Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1119/15
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2016-11-29 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 16 ust. 1 pkt 2, art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: § 8 ust. 1
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Skoczylas Sędzia NSA Anna Robotowska (spr.) Sędzia del. WSA Dorota Dąbek Protokolant Agnieszka Szczepek po rozpoznaniu w dniu 29 listopada 2016 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej M. D. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 28 listopada 2014 r. sygn. akt VI SA/Wa 2819/14 w sprawie ze skargi M. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2014 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, objętym skargą kasacyjną wyrokiem z 28 listopada 2014 r., sygn. akt VI SA/Wa 2819/14, oddalił skargę M. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2014 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju.

I

Sąd pierwszej instancji orzekał w następującym stanie sprawy:

M. D. (dalej: skarżący) wnioskiem z dnia [...] stycznia 2013 r., złożonym w Ł. Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, zwrócił się do Prezesa NFZ o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia w postaci zabiegu usunięcia płytek i śrub mocujących z lewego oczodołu oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń, tj. [A.] w Niemczech.

Jak wynika z opinii lekarza wnioskującego dr hab. med. [...] - specjalisty w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego (USK) im. WAM w Łodzi, skarżący w lipcu 2012 r. na skutek wypadku został poddany operacji polegającej na nastawieniu i zespoleniu systemem 1.2 S. bocznego złamania kości środkowej części twarzy, za pomocą tytanowych mikropłytek. Lekarz prowadzący leczenie skarżącego w Niemczech zalecił usunięcie płytek i śrub mocujących po upływie 3 miesięcy od daty wykonania operacji. Ze względu na fakt, że polskie ośrodki nie posiadają narzędzi niezbędnych do przeprowadzenia zabiegu, lekarz wnioskujący stwierdził, że wskazane jest skierowanie pacjenta do niemieckiej kliniki, w której wykonano zabieg chirurgiczny. Powyższe stanowisko potwierdził wynik przeprowadzonej w dniu [...] grudnia 2012 r. przez specjalistę w dziedzinie chirurgii stomatologicznej konsultacji skarżącego w Poradni Chirurgii Szczękowo- Twarzowej USK im. WAM w Łodzi. Opiniujący wniosek skarżącego konsultant w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej dla województwa łódzkiego prof. dr hab. n. med. [...] wskazał na brak możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, ponieważ zgodnie z informacjami uzyskanymi od firmy S., niezbędny do usunięcia zastosowanego u skarżącego zespolenia system nie jest stosowany w Polsce.

Natomiast w odpowiedzi na prośbę Prezesa NFZ o zajęcie stanowiska

w sprawie, prof. dr. hab. n. med. [...], konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej, potwierdził możliwość wykonania u skarżącego wnioskowanego zabiegu w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie (w skrócie: Klinika WUM w Warszawie). Kopia tej opinii została przekazana skarżącemu.

Pismem z [...] lutego 2013 r. skarżący poinformował organ, że w dniu [...] lutego 2013 r. poddał się przedmiotowemu zabiegowi w ośrodku w Niemczech i zwrócił się

z prośbą o pokrycie jego kosztów, motywując swój wniosek opiniami lekarskimi oraz stwierdzeniem, że w Polsce zabieg nie mógł zostać przeprowadzony. Odnosząc się do opinii konsultanta krajowego, skarżący wskazał, że jest ona ogólna, nie potwierdza możliwości wykonania zabiegu metodą 1.2 S. w Klinice WUM w Warszawie.

Decyzją z [...] marca 2013 r. Prezes NFZ nie wyraził zgody na przeprowadzenie wnioskowanego zabiegu u M. D. w klinice w Niemczech. Organ wyjaśnił, że pomimo dwóch opinii o braku możliwości wykonania w Polsce zabiegu – ze względu na brak niezbędnego do usunięcia zespolenia instrumentarium – zgromadzone w trakcie postępowania dowody zaprzeczają informacjom zawartym we wniosku, gdyż uzyskano opinię o możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia w ośrodku krajowym.

Orzekając na skutek skargi wniesionej od tej decyzji przez M. D., Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 16 grudnia 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 1414/13, uchylił zaskarżoną decyzję. Sąd wskazał, że wydana przez konsultanta krajowego opinia uzupełniająca, będąca odpowiedzią na pytania Prezesa NFZ, nie wyjaśnia wszystkich istotnych kwestii w sprawie. W ocenie Sądu organ bezkrytycznie uznał, że opinia ta wskazuje na możliwość wykonania zabiegu w kraju. Tymczasem nie wzięto pod uwagę, że przy zastosowaniu systemów stabilizujących kości twarzo-czaszki zastosowany system często zawiera nie tylko elementy stabilizacyjne, ale również kompatybilne z nimi narzędzia.

Zaskarżoną decyzją z [...] lipca 2014 r. Prezes NFZ ponownie nie wyraził zgody na usunięcie płytek i śrub mocujących z lewego oczodołu na rzecz M. D. poza granicami kraju. Organ stwierdził, że leczenie, o które wnioskuje skarżący, można przeprowadzić w ośrodku krajowym, tj. w Klinice WUM w Warszawie oraz wskazał, że konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej potwierdził możliwość wykonania zabiegu w ośrodku krajowym w niezbędnym dla wnioskodawcy terminie. Organ zauważył także, że z pisma z dnia [...] lutego 2013 r. wynika, że skarżący zrealizował wnioskowane świadczenie w Niemczech pomimo, że konsultant krajowy zaproponował mu wykonanie zabiegu w ośrodku krajowym jeszcze przed udaniem się wnioskodawcy w tym celu za granicę. Prezes NFZ podkreślił, że wskazana przez konsultanta krajowego klinika, jest ośrodkiem, który powszechnie i rutynowo wykonuje tego rodzaju zabiegi i dysponuje niezbędnym do niego instrumentarium.

Nie zgadzając się z powyższym rozstrzygnięciem M. D. wniósł skargę, domagając się uchylenia zaskarżonej decyzji w całości. W ocenie skarżącego organ błędnie przyjął, że nie zachodzą przesłanki uzasadniające wyrażenie zgody na przeprowadzenie zabiegu poza granicami kraju, naruszając tym samym art. 26 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027) w skrócie: ustawa

o świadczeniach w zw. z § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia

2007 r. oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP. Skoro bowiem nie można przeprowadzić danego zabiegu w Polsce, a istnieją wskazania medyczne do jego przeprowadzenia, to niezbędność udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju jest w pełni uzasadniona.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał dotychczasowe stanowisko i wniósł

o jej oddalenie jako bezzasadnej. W uzasadnieniu podniósł m.in., że w sprawie należy uwzględnić fakt, że krajowy konsultant poinformował o możliwości zrealizowania wnioskowanego świadczenia w kraju taką samą metodą, jaka byłaby dostępna

w ośrodku niemieckim, uzyskując ten sam efekt leczenia.

Ponownie rozpoznając sprawę Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zaskarżonym wyrokiem z 28 listopada 2014 r. oddalił skargę M. D.

Na wstępie Sąd przypomniał, że poprzednio wydany w sprawie wyrok WSA z 16 grudnia 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 1414/13, uzyskał przymiot prawomocności, i stosownie do art. 153 p.p.s.a., ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania, wyrażone w tym wyroku wiążą zarówno organ administracyjny, jak i sąd.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie podzielając stanowisko organu wyrażone w zaskarżonej decyzji, wskazał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju, na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek, tj. wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych i aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju. Jednocześnie Sąd wyjaśnił, iż zgodnie

z treścią art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. WSA stwierdził, że zakres wnioskowanego leczenia został ujęty w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1520) w części I tego załącznika. Jednak, jak prawidłowo uznał organ, nie zostały spełnione inne przesłanki niezbędne do wydania przez Prezesa NFZ decyzji pozytywnej, gdyż świadczenie, o które wnioskuje skarżący może zostać wykonane na terenie kraju

w okresie niezbędnym dla jego stanu zdrowia, co potwierdza opinia konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii szczękowo- twarzowej. Ponadto, wbrew zarzutom skargi, możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju została potwierdzona w oparciu o indywidualne wnioski specjalisty sformułowane po przeprowadzeniu osobistej konsultacji pacjenta.

W ocenie Sądu pierwszej instancji organ prawidłowo wykonał obowiązki nałożone nań w wyroku z 16 grudnia 2013 r. W toku postępowania administracyjnego ustalono, iż świadczenie medyczne niezbędne dla poprawy zdrowia skarżącego może zostać sfinansowane ze środków publicznych w Polsce i to w niezbędnym dla wnioskodawcy czasie oraz w zakresie wskazanym przez lekarza wypełniającego wniosek, zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zatem brak było podstaw do wydatkowania tych środków poza granicami kraju. Sąd zauważył, iż w świetle cytowanego art. 26 ust. 1 ustawy inne niż obiektywne okoliczności, takie jak np. brak zaufania do polskich lekarzy, czy stosowanych przez nich metod, nie może stanowić podstawy do skierowania pacjenta na leczenie poza granicami kraju.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, WSA wskazał, że równość wszystkich obywateli Polski w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza możliwości dysponowania tymi środkami przez pacjenta wskazującego, w jakim ośrodku za granicą mają być one wydatkowane.

Zdaniem WSA, prawidłowo Prezes NFZ przed wydaniem decyzji administracyjnej zasięgał informacji od kierownika specjalistycznej placówki medycznej co do możliwości przeprowadzenia zabiegu u skarżącego w kraju, a następnie, zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r., wydał zaskarżoną decyzję.

I mimo, iż jest ona niekorzystna dla skarżącego to prawidłowo – w ocenie Sądu –realizuje obowiązki organu wynikające z art. 7, art. 77, art. 80 oraz 107 § 3 k.p.a.

II

W skardze kasacyjnej od powyższego wyroku M. D. wniósł o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, a także zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Zaskarżonemu orzeczeniu, na podstawie art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. zarzucił naruszenie:

I. przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj:

1.art. 151 w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. polegające na:

a) błędnym uznaniu przez Sąd pierwszej instancji, że organ prawidłowo wykonał wskazania sądu zawarte w wyroku z 16 grudnia 2013 r. i ustalił w sposób jednoznaczny, że istnieje możliwość zrealizowania wnioskowanego świadczenia taką samą metodą, jaka byłaby dostępna w ośrodku niemieckim, uzyskując taki sam efekt leczenia u skarżącego, w sytuacji gdy:

- organ wydając decyzję z dnia [...] lipca 2014 r. oparł się na opinii prof. dr hab. n. med. [...] z dnia [...] maja 2014 r., która, wbrew twierdzeniom organu i Sądu pierwszej instancji nie udzieliła jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy istnieje możliwość przeprowadzenia u skarżącego wnioskowanego zabiegu w ośrodku krajowym przy użyciu odpowiednich narzędzi;

- organ nie rozważył i nie odniósł się do tego, czy leczenie w ośrodku w Niemczech nie byłoby dla skarżącego bardziej efektywne od leczenia w ośrodkach krajowych;

b) błędnym przyjęciu przez Sąd pierwszej instancji, że organ dostatecznie wyjaśnił w decyzji dlaczego oparł swoje rozstrzygnięcie o opinię niekorzystną dla skarżącego, a pozostałym opiniom kwestionującym możliwość wykonania przedmiotowego zabiegu w ośrodkach w Polsce odmówił wiarygodności;

2. art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. polegające na błędnym uznaniu przez Sąd pierwszej instancji, że organ podjął niezbędne działania i wyjaśnił w dostateczny sposób kwestię możliwości przeprowadzenia przedmiotowego zabiegu w ośrodku w Polsce z zachowaniem zasady obiektywizmu, i zasady uwzględniania słusznego interesu obywateli, podczas gdy decyzja wydana przez organ została w istocie oparta na opinii, która nie udzieliła jednoznacznej odpowiedzi w zakresie możliwości przeprowadzenia przedmiotowego zabiegu przy użyciu kompatybilnych narzędzi, jak również organ nie rozważył, czy leczenie w ośrodku w kraju byłoby bardziej efektywne niż leczenie w ośrodku niemieckim;

II. naruszenie przepisów prawa materialnego mające wpływ na wynik sprawy tj.:

1. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r., nr 249, poz. 1867) w skrócie: rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r., przez jego niezastosowanie, mimo zaistnienia wskazanych w przepisie przesłanek, co w konsekwencji skutkowało oddaleniem skargi i utrzymaniem w mocy decyzji organu odmawiającej udzielenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju,

2. art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, poprzez błędne uznanie w ślad za organem, że zabieg usunięcia mikropłytek z lewego oczodołu może być przeprowadzony w ośrodku w Polsce z użyciem kompatybilnych narzędzi, podczas gdy nie wynika to w sposób jednoznaczny z opinii udzielonej przez prof. dr hab. [...], na której organ oparł decyzję odmawiającą zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju.

Prezes NFZ nie wniosł odpowiedzi na skargę kasacyjną.

III

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie zawiera usprawiedliwionych podstaw i podlega oddaleniu, ponieważ nie są trafne zarzuty naruszenia przez Sąd pierwszej instancji wskazanych

w skardze kasacyjnej przepisów postępowania oraz przepisów prawa materialnego.

Zarzuty podnoszone przez skarżącego dotyczące naruszenia przepisów

o postępowaniu sądowoadministracyjnym, jak i przepisów postępowania administracyjnego sprowadzają się w zasadzie do tego, że zdaniem skarżącego Sąd wojewódzki oddalił skargę, podczas gdy organ nie wyjaśnił wszystkich istotnych okoliczności sprawy, nie dokonał prawidłowej oceny zgromadzonego materiału dowodowego, nie dokonał prawidłowych ustaleń stanu faktycznego i nie uzasadnił należycie swojego rozstrzygnięcia.

Są to zarzuty, których nie można uwzględnić, albowiem w istocie rzeczy stanowią one polemikę z ocenami organu i Sądu pierwszej instancji, polegającą na przedstawieniu przez skarżącego własnych, odmiennych ocen, które to oceny dotyczą przede wszystkim okoliczności faktycznych, a nie stosowania przez organ i Sąd pierwszej instancji przepisów prawa.

Ani w zaskarżonej decyzji, ani w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku nie jest kwestionowane to, że określony w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych warunek skierowania na leczenie poza granicami kraju, jeżeli leczenia nie przeprowadza się w kraju, odnosi się także do takich przypadków, gdy leczenie poza granicami kraju przeprowadza się przy użyciu innych metod niż stosowane w kraju, które będą bardziej efektywne, zwłaszcza

w zakresie poważnych skutków ubocznych.

W tej sprawie zaś nie budzi wątpliwości dokonana przez organ i Sąd Wojewódzki ocena, że chodzi o leczenie tą samą metodą i przy użyciu tych samych narzędzi. Skarżący eksponuje zaś bezzasadnie, że leczenie tą samą metodą i przy użyciu tych samych narzędzi w specjalistycznym szpitalu za granicą byłoby dla niego korzystniejsze i bardziej efektywne. Nie można z góry zakładać, że efekty takiego samego leczenia

w kraju byłyby mniej efektywne. Na marginesie zauważyć należy, że tę efektywność leczenia skarżący podnosi po przeprowadzonym już leczeniu w niemieckiej klinice.

To, że leczenie może być przeprowadzone tą samą metodą w kraju, zostało prawidłowo ustalone na podstawie opinii konsultanta krajowego, który wbrew obszernym wywodom przeprowadzonym w skardze kasacyjnej jednoznacznie stwierdził, że zabieg usunięcia materiału zespalającego firmy S. (system 1.2) może być przeprowadzony w szpitalu krajowym (w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii WUM w Warszawie), który dysponuje niezbędnym instrumentarium do usunięcia materiału zespalającego firmy S. system 1.2 oraz wykonuje tego rodzaju zabiegi powszechnie i rutynowo. Ocena dowodów zgromadzonych w postępowaniu administracyjnym należy do organu i nie ma podstaw do jej podważania w postępowaniu sądowym, jeżeli nie można dokonanej ocenie dowodów zarzucić sprzeczności z zasadami logicznego rozumowania, doświadczenia życiowego albo wewnętrznych sprzeczności.

Sąd pierwszej instancji nie miał podstaw do podważenia oceny dowodów dokonanej przez organ na podstawie materiału dowodowego zgromadzonego

w sprawie.

Oceny (opinie) lekarzy w tej sprawie są przedstawione w porządku określonym

w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu. Zgodnie z przepisami opinia konsultanta krajowego jest wydawana po wydaniu opinii przez lekarza ubezpieczeniowo-zdrowotnego i konsultanta wojewódzkiego.

W rozpoznawanej sprawie konsultant krajowy wydał opinię po zapoznaniu się

z całym zgromadzonym materiałem dowodowym, w tym z opinią konsultanta wojewódzkiego i po osobistej konsultacji pacjenta. Nie można wobec tego podzielić zarzutu skarżącego, że nie została wyjaśniona i oceniona rozbieżność poglądów wyrażonych przez konsultanta wojewódzkiego i konsultanta krajowego. Jednak zaznaczyć należy, iż konsultant krajowy jest jednocześnie ordynatorem kliniki, w której leczenie mogło być przeprowadzone.

Podważanie przez skarżącego oceny konsultanta krajowego nie ma uzasadnionych podstaw, a w szczególności całkowicie bezzasadne jest podważanie tej opinii przeciwstawianiem wiedzy medycznej lekarzy, którzy wystawili opinię korzystną dla skarżącego.

Nie ma również sprzeczności w opinii konsultanta krajowego, który

w uzupełniającej opinii zaznaczył dodatkowo, że niezależnie od tego, że klinika krajowa dysponuje odpowiednimi instrumentami, instrumentarium takie można również w Polsce wypożyczyć od przedstawicielstwa firmy S.

Skoro po przeprowadzeniu prawidłowo postępowania dowodowego dokonano ustalenia, że leczenie skarżącego może być przeprowadzone w kraju, nie jest zasadny zarzut naruszenia art. 26 ust. 1 ww. ustawy. Nie jest również usprawiedliwiony zarzut naruszenia art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, który uzasadniany jest wyłącznie tym, że organ wadliwie ustalił, że zabieg może być wykonany w kraju.

W tym stanie rzeczy Sąd pierwszej instancji prawidłowo oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a. – gdyż nie było podstaw do uchylenia zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. z powodu naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, na które wskazał skarżący.

Mając powyższe względy na uwadze, Naczelny Sąd Administracyjny działając na podstawie art. 184 p.p.s.a. oddalił skargę kasacyjną.