Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 915/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2024-04-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 20, art. 67 ust. 2-4 i ust. 5 pkt 1
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Dnia 5 kwietnia 2024 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Zbigniew Kruszewski Sędzia WSA Izabela Paluszyńska (sprawozdawca) Asesor Sądowy WSA Piotr Ławrynowicz po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 5 kwietnia 2024 roku sprawy ze skargi A. Ż. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 października 2023 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję Dyrektora W. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2020 r., nr [...]


UZASADNIENIE

Decyzją z 26 sierpnia 2020 r. nr [...] Dyrektor W. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, wskazując na art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 1398, zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej, u.ś.o.z.), art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2020 r. poz. 256, zwanej dalej K.p.a.):

1. orzekł o obowiązku poniesienia przez A. Ż. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 1092,00 zł, w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja stanie się ostateczna. Jako rodzaj świadczenia wskazał leczenie szpitalne, położnictwo i ginekologia – hospitalizacja II poziom referencyjny. Jako świadczeniodawcę wskazał Wojewódzki Szpital Zespolony im. [...] w [...]. Data udzielenia świadczenia to 02 października 2015 r. (punkt pierwszy decyzji),

2. wskazał, że w przypadku nieterminowego wykonania obowiązku naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie (punkt drugi decyzji).

W odwołaniu A. Ż. (dalej także jako strona, skarżąca) napisała, że nie zgadza się z zaskarżoną decyzją, ponieważ w czasie gdy miało miejsce leczenie szpitalne posiadała status studenta I roku Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w [...]. Powyższe potwierdza zaświadczenie dostarczone do Krajowej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Jako osoba kontynuująca naukę podlegała pod ubezpieczenie społeczne członka rodziny. Zgłoszenia podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu dokonuje także uczelnia, w związku z uzyskaniem wpisu na listę studentów.

Decyzją z 25 października 2023 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, art. 40 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493) oraz art. 138 § 1 pkt 2 K.p.a. – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Uzasadniając napisał, że zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 ustawy o świadczeniach oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz członków ich rodzin. Ponadto osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a zgodnie z ust. 3 osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej członkiem rodziny są następujące osoby:

a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,

b) małżonek,

c) wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Organ podał, że skarżącej zostały udzielone świadczenia zdrowotne 2 października 2015r. w wysokości 1092 zł jako osobie nie posiadającej prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Z przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego i danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, iż skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny P. Ż., w okresie od 01 kwietnia 2012 r. do 31 sierpnia 2015 r. Kolejne zgłoszenie miało miejsce w okresie od 16 listopada 2015 r. do 31 lipca 2017 r. również jako członek rodziny P. Z..

W związku z powyższym skarżąca w dniu udzielonych świadczeń tj. 02 października 2015 r. nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Odnosząc się do przesłanego przez skarżącą zaświadczenia o stanie odbytych studiów, że odbyła studia licencjackie od 01 października 2015 r. do 13 czerwca 1018 r. organ wyjaśnił, że pozostawanie przez skarżącą studentką (do 26. roku życia), nie powodowało automatycznie posiadania prawa do bezpłatnego korzystania ze świadczeń zdrowotnych. Odpowiedniego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego winien dokonać rodzic skarżącej.

Organ wyższego stopnia wskazał, że W. Oddział Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z 24 czerwca 2020 r. poinformował skarżącą o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń udzielonych jako osobie nieuprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej. W zawiadomieniu wskazano 30 dniowy termin od daty doręczenia zawiadomienia, do przedstawienia dokumentów potwierdzających uprawnienia. Jednocześnie zawiadomił, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej istnieje możliwość dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną, w terminie 30 dni od dnia doręczenia zawiadomienia.

Zawiadomienie zostało odebrane przez pełnoletniego domownika (nazwisko i imię nieczytelne) w dniu 29 czerwca 2020 r., zatem 30 dniowy termin do przedstawienia dokumentów potwierdzających uprawnienie oraz termin do dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego upłynął w dniu 29 lipca 2020 r. Skarżąca nie przedstawiała żadnych dokumentów potwierdzających uprawnienia jak i nie dokonała wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Odnosząc się do argumentu odwołania, że zgłoszenia podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu dokonuje także uczelnia, w związku z uzyskaniem wpisu na listę studentów, organ wyjaśnił, że uczelnia zgłasza studenta do ubezpieczenia zdrowotnego, po złożeniu przez niego oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, w przypadku skarżącej istniała możliwość zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez rodzica.

