Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1401/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-03-15 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54  ust. 1, 2, 3 i 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Kazimierz Bandarzewski Sędziowie WSA Ewa Michna WSA Barbara Pasternak (spr.) Protokolant Małgorzata Krasowska-Świt po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 marca 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 11 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji; II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 697 (sześćset dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Uzasadnienie:

Decyzją z dnia [...] 2017 r. ([...]) na podstawie art. 104 i 107 kpa w zw. z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy kodeks postepowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r., poz. 935) oraz art. 2 ust. 1 pkt 2, art. 7 ust. 2 i art. 54 ust. 1, 2, 3i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) Prezydent Miasta odmówił prawa P. W. - PESEL [...] do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Organ I instancji podniósł, że art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowi, iż decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniobiorcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Dodał, że w niniejszej sprawie udzielenie świadczenia w stanie nagłym nastąpiło w dniu 3 listopada 2015 r., a w dniu 21 marca 2017 r. Szpital Specjalistyczny [...] w K Sp. z o.o. wystąpił z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo P. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od dnia 3 listopada 2015 r.

W związku z powyższym pismem z dnia 5 kwietnia 2017 r. organ l instancji wystąpił do świadczeniodawcy o przedstawienie okoliczności mogących potwierdzić, że złożenie przedmiotowego wniosku nastąpiło niezwłocznie po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej. Podniesiono, że wniosek w sprawie wydania przedmiotowej decyzji został złożony z powodu zakwestionowania po weryfikacji wstecznej przez Narodowy Fundusz Zdrowia - Oddział Wojewódzki poprawności rozliczeń sporządzanych przez Szpital.

Wedle organu wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie został złożony niezwłocznie, dlatego orzeczono o odmowie potwierdzenia prawa P. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Od powyższej decyzji odwołanie wniósł Szpital Specjalistyczny [...] w K Sp. z o.o., wskazując że nie zgadza się z odmową potwierdzenia prawa P. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz, że wniosek został złożony z zachowaniem terminu opisanego w art. 51 ust. 4 u.ś.o.z.

Odwołujący się wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez potwierdzenie prawa P. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Decyzją z dnia 11 września 2017 r. ([...]) na podstawie art. 138 §1 pkt 1 kpa (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257) w zw. z art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) Samorządowe Kolegium odwoławcze utrzymało w mocy decyzje organu I instancji.

Organ odwoławczy podał, co następuje:

Kwestią bezsporną jest, że udzielone świadczenie opieki zdrowotnej miało miejsce w stanie nagłym. Zasadniczą kwestią niniejszego postępowania jest zatem rozstrzygnięcie, czy wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej został złożony niezwłocznie. W ustawie brak jest legalnej definicji terminu "niezwłocznie". W doktrynie prawa nie budzi wątpliwości stanowisko, że termin ten ma charakter nieostry. Wskazać należy również na wykładnię tego pojęcia dokonaną przez Sąd Najwyższy (wyrok SN z dnia 13 grudnia 2006 r., II CSK 293/06), który stwierdził, że terminu "niezwłocznie" nie należy utożsamiać z terminem natychmiastowym, termin "niezwłocznie" oznacza bowiem termin realny, mający na względzie okoliczności miejsca i czasu (zob. też wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z l lipca 2014 r, II GSK 656/13).

Z akt sprawy wynika, że udzielenie świadczenia miało miejsce dnia 3 listopada 2015 r., a wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wpłynął do organu I instancji w dniu 20 marca 2017 r. tj. blisko 1,5 roku po udzieleniu świadczenia. Zauważyć należy, że w toku postępowania organ I instancji wystąpił do udzielającego świadczenie o przedstawienie okoliczności wskazujących, że złożenie wniosku nastąpiło niezwłocznie po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Z kolei strona odwołująca się wskazała, że wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został złożony bez zbędnej zwłoki, po zakwestionowaniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Wojewódzki uprawnienia P. W. do udzielonego świadczenia.

Zakwestionowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Wojewódzki uprawnienia P. W. do udzielonego świadczenia nie stanowi uzasadnienia dla przyjęcia, że zachowany został termin określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. Jak słusznie bowiem wskazał organ I instancji, nie stanowiło to przeszkody dla zweryfikowania uprawnień świadczeniobiorcy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców i ewentualnego wystąpienia o wydanie decyzji potwierdzających te uprawnienia w terminie określonym w przywołanym przepisie. Nadto z treści odwołania wynika, iż rzeczywistym powodem opóźnienia w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej M. W. był błąd Szpitala Specjalistycznego [...] w K polegający na omyłkowym wprowadzeniu w systemie sprawozdawczym uprawnienia AL dla ww. na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. póz. 487), co uniemożliwiło rozliczenie świadczenia z NFZ.

Wskazany powyżej błąd świadczeniodawcy nie uzasadnia zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie", pozwalającej na uznanie, iż świadczeniodawca może złożyć wniosek o którym mowa w art. 54 ust. 4 u.s.o.ź. w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia, w którym nastąpiło w stanie nagłym udzielenie świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej. Stąd złożenie przedmiotowego wniosku po upływie blisko 1,5 roku od udzielenia świadczenia w stanie nagłym nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 ustawy, tj. niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku.

Na powyższe rozstrzygnięcie Szpital Specjalistyczny [...] w K złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie.

Strona skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 54 ust. ł, 2, 3 i 4 ustawy poprzez uznanie, iż złożenie wniosku w terminie wskazanym powyżej oznacza, iż Spółka nie złożyła go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów -jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych.

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniosło oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.; zwanej dalej "p.p.s.a."), wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego.

Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania. Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie ponad roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.