Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 497/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-12 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b art. 42c art. 42 d
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Jacek Jaśkiewicz Sędziowie Sędzia WSA Michał Ruszyński Asesor WSA Kamila Karwatowicz (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 12 października 2022 r. sprawy ze skargi N.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako Prezes NFZ albo organ), powołując się na art. 42b ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6, art. 42d ust. 1 ustawy z dnia

27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; aktualny tekst jedn. Dz.U.z 2022 r., poz. 2000 ze zm.; dalej jako k.p.a.), ustalił N.W. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] listopada 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 1.049,68 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 23 marca 2022 r. N.W. złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych jej w dniu [...] listopada 2021 r. na terytorium Niemiec. Do wniosku dołączono następujące dokumenty:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] listopada 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznanie: l84.5 – [...];

- oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku polskim w dniu [...] listopada 2021 r. przez wskazaną powyżej placówkę na kwotę 3.016,60 zł, dotyczący: procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, wycięcia hemoroidów, operacji hemoroidów laserem, porady specjalistycznej urologicznej oraz transportu sanitarnego;

- kartę informacyjną leczenia z dnia [...] listopada 2021 r. wystawioną w języku niemieckim oraz polskim, przez wskazaną wyżej placówkę;

- zlecenie na transport sanitarny, wystawione w dniu [...] listopada 2021 r., przez lekarza M.C.;

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] listopada 2021 r. przez lekarza M.C. z powyższej placówki, rozpoznanie: l84.5 - [...];

- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] grudnia 2021 r.;

- oryginał umowy cesji wierzytelności z [...] listopada 2021 r.;

- oryginał pełnomocnictwa z [...] listopada 2021 r. udzielonego H.J.

Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów", wskazując, iż warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami, tj. oryginałem rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, dokumentem potwierdzającym pokrycie całości kosztów świadczenia oraz oryginałem lub kopią skierowania wystawionego przez lekarza. Zgodnie z art. 42d ust. 1 u.ś.o.z., w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej Prezes NFZ.

Organ przyjął, że wnioskodawczyni z rozpoznaniem: I84.5 - [...], dnia [...] listopada 2021 r. poddała się procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, wycięciu hemoroidów oraz operacji hemoroidów laserem.

Organ wyjaśnił, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy JGP, do których należą w szczególności:

- rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń;

- stwierdzonego rozpoznania według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

- wiek pacjenta oraz czas pobytu.

Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej rozpoznania l84.5 – [...] oraz przyporządkowani]a procedury medycznej wg klasyfikacji ICD-9 PL: 48.23 – procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, 49.46 – wycięcie hemoroidów, 49.49 – operacje hemoroidów, organ przyporządkował świadczenie do grupy JGP: F34 – średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego (kod zakresu:03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006037).

Dalej organ wskazał, iż zgodnie z art. 42 c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W myśl zaś art. 42c ust. 3 u.ś.o.z., w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zgodnie z § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DOSZ Prezesa NFZ w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup JGP, w niniejszym przypadku jest to grupa F34 – średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. Zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

Z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, że świadczenie zostało udzielone w 2021 roku, organ stwierdził, że w sprawie należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021.

Organ określił punktową wartość grupy: F34 - średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego. Zgodnie z liczbą porządkową 210 załącznika nr 1a do powołanego wyżej zarządzenia Prezesa NFZ grupa ta w zakresie "leczenia jednego dnia" została wyceniona na 1104 punkty.

Organ zwrócił się do pełnomocnika strony o podanie w terminie 7 dni informacji jaki charakter miała porada specjalistyczna udzielona [...] listopada 2021 r., pod rygorem przyjęcia, że była ona składową innych udzielonych świadczeń, ale nie uzyskał odpowiedzi (wezwanie doręczone pełnomocnikowi 13 kwietnia 2022 r.). Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej jako rozporządzenie) w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, ze w takim przypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Organ wskazał, iż w dniu 24 maja 2022 r. wpłynęło pismo pełnomocnika skarżącego, w którym podał, że porada udzielona stronie [...] listopada 2021 r. miała na celu postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji skutkującej skierowaniem pacjenta na leczenie szpitalne, ale nie załączył żadnej dokumentacji medycznej potwierdzającej takie stanowisko. Dlatego, dokonując oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego organ przyjął, że porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami.

Według ustaleń organu wnioskodawczyni leczyła się dwukrotnie z powodu rozpoznania ,, [...]": [...] listopada 2021 r. Proces diagnostyczny w zakresie hemoroidów został przeprowadzony [...] listopada 2021 r. (organ wskazał na dokumentację z akt sprawy dotyczącej zwrotu kosztów świadczeń z [...] listopada 2021 r.), a [...] listopada 2021 r., kiedy dokonano wycięcia hemoroidów, zastosowano już proces leczenia a nie diagnostyki. Organ dodał, iż leczenie odbyło się w trybie szpitalnym i z dokumentacji medycznej nie wynika uzasadnienie dla wystawienia w tym samym dniu skierowania do szpitala i poradni. Dlatego organ uznał, iż porada udzielona [...] listopada 2021 r. jest składową świadczeń szpitalnych

Wobec powyższego przyjęto ceny, zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - nazwa zakresu świadczeń - 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006037- średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego (procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, wycięcie hemoroidów oraz operacji hemoroidów laserem) wyniósł 1.049,68 zł (1104 punkty x 0,9508 zł; art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.).

