Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 781/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2023-11-07 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 42a
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Magdalena Jankowska-Szostak, Sędziowie: Sędzia WSA Barbara Ciołek (sprawozdawca), Sędzia WSA Katarzyna Borońska, Protokolant: starszy specjalista Ewa Bogulak, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 25 października 2023 r. sprawy ze skargi S.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 lipca 2022 r. nr DWM/415/ZD/2022 w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz strony skarżącej kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

UZASDNIENIE

Przedmiotem skargi S. W. (dalej: strona, skarżący) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, PNFZ, organ odwoławczy) z dnia 27 lipca 2022 r. nr DWM/415/ZD/2022 utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor Oddziału, organ I instancji) z dnia 9 października 2020 r. nr 2196/2020/DT o odmowie zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej ([...]) udzielone skarżącemu w dniu 24 lipca 2018 r. na terytorium R. z uwagi na uznanie, że jest to świadczenie niegwarantowane.

Jako podstawę prawną decyzji organ odwoławczy wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 1 i ust. 19, art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2561, ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) oraz w związku z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. 2020 r. poz. 1493) i art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2023 r. poz. 775, ze zm., dalej: k.p.a.).

Z akt sprawy wynika, że strona zwróciła się do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych stronie w dniu 24 lipca 2018 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Załączyła m.in. skierowanie do szpitala na oddział [...] wystawione w języku polskim w dniu 24 lipca 2018 r. przez lekarza M. C. z placówki U. w G. N. zawierające rozpoznanie: [...], kod [...]; oryginał faktury wystawionej w języku polskim i [...] w dniu 24 lipca 2018 r. przez lekarza ze wskazanej powyżej placówki na kwotę 1 060,00 zł, obejmującej wykonaną w tym dniu procedurę medyczną [...] oraz kartę informacyjną leczenia z dnia 24 lipca 2018 r. wystawioną w języku polskim i [...], w której wskazano, że świadczenie udzielone skarżącej obejmowało rozpoznanie według kodu [...] [...], natomiast zastosowane postępowanie to według kodu [...] [...][...]. Strona wystąpiła o zwrot kwoty 1060,00 zł za udzielone świadczenie medyczne.

W związku z tym, że zarówno ze skierowania jak i z karty informacyjnej leczenia załączonej do wniosku nie wynikało, czy w sprawie zostało udzielone świadczenie gwarantowane (a więc czy świadczenie obejmowało [...]) czy też świadczenie to było świadczeniem niegwarantowanym ([...] wewnętrzne), organ przeprowadził na tę okoliczność postępowanie wyjaśniające. W jego toku strona przedkładała informacje, w tym oświadczenia lekarza, w którym podano, że [...] została wykonana w warunkach stacjonarnego oddziału w oparciu o wywiad z pacjentem i badanie przedmiotowe. Wykonanie zabiegu w tych warunkach było działaniem zachowawczym, ponieważ istniała wątpliwość co do wystąpienia potencjalnych powikłań bądź krwawienia. W kolejnym oświadczeniu lekarza zawarty był opis, że wprowadzono [...], obejrzano [...] i [...], w kanale [...] stwierdzono [...]([...]. Poza tym [...] i [...] bez zmian. W 2019 r. potwierdzono grupę Kod [...] [...], w rozszerzeniu [...] [...]bez powikłań. Następnie w piśmie z dniu 27 stycznia 2020 r. (wpływ do organy 21 lutego 2020r.) podano zawarte w karcie informacyjnej rozpoznanie kod [...] [...], w rozszerzeniu [...] [...]bez powikłań oraz [...] [...] bez powikłań leczone [...] ([...]). Wskutek powstałych wątpliwości, organ wezwał stronę do jednoznacznego określenia żądania, a także stwierdzenia, jakie rozpoznanie było podstawą do przeprowadzenia ww. zabiegu (zabiegów) oraz do wyjaśnienia, jaki był powód zmiany (doprecyzowania) rozpoznania w zakresie kodu [...]. Wezwanie pozostało bez odpowiedzi.

