Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 27/24
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2024-03-07 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Minister Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i zaskarżoną opinię
Powołane przepisy: article: art. 176, art. 141 § 4
journal: Dz.U. 2024 poz 935
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
article: art. 95i ust. 11, art. 95d, art. 95e, art. 95f, art. 95g
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Skoczylas Sędzia NSA Dorota Dąbek Sędzia del. WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz (spr.) Protokolant Izabela Kołodziejczyk po rozpoznaniu w dniu 7 marca 2024 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej W. w P. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 14 listopada 2023 r. sygn. akt V SA/Wa 1806/23 w sprawie ze skargi W. w P. na opinię Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2023 r. nr ASS.3151.60.2023.MF w przedmiocie opinii o celowości inwestycji 1. uchyla zaskarżony wyrok; 2. uchyla zaskarżoną opinię; 3. zasądza od Ministra Zdrowia na rzecz W. w P. kwotę 1 257 (tysiąc dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 14 listopada 2023r., sygn. akt V SA/Wa 1806/23, oddalił skargę W. z siedzibą w P. (dalej: Wnioskodawca, Skarżący, W.) na opinię Ministra Zdrowia (dalej: Minister, MZ) z 10 sierpnia 2023r. nr ASS.3151.60.2023.MF w przedmiocie opinii w sprawie celowości inwestycji.

Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy:

W dniu 17 maja 2023 r. W., w oparciu o art. 95d ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2562 z późn. zm.; dalej: ustawa o świadczeniach), wystąpiło do MZ z wnioskiem o wydanie opinii o celowości dla inwestycji pod nazwą "Rozbudowa Zakładu Radioterapii oraz diagnostyki genetycznej, świadczeń rehabilitacji, psychologii i koordynacji pacjentów" (dalej: Inwestycja).

Minister opinią z 30 czerwca 2023 r. negatywnie ocenił celowość inwestycji skutkującej zmianą zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej do wniosku nr 004940 pod nazwą "Rozbudowa Zakładu Radioterapii oraz diagnostyki genetycznej, świadczeń rehabilitacji, psychologii i koordynacji pacjentów".

Organ odniósł się do kryteriów oceny inwestycji określonych lp. od 1 do 34 i w zakresie każdego kryterium organ przyznał inwestycji liczbę punktów w skali od 0 do 10 pkt. Całkowity wynik punktowy obliczony według wzoru zawartego w § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2021 r. w sprawie formularza Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia dla inwestycji skutkujących zmianą zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2021 r., poz. 2487, dalej: rozporządzenie w sprawie formularza IOWISZ, rozporządzenie) dla wspomnianej Inwestycji wyniósł 0,00 punktów.

Wnioskodawca, działając na podstawie art. 95i ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach wniósł protest do Ministra Zdrowia.

Zdaniem W. inwestycja jako kompleksowy projekt obejmujący: leczenie szpitalne, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, profilaktykę, rehabilitację medyczną i opiekę psychiatryczną co najmniej w 70% wpisuje się w plan transformacji (wojewódzki i krajowy plan transformacji), przy czym:

- w wojewódzkim planie transformacji wypełnia: punkt 3.1 działań w zakresie czynniki ryzyka i profilaktyka - "Realizacja programów profilaktyki chorób nowotworowych"; punkt 1 działań w zakresie ambulatoryjna opieka specjalistyczna - "Działania polegające na przesunięciu miejsca wykonywania badań TK i MR z zakresów w rodzaju leczenie szpitalne (krótkie pobyty diagnostyczne) do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej)"; punkt 2 działań w zakresie leczenie szpitalne - "Koncentracja świadczeń w ośrodkach o odpowiednim potencjale (kadra medyczna, liczba wykonywanych procedur)",

- w krajowym planie transformacji wypełnia: punkt 2.7. dotyczący opieki psychiatrycznej (konkretnie punkt 1 "Najważniejsze potrzeby zdrowotne i wyzwania organizacji systemu opieki zdrowotnej" dotyczący leczenia dorosłych); punkt 2.8. dotyczący rehabilitacji medycznej (konkretnie punkt 1 "Najważniejsze potrzeby zdrowotne i wyzwania organizacji systemu opieki zdrowotnej" polegający na dążeniu do poprawy dostępności do świadczeń w szczególności w zakresie fizjoterapii ambulatoryjnej, rehabilitacji ogólnoustrojowej w warunkach stacjonarnych oraz w poradni rehabilitacyjnej.

W świetle powyższego Wnioskodawca określił, że protest obejmował kryteria: kryterium oceny inwestycji nr 21 ("Czy inwestycja odpowiada krajowemu lub wojewódzkiemu planowi transformacji lub mapie potrzeb zdrowotnych?"), kryterium oceny inwestycji nr 13 ("W jakim stopniu inwestycja wpłynie na konieczność modyfikacji, zaprzestania lub zmiany kierunku innych inwestycji w toku na danym obszarze?"), kryterium oceny inwestycji nr 25 ("W jakim stopniu inwestycja wpłynie na czas oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej?"), kryterium oceny inwestycji nr 27 ("W jakim stopniu inwestycja jest obarczona ryzykiem niewykorzystania po jej zakończeniu?"), kryterium oceny inwestycji nr 11 ("W jakim stopniu realizacja inwestycji przełoży się na poprawę wykorzystania obecnie istniejącej infrastruktury?"), kryterium nr 28 ("W jakim stopniu inwestycja jest obarczona ryzykiem, że wyroby medyczne nabyte w ramach inwestycji nie będą wykorzystywane optymalnie?"), kryterium nr 29 ("W jakim stopniu inwestycja jest obarczona ryzykiem nieuzyskania finansowania ze środków dla udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej?").

Minister, na podstawie art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach, po ponownej ocenie wniosku W. wskutek protestu, w negatywnej opinii z 10 sierpnia 2023 r. stwierdził, że całkowity wynik punktowy obliczony według wzoru zawartego w § 3 rozporządzenia w sprawie formularza IOWISZ dla przedmiotowej inwestycji wyniósł 0,00 punktów. W uzasadnieniu do tej opinii MZ ponownie szczegółowo odniósł się na formularzu sporządzonym w systemie IOWISZ do wszystkich kryteriów oceny inwestycji (od numeru 1 do numeru 34) i uwzględnił część zarzutów zawartych w proteście, zmieniając punktację w kryterium 13, 25, co jednak nie wpłynęło na wynik.

Wnioskodawca zaskarżył powyższą opinię Ministra do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając naruszenie przepisów prawa materialnego, jak i przepisów postępowania, w tym art. 95i ust. 7 i 8 ustawy o świadczeniach oraz załącznika do rozporządzenia w sprawie formularza IOWISZ poprzez brak przeprowadzenia kompleksowej oceny wniosku o wydanie opinii o celowości inwestycji skutkującej zmianą zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej nr 004904 złożonego przez Skarżącego i zawartej w nim argumentacji według ustalonych w załączniku do ww. rozporządzenia kryteriów, tj. poprzez ocenę kryteriów nr: 21, 27, 29 określonych w załączniku do rozporządzenia wbrew wytycznym wynikającym z tego rozporządzenia, przy pominięciu istotnych elementów zawartych we wniosku oraz przy błędnej interpretacji elementów, jakie należy uwzględnić przy ocenie poszczególnych kryteriów.

Sąd I instancji, rozpoznając skargę Spółki, doszedł do wniosku, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, a zaskarżona opinia odpowiada przepisom prawa i na mocy art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r., poz. 1634; dalej: p.p.s.a.) skargę oddalił.

Wyjaśnił, że sprawa dotyczy szczególnego typu postępowania prowadzonego na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach. W celu koordynowania wydatków ponoszonych przez budżet państwa na cele ochrony zdrowia przewidziano, że inwestycje we wskazanym zakresie są podejmowane po przeprowadzeniu specjalistycznego konkursu, w którym istotną rolę odgrywają opinie organów administracji publicznej stopnia wojewódzkiego i stopnia centralnego wydawane w celu oceny przydatności takich inwestycji z punktu widzenia potrzeb społecznych na podstawie art. 95d ustawy o świadczeniach.

Opinia jeżeli jest negatywna, na mocy art. 95i ust. 1 ustawy o świadczeniach, podmiot wnioskujący może złożyć protest. Po wyczerpaniu postępowania odwoławczego przed ministrem właściwym do spraw zdrowia w przypadku utrzymania negatywnej opinii w sprawie protestu, adresat tej opinii, zgodnie z art. 95j ust. 1 ustawy o świadczeniach, może w tym zakresie wnieść skargę do wojewódzkiego sądu administracyjnego zgodnie z art. 3 § 3 p.p.s.a. Zdaniem WSA dyspozycja ostatniego przepisu określa także zakres zaskarżenia i zakres kognicyjny sądu administracyjnego.

Według WSA, nie było sporne, że zaskarżona opinia Ministra Zdrowia zawierała wszystkie wymagane przez art. 95i ust. 8 ustawy o świadczeniach elementy i spełniała warunki formalne.

Sąd I instancji przy ocenie opinii w sprawie protestu, przywołał art. 95i ust. 6a ustawy o świadczeniach przewidujący, że w opinii w sprawie protestu Minister weryfikuje prawidłowość oceny wniosku o ocenę celowości inwestycji w zakresie objętym złożonym wnioskiem; art. 95i ust. 7 ustawy o świadczeniach, wskazujący, że MZ wydaje opinię w sprawie protestu, za pośrednictwem systemu IOWISZ, przyznając punkty za spełnienie poszczególnych kryteriów oraz uzasadniając ich liczbę na podstawie: informacji przedstawionych przez podmiot wnioskujący; uzasadnienia zawartego w proteście; mapy; krajowego planu albo wojewódzkiego planu; danych z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz rozporządzenie w sprawie formularza IOWISZ, w którym określony został wzór wniosku zawierającego formularz wraz ze wskazaniem kryteriów oceny inwestycji, przypisaniem im wagi oraz określeniem skali punktów możliwych do uzyskania w zakresie poszczególnych kryteriów; a także sposób obliczania całkowitego wyniku punktowego w zakresie dokonywania oceny celowości, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy (§ 3), oraz minimalną liczbę punktów wymaganą do uzyskania pozytywnej opinii, wynoszącą 6200 pkt (§ 4 rozporządzenia). Zasady punktacji w ramach poszczególnych "Kryteriów oceny inwestycji" zostały wyjaśnione w pozycji II "Instrukcji wypełniania wniosku" zamieszczonej w załączniku do ww. rozporządzenia. W Instrukcji podkreślono również, że uzasadnienie dla każdego z kryteriów oceny inwestycji nie może przekraczać 500 znaków ze spacjami (pozycja II ust.4). Ponadto stosownie do art. 95f ust. 9 ustawy o świadczeniach podmiot wnioskujący, organ wydający opinię, Prezes Funduszu i dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, każdy w zakresie swojej właściwości, wypełniają, za pośrednictwem systemu IOWISZ, formularz Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, dokonując oceny celowości, o której mowa w art. 95d ust. 1, przez przyznanie punktów za spełnienie poszczególnych kryteriów przez podmiot wnioskujący oraz uzasadnienie tej oceny.

Sąd nie uznał słuszności zarzutów skargi w odniesieniu do poszczególnych kryteriów oceny inwestycji. Minister ocenę wykonał prawidłowo, odwołując się w uzasadnieniach punktacji przyznanej w ramach poszczególnych kryteriów do całości przedmiotu i istoty wniosku, uwzględniając zarazem uzasadnienie protestu.

Podkreślił WSA, że zadaniem Sądu w postępowaniu nie jest dokonanie merytorycznej weryfikacji prawidłowości punktacji przyznanej w ramach poszczególnych kryteriów przez MZ, bowiem Sąd dokonuje jedynie formalnej kontroli zaskarżonego aktu. Wyjaśnienia organu co do każdego z tych kryteriów są na tyle jasne, że można zweryfikować poprawność ich oceny, bez posiadania specjalistycznej wiedzy w danej materii.

Sąd podniósł, że ze względu na zawarty w § 3 rozporządzenia wzór obliczania całkowitego wzoru punktowego w zakresie dokonywania oceny celowości inwestycji decydujące znaczenie dla końcowej oceny punktowej inwestycji miał brak punktów w kryterium nr 21. Sąd przyznał rację Ministrowi, że zakup akceleratora do radioterapii z rezonansem magnetycznym (MRI Linac) ma na celu zwiększenie liczby akceleratorów w W., co nie jest zgodne z działaniami zawartymi w Wojewódzkim Planie Transformacji, który w kluczowym dla niniejszej sprawy obszarze działań "Sprzęt medyczny" nie przewiduje doposażenia w nowe dodatkowe akceleratory. Skarżący nie przekonał tani Ministra, ani WSA że ww. akcelerator jest urządzeniem tak skrajnie innym i nowatorskim niż obecnie używane tzw. liniowe akceleratory, że jego zakup nie może być objęty ww. zapisami Wojewódzkiego Planu Transformacji. Dla WSA oczywistym było, że zapadalność na choroby nowotworowe się zwiększa, ale też podniósł, iż województwie wielkopolskim "nasycenie" akceleratorami jest znaczne. Wnioskodawca nie zanegował, iż obecnie znajdujące się w placówkach zdrowia województwa wielkopolskiego akceleratory, z których zdecydowana większość jest w posiadaniu W., są użytkowane w niewielkim, jak na ich możliwości, zakresie. Natomiast, słusznie wskazywał organ, że jest to nowa technologia, wymagająca oszacowania efektywności klinicznej i kosztowej tej procedury, w stosunku do obecnie używanych akceleratorów, a Skarżący nie był w stanie podać zapotrzebowania ze strony pacjentów na omawiane świadczenie, wskazując jedynie na prognozy zachorowalności na nowotwory.

Sąd, kierując się także wskazanym przez samego Skarżącego we wniosku udziałem poszczególnych dziedzin medycyny w ramach inwestycji, podniósł, że radioterapia onkologiczna (w jej ramach jest planowana m. i. budowa bunkra pod akcelerator a także zakup akceleratora) stanowiła aż 68,7 %, wartości inwestycji. Sam zakup urządzenia MRI Linac (45 mln) wynosił 31,29 % wartości inwestycji. Natomiast według opisu kryterium nr 21, aby inwestycja wpisywała się w plan transformacji całkowicie lub w zasadniczej części, powinna stanowić co najmniej 70% wartości inwestycji. Wskazywane przez W. pozostałe obszary będące elementem wsparcia w ramach planowanej inwestycji wobec powyższego stanowiły jedynie 32% całości wartości przedmiotowego wniosku.

Sąd podzielił stanowisko MZ, że zgodność inwestycji z dokumentami strategicznymi stanowi obligatoryjną podstawę do uzyskania pozytywnej oceny o celowości inwestycji. Zasadnicze znaczenie przy ocenie spełniania przez inwestycję kryterium nr 21 miały zapisy Wojewódzkiego Planu Transformacji, który uwzględnia krajowy plan transformacji oraz rekomendowane kierunki działań z mapy potrzeb zdrowotnych.

Odnosząc się do zarzutu dotyczącego naruszenia art. 8 k.p.a., Sąd dał wiarę wyjaśnieniom organu, że we wniosku wskazana została wymiana aparatury, gdy chodzi o zakup akceleratora z rezonansem magnetycznym co było zgodne z zapisami Wojewódzkiego Planu Transformacji dla województwa kujawsko- pomorskiego.

Z kolei co do zarzutu, iż U. Szpital [...] w P. uzyskał pozytywną opinię dla konkurencyjnego projektu, w ramach którego w projektowanym nowym ośrodku tego szpitala mają się znaleźć dwa nowe, klasyczne akceleratory, w ocenie WSA organ w piśmie z 25 października w sposób wiarygodny wyjaśnił, iż powyższa inwestycja dotyczyła m.in. zakupu dwóch nowych akceleratorów, co nie wpisywało się w Wojewódzki Plan Transformacji dla województwa wielkopolskiego, jednak koszt tych akceleratorów wynosił 13,37 % wartości inwestycji. I dlatego też inwestycja otrzymała pozytywną opinię, gdyż wpisywała się w plan transformacji dla województwa wielkopolskiego w ponad 86 %.

Sąd przywołał stanowisko przedstawicieli Ministra przedstawione na rozprawie w dniu 31 października 2023 r., że gdyby W. rozważył złożenie wniosku o wymianę jednego z licznie posiadanych akceleratorów liniowych nawet na akcelerator MRI Linac, to w świetle brzmienia zapisów Wojewódzkiego Planu Transformacji dla województwa wielkopolskiego w obszarze działań "Sprzęt medyczny", przy priorytecie średnim konieczności wymiany akceleratorów, ocena kryterium 21 mogłaby być zgoła odmienna.

Co do oceny kryterium nr 27, WSA podzielił opinię Ministra, że prawidłowo ocenił inwestycję w tym kryterium na 5 pkt (w skali od 0 do 10 pkt) ze względu na to, że Skarżący odnosząc się do prognoz epidemiologicznych, nie określił zapotrzebowania ze strony pacjentów na świadczenia opieki zdrowotnej, w tym przez obłożenie łóżek lub wykorzystanie zasobów uniemożliwiając tym samym maksymalną ocenę kryterium.

Z kolei odnosząc się do zarzutu dotyczącego kryterium 29 WSA podał, że w przypadku inwestycji, które nie są obarczone ryzykiem nieuzyskania finansowania ze środków publicznych, należy przyjąć 10 pkt. Organ słusznie ocenił kryterium na 8 pkt ze względu na okoliczność nieuwzględnienia wnioskowanej inwestycji w planach transformacji, co z kolei dyskwalifikuje wniosek z możliwości uzyskania opinii pozytywnej i wiąże się z ryzykiem nieuzyskania finansowania ze środków publicznych dla udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej.

Zdaniem Sądu I instancji, Skarżący nie podważył skutecznie ilości punktów przyznanych za poszczególne kryteria. Ocena spełnienia każdego z kontrolowanych kryteriów zawierała uzasadnienie, które choć lakoniczne, z uwagi na ograniczenia dotyczące ilości znaków, to w porównaniu z treścią wniosku i protestu nie dawały podstaw do stwierdzenia, że uzasadnienia zostały sporządzone z naruszeniem prawa, w sposób, który mógł mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie.

Od wyroku WSA Wnioskodawca złożył skargę kasacyjną do Naczelnego Sądu Administracyjnego (dalej: NSA), zaskarżając orzeczenie w całości.

Na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a. zarzucono naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

1. art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 7, 11, 77 § 1 i 80 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735 z późn..zm.; dalej: k.p.a.), polegające na oddaleniu przez WSA skargi W. pomimo naruszenia przez Ministra Zdrowia przepisów postępowania administracyjnego poprzez brak wnikliwej i wyczerpującej analizy zebranego w sprawie materiału dowodowego oraz dokonanie wybiórczej, dowolnej, a nie swobodnej oceny zebranych dowodów, a w ślad za tym naruszenie zasady prawdy obiektywnej i zasady swobodnej oceny dowodów, w szczególności poprzez:

- nieprawidłową ocenę inwestycji objętej wnioskiem o wydanie opinii o celowości inwestycji skutkującej zmianą zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej nr 004904 złożonym przez W. (zwany dalej "Wnioskiem") wyłącznie z perspektywy zakupu nowego urządzenia w ramach inwestycji, z pominięciem pozostałych założeń Wojewódzkiego Planu Transformacji dla województwa wielopolskiego na lata 2022 - 2026 (dalej jako "WPT"), które zostaną zrealizowane na podstawie przedmiotowej inwestycji; I

- nieprawidłowe przyjęcie, że urządzenie MR Linac stanowi standardowy akcelerator liniowy, w związku z czym jego zakup w ramach inwestycji objętej Wnioskiem przyczyni się do zwiększenia liczby akceleratorów liniowych w województwie wielkopolskim;

- pominięcie przy dokonanej ocenie, że W. stanowi Specjalistyczny Ośrodek Leczenia Onkologicznego III poziomu, w rozumieniu ustawy z dnia 9 marca 2023 r. o Krajowej Sieci Onkologicznej, który jest zobowiązany świadczyć usługi w zakresie radioterapii onkologicznej;

2. przepisu art. 151 p.p.s.a. w zw. z art 8 k.p.a. polegające na oddaleniu przez WSA skargi W., pomimo braku wyczerpującego i przekonującego wyjaśnienia przez Ministra Zdrowia w opinii w sprawie protestu z 10 sierpnia 2023 r., podstaw zakwalifikowania przez Ministra Zdrowia przy ocenie inwestycji objętej Wnioskiem urządzenia MR Linac jako akceleratora liniowego, nie odniesienie się przez Ministra Zdrowia do argumentacji podniesionej przez Skarżącego we Wniosku oraz w proteście od negatywnej opinii o celowości inwestycji z 14 lipca 2023 r., co skutkowało naruszeniem zasady pogłębiania zaufania obywateli i przeprowadzeniem postępowania w niniejszej sprawie w sposób budzący wątpliwości co do proporcjonalności i bezstronności oraz sprawiedliwości wydanego rozstrzygnięcia; - które to naruszenia, wskazane w punkcie 1 i 2 powyżej, skutkowały nieprawidłowym przyjęciem, że planowana przez W. inwestycja, której dotyczy Wniosek jest niezgodna z WPT i jej oceną w kryterium nr 21 na 0 punktów z 10, a w kryterium nr 29 na 8 punktów z 10, a także stwierdzeniem występowania ryzyka braku finansowania inwestycji w przyszłości i jej oceną w ramach kryterium 27 na 5 punktów z 10, co w konsekwencji spowodowało wydanie przez Ministra Zdrowia negatywnej opinii ws. protestu;

3. przepisu art. 141 § 2 p.p.s.a. poprzez sporządzenie przez WSA lakonicznego, wewnętrznie sprzecznego uzasadnienia zaskarżonego wyroku, które nie przedstawia pełnego wyjaśnienia przyjętego przez WSA stanowiska, co uniemożliwia Skarżącemu przeprowadzenie pełnej kontroli toku rozumowania WSA, a w konsekwencji przeprowadzenie kontroli instancyjnej zaskarżonego orzeczenia;

4. przepisu art. 151 p.p.s.a. poprzez oddalenie skargi W. w sytuacji, w której z uwagi na naruszenia Ministra Zdrowia przy wydaniu Opinii ws. protestu, skarga ta zasługiwała na uwzględnienie;

II. na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a. naruszenie prawa materialnego, tj.: 1. przepisu art. 95i ust. 7 pkt 1 - 5 oraz ust. 8 pkt 6 ustawy o świadczeniach w zw. z pozycją II ust. 1 pkt 10 załącznika do rozporządzenia w sprawie formularza IOWISZ (Dz. U. z 2021 r., poz. 2487) poprzez ich niewłaściwe zastosowanie polegające na uznaniu, że zakup urządzenia MR Linac w ramach inwestycji objętej Wnioskiem należy rozpatrywać w kategorii WPT "Sprzęt medyczny" odnoszącej się do wymiany sprzętu posiadającego wysoki lub średni priorytet wymiany, podczas gdy MR Linac stanowi innowacyjne urządzenie, które nie mogło zostać uwzględnione w WPT, oraz które to urządzenie, pomimo posiadania przez nie również właściwości podstawowego akceleratora liniowego, nie może zostać uznane za taki akcelerator, w związku z czym nie może być oceniane w ramach kryteriów przewidzianych dla wymiany podstawowych akceleratorów liniowych;

2. przepisu art. 95i ust. 7 pkt 1 - 5 ustawy o świadczeniach w zw. z pozycją lI ust. 4 załącznika do rozporządzenia poprzez ich niewłaściwe zastosowanie polegające na uznaniu, że ograniczenia techniczne w postaci liczby znaków, jaka może zostać użyta do sporządzenia uzasadnienia oceny przyznanej Wnioskowi w odniesieniu do danego kryterium uzasadnia sporządzenie lakonicznego uzasadnienia przyznanej oceny, w sposób niedający możliwości kontroli przez Skarżącego przesłanek tej oceny i podstaw przyznanych punktów, zakresu zastosowania wytycznych wynikających z rozporządzenia ws. formularza IOWISZ oraz argumentacji Skarżącego;

3. przepisu art. 95i ust. 7 pkt 1 - 5 ustawy o świadczeniach oraz załącznika do rozporządzenia w sprawie IOWISZ w zakresie oceny kryterium nr 21 poprzez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na przyjęciu, że inwestycja objęta Wnioskiem nie wpisuje się w WPT, pomimo tego, że WPT nie zabrania zakupu nowego sprzętu;

4. przepisu art. 95i ust. 7 pkt 1 - 5 ustawy o świadczeniach oraz załącznika do rozporządzenia w sprawie IOWISZ w zakresie oceny kryterium nr 27 poprzez ich niewłaściwe zastosowanie polegające na przyjęciu przez WSA, że zakres i rozmiar usług świadczonych przez W. w zakresie radioterapii onkologicznej, nie uzasadnia przyjęcia, że inwestycja zostanie wykorzystana po jej zakończeniu, podczas gdy uzyskanie punktów w ramach kryterium 27 związane jest z określeniem, czy będzie istniało zapotrzebowanie ze strony pacjentów na świadczenia opieki zdrowotnej, w tym przez obłożenie łóżek lub wykorzystanie zasobów, co zostało przez Skarżącego dostatecznie wykazane;

5. przepisu art. 95i ust. 7 pkt 1 - 5 ustawy o świadczeniach oraz załącznika do rozporządzenia w srawie IOWISZ w zakresie oceny kryterium nr 29 poprzez ich niewłaściwe zastosowanie polegające na przyjęciu przez WSA, że na ocenę inwestycji skutkującej zmianą zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej dokonywaną w ramach kryterium nr 29 ma wpływ zakres uwzględnienia inwestycji objętej tym wnioskiem w wojewódzki planie transformacji lub mapie potrzeb zdrowotnych, podczas gdy wskazane kryterium nie odnosi się do uzgodnień zawartych w planach transformacji i mapach potrzeb zdrowotnych.

W oparciu o powyższe zarzuty wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku oraz o uchylenie zaskarżonej opinii Ministra w sprawie protestu, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie oraz o zasądzenie od organu kosztów postępowania wraz z kosztami zastępstwa procesowego, a także wnosił o rozpoznanie skargi kasacyjnej na rozprawie.

Argumentację na poparcie powyższych zarzutów W. przedstawił w uzasadnieniu skargi kasacyjnej.

Minister w odpowiedzi na skargę kasacyjną wnosił o jej oddalenie oraz o zasądzenie od Skarżącego na swoją rzecz kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Obecni na rozprawie przed NSA w dniu 7 marca 2024 r. pełnomocnicy Skarżącego i Organu podtrzymali prezentowane dotąd stanowiska.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skargę kasacyjną W. należało uwzględnić, choć nie wszystkie zarzuty w niej zgłoszone podlegały uwzględnieniu.

Przed merytorycznym rozpatrzeniem sprawy należy wyjaśnić, że zgodnie z art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Dodać należy, że w przypadku oparcia skargi kasacyjnej na naruszeniu prawa procesowego (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.) wnoszący skargę kasacyjną musi mieć na uwadze, że dla ewentualnego uwzględnienia skargi kasacyjnej niezbędne jest wykazanie wpływu naruszenia na wynik sprawy.

Naczelny Sąd Administracyjny jest związany podstawami skargi kasacyjnej, gdyż stosownie do treści art. 183 § 1 p.p.s.a., rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze z urzędu pod uwagę jedynie nieważność postępowania. Ze wskazanych przepisów wynika, że wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym podlega zasadzie dyspozycyjności i nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Istotą tego postępowania jest bowiem weryfikacja zgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego oraz postępowania, które doprowadziło do jego wydania.

Wychodząc z tego założenia, należy na wstępie zaznaczyć, że wobec niestwierdzenia z urzędu nieważności postępowania (art. 183 § 2 p.p.s.a.) Naczelny Sąd Administracyjny był związany podstawami skargi kasacyjnej, na mocy art. 183 § 1 w zw. z art. 174 i art. 176 § 1 pkt 2 p.p.s.a.

Na gruncie rozpatrywanej sprawy wskazać jednak należy, że w praktyce orzeczniczej Naczelnego Sądu Administracyjnego nie dochodzi do automatycznego dyskwalifikowania skarg kasacyjnych, w sytuacji gdy zarzuty kasacyjne nie w pełni spełniają wymogi konstrukcyjne określone w art. 176 p.p.s.a., czego potwierdzeniem jest uchwała pełnego składu NSA z 26 października 2009 r., sygn. akt I OPS 10/09 (opubl. ONSAiWSA z 2010 r. z. 1., poz. 1). Naczelny Sąd Administracyjny nie może bowiem we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej ani uściślać, bądź w inny sposób ich korygować (por. wyrok NSA z 27 stycznia 2015 r., sygn. akt II GSK 2140/13; opubl. podobnie jak dalej cytowane orzeczenia: orzeczenia.nsa.gov.pl) chyba, że umożliwia to powołana choćby niedoskonale podstawa prawna, a wadliwość zarzutu jest możliwa do usunięcia poprzez analizę argumentacji uzasadnienia środka odwoławczego (por. wyrok NSA z 22 sierpnia 2012 r., sygn. akt I FSK 1679/11).

Do autora skargi kasacyjnej należy wskazanie konkretnych przepisów prawa materialnego lub przepisów postępowania, które w jego ocenie naruszył Sąd I instancji i precyzyjne wyjaśnienie w uzasadnieniu skargi kasacyjnej, na czym polegało ich niewłaściwe zastosowanie lub błędna interpretacja, w odniesieniu do prawa materialnego, bądź wykazanie istotnego wpływu naruszenia prawa procesowego na rozstrzygnięcie sprawy przez Sąd I instancji (zob. wyrok NSA z 22 września 2023 r., sygn. akt I GSK 1791/19).

Należy też mieć na uwadze stanowisko prezentowane w ww. uchwale NSA w sprawie I OPS 10/09, że jeżeli w orzeczeniu sądu I instancji zostało sformułowane określone stanowisko i tego stanowiska dotyczy zarzut skargi kasacyjnej, to Naczelny Sąd Administracyjny ma obowiązek rozpoznać zasadność tego zarzutu.

Przedstawienie powyższych zasad, którymi kierował się skład orzekający podczas rozpoznawania niniejszej skargi kasacyjnej było istotne z uwagi na konstrukcję zgłoszonych zarzutów, szczególnie tych z pkt I. ppkt 1 i 2 jej petitum. Analiza uzasadnienia skargi kasacyjnej dopiero pozwalała na doprecyzowanie ww. zarzutów, że podniesienie naruszenia art. 7, art. 8, art. 77 § 1, art. 80 k.p.a. było ściśle powiązane z naruszeniem przepisów z kolei zgłoszonych wprost w II. petitum skargi kasacyjnej i naruszenie przepisów k.p.a. w powiązaniu z przepisami p.p.s.a. miało być, według Autora skargi kasacyjnej konsekwencją naruszenia przepisów ustawy o świadczeniach. Bez wspomnianego wyjaśnienia zarzuty z pkt I.ppkt 1.i 2.należałoby uznać za nietrafne. Natomiast w kształcie, jaki wynikał z uzasadnienia skargi kasacyjnej, skoro naruszenie tych samych przepisów ustawy o świadczeniach zgłoszono także w pkt II.petitum skargi kasacyjnej, z uwagi na swój komplementarny charakter, gdyż w istocie zmierzały do podważenia prawidłowości zaskarżonego wyroku oraz negatywnej opinii Ministra Zdrowia co do celowości inwestycji, o której pozytywne zaopiniowanie wnioskowało W.

