Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1877/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-02-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność zaskarżonej decyzji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Ostrowska, , Asesor WSA Paweł Groński (spr.), Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, , Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 lutego 2007 r. sprawy ze skargi A. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zabiegu. I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata A. K. z Kancelarii Adwokackiej ul. [...] w [...], kwotę 250 zł (dwieście pięćdziesiąt złotych), oraz kwotę 55 zł(pięćdziesiąt pięć złotych) stanowiącą 22% podatku VAT, łącznie kwotę 305 zł (trzysta pięć złotych), tytułem nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu.


UZASADNIENIE

Pismem z dnia [...] maja 2006 r. A. M. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o zrefundowanie kosztów zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego metodą BHR w Klinice [...] S.A. z siedzibą w [...]. Wniosek umotywowała zmianami zwyrodnieniowo-wykształcającymi stawu biodrowego lewego na podłożu dysplazji manifestujące się zniekształceniem głowy lewej kości udowej oraz przewężeniem górnej części szpary stawowej. Zdaniem wnioskodawczyni schorzenie to uniemożliwia jej wykonywanie zawodu nauczyciela wychowania fizycznego, zaś jedyną możliwością jest przeprowadzenie endoprotezoplastyki stawu biodrowego metodą BHR, którą na terenie Polski wykonuje wyłącznie Klinika [...] S.A. z siedzibą w [...]. Zwróciła uwagę na wysoki koszt takiego zabiegu wynoszący ok. 36 000 zł i przedstawiła przewidywany kosztorys planowanej operacji oraz hospitalizacji sporządzony w dniu 24 maja 2006 r. przez przedstawiciela ww. Kliniki.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, działając w oparciu o art. 107 ust. 5 pkt 16, art. 109 ust. 1 w związku z art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) wydał w dniu [...] czerwca 2006 r. decyzję znak: [...], którą odmówił A. M. zrefundowania kosztów zabiegu.

W uzasadnieniu organ I instancji powołał się na przepis art. 132 ww. ustawy, zgodnie z którym podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Tymczasem NZOZ [...] S.A. nie zawarła umowy z NFZ, w związku z czym tego rodzaju świadczenie nie podlega refundacji. Organ podniósł również, że pacjent, który świadomie decyduje się na wybór leczenia w prywatnej placówce medycznej nie posiadającej umowy z NFZ, ponosi pełną odpłatność za zabieg.Jednocześnie organ wskazał na znajdujące się w [...] placówki, w których A. M. może skorzystać z zabiegu endoprotezoplastyki biodra.

Od tej decyzji A. M. wniosła odwołanie, w uzasadnieniu którego powtórzyła argumenty dotyczące zalet wykonania zabiegu metodą BHR, które jest możliwe wyłącznie we wskazanej Klinice w [...].

Po rozpatrzeniu ww. odwołania decyzją z dnia [...] sierpnia 2006 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu organ II instancji podzielił argumentację zawartą w decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Wskazał ponadto, że endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest świadczeniem realizowanym przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł stosowne umowy,jednakże wśród tych świadczeniodawców nie znajduje się wskazana przez odwołującą się Klinika [...] S.A. z siedzibą w [...], a zatem podmiotu tego nie łączy z NFZ żaden stosunek prawny, z którego A. M. mogłaby wywodzić swoje roszczenia. W konsekwencji leczenie w tym zakładzie opieki zdrowotnej odbywa się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów zabiegu operacyjnego.

Powyższa decyzja stała się przedmiotem skargi A. M. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w której skarżąca wniosła o zmianę decyzji, ewentualnie jej uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.

W uzasadnieniu skargi, poza argumentami przedstawionymi we wniosku oraz odwołaniu od decyzji organu I instancji,zarzuciła sprzeczność przepisów powołanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z art. 68 Konstytucji, zgodnie z którym każdy ma prawo ochrony zdrowia, zaś obywatelom niezależnie od sytuacji materialnej władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podniosła także, że ustawodawca przewidział w art. 29 oraz 30 możliwość wyboru świadczeniodawcy, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, co jest zrozumiałe w przypadku, gdy kilku świadczeniodawców świadczy takie usługi, zaś [...] S.A. jest jedynym zakładem wykonującym endoprotezoplastykę stawu biodrowego metodą BHR. Ponadto, choroba skarżącej była już na tyle zaawansowana, że dalsza zwłoka mogłaby spowodować wykluczenie możliwości przeprowadzenia tego zabiegu.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Stwierdził, iż A. M. mogła skorzystać, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, z bezpłatnego leczenia w zakładach opieki zdrowotnej między innymi na terenie województwa podkarpackiego, bowiem udzielanie świadczeń zdrowotnych w opisanym zakresie zostało zabezpieczone przez zawarcie stosownych umów.

Ponadto zdaniem organu, leczenie operacyjne miało charakter planowy, a tym samym nie mógł mieć zastosowania art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym w przypadku, gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnych zakresie.

Odnosząc się do faktu, iż skarżąca świadomie podjęła decyzję o leczeniu poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego z uwagi na przekonanie, iż jedynym podmiotem świadczącym zabieg endoprotezoplastyki stawu biodrowego metodą BHR jest ww. Klinika wskazał, że NFZ finansuje operacyjne leczenie stawu biodrowego zgodnie z zapisami ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W związku z tym świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń ubezpieczonym zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami rozpoznawania i leczenia chorób. Ubezpieczony ma zatem prawo do leczenia zgodnie z powszechnie obowiązującymi regułami finansowania tych świadczeń oraz zasadami sztuki lekarskiej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z brzmieniem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. W konsekwencji sąd administracyjny dokonuje kontroli pod względem zgodności zaskarżonego aktu administracyjnego z przepisami obowiązującymi w dacie jego wydania, co oznacza,że kontroluje legalność rozstrzygnięcia zapadłego w postępowaniu z punktu widzenia jego zgodności z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego.

Podkreślenia przy tym wymaga, iż zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Taka sytuacja ma miejsce w sprawie niniejszej, albowiem skarga podlega uwzględnieniu, choć z przyczyn całkowicie odmiennych od podanych przez skarżącą.

Podstawą odmowy refundacji kosztów zabiegu dokonanej przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia stanowiły przepisy art. 107 ust. 5 pkt 16 i art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z pierwszym z powołanych przepisów do zadań dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu należy wydawanie indywidualnych decyzji w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego. Stosownie natomiast do art. 109 ust. 1 przedmiotowej ustawy dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

W niniejszej sprawie A. M. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację kosztów leczenia planowanego zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego metodą BHR, tym niemniej decyzję organu I instancji odmawiającą refundacji kosztów należy uznać w istocie za decyzję wydaną w przedmiocie odmowy przyznania świadczenia polegającego na sfinansowaniu leczenia operacyjnego i hospitalizacji świadczonych przez podmiot, który nie ma podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, stosownie do art. 132 cyt. wyżej ustawy. Decyzja ta rozstrzyga zgodnie z powołanymi wyżej przepisami o indywidualnej sprawie dotyczącej ustalenia prawa do wskazanego wyżej świadczenia.

W ocenie składu orzekającego odmiennie należy potraktować zaskarżoną decyzję wydaną w dniu [...] sierpnia 2006 r. przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Należy podkreślić, iż po wydaniu decyzji organu I instancji zmienił się stan faktyczny sprawy. W dniu [...] czerwca 2006 r. skarżąca podpisała umowę na zabieg operacyjny z Kliniką [...] S.A. i w okresie od [...] czerwca 2006 r. do dnia [...] lipca 2006 r. przebywała w ww. Klinice w związku z leczeniem operacyjnym, o czym świadczy karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia [...] lipca 2006 r. Z faktury VAT nr [...] wystawionej przez ww. Klinikę w dniu [...] lipca 2006 r. wynika, iż A. M. poniosła koszty leczenia świadczonego przez ten podmiot w łącznej kwocie 32600 zł. W związku z powyższym wskazana wyżej decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia została wydana po poniesieniu przez skarżącą rzeczywistych kosztów leczenia we wskazanej wyżej Klinice, a zatem decyzją tą organ II instancji orzekł w przedmiocie odmowy refundacji tych kosztów.

Tymczasem analiza przepisów ustawy o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawartych w rozdziale 1 wykazuje, że ustawa ta nie przewiduje możliwości refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy.

Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 roku opubl. ONSA Nr5(14)2006 r. zajął stanowisko w pełni podzielane przez skład orzekający w niniejszej sprawie, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia. Art. 109 ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia.

Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie rozstrzygnął o kwestii objęcia skarżącej ubezpieczeniem zdrowotnym, ani o ustaleniu prawa do świadczeń, lecz o odmowie zwrotu wydatków poniesionych przez skarżącą na leczenie w Klinice [...] S.A.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa wyłącznie możliwość dokonywania rozliczeń między Funduszem a świadczeniodawcami. Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego zajętym w przywołanym wyżej wyroku należy stwierdzić, że "podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym i refundacji leków, jest wyłącznie świadczeniodawca".

Skoro zatem ustawa nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem, a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to zdaniem Sądu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję z dnia [...] sierpnia 2006 r. bez podstawy prawnej. Zgodnie z art. 156 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego –tekst jedn. Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm. (dalej kpa) stanowi to przesłankę do stwierdzenia nieważności wydanej decyzji.

Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 2 ustawy-Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 kpa lub w innych przepisach.

W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 oraz art. 152 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 kodeksu postępowania administracyjnego orzekł jak w sentencji wyroku.