Wyrok WSA w Bydgoszczy, sygn. akt I SA/Bd 259/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy
Data orzeczenia: 2023-08-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16, 17, 18 i 18a
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Halina Adamczewska - Wasilewicz Sędziowie Sędzia WSA Tomasz Wójcik Asesor WSA Joanna Ziołek (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 22 sierpnia 2023 r. sprawy ze skargi M. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 marca 2023 r. nr 123/02/2023/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] marca 2023 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm.; zwanej dalej "u.ś.o.z. ") ustalił obowiązek poniesienia przez M. S. (dalej: "strona", "skarżący") w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji kosztów w wysokości [...] zł za udzielone stronie w dniu [...] kwietnia 2018 r. świadczenie opieki zdrowotnej.

W uzasadnieniu decyzji wskazano, że w związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez stronę ze świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniu [...] kwietnia 2018 r., pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "organ") wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczenia i zobowiązanie M. S. do zapłaty należności. Postępowanie zostało wszczęte w trybie przepisu art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.

Organ wyjaśnił, że na podstawie analizy danych sprawozdanych przez [...] w T. ustalono, że M. S. wskazał, że jest osobą ubezpieczoną co skutkowało udzieleniem mu świadczenia zdrowotnego w postaci wykonania badania rezonansu magnetycznego. Udzielone świadczenie nie było świadczeniem realizowanym w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i nie było objęte bezpłatnym finansowaniem pomimo braku ubezpieczenia. Analiza danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wykazała, że M. S. w dniu [...] kwietnia 2018 r. był osobą nieubezpieczoną z uwagi na ustanie uprawnień do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej z dniem [...] grudnia 2017 r. tj. dniem ukończenia przez stronę 18 roku życia.

Organ podał, że w odpowiedzi na zawiadomienie o wszczęciu postępowania administracyjnego skarżący przesłał wyjaśnienia. Organ odniósł się do nich w piśmie z dnia [...] marca 2023 r., w którym stwierdził, że posiadanie przez M. S. statusu ucznia w latach 2015-2019 stanowi jedynie przesłankę do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego bądź jako członka rodziny (np. przez rodzica), bądź przez szkołę jako ucznia. Okres nauki sam w sobie nie powoduje objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.

Organ podał w tym piśmie ponadto, że termin na skorzystanie z tzw. "abolicji" (na podstawie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z.) upłynął stronie w dniu [...] marca 2023 r.

Następnie organ wyjaśnił, że zgodnie z danymi pozyskanymi drogą elektroniczną z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych M. S. w okresie do [...] grudnia 2017 r., tj. do dnia ukończenia 18 roku życia, był osobą uprawnioną do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej oraz w okresie od [...] września 2018 r. do [...] stycznia 2021 r. został zgłoszony jako członek rodziny. Reasumując, w okresie od [...] grudnia 2017 r. do [...] września 2018 r. skarżący był osobą nieubezpieczoną i nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Organ podkreślił, że w toku prowadzonego postępowania nie znalazł podstaw do zastosowania przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., ponieważ postępowanie dowodowe wykazało, że strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadanego zgłoszenia, a tym samym prawa strony do świadczenia udzielonego w dniu [...] kwietnia 2018 r.

W tak ustalonym stanie faktycznym i prawnym, w ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zasadne było obciążenie strony kosztami udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych w dniu [...] kwietnia 2018 r. w kwocie [...]zł.

Na ostateczną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Bydgoszczy złożył M. S. argumentując, iż w decyzji naruszono kodeks postępowania administracyjnego w art. 15 zapewniającym dwuinstancyjność postępowania, a ponadto art. 7, 8 i 9 k.p.a. oraz art. 268a.

Skarżący podał, że w piśmie wszczynającym postępowanie nie został poinformowany o tzw. "abolicji" i na czym ona polega. Informacje o abolicji strona otrzymała dopiero w piśmie z dnia [...] marca 2023 r., podczas gdy termin na dopełnienie czynności koniecznych do uzyskania "abolicji" upłynął w dniu [...] marca 2023 r.

Skarżący nadmienił, że egzekwowanie przepisów w postaci kwoty za udzielone świadczenie tuż przed terminem ich przedawnienia jest wyjątkowo wątpliwe społecznie i godzi w art. 7 k.p.a.

