Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 472/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-11-10 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c, art. 200, art. 205
journal: Dz.U. 2016 poz 718
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka - Klimas Sędzia WSA Małgorzata Grzelak (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 listopada 2016 r. sprawy ze skargi S. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2016 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego S. K. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną w niniejszej sprawie decyzją z [...] stycznia 2016 r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej organ, Prezes NFZ) rozpatrując wniosek S. K. (dalej skarżący) nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju.

Przedmiotowy wniosek dotyczył przeprowadzenia radioterapii stereotaktycznej z wykorzystaniem gamma knife (jedna frakcja) w ośrodku zagranicznym. Z treści wniosku wynika, iż u skarżącego rozpoznano [...]. Opisując dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie - lekarz wnioskująca (dr hab. med. E. S. specjalista onkolog radioterapeuta ze Specjalistycznej Przychodni Onkologicznej [...]) wskazała, że w czerwcu 2015 r. u wnioskodawcy przeprowadzono endoskopową resekcję części zmiany. Uzasadniając konieczność leczenia w zagranicznym podmiocie wskazano, że polski ośrodek, w którym przeprowadza się zabiegi metodą gamma knife tj. Centrum [...] w [...] (dalej Centrum), nie zakwalifikował chorego do leczenia tą metodą. Z załączonej do wniosku dokumentacji wynika, że dyrektor centrum (prof. nadzw. Dr hab. n. med. M. Z.) wskazał, iż "lepszym rozwiązaniem będzie frakcjonowane napromienianie". Uzasadniając wybór zagranicznego ośrodka lekarz wnioskująca wskazała, że ośrodek czeski zakwalifikował chorego do radiochirurgii gamma knife.

Pismem z [...] października 2015 r. Prezes NFZ wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej (prof. dr hab. n. med. R. D.) z prośbą o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku, a ponadto o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w Polsce oraz konieczności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym. W odpowiedzi na powyższe konsultant krajowy uznał, że ze względu na wielkość [...] i jego bezpośrednią bliskość w stosunku do narządów krytycznych, za zasadne uważa przeprowadzenie u skarżącego radioterapii frakcjonowanej, która jest dostępna w Polsce. Wskazał również, iż radiochirurgia z wykorzystaniem technologii gamma knife, której dotyczy wniosek, jest w przypadku wnioskodawcy związana z wyższym ryzykiem powikłań popromiennych w porównaniu do radioterapii frakcjonowanej.

W związku z treścią powyższej opinii, w dniu [...] listopada 2015 r. Prezes NFZ zwrócił się do lekarza wnioskującego z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie z uwzględnieniem opinii konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej.

W odpowiedzi lekarz wnioskująca, w piśmie z dnia [...] grudnia 2015 r. wskazała, iż przychyla się do stanowiska konsultanta krajowego.

W dniu [...] października 2015 r. Prezes NFZ wystąpił do wskazanej we wniosku zagranicznej placówki opieki medycznej, w celu dokonania uzgodnień dotyczących w szczególności wstępnych kosztów leczenia. W dniu [...] października 2015 r. pracownik placówki zagranicznej poinformował o przewidywanych kosztach wnioskowanego leczenia.

Rozpoznając wniosek Prezes NFZ przytoczył treść art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 ze zm.; dalej ustawa o świadczeniach). Wskazał, że zakres wnioskowanego leczenia został ujęty w Wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1520 ze zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9 - 92.27: Teleradioterapia stereotaktyczna promieniami gamma z wielu mikroźródeł, a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" jako rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10 - D14.0 Nowotwór niezłośliwy (ucho środkowe, jama nosowa i zatoki przynosowe).

W odniesieniu do drugiej przesłanki tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju ustalono, iż wnioskowane świadczenie jest przeprowadzane w ośrodku krajowym Centrum [...] w [...], a wnioskodawca ze względów medycznych nie został zakwalifikowany do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodku krajowym, co potwierdza opinia dyrektora Centrum, który zaleca radioterapię frakcjonowaną. Stanowisko to potwierdził również konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii onkologicznej wskazując jednocześnie, że radioterapia frakcjonowana jest świadczeniem możliwym do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych.

Organ wskazał, że w przypadku skarżącego brak możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w kraju nie wynika z braku możliwości przeprowadzenia w kraju tego świadczenia jako takiego, ale braku medycznych przesłanek do zastosowania wnioskowanego sposobu leczenia - niezależnie od tego czy wykonane byłoby w ośrodku krajowym czy też zagranicznym.

