Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 252/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2024-07-24 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Finanse publiczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2024 poz 935
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
article: art. 50 ust. 16 i ust. 17
journal: Dz.U. 2024 poz 146
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Dnia 24 lipca 2024 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Walentyna Długaszewska (sprawozdawca) Sędzia WSA Zbigniew Kruszewski Asesor sądowy WSA Piotr Ławrynowicz po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 24 lipca 2024 roku sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 marca 2024 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 7 marca 2024 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia orzekł o ustaleniu obowiązku poniesienia przez M. M. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wyszczególnionych w zawartej w decyzji tabeli, w wysokości 23 195,19 zł, w terminie 14 dni.

Jako podstawę prawną decyzji organ powołał art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 146), dalej: "ustawa" i art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r., poz. 775 ze zm.), dalej: "K.p.a.".

W uzasadnieniu decyzji wskazano, co następuje.

Na podstawie informacji z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, danych z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i informacji od świadczeniodawców, którzy udzielili stronie świadczeń ustalono, że strona od 22 lipca 2020 r. do 21 listopada 2021 r.: (-) nie była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (np. z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, zgłoszenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, statusu osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Urzędzie Pracy); (-) nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu Zdrowia w myśl art. 68 ustawy; (-) nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 5-7 i art. 72 ust. 2 ustawy (np. w związku z pobieraniem zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia, w okresie postępowania o przyznanie renty/emerytury); (-) nie wydano decyzji z art. 54 ustawy przyznającej prawo do świadczeń finansowanych z budżetu państwa.

W zawiadomieniu o wszczęciu postępowania administracyjnego przedstawiono stronie tabelę zawierającą poniesione przez NFZ na jej rzecz koszty świadczeń opieki zdrowotnej i wezwano do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie objętym postępowaniem oraz do ustosunkowania się co do zebranych dowodów. Jednocześnie wskazano, że strona ma możliwość dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy, w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia.

Strona w odpowiedzi przekazała do Funduszu pismo, w którym poinformowała, że udając się na operację w lutym 2021 r. była przeświadczona, że jest osobą ubezpieczoną. Wskazała, że system potwierdzał jej ubezpieczenie zdrowotne i że gdyby miała wiedzę, że jest osobą nieubezpieczoną nie podjęłaby decyzji o operacji w wyznaczonym terminie, lecz najpierw zajęłaby się sprawą swojego ubezpieczenia i przełożyłaby termin operacji, aby nie narażać się na koszty, których nie jest w stanie ponieść.

Pismem z 15 grudnia 2023 r. Prezes Funduszu poinformował stronę, że w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania administracyjnego z 2 listopada 2023 r. wskazano, że strona miała zarejestrowany formularz uprawniający do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na koszt instytucji ubezpieczeniowych krajów UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji zawartych w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE L z 2004 r. Nr 166, poz. 1 ze zm.). Został on wystawiony przez właściwą instytucję zagraniczną. Na jego podstawie zostało wystawione na rzecz strony w WOW NFZ poświadczenie, które wydawane jest dla osoby uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP. Dokument został wystawiony na okres od 10 marca 2020 r. do dnia 21 lipca 2020 r. Data końcowa ww. dokumentu została ustalona na podstawie formularza E 108 (S016) wystawionego przez instytucję zagraniczną. Powyższy formularz zawierał informację o utracie przez stronę prawa do świadczeń, które wynikało z uprzednio wystawionego formularza S1/E 106 (S073). Formularz E 108 (S016) został wydany i przekazany przez instytucję zagraniczną do Funduszu dopiero 10 marca 2021 r. i zarejestrowano go w systemie informatycznym NFZ 11 marca 2021 r. Dlatego też kiedy Strona korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej, system e-WUŚ nadal potwierdzał jej ubezpieczenie, mimo że nie posiadała ona już prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie wydanego formularza S1/E 106 (S073).

W piśmie przewodnim z 5 czerwca 2020 r., które strona otrzymała z Funduszu wraz z poświadczeniem, stronę poinformowano, że na każdej osobie posiadającej poświadczenie ciąży obowiązek niezwłocznego informowania W. Oddziału Wojewódzkiego NFZ o wszelkich zmianach w sytuacji życiowej mających wpływ na prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce, stąd obowiązkiem strony było poinformowanie Funduszu o fakcie, że nie posiada już ubezpieczenia na terenie innego państwa UE/EFTA. Wynika to z formularza E108 (S016), w którym instytucja zagraniczna jako przyczynę zawieszenia formularza S1 wskazała "nieubezpieczony w naszym państwie członkowskim". Ponadto poinformowano stronę, że zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 1a) ustawy w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1 (osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, której w celu korzystania ze świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, Fundusz wydaje dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej - poświadczenie), osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Wskazano stronie również, że pismo z 1 grudnia 2023 r., które przekazała do Funduszu, nie zostało przez nią podpisane. Wobec powyższego zwrócono się z prośbą o ponowne przesłanie tym razem własnoręcznie podpisanego pisma.