W kontekście możliwości działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu strony, że w dniu udzielania świadczeń posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, Prezes NFZ zajął stanowisko, iż w rozpatrywanej kwestii należy odróżnić pojęcie: "działalnie w błędnym przekonaniu" w potocznym znaczeniu od "usprawiedliwionego błędnego przekonania", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Podkreślił, że nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla ich nieprzestrzegania. Organ podał, że skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego zgłoszenia, a tym samym do świadczeń w dniu 2 października 2015r., więc nie mogła działać w "usprawiedliwionym błędnym przekonaniu", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, NFZ nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Skarżąca ubiegając się o uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej przedłożyła oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu A. Ż. napisała, że podczas nauki w szkole ponadgimnazjalnej korzystała z ubezpieczenia zdrowotnego rodzica, P.Ż.. Szkołę ukończyła w 2015 roku, przystępując do egzaminu maturalnego. Na podstawie art. 67 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną - wygasa po upływie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów. Pobyt skarżącej w szpitalu, który miał miejsce od 1 do 2 października mieścił się w okresie 6 miesięcy od ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej, w związku z czym miała prawo korzystać z bezpłatnych świadczeń publicznej służby zdrowia. W decyzjach błędnie stwierdzono, że takiego prawa nie miała.

Po 01 stycznia 2013 r. świadczeniodawcy na podstawie numeru PESEL świadczeniobiorcy oraz jego dokumentu tożsamości mogą sprawdzić, czy dana osoba ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Skarżąca nie została poinformowana przez szpital, że takiego prawa aktualnie nie posiada. Korzystała z opieki medycznej w dobrej wierze, do szpitala została przyjęta na podstawie skierowania od lekarza oraz okazania dowodu osobistego.

Mimo wskazania w decyzjach, że do skarżącej zostało wysłane zawiadomienie z 24 czerwca 2020 r. skarżąca stwierdziła, że nie otrzymała tego listu, więc nie miała świadomości, że istnieje problem. Wszyscy domownicy podpisują się czytelnie, więc nie jest to możliwe, że list odebrał ktoś z rodziny skarżącej. Skarżąca kontaktowała się z Pocztą Polską w tej sprawie, ale nie mogą skarżącej udostępnić podpisu z tego listu.

Dalej napisała, że zaskarżona decyzja została wydana po terminie rozpatrzenia sprawy, wskazanym przez organ wyższego stopnia.

Następnie wskazała, że z dniem 1 października 2015 roku podjęła studia w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w K. i była studentką tej uczelni w chwili udzielenia świadczenia zdrowotnego. Idąc do szpitala 02 października 2015 r. była przekonana, że przysługuje jej prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej. Prezes NFZ nie rozważył jednak w ogóle możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w oparciu o art. 50 ust. 17 tej ustawy, który przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba korzystająca ze świadczeń opieki zdrowotnej działa w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że takie prawo posiada. Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie.

Skarżąca podkreśliła, że zgodnie z obowiązującym od 01 stycznia 2013 r. art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Powołany przepis określa maksymalny termin, do którego w ogóle może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Do skargi dołączyło kserokopię świadectwa ukończenia liceum ogólnokształcącego z dnia 24 kwietnia 2015r., świadectwo dojrzałości po zdanym egzaminie maturalnym z 30 czerwca 2015r. i zaświadczenie o odbytych studiach I stopnia w latach: 1.10.2015r. do 13.06.2018r.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Organ wniósł o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a. Odnosząc się do zarzutów skargi organ podał, że skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny w okresie od 1 kwietnia 2012r. do 31 sierpnia 2015r., zatem posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej do dnia 30 września 2015r. na podstawie art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób, o których mowa w ust. 2 i 3 ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. W związku z tym nie mogła podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu na podstawie art. 67 ust. 5 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym: prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły: 1/ szkołę ponadgimnazjalną – wygasa po upływie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia (...), gdyż nie ma możliwości posiadania jednocześnie dwóch tytułów do ubezpieczenia zdrowotnego. Organ podał, że skarżąca ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej przedłożyła oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż w systemie eWUŚ figurowała jako osoba nieubezpieczona ale nie wyjaśniła kwestii swojego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ. W ocenie organu brak czytelnego podpisu nie oznacza, że doręczenie w postępowaniu administracyjnym jest nieskuteczne, bowiem art. 46 k.p.a. wymaga tylko, by odbierający pismo potwierdził jego odbiór swoim podpisem i datą. Odnosząc się do zarzutu długotrwałości postępowania przed organem II instancji organ podał, że ze względu na zasoby kadrowe uniemożliwiające rozpatrywanie spraw zgodnie z terminami określonymi w k.p.a. oraz z uwagi na ogromną liczbę wpływających odwołań i korespondencji przygotowywanej przez Dział ds. Uprawnień do Świadczeń, terminy rozpatrzenia spraw są wydłużane z uwzględnieniem możliwie najkrótszego terminu ich rozpatrzenia. Organ podał, że w jego ocenie w przedmiotowej sprawie brak jest podstaw do przyjęcia, że po stronie skarżącej mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Nie dopełniła bowiem ona obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej. Odnosząc się do zarzutu wydania decyzji po upływie 5 lat organ podał, że zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach 5 lat nie dotyczy decyzji wydanej przez organ II instancji.

Pismem z dnia 3 stycznia 2024r. skarżąca zgodziła się na przeprowadzenie sprawy w trybie uproszczonym (k. 32 akt).

Postanowieniem z dnia 12 stycznia 2024r. Sąd odmówił wstrzymania wykonania zaskarżonej decyzji (k. 37 – 39)

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.

W świetle art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2492) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem.

Zgodnie z art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1634 ze zm.; dalej powoływanej w skrócie jako "p.p.s.a.") uwzględnienie skargi następuje w przypadku: naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), a także w przypadku stwierdzenia przyczyn powodujących nieważność kontrolowanego aktu (pkt 2) lub jego wydania z naruszeniem prawa (pkt 3). W przypadku uznania, że skarga nie ma uzasadnionych podstaw podlega ona oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a. Stosownie natomiast do art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Niniejsza sprawa na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 121 P.p.s.a została rozpoznana w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym. (wniosek organu k. 19 i stanowisko skarżącej k. 32 akt sądowych).

Oceniając zaskarżoną decyzję z punktu widzenia wskazanych wyżej kryteriów, stwierdzić należy, że narusza ona prawo w stopniu powodującym konieczność wyeliminowania jej i decyzji ją poprzedzającej z obrotu prawnego.

W przedmiotowej sprawie skarżącej udzielone zostało świadczenie zdrowotne w dniu 2 października 2015r. W dacie tej nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Po ukończeniu liceum ogólnokształcącego i zdanej maturze otrzymała świadectwo dojrzałości w dniu 30 czerwca 2015r., od 1 października 2015r. rozpoczęła studia I stopnia. Była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny [...] w okresie od 1.04.2012r. do 31.08.2015r. i od 16.11 2015r. do 134.06.2018r.

W pierwszej kolejności należy odnieść się do zarzutu przekroczenia 5 – cio letniego terminu do wydania decyzji. Przepisy u.ś.o.z. były zmieniane w okresie trwania postępowania administracyjnego zakończonego decyzją, którą obecnie Strona zaskarżyła do Sądu.

Nowelizacją wprowadzoną ustawą z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r. poz. 1493; dalej: "ustawa zmieniająca"), w art. 4 pkt 28) wprowadzono z dniem 1 września 2020 r. zmiany do art. 50 u.ś.o.z. odnoszące się do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto uchylono przepis art. 107 ust. 5 pkt 23 i art. 102 ust. 5 pkt 24a) u.ś.o.z., tj. przepis uprawniający dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. oraz przepis przydający Prezesowi NFZ status organu odwoławczego w takich sprawach. Ustawodawca zdecydował zatem w ten sposób o ograniczeniu rozpatrywania spraw w tym zakresie do postępowania jednoinstancyjnego, zamiast dotychczasowego dwuinstancyjnego. Zgodnie bowiem z art. 50 ust. 18 zdanie drugie i trzecie u.ś.o.z. w brzmieniu sprzed 1 września 2020 r. dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a. Natomiast zgodnie z tym przepisem w brzmieniu po 1 września 2020 r. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Przedmiotowe postępowanie zostało wszczęte zawiadomieniem z dnia 24 czerwca 2020r. i zostało zakończone 26 sierpnia 2020r., czyli przed wejściem w życie nowych przepisów a zatem zastosowanie mają do niego stare przepisy, czyli obowiązujące przed wejściem w życie ustawy zmieniającej (tj. obowiązuje m.in. dwuinstancyjność postępowania). Nadto koszt poniesiony przez Fundusz przekracza kwotę 500 zł. - nie było zatem podstaw do umorzenia postępowania w sprawie w związku z art. 40 ust. 1 ustawy zmieniającej.

