Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 899/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-01-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 109
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 138 par. 2
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędziowie Sędzia WSA Piotr Borowiecki (spr.) Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Protokolant ref. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 stycznia 2011 r. sprawy ze skargi W. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2010 r. nr [...] w przedmiocie refundacji kosztów transportu sanitarnego 1. oddala skargę; 2. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata B.L. tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu kwotę 295,20 (dwieście dziewięćdziesiąt pięć 20/100) złotych, w tym kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem opłaty oraz kwotę 55,20 (pięćdziesiąt pięć 20/100) złotych stanowiącą 23% podatku VAT.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] marca 2010 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. – dalej także: ustawa o świadczeniach) oraz art. 138 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm. – dalej: k.p.a.), po rozpatrzeniu odwołania skarżącej W. P. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2010 r., nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów transportu sanitarnego zrealizowanego w dniu [...] maja 2008 r. przez [...] Pogotowie Ratunkowe – uchylił w/w decyzję organu I instancji w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Skarżąca W. P. wnioskiem z dnia [...] czerwca 2008 r. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [...] o zwrot kosztów transportu sanitarnego zrealizowanego przez [...] Pogotowie Ratunkowe w dniu [...] maja 2008 r. - z miejsca zamieszkania do poradni rehabilitacyjnej działającej w ramach "[...]" Przychodni Specjalistycznej z siedzibą w [...] przy ul. [...], motywując wniosek złym stanem zdrowia, niepełnosprawnością wynikającą z jednostronnego paraliżu ciała i dysfunkcją narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego. Z akt administracyjnych wynika, iż do wniosku skarżąca dołączyła fakturę VAT nr [...] na kwotę 61,00 zł. wystawioną przez [...] Pogotowie Ratunkowe.

Po rozpoznaniu wniosku, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] lipca 2008 r., nr [...] - działając na podstawie art. 109 ust. 1 - 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. - umorzył postępowanie w sprawie zwrotu świadczeń zdrowotnych: kosztów transportu sanitarnego zrealizowanego na rzecz skarżącej odpłatnie w dniu [...] maja 2008 r. przez [...] Pogotowie Ratunkowe w [...].

Pismem z dnia [...] lipca 2008 r. skarżąca wniosła odwołanie od powyższej decyzji.

W wyniku rozpoznania odwołania, Prezes NFZ decyzją z dnia [...] września 2008 r., nr [...]- działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach, a także na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. i art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji. W uzasadnieniu organ odwoławczy stwierdził, iż żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy. Zdaniem organu żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Prezesa NFZ wskazał, że czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie o świadczeniach. Ponadto, organ II instancji zwrócił uwagę na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 2006/5/144), w uzasadnieniu którego NSA stwierdził, że art. 109 ustawy o świadczeniach nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ w/w ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia.

Skarżąca pismem z dnia [...] października wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na w/w decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2008r. Wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz utrzymanej nią w mocy decyzji organu I instancji, skarżąca zarzuciła organom naruszenie art. 68 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym każdy ma prawo do ochrony zdrowia, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 32 Konstytucji RP, w którym zawarty jest zakaz dyskryminacji z jakiegokolwiek powodu, w tym również z powodu niepełnosprawności. Ponadto skarżąca zarzuciła naruszenie przez organy obu instancji art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 41 ust. 1, 2 i 3 tej ustawy. Strona skarżącą wskazała przy tym, że organ odwoławczy, wydając zaskarżoną decyzję, nie uwzględnił udokumentowanego motywu faktycznego - dużego stopnia niepełnosprawności narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego. Skarżąca, powołując się na zapisy w dokumentacji medycznej podkreśliła, że jest osobą niepełnosprawną, z dużym stopniem dysfunkcji narządu ruchu, uniemożliwiającą jej samodzielne funkcjonowanie.

W wyniku rozpatrzenia skargi W. P., Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 22 kwietnia 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 1969/08, uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji.

