Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2910/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2023-04-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędziowie: Sędzia WSA Tomasz Sałek Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant spec. Marcin Just po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 kwietnia 2023 r. sprawy ze skargi A. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2022 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 29 sierpnia 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach"), ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załącznik do decyzji, udzielonych A. R. (dalej: "Strona", "Skarżąca"), w dniach 2019-02-05, 2019-03-25, 2019-05-07, 2019-05-23 oraz 2019-07-04 w wysokości 951,82 i zobowiązał Stronę do ich zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że w wyniku weryfikacji ubezpieczonych prowadzonej przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ustalono, że celem wykazania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej Strona złożyła świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej co odpowiadało regulacji art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach. Z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że w dniach 2019-02-05, 2019-03-25, 2019-05-07, 2019-05-23 oraz 2019-07-04, Strona nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ dodał, że zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego w przedmiotowej sprawie i pouczona o możliwości składania wyjaśnień i dowodów na ich poparcie, Strona nie przedstawiła żadnych wyjaśnień ani dowodów potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych we wskazanych dniach.

Organ stwierdził, że w świetle zgromadzonego materiału dowodowego i obowiązujących przepisów prawa należy uznać, że świadczenia zdrowotne wskazane w załączniku do decyzji, udzielone Stronie w dniach 2019-02-05, 2019-03-25, 2019-05-07, 2019-05-23 oraz 2019-07-04, zostały udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w związku z tym Strona jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń. Organ wskazał również, że Strona, zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm., dalej: "K.p.a."), została poinformowana o możliwości wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z 29 sierpnia 2022 r. w całości Skarżąca zarzuciła organowi:

1) brak poinformowania Skarżącej o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Skarżąca wskazała, że organ co prawda w zawiadomieniu z 8 lipca 2022 r. wezwał do złożenia wyjaśnienia, na czym było oparte przekonanie o posiadaniu statusu ubezpieczonego w dniu składania oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, nie wyjaśnił jednak, że takie wyjaśnienie może być podstawą nienakładania obowiązku zwrotu kosztów świadczeń. Skarżąca była przekonana, że wysłanie druku ZUS P ZCNA załatwi sprawę i że wynika z niego Jej prawo do ubezpieczeń (przy czym zakład pracy męża zwlekał z przesłaniem dokumentów i Skarżąca otrzymała je dopiero we wrześniu, już po wydaniu decyzji. Skarżąca dodała, że Jej mój mąż był zatrudniony w [...] od stycznia 2019 r. i już wówczas zgłaszał Skarżącą jako swoją żonę do ubezpieczenia zdrowotnego u pracodawcy. Skarżąca nie wie czy to pracodawca męża nie dopełnił obowiązków zgłoszenia czy doszło do niedopatrzenia w NFZ, w każdym razie po tym jak podczas wizyty u lekarza poinformowano Skarżącą, że w systemie nie widać aby była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, mąż skontaktował się z pracodawcą, który zapewnił, że wszystko jest w porządku.

2) naruszenie art. 50 ust. 16,18 i 19 ustawy o świadczeniach, poprzez ich zastosowanie, w sytuacji gdy mąż dopełnił obowiązków dot. zgłoszenia Skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego,

3) naruszenie art. 9 K.p.a. w zw. z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, poprzez niepoinformowanie Skarżącej przez organ, iż istnieje możliwość "zgłoszenia wstecznego" do ubezpieczeń społecznych w ciągu 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Skarżąca podkreśliła, że gdyby o tym wiedziała, to mąż ponowiłby takie zgłoszenie.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie.

Kwestią podlegającą rozstrzygnięciu w niniejszej sprawie jest problem, czy Skarżąca w dniach 2019-02-05, 2019-03-25, 2019-05-07, 2019-05-23 oraz 2019-07-04, kiedy zostały jej udzielone świadczenia opieki zdrowotnej wymienione w załączniku do zaskarżonej decyzji, była osobą zgłoszoną do ubezpieczenia, a więc uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Jak wynika natomiast z art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Zgodnie zaś z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W niniejszej sprawie Prezes NFZ na podstawie informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych o tym, że Skarżąca w dniach 2019-02-05, 2019-03-25, 2019-05-07, 2019-05-23 oraz 2019-07-04 nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, wszczął postępowanie w niniejszej sprawie, przesyłając Skarżącej zawiadomienie pismem z 8 lipca 2022 r. W piśmie tym, znajdującym się w aktach administracyjnych sprawy, odebranym przez Skarżącą osobiście 12 lipca 2022 r., organ wezwał Skarżącą do przedstawienia dokumentów potwierdzających uprawnienie do powyższych świadczeń, jak również do złożenia pisemnego wyjaśnienia na czym oparte było przekonanie Skarżącej o posiadaniu statusu osoby ubezpieczonej w dniach składania pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co Skarżąca potwierdziła w skardze. Skarżąca nie przedstawiła dokumentów potwierdzających uprawnienie do powyższych świadczeń, jak również nie złożyła pisemnego wyjaśnienia na czym oparte było jej przekonanie o posiadaniu statusu osoby ubezpieczonej w dniach składania pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Dokumentami takimi nie są przesłane przez Skarżącą już po wydaniu przez organ zaskarżonej decyzji, dokumenty ZUS P ZCNA potwierdzające fakt zgłoszenia Skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego od 24 lipca 2019 r., a więc po udzieleniu Skarżącej przedmiotowych świadczeń zdrowotnych i realizacji recept refundowanych. Trudno też zgodzić się ze Skarżącą, że to w wyniku działania organu, który nie powiadomił Skarżącej o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, Skarżąca nie wyjaśniła na czym oparte było jej przekonanie o posiadaniu statusu osoby ubezpieczonej w dniach składania pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Z powyższego stanowiska Skarżącej wynikałoby, że Skarżąca uznała, że organ bez przyczyny wezwał Skarżącą do złożenie powyższych wyjaśnień, tymczasem Skarżąca powinna jednak wykazać pewne zaangażowanie we własnej sprawie. Sąd stwierdza, że Skarżąca nie zadbała w wystarczający sposób o swoje sprawy, co potwierdzają zdaniem Sądu wyjaśnienia Skarżącej zawarte w skardze. Skarżąca wyjaśniła zatem, że nie wie czy to pracodawca męża nie dopełnił obowiązków zgłoszenia czy doszło do niedopatrzenia w NFZ, dodając, że po tym jak podczas wizyty u lekarza poinformowano Skarżącą, że w systemie nie widać aby była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, mąż skontaktował się z pracodawcą, który zapewnił, że wszystko jest w porządku. Podkreślenia jednak w tym miejscu wymaga, że Skarżąca w okresie od 5 lutego 2019 r. do 4 lipca 2019 r., pięciokrotnie korzystała ze świadczeń zdrowotnych składając oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, trudno zatem powyższe wyjaśnienia Skarżącej uznać za wyczerpujące.

Z tych względów Sąd stwierdza, że niezasadne są zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 50 ust. 16, ust. 17 ust. 18 i ust. 19 ustawy o świadczeniach. W ustalonych okolicznościach faktycznych niniejszej sprawy, należy uznać, że organ, prawidłowo ustalił, że Skarżąca w dniach 2019-02-05, 2019-03-25, 2019-05-07, 2019-05-23 oraz 2019-07-04, nie była osobą zgłoszoną do ubezpieczenia, a więc uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i zgodnie z prawem ustalił wobec Skarżącej obwiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Skarżącej w powyższych dniach.

Sąd stwierdza również, że bezpodstawny jest także zarzut skargi dotyczący naruszenia przez organ art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Z omówionego bowiem już zawiadomienia z 8 lipca 2022 r. o wszczęciu przez organ przedmiotowego postępowania administracyjnego jednoznacznie wynika, że Prezes NFZ poinformował Skarżącą o możliwości dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, Skarżąca jednak nie skorzystała z tej możliwości.

Zdaniem Sądu, organ działając na podstawie przepisów prawa zebrał i rozpatrzył w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz wyjaśnił dokładnie stan faktyczny sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes Skarżącej. Dowody zgromadzone w sprawie nie budzą wątpliwości Sądu, a argumentacja oraz ocena materiału dowodowego dokonana przez organ mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów. Organ nie uchybił w związku z tym przepisom postępowania, jak i przepisom prawa materialnego, co wynika również z uzasadnienia zaskarżonej decyzji spełniającego wymogi określone w art. 107 § 3 K.p.a.

Sąd nie stwierdził naruszenia w niniejszej sprawie ani przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, ani przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Z tych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329), orzekł jak w sentencji.