Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 820/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2023-05-08 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję organu I instancji, umorzono postępowanie administracyjne
Powołane przepisy: article: Art. 50  ust. 16, ust. 17, ust.20
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: Art. 145   par. 3  , art. 200   i 205  par. 2
journal: Dz.U. 2023 poz 259
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: Art. 7, 77  par. 1  i 80
journal: Dz.U. 2023 poz 775
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Mariusz Kotulski Sędziowie: WSA Janusz Kasprzycki (spr.) WSA Hanna Knysiak-Sudyka Protokolant: specjalista Anna Chwalibóg po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 maja 2023 r. sprawy ze skargi K. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2022 r. nr 45/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji i umarza postępowanie administracyjne; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie na rzecz skarżącej K. S. kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Uzasadnienie:

Zaskarżoną przez K. S., zwaną dalej skarżącą, decyzją z dnia 31 marca 2022 r. nr 45/2022/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm., zwanej dalej "ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych "), art. 40 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U., poz. 1493, zwanej dalej "ustawą o COVID-19") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735 ze zm., zwanej dalej w skrócie - "k.p.a."), w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 935), utrzymał w mocy decyzję z dnia 13 lutego 2015 r. nr [...] Dyrektora Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ustalającą obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w dniach: od 24 stycznia 2013 r. do 25 stycznia 2013 r., w łącznej kwocie 4.888,00 zł (słownie: cztery tysiące osiemset osiemdziesiąt osiem złotych).

Powyższa decyzja organu odwoławczego zapadła w następujących okolicznościach faktycznych i prawnych:

Dyrektor Małopolskiego Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wszczął z urzędu postępowanie administracyjne zmierzające do wydania decyzji administracyjnej w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej (hospitalizacja) w dniach: od 24 stycznia 2013 r. do 25 stycznia 2013 r., w łącznej kwocie 4.888,00 zł (słownie: cztery tysiące osiemset osiemdziesiąt osiem złotych), jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Decyzją z dnia 13 lutego 2015 r. nr [...] Dyrektor Małopolskiego Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił, że skarżąca jest obowiązana do poniesienia kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w dniach: od 24 stycznia 2013 r. do 25 stycznia 2013 r., w łącznej kwocie 4.888,00 zł (słownie: cztery tysiące osiemset osiemdziesiąt osiem złotych).

W odwołaniu od powyższej decyzji skarżąca podniosła, że w okresie hospitalizacji oraz zabiegu, a zatem w dniach 24 – 25 stycznia 2013 r. była objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym na skutek zgłoszenia jej przez ojca, podlegającego obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu w związku z zatrudnieniem na podstawie umowy o pracę u wskazanego płatnika składek, co znajduje potwierdzenie w dokumentacji będącej w posiadaniu płatnika składek. Zgodnie z nią, ojciec skarżącej, z uwagi na brak innego tytułu do objęcia jej osoby obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz okoliczność studiowania na uczelni wyższej, dokonał zgłoszenia skarżącej, jako członka swojej rodziny na przewidzianym dla tych celów formularzu w dniu 2 listopada 2011 r. Od dnia 2 listopada 2011 r. do dnia 25 stycznia 2013 r. nie nastąpiła , zdaniem skarżącej, jakkolwiek okoliczność zbiegu tytułów do objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym uzasadniająca wygaśniecie ubezpieczenia skarżącej. W ocenie skarżącej w spornym okresie byłą więc ona objęta obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym.

Opisaną na wstępie decyzją organ odwoławczy utrzymał w mocy decyzję wydaną przez organ pierwszej instancji.

W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy powołał treść przepisów art. 50 ust. 16, 18 i 18a , art. 67 ust. 1, art. 74 , art. 3 ust. 2 pkt 5 , art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 40 ust. 2 ustawy o COVID-19", mających zastosowanie w sprawie.

Organ ustalił, że skarżącej zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w dniach: od 24 stycznia 2013 r. do 25 stycznia 2013 r., w łącznej kwocie 4.888,00 zł (słownie: cztery tysiące osiemset osiemdziesiąt osiem złotych). W dniach kiedy udzielono świadczeń finansowanych ze środków publicznych skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej. Skarżąca w okresie od 4 października 2011 r. do 23 października 2011 r. podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu rejestracji w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna. Ponownie skarżąca została zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 2 kwietnia 2013 r. do 2 listopada 2011 r. jako pracownik. Z powyższego wynika, zdaniem organu, że w dniu korzystania ze świadczeń zdrowotnych, tj. w dniach: od 24 stycznia 2013 r. do 25 stycznia 2013 r. skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W odniesieniu do kopii druku ZUS P ZCNA ("Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego"), z którego wynika, że skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 2 listopada 2011 r. jako członek rodziny M. P. (ojciec), organ wyjaśnił, iż zgłoszenie takie nie zostało zarejestrowane w CWU (wydruk z systemu CWU z dnia 22 marca 2022 r.). Również ZUS Oddział w Krakowie nie potwierdził takiego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (pismo z dnia 10 lutego 2014 r., znak: [...] oraz z dnia 27 lutego 2015 r., znak: [...]).

Możliwości dokonania "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, można było dokonać tylko i wyłącznie w terminie do 90 dni od wejścia w życie ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U., poz. 2173), zwanej dalej "ustawą o zmianie ustawy", tj. do dnia 12 kwietnia 2017 r. Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego powinno było obejmować okres kiedy zostały udzielone świadczenia będące przedmiotem decyzji dyrektora OW NFZ. W przypadku dokonania powyższej czynności nie były wszczynane lub były umarzane już wszczęte postępowanie administracyjne ustalające obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. "Wsteczne zgłoszenie" do ubezpieczenia zdrowotnego było uwzględniane jeśli zostało dokonane przed dniem wejścia w życie ustawy o zmianie ustawy.

Z CWU wynika natomiast, że skarżąca nie dokonała takiego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego we wskazanym terminie, w związku z tym należało orzec o utrzymaniu w mocy decyzji pierwszoinstancyjnej. Skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego zgłoszenia, a tym samym prawa do świadczeń udzielonych w dniach: od 24 stycznia 2013 r. do 25 stycznia 2013 r., w łącznej kwocie 4.888,00 zł.

Ponadto organ zauważył, że biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Narodowy Fundusz Zdrowia nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia, z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Zainteresowana ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej przedłożyła oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (oświadczenia w aktach sprawy).

Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w takich przypadkach i poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, w wyniku wcześniej wydanej przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Zatem wraz z uprawomocnieniem się decyzji organu pierwszej instancji, w przypadku nieuregulowania przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości i terminach wskazanych w decyzji, sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania egzekucyjnego.

Organ wyjaśnił również, że zgodnie z art. 50 ust. 22 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych istnieje możliwość umorzenia należności wynikających z rozstrzygnięć Narodowego Funduszu Zdrowia. Powyższe dotyczy decyzji ostatecznej, którą zgodnie z art. 16 § 1 k.p.a. jest decyzja, od której nie służy odwołanie w administracyjnym toku instancji lub wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. W związku z powyższym skarżąca może skierować wniosek o umorzenie spłaty należności do Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżąca zarzuciła organowi naruszenie przepisów:

1) art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 k.p.a. poprzez ich niezastosowanie, a przez to niepodjęcie wszelkich niezbędnych czynności do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy co skutkowało:

a. błędnym ustaleniem, że skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

b. błędnym ustaleniem, że skarżąca nie dokonała "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego we wskazanym terminie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw;

c. błędnym ustaleniem, że skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadanego zgłoszenia, a tym samym prawa do świadczeń udzielonych w dniach od 24 stycznia 2013 r. – 25 stycznia 2013 r.;

d. błędnym ustaleniem, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych w Krakowie pismem z dnia 27 lutego 2015 r. nie potwierdził, że skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 2 listopada 2011 r. jako członek rodziny M. P. - co ostatecznie doprowadziło do błędnego uznania, że skarżąca ponosi obowiązek pokrycia kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w dniach 24 stycznia 2013 r. – 25 stycznia .2013 r. w łącznej kwocie 4 888,00 zł;

2) art. 138 § 1 pkt. 1 k.p.a. w zw. z art. 144 k.p.a. poprzez jego zastosowanie polegające na utrzymaniu w mocy decyzji organu pierwszej instancji, mimo istnienia podstaw do jej uchylenia ze względu na wady postępowania w postaci błędnego ustalenia, że skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie 24 stycznia 2013 r. – 25 stycznia 2013 r.

3) art. 12 § 1 i § 2 k.p.a. w zw. z art. 35 § 1 i § 3 k.p.a. poprzez rażące naruszenie zasady szybkości postępowania i wydanie decyzji w postępowaniu odwoławczym po ponad 7 latach od wniesienia przez skarżącą odwołania;

4) art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie, co doprowadziło do ustalenia, że na skarżącej ciąży obowiązek poniesienia opłat za udzielone jej świadczenia opieki zdrowotnej w sytuacji gdy jego zastosowanie prowadziłoby do ustalenia, że skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej;

5) art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. poprzez błędne zastosowanie w niniejszej sprawie, co skutkowało uznaniem, że skarżąca ponosi obowiązek pokrycia kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w dniach 24 stycznia 2013 r. – 25 stycznia 2013 r. w łącznej kwocie 4 888,00 zł.

Mając na uwadze powyższe skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko, wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn., Dz. U. z 2021 r., poz. 137) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm., dalej w skrócie P.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu zgodności z prawem (legalności) tej działalności administracji publicznej, a więc czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 P.p.s.a. Sąd administracyjny nie rozstrzyga więc merytorycznie, lecz ocenia zgodność decyzji z przepisami prawa.

Skarga zasługiwała na uwzględnienie.

Stosownie do treści art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), w brzmieniu obowiązującym na datę wydania zaskarżonej decyzji, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 15 ust. 2 pkt 1 świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Stosownie do postanowień art. 15 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1) oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).

Z akt niniejszego postępowania wynika, że skarżącej udzielono świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych w dniach: od 24 stycznia 2013 r. do 25 stycznia 2013 r.

Podstawą świadczeń było złożone przez skarżącą pisemne oświadczenie o prawie do takich świadczeń.

Podstawą wydania zaskarżonej decyzji był natomiast art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stanowiący, że: " Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego."

Zdaniem Sądu po pierwsze, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia pominął w rozpoznawanej sprawie fundamentalne dla treści rozstrzygnięcia co do istoty tej sprawy postanowienia art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym, nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18 ustawy, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

Przepis ten określa maksymalny termin, do którego może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności.

Skoro więc udzielono świadczenia skarżącej we wskazanych dniach (od 24 stycznia 2013 r. do 25 stycznia 2013 r.) i w tych dniach je także zakończono, to w odniesieniu do tych świadczeń organ pierwszej instancji mógł jeszcze wydać decyzję z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (decyzja organu pierwszej instancji została wydana w dniu 13 lutego 2015 r. nr [...]). Możliwość taka w postępowaniu odwoławczym została jednakże prawnie wykluczona wobec postanowień art. 50 ust. 20 ustawy. Art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje bowiem ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która w momencie udzielania jej świadczenia nie posiadała prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Zatem Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma 5 lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. (tak np. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 23 czerwca 2021 r., sygn. akt III SA/Kr 441/21, opublik. w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych).

Po drugie, analiza akt administracyjnych doprowadziła Sąd do stwierdzenia, że orzekające w sprawie organy obu instancji nie podjęły wszelkich niezbędnych czynności do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy, jak nakazują to im postanowienia art. 7 i 77 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r., poz. 775, zwanej dalej w skrócie - k.p.a.), co skutkowało błędnym ustaleniem, że skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przez co naruszyły również art. 80 k.p.a.

Organy nie ustaliły bez wątpliwości, że w dniach od 24 stycznia 2013 r. do 25 stycznia 2013 r. skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z pisma Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Krakowie z dnia 27 lutego 2015 r.(znak: [...]), znajdującego się w aktach administracyjnych sprawy, a kierowanego do ojca skarżącej wynika, że "Na podstawie analizy zapisów na Pana indywidualnym koncie stwierdzono, że dokonał Pan zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego (...) skarżącej, "(...) jako członka rodziny osoby ubezpieczonej w okresach: Od 01.01.1999 do 29.01.2013...".

Nie zweryfikowały też w sposób prawidłowy kwestii związanej ze wstecznym zgłoszeniem skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego.

Sam Prezes, jako organ odwoławczy podnosi w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, że taka możliwość w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była możliwa wyłącznie w terminie do 90 dni od wejścia w życie ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U., z 2016 r., poz. 2173), tj. właśnie do dnia 12 kwietnia 2017 r. Jak podkreślił jednocześnie Prezes "...zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego powinno było obejmować okres kiedy zostały udzielone świadczenia będące przedmiotem decyzji dyrektora OW NFZ." Tymczasem treść pisma Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Krakowie, Inspektorat [...] z dnia 28 kwietnia 2017 r. zdaje się potwierdzać argumentację skarżącej i jej pełnomocnika, że w związku z wnioskiem ojca skarżącej z dnia 17 marca 2017 r. dotyczącym zgłoszenia córki do ubezpieczenia zdrowotnego, była ona zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przy Pana świadczeniu nieprzerwanie do dnia 25 maja 2016 r.

Obowiązkiem organów było więc stwierdzenie, czy czynność taka była prawnie skuteczna i czy nie spowodowało to wygaśnięcia innych tytułów do ubezpieczenia.

W obliczu powyższego kategoryczne stwierdzenia Prezesa, że zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 2 listopada 2011 r. jako członka rodziny M. P. (ojciec), nie zostało zarejestrowane w CWU, jak również, iż ZUS Oddział w Krakowie nie potwierdził takiego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, co ma wynikać z pism z dnia 10 lutego 2014 r., znak: [...] oraz z dnia 27 lutego 2015 r., znak: [...], nie znajdują potwierdzenia, zwłaszcza, że Prezes powołuje się na to ostatnie z wymienionych pism ZUS Odział w Krakowie z którego bezsprzecznie wynika, iż skarżąca była zgłoszona jako członek rodziny do 29.01.2013.

Po trzecie, w odniesieniu do udzielonych skarżącej świadczeń, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, jak i uprzednio organ pierwszej instancji, nie rozważyli ewentualnej możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie art. 50 ust. 17 tej ustawy. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowoadministracyjnym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie(por. wyroki NSA z dnia: 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19 i 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSKL 997/20). Wobec powyższego rzeczą organów obu instancji było rozważenie tego konkretnego przypadku skarżącej, czy rzeczywiście pozostawała ona w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W tym więc zakresie za uzasadnione należało uznać postawione orzekającym organom zarzuty naruszenia przepisów postępowania – art. 7, 77 § 1 i 80 k.p.a. – a w konsekwencji również i naruszenia art. art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie.

Pomimo jednak braku ustaleń i stanowiska Prezesa w tym zakresie Sąd stwierdził, że zaszła podstawa z art. 145 § 3 P.p.s.a. do umorzenia postępowania administracyjnego w tym przedmiocie ( art. 145 § 1 pkt 1 i 2 P.p.s.a.). W orzecznictwie wskazuje się, że umorzenie postępowania nie zależy od woli sądu, lecz od stwierdzenia istnienia obiektywnej przyczyny bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego. Taką przyczyną jest niemożność wydania decyzji w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z powodu upływu pięcioletniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także zaistnienie przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 tej ustawy. Sąd skorzystał więc z uprawnienia umorzenia postępowania administracyjnego, aby zakończyć postępowanie prowadzone wobec skarżącej.

Ponadto z tabeli, zamieszczonej w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wynika jedynie, że skarżącej we wskazanych okresach udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w postaci "otorynolarylyngologii – hospitalizacja" w zakresie "kompleksowe zabiegi nosa."

Wskazać zatem należy, że ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika charakter udzielonych skarżącej świadczeń, a w szczególności - czy przedmiotowe świadczenia miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czy też były to inne świadczenia, nie podlagające zwolnieniu z opłaty. Ani z akt sprawy ani też z dalszej części uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była w ogóle przedmiotem analizy organu. W ocenie Sądu wskazane zagadnienie może mieć w sprawie istotne znaczenie dla końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Ustalenie, że udzielone danemu podmiotowi świadczenia opieki zdrowotnej miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej pozwoli na przyjęcie, że po myśli ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podmiot ten nie byłby zobowiązany do uiszczenia kosztów tego świadczenia, co w konsekwencji czyniłoby niniejsze postępowanie bezprzedmiotowym. (por. wyrok WSA w Gorzowie Wielkopolskim z dnia 22 września 2021 r., sygn. akt II SA/Go 528/21; LEX nr 3232852.

Kwestii tych nie może się domyślać Sąd ani zakładać, że z pewnością skarżącemu zostały udzielone świadczenia inne niż gwarantowane.

W ocenie Sądu powyższe błędy w prowadzonym w niniejszej sprawie postępowaniu w dostateczny sposób obrazują, że przy wydawaniu kontrolowanych decyzji doszło zatem do naruszenia przepisów postępowania – art. 7, art. 77 § 1 i 80 k.p.a. - w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy poprzez brak jednoznacznych ustaleń co do posiadania przez skarżącą prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej oraz braku ustaleń, że udzielone skarżącej świadczenia nie są świadczeniami gwarantowanymi, braku rozważenia możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy.

Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję dopuścił się natomiast naruszenia przepisów prawa materialnego – art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy poprzez wydanie decyzji w sytuacji upływu pięciu lat od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15 tej ustawy.

Skarga musiała zatem wywrzeć zamierzony skutek.

Stosownie do postanowień art. 153 P.p.s.a. organ administracji uwzględni zatem przedstawioną powyżej ocenę prawną.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c oraz art. 145 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia

2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r., poz. 259) oraz art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy z dnia2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobiegniem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 r., poz. 374 ze zm.) orzekł, jak w punkcie I sentencji wyroku.

O kosztach Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie orzekł, na podstawie art. 200 i 205 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r., poz. 259) oraz art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy z dnia2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobiegniem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r., poz. 374 ze zm.), jak w punkcie II sentencji wyroku. Na koszty te składały się jedynie koszty zastępstwa procesowego w wysokości 480 zł, stosownie do postanowień § 14 ust. 1 pkt 1 lit c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za adwokackie (Dz. U. z 2015 r., poz. 1800 ze zm.), gdyż skarżąca, na podstawie art. 239 § 1 pkt 1 lit. e ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r., poz. 259) jest zwolniona z obowiązku uiszczenia kosztów sądowych.