Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 511/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2023-11-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c)
journal: Dz.U. 2023 poz 1634
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 7, art. 77 § 1, art. 80
journal: Dz.U. 2023 poz 775
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j.)
article: § 1
journal: Dz.U. 2009 nr 202 poz 1556
law: Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13 listopada 2009 r. w sprawie komisji lekarskich orzekających o stopniu zdolności do czynnej służby  wojskowej osób stawiających się do kwalifikacji wojskowej
article: art. 42 a, art. 42b ust. 1, ust. 3, ust. 9
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Pauter Sędziowie Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski Sędzia WSA Krzysztof Rogalski (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 9 listopada 2023 r. sprawy ze skargi małoletniej B. W. reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego J. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie odmowy prawa do zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] czerwca 2023 r. nr [...] odmówił małoletniej B.W. prawa do zwrotu kosztów za świadczenie udzielone w dniach od [...] stycznia 2023 r. do [...] stycznia 2023 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 18 kwietnia 2023 r. do Oddziału Wojewódzkiego NFZ wpłynął złożony na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm.; dalej u.ś.o.z.) wniosek J.W. (ojca małoletniej B.W.), o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych małoletniej B.W. w dniach od [...] stycznia do [...] stycznia 2023 r. na terytorium RFN. Do wniosku dołączono następujące dokumenty:

1. oryginał rachunku nr [...] z dnia [...] marca 2023 r. na kwotę 1987,25 €, wystawionego w języku niemieckim przez placówkę U GmbH, wraz z potwierdzeniem zapłaty i tłumaczeniem na język polski;

2. duplikat rachunku nr [...] z dnia [...] lutego 2023 r. na kwotę 407,50 €, wystawionego w języku niemieckim przez w/w placówkę wraz potwierdzeniem zapłaty i tłumaczeniem na język polski;

3. oryginał rachunku nr [...] z dnia [...] marca 2023 r. na kwotę 3390,15 €, wystawionego w języku niemieckim przez placówkę UG wraz z potwierdzeniem zapłaty i tłumaczeniem na język polski;

4. oryginał informacji o wypisie wystawionej w języku niemieckim przez w/w placówkę w dniu [...] marca 2023 r. wraz z tłumaczeniem na język polski;

5. potwierdzenie dokonania transakcji w kwocie 6650,00 € z dnia [...] października 2022 r. wystawione w języku polskim;

6. rachunek końcowy na kwotę 865,10 € za badania w szpitalu, wystawiony w języku niemieckim wraz z tłumaczeniem na język polski;

7. wydruk korespondencji mailowej z dnia [...] lipca 2022 r.;

8. oryginał skierowania do szpitala na oddział okulistyczny, wystawionego w języku polskim w dniu [...] grudnia 2022 r. przez lekarkę R.W. – specjalistę chorób oczu z placówki NZOZ R.W.; rozpoznanie - Q11 - [...].

Powyższe świadczenia udzielone zostały w [...].

Jak wyjasnił organ, stosownie do art. 42b ust. 9 u.ś.o.z. w przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą. Zgodnie z punktem 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. poz. 1556; dalej rozporządzenie), uprzedniej zgody Prezesa Funduszu wymagają świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń.

Z załączonej do wniosku z dnia [...] kwietnia 2023 r. dokumentacji wynika, że pobyt małoletniej w szpitalu trwał więcej niż jeden dzień i były to świadczenia planowane, na które potrzebna jest uprzednia zgoda Prezesa NFZ. Strona nie posiadała wydanej uprzednio zgody na leczenie małoletniej w okresie od [...] do [...] stycznia 2023 r. Wobec powyższego Prezes NFZ odmówił zwrotu poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego UE lub EOG.

Na powyższą decyzję Prezesa NFZ małoletnia B.W., reprezentowana przez przedstawiciela ustawowego – ojca J.W., wywiodła do skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. zarzucając naruszenie polegające na odmowie prawa do zwrotu kosztów świadczenia gwarantowanego udzielonego w dniach od [...] do [...] stycznia 2023 r. na terytorium RFN wbrew art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. Wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i rozpatrzenie sprawy co do istoty.

