Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1746/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-12-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 107  ust.  5  pkt 16
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 145 par. 1 pkt a
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Ewa Machlejd (spr.), , Sędzia WSA Mariola Kowalska, Asesor WSA Jolanta Augustyniak – Pęczkowska, Protokolant Agnieszka Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 grudnia 2007r. sprawy ze skargi I. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2007 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na wykonanie uzupełnień protetycznych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

VIISA/Wa 1746/07

UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] czerwca 2007r. na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 1, 109 w związku z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210 poz. 2135

z późn. zm.) nie wyraził zgody na objęcie ubezpieczonej I. M. leczeniem protetycznym polegającym na wykonaniu kompletu protez akrylowych osiadających przed upływem 5 lat finansowanych ze środków Funduszu.

W uzasadnieniu wskazał, że ubezpieczona złożyła wniosek do Oddziału przed podjęciem leczenia tj. w dniu 11 maja 2007r. w którym wnioskowała o opinię na temat wykonania protezy.

Dyrektor [...] Wojewódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podjął decyzję na podstawie art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Wykaz świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601).

Zgodnie z wykazem leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez akrylowych przysługuje ubezpieczonym raz na 5 lat. Według opinii konsultanta do protezy dolnej nie ma zastrzeżeń, natomiast proteza górna wymaga korekty: obciążenie, uszczelnienie tylnej granicy płyty i czynnościowe ukształtowanie pobrzeży.

Od tej decyzji I. M. złożyła odwołanie podnosząc, że wykonana proteza była poddana dwukrotnej korekcie, która nie przyniosła poprawy w jej użytkowaniu.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] sierpnia 2007r. nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Organ wskazał, że ustawodawca w art. 31 ust 4 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadził ograniczenia przy udzieleniu świadczeń gwarantowanych, które zostały sprecyzowanie w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń. Przepisy te określają że ubezpieczonemu przysługuje leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat.

Natomiast odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych całkowitych w szczęce i żuchwie, przysługuje ubezpieczonemu raz na

2 lata (Dz. U. Nr 261. poz. 2601).

Zgodnie z opinią otrzymaną w dniu 23 maja 2007r. od prof. Dr hab. E. S. jedynie proteza górna wykonana dla skarżącej wymaga dodatkowych poprawek.

Narodowy Fundusz Zdrowia nie posiada zaś uprawnień do ingerowania

w decyzje lub opinie medyczne lekarzy ani ich kwestionowania. Poprzednie protezy zębowe wykonane zostały w marcu 2007 roku. W związku z tym organ stwierdził, iż nie upłynął jeszcze okres 5 lat od wykonania protez zębowych (wymagany w/w rozporządzeniem) i brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na ponowne wykonanie protez zębowych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego dla ubezpieczonej I. M.

W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skarżąca wniosła o ponowne wykonanie protezy, która nie spełnia swojej funkcji.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił

o oddalenie skargi podnosząc jak w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153 poz. 1269), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny

w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu.

Skarga została uwzględniona bowiem zaskarżona decyzja została wydana

z naruszeniem przepisów prawa materialnego.

Postępowanie administracyjne w sprawie zostało wszczęte na skutek pisma złożonego przez I. M. 10 maja 2007r. zatytułowanego "reklamacja". W piśmie skarżąca wnosiła o opinię na temat wykonania protezy, która nie spełnia swojego zadania, uwiera, obciera dziąsła uniemożliwiając gryzienie. Wykonana proteza była poddana korekcie przez spiłowanie, jednakże nadal nie nadawała się do użytku w czasie gryzienia.

Jak wynika z uzasadnienia decyzji organu I instancji organ odmówił ubezpieczonej I. M. zgody na objęcie leczeniem protetycznym polegającym na wykonaniu kompletu protez akrylowych osiadających przed upływem 5 lat.

W uzasadnieniu zaś stwierdził, że według opinii konsultanta do protezy dolnej nie ma zastrzeżeń, natomiast proteza górna wymaga korekty: obciążenia, uszczelnienia tylnej granicy płyty i czynnościowego ukształtowania pobrzeży.

Utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję organ odwoławczy potwierdził te ustalenia organu I instancji i podzielił jego stanowisko w zakresie materialno – prawnej podstawy rozstrzygnięcia. Przepisy prawne stanowią bowiem, że wykonanie protez akrylowych w szczęce i żuchwie przysługuje raz na 5 lat, natomiast odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez – raz na 2 lata.

Organy nie wzięły jednak pod uwagę, że ubezpieczonemu przysługuje leczenie protetyczne, którego celem jest umożliwienie pacjentowi realizowania funkcji żucia. Ma on więc prawo do otrzymania protezy umożliwiającej mu to zadanie, protezy dobrej

a nie wadliwej.

W piśmie z dnia 10 maja 2007r. I. M. zgłaszała "reklamację"; podnosiła, że proteza była korygowana, piłowana i że nadal nie może jej używać. W odwołaniu od decyzji organu I instancji skarżąca podnosiła, że proteza była poddana dwukrotnym korektom, lecz nie przyniosły one poprawy. Na rozprawie zaś stwierdziła, że korekty były robione trzykrotnie, po których proteza zrobiła się luźniejsza i wypada.

Powołując się na opinię specjalisty prof. Dr hab. E. S. z dnia 23 maja 2007r. organy stwierdziły, że proteza górna wymaga korekty: obciążenia, uszczelnienia tylnej granicy płyty i czynnościowego ukształtowania pobrzeży. Materiał dowodowy zebrany przez organy wskazuje więc na to, że proteza posiada wady, które nie zostały usunięte.

Z okoliczności sprawy wynika więc, że skarżąca nie otrzymała świadczenia gwarantowanego, do którego miała prawo z mocy art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wyszczególnionego w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza okulisty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń.

Organy winny mieć bowiem na względzie, że ubezpieczonemu raz na 5 lat przysługuje prawo do protezy nadającej się do użytku oraz spełniającej funkcję przywrócenia narządu żucia.

Mając na względzie powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 a ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.153 poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w wyroku.