Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 190/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2015-06-09 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 59 ust. 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2012 poz 159
law: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - tekst jednolity.
article: art. 3 ust. 1 pkt 6 w zw. z art. 2 ust. 1 pkt 10
journal: Dz.U. 2013 poz 217
law: Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mariola Kowalska, , Sędzia WSA Mirosława Kowalska ( spr.), Sędzia WSA Maria Tarnowska, Protokolant st. sekr. sąd. Joanna Piątek-Macugowska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 czerwca 2015 r. sprawy ze skargi Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. [...]w [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] listopada 2014 r. znak [...] w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjenta skargę oddala


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...]listopada 2014 r., nr [...]Rzecznik Praw Pacjenta, na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 3 1 4, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r.. poz. 159 z późn.) w związku z art. 104 k.p.a. - ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r, Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267 z późn. zm.), uznał praktyki stosowane od dnia 2 stycznia 2012 r. w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. [...] w [...] polegające na wystawianiu recept niezgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. z 2011 r. Nr 294. poz. 1739) mające na celu ograniczenie prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, określonych w art. ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz prawa do nabycia leku z przysługującą refundacją (zniżką), przez uniemożliwienie uzyskania realizacji przez pacjentów recepty z inną odpłatnością niż pełnopłatna - jako naruszające zbiorowe prawa pacjentów i stwierdził ich zaniechanie, po dniu 18 stycznia 2012r.

Postępowanie poprzedzające wydanie zaskarżonej decyzji miało następujący przebieg.

W związku ze zgłoszeniami pacjentów za pośrednictwem ogólnopolskiej infolinii - w zakresie wystawiania recept niezgodnych z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. [...] w [...], Rzecznik Praw Pacjenta postanowieniem o sygn. [...] z dnia [...] stycznia 2012 r, wszczął postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez ww. podmiot. Następnie decyzją o nr [...] z dnia [...] marca 2012 r. uznał praktyki stosowane od dnia 2 stycznia 2012 r. w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. [...] w [...], polegające na wystawianiu recept niezgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich, mające na celu pozbawienie praw pacjentów do świadczeń zdrowotnych, określonych w art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz prawa do nabycia leku z przysługującą refundacją (zniżką), przez uniemożliwienie uzyskania realizacji przez pacjentów recepty z inną odpłatnością niż pełnopłatna jako naruszające zbiorowe prawa pacjentów oraz zakazał ich stosowania. Decyzji został nadany rygor natychmiastowej wykonalności.

Powyższa decyzja została uchylona wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 27 września 2012 r., w sprawie o sygn. akt VII SA/Wa 1161/12. Następnie, Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 23 kwietnia 2014 r. w sprawie o sygn. akt II OSK 61/13 oddalił skargę kasacyjną Rzecznika Praw Pacjenta.

W uzasadnieniu ww. wyroku Naczelny Sąd Administracyjny wskazał w szczególności, że uzasadnienie Sądu I instancji, co do meritum osadza się na błędnej interpretacji przepisów prawa materialnego, ale zaskarżony wyrok odpowiada prawu. Rozstrzygnięcie zawarte w zaskarżonej decyzji, wydane na podstawie art. 64 ust. 1 i 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, nie znajduje uzasadnienia w tym konkretnym stanie faktycznym sprawy. Sugeruje bowiem, że jeszcze w dacie wydania decyzji prowadzony był tzw. protest pieczątkowy. Tymczasem, powyższe stoi w sprzeczności z dokonanymi przez organ ustaleniami, z których wynika, że protest ten prowadzony był w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. [...] [...] w okresie od 2 stycznia 2012 r. do 18 stycznia 2012 r. Poza tym organ nie ustalił jaka była nawet potencjalna liczba stwierdzonych naruszeń tak aby można było uznać, że doszło do naruszenia zbiorowych praw pacjenta. Co prawda nie bez znaczenia jest stwierdzony charakter naruszeń, jako nakierowanych na nieograniczoną grupę pacjentów, jednak o tyle o ile takie naruszenia rzeczywiście wystąpiły przez wydanie wadliwie ostemplowanych recept. W tej konkretnej sprawie, kwestia naruszenia zbiorowych praw pacjenta związana była bowiem z czynnością umieszczenia na recepcie pieczątki "Refundacja do decyzji NFZ" i wydania takiej wadliwej recepty pacjentowi.

Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił, że nie można się zgodzić z przedstawionym przez Sąd I instancji wywodem dotyczącym ustalenia podmiotu odpowiedzialnego. Kwestia odpowiedzialności podmiotu jakim jest szpital wynika bowiem z obowiązujących przepisów prawa. Zgodnie z art. art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych jest podmiot wykonujący działalność leczniczą, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 ze zm.), czyli podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 4, oraz lekarz lub pielęgniarka wykonujący zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową, o której mowa w art. 5 ustawy o działalności leczniczej. Takim podmiotem może być np. szpital (art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej), o ile można mu zarzucić bezprawne i zorganizowane działania lub zaniechania nakierowane na pozbawienie lub ograniczenie praw pacjentów. Niekwestionowane w niniejszej sprawie jest to, że sprawa recept dotyczyła wydawania ich w ramach funkcjonowania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych – ww. Wojewódzkiego Szpitala, To właśnie na druku recepty powinna być umieszczona pieczęć tego podmiotu, oczywiście jeżeli jej wydanie związane było z wykonywaną przez upoważnionego lekarza działalnością leczniczą w ww. Szpitalu. Jak przyznał to w trakcie postępowania przed Rzecznikiem Zastępca Dyrektora Szpitala, w Szpitalu prowadzony był tzw. protest pieczątkowy w okresie od 2 do 18 stycznia 2012 r.

Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził ponadto, że dokonując wykładni art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta na gruncie niniejszej sprawy, nie jest tyle istotne kto był inicjatorem zorganizowanych działań lekarzy lecz to na ile podmiot odpowiedzialny, którym był Szpital, przedsięwziął odpowiednie środki celem przeciwdziałania planowanym i w konsekwencji zaistniałym naruszeniom zbiorowych praw pacjenta, do których niewątpliwie doszło w wyniku tzw. protestu pieczątkowego. Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy nie są bowiem wyłącznie oceniane działania lecz także zaniechania, które również mogą wywoływać skutki w postaci naruszenia zbiorowych praw pacjenta. Odpowiedzialność na podstawie przywołanego przepisu zachodzi również w przypadku działania w innym celu i przewidywania możliwości pozbawienia pacjenta prawa lub ich ograniczania. W tej konkretnej sprawie nie wystarczyło zatem samo potencjalne stwierdzenie, że protest pieczątkowy sam w sobie powoduje naruszenie zbiorowych praw pacjenta. Bez faktycznego wydania wadliwej recepty pacjentowi, jak i ustalenia tego czy kierownictwo Szpitala wyczerpało wszelkie dostępne środki celem przeciwdziałania planowanemu przez lekarzy protestowi – takiego naruszenia z całą pewnością nie można stwierdzić. Chodzi tu bowiem o skutki bezprawnych działań lub zaniechań jakie mogą zagrażać lub realizować się w sferze każdego niedookreślonego pacjenta. Aby zatem można było mówić o skutkach, wymagane jest nie tylko konkretne bezprawne działanie lecz także zaniechanie – w niniejszej sprawie wydawanie wadliwych recept i potencjalny brak odpowiedniej reakcji kierownictwa Szpitala na takie działania lekarzy. Co prawda, Rzecznik ustalił, że niewątpliwie w stosownym okresie doszło w ww. Szpitalu do tzw. protestu pieczątkowego, który był nakierowany na nieoznaczony z góry krąg podmiotów (pacjentów), jednak ustalony przez organ stan faktyczny nie potwierdził, że doszło do wydawania wadliwych recept w ramach protestu.

W związku z ww. wyrokami doszło do ponownego rozpoznania sprawy. W tych warunkach zapadła zaskarżona decyzja opisana na wstępie.

Uzasadniając podjęte rozstrzygnięcie Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że uzupełnił materiał dowodowy. Pismem z dnia [...] sierpnia 2014 r. (znak: [...]) wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o przesłanie kopii umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zwartej przez Szpital z Narodowym Funduszem Zdrowia obowiązującym w okresie od 1 stycznia 2012 r. do stycznia 2012 r. W odpowiedzi na powyższe za pismem z dnia [...] września 2014 r, (znak: [...]) [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przekazał kopie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych że Szpitalem w okresie od 1 stycznia do 31 stycznia 2012 r.

