Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1871/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-01-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 145 § 1 pkt 1 lit. a, art. 135, art. 200, art. 205 § 2
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2015 poz 1804
law: Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r.  w sprawie opłat za czynności radców prawnych
article: art. 95n ust. 3, art. 107 ust. 5 pkt 3a, art. 156 ust. 1a
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 2 ust. 4
journal: Dz.U. 2017 poz 844
law: Ustawa z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 2, art. 7, art. 68 ust. 2, art. 68 ust. 3, art. 68 ust. 4
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Dorota Dziedzic-Chojnacka (spr.) Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak-Osetek Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 stycznia 2020 r. sprawy ze skargi "(...)" Sp. z o.o. z siedzibą w "(...)" na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "(...)" lipca 2019 r. nr "(...)"w przedmiocie odmowy uwzględnienia protestu wobec niezakwalifikowania do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora "(...)"Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z "(...)"czerwca 2019 r. nr "(...)" 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej "(...)"Sp. z o.o. z siedzibą w "(...)"kwotę 697 (sześćset dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia ("Prezes NFZ" lub "organ") z [...] lipca 2019 r. Skarżona decyzja została wydana po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez Centrum [...] Sp. z o. o. z siedzibą w [...] (dalej jako: "skarżąca" lub "spółka"). Decyzją tą organ utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ("Dyrektor [...] OW NFZ") z [...] czerwca 2019 r. odmawiającą uwzględnienia protestu wobec niezakwalifikowania skarżącej do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia ("PSZ") świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższa decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy:

Protestem z 29 czerwca 2017 r. skarżąca zaskarżyła niezakwalifikowanie jej do systemu PSZ świadczeń opieki zdrowotnej. W proteście spólka podnosiła argumenty, dla których winna być zakwalifikowana do tego systemu na podstawie art. 95n ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Decyzją z [...] lipca 2017 r. Dyrektor [...] OW NFZ odmówił uwzględnienia protestu wniesionego przez skarżącą w przedmiocie niezakwalifikowania jej do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Od decyzji tej skarżąca wniosła odwołanie. W odwołaniu skarżąca podniosła, iż decyzja z [...] lipca 2017 r. jest "bardzo krzywdząca, niemerytoryczna i fatalna w skutkach, której konsekwencją będą zwolnienia pracowników, zerwanie wiążących umów i likwidacja szpitala". Nadto skarżąca wskazała, iż niezakwalifikowanie jej do systemu nastąpiło, pomimo że na dzień ogłoszenia wykazu, o którym mowa w art. 2 ust. 4 ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, od wielu lat realizowała świadczenia opieki zdrowotnej w profilu choroby wewnętrzne (wymagane dla profilu I stopnia), chirurgia klatki piersiowej (wymagane dla profilu II stopnia oraz izba przyjęć (wymagane dla profili I - III stopnia i profilu pediatrycznego). Nadto skarżąca wykonuje świadczenia z zakresu profili nie ujętych w kryteriach kwalifikacyjnych, jednakże, w jej ocenie, istotnych dla zapewnienia właściwego dostępu do świadczeń medycznych ludności [...].

Charakteryzując profil swojego działania, skarżąca podała, iż jest spółką kapitałową będącą własnością Samorządu Województwa [...] i realizuje zadania, o których mowa w art. 14 ust. 1 pkt 1 ustawy z 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz.U. z 2016 r. poz. 486 ze zm.). Dzięki istniejącej strukturze zapewnia udzielanie świadczeń zdrowotnych mieszkańcom [...] w sposób kompleksowy i skoordynowany. Należą do nich, poza leczeniem szpitalnym, podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna opieka specjalistyczna świadczona w poradniach, ambulatoryjna opieka specjalistyczna – ambulatoryjne świadczenie diagnostyczne kosztochłonne, leczenie stomatologiczne, profilaktyczne programy zdrowotne, świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, diagnostyka laboratoryjna – cytologia, histopatologia na miejscu, diagnostyka obrazowa (usg, rtg, mammografia). Skarżąca podała również, że jest w trakcie tworzenia Zakładu (Oddziału) Onkologii Kobiecej z wykorzystaniem nowoczesnych rozwiązań redukujących koszty leczenia. Przewidywana data otwarcia Zakładu to 27 września 2017 r. Zdaniem skarżącej istotnym jest, że Patronat Honorowy nad Zakładem objęli Minister Zdrowia i Marszałek Województwa [...]. Niezakwalifikowanie do sieci szpitali stawia pod znakiem zapytania funkcjonowanie tego pierwszego w Polsce oddziału przeznaczonego dla kobiet z chorobami nowotworowymi.

Podając dane liczbowe dotyczące rozmiaru świadczeń udzielonych mieszkańcom poszczególnych dzielnic [...], skarżąca wskazała, iż potwierdzają one doświadczenie oraz potencjał wynikające z jej niemal 50-letniego funkcjonowania w polskim systemie opieki zdrowotnej. Skarżąca podkreśliła, że Szpital Centrum [...] pełni podstawową rolę dla zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i posiada umowy z NFZ zawierane na okres ostatnich 14 lat, a wcześniej z [...] Kasą Chorych od początku jej istnienia, co potwierdza istotną rolę, jaką pełni w tym systemie. Skarżąca podkreśliła, iż dalsze funkcjonowanie Szpitala w ramach PSZ jest niezbędne przede wszystkim dla zachowania ciągłości udzielanych świadczeń i właściwego zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa [...], głównie dla mieszkańców Dzielnicy [...]. W jej ocenie, wpisanie szpitala Centrum [...] na listę PSZ w dotychczasowym pełnym zakresie działalności, z uwzględnieniem nowej, planowanej działalności onkologicznej daje mu szansę przetrwania. Dodatkowo skarżąca podniosła, iż z tytułu dotychczasowych kontraktów posiada dotychczas nieuregulowane wierzytelności wobec [...] OW NFZ. W przypadku nieumieszczenia jej w wykazie, należności musiałyby być zwrócone niezwłocznie.

Ponadto skarżąca przywołała przepis art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, podnosząc, iż w jej przypadku spełniony został warunek zakwalifikowania świadczeniodawcy niespełniającego warunków kwalifikacji wskazanych w art. 95m ustawy o świadczeniach, o ile wymaga tego zabezpieczenie na terenie tego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej.

Po rozpoznaniu ww. odwołania, Prezes NFZ wydał decyzję z [...] lipca 2017 r. Nr [...] w której, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 95n ust. 9 pkt 1 oraz art. 95n ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach, utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] OW NFZ z [...] lipca 2017 r.

Organ stwierdził, iż zgodnie z treścią art. 95m ust. 3 pkt 1 ustawy o świadczeniach, "Świadczeniodawcę kwalifikuje się do systemu zabezpieczenia, jeśli spełnia łącznie następujące warunki:

1) w odniesieniu do poziomów, o których mowa w art. 95l ust. 2 pkt 1-5:

a) udziela świadczeń opieki zdrowotnej w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego albo izby przyjęć, na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostanie lata kalendarzowe – w przypadku poziomów, o których mowa w art. 95l ust. 2 pkt 1-3 i 5,

b) udziela świadczeń opieki zdrowotnej w ramach profilu systemu zabezpieczenia anestezjologia i intensywna terapia lub anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci (jeden z poziomów referencyjnych), na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe - w przypadku poziomów, o których mowa w art. 95l ust 2 pkt 2 i 3, z zastrzeżeniem ust. 9,

c) spełnia kryteria kwalifikacji do jednego z tych poziomów określone w ust. 6 albo 7 lub 8 oraz szczegółowe kryteria kwalifikacji określone w przepisach wydanych na podstawie ust. 12 pkt 1,

d) do dnia ogłoszenia wykazu, o którym mowa w art. 95n ust. 1, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego spełniającą łącznie następujące warunki:

- okres trwania umowy, w zakresie profili systemu zabezpieczenia kwalifikujących danego świadczeniodawcę do danego poziomu systemu zabezpieczenia, wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe,

- umowa, w odniesieniu do wszystkich profili systemu zabezpieczenia kwalifikujących danego świadczeniodawcę do danego poziomu systemu zabezpieczenia, dotyczy udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d".

Jednocześnie, stosownie do treści art. 95m ust. 5 ustawy o świadczeniach podstawowym kryterium kwalifikacji świadczeniodawcy do danego poziomu systemu zabezpieczania, o którym mowa w art. 95l ust. 2, jest spełnianie warunku co do wymaganej liczby profili systemu zabezpieczenia określonego rodzaju wskazanych dla danego poziomu. Zgodnie z art. 95m ust. 6 pkt 1 w odniesieniu do świadczeniodawcy kwalifikowanego do poziomu szpitali I stopnia minimalną liczbę profili systemu zabezpieczenia stanowią dwa profile systemu zabezpieczenia spośród wskazanych w art. 95l ust. 4 pkt 1, tj.: chirurgia ogólna, choroby wewnętrzne, położnictwo i ginekologia, neonatologia oraz pediatria.

Organ podkreślił, że skarżąca nie spełniła kryterium ilościowego wskazanego w art. 95m ust. 6 pkt 1 ustawy o świadczeniach, tj. minimalnej liczby 2 profili systemu zabezpieczenia spośród tych wskazanych w art. 95l ust. 4 pkt 1, gdyż aktualnie udziela świadczeń w trybie hospitalizacji jedynie w zakresie chorób wewnętrznych, w związku z czym organ stwierdził, że nie mogła ona zostać zakwalifikowana do poziomu szpitali I stopnia w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ wskazał równocześnie, że zgodnie z treścią art. 95m ust. 7 pkt 1 ustawy o świadczeniach, w przypadkach uzasadnionych koniecznością zapewnienia odpowiedniego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, jako kryterium kwalifikacji do danego poziomu systemu zabezpieczenia, o którym mowa w art. 95l ust. 2 ustawy o świadczeniach, może zostać ustalona mniejsza liczba profili systemu zabezpieczenia, w stosunku do liczby profili systemu zabezpieczenia wskazanej w art. 95l ust. 6 ustawy o świadczeniach, nie mniejsza jednak niż dla poziomów określonych w art. 95l ust. 2 pkt 1-3 ustawy o świadczeniach - jeden profil systemu zabezpieczenia charakteryzujący dany poziom. Przywołał treść art. 95m ust. 12 ustawy o świadczeniach, w którym ustawodawca wskazał, że minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, m.in.: szczegółowe kryteria kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia. Aktem wykonawczym w tym zakresie jest rozporządzenie w sprawie szczegółowych kryteriów kwalifikacji.

