Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 150/06
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2006-09-12 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 184
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
Teza: 1. Przepisy art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz art. 109 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych /Dz.U. nr 210 poz. 2135 ze zm./ nie stanowi samodzielnej podstawy materialnoprawnej do władczego rozstrzygania w drodze decyzji administracyjnej o indywidualnych prawach konkretnych podmiotów dotyczących spraw określonych w art. 109 ust. 1 i 2 tej ustawy, zwłaszcza w drodze uznania administracyjnego. Podstawa taka musi wynikać z przepisów prawa materialnego, zawartych przede wszystkim w tej ustawie.

2. Organy Narodowego Funduszu Zdrowia, w postępowaniu o jakim mowa w art. 109 i art. 110 powołanej w pkt 1 ustawy, rozstrzygają o uprawnieniach świadczeniobiorcy do indywidualnej refundacji ceny leku tylko w razie wątpliwości, czy schorzenie świadczeniobiorcy, nie wynikające wprost z wykazu chorób i leków wydanym na podstawie art. 37 ust. 2 tej ustawy należy do rodzaju chorób, do których w tym wykazie przypisany jest lek, o którego refundację ubiega się świadczeniobiorca. Powinno to nastąpić po zasięgnięciu opinii biegłych z zakresu medycyny i farmakologii.

TEZY

1. Przepisy art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz art. 109 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych /Dz.U. nr 210 poz. 2135 ze zm./ nie stanowi samodzielnej podstawy materialnoprawnej do władczego rozstrzygania w drodze decyzji administracyjnej o indywidualnych prawach konkretnych podmiotów dotyczących spraw określonych w art. 109 ust. 1 i 2 tej ustawy, zwłaszcza w drodze uznania administracyjnego. Podstawa taka musi wynikać z przepisów prawa materialnego, zawartych przede wszystkim w tej ustawie.

2. Organy Narodowego Funduszu Zdrowia, w postępowaniu o jakim mowa w art. 109 i art. 110 powołanej w pkt 1 ustawy, rozstrzygają o uprawnieniach świadczeniobiorcy do indywidualnej refundacji ceny leku tylko w razie wątpliwości, czy schorzenie świadczeniobiorcy, nie wynikające wprost z wykazu chorób i leków wydanym na podstawie art. 37 ust. 2 tej ustawy należy do rodzaju chorób, do których w tym wykazie przypisany jest lek, o którego refundację ubiega się świadczeniobiorca. Powinno to nastąpić po zasięgnięciu opinii biegłych z zakresu medycyny i farmakologii.


SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Jan Bała Sędziowie Jan Kacprzak (spr.) NSA Małgorzata Korycińska Protokolant Magdalena Rosik po rozpoznaniu w dniu 12 września 2006 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 14 lutego 2006 r. sygn. akt VI SA/Wa 628/05 w sprawie ze skargi P. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 stycznia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia uchyla zaskarżony wyrok i oddala skargę


UZASADNIENIE

Wyrokiem z 14 lutego 2006 r., sygn. akt VI SA/Wa 628/05, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, po rozpoznaniu skargi D. F., reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego P. F., na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 25 stycznia 2005 r., Nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu leków − uchylił zaskarżoną decyzję oraz stwierdził, że nie podlega ona wykonaniu.

Decyzją z 25 stycznia 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes Funduszu) po rozpatrzeniu wniosku z 3 sierpnia 2004 r. odmówił skarżącemu refundacji kosztów zakupu leku Rispolept. W uzasadnieniu przytoczył treść art. 246 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), zwanej dalej: "ustawą o świadczeniach", w myśl którego postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach. Wskazał, iż wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością określił Minister Zdrowia w rozporządzeniach z dnia 17 grudnia 2004 r.: w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 274, poz. 2725) oraz w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 275, poz. 2730). Żaden z tych aktów prawnych nie wymienia leku Rispolept stosowanego w leczeniu autyzmu. Lek ten jest dostępny za opłatą ryczałtową wyłącznie w leczeniu schizofrenii opornej na leczenie. Prezes Funduszu stwierdził, iż działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami ustawy i wskazanych wyżej rozporządzeń. Wskazał ponadto, iż identyczny mechanizm refundacji ceny tego leku funkcjonował pod rządami ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 73, poz. 660 z późn. zm.), zwaną dalej: "ustawa o ubezpieczeniu w NFZ".

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższe decyzje P. F. zarzucił naruszenie art. 58 ust. 1 ustawy z 2003 r. o ubezpieczeniu poprzez odmowę osobie chorej psychicznie refundacji kosztów zakupu leku, podczas, gdy osobom chorującym na choroby psychiczne leki i wyroby medyczne są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową określoną w art. 57 ust. 1 pkt 1 lub za częściową odpłatnością określoną w art. 57 ust. 1 pkt 2 tej ustawy; art. 23 ust. 1, 2 i 3 Konwencji o Prawach Dziecka, poprzez odmowę refundacji leku niezbędnego w leczeniu choroby psychicznej dziecka, podczas, gdy Państwa-Strony Konwencji zobowiązały się do zapewnienia bezpłatnej pomocy uprawnionym do niej dzieciom; naruszenie zasady praw nabytych, gdyż lek był już refundowany; błędne podanie jako podstawy prawnej art. 63 ustawy o świadczeniach, który określa zasady refundacji ceny leku lub wyrobu medycznego aptekom; naruszenie art. 6, art. 65 § 1 art. 107 § 3, art. 8, art. 10 § 1 art. 11 k.p.a.

W odpowiedzi na skargę Prezes Funduszu wniósł o jej oddalenie, wskazując, m.in. na definicję autyzmu zawartą w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, jako rodzaju całościowego zaburzenia rozwojowego, który nie jest określony jako choroba psychiczna.

W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, Prezes Funduszu przy wydawaniu decyzji naruszył art. 7, art. 8, art. 77 § 1, art. 107 § 3 k.p.a. w stopniu uzasadniającym uchylenie zaskarżonej decyzji. Sąd wskazał, że skarżący złożył wniosek o refundację leku w dniu 3 sierpnia 2004 r., w czasie w którym obowiązywała ustawa o ubezpieczeniu. W dniu 1 października 2004 r. weszła w życie ustawa o świadczeniach. W myśl art. 246 tej ustawy, który należy do kategorii przepisów intertemporalnych, postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie tej ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach.

Wojewódzki Sąd podniósł, że Trybunał Konstytucyjny wyrokiem z 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03 (Dz. U. z 2004 r. Nr 5, poz. 37) stwierdził niekonstytucyjność przepisów ustawy z 2003 r. o ubezpieczeniu w NFZ, w tym przepisów Rozdziału V dotyczącego świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Trybunał orzekł, iż przepisy powyższej ustawy tracą moc z dniem 31 grudnia 2004 r., a zatem przepisy dotychczasowe, tj. ustawa z 2003 r. o ubezpieczeniu w NFZ i przepisy wykonawcze do niej, mogły stanowić podstawę dla rozstrzygnięcia wniosku o refundację leków w okresie od 1 października 2004 r. do 31 grudnia 2004 r.

Wojewódzki Sąd Administracyjny wywiódł dalej, że organ jako podstawę prawną rozstrzygnięcia wskazał tylko art. 246 ustawy o świadczeniach. Podniósł, że w myśl art. 37 ust. 1 tej ustawy, która jako prawo materialne powinna stanowić podstawę rozstrzygnięcia po wyroku Trybunału Konstytucyjnego, świadczeniobiorcom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, leki i wyroby medyczne są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową określoną w art. 36 ust. 1 pkt 1 lub za częściową odpłatnością określoną w art. 36 ust. 1 pkt 2 tej ustawy.

W ocenie Wojewódzkiego Sądu, organ nie uzasadnił, stosownie do wymogów z art. 107 § 3 k.p.a., dlaczego odmówił refundacji leku. W drugim ze wskazanych w uzasadnieniu rozporządzeń, w § 1 wskazano, iż leki i wyroby medyczne przepisuje się bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością osobom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, wymieniając w pkt 3 choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe. Skarżący we wniosku o refundację powoływał się na ówcześnie obowiązujący art. 58 ustawy z 2003 r. o ubezpieczeniu, co wskazywało, iż traktuje autyzm jako chorobę uzasadniającą refundację. Brak wskazania w rozporządzeniu Ministra Zdrowia autyzmu jako choroby, w leczeniu której przysługuje refundacja, nie uzasadnia jeszcze odmowy. W rozporządzeniu zostały wymienione m. in. choroby psychiczne i upośledzenia umysłowe bez wskazania konkretnych jednostek chorobowych.

W odpowiedzi na skargę organ, uzasadniając zasadność swojej decyzji, powołał się na definicję autyzmu zawartą w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Według Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, definicja autyzmu dziecięcego znajdująca się w dziale "Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania" nie kończy się, wbrew twierdzeniu organu, stwierdzeniem, iż nie jest on określany jako choroba psychiczna.

W skardze kasacyjnej od powyższego wyroku Prezes Funduszu zaskarżył go w całości, wniósł o jego uchylenie i oddalenie skargi, ewentualnie uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie. Wyrokowi zarzucił:

1. na podstawie art. 174 pkt 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. − Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), dalej: p.p.s.a., naruszenie prawa materialnego poprzez błędną wykładnię przepisów art. 5 pkt 34 i 42 oraz art. 15 ustawy z 2004 r. o świadczeniach oraz art. 37 ust. 1 i 2 i art. 246 tej ustawy w zw. z § 1 i 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 275, poz. 2730 z późn. zm.), zwanego dalej "wykazem" lub "wykazem chorób i leków", w zw. z art. 4 i 45 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.), a także art. 3 pkt 1 ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 353 z późn. zm.) − polegające na niezasadnym przyjęciu, że organy Funduszu mogły samodzielnie ocenić lub zdiagnozować i w rezultacie zakwalifikować autyzm jako zaburzenie psychiczne, które może być uznane także za chorobę psychiczną i w konsekwencji rozważyć możliwość leczenia ubezpieczonego lekiem o nazwie Rispolept, a także nieuwzględnienie opinii konsultanta wojewódzkiego co do celowości leczenia tym lekiem;

2. na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a. naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy tj. art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a., poprzez dowolną ocenę, że z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 nie wynika, iż autyzm nie jest określany jako choroba psychiczna, a zatem a contrario, że nie było zasadne przyjęcie przez Fundusz, iż taką chorobą nie jest.

Organ zarzucił, że uchylając decyzję, Wojewódzki Sąd Administracyjny wyszedł z założenia, że ponieważ niektóre przepisy ustawy z 2003 r. o ubezpieczeniu (m. in. przepisy Rozdziału V), zgodnie z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego straciły moc z dniem 31 grudnia 2004 r., to mogły stanowić podstawę rozstrzygnięcia wniosku ubezpieczonego w okresie od 1 października 2004 r. do 31 grudnia 2004 r. (art. 246 ustawy z świadczeniach). Ponadto Wojewódzki Sąd Administracyjny przyjął pogląd, iż w definicji autyzmu, zgodnej z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, brak jest stwierdzenia, że autyzm nie jest określany jako choroba psychiczna.

Organ podkreślił, że w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji przytoczono akty prawne stanowiące o możliwości otrzymania przez świadczeniobiorcę leków refundowanych ze zniżką. Wskazano przepisy cytowanej ustawy o świadczeniach oraz akty normatywne wydane na podstawie delegacji w niej zawartych (art. 37 ust. 2). Prezes Funduszu wskazał, że Minister Zdrowia nie wymienił autyzmu jako choroby psychicznej, co umożliwiałoby refundację leków stosowanych w tego rodzaju chorobie (np. tak jak w przypadku schizofrenii).

Zdaniem organu wnoszącego skargę kasacyjną, Wojewódzki Sąd Administracyjny odwołał się wyłącznie do definicji autyzmu zawartej w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, dowolnie wnioskując, że definicja ta nie kończy się stwierdzeniem, iż autyzm nie jest określany jako choroba psychiczna, a co za tym idzie organ nie miał racji, nie kwalifikując autyzmu jako choroby psychicznej.

Organ zaznaczył, że w opinii konsultanta wojewódzkiego ds. psychiatrii, prof. dr hab. Zbigniewa Nowickiego z 4 października 2004 r. (załączonej do akt sprawy) nie zdefiniowano ani nie określono autyzmu jako choroby psychicznej. Konsultant odniósł się jedynie do kwestii celowości zastosowania leku (Rispolept) u pacjenta i stwierdził niecelowość jego stosowania.

Organ podniósł, że ani zmiana ustawy ani przepisów wykonawczych, nie miały i nie mają wpływu na brak podstaw do zaliczenia bądź niezaliczenia autyzmu do chorób psychicznych i na możliwość refundowania leczenia autyzmu lekiem o nazwie Rispolept, gdyż w tym zakresie regulacje te nie uległy zmianie.

Organ uzasadnił dalej, że Narodowy Fundusz Zdrowia wykonuje ustawę zdrowotną w ściśle określonym zakresie i granicach, zarządzając środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych. Ustawa nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach uznaniowości. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej zawsze musi mieć oparcie w prawie i wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy. Ustawa o świadczeniach – w założeniach oparta na solidaryzmie społecznym - nie przewiduje równocześnie możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadzie subiektywnych ocen organów Funduszu, które mają obowiązek ściśle realizować przepisy ustawy, kierując się z jednej strony normami prawnymi, z drugiej strony wskazaniami medycznymi właściwych i kompetentnych specjalistów.

Skarżący P. F. wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej, podnosząc m.in., że wbrew twierdzeniom zawartym w skardze kasacyjnej, konsultant wojewódzki ds. psychiatrii uznał leczenie Rispoleptem za wysoce celowe.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie z powodu naruszenia prawa materialnego.

W podstawach skargi kasacyjnej zostały przytoczone zarówno zarzuty naruszenia prawa materialnego, jak i zarzut naruszenia przepisów postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Jeśli chodzi o naruszenie przepisów postępowania to wskazano art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a., jako naruszony przez dowolną ocenę Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 wyrażającą się w uznaniu, że z tej Klasyfikacji nie wynika, iż autyzm nie jest określany jako choroba psychiczna, a tym samym uznaniu za niezasadne stanowiska Funduszu, iż taką chorobą nie jest.

Tak podniesiony zarzut naruszenia przepisów postępowania nie może być uznany za zasadny. Po pierwsze zarzucono tu błędną ocenę przepisów o charakterze materialnoprawnym, jaką jest Klasyfikacja ICD-10. Po drugie, w ramach podstawy kasacyjnej z art. 174 pkt 2 p.p.s.a. powinny być wskazane przepisy procedury naruszone przez Wojewódzki Sąd, a także wpływ tych naruszeń na wydane orzeczenie. Chodzi tu zatem o przepisy regulujące tryb dochodzenia do rozstrzygnięcia, a nie dotyczące treści rozstrzygnięcia. W sytuacji, kiedy strona skarżąca nie wskazała przepisów procesowych, których naruszenie przez Wojewódzki Sąd Administracyjny doprowadziło do naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a. to Naczelny Sąd Administracyjny nie może dokonać oceny postawionego zarzutu naruszenia tego przepisu (zob. wyrok NSA z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05 – ONSAiWSA 2006 r., Nr 5, poz. 144).

Z powyższych przyczyn Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznał skargę kasacyjną tylko w ramach zarzutów dotyczących naruszenia prawa materialnego.

Według art. 188 p.p.s.a., jeżeli nie ma naruszeń przepisów postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a zachodzi jedynie naruszenie prawa materialnego, Naczelny Sąd Administracyjny może uchylić zaskarżone orzeczenie i rozpoznać skargę na kwestionowaną decyzję administracyjną, orzekając na podstawie stanu faktycznego przyjętego w zaskarżonym wyroku.

Jak wyżej wskazano, do zarzutu naruszenia prawa materialnego należy podniesiony zarzut błędnej wykładni Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 w części dotyczącej autyzmu. Zarzut ten nie jest zasady. W uzasadnieniu zaskarżonego wyroku Wojewódzki Sąd Administracyjny stwierdził bowiem w tym przedmiocie tylko tyle, że "definicja autyzmu dziecięcego znajduje się w dziale Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania i nie kończy się stwierdzeniem, iż nie jest on określony jako choroba psychiczna". Nie ma zatem podstaw do uznania, że przez takie odniesienie się do treści zapisów klasyfikacji ICD-10 Wojewódzki Sąd dokonał błędnej ich wykładni – wszak dokonał tylko konstatacji, że nie ma tam jednoznacznego stwierdzenia, że autyzm nie należy do chorób psychicznych, co wskazuje, że kwestię tę pozostawił otwartą.

Nie jest także zasadny zarzut błędnej wykładni przepisów art. 5 pkt 34 i 42 oraz art. 15 ustawy o świadczeniach, gdyż z uzasadnienia zaskarżonego wyroku nie wynika, aby Wojewódzki Sąd dokonywał wykładni tych przepisów.

Zasadny jest natomiast zarzut naruszenia art. 246 ustawy o świadczeniach w zakresie, w jakim Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał, że z uwagi na datę wniosku skarżącego o refundację leku (3 sierpnia 2004 r.) oraz na wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03, (Dz. U. Nr 5, poz. 37), określający utratę mocy obowiązującej niekonstytucyjnych przepisów ustawy z 2003 r. o ubezpieczeniu na dzień 31 grudnia 2004 r., przepisy materialnoprawne tejże ustawy i aktów wykonawczych do niej mogły stanowić podstawę dla rozstrzygnięcia wniosku o refundację leków w okresie od 1 października 2004 r. do 31 grudnia 2004 r.

Po pierwsze, art. 246 ustawy o świadczeniach, stanowiący, że postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem jej wejścia w życie toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach, nie dotyczy przepisów prawa materialnego, lecz odnosi się wyłącznie do trybu postępowania administracyjnego, co oznacza, że nadal w takich sprawach postępowanie administracyjne jest postępowaniem jednoinstancyjnym, w którym decyzje wydaje Prezes Funduszu – stosownie do art. 42 ust. 3 i art. 148 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu w NFZ w zw. z art. 246 ustawy o świadczeniach, a także oznacza – wobec ograniczenia tego odesłania tylko do postępowania przed Prezesem Funduszu, tj. do samego postępowania administracyjnego – że od decyzji Prezesa Funduszu wydanej po 30 września 2004 r. nie służy odwołanie do sądu ubezpieczeń społecznych, jak to stanowił art. 148 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniu w NFZ, lecz skarga do sądu administracyjnego, stosownie do art. 110 ustawy o świadczeniach.

Po drugie, według art. 190 ust. 3 Konstytucji zasadą jest, że orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Stosownie do przepisów art. 79 i 80 ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. Nr 102, poz. 643 ze zm.), jest to dzień ogłoszenia orzeczenia w odpowiednim organie publikacyjnym – Dzienniku Ustaw albo Monitorze Polskim. Jednak Trybunał Konstytucyjny może określić inny termin utraty mocy obowiązującej aktu normatywnego i w takim przypadku, stosownie do art. 71 ust. 2 cyt. ustawy o Trybunale Konstytucyjnym, zamieszcza w orzeczeniu odnośne postanowienia w tym przedmiocie. Z istoty powyższego uprawnienia Trybunału Konstytucyjnego wynika, że chodzi o odroczenie utraty mocy obowiązującej przepisów, uznanych w tym orzeczeniu za niezgodne co do prawa, do czasu zastąpienia ich przez normodawcę nowymi przepisami, jednak nie dłużej niż do ostatniego dnia terminu odroczenia. Jeżeli zatem nowe przepisy weszły w życie przed upływem powyższego terminu, to przepisy dotychczasowe tracą moc według uregulowań zawartych w tych nowych przepisach.

Stosownie do przepisów art. 251 i 252 ustawy o świadczeniach, ustawa poprzednia o ubezpieczeniu w NFZ utraciła moc z dniem 30 września 2004 r., a ustawa o świadczeniach weszła w życie, z określonymi wyjątkami, z dniem 1 października 2004 r. Tak więc, w niniejszej sprawie, w zakresie nieobjętym przez art. 246 ustawy o świadczeniach, o czym była mowa wyżej, mają zastosowanie jej przepisy od dnia 1 października 2004 r. Jeżeli chodzi o rozporządzenie Ministra Zdrowia wydane na podstawie art. 58 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniu w NFZ, to stosownie do art. 247 ustawy o świadczeniach, zachowywało ono moc do dnia 31 grudnia 2004 r., tj. do czasu wejścia w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. (Dz. U. Nr 275, poz. 2730 ze zm.) "o wykazie chorób i leków", wydanego na podstawie art. 37 ust. 2 ustawy o świadczeniach.

Reasumując, w dacie wydania zaskarżonej decyzji organem właściwym do jej wydania był, według art. 42 ust. 3 pkt 6 i art. 148 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu w NFZ w zw. z art. 246 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu, natomiast podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowiły od dnia 1 października 2004 r. przepisy ustawy z 2004 r. o świadczeniach i od dnia 1 stycznia 2005 r. rozporządzenie Ministra Zdrowia z 17 grudnia 2004 r. "o wykazie chorób i leków", które zastąpiło obowiązujące w tym samym przedmiocie do dnia 31 grudnia 2004 r. cyt. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r.

Zasadny jest także zarzut skargi kasacyjnej błędnej wykładni przepisów art. 37 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach oraz §1 i 2 wykazu chorób i leków z 17 grudnia 2004 r. Przede wszystkim błędne jest stanowisko Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, że brak wskazania w tym wykazie autyzmu jako choroby, w leczeniu której przysługuje refundacja, nie uzasadnia jeszcze odmowy refundacji kosztów zakupu leku Rispolept, gdyż "w rozporządzeniu zostały wymienione m. in. choroby psychiczne i upośledzenie umysłowe bez wskazania konkretnych jednostek chorobowych". Z treści uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika, że zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego organy Narodowego Funduszu Zdrowia mogą w indywidualnej sprawie ustalać i rozstrzygać decyzją administracyjną, do jakiego rodzaju choroby, spośród chorób wymienionych w wykazie, należy zaliczyć autyzm, którym dotknięty jest świadczeniobiorca, oraz przydatność, celowość, konieczność leczenia tegoż świadczeniobiorcy z tego autyzmu lekiem Rispolept. Z treści uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika, że to błędne stanowisko było podstawową przyczyną uchylenia zaskarżonej decyzji.

W sprawie decydujące znaczenie ma odpowiedź na pytanie, czy i w jakich okolicznościach Prezes Funduszu może dokonać refundacji leku. W odpowiedzi należy stwierdzić, że Prezes Funduszu ma tylko takie uprawnienia, jakie wynikają z aktów normatywnych.

Dla uzasadnienia tego stwierdzenia w pierwszym rzędzie podnieść należy, że przepisy art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz art. 109 i 110 ustawy o świadczeniach, według których organy Narodowego Funduszu Zdrowia – dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu i Prezes Funduszu – wydają indywidualne decyzje w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego, są przepisami ustrojowymi i kompetencyjnymi, upoważniającymi te organy do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego i wydawania decyzji administracyjnych w tych sprawach.

Przepisy art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 107 ust. 5 pkt 16 wskazują, które organy spośród organów Funduszu wykonują tego rodzaju zadania o charakterze indywidualnym. Według zaś przepisów art. 109 ust. 1 i 2, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Określają one charakter, rodzaj spraw ubezpieczenia zdrowotnego, które mogą być rozpatrywane indywidualnie przez wymienione organy Funduszu. Przepisy te nie stanowią natomiast samodzielnej podstawy materialnoprawnej do władczego rozstrzygania w drodze decyzji administracyjnej o indywidualnych prawach konkretnych podmiotów dotyczących powyższych spraw w przedmiocie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczenia, zwłaszcza w drodze uznania administracyjnego. Podstawa taka musi wynikać z przepisów prawa materialnego, zawartych przede wszystkim w ustawie o świadczeniach.

Przy analizie tego zagadnienia wskazać należy na przepisy art. 1 pkt 1, 2 i 6 ustawy o świadczeniach, według których warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń, a także zasady funkcjonowania, organizacja i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia określone są w ustawie.

Stosownie do art. 15 ust. 1 i 2 tej ustawy, świadczeniobiorcom przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym zapewnia się i finansuje ze środków publicznych świadczenia wymienione w ust. 2, na zasadach i w zakresie określonym w ustawie. Dotyczy to także zaopatrzenia w leki – art. 15 ust. 2 pkt 20 w zw. z art. 5 pkt 9-12 ustawy. Oznacza to, że prawo do zaopatrzenia w leki i jego finansowanie ze środków publicznych może być realizowane na zasadach i w zakresie określonym w ustawie.

Przepisy art. 34-36 omawianej ustawy o świadczeniach stanowią, że zaopatrzenie w leki przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez lekarza (felczera), za odpłatnością ryczałtową albo w wysokości 30%, albo 50% ceny leku, a w sytuacji określonej w art. 35 – bezpłatnie. Wykaz leków oraz wysokość opłat ryczałtowych i wysokość odpłatności za leki (30% albo 50%) określa Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej.

Z tych regulacji wynika, że o tym, jaki lek jest odpowiedni czy konieczny dla prawidłowego leczenia określonego świadczeniobiorcy ze względu na określoną chorobę, decyduje lekarz, wystawiając receptę, z zastrzeżeniem art. 35 ustawy, natomiast wysokość opłat za określone leki wskazana jest w wykazach chorób i leków sporządzonych przez Ministra Zdrowia w trybie normatywnym – załącznikach do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 36 ust. 5 ustawy (do 31 grudnia 2004 r. – wydanego na podstawie art. 57 ust. 5 ustawy z 2003 r. o ubezpieczeniu w NFZ).

Podobna regulacja zawarta jest w art. 37 ustawy z 2004 r. o świadczeniach w odniesieniu do chorób zakaźnych lub psychicznych, do upośledzeń umysłowych, niektórych chorób przewlekłych, wrodzonych lub nabytych – leki przepisywane są świadczeniobiorcom bezpłatnie, za opłatą ryczałtową, za częściową odpłatnością, a wykaz tych chorób oraz dla każdej z tych chorób wykaz leków, które ze względu na choroby wymienione w tym wykazie przepisywane są bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, określa Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej. Wykazy te aktualizowane są co najmniej raz na 6 miesięcy.

Powyższa regulacja oznacza, że receptę na dany lek wystawia lekarz, natomiast to, czy lek ten ma być przepisany bezpłatnie, za opłatą ryczałtową, czy za częściową odpłatnością zależy: od treści wykazu chorób i leków – załączników do rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 37 ust. 2 ustawy z 2004 r. o świadczeniach (do 31 grudnia 2004 r. – wydanego na podstawie art. 58 ust. 2 ustawy z 2003 r. o ubezpieczeniu w NFZ), od tego, czy w wykazach tych została zamieszczona dana choroba (rodzaje chorób), czy został zamieszczony dany lek i czy ten lek został w wykazie przypisany do danej choroby (rodzaju chorób).

Z powyższych uregulowań wynika, że organy Narodowego Funduszu Zdrowia nie są uprawnione w trybie postępowania indywidualnego, prowadzonego na podstawie art. 109-110 ustawy o świadczeniach, do ustalania i rozstrzygania decyzją administracyjną, do jakiego rodzaju chorób, spośród wymienionych w wykazie Ministra Zdrowia, wydanym na podstawie art. 37 ust. 2 tej ustawy, należy zaliczyć jednostkę chorobową, którą dotknięty jest świadczeniobiorca, a niewymienioną konkretnie w wykazie oraz celowość leczenia tego świadczeniobiorcy lekiem, który nie jest wymieniony w wykazie albo jest w nim wymieniony lecz nie jest przypisany do tego rodzaju chorób, do których należy zaliczyć jednostkę chorobową, na którą cierpi świadczeniobiorca.

Z tego w konsekwencji wynika, że organy te nie są uprawnione w postępowaniu, o jakim mowa w art. 109 i 110 ustawy o świadczeniach, do ustalania, czy lek nieprzypisany w wykazie Ministra Zdrowia do rodzaju chorób, do których należy schorzenie świadczeniobiorcy, przysługuje mu bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, a tym samym nie mają w takiej sytuacji uprawnienia do przyznania świadczeniobiorcy prawa do indywidualnej refundacji ceny takiego leku.

Prezes NFZ nie jest zatem uprawniony do samodzielnego, z pominięciem wykazu Ministra Zdrowia, określania chorób ani doboru leków w stosunku do poszczególnych jednostek chorobowych.

Takie uprawnienie może zachodzić tylko w razie wątpliwości, czy konkretne schorzenie świadczeniobiorcy, niewymienione wprost w wykazie chorób i leków, należy do rodzaju chorób, do których w tym wykazie przypisany jest lek, o którego refundację ubiega się świadczeniobiorca. Zważywszy przy tym, że chodzi o ustalenie okoliczności z dziedziny medycyny i farmakologii oraz wobec analogii do trybu normatywnego określonego w art. 37 ust. 2 ustawy o świadczeniach, powinno to nastąpić po zasięgnięciu opinii biegłych z zakresu medycyny i farmakologii.

W tym miejscu, wobec stanowiska skarżącego, że jego wniosek powinien być rozpatrzony na podstawie przepisów ustawy z 2003 r. o ubezpieczeniach w NFZ w zw. z art. 246 ustawy z 2004 r. o świadczeniach, wskazane jest podnieść informacyjnie, że w zakresie dotyczącym niniejszej sprawy, regulacja zawarta w przepisach art. 42 ust. 3 pkt 6 i art. 148 ust. 1 i 2 oraz art. 55-57 i art. 58 ustawy z 2003 r. o ubezpieczeniu w NFZ a także w cytowanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r., była co do istoty taka sama, jak obecnie w przepisach art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 107 ust 5 pkt 16, art. 109 i art. 110 oraz art. 34-36 i art. 37 ustawy z 2004 r. o świadczeniach a także w cytowanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r.

W niniejszej sprawie nie ulega wątpliwości, że autyzm, w tym przypadku dziecięcy, nie był wymieniony wprost, jako jednostka chorobowa w wykazie chorób i leków z dnia 29 października 2003 r. obowiązującym do dnia 31 grudnia 2004 r., i nie jest wymieniony w aktualnym wykazie obowiązującym od dnia 1 stycznia 2005 r. Nie ulega także wątpliwości, że lek o nazwie Rispolept w każdym z tych wykazów był i jest przypisany wyłącznie do jednostki chorobowej o nazwie "schizofrenia oporna na leczenie". Nikt nie twierdzi, że autyzm należy do tej jednostki chorobowej. Natomiast, zdaniem skarżącego, autyzm należy do rodzaju chorób nazwanych w powyższych wykazach – "choroby psychiczne lub upośledzenie umysłowe".

Z akt administracyjnych sprawy niewątpliwie wynika, że lek Rispolept został uznany przez konsultanta wojewódzkiego ds. psychiatrii prof. Zbigniewa Nowickiego za wysoce celowy do leczenia małoletniego skarżącego D. F. cierpiącego na autyzm wczesnodziecięcy – odmienne twierdzenie zawarte w uzasadnieniu skargi kasacyjnej w tym przedmiocie pozostaje w sprzeczności z treścią tej opinii z dnia 4 października 2004 r., wydanej na wniosek lekarza prowadzącego, specjalisty psychiatry K. S. Nie ulega także wątpliwości, że w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 autyzm dziecięcy został zamieszczony w wykazie chorób pod zbiorcza nazwą "Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego)", jako rodzaj całościowego zaburzenia rozwojowego. Okoliczności te nie mają jednak istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Skoro jest niewątpliwe, że w żadnym z powyższych wykazów lek Rispolept, jako wydawany bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, nie został przypisany do leczenia "Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych", to bezprzedmiotowym jest dla potrzeb tej sprawy badanie i ustalanie, czy autyzm wczesnodziecięcy, którym skarżący jest dotknięty, może być zaliczony do tychże "chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych". Z przyczyn omówionych wyżej co do stanu prawnego sprawy, nie ma bowiem podstawy materialnoprawnej uprawniającej organy Funduszu do przyznania skarżącemu w indywidualnym, trybie prawa do otrzymania leku Rispolept bezpłatnie, za opłata ryczałtową lub za częściową odpłatnością, tj. do indywidualnej refundacji ceny tego leku w celu leczenia autyzmu, bez względu na to, czy schorzenie to mogłoby zostać zaliczone do grupy chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych, gdyż lek ten został przypisany w wykazach Ministra Zdrowia, do wydawania go na tych warunkach, wyłącznie w odniesieniu do schizofrenii opornej na leczenie.

Powyższych ustaleń o braku podstaw prawnych do przyznania skarżącemu przez Prezesa Funduszu prawa do indywidualnej refundacji ceny Rispoleptu, nie podważają także przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535 ze zm.). Stosownie do art. 3 pkt 1 tej ustawy, zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu jej przepisów są choroby psychiczne (zaburzenia psychotyczne), upośledzenia umysłowe, a także inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, a osoba nimi dotknięta wymaga świadczeń zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym. Według art. 5 tej ustawy, opieka zdrowotna nad osobami z zaburzeniami psychicznymi jest wykonywana w ramach podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, zwłaszcza psychiatrycznej opieki zdrowotnej – w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej oraz w domach pomocy społecznej. Natomiast art. 10 tej ustawy, w brzmieniu obowiązującym zarówno w dacie złożenia wniosku przez skarżącego, jak i w dacie wydania zaskarżonej decyzji, stwierdzał, że za świadczenia zdrowotne udzielane osobom chorym psychicznie lub upośledzonym umysłowo przez publiczne zakłady psychiatrycznej opieki zdrowotnej nie pobiera się od tych osób opłat oraz, że osobom tym przebywającym w publicznym szpitalu psychiatrycznym przysługują ponadto leki i artykuły sanitarne oraz pomieszczenia i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, za które nie pobiera się od tych osób opłat. Z przepisu art. 10 wynika więc, że jeśli chodzi o leki, to wprost z mocy tej ustawy przysługują one bezpłatnie tylko osobom chorym psychicznie lub upośledzonym umysłowo i które przebywają w publicznym szpitalu psychiatrycznym. Ta regulacja nie obejmuje zatem ani osób wykazujących inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, ani osób ze wszystkimi rodzajami zaburzeń psychicznych leczonych w formie ambulatoryjnej. To zaś oznacza, ze w leczeniu ambulatoryjnym tych osób leki są przepisywane i wydawane co do odpłatności, na zasadach określonych w odrębnych przepisach, a takimi są od 1 października 2004 r. omówione wyżej przepisy ustawy z 2004 r. o świadczeniach, a przed tą datą były przepisy ustawy z 2003 r. o ubezpieczeniu w NFZ oraz przepisy omówionych wyżej rozporządzeń wykonawczych do tych ustaw.

Nic innego nie wynika także z przepisów ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.). Stosownie do art. 33 ust. 1 tej ustawy, publiczny zakład opieki zdrowotnej, którym według art. 2 ust. 1 pkt 2 i art. 8 ust. 2 tej ustawy jest nie tylko szpital lecz także m in. przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia, ambulatorium, udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom, uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów, nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością. Tymi odrębnymi przepisami są omówione wyżej przepisy o finansowaniu świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych a także powołana ustawa o ochronie życia psychicznego.

Z powyższego widać, ze przepisy tych aktów prawnych w odniesieniu do kwestii odpłatności za leki, uzupełniają się wzajemnie i tworzą wspólny system. Wynika z niego, że organy Funduszu mogą ustalić prawo do refundacji leku w leczeniu pozaszpitalnym jedynie wtedy, gdy lek i choroba, lub rodzaje chorób, o których mowa w art. 37 ustawy o świadczeniach są wskazane w powiązaniu ze sobą w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 2 tej ustawy. Prezes Funduszu nie miał podstawy prawnej do wydania w niniejszej sprawie decyzji o innej treści, niż o odmowie przyznania skarżącemu prawa do refundacji kosztów zakupu leku Rispolept.

Ze wszystkich powyższych względów, nie można zaskarżonej decyzji przypisać także naruszenia przepisów Konwencji o Prawach Dziecka.

Biorąc pod uwagę, że w sprawie nie zostały naruszone przepisy postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a zaskarżony wyrok został wydany jedynie z naruszeniem prawa materialnego w zakresie omówionym wyżej, Naczelny Sąd Administracyjny orzekł na mocy art. 188 p.p.s.a. jak w sentencji wyroku bez zasądzania od skarżącego na rzecz organu zwrotu kosztów postępowania, o których mowa w art. 203 pkt 2 p.p.s.a, z powodu niezłożenia przez organ wniosku, o jakim mowa w art. 209 i 210 § 1 zdanie pierwsze p.p.s.a.