W toku postępowania strona wyjaśniła, że oba oświadczenia z 2019 r. i 2020 r. są spójne i pozostają w uzupełnieniu do dokumentacji medycznej jaką wystawiono dla pacjentki. W badaniu [...] [...] stwierdzono [...], natomiast przy zabiegu [...] stwierdzono również [...].

W tym kontekście organ odwoławczy, dokonując oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności oświadczeń lekarza, przy jednoczesnym uwzględnieniu, że z danych z systemu wspierającego obsługę wniosków o koszty wynika, że zabieg [...] w trakcie którego stwierdzono [...] został przeprowadzony w dniu 9 września 2018 r., tj. 16 dni po wykonaniu u strony objętego wnioskiem refundacyjnym badania, tj. 24 lipca 2018 r. - uznał, iż w stosunku do skarżącej przeprowadzony został zabieg rozpoznanie [...].[...]bez powikłań, procedura [...] [...] [...].

Organ wyjaśnił, że procedura określona zgodnie z [...][...] [...] wskazana została w części I załącznika nr 1 ("Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi") do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 290 z późn. zm., dalej jako: rozporządzenie), jednakże w części II tego samego załącznika ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem [...] [...]bez powikłań.

Podkreślił organ, że w przypadku świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia (tzn. w części I. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") pozwala na uznanie udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej za "świadczenie gwarantowane".

Mając więc na uwadze, że rozpoznanie, w ramach którego przeprowadzono opisaną we wniosku procedurę medyczną, nie zostało wymienione w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia, świadczenie udzielone skarżącemu w dniu 14 lipca 2018 r. uznał organ za niegwarantowane, tym samym równowartość kwoty poniesionych kosztów nie podlega zwrotowi.

Na powyższą decyzję strona wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu, zarzucając naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust 3 rozporządzenia oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., także zarządzeniu nr 1/2022/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 3 stycznia 2022 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenia szpitalnego oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, że zabieg wykonany u pacjentki nie jest świadczeniem gwarantowanym lub nie podlega refundacji, tymczasem świadczenie to mieści się w pozytywnym koszyku takich świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym, jak również na podstawie powołanych przepisów podlega w całości refundacji na rzecz pacjenta, któremu było świadczone,

a nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:

1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

2) art. 2 Konstytucji RP stanowiącego, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe Skarżącej jako pacjenta;

3) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wykonany w dniu 24 lipca 2018 r. u pacjentki, opisany we wniosku oraz na fakturze jest świadczeniem gwarantowanym;

II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:

1) art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym;

2) art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjentkę w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych koszów leczenia zagranicą;

3) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności:

– decyzja nr 156/2018/UE (lub 136/2018/UE) z dnia 28 maja 2018 r. Dyrektora Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Poznaniu o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149,00 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej [...], będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium N. w dniu 1 marca 2018 r.;

– decyzja nr 291/2020/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Zielonej Górze o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu 25 lutego 2020 r. na terenie N.;

– decyzja nr 295/2020/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Zielonej Górze ustalająca prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu 15 marca 2018 r. na terytorium N.;

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów strona wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia za granicą w wysokości 1.060,00 zł za zabieg szczegółowo opisany we wniosku i fakturze, a także orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji .

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje:

Skarga jest uzasadniona.

Istota sporu dotyczy oceny zasadności odmowy zwrotu kosztów udzielonych stronie świadczeń opieki zdrowotnej na terenie N.

Zaskarżoną decyzją organ odmówił stronie zwrotu kosztów udzielonych świadczeń medycznych wskazując, że udzielone świadczenia nie stanowią świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego.

Oceniając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że narusza ona prawo w stopniu skutkującym koniecznością jej uchylenia. W ocenie Sądu organ nie rozpoznał wniosku strony w pełnym zakresie przysługujących świadczeniobiorcom świadczeń gwarantowanych.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej będącego świadczeniem gwarantowanym (...). Zakres świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcom wskazany jest w art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach.

Organ w sprawie rozpoznał wniosek strony w zakresie oceny spełnienia wymogów świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego (art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach), natomiast w ocenie Sądu organ wadliwie nie rozpoznał wniosku strony odnośnie oceny pozostałych przysługujących świadczeń gwarantowanych, w tym w szczególności świadczenia gwarantowanego z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (art. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach).

