Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2950/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2022-03-23 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 ust.1 pkt.1 lit.c, art. 239 ust.1 pkt 1 lit.e
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Pawłowska Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 23 marca 2022 r. sprawy ze skargi O. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "(...)"października 2021 r. nr "(...)"w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] października 2021 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ"), działając na podstawie z art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załączniku do decyzji, udzielonych O. P. (dalej: "Strona", "Skarżąca") w okresie od 31 marca 2017 r. do 13 sierpnia 2017 r. w wysokości 1 629,70 zł i zobowiązał Stronę do ich zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że w wyniku weryfikacji ubezpieczonych prowadzonej przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "[...]OWNFZ") ustalono, że celem wykazania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej Strona złożyła świadczeniodawcom oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej co odpowiadało regulacji art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach. Organ wskazał, że z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że w okresie od 31 marca 2017 r. do 13 sierpnia 2017 r. Strona nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ wyjaśnił, że zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego w przedmiotowej sprawie i pouczona o możliwości składania wyjaśnień i dowodów na ich poparcie, Strona nie przedstawiła żadnych wyjaśnień ani dowodów potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od 31 marca 2017 r. do 13 sierpnia 2017 r.

Prezes NFZ stwierdził następnie, Strona złożyła świadczeniodawcy oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, pomimo że tego prawa nie posiadała. W świetle zgromadzonego materiału dowodowego i obowiązujących przepisów prawa, zdaniem organu, należy uznać, że świadczenia zdrowotne wskazane w załączniku do decyzji, udzielone Stronie w okresie od 31 marca 2017 r. do 13 sierpnia 2017 r. zostały udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w związku z tym Strona jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżąca zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z [...] października 2021 r. w całości wniosła o jej uchylenie w całości, a także zasądzenie od organu na rzecz Skarżącej kosztów postępowania według norm przepisanych. Zaskarżonej decyzji Skarżąca zarzuciła naruszenie:

1) art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy o świadczeniach, poprzez jego zastosowanie i zobowiązanie do zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych, w sytuacji gdy nie zaistniały przesłanki do jego zastosowania,

ewentualnie, gdyby w toku postępowania okazało się, iż nie przysługiwało Skarżącej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej,

2) art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, poprzez jego niezastosowanie, w sytuacji gdy istniały przesłanki do jego zastosowania - osoba, której udzielono świadczeń zdrowotnych działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W uzasadnieniu skargi Skarżąca wskazał, że w spornym okresie przysługiwało jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż pozostawała osobą uczącą się oraz korzystała z ubezpieczenia zdrowotnego rodziców - swojego ojca. Z informacji uzyskanych od ojca wynika, iż przedmiotowe składki na ubezpieczenie były opłacone z opóźnieniem. Tym niemniej fakt ich opłacenia nie budzi wątpliwości.

Jednocześnie Skarżąca zwróciła uwagę na fakt, iż o prowadzonym przez organ postępowaniu dowiedziała się dopiero w momencie doręczenia zaskarżanej decyzji. Nie zostały jej wcześniej doręczone jakiekolwiek pisma w przedmiotowej sprawie, dlatego też nie zajmowała ona wcześniej stanowiska w sprawie.

Skarżąca dodała, że składając oświadczenie w zakresie przysługującego jej prawa do świadczeń zdrowotnych była pewna, iż te świadczenia jej przysługują. Podstawą składania przez nią oświadczenia były informacje przekazywane jej przez rodzica.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Organ wyjaśnił, że zawiadomienie o wszczęciu postępowania administracyjnego, zawierające zestawienie udzielonych świadczeń zdrowotnych i ich wysokość, zostało Skarżącej doręczone 27 sierpnia 2021 r., wraz z pouczeniem o możliwości przedstawienia dowodów i wyjaśnień na okoliczność posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych. Skarżąca nie skorzystała z możliwości wyjaśnienia, na czym oparte było jej przekonanie o posiadaniu statusu osoby ubezpieczonej w dniu składania pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z informacją zawartą w skierowanym do niej zawiadomieniu z [...] sierpnia 2021 r.

Organ dodał, że dokonał ponownej weryfikacji danych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, celem ustalenia ewentualnego zgłoszenia Skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej. Przeprowadzona weryfikacja nie potwierdziła, że Skarżąca w okresie od 31 marca 2017 r. do 13 sierpnia 2017 r., była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Organ wyjaśnił, że analiza danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych potwierdza, że 6 lipca 2016 r., Skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, ale od 1 sierpnia 2016 r. do 1 listopada 2016 r., posiadała własny obowiązkowy tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego (kod 0110). Z uwagi na fakt nabycia własnego obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, Skarżąca przestała spełniać warunki do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny. Jednocześnie Organ potwierdził, że ojciec Skarżącej w okresie od 31 marca 2017 r. do 13 sierpnia 2017 r., opłacił składki zdrowotne z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.

Organ dodał, że Skarżąca w trakcie prowadzonego postępowania administracyjnego nie przedstawiła okoliczności które uprawdopodabniałyby fakt, iż działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że w okresie od 31 marca 2017 r. do 13 sierpnia 2017 r., posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd stwierdza, że skarga zasługuje na uwzględnienie.

W niniejszej sprawie jest Prezes NFZ stwierdził, że Skarżąca w okresie od 31 marca 2017 r. do 13 sierpnia 2017 r. nie figurowała jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z czym nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. W konsekwencji organ orzekł o obowiązku zapłaty przez Skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załączniku do zaskarżonej decyzji, udzielonych Skarżącej w powyższym okresie.

Zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Świadczenia opieki zdrowotnej wymienione w załączniku do zaskarżonej decyzji zostały udzielone Skarżącej na podstawie złożonych oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Skarżąca w skardze podniosła, że składając oświadczenia w zakresie przysługującego jej prawa do świadczeń zdrowotnych była pewna, iż te świadczenia jej przysługują, jak bowiem wyjaśniła w spornym okresie pozostawała osobą uczącą się oraz korzystała z ubezpieczenia zdrowotnego rodziców - swojego ojca, który składki na ubezpieczenie opłacał z opóźnieniem.

W odpowiedzi na skargę organ potwierdził tę okoliczność – że ojciec Skarżącej w okresie od 31 marca 2017 r. do 13 sierpnia 2017 r., opłacił składki zdrowotne z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej – jednak wskazał, że brak uprawnienia do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny wynika z faktu, że 6 lipca 2016 r., Skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, ale od 1 sierpnia 2016 r. do 1 listopada 2016 r., posiadała własny obowiązkowy tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego (kod 0110). Z uwagi na nabycie własnego obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, Skarżąca przestała spełniać warunki do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny. Jednocześnie organ dodał, że Skarżąca w trakcie prowadzonego postępowania administracyjnego, pomimo zawiadomienia jej o wszczęciu postępowania, nie przedstawiła okoliczności które uprawdopodabniałyby fakt, iż działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że w okresie od 31 marca 2017 r. do 13 sierpnia 2017 r., posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Jest to istotna okoliczność w niniejszej sprawie ponieważ jak wynika z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, obowiązku, o którym mowa w ust. 16 – obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej – nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ prawidłowo wskazał, że Skarżąca została zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego w przedmiotowej sprawie i w tym zawiadomieniu pouczona o możliwości składania wyjaśnień i dowodów na ich poparcie. Podkreślenia jednak wymaga, że postępowanie w niniejszej sprawie było jednoinstancyjne. Jak wynika z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności i od tej decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

W zaskarżonej decyzji organ stwierdził, że zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm., dalej: "K.p.a."), została poinformowana o możliwości wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań, jednak w aktach administracyjnych brak jest pisma skierowanego do Skarżącej po przeprowadzeniu przez organ postępowania wyjaśniającego w sprawie przed wydaniem zaskarżonej decyzji, informującego Skarżącą zgodnie z art. 10 § 1 K.p.a., o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.

Sąd stwierdza, że z powyższego powodu, Prezes NFZ naruszył w niniejszej sprawie art. 10 K.p.a., co mogło mieć w warunkach niniejszej sprawy istotny wpływ na wynik sprawy. Brak zawiadomienia Skarżącej przed wydaniem zaskarżonej decyzji o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań, mógł uniemożliwić Skarżącej przedstawienia stosowych wyjaśnień jeszcze w toku postępowania administracyjnego. W konsekwencji organ wydając zaskarżoną decyzję nie mógł uwzględnić istotnych w sprawie okoliczności, które Skarżąca podniosła dopiero w skardze, a to mogło doprowadzić do niewłaściwego niezastosowania przez organ art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Rozpoznając ponownie sprawę organ uwzględni stanowisko Skarżącej podniesione w skardze o jej przekonaniu, że składając oświadczenia w zakresie przysługującego jej prawa do świadczeń zdrowotnych była pewna, iż te świadczenia jej przysługują oraz oceni, czy okoliczności stanowiące podstawę tego stanowiska, a więc fakt pozostawania w spornym okresie osobą uczącą się oraz przekonanie o korzystaniu z ubezpieczenia zdrowotnego rodziców, stanowi usprawiedliwione błędne przekonanie, że Skarżąca posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, pozwalające na zastosowanie wobec Skarżącej rozwiązania wynikającego z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Biorąc powyższe pod uwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329).

Wpis sądowy nie został w sprawie uiszczony, z uwagi na zwolnienie ustawowe przewidziane w art. 239 § 1 pkt 1 lit. e ww. ustawy. W uchwale Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 maja 2016 r. sygn. akt II GPS 2/15 wskazano, że przez sprawę z zakresu ubezpieczeń społecznych należy rozumieć także sprawę z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych.