Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1116/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-02-02 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Jagielska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Bosakirska Asesor WSA Andrzej Kuna Protokolant Anna Błaszczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 lutego 2006r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję z dnia [...] stycznia 2005r.


UZASADNIENIE

Decyzją Nr [...] z dnia [...] marca 2005r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w W. z dnia [...] stycznia 2005r. odmawiającą A. K. prawa do refundacji poniesionych kosztów operacji endoprotezoplastyki całkowitej stawu biodrowego prawego wykonanej w NZOZ [...] w W. Wniosek o refundację częściową kosztów wykonanego zabiegu złożył A. K. dnia [...] grudnia 2004r.

Dyrektor Oddziału NFZ w W. rozstrzygając na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 w związku z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), podał iż NZOS [...] nie ma zawartego kontraktu na udzielanie świadczeń zdrowotnych z NFZ w 2004r., a więc leczenie w tej placówce odbywało się poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Wnioskodawca mógł podjąć leczenie w koniecznym dla niego zakresie w jakiejkolwiek placówce na terenie Polski, która miała podpisaną umowę z NFZ, czego nie zrobił.

W odwołaniu złożonym do Prezesa NFZ skarżący A. K. podkreślał, że został zmuszony do natychmiastowego wykonania operacji stawu biodrowego w NZOZ [...] z uwagi na to, że cierpiał na silne bóle, a termin operacji w publicznych placówkach służby zdrowia posiadających umowę z NFZ, wyznaczony mógł być dopiero za dwa lata. Skarżący argumentował, że 55 lat płaci składki na ubezpieczenie społeczne, nigdy nie korzystał z lecznictwa sanatoryjnego, ani z usług stomatologicznych placówek kasy chorych. Obecnie odprowadza składki od pobieranej emerytury oraz od zatrudnienia w niepełnym wymiarze czasu pracy, co uprawnia go do żądania częściowej choćby refundacji kosztów koniecznego dla skarżącego zabiegu operacyjnego.

Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję wydaną przez organ I instancji. Podał, że w czasie gdy został wykonany zabieg tj. [...] września obowiązywała ustawa z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), która w art. 72 ust. 1 jako podstawę udzielania świadczeń zdrowotnych ustalała umowę pomiędzy Funduszem i świadczeniodawcą. Jednocześnie na podstawie art. 119 ust. 2 cyt. aktu wnioskodawca miał prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę z Funduszem. Wykaz takich placówek posiadających w dacie zabiegu zawartą umowę z Funduszem wskazał organ I instancji. Wnioskodawca miał zatem pełną możliwość wykonania zabiegu w systemie planowym bezpłatnie.

W złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skardze A. K. prosił o rozpatrzenie sprawy o częściową refundację kosztów operacji stawu biodrowego, którą to decyzję musiał podjąć z uwagi na dwuletni okres oczekiwania na zabieg bezpłatny wykonany przez jedną z placówek służby zdrowia posiadających umowę z NFZ. Nie formułując zarzutów do zaskarżonej decyzji, skarżący powoływał się na swoje prawa jako osoby ubezpieczonej oraz na fakt nieskorzystania przez niego z usług kasy chorych (poza lekarzem pierwszego kontaktu).

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Na podstawie art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej w zakresie jej zgodności z prawem tak materialnym, jak też procesowym. Badając zaskarżone rozstrzygnięcie pod tym kątem należy stwierdzić, że tak zaskarżona decyzja, jak też decyzja utrzymana nią w mocy naruszają prawo.

Stosownie do art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach.

Skarżący złożył wniosek o refundację kosztów, wykonanego w [...], zabiegu operacyjnego endoprotezoplastyki całkowitej stawu biodrowego dnia [...] grudnia 2004r. tj. w okresie obowiązywania ustawy o świadczeniach z opieki zdrowotnej (... ), a zatem złożony wniosek winien był zostać rozpatrzony przy zastosowaniu przepisów tej ustawy (zgodnie z art. 252 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (...) weszła ona w życie dnia 1 października 2004r.). W zaskarżonej decyzji oraz decyzji ją poprzedzającej organ przywołał wprawdzie przepisy obowiązującego aktu prawnego, ale tylko te dotyczące właściwości organu oraz wskazujące sposób i tryb załatwienia spraw dotyczących objęciem ubezpieczeniem zdrowotnym i ustaleniem prawa do świadczeń. Kwestie merytoryczne w rozpatrywanej sprawie, jak wynika z uzasadnienia decyzji, znalazły oparcie w przepisach uchylonej ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), a konkretnie przepisach art. 72 ust. 1 oraz art. 119 ust. 2 uchylonej ustawy. Tymczasem, w sprawie winny znaleźć zastosowanie, jak już to wyżej Sąd stwierdził, przepisy ustawy obowiązującej w dacie wniesienia wniosku i wydania zaskarżonej decyzji tj. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co wynika z cyt. już art. 246 tej ustawy. Podkreślenia wymaga, że dniem rozpoczęcia postępowania o ustalenie prawa do świadczenia jest zgodnie z art. 61 § 1 k.p.a. oraz art. 109 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (...) wniosek osoby zainteresowanej wszczynający postępowanie w tej sprawie, nie zaś zdarzenie wykonania przez ubezpieczonego zabiegu operacyjnego, o refundację kosztów którego zechce ewentualnie się ubiegać.

Z przyczyn wyżej opisanych należy stwierdzić, że wadliwe było działanie organu przywołujące w uzasadnieniu zaskarżonego rozstrzygnięcia stan prawny z okresu, gdy świadczenie zostało wykonane. W dacie tej tj. dnia [...] września 2004r. nie toczyło się żadne postępowanie administracyjne, a wniosek o refundację kosztów wykonanego zabiegu skarżący wniósł [...] grudnia 2004r. i tym samym wszczął postępowanie w rozumieniu art. 61 k.p.a. spełniając jednocześnie wymóg art. 109 ust. 3 w związku z ust. 1 obowiązującej wówczas ustawy o świadczeniach z opieki zdrowotnej (... ). A zatem, zgodnie z art. 246 cyt. ustawy, organ rozpatrując sprawę z wniesionego przez skarżącego wniosku, winien był, rozstrzygając sprawę, zastosować wyłącznie przepisy aktu obowiązującego w dacie orzekania bez odwoływania się do przepisów nieobowiązujących już tak w dniu wniesienia wniosku, jak w dacie orzekania.

Merytoryczne ustosunkowanie się organu do wniosku skarżącego przez rozpatrzenie sprawy, wydanie decyzji i sporządzenie uzasadnienia stanowiącego integralną jej część, przy wykorzystaniu przepisów nieobowiązujących, należy uznać za istotne naruszenie prawa mogące mieć wpływ na wynik sprawy, co skutkować musi uchyleniem tak wydanych rozstrzygnięć na podstawie art. 145 ust 1 pkt 1c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.