Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 222/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2024-06-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par 1 pkt 1 lit. a i c
journal: Dz.U. 2024 poz 935
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
article: art. 7, art. 77 par 1, art. 80 i art. 107 par 3
journal: Dz.U. 2022 poz 2000
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art. 50 ust. 20
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Dnia 20 czerwca 2024 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Paweł Dańczak, Sędziowie Sędzia NSA Janusz Nowacki (spr.), Sędzia WSA Anna Dębowska, , Protokolant Sekretarz sądowy Ewa Górska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 czerwca 2024 roku sprawy ze skargi P S na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 stycznia 2024 roku nr 5/2024/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 8 stycznia 2024 r., nr 5/2024/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania P. S. od decyzji Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 lutego 2020 r., nr 237/2020 w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 1 382,86 zł, na podstawie art. 50 ust. 18 w zw. z art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm.), art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r., poz. 1493), art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a., uchylił decyzję w części dotyczącej obowiązku zapłaty wskazanej należności w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i orzekł, że strona jest zobowiązana do zapłaty w terminie 14 dnia od dnia gdy decyzja stała się ostateczna, w pozostałym zakresie utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy.

Jak wynika z akt, zawiadomieniem z dnia 3 grudnia 2019 r. Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wszczął z urzędu postępowanie w celu ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych P. S. jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych w dniach: od 21 kwietnia 2015 r. do 23 kwietnia 2015 r. przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w W., w rodzaju leczenia szpitalnego, w dniu 5 sierpnia 2015 r. przez E. Sp. z o. o., w rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz w dniu 13 lutego 2015 r. i 31 marca 2015 r. przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "S.", w rodzaju refundacji recept, w łącznej wysokości 1 382,86 zł.

Decyzją z dnia 13 lutego 2020 r. Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez P. S. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w dniach: 13 lutego 2015 r., 31 marca 2015 r., od 21 kwietnia 2015 r. do 23 kwietnia 2015 r. oraz 5 sierpnia 2015 r., w łącznej kwocie 1 382,86 zł. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że z przedstawionego w odpowiedzi na zawiadomienie o wszczęciu postępowania zaświadczenia ZUS z dnia 19 grudnia 2019 r. wynika, że w okresie od 1 sierpnia 2014 r. do 20 stycznia 2015 r. strona pobierała zasiłek chorobowy, a jako pracownik była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 2 czerwca 2014 r. do 31 lipca 2014 r., posiadając jeszcze 30 – dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik miało miejsce w okresie od 17 listopada 2015 r. do 11 grudnia 2015 r. Z powyższego wynika zatem, że w dniach, których zostały skarżącemu udzielone świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych był osobą nieubezpieczoną.

Od powyższej decyzji P. S. złożył odwołanie, w którym podniósł, że w okresie od dnia 13 lutego 2015 r. do dnia 5 sierpnia 2015 r. odwoływał się od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS i decyzji ZUS o odmowie przyznania prawa do zasiłku chorobowego za okres od 21 stycznia 2015 r. do 30 stycznia 2015 r. oraz prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Na potwierdzenie powyższych okoliczności przedstawił kopie dokumentacji medycznej, decyzji ZUS z dnia 22 stycznia 2015 r. i 17 kwietnia 2015 r. oraz kopie orzeczeń lekarza orzecznika ZUS z dnia 25 lutego 2015 r. i komisji lekarskiej ZUS z dnia 17 kwietnia 2015 r.

Wskazaną na wstępie decyzją z dnia 8 stycznia 2024 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchylił zaskarżoną decyzję w części dotyczącej obowiązku zapłaty wskazanej należności w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i orzekł, że strona jest zobowiązana do zapłaty w terminie 14 dnia od dnia gdy decyzja stała się ostateczna, w pozostałym zakresie utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy.

Wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1)posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

Stosownie natomiast do treści art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, (w brzmieniu obowiązującym od dnia 12 stycznia 2017 r.), przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W myśl art. 50 ust. 18b ustawy, w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w terminie, o którym mowa w ust. 18a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi.

Zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy, obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 ustawy o świadczeniach oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a, oraz członków ich rodzin. Ponadto osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a zgodnie z ust. 3 tego przepisu, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy o świadczeniach. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Stosownie do treści art. 74 ustawy, w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz członków ich rodzin stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz wyrejestrowywania z tych ubezpieczeń. Kwestię tą reguluje art. 36 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. Dz.U. z 2023 r., poz. 1230, ze zm.), który stanowi m.in., że zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych osób objętych obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi należy dokonywać w terminie 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia społecznego.

W myśl art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach, status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 tej ustawy. Przytoczony przepis ustanawia tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny". Zgodnie z definicją zawartą w art. 5 pkt 3 ustawy, członkiem rodziny są następujące osoby:

a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,

b) małżonek,

c) wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Z akt sprawy wynika, że skarżącemu udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej w dniach: 13 lutego 2015 r., 31 marca 2015 r., od 21 kwietnia 2015 r. do 23 kwietnia 2015 r. oraz 5 sierpnia 2015 r., w łącznej wysokości 1 382,86 zł.

Z przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego i danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że w wymienionych dniach strona nie posiadała prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej. W okresie od 2 czerwca 2014 r. do 31 lipca 2014 r. skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia jako pracownik podlegający ubezpieczeniom społecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu w firmie Przedsiębiorstwo [...] G. M.. Następnie, do dnia 20 stycznia 2015 r. posiadał prawo do świadczeń na podstawie art. 67 ust. 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym osoba, o której mowa w ust. 2, pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego miało miejsce w okresie od 17 listopada 2015 r. do 11 grudnia 2015 r. jako pracownik podlegający ubezpieczeniom społecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu w firmie A. S. "A.".

Mając na uwadze powyższe okoliczności, organ stwierdził, że w dniach korzystania ze świadczeń zdrowotnych tj. 13 lutego 2015 r., 31 marca 2015 r., od 21 kwietnia 2015 r. do 23 kwietnia 2015 r. oraz 5 sierpnia 2015 r. skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Odnosząc się do argumentów przedstawionych w odwołaniu organ wskazał, że zgodnie z art. 67 ust. 7 ustawy, osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń. W art. 67 ust. 7 ustawy nie wskazano osób ubiegających się o świadczenie rehabilitacyjne, a zatem osoby w okresie oczekiwania na decyzję ZUS o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego, jak i w okresie odwołania od tej decyzji nie posiadają prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Organ nadmienił również, że ZUS w piśmie z dnia 17 listopada 2023 r. przekazał prawomocny wyrok Sądu Rejonowego w S. z dnia 27 kwietnia 2015 r. oddalający odwołanie od decyzji ZUS w przedmiocie odmowy prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Brak jest także podstaw do przyjęcia, że po stronie skarżącego mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

W zawiadomieniu z dnia 3 grudnia 2019 r. Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu poinformował skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń udzielonych jemu jako osobie nieuprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej. W zawiadomieniu wskazano 30 - dniowy termin od daty doręczenia niniejszego zawiadomienia do przedstawienia dokumentów potwierdzających uprawnienia wskazują jednocześnie, że zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy, istnieje możliwość dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną w terminie 30 dni od dnia doręczenia niniejszego zawiadomienia. Zawiadomienie zostało doręczone skarżącemu w dniu 4 grudnia 2019 r., a zatem 30 - dniowy termin do przedstawienia dokumentów potwierdzających uprawnienie oraz na dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego upłynął w dniu 3 stycznia 2020 r. Skarżący nie dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Skarżący ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej za każdym razem przedkładał pisemne oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej i pomimo uzyskania informacji od świadczeniodawców, że w systemie eWUŚ figuruje jako osoba nieubezpieczona, nie wyjaśnił kwestii swojego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Podsumowując organ wskazał, że postępowanie dowodowe wykazało, że skarżący nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 13 lutego 2015 r., 31 marca 2015 r., od 21 kwietnia 2015 r. do 23 kwietnia 2015 r. oraz 5 sierpnia 2015 r.

Zgodnie z cyt. art. 50 ust. 18 ustawy, decyzja ustalająca obwiązek poniesienia kosztów powinna zawierać ich wysokość oraz termin płatności. Przy czym obowiązek ich zapłaty powstaje dopiero z chwilą gdy decyzja staje się ostateczna. Decyzją ostateczną, zgodnie z art. 16 § 1 k.p.a., jest decyzja, od której nie służy odwołanie w administracyjnym toku instancji lub wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. W związku z tym 14 dniowy termin zapłaty należności z tytułu udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej biegnie od dnia, gdy decyzja w tym przedmiocie stanie się ostateczna, a nie od dnia otrzymania tej decyzji wydanej przez organ I instancji. W związku z powyższym w Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchylił zaskarżoną decyzję Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we wskazanej części.

W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi skarżący wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji i umorzenie postępowania administracyjnego zarzucił naruszenie przepisów prawa procesowego, tj.:

1) art. 7, art. 7a , art. 7b, art. 8, art. 77 k.p.a. poprzez dokonanie błędnych ustaleń faktycznych polegających na przyjęciu, że w przedmiotowej sprawie brak jest podstaw do uznania, że po stronie skarżącego mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy skarżący został wprowadzony w błąd przez pracowników ZUS i lekarza orzecznika, że dopóki odwołuje się od decyzji ZUS, to posiada prawo do ubezpieczenia i z tego powodu miał prawo uważać, że jest ubezpieczony.

2) art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z 110 k.p.a. w zw. art. 50 ust. 20 ustawy poprzez wydanie decyzji, z której nie wynika, jakimi kosztami został obciążony skarżący, bowiem w decyzji wskazano, kwotę łączną, tj. 1 382,86 zł, a nie wskazano, jakie kwoty cząstkowe składają się na obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 13 lutego 2015 r., 31 marca 2015 r., od 21 kwietnia 2015 r. do 23 kwietnia 2015 r. oraz 5 sierpnia 2015 r., a skoro decyzja organu I instancji z dnia 13 lutego 2020 r. została doręczona w dniu 17 lutego 2020r . i z tym dniem weszła do obrotu prawnego, to z pewnością decyzja ta obejmująca świadczenie z dnia 13 lutego 2015 r. nie została wydana w terminie, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy;

3. art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie.

W uzasadnieniu skargi skarżący podkreślił, że w okresie od 13 lutego 2015 r. do 5 sierpnia 2015 r. odwoływał się od komisji lekarskiej ZUS od decyzji odmawiającej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego i cały czas kontynuował leczenie będąc przekonanym, że posiada ubezpieczenie. Wskazał, że przez cały okres leczenia objęty zaskarżoną decyzją był informowany przez pracowników ZUS i lekarza orzecznika na komisji lekarskiej, że dopóki odwołuje się od decyzji ZUS w ustawowych terminach, to posiada ubezpieczenie społeczne.

Wskazał również, że zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, jak poprzedzająca ją decyzja Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu z dnia 13 lutego 2020 r. zostały wydane z naruszeniem art. 50 ust. 20 ustawy, ponieważ od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej upłynęło 5 lat, co uzasadnia umorzenie postępowania w niniejszej sprawie.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie, wniósł o oddalenie skargi w całości dodatkowo wskazując, że udzielone skarżącemu świadczenia zdrowotne nie miały charakteru jednorazowego i incydentalnego, rozciągały się na przestrzeni kilku miesięcy, a skarżący za każdym razem był informowany przez świadczeniodawców o braku prawa do świadczeń i składał oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń. Skarżący prawo do świadczeń wywodził z informacji uzyskanej od organów rentowych (lekarza orzecznika), a nie z powszechnie obowiązującego prawa i nawet jeżeli był wprowadzony w błąd przez osoby trzecie, to był należycie informowany o braku prawa do świadczeń przez świadczeniodawców, a w przypadku wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej miał możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, celem uzyskania stosownych wyjaśnień.

Odnosząc się do pozostałych zarzutów podniesionych w skardze organ wyjaśnił, że w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z dnia 3 grudnia 2019 r., jak i w decyzji z dnia 13 lutego 2020 r. została zamieszczona tabela, w której wskazano dzień, podmiot leczniczy, rodzaj udzielonego świadczenia, jak i wartość udzielonych świadczeń, które złożyły się na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 1 382,86 zł.