Rzecznik wskazał, że oparł orzeczenia na ustaleniu następującego stanu faktycznego.

I tak, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. [...] w [...] jest publicznym zakładem opieki zdrowotnej prowadzącym działalność leczniczą, będąc zarejestrowanym w Rejestrze podmiotów leczniczych, prowadzonym przez Wojewodę [...] pod numerem księgi: [...]. Podmiot ten prowadzi działalność nieprzerwanie od 23 lipca 1993 r. W okresie od 1 stycznia do 31 stycznia 2012 r. Szpital miał zawartą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W Szpitalu stosowane były w okresie od dnia 2 stycznia 2012 r. do dnia 18 stycznia 2012 r., praktyki polegające na ostemplowaniu recept pieczątką o treści: "Refundacja leku do decyzji NFZ". Szpital nie zobowiązał zatrudnionych w nim lekarzy do zaniechania powyższych praktyk, tj. do wypisywania recept zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich. Pacjenci, którzy otrzymali nieprawidłowo wypełnioną receptę nie byli w stanie zrealizować jej z przysługującą im refundacją. Mogli jedynie zrealizować receptę za 100 % odpłatnością (o ile pacjent posiadał wystarczające środki finansowe). Po dniu 18 stycznia 2012 r. "protest pieczątkowy" polegający na przybijaniu dodatkowej pieczęci: "Refundacja leku do decyzji NFZ" został zaniechany w Szpitalu.

Zdaniem Rzecznika, w tak ustalonym stanie faktycznym sprawy podstawą jego działania musi być przepis art. 64 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. oprawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym: nie wydaje się decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i nakazującej jej zaniechanie, jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizator strajku zaprzestał stosowania praktyki, o której mowa w art. 59 ust. 1 ww. ustawy. W tym przypadku wydaje się decyzję o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania.

W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta doszło do stosowania od dnia 2 stycznia do 18 stycznia 2012r. w ww. Szpitalu praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie bowiem z ww. przepisem, przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Nie jest zbiorowym prawem pacjenta suma praw indywidualnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjno prawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługująca na szczególną ochronę (tak: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r, sygn. akt 11 OSK 2826/12). Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów możemy mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach.

Rzecznik podkreślił, że dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Przy czym adresatem takiego bezprawnego działania podmiotu leczniczego może być zarówno każdy pacjent lub potencjalny pacjent. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość (chociażby tylko potencjalna) wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości przesadza o naruszeniu zbiorowego interesu. Zgodnie z art. 6 - 8 ww. ustawy o prawach pacjenta - pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych, którymi są zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 6 tej ustawy działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania, prawidłowo wystawiona recepta jest elementem świadczenia zdrowotnego. Ponadto, stosownie do art. 15 ust. 2 pkt 14 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. (U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę.

Rzecznik stwierdził, że Szpital jako podmiot leczniczy posiadający w okresie od 2 do 18 stycznia 2012 r., tj. w okresie tzw. "protestu pieczątkowego" umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej był świadczeniodawcą w rozumieniu ww. ustawy. Był on obowiązany do zapewnienia pacjentom świadczeń gwarantowanych z zakresu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę. Bezprawność praktyk należy rozumieć jako sprzeczność z porządkiem prawnym, tj. normami prawa powszechnie obowiązującego, tj. Konstytucji ratyfikowanymi umowami międzynarodowymi, ustawami, rozporządzeniami oraz aktami prawa miejscowego. Zatem, oceniając konkretne działanie lub jego zaniechanie w kontekście jego bezprawności zbadać należy, czy zachowanie podmiotu leczniczego jest zgodne z przepisami powszechnie obowiązującego prawa.

