Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 806/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-08-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 19, 30, 102 i 246
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Machlejd (spr.), , Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Sędzia WSA Izabela Ostrowska, Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 sierpnia 2008 r. sprawy ze skargi P. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia skargę oddala


UZASADNIENIE

Sygnatura akt VII SA/Wa 806/08

UZASADNIENIE

P. M. pismem z dnia [...] czerwca 2004r. zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o sfinansowanie leczenia operacyjnego w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] w W. ul. [...], jednocześnie informując, iż termin operacji - artroskopii stawu biodrowego lewego - został wyznaczony na dzień [...] lipca 2004r.

Natomiast pismem z dnia 19 lipca 2004r. P. M. poinformował, iż operacja została wykonana w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] Sp. z o.o. w W. w dniu [...] lipca 2004r. Podał, że zabieg został wykonany w tym zakładzie opieki zdrowotnej z uwagi na brak możliwości uzyskania wnioskowanego świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Do pisma wnioskodawca dołączył kopię faktury nr [...] z dnia [...] lipca 2004r. wystawionej przez NZOZ [...] nazwa usługi: zabieg operacyjny wraz z hospitalizacją, na łączną kwotę 7600,00 zł (słownie: siedem tysięcy sześćset złotych).

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. decyzją z dnia [...] września 2004r., znak: [...] działając na podstawie art. 148 i 149 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2003r. Nr 45 poz. 391 ze zm.), w związku z art. 49 w/w ustawy nie wyraził zgody na wykonanie zabiegu w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] w W. przy ul. [...] (stanowiącym własność S. M. S.A. przy ul. [...]).

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu odwołania

P. M., decyzją z dnia [...] czerwca 2007r., Nr [...], na podstawie art. 19, 30, 102 ust. 5 pkt 24 i 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - zwanej dalej ustawą o świadczeniach (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), oraz art. 127 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego – zwanej dalej kpa (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.) utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego

w Warszawie wniósł P. M.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia

22 listopada 2007r., sygn. akt: VIISA/Wa 1369/07 uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2007r.

Uchylając zaskarżoną decyzję Sąd wskazał, iż art. 148 ustawy z dnia

23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (obowiązujący w dacie złożenia wniosku przez P. M.), stanowił, iż do kompetencji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia należy rozpatrywanie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się w szczególności sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym ustalenia prawa do świadczeń. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia orzekając jako organ

I instancji odmówił wnioskującemu zgody na wykonanie zabiegu w niepublicznej placówce służby zdrowia nie rozstrzygając o żądaniu wniosku tj. o żądaniu zwrotu kwoty, jaką zapłacił wnioskujący za wykonanie zabiegu. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał prawidłowo, że w ustawie o świadczeniach brak jest przepisu, który umożliwiłby organowi wydanie orzeczenia w przedmiocie przyznania refundacji wykonanego zabiegu lub odmowy refundacji, a więc, że brak jest podstawy prawnej

do orzekania w tym przedmiocie. Organ odwoławczy utrzymał w mocy wadliwą decyzję organu I instancji podjętą w innym zakresie tj. odmawiającą zgody na przeprowadzenie zabiegu, sam nie rozstrzygając istoty żądania. Zdaniem Sądu, obowiązkiem organu odwoławczego przy ponownym rozpatrzeniu odwołania ma być nie tylko skontrolowanie decyzji, której ono dotyczyło, lecz przede wszystkim rozstrzygnięcie sprawy, co do

jej istoty tj. rozstrzygnięcie żądania P. M. zawartego we wniosku z dnia [...] czerwca 2004r. i z dnia [...] lipca 2004r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] marca 2008r. Nr [...] działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz na podstawie art. 138 § 1 pkt 2 w związku z art. 105 § 1 kpa, po ponownym rozpatrzeniu odwołania P. M., od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2004r. w sprawie nie wyrażenia zgody na wykonanie zabiegu w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] Sp. z o.o. w W., uchylił zaskarżoną decyzję i umorzył postępowanie w pierwszej instancji.

W uzasadnieniu organ odwoławczy wskazał, że przepis art. 123 ust. 1 ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia wyraźnie określił,

że ubezpieczony miałby prawo do refundacji wydatków poniesionych w związku

z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych udzielanych przez świadczeniodawców niezwiązanych umową z Funduszem, w stanie bezpośredniego zagrożenia życia

lub nagłego porodu, o ile wykazałby, że nie miał możliwości uzyskania tych świadczeń

u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia

o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Zatem, w ocenie organu II instancji, refundacja mogła nastąpić wyłącznie w przypadku spełnienia wszystkich przesłanek, określonych w tym przepisie. W omawianej sprawie żadna z tych okoliczności nie miała miejsca, albowiem zabieg artroskopii stawu biodrowego nie został wykonany w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.

Zgodnie z art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia była umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych, zawarta pomiędzy Funduszem i świadczeniodawcą.

Odpowiednikiem tego przepisu w obowiązującej ustawie o świadczeniach jest art. 132, zgodnie z którym podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą

a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej [...] S.A. w W. w roku 2004 nie zawarł umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w związku z powyższym leczenie w tej placówce odbywało się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Odnosząc się do kwestii braku możliwości wykonania przedmiotowego świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, należy stwierdzić, iż prof. dr hab. med. Andrzej Górecki, Konsultant Krajowy w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, po zapoznaniu się ze sprawą potwierdził, iż nie było podstaw do wykonania u P. M. zabiegu w placówce nieposiadającej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jednocześnie Konsultant Krajowy w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu w piśmie z dnia [...] stycznia 2005r., stwierdził, iż artroskopia stawu biodrowego wykonywana była w kilku ośrodkach posiadających umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

W przedmiotowej sprawie, organ I instancji w decyzji z dnia [...] września 2004r., odmówił wnioskodawcy zgody na wykonanie zabiegu w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] S.A. w W., choć wnioskodawca, w piśmie z dnia 19 lipca 2004r., sprecyzował swoje roszczenie w ten sposób, że zażądał zrefundowania kosztów wykonanego świadczenia. Tym samym organ nie orzekł o istocie wniosku.

Jednocześnie organ wskazał, iż w dacie rozpatrzenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia odwołania, obowiązywały i obowiązują przepisy ustawy o świadczeniach. W ustawie tej ustawodawca zrezygnował z instytucji refundacji świadczeniobiorcy wydatków poniesionych w związku z wykonanym świadczeniem,

na rzecz rozliczeń ze świadczeniodawcami w trybie art. 19, a żaden inny przepis

tej ustawy nie dopuszcza możliwości rozliczeń Narodowego Funduszu Zdrowia bezpośrednio ze świadczeniobiorcą. Świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń udzielanych przez świadczeniodawców związanych z Narodowym Funduszem Zdrowia stosowną umową.

Na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego

w Warszawie wniósł P. M.

W uzasadnieniu skargi stwierdził, że nie zgadza się z twierdzeniem organu,

iż zabieg artroskopii stawu biodrowego nie został wykonany w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.

Ponadto wskazał, że w chwili wykonywania operacji był przekonany, iż nie jest możliwe jej wykonanie w szpitalach publicznych, a Narodowy Fundusz Zdrowia

nie wskazał żadnego ośrodka (posiadającego z Narodowym Funduszem Zdrowia stosowną umowę), w którym można by wykonać artroskopię biodra.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał wcześniej prezentowane stanowisko, powtórzył argumentację przedstawioną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji i wniósł

o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Na wstępie należy wskazać, iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydając zaskarżoną decyzję był związany wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego

w Warszawie z dnia 22 listopada 2007r. sygn. akt: VII SA/Wa 1369/07.

W powyższym wyroku Sąd wskazał, iż organ nie rozstrzygnął o istocie żądania.

Zgodnie z art. 153 ppsa ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ którego działanie

lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. Oznacza to, że ani żaden organ administracji państwowej, ani inny wojewódzki sąd administracyjny nie może formułować nowych ocen prawnych, sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem,

a zobowiązany jest do podporządkowania się temu poglądowi w pełnym zakresie.

Bezwzględny obowiązek zastosowania się przez organ administracji do poglądu prawnego i wynikających z niego wytycznych co do dalszego biegu postępowania może być wyłączony tylko w razie istotnej zmiany (po wydaniu wyroku) stanu faktycznego

lub zmiany przepisów prawa, a także, po wzruszeniu wyroku w przewidzianym do tego trybie. W sprawie niniejszej taka okoliczność nie zachodzi.

P. M. pismem z dnia [...] czerwca 2004r. zwrócił się z wnioskiem do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o sfinansowanie leczenia operacyjnego w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] w W., jednocześnie informując, iż termin operacji został wyznaczony na dzień [...] lipca 2004r.

Kolejnym pismem z dnia [...] lipca 2004r. skarżący poinformował, iż zabieg operacyjny - artroskopia stawu biodrowego - został wykonany zgodnie z ustaleniami

w dniu [...] lipca 2004r. Do pisma wnioskodawca dołączył kopię faktury nr [...] z dnia [...] lipca 2004r. wystawioną przez NZOZ [...] nazwa usługi: zabieg operacyjny wraz z hospitalizacją, na łączną kwotę 7600,00 zł.

Zestawiając zatem pisma skarżącego z dnia [...] czerwca 2004r. (przed wykonaniem operacji) i z dnia [...] lipca 2004r. (po wykonaniu zabiegu) należy stwierdzić, iż intencją P. M. było uzyskanie refundacji kosztów wykonanego zabiegu – artroskopii stawu biodrowego.

Stąd też organ w zaskarżonej decyzji prawidłowo postąpił uchylając decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K., bowiem istotą wniosku było żądanie zwrotu kosztów operacji z dnia [...] lipca 2004r. a nie wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu.

Decyzja organu I instancji została wydana na podstawie obowiązującej wówczas ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Zgodnie z art. 123 ust. 1 tej ustawy ubezpieczony miał prawo do refundacji wydatków poniesionych z związku z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych udzielonych przez świadczeniodawców niezwiązanych umową z Funduszem, w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub nagłego porodu, o ile wykazał, że miał możliwości uzyskania tych świadczeń u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielenie świadczeń zdrowotnych.

W omawianej sprawie P. M. żadna ze wskazanych okoliczności nie wystąpiła, ponieważ operacja stawu biodrowego nie została wykonana w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, zaś sam zabieg mógł być przeprowadzony w jednym z kilku ośrodków posiadających wymaganą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej [...] S.A. w W. w roku 2004 nie zawarł umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w związku z powyższym leczenie w tej placówce odbywało się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

[...] S.A. w W. nie była związana z Narodowym Funduszem Zdrowia żadnym stosunkiem prawnym, z którego można byłoby wywodzić roszczenia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, prawidłowo podniósł, że w dacie rozpatrzenia odwołania obowiązywały przepisy nowej ustawy – tj. ustawy z dnia

27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz, że żaden z przepisów tej ustawy nie daje możliwości dokonania refundacji poniesionych przez świadczeniobiorcę kosztów za udzielone mu świadczenie medyczne, a jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu (Funduszu)

z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie jest świadczeniodawca. Organ miał obowiązek stosować nowe przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej co uczynił.

W ustawie o świadczeniach brak jest przepisu, który dopuszczałby możliwość rozliczeń Narodowego Funduszu Zdrowia ze świadczeniobiorcą. Świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń udzielonych przez świadczeniodawców związanych z Narodowym Funduszem Zdrowia stosowną umową ale nie ma prawa do dochodzenia zwrotu poniesionych wydatków od Narodowego Funduszu Zdrowia.

Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy

jest wyłącznie świadczeniodawca i to nawet w sytuacji, kiedy nie zawarł

on z Funduszem umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, np. w stanie nagłym (zob. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 4 grudnia 2006r. sygn. akt: VII SA/Wa 1718/06, Nr Lex 306371).

W świetle powyższych wywodów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ppsa, skargę oddalił jako nieuzasadnioną.