Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2095/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-02-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, , Sędzia WSA Leszek Kamiński, Asesor WSA Paweł Groński (spr.), Protokolant Monika Sosna-Parcheta, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 lutego 2007 r. sprawy ze skargi K. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania świadczenia leczenia stomatologicznego skargę oddala.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] czerwca 2006 r. nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 109 ust. 1 i ust. 4 oraz art. 15 ust. 2 pkt 7 i art. 31 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) w związku z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601), odmówił wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym na rzecz K. S..

W uzasadnieniu organ podał, że pismem z dnia [...] czerwca 2006 r. H. S. zwróciła się w imieniu syna K. S. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o wyrażenie zgody na refundację leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym. We wniosku tym zwróciła uwagę na fakt wyczerpania wszystkich możliwości leczenia ambulatoryjnego syna, przede wszystkim zaś na niemożność leczenia w tych warunkach ze względu na występujące u niego: lęk, spowodowany nerwicą lękową, zespół natręctw itp. Wskazała na zły stan uzębienia syna i wiążące się z tym stany zapalne leczone antybiotykowo. Podała, że nie stać jej na opłacenie zabiegu, którego koszt wynosi ok. 2000 zł. Do wniosku H. S. dołączyła zaświadczenia lekarskie, z których wynika, że leczenie ambulatoryjne K. S. nie jest możliwe ze względu na brak kontaktu z pacjentem i schorzenia układu neurologicznego.

Organ powołał się na przepis art. 15 ust. 2 pkt 7 oraz art. 31 ust. 2 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z których wynika, że świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie świadczenia stomatologiczne, przy czym świadczeniobiorca ma prawo jedynie do gwarantowanych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń. Ponadto wskazał na § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń, zgodnie z którym osobom upośledzonym umysłowo w stopniu znacznym lub głębokim, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują zakwalifikowane jako świadczenia gwarantowane:

1. znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń zdrowotnych określonych w załączniku nr 1 do rozporządzenia,

2. kompozytowe materiały światłoutwardzane do wypełnień.

Tymczasem, jak wynika z dokumentacji zgromadzonej w niniejszej sprawie orzeczeniem z dnia [...] lipca 2003 r. o zmianie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w L. K. S. zaliczony został do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności, przy czym orzeczony stopień niepełnosprawności ma charakter okresowy i orzeczenie wydane zostało do dnia [...] kwietnia 2007 r. W związku z powyższym, zdaniem organu, K. S. jako świadczeniobiorcy, u którego nie stwierdzono upośledzenia umysłowego w stopniu znacznym lub głębokim brak jest podstaw do udzielenia świadczenia w postaci znieczulenia ogólnego przy leczeniu stomatologicznym.

W odwołaniu od powyższej decyzji działająca w imieniu K. S. H. S. stwierdziła, iż rozstrzygnięcie to jest krzywdzące dla jej syna. Podniosła, że K. S. jako osoba ubezpieczona powinna być leczona bezpłatnie. Ponadto wniosła o wskazanie lekarza stomatologa, który podejmie się leczenia zębów jej syna bez znieczulenia ogólnego.

Decyzją z dnia [...] września 2006 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając w oparciu o art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji.

W uzasadnieniu przedstawił dotychczasowe postępowanie przeprowadzone w niniejszej sprawie i podzielił argumentację zawartą w uzasadnieniu decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Zwrócił uwagę, iż zgodnie z art. 31 ww. ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza dentysty spośród lekarzy dentystów, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, szczegółowo określonych w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie upoważnienia ustawowego. Stosownie natomiast do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń znieczulenie ogólne przysługuje jedynie osobom upośledzonym umysłowo w stopniu znacznym lub głębokim, jako świadczenie gwarantowane dla tych osób. Prezes NFZ wskazał, że z przekazanych dokumentów wynika, iż niepełnosprawność K. S. została zaliczona do umiarkowanego stopnia, co potwierdza orzeczenie o zmianie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności z dnia [...] lipca 2003 r. W konsekwencji nie spełnia on kryteriów określonych w rozporządzeniu i tym samym nie jest uprawniony do tego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Odnosząc się do argumentu odwołującej się dotyczącego wyczerpania możliwości ambulatoryjnego leczenia stomatologicznego z uwagi na brak kontaktu z synem organ stwierdził, że z informacji przekazanej przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej [...] w B. wynika, że u K. S. przeprowadzono antyseptyczne leczenie andodontyczne, które zakończono wypełnieniem kanału korzeniowego zęba +1 w dniu [...] lipca 2006 r. Jednocześnie kierownik tego zakładu poinformował, że pacjent w trakcie przeprowadzonego leczenia współpracował w stopniu zadowalającym.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślił, że działa w granicach wyznaczonych przepisami obowiązującego prawa i w niniejszej sprawie nie może mieć zastosowania uznanie administracyjne.

W skardze na powyższą decyzję, skierowaną do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie H. S. podniosła, iż leczenie syna, za wyjątkiem zęba +1 nie jest kontynuowane, pomimo podejmowanych prób w tym zakresie. Poddała w wątpliwość informacje przekazane przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej [...] w B., wskazując że są one nieścisłe i niepełne. Powtórzyła argumenty dotyczące bezskutecznych poszukiwań lekarza stomatologa, który podjąłby się wyleczenia wszystkich zębów syna, a także konieczności wyleczenia tych zębów niekoniecznie w stanie znieczulenia ogólnego. Za nieludzkie uznała podporządkowanie człowieka różnego rodzaju przepisom obowiązującego prawa.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie przytaczając dotychczasowe ustalenia faktyczne i prawne oraz podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z brzmieniem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że kontroluje rozstrzygnięcie z punktu widzenia jego zgodności z prawem materialnym i przepisami prawa procesowego obowiązującymi w dacie jego wydania.

Podkreślenia przy tym wymaga, iż zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Mając na uwadze powyższe kryteria Sąd uznał, że skarga nie może zostać uwzględniona ponieważ zaskarżona decyzja jest zgodna z obowiązującym prawem.

Zgodnie z powołanym przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w rozstrzygnięciu z dnia [...] czerwca 2006 r., które w istocie stanowi decyzję odmawiającą przyznania świadczenia polegającego na leczeniu stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym, przepisem art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w tej ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W tym zakresie świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie świadczenia stomatologiczne (art. 15 ust. 2 cyt. ustawy). Ponadto stosownie do art. 31 ust 2 i 3 przedmiotowej ustawy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, zaś dzieci i młodzież do ukończenia 18. roku życia oraz kobiety w ciąży i w okresie połogu mają prawo do dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane dla tych osób.

Wykaz wskazanych wyżej gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty określony został w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia [...] listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601). Zgodnie z § 2 pkt 1 tego aktu wykonawczego świadczenie gwarantowane w postaci znieczulenia ogólnego przy wykonywaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia stomatologicznego przysługuje osobom upośledzonym umysłowo w stopniu znacznym lub głębokim, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych.

Ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika bezspornie, iż orzeczeniem z dnia [...] lipca 2003 r. o zmianie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w L. K. S.zaliczony został do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności. Ustaleń tych nie podważa również reprezentująca skarżącego matka H. S., która wskazuje jedynie na konieczność leczenia syna, ze względu na zły stan jego uzębienia.

W związku z powyższym nie ulega wątpliwości, że K. S. nie jest osobą upośledzoną w stopniu znacznym lub głębokim, a zatem brak było podstaw do uznania - pomimo wskazań medycznych - że mógł on uzyskać świadczenie w postaci leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym.

Podkreślenia wymaga, że powyższa konkluzja nie oznacza, iż K. S. jako ubezpieczonemu świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia gwarantowane w zakresie leczenia stomatologicznego, które zobowiązani są zapewniać świadczeniodawcy, legitymujący się umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartą z dyrektorem właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Wskazuje ona jedynie, że w tym stopniu niepełnosprawności jako bezpłatne świadczenie gwarantowane nie może być uznane zastosowanie znieczulenia ogólnego w procesie leczenia stomatologicznego.

Sąd rozstrzygając w niniejszej sprawie podzielił stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który zwrócił uwagę, iż organ administracji publicznej może działać jedynie na podstawie i w granicach przepisów prawa. Skoro zatem w niniejszej sprawie obowiązujące przepisy prawa nie pozwalały na zastosowanie leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym w stosunku do K. S., to organ nie mógł wydać decyzji przyznającej takie świadczenie.

Zarzuty zawarte w skardze sprowadzające się w istocie do krytyki obowiązujących przepisów prawa nie mogą mieć wpływu na dokonaną przez Sąd ocenę legalności rozstrzygnięcia podjętego przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia i Sąd orzekając na podstawie kryterium zgodności z prawem zobowiązany był skargę oddalić.

W tym stanie rzeczy, na mocy art. 151 w zw. z art. 132 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), należało orzec jak w sentencji wyroku.