Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1653/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-11-28 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1 i 2
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś - Rosińska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Marzena Milewska - Karczewska Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant st. sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 listopada 2017 r. sprawy ze skargi V. K. (małoletniej) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na przeprowadzenie leczenia za granicą 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz V. K. (małoletniej) kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

W dniu 6 grudnia 2016 r. M. D. - przedstawiciela ustawowego małoletniej V. K., wniosła do Prezesa NFZ Rozpatrując wniosek

o przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Przedmiotem wniosku w części I wniosku w pkt. 1.1. jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. Wniosek dotyczy przeprowadzenia leczenia polegającego wieloetapowej rekonstrukcji kończyn dolnych zgodnie z planem leczenia załączonym do przedmiotowego wniosku.

Z treści wniosku wypełnionego w części III przez dr. hab. med. A. S., specjalistę w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu

z [...] w W. wynika, iż u małoletniej V. K. rozpoznano wrodzone podłużne zniekształcenie zmniejszające kości piszczelowe (obustronna hemimelia piszczelowa), wrodzony brak stawu kolanowego oraz obustronnie wrodzone stopy końsko - szpotawe. Od drugiego miesiąca życia dziecko jest pod stałą opieką poradni ortopedycznej oraz rehabilitacyjnej gdzie prowadzona jest rehabilitacja ogólnoustrojowa. Ww. specjalista wskazał również,

iż dziewczynka była konsultowana w wielu polskich oraz zagranicznych ośrodkach specjalistycznych. Podczas każdej konsultacji pojawiły się zalecenia obustronnej amputacji kończyn. Zdaniem dr. hab. n. med. A. S., jedynym sposobem polepszenia sprawności oraz poprawy funkcjonalności kończyn dolnych

u małoletniej V. K. jest przeprowadzenie poza granicami kraju wieloetapowej rekonstrukcji kończyn dolnych w [...]- zgodnie z proponowanym planem leczenia stanowiącym załącznik do wniosku.

W zakresie kończyny dolnej lewej zaproponowano trzyetapowy plan leczenia szczegółowo opisany we wniosku. W zakresie prawej kończyny dolnej prawej zostanie wykonana ta sama procedura, jak w przypadku lewej kończyny dolnej, poprzez stopniową dystrakcję (etap I) i zespolenie (etap II). W stawie kolanowym, ze względu na brak rzepki oraz kości piszczelowej I etapem leczenia będzie zastosowanie zewnętrznego stabilizatora od kości udowej do strzałki i do stopy,

w celu stopniowej dystrakcji przykurczu kolana i stopy końsko-szpotawej. Tymczasowe druty epifizjodezy zostaną umieszczone w kości strzałkowej.

W pierwszej kolejności będzie korygowany przykurcz stawu kolanowego, a następnie kostka. Zmiana pomiędzy stawem kolanowym a kostką wymaga planowania oprogramowaniem oraz modyfikacji stabilizatora zewnętrznego, lecz nie wymaga operacji. W II etapie, po wyprostowaniu stanu kolanowego, co zwykle trawa około czterech miesięcy, przeprowadzone zostanie poprzeczne nacięcie w stawie kolanowym i odsłonięcie kości udowej oraz strzałkowej. Kość strzałkowa zostanie scentralizowana, a następnie przyczepiona do kości udowej przy użyciu przeszczepu ścięgien. Ten przeszczep będzie również wykorzystany do stworzenia środkowych oraz bocznych więzadeł krzyżowych oraz ścięgna rzepki. Będzie on kierowany przez nasady dystalnej kości udowej i do nasady kości strzałkowej. Powyższe uniemożliwi przemieszczenie kości strzałkowej na kość udową. Zastosowanie tej procedury pozwala na zawiasowanie stawu kolanowego. Boczne wypustki tego przeszczepu są wykorzystywane do budowy środkowych i bocznych więzadeł krzyżowych. Wszystkie opisane procedury zostaną wykonane podczas jednej operacji, półścięgniste mięśnie i biceps będą przenoszone wraz z naprężaczem powięzi szerokiej TFL, aby stworzyć mięsień czworogłowy wraz z istniejącym mięśniem czworogłowym. Są one podłączone do ścięgna przeszczepu w przedniej części kości strzałkowej, aby utworzyć aparat wyprostny kolana. W kostce, ta sama procedura zespolenia, która została opisana dla lewej kończyny dolnej, zostanie wykonana na prawej kończynie dolnej. Zostanie ponownie zastosowany stabilizator zewnętrzny w celu ustabilizowania rekonstrukcji w stawie kolanowym i zespolenia kostki. Pozostanie na kończynie dolnej trzy miesiące, aż zespolenie kostki wygoi się. Po wygojeniu będzie możliwość usunięcia stabilizatora zewnętrznego. Całkowity czas leczenia prawej kończyny dolnej będzie trwał od ośmiu do dziewięciu miesięcy, z powodu zwiększonej złożoności oraz potrzeby poprawienia zarówno stawu kolanowego

i kostki, a nie tylko kostki, jak po lewej stronie. Operacja usuwania stabilizatorów zewnętrznych może być przeprowadzona dwukrotnie, aby uniknąć zbyt długiego pozostawienia stabilizatora zewnętrznego po lewej stronie. Alternatywnie, stabilizator zewnętrzny po prawej stronie nie musi być stosowany, aż do momentu operacji wtórnej po lewej stronie, aby zminimalizować czas zewnętrznej stabilizacji na obu kończynach.

Uzasadniając konieczność przeprowadzenia leczenia dziecka w ośrodku zagranicznym wnioskujący wskazał, iż zarówno w Polsce jak Europie nie ma specjalisty, który w sposób bezpieczny przeprowadziłby tak rozległą rekonstrukcję obu kończyn dolnych. W opinii dr. hab. n. med. A. S. Instytut [...]

na [...] jest wiodącym ośrodkiem na świecie, który specjalizuje się

w skutecznym i efektywnym leczeniu ciężkich wrodzonych wad układu kostnego.

Powyższe potwierdził prof, dr hab. n. med. J. D.i, pełniący funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], który w IV części przedmiotowego wniosku wskazał, iż [...]

w [...] jest jedynym miejscem, w którym dziecko może otrzymać pomoc przywracającą jej funkcje obydwu kończyn dolnych.

Z uwagi na fakt, iż do przedmiotowego wniosku nie dołączono żadnej dokumentacji medycznej potwierdzającej informację wskazaną przez dr. hab. n. med. A. S. w części III.C. w pkt. 2 wniosku, iż dziecko jest pod stałą opieką poradni ortopedycznej i rehabilitacyjnej, organ pismem z dnia 9 grudnia 2016 r. zwrócił się do pani M. D. z prośbą o przesłanie kopii przedmiotowej dokumentacji.

W dniu 21 grudnia 2016 r. pani M. D. poinformowała, iż nie jest w posiadaniu dokumentacji medycznej, o której mowa w piśmie otrzymanym od organu.

Mając na uwadze powyższe oraz działając na podstawie upoważnienia wynikającego z przepisu § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz. 1551), wskazującego, iż Prezes NFZ może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia 28 grudnia 2016 r., zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. J. C. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z prośbą o zajęcie merytorycznego stanowiska w przedmiotowej oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniej V. K. na terenie kraju oraz ewentualnej konieczności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym.

W piśmie z dnia 9 stycznia 2017 r. prof. dr hab. med. J. C. poinformował o możliwości przeprowadzenia konsultacji małoletniej V. K. w Klinice [...] w [...], której jest kierownikiem.

W opinii z dnia 21 lutego 2017 r. konsultant krajowy poinformował, iż w dniu 26 stycznia 2017 r. w Klinice [...] w [...] odbyła się konsultacja małoletniej V. K., podczas której potwierdzono u dziecka rozpoznanie obustronnej hemiminelii piszczelowej. W opinii prof. dr. hab. med. J. C. zaproponowany przez dr. [...] plan postępowania leczniczego w zakresie rekonstrukcji kończyny dolnej lewej jest zasadny, a tym samym może doprowadzić do uzyskania jej sprawności z funkcjonalnego punktu widzenia. Konsultant krajowy wskazał również, iż powyższe leczenie jest możliwe do zrealizowania w ośrodku przez niego kierowanym, jak również w Klinice [...] w P.. Jednocześnie prof. dr hab. med. J. C. poinformował, iż w przypadku kończyny dolnej prawej, z uwagi na występujący u dziewczynki zaawansowany stopień wady wrodzonej, zaproponowane przez dr. [...] leczenie jest niepewne, związane z bardzo dużą niedogodnością dla dziecka oraz z bardzo wysokim ryzykiem powikłań, a oczekiwanym efektem rekonstrukcji będzie jedynie sztywny staw kolanowy i skokowy. W opinii konsultanta krajowego alternatywnym postępowaniem leczniczym, trudnym do zaakceptowania przez rodziców dziecka, jest amputacja i zaprotezowanie. W związku z powyższym, zdaniem prof. dr. hab. med. J. C. wnioskowane leczenie w zakresie części wniosku dotyczącej kończyny dolnej prawej na rzecz małoletniej V. K. jest niezasadne i nosi znamiona eksperymentu medycznego.

