufanie do władzy publicznej (art. 8 § 1 k.p.a.), wypełniać wobec stron obowiązki informacyjne (art. 9 k.p.a.), zapewnić stronom udział w postępowaniu (art. 10 § 1 k.p.a.), a także działać wnikliwie i szybko (art. 12 § 1 k.p.a.). Przepis art. 77 § 1 k.p.a. nakłada też na organy obowiązek podejmowania wszelkich niezbędnych czynności, zmierzających do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Dopiero zatem podjęcie niezbędnych ustaleń pozwala organowi na zajęcie stanowiska w sprawie.

Ani Prezes NFZ, a nie organ pierwszej instancji nie dochowali wskazanych zasad w kontekście wyjaśnienia przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Z ustaleń faktycznych w sprawie wynika zaś, że skarżąca od 1 czerwca 2010 r. nie posiadała własnego odrębnego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, będąc zgłoszoną do ubezpieczenia zdrowotnego przez męża, następnie na okres od 24 września 2010 r. do 4 stycznia 2011 r. była zgłoszona przez Powiatowy Urząd Pracy do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna, a sporne świadczenia strona uzyskała w 2013 r. Strona zaś nie tylko złożyła pisemne oświadczenie o przysługującym jej – jako świadczeniobiorcy – prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, lecz także potwierdzenie ubezpieczenie zdrowotnego wystawione przez płatnika składek męża skarżącej, który miał zgłosić ją do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Pośrednio więc na przekonanie skarżącej odnośnie do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym przez męża, wskazuje właśnie zaświadczenie z dnia [...] r.(wydane przez płatnika składek zdrowotnych męża strony) i wydruk ZUS RMUA z [...] r., a także druk ZUS P ZCNA, zgodnie z którymi była zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny w okresie od 1 czerwca 2010 r. Organ odwoławczy dezawuuje zaświadczenia te z uwagi na okoliczność, że skarżąca winna zostać wyrejestrowana z ubezpieczenia z chwilą uzyskania własnego tytułu do ubezpieczenia (bezrobotna) , a następnie ponownie zgłoszona przez męża do tego ubezpieczenia jako członek rodziny po dniu 4 stycznia 2011 r. Czym innym jest jednakże prawidłowość objęcia ubezpieczeniem skarżącej z racji zgłoszenia jej jako członka rodziny przez męża, przy pominięciu kwestii przerwania biegu tego okresu z uwagi na powstanie jej własnego tytułu do ubezpieczenia, a czym innym skutki funkcjonowania, jako osoby zgłoszonej przez męża do ubezpieczenia zdrowotnego, dla świadomości skarżącej co do statuowanej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach przesłanki działania przez nią w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Dysponowanie przez skarżącą tego typu informacją w czasie udzielania jej spornych świadczeń zdrowotnych pozwala na przyjęcie, że składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, skarżąca istotnie była o tym przekonana, a jej działanie znajdowało usprawiedliwienie z uwagi nie tylko na ww. informację, ale i zaufanie do męża co do dopełnienia obowiązku zgłoszenia jej do ubezpieczenia zdrowotnego. Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Z tego powodu każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (p. Lach Daniel Eryk, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017/2/7-13). W sprawie osobą dokonującą zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia był jej małżonek, a więc z pewnością osoba, do której mogła ona mieć zaufanie. Tych okoliczności jednak ani organ pierwszej instancji, ani Prezes NFZ nie wziął pod uwagę w trakcie oceny dowodowej i nie mają one żadnego odzwierciedlenia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji (ani decyzji ją poprzedzającej), co narusza art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 w związku z art. 9 i art. 11 k.p.a. Tymczasem prawidłowe zredagowanie pod względem merytorycznym i prawnym uzasadnienia decyzji administracyjnej ma kluczowe znaczenie dla stosowania zasady przekonywania wyrażonej w art. 11 k.p.a., a realizowanej na mocy art. 107 § 1 pkt 6) i § 3 k.p.a. Zgodnie z art. 107 § 1 pkt 6) k.p.a. decyzja zawiera uzasadnienie faktyczne i prawne. Natomiast na podstawie art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne – wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. Przepis ten określa zatem podstawowe części składowe, jakie powinna decyzja zawierać. Uzasadnienie stanowi integralną cześć decyzji i jego zadaniem jest wyjaśnienie rozstrzygnięcia, stanowiącego dyspozytywną część decyzji. Klarowne uzasadnienie faktyczne i prawne stanowi zatem integralny składnik decyzji i jego zadaniem jest wyjaśnienie rozstrzygnięcia z odniesieniem się do konkretnych przepisów prawa (wyrok NSA oz. w Krakowie z 12 maja 2000 r., sygn. akt I SA/Kr 856/98; dostępny w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych,orzeczenia.nsa.gov.pl; dalej: CBOSA). Organ jest więc zobowiązany wyjaśnić stronie zasadność przesłanek, którymi kierował się przy załatwieniu sprawy. Motywy decyzji powinny być tak ujęte, aby strona mogła poznać i zrozumieć zasadność przesłanek faktycznych i prawnych, którymi kierował się organ przy załatwianiu sprawy.

