Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1818/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-10-30 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 95 par 1 i 3
journal: Dz.U. 2017 poz 682
law: Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy - tekst jedn.
article: art. 72 ust. 1
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
article: art. 26
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Sędzia WSA Jakub Linkowski Protokolant Referent Łukasz Kawalec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 października 2017 r. sprawy ze skargi małoletniej M. K. reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego M. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na przeprowadzenie leczenia za granicą oraz zgody na pokrycie kosztów transportu oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] czerwca 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) nie wyraził zgody na skierowanie małoletniej M. K. (dalej skarżąca) do przeprowadzenia leczenia neurochirurgicznego usunięcia zmiany guzowatej z [...] poza granicami kraju w C. oraz nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu karetką z obecnością anestezjologa do miejsca wykonania świadczenia.

Jako podstawę prawną organ wskazał art. 26 ust. 1 i 3 oraz art. 25 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1793 z późn. zm., dalej ustawa o świadczeniach w związku z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491) oraz w związku z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 10 lutego 2017 r., sygn. akt. VI SAB/Wa 48/16.,

I.

Wyrokiem z dnia 10 lutego 2017 r. sygn. akt VI SAB/Wa 48/16 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zobowiązał Prezesa NFZ do rozpoznania, w terminie 30 dni od dnia zwrotu przez sąd akt administracyjnych sprawy, wniosku w zakresie poniesionych kosztów leczenia w innym państwie. W uzasadnieniu ww. wyroku WSA wskazał miedzy innymi, że cyt.; "nie można przyjąć, iż złożony przez wnioskodawczym wniosek z dnia [...] listopada 2012 r. dotknięty był brakiem formalnym, którego nieuzupełnienie w wyznaczonym terminie uniemożliwiało merytoryczne rozpoznanie.

II.

Wobec tego Prezes NFZ w dniu [...] czerwca 2017 r. wydał decyzję, która zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym.

W dniu [...] listopada 2012 r. do Wielkopolskiego Oddziału NFZ wpłynął wniosek małoletniej M. K. do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń wraz z dokumentacją. Przedmiotem wniosku o numerze identyfikacyjnym [...] w części I wniosku w pkt 2.1. jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce oraz w pkt 2.2. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Wniosek dotyczył neurochirurgicznego usunięcia zmiany guzowatej z [...] w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku: C.

Z treści wniosku wypełnionego w części II i III przez prof. UM dr hab. [...], specjalistę w dziedzinie chorób dzieci i chorób zakaźnych z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. [...] w [...] wynikał, że u małoletniej M. K. rozpoznano zmianę guzowatą [...] - prawdopodobnie naczyniak jamisty. Opisując dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie profesor poinformowała, że u dziecka zaobserwowano objawy choroby w postaci zaburzenia świadomości, widzenia (dwojenie, zamazanie obrazu), zaburzenia równowagi. W okresie od [...] października do [...] listopada 2012 r. dziewczynka przebywała w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej im. [...], gdzie po przeprowadzeniu badania TK oraz nakłucia lędźwiowego rozpoznano napady wyłączeń oraz zapalenie zatok. Następnie dziecko przeniesiono do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. [...] w [...], gdzie rozszerzono diagnostykę o badanie [...] rezonansem magnetycznym. W opisie wyniku badania wskazano na guza [...] o średnicy ok. 3 cm o prawdopodobnym charakterze nowotworowym (astrocytoma). Konsultujący dziecko lekarz neurochirurg wykluczył możliwość operacji guza z uwagi na jego lokalizację ([...]), a lekarz onkolog zakwalifikował dziecko do chemioterapii. Po kolejnych konsultacjach specjalistów z zakresu radiologii i neurochirurgii w [...],[...] i [...] ustalono, że guz ma prawdopodobnie charakter dwukomorowego naczyniaka jamistego z cechami krwawienia brzeżnego.

W dalszej części wniosku prof. UM dr hab. [...] wskazała, że lokalizacja zmiany w [...] niezależnie od jej charakteru stanowi bardzo poważne zagrożenie życia dziecka, a jedynym możliwym leczeniem jest usunięcie zmiany guzowatej.

