Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2080/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-02-02 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1art. 42d ust. 1 i 2; art. 42c ust. 1 i 6; art. 113
journal: Dz.U. 2019 poz 1373
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
journal: Dz.U. 2014 poz 1491
law: Ustawa  z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz  niektórych innych ustaw.
journal: Dz.U.UE.L 2011 nr 88 poz 45 art. 9; art. 7
law: Dyrektywa Parlamentu europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece  zdrowotnej
journal: Dz.U. 2014 poz 1538
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych  poza granicami kraju.
article: art. 15 zzs indeks 4 ust. 3
journal: Dz.U. 2020 poz 374
law: Ustawa z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych  chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędzia WSA Joanna Wegner po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 2 lutego 2021 r. sprawy ze skargi H. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2020 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] lipca 2020 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ" ) utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Dyrektorem Oddziału") z[...] grudnia 2019 r. o odmowie zwrotu części kosztów leczenia na rzecz H. K. ( dalej "Skarżąca","Strona") za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w dniu [...] marca 2019 r. na terytorium Republiki Czeskiej.

Jako podstawę odmowy art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 19 oraz art. 42d ust. 1 pkt 1. art. 42c ust. 1 pkt 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373. z późn. zm.). zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" , art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a.

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym.

W dniu 21 marca 2019 r. do [...] l Oddziału Wojewódzkiego NFZ wpłynął wniosek o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach.

Do wniosku załączone zostały następujące dokumenty:

- faktura nr 60/03/2019 na kwotę 15 000,00 KĆ sporządzona w języku czeskim, przetłumaczona na język polski, wystawiona w dniu [...] marca 2019 r. przez Z. za zabieg iniekcji antyVEGF (Lucentis 0.5 mg/0.5ml) do ciała szklistego wraz z potwierdzeniem zapłaty:

- skierowanie do oddziału okulistyki, wystawione w dniu 12 lutego 2019 r. przez lek. dr n. med. T. S. , specjalistę chorób oczu z NZOZ "[...]", zawierające rozpoznanie: AMD wysiękowe oka prawego i lewego, jaskra oka prawego i lewego, pseudosoczewkowość oka prawego i lewego;

- karta wypisowa pacjenta sporządzona w języku czeskim, przetłumaczona na język polski, wystawiona w dniu [...] marca 2019 r., rozpoznanie: AMD wysiękowe oka prawego i lewego, jaskra oka prawego i lewego, pseudosoczewkowość oka praw ego i lewego, zabieg operacyjny: iniekcja anty VEGF (Lucentis 0.5 mg/0.5ml) do ciała szklistego oka prawego.

- legitymacja osoby represjonowanej wraz z wkładką do legitymacji osoby represjonowanej, wydana dla Strony.

W toku postępowania administracyjnego Dyrektor Oddziału ustalił, że Skarżąca posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz że świadczenie udzielone Skarżącej w dniu [...] marca 2019 r. na terenie Republiki Czeskiej należy do świadczeń gwarantowanych i można je scharakteryzować następującymi parametrami:

1) rozpoznanie, zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10: H35.3 - Zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego;

2) procedury, według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych 1CD-9 : 99.293 - Wstrzyknięcie rekombinowanych białek.

Na podstawie powyższych danych Dyrektor Oddziału zakwalifikował zrealizowane świadczenie do grupy JGP B84 - Małe zabiegi witreoretinalne o kodzie produktu 5.51.01.0002084 w zakresie okulistyka - zespół chirurgii jednego dnia, kod zakresu: 03.4600.032.02.

Organ I instancji ustalił także, że kwota finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia ww. świadczenia na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, według stanu na dzień 1 stycznia 2019 r., wynosi 567,86 zł.

W dniu[...] grudnia 2019 r. Dyrektor Oddziału wydał decyzję przyznającą Stronie zwrot kosztów za udzielone świadczenie na terytorium Republiki Czeskiej w kwocie 567,86 zł (pkt 1 decyzji) odmawiającą zwrotu kosztów świadczeń będących przedmiotem wniosku co do pozostałej kwoty (pkt 2 decyzji).

W odwołaniu w zakresie punku 2 decyzji, tj. odmowy zwrotu kosztów świadczeń będących przedmiotem wniosku Strona wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez orzeczenie o zwrocie kosztów leczenia także w pozostałej kwocie, tj. 1946,14 zł.

Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ wskazał, że przepisy dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej - (dalej "dyrektywa transgraniczna") - zostały zaimplementowane do polskiego porządku prawnego wraz z wejściem w życie ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z2014 r. poz. 1491). Ustawa o świadczeniach w jej aktualnym brzmieniu zagwarantowała otrzymanie przez świadczeniobiorcę na zasadach w niej określonych, zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, których udzielanie rozpoczęło się po dniu 24 października 2013 r. Jest zatem zgodna z postanowieniami ww. dyrektywy. Powyższe potwierdza wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 27 maja 2016 r., sygn. akt: VI SA Wa 250/16.

W związku z tym Dyrektor Oddziału, rozpatrując wniosek o zwrot kosztów świadczeń udzielonych Skarżącej na terytorium Republiki Czeskiej, zobowiązany był stosować właściwe przepisy ustawy o świadczeniach i dlatego zarzut zawarty w odwołaniu a dotyczący naruszenia przepisów dyrektywy transgranicznej jest niezasadny.

Po drugie Prezes NFZ wskazał, że art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że: "Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Świadczenie gwarantowane, zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy oświadczeniach, to: "świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie". Na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach, określa Minister właściwy do spraw zdrowia w drodze rozporządzeń.

Z dokumentacji dołączonej do akt sprawy wynika, że świadczenie udzielone Stronie na terytorium Republiki Czeskiej należy scharakteryzować jako wstrzyknięcie rekombinowanych białek. Z uwagi na udzielenie zabiegu w trybie leczenia szpitalnego oraz dołączone do wniosku o zwrot kosztów skierowanie na oddział okulistyczny, ww. procedurę należy uznać za świadczenie z zakresu okulistyka-zespól chirurgii jednego dnia.

Prezes NFZ stwierdził, że zarówno procedura - 99.293 Wstrzyknięcie rekombinowanych białek, jak i rozpoznanie - H35.3 Zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego, leżące u podstaw leczenia Strony na terytorium Republiki Czeskiej, znajdują się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm.). W związku z tym Stronie należy się zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, ponieważ świadczenie, z którego skorzystała Strona w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, należy do świadczeń gwarantowanych.

Odnosząc się do zarzutu Strony podniesionego w odwołaniu względem wysokości przyznanego zwrotu kosztów organ odwoławczy wyjaśnił, że sposób wyznaczania należnej kwoty zwrotu określony został w art. 42c ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 ww. ustawy, Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego, stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynie w przypadku, gdy określone świadczenie finansowane jest przez Fundusz w kwocie równej lub wyższej niż kwota wydatków poniesionych przez świadczeniobiorcę, możliwy jest zwrot kosztów w wysokości wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę, na podstawie art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach.

Z kolei zgodnie z art. 113 ustawy o świadczeniach "Fundusz prowadzi gospodarkę finansową na zasadach określonych w ustawie". Narodowy Fundusz Zdrowia może zatem dokonywać zwrotu kosztów osobie powołującej się na swoje uprawnienia wynikające z przepisu art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach jedynie w wysokości określonej w art. 42c ust. 1 pkt 1 ww. ustawy. Przedstawioną powyżej interpretację potwierdza wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w: Warszawie z dnia 18 grudnia 2015 r., sygn. akt: VI SA/Wa 1927/15, którego treść organ obszernie zacytował.

Jednocześnie organ podkreślił, że na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługuje zatem zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej będące świadczeniami gwarantowanymi w wysokości finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia danego świadczenia gwarantowanego na terenie kraju, przy czym kwota ta wynika z rozliczeń między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na co wskazuje art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

Natomiast warunki zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarte są w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. W tym zakresie Prezes NFZ wyjaśnił, że dla świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego udzielonych Stronie w dniu 11 października 2018 r. zastosowanie znajduje zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 66/2018/DSOZ z dnia 29 czerwca 2018 r. w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Z tego zaś zarządzenia wynika, że świadczenie udzielone Stronie, w rozliczeniach ze świadczeniodawcami charakteryzowane jest jako grupa zabiegowa JGP B84 Małe zabiegi witreoretinalne, kod produktu: 5.51.01.0002084 w zakresie okulistyka - zespół chirurgii jednego dnia, kod zakresu: 03.4600.032.02.

Zgodnie z art. 42c ust. 5 i 6 ustawy o świadczeniach, w zależności, czy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju ta sama wysokość kwoty finansowania czy zróżnicowanie wysokości tych kwot, podstawą zwrotu kosztów jest wysokość kwoty finansowania lub średnia ważona kwoty finansowania według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów. Kwota finansowania grupy B84 w zakresie okulistyki - zespołu chirurgii jednego dnia wyliczona na dzień 1 stycznia 2019 r. w oparciu o art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, wynosi 567,86 zł. Ponieważ, zdaniem Prezesa NFZ, Dyrektor Oddziału prawidłowo wyliczył kwotę należną Stronie to w tej sytuacji nie było podstaw do orzeczenia zwrotu kosztów w innej wysokości niż wskazana w przepisach prawa.

Ponadto organ zaznaczył, że stosownie do przepisu art. 97a ust. 10-11 ustawy o świadczeniach, informacje dotyczące zwrotu kosztów świadczeń zrealizowanych na terenie innych państw członkowskich UE lub EOG są dostępne zarówno w aktach prawa powszechnie obowiązującego, jak i na stronie internetowej Krajowego Punktu Kontaktowego www.kpk.nfz.gov.pl, do której odwołują się strony internetowe oddziałów wojewódzkich NFZ oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Funduszu. Oddziały wojewódzkie NFZ udzielają również świadczeniobiorcom informacji w formie pisemnej lub przy użyciu poczty elektronicznej. Zdaniem organu Strona miała zatem możliwość uzyskania wszelkich możliwych informacji dotyczących zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach przed skorzystaniem ze świadczeń na terenie Republiki Czeskiej (w tym informacji o przewidywanej wysokości należnej kwoty zwrotu za konkretne świadczenie opieki zdrowotnej).

Odpowiadając na zarzuty zawarte w odwołaniu, dotyczące pominięcia faktu, że leczenie zostało wykonane w trybie tzw. "leczenia jednego dnia" Prezes NFZ wyjaśnił, że w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2014 r. poz. 1545), wydanym na podstawie art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach, oprócz świadczeń opieki zdrowotnej wymagających pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, wskazane zostało też między innymi leczenie w ramach programów lekowych, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Preparat Lucentis, zaaplikowany Stronie w dniu [...] marca 2019 r., na terenie Rzeczpospolitej Polskiej podawany jest w ramach programu lekowego Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (ICD-10 H.35.3). Dlatego też pismem z dnia 29 marca 2019 r. Dyrektor Oddziału wezwał Stronę do uzupełnienia złożonego wniosku o zwrot kosztów o zaświadczenie świadczeniodawcy potwierdzające zakwalifikowanie do odpowiedniego programu lekowego.

Jednocześnie w dniu 9 sierpnia 2019 r. do wszystkich oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia przekazane zostały wytyczne z Centrali Funduszu, w których wskazano, że w przypadku leku Eylea, również podawanego w ramach ww. program lekowego, zasadnym jest rozliczyć go grupą B84 Małe zabiegi witreoretinalne w ramach procedury 99.293 Wstrzyknięcie rekombinowanych białek (nie dotyczy pacjentów zakwalifikowanych do programu lekowego), które to określenie odnosi się do wszystkich pacjentów niezakwalifikowanych do programu, nawet jeżeli teoretycznie mogliby spełniać kryteria kwalifikacji. Po otrzymaniu tej informacji Dyrektor Oddziału odstąpił zatem od wymogu przedłożenia przez Stronę uprzedniej zgody na podjęte leczenie.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów art. 7, 8 i 9 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 roku w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L Nr 88, s. 45 ze zm.) poprzez zaniechanie ich bezpośredniego zastosowania w sprawie i odmowę zwrotu kosztów leczenia.

Jednocześnie w ramach zarzutów skargi wskazano na pominięcie w toku ustaleń faktycznych, że leczenie zostało wykonane w trybie tzw. leczenia jednego dnia, co "nie wymaga uzyskiwania zgód opisanych szeroko w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji."

Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie od Prezesa NFZ kosztów postępowania.

W uzasadnieniu skargi podniosła, że organ II instancji błędnie ustalił, że Skarżąca nie posiada prawa do uzyskania zwrotu wszystkich poniesionych kosztów leczenia.

Zdaniem Skarżącej w polskiej ustawie zastosowano niewłaściwą implementację dotyczącą uprzedniej zgody Dyrektora Oddziału (wykraczającą ponad upoważnienie dyrektywy) bowiem w przypadku Skarżącej nie występowała którejkolwiek z tych jakże wyjątkowych okoliczności z dyrektywy 2011/24/UE statuujących możliwość uzależnienia rozliczenia zwrotu kosztów leczenia od uprzedniej zgody Dyrektora Oddziału. W tym zakresie regulacja polskiej ustawy dalece wykracza ponad upoważnienie zawarte w dyrektywie 2011/24/UE, ponieważ określa szerszy katalog sytuacji, w których rozliczenie zwrotu kosztów uzależnia się od uprzedniej zgody Dyrektora Oddziału.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o odrzucenie skargi lub o oddalenie skargi jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Uzasadniając wniosek o odrzucenie skargi organ podniósł, że skarga została wniesiona w dniu 17 sierpnia 2020 r. a zatem po upływie terminu z art. 53 § 1 p.p.s.a.

Ustosunkowując się do głównego zarzutu skargi pod adresem nieprawidłowej implementacji dyrektywy transgranicznej, że Organ wyjaśnił, że zamierzeniem było by ta dyrektywa nie była stosowana bezpośrednio, tylko transponowana do porządku prawnego państw członkowskich - z uwzględnieniem specyfiki organizacji opieki zdrowotnej w poszczególnych państwach. Dlatego też w art. 1 ust. 1 ww. dyrektywy wskazano: "Niniejsza dyrektywa ustanawia przepisy ułatwiające dostęp do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości i promuje współpracę w zakresie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi, z pełnym poszanowaniem kompetencji krajowych w zakresie organizacji i świadczenia opieki zdrowotnej".

Zgodnie z art. 21 dyrektywy 2011/24/UE państwa członkowskie zostały zatem zobowiązane do wprowadzenia w życie przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych niezbędnych do wykonania niniejszej dyrektywy. Przepisy przyjęte przez państwa członkowskie miały zawierać odniesienie do dyrektywy lub odniesienie to towarzyszyć miało ich urzędowej publikacji.

Art. 7 dyrektywy 2011/24/UE, zatytułowany "Ogólne zasady zwrotu kosztów", w pkt 3 stanowi, że rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony należy do państwa członkowskiego ubezpieczenia. W art. 4 ww. dyrektywy wskazano ponadto, że: "Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Procedury administracyjne odnoszące się do transgranicznej opieki zdrowotnej określone zostały w art. 9 dyrektywy 2011/24/UE. Wskazano w nim, że powinny być one oparte na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, podane do publicznej wiadomości i zapewniające rozpatrywanie wniosków w sposób obiektywny i bezstronny. Ponadto, w art. 9 ust. 4 ww. dyrektywy podkreślono, że państwa członkowskie powinny zapewniać, by poszczególne decyzje dotyczące zwrotu kosztów opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim były właściwie uzasadniane i poddawane w każdym przypadku przeglądowi administracyjnemu oraz by istniała możliwość zaskarżenia ich na drodze sądowej.

W art. 8 dyrektywy 2011/24/UE wskazano kiedy i na jakich zasadach opieka zdrowotna udzielona w innym państwie członkowskim może wymagać uprzedniej zgody.

Odpowiadając na zarzut skargi dotyczący zgodny na wykonanie świadczenie zdrowotne organ wskazał, że możliwość rozliczenia zwrotu kosztów za świadczenia udzielone Skarżącej nie była uzależniona od wymogu posiadania uprzedniej zgody Dyrektora Oddziału. Zwrot kosztów został przyznany Skarżącej w wysokości zgodnej z obowiązującymi przepisami prawa, które stanowią transpozycję do polskiego porządku prawnego odpowiednich przepisów dyrektywy 2011/24/UE.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie jest zasadna.

W rozpoznawanej sprawie skarga została wniesiona w terminie, o którym mowa w art. 53 § 1 p.p.s.a., bowiem zaskarżona decyzja została doręczona Skarżącej w dniu 16 lipca 2020 r. co wynika ze zwrotnego poświadczenia odbioru znajdującego się w aktach administracyjnych, zaś skargę nadano w UPT w dniu 17 sierpnia 2020 r. (poniedziałek) a zatem brak było podstaw do odrzucenia skargi.

Przechodzą do meritum sprawy to Sąd w działaniu organów rozstrzygających w niniejszej sprawie nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Istota niniejszej sprawy sprowadza się do oceny zasadności odmowy zwrotu na rzecz Skarżącej kosztów leczenia w wysokości przekraczającej kwotę 567,86 zł która to kwota zgodnie z pkt 1 decyzji organu I instancji została Skarżącej zwrócona. Tym samym zaskarżona odmowa zwrotu kosztów zabiegu okulistycznego wykonanego w Republice Czeskiej dotyczyła kwoty 1946,14 zł. Całkowity koszt zabiegu wyniósł bowiem 15 000,00 KĆ czyli 2 514,00 zł.

Skarżąca wystąpiła z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Przepis ten (dotyczący zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej) w ust.1 stanowi, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego (...).

W rozpoznawanej sprawie nie jest kwestionowane że Skarżąca spełniła co do tego zwrotu warunki formalne, w tym przedstawiając dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów.

Jak stanowi art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów lub odmowy zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (art. 42d ust.1-2 ustawy o świadczeniach).

Zgodnie w art. 42c ust. 1 w/w ustawy fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, wynikające z postanowień dyrektywy transgranicznej, zostały zaimplementowane do polskiego porządku prawnego ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491), która weszła w życie w dniu 15 listopada 2014 r. W uzasadnieniu dla wprowadzenia ww. zmian w ustawie o świadczeniach, dostępnym na stronie internetowej sejmu www.sejm.gov.pl (druk nr 2293), wskazano, że ".Projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, (...) ma na celu transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45-65)".

Obowiązująca ustawa o świadczeniach w rozdziale 2a określa zatem zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, które stanowią transpozycję postanowień dyrektywy transgranicznej do polskiego porządku prawnego.

W myśl postanowień art. 9 dyrektywy transgranicznej państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia, aby procedury administracyjne dotyczące korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej oraz zwrotu kosztów poniesionych w innym państwie członkowskim były oparte na obiektywnych i niedyskryminacyjnych kryteriach, które są konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty. Procedura zwrotu kosztów na podstawie przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną realizowana jest w trybie administracyjnym, w drodze decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Wszczęcie procedury następuje na pisemny wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, którego wzór został określony w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju (Dz. U. z 2014 r. poz. 1538).

Sąd podziela stanowisko organu, że rozpatrywanie wniosków o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach stanowi realizację zobowiązań wynikających z przepisów ww. dyrektywy transgranicznej.

W konsekwencji, wbrew zarzutom skargi, trafnie organ uznał, że w rozpoznawanej sprawie zastosowanie znajdują przepisy krajowe implementujące dyrektywę transgraniczną. Także w odpowiedzi na skargę Prezes NFZ szeroko odniósł się do tej kwestii wskazując, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane przez Fundusz do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez Fundusz, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na terytorium kraju i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Zdaniem organu jest to zgodne z art. 7 dyrektywy 2011/24/UE.

W tej sytuacji jako niezrozumiały należy uznać zarzut skargi, że w rozpoznawanej sprawie doszło do nieprawidłowej implementacji dyrektywy do przepisów krajowych. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ szczegółowo wyjaśnił, że implementacja dyrektywy transgranicznej była transponowana do porządku prawnego z uwzględnieniem specyfiki opieki zdrowotnej w poszczególnych państwach.

Sąd nie dopatrzył się także w rozpoznawanej sprawie naruszenia przepisów prawa dotyczących ustalenia wysokości należnej kwoty podlegającej zwrotowi na rzecz Skarżącej za zabieg wykonany w Republice Czeskiej.

Zgodnie z art. 113 ustawy o świadczeniach Fundusz prowadzi gospodarkę finansową na zasadach określonych w ustawie; może zatem dokonywać zwrotu kosztów osobie powołującej się na uprawnienia wynikające z przepisu art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach jedynie w wysokości określonej w art. 42c ust. 1 pkt 1 tej ustawy. Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1 (art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach).

Wykaz świadczeń gwarantowanych określony jest w ww. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego; wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej określony jest natomiast w ww. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Co prawda prawo świadczeniobiorcy do zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, w przypadku części świadczeń gwarantowanych obwarowane jest obowiązkiem uzyskania uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Jednakże w niniejszej sprawie taka zgoda nie była wymagana, co organy obu instancji wyraźnie wskazały w uzasadnieniach swoich decyzji. Z tych przyczyn zarzuty skargi w tym zakresie należało uznać za nieusprawiedliwione.

Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia.

Sąd orzekając w niniejszej sprawie może kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności). Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

Wyrok w niniejszej sprawie Sąd wydał na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 133 § 1 zdanie drugie p.p.s.a. w zw. z art. 15 zzs⁴ ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r., poz. 374 ze zm.). Uznać należało, że rozpoznanie sprawy jest konieczne, zaś aktualna sytuacja związana z pandemią COVID-19 uzasadnia przyjęcie, że przeprowadzenie rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku.

Z tych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.