Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2414/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-02-23 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Bosakirska Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki (spr.) Protokolant Michał Syta po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 lutego 2006 r. sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia stomatologicznego uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2005 r.


UZASADNIENIE

Decyzją Nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w [...] z dnia [...] lipca 2005 r., wydaną na podstawie m.in. art. 109 ust. 1 i 5 w związku z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135), po rozpatrzeniu wniosku p. M. M. z dnia [...] czerwca 2005 r., do którego dołączono kosztorys planowanego leczenia (wkłady koronowo-korzeniowe, korony lane licowane porcelaną, proteza szkieletowa – całkowity koszt planowanego leczenia 6.250,00 zł) odmówiono przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia stomatologicznego ponadstandardowego.

W uzasadnieniu stwierdzono, że ubezpieczona - p. M. M. wystąpiła o indywidualną refundację kosztów leczenia stomatologicznego. Na podstawie opinii specjalisty medycznego [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia uznano, że refundacja ta jest niemożliwa, ponieważ zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24 listopada 2004 r. wymienione we wniosku świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii są świadczeniami ponadstandardowymi, w całości opłacanymi przez ubezpieczonego.

Odwołanie od powyższej decyzji złożyła zainteresowana wyjaśniając w nim, że zabiegi, którym jest poddawana, trwają już od 4 lat. Odwołująca się przypomniała, że w 2001 r. wystąpiła do Zarządu [...] Regionalnej Kasy Chorych o refundację kosztów leczenia ortodontycznego. Przedstawiła wieloletni plan zabiegów ortodontyczno-stomatologicznych, sporządzony przez specjalistów z Instytutu Ortodoncji Akademii Medycznej w [...]. Opisała swoją sytuację materialną i zdrowotną i dla przypomnienia poinformowała, że urodziła się z wadami rozwojowymi układu kostnego, co wiąże się również z tym, że nie wystąpiły u niej zawiązki zębów stałych. [...]. W 2001 r. otrzymała pozytywną opinię w tej sprawie oraz zgodę na refundację i rozpoczęcie leczenia. W tej sytuacji odmowa refundacji przed najważniejszym i ostatnim etapem leczenia jest trudno zrozumiała.

Odwołująca się przypomniała również, że jest osobą niepełnosprawną, z umiarkowanym stopniem niesprawności. Ma przyznaną rentę socjalną w wysokości [...] zł. Suma ta nie wystarcza nawet na normalną egzystencję, a tym bardziej na pokrycie kosztów leczenia, które nie ma charakteru kosmetycznego i nie powinno być zakwalifikowane jako zabieg ponadstandardowy. Sprawa jest pilna, gdyż po zdjęciu stałego aparatu ortodentystycznego wada zgryzu może się cofnąć i niemożliwe będzie podjęcie następnych zabiegów.

Decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2005 r., Nr [...], wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.), po rozpatrzeniu odwołania w sprawie odmowy wyrażenia zgody na sfinansowanie kosztów leczenia stomatologicznego ponadstandardowego w kwocie 6250,00 zł, utrzymano w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu, po przedstawieniu stanu sprawy stwierdzono, że zgodnie z art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Jednocześnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261, poz. 2601) określa w załączniku Nr 1: "Wykaz świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane", pkt 11, iż ubezpieczonemu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje jedynie leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata. Wnioskowane leczenie stomatologiczne ponadstandardowe z zastosowaniem wkładów koronowo-korzeniowych, koron lanych licowanych porcelaną oraz protezy szkieletowej, nie zostało ujęte w powołanym rozporządzeniu i w związku z powyższym nie jest finansowane w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Tym samym brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na sfinansowanie kosztów leczenia stomatologicznego ponadstandardowego w kwocie 6.250,00 zł, z zastosowaniem wkładów koronowo-korzeniowych, koron lanych licowanych porcelaną oraz protezy szkieletowej, w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej (Instytut Stomatologii) w [...] – na wniosek zainteresowanej.

W tym zakresie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej ustawy, które wyłączają możliwość działania w granicach uznania administracyjnego.

Skargę na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożyła zainteresowana zarzucając, że ta sama instytucja, nosząca różne nazwy, wydała dwie sprzeczne decyzje. Odbywało się to co prawda w różnym okresie, ale składając pierwsze podanie o refundację kosztów leczenia skarżąca przedstawiła wykonany przez Instytut Stomatologii pełny plan i zakres zabiegów ortodontyczno-protetycznych. Plan ten obejmował kilkuletni okres wykonywania zabiegów, został zaakceptowany i została przyznana kwota na pierwszy etap leczenia. Skarżąca stwierdziła ponadto, że gdyby liczyła się z przyszłymi trudnościami, to już wówczas wystąpiłaby z wnioskiem o refundację całej kwoty kosztów leczenia, gwarantującej jej jego pełne ukończenie. W tej sytuacji za nieporozumienie uważa odmowę opartą na braku podstaw prawnych do refundacji leczenia stomatologicznego. W jej sytuacji życiowej, zdrowotnej i finansowej pojęcie "usługi ponadstandardowej" jest całkowicie niezrozumiałe; usługa taka nie jest również tak pojmowana przez specjalistów akceptujących i prowadzących leczenie skarżącej.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podnosząc w zasadzie te same argumenty jak podniesione w uzasadnieniach zaskarżonych decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną ( art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi).

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, że zasługuje ona na uwzględnienie.

Przedmiotem rozpoznania przez Sąd była skarga na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2005 r., utrzymującą w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w [...] z dnia [...] lipca 2005 r., którą odmówiono skarżącej przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia stomatologicznego ponadstandardowego.

W podstawach prawnych obu decyzji powołano – odpowiednio – w decyzji organu I instancji: art. 109 ust. 1 i 5 w związku z art. 107 ust. 5 pkt 16, a w decyzji organu II instancji: art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.).Ponadto w decyzji organu II instancji odwołano się do art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., a w uzasadnieniu obydwu decyzji przywołano rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261, poz. 2601), a w szczególności załącznik Nr 1 do tego rozporządzenia zawierający "Wykaz świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane".

Z przywołanego art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy wynika, że do zadań dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu należy m.in. wydawanie indywidualnych decyzji w sprawach ubezpieczenia społecznego; podobny charakter ma art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy, ustalający, iż do zakresu działania Prezesa Funduszu w szczególności należy m.in. podejmowanie decyzji w sprawach określonych w ustawie. Z kolei z art. 109 ust. 1 ustawy, przywołanego w podstawie prawnej decyzji pierwszoinstancyjnej wynika, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia społecznego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń; natomiast zgodnie z ust. 2 powołanego artykułu do takich spraw nie należą sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne, należące do właściwości organów ubezpieczeń społecznych. Przepisy art. 109 ust. 5 oraz art. 110 ustawy ustalają tryb odwoławczy w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia społecznego: odwołanie od wydanych w tych sprawach decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu wnosi się do Prezesa Funduszu (w terminie 7 dni od dnia otrzymania), a od decyzji Prezesa Funduszu w tych sprawach przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Przedstawione wyżej przepisy mają przede wszystkim charakter kompetencyjny. Dają one prawo niektórym (wykonawczym) organom Funduszu (por. art. 98 ust. 1 ustawy) do załatwiania spraw w drodze (formie) decyzji administracyjnych, przy czym w odniesieniu do dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu zakres tych spraw został wyraźnie określony i ograniczony przez wskazanie spraw dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Natomiast Prezes Funduszu ma prawo podejmowania decyzji we wszystkich sprawach określonych w ustawie, przy czym ustawa wprost nie określa, że obejmuje to jedynie rozpatrywanie odwołań od decyzji organu I instancji.

