Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 628/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-02-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędziowie Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka (spr.) Asesor WSA Piotr Borowiecki Protokolant Łukasz Poprawski po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 lutego 2006r. sprawy ze skargi D. F. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego – P. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005 r. Nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu leku 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją Nr [...] z dnia [...] stycznia 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – działając na podstawie przepisu art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) – po rozpatrzeniu wniosku złożonego przez W. i P. F. przedstawicieli ustawowych małoletniego syna D. F. odmówił refundacji kosztów zakupu leku Rispolept dla ubezpieczonego D. F.

Z akt sprawy wynika, iż pismem z dnia [...] sierpnia 2004 r. W. i P. F. zwrócili się do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] z wnioskiem o indywidualną decyzję o refundacji zakupu leku Rispolept dla swojego syna D. F. urodzonego 1 stycznia 1996 r. W uzasadnieniu wniosku wskazali, iż syn jest dzieckiem autystycznym i stosowane dotychczas leki nie przynosiły poprawy a nawet pogarszały stan syna. Dopiero wprowadzony Rispolept poprawił w sposób znaczący zachowanie syna.

Pismem z dnia [...] sierpnia 2004 r. podpisanym przez Zastępcę Dyrektora ds. Medycznych Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] poinformowano p. P. F., iż do podjęcia decyzji przez dyrektora POW NFZ o indywidualnej zgodzie na finansowanie leczenia niezbędna jest opinia Konsultanta Wojewódzkiego ds. Psychiatrii.

Pismem z dnia [...] października 2004 r. W. i P. F. określonym jako "wniosek" ponownie zwrócili się do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] o refundację leku z identycznym uzasadnieniem jak wniosek z dnia [...] sierpnia 2004 r. Do wniosku załączyli zaświadczenie lekarskie i opinię Konsultanta Wojewódzkiego ds. Psychiatrii.

Pismem z dnia [...] listopada 2004 r. podpisanym przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] poinformowano ubezpieczonego, iż przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie umożliwiają Dyrektorom Oddziałów Wojewódzkich NFZ wydawania indywidualnych decyzji w sprawie refundacji leków wpisanych do Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a nieobjętych wykazami leków refundowanych.

Na powyższe pismo W. i P. F. złożyli odwołanie do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] wnosząc o refundację leku Rispolept dla swojego syna D. i podnosząc, iż lek ten jest objęty wykazem leków refundowanych. Powołali się na art. 23 Międzynarodowej Konwencji Praw Dziecka. Wnosili o podanie podstawy prawnej decyzji oraz - w przypadku braku kompetencji - o przekazanie wniosku do właściwego organu.

W odpowiedzi na wniosek Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] pismem z dnia [...] grudnia 2004 r. podpisanym przez Zastępcę Dyrektora ds. Medycznych ponownie poinformował, iż ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie umożliwia Dyrektorom Oddziałów Wojewódzkich NFZ wydawania indywidualnych decyzji w sprawie refundacji leków wpisanych do Rejestru Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a nieobjętych wykazami leków refundowanych. W piśmie zawarto informację, zwrócono się do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia o umieszczenie w katalogu świadczeń na 2005 r. procedury leczenia lekiem Rispolept w autyzmie.

Pismem z dnia [...] grudnia 2004 r. określonym jako "odwołanie" W. i P. F. zwrócili się z wnioskiem do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o refundację leku Rispolept dla swojego syna D. W uzasadnieniu powołali się na swoje dwa wnioski złożone wcześniej, pisma Oddziału Wojewódzkiego NFZ i odwołania, jakie na nie składali.

W odpowiedzi, pismem z dnia [...] grudnia 2004 r. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] poinformował, iż od 1 października 2004 r. obowiązuje ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i zgodnie z wolą ustawodawcy Dyrektorzy Oddziałów Wojewódzkich utracili możliwość wydawania decyzji w sprawie refundacji leków wpisanych do Rejestru Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a nieobjętych wykazami leków wydawanych bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową w przypadku niektórych chorób. W piśmie zawarto stwierdzenie, iż dotychczasowe pisma nie miały charakteru decyzji a zawierały jedynie informację o braku kompetencji Narodowego Funduszu Zdrowia do wydawania decyzji.

