Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 855/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2024-02-29 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Umorzenie postępowania
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 1 § 1 i 2
journal: Dz.U. 2022 poz 2492
law: Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych - t.j.
article: art. 145 § 1 i § 3
journal: Dz.U. 2023 poz 1634
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 6, art. 7, art. 8, art. 9, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 3
journal: Dz.U. 2023 poz 775
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j.)
article: art. 50 ust. 16, ust.17, ust.18, ust.18a, ust. 20
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Alberciak, Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Kowalska (spr.), Sędzia NSA Teresa Rutkowska, Protokolant Starszy sekretarz sądowy Dorota Czubak, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 lutego 2024 r. sprawy ze skargi K. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 listopada 2023 r. nr 485/05/2023/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. umarza postępowanie administracyjne.


UZASADNIENIE

Decyzją z 8 listopada 2023 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") ustalił K. T. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej 4 lutego 2019 r., jak i kosztów recepty podlegającej refundacji wystawionej w tym dniu przez Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi w łącznej kwocie 2280,12 zł.

Powyższe rozstrzygnięcie wydane zostało w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Zawiadomieniem z 8 września 2023 r. Prezes NFZ, w imieniu którego działał Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, poinformował K. T. o wszczęciu z urzędu postępowanie mającego na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych stronie ze środków publicznych 4 lutego 2019 r. w Wojewódzkim Wielospecjalistycznym Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi za ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (2275,69 zł) oraz kosztów wystawienia recepty podlegającej refundacji (4,43 zł), o czym poinformował stronę Jednocześnie w ww. zawiadomieniu organ wskazał, iż w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszych zawiadomień strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanym dniu.

W zawiadomieniu informując stronę o możliwości "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 50 ust. 18a ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm.), dalej "u.ś.o.z." organ wskazał, że jeżeli w dniu udzielania świadczenia strona pobierała naukę "konieczne jest wystąpienie obu poniższych przesłanek tj. fakt:

1. dokonania tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu bycia członkiem rodziny osoby ubezpieczonej, potwierdzony stosownym dokumentem (np.; druk ZUS p ZCNA z datą bieżącą) i

2. bycia uczniem/studentem, potwierdzony stosownym dokumentem (np.; zaświadczenie wydane przez szkołę/uczelnię z datą bieżącą), o których należy powiadomić organ prowadzący postępowanie".

Powyższe zawiadomienie doręczono stronie 12 września 2023 r.

2 października 2023 r. do organu wpłynęły następujące dokumenty przesłane przez stronę:

- zaświadczenie z 10 listopada 2022 r. wydane przez Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, zgodnie z którym strona posiadała status studenta w okresie od 1 października 2016 r. do 7 lutego 2020 r.;

- zaświadczenie z 25 września 2023 r. wydane przez firmę B., zgodnie z którym matka strony, pani A. T., jest stale zatrudniona na podstawie umowy o pracę od 4 kwietnia 2016 r.

Podczas rozmowy telefonicznej 10 października 2023 r. strona została poinformowana, że przedstawione dokumenty nie potwierdzają posiadania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub prawa do świadczeń. Strona przyznała wówczas, że w dniu udzielenia przedmiotowych świadczeń miała ukończone 26 lat, a przez uczelnię została zgłoszona do ubezpieczenia dopiero po udzieleniu świadczeń.

Ponadto 12 października 2023 r. do organu wpłynęło zdjęcie druku ZUS P ZZA z 20 lutego 2019 r. sporządzonego przez Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, który potwierdza, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię w dniu 20 lutego 2019 r.

Przywołaną na wstępie decyzją z 8 listopada 2023 r. Prezes NFZ ustalił obowiązek poniesienia przez K. T. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 4 lutego 2019 r., jak i kosztów recepty podlegającej refundacji w łącznej kwocie 2280,12 zł. W uzasadnieniu organ wskazał, że ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, iż strona otrzymała do podpisu w dniu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej w dniu objętym prowadzonym postępowaniem była informowana przez świadczeniodawcę, iż figuruje w systemie komputerowym e-WUŚ jako osoba nieubezpieczona. Mimo tego podpisała oświadczenie, że jest uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Co więcej, strona nie wykazała inicjatywy w celu wyjaśnienia swojego statusu ubezpieczeniowego w związku z udzielonymi 4 lutego 2019 r. świadczeniami opieki zdrowotnej.