Ponadto Prezes NFZ pismem z dnia 22 lutego 2017 r. zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. M. J. - kierownika Kliniki [...] w [...], z prośbą o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia na rzecz małoletniej V.i K. wskazanego we wniosku. W piśmie z dnia 10 marca 2017 r. prof. dr hab. med. M. J. poinformował o możliwości przeprowadzenia konsultacji dziecka w Klinice [...] w P., której jest kierownikiem. W opinii

z dnia 19 kwietnia 2017 r. prof. dr hab. med. M. J. poinformował, iż w dniu 12 kwietnia 2017 r. odbyła się konsultacja małoletniej V. K. w Klinice [...] w P., podczas której potwierdzono obecność obustronnej hemimelii piszczelowej. Ww. specjalista wskazał, iż dziecko wymaga rekonstrukcyjnego leczenia polegającego na repozycji stóp oraz ich podstawieniu pod dystalne końce kości strzałkowych, a następnie wykonania rekonstrukcji goleni i stawów skokowych. W opinii prof. M. J. możliwość odtworzenia czynnego ruchu w obrębie stawu kolanowego prawego jest wątpliwa z uwagi wrodzony brak obecności aparatu wyprostnego kolana. Ponadto, ww. specjalista wskazał, iż wnioskowane leczenie na rzecz dziewczynki może być przeprowadzone w ośrodku przez niego kierowanym zgodnie z obowiązującymi standardami oraz w sposób nieodbiegający jakością od proponowanego leczenia zagranicznego. Dodatkowo prof. dr hab. med. M. J. poinformował,

że w dokumentacji Kliniki [...] znajdują się opisy przeprowadzonego w ubiegłych latach podobnego leczenia, poparte dobrymi wynikami klinicznymi.

W dniu 5 maja 2017 r. do organu wpłynęło pismo pełnomocnika M. D. z będącej przedstawicielem ustawowym małoletniej V. K.,

w którym strona postępowania wniosła o uzupełnienie opinii przez prof. dr. hab. M. J., z dnia 19 kwietnia 2017 r. dokumentacji medycznej, znajdującej się w Klinice [...] w [...], celem umożliwienia wnioskodawcy rzeczowego ustosunkowania się do powołanych przez specjalistę twierdzeń. Strona postępowania wniosła również o przedłożenie przedmiotowej dokumentacji innemu biegłemu, który dokona stosownej oceny tej dokumentacji z kazusem małoletniej V.i K. Uzasadniając powyższe pełnomocnik przedstawicielki ustawowej dziecka wskazał także, iż przed złożeniem wniosku do organu M. D. poszukiwała informacji odnośnie możliwości leczenia dziewczynki w Polsce, w tym również w ośrodku kierowanym przez prof. dr. hab. M. J., jednakże z negatywnym skutkiem.

Odnosząc się do powyższego pisma organ wskazał, że każdy wniosek złożony do Prezesa NFZ o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych rozpatrywany jest indywidualnie, z uwagi na fakt, iż każdy przypadek medyczny jest jednostkowy. Nadto, organ prowadząc postępowanie wyjaśniające w przedmiotowej sprawie nie ma możliwości oceny dokumentacji medycznej innych pacjentów leczonych w krajowych ośrodkach ortopedycznych dedykowanych dzieciom, gdyż nie stanowią one akt administracyjnych w niniejszej sprawie.

Decyzją z dnia [...] maj 2017r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U.

z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23 ze zm.), po analizie wniosku o numerze identyfikacyjnym [...] oraz przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się

z opiniami: lekarza wnioskującego dr. hab. n. med. A. S. - specjalisty ortopedii i traumatologii z [...] Spółka z o. o.

w [...], prof. dr. hab. n. med. J. D. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa mazowieckiego, prof. dr. hab. n. med. M. J. - kierownika Kliniki [...] w [...], a także prof. dr. hab. n. med. J. C. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, odmówił skierowania małoletniej V. K. na przeprowadzenie leczenia polegającego na wieloetapowej rekonstrukcji kończyn dolnych zgodnie

z planem leczenia dołączonym do wniosku wraz z pooperacyjną rehabilitacją poza granicami kraju w [...],[...].

Rozpatrując sprawę organ wskazał, że w toku rozpatrywania wniosku

o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, konieczne jest ustalenie przesłanek, o których mowa w treści art. 42j ust. 1 ustawy

o świadczeniach pozwalających na wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

2) brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ ustalił, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych

z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694, ze zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9 oraz w wykazie oraz warunkach realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. poz. 1522 ze zm.), Lp. 1 realizowane w warunkach ambulatoryjnych lit. b) fizjoterapia ambulatoryjna lub Lp. 4 realizowane w warunkach stacjonarnych, lit. a) rehabilitacja ogólnoustrojowa.

W odniesieniu do drugiej przesłanki, warunkującej skierowanie na leczenie poza granicami kraju, tj. brak możliwości przeprowadzenia świadczenia na terenie kraju organ ustalił, że wnioskowane leczenie na rzecz małoletniej V. K., zarówno w zakresie rekonstrukcji kończyny dolnej lewej jak i kończyny dolnej prawej może być przeprowadzone w Klinice [...] w P.. Powyższe potwierdził prof. dr. hab. n. med. M. J. kierownik ww. ośrodka w opinii z dnia 19 kwietnia 2017 r.

Ponadto, w toku prowadzonego postępowania ustalono również, iż wnioskowane na rzecz dziecka leczenie w zakresie rekonstrukcji kończyny dolnej lewej może zostać przeprowadzone w Klinice [...] w O., co potwierdził w opinii z dnia 16 lutego 2017 r. prof. dr. hab. n. med. J. C., kierownik ww. ośrodka, pełniący jednocześnie funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Organ podkreślił, że opinie ww. specjalistów zostały sformułowane po przeprowadzeniu osobistej konsultacji medycznej z udziałem pacjentki oraz zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej dziecka. Należy zatem wskazać, iż zajmując stanowisko w przedmiotowej kwestii, zarówno prof. dr hab. n. med. J. C. jak i prof. dr. hab. n. med. M. J. uwzględnili aktualny stan zdrowia małoletniej V. K. - dokonując na tej podstawie dokładnej analizy potrzeb pacjentki w zakresie konieczności uzyskania wnioskowanego leczenia oraz możliwości jego uzyskania na terenie kraju.

Organ wskazał, że Klinika [...]

w P. jest jednym z wiodących ośrodków ortopedycznych w kraju, który specjalizuje się w leczeniu wrodzonych wad narządu ruchu u dzieci z zastosowaniem osteogenezy dystrakcyjnej opartej na metodzie Ilizarowa. Wobec powyższego organ przyjął stanowisko przedstawione przez prof. dr. hab. med. M. J. w piśmie z dnia 19 kwietnia 2017r., że proponowany do przeprowadzenia leczenia małoletniej V. K. ośrodek krajowy - Klinika [...] w [...] dysponuje odpowiednimi możliwościami leczenia dziecka w sposób nieodbiegający jakością od proponowanego leczenia zagranicznego.

Ponadto, w dyspozycji organu pozostaje informacja, iż w maju 2017 r. w Klinice [...] w P. oraz Klinice [...] w O. rozpoczęto realizację Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci we współpracy z Fundacją Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Celem powyższego programu, którego koordynatorem został prof. dr hab. n. med. J. C., jest zapewnienie powszechnej możliwości skutecznego leczenia w Polsce wad ubytkowych kończyn u dzieci, w tym m.in. hemimelii strzałkowej i piszczelowej.

Mając na względzie wskazany powyżej stan faktyczny, organ nie mógł podzielić stanowiska lekarza wnioskującego, dr. hab. med. A. S.

w zakresie oceny zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju z powodu braku możliwości jego bezpiecznego przeprowadzenia

w ośrodkach krajowych. Podkreślić należy, iż zdaniem prof. dr. hab. med. M. J. - kierownika Kliniki [...]

w P. takie leczenie możliwe jest do przeprowadzenia w kraju.

Ponadto, uzasadniając konieczność skierowania małoletniej V. K. do ośrodka zagranicznego wskazanego we wniosku, zarówno dr hab. med. A. S. jak i prof. dr hab. n. med. J. D., pełniący funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], wskazali, iż Instytut [...] na [...] jest wiodącym ośrodkiem na świecie, jeśli nie jedynym dysponującym tak olbrzymim doświadczeniem w przypadku świadczeń, które zostały wskazane we wniosku.

W tym miejscu podkreślić należy, że przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne, ujętej w ww. art. 42j ust. 1 ustawy

o świadczeniach, doświadczenie ośrodka nie stanowi przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenia lub badania diagnostyczne do ośrodka poza granice kraju. Nadto wskazać należy, iż nawet fakt mniejszego doświadczenia ośrodka krajowego

w przeprowadzaniu wnioskowanego leczenia, nie należy do przesłanek umożliwiających skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju.

Ustalenie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniej V. K. w kraju, tj. Klinice [...] w P., stanowi o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z brzmienia art. 42j ustawy o świadczeniach, pozwalającego

na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju. Przesłanki wskazane w tym przepisie muszą być spełnione łącznie, a brak jednej z nich wyklucza możliwość skierowania wnioskodawcy do leczenia poza granicami kraju.

W odniesieniu do trzeciej przesłanki organ wskazał, że nie neguje niezbędności przeprowadzenia leczenia na rzecz małoletniej V. K.

w zakresie części wniosku dotyczącej rekonstrukcji kończyny dolnej lewej, gdyż żaden ze specjalistów wyrażających swoją opinię w toku procedowanego wniosku nie zakwestionował zasadności i niezbędności leczenia dziecka w tym zakresie.

Organ nie neguje również niezbędności przeprowadzenia na rzecz dziecka wnioskowanego leczenia w zakresie rekonstrukcji kończyny dolnej prawej, pomimo stanowiska konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, który wskazał, iż z uwagi na zaawansowany stopień wady wrodzonej oraz wysokie ryzyko powikłań, leczenie to jest nieuzasadnione. Niemniej jednak,

w sytuacji ustalenia możliwości leczenia rekonstrukcyjnego kończyny dolnej prawej

w ośrodku krajowym realizującym Program Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci, tj. Klinice [...]

w P., pomimo, iż jak wskazał prof, dr hab. med. M. J. uzyskanie czynnego ruchu w obrębie stanu kolanowego jest wątpliwe, to w ocenie organu stanowi dla dziecka szansę na poprawę stanu zdrowia oraz oznacza, iż możliwości rekonstrukcyjne wady wrodzonej tej kończyny - w perspektywie ewentualnej jej amputacji - nie zostały wyczerpane.

Pismem z dnia 26 czerwca 2017 r. V. K. reprezentowana przez przedstawiciela ustawowego M. D., reprezentowana przez adw. B. R. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego

w Warszawie skargę na powyższą decyzję wnosząc o jej uchylenie oraz

o zasądzenie od organu na rzecz skarżącej zwrotu kosztów postępowania.

Zaskarżonej decyzji zarzucono:

1) Naruszenie przepisów prawa procesowego, poprzez niewłaściwe zastosowanie, co miało istotny wpływ na wynik postępowania, a to:

a. art. 7 k.p.a. poprzez niedostateczne wyjaśnienie stanu faktycznego sprawy

z pominięciem słusznego interesu społecznego i obywateli, a nadto poprzez brak podjęcia z urzędu niezbędnych czynności — polegające na nie uzyskaniu z urzędu niezbędnej dokumentacji medycznej potwierdzającej możliwość przeprowadzenia zabiegu w ośrodkach medycznych w kraju oraz nie uzyskanie z urzędu dotychczasowej dokumentacji medycznej

b. art. 77 k.p.a. oraz 80 k.p.a. poprzez nie rozpoznanie wniosku dowodowego

z dnia 1 maja 2017r., a przez to naruszenie art. 8 k.p.a. i prowadzenie postępowania w sposób budzący brak zaufania uczestników do organu, a nadto poprzez dokonanie dowolnej oceny niepełnego materiału dowodowego,

c. art. 10 k.p.a. poprzez nieuzupełnienie opinii dr M. J. z dnia 18 kwietnia 2017r., a przez to uniemożliwienie stronie rzeczowej realizacji uprawnień

w zakresie wypowiedzenia się do zgromadzonego materiału dowodowego.

2) Naruszenie przepisów prawa materialnego, a to art. 42j ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez uznanie, iż wnioskodawczym nie spełnia przesłanek skutkujących skierowaniem jej na leczenie poza granicami kraju.

W uzasadnieniu rozwinięto powyższe zarzuty podnosząc, że wniosek w części wypełnianej przez lekarza, został wypełniony przez dr hab. n. med. A. S. - specjalisty ortopedii i traumatologii narządu ruchu z [...], który stwierdził, że operacja, którą należy przeprowadzić u wnioskującej nie była dotychczas wykonywana w Polsce, a zabiegi podobne nie są w ogóle wykonywane rutynowo. Podobne wniosła płyną z opinii prof. dr hab. n. med. J. D. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii

i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...]. Obaj specjaliści wskazują, iż wnioskująca może uzyskać niezbędną pomoc li tylko w klinice [...].

Tożsame wnioski płyną z opinii dr [...] załączonej do niniejszej skargi,

w której autor opinii, szczegółowo przedstawia plan leczenia, rehabilitacji

i przewidywane skutki - które w jego ocenie są optymistyczne i stanowią realną alternatywę dla obunożnej amputacji kończyn dolnych. Wyleczenie wnioskującej leży nie tylko w jej interesie, ale w interesie społecznym, gdyż w razie pozytywnych efektów pozwoli jej prawidłowo funkcjonować w społeczeństwie.

Strona skarżąca podkreśliła, że organ swoją decyzję oparł na opiniach dr M. J. oraz dr J. C.. Opinia dr J. C. przeprowadzona po konsultacji z małoletnią wskazuje, że zabieg proponowany przez dr-a [...] w zakresie rekonstrukcji kończyny lewej jest zasadny i może doprowadzić do uzyskania jej sprawności. Wątpliwości wyraził jedynie w zakresie rekonstrukcji kończyny prawej, jednak nie zawierają one wniosków kategorycznych. Sugestia opiniującego, jakoby zabieg ten mógłby być przeprowadzony w [...], nie jest poparte żadną dokumentacją, ani przykładami takich zabiegów zakończonych sukcesem. To samo dotyczy sugestii, przeprowadzenia takiej operacji w Szpitalu w [...]. Wskazanie, iż przeprowadzenie zabiegu może nosić znamiona eksperymentu medycznego, odnieść więc należy do propozycji przeprowadzenia go w kraju - gdyż dotychczas nikt się tego nie podjął. Natomiast klinika [...] podobne zabiegi przeprowadzała już wcześniej z sukcesami.

Zdaniem strony skarżącej również opinia, wydana przez dr M. J. – jawi się jako niepełna. Niezrozumiałym jest, dlaczego organ w ogóle oparł swoją decyzję na tej opinii, albowiem opiniujący w swojej opinii z dnia 18 kwietnia 2017r. lakonicznie jedynie stwierdził, iż leczenie takie może być przeprowadzone w klinice

w P.. Lekarz powołuje się na nieznaną dokumentację, będącą rzekomo

w posiadaniu Kliniki jednak nie została ona załączona nawet na bezpośredni wniosek strony. Opiniujący dr M. J. w swojej opinii, poddaje w wątpliwość możliwość odtworzenia czynnego ruchu w kończynach, żeby następnie sugerować możliwość przeprowadzenia zabiegu w kraju. Opinia ta jest nie tylko lakoniczna, ale sprzeczna

z wszelkimi pozostałymi opiniami, nie zawiera ona uzasadnienia i nie jest poparta żadną dokumentacją medyczną ani nawet przeprowadzonymi badaniami.

Zdaniem strony skarżącej z dotychczasowe orzecznictwo sądów administracyjnych nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia granicą sam fakt, że określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowie (wyrok NSA z dnia 31 sierpnia 2010r. II GSK 760/10).

Takie wnioski nie płyną niestety ani wprost z opinii lekarzy C. i J. - którzy wyrażają wątpliwości w skuteczność zabiegu, ale również nie płynie z uzasadnienia decyzji organu. Nadto, jak już wspomniano - wnioski tych dwóch opinii nie są podparte żadną dokumentacją, potwierdzającą wykonanie wcześniej takich zabiegów w Polsce.

Skoro Prezes NFZ został przez ustawodawcę powołany jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on wyjaśnić przesłanki decydujące o skierowaniu leczenia za granicą. Nie może przy tym ograniczać się do opinii Konsultanta Krajowego, przyjmując bezkrytycznie jego uwagi, a pomijając opinie innych specjalistów określonej dziedziny nauk medycznych.

W ocenie skarżącej, organ zaniedbał obowiązku rzetelnego przeprowadzenia postępowania, zebrania pełnego materiału dowodowego który powinien być wnikliwie oceniony. Analiza stanu faktycznego sprawy skłania do podjęcia wniosków,

iż kończyny dolne wnioskującej nadają się do rekonstrukcji, a przeprowadzenie zabiegu umożliwi jej prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie i rywalizację na rynku. Dalej wnioskować należy, że zabieg rekonstrukcji kończyn może być przeprowadzony tylko w klinice [...], gdyż krajowe ośrodki medyczne nie tylko poddają w pewną wątpliwość sukces wykonanego przez nie zabiegu, ale również nie są w stanie przedstawić dokumentacji potwierdzającej jakiekolwiek doświadczenie

w wykonywaniu takich operacji - a przynajmniej organ takiej dokumentacji nie zażądał, opierając się na gołosłownych twierdzeniach. Postępowanie przeprowadzone zostało w sposób nieprawidłowy i naruszało ogólne zasady postępowania administracyjnego, zwłaszcza w zakresie koncentracji materiału dowodowego i zebrania pełnego materiału dowodowego.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2016 r., poz. 1066 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, iż w zakresie dokonywanej kontroli Sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji orzekające w sprawie nie naruszyły prawa w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy.

Stosownie zaś do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 poz. 1369 ze zm.) - zwanej dalej "p.p.s.a.", Sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Rozpoznając skargę w świetle wyżej wskazanych kryteriów należy uznać,

że skarga zasługuje na uwzględnienie.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowi art. 42 j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z treścią cytowanego przepisu Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (ust. 1). W przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, wydać zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń za granicą lub miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia,

w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia (ust. 2).

Normatywna treść art. 42 j ustawy o świadczeniach zakreśla zatem ramy postępowania zainicjowanego stosownym wnioskiem o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. I tak Prezes NFZ zobowiązany jest

w toku postępowania wyjaśnić w pierwszej kolejności, czy objęte wnioskiem leczenie lub badania diagnostyczne należą do świadczeń gwarantowanych, a następnie ustalić, czy aktualnie nie wykonuje się ich w kraju. W dalszej kolejności organ zobligowany jest ocenić niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Dopiero pozytywne zweryfikowanie wszystkich powyższych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

W niniejszej sprawie o niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącego zdecydowało ustalenie przez Prezesa NFZ, że świadczenie, którego dotyczył wniosek, może zostać wykonane na terenie kraju.

Opierając się na pozyskanych w toku postępowania opiniach, a mianowicie Konsultanta krajowego prof. dr hab. n. med. J. C. z [...] w O. oraz prof. dr. hab. n. med. M. J. - kierownika Kliniki [...] w P. organ ustalił, że w tych Klinikach możliwe jest leczenia małoletniej V. K.

Istota niniejszej sprawy sprowadzała się do odpowiedzi na pytanie czy skomplikowane pod względem medycznym leczenie ortopedyczne małoletniej V. K.. może być przeprowadzone w kraju czy też niezbędne jest przeprowadzenie tego leczenia w USA.

W ocenie Sądu ustalenie to, w świetle zgromadzonych w sprawie dowodów, jest przedwczesne. Co prawda organ skorzystał w tym zakresie z możliwości uregulowanej w § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U.2014.1551.). W myśl cyt. przepisu, przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu, w terminie 10 dni roboczych od dnia jego otrzymania.

Sąd podzielił stanowisko skarżącego, że z opinii Konsultanta krajowego prof. J. C. nie wynika, w sposób jednoznaczny że niewątpliwie bardzo skomplikowane leczenie V. K. zwłaszcza gdy chodzi o prawą nóżkę może być przeprowadzone w kraju i będzie tożsame z tym leczeniem, które możliwe jest do zrealizowania w klinice w USA. Wręcz zdaniem lekarza, z uwagi na występujący u dziewczynki zaawansowany stopień wady wrodzonej, zaproponowane przez dr. [...] leczenie dolnej prawej kończyny jest niepewne, związane z bardzo dużą niedogodnością dla dziecka oraz z bardzo wysokim ryzykiem powikłań,

a oczekiwanym efektem rekonstrukcji będzie jedynie sztywny staw kolanowy

i skokowy. W opinii konsultanta krajowego alternatywnym postępowaniem leczniczym, trudnym do zaakceptowania przez rodziców dziecka, jest amputacja i zaprotezowanie. W związku z powyższym, zdaniem prof. dr. hab. med. J. C. wnioskowane leczenie w zakresie części wniosku dotyczącej kończyny dolnej prawej na rzecz małoletniej V. K. jest niezasadne i nosi znamiona eksperymentu medycznego.

Z kolei prof. M. J. pomimo podnoszonej kwestii możliwości leczenia wnioskodawczyni w ośrodku przez niego kierowanym zgodnie z obowiązującymi standardami oraz w sposób nieodbiegający jakością od proponowanego leczenia zagranicznego nie przedstawił jakiejkolwiek dokumentacji potwierdzającej,

że w ubiegłych latach w Klinice [...] w P., przeprowadzone było podobne leczenie, poparte dobrymi wynikami klinicznymi. Udokumentowanie tego rodzaju leczenia jest o tyle istotne,

że z załączonej do akt sprawy opinii dr [...] z dnia wynika, że procedury te nie są dostępne obecnie w Europie i były przeprowadzane na dość dużą skalę w klinice

w USA, w tym u więcej niż czwórki dzieci z Polski.

Zauważyć ponadto należy, że organ poza wskazanymi opiniami dysponował także opiniami innych lekarzy tj. dr hab. n. med. A. S. oraz prof. dr hab. n. med. J. D., również specjalistów z zakresu ortopedii

i traumatologii, którzy wyrazili zupełnie odmienne stanowisko, a mianowicie że [...] w [...] jest jedynym miejscem, w którym dziecko może otrzymać pomoc przywracającą funkcje obydwu kończyn dolnych. W rozpoznawanej sprawie organ w całości pominął te opinie w których mowa jest o konieczności leczenia

w USA. Nie poddał też właściwej analizie kwestii, że ośrodek amerykański jest jedynym ośrodkiem na świecie zajmującym się tego typu skomplikowanymi przypadkami. Pomimo to organ oparł swoje rozstrzygnięcie na opiniach niekorzystnych z punktu widzenia strony skarżącej, nie dokonując tak naprawdę ich oceny i weryfikacji. Tymczasem okoliczność, że organ z takiej opinii w trakcie rozpoznawania sprawy może skorzystać nie zwalnia go jako organu merytorycznie rozpoznającego wniosek z dokonania oceny tej opinii jak każdego ze zgromadzonych w aktach sprawy dowodu.

Skoro Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on wyjaśnić (na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów

z danej dziedziny) przesłanki decydujące o odmowie skierowania do leczenia za granicą. Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku.

W świetle powyższego zdaniem Sądu ustalenie przez organ możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniej V. K.

w kraju, tj. Klinice [...]

w P., jako stanowiące o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z brzmienia art. 42j ustawy o świadczeniach, pozwalającego na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju uznać należy za przedwczesne.

Sąd nie podzielił także stanowiska organu, że rozpatrując sprawę organ związany jest wyłącznie przesłankami wynikającymi z art. 42j ust. 1 ustawy

o świadczeniach i doświadczenie ośrodka nie stanowi przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenia lub badania diagnostyczne do ośrodka poza granice kraju. Zwłaszcza gdy chodzi o skomplikowane leczenie prawej kończyny dolnej.

Warto też podkreślić, że przy ponownym ustalaniu stanu faktycznego we wskazanym powyżej zakresie organy administracji muszą pamiętać o treści art. 8 k.p.a. zobowiązującego organ administracji do prowadzenia postępowania w taki sposób, aby pogłębić zaufanie obywateli do organów Państwa. Zasada ta ma szczególną wagę, wyraża bowiem ducha przepisów służących ochronie interesów jednostki. Praktyczną dyrektywą realizacji tej zasady jest zakaz rozstrzygania wątpliwości na niekorzyść strony, tylko bowiem taki sposób rozstrzygania wątpliwości może służyć budowie zaufania do organów Państwa. Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu wyroku z dnia 18 stycznia 1988 r. w sprawie sygn. III SA 964/87, wyraził pogląd, że wszelkie niejasności czy też wątpliwości dotyczące oceny stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść podatnika. Tylko wtedy można podatnikowi zarzucić niedopełnienie jego obowiązku, jeżeli treść tego obowiązku jest w pełni zrozumiała, a nadto podatnik ma realne możliwości wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa (zob. też glosę Zbigniewa Kmieciaka do tego wyroku: OSP 1990, nr 5-6). Wojewódzki Sąd Administracyjny, w składzie orzekającym w niniejszej sprawie podziela ten pogląd co do zasady, że wątpliwości dotyczące stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść strony. Stosowanie tej zasady jest możliwe w omawianej sprawie bowiem jeżeli w sprawie organ dysponuje kilkoma specjalistycznymi opiniami o rozbieżnej treści to powinien te rozbieżności rozstrzygnąć, wskazując na konkretne motywy takiego rozstrzygnięcia. Organ nie może dowolnie wybierać między stanowiskami specjalistów. Ustalenie tzw. prawdy obiektywnej wymaga wnikliwej analizy całokształtu materiału dowodowego, a w sytuacji braku możliwości wywiedzenia z zebranych dowodów kierunku rozstrzygnięcia należy przeprowadzić dodatkowe dowody, nawet w postaci kolejnych opinii specjalistycznych.( por. wyrok NSA sygn. akt II GSK 1330/14, II GSK 710/09.).

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie doszedł do przekonania, że w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów skarżącego, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na kontynuację leczenia poza granicami kraju. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ mając na względzie prawidłową wykładnię art. 42j ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rozważy jeszcze raz przede wszystkim całą dokumentację medyczną i raz jeszcze oceni w sposób jednoznaczny, czy rzeczywiście możliwe jest w Polsce takie leczenie małoletniej jak opisane we wniosku oraz który krajowy ośrodek mógłby to przeprowadzić na równi z ośrodkiem amerykańskim. W razie ustaleń negatywnych lub niejednoznacznych, co do możliwości leczenia kontynuacji małoletniego w kraju, Prezes NFZ ponownie rozważy, w ramach uznania administracyjnego, czy może wyrazić zgodę na jego kontynuację leczenia zgodnie ze złożonym wnioskiem.

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. W oparciu o art. 200, art. 205 § 1 i 2 oraz art. 209 p.p.s.a., Sąd zasądził od organu na rzecz skarżącej kwotę 497 zł, obejmującą kwotę 1800 poniesioną tytułem wynagrodzenia pełnomocnika, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. "c" rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. Dz.U.2016.1668 ze zm.) oraz kwotę 17 zł poniesioną tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.