Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2367/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2014-02-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 33 ust. 2
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 19 ust. 3
journal: Dz.U. 2005 nr 167 poz 1399
law: Ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach  uzdrowiskowych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Danuta Szydłowska Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Grzelak (spr.) Sędzia WSA Dariusz Zalewski Protokolant st. ref. Renata Lewandowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 lutego 2014 r. sprawy ze skargi W. S. na czynność dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w W. w przedmiocie zwrotu skierowania na leczenie uzdrowiskowe oddala skargę


UZASADNIENIE

W. S. (skarżący) otrzymał skierowanie na leczenie uzdrowiskowe w sanatorium uzdrowiskowym "[...]" w K. w okresie od 27 maja 2013r. do 17 czerwca 2013r. (numer ewidencyjny skierowania [...]).

Przy piśmie z dnia [...] maja 2013r.(data wpływu do organu [...] maja 2013r.) skarżący zwrócił powyższe skierowanie do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej [...]OW NFZ) wskazując, że stan jego zdrowia i samopoczucia ( w tym choroba niedokrwienna serca) oraz zaawansowany wiek (88 lat) stwarzają uzasadnienie pobytu w pokoju jednoosobowym, co zalecił lekarz kierujący wniosek sanatoryjny. Z uwagi na to, że w sanatorium, do którego skierowano skarżącego odmówiono skarżącemu rezerwacji takiego pokoju W. S. zwrócił przedmiotowe skierowanie zwracając się jednocześnie z prośbą o " przydzielenie skierowania do takiego sanatorium, w którym dla zdrowotnych potrzeb obywatela jest możliwe przydzielenie pobytu w pokoju jednoosobowym".

W odpowiedzi na powyższe pismo, [...]OW NFZ stwierdził, że zwrot przedmiotowego skierowania uznaje, jako merytorycznie nieuzasadniony. Pouczył także skarżącego, że zgodnie z zarządzeniem nr 4/2010/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 stycznia 2010r. nieuzasadniony zwrot skierowania traktowany jest jak złożenie nowego wniosku (v. pismo [...]OW NFZ z dnia [...] maja 2013r.)

Skarżący, w piśmie z dnia [...] czerwca 2013 r., wniósł do [...]OW NFZ o zmianę stanowiska i uwzględnienie jego prośby sformułowanej w piśmie z dnia [...] maja 2013r.

W odpowiedzi, [...]OW NFZ, powołując się na przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego wyjaśnił, że świadczeniobiorca samodzielnie dokonuje wyboru standardu pokoju, biorąc pod uwagę możliwości świadczeniodawcy. W ocenie [...]OW NFZ, brak możliwości zakwaterowania w pokoju jednoosobowym, jeśli taka konieczność nie wynika z udokumentowanych wskazań medycznych, nie może być uznana za okoliczność uzasadniającą zwrot potwierdzonego skierowania. Zdaniem [...]OW NFZ, okolicznością uzasadniającą zwrot potwierdzonego skierowania w sytuacji braku możliwości zakwaterowania w pokoju jednoosobowym jest taki stan chorobowy, który pomimo, że nie stanowi przeciwskazań do leczenia uzdrowiskowego, może oddziaływać na stan zdrowia innych świadczeniobiorców. Tymczasem ani choroba niedokrwienna, na którą cierpi skarżący ani jego zaawansowany wiek nie stanowią medycznych wskazań do zakwaterowania wyłącznie w pokoju jednoosobowym (v. pismo [...]OW NFZ z dnia [...] lipca 2013r.)

W skardze do tutejszego Sądu, wniesionej za pośrednictwem [...]OW NFZ w dniu [...] lipca 2013r., W. S. zakwestionował stanowisko [...]OW NFZ przedstawione w piśmie z dnia [...] lipca 2013r. Podtrzymując swoją dotychczasową argumentację skarżący stwierdził, że organ wadliwie uznał zwrot skierowania numer [...] za nieuzasadniony merytorycznie.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o odrzucenie skargi ewentualnie o jej oddalenie. Wnosząc o odrzucenie skargi wskazano, że pisma [....]OW NFZ z [...] maja 2013r. oraz [...] lipca 2013r. nie stanowią aktu lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczących uprawnień bądź obowiązków wynikających z przepisów prawa. Zdaniem [...]OW NFZ, prowadzone postępowanie w przedmiotowej sprawie nie może być podstawą do stwierdzenia, że miało ono charakter postępowania skutkującego wydaniem decyzji administracyjnej, postanowienia, zażalenia a także aktu lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczących uprawnień bądź obowiązków.