W odniesieniu do trzeciej przesłanki tj. niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy ustalono, iż na zasadność przeprowadzenia u skarżącego radioterapii stereotaktycznej z wykorzystaniem gamma knife wskazał specjalista neurochirurgii ze Specjalistycznej Praktyki Lekarskiej w [...] (dr hab. n. med. P. L.) natomiast na brak zasadności przeprowadzenia takiego leczenia oraz zasadność przeprowadzenia u wnioskodawcy radioterapii frakcjonowanej wskazywali: Dyrektor Centrum [...] w [...], konsultant krajowych w dziedzinie radioterapii onkologicznej oraz lekarz wnioskująca będąca specjalistą onkologiem radioterapeutą, która zmieniła swoje pierwotne stanowisko po zapoznaniu się z opinią konsultanta krajowej w dziedzinie radioterapii onkologicznej.

Organ podkreślił, że lekarz wnioskująca wypełniając wniosek o przeprowadzenie radioterapii stereotaktycznej z wykorzystaniem gamma knife w ośrodku zagranicznym, nie odniosła się do przesłanki niezbędności udzielenia wnioskowanego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, motywując wniosek faktem, iż ośrodek czeski - w przeciwieństwie do ośrodka polskiego - zakwalifikował wnioskodawcę do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, nie wskazując jednak argumentacji uzasadniającej wniosek z medycznego punktu widzenia.

Organ zaakcentował, że dał wiarę stanowisku dyrektora Centrum oraz konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, a także stanowisku lekarz wnioskującej, odmawiając wiarygodności opinii specjalisty neurochirurgii ze Specjalistycznej Praktyki Lekarskiej w [...]. Wskazał, że do zadań konsultanta krajowego, jako podmiotu posiadającego duże doświadczenie we właściwej dla sprawy dziedzinie medycyny należy m. in. opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych za granicą. Powyższe upoważnienie daje konsultantowi krajowemu pełne prawo do oceny merytorycznej wniosku - w tym oceny zasadności skierowania na leczenie poza granicami kraju - stanowiąc tym samym merytoryczną pomoc dla Prezesa NFZ przy podejmowaniu decyzji o konieczności skierowania na leczenie za granicą. Prezes NFZ podkreślił, że opinia konsultanta krajowego jest dla niego opinią rozstrzygającą merytoryczną problematykę sprawy. Wskazał, że trafność opinii konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej potwierdza ponadto stanowisko Dyrektora Centrum, a także ostateczne stanowisko lekarz wnioskującej. W ocenie organu w sprawie nie stwierdzono przesłanki niezbędności udzielenia skarżącemu świadczenia w postaci radioterapii stereotaktycznej z wykorzystaniem gamma knife.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący wnosił o uchylenie zaskarżonej decyzji z powodu naruszeń, które miały istotny wpływ na wynik postępowania oraz zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania.

Decyzji zarzucał:

1. naruszenie przepisu art. 68 Konstytucji RP i pogwałcenie wynikającego z niej prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia;

2. naruszenia przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy: art. 7 k.p.a. i wyartykułowanej w nim zasady prawdy obiektywnej w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez:

- niezebranie w sposób wyczerpujący materiału dowodowego i brak ustalenia wszystkich okoliczności faktycznych, na których powinno być oparte rozstrzygnięcie;

- brak zasięgnięcia opinii specjalistów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia mających zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy;

- odmowę potraktowania jako wiarygodnej opinii specjalisty neurochirurgii ze Specjalistycznej Praktyki Lekarskiej w [...] z nieznanego i niewyartykułowanego w decyzji powodu.

