Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 554/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2024-01-24 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art 145 par 1 pkt 1 lit a i c
journal: Dz.U. 2023 poz 1634
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art 50 ust 17 w zw.  zzart 50 ust 16 pkt 1 a, art 66 ust 1 pkt 26
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Rogalski Sędziowie Sędzia WSA Jacek Jaśkiewicz (spr.) Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 24 stycznia 2024 r. sprawy ze skargi E.G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., Nr [...] w przedmiocie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej E.G. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych, tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

1. Decyzją z dnia [...] lipca 2023 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) w punkcie I ustalił koszt świadczeń opieki zdrowotnej sfinansowanych ze środków publicznych udzielonych E.G. (skarżąca) w łącznej kwocie 6.218,40 zł (opis udzielonych skarżącej świadczeń oraz ich koszty zawiera tabela nr 1, s. 2 i 3 decyzji). W punkcie II decyzji organ zobowiązałskarżącą do zwrotu tej kwoty w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji na rachunek bankowy organu.

1.1. W podstawie prawnej tej decyzji wskazano art. 50 ust. 18 w związku z art. 50 ust. 16 pkt 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2022 poz. 2561 ze zm.; dalej u.s.o.z.)w związku z art. 104 kodeksu postępowania administracyjnego (k.p.a.).

1.2. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że dnia [...] maja 2023 r. wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń i zobowiązanie do zapłaty należności.O wszczęciu postępowania skarżąca została poinformowana (pismo doręczonodnia 12 maja 2023 r.).W wyniku przeprowadzonej weryfikacji ustalono, że NFZ sfinansował skarżącej świadczenia - leczenie szpitalne,wskazane w tabeli nr 1,które nie były objęte zakresem podstawowej opieki zdrowotnej.

Wskazano, że na podstawie danych sprawozdanych przez świadczeniodawców do NFZ ustalono, że system eWUŚ (elektroniczna weryfikacja uprawnień świadczeniobiorcy) potwierdził prawo strony do świadczeń, ponieważ w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ widniała "rejestracja E.G. jako członka rodziny J.G. na formularzu E106 wystawionym przez niemiecką instytucję [...]. Jednak Oddział zweryfikował status ubezpieczenia, w wyniku której prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej pani E.G. zostało wygaszone [...].06.2018 r.".

Na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, który NFZ prowadzi w celu potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego ustalono też, że E.G. od [...] lipca 2018 r. do [...] lipca 2019 r. figurowała jako osoba niezgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. W tym czasie strona skorzystała ze świadczeń podanych w tabeli nr 1.

1.3. Organ podał, że [...] stycznia 2014 r. OW NFZ zarejestrował E.G. jako członka rodziny J.G. na podstawie formularza E106 i jednocześnie wydał ww. poświadczenie [...] zgodnie z przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Dokument ten był ważny od [...] lipca 2013 r. W piśmie przekazującym poświadczenie, OW NFZ wskazał na konieczność informowania Funduszu o wszelkich zmianach w sytuacji ubezpieczeniowej, które mogłyby skutkować utratą prawa do świadczeń. W czasie skorzystania ze świadczeńw Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ widniała rejestracja poświadczenia na podstawie formularza E106, dlatego status ubezpieczenia E.G. został potwierdzony elektronicznie. Niemiecka instytucja [...] nadesłała informację na formularzu E108, z której wynikało, że formularz E106 był ważny do [...] czerwca 2018 r. Na tej podstawie "Oddział wygasił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej". Oznacza to, że od dnia [...] lipca 2018 r. E.G. nie miała prawa do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.

1.4. Odnosząc się do wyjaśnień skarżącej(pismo z dnia [...] maja 2023 r.), że w okresie od [...] lipca 2018 r. do [...] lipca 2019 r. pobierała zasiłek stały przyznany jej od dnia [...] lipca 2017 r. bezterminowo, co skutkowało jej ubezpieczeniem organ powołał się na art. 66 ust. 1 pkt 26 i ust. 2 u.s.o.z., z których wynika że obowiązkowi ubezpieczenia podlegają osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu oraz, że "status członka rodziny osoby ubezpieczonej" zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego m.in. osoby pobierające zasiłek stały.