Mając na uwadze powyższe lekarz wnioskująca uznała za konieczne przeprowadzenie poza granicami kraju zabiegu neurochirurgicznego usunięcia zmiany guzowatej poprzedzonego badaniami diagnostycznymi, wskazując jednocześnie, że po konsultacji neurochirurga z Kliniki Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecięcej Szpitala Klinicznego im. [...] w [...] wykluczono możliwość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego z uwagi na lokalizację zmiany. W ocenie prof. UM dr hab. [...] guzy [...] u dziecka w tym wieku ([...] lat) występują wyjątkowo rzadko, stąd doświadczenia ośrodków polskich w tym zakresie są bardzo niewielkie.

III.

[...] OW NFZ pismem z [...] listopada 2012 r. wystąpił do dr. hab. n. med. [...]- konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii dziecięcej dla województwa [...] z prośbą o zajęcie stanowiska w przedmiotowej sprawie i wypełnienie części IV b wniosku. W części IVb wniosku ww. specjalista poinformował, że co do pełnej zasadności wniosku małoletniej M. K. stanowisko powinien zająć lekarz specjalista neurochirurgii.

Jednocześnie [...] OW NFZ pismem z [...] listopada 2012 r. wystąpił do lekarz wnioskującej z prośbą o doprecyzowanie informacji zawartych we wniosku. W odpowiedzi na powyższe prof. UM dr hab. [...] poinformowała organ, że:

1. koszt transportu dziecka ze Szpitala Klinicznego im. [...] w [...] do Kliniki w [...] został w całości pokryty przez szpital ze środków własnych szpitala, tym samym wniosek o finansowanie koszów transportu jest bezzasadny;

2. w Klinice Neurochirurgii w [...] zaplanowano badanie [...] dziecka metodą rezonansu magnetycznego ze stereonawigacją oraz zabieg neurochirurgiczny usunięcia zmiany guzowatej [...].

Następie [...] OW NFZ w dniu [...] listopada 2012 r. wystąpił do prof. dr hab. n. med. [...] - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...] z prośbą o zaopiniowanie przedmiotowego wniosku poprzez wypełnienie części IVb wniosku. Wypełniając część IVb wniosku ww. konsultant poinformował, że w jego opinii rozpoznany u dziecka guz jest najprawdopodobniej naczyniakiem jamistym, oraz że opinię na temat możliwości leczenia operacyjnego może wydać neurochirurg dziecięcy prof. dr hab. [...] - kierownik Kliniki Neurochirurgii [...] w [...] ( dalej jako Klinika Neurochirurgii [...]).

Pismem z [...] listopada 2012 r., [...] OW NFZ wystąpił do prof. dr. hab. [...] - kierownika ww. Kliniki z prośbą o informację czy przypadek małoletniej M. K. był konsultowany oraz czy w kierowanym przez ww. specjalistę ośrodku istnieje możliwość leczenia dziewczynki.

W odpowiedzi prof. dr hab. [...] poinformował, że badanie MRI dziecka było konsultowane w Klinice Neurochirurgii [...] w [...], oraz że zabiegi neurochirurgiczne tego typu są wykonywane w ww. ośrodku rutynowo.

Z uwagi na uzyskane od prof. dr hab. [...] informacje [...] OW NFZ, pismem z [...] grudnia 2012 r., wystąpił do lekarz wnioskującej - prof. UM dr hab. [...] z prośbą o wyjaśnienie czy rodzicom małoletniej pacjentki - w trakcie hospitalizacji w klinice kierowanej przez ww. specjalistę - została przedstawiona możliwość leczenia dziecka w Klinice Neurochirurgii [...] w [...].

Ustosunkowując się do tej kwestii prof. UM dr hab [...] poinformowała organ, że podczas hospitalizacji dziecka w Klinice Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej UM Szpitala Klinicznego im. [...] w [...] przedstawiła rodzicom pacjentki możliwość przekazania ich córki do Kliniki Neurochirurgii [...] w [...]. Wyniki badań dziecka przesłane zostały drogą elektroniczną do prof. [...], który wyraził gotowość dalszej diagnostyki i leczenia dziecka w ww. klinice. Rodziców na bieżąco informowano o prowadzonych konsultacjach. W załączeniu ww. pisma lekarz wnioskująca przekazała kopię pisma kierowanego do prof. dr hab. [...] w sprawie małoletniej M. K.

