Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1163/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-09-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42j, art. 15 ust. 1, art. 1 ust. 1 pkt 1 i 2, art. 16 ust. 1 pkt 2
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Aneta Lemiesz Sędziowie Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant st. sekr. sąd. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 września 2017 r. sprawy ze skargi K.M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Sygn. akt VI SA/Wa 1163 /17

Uzasadnienie

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] marca 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, ze zm.) art. 104 § 1 kpa, po rozpoznaniu wniosku o numerze identyfikacyjnym [...] oraz dokonaniu analizy przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego, prof. dr. hab. n. med. J. S. - specjalisty neurochirurgii z Oddziału Neurochirurgii i Neurotraumatologii Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w S. oraz opinią prof. dr. hab. T. T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii, odmówił skierowania K. M. (PESEL[...]) do przeprowadzenia poza granicami kraju w ośrodku zagranicznym V., [...] B., Republika Federalna Niemiec leczenia polegającego na założeniu do guza dziesięciu cząsteczek żelaza, a następnie ich nagrzewaniu 6 x 60 minut niszczącym tkankę nowotworową.

W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wskazał, iż prawidłowy pod względem formalnym wniosek wpłynął do Kancelarii Centrali NFZ w dniu 17 stycznia 2017 r. Przedmiotem wniosku wskazanym w części I.B. w pkt 1.1. jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. Wniosek dotyczy leczenia obejmującego w swoim zakresie założenie do guza dziesięciu cząsteczek żelaza, a następnie ich nagrzewanie 6 x 60 minut niszczące tkankę nowotworową, w ośrodku zagranicznym, tj. V., [...]B., Republika Federalna Niemiec. Wniosek został wypełniony przez prof. dr. hab. n. med. J. Ś., specjalistę neurochirurgii z Oddziału Neurochirurgii i Neurotraumatologii Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w S., który w części III.C wniosku poinformował, iż u K. M. rozpoznaje się [...]. U pacjentki wykonano dwukrotne usunięcie guza, co potwierdza dołączona do wniosku dokumentacja medyczna. Obecnie rozpoznano wznowę guza. Zdaniem ww. specjalisty ostateczną metodą leczenia [...] jest założenie do guza dziesięciu cząsteczek żelaza, a następnie ich nagrzewanie 6 x 60 minut niszczące tkankę nowotworową. Z uwagi na fakt, iż w Polsce tego typu zabiegi nie są wykonywane, lekarz specjalista uznał za konieczne przeprowadzenie wnioskowanego leczenia, w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.

Mając na uwadze zakres wnioskowanego leczenia oraz brzmienie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach organ pismem z dnia 19 stycznia 2017 r., zwrócił się do lekarza wnioskującego o wskazanie, czy świadczenie stanowiące zakres wskazanego we wniosku leczenia jest świadczeniem zdrowotnym należącym do koszyka świadczeń gwarantowanych, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, wraz ze wskazaniem właściwej procedury znajdującej się w odpowiednim rozporządzeniu wydanym na podstawie ww. przepisu ustawy.

W dniu 2 lutego 2017 r. do organu wpłynęło pismo prof. dr. hab. n. med. J, Ś,, który wskazał, iż wnioskowane świadczenie nie należy do świadczeń gwarantowanych. Organ działając na podstawie § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz. 1551), pismem z dnia 7 lutego 2017 r., zwrócił się do prof. dr. hab. T. T., konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii, z prośbą o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia, w tym w szczególności w zakresie, czy wnioskowane świadczenia należą do wykazu świadczeń gwarantowanych oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia ww. leczenia na terenie kraju oraz konieczności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym.

W odpowiedzi w piśmie z dnia 16 lutego 2017 r., prof. dr hab. T. T. poinformował, iż wnioskowane świadczenie nie jest objęte wykazem świadczeń gwarantowanych. W opinii ww. specjalisty ma ono charakter doświadczalny, a jego wdrożenie jako niezbędnego nie ma uzasadnienia.

Również konsultant krajowy wskazał iż Polsce nie ma możliwości przeprowadzenia wskazanych we wniosku świadczeń na rzecz K. M.

Organ przytoczył treść art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach i wyjaśnił, iż w toku rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, o których mowa w treści w/w przepisu. Wskazał na treść art. 31b ustawy o świadczeniach I wyjaśnił, że na podstawie delegacji zawartej w art. 31d tej ustawy minister właściwy do spraw zdrowia wydał rozporządzenia stanowiące wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń które to określają warunki udzielania świadczeń, a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane.

Podkreślił, iż jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Zwrócił uwagę, iż zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach,

świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych wprowadzony został ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz. U. z dnia 28 lipca 2009 r.) a jego celem, co wynika z orzecznictwa sądów administracyjnych, jest zapewnienie dostępności świadczeń zdrowotnych lub procedur medycznych najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa, o udowodnionej efektywności klinicznej, najbardziej opłacalnych z opcjonalnych lub alternatywnych oraz możliwych do sfinansowania w ramach dostępnych środków. Dla pacjenta stanowi on źródło informacji o tym, jakie świadczenia opieki zdrowotnej będą finansowane w ramach środków publicznych, lub za które będzie zobowiązany w części zapłacić

Stwierdził, że wniosek dotyczy leczenia, które nie jest świadczeniem gwarantowanym, co przy uwzględnieniu aktualnie obowiązującego porządku prawnego stanowi o braku możliwości finansowania takiego świadczenia w ramach środków publicznych - zarówno w ośrodkach krajowych, jak również zagranicznych. Wobec ustalenia, iż jedna z obligatoryjnych przesłanek skierowania przez Prezesa NFZ wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju nie została spełniona, dokonywanie dalszych ustaleń w zakresie niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy oraz wykonywania tego świadczenia w kraju organ uznał za bezzasadne.

Na poparcie swojej argumentacji organ powołał się na konkretnie wskazane orzeczenia Naczelnego i Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego.

W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, K. M. wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie kosztów postępowania.

Podniosła zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego mającą wpływ na wynik sprawy tj.:

a) art. 42j ust. 1 u.ś.o.z. w zw. z § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2016 r. poz. 694 j.t. ze zm.), poprzez jego błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że do zakwalifikowania świadczenia, które miałoby być udzielone pacjentce poza granicami kraju, jako świadczenia gwarantowanego, konieczne jest ustalenie, że zostało ono wymienione zarówno w wykazie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, jak i w wykazie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, które to wykazy stanowią odpowiednio część I i II załącznika nr 1 do w/w rozporządzenia, podczas gdy ze sformułowania i rozporządzenia wynika, że są to wykazy niezależne,

b) § 3 ust. 3 rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych w związku z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2016 poz. 186 j.t. ze zm.) poprzez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na odmowie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia z wykorzystaniem metody odpowiadającej wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej;

oraz przepisów postępowania mającą istotny wpływ na wynik sprawy tj.:

a) art. 7 w zw. z art. 77 § 1 k.p.a., poprzez ich niewłaściwe zastosowanie, tj. naruszenie obowiązku dokładnego rozpatrzenia zebranego materiału dowodowego poprzez oparcie decyzji kończącej postępowanie wyłącznie na jednym dowodzie w postaci opinii konsultanta krajowego, bez samodzielnego przeprowadzenia wyczerpującej analizy stanu faktycznego i pozostałych dowodów;

b) art. 10 § 1 k.p.a. w zw. z art. 79 k.p.a. i art. 84 k.p.a. w zw. z § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. 2014 r. poz. 1551), poprzez ich niewłaściwe zastosowanie, tj. uniemożliwienie skarżącej, jako stronie postępowania, wzięcia czynnego udziału w każdym stadium postępowania, w szczególności na etapie przeprowadzania dowodu z opinii biegłego w osobie konsultanta krajowego - prof. dr hab. T. T.;

c) art. 8 k.p.a. w zw. z art. 80 k.p.a. poprzez ich niewłaściwe zastosowanie polegające na przeprowadzeniu postępowania w sposób budzący wątpliwości uczestników co do obiektywności organu wskutek rozstrzygnięcia postępowania i podjęcia decyzji jedynie na podstawie lakonicznej opinii biegłego - konsultanta krajowego, bez jej weryfikacji i samodzielnej analizy całego zebranego materiału dowodowego.

W uzasadnieniu skargi skarżąca rozwinęła i szczegółowo uzasadniła wskazane zarzuty.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszy Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał dotychczasową argumentację.

