Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 770/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2025-01-22 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. b
journal: Dz.U. 2024 poz 935
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
article: art. 145 par. 1 pkt 5
journal: Dz.U. 2022 poz 2000
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art. 50 ust. 16, ust. 17 i ust. 18
journal: Dz.U. 2024 poz 146
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Dnia 22 stycznia 2025 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Joanna Wyporska-Frankiewicz (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Ewa Alberciak, Sędzia WSA Anna Dębowska, , po rozpoznaniu w dniu 22 stycznia 2025 roku na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym sprawy ze skargi J. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 sierpnia 2024 roku nr 459/05/2024/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z 14 sierpnia 2024 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił (w pkt 1 decyzji) obowiązek poniesienia przez J. S. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 15 grudnia 2020 r., 19 stycznia 2021 r. przez NZOZ E. Poradnia Zdrowia Rodzinnego w C. 21 grudnia 2020 r. przez TMS Diagnostyka w P., jak i kosztów recepty podlegającej refundacji wystawionej 28 lutego 2020 r. przez Ośrodek Zdrowia E. w B., w łącznej kwocie 546,13 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji oraz wskazał (w pkt 2 decyzji), że w przypadku nieterminowego wykonania obowiązku wymienionego w pkt 1 decyzji naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności. Niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

W sprawie ustalono następujące okoliczności faktyczne i prawne:

W związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez J. S. (dalej również: strona, strona skarżąca lub skarżący) ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych we wskazanych dniach, pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej również: Prezes NFZ) wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczeń i zobowiązanie strony do zapłaty należności. Postępowanie zostało wszczęte w trybie przepisu art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. oraz w oparciu o informacje zgromadzone przez Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (w myśl art. 97 ust. 4 u.ś.o.z.), a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ZUS) o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do strony i uzyskaną informację zwrotną. Na podstawie uzyskanych z powyższych źródeł informacji organ ustalił, że strona korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rozpatrywanych dniach, w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, jak i na jej rzecz została wystawiona recepta podlegająca refundacji. W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono także, że strona nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym, a tym samym, nie miała statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów u.ś.o.z. W toku postępowania wyjaśniającego organ zwrócił się do świadczeniodawców o przedstawienie uwierzytelnionych kserokopii dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., którymi okazała się strona w rozpatrywanych dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń. Powołani świadczeniodawcy przedstawili kserokopie "Oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" złożonych przez stronę w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń.

Prezes NFZ zawiadomieniem z 31 maja 2024 r. poinformował stronę, że na podstawie art. 61 § 1 i § 4 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz, we wskazanych dniach. Jednocześnie we wskazanym zawiadomieniu zaznaczył, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszych zawiadomień strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach oraz poinformował o przesłance do umorzenia kosztów wynikającej z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych jej świadczeń. Ponadto, wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w rozpatrywanych dniach, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl art. 8, 9, 10 k.p.a. Zawiadomienie to zostało doręczone adresatowi 10 czerwca 2024 r. i pozostało bez odpowiedzi.

Zawiadomieniem z 18 lipca 2024 r. organ poinformował stronę o zakończeniu postępowania, o możliwości zapoznania się z aktami sprawy oraz uzyskiwania wyjaśnień, składania wniosków i zastrzeżeń przed wydaniem decyzji, w terminie 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia. Zawiadomienie to zostało doręczone stronie 23 lipca 2024 r.

