Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt I SA/Wa 1240/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-12-07 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6329 Inne o symbolu podstawowym 632
Hasła tematyczne: Pomoc społeczna
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 54  ust. 1,  art. 2  ust. 1  pkt 2
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dariusz Chaciński Sędziowie WSA Małgorzata Boniecka-Płaczkowska (spr.) WSA Dariusz Pirogowicz Protokolant starszy sekretarz sądowy Katarzyna Krynicka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 grudnia 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Klinicznego [...] w W. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w W. z dnia [...] kwietnia 2018 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] kwietnia 2018 r., nr [...] Samorządowe Kolegium Odwoławcze w [...], po rozpatrzeniu odwołania Szpitala Klinicznego [...] w W. od decyzji Prezydenta W. z [...] grudnia 2017 r., nr [...] dotyczącej odmowy potwierdzenia A. M. prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, utrzymało w mocy decyzję organu I instancji.

W uzasadnieniu Kolegium wskazało, że decyzją z [...] grudnia 2017 r. Prezydent W. odmówił potwierdzenia A. M. (przyjętej w trybie nagłym [...] października 2017 r. do wyżej wskazanego szpitala), prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Od powyższej decyzji odwołanie złożył Szpital Kliniczny [...] w W.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w [...] rozpoznając sprawę wyjaśniło, że materialnoprawną podstawę decyzji stanowią przepisy ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938).

Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (ubezpieczeni), ale także, w myśl art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy, inne niż ubezpieczeni osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie lub uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 z późn. zm.), spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016r. poz. 930 i 1583), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.

Kolegium wyjaśniło, że zgodnie z art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Decyzję taką wydaje się po spełnieniu przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ustawy:

1. przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium RP oraz dokumentów potwierdzających:

a) posiadanie obywatelstwa polskiego lub

b) posiadanie statusu uchodźcy lub

c) objęcie ochroną uzupełniającą lub

d) posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

2. przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;

3 . stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

4. stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2.

Decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (art. 54 ust. 4 ustawy).

Stosownie do art. 7 ust. 3 ustawy, w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 2, przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i trybie określonych w przepisach o pomocy społecznej.

Natomiast zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej, prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z zastrzeżeniem art. 40, art. 41, art. 53a i art. 91, przysługuje, m.in. osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 634 zł.

Kolegium podkreśliło, że powyższe przepisy jednoznacznie wskazują, jakie przesłanki muszą być spełnione, aby możliwe było potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Przepis art. 54 ustawy, określa dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy, czyli innej niż ubezpieczony, która spełnia kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8

ustawy o pomocy społecznej i co do której nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej.

Organ podkreślił, że przepis ten skierowany jest do osób ubogich, które nie podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, jak też nie mogą zostać zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego, jako członkowie rodziny osoby ubezpieczonej (i nie stać ich na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w NFZ). Świadczeniobiorcy w celu skorzystania z bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowej przez NFZ muszą wykazać się dokumentem potwierdzającym ich prawo do takich świadczeń. Takim dokumentem jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy.

Kolegium powołało wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 31 maja 2010 r., sygn. I OSK 316/10 (publ. CBOSA), z którego wynika, że obowiązujące przepisy ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności, czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą. Organ może bowiem odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń tylko w ściśle określonych przypadkach, na przykład, gdyby dochód świadczeniobiorcy przekraczał obowiązujące kryterium dochodowe lub gdyby wystąpiły przesłanki, o których mowa w art. 12 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Natomiast instytucja rodzinnego wywiadu środowiskowego uregulowana jest w ustawie z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Zadaniem pomocy społecznej jest zapobieganie trudnym sytuacjom życiowym poprzez podejmowanie działań zmierzających do życiowego usamodzielnienia osób i rodzin oraz do ich integracji ze środowiskiem (art. 3 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej).

Kolegium wskazało, że zgodnie z art. 4 ustawy o pomocy społecznej, osoby i rodziny korzystające z pomocy społecznej są obowiązane do współdziałania w rozwiązywaniu ich trudnej sytuacji życiowej. Wymóg współdziałania jest istotny z uwagi na fakt, że pomoc nie może sprowadzać się do rozdawnictwa świadczeń. Zatem bierna bądź roszczeniowa postawa wnioskodawcy może spowodować odmowę przyznania świadczenia bądź wstrzymania wypłaty świadczenia (art. 11 i 106 ustawy o pomocy społecznej).

Zgodnie z art. 12 ustawy o pomocy społecznej, w przypadku stwierdzonych przez pracownika socjalnego dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu, a sytuacją majątkową osoby lub rodziny, wskazującą, że osoba ta lub rodzina jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe, w szczególności w przypadku posiadania znacznych zasobów finansowych, wartościowych przedmiotów majątkowych lub nieruchomości, można odmówić przyznania świadczenia.

Organ wyjaśnił, że wnioskiem z [...] października 2017 r. Szpital Kliniczny [...] wystąpił o wydanie decyzji w sprawie prawa do świadczeń zdrowotnych dla A. M., przyjętej do szpitala w stanie nagłym [...] października 2017 r.