W piśmie procesowym przesłanym do dnia rozprawy skarżąca ustosunkowała się do twierdzeń i zarzutów podniesionych przez organ w odpowiedzi na skargę i podtrzymała dotychczasowe stanowisko w sprawie, w tym wszystkie zgłoszone twierdzenia i wnioski.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia.

W działaniu organu rozstrzygającego w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Stosownie do art. 145 § 1 p.p.s.a. Sąd uwzględnia skargę tylko wówczas, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (1a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (1b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (1c), a także wówczas, gdy stwierdza nieważność decyzji (postanowienia) z przyczyń określanych w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach bądź z tych przyczyn stwierdza wydanie decyzji (postanowienia) z naruszeniem prawa.

Podkreślenia wymaga również, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości czy słuszności.

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 Nr 164 poz. 1027). W ustawie tej uregulowana jest również kwestia finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą.

Podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji stanowił przepis art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Prezes NFZ podejmując decyzje w takich sprawach, kieruje się niezbędnością udzielenia danego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta. Przepis ten określa więc po pierwsze uprawnienie, a nie obowiązek Prezesa NFZ do wyrażenia zgody na skierowanie pacjenta na leczenie za granicę; a po drugie przesłanki warunkujące podjęcie decyzji pozytywnej, mianowicie: wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych, leczenia nie przeprowadza się w kraju oraz skierowanie na leczenie jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia pacjenta. Nadto przepis ten stanowi, że postępowania w sprawie o wyrażenie zgody jest postępowaniem wszczynanym na wniosek określonych podmiotów.

Normatywna treść art. 42 j ustawy o świadczeniach zakreśla zatem ramy postępowania zainicjowanego stosownym wnioskiem o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. I tak Prezes NFZ zobowiązany jest w toku postępowania wyjaśnić w pierwszej kolejności, czy objęte wnioskiem leczenie lub badania diagnostyczne należą do świadczeń gwarantowanych, a następnie ustalić, czy aktualnie nie wykonuje się ich w kraju. W dalszej kolejności organ zobligowany jest ocenić niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Dopiero pozytywne zweryfikowanie wszystkich powyższych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 omawianej ustawy świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie .Postanowienia art. 15 zostały gruntownie znowelizowane ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz. U. z dnia 28 lipca 2009 r.), która wprowadziła fundamentalne zmiany w systemie finansowania świadczeń ze środków publicznych. Do chwili wejścia w życie nowelizacji Ustawy o świadczeniach i Rozporządzenia wydanego na podstawie jej art. 31d ("koszyk świadczeń gwarantowanych"), zasady ustalania prawa do świadczeń i ich finansowania określane były w drodze zarządzeń Prezesa NFZ w ramach tzw. "świadczenia za zgodą płatnika" i indywidualnych decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ.

Nowelizacją wprowadzono natomiast mechanizm tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych, czyli tzw. koszyka świadczeń zdrowotnych. Na konieczność określenia zakresu świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących w ramach środków publicznych zwrócił uwagę Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, nr 1, poz. 1. w którym to stwierdza się niezgodność u.n.f.z. z Konstytucją RP. Sędziowie w uzasadnieniu wyroku stwierdzili, że prawo, na jakim opiera się system opieki zdrowotnej, musi w pierwszym rzędzie precyzyjnie określać zakres świadczeń finansowanych ze środków ubezpieczonego. Zakres takiego wykazu nie musi być nieograniczony, jak również nie powinien pozostawiać żadnych wątpliwości, co do przysługujących obywatelowi świadczeń w ramach środków publicznych przeznaczonych na ten cel.

Nowe brzmienie art. 15 wyraźnie wskazuje, że świadczeniobiorcom przysługują tylko świadczenia gwarantowane, których wykaz został określony w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.z. Rozporządzenia te określają warunki udzielania świadczeń a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Innymi słowy rozporządzenia określają, co się pacjentowi należy w ramach udzielanych świadczeń.

Ustawa o świadczeniach po nowelizacji w art. 1 ust. 1 pkt 1 i 2 określa warunki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych w zakresie enumeratywnie określonym w art. 15 ust. 2. Zgodnie z art. 31 b ustawy kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego w zakresie o którym mowa w art. 15 ust. 2 ustawy dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia, po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych, biorąc pod uwagę kryteria określone w art. 31 a ust. 1 ustawy (art. 31 b ustawy). Rekomendację prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych wydaje na podstawie opinii konsultantów krajowych z danej dziedziny medycyny, prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia i stanowiska Rady Konsultacyjnej.

W myśl natomiast art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

W wykonaniu delegacji ustawowej Minister Zdrowia wydał m.in. rozporządzenie z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2016 r. poz. 694 j.t. ze zm.),. W rozporządzeniu określono świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom w leczeniu szpitalnym poprzez

- wymienienie procedur medycznych wg kodów ICD 9

- wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10.

Załącznik nr 1 złożony został z dwóch części. W części I załącznika zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10.

Intencją ustawodawcy było więc stworzenie katalogu świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego opartego na łącznym uwzględnieniu wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi - wskazujących konkretną metodę leczenia (część I załącznika), jak i wykazu świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II załącznika).

W rozpoznawanej sprawie skarżąca stwierdza, że rozpoznanie kliniczne ujęte w części III wniosku (wypełnionej przez prof. dr hab. n. med. J. Ś.) – [...]- został zakwalifikowany według rozpoznania w części II załącznika stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych, w ramach kategorii ICD 10 C71.7 ([...])), a zatem, zdaniem skarżącej, wnioskowane leczenie - założenie do guza dziesięciu cząsteczek żelaza, a następnie nagrzewanie ich 6 x 60 minut niszczące tkankę nowotworową - odpowiadające wspomnianemu powyżej świadczeniu scharakteryzowanemu według rozpoznania, należy uznać za świadczenie gwarantowane, tym bardziej, że zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta, którego bezpośrednim przejawem jest przepis § 3 ust. 3 rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych - "świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej (...)".

W świetle obowiązujących przepisów Sąd nie może podzielić przekonania skarżącej.

Prawidłowa interpretacja załącznika nr 1 polega bowiem na wskazaniu świadczenia podlegającego kwalifikacji w wykazie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, (część II), wraz z jednoczesnym wskazaniem w wykazie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I) właściwej metody leczenia zdiagnozowanego schorzenia.

Zauważyć należy, iż część I załącznika nr 1 wymienia w swej treści zarówno świadczenia wykonywane aktualnie, jak i niewykonywane przez krajowe zakłady opieki zdrowotnej, ale zawsze są to procedury finansowane ze środków publicznych, jako gwarantowane.

Tak więc zachodzi konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia w procesie kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych i skorelowanego odczytywania ww. elementów w taki sposób, aby świadczenie zawarte w grupie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami posiadało odpowiednik w grupie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, w sytuacji, gdy procedura w ogóle istnieje w katalogu procedur ICD 9. W świetle powyższego dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych pozwala na zakwalifikowanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych. Łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika) z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II) wynika wprost z treści § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia który stanowi, że świadczenia gwarantowane obejmują: "świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia". Fakt przeniesienia przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych do części I załącznika nr 1, wybranych procedur określonych kodem ICD 9, potwierdza jego intencję do kwalifikowania jako gwarantowane wyłącznie tych świadczeń, co do których przewidziano wymienione w części 1 załącznika nr 1, procedury medyczne. Tak samo w odniesieniu do części II załącznika, który zawiera wybrane przez prawodawcę pozycje z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Powyższe oznacza, że następstwem rozpoznania schorzenia wg kodu ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej wg kodu ICD 9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Taki wniosek wypływa z konstrukcji załącznika nr 1 do rozporządzenia. Żaden przepis rozporządzenia nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej.

Wskazana przez skarżącą możliwość zakwalifikowania świadczenia wyłącznie w oparciu o część II załącznika nr 1, tj. wg świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, bez integralnego związku z częścią I załącznika nr 1, w sytuacji, gdy we wniosku wskazano konieczność wykonania ściśle określonej procedury, prowadziłaby do zbyt szerokiego pojmowania pojęcia "świadczenia gwarantowanego", powodując tym samym możliwość nadania waloru "świadczenia gwarantowanego" każdej procedurze służącej leczeniu zdiagnozowanego leczenia. W kontekście złożonego wniosku nie jest dopuszczalna każda metoda leczenia rozpoznanego schorzenia albowiem lekarz wnioskujący jednoznacznie wskazał na konieczność zastosowania określonej procedury leczenia a mianowicie leczenia polegającego na założeniu do guza dziesięciu cząsteczek żelaza, a następnie ich nagrzewaniu 6 x 60 minut niszczącym tkankę nowotworową..

Ta okoliczność pozostaje w sprzeczności z kwalifikacją wnioskowanego świadczenia jako gwarantowanego, bez uwzględnienia części I załącznika nr 1 do rozporządzenia -lekarz wnioskujący wskazał konieczność leczenia za pomocą konkretnej, wskazanej we wniosku metody, która nie została uwzględniona przez krajowego ustawodawcę w aktualnym brzmieniu części I załącznika nr 1 do rozporządzenia tj. wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, ani też w innych wykazach świadczeń gwarantowanych, określonych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia. Należy przy tym podkreślić, iż wyłączona jest możliwość stosowania uznania administracyjnego przez organ, który mógłby wziąć pod uwagę m.in. dobre efekty leczenia.

Również Sąd orzekając w niniejszej sprawie nie mógł się kierować wymienionymi kryteriami, bowiem w ramach swej kognicji, jak na wstępie zaznaczono, może kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności). Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Zasady współżycia społecznego mają zastosowanie w prawie administracyjnym jedynie wówczas gdy znajdują odzwierciedlenie w przepisach prawa materialnego.

Zaznaczyć także należy, iż Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych (świadczeniobiorców) w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania. Nie można także tracić z pola uwagi definicji świadczenia gwarantowanego, którym jest świadczenie finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Oznacza to, że każde świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym nie może być finansowane ze środków publicznych.

Nie są także zasadne zarzuty naruszenia przepisów prawa procesowego

Podstawą wydania decyzji odmawiającej skierowania do leczenia za granicą było ustalenie, iż wnioskowane świadczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym. Ocenę tę potwierdza opinia lekarza wnioskującego jak i konsultanta krajowego do spraw neurochirurgii.

Jak wynika z akt sprawy skarżąca pismem z dnia 19 stycznia 2017 r. informującym o wszczęciu postępowania wyjaśniającego w sprawie, została poinformowana o możliwości brania czynnego udziału w każdym stadium postępowania oraz możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów w sprawie oraz zgłoszonych żądań. Ponadto, korespondencja kierowana przez organ do lekarzy specjalistów przesyłana była skarżącej do wiadomości. Informację o zakończeniu postępowania wyjaśniającego wysłano pismem z dnia 21 lutego 2017 r., w którym poinformowano o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań w terminie 5 dni od jego otrzymania. Pismo to zostało odebrane przez skarżącą w dniu 24 lutego 2017 r. jednakże skarżąca ze swoich uprawnień nie skorzystała.

Sąd podziela stanowisko organu, że twierdzenie konsultanta krajowego, że wnioskowana terapia ma charakter doświadczalny nie mogło mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy z uwagi na przesłankę braku objęcia wnioskowanego świadczenia koszykiem świadczeń gwarantowanych.

Zarzuty skargi - w świetle przytoczonych wyżej argumentów - pozostają bez wpływu na legalność kontrolowanej decyzji. Jak już wyżej wskazano zakres opieki zdrowotnej realizowanej ze środków publicznych regulowany jest przepisami prawa powszechnie obowiązującego. Jest też wyrazem polityki zdrowotnej państwa.

Ani organy, ani Sąd nie mają instrumentów do zmiany prawa. Sąd kontrolując legalność zaskarżonej decyzji nie może także dokonywać oceny obowiązującego porządku prawnego, gdyż stanowiłoby to niedopuszczalne wykroczenie poza meritum sprawy.

Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył wskazanych w skardze przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wyczerpujący materiał dowodowy, który następnie ocenił w sposób należyty w całości, wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w tym przypadku zachodzą ustawowe przesłanki wyrażenia skarżącej zgody na wnioskowane leczenie. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia, powołując się na konkretnie wskazane opinie.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.-Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji.