Wyrok WSA w Rzeszowie, sygn. akt II SA/Rz 116/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie
Data orzeczenia: 2021-03-02 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6329 Inne o symbolu podstawowym 632
Hasła tematyczne: Pomoc publiczna
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 2 ust. 1 pkt 1 i 2, art. 54, art. 97 ust. 3 pkt 3
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie w składzie następującym: Przewodniczący SWSA Marcin Kamiński Sędziowie NSA Stanisław Śliwa AWSA Karina Gniewek-Berezowska /spr./ po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 2 marca 2021 r. sprawy ze skargi A. R. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia [...] listopada 2020 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Samorządowego Kolegium Odwoławczego ( dalej: "Kolegium", "organ odwoławczy" lub "organ II instancji") z dnia [...] listopada 2020 r. nr [...] utrzymująca w mocy decyzję Wójta Gminy ( dalej: "organ I instancji") z dnia [...].10.2020r. znak: [...].odm w sprawie odmowy przyznania Adamowi Rębiszowi ( dalej: "skarżący") prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Podstawą odmowy przyznania wnioskowanego prawa przez organ I instancji był brak możliwości ustalenia faktycznego dochodu uzyskiwanego przez skarżącego, jak również stwierdzona przez ten organ niemożliwość przyznania prawa wstecz. Powołując się na treści art. 54 ust. 7 z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych( Dz.U. z 2020 r., poz. 398 ze zm.; dalej: "ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych"), zgodnie z którym: prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji, o której mowa w ust. 1, przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, którym jest:

1) dzień złożenia wniosku,

2) w przypadku udzielania świadczeń w stanie nagłym - dzień udzielenia świadczenia

- chyba że w tym okresie świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, stwierdził niemożliwość przyznania tego prawa z mocą wsteczną, wskazując, że udzielenie świadczenia nie nastąpiło w stanie nagłym. Skarżący wystąpił z wnioskiem dopiero po otrzymaniu pisma z Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2019 r. wzywającego go do zapłaty kwoty 3.518,91 zł tytułem zwrotu kosztów poniesionych w związku z korzystaniem z refundowanych świadczeń opieki zdrowotnej nie będąc uprawnionym do tych świadczeń.

W odwołaniu od powyższej decyzji skarżący podniósł, że nie posiada stałego źródła dochodu, utrzymuje się z kredytu. W trakcie korzystania ze świadczeń zdrowotnych był przekonany, iż przysługuje mu prawo do korzystania z ubezpieczenia społecznego. Wyrok Sądu Rejonowego w [...] z dnia 23 października 2018 r., sygn. akt [...] zmieniający decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia [...] września 2017 r., nr [...] odmawiającą prawa do świadczenia rehabilitacyjnego przyznał mu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 01.11.2016r. do 31.03.2017r. Od 15 maja 2017 r. ponownie został ubezpieczony z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej. Zatem od 1 kwietnia 2017 r. do 15 maja 2017 r. nie był ubezpieczony. O fakcie tym nie wiedział w chwili korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Wyrok zapadł w dniu 23 października 2018 r., podczas gdy ze świadczeń korzystał w kwietniu i maju 2017 r. Zdaniem skarżącego doszło do udzielenia świadczeń w trybie nagłym.

Kolegium nie podzieliło powyższych zarzutów i opisaną na wstępie decyzją utrzymało decyzję organu I instancji w mocy.

Organ II instancji podzielił ustalenia, jak i wnioski organu I instancji podkreślając przy tym, że brak zgody na przeprowadzenie wywiadu ze strony skarżącego uniemożliwia ocenę dysproporcji między "udokumentowaną wysokością dochodu" (bądź jego brakiem) a sytuacją majątkową strony, wskazującą że jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe.

Odnosząc się do argumentacji skarżącego, że "w trakcie korzystania ze świadczeń zdrowotnych był przekonany, iż przysługuje mu prawo do korzystania z ubezpieczenia społecznego, organ wskazał, że skarżący mógł przewidzieć, że wynik toczącego się postępowania może być dla niego niekorzystny. Podkreślił przy tym, że wyrok został wydany w dniu 23.10.2018r. a wniosek w sprawie wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został złożony w [pic]Urzędzie Gminy w [...] przeszło rok później, w dniu 18.12.2019r.

Ponadto wskazał, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wskazuje, że brak jest podstaw do objęcia klienta ubezpieczeniem zdrowotnym "wstecz", natomiast po spełnieniu wszystkich przesłanek, możliwe jest potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia złożenia wniosku.

W świetle powyższego organ przyjął, że brak jest podstaw do objęcia skarżącego "wstecz" ubezpieczeniem zdrowotnym, gdy nie jest on świadczeniodawcą który złożył wniosek o objęcie ubezpieczeniem pacjenta w stanie jego nagłej hospitalizacji.

W skardze do Sądu skarżący zarzucił naruszenie:

- art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a. oraz art. 80 k.p.a. w zw. z art. 8 k.p.a., polegające na uchybieniu obowiązkowi wszechstronnego i wyczerpującego ustalenia stanu faktycznego sprawy prowadzącego do naruszenia zasady prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie obywateli wskutek zaniechania przez organy orzekające w sprawie podjęcia wszelkich niezbędnych kroków do ustalenia prawidłowego stanu faktycznego i wyjaśnienia okoliczności mających wpływ na wynik sprawy poprzez pominięcie w treści uzasadnienia decyzji istotnych okoliczności wskazujących na tryb przyjęcia A. R. w dniach od 19.04.2017 r. do 05.05.2017 r.,

- art. 12 § 1 k.p.a., poprzez uchybienie obowiązkowi wnikliwego działania w sprawie i wydania orzeczenia niezgodnego ze stanem faktycznym w dacie orzekania.

Naruszenie przepisów prawa materialnego, a to:

- art. 54 ust. 7 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego błędne zastosowanie w sprawie i niezasadne uznanie, iż A. R. nie podlegał hospitalizacji w trybie nagłym, mimo iż zebrany materiał dowodowy oraz dokumentacja medyczna A. R. jednoznacznie wskazuje na fakt, iż udzielanie świadczeń medycznych wobec skarżącego miało miejsce w stanie nagłym, co zostało całkowicie pominięte przez SKO , a skutkowało naruszeniem w/w norm prawa materialnego.

Na tych podstawach wniósł o uwzględnienie skargi i uchylenie decyzji w całości.

Powołując się na art. 54 ust. 7 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wskazał, że zasadnicze znaczenie powinno mieć ustalenie czy w sprawie doszło do udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Tymczasem organ przecząc temu nie zwrócił się do podmiotu świadczącego leczenie oraz nie wnioskował o przekazanie takiej dokumentacji przez A. R.. Powyższe jednoznacznie wskazuje na naruszenie art. 7 k.p.a w zw. z art. 77 k.p.a.

Wytknął również organowi, że nie dostrzegł faktu, że w czasie korzystania ze świadczeń zdrowotnych wnioskodawca był przekonany, iż przysługuje mu prawo do korzystania z ubezpieczenia społecznego ( vide [pic]oświadczenie wnioskodawcy znajdujące się w dokumentacji medycznej pacjenta ). Następnie na skutek wyroku Sądu Rejonowego w [...] zmieniającego decyzję odmawiającą przyznania świadczenia rehabilitacyjnego i przyznającego wnioskodawcy prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 01.11.2016 r. do 31.03.2017 r. okazało się, że w czasie korzystania z opieki zdrowotnej nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Stąd też na czas udzielenia pomocy medycznej był przekonany, że przysługuje mu prawo do korzystania ze świadczeń medycznych, jako podlegającemu ubezpieczeniu społecznemu.

Zarzucił również organowi naruszenie art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez brak ustalenia, czy w sprawie mamy do czynienia z udzieleniem świadczeń opieki zdrowotnej w trybie nagłym, podczas gdy z pisma Narodowego Funduszu Zdrowia [....] Oddziału Wojewódzkiego w [...] z dnia 31 sierpnia 2020 roku ( znak [...]) jednoznacznie wynika, iż w okresie od 01.04.2017 r. do 15.05.2017 r. w bazach OW NFZ znajdują się świadczenia udzielone wnioskodawcy W TRYBIE NAGŁYM. Dotyczy to hospitalizacji w Szpitalu Powiatowym w [...] w dniach 02-05.05.2017 r.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie zważył, co następuje:

Na podstawie art. 15 zzs4 ust 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych ( Dz. U. z 2020 r., poz. 374) i zarządzenia Przewodniczącego Wydziału II Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie z dnia 12 lutego 2021 r., w związku z ogłoszeniem stanu epidemii i związanymi z tym ograniczeniami i wymogami w zakresie podejmowania działań zmierzających do eliminowania nadmiernego stanu zagrożenia dla stanu zdrowia osób uczestniczących w czynnościach sądowych, sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów.

Poza brakiem udziału stron w tym postępowaniu, sądowa kontrola nie różni się od kontroli sprawowanej przy rozpoznawaniu spraw w trybie zwykłym. W ramach tej kontroli, tak jak w każdym przypadku sąd stosuje przewidziane prawem środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia (art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz.U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.; dalej: "p.p.s.a."). Na podstawie art. 145 § 1 p.p.s.a.: Sąd zobligowany jest do uchylenia decyzji bądź postanowienia lub stwierdzenia ich nieważności, ewentualnie niezgodności z prawem, gdy dotknięte są one naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeśli miało ono istotny wpływ na wynik sprawy, lub zachodzą przyczyny stwierdzenia nieważności decyzji wymienione w art. 156 k.p.a. lub innych przepisach. Nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi – art. 134 p.p.s.a. Strony zaś zawiadomione o terminie posiedzenia mają prawo przedstawiać swoje stanowiska w sprawie.

Dokonując kontroli w wyżej zakreślonych granicach Sąd stwierdził, że zaskarżona decyzja narusza przepisy prawa materialnego, jak również procesowego, które miały wpływ na wynik postępowania.

Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja wydana w przedmiocie odmowy przyznania prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonego rozstrzygnięcia stanowi art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym:

1. Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.

2. Decyzja, o której mowa w ust. 1, powinna zawierać numer PESEL świadczeniobiorcy.

3. Decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się po:

1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów potwierdzających:

a) posiadanie obywatelstwa polskiego lub

b) posiadanie statusu uchodźcy, lub

c) objęcie ochroną uzupełniającą, lub

d) posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;

3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2.

4. Decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

5. Wójt (burmistrz, prezydent) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy może wszcząć postępowanie w celu wydania decyzji, o której mowa w ust. 1, również z urzędu lub na wniosek Funduszu.

6. W przypadku wydania decyzji, o której mowa w ust. 1, wójt (burmistrz, prezydent) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy jest obowiązany dostarczyć w terminie 7 dni od dnia jej wydania, kopię tej decyzji Funduszowi.

7. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji, o której mowa w ust. 1, przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, którym jest:

1) dzień złożenia wniosku,

2) w przypadku udzielania świadczeń w stanie nagłym - dzień udzielenia świadczenia

- chyba że w tym okresie świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.

8. W przypadku wydania decyzji, o której mowa w ust. 1, z urzędu przez wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje od dnia określonego w decyzji przez okres 90 dni od tego dnia.

Zgodnie z kolei z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prawo do korzystania ze środków publicznych na zasadach określonych w tej ustawie mają osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (ubezpieczeni), ale także, w myśl art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy osoby inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. jedn., Dz. U. z 2016 r. poz. 930 z późn. zm., dalej zwanej ustawą o pomocy społecznej), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, tj. możliwości przezwyciężenia trudnej sytuacji życiowej przy wykorzystaniu własnych zasobów majątkowych, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.

Finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni, spełniającym kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej, co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej, należy, jak stanowi art. 97 ust. 3 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, m.in. do zakresu działania Narodowego Funduszu Zdrowia. Dodać przy tym trzeba, że według art. 108 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie danego województwa świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony, finansuje oddział wojewódzki Funduszu świadczeniobiorcy, mający siedzibę na ternie województwa, z którym zawarto umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.

W niniejszej sprawie w dniu 18 grudnia 2019 r. z wnioskiem o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym za okres od 1 kwietnia 2017 r. do 15 maja 2017 r. zwrócił się A. R.. Wniosek ten złożył po uprzednim skierowaniu do niego pisma przez Narodowy Fundusz Zdrowia [...] Oddział Wojewódzki w [...] z dnia 3 października 2019 r. wzywającego go do zapłaty kwoty 3.518,91 zł z tytułu skorzystania z refundowanych świadczeń zdrowotnych.

Z zestawienia świadczeń opieki zdrowotnej wynika, że skarżący korzystał z tych świadczeń w dniach 19 kwietnia 2017 r., 20 kwietnia 2017 r., 2 - 5 maja 2017 r., oraz w dniu 5 maja 2017 r., nie mając ubezpieczenia zdrowotnego. Z tytułu świadczenia powyższych świadczeń Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszt w wysokości 3.518,91 zł.

Organ ustalił, że skarżący w tym okresie nie podlegał ubezpieczeniu jako bezrobotny, czy też z tytułu renty bądź emerytury. Do wniosku skarżący dołączył odpis wyroku Sądu Rejonowego w [...] z dnia 23 października 2018 r. IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych sygn. akt [...], w którym Sąd po rozpoznaniu odwołania wniesionego przez A. R. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [...] zmienił zaskarżoną decyzję odmawiającą przyznania świadczenia w ten sposób, że przyznał wnioskodawcy prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres od 1 listopada 2016 r. do 31 marca 2017 r.

Jak twierdzi skarżący w okresie, w którym korzystał ze świadczeń zdrowotnych był przekonany, że przysługuje mu prawo do korzystania z ubezpieczenia społecznego. Sytuację tą zmienił wyrok Sądu Rejonowego przyznając świadczenie wstecz od 1 listopada 2016 r. do 31 marca 2017 r. Skarżący wskazał również, że od dnia 15 maja 2017 r. podlega ubezpieczeniu jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą. Twierdzi również, że spełnia wszystkie przesłanki do wydania decyzji pozytywnej, ponieważ świadczenia zostały przyznane mu w trybie nagłym.

Z kolei organy odmawiając przyznania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zgodnie twierdzą, że skarżący nie wykazał w sposób należyty swojej sytuacji dochodowej. Przedstawione przez niego wydatki przekraczają ich zdaniem kwotę kryterium dochodowego, a ponadto ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wstecz. Finansowanie dotyczy zaś świadczeń z kwietnia i maja 2017 r. podczas gdy wniosek został zgłoszony w grudniu 2018 r.

W sporze tym rację należy przyznać skarżącemu.

Decyzją z dnia [...] września 2017 r., nr [...] Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił skarżącemu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego stanowiącego podstawę ubezpieczenia.

Zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( Dz.U. z 2020 r., poz. 870): świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy ( ust. 1 ). Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy ( ust. 2 ). Od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w terminie i na zasadach przewidzianych w przepisach o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych ( ust.3). Od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w terminie i na zasadach przewidzianych w przepisach o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (4). 5. Prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia lekarza orzecznika w terminie i na zasadach przewidzianych w przepisach o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.6. Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie wniesiono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego.7. Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na podstawie odrębnych przepisów.

Przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, zgodnie z przepisami ustawy jest możliwe po uprzednim złożeniu przez ubezpieczonego odpowiedniego wniosku w oddziale ZUS właściwym dla płatnika składek. Wniosek w sprawie przyznania świadczenia składa się wraz z dokumentacją w oddziale ZUS co najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem okresu zasiłkowego. Złożenie wniosku na 4 tygodnie przed upływem okresu zasiłkowego oznacza jego uwzględnienie jeszcze w okresie pobierania zasiłku chorobowego i tym samym nie występuje przerwa w wypłacaniu wnioskodawcy należnych mu świadczeń z ubezpieczenia społecznego.

Słusznie skarżący podnosi, że decyzja, od której się odwołał nie była ostateczna, i nie stała się taką w momencie korzystania przez niego ze świadczeń zdrowotnych. Wyrok Sądu, który uchylił tą decyzję zapadł 23 października 2018 r. , przyznał świadczenie rehabilitacyjne za okres od 1 listopada 2016 r. do 31 marca 2017 r. Akta sprawy nie zawierają dokumentacji dotyczącej złożenia wniosku.

Nie ulega jednak wątpliwości, że na skutek wydania przez Sąd wyroku z dnia 23 października 2018 r. powstała luka w opłacaniu składek zdrowotnych. Stan, w którym od 1 kwietnia do 15 maja 2017 r. skarżący nie podlegał ubezpieczaniu, podczas gdy na ten okres właśnie przypadały świadczenia zdrowotne, z których skorzystał. Od 15 maja 2017 r. podlegał ubezpieczeniu z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej. Dlatego też złożył oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej na co również zwrócił uwagę organ II instancji, powołując się na pismo Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładu Opieki Zdrowotnej w [...] z dnia 2 października 2020 r., i wyciągając na jego podstawie nieuzasadnione negatywne wnioski, o celowym wprowadzeniu świadczeniodawcy w błąd.

W świetle powyższych okoliczności wniosek o wydanie w trybie art. 54 ustawy decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej był całkowicie uzasadniony. Skarżący nie podlegał obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu.

Powołany wyżej przepis art. 54 ustawy o świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych daje możliwość objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, osób które takiego ubezpieczenia nie posiadają, pod warunkiem spełnienia wymienionych w tym przepisie przesłanek. Podstawą do uzyskania bezpłatnego leczenia przez takie osoby jest otrzymanie przez nie decyzji potwierdzającej to prawo, wydanej przez wójta, burmistrza lub prezydenta gminy właściwej dla miejsca zamieszkania. Organy, niezależnie od ich woli lub przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem. Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego, bowiem decyzja ta ma charakter decyzji związanej. Ustawodawca nie przewidział możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu np. trudności czy niemożności tak przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, jak też ustalenia sytuacji dochodowej świadczeniobiorcy. Jedyną przesłanką warunkującą odmowę potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych może być sytuacja niespełnienia przez danego świadczeniobiorcę wskazanych wyżej warunków, czyli np. sytuacji gdy dochód świadczeniobiorcy przekracza obowiązujące kryterium dochodowe bądź np. świadczeniobiorca nie posiada obywatelstwa polskiego. Organ natomiast nie może uzależnić wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od spełnienia przez osobę zainteresowaną przesłanek innych niż te, które ustawodawca wskazał (tak WSA w Warszawie w wyroku z dnia 27 września 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 1058/07; Lex nr 374403, WSA w Poznaniu w wyroku z dnia 16 lipca 2009 r., sygn. akt IV SA/Po 337/09, WSA w Krakowie w wyroku z dnia 21 stycznia 2009 r., sygn. akt III SA/Kr 902/08; Lex nr 22/2009, to i wszystkie powołane w sprawie orzeczenia dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń i Informacji o Sprawach orzeczenia.nsa.gov.pl).

W ocenie Sądu z żadną z wyżej wymienionych sytuacji nie mieliśmy do czynienia w sprawie.

W pierwszej kolejności wskazać należy, że nie można zgodzić się z organami, że skarżący nie wykazał swojej sytuacji dochodowej, a przedstawione przez niego wydatki przekraczają kryterium dochodowe, z czego organ wywodzi, że także dochód, na pokrycie tych wydatków przekracza kryterium dochodowe. Skarżący konsekwentnie twierdzi, że poza 20 letnim samochodem nie posiada żadnego majątku, ani też nie osiąga żadnego dochodu. Wydatki pokrywa z zaciągniętego kredytu, który stale rośnie.

Na podstawie art. 8 ustawy o pomocy społecznej:

1. Prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z zastrzeżeniem art. 40, art. 41, art. 53a i art. 91, przysługuje:

1) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 701 zł , zwanej dalej "kryterium dochodowym osoby samotnie gospodarującej".

W sprawie został przeprowadzony wywiad środowiskowy w dniu 8 stycznia 2020 r. w którym skarżący wskazał, że nie posiada żadnego źródła przychodu i jednocześnie po stronie wydatków wskazał czynsz w wysokości 740 zł, opłatę za energie elektryczną 240 zł, wydatki na leki i leczenie 500 zł. Na tej podstawie organy konsekwentnie twierdzą, że wskazane wydatki przekraczają kryterium dochodowe, od którego uzależnione jest przyznanie wnioskowanego prawa przecząc jednocześnie twierdzeniom skarżącego o braku jakichkolwiek dochodów. Tymczasem przedstawioną przez siebie podczas wywiadu środowiskowego sytuację majątkową skarżący konsekwentnie podtrzymywał w składanych oświadczeniach o stanie majątkowym, wnoszonych odwołaniach ( zaskarżona decyzja jest bowiem trzecią decyzją wydaną w sprawie). W jednym z takich oświadczeń, złożonym w dniu 6 marca 2020 r. w odpowiedzi na wezwanie organu o usunięcie braków formalnych wniosku z dnia 4 marca 2020 r. wskazał, że nie pracuje, nie posiada dochodów, działalność gospodarcza jest zawieszona, a jedynym źródłem dochodu jest kredyt w [...] zawarty we wrześniu 2019 r. na kwotę 2000 zł, odzież posiada z przeszłości, wyżywienie z ogródka. W oświadczeniu z dnia 30 września 2020 r. wskazał, że kwota zadłużenia w banku wynosi 7000 zł. W oświadczeniu z dnia 13 października 2020 r., na żądanie organu wyjaśnił, że nie pobiera żadnych świadczeń rentowych, chorobowych. Nie podejmuje żadnych dorywczych prac ani nie uzyskuje żadnego dochodu. Nie korzysta z pomocy finansowej osób trzecich. Zwracał się o pomoc finansową w postaci otrzymania ubezpieczenia ale bezskutecznie, do dziś żadnej pomocy nie otrzymuje. Opłat rachunków dokonuje z kredytu, którego wysokość stale rośnie.

W ocenie Sądu przyjęcie przez organy w takiej sytuacji, że kwota wydatków przekracza kwotę kryterium dochodowego, a co za tym idzie skarżący uzyskuje dochód, który przekracza tą kwotę, narusza swobodną ocenę dowodów i wbrew stanowisku organów nie może stanowić podstawy odmowy przyznania wnioskowanego prawa.

Podkreślić przy tym należy, że skarżący stale współdziałał z organami, uczestnicząc w wywiadzie środowiskowym, jak również składając na wezwanie organu oświadczenia o stanie majątkowym. Niesprawiedliwe w ocenie Sądu jest wyciągniecie negatywnych konsekwencji przez organ II instancji z faktu nie poddania się ostatniemu wywiadowi środowiskowemu z dnia 28 września 2020 r., w sytuacji gdy wcześniej nie odmawiał wzięcia w nim udziału, a aktualnie odwołał się do panującej sytuacji epidemicznej. Przy czym jak wyżej wskazano nie może to stanowić podstawy do odmowy przyznania wnioskowanego świadczenia.

Całkowicie nieuzasadnione jest stanowisko organu o niemożliwości przyznania prawa wstecz. Ustawodawca w art. 54 ustawy z 2004 r. o świadczeniu opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych użył sformułowania, że decyzja jest dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2. Oznacza to, że decyzja ma charakter deklaratoryjny i przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 54 ust. 3 ustawy organ nie może odmówić potwierdzenia tego prawa. Decyzja ta stanowi dokument, na podstawie którego wojewódzki Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty udzielonej opieki zdrowotnej (art. 108 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 54 ust. 1 ustawy o świadczenia zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych). Decyzja ta wywiera skutek prawny zarówno po stronie świadczeniobiorcy, jak i świadczeniodawcy. Służyć ma bowiem realizacji celu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. finasowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Decyzja ta ma zatem charakter deklaratoryjny. ( wyrok WSA w Krakowie z dnia 26 września 2017 r., sygn. akt III SA/Kr 741/17, Podobnie WSA w Krakowie w wyroku z dnia 16 maja 2018 r., sygn. akt III SA/Kr 150/18).

Stanowisko to potwierdza również treść art. 54 ust. 4 ustawy o świadczenia opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych, na podstawie którego: decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, a następnie ust. 7 w myśl którego:

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji, o której mowa w ust. 1, przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, którym jest:

1) dzień złożenia wniosku,

2) w przypadku udzielania świadczeń w stanie nagłym - dzień udzielenia świadczenia.

Odnosząc się w tym miejscu do twierdzeń organów, że w sprawie nie wpłynął wniosek świadczeniodawcy, co wskazuje na to, że w sprawie nie mieliśmy do czynienia z nagłym przypadkiem udzielenia świadczeń, stwierdzić należy, że przeczy temu znajdujące się w aktach pismo NFZ z dnia 31 sierpnia 2020 r. dołączone przez skarżącego do odwołania.

W piśmie tym NFZ wskazuje, że udzielone skarżącemu w okresie od 2 maja do 5 maja 2017 r. świadczenia zostały udzielone w trybie nagłym, do czego organ II instancji w ogóle się nie odniósł, ograniczając się do stwierdzenia, że świadczeniodawca nie złożył wniosku o udzielenie tych świadczeń.

W ocenie Sądu ani data złożenia wniosku tj. 18 grudnia 2019 r., ani też fakt, że został złożony osobiście przez skarżącego, a nie przez świadczeniodawcę nie może być podstawą negatywnej decyzji organu. W orzecznictwie ugruntowane jest stanowisko, że termin "niezwłocznie" ma charakter jedynie terminu instrukcyjnego, a więc organ nie może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej tylko dlatego, że jego zdaniem termin, określony jako "niezwłocznie" nie został dochowany. Termin ten ma charakter wyłącznie dyscyplinujący. Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 26 stycznia 2021 r., II GSK 683/18: systemowe ujęcie znaczenia "niezwłocznie", o jakim stanowi art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, musi wychodzić z treści art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP. Na gruncie tych przepisów, każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Realizacja tych obowiązków musi uwzględniać nie tylko bezpłatny dostęp uprawnionych do opieki zdrowotnej, ale również zapewniać finansowanie takich usług ze środków publicznych podmiotom, które realizują obowiązki ciążące na władzy publicznej.

Również fakt, że wniosek nie został złożony przez świadczeniodawcę nie może skutkować przyjęciem, że w sprawie nie mieliśmy do czynienia z udzieleniem świadczeń w trybie nagłym, zwłaszcza gdy znajdujące się w aktach dokumenty temu przeczą. Nie zmienia powyższego fakt, że wniosek został złożone przez skarżącego czyli przez świadczeniobiorcę, a nie przez świadczeniodawcę. Zwrócić należy uwagę, że na podstawie art. 54 ust. 5 analizowanego przepisu wójt (burmistrz, prezydent) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy może wszcząć postępowanie w celu wydania decyzji, o której mowa w ust. 1, również z urzędu lub na wniosek Funduszu. W ocenie Sądu wobec możliwości uruchomienia postępowania z urzędu, złożenie wniosku przez świadczeniobiorcę zamiast przez świadczeniodawcę, w sytuacji udzielenia świadczeń w trybie nagłym, nie powinno skończyć się odmową przyznania prawa. Brak wniosku świadczeniodawcy w sytuacji, gdy w sprawie nie ma wątpliwości co do tego, że mieliśmy do czynienie z udzieleniem świadczeń w trybie nagłym nie może szkodzić wnioskodawcy. Ponadto nie bez wpływu na powstałą sytuację pozostaje również fakt, że od dnia udzielenia świadczeń zdrowotnych, których koszt sfinansował Narodowy Fundusz Zdrowia, do momentu wystosowania wniosku o zwrot poniesionych kosztów upłynęło przeszło dwa lata. Przez ten czas skarżący pozostawał w nieświadomości co do powstałych należności.

W świetle powyższego podnoszone przez skarżącego zarzuty naruszenia art. 7, 77 § 1, 80 i 8 k.p.a. należało uznać za uzasadnione.

Mając to wszystko na uwadze Sąd uchylił zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. W ponownie przeprowadzonym postępowaniu organ II instancji oceni wniosek skarżącego uwzględniając zaprezentowaną przez Sąd wykładnię art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zebrany w sprawie materiał dowodowy jest wystarczający do podjęcia rozstrzygnięcia.