Rzecznik podniósł, że obowiązujące przepisy prawa określają dokładnie sposób i tryb wystawiania recept lekarskich, nie pozwalają w tym zakresie na dowolność. Aktem prawnym regulującym szczegółowy sposób i tryb ich wystawiania, obowiązującym w okresie tzw. "protestu pieczątkowego", jaki miał miejsce w Szpitalu w okresie od 2 od 18 stycznia 2012 r, było rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich. Zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 i w sprawie recept lekarskich wystawienie recepty polega na czytelnym oraz trwałym naniesieniu na awersie recepty, w tym za pomocą wydruku, treści obejmującej dane określone w rozporządzeniu złożeniu na awersie recepty własnoręcznego podpisu osoby uprawnionej do jej wystawienia. Żaden przepis przedmiotowego aktu prawnego nie umożliwiał zamieszczania na recepcie danych innych niż w nim ściśle określone. Co więcej przedmiotowy akt prawny, wyraźnie wskazywał w § 6 ust. 2 dodatkowe dane, które mogą być zamieszczane na recepcie, którymi są tylko i wyłącznie: polecenie pilnej realizacji przez zamieszczenie adnotacji "Cito" lub innej równoznacznej; zastrzeżenie o konieczności wydania pacjentowi wyłącznic określonego leku, środka spożywczego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego poprzez zamieszczenie adnotacji "nie zamieniać" lub "NZ". Żaden przepis ww. rozporządzenia nie pozwalał na zamieszczanie dowolnych - według uznania lekarza - dodatkowych danych, niż te, które powinny być na recepcie umieszczone zgodnie z tym rozporządzeniem. Tym samym stosowane praktyki przybijania na receptach pieczęci "Refundacja leku do decyzji NFZ" były praktykami bezprawnymi sprzecznymi z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich. Ponadto, dla oceny bezprawności zachowania Szpitala nie ma znaczenia zmiana stanu prawnego jaka nastąpiła od 10 marca 2012 r., przeprowadzona w wyniku wejścia w życie przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. z 2012 r., poz. 260). W tym zakresie należy podzielić stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie wyrażone w wyroku z dnia 23 kwietnia 2014 r. w sprawie o sygnaturze akt II OSK 2891/12, iż wprowadzone zmiany obowiązującego prawa w zasadzie potwierdziły stan bezprawności, łagodząc jedynie skutki tych bezprawnych działań.

Zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta udzielone w toku postępowania wyjaśnienia ww. podmiotu leczniczego, wskazują na fakt, iż w Szpitalu od dnia 2 stycznia do 18 stycznia 2012 r. stosowane były praktyki polegające na przybijaniu na wystawianych przez lekarzy receptach pieczęci o treści: "Refundacja leku do decyzji NFZ". Skoro Szpital przyznał to w swoim piśmie z dnia 23 stycznia 2012 r. to do takich zdarzeń musiało dochodzić w Szpitalu. Wymienione zachowanie ograniczyło prawa pacjentów do refundacji kosztów zakupu leku w ten sposób, że pacjenci mogli realizować recepty wyłącznie za 100 % odpłatnością, bez możliwości ich refundacji. Szpital nie podjął żadnych działań, aby zapobiec rzeczonym naruszeniom. Nie może budzi wątpliwość fakt, iż pacjenci Szpitala otrzymywali nieprawidłowo wypełnione recepty. Praktyki nie były adresowane do konkretnego pacjenta lecz były wymierzone w każdego pacjenta, w tym również potencjalnego pacjenta, który był zagrożony otrzymaniem recepty wystawionej w sposób niegodny z obowiązującymi przepisami. Zorganizowany charakter rzeczonej praktyki miał wymiar zarówno wewnętrzny bowiem polegał na wewnętrznych uzgodnieniach między lekarzami Szpitala, jak również zewnętrzny współdziałanie ze związkami zawodowymi.

