Wyrok WSA w Bydgoszczy, sygn. akt I SA/Bd 566/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy
Data orzeczenia: 2023-04-12 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16, 17 i 18
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Jarosław Szulc (spr.) Sędziowie sędzia WSA Leszek Kleczkowski sędzia WSA Urszula Wiśniewska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 12 kwietnia 2023 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2022 r., nr 243/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 lipca 2018 r., nr 02/183/Win/18, 2. umarza postępowanie administracyjne.


UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia [...] czerwca 2018 r. zawiadomił K. K. (dalej skarżący) o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego mającego na celu rozstrzygnięcie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, w dniach: [...] lipca 2013 r., od [...] lipca 2013 r. do [...] lipca 2013 r., [...] sierpnia 2013 r., [...] sierpnia 2013 r., [...] września 2013 r. oraz [...] września 2013 r., w łącznej wysokości [...] zł. Organ wskazał, że uzyskane przez skarżącego świadczenia obejmowały kolejno świadczenia w zakresie chirurgii ogólnej, hospitalizację, badania tomografii komputerowej, świadczenia w zakresie kardiologii, neurologii i neurochirurgii. Świadczeń tych udzielono bezpłatnie na podstawie oświadczeń skarżącego i dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2017r., poz. 1938, dalej - ustawa o świadczeniach). Organ podał, że z analizy danych znajdujących się w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika, że w tym czasie skarżący był osobą nieubezpieczoną z uwagi na zakończenie uprawnień na podstawie art. 67 ust. 6 ustawy o świadczeniach (jako osoba pobierająca zasiłek chorobowy/świadczenie rehabilitacyjne) z dniem [...] maja 2013 r. W zawiadomieniu wskazano, że strona ma możliwość złożenia dodatkowych dokumentów, które mogą jej zdaniem mieć znaczenie dla sprawy. Poinformowano także o przewidzianej w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od daty poinformowania przez NFZ o wszczęciu postępowania. Zawiadomienie doręczono skarżącemu

[...] czerwca 2018 r.

W nawiązaniu do zawiadomienia o wszczęciu postępowania skarżący przedstawił w formie pisemnej w dniu [...] czerwca 2018 r. stanowisko, w którym wskazał, że "po zakończeniu świadczeń rehabilitacyjnych, tj. od [...].05.2013 r. byłem w pełni świadom, że jestem osobą ubezpieczona w ZUS z uwagi na toczące się w tym czasie badania lekarskie lekarzy ZUS oraz postępowania sądowe mające ustalić moją niezdolność do pracy i przyznać mi rentę chorobową". Do pisma skarżący dołączył:

- zaświadczenie znak: [...] z dnia [...] czerwca 2018 r. informujące o złożeniu wniosku o świadczenie rehabilitacyjne w dniu [...] kwietnia 2013r. oraz o złożeniu odwołania do Sądu w dniu [...] lipca 2013 r., wystawione przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat w Ś.;

- zaświadczenie znak: [...] z dnia [...] czerwca 2018 r. informujące o niepobieraniu świadczenia emerytalno-rentowego na dzień wydania zaświadczenia oraz o złożeniu wniosku o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy w dniu [...] grudnia 2014 r., wystawione przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat w Ś.;

- zaświadczenie o wypłaconych zasiłkach/świadczeniach (za okresy miesięczne/roczne) z dnia [...] września 2013 r. wystawione przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat w Ś.;

- zaświadczenia o prawie do zasiłku/świadczenia rehabilitacyjnego z dnia [...] stycznia 2013 r., [...] maja 2013 r., [...] lipca 2013 r. wystawione przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat w Ś.;

- decyzję nr [...]/Sz z dnia [...] listopada 2012 r. odmawiającą prawa do zasiłku chorobowego ze względu na wykorzystanie pełnego okresu zasiłkowego, wystawiona przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat w Ś.,

- decyzję nr [...]/Sz z dnia [...] stycznia 2013 r. przyznającą prawo do świadczenia rehabilitacyjnego w okresie od [...] lutego 2013 r. do [...] maja 2013 r. wystawiona przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat w Ś.,