Sąd wskazuje, że w myśl art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. w brzmieniu sprzed nowelizacji "nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat". Przepis ten wprost mówił o decyzji "o której mowa w ust. 18". Tymczasem ust. 18 do którego odsyła ust. 20, mówił jedynie o decyzji organu I instancji. Wyraźnie stanowił bowiem, iż "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności". Zatem ust. 20 wyraźnie ograniczał prawo do wydania decyzji w okresie pięcioletnim jedynie przez Dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu (decyzji pierwszoinstancyjnej).

Oznacza to, że zgodnie ze stanem prawnym obowiązującym na gruncie badanego postępowania, ograniczenie 5 letnie dotyczyło wyłącznie terminu wydania decyzji pierwszoinstancyjnej – przez organ jakim był ówcześnie Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu. Ograniczenie to natomiast nie dotyczyło wydania decyzji przez organ odwoławczy, tj. Prezesa NFZ – o której ust. 18 wprost nie mówił.

Przedawnienie prawa do wydania decyzji o tym obowiązku dotyczy decyzji wydanej przez organ pierwszej instancji, czyli Dyrektora Oddziału. Wobec tego wydanie przez organ odwoławczy decyzji o obowiązku poniesienia świadczenia kosztów opieki zdrowotnej po upływie terminu wymienionego w art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. nie stanowi naruszenia tego przepisu - jeżeli decyzja organu pierwszej instancji została wydana przed jego upływem, a organ odwoławczy nie wydłużył terminu zwrotu ww. kosztów jak również nie zwiększył ich kwot.

Podkreślić należy, że decyzja organu I instancji miała charakter konstytutywny tzn. ustalała wysokość zobowiązania. Sąd zauważa zatem, iż także na gruncie przepisów podatkowych, ograniczenie terminu wydania decyzji ustalających (konstytutywnych) dotyczy decyzji pierwszoinstancyjnych, tj. ustalających zobowiązanie, nie zaś decyzji odwoławczych utrzymujących je w mocy (tak np. art. 68 § 1 i § 2 Ordynacji podatkowej).

Skoro więc decyzja pierwszoinstancyjna Dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, ustalająca wysokość zobowiązania Skarżącej, została wydana 26 sierpnia 2020 r. i doręczona Stronie 31 sierpnia 2020r., a dotyczyła ona świadczeń których udzielono 2 października 2015r. – to nastąpiło to przed upływem ustawowego pięcioletniego terminu wynikającego z art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. Zarzut Strony w tym zakresie nie zasługuje zatem na uwzględnienie. Bez znaczenia jest wydanie decyzji organu odwoławczego w dniu 25 października 2023 r. tj. po upływie powyższego terminu.

Jak słusznie podała skarżąca pomiędzy wydaniem decyzji w I instancji (26 października 2020r.), a wydaniem decyzji odwoławczej (25 października 2023r.) upłynęły 3 lata, a analiza administracyjnych akt sprawy nie uzasadnia czasu tak długiego oczekiwania Strony na rozstrzygnięcie odwoławcze. Zauważyć należy, że do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej mają zastosowanie przepisy k.p.a., a u.ś.o.z. nie wskazuje odrębnego terminu załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ odwoławczy winien mieć na uwadze termin określony w art. 35 k.p.a., którego w sprawie niewątpliwie nie dotrzymał i utrzymywał Stronę w niepewności co do stanu jej praw i obowiązków przez czas, który nie ma procesowego uzasadnienia. Takie działanie organu odwoławczego Sąd ocenia jako naganne i naruszające również zasadę szybkości postępowania wyrażoną w art. 12 k.p.a. Nie przesądza ono jednak o nieprawidłowości wydanego rozstrzygnięcia, ani jak wcześniej wskazano o przedawnieniu prawa do wydania decyzji. Powyższe może mieć natomiast zdaniem Sądu istotne znaczenie dla prawa do naliczania odsetek od powstałej zaległości, które są środkami publicznymi stanowiącymi niepodatkowe należności budżetowe o charakterze publicznoprawnym (o których mowa w art. 60 ustawy o finansach publicznych) do których zalicza się przykładowo tam wymienione dochody budżetu państwa, dochody budżetu jednostki samorządu terytorialnego albo przychody państwowych funduszy celowych.

