Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 725/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2017-09-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54  ust. 1, 2, 3 i 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 61, 61a, 7, 77, 107  par. 3
journal: Dz.U. 2016 poz 23
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Zawadzka Sędziowie WSA Renata Czeluśniak WSA Barbara Pasternak (spr.) Protokolant sekretarz sądowy Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 września 2017 r. sprawy ze skargi Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 19 maja 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] 2017 r. ([...]) na podstawie art. 104 i 107 kpa oraz art. 2 ust. 1 pkt 2, art. 7 ust. 2 i art. 54 ust. 1, 2, 3, 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) po rozpatrzeniu wniosku Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K z dnia [...] 2016 r. (data wpływu 15 grudnia 2016 r.) Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa S. K. – PESEL [...] do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Organ administracji podał, że zgodnie z art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu, nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. W niniejszej sprawie, w dniu 15 grudnia 2016 r. Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wystąpił z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo S. K. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od dnia 28 listopada 2014 r.

W dniu 4 stycznia 2017 r. Prezydent Miasta zwrócił się z prośbą do Szpitala [...] w K o przedstawienie przyczyn, które mogą potwierdzić, że wniosek został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. W dniu 26 stycznia 2017 r. Szpital [...] w K pismem z dnia 12 stycznia 2017 r. nr [...] uzasadnił wystąpienie do Prezydenta Miasta w sprawie wydania wspomnianej powyżej decyzji, zakwestionowaniem przez Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Wojewódzki, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń sporządzanych przez Szpital.

Wedle organu administracji w przepisie ww. art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, mowa jest o złożeniu wniosku, przez świadczeniodawcę, niezwłocznie po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Użyty przez ustawodawcę termin niezwłocznie w orzecznictwie i w doktrynie traktowany jest jako pojęcie nieostre, którego organy administracji publicznej mimo trudności nie mogą interpretować dowolnie. Zgodnie bowiem, z przyjętą praktyką orzeczniczą termin niezwłocznie należy traktować jako termin realny mający na względzie okoliczności miejsca i czasu (wyrok Sądu Najwyższego sygn. akt IICSK 293/06). Przyjęcie takiego określenia przez ustawodawcę było zabiegiem celowym i nie może być traktowane przez świadczeniodawcę udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym jako brak jakiegokolwiek terminu na złożenie przedmiotowego wniosku.

Dodał, że w przypadku stanu nagłego opieka medyczna musi być udzielana natychmiastowo, natomiast świadczeniobiorca nie zawsze, z uwagi na stan zdrowia, może potwierdzić swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawodawca przewidział więc w takich sytuacjach szczególny tryb postępowania, umożliwiając złożenie wniosku, przez świadczeniodawcę, niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, to znaczy w późniejszym, możliwie najkrótszym terminie. W związku z powyższym Szpital [...] w K winien był niezwłocznie po udzieleniu świadczeń w trybie nagłym sprawdzić czy S. K. w dniu 28 listopada 2014 r., to jest w dniu kiedy udzielane mu były świadczenia zdrowotne w stanie nagłym, figurował w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców jako osoba ubezpieczona lub posiadająca uprawnienie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W sytuacji braku przedmiotowych uprawnień Szpital powinien był niezwłocznie złożyć stosowny wniosek o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W przypadku przedmiotowego wniosku złożonego, przez Szpital [...] w K, po upływie dwóch lat po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym, brak jest podstaw do uznania, że został on złożony niezwłocznie. Z powyższego wynika, że złożenie przez Szpital [...] w K wniosku o wydanie decyzji w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych po upływie ponad dwóch lat po udzieleniu świadczeń w stanie nagłym oznacza, że Szpital nie złożył wniosku niezwłocznie i stanowi to podstawę do wydania decyzji odmownej w sprawie prawa do świadczeń opieki-zdrowotne.

Od powyższej decyzji w ustawowym terminie odwołał się Szpital [...] w K wskazując na przyczynę złożenia wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej z opóźnieniem. Odwołujący powołał się również na orzecznictwo sądów administracyjnych, które - jego zdaniem - uzasadnia wydanie przez organ I instancji decyzji potwierdzającej prawo Pana S. K. do świadczeń opieki zdrowotnej. związku z powyższym Szpital [...] wnosił o wydanie decyzji potwierdzającej prawo S. K. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie udzielonego świadczenia.

Decyzją z dnia 19 maja 2017 r. ([...]) na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1,2,3,4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) , art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 930 ) oraz art. 138 §1 pkt 1 kpa Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję.

Organ odwoławczy podał, co następuje:

Z akt sprawy wynika, że dnia 28 listopada 2016 r. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wystąpił do MOPS z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo S. K. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (data wpływu do MOPS - 15.12.2016 r.). We wniosku świadczeniodawca, tj. Szpital [...] w K oświadczył, iż w dniu 28 listopada 2014 r. zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy, tj. S. K. (adres zamieszkania K, ul. D, PESEL [...]). We wniosku wskazano, że Świadczeniobiorca został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Dalej świadczeniodawca zwrócił się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla S. K. od dnia 28 listopada 2014 r., który jest dniem udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

Zgodnie z art. 54 ust. 4 ww. ustawy decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. W stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, zaś Świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. Dlatego też, w takich sytuacjach, ustawodawca przewidział szczególny tryb postępowania.

Przyznał świadczeniodawcy możliwość złożenia wniosku do organu w przypadku stanu nagłego, z tym, że wniosek należy złożyć niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Z akt sprawy wynika, że dnia 28 listopada 2014 r. Szpital [...] w K udzielił S. K. świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożony przez Świadczeniodawcę wpłynął do organu dnia 15 grudnia 2016 r. Powyższe oznacza, że Świadczeniodawca złożył wniosek po upływie ponad dwóch lat od dnia udzielenia świadczenia. W związku z tym Kolegium podziela stanowisko organu I instancji, że wniosek z dnia 28 listopada 2016 r. nie został złożony przez Szpital [...] w K niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Trafnie wskazał również organ I instancji, że użyty przez ustawodawcę termin "niezwłocznie" w orzecznictwie i w doktrynie traktowany jest jako pojęcie nieostre, którego organy administracji publicznej mimo trudności nie mogą interpretować dowolnie. Termin "niezwłocznie" należy traktować jako termin realny mający na względzie okoliczności miejsca i czasu (por. IICSK 293/06). Zatem w okolicznościach związanych z udzieleniem świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, termin "niezwłocznie" oznaczać będzie złożenie wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w możliwie najkrótszym terminie, bez zbędnej zwłoki.

Jak wynika z wniosku Szpitala [...] w K, Świadczeniobiorca został sprawdzony w systemie eWUŚ i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. W związku z tym Kolegium podziela stanowisko organu I instancji, iż wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla Pana S. K. powinien być złożony niezwłocznie po uzyskaniu negatywnej odpowiedzi z systemu eWUŚ. Wskazywana przez Świadczeniodawcę przyczyna niezłożenia przedmiotowego wniosku niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym nie zasługuje na akceptację, gdyż zakwestionowanie przez NFZ Oddział Wojewódzki, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital [...] w K, nie stanowiło przeszkody uniemożliwiającej wcześniejsze zweryfikowanie uprawnień Pana S. K. do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ewentualnego wystąpienia z wnioskiem do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji potwierdzającej prawo Ww. do świadczeń opieki zdrowotnej. Należy również zauważyć, że z treści odwołania wynika, iż rzeczywistym powodem opóźnienia w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej S. K. był błąd Szpitala [...] w K polegający na omyłkowym wprowadzeniu w systemie sprawozdawczym uprawnienia AL dla Ww. na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, co umożliwiło rozliczenie świadczenia do NFZ.

Wskazany powyżej błąd Świadczeniodawcy nie uzasadnia zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie", pozwalającej na uznanie, iż Świadczeniodawca może składać wniosek o którym mowa w art. 54 ust.4 ustawy w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia w którym nastąpiło w stanie nagłym udzielenie świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej. W związku z tym złożenie przedmiotowego wniosku po upływie ponad dwóch lat po udzielenie świadczenia w stanie nagłym nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 ustawy, tj. niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku.

Na powyższe rozstrzygnięcie Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie. Decyzji organu odwoławczego zarzucił naruszenie przepisów:

- art. art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej powoływanej jako: ustawa lub u.ś.o.z.) poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie ponad roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów - jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

- art. 104 § 1 kpa poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ odwoławczy, iż skarżący nie złożył wniosku niezwłocznie;

- art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 kpa, poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital [...] oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z.;

- art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Mając na uwadze powyższe strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i decyzji organu I instancji oraz o zwrot kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.; zwanej dalej "p.p.s.a."), wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia. Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie dwóch lat po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.