- decyzję nr [...]/Sz z dnia [...] czerwca 2013 r. odmawiającą prawa do świadczenia rehabilitacyjnego ze względu na stan zdrowia nie uzasadniający dalsze pobieranie świadczenia rehabilitacyjnego, wystawiona przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat w Ś.;

- orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS nr [...] z dnia [...] maja 2013 r. oraz [...] czerwca 2013 r. ustalające brak okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego;

- odpowiedź Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B. do Sądu Rejonowego w B. VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych na odwołanie z dnia [...] lipca 2013 r.;

- zawiadomienie z dnia [...] grudnia 2014 r. przesłanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B. informującego o przesunięciu terminu wydania decyzji w sprawie renty z tytułu niezdolności do pracy czasu nadejścia akt z Sądu;

- postanowienie Sądu Rejonowego w B. VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia [...] lipca 2013 r. dopuszczające dowód z opinii biegłych sądowych w sprawie odwoławczej dotyczącej odmówienia przyznania dalszego świadczenia rehabilitacyjnego;

- wezwanie Sądu Rejonowego w B. VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia [...] września 2013 r. do poddania się badaniu lekarskiemu w dniu [...] listopada 2013 r.;

- zawiadomienie Sądu Rejonowego w B. VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia [...] marca 2014 r. o posiedzeniu Sądu w terminie [...] kwietnia 2014r.;

- opinię biegłego sądowego w zakresie kardiologii powołanego przez Sąd Rejonowy w B. VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia [...] sierpnia 2014r. ustalającą niecelowość pobierania świadczenia rehabilitacyjnego z przyczyn kardiologicznych;

- zawiadomienie Sądu Rejonowego w B. VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń i Społecznych z dnia [...] września 2014 r. o posiedzeniu Sądu w terminie [...] listopada 2014 r.;

- wyrok Sądu Rejonowego w B. VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia [...] lutego 2017 r. o oddaleniu odwołania od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w B. z dnia [...] maja 2015 r. nr [...] odmawiającej prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy;

- zawiadomienie Sądu Apelacyjnego w G. III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych o posiedzeniu Sądu w terminie [...] listopada 2017 r.

P. z dnia [...] lipca 2018r. organ poinformował skarżącego o możliwości zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia co do zebranych dowodów i materiałów w terminie 7 dni od dnia podjęcia powiadomienia.

Następnie Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lipca 2018 r., nr [...] ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w dniach od [...] lipca 2013 r. do [...] lipca 2013 r. oraz [...] sierpnia 2013 r., [...] sierpnia 2013r., [...] września 2013 r. i [...] września 2013 r. w łącznej wysokości [...] zł, a także umorzył postępowanie w zakresie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu [...] lipca 2013 r. w wysokości [...] zł. W jej uzasadnieniu podał, że przedłożone przez skarżącego w toku postępowania dokumenty nie potwierdzają posiadania ubezpieczenia zdrowotnego lub prawa do świadczeń w rozpatrywanym okresie. Wskazał, że część świadczeń była udzielona w dniu [...] lipca 2013 r., a zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy o oświadczeniach nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. W zaistniałej sytuacji rozstrzygnięcie w tym zakresie stało się bezprzedmiotowe, w związku z czym należało postępowanie w tej części umorzyć. Niezależnie od tego organ ustalił, że skarżący w okresie od [...] maja 2013 r. do dnia [...] października 2013 r. był osobą nieubezpieczoną i nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej obowiązany jest więc do poniesienia kosztu ich udzielenia w łącznej wysokości [...] zł.

