Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 223/13
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2014-04-10 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 154 § 1, art. 156 § 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Ludmiła Jajkiewicz (spr.) Sędzia NSA Stanisław Gronowski Sędzia NSA Janusz Zajda Protokolant Dorota Gaj-Mizerska po rozpoznaniu w dniu 10 kwietnia 2014 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej J.K. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 4 października 2012 r. sygn. akt VI SA/Wa 954/12 w sprawie ze skargi J.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2012 r. nr [...] w przedmiocie kosztów leczenia poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 4 października 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 954/12 oddalił skargę J. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2012 r. nr [...] w przedmiocie uchylenia lub zmiany decyzji w sprawie zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju.

Sąd I instancji za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia:

W dniu [...] stycznia 2009 r. do Ś. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek J. K. o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Wnioskodawca poinformował, iż odbył w dniach: 23 lipca 2008 r. - 7 sierpnia 2008 r. leczenie w klinice w W., w Austrii.

Dyrektor Ś. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2009 r., nr [...] odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Austrii. Od tej decyzji nie zostało wniesione odwołanie.

W dniu [...] czerwca 2010 r. do Ś. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął kolejny wniosek J. K. o refundację kosztów przedmiotowego leczenia.

Pismem z dnia [...] września 2010 r. Ś. OW NFZ poinformował wnioskodawcę o braku możliwości rozpatrzenia przedmiotowego wniosku w związku z wydaniem w tej sprawie prawomocnej decyzji Ś. Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

W dniu [...] października 2010 r. J. K. złożył wniosek o stwierdzenie nieważności decyzji Ś. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] lutego 2009 r. Jako podstawę prawną wniosku wskazał art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2010 r., nr [...] odmówił stwierdzenia nieważności wskazanej decyzji. Po rozpoznaniu wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2011 r., nr [...] utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy.

Skarga złożona na powyższą decyzję została oddalona prawomocnym wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 4 października 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 890/11.

W dniu [...] grudnia 2011 r. J. K. złożył wniosek o zmianę decyzji z dnia [...] lutego 2011 r. w trybie art. 154 k.p.a. i o przyznanie zwrotu kosztów leczenia na terenie Austrii w okresie od 23 lipca 2008 r.-7 sierpnia 2008 r. w kwocie 16.500 Euro.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2012 r., nr [...] odmówił zmiany decyzji, a następnie decyzją z dnia [...] lutego 2012 r. utrzymał w mocy decyzję z dnia [...] stycznia 2012 r. Organ wskazał, że postępowanie prowadzone na podstawie art. 154 k.p.a. jest postępowaniem nadzwyczajnym, którego przedmiotem nie jest merytoryczne rozstrzygnięcie sprawy, lecz przeprowadzenie weryfikacji wydanej już ostatecznej decyzji pod kątem oceny czy za zmianą (uchyleniem) tej decyzji przemawia interes społeczny lub słuszny interes strony. Odmawiając zmiany lub uchylenia decyzji z dnia [...] lutego 2011 r. Prezes NFZ stwierdził, iż nie jest dopuszczalne uchylenie decyzji w trybie art. 154 k.p.a. wyłącznie z uwagi na subiektywne przekonanie strony, która nie przedstawiając nowych argumentów dąży do uzyskania odmiennego stanowiska organu w tym samym stanie faktycznym i prawnym, w którym nie jest możliwe uzyskanie innej oceny prawnej niniejszej sprawy.

