Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 5651/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2024-04-10 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 132, art. 19 ust. 1-5, art. 60, art. 5 pkt 33, art. 132, art. 15 ust. 1, art. 136 pkt 4, art. 109 ust. 1
journal: Dz.U. 2019 poz 1373
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 105 par. 1, art. 1 pkt 1, art. 7, art. 77 par. 1, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art. 1 par. 1-2, art. 4
journal: Dz.U. 2022 poz 2492
law: Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych - t.j.
article: art. 134 par. 1, art. 145 par. 1, art. 151, art. 153
journal: Dz.U. 2023 poz 1634
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 3 pkt 8
journal: Dz.U. 2001 nr 113 poz 1207
law: Ustawa z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędziowie Sędzia WSA Urszula Wilk (spr.) Asesor WSA Marek Maliński po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 10 kwietnia 2024 r. w trybie uproszczonym sprawy ze skargi A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]sierpnia 2023 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów badania oddala skargę


UZASADNIENIE

A. S. (Skarżąca) pismem z 17 października 2017 r. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów poniesionych w związku z przeprowadzonym w dniu [...] września 2017 r. badaniem diagnostycznym rezonansu magnetycznego w placówce A. Sp. z o.o. w P., w wysokości "opłaty ponoszonej przez NFZ na rzecz placówki medycznej za badanie diagnostyczne w ramach NFZ". Do wniosku dołączona została faktura VAT nr [...] wystawiona za ww. usługę na kwotę 590 zł.

Postanowieniem nr [...] z [...] listopada 2017 r. Dyrektora [...]OW NFZ odmówił wszczęcia postępowania z wniosku Skarżącej. Skarżąca wniosła zażalenie na to postanowienie. Postanowieniem nr [...] z [...] marca 2019 r. Prezes NFZ utrzymał w mocy zaskarżone postanowienie.

Postanowienia te zostały zaskarżone przez Skarżącą do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z 18 września 2019 r., sygn. VI SA/Wa 1082/19 uchylił oba zaskarżone postanowienia. W uzasadnieniu wyroku Sąd zobowiązał organy Narodowego Funduszu Zdrowia do zakończenia sprawy w drodze decyzji.

W tym stanie, Dyrektor [...]OW NFZ decyzją nr [...] z [...] lutego 2020 r., umorzył postępowanie w sprawie zwrotu kosztów badania RM wykonanego w trybie komercyjnych świadczeń zdrowotnych, udokumentowanych na podstawie faktury VAT nr: [...] z powodu braku podstaw do rozpatrzenia roszczenia.

Dyrektor [...]OW NFZ wskazał, że wnioskodawczyni posiadała skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na wykonanie badania MR, które zarejestrowała w dniu [...] sierpnia 2017 r. u świadczeniodawcy A. Sp. z o.o. z siedzibą w P. (kod: [...]). Termin realizacji skierowania w ramach ubezpieczenia zdrowotnego wyznaczono na [...] listopada 2017 r. na godzinę 13.30. Wnioskodawczyni zdecydowała się jednak uzyskać to samo świadczenie zdrowotne we wcześniejszym terminie, na warunkach komercyjnych. Badanie MR zostało wykonane w dniu [...]września 2017 r. przez tego samego świadczeniodawcę tj. A. Sp. z o.o., na co została wystawiona faktura nr: [...]. Wnioskodawczyni umotywowała wykonanie badania w trybie komercyjnym tym, że termin wyznaczony w ramach ubezpieczenia był odległy, a dolegliwości bólowe narastały. Na tych przesłankach oparła swoje roszczenie.

Dyrektor [...]OW NFZ uznał, że brak jest podstaw prawnych do przyznania Skarżącej zwrotu poniesionych opłat, co powoduje konieczność umorzenia postępowania.

Jako podstawę prawną decyzji wskazano art. 5 pkt 35 w zw. z art. 15, art. 20 ust. 2 pkt 1-3 w zw. z art. 29 i art. 32 oraz art. 107 ust. 5 pkt 16 w zw. z art. 109 ust. 1 i art. 109 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. 2019 r. poz. 1373; dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. 2020 r., poz. 256; dalej: k.p.a.).

Skarżąca wniosła odwołanie od tej decyzji.

Zaskarżoną w niniejszym postepowaniu decyzją nr [...] z [...] sierpnia 2023 r. Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...]OW NFZ nr [...].

W uzasadnieniu organ wskazał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach.

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach - podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem, z zastrzeżeniem art. 19 ust. 4 tej ustawy.

Od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych, bowiem na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie 3 świadczeń opieki zdrowotnej. W tym przypadku wyłączono jednak bezpośrednią płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając, jako podmiot uprawniony do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (ust. 4 i 5 cyt. art.).

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że udzielone Skarżącej świadczenia zdrowotne nie miały charakteru czynności nagłej. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca ( art. 19 ust. 1).

Organ odwołał się do definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego zawartej w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2022 r. poz. 1720, z późn. zm.). Wskazał, że zgodnie z art. 3 pkt 8 ww. ustawy stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, to "stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia".

Organ zauważył, iż dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej określa art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. To świadczeniodawca odpowiada za prawidłowe ustalenie kolejności udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie kryteriami medycznymi.

Ponadto, organ odwołując się do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661) wskazał, że o terminie w jakim świadczenie nie tylko może ale i powinno być udzielone, a tym samym o miejscu na liście oczekujących, decyduje świadczeniodawca po zgłoszeniu się do niego pacjenta i w przypadku gdy stan jego zdrowia tego wymaga czas oczekiwania na świadczenie może i powinien być odpowiednio skrócony.

Organ podkreślił, że żaden przepis ustawy, nie przyznaje osobom objętym działaniem ustawy o świadczeniach prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Wskazał, iż żądanie zwrotu poniesionych kosztów wykonanego leczenia uzyskanego poza zakresem systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie jest żądaniem niemieszczącym się w granicach tej ustawy. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Powyższe oznacza, że decyzja w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów leczenia uzyskanego z pominięciem warunków określonych w ustawie nie miałaby umocowania w żadnym przepisie ustawy.

Odwołując się do orzecznictwa Naczelnego Sądu Administracyjnego, organ wywodził, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej, co uzasadniałoby umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania. Wskazywał, że art. 109 ustawy o świadczeniach, nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ ww. ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wynika bezpośrednio z przepisów ustawy o świadczeniach lub przepisów wykonawczych, które nie przewidują możliwości zwrotu poniesionych kosztów finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

Ostatecznie organ podniósł, że, że Skarżąca będąc umieszczoną na liście osób oczekujących na wykonanie badania MR u świadczeniodawcy (A. sp. z o.o.) ze wskazanym terminem badania na [...] listopada 2017r., podjęła arbitralną decyzję o rezygnacji z tego badania i skorzystania z niego w ramach usługi komercyjnej. Wobec powyższego, Prezes NFZ stwierdził, iż brak jest podstaw prawnych do rozstrzygania w przedmiocie zwrotu poniesionych poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez A. S.

Skargę na tą decyzję wniosła A. S. zaskarżając ja w całości i wnosząc o jej uchylenie i poprzedzającej ją decyzji Dyrektora [...]OW NFZ nr [...] i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.

Zaskarżonej decyzji zarzuciła bezpodstawne zastosowanie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. oraz niezastosowanie przepisów regulujących uprawnienia świadczeniobiorców wynikające z art. 5 pkt 34, 35, 36, 40, art. 15 ust. 1, art. 29 i art. 30, art. 32 oraz art. 132 ustawy o świadczeniach, co prowadzi do zapewniania pozornej ochrony zdrowia w ramach systemu opieki zdrowotnej.

W uzasadnieniu skargi Skarżąca przedstawiła argumenty na poparcie przytoczonych zarzutów wywodząc m.in., że ustawa o świadczeniach zna przypadki zwrotu środków na rzecz świadczeniobiorcy. Instytucja ta regulowana jest w art. 42 b i nast. ustawy o świadczeniach.

Podnosiła, że jej żądanie nie obejmuje zapłaty pełnej kwoty badania prywatnego, a jedynie kwotę, którą NZF byłby obowiązany zapłacić świadczeniodawcy w przypadku wykonania badania w ramach NFZ. Wskutek badania prywatnego skarżącej, jest to kwota, którą NFZ wydatkowałby na badania wyznaczone na dzień [...].11.2017r. NFZ natomiast tę kwotę zaoszczędził, gdyż badanie w ramach NFZ zostało ustalone na dzień [...].11.2017r., natomiast wykonanie badania w ramach pełnej odpłatności w kwocie 590,00 złotych miało miejsce ponadto dwa miesiące wcześniej, bo już w dniu [...].09.2017r. w placówce, w której w dniu [...].11.2017r, miało być wykonane w ramach NFZ. W konsekwencji Fundusz w ramach umowy nie poniósł i nie poniesie kosztów planowanego badania diagnostycznego skarżącej i winien zwrócić jej środki finansowe w wysokości stanowiącej równowartość kosztów ponoszonych przez Fundusz w ramach umowy A. sp. z o.o. Zdaniem Skarżącej, brak płatności prowadzi de facto do swoistego wzbogacenia się NFZ kosztem skarżącej. Owo "wzbogacenie" jest ściśle związane z nieefektywnością systemu, który nie jest w stanie zapewnić świadczenia w rozsądnym terminie.

W ocenie Skarżącej interpretacja zapisów ustawy powinna uwzględniać jej cele oraz podmioty, które na jej podstawie uzyskują uprawnienia bądź objęte są ochroną prawną. W niniejszej sprawie podmiotem będącym desygnatem ww. zbioru jest świadczeniobiorca.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2022 r. poz. 2492; dalej: p.u.s.a.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi tekst jedn. Dz.U. z 2023 r. poz.1634; dalej: p.p.s.a.).

Stosownie do art. 145 § 1 p.p.s.a. Sąd uwzględnia skargę tylko wówczas, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (1a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (1b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (1c), a także wówczas, gdy stwierdza nieważność decyzji (postanowienia) z przyczyn określanych w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach bądź z tych przyczyn stwierdza wydanie decyzji (postanowienia) z naruszeniem prawa.

Podkreślenia wymaga również, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości czy słuszności.

Badając skargę wg powyższych kryteriów Sąd uznał, iż nie zasługuje ona na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie.

W pierwszej kolejności Sąd stwierdza, że zaskrzona decyzja i utrzymana nią w mocy decyzja Dyrektora [...]OW NFZ nie naruszają art. 153 p.p.s.a bowiem wyrokiem z 18 września 2019 r., sygn. VI SA/Wa 1082/19 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zobowiązał organy Narodowego Funduszu Zdrowia do zakończenia sprawy w drodze decyzji nie przesądzając jej merytorycznej treści.

W sprawie niesporne jest, że Skarżąca domagała się zwrotu kosztów badania wykonanego w trybie komercyjnym, na które posiadała skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (kod: [...]). Termin realizacji skierowania w ramach ubezpieczenia zdrowotnego wyznaczono na [...] listopada 2017 r., natomiast Skarżąca zdecydowała się uzyskać to samo świadczenie zdrowotne we wcześniejszym terminie, na warunkach komercyjnych. Badanie zostało wykonane [...] września 2017 r. przez tego samego świadczeniodawcę tj. A. Sp. z o.o., na co została wystawiona faktura nr: [...]. Wnioskodawczyni umotywowała wykonanie badania w trybie komercyjnym tym, że termin wyznaczony w ramach ubezpieczenia był odległy, a dolegliwości bólowe narastały.

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jak i zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stanowi o tym wprost art. 1 tej ustawy.

Poza sporem pozostaje okoliczność, że z ustawy o świadczeniach wynika, że jeżeli Skarżąca nie znajdowała się w stanie nagłym, to miała prawo do leczenia / badania opłacanego ze środków publicznych w zakładzie opieki zdrowotnej, który zawarł z NFZ umowę, o jakiej mowa w art. 132 ustawy o świadczeniach. W sprawie jest bezsporne, że badanie zostało wykonane w trybie komercyjnym na terenie Polski.

Z kolei według art. 19 ust. 1 i art. 60 ustawy o świadczeniach, w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane niezwłocznie i bez wymaganego skierowania. Według art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach, stanem nagłym jest stan, polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Natomiast z przepisów art. 19 ust. 2, 4 i 5 ustawy o świadczeniach wynika, że świadczenia opieki zdrowotnej w stanach nagłych finansowane są ze środków publicznych także wówczas, gdy udzielane są przez świadczeniodawców, którzy nie zawarli umowy z NFZ, o jakiej mowa w art. 132 tej ustawy. W takim jednak przypadku wynagrodzenie za świadczenie przyznawane jest przez NFZ bezpośrednio świadczeniodawcy na podstawie złożonego przez niego wniosku wraz z rachunkiem. Tak więc regulacja ta wyłącza dopuszczalność pobierania przez świadczeniodawcę wynagrodzenia za udzielenie świadczenia w stanie nagłym bezpośrednio od świadczeniobiorcy, a następnie refundowania świadczeniobiorcy przez NFZ kosztów takiego świadczenia (por. wyrok NSA z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05, wyrok NSA z dnia 25 października 2006 r. sygn. akt II GSK 180/06, wyrok NSA z dnia 22 listopada 2006 r sygn. akt II GSK 219/06, wyrok NSA z dnia 22 stycznia 2008 r sygn. akt II GSK 285/07, wyrok NSA z dnia 2 czerwca 2009 r sygn. akt II GSK 992/08).

Podsumowując dotychczasowe uwagi stwierdzić należy, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach - prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje świadczeniobiorcy na zasadach określonych w ustawie. Z treści art. 136 pkt 4 ustawy o świadczeniach wynika jednoznacznie, że przewidziane ustawą rozliczenia finansowe związane z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej dotyczą uprawnień świadczeniodawcy wynikających z umowy zawartej pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa, o której mowa w art. 132 ustawy o świadczeniach. Udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych odbywa się na szczególnych zasadach i stanowi wyjątek od zasady przewidzianej art. 132, w tym jednak tylko znaczeniu, że daje świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, prawo do wystąpienia z wnioskiem o wynagrodzenie za udzielone świadczenie.

Brak natomiast podstaw prawnych do przyjęcia, że skorzystanie ze świadczeń medycznych odpłatnie, w oparciu o umowę cywilnoprawną, poza systemem ubezpieczeń zdrowotnych - nawet w stanie nagłym - uprawnia świadczeniobiorcę do skutecznego domagania się ustalenie prawa do świadczenia w formie zwrotu poniesionych kosztów lub ich części. Zaszła zatem konieczność umorzenia postępowania ze względu na jego bezprzedmiotowość. Art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach nie daje podstaw do rozstrzygania w tej sprawie przez organ, gdyż w pojęciu ustalenia prawa do świadczeń nie mieści się uprawnienie do przyznania świadczeniobiorcy zwrotu poniesionych kosztów leczenia komercyjnego i ustalenie ich wysokości.

Zgodnie z art. 105 § 1 k.p.a. gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe w całości albo w części, organ administracji publicznej wydaje decyzję o umorzeniu postępowania odpowiednio w całości albo w części.

Instytucję bezprzedmiotowości postępowania łączy się w piśmiennictwie i orzecznictwie z istnieniem trwałej i nieusuwalnej przeszkody do kontynuowania postępowania. Z bezprzedmiotowością postępowania administracyjnego w rozumieniu art. 105 § 1 k.p.a. mamy do czynienia wówczas, gdy odpadł jeden z konstytutywnych elementów sprawy administracyjnej, o której mowa w art. 1 pkt 1. Przyczyny, dla których sprawa będąca przedmiotem postępowania administracyjnego utraciła charakter sprawy administracyjnej lub nie miała takiego charakteru jeszcze przed wszczęciem postępowania, mogą być różnorodnej natury. Mogą to być przyczyny zarówno o charakterze przedmiotowym jak i podmiotowym.

Bezprzedmiotowość postępowania występuje zatem, gdy brak jest podstaw prawnych do merytorycznego rozstrzygnięcia danej sprawy w ogóle, bądź nie było podstaw do jej rozpoznania w drodze postępowania administracyjnego. Bezprzedmiotowość postępowania oznacza brak któregoś z elementów stosunku materialnoprawnego, skutkującego tym, iż nie można załatwić sprawy przez rozstrzygnięcie jej co do istoty. Bezprzedmiotowość zachodzi więc wówczas, gdy w sposób oczywisty organ stwierdził brak podstaw prawnych i faktycznych do merytorycznego rozpatrzenia sprawy.

Postępowanie staje się bezprzedmiotowe, gdy sprawa indywidualna nie podlegała i nie podlega załatwieniu w drodze decyzji administracyjnej por. np. wyrok NSA w Warszawie z 25 stycznia 1990 r., II SA 1240/89, ONSA 1990/1, poz. 16, w którym stwierdzono, że: "Jeżeli żądanie strony (art. 61 § 1 k.p.a.) nie dotyczy sprawy podlegającej rozstrzygnięciu co do istoty przez organ administracji, postępowanie administracyjne wszczęte takim żądaniem, jako bezprzedmiotowe, powinno ulec umorzeniu na podstawie art. 105 § 1 k.p.a., bez względu na przyczyny, z powodu których strona wystąpiła z odnośnym wnioskiem."

Z takim przypadkiem, mamy do czynienia w tej sprawie. Zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach – świadczeniobiorcom przysługują świadczenia gwarantowane, które są finansowane ze środków publicznych na podstawie umowy zawartej pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem, z zastrzeżeniem art. 19 ust. 4 tej ustawy (art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach). Od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące tzw. stanów nagłych, bowiem na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Funduszem. W tym przypadku nie istnieje jednak podstawa do bezpośredniej płatności przez świadczeniobiorcę za udzielone świadczenie, a jedynie uprawnionym do wystąpienia do organu NFZ z żądaniem wynagrodzenia za udzielone świadczenie jest świadczeniodawca (art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach). Słusznie więc Prezes NFZ wskazywał, że żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom objętym działaniem ustawy o świadczeniach prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Żądanie zwrotu poniesionych kosztów wykonanego badania poza zakresem systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub z pominięciem warunków określonych w ustawie jest zatem żądaniem niemieszczącym się w granicach ustawy.

Nie może być również uznany – za wystarczającą podstawę prawną do orzekania w tej sprawie - art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa doświadczeń. Trafnie przesądzono w orzecznictwie NSA, że art. 109 ust.1 ustawy o świadczeniach jest co prawda podstawą do orzekania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęciem ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi on podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie (por. wyroki z 23 stycznia 2018 r., sygn. akt II GSK 5269/16, 28 września 2021r, sygn akt II GSK 429/21, z 30 marca 2006r., sygn. akt II GSK 403/05 czy z 30 marca 2006r., sygn. alt II GSK 403/05).

Nie budzi też wątpliwości, że w przedmiotowej sprawie nie miał zastosowania art. 42b ustawy o świadczeniach bowiem badanie wykonane było na terytorium Polski.

Dlatego też, wobec tego, że nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy Skarżącą jako osobą domagającą się refundacji a organami NFZ i nie może zostać wydana decyzja merytoryczna, należało przyjąć, że brak jest elementu sprawy administracyjnej, o której mowa w art. 1 pkt 1 k.p.a., więc postępowanie administracyjne nie mogło się toczyć, zatem podlegało umorzeniu jako bezprzedmiotowe, zgodnie z art. 105 § 1 k.p.a.

Odnosząc się do wywodów skargi ponownie podkreślić należy, że Sąd Administracyjny dokonując kontroli zaskarżonej decyzji pod względem jej zgodności z prawem, sam podlega przepisom Konstytucji oraz ustaw (art. 4 p.u.s.a.). Zatem w procesie dokonywania wykładni przepisów oraz oceny ich zastosowania przez organy administracji zasadniczo nie może wykraczać poza rozwiązania systemowe przyjęte przez ustawodawcę. Tymczasem istota rozpatrywanej skargi sprowadza się do podważania przyjętego w ustawie o świadczeniach modelu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz postulatów de lege ferenda, które nie mogą jednak uzasadniać uchylenia zaskarżonej decyzji, bowiem nie narusza ona prawa.

Biorąc wszystkie powyższe względy pod uwagę, Sąd stanął na stanowisku, że organ wydając zaskarżoną decyzję nie dopuścił się naruszeń prawa materialnego, które miałyby wpływ na wynik sprawy, ani uchybień formalnoprawnych w stopniu, w jakim mogłoby to mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W ocenie Sądu, organy obu instancji dostatecznie wyczerpująco zbadały istotne okoliczności faktyczne zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej (art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a.), zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji odpowiada wymogom art. 107 § 3 k.p.a.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.