Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 192/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2024-09-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16, 18-19
journal: Dz.U. 2024 poz 146
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Dnia 20 września 2024 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Zbigniew Kruszewski Sędzia WSA Izabela Paluszyńska (spr.) Asesor sądowy WSA Piotr Ławrynowicz Protokolant: St. sekr. sąd. Anna Adamska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 września 2024 roku sprawy ze skargi B. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 lutego 2024 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z 12 lutego 2024 r., powołując się na art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 146, dalej jako ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej) i art. 104 K.p.a. ustalił obowiązek poniesienia przez B. M. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 42 102,24 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, zobowiązując do wpłaty ww. kwoty na konto bankowe wskazane w decyzji i wyszczególniając udzielone świadczenia w tabeli (pkt 1 decyzji). Zastrzegł, że w przypadku nieterminowego wykonania obowiązku naliczone zostaną odsetki ustawowe, zaś niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (pkt 2 decyzji).

Uzasadniając napisał, że w dniu 03 stycznia 2024 r. zostało wszczęte postępowanie w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez B. M. (dalej także jako strona, skarżąca) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach między 01 lipca 2020 r. a 06 kwietnia 2022 r., wyszczególnionych w rozstrzygnięciu decyzji.

Prezes Funduszu ustalił, że strona w okresie od 01 lipca 2020 r. do 14 kwietnia 2022 r. nie była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ w myśl art. 68 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 5-7 oraz art. 72 ust. 2 ustawy (np. w związku z pobieraniem zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia, w okresie postępowania o przyznanie renty/emerytury); nie została wydana decyzja z art. 54 ustawy przyznająca prawo do świadczeń finansowanych z budżetu państwa.

Przed uzyskaniem świadczeń w dniach 30 lipca 2020 r. oraz 28 maja 2021 r. strona złożyła "Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej"; w pozostałych dniach kiedy uzyskała świadczenia opieki zdrowotnej jej ubezpieczenie zostało pozytywnie zweryfikowane w systemie e-WUŚ, gdyż strona posiadała Poświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, wydane przez instytucję [...]. Powyższy dokument został skrócony przez instytucję [...] formularzem E 108 z dniem 30 czerwca 2020 r., jednakże powyższa informacja została przekazana do Funduszu w dniu 24 stycznia 2023 r.

Z danych zgromadzonych w systemach informatycznych wynika, że strona miała zarejestrowany formularz uprawniający do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce, na koszt instytucji ubezpieczeniowych krajów UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji zawartych w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. 2004 Nr 166 poz. 1 z późn. zm.). Został on wystawiony przez instytucję właściwą w [...]. Na jego podstawie zostało wystawione na rzecz strony w W. Oddziale Wojewódzkim NFZ poświadczenie, wydawane dla osoby uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP.

Od dnia 15 kwietnia 2022 r. strona pozostaje zgłoszona do ubezpieczenia na podstawie umowy o pracę.

Prezes Funduszu zaznaczył, że wystąpił do [...] instytucji ubezpieczeniowej celem wydania na rzecz strony formularza S1 w okresie udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej, jednakże instytucja [...] odmówiła wydania ww. dokumentu wskazując, że od 01 lipca 2020 r. strona nie posiadała ubezpieczenia na terenie [...].

Dalej organ napisał, że z akt sprawy oraz z danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika, że strona nie została skutecznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, których dotyczy niniejsza decyzja, jak również nie dopełniła obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 ustawy (zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami oraz opłacenie składki) jak i art. 67 ust. 3 ustawy (zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny).

Ponadto strona nie posiadała prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na innej podstawie (m.in. nie pobierała zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, nie składała wniosku o przyznanie prawa do pobierania świadczenia emerytalno-rentowego, nie była uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego).

Organ wskazał, że strona nie zakwestionowała udzielonych jej na koszt Funduszu świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w sentencji decyzji. W toku prowadzonego postępowania nie przedstawiła żadnych dokumentów potwierdzających jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przedmiotowym okresie.

Następnie organ wskazał na art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, zgodnie z którym obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia udzielonego pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes NFZ podkreślił, że strona, mimo wezwania, nie przedstawiła żadnych dokumentów oraz innych dowodów wskazujących, iż w dniach udzielonych świadczeń objętych tymże postępowaniem pozostawała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż jest osobą ubezpieczoną. Wobec powyższego organ przyjął, że strona takimi dokumentami nie dysponuje. Z uwagi na fakt, że informacja o skróceniu okresu ubezpieczenia z dniem 30 czerwca 2020r. dotarła do organu dopiero 24 stycznia 2023r. skarżąca korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej a system e-WUŚ nadal potwierdzał jej ubezpieczenie, pomimo utraty tego prawa. Organ podał, że skarżąca podpisała oświadczenie, że została poinformowana o obowiązku przekazywania organowi informacji związanych z ubezpieczeniem. Zdaniem organu, obowiązkiem skarżącej było poinformowanie Funduszu o fakcie, że nie posiadała już ubezpieczenia na terenie [...], gdyż jako pierwsza miała taką wiedzę. Gdyby dopełniła tego obowiązku Fundusz nie potwierdzałby jej uprawnień poprzez system e- WUŚ.

W ocenie organu brak złożenia dokumentów oraz akta spawy nie pozwalają uznać, że skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

W terminowo wniesionej skardze B. M. wniosła o uchylenie decyzji w całości, zarzucając naruszenie prawa materialnego mające istotny wpływ na wynik sprawy, poprzez niezastosowanie art. 50 ust 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, pomimo, że w czasie leczenia pozostawała w usprawiedliwionym przekonaniu, iż jest ubezpieczona. Nadto zarzuciła naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy tj. art. 6, art. 8, art. 9, art. 77 § 1, art. 7 w zw. z art. 80 K.p.a., poprzez niewyjaśnienie wszystkich okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy.

Uzasadniając napisała, że jest osobą niepełnosprawną, w stopniu znacznym. W roku 2020 zdiagnozowano u skarżącej chorobę nowotworową Od tej chwili poddaje się intensywnemu leczeniu a objawy choroby i skutki uboczne leczenia - chemioterapii - nie pozwalają na normalne funkcjonowanie. Przed zachorowaniem była aktywna zawodowo, pracowała za granicą, w [...], była ubezpieczona.

Po powrocie do Polski w celu leczenia była ubezpieczona - otrzymała Poświadczenie nr [...] potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, z którego wynikało, że przysługuje jej ubezpieczenie od 06 stycznia 2020 r. do czasu "skrócenia okresu ważności". Co ważne nigdy nie otrzymała żadnej informacji, żadnego pisma, z których wynikałoby, że straciła prawo do ubezpieczenia. Korzystając z leczenia, w systemie e-WUŚ "wyświetlała się na zielono" i była przekonana, że jest ubezpieczona. Dopiero z pisma NFZ z 14 kwietnia 2023 r. dowiedziała się, że ww. poświadczenie straciło ważność, a skarżąca straciła ubezpieczenie. Co gorsze z pisma wynikało, że ubezpieczenie straciła od 30 czerwca 2020 r. o czym wcześniej nie miała pojęcia.

Skarżąca oceniła jako całkowicie niezrozumiałe i niesłuszne, że organ zawiadomił skarżącą o utracie ubezpieczenia niespełna po trzech latach. Zdaniem skarżącej decyzja organu (polskiego czy niderlandzkiego) powinna wywierać skutek z chwilą doręczenia, zaś skarżąca nie została poinformowana o utracie ubezpieczenia.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.

Na rozprawie pełnomocnik skarżącej oświadczył, że jego zdaniem przeświadczenie skarżącej o objęciu ubezpieczeniem potwierdza fakt, że do końca 2022 r. pobierała świadczenie zasiłkowe z [...]. Nadto podkreślił, że skarżąca posiadała zaświadczenie [...] o ubezpieczeniu i stanowiło ono podstawę do wystawienia przez NFZ zaświadczenia o podleganiu ubezpieczeniu, które według jego treści miało być ważne do skrócenia okresu ważności, a o takim skróceniu okresu skarżącej nie poinformowano. Wskazał również, że skarżąca pracowała od 15 roku życia i chociażby zasady współżycia społecznego sprzeciwiają się obciążeniu jej kosztami leczenia.

Pełnomocnik organu oceniła, że nie może uznać, że przeświadczenie o objęciu ubezpieczeniem było w przypadku skarżącej usprawiedliwione, ponieważ leczenie trwało 2 lata, a w tym czasie obowiązkiem skarżącej było sprawdzenie, czy jej leczenie jest objęte ubezpieczeniem. Przy wypełnianiu formularzu zagranicznego o objęciu leczeniem była pouczone przez NFZ o obowiązku poinformowania NFZ o zmianie statutu ubezpieczeniowego. Sam NFZ nie posiada danych z ubezpieczenia zagranicznego z urzędu.