Decyzją z dnia [...] stycznia 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) po rozpatrzeniu wniosku z dnia [...] sierpnia 2004 r. o refundację kosztów zakupu leku Rispolept wydał decyzją wskazaną na wstępie zamieszczając w niej pouczenie o prawie jej zaskarżenia do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ przytoczył treść art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w myśl którego postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach. Powołał się ponadto na art. 63 powyższej ustawy, który reguluje zasady refundacji ceny leku wydanego bezpłatnie lub za częściową odpłatnością. Wskazał, iż wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością określił Minister Zdrowia w drodze:

- rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 274, poz. 2725),

- rozporządzenia dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przypisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 275, poz. 2730). Żaden z tych aktów prawnych nie wymienia Rispoleptu w leczeniu autyzmu. Lek ten jest dostępny za opłatą ryczałtową wyłącznie w leczeniu schizofrenii opornej na leczenie. Prezes NFZ stwierdził, iż działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami ustawy i wskazanych wyżej rozporządzeń.

Wskazał ponadto, iż identyczny mechanizm refundacji ceny leku funkcjonował pod rządami ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 73, poz. 660 z późn. zm.).

W skardze na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia P. F. działający w imieniu małoletniego D. F. wnosił o jej uchylenie zarzucając brak wskazania podstawy prawnej oraz naruszenie następujących przepisów prawa:

- art. 58 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia poprzez odmowę osobie chorej psychicznie refundacji kosztów zakupu leku, podczas, gdy osobom chorującym na choroby psychiczne leki i wyroby medyczne są przypisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową określoną w art. 57 ust. 1 pkt 1 lub za częściową odpłatnością określoną w art. 57 ust. 1 pkt 2. Podnosił, iż osoba chora psychicznie ma prawo do jednego ze sposobu refundowania leków wymienionego w art. 57 ust. 1 ustawy,

- art. 23 ust. 1 Konwencji o Prawach Dziecka, Polska jako strona konwencji jest zobowiązana do zapewnienia dziecku choremu psychicznie pełni normalnego życia w warunkach gwarantujących mu godność, umożliwiających osiągnięcie niezależności oraz ułatwiających aktywne uczestnictwo dziecka w życiu społeczeństwa,

- art. 23 ust. 2 w związku z art. 23 ust. 3 Konwencji o Prawach Dziecka poprzez odmowę refundacji leku niezbędnego w leczeniu choroby psychicznej dziecka, podczas, gdy Państwa-Strony Konwencji zobowiązały się do zapewnienia bezpłatnej pomocy uprawnionym do niej dzieciom,

- naruszenie zasady praw nabytych, lek był już refundowany,

- podanie błędnej podstawy prawnej decyzji – art. 63 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., który określa zasady refundacji ceny leku lub wyrobu medycznego aptekom,

- naruszenie przepisów kodeksu postępowania administracyjnego: art. 6, art. 65 § 1 art. 107 § 3, art. 8, art. 10 § 1 art. 11. Uzasadniając naruszenie przepisów procesowych przedstawiciel ustawowy skarżącego podnosił m.in. brak wskazania przepisów prawa materialnego, na których oparto rozstrzygnięcie, nienależyte uzasadnienie decyzji, wskazanie przepisów starej i nowej ustawy bez określenia, która z ustaw ma zastosowanie, nie odniesienie się do zarzutów, jakie podnosił w postępowaniu a dotyczących Konwencji o Prawach Dziecka, naruszenie zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa: organ na początku żądał przesłania dokumentów a po ich otrzymaniu uznał, iż przepisy prawa nie umożliwiają mu wydania decyzji pozytywnej.