Sąd w pierwszej kolejności odniesie się do stanowiska wyrażonego przez organ w decyzji odnośnie braku podstaw do zwrotu kosztów leczenia z uwagi na to, że udzielone świadczenia nie stanowią świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego.

Sąd powyższy pogląd organu ocenia jako prawidłowy.

W sprawie wniosek strony słusznie został rozpoznany zgodnie z art. 42a pkt 1 ustawy o świadczeniach, tj. na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b.

Zgodnie z art. 42b ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z powołanego przepisu wynika, że przesłanką zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Pojęcie świadczenie gwarantowane, zdefiniowane zostało w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach i oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. A zakres świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcom zawarty jest w przywołanym wyżej art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach. Z kolei w art. 31d ustawy o świadczeniach, ustawodawca umocował ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, a zatem także w zakresie leczenia szpitalnego, wymienionego w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy). Wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach rozporządzeniem z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane". Jak wynika z treści § 3 ust. 1 pkt 1 lit. a) i b) tego rozporządzenia, świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia. Wykaz zamieszczony w załączniku nr 1 do rozporządzenia tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, procedurami medycznymi według kodów ICD-9 z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych,. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD-10. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (por. wyrok NSA z dnia 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane tam orzeczenia; wyrok NSA z dnia 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20, dostępny w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, dalej: CBOSA). Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika. Innymi słowy, następstwem rozpoznania schorzenia według kodu ICD-10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej według kodu ICD-9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Taki wniosek logicznie wypływa z konstrukcji załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Żaden przepis cytowanego rozporządzenia nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej części (por. wyrok NSA z dnia 7 maja 2021 r., sygn. akt II GSK 461/21, CBOSA).

W konsekwencji skoro rozpoznanie schorzenia w postaci [...] nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika nr 1 określającej procedury medyczne jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego w klinice N. świadczenia za świadczenie gwarantowane.

Powyższe stanowisko organu jest uzasadnione w kontekście dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej: dyrektywa 2011/24, implementowanej do krajowego systemu prawnego ustawą o świadczeniach. Motyw 13 dyrektywy stanowi, że Oczywiste jest, że obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia. A w art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. A art. 7 ust. 4 stanowi, że Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Słusznie zatem organ stwierdził, że przedmiotowe świadczenie udzielone stronie nie było świadczeniem gwarantowanym określonym w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, ponieważ nie zostało przewidziane w ujętych w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia świadczeniach scharakteryzowanych rozpoznaniami, co skutkowało odmową zwrotu kosztów leczenia z tytułu świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego.

Niezasadne są też zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. W ocenie Sądu, mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy ustawy o świadczeniach w zakresie świadczenia gwarantowanego - leczenia szpitalnego, zapewniają jednolite prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zaskarżone rozstrzygnięcie jest zgodne z tymi przepisami.

Jako nieprawidłowe ocenia natomiast Sąd pominięcie przez organ przy rozpoznawaniu wniosku strony, przepisów normujących pozostałe świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcy, w tym świadczenia gwarantowane z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

Zwraca Sąd uwagę, że prawo strony do zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju ubezpieczenia, w tym kosztów leczenia transgranicznego winno być realizowane zgodnie z zasadami wynikającymi z prawa unijnego. Zgodnie z motywem 6 dyrektywy 2011/24/UE wszystkie rodzaje opieki medycznej wchodzą w zakres zastosowania TFUE, co potwierdził wielokrotnie Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE) uznając jednocześnie szczególny charakter tej opieki. Zgodnie z motywem 8 zdanie 2 dyrektywy celem niniejszej dyrektywy jest zapewnienie powszechniejszego, a także skutecznego stosowania zasad określonych przez TSUE w poszczególnych sprawach. Z motywu 19 wynika, że w przypadku gdy pacjent korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, konieczne jest uprzednie poinformowanie go o przepisach, które będą miały zastosowanie, co powinno pomóc pacjentom w dokonywaniu świadomych wyborów i zapobieganiu nieporozumieniom. Ponadto powinno to doprowadzić do wytworzenia wysokiego stopnia zaufania między pacjentem a świadczeniodawcą. A motyw 48 stanowi, że konieczne jest zapewnienie odpowiednich informacji dotyczących wszystkich istotnych aspektów transgranicznej opieki zdrowotnej w celu umożliwienia pacjentom praktycznego korzystania z ich praw w tym obszarze