Organ wskazał, że to na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej miała ona możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych NFZ, które udzielają stosownych wyjaśnień. Strona nie dochowała jednak należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Strona miała świadomość, że 4 lutego 2019 r. nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego bądź prawa do świadczeń, a luka w ubezpieczeniu zdrowotnym (powstała między ukończeniem przez nią 26 roku życia, a zgłoszeniem dokonanym przez uczelnię) wynikała z jej zaniedbania.

Z zebranego w sprawie materiału dowodowego nie wynika, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Potwierdzeniem powyższego jest ustalenie przez organ, iż strona była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 15 czerwca 2018 r. do 17 grudnia 2018 r. jako członek rodziny, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego miało miejsce od 20 lutego 2019 r. do 7 lutego 2020 r. jako student lub doktorant, którego nie dotyczy obowiązek opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne.

17 listopada 2023 r. K. T. wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi na powyższą decyzję Prezesa NFZ, zarzucając jej naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., poprzez błędną ocenę prawną, że skarżąca w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, pomimo że było jej wiadome, że jest studentem, któremu przysługuje prawo do świadczeń. W związku z powyższym strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i umorzenie postępowania.

Skarżąca podniosła, iż będąc studentem od 2016 r. do 2020 r. pozostawała w przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez cały okres studiów – jej świadomość prawna nie obejmowała faktu, że po ukończeniu 26 lat powinna zostać ponownie zgłoszona do ubezpieczenia, gdyż była przekonana o tym, że wszystkie kwestie związane ze zgłoszeniem do ubezpieczenia załatwia uczelnia. W dniu udzielania świadczeń skarżąca otrzymała od lekarza informację, że system informacyjny w placówce medycznej ma awarię i dlatego została poproszona o sporządzenie oświadczenia. Ponieważ skarżąca leczy się intensywnie od 10 lat i podczas udzielania jej świadczeń medycznych była świadkiem awarii systemu informatycznego, to również ten przypadek traktowała w kategoriach awarii. Inicjatywę wyjaśnienia swojego statusu ubezpieczeniowego skarżąca podjęła 16 dni po udzieleniu jej świadczenia medycznego i została objęta ubezpieczeniem. Skarżąca podniosła, że w tej sytuacji powinien zostać w stosunku do niej zastosowany art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zaprezentowane w zaskarżonym rozstrzygnięciu. Podkreślił, że sama skarżąca podała, iż dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego 20 lutego 2019 r., tj. 16 dni po udzieleniu jej świadczeń. Powyższe potwierdza, że skarżąca otrzymała informację od świadczeniodawcy, że jest osobą nieubezpieczoną, podpisała oświadczenie i zgłosiła się do uczelni, aby uzyskać ubezpieczenie zdrowotne, ale już po udzieleniu przedmiotowych świadczeń. Tym samym, w dniu udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, skarżąca otrzymała informację, że jest osobą nieubezpieczoną (czego dowodzi jej oświadczenie z 4 lutego 2019 r.), mimo to skorzystała z przedmiotowych świadczeń, a zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego dokonała w późniejszej dacie.

Skarżąca w dniu udzielenia przedmiotowych świadczeń miała 27 lat, nie była osobą dopiero co wkraczającą w dorosłe życie, która mogła nie zdawać sobie sprawy z obowiązujących przepisów prawa. Wobec tego, przy zachowaniu należytej staranności powinna wiedzieć, że po ukończeniu 26 roku życia (w przypadku osoby, która odbywa kształcenie w uczelni) nie można podlegać pod ubezpieczenie zdrowotne rodzica jako członek rodziny, a zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego następuje tylko na wniosek osoby, która odbywa kształcenie w uczelni, który to wniosek jest następnie procedowany przez uczelnię. Skarżąca miała tego świadomość w dniu udzielania przedmiotowych świadczeń, czego potwierdzeniem jest późniejsze dokonanie takiego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię.

Organ podkreślił także, że świadczeniodawca w dniu udzielenia przedmiotowych świadczeń sprawdzał status K. T. w systemie e-WUŚ, a system ten zakomunikował brak ubezpieczenia zdrowotnego. Tym samym trudno dać wiarę twierdzeniom skarżącej, że system e-WUŚ uległ w tym dniu awarii. Skarżąca otrzymała do podpisu oświadczenie nie ze względu na awarię systemu (jak błędnie wskazuje), lecz z uwagi na fakt, że nie posiadała ubezpieczenia zdrowotnego w dniu udzielenia przedmiotowych świadczeń, o czym została poinformowana przez świadczeniodawcę.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje.

