Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2540/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-02-16 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 153, art. 151
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 31d, art. 18, art. 33, art. 41, art. 31a ust. 1, art. 26 ust. 1, art. 25, art. 31d
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz (spr.) Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 lutego 2018 r. sprawy ze skargi A. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2016 r. nr [...] w przedmiocie zgody na leczenie poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny ("WSA", "Sąd I instancji") w Warszawie, wyrokiem z dnia 10 listopada 2016 r., VI SA/Wa 1226/16, po rozpoznaniu skargi Pani A. D. ("skarżąca") na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia ("Prezes NFZ") z dnia [...] kwietnia 2016 r. w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie zabiegu poza granicami kraju, uchylił zaskarżoną decyzję oraz zasądził na jej rzecz zwrot kosztów postępowania.

Ze stanu faktycznego sprawy przyjętego przez WSA w Warszawie wynika, że w dniu 12 maja 2014 r. do Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia 9 maja 2014 r., przy którym przesłany został wniosek skarżącej o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia (badań diagnostycznych), których nie przeprowadza się w Polsce, tj. przeprowadzenia u skarżącej rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy w ośrodku zagranicznym O., Republika Federalna Niemiec.

Rozpatrując przedmiotowy wniosek Prezes NFZ, decyzją z dnia [...] lipca 2014 r., nie wyraził zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju.

Orzekając na skutek skargi skarżącej, WSA w Warszawie, wyrokiem z dnia 11 sierpnia 2015 r., VI SA/Wa 3279/14, uchylił zaskarżoną decyzję, zobowiązując organ do ponownej analizy wykazu świadczeń gwarantowanych stanowiącego część I załącznika 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1520 z poźn. zm., dalej: "rozporządzenie z 2013 r.").

Sąd zauważył, iż w procedurach według klasyfikacji ICD-9:

11.79 - Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki -inna oraz

11.99 - Operacje rogówki - inne (w wyroku błędnie wskazano nr procedury jako "11.92")

- wskazanych w wykazie znajduje się pojęcie niedookreślone - "inne".

Sąd przyznał rację skarżącej, iż pojęcie niedookreślone "inne" sprawia, że objęte tym wyliczeniem klasyfikacje mają charakter otwarty, pozostawiają luz interpretacyjny. W opinii Sądu, zasadnym było, aby organ wydający zaskarżoną decyzję wyjaśnił, jakie są granice tego luzu decyzyjnego przy tego rodzaju określeniach i jaka jest w tym zakresie relacja do uznania administracyjnego i jeżeli rozpoznanie jednostki chorobowej skarżącej oraz zaproponowany sposób leczenia (procedury medycznej) nie mieszczą się w zawartej części i i II wskazanego załącznika, to, dlaczego, i czy istnieje możliwość zaliczenia tego rozpoznania chorobowego oraz wskazanego świadczenia do grupy chorób "innych" lub do grupy procedur medycznych "innych".

Prezes NFZ, w decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r., ponownie nie wyraził zgody na przeprowadzenie wnioskowanego przez skarżącą zabiegu poza granicami kraju.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał m.in., że zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, tj. dr hab. n. med. R. K. - specjalisty chorób oczu z U., pacjentka w 15 roku życia doznała urazu gałki ocznej. Specjalista poinformował, że początkowo pacjentka była leczona zachowawczo, a następnie wielokrotnie operacyjnie z powodu zapalenia błony naczyniowej i tkanek oczodołu prawego. Lekarz wnioskujący wskazał na fakt, że prawe oko skarżącej zostało usunięte w 1992 r. z powodu zapalenia współczulnego oka lewego i bolesnego zaniku gałki ocznej prawej. Ponadto ww. specjalista poinformował, że oko lewe pacjentki jest po pięciokrotnym przeszczepie drążącym rogówki z powodu wtórnego zmętnienia i odrzutów przeszczepów. Opisując prawdopodobny dalszy przebieg choroby, lekarz wnioskujący poinformował, że obecnie u pacjentki stwierdza się unaczynione bielmo rogówki oka lewego. Ww. specjalista podkreślił, iż stan miejscowy nie pozwala na kolejny przeszczep rogówki oka lewego, a jedyną szansą na przywrócenie funkcjonalnego widzenia oka jest wykonanie osteo-odonto keratoprotezy oka lewego w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. Podkreślił także, iż procedury rekonstrukcji rogówki poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy są niewykonywane w kraju w tak skomplikowanych przypadkach jak u skarżącej.

Swoje stanowisko w sprawie przedstawiła również prof. dr hab. M. M.- konsultant wojewódzki w dziedzinie okulistyki dla województwa dolnośląskiego, wypełniając część IVb przedmiotowego wniosku. Ww. specjalista podkreśliła, że leczenie poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy jest leczeniem ostatniego wyboru w patologii przedniego odcinka oka, przeprowadzanym zaledwie w kilku klinikach na świecie.

Prezes NFZ zasięgnął także opinii konsultanta krajowego prof. dr hab. n. med. W. R., która wskazała, że przedmiotowe leczenie mogłoby zostać przeprowadzone w kraju przez okulistów zajmujących się transplantologią rogówki, gdyż posiadają umiejętności do przeprowadzania tego typu operacji, jednak nie umieszczono powyższej procedury w koszyku świadczeń gwarantowanych i wnioskowany zabieg nie jest wykonywany przez żaden krajowy ośrodek.

Z opinii prof. dr hab. n. med. J. S. z dnia 8 maja 2014 r. wynika, że w S. w W. przy ul. [...] nie są wykonywane zabiegi wszczepienia keratoprotezy. Zabieg wszczepienia keratoprotezy nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych i nie jest wykonywany w żadnym ośrodku w Polsce w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Ponadto, organ zwrócił się z zapytaniem do Ministra Zdrowia, czy świadczenie stanowiące zakres wskazanego we wniosku leczenia, tj. przeprowadzenie rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy, jest świadczeniem zdrowotnym, objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm. - dalej: ustawa o świadczeniach) oraz o ewentualne wskazanie tej procedury w odpowiednim wykazie świadczeń gwarantowanych.

W odpowiedzi na powyższe P. W. - Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia pismem z dnia 1 marca 2016 r. poinformował, iż wnioskowane leczenie skarżącej - rekonstrukcja rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy, nie jest objęte żadnym z wykazów świadczeń gwarantowanych, wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Jednocześnie wyjaśnił, iż wnioskowane świadczenie nie może być identyfikowane procedurami medycznymi: -11.79. - Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki - inna; - 11.99 - Operacje rogówki - inne, ponieważ keratoprotezowanie rogówki jest zakwalifikowane w ramach odrębnej kategorii ICD-9, tj. 11.73 - Protezowanie rogówki, która to procedura nie jest objęta katalogiem świadczeń gwarantowanych.

Następnie w piśmie Minister Zdrowia podał, że w roku 2013 Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych wydał rekomendację w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej "protezowanie rogówki" jako świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego.

Organ wyjaśnił, że dokonana ocena całości zgromadzonego materiału dowodowego pozwala na stwierdzenie, że wnioskowana procedura medyczna nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych. Keratoprotezowanie rogówki nie zostało wyszczególnione w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W szczególności, jako procedura medyczna, keratoprotezowanie rogówki nie zostało uwzględnione przez krajowego prawodawcę w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia z 2013 r. w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji kodu ICD - 9.

W konsekwencji Prezes NFZ uznał, że nie jest możliwe wydanie zgody w przedmiocie wniosku.

Skarżąca wniosła skargę na powyższą decyzję do WSA w Warszawie. Decyzji zarzuciła:

- obrazę przepisów prawa materialnego załącznika nr 1 rozporządzenia z 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego poprzez ich niewłaściwą wykładnię,

- błąd w ustaleniach stanu faktycznego poprzez niewyjaśnienie zakresu stosowania procedur wg klasyfikacji ICD-9 w sposób określony w orzeczeniu WSA w Warszawie z dnia 11 sierpnia 2015 r.

Skarżąca domagała się zmiany zaskarżonej decyzji poprzez wyrażenie zgody na przeprowadzenie rekonstrukcji rogówki oka lewego poza granicami kraju w sposób przez nią wnioskowany.

W ocenie skarżącej organ rozpoznając ponownie wniosek nie dokonał rzetelnej analizy wykazu świadczeń gwarantowanych stanowiącego część I załącznika 1 do rozporządzenia z 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego i nadal nieprecyzyjnie definiował pojęcie niedookreślone - "inne" w procedurach wg klasyfikacji ICD-9:

- 11.79 - Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki - inna,

- 11.99 - Operacje rogówki - inne.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Sąd I instancji uzasadniając motywy wyroku z dnia 10 listopada 2016 r., VI SA/Wa 1226/16, wskazał, że organ dokonał błędnej analizy art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach przez pryzmat świadczeń zawartych w koszyku świadczeń gwarantowanych. W ww. zakresie WSA w Warszawie podniósł, że art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach - w brzmieniu obowiązującym w dniu 25 lipca 2014 r. (data pierwszej decyzji) - stanowił, że "Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25 (...), skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy". Z kolei art. 26 ust. 4 ustawy o świadczeniach stanowił, że "Koszty leczenia, badań diagnostycznych lub transportu wynikające z ust. 1 i 2 są finansowane z budżetu państwa". Treść tego przepisu, przy braku jakiegokolwiek nawiązania do tzw. koszyka (katalogu) świadczeń gwarantowanych, może świadczyć o całkowitej odrębności zawartej w nim regulacji i jej szczególnym charakterze.

W dalszej kolejności WSA w Warszawie wskazał, że ustęp 1 art. 26 ustawy o świadczeniach określa (określał) własne przesłanki, umożliwiające Prezesowi Funduszu skorzystanie z przewidzianej w tym przepisie możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, wskazując mianowicie, że chodzi o takie leczenie lub badania diagnostyczne, których "nie przeprowadza się w kraju", kierując się przy tym "niezbędnością" udzielenia takiego świadczenia w celu "ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy". Zdaniem Sądu I instancji, nie ulega wątpliwości, że podejmowana na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach decyzja Prezesa NFZ jest decyzją uznaniową. Zatem, oprócz określonych w art. 26 ust. 1 ustawy przesłanek, Prezes Funduszu powinien też brać pod uwagę "słuszny interes" strony (wnioskodawcy), równoważąc go "interesem społecznym". Sąd zaznaczył, że kwestie związane z uznaniowym charakterem wydawanej na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, decyzji - w ogóle nie były przedmiotem rozważań organu.

WSA w Warszawie podkreślił, że dopiero nowelizacja ustawy o świadczeniach - dokonana ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491), mocą której m.in. uchylono art. 26 (podobnie jak i art. 25) i wprowadzono całkiem nowy rozdział (Rozdział 2a), regulujący świadczenia opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju - wprowadziła też, między innymi, przepis art. 42j ust. 1, w którym wyraźnie stwierdzono, że Prezes Funduszu "może.... skierować wnioskodawcę.... do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju..." ("kierując się" - podobnie jak poprzednio - "niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia..."). Tak więc, dopiero na skutek tej nowelizacji, przewidziana w ustawie (i przed zmianą i po zmianie) możliwość skierowania przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, została powiązana z "koszykiem" (katalogiem) świadczeń gwarantowanych.

W konsekwencji, w ocenie WSA w Warszawie w dacie wydania zaskarżonej decyzji [...] lipca 2014 r., a następnie decyzji z [...] kwietnia 2016 r. interpretacja organu odnosząca się do art. 26 ww. ustawy o świadczeniach była nieprawidłowa. Prezes NFZ pominął bowiem odrębność, a zarazem kompleksowość wynikającej z art. 26 regulacji, a także uznaniowy charakter wydawanej na podstawie ust. 1 art. 26 tej ustawy decyzji.

Sąd uznał, że działanie organu naruszało też art. 7 Konstytucji RP, nakazujący organom działać nie tylko "na podstawie", ale też "w granicach" prawa.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł Prezes NFZ, domagając się jego uchylenia w całości i oddalenia skargi, ewentualnie jego uchylenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania WSA w Warszawie oraz o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono, na podstawie art. 174 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.; dalej: "p.p.s.a."):

naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ustawy o świadczeniach poprzez jego błędną wykładnię i konsekwencji przyjęcie, że wydając decyzję organ winien był zbadać wyłącznie zaistnienie przesłanek zawartych w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, nie uwzględniając pozostałych przepisów ustawy o świadczeniach, bowiem art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach jest przepisem szczególnym, statuującym szczególny sposób udzielenia przez Rzeczpospolitą Polską świadczenia opieki zdrowotnej, na podstawie którego możliwe jest skierowanie wnioskodawcy na leczenie zagraniczne wyłącznie po ustaleniu zaistnienia wymienionych w nim przesłanek, bez konieczności zakwalifikowania wnioskowanego świadczenia do koszyka świadczeń gwarantowanych;

naruszenie art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, poprzez jego błędną wykładnię i przyjęcie, że przepis ten nie ma zastosowania, w przypadku wydawania decyzji w przedmiocie wyrażenia zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.

Argumenty na poparcie powyższych zarzutów skarżący kasacyjnie organ przedstawił w uzasadnieniu skargi kasacyjnej.

NSA w wyroku z dnia 9 sierpnia 2017 r., II GSK 847/17, uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania przez WSA w Warszawie.

W uzasadnieniu wskazał m. in., że w nowelizacji ustawy o świadczeniach dokonanej ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r., poz. 1491), mocą której uchylono art. 26 (podobnie jak art. 25) i wprowadzono całkiem nowy - Rozdział 2a, regulujący świadczenia opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju, znalazł się przepis art. 42j ust. 1, w którym wskazano, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, (...) w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Nowelizacja ta miała na celu transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z dnia 4 kwietnia 2011, str. 45-65). Implementacja dyrektywy wymagała wprowadzenia w ustawie instytucji zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, która stanowić będzie nową formę finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia, świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poza granicami kraju, obok przewidzianych dotychczas przypadków pokrywania kosztów takich świadczeń, na podstawie art. 25 i art. 26 ustawy. Ze względów systemowych oraz w celu zapewnienia przejrzystości tekstu ustawy uznano za wskazane ujęcie całości zagadnień związanych z pokrywaniem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uzyskiwanych za granicą w wyodrębnionym nowym rozdziale 2a "Świadczenia opieki zdrowotnej udzielone poza granicami kraju" (por. uzasadnienie projektu ustawy, Sejm RP VII kadencji, druk sejmowy Nr 2293).

Zdaniem NSA nie można zatem z nowelizacji ustawy o świadczeniach wyciągnąć wniosku, że to po tej nowelizacji nastąpiła zmiana jakościowa, polegająca na tym, że dopiero wówczas możliwość skierowania na leczenie poza granicami kraju została powiązana z koszykiem świadczeń gwarantowanych.

W sytuacji więc, gdy sporną na tle wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach kwestią było to, czy wskazany przepis stanowi odrębne i samoistne źródło "szczególnego świadczenia gwarantowanego z zakresu opieki zdrowotnej", a na tak postawione pytanie - w świetle oparcia przez ustawodawcę systemu ochrony zdrowia na tzw. pozytywnym koszyku świadczeń - udzielić należało odpowiedzi negatywnej, albowiem wskazany przepis odnosi się (również) do udzielania, w warunkach i trybie nim określonym, gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, których zakres przedmiotowy określa ustawa (art. 15 w związku z art. 31a-31d). W konsekwencji przyjąć należy, że również świadczeniobiorcom, występującym o finansowanie leczenia za granicą w trybie art. 26 ust.1 ustawy o świadczeniach, przysługują świadczenia gwarantowane, które znalazły się w wykazie świadczeń gwarantowanych, sporządzonym na mocy art. 31d ustawy o świadczeniach.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy WSA w Warszawie został zobowiązany - w myśli art. 153 p.p.s.a. - zastosować się do oceny wyrażonej w prawomocnym wyroku WSA w Warszawie z dnia 11 sierpnia 2015 r. (VI SA/Wa 3279/14 ).

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie - ponownie rozpoznając sprawę - zważył, co następuje.

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Istotną w sprawie kwestią jest to, że sprawa skarżącej dotycząca wyrażenia zgody na przeprowadzenie zabiegu poza granicami kraju była już przedmiotem merytorycznego orzekania przez tut. Sądu w wyroku z dnia 11 sierpnia 2015 r., VI SA/Wa 3279/14.

Zgodnie zaś z art. 153 p.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. Przez ocenę prawną, o której mowa w tym przepisie, rozumie się zaś wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie. Ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego oraz kwestii zastosowania określonego przepisu prawa do ustalonego stanu faktycznego. Natomiast wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencję oceny prawnej i dotyczą sposobu działania w toku ponownego rozpoznawania sprawy.

Tak więc po uprawomocnieniu się orzeczenia, zawarte w nim stanowisko, jest wiążące dla sądu i organów wymienionych w art. 153 p.p.s.a. Co oznacza, że ilekroć dana sprawa będzie ponownie przez nie rozpoznawana będą związane oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania wyrażonymi w orzeczeniu tegoż sądu, jeżeli nie zostanie ono uchylone lub nie ulegną zmianie przepisy prawa, na podstawie których sąd orzekał.

Z tego powodu wszystkie rozważania w niniejszej sprawie na temat prawidłowości zaskarżonej decyzji muszą być rozpatrywane z uwzględnieniem wyrażonego już wcześniej stanowiska przez Sąd w wyroku z dnia 11 sierpnia 2015 r., VI SA/Wa 3279/14.

Sąd - jak już wyżej była mowa - wskazał tam na konieczność przeprowadzenia przez organ pogłębionej analizy zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych uwzględniającej w szczególności przypadek skarżącej. Sąd zauważył także, że sam fakt rozpoczęcia procedowania co do wpisania określonej procedury medycznej do załącznika nr 1 do rozporządzenia nie oznacza, że procedura ta w obowiązującym rozporządzeniu nie była ujęta. Zdaniem poprzednio orzekającego Sądu kluczowe było zatem w sprawie ustalenie, czy wnioskowane świadczenie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, gdyż to determinowało sposób oraz prawidłowość wydanego w sprawie rozstrzygnięcia.

Sąd zauważył także, że już pobieżna lektura załącznika nr 1 rozporządzenia z 2013 r. pozwala stwierdzić istnienie szeregu wątpliwości co do sposobu jego odczytania, mianowicie w części I załącznika nr 1 w zawartym tam wykazie zamieszczono m. in. następujące pozycje :

11.79 - Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki - inna

11.92 - Operacje rogówki - inne.

Podobnie w części II załącznika nr 1 zawarto następujące pozycje:

H16.1 - Inne powierzchniowe zapalenia rogówki bez zapalenia spojówki;

H16.8 - Inne zapalenie rogówki;

H18.8 - Inne określone zaburzenia rogówki;

H19.8 - Inne choroby twardówki i rogówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej.

Sąd zwrócił uwagę, że zarówno w części I, jak i części II załącznika nr 1 do rozporządzenia z 2013 r., pojawia się pojęcie niedookreślone "inne", które sprawia, że objęte tym wyliczeniem klasyfikacje mają charakter otwarty, pozostawiają luz interpretacyjny. Tym samym, zdaniem Sądu, zasadnym jest aby organ wydający zaskarżoną decyzję wyjaśnił, jakie są granice tego luzu decyzyjnego przy tego rodzaju określeniach i jaka jest w tym zakresie relacja do uznania administracyjnego. I jeżeli rozpoznanie jednostki chorobowej skarżącej oraz zaproponowany sposób leczenia (procedury medycznej) nie mieszczą się w zawartej części I i II wskazanego załącznika, to dla czego, i czy istnieje możliwość zaliczenia tego rozpoznania chorobowego oraz wskazanego świadczenia do grupy chorób "innych" lub do grupy procedur medycznych "innych".

Sąd ponownie orzekający - uwzględniając powyższe wskazania oraz mając na uwadze postępowanie przeprowadzone przez Prezesa NFZ po wydaniu wyroku z dnia 11 sierpnia 2015 r., VI SA/Wa 3279/14 oraz wyniki tego postępowania - uznaje, że organ - zwracając się do Ministra Zdrowia o wyjaśnienie wątpliwości związanych z przepisami rozporządzenia z 2013 r., które zasygnalizował WSA w Warszawie - wykonał obowiązki nałożone nań w ww. wyroku.

W tym zakresie podstawą kompetencji Ministra Zdrowia do wypowiedzenia się w sprawie klasyfikacji poszczególnych procedur medycznych jest - jak wyjaśnił organ, a Sąd pogląd ten podzielił - zawarte w art. 31d ustawy o świadczeniach ustawowe upoważnienie ww. organu do określenia wykazów świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem:

1) poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33 i art. 41, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone w art. 31a ust. 1;

2) warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.

W związku z powyższym Sąd akceptuje - i uznaje za wystarczające w sprawie - uwzględnienie wyjaśnień Ministra Zdrowia co do tego, że protezowanie rogówki u skarżącej nie może być wykonane w ramach procedury 11.79 - Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki - inna, ani 11.92 - Operacje rogówki - inne, z uwagi na jednoznaczną klasyfikację keratoprotezowania rogówki w ramach odrębnej kategorii Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, tj. 11.73 (protezowanie rogówki).

Sąd wskazuje, że spójność i logika systemu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, nakazuje przyjąć, że zakwalifikowanie określonego zabiegu - poprzez wskazanie jego adekwatnej nazwy - w ramach konkretnej procedury medycznej - uniemożliwia przyjęcie, że zawiera się on także w innej pozycji tej Klasyfikacji. Uzasadnione jest bowiem przekonanie (i oczekiwanie), że dane uporządkowane w Klasyfikacji są ten sposób, że każda jej pozycja zawiera odrębną procedurę, a zakresy poszczególnych procedur nie nakładają się na siebie.

Powyższe uzasadniało stwierdzenie w zaskarżonej decyzji, że wnioskowana procedura medyczna nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych.

Ustalenie ww. okoliczności było z kolei niezbędne dla prawidłowego zastosowania w sprawie przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który - w stanie faktycznym sprawy - stanowi, że "Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25 (...), skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy".

Kierunek wykładni ww. przepisu wynika z wydanego w tej sprawie wyroku NSA z dnia 9 sierpnia 2017 r., II GSK 847/17. W wyroku tym przesądzono, że art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach odnosi się (również) do udzielania, w warunkach i trybie nim określonym, gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, których zakres przedmiotowy określa ustawa (art. 15 w związku z art. 31a-31d). Tak więc również świadczeniobiorcom, występującym o finansowanie leczenia za granicą w trybie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, przysługują świadczenia gwarantowane, które znalazły się w wykazie świadczeń gwarantowanych, sporządzonym na mocy art. 31d ustawy o świadczeniach.

Normatywna treść art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach zakreśla zatem ramy postępowania zainicjowanego stosownym wnioskiem o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju w taki sposób, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie ww. ustawy konieczne jest więc łączne spełnienie dwóch przesłanek, tj.:

1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju,

2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

Dopiero pozytywne zweryfikowanie wszystkich powyższych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Tymczasem w niniejszej sprawie o niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącej zdecydowało ustalenie przez Prezesa NFZ, że świadczenie, którego dotyczył wniosek, nie jest świadczeniem gwarantowanym.

W konsekwencji Prezes NFZ prawidłowo uznał, że nie jest możliwe wydanie zgody w przedmiocie wniosku skarżacej.

Mając powyższe na uwadze, Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie i podlega oddaleniu na podstawie przepisu art. 151 p.p.s.a.