W uzasadnieniu wydanej w sprawie decyzji z 14 sierpnia 2021 r. Prezes NFZ wskazał, że w toku prowadzonego postępowania strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, a wskazanych w treści niniejszej decyzji. Ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w sentencji niniejszej decyzji strona podpisała oświadczenia (4 razy), które zasugerowały świadczeniodawcom, że mogła ona być osobą ubezpieczoną, co w ocenie organu nie miało miejsca. Organ rozważył również możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. stwierdzając, że ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, iż strona otrzymała w dniach udzielenia świadczeń do podpisu oświadczenia (4-krotnie) o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżący korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej w rozpatrywanych dniach objętych prowadzonym postępowaniem był poinformowany przez świadczeniodawcę w przedmiotowych dniach, iż figuruje w systemie komputerowym e-WUŚ jako osoba nieubezpieczona. Mimo tego, strona podpisała oświadczenia, że jest uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, mimo iż była świadoma, że nie posiada żadnego tytułu do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jednocześnie, strona nie wykazała inicjatywy w celu wyjaśnienia swojego statusu ubezpieczeniowego, w związku z udzielonymi świadczeniami opieki zdrowotnej w rozpatrywanych dniach. Organ podkreślił przy tym, że na skarżącym ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jego ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, strona, jak i inni obywatele RP mają możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych NFZ, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. Jednakże skarżący nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rozpatrywanych dniach objętych postępowaniem administracyjnym. Strona nie skorzystała też z prawa do wypowiedzenia się, tym samym nie wskazała okoliczności mogących uzasadniać zastosowanie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. W konsekwencji organ uznał, że z zebranego w sprawie materiału dowodowego nie wynika, że skarżący w dniach objętych postępowaniem działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Nawet gdyby przyjąć, iż strona była przekonana o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego, to w ocenie organu przekonanie to nie było usprawiedliwione. Potwierdzeniem powyższej konstatacji jest ustalenie, iż J. S. posiadał zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 1 sierpnia 2016 r. do 30 listopada 2016 r. jako osoba wykonująca umowę zlecenia, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, zgodnie z art. 67 ust. 4 u.ś.o.z. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego miało miejsce od 1 grudnia 2021 r. do 30 kwietnia 2021 r. jako pracownik. Z powyższego bezsprzecznie wynika, iż w rozpatrywanych dniach objętych prowadzonym postępowaniem skarżący nie był osobą ubezpieczoną i nie posiadał tytułu do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, pomimo tego w przedmiotowych dniach podpisywał oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej u ww. świadczeniodawców. W ocenie organu w niniejszej sprawie nie znajduje zastosowania przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., tj. że w chwili składania oświadczenia u świadczeniodawców, strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń w rozpatrywanych dniach. Z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. wynika bowiem, że ocena przesłanki wyłączającej obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej przez osobę, której mimo braku uprawnień świadczeń udzielono, winna odnosić się do przekonania tej osoby o prawie do świadczeń w dacie ich udzielania, czego nie można odnieść do badanego przypadku. Jednakże zgodnie z regulacją przewidzianą w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia o wszczęciu postępowania, strona może dokonać tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. W konkluzji organ wskazał, że pomimo wezwania strona nie przedstawiła (w przewidzianym terminie) dowodów potwierdzających swoje stanowisko, co wyłącza możliwość skutecznego podnoszenia zarzutu, że zaskarżona decyzja jest niezgodna z prawem wskutek naruszenia obowiązku organu wyjaśnienia okoliczności sprawy, zgodnie z art. 7 k.p.a. i art. 77 k.p.a. - w przedmiotowej sprawie przeprowadzono bowiem postępowanie wyjaśniające oraz analizę danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, zasilanego m.in. danymi z ZUS, prowadzonym przez NFZ na podstawie art. 97 ust. 3 pkt 8 u.ś.o.z.

W skardze wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi skarżący zaskarżył powyższą decyzję organu w całości, podnosząc, że w podanym czasie był zgłoszony do ubezpieczenia załączając do skargi zaświadczenie z 12 września 2024 r. wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, w którym wskazano, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny żony w okresie od 1 grudnia 2016 r. do 31 stycznia 2021 r.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonym rozstrzygnięciu. Odnosząc się do zarzutu skarżącego w zakresie dostarczonego i dołączonego do skargi zaświadczenia z dnia 12 września 2024 r. wydanego przez ZUS wskazano, że zawiera ono informacje na dzień wystawienia zaświadczenia (tj. na 12 września 2024 r.). Zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, a przekazanymi przez ZUS, zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego na okres wskazany w zaświadczeniu ZUS, tj. od 01 grudnia 2016 r. do 31 stycznia 2021 r. zostało dokonane 9 września 2024 r., tj. dopiero po odebraniu zaskarżonej decyzji. Tym samym, skarżący nie dotrzymał ustawowego, nieprzekraczalnego, terminu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia o wszczęciu postępowania, wskazanego w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Co więcej, jak dalej wskazał organ, skarżący dokonał ww. zgłoszenia dopiero po odebraniu decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów przedmiotowych świadczeń. Powyższe potwierdza, że skarżący był świadomy możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (o czym był skutecznie poinformowany w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z dnia 31 maja 2024 r.), jednakże nie dopełnił obowiązku dokonania ww. zgłoszenia, w terminie przewidzianym w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2024 r., poz. 1267), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2024 r., poz. 935 ze zm.) - dalej: "p.p.s.a.", który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.