W uzasadnieniu skargi przestawiono szczegółowo okoliczności faktyczne stanowiące podstawę wniosku skarżącego o wyrażenie zgodny na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Wskazano, że powodem dyskwalifikacji pacjenta był rozmiar guza (49x18x44 mm), bowiem jak wynika z informacji zawartych na stronie Centrum, w ośrodku tym nie stosuje się metody gamma knife w przypadku guzów o rozmiarze ponad 4 cm średnicy. Wskazano ponadto, że poszukując dalszej pomocy medycznej, a obawiając się skutków tradycyjnej (frakcjonowanej) radioterapii, skarżący udał się po opinię do neurochirurga, prof. dr n. med. J. P., który zapewnił go o nieoperacyjnym charakterze guza i skierował do, jego zdaniem, najlepszego ośrodka diagnostycznego w Polsce znajdującego się w [...] Szpitalu Klinicznym w [...], do neurochirurga dr n. med. J. F. Tenże po obejrzeniu wyników z kolei skierował skarżącego do dr hab. n. med. P. L. do [...], uważając go za najwyższy autorytet w kraju w dziedzinie terapii guzów [...], który uznał, że mimo dyskwalifikacji przez [...] ośrodek, najlepszym sposobem terapii w przypadku tego konkretnego pacjenta będzie oddziaływanie na guz metodą gamma knife (dowód: opinia dr hab. L. - dokument w aktach NFZ). Wskazał, że najlepszym ośrodkiem, o najdłuższej praktyce i najbliżej położonym, w braku możliwości przeprowadzenia zabiegu w Polsce jest klinika w [...]. Skarżący rozpoczął korespondencję z [...] ośrodkiem. Przesłał tam całą swoją dokumentację medyczną i został zakwalifikowany do zabiegu wraz z wyznaczeniem mu konkretnego terminu. Zabieg został przeprowadzony. W międzyczasie skarżący rozpoczął starania o sfinansowanie zabiegu ze środków publicznych.

Skarżący podkreślił, że krajowy konsultant krajowego w dziedzinie radioterapii sporządził na zlecenie Prezesa NFZ opinię, w świetle której wykorzystana metoda miałaby być nieodpowiednia dla skarżącego z racji na wielkość guza oraz jego bezpośrednią bliskość w stosunku do narządów krytycznych oraz z racji na wyższe ryzyko powikłań popromiennych niż przy radioterapii frakcjonowanej. W krótkiej opinii konsultant krajowy nie uwzględnił prośby Prezesa NFZ o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie: 1) możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju oraz konieczności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym i 2) skuteczności proponowanego leczenia. Lekarz wnioskująca, do której zwrócono się o ustosunkowanie się do opinii konsultanta krajowego, zmieniła swoje pierwotne stanowisko popierające wniosek skarżącego i enigmatycznie stwierdziła w swojej opinii, że przychyla się do stanowiska konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii.

Zdaniem skarżącego, dbając o realizację zasady prawdy obiektywnej, w zw. z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ mógł zasięgnąć obok opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia także opinii innych osób wykonujących zawód medyczny, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanej terapii, czego nie uczynił. Opinie uwzględnione przez Prezesa NFZ były wydane przez osoby niezajmujące się terapią za pomocą gamma knife. Nie wnioskowano o opinię specjalisty w tym zakresie. Z enigmatycznej opinii dyrektora Centrum nie wynikał powód braku zakwalifikowania pacjenta do terapii. Organ oceniający wniosek skarżącego nie zbadał zasadności tego odrzucenia, nie uwzględnił również faktu niestosowania przez ośrodek metody gamma knife w odniesieniu do pacjentów o guzach o średnicy powyżej 4 cm. Nie wziął, co za tym idzie, pod uwagę sytuacji, w której guzy mniejsze są przedmiotem tej terapii w Polsce, a dla większych (z uwagi na brak doświadczenia polskich lekarzy) polecana jest tradycyjna radioterapia. Podniósł, że w ośrodkach o większej i dłuższej praktyce (jak ośrodek w [...]) średnica guza większa niż 4 cm nie stanowi przeszkody w dokonaniu zabiegu.

Zdaniem skarżącego, organ bezkrytycznie przyjmując decydujące znaczenie opinii konsultanta krajowego, jako "podmiotu posiadającego duże doświadczenie we właściwej dla sprawy dziedzinie medycyny", nie próbował uzyskać od konsultanta krajowego stanowiska merytorycznego i opinii w kwestiach przedstawionych we wniosku o sporządzenie opinii.

Podkreśla, że w słusznym interesie skarżącego było przeprowadzenie zabiegu, który powstrzymałby rozrost guza lub go wyeliminował, bez szkodliwych konsekwencji dla reszty jego organizmu. W interesie społecznym leży aby zabiegi takie nie były zbytnim obciążeniem finansowym dla Skarbu Państwa i podatników. Z porównania wyceny zabiegów stosowanych w Polsce i w Czechach wynika, że przeprowadzenie terapii gamma knife w klinice w [...] było rozwiązaniem najkorzystniejszym finansowo, bo najtańszym. Jej cena wyniosła ok. 10 tys. złotych, podczas gdy analogiczny zabieg w klinice w [...] wyceniany jest na ok. 30 tys. złotych, natomiast cykl standardowego leczenia radioterapią wynosi ok. 18 tys. złotych (17 680 złotych według cen kontraktowanych przez Odział NFZ w [...], gdzie najprawdopodobniej byłyby one przeprowadzone, gdyby nie przeprowadzona terapia gamma knife).

Odnosząc się do wynikającego z art. 68 Konstytucji RP prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia skarżący wskazał, że w decyzji nie odniesiono się w ogóle do kwestii większej czy mniejszej efektywności zagranicznego leczenia, a także potencjalnej poprawy stanu zdrowia pacjenta. W przypadku skarżącego nie istniała rzeczywista możliwość przeprowadzenia zabiegu w kraju, z racji na to, że w jedynym ośrodku, w którym ze środków publicznych finansowane są zabiegi gamma knife, nie przeprowadza się ich w odniesieniu do guzów o takiej wielkości.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Odnosząc się do podniesionych zarzutów wskazał w postępowaniu prowadzonym na wniosek skarżącego organ, posiadając spójne opinie: konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, dyrektora Centrum oraz lekarz prowadzącej, nie widział potrzeby zasięgania opinii innych specjalistów z dziedziny medycyny właściwej dla wnioskowanego świadczenia (procedury gamma knife) tj. dziedziny radioterapii onkologicznej. Kwestią oczywistą, zdaniem organu jest również fakt, iż zasięganie przez Prezesa NFZ opinii osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych musi mieć swoją granicę, którą jest uznanie przez organ zebranych w sprawie opinii za wystarczające dla wydania w sprawie decyzji.

Odnosząc się do opinii dr hab. n. med. P. L. organ podkreślił, że ww. specjalista jest lekarzem specjalistą w dziedzinie neurochirurgii, dlatego też  jego opinia - jako lekarza prywatnego - dotyczy przede wszystkim kwestii neurochirurgicznych. Organ zaakcentował, że w swojej opinii ww. specjalista jedynie zasugerował terapię wiązką gamma, ale w żaden sposób nie wskazał na bezwzględną konieczność jej przeprowadzenia. Organ nie posiadał zatem innych opinii, z których wynikałaby konieczność dalszego wyjaśniania zasadności skierowania skarżącego do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju.

Odnosząc się do dokonanego przez skarżącego porównania wyceny zabiegów, z którego wynika, iż terapia gamma knife w klinice w [...] była rozwiązaniem najkorzystniejszym tj. najtańszym finansowo, w porównaniu do analogicznego zabiegu w Centrum w [...] oraz standardowego leczenia radioterapią, organ wskazał, że jak wynika z art. 42j ustawy o świadczeniach, niższa cena wnioskowanej procedury poza granicami kraju w stosunku do leczenia krajowego, nie jest przesłanką do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju.

Według organu, w przedmiotowej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, iż możliwość poprawy stanu zdrowia skarżącego stwarzałaby inna niż wnioskowana - procedura tj. radioterapia frakcjonowana, która jest wykonywana w kraju, natomiast przeprowadzenie procedury gamma knife wiązałoby się z wyższym w stosunku do radioterapii frakcjonowanej - ryzykiem skutków ubocznych w postaci powikłań popromiennych.

W replice do odpowiedzi na skargę, skarżący podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a. w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Zgodnie z art. 42 j ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W tej sprawie jest bezsporne, że świadczenie, o które ubiegał się skarżący należy do świadczeń gwarantowanych. Jest także wiadomym, że S. K. poddał się wnioskowanemu zabiegowi w Klinice w [...]. Odmowa udzielenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju nastąpiła z powodu uznania przez organ, że brak możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w kraju nie wynika z braku możliwości przeprowadzenia w kraju tego świadczenia, jako takiego, ale braku medycznych przesłanek do zastosowania wnioskowanego sposobu leczenia - niezależnie od tego czy wykonane byłoby w ośrodku krajowym czy też zagranicznym. W ocenie Prezesa NFZ, niezakwalifikowanie skarżącego do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodku krajowym wynika z opinii specjalistów prof. dr hab. n. med. M. Z., Dyrektora Centrum [...] w [...] oraz konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej prof. dr hab. n.med. R. D., zdaniem których, ze względów medycznych wskazane jest przeprowadzenie u pacjenta leczenia z zakresu radioterapii onkologicznej metodą inną niż wskazana we wniosku tj. radioterapią frakcjonowaną. Z kolei terapia frakcjonowana jest świadczeniem możliwym do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych.