Strona nie skorzystała z prawa do wypowiedzenia się co do zebranych materiałów, jak również nie przekazała innych dokumentów mogących mieć wpływ na rozstrzygnięcie. Strona nie przekazała także podpisanego pisma z 1 grudnia 2023 r.

Pismem z 10 stycznia 2024 r. Prezes Funduszu zawiadomił stronę o poczynionych ustaleniach oraz, że został zebrany materiał dowodowy niezbędny do wydania decyzji. W powyższym piśmie Strona została poinformowana, że zgodnie z art. 10 § 1 K.p.a. posiada prawo do czynnego udziału w każdym stadium postępowania, w szczególności poprzez zgłaszanie nowych dowodów, wniosków bądź zastrzeżeń, a przed wydaniem decyzji ma możliwość wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, materiałów oraz zgłoszonych żądań. Korespondencja została zwrócona do nadawcy z adnotacją: "Zwrot, nie podjęto w terminie". Strona nie skorzystała z prawa do wypowiedzenia się co do zebranych materiałów, jak również nie przekazała innych dokumentów mogących mieć wpływ na rozstrzygnięcie. Według informacji zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych na dzień sporządzenia decyzji brak było informacji o dopełnieniu obowiązku zgłoszenia strony do ubezpieczenia zdrowotnego, wynikających z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy w dniach wskazanych w decyzji, które zostałoby dokonane w terminie 30 dni od dnia doręczenia stronie zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego.

Z akt sprawy oraz z danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika, że strona nie została skutecznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, których dotyczy decyzja, jak również nie dopełniła obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy w przewidzianym do tego terminie 30 dni od dnia powiadomienia przez Fundusz o wszczęciu postępowania.

Strona nie posiadała prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na innej podstawie.

Strona nie zakwestionowała udzielonych jej na koszt Funduszu świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w decyzji. Strona w wyznaczonym terminie przekazała pismo z wyjaśnieniami, jednakże nie przedstawiła żadnych dokumentów oraz innych dowodów wskazujących, że w dniach udzielonych świadczeń objętych postępowaniem pozostawała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że jest osobą ubezpieczoną. Strona wskazała, że udając się na operację w lutym 2021 r. była przeświadczona, że jest osobą ubezpieczoną, gdyż system e-WUŚ potwierdzał jej ubezpieczenie zdrowotne. System potwierdzał ubezpieczenie strony, ponieważ formularz S1, który strona posiadała, został skrócony przez instytucję holenderską formularzem E 108 z dniem 21 lipca 2020 r. Powyższa informacja została przekazana do Funduszu dopiero 10 marca 2021 r. Jednakże to Strona jako pierwsza posiadała wiedzę o tym, że jest osobą nieubezpieczoną na terenie [...] i to ona powinna poinformować Fundusz o zaistniałej sytuacji. W piśmie z 5 czerwca 2020 r., które strona otrzymała z Funduszu wraz z poświadczeniem strona wyraźnie została poinformowana, że na każdej osobie posiadającej poświadczenie ciąży obowiązek niezwłocznego informowania W. Oddziału Wojewódzkiego NFZ o wszelkich zmianach w sytuacji życiowej mających wpływ na prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce. Ponadto strona w celu rejestracji ww. formularza podpisała oświadczenie, że została poinformowana o obowiązku przekazywania WOW NFZ informacji, dokumentów lub dowodów potwierdzających, niezbędnych dla ustalenia sytuacji ubezpieczeniowej strony lub jej członków rodziny, a również, że jest świadoma, że nieprzekazanie informacji skutkować będzie utratą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Polski na podstawie wydanego jej lub członkom jej rodziny poświadczenia. Z powyższego wynika, że to obowiązkiem strony było poinformowanie Funduszu o fakcie, że nie posiada już ubezpieczenia na terenie [...], gdyż to właśnie strona jako pierwsza miała taką wiedzę. Gdyby strona dopełniła powyższego obowiązku, Fundusz nie potwierdzałby jej uprawnień poprzez system e-WUŚ.

Pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por.: wyroki o sygn. II GSK 1788/18, II GSK 1001/19 i II GSK 997/20). Skorzystanie z dobrodziejstwa tego wyłączenia wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania", które należy analizować i oceniać indywidualnie. Strona nie przekazała dokumentów świadczących o możliwości działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy, w dniach udzielonych świadczeń zdrowotnych, mimo że w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania została o takiej możliwości poinformowana. Zebrany materiał dowodowy także nie wskazuje na zaistnienie takiej przesłanki, stąd należy uznać, że strona w dniach udzielonych świadczeń nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do wymienionych w decyzji świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

M. M. wniósł skargę na decyzję organu wskazując, że udając się na operację w lutym 2021 r. był przeświadczony, że jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, gdyż system nie wyświetlał się na czerwono. Błędnie zatem zadziałał system, więc nie jest to wina skarżącego. Skarżący podniósł, że jest schorowany i bezrobotny, na utrzymaniu żony, z którą zawarł związek małżeński w październiku 2021 r. i od listopada 2021 r. posiada ubezpieczenie jako członek rodziny.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.

Skarga podlega oddaleniu, gdyż zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem.

Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2024 r., poz. 935), dalej: "p.p.s.a.", sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej, a stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2492) kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Z wymienionych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu, czy jest on zgodny z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. Jednocześnie, zgodnie z art. 134 p.p.s.a., Sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

W kontrolowanej sprawie bezsporne między stronami było, że skarżący w okresie udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej (20 sierpnia 2020 r., 21 września 2020 r. i od 11 lutego 2021 r. do 19 lutego 2021 r.) nie miał prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. W ocenie Sądu ustalenie takie jest prawidłowe. Jak zasadnie wskazał organ, a czego nie kwestionował skarżący, ten ostatni nie był zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego od 22 lipca 2020 r. do 21 listopada 2021 r. Sytuacji tej nie może zmienić pozytywne zweryfikowanie prawa do świadczeń w systemie e-WUŚ. Wynikało ono z posiadania przez skarżącego dokumentu S1/E 106 (S073) potwierdzającego prawo do świadczeń na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wydanego przez zagraniczną instytucję ubezpieczeniową (holenderską), wystawionego na okres od 10 marca 2020 r., który jednak został zmieniony dokumentem E 108 (S016) skracającym ten okres do 21 lipca 2020 r. z uwagi na brak ubezpieczenia w [...]. Dokument zmieniający wpłynął do Funduszu 10 marca 2021 r., czyli już po udzieleniu skarżącemu świadczeń, ale nie ma to wpływu na istnienie czy nieistnienie prawa do świadczeń w okresie, w którym były one udzielane skarżącemu. Jak zasadnie wskazał Fundusz, skarżący jest obowiązany do informowania go o każdej okoliczności mogącej mieć wpływ na prawo do świadczeń, w tym o braku posiadania ubezpieczenia na terenie innego państwa UE. Przy czym, stosownie do art. 50 ust. 16 pkt 1a ustawy w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 (elektronicznie) osób, o których mowa w art. 52 ust. 1 ustawy (tj. osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, w celu korzystania z tych świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej), osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

Sporne w kontrolowanej sprawie było natomiast to, czy skarżący - uzyskując przedmiotowe świadczenia - działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, co wyłączałoby stosowanie ust. 16 art. 50 ustawy, a więc możliwość ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń (art. 50 ust. 17 ustawy). W ocenie Sądu rację ma organ argumentując, że z zebranego w sprawie materiału dowodowego nie wynika, aby skarżący - uzyskując przedmiotowe świadczenia - działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Jako przyczynę swego przekonania o prawie do świadczeń skarżący wskazał (i to dopiero w skardze, gdyż w postępowaniu administracyjnym mimo wezwania nie podpisał swego pisma z 1 grudnia 2023 r.) na dane systemu e-WUŚ (wykazywanie przez system prawa do świadczeń), stąd nastąpiła jego zdaniem wada systemu usprawiedliwiająca jego błędne przekonanie o prawie do świadczeń. Ze stanowiskiem skarżącego nie sposób się zgodzić. Usprawiedliwieniem błędnego przekonania skarżącego co do posiadania prawa do świadczeń nie może być jedynie wykazanie przez system e-WUŚ takiego prawa. Sam w sobie system ten nie daje prawa do świadczeń. W ocenie Sądu skarżący pozostawałby w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadania prawa do świadczeń, gdyby przedstawił jakieś fakty czy dokumenty, które mogłyby być podstawą do takiego błędnego przekonania. Skarżący tego nie uczynił, np. nie przedstawił żadnego dokumentu, z którego mógłby wnioskować, nawet błędnie, o przysługującym mu prawie do świadczeń. Nie zakwestionował zarazem stanowiska holenderskiej instytucji ubezpieczeniowej o utracie prawa do świadczeń od 21 lipca 2020 r. Prawidłowo w ocenie Sądu zatem organ uznał, że skarżący uzyskując świadczenia nie działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o prawie do świadczeń, co umożliwiło zastosowanie art. 50 ust. 16 ustawy i ustalenie obowiązku uiszczenia kosztów udzielenia tych świadczeń.

Wobec tego Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.