W pozostałym zakresie organ uznał, że wniosek nie może zostać uwzględniony z następujących przyczyn:

- w zakresie kwoty 1.756,92 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

- w zakresie kwoty 210,00 zł z uwagi na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z.w zw. z art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., zgodnie z którym transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego koszty transportu są rozliczone między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. Wobec tego ustalona w sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem

a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera koszt transportu.

Od tej decyzji N.W., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, złożył skargę, w której zarzuciła naruszenie:

1) przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na użyciu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia, w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ przez uznanie, że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie;

2) naruszenie przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów pełnomocnik skarżącej wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji albo jej zmianę poprzez ustalenie i zasądzenie na rzecz skarżącego kwoty stanowiącej sumę za wszystkie wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz koszty transportu, to jest na kwotę łączną 3.016,60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Na wstępie wyjaśnić należy, iż Sąd rozpoznał przedmiotową sprawę w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 ustawy z dnia 30 sierpnia 2020 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2022 r., poz. 329 ze zm.; dalej jako p.p.s.a.).

Stosownie do art. 3 § 1 p.p.s.a., sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Orzekanie, w myśl art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b, oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.).

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły powoływane w decyzji art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast tego drugiego przepisu Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, że w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i 29 zarządzenia).

W sprawie bezsporne było, że skarżąca w związku z rozpoznaniem medycznym: I84.5 - [...], w dniu [...] listopada 2021 r. w klinice na terenie Niemiec została poddana zabiegom procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem (Ip. 1 na rachunku - kwota 1.060 zł), wycięcia hemoroidów (lp. 2 na rachunku – kwota 1.216 zł), operacji hemoroidów laserem (lp. 3 na rachunku – kwota 500 zł), a także udzielona została jej porada specjalistyczna urologiczna oznaczona JGP W11 (Ip. 4 na rachunku - kwota 30,60 zł) i dokonany transport sanitarny (lp. 5 na rachunku – 210 zł). Organ nie kwestionował w niniejszym postępowaniu, że świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem skarżącej jest świadczeniem, które co do zasady objęte może być zwrotem kosztów w trybie art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., jako świadczenie gwarantowane. Jednak organ zwrócił uwagę na to, że wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej, które zostało skarżącej udzielone tj. zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, jest możliwe w warunkach zarówno szpitalnych, jaki ambulatoryjnych (wiążących się w sposób oczywisty z niższymi kosztami).

Jednak mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, że organ prawidłowo orzekł o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za jedno świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie.

Zdaniem sądu, podzielającego stanowisko wyrażone już uprzednio w podobnych sprawach rozpatrywanych w tutejszym sądzie, nie jest dopuszczalne składanie oddzielnych wniosków dla dwóch lub więcej świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z NFZ są rozliczane w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem.

Prawidłowe jest przypisanie udzielonego stronie świadczenia do grupy F34– średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego (procedura medyczna ICD-9 PL: 48.23– procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, 49.46 – wycięcie hemoroidów, 49.49 – operacje hemoroidów) (załącznik nr 9 do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021). Prawidłowa jest również przyjęta przez organ punktowa wartość tego zabiegu (Ip. 210 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r.).

Zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 1.049,68 zł (1104 pkt x 0,9508 zł).

Koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 2 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącej w dniu [...] listopada 2021 r. Zgodnie z treścią § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 320) w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Organ wezwał pełnomocnika skarżącego do wykazania charakteru porady specjalistycznej pod rygorem przyjęcia, że była ona składową innych świadczeń. Wezwanie pozostawione zostało bez odpowiedzi, zatem stanowisko organu w tym względzie uznać należy za prawidłowe. Pełnomocnik co prawda wyraził stanowisko po upływie terminu do dokonania tej czynności (odebranie wezwania 13 kwietnia 2021 r., a złożenie pisma 24 maja 2021 r.), ale jedynie podał, że porada udzielona [...] listopada 2021 r. miała na celu postawienie diagnozy co do leczenia, nie załączając – jak zwrócił uwagę organ - żadnej dokumentacji medycznej. Organ w omawianym zakresie zasadnie zwrócił przy tym uwagę, iż z dokumentacji medycznej załączonej do akt sprawy nie wynika zasadność wystawienia tego samego dnia skierowania na leczenie szpitalne i skierowanie do poradni specjalistycznej (szczególnie, że leczenie w niniejszej sprawie odbyło się w trybie leczenia szpitalnego), a wizyta objęta wnioskiem była drugą wizytą pacjentki w zakresie guzów krwawniczych odbytu zewnętrznych (pierwsza odbyła się dzień wcześniej [...] listopada 2021 r.).

W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł - lp. 4 na fakturze). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 w.w. rozporządzenia, w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym świadczenie, za które skarżąca domagała się zwrotu kosztów, nie zostało udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 kpa należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.

Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.

Mając powyższe na uwadze Sąd oddalił skargę (art. 151 p.p.s.a.).