Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1027/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-08-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, , Sędzia WSA Izabela Ostrowska, Sędzia WSA Bożena Więch – Baranowska (spr.), Protokolant Agnieszka Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 sierpnia 2007 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2007 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia stomatologiczno - protetycznego. skargę oddala


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 1027/07

UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] wydaną dnia [...] marca 2007 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 138 § 1 pkt 1 kpa po rozpatrzeniu odwołania K. K. utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

W uzasadnieniu organ podał, że K. K. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o pokrycie kosztów jej leczenia stomatologicznego i wykonania protezy z obturatorem.

Do wniosku dołączyła pismo lekarza chirurga stomatologa, specjalisty chirurgii szczękowo – twarzowej, który potwierdził potrzebę zastosowania u wnioskującej implanto – protezy, a koszty zabiegu określił na 1800 zł.

Po rozpatrzeniu wniosku Dyrektor [...] Oddziału NFZ decyzją nr [...] wydaną dnia [...] stycznia 2007 r. odmówił zgody na indywidualną refundację kosztów ponadstandardowego leczenia stomatologiczno – protetycznego.

Po rozpatrzeniu odwołania od powyższej decyzji organ odwoławczy podniósł, że na podstawie art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako gwarantowane, w zakresie określonym w przepisach wykonawczych, wydanych na podstawie art. 31 ust. 4 tej ustawy.

Zgodnie z wykazem świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601), świadczeniobiorcy po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrąbie twarzoczaszki, w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje leczenie protetyczne w połączeniu z pozostałymi świadczeniami z zakresu protetyki stosowanymi bez ograniczeń czasowych.

Zakres leczenia, wymieniony w piśmie z dnia [...] listopada 2006 r., sporządzony przez lekarza z Instytutu Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w L., obejmujący wykonanie u wnioskodawczyni protezy górnej overdenture z obturatorem oraz montażu elementu precyzyjnego do wszczepu i protezy, nie został zaliczony przez Ministra Zdrowia do świadczeń gwarantowanych, których wykaz został określony w wyżej wskazanym rozporządzeniu, i które są finansowane ze środków publicznych w granicach wyznaczonych tym aktem prawnym.

Uznanie odwołania stanowiłoby naruszenie przepisów prawa i takie działanie byłoby wkraczaniem przez Prezesa NFZ w kompetencje innego uprawnionego organu, w tym przypadku Ministra Zdrowia.

Skargę na tą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła K. K. podnosząc, że od [...] lat korzysta z obturatora, ale z uwagi na zanik tkanki nie spełnia on swojej roli.

W odpowiedzi na skargę Przezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga K. K. nie zasługuje na uwzględnienie albowiem zaskarżona decyzja oraz utrzymana nią w mocy decyzja organu I instancji nie naruszają prawa.

Zgodnie z art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako gwarantowane, w zakresie określonym w przepisach wykonawczych, wydanych na podstawie art. 31 ust. 4 tej ustawy.

Zgodzie z wykazem świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601), świadczeniobiorcy po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki, w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje leczenie protetyczne w połączeniu z pozostałymi świadczeniami z zakresu protetyki stosowanymi bez ograniczeń czasowych.

Wnioskowana przez skarżącą proteza z obturatorem oraz montaż elementu do wszczepu i protezy nie są objęte przez w/w przepisy jako świadczenia refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Mając na uwadze przepisy w/w aktów normatywnych należy – zadaniem Sądu – uznać, iż organy Narodowego Funduszu Zdrowia obu instancji prawidłowo odmówiły stronie skarżącej refundacji wnioskowanego świadczenia, podnosząc jednocześnie, że z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie wynika, iż Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ ma prawo do podejmowania indywidualnych decyzji w sprawach wychodzących poza literalną treść obowiązujących przepisów w/w ustawy i rozporządzenia Ministra Zdrowia z 2004 r.

Biorąc powyższe pod uwagę stosownie do przepisów art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) Sąd skargę oddalił.