W uzasadnieniu skargi wyjaśniono, że operacja była kolejnym etapem leczenia agenezji prawej gałki, którym skarżąca jest objęta. Operacja została przeprowadzona na podstawie skierowania do szpitala na odział okulistyczny, wystawionego w dniu [...] grudnia 2022 r. przez specjalistę chorób oczu. NFZ jest w posiadaniu wszelkich danych dotyczących procesu diagnostycznego i terapeutycznego, pozwalających na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów oraz dokumentów potwierdzających pokrycie całości kosztów świadczeń, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Procedura korekcji oczodołu była przewidziana na jednodniowy zabieg. Dopiero na miejscu w przeddzień operacji, tj. [...] stycznia 2023 r., podczas konsultacji i omawiania procedury lekarz prowadzący zadecydował o potrzebie pozostawienia skarżącej na obserwacji po operacji przez jedną dobę w szpitalu. W zaistniałej sytuacji nie było możliwości wystąpienia do Prezesa NFZ o wyrażenie zgody na hospitalizację. Mając na uwadze dotychczasowy przebieg leczenia prowadzony w tej samej jednostce od 2009 r. oraz uprzednie zgody na finansowanie, zastosowano się do zalecenia lekarza i pozostawiono dziecko w szpitalu na jedną noc. Podejmując tę decyzję kierowano się dobrostanem dziecka i chęcią zapewnienia mu należytej opieki lekarskiej. Skarżąca urodziła się bez prawego oka i od 2009 r. poddawana była procedurze wieloetapowej korekcji oczodołu w Klinice Uniwersyteckiej. W Polsce, w Centrum Zdrowia Dziecka, zalecono kontynuację procedur tam, gdzie je rozpoczęto, czyli w Klinice Uniwersyteckiej. Na każdy etap implantacji hydrożelowego ekspandera oraz implantacji tkanki tłuszczowo-skórnej strona uzyskiwała zgody Prezesa NFZ na przeprowadzenie procedur poza granicami Polski. Na korekty szpary powiekowej uzyskano zgodę Prezesa NFZ na zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego poza granicami Polski. W toku leczenia od początku zakładana była wieloetapowa korekta szpary powiekowej związana z rozwojem dziecka.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2492) w zakresie swej właściwości sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Przedmiotem tej kontroli jest badanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na jej wynik. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy aktualnych w dacie wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1634 ze zm., dalej p.p.s.a.) sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Na wstępie wskazać należy, iż jeśli chodzi o zawarty w odpowiedzi na skargę wniosek organu o oddalenie skargi z uwagi na brak interesu prawnego J.W. do jej wniesienia w rozumieniu art. 50 § 1 p.p.s.a. – Sąd przyjął, iż stanowiąca przedmiot rozpoznania w niniejszej sprawie skarga została wniesiona przez małoletnią B.W., w imieniu której występował jej przedstawiciel ustawowy – ojciec J.W.. Wynika to nie tylko z faktu, iż stroną postępowania administracyjnego zakończonego wydaniem zaskarżonej decyzji była B.W., ale również z treści zarzutu skargi, w którym zakwestionowana została odmowa przyznania prawa do zwrotu kosztów za udzielone świadczenia małoletniej B.W., jak i z treści uzasadnienia skargi, zawierającego argumentację kwestionującą prawidłowość i zgodność z prawem tej decyzji w odniesieniu właśnie do małoletniej B.W.. Stąd też w ocenie Sądu skargę należało poddać ocenie co do meritum.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiła regulacja zawarta w u.ś.o.z. Stosownie do treści art. 42a tej ustawy Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju: 1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b; 2) zgodnie z przepisami o koordynacji; 3) na podstawie decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 oraz art. 42j ust. 1 i 2. W myśl art. 42b ust. 1 świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym. Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, o którym mowa w ust. 1, podlegającego zwrotowi kosztów, m.in. odpowiedniego skierowania (art. 42b ust. 3). W myśl art. 42b ust. 9 omawianej ustawy, w przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą. Nadto, jak wynika z treści art. 42d ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z., Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca, przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9.

