Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 1110/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2022-04-13 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c, art. 135
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 7, art. 77 par. 1 art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Dnia 13 kwietnia 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Alberciak (spr.), Sędziowie Sędzia NSA Teresa Rutkowska, Sędzia WSA Paweł Dańczak, po rozpoznaniu w dniu 13 kwietnia 2022 roku na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Ł. z dnia [...] nr [...].


UZASADNIENIE

Decyzją z [...] r. nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24a w związku z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.), art. 40 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r. poz. 1493) zwaną dalej "ustawą o COVID-19" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, ze zm.), zwanej dalej "K.p.a." - po rozpatrzeniu odwołania M. K. od decyzji nr [...] wydanej przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] r. o: 1) umarzeniu postępowanie administracyjne w części dotyczącej obowiązku poniesienia przez M. K. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 5 września 2013 r. przez [...] Centrum Zdrowia oraz w dniu 19 sierpnia 2014 r. przez NZOZ Centrum w O., w łącznej kwocie 565,68 zł; 2) ustaleniu obowiązek poniesienia przez M. K. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 1 943,90 zł - utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W sprawie ustalono następujący stan faktyczny i prawny.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z 27 listopada 2017 r., zawiadomił zobowiązaną o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego mającego na celu rozstrzygnięcie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz kosztów recept podlegających refundacji przez [...] Centrum Zdrowia, w łącznej wysokości 2. 509,58 zł.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ decyzją z [...] r. umorzył postępowanie administracyjne w części dotyczącej obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 5.09.2013 r. przez [...] Centrum Zdrowia oraz w dniu 19.08.2014 r. przez NZOZ Centrum w O., w łącznej kwocie 565,68 zł oraz ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 14.01.2013 r., 3.06.2013 r., 25.09.2013 r., 9.10.2013 r., 18.11.2013 r., 24.07.2014 r., przez SP ZOZ Szpital Powiatowy w O. oraz w dniach: 6.09.2013 r., 7.09.2013 r. przez [...] Centrum Zdrowia oraz kosztów recept podlegających refundacji, wystawionych w dniach: 14.01.2013 r., 7.03.2013 r., 26.03.2013 r., 21.05.2013 r., 3.06.2013 r., 23.07.2013 r., 13.09.2013 r., 25.09.2013 r., 18.11.2013 r., 28.11.2013 r., 24.01.2014 r., 24.03.2014 r., 19.05.2014 r., 07.07.2014 r., 21.07.2014 r., 24.07.2014 r. przez SP ZOZ Szpital Powiatowy w O. oraz w dniu 6.09.2013 r. przez [...] Centrum Zdrowia, w łącznej wysokości 1. 943,90 zł.

Strona wniosła odwołanie, w którym podniosła, że po rencie była zgłoszona do ubezpieczenia męża.

Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Organ odwołał się do treści art. 50 ust. 16 oraz 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu obowiązującym w okresie udzielania świadczeń zainteresowanej i wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym od dnia 12 stycznia 2017 r.: "Przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia po informowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu". Ponadto w myśl art. 50 ust. 18b ustawy o świadczeniach w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w terminie, o którym mowa w ust. 18a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi.

Organ wskazał odwołał się również do treści art. 67 ust. 1, art. 74, art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach oraz art. 5 ust. 3 ustawy.

Organ wyjaśnił, że z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że strona, w dniach za które ustalono obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie posiadała prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej.

W dniach od 30 czerwca 2008 r. do 30 czerwca 2009 r. zobowiązana została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako emeryt lub rencista zamieszkały w Rzeczypospolitej Polskiej, którego składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana jest przez świadczeniobiorcę. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako emeryt lub rencista zamieszkały w Rzeczypospolitej Polskiej, którego składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana jest przez świadczeniobiorcę nastąpiło od dnia 7.10.2014 r. i trwa nadal.

Organ wskazał, że utrata przez zobowiązaną własnego tytułu do objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym w 1 lipca 2009 r. wymagała dokonania kolejnego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu własnego lub jako członka rodziny albo zawarcia przez niego umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Odnosząc się do złożonego odwołania, w którym strona podnosiła, że po rencie była zgłoszona do ZUS-u na ubezpieczenie przy mężu organ wyjaśnił, że z systemu CWU nie wynika, iż takowe zgłoszenie miało miejsce, a sama zobowiązana nie przedłożyła żadnego dokumentu potwierdzającego zgłoszenie.