Organ przyznał, że E.G. od [...] lipca 2017 r. pobierała zasiłek stały, ale, jak wskazał, do ubezpieczenia zdrowotnego z tego tytułu została zgłoszona dopiero od 1 sierpnia, bowiem do [...] czerwca 2018 r. była zgłoszona jako członek rodziny w związku z męża ubezpieczeniem w Niemczech, gdyż podczas przeprowadzania wywiadu środowiskowego [...] lipca 2017 r. złożyła oświadczenie, że jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez męża. W związku z tym został przyznany zasiłek stały bez opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne.

1.5. Zdaniem organu w sprawie nie zachodzi również przesłanka określona w art. 50 ust. 17 u.s.o.z. E.G. otrzymując poświadczenie potwierdzające jej prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego była poinformowana, że może korzystać z tych uprawnień do czasu posiadania ubezpieczenia za granicą. W momencie utraty ubezpieczenia przez męża utraciła prawo do świadczeń jako członek rodziny. Skarżąca nie poinformowała jednak organu, że jej mąż utracił ubezpieczenie za granicą i konieczne jest zgłoszenie jej do ubezpieczenia w Polsce z tytułu zasiłku stałego. Dlatego należało uznać, że nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji, co do posiadanego ubezpieczenia.

W związku z tym, zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 1a u.s.o.z. należało orzec o ustaleniu obowiązku poniesienia przez E.G. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wyliczonych w tabeli na podstawie dokumentów leczenia.

2. W skardze wniesionej z zachowaniem warunków formalnych i terminu pełnomocnik E.G. zaskarżyła w całości opisaną wyżej decyzję zarzucając jej naruszenie:

1) przepisów postępowania, tj. art. 7, art. 9 art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. przez niedostateczne wyjaśnienie wszystkich istotnych okoliczności sprawy, a w szczególności zaniechanie przez organ wyjaśnienia istotnej dla niniejszej sprawy kwestii dlaczego skarżąca nie poinformowała pracowników OPS o utracie przez męża ubezpieczenia za granicą, które to naruszenie miało istotny wpływ na wynik sprawy, gdyż skutkowało błędnym uznaniem przez organ, że skarżąca nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej;

2) przepisów prawa materialnego, tj. art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 17 u.s.o.z. przez jego niezastosowanie w sytuacji spełnienia przez skarżącą ustawowych przesłanek.

W oparciu o te zarzuty wniesiono o uchylenie zaskarżonej decyzji w całościoraz zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

2.1. W uzasadnieniu tej skargi wskazano, że skarżąca potwierdza, że jej mąż J.G. był zatrudniony na terenie Niemiec i ona jako członek rodziny była przez niego zgłoszona do [...]. Mąż Skarżącej cały czas utwierdzał ją w przekonaniu, że posiada on legalne zatrudnienie, że pracuje w ramach umowy o pracę. Nic nie wskazywało na to, że tego ubezpieczenia nie posiada. Nie wskazywały na to sygnały ze strony świadczeniodawców (w czasie korzystania ze świadczeń Skarżąca była wykazywana jako osoba objęta ubezpieczeniem) ani męża.

Skarżąca w piśmie z dnia [...] maja 2023 r. wskazała, że informacja o braku ubezpieczenia była dla niej zaskakująca. Była ona w przekonaniu, że jest objęta ubezpieczeniem męża, a później — po rozpoczęciu pobierania zasiłku stałego — objęta ubezpieczeniem z tytułu pobierania tego świadczenia. Jak wynika z treści uzasadnienia i ustaleń organu skarżąca pozostawała w mylnym przeświadczeniu o tym, że jest objęta ubezpieczeniem męża jako członka rodziny. Organ nie ustalił, czy skarżąca miała wiedzę o tym, że mąż utracił prawo do ubezpieczenia za granicą. Tym samym błędnie ustalił, że nie zachodzi wobec skarżącej przesłanka z art. 50 ust.17 u.s.o.z.

2.2. Podniesiono też, że sytuacja materialno-życiowa uniemożliwia skarżącej uiszczenie przedmiotowej kwoty. Utrzymuje się ona z emerytury. Choruje na [...], nadciśnienie tętnicze, zwyrodnienia stawu barkowego oraz zaburzenia depresyjne. Skarżąca w ciągu dnia musi korzystać z koncentratora tlenu. Choroba bardzo często się zaostrza, co implikuje konieczność przyjmowania antybiotyków i kroplówek wzmacniających. Łączny miesięczny koszt leków, które skarżąca przyjmuje na stałe to ok 300 zł, w przypadku wprowadzenia antybiotyków oraz kroplówek ten koszt wzrasta do 400 zł. Małżonek skarżącej również jest osobą schorowaną — rozpoznano [...], zmianę w nerce prawej oraz guz nadnercza prawego, nadciśnienie z zajęciem serca oraz podejrzenie [...]. Jego dochód również stanowi emerytura. Koszt miesięczny leków to ok 150 zł.

3. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

4. Skarga podlegała ocenie w granicach sporu i kompetencji sądu administracyjnego określonych art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 2492 ze zm.) oraz art. 3

§ 2, art. 134 § 1 i art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r., poz. 1634 ze zm., dalej jako p.p.s.a.).

Sprawa została rozpoznana zgodnie z wolą stron na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym (art. 119 pkt 2 i art. 120 p.p.s.a.).

5. Zgodnie z art. 15 ust. 1 u.s.o.z. świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Stosownie do treści art. 50 ust. 16 pkt 1a u.s.o.z. w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1 osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 15 ust. 2 pkt 1 u.s.o.z. świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. W myśl art. 50 ust. 17 u.s.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działaław usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z przytoczonych powyżej przepisów u.s.o.z. wynika ogólna zasada, zgodniez którą osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenia gwarantowanez podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1) oraz osoby, która działaław usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).

6. W sprawie nie są sporne udzielone skarżącej, w okresie od [...] lipca 2018 r. do [...] lipca 2019 r., świadczenia zdrowotne. Ich katalog oraz jednostkowe koszty określa tabela nr 1 zawarta w decyzji. Niesporna jest i wykazana została wielkość tych kosztów i składowe świadczenia. Skarżąca kwestionuje jednak przesłanki ich zwrotu podnosząc, że sądziła, że podlegała w tym czasie ubezpieczeniu jako "członek rodziny J.G." czyli jako, objęta przepisami o unijnej koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, żona J.G. zatrudnionego w RFN; a także jako osoba pobierająca od dnia [...] lipca 2017 r. zasiłek stały.

7. Podnoszone przez skarżącą i jej pełnomocnik okoliczności związane są z oceną przesłanki wyłączającej obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej przez osobę, której mimo braku uprawnień świadczeń udzielono.Zgodnie bowiem z art. 50 ust. 17 u.s.o.z. obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia określonego dokumentu lub oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędzie co do posiadania prawa do świadczenia.

Co istotne ocena tych przyczyn, odnosząca się do przekonania tej osoby o prawie do świadczeń w dacie ich udzielania i obciąża organ. Na organie ciąży zatem obowiązek zbadania, czy skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, składając w tym względzie stosowne oświadczenia. Obowiązek ten musi być starannie zrealizowany, gdyż przy specyficznym jednoinstancyjnym postępowaniu zachowanie zasad postępowania administracyjnego określonych w przepisach k.p.a. musi być szczególnie respektowane przez organy.

8. Zdaniem sądu w sprawie organ nie zachował tych standardów w stopniu pozwalającym na uznanie, że okoliczności istotne dla spełnienia (albo niespełnienia) przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 u.s.o.z. zostały dostatecznie i przekonywująco wyjaśnione. W orzecznictwie podkreśla się zaś, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w tym przepisie obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z dnia: 6 listopada 2019 r., II GSK 1788/18; 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19 i 2 grudnia 2020 r., II GSK 997/20 oraz wyrok WSA w Gorzowie Wlkp. z dnia 12 października 2023 r., II SA/Go 384/23; CBOSA).

