Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1153/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-10-14 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz (spr.), , Sędzia NSA Halina Kuśmirek, Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska, Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 października 2008 r. sprawy ze skargi K. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwiększenia limitu refundacji kosztów zaopatrzenia w środki higieniczne skargę oddala


UZASADNIENIE

VII SA/Wa1153/08

UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...] z [...] maja 2008 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), utrzymał w mocy decyzję [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. odmawiającą K. M. zgody na zwiększenie limitu refundacji pieluchomajtek do 100 sztuk miesięcznie.

W uzasadnieniu organ odwoławczy wskazał, że w dacie wniosku zainteresowanej Narodowy Fundusz Zdrowia refundował koszty zaopatrzenia w wyroby medyczne w zakresie i na zasadach przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. uprawniającym ubezpieczonego do uzyskania refundacji pieluchomajtek w ilości 60 sztuk miesięcznie. Powołując się na stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażone wyrokiem z 29 maja 2007 r., organ stwierdził, że działając w ramach ustawy o świadczeniach zdrowotnych zobligowany jest do odmowy podniesienia limitu do wnioskowanej ilości, jako przekraczającego limit dopuszczalny.

Skargę sądową na powyższą decyzję wniosła zainteresowana domagając się przydzielenia jej 100 sztuk pieluchomajtek miesięcznie jako osobie chorej, niepełnosprawnej i mającej niewielką rentę co uniemożliwia jej prywatnie zakup tego niezbędnego środka pomocy higienicznej.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Skarga nie może być uwzględniona bowiem organ administracji w toku postępowania nie naruszył prawa. Ocena działalności organów administracji publicznej dokonywana przez Sąd Administracyjny sprowadza się do kontroli prawidłowości rozstrzygnięcia będącego przedmiotem tej oceny pod względem zgodności z przepisami prawa materialnego oraz pod względem zgodności z przepisami postępowania administracyjnego.

Oznacza to, że w zakresie dokonywanej kontroli Sąd zobowiązany jest do zbadania czy organ administracji orzekając w sprawie nie naruszył prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik postępowania.

Decyzja objęta kontrolą Sądu została wydana na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 ze zm.). Organ wydając decyzje w przedmiocie odmowy refundacji kosztów, opierając się o przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r., nie był władny do zwiększenia limitu na zakup pieluchomajtek, z uwagi na brak ustawowych podstaw.

W oparciu o przepis art. 40 ww. ustawy zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie. Ustawa w kwestiach szczegółowych zasad, określających ilość i częstotliwość przyznawania min. środków higienicznych, odsyła do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. - w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U Nr 275 poz. 2732 ze zm.). Przepisy tego rozporządzenia wskazują na to, że ubezpieczony zgodnie z obowiązującym stanem prawnym, ma prawo do refundacji pieluchomajtek w ilości 60 sztuk raz w miesiącu do kwoty 90 zł z 30% udziałem własnym ubezpieczonego. Taki stan prawny określa Załącznik Nr 2 – Limity cen dla środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach – pkt 17 ww. załącznika.

Zasadność postępowania zgodnie z zaprezentowanym powyżej stanowiskiem potwierdził Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 29 maja 2007 roku, sygn. akt II GSK 40/07, w którym stwierdził, że organy Funduszu nie są uprawnione, w trybie postępowania indywidualnego, do zwiększania limitu na środki pomocnicze (pieluchomajtki) ponad limity ustalone rozporządzeniami Ministra Zdrowia. Działając zatem w ramach powyższej ustawy organy zobligowane są do odmówienia świadczeniobiorcy podniesienia limitu do wnioskowanej wysokości, który przekracza dopuszczalne limity przewidziane rozporządzeniami.

Jak zatem wynika z powyższych przepisów oraz art. 109 ustawy o świadczeniach, organy Funduszu nie są uprawnione, w trybie postępowania indywidualnego, do zwiększania limitu na środki pomocnicze - pieluchomajtki – ponad granice limitów ustalonych rozporządzeniami Ministra Zdrowia. Działając zatem w ramach powyższej ustawy zobligowane były do odmówienia skarżącej podniesienia limitu do wysokości, o jaką skarżąca wnioskowała, a który przekraczał dopuszczalne limity przewidziane rozporządzeniami. W niniejszej sprawie nie może mieć zastosowania działanie w granicach uznania administracyjnego. W tym zakresie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działał w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej wyżej ustawy oraz wskazanego rozporządzenia.

Biorąc powyższe pod uwagę Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie stwierdza, iż decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest prawidłowa i nie znajduje podstaw do jej uchylenia.

W tym stanie rzeczy na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U. nr 153, poz. 1270 z późn. zm.). Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.