Decyzją z [...] grudnia 2017r. Prezydent W odmówił potwierdzenia A. M. prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W uzasadnieniu decyzji wskazano, że nie było możliwe ustalenie sytuacji dochodowej niezbędnej do wydania decyzji administracyjnej.

Z oświadczenia z [...] października 2017 r. wynika, że A. M. prowadzi jednoosobowe gospodarstwo domowe, nie posiada prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, nie była zarejestrowana w urzędzie pracy, nie pobiera świadczeń z ZUS, KRUS, nie pozostaje w stosunku pracy, utrzymuje się z pracy na podstawie umów zleceń, w sierpniu 2017 r. uzyskała dochód w wysokości [...] zł, nie posiada majątku, ani zasobów.

Z notatki służbowej z [...] października 2017 r. wynika, że pracownik socjalny próbował skontaktować się z A. M. w dniach: [...] października 2017 r. (nie odebrała telefonu) i [...] października 2017 r. W rozmowie telefonicznej A. M. oświadczyła, że pracuje w charakterze [...] na umowę zlecenie i tylko w trakcie [...] posiada ubezpieczenie. Pracownik socjalny umówił się z nią na wizytę w Ośrodku w dniu [...] października 2017 r., jednakże zainteresowana nie stawiła się. Następnie w dniach [...], [...], [...] października 2017 r. pracownik socjalny próbował skontaktować się z A. M. telefonicznie, jednakże bezskutecznie.

W dniach [...] i [...] października 2017 r. pracownik socjalny udał się pod adres zamieszkania A. M., jednakże nikogo nie zastał. Ponownie próbowano skontaktować się z zainteresowaną [...] i [...] października 2017 r.

Pismem z [...] października 2017 r. wystąpiono do A. M. z informacją o nawiązanie kontaktu osobistego lub telefonicznego w sprawie uzupełnienia dokumentów dotyczących wydania decyzji w przedmiocie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zainteresowana nie odebrała korespondencji. W dniu [...] listopada 2017 r. ponownie próbowano skontaktować się telefonicznie z A. M., jednakże połączenie zostało odrzucone.

Kolegium podniosło, że umożliwienie przeprowadzenia wywiadu środowiskowego spoczywa na osobie ubiegającej się o świadczenie, która winna udzielić organowi pomocy w ustaleniu sytuacji faktycznej. A. M. unikała podania pełnych informacji na temat swojej sytuacji dochodowej. Takie zachowanie dowodzi braku współdziałania z organem pomocy społecznej. Pracownik socjalny podejmował próby skontaktowania się z A. M., jednak działania te nie przyniosły rezultatu.

W ocenie Kolegium uporczywa bierność postawy A. M. świadczy o braku zgody na udzielenie istotnych dla sprawy okoliczności faktycznych.

A. M. była poinformowana czego dotyczy postępowanie, wiedziała, że organ podejmował próby kontaktu z nią, a mimo to unikała jakiegokolwiek kontaktu z Ośrodkiem, nie odbierała korespondencji, unikała także kontaktu telefonicznego.

Zdaniem organu odwoławczego wobec braku współdziałania ze strony A. M. w ustaleniu jej sytuacji dochodowej, nie jest możliwe potwierdzenie prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w [...] z [...] kwietnia 2018 r. skargę złożył Szpital Kliniczny [...] w W. Zaskarżonej decyzji zarzucił:

- rażące naruszenie przepisów prawa procesowego, które miało zasadniczy wpływ na treść rozstrzygnięcia, tj. art. 138 § 1 pkt 2 kpa, poprzez przyjęcie, że decyzja Prezydenta W. winna zostać utrzymana w mocy, podczas gdy sprawa winna zostać przekazana organowi I instancji do ponownego rozpoznania

- rażące naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez błędną wykładnię: art. 54 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez przyjęcie, że świadczeniobiorca nie jest uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 8 i art. 12 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, poprzez uznanie, że organ I instancji podjął wszelkie kroki niezbędne do załatwienia sprawy i że w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy.

Skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji Prezydenta W. i o zasądzenie kosztów postępowania.

W uzasadnieniu skargi podkreślono, że jednym z warunków wydania decyzji w sprawie potwierdzenia prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej jest przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego. Skarżący podniósł, że wywiad środowiskowy jest szczególnym środkiem dowodowym mającym zastosowanie w postępowaniu w sprawach z zakresu pomocy społecznej. Wskazując na treść przepisów art. 7 i art. 77 § 1 kpa podniósł, że organ w ramach prowadzonego postępowania powinien dążyć z najwyższą starannością do ustalenia stanu faktycznego. W ocenie skarżącego w niniejszej sprawie brak jest dowodów wskazujących, aby organ I instancji wyczerpał wszystkie możliwości w celu ustalenia stanu faktycznego i zebrania materiału dowodowego, w tym wymienionych w art. 54 ust. 2 ustawy.

Odpowiadając na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko przedstawione w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie jest zasadna. Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowią przepisy ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisy ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.

Zgodnie z art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prezydent może w drodze decyzji potwierdzić prawo osoby spełniającej kryterium dochodowe z ustawy o pomocy społecznej, do świadczeń zdrowotnych na takich zasadach, jak dla osób ubezpieczonych zdrowotnie. Decyzję administracyjną o przyznaniu lub odmowie przyznania świadczenia wydaje się po przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego.

Należy podkreślić, że zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej, pomoc społeczna jest instytucją polityki państwa, mającą na celu umożliwienie osobom i rodzinom przezwyciężanie trudnych sytuacji życiowych, w których się znalazły i nie są w stanie ich pokonać, wykorzystując własne uprawnienia, zasoby i możliwości. Z art. 4 tej ustawy zaś wynika, że osoby korzystające ze świadczeń są obowiązane do współdziałania w rozwiązywaniu ich trudnej sytuacji życiowej.

A. M. w dniu [...] października 2017 r., podczas pobytu w szpitalu oświadczyła pracownikowi socjalnemu, który przeprowadzał z nią wywiad, że nie posiada prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, nie była zarejestrowana w urzędzie pracy, nie pobiera świadczeń z ZUS, ani z KRUS. Podała, że nie pozostaje w stosunku pracy, utrzymuje się z pracy na podstawie umów zleceń (jako [...]), w sierpniu 2017 r. uzyskała dochód w wysokości [...] zł. Nie podała, czy uzyskała dochód we wrześniu. Oświadczyła, że prowadzi jednoosobowe gospodarstwo domowe, wynajmuje mieszkanie, za które płaci [...] zł., nie posiada majątku, ani zasobów.

Kolejne próby kontaktu osobistego z A. M. były nieskuteczne. Podczas rozmowy telefonicznej z pracownikiem socjalnym [...] października 2017 r. oświadczyła, że stawi się w Ośrodku [...] października 2017 r., jednakże nie stawiła się. Następnie [...], [...], [...] października 2017 r. nie odbierała telefonów od pracownika socjalnego. Natomiast [...] i [...] października 2017 r. pracownik socjalny udał się pod adres zamieszkania A. M., jednakże nikogo nie zastał. Ponownie podjął próby kontaktu z nią [...] i [...] października 2017 r., jednakże nie odbierała telefonu. A. M. nie odebrała pisma pracownika z [...] października 2017 r. o nawiązanie kontaktu osobistego lub telefonicznego w sprawie uzupełnienia dokumentów dotyczących wydania decyzji. W dniu [...] listopada 2017 r. pracownik socjalny ponownie próbował skontaktować się telefonicznie z A. M., jednakże połączenie zostało odrzucone. Prawidłowe jest więc stanowisko organów, że A. M. nie wykazała chęci współdziałania z pracownikami socjalnymi w celu ustalenie jej aktualnej sytuacji osobistej i dochodowej. Dodać należy, że miała ona pełną świadomość czego dotyczy postępowanie i w jakim celu pracownik socjalny chce się z nią skontaktować. Jej postawa świadczy o celowym unikaniu kontaktu z pracownikiem socjalnym i udziału w postępowaniu administracyjnym.

Z ustawy o pomocy społecznej wynika, że osoby i rodziny powinny przezwyciężać trudne sytuacje życiowe wykorzystując własne środki, możliwości i uprawnienia. Dopiero niemożność pokonania w ten sposób trudnych sytuacji życiowych stanowi przesłankę włączania się instytucji państwa. Pomoc społeczna ma zatem charakter uzupełniający. Zakres tej pomocy uzależniony jest przy tym od możliwości organu administracyjnego i osobistej aktywności osoby, która tą pomocą ma być objęta.

Przesłanką odmowy potwierdzenia A. M. prawa do świadczeń opieki zdrowotnej jest negatywna ocena jej postawy wyrażająca się brakiem osobistej aktywności we współdziałaniu z organami pomocy społecznej.

Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 2 października 2008 r., sygn. akt I OSK 39/08 wskazał, że art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w ust. 3 pkt 2 zawiera podobne uregulowanie, jak art. 106 ust.4 ustawy o pomocy społecznej. W przedmiotowych sprawach zachowuje więc aktualność utrwalony w orzecznictwie pogląd, że odmowa podjęcia współdziałania z organem zobowiązuje organ do merytorycznego negatywnego załatwienia sprawy.

Wobec tego zarzut skargi dotyczący naruszenia art. 54 ustawy jest niezasadny.

W niniejszej sprawie organ pomocy społecznej podejmował szereg działań mających na celu skontaktowanie się z A. M., jednakże ona z pełną świadomością unikała tego kontaktu. Podejmował też działania mające na celu ustalenie, stanu faktycznego, m in. badał, czy A. M. objęta była ubezpieczeniem zdrowotnym. ZUS w P. pismem z [...] października 2017 r. poinformował organ pomocowy, że nie była ona zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego.

Mając na uwadze wszystkie wyżej wskazane okoliczności Sąd z mocy art. 151 ppsa orzekł jak w sentencji wyroku.