Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 96/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2023-06-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 17 i 18
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Orzepowska-Kyć, Sędziowie Sędzia WSA Dorota Fleszer (spr.), Sędzia WSA Adam Gołuch, Protokolant Referent-stażysta Magdalena Janik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 czerwca 2023 r. sprawy ze skargi K. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2022 r. nr 316/2022/KL w przedmiocie obowiązku ponoszenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 30 listopada 2022 r., nr 316/2022/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez K. P. (dalej: Skarżąca) od decyzji z 10 października 2019 r. nr [...] Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektora ŚNFZ) stwierdzającej obowiązek poniesienia przez Skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach od 24 sierpnia 2015 r. do 28 sierpnia 2015 r. w łącznej wysokości 1 612,00 zł (słownie: jeden tysiąc sześćset dwanaście złotych 00/100) utrzymał ją w mocy w części obowiązku poniesienia przez Skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz uchylił decyzję w części określonej słowami "w terminie 14 dni od dnia otrzymania niniejszej decyzji".

Podstawą prawna wydanej decyzji był art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 50 ust. 16 i 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.; dalej: u.ś.o.z.), art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVlD-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2022, poz. 2000; dalej: k.p.a.).

Rozstrzygnięcie nastąpiło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Dyrektor ŚNFZ pismem z 29 maja 2019 r. wszczął z urzędu postępowanie administracyjnego mającego na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Skarżącej jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych w dniach od 24 sierpnia 2015 r. do 28 sierpnia 2015 r. przez Szpital M. im. M Sp. z o. o., ul. [...], [...], w rodzaju leczenia stacjonarnego, w łącznej wysokości 1612,00 zł. W piśmie zawarł informację o możliwości dokonania "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia o wszczęciu postępowania, jeśli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotowe zawiadomienie zostało wysłane do Skarżącej na adres zamieszkania widniejący w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych tj. ul. [...]. Po dwukrotnej próbie doręczenia w dniu 18 czerwca 2019 r. korespondencja została zwrócona do nadawcy z adnotacja "ZWROT nie podjęto w terminie. Stosownie do art. 44 k.p.a. powyższe doręczenie uznano za dokonane w dniu 17 czerwca 2019 r.

Następnie 10 października 2019 r. Dyrektor SNFZ wydał decyzję, w której stwierdził obowiązek poniesienia przez Skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Decyzja została skutecznie doręczona Skarżącej 18 października 2019 r.

W terminie Skarżąca wniosła od niej odwołanie.

Po jego rozpatrzeniu Prezes NFZ utrzymał decyzję w mocy w części obowiązku poniesienia przez Skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz uchylił decyzję w części określonej słowami "w terminie 14 dni od dnia otrzymania niniejszej decyzji".

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ stwierdził – w oparciu o dane z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU) - że Skarżąca w dniach, kiedy udzielono jej świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie posiadała prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej. Została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny J.P. od dnia 13 lipca 2007 r. Natomiast w okresie od 16 kwietnia 2013 r. do 31 marca 2014 r. oraz od 14 listopada 2014 r. do 30 marca 2015 r. Skarżąca uzyskała własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą niemająca ustalonego prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. Zatem zgłoszenie jako członka rodziny zostało zamknięte automatycznie przez system i Skarżąca została automatycznie wyrejestrowana z tego tytułu z dniem 15 kwietnia 2013 r. Zgodnie bowiem z art. 3 ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z. status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 tej ustawy. Przytoczony przepis ustanawia tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny".

Kolejne zgłoszenie miało miejsce w okresie od 15 lutego 2016 r. do 29 lutego 2016 r. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą na podstawie przepisów o działalności gospodarczej lub innych przepisów szczególnych niemająca ustalonego prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy.

Następnie od 1 marca 2016 r. do 6 lipca 2016 r. Skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny J.P..

Dyrektor ŚNFZ pismem z 29 maja 2019 r. zawiadomił Skarżącą o wszczęciu postępowania oraz pouczył o warunkach "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego. Przedmiotowe zawiadomienie zostało doręczone w trybie art. 44 k.p.a. w dniu 17 czerwca 2019 r. Wobec tego Dyrektor ŚNFZ uznał, że 30 dniowy termin do wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego upłynął w dniu 17 lipca 2019r.

Prezes NFZ, w oparciu o dane w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych ustalił, że Skarżąca w dniu 5 sierpnia 2019 r. została "wstecznie zgłoszona" w okresie od 31 marca 2015 r. do 14 lutego 2016 r. do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny D.P.. Tym samym "wsteczne zgłoszenie" 2 sierpnia 2019r. do ubezpieczenia zdrowotnego uznane zostało za dokonane po upływie ustawowego terminu wskazanego w art. 50 ust. 18a u u.ś.o.z. tj. po upływie 30 dni od dnia poinformowania przez Dyrektora ŚNFZ o wszczęciu postępowania.

