Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1514/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2023-12-18 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: Art. 50  ust. 17, art. 50 ust. 18
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Jakub Makuch Sędziowie: WSA Janusz Kasprzycki Asesor WSA Ewelina Dziuban (spr.) Protokolant: specjalista Anna Chwalibóg po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 grudnia 2023 r. sprawy ze skargi J. Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 września 2021 r. nr 385/06/2021/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej J. Ł. kwotę 917 (dziewięćset siedemnaście) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia 1 września 2021 r., nr 385/06/2021/KL ustalił: obowiązek poniesienia przez Y. U. (Ł.), (dalej: "skarżącą") kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w okresie od dnia 24 do 26 sierpnia 2016 r. pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 2804,88 zł (słownie: dwa tysiące osiemset cztery złote 88/00) (punkt 1) oraz obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszej decyzji na rachunek bankowy Małopolskiego OW NFZ w Krakowie (punkt 2).

Podstawę prawną decyzji stanowił art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; powoływanej dalej jako "ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej").

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w 24-26 sierpnia 2016 r. (leczenie stacjonarne) zostały skarżącej udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w SP ZOZ Szpital [...] w K., a równocześnie w tym okresie nie stwierdzono posiadania przez skarżącą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zaskarżona decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Pismem z dnia 20 kwietnia 2021 r. skarżąca została zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu, prowadzącego do wydania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji administracyjnej w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokości oraz terminu płatności za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej. W powyższym piśmie wskazano, że powodem wszczęcia postępowania administracyjnego było złożenie przez skarżącą u świadczeniodawców oświadczeń o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy wynik weryfikacji danych zawartych w informatycznych systemach rozliczeniowych Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz elektronicznych danych o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego nie potwierdził w ww. okresie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W powyższym piśmie poinformowano także o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Weryfikacja uprawnień skarżącej na [...] Akademii [...] zaowocowała wpływem do Małopolskiego Oddziału NFZ w Krakowie pisma rektora z wyjaśnieniem, że uczelnia nie zgłaszała do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej, gdyż takie zgłoszenie i opłacenie składek za studiujących cudzoziemców nieposiadających obywatelstwa państw członkowskich UE lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) następuje wyłącznie na wniosek oraz po podpisaniu przez zainteresowanego studiującego oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. NFZ stwierdził również, że nie dokonano wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżąca, reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, zarzuciła naruszenie art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej poprzez jego niezastosowanie, a to w sytuacji, gdy od momentu udzielenia skarżącej świadczeń do momenty wydania decyzji w przedmiotowej sprawie upłynął okres 5 lat, tym samym podstawa do wydania decyzji obciążającej skarżącą obowiązkiem zapłaty kwot wskazanych w decyzji odpadła.

W oparciu o wskazany zarzut skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz o zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 50 ust. 20 ustawy i wydania decyzji mimo upływu pięciu lat od zakończenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, organ podniósł, że zgodnie z art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 r., poz. 374 ze zm., dalej "ustawa covidowa"), w okresie obowiązywania zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID-19 m. in. terminy przedawnienia przewidziane przepisami prawa administracyjnego nie biegły, a rozpoczęte ulegały zawieszeniu.

Wyrokiem z dnia 2 lutego 2022 r., sygn. akt III SA/Kr 1353/21, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie uchylił zaskarżoną decyzję oraz umorzył postępowanie administracyjne.

Zdaniem Sądu I instancji, o braku zgodności prawem zaskarżonej decyzji należało wnioskować przede wszystkim na tej podstawie, że została ona podjęta po upływie 5 lat licząc od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, a więc innymi słowy, z naruszeniem terminu, o którym jest mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, którego bieg nie uległ zawieszeniu na podstawie art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych, co w okolicznościach stanu faktycznego sprawy – a mianowicie, daty udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej (24 – 26 sierpnia 2016 r.) w relacji do daty wydania zaskarżonej decyzji (1 września 2021 r.) oraz terminu, z upływem którego nie mogła być ona podjęta (26 sierpnia 2021 r.) – uzasadniało umorzenie postępowania administracyjnego.

W wyniku skargi kasacyjnej organu, Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 20 lipca 2023 r., sygn. akt II GSK 1009/22 uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Krakowie.

W reasumpcji swoich rozważań Sąd Odwoławczy stwierdził, że zaskarżona decyzja mogła być wydana w dniu 1 września 2021 r. Wobec bowiem, zakończenia udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 26 sierpnia 2016 r. i rozpoczęcia z tym dniem biegu terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a następnie jego zawieszenia w okresie od dnia 14 marca do dnia 23 maja 2020 r. – termin do wydania tej decyzji nie upłynął.

