Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1526/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2023-05-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Dnia 22 maja 2023 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędziowie: Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Asesor WSA Robert Żukowski Protokolant ref. Anna Arendt po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 maja 2023 r. sprawy ze skargi M. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2022 r. nr 1897/07/2022/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 19 grudnia 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2561, dalej: "ustawa o świadczeniach"), ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załącznik do decyzji, udzielonych M. J. (dalej: "Strona", "Skarżący"), w dniach 17, 27 czerwca 2019 r. oraz 1 sierpnia 2019 r., w wysokości 2824,74 zł i zobowiązał Stronę do ich zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że w wyniku weryfikacji ubezpieczonych prowadzonej przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ustalono, że celem wykazania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej Strona złożyła świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej co odpowiadało regulacji art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach. Z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że w dniach 17, 27 czerwca 2019 r. oraz 1 sierpnia 2019 r., Strona nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ dodał, że zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego w przedmiotowej sprawie i pouczona o możliwości składania wyjaśnień i dowodów na ich poparcie, Strona nie przedstawiła żadnych wyjaśnień ani dowodów potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych we wskazanych dniach.

Organ stwierdził, że w świetle zgromadzonego materiału dowodowego i obowiązujących przepisów prawa należy uznać, że świadczenia zdrowotne wskazane w załączniku do decyzji, udzielone Stronie w dniach 17, 27 czerwca 2019 r. oraz 1 sierpnia 2019 r., zostały udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w związku z tym Strona jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń. Organ wskazał również, że Strona, zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm., dalej: "K.p.a."), została poinformowana o możliwości wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z 19 grudnia 2022 r. Skarżący wniósł o anulowanie w całości razem z odsetkami tendencyjnego długu.

W uzasadnieniu skargi Skarżący podniósł, że do czerwca 2019 r miał z ZUS przyznany zasiłek chorobowy - pismo z 4 października 2018 r. Nr akt [...], na okres 8 m-cy. Po czym przyszło pismo z 4 kwietnia 2019 r. z ZUS kierujące Stronę na komisję (nie zakończywszy zasiłku chorobowego - zasiłek cały czas trwał). Kolejne pismo z 16 kwietnia 2019 r. z ZUS nr akt [...], w którym mowa o braku okoliczności do świadczenia rehabilitacyjnego, oraz całkowita niezdolność do pracy do 30 kwietnia 2022 r. Jak wskazał Skarżący, nadal zasiłek trwał, przyznany na 8 m-cy czyli do czerwca 2019 r.

Skarżący wyjaśnił następnie, że na komisji z 16 kwietnia 2019 r. lekarz orzecznik powiedział że Strona ma starać się o rentę bo jestem całkowicie niezdolna do pracy do 30 kwietnia 2022 r. Skarżący dodał, że aby mógł starać się o rentę musiał porobić nowe badania i uzyskać dokumenty odpowiednie by złożyć na komisję celem uzyskania renety. Skarżący zaczął nowe badania w okresie od 17 czerwca 2019 r. do 1 sierpnia 2019 r.

Skarżący wskazał następnie na kolejne pismo z ZUS z 16 grudnia 2019 r. znak[...] o przyznaniu renty od 1 września 2019 r.

Skarżący wyjaśnił dalej, że z ZUS nie dostał żadnego pisma informującego że powinien zgłosić się i zarejestrować jako osoba bezrobotna, ani pisma ani informacji ustnej. Podkreślił, że nie był osobą bezrobotną, bo nie stracił pracy, tylko był i jest osobą ciężko chorą z sytuacji losowej. Mając zasiłek rehabilitacyjny i mając całkowita niezdolność do pracy Skarżący podkreślił, że był i jest osobą chorą starającą się w tamtym okresie 3-4 m-cy. o rentę. Działanie zatem, zdaniem Skarżącego, z Jego strony były jak najbardziej logiczne i konieczne.

Zdaniem Skarżącego, urzędnik z ZUS miał obowiązek poinformować Skarżącego o tym że powinien się zapisać jako osoba bezrobotna aby mieć prawo do lekarzy na NFZ. Nie uczynił tego w żadnej formie, ani pisemnej, ani ustnej.

Skarżący wyjaśnił dalej, że w styczniu br. był w ZUS i inny urzędnik wyraźnie mu powiedział że koleżanka popełniła błąd, karygodne zaniedbanie, nie informując Skarżącego jakie powinien podjąć kroki przed uzyskaniem renty, a zakończeniem zasiłku.

Zdaniem Skarżącego, można wszystko sprawdzić na podstawie Jego historii - urzędnik logował się na Jego pesel w systemie, Skarżący był oznaczony jako ubezpieczony.

Skarżący oświadczył, że chodząc na wizyty do lekarzy w całym systemie informatycznym po uzyskaniu Jego peselu widoczny był jako osoba ubezpieczona.

Poza tym, jak podkreślił Skarżący, osoba całkowicie niezdolna do pracy w trakcie załatwiania renty a wcześniej mająca zasiłek rehabilitacyjny (tak jest w orzeczeniu z 16 kwietnia 2019 r.) ma prawo do zabezpieczenia zdrowotnego które ma zagwarantować jej Państwo. Przede wszystkim ZUS ma obowiązek poinformować pismem petenta - jest to obowiązek ZUS, a tak się nie stało.

Skarżący dodał, że nie musi mieć wiedzy w tej sprawie co, gdzie i jak załatwić, tym bardziej że nigdy nie byłe osobą bezrobotną. To pracownik urzędu pobiera pensje za pracę którą ma wykonywać uczciwie bez narażania petenta na straty finansowe.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd stwierdza, że skarga zasługuje na uwzględnienie.

W niniejszej sprawie Prezes NFZ stwierdził, że Skarżący w dniach 17, 27 czerwca 2019 r. oraz 1 sierpnia 2019 r., nie figurował jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z czym nie był uprawniony do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. W konsekwencji organ orzekł o obowiązku zapłaty przez Skarżącego kosztów w wysokości 2824,74 zł, udzielonych w tych dniach świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załączniku do zaskarżonej decyzji.

Zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Świadczenia opieki zdrowotnej wymienione w załączniku do zaskarżonej decyzji zostały udzielone Skarżącemu na podstawie złożonego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z argumentacji Skarżącego podniesionej w skardze wynika, że Skarżący składając oświadczenie w zakresie przysługującego jemu prawa do świadczeń zdrowotnych był pewny, iż te świadczenia jemu przysługują, jak bowiem wyjaśnił, do czerwca 2019 r miał z ZUS przyznany zasiłek chorobowy - pismo z 4 października 2018 r. Nr akt [...] na okres 8 m-cy. Po czym przyszło pismo z 4 kwietnia 2019 r. z ZUS kierujące Stronę na komisję (nie zakończywszy zasiłku chorobowego - zasiłek cały czas trwał). Kolejne pismo z 16 kwietnia 2019 r. z ZUS nr akt [...], w którym mowa o braku okoliczności do świadczenia rehabilitacyjnego, oraz całkowita niezdolność do pracy do 30 kwietnia 2022 r. Skarżący wskazał, że na komisji z 16 kwietnia 2019 r. lekarz orzecznik powiedział że Strona ma starać się o rentę bo jestem całkowicie niezdolna do pracy do 30 kwietnia 2022 r. Skarżący dodał, że aby mógł starać się o rentę musiał porobić nowe badania i uzyskać dokumenty odpowiednie by złożyć na komisję celem uzyskania renety. Skarżący zaczął nowe badania w okresie od 17 czerwca 2019 r. do 1 sierpnia 2019 r. Skarżący wyjaśnił dalej, że z ZUS nie dostał żadnego pisma informującego że powinien zgłosić się i zarejestrować jako osoba bezrobotna, ani pisma ani informacji ustnej. Podkreślił przy tym, że nie był osobą bezrobotną, bo nie stracił pracy, tylko był i jest osobą ciężko chorą z sytuacji losowej. Zdaniem Skarżącego, urzędnik z ZUS miał obowiązek poinformować Skarżącego o tym że powinien się zapisać jako osoba bezrobotna aby mieć prawo do lekarzy na NFZ. Nie uczynił tego w żadnej formie, ani pisemnej, ani ustnej, a jak dalej wskazał Skarżący, w styczniu br. był w ZUS i inny urzędnik wyraźnie mu powiedział że koleżanka popełniła błąd, karygodne zaniedbanie, nie informując Skarżącego jakie powinien podjąć kroki przed uzyskaniem renty, a zakończeniem zasiłku.

Sąd zauważa, że są to istotne okoliczności w niniejszej sprawie ponieważ jak wynika z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, obowiązku, o którym mowa w ust. 16 – obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej – nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Należy w tym miejscu zauważyć, że w świetle art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, postępowanie w sprawie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 tej ustawy, jest jednoinstancyjne. Ma to o tyle istotne znaczenie, że sąd administracyjny nie dokonuje własnych ustaleń faktycznych w toku postępowania sądowoadministracyjnego. Sąd ocenia natomiast prawidłowość – zgodność z prawem – ustaleń faktycznych dokonanych przez organ. W niniejszej sprawie wprawdzie Skarżący został poinformowany o wszczęciu przez Prezesa NFZ przedmiotowego postępowania i mimo tego nie przedstawił swojego stanowiska w toku postępowania przed organem, przedstawił je jednak w skardze podnosząc, przytoczoną powyżej argumentację, która w ocenie Sądu, może mieć istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy w świetle treści przytoczonego art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Podniesione przez Skarżącego okoliczności nie zostały poddane ocenie i analizie Prezesa NFZ, w związku z czym organ nie badał czy istnieją w niniejszej sprawie okoliczności faktyczne uzasadniające zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W konsekwencji tego Sąd rozpoznając skargę od decyzji Prezesa NFZ z 19 grudnia 2022 r., nie dysponował w tym zakresie żadnym stanowiskiem organu, ani materiałem dowodowym zgromadzonym przez organ.

W świetle powyższego Sąd stwierdza, że Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, naruszył przepisy postępowania – art. 7 i art. 77 § 1 K.p.a., nie zebrał bowiem wyczerpującego materiału dowodowego w efekcie czego nie wyjaśnił w sposób dokładny stanu faktycznego. Powyższe naruszenie przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy ponieważ Prezes NFZ nie ustalił, czy w niniejszej sprawie Skarżący korzystając ze spornych świadczeń zdrowotnych działał w okolicznościach dających mu w usprawiedliwione podstawy do przekonania, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, co uzasadniałoby zastosowanie w niniejszej sprawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Rozpoznając ponownie sprawę organ przeanalizuje argumentację Skarżącego, pod kątem zastosowanie w niniejszej sprawie wobec Skarżącego art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Jeśli organ uzna to za zasadne uzupełni materiał dowodowy, w sposób pozwalający na rozstrzygnięcie powyższej kwestii.

Biorąc powyższe pod uwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329), orzekł jak sentencji wyroku.

Skarżący nie był reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, a wpis sądowy nie został w sprawie uiszczony, z uwagi na zwolnienie ustawowe przewidziane w art. 239 § 1 pkt 1 lit. e ww. ustawy. W uchwale Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 maja 2016 r. sygn. akt II GPS 2/15 wskazano, że przez sprawę z zakresu ubezpieczeń społecznych należy rozumieć także sprawę z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych.