Wyrok WSA w Gdańsku, sygn. akt III SA/Gd 482/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Data orzeczenia: 2024-01-31 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję II i I instancji
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16-17, art. 50 ust. 20
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 145 § 1 pkt 1 lit. a, art. 145 § 1 pkt 1 lit. c, art. 135, art. 145 § 3
journal: Dz.U. 2023 poz 1634
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Janina Guść (spr.), Sędziowie: Sędzia WSA Jolanta Sudoł, Asesor WSA Maja Pietrasik, Protokolant: Referent Dagmara Szymańska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 31 stycznia 2024 r. sprawy ze skargi D. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 czerwca 2023 r. nr 97/2023/KL w przedmiocie zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Gdańsku z dnia 20 maja 2016 r. nr 11/332/WSS/JM/50227/WIN/2016; 2. umarza postępowanie administracyjne.


UZASADNIENIE

Dyrektor Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia 5 kwietnia 2016 r. poinformował D. R., iż wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez zainteresowanego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jego rzecz w dniach: 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r., 5 czerwca 2014 r., a także z tytułu zrealizowania recept na leki refundowane wystawionych w dniach: 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r., na łączną kwotę: 24.688,82 zł.

Organ pierwszej instancji w zawiadomieniu o wszczęciu postepowania podał, że na podstawie przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych (dalej jako "ZUS") oraz danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, prowadzonym przez Narodowy Funduszu Zdrowia, ustalono, że w okresie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej zainteresowany posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania z tych świadczeń.

Zainteresowany w toku postępowania wyjaśnił, że nigdy nie został poinformowany o statusie osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. W przytoczonym okresie objęty był ubezpieczeniem rodzinnym. Potwierdzenie zgłoszenia przesłał do Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu 10 kwietnia 2015 r. Pod tym zgłoszeniem udzielono mu świadczeń medycznych nie kwestionując aktualności uprawnień. Od 1 lipca 2014 r., na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, przyznano mu rentę socjalną. Renta socjalna razem z zasiłkiem pielęgnacyjnym jest jego jedynym źródłem utrzymania i nie wystarcza na zaspokojenie podstawowych potrzeb bytowych.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Dyrektor Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał w dniu 20 maja 2016 r. decyzję nr 11/332/WSS/JM/50227/WIN/2016 ustalającą obowiązek poniesienia przez D. R. kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za udzielone mu świadczenia opieki zdrowotnej, jako osobie nieuprawnionej w dniach: 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r., 5 czerwca 2014 r., a także z tytułu zrealizowania recept na leki refundowane wystawionych w dniach: 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r., na łączną kwotę 24.688,82 zł.

W podstawie prawnej wydanej decyzji organ pierwszej instancji powołał art. 107 ust. 5 pkt 23 oraz art. 50 ust. 18 w związku z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2015, poz. 581 ze zm.), powoływanej dalej także jako "ustawa o świadczeniach".

W uzasadnieniu decyzji organ pierwszej instancji wskazał natomiast, że z przeprowadzonego postępowania administracyjnego wynika, że D. R. korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach: 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r., 5 czerwca 2014 r. na podstawie złożonych oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zrealizował recepty na leki refundowane wystawione w dniach: 21 listopada 2013 r. i 10 marca 2014 r.

Dane uzyskane z ZUS Inspektorat w S. oraz widniejące w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych potwierdzają, iż D. R. został zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w następujących okresach: od 12 kwietnia 2012 r. do 13 marca 2013 r. i w dniu 30 czerwca 2014 r. oraz od dnia 1 lipca 2014 r. do nadal. Ponadto zainteresowany został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny w okresie od 19 marca 2013 r. do 29 czerwca 2014 r. Jednakże w toku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego w przedmiotowej sprawie pomimo skutecznego doręczenia korespondencji, w której zwrócono się do D. R. o potwierdzenie, czy w okresie wskazanym powyżej był osobą uczącą się, do dnia wydania decyzji zainteresowany nie dostarczył dowodów potwierdzających kształcenie w okresie listopad 2013 r. – czerwiec 2014 r. Zainteresowany przesłał jedynie kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wydanego 12 kwietnia 2012 r. przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w S., które potwierdza jego umiarkowany stopień niepełnosprawności.

Wobec powyższego oraz biorąc pod uwagę oświadczenie złożone przez W. R., że jego syn D. R. we wskazanym powyżej okresie nie był osobą uczącą się, organ pierwszej instancji uznał, iż zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, ze wskazaną datą uzyskania uprawnień od dnia 19 marca 2013 r., zostało dokonane niezgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, tj. art. 5 pkt 3 lit. a ustawy o świadczeniach.

Odnosząc się do wyjaśnień złożonych przez zainteresowanego w toku postępowania, organ pierwszej instancji wskazał, że nie dają one podstaw do zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Nie potwierdzają bowiem, że zainteresowany w chwili składania oświadczeń działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zainteresowany w okresie udzielonych świadczeń medycznych i w dniach wystawienia recept na leki refundowane nie posiadał własnego tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Natomiast będąc w wieku powyżej 18 lat, nie ucząc się i posiadając umiarkowany stopień niepełnosprawności, nie spełniał warunków do zgłoszenia go do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także jako "organ odwoławczy"), po rozpatrzeniu odwołania zainteresowanego, decyzją z dnia 20 czerwca 2023 r. nr 97/2023/KL utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Organ odwoławczy, po przytoczeniu przepisów prawa mających zastosowanie w sprawie, wskazał że z akt sprawy wynika, iż zainteresowanemu udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej w dniu 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r., 5 czerwca 2014 r. – w rodzaju świadczenia leczenie szpitalne zrealizowane przez C., jak również zainteresowany zrealizował recepty na leki refundowane wystawione w dniach: 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r.

W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego, zebranego materiału dowodowego oraz danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ, organ pierwszej instancji ustalił, że zainteresowany w okresie udzielonych świadczeń zdrowotnych posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, których koszt poniósł NFZ.

Organ odwoławczy wskazał, że rodzic może zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego jedynie dziecko uczące się/studiujące. Wyjątkiem w tej kwestii jest posiadanie przez nie orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności co w zaistniałej sytuacji nie ma miejsca. W aktach sprawy znajduje się orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w S. z dnia 12 kwietnia 2012 r. Powyższe orzeczenie wydane zostało do dnia 30 kwietnia 2015 r., tak więc w okresie udzielonych świadczeń tj. w dniach 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r., 5 czerwca 2014 r. zainteresowany posiadał umiarkowany stopień niepełnosprawności, co potwierdza również Centralny Wykaz Ubezpieczonych prowadzony przez NFZ.

Okoliczność, iż zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych członkowie rodzin są ubezpieczeni nie oznacza automatycznie, że mają oni prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Członek rodziny nabywa bowiem prawo do przedmiotowych świadczeń od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach). Oznacza to, że jeżeli dana osoba w świetle przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ma status członka rodziny, ale nie została w odpowiednim trybie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, nie ma prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zainteresowany został powiadomiony pismem zawiadamiającym o wszczęciu postępowania administracyjnego, iż w przypadku posiadania we wskazanym okresie prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych należy przedstawić dokument potwierdzający powyższe uprawnienia.

Na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ zainteresowany został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny w okresie od dnia 19 marca 2013 r. do dnia 30 czerwca 2014 r. Zgłoszenie to zostało dokonane w dniu 16 marca 2017 r., czyli w terminie 90 dni od wejścia w życie znowelizowanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2173), zmiana obowiązuje od dnia 12 stycznia 2017 r.

W związku z tym, że zainteresowany w powyższym okresie nie był osobą uczącą się, jak również nie posiadał orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, zgłoszenie to jest niezasadne.

W kontekście możliwości działania w uzasadnionym błędnym przekonaniu, że w dniach udzielania świadczeń zainteresowany posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, organ odwoławczy wskazał, że należy odróżnić pojęcie "działalnie w błędnym przekonaniu" w potocznym znaczeniu od "usprawiedliwionego błędnego przekonania", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Uzasadnione błędne przekonanie jest stanem o charakterze mentalnym polegającym na usprawiedliwionej niewiedzy danego podmiotu o istnieniu określonych stanów prawnych, w szczególności jest to błędne przeświadczenie o przysługiwaniu jakiegoś prawa. Osoba składająca w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu oświadczenie o prawie do świadczeń działa w dobrej wierze tylko wtedy, gdy jej działanie nie jest obarczone jakimkolwiek brakiem staranności. W usprawiedliwionym błędnym przekonaniu nie jest natomiast ten, kto zna rzeczywisty stan prawny, albo nawet jeśli go nie zna, mógł się o nim dowiedzieć przy zachowaniu należytej staranności.

Zdaniem organu odwoławczego, w przedmiotowej sprawie brak jest podstaw do przyjęcia, że po stronie zainteresowanego mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego mu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Zainteresowany nie dochował bowiem należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, w tym prawa do przysługujących jemu świadczeń.

Konkludując, organ odwoławczy uznał, że brak jest podstaw do uchylenia bądź zmiany decyzji Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 maja 2016 r.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku D. R. wnosząc o uchylenie decyzji Prezesa NFZ podniósł, że w okresie wskazanym w zaskarżonej decyzji był objęty ubezpieczeniem rodzinnym płatnika składek o numerze NIP [...], którego potwierdzenie przesłał do NFZ w dniu 10 kwietnia 2015 r. i pod tym zgłoszeniem udzielano mu świadczeń medycznych nie kwestionując aktualności uprawnień.

Skarżący wskazał, że Prezes NFZ zarzucił mu brak uprawnień do ubezpieczenia rodzinnego, jednak figurował w spisie ubezpieczonych i składki były opłacane terminowo. Zgłoszenie do ubezpieczenia rodzinnego złożone zostało 26 marca 2013 r. i obejmowało okres do przyznania renty socjalnej 1 lipca 2014 r.

W druku zgłoszenia ZUS P ZCNA widnieje rubryka z wpisem kodu stopnia niepełnosprawności, więc urzędnicy NFZ wiedzieli kogo ubezpieczenie obejmuje. Jeśli nastąpiła pomyłka w interpretacji przepisów, to została ona popełniona przez pracowników ubezpieczyciela, którzy przyjęli wpis do ubezpieczenia rodzinnego. Pozostawał więc w usprawiedliwionym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Skarżący podniósł ponadto, że decyzję o nakazie zapłaty kwoty prawie

25.000 zł, przesłaną po dziewięciu łatach od udzielenia świadczeń medycznych i po ponad pięciu latach od ostatniego odwołania, należy uznać za pozbawioną mocy prawnej.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:

W świetle art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2492 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Na mocy art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2023 r., poz. 1634 ze zm.) dalej powoływanej jako "p.p.s.a.", uwzględnienie skargi następuje w przypadku: naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), a także w przypadku stwierdzenia przyczyn powodujących nieważność kontrolowanego aktu (pkt 2) lub wydania tego aktu z naruszeniem prawa (pkt 3). W przypadku uznania, że skarga nie ma uzasadnionych podstaw podlega ona oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a. Stosownie natomiast do art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Sąd stosuje przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia (art. 135 p.p.s.a.).

Przeprowadzona przez sąd w niniejszej sprawie kontrola według powyższych kryteriów wykazała, że skarga zasługuje na uwzględnienie.

W pierwszej kolejności Sąd zauważa, że Dyrektor Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ wydał w dniu 20 maja 2016 r. decyzję ustalającą obowiązek poniesienia kosztów opieki zdrowotnej w oparciu o art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach, natomiast w wyniku odwołania Prezes NFZ wydał w dniu 20 czerwca 2023 r. zaskarżoną decyzję.

Ustawa z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r. poz. 1493) dalej powoływana jako "ustawa zmieniająca z 2020 r.", w art. 4 pkt 28) lit. d) wprowadziła z dniem 1 września 2020 r. zmiany do art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach odnoszące się do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto uchyliła przepis art. 107 ust. 5 pkt 23) i art. 102 ust. 5 pkt 24a) ustawy o świadczeniach zdrowotnych, tj. przepis uprawniający dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach oraz przepis przydający Prezesowi NFZ status organu odwoławczego w takich sprawach.

Ustawodawca zdecydował zatem o ograniczeniu rozpatrywania spraw w tym zakresie do postępowania jednoinstancyjnego, zamiast dotychczasowego dwuinstancyjnego.

