Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2143/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-03-08 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 15 ust. 1, art. 19, art. 31 ust. 2
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Wdowiak Sędziowie Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Protokolant Aneta Stefaniak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 marca 2010 r. sprawy ze skargi Z. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2009 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] października 2009 r. nr [...] utrzymał w mocy decyzję nr [...] z dnia [...] sierpnia 2009 r. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o umorzeniu postępowania wszczętego z wniosku Z. S. (dalej także jako skarżący) o zwrot kosztów leczenia stomatologicznego wykonanego u świadczeniodawcy C. w K.

Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Skarżący wystąpił z wnioskiem o zwrot poniesionych kosztów świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii, uzyskanych odpłatnie w dniu [...] lipca 2009 r., tj. w sobotę, w C. w K. Swój wniosek umotywował koniecznością pilnego uzyskania porady ze względu na nasilające się dolegliwości bólowe, przy jednoczesnym braku możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego na terenie K. w dzień wolny od pracy w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Rozpoznając niniejszy wniosek organ wskazał na przepis art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 31 ust. 1 i 2 tejże ustawy. Organ podkreślił, że świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza dentysty spośród dentystów, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, określone szczegółowo rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. 2004 r., Nr 261, poz. 2601 z późn. zm.). Od niniejszej reguły przewidziano wyjątki dotyczące stanów nagłych, o których mowa w art. 19 ustawy o świadczeniach.

W ocenie organu, w sprawie niniejszej ustalono, że C. w K., nie jest świadczeniodawcą Funduszu i świadczy usługi wyłącznie na zasadach komercyjnych. Analizując wniosek skarżącego organ stwierdził, że dolegliwości bólowe wystąpiły w piątek, [...] lipca 2009 r., w godzinach popołudniowych, lecz jednostki będące świadczeniodawcami Funduszu, w których poszukiwał możliwości leczenia w tym samym dniu, pomimo deklarowania popołudniowych godzin przyjęć były nieczynne, zatem starania mające na celu uzyskanie pomocy doraźnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego pozostały bezskuteczne. W dniu następnym skarżący zdecydował się na odpłatne leczenie, zrealizowane poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, ze względu na brak możliwości uzyskania świadczeń z zakresu stomatologii w ramach umowy z NFZ w dni wolne od pracy. Zgodnie z wyjaśnieniami świadczeniodawcy, skarżący zgłosił się z ostrym ropnym stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych zęba, który wymagał natychmiastowej pomocy stomatologa jako pomoc doraźna, gdyż zwłoka w działaniu nasiliłaby dolegliwości bólowe i pogorszyła stan zdrowia skarżącego. Wskazany świadczeniodawca nie wystąpił jednak do NFZ o rozliczenie udzielonego świadczenia w trybie art. 19 ustawy o świadczeniach, dlatego też organ przyjął, iż nie uznał, aby świadczenie było udzielane w stanie nagłym. Jednocześnie podkreślił, że płatności dokonano bezpośrednio na rzecz świadczeniodawcy, czego dowodzi dołączony do wniosku oryginał rachunku nr [...] z dnia [...] lipca 2009 r.

Mając na uwadze stan faktyczny i prawny sprawy organ stwierdził, że nie spełniono przesłanki stanu nagłego. Wobec powyższego świadczenie zostało zrealizowane za odpłatnością, poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Następnie skarżący złożył odwołanie od decyzji organu I Instancji, w którym przedstawił okoliczności faktyczne związane ze sprawą leczenia stomatologicznego.

Rozpoznając odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał na obowiązujące w tym zakresie przepisy ustawy o świadczeniach. Organ podkreślił, iż ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem zapłaty za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej jest świadczeniodawca. Jednocześnie organ podkreśli, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a którymkolwiek z organów NFZ. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 19 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP. W tym stanie rzeczy, w ocenie organu żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia wnioskodawcy. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia.

Od decyzji z dnia [...] października 2009 r. skarżący złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, domagając się jej uchylenia. Zwrócił on uwagę, iż organ przywołał jako podstawę prawną zaskarżonej decyzji art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach. W jego ocenie, przepis ten obecnie już nie obowiązuje. Podkreślił również, że wykonany zabieg stomatologiczny w pełni wpisuje się w ramy ustalone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. i winno być zrefundowane.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153 z 2002 r., poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania decyzji.

Stosownie do treści art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r., Nr 153, poz. 1270 z późn. zm., zwanej dalej p.p.s.a.) Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Kontrolując w ten sposób zaskarżoną decyzję Sąd stwierdził, że nie narusza ona prawa.

W niniejszej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia umarzającą w oparciu o art. 105 § 1 k.p.a. postępowanie z wniosku skarżącego o zwrot kosztów leczenia stomatologicznego wykonanego u świadczeniodawcy C. w K. Oba organy doszły bowiem do przekonania, że istnieje bezprzedmiotowość orzekania w sprawie, albowiem żądania skarżącego odnośnie refundacji kosztów leczenia stomatologicznego, przeprowadzonego w dniu [...] lipca 2009 r. poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy.

Stanowisko to jest uzasadnione w świetle uregulowań zawartych w ustawie o świadczeniach zdrowotnych w wersji tej ustawy obowiązującej na datę świadczenia. W myśl przywołanego przez organ art. 15 ustawy o świadczeniach zdrowotnych świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym do świadczeń stomatologicznych, które zostały szczegółowo określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. z 2004 r., Nr 261, poz. 2601 z późn. zm.). Zabieg, jakiemu został poddany skarżący należy do gwarantowanych świadczeń stomatologicznych, lecz powinien być wykonany przez świadczeniodawcę, który ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wyjątkowo w nagłych przypadkach, jak stanowi o tym art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej można uzyskać świadczenie poza zakresem świadczeń określonych w ustawie ale tylko świadczeniodawca może zwrócić się do Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację kosztów zabiegu. Nie może tego uczynić świadczeniobiorca, gdyż nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia.

W tym stanie rzeczy trafne jest stanowisko organów obu instancji, że żądanie zwrotu poniesionych kosztów leczenia stomatologicznego poza systemem określonym w ustawie nie mieści się w granicach tej ustawy, co pociąga za sobą brak możliwości merytorycznego rozpatrzenia roszczenia wnioskodawcy.

Odnośnie wątpliwości wnioskodawcy co do obowiązywania art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej należy podkreślić, że przepis ten obowiązywał w dacie świadczenia jak również w dacie wydania decyzji przez organ I instancji. Został uchylony z dniem 31 sierpnia 2009 r. przez art. 1 pkt 8 lit. a ustawy nowelizującej z 25 czerwca 2009 r. (Dz. U. 2009 r. Nr 118, poz. 989).

Z tą datą przestało również obowiązywać rozporządzenie wykonawcze z dnia 24 listopada 2004 r. Jednakże za miarodajny dla określenia uprawnień skarżącego należy przyjąć stan prawny obowiązujący na dzień przeprowadzenia zabiegu stomatologicznego, o refundację którego zwrócił się do organu Narodowego Funduszu Zdrowia. Ten stan prawny uwzględniły organy obu instancji orzekające w niniejszej sprawie.

W tym stanie rzeczy zarzuty skargi należy uznać za bezzasadne, co skutkowało jej oddaleniem w oparciu o art. 151 p.p.s.a.