A z powoływanego już motywu 34 dyrektywy wynika, że państwa członkowskie ubezpieczenia powinny dać pacjentom prawo do co najmniej takich samych świadczeń w innym państwie członkowskim, jak te przewidziane w prawodawstwie państwa członkowskiego ubezpieczenia. A powoływany już art. 7 dyrektywy przewiduje, że państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.

Ponadto zgodnie z art. 9 dyrektywy Procedury administracyjne odnoszące się do transgranicznej opieki zdrowotnej ust. 4 Państwa członkowskie zapewniają, aby poszczególne decyzje dotyczące korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej i zwrotu kosztów opieki zdrowotnej poniesionych w innym państwie członkowskim były właściwie uzasadniane i poddawane w każdym przypadku przeglądowi administracyjnemu oraz by istniała możliwość zaskarżenia ich na drodze sądowej, obejmująca możliwość wydania środków tymczasowych.

W ocenie Sądu realizacja obowiązków informacyjnych organu oraz obowiązek zapewnienia praw do świadczeń co najmniej takich jak przewidziane w państwie członkowskim ubezpieczania oraz obowiązek należytego uzasadnienia decyzji oznacza w praktyce konieczność rozpoznania wniosku strony zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami dotyczącymi świadczeń gwarantowanych.

Powyższe uzasadnione jest również przepisami ustawy o świadczeniach (art. 42a i nast.) oraz zasadami przewidzianymi w prawie krajowym, tj. art. 7 -zasada prawdy obiektywnej, art. 8 – zasada zaufania, art. 9 – zasada informowania, art. 107 – uzasadnienie decyzji z k.p.a.

O ile zatem organ słusznie (zgodnie z wolą strony; z przepisów – motyw 30, motyw 31, motyw 46 i art. 8 ust. 3 dyrektywy 2011/24/UE wynika, że pacjent winien mieć zapewnioną możliwość wyboru czy korzysta z warunków przewidzianych w dyrektywie czy w rozporządzeniu nr 883/2004) rozpoznał wniosek na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, to nieprawidłowo ograniczył rozpoznanie wniosku wyłącznie do oceny uzyskanego przez stronę świadczenia jako świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego. Art. 42b ustawy o świadczeniach dotyczy zwrotu kosztów każdego świadczenia będącego świadczeniem gwarantowanym.

Z kolei art. 42c ustawy określa zasady zwrotu kosztów i w pierwszej kolejności w ust. 1 pkt 1 wskazuje na zwrot w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania świadczenia stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcą z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Natomiast art. 42c ust. 2 dotyczy sytuacji, kiedy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Podkreśla przy tym Sąd, że ww. przepis ma zastosowanie wyłącznie w sytuacji braku danej przeprowadzonej procedury medycznej w zakresie świadczeń gwarantowanych w kraju.

Nie przesądzając wyniku oceny, jaką będzie zobowiązany dokonać organ w ponownie prowadzonym postępowaniu, zwraca Sąd uwagę, że procedura medyczna zastosowana w sprawie, tj. oznaczona kodem [...] [...] została ujęta w wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 357 ze zm., dalej: rozporządzenie AOS), w załączniku nr 3 - Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunki ich realizacji, pod Lp. 216.

Świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej należą do świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcom zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach.

Tym samym z uwagi na brak rozpoznania wniosku o zwrot kosztów opieki zdrowotnej (poniesionych w innym kraju członkowskim, niż kraj ubezpieczenia) z uwzględnienia wszystkich obowiązujących w tym zakresie przepisów, Sąd jako przedwczesne ocenia wydane rozstrzygnięcie o odmowie zwrotu kosztów.

Sąd działa w granicach kompetencji przyznanych art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2020 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. 2022, poz. 2492 ze zm.) oraz art. 3 § 2 p.p.s.a., które sprowadzają się do kontroli legalności decyzji - nie może zatem zastąpić organu w ocenie wniosku co do zwrotu kosztów opieki medycznej innych, aniżeli świadczenia gwarantowane z tytułu opieki szpitalnej. Stąd też niezbędne jest uchylenie zaskarżonej decyzji. Sąd będzie uprawniony do skontrolowania prawidłowości działania organu.

Dodatkowo jednak zwraca Sąd uwagę, że przy rozpoznawaniu wniosku strony niezbędne jest również uwzględnienie zapisów dyrektywy i orzecznictwa TSUE, w tym dotyczącego swobody państw członkowskich w zakresie organizacji ich opieki zdrowotnej i jej ograniczeniach związanych z poszanowaniem zasady swobody świadczenia usług z art. 56 TFUE.

Prawo wspólnotowe nie dokonuje pełnej harmonizacji udzielania świadczeń zdrowotnych. Państwa członkowskie mają więc prawo zorganizować swój system opieki zdrowotnej i świadczeń zdrowotnych na swoim terytoriom zgodnie z ustalonymi przez siebie priorytetami w zakresie ochrony zdrowia. Dyrektywa nie narusza swobody każdego państwa członkowskiego do decydowania o rodzaju opieki zdrowotnej, jaki uważa za właściwy, i nie przynosi uszczerbku tej swobodzie (motyw 7). Celem niniejszej dyrektywy jest ustanowienie zasad ułatwiających dostęp do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości w Unii, zapewnienie mobilności pacjentów zgodnie z zasadami ustalonymi przez Trybunał Sprawiedliwości i promowanie współpracy w zakresie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi, z pełnym poszanowaniem kompetencji państw członkowskich w zakresie określania świadczeń zdrowotnych z tytułu zabezpieczenia społecznego, organizacji i świadczenia opieki zdrowotnej i medycznej oraz organizacji i udzielania świadczeń z tytułu zabezpieczenia społecznego, w szczególności świadczeń chorobowych. (motyw 10).

Jednak, co wynika z motywu 11 dyrektywy i jest utrwalone w orzecznictwie TSUE dyrektywa powinna mieć zastosowanie do poszczególnych pacjentów, którzy decydują się skorzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim niż państwo członkowskie ubezpieczenia. Ale ani jej szczególny charakter, ani sposób jej organizacji lub finansowania nie powodują wyłączenia opieki zdrowotnej z zakresu stosowania podstawowej zasady swobody świadczenia usług. Jednak państwo członkowskie ubezpieczenia może postanowić, że ograniczy zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej z powodów związanych z jakością i bezpieczeństwem świadczonej opieki zdrowotnej, gdy jest to uzasadnione nadrzędnymi względami podyktowanymi interesem ogólnym dotyczącym zdrowia publicznego. Państwo członkowskie ubezpieczenia może również przyjąć dodatkowe środki oparte na innych przesłankach, jeżeli jest to uzasadnione takimi nadrzędnymi względami podyktowanymi interesem ogólnym. Trybunał Sprawiedliwości rzeczywiście uznał, że ochrona zdrowia publicznego jest jednym z nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym, które mogą uzasadniać ograniczenia swobodnego przepływu przewidzianego w Traktatach.

A motyw 12 stanowi, że Pojęcie "nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym", do którego odnoszą się niektóre przepisy niniejszej dyrektywy, zostało ukształtowane przez Trybunał Sprawiedliwości w orzecznictwie dotyczącym art. 49 i 56 TFUE i może podlegać dalszej ewolucji. Trybunał wielokrotnie orzekał, że nadrzędne względy podyktowane interesem ogólnym mogą uzasadniać ograniczenie swobody świadczenia usług, takie jak wymogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Trybunał Sprawiedliwości uznał również, że cel, jakim jest utrzymanie - w interesie zdrowia publicznego - zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich opieki medycznej i szpitalnej, może również być objęty jednym z odstępstw przewidzianych w art. 52 TFUE, jeżeli przyczynia się do osiągnięcia wysokiego poziomu ochrony zdrowia. Trybunał Sprawiedliwości stwierdził ponadto, że takie postanowienie TFUE umożliwia państwom członkowskim ograniczenie swobody świadczenia usług medycznych i szpitalnych w takim zakresie, w jakim utrzymanie zdolności do leczenia lub kompetencji medycznych na terytorium krajowym jest niezbędne dla zdrowia publicznego.