Na rozprawie, przedstawiciel ustawowy podkreślał, iż do grudnia 2002 roku otrzymywał refundację leku Rispolept.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił o jej oddalenie wskazując, iż rozpatrzył sprawę zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.). Przywołał art. 58 ust. 1 tej ustawy oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia w którym zawarto wykaz chorób i wykaz leków finansowanych ze środków publicznych. Wskazał, iż mechanizmy refundacji leków były podobne pod rządami starej i obecnie obowiązującej i dlatego termin rozpoczęcia sprawy nie ma wpływu na sposób jej rozstrzygnięcia. Minister Zdrowia w wykazie nie umieścił autyzmu, jako choroby umożliwiającej refundację leków stosowanych w tej chorobie. Organ ponadto zawarł w odpowiedzi na skargę definicję autyzmu powołując się na definicję z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD – 10. Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 23 Konwencji o Prawach Dziecka wskazał, iż przepis ten dotyczy zabezpieczenia potrzeb dziecka niepełnosprawnego, które są realizowane poprzez art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Odnosząc się do zarzutu naruszenia zasady praw nabytych poinformował, wskazując na ówcześnie obowiązujące przepisy, iż nigdy nie przyznawały refundacji leku Rispolept w leczeniu autyzmu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną - art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych kryteriów, skarga jest zasadna.

Prezes NFZ przy wydawaniu decyzji jest związany rygorami procedury administracyjnej, ma obowiązek przeprowadzenia postępowania zgodnie z wymogami procedury i dokonania oceny zgłoszonych dowodów, wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy oraz ustalenie stanu faktycznego, który stanowi podstawę rozstrzygnięcia, (art. 7, 8, 77 §1k.p.a.). Zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.

Organ przy wydawaniu decyzji naruszył wyżej wskazane przepisy kodeksu postępowania administracyjnego w stopniu uzasadniającym uchylenie zaskarżonej decyzji.

Skarżący wniosek o refundację leku złożył w dniu [...] sierpnia 2004 r. W tym czasie obowiązywała ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.). W dniu 1 października 2004 r. weszła w życie ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135). W myśl art. 246 ustawy, który jak trafnie wskazywał skarżący należy do kategorii przepisów intertemporalnych, postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach.

Trybunał Konstytucyjny wyrokiem z dnia 7 stycznia 2004 r. sygn. akt K 14/03 (Dz. U. z 2004 r. Nr 5, poz. 37) stwierdził niekonstytucyjność przepisów ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.), w tym przepisów rozdziału 5 dotyczącego świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Trybunał orzekł, iż przepisy powyższej ustawy tracą moc z dniem 31 grudnia 2004 r. Zatem przepisy dotychczasowe, tj. ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia i przepisy wykonawcze do niej mogły stanowić podstawę dla rozstrzygnięcia wniosku o refundację leków w okresie od 1 października 2004 r. do 31 grudnia 2004 r.

Organ jako podstawę prawną rozstrzygnięcia wskazał tylko przepis art. 246 z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W myśl art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która jako prawo materialne powinna stanowić podstawę rozstrzygnięcia po wyroku Trybunału Konstytucyjnego, świadczeniobiorcom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, leki i wyroby medyczne są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową określoną w art. 36 ust. 1 pkt 1 lub za częściową odpłatnością określoną w art. 36 ust. 1 pkt 2.

Organ nie uzasadnił, stosownie do wymogów z art. 107 § 3 k.p.a., dlaczego odmówił refundacji leku. W uzasadnieniu decyzji powołał się na dwa rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 274, poz. 2725) oraz w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przypisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 275, poz. 2730), wydane na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

W drugim, wymienionym wyżej rozporządzeniu, w § 1 wskazano, iż leki i wyroby medyczne przepisuje się bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością osobom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, wymieniając w pkt 3 choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe.

Skarżący we wniosku o refundację powoływał się na ówcześnie obowiązujący art. 58 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, co wskazywało, iż traktuje autyzm jako chorobę uzasadniającą refundację. Brak wskazania w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. autyzmu jako choroby, w leczeniu której przysługuje refundacja nie uzasadnia jeszcze odmowy. W rozporządzeniu zostały wymienione m.in. choroby psychiczne i upośledzenia umysłowe bez wskazania konkretnych jednostek chorobowych.

Organ w odpowiedzi na skargę dla uzasadnienia zasadności swojej decyzji powołał się na definicję autyzmu zawartą w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD – 10.

Definicja autyzmu dziecięcego znajduje się w dziale "Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania" i wbrew twierdzeniu organu nie kończy się stwierdzeniem, iż nie jest on określany jako choroba psychiczna.

Z powyższych względów zaskarżona decyzja podlega uchyleniu stosownie do przepisu art. 145 § 1 pkt 1 litera c) ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

Na zasadzie art. 152 wyżej powołanej ustawy Sąd orzekł, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu.