Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 951/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2023-11-30 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 42b
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Nikiforów, Asesor WSA Barbara Ciołek, Anna Kuczyńska – Szczytkowska (sprawozdawca), Protokolant Referent Tomasz Gołębiowski, , po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 30 listopada 2023 r., sprawy ze skargi D. Ż., na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z dnia 17 października 2022 r. nr DWM/616/ZD/2022, w przedmiocie odmowy zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym państwie członkowskim UE, I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia z 30 października 2020 r., nr 2330/2020/DT; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu na rzecz strony skarżącej kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia 17 października 2022 r. (nr DWM/616/ZD/2022) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ, organ odwoławczy), po rozpatrzeniu odwołania D. Ż. (dalej: skarżący, strona), utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor Oddziału, organ I instancji) z dnia 30 października 2020 r. (nr 2330/2020/DT) o odmowie zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone skarżącej w dniu 24 lipca 2018 r. na terytorium R.

Jako podstawę prawną decyzji organ odwoławczy wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 19, art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm., dalej: u.ś.o.z., ustawa o świadczeniach) oraz art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. 2020 r. poz. 1493) i art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2000, z późn. zm., dalej: k.p.a.).

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym, przy czym opisane poniżej czynności organu oraz strony były podejmowane w toku całego postępowania administracyjnego przed organami obu instancji, zakończonego ostatecznie ww. decyzją organu odwoławczego.

Skarżąca zwróciła się do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych stronie w dniu 24 lipca 2018 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Załączyła m.in. skierowanie do szpitala na oddział [...] wystawione w języku polskim w dniu 24 lipca 2018 r. przez lekarza M. C. z placówki U., G., N., zawierające rozpoznanie: kod [...] – [...]; fakturę wystawioną w języku polskim i [...] w dniu 24 lipca 2018 r. przez lekarza ze wskazanej powyżej placówki na kwotę 1 060,00 zł, obejmującą wykonaną w tym dniu procedurę medyczną [...] [...] oraz kartę informacyjną leczenia z dnia 24 lipca 2018 r. wystawioną w języku polskim i [...], w której wskazano, że świadczenie udzielone skarżącej obejmowało rozpoznanie według kodu [...] "[...]", natomiast zastosowane postępowanie to według kodu [...] "[...] [...]"[...]. Skarżąca domagała się zwrotu kwoty 1060,00 zł za udzielone świadczenie medyczne.

W związku z tym, że zarówno ze skierowania jak i z karty informacyjnej leczenia załączonej do wniosku nie wynikało, czy w sprawie zostało udzielone świadczenie gwarantowane (a więc czy świadczenie obejmowało [...]) czy też świadczenie to było świadczeniem niegwarantowanym ([...]), organ przeprowadził na tę okoliczność postępowanie wyjaśniające. W jego toku – na żądanie organu I instancji – skarżąca przedłożyła opis zabiegu (pismo z 12 października 2028 r.) wykonanego w trakcie pobytu w ww. placówce medycznej w dniu 24 lipca 2018 r., z którego wynikało, że w trakcie procedury [...] stwierdzono [...] ([...]). W opisie procedury wykonanej przez lekarza stwierdzono: "Wprowadzono [...]. Obejrzano [...] i [...]. W kanale [...] stwierdzono [...] ([...]). Poza tym światło i [...] bez zmian". Ponadto wskazano rozpoznanie: [...][...], zabieg: [...] [...] [...][...]. W przedłożonym w dalszej kolejności oświadczeniu lekarza z 5 listopada 2019 r. potwierdzono grupę [...] [...]bez powikłań. W kolejnym natomiast przedstawionym przez skarżącą pisemnym oświadczeniu lekarza z dnia 27 stycznia 2020 r. zawarte w karcie informacyjnej rozpoznanie, uzupełniono o [...] "[...]" leczone [...] ([...][...]).

Wskutek powstałych wątpliwości, organ wezwał skarżącą do jednoznacznego określenia żądania, a także stwierdzenia, jakie rozpoznanie było podstawą do przeprowadzenia ww. zabiegu (zabiegów) oraz do wyjaśnienia, jaki był powód zmiany (doprecyzowania) rozpoznania w zakresie kodu [...], jednakże wezwanie to pozostało bez reakcji strony.

Na dalszym etapie postępowania, pismem z dnia 27 kwietnia 2021 r., strona wyjaśniła, że oba oświadczenia z 5 listopada 2019 r. i 27 stycznia 2020 r. są prawidłowe. Pacjentka miała w swojej historii leczenia zarówno badanie: [...] [...] jak i [...]. Wskazała, że nie ma znaczenia podejrzenie schorzenia, ponieważ sam zabieg [...] [...] jest w koszyku świadczeń gwarantowanych. Do pisma strona dołączyła oświadczenie lekarza z dnia 27 kwietnia 2021 r., w którym wskazał, ze oba oświadczenia z 5 listopada 2029 r. i 27 stycznia 2020 r. są spójne i pozostają w uzupełnieniu do dokumentacji medycznej jaką wystawiono dla pacjentki. W badaniu [...] [...] stwierdzono [...]natomiast przy zabiegu [...] stwierdzono również [...].

W tym kontekście organ odwoławczy, dokonując oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności oświadczeń lekarza, przy jednoczesnym uwzględnieniu ( na podstawie danych z systemu wspierającego obsługę wniosków o koszty), że do [...], w trakcie którego to zabiegu - wg oświadczenia lekarza stwierdzono [...], doszło w dniu 9 sierpnia 2018 r., a więc ponad 2 tygodnia po wykonaniu u stronu badania [...] [...].

Organ wyjaśnił, że procedura określona zgodnie z [...] jako [...] [...] [...] wskazana została w części I załącznika nr 1 ("Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi") do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 290 z późn. zm., dalej jako: rozporządzenie), jednakże w części II tego samego załącznika ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem [...][...] bez powikłań. Podkreślił organ, że w przypadku świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia (tzn. w części I. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") pozwala na uznanie udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej za "świadczenie gwarantowane".

Mając więc na uwadze, że rozpoznanie, w ramach którego przeprowadzono opisaną we wniosku procedurę medyczną, nie zostało wymienione w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia, świadczenie udzielone skarżącej w dniu 24 lipca 2018 r. organ uznał za niegwarantowane, tym samym równowartość kwoty poniesionych kosztów nie podlega zwrotowi.

Na powyższą decyzję organu odwoławczego skarżąca, działając przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu, zarzucając naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust 3 rozporządzenia oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., także zarządzeniu nr 1/2022/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 3 stycznia 2022 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenia szpitalnego oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, że zabieg wykonany u pacjentki nie jest świadczeniem gwarantowanym lub nie podlega refundacji, tymczasem świadczenie to mieści się w pozytywnym koszyku takich świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym, jak również na podstawie powołanych przepisów podlega w całości refundacji na rzecz pacjenta, któremu było świadczone,

a nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:

1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

2) art. 2 Konstytucji RP stanowiącego, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe Skarżącej jako pacjenta;

3) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wykonany w dniu 24 lipca 2018 r. u pacjenta, opisany we wniosku oraz na fakturze jest świadczeniem gwarantowanym;

II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:

1) art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym;

2) art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjentkę w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych koszów leczenia zagranicą;

3) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności:

– decyzja nr 156/2018/UE (lub 136/2018/UE) z dnia 28 maja 2018 r. Dyrektora Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Poznaniu o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149,00 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej [...] – średnie zabiegi [...], będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium N. w dniu 1 marca 2018 r.;

– decyzja nr 291/2020/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Zielonej Górze o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu 25 lutego 2020 r. na terenie N.;

– decyzja nr 295/2020/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Zielonej Górze ustalająca prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu 15 marca 2018 r. na terytorium N.;

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia za granicą w wysokości 1 060,00 zł za zabieg szczegółowo opisany we wniosku z dnia 9 sierpnia 2018 r. i fakturze z dnia 24 lipca 2018 r., a także orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji .

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje:

Skarga zasługiwała na uwzględnienie, jednakże z przyczyn innych aniżeli w niej wskazane.

Warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24"), implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21). Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym. Zgodnie z motywem 6 dyrektywy 2011/24 wszystkie rodzaje opieki medycznej wchodzą w zakres zastosowania TFUE, co potwierdził wielokrotnie Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE) uznając jednocześnie szczególny charakter tej opieki. Zgodnie z motywem 8 zdanie 2 dyrektywy celem niniejszej dyrektywy jest zapewnienie powszechniejszego, a także skutecznego stosowania zasad określonych przez TSUE w poszczególnych sprawach.

Stosownie do art. 42a ust. 1 ustawy o świadczeniach Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Zgodnie natomiast z art. 42b ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z powołanego przepisu wynika, że jedyną określoną nim przesłanką – od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d ustawy o świadczeniach, w którym ustawodawca umocował ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, a zatem także w zakresie spornego w niniejszej sprawie leczenia szpitalnego, wymienionego w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy). Wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach rozporządzeniem z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane". Jak wynika z treści § 3 ust. 1 pkt 1 lit. a) i b) tego rozporządzenia, świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia. Wykaz zamieszczony w załączniku nr 1 do rozporządzenia tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, wybranymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, procedurami medycznymi według kodów [...]. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu [...]. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (por. wyrok NSA z dnia 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane tam orzeczenia; wyrok NSA z dnia 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20). Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika.

Zasadniczo skoro rozpoznanie schorzenia w postaci [...] nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika nr 1 określającej procedury medyczne jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego w klinice N. świadczenia za świadczenie gwarantowane z zakresu leczenia szpitalnego.

Tym samym niezasadne okazały się zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. W ocenie Sądu, mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy ustawy o świadczeniach, zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zaskarżone rozstrzygnięcie jest zgodne z tymi przepisami.

Sąd ocenił jednak jako nieprawidłowe pominięcie przez organ przy rozpoznawaniu wniosku strony, przepisów normujących pozostałe świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcy, w tym świadczenia gwarantowane z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, które zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach należą do świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcom.

Podkreślenia wymaga, iż [...] wskazana została w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 357), w załączniku nr 3 (Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunki ich realizacji), pod Lp. 216. Przy tym nie można wykluczyć, że lekarz w konkretnych indywidualnych okolicznościach podejmuje decyzję o konieczności przeprowadzenie powyższej procedury w warunkach szpitalnych.

W konsekwencji, w toku powtórnego rozpoznania wniosku, organ będzie zobowiązany do ponownej oceny materiału dowodowego w kontekście powyższej podstawy i możliwości zwrotu kosztów udzielonego świadczenia w postaci [...] [...].

W świetle powyższych okoliczności zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję z 30 października 2020 r. należało uchylić (o czym orzeczono w pkt I sentencji wyroku) na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) i art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 259 ze zm., dalej w skrócie p.p.s.a.) jako wydaną z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. Naruszenie to polegało na nieuwzględnieniu wszystkich przepisów właściwych dla rozpoznania sprawy i ograniczeniu rozważań do oceny możliwości zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie na zasadzie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W toku ponownego rozpoznania sprawy organ będzie zobowiązany do uwzględnienia powyższych wskazań.

Zawarte w pkt II sentencji wyroku rozstrzygnięcie w przedmiocie kosztów postępowania znajduje oparcie w art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U z 2023 r., poz. 1964 ze zm.).