Wyrok WSA w Olsztynie, sygn. akt II SA/Ol 815/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie
Data orzeczenia: 2022-01-18 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16-18a
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Dnia 18 stycznia 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie w składzie następującym: Przewodnicząca sędzia WSA Tadeusz Lipiński Sędziowie sędzia WSA Ewa Osipuk (spr.) sędzia WSA Bogusław Jażdżyk Protokolant sekretarz sądowy Sylwia Chodorowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 stycznia 2022 roku sprawy ze skargi D. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "[...]" r. nr "[...]" w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od organu na rzecz skarżącej kwotę 480 zł (czterysta osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Z przekazanych Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Olsztynie akt sprawy wynika, że decyzją nr [...] z dnia [...] r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako: "organ", Prezes NFZ"), ustalił D. S. (dalej jako: "strona", "skarżąca"), obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych przez [...] Centrum Toksykologii – leczenie szpitalne - w okresie 23 - 26 marca 2017 r. w kwocie 6.396 zł. Jednocześnie organ nakazał stronie zwrot ww. kwoty w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna na wskazany rachunek.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ wskazał, że strona została poinformowana

o wszczęciu postępowania i pouczona o prawie do czynnego udziału w tym postępowaniu. Nie skorzystała jednak z przysługujących uprawnień.

Skarżąca potwierdziła swoje prawo na podstawie dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 6 ustawy. W trakcie postępowania stwierdzono, że strona w okresie udzielonych świadczeń była osobą nieuprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z danych przekazanych przez ZUS i KRUS wynika, że w okresie od wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, tj. od 18 marca 2009 r. do ponownego zgłoszenia do tego ubezpieczenia, tj. do 14 września 2020 r., strona nie posiadała obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. W związku z powyższym, uzasadnione jest obciążenie kosztami udzielonych świadczeń w łącznej kwocie 6.396 zł.

D. S. złożyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Olsztynie skargę na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] r., zarzucając zaskarżonej decyzji naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć wpływ na rozstrzygnięcie, tj. art. 50 ust. 17 i 18 ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego niezastosowanie, na skutek braku analizy okoliczności sprawy świadczących

o przekonaniu skarżącej co do posiadania ubezpieczenia zdrowotnego gwarantowanego przez zatrudnienie męża, a także pominięcia faktu pobierania innych świadczeń zdrowotnych przez skarżącą w poradniach, bez usterkowania problemów z finansowaniem świadczeń medycznych.

Wskazując na powyższe, skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji

i umorzenie postępowania, ewentualnie o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie kosztów postępowania sądowoadministracyjnego. Jednocześnie wniosła o wstrzymanie wykonania zaskarżonej decyzji.

W uzasadnieniu skargi strona podniosła, że przez wiele lat pobierała świadczenia medyczne bez żadnego problemu i nie była informowana ani Ona, ani mąż strony,

o nowych wymogach co do konieczności zgłoszenia osób ubezpieczonych do NFZ.

Wskazała, że w aktach sprawy nie ma śladu po analizie okoliczności czyniących przekonanie co do posiadania tytułu ubezpieczenia uzasadnionym. Obiektywne przekonanie co do istnienia podstawy ubezpieczenia istniało niezależnie od inicjatywy strony w postępowaniu.

W odpowiedzi na skargę, organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Zdaniem organu, skarżąca nie dopełniła wszelkich starań aby zweryfikować swoje uprawnienie do świadczeń opieki zdrowotnej. Brak znajomości przepisów i niedopełnienie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny nie może stanowić podstawy do uznania, że skarżąca w dniu składania oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, o którym mowa

w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Ponadto, organ wskazał, że

w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania skarżąca była informowana o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia, o którym mowa w art. 50 ust. 18a ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej w ciągu 30 dni od wszczęcia postępowania.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej oraz rozstrzyganie sporów kompetencyjnych i o właściwość między organami jednostek samorządu terytorialnego, samorządowymi kolegiami odwoławczymi i między tymi organami a organami administracji rządowej. Uprawnienia wojewódzkich sądów administracyjnych sprowadzają się do kontroli działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem tj. kontroli zgodności zaskarżonego aktu z przepisami postępowania administracyjnego, a także prawidłowości zastosowania i wykładni norm prawa materialnego. Sąd administracyjny ocenia zgodność z prawem zaskarżonego aktu administracji publicznej.

Zgodnie zaś z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2019 r. poz. 2325 z późn. zm.), zwanej dalej p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami

i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zaś art. 135 p.p.s.a. obliguje sąd do wzięcia pod uwagę z urzędu wszelkich naruszeń prawa.

Skarga zasługuje na uwzględnienie, ponieważ przeprowadzona przez Sąd kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że zaskarżona decyzja wydana została

z naruszeniem przepisów prawa.

