Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 295/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2023-07-28 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust.16, 17 i 19, art. 67 ust. 7
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Dnia 28 lipca 2023 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Izabela Paluszyńska Sędzia WSA Mirella Ławniczak Asesor sądowy WSA Arkadiusz Skomra (spr.) Protokolant: st.sekr.sąd. Izabela Kaczmarczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 lipca 2023 roku sprawy ze skargi P. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 marca 2023 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z 29 marca 2023 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "organ"), działając na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18 i 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm., dalej "u.ś.o.z.") ustalił obowiązek P. K. (dalej jako "Skarżący") poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 1076,70 zł.

W sprawie ustalono następujące okoliczności faktyczne i prawne.

W dniu 8 kwietnia 2022 r. zostało wszczęte z urzędu postępowanie administracyjne mające na celu wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia przez Skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Wraz z zawiadomieniem Skarżący został poinformowany, iż z danych znajdujących się w posiadaniu NFZ wynika, że w okresie od dnia 2 grudnia 2019 r. do dnia 9 grudnia 2021 r. nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.

Skarżący do Narodowego Funduszu Zdrowia zaświadczenie wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [...], w którym wskazano, że Strona złożyła wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy w dniu 20 grudnia 2019 r. Sprawa zakończyła się decyzją odmowną w dniu 9 marca 2021 r.

Organ, mając na uwadze, iż Skarżący do dnia 1 grudnia 2019 r. miał wystawiony formularz S1, wystąpił do [...] instytucji ubezpieczeniowej celem potwierdzenia ubezpieczenia Strony na terenie [...] od dnia 2 grudnia 2019 r.

Po kilkukrotnych ponagleniach instytucja ubezpieczenia zdrowotnego [...] wskazała, że Strona jest nieubezpieczona na terenie [...] od dnia 1 grudnia 2019 r.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, iż nie można uznać, że Strona miała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie art. 67 ust. 7 u.ś.o.z., ponieważ wniosek o przyznanie prawa do renty Strona złożyła w momencie gdy nie posiadała żadnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto ogan wskazał, iż nie zostały wyczerpane przesłanki powołane w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. mogące stanowić podstawę do umorzenia postępowania, bowiem nie można uznać, że Strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiadała prawo do powołanych w sentencji świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ podkreślił, iż nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa. Organ zauważył, że na Skarżącym ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w każdej chwili mógł zwrócić się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu wniósł P. K. wskazując, iż w okresie wskazanym w decyzji był zatrudniony "jako osoba bezrobotna".

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie powtarzając argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji oraz wskazując, że Powiatowy Urząd Pracy zgłosił Skarżącego jako osobę bezrobotną, niepobierającą zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium, w okresie bezpośrednio przed objęciem ubezpieczeniem przez instytucję [...] tj. w okresie od 22 kwietnia 2016 r. do 20 czerwca 2016 r, a po ustaniu tytułu od 10 marca 2021 r. do 16 lutego 2022 r. na co wskazują oznaczenia kodów tytułu ubezpieczenia tj. 0911.

Na rozprawie w dniu 28 lipca 2023 r. pełnomocnik organu wniósł jak w odpowiedzi na skargę.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.

W ocenie Sądu skarga zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia ustalająca Skarżącemu obowiązek poniesienia kosztów w związku z udzielonymi świadczeniami opieki zdrowotnej.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz.2561 ze zm., dalej: "u.ś.o.z.").

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Ponadto na gruncie niniejszej sprawy należy mieć na uwadze, iż zgodnie z art. 67 ust. 7 u.ś.o.z. osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń.

W doktrynie przyjmuje się, że "osoba ubiegająca się o emeryturę (rentę) ma prawo do bezpłatnych świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury (renty) niezależnie od tego, czy ostatecznie uzyska to świadczenie emerytalne (rentowe)" (A. Sidorko [w:] Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III, red. A. Pietraszewska-Macheta, Warszawa 2018, art. 67.).

Przenosząc powyższe uwagi na grunt niniejszej sprawy wskazać należy, iż organ dokonując wykładni ostatnio wskazanego przepisu uznał, że nie znajduje on zastosowania w niniejszej sprawie, ponieważ Skarżący wniosek o przyznanie świadczenia rentowego złożył 20 grudnia 2019 r. tj. w momencie gdy nie posiadał żadnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego.

W ocenie Sądu stanowisko organu stoi w sprzeczności z językową wykładnią powyższego przepisu. Z komentowanego przepisu jednoznacznie wynika, iż warunkiem posiadania prawa do ubezpieczenia zdrowotnego jest złożenie wniosku o rentę. Natomiast komentowany przepis w żadnym przypadku nie wskazuje terminu w jakim należałoby złożyć stosowny wniosek tzn. przed czy też po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia aby móc korzystać z prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Tak jak wskazano wyżej przepis nie uzależnia również powyższego prawa od pozytywnego rozpoznania wniosku o rentę. Tym samym osoba która ubiega się o przyznanie emerytury lub renty pomimo że nie ma obowiązku płacenia składek(z uwagi na wygaśnięcie obowiązku) ma prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń. Natomiast wyinterpretowanie przez organ dodatkowego warunku w postaci konieczności złożenia wniosku o rentę w okresie podlegania ubezpieczeniu nie znajduje uzasadnienia.

Na taka interpretację w żadnym wypadku nie może wskazywać zwrot "pomimo wygaśnięcia". Powyższy zwrot jedynie wskazuje, że osoba która nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia, bo ten obowiązek wygasł, nadal ma prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, pomimo że co do zasady prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (art. 2 u.ś.o.z.).

Na marginesie zaznaczyć należy, iż w celu usunięcia wątpliwości co do faktu ubiegania się przez daną osobę o rentę ustawodawca na ZUS i KRUS nałożył obowiązek przekazywania do centrali NFZ danych dotyczących osób, które złożyły wniosek o emeryturę lub rentę z podaniem daty zgłoszenia wniosku o emeryturę lub rentę (zob. art. 87 ust. 10d u.ś.o.z.).

Ponadto przy interpretacji omawianym przepisów należy pamiętać, iż zgodnie z art. 50 ust. 18 zd. 3. u.ś.o.z. do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a., co oznacza m.in. że w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (jak w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej) organ pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony.

Z tych też względów, wbrew ocenie organu, w niniejszej sprawie nie istniały podstawy do żądania zwrotu od Skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych po dniu wystąpienia z wnioskiem o przyznanie renty (20 grudnia 2019 r.) tj świadczeń udzielonych w dniach 13 stycznia 2020 r., 3 lutego 2020 r., 20 lutego 2020 r. oraz 16 marca 2020 r.

Jednocześnie Sąd zaznacza, iż nie umorzył postępowania administracyjnego gdyż do oceny, o czym szerzej będzie mowa poniżej, pozostała kwestia oceny możliwości odstąpienia od żądania zwrotu kosztów w odniesieniu do świadczenia udzielonego w dniu 13 grudnia 2019 r. tj. w okresie przed złożeniem wniosku o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy, a po 1 grudnia 2019 r. tj. do czasu skrócenia okresu ważności poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W ocenia Sądu ocena organu w tym zakresie nie została szczegółowo uzasadniona.

Sąd dochodząc do powyższego wniosku miał na uwadze treść art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., zgodnie z którym obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W ocenie Sądu organ nie wskazał powodów, z jakich odmówił Skarżącemu zastosowania wobec niego art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Trudno za takie uznać uzasadnienie Prezesa NFZ, że cyt. "nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa jako obywatel. Pozostaje to w sprzeczności z jedną z podstawowych zasad prawa, wyrażającej się w formule ignorantia iuris nocet - nieznajomość prawa szkodzi, zgodnie z którą nie można zasłaniać się nieznajomością normy prawnej."

Wobec powyższego zaznaczyć należy, iż w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - to jak zasadnie wywodzi się w doktrynie i orzecznictwie - każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13).

W piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Natomiast w orzecznictwie zwraca się uwagę na, że nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II GSK 1001/19).

W ocenie Sądu z akt sprawy wyłaniają się okoliczności, które powinny być należycie rozpatrzone przy badaniu przez organ przesłanki działania przez Skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Należy podkreślić, iż ze znajdującego się w aktach administracyjnych pisma z dnia 18 lutego 2022 r. Wydziału Organizacyjnego NFZ wynika, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej Skarżącego zostało pozytywnie potwierdzone w systemie e-WUŚ i z tego względu nie wymagano od niego dodatkowych oświadczeń.

Mając na uwadze powyższe nielogicznym wydaje się twierdzenie organu zawarte w odpowiedzi na skargę, iż w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej Skarżący w każdej chwili mógł zwrócić się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia. Należy jeszcze raz podkreślić, iż prawo do Skarżącego do świadczeń zdrowotnych został potwierdzony w systemie e-WUŚ.

Z tych też względów w ocenie Sadu Prezes NFZ, powołując się wyłącznie na kwestię znajomości przez Skarżącego przepisów prawa, nie dokonał rzetelnej oceny istotnego dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy zagadnienia pozostawania przez Skarżącego w błędnym przekonaniu o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, a Sąd nie znalazł podstaw do prowadzenia za organ postępowania wyjaśniającego w tym zakresie.

W tym stanie rzeczy Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a, c p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ - kierując się normą określoną art. 153 p.p.s.a. - winien uwzględnić ocenę prawną i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w niniejszym uzasadnieniu.