IV.

Po dokonanych w sprawie ustaleniach [...] OW NFZ w dniu [...] grudnia 2012 r., ponownie zwrócił się do prof. UM dr hab. [...] o zajęcie stanowiska w sprawie wypełnionego do Prezesa NFZ wniosku małoletniej [...], którego przedmiotem jest brak możliwości leczenia dziecka w kraju - w świetle zebranych w sprawie informacji.

W związku z tym lekarz wnioskująca złożyła następujące wyjaśnienia:

1. Na podstawie wyniku badania głowy dziecka M. K. metodą rezonansu magnetycznego wysunięto podejrzenie nowotworu [...] (opinia lekarza radiologa opisującego badanie). Rozpoznanie potwierdził neurochirurg - konsultant kliniki, który z uwagi na lokalizację guza zdyskwalifikował dziecko z zabiegu operacyjnego, a konsultant kliniki w zakresie onkologii zakwalifikował dziecko do chemioterapii. O tym poinformowano rodziców dziecka.

2. Przed przekazaniem dziecka na oddział onkologii, w celu upewnienia się, że postawione rozpoznanie jest właściwe, wyniki badań dziecka zostały przez prof. UM dr hab. [...] przesłane prof dr. hab. [...]. Równolegle z czynnościami rodzice dziecka na własną rękę podjęli próby konsultacji dziecka w ośrodkach zagranicznych.

3. Opinia prof. dr. hab. [...] była zbieżna z opiniami lekarzy z ośrodków zagranicznych, które podważały dotychczasowe rozpoznanie - w ocenie ww. specjalisty u pacjentki zdiagnozowano guz nienowotworowy, naczyniak [...].

4. Po uzgodnieniach z prof. dr. hab. [...] prof. UM dr hab. [...] przedstawiła rodzicom możliwość leczenia dziecka w Klinice Neurochirurgii [...] w [...].

5. Rodzice podjęli decyzję o leczeniu dziecka w ośrodku zagranicznym.

6. Wniosek złożony do [...] OW NFZ o przeprowadzenie leczenia małoletniej [...] poza granicami kraju podyktowany był prośbą rodziców, których zaufanie do Szpitala Klinicznego w [...] zostało istotnie podważone.

7. Prof. UM dr hab. [...] wypełniając przedmiotowy wniosek miała świadomość, że leczenie małoletniej [...] było możliwe do zrealizowania w kraju.

V.

Analizując treść art. 26 ustawy o świadczeniach w kontekście wyżej opisanej sytuacji oraz postawionej diagnozy Prezes NFZ wskazał, że jedną z głównych przesłanek wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju.

Przytaczając treść art. 15 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach Prezes NFZ wskazał, że jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. wykazu świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d tej ustawy. Zgodnie z treścią art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Zdaniem organu, mając na uwadze powyższe przepisy prawa należy stwierdzić, że ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń - "koszyk" uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj.:

1. wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju,

2. wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

W rozpoznawanej sprawie ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem gwarantowanym wskazanym w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 z poźn. zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9: 01.596 Wycięcie guza pnia mózgu, a także w części II ww. załącznika tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" wg klasyfikacji ICD-10: D33.1 Nowotwór niezłośliwy (mózg, podnamiotowe).

Natomiast w odniesieniu do kolejnej przesłanki wynikających z art. 26 ustawy o świadczeniach, tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy bezspornie ustalono możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w referencyjnym ośrodku krajowym dedykowanym dzieciom, tj. w Klinice Neurochirurgii Instytutu - [...] w [...], kierowanej przez prof. dr. hab. [...], a także niezbędność jego przeprowadzenia.

