Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 746/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2024-07-10 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16 i ust. 18-18a, art. 2 ust.1 i ust. 6, art. 15 ust. 2 pkt 1, art. 66 ust. 1pkt 20, art. 73 pkt 4
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
article: art. 7, art. 8, art. 11, art. 77 par. 1, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2023 poz 775
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j.)
article: art. 1
journal: Dz.U. 2022 poz 2492
law: Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych - t.j.
article: art. 133 par. 1, art. 134, art. 145par. 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2024 poz 935
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
article: art. 5 ust. 4
journal: Dz.U. 2016 poz 2173
law: Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych  innych ustaw

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędziowie Sędzia WSA Urszula Wilk Asesor WSA Szczepan Borowski (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 10 lipca 2024 r. sprawy ze skargi K. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 listopada 2023 r. nr 135/2023/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2019 r.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia 10 listopada 2023 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako: organ lub Prezes NFZ) działając na podstawie art. 50 ust. 18 w związku z art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2561, ze zm., dalej jako: ustawa o świadczeniach), art. 40 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 775, ze zm., dalej jako: k.p.a.), utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także jako: organ pierwszej instancji) z dnia 23 sierpnia 2019 r. ustalającą obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych K. S (dalej także jako skarżący) w dniach 10 września 2014 r. oraz 24 września 2014 r. w łącznej wysokości 812,65 zł.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wskazał, że Dyrektor Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ pismem z dnia 8 lipca 2019 r., zawiadomił skarżącego o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku zwrotu kosztów, jakie poniósł NFZ za udzielone mu świadczenia opieki zdrowotnej. Organ pierwszej instancji ustalił, że skarżącemu w dniach 10 września 2014 r. i 24 września 2014 r. zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 812,65 zł. Z przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego i danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej również jako: CWU), prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynikało, że w dniach udzielonych świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych skarżący nie miał prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej.

Organ ustalił, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny W. S. w okresie od 7 marca 2011 r. do 1 czerwca 2014 r. Ponownie praw do świadczeń w ramach NFZ skarżący nabył w dniu 1 października 2014 r., kiedy został zgłoszony do ubezpieczenia przez [...] w W.. Jednakże w dniach świadczenia usług zdrowotnych skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu.

Odnosząc się do zarzutów odwołania organ wskazał, że mimo oświadczenia skarżącego, o tym, że jest ubezpieczony z racji odbywania studiów w systemie CWP widniał jako nieubezpieczony.

Prezes NFZ zaznaczył, że w okresie kiedy skarżącemu udzielono świadczeń zdrowotnych, miał on prawo zostać zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez szkołę wyższą, na której odbywał studia (we wrześniu 2014 r. miał już ukończone 26 lat, lecz nadal się uczył). W zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z dnia 8 lipca 2019 r. organ pierwszej instancji poinformował skarżącego o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, lecz skarżący nie skorzystał z danej przez MOW okazji uregulowania swojego statusu.

Stąd też organy obu instancji uznały, że skoro w dniach wymienionych w decyzji skarżący nie był uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej, to uzasadnione było zobowiązanie go do uiszczenia kosztów tychże świadczeń.

Od opisanej decyzji K. S. złożył skargę do sądu administracyjnego.

Zdaniem skarżącego decyzja Prezesa NFZ nie jest zgodna z prawem albowiem w okresie otrzymania świadczeń opieki zdrowotnej, których koszty stwierdzono w decyzji, był studentem a zatem był ubezpieczony. Wskazał, że pobiera rentę socjalną, co jest związane z zakazem pracy. Zarzucił organowi, że ten nie wziął pod uwagę jego wyjaśnień i złożonych w sprawie dokumentów.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację przedstawioną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2492) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę pod względem zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego. Oznacza to, że kontrola ta sprowadza się do zbadania, czy organ administracji wydając zaskarżony akt nie naruszył prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Ocena ta dokonywana jest, co do zasady, na podstawie materiału dowodowego zebranego w toku postępowania administracyjnego. Zaznaczyć należy, że zgodnie z art. 133 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2024 r., poz. 935, dalej jako: p.p.s.a) sąd orzeka na podstawie akt sprawy. Stosownie zaś do art. 134 p.p.s.a., sąd badając legalność zaskarżonego aktu nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Rozpoznając sprawę w ramach wskazanych wyżej kryteriów Sąd uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie ponieważ zaskarżona decyzja narusza prawo w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy aczkolwiek z innych powodów niż te w niej wskazane.

Przedmiotem kontroli sądowoadministracyjnej w niniejszej sprawie jest decyzja w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów w związku ze świadczeniami opieki zdrowotnej, które zostały mu udzielone w łącznej wysokości 812,65 zł.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowił art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach. Wobec okoliczności, że udzielenie stronie świadczeń nastąpiło w 2014 r., przepis ten powinien mieć zastosowanie w brzmieniu obowiązującym w 2014 r., w datach udzielania świadczeń.

Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w dacie udzielania świadczeń, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których

mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

Stosownie zaś do art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16 tego przepisu, które Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł zgodnie z ust. 15 tego przepisu, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, a od 1 września 2020 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a.