W związku z tym zobowiązano Sąd do ponownego rozpoznania sprawy ze skargi strony na decyzję Prezesa Narodowego Funduszy Zdrowia w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie ponownie rozpoznając sprawę zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 p.u.s.a. oraz art. 3 § p.p.s.a., sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej.

W pierwszej kolejności należy wskazać, że w niniejszej sprawie Sąd orzekał w warunkach związania oceną prawną dokonaną w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 lipca 2023 r. sygn. akt II GSK 1009/22. Zgodnie bowiem z art. 190 p.p.s.a. sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny.

Przechodząc do kontroli zaskarżonej decyzji, wskazać należy, że toku postępowania administracyjnego pismem z dnia 24 maja 2021 r. pełnomocnik skarżącej wniósł o zawiadomienie o toczącym się postępowaniu [...] Akademię [...], z uwagi na fakt, że od 1.10.2014r. do 30.09.2017 r. skarżąca była studentką wskazanej uczelni (k. 27 a.a.).

Prezes NFZ pismem z 21 czerwca 2021 r. wezwał rektora ww. uczelni do złożenia wyjaśnień w kwestii zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako studenta tejże uczelni.

W odpowiedzi na powyższe wezwanie, Rektor [...] Akademii [...] w piśmie z dnia 30 czerwca 2021 r. (k. 29 a.a.) wskazał, że w okresie od 1.10.2014 r. do 30.09.2017 r. uczelnia nie zgłaszała skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego. Wyjaśnił przy tym, że składki na ubezpieczenia zdrowotne cudzoziemców nieposiadających obywatelstwa państw członkowskich UE lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) opłaca uczelnia, w której osoby te odbywają studia (...). Studenci cudzoziemcy nieposiadający polskiego pochodzenia lub Karty Polaka zobowiązani są do samodzielnego opłacania składek na ubezpieczanie zdrowotne. Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnie następuje wyłącznie na wniosek oraz po podpisaniu przez zainteresowanego studiującego oświadczenie o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.

Organ administracyjni w uzasadnieniu decyzji słusznie zatem wskazał, że kwestie ubezpieczenia zdrowotnego studentów reguluje art. 66 ust. 1 pkt 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej zgodnie z którym, obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają studenci i uczestnicy studiów doktoranckich niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1. Dalej przepis art. 73 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej stwierdza, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego ww. osób, powstaje z dniem złożenia oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, nie wcześniej jednak niż z dniem rozpoczęcia pierwszego semestru kształcenia, a wygasa z dniem ukończenia studiów lub kształcenia w szkole doktorskiej albo skreślenia z listy studentów lub listy doktorantów. Natomiast zasady dokonywania zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego określa art. 75 ust. 4 tej ustawy, zgodnie z którym, osoby, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 17, 18, 20 - zgłaszają do ubezpieczenia zdrowotnego odpowiednio szkoły, zakłady kształcenia nauczycieli, uczelnie, podmioty prowadzące szkoły doktorskie, placówki pełniące funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze i domy pomocy społecznej.

Ostatnia z poruszanych kwestii, dotycząca obowiązku zgłoszenia studenta przez uczelnię do ubezpieczenia zdrowotnego, została doprecyzowana w orzecznictwie sądowoadministracyjnym. Wyjaśniono bowiem, że sam fakt uzyskania/posiadania statusu studenta (od dnia immatrykulacji do ukończenia szkoły wyższej lub skreślenia z listy studentów) nie jest wystarczający dla przyjęcia, że powstał obowiązek ubezpieczenia - któremu studenci podlegają na warunkach określonych w art. 66 ust. 1 pkt 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowan. Z przepisu tego wynika, że student podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu - ale pod warunkiem właśnie, że nie podlega on temu ubezpieczeniu z innego tytułu. Konieczne jest więc jeszcze złożenie stosownego oświadczenia. Przed jego złożeniem - mimo immatrykulacji - nie można mówić o powstaniu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego studenta (por.m.in. wyroki NSA z dnia 25 listopada 2014 r., sygn. akt II GSK 1459/13; LEX nr 1595973 oraz z dnia 12 lipca 2017 r., sygn. akt II GSK 3096/15; LEX nr 2350991). Zgodnie bowiem z art. 73 pkt 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego studenta, o których mowa w art. 66 ust. 20 i 22 tej ustawy, powstaje z dniem immatrykulacji lub przyjęcia na studia doktoranckie i złożenia oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu, a wygasa z dniem ukończenia szkoły wyższej lub studiów doktoranckich albo skreślenia z listy studentów lub skreślenia z listy uczestników studiów doktoranckich. Wymóg zatem zgłoszenia studentów do Funduszu - celem spełnienia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego i celem uzyskania przez nich prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - ustawodawca nałożył na szkoły wyższe. "Brak jednak podstaw by przyjąć, że przepisy ustawy nakładają na szkoły wyższe obowiązek uzyskania od studenta stosownego oświadczenia, gdyż przeczy temu treść art. 73 pkt 4 ustawy o świadczeniach. Przyjąć trzeba, że skoro przepis wskazuje na obowiązek złożenia stosownego oświadczenia, nie zaś na obowiązek uzyskania tego oświadczenia przez szkołę wyższą, to obowiązek ten spoczywa na zainteresowanym objęciem ubezpieczeniem zdrowotnym." (por. wyrok NSA z dnia 12 lipca 2017 r., sygn. akt II GSK 3096/15; LEX nr 2350991).

Mając powyższe na uwadze oraz fakt, że zgłoszenie studenta do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię następuje wyłącznie na jego wniosek oraz po podpisaniu oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi zdrowotnemu z innego tytułu (co również w niniejszej sprawie wskazał rektor w piśmie z 30 czerwca 2021r., k. 29 a.a.) na podkreślenie zasługuje norma prawna zawarta w art. 50 ust. 17 ww. ustawy, która została zupełnie pominięta przez organ administracyjny przy rozpoznaniu tej sprawy.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej - obowiązku wydania decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Z tego powodu każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Podzielić należy prezentowany w doktrynie i judykaturze sądów administracyjnych pogląd, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyrok WSA w Poznaniu z 14 stycznia 2022 r., sygn. III SA/Po 813/21; wyrok WSA w Łodzi z 2 marca 2022 r., sygn. III SA/Łd 738/21; wyrok NSA z 26 października 2021 r., sygn. II GSK 1828/21; wyrok NSA z 12 grudnia 2019 r., sygn. II GSK 1001/19, wyrok NSA z 11 stycznia 2022 r., sygn. II GSK 1780/21). Tymczasem, jak wynika z pisma pełnomocnika skarżącej z 24 maja 2021 r. skarżąca miała uzasadnione podstawy sądzić, że jest osobą uprawnioną do świadczeń zdrowotnych z tytułu posiadanego statusu studenta ww. uczelni.

Skoro bowiem zgłoszenie (a niektórych przypadkach również i opłacanie składek) studiujących cudzoziemców nieposiadających obywatelstwa państw członkowskich UE lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) następuje - jak wskazał rektor ww. uczelni – wyłącznie na wniosek oraz po podpisaniu przez studenta stosownego oświadczenia, to przed wydaniem zaskarżonej decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej należało podjąć działania celem zweryfikowania istnienia przesłanki z art. 50 ust. 17 ww. ustawy, w kontekście ustalenia czy uczelnia dochowała należytej staranności i pouczyła studenta będącego obcokrajowcem (niebędącym obywatelem UE) o wskazanych powinnościach, od których wystąpienia zależało spełnienie obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego i uzyskania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Skoro bowiem uczelnia uzależnia skutek zgłoszenia studenta będącego cudzoziemcem do ubezpieczenia zdrowotnego od złożenia przez studenta stosownego wniosku oraz od podpisania stosownego oświadczenia, to student powinien zostać o tym należycie poinformowany przez uczelnię.

Zaakcentowania wymaga, że zgodnie z art. 50 ust. 18 zd. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a., co oznacza m.in., że organ - ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń - winien nie tylko mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a w zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej (art. 7 k.p.a.), ale i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego, w szczególności art. 77 § 1, art. 80 k.p.a. Organ zobowiązany jest więc z urzędu lub na wniosek strony podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (jak w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej) pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony. Winien przy tym w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 k.p.a.), na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 k.pa.), a w uzasadnieniu faktycznym decyzji - stosownie do przepisu art. 107 § 3 k.p.a. - zawrzeć wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.

Sąd stwierdził, że takiej rzetelnej i wszechstronnej oceny, a następnie wyjaśnienia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji motywów ziszczenia lub nieziszczenia się przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w sprawie zabrakło.

Reasumując, Sąd uznał, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy, co czyni decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 7a, art. 9, art. 77, art. 80 oraz art. 107 § 3 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy oraz przepis prawa materialnego - art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 17 ustawy, w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję (pkt 1 wyroku).

O kosztach postępowania Sąd orzekł jak w pkt 2 wyroku w myśl art. 200 w zw. z art. 205 § 2 ww. ustawy oraz w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a w zw. z § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2023 r. poz. 1964 ze zm.)