Wyrok WSA w Olsztynie, sygn. akt II SA/Ol 300/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie
Data orzeczenia: 2024-08-08 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Pomoc społeczna
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 2 ust.1 pkt 2, art. 54 ust.3 pkt 3, art. 54 ust. 4
journal: Dz.U. 2024 poz 146
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
article: art. 8 ust.1 i ust. 3
journal: Dz.U. 2023 poz 901
law: Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. j.)
article: art. 7, art. 77
journal: Dz.U. 2024 poz 572
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bogusław Jażdżyk Sędziowie Sędzia WSA Ewa Osipuk Sędzia WSA Piotr Chybicki (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 8 sierpnia 2024 r. sprawy ze skargi S. w Ł. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Elblągu z dnia [...] nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję organu I instancji.


UZASADNIENIE

Pismem z 6 marca 2024r. S. w Ł. wywiódł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Olsztynie skargę na decyzję Samorządowego Kolegium odwoławczego w Elblągu z [...] r. utrzymująca w mocy decyzję Prezydenta Miasta Elbląga z [...] r. w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa S. H. (dalej świadczeniobiorca), do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od 16 sierpnia 2023 r. do dnia 25 sierpnia 2023 r.

Z akt przekazanych wraz ze skargą przez organ do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Olsztynie wynika, że decyzją z [...] r. Prezydent Miasta Elbląga (dalej powoływany jako organ lub organ pierwszej instancji) odmówił potwierdzenia prawa S. H., do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od 16 sierpnia 2023 r. do dnia 25 sierpnia 2023r. Z uzasadnienia decyzji wynika, iż wniosek o potwierdzenie prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od 16 sierpnia 2023 r. do dnia 25 sierpnia 2023 r. złożony został przez S. w Ł. We wniosku wskazano, że świadczeniobiorca został przyjęty na hospitalizację w trybie pilnym 8 czerwca 2023 r., od dnia 16 sierpnia 2023 r. nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w dniu [...] r. stwierdzono zgon pacjenta.

Organ I instancji wskazał na własne ustalenia dokonane w postępowaniu wyjaśniającym, według których S. H., prowadził wspólne gospodarstwo domowe z konkubiną oraz dwojgiem dzieci. S. H. do dnia 14 lipca 2023 r. był zatrudniony w P., wynagrodzenie za miesiąc lipiec 2023 r. w łącznej kwocie 4.425,77 zł zostało wypłacone w miesiącu sierpniu 2023 r. Organ ustalił, że konkubina S. H. pracuje zawodowo. Jej wynagrodzenie za lipiec 2023 r. w kwocie 2.783,86 zł wypłacone zostało w sierpniu 2023 r. Łączny dochód rodziny świadczeniobiorcy w sierpniu 2023 r. wynosił 7.209,63 zł. Organ I instancji wskazał, że kryterium dochodowe rodziny strony, ustalone zgodnie z art. 8 ust. 1 pkt 3 ustawy o pomocy społecznej, uprawniające do korzystania ze świadczeń z pomocy społecznej stanowi kwota 2400 zł. Jak ustalił organ, na podstawie pisma Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z [...] r., świadczeniobiorca w okresie od 15 kwietnia 2022r. do 14 lipca 2023 r. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik. Wyżej wymieniony nie pobierał renty, emerytury oraz zasiłków. Organ wskazał na regulację art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, według której do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym dla ubezpieczonych mają prawo osoby inne niż ubezpieczeni, posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2023 r., poz. 901 ze zm.), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy świadczących o występowaniu dysproporcji pomiędzy udokumentowaną wysokością dochodu tej osoby a jej sytuacją majątkową. Organ mając na względzie, że dochód rodziny świadczeniobiorcy przekracza kryterium dochodowe rodziny odmówił potwierdzenia prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od 16 sierpnia 2023 r. do dnia 25 sierpnia 2023 r. .

W wyniku rozpoznania odwołania skarżącego podmiotu (zakładu opieki zdrowotnej), SKO w Elblągu decyzją z [...] r. utrzymało w mocy rozstrzygnięcie organu I instancji.

W motywach rozstrzygnięcia Kolegium wskazało, że materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej "ustawa"). Kolegium podkreśliło, że treść art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy nie pozostawia wątpliwości, że organy przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ustawy mają obowiązek ustalić, czy spełnione są warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem. Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego bowiem decyzja ma charakter tzw. decyzji związanej.

Kolegium podkreśliło, że organ pierwszej instancji po otrzymaniu wniosku podmiotu uprawnianego, którym w sprawie niniejszej jest na zasadzie wynikającej z art. 54 ust. 4 ustawy S., przeprowadził rodzinny wywiad środowiskowy. Podczas wywiadu ustalono, że świadczeniobiorca prowadził wspólne gospodarstwo domowe z dwójką swoich dzieci oraz konkubiną, J. M. J. M. będąc pouczoną o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wskazała, że do chwili śmierci partnera S. H. wspólnie gospodarowali z dwójką dzieci. Utrzymywali się z pensji jej i S. H., innych dochodów rodzina nie miała. Podczas wywiadu ustalono, iż dochód rodziny w sierpniu 2023r. wyniósł 7.209,63 zł przy kryterium dochodowym 2.400 zł. Oświadczenie złożył również ojciec świadczeniobiorcy, który wskazał, że syn mieszkał z konkubiną i dwójką dzieci. Sytuacja dochodowa syna nie była znana oświadczającemu. Organ uzyskał ponadto informacje od dotychczasowego pracodawcy świadczeniobiorcy (pismo z 19 września 2023r. i zaświadczenie o zarobkach ), z treści których wynika, że był on zatrudniony w P. Spółka z o.o. w E. w okresie od 15 kwietnia 2022r. do 14 lipca 2023r. Od dnia 8 czerwca 2023r. do 14 lipca 2023r. pracownik przebywał na zwolnieniu lekarskim. Umowa została rozwiązana z upływem czasu na jaki była zawarta. Na wynagrodzenie za miesiąc lipiec 2023r. składał się ekwiwalent w kwocie 4.651,20 zł brutto oraz zasiłek chorobowy w kwocie 1.426,46 zł brutto. Wynagrodzenie pracowników zatrudnionych na stanowiskach robotniczych w ww. zakładzie następuje do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu wykonanej pracy. Organ uzyskał również informacje od pracodawcy konkubiny świadczeniobiorcy o wysokości jej wynagrodzenia w okresie od lipca do września 2023r. Na podstawie zgromadzonych dokumentów organ ustalił, że łączny dochód 4 osobowej rodziny w sierpniu 2023r. wyniósł 7.209,63 zł.

Kolegium uznało, że ustalenia organu pierwszej instancji są - co do zasady - prawidłowe. Równocześnie kolegium wskazało, że źródło dochodów świadczeniobiorcy (zatrudnienie) utracone zostało już w lipcu 2023r. a dochód został fizycznie wypłacony w sierpniu 2023 r. W ocenie Kolegium dochód ten należy potraktować jako dochód utracony, który nie powinien być uwzględniony przy ustalaniu wysokości dochodu rodziny w sierpniu 2023r. Niezależnie jednak od takiego stanowiska organu odwoławczego, okoliczność ta nie miała wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, bowiem J. M. w sierpniu 2023r. uzyskała dochód netto w wysokości 2.783,86 zł, a kwota ta przekracza kryterium dochodowe wynoszące w tej sprawie 2.400 zł. Kolegium nie dało także wiary przedłożonemu przez odwołujący się podmiot oświadczeniu z dnia 8 grudnia 2023 r. które złożyła J. M. W opinii Kolegium treść tego oświadczenia stała w całkowitej sprzeczności z ustaleniami organu pierwszej instancji, bowiem J. M. oświadczyła, iż od kwietnia 2023 r. nie prowadziła wspólnego gospodarstwa domowego z konkubentem. Kolegium zwróciło uwagę, że przeciwwagą dla tego oświadczenia są dwa oświadczenia złożone w toku prowadzonego przez organ pierwszej instancji postępowania: pierwsze złożone przez J. M. a drugie przez E. H.

Od powyższej decyzji S. w Ł. wywiódł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Olsztynie. Zaskarżonej decyzji zarzucił:

- naruszenie przepisów prawa materialnego, tj.: naruszenie art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146 dalej jako: "ustawa o świadczeniach zdrowotnych") i art. 8 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 901 z późn. zm.) poprzez ich niewłaściwe zastosowanie, tj. przyjęcie przez organ odwoławczy, że świadczeniobiorca nie był osobą samotnie gospodarującą i uznaniu, że dochód świadczeniobiorcy ustalony na potrzeby przyznania mu prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowił dochód rodziny w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy o pomocy społecznej, podczas gdy w okresie od kwietnia 2023 r. do 25 sierpnia 2023 r. był osobą samotnie gospodarującą w rozumieniu art. 6 pkt 10 ustawy o pomocy społecznej;

- naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

- naruszenie art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 80 k.p.a. poprzez nierozpoznanie w sposób wyczerpujący materiału dowodowego zebranego w sprawie oraz dowolną, a nie swobodną ocenę tych dowodów; nieuwzględnienie wszystkich faktów i okoliczności w sprawie, a w konsekwencji błędne ustalenie stanu faktycznego poprzez przyjęcie, że w okresie udzielania przez skarżący podmiot świadczeń zdrowotnych S. H., prowadził on wspólne gospodarstwo domowe z J. M., co w konsekwencji skutkowało przyjęciem przez Organ, że świadczeniobiorca nie spełniał kryterium dochodowego uprawniającego do korzystania ze świadczeń pomocy społecznej, pomimo że z przedstawionego pisemnego oświadczenia J. M. z dnia 8 grudnia 2023r. wyraźnie wynika, że S. H. od kwietnia 2023 r. nie pozostawał z nią we wspólnym gospodarstwie;

- naruszenie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji Prezydenta Miasta Elbląga z dnia [...] r. w sytuacji, gdy przedmiotowa decyzja, jak również poprzedzające jej wydanie postępowanie administracyjne, dotknięte były wadami i brakami szczegółowo wskazanymi w odwołaniu od tej decyzji.

W motywach skargi, skarżący podmiot omówił stan faktyczny sprawy, a następnie wskazał, że w całości neguje pogląd organu zgodnie z którym S. H. w okresie pobierania świadczeń zdrowotnych nie był osobą samotnie gospodarującą, a w związku z tym przekraczał kryterium dochodowe uprawniające go do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W skardze zwrócono uwagę, że stosownie do treści art. 8 ustawy o pomocy społecznej ustalenie sytuacji dochodowej następuje na podstawie miesięcznego okresu. Kryterium dochodowe zostało zróżnicowane odpowiednio do trzech rodzajów świadczeniobiorców. Najwyższe jest kryterium osoby samotnie gospodarującej — 776 zł. Jest to spowodowane wyższymi kosztami utrzymania osób samotnie prowadzących gospodarstwo domowe w porównaniu z gospodarstwami rodzinnymi. Skarżący podmiot wskazał, że odwołując się do przyjętego przez ustawodawcę miesięcznego cyklu rozliczania dochodu, za dochód utracony należałoby uznać taki, który istniał w miesiącu poprzedzającym złożenie podania, a nie istnieje w miesiącu, w którym wnioskuje się o pomoc. Organ odwoławczy w zaskarżonej decyzji stwierdził, że ze względu na to, iż źródło dochodu (zatrudnienie) świadczeniobiorcy zostało utracone już w lipcu 2023 r., a dochód fizycznie wypłacony w miesiącu sierpniu 2023 r., to dochód ten należy traktować jako utracony, który nie powinien być uwzględniony przy ustalaniu wysokości dochodu w sierpniu 2023 r.

Odnosząc się natomiast do kwestii przekroczenia kryterium dochodowego przez świadczeniobiorcę skarżący podmiot stwierdził, że organ odwoławczy niewłaściwie ustalił stan faktyczny i uznał, że świadczeniobiorca w sierpniu 2023 r. był osobą wspólnie gospodarującą z innymi osobami, a w konsekwencji wyliczył dochód na podstawie kryterium rodziny. W skardze zaznaczono, że aby wyjaśnić pojęcie "wspólne gospodarowanie", a tym samym ustalić, czy skarżący jest osobą samotnie gospodarującą, czy też członkiem rodziny, należy uwzględnić potoczne rozumienie tego wyrażenia. Zgodnie z Wielkim Słownikiem Poprawnej Polszczyzny PWN "wspólny to taki, w którym biorą udział dwie osoby lub więcej osób; wykonywany razem z kimś", natomiast "gospodarować to "dysponować czymś; zarządzać czymś". Przez wspólne prowadzenie gospodarstwa domowego rozumiane powinno być zatem nie tylko wspólne zamieszkiwanie określonych osób, ale związane z tym wspólne zaspokajanie potrzeb życiowych, w tym wzajemna ścisła współpracę w załatwianiu codziennych spraw związanych z prowadzeniem domu, niezarobkowanie i pozostawanie w związku z tym na całkowitym lub częściowym utrzymaniu osoby, z którą się gospodarstwo domowe prowadzi, a wszystko to dodatkowo uzupełnione powinno być cechami stałości, które tego typu sytuację charakteryzują.

Skarżący wskazał że zgodnie z poglądem jaki wyraził Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 3 marca 1999 r. w sprawie II UKN 504/98 (OSNP 2000 nr 9, poz. 364), przy określeniu prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego należy brać pod uwagę takie okoliczności, jak wspólny budżet domowy, oraz współpracę w załatwianiu codziennych spraw życiowych. W nawiązaniu do powyższego skarżący podmiot wskazał, że z oświadczenia złożonego przez J. M. dnia 8 grudnia 2023 r. jednoznacznie wynika że od kwietnia 2023 r. świadczeniobiorca był osobą samotnie gospodarującą. Na okoliczność wspólnego gospodarowania składają się różne elementy, jak ponoszenie kosztów i opłat za mieszkanie, wykonywanie zwykłych czynności związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego, dysponowanie wspólnym dochodem z przeznaczeniem na zaspokojenie potrzeb życiowych. Wspólne zamieszkiwanie jest przy tym przesłanką uznania za rodzinę osób zamieszkujących ze sobą, jeżeli równocześnie z tym zamieszkiwaniem występuje element wspólnego gospodarowania. Skarżący podkreślił, że w analizowanym stanie faktycznym nie można uznać, że świadczeniobiorca prowadził wspólne gospodarstwo domowe z konkubiną i dziećmi, gdyż nie spełniał żadnej z powyżej wskazanych przesłanek.

W kontekście naruszeń procesowych skarżący podmiot wywiódł, że organ, zauważywszy rozbieżności w oświadczeniach złożonych przez J. M. nie zdecydował się wezwać jej jako świadka, przez co nie był w stanie wyeliminować nieścisłości i ustalić rzeczywistego stanu faktycznego. Organ przyjął błędnie, że oświadczenie złożone jako pierwsze odzwierciedla rzeczywisty stan faktyczny, pomimo tego, że w drugim oświadczeniu J. M. wskazała, iż nie prowadziła wspólnego gospodarstwa ze świadczeniobiorcą już od kwietnia 2023 r. Skarżący podmiot podkreślił że jako dowolne należy traktować ustalenia faktyczne znajdujące wprawdzie potwierdzenie w materiale dowodowym, ale niekompletnym czy nie w pełni rozpatrzonym.

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i argumentację tam przedstawioną. Kolegium wniosło o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym. Wnioskowi temu nie oponował pełnomocnik skarżącego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie zważył co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz.U. z 2022 r., poz. 2492) sądy administracyjne są właściwe do badania zgodności z prawem zaskarżonych aktów administracyjnych, przy czym Sąd nie może opierać tej kontroli na kryterium słuszności lub sprawiedliwości społecznej. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w prowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 935)– zwanej dalej p.p.s.a.). Zakres kontroli Sądu wyznacza art. 134 tej ustawy stanowiący, iż sąd orzeka w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. (§ 1).

Na wstępie należy wyjaśnić, że Sąd orzekał w postępowaniu uproszczonym na posiedzeniu niejawnym, na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a., zgodnie z którym sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Jak wynika z akt sprawy, wniosek taki został złożony przez organ, a skarżąca nie zażądała przeprowadzenia rozprawy w ustawowym terminie.

Materialnoprawną podstawę przedmiotowej decyzji stanowią przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146).

Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo inne niż ubezpieczeni osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie lub uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej, co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.

Stosownie zaś do art. 54 ust. 1 ustawy dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.

Z kolei art. 54 ust. 3 ustawy przewiduje, że decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się po:

1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów potwierdzających:

a) posiadanie obywatelstwa polskiego lub

b) posiadanie statusu uchodźcy, lub

c) objęcie ochroną uzupełniającą, lub

d) posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;

3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej;

4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2.

Z treści art. 54 ust. 4 ustawy wynika, że decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Natomiast ust. 7 tego artykułu przewiduje, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ww. decyzji przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji.

Stosownie do treści art. 8 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej prawo do świadczeń z pomocy społecznej przysługuje:

1) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 776 zł, zwanej dalej "kryterium dochodowym osoby samotnie gospodarującej",

2) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 600 zł, zwanej dalej "kryterium dochodowym na osobę w rodzinie",

3) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, zwanej dalej "kryterium dochodowym rodziny".

Decyzja, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy ma charakter deklaratoryjny, tak więc przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 54 ust. 3 ś.o.ż właściwy organ nie może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy wymienionemu w art. 2 ust, 1 pkt 1 ustawy.

Niemniej warunkiem koniecznym do wydania takiej decyzji jest pozytywne ustalenie w przeprowadzonym postępowaniu administracyjnym przesłanek warunkujących jej wydanie. Zauważyć też trzeba, że postępowanie poprzedzające wydanie decyzji na wniosek świadczeniodawcy, podlega takim samym wymogom jak postępowanie poprzedzające wydanie decyzji na wniosek świadczeniobiorcy. Również decyzja wydana na wniosek świadczeniodawcy może być wydana tylko wobec takiego świadczeniobiorcy, który spełnia wymogi określone w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Oś sporu w niniejszej sprawie stanowiła kwestia zastosowania przez organy art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 8 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej oraz przyjęcia przez organy, że S. H. nie był osobą samotnie gospodarującą. Tym samym spór w sprawie w pierwszej kolejności dotyczy poczynionych przez organy ustaleń faktycznych ich interpretacji. Subsumcja normy materialnoprawnej dokonana przez organy, a kwestionowana w skardze – stanowiła konsekwencję przyjętych przez organy ustaleń faktycznych oraz oceny poszczególnych źródeł dowodowych.

Charakter uzupełniający ma w przedmiotowej sprawie kwalifikacja środków wypłaconych świadczeniobiorcy w sierpniu 2023 r. W tym zakresie, Kolegium słusznie skorygowało pogląd organu I instancji, wskazując, że źródło dochodów świadczeniobiorcy (zatrudnienie) utracone zostało już w lipcu 2023r. a dochód został fizycznie wypłacony w sierpniu 2023 r. Słusznie zatem przyjęło Kolegium, że dochód ten należy potraktować jako dochód utracony, który nie powinien być uwzględniony przy ustalaniu wysokości dochodu rodziny w sierpniu 2023r.

Powtórzyć należy zatem, że głównym obszarem sporu była ocena czy świadczeniobiorca w okresie od kwietnia 2023 r. do 25 sierpnia 2023 r. był osobą samotnie gospodarującą w rozumieniu art. 6 pkt 10 ustawy o pomocy społecznej. Powyższe ma bowiem istotny wpływ na ustalone kryterium dochodowe.

Organy dokonując oceny tej okoliczności oparły się na dwóch podstawowych źródłach dowodowych: oświadczeniu J. M. (konkubiny świadczeniobiorcy) z 12 października 2023r, w którym ta (pouczona o odpowiedz o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia) wskazała, że "do chwili śmierci partnera S. H. wspólnie gospodarowaliśmy dwójką dzieci. Utrzymywaliśmy się z pensji S. i mojej, innych dochodów nie było. Nie płaciliśmy dla nikogo alimentów". Posiłkowo organ oparł się na oświadczeniu ojca świadczeniobiorcy z 29 września 2023r który wskazał, że jego syn mieszkał wraz z konkubiną, ale nie zna ich sytuacji finansowej. Co istotne w toku procedury odwoławczej J. M. złożyła nowe oświadczenie z 8 grudnia 2023 r. o treści "oświadczam, ze nie prowadziłam wspólnego gospodarstwa domowego od miesiąca kwietnia 2023 r. z moim partnerem (konkubentem) zmarłym S. H."

Należy zwrócić uwagę, że organy przyjęły jako wiarygodne pierwsze oświadczenie J. M., a całkowicie zanegowały wiarygodność drugiego. W motywach rozstrzygnięć organów brak jest jednak szerszej analizy obu oświadczeń i motywów jakie przyświecały ich odmiennej ocenie. Brak również prób innej weryfikacji faktu, czy świadczeniobiorca gospodarował samodzielnie czy też wspólnie z konkubiną oraz czy stan ten, ewentualnie, ewoluował w czasie.

W pierwszej kolejności wyjaśnić należy zatem pojęcia: "osoba samotnie gospodarująca" oraz "wspólnego gospodarowania". W rozumieniu przepisów ustawy o pomocy społecznej, za osobę samotnie gospodarującą uważa się osobę prowadzącą jednoosobowe gospodarstwo domowe (art. 6 pkt 10 ustawy o pomocy społecznej), natomiast za rodzinę uważa się osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące (art. 6 pkt 14 ustawy o pomocy społecznej). Z powyższego wynika, iż niezbędnym dla istnienia rodziny w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej jest zatem faktyczny związek osób charakteryzujący się wspólnym zamieszkaniem i gospodarowaniem. Jakkolwiek ustawodawca nie określił legalnej definicji pojęcia "gospodarowanie", to nie może budzić wątpliwości, iż wspólne gospodarowanie oznacza, że co najmniej dwie osoby razem czymś zarządzają, dysponują, czym w istocie jest przyczynianie się do funkcjonowania wspólnoty poprzez wykonywanie na jej rzecz jakichkolwiek czynności. Możliwość zarządzania oznacza w istocie uprawnienie do współdecydowania o przeznaczeniu dochodu rodziny, wykonywanie części czynności związanych z codziennymi zajęciami, jak sprzątanie, gotowanie, pranie itp. Naczelny Sąd Administracyjny wskazał przy tym, że na okoliczność wspólnego gospodarowania składają się różne elementy, jak ponoszenie kosztów i opłat za mieszkanie, opieka udzielana w chorobie, wykonywanie zwykłych czynności związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego, dysponowanie wspólnym dochodem z przeznaczeniem na zaspokojenie potrzeb życiowych (Wyrok z 14 lutego 2017 r. sygn. akt I OSK 1437/16).

Kwalifikacja danej osoby jako samotnie gospodarującej wymaga zatem co do zasady zindywidualizowanej analizy. Co istotne, w typowych sytuacjach, o prowadzeniu jednoosobowego gospodarstwa domowego nie przesądza wyłącznie oświadczenie strony ubiegającej się o przyznanie pomocy, ale przede wszystkim ocena stanu faktycznego dokonana przez pracownika organu. Dla określenia, czy dana osoba jest osobą samotnie gospodarującą istotne jest więc ustalenie faktycznego związku osób wspólnie zamieszkujących. W przedmiotowej sprawie nie mamy jednak do czynienia z sytuacją typową, bowiem wobec śmierci świadczeniobiorcy, nie sposób dokonać aktualnej analizy jego sytuacji tak społecznej jak ekonomicznej. Organy mogą oprzeć się zatem na źródłach dowodowych dotyczących stanu przeszłego, w tym przede wszystkim źródłach osobowych i środkach dowodowych w postaci oświadczeń, ewentualnie zeznań świadków. Dowody prowadzone musza być jednak w kierunku ustalenia konstytutywnych elementów odróżniających osobę samotnie gospodarująca od osoby "wspólnie gospodarującej". Zastrzec należy przy tym, że brak ustawowej definicji pojęcia "wspólnego gospodarowania". Wobec powyższego oba stany "samotne gospodarowanie" i "wspólne gospodarowanie" interpretować należy na zasadzie a contrario. To co wyczerpywać będzie znamiona jednego zbioru, wykluczać będzie możliwość zaliczenia stanu faktycznego do drugiego ze zbiorów.