Przedmiotem kontroli sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 14 sierpnia 2024 r. ustalająca stronie skarżącej obowiązek poniesienia kosztów w związku ze świadczeniami opieki zdrowotnej, które zostały udzielone stronie, w łącznej wysokości 546,13 zł.

Przeprowadzona przez sąd, w niniejszej sprawie, w granicach określonej kognicji, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że wspomniana decyzja narusza przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, co obligowało sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy przywołanej na wstępie ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – dalej: u.ś.o.z. Zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Przy czym w myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Równocześnie, stosownie do art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Z kolei art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. stanowi, że przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

W niniejszej sprawie istota sporu sprowadzała się do oceny zasadności zobowiązania skarżącego do poniesienia (w określonej przez organ wysokości) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu: 15 grudnia 2020 r. oraz 19 stycznia 2021 r. przez NZOZ E. Poradnia Zdrowia Rodzinnego w C., 21 grudnia 2020 r. przez TMS Diagnostyka w P., jak i kosztów recepty podlegającej refundacji wystawionej 28 lutego 2020 r. przez Ośrodek Zdrowia E. w B., w łącznej kwocie 546,13 zł.

W pierwszej kolejności przypomnieć należy, że do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy k.p.a. Zatem organy prowadzące postępowanie zobowiązane były do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). Obowiązkiem organów było prowadzenie postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania (art. 8 § 1 k.p.a.). Zauważyć przy tym należy, że organy administracji publicznej mają obowiązek należytego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Powinny czuwać nad tym, aby strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek (art. 9 k.p.a.). Bierność organu stanowi naruszenie prawa bez względu na to, w jakiej fazie postępowania miała miejsce. Gdyby niespełnienie tego obowiązku mogło mieć wpływ na wynik sprawy, co dotyczy zwłaszcza stron działających bez pomocy profesjonalnego pełnomocnika, wówczas stanowi to wystarczającą podstawę do uchylenia aktu podjętego w takich warunkach (tak NSA chociażby w wyroku z dnia 24 stycznia 2019 r., sygn. akt II OSK 790/18; a także WSA w Kielcach w wyroku z dnia 8 czerwca 2022 r., sygn. akt II SA/Ke 201/22 - dostępne na stronie internetowej: orzeczenia.nsa.gov.pl).

Jak wynika z akt sprawy ustalenia organu, że we wskazanym okresie skarżącemu nie przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co uzasadniało nałożenie nań omawianego obowiązku zostały oparte na danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Z akt sprawy wynika przy tym, że w postępowaniu administracyjnym strona rzeczywiście nie przedstawiła żadnego dokumentu świadczącego o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu mimo, że była pouczony o treści art. 50 ust. 18 i 18a u.ś.o.z. i wezwana do udzielenia wszelkich informacji w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania. Z akt sprawy wynika również, że do dnia wydania zaskarżonej decyzji skarżący nie przejawiał żadnej aktywności w wykazaniu, że posiadał status osoby ubezpieczonej. W świetle materiału dowodowego zgromadzonego w postępowaniu administracyjnym istniały przesłanki do obciążenia skarżącego kosztami udzielonych świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Niemniej jednak w skardze skierowanej do tutejszego sądu strona podniosła, że w okresie udzielania jej świadczeń opieki zdrowotnej była ona objęta ochrona ubezpieczeniową, załączając przy tym zaświadczenie wystawione przez ZUS w dniu 12 września 2024 r., w którym stwierdzono, że J. S. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w okresach: od dnia 1 stycznia 1999 r. do dnia 6 sierpnia 2000 r., od dnia 6 listopada 2015 r. do dnia 6 marca 2016 r, od dnia 1 grudnia 2016 r. do dnia 31 stycznia 2021 r. oraz od dnia 1 maja 2021 r. do dnia 30 czerwca 2021 r. - jako członek rodziny ubezpieczonej uprawniony do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

W ocenie sądu powyżej wskazane ustalenia organu budzą wątpliwości w kontekście twierdzeń strony skarżącej. Co prawda stanowisko strony skarżącej zostało podniesione dopiero w skardze, niemniej jednak prowadzi ono do wniosku, że ustalenia poczynione przez organ, iż skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, wymagają zweryfikowania i jednoznacznego ustalenia. Skarżący podniósł bowiem w skardze, że w okresie od 1 grudnia 2016 r. do 31 stycznia 2021 r. był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym swojej żony. Na potwierdzenie swojego stanowiska załączył zaświadczenie z 12 września 2024 r. wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, w którym wskazano, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny żony m.in. w okresie od 1 grudnia 2016 r. do 31 stycznia 2021 r. Prowadzi to do konstatacji, iż przepływ informacji między organami nie nastąpił w sposób właściwy, jednak w ocenie sądu w tej sytuacji nieuprawnione jest obciążanie odpowiedzialnością za zaistniałą nieprawidłowość skarżącego.

O ile zatem pod względem formalnym organ nie naruszył żadnych przepisów proceduralnych, niemniej jednak wydana przez niego decyzja byłaby niezgodna z zasadą prawdy obiektywnej (tzn. ze stanem rzeczywistym) w sytuacji, gdyby skarżący został obciążony kosztami świadczeń zdrowotnych za okres, w którym był objęty ubezpieczeniem. W ocenie sądu organ słusznie dostrzegł, że przedmiotowe zaświadczenie zawiera informacje na dzień wystawienia, tj. 12 września 2024 r. tym niemniej w jego treści organ zaświadczył, że strona skarżąca w okresie, w jakim udzielono jej świadczeń opieki zdrowotnej była osobą ubezpieczoną. Wskazać przy tym należy, że zaświadczenie to nie zostało wydane celem wykazania faktu dokonania przez stronę wstecznego ubezpieczenia zdrowotnego, a potwierdzenia okresów, w jakich skarżący podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu. Z materiału dowodowego sprawy nie wynika, aby strona skarżąca składała wniosek o objęcie jej wstecznym ubezpieczeniem. Wniosków takich nie można również poczynić w oparciu o załączone przez stronę zaświadczenie.

Z tych to powodów przedstawione okoliczności stanowią podstawę uchylenia zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b) p.p.s.a. Powołany przepis stanowi, że sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego. W ocenie sądu przedstawione zaświadczenie stanowi istotne dla sprawy nowe okoliczności faktyczne lub nowe dowody istniejące w dniu wydania decyzji, nieznane organowi, który wydał decyzję w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. W orzecznictwie sądów administracyjnych powszechnie akceptuje się możliwość zastosowania ww. art. 145 § 1 pkt 1 lit. b) p.p.s.a. również w sytuacji powołania się przez skarżącego w skardze na nowe okoliczności lub dowody w sprawie, o których mowa w art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. Warunkiem jednak takiego rozstrzygnięcia sądu administracyjnego jest ustalenie, że te nowe okoliczności lub dowody w sprawie miałyby wpływ na rozstrzygnięcie - innymi słowy, gdyby były znane organowi - to wpłynęłyby na inne rozstrzygnięcie (por. np. wyroki NSA: z dnia 22 czerwca 2020 r., sygn. akt II OSK 767/20 Lex/el nr 3035503; z dnia 22 lutego 2017 r., sygn. akt II OSK 1533/15 Lex/el nr 2270618; czy z dnia 10 października 2007 r., sygn. akt II OSK 2002/06 Lex/el nr 420141 ).

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy, organ administracji uwzględni przedstawioną powyżej ocenę prawną, stosownie do postanowień art. 153 p.p.s.a. Ponownie rozpoznając sprawę Prezes NFZ powinien wziąć pod uwagę treść powyższego zaświadczenia ZUS oraz inne dokumenty dotyczące sprawy i ponownie przeanalizować, czy i w jakim okresie, skarżący był objęty prawem do ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku ustalenia, iż strona we wskazanym okresie nie posiadała jednak prawa do świadczeń opieki zdrowotnej lub ewentualnego ustalenia tego prawa w okresie nie obejmującym całego, spornego okresu świadczeń (wskazanych w zaskarżonej decyzji), organ powinien ponownie rozważyć możliwość zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.

Reasumując sąd uznał, że skoro z przedstawionych dokumentów wynika, że skarżący był objęty ubezpieczeniem za okres, który pokrywał się z datami udzielenia świadczeń, za które skarżący został obciążony wbrew brzmieniu art. 50 ust. 18 u.ś.z.o., to zaskarżoną decyzję należało uchylić na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b) p.p.s.a. o czym orzeczono jak w sentencji wyroku.

a.kr