Wyrok WSA w Bydgoszczy, sygn. akt I SA/Bd 364/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy
Data orzeczenia: 2024-09-17 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Opłaty administracyjne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 18 i ust. 17
journal: Dz.U. 2024 poz 146
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący: sędzia WSA Urszula Wiśniewska (spr.) Sędziowie: sędzia WSA Leszek Kleczkowski sędzia WSA Tomasz Wójcik Protokolant: starszy sekretarz sądowy Marcin Frydrych po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 września 2024 r. sprawy ze skargi J. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2024 r. nr 174/02/2024/KL w przedmiocie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

W dniu [...] marca 2024r. doręczono J. K. ("Strona", "Skarżący") zawiadomienie [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ (dalej: "[...] OW NFZ") o wszczęciu postępowania administracyjnego mającego na celu rozstrzygnięcie obowiązku poniesienia przez Stronę kosztów udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej w dniach od [...].08.2019 do [...].08 2019r. W zawiadomieniu wskazano możliwość wstecznego dopełnienia formalności zgłoszenia do ubezpieczenia zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 146 ze zm. dalej: "ustawa o świadczeniach zdrowotnych").

Organ wskazał, że z danych sprawozdanych przez Regionalny Szpital Specjalistyczny [...] wynika, że Stronie w dniach [...] sierpnia 2019 r. udzielono świadczenia "Okulistyka – hospitalizacja" o wartości [...] zł, a w dniu [...] sierpnia 2019 r. świadczenia w zakresie okulistyki o wartości [...] zł.

Powyższe świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone bezpłatnie na podstawie oświadczeń, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, w którym Skarżący wskazał, że jest osobą ubezpieczoną. Nie stanowią one świadczeń realizowanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i nie są objęte bezpłatnym finansowaniem pomimo braku ubezpieczenia, określonym w art. 2 ust. 1 pkt 3 i 4, art. 12 i art. 12a ustawy o świadczeniach zdrowotnych. Analiza danych znajdujących się w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wykazała, że we wskazanych dniach Strona była osobą nieubezpieczoną, z uwagi na ustanie zatrudnienia na podstawie umowy zlecenia z dniem [...] maja 2019 r.

Organ podał, że zgodnie z danymi pozyskanymi drogą elektroniczną z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba zatrudniona na podstawie umowy zlecenia od [...] lutego do [...] kwietnia 2019 r., a następnie od [...] października 2020 r. do chwili wydania decyzji była zgłoszona jako osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę. Zatem od [...] maja 2019 r. do [...] września 2020 r. (tj. po upływie 30 dni od daty wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba zatrudniona na podstawie umowy zlecenia do dnia poprzedzającego zgłoszenie jako osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę) była osobą nieubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ nie znalazł podstaw do zastosowania przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach zdrowotnych– zgromadzone w toku postępowania dowody nie dały podstaw do przyjęcia, iż Skarżący mógł złożyć oświadczenia lub przedłożyć dokumenty o prawie do świadczeń działając w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Strona nie wskazała żadnych przesłanek mogących usprawiedliwić niewiedzę o braku prawa do świadczeń.

W skardze Strona wniosła o uchylenie i unieważnienie decyzji oraz ponowne rozpatrzenie sprawy. Podała, że w dniach od [...] maja 2019r. do [...] stycznia 2020r. odbywała wolontariat w ramach programu Erasmus+ we Włoszech. Ponieważ nie można pojechać na wolontariat bez ubezpieczenia zdrowotnego, to organizacja wysyłająca na wolontariat zgłosiła Skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w zewnętrznej firmie [...], zgodnie z procedurami, jakie są w takich sytuacjach standardowo stosowane. Ubezpieczenie obejmowało okres od [...] maja 2019 r. do [...] marca 2020 r. W trakcie pobytu we Włoszech Skarżący korzystał z opieki zdrowotnej w tamtejszych placówkach służby zdrowia i jego ubezpieczenie nie było podważane. W związku z powyższym w ocenie Strony bezspornym jest, iż posiadał ubezpieczenie zdrowotne w czasie korzystania ze świadczeń, o których mowa w decyzji. Opuszczając szpital, przedstawił personelowi stosowne dokumenty poświadczające ubezpieczenie w firmie [...]. Personel szpitala zapewnił go, że nie musi nic płacić i że nie wystawi mi rachunku, bo jeśli ma ubezpieczenie, to wszystko jest w porządku i odpowiedni dział NFZ sam zwróci się do [...] o pieniądze. Skarżący wskazał na art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach zdrowotnych poinformował, że korzystając ze spornego świadczenia działał w pełnym przekonaniu, że posiada wszelkie ubezpieczenia oraz prawa do skorzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej, w czym utwierdził go personel szpitala. Do skargi załączył: kopię zawiadomienia o wszczęciu postępowania wraz z adresem e-mail, kopię decyzji nr [...], wydruk pierwszego e-maila, jaki wysłał dnia [...] marca 2024, informując o zgłoszeniu się do [...] po stosowne certyfikaty, kopie e-maili będących potwierdzeniami o przyjęciu go na wolontariat oraz o aktywowaniu usług w [...], wydruk drugiego e-maila, jaki wysłał dnia [...] marca 2024 r., zaraz po otrzymaniu odpowiedzi od [...], certyfikat z [...] potwierdzający jego ubezpieczenie zdrowotne na czas od [...]/05/2019 do [...]/03/2020.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2022 poz. 2492 t.j.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Z kolei przepis art. 3 § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2024 poz. 935 ze zm., dalej: "p.p.s.a.") stanowi, że kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne. W wyniku takiej kontroli decyzja może zostać uchylona w razie stwierdzenia, że naruszono przepisy prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy lub doszło do takiego naruszenia przepisów prawa procesowego, które mogłoby w istotny sposób wpłynąć na wynik sprawy, ewentualnie w razie wystąpienia okoliczności mogących być podstawą wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a, b i c p.p.s.a.).

Z przepisu art. 134 § 1 p.p.s.a. wynika z kolei, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Tym samym, sąd ma prawo i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony.

Oceniając zaskarżoną decyzję z punktu widzenia wskazanych powyżej kryteriów, Sąd uznał, że skarga jest zasadna. Istota sporu dotyczy oceny zasadności zobowiązania Skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach od [...] do [...] i [...] września 2019 r.

Zdaniem organu Stronie w dniu udzielenia świadczeń nie przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co potwierdziła analiza danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Skarżący w skardze i w toku postępowania wskazuje natomiast na prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z uwagi na objęcie go ubezpieczeniem zdrowotnym w firmie [...] od [...] maja 2019 r. do [...] marca 2020 r.

W ocenie Sądu, kontrolowana decyzja narusza zarówno przepisy postępowania administracyjnego, jak i przepisy prawa materialnego. Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń (w przypadkach określonych w ust. 16), które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się kodeks postępowania administracyjnego, a od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Stosownie do art. 50 ust. 16 ustawy o oświadczeniach zdrowotnych, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia przez beneficjenta oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym była mowa powyżej, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Z tego powodu każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Strona konsekwentnie już na etapie postępowania administracyjnego i w skardze podnosi, że z mocy zawartej umowy o ubezpieczenie była uprawniona do pomocy szpitalnej a w tym przekonaniu utwierdzono ją w szpitalu. Tych okoliczności jednak NFZ w ogóle nie rozważał w ramach postępowania dowodowego i nie mają one żadnego odzwierciedlenia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Podkreślić jednocześnie należy, że Strona po otrzymaniu zawiadomienia o wszczęciu postępowania w sprawie (doręczone w dniu [...] marca 2024r.) e-mailem z dnia [...] i [...] marca 2024r. wysłanymi na adres podany w zawiadomieniu, informowała organ o okolicznościach posiadania ubezpieczenia, załączając stosowne dokumenty. Takie procedowanie organu narusza art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 w związku z art. 9 i art. 11 kodeksu postępowania administracyjnego. Jak wynika z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach zdrowotnych do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 19960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2022, poz. 2000 ze zm., dalej: k.p.a). A zatem organ prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). Wymóg rzetelnego przeprowadzenia postępowania jest szczególnie istotny biorąc pod uwagę, że przedmiotowe postępowanie jest jednoinstancyjne i od decyzji Prezesa NFZ, nie służy odwołanie, ale przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 50 ust. 18 ustawy)

Odnosząc powyższe do okoliczności sprawy, w ocenie Sądu organ nie ustalił istotnych dla sprawy okoliczności. W żaden sposób nie odniósł się do okoliczności podnoszonych przez Skarżącego, nie wyjaśnił zakresu posiadanego ubezpieczenia. W ocenie Sądu działanie organu było nieuprawnione i przedwczesne. Skoro w toku postępowania został przez Stronę przedłożony określony dokument, to obowiązkiem organu było wyjaśnienie wszystkich okoliczności i ocena przedstawionego dowodu oraz zawarcie stosownych ustaleń i ocen w uzasadnieniu wydanej decyzji. W zaskarżonej decyzji organ w ogóle nie odniósł się do dowodu - zaświadczenia z dnia [...] marca 2024 r. o zawarciu przez Skarżącego umowy ubezpieczenia, oraz okoliczności, iż Strona została utwierdzona przez pracowników szpitala o braku konieczności uregulowania kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych z uwagi na posiadane ubezpieczenie. Powyższe niewątpliwie świadczy o naruszeniu przez organ art. 7 i art. 77 § 1, art. 80 k.p.a. Sąd zwraca uwagę, że wyjaśnienie powyższych kwestii ma istotne znaczenie w kontekście możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, tj. wystąpienia przesłanek które umożliwiałyby odstąpienie od obowiązku orzeczenia o poniesieniu przez Skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń. Art. 50 ust. 17 ustawy przewiduje możliwość wykazania, że Strona składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej działać mogła w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo do udzielonych jej świadczeń posiadała. W sprawie organ nie podjął żadnych działań celem zweryfikowania wystąpienia tej przesłanki.

Reasumując Sąd uznał, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy, co czyni decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 9, art. 77, art. 80 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy oraz przepis prawa materialnego – art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 17 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.