Prawo skarżącej do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym nie było kwestionowane. Rozpatrywana sprawa mieści się więc niewątpliwie w kategorii spraw dotyczących ustalenia prawa do świadczeń. Kwestie te są uregulowane przede wszystkim w Dziale II ustawy "Świadczenia opieki zdrowotnej", w rozdziale 1, zawierającym przepisy ogólne, już to przez użycie klauzul generalnych pozytywnych (np. art. 15 ust. 1), jak i enumeratywne wyliczenie przysługujących świadczeń (np. art. 15 ust. 2, art. 27 ust. 1), już to przez użycie klauzul generalnych negatywnych, wyłączających prawo do świadczeń. Przykładem tych ostatnich jest m.in. art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy, w myśl którego świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane, oraz art. 17 ustawy stanowiący, że świadczeniobiorcom na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej określone w wykazie stanowiącym załącznik do ustawy. To ostatnie wyłączenie nie dotyczy osób określonych w art. 42 ustawy, przy czym koszty tych świadczeń pokrywane są z budżetu państwa w częściach pozostających – odpowiednio – w dyspozycji Ministra Obrony Narodowej oraz ministra właściwego do spraw wewnętrznych; wykaz tych świadczeń nie obejmuje świadczeń z zakresu stomatologii.

Niezależnie od powyższego należy zauważyć, że na gruncie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) dla określenia zakresu przysługujących ubezpieczonemu świadczeń zdrowotnych podstawowe znaczenie ma pojęcie świadczenia gwarantowanego, tj. świadczenia opieki zdrowotnej finansowanego w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie (art. 5 pkt 35 ustawy). Prawa do świadczeń tego rodzaju – ich zakresu, zasad udzielania, sposobu dokumentowania uprawnień, itp. nie są związane z żadnym rozstrzygnięciem administracyjnym i przysługują ubezpieczonemu z mocy ustawy, po spełnieniu wymaganych przez ustawę warunków. W odniesieniu do świadczeń stomatologicznych - zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 7 powołanej ustawy świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie m.in. (pkt 7) świadczenia stomatologiczne. Zgodnie zaś z art. 31 ust. 2 powołanej wyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Powołana ustawa w ust. 4 art. 31 dała ministrowi do spraw zdrowia delegację do określenia, w drodze rozporządzenia, wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych – uwzględniając dobro świadczeniobiorcy oraz możliwości płatnicze Funduszu (warunki ograniczające). W wykonaniu tego przepisu Minister Zdrowia wydał rozporządzenie z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261, poz. 2601).

Nie ulega wątpliwości, że dalsze leczenie skarżącej - p. M. M. wraz ze związanymi z tym świadczeniami nie mieści się we wskazanym wykazie, stanowiącym załącznik Nr 1 do rozporządzenia. Świadczenia stomatologiczne (lekarza stomatologa przy zastosowaniu odpowiednich materiałów stomatologicznych), których domaga się skarżąca, wykraczają poza zakres świadczeń gwarantowanych i zdaniem organów orzekających w sprawie mają charakter świadczeń ponadstandardowych, w całości opłacanych przez ubezpieczonego. (Nota bene, ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie posługuje się pojęciem świadczeń ponadstandardowych czy leczenia ponadstandardowego; jak można sądzić, są to pojęcia stosowane wyłącznie przez praktykę dla przeciwstawienia świadczeniom gwarantowanym, finansowanym w całości ze środków publicznych.). Oceniając z tego punktu wniosek skarżącej – i traktując go jako wniosek całkowicie nowy, złożony dopiero pod rządami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. – a także zaskarżone decyzje, odmawiające załatwienia tego wniosku, należałoby je uznać za prawidłowe, zgodne z rozwiązaniami prawnymi przyjętymi w powołanej ustawie.

Jednakże w toku orzekania w rozpatrywanej sprawie całkowicie pominięto podnoszony przez skarżącą fakt, iż jej uprawnienia powstały jeszcze pod rządami przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. Nr 28, poz. 153, z późn. zm.). Ustawa ta nie używała pojęcia świadczeń gwarantowanych, lecz w art. 34 ust. 1 pkt 1 ustalała, iż ubezpieczeni wnoszą opłaty za świadczenia z zakresu stomatologii związane z zastosowaniem materiałów medycznych i wykonywaniem czynności technicznych. Świadczenia przyznane skarżącej mieściły się w zakresie określonym w powołanym wyżej przepisie art. 34 ust. 1 pkt 1 ustawy, skąd wynika – wobec całkowitego zwolnienia skarżącej z opłat – że prawo do nich było ustalone w sposób indywidualny, czego wynikiem było przyjęcie wieloletniego planu zabiegów ortodontyczno-stomatologicznych, jego podział na etapy, zgoda na refundację kosztów leczenia i rozpoczęcie leczenia.

Powołana wyżej ustawa została uchylona przez ustawę z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391, z późn. zm.). Ustawa ta odnosiła się do świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii m.in. w art. 47 ust. 1 pkt stwierdzając, że z prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego wyłączone są świadczenia z zakresu stomatologii inne niż określone w ustawie, oraz w art. 53 ust. 1 ustawy, w myśl którego ubezpieczony ma prawo do bezpłatnych podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń. W ust. 3 tego artykułu została udzielona ministrowi właściwemu do spraw zdrowia delegacja do określenia, w drodze rozporządzenia, wykazu podstawowych świadczeń lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych, przy uwzględnieniu konieczności zapewnienia skuteczności leczenia. Na tej podstawie wydane zostało m.in. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 r. w sprawie wykazu bezpłatnych podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń (Dz.U. Nr 115, poz. 1088). Jak wynika z wykazu stanowiącego załącznik do tegoż rozporządzenia, ubezpieczonemu w zakresie leczenia protetycznego nie przysługiwały świadczenia, o które wystąpiła skarżąca (wkłady koronowo-korzeniowe, korony lane licowane porcelaną, proteza szkieletowa).

Należy przy tym zauważyć, że w obu powołanych wyżej ustawach uregulowane zostało postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, a w szczególności dotyczące ustalenia prawa do świadczeń.

W obu decyzjach organy orzekające nie odniosły się do kwestii istnienia i zakresu przyznanego skarżącej pod rządami ustawy z 1997 r. prawa do pełnej refundacji żądanych świadczeń, nie dokonały jego oceny w świetle dwukrotnie zmienionych ustaw oraz nie zajęły stanowiska wobec podnoszonej przez skarżącą zasady ciągłości raz przyznanych świadczeń zdrowotnych - niezależnie od zmieniających się przepisów ustawowych. Tymczasem w rozpatrywanej sprawie jest to kwestia podstawowa, związana z konstrukcją praw nabytych. Jak trafnie podnosi skarżąca, świadczeniobiorcy nie można ustawiać na pozycji "wydzierającego" raz przyznane mu środki na leczenie, niezależnie od terminów wynikających ze wskazań medycznych – tylko z obawy przed zmianami stanu prawnego.

W rozpatrywanej sprawie należy przede wszystkim podkreślić, że według oświadczenia skarżącej miała ona jeżeli nie uprawnienie do pełnej refundacji kosztów jej leczenia stomatologicznego, to z całą pewnością ekspektatywę takiego uprawnienia. Tam bowiem, gdzie procedury, w tym również procedury medyczne, trwające wiele lat, dzieli się na etapy, po etapie pierwszym z założenia wyróżnia się etapy kolejne, a co najmniej etap II. Świadczy o tym m.in. przyjęcie wieloletniego planu zabiegów ortodontyczno-stomatologicznych, sporządzonego przez specjalistów z Instytutu Ortodoncji Akademii Medycznej w [...]. Skarżąca stwierdziła również, iż otrzymała pozytywną opinię w tej sprawie oraz zgodę na refundację i rozpoczęcie leczenia. Pierwszy etap leczenia przyniósł oczekiwane efekty, a odmowa refundacji nastąpiła przed najważniejszym i ostatnim etapem leczenia. W skardze podniesiono, że niezrozumiałe jest dlaczego ta sama instytucja, nosząca różne nazwy (Regionalna Kasa Chorych i Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ), wydała dwie sprzeczne decyzje.

Tymczasem należy stwierdzić, że na tle przepisów powołanych wyżej ustaw regulujących kwestie ubezpieczenia zdrowotnego, poczynając od ustawy z 1997 r. przez ustawę z 2003 r. i obecnie obowiązująca ustawę z 2004 r. wyraźnie rysuje się zasada zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu. Oznacza ona m.in., że raz nabyte prawo do świadczeń zdrowotnych określonego rodzaju, mimo zmiany kolejnych ustaw regulujących sprawy ubezpieczenia zdrowotnego oraz związanych z nimi przepisów wykonawczych, zmian organizacyjnych, instytucjonalnych itp. powinno być zrealizowane w przyznanym zakresie – niezależnie od sposobu nabycia uprawnienia (świadczenia gwarantowane – decyzja administracyjna) i o ile nie wystąpią przeciwwskazania medyczne. W tym kontekście prawo skarżącej do leczenia stomatologicznego w przyznanym w 2001 r. zakresie nie ulega wątpliwości.

W rozpatrywanej sprawie obie decyzje nie rozstrzygają właściwie o istocie sprawy, tj. o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym leczenia, które nie mieści się w katalogu świadczeń gwarantowanych. Organy podjęły decyzje o odmowie na tej tylko podstawie, że leczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym. Gdyby było – to żadna decyzja nie byłaby potrzebna, świadczenie byłoby finansowane z mocy prawa. Skarżąca zwróciła się do Funduszu właśnie dlatego, że świadczenie, którego potrzebuje nie jest objęte wykazem i przedstawiła swoje własne indywidualne racje, które uzasadniają, w jej ocenie, kontynuację koniecznego leczenia. Te właśnie indywidualne racje powinien rozważyć organ podejmując decyzję. W szczególności powinien rozważyć uwarunkowania medyczne, co do konieczności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia przy wzięciu pod uwagę, że w sprawie nie chodzi o efekt kosmetyczny, a o usunięcie ciężkiej i niemożliwej do pozostawienia wady wrodzonej. Organ powinien także precyzyjnie ustalić i wziąć pod uwagę sytuację majątkową skarżacej oraz możliwości finansowe Funduszu.

Nawiązując do ostatnio poruszanej kwestii należy również zauważyć, że oba organy orzekające w sprawie potraktowały wniosek skarżącej o refundację kosztów leczenia stomatologicznego tak jakby to był wniosek nowy, dotyczący odrębnej jednostki chorobowej o charakterze stomatologicznym. Tymczasem skarżąca wyraźnie podniosła, że jej problemy stomatologiczne są związane z wrodzonymi wadami rozwojowymi układu kostnego, czego następstwem jest to, że nie wystąpiły u niej zawiązki zębów stałych. Oba organy nie wyjaśniły, czy żądane przez skarżącą leczenie nie powinno być traktowane właśnie jako leczenie innego zespołu chorobowego, a nie tylko jako leczenie stomatologiczne, które musiało zmieścić się w ramach świadczeń gwarantowanych.

Ponieważ w zaskarżonych decyzjach organ ograniczył się do wyjaśnienia oczywistości prawnych, a wskazane kwestie indywidualne w ogóle nie były rozważane, obie decyzje muszą zostać uchylone z uwagi na naruszenie zarówno prawa materialnego tj. art.109 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej (...) przez niewykorzystanie możliwości jakie ustawa daje dyrektorom wojewódzkich oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia, jak i z uwagi na naruszenie prawa procesowego, tj. art.77 § 1 K.p.a. i 107 § 1 i 3 K.p.a., polegające na niepełnym rozważeniu w uzasadnieniu decyzji zgromadzonego materiału dowodowego. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, zachowując terminy ustawowe, poczyni aktualne ustalenia co do charakteru i zakresu uprawnień przysługujących skarżącej na podstawie ustawy z 1997 r. – z uwzględnieniem ewentualnych następstw, jaki na zakres tych praw wywołały kolejne ustawy regulujące tę problematykę, a także wyjaśni charakter choroby skarżącej, w kontekście związku leczenia stomatologicznego z leczeniem całego zespołu chorobowego, biorąc ponadto pod uwagę sytuację majątkową skarżącej, a w podjętej decyzji rozważy szczegółowo całokształt sytuacji.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270, z późn. zm.) orzekł jak w sentencji wyroku.