Ponadto strona podała, że jest młodym człowiekiem i trudno mu odnaleźć się w dorosłej rzeczywistości zwłaszcza w kontaktach z organami administracji państwowej. Napotkał opór podczas uzyskiwania zaświadczenia ze szkoły, do której uczęszczał m.in. w okresie od [...] grudnia 2017 r. do 2019 r.

Ponadto zauważył, że fakt braku posiadania przez skarżącego prawa do świadczenia zdrowotnego wynikał ze specyficznej sytuacji, tzn. mama strony odchodząc na emeryturę nie wiedziała, że skarżący nie będzie objęty ubezpieczeniem. Z chwilą kiedy uzyskała informację w tym zakresie niezwłocznie dopełniła obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Odnosząc się do podniesionych w skardze zarzutów naruszenia przepisów postępowania organ wskazał, że Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadzając postępowanie wyjaśniające dokonał elektronicznej weryfikacji okresów ubezpieczenia zarówno jako płatnika jak i członka rodziny z Centralą Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Elektroniczna odpowiedź z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych potwierdziła brak posiadania ubezpieczenia zdrowotnego przez Skarżącego w przedmiotowym okresie. Wydając zaskarżoną decyzję organ dokonał całościowej i wyczerpującej oceny materiału dowodowego posiłkując się danymi znajdującymi się w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, które są przekazywane między innymi przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

W nawiązaniu do wysuniętego w skardze zarzutu dotyczącego zapewnienia dwuinstancyjności postępowania organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Ponadto organ zaznaczył, że w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania administracyjnego z dnia [...] stycznia 2023 r. organ określił jednoznacznie zakres postępowania i jego podstawy prawne oraz wyraźnie wskazał możliwość skorzystania z abolicji. W zawiadomieniu podano również kontakt e-mail i telefoniczny do osoby prowadzącej sprawę, aby w razie niejasności strona mogła uzyskać niezbędne wyjaśnienia. Strona nie skontaktowała się telefonicznie celem uzyskania informacji w trakcie prowadzonego postępowania, wobec tego zarzuty skarżącego należy uznać za bezpodstawne.

Odpowiadając na zarzut dotyczący naruszenia art. 7 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2000; dalej: "k.p.a.") organ wyjaśnił, że Narodowy Fundusz Zdrowia, jako państwowa osoba prawna, działa na podstawie u.ś.o.z. oraz nadanego Statutu. Fundusz wypełnia w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego, w związku z tym jest zobowiązany do przestrzegania dyscypliny finansów publicznych. W u.ś.o.z. jednoznacznie wskazano datę, od której dochodzenie roszczeń przez Fundusz ulega przedawnieniu, tak więc zgodnie z zasadami dyscypliny finansów publicznych Organ zobowiązany jest dochodzić roszczeń przed upływem okresu ich przedawnienia. Przeprowadzenie postępowania miesiąc, pół roku czy 2 lata przed okresem przedawnienia jest irrelewantne dla jego skuteczności.

Ponadto organ wyjaśnił, że pozostawanie przez skarżącego uczniem po ukończeniu 18 roku życia nie oznaczało posiadania przez niego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Status ucznia nie powoduje automatycznego objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, stanowi jedynie przesłankę do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego bądź jako członka rodziny po ukończeniu 18 roku życia (przez rodzica o ile dziecko się uczy), bądź przez szkołę jako ucznia. Okres nauki sam w sobie nie powoduje objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. Zgłoszenie ucznia przez szkołę do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego następuje wyłącznie na wniosek ucznia lub jego opiekuna ustawowego (przed ukończeniem 18 roku życia) z podaniem uzasadnienia tego wniosku (art. 66 ust. 1 pkt. 17 oraz art. 75 ust. 4 u.ś.z.o.). Odpowiedniego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego spełniającego warunki do pozostawania członkiem rodziny winien dokonać rodzic skarżącego. Tymczasem M. S. ponownie dokonała tego zgłoszenia dopiero od dnia [...] września 2018 r., a świadczenie w postaci rezonansu magnetycznego zostało udzielone w dniu [...] kwietnia 2018 r., wobec tego minęły ponad 4 miesiące od dnia udzielenia świadczenia. Przekroczone zatem zostały terminy określone dla wstecznego zgłoszenia w ramach tzw. abolicji. Możliwość taka istnieje w ciągu 30 dni od udzielenia świadczenia lub 30 dni od dnia powiadomienia strony o wszczęciu postępowania. W sytuacji, w której znalazł się Skarżący, zgłoszenie od dnia [...] września 2018 r. dało prawo do świadczeń od dnia zgłoszenia, zgodnie z art. 67 ust. 3 u.ś.o.z.

Organ podkreślił również, że nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy zważył, co następuje:

Skarga jest uzasadniona aczkolwiek nie wszystkie zarzuty w niej sformułowane okazały się trafne.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2492 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Z brzmienia art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 259, dalej: "p.p.s.a.") wynika, że zaskarżona decyzja podlega uchyleniu wtedy, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

Podstawą prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.). Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca wobec M. S. obowiązek poniesienia kosztów udzielonego mu w dniu [...] kwietnia 2018 r. świadczenia opieki zdrowotnej. Wysokość kosztów do poniesienia przez stronę określono na kwotę [...]zł.

Przechodząc do merytorycznej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia wyjaśnić trzeba na wstępie, że kontrolowane postępowanie dotyczy udzielenia stronie świadczenia opieki zdrowotnej, które miało miejsce [...] kwietnia 2018 r.

Odnosząc się do formy wydanej decyzji i zarzutu skarżącego o naruszeniu zasady dwuinstancyjności, należy przypomnieć, że ustawa z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r. poz. 1493; dalej: "ustawa zmieniająca z 2020 r.") w art. 4 pkt 28) lit. d) wprowadziła z dniem 1 września 2020 r. zmiany do art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. odnoszące się do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto uchyliła przepis art. 107 ust. 5 pkt 23 i art. 102 ust. 5 pkt 24a) u.ś.o.z., tj. przepis uprawniający dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. oraz przepis przydający Prezesowi NFZ status organu odwoławczego w takich sprawach. Ustawodawca zdecydował zatem w tym sposób o ograniczeniu rozpatrywania spraw w tym zakresie do postępowania jednoinstancyjnego, zamiast dotychczasowego dwuinstancyjnego (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku z dnia 14 lipca 2022 r., II SA/Bk 218/22). Zgodnie bowiem z art. 50 ust. 18 zdanie drugie i trzecie u.ś.o.z. w brzmieniu sprzed 1 września 2020 r. dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a. Natomiast zgodnie z tym przepisem w brzmieniu po 1 września 2020 r. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Ustawa zmieniająca z 2020 r. w art. 40 ust. 1 stanowiła, że do postępowań, o których mowa m.in. w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 4 wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe. Postępowanie względem M. S. zostało wszczęte [...] stycznia 2023 r., a zatem po wejściu w życie ustawy zmieniającej z 2020 r. W konsekwencji w niniejszym postępowaniu organ zobowiązany był stosować nowe regulacje prawne ograniczające rozpatrywanie sprawy do postępowania jednoinstancyjnego.

Odnosząc się do podstawy faktycznej rozstrzygnięcia Sąd stwierdza, że dokumenty zgromadzone w aktach sprawy nie potwierdzają w ocenie Sądu jednoznacznie okoliczności wskazywanych w zaskarżonej decyzji jako ustalonych przez organ. Akta sprawy zawierają bowiem - poza korespondencją prowadzoną ze skarżącym oraz korespondencją pomiędzy różnymi komórkami organizacyjnymi Narodowego Funduszu Zdrowia - jedynie 3 wydruki z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (k. 24-25 akt administracyjnych). Brak jest natomiast dokumentów źródłowych czy dokumentu wskazującego na podejmowanie "niezbędnych czynności mających na celu ustalenie uprawnień Pana M. S. (...)" oraz "analizy danych sprawozdanych przez [...] w T.", o czym mowa w piśmie z dnia [...] stycznia 2023 r. (k. 1 akt administracyjnych).

W ocenie Sądu organ słusznie stwierdził, że nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej określona w art. 50 ust.18a u.ś.o.z. Przepis ten stanowi, że przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Skarżący nie zachował 30-dniowego terminu, o którym mowa w ww. przepisie. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania określonego w art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. zostało doręczone skarżącemu w dniu [...] stycznia 2023 r. Co więcej, skarżący na zawiadomienie odpowiedział do organu, jednak nie podjął czynności polegającej na wstecznym zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego. W związku z tym trzydziestodniowy termin na dokonanie wstecznego zgłoszenia upłynął w dniu [...] marca 2023 r. W związku z zaniechaniem skarżącego brak jest podstaw do odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń w oparciu o przepis art. 50 ust. 18a u.ś.o.z.

W ocenie Sądu termin, o którym mowa art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. ma charakter terminu prawa materialnego. W przepisie tym określono bowiem, że dokonanie zgłoszenia w terminie 30 dni skutkuje obowiązkiem odstąpienia do stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. A contrario oznacza to, że niezachowanie tego terminu skutkuje niemożnością odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. W sytuacji zatem, gdy z przepisu art. 50 ust. 18a wynika określony skutek niezachowania 30-dniowego terminu to termin ten należy traktować jako termin prawa materialnego. Skoro zatem skarżący nie zachował wymienionego terminu to nie można odstąpić od stosowania art. 50 ust.16 w oparciu o przepis art. 50 ust. 18a u.o.ś.z. (tak również: Wojewódzki Sąd Administracyjny w wyroku z 29 kwietnia 2021 r., III SA/Łd 220/21).

W ocenie Sądu w niniejszej sprawie nie została rozważona przez organ ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.

W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Wskazany powyżej przepis przewiduje możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyrok NSA z 6 listopada 2019 r., II GSKL 1788/18, wyrok NSA z 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19, wyrok z 2 grudnia 2020 r., II GSKL 997/20).

Zdaniem Sądu z akt sprawy wynika, że organ skoncentrował swoje wysiłki w postępowaniu na próbie zastosowania przesłanek z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Zarówno w piśmie z [...] marca 2023 r., jak i zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z [...] stycznia 2023 r. organ wskazał stronie postępowania, iż istnieje możliwość wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego – w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego pomimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Tymczasem w ocenie Sądu organ powinien rozważyć, czy w sprawie wystąpiły okoliczności wymienione w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wprawdzie uzasadnienie zaskarżonej decyzji zawiera treść przepisu art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. jednak brak jest szczegółowego rozważenia normy prawnej wynikającej z tego przepisu w powiązaniu ze z oświadczeniami kierowanymi do organu przez skarżącego i jego matkę.

Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy k.p.a. Zatem organy prowadzące postępowanie zobowiązane były do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). Obowiązkiem organów było prowadzenie postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania (art. 8 § 1 k.p.a.). Zauważyć przy tym należy, że organy administracji publicznej mają obowiązek należytego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Powinny czuwać nad tym, by strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek (art. 9 k.p.a.). Bierność organu stanowi naruszenie prawa bez względu na to, w jakiej fazie postępowania miała miejsce. Gdyby niespełnienie tego obowiązku mogło mieć wpływ na wynik sprawy, co dotyczy zwłaszcza stron działających bez pomocy profesjonalnego pełnomocnika, wówczas stanowi to wystarczającą podstawę do uchylenia aktu podjętego w takich warunkach (tak: Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 24 stycznia 2019 r., II OSK 790/18; Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w wyroku z 8 czerwca 2022 r., II SA/Ke 201/22).

W tym kontekście Sąd zauważa, że przed wydaniem zaskarżonej decyzji organ nie poinformował strony o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., tj. o przesłankach, których wystąpienie umożliwiałoby odstąpienie od obowiązku orzeczenia o poniesieniu przez skarżącego kosztów udzielonego mu świadczenia. Organy nie podjął również w sprawie żadnych działań celem zweryfikowania wystąpienia tych przesłanek. Odnosząc się do stanowiska strony wyrażonego w skardze organ stwierdził jedynie, że nie ma podstaw do zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., gdyż przy zachowaniu należytej staranności, skarżący mógł zapoznać się z obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu (s. 3 odpowiedzi na skargę).

Zdaniem Sądu organ powinien pouczyć skarżącego o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. umożliwiając mu tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie. Prowadząc postępowanie organ powinien również umożliwić skarżącemu przedstawienie dokumentów i złożenie wyjaśnień w kwestiach mających wpływ na wynik postępowania. Tymczasem organ trzeciego dnia po otrzymaniu pisma skarżącego z dnia [...] lutego 2023 r. poinformował skarżącego, że zakończył zbieranie materiału dowodowego (pismem z dnia [...] marca 2023 r.). Podkreślenia wymaga w ocenie Sądu, że skarżący w piśmie z dnia [...] lutego 2023 r. złożył wniosek o umożliwienie mu złożenia zaświadczenia w terminie 10 dni od dnia wysłania pisma skarżącego (nadanego za pośrednictwem [...] w dniu [...] lutego 2023 r.), zaś organ informację o zakończeniu postępowania dowodowego wydał [...] marca 2023 r., a więc przed upływem wnioskowanego przez stronę 10 – dniowego terminu na złożenia dokumentów w sprawie. Organ nie wyjaśnił przy tym ani w piśmie z dnia [...] marca 2023 r., ani w zaskarżonej decyzji przyczyn nieuwzględnienia przez organ wniosku strony o przedłużenie terminu na złożenie dokumentów w sprawie. W ocenie Sądu wyjaśnienia takiego nie stanowi bowiem stwierdzenie organu zawarte w piśmie z [...] marca 2023 r., iż termin na skorzystanie z tzw. "abolicji" upłynął w dniu [...] marca 2023 r., bowiem poza tym uprawnieniem wynikającym z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. strona mogła również przedstawić w toku postępowania inne dokumenty i okoliczności wymagające rozważenia pod kątem możliwości odstąpienia od zobowiązania chociażby na podstawie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.

Podkreślenia w tym kontekście wymaga, że w aktach sprawy znajduje się oświadczenie skarżącego, że w dniu uzyskania świadczenia zdrowotnego był uczniem technikum (k. 6 akt postępowania administracyjnego). Ponadto matka skarżącego w piśmie skierowanym do organu (k. 7 akt postępowania administracyjnego) oświadczyła, że w związku z jej przejściem na emeryturę jej zakład pracy z nieznanych jej przyczyn nie uwzględnił w dokumentacji dotyczącej ubezpieczenia zdrowotnego jej syna. Dopiero kiedy syn trafił do [...] w T. we wrześniu 2018 r. okazało się, że nie jest ubezpieczony.

W ocenie Sądu, w dacie złożenia oświadczenia o posiadaniu prawa do ubezpieczenia, skarżący mógł nie mieć rozeznania co do faktu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu. Okoliczność ta nie została jednak przez organ rozważona w zaskarżonej decyzji. Tymczasem z dokumentów zgromadzonych w aktach postępowania administracyjnego wynika, że osobą, która czuła się zobowiązana do zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego była jego matka. Jak wynika z zebranego materiału dowodowego M. S. w dacie składania oświadczenia o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej miał 18 lat i, jak wskazuje treść skargi, posiadał w tym czasie status ucznia. Należy zaznaczyć, że dziecko osoby ubezpieczonej uczące się do 26 roku życia podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu po zgłoszeniu go do takiego ubezpieczenia przez rodzica. Zgłoszenia takiego dokonuje się u płatnika składek przy czym wystarczy, że jedno z ubezpieczonych rodziców zgłosi dziecko do ubezpieczenia. Oznacza to, że rodzice dziecka (a co najmniej jeden z rodziców) winni zgłosić uczące się dziecko do ubezpieczenia. Jak wynika z oświadczenia matki skarżącego (k. 7 akt administracyjnych) w dacie uzyskania przez skarżącego świadczenia zdrowotnego ([...] kwietnia 2018 r.) matka strony była ubezpieczona. W ocenie Sądu kwestia utrzymywania ciągłości zgłoszenia do ubezpieczenia uczącego się dziecka zależy od rodziców tego dziecka. W przekonaniu Sądu uczące się dziecko nie powinno ponosić odpowiedzialności zaniechania przez rodzica wykonania obowiązku zgłoszenia go do ubezpieczenia. W ocenie Sądu skarżący w dacie składania oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń zdrowotnych mógł nie mieć rozeznania co do faktu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu. Mógł być przekonany, że matka po rozpoczęciu pobierania emerytury jest ubezpieczona i to ubezpieczenie rozciąga się także na jej niesamodzielne dziecko (skarżącego). Trudno wymagać takiej wiedzy od uczącego się jeszcze 18 – latka, zwłaszcza, że osobą zgłaszającą skarżącego do ubezpieczenia była jego matka, a więc osoba, do której strona mogła mieć zaufanie.