Takiej indywidualnej oceny przypadku zabrakło w niniejszej sprawie, gdyż lektura uzasadnienia zaskarżonej decyzji wskazuje, że stan faktyczny organ analizował wyłącznie na podstawie "formalnych" dokumentów, nie wnikając w indywidualne i subiektywne okoliczności, takie jak przede wszystkim rozeznanie strony co do okoliczności ubezpieczenia. Wskazać tu należy po pierwsze, że z ustaleń organu nie wynika dokładnie jaki był status zatrudnienia męża skarżącej i kiedy oraz w jakich okolicznościach przestał on pracować w Niemczech w takiej formie zatrudnienia, która gwarantowała mu ubezpieczenie siebie i członków rodziny. Nie wyjaśnił też kiedy ta informacja była znana skarżącej. Organ oparł się bowiem tylko na formalnej informacji z systemu koordynacji, nie prowadząc ustaleń z osobowych źródeł dowodowych – zeznań męża skarżącej i skarżącej, które mają walor indywidualny i dotyczyć mają właśnie "usprawiedliwionego przekonania" o ubezpieczeniu).

9. Należy też zwrócić uwagę na to, że skarżąca od dnia [...] lipca 2017 r. (w tym w okresie uznanym przez organ jako nie objęty ubezpieczeniem) pobierała zasiłek stały. Składając dnia 4 lipca 2017 r. w Centrum Usług Społecznych na potrzeby tego zasiłku oświadczenie, że podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu jako żona pracującego w Niemczech męża – skarżąca oświadczyła prawdę, bo tak wtedy bezspornie było. To, o czym pisze w decyzji NFZ, że mimo zmiany stanu faktycznego nie zgłosiła jej przy aktualizacji wywiadów wynika z pisma CUS z dnia [...] czerwca 2023 r. Te wywiady nie są jednak załączone do akt administracyjnych i nie wiadomo, czy w okresie od [...] lipca 2018 r. do [...] lipca 2019 r., skarżąca rzeczywiście deklarowała, że jej mąż nadal pracuje w Niemczech. Tym bardziej nie wiadomo jaka była jej ówczesna wiedza o zatrudnieniu męża i świadomość zgłoszenia tego faktu organowi.

10. Nadto, co wskazał sam organ, zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 26 u.s.o.z. obowiązkowi ubezpieczenia społecznego podlegają osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Z chwilą ostatecznego przyznania osobie pomocy w formie zasiłku stałego beneficjent tego świadczenia staje się automatycznie podmiotem, na rzecz którego gmina (ośrodek pomocy społecznej) ma obowiązek opłacać składkę na ubezpieczenie zdrowotne, jeżeli nie podlega on obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Obowiązek opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku beneficjenta zasiłku stałego wynika wprost z ustawy, jego źródłem nie jest decyzja administracyjna. Beneficjent zasiłku stałego nie ma przy tym potrzeby ubiegania się o przyznanie składki na ubezpieczenie zdrowotne, ponieważ jej opłacanie jest obowiązkiem ośrodka pomocy społecznej (por.Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, red. A. Pietraszewska-Macheta, SIP LEX, teza 49 to art. 66).

Pobierając zasiłek stały z mocy ustawy skarżąca podlegała zatem obowiązkowemu ubezpieczeniu z chwilą utraty poprzedniego tytułu do ubezpieczenia. To, że, nie wiadomo z jakiej przyczyny nie doszło do opłacania składek przezośrodek pomocy społecznej, dla prawnej przesłanki jej ubezpieczenia w spornym okresie niczego nie zmienia. Nawet jeśli skarżąca zaniechała powiadomienia CUS o zmianie okoliczności faktycznej to pobierając zasiłek stałyi tak podlegała w spornym okresie obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemuna podstawie art. 66 ust. 1 pkt 26 u.s.o.z. To zaśwprost decyduje o wadliwości materialnoprawnej wydanej decyzji i braku podstawy do zwrotu kosztów udzielonych świadczeń.

11. Z tych względów – naruszenia przepisów prawa materialnego, to jest art. 66 ust. 1 pkt 26 u.s.o.z. oraz art. 50 ust. 17 w zw. z art. 50 ust. 16 pkt 1a u.s.o.z., oraz naruszenia przepisów postępowania – art. 7, 77 § 1 i 80 k.p.a., w obu przypadkach mających istotny wpływ na wynik sprawy decyzja na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. podlegała uchyleniu (pkt I wyroku).

W ponowionym postępowaniu organ będzie związany wskazaną wyżej oceną prawną, w szczególności wyrażoną w punkcie 10 niniejszego uzasadnienia.

O kosztach postępowania należnych skarżącej od organu (pkt II wyroku) orzeczono na podstawie art. 200 § 1, 205 § 2 i 209 p.p.s.a.