W podsumowaniu rozważań organ podkreślił, że opinia konsultanta krajowego jest opinią rozstrzygającą merytoryczną problematykę sprawy. Tymczasem w wyroku z dnia 12 sierpnia 2010r., sygn. akt II GSK 710/09 Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił, że opinie specjalistów z danych gałęzi nauk medycznych, w tym opinia Konsultanta Krajowego nie mają jakiegoś szczególnego waloru dowodowego, opinie te mają jedynie charakter środka dowodowego, który podlega ocenie organu zgodnie z przepisami określonymi w Kodeksie postępowania administracyjnego, (treść wyroku dostępna w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych na stronie http://orzeczenia.nsa.gov.pl).

Nie deprecjonując w żadnym razie doświadczenia i autorytetu znakomitych specjalistów, jakimi są niewątpliwie zarówno konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii onkologicznej prof. dr hab. n.med. R. D. oraz prof. dr hab. n. med. M. Z. należy stwierdzić, że organ opierając się na opiniach wydanych przez tych lekarzy zaniechał wnikliwej oceny w zakresie zasadności wnioskowanej terapii oraz jej niezbędności w określonych w przedmiotowej sprawie warunkach. Przede wszystkim znana była Prezesowi NFZ okoliczność zakwalifikowania skarżącego do wnioskowanego zabiegu w klinice w [...]. Zatem, w ocenie Sądu, nie było przeszkód, aby uzyskać od tego ośrodka medycznego informacje na temat zasadności terapii oraz jej niezbędności w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia S. K. Jest przy tym oczywiste, że uzyskana informacja (opinia) byłaby przedmiotem oceny organu, jak każdy inny dowód w sprawie. Nie można też pomijać, że obecnie, stan neurologiczny pacjenta został oceniony, jako dobry (v. zaświadczenie wydane przez dr hab. n.med. P. L. - jednego z lekarzy, który uprzednio potwierdził zasadność terapii i jej niezbędność w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta - k. 58 akt sąd.). Z kolei w piśmie procesowym z dnia [...] października 2016 r. pełnomocnik skarżącego podaje, że S. K. czuje się dobrze i normalnie funkcjonuje - nie odczuwa żadnych skutków ubocznych zabiegu. W ocenie WSA, powyższe okoliczności wydają się potwierdzać, że organ w toku prowadzonego postępowania nie dość dogłębnie przeanalizował sprawę w zakresie aspekcie przesłanki efektywności leczenia. Wojewódzki Sąd Administracyjny podziela pogląd wyrażany już wcześniej w orzecznictwie sądowoadministracyjnym, że rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjenta o skierowanie na leczenie za granicą należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjenta bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych (por. wyrok NSA z dnia 7 lipca 2010 r., sygn. akt II GSK 587/10; wyrok NSA z dnia 29 września 2010 r., sygn. akt II GSK 814/09; publ. na stronie internetowej http://orzeczenia.nsa.gov.pl). Tej istotnej okoliczności winny dotyczyć także opinie konsultantów/biegłych, czego w analizowanej sprawie w istocie zabrakło, ponieważ organ oparł się wyłącznie na ww. opiniach a gdy chodzi o klinikę w [...] poprzestał wyłącznie na ustaleniu wstępnych kosztów terapii.

Niewątpliwie ustalenie tzw. prawdy obiektywnej wymaga wnikliwej analizy całokształtu materiału dowodowego, a w sytuacji braku możliwości wywiedzenia z zebranych dowodów kierunku rozstrzygnięcia należy przeprowadzić dodatkowe dowody, nawet w postaci kolejnych opinii specjalistycznych. Tym bardziej, że konieczność prowadzenia postępowania w sposób mający na celu doprowadzenie do jak najszybszego wydania decyzji nie była już tak istotna, skoro wnioskowany zabieg został u skarżącego wykonany. Należy podkreślić, iż na przesłankę efektywności leczenia wskazał również ETS w wyroku z dnia 16 maja 2006 r., sygn. akt C-372/04 na gruncie przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L71.149.2) wyjaśniając, że przepis ten obejmuje nie tylko przypadki, w których leczenie w państwie pochodzenia jest zupełnie niemożliwe (niedostępne), ale również przypadki, w których leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej efektywne.

Mając na uwadze powyższe, zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ należało uchylić na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, dalej: p.p.s.a.). O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 200 p.p.s.a. w związku z art. 205 p.p.s.a.