Organ wyjaśnił, że okoliczność, że zgodnie z wyżej przywołanymi przepisami u.ś.o.z. członkowie rodzin są ubezpieczeni nie oznacza automatycznie, że mają oni prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Członek rodziny nabywa bowiem prawo do przedmiotowych świadczeń od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 3 u.ś.o.z.). Oznacza to, że jeżeli dana osoba w świetle przepisów u.ś.o.z. ma status członka rodziny, ale nie została w odpowiednim trybie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, nie ma prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Organ stwierdził, że na skarżącej ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, Zainteresowana jak i inni obywatele RP mają możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień.

W ocenie organu postępowanie dowodowe wykazało, że strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Ponadto biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Zobowiązana ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej przedłożyła oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w takich przypadkach i poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, w wyniku wcześniej wydanej przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Zatem wraz z uprawomocnieniem się decyzji organu I instancji, w przypadku nieuregulowania przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości i terminie wskazanym w decyzji, sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania egzekucyjnego.

Odnosząc się do treści zarówno odwołania, jak i pisma nadanego w dniu 14 listopada 2020 r., w którym strona powołuje się na swoją trudną sytuację życiową, rodzinną oraz zdrowotną organ wskazał, że istnieje możliwość umorzenia na podstawie art. 50 ust. 22 ustawy o świadczeniach należności wynikających z rozstrzygnięć Narodowego Funduszu Zdrowia. Powyższe dotyczy decyzji ostatecznej.

W skardze M. K. zarzuciła:

I. naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na rozstrzygnięcie przedmiotowej sprawy, a mianowicie:

a) przepisu art. 7 K.p.a. w zw. z art. 77 K.p.a. poprzez niepodjęcie przez Prezesa NFZ wszelkich niezbędnych kroków w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy, mając na uwadze interes społeczny i słuszny interes strony,

b) naruszenie przepisu art. 80 K.p.a. poprzez przyjęcie przez Prezesa NFZ dowolnych ustaleń, nie wynikających z treści zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, poprzez uznanie, że istnieją podstawy faktyczne i prawne do, utrzymania w mocy decyzji zobowiązującej ją do zwrotu kosztów za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej,

II. naruszenie przepisów prawa materialnego, mających wpływ na wynik sprawy a mianowicie :

a) art. 50 ust. 16, art. 50 ust. 18, art. 67 ust. 1 art. 74 i innych ustawy o świadczeniach, poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na przyjęciu, iż istnieją podstawy materialnoprawne do zobowiązania strony do zwrotu kosztów za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej,

b) art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie, pomimo zaistnienia ustawowych przesłanek.

Skarżąca wniosła o:

1) dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentu w postaci legitymacji rencisty W. K. na fakt objęcia skarżącej ubezpieczeniem w spornym okresie;

2) uchylenie zaskarżonej decyzji oraz utrzymującej ją w mocy decyzji z [...] r.

Skarżąca zaznaczyła, że przedstawiała organom obu instancji legitymację zmarłego męża W. K., w której została wskazana jako członek rodziny uprawniony do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych. Legitymacja została wydana bezterminowo. Mąż od 1999 r. posiadał legitymację rencisty, z treści której wynikało, że była objęta prawem do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych. Mąż ciężko chorował po udarze, wymagał całodobowej opieki, nie mówił i nie chodził. Zmarł 22.12.2014 r. Skarżąca od 7.10.2014 r. uzyskała świadczenia emerytalne.

Z informacji wskazanych w legitymacji wynika, że termin uprawnień został określony jako "do nadal". Kiedy w 2013 r. trafiła do szpitala z powodu zawału okazywała się książeczką męża i nikt jej nie poinformował, że w zakresie jej ubezpieczenia zachodzą jakiekolwiek nieprawidłowości. Powyższe powodowało usprawiedliwione przekonanie, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm. dalej: "p.p.s.a."), który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.

Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] r. utrzymująca w mocy decyzję organu I instancji z [...] r. umarzającą postępowanie w części dotyczącej obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 5.09.2013 r. przez [...] Centrum Zdrowia oraz w dniu 19.08.2014 r. przez NZOZ Centrum w O., w łącznej kwocie 565,68 zł oraz ustalającą obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 1.943,90 zł. Przeprowadzona w niniejszej sprawie przez Sąd, w granicach tak określonej kognicji, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że narusza ona przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, co obligowało Sąd do jej wyeliminowania z obrotu prawnego.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz.1398 ze zm., dalej: "u.ś.o.z.")

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Stosownie do treści art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

W myśl art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przenosząc powyższe na grunt rozpoznawanej sprawy, zauważyć należy, że ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, że organ ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 14.01.2013 r., 03.06.2013 r., 25.09.2013 r., 9.10.2013 r., 18.11.2013 r., 24.07.2014 r., przez SP ZOZ Szpital Powiatowy w O. oraz w dniach: 6.09.2013 r., 7.09.2013 r. przez [...] Centrum Zdrowia oraz kosztów recept podlegających refundacji, wystawionych w dniach: 14.01.2013 r., 07.03.2013 r., 26.03.2013 r., 21.05.2013 r., 3.06.2013 r., 23.07.2013 r., 13.09.2013 r., 25.09.2013 r., 18.11.2013 r., 28.11.2013 r., 24.01.2014 r., 24.03.2014 r., 19.05.2014 r., 7.07.2014 r., 21.07.2014 r., 24.07.2014 r. przez SP ZOZ Szpital Powiatowy w O. oraz w dniu 6.09.2013 r. przez [...] Centrum Zdrowia.

Strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu. Skarżąca podniosła natomiast, że była zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny męża W. K. . Na tę okoliczność skarżąca przedłożyła kserokopię legitymacji emeryta-rencisty, w której wpisana jest jako członek rodziny męża-całkowicie niezdolnego do pracy oraz samodzielnej egzystencji (nr [...]). Legitymacja jest ważna bezterminowo. Mąż skarżącej zmarł 22 grudnia 2014 r.

W treści zaskarżonej decyzji organ wyjaśnił, że analiza danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wskazuje, że strona w dniach, w których udzielano jej świadczeń opieki zdrowotnej nie posiadała do nich prawa. Organ wskazał, że od 30 czerwca 2008 r. do 30 czerwca 2009 r. skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako emeryt lub rencista. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako emeryt lub rencista zamieszkały w Rzeczypospolitej Polskiej, którego składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana jest przez świadczeniobiorcę nastąpiło od dnia 7 października 2014 r. i trwa nadal. Organ wskazał, że utrata przez skarżącą własnego tytułu do objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym w dniu 1 lipca 2009 r. wymagała dokonania kolejnego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu własnego lub jako członka rodziny albo zawarcia przez niego umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Organ wyjaśnił, że z systemu CWU nie wynika, że miało miejsce zgłoszenie do ubezpieczenia, a sama skarżąca nie przedłożyła żadnego dokumentu potwierdzającego zgłoszenie.

Wobec powyższego, przypomnieć należy, że zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach, status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3. Art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 ustawy o świadczeniach oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a, oraz członków ich rodzin. Ponadto osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a zgodnie z ust. 3 tego przepisu, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy o świadczeniach. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Stosownie do treści art. 74 ustawy o świadczeniach, w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz członków ich rodzin stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz wyrejestrowywania z tych ubezpieczeń.

Należy podkreślić, że akta administracyjne sprawy zawierają pismo Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 19 grudnia 2017 r. nr [...] skierowane do skarżącej, z którego wynika, że w okresie od 1.01.2002 r. do 23.10.2014 r. skarżąca była zgłoszona jako członek rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia z tytułu pobierania świadczenia rentowego przez męża W. K. o numerze [...].

Wobec powyższego, z wyżej wskazanego dokumentu Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wprost wynika, że skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny męża od 1 stycznia 2002 r. Zatem w okresie, kiedy udzielono jej spornych świadczeń podlegała ubezpieczeniu.

W ocenie Sądu stwierdzić zatem należy, że organ nie ustosunkował się w treści zaskarżonej decyzji do przedstawionych przez skarżącą dokumentów. Dopiero w odpowiedzi na skargę organ wyjaśnił, że uzyskanie własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 30.06.2008 r. do 30 czerwca 2009 r. spowodowało, że zgłoszenie jako członka rodziny zostało zamknięte automatycznie przez system i skarżąca została wyrejestrowana z tego tytułu z dniem 30 czerwca 2013 r. Zaskarżona do Sądu decyzja nie zawiera ustosunkowania się do powyższych kwestii, natomiast odpowiedź na skargę nie może zastępować rozważań organu, które powinny stanowić uzasadnienie decyzji.

Natomiast z zestawienia dni, w których udzielano skarżącej świadczeń z opieki zdrowotnej 14.01.2013 r., 3.06.2013 r., 25.09.2013 r., 9.10.2013 r., 18.11.2013 r., 24.07.2014 r., 6.09.2013 r., 07.09.2013 r. 14.01.2013 r., 7.03.2013 r., 26.03.2013 r., 21.05.2013 r., 3.06.2013 r., 23.07.2013 r., 13.09.2013 r., 25.09.2013 r., 18.11.2013 r., 28.11.2013 r., 24.01.2014 r., 24.03.2014 r., 19.05.2014 r., 07.07.2014 r., 21.07.2014 r., 24.07.2014 r. 6.09.2013 r. oraz załączonych przez skarżącą dokumentów wynika, że objęta była ubezpieczeniem jako członek osoby ubezpieczonej – męża W. K. od 1 stycznia 2002 r. do 23 października 2014 r.

W sytuacji gdyby jednak okazało się, że skarżąca nie była osobą ubezpieczoną, organ powinien również rozważyć ewentualną możliwość odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019 r. w spr. II GSK 1788/18, 12 grudnia 2019 r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020 r. w spr. II GSK 997/20, publ. www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

Organ powinien wziąć pod uwagę, że skarżąca składając oświadczenia, iż przysługuje jej tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego mogła mieć usprawiedliwione przekonanie, że podlega ubezpieczeniu, skoro wpisana była jako członek rodziny męża w jego legitymacji ubezpieczeniowej i sprawowała nad nim opiekę jako nad osobą niezdolną do pracy i samodzielnej egzystencji. Przy udzielaniu jej świadczeń okazywała legitymację i żaden podmiot nie zakwestionował jej prawa do świadczeń. Organ powinien również pouczyć skarżącą o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. umożliwiając jej tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie.

Reasumując Sąd uznał, że skarga jest uzasadniona. Prowadząc postępowanie organ naruszył przepisy postępowania, tj. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 K.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Ponadto Sąd zauważa, że stosownie do treści art. 35 § 3 K.p.a. załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, zaś w postępowaniu odwoławczym - w ciągu miesiąca od dnia otrzymania odwołania. W rozpoznawanej sprawie skarżąca wniosła odwołanie 22 stycznia 2018 r. (data stempla pocztowego na kopercie). Odwołanie wpłynęło do organu 23 stycznia 2018 r., zatem organ rozpoznając odwołanie dopiero 14 października 2021 r. rażąco uchybił terminowi, który wynika z treści art. 35 § 3 K.p.a.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w związku z art. 15zzs4 ust. 2 i ust. 3 ustawy COVID-19, Sąd uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję.

Niniejszą sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 2 i ust. 3 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych. Zgodne z przepisem art. 15 zzs4 ust. 2 w okresie obowiązywania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID-19 oraz w ciągu roku od odwołania ostatniego z nich wojewódzkie sądy administracyjne oraz Naczelny Sąd Administracyjny przeprowadzają rozprawę przy użyciu urządzeń technicznych umożliwiających przeprowadzenie jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku, z tym że osoby w niej uczestniczące nie muszą przebywać w budynku sądu, chyba że przeprowadzenie rozprawy bez użycia powyższych urządzeń nie wywoła nadmiernego zagrożenia dla zdrowia osób w niej uczestniczących. Z kolei art. 15 zzs4 ust. 3 stanowi, że przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym sąd orzeka w składzie trzech sędziów.

Przeprowadzenie rozprawy zdalnej w rozpoznawanej sprawie nie było możliwe z uwagi na brak możliwości technicznych uczestnictwa stron w rozprawie zdalnej, więc sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ powinien uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim organ powinien przeanalizować przedstawione przez skarżąca dokumenty, w tym pismo Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 19 grudnia 2017 r. w zestawieniu z dniami w 2013 i 2014 roku, w których skarżącej udzielane były świadczenia opieki zdrowotnej. Jednocześnie organ powinien pouczyć skarżącą o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., umożliwiając wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Po zebraniu całego materiału dowodowego należy dokonać wnikliwej jego analizy, a następnie wydać rozstrzygnięcie w sprawie.

e.g.