W uzasadnieniu Sąd wskazał, iż zaskarżone rozstrzygnięcie zostało wydane przedwcześnie, bez należytego wyjaśnienia okoliczności sprawy. WSA stwierdził, powołując się na przepis art. 61 § 1 k.p.a., iż w razie wszczęcia postępowania administracyjnego na wniosek obowiązkiem organu jest dokładne ustalenie treści żądania strony, co jest o tyle istotne, że organ związany jest tym żądaniem, albowiem treść żądania wyznacza także normy prawa materialnego i procesowego, które powinny mieć zastosowanie w danej sprawie. Sąd uznał, że dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego, w rozumieniu art. 7 k.p.a., obejmuje również ustalenie przez organ administracji treści rzeczywistego żądania strony. W konsekwencji WSA w Warszawie zarzucił, że zarówno zaskarżona decyzja Prezesa NFZ, jak i decyzja ją poprzedzająca, zostały wydane z naruszeniem w/w zasad postępowania. W szczególności - w ocenie Sądu - organ nie wyjaśnił w należyty sposób zakresu wniosku złożonego przez skarżącą W. P. Sąd stwierdził, że o ile - jak trafnie wskazał organ - brak jest przepisu prawnego, w oparciu o który Prezes NFZ upoważniony jest do rozpoznania wniosku o refundację poniesionych przez ubezpieczonego kosztów leczenia (w tym transportu sanitarnego) a to - co do zasady - winno skutkować umorzeniem takiego postępowania, o tyle rozstrzygnięcie takie w okolicznościach niniejszej sprawy należało uznać za przedwczesne. WSA zauważył, że zarówno bowiem we wniosku z dnia [...] czerwca 2008 r., jak i w odwołaniu, skarżąca podnosiła, że przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych uprawniają ją do korzystania z bezpłatnych świadczeń w omawianym zakresie. Obowiązkiem zatem organu było rozważenie, czy wniosek skarżącej nie stanowi żądania ustalenia prawa do świadczeń - bezpłatnego transportu sanitarnego. Sąd uznał, że rozpoznanie takiego wniosku wiąże się z koniecznością wydania decyzji o charakterze merytorycznym (pozytywnym lub negatywnym). Wprawdzie, jak zauważył WSA, organ w uzasadnieniu zaskarżonego rozstrzygnięcia zawarł rozważania, które wskazywałyby, że skarżącej prawo takie nie przysługuje, jednakże – zdaniem Sądu - nie przesądzając zasadności rozstrzygnięcia w tym zakresie, takie rozważania nie mogą uzasadniać tezy, że postępowanie jest bezprzedmiotowe i jako takie podlega umorzeniu. Reasumując Sąd uznał, że zaskarżona decyzja, jak i poprzedzająca ją decyzja organu I instancji zostały wydane z naruszeniem przepisów postępowania, tj. art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a. i art. 107 § 3 k.p.a. w zw. z art. 105 k.p.a. i art. 109 i 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W zaleceniach WSA w Warszawie wskazał, że rozpoznając ponownie sprawę organ w szczególności oceni, czy żądanie skarżącej dotyczy zwrotu (refundacji) poniesionych przez nią kosztów transportu, czy też żądania ustalenia prawa do świadczeń - bezpłatnego transportu sanitarnego. W tym drugim przypadku, jak stwierdził Sąd, obowiązkiem organu będzie merytoryczne ustosunkowanie się do żądania wszczynającego postępowanie w sprawie.

Rozpatrując sprawę ponownie Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ pismami z dnia [...] września 2009 r., z dnia [...] września 2009 r., a także z dnia [...] października 2009 r. zwrócił się do skarżącej z zapytaniem, czy jej żądanie zawarte we wniosku z dnia [...] czerwca 2008 r. dotyczy zwrotu (refundacji) poniesionych przez nią kosztów transportu, czy też ustalenia prawa do świadczeń - bezpłatnego transportu sanitarnego.

Skarżąca w piśmie z dnia [...] października 2009 r. poinformowała organ, że jej wniosek z dnia [...] czerwca 2008 r. dotyczył ustalenia prawa do świadczeń w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego.

W wyniku ponownego rozpoznania sprawy, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] stycznia 2010 r., nr [...], powołując się na przepisy art. 109 ust. 1 - 3 ustawy o świadczeniach odmówił refundacji poniesionych kosztów transportu sanitarnego.

