Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 508/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2022-10-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42 b, art. 42 c
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Dnia 20 października 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Paluszyńska Sędzia WSA Marek Sachajko (spr.) Asesor sądowy WSA Robert Talaga po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 20 października 2022 roku sprawy ze skargi B.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2022 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] kwietnia 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowił zwrócić na rzecz B.S. (dalej: skarżącej) kwotę 954,60 zł z tytułu kosztów zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 21 września 2021 r. oraz odmówić:

- zwrotu kwoty w wysokości 923 zł z tytułu kosztów leczenia zachowawczego zaburzeń statyki narządu rodnego udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 21 września 2021 r.;

- zwrotu kwoty 30,60 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej z tytułu porady specjalistycznej udzielonej w zakresie urologii 1-go typu, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 21 września 2021 r.;

- zwrotu kwoty 210 zł z tytułu kosztów transportu sanitarnego dalekiego na odległość (tam i z powrotem) tj. 400 km zrealizowanego w dniu 21 września 2021 r. z miejscowości W. do miejscowości G. (Niemcy).

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że strona zwróciła się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej na terytorium państwa UE na podstawie art. 42 b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Organ ustalił, że dnia 21 września 2021 r. na terenie Niemiec udzielono skarżącej świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej. Strona posiadała skierowanie zarówno do poradni urologicznej, jak i do szpitala na oddział urologiczny. Strona była objęta ubezpieczeniem powszechnym. Chodziło o świadczenia gwarantowane. Ze względu na art. 42 c ust. 1 pkt 1 oraz art. 42 c ust. 3 ustawy w zw. z zarządzeniem nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. za podstawę zwrotu kosztów organ przyjął grupę zabiegów najwyżej wycenianą przez NFZ czyli grupę L30.

Co do porady specjalistycznej urologicznej wskazano, że udzieloną poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu i nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu.

W skardze do WSA w Poznaniu strona zarzuciła organowi naruszenie:

- art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 i art. 42 c ust. 4 ustawy oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. poprzez błędną interpretację przepisu albowiem skarżącej należy się osobno zwrot za każde wykonane świadczenie medyczne;

- art. 8 k.p.a., poprzez przyjęcie przez organ niekorzystnej dla obywatela interpretacji przepisu prawa.

Skarżąca wniosła o uchylenie decyzji.

W odpowiedzi na skargę organ II instancji podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje:

Stosownie do art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm. – dalej jako p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Orzekanie, w myśl art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b, oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.). Sprawa została rozpoznania na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym (art. 119 pkt 2 i art. 120 p.p.s.a.).

W ocenie Sądu skarga nie zawiera usprawiedliwionych podstaw. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Należy wskazać, że zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne. Zgodnie z tym zarządzeniem wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Skarżąca w klinice na terenie Niemiec został poddana procedurze: uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz leczenia zachowawczego zaburzeń statyki narządu rodnego

Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za to pierwsze świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia powołany w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).

W konsekwencji prawidłowo zatem Fundusz, mając na uwadze ww. przepisy, dokonał przypisania zabiegów - uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji do wyżej wycenionej grupy.

Wykazana do rozliczenia inna procedura medyczna nie podlega bowiem - jak słusznie uznał organ - odrębnej wycenie. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. (por. także wyrok NSA z dnia 30 sierpnia 2022 r., sygn. akt II GSK 867/22).

Odnośnie kosztów porady specjalistycznej urologicznej, to również rację ma organ. Zgodnie z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. 2022.787) w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje.

Zasadnie zdaniem Sądu uznano, że udzieloną poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu i nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu.

Organ również zasadnie odmówił sfinansowania transportu sanitarnego albowiem nie został on zorganizowany w celu kontynuacji leczenia.

Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdującą w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.

Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę stosownie do art. 151 p.p.s.a.