Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 971/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2023-04-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2023 poz 259
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 50 ust. 16, ust. 18
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Dnia 6 kwietnia 2023 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Alberciak (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Paweł Dańczak, Sędzia WSA Joanna Wyporska-Frankiewicz, , Protokolant Sekretarz sądowy Ewa Górska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 kwietnia 2023 roku sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 sierpnia 2021 r. nr 478/05/2021/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz M. M.kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z 3 sierpnia 2021 r. nr 478/05/2021/KL Prezes Narodowego Funduszu na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.), zwanej dalej u.ś.o.z. oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 735) ustalił obowiązek poniesienia przez M.M kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 12-13.09.2016 r. przez [...] Szpital [...] w Ł, 19.09.2016 r. przez E. w Ł. w łącznej wysokości 1 222,78 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji.

W sprawie ustalono następujący stan faktyczny i prawny.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, kierując się wynikami podjętych czynności oraz dokonanej analizy zebranego materiału w niniejszej sprawie, zawiadomieniem z 5 marca 2021 r. poinformował stronę, że na podstawie art. 61 § 1 i § 4 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na rzecz M.M we wskazanych dniach. Jednocześnie w ww. zawiadomieniu wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych ww. świadczeń. Ponadto, wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie w rozpatrywanych dniach, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl regulacji zawartej w art. 8, 9, 10 k.p.a. Powyższe zawiadomienie zostało doręczone stronie w trybie "awizo".

W zaskarżonej decyzji organ ustalił skarżącej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 12-13.09.2016 r. przez [...] Szpital [...] w Ł, 19.09.2016 r. przez E. w Ł w łącznej wysokości 1 222,78 zł.

Organ wskazał, że w analizowanej sprawie, wyjaśnieniu podlegała kwestia obowiązku poniesienia przez stronę kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w rozpatrywanych dniach, zrealizowanych w systemie publicznym przez osobę nieubezpieczoną, zgodnie z dyspozycją art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.

Organ odwołał się do treści art. 50 ust. 18 i ust. 16 u.ś.o.z. Ponadto wyjaśnił, że w toku prowadzonego postępowania strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, a wskazanych w treści decyzji. Ubiegając się o udzielenie wskazanych świadczeń opieki zdrowotnej strona podpisała oświadczenia, które zasugerowały świadczeniodawcom, że mogła być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca.

Jednakże zgodnie z regulacją przewidzianą w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia o wszczęciu postępowania, Strona może dokonać tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Wobec powyższego, organ wezwał stronę do skorzystania z przysługującego jej prawa do czynnego udziału w prowadzonym postępowaniu, celem złożenia wyjaśnień, przedłożenia dokumentów, jak również ustosunkowania się co do zebranego materiału dowodowego, w tym skorzystania z możliwości przewidzianej w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Zawiadomienie doręczono skarżącej w trybie "awizo".

Organ ustalił, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresie od 10.12.2014 r. do 29.07.2016 r. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego po ww. okresie miało miejsce od 7.10.2016 r. do 20.12.2016 r. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą.

Zdaniem organu, powyższe oznacza, że strona w rozpatrywanych dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była osobą nieubezpieczoną.

Mając na uwadze wyniki przedmiotowego postępowania oraz opierając się na zebranym materiale dowodowym organ ustalił, że w rozpatrywanych dniach objętych przedmiotowym postępowaniem, strona nie była osobą ubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

W skardze M.M zarzuciła:

1) naruszenie przepisów prawa procesowego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

- art. 7 k.p.a. w związku z art. 77 § 1 k.p.a. oraz art. 80 k.p.a. poprzez naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów oraz obowiązku zebrania i rozpatrzenia z urzędu całego materiału dowodowego polegające na nie wzięciu pod uwagę żadnych wyjaśnień oraz przedłożonego pisma, nieprzeprowadzeniu żadnych dowodów celem sprawdzenia podanych okoliczności oraz uniemożliwieniu wyjaśnienia okoliczności sprawy. Pismo, które podobno zawierało pouczenie o takiej możliwości, jak wynika uzasadnienia decyzji, nie zostało jej doręczone, a w ustnym pouczeniu o możliwości zaprezentowania jej stanowiska oraz poinformowania jej o możliwości złożenia pisma, pracownik organu nie podał żadnego terminu na to. Złożyła pismo jak najszybciej, ale jak się okazało, organ nie czekając na to podtrzymał decyzję.

W szczególności nie uwzględniono, tego, że zapłaciła składkę za kwestionowany przez NFZ okres, dokładnie tak jak polecił jej pracownik organu (na co przedstawiła dowody w postaci potwierdzenia dokonania przelewu z konta mBank) oraz postąpiła w pozostałym zakresie zgodnie ze wskazaniami pracowników organu na co ma notatki,

- art. 7a k.p.a. w związku z art. 8 k.p.a., 9 k.p.a. oraz 81 k.p.a. poprzez naruszenie zasady zaufania do władzy publicznej oraz rozstrzygania wątpliwości na korzyść strony. W sprawie zastosowała się dokładnie do poleceń, pouczeń oraz sposobu postępowania jaki wskazali pracownicy organu NFZ, a mimo to uznano, że postąpiła nieprawidłowo. Stosowała się do wszystkich pouczeń pracowników NFZ. Uznanie tego za nieprawidłowe postępowanie narusza zaufania do władzy publicznej,

- art. 10 k.p.a. poprzez pozbawienie strony czynnego udziału stron w postępowaniu;

2) naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 68 w związku z art. 50 ust. 18 i 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez nieuwzględnienie tego, że była ubezpieczona dobrowolnie w kwestionowanym okresie, gdyż zapłaciła konieczną składkę zgodne ze wskazaniem pracowników NFZ (jak również dalej postępowała zgodnie z tymi wskazaniami).

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Skarżąca złożyła również do organu wniosek o wznowienie postępowania zakończonego decyzją z 3 sierpnia 2021 r. na podstawie art. 145 § 1 pkt 4 k.p.a.

Postanowieniem z dnia 15 lutego 2022 r. sygn. akt III SA/Łd 971/21 WSA w Łodzi zawiesił postępowanie sądowoadministracyjne.

Postanowieniem z 15 lutego 2022 r. Sąd zawiesił postępowanie do czasu prawomocnego zakończenia postępowania o wznowienie zakończonego decyzją z 3 sierpnia 2021 r. Sąd z urzędu ustalił, że postanowieniem z 13 grudnia 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy własne postanowienie z 18 października 2021 r. odmawiające wznowienia postępowania zakończonego decyzją z 3 sierpnia 2021 r. Postanowienie jest prawomocne od 4 lutego 2023 r.

Następnie postanowieniem z 10 lutego 2023 r. Sąd podjął zawieszone postępowanie.

W piśmie procesowym z 5 kwietnia 2023 r. pełnomocnik skarżącej wskazał, że zaskarżona decyzja narusza przepisy wskazane w skardze, a w szczególności godzi w zasadę zaufania do działań organów władzy publicznej. Okoliczności sprawy wskazują, że organ nie tylko nadużył tego zaufania, ale dążył do nałożenia na skarżącą kosztów ujętych w zaskarżonej decyzji. Zostało to szczegółowo opisane w skardze złożonej w sprawie. Gdyby NFZ podjął właściwe działania w ciągu kilku

miesięcy, po sytuacji, której dotyczy niniejsza sprawa, sytuacja byłaby wyjaśniona zgodnie ze słowami pracownika NFZ, Pani K., a więc bez konsekwencji finansowych dla Pani M. . A w razie jakichkolwiek wątpliwości ze strony NFZ można byłoby wtedy w 2017 r. (a więc pół roku po rozmowie skarżącej z Panią K.) przeprowadzić dowody z zeznań osoby, która udzielała informacji skarżącej. Pełnomocnik skarżącej podkreślił, że NFZ wysłał do skarżącej korespondencję po 4,5 roku. NFZ nie wziął pod uwagę, że minęło tyle lat od wpłaty w 2016 roku, że działalność skarżącej była zawieszona i nie funkcjonowała pod tym adresem, że skarżąca mogła nie być obecna w domu ani

nawet w Ł., ani tego tym bardziej, że wówczas trwała pandemia Covid w całym kraju.

Jednocześnie pełnomocnik wskazał, że związku z zawieszeniem działalności skarżącej w 2016 r. opłaciła ona składkę na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne. O takiej możliwości, sposobie załatwienia sprawy oraz sposobie postępowania skarżąca dowiedziała się od pracowników NFZ. Postąpiła dokładnie z ich instrukcjami, a następnie w toku sprawy, złożyła wyjaśnienia oraz dokumenty, również dokładnie tak jak jej powiedział pracownik NFZ. Rozmowę bezpośrednią z pracownikiem NFZ w tym zakresie odbyła w dniu 15 lipca 2021 r. i zgodnie z jego poradą złożyła pismo wyjaśniające z 18 sierpnia 2021 r. w celu wyjaśnienia sytuacji jej ubezpieczenia zdrowotnego w m-cu wrześniu 2016 r.

Pełnomocnik podnosił także, że ze względu na stan pandemii oraz sytuację życiową skarżącej i stan zdrowia, jak i to, że była w grupie wysokiego ryzyka zarażenia Covid -19 (którym zresztą się później zaraziła), miała trudności z wyjazdem do siedziby NFZ w wyznaczonym przez NFZ czasie, tak więc do połowy lipca br. nie była świadoma czego dotyczy sprawa. Dopiero w czasie jej wyjazdu do NFZ w dniu 15 lipca 2021 urzędnik wyjaśnił skarżącej czego sprawa dotyczy, i o jakie dwa świadczenia lekarskie chodzi. Przed jej wyjazdem do NFZ skarżąca zajrzała do archiwum jej dokumentacji firmowej, aby sprawdzić, czy wtedy miała czynną czy zawieszoną działalność gospodarczą i wtedy znalazła notatkę z rozmowy telefonicznej z urzędnikiem NFZ z 24 listopada 2016 r. To była rozmowa z Panią A.K. Notatka była bardzo dokładna i skarżąca przeczytała ją urzędnikowi NFZ 15 lipca 2021 r. Po zapoznaniu się z nią urzędnik ten powiedział, aby to wszystko napisała w piśmie, co uczyniła pismem z dnia 18 sierpnia 2021 r. Nie wskazano skarżącej, że ma jakiś termin na wysłanie pisma, ani kiedy organ ma wydać decyzję w jej sprawie. Po rozmowie w NFZ próbowała zasięgnąć porady prawnej odnośnie zaistniałej sytuacji, ale z powodu stanu pandemii do takiej porady nie doszło.

Pełnomocnik podkreślił, że skarżąca składkę zdrowotną opłaciła w dniu 6 września 2016 r. w kwocie jaką podano jej w NFZ, czyli 288,95 zł, w sposób jaki podano jej w NFZ. Nie wskazano jej na konieczność żadnych innych czynności. Na dowód, że taką składkę skarżąca opłaciła posiada wydruk potwierdzenia wykonania przelewu ZUS, wygenerowany 23 września 2016 r. i okazała go urzędnikowi NFZ w lipcu 2021 wraz z innymi dokumentami, tzn. wydrukiem CEIDG, świadczącym o zawieszeniu działalności 30 lipca 2016 i wydrukiem o wznowieniu działalności w dniu 7 października 2016 r. oraz potwierdzeniem przyjęcia wniosku o wpis do CEIDG. Kopie dokumentów przesłała do NFZ. Z decyzji NFZ i pisma przesłanego do niej wynika, że te okoliczności są znane NFZ.

Dodatkowo pełnomocnik wyjaśnił, że we wrześniu 2016 roku skarżąca była krótko po złamaniu dwóch kości śródstopia lewej stopy i nawet nie wyobrażała sobie, żeby mogła w takim stanie pozostać bez ubezpieczenia zdrowotnego, dlatego mimo zawieszenia działalności (nie była w stanie wykonywać usług na zlecenie z powodu stanu zdrowia), chciała mieć możliwość korzystania z opieki zdrowotnej w ramach NFZ, dlatego zasięgnęła rady w [...], w jaki sposób (gdy firma jest zawieszona) opłacać składki, a potem zadzwoniła do NFZ, aby dowiedzieć się jak formalnie ma to wyglądać i jaką kwotę wpłacić. Jak się później okazało, skarżąca została niedostatecznie poinformowana i wpłaciła wskazaną kwotę, nie wiedząc, że najpierw trzeba podpisać stosowną umowę z NFZ.

Pełnomocnik podkreślił, że nikt z NFZ nie kontaktował się z Panią K., w sprawie nie ma żadnych notatek w tym zakresie, brakuje zanotowania treści z rozmowy, co skarżąca przekazała o tej sytuacji i o instrukcjach Pani K.. Stwarza to wrażenie celowego pominięcia dowodów przez NFZ, nakierowanego wprost pa wydanie obciążającej skarżącą decyzji. Narusza to wprost reguły dowodowe, które nakazują organowi z urzędu dokonywanie wszelkich czynności zmierzających do wyjaśnienia sprawy, a także wprost narusza zasadę zaufania do organów administracji. W niniejszej sprawie organ wprost wprowadził obywatela w błąd a następnie na tej podstawie wydał negatywną decyzję opierając się na tym, co sam doradził. Wszystko to przemawia za koniecznością uchylenia decyzji.

Skarżąca z powodu pogorszenia stanu zdrowia od 1 listopada 2018 r. do dziś ma już stale zawieszoną działalność i od tego czasu utrzymuje się wyłącznie z zasiłków z MOPS. Zasiłki z MOPS są dla ludzi chorych w

najtrudniejszej sytuacji finansowej. Np. w okresie listopada-grudnia 2022 r. skarżąca otrzymywała zasiłek na żywność wyłącznie w wysokości 50 złotych miesięcznie, a od stycznia do lutego włącznie 2023 r. zasiłek ten nie był

wypłacany w ogóle, a za marzec wynosi 150 zł i tyle wyniesie w kwietniu.

Pełnomocnik opisała trudną sytuację materialną i zdrowotną skarżącej. Zdaniem pełnomocnika, skarżąca była przekonana korzystając ze świadczeń, że

ubezpieczenie ma opłacone, gdyby nie była w tym przekonaniu wywołanym przez organ, przełożyłaby wizytę i nie podpisałaby oświadczenia ewuś, że jest ubezpieczona.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r. poz. 2492 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie do art. 145 § 1 pkt 1 lit. a – c ustawy z 30 sierpnia 2022 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. poz. 259), uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania, inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. W przeciwnym wypadku sąd skargę oddala na podstawie art. 151 p.p.s.a.

Przedmiotem kontroli Sądu w rozpoznawanej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 3 sierpnia 2021 r. ustalającą obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej kwocie 1 222,78 zł. Przeprowadzona przez Sąd kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że narusza ona przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, co obligowało Sąd do jej wyeliminowania z obrotu prawnego.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz.1285 ze zm., dalej: "u.ś.o.z.")

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Stosownie do treści art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

W myśl art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przenosząc powyższe na grunt rozpoznawanej sprawy, zauważyć należy, że ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, że organ ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach od 12 do 13 września 2016 r. przez [...] Szpital [...] w Ł oraz w dniu 19 września 2016 r. przez E. w Ł..

Przedmiotem sporu w sprawie jest ocena ustalonych okoliczności i w jej rezultacie przyjęcia przez organ, że skarżąca podpisując oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej nie była ubezpieczona.

Wprawdzie skarżąca nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, ale podniosła, że była zgłoszona do ubezpieczenia. Na tę okoliczność skarżąca przedłożyła duplikat potwierdzenia wykonania przelewu ZUS, jako płatnik składek C. M.M za 1 miesiąc. Przelew został wykonany w dniu 6 września 2016 r. w kwocie 288, 95 zł. Ponadto skarżąca wskazała, że powyżej wpłaty dokonała po uzyskaniu informacji od pracownika NFZ w związku z zwieszeniem przez nią działalności gospodarczej.

W treści zaskarżonej decyzji organ wyjaśnił, że skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresie od 10 grudnia 2014 r. do 29 lipca 2016 r., jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego po ww. okresie miało miejsce od 7 października 2016 r. do 20 grudnia 2016 r., jako osoby prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą. Zdaniem organu, powyższe oznacza, że strona w ww. dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była osobą nieubezpieczoną.

Przypomnieć należy, że zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 ustawy o świadczeniach oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a, oraz członków ich rodzin. Ponadto osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W ocenie Sądu stwierdzić należy, że wprawdzie przed wydaniem zaskarżonej decyzji strona nie załączyła potwierdzenia wpłaty składki ZUS 6 września 2016 r., ale organ powinien dysponować pełną dokumentacją dotyczącą ubezpieczenia skarżącej i z urzędu przedstawić wszystkie dane oraz ustosunkować się do nich. Tymczasem NFZ dopiero po wydaniu decyzji, w odpowiedzi na stanowisko skarżącej zaprezentowane w piśmie z dnia 18 sierpnia 2021 r. oraz w odpowiedzi na skargę powołał się na analizę danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych i wskazał, że działania zmierzające do posiadania dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego są pozbawione sensu. Wysokość składki na ubezpieczenie dobrowolne za miesiąc wrzesień 2016 r. (III kwartał) wynosiła 382,16 zł, co stanowiło 9% podstawy w wysokości 4 246,21 zł, a nie 288,16 zł. Jednocześnie organ wskazał, że z załączonego potwierdzenia przelewu bankowego dokonanego 6 września 2016 r. wynika, że dotyczy on składki na ubezpieczenie zdrowotne za miesiąc 08/2016 r. (kod tytułu do ubezpieczenia to 0510). Według danych figurujących w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, prowadzonym przez NFZ, przedmiotowa składka została rozliczona przez ZUS na poczet składki za miesiąc luty 2015 r. Ponadto w piśmie z dnia 6 września 2021 r. NFZ wskazał, że skarżąca w okresie od 30 lipca 2016 r. do 6 października 2016 r. była osobą nieubezpieczoną i spełniała warunki do objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, jednakże do niego nie przystąpiła, ponieważ do Łódzkiego Oddziału NFZ nie wpłynął wniosek o objęcie przedmiotowym ubezpieczeniem, co skutkuje brakiem możliwości zawarcia umowy. Brak umowy z NFZ powoduje, że opłacanie składek z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego (kod tytułu 2410) jest bezskuteczne.

W ocenie Sądu, powyższe stanowisko organu może budzić wątpliwości. W szczególności w powiązaniu z treścią zaskarżonej decyzji, w której wskazano, że w okresie od 10 grudnia 2014 r. do 29 lipca 2016 r., jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, skarżąca posiadała jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, a więc za miesiąc sierpień 2016 r. Ponadto, jak twierdzi skarżąca, w związku z zawieszeniem działalności w 2016 r. i po uzyskaniu informacji od pracownika NFZ opłaciła składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Postąpiła dokładnie z podanymi jej instrukcjami. A następnie, w toku sprawy, złożyła wyjaśnienia oraz dokumenty również dokładnie tak jak jej powiedział pracownik NFZ.

Zaskarżona do Sądu decyzja nie zawiera ustosunkowania się do powyższych kwestii, natomiast odpowiedź na skargę nie może zastępować rozważań organu, które powinny stanowić uzasadnienie decyzji.

Z powyższych względów, zdaniem Sądu składając oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w dniu 12 września 2016 r. skarżąca mogła nie być świadoma, że nie przysługuje jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a wątpliwości w tym zakresie powinny zostać rozstrzygnięte na korzyść strony.

Oczywiście część informacji Sąd uzyskał dopiero od skarżącej - zawarte zostały w piśmie z 18 sierpnia 2021 r., w skardze oraz w piśmie procesowym pełnomocnika skarżącej z dnia 5 kwietnia 2023 r. Nie zwalnia to jednak Sądu z konieczności wzięcia pod uwagę wszystkich okoliczności sprawy mających wpływ na ocenę legalności działania organu. Należy podkreślić, że zaskarżoną decyzję wydano krótko przed upływem pięcioletniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy - nastąpiło to 3 sierpnia 2021 r., czyli 47 dni przed upływem terminu na jej wydanie. Okoliczność ta jest o tyle istotna, że po upływie tak wielu lat od zakończenia udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej istnieją trudności w przeprowadzeniu postępowania dowodowego. Po upływie tak długiego okresu czasu strona pewnych rzeczy może nie pamiętać, co jest zrozumiałe, i mogą wystąpić trudności w ustaleniu istotnych okoliczności, czy zgromadzeniu odpowiednich dokumentów niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy. Nie ulega wątpliwości, że takie zachowanie organu stanowi naruszenie zasady prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie do władzy publicznej określonej w art. 8 § 1 k.p.a.

Dodatkowo skarżąca podkreśliła, że choroba niewątpliwie rzutowała na jej postępowanie. Choroba skarżącej nie ma wprawdzie znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy z punktu widzenia przepisów prawa, należy jednak mieć na uwadze tę okoliczność oceniając zebrany materiał dowodowy.

Zaznaczyć także należy, że w postępowaniu o ustalenie kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy kodeksu postępowania administracyjnego, co wynika z art. 50 ust.18 ustawy. Organ administracji jest zatem zobowiązany stosować reguły postępowania określone w przepisach art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. W niniejszej sprawie organ naruszył wymienione przepisy dokonując oceny zebranego w sprawie materiału w sposób mało wnikliwy i jednostronny.

Organ powinien również rozważyć ewentualną możliwość odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019 r. w spr. II GSK 1788/18, 12 grudnia 2019 r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020 r. w spr. II GSK 997/20, publ. www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

Organ powinien też wziąć pod uwagę, że skarżąca składając oświadczenia, że przysługuje jej tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego mogła mieć usprawiedliwione przekonanie, że podlega ubezpieczeniu, skoro dokonała wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne 6 września 2016 r. Organ w ogóle w zaskarżonej decyzji tego nie rozważył.

Z powyższych względów Sąd uznał, że skarga jest uzasadniona. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ winien uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Należy także ocenić, czy wydanie decyzji określonej w art. 50 ust. 18 ustawy jest jeszcze możliwe w kontekście pięcioletniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy W przypadku uznania, że upłynął już wymieniony termin, należy rozważyć możliwość umorzenia postępowania w sprawie.

A.M