Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2034/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2024-11-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 6 i ust. 15-18, art. 52 ust. 1, art. 15 ust. 2 pkt 1, art. 66 ust. 1, art. 68
journal: Dz.U. 2024 poz 146
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
article: art. 1
journal: Dz.U. 2024 poz 1267
law: Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.)
article: art. 133 par. 1, art. 134, art. 151
journal: Dz.U. 2024 poz 935
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wilk Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Asesor WSA Szczepan Borowski (spr.) Protokolant spec. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 listopada 2024 r. sprawy ze skargi D. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 kwietnia 2024 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także jako: organ lub Prezes NFZ) decyzją z dnia 8 kwietnia 2024 r. nr [...] ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załączniku do decyzji, udzielonych D. K.(dalej także jako skarżąca) w dniach 16 września 2019 r., 25 września 2019 r., 27 września 2019 r., 30 września 2029 r., 25 listopada 2020 r., 28 grudnia 2020 r, 5 stycznia 2021 r., 25 stycznia 2021 r., 27 stycznia 2021 r., 28 stycznia 2021 r., 1 lutego 2021 r., 3 lutego 2021 r., 4 lutego 2021, od 8 lutego 2021 r. do 12 lutego 2021 r., od 15 lutego 2021 r. do 19 lutego 2021 r., 15 marca 2021 r., 20 kwietnia 2021 r., 26 kwietnia 2021 r., 11 czerwca 2021 r. 16 czerwca 2021 r., 5 lipca 2021 r., 7 lipca 2021 r., 28 lipca 2021 r., od 27 września 2021 r. do 1 października 2021 r., 7 października 2021 r., 8 października 2021 r., 21 stycznia 2022 r., od 19 kwietnia 2022 r. do 22 kwietnia 2022 r., 25 kwietnia 2022 r., 2 maja 2022 r., 4 maja 2022 r., 31 sierpnia 2022 r., 7 września 2022 r., 5 grudnia 2022, 25 stycznia 2023 r., 26 stycznia 2023 r., 2 marca 2023 r., 16 marca 2023 r., 20 marca 2023 r., 23 marca 2023 r. w wysokości 6387,12 zł i zobowiązał skarżącą do ich zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wskazał, że w wyniku weryfikacji ubezpieczonych prowadzonej przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ustalono, że celem wykazania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca złożyła świadczeniodawcom oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 50 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (obecnie Dz.U. z 2024 r., poz. 146, dalej jako: ustawa o świadczeniach). Organ ustalił na podstawie informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, że w dniach opisanych w sentencji decyzji czyli w dniach udzielania skarżącej świadczeń zdrowotnych nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ zawiadomił skarżącą o wszczęciu postępowania w sprawie i pouczył o możliwości składania wyjaśnień i dowodów na ich poparcie. Skarżąca złożyła wyjaśnienia, które zdaniem organu okazały się niewystarczające do uznania, iż w dniach korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej była uprawnioną do świadczeń zdrowotnych. Strona nie wykazała również, iż w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy).

Organ stwierdził, że w świetle zgromadzonego materiału dowodowego i obowiązujących przepisów prawa świadczenia opieki zdrowotnej wskazane w załączniku do decyzji, udzielone skarżącej w dniach wymienionych w sentencji decyzji zostały udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a w związku z tym skarżąca jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń.

Od tej decyzji D.K.złożyła skargę.

W uzasadnieniu skargi wskazała, że w latach 2019-2023 realizowała grant naukowy z [...] i była przekonana, że jest ubezpieczona zdrowotnie. Wskazała jednocześnie na art. 50 ust. 16 pkt 2 i ust. 17 ustawy o świadczeniach, które to przepisy, w jej ocenie, zwalniają ją od obowiązku uiszczenia kosztów leczenia. Wskazała ponadto, że nie dysponuje środkami umożliwiającymi jej wywiązanie się ze zobowiązania wynikającego z zaskarżonej decyzji.

Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko zaprezentowane w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2024 r., poz. 1267) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę pod względem zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego. Oznacza to, że kontrola ta sprowadza się do zbadania, czy organ administracji wydając zaskarżony akt nie naruszył prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Ocena ta dokonywana jest, co do zasady, na podstawie materiału dowodowego zebranego w toku postępowania administracyjnego. Zaznaczyć należy, że zgodnie z art. 133 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2024 r., poz. 935, dalej jako: p.p.s.a) sąd orzeka na podstawie akt sprawy. Stosownie zaś do art. 134 p.p.s.a., sąd badając legalność zaskarżonego aktu nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, ale tylko wówczas jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.

Rozpoznając sprawę w ramach wskazanych wyżej kryteriów Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie ponieważ zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Przedmiotem kontroli sądowoadministracyjnej w niniejszej sprawie jest decyzja w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów w związku ze świadczeniami opieki zdrowotnej, które zostały jej udzielone w łącznej wysokości 6387,12 zł.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowił art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Stosownie do art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ustawie świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu tożsamości może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei stosownie do art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16 tego przepisu, które Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł zgodnie z ust. 15 tego przepisu, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a.

W niniejszej sprawie skarżąca nie kwestionowała ustaleń organu, z których wynika, że każdorazowo składała ona świadczeniodawcom oświadczenie, o którym stanowi art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach tj. oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń. Ponadto z ustaleń organu poczynionych na podstawie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że w dniach, w których na rzecz skarżącej świadczone były świadczenia opieki zdrowotnej, skarżącej nie przysługiwało do nich prawo.

