Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1727/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-10-25 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 107 ust.5 pkt 16, art. 109, art. 1 ust. 1, art. 15
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant ref. staż. Monika Piotrowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 października 2011 r. sprawy ze skargi H. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2011 r. nr [...] w przedmiocie kosztów wszczepienia soczewki 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] z dnia [...] kwietnia 2011 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Decyzją Nr [...] z dnia [...] czerwca 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję Nr [...] z dnia [...] kwietnia 2011 r. wydaną przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] odmawiającą [...] H. K. indywidualnego sfinansowania wszczepienia soczewki multifokalnej typu [...].

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy.

H. K. pismem z [...] marca 2011 r. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o sfinansowanie wszczepienia soczewki multifokalnej [...]. W złożonym wniosku podała, że w 2010 r. została zakwalifikowana do wszczepienia takich soczewek w S. w [...] z terminem operacji określonym na dzień [...] kwietnia 2011 r. Podczas wizyty kontrolnej w dniu [...] marca 2011 r. uzyskała informację, że zabieg z użyciem soczewki multifokalnej nie będzie możliwy z uwagi na brak takich soczewek w szpitalu.

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] zwrócił się do Dyrektora S. z prośbą o zajęcie stanowiska w tej sprawie. W odpowiedzi na powyższe wystąpienie Dyrektor pismem z dnia [...] marca 2011 r. poinformował, że pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu usunięcia zaćmy i wpisana na listę oczekujących w dniu [...] lipca 2010 r. Termin przyjęcia do szpitala został ustalony na dzień [...] kwietnia 2011 r. Badanie przed operacją z dnia [...] marca 2011 r. wykazało dobrą ostrość wzroku pacjentki, zarówno w oku lewym jak i prawym. Zdecydowano, że pacjentce zostaną wszczepione soczewki monofokalne, albowiem implantacja soczewek multifokalnych uznawana jest za postępowanie ponadstandardowe a poza tym szpital nie posiada takich soczewek na stanie.

W związku z treścią powyższego pisma [...] H. K. w dniu [...] kwietnia 2011 r. złożyła pisemne oświadczenie, dotyczące wyznaczania terminu leczenia i okoliczności przekazania informacji o możliwości zastosowania w leczeniu zaćmy soczewki multifokalnej. Do oświadczenia dołączyła kopię dokumentu zawierającego informację o leczeniu z użyciem soczewki multifokalnej, opatrzonego pieczątką i podpisem lekarza okulisty [...] A. D. Wobec treści pisma wnioskodawczyni organ ponownie zwrócił się do Dyrektora Szpitala o ustosunkowanie się do nowych okoliczności. W pismach z dnia [...] i [...] kwietnia 2011 r. Dyrektor wyjaśnił, że w 2010 r. Szpital posiadał soczewki multifokalne, zakupione wcześniej, których termin ważności zbliżał się do wygaśnięcia. Z tego względu wszyscy pacjenci byli kierowani na operację z użyciem tych soczewek. W trakcie badania pacjentki w dniu [...] marca 2011 r. zdecydowano, że soczewki monofokalne spełniają wymogi leczenia wnioskodawczyni a poza tym soczewek multifokalnych Szpital aktualnie nie posiadał.

W dniu [...] kwietnia 2011 r. [...] H. K. skierowała do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pismo, w którym zadeklarowała gotowość pokrycia z własnej kieszeni różnicy pomiędzy kosztem zabiegu wszczepienia soczewki multifokalnej typu [...], a kwotą refundacji przewidzianej na zabieg wszczepienia soczewki jednoogniskowej, do którego została zakwalifikowana.

Na powyższe pismo nie dostała odpowiedzi.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] w dniu [...] kwietnia 2011 r. wydał decyzję Nr [...], którą odmówił indywidualnego sfinansowania wszczepienia soczewki multifokalnej typu [...].

Jako podstawa prawna decyzji wskazany został art. 107 ust. 5 pkt 16 i art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. z 2008 r., Dz. U. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2009 r. nr 140, poz. 1143 z późn. zm.) w zw. z art. 104 k.p.a.

W uzasadnieniu decyzji organ po przedstawieniu przebiegu sprawy wskazał, że rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. jako jedno ze świadczeń gwarantowanych przewiduje procedurę "wszczepienia soczewki przy usunięciu zaćmy (jednoetapowe)" czy "wtórne wszczepienie soczewki". Jednakże powyższe rozporządzenie nie precyzuje jakiego rodzaju soczewek należy używać przy realizowaniu tych procedur. O tym, jakie wyroby medyczne będą stosowane, decyduje świadczeniodawca na podstawie standardów medycznych oraz możliwości techniczno-finansowych. W żadnym wypadku pacjent nie posiada uprawnień do decydowania o żadnym z elementów procesu diagnostyczno-leczniczego, także kompetencje posiadają wyłącznie lekarze. Nie istnieje możliwość indywidualnego finansowania leczenia na wniosek pacjenta, który sam określa sposób leczenia i materiały, które mają być użyte, nawet w przypadku, gdy istnieją wskazania medyczne. Wyjaśnienia Dyrektora S. wskazują, że w czasie kwalifikacji do operacji dokonano wyboru odpowiednich dla stanu pacjentki soczewek wewnątrzgałkowych.

Od decyzji, wydanej w I instancji [...] H. K. wniosła odwołanie, w którym przedstawiła dotychczasowy przebieg leczenia i zaznaczyła, że gdyby nie było możliwe wykonanie zabiegu wszczepienia soczewek multifokalnych w Klinice, to prosi o wskazanie innego świadczeniodawcy.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] czerwca 2011 r. po rozpoznaniu odwołania [...] H. K. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję, wydaną w I instancji.

Organ odwoławczy w całości podzielił argumentację prawną podaną przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...].

Na decyzję z dnia [...] czerwca 2011 r. [...] H. K. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając jej:

1) naruszenie art. 6 i 7 k.p.a. poprzez błędną interpretację przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisów wykonawczych w postaci rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego,

2) naruszenie art. 80 k.p.a. poprzez przyjęcie, że skarżąca nie udowodniła, że jej stan zdrowia wymaga implantacji soczewki multifokalnej, podczas gdy wyraźnie wskazuje na konieczność implantacji takiej soczewki udokumentowane wskazanie lekarza S. z dnia [...] listopada 2010 r.

Wskazując powyższe zarzuty skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz przekazanie sprawy organowi II instancji do ponownego rozpatrzenia oraz zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie z przyczyn obszernie wskazanych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153 z 2002 r. p. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę m.in. decyzji administracyjnych pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, stosując przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - dalej zwana p.p.s.a. (Dz. U. nr 153 z 2002 r., poz. 1270 ze zm.).

Zgodnie z art. 134 p.p.s.a. Sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi i orzeka w granicach danej sprawy.

Podstawę materialnoprawną decyzji stanowiły przepisy art. 1 ust. 1, art. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027) oraz przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2009 r. nr 140, poz. 1143 z późn. zm.).

Skarga wniesiona przez [...] H. K. podnosi zarzuty natury procesowej tj. naruszenie art. 6 i 7 k.p.a. oraz art. 80 k.p.a. kontrolując zaskarżoną decyzję należy stwierdzić, że skarga jest częściowo uzasadniona.

Prawidłowo i zgodnie z prawem organy obu instancji odmówiły skarżącej indywidualnego sfinansowania wszczepienia soczewki multifokalnej.

Operacja, jakiej miała być poddana [...] H. K. mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego przewidzianych w cyt. wyżej rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

Jak to słusznie wskazywały organy, rozporządzenie nie precyzuje jakiego rodzaju soczewek należy używać przy realizowaniu tych procedur. Decyzja w tej sprawie podejmowana jest w oparciu o rodzaj schorzenia pacjenta jak również w oparciu o możliwość techniczno-finansowe szpitala.

Wszczepienie soczewek multifokalnych było zabiegiem pożądanym ale nie bezwzględnie obowiązującym. Świadczy o tym ostateczna diagnoza lekarska, dokonana przed planowanym zabiegiem. Stwierdzono, iż pacjentka zachowała dobrą ostrość wzroku, zarówno w oku lewym, jak i prawym i z tego względu została zakwalifikowana do wszczepienia soczewek monofokalnych. Poza tym na datę operacji na stanie szpitala nie było soczewek multifokalnych, które były dostępne w 2010 r. kiedy dokonywano skierowania skarżącej na zabieg. W tym stanie rzeczy, mając na względzie ustalenie zawarte w uzasadnieniu decyzji, które zostały podane po wyjaśnieniu ze szpitalem wszystkich okoliczności sprawy, w tym stanu zdrowia pacjentki i zaordynowanego sposobu leczenia Sąd uznał, że brak jest podstaw prawnych, aby zanegować ostateczną opinię lekarską co do rodzaju soczewek, które miały być wszczepione pacjentce. Sąd dokonuje kontroli legalności wydanych decyzji administracyjnych, natomiast nie jest uprawniony do ingerowania w proces leczenia, o którym decydują wyłącznie lekarze. Skarżąca nie może również narzucić szpitalowi rodzaju soczewek, które według jej opinii powinny być użyte podczas operacji albowiem ich wszczepienie zagwarantuje jej w przyszłości lepszy standard życia niż soczewki monofokalne.

W tym stanie rzeczy odmowa indywidualnego sfinansowania wszczepienia skarżącej soczewki multifokalnej jest pod względem prawnym zasadna, co nie oznacza, że rozstrzygnięcia wydane przez organy są pozbawione w całości wad prawnych.

Z ogólnej zasady prawdy obiektywnej, przewidzianej w art. 7 k.p.a. wynika, że w razie wszczęcia postępowania administracyjnego na wniosek niezbędnym jest dokładne ustalenie treści żądania strony, które wyznacza rodzaj sprawy będąc przedmiotem postępowania. Organ związany jest tym żądaniem i powinien orzekać w granicach wniosku strony. W niniejszej sprawie, jak słusznie wskazuje skarżąca organy obu instancji nie ustosunkowały się do żądania strony, sformułowanego w piśmie z dnia [...] kwietnia 2011 r. tj. czy możliwe jest wszczepienie soczewek multifokalnych, które zostaną zakupione ze środków skarżącej.

W tym stanie rzeczy sprawa nie została rozpoznana w jej całokształcie, co uzasadnia uchylenie decyzji organów obu instancji. Sąd administracyjny nie orzeka co do istoty sprawy, lecz kontroluje wydane decyzje administracyjne.

Do poczynania ustaleń w ramach postępowania administracyjnego uprawnione są organy orzekające w sprawie. Z tych względów konieczne jest przy ponownym rozpoznaniu sprawy rozważenie i tego aspektu sprawy oraz ustosunkowanie się do żądania strony z pisma z dnia [...] kwietnia 2011 r.

Mając powyższe na uwadze Sąd na mocy art. 145 § 1 pkt 1c), 152, 200 p.p.s.a. orzekł jak w wyroku.