W sprawie znajdują zastosowanie również przepisy prawa Unii Europejskiej, na co wskazuje treść powołanego wyżej art. 42a pkt 2 u.ś.o.z. Przepisy o koordynacji zostały wskazane w art. 5 pkt 32 tej ustawy.

Zatem w rozpatrywanej sprawie ramy prawne dla rozstrzygnięcia wyznaczają:

- rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1, dalej rozporządzenie nr 883/2004);

- rozporządzenie Parlamentu Europejskiego I Rady (WE) NR 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284., dalej: rozporządzenie nr 987/2009);

- dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U.UE.L.2011.88.45, dalej: dyrektywa 2011/24);

- u.ś.o.z.;

- rozporządzenie Ministra Zdrowia z 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2020 r., poz. 1556 ze zm.);

- w zakresie przepisów procesowych u.ś.o.z. z uwzględnieniem zastosowania ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 775, dalej k.p.a.).

Stosowne do treści art. 19 ust. 1 rozporządzenia 883/2004, o ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Komisja Administracyjna ustala listę świadczeń rzeczowych, które, aby mogły być udzielone w czasie pobytu w innym Państwie Członkowskim, wymagają, z przyczyn praktycznych, wcześniejszego porozumienia między zainteresowaną osobą a instytucją zapewniającą opiekę (art. 19 ust. 2 w/w rozporządzenia).

Zgodnie z art. 20 ust. 1, o ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji.

Z kolei w myśl art. 20 ust. 2 ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

Zgodnie z motywem 46 dyrektywy 2011/24, w każdym przypadku jeżeli państwo członkowskie zdecydowało się na wprowadzenie systemu udzielania uprzedniej zgody na pokrycie kosztów opieki szpitalnej lub opieki specjalistycznej świadczonej w innym państwie członkowskim zgodnie z przepisami niniejszej dyrektywy, koszty takiej opieki świadczonej w innym państwie członkowskim powinny być także zwrócone przez państwo członkowskie ubezpieczenia w wysokości, jaka miałaby zastosowanie w przypadku takiej samej opieki zdrowotnej udzielonej w państwie członkowskim ubezpieczenia, bez przekraczania rzeczywistych kosztów uzyskanej opieki zdrowotnej. Jednakże jeżeli spełnione są warunki określone (...) w rozporządzeniu nr 883/2004, udzielenie zgody oraz zapewnienie świadczeń powinno nastąpić zgodnie z rozporządzeniem nr 883/2004, chyba że pacjent wystąpi o inne rozwiązanie. Powinno to mieć zastosowanie w szczególności w przypadkach, gdy zgoda jest udzielana po rozpatrzeniu wniosku w postępowaniu administracyjnym lub sądowym oraz gdy zainteresowana osoba skorzystała z leczenia w innym państwie członkowskim. W tym przypadku art. 7 i 8 niniejszej dyrektywy nie powinny mieć zastosowania. Jest to zgodne z orzecznictwem Trybunału (...), który stwierdził, że pacjenci, którzy otrzymali decyzję o odmowie udzielenia zgody, uznaną następnie za nieuzasadnioną, są uprawnieni do otrzymania całkowitego zwrotu kosztów leczenia uzyskanego w innym państwie członkowskim, zgodnie z ustawodawstwem państwa członkowskiego leczenia.

Zgodnie z art. 7 ust. 1 w/w dyrektywy, bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony [...], niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona (art. 7 ust. 3).

W myśl art. 8 ust. 1 państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem. System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.

W myśl art. 8 ust. 2 opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody, jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która:

a) podlega wymogom planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym woli kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych technicznych i ludzkich oraz:

i) obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc; lub

ii) występuje konieczność [wiąże się z koniecznością] użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej;

(...)

Państwa członkowskie powiadamiają Komisję o kategoriach opieki zdrowotnej, o których mowa w lit. a).

W myśl art. 8 ust. 3 w odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia nr 883/2004. Jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę.

W myśl art. 9 ust. 3 państwa członkowskie ustalają rozsądne terminy, w jakich wnioski o transgraniczną opiekę zdrowotną muszą zostać rozpatrzone, i podają je z wyprzedzeniem do publicznej wiadomości. Rozpatrując wniosek o skorzystanie z transgranicznej opieki zdrowotnej, państwa członkowskie uwzględniają:

a) określony stan chorobowy;

b) pilność i indywidualne okoliczności.