Z akt postępowania wynika, że skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych w okresie od 23 do 26 marca 2017 r., a podstawą ich udzielenia było potwierdzenie prawa do świadczeń przez skarżącą.

Podstawą decyzji w sprawie były m.in. przepisy art. 50 ust. 16 ustawy z dnia

27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 z późn. zm.), zwaną dalej "u.ś.o.z.".

Zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. - w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Zgodnie natomiast z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. - koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie

z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym

w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach

o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. - przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się

w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz

o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu ustalająca wobec skarżącej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej

w łącznej kwocie 6.396 zł.

W ocenie Sądu, co do zasady, organ miał podstawy, by uznać, że zostały spełnione przesłanki z art. 50 ust. 16 u.oś.o.z. do nałożenia na skarżącą obowiązku poniesienia kosztów świadczeń udzielonych w [...] Centrum Toksykologii w dniach 23-26 marca 2017 r. Świadczenia te udzielone zostały skarżącej po potwierdzeniu przez stronę prawa do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Organ wskazał, że skarżąca nie posiadała obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie została zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny.

Bezsporne jest więc w sprawie, że skarżącej zostały udzielone w dniach 23-26 marca 2017 r. świadczenia opieki zdrowotnej w łącznej kwocie 6. 396 zł oraz skarżąca potwierdziła prawo do tych świadczeń.

W ocenie Sądu, w sprawie nie została natomiast rozważona przez organ ewentualna możliwość odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 tej ustawy.

Zgodnie z tym przepisem - obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo

do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie

do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Skarżąca podnosiła w skardze, że była przekonana, iż podlega ubezpieczeniu

w związku z zatrudnieniem Jej męża i nie byli Oni informowani o wymogach co do konieczności zgłoszenia osób ubezpieczonych do NFZ, a wiele lat korzystała w sposób niezakłócony ze świadczeń opieki zdrowotnej. Pozostawała w usprawiedliwionym przekonaniu co do posiadania tytułu ubezpieczenia.

Przywołany w tym miejscu przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach nakłada na organ każdorazowo obowiązek dokonania oceny argumentacji strony oraz rozważenia przedstawionych wyjaśnień co do przyczyn niedopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia społecznego.

Warto też zauważyć, że w piśmiennictwie odnośnie do art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., zauważono, że ustawodawca nie zdefiniował samego pojęcia "działania

w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Dlatego każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne

Tym samym, zdaniem Sądu, skarżąca, składając oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń zdrowotnych, mogła nie mieć świadomości co do faktu, iż jej tytuł jako członka rodziny osoby ubezpieczonej nie przysługuje.

Ponadto, co nie może zostać pominięte, w dacie udzielenia skarżącej świadczeń zdrowotnych, istniała podstawa do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny osoby ubezpieczonej przez Jej męża, na co zwracał uwagę sam organ, informując skarżącą o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia.

Z dokumentów, złożonych przez skarżącą wynika zaś, że Jej mąż był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w miesiącu marcu 2017 r. w [...] sp. z o.o. Oddział [...]

w O. Zatem małżonka mogła pozostawać w przekonaniu, że posiada ubezpieczenie zdrowotne. Trudno zatem przyjąć w sprawie, że do nieprawidłowości co do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego doszło z przyczyn leżących po stronie skarżącej. Skarżąca powołuje się w skardze na klauzulę działania przez Nią w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ tymczasem pominął zupełnie w sprawie zasadność zastosowania instytucji

z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Przyjął jedynie, że strona była informowana o możliwości dokonania zgłoszenia wstecznego, o którym mowa w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Nie jest to jednak jednoznaczne z dokonaniem oceny, czy strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ powinien też pouczyć stronę o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., umożliwiając jej tym samym, wykazanie istnienia przesłanek, określonych w tym przepisie.

W ocenie Sądu, nie można wykluczyć, że skarżąca pozostawała

w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W zaskarżonej decyzji organ nie odniósł się do wymienionej w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. przesłanki zwolnienia z obowiązku uiszczenia kosztów opieki zdrowotnej. Prezes NFZ nie przytoczył więc w uzasadnieniu decyzji żadnych argumentów, z których mogłoby wynikać,

w jakim przypadku uznałby za uprawnione powołanie się na klauzulę działania przez stronę w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń określoną w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. i dlaczego w tak zakreślonym kręgu nie mieści się przypadek skarżącej.

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd uznał, że skarga jest uzasadniona. Nie została bowiem rozważona możliwość odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 u.śo.z.

w oparciu o przepisy art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Nie wyjaśniono i nie oceniono sytuacji rodzinnej i osobistej skarżącej pod kątem spełnienia przesłanek zawartych w tym ostatnim przepisie, co oznacza, że doszło do naruszenia przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

W tym stanie rzeczy, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, należało orzec, jak

w sentencji. O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 i 205 p.p.s.a. oraz

§ 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2015 r., poz. 1800).