Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 684/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-11-29 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Tadeusz Nowak, , Sędzia WSA Leszek Kamiński, Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr.), , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 listopada 2006 r. sprawy ze skargi W. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu leku I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Dyrektor L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] listopada 2005r, Nr [...] wydaną na podstawie art. 109 ust 1 i 5 w związku z art. 107 ust 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) po rozpoznaniu wniosku W. W. postanowił odmówić przyznania indywidualnej refundacji kosztów terapii lekiem [...].

W uzasadnieniu podał, iż W. W. w dniu 5 października 2005r zwrócił się do L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o refundację kosztów terapii preparatami [...].

Narodowy Fundusz Zdrowia zgodnie z art. 63 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dokonuje refundacji leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością. oraz w ramach umów na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: lecznictwo zamknięte.

Wykazy leków, które mogą być wydawane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością określił Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004r w sprawie wykazu niektórych chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. nr 275, poz. 2730 ze zm.) oraz rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004r w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających (Dz .U. nr 274, poz. 2725 ze zm.).

Żaden z aktów prawnych nie wymienia produktu leczniczego [...] wśród leków objętych refundacją.

W związku z powyższym brak było podstaw prawnych do refundowania leku na indywidualny wniosek ubezpieczonego.

Organ wskazał równocześnie, iż możliwość refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia leczenia wnioskowanym lekiem istnieje w przypadku podawania leku w ramach udzielanych przez świadczeniodawców świadczeniobiorcom świadczeń opieki zdrowotnej w granicach umów zawartych z Funduszem.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania ubezpieczonego W. W., decyzją Nr [...] z dnia [...] stycznia 2006r utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Organ odwoławczy podzielił stanowisko organu pierwszej instancji podkreślając, iż "Narodowy Fundusz Zdrowia może objąć finansowaniem wnioskowany lek wyłącznie gdy jest on podawany w ramach świadczenia szpitalnego udzielanego na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej".

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniósł W. W.

Skarżący podnosi, iż w 2004r kilka osób w L. uzyskało zezwolenie L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie [...] według specjalistycznych procedur w warunkach szpitalnych, a jemu odmówiono takiego leczenia ze względu na koszty.

Skarżący powołuje się na opinię lekarzy i konsultanta do spraw neurologii z której wynika konieczność leczenia wskazanym lekiem w celu poprawy zdrowia.

Skarżący wyjaśnia, iż choruje na rzadką chorobę Guillain – Barre, która jest chorobą postępującą, spowodowała paraliż nóg, niedowład rąk i bóle w klatce piersiowej.

Jednocześnie skarżący prosi o poinformowanie, które szpitale neurologiczne w Polsce leczą [...] takie schorzenie.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga jest uzasadniona

W ocenie Sądu przedmiotowe decyzje organów obu instancji zapadły bez dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń skarżącego oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego jak i słusznego interesu obywateli, przy założeniu, że wszyscy obywatele są równi wobec prawa.

Kontrolowane przez Sąd decyzje zapadły z naruszeniem art. 7 kpa, art. 77 § 1 kpa i art. 107 § 3 kpa w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Zdaniem Sądu organy NFZ dopuściły się również w toku postępowania administracyjnego naruszenia zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa wyrażoną w art. 8 kpa.

Z zasady tej wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej.

Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku tak ukształtowanego postępowania mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań.

W celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego jak i słusznego interesu obywateli.

W rozpoznawanej sprawie organy obu instancji nie wyjaśniły podstawowej kwestii niezbędnej dla dokonania prawidłowego rozstrzygnięcia w sprawie, a mianowicie nie ustaliły dokładnego żądania ubezpieczonego W. W.

Z wniosku skarżącego wszczynającego postępowanie administracyjne zatytułowanego jako podanie wynika, iż wnosi o " wyrażenie zgody na leczenie specjalistyczne wymagane wg specjalnych procedur tj. leczenie [...]".

Skarżący wyjaśnia również, iż obecnie leczony jest na Oddziale Neurologicznym Szpitala im. [...] w L. na którym podczas jego wcześniejszego leczenia rozpoznano chorobę Guillain – Barre.

Treść wniosku nie uprawniała organów do zakwalifikowania go jako refundacji kosztów zakupu leku [...].

Refundacja kosztów zakupu leku oznacza bowiem, iż skarżący zakupił lek, a obecnie domaga się zwrotu kosztów zakupu wynikających z przedłożonego rachunku.

Skarżący nie domagał się refundacji kosztów zakupu leku [...] lecz wyrażenia zgody na leczenie tym lekiem w warunkach szpitalnych.

Wynika to wyraźnie z pisma skarżącego z dnia 25.01.2006r w którym wyjaśnia, iż leczenie immunoglobuliną podawaną dożylnie może odbywać się tylko w warunkach szpitalnych i o takie leczenie prosi NFZ.

W rozpoznawanej sprawie organy powinny dokładnie ustalić treść żądania strony, które wyznacza rodzaj sprawy będącej przedmiotem postępowania.

Organ bowiem obowiązany jest z urzędu podjąć czynności wyjaśnienia treści żądania strony.

Dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego w rozumieniu art. 7 kpa obejmuje również ustalenie przez organ administracji treści rzeczywistego żądania strony, zwłaszcza w sytuacji, gdy strona w trybie skargi kwestionuje prawidłowość decyzji ( wyrok NSA z dnia 07.04. 1992r, IV SA 1378/91).

Organ jest również obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy oraz ustosunkować się do żądań i twierdzeń stron.

Organ powinien odnieść się do prośby skarżącego dotyczącej wskazania adresów szpitali neurologicznych w Polsce, które leczą jego chorobę.

W przypadku braku takich szpitali bądź też zbyt długiego okresu oczekiwania na leczenie obowiązkiem organu jest pouczenie skarżącego o możliwości leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Z uwagi na fakt, iż zaskarżona decyzja została wydana bez dostatecznego wyjaśnienia istotnych okoliczności z naruszeniem art. 7kpa, 77 § 1 kpa i art. 107 § 1 kpa, Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

(Dz. U. nr 153, poz. 1270) orzekł jak w pkt I sentencji.

Zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku na zasadzie art. 152 w/w ustawy.