Ponadto Prezes NFZ dopuścił się w sprawie rażącego naruszenia art. 9 k.p.a. w związku z art. 5 ustawy zmieniającej z 2016 r., Uniemożliwił bowiem stronie skorzystania z prawa do tzw. "wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego". W dacie udzielenia skarżącej świadczeń zdrowotnych bezspornie istniała podstawa do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny osoby ubezpieczonej przez jej męża. Okoliczność ta ma właśnie znaczenie z perspektywy prawa do tzw. "wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia", które wprowadziła z dniem 12 stycznia 2017 r. ustawa zmieniająca z 2016 r. Akta sprawy nie potwierdzają wykonania przez Prezesa NFZ, który w dacie wejścia w życie tej ustawy prowadził postępowanie odwoławcze w sprawie, realizacji – na podstawie zasady z art. 9 k.p.a. - obowiązku poinformowania strony o prawie do skorzystania ze "wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia" uregulowanego dla przypadków jak skarżącej w art. 5 ustawy zmieniającej z 2016 r. Powołana w zaskarżonej decyzji okoliczność, że strona reprezentowana była przed organem odwoławczym przez profesjonalnego pełnomocnika nie wyłącza obowiązku informacyjnego organu. Prezes ZUS nie może zwolnić się z ustawowo nałożonych na niego obowiązków z tej przyczyny, że strona działa przez profesjonalnego pełnomocnika. Profesjonalny pełnomocnik nie współdzieli obowiązków procesowych organu.

Uniemożliwienie stronie skorzystania z art. 5 ustawy zmieniającej z 2016 r. w dodatku w sytuacji, gdy postępowanie odwoławcze zakończyło się w 2020 r. i dotyczyło zdarzeń z 2013 r. stanowi rażące naruszenie przez organ odwoławczy prawa procesowego oraz w konsekwencji prawa materialnego.

Ponadto Sąd zauważa, że zgodnie z art. 4 ustawy zmieniającej z 2016 r. z 12 stycznia 2017 r. w zakresie świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach (dot. przysługujących świadczeniobiorcy świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej) umarza się postępowania:

1) mające na celu wydanie decyzji administracyjnych ustalających obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość,

2) egzekucyjne w administracji dotyczące należności z tytułu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, prowadzone na podstawie decyzji

- o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach.

Oceny w tym zakresie w kontekście świadczeń udzielonych skarżącej w 2013 r. uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie zawiera, co wzmacnia podany już przez Sąd negatywny wynik kontroli legalności zaskarżonej decyzji odnośnie do spełnienia wymogów z art. 107 § 1 pkt 6) i § 3 k.p.a.

Z tych wszystkich przyczyn Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i lit. c) oraz art. 135 p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję i decyzję ją poprzedzającą.

O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a.

W ponownym postępowaniu organ uwzględni ocenę prawną wyrażona w niniejszym uzasadnieniu wyroku.