Rzecznik Praw Pacjenta podkreślił, że stosowanie praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjenta może nastąpić nie tylko przez działanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ale również przez zaniechanie tego podmiotu. Jak słusznie wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 23 kwietnia 2014 r. (sygn. II OSK 61/13): dokonując wykładni art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta na gruncie niniejszej sprawy, nie jest tyle istotne kto był inicjatorem zorganizowanych działań lekarzy lecz to na ile podmiot odpowiedzialny, którym był Szpital, przedsięwziął odpowiednie środki celem przeciwdziałania planowanym i w konsekwencji zaistniałym naruszeniom zbiorowych praw pacjenta, do których niewątpliwie doszło w wyniku tzw. protestu pieczątkowego. Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy nie są bowiem wyłącznie oceniane działania lecz także zaniechania, które również mogą wywoływać skutki w postaci naruszenia zbiorowych praw pacjenta. Ze wskazanych powyżej okoliczności jednoznacznie wynika, iż w rozpatrywanej sprawie ziściły się przesłanki wskazane w art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. o prawach pacjenta , co obligowało Rzecznika do podjęcia rozstrzygnięcia jak w decyzji.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższe rozstrzygnięcie wniósł Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. [...] w [...]. Dochodząc uchylenia zaskarżonej decyzji podniósł naruszenie przepisów postępowania, których naruszenie miało wpływ na rozstrzygnięcie sprawy tj.: art. 7, 77 , 107 oraz 80 k.p.a. poprzez zaniechanie zebrania materiału dowodowego na okoliczność ilości wydanych w ramach protestu recept oraz ilości pacjentów, którzy nie zrealizowali ich z inną niż pełnopłatna odpłatność, pominięcie wyjaśnień Szpitala w zakresie przeciwdziałania protestowi lekarzy oraz tego, że apteka " [...]" na terenie Szpitala realizowała recepty z odpowiednim poziomem refundacji; art. 105 k.p.a. poprzez nieuzasadnione jego niezastosowanie.

Ponadto, zarzucono naruszenie przepisów art. 6 ust 1 ww. ustawy o prawach pacjenta, poprzez błędne przyjęcie, że pacjenci mieli ograniczony dostęp doświadczeń zdrowotnych, art. 59 ust. 1 pkt 1 i 2 ww. ustawy poprzez bezpodstawne przyjęcie , że doszło do zorganizowanych działań naruszających zbiorowe prawa pacjentów, art. 64 tej ustawy – poprzez jego zastosowanie w okolicznościach sprawy w których Szpital nie wyczerpał znamion naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wreszcie art. 67 ww. ustawy wobec jego naruszenia - nie wszczyna się postępowania, jeżeli od końca roku w którym zaprzestano ich stosowania upłynął rok.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując wcześniej prezentowaną argumentację.

Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie zważył ,co następuje.

Rzeczą Sądu, w niniejszym postępowaniu, było stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002r. Nr 153, poz. 1269), dokonanie kontroli zaskarżonego i poprzedzającego go aktu pod względem zgodności z prawem - prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni.

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, zaskarżona decyzja odpowiada przepisom prawa.

Decyzja kontrolowana w niniejszym postępowaniu zapadła po tym jak wcześniejsze orzeczenie organu zostało uchylone wyrokiem Sądu. Zgodnie z przepisem art. 153 p.p.s.a. - ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (D. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.) - ocena prawna i wskazania, co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia.

Sąd stwierdza, że ponowne postępowanie przeprowadzone przez organ i oparte na nim ustalenia w pełni uzasadniają podjęte rozstrzygnięcie, a zarzuty skargi nie mają uzasadnienia.

Wbrew zarzutom skargi, organ ustalił stan faktyczny sprawy z poszanowaniem zasad wynikających z przepisów art. 7, 77, 107 § 3 k.p.a. Rzecznik Praw Pacjenta zebrał i rozpatrzył materiał dowodowy, tak aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością, dokonał wszechstronnej jego oceny, zaś swoje stanowisko wyraził w decyzji, która została sporządzona w sposób odpowiadający wymogom wynikającym z art. 107 k.p.a.

Rzecznik zwracał się do Dyrektora Szpitala oraz Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] oraz pacjentów ww. Szpitala o udzielenie wszelkich informacji dotyczących okoliczności stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Z pisma Szpitala z dnia 23 stycznia 2012 r. jednoznacznie wynika, że w okresie od 2 stycznia do dnia 18 stycznia 2012 r. w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. [...] w [...] prowadzony był tzw. protest pieczątkowy, polegający na ostemplowaniu recept pieczątką o treści: "Refundacja leku do decyzji NFZ". Powyższe pismo stanowiło dowód na jakim Rzecznik Praw Pacjenta oparł swoje rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie.

W ocenie Sądu prawidłowo Rzecznik przyjął, że w związku z prowadzonym protestem jest oczywiste wydawanie pacjentom recept, których niedopuszczalna forma uniemożliwiała uzyskanie refundacji. Podnoszone przez Szpital okoliczności uwzględniania refundacji w aptece szpitalnej nie mają wpływu na ocenę naruszenia zbiorowych praw pacjenta, szpital nie powołał się na to, że do tej apteki pacjenci byli kierowani lub choćby informowani o gwarantowanej w niej refundacji.

Oczywiście nieuzasadniony jest zarzut skarżącego Szpitala, co do naruszenia art. 105 § 1 k.p.a. poprzez jego niezastosowanie. Jak zasadnie wskazał Rzecznik w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji - przesłanka bezprzedmiotowości postępowania, o której mowa w tym przepisie w okolicznościach niniejszej sprawy nie zaistniała. W szczególności, nowelizacja ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011r. Nr 122, poz. 696, z późn. zm), dokonana ustawą z dnia 13 stycznia 2012 r. o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw nie prowadziła do bezprzedmiotowości postępowania prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta. Należy wskazać, że Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 23 kwietnia 2014 r. w sprawie o sygnaturze akt II OSK 2891/12 - stwierdził, że dla oceny bezprawności podjętej praktyki wystawiania recept nie ma znaczenia zmiana stanu prawego jaka nastąpiła od 10 marca 2012 r. Dodał, że prowadzone zmiany obowiązującego prawa potwierdziły stan bezprawności, łagodząc jedynie skutki tych bezprawnych działań. Przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. z 2014 r. poz. 319), obowiązującego od 10 marca 2012 r. nie konwalidowały "ułomnych recept", nie ma też znaczenia to w jaki sposób były realizowane wadliwe recepty w konkretnych aptekach, ani to jak przebiegało informowanie społeczeństwa o sposobie załatwiania recept z pieczęcią "Refundacja do oceny NFZ". Wszystkie te działania naprawcze można taktować wyłącznie jako łagodzące skutki bezprawnych działań, które niewątpliwie w niniejszej sprawie nastąpiły.

Protest pieczątkowy prowadzony w skarżącym Szpitalu, w jednoznacznie określonym w decyzji przedziale czasu, miał znamiona naruszenia zbiorowych praw pacjenta i argumentacje w tym zakresie zawartą w uzasadnieniu decyzji Sąd uznaje za prawidłową i wyczerpującą.

Wystawianie przez lekarzy skarżącego Szpitala recept z pieczęcią "Refundacja do decyzji NFZ" należy uznać za praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów, w rozumieniu art. 59 ust 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Praktyka ta stanowiła bowiem bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, przy czym nie jest zbiorowym prawem pacjenta suma praw indywidualnych.

Rzecznik zasadnie wskazał na oczywiste zaistnienie faktów wydawania ww. recept w warunkach prowadzonego protestu i zasadnie stwierdził też, że o tym czy doszło do naruszenia zbiorowych praw pacjenta - nie decyduje liczba ewentualnych naruszeń praw konkretnych pacjentów. Bowiem "prawa zbiorowe pacjentów" stanowią odrębny, niezależny od praw indywidualnych przedmiot ochrony. Prawa zbiorowe to prawa pacjentów aktualnych lub potencjalnych, oznacza to, że nie ilość faktycznie potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym nawet potencjalna możliwość wywołania negatywnych skutków wobec potencjalnego pacjenta przesadza o naruszeniu zbiorowego interesu.

Wyjaśnienia skarżącego Szpitala, przedstawione w skardze (nie powoływane w toku postępowania administracyjnego), co do wydawania leków z refundacja w aptece szpitalnej nie mogą zmienić dokonanej przez Rzecznika oceny materiału dowodowego.

Poza samym twierdzeniem, skarżący nie przedstawił dowodów na przedmiotową okoliczność. Także na rozprawie pełnomocnik nie był w stanie potwierdzić, czy pacjenci skarżącego Szpitala, którym wydawano wadliwe recepty byli informowani o udzielaniu refundacji w ww. aptece.

Przedmiotowa praktyka powodowała możliwość zrealizowania recepty przez pacjenta wyłącznie za 100 % odpłatnością, a w konsekwencji pacjenci ponosili pełne koszty leku pomimo przysługującej im refundacji, a często pewnie z powodu złej sytuacji materialnej nic mogli wykupić leku. Jak zasadnie wskazał w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Rzecznik - zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 14 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r, o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) świadczeniobiorcy, tj. pacjentowi przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę. Prawem pacjenta jest również prawo do otrzymania prawidłowo wypełnionej recepty. Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 6 ww. ustawy o prawach pacjenta w związku z art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. i o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013r., poz. 217 ze zm.), prawo da świadczeń zdrowotnych obejmuje swoim zakresem działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Nie ulega wątpliwości, że zgodnie z powyższym recepta stanowi element świadczenia zdrowotnego. Ponadto, zgodnie z art. 6 8 wyżej wymienionej ustawy o prawach pacjenta, ten ma prawo do świadczeń zdrowotnych, w tym do świadczeń udzielanych przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych z należytą starannością oraz przez osoby wykonujące zawód medyczny kierujące się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Wystawiania recept lekarskich jest ściśle uregulowany przepisami prawa. Zgodnie z 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich, obowiązującego w styczniu 2012r., wystawienie recepty polegało na czytelnym oraz trwałym naniesieniu na awersie recepty, w tym za pomocą wydruku treści obejmującej dane określone w rozporządzeniu oraz złożeniu własnoręcznego podpisu osoby uprawnionej do jej wystawienia. Rozporządzenie wprost określa zakres informacji jaki może być zawarty na recepcie, również w sytuacji, gdy refundacja leku nie przysługuje, min. z powodu braku ubezpieczenia zdrowotnego. Rozporządzenie nie tylko nie przewiduje sytuacji, w których można stosować pieczęć: "Refundacja leku do decyzji NFZ", lecz także jednoznacznie zabrania umieszczania informacji innych niż przewidziane rozporządzeniem.

Rzecznik zasadnie podkreślił w uzasadnieniu decyzji kontrolowanej przez Sąd to, że wystawiane recepty w Szpitalu, nie tylko zawierały informacje niezgodne z rozporządzeniem w sprawie wystawiania recept, lecz także miały charakter zorganizowany, przeprowadzane za wiedzą Dyrekcji ww. Szpitala. Nie można zgodzić się z argumentacją skarżącego, iż Dyrektor Szpitala nie mógł zareagować na przedmiotowe działania personelu medycznego. Należy podkreślić, że stosowanie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta może nastąpić nie tylko przez działanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, ale również przez zaniechanie tego podmiotu.

Należy wskazać, że Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie powoływanym już wyżej wyroku z dnia 23 kwietnia 2014 r. w sprawie o sygnaturze akt II OSK 61/13 stwierdził - dokonując wykładni art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta na gruncie niniejszej sprawy, nie jest tyle istotne kto był inicjatorem zorganizowanych działań lekarzy lecz to na ile podmiot odpowiedzialny, którym był Szpital przedsięwziął odpowiednie środki celem przeciwdziałania planowanym i w konsekwencji i zaistniałym naruszeniom zbiorowych praw pacjenta. Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy nie są bowiem wyłącznie oceniane działania lecz także zaniechania, które również mogą wywoływać skutki w postaci naruszenia zbiorowych praw pacjenta.

W kontekście powyższej tezy Rzecznika Praw Pacjenta zasadnie ocenił, że brak reakcji dyrekcji Szpitala, przy jednoczesnym dysponowaniu wiedzą o wypełnianiu przez lekarzy recept niezgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami stanowi o zaniechaniu, o którym mowa w art. 59 ust. 1 pkt. 1 ustawy oprawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Oczywiście nieuzasadniony jest również zarzut skarżącego szpitala, oparty na przepisie art. 67 ustawy o prawach pacjentów, co do jego niezastosowanie i wszczęcie postępowania, podczas gdy nie wszczyna się postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, jeżeli od końca roku, w którym zaprzestano ich stosowania, upłynął rok. Postępowanie w sprawie ww. praktyk, które miały miejsce w okresie od dnia 2 stycznia 2012 r. do dnia 18 stycznia 2012 r., zostało wszczęte w dniu 18 stycznia 2012 r. Wydanie zaskarżonej decyzji w dniu [...] listopada 2014 r., wynikające z przebiegu postępowania wszczętego z poszanowaniem terminu, o którym mowa w ww. przepisie nie stanowi o jego naruszeniu.

Kierując się powyższą argumentacją Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji w trybie art. 151 p.p.s.a. - ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (D. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.).