Wyrok WSA w Bydgoszczy, sygn. akt I SA/Bd 272/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy
Data orzeczenia: 2024-05-28 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 109 ust. 1,3,4, art.68 ust.1
journal: Dz.U. 2024 poz 146
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wiśniewska Sędziowie Sędzia WSA Leszek Kleczkowski (spr.) Asesor WSA Joanna Ziołek po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 28 maja 2024 r. sprawy ze skargi A.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 marca 2024 r., Nr 121/02/2024/Ub w przedmiocie ustalenia okresu objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] marca 2024 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "NFZ"), na podstawie art. 109 ust. 1, 3 i 4, art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 146, dalej: "ustawa o świadczeniach"), ustalił, że A. W. została objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia [...] maja 2008 r. do dnia [...] lutego 2022 r.

W uzasadnieniu organ wskazał, że w dniu [...] stycznia 2023 r. wpłynął wniosek Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B. o ustalenie okresu objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym strony skarżącej. We wniosku wskazano, że skarżąca dokonała zgłoszenia do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego od dnia [...] maja 2008 r., nie złożyła deklaracji rozliczeniowych od 01/2023, opłaciła składki zgodnie z załączonym rozliczeniem należności oraz nie wyrejestrowała się z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Organ zauważył, że w toku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że strona zawarła z NFZ umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego obowiązującą od dnia [...] maja 2008 r. Umowa została zawarta w oparciu o przepisy ustawy o świadczeniach na czas nieokreślony. W myśl § 5 ust. 3 umowy, ubezpieczająca się była zobowiązana do dokonywania wpłat składki za dany miesiąc kalendarzowy w terminie najpóźniej do 15 dnia następnego miesiąca na konto ZUS. Podkreślono, że ubezpieczenie wygasło po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, co jest zgodne art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach regulującego ustanie ubezpieczenia w sytuacji nieopłacenia składki. W dalszej kolejności organ stwierdził, że analiza dokonanych płatności wykazała, że składka za miesiąc 12/2021, której termin wpłaty przypadał najpóźniej do dnia [...] stycznia 2022 r. ([...] stycznia 2022 r. przypadał w sobotę) została uregulowana wpłatą z dnia [...] lutego 2022 r., a więc po upływie terminu na jej dokonanie. Organ wskazał, że brak terminowej wpłaty spowodował wystąpienie miesięcznej, nieprzerwanej zaległości, skutkującej wygaśnięciem umowy i ustaniem ubezpieczenia od dnia [...] lutego 2022 r. Końcowo organ dodał, że skarżąca złożyła do organu pismo wnosząc, aby dzień [...] grudnia 2022 r. był ostatnim dniem ubezpieczenia, jednak nie wywołało ono skutku prawnego w związku z wcześniejszym wygaśnięciem umowy z mocy ustawy.

Nie zgadzając się z powyższą decyzją, skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Bydgoszczy złożyła skarżąca. Podniosła, że z uwagi błędne ustalenia jakich dokonano w trakcie postępowania prowadzonego przez NFZ skutkowały wydaniem mylnej decyzji. Stanęła na stanowisku, że wszystkie składki zdrowotne zostały opłacone w terminie, na potwierdzenie czego do skargi załączyła potwierdzenia przelewów opłacanych składek zdrowotnych. Stwierdziła, że od początku trwania umowy składki opłacała w danym miesiącu za, który była zobowiązana dokonać zapłaty do 15 dnia kolejnego miesiąca. Składka za grudzień 2021 r. została opłacona w dniu [...] grudnia 2021 r. Tym samym, jej zdaniem, nie było żadnych podstaw do wygaśnięcia umowy z NFZ. Podniosła również, że w czasie postępowania NFZ nie pofatygowano się o skierowania do niej jakiegokolwiek zapytania w tej sprawie. Zarzuciła także, że nie otrzymała jakiegokolwiek pisma z strony NFZ/ZUS o wygaśnięciu umowy, co w przypadku słuszności naraziłoby ją na brak objęcia jej osoby ubezpieczeniem pomimo opłacania kolejnych składek.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Sąd administracyjny bada zgodność zaskarżonej decyzji organu odwoławczego z punktu widzenia jej legalności, tj. zgodności tej decyzji z przepisami powszechnie obowiązującego prawa. Z brzmienia art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r., poz. 1634 ze zm., dalej: "p.p.s.a.") wynika, że zaskarżona decyzja winna ulec uchyleniu wtedy, gdy Sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.

Sąd rozpoznał niniejszą sprawę na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs(4) ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 2095 ze zm.). W będącej przedmiotem kontroli sądowej sprawie Przewodniczący Wydziału skierował sprawę do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym. Podkreślenia wymaga, że przed wydaniem wyroku Sąd umożliwił skarżącej pisemne wypowiedzenie się w sprawie, wyznaczając 10-dniowy termin.

Oceniając zaskarżoną decyzję z punktu widzenia jej zgodności z prawem stwierdzić należy, że decyzja ta narusza prawo.

Wskazać należy, że w myśl art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Prezes NFZ rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń (ust. 1). Decyzja Prezesa NFZ wydana w sprawach, o których mowa w ust. 1, jest ostateczna i przysługuje od niej skarga do sądu administracyjnego (ust. 5). W sprawach, o których mowa w ust. 1, w zakresie nieregulowanym niniejszą ustawą, stosuje się przepisy k.p.a. (ust. 6).

Z akt sprawy wynika, że A. W. zawarła z NFZ umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego obowiązującą od dnia [...] maja 2008 r. Zgodnie z § 5 ust. 3 umowy, ubezpieczająca była zobowiązana do dokonywania wpłat składki za dany miesiąc kalendarzowy w terminie najpóźniej do 15 dnia następnego miesiąca na konto Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W zaskarżonej decyzji stwierdzono, że z tytułu zawartej umowy zostały dokonane wpłaty, które zgodnie z zasadami obowiązującymi od dnia [...] stycznia 2018 r. zostały zaewidencjonowane przez ZUS na poczet składek za miesiące od czerwca 2008 r. do listopada 2022 r. Według organu analiza dokonanych płatności wykazała, że składka za grudzień 2021 r., której termin wpłaty przypadał najpóźniej do dnia [...] stycznia 2022 r., została uregulowana w dniu [...] lutego 2022 r., a więc po upływie terminu na jej dokonanie. Brak terminowej wpłaty spowodował wystąpienie miesięcznej, nieprzerwanej zaległości, skutkującej wygaśnięciem umowy i ustaniem ubezpieczenia od dnia [...] lutego 2022 r., co jest zgodne z regulacją zawartą w art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach. W związku z tym decyzją z dnia [...] marca 2024 r. Prezes NFZ ustalił skarżącej, że została objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia [...] maja 2008 r. do dnia [...] lutego 2022 r.

W skardze strona podniosła, że składka za grudzień 2021 r. została opłacona w terminie, tj. w dniu [...] grudnia 2021 r. Tym samym, jej zdaniem, nie było żadnych podstaw do wygaśnięcia umowy. Na dowód tego do skargi załączyła kopię przelewu z rachunku bankowego do ZUS, w którym jako datę przelewu wskazano dzień [...] grudnia 2021 r., a jako tytuł "dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne – grudzień 2021 r." (k. 9 akt sądowych). Załączyła też kopię przelewu z rachunku bankowego do ZUS, w którym jako datę przelewu wskazano dzień 25 luty 2022 r., a jako tytuł "dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne – luty 2022 r." (k. 7 akt sądowych). Wynikałoby z tego, że w dniu [...] lutego 2022 r. została uregulowana składka za luty 2022 r., a nie jak twierdzi organ – składka za grudzień 2021 r.

Obowiązkiem organu było prawidłowe uzasadnienie podjętego rozstrzygnięcia. Należy zauważyć, że zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji zawiera w szczególności wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. Motywy decyzji winny odzwierciedlać rację decyzyjną i wyjaśnić tok rozumowania prowadzącego do zastosowania konkretnych przepisów prawa. Szczególne znaczenie ma wskazanie podstawy prawnej rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie. Oznacza to konieczność dokonania wykładni przepisów stanowiących podstawę prawną rozstrzygnięcia zawartego w decyzji, wraz z argumentami przemawiającymi za jej przyjęciem. Innymi słowy decyzja, którą otrzymuje strona, powinna w uzasadnieniu wskazywać jakie przepisy i dlaczego zadecydowały o takim, a nie innym określeniu jej praw lub obowiązków. Tylko decyzja spełniająca te kryteria może w pełni realizować zasady ogólne postępowania administracyjnego, wyrażające się w prowadzeniu postępowania w sposób budzący zaufanie do organów administracji (art. 8 k.p.a.), oraz przekonywaniu polegającym na wyjaśnieniu stronie zasadności przesłanek, którymi kierowano się przy załatwianiu sprawy (art. 11 k.p.a.).

Zdaniem Sądu, uzasadnienie zaskarżonej decyzji powyższych wymagań nie spełnia, bowiem organ w ogóle nie dokonał wywodu prawnego, wskazującego na zastosowane przepisy prawne. W zaskarżonej decyzji ograniczono się do stwierdzenia, że zgodnie z zasadami obowiązującymi od dnia [...] stycznia 2018 r. wpłaty dokonane przez skarżącą zostały zaewidencjonowane przez ZUS na poczet składek za miesiące od czerwca 2008 r. do listopada 2022 r. Nie wskazano jednak aktu prawnego regulującego owe zasady, jak i przepisów prawnych je zawierających. Nie wyjaśniono też na czym te zasady polegają. Nie jest rolą sądu administracyjnego podawanie i wyjaśnianie za organ podstawy prawnej podjętego rozstrzygnięcia.

Na podstawie treści zaskarżonej decyzji można wnioskować, że skarżąca zalegała z płatnością składek. Jeśli tak, to organ powinien ustalić za jaki dokładnie okres wystąpiły te zaległości. W zaskarżonej decyzji wskazano, że wpłaty dokonane przez skarżącą zostały zaewidencjonowane na poczet składek za miesiące od czerwca 2008 r. do listopada 2022 r. Natomiast z pisma ZUS z dnia [...] stycznia 2024 r. wynika, że zaległości dotyczą okresu od stycznia 2021 r. do listopada 2022 r. Nadto, jeżeli wpłata składki w dniu [...] grudnia 2021 r. (według strony dotyczącej grudnia 2021 r.) została zaliczona na poczet zaległości za inny okres składkowy, to organ powinien wyjaśnić na poczet jakiej konkretnie zaległości wpłatę tę zaliczono.

Zaskarżona decyzja narusza zatem art. 8 k.p.a., art. 11 k.p.a. i art. 107 § 3 k.p.a.

Ponownie rozpatrując sprawę organ będzie miał na uwadze wywody i wskazania Sąd zawarte w tym wyroku.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję. O kosztach sądowych nie orzeczono, ponieważ skarżąca jest zwolniona z obowiązku ich ponoszenia (art. 239 § 1 pkt 1 lit. e p.p.s.a.).