Wspólne gospodarowanie opiera się co do zasady na dwóch substratach: emocjonalnym i materialnym. Substrat emocjonalny dotyczy zamiaru i woli wspólnego działania. Substrat materialny dotyczy zarówno kwestii wspólnego zamieszkiwania jak i rozporządzania środkami materialnymi – w tym przede wszystkim dochodami (wspólnego budżetu). Oba substraty wspólnego gospodarowania występować winny przy tym łącznie. Sama wola kooperacji, przy braku jej zewnętrznego odzwierciedlenia nie pozwala na uznanie że zachodzi sytuacja wspólnego gospodarowania i odwrotnie przypadkowa, jednostkowa kooperacja, nie będąca zamierzoną ani celową nie świadczy o wspólnym gospodarowaniu.

Warunkiem koniecznym "wspólnego gospodarowania" jest zatem faktyczne wspólne dysponowanie majątkiem i dochodami, kolektywne rozporządzanie dochodami. Nawet istnienie wspólnoty emocjonalnej przy odrębności substratu materialnego, którego istotnym probierzem jest właśnie kolektywne zarządzanie i dysponowanie majtkiem (dochodem) nie pozwoli na uznanie że zaistniało "wspólne gospodarowanie". Podobnie istotnym elementem materialnego substratu "wspólnego gospodarowania, będzie wspólne zamieszkiwanie, dzielenie przestrzeni życiowej i obowiązków związanych ze wspólnym bytowaniem.

W realiach przedmiotowej sprawy, okoliczności te nie zostały w sposób wyczerpujący zbadane przez organy. Wobec sprzecznych, wzajemnie wykluczających się oświadczeń konkubiny zmarłego, organy powinny dążyć do usunięcia wątpliwości i rozbieżności. Jest to istotne nie tylko z punktu widzenia ustalenia stanu faktycznego sprawy, ale również oceny czy pierwotnie złożone oświadczenie nie było obciążone błędem, a sama składająca to oświadczenie rozumiała jego istotę, a jej deklaracja o "wspólnym gospodarowaniu" – wobec specyficznych okoliczności w jakich oświadczenie było odbierane – stanowiła odzwierciedlenie stanu faktycznego czy też postulowanego lub dotyczącego więzi emocjonalnej ze zmarłym. Organy dążyć powinny nie tyle do odebrania deklaracji od konkubiny zmarłego dotyczącej istnienia lub nie wspólnego gospodarowania, ale uzyskać wiedzę co do zdarzeń i faktów potwierdzających istnienie takiej wspólnoty, m.in. w zakresie istnienia i wymiaru więzi ekonomicznych miedzy świadczeniobiorcą, a jego konkubiną. Tym samym winny one przeanalizować czy w ocenianym okresie istotnie istniały kumulatywne cechy wspólnego gospodarowania tj. wieź emocjonalna, wspólne planowanie, wspólne zamieszkiwanie oraz kolektywne rozporządzanie dochodami.

Skoro ani organ I ani II instancji działań takich nie podjęły, tym samym naruszyły art. 7 i 77 k.p.a. poprzez sprzeniewierzenie się zasadzie prawdy obiektywnej. pośrednio organy naruszył także art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 8 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej poprzez dokonanie subsumpcji niepełnego stanu faktycznego z normą prawną wywiedziona z ww. przepisów. Organ administracji winien w toku powtórnie prowadzonego postępowania skoncentrować się na wyjaśnieniu czy świadczeniobiorca w istocie gospodarował samotnie czy też wspólnie z konkubiną. Na tym polu organ winien dokonać pełnych ustaleń faktycznych. Wobec zasygnalizowanych już sprzeczności jakie niosą ze sobą zgromadzone źródła dowodowe organ winien dążyć do skrupulatnego omówienia tej kwestii i źródeł tej sprzeczności. W tym zakresie powtórzyć należy, że istotne jest ustalenie zarówno okoliczności wspólnego zamieszkiwania świadczeniobiorcy z inną osoba w omawianym okresie, jak również kolektywne dysponowanie dochodami oraz kolektywne ponoszenie kosztów życia.

Wobec powyższego, sąd, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję organu pierwszej instancji.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organy orzekające będą związane oceną prawną wyrażoną przez sąd, stosownie do art. 153 p.p.s.a.