Odnosząc się do kwestii, dlaczego w sprawie nie miały zastosowania przepisy k.p.a., których naruszenie zgłosił Wnioskodawca w pkt I. ppkt 1 i 2 petitum skargi kasacyjnej (i dopiero w uzasadnieniu skargi kasacyjnej powiązał ich naruszenie z przepisami ustawy o świadczeniach), to jest naruszenie art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 8, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., a z których Sąd I instancji powołał jedynie art. 8 k.p.a. (s. 17 uzasadnienia), trzeba przede wszystkim odwołać się do treści art. 95i ust. 11 ustawy o świadczeniach. Z tej regulacji wynika zasada, że do postępowania, o którym mowa w art. 95d-95g i ust. 1-9 (czyli regulujących zagadnienia procesowe i materialne co do wydawania opinii o celowości, trybu odwoławczego od negatywnej opinii), nie stosuje się przepisów k.p.a., z wyjątkiem przepisów dotyczących wyłączenia pracownika i organu, pełnomocnictw, doręczeń, sposobu obliczania terminów, wydawania uwierzytelnionych odpisów lub kopii akt sprawy, sprostowań oraz stwierdzenia nieważności. Zasadę tę potwierdza art. 95i ust. 10 ustawy o świadczeniach, w myśl którego w przypadku, o którym mowa w ust. 9 (Protest nie podlega rozpatrzeniu, jeżeli mimo prawidłowego pouczenia, o którym mowa w art. 95g ust. 2 pkt 8: został wniesiony po terminie, nie spełnia wymagań określonych w ust. 3 zdanie drugie), organ wydający opinię wydaje postanowienie w przedmiocie nierozpatrzenia protestu, na które służy zażalenie, do którego stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

Sąd I instancji powyższego wyłączenia nie dostrzegł i błędnie zastosował art. 8 k.p.a.

Jak wynika przepisów, zwłaszcza art. 95d, art. 95e, art. 95f, art. 95g, art. 95i ustawy o świadczeniach i wydanych na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 95h tego aktu rozporządzeń, w tym rozporządzenia w sprawie formularza IOWISZ (Dz. U. z 2021 r., poz. 2487) organ wydający opinię nie prowadzi postępowania dowodowego, a jedynie ocenia wniosek na podstawie informacji przedstawionych przez wnioskodawcę w zakresie poszczególnych priorytetów, a także na podstawie przesłanek jednoznacznie wskazanych w ustawie.

Rozwiązanie to wynika z charakteru opinii wydawanych przez organ - stanowią one ocenę realizacji priorytetów polityki zdrowotnej; równocześnie wskazane jest, aby podstawą w tym zakresie była samoocena dokonana przez wnioskodawcę. Ponadto rezygnacja ze stosowania zasad postępowania administracyjnego wynika "z zastosowania metod naukowych oceny wniosków - zastosowania prawidłowych metodycznie zasad oceny (wprowadzenie kwestionariusza o znacznej liczbie pytań, ocena na podstawie wizualnej skali analogowej, pozwalającej na rzeczywiste porównanie wyników uzyskiwanych przez poszczególne inwestycje, co jest szczególnie istotne przy limitowanych środkach, jakimi dysponuje płatnik publiczny), wraz z wielokrotną oceną mającą na celu zapewnienie obiektywizacji ostatecznych wyników w oparciu o opinię przedstawianą z różnorodnych perspektyw. Proponowany sposób oceny - wykorzystanie kilku organów dla zapewnienia wysokiej jakości wyników oraz odpowiedniej formy kwestionariusza posłuży uzyskaniu spójnych wyników." (por. projekt ustawy z dnia 21 lipca 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw; druk sejmowy VIII.711).

Ustawodawca równocześnie zauważył, że mimo wyłączenia przepisów postępowania administracyjnego, dla zapewnienia wnioskodawcy możliwości weryfikacji uzyskanej opinii o celowości inwestycji, projekt przewidział tryb odwoławczy, zarówno w toku administracyjnym, jak i sądowo-administracyjnym. (tamże, druk sejmowy, VIII.711).

Jak ustawodawca wyjaśnił, kwestie związane z wnioskiem o wydanie opinii o celowości inwestycji, trybem i podstawami jego rozpoznania, trybem odwoławczym od negatywnej opinii o celowości inwestycji są przede wszystkim uregulowane w ustawie o świadczeniach i rozporządzeniach wydanych na podstawie delegacji z art. 95h ww. ustawy. Skarżący do tych zasad odwołał się w uzasadnieniu skargi kasacyjnej wykazując zasadność uchybień przedstawionych w pkt I. petitum skargi kasacyjnej.

Dlatego, kierując się wyżej przedstawionymi wytycznymi zawartymi w uchwale NSA w sprawie I OPS 10/09, zarzuty zgłoszone z pkt I. ppkt 1 i 2 petitum skargi kasacyjnej rozpatrzono merytorycznie i łącznie z zarzutami z pkt II. ppkt 1-5 i zarzuty te okazały się zasadne.

Spór między Skarżącym a Ministrem dotyczył negatywnej opinii Ministra o celowości inwestycji skutkującej zmianą zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej objętej wnioskiem W. "Rozbudowa Zakładu Radioterapii oraz diagnostyki genetycznej, świadczeń rehabilitacji, psychologii i koordynacji pacjentów". W ocenie Ministra całkowity wynik obliczony według wzoru zawartego w § 3 rozporządzenia w sprawie formularza IOWISZ wyniósł 0,00. Natomiast według Skarżącego, gdyby prawidłowo zostały ocenione kryteria lp. 21, 27, 29, a przede wszystkim kryterium lp. 21 we wniosku, złożonym na Formularzu Instrumentu Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia dla Inwestycji skutkujących zmianą zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej (dalej: Formularz), stanowiącym załącznik do rozporządzenia w sprawie formularza IOWISZ, omawiana opinia byłaby pozytywna. Przy czym zarzuty z pkt II. ppkt 1.-3. petitum skargi kasacyjnej odnoszą się właśnie do stanowiska WSA, który zaaprobował ocenę tego kryterium przez organ.

Punkt 21 krytetrium oceny inwestycji z części II ww. Formularza brzmi: "Czy inwestycja odpowiada krajowemu lub wojewódzkiemu planowi transformacji lub mapie potrzeb zdrowotnych ?" Jak wynika z Instrukcji wypełniania wniosku (dalej: Instrukcja), jej pkt II.ust.1 ppkt 1 w kryterium lp. 21 udziela się odpowiedzi "TAK" albo "NIE", którym przyznaje się odpowiednio 1 pkt albo 0 pkt. Wnioskodawca udzielił odpowiedzi "TAK", wpisując we wniosku: "Inwestycja odpowiada wojewódzkiemu planowi transformacji, mapie potrzeb zdrowotnych w zakresie: sprzęt medyczny, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne, rehabilitacja medyczna" i zaznaczając, że dalsze uzasadnienie zawarto w załączniku.

W Instrukcji w pkt II. ust. 4 zapisano, uzasadnienie dla każdego z kryteriów Inwestycji nie może przekraczać 500 znaków (ze spacjami); do każdego kryterium można załączyć maksymalnie 3 załączniki o wielkości 10 Mb każdy.

Nadmienić należy, że powyższe ograniczenia co do rozmiaru wniosku są zrozumiałe, mając na uwadze, że składany jest w postaci elektronicznej (art. 95e ust. 2 ustawy o świadczeniach) i rozpatrywany jest w tej postaci, zwłaszcza że w trakcie postępowania opiniuje wniosek dyrektor właściwego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: NFZ) bądź Prezes NFZ (jak w niniejszej sprawie), na mocy art. 95f ust. 4 i Minister wydaje opinię w tej postaci, są wydawane na formularzu IOWISZ (art. 95f ust. 9 ustawy oświadczeniach).

