Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 242/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-04-11 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 109 ust. 5
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 7, art. 8, art. 77 ust. 1, art. 80, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Paulina Paczkowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 kwietnia 2012 r. sprawy ze skargi R. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2011 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia podlegania obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2011 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej R. F. kwotę 457 (czterysta pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

R. F. wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2011 r. nr [...], który po rozpatrzeniu jej odwołania od decyzji Nr [...], wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] września 2011 r. stwierdzającej, że R. F. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia [...] października 2007 r. do dnia [...] sierpnia 2008 r. z tytułu umowy Nr [...], utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia wskazał: art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) - zwanej dalej k.p.a.

Podstawę faktyczną decyzji stanowiły następujące ustalenia:

R. F. (dalej też jako strona, skarżąca) złożyła w dniu [...] stycznia 2011 r. do [...] OW NFZ wniosek o wydanie karty EKUZ. Dyrektor [...] OW NFZ w związku z tym wszczął postępowanie ustalające okres podlegania przez stronę dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Poinformował stronę o toczącym się postępowaniu wyjaśniającym, o możliwości złożenia dodatkowych wyjaśnień oraz o prawie wglądu do zgromadzonej dokumentacji zgodnie z art. 10 k.p.a.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, wydał decyzję Nr [...] w dniu [...] kwietnia 2011 r. stwierdzającą, iż R. F. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia [...] października 2007 r. do dnia [...] sierpnia 2008 r.

Od tej decyzji R. F., wniosła odwołanie. Nie kwestionowała, że w związku z opóźnieniem opłaty składki, dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne wygasło z dniem [...] sierpnia 2008 r., jednakże została poinformowana przez Oddział NFZ w [...], że przerwa nie wpływa na trwanie ubezpieczenia, jeśli nadal opłaca składki od sierpnia 2008 r. Poza sporem jest, że NFZ składki przyjmował, a na początku 2009 r. Oddział NFZ w [...] wydał zaświadczenie potwierdzające ubezpieczenia w postaci druku E-106.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 o świadczeniach oraz w związku z art. 138 § 2 k.p.a. wydał w dniu [...] czerwca 2011 r., decyzję Nr [...] uchylającą zaskarżoną decyzję w całości i przekazującą sprawę do ponownego rozpatrzenia przez dyrektora [...] OW NFZ. Wskazał, że przy ponownym rozpoznaniu organ I instancji powinien odnieść się w uzasadnieniu do zarzutów strony dotyczących uzyskania informacji, że przerwa w opłacaniu składek nie wpływa na trwanie ubezpieczenia jeśli opłaca składki oraz wydania w 2009 r. druku E-106.

Dyrektor [...] O W NFZ ponownie rozpatrując sprawę wydał decyzję Nr [...] z dnia [...] września 2011 r. stwierdzającą jak poprzednio, że R. F. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia [...] października 2007 r. do dnia [...] sierpnia 2008 r. z tytułu umowy Nr [...]. Ustalono, powołując się na korespondencję z Delegaturą [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [...], że wystawienie formularza E-106 w dniu [...] lutego 2009 r. nie powinno mieć miejsca. Ponadto, że telefoniczne informacje nie są udzielane bez sprawdzenia osoby i jej danych. Strona była objęta umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego od [...] października 2007 r. na mocy umowy Nr [...] i na jej podstawie miała obowiązek regularnego opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Skoro bezsporne jest, że składka za czerwiec 2008 r. została opłacona [...] sierpnia 2008 r., to umowa Nr [...] wygasła z dniem [...] sierpnia 2008 r. Od tej decyzji strona wniosła odwołanie.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że: zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach "osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 tej ustawy, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 ww. ustawy, do której ma zastosowanie art. 13 ust. 2 lit. f rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 05.07.1971, str. 2, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 5, t. 1, str. 35), może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej".

Zgodnie z treścią art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Organ ustalił, że ze zgromadzonych dokumentów w przedmiotowej sprawie wynika, że R. F. zawarła w dniu [...] października 2007 r. umowę Nr [...] dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z Narodowym Funduszem Zdrowia - [...] Oddziałem Wojewódzkim.

Wskazał, że zgodnie z § 6 pkt 1 ww. umowy, ubezpieczający się przestaje być objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacania składek.

Ustalił, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [...] pismem z dnia [...] lutego 2011 r., znak: [...] udzielił informacji, iż R. F. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu ww. umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego od [...] października 2007 r. oraz, że brak jest wyrejestrowania z ww. ubezpieczenia. Ponadto ZUS poinformował, że strona nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego innego tytułu. Załącznikiem do ww. pisma jest wykaz wpłat na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne za okres od października 2007 r. do grudnia 2010 r. z którego wynika, że składkę za miesiąc czerwiec 2008 r. opłacono w dniu [...] sierpnia 2008 r., czyli mimo dalej dokonywanych regularnych wpłat termin miesięcznej nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek upłynął dnia [...] sierpnia 2008 r.

W świetle powyższego ocenił, że dyrektor [...] OW NFZ w decyzji Nr [...] z dnia [...] kwietnia 2011 r. słusznie stwierdził, iż z uwagi na upływ nieprzerwanej miesięcznej zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne, Pani R. F. przestała podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z dniem [...] sierpnia 2008 r.

Ponownie rozpatrując sprawę, w uzasadnieniu faktycznym i prawnym decyzji odniósł się do zarzutów strony, iż została wprowadzona w błąd przez pracownika [...] NFZ OW, iż "przerwa w opłaceniu składek nie wpływa na trwanie ubezpieczenia, jeśli tylko w dalszym ciągu opłaca składki" stwierdzając, iż stanowisko to jest niemożliwe do zweryfikowania, gdyż R. F. nie wskazała nazwiska pracownika, natomiast z wyjaśnień kierownika Delegatury w [...] wynika, że informacje takie nie były udzielone.

Nie zgodził się z zarzutem odwołującej, iż to Narodowy Fundusz Zdrowia ponosi odpowiedzialność za pozostawanie strony w przekonaniu, iż fakt nieopłacenia składki w terminie nie spowodował rozwiązania umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wskazał, że strona podpisując umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, zobowiązana była do należytego wypełnienia warunków umowy, a ich pogwałcenie nie może powodować wyłączenia ich stosowania przez drugą ze stron umowy.

Odnosząc się do zarzutów wyrażonych w odwołaniu z [...] września 2011 r. oraz w piśmie z [...] września 2011 r. odnośnie okoliczności, iż wydano jej formularz E-106 po złożeniu przez nią wniosku w dniu [...] lutego 2009 r., który potwierdzał jej ubezpieczenie zdrowotne stwierdził, iż formularz ten został błędnie wydany z uwagi na ustanie ubezpieczenia zdrowotnego R. F. w dniu [...] sierpnia 2008 r.

Ocenił, że nie zmienia to okoliczności, iż R. F. składając wniosek o wydanie formularza E-106, wskazała, że zmienia miejsce zamieszkania na inne państwo członkowskie i wskazała adres zamieszkania na terenie Niemiec.

W piśmie z [...] września 2011 r. stwierdziła, że był to adres czasowego pobytu w hotelu, a wybór przez nią formularza E-106 jako właściwego dla niej został wskazany przez pracownika NFZ.

Organ odwoławczy ocenił, że [...] OW NFZ słusznie zauważył, iż przy wydawaniu formularza E 106 bierze się pod uwagę oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego bądź prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz dowód opłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne. Zwracanie się do ZUS o potwierdzenie dokonania wpłaty składek na ubezpieczenie zdrowotne, spowodowałoby znaczną przewlekłość postępowania. Uznał, że kwestia wydania formularza E-106 będąca przedmiotem odrębnego postępowania wyjaśniającego prowadzonego przez Delegaturę w Słupsku pozostaje bez wpływu na rozstrzygnięcie w przedmiotowej sprawie.

Rozstrzygnięcie oparł na ustaleniu okoliczności braku opłaty składki z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w obowiązującym terminie, co spowodowało, że termin miesięcznej nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek upłynął dnia [...] sierpnia 2008 r. Tym samym z tym dniem wygasło dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne R. F.

Z tego względu stwierdził brak podstaw do uchylenia bądź zmiany decyzji dyrektora [...] OW NFZ z dnia [...] września 2011 r.

Od powyższej decyzji strona wniosła skargę do tut. Sądu za pośrednictwem Prezesa NFZ. Wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji i decyzji ją poprzedzającej oraz zasądzenie kosztów postępowania zarzuciła naruszenie następujących norm:

- naruszenie art. 7 i art. 77 ust. 1 k.p.a. poprzez brak wyjaśnienia wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, tj. okoliczności udzielenia skarżącej przez pracownika NFZ w sierpniu 2008 r. informacji o braku potrzeby zawarcia na piśmie nowej umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego;

- naruszenie art. 7, art. 77 ust. 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. poprzez brak wszechstronnego i wyczerpującego rozpatrzenia całości materiału dowodowego, przejawiający się w pominięciu przez organ lub uznaniu za nieistotne dla rozstrzygnięcia czynności dokonywanych przez skarżącą i NFZ wskazujących na wolę i fakt związania stron urnową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, a także w pominięciu uchybień NFZ w zakresie obowiązków informacyjnych względem skarżącej oraz usprawiedliwianiu tych uchybień względami proceduralnymi lub jej rzekomo zawinionymi działaniami, a w konsekwencji oparcie rozstrzygnięcia na błędnych ustaleniach faktycznych polegających na uznaniu, że od dnia [...] sierpnia 2008 roku strony nie były już związane umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, mimo iż pełna i należyta ocena materiału dowodowego prowadzi do wniosku, iż strony były związane umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, wobec uiszczania przez skarżącą odpowiednich składek tytułem lego ubezpieczenia i akceptowania tego działania przez organ przez 32 miesiące oraz potwierdzania posiadania statusu ubezpieczonego;

- naruszenie art. 8. art. 11 i art. 107 § 3 k.p.a. poprzez nieustosunkowanie się w jakimkolwiek zakresie w uzasadnieniu decyzji do argumentów podniesionych przez skarżącą w toku postępowania, a mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia, w tym w szczególności do wskazywanego przez nią faktu przyjmowania przez organ składek na ubezpieczenie przez 32 miesiące i nie informowania skarżącej o braku podstaw dla ich pobierania oraz o konieczności zawarcia na piśmie nowej umowy ubezpieczenia, a także do wskazywanej przez skarżącą argumentacji odnośnie możliwości przyjęcia, iż po dniu [...] sierpnia 2008 r. została pomiędzy nią a organem zawarta umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w drodze czynności konkludentnych;

- naruszenie art. 8 i art. 9 k.p.a. poprzez nieuwzględnienie faktu, iż zachowanie skarżącej polegające na braku złożenia po [...] sierpnia 2008 r. pisemnego wniosku o zawarcie nowej umowy ubezpieczenia oraz zawarcia pisemnej umowy z NFZ, a zatem braku dokonania czynności konwencjonalnych dla zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wynikało z pozostawania w zaufaniu do ww. wadliwych pouczeń i czynności pracowników NFZ lub braku wymaganych prawem czynności i obarczenie skarżącej negatywnymi skutkami uchybień NFZ.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto wymaga podkreślenia, że Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) - zwanej dalej p.p.s.a.

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów Sąd uznał, iż jest ona uzasadniona.

Przechodząc do oceny zarzutów skargi zauważyć należy, że są one wyłącznie natury procesowej. Nie mniej jednak dopiero po stwierdzeniu ich braku, tj. w prawidłowo ustalonym stanie faktycznym sprawy można byłoby podnosić naruszenie prawa materialnego.

Ponadto, dla oceny zasadności zarzutów naruszenia prawa materialnego istotne znaczenie mają prawidłowe ustalenia faktyczne stanowiące podstawę zaskarżonego orzeczenia, zaś w rozpoznawanej sprawie te ustalenia skarżąca zakwestionowała poprzez postawienie zarzutów naruszenia przepisów postępowania art. 7, 8, 9, 11, 77 § 1 (a nie art. 77 ust. 1 k.p.a., bo takiej normy k.p.a. nie posiada) oraz art. 80 i 107 § 3 k.p.a. ).

Na wstępie podkreślić należy, że niniejsza sprawa dotyczy ustalenia podlegania przez skarżącą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Poza sporem pozostaje, że skarżąca zawarła w dniu [...] października 2007 r. z [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego i nie posiada zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego innego tytułu. Podstawą materialną objęcia skarżącej tym ubezpieczeniem jest art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zaś podstawą zaprzestania tego objęcia jest art. 68 ust. 5 cyt. ustawy - m.in. na skutek upływu miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, o czym stanowi art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach.

Oznacza to możliwość dobrowolnego ubezpieczenia na podstawie pisemnego wniosku zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach, gdzie osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 tej ustawy, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 ww. ustawy, do której ma zastosowanie art. 13 ust. 2 lit. f rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 05.07.1971, str. 2, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 5, t. 1, str. 35), może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej".

Organ wskazał nadto, że zgodnie z treścią art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w odpłacaniu składek.

Organ prawidłowo ustalił, że ze zgromadzonych dokumentów w przedmiotowej sprawie wynika, że R. F. zawarła w dniu [...] października 2007 r. umowę Nr [...] dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z Narodowym Funduszem Zdrowia – [...] Oddziałem Wojewódzkim.

Oznacza to, że na podstawie § 6 pkt 1 ww. umowy, ubezpieczający się przestaje być objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacania składek. Jednakże dokonując dalszej oceny stanu faktycznego, nie można pominąć, że umowa ma charakter dobrowolny.

I tak: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [...] pismem z dnia [...] lutego 2011 r., znak: [...] udzielił informacji, iż R. F. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu ww. umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego od [...] października 2007 r. oraz, że brak jest wyrejestrowania z ww. ubezpieczenia. Ponadto ZUS poinformował, że Pani R. F. nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego innego tytułu. Z załącznika do ww. pisma Zakładu Ubezpieczeń Społecznych tj. z wykazu wpłat na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne za okres od października 2007 r. do grudnia 2010 r. wynika, że tylko składkę za miesiąc czerwiec 2008 r. opłacono w dniu [...] sierpnia 2008 r., a dalej składki są regularne.

Tym samym, poza sporem jest, że termin miesięcznej nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek upłynął dnia [...] sierpnia 2008 r. W konsekwencji organ II instancji nie wziął zarówno pod uwagę regularności dalszych wpłat, a co zatem idzie nie ocenił także intencji strony, która ich dokonywała. Wadliwie, w ocenie Sądu, uznał fakt wydania skarżącej formularza E-106 za pozostający bez wpływu na ocenę stanu faktycznego i rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie.

Powyższe wskazuje, że zaskarżona decyzja nie odpowiada prawu.

Mając na uwadze treść art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach charakter przewidzianego w nim terminu oraz fakt, iż skarżąca opłaciła składkę na ubezpieczenie zdrowotne za miesiąc czerwiec z uchybieniem tego terminu, wydaje się być przesądzonym, iż umowa ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] zawarta pomiędzy nią a [...] Oddziałem NFZ w dniu [...] października 2007 r. wygasła z mocy prawa w dniu [...] sierpnia 2008 r.

Istotą sporu pomiędzy skarżącą a organem jest jednak kwestia objęcia skarżącej dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym po dniu [...] sierpnia 2008 r.

Skarżąca w toku całego postępowania twierdziła, iż jest nadal objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym wskazując, że brak zawarcia przez nią i organ kolejnej pisemnej umowy ubezpieczenia zdrowotnego po [...] sierpnia 2008 r. (przekroczeniu dopuszczalnego terminu zaległości) wynikał z wadliwej telefonicznej informacji uzyskanej z NFZ odnośnie konieczności takiego postąpienia. Skarżąca upatrywała nadto dalsze trwanie w stosunku ubezpieczenia w potwierdzaniu zarówno przez nią jak i organ woli kontynuowania tej relacji na dotychczasowych zasadach w drodze czynności konkludentnych charakterystycznych dla umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego i braku jakiejkolwiek informacji przeciwnej przez ponad dwa i pół roku.

W ocenie Sądu, ma rację skarżąca, że przedmiotem ustaleń faktycznych i prawnych organu powinna być odpowiedź na pytanie – obok poczynionych ustaleń o wygaśnięciu umowy nr [...] - czy w świetle okoliczności faktycznych niniejszej sprawy, jak również obowiązujących przepisów prawa można przyjąć, iż po dniu [...] sierpnia 2008 r. strony były związane umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego niezależnie od faktu, iż w dniu [...] sierpnia 2008 r. wygasła z mocy prawa dotychczasowa umowa i nie została na piśmie zawarta kolejna umowa.

W ocenie Sądu ma rację skarżąca, że organy obu instancji nie dokonały należytych ustaleń w tym przedmiocie, w konsekwencji błędnie przyjmując, iż brak jest podstaw do uznania, że jest osobą ubezpieczoną również po [...] sierpnia 2008 r.

Należy wskazać, iż na zasadzie art. 7, art. 77 ust. 1, art. 80 i art. 107 § 3 kodeksu postępowania administracyjnego organ winien był w sposób wyczerpujący zebrać dowody a następnie w sposób wszechstronny rozpatrzyć całokształt tak zebranego w sprawie materiału dowodowego, oceniając poszczególne twierdzenia i dowody nie tylko z uwzględnieniem interesu NFZ i jego pracowników, ale przede wszystkim z uwzględnieniem interesu strony i możliwości pozytywnego rozpatrzenia jej sprawy, jeśli tylko nie sprzeciwia się to interesowi społecznemu, a następnie przedstawić wynik tych rozważań w uzasadnieniu decyzji.

Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji odnośnie okoliczności wprowadzenia skarżącej w błąd przez pracownika NFZ w sierpniu 2008 r. poprzez udzielenie jej informacji o braku potrzeby dokonywania dla kontynuowania ubezpieczenia innych czynności poza opłaceniem składek nie wynika jednak, czy organ ostatecznie stwierdził, że okoliczność ta jest niemożliwa do zweryfikowania, czy jednak odmówił wyjaśnieniom skarżącej wiary i oparł się na wyjaśnieniach Kierownika Delegatury [...] OW NFZ, a jeśli tak, to dlaczego na jego wyjaśnieniach. Ma rację skarżąca, że to organ winien był udowodnić, że rozmowa pomiędzy nią a pracownikiem Delegatury miała inny przebieg, choćby poprzez przedstawienie rejestru rozmów telefonicznych organu bądź poprzez przesłuchanie jako świadków osób kompetentnych do udzielania informacji telefonicznie. Nie czyniąc tego, a odmawiając wiary jej twierdzeniom, organ naruszył wspomniane wyżej przepisy. Jednocześnie należy wskazać, iż okoliczność ta była istotną w sprawie, o czym świadczy choćby fakt, iż pierwsza decyzja w niniejszej sprawie wydana w dniu [...] kwietnia 2011 r. została uchylona przez Prezesa NFZ z powodu braku ustaleń organu w tym względzie.

Organ w braku ww. ustaleń stwierdził jednak, iż skarżąca nie miała podstaw, by przypuszczać, że umowa ubezpieczenia się nie rozwiązała, odwołując się do treści zawartej pomiędzy stronami umowy.

Jak wskazano już wyżej, istotą sporu w niniejszej sprawie nie jest to, czy umowa się dobrowolnego ubezpieczenia z października 2007 roku rozwiązała się w sierpniu 2008 roku, ale czy po tym okresie skarżąca była dalej objęta takim ubezpieczeniem np. dlatego, iż nawiązana została kolejna umowa. Z pism skarżącej wynika zresztą, że znając treść umowy telefonowała do NFZ z zapytaniem jak ma zachować się dalej, a w szczególności, czy należy zapłacić odsetki czy uczynić coś jeszcze. Przedmiotowa umowa informując o skutku jej wygaśnięcia w przypadku nieopłacenia składek w terminie (§ 9 ust. 2) nie wskazywała bowiem na dalszy tryb postępowania, jeżeli taka sytuacja jednak zaistnieje, a dotychczasowy ubezpieczony będzie nadal chciał kontynuować ubezpieczenie.

Ma rację skarżąca, że informacja pracownika NFZ miała istotne znaczenie dla oceny prawidłowości jej postępowania. Jakkolwiek należy też zaznaczyć, iż nawet w braku takiej informacji, a jedynie przyjmowaniu przez organ składek i braku zwrotnej informacji, że jest to nieprawidłowe, mając na uwadze wyraźne odesłanie w § 10 do kodeksu cywilnego, skarżąca miałaby pełne prawo przypuszczać, iż pozostaje ubezpieczona. Skoro bowiem strony umowy nadal wykonują swoje prawa i obowiązki wynikające z umowy, to w świetle ogólnych zasad prawa cywilnego uznaje się, iż stosunek prawny mimo zaistnienia przesłanek jego rozwiązania również jest kontynuowany (por. najem, zlecenie, umowa spółki, czy inne umowy o charakterze ciągłym).

Organ dokonując wspomnianych wyżej wnioskowań wyłącznie w oparciu o treść umowy oraz swoje domniemania nie znajdujące potwierdzenia w przeprowadzonych dowodach naruszył ww. przepisy.

Sąd podziela zarzut skarżącej, że nie sposób stwierdzić w oparciu o uzasadnienie decyzji, dlaczego w świetle całokształtu dowodów organ przyjął, iż formularz E-106, otrzymany przez skarżącą w lutym 2009 roku przez [...] Delegaturę OW NFZ w związku z jej prośbą o dokument poświadczający fakt ubezpieczenia w Polsce celem korzystania z uprawnień poza granicami kraju został wydany "z uwagi na ustanie ubezpieczenia zdrowotnego R. F. w dniu [...] sierpnia 2008 r.". Konstatacja ta nie jest poparta żadnym merytorycznym uzasadnieniem. Należy przy tym zaznaczyć, iż ww. formularz powinien być wydany osobie zamieszkałej w innym Państwie, która jest pracownikiem najemnym lub prowadzi własną działalność i chciałaby na terenie innego Państwa niż państwo zamieszkania korzystać ze świadczeń. Zakres dokumentów, które organ powinien uzyskać i informacji, które powinien potwierdzić celem ustalenia uprawnień wynikających z tego formularza powinien być zatem zasadniczo inny niż wskazuje na to organ. Nie było to zatem wyłącznie potwierdzenie opłacenia w Polsce składki na ubezpieczenie za ostatni miesiąc kalendarzowy. Na podstawie tylko takiego dokumentu i oświadczeń skarżącej organ nie powinien był wydać takiego formularza, a jedynie ustalić, iż w istocie skarżąca wypełniła wadliwy formularz. Nie spełniała ona bowiem choćby wymogu bycia pracownikiem najemnym lub prowadzenia działalności. Nie sposób też zarzucać obywatelowi, iż nie zna się na wypełnianiu urzędowych formularzy, które są skomplikowane i jest ich wiele, w szczególności z zakresu systemów koordynacji zabezpieczenia społecznego. Stosownych informacji powinien udzielić tu urzędnik NFZ, a następnie zweryfikować prawidłowość wypełnienia formularzy, czego jednak uczynić nie potrafił.

W ocenie Sądu, ma rację skarżąca, że organ nie ma możliwości zasłaniania się brakiem weryfikacji statusu ubezpieczonego i opieraniem się na oświadczeniu czy ostatnim dokumencie opłacenia składek, gdy chodzi o poświadczenie tego statusu wobec świadczeniodawców państw unijnych i organów tych państw. Nie jest to bowiem informacja wyłącznie dla obywatela istotna dla jego celów. Wydanie formularza czy karty EKUZ jest zwykłym postępowaniem administracyjnym, wymagającym ustalenia pełnego stanu faktycznego. W systemie pełnej informatyzacji ustalenie takiej okoliczności nie jest ani niemożliwe, ani długotrwałe, nawet, gdy bazę danych prowadzi inny organ. Obywatel nie może też ponosić odpowiedzialności za to, iż ustawodawca rozdzielił te obowiązki pomiędzy dwa organy. Takie uregulowanie powinno skutkować wypracowaniem odpowiednich zasad współpracy przez organy. Jeśli zatem [...] OW NFZ nie zweryfikował należycie danych to odpowiedzialność może obciążyć wyłącznie jego. Odmienne sugestie organu drugiej instancji należy uznać za nieuprawnione i nie znajdujące oparcia w przepisach prawa.

Wreszcie organ nie wyjaśnił w decyzji dlaczego wydanie skarżącej formularza E-106 uznał za całkowicie nieistotne w sprawie. Skarżąca wskazała bowiem, iż wobec braku pisemnej umowy ubezpieczenia zdrowotnego zawartej po [...] sierpnia 2008 r. należy fakt istnienia umowy ubezpieczenia wywodzić właśnie z dokonywania przez strony czynności charakterystycznych dla tej umowy, do których należy wszak ubieganie się o dokument potwierdzający ubezpieczenie w razie czasowego wyjazdu za granicę oraz wydawanie go przez organ.

Uznanie ww. okoliczności za nieistotną oraz niejasne i niepełne uzasadnienie decyzji w tym zakresie jest istotnym naruszenie przez organ art. 7, art. 77 ust. 1, art. 80 i art. 107 § 3 kodeksu postępowania administracyjnego, które miało wpływ na wynik sprawy.

Podnieść należy, że organy obu instancji pominęły całkowicie w uzasadnieniu decyzji wskazywaną przez skarżącą okoliczność przyjmowania przez NFZ składek na ubezpieczenie zdrowotne przez wiele miesięcy oraz nieinformowania skarżącej w tym czasie o konieczności dokonania dodatkowych czynności w postaci zawarcia umowy. Okoliczność ta miała istotny wpływ na wynik sprawy, ponieważ stanowiła ona w ocenie skarżącej jedną z czynności konkludentnych pozwalających na ustalenie obowiązywania między stronami umowy ubezpieczenia w braku pisemnego potwierdzenia. Brak odniesienia się do tego argumentu stanowi zarówno naruszenie obowiązków wszechstronnego rozpatrzenia materiału dowodowego, i należytego ustalenia stanu faktycznego, jak i obowiązków w zakresie wyjaśniania podstaw rozstrzygnięć, a zatem art. 7, art. 77 ust. 1, art. 80 i art. 107 § 3 oraz art. 8 i art. 11 k.p.a. w sposób mogący mieć wpływ na wynik sprawy.

Należy podkreślić, że słusznie w odwołaniu od decyzji organu pierwszej instancji skarżąca wskazała, iż z przepisów USOZ nie wynika, aby umowa o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne była zawarta w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Istnienie takiej umowy należy oceniać z uwzględnieniem zasad ogólnych kodeksu cywilnego i wykładni oświadczeń woli, które to przepisy - jak wynika z treści umowy z [...] października 2007 r. podlegają tu zastosowaniu. W konsekwencji można wnioskować o fakcie zawarcia umowy z faktu wykonywania praw i obowiązków z niej wynikających przez strony. Prawidłowość powyższego rozumowania potwierdza przytaczany już w odwołaniu skarżącej wyrok Sądu Apelacyjnego w [...] z dnia [...] listopada 2000 r. sygn. akt [...].

Organ nie ustosunkował się jednak do ww. argumentacji skarżącej w uzasadnieniu decyzji, co w ocenie skarżącej stanowi naruszenie art. 8, art. 11 i art. 107 § 3 KPA mające wpływ na wynik sprawy, jako że przyjęcie określonej wykładni tej kwestii jest determinujące dla ustalenia faktu ubezpieczenia przez sporny okres.

Także należy podkreślić, że skarżąca nie miała żadnego interesu w tym, aby nie podpisywać z organem kolejnej umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. W szczególności dalej nieprzerwanie opłacała składki na ubezpieczenie zdrowotne. Nie sposób zatem ustalić, dlaczego organ kwestionuje podnoszone przez skarżącą argumenty i jej wyjaśnienia, iż pozostawała przekonana o objęciu ubezpieczeniem. Nie można przy tym nie ulec wrażeniu, że nawet sam NFZ w takim przekonaniu pozostawał aż do grudnia 2010 r., kiedy to przypadkowo odkryto uchybienie z 2008 roku.

W tym świetle prawdopodobnym wydaje się - nawet w braku przeprowadzenia przez organ niektórych dowodów - iż to właśnie udzielane przez pracowników NFZ informacje, wystawiane potwierdzenia, a także brak reakcji organu na opłacanie składek przez znaczny okres spowodowały brak potwierdzenia zawarcia ww. umowy na piśmie.

Brak ten nie czyni jednak w ocenie skarżącej umowy nieważną, a uchybienia pracowników NFZ w okresie od sierpnia 2008 do grudnia 2010 powinny skutkować odmową uznania ewentualnej argumentacji organu, iż nie był umową związany, tj. wywodzeniem z tego tytułu jakichkolwiek skutków prawnych dla siebie.

Zaskarżoną decyzją organ drugiej instancji nie uznał jednak czynności pracowników NFZ za uchybienia, bądź też je bezzasadnie usprawiedliwił, obarczając w całości skarżącą negatywnymi następstwami niewiedzy, nienależytych działań lub braku działań poszczególnych pracowników organu, tak niezawarcia nowej umowy na piśmie, jak i wystawienia dokumentów potwierdzających ubezpieczenie. Stanowi to istotne naruszenie art. 8 i 9 k.p.a. mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Mając na uwadze powyższe uchybienia organu, przy ponownym rozpoznaniu sprawy, organ uzupełni postępowanie we wskazanym zakresie i wszechstronnie rozważy materiał dowodowy.

Uwzględniając poczynione uwagi, Sąd uznał za zasadne uchylenie zaskarżonych decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., przy czym o ich niewykonywaniu orzekł na mocy art. 152 p.p.s.a. O kosztach postępowania rozstrzygnął po myśli art. 200 p.p.s.a. i art. 205 § 2 p.p.s.a.