Za niezasadny organ uznał zarzut dotyczący naruszenia art. 50 ust. 20 ustawy wskazując, że w przepisie tym jest mowa o wydaniu decyzji przez organ (a nie doręczenia decyzji przez stronę), jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczeń upłynęło 5 lat. W niniejszej sprawie okres 5 lat upływał w dniu 13 lutego 2020 r. i tego dnia Dyrektor Łódzkiego Oddział Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga jest uzasadniona.

Zgodnie z treścią art.3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi(Dz.U. z 2023r. poz.1634 z późn. zm.), zwanej dalej p.p.s.a., sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie.

W myśl zaś art.145 § 1 wymienionej ustawy sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1./ uchyla decyzje lub postanowienie w całości lub w części jeżeli stwierdzi:

a./ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy

b./ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego

c./ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy

2./ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art.156 kodeksu postępowania administracyjnego lub innych przepisach

3./ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu czy jest on zgodny z prawem materialnym określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W rozpoznawanej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania a mianowicie art.7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a. oraz przepis prawa materialnego - art.50 ust. 20 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 164 z 2008r. poz.1027 ze zm.), dalej u.ś.o.z., co miało istotny wpływ na wynik sprawy.

Podstawą prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 164 z 2008r. poz.1027 ze zm.) oraz przepisy ustawy z dnia 14 sierpnia 2020r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią Covid – 19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020r. poz.1493).

Zgodnie z treścią art.50 ust.16 pkt 2 ustawy z 27 sierpnia 2004r. w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

W myśl art.50 ust.17 wymienionej ustawy przepisu ust. 16 pkt 2 nie stosuje się do osoby, która w chwili składania oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art.50 ust.18 cytowanej ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

W myśl art.50 ust.20 ustawy nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

Zgodnie z treścią art.67 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie.

W myśl art.67 ust.7 wymienionej ustawy osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń.

Zgodnie z treścią art.40 ust.1 ustawy z 14 sierpnia 2020r. do postępowań, o których mowa w art. 42d, art. 42f, art. 42i, art. 50 ust. 18, art. 109 ust. 5 i art. 109a ustawy zmienianej w art. 4, w brzmieniu dotychczasowym, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe, z zastrzeżeniem ust. 2.

W myśl art.40 ust.2 ustawy z 14 sierpnia 2020r. postępowań administracyjnych i sądowoadministracyjnych w sprawach dotyczących ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 ustawy zmienianej w art. 4, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia do dnia wejścia w życie niniejszej ustawy, nie wszczyna się, a wszczęte umarza, jeżeli wysokość kosztu poniesionego przez Fundusz, o którym mowa w art. 50 ust. 15 ustawy zmienianej w art. 4, nie przekracza kwoty 500 zł.

Organy administracjo słusznie uznały, że w okresie udzielania skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej (od 13 lutego 2015r. do 5 sierpnia 2015r.) nie posiadał on prawa do bezpłatnej opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Z zebranego materiału dowodowego wynika, że w okresie do 2 czerwca 2014r. do 31 lipca 2014r. R. S. był zatrudniony w PPCh i PR-S "[...]" G. M. a następnie pobierał zasiłek chorobowy od 1 lipca 2014r. do 20 stycznia 2015r. W okresie zatrudnienia podlegał on ubezpieczeniu zdrowotnemu a w czasie pobierania zasiłku chorobowego przysługiwało mu prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art.67 ust.6 ustawy z 27 sierpnia 2004r. Skarżący ponownie podjął zatrudnienie w dniu 17 listopada 2015r. w firmie A. S. "A.". W okresie od 21 stycznia 2015r. do 16 listopada 2015r. nie podlegał on ubezpieczeniu zdrowotnemu i nie posiadał on prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nie ma przy tym znaczenia okoliczność, że po wyczerpaniu okresu zasiłkowego R.S. ubiegał się o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego lecz ZUS decyzją z 27 kwietnia 2015r. odmówił mu prawa do tego świadczenia zaś Sąd Rejonowy w S. wyrokiem w sprawie [...] oddalił jego odwołanie. Osoba ubiegająca się o świadczenie rehabilitacyjne w czasie postępowania o przyznanie tego świadczenia nie ma prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Prawo do takich świadczeń ma jedynie osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty co wynika wprost z treści art.67 ust.7 ustawy z 27 sierpnia 2004r. a nie osoba starająca się o świadczenie rehabilitacyjne.