W tym względzie należy po pierwsze przypomnieć, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem świadczenia medyczne udzielane za wynagrodzeniem wchodzą w zakres stosowania przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług, także wtedy, gdy opieka została udzielona w ramach hospitalizacji (zob. podobnie wyroki: z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie C-372/04 Watts, Zb.Orz. s. I-4325, pkt 86 i przytoczone tam orzecznictwo; z dnia 15 czerwca 2010 r. w sprawie C-211/08 Komisja przeciwko Hiszpanii, dotychczas nieopublikowany w Zbiorze, pkt 47 i przytoczone tam orzecznictwo). Trybunał orzekł również, że swobodne świadczenie usług obejmuje swobodę usługobiorców, a konkretnie osób wymagających opieki medycznej, udania się do innego państwa członkowskiego w celu skorzystania tam z usług (ww. wyroki: w sprawie Watts, pkt 87 i przytoczone tam orzecznictwo; w sprawie Komisja przeciwko Hiszpanii, pkt 48–50 i przytoczone tam orzecznictwo). (por. wyrok TSUE z 5 października 2010 r., C-173/09 Georgi Iwanow Ełczinow przeciwko Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa, ECLI:EU:C:2010:581, pkt 36-37).

Z orzecznictwa tego wynika, że swoboda świadczenia usług obejmuje nie tylko swobodę świadczenia przez usługodawcę usług na rzecz usługobiorców mających siedzibę w państwie członkowskim innym niż to, na którego terytorium ma on siedzibę, lecz również swobodę przyjmowania, jako usługobiorca, usług oferowanych przez usługodawcę mającego siedzibę w innym państwie członkowskim lub korzystania z nich, w sposób nieskrępowany ograniczeniami (zob. w szczególności wyrok z dnia 15 czerwca 2010 r., Komisja/Hiszpania, C-211/08, EU:C:2010:340, pkt 49). (por. wyrok TSUE z 6 października 2021 r., C-538/19 TS, UT, VU przeciwko Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, ECLI:EU:C:2021:809, pkt 33).

Powyższe uwagi w ocenie Sądu mogą mieć znaczenie w kontekście rozwiązań przyjętych w rozporządzaniu AOS.

W rozporządzeniu AOS ustawodawca w § 3 ust. 1 wskazał, co obejmują świadczenia gwarantowane, a w ust. 2 odesłał do załączników do rozporządzenia określających wykaz świadczeń gwarantowanych, o których mowa w ust. 1 oraz warunki ich realizacji. W § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia AOS wskazane są procedury zabiegowe ambulatoryjne oraz odpowiednio w § 3 ust. 2 pkt 3 jest odesłanie do załącznika nr 3 dotyczącego procedur zabiegowych ambulatoryjnych. (w zał. 3 pod. Lp. 216 jest [...] [...]).

Zauważa Sąd, że w ww. rozporządzeniu w zał. nr 3 ustawodawca konstruując świadczenia gwarantowane z zakresu AOS - procedury zabiegowe ambulatoryjne posłużył się parametrami dotyczącymi procedury medycznej według kodów ICD-9 (Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych), jak również wprowadził drugi parametr dotyczący warunków realizacji świadczenia, który obejmuje wyposażenie i personel.

Powyższe jest zgodne z zakresem upoważnienia z art. 31d ustawy o świadczeniach, gdzie w pkt 2 przewidziano, że: Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem: 2) warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.

Niewątpliwie wprowadzenie ww. warunków jest ściśle związane z funkcjonowaniem krajowego systemu opieki zdrowotnej i krajowej polityki zdrowotnej oraz uwzględnia elementy związane z jej finansowaniem. M.in. wymogi z ww. rozporządzenia AOS muszą spełniać świadczeniodawcy zawierający umowę z NFZ na realizację świadczeń gwarantowanych AOS. A dalsze warunki dotyczące świadczeniodawców w tym zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w tym z zakresu AOS, określa m.in. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 Prezes NFZ.

W ocenie Sądu, mając na uwadze powołane wyżej zapisy dyrektywy oraz wyroki TSUE przewidziane w rozporządzeniu AOS warunki realizacji świadczeń AOS w przypadku zwrotu kosztów opieki transgranicznej, zasadnym będzie ich rozważenie w kontekście art. 56 TFUE dotyczącego swobody świadczenia usług.

Należy mieć na uwadze kwestię, czy w sytuacji leczenia transgranicznego, przepis krajowy uzależniający zwrot kosztów leczenia od spełnienia przez innego niż krajowy świadczeniodawcę wymogów dotyczących wyposażenia i personelu może stanowić ograniczenie swobody świadczenia usług ustanowionej w art. 56 TFUE.

Zauważa Sąd, że wobec zapisów dyrektywy i orzecznictwa TSUE, trudno zakładać i wymagać, żeby w innych krajach członkowskich warunki realizacji świadczeń medycznych (personel, wyposażenie) - były tożsame z przewidzianymi w krajowym systemie opieki zdrowotnej.

Niewątpliwie również z punktu widzenia usługobiorcy – osoby zamierzającej skorzystać z usług medycznych w innym kraju – dla zachowania prawa do świadczenia gwarantowanego z zakresu AOS, znalezienie usługodawcy, który będzie spełniał warunki co do wyposażenia i personelu przewidziane w AOS, stanowić może przeszkodę i będzie trudniejsze niż skorzystanie z usług w kraju. Jak już powiedziano świadczeniodawcy w kraju są kontraktowani przez NFZ wyłącznie po spełnieniu określonych wymogów.

Odnośnie natomiast przewidzianych w dyrektywie i orzecznictwie TSUE względów nadrzędnych podyktowanych interesem ogólnym dotyczącym zdrowia publicznego, które mogą uzasadniać ograniczenie swobodnego przepływu przewidzianego w Traktatach, to zasadnym jest rozważenie ich w kontekście wskazywanych w art. 31d pkt 2 ustawy o świadczeniach zapisów dotyczących konieczności zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.

Zwraca przy tym Sąd uwagę, że w orzecznictwie TSUE wskazywane jest, aby sprawdzić, czy rozpatrywane ograniczenie może faktycznie być uzasadnione takimi nadrzędnymi przesłankami, a jeśli tak, upewnić się zgodnie z utrwalonym orzecznictwem, że nie wykracza ono poza to, co jest obiektywnie konieczne w tym celu i czy taki rezultat nie może być uzyskany przy pomocy mniej restrykcyjnych przepisów (zob. ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 75, jak również przywołane orzecznictwo). (por. wyrok TSUE z 16 maja 2006 r., C-372/04 Yvonne Watts przeciwko Bedford Primary Care Trust, Secretary of State for Health, ECLI:EU:C:2006:325, pkt 106).

Jak już Sąd wskazywał, na obecnym etapie postępowania Sąd nie może czynić ustaleń i podejmować wniosków za organ. Za uzasadnione uznaje jednak Sąd, aby organ rozpoznając wniosek uwzględnił zapisy dyrektywy i orzecznictwo TSUE dotyczące zwrotu kosztów w transgranicznej opiece zdrowotnej, w tym wyżej wskazane.

Reasumując, Sąd uznał, że organ nie uwzględnił wszystkich przepisów właściwych dla rozpoznania sprawy, w tym z ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia AOS, czym naruszył przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 77, 107 k.p.a. W ponownie prowadzonym postępowaniu organ zobligowany będzie rozpoznać wniosek strony z dochowaniem zasad unijnych i z uwzględnieniem orzecznictwa TSUE. Ustalenia i stanowisko organu winno znaleźć odzwierciedlenie w treści uzasadnienia decyzji.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję. O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 200 p.p.s.a.