Prezes NFZ, w opinii wniosku W. co do lp. 21 uznał: "Ocena zgodna w uzasadnieniem wnioskodawcy". Natomiast MZ w opinii o celowości inwestycji z 30 czerwca 2023 r. przyjął: "Zakres rzeczowy inwestycji nie jest zgodny z dokumentami strategicznymi w zakresie zwiększenia liczby akceleratorów w województwie, co stanowi niezbędny element do uzyskania pozytywnej opinii o celowości inwestycji." Z kolei w opinii z 10 sierpnia 2023 r. wydanej wskutek protestu WOC od opinii z 30 czerwca 2023 r. co lp. 21 stwierdził: "Planowany do zakupu MR Linac (urządzenia łączące funkcjonalność akceleratora i sprzętu do diagnostyki MR) wpłynie na zwiększenie liczby akceleratorów, co nie zostało przewidziane w Wojewódzkim Planie Transformacji dla województwa wielkopolskiego (WPT), w którym zdefiniowano jedynie potrzebę wyeksploatowanego sprzętu w zakresie rezonansu magnetycznego oraz akceleratorów Z uwagi na wysoki udział ww. zakresu w wartości całej inwestycji stanowiący 68 % przyjmuje się niezgodność z WPT."

Sąd I instancji podzielił stanowisko Ministra, że ocena omawianego kryterium powinna być dokonywana z zapisami WPT dotyczącymi obszaru "Sprzęt medyczny" i zakup akceleratora do radioterapii z rezonansem magnetycznym (MRI Linac) ma na celu zwiększenie liczby akceleratorów, co nie jest zgodne z działaniami zawartymi w WPT (s. 15 uzasadnienia), a przy tym radioterapia onkologiczna stanowi aż 68,7 % wartości inwestycji, zakup urządzenia MRI Linac wynosi 31,29 % wartości inwestycji (s. 16 uzasadnienia), podczas gdy inwestycja powinna wpisywać się w plan transformacji całkowicie albo w zasadniczej części powinna stanowić co najmniej 70% wartości inwestycji.

Stanowiska Ministra ani Sądu nie można podzielić.

Przede wszystkim, co nie było kwestionowane, inwestycja ma skutkować zmianą zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej objętej wnioskiem W. "Rozbudowa Zakładu Radioterapii oraz diagnostyki genetycznej, świadczeń rehabilitacji, psychologii i koordynacji pacjentów" i chociażby całkowity wynik punktowy według § 3 rozporządzenia w sprawie formularza IOWISZ jest wyliczany według innego wzoru, z dużym wpływem kryterium lp. 21 (jako osobny czynnik P1 wzoru) niż w przypadku oceny wniosku o inwestycje pozostające bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, dokonywanej w oparciu o rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2021 r. w sprawie w sprawie formularza Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 2488). Z argumentacji organu i WSA nie wynika, aby przy ocenie wniosku wzięto pod uwagę całe uzasadnienie przedstawione przez W. do lp. 21 tego wniosku, jak i informacje o inwestycji ujęte w pkt I. wniosku, szczególnie jego ppkt 4. i 5.

Nadto wskutek protestu W., Minister pozytywnie ocenił lp.25 wniosku: "W jakim stopniu inwestycja wpłynie na czas oczekiwania na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ?".Skarżący we wniosku wskazywał, że skrócenie czasu oczekiwania świadczenia rehabilitacyjnego średnio 6miesięcy do średnio 2 miesięcy. Skrócenie czasu oczekiwania pomiędzy planowaniem leczenia a rozpoczęciem napromieniania z 7 dni do 1 dnia (MR Linac). Skrócenie czasu oczekiwania na świadczenia w poradni genetycznej z 10 miesięcy do 5 miesięcy."

W opinii z 30 czerwca 2023 r. pozytywnie zaopiniował pkt 26 wniosku: "W jakim stopniu inwestycja służyć będzie przesunięciu ciężaru z lecznictwa szpitalnego na AOS?", który Wnioskodawca uzasadnił tym, że inwestycja dotyczy świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym ( Radioterapia). W trakcie cyklu naświetlań pacjenci z okolic P. dojeżdżają z domu i w razie potrzeby znajdują się pod ambulatoryjną opieką specjalistyczna, nie muszą być hospitalizowani. Inwestycja zakłada rozwój terapii wspomagających (fizjoterapii, psychoonkologii), które świadczone będą również w trybie ambulatoryjnym.

Co do oceny lp. 21 wniosku, w uzasadnieniu tego kryterium Skarżący odnosił się do wspomnianych wyżej zagadnień, podnosząc, że są zgodne z WPT, podobnie jak kwestia sprzętu, który chce nabyć jako nowy, a nie w ramach wymiany.

Słusznie Wnioskodawca twierdzi o zgodności inwestycji z WPT. We wprowadzeniu do WPT zapisano, "W zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej (czyli AOS) istotne są działania polegające na przesunięciu miejsca wykonywania badań TK (wszystkie powiaty) i MR (wszystkie subregiony) z zakresów w rodzaju leczenie szpitalne do ambulatoryjnej opieki zdrowotnej." W pkt 3 WPT dotyczącym obszaru: "Czynniki ryzyka i profilaktyka" w działaniach wymagających koordynowania na poziomie województwa: "3.1.Ralizacja programów profilaktyki chorób nowotworowych" wśród oczekiwanych rezultatów wynikających z realizacji działań ujęto: wzmocnienie profilaktyki skierowanej na zapobieganie chorobom cywilizacyjnym oraz zmniejszenie liczby zgonów populacji osób 18-65+ oraz należy poprawić poziom realizacji świadczeń w ramach realizowanej ścieżki onkologicznej.

Podobnie w WPT w obszarze dotyczącym: AOS, zapisano w rekomendacjach o działaniach polegających na przesunięciu miejsca wykonywania badań z TK i MR z zakresów w rodzaju leczenie szpitalne (krótkie pobyty diagnostyczne) do AOS oraz zwiększenie liczby poradni specjalistycznych w zakresach charakteryzujących się niską dostępnością w celu poprawy dostępności do badan diagnostycznych i poradni specjalistycznych (WOC już posiada filie – bezsporne).

Organ przy ocenie wniosku, a WSA przy ocenie opinii pominęli powołane zapisy WPT i nie skonfrontowali z uzasadnieniem lp. 21, w którym WOC podnosiło zgodność inwestycji także z ww. obszarami objętymi WPT, by dalsze kryteria wniosku (lp. 25, 26) z tych samych przyczyn pozytywnie ocenić i przydzielić za ich nie maksymalną liczbę punktów.

Co do najbardziej spornej kwestii, czy zakup w ramach inwestycji MR Linac pozostaje w sprzeczności z WPT, jak uważa Minister i WSA, czy jednak nie narusza WPT (jak twierdzi W.), bo nie jest sprzętem, który ma podlegać wymianie, jako innowacyjny sprzęt nie objęty obostrzeniami WPT, w ocenie Sądu odwoławczego argumentacja MZ i WSA nie jest przekonywająca, a do tego wybiórcza, nie uwzględniająca wszystkich kryteriów z art. 95i ust. 7 pkt 1 -5 ustawy o świadczeniach, a które powinny być wzięte pod uwagę, a w rezultacie naruszająca art. 95i ust. 8 pkt 6 tego aktu, gdyż wygenerowane elektronicznie zestawienie punktów przyznanych za spełnienie poszczególnych kryteriów oraz ich uzasadnienie przez Ministra zostało dokonane wobec nieprawidłowej oceny kryteriów słusznie kwestionowanej przez Wnioskodawcę.

Co do sprzętu, który zamierzał W. nabyć w ramach opiniowanej inwestycji, jak zawarto w opinii Ministra – zakup miałby być niezgodny z WPT.

W opinii wydanej po złożeniu przez Skarżącego protestu, Minister zauważył, że WPT nie przewiduje zwiększenia liczby akceleratorów na terenie województwa, także MR Linac, a tylko wymianę wyeksploatowanego i że inwestycja ta stanowi wysoki udział 68 % w wartości całej inwestycji. Co do minimalnej wartości inwestycji, aby była uznana, że wpisuje się w WPT, z wyjaśnień do lp. 21 Formularza podaje się wartość co najmniej 70 % wartości inwestycji.

Sąd I instancji, przyznając, że ani jego, ani organu W. nie przekonało, że urządzenie jest nowatorskie względem dotąd używanych (s. 15 uzasadnienia), nie wykluczył, że urządzenie to może działać w nowej technologii. Jak zaznaczono walory spornego urządzenia Wnioskodawca opisał w pkt I. wniosku i nie zaprzeczał, że jest to akcelerator liniowy, tyle że połączony z rezonansem magnetycznym, co wpływa na dokładność, skuteczność jego działania, zwłaszcza co do nowotworów, umiejscowionych w tkankach miękkich i pozwala na stosowanie innowacyjnych metod radioterapii. Organ skupił się tylko na jednej funkcji urządzenia, że jest akceleratorem liniowym, a nie na obu funkcjach i ich wzajemnej zależności. Do tego organ nie wytłumaczył, dlaczego przyjął argumenty W., że dzięki MR Linac skróci się czas oczekiwania na świadczenia (lp.25) i przede wszystkim będą realizowane świadczenia w trybie AOS (lp.26).

Przy wykazywaniu przez W. niekonsekwencji w stanowisku organu, nie można podzielić stanowiska Ministra, że Skarżący nie miał podstaw, aby odwoływać się do oceny inwestycji z wniosku U. Szpitala [...] w P. (dalej: USz.), zwłaszcza że wniosek dotyczył dziedziny onkologii, a Minister zaakceptował i nie dostrzegł sprzeczności z WPT zakupu przez ten Szpital dwóch akceleratorów używających dotychczasową technologię.

Należy podnieść, że na mocy art. 95f ust. 3 pkt 7 ustawy o świadczeniach przy wydawaniu opinii bierze się pod uwagę m.in. informacje przedstawione w innych, złożonych wcześniej wnioskach, o których mowa w art. 95e ust. 1, oraz wydane opinie, o których mowa w art. 95d ust. 1, w zakresie, w jakim uwzględniają one realizację mapy, oraz krajowego planu albo wojewódzkiego planu. Chociażby z tego powodu wniosek ten jako dowód miał wpływ na wynik sprawy. Do tego Minister w opinii z 30 czerwca 2023 r. w lp.13 dotyczącym stopnia, w jakim inwestycja wpłynie na konieczność modyfikacji, zaprzestania lub zmiany kierunku innych inwestycji w toku na danym obszarze stwierdził, że na terenie województwa został złożony wniosek IOWISZ na podobną inwestycję, by po proteście W. w opinii z 10 sierpnia 2023 r. podzielić wywody Skarżącego zawarte w uzasadnieniu protestu.

Jak słusznie podnosił Skarżący zmiana oceny przez MZ oznaczała, że projekt W. nie był konkurencyjny wobec projektu U. Szpitala [...], także w odniesieniu do akceleratorów. Ta opinia Ministra była zgodna z oceną lp. 3: "W jakim stopniu inwestycja wpłynie na poprawę efektów zdrowotnych uzyskiwanych w populacji pacjentów na danym obszarze", które to kryterium uzyskało maksymalną liczbę punktów w już w opinii MZ z 30 czerwca 2023r.

Na etapie postępowania przed NSA okazało się, że w maju 2023 r. został opublikowany raport konsultanta krajowego na temat stanu radioterapii w Polsce i Minister uważa go za dokument nie mieszczący się w katalogu dokumentów wymienionych w art. 95i ust. 7 ustawy o świadczeniach, chociaż już był znany organowi przed wydaniem opinii z 30 czerwca 2023r., a organ wywodził, że w województwie wielkopolskim "nasycenie" akceleratorami jest znaczne (s. 16 uzasadnienia wyroku).

Tymczasem w WPT w obszarze: Sprzęt medyczny w rekomendacjach zapisano potrzebę maksymalizacji wykorzystania bazy będącej w posiadaniu podmiotów leczniczych, gdyż jako uzasadnienie działania podano – dążenie do optymalnego wykorzystanego obecnie posiadanego sprzętu medycznego, ale także do odnowienia bazy sprzętowej.

Do tego Minister nie zajął stanowiska, a WSA nie dostrzegł, dlaczego brak jest odniesienia do pozytywnej opinii Prezesa NFZ co do lp. 21, mimo że MZ miał obowiązek przekazać wniosek do oceny Prezesowi NFZ, a ten – obowiązek zaopiniowania, na mocy art. 95f ust. 4 ustawy o świadczeniach, mimo że opinia Prezesa NFZ ma charakter pomocniczy (jak podnosi MZ w odpowiedzi na skargę kasacyjną, s. – 11). W uzasadnieniu projektu ustawy zmieniającej z 2016 r. (druk sejmowy VIII. 711.) zapisano, że ocena wniosków będzie dokonywana kaskadowo, co ma zapewnić wojewodzie (tutaj: prezesowi NFZ) jak najszersze spojrzenie na realizację kryteriów przez inwestycję i obiektywizację przedstawionej opinii. Dlatego też przed wydaniem opinii o celowości inwestycji wojewoda będzie również zobligowany do uzyskania stanowiska NFZ.

Projekt przewiduje, iż pierwszym oceniającym wniosek będzie sam wnioskodawca, który składając wniosek, musi odpowiedzieć na pytania zawarte w kwestionariuszu, nie tylko przyznając punkty, ale również, co najistotniejsze, jasno uzasadniając, w jaki sposób jego inwestycja odpowiada danemu priorytetowi. Uzasadnienie przedstawione przez wnioskodawcę będzie stanowić podstawę oceny dokonywanej przez pozostałych opiniujących. W przypadku gdyby dany organ nie zgadzał się z proponowaną przez wnioskodawcę oceną, jest on zobowiązany do uzasadnienia, z jakiego powodu w danym kryterium właściwe jest przyznanie odmiennej liczby punktów. Taki sposób oceny zapewni pełną transparentność procesu i możliwość weryfikacji przedstawionych ocen.

Zatem proces opiniowania został ukształtowany, że każde stanowisko w nim zajęte ma swoją pozycję i kolejność, i dlatego Minister powinien dokonywać oceny opinii Prezesa NFZ, szczególnie jak istnieje rozbieżność w kluczowej kwestii, a Prezes NFZ także uczestniczy w procesie tworzenia mapy potrzeb zdrowotnych (art. 95a ust. 4 ustawy o świadczeniach), krajowego planu transformacji (art. 95b ust. 4 ww. ustawy) i wojewódzkiego planu transformacji (art. 95c ust. 4 ww. ustawy).

W świetle powyższego ocena lp. 21 wniosku Skarżącego, została przeprowadzona z naruszeniem art. 95i ust. 7 pkt 1- 5 ustawy o świadczeniach, a szczególnie jego pkt 4 nakazującego przyznawać punkty i uzasadniać ich liczbę na podstawie WPT, jak i rozporządzenia w sprawie formularza IOWISZ, określającego szczegółowo zasady wypełniania wniosku.

Słuszne okazały się także zarzuty Skarżącego podnoszące niezgodność oceny lp. 27 oraz lp. 29 wniosku z przepisem art. 95i ust. 7 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzeniem w sprawie formularza IOWISZ, sformułowane w pkt II.ppkt 4 i 5 oraz w pkt I.ppkt 1. tiret drugie i trzecie petitum skargi kasacyjnej.

Co do kryterium 27: "W jakim stopniu inwestycja jest obarczona ryzykiem niewykorzystania po jej zakończeniu ?", słusznie Wnioskodawca podkreślił rolę tego podmiotu w świadczeniu opieki zdrowotnej w dziedzinie onkologii i radioterapii, zważywszy, że posiada filie. Ponadto z WPT wynika, że jednym z najczęstszych problemów zdrowotnych są nowotwory, w 2019 r. sumaryczna liczba zgonów z powodu nowotworów wynosiła prawie 35 % ogólnej liczby zgonów, szacuje się wzrost liczby chorych na nowotwory, co także jest istotne przy niekorzystnych trendach demograficznych, a co powinno prowadzić do poprawy poziomu realizacji świadczeń onkologicznych (obszar: Czynniki ryzyka i profilaktyka, pkt 3 WPT).

Organ nie powinien też był pominąć opinii konsultanta krajowego na temat radioterapii w Polsce, z której wynikał zupełnie odmienny wniosek, aniżeli przedstawiany w opinii. W WPT jest mowa o koncentracji świadczeń wysokospecjalistycznych w ośrodku, zlokalizowanym w P., ale jak wynikało z końcowej oceny lp. 13 wniosku W. projekt ten nie byłby sprzeczny z wnioskiem USz.

Również należało podzielić stanowisko Skarżącego co do błędnej oceny lp. 29 wniosku: "W jakim stopniu inwestycja jest obarczona ryzykiem nieuzyskania finansowania ze środków publicznych dla udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej?", właśnie wbrew interpretacji i wyjaśnieniom co do znaczenia tego kryterium oraz sposobu oceny inwestycji w porównaniu z uzasadnieniem przedstawionym przez Skarżącego. O ile w opinii z 30 czerwca 2023 r. organ przyjął, że przedstawione przez Wnioskodawcę uzasadnienie nie wyklucza całkowicie ryzyka nieuzyskania finansowania ze środków publicznych do udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, to w opinii z 10 sierpnia 2023 r. stwierdził kategorycznie, bez dokładniejszego uzasadnienia, że "Realizacja inwestycji nie stanowi gwarancji uzyskania finansowania ze środków publicznych dla udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej", mimo obszernego dodatkowego wyjaśnienia w proteście, co do którego nie zajął stanowiska.

W konsekwencji, ocena przez Ministra wniosku W. z naruszeniem kryteriów art. 95i ust. 7 pkt 1 – 5 ustawy o świadczeniach i rozporządzenia w sprawie formularza IOWISZ, skutkowała naruszeniem art. 95i ust. 8 pkt 6 ustawy o świadczeniach, gdyż wygenerowane elektronicznie zestawienie punktów przyznanych za spełnienie poszczególnych kryteriów oraz ich uzasadnienie nieprawidłowo doprowadziło przyznania wyniku 0,00 punktów według wzoru z § 3 ww. rozporządzenia i negatywnej opinii o celowości inwestycji.

Natomiast niezasadny okazał się zarzut naruszenia art. 141 § 2 p.p.s.a. zgłoszony w pkt I.ppkt 3. petitum skargi kasacyjne, który w uzasadnieniu Skarżący sprostował, że chodzi o naruszenie art. 141 § 4 p.p.s.a.

Przypomnieć należy, że ustawodawca w art. 141 § 4 zd. pierwsze p.p.s.a. określił niezbędne elementy uzasadnienia, tj. zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzuty podniesione w skardze, stanowiska pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie. Zdanie drugie art. 141 § 4 p.p.s.a. (Jeżeli w wyniku uwzględnienia skargi sprawa ma być ponownie rozpatrzona przez organ administracji, uzasadnienie powinno ponadto zawierać wskazania co do dalszego postępowania) ma zastosowanie w przypadku wyroku uwzględniającego skargę, co w sprawie nie miało miejsca, gdyż WSA skargę oddalił na mocy art. 151 p.p.s.a.

Zgodzić się należy ze Skarżącym, że uzasadnienie powinno być sporządzone w sposób umożliwiający instancyjną kontrolę zaskarżonego wyroku. Adresatem uzasadnienia wyroku bowiem, oprócz stron, jest także Naczelny Sąd Administracyjny. Tworzy to więc po stronie sądu I instancji obowiązek wyjaśnienia motywów podjętego rozstrzygnięcia w taki sposób, który umożliwi przeprowadzenie kontroli instancyjnej zaskarżonego orzeczenia wówczas, gdy strona postępowania zażąda jego kontroli, poprzez wniesienie skargi kasacyjnej. Ta zaś nie jest możliwa - lub istotnie ograniczona, gdy uzasadnienie orzeczenia sądowego nie zawiera określonych w art. 141 § 4 p.p.s.a. elementów bądź sformułowane jest w sposób lakoniczny, niejasny, uniemożliwiający jednoznaczne ustalenie stanu faktycznego i prawnego sprawy, stanowiącego podstawę kontrolowanego orzeczenia sądu (por. uchwała składu siedmiu sędziów NSA z 15 lutego 2010 r., sygn. akt II FPS 8/09, opubl. ONSAiWSA z 2010 r., z. 3, poz. 39; wyroki NSA z: 12 października 2010 r., sygn. akt II OSK 1620/10; 10 maja 2019 r., sygn. akt II GSK 1439/17; 30 maja 2012r., sygn. akt II GSK 620/11; 25 stycznia 2023 r., sygn. akt II GSK 908/22; 28 września 2010 r. sygn. akt II OSK 992/09).

Wymaga podkreślenia, że ramach zarzutu naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. kwestionować można jedynie "techniczną kompletność" uzasadnienia, nie zaś prawidłowość merytoryczną, czyli twierdzenia i wnioski sądu I instancji w zakresie poprawności stosowania przepisów procesowych i materialnych. Wszelkie naruszenia w tym obszarze, jakich mógł się dopuścić WSA, mogą być zwalczane zarzutami opartymi na właściwej podstawie kasacyjnej z art. 174 p.p.s.a., a nie jako naruszenia formalnych warunków uzasadnienia (por. wyroki NSA z: 6 grudnia 2022r., sygn. akt III FSK 1399/21 i II GSK 958/19; 19 czerwca 2020 r., sygn. akt I FSK 658/20; 28 stycznia 2020 r. sygn. akt II GSK 3458/17).

Zdaniem Sądu odwoławczego w rozpoznawanej sprawie nie doszło do naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. Uzasadnienie zaskarżonego wyroku zawiera wszystkie elementy konstrukcyjne przewidziane w tym przepisie, tak że poddawało się kontroli instancyjnej.

Okoliczność, że autor skargi kasacyjnej nie podziela stanowiska WSA, czy też jego ocena, że uzasadnienie wyroku jest dla niego nieprzekonujące, nie stanowi skutecznej przesłanki uwzględnienia tego zarzutu (por. wyrok NSA z 29 kwietnia 2015 r., sygn. akt II GSK 470/14).

Również nieskuteczny okazał się zarzut, zgłoszony w pkt I. ppkt 4. petitum skargi kasacyjnej- naruszenia art. 151 p.p.s.a. W orzecznictwie przyjmuje się, że jest to przepis wynikowy i dla skuteczności zarzutu podnoszącego jego naruszenie konieczne jest powiązanie tej regulacji z innymi przepisami postępowania, czego Skarżący nie uczynił.

Jednakże wobec zasadności zarzutów ujętych w pkt I. ppkt 1.i 2. oraz w pkt II.ppkt 1.-5. petitum skargi kasacyjnej oraz stwierdzając, iż istota sprawy jest dostatecznie wyjaśniona, Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie 188 p.p.s.a. uchylił zaskarżony wyrok w całości oraz na podstawie art. w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. w zw. z art. 95k ust. 4 ustawy o świadczeniach uchylił zaskarżoną opinię w sprawie protestu.

Minister przeprowadzając ponownie ocenę wniosku Skarżącego i wydając opinię co do celowości inwestycji, uwzględni wyrażoną ocenę prawną kryteriów, których naruszenie przy wydawaniu opinii o celowości inwestycji zgłaszał Wnioskodawca w skardze do WSA oraz skardze kasacyjnej i przeprowadzi ponownie ocenę protestu W.

O kosztach postępowania sądowego orzeczono na mocy art. 200, art. 203 pkt 1, art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz § 14 ust. 1 pkt 2 lit. a) w zw. § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2023 r., poz. 1935).