Z zachowaniem ustawowego terminu skarżący wniósł do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia odwołanie od tej decyzji. Podkreślił w nim, że był w pełni świadom, że był ubezpieczony w spornym okresie z uwagi na toczące się badania lekarskie lekarzy ZUS oraz postępowanie sądowe mające ustalić jego niezdolność do pracy i przedłużenie okresu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego. Skarżący wskazał, że pobierał zaświadczenia w ZUS o prawie do zasiłku/świadczeń rehabilitacyjnych, a ponadto zgodnie z zapewnieniem pracownika ZUS miał prawo korzystania ze świadczeń, gdyż toczyło się postępowanie w sprawie udzielenia dalszych świadczeń rehabilitacyjnych. Podkreślił ponadto, że zgodnie z treścią art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach decyzja nie powinna być wydana z uwagi na upływ pięciu lat.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w toku postępowania odwoławczego pismem z dnia [...] października 2020 r. poinformował skarżącego o prawie do wzięcia czynnego udziału w każdym stadium postępowania oraz do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.

W odpowiedzi skarżący w piśmie z dnia [...] listopada 2020 r. podtrzymał dotychczas prezentowane stanowisko oraz argumentację i podkreślił, że nie zawinił tej całej sytuacji.

Decyzją z dnia [...] sierpnia 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W jej uzasadnieniu wskazał, że z przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego i danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez N. Fundusz Zdrowia wynika, iż skarżący w dniach, kiedy udzielono mu świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie posiadał prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej. Skarżący do dnia [...] maja 2013 r. posiadał prawo do świadczeń na podstawie art. 67 ust. 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym "Osoba, o której mowa w ust. 2, pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne". Następnie został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego dopiero od dnia [...] października 2013 r. jako osoba bezrobotna, czyli już po skorzystaniu z ww. świadczeń.

P. z dnia [...] września 2022 r. skarżący wniósł skargę na powyższe rozstrzygnięcie zaskarżając je w części ustalającej obowiązek poniesienia kosztów w łącznej wysokości [...] zł. Zarzucił niesprawiedliwość rozstrzygnięcia, a także przedawnienie roszczeń powstałych w 2013 r. Wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i uwolnienie od obowiązku zapłaty. W uzasadnieniu podtrzymał dotychczas prezentowane stanowisko i ponownie podkreślił, że nie zawinił tej sytuacji, gdyż został poinformowany przez pracownika ZUS o możliwości korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżący wskazał także, że obecnie utrzymuje się z zasiłku w kwocie ok. [...] zł/mc oraz że ma umiarkowany stopień niepełnosprawności.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. W kwestii zarzutu przedawnienia roszczeń wskazał na treść art. 50 ust. 20 ustawy oświadczeniach i wyjaśnił, że wskazany w tym przepisie termin nie odnosi się do decyzji wydanych przez organ odwoławczy, lecz do decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Zwrócił uwagę, że decyzja organu pierwszej instancji została wydana dnia [...] lipca 2018 r., a zatem przed upływem 5 lat od zakończenia udzielania świadczeń. Ponadto podkreślił, że brak jest podstaw do przyjęcia, że po stronie skarżącego mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie, co do przysługującego mu prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

W piśmie procesowym z dnia [...] marca 2023 r. skarżący wskazał, iż ponad 10 lat temu został źle poinformowany, że podlega ubezpieczeniu społecznemu. Obecnie organ domaga się zapłaty świadczenia po wielu latach, a zapłata należności w kwocie [...]zł przekracza możliwości skarżącego, który nie ma z czego żyć.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia [...] lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2022r., poz. 2492) sądy administracyjne kontrolują prawidłowość zaskarżonych aktów administracyjnych, między innymi decyzji ostatecznych, przy uwzględnieniu kryterium ich zgodności z prawem. Decyzja podlega uchyleniu, jeśli sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o czym stanowi art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c ustawy z dnia [...] sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 259, dalej zwanej p.p.s.a.) lub też naruszenie prawa będące podstawą stwierdzenia nieważności decyzji (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a ). W razie zaś stwierdzenia, że zaskarżona decyzja odpowiada prawu, sąd oddala skargę w całości albo w części (art. 151 p.p.s.a.). W myśl natomiast art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Sąd stosuje przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia (art. 135 p.p.s.a.).

Sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym w trybie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia [...] marca 2020r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 2095 ze zm., dalej: "ustawa o COVID"). Zgodnie z tym przepisem, przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów. Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 12 kwietnia 2022 r., sygn. akt II OSK 1652/21 przewidziane w przytoczonym powyżej przepisie ograniczenie prawa do jawnego rozpoznania sprawy jest dopuszczalne ze względu na treść art. 45 oraz art. 31 ust. 3 Konstytucji, odnosi się bowiem do sytuacji wyjątkowej - stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, a więc służy tym samym ochronie zdrowia publicznego, porządku publicznego, wolności i praw jednostek, a także realizacji zadań władzy publicznej, wynikających z art. 68 ust. 4 Konstytucji, zgodnie z którym władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych, równoważąc wartości indywidualne i publiczne w stanach wyjątkowych. Z kolei w postanowieniach z 22 października 2020r. sygn. akt II FSK 1389/18 i II FSK 1600/18 NSA podkreślił, że w takiej sytuacji, skierowanie sprawy celem rozpoznania na posiedzeniu niejawnym nie jest uzależnione od zgody lub sprzeciwu strony.

W będącej przedmiotem kontroli sądowej sprawie, zarządzeniem z dnia [...] marca 2023r. skierowano sprawę do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym. Skarżący został poinformowany o dostępie do informacji o sprawie w wykazie spraw sądowych e-Wokanda pod wskazanym adresem internetowym oraz o możliwości wypowiedzenia się w sprawie, w terminie 10 dni od dnia doręczenia pisma. W piśmie z dnia [...] marca 2023r. skarżący wniósł o rozpoznanie sprawy na posiedzeniu niejawnym.

Zasadniczym przedmiotem sporu jest zagadnienie, czy zasadnie organ zobowiązał skarżącego do poniesienia kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości [...] zł. Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia skarżący nie był ubezpieczony lub uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei skarżący podnosi, że nie zawinił w zaistniałej sytuacji, a w przekonaniu o prawie do korzystania ze świadczeń utwierdziły go okazane w toku postępowania zaświadczenia i inne dokumenty, a także informacja udzielona przez pracownika ZUS.

Przeprowadzona przez Sąd, kontrola legalności zaskarżonej decyzji oraz decyzji wydanej przez organ pierwszej instancji wykazała, że naruszają one przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, co obligowało Sąd do ich wyeliminowania z obrotu prawnego.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Stosownie do treści art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

W myśl art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Z ustaleń poczynionych przez organ wynika, że skarżący w okresie od [...] maja 2013r. do dnia [...] października 2013 r. był osobą nieubezpieczoną i nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W dniach: [...] lipca 2013 r., od [...] lipca 2013 r. do [...] lipca 2013 r. oraz [...] sierpnia 2013 r., [...] sierpnia 2013 r., [...] września 2013 r. i [...] września 2013 r. uzyskał świadczenia w zakresie chirurgii ogólnej, hospitalizacji, badania tomografii komputerowej, a także świadczenia w zakresie kardiologii, neurologii i neurochirurgii w łącznej wysokości [...] zł. Skarżący nie kwestionował faktu udzielenia tych świadczeń.

Na wstępie podkreślić należy, że w niniejszej sprawie nie doszło do przedawnienia prawa organu do orzekania, gdyż decyzja została wydana przez organ I instancji przed upływem pięcioletniego okresu wskazanego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. Wymieniony przepis wyznacza termin do wydania konstytutywnej decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej. Przedawnienie prawa do wydania decyzji w tym przedmiocie dotyczy decyzji wydanej przez organ pierwszej instancji, czyli Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Wobec tego, wydanie przez organ odwoławczy decyzji w sprawie obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej po upływie terminu wymienionego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, nie stanowi jego naruszenia, jeżeli decyzja organu pierwszej instancji została wydana przed jego upływem, a organ odwoławczy w swojej decyzji nie zwiększył ustalonych kwot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej. W rozpoznawanej sprawie, w decyzji organu pierwszej instancji uwzględniono upływ czasu i w stosunku do świadczeń udzielonych dnia [...] lipca 2013r. postępowanie, jako bezprzedmiotowe, zostało umorzone. Natomiast w stosunku do świadczeń udzielonych w dniach od [...] lipca 2013 r. do [...] lipca 2013 r., [...] sierpnia 2013 r., [...] sierpnia 2013 r., [...] września 2013 r. oraz [...] września 2013 r. brak było przeszkód do wydania decyzji, albowiem nie upłynęło 5 lat od dnia udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, a organ odwoławczy nie wydłużył terminu zwrotu kosztów udzielonych świadczeń ani nie zwiększył kwoty tych kosztów. W tej sytuacji zarzut, że zaskarżoną decyzję wydano z naruszeniem terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach należy uznać za niezasadny.