W replice do powyższej odpowiedzi na skargę, W. S. podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko. Zaakcentował, iż nie podziela poglądu organu, że ww. pisma [...]OW NFZ są jedynie niezaskarżalnymi do sądu administracyjnego informacjami. Według skarżącego są to decyzje, od których przysługuje skarga do Sądu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Wobec argumentacji zawartej we wniosku organu o odrzucenie skargi W. S., w pierwszej kolejności należy udzielić odpowiedzi na pytanie czy czynność Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w postaci uznania zwrotu potwierdzonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe za nieuzasadniony stanowi decyzję, postanowienie albo inny akt lub czynność w rozumieniu art. 3§2 pkt 4 p.p.s.a. podlegającą zaskarżeniu do sądu administracyjnego

Rozważając powyższą kwestię Sąd miał na uwadze uchwałę 7 sędziów Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 16 grudnia 2013r. sygn. akt II GPS 2/13. Co prawda uchwała ta odnosiła się do kwestii potwierdzenia bądź odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe dokonywanych na podstawie art. 33 ust.2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008r., Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej powoływana, jako "ustawa o świadczeniach zdrowotnych") tym niemniej rozważania prawne zawarte w tej uchwale stanowią wskazówkę dla przyjętego kierunku rozstrzygnięcia niniejszej sprawy.

Należy dodać, że na gruncie niniejszej sprawy miało zastosowanie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową ((Dz. U. z 2011r. Nr 142 poz. 835), wydane na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) (o tym rozporządzeniu jest mowa w przywołanej uchwale NSA), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego wydane na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. Nr 167, poz. 1399, ze zm.) (Dz. U. z 2012r. Nr 14), Zarządzenie Nr 4/2010/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 stycznia 2010r. wydane na podstawie art. 102 ust. 1 i ust. 5 pkt 21, pkt 25 ustawy o świadczeniach w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia "Zasad potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe w oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia" (NFZ.2010.3.4) a także Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2009r. Nr 139 poz. 1136).

Zgodnie z art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

W myśl ust. 2 tego przepisu skierowanie, o którym mowa w ust. 1, wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki Funduszu właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, a jeżeli nie można ustalić miejsca jego zamieszkania - oddział wojewódzki Funduszu właściwy dla siedziby świadczeniodawcy, który wystawił skierowanie.

Stosownie zaś do ust. 5 art. 33 ww. ustawy Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia:

1) sposób wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego,

2) tryb potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową oraz wzór tego skierowania

- uwzględniając konieczność weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową.

W myśl § 5 ust. 1 Zarządzenia nr 4/2010/DSM w przypadku rezygnacji z miejsca lub terminu leczenia uzdrowiskowego, świadczeniobiorca powinien bezzwłocznie zwrócić potwierdzone skierowanie na leczenie uzdrowiskowe do oddziału Funduszu.

2. Oddział Funduszu uznaje rezygnację i zwrot potwierdzonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe za zasadny w szczególnych, udokumentowanych przypadkach, a zwłaszcza, gdy ich powodem jest:

1) wypadek losowy;

2) choroba świadczeniobiorcy (np. pobyt w szpitalu).

3. W przypadku uznania rezygnacji, oddział Funduszu wyznacza nowy termin realizacji skierowania w ramach możliwości oddziału Funduszu oraz zgodnie z pierwotną datą wpływu skierowania.

4. Brak pisemnego udokumentowania rezygnacji z miejsca lub terminu leczenia uzdrowiskowego jest traktowane jako nieuzasadniony zwrot skierowania.

5. Nieuzasadniony zwrot skierowania traktowany jest jak złożenie nowego skierowania i rozpatrywane w ramach jego ważności.

Na gruncie rozpatrywanej sprawy trzeba podkreślić, że skarżący (świadczeniobiorca) ma przyznane prawo do świadczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach, potwierdzone w trybie art. 33 ust. 2 tejże ustawy (v. skierowanie na leczenie uzdrowiskowe nr ewidencyjny [...]).

W ocenie Sądu, skoro nieuzasadniony zwrot potwierdzonego skierowania traktowany jest, jako złożenie nowego skierowania a zatem przedmiotowe skierowanie, w ramach ważności tego skierowania (tj. 18 miesięcy od jego wystawienia), jest przekazywane do ponownej rejestracji i oceny celowości leczenia zgodnie z art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach oznacza to, że omawiana czynność (uznania zwrotu skierowania za nieuzasadniony) ingeruje w przyznane świadczeniobiorcy prawo do świadczenia zdrowotnego. Można wręcz twierdzić, że w istocie prowadzi do zanegowania celowości samego skierowania na leczenie uzdrowiskowe, gdyż w konsekwencji powtórnie otwiera zasadniczy etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 8 w związku z art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach, a mianowicie ten, który następuje po, określonym w § 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie, etapie wystawienia przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego skierowania na leczenie, a mianowicie etap weryfikacji skierowania wieńczony jego zaaprobowaniem albo niezaaprobowaniem, a w konsekwencji jego potwierdzeniem albo odmową potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Na tym bowiem etapie, lekarz specjalista zatrudniony w komórce organizacyjnej wojewódzkiego oddziału NFZ dokonuje - jak wynika z § 3 ust. 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie - aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej (tak w: pkt 4.4. uzasadnienia powołanej uchwały NSA z dnia 16 grudnia 2013r.).

Zdaniem Sądu, wzmiankowana czynność (uznania zwrotu skierowania za nieuzasadniony) jest podejmowana przez organ administracji, charakteryzuje się cechą jednostronności (gdyż jest podejmowana w zakresie administracji publicznej), ma charakter indywidualny w tym sensie, jej przedmiotem jest konkretne uprawnienie konkretnego świadczeniobiorcy do konkretnego świadczenia zdrowotnego z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (art. 33 ustawy o świadczeniach zdrowotnych). Skoro tak, to omawianą czynność należy zakwalifikować, jako czynność z art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a.

Z powyższych rozważań wynika, że wbrew twierdzeniom organu zawartym w odpowiedzi na skargę, przedmiotowa skarga nie mogła ulec odrzuceniu na podstawie art. 58 § 1 pkt 1 p.p.s.a. dotyczy, bowiem sprawy z zakresu administracji publicznej, w której podejmowana jest czynność objęta właściwością sądu administracyjnego.

Przed przejściem do merytorycznego rozpatrzenia sprawy należy ocenić czy skarga została nie podlegała odrzuceniu z innych przyczyn wskazanych w art. 58 p.p.s.a.

W tym zakresie należy wskazać, że podmiot legitymowany, którym na gruncie niniejszej sprawy jest W. S., gdyż to wobec niego przedmiotową czynność podjęto, występując o uruchomienie kontroli sądowoadministracyjnej powinien spełnić wymóg określony w art. 52 § 3 p.p.s.a. tj. wezwać na piśmie właściwy organ, w terminie 14 dni od dnia, w którym dowiedział się lub mógł się dowiedzieć o podjęciu czynności - do usunięcia naruszenia prawa. Jest to termin materialnoprawny i jako taki nie podlega przywróceniu.

Z kolei termin do wniesienia skargi do sądu administracyjnego określa kompleksowo art. 53 § 2 p.p.s.a.

W ocenie Sądu, w tej sprawie opisany wyżej termin 14-dniowy został przez W. S. zachowany.

Zdaniem Sądu, pismo skarżącego z dnia [...] czerwca 2013r., które wpłynęło do organu [...] czerwca 2013r. (data prezentaty) należało potraktować, jako wezwanie do usunięcia naruszenia prawa skierowane wobec organu w odpowiedzi na pismo OW NFZ opatrzone datą [...] maja 2013r. o uznaniu za nieuzasadniony zwrot skierowania na leczenie uzdrowiskowe.

Brak w nadesłanych aktach administracyjnych zwrotnych poświadczeń odbioru dotyczących zarówno pism wysyłanych do strony, jak i kopert, w których były nadsyłane pisma skarżącego, a także brak zanegowania przez organ terminowości wniesienia niniejszej skargi pozwala na przyjęcie, że skarżący dowiedział się o podjętej czynności w dniu [...] maja 2013r. a więc w dacie otrzymania ww. pisma opatrzonego datą [...] maja 2013r.

W ocenie Sądu, w świetle zgromadzonego materiału dowodowego, brak jest bowiem podstaw do zakwestionowania prawdziwości oświadczenia strony zawartego w piśmie z dnia [...] czerwca 2013r. w którym skarżący stwierdził, że ww. pismo organu z dnia [...] maja 2013r. otrzymał w dniu [...] maja 2013r.

Oceniając z kolei terminowość skargi w aspekcie przepisu art. 53 § 2 p.p.s.a. należy wskazać, że w dniu [...] lipca 2013r. organ wystosował do W. S. pismo opatrzone datą [...] lipca 2013r. stanowiące odpowiedź na powyższe wezwanie do usunięcia naruszenia prawa (v. k. 5-7 akt sądowych oraz pismo organu z [...] sierpnia 2013r. znajdujące się w aktach administracyjnych).

Powyższe pismo z [...] lipca 2013 r. skarżący otrzymał w dniu [...] lipca 2013r. (v. adnotacja skarżącego na tym piśmie k. 5 akt sądowych oraz treść skargi).

Ponieważ skarga do tutejszego Sądu została wniesiona za pośrednictwem [...]OW NFZ w dniu [...] lipca 2013r. należy uznać, że nastąpiło to w terminie, o jakim mowa w zdaniu pierwszym art. 53 § 2 p.p.s.a.

Zdaniem Sądu, również inne przyczyny odrzucenia skargi wymienione w art. 58 § 1 i 2 p.p.s.a. w rozpatrywanej sprawie nie zachodzą.

Przechodząc do oceny zasadności wniesionej skargi należy wskazać, że nie zasługuje ona na uwzględnienie.

Zgodnie z § 6 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego ustalono poziomy warunków zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym ze względu na standard pokoju (w tym pokoje jednoosobowe - poziom I i poziom II). W myśl ust. 3 tego przepisu świadczeniodawca dokonuje wyboru standardu pokoju, biorąc pod uwagę możliwości świadczeniodawcy. Przedmiotowe Rozporządzenie nie nakłada na zakłady lecznictwa uzdrowiskowego obowiązku zapewnienia w ramach bazy hotelowej odpowiedniej ilości pokojów jednoosobowych.

Jest oczywiste, że ustalenie poziomów warunków zakwaterowania wiąże się zarówno z istniejącą bazą noclegową sanatoriów jak i poziomem finansowania świadczeń gwarantowanych przez Państwo.

W niniejszej sprawie skarżący zwrócił skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, gdyż nie otrzymał zakwaterowania w pokoju jednoosobowym. Zdaniem strony, uznanie przez [...]OW NFZ tego zwrotu za nieuzasadniony było nieprawidłowe. Według skarżącego, Oddział Wojewódzki NFZ powinien zabezpieczyć rezerwację jednoosobowego zakwaterowania skarżącego ponieważ lekarz kierujący taką opinię wydał. Z kolei według organu, podniesione przez stronę argumenty (choroba niedokrwienna serca oraz zaawansowany wiek) nie stanowią o medycznych wskazaniach do zakwaterowania wyłącznie w pokoju jednoosobowym.

Odnosząc się do powyższych argumentów należy przyznać rację organowi, że konieczność zakwaterowania skarżącego w pokoju jednoosobowym nie wynikała z udokumentowanych wskazań medycznych. Wbrew temu co twierdzi skarżący, w potwierdzonym skierowaniu do uzdrowiska K. lekarz kierujący dr n. med. A. M. nie poczyniła adnotacji, że widzi wskazania do zapewnienia skarżącemu wyłącznie pokoju jednoosobowego. W punkcie IV skierowania wpisano jedynie informację: "Prosi o pojedynczy pokój". Również w rubrykach: V - ocena celowości a także VI - potwierdzenie skierowania na leczenie brak jest adnotacji o konieczności zapewnienia skarżącemu miejsca w pokoju jednoosobowym.

W tym stanie rzeczy organ zasadnie uczynił oceniając zwrot przedmiotowego skierowania w aspekcie okoliczności przedstawionych przez W. S. w piśmie z dnia [...] maja 2013r.

Zdaniem Sądu, dokonana przez organ ocena nie nosi znamion oceny dowolnej.

Według Sądu, na gruncie rozpatrywanej sprawy organ wykazał, że zwrot skierowania na leczenie uzdrowiskowe z tego tylko względu, że skarżący nie został zakwaterowany w pokoju jednoosobowym należało uznać za zwrot nieuzasadniony.

Mając na uwadze powyższe skargę W. S. należało oddalić na podstawie art. 151 p.p.s.a.

.