Aby ustalić czy M. S. w dacie składania spornego oświadczenia był w usprawiedliwionym przekonaniu co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych konieczne jest dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego. Konieczne jest zatem ustalenie czy w tym czasie skarżący faktycznie był uczniem, przy czym winno to być udokumentowane odpowiednim zaświadczeniem. Niezbędne jest także wyjaśnienie sytuacji rodzinnej skarżącego a mianowicie czy skarżący w dniu [...] kwietnia 2018 r. był osobą samodzielną (niepozostającą na utrzymaniu rodziców), jak również czy skarżący wiedział, że matka nie zgłosiła go do ubezpieczenia. Faktem jest, że powyższe informacje posiada jedynie strona, ewentualnie rodzic strony. Nie oznacza to jednak, że organ administracji winien być bezczynny w gromadzeniu materiału dowodowego, zwłaszcza w sytuacji, gdy strona i osoby trzecie w swoich oświadczeniach kierowanych do organu podnoszą okoliczności wymagające dalszego wyjaśnienia celem ustalenia pełnego stanu faktycznego sprawy i dokonania oceny przesłanek warunkujących zobowiązanie do zapłaty przez stronę za udzielone świadczenie zdrowotne. W aktach sprawy znajduje się bowiem oświadczenie skarżącego, że w dniu uzyskania świadczenia zdrowotnego był uczniem technikum (k. 6 akt postępowania administracyjnego). Ponadto matka skarżącego w piśmie skierowanym do organu (k. 7 akt postępowania administracyjnego) oświadczyła, że w związku z jej przejściem na emeryturę jej zakład pracy z nieznanych jej przyczyn nie uwzględnił w dokumentacji dotyczącej ubezpieczenia zdrowotnego jej syna. Dopiero kiedy syn trafił do [...] w T. we wrześniu 2018 r. okazało się, że nie jest ubezpieczony. W takiej sytuacji organ winien wezwać stronę do wykazania stosownym zaświadczeniem przysługującego skarżącemu statusu ucznia, a także złożenia uzupełniających wyjaśnień w zakresie sytuacji rodzinnej skarżącego, posiadanej wiedzy i dokumentacji dotyczącej uwzględnienia lub nie uwzględnienia skarżącego w dokumentacji dotyczącej ubezpieczenia zdrowotnego powstałej w związku z przejściem matki strony na emeryturę. Mając na uwadze, że skarżący stosowne zaświadczenie złożył wraz ze skargą do Sądu, organ z poszanowaniem przepisów k.p.a. powinien ten dokument włączyć do akt postępowania administracyjnego i rozważyć okoliczności w zaświadczeniu wskazane.

Oceniając okoliczności sprawy organ rozważy i ustosunkuje się do informacji znajdujących się w aktach sprawy, w tym: oświadczenia skarżącego oraz matki skarżącego z [...] lutego 2023 r. (k. 6 i 7 akt administracyjnych).

Reasumując, Sąd uznał, że zasadne jest uchylenie zaskarżonej decyzji, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1c.) p.p.s.a., ze względu na naruszenie art. 7, art. 8 § 1, art. 9, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W ocenie Sądu nie została rozważona możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust.16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.. Nie wyjaśniono dokładnie okoliczności udzielenia skarżącemu świadczenia zdrowotnego, jego sytuacji rodzinnej i osobistej pod kątem spełnienia przesłanek określonych w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego było przedwczesne.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ uwzględni rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu stosownie do art. 153 p.p.s.a.

Zgodnie z wnioskiem organu sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym. Stronie doręczono w dniu [...] czerwca 2023 r. (k. 20 akt sądowych) odpowiedź organu na skargę zawierającą ww. wniosek jednak w przewidzianym w art. 119 pkt 2 p.p.s.a. terminie Skarżący nie zażądał przeprowadzenia rozprawy.

Orzeczenia, których sygnatury przywołano w uzasadnieniu dostępne są na stronie internetowej orzeczeń sądów administracyjnych: http://orzeczenia.nsa.gov.pl.

J. Ziołek H. Adamczewska – Wasilewicz T. Wójcik