Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1414/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-12-16 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 26
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 22 ust. 2 akapit 2
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie
article: par. 8 ust. 1 i 3
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędzia WSA Urszula Wilk Protokolant sekr. sąd. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 grudnia 2013 r. sprawy ze skargi M. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2013 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego M. D. kwotę 200 (dwieście) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] marca 2013 r. o nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie wniosku", a także art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), nie wyraził zgody na usunięcie [...] u Pana M. D. PESEL [...] (dalej wnioskodawca, skarżący) w S. GmbH, A. [...],[...] S., Republika Federalna Niemiec.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji przytoczył następujący stan faktyczny i prawny sprawy:

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, pismem z dnia [...] stycznia 2013 r., znak: [...], przekazał wniosek złożony przez Pana M. D. o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń - zgodnie z rozporządzeniem w sprawie wniosku, do rozpatrzenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Oryginał ww. wniosku wraz z tłumaczeniem części II wniosku oraz załączoną do wniosku dokumentacją w sprawie wpłynął do Kancelarii Centrali NFZ w dniu [...] stycznia 2013 r.

Przedmiotem wniosku wskazanym przez wnioskodawcę - Pana M. D., w części I wniosku w pkt. 2.1 było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczył przeprowadzenia leczenia polegającego na usunięciu [...] w zagranicznym ośrodku S. GmbH, A. [...],[...] S., Republika Federalna Niemiec.

Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego dr. hab. med. M. K. - specjalisty w dziedzinie [...] z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. [...] w L., Pan M. D. w lipcu 2012 r. uległ wypadkowi na terenie Niemiec, na skutek którego został poddany operacji polegającej na nastawieniu i zespoleniu systemem 1.2 [...], za pomocą [...]. Jak wynika z informacji zawartych w dołączonej do wniosku dokumentacji, lekarz prowadzący leczenie Pana M. D. w Niemczech zalecił usunięcie [...] po upływie 3 miesięcy od daty wykonania operacji. Ze względu jednak na fakt, jak wynika ze stanowiska lekarza wnioskującego, że polskie ośrodki nie posiadają narzędzi niezbędnych do usunięcia ww. zespolenia, wskazane jest skierowanie wnioskodawcy do niemieckiej kliniki, w której wykonano zabieg chirurgiczny. Powyższą konieczność potwierdza dołączony do dokumentacji w sprawie wynik konsultacji Pana M. D. przeprowadzonej w dniu [...] grudnia 2012 r. w Poradni [...] im. [...] w L. przez dr n. med. A. W. - specjalistę w dziedzinie [...].

Powyższe stanowisko potwierdził opiniujący przedmiotowy wniosek prof. dr hab. n. med. P. A., który jako konsultant wojewódzki w dziedzinie [...] dla województwa [...] wskazał w części IVb wniosku na brak możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, ponieważ zgodnie z informacjami uzyskanymi od firmy [...], niezbędny do usunięcia ww. zespolenia system nie jest stosowany w Polsce.

Mając na uwadze powyższe opinie w sprawie oraz działając na podstawie upoważnienia wynikającego z treści § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku wskazującego, iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, pismem z dnia [...] stycznia 2013 r. Prezes NFZ zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. H. W. - konsultanta krajowego w dziedzinie [...], z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodku zagranicznym.

Jak wynika z otrzymanej w dniu [...] lutego 2013 r. odpowiedzi na powyższe, prof. dr hab. n. med. H. W. potwierdził możliwość wykonania na rzecz Pana M. D. zabiegu usunięcia [...] w Klinice [...] w W.. Kopia powyższej opinii została przekazana Panu M. D. przy piśmie z dnia [...] lutego 2013 r., znak: [...], w którym wnioskodawca został również poinformowany o zakończeniu procedowania przedmiotowego wniosku, a także o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych w Centrali NFZ dowodów i materiałów w terminie 5 dni od dnia otrzymania ww. pisma.

Pan M. D. skorzystał z ww. możliwości informując w piśmie z dnia [...] lutego 2013 r., że w dniu [...] lutego 2013 r. poddał się zabiegowi usunięcia [...] w ośrodku, w którym zostały założone, tj. w S. GmbH w Niemczech. Wnioskodawca zwrócił się również z prośbą o pokrycie kosztów ww. zabiegu, motywując swój wniosek stanowiskiem dr. hab. med. M. K. oraz prof. dr. hab. n. med. P. A.. Powyższą prośbę Pan M. D. uzasadnił dodatkowo stwierdzeniem, że polskie ośrodki nie posiadają narzędzi firmy [...], jak również brakiem dowodów na "stosowanie tej metody w Polsce". Ponadto wnioskodawca odniósł się do opinii prof. dr. hab. n. med. H. W., twierdząc, że jest ona ogólna, ponieważ "nie potwierdza możliwości wykonania zabiegu powyższą metodą", a także nie poświadcza, że Klinika [...] w W. posiada specjalistyczne narzędzia firmy [...].

Uzasadniając przedmiotową decyzję Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przywołał treść art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach i wyjaśnił szczegółowo przesłanki jego zastosowania, wskazał również na treść art. 15 ustawy o świadczeniach wyjaśniając, co to są świadczenia gwarantowane. Jedną z zasad, na których opiera się ww. ustawa w aktualnym jej brzmieniu, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d tej ustawy. Należy zwrócić uwagę, iż zgodnie przepisem art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Mając na uwadze powyższe przepisy prawa należy uznać, iż ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń - "koszyk", uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 cyt. ustawy konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj.:

1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju,

2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d wyżej powołanej ustawy.

Zatem należy stwierdzić, iż brak w art. 26 ust. 1 ww. ustawy dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka". W rozpoznawanej sprawie ustalono, iż zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem wskazanym w "Wykazie świadczeń gwarantowanych", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.), w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" pod pozycją: • 76.99: operacja kości twarzy/stawów - inne.

Organ podkreślił, że nie zostały spełnione przesłanki - niezbędne do wydania przez Prezesa NFZ decyzji pozytywnej, gdyż świadczenie, o które wnioskuje wnioskodawca zostało zakwalifikowane do grupy świadczeń gwarantowanych oraz należy do świadczeń, którym pacjent może zostać poddany na terenie kraju w okresie niezbędnym dla jego stanu zdrowia. Powyższe potwierdza opinia prof. dr. hab. n. med. H. W. - konsultanta krajowego w dziedzinie [...]. Organ wskazał, że prof. dr hab. n. med. H. W., przed wydaniem opinii w przedmiotowej sprawie, zapoznał się z całością dokumentacji Pana M. D. oraz przeprowadził osobistą konsultację pacjenta w dniu [...] stycznia 2013 r. oraz [...] lutego 2013 r. (na co wskazuje sam wnioskodawca w ww. piśmie). Powyższe oznacza, że prof. dr hab. med. H. W. osobiście zbadał pacjenta, a także zapoznał się ze stanowiskiem lekarza wnioskującego oraz opiniującego wniosek konsultanta wojewódzkiego, a także całą dokumentacją medyczną. Powyższe oznacza, że choć wnioskodawca podnosi, że wydana przez ww. konsultanta wojewódzkiego opinia jest ogólna, ponieważ nie potwierdza, że klinika posiada specjalistyczne narzędzia firmy [...], Prezes NFZ uznaje ją za wiarygodną, bowiem potwierdzenie możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia w Klinice [...], jest dla organu również potwierdzeniem posiadania przez ww. ośrodek niezbędnych narzędzi do usunięcia przedmiotowego zespolenia. Z uwagi na treść pisma wnioskodawcy z dnia [...] lutego 2013 r., organ zwrócił się ponownie do konsultanta krajowego prof. dr hab. n. med. H. W. pismem z dnia [...] lutego 2013 r. i przedstawił stanowisko wnioskodawcy dotyczące opinii wystawionej przez konsultanta krajowego (pismo z dnia [...] lutego 2013 r.), w którym ponownie zwrócił się z prośbą o wyjaśnienie:

1. czy usunięcie [...] na rzecz Pana M. D., obligatoryjnie winno zostać przeprowadzone przy zastosowaniu narzędzi firmy [...] - jeśli tak, to czy wskazany w poprzedniej opinii polski ośrodek posiada takie narzędzia, jeśli nie, to czy ośrodek ten posiada instrumentarium - inne niż firmy [...] - którego użycie będzie skutkowało takim samym efektem, jak przy zastosowaniu instrumentarium ww. firmy,

2. czy zabieg usunięcia przedmiotowego zespolenia we wskazanym ośrodku krajowym mógł zostać przeprowadzony w czasie niezbędnym dla wnioskodawcy.

W odpowiedzi na powyższe, prof. dr hab. n. med. H. W. poinformował, że Klinika [...] posiada narzędzia firmy [...] umożliwiające usunięcie [...] na rzecz Pana M. D.. Ponadto ww. specjalista poinformował, że zabieg usunięcia zespolenia może być wykonany w niezbędnym dla wnioskodawcy czasie.

Jeżeli chodzi o termin zabiegu organ podkreślił, że żaden z wnioskujących lekarzy nie określił go jako pilny.

Reasumując całokształt informacji zgromadzonych w sprawie Prezes NFZ, stwierdził, że wydanie decyzji innej niż negatywna byłoby niezgodne z obowiązującymi przepisami prawa. Wyjaśnił, że co prawda, zarówno dr hab. med. M. K. jak i prof. dr. hab. n. med. P. A., wskazali we wniosku na brak możliwości wykonania na terenie kraju niezbędnego dla Pana M. D. świadczenia - ze względu na brak niezbędnego do usunięcia przedmiotowego zespolenia instrumentarium, to jednak zgromadzone w trakcie postępowania dowody zaprzeczają informacjom zawartym we wniosku, a możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia została potwierdzona przez ośrodek, w którym może zostać ono wykonane, wobec powyższego przedmiotowy wniosek staje się niezasadny.

Skargę na powyższe rozstrzygnięcie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł Pan M. D.. Zaskarżonej decyzji zarzucił:

I. Naruszenie przepisów prawa materialnego mające wpływ na wynik sprawy tj.:

1. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. 2007.249.1867) [zwanego dalej: rozporządzeniem] przez jego niezastosowanie uznając, że zabieg usunięcia [...] u Skarżącego może być wykonany w Polsce, podczas gdy z opinii prof. zw. dr hab. med. H. W. z dnia [...] lutego 2013 r. oraz z jego opinii,

2. art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, poprzez bezprawne ograniczenie Skarżącego w zakresie korzystania z prawa do ochrony zdrowia.

II. Naruszenie przepisów prawa procesowego mające istotny wpływ na wynik sprawy tj.:

- niezachowanie zasady obiektywizmu i nie wyrażenie zgody na przeprowadzenie u Skarżącego zabiegu w Klinice w S., pominięcie opinii konsultanta wojewódzkiego prof. dr hab. n. med. P. A. oraz dr hab. n. med. M. K., wskazujących na brak możliwości przeprowadzenia przedmiotowego zabiegu w Polsce z użyciem specjalistycznego sprzętu i potwierdzających konieczność dokonania zabiegu w określonym czasie z uwagi na pogłębiające się dolegliwości bólowe i ryzyko wystąpienia u Skarżącego zapalenia kości;

- brak dokładnego wyjaśnienia sprawy oraz brak wyczerpującego zbadania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego i bezpodstawne oparcie zaskarżonej decyzji wyłącznie na opiniach prof. dr hab. n. med. H. W., w których Profesor nie wskazuje wprost na możliwość wykonania we wskazanej przez niego Klinice, zabiegu usunięcia [...] metodą "[...]" oraz, że Klinika posiada specjalistyczne narzędzia firmy [...] - niezbędne do wykonania tego rodzaju zabiegu;

- pominięcie opinii prof. dr hab. n. med. P. A. oraz dr hab. n. med. M. K., wskazujących na brak możliwości przeprowadzenia zabiegu opisaną wyżej metodą i brak dostaw na terenie Polski narzędzi firmy [...];

- nie podjęcie działań mających na celu ustalenie i dokładne wyjaśnienie czy w Klinice wskazanej przez prof. dr hab. n. med. H. W. stosowana jest metoda zalecana przez Klinikę w S. oraz czy polska Klinika dysponuje narzędziami niezbędnymi do przeprowadzenia "[...]" zabiegu, pomimo zgłaszanych przez Skarżącego wątpliwości w tym zakresie;

- bezpodstawne stwierdzenie, że termin wykonania zabiegu w Klinice w S. ustalił sam Skarżący, podczas gdy z materiału dowodowego wynika, że termin ten był przedmiotem konsultacji i uzgodnień pomiędzy Kliniką w S., a NFZ Oddziałem [...], przed wykonaniem zabiegu;

- art. 107 § 3 kpa poprzez nie wskazanie w uzasadnieniu decyzji konkretnych przyczyn, dla których organ odmówił wiarygodności opiniom prof. dr hab. n.med. P. A. oraz dr hab. n. med. M. K..

Mając powyższe na uwadze skarżący domagał się uchylenia zaskarżonej decyzji w całości.

W uzasadnieniu skargi wskazał między innymi, że:

W dniu [...] marca 2013 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję w przedmiocie nie wyrażenia zgody na usunięcie [...] u Skarżącego w S. GmbH, A. [...],[...] S., Niemcy. W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ wskazał na brak spełnienia przesłanek z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z § 8 ust. 1 rozporządzenia, a tym samym brak podstaw do wyrażenia zgody na przeprowadzenie przedmiotowego zabiegu w Klinice w S. z uwagi na fakt, iż można go przeprowadzić w ośrodku krajowym metodą "[...]" przy użyciu specjalistycznych narzędzi [...].

W ocenie skarżącego zebrany w sprawie materiał dowodowy nie daje podstaw do przyjęcia, że zabieg usunięcia [...] można było wykonać w ośrodku w Polsce przy zastosowaniu metody "[...]" i z użyciem specjalistycznego sprzętu [...]. Prezes NFZ dokonując oceny czy zachodzą w sprawie przesłanki z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, oparł się na opinii konsultanta krajowego prof. dr hab. n. med. H. W., której dał wiarę m.in. z uwagi na pełnione przez opiniującego stanowisko - konsultanta krajowego w dziedzinie [...]. Ponadto Prezes NFZ podkreślił, że podstawą uznania opinii krajowego konsultanta za wiarygodną był również fakt, że opiniujący zapoznał się z dokumentacją Skarżącego i przeprowadził osobistą konsultację pacjenta w dniach [...] stycznia oraz [...] lutego 2013 r. Organ wskazał również, że potwierdzenie przez opiniującego możliwości wykonania zabiegu w kierowanej przez niego klinice jest dla organu równoznaczne z posiadaniem przez klinikę specjalistycznego sprzętu. Skarżący zarzuca pominięcie przez organ faktu, że opiniujący prof. dr hab. n. med. nie wskazał jednoznacznie podczas konsultacji skarżącego oraz w swoich opiniach (w tym w opinii uzupełniającej) na możliwość wykonania zabiegu określoną metodą i przy użyciu specjalistycznego sprzętu, poprzestając jedynie na ogólnych stwierdzeniach, o istnieniu możliwości przeprowadzenia zaubiegu usunięcia [...] narzędziami firmy [...]. Tymczasem jak wynika z opinii lekarzy wnioskujących tj. konsultanta wojewódzkiego prof. dr hab. n. med. P. A. oraz dr hab. n. med. M. K., w Polsce nie przeprowadza się zabiegu usunięcia [...] przy zastosowaniu metody "[...]" z użyciem sprzętu firmy [...]. Opiniujący lekarze wskazali, że firma [...] nie dostarcza do Polski narzędzi [...].

Skarżący podniósł ponadto, że mimo istnienia wyraźnych rozbieżności pomiędzy opiniami lekarzy wnioskujących, a niekonkretnymi opiniami konsultanta krajowego, organ wydał zaskarżoną decyzję nie podejmując żadnych działań w celu ich wyjaśnienia. Prezes NFZ nie wziął również pod rozwagę zastrzeżeń zgłaszanych przez Skarżącego do poszczególnych opinii Profesora H. W., w których Skarżący wskazywał na brak konkretnych informacji co do możliwości przeprowadzenia zabiegu metodą "[...]" przy użyciu narzędzi firmy [...]. Takie działanie organu stanowi naruszenie wskazanych wyżej przepisów postępowania.

Skarżący zarzuca również bezpodstawne przyjęcie przez Prezesa NFZ, że termin wykonania zabiegu w Klinice w S. ustalił sam skarżący, podczas gdy z materiału dowodowego wynika, że termin ten był przedmiotem konsultacji i uzgodnień pomiędzy Kliniką w S., a NFZ Oddziałem [...], przed wykonaniem zabiegu. Wynika to choćby z pisma z dnia [...] stycznia 2013 r. skierowanego przez NFZ O[...] do Prezesa NFZ.

Zgodnie z art. 80 kpa Prezes NFZ obowiązany jest rozpatrzyć wszystkie dowody łącznie, nie zaś każdy dowód z osobna, wybiórczo na zasadzie całkowitej uznaniowości, gdyż podważa to zaufanie obywatela do państwa. Skarżący wskazuje, że w oparciu o przedstawione przez organ dowody brak jest możliwości dokonania ustaleń, które następnie zostały przyjęte za podstawy faktyczne zaskarżonej decyzji.

Skarżący zarzuca także naruszenie przez organ art. 107 § 3 kpa poprzez nie wskazanie w uzasadnieniu decyzji konkretnych przyczyn, dla których organ odmówił wiarygodności opiniom prof. dr hab. n. med. P. A. oraz dr hab. n. med. M. K..

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie szczegółowo uzasadniając swoje stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.; dalej także: p.p.s.a.).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, skarga zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem rozpoznania jest skarga na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] marca 2013 r. odmawiającą wyrażenia zgody na usunięcie [...] u Pana M. D. w S. GmbH A. [...],[...] S., w Niemczech. Prezes NFZ rozpatrując sprawę na skutek wniosku skarżącego o przeprowadzenie leczenia w powyższym zakresie poza granicami kraju, kierował się informacjami przedstawionymi przez skarżącego oraz zgromadzoną dokumentacją tj.:

- opinią lekarza wnioskującego dr. hab. n. med. M. K., z której wynika, że Pan M. D. w lipcu 2012 r. uległ wypadkowi na terenie Niemiec, na skutek którego został poddany operacji polegającej na [...]. Jak wynika ze stanowiska lekarza wnioskującego, polskie ośrodki nie posiadają narzędzi niezbędnych do usunięcia ww. zespolenia, wobec powyższego wskazane jest skierowanie wnioskodawcy do niemieckiej kliniki, w której wykonano zabieg chirurgiczny. Powyższą konieczność potwierdza dołączony do dokumentacji w sprawie wynik konsultacji Pana M. D. przeprowadzonej w dniu [...] grudnia 2012 r. w Poradni [...] w L. przez dr n. med. A. W. - specjalistę w dziedzinie [...].

- stanowisko prof. dr hab. n. med. P. A., który jako konsultant wojewódzki w dziedzinie [...] dla województwa [...] wskazał w części IVb wniosku na brak możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, ponieważ zgodnie z informacjami uzyskanymi od firmy [...], niezbędny do usunięcia ww. zespolenia system nie jest stosowany w Polsce.

- opinia z dnia [...] lutego 2013 r. Konsultanta Krajowego w dziedzinie [...] prof. dr. hab. n. med. H. W., który potwierdził możliwość wykonania na rzecz Pana M. D. zabiegu usunięcia [...] w Klinice [...] w W..

- opinia uzupełniającą prof. dr hab. n. med. H. W. z której wynika, że Klinika [...] posiada narzędzia firmy [...] umożliwiające usunięcie [...] na rzecz Pana M. D.. Ponadto ww. specjalista poinformował, że zabieg usunięcia [...] może być wykonany w niezbędnym dla wnioskodawcy czasie.

Ze względu na fakt, iż przedmiotem wniosku wskazanym przez skarżącego była konieczność wykonania poza granicami kraju świadczenia, którego w jego ocenie nie przeprowadza się w Polsce, Prezes NFZ wydał decyzję [...] marca 2013 r. zgodnie z obowiązującymi przepisami art. 26 ustawy o świadczeniach.

Przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach - wskazany między innymi jako podstawa prawna zaskarżonej decyzji, stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Wydana decyzja oparta została również na przepisach § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie wniosku, w myśl którego Prezes Funduszu, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, wydaje wnioskodawcy zgodę lub odmowę na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

Prezes NFZ rozpatrując wnioski, których przedmiotem jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, zobowiązany jest prowadzić postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ustawy o świadczeniach. Powyższe oznacza zatem, że Prezes NFZ może wyrazić zgodę na skierowanie wnioskodawcy do zagranicznego świadczeniodawcy na wykonanie wnioskowanego leczenia, gdy w przypadku tego wnioskodawcy spełnione zostaną dwa warunki, tj.:

1. wnioskowane leczenie będzie niezbędne celem poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy,

2. wnioskowane świadczenie należy do świadczeń niewykonywanych w kraju. Powyższe oznacza, że brak możliwości leczenia wnioskodawcy w kraju jest warunkiem niezbędnym do skierowania go do zagranicznego świadczeniodawcy na wykonanie leczenia. Prezes NFZ zobowiązany jest zatem do ustalenia w trakcie procedowania wniosku, czy wskazane powyżej warunki w danym przypadku zostały spełnione, do dokonania takich ustaleń organ zobowiązany był więc również w przypadku wniosku skarżącej.

Mając na uwadze treść ww. przepisu oraz fakt, że Prezes Funduszu nie posiada wiedzy merytorycznej z zakresu dziedziny medycyny obejmującej przedmiot wnioskowanego leczenia i nie może ocenić zasadności oraz skuteczności wnioskowanego świadczenia, korzystając z przysługującego mu upoważnienia - na podstawie § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku, zwraca się do lekarzy specjalistów lub innych podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia z prośbą o zajęcie stanowiska wobec konkretnego przypadku. Jeżeli opinie powołanych w trakcie procedowania wniosku lekarzy specjalistów jednoznacznie potwierdzą, że leczenie lub badania diagnostyczne, o których mowa we wniosku można przeprowadzić w kraju oraz, że leczenie to przyniesie poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy, brak jest ustawowej przesłanki do wydania decyzji administracyjnej o skierowaniu na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.

Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 6 czerwca 2012 r. sygn. akt II GSK 346/12 rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku o skierowanie na leczenie za granicą należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych, które może wywołać leczenie inną metodą w kraju. Tej istotnej okoliczności winny dotyczyć także opinie konsultantów, czego w analizowanej sprawie zabrakło (por. wyrok NSA z dnia 7 lipca 2010 r., sygn. akt II GSK 587/10; wyrok NSA z dnia 29 września 2010 r., sygn. akt II GSK 814/09; publ. na stronie internetowej http://orzeczenia.nsa.gov.pl). Należy podkreślić, iż na przesłankę efektywności leczenia wskazał również ETS w wyroku z dnia 16 maja 2006 r., sygn. akt C-372/04 na gruncie przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U.UE L71.149.2) wyjaśniając, że przepis ten obejmuje nie tylko przypadki, w których leczenie w państwie pochodzenia jest zupełnie niemożliwe (niedostępne), ale również przypadki, w których leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej efektywne.

W bezpośrednim odniesieniu do zawartych w przedmiotowej skardze zarzutów należy wskazać, że obowiązkiem organu administracji było wnikliwe wyjaśnienie zagadnienia, czy istnieje w kraju możliwość usunięcia u skarżącego [...] dokonanego za pomocą [...] systemem [...]. Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynika, że w sprawie zostały wydane 4 opinie dwie świadczące o niemożności przeprowadzenia powyższego zabiegu w kraju i jedna oraz opinia uzupełniająca Konsultanta Krajowego o możliwości przeprowadzenie powyższego zabiegu w kraju.

W tym miejscu należy jednak zwrócić uwagę, że wydana przez Konsultanta Krajowego opinia uzupełniająca będąca odpowiedzią na pytania Narodowego Funduszu Zdrowia sformułowane w sposób następujący:

1. czy usunięcie [...] na rzecz Pana M. D., obligatoryjnie winno zostać przeprowadzone przy zastosowaniu narzędzi firmy [...] - jeśli tak, to czy wskazany w poprzedniej opinii polski ośrodek posiada takie narzędzia, jeśli nie, to czy ośrodek ten posiada instrumentarium - inne niż firmy [...] - którego użycie będzie skutkowało takim samym efektem, jak przy zastosowaniu instrumentarium ww. firmy,

2. czy zabieg usunięcia przedmiotowego zespolenia we wskazanym ośrodku krajowym mógł zostać przeprowadzony w czasie niezbędnym dla wnioskodawcy.

nie udziela odpowiedzi na pytanie pierwsze, gdyż jak wynika z opinii uzupełniającej z dnia [...] lutego 2013 r. prof. dr hab. n. med. H. W. nie zawiera odpowiedzi na pytanie pierwsze, gdyż wskazuje jedynie, że Klinika [...] posiada narzędzia firmy [...], nie udziela natomiast odpowiedzi, czy są to narzędzia kompatybilne do systemu [...]. Z opinią Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie [...] prof. dr hab. n.m. P. A. wynika natomiast, że brak jest możliwości leczenia skarżącego w kraju ponieważ w Polsce system płytek [...] nie jest stosowany.

Mając powyższe na względzie koniecznym jest uzyskanie informacji od Konsultanta Krajowego o możliwości zastosowania do usunięcia [...] systemu [...] narzędzi znajdującyfch się ww. Klinice typu [...].

Ponieważ kwestia ta nie została przez organ wyjaśniona w sposób prawidłowy Sądu uznał, że decyzję należy w sprawie uchylić z powodu naruszania przez organ przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy tj. art. 7, 77, 80, 107 § 3 k.p.a., gdyż organ bezkrytycznie uznał, że opinia uzupełniająca Konsultanta Krajowego wskazuje na możliwość dokonania zabiegu w kraju. Tymczasem przy zastosowaniu systemów [...] często występuje taka sytuacja, że system stabilizujący zawiera nie tylko elementy stabilizacyjne, ale również kompatybilne z nimi narzędzia.

Rozpatrując ponownie sprawę organ winien zwrócić się do konsultanta o udzielenie jednoznacznej odpowiedzi na pytanie pierwsze z opinii uzupełniającej, a następnie zająć stanowisko w sprawie mając na względzie treść orzeczenia NSA z dnia 6 czerwca 2012 r., sygn. akt II GSK 346/12.

Biorąc powyższe pod uwagę na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. Sąd uchylił zaskarżoną decyzję, o niewykonalności orzekł w oparciu o art. 152 p.p.s.a., a o kosztach w oparciu o art. 200 p.p.s.a.