Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1578/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2024-02-12 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Pomoc społeczna
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: oddalono skargę
Powołane przepisy: article: Art. 50 ust. 18
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Makuch (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Elżbieta Czarny-Drożdżejko Asesor WSA Magdalena Gawlikowska Protokolant starszy sekretarz sądowy Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 lutego 2024 r. sprawy ze skargi M. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 sierpnia 2023 r., nr 448/06/2023/KL w przedmiocie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr 448/06/2023/KL z dnia 22 sierpnia 2023 r., wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2022 r., poz. 1561), w pkt 1 decyzji ustalił obowiązek poniesienia przez M. P. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 2 596,96 zł, udzielonych w dniach 23 sierpnia 2019 r., 12-13 grudnia 2019 r., 11 marca 2020 r. oraz 24 czerwca 2020 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, zaś w pkt 2., ustalił obowiązek zapłaty wymienionych kosztów, w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji.

Decyzja ta, zapadła w następujących okolicznościach faktycznych i prawnych:

W wyniku analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, Prezes NFZ ustalił, że M. P. (dalej "skarżący"), we wskazanych wyżej dniach 2019 i 2020 r., nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w tym nie posiadał uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego – a mimo powyższego, świadczenia opieki zdrowotnej sfinansowane przez NFZ, zostały skarżącemu udzielone. Szczegółowy wykaz tych świadczeń, z podaniem ich rodzaju, podmiotu leczniczego oraz kosztów i daty udzielenia, ujęty został w opisywanej decyzji w formie tabelarycznej. Organ wskazał, że przedstawione w decyzji świadczenia zdrowotne, zostały udzielone w oparciu o złożone przez skarżącego oświadczenia o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes NFZ przedstawiając przebieg postępowania zwrócił uwagę na to, że pismem z 25 maja 2023 r. zawiadomił skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, wskazując ich wysokość pokrytą przez NFZ oraz datę dokonanej płatności za udzielone świadczenia, jak też rodzaje świadczeń zrealizowanych na rzecz skarżącego. W piśmie tym powołano art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, informując o możliwości dokonania, w terminie 30 dni od poinformowania o wszczęciu postępowania, wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń było niezgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia, pomimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W piśmie tym zaznaczono również, iż powołany w nim termin, jest terminem zawitym, co oznacza, że dokonanie czynności zgłoszenia po jego upływie, będzie bezskuteczne. Zarazem organ administracji wskazał na możliwość złożenia przez stronę wyjaśnień oraz przedłożenia dokumentów, mogących mieć wpływ na rozstrzygnięcie tej sprawy, a w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie przez skarżącego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie, w którym udzielono przedmiotowych świadczeń. Prezes NFZ przywołał także art. 50 ust. 17 ustawy akcentując, że w terminie 7 dni od daty doręczenia zawiadomienia o wszczęciu postępowania, skarżący winien wskazać okoliczności, na podstawie których pozostawał w przekonaniu, że przysługuje mu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ, a zaprezentowane okoliczności pozwolą organowi na ocenę, czy w istocie skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, o którym mowa w powyższym przepisie. Organ zaznaczył, że brak odpowiedzi na wezwanie pozwoli przyjąć, że skarżący nie działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o przysługiwaniu mu prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Opisane pismo zostało skutecznie doręczone skarżącemu i pozostało bez reakcji.

Następnie w kontrolowanej decyzji wskazano, że Prezes NFZ pismem z 10 lipca 2023 r. zawiadomił skarżącego o zakończeniu postępowania dowodowego oraz prawie do zapoznania się z aktami i możliwości wypowiedzenia się w sprawie. To pismo zostało doręczone stronie i także pozostało bez reakcji.

Organ administracji podkreślił dalej, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie, w którym udzielone zostały świadczenia zdrowotne i stosownie do obowiązujących przepisów orzekł o konieczności poniesienia kosztów udzielonych świadczeń przez ich beneficjenta. Zaznaczył, że przedmiotem rozpoznania była także kwestia zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy ("działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o przysługiwaniu świadczeń"). Podał w tym aspekcie, że w toku postępowania nie stwierdzono okoliczności mogących uzasadniać przyjęcie zastosowania tego przepisu. Dokonana przez organ analiza historii ubezpieczenia skarżącego, widniejąca w Centralnym Wykazie, nie dała organowi podstaw do przyjęcia pozostawania skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o przysługiwaniu mu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ podał, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu umowy zlecenia od 21 marca 2019 r. do 29 maja 2019 r., a wyrejestrowanie z tego ubezpieczenia nastąpiło 30 maja 2019 r. Od wskazanej ostatnio daty, aż do 1 lutego 2021 r. – nie stwierdzono żadnego zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego. Organ zaznaczył, że usprawiedliwione błędne przekonanie jest stanem o charakterze mentalnym polegającym na usprawiedliwionej niewiedzy o istnieniu stanów prawnych np. o przysługiwaniu jakiegoś prawa. W takim przekonaniu nie jest ten, kto zna rzeczywisty stan prawny albo jeśli go nie zna, mógł się o nim dowiedzieć przy zachowaniu należytej staranności. Organ skonkludował, że w stanie tej sprawy, brak było podstaw do przyjęcia, że strona mogła mieć uzasadnione błędne przekonanie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku potwierdzenia uprawnień przez system eWUŚ – informacja na ekranie na czerwono – skarżący nie zainteresował się kwestią wyjaśnienia swoich uprawnień do świadczeń zdrowotnych.

W skardze na opisaną wyżej decyzję Prezesa NFZ (zatytułowanej "odwołanie") skarżący podał, że w okresie udzielanych mu świadczeń zdrowotnych podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu przebywania na pobyt stały na terenie Islandii. Domagał się skontaktowania z islandzkim odpowiednikiem NFZ celem ustalenia podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Na rozprawie organ przedłożył, otrzymane od skarżącego 2 miesiące o wniesieniu skargi - pismo z 24 października 2023 r., w którym skarżący domagał się od organu wystąpienia do rządu islandzkiego o wydanie zaświadczenia potwierdzającego fakt dysponowania ubezpieczeniem zdrowotnym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje:

Skarga podlegała oddaleniu.

W rozpoznawanej sprawie istota sporu sprowadzała się do oceny zasadności zobowiązania skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 23 sierpnia, 2019 r., 12-13 grudnia 2019 r., 11 marca 2020 r. oraz 24 czerwca 2020 r., w sumarycznej wysokości 2 596,96 zł. Według orzekającego organu administracji publicznej, w dniach, w których skarżącemu udzielono przedmiotowych świadczeń, nie przysługiwało mu ubezpieczenie zdrowotne, a okoliczność ta wynikała zarówno z analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, jak też z braku potwierdzenia uprawnień skarżącego do świadczeń zdrowotnych, nabytych w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Oceniając legalność zaskarżonej decyzji należy wskazać, że materialnoprawną jej podstawą był art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (aktualny publikator Dz. U. 2024 r., poz. 146; dalej u.ś.o.z. lub "ustawa"). Przepis ten stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń (w przypadkach określonych w ust. 16), które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się kodeks postępowania administracyjnego, a od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Zwrócić należy uwagę, że zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia przez beneficjenta oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym była mowa powyżej, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zdaniem Sądu, organ zasadnie stwierdził, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 ustawy do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu we wskazanych wyżej datach. Jak wynika z zaskarżonej decyzji oraz akt sprawy, wymienione w tabeli świadczenia zdrowotne, zostały udzielone skarżącemu w wyniku złożenia przez niego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Akta sprawy, a w szczególności treść Centralnego Rejestru Ubezpieczonych dowodzą jednoznacznie, że w datach udzielania świadczeń zdrowotnych, skarżący nie był jednak skutecznie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Jak wynika bowiem z niebudzących wątpliwości i w istocie bezspornych ustaleń faktycznych, w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych widnieje zgłoszenie skarżącego od 21 marca 2019 r. do 29 maja 2019 r., a wyrejestrowanie z tego ubezpieczenia nastąpiło z dniem 30 maja 2019 r. Od wskazanej ostatnio daty, aż do 1 lutego 2021 r. – nie stwierdzono żadnego zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego. W datach więc uzyskiwania świadczeń zdrowotnych (23 sierpnia 2019 r., 12-13 grudnia 2019 r., 11 marca 2020 r. oraz 24 czerwca 2020 r.) bezspornie skarżący nie dysponował ubezpieczeniem zdrowotnym. Nadto, skarżący we właściwym terminie nie skorzystał też z możliwości przewidzianej w art. 50 ust. 18a ustawy, mimo że w tym zakresie organ wywiązał się z obowiązków informacyjnych wobec skarżącego przedstawiając w piśmie z 25 maja 2023 r. kompleksowe informacje o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji, organ rozważał okoliczności tej sprawy także przez pryzmat przytoczonego wcześniej przepisu art. 50 ust. 17 ustawy (stan "usprawiedliwionego błędnego przekonania o przysługiwaniu prawa do świadczeń zdrowotnych") - i nie znalazł podstaw do jego zastosowania. Informacji obrazujących wystąpienie przesłanek o których mowa w tym przepisie, nie zaoferował sam skarżący, mimo uzyskania pouczenia (pismo organu z 25 maja 2023 r.) o możliwości ich wykazania. W tych okolicznościach, podzielić należało ocenę organu, że stan faktyczny tej sprawy wynikający akt (por. art. 133 par. 1 ustawy z 30.08.2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi; Dz. U. 2023 r., poz. 1634; dalej p.p.s.a.) - a ustalony zgodnie z wymogami wynikającymi z zasady prawdy obiektywnej, a w szczególności także z poszanowaniem praw strony postępowania administracyjnego - w żaden sposób nie wskazywał na to, by skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej we wskazanych wyżej datach. Zaakcentować przy tym trzeba, że skarżący – już w dacie uzyskiwania przedmiotowych świadczeń zdrowotnych – bezspornie wiedział o tym, że system eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) nie potwierdza jego uprawnień do uzyskiwania świadczeń zdrowotnych. Generowana przez ten system, w kolorze czerwonym informacja, wskazywała właśnie na brak ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego. Mimo powyższego, skarżący nie zainteresował się kwestią wyjaśnienia swoich uprawnień w tym przedmiocie. Nie sposób więc w tych warunkach mówić o działaniu cechującym się usprawiedliwionym przekonaniem o przysługiwaniu świadczeń zdrowotnych. Skarżący nie sformułował też żadnych twierdzeń we wskazanym aspekcie w toku postępowania administracyjnego, mimo że prowadzący to postępowanie organ umożliwił skarżącemu udział w postępowaniu i wyczerpująco informował go o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania.

Zawarty w skardze zarzut nie mógł podważyć legalności kontrolowanego rozstrzygnięcia. Skarżący podawał, iż dysponował ubezpieczeniem zdrowotnym na Islandii "z tytułu przebywania na pobyt stały na terenie tego kraju". Akcentował, że na Islandii organ winien poszukiwać jego uprawnień (ubezpieczenia) do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, które zostały udzielone. Wskazać jednak należy, iż z treści zaskarżonej decyzji wynika, że stan faktyczny tej sprawy został ustalony także przez pryzmat ewentualnych uprawnień skarżącego do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (k. 3 decyzji). Skoro więc dane zawarte w rejestrach, którymi dysponował Prezes NFZ i które zweryfikował w toku postępowania administracyjnego – nie prezentowały treści pozwalających przyjąć fakt dysponowania przez skarżącego ubezpieczeniem uprawniającym go do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie udzielanej mu pomocy medycznej, to wykazanie wadliwości wpisów w tych rejestrach i dysponowaniem prawem do tych świadczeń - obciążało skarżącego. W piśmie z 25 maja 2023 r. organ naprowadzał skarżącego na celowość przedstawienia dokumentów mogących mieć znaczenie w tej sprawie (por. wykaz dokumentów k. 4 tego pisma). Tymczasem skarżący w toku postępowania administracyjnego nie przejawił żadnej inicjatywy w tym względzie. Zaniechał tego nawet także w postępowaniu sądowym, poprzestając jedynie na twierdzeniu o dysponowaniu rzekomym ubezpieczeniem "na Islandii". Nie wskazał nawet podmiotu opłacającego za niego ubezpieczenie zdrowotne, czy okresu, w którym miało mieć to miejsce. Okoliczność więc braku dysponowania ubezpieczeniem zdrowotnym w dacie udzielania skarżącemu świadczeń medycznych, zasadnie została przyjęta przez Prezesa NFZ i nie budziła wątpliwości Sądu. W ocenianych okolicznościach spawy, organowi nie można było zarzucić, ani naruszenia prawa procesowego przy gromadzeniu i analizie materiału dowodowego, ani naruszenia prawa materialnego przy ustalaniu konsekwencji prawnych stwierdzonego stanu faktycznego.

Z tych przyczyn, Sąd działając na podstawie art. 151 p.p.s.a., oddalił skargę.