Zgodnie bowiem z art. 50 ust. 18 zdanie drugie i trzecie ustawy o świadczeniach w brzmieniu sprzed 1 września 2020 r. dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a. Natomiast zgodnie z tym przepisem w brzmieniu po 1 września 2020 r. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Jednocześnie w art. 40 ustawy zmieniającej z 2020 r. ustawodawca przewidział przepis przejściowy dla tej regulacji, zgodnie z którym do postępowań, o których mowa m.in. w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 4, w brzmieniu dotychczasowym, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe, z zastrzeżeniem ust. 2. (ust. 1). Postępowań administracyjnych i sądowoadministracyjnych w sprawach dotyczących ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 ustawy zmienianej w art. 4, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia do dnia wejścia w życie niniejszej ustawy, nie wszczyna się, a wszczęte umarza, jeżeli wysokość kosztu poniesionego przez Fundusz, o którym mowa w art. 50 ust. 15 ustawy zmienianej w art. 4, nie przekracza kwoty 500 zł. (ust. 2).

Zatem sprawa poddana kontroli sądowej prawidłowo została rozpatrzona w dwuinstancyjnym postępowaniu administracyjnym.

Przechodząc do merytorycznego rozpoznania sprawy wskazać należy, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach (w brzmieniu obowiązującym w dacie udzielania świadczeń – Dz. U. z 2013 r. poz. 1290) w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6

- osoba, której udzielono świadczenie opieki zdrowotnej jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

Z zebranego materiału dowodowego wynika, że w dniach: 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r., 5 czerwca 2014 r. skarżący korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w postaci leczenia szpitalnego. Ponadto w dniach 5 grudnia 2013 r. i 20 marca 2014 r. wystawione zostały na jego rzecz recepty podlegające refundacji. Wymienione świadczenia zostały wykonane po złożeniu przez skarżącego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej.

Zebrany materiał dowodowy wskazuje jednocześnie, że skarżący został zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w następujących okresach: jako osoba bezrobotna od 12 grudnia 2012 r. do 13 marca 2013 r. i w dniu 30 czerwca 2014 r. oraz z tytułu pobierania renty od dnia 1 lipca 2014 r. Dodatkowo (co wynika – jak wskazał organ pierwszej instancji – z danych widniejących w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej także jako: "CWU") i na co wskazuje przedłożone do akt sprawy zgłoszenie ZUS P ZCNA datowane na dzień 26 marca 2013 r.), skarżący został zgłoszony przez W. R. do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od 19 marca 2013 r. do 29 czerwca 2014 r.

Oznacza to, że skarżący w okresie udzielonych świadczeń medycznych, tj. w dniach: 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r., 5 czerwca 2014 r., a także w okresie wystawienia recept na leki refundowane, tj. w dniach: 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r., jak również w dacie wystawienia recept podlegających refundacji, tj. w dniu 5 grudnia 2013 r. i 20 czerwca 2014 r., był osobą zgłoszoną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgłoszenie to nie było jednak skuteczne. Zgodnie bowiem z treścią art. 5 pkt 3 lit. a ustawy o świadczeniach członkiem rodziny, zgłoszonym do ubezpieczenia zdrowotnego, może być m.in. dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku.

Skarżący w toku prowadzonego przez organy postępowania nie przesłał dokumentu potwierdzającego kontynuowanie nauki po zakończeniu 18-go roku życia, natomiast w dacie zgłoszenia do ubezpieczenia przez członka rodziny legitymował się wyłącznie orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

Organy administracji słusznie zatem uznały, że co do zasady, spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych w dniach: 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r., 5 czerwca 2014 r. (leczenie szpitalne) oraz kosztów recept podlegających refundacji wystawionych w dniach: 21 listopada 2013 r., 10 marca 2014 r. – w łącznej wysokości 24.688,82 zł.

Jednakże, zdaniem Sądu, zarówno Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, jak i Dyrektor Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, wydając decyzję z dnia 20 maja 2016 r., dopuścili się naruszenia przepisów postępowania – art. 7, 77 § 1 i 80 k.p.a. – a w konsekwencji również i naruszenia art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Organy nie dopełniły bowiem obowiązku zbadania, czy w przypadku skarżącego ziściła się przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Na mocy wyżej przywołanego przepisu, obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili składania oświadczenia o przysługującym jej prawie o świadczeniu opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 zdanie 3 ustawy o świadczeniach, do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a., co oznacza m.in., że organ – ustalając wystąpienie przesłanek z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach – winien mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a w zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej (art. 7 k.p.a.) i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego, w szczególności art. 77 § 1, art. 80 k.p.a. Organ zobowiązany jest więc z urzędu lub na wniosek strony podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (jak w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej) pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony. Winien przy tym w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 k.p.a.), na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 k.p.a.).

W realiach rozpoznawanej sprawy, ocenie podlega bowiem nie tylko fakt braku uprawnienia skarżącego, w spornym przedziale czasowym, do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez niego oświadczenia o objęciu go ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Tymczasem organ pierwszej, jaki i drugiej instancji, nie przeanalizowały właściwie tego aspektu sprawy.

Kwestia ta była w niniejszej sprawie istotna, bowiem właściwie cała podnoszona przez skarżącego w toku postępowania administracyjnego argumentacja sprowadzała się do próby wykazania, że nie zamierzał wprowadzać placówek ochrony zdrowia w błąd, gdyż był przekonany, że został zgłoszony od ubezpieczenia przez swoją matkę, jako członek rodziny. Ewidentnie zatem, skarżący powoływał się na klauzulę działania przez niego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ pierwszej instancji analizując możliwość zastosowania normy art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach wskazywał, że skarżący nie dostarczył żadnego dokumentu potwierdzającego, iż w okresie udzielania świadczeń miał prawo być zgłoszony jako członek rodziny. Czym innym jest jednakże możliwość objęcia skarżącego ubezpieczeniem z racji zgłoszenia go, jako pełnoletniego dziecka przez matkę, pomimo niespełnienia wymagań statuowanych w art. 5 pkt 3a ustawy o świadczeniach, a czym innym skutki świadomości skarżącego odnośnie zgłoszenia przez matkę do ubezpieczenia zdrowotnego, dla zaistnienia przewidzianej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, przesłanki działania przez niego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Dysponowanie przez skarżącego tego typu informacją w czasie udzielania mu spornych świadczeń zdrowotnych, mogło prowadzić do przekonania o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ pierwszej instancji nie rozważył tej kwestii.

Organ drugoinstancyjny dokonując oceny w tym zakresie powołał się fakt zgłoszenia skarżącego przez jego matkę do ubezpieczenia zdrowotnego, jako członka rodziny, od 19 marca 2013 r. w trybie zgłoszenia wstecznego na podstawie znowelizowanej od dnia 12 stycznia 2017 r. ustawy o świadczeniach. Dokonanie takiego zgłoszenia w 2017 r. z mocą wsteczną oczywiście wykluczało przyjęcie, że skarżący mógł pozostawać w dacie udzielania świadczeń w usprawiedliwionym przekonania, że świadczenia mu przysługują. Nie mógł on bowiem w tym czasie powiadać wiedzy o dokonaniu zgłoszenia do ubezpieczenia. Ocena organu drugiej instancji została jednak oparta na ustaleniu faktycznym, które nie znajduje oparcia w zebranym w sprawie materiale dowodowym.

Z danych widniejących na przedłożonym do akt sprawy zgłoszeniu ZUS P ZCNA wynika, że skarżący został zgłoszony przez W. R. do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od 19 marca 2013 r. już w dniu 26 marca 2013 r., a w zgłoszeniu tym wskazano na umiarkowany stopień niepełnosprawności jej syna. Organ ubezpieczeniowy nie zakwestionował tego zgłoszenia. Skarżący wiedziało zgłoszeniu do ubezpieczenia i uważał, że jest ono skuteczne. Ta argumentacja skarżącego nie została przez organ oceniona.

Jak zasadnie zauważył Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 26 października 2021 r. o sygn. akt II GSK 1828/21 w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - to jak zasadnie wywodzi się w doktrynie i orzecznictwie - każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). W piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Natomiast w orzecznictwie zwraca się uwagę na, że nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II GSK 1001/19).

Reasumując, Sąd ocenił, że organy obu instancji nie zbadały należycie, czy skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, co skutkuje naruszeniem powołanych powyżej przepisów.

Niezależnie od powyższego Sąd stwierdził, że decyzja organu odwoławczego została wydana po terminie.

Przepis art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach stanowił, że nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. W art. 50 ust. 18 ustawy wskazano, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. W orzecznictwie sądów administracyjnych na tle tej regulacji wyrażano stanowisko, że termin 5 lat, przewidziany na wydanie decyzji, dotyczył wyłącznie decyzji organu pierwszej instancji, natomiast wydanie decyzji przez organ odwoławczy, jeżeli decyzja ta nie zmienia w żaden sposób kontrolowanej decyzji, nie było ograniczone żadnym terminem (por. wyrok WSA w Łodzi z dnia 8 lutego 2023 r. sygn. akt III SA/Łd 595/22, wyrok WSA w Szczecinie z dnia 23 marca 2023 r. sygn. akt I SA/Sz 46/23).

Stanowisko to budzi wątpliwości. Oczywistym jest, że w przypadku obowiązku zwrotu tego rodzaju świadczenia celowym jest zakończenie go w rozsądnym terminie. W takim też celu ustawodawca poradził czasowe ograniczenie wydania decyzji.

Przedstawiona wykładnia nie umożliwia osiągnięcia tego celu. Jest to wyraźnie widoczne w okolicznościach niniejszej sprawy. Decyzja organu pierwszej instancji została wydana w ciągu około 2-3 lat od dat udzielenia świadczeń, decyzja organu drugiej instancji w ciągu 7 lat od daty wniesienia odwołania (9-10 lat od daty udzielenia świadczeń. Sytuacją taką ocenić należy jako niedopuszczalną. Decyzja organu pierwszej instancji ustalająca obowiązek zwrotu oraz wysokość świadczenia nie podlegała natychmiastowemu wykonaniu. Tak jak większość decyzji administracyjnych stawała się wykonalna po jej uostatecznieniu, a więc z chwilą wydania decyzji przez organ odwoławczy. To data wydania tej decyzji, z punktu widzenia zobowiązanego, miała istotne znaczenie. Przepis ograniczający termin wydania decyzji został przewidziany przez ustawodawcę w interesie zobowiązanego. Przepis ten winien być interpretowany zgodnie z celem tej regulacji. W terminie 5 lat winna zatem zostać przez organy wydana decyzja ostateczna ustalająca obowiązek świadczenia.

Zastosowana przez Sąd wykładnia prowadzi do spójności w zakresie tej instytucji w poprzednio i aktualnie obowiązującym stanie prawnym.

Obecnie termin 5-letni jest przewidziany przez ustawodawcę w postępowaniu jednoinstancyjnym, kończącym definitywnie to postępowanie. Z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach aktualnie wynika bowiem, że nie wydaje się decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Ostateczna decyzja wydawana jest zatem w terminie 5-letnim.

W poprzednio obowiązującym stanie prawnym, zakreślenie przez ustawodawcę 5-letniego terminu na wydanie decyzji, nie mogłoby odnieść zakładanego skutku w przypadku uznania, że wydanie decyzji przez organ odwoławczy nie jest zakreślone żadnym terminem i może nastąpić po wielu latach, tak jak w niniejszej sprawie – po 7 latach od daty wniesienia odwołania. Przemawia to za przyjęciem wykładni, zgodnie z którą termin 5-letni na wydanie decyzji dotyczy decyzji kończącej postępowanie administracyjne w tym zakresie.

Niezależnie od powyższego, wskazać należy, że w następstwie uchylenia decyzji obu instancji, upływ pięcioletniego terminu powoduje niemożność ponownego wydania przez organ decyzji ustalającej obowiązek poniesienia wymienionych kosztów.

W rezultacie, zastosowanie ma przepis art. 145 § 3 p.p.s.a. stanowiący, iż w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, sąd stwierdzając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego, umarza jednocześnie to postępowanie. Umorzenie postępowania nie zależy od woli sądu, lecz od stwierdzenia istnienia obiektywnej przyczyny bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego. Taką przyczyną jest zaś niemożność wydania przez organ decyzji w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, z powodu upływu pięcioletniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. Sąd dostrzegając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego jest obowiązany o takim umorzeniu orzec. Przepis art. 145 § 3 p.p.s.a. jest odpowiednikiem unormowania zawartego w art. 105 § 1 k.p.a. stanowiącego, że gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe w całości albo w części, organ administracji publicznej wydaje decyzję o umorzeniu postępowania odpowiednio w całości albo w części. Wyrok sądu zastępuje rozstrzygnięcie organu administracji publicznej i pełni funkcję decyzji umarzającej postępowanie administracyjne, kończąc postępowanie bez rozstrzygania sprawy co do jej istoty.

Z podanych przyczyn, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i lit. c) p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ i na podstawie art. 145 § 3 p.p.s.a. umorzył postępowanie administracyjne.