Oceniając zebrany materiał dowodowy organ podkreślił, że w przedmiotowej sprawie decydującym było ustalenie stanu faktycznego wskazującego na możliwość bądź brak możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju. Możliwość przeprowadzenia na rzecz małoletniej [...] wnioskowanego świadczenia na terenie kraju została potwierdzona na podstawie opinii prof. dr. hab. [...], specjalisty z dziedziny neurochirurgii, kierownika Klinki Neurochirurgii [...] w [...]. W piśmie z [...] listopada 2012 r. wskazał on możliwość przeprowadzenia usunięcia zmiany z pnia mózgu w ww. ośrodku krajowym, zaś ta opinia została sformułowana po zapoznaniu się z wynikami badania głowy dziecka rezonansem magnetycznym, przekazanymi przez lekarz wnioskującą. zagraniczne. Prof. dr hab. [...] uwzględnił aktualny stan zdrowia małoletniej [...] zaś, opinia ta została sformułowana przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurochirurgii, a więc lekarza właściwej - w odniesieniu do wnioskowanego leczenia - dziedziny medycyny zajmującej się neurochirurgią, tj. dziedziną medycyny, w zakresie której pozostaje diagnostyka i leczenie operacyjne chorób układu nerwowego. W obszarze zainteresowania neurochirurgii znajdują się: mózgowie, rdzeń kręgowy, nerwy obwodowe oraz układ naczyniowy, zaopatrujący te struktury. Na konieczność zasięgnięcia opinii neurochirurga wskazał opiniujący przedmiotowy wniosek dr. hab. n. med. [...] - konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii dziecięcej dla województwa [...], zaś na konieczność zasięgnięcia opinii neurochirurga dziecięcego - w osobie prof. dr hab. [...] - konsultant wojewódzki w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...] - prof. dr hab. n. med. [...].

W konsekwencji Prezes NFZ doszedł do wniosku, że nie mógł podzielić stanowiska lekarz wnioskującej, prof. UM dr. hab. med. [...] - lekarza specjalisty w dziedzinie chorób dzieci i chorób zakaźnych w zakresie oceny zasadności przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz małoletniej [...] leczenia neurochirurgicznego poza granicami kraju z powodu braku możliwości jego przeprowadzenia w ośrodkach krajowych. Treść opinii prof. dr hab. [...] - lekarza specjalisty w dziedzinie neurochirurgii, a więc dziedziny medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia jednoznacznie potwierdza możliwość wykonania przedmiotowego leczenia na terenie kraju w kierowanej przez ww. specjalistę Klinice Neurochirurgii Instytutu - [...] - a tym samym wyklucza zawartą we wniosku opinię lekarza wnioskującego w zakresie braku możliwości wykonania przedmiotowego leczenia w krajowych placówkach opieki medycznej oraz konieczności jego zrealizowania w ośrodku zagranicznym. Co prawda prof. UM dr. hab. med. [...] przyznała, że posiadała wiedzę o możliwości leczenia dziecka (w zakresie, o którym mowa w rozpoznawanym wniosku) w Klinice Neurochirurgii [...] w [...] i tą wiedzę przekazała rodzicom dziecka, jednak zdecydowała się wypełnić wniosek na wyraźną prośbę rodziców, których zaufanie do ośrodka lekarz wnioskującej zostało podważone.

Zdaniem organu motywacja lekarz wnioskującej do wypełnienia wniosku o leczenie zagraniczne nie była podyktowana rzeczywistym brakiem możliwości leczenia małoletniej [...] w kraju - co stanowi jedną z głównych przesłanek pozwalających Prezesowi NFZ skierować na leczenie zagraniczne - lecz spowodowana była sugestią przedstawicieli ustawowych dziecka, którzy zostali poinformowani o możliwości leczenia dziecka w Polsce. Organ podkreślił, że wypełnienie wniosku o leczenie zagraniczne należy do wyłącznej kompetencji lekarza specjalisty - niezależnie od zasadności jego wypełnienia. Do zadań i obowiązków organu należy natomiast ocena treści tego wniosku pod względem spełniania przesłanek zawartych w art. 26 ustawy o świadczeniach.

Ponadto Prezes NFZ zarządzając środkami publicznymi, wydając decyzję w zakresie leczenia poza granicami kraju zobowiązany jest do kierowania się obowiązującymi przepisami prawa. Obowiązująca w tym zakresie ustawa o świadczeniach jednoznacznie wskazuje w art. 26 ust. 1 na możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wyłącznie w przypadku, gdy brak jest możliwości ich wykonania na terenie kraju. Prezes NFZ, analizując całość materiału dowodowego obejmującego m. in. przedmiotowy wniosek oraz uzyskane w trakcie prowadzonego postępowania opinie lekarzy specjalistów ustalił, że leczenie w zakresie wskazanym we wniosku mogło zostać zrealizowane w krajowej placówce opieki medycznej oraz wskazał rekomendowaną w przypadku małoletniej pacjentki placówkę opieki medycznej w Warszawie dedykowaną wyłącznie dzieciom.

Ustalenie powyższej okoliczności stanowi o braku spełnienia podstawowej przesłanki wynikającej z treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, pozwalającej na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju w przypadku braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w krajowych placówkach opieki medycznej.

W odniesieniu do przedmiotu wniosku wskazanego w pkt 2.2., dotyczącego pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia oraz treści art. 25 ust. 3 pkt 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Funduszu lub dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wydać wnioskodawcy, na wniosek podmiotu uprawnionego, zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia organ wskazał, że w toku prowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że koszty transportu małoletniej [...] ze Szpitala Klinicznego im. [...] w [...] do ośrodka niemieckiego wskazanego we wniosku zostały w całości pokryte ze środków własnych szpitala, tym samym jak poinformowała lekarz wnioskująca wniosek o sfinansowanie koszów transportu stał się bezzasadny.

VI.

W skardze M. K. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie zarzucono;

I. naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 107 § 3 k.p.a. w zw. z art. 8,9 i 11 k.p.a., poprzez brak należytego uzasadnienia faktycznego i prawnego decyzji, a w szczególności nie odniesienie się do wszystkich dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, w szczególności pisma Instytutu "[...]" Klimka Neurochirurgii Oddział Neurochirurgii z dnia [...] czerwca 2013 roku oraz Karty informacyjnej leczenia szpitalnego Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej - Oddział [...] z dnia [...] listopada 2012 roku, brak wskazania przyczyn, dla których organ pominął zgłoszone dowody, odmawiając im przy tym mocy dowodowej, co uniemożliwia realizację zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów władzy publicznej oraz uniemożliwia dokonanie kontroli zaskarżonej decyzji;

II. naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 7 k.p.a., art. 86 kpa oraz art. 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 80 k.p.a. brak wyczerpującego zgromadzenia materiału dowodowego oraz brak wyczerpującego, rzetelnego i wszechstronnego rozpatrzenia materiału sprawy, w tym:

a. nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania lekarza neurologa konsultującego skarżącą, który wskazał, że zmiana nie może zostać zoperowana, którego przeprowadzenie było niezbędne ze względu na jej lokalizację w [...], wobec rozbieżności wydanej przez niego opinii z opinią wydaną przez prof. dra hab. n. med. [...],

b. nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania lekarza wypełniającego historię choroby-obserwację lekarską w dniu [...] listopada 2012 roku dr n. med[...], którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności pomiędzy wskazaniem w historii choroby informacji o rzekomym poinformowaniu rodziców skarżącej o możliwości dalszej diagnostyki oraz leczenia skarżącej w [...], a dokumentacją medyczną znajdującą się w historii choroby, tj. braku odpowiedzi [...] na zapytanie o wyrażenie opinii o możliwości leczenia chirurgicznego oraz możliwości przyjęcia skarżącej do placówki oraz nieuwzględnieniu informacji o możliwości kontynuowania leczenia w [...] w Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej -Oddział [...] z dnia [...] listopada 2012 roku,

c. nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania prof. UM dr hab. n. med. [...], którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności pomiędzy zawartymi we wniosku oraz piśmie stanowiącym odpowiedź na zapytanie [...] OW NFZ z dnia [...] lipca 2012 roku informacjami wskazującymi na przekonanie lekarza wnioskującego o braku możliwości kontynuowania leczenia skarżącej w kraju, a informacjami przedstawionymi w wyjaśnieniach złożonych w odpowiedzi na zapytanie [...] OW NFZ z dnia [...] grudnia 2012 roku,

d. nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania prof. dr hab. n. med. [...], którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności w zakresie tego czy w okresie od [...] do [...] listopada 2012 roku stan zdrowia skarżące] był z nim konsultowany oraz czy we wskazanym wyżej okresie wyraził opinię o możliwości przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego oraz kontynuacji leczenia skarżącej w [...], czy ustalono termin przyjęcia skarżącej do [...], czy ustalono zakres przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego oraz metodę jego przeprowadzenia,

e. nieprzeprowadzenie dowodu z przesłuchania strony, którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności w zakresie ustalenia czy poinformowano rodziców skarżącej o możliwości dalsze] diagnostyki oraz leczenia skarżącej w [...] przed podjęciem decyzji o kontynuacji leczenia w placówce zagranicznej,

f. nieprzeprowadzenie dowodu z pisma Instytutu "[...]" Klinika Neurochirurgii Oddział Neurochirurgii z dnia [...] czerwca 2013 roku, którego przeprowadzenie było niezbędne w zakresie w jakim wskazuje on na fakt, że stan zdrowia skarżącej nie był nigdy przedmiotem konsultacji przez [...], skarżąca nie miała możliwości podjęcia leczenia w placówce krajowe], na co wskazuje brak dokumentacji medycznej skarżącej w [...];

III. naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art 78 § 1 k.p.a. w zw. z art 75 § 1 k.p.a. w zw. z art. 84 kpa, poprzez nieprzeprowadzenie dowodu z opinii biegłego, o którego przeprowadzenie wnioskowała skarżąca w piśmie z dnia [...] maja 2014 roku, mimo iż przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu neurochirurgii dziecięcej na okoliczność określenia rodzaju i trybu leczenia, którego wymagał stan zdrowia skarżącej [...] w okresie [...] października - [...] listopada 2012 roku, w sytuacji w której przedstawiony dowód mógł przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a przedmiotem tego dowody była okoliczność istotna dla rozstrzygnięcia sprawy;

IV. naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, tj. art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędną jego wykładnię i nieuwzględnienie, że leczenie w kraju winno być dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie, tj. terminie dostosowanym do potrzeb klinicznych pacjenta, co usprawiedliwia decyzję o niezwłocznym leczeniu za granicą, a także że nie należy brać pod uwagę obiektywnej możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne, w sytuacji w której w dniu podjęcia decyzji o przeprowadzeniu leczenia skarżącej za granicą nie było dla skarżącej dostępne leczenie w kraju, a jedyną informacją którą uzyskała skarżąca była informacja iż przeprowadzenie zabiegu ze względu na lokalizację zmiany w pniu mózgu jest niemożliwe i należy podjąć leczenie onkologiczne.

Formułując te zarzuty skarżąca wniosła o:

I. uchylenie w całości zaskarżonej decyzji,

II. zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego, według norm przepisanych;

III. o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentu:

a. oświadczenia [...] z dnia [...] kwietnia 2013 roku,

b. oświadczenia [...] z dnia [...] kwietnia 2013 roku,

c. oświadczenia [...] z dnia [...] kwietnia 2013 roku

na fakt, że w dniu [...] listopada 2012 roku skarżąca nie miała możliwości kontynuowania leczenia w Instytucie "[...]" Klimka Neurochirurgii Oddział Neurochirurgii, że leczenie w kraju nie było dla skarżącej dostępne w wymaganym terminie, że w chwili, gdy leczenie było niezbędne nie została wskazana skarżącej możliwość leczenia w kraju.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd doszedł do przekonania , że skarga nie jest zasadna. Sąd nie dopatrzył się w działaniu organu nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowił przepis art.26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem Prezes Funduszu może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia dla ratowania życia, lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Mając na uwadze powyższe należy uznać, że ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń gwarantowanych uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie następujących przesłanek:

- wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju,

- wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym.

Organ rozpatrując wniosek o udzielenie zgody na leczenie poza granicami kraju jest zatem tymi przesłankami związany. Zostały one w sposób jasny i jednoznaczny w powołanym przepisie wskazane i nie można w ich brzmieniu doszukiwać się innych treści niż te, które wynikają z literalnej wykładni, a ta wykładnia wskazuje, że w przypadku pierwszej przesłanki (druga przesłanka, dotycząca warunku umieszczenia w koszyku świadczeń gwarantowanych została spełniona) warunkiem udzielenia zgody jest stwierdzona niemożliwość przeprowadzenia leczenia w kraju. W świetle powołanego przepisu chodzi bowiem o ustalenie, czy leczenie może być przeprowadzone w kraju. W tym zakresie organ wyjaśnił sprawę w sposób prawidłowy i poczynił ustalenia, które pozostają w zgodzie z materiałem dowodowym.

