Postanowienie WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 86/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2022-02-17 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Odrzucenie skargi
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Odrzucono skargę
Powołane przepisy: article: art. 3 § 2 pkt 4, art. 58 § 1 pkt 1 oraz § 3
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 104 § 1, art. 107 § 1, art. 138 § 2
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art. 33 ust. 2, art. 96 ust. 1, art. 109, art. 154 ust. 6
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Dnia 17 lutego 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Małgorzata Kowalska po rozpoznaniu w dniu 17 lutego 20 roku na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi J. K.-M. na pismo Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów sfinansowanych świadczeń opieki zdrowotnej postanawia: odrzucić skargę. d.j.


UZASADNIENIE

[...] Oddział Wojewódzki NFZ weryfikując statusu ubezpieczenia G. D., której zostały udzielone świadczenia zdrowotne w postaci recept na leki refundowane, wystawione w dniach: 17 lutego 2015 r, 25 lutego 2015 r. oraz 27 marca 2015 r. – wartość refundacji 162,39 zł ustalił, że świadczeniobiorca nie posiada prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym.

W związku z powyższym pismem z 8 kwietnia 2019 r. [...] Oddział Wojewódzki NFZ wystąpił do J.K.-M. o przekazanie dokumentów, którymi okazała się pacjentka w dniach wystawienia refundowanych recept.

13 stycznia 2019 r. po ustaleniu, że J.K.-M. nie dysponuje dowodami złożenia przez ww. świadczeniobiorcę dokumentów wskazanych w art. 50 ust. 6 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.), [...] Oddział Wojewódzki NFZ odmówił refundacji leków wystawionych na receptach dla G.D. na łączną kwotę 162,39 zł w dniach: 17 lutego 2015 r, 25 lutego 2015 r. oraz 27 marca 2015 r. i wezwał J.K.-M. do dokonania wpłaty środków finansowych na rachunek bankowy [...] OW NFZ w terminie 14 dni od daty otrzymania pisma.

Powyższe stanowisko [...] Oddział Wojewódzki NFZ podtrzymał w kolejnych pismach z 20 września 2019 r. oraz 20 grudnia 2021 r.

J.K.-M. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi skargę na pismo Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 grudnia 2021 r. (nazywane przez skarżącą decyzją) w przedmiocie zwrotu kosztów sfinansowanych świadczeń opieki zdrowotnej, zarzucając naruszenie art. 78 Konstytucji RP, art. 127 § 1 oraz art. 35 § 1-3 i art. 36 § 1 k.p.a. oraz art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Skarżąca powołując się na art. 50 ust. 20 ww. ustawy podniosła, iż wizyty lekarskie pacjentki G.D. , miały miejsce w dniach: 17 lutego 2015 r, 25 lutego 2015 r. oraz 27 marca 2015 r., a zatem od ich udzielenia upłynęło 5 lat. Dodała, iż w ocenie skarżącej Kierownik Wydziału Organizacyjnego ŁOW NFZ nie miała uprawnień do wydania powyższych decyzji, gdyż od 1 września 2020 r. w kwestii kosztów, które poniósł NFZ, decyzję może wydać jedynie Prezes Funduszu.

Mając na uwadze powyższe skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonego pisma i poprzedzających go pism oraz zwrot kosztów postępowania według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej odrzucenie jako niedopuszczalnej, gdyż sprawa nie należy do właściwości sądu administracyjnego. Organ wskazał, iż pismo skutkujące wezwaniem skarżącej do zwrotu środków z tytułu wystawionych pacjentce G.D. recept na leki refundowane, nie stanowi decyzji administracyjnej. Organ podniósł, iż sprawa stanowiąca przedmiot ww. pisma, dotyczy zobowiązań cywilnoprawnych skarżącej i wynika m.in. z zawartej z NFZ ŁOW umowy, a także z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie norm kierowanych do świadczeniodawcy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga podlega odrzuceniu.

Zgodnie z art. 3 § 2 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.), dalej "p.p.s.a.", kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na:

1) decyzje administracyjne;

2) postanowienia wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także na postanowienia rozstrzygające sprawę co do istoty;

3) postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym i zabezpieczającym, na które przysługuje zażalenie;

4) inne niż określone w pkt 1-3 akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa, z wyłączeniem aktów lub czynności podjętych w ramach postępowania administracyjnego określonego w ustawie z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 oraz z 2019 r. poz. 60, 730, 1133 i 2196), postępowań określonych w działach IV, V i VI ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz. 900, ze zm.), postępowań, o których mowa w dziale V w rozdziale 1 ustawy z 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2019 r. poz. 768, 730, 1520, 1556 i 2200), oraz postępowań, do których mają zastosowanie przepisy powołanych ustaw;

4a) pisemne interpretacje przepisów prawa podatkowego wydawane w indywidualnych sprawach, opinie zabezpieczające i odmowy wydania opinii zabezpieczających;

5) akty prawa miejscowego organów jednostek samorządu terytorialnego i terenowych organów administracji rządowej;

6) akty organów jednostek samorządu terytorialnego i ich związków, inne niż określone w pkt 5, podejmowane w sprawach z zakresu administracji publicznej;

7) akty nadzoru nad działalnością organów jednostek samorządu terytorialnego;

8) bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadkach określonych w pkt 1-4 lub przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadku określonym w pkt 4a;

9) bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania w sprawach dotyczących innych niż określone w pkt 1-3 aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczących uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa podjętych w ramach postępowania administracyjnego określonego w ustawie z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego oraz postępowań określonych w działach IV, V i VI ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa oraz postępowań, do których mają zastosowanie przepisy powołanych ustaw.

Sądy administracyjne orzekają także w sprawach sprzeciwów od decyzji wydanych na podstawie art. 138 § 2 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (art. 3 § 2a p.p.s.a.) i w sprawach, w których przepisy ustaw szczególnych przewidują sądową kontrolę i wówczas stosują środki określone w tych przepisach (art. 3 § 3 p.p.s.a.).

Zaznaczyć należy, że przed przystąpieniem do merytorycznego rozpoznania skargi sąd administracyjny bada jej dopuszczalność. Jednym z warunków dopuszczalności skargi jest pozostawanie przedmiotu sprawy w kognicji sądu administracyjnego. Stosownie do treści art. 58 § 1 pkt 1 p.p.s.a., jeżeli sprawa nie należy do właściwości sądu administracyjnego skarga podlega odrzuceniu.

Na wstępie należy zauważyć, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.), reguluje materię ubezpieczeń zdrowotnych, określając m.in. kompetencje i prawne instrumenty działania podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, wśród których istotną rolę odgrywa Narodowy Fundusz Zdrowia.

W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjęto pogląd, który skład orzekający w rozpoznawanej sprawie w pełni podziela, że Narodowy Fundusz Zdrowia reprezentowany przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu - jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną (art. 96 ust. 1 wymienionej ustawy). Nie jest zatem organem administracji publicznej w rozumieniu ustrojowym i nie przyznano mu generalnie kompetencji do stosowania środków prawnych właściwych organom administracji publicznej. Jednakże na mocy konkretnych przepisów tej ustawy stosuje środki prawne właściwe organom administracji publicznej (np. art. 33 ust. 2, art. 154 ust. 6) (tak: postanowienia NSA z dnia 4 kwietnia 2008 r., sygn. akt II GSK 470/07 i z dnia 17 października 2008 r., sygn. akt II GSK 394/08).

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z 20 grudnia 2021 r., podtrzymujące stanowisko tego organu wyrażone w pismach z 13 stycznia 2019 r. oraz 20 września 2019 r., zawierających wezwanie skarżącej do zwrotu środków z tytułu wystawionych pacjentce G.D. nieposiadającej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym recept na leki refundowane. Podstawę wezwania skierowanego do skarżącej stanowią zapisy zawartej przez nią z Łódzkim Oddziałem Wojewódzkim NFZ umowy nr [...] z 24 września 2012 roku, której przedmiotem są m.in. świadczenia stron związane z zaopatrzeniem świadczeniobiorców w świadczenia gwarantowane z zakresu leków dostępnych w aptece na receptę.

Rozważenia wymagało więc czy zaskarżone pismo może być kwalifikowane, jako decyzja administracyjne lub jako inny akt lub czynność z zakresu administracji publicznej, dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa, o których mowa w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a.

Na wstępie należy podnieść, że zgodnie z art. 104 § 1 k.p.a., organ administracji publicznej załatwia sprawę przez wydanie decyzji, chyba że przepisy kodeksu stanowią inaczej. Zawarte w cyt. przepisie stwierdzenie, że "załatwienie sprawy następuje przez wydanie decyzji", odnosi się tylko do sytuacji, gdy z mocy przepisów prawa materialnego lub innych załatwienie sprawy powinno nastąpić w tej prawnej formie (por. wyrok NSA z dnia 17 grudnia 1985r., sygn. akt III SA 988/85, ONSA 198 5r., nr 2, poz. 38). Działanie organów administracji wyrażające się w formie decyzji, o wydanie której wnosił skarżący, powinno zatem wynikać z przepisu prawa materialnego, a organ administracyjny nie może nałożyć na obywatela obowiązku ani odmówić przyznania uprawnienia, jeżeli nie wykaże, że upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa. Innymi słowy, dla stwierdzenia, że organ administracji uprawniony jest do wydania decyzji administracyjnej musi istnieć wyraźny przepis prawa administracyjnego przyznający takie kompetencje (por. wyrok NSA z dnia 4 października 2006 r., sygn. akt II GSK 118/06).

Podstawę materialnoprawną do wydawania decyzji administracyjnych przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia stanowi art. 109 ustawy. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Na mocy powyższego przepisu dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy - wymieniony organ Funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego (por. wyrok NSA z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05, dostępny cbois.nsa.gov.pl).

Wykładnia językowa art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prowadzi do wniosku, że przepis ten stanowi podstawę prawną do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi on podstawy do orzekania o zwrocie poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, którymi w tym przypadku została obciążona skarżąca jako świadczeniodawca związany umową nr 980551336 z 24 września 2012 roku z Łódzkim Oddziałem Wojewódzkim NFZ na świadczenia związane z zaopatrzeniem świadczeniobiorców w świadczenia gwarantowane z zakresu m.in. leków, zobligowana na podstawie tej umowy (§ 5 ust. 3) do każdorazowego ustalania prawa świadczeniobiorcy do świadczeń, w tym uprawnienia do poszczególnych kategorii odpłatności wskazanych w ustawie refundacyjnej. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą, od której organ domaga się zwrotu kosztów refundowanych leków na receptę, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. W konsekwencji art. 109 cytowanej ustawy nie stanowi podstawy do orzekania w przedmiotowej sprawie w formie decyzji. Roszczenia Funduszu maja zaś typowy charakter roszczeń cywilnoprawnych.

Niezależnie od przedstawionych powyżej rozważań wskazać również należy, że w orzecznictwie ukształtował się pogląd, że istnieje możliwość zakwalifikowania określonych aktów jako decyzji, mimo iż nie posiadają one formy w pełni odpowiadającej treści art. 107 § 1 k.p.a. Jednak by tego rodzaju akty mogły być uznane za decyzje, muszą zawierać minimum elementów niezbędnych do przyjęcia, iż są decyzjami. Do takich elementów należy zaliczyć: oznaczenie organu administracji państwowej wydającego akt, wskazanie adresata aktu, rozstrzygnięcie o istocie sprawy oraz podpis osoby reprezentującej organ administracji.

Analizując pod tym kątem kwestionowane pismo [..] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Łodzi z dnia 20 grudnia 2021 r. wskazać należy, że pismo to nie pochodzi od organu uprawnionego do wydawania decyzji i nie zawiera rozstrzygnięcia co do istoty sprawy.

Zgodnie bowiem treścią art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, organem uprawnionym do orzekania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego jest Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, tymczasem pod kwestionowanym pismem podpisał się Kierownik Wydziału Organizacyjnego i Administracyjno-Gospodarczego Działu Weryfikacji Uprawnień z upoważnienia Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie mający kompetencji do orzekania w sprawach indywidualnych rozstrzyganych w formie decyzji. W związku z powyższym pismo to należało potraktować jako pismo o charakterze informacyjnym, na które skarga do sądu administracyjnego nie przysługuje.

Zaskarżone pismo informujące nie zawiera również trzech decydujących cech, które pozwoliłyby zakwalifikować je jako "inny akt lub czynności za zakresu administracji publicznej", tj. nie jest władczym przejawem woli organu administracji publicznej (władczym rozstrzygnięciem), lecz jest oświadczeniem wiedzy; nie wskazuje podstawy prawnej rozstrzygnięcia, a przede wszystkim nie rozstrzyga konkretnej sprawy administracyjnej w stosunku do konkretnej osoby fizycznej, a jedynie wskazuje, że w związku z niedotrzymaniem warunków zawartej umowy nałożonych na skarżącą zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie norm kierowanych do skarżącej jako świadczeniodawcy jest ona zobligowana do uregulowania kosztów poniesionych przez NFZ na refundację leków na receptę wystawionych przez skarżącą na rzecz osoby nieposiadającej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

W istocie pismo to zawiera zatem wezwanie skarżącej do zapłaty świadczenia o charakterze cywilnoprawnym oraz informację o stanie faktycznym i prawnym sprawy. Pismo natomiast mające charakter cywilnoprawny czy informacyjny nie podlega kontroli sądów administracyjnych.

W konsekwencji uznać należało, że skarga na pismo stanowiące wezwanie do zapłaty oraz informację o stanie sprawy Kierownika Wydziału Organizacyjnego i Administracyjno-Gospodarczego Działu Weryfikacji Uprawnień z upoważnienia Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z 20 grudnia 2021 r. w przedmiocie wezwania do uregulowania kosztów refundacji leków na receptę (gdy recepta ta została wystawiona i zrealizowana przez osobę nieposiadającą prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej w systemie publicznym) nie jest decyzją administracyjną, ani innym aktem ani czynnością z zakresu administracji publicznej, a tym samym nie podlega kognicji sądu administracyjnego. Ustawodawca nie przewidział bowiem w przypadku działań wynikających z realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej formy decyzji administracyjnej przy nakładaniu obowiązku zwrotu kosztów leków z niepodlegających refundacji recept wystawionych przez skarżącą. Zaskarżone pismo nie pochodzi także od uprawnionego organu i nie kształtuje bezpośrednio uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa, a zatem nie posiada również waloru aktu lub czynności z zakresu administracji publicznej, o którym mowa w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a., a zatem skarga strony jest niedopuszczalna.

Mając na względzie powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi, na podstawie art. 58 § 1 pkt 1 oraz § 3 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji postanowienia.

d.j.