Ponadto zgodnie z art. 19 ust. 1 akapit drugi Traktatu o Unii Europejskiej (Dz.U. z 2004 r. Nr 90, poz. 864/30 ze zm., dalej: TUE) w związku z art. 47 Karty Praw Podstawowych (Dz.Urz. UE C 303 z 14 grudnia 2007 r., s. 1, dalej: KPP) oraz w świetle orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE) na państwach członkowskich spoczywa obowiązek ustanowienia środków niezbędnych do zapewnienia skutecznej ochrony prawnej w dziedzinach objętych prawem Unii. Art. 19 ust. 1 akapit drugi TUE zobowiązuje państwa członkowskie do ustanowienia środków niezbędnych do zapewnienia podmiotom prawa poszanowania ich prawa do skutecznej ochrony prawnej w dziedzinach objętych prawem Unii (zob. podobnie wyrok z dnia 26 marca 2020 r., Miasto Łowicz i Prokurator Generalny, C-558/18 i C-563/18, EU:C:2020:234, pkt 32 i przytoczone tam orzecznictwo) (por. wyrok Trybunału (dziewiąta izba) z dnia 7 lipca 2022 r. F. Hoffmann-La Roche Ltd i in. przeciwko Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato , C-261/21, ECLI:EU:C:2022:534, pkt 43).

Z zastrzeżeniem istnienia przepisów Unii w tej dziedzinie, do wewnętrznego porządku prawnego każdego państwa członkowskiego należy na mocy zasady autonomii proceduralnej uregulowanie szczegółowych zasad proceduralnych dotyczących tych środków prawnych pod warunkiem jednak, że owe zasady nie są mniej korzystne w sytuacjach objętych prawem Unii niż te odnoszące się do podobnych sytuacji podlegających prawu krajowemu (zasada równoważności) oraz że nie czynią one praktycznie niemożliwym lub nadmiernie utrudnionym wykonywania uprawnień przyznanych przez prawo Unii (zasada skuteczności) (wyrok z dnia 21 grudnia 2021 r., Randstad Italia, C-497/20, EU:C:2021:1037, pkt 58). (por. wyrok TSUE z dnia 2 czerwca 2022 r. Skeyes przeciwko Ryanair DAC, C-353/20, ECLI:EU:C:2022:423, pkt 53, ww. wyrok C- 261/21, pkt 44).

Zatem w postępowaniu przed organem przy rozpatrywaniu wniosku o zwrot kosztów świadczeń medycznych winny zostać dochowane ogólne zasady wynikające z przepisów unijnych i krajowych. Procedura przed organem powinna zapewnić dochowanie ogólnych zasad postępowania – w tym również wynikających z Kodeksu Dobrej Praktyki Administracyjnej (decyzja w sprawie Kodeksu dobrej praktyki administracyjnej, Dz.U.UE.C.2011.285.3, dalej: KDPA) oraz Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej, które w sprawie w porządku krajowym odzwierciedlają przepisy k.p.a.

W niniejszej sprawie należy uwzględnić wyroki TSUE:

- wyrok Trybunału (czwarta izba) z dnia 23 września 2020 r. w sprawie C-777/18 w postępowaniu: WO przeciwko Vas Megyei Kormányhivatal, ECLI:EU:C:2020:74;

- wyrok Trybunału (czwarta izba) z dnia 6 października 2021r. w sprawie C-538/19 w postępowaniu TS, UT, VU przeciwko Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, ECLI:EU:C:2021:809.

Jak wynika z w/w wyroków TSUE (wyrok C-777/18 pkt 46-48, C- 538/19 pkt 37-39, C-), Trybunał określił dwie sytuacje, w których ubezpieczony, nawet w braku zgody należycie wydanej przed rozpoczęciem w państwie członkowskim miejsca pobytu leczenia planowanego, jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie przez tę instytucję, w razie gdyby ubezpieczony dysponował taką zgodą.

W pierwszym przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania takiego zwrotu, jeżeli po złożeniu wniosku o udzielenie zgody otrzymał od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną, bądź przez samą instytucję właściwą, bądź na mocy orzeczenia sądu [zob. analogicznie w odniesieniu do art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 wyrok z dnia 12 lipca 2001 r., Vanbraekel i in., C-368/98, EU:C:2001:400, pkt 34].

W drugim przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta przez tę instytucję w zwykłym trybie, w razie gdyby ten ubezpieczony dysponował taką zgodą, jeżeli ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie był on w stanie wystąpić o udzielenie wskazanej zgody lub nie mógł czekać na odpowiedź właściwej instytucji dotyczącą złożonego wniosku o udzielenie zgody. Trybunał orzekł w tym względzie, że poprzez uregulowanie wykluczające w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania zgody odmawia się ubezpieczonemu pokrycia kosztów takich świadczeń, choćby nawet przesłanki w tym zakresie były poza tym spełnione. Uregulowanie takie, które nie może zostać uzasadnione nadrzędnymi przesłankami interesu ogólnego, a w każdym razie nie spełnia wymogu proporcjonalności, stanowi w konsekwencji nieuzasadnione ograniczenie w swobodnym świadczeniu usług (zob. analogicznie w odniesieniu do art. 49 WE i rozporządzenia nr 1408/71 wyrok Ełczinow, pkt 45–47, 51, 75).

W okolicznościach niniejszej sprawy znaczenie ma drugi przypadek w odniesieniu do sytuacji braku uprzedniego wystąpienia o wymaganą zgodę.

W powołanym wyroku C-777/18 TSUE rozważał taką sytuację w aspekcie stosowania art. 20 rozporządzenia 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia nr 987/2009 w świetle art. 56 TFUE, a także w aspekcie, czy art. 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które uzależnia w każdym przypadku zwrot kosztów opieki medycznej udzielonej ubezpieczonemu w innym państwie członkowskim od uprzedniej zgody, również wtedy, gdy podczas oczekiwania na wydanie tej zgody występuje rzeczywiste niebezpieczeństwo nieodwracalnego pogorszenia się stanu zdrowia tego ubezpieczonego.

Jak orzekł TSUE w wyroku C-777/18:

1) Artykuł 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w związku z art. 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w świetle art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób że:

– opieka medyczna uzyskana w państwie członkowskim innym niż to, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania, wyłącznie z jego woli, ze względu na to, że jego zdaniem opieka ta lub opieka o tym samym stopniu skuteczności była niedostępna w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w terminie medycznie uzasadnionym, jest objęta pojęciem "leczenia planowanego" w rozumieniu tych przepisów, wobec czego korzystanie z takiego leczenia na warunkach przewidzianych w rozporządzeniu nr 883/2004 podlega co do zasady wydaniu zgody przez właściwą instytucję państwa członkowskiego miejsca zamieszkania;

– ubezpieczony, który uzyskał leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, jednak bez uprzedniego wystąpienia o zgodę instytucji właściwej zgodnie z art. 20 ust. 1 tego rozporządzenia, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia na warunkach przewidzianych we wspomnianym rozporządzeniu, jeżeli:

– po pierwsze, między datą umówienia wizyty dla celów przeprowadzenia badania lekarskiego i ewentualnego leczenia w innym państwie członkowskim a datą, w której dane świadczenia zostały mu udzielone w tym państwie członkowskim, do którego musiał się udać, ubezpieczony ten znajdował się ze względów związanych w szczególności ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania tam świadczeń o charakterze pilnym w sytuacji uniemożliwiającej mu wystąpienie do instytucji właściwej o udzielenie takiej zgody lub czekanie na decyzję tej instytucji dotyczącą takiego wniosku oraz

– po drugie, zostały ponadto spełnione pozostałe przesłanki pokrycia świadczeń rzeczowych na podstawie art. 20 ust. 2 zdanie drugie tego rozporządzenia.

Do sądu odsyłającego należy dokonanie niezbędnych ustaleń w tym względzie.

2) Artykuł 56 TFUE i art. 8 ust. 2 akapit pierwszy lit. a) dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które wyklucza – w braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów konsultacji medycznej poniesionych w innym państwie członkowskim.

Artykuł 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które w przypadku gdy ubezpieczony nie był w stanie wystąpić o udzielenie zgody lub nie mógł czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącą złożonego wniosku ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania opieki szpitalnej lub opieki medycznej wymagającej użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej aparatury medycznej w trybie pilnym, choćby przesłanki takiego pokrycia były poza tym spełnione, wyklucza – w braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów takiej opieki udzielonej mu w innym państwie członkowskim.

W rozpatrywanej sprawie zachodzi sytuacja opisana w przywołanym wyżej wyroku TSUE o sygn. C-777/18. Jak wynika z akt administracyjnych sprawy, w lipcu 2022 r. na etapie planowania operacji, tzn. świadczenia opieki zdrowotnej objętego zaskarżoną decyzją, przedstawiciel ustawowy skarżącej B.W., jej ojciec J.W. był informowany za pośrednictwem poczty elektronicznej przez lekarza, prof. M.S., iż w styczniu 2023 r. w umówiony poniedziałek odbędzie się spotkanie z lekarzem, natomiast kolejnego dnia, we wtorek odbędzie się operacja (k. 54-55 akt administracyjnych). Z korespondencji z lekarzem nie wynikało, aby pobyt skarżącej w szpitalu miał trwać dłużej. Wizyta skarżącej w Niemczech została zaplanowana na poniedziałek [...] stycznia 2023 r. Przedstawiciel ustawowy skarżącej, planując wyjazd z córką do Niemiec w związku ze spornym świadczeniem opieki zdrowotnej, pozostawał więc w usprawiedliwionym przekonaniu, że pobyt córki w szpitalu nie będzie trwał dłużej niż jeden dzień. Na etapie planowania wyjazdu nie było zatem podstaw do przyjęcia, że zwrot kosztów za to świadczenie będzie wymagał uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ, zgodnie z art. 42b ust. 9 u.ś.o.z. w związku z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, a także pkt 1 załącznika do tego rozporządzenia. Skarżąca uzyskała skierowanie do szpitala na oddział okulistyczny, wystawione dnia [...] grudnia 2022 r. przez specjalistę chorób oczu, lek. med. R.W., co stanowiło wypełnienie wymogu z art. 42b ust. 3 u.ś.o.z.

Załączona do akt sprawy dokumentacja potwierdza, że w poniedziałek dnia [...] stycznia 2023 r. w Klinice Uniwersyteckiego odbyła się konsultacja lekarska, obejmująca m.in. omówienie wyników badań i rozmowę objaśniającą przed operacją, jak również został wykonany szereg czynności w ramach tzw. leczenia przedoperacyjnego, szczegółowo wymienionych na k. 34 akt administracyjnych sprawy. Z kolei przyjęcie do szpitala na operację nastąpiło w dniu [...] stycznia 2023 r. (k. 35 akt administracyjnych sprawy). Jak wynika z treści skargi, informacja o tym, iż pobyt skarżącej w szpitalu będzie trwał do następnego dnia, została zakomunikowana przez lekarza jej przedstawicielowi ustawowemu w dniu [...] stycznia 2023 r., a więc w przeddzień przyjęcia do szpitala, już w czasie pobytu w Niemczech. Jak już wyżej wspomniano, treść korespondencji mailowej ojca skarżącej z lekarzem nie wskazywała, aby na etapie planowania operacji pobyt skarżącej w szpitalu miał trwał dłużej niż jeden dzień.

Sytuacja, w jakiej znalazła się skarżąca w trakcie pobytu w Niemczech, odpowiada warunkom opisanym w wyroku TSUE w sprawie C-777/18. Jak już wyżej wskazano, w wyroku tym Trybunał Sprawiedliwości stwierdził, iż ubezpieczony, który uzyskał leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, jednak bez uprzedniego wystąpienia o zgodę instytucji właściwej zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia na warunkach przewidzianych we wspomnianym rozporządzeniu, jeżeli m.in. między datą umówienia wizyty dla celów przeprowadzenia badania lekarskiego i ewentualnego leczenia w innym państwie członkowskim a datą, w której dane świadczenia zostały mu udzielone w tym państwie członkowskim, do którego musiał się udać, ubezpieczony ten znajdował się ze względów związanych w szczególności ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania tam świadczeń o charakterze pilnym w sytuacji uniemożliwiającej mu wystąpienie do instytucji właściwej o udzielenie takiej zgody lub czekanie na decyzję tej instytucji dotyczącą takiego wniosku.

W rozpatrywanej sprawie konieczność pozostania skarżącej w szpitalu do dnia następnego ujawniła się w toku konsultacji i badania lekarskiego przeprowadzonego w przeddzień operacji, tzn. w dniu [...] stycznia 2023 r., a więc w okresie po umówieniu wizyty (co jak wynika z akt administracyjnych sprawy, miało miejsce w 2022 r.), a bezpośrednio przed datą udzielenia skarżącej spornego świadczenia opieki zdrowotnej ([...] stycznia 2023 r.). Wcześniej operacja była planowana jako jednodniowy zabieg. Przy czym oczywiste jest, że była to sytuacja pilna, uniemożliwiająca przedstawicielowi ustawowemu skarżącej wystąpienie do Prezesa NFZ o uprzednie wyrażenie zgody na udzielenie jej na terenie Niemiec omawianego świadczenia opieki zdrowotnej. W chwili powzięcia wiadomości o konieczności pozostania córki w szpitalu do dnia następnego po operacji, przedstawiciel ustawowy skarżącej przebywał bowiem wraz z córką już w Niemczech, w odległości ponad 500 km od swojego miejsca zamieszkania. Natomiast przed wyjazdem z córką do Niemiec ojciec skarżącej pozostawał w usprawiedliwionym przekonaniu, iż zgoda taka, wydawana na podstawie art. 42b ust. 9 u.ś.o.z. w związku z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r., nie będzie wymagana. Przed konsultacją lekarską poprzedzającą operację nie było bowiem podstaw do przyjęcia, iż planowane świadczenie będzie wymagało pozostania córki w szpitalu do następnego dnia. Zatem zgodnie z wykładnią przedstawioną w wyroku TSUE w sprawie C-777/18, w okolicznościach niniejszej sprawy brak uprzedniej zgody Prezesa NFZ nie mógł stanowić podstawy odmowy skarżącej prawa do zwrotu kosztów za świadczenia udzielone jej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.

W konsekwencji, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) p.p.s.a. zaskarżoną decyzję należało uchylić, z uwagi na naruszenie prawa materialnego polegające na niezastosowaniu przez organ art. 20 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004, zgodnie z wykładnią przedstawioną przez Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej w sprawie C-777/18, a także naruszenie przepisów postępowania, tzn. art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. polegające na nieuwzględnieniu okoliczności sprawy i znajdujących się w aktach administracyjnych dowodów wskazujących na konieczność zastosowania w/w regulacji prawa Unii Europejskiej.

Z uwagi na konieczność uwzględnienia omówionej wyżej regulacji prawnej oraz orzecznictwa TSUE, rozpoznając ponownie niniejszą sprawę Prezes NFZ powinien przyjąć, że w omawianym przypadku po dacie umówienia wizyty celem leczenia na terenie Niemiec a bezpośrednio przed datą, w której świadczenie zostało skarżącej udzielone w tym państwie, skarżąca znalazła się w sytuacji pilnej, uniemożliwiającej wystąpienie do Prezesa NFZ o udzielenie zgody na podstawie art. 49b ust. 2 u.ś.o.z. w związku z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. oraz pkt 1 załącznika do tego rozporządzenia oraz czekanie na decyzję dotyczącą takiego wniosku. Innymi słowy, w ponownie prowadzonym postępowaniu organ zobligowany będzie rozpoznać wniosek strony co do istoty, z dochowaniem powyższych zasad unijnych i krajowych oraz z uwzględnieniem orzecznictwa TSUE przyjmując, że brak uprzedniej zgody nie mógł stanowić podstawy odmowy skarżącej prawa do zwrotu kosztów za sporne świadczenia opieki zdrowotnej (art. 153 p.p.s.a.).