Organy administracji trafnie zatem przyjęły, że w okresie od 13 lutego 2015r. do 5 sierpnia 2015r. R. S. nie przysługiwało prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W stosunku do skarżącego nie zachodziła sytuacja określona w art.50 ust.17 u.ś.o.z. Przepis ten przewiduje możliwość odstąpienia od stosowania art.15 ust.16 ustawy gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art.50 ust.17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019r. w spr. II GSK 1788/18, 12 grudnia 2019r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020r. w spr. II GSK 997/20).

W rozpoznawanej sprawie R.S. podnosił, iż składając oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej był przekonany o posiadaniu takiego prawa gdyż lekarz orzecznik ZUS na komisji lekarskiej oraz pracownicy ZUS informowali go, że w czasie ubiegania się o świadczenie rehabilitacyjne jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. W ocenie sądu okoliczności tej nie można uznać za "usprawiedliwione, błędne przekonanie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej" w rozumieniu art.50 ust.17 u.ś.o.z.

Okoliczności podnoszone przez skarżącego są bardzo ogólnikowe. Nie wiadomo kto konkretnie i kiedy udzielał mu informacji, że posiada prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Nie wiadomo także czy w swoim zapytaniu R.S. przedstawił dokładnie stan faktyczny oraz swoją sytuację prawną. Zakładając hipotetycznie, że lekarz orzecznik ZUS oraz nieustaleni pracownicy ZUS rzeczywiście udzielili mu błędnych informacji o podleganiu ubezpieczaniu zdrowotnemu (czego skarżący nie wykazał) to przed każdym udzieleniem świadczenia przez podmiot leczniczy skarżący był informowany, że w systemie eWUŚ figuruje jako osoba nieubezpieczona. Skoro był o tym informowany to powinien powziąć wątpliwość czy lekarz orzecznik ZUS i bliżej nieokreśleni pracownicy ZUS rzeczywiście udzielili mu prawidłowej informacji. Powinien więc zwrócić się do kompetentnego podmiotu (np. do któregoś oddziału NFZ) o wyjaśnienie czy rzeczywiście przysługuje mu prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej. Każda osoba należycie dbająca o swoje sprawy by tak postąpiła lecz R.S. tego nie uczynił lecz składał oświadczenia, że przysługuje mu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Dowodzi to, że nie dołożył on należytej staranności w prowadzeniu własnych spraw.

Przepis art.50 ust.17 u.ś.o.z. ma zastosowanie gdy błędne przekonanie danej osoby o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w chwili składania oświadczenia jest usprawiedliwione. W niniejszej sprawie przyjmując, że lekarz orzecznik ZUS i bliżej nieustaleni pracownicy ZUS udzielili skarżącemu błędnych informacji, to nie można uznać, że przekonanie R.S. co do poosiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było usprawiedliwione. Zarówno lekarz orzecznik ZUS jak i pracownicy ZUS nie byli osobami kompetentnymi do udzielania skarżącemu porad prawnych dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego. Zakład Ubezpieczeń Społecznych zajmuje się ubezpieczeniami społecznymi a nie zdrowotnymi i jego pracownicy a także lekarz orzecznik ZUS, nie są uprawnieni do udzielania porad prawnych co do prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynymi kompetentnymi podmiotami w tym zakresie są oddziały NFZ a nie oddziały ZUS. Zakładając, że skarżący w momencie składania oświadczeń był przekonany o przysługującym mu prawie do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej gdyż było ono oparte na informacjach od lekarza orzecznika ZUS i od pracowników ZUS, to błędne przeświadczenie nie było usprawiedliwione bo zarówno lekarz orzecznik ZUS jak i pracownicy ZUS nie byli kompetentni do udzielania porad prawnych dotyczących ubezpieczeń zdrowotnych.

Sąd w obecnym składzie podzielił stanowisko organów obu instancji, że wobec skarżącego nie zostały spełnione przesłanki określone w art.50 ust.17 u.ś.o.z.

