Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1446/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-03-15 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54  ust. 1, 2, 3 i 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Kazimierz Bandarzewski Sędziowie WSA Ewa Michna WSA Barbara Pasternak (spr.) Protokolant Małgorzata Krasowska-Świt po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 marca 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 27 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji; II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 697 (sześćset dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] 2017 r. ([...]) na podstawie art. 104 i 107 kpa w zw. z art. 16 ustawy z dnia7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r., poz. 935) oraz art. 2ust. 1 pkt 2, art. 7 ust. 2i art. 54 ust. 1, 2, 3, 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., oz. 1793 ze zm.) Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa Z. S. PESEL [...] do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu decyzji wyjaśniono, iż art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. stanowi, że decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Wskazał organ, że w przedmiotowej sprawie udzielenie świadczenia w stanie nagłym nastąpiło w dniu 5 grudnia 2015 r., natomiast wniosek świadczeniodawcy - Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. z siedzibą w K został złożony w dniu 13 lutego 2017 roku ( nadany dnia 10.02.2017 r ). W związku z powyższym pismem z dnia 10 marca 2017 r. wystąpiono do świadczeniodawcy o przedstawienie przyczyn, które mogą potwierdzić, że wniosek został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Świadczeniodawca podał, że wniosek w sprawie wydania przedmiotowej decyzji został złożony niezwłocznie po zakwestionowaniu poprawności rozliczeń sporządzanych przez Szpital w wyniku weryfikacji wstecznej przez Narodowy Fundusz Zdrowia - Oddział Wojewódzki.

Wedle organu I instancji termin niezwłocznie po udzieleniu świadczenie oznacza w późniejszym, możliwe najkrótszym czasie; sformułowanie to nie może być traktowane przez świadczeniodawcę udzielającego świadczenia w stanie nagłym jako brak jakiegokolwiek terminu na złożenie przedmiotowego wniosku. Nadto organ pierwszoinstnacyjny uznał, iż zakwestionowanie wsteczne przez Narodowy Fundusz Zdrowia - Oddział Wojewódzki poprawności rozliczeń przedstawionych przez świadczeniodawcę nie stanowi przeszkody uniemożliwiającej zweryfikowanie uprawnień strony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Odwołanie od decyzji organu I instancji złożył Szpital Specjalistyczny [...] w K Sp. z o.o., wskazując, że nie zgadza się z odmową potwierdzenia prawa Z. S. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podniesiono, że Szpital wywiązał się z obowiązku, udzielając świadczenia opieki zdrowotnej w trybie nagłym, a wniosek został złożony z zachowaniem terminu opisanego w art. 51 ust. 4 u.ś.o.z.

Decyzją z dnia 27 września 2017 r. ([...]) na podstawie art. 138 §1 pkt 1 kpa w zw. z art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję organu I instancji.

Organ odwoławczy podał, co następuje:

W stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, zaś świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. Dlatego też, w takich sytuacjach, ustawodawca przewidział szczególny tryb postępowania. Jak wskazuje przepis art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z. jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Decyzję, o której mowa w ust. 1 art. 54 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (art. 54 ust. 4 u.ś.o.z.).

Na gruncie niniejszej sprawy bezspornym jest, iż w dniu 5 grudnia 2015 r. zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy, Pana Z. S. (PESEL [...]). Kwestią sporną jest rozstrzygnięcie, czy wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej został złożony niezwłocznie. W ustawie brak jest legalnej definicji terminu "niezwłocznie". W doktrynie prawa nie budzi wątpliwości stanowisko, że termin ten ma charakter nieostry. Wskazać należy również na wykładnię tego pojęcia dokonaną przez Sąd Najwyższy (wyrok SN z dnia 13 grudnia 2006 r., II CSK 293/06), który stwierdził, że terminu "niezwłocznie" nie należy utożsamiać z terminem natychmiastowym, termin "niezwłocznie" oznacza bowiem termin realny, mający na względzie okoliczności miejsca i czasu (zob. też wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z l lipca 2014 r, II GSK 656/13).

W niniejszej sprawie udzielenie świadczenia miało miejsce dnia 5 grudnia 2015 r., natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawca wpłynął do organu dnia 13 lutego 2017 roku. (nadany przesyłką z dn. 10.02.2017 r.). Powyższe oznacza, że świadczeniodawca złożył wniosek ponad 14 miesięcy od dnia udzielenia świadczenia. Zakwestionowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Wojewódzki uprawnienia Z. S. do udzielonego świadczenia nie stanowi uzasadnienia dla przyjęcia, że zachowany został termin określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. Jak słusznie bowiem wskazał organ I instancji, powyższa okoliczność nie stanowiła przeszkody dla zweryfikowania, w dniu udzielenia świadczenia tj. dnia 5.12.2015 r. bądź krótko po nim, uprawnień świadczeniobiorcy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców i ewentualnego wystąpienia o wydanie decyzji potwierdzających te uprawnienia w terminie określonym w przywołanym przepisie. Wskazać należy, że ustawodawca nakazuje odnosić niezwłoczność do momentu spełnienia świadczenia, a nie jakiegokolwiek innego po zdarzeniu. Dlatego też złożenie przedmiotowego wniosku po upływie 14 miesięcy od udzielenia świadczenia w stanie nagłym nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 ww. ustawy, tj. niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku.

Na powyższą decyzję Szpital Specjalistyczny [...] w K sp. z o.o. złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie.

Strona skarżąca podniosła, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych musi być potwierdzone stosownym dokumentem. W przypadku świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm., dalej jako: "u.ś.o.z."), dokumentem tym jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Z powyższego, wedle skarżącego wynika, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osoby nieubezpieczonej lub nieposiadającej uprawnień do bezpłatnych świadczeń leczniczych (świadczeniobiorca) potwierdza decyzja właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego.

Strona skarżąca wskazała nadto, że istotą sprawy jest potwierdzenie świadczeniodawcy, mocą decyzji o której mowa w art. 54 ust. l u.ś.o.z., uprawnień świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Decyzja ta stanowi dokument, na podstawie którego oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia finansuje koszty udzielonej opieki zdrowotnej. Powyższe wynika z art. 108 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 54 u.ś.o.z.i wywiera skutek prawny zarówno po stronie świadczeniobiorcy jak i świadczeniodawcy, służyć ma bowiem realizacji celu określonego w przedmiotowej ustawie — finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Nieustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez właściwy organ będzie miało taki skutek, iż świadczeniodawca nie uzyska zwrotu kosztów poniesionych od Narodowego Funduszu Zdrowa wskutek udzielenia pomocy zdrowotnej.

Zdaniem Szpitala treść powołanego art. 54 ust.3 pkt 3 u.ś.o.z. nie pozostawia wątpliwości, że organy, niezależnie od ich woli i przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ww. ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takie sytuacji wydać decyzję zgodnie z wnioskiem. Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego, bowiem decyzja ta ma charakter tzw. decyzji związanej. Gdyby organy orzekły wbrew postanowieniom ustawy rażąco naruszyłyby prawo. Na poparcie powyższego stanowiska przytoczono tez wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 31.05.2010 r., sygn. akt IOSK316/10.

W odpowiedzi na skargę Samorządowe Kolegium Odwoławcze podtrzymało w całości swoje stanowisko i wniosło o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.; zwanej dalej "p.p.s.a."), wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego.

Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania. Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie ponad roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.