Z akt sprawy wynika bowiem w sposób bezsporny, że możliwość przeprowadzenia na rzecz małoletniej M. K. ww. świadczenia na terenie kraju została ostatecznie potwierdzona na podstawie opinii prof. dr. hab. [...], specjalisty z dziedziny neurochirurgii, kierownika Klinki Neurochirurgii [...] w [...]. W piśmie z [...] listopada 2012 r. wskazał on możliwość przeprowadzenia usunięcia zmiany z pnia mózgu w ww. ośrodku krajowym, zaś ta opinia została sformułowana po zapoznaniu się z wynikami badania głowy dziecka rezonansem magnetycznym, przekazanymi przez prof. UM dr hab [...], lekarza, który wystawił wniosek. Prof. dr hab. [...] uwzględnił aktualny stan zdrowia małoletniej [...] zaś, opinia ta została sformułowana przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurochirurgii, a więc lekarza właściwej - w odniesieniu do wnioskowanego leczenia - dziedziny medycyny zajmującej się neurochirurgią, tj. dziedziną medycyny, w zakresie której pozostaje diagnostyka i leczenie operacyjne chorób układu nerwowego.

Jednocześnie prof. UM dr hab [...] potwierdziła, że podczas hospitalizacji dziecka w Klinice Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej UM Szpitala Klinicznego im. [...] w [...] przedstawiła rodzicom pacjentki możliwość przyjęcia ich córki do Kliniki Neurochirurgii [...] w [...]. Wyniki badań dziecka przesłano drogą elektroniczną do prof. [...], który wyraził gotowość dalszej diagnostyki i leczenia dziecka w ww. klinice. Rodziców na bieżąco informowano o prowadzonych konsultacjach.

W tym stanie rzeczy podjęcie przez rodziców - na skutek początkowej błędnej diagnozy lekarzy - decyzji o rozpoczęciu leczenia dziecka w [...] nie może być powodem, dla którego skarga powinna zostać uwzględniona przez sąd administracyjny - który jak wiadomo nie ma kompetencji sądu cywilnego lecz bada jedynie legalność decyzji organu.

Jjak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 27 lipca 2017 r. sygn. akt II GSK 1196/16 - obowiązkiem rodziców, jako prawnych opiekunów małoletniego, było podjęcie wszelkich działań zmierzających do ratowania jego zdrowia i życia. Taki obowiązek jest nie tylko obowiązkiem sumienia, ale wynika wprost z art. 95 § 1 i 3 ustawy z 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 682) – władza rodzicielska obejmuje w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i majątkiem dziecka (§ 1), a ponadto władza rodzicielska powinna być wykonywana tak, jak tego wymaga dobro dziecka i interes społeczny (§ 3). W realiach demokratycznego państwa prawnego tak dobro dziecka, jak i interes społeczny jednoznacznie przemawiają za tym, aby rodzice dziecka korzystali z osiągnięć współczesnej medycyny i równocześnie, by chronić prawa dziecka, których ochronę zapewnia Rzeczpospolita Polska (art. 72 ust. 1 Konstytucji).

Z drugiej strony Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych (świadczeniobiorców) w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

W odniesieniu do przesłanki wynikającej z art. 26 ustawy o świadczeniach, tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy jednoznacznie ustalono możliwość przeprowadzenia leczenia w referencyjnym ośrodku krajowym dedykowanym dzieciom, tj. w Klinice Neurochirurgii Instytutu - [...] w [...], kierowanej przez prof. dr. hab. [...], a także niezbędność jego przeprowadzenia.

Ustosunkowując się zatem do zgłoszonych w skardze wniosków dowodowych oraz związanych z tymi wnioskami zarzutów naruszenia prawa procesowego i materialnego Sąd doszedł do przekonania, że nie było uzasadnionych podstaw faktycznych i prawnych do ich uwzględnienia.

Mając powyższe na uwadze, Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a oddalił skargę.