W rozpoznawanej sprawie doszło do naruszenia art.50 ust.20 ustawy z 27 sierpnia 2004r. gdyż przekroczony został pięcioletni termin przedawnienia, o którym mowa w wymienionym przepisie.

Przepis art.50 ust.20 u.ś.o.z. określa termin do wydania konstytutywnej decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, terminie i wysokości zwrotu tych kosztów. W orzecznictwie sądów administracyjnych przyjmuje się, że przedawnienie prawa do wydania decyzji o tym obowiązku dotyczy decyzji wydanej przez organ pierwszej instancji czyli dyrektora WONFZ. W przepisie art.50 ust.20, w brzmieniu obowiązującym w rozpoznawanej sprawie, znajduje się bowiem sformułowanie "nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust.18" zaś w ustępie 18 tego artykułu jest mowa o tym, że dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności. W sytuacji gdy w ust.20 jest mowa o decyzji określonej w ust.18 zaś w tym ostatnim przepisie wskazuje się decyzję dyrektora WONFZ to oznacza, że pięcioletni termin do wydania decyzji dotyczy decyzji organu pierwszej instancji. Wobec tego wydanie przez organ odwoławczy decyzji o obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej po upływie terminu wymienionego w art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. nie stanowi naruszenia tego przepisu - jeżeli decyzja organu pierwszej instancji została wydana przed jego upływem, a organ odwoławczy nie wydłużył terminu zwrotu ww. kosztów jak również nie zwiększył ich kwot. Pogląd taki wyraził WSA w wyroku z 8 lutego 2023r. w spr. III SA/Łd 595/22, WSA we Wrocławiu w wyrokach z 19 maja 2022r. w spr. III SA/Wr 100/21 i z 2 marca 2023r. w spr. III SA/Wr 593/21, WSA w Poznaniu w wyroku z 5 kwietnia 2024r. w spr. III SA/Po 915/23, WSA w Warszawie w wyroku z 18 lipca 2023r. w spr. VI SA/Wa 3005/23, WSA w Rzeszowie w wyroku z 9 listopada 2022r. w spr. II SA/Rz 694/22, WSA w Bydgoszczy w wyroku z 12 kwietnia 2023r. w spr. I SA/Bd 566/22 i WSA w Gorzowie Wlkp. w wyroku z 20 lipca n2023r. w spr. II SA/Go 238/23.

W rozpoznawanej sprawie świadczenia opieki zdrowotnej udzielono skarżącemu w okresie od 13 lutego 2015r. do 5 sierpnia 2015r. zaś decyzja organu I instancji została wydana w dniu 13 lutego 2020r. czyli w ostatnim dniu pięcioletniego terminu, o którym mowa w art.50 ust.20 u.ś.o.z. licząc od dnia udzielenia pierwszego z czterech świadczeń (tzn. od 13 lutego 2015r.). W zaskarżonej decyzji uchylono jednak częściowo decyzję organu I instancji (w zakresie terminu zapłaty należności) i orzeczono o nowym dłuższym terminie zapłaty należności przez skarżącego. Zaskarżoną decyzję wydano w dniu 8 stycznia 2024r. czyli prawie 9 lat od udzielenia świadczeń. Oznacza to, że organ odwoławczy wydał rozstrzygnięcie co do terminu zapłaty należności przez R.S. po upływie pięcioletniego terminu przedawnienia określonego w art.50 ust.20 u.ś.o.z. co jest rzeczą niedopuszczalną bo decyzję ustalającą obowiązek poniesienia kosztów oraz termin płatności można wydać jedynie w ciągu 5 lat od udzielenia świadczenia. Zaskarżona decyzja narusza zatem przepis art.50 ust.20 u.ś.o.z.

Nadto w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji brak jest rozważań w przedmiocie możliwości zastosowania art.40 ust.2 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią Covid -19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 200r. poz. 1493). Ustawa ta weszła w życie z dniem 1 września 2020r. i dokonała szeregu zmian w ustawie z 27 sierpnia 2004r. zaś jej artykuł 40 zawiera przepisy przejściowe. W ustępie 1 tego ostatniego artykułu przewidziano, że do spraw wszczętych i niezakończonych przed wejściem w życie ustawy z 14 sierpnia 2020r. stosuje się przepisy dotychczasowe z zastrzeżeniem ust.2 i taka sytuacja miała miejsce w rozpoznawanej sprawie. Natomiast ustęp 2 artykułu 40 przewiduje umorzenie postępowań administracyjnych jeżeli wysokość kosztu poniesionego przez Fundusz, o którym mowa w art. 50 ust.15 ustawy z 27 sierpnia 2004r. nie przekracza kwoty 500 zł.

Należy zaznaczyć, że brak jest uzasadnienia projektu art.40 ustawy z 14 sierpnia 2020r. skierowanego do laski marszałkowskiej. Przepis ten został bowiem zgłoszony jako poprawka poselska na etapie pierwszego czytania rządowego projektu ustawy o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (druk nr 483 Sejmu IX kadencji). Z zapisu przebiegu posiedzenia komisji sejmowej wynika, że współautor poprawki Przewodniczący Komisji Zdrowia poseł Bolesław Piecha argumentował cel poprawki: "Prezes funduszu nie będzie wszczynał postępowań, które mają na celu ściągnięcie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wobec osoby nieposiadającej prawa do świadczeń, jeżeli wysokość tych kosztów – jakichś długów narobił – nie przekracza kwoty 500 zł. To jest takie przeniesienie troszeczkę z administracji amerykańskiej, gdzie nie szuka się dłużników do pewnej wysokości środków, ponieważ koszty ścigania, koszy egzekucji, są zdecydowanie większe niż poniesione" (zapis posiedzenia z 21 lipca 2020 r., 14:47:50 – 14:48:30 nagrania).

W rozpoznawanej sprawie w przypadku trzech świadczeń (z 13 lutego, 31 marca i 5 sierpnia 2015r.) ich koszt nie przekraczał 500 zł. Faktem jest, że koszt wszystkich czterech świadczeń (1382,86 zł) był wyższy niż 500 zł lecz w stosunku do każdego z tych świadczeń mogła zostać wydana osobna decyzja i wówczas w odniesieniu do trzech z nich ich koszt byłby niższy niż 500 zł. W związku z czym rozważenia wymagała kwestia czy w stosunku do trzech świadczeń (z 13 lutego, 31 marca i 5 sierpnia 2015r.) nie powinien mieć zastosowanie art.40 ust.2 ustawy z 14 sierpnia 2020r. W zaskarżonej decyzji brak jest jednak rozważań dotyczących możliwości zastosowania tego przepisu w stosunku do skarżącego. W podstawie prawnej zaskarżonej decyzji powołano wprawdzie art.40 ust.1 ustawy z 14 sierpnia 2020r. lecz w ogóle brak jest rozważań co do możliwości zastosowania ustępu 2 tego artykułu. Podkreślić należy, iż ustawa z 14 sierpnia 2020r. weszła w życie w dniu 1 września 2020r. czyli po wydaniu decyzji przez organ I instancji a przed wydaniem zaskarżonej decyzji. Organ odwoławczy miał obowiązek uwzględnić stan prawny obowiązujący w dacie wydania rozstrzygnięcia lecz tego nie uczynił bo nie odniósł się do art.40 ust.2 wymienionej ustawy.

Reasumując sąd uznał, że skarga jest uzasadniona. Z zebranego materiału dowodowego wynika, że organ administracji naruszył przepis art.50 ust.20 u.ś.o.z. gdyż wydał rozstrzygnięcie w przedmiocie terminu zapłaty należności przez skarżącego po upływie pięcioletniego terminu przedawnienia. Nadto organ naruszył przepisy art.7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a. gdyż nie odniósł się do możliwości zastosowania art.40 ust.2 ustawy z 14 sierpnia 2020r. Wymienione naruszenia miały istotny wpływ na wynik sprawy. Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1a.) i c.) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Należy ponownie dokonać analizy całego zebranego materiału dowodowego oraz rozważyć możliwość zastosowania art.40 ust.2 ustawy z 14 sierpnia 2020r. a następnie wydać rozstrzygnięcie w sprawie.

a.kr