Skarżąca zarówno na etapie postępowania administracyjnego, jak również w skardze ograniczyła się do stwierdzenia, że była przekonana, że realizacja grantu naukowego stanowi podstawę do uzyskiwania bezpłatnych świadczeń zdrowotnych.

Krąg osób objętych obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym został określony w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Do tego kręgu zaliczają się m.in. pracownicy w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego dotyczące zlecenia lub osobami z nimi współpracującymi, osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą, ale również studenci i doktoranci niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Przepisy prawa przewidują również możliwość dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, która obejmuje osoby niezaliczone do katalogu osób objętych powszechnym obowiązkiem ubezpieczeniowym (art. 68 ustawy o świadczeniach).

Z danych zgromadzonych przez organ, jak wspomniano wynikało, że skarżąca nie była objęta we wskazanych w decyzji dniach ani obowiązkowym ani dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

W zawiadomieniu o wszczęciu postępowania Prezes NFZ poinformował skarżącą o tym, jakie dokumenty powinna złożyć celem wykazania prawa do udzielonych jej bezpłatnie świadczeń opieki zdrowotnej. Poinformował ją również o możliwości dokonania zgłoszenia ubezpieczeniowego z datą wsteczną w terminie 30 dni od dnia poinformowania o wszczęciu niniejszego postępowania (art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach).

Skarżąca takich dokumentów nie przedstawiła i nie podjęła żadnej innej próby wykazania prawa do bezpłatnych świadczeń. Nie wyjaśniła nawet, na jakiej podstawie realizowany był wskazywany przez nią grant naukowy, a to w sytuacji braku informacji o ubezpieczeniu na podstawie danych zgromadzonych przez Fundusz, na niej spoczywał obowiązek wykazania się tytułem do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej.

Stąd też zdaniem sądu, organ w niniejszej sprawie zasadnie stwierdził, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach do nałożenia na skarżącą obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w okresie począwszy od 16 września 2019 r. do 23 marca 2023 r. (łącznie 40 razy). Wyszczególnione w tabeli świadczenia zostały udzielone skarżącej w wyniku złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Organ wykazał, że w tym czasie skarżąca nie posiadała obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, nie została zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny oraz nie była ubezpieczona dobrowolnie. Mimo prawidłowego pouczenia zawartego w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania tej okoliczności skarżąca skutecznie nie zakwestionowała.

W ocenie Sądu na uwzględnienie nie zasługuje zarzut skarżącej dotyczący niezastosowania w sprawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W orzecznictwie, jak też w doktrynie wskazuje się, że na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać przede wszystkim te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (por. m.in. wyrok NSA z dnia 20 lipca 2023 r. , sygn. akt II GSK 1361/22). Oczywiście nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek, każdy przypadek należy oceniać indywidualnie (wyrok NSA z 12 grudnia 2019r. sygn. akt II GSK 1001/19). Niemniej jednak nie sposób przyjąć, że postępowanie skarżącej możnaby zakwalifikować jako działanie "w usprawiedliwionym błędzie". W niniejszej sprawie, jak wspomniano, od pierwszego świadczenia do ostatniego upłynęły cztery lata. W tym okresie skarżąca wielokrotnie korzystała ze świadczeń i za każdym razem musiała być informowana o braku informacji o jej ubezpieczeniu w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców. Skarżąca przy zachowaniu należytej staranności powinna była podjąć działania zmierzające do wyjaśnienia takiej sytuacji. Mogła w tym czasie zapoznać się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej mogła również zwrócić się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych NFZ. Tego jednak nie uczyniła, ograniczając się w trakcie postępowania wyłącznie do oświadczenia, że realizuje grant naukowy. Sąd zaznacza, że badania w ramach grantów naukowych mogą odbywać na podstawie zróżnicowanych stosunków prawnych, niekoniecznie objętych obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Reasumując w ocenie Sądu stan faktyczny sprawy został dostatecznie wyjaśniony. W sprawie przeprowadzono wyczerpujące postępowanie dowodowe, poinformowano o konsekwencjach niedochowania terminów do złożenia dokumentów, zaskarżoną decyzję uzasadniono w sposób prawidłowy, tj. decyzja zawiera uzasadnienie faktyczne i prawne. Postępowanie w sprawie przeprowadzono z poszanowaniem praw strony postępowania, w tym w zakresie wypełniania obowiązku informacyjnego organu w toku postępowania. Organ zasadnie przyjął, że skarżąca nie wykazała przesłanek umożliwiających zastosowanie "ulgi" określonej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Jednocześnie Sąd zwraca uwagę, że kwestia ewentualnego umorzenia orzeczonych należności pozostaje poza granicami rozpoznawanej sprawy, której przedmiotem jest ocena zgodności z prawem zobowiązania skarżącej do zapłaty kosztów świadczeń medycznych. Zagadnienie to może być przedmiotem oceny Prezesa NFZ w innym postępowaniu, który stosując odpowiednio zasady określone w art. 56-58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, kierując się ważnym interesem dłużnika, interesem publicznym, względami społecznymi lub gospodarczymi czy przede wszystkim możliwościami płatniczymi dłużnika może umorzyć należności, odroczyć ich płatność lub rozłożyć na raty.

Mając na uwadze powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 151 p.p.s.a. oddalił skargę.