W ocenie Sądu organ naruszył zasady określone w art. 7, 77 i 80 k.p.a. w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Nie wyjaśnił bowiem wszelkich okoliczności sprawy. Do odwołania skarżąca dołączyła zaświadczenie o odbyciu studiów, w chwili ich podjęcia ( i udzielania świadczeń) miała 19 lat, w związku z czym kontynuowała naukę po ukończeniu liceum. Organ tych okoliczności nie wyjaśnił poprzestając na ustaleniu, że została wyrejestrowana z ubezpieczenia jako członek rodziny z dniem 31.08.2015r. i ponownie zarejestrowana dopiero 16.11.2015r., mimo, że kolejny etap kształcenia rozpoczęła z dniem 1 października 2015r. Skutkowało to brakiem właściwego zastosowania prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy.

Zgodnie z art. 67 ust. 2 u. ś. o. z. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 67 ust. 3 ustawy osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z wyłączeniem osoby wskazanej w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Zgodnie z art. 5 pkt 3 ppkt a u.ś.o.z. członek rodziny – to : dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku.

Zgodnie z art. 67 ust. 4 u.ś.o.z. prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób, o których mowa w ust. 2 i 3, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. W ocenie organu skoro skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny do 31.08.2015r. to prawo do jej świadczeń wygasło 30 września 2015r. a tym samym skoro nie została z dniem 1 października 2015r. ponownie zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny, w dniu 2 października 2015r. nie była osobą ubezpieczoną. Dokonując takich ustaleń organ pominął wskazany przez skarżącą w skardze przepis art. 67 ust. 5 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły: szkołę ponadpodstawową - wygasa po upływie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów. W odpowiedzi na skargę podał, że przepis ten nie znajduje zastosowania, gdyż nie ma możliwości posiadania jednocześnie dwóch tytułów do ubezpieczenia zdrowotnego. Stanowisko to nie jest, w ocenie Sądu zasadne. Zauważyć należy, że art. 5 ust. 3 ustawy odnośnie wskazanych tam członków rodziny posługuje się pojęciem "a jeżeli kształci się dalej", co oznacza, że osoba taka powinna się kształcić w okresie trwania ubezpieczenia. W przypadku absolwentów szkół ponadpodstawowych rodzice powinni poinformować płatnika składek a ten wyrejestrować z ubezpieczenia zdrowotnego takie dziecko. Jako datę zakończenia kształcenia z reguły przyjmuje się ostatni dzień kształcenia w szkole ponadpodstawowej. Z tych względów osoby, które były zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny przestają być ubezpieczone zdrowotnie (odpada tytułu ubezpieczenia) a uzyskują prawo do korzystania ze świadczenia zdrowotnego po ustaniu ubezpieczenia przez okres 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki (art. 67 ust. 5 pkt 1 u.ś.o.z.). Skarżąca, która w dniu 2 października 2015r. nie była zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny miała więc prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie w/w przepisu i nie ma podstaw do ustalania obowiązku ponoszenia przez nią kosztów udzielonych świadczeń.

Sąd nie podzielił również stanowiska organu o braku możliwości uznania, że nawet gdyby taki obowiązek istniał działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do ubezpieczenia zdrowotnego. (art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.). Skarżąca w chwili udzielania świadczeń miała 19 lat, ukończyła liceum, zdała maturę i podjęła naukę na studiach. W takiej sytuacji mogła w dacie udzielania jej świadczeń i składania oświadczenia (brak tego oświadczenia w aktach organu) być przekonana o przysługującym jej prawie do ubezpieczenia zdrowotnego. Organ zawiadamiając skarżącą w wszczęciu postępowania ( doręczenie 29.08.2020r. ) i zobowiązując do zgłoszenia uwag i wniosków (pismo z 27.09.2021r., bez dowodu doręczenia) nie wskazał na obowiązek wyjaśnienia przyczyn braku zgłoszenia jako członka rodziny w okresie od 1. 10 do 16.11. 2015r. Tym samym nie wyjaśniono, czy w tym okresie P. Ż. w ogóle miał możliwość dokonania takiego zgłoszenia, czy był ubezpieczony. Brak dokonania wstecznego zgłoszenia po prawie pięciu latach od zdarzenia również nie może być oceniany negatywnie. Tym bardziej, że skarżąca po takim czasie mogła nie wiedzieć do jakiej sytuacji odnosi się zawiadomienie, nie wskazano w nim bowiem jakiego zdarzenia dotyczy.

W tym stanie rzeczy Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c w zw. z art. 135 p.p.s.a., orzekł jak w wyroku.

Ponownie rozpoznając sprawę organ uwzględni powyższe stanowisko Sądu, biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 20 u.ś.o.z.