Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1876/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-12-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 5, art. 15 ust. 1, ust. 2 pkt 13 i 14, art. 1 ust. 1 pkt 1 i 2, art. 31b, art. 16 ust. 1 pkt 2.
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędziowie Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 grudnia 2011 r. sprawy ze skargi M. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia nie posiadania w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego prawa do świadczenia opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lipca 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 kpa, po rozpatrzeniu odwołania M. T., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2011 r. ustalającą, iż M. T. nie posiada w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego prawa do świadczenia opieki zdrowotnej - leczenia stwardnienia rozsianego przy wykorzystaniu produktu leczniczego natalizumab (Tysabri®).

W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wyjaśnił, iż wnioskiem z dnia 10 grudnia 2011 r. M. T. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o wydanie decyzji w trybie art. 109 ustawy o świadczeniach, w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń w zakresie leczenia stwardnienia rozsianego przy wykorzystaniu produktu leczniczego natalizumab.

Organ podniósł, iż aktualnie brak jest jasnych przesłanek uzasadniających podawanie chorym preparatu Tysabri, aczkolwiek taka możliwość istnieje, gdyż lek został dopuszczony do obrotu na terytorium RP w procedurze centralnej. Prezes zaznaczył, że ze względu na ostre kryteria dotyczące jego stosowania należy intensywnie monitorować przebieg terapii. Jedynym sposobem rozliczenia powyższego świadczenia opieki zdrowotnej jest wykazanie jego realizacji w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP). Tym samym pacjentce może zostać przyznane prawo do świadczenia w postaci hospitalizacji, w zależności od decyzji lekarzy - z użyciem przedmiotowego produktu leczniczego, jednakże to od decyzji Dyrektora OW zależeć będzie, czy wyrazi zgodę na finansowanie szpitalowi leczenia, które mimo, iż będzie rozliczone w ramach JGP będzie wymagało od świadczeniodawcy znacznego zaangażowania finansowego.

W ocenie organu stanowisko Rady Konsultacyjnej AOTM oraz fakt, iż nie wdrożono programu terapeutycznego z zastosowaniem produktu leczniczego Tysabri® będącego produktem leczniczym o niesprawdzonej skuteczności (niebezpiecznym i wymagającym monitorowania) nie daje podstaw prawnych do sfinansowania świadczenia.

Prezes, wskazując na treść z art. 31b i art. 31d ustawy o świadczeniach, podniósł, iż kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej, jako świadczenia gwarantowanego (finansowanego w ramach środków publicznych pochodzących ze składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne) dokonuje Minister Zdrowia określając w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem m.in. warunków ich realizacji, mając na uwadze treść rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych oraz uwzględniając kryteria określone ustawą. Aktualnie nie istnieje świadczenie gwarantowane w postaci terapeutycznego programu zdrowotnego, które dawałoby możliwość leczenia pacjentów preparatem Tysabri. Preparat ten nie jest także umieszczony na listach leków refundowanych. W związku z wejściem w życie znowelizowanej ustawy o świadczeniach, przedmiotem umowy o realizację świadczeń opieki zdrowotnej w 2010 roku mogą być jedynie świadczenia gwarantowane, które są współfinansowane lub finansowane w całości ze środków publicznych, ustalone rozporządzeniami Ministra Zdrowia.

Wobec faktu, iż Minister Zdrowia nie umieścił przedmiotowego leku w istniejącym programie terapeutycznym "Leczenie stwardnienia rozsianego", a także nie ma go na listach leków refundowanych —organ nie mógł rozpatrywać niniejszej sprawy inaczej, niż jako wniosek pacjentki o zgodę na zapłacenie przez NFZ kosztów leku za który pacjentka zapłaciłaby w aptece 100% jego ceny.

Z uwagi na fakt, że wniosek został złożony w trybie art. 109 - indywidualne ustalenie prawa do świadczenia organ uznał, iż nie rodzi to obowiązku Dyrektora NFZ do rozpatrywania w zaistniałej sytuacji innego rodzaju uprawnień przysługujących pacjentce. Zasady hospitalizacji pacjenta są organizowane w innym trybie niż ten przewidziany w art. 109 ustawy o świadczeniach. Prezes podkreślił, iż to na lekarzu (świadczeniodawcy) a nie na NFZ lub chorym spoczywa obowiązek wybrania najlepszego dla pacjenta leczenia. W przypadku hospitalizacji pacjenta, to nie chory jest stroną postępowania dotyczącego zasad udzielania świadczeń oraz rozliczeń z NFZ, a świadczeniodawca, który w ramach zawartych z NFZ umów rozlicza poniesione na pacjenta koszty hospitalizacji w tym również podanego pacjentowi w jej ramach leku (art. 132 ustawy o świadczeniach).

