Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 48/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2024-02-21 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: *Oddalono skargę w całości
Powołane przepisy: article: art. 54
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Barbara Ciołek (sprawozdawca), Sędziowie: Asesor WSA Aneta Brzezińska, Asesor WSA Anna Kuczyńska - Szczytkowska, Protokolant: specjalista Renata Pawlak, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 21 lutego 2024 r. sprawy ze skargi P. D. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego we Wrocławiu z dnia 27 października 2022 r. nr SKO 4320/11/22 w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę w całości.


UZASADNIENIE

UZASDNIENIE

Przedmiotem skargi P. D. (dalej: strona, skarżący) jest decyzja Samorządowego Kolegium Odwoławczego we Wrocławiu (dalej: SKO, organ odwoławczy, organ II instancji) z dnia 27 października 2022 r. nr SKO 4320/11/22 utrzymująca w mocy decyzję wydaną z upoważnienia Prezydenta Wrocławia przez Dyrektora Zespołu Terenowej Pracy Socjalnej Nr 2 Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej we Wrocławiu (dalej: organ I instancji) z dnia 9 sierpnia 2022 r. nr MOPS/ZTPS 2/SZ/001210/2022 odmawiającą potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na okres 90 dni poczynając od 9 lutego 2022 r.,

Z akt sprawy wynika, że w dniu 15 kwietnia 2022 r. do organu I instancji wpłynął wniosek Dolnośląskiego Szpitala [...], o przyznanie stronie od dnia 9 lutego 2022 r. prawa do świadczeń opieki zdrowotnej (strona przebywała na oddziale szpitalnym kilkukrotnie w lutym 2022 r. – przyjęta w trybie nagłym oraz w dniach 16-17 marca 2022 r.). W związku z wszczęciem postępowania organ I instancji wezwał stronę do uzupełnienia dokumentów (m.in. zaświadczenia o wysokości dochodów). Ustalił organ I instancji, że strona zamieszkuje we W. przy ul. [...], jest osobą bezrobotną, niezarejestrowaną w powiatowym urzędzie pracy, nie osiąga dochodów, nie pobiera renty, emerytury, czy zasiłków, nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym od 1 czerwca 2021 r. Strona choruje na [...], jest osobą [...]. W nieruchomości przy ul. [...] zamieszkują rodzice strony: D. B. oraz J. D. Ustalił również organ I instancji, że skarżący w przeszłości był karany za [...], rodzina jest obecnie objęta procedurą [...], a wyrokiem z [...] r. za [...] nad swoją [...], za [...] nad swoim [...] i [...] nad swoją [...], wobec strony został zastosowany środek zapobiegawczy w postaci umieszczenia w [...], od 17 marca 2017 r. skarżący przebywał na [...], jego pobyt miał być bezterminowy, jednak opinia lekarzy skutkowała uchyleniem środka zapobiegawczego orzeczonego przez Sąd. Po opuszczeniu zakładu skarżący ponownie zamieszkał w domu rodziców. Ustalił organ I instancji, że skarżący cały czas pozostaje na utrzymaniu swoich rodziców, którzy zapewniają mu opiekę, niezbędne leki, dach nad głową oraz załatwiają w jego imieniu wszelkie sprawy urzędowe m. in. składają wnioski, odbierają korespondencje i składają pisma, kontaktują z lekarzami i ustalają leczenie. Wszelkie opłaty związane z korzystaniem z domu ponoszą rodzice stronu, a ze względu na chorobę strony, jego możliwość korzystania z pomieszczeń domu jest ograniczona. Stwierdził organ, że łączna wysokość dochodów uzyskiwanych przez rodziców strony wyniosła: w styczniu 2022 r. -[...] zł, w lutym 2022 r. - [...] zł, w marcu 2022 r. - [...] zł. W piśmie z dnia 25 lipca 2022 r. matka strony zaprzeczyła, aby pozostawała wraz z synem we wspólnym gospodarstwie domowym. Wskazała, że syna korzysta jedynie z udzielanej przez nich pomocy rzeczowej.

Organ I instancji decyzją z dnia 9 sierpnia 2022 r. odmówił stronie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na okres 90 dni poczynając od 9 lutego 2022 r. W uzasadnieniu decyzji powołując się na art. 54 ust. 1, ust. 3 pkt 1 i ust. 4 oraz art. 7 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) stwierdził, że skarżący pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z rodzicami. W takiej sytuacji, dochód rodziny strony w przeliczeniu na osobę w rodzinie przekracza ustawowe kryterium dochodowe. Argumentował organ I instancji, że strona nie jest osobą samotnie gospodarującą, a przesłanka wspólnego gospodarowania przejawia się z czerpania przez niego korzyści z gospodarstwa prowadzonego przez rodziców. Podkreślił organ, że wszelkimi sprawami urzędowymi zajmuje się matka strony, która również dba o jego zdrowie, dobrostan.

W wyniku rozpoznania odwołania strony SKO utrzymało zaskarżoną decyzją ww. decyzję organu I instancji w mocy. W uzasadnieniu decyzji SKO powołując się na przepisy ustawy o świadczeniach oraz ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2021 r. poz. 2268 ze zm., dalej: ups) – art. 8 wskazał, że jednym z warunków nabycia prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej jest spełnienie kryterium dochodowego, które jest w zależności od tego, czy osoba wymagająca wsparcia prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe lub pozostaje w rodzinie. Podzieliło SKO stanowisko organu I instancji, że strona pozostaje w rodzinie z rodzicami, a nie jest osobą samotnie gospodarującą. Zaznaczyło SKO, że w domu rodziców znajduje się ośrodek czynności życiowych strony, a okoliczność, że pomiędzy członkami rodziny bezspornie istnieje konflikt nie może samo w sobie decydować o braku prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego. Ponadto fakt, że wspólne zamieszkiwanie zostało tak zorganizowane, że ogranicza ono wzajemne oddziaływanie na siebie mieszkających wspólnie osób nie oznacza, że strona prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe. Wskazał organ, że istotne jest, że strona zamieszkuje wspólnie z rodzicami, że korzystają ze wspólnych urządzeń domowych i jest to możliwe jedynie ze względu na przeznaczenie dochodu rodziców także na utrzymanie strony, a utrzymywanie strony z połączonych dochodów rodziców nie ma charakteru incydentalnego.

W skardze do Sądu strona wniosła o uchylenie decyzji organów obu instancji. W uzasadnieniu skargi strona zakwestionowała fakt wspólnego prowadzenia gospodarstwa domowego z rodzicami. Argumentowała, że organ dokonał błędnej interpretacji faktów, strona zamieszkuje w domu przy ul. [...]., należącym do jego rodziców, jednakże nie posiada dostępu do wszystkich jego pomieszczeń, nie podejmuje żadnych starań na rzecz rodziny, członkowie rodziny są [...] z jej strony. Rodzice wspomagają stronę, w tym załatwiają sprawy urzędowe oraz pomagają w kwestiach medycznych, ale jest to działanie humanitarne powodowane współczuciem dla osoby chorej i nie świadczy o wspólnym gospodarowaniu. Do skargi dołączyła strona dokumentację dotyczącą stanu zdrowia.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje:

Skarga podlegała oddaleniu.

Istota sporu dotyczy oceny zasadności stwierdzenia przez organ, że strona nie spełniła przesłanek uprawniających do potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zdaniem organów strona nie spełnia kryterium dochodowego przewidzianego w przepisach ustawy o świadczeniach – art. 54 ust. 3 pkt 3.

Strona natomiast twierdzi, że nie prowadzi wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami.

W zaistniałym sporze Sąd jako uzasadnione ocenił stanowisko zajęte przez organ w zaskarżonej decyzji.

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasady i tryb finansowania tych świadczeń reguluje ustawa o świadczeniach.

Z ustawy o świadczeniach – art. 54 wynika, że decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy nie będącego osobą ubezpieczoną (tj. świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy) wydaje wójt (burmistrz, prezydent) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy (ust. 1) po: 1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz m.in. posiadanie obywatelstwa polskiego; 2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego; 3) stwierdzeniu spełnienia kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej oraz 4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego (ust 3). Decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego na wniosek świadczeniobiorcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (ust. 4).

W art. 8 ups (do którego odsyła art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy o świadczeniach) przewidziane zostało kryterium dochodowe zróżnicowane z uwagi na to czy osoba ubiegająca się o pomoc prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe czy pozostaje w rodzinie. Jak wynika z przepisów art. 8 ups kryterium dochodowe dla osób samotnie gospodarujących i osób w rodzinie wynosi odpowiednio 776 zł i 600 zł (§ 1 pkt. 1 lit. a i b rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2021 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1296) w związku z art. 9 ust. 1 i 8 oraz art. 8 ust. 1 ups). Z kolei definicja rodziny zawarta została w art. 6 pkt 14 ups, który stanowi, że rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.

Na tle pojęcia wspólnego zamieszkiwania i gospodarowanie ukształtowało się orzecznictwo sądów administracyjnych (które Sąd podziela), z którego wynika, że wspólne zamieszkiwanie jest przesłanką uznania za rodzinę osób zamieszkujących ze sobą, jeżeli równocześnie z tym zamieszkiwaniem występuje element wspólnego gospodarowania. Polega ono na dzieleniu lokalu mieszkalnego w sposób pozwalający stwierdzić, że koncentruje się w nim aktywność życiowa osoby zamieszkującej. Wspólne gospodarowanie opiera się zaś na podziale zadań związanych z właściwym prowadzeniem gospodarstwa domowego. Pojęcie wspólnego gospodarowania nie oznacza zatem wyłącznie, przyczyniania się do funkcjonowania wspólnoty poprzez wykonywanie na jej rzecz jakichkolwiek czynności, współdecydowania o przeznaczeniu dochodu rodziny oraz wykonywania czynności związanych z codziennymi zajęciami. Istotną cechą wspólnego gospodarowania jest również pozostawanie na utrzymaniu osoby, z którą takie gospodarstwo się tworzy. Wspólne zamieszkiwanie finansowane z dochodu tylko jednej osoby zawsze będzie oznaczać wspólne gospodarowanie. (por. wyrok WSA w Warszaiwe z dnia 21 kwietnia 2022 r. sygn. akt I SA/Wa 2636/21). Wspólne zamieszkiwanie jest przesłanką uznania za rodzinę osób zamieszkujących ze sobą, jeżeli równocześnie z tym zamieszkiwaniem występuje element wspólnego gospodarowania. Polega ono na dzieleniu lokalu mieszkalnego w sposób pozwalający stwierdzić, że koncentruje się w nim aktywność życiowa osoby zamieszkującej. Wspólne gospodarowanie opiera się zaś na podziale zadań związanych z właściwym prowadzeniem gospodarstwa domowego. Cechami charakterystycznymi dla prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego może być udział i wzajemna ścisła współpraca w załatwianiu codziennych spraw związanych z prowadzeniem domu, a nawet niezarobkowanie i pozostawanie w związku z tym na całkowitym lub częściowym utrzymaniu osoby, z którą się gospodarstwo domowe prowadzi, a wszystko dodatkowo uzupełnione cechami stałości, które tego typu sytuację charakteryzują. Pojęcie wspólnego gospodarowania nie oznacza zatem wyłącznie przyczyniania się do funkcjonowania wspólnoty poprzez dostarczanie środków ekonomicznych, wykonywanie na jej rzecz jakichkolwiek czynności, współdecydowania o przeznaczeniu dochodu rodziny oraz wykonywania czynności związanych z codziennymi zajęciami. Istotną cechą wspólnego gospodarowania jest również pozostawanie na utrzymaniu osoby, z którą takie gospodarstwo się tworzy i w takim wypadku wspólne zamieszkiwanie, finansowane z dochodu tylko jednej osoby zawsze będzie oznaczać wspólne gospodarowanie. (por. wyrok WSA w Poznaniu z dnia 10 lutego 2022 r., sygn. akt II SA/Po 677/21, z dania 27 stycznia 2022 r. sygn. akt II SA/Po 355/21).

W ocenie Sądu w sprawie, jak zasadnie stwierdziło SKO, skarżący tworzy z rodzicami, z którymi zamieszkuje rodzinę w rozumieniu ustawy. Z akt sprawy wynika, że skarżący zamieszkuje pod wskazanym adresem wspólnie z rodzicami, nie ma odrębnego źródła dochodu, ale korzysta z urządzeń lokalu mieszkalnego. Powyższego nie zmienia fakt, że z uwagi na zachowanie strony, jej stan zdrowia - dostęp do niektórych pomieszczeń/urządzeń jest ograniczony. Dalej zauważa Sąd, że przesłanka wspólnego gospodarowania, wbrew stanowisku strony, nie przejawia się wyłącznie w ponoszeniu wydatków związanych z gospodarstwem domowym, ale także w korzystaniu z tego gospodarstwa z innymi członkami rodziny. Tym samym niezasadne jest twierdzenie strony, że skoro nie posiada dochodu, nie dokłada się do gospodarowania, to nie można mówić o wspólnym gospodarowaniu. Strona mieszka z rodzicami, korzysta z mieszkania, energii elektrycznej, innych mediów, ma zapewnione wyżywienie, jest zaopiekowana medycznie, i w innych sprawach urzędowych. Ww. relacje mają charakter trwały. Stwierdzonego stanu faktycznego nie zmieniają wskazywane przez stronę motywy jakimi kierują się rodzice strony, tj. względy humanitarne.

Jako uzasadnione ocenił Sąd stanowisko organów, że okoliczność konfliktowych relacji pomiędzy członkami rodziny nie może decydować o braku prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego. Uprawnione jest stwierdzenie SKO, że w okolicznościach sprawy nie ma podstaw do stwierdzenia, że strona prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, tj. samodzielnie podejmuje decyzje, co do wspólnie zajmowanego domu oraz urządzeń w nim się znajdujących.

Stwierdzenie przez organ prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego, co Sąd ocenił jako prawidłowe, uzasadniało ocenę spełnienia kryterium dochodowego przewidzianego dla rodziny. Jak ustalił organ, co nie jest kwestionowane dochód rodziny strony wynosi 11 814,66 zł. W przeliczeniu na członka rodziny dochód wynosi 3 938,22 zł i przekracza kryterium dochodowe na osobę w rodzinie ustalone w ustawie.

Tym samym w sprawie nie została spełniona przesłanka uprawniająca do potwierdzenia prawa strony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Bez wpływu na ocenę sprawy pozostają załączone do skargi dokumenty dotyczące sytuacji zdrowotnej strony. W sprawie problemy zdrowotne strony nie są sporne, a ponadto nie zmieniają oceny w zakresie prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2023, poz. 1634 ze zm., dalej: p.p.s.a.), Sąd oddalił skargę.