Ponadto Prezes NFZ przypomniał, iż skarżący nie dopełnił procedury opisanej w ustawie o świadczeniach, w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.UE.L.1971.149.2) oraz rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 (Dz.U.UE.L.1972.74.1). Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywało się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. nr 249, poz. 1867 ze zm.). W związku z powyższym, w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia we wskazanych w rozporządzeniu sytuacjach należało złożyć do Prezesa Funduszu za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa powyższe rozporządzenie. Jak wskazał organ, skarżący nie dopełnił opisanej procedury, gdyż wniosek o wydanie zgody na przedmiotowe leczenie do Ś. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. nie wpłynął. Ponadto, zdaniem organu, świadczenie udzielone J. K. w dniach 23 lipca 2008 r. do 7 sierpnia 2008 r. w W., w Austrii związane było z zabiegiem planowym, przeprowadzonym w marcu 2008 r. w tej samej placówce. Przeprowadzone leczenie w Austrii miało charakter planowany, ponieważ J. K. udał się do ww. placówki celem podjęcia tam leczenia komplikacji po planowanym zabiegu, który miał miejsce w marcu 2008 r.

J. K. złożył skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2011 r. wnosząc o jej uchylenie i uchylenie decyzji ją poprzedzającej.

W odpowiedzi na skargę organ wnosił o jej oddalenie przywołując argumentację zawartą w decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 4 października 2012 r. oddalił skargę. W ocenie Sądu skarga podlegała oddaleniu, gdyż zaskarżona decyzja nie naruszała prawa.

Sąd podkreślił, że w rozpoznawanej sprawie skarżący wnosił o zmianę decyzji, w trybie art. 154 k.p.a., która zapadła już w trybie nadzwyczajnym, jakim było postępowanie o stwierdzenie nieważności decyzji nr [...] Dyrektora Ś. OW NFZ odmawiającej przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Austrii. Jednocześnie w uzasadnieniu wniosku skarżący wskazywał przesłanki mające świadczyć - w jego ocenie - o przyznaniu mu zwrotów kosztów leczenia.

W oparciu o dotychczasowe orzecznictwo sądowoadministarcyjne Sąd I instancji wskazał, że konstrukcja przepisu art. 154 k.p.a. powoduje, iż nie można w nim upatrywać środka zmierzającego do ponownego rozpoznania sprawy zakończonej ostateczną decyzją administracyjną, niejako "w kolejnej instancji". Postępowanie prowadzone na podstawie art. 154 k.p.a. jest bowiem samodzielnym postępowaniem administracyjnym, a jego celem jest jedynie ustalenie, czy zachodzą przesłanki do uchylenia lub zmiany decyzji ostatecznej określone w tym przepisie. Decyzja wydana na podstawie art. 154 k.p.a. może dotyczyć wyłącznie kwestii rozstrzygniętych decyzją ostateczną organu, to jest decyzją, której dotyczy postępowanie o zmianę lub uchylenie, nie zaś kwestii nowych.

W niniejszym postępowaniu, jak wskazał Sąd, decyzją ostateczną, którą skarżący chciał zmienić była decyzja wydana już w trybie nadzwyczajnym, tj. w trybie nieważności decyzji. Sąd zwrócił uwagę, że w doktrynie i w orzecznictwie sądowym podkreśla się, iż wszystkie nadzwyczajne tryby postępowania administracyjnego oparte są o zasadę niekonkurencyjności, polegającą na tym, że tryby te nie mogą być stosowane zamiennie.

Ponadto, jak wskazał Sąd, zgodnie z zasadą praworządności wyrażoną w art. 6 k.p.a., słuszny interes strony w rozumieniu art. 154 § 1 k.p.a. musi być interesem znajdującym oparcie w obowiązujących przepisach prawa i nie może być sprzeczny z jasno brzmiącym przepisem ustawy ani też go zastępować.

Sąd podkreślił, że skarżący składając kolejny wniosek, tym razem w trybie art. 154 k.p.a., o zmianę decyzji już zapadłej w trybie nadzwyczajnym, w istocie dąży do zmiany ostatecznej decyzji o odmowie zwrotu kosztów leczenia za granicą. W związku z powyższym, Sąd zaznaczył, że tryb nadzwyczajny nie może pełnić zastępczej roli w stosunku do postępowania odwoławczego w sytuacji, gdy strona nie skorzystała z tego postępowania.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł pełnomocnik J. K. Orzeczenie zaskarżył w całości zarzucając Sądowi I instancji:

1) niedostrzeżenie przez Sąd I instancji naruszenia przepisów postępowania przez organ administracji II instancji tj. art. 7 oraz art. 154 § 1 k.p.a., które to naruszenie w sposób istotny wpłynęło na wynik sprawy, a polegało na ich niezastosowaniu podczas gdy z okoliczności sprawy wynika, iż za zmianą decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przemawia słuszny interes strony, albowiem znajduje on oparcie w obowiązujących przepisach prawa unijnego (art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71), z których wynika iż pacjent może podjąć leczenie za granicą bez uzyskania uprzedniej zgody instytucji krajowej, na koszt tejże instytucji, o ile uzyskanie takowej zgody mogłoby być na tyle długotrwałe, że w sposób niekorzystny wpłynęłoby na szansę powrotu do zdrowia pacjenta, a zasada praworządności wyrażona w art. 6 k.p.a. zobowiązuje organy administracji do działania na podstawie przepisów prawa,

2) niedostrzeżenie przez Sąd I instancji naruszenia przez organ administracji II instancji podstawowych zasad postępowania administracyjnego tj. art. 7, 8, 10, 12 k.p.a. przez niewyjaśnienie stanu faktycznego sprawy, brak wnikliwego zbadania sprawy i brak uwzględnienia dokumentów medycznych przedłożonych przez stronę wskazujących, iż leczenie skarżącego w okresie 17 lipca - 7 sierpnia 2008 r. w [...] w W. związane było ze stanem nagłym w rozumieniu art. 5 pkt 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, którego leczenie wymagało natychmiastowej reakcji medycznej, a polegało na usunięciu infekcji w stawie biodrowym; nadto nie ustalono czy proces leczenia w/w stanu mógł odbywać się na terenie RP i czy skarżący miał możliwość z uwagi na stan zdrowia uzyskać uprzednią zgodę Prezesa NFZ na wykonanie zabiegu,

3) niedostrzeżenie przez Sąd I instancji naruszenia przez organ administracji II instancji przepisów postępowania administracyjnego tj. art. 107 § 3 k.p.a., przez brak wskazania w uzasadnieniu decyzji na jakiej podstawie ustalono, iż świadczenia udzielone skarżącemu w okresie 17 lipca – 7 sierpnia 2008 r. w [...] w W. miały charakter planowany skoro z dokumentacji medycznej wynika, iż infekcja w stawie pojawiła się nagle tj. na 2-3 dni przed dokonaną operacją i zagrażała bezpośrednio życiu pacjenta.

W oparciu o powyższe zarzuty strona wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie na rzecz skarżącego kosztów postępowania za obie instancje.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie.

Zakres kontroli Naczelnego Sądu Administracyjnego w stosunku do zaskarżonego orzeczenia jest zdeterminowany, poza przypadkami nieważności postępowania, które w niniejszej sprawie nie występują, granicami środka zaskarżenia. Stosownie do art. 183 § 1 zd. pierwsze p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania.

Przystępują do rozpoznania niniejszej skargi kasacyjnej wypada na wstępie wskazać, iż przedmiotem oceny przez Sąd I instancji była decyzja podjęta w trybie art. 154 § 1 k.p.a. odmawiająca uchylenia lub zmiany decyzji podjętej w trybie nieważnościowym (odmawiającej stwierdzenia nieważności decyzji w sprawie odmowy zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju).

Zgodnie z powołanym przepisem decyzja ostateczna, na mocy której żadna ze stron nie nabyła prawa, może być w każdym czasie uchylona lub zmieniona przez organ administracji publicznej, który ją wydał, jeżeli przemawia za tym interes społeczny lub słuszny interes strony.

Analiza treści art. 154 § 1 k.p.a. prowadzi do wniosku, że dotyczy on decyzji ostatecznych merytorycznych, kształtujących co do zasady sytuację prawną strony. Z zakresu jego stosowania są więc wyłączone niektóre decyzje ostateczne.

Z treści wskazanego przepisu wynika, że jego zastosowanie wymaga łącznego spełnienia dwóch przesłanek, tj. 1) decyzja ostateczna, której zmiany lub uchylenia domaga się strona postępowania, nie tworzy praw dla żadnej ze stron postępowania oraz 2) za uchyleniem lub zmianą takiej decyzji przemawia interes społeczny lub słuszny interes strony.

Opowiadając się za wyrażaną w literaturze przedmiotu koncepcją decyzji administracyjnej jako aktu stosowania norm tego prawa, ustalającego konsekwencje norm prawa materialnego w sferze praw i obowiązków adresata tego aktu należy wyrazić pogląd, iż ocena przesłanek określonych w art. 154 § 1 k.p.a. powinna być dokonywana na płaszczyźnie materialnego prawa administracyjnego, na tle konkretnego stanu faktycznego i prawnego sprawy i znajdować oparcie w obowiązujących przepisach prawa, co wyklucza zastosowanie art. 154 § 1 k.p.a. do decyzji podjętych w trybie nieważnościowym.

Oznacza to, że przedmiotem postępowania w trybie art. 154 § 1 k.p.a. może być decyzja, która rozstrzygała o prawach lub obowiązkach strony. Natomiast istota postępowania nieważnościowego, jako że jest to nadzwyczajny tryb weryfikacji decyzji, polega na tym, że organ nie prowadzi postępowania administracyjnego co do meritum sprawy zakończonej decyzją. Postępowanie to nie służy bowiem ponownemu rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, a jedynie zbadaniu pod kątem wystąpienia kwalifikowanych wad prawnych decyzji, wymienionych w art. 156 § 1 k.p.a. Postępowanie w sprawie stwierdzenia nieważności decyzji jest zatem ograniczone do weryfikacji samej decyzji, z wyłączeniem możliwości ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy, której dotyczy weryfikowane rozstrzygnięcie. W ramach postępowania nieważnościowego organ nie może dokonywać nowych lub dodatkowych ustaleń faktycznych. W literaturze przedmiotu jak i w orzecznictwie przyjmuje się, że "rażące naruszenie prawa" zachodzi jedynie wówczas, gdy ma ono charakter naruszenia bezpośrednio godzącego w rozstrzygnięcie decyzji, co wyraża się w oczywistej sprzeczności tej decyzji z obowiązującym porządkiem prawnym. Stąd badanie czy doszło do rażącego naruszenia prawa jest prowadzone na podstawie jednoznacznie brzmiącego przepisu oraz stanu faktycznego, ustalonego na dzień wydania decyzji.

Powyższe oznacza, że decyzji odmawiającej stwierdzenia nieważności decyzji w sprawie odmowy zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju nie może być wzruszona w trybie art. 154 § 1 k.p.a. W praktyce oznaczałoby poddanie takiej decyzji ocenie w kontekście istnienia interesu społecznego lub słusznego interesu strony, co jest niedopuszczalnym zabiegiem.

Odnosząc się natomiast do zarzutów skargi kasacyjnej należy stwierdzić, iż nie mogły one przynieść oczekiwanego rezultatu nie tylko z przyczyn wskazanych powyżej. Należy bowiem wskazać, iż sposób ich sformułowania oraz towarzysząca im argumentacja wskazuje, że autor skargi kasacyjnej de facto nie zgadza się z ustalonym w sprawie stanem faktycznym oraz jego prawną kwalifikacją, na podstawie której została wydana decyzja odmawiająca przyznanie J. K. zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju, co pozostawało poza zakresem rozpoznawanej sprawy.

Podsumowując, za niezasadną należało uznać skargę kasacyjną.

Mając powyższe na względzie Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.