Odnosząc się do argumentacji skarżącego, wskazującego na jego aktualną sytuację materialną i osobistą, Sąd podkreśla, że sądowej kontroli podlega prawidłowość przeprowadzonego postępowania oraz badanie formalne decyzji. Kontrola ta dotyczy zarówno wykładni prawa materialnego, jak i właściwego przeprowadzenia postępowania dowodowego, uwzględniającego wynikające z przepisów kpa reguły dowodzenia, kompletność materiału dowodowego oraz jego ocenę. Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, a te wyznacza przedmiot postępowania, jakim było ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Z tego powodu, argumenty skarżącego dotyczące jego sytuacji materialnej nie mogły być wzięte pod uwagę w niniejszej sprawie.

Na wynik postępowania wpływu nie ma również podnoszony w piśmie procesowym upływ czasu od udzielenia przedmiotowych świadczeń. Należy jednak odnotować, że postępowanie w niniejszej sprawie prowadzone było wyjątkowo długo i to w sposób niczym nieuzasadniony. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wszczął bowiem pismem z dnia [...] czerwca 2018 r. (doręczenie nastąpiło [...] czerwca 2018 r.) postępowanie, zakończone wydaniem decyzji z dnia [...] lipca 2018 r. Odwołanie wpłynęło do organu [...] sierpnia 2018r. a do Prezesa NFZ w dniu [...] sierpnia 2018 r., natomiast zaskarżoną decyzję organ wydał dopiero dnia [...] sierpnia 2022 r. Akta administracyjne sprawy nie wskazują na istnienie podstaw, uzasadniających tak długie oczekiwanie na rozstrzygnięcie. Ustawa o świadczeniach nie zawiera odrębnych regulacji dotyczących terminów załatwiania spraw, zastosowanie mają więc, stosownie do art. 50 ust. 18 tej ustawy, przepisy kpa. Powinnością Prezesa NFZ było zatem respektowanie terminu określonego w art. 35 § 3 kpa. Zgodnie z tym przepisem, załatwienie sprawy w postępowaniu odwoławczym powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca od dnia otrzymania odwołania. Wskazanej normie prawnej organ uchybił. Przedmiotem skargi nie jest jednak przewlekłość postępowania, stąd też okoliczność ta nie stanowi podstawy do uchylenia zaskarżonej decyzji.

[...], oceniając legalność zaskarżonej decyzji należy podkreślić, iż zasada obowiązku zwrotu kosztów opieki zdrowotnej udzielonych mimo braku prawa do takich świadczeń, doznaje następujących wyjątków: 1) w odniesieniu do osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach) oraz 2) w przypadku świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy). W ocenie Sądu, w niniejszej sprawie kwestie te nie zostały przez organy należycie rozważone.

Z treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach wynika możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z dnia: 26 października 2021 r., sygn. akt II GSK 1828/21, 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19 i 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSK 997/20). Takiej indywidualnej oceny procedowanego przypadku zabrakło w niniejszej sprawie. Organy z urzędu powinny rozważyć, czy okoliczności z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w ogóle w sprawie wystąpiły. Skarżący opisał ze swojej perspektywy historię korzystania z udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej już w toku postępowania przed organem pierwszej instancji. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w ogóle nie odniósł się do podnoszonych przez skarżącego okoliczności, całkowicie je pomijając i tym samym w ogóle nie analizował możliwości odstąpienia od ustalenia obowiązku poniesienia kosztów, przewidzianej w tym przepisie. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji również nie zawiera analizy tego przepisu i oceny, z uwzględnieniem okoliczności niniejszej sprawy, w tym twierdzeń skarżącego. Prezes NFZ odnosząc się do stanowiska strony stwierdził jedynie, iż brak jest podstaw do przyjęcia, że mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego skarżącemu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Podkreślił przy tym, że nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa jako obywatel.

W ocenie Sądu rozważania organu w tym zakresie są bardzo ogólne i nie odnoszą się do sytuacji i argumentacji skarżącego. Tymczasem w toku postępowania organy administracji publicznej podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego (art. 7 kpa). W tym celu są obowiązane w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 kpa). Oceny dokonują dopiero na podstawie całokształtu materiału dowodowego (art. 80 kpa). Powinny przy tym wyjaśniać stronom zasadność przesłanek, którymi kierują się przy załatwieniu sprawy, aby w ten sposób w miarę możności doprowadzić do wykonania przez strony decyzji bez potrzeby stosowania środków przymusu (art. 11 kpa). Motywy podjętych rozstrzygnięć powinny przedstawiać w prawidłowo sporządzonym uzasadnieniu wskazując fakty uznane za udowodnione, dowody, na których się oparły, oraz przyczyny, z powodu których innym dowodom odmówiły wiarygodności i mocy dowodowej (art. 107 § 3 kpa).

Nie jest rolą Sądu wyręczanie organów administracji w ich obowiązku stosowania zasady przekonywania, wyrażonej w art. 11 kpa, a realizowanej w oparciu o art. 107 § 3 tej ustawy. Zasada przekonywania nie zostanie zrealizowana, gdy organ pominie milczeniem niektóre twierdzenia lub tak jak w tym przypadku – nie odniesie się do okoliczności istotnych dla danej sprawy.

Organy mają także obowiązek należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Organy czuwają nad tym, aby strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek (art. 9 kpa). Odnotować więc trzeba, że w niniejszej sprawie zarówno Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia jak i Prezes NFZ, w toku postępowania nie informowali skarżącego chociażby o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Jak słusznie zauważył NSA w wyroku z dnia 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSK 1788/18, ocena przesłanki wyłączającej obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej przez osobę, której mimo braku uprawnień świadczeń udzielono, winna odnosić się do przekonania tej osoby o prawie do świadczeń w dacie ich udzielania. Na organach obu instancji ciążył zatem obowiązek zbadania, czy skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, składając w tym względzie stosowne oświadczenia. Ocenie tej podlega bowiem zarówno fakt niezgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego, jak i okoliczności towarzyszące składanym przez niego oświadczeniom. Równocześnie należy zwrócić uwagę na wyrażoną w art. 15 kpa zasadę dwuinstancyjności postępowania administracyjnego. Sprowadza się ona do dwukrotnego rozpatrzenia i rozstrzygnięcia przez dwa różne organy administracji sprawy tożsamej pod względem przedmiotowym i podmiotowym. Zachowanie zasady dwuinstancyjności wymaga więc nie tylko podjęcia dwóch kolejnych rozstrzygnięć przez dwa właściwe w sprawie organy, ale konieczne jest, aby rozstrzygnięcia te zapadły w wyniku przeprowadzenia przez każdy z tych organów postępowania merytorycznego tak, aby dwukrotnie oceniono dowody i przeanalizowano wszystkie istotne okoliczności sprawy. Jak podkreślił NSA w wyroku z dnia 8 maja 2007 r., sygn. akt I OSK 1859/06, podjęcie decyzji przez organ pierwszej instancji bez przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego nie może być sanowane w postępowaniu odwoławczym, ponieważ naruszałoby to zasadę dwuinstancyjności, której istota polega na dwukrotnym rozpoznaniu i rozstrzygnięciu sprawy. W takim przypadku organ drugiej instancji ma tylko kompetencje kasacyjne.

Podsumowując tę część rozważań, Sąd ocenił, że organy nie zbadały należycie, czy skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, co skutkuje naruszeniem powołanych powyżej przepisów.

Niezależnie od tego, odnośnie braku obowiązku uiszczenia kosztów opieki zdrowotnej dotyczących świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o jakim mowa w art. 50 ust. 16 w zw. z art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, trzeba podkreślić, iż ze znajdujących się w uzasadnieniu decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2018 r. tabel wynika jedynie kiedy i jakich rodzajowo świadczeń opieki zdrowotnej udzielono skarżącemu oraz jaki był ich koszt. Z uzasadnienia decyzji, ani z akt sprawy nie wynika jednak ich charakter, a w szczególności, czy świadczeniami tymi były świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, czy też inne świadczenia, nie podlegające zwolnieniu z obowiązku ich zapłaty. Do tego zagadnienia organy, w tym organ odwoławczy w ogóle się nie odniosły. Kwestii tych Sąd nie może się domyślać ani zakładać, że z pewnością skarżącemu zostały udzielone świadczenia inne niż gwarantowane. W ocenie Sądu, to zagadnienie mogło mieć w sprawie istotne znaczenie dla końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Ustalenie, że udzielone skarżącemu świadczenia opieki zdrowotnej miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej pozwoliłoby na przyjęcie, że po myśli art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, skarżący nie był zobowiązany do uiszczenia kosztów tego świadczenia, co w konsekwencji czyniłoby niniejsze postępowanie bezprzedmiotowym (por. wyrok WSA w Gorzowie Wielkopolskim z dnia 22 września 2021 r., sygn. akt II SA/Go 528/21). Brak wyjaśnienia charakteru udzielonych skarżącemu świadczeń rzutuje na wadliwość uzasadnienia zaskarżonej decyzji.

W rezultacie, w sprawie zostały naruszone przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 kpa w związku z art. 50 ust. 16 i art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Z podanych przyczyn, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i lit. c) p.p.s.a. w zw. z art. 135 p.p.s.a., mając na uwadze potrzebę podjęcia jednolitego rozstrzygnięcia obejmującego całość postępowania uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Strona była zwolniona z obowiązku ponoszenia kosztów sądowych.

Jak wynika z art. 141 § 4 p.p.s.a. w wyroku wydanym w wyniku uwzględnienia skargi uzasadnienie powinno zawierać wskazania co do dalszego postępowania, ale wtedy, gdy sprawa ma być ponownie rozpatrzona przez organ administracji. Tymczasem w niniejszej sprawie, stosownie do art. 145 § 3 p.p.s.a. Sąd stwierdził, że zaszła podstawa do umorzenia postępowania administracyjnego w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych mu w dniach: [...] lipca 2014r. oraz od [...] lipca 2013 r. do [...] lipca 2013 r., a także [...] sierpnia 2013 r.,

[...] sierpnia 2013 r., [...] września 2013 r. i [...] września 2013 r. świadczeń opieki zdrowotnej. Z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach wynika bowiem, że nie wydaje się decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Taka sytuacja zaistniała w odniesieniu do wymienionych terminów udzielonych skarżącemu świadczeń. W następstwie uchylenia decyzji obu instancji, upływ pięcioletniego terminu powoduje niemożność ponownego wydania przez organ decyzji ustalającej obowiązek poniesienia wymienionych kosztów. W rezultacie, zastosowanie ma przepis art. 145 § 3 p.p.s.a. stanowiący, iż w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, sąd stwierdzając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego, umarza jednocześnie to postępowanie. Umorzenie postępowania nie zależy od woli sądu, lecz od stwierdzenia istnienia obiektywnej przyczyny bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego. Taką przyczyną jest zaś niemożność wydania przez organ decyzji w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, z powodu upływu pięcioletniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. Sąd dostrzegając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego jest obowiązany o takim umorzeniu orzec. Przepis art. 145 § 3 p.p.s.a. jest odpowiednikiem unormowania zawartego w art. 105 § 1 kpa stanowiącego, że gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe w całości albo w części, organ administracji publicznej wydaje decyzję o umorzeniu postępowania odpowiednio w całości albo w części. Wyrok sądu zastępuje rozstrzygnięcie organu administracji publicznej i pełni funkcję decyzji umarzającej postępowanie administracyjne, kończąc postępowanie bez rozstrzygania sprawy co do jej istoty.