Treść § 2 ust. 4-5 i ust. 7 rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów kwalifikacji obejmuje wskazanie profili, które mogą być uwzględniane przy kwalifikacji, gdzie jako kryterium kwalifikacji do danego poziomu systemu zabezpieczenia, o którym mowa w art. 95l ust. 2 ustawy o świadczeniach, może zostać ustalona mniejsza liczba profili systemu zabezpieczenia, w stosunku do liczby profili systemu zabezpieczenia wskazanej w art. 95l ust. 6 ustawy o świadczeniach.

Zgodnie z § 7 ust. 2 rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów kwalifikacji do poziomu szpitali I stopnia kwalifikuje się świadczeniodawcę, który udziela świadczeń opieki zdrowotnej w ramach profilu systemu zabezpieczenia choroby wewnętrzne i jednocześnie:

- jest jedynym świadczeniodawcą posiadającym umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w zakresie świadczeń wykonywanych w ramach tego profilu, na terenie danego powiatu lub

- udział wartości świadczeń w ramach tego profilu, sfinansowanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wyniósł co najmniej 50% wartości wszystkich świadczeń sfinansowanych na podstawie tej umowy, za okres ostatniego pełnego roku kalendarzowego.

Tak więc organ wskazał, że w sytuacji, w której skarżąca nie jest jedynym świadczeniodawcą posiadającym umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie choroby wewnętrzne na terenie powiatu [...], a udział wartości świadczeń w ramach profilu choroby wewnętrzne, sfinansowanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wyniósł mniej niż 50% wartości wszystkich świadczeń sfinansowanych na podstawie tej umowy, za okres ostatniego pełnego roku kalendarzowego, stwierdzić należy, że nie zachodzą przesłanki do zakwalifikowania jej do poziomu szpitali I stopnia w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z § 2 ust. 7 pkt 2 lit. a oraz b rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów kwalifikacji.

Organ przytoczył następnie treść art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym: "W przypadku gdy wymaga tego zabezpieczenie na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca, który w dniu ogłoszenia wykazu, o którym mowa w ust. 1, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, dotyczącą udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d, oraz nie spełnia pozostałych warunków kwalifikacji, o których mowa w art. 95m, może zostać zakwalifikowany do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia, z wyłączeniem poziomu szpitali ogólnopolskich, przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, po uzyskaniu pozytywnej opinii ministra właściwego do spraw zdrowia".

Organ wskazał, że określona w art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach kompetencja dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do wystąpienia o opinię do ministra właściwego do spraw zdrowia została określona w formie uprawnienia, nie zaś w formie działania obligatoryjnego. W gestii dyrektora pozostaje ocena, czy zabezpieczenie na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej wymaga zastosowania tego specjalnego trybu kwalifikacji świadczeniodawcy do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Zdaniem organu odwoławczego z dokumentacji przedmiotowej sprawy wynika, że Dyrektor [...] OW NFZ przeprowadził szczegółową analizę realizacji świadczeń w 2016 r. przez skarżącą.

Tak więc, korzystając z uprawnienia określonego w art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, Dyrektor [...] OW NFZ, po przeprowadzeniu analizy realizacji świadczeń w 2016 r. przez skarżącą oraz udziału świadczeń zrealizowanych przez nią na terenie powiatu [...] oraz województwa [...], stwierdził, że nie ma podstaw do wystąpienia do ministra o wydanie opinii w przedmiocie odstąpienia od spełnienia warunków podstawowych i kwalifikacji skarżącej w trybie art. 95n ust. 3.

Od powyższej decyzji strona wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie ("WSA w Warszawie").

Postanowieniem z 31 stycznia 2018 r. sygn. VI SA/Wa 2088/17 Sąd ten odrzucił skargę skarżącej, uznając, że brak jest przepisu, który regulowałby uprawnienie do wniesienia do wojewódzkiego sądu administracyjnego skargi na wydane na podstawie art. 95n ust. 9 ustawy o świadczeniach rozstrzygnięcie Prezesa NFZ w sprawie odmowy uwzględnienia protestu w sprawie kwalifikacji do niewłaściwego poziomu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej oraz niewłaściwego wskazania zakresu świadczeń opieki zdrowotnej w systemie zabezpieczania.

Powyższe postanowienie WSA w Warszawie zostało uchylone na mocy postanowienia NSA z 27 czerwca 2018 r. sygn. II GSK 1116/18. W postanowieniu tym NSA wskazał, że "gdy rozstrzygnięcie w indywidualnej sprawie podejmuje z mocy określonego przepisu prawa materialnego konkretny, wskazany w tym przepisie organ, to występuje on jak uprawniony do tego działania organ administracji publicznej, tak jak ma to miejsce w odniesieniu do decyzji wydanej przez Prezesa NFZ na podstawie art. 95n ust. 9 ustawy o świadczeniach. Takie indywidualne rozstrzygnięcie wydane w dwuinstancyjnej procedurze szczególnej, uzupełnionej w określonym ustawą zakresie przepisami k.p.a., co wynika z ust. 16 pkt 2 art. 95n ustawy, nakazuje przyjąć, że jest ono decyzją administracyjną podlegającą kognicji sądu administracyjnego zgodnie z art. 3 § 2 pkt 1 p.p.s.a.".

Następnie wyrokiem z 7 listopada 2018 r. sygn. VI SA/Wa 1330/18 WSA w Warszawie uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ z [...] lipca 2017 r.

W uzasadnieniu powyższego wyroku WSA w Warszawie stwierdził, że do postępowania uregulowanego w art. 95n ust. 7 ustawy o świadczeniach, jak również w art. 95 n ust. 9 ww. ustawy, w myśl pktu 2 ust. 16 wskazanego artykułu - Kodeks postępowania administracyjnego nie ma zastosowania. Przepis ten stanowi bowiem, iż do postępowania, o którym mowa w:

1) ust. 1-4, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego;

2) ust. 5-10 i 12-14, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, z wyjątkiem przepisów dotyczących wyłączenia pracownika i organu, pełnomocnictw, doręczeń, sposobu obliczania terminów, wydawania uwierzytelnionych odpisów lub kopii akt sprawy, sprostowań oraz stwierdzania nieważności.

Sąd podniósł, iż ustawa z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2017.844 dalej: "ustawa zmieniająca") w art. 2 przewiduje, że "Tworzy się system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 95l ustawy zmienianej w art. 1, w brzmieniu nadanym niniejszą ustawą, zwany dalej "systemem zabezpieczenia"". W myśl art. 2 ust. 4: "Działając na podstawie przepisów ust. 2 i 3 oraz 6, dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia sporządza i ogłasza w Biuletynie Informacji Publicznej Narodowego Funduszu Zdrowia pierwszy wykaz świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia, obejmujący wskazanie:

1) świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia na terenie danego województwa;

2) dla każdego ze świadczeniodawców, o których mowa w pkt 1, wszystkich profili systemu zabezpieczenia, o których mowa w art. 95l ust. 3 ustawy zmienianej w art. 1, w brzmieniu nadanym niniejszą ustawą, zakresów lub rodzajów, w ramach których będą oni udzielać świadczeń opieki zdrowotnej w systemie zabezpieczenia, zgodnie z art. 95m ust. 3 pkt 1 i 2 lit. b i c, ust. 10 i 11 oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 95m ust. 12 pkt 2 i 4 ustawy zmienianej w art. 1, w brzmieniu nadanym niniejszą ustawą".

Zaś w myśl art. 2 ust. 5 "Wykaz, o którym mowa w ust. 4, ogłasza się dla terenu danego województwa w terminie do dnia 27 czerwca 2017 r. Wykaz obowiązuje od dnia 1 października 2017 r. do dnia 30 czerwca 2021 r.".

Sąd podniósł, iż wprowadzony do ustawy o świadczeniach na mocy przepisów ustawy zmieniającej Dział IVB zatytułowany: "System podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej" powstał w celu zapewnienia świadczeniobiorcom dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: leczenia szpitalnego, świadczeń wysokospecjalistycznych, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowanej w poradniach przyszpitalnych, rehabilitacji leczniczej, programów lekowych, leków stosowanych w chemioterapii oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, przy jednoczesnym zagwarantowaniu ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń oraz stabilności ich finansowania (art. 95l ust. 1 ustawy o świadczeniach, po nowelizacji). Przepisy art. 95l i m zawierają ścisłe wskazówki dotyczące zakwalifikowania danego świadczeniodawcy do systemu (PSZ), na okres 4 lat, w zakresie zakładu leczniczego w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, prowadzonego dla danego województwa, przy czym kwalifikacja ta obejmuje włączenie danego świadczeniodawcy do danego poziomu zabezpieczenia. Podstawowym kryterium kwalifikacji jest spełnianie warunku co do wymaganej liczby profili systemu zabezpieczenia określonego rodzaju wskazanych dla danego poziomu (art. 95m ust. 5 w zw. z art. 95l ustawy o świadczeniach). Od powyższej zasady ustawa przewiduje wyjątki.

Sąd wskazał, że jak wynika z przepisów znowelizowanej ustawy o świadczeniach, umieszczenie szpitala w wykazie oznacza dla niego gwarancję zawarcia umowy z NFZ, a także przyznanie stosownych funduszy na działalność w formie ryczałtu. Ponadto, z informacji zawartych na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia, wynika również, że na funkcjonowanie tego systemu będzie przeznaczone ok. 93% środków, z których obecnie jest finansowane leczenie szpitalne. Zakwalifikowanie szpitala do sieci zapewnia więc danemu podmiotowi zawarcie umowy z Funduszem – bez konieczności uczestniczenia w postępowaniu konkursowym, o którym mowa w art. 139 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Sąd zwrócił uwagę na treść art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, stanowiący podstawę ubiegania się skarżącej spółki o umieszczenie w ww. wykazie. Zgodnie z przywołanym przepisem "W przypadku gdy wymaga tego zabezpieczenie na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca, który w dniu ogłoszenia wykazu, o którym mowa w ust. 1, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, dotyczącą udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 3 Id, oraz nie spełnia pozostałych warunków kwalifikacji, o których mowa w art. 95m, może zostać zakwalifikowany do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia, z wyłączeniem poziomu szpitali ogólnopolskich, przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, po uzyskaniu pozytywnej opinii ministra właściwego do spraw zdrowia".

Sąd wskazał, że zdaniem organu, określona w art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach kompetencja dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do wystąpienia o opinię do ministra właściwego do spraw zdrowia została określona w formie uprawnienia, nie zaś w formie działania obligatoryjnego. Innymi słowy, do wyłącznej gestii dyrektora należy ocena, czy zabezpieczenie na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej jest na tyle prawidłowe, że nie wymaga zastosowania powyższego trybu kwalifikacji świadczeniodawcy do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

W ocenie Sądu, stanowisko oraz sposób odniesienia się Prezesa NFZ do powyższej kwestii są nieprawidłowe. Przede wszystkim, mając na uwadze treść postanowienia Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 27 czerwca 2018 r., nie sposób przyjąć, aby ustawodawca, kreując uprawnienie po stronie dyrektorów OW NFZ, wyłączył je spod jakiejkolwiek kontroli - tak opinii publicznej, jak i sądów administracyjnych. Taka zaś sytuacja zachodziłaby, gdyby przyjąć rozumowanie organu II instancji zakładające istnienie po stronie dyrektorów OW NFZ swoistej prerogatywy w zakresie stosowania powyższej normy prawnej, nie wymagającej żadnego wyjaśnienia przesłanek, jakimi kierował się organ.

Sąd podniósł, iż wprawdzie do postępowań w przedmiocie odmowy uwzględnienia protestu w sprawie kwalifikacji do właściwego poziomu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej nie mają (co do zasady) zastosowania przepisy kodeksu postępowania administracyjnego (k.p.a.), jednakże zdaniem Sądu, nie oznacza to całkowitej dowolności w podejmowaniu, jak również w uzasadnieniu wydanych w tych sprawach decyzji. Podkreślenia wymaga, iż zawierają one rozstrzygnięcie kwestii istotnej z punktu widzenia polityki zdrowotnej oraz dysponowania środkami publicznymi. Kontrola ze strony sądów administracyjnych musi być wobec tego możliwa nie tylko na płaszczyźnie stricte formalnej, ale również merytorycznej. Podstawowym wymogiem, jaki winno zatem spełniać uzasadnienie decyzji zapadłej w ww. przedmiocie jest jasność wywodu i zindywidualizowanie do okoliczności dotyczących danego podmiotu oraz podnoszonej przez dany podmiot argumentacji wykazującej spełnienie warunków włączenia go do systemu.

WSA w Warszawie podniósł, iż w niniejszej sprawie skarżąca podnosiła przede wszystkim, iż w ramach prowadzonego Szpitala zamierza otworzyć Zakład Onkologii sprofilowany na nowotwory kobiet, odpowiadając na zapotrzebowanie w tej mierze ze strony mieszkańców (mieszkanek) [...]. Przywoływała w tej mierze zapewnienia o takim zapotrzebowaniu, wyrażane zarówno przez Ministra Zdrowia (pozytywna opinia Ministra Zdrowia co do celowości inwestycji nr [...] w zakresie utworzenia Oddziału Onkologii Kobiecej, Oddziału Chirurgii Onkologicznej, Oddziału Ginekologii Onkologicznej oraz trzech dodatkowych gabinetów diagnostyczno-zabiegowych) oraz fakt objęcia Honorowego Patronatu nad inwestycją ze strony Ministra Zdrowia i Marszałka Województwa [...]. Sąd wskazał, że niezakwalifikowanie do sieci szpitali - wbrew zapewnieniom ze strony powyższych podmiotów prawa publicznego o jego niezbędności dla zabezpieczenia na terenie województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej - stawia pod znakiem zapytania funkcjonowanie pierwszego w Polsce oddziału przeznaczonego dla kobiet z chorobami nowotworowymi.

Sąd wskazał także inne argumenty skarżącej, w tym m.in. jej doświadczenie oraz potencjał wynikające z jej niemal 50-letniego funkcjonowania w polskim systemie opieki zdrowotnej, posiadanie umów zawartych z NFZ na okres ostatnich 14 lat, a wcześniej z [...] Kasą Chorych od początku jej istnienia, co potwierdza istotną rolę, jaką pełni w tym systemie. Skarżąca podniosła także, iż dalsze funkcjonowanie Szpitala w ramach PSZ jest niezbędne z uwagi na konieczność zachowania ciągłości udzielanych świadczeń i właściwego zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa [...], głównie dla mieszkańców Dzielnicy [...]. W jej ocenie, wpisanie Szpitala na listę PSZ w dotychczasowym pełnym zakresie działalności, z uwzględnieniem nowej, planowanej działalności onkologicznej, daje mu szansę przetrwania. Dodatkowo skarżąca podniosła, iż z tytułu dotychczasowych kontraktów posiada dotychczas nieuregulowane wierzytelności wobec [...]OW NFZ. W przypadku nieumieszczenia jej w wykazie, należności musiałyby być zwrócone niezwłocznie.

Powyższe argumenty, zdaniem Sądu orzekającego w sprawie pod sygn. VI SA/Wa 1330/18, wymagają stosownej analizy i odniesienia się do nich w uzasadnieniu decyzji administracyjnej. Temu zadaniu organ, w ocenie Sądu, nie sprostał, czego przyczyny można upatrywać w wadliwym zapatrywaniu na charakter praw i obowiązków organu na tle stosowania art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach. Sąd wskazał, że skarżąca nie kwestionowała okoliczności niespełniania wszystkich warunków przewidzianych do kwalifikacji do systemu zabezpieczenia w trybie zwykłym, czemu dała wyraz ubiegając się o włączenie do systemu zabezpieczenia na podstawie art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach. Tryb obrany przez nią przeznaczony jest bowiem dla podmiotów, które w dniu ogłoszenia wykazu posiadały umowę dotyczącą udzielania świadczeń wydaną na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach (sprzed nowelizacji), a które nie spełniają pozostałych warunków, o których mowa w art. 95m tej ustawy (po nowelizacji).

W odniesieniu do niezastosowania art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach w stosunku do skarżącej organ wskazał jedynie na przyznaną przez ustawodawcę pełną dowolność działania, z czym, w ocenie Sądu, nie sposób się zgodzić.

Sąd podniósł, że priorytetem w działaniu organu winna być, leżąca w interesie społecznym, transparentność w dysponowaniu środkami publicznymi, zwłaszcza w tak istotnej dziedzinie, jaką jest zapewnienie równego dostępu do profesjonalnie świadczonych usług w zakresie zaspokajania potrzeb zdrowotnych obywateli.

W związku z powyższym Sąd zalecił, aby przy ponownym rozpatrywaniu sprawy zadaniem organu będzie zatem przede wszystkim wyjaśnienie treści (wykładnia) pojęcia niedookreślonego "zabezpieczenia (...) właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej". Brak wyjaśnienia sposobu rozumienia tego pojęcia przez organ czyni decyzję wyjętą spod możliwości dokonania prawidłowej kontroli ze strony sądów administracyjnych. Organ podda ponadto analizie wszelkie twierdzenia strony zmierzające do wykazania, iż nie jest możliwe prawidłowe zabezpieczenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej ze strony mieszkańców woj. [...] bez umieszczenia skarżącej w wykazie, o którym mowa w art. 2 ust. 4 ustawy zmieniającej. Należy przy tym mieć na uwadze treść art. 68 ust. 2 Konstytucji RP przewidujący zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Zdaniem Sądu, wykładnia przepisu prawa materialnego powinna zakładać konieczność wypełnienia zawartej w powyższym przepisie dyrektywy. Tak więc, organ winien raz jeszcze zbadać spełnienie przez skarżąca przesłanek uzasadniających zastosowanie wobec niej przepisu art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach. Jeżeli stwierdzi fakt spełnienia przesłanek podmiotowych zastosowania ww. trybu wobec skarżącej, uznając argumenty strony za wymagające odniesienia w szerszej perspektywie, organ skorzysta z możliwości przewidzianej w ust. 3 art. 95n (in fine) ustawy o świadczeniach i przed wydaniem decyzji, zasięgnie opinii ministra właściwego do spraw zdrowia.

Powyższy wyrok WSA w Warszawie jest prawomocny od 8 lutego 2019 r.

Decyzją z [...] maja 2019 r. Prezes NFZ uchylił decyzję Dyrektora [...]OW NFZ z [...] lipca 2017 r., nakazują mu zastosowanie się do wskazań zawartych w wyroku WSA w Warszawie z 7 listopada 2018 r. sygn. VI SA/Wa 1330/18.

Decyzją z [...] maja 2019 r. Dyrektor [...]OW NFZ odmówił uwzględnienia protestu skarżącej z 29 czerwca 2017 r. Dyrektor [...]OW NFZ w uzasadnieniu decyzji powołał się na to, iż "kryterium przesądzającym o zasadności wystąpienia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do Ministra Zdrowia o opinię w przedmiotowym zakresie jest stopień zabezpieczenia dostępności do świadczeń gwarantowanych". Dyrektor wskazał, iż "stopień jest niewystarczający, a zatem jest zaniżony w stosunku do poziomu 100% wynikającego z planu zakupu świadczeń". Jednocześnie Dyrektor [...]OW NFZ podniósł, iż "Na obszarze województwa [...] poziom zabezpieczenia świadczeń w ramach poszczególnych profili systemu zabezpieczenia wyniósł odpowiednio: 107,3% dla profilu choroby wewnętrzne, 110% dla profilu chirurgia klatki piersiowej, 101,7% dla profilu kardiologia i 104,4% dla profilu diabetologia".

Od powyższej decyzji odwołanie wniosła skarżąca.

Decyzją z [...] czerwca 2019 r. Prezes NFZ uchylił skarżoną decyzję Dyrektora [...]OW NFZ z [...] maja 2019 r. w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ pierwszej instancji.

W uzasadnieniu tej decyzji organ podniósł, że Dyrektor [...]OW NFZ swojej argumentacji na temat pojęcia zabezpieczenia właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej nie poparł wystarczająco pogłębionymi szczegółowymi analizami oraz danymi statystycznymi pozwalającymi na wykazanie, iż na terenie województwa [...] jest możliwe zabezpieczenie właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej bez zakwalifikowania skarżącej do systemu PSZ. Przy czym ocena ta powinna być przeprowadzona w oparciu o poszerzoną analizę, uwzględniającą zabezpieczenie dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej m.in. poprzez wskazanie liczby podmiotów zabezpieczających te świadczenia na terenie województwa [...] i ich potencjału. Prezes NFZ podniósł przy tym, iż "Definiowanie "zabezpieczenia (...) właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej nie powinno bowiem ograniczać się jedynie do aspektu finansowego".

Decyzją z [...] czerwca 2019 r. Dyrektor [...]OW NFZ ponownie odmówił uwzględnienia protestu skarżącej z 29 czerwca 2017 r.

Od decyzji tej odwołanie wywiodła skarżąca.

Jak wskazano powyżej, decyzją z [...] lipca 2019 r. Prezes NFZ, po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez skarżącą utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...]OW NFZ z [...] czerwca 2019 r. odmawiającą uwzględnienia protestu wobec niezakwalifikowania skarżącej do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes NFZ podniósł, iż w niniejszej sprawie bezspornym pozostaje, iż skarżąca nie spełnia wszystkich warunków przewidzianych do kwalifikacji do PSZ w trybie wskazanym w art. 95m ustawy o świadczeniach, co znalazło wyraz w treści wyroku WSA w Warszawie z 7 listopada 2018 r. Powyższej okoliczności nie negowała również skarżąca na żadnym etapie postępowania, w tym również postępowania sądowo-administracyjnego.

Organ wskazał, iż do rozstrzygnięcia pozostała zatem kwestia kwalifikacji skarżącej do PSZ na podstawie art. 93n ust. 3 ustawy o świadczeniach. Zdaniem organu, realizacja powyższego celu odbyła się poprzez zdefiniowanie odpowiedniego poziomu zabezpieczenia w ramach podmiotów zakwalifikowanych do sieci szpitali oraz wykazanie danych statystycznych obrazujących zarówno zabezpieczenia, jak również potencjał skarżącej na tle miasta stołecznego Warszawy oraz województwa [...]. Organ wskazał, iż Dyrektor [...]OW NFZ w decyzji nr [...] określił zabezpieczenia w następujący sposób:

"Definiując pojęcie zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, w pierwszej kolejności podkreślić należy, iż zapewnienie dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej uwarunkowane jest wysokością środków finansowych, jakimi dysponuje płatnik. Powyższe oznacza, że zabezpieczenie dostępu do świadczeń definiowane jest w granicach możliwości płatniczych Funduszu. Wyznacznikiem możliwości płatniczych oddziału Funduszu jest plan zakupu świadczeń, którego sporządzenie na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 3a ustawy o świadczeniach należy do zadań dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu. W planie zakupu świadczeń określa się oczekiwany poziom zakontraktowania świadczeń dla każdego zakresu, w tym także osobno dla poszczególnych zakresów w rodzaju leczenie szpitalne. Przy ustalaniu planu zakupu uwzględniana jest charakterystyka sytuacji epidemiologicznej, w tym dane własne oddziału wojewódzkiego Funduszu (realizacja świadczeń w latach poprzednich, realizacja priorytetów przyjętych w roku poprzednim, poziom kolejek). Wprawdzie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia Świadczeń opieki zdrowotnej na pierwszy okres rozliczeniowy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1242) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 września 2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1783, z późn. zm.) określają sposób ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie wskazanych w ww. rozporządzeniach wzorach, w oparciu o faktyczną realizację świadczeń przez świadczeniodawców zakwalifikowanych do "sieci szpitali", jednakże zgodnie z art. 136c ust. 3 pkt 1 ustawy o świadczeniach, przy ustalaniu wysokości ryczałtu dla danego świadczeniodawcy uwzględnia się wysokość środków finansowych zaplanowanych na finansowanie świadczeń w formie ryczałtu systemu zabezpieczenia, określoną w planie zakupu świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 131b ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Tym samym, środki finansowe, którymi dysponuje oddział wojewódzki Funduszu na zabezpieczenie dostępności do świadczeń udzielanych przez Świadczeniodawców, w tym w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, określone są w planie zakupu świadczeń. Przyjęcie innego założenia przeczyłoby podstawowej cesze świadczenia zdrowotnego o charakterze gwarantowanym, jaką jest pewność po stronie pacjenta uzyskania określonych świadczeń i odpowiadająca jej pewność świadczeniodawcy, że uzyska refundację ze środków publicznych za zrealizowane świadczenia. Powyższe dwa poziomy pewności możliwe są do osiągnięcia wyłącznie w granicach wyznaczonych przez poziom środków finansowych Funduszu dedykowanych na określone rodzaje świadczeń, w tym na tzw. sieć szpitali".

Ponadto Prezes NFZ podzielił zdanie Dyrektora [...]OW NFZ, iż jego obowiązkiem jest przestrzeganie dyscypliny finansowej, tym samym definiując dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu obowiązany jest do racjonalnego wydatkowania środków publicznych.

Prezes NFZ zważył, iż Dyrektor [...]OW NFZ, po ustaleniu wysokości ryczałtów dla wszystkich świadczeniodawców spełniających wymogi zakwalifikowania do PSZ określone w art. 95m ustawy o świadczeniach, dokonał ich zestawienia ze świadczeniami ujętymi w planie zakupu świadczeń w 3 kwartale 2017 r. w zakresach, które stanowią poszczególne poziomy profili systemu zabezpieczenia, przez wszystkich świadczeniodawców realizujących umowy w rodzaju leczenie szpitalne. Powyższe zestawienie ukazało, iż w większości przypadków, w tym w szczególności w zakresach, w których świadczeń udzielała skarżąca, przekroczona została wysokość środków ujętych w planie zakupu przez [...]OW NFZ w 3 kwartale 2017 r. Tym samym, uznać należało, iż w ramach środków finansowych, którymi dysponował [...]OW NFZ, zabezpieczenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawców zakwalifikowanych do PSZ, w zakresach świadczeń realizowanych przez skarżącą, było wyższe niż 100% świadczeń zaplanowanych w tych zakresach w 3 kwartale 2017 r. Na obszarze województwa [...] poziom zabezpieczenia świadczeń w ramach poszczególnych profili systemu zabezpieczenia wyniósł bowiem odpowiednio: 107,3% dla profilu choroby wewnętrzne, 110,0% dla profilu chirurgia klatki piersiowej, 101,7% dla profilu kardiologia i 104,4% dla profilu diabetologia.

Organ podniósł, iż sposób kwalifikacji świadczeniodawców do PSZ wskazany w art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, jest wyjątkiem od opisanej w art. 95m ustawy o świadczeniach zasady dokonywania kwalifikacji do PSZ na podstawie niepodlegających swobodnej ocenie, jednoznacznych warunków, tym samym nie powinien być interpretowany rozszerzająco.

Prezes NFZ wskazał także na zestawienie udziału skarżącej w realizacji świadczeń zdrowotnych w trybie hospitalizacji. Organ podniósł, że:

- w zakresie choroby wewnętrzne liczba hospitalizacji wykonanych przez spółkę na [...] stanowi 1,3% ogólnej liczby hospitalizacji, natomiast liczba hospitalizacji wykonanych przez spółkę w odniesieniu do placówek działających na terenie powiatu [...] wynosi 3,7%;

- w zakresie chirurgii klatki piersiowej liczba hospitalizacji wykonanych przez spółkę na [...] stanowi 8,5% ogólnej liczby hospitalizacji, natomiast liczba hospitalizacji wykonanych przez spółkę w odniesieniu do placówek działających na terenie powiatu [...] wynosi 9,6%;

- w zakresie kardiologii liczba hospitalizacji wykonanych przez skarżącą na [...] stanowi 0,3% ogólnej liczby hospitalizacji, natomiast liczba hospitalizacji wykonanych przez spółkę w odniesieniu do placówek działających na terenie powiatu [...]wynosi 0,7%,

- w zakresie diabetologii liczba hospitalizacji wykonanych przez spółkę na [...] stanowi 5,8% ogólnej liczby hospitalizacji, natomiast liczba hospitalizacji wykonanych przez spółkę w odniesieniu do placówek działających na terenie powiatu [...] wynosi 5,9%.

Biorąc pod uwagę kryterium miejsca zamieszkania pacjentów należy wskazać, że:

- w zakresie choroby wewnętrzne - 4,0% hospitalizowanych zamieszkujących powiat [...] leczy się w spółce;

- w zakresie chirurgii klatki piersiowej - 5,1% hospitalizowanych zamieszkujących powiat [...] leczy się w spółce;

- w zakresie kardiologia - 1,1% hospitalizowanych zamieszkujących powiat [...] leczy się w spółce;

- w zakresie diabetologii - 8,9% hospitalizowanych zamieszkujących powiat [...] leczy się w spółce.

Prezes NFZ wskazał także na liczbę podmiotów zabezpieczających na terenie województwa [...] w ramach systemu PSZ:

- w zakresie choroby wewnętrzne [...]OW NFZ zawarł umowy z 58 podmiotami, z czego z 16 na terenie [...];

- w zakresie chirurgii klatki piersiowej [...]OW NFZ zawarł umowy z 3 podmiotami, z czego z 2 na terenie [...];

- w zakresie kardiologii z 27 podmiotami, z czego z 13 na terenie [...];

- w zakresie diabetologii z 5 podmiotami, z czego z 4 na terenie [...].

Organ skonkludował, że wyniki powyższych analiz pozwalają na stwierdzenie, że dostępność do świadczeń zdrowotnych zagwarantowana przez świadczeniodawców zakwalifikowanych do systemu PSZ przekracza poziom 100%, a zatem jest on wystarczający. W związku z powyższym nie znajduje uzasadnienia korzystanie z mechanizmów ustawowych, które mają charakter wyjątkowy i posiłkowy. Powyższe poziomy nie stwarzają możliwości zdefiniowania deficytu zabezpieczenia i tym samym nie dają podstaw do zastosowania art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach. Powyższe znajduje również oparcie w dwóch kolejnych analizach, bowiem udział spółki w zestawieniu z innymi świadczeniodawcami w zakresie hospitalizacji pacjentów zarówno w [...], jak również w całym województwie [...] nie ma charakteru istotnego i tym samym uzasadniającego zastosowania powyższego przepisu. Dodatkowym argumentem jest liczba zgłoszonych do umowy łóżek, które stanowią obiektywny miernik oceny potencjału świadczeniodawcy, który na tle pozostałych świadczeniodawców prowadzi do wniosku że dostępność jest możliwa do zagwarantowania bez uczestnictwa spółki w systemie PSZ.

Rozwijając zagadnienie zastosowania wobec spółki przepisu art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, organ wskazał, że przyjąć należy, iż przepis ten przewiduje kompetencje Dyrektora [...]OW NFZ do skierowania do Ministra Zdrowia wniosku o wydanie opinii w sprawie zakwalifikowania świadczeniodawcy do PSZ, jednakże fakt posiadania takiej kompetencji nie oznacza, że kwestia ta pozostaje w sferze swobodnego uznania Dyrektora [...]OW NFZ. Prezes NFZ przyjął, że tryb art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach nie jest trybem wnioskowym opartym o inicjatywę świadczeniodawcy, bowiem ocena jego przesłanek może być dokonana w obszarze wiedzy porównawczej z całego województwa, a nie oceny ograniczającej się do pojedynczego świadczeniodawcy. A zatem kryterium przesądzającym o zasadności wystąpienia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do Ministra Zdrowia o opinię w przedmiotowym zakresie jest stopień zabezpieczenia dostępności do świadczeń gwarantowanych. Zastosowanie tego kryterium w ramach realizacji art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach polega zatem na udzieleniu odpowiedzi na pytanie: czy podmioty zakwalifikowane do PSZ na podstawie art. 95m ustawy o świadczeniach zabezpieczają właściwą dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa? Organ uznał, że na tak postawione pytanie zachodzi możliwość udzielenia jedynie dwóch odpowiedzi. Przeczącej w przypadku, gdy stopień zabezpieczenia jest niewystarczający, a zatem jest zaniżony w stosunku do poziomu 100% wynikającego z planu zakupu świadczeń. W takim wariancie zachodzi podstawa do skierowania na podstawie art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach wniosku do Ministra Zdrowia w sprawie dokonania dodatkowej kwalifikacji świadczeniodawcy do PSZ. W przypadku natomiast, gdy analiza zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej - rozumianego w sposób opisany powyżej - dostarcza dowodów wskazujących, że świadczeniodawcy zakwalifikowani do PSZ na podstawie art. 95m ustawy o świadczeniach gwarantują dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej na poziomie 100% lub wyższym, brak jest podstaw prawnych do kierowania wniosku, o którym mowa w art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ uznał zatem, że wzorzec konstytucyjny wynikający z art. 68 ust 2 Konstytucji został zrealizowany w ramach obiektywnej kwalifikacji wynikającej z art. 95m ustawy o świadczeniach. W przypadku przyjęcia odmiennej praktyki w niniejszej sprawie, wystąpienie do Ministra Zdrowia o opinię w sprawie zakwalifikowania spółki do PSZ, a w przypadku pozytywnej opinii zakwalifikowanie spółki do PSZ, wobec zabezpieczenia świadczeń na średnim poziomie 106%, wiązałoby się ze skierowaniem dodatkowych środków finansowych na obszar PSZ, co oznaczałoby brak skierowania tychże środków finansowych na inne obszary świadczeń wymagające zabezpieczenia i finansowania przez publicznego płatnika, czyniąc tym samym zarzut naruszania art. 68 ust. 2 Konstytucji skutecznym. Nie stanowi bowiem realizacji wzorca konstytucyjnego - równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej - zwiększanie finansowania w obszarze świadczeń, w których zabezpieczenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej ustalone zostało na średnim poziomie 106% kosztem zakresów, dla których zabezpieczenie dostępu jest niższe, pogłębiając w ten sposób deficytową dostępność do tych świadczeń. Organ podkreślił, że biorąc pod uwagę procentowy udział świadczeń zrealizowanych w analizowanym okresie przez spółkę na terenie województwa [...] w poszczególnych profilach PSZ, nawet w przypadku wpisania spółki do PSZ, zwiększenie dostępności do świadczeń byłoby nieznaczne. Warto również podnieść argument, że w przypadku gdyby w ocenie Dyrektora OW Fundusz świadczeniodawca mający tak znikomy udział w zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych, przy jednoczesnym nasyceniu zabezpieczenia świadczeń powyżej 100% przez świadczeniodawców zakwalifikowanych do PSZ, trudno byłoby przyjąć racjonalne kryteria, który świadczeniodawca nie zasługuje na kwalifikację do trybu, o którym mowa w art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach.

Od decyzji Prezesa NFZ z [...] lipca 2019 r. skargę wywiodła spółka, zarzucając jej naruszenie:

1. art. 153 Ppsa poprzez niezastosowanie się przez Prezesa NFZ do wiążącej oceny prawnej zawartej w prawomocnym wyroku WSA w Warszawie z 7 listopada 2018 r., sygn. akt: VI SA/Wa 1330/18, i prowadzenie przez Prezesa NFZ postępowania w sposób nieuwzględniający wytycznych sądu administracyjnego;

2. art. 95n ust. 3 w zw. z art. 95n ust. 9 pkt 1 oraz art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP:

1) poprzez dokonanie błędnej wykładni pojęcia "zabezpieczenie (...) właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej", występującego w przepisie art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, tj. jedynie w aspekcie możliwości finansowych płatnika, podczas gdy prawidłowa wykładnia ww. pojęcia powinna uwzględniać przede wszystkim aspekt konstytucyjnoprawny, gwarantujący równy i rzeczywisty dostęp do systemu ochrony zdrowia, co w konsekwencji spowodowało błędne uznanie przez Prezesa NFZ, iż na terenie województwa [...] właściwie zabezpieczono dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej;

2) poprzez brak wyczerpującego, rzetelnego i wszechstronnego rozpatrzenia zebranego w sprawie materiału, skutkujące błędnym uznaniem, iż na terenie województwa [...] zabezpieczono właściwy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy w 2017 i 2018 r. [...]OW NFZ dokonał przedłużenia ze skarżącą umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenie szpitalne, zaś w 2018 r. [...]OW NFZ ogłosił w subregionie płockim konkurs na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenie szpitalne;

3) poprzez dokonanie analizy zabezpieczenia na terenie województwa [...] właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w oparciu o dane pochodzące z nieokreślonych źródeł, a w konsekwencji niepoddające się weryfikacji;

4) poprzez sporządzenie uzasadnienia zaskarżonej decyzji w sposób nieczytelny i niejasny;

5) poprzez nieustosunkowanie się w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji do wszystkich zarzutów podniesionych w odwołaniu od decyzji pierwszoinstancyjnej, co w konsekwencji doprowadziło do braku ponownego, całościowego, merytorycznego rozpoznania sprawy;

6) poprzez podzielenie stanowiska organu pierwszej instancji i w konsekwencji błędne utrzymanie w mocy decyzji Dyrektora [...]OW NFZ, w sytuacji, gdy decyzja ta w zaskarżonym zakresie została wydana z naruszeniem przepisów prawa materialnego;

A powyższe uchybienia spowodowały brak wystąpienia do Ministra Zdrowia o wydanie stosownej opinii oraz brak zakwalifikowania spółki do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia.

Wobec powyższych zarzutów skarżąca wniosła o:

1. uchylenie w całości decyzji Prezesa NFZ z [...] lipca 2019 r. oraz poprzedzającej jej decyzji Dyrektora [...]OW NFZ z [...] czerwca 2019 r.;

2. zasądzenie od organu na rzecz skarżącej zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego, według norm przepisanych.

W odpowiedzi organ wniósł o oddalenie skargi jako bezzasadnej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie.

W związku z faktem, iż w niniejszej sprawie zapadł już prawomocny wyrok sądu administracyjnego i sprawa – po uchyleniu poprzedniej decyzji Prezesa NFZ – wróciła do ponownego rozpoznania przez organ, Sąd w pierwszej kolejności zajął się weryfikacją tego, czy organ prawidłowo wykonał wytyczne zawarte w prawomocnym wyroku sądu administracyjnego zapadłym w niniejszej sprawie. Sąd pragnie przy tym przytoczyć kilka uwag dotyczących wiążącej mocy prawomocnego wyroku sądu administracyjnego i wskazań zawartych w uzasadnieniu tego wyroku.

Zgodnie z art. 153 Ppsa "Ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie".

Wskazać należy, iż przepis art. 153 Ppsa ma charakter bezwzględnie obowiązujący, a tym samym organ nie może formułować nowych ocen prawnych, sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem, lecz obowiązany jest do podporządkowania się jemu w pełnym zakresie (por. wyroki NSA z dnia: 1 września 2010 r., sygn. II OSK 518/09, Lex nr 746901, z 30 lipca 2009 r., II FSK 451/08, Lex 526493, z 23 września 2009 r., I FSK 494/09, Lex 594010, z 13 lipca 2010 r., I GSK 940/09, Lex 594756). Przez ocenę prawną, o której mowa w art. 153 Ppsa rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie. Ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego oraz kwestii zastosowania określonego przepisu prawa do ustalonego stanu faktycznego. Natomiast wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencję oceny prawnej i dotyczą sposobu działania w toku ponownego rozpoznawania sprawy (por. wyrok NSA z dnia 9 października 2014 r., II FSK 2523/12, Lex nr 1588086). Kwestia, czy po ponownym rozpatrzeniu sprawy organ podporządkował się wskazaniom sądu i jego ocenie prawnej stanowi główne kryterium kontroli poprawności nowowydanej decyzji (por. wyrok NSA z dnia 20 kwietnia 2011 r., II OSK 729/10). Obowiązek podporządkowania się ocenie prawnej może być wyłączony tylko w przypadku istotnej zmiany stanu prawnego lub faktycznego (por. A. Skoczylas, P. Szustakiewicz (red.), P.p.s.a. Komentarz, C.H. Beck 2016, t. 6 do art. 153 i powołane tamże orzecznictwo).

Przypomnieć zatem należy, iż zapadłym w niniejszej sprawie prawomocnym wyrokiem z 7 listopada 2018 r. sygn. akt VI SA/Wa 1330/18 WSA w Warszawie uchylił decyzję Prezesa NFZ z [...] lipca 2017 r. jako wydaną z naruszeniem prawa. Sąd wskazał, że wprawdzie do postępowań w przedmiocie odmowy uwzględnienia protestu w sprawie kwalifikacji do właściwego poziomu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej nie mają (co do zasady) zastosowania przepisy kodeksu postępowania administracyjnego (k.p.a.), jednakże zdaniem Sądu, nie oznacza to całkowitej dowolności w podejmowaniu, jak również w uzasadnieniu wydanych w tych sprawach decyzji. Podstawowym wymogiem, jaki winno zatem spełniać uzasadnienie decyzji zapadłej w ww. przedmiocie jest jasność wywodu i zindywidualizowanie do okoliczności dotyczących danego podmiotu oraz podnoszonej przez dany podmiot argumentacji wykazującej spełnienie warunków włączenia go do systemu.

WSA w Warszawie podniósł, iż w niniejszej sprawie skarżąca podnosiła przede wszystkim, iż w ramach prowadzonego Szpitala zamierza otworzyć Zakład Onkologii sprofilowany na nowotwory kobiet, odpowiadając na zapotrzebowanie w tej mierze ze strony mieszkańców (mieszkanek) [...]. Sąd wskazał także inne argumenty skarżącej, w tym m.in. jej doświadczenie oraz potencjał wynikające z jej niemal 50-letniego funkcjonowania w polskim systemie opieki zdrowotnej, posiadanie umów zawartych z NFZ na okres ostatnich 14 lat, a wcześniej z [...] Kasą Chorych od początku jej istnienia, co potwierdza istotną rolę, jaką pełni w tym systemie. Skarżąca podniosła także, iż dalsze funkcjonowanie Szpitala w ramach PSZ jest niezbędne z uwagi na konieczność zachowania ciągłości udzielanych świadczeń i właściwego zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa [...], głównie dla mieszkańców Dzielnicy [...]. W jej ocenie, wpisanie Szpitala na listę PSZ w dotychczasowym pełnym zakresie działalności, z uwzględnieniem nowej, planowanej działalności onkologicznej, daje mu szansę przetrwania. Dodatkowo skarżąca podniosła, iż z tytułu dotychczasowych kontraktów posiada dotychczas nieuregulowane wierzytelności wobec [...]OW NFZ. W przypadku nieumieszczenia jej w wykazie, należności musiałyby być zwrócone niezwłocznie.

Powyższe argumenty, zdaniem Sądu orzekającego w sprawie pod sygn. VI SA/Wa 1330/18, wymagają stosownej analizy i odniesienia się do nich w uzasadnieniu decyzji administracyjnej. Temu zadaniu organ, w ocenie Sądu, nie sprostał. Sąd podniósł, że priorytetem w działaniu organu winna być, leżąca w interesie społecznym, transparentność w dysponowaniu środkami publicznymi, zwłaszcza w tak istotnej dziedzinie, jaką jest zapewnienie równego dostępu do profesjonalnie świadczonych usług w zakresie zaspokajania potrzeb zdrowotnych obywateli.

W związku z powyższym Sąd zalecił, aby przy ponownym rozpatrywaniu sprawy zadaniem organu będzie zatem przede wszystkim wyjaśnienie treści (wykładnia) pojęcia niedookreślonego "zabezpieczenia (...) właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej". Brak wyjaśnienia sposobu rozumienia tego pojęcia przez organ czyni decyzję wyjętą spod możliwości dokonania prawidłowej kontroli ze strony sądów administracyjnych. Organ podda ponadto analizie wszelkie twierdzenia strony zmierzające do wykazania, iż nie jest możliwe prawidłowe zabezpieczenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej ze strony mieszkańców woj. [...] bez umieszczenia skarżącej w wykazie, o którym mowa w art. 2 ust. 4 ustawy zmieniającej. Należy przy tym mieć na uwadze treść art. 68 ust. 2 Konstytucji RP przewidujący zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Zdaniem Sądu, wykładnia przepisu prawa materialnego powinna zakładać konieczność wypełnienia zawartej w powyższym przepisie dyrektywy. Tak więc, organ winien raz jeszcze zbadać spełnienie przez skarżąca przesłanek uzasadniających zastosowanie wobec niej przepisu art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach. Jeżeli stwierdzi fakt spełnienia przesłanek podmiotowych zastosowania ww. trybu wobec skarżącej, uznając argumenty strony za wymagające odniesienia w szerszej perspektywie, organ skorzysta z możliwości przewidzianej w ust. 3 art. 95n (in fine) ustawy o świadczeniach i przed wydaniem decyzji, zasięgnie opinii ministra właściwego do spraw zdrowia.

Powyższych wytycznych, zawartych w prawomocnym wyroku tut. Sądu zapadłym w niniejszej sprawie, organ nie wykonał, co czyni zasadnym zarzut naruszenia art. 153 Ppsa.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ uznał, iż racjonalne i właściwe należy uznać podejście Dyrektora [...]OW NFZ wywodzące za punkt wyjścia definiowanie pojęcia "zabezpieczenia (...) właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej" z pozycji płatnika za świadczenia opieki zdrowotnej. Prezes NFZ uznał, że należy zgodzić się z przestawionym w zaskarżonej decyzji stanowiskiem Dyrektora [...]OW NFZ, że zapewnienie dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej uzależnione jest od wysokości środków finansowych, jakimi dysponuje płatnik. Powyższe oznacza, że zabezpieczenie dostępu do świadczeń definiowane jest w granicach możliwości płatniczych Funduszu. Wyznacznikiem możliwości płatniczych oddziału Funduszu jest plan zakupu świadczeń, którego sporządzenie na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 3a ustawy o świadczeniach należy do zadań dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Zgodzić się należy ze skarżącą, że powyższa wykładnia pojęcia "zabezpieczenie (...) właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej" występującego w przepisie art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, dokonana przez Prezesa NFZ, nie uwzględnia wytycznych zawartych w prawomocnym wyroku WSA w Warszawie z dnia 7 listopada 2018 r., VI SA/Wa 1330/18, dotyczących konieczności uwzględnienia przy dokonywaniu wykładni treści art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, przewidującego zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Podnieść należy, iż w uzasadnieniu wyroku z 7 stycznia 2004 r., sygn. akt: K 14/03 (Dz. U. Nr 5, poz. 37, LEX nr 82910) Trybunał Konstytucyjny podniósł, iż konsekwencją przepisu art. 68 ust. 2 Konstytucji RP jest, iż świadczenia finansowane ze środków publicznych mają być dostępne dla obywateli, przy czym nie chodzi o dostępność jedynie formalna, deklarowaną przez przepisy prawne o charakterze "programowym", ale o dostępność rzeczywistą. W doktrynie prawniczej (tak J. Trzciński, M. Wiącek, w; Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, Komentarz. Tom II, Leszek Garlicki, red., Marek Zubik, red., Wyd.Sejmowe 2016, LEX/el.) podnosi się zaś, iż: "Władza publiczna powinna zapewnić obywatelom warunki umożliwiające faktyczne skorzystanie z danego świadczenia (sprzęt medyczny, zatrudnienie odpowiedniej liczby lekarzy danej specjalności itp.). Trafnie wskazuje się w orzecznictwie, że "zagrożeniem dla konstytucyjnej zasady art. 68 jest zwłaszcza sytuacja, gdy zbyt mała podaż świadczeń odnosi się do tych świadczeń, na które jest największy popyt" (wyrok TK z 12 kwietnia 2006 r., Kp 2/04). Ustawodawca powinien więc - po pierwsze - dbać o to, aby obywatele mieli oparty na równych zasadach dostęp do względnie szerokiej gamy świadczeń opieki zdrowotnej, odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej, oraz - po drugie - stworzyć "system szybkiego reagowania" na wypadek nagłego wzrostu zapotrzebowania na pewną grupę świadczeń [...] Ponadto, obowiązkiem władz publicznych jest zapewnienie infrastruktury służącej efektywnemu funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej (w szczególności odpowiedniej liczby placówek, właściwie rozmieszczonych na terytorium kraju) - po to, aby każda osoba potrzebująca konkretnego świadczenia była w stanie je uzyskać w stosownym czasie, umożliwiającym uratowanie życia czy powrót do zdrowia".

Sąd uznaje zatem za zasadny zarzut skarżącej, iż wykładnia dokonana przez Prezesa NFZ w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji w żaden sposób nie uwzględnia wytycznych zawartych w wyżej przytoczonych stanowiskach sądu konstytucyjnego oraz doktryny, które kładą nacisk na aspekt rzeczywistego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, efektywności systemu opieki zdrowotnej (odpowiednia liczba placówek oraz jej właściwe rozmieszczenie) oraz uzyskania świadczenia w odpowiednim czasie. Przede wszystkim stwierdzić jednak należy, iż w powyższych rozważaniach w ogóle nie pojawia się aspekt finansowy, który został postawiony przez Prezesa NFZ na pierwszym miejscu przy dokonywaniu wykładni spornego pojęcia. Dlatego też stwierdzić należy, iż Prezes NFZ naruszył zarówno przepis art. 153 Ppsa poprzez niezastosowanie się do wiążącej oceny prawnej zawartej w prawomocnym wyroku WSA w Warszawie z 7 listopada 2018 r., sygn. akt: VI SA/Wa 1330/18, jak i przepis art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP. Prawidłowa wykładnia pojęcia "zabezpieczenie (...) właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej" powinna bowiem uwzględniać przede wszystkim aspekt konstytucyjnoprawny, gwarantujący rzeczywisty dostęp do systemu ochrony zdrowia. Konsekwencją zaś dokonania nieprawidłowej wykładni przedmiotowego pojęcia przez organ jest błędne uznanie, iż na terenie województwa [...] właściwie zabezpieczono dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej. Prezes NFZ, dokonując bowiem analizy właściwego zabezpieczenia dostępu do świadczeń, brał pod uwagę nieprawidłowo stworzoną przez siebie definicję tego dostępu, uwzględniającą wyłącznie aspekt finansowy, tj. wysokości ryczałtów dla wszystkich świadczeniodawców spełniających wymogi zakwalifikowania do systemu podstawowego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej w zestawieniu ze świadczeniami ujętymi w planie zakupu świadczeń w trzecim kwartale 2017 r. Ostatecznie błędy te spowodowały niewłaściwą ocenę sytuacji faktycznej, a przez to i prawej skarżącej, a przez to niezasadną odmowę zakwalifikowania skarżącej do kolejnego etapu procedury prowadzonej na podstawie art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, tj. nieprzesłanie przez Dyrektora [...]OW NFZ wniosku skarżącej do Ministra Zdrowia na podstawie powyższego przepisu. O powyższym Sąd wspomni jeszcze w dalszej części uzasadnienia.

Sąd zwrócił także uwagę na zupełną niekonsekwencję Prezesa NFZ w zajmowanym przez niego stanowisku. Podnieść w tym miejscu należy, że w decyzji z [...] czerwca 2019 r. Prezes NFZ, uchylając decyzję Dyrektora [...]OW NFZ z [...] maja 2019 r. stwierdził, iż "definiowanie(...) właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej> nie powinno bowiem ograniczać się jedynie do aspektu finansowego". Natomiast w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji z [...] lipca 2019 r. Prezes NFZ zaprezentował pogląd zupełnie odmienny od powyższego.

Podnieść należy, iż na tle przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego w orzecznictwie podnosi się, iż organ administracji może zmienić pogląd co do treści prawidłowego rozstrzygnięcia, które powinno zapaść w danego typu sprawach, ale musi taką zmianę dokładnie uzasadnić, w szczególności wówczas, gdy zmienia pogląd w decyzjach wydanych w stosunku do tego samego adresata. Zmienność poglądów prawnych wyrażonych w decyzjach organów administracji w odniesieniu do tego samego adresata, wydanych na tle takich samych stanów faktycznych, ze wskazaniem tej samej podstawy prawnej decyzji i bez bliższego uzasadnienia takiej zmiany, stanowi niewątpliwe naruszenie art. 8 k.p.a. [...] (tak Naczelny Sąd Administracyjny w Łodzi w wyroku z dnia 8 kwietnia 1998 r., sygn. akt: I SA/Łd 652/97, LEX nr 35144). Prawdą jest, że przepisy k.p.a. nie mają co do zasady zastosowania przy rozpoznawaniu takich spraw jak niniejsza (na co wskazał słusznie WSA w Warszawie w wyroku z 7 listopada 2018 r., zapadłym w niniejszej sprawie), jednakowoż powyższe stanowisko ma charakter uniwersalny, którego podwaliny stanowią również przepisy art. 2 i 7 Konstytucji RP. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji z [...] lipca 2019 r. Prezes NFZ w żaden sposób nie wyjaśnił, dlaczego odstąpił od swojego stanowiska wyartykułowanego w decyzji z [...] czerwca 2019 r., wydanej w tej samej sprawie. Organ tym samym naruszył art. 2 i 7 Konstytucji RP, albowiem strony mają prawo otrzymać od organów państwa działających na podstawie prawa, stosowne uzasadnienie otrzymanej decyzji, w szczególności decyzji dla strony niekorzystnej.

Biorąc pod uwagę nieprawidłową wykładnia pojęcia "zabezpieczenie (...) właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej" występującego w przepisie art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, dokonaną przez Prezesa NFZ w skarżonej decyzji, Sąd wskazuje ponownie, iż winna ona uwzględniać wytyczne zawarte w prawomocnym wyroku WSA w Warszawie z dnia 7 listopada 2018 r., VI SA/Wa 1330/18, w tym dotyczące konieczności uwzględnienia przy dokonywaniu wykładni treści art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, przewidującego zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Równy dostęp to dostęp niedyskryminujący i dostęp rzeczywisty obywateli. Podkreślić przy tym należy, że jak słusznie podnosi J Trzciński, M. Wiącek: "(...) zasadne jest traktowanie art. 68 jako przepisu wyrażającego prawo podmiotowe, tj. prawo do ochrony zdrowia, na które obywatel może powołać się w postępowaniu przed sądem (w pozwie, skardze, skardze kasacyjnej itp.) lub TK (w skardze konstytucyjnej)" (ibidiem). Podobny pogląd odnajdujemy również w niektórych orzeczeniach TK, np. w wyroku TK z 7 grudnia 2005 r., Kp 3/05, w który TK stwierdził, że: "Art. 68 Konstytucji nadaje każdemu obywatelowi prawo do ochrony zdrowia. Temu uprawnieniu obywatela odpowiada obowiązek władzy publicznej do zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych". Również w wyroku z 24 lutego 2004 r., K 54/02, Trybunał uznał, że "jak wynika z art. 68 ust. 2, 3 i 4 prawo do ochrony zdrowia stanowi podstawę roszczeń skierowanych do władz publicznych".

A zatem, uwzględniwszy powyższe wskazania dotyczące prawidłowego rozumienia pojęcia "zabezpieczenie (...) właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej", Sąd uznaje, iż stan faktyczny sprawy wskazuje na istnienie stanu braku zabezpieczenia właściwego dostępu do odpowiednich, będących przedmiotem sporu w sprawie (świadczonych przez spółkę) świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa [...]. Do tej konkluzji skłaniają Sąd następujące okoliczności faktyczne podniesione przez skarżącą w skardze, jak i w toku postępowania przed organem, których organ nie zakwestionował:

1. [...]OW NFZ w dniu 31 stycznia 2018 r. ogłosił na obszarze subregionu [...] konkurs w zakresie ortopedia i traumatologia narządu ruchu - hospitalizacja planowa (kod zakresu: 03.4580.031.02) wraz z zakresem skojarzonym ortopedia i traumatologia narządu ruchu - hospitalizacja planowa zabiegi endoprotezoplastyki H01, H09, H10, H13, H14, H15 (zakres realizowany przez spółkę w okresie 18 ostatnich lat w oparciu o umowę z NFZ). Zgodnie zaś z informacją [...]OW NFZ z dnia 18 listopada 2018 r., na obszarze subregionu [...] takowy konkurs nie został ogłoszony wcale z uwagi "zabezpieczenie dostępu do świadczeń". Jednocześnie NFZ kierował pacjentów skarżącej zapisanych na zabiegi w miesiącu lipcu 2018 r. (tj. po wygaśnięciu dotychczasowej umowy) na zabiegi do innych szpitali, m.in. do [...],[...] czy [...]. Sytuacja ta jest o tyle dla Sądu bulwersująca, że do tych odległych (bo znajdujących się np. 140 km od [...] miejscowości – jak w przypadku [...]) były kierowane osoby chore, oczekujące na zabiegi, biorąc pod uwagę strukturę pacjentów spółki, w dużej mierze z [...]. Powyższe działanie organu nie stanowi o równym dostępie do świadczeń zdrowotnych.

2. w dniu 11 sierpnia 2017 r. [...]OW NFZ zaproponował Skarżącej przedłużenie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenie szpitalne na okres pół roku do dnia 31 marca 2018 r. i w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej na okres 9 miesięcy do dnia 30 czerwca 2017 r. Przedłużenie ww. umów nastąpiło na podstawie przepisu art. 156 ust. 1a ustawy o świadczeniach, zgodnie z treścią którego, w przypadku gdy zachodzi ryzyko braku zabezpieczenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, okres obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej może zostać przedłużony, jednak nie dłużej niż o 6 miesięcy. Zatem sam Dyrektor [...]OW NFZ przyznał tym samym, że zaszło ryzyko braku zabezpieczenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, co jest sprzecznym ustaleniem z prezentowanym w niniejszej sprawie.

3. Wątpliwości Sądu budzi to, jak wobec tak wysokiego poziomu zabezpieczeń, jak deklarowany przez organ, Zakład Chorób Wewnętrznych skarżącej wykazuje, dla przykładu w okresie od dnia 1 stycznia 2019 r. do dnia 31 maja 2019 r. średnio o 40% więcej przyjęć pacjentów (tzw. dostawek szpitalnych) w porównaniu do posiadanej bazy łóżek szpitalnych. Strona podała także, iż za 2018 r. wykorzystanie łóżek w ww. Zakładzie wyniosło 164,8%, czego nie uwzględniono w decyzji Dyrektora [...]OW NFZ w zakresie ilości dostępnych łóżek.

4. Podkreślany przez spółkę fakt tysięcy jej pacjentów oczekujących na wyznaczenie świadczenia skarżącej i związane z tym długie terminy wyznaczania świadczeń (listy kolejek zostały załączone do protestu i odwołania spółki z 17 lipca 2017 r., wolne terminy z nich wynikające dotyczyły planowanych zabiegów dopiero w 2018 r. i 2019 r.).

5. Skarżąca deklarowała bardzo wysoką kwotę tzw. nadwykonania w poszczególnych latach, co roku wykonując świadczenia ponadlimitowe, co do których trwają procesy z NFZ (łączna kwota roszczeń w 2017 r. to było ponad 9 mln zł). W tym świetle konstatacja spółki, że organ na niewłaściwym poziomie (bo za niskim) określa zapotrzebowanie, wydaje się mieć zasadne podstawy.

6. W decyzji sam organ przyznał, że biorąc pod uwagę procentowy udział świadczeń zrealizowanych w analizowanym okresie przez spółkę na terenie województwa [...] w poszczególnych profilach PSZ, nawet w przypadku wpisania spółki do PSZ, zwiększenie dostępności do świadczeń byłoby nieznaczne. A zatem do takiego zwiększenia dostępności niewątpliwie by doszło.

Podsumowując, w świetle powyższych faktów, zasadna jest konstatacja spółki, że nie nastąpiło stosowne zabezpieczenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach świadczeń realizujących przez skarżącą na terenie województwa[...].

Sąd uznaje także za niezasadne podejmowane przez organ w uzasadnieniu decyzji tezy dotyczące "znikomego udziału" realizacji przez skarżącą świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa [...]. Przedmiotowa konstatacja nie ma jednak odzwierciedlenia nawet w danych podanych w uzasadnieniu decyzji. Dla przykładu wskazać należy, że według niej w zakresie kardiologii na terenie [...] 1/3 podmiotów ma mniejszy udział procentowy od spółki. Co więcej, w każdym z rodzajów świadczeń są podmioty, które mają mniejszy udział procentowy niż spółka. Organ w żaden sposób nie wyjaśnił, dlaczego tamte podmioty zostały uwzględnione w systemie PZS i nie zarzuca się im "znikomego udziału", a skarżąca nie została uwzględniona. Powyższe budzi wątpliwości w zakresie obiektywnej oceny przesłanek przez organ, który winien podmioty traktować – zasadniczo – równo. Ponownie wskazać należy na związanie organu na podstawie art. 153 Ppsa wytycznymi sądu administracyjnego. W niniejszej sprawie WSA w Warszawie w wyroku o sygn. VI SA/Wa 1330/18 podniósł, że priorytetem w działaniu organu winna być, leżąca w interesie społecznym, transparentność w dysponowaniu środkami publicznymi, zwłaszcza w tak istotnej dziedzinie, jaką jest zapewnienie równego dostępu do profesjonalnie świadczonych usług w zakresie zaspokajania potrzeb zdrowotnych obywateli. Brak wyjaśnień w skarżonej decyzji w tym zakresie narusza powyższe wskazanie Sądu.

Dodatkowo podnieść trzeba, że udział danego podmiotu zależy od limitu/kontraktu z NFZ. To NFZ decyduje, ile świadczeń może dany podmiot leczniczy wykonać. Zrozumiałym jest, że nie można precyzyjnie przewidzieć ilości zachorowań wymagających hospitalizacji, jednakże jak wskazano powyżej, co roku strona wykonywała świadczenia ponadlimitowe, co ponownie świadczy o tym, że jest podmiotem cenionym na rynku przez pacjentów, potrzebnym, z tradycją, ale także że organ niewłaściwie określił zapotrzebowanie.

Sąd zgadza się także z tezą podnoszoną przez spółkę, że dywersyfikacja podmiotów udzielających świadczenia w danym zakresie świadczeń jest pożądana. Zakontraktowanie usług z dwoma podmiotami w stolicy kraju – dużym mieście (jak to ma miejsce w przypadku chirurgii klatki piersiowej) nie zapewnia ciągłości i dostępności na wypadek wyłączenia części łóżek z uwagi na konieczne prace, remonty czy wystąpienie ogniska zapalnego. Do argumentów tych w ogóle nie odniósł się organ, wskazując jedynie na "znikomy udział" skarżącej w tych świadczeniach.

Organ winien zatem był uwzględnić w decyzji także inne argumenty niż "znikomy udział" spółki w świadczeniach, który zresztą – w przypadku innych podmiotów niż skarżąca – nie stanowił najwyraźniej przeszkody w uwzględnieniu tych podmiotów w systemie PZS. Do tych dodatkowych czynników należały m.in. prawie 50 lat funkcjonowania podmiotu na rynku, wieloletnie, co roku odnawiane kontrakty z NFZ, planowany rozwój i inwestycje, w tym planowane otwarcie Zakładu Onkologii Kobiecej, dywersyfikacja podmiotów świadczących usługi w szczególności z zakresu chirurgii klatki piersiowej, duże znaczenie dla lokalnej społeczności, w tym Dzielnicy [...] (stosowne uchwały samorządu terytorialnego).

Organ winien dodatkowo uwzględnić specyficzną sytuację spółki jako podmiotu działającego w [...] czyli największym mieście w kraju. Ponownie wskazać należy, iż zgodnie z § 7 ust. 2 rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów kwalifikacji do poziomu szpitali I stopnia kwalifikuje się świadczeniodawcę, który udziela świadczeń opieki zdrowotnej w ramach profilu systemu zabezpieczenia choroby wewnętrzne i jednocześnie:

- jest jedynym świadczeniodawcą posiadającym umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w zakresie świadczeń wykonywanych w ramach tego profilu, na terenie danego powiatu lub

- udział wartości świadczeń w ramach tego profilu, sfinansowanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wyniósł co najmniej 50% wartości wszystkich świadczeń sfinansowanych na podstawie tej umowy, za okres ostatniego pełnego roku kalendarzowego.

Sam organ wskazał, że dla oceny sytuacji skarżącej w tym kontekście punktem odniesienia jest powiat [...]. Jest to największe miasto na prawach powiatu pod względem powierzchni i liczby mieszkańców w kraju (517,24 km² i 1 769 529), o wielkości i skali nieporównywalnej ze zdecydowaną większością innych powiatów. Sama Dzielnica[...], na terenie której działa skarżąca, ma ilość mieszkańców przekraczającą wiele powiatów (oczywiście innych niż [...]). Przy takim ulokowaniu w mieście stołecznym praktycznie bardzo trudne jest zaistnienie sytuacji wskazanej w § 7 ust. 2 rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów kwalifikacji. Nie może zatem dziwić sytuacja, że skarżąca nie jest jedynym świadczeniodawcą posiadającym umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie choroby wewnętrzne na terenie powiatu [...],a udział wartości świadczeń w ramach profilu choroby wewnętrzne, sfinansowanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wyniósł mniej niż 50% wartości wszystkich świadczeń sfinansowanych na podstawie tej umowy, za okres ostatniego pełnego roku kalendarzowego. Specyfika [...] jako dużego miasta niejako powoduje, że istnieje w nim wiele szpitali, w tym mniejszych i większych. Fakt istnienia większych placówek na terenie [...] nie oznacza jednak, że brak jest podstaw do zakwalifikowania do systemu PZS mniejszych szpitali, które zapewne w innych mniejszych powiatach spełniałaby kryteria kwalifikacji na podstawie § 7 ust. 2 rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów kwalifikacji, tym bardziej, że sam NFZ kwalifikuje do tego systemu – jak wskazano powyżej – podmioty o mniejszym udziale świadczeń na terenie województwa [...] niż skarżąca.

Przypomnieć przy tym należy iż art. 95n ust. 3 nie wyklucza z ubiegania się o kwalifikację przez mniejszy podmiot. Zgodnie bowiem z tym przepisem: "W przypadku gdy wymaga tego zabezpieczenie na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca, który w dniu ogłoszenia wykazu, o którym mowa w ust. 1, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, dotyczącą udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d, oraz nie spełnia pozostałych warunków kwalifikacji, o których mowa w art. 95m, może zostać zakwalifikowany do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia, z wyłączeniem poziomu szpitali ogólnopolskich, przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, po uzyskaniu pozytywnej opinii ministra właściwego do spraw zdrowia".

Organy obydwu instancji tym samym naruszyły art. 153 Ppsa, art. 7 i 68 ust. 2 Konstytucji RP oraz art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach. Na podstawie art. 135 Ppsa Sąd uchylił zarówno skarżoną decyzję Prezesa NFZ, jak i utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...]OW NFZ.

Rozpoznając sprawę na nowo, Dyrektor [...]OW NFZ przyjmie zatem, iż w sprawie zaistniał taki stan faktyczny, w którym zabezpieczenie na terenie województwa [...] właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczonym przez skarżącą wymaga, aby spółka została zakwalifikowana do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia. Dyrektor [...]OW NFZ winien zatem obecnie zwrócić się do ministra właściwego do spraw zdrowia o opinię w trybie art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach i dalej procedować po uzyskaniu tej opinii.

W rezultacie stwierdzonych naruszeń Sąd uchylił zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...]OW NFZ na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a w związku z art. 135 Ppsa. O kosztach postępowania (na które złożyły się: 200 zł - wpis sądowy, 480 zł - koszty zastępstwa procesowego oraz 17 zł - opłata od pełnomocnictwa) Sąd orzekł w punkcie 2 wyroku na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 ww. ustawy w związku z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804 ze zm.).