Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 878/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-08-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, , Sędzia WSA Izabela Ostrowska, Sędzia WSA Bożena Więch – Baranowska (spr.), Protokolant Agnieszka Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 sierpnia 2007 r. sprawy ze skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2007 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia. I. uchyla zaskarżoną decyzję II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku


UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...] wydaną dnia [...] stycznia 2007 r. na podstawie art. 109 ust 1 i 5 w związku z art. 107 ust 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych odmówił P. G. przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej.

Odwołanie od tej decyzji wniósł P. G. podnosząc, że w 2005 r. po uzyskaniu zgody Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia miał jeden zabieg metodą laseroterapii fotodynamicznej. W dniu [...].04.2006 r. nastąpił nawrót choroby lecz z uwagi na złą sytuację finansową szpitala zaniechano zastosowania w leczeniu odwołującego się metody laseroterapii.

Po rozpatrzeniu odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...], wydaną dnia [...] marca 2007 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu organ podał, że: warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)

Zgodnie z art. 132 ww. ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Leczenie guza pęcherza moczowego jest świadczeniem opieki zdrowotnej realizowanym przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł stosowne umowy na 2006 rok. Zgodnie z zapisami ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących integralną część zasad kontraktowania świadczeń, świadczeniodawcą zobowiązany jest do udzielania świadczeń ubezpieczonym zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej , dostępnymi metodami i środkami rozpoznawania i leczenia chorób.

Z przekazanych dokumentów - pisma Kierownika Kliniki [...] z dnia [...] października 2006 r. wynika, iż P. G. był leczony w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w 2006 r. w Wojewódzkim Szpitalu [...] z powodu raka pęcherza moczowego. Odwołującemu zaproponowano wykonanie cystektomii. Na ten typ leczenia chory nie zgodził się sugerując leczenie fotodynamiczne guzów pęcherza.

Wnioskowana przez P. G. procedura - leczenie fotodynamiczne - nie jest finansowana jako odrębne świadczenie w ramach zawartych umów, nie występuje również w katalogach Narodowego Funduszu Zdrowia.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł P. G.

Wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji skarżący podniósł, że laserowa terapia fotodynamiczna stosowana od kilku lat w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego nie jest ujęta jako świadczenie ponadstandardowe, co wynika z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i może być finansowana ze środków publicznych.

Z art. 132 tej ustawy wynika obowiązek umieszczania w zawieranej umowie ze świadczeńiodawcą wszystkich metod leczniczych zgodnych z wiedzą medyczną z wyjątkiem świadczeń wymienionych w załączniku do ustawy, w którym nie wymieniono metody "terapia laserowa fotodynamiczna". Nadto skarżący podał że w dniu [...].02.2005 r. zastosowano wobec niego ( na skutek zgody wyrażonej przez NFZ) zabieg laserowej terapii fotodynamicznej.

Odnosząc się do pisma Dyrektora Szpitala [...] z dnia [...].02.2007 r. skarżący podnosi, że wynika z niego, że leczenie metodą "terapii laserowej" było stosowane w szpitalu zgodnie z umową z Centrum [...], natomiast na dzień pisma szpital nie ma podpisanej umowy na tę procedurę co, zdaniem skarżącego, znaczy że w okresie jego leczenia w tym szpitalu tj. w latach 2004-2006 umowa z Centrum [...] była podpisana i realizowana .

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie podtrzymał argumenty zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sad Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne kontrolują jedynie legalność zaskarżonej decyzji, a więc prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafność ich wykładni.

Uwzględnienie skargi następuje jedynie wówczas, gdy Sąd stwierdzi, że doszło do naruszenia prawa (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.-Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), przy czym ocena tego naruszenia następuje w świetle prawa obowiązującego w dacie wydania zaskarżonej decyzji.

Zdaniem Sądu skarga jest zasadna, bowiem zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1 kpa, co w konsekwencji doprowadziło do naruszenia art. 138 § 1 pkt 1 kpa. Ponadto uzasadnienie decyzji nie spełnia wymogów określonych w art. 107 § 3 kpa.

Zasady prawdy obiektywnej wyrażone w art. 7 kpa oraz zasada zupełności postępowania dowodowego zawarta w art. 77 § 1 kpa., nakładają na organ administracji publicznej prowadzący postępowanie, obowiązek ustalenia prawdziwego stanu faktycznego na podstawie zebranego materiału dowodowego.

Okoliczności faktyczne mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy mają być ustalone przez organy w taki sposób, aby odpowiadały rzeczywistości i mogły stać się podstawą prawidłowego zastosowania przepisów prawa materialnego.

Jak wskazuje art. 80 kpa, tylko w przypadku zebrania przez organ i rozpatrzenia całości materiału dowodowego możliwa jest prawidłowa ocena konkretnej sprawy i prawidłowe rozstrzygnięcie o prawach strony.

Organ rozpatrujący sprawę powinien więc rozpatrzyć wszystkie dowody zgromadzone w sprawie w ich wzajemnej łączności.

Należy zauważyć, że zgodnie z art. 140 kpa, organ odwoławczy tak samo jak organ I instancji związany jest przepisami art. 7, art. 77, art. 80, art. 107 § 3 kpa.

Odnosząc powyższe uwagi do niniejszej sprawy należy stwierdzić, że organ odwoławczy naruszył omówione przepisy oraz zasady prawa procesowego i to w sposób mogący mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Obowiązkiem tego organu było nie tylko skontrolowanie decyzji organu I instancji lecz również rozpatrzenie przedmiotowej sprawy od nowa merytorycznie z

uwzględnieniem ewentualnych zmian stanu faktycznego sprawy i przepisów obowiązującego prawa.

Bezspornym jest, że skarżący P. G. w 2005 r. poddany został leczeniu metodą laserowej terapii fotodynamicznej w ramach procedury z katalogu świadczeń szpitalnych - "hospitalizacja za zgodą płatnika" w Klinice [...].

Zgodę na tę metodę leczenia i na jej sfinansowanie wyraził Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

W okresie leczenia skarżącego Szpital [...] miał podpisaną umowę z Centrum [...] na prowadzenie leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej.

Z pisma Wojewódzkiego Szpitala [...] z dnia [...] października 2006 r, które powołuje organ w uzasadnieniu decyzji wynika , że na dzień pisma szpital nie miał podpisanej umowy z Centrum [...] - co powoduje, że nie mogło być rozważane wszczęcie procedury dla zastosowania terapii fotodynamicznej w tej jednostce.

Decyzja organu odwoławczego w niniejszej sprawie była wydana w 2007 r., a więc biorąc pod uwagę, że obowiązuje cykl rocznych umów na świadczenia usług w zakresie procedur medycznych, organ winien ustalić czy w 2007 r. zmienił się stan faktyczny i czy w 2007 r. istnieją możliwości wszczęcia procedury i rozważyć czy istnieje podstawa do wyrażenia zgody na refundację tego typu leczenia u skarżącego, "na wniosek płatnika", czyli w procedurze zastosowanej u skarżącego w 2005 r.

Powyższe jest niezbędne, ponieważ w 2005 r. zgoda na zastosowanie u skarżącego laserowej terapii fotodynamicznej, wyrażona została w identycznym stanie prawnym.

Skoro zaś wówczas uznano, iż ze względu na stan zdrowia ubezpieczonego istnieją wskazania medyczne do uzyskania wnioskowanego świadczenia , niezrozumiała jest obecnie wydana decyzja odmowna.

Brak rozważenia powyższych kwestii, zdaniem Sądu, narusza przepis art. 7 i 77 kpa, co skutkować musiało uchyleniem zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami

administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).