Pełnomocnik skarżącej podniósł, że skarżąca nie była informowana przez władze [...] o zmianie statusu w zakresie ubezpieczenia. Jego zdaniem skarżąca nie powinna ponosić konsekwencji za trudności komunikacyjne organów polskich i [...]. Na pytanie Sądu skarżąca wyjaśniła, że zasiłek z [...] pobierała do stycznia 2022 r. Następnie w lutym i marcu 2022 r. nie korzystała za świadczeń medycznych w Polsce, a od kwietnia 2022 r. podjęła zatrudnienie i była znów objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Podała też, że nie przypuszczała, że nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym [...], ponieważ trzykrotnie, po raz ostatni w styczniu 2022 r. korzystała ze zdalnych porad lekarskich w [...]. A podczas ostatniej porady uznano, że jej leczenie zostało zakończone, w związku z czym utraciła prawo do zasiłku [...]. W tamtym okresie kontaktował się z nią pracodawca [...] z pytaniem kiedy wróci do pracy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.

Skarga okazała się zasadna.

W świetle art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1267) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2024 r. poz. 935; dalej jako P.p.s.a.) uwzględnienie skargi następuje w przypadku: naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), a także w przypadku stwierdzenia przyczyn powodujących nieważność kontrolowanego aktu (pkt 2) lub jego wydania z naruszeniem prawa (pkt 3). W przypadku uznania, że skarga nie ma uzasadnionych podstaw podlega ona oddaleniu, na podstawie art. 151 P.p.s.a. Stosownie natomiast do art. 134 § 1 P.p.s.a., sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Przedmiot kontroli Sądu w tym postępowaniu stanowiła decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 12 lutego 2024 r. ustalająca B. M. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w kwocie 42 102,24 zł. Przeprowadzona przez Sąd kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że narusza ona przepisy prawa procesowego w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, co obligowało Sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.

Materialnoprawną podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowił art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, dalej jako ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej). Zgodnie z tym przepisem koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. W myśl natomiast ww. ust. 16 art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej (...) osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (podstawowa opieka zdrowotna). W myśl art. 50 ust. 20 tej ustawy, nie wydaje się decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

Z przytoczonych powyżej przepisów wynika ogólna zasada, zgodnie, z którą osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia.

Zauważyć także należy, że postępowanie przed Prezesem NFZ jest jednoinstancyjne. Od wydanej decyzji przysługuje skarga do WSA. Zatem w trybie administracyjnym sprawa nie jest ponownie rozpoznawana. Oznacza to, że jeżeli przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy, to wówczas okoliczność tą strona może podnieść dopiero na etapie skargi do Sądu.

Przy jednoinstancyjnym postępowaniu zachowanie zasad postępowania administracyjnego określonych w przepisach K.p.a. musi być szczególnie respektowane przez organy. Naczelną zasadą postępowania administracyjnego jest zasada prawdy obiektywnej, z której wynika obowiązek organu administracji publicznej wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych dla prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy, co jest niezbędnym elementem właściwego zastosowania normy prawa materialnego. Z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 K.p.a., uzupełnionej w art. 77 § 1 K.p.a. wynika, iż organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem (art. 75 § 1 K.p.a.). Art. 80 K.p.a. stanowi natomiast, iż organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.

Nadto, skoro zaskarżona decyzja podlega kontroli sądu administracyjnego, to istotne jest jej prawidłowe uzasadnienie (art. 107 § 3 K.p.a.), które spełnia zasadniczą rolę w tym procesie, umożliwiając Sądowi przeprowadzenie kontroli działań podjętych przez organ. Powinno się w nim znaleźć pełne odzwierciedlenie i ocena zebranego materiału dowodowego oraz wyczerpujące wyjaśnienie przesłanek, jakimi kierował się organ w procesie decyzyjnym w świetle obowiązujących w sprawie przepisów. Prawidłowo sporządzone uzasadnienie wypełnia również zasadę przekonywania (art. 11 K.p.a.).

W ocenie Sądu kontrolowana sprawa nie została wszechstronnie wyjaśniona, przez co uzasadnienie zaskarżonej decyzji, choć obszerne, nie zostało sporządzone w sposób wskazany w art. 107 § 3 K.p.a.

Jak wynika wprost z akt sprawy (k. 1-3) skarżąca legitymowała się [...] dokumentem dotyczącym świadczeń zdrowotnych i miała prawo do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych. Dokument był ważny aż "do czasu skrócenia okresu ważności". Jest poza sporem w sprawie i to, że NFZ, który w dniu 21 stycznia 2020 r. wydał skarżącej poświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP, udzielanych na koszt instytucji [...], dowiedział się o "skróceniu okresu ważności" przez instytucję [...] i poinformował skarżącą o utracie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt instytucji [...] oraz zażądał zwrotu bądź zniszczenia poświadczenia – dopiero 14 kwietnia 2023 r., a więc blisko 3 lata później, bowiem okres ważności został skrócony z upływem dnia 30 czerwca 2020 r. Okoliczność ta wbrew twierdzeniom skargi nie wywołuje skutku od doręczenia decyzji, jak już wyżej wskazano decyzja ustalająca obowiązek uiszczenia kosztów leczenia może być wydana w terminie 5 lat od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczeń (art. 50 ust. 20 ustawy). W niniejszej sprawie okres pięcioletni nie upłynął. Ma ona jednak wpływ na ocenę zachowania skarżącej pod kątem przesłanek z art. 50 ust. 17 ustawy, o czym niżej.

Sąd podziela pogląd organu zawarty w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, że to obowiązkiem strony jest poinformowanie Funduszu o fakcie utraty ubezpieczenia w zagranicznej instytucji (tu: [...]. Z ustalonego przez organ stanu faktycznego nie wynika jednak, czy skarżąca miała wiedzę bądź powinna mieć wiedzę w dacie otrzymywania poszczególnych świadczeń medycznych w Polsce, że z upływem 30 czerwca 2020 r. utraciła/utraci ubezpieczenie na terenie [...] a co za tym idzie, na podstawie przepisów o koordynacji (wskazanych w zaskarżonej decyzji) z upływem 30 czerwca 2020 r. utraciła/utraci prawo do bezpłatnych świadczeń opieki w Polsce na koszt instytucji [...].

Powyższe uchybienie organu ma kluczowe znaczenie przy ocenie legalności zaskarżonej decyzji, wobec brzmienia art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, zgodnie z którym obowiązku, o którym mowa w ust. 16 (obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej), nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Wyjaśnić należy, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". W piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne". Z uwagi jednak na brak zdefiniowania "uzasadnionego błędnego przekonania" każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie przy uwzględnieniu faktu, iż przepis art. 50 ust. 17 w/w ustawy stanowi wyjątek.

W przedmiotowej sprawie skarżąca korzystała ze specjalistycznego długotrwałego leczenia choroby nowotworowej. Rozpoczynając leczenie korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej w pełnym zakresie na podstawie poświadczenia nr [...] od 6 stycznia 2020r. W trakcie leczenia dwukrotnie składała oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, tj. 30 lipca 2020r. i 28 maja 2021r.

30 lipca 2020r. skarżąca korzystała z leczenia szpitalnego (chemioterapia) w Przychodni Onkologicznej w K..

28 maja 2021r. korzystała z rehabilitacji medycznej (fizjoterapia ambulatoryjna w [...] sp. z o.o. Podmiot udzielający tego świadczenia wyjaśnił, że skarżąca w tym dniu w programie MEDIPORTA wyświetlała się na niebiesko i posiadała uprawnienia do wykonania rehabilitacji. (korespondencja z 15.09.2023r. w aktach adm.).

Organ o skróceniu okresu ważności ubezpieczenia skarżącej do dnia 30 czerwca 2020r. dowiedział się od instytucji [...] 23 stycznia 2023r. i poinformował skarżącą 14 kwietnia 2023r. Skarżąca od 15 kwietnia 2022r. została zgłoszona do ubezpieczenia na podstawie umowy o pracę (płatnik składek: A. C. – Intertur). Zaskarżoną decyzją organ objął udzielone skarżącej świadczenia w okresie od 1 lipca 2020r. do 6 kwietnia 2022r.

Zawiadamiając skarżącą o wszczęciu postępowania organ wezwał ją do podania czym kierowała się składając oświadczenia w dniach 30 lipca 2020r. i 28 maja 2021r., pomimo tego, że NFZ (poprzez system e – WUŚ) nie potwierdził jej uprawnień, co umożliwi ocenę okoliczności potwierdzenia uprawnień w dniu udzielenia skarżącej świadczeń zdrowotnych. W stopce pisma organ zacytował treść art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Nadto organ zobowiązał skarżącą do wskazania czy posiadała inne tytuły ubezpieczenia, przykładowo wskazane przez organ, celem uniknięcia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń. Skarżąca nie złożyła żadnych wyjaśnień. W skardze podała, że w systemie e- WUŚ "wyświetlała się zielono", była przekonana, że posiada prawo do świadczeń. Na rozprawie stwierdziła, że nie była informowana przez władze [...] o zmianie statusu w zakresie ubezpieczenia. Posiadając poświadczenie prawa do ubezpieczenia, bez wskazania daty jego ustania była przekonana, że w trakcie leczenia jest ubezpieczona, tym bardziej, że otrzymywała z [...] zasiłek i korzystała ze zdalnych porad lekarskich. Na pytanie Sądu skarżąca wyjaśniła, że zasiłek z [...] pobierała do stycznia 2022 r., kiedy uznano, że jej leczenie zostało zakończone. Uznając, że nie jest ubezpieczona w lutym i marcu 2022 r. nie korzystała za świadczeń medycznych w Polsce, a od kwietnia 2022 r. podjęła zatrudnienie i była znów objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Podała też, że nie przypuszczała, że nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym [...], ponieważ trzykrotnie, po raz ostatni w styczniu 2022 r. korzystała ze zdalnych porad lekarskich w [...]. A podczas ostatniej porady uznano, że jej leczenie zostało zakończone, w związku z czym utraciła prawo do zasiłku [...].

Stwierdzić należy, że na podstawie akt sprawy załączonych do skargi nie można wykluczyć tych twierdzeń. Tym samym nie można wykluczyć możliwości zastosowania wobec skarżącej uprawnienia z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Skarżąca nie ustosunkowując się do pisma organu w zakresie przyczyn złożonych w trakcie leczenia oświadczeń mogła nie mieć wiedzy, iż wpływ na treść decyzji może mieć fakt uzyskiwanych zdalnych porad lekarskich z [...] czy wypłacany do stycznia 2022r. zasiłek. Organ zwracał się jedynie o wyjaśnienie składanych dwukrotnie oświadczeń a nie o złożenie dokumentów. Takie wezwanie nie było precyzyjne a tym samym brak odpowiedzi skarżącej nie powinien być interpretowany na jej niekorzyść. Leczenie trwało trzy lata i skarżąca jedynie dwukrotnie składała takie oświadczenie, raz w trakcie rehabilitacji medycznej, choć jak podał podmiot udzielający tych świadczeń w trakcie ich udzielania w systemie skarżąca była wskazywana jako ubezpieczona. Drugi raz 30 lipca 2020r., choć dokładnie takie same świadczenia jak w dniu 30 lipca 2020r. w przychodni onkologicznej w K. miała udzielone kilkukrotnie wcześniej (od 1.07.2020r.) i później. Wymaganie by w trakcie udzielanych świadczeń i leczenia systematycznie kontrolowała czy ubezpieczenie wciąż ją obejmuje w realiach niniejszej sprawy jest niezasadne. Zauważyć należy, że sam organ nie był w stanie sprawnie i szybko ustalić stanu faktycznego z instytucją [...] a rozpoznając sprawę nie wyjaśnił, czy skarżąca mogła wiedzieć, że jej ubezpieczenie wygasło. Jak wyjaśniła na rozprawie poświadczenie ubezpieczenia bez daty końcowej, wypłacane zasiłki i zdalne porady lekarskie z [...] przekonywały ją o tym, że jest ubezpieczona. Gdy dowiedziała się, że nie jest ubezpieczona, zatrudniła się u polskiego pracodawcy.

Ponownie rozpoznając sprawę organ powinien wziąć pod uwagę powyższe uwagi, rozważyć zwrócenie się do instytucji [...] o wyjaśnienie przyjęcia daty 30 czerwca 2020r. jako daty ustania ubezpieczenia w kontekście informacji skarżącej o wypłacanych jej do stycznia 2022r. zasiłkach. Jeżeli okaże się, że skarżąca mimo otrzymywanych zasiłków nie była ubezpieczona, względnie ubezpieczenie posiadane przez skarżącą nie skutkowało prawem do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP, organ ustali (np. zeznaniami skarżącej, dokumentacją pobieranych zasiłków), czy skarżąca miała wiedzę bądź powinna mieć wiedzę w dacie otrzymywania poszczególnych świadczeń medycznych w Polsce, że z upływem 30 czerwca 2020 r. utraciła/utraci ubezpieczenie na terenie [...] a co za tym idzie, na podstawie przepisów o koordynacji (wskazanych w zaskarżonej decyzji) z upływem 30 czerwca 2020 r. utraciła/utraci prawo do świadczeń opieki w Polsce na koszt instytucji [...]. Przy braku ustalenia, że w okolicznościach niniejszej sprawy skarżąca miała bądź powinna mieć wiedzę o ustaniu ubezpieczenia z dniem 30 czerwca 2020r. organ ponownie rozważy przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy z świadczeniach opieki zdrowotnej.

Sumując, Prezes NFZ nie rozpoznał sprawy w sposób wszechstronny i wyczerpujący, a tym samym naruszył art. 7, art. 77 § 1, 80 oraz art. 107 § 3 K.p.a. w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy i dlatego na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) P.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.