W uzasadnieniu organ, odnosząc się merytorycznie, wskazał, że mając na uwadze zarówno stan prawny sprawy aktualny na dzień realizacji transportu sanitarnego, tj. na dzień [...] maja 2008 r., jak i oświadczenie skarżącej, iż jej wniosek z dnia [...] czerwca 2008 r. był żądaniem ustalenia prawa do świadczeń, należy uznać, że brak jest podstaw do refundacji kosztów realizacji transportu sanitarnego, który zrealizowany został za odpłatnością. Organ powołał się na przepis art. 41 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia; 3) dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia - do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem. Organ podniósł, że w przypadkach niewymienionych wyżej na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością uregulowaną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niesprawności oraz wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego (Dz. U. z 2004 r. nr 275, poz. 2731 ze zm.). Zdaniem organu I instancji, realizacja transportu, w sposób inny, niż zgodnie z wyżej wskazanymi zasadami, nie podlega refundacji przez NFZ. Organ stwierdził, że z dokumentacji zgromadzonej w sprawie wynika, iż skarżącej, jako pacjentce poradni rehabilitacyjnej Kliniki [...] Przychodni Specjalistycznej w [...] zostało w dniu [...] maja 2008 r. wystawione zlecenie na transport sanitarny przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w tejże placówce, lecz lekarz prowadzący określił stopień niepełnosprawności, jako pierwszy, a przy określeniu celu przewozu nie zaznaczono istnienia przesłanek określonych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach, czyli takich, które warunkują realizację transportu bezpłatnego. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ stwierdził, że zgodnie z § 6 cyt. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r., w przypadku świadczeniobiorców, wobec których ustalono niesprawność pierwszego stopnia – udział własny świadczeniobiorcy w kosztach przewozu środkiem transportu sanitarnego wynosi 100%. Mając na względzie powyższe organ uznał, że brak jest podstaw do refundacji kosztów transportu.

W odwołaniu z dnia [...] lutego 2010 r. skarżąca wniosła o uchylenie w całości decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Strona zarzuciła organowi I instancji naruszenie przepisów postępowania administracyjnego, tj. art. 6, art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 107 § 3 k.p.a. oraz przepisów prawa materialnego, tj. art. 109 i art. 41 ustawy o świadczeniach. W uzasadnieniu strona zarzucił, że pomimo jednoznacznego stanowiska, iż wniosek z dnia [...] czerwca 2008 r. dotyczył ustalenia prawa do świadczeń w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego, organ – wbrew wytycznym zawartym w wyroku WSA w Warszawie z dnia 22 kwietnia 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 1969/08, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ odmówił refundacji poniesionych kosztów transportu sanitarnego. Zdaniem skarżącej organ, wbrew zaleceniom Sądu, nie ustosunkował się merytorycznie w zakresie posiadanego materiału dowodowego i nie uwzględnił umotywowanego przez stronę żądania ustalenia prawa do świadczeń w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego. Skarżąca zarzuciła, że organ nie uwzględnił stopnia jej niepełnosprawności, a także pominął załączony do wniosku materiał dowodowy w postaci m.in. dokumentacji medycznej z poradni rehabilitacyjnej Kliniki [...] Przychodni Specjalistycznej w [...], jak i dokumentacji z Poradni Neurologicznej NZOZ Medycyna Rodzinna oraz szpitalnych kart informacyjnych załączonych do wcześniejszej wniesionej skargi do Sądu. Zdaniem skarżącej organ nie uwzględnił ponadto m.in. zlecenia na transport sanitarny wystawionego w dniu [...] maja 2008 r. a także nie ustosunkował się do samego sposobu postępowania Kliniki [...] Przychodni Specjalistycznej w [...] wobec skarżącej. W konsekwencji skarżąca uznała, że organ dopuścił się naruszenia przepisów prawa materialnego, w tym m.in. art. 41 ustawy o świadczeniach, ignorując przy tym przepisy art. 15, art. 20, art. 28, art. 29, art. 59 i art. 65 tej ustawy, a także przepisów art. 32 i art. 68 Konstytucji RP. Strona skarżąca zarzuciła, że organ I instancji nie zgromadził niezbędnego materiału merytorycznego zalecanego przez WSA w Warszawie i w konsekwencji wniosła o uchylenie spornej decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ i ustalenie prawa do świadczeń w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego.

W wyniku rozpatrzenia odwołania strony skarżącej, Prezes NFZ wydał w dniu [...] marca 2010 r. decyzję nr [...], na podstawie której - działając w oparciu o przepisy art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 109 ustawy o świadczeniach, a także art. 138 § 2 k.p.a. - uchylił zaskarżoną decyzję organu I instancji w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy stwierdził, iż z załączonych do odwołania kart chorobowych skarżącej wynika, iż jest ona osobą z dużym stopniem dysfunkcji ruchu, która utrudnia poruszanie się, a tym samym korzystanie ze środków transportu publicznego. Organ odwoławczy wskazał, iż dodatkowo u pacjentki stwierdzono porażenie połowicze prawostronne, stan po złamaniu miednicy, wielopoziomowe dyskopatie szyjne i lędźwiowe oraz rwę kulszową lewostronną. Prezes NFZ stwierdził, że w spornej decyzji organ I instancji słusznie wskazał, iż żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy. Zdaniem organu odwoławczego żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Zdaniem Prezesa NFZ, czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie o świadczeniach. Ponadto, organ II instancji, wskazując na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05 - stwierdził, że art. 109 ustawy o świadczeniach nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ w/w ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Niezależnie jednak od powyższego Prezes NFZ uznał, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, wbrew zaleceniom WSA w Warszawie, nie wziął pod uwagę pisma skarżącej z dnia [...] października 2009 r., w którym strona potwierdziła, że jej wniosek z dnia [...] czerwca 2008 r. dotyczył ustalenia prawa do świadczeń w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego. Organ odwoławczy zarzucił jednocześnie, iż w spornej decyzji organ I instancji nie ustalił, czy wnioskodawczyni przysługuje prawo do świadczenia zdrowotnego w zakresie transportu sanitarnego. W konsekwencji Prezes NFZ wskazał w uzasadnieniu decyzji, iż organ I instancji, ponownie rozpatrując sprawę, winien zwrócić się do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w celu określenia stopnia niesprawności pacjentki. Ponadto, zdaniem organu odwoławczego, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ winien uzupełnić postępowanie dowodowe w zakresie możliwości wydania zlecenia na transport sanitarny (bezpłatny dla pacjentki), o kwestię zlecenia lekarza POZ, pod opieką którego pozostaje pacjentka. Prezes NFZ stwierdził, że nie przesądzając losów przedmiotowej sprawy, należy uznać wyłącznie, że organ I instancji niedostatecznie przeprowadził postępowanie wyjaśniające, a tym samym nie dokonał właściwego uzasadnienia faktycznego decyzji, które powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, a także przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.

W dniu [...] marca 2010 r. skarżąca W. P. – działając za pośrednictwem organu – wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na w/w decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] marca 2010 r.

W uzasadnieniu strona podtrzymała stanowisko, iż jej wniosek z dnia [...] czerwca 2008 r. jednoznacznie dotyczył ustalenia prawa do świadczeń w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego, na podstawie art. 41 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Strona zarzuciła, iż Prezes NFZ w sposób celowy prowadził przewlekle, tj. ponad 21 miesięcy, postępowanie administracyjne. Skarżąca celem udokumentowania stopnia niepełnosprawności załączyła kserokopię orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia [...] czerwca 2009 r. wskazujące na trwałą niezdolność skarżącej do samodzielnej egzystencji. Strona zarzuciła Prezesowi NFZ, że po raz kolejny usiłuje wyjaśniać kwestie już wyjaśnione, obarczając przy tym lekarza POZ odpowiedzialnością za wystawienie zlecenia na bezpłatny transport sanitarny, pomimo, że organ ten jest świadomy, iż obowiązek ten ciąży na lekarzu Poradni Rehabilitacyjnej "[...]" Przychodni Specjalistycznej. W konsekwencji skarżąca wniosła o uchylenie spornej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] marca 2010 r. i ustalenie - w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy - prawa do świadczeń w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego, z uwagi na udokumentowany medycznie duży stopień dysfunkcji narządów ruchu.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Prezes NFZ stwierdził, iż uwzględniając żądanie skarżącej, skierował sprawę do ponownego rozpatrzenia przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ celem ustalenia prawa skarżącej do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ odwoławczy podtrzymał swoje stanowisko, iż organ I instancji niedostatecznie przeprowadził postępowanie wyjaśniające, a tym samym nie dokonał właściwego uzasadnienia faktycznego decyzji.

