Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 759/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-07-12 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1,
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Piotr Borowiecki Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 lipca 2012 r. sprawy ze skargi M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2012 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr [...] z dnia [...] lutego 2012 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), dalej zwaną ustawą o świadczeniach i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) oraz art. 104 § 1 k.p.a. nie wyraził zgody na przeprowadzenie embolizacji naczyniaka rdzenia kręgowego u M. K. (skarżącej) poza granicami kraju w A. [...], E. w Niemczech.

W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał, iż przedmiotem wniosku przekazanym przez [...] Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia Prezesowi NFZ, w części I w pkt 2.1. jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczył przeprowadzenia zabiegu wewnątrznaczyniowej embolizacji naczyniaka rdzenia kręgowego w ośrodku zagranicznym A. [...], E. w Niemczech. Zgodnie z zawartą w części II wniosku opinią lekarza wnioskującego - dr. hab. n. med. K. P., specjalisty neurochirurga z Kliniki Neurochirugii [...] oraz zgodnie z informacjami zawartymi w dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej, u skarżącej stwierdzono naczyniak kanału kręgowego w odcinku piersiowym – stan po częściowej embolizacji. Z informacji zawartych we wniosku wynika, iż początki dolegliwości u skarżącej zaobserwowano w 1988 r., po wykonaniu operacji zaklipsowania tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej poprzez kraniotomię czołowo-klinowo-skroniową lewostronną. W roku 1992 u skarżącej zaobserwowano krwawienie podpajęczynówkowe oraz zdiagnozowano naczyniak kanału kręgowego na poziomie Th3-5 z powodu narastających objawów neurologicznych wykonano laminektomię C7 Th5 z wycięciem naczyniaka. W marcu 2010 r. w Instytucie [...] dokonano u skarżącej zabieg embolizacji naczyniaka zlokalizowanego w górnym odcinku piersiowym zamykając całkowicie patologiczne unaczynienie od prawej tętnicy podobojczykowej. Po zabiegu u skarżącej pojawiły się zaburzenia czucia w lewej kończynie dolnej i niedowład spastyczny w prawej kończynie dolnej. W lutym 2011 r. w Klinice Neurochirugii [...] wykonano arteriograficzne tętnic rdzeniowych. W badaniu stwierdzono obecność naczyniaka zaopatrywanego od strony tętnicy międzyżebrowej na poziomie Th9 po stronie lewej, od której odchodzi również tętnica rdzeniowa Adamkiewicza. Po przeprowadzeniu dwukrotnej, nieudanej próby osiągnięcia nidusa malformacji, z powodu braku możliwości bezpiecznego mikrocewnika w nidusie naczyniak, odstąpiono od zaplanowanego zabiegu embolizacji.

Organ wskazał, że ze stanowiska lekarza wnioskującego wynikało, iż pomimo iż dotychczasowe podejmowane próby usunięcia naczyniaka nie przyniosły oczekiwanych efektów, wnioskowane leczenie skarżącej jest jedyną metodą, która spowoduje zatrzymanie procesu chorobowego oraz poprawi stan neurologiczny chorej. Lekarz podkreślił, iż ze względu na brak dostatecznego doświadczenia polskich ośrodków w przeprowadzaniu tego rodzaju zabiegów proponuje skierowanie do wskazanego niemieckiego ośrodka, który posiada duże doświadczenie w wykonywaniu złożonych i trudnych zabiegów wewnątrznaczyniowych.

Przedmiotowy wniosek został zaopiniowany przez dr. hab. n. med. M. P., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...], który w części IVb wniosku wskazał, że z uwagi na małe doświadczenie w dziedzinie leczenia patologii naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego drogą zabiegów endowaskularnych i embolizacji wewnątrznaczyniowej zgodzi się z opinią krajowego konsultanta w dziedzinie neurochirurgii – prof. dr. hab. n. med. T. T., która zostanie wydana po skonsultowaniu pacjentki podczas wizyty wyznaczonej na dzień [...] grudnia 2011 r. Ponadto, konsultant wojewódzki wskazał, iż najbardziej wiarygodną i kompetentną opinią co do oceny możliwości przeprowadzenia zabiegu wewnątrznaczyniowej embolizacji naczyniaka rdzenia na terenie kraju będzie opinia prof. dr. hab. n. med. M. S., kierownika Zakładu Radiologii [...].

Organ wskazał ponadto, iż z załączonej do wniosku opinii prof. dr. hab. n. med. T. T., wydanej w dniu [...] grudnia 2011 r. (dzień po konsultacji), chora może być leczona metodą embolizacji naczyniaka nie tylko w E., zabiegi takie wykonywane są w kilku ośrodkach w kraju, m. in. w Klinice Neurochirurgii [...]. Ww. specjalista wskazał, że chora nie ma zaufania do krajowych ośrodków z powodu nieskuteczności podejmowanego dotychczas leczenia.

Prezes NFZ, korzystając z przysługującego mu upoważnienia wynikającego z § 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r., wskazującego, iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, pismem z dnia 30 listopada 2011 r. zwrócił się do kierownika Zakładu Radiologii [...] - prof. dr. hab. n. med. M. S. o zajęcie stanowiska wobec świadczenia oraz wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w Polsce. W odpowiedzi ww. specjalista poinformowała, że po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną skarżącej stwierdza, iż leczenie wewnątrznaczyniowe na drodze embolizacji naczyniaka rdzenia kręgowego na rzecz chorej jest możliwe do przeprowadzenia w Zakładzie Radiologii [...], wskazała również, że zabieg może być wykonany po upływie 1-2 tygodni od chwili zgłoszenia się chorej do zakładu.

Organ wskazał, iż o powyższym stanowisku powiadomił lekarza wnioskującego, którego poprosił o ponowne rozważenie konieczności kierowania M. K. na leczenie poza granice kraju w sytuacji, gdy konsultant krajowy wskazuje na możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju.

W odpowiedzi lekarz wnioskujący – prof. dr hab. n. med. K. P. pismem z dnia 10 stycznia 2012 r. wskazał, iż poinformował skarżącą o możliwości leczenia w Zakładzie Radiologii [...], na które nie wyraziła ona zgody. Wyjaśnił ponadto, iż zagraniczny ośrodek został wybrany w drodze autonomicznej decyzji wnioskodawczyni.

Pismem z dnia 10 stycznia 2012 r. organ poinformował skarżącą, że na podstawie art. 10 k.p.a. ma ona prawo do czynnego udziału w każdym stadium prowadzonego postępowania, a przed wydaniem decyzji w przedmiotowej sprawie istnieje możliwość wypowiedzenia się co do zebranych w Centrali NFZ dowodów i materiałów oraz zgłoszenie żądań w terminie 7 dni od otrzymania tego pisma.

W odpowiedzi skarżąca podtrzymała wniosek podkreślając, że leczenie w Polsce nie przyniosło oczekiwanych rezultatów.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, iż zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Wskazał ponadto, iż rozpatrując wnioski o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, Prezes NFZ prowadzi wyłącznie postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, tj. brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Podstawowa przesłanka orzekania w niniejszej sprawie zawiera się w sformułowaniu art. 26 ust. 1 ww. ustawy o świadczeniach "których nie przeprowadza się w kraju", a zatem dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest przesłanką podstawową i wyjściową do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie.

Na podstawie art. 15 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Jednocześnie w art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zostały wymienione zakresy świadczeń gwarantowanych przysługujące świadczeniobiorcy.

Organ podkreślił, iż jedną z zasad, na których opiera się ww. ustawa w aktualnym jej brzmieniu, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały sprecyzowane w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Zgodnie z treścią art. 16 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Mając na uwadze powyższe przepisy prawa organ stwierdził, iż należy uznać, że ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ww. ustawy konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek, tj.:

1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju,

2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 31d wyżej powołanej ustawy.

W rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, iż zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.), w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" pod pozycją:

- 39.724: Endowaskularny zabieg naprawczy lub zamknięcie tętniaka, wad tętniczo-żylnych (AVM) lub przetok – inne,

a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" pod pozycją kodu ICD-10:

- D18: Naczyniak krwionośny jakiegokolwiek umiejscowienia.

Prezes NFZ wskazał, iż wprawdzie świadczenie, o które wnioskuje M. K. zostało zakwalifikowane do grupy świadczeń gwarantowanych, to należy do świadczeń, którym pacjentka może zostać poddana na terenie kraju, w okresie niezbędnym dla jej stanu zdrowia. Potwierdza to nie tylko opinia prof. dr. hab. n. med. M. S., ale również opinia samego lekarza wypełniającego wniosek.

W tym stanie rzeczy, organ uznał, że nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia skarżącej w klinice zagranicznej.

W skardze na powyższą decyzję skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie M. K. wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości. Zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego przez błędną interpretację oraz niewłaściwe zastosowanie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, poprzez uznanie, iż jedyną przesłanką wpływającą na niewyrażenie zgody na dokonanie embolizacji jest możliwość wykonania takiego zabiegu w kraju. Podniosła, iż organ winien ocenić, czy leczenie za granicą nie będzie bardziej efektywne od leczenia krajowego i rozważyć wszystkie argumenty wnioskodawcy przytoczone we wniosku. Przytoczyła pierwotną opinię lekarza wnioskującego. Wskazała, iż organ powinien ustalić, czy uzyskanie poprawy jej stanu zdrowia jest możliwe w Polsce pomimo wcześniejszych nieudanych prób wykonania tego zabiegu.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując w całości stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Na rozprawie skarżąca wskazała, iż po styczniu 2011 r. była ponownie badana w Instytucie na [...], gdzie przeprowadzono jej kolejne próby.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153 z 2002 r., poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto co należy podkreślić w niniejszej sprawie, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), dalej zwanej p.p.s.a.

Oceniając zaskarżoną decyzję w świetle wskazanych wyżej kryteriów Sąd uznał, iż skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona decyzja nie nosi bowiem znamion wadliwości w rozumieniu art. 145 § 1 p.p.s.a.

Podstawą materialnoprawną zaskarżonej decyzji jest art. 26 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powołanym przepisem dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju (a taki był przedmiot wniosku skarżącej) konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek obejmujących sytuację, gdy wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, a jest ono świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d. powołanej ustawy.

Organ rozpatrując wniosek o udzielenie zgody na leczenie poza granicami kraju jest zatem tymi przesłankami związany. Zostały one w sposób jasny i jednoznaczny w powołanym przepisie wskazane i nie można w ich brzmieniu doszukiwać się innych treści niż te, które wynikają z literalnej wykładni, a ta wykładnia wskazuje, że w przypadku pierwszej przesłanki (druga, co bezsporne i stwierdzone przez organ została spełniona) warunkiem udzielenia zgody jest stwierdzona niemożliwość przeprowadzenia leczenia w kraju. W świetle powołanego przepisu chodzi bowiem o ustalenie, czy leczenie może być przeprowadzone w kraju. W tym zakresie organ wyjaśnił sprawę w sposób prawidłowy i poczynił ustalenia, które pozostają w zgodzie z materiałem dowodowym, a których skarżąca w istocie nie kwestionuje. Wprawdzie nie jest wykluczona możliwość skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą z uwagi na sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. W związku z tym organ, wyjaśniając i ustalając istnienie przesłanek do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju, zobowiązany jest ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. W ocenie Sądu, organ takiej oceny dokonał, wskazując, iż ośrodek lubelski, w której może być dokonany zabieg embolizacji jest ośrodkiem klinicznym z wysokiej klasy specjalistami w zakresie leczenia naczyniaków rdzenia kręgowego, a kierownik tej kliniki należy do grona najwybitniejszych europejskich radiologów. Kierownik tego ośrodka określiła przy tym bliski, bo 1-2 tygodniowy termin przeprowadzenia zabiegu.

Należy także zauważyć, iż w świetle cytowanego art. 26 ust. 1 ustawy, jak trafnie wskazał organ w odpowiedzi na skargę, brak zaufania do lekarzy polskich, nie może stanowić podstawy do skierowania jej na leczenie poza granicami kraju. Fakt braku skuteczności leczenia w dwóch polskich ośrodkach nie oznacza, że inne ośrodki krajowe będą również leczyły nieskutecznie.

Skoro zatem było możliwe przeprowadzenie leczenia w kraju to organ będąc związany art. 26 ustawy o świadczeniach zasadnie uznał, iż brak jest podstaw do wyrażenia zgody na leczenie we wskazanej zagranicznej klinice. Ponownego podkreślenia wymaga, iż w tym przypadku wyłączone jest zarówno swobodne uznanie organu, jak i ocena wniosku z punktu widzenia kryteriów słusznościowych, oraz analiza pod względem ceny operacji w kraju i zagranicą. Sąd kontrolując decyzję również stosownie do art. 1 § 2 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych, nie ma możliwości uwzględnienia aspektu słusznościowego, czy zasad współżycia społecznego. Sąd dokonuje bowiem kontroli zaskarżonej decyzji wyłącznie pod względem legalności tj. zgodności z prawem, a w tym zakresie Sąd nie stwierdził naruszeń, które w świetle art. 145 § 1 p.p.s.a. winny skutkować uwzględnieniem skargi.

W tym stanie rzeczy Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.