W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, M. T., zwana dalej skarżącą, wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i decyzji organu I instancji oraz zasądzenie kosztów postępowania.

Podniosła zarzut naruszenia prawa materialnego tj.

-art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędne przyjęcie, że przewidziane w tym przepisie uprawnienie świadczeniobiorców do ustalenia swojego prawa do świadczeń zdrowotnych nie obejmuje świadczeń, które otrzymywane są przez świadczeniobiorców w ramach hospitalizacji,

-art. 35 u.ś,o,z, - poprzez jego nie zastosowanie, pomimo zaistnienia po temu przesłanek,

oraz zarzut naruszenia prawa procesowego tj.

-art. 107 § 1 k.p.a., poprzez nie zamieszczenie w zaskarżonej decyzji uzasadnienia prawnego dla przyjętego przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia trybu określania prawa do świadczeń, przysługujących świadczeniobiorcom w ramach hospitalizacji.

W uzasadnieniu skargi skarżąca stwierdziła, m.in. iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia błędnie założył, jakoby prawa do świadczeń - do których świadczeniobiorca ma dostęp w toku hospitalizacji mającej miejsce w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego - nie można ustalić w trybie przewidzianym w art. 109 u.ś.o.z., który, podobnie jak żaden inny przepis ustawy o świadczeniach nie daje podstaw do tworzenia takiego rodzaju wykluczenia. Żaden taki przepis nie został zresztą przez Prezesa przywołany w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Zdaniem skarżącej może dochodzić do sytuacji, w której - pomimo spełnienia przesłanek medycznych - to aparat urzędniczy NFZ decydować będzie, czy dane świadczenie zostanie ostatecznie sfinansowane - a co za tym idzie, czy świadczeniobiorca będzie mógł zrealizować należne mu uprawnienie. Tym samym NFZ uzyska możliwość dowolnego blokowania dostępu do świadczeń gwarantowanych w "koszyku świadczeń" a jak wynika z argumentacji organu kryterium finansowe odgrywać w tym może niebagatelną rolę. Sam zainteresowany, czyli świadczeniobiorca, będzie zarazem wykluczony z wpływu na toczący się bez jego udziału proces decyzyjny.

Skarżąca podkreśliła, że o tym, które świadczenia są dostępne świadczeniobiorcom w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej decydować winny nie opinie lekarzy, czy tym bardziej decyzje dotyczące finansowania danego świadczenia przez NFZ - ale odpowiednie rozporządzenia wydane przez Ministra Zdrowia na podstawie upoważnienia zawartego w ustawie o świadczeniach. Uzupełnieniem tych aktów prawnych, w przypadkach wątpliwości co do konkretnego rodzaju świadczeń, powinny stać się decyzje, wydawane w trybie art. 109 u.ś.o.z., na żądanie świadczeniobiorców i mogące być przez nich kontrolowane na drodze odwoławczej. W ocenie skarżącej jej uprawnienie do uzyskania leczenia natalizumabem w ramach ewentualnej hospitalizacji powinno znaleźć potwierdzenie w decyzji Prezesa NFZ. Świadczeniobiorcy przysługuje bowiem nieodpłatny dostęp do leków, jeżeli są one konieczne do wykonania hospitalizacji (art. 35 u.ś.o.z.) a użyte w ramach hospitalizacji leki podlegają refundacji niezależnie od umieszczenia ich na listach leków refundowanych ustalonych rozporządzeniami wykonawczymi wydanymi na podstawie w art. 36 i 37 u.ś.o.z. Co więcej, brzmienie przepisu art. 35 u.ś.o.z. upoważnia do uznania, że dobór leków użytych przez świadczeniodawców podczas hospitalizacji nie jest ograniczony jakimkolwiek wykazem.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszy Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał dotychczasową argumentację.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia.

W działaniu organu rozstrzygającego w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Stosownie do art. 145 § 1 p.p.s.a. Sąd uwzględnia skargę tylko wówczas, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (1a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (1b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (1c), a także wówczas, gdy stwierdza nieważność decyzji (postanowienia) z przyczyń określanych w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach bądź z tych przyczyn stwierdza wydanie decyzji (postanowienia) z naruszeniem prawa.

Podkreślenia wymaga również, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości czy słuszności.

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164, poz. 1027).

Zgodnie z art. 5 u.ś.o.z. pojęcie świadczenia opieki zdrowotnej obejmuje świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące. Świadczenia zdrowotne rzeczowe to związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 omawianej ustawy świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane m.in. z zakresu programów zdrowotnych oraz leków (ust. 2 pkt 13 i 14).

Postanowienia art. 15 zostały gruntownie znowelizowane ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r., która wprowadziła fundamentalne zmiany w systemie finansowania świadczeń ze środków publicznych. Do chwili wejścia w życie nowelizacji Ustawy o świadczeniach i Rozporządzenia wydanego na podstawie jej art. 31 d ("koszyk świadczeń gwarantowanych"), zasady ustalania prawa do świadczeń i ich finansowania określane były w drodze zarządzeń Prezesa NFZ (w ramach tzw. "świadczenia za zgodą płatnika" i indywidualnych decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ).

Nowelizacją wprowadzono mechanizm tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych, czyli tzw. koszyka świadczeń zdrowotnych. Na konieczność określenia zakresu świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących w ramach środków publicznych zwrócił uwagę Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, nr 1, poz. 1, w którym to stwierdza się niezgodność u.n.f.z. z Konstytucją RP. Sędziowie w uzasadnieniu wyroku stwierdzili, że prawo, na jakim opiera się system opieki zdrowotnej, musi w pierwszym rzędzie precyzyjnie określać zakres świadczeń finansowanych ze środków ubezpieczonego. Zakres takiego wykazu nie musi być nieograniczony, jak również nie powinien pozostawiać żadnych wątpliwości, co do przysługujących obywatelowi świadczeń w ramach środków publicznych przeznaczonych na ten cel.

Nowe brzmienie art. 15 wyraźnie wskazuje, że świadczeniobiorcom przysługują tylko świadczenia gwarantowane, których wykaz został określony w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.z.

Rozporządzenia te określają warunki udzielania świadczeń a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Innymi słowy rozporządzenia określają, co się pacjentowi należy w ramach udzielanych świadczeń.

Celem wykazu świadczeń gwarantowanych jest zapewnienie dostępności do świadczeń zdrowotnych lub procedur medycznych najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa, o udowodnionej efektywności klinicznej, najbardziej opłacalnych z opcjonalnych lub alternatywnych oraz możliwych do sfinansowania w ramach dostępnych środków. Dla pacjenta stanowi źródło informacji o tym, jakie świadczenia opieki zdrowotnej będą finansowane w ramach środków publicznych lub za które będzie zobowiązany w części zapłacić.

Ustawa o świadczeniach po nowelizacji w art. 1 ust. 1 pkt 1 i 2 określa warunki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych w zakresie enumeratywnie określonym w art. 15 ust. 2. Zgodnie z art. 31 b ustawy kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego w zakresie, o którym mowa w art. 15 ust. 2 ustawy dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia, po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych, biorąc pod uwagę kryteria określone w art. 31 a ust. 1 ustawy (art. 31 b ustawy). Rekomendację prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych wydaje na podstawie opinii konsultantów krajowych z danej dziedziny medycyny, prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia i stanowiska Rady Konsultacyjnej.

W myśl natomiast art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

W wykonaniu delegacji ustawowej Minister Zdrowia wydał m.in. rozporządzenie z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z dnia 31 sierpnia 2009 r.). W rozporządzeniu określono świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom w leczeniu stwardnienia rozsianego (załącznik nr 12).

Wnioskowany lek nie został umieszczony na liście leków refundowanych, nie został także umieszczony w istniejącym w dniu wydania decyzji, programie terapeutycznym, co nie jest sporne.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 109 ustawy uznać należy, iż jest on bezzasadny.

Zgodnie z art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 29 maja 2007 r. sygn. akt lI GSK 40/07 (LEX nr 377383) "1. Przepisy art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz art. 109 i 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych według których organy Narodowego Funduszu Zdrowia - dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu i Prezes Funduszu - wydają indywidualne decyzje w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego, są przepisami ustrojowymi i kompetencyjnymi, upoważniającymi te organy do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego i wydawania decyzji administracyjnych w tych sprawach. 2. Przepisy art. 102 ust. 3 pkt 24 i art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy nie stanowią samodzielnej podstawy materialnoprawnej do władczego rozstrzygania o indywidualnych prawach konkretnych podmiotów dotyczących spraw w przedmiocie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczenia w drodze uznania administracyjnego. Podstawa taka musi wynikać z przepisów prawa materialnego, zawartych przede wszystkim w ustawie o świadczeniach i aktach wykonawczych wydanych z upoważnienia ustawy i w jego granicach.

W wyroku z tej samej daty sygn. akt II GSK 41/07 (LEX nr 351053) Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził, że "Artykuł 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) jest przepisem kompetencyjnym, upoważniającym - z mocy ustawy - wymieniony w nim organ Funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, to jest prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego".

Z kolei w wyroku z dnia 20 marca 2007 r. sygn. akt II GSK 318/06 (LEX nr 321285) Naczelny Sąd Administracyjny wskazywał, że "Przepisy art. 109 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) mają charakter wyłącznie kompetencyjny, gdyż regulują kwestie uprawnień dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do wydawania decyzji w sprawach tam wymienionych. Nie wywierają natomiast skutków w sferze stosunku materialnoprawnego, polegającego na ukształtowaniu, zmianie lub wygaśnięciu stosunku administracyjnoprawnego, co z punktu widzenia adresata decyzji znajduje wyraz w przyznaniu mu uprawnień lub nałożeniu obowiązków bądź też stwierdzeniu istnienia określonego uprawnienia lub obowiązku".

Stanowisko wskazujące na wyłącznie kompetencyjny charakter art. 109 u.ś.o.z. uzasadnia twierdzenie, że przepis ten nie może stanowić podstawy do przyznawania dodatkowych uprawnień, wychodzących poza zakres wynikający z przepisów prawa materialnego, w tym przypadku wynikającego głównie z przepisów u.ś.o.z. Zatem w takim stanie prawnym dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu nie może stwierdzić, że konkretnemu wnioskodawcy, ze względu na szczególne okoliczności (finansowe, medyczne, osobiste), przysługuje prawo do szerszego zakresu świadczeń niż wynika to z u.ś.o.z. lub wydanych na jej podstawie przepisów wykonawczych. Dotyczy to również uprawnień związanych z dostępem do leków i wyrobów medycznych przekraczających zakres przyznany w u.ś.o.z.

Artykuł 109 u.ś.o.z. nie będzie stanowił również podstawy do wyrażenia zgody na refundację świadczeń opieki zdrowotnej, co prawda przysługujących w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, ale trudno dostępnych, a które będą przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Funduszem. Według NSA nie jest dopuszczalne udzielenie świadczenia finansowego ze środków publicznych bez zawartej umowy, o jakiej mowa w art. 132 u.ś.o.z., z wyjątkami wskazanymi w ustawie. Również Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 24 stycznia 2007 r., III UZP 4/06, OSP 2008, z. 4, poz. 309, stwierdził, że: "W razie nieobjęcia umową o udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) określonego świadczenia zdrowotnego ubezpieczony nie mógł żądać ustalenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia, że przysługuje mu prawo do danego świadczenia zdrowotnego (art. 148 ust. 1 tej ustawy)".

Zatem w analizowanych wyżej sytuacjach będzie wprawdzie wdrażane postępowanie w trybie art. 109 u.ś.o.z., jednak sama norma art. 109 ust. 1 u.ś.o.z., jako norma kompetencyjna, nie będzie stanowić podstawy do ustalenia prawa do świadczeń szerszego niż wynika to z obowiązujących przepisów, a także nie może być podstawą do dodatkowego (poza umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej) finansowania świadczeń będących przedmiotem umów.

Sąd nie podzielił także zarzutu naruszenia art. 35 omawianej ustawy.

Jak stanowi art. 35 świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.

Zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W drugim zdaniu tego przepisu zawarto konstytucyjną zasadę, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Zgodnie z w/w wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, nr 1, poz. 1, "ustawa powinna określać bądź koszyk świadczeń gwarantowanych, bądź (od strony negatywnej) świadczenia ponadstandardowe, które są finansowane ze środków własnych pacjenta. Jeżeli założyć, że jest to niemożliwe (ani od strony pozytywnej, ani od strony negatywnej), ustawa powinna wprowadzać co najmniej dostatecznie jasne i jednoznaczne kryteria formalne, według których następować będzie in casu ustalenie zakresu należnych pacjentowi świadczeń w ramach odpowiedniej, ustalonej w ustawie procedury".

Ustalając zakres udzielania świadczeń, ustawa przyjęła, że świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresów wymienionych w art. 15 ust. 2. Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne oraz świadczenia rehabilitacji leczniczej udzielane są na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Podobnie leczenie szpitalne realizowane jest na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Jedynie w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania.

Pełna decyzyjność obejmująca zasady leczenia, kwalifikację świadczeniobiorcy, rodzaj i częstotliwość podawanego leku oraz czas leczenia są wyłącznie decyzjami określonego świadczeniodawcy a indywidualnie lekarza prowadzącego. Tryb leczenia, proces kwalifikacji, czas leczenia oraz rozliczenie świadczenia, nie jest materią zależną od stanowiska Dyrektora Oddziału NFZ. Świadczeniobiorca mając prawo do korzystania ze świadczeń medycznych powinien zgłosić się do świadczeniodawcy dysponującego umową z NFZ na wskazany rodzaj świadczenia, następnie po przejściu cyklu badań medycznych lub zgodnie z historią choroby, autonomiczną decyzją lekarza prowadzącego jest kwalifikowany do określonego sposobu leczenia lub udziału w określonym programie terapeutycznym. Rozliczenie leczenia świadczeniobiorcy jest konsekwencją umowy zawartej pomiędzy Oddziałem NFZ a Świadczeniodawcą.

Przedmiotem decyzji administracyjnej nie może być ustalenie konkretnej terapii, czy wskazań terapeutycznych, które są związane z diagnozą medyczną.

Należy także podnieść, mając na uwadze stanowisko skarżącej wyrażone w uzasadnieniu skargi, iż organy NFZ nie są uprawnione w postępowaniu, o jakim mowa w art. 109 i 110 u.ś.o.z., do ustalania, czy lek nieprzypisany w wykazie Ministra Zdrowia do rodzaju chorób, do których należy schorzenie świadczeniobiorcy, przysługuje mu bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, a tym samym nie mają w takiej sytuacji uprawnienia do przyznania świadczeniobiorcy prawa do indywidualnej refundacji ceny takiego leku. Prezes NFZ nie jest uprawniony do samodzielnego, z pominięciem wykazu Ministra Zdrowia, określania chorób ani doboru leków w stosunku do poszczególnych jednostek chorobowych. Organy NFZ mogą ustalić prawo do refundacji leku w leczeniu pozaszpitalnym jedynie wtedy, gdy lek i choroba, lub rodzaje chorób, o których mowa w art. 37 u.ś.o.z. ( utrata mocy z dniem 1 stycznia 2012 Dz.U.2011.122.696 art. 63)., są wskazane w powiązaniu ze sobą w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, wydanym na podstawie art. 37 ust. 2 u.ś.o.z.

Artykuł 15 ust. 1 u.ś.o.z. stanowi jednoznacznie, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Prawo to obejmuje także, zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 14 u.ś.o.z., zaopatrzenie w świadczenia gwarantowane w postaci leków. Oznacza to, że podmioty zaangażowane w proces zaopatrywania świadczeniobiorców w leki są zobowiązane do bezwzględnego przestrzegania ustawowych zasad, w tym dotyczących ustalania odpłatności pobieranej od świadczeniobiorcy.

Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył wskazanych w skardze przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w tym przypadku zachodzą ustawowe przesłanki ustalenia czy skarżąca posiada w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia stwardnienia rozsianego przy pomocy produktu leczniczego natalizumab. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia.

Należy przy tym podkreślić, iż wyłączona jest możliwość stosowania uznania administracyjnego przez organ, który mógłby wziąć pod uwagę sytuację osobistą lub rodzinną skarżącej oraz dobre efekty leczenia preparatem Tisabri.

Również Sąd orzekając w niniejszej sprawie nie mógł się kierować wymienionymi kryteriami, bowiem w ramach swej kognicji sąd, jak na wstępie zaznaczono, może kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności). Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Zarzuty skargi - w świetle przytoczonych wyżej argumentów - pozostają bez wpływu na legalność kontrolowanej decyzji. Sprowadzają się one bowiem do wyrazów niezadowolenia z obowiązującego porządku prawnego i niesprawiedliwego systemu opieki zdrowotnej. Wskazać jednak należy, że zakres opieki zdrowotnej realizowanej ze środków publicznych regulowany jest przepisami prawa powszechnie obowiązującego. Jest też wyrazem polityki zdrowotnej państwa. Ani organy, ani Sąd nie mają instrumentów do zmiany prawa. Sąd kontrolując legalność zaskarżonej decyzji nie może także dokonywać oceny obowiązującego porządku prawnego, gdyż stanowiłoby to niedopuszczalne wykroczenie poza meritum sprawy.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które Sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

Z tych względów Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w sentencji.