Na rozprawie przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Warszawie w dniu 4 listopada 2010 r. ustanowiony z urzędu pełnomocnik skarżącej wniósł o przeprowadzenie dowodu z załączonych do akt sprawy materiałów zawierających dokumentację medyczną skarżącej – na okoliczność stanu zdrowia skarżącej, w tym stopnia jej niepełnosprawności.

Postanowieniem wydanym na rozprawie w dniu 4 listopada 2010 r., Sąd oddalił wniosek dowodowy strony skarżącej.

Na rozprawie przed Sądem w dniu 20 stycznia 2010 r. ustanowiony z urzędu pełnomocnik skarżącej wniósł o przeprowadzenie dowodu z załączonego do akt sprawy pisma Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] lipca 2005 r. - na okoliczność stanu zdrowia skarżącej, uniemożliwiającego jej samodzielny dojazd do placówek opieki zdrowotnej. Jednocześnie pełnomocnik, podtrzymując zarzuty skargi, wniósł o zwrot nieuiszczonych przez stronę skarżącą kosztów zastępstwa procesowego udzielonego z urzędu.

Postanowieniem wydanym na rozprawie w dniu 20 stycznia 2011 r., Sąd oddalił wniosek dowodowy strony skarżącej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym stosownie do § 2 powołanego artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm. – dalej także: p.p.s.a.).

Badając skargę według powyższych kryteriów, Sąd uznał, iż zarzuty skarżącej W. P. nie zasługują na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest zgodna z prawem.

Na wstępie podnieść należy przede wszystkim, iż zgodnie z przepisem art. 153 p.p.s.a., ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia.

Przyjmuje się, iż ocena prawna wyrażona w orzeczeniu sądu administracyjnego jest wiążąca w sprawie dla tego sądu oraz organu administracji państwowej zarówno wówczas, gdy dotyczy zastosowania przepisów prawa materialnego, jak również przepisów postępowania administracyjnego. Oznacza to, że organ administracji jest obowiązany rozpatrzyć sprawę ponownie, stosując się do oceny prawnej zawartej w uzasadnieniu wyroku, bez względu na poglądy prawne wyrażone w orzeczeniach sądowych w innych sprawach, a tym bardziej w orzeczeniach organów administracyjnych wydanych w innych sprawach. Nawet w przypadku sporu co do stanu faktycznego będącego podstawą subsumcji prawa, a więc i oceny prawnej lub odmiennej interpretacji prawa albo nawet możliwości niezgodności oceny sądu z prawem obowiązującym, zapatrywania prawne wynikające z oceny prawnej sądu mają moc wiążącą do czasu, aż wyrok zostanie wzruszony w przewidzianym do tego trybie. Odmienna ocena materiału dowodowego stanowi prawnie niedopuszczalną polemikę z prawomocnym wyrokiem sądu administracyjnego.

Przez ocenę prawną rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie, zaś wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej. Dotyczą one sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy i mają na celu uniknięcie błędów już popełnionych oraz wskazanie kierunku, w którym powinno zmierzać przyszłe postępowanie dla uniknięcia wadliwości w postaci np. braków w materiale dowodowym lub innych uchybień procesowych.

Niewątpliwie ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego, prawidłowości korzystania z uznania administracyjnego, jak i kwestii zastosowania określonego przepisu prawa, jako podstawy do wydania właśnie takiej decyzji. Obowiązek podporządkowania się ocenie prawnej wyrażonej w wyroku sądu administracyjnego ciążący na organie administracji oraz sądzie, może być wyłączony tylko w przypadku istotnej zmiany stanu prawnego lub faktycznego, a także po wzruszeniu wyroku.

Pamiętać trzeba przy tym, iż ocena prawna, w rozumieniu art. 153 p.p.s.a., to wyjaśnienie przez sąd istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich zastosowania w konkretnym wypadku, a więc nie tylko sama wykładnia w ścisłym tego słowa znaczeniu (tak m.in. /w:/ wyrok WSA w Warszawie z dnia 3 marca 2004 r., sygn. akt IV SA 3103/02).

Należy ponadto wskazać, iż ponowne rozpoznanie sprawy przez sąd administracyjny ogranicza się do kontroli, czy organy administracji prawidłowo uwzględniły wytyczne zawarte w poprzednim wyroku, oraz oceny ewentualnych nowych okoliczności, które zaistniały już po wydaniu wyroku. Te natomiast kwestie, które były już przedmiotem oceny sądu i co do których sąd nie dopatrzył się uchybień w działaniu organu administracji, ponownie oceniane być nie mogą.

Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 20 stycznia 2006 r., sygn. akt I FSK 506/05, stwierdził, iż związanie samego Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, w rozumieniu art. 153 p.p.s.a., oznacza, iż nie może on formułować nowych ocen prawnych - sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem, a zobowiązany jest do podporządkowania się mu w pełnym zakresie oraz konsekwentnego reagowania poprzez treść nowego wyroku.

Mając na względzie powyższe należy zauważyć, iż w niniejszej sprawie zarówno Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, jak również wcześniej – Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, związani byli oceną prawną i wskazaniami zawartymi w prawomocnym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 22 kwietnia 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 1969/08.

W orzeczeniu tym Sąd, ustosunkowując się do zarzutów skarżącej, wskazał jednoznacznie, że organ nie wyjaśnił w należyty sposób zakresu wniosku złożonego przez skarżącą W. P., przez co dopuścił się naruszenia przepisów postępowania. Sąd stwierdził, że obowiązkiem organu było rozważenie, czy wniosek skarżącej nie stanowi żądania ustalenia prawa do świadczeń w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego. Sąd uznał, że rozpoznanie takiego wniosku wiąże się z koniecznością wydania decyzji o charakterze merytorycznym (pozytywnym lub negatywnym). Reasumując Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zalecił, aby organ, rozpoznając ponownie sprawę, w szczególności ocenił, czy żądanie skarżącej dotyczy zwrotu (refundacji) poniesionych przez nią kosztów transportu, czy też żądania ustalenia prawa do świadczeń - bezpłatnego transportu sanitarnego. W tym drugim przypadku, jak wyraźnie wskazał Sąd, obowiązkiem organu będzie merytoryczne ustosunkowanie się do żądania wszczynającego postępowanie w sprawie.

W tej sytuacji uznać należy, iż powyższe ustalenia zawarte w orzeczeniu Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 22 kwietnia 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 1969/08, jako niezanegowane przez skarżącą w postępowaniu kasacyjnym, są wiążące nie tylko dla organu administracji publicznej orzekającego w niniejszej sprawie, ale również dla Sądu rozstrzygającego niniejszą skargę.

Oznacza to w konsekwencji, iż Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, rozpoznając sprawę ponownie, winien dostosować się do zaleceń Sądu.

Z akt sprawy oraz z uzasadnienia decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] stycznia 2010 r. – wynika niestety, że o ile organ ten wyjaśnił w toku ponownego postępowania, że wniosek strony z dnia [...] czerwca 2008 r. stanowił żądanie ustalenia prawa do świadczeń, o tyle organ nie przeprowadził, pomimo wytycznych Sądu, analizy zgromadzonego materiału dowodowego, celem ustalenia, czy wnioskodawczyni przysługuje prawo do świadczenia zdrowotnego w zakresie transportu sanitarnego.

W tej sytuacji, zdaniem Sądu, rozpoznając odwołanie od tej decyzji, Prezes NFZ miał pełną podstawę prawną do postawienia zarzutu Dyrektorowi [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, iż organ ten niedostatecznie przeprowadził postępowanie w sprawie, a tym samym nie dokonał właściwego uzasadnienia faktycznego decyzji, ograniczając się w decyzji wyłącznie do wskazania braku podstaw do refundacji kosztów transportu sanitarnego, poniesionych przez skarżącą w dniu [...] maja 2008 r.

Na marginesie warto jedynie zauważyć, iż w spornej decyzji z dnia [...] stycznia 2010 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, pomimo dokonanych ustaleń odnośnie charakteru (zakresu) wniosku strony skarżącej z dnia [...] czerwca 2008 r., wydał rozstrzygnięcie o odmowie refundacji poniesionych kosztów transportu sanitarnego, zamiast rozstrzygnięcia w przedmiocie żądania ustalenia prawa do świadczeń – bezpłatnego transportu sanitarnego.

W konsekwencji przyjąć należy, iż Prezes NFZ uchylając decyzję organu I instancji i przekazując sprawę do ponownego rozpatrzenia przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, prawidłowo uwzględnił w swych rozważaniach zalecenia (wytyczne) Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie zawarte w wyroku z dnia 22 kwietnia 2009 r.

Niemniej - zdaniem Sądu - uznać należy, iż zarzuty skarżącego są bezzasadne również z innych względów, aniżeli wyłącznie z uwagi na istnienie wiążącej oceny prawnej, wynikającej z przepisu art. 153 p.p.s.a.

Według Sądu uznać bowiem trzeba, iż Prezes NFZ, niezależnie od faktu prawidłowego przyjęcia oceny prawnej oraz uwzględnienia wytycznych Sądu zawartych we wskazanym orzeczeniu z dnia [...] kwietnia 2009 r., prawidłowo zastosował w niniejszej sprawie również przepis art. 138 § 2 k.p.a.

Należy zauważyć, iż organ odwoławczy, wydając swoje rozstrzygnięcie, może powołać się na przepis art. 138 § 2 k.p.a. tylko wówczas, gdy rozstrzygnięcie sprawy wymaga uprzedniego przeprowadzenia postępowania w całości lub w znacznej części.

Zgodnie z art. 138 § 2 k.p.a. organ odwoławczy może wydać decyzję kasacyjną przekazującą sprawę do ponownego rozpatrzenia tylko wtedy, gdy organ I instancji przeprowadził postępowanie z rażącym naruszeniem norm prawa procesowego, a w szczególności nie przeprowadził w ogóle postępowania wyjaśniającego albo, co prawda, postępowanie takie przeprowadzono, ale w rażący sposób naruszono w nim przepisy procesowe (vide: R. Kędziora, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Wydawnictwo C.H. Beck, Warszawa 2005 s. 361 i cyt. tam wyrok NSA z dnia 10 kwietnia 1997 r., sygn. akt I SA/Po 1237/96).

Tym samym przyjąć należy - zdaniem Sądu - iż Prezes NFZ, stwierdzając w zaskarżonej decyzji z dnia [...] marca 2010 r., że organ I instancji – pomimo wyraźnych wytycznych WSA w Warszawie - nie dokonał jakichkolwiek ustaleń, czy wnioskodawczyni (skarżącej) przysługuje prawo do świadczenia zdrowotnego w zakresie transportu sanitarnego, prawidłowo zastosował przepis art. 138 § 2 k.p.a.

Prezes NFZ wskazując jednocześnie zakres ustaleń, jakich organ I instancji winien dokonać w toku ponownego rozpatrzenia sprawy, wykazał jednocześnie, że zachodzi konieczność przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego w znacznej części, co dodatkowo świadczy o prawidłowości zastosowania normy prawnej przewidzianej w przepisie art. 138 § 2 k.p.a.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. transport sanitarny.

Ponadto zaznaczyć należy, iż Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań, określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych (świadczeniobiorców) w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą np. zakładem opieki zdrowotnej, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (vide: art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach).

Sąd w pełni podziela więc stanowisko organów obu instancji, iż przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie.

Niewątpliwie żaden przepis cyt. ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy (tak m.in. /w:/ wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 7 maja 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 358/08, czy też wyrok z dnia 25 września 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 1096/08). W tym zakresie nie istnieje bowiem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach.

W każdym z przypadków Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza koszty ze świadczeniodawcą. Inaczej mówiąc, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy.

Reasumując, ustawa o świadczeniach nie przewiduje bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy) zwrotu kosztów leczenia, czy też kosztów poniesionych za zrealizowany transport sanitarny. Pogląd taki wyraził również Naczelny Sąd Administracyjny w przywołanym przez organy obu instancji wyroku z dnia 30 marca 2006r. sygn. akt II GSK 403/05 (publik. /w:/ ONSA i WSA 5 (14) 2006, poz. 144).

Niemniej z ustaleń dokonanych w niniejszej sprawy wynika, że skarżąca W. P. wystąpiła z żądaniem ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego, a więc wyłącznie w tym zakresie Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zobowiązany jest dokonać szczegółowej oceny zasadności zgłoszonego przez stronę wniosku z dnia [...] czerwca 2008 r.

Mając powyższe na uwadze, stwierdzić należy, iż Prezes NFZ, jako organ odwoławczy, słusznie uznał zatem, że skoro organ I instancji nie dokonał jakichkolwiek ustaleń w powyższym zakresie, to należy – zgodnie z przepisem art. 138 § 2 k.p.a. – uchylić sporną decyzję z dnia [...] stycznia 2010 r. i przekazać sprawę do ponownego rozpatrzenia przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zobowiązany jest ponadto wyjaśnić, iż oddając na rozprawach w dniu 4 listopada 2010 r. oraz w dniu 20 stycznia 2011 r. wnioski dowodowe strony skarżącej, złożone przez jej pełnomocnika, na okoliczność stanu zdrowia skarżącej, działał na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a., zgodnie z którym to przepisem sąd administracyjny może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie.

Należy zwrócić uwagę, iż postępowanie dowodowe przed sądem administracyjnym i w konsekwencji dokonywanie przez ten sąd ustaleń faktycznych jest dopuszczalne w zakresie uzasadnionym celami postępowania administracyjnego i powinno umożliwiać sądowi dokonywanie ustaleń, które będą stanowiły podstawę oceny zgodności z prawem zaskarżonej decyzji. Oznacza to, że sąd w istocie nie może dokonywać ustaleń, które mogłyby służyć merytorycznemu rozstrzygnięciu sprawy załatwionej zaskarżoną decyzją. Jeżeli zachodzi potrzeba dokonania ustaleń, które mają służyć merytorycznemu rozstrzygnięciu, sąd powinien uchylić zaskarżoną decyzję i wskazać organowi zakres postępowania dowodowego, które organ ten powinien uzupełnić (tak również: B. Dauter /w:/ B. Dauter, B. Gruszczyński, A. Kabat, M. Niezgódka-Medek, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Zakamycze, 2005, s. 257 i powołany tam wyrok NSA z dnia 7 lutego 2001 r., sygn. akt V SA 671/00).

W przypadku niniejszej sprawy okoliczność (vide: stan zdrowia, stan niepełnosprawności), którą za pośrednictwem wskazanych dowodów chciała udowodnić strona skarżąca, miała być właśnie przedmiotem szczegółowej oceny Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, który jako organ I instancji – zgodnie z zaleceniami Sądu zawartymi w wyroku z dnia 22 kwietnia 2009 r. – zobowiązany był jednoznacznie wyjaśnić, celem ustalenia, czy stronie przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w postaci transportu sanitarnego. Ponieważ organ tego nie wyjaśnił, Prezes NFZ prawidłowo uchylił decyzję i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia sprawy przez organ I instancji.

Należy zauważyć, iż przeprowadzenie dowodu z dokumentu jest niezbędne, jeżeli bez tego dokumentu nie jest możliwe rozstrzygnięcie istniejących w sprawie wątpliwości. Jednocześnie należy mieć na uwadze, iż nie może prowadzić to do merytorycznego rozpoznania sprawy, bowiem rolą sądu jest ocena zgodności z prawem zaskarżonego aktu.

W niniejszej sprawie Sąd uznał, iż uwzględnienie wniosków dowodowych, wskazanych przez pełnomocnika strony skarżącej na rozprawach w dniu 4 listopada 2010 r. i 20 stycznia 2011 r., nie było niezbędne dla końcowego rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, albowiem dotychczas zgromadzony materiał dowodowy stwarzał Sądowi możliwość dokonania pełnej oceny legalności zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ.

Ponadto wskazać należy wyraźnie, iż art. 106 § 3 p.p.s.a. nie służy do zwalczania ustaleń faktycznych, z którymi strona skarżąca się nie zgadza (tak m.in. /w:/ wyrok NSA z dnia 27 października 2004 r., FSK 1186/04, nie publik.).

Biorąc powyższe pod uwagę Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – orzekł, jak w sentencji wyroku.

Jednocześnie, Sąd orzekł o przyznaniu na rzecz adwokata B. L. kwoty 295,20 złotych tytułem zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu, działając w tym zakresie na podstawie przepisu art. 250 p.p.s.a. oraz § 19 pkt 1 w zw. z § 18 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. z 2002 r. Nr 163, poz. 1348 ze zm.).