Skarga jest uzasadniona.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku -Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2492 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz.1634) – dalej "p.p.s.a." sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:

a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;

2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W niniejszej sprawie w ocenie sądu Prezes NFZ naruszył przepisy postępowania a mianowicie art. 6, 7,8, 9, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Przedmiotem kontroli sądowoadministracyjnej w rozpoznawanej sprawie była decyzja Prezes NFZ z 8 listopada 2023 r. ustalająca obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej 4 lutego 2019 r. za ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (2275,69 zł) oraz kosztów wystawienia recepty podlegającej refundacji (4,43 zł), w łącznej wysokości 2.280,12 zł.

Podstawę prawną powyższego rozstrzygnięcia stanowiły przepisy powołanej na wstępie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust.17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art. 50 ust.18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

W myśl art.50 ust.18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

W ocenie sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art.50 ust.16 u.ś.o.z. do nałożenia na skarżącą obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej 4 lutego 2019 r. Jak wynika z zebranego materiału dowodowego w tym dniu stronie udzielono ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w publicznym szpitalu oraz wystawiono na jej rzecz receptę podlegająca refundacji. Wymienione świadczenia zostały udzielone po złożeniu przez skarżącą oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Informacja z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wskazuje, że strona była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 15 czerwca 2018 r. do 17 grudnia 2018 r. jako członek rodziny, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego miało miejsce od 20 lutego 2019 r. do 7 lutego 2020 r. jako student. Powyższe oznacza, że 4 lutego 2019 r. nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i nie miała prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miała w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej to spełnione zostały przesłanki do obciążenia jej kosztami udzielonych świadczeń, określone w art.50 ust.16 u.ś.o.z.

W ocenie sądu w sprawie nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art.50 ust.18a u.ś.o.z. W stanie faktycznym sprawy nie ulega wątpliwości, że skarżąca dokonując zgłoszenia do ubezpieczenia 20 lutego 2019 r., a więc po udzieleniu spornego w sprawie świadczenia nie dokonała go za okres wsteczny. Strona nie dokonała także wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego za okres od 17 grudnia 2018 r. do 19 lutego 2019 r. w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Jednak w ocenie sądu w kontrolowanej sprawie brak tego zgłoszenia może być efektem wadliwego pouczenia w zakresie możliwości i warunków skorzystania z instytucji wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia o której mowa w art. 50 ust.18a u.ś.o.z. w skierowanym do strony przez organ zawiadomieniu z 8 września 2023 r. W zawiadomieniu tym organ, wszczynając postępowanie w związku z brakiem ubezpieczenia przez stronę skarżącą wynikającym z utraty możliwości bycia osobą ubezpieczoną jako uczący się członek rodziny przez swoja matkę, pouczył stronę błędnie właśnie o warunkach wstecznego ubezpieczenia dotyczących uczącego się członka rodziny osoby ubezpieczonej, mimo, że takie ubezpieczenie stronie nie przysługiwało w związku z ukończeniem przez nią 26 roku życia.

W tym miejscu podkreślić należy, że w kontrolowanym postępowaniu nie ma podstaw do odrzucenia czy modyfikacji przepisów kodeksu postępowania administracyjnego dotyczących jego podstawowych zasad ogólnych, w tym art. 8 i art. 9 k.p.a. A zatem w postępowaniu tym organ miał obowiązek do prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej (art. 8 k.p.a.), a także do należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania, czuwając nad tym, aby nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek (art. 9 k.p.a.). Brak prawidłowego pouczenia strony w zakresie jej praw i obowiązków wynikających art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. stanowi istotne uchybienie podstawowym zasadom postępowania ustalonym w Kodeksie postępowania administracyjnego, w tym zasadzie pogłębiania zaufania do organów państwa (8 k.p.a.) i obowiązkowi udzielania informacji faktycznej i prawnej stronie (art. 9 k.p.a.), które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

W dalszej kolejności podkreślenia wymaga, że obowiązek dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, w tym zebrania i wyczerpującego rozpatrzenia całego materiału dowodowego oraz prawnej oceny poczynionych w ten sposób ustaleń w świetle zastosowanych przepisów prawa, spoczywa na organie administracyjnym. W realiach przedmiotowej sprawy, ocenie podlegał nie tylko fakt niezgłoszenia w spornym przedziale czasowym strony do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez nią oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie bowiem z art. 50 ust 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w art. 50 ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z wyjątkiem uregulowanym w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., wiąże się z konieczność ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". W doktrynie wskazuje się, że jeśli osoba w chwili przedstawienia innego niż karta ubezpieczenia zdrowotnego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do korzystania ze świadczeń działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń, to nie zostanie obciążona przez NFZ kosztami udzielonego jej świadczenia. Ustawodawca nie zdefiniował jednak pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Dlatego każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r. sygn. akt II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r. sygn. akt II GSK 1780/21).

W niniejszej sprawie skarżąca wskazuje, że w okresie kiedy korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była przekonana, że jest osobą ubezpieczoną bowiem była studentką i została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez swoją mamę jako członek rodziny.

Organ nie wyjaśnił kiedy i od kogo strona powzięła informacje o konieczności samodzielnego zgłoszenia chęci objęcia ubezpieczeniem przez uczelnię. W aktach sprawy brak także dowodów potwierdzających stanowisko organu, że faktycznie w dacie udzielania świadczenia system EWUŚ działał, i z tego systemu strona w tym dniu uzyskała wiedzę, że funkcjonuje w nim jako osoba nieubezpieczona.

W tym miejscy wskazać także należy, że zaskarżoną decyzję wydano krótko przed upływem pięcioletniego terminu, o którym mowa w art.50 ust.20 u.ś.o.z. Wydano ją bowiem w dniu 8 listopada 2023 r. czyli niecałe 3 miesiące przed upływem terminu na jej wydanie. Wskazuje to, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie przystąpił do dochodzenia należności finansowych bez zbędnej zwłoki lecz uczynił to gdy zbliżał się termin przedawnienia na wydanie decyzji. Świadczy to o braku dbałości organu w bieżącym odzyskiwanie należnych mu środków i jedynie zbliżający się upływ terminu przedawnienia niejako "zmobilizował" organ do podjęcia działań w celu odzyskania wydatkowanych kwot. Okoliczność ta jest o tyle istotna, że po upływie przeszło czterech i pół roku istnieją trudności w przeprowadzeniu postępiania dowodowego mającego ustalić istotne w sprawie fakty. Po upływie tak długiego okresu czasu mogą wystąpić trudności w ustaleniu pewnych okoliczności czy zgromadzeniu odpowiednich dokumentów niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy. Nie ulega wątpliwości, że takie zachowanie organu stanowi naruszenie zasady prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie do władzy publicznej o której mowa w art.8 § 1 k.p.a.

W niniejszej sprawie okoliczność braku usprawiedliwionego przekonania po stronie skarżącej organ wywodzi z faktu ukończenia przez nią przed dniem udzielenia świadczenia 26 lat. Tymczasem strona twierdzi, że była studentką ubezpieczoną przez matkę i była przekonana, że posiada status osoby ubezpieczonej. W ocenie sądu strona mogła takie przekonanie posiadać zwłaszcza w kontekście tego, że system nie informuje ubezpieczonego o automatycznym wyrejestrowaniu go z systemu z chwilą ukończenia 26 roku życia.

Reasumując sąd uznał, że organ administracji z naruszeniem art.7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego dotyczącego kwestii możliwości odstąpienia od stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art.50 ust.17 u.ś.o.z. W szczególności nie zostało ustalone kiedy skarżąca dowiedziała się o utracie przez nią statusu osoby ubezpieczonej. Naruszone zostały również przepisy art. 6, 8 i 9 k.p.a. bowiem na skutek błędnego pouczenia w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania strona została w istocie pozbawiona możliwości skorzystania z prawa do wstecznego ubezpieczenia, co w ocenie sądu mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Powyższe skutkować musiało uchyleniem zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.

Zgodnie z art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Z uwagi na upływ terminu wskazanego w art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. w niniejszej sprawie zaszły przesłanki do umorzenia postępowania administracyjnego. Zgodnie z art. 145 § 3 p.p.s.a. w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, sąd stwierdzając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego, umarza jednocześnie to postępowanie. W orzecznictwie wskazuje się, że umorzenie postępowania nie zależy od woli sądu, lecz od stwierdzenia istnienia obiektywnej przyczyny bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego (por. wyrok WSA w Poznaniu z 20 lutego 2020 r., I SA/Po 961/19 i podane tam orzeczenia, LEX nr 2834227). Taką przyczyną jest niemożność żądania zwrotu kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych po upływie 5 lat od ich udzielenia.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję (punkt 1 sentencji wyroku) i umorzył postępowanie administracyjne na podstawie art. 145 § 3 p.p.s.a. (punkt 2 wyroku).

R.T-M.