Wobec tych ustaleń faktycznych Prezes NFZ stwierdził, że Skarżąca w dniach korzystania ze świadczeń zdrowotnych tj. od 24 sierpnia 2015 r. do 28 sierpnia 2015r. nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Odnosząc się do zarzutu Skarżącej, że nie wiedziała o wszczętym postępowaniu i dowiedziała się o nim dopiero po doręczeniu decyzji czyli już po upływie wyznaczonego 30 dniowego terminu na dokonanie wstecznego zgłoszenia Prezes NFZ stwierdził, że skuteczne doręczenie w trybie fikcji doręczenia z art. 44 k.p.a. dokonane zostało w dniu 17 czerwca 2019 r. Oznacza to, że 30 dniowy termin do wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego upłynął w dniu 17 lipca 2019 r. W konsekwencji jego dokonanie 2 sierpnia 2019 r. nastąpiło z naruszeniem wyznaczonego terminu. Natomiast przesłane wraz z odwołaniem zaświadczenie o ukończeniu studiów wyższych wydane przez Uniwersytet [...] w K., potwierdza jedynie prawo objęcia Skarżącej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny. W ocenie Prezesa NFZ Skarżąca nie dochowała należnej staranności i dostatecznie nie wykazała się dbałością o własny interes, co skutkowało dokonaniem wstecznego zgłoszenia po terminie.

Badając aspekt działania Skarżącej w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że w dniu udzielania świadczeń posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Prezes NFZ uznał, że brak jest podstaw do przyjęcia, że po jej stronie mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Podniósł także, że nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa jako obywatel. Na Skarżącej ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej miała możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych NFZ o stosowne wyjaśnienia.

Biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 15 pkt 2 u.ś.o.z. Prezes NFZ nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w takich przypadkach i poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, w wyniku wcześniej wydanej przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Zatem wraz z uprawomocnieniem się decyzji organu I instancji, w przypadku nieuregulowania przez Skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 1612,00 zł w terminie wskazanych w decyzji, sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania egzekucyjnego.

Zaskarżając decyzje Prezesa NFZ Skarżąca podniosła, że dowiedziała się o błędzie w ubezpieczeniu dopiero jak została wydana decyzja z dnia 10 października 2019 r. i zaraz podjęła działania, aby go naprawić. Podobno przed wydaniem decyzji otrzymała zawiadomienie, które wróciło do NFZ w K. jako zwrot niepodjęte w terminie, ale nie miała żadnej zwrotki z poczty w skrzynce. Nie mogła zatem ustosunkować do zawiadomienia, skoro zostało jej przesłane tylko jedno pismo. Nie miała żadnych szans ustosunkować się do sprawy, bo NFZ przesłał zawiadomienie, którego nie widziała i o którym nie miała pojęcia. Nie otrzymała żadnej zwrotki z poczty. Gdy z rodzicami zgłosiła się do ZUS, to pracownik po przeczytaniu decyzji powiedział, że sprawa jest załatwiona. Dodała, że w 2015 r. była na pierwszym roku studiów, nie pracowała, studiowała dziennie a ubezpieczona była w czasie nauki (również przed studiami) u rodziców.

W odpowiedzi na skargę, Prezes NFZ podtrzymując swoje stanowisko w sprawie wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 137 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

Natomiast w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. poz. 259; dalej: p.p.s.a.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:1. uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;2. stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;3. stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W ocenie Sądu skarga jest uzasadniona.

Jej przedmiotem jest decyzja Prezesa NFZ z 30 listopada 2022 r. utrzymująca w mocy decyzję z 10 października 2019 r. Dyrektora ŚNFZ stwierdzającej obowiązek poniesienia przez Skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach od 24 sierpnia 2015 r. do 28 sierpnia 2015 r., w łącznej wysokości 1 612,00 zł (słownie: jeden tysiąc sześćset dwanaście złotych 00/100) oraz uchylającą decyzję w części określonej słowami "w terminie 14 dni od dnia otrzymania niniejszej decyzji".

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1)posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a)potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Natomiast według art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei stosownie do art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes NFZ wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa NFZ przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Zaznaczyć należy, że przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się – o czym stanowi art. 50 ust.18a u.ś.o.z. - w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przenosząc powyższe do stanu faktycznego sprawy stwierdzić przyjdzie, że postępowanie w sprawie ustalenia obowiązku pokrycia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej zostało wszczęte na wniosek [...] Oddziału Wojewódzkiego w O. Narodowego Funduszu Zdrowia, Delegatura w E. z 10 maja 2019 r. Z informacji w nim zawartych wynika, że prawo do świadczeń potwierdzono na podstawie oświadczenia.

Poza sporem jest, że Skarżącej udzielono świadczeń finansowanych ze środków publicznych w dniach od 24 sierpnia 2015 r. do 28 sierpnia 2015 r. przez Szpital M. im. M Sp. z o. o., ul. [...], [...], w rodzaju leczenia stacjonarnego, w łącznej wysokości 1612,00 zł.

W aktach administracyjnych sprawy brak jest natomiast dokumentu, na podstawie którego możliwe by było stwierdzenie udzielenia świadczeń przez w/w podmiot.

Brak jest także oświadczenia, które miało być złożone przez Skarżącą.

Jak wynika z wydruku z CWU w dacie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej Skarżąca nie była objęta ubezpieczeniem.

W okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej była zaś studentem (zaświadczenie o ukończeniu studiów z 17 października 2019 r.).

Skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny w okresie 31 marca 2015 r. – 13 lutego 2016 r., a zgłoszenie dokonano 2 sierpnia 2019 r. to jest w okresie przekraczającym 30 dni od dnia 17 czerwca 2019 r. tj. poinformowania Skarżącej przez NFZ o wszczęciu postępowania.

Należy zaznaczyć, że dziecko osoby ubezpieczonej uczące się do 26 roku życia podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu po zgłoszeniu go do takiego ubezpieczenia przez rodzica. Zgłoszenia takiego dokonuje się u płatnika składek i wystarczające jest, że jedno z ubezpieczonych rodziców zgłosi dziecko do ubezpieczenia. Oznacza to, że rodzice dziecka (a co najmniej jeden z rodziców) winni zgłosić uczące się dziecko do ubezpieczenia. Objęcie skarżącej ubezpieczeniem zdrowotnym w poszczególnych okresach czasu nie zostało jednak przez organ administracji dostatecznie wyjaśnione, a wyniki ustaleń faktycznych w tym zakresie właściwie udokumentowane w aktach sprawy. Brak jest w aktach administracyjnych sprawy jakiekolwiek informacji z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wskazującej, czy w okresie udzielania świadczeń skarżąca jako członek rodziny podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu. Organ w swych ustaleniach poprzestał na wydruku z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych.

Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji Prezes NFZ ustalił na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych obowiązek poniesienia przez Skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń uznając, że w okresie w którym były udzielane nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Nie wskazał powodów, z jakich odmówił Skarżącej zastosowania wobec niej art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. tj. w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Trudno za takie uznać uzasadnienie Prezesa NFZ, że cyt. "nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa jako obywatel. Pozostaje to w sprzeczności z jedną z podstawowych zasad prawa, wyrażającej się w formule ignorantia iuris nocet - nieznajomość prawa szkodzi, zgodnie z którą nie można zasłaniać się nieznajomością normy prawnej." (strona 8 decyzji).

Tymczasem w ocenie Sądu dołączone do odwołania zaświadczenie o posiadanym statusie studentki studiów stacjonarnych pierwszego stopnia kierunku doradztwo filozoficzne i coaching Wydziału Nauk Społecznych Uniwersytetu [...] w K. wskazuje, że Skarżąca mogła co najmniej pozostawać w przekonaniu, że w spornym okresie posiadała tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. Prezes NFZ nie poddał ocenie tej sytuacji.

Prezes NFZ nie wziął także pod uwagę okoliczności – co w realiach niniejszej sprawy jest o tyle istotne - że Skarżąca nie wiedziała o wszczęciu wobec niej postępowania. Natomiast po otrzymaniu pisma z 25 lipca 2019 r. (data otrzymania 29 lipca 2019 r.) zareagowała udając się po niezbędne informacje do oddziału NFZ oraz dokonując 2 sierpnia 2019 r. stosownego "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia. Takie działanie Skarżącej nie wypełnia przesłanek "niedochowania należytej staranności", o którym wspomina na stronie 8 decyzji Prezes NFZ.

Wydaje się to szczególnie istotne w rozpatrywanej sprawie przede wszystkim z tego względu, że ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Tym samym każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie". Podzielić należy prezentowany w doktrynie i judykaturze sądów administracyjnych pogląd, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyrok WSA w Poznaniu z 14 stycznia 2022 r., sygn. III SA/Po 813/21; wyrok WSA w Łodzi z 2 marca 2022 r., sygn. III SA/Łd 738/21; wyrok NSA z 26 października 2021 r., sygn. II GSK 1828/21; wyrok NSA z 12 grudnia 2019 r., sygn. II GSK 1001/19, wyrok NSA z 11 stycznia 2022 r., sygn. II GSK 1780/21). Tymczasem, jak wynika ze złożonych przez w sprawie dokumentów Skarżąca miała uzasadnione podstawy sądzić, że jest osobą uprawnioną do świadczeń zdrowotnych.

Podkreślenia wymaga, że zgodnie z art. 50 ust. 18 zd. 3. u.ś.o.z. do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a., co oznacza m.in., że organ - ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń - winien nie tylko mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a w zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej (art. 7 k.p.a.), ale i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego, w szczególności art. 77 § 1, art. 80 k.p.a. Organ zobowiązany jest więc z urzędu lub na wniosek strony podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (jak w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej) pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony. Winien przy tym w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 k.p.a.), na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 K.pa.), a w uzasadnieniu faktycznym decyzji - stosownie do przepisu art. 107 § 3 k.p.a. - zawrzeć wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.

Według Sądu przy wydaniu zaskarżonej decyzji doszło do naruszenia art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. w zw. z art. 7, art. 7a § 1, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. poprzez niewyjaśnienie, czy przedstawione powyżej a niezbadane przez organ okoliczności nie wskazują, że Skarżąca w dacie udzielonych jej przedmiotowych świadczeń działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zważywszy zaś, że Prezes NFZ nie dokonał rzetelnej oceny istotnego dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy zagadnienia pozostawania przez Skarżącą w błędnym przekonaniu o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, Sąd nie znalazł podstaw do prowadzenia za organ postępowania wyjaśniającego w tym zakresie.

W niniejszej sprawie bezsporne jest, co potwierdza materiał dowodowy, że Skarżąca nie odebrała osobiście zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie poniesienia przez nią kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej. Przesyłka listowna, zawierająca wymienioną korespondencję, po dwukrotnym awizowaniu, pozostawiona została w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia, co oznacza, że uznano jej skuteczne doręczenie w trybie określonym w art. 44 k.p.a. tzw. fikcji prawna doręczenia. Podkreślić przy tym należy, że przepis art. 44 k.p.a. przewidujący tzw. doręczenie zastępcze, reguluje sytuację kiedy nie można doręczyć pisma w sposób wskazany w art. 42 i 43 k.p.a., a więc bezpośrednio adresatowi, dorosłemu domownikowi, sąsiadowi lub dozorcy. Wówczas pismo takie składa się na okres czternastu dni w urzędzie pocztowym lub urzędzie gminy, z tym że równocześnie zawiadomienie o tym należy umieścić w skrzynce na korespondencję lub w drzwiach mieszkania albo biura lub innego pomieszczenia. Spełnienie powyższych warunków - zgodnie z art. 44 k.p.a. - rodzi domniemanie prawne, że doręczenie zostało dokonane z upływem ostatniego dnia czternastodniowego okresu.

Kontrolowana sprawa była wszczynana z urzędu. Jak wynika z ugruntowanego w tej kwestii orzecznictwa, za datę wszczęcia postępowania z urzędu należy uznać dzień pierwszej czynności urzędowej dokonanej w sprawie, której postępowanie dotyczy, przez organ do tego uprawniony, działający w granicach przysługujących mu kompetencji, pod warunkiem, że o czynności tej powiadomiono stronę (postanowienie NSA z 4 marca 1981 r., SA 654/81, ONSA 1981, nr 1, poz. 15).

Jednakże, uwzględniając okoliczność, iż zawiadomienie z dnia 29 maja 2019r. stanowiło pierwsze powiadomienie Skarżącej o wszczęciu postępowania w sprawie poniesienia przez nią kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej, błędnym było uznanie przez organ, że w sprawie zaistniała podstawa do przyjęcia domniemania doręczenia, zgodnie z art. 44 k.p.a. Zgodnie bowiem z treścią art. 10 i art. 61 § 4 k.p.a. o wszczęciu postępowania z urzędu (jak to miało miejsce w niniejszej sprawie) lub na żądanie jednej ze stron organ ma obowiązek zawiadomić wszystkie osoby będące stronami w sprawie, a ponadto organ administracji publicznej obowiązany jest również zapewnić stronom czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji umożliwić im wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Artykuł 61 § 4 k.p.a. stanowi zatem formę realizacji zasady ogólnej czynnego udziału strony w postępowaniu administracyjnym. Aby jednak strona mogła czynnie uczestniczyć w postępowaniu musi być świadoma, że takie postępowanie się toczy. W doktrynie uznaje się, że art. 61 § 4 k.p.a. statuuje zasadę jawności wszczętego postępowania wobec wszystkich stron w danej sprawie. Oznacza to, że organ ma bezwzględny obowiązek zawiadomienia wszystkich osób będących stronami w sprawie o wszczęciu postępowania z urzędu lub na żądanie jednej ze stron (wyrok NSA z dnia 26 czerwca 1998 r., sygn. akt I SA/Lu 684/97).

Sąd podkreśla, że zasada czynnego udziału stron w postępowaniu administracyjnym ma charakter szczególny. Wiąże się to ze specyfiką postępowania administracyjnego, gdzie organ administracji publicznej występuje w procesie jako rzecznik interesu publicznego i jednocześnie jest powołany do rozstrzygnięcia sprawy. Tego rodzaju kumulacja ról procesowych wymaga, aby w postępowaniu administracyjnym w najszerszym możliwym zakresie dopuścić stronę do wszystkich czynności postępowania. Tylko bowiem strona może najlepiej wyrazić swoje żądania, bronić swoich interesów, zabiegać o swoje prawa. Ona jest w stanie najpełniej wyrazić swoje intencje, jak też określić sytuacje, w których będzie realizować wynikające z decyzji prawa i obowiązki (Komentarz do art. 10 k.p.a.; G. Łaszczyca, Cz. Martysz, A. Matan, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Tom I i II, Zakamycze, 2005). Z tak sformułowanej zasady dla organu administracji publicznej wynikają dwojakiego rodzaju obowiązki: po pierwsze - obowiązek zapewnienia stronie czynnego udziału w każdym stadium postępowania, a po drugie - obowiązek umożliwienia stronie wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Korelatem wskazanych obowiązków organu będą uprawnienia strony postępowania, polegające na prawie do czynnego udziału oraz prawie do wypowiedzenia się co do materiału dowodowego.

Konsekwencją powyższych rozważań musi być stwierdzenie, iż powyżej wskazane zasady postępowania zostały w niniejszej sprawie naruszone. W szczególności należy uznać, że naruszony został art. 61 § 4 k.p.a. Co prawda w aktach sprawy znajduje się zawiadomienie o wszczęciu postępowania, jednak nie zostało ono doręczone Skarżącej. Na kopercie, w której znajdowało się zawiadomienie widnieją pieczątki doręczyciela informujące, że pismo było dwukrotnie awizowane, jednak w takiej sytuacji nie można mówić o skutecznym zawiadomieniu o wszczęciu postępowania. Winą za brak doręczenia nie można obarczać Skarżącej. Organ nie dokonał ustalenia, z jakiej przyczyny Skarżąca nie podjęła kierowanej (bezsporne jest, że Skarżąca nie zmieniła miejsca zamieszkania, bowiem pod wskazanym adresem odbierała w terminie późniejszym korespondencję z organu) do niej korespondencji w terminie 14 dni od dnia pozostawienia jej w placówce pocztowej, mimo, iż była obligowana do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do wszechstronnego wyjaśnienia sprawy i do czuwania nad tym, aby Skarżąca z powodu nieznajomości prawa, nie poniosła szkody. W związku z powyższym, skoro Skarżąca nie miała świadomości o toczącym się postępowaniu, to nie podejmowała próby obrony swojego interesu. Tym bardziej Skarżąca nie miała możliwości złożenia wyjaśnień lub uwag, ani też przedstawienia swoich dowodów w postępowaniu przed organem, a powyższe narusza wprost przepis art. 10 k.p.a.

Podkreślić należy, że zawiadomienie strony o wszczęciu postępowania administracyjnego i umożliwienie jej wzięcia udziału w postępowaniu wyjaśniającym stanowi gwarancję realizacji zasady ogólnej czynnego udziału strony w postępowaniu. Gwarancją realizacji tego prawa strony jest sankcja wzruszenia decyzji w trybie wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 4 k.p.a.). Wznowienie postępowania na tej podstawie- gdy strona bez własnej winy nie brała udziału w postępowaniu - jest obligatoryjne niezależnie od tego, czy to kwalifikowane naruszenie norm prawa procesowego miało wpływ na treść decyzji, czy też takiego wpływu nie miało.

Sąd uznał, że Prezes NFZ przyjmując, że Skarżąca nie została objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, nie rozważył możliwości odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. na podstawie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wydanie decyzji na podstawie art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w świetle zgromadzonego przez organ materiału dowodowego, było więc przedwczesne. Organ dopuścił się naruszenia przepisy postępowania (art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a.), które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a, c p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ - kierując się normą określoną art. 153 p.p.s.a. - winien uwzględnić ocenę prawną i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone powyżej.