Jak wynika z ustaleń poczynionych przez organy skarżący rozpoczął naukę w szkole wyższej z dniem 1 października 2013 r. Nie został on jednak ubezpieczony przez uczelnię, gdyż w okresie od 7 marca 2011 r. do 1 czerwca 2014 r. był zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny W. S.. W dniu 17 czerwca 2014 r. skarżący ukończył 26 lat, co spowodowało, że został wyrejestrowany z ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Organ jednocześnie wskazał, że ponowne zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego, tym razem nie przez członka rodziny, a przez uczelnię nastąpiło w dniu 1 października 2014 r. W okresie od 17 czerwca 2014 r. do 30 września 2014 r. skarżący nie był objęty obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, a zatem w chwili udzielania świadczeń (10 września 2014 r. i 24 września 2014 r.). Z tych też względów organy stwierdziły, że w dniach 14 i 24 września 2014 r. nie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu, w konsekwencji czego zobowiązany był do poniesienia kosztów tych świadczeń.

Należy zgodzić się z organem, że samo posiadanie statusu studenta(od dnia immatrykulacji do ukończenia szkoły wyższej lub skreślenia z listy studentów) nie oznacza, że powstaje obowiązek ubezpieczenia - któremu studenci podlegają na warunkach określonych w art. 66 ust. 1 pkt 20 ustawy o świadczeniach. Konieczne jest jeszcze złożenie stosownego oświadczenia. Przed jego złożeniem - mimo immatrykulacji - nie można mówić o powstaniu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego studenta. Brak jednak podstaw, by przyjąć, że przepisy ustawy nakładają na szkoły wyższe obowiązek uzyskania od studenta stosownego oświadczenia, gdyż przeczy temu treść art. 73 pkt 4 ustawy oświadczeniach. Przyjąć trzeba, że skoro przepis art. 73 pkt 4 ustawy wskazuje na obowiązek złożenia stosownego oświadczenia, nie zaś na obowiązek uzyskania tego oświadczenia przez szkołę wyższą, to obowiązek ten spoczywa na zainteresowanym objęciem ubezpieczeniem zdrowotnym (por. wyrok NSA z dnia 12 lipca 2017 r., sygn. akt II GSK 3096/15).

Stąd też stanowisko skarżącego, że posiadał w dniach 14 i 24 września 2014 r. prawo do świadczeń zdrowotnych, gdyż był wówczas studentem, jest błędne albowiem dla uzyskania takiego prawa konieczne jest złożenie u płatnika (szkoły wyższej) oświadczenia zgodnie z art. 73 ust. 4 ustawy o świadczeniach, a zatem oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.

W niniejszej sprawie skarżący, według organu takiego oświadczenia nie złożył i dlatego w systemie CWU figurował jako osoba nieobjęta ubezpieczeniem.

Należy zwrócić uwagę, że ustawodawca przewidział sytuacje, gdy świadczeniobiorca, nie zostanie obciążony przez NFZ kosztami udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej, nawet wówczas, gdy w dniu świadczenia nie był objęty ubezpieczeniem.

Zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, który wszedł w życie 12 stycznia 2017 r. na podstawie ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U z 2016 r., poz. 2173, dalej jako ustawa zmieniająca), przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Organ w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, co prawda przytoczył treść powołanego wyżej przepisu oraz wskazał, że pouczył skarżącego w piśmie z dnia 8 lipca 2019 r. o możliwości wstecznego zgłoszenia (w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania), lecz skarżący nie skorzystał z danej przez organ pierwszej instancji "okazji uregulowania swojego statusu", to jednak przepis ten zastosował niewłaściwie (zastosował go tylko w części). W pouczeniu wskazał na możliwość wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia ale nie ocenił czy skarżący nie podjął samodzielnie działań w tym zakresie jeszcze przed wszczęciem postępowania, w terminie wskazanym w ustawie.

Sąd zaznacza, że świadczenia usług opieki zdrowotnej, za które obciążono skarżącego kosztami miały miejsce przed wejściem w życie powołanego przepisu. Zgodnie natomiast z art. 5 ust. 4 ustawy zmieniającej nie wszczyna się postępowań, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 1, wobec osób, którym udzielono świadczeń opieki zdrowotnej przed dniem wejścia w życie ustawy i które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1 najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy. Stosownie zaś do art. 5 ust. 5 tej ustawy w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1 w terminie, o którym mowa w ust. 1 i 4 oraz art. 50 ust. 18a ustawy zmienianej w art. 1, w brzmieniu nadanym ustawą, nie wszczyna się postępowań o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek. A zatem w przypadku, gdy świadczeniobiorcy udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w dniu w którym nie był objęty ubezpieczeniem, ale w terminie 90 dni dokonał zgłoszenia, organ nie ma możliwości żądania od niego zwrotu kosztów udzielonego świadczenia.

Artykuł 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 tej ustawy oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Obowiązek opłacenia składki nie dotyczy m.in. osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 20 ustawy o świadczeniach czyli studentów i doktorantów niepodlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.

Tej okoliczności organ jednak nie zbadał. Mimo, że z akt sprawy (z informacji z systemu CWU i pisma ZUS z dnia 13 czerwca 2019 r.) wynika, że skarżący został ponownie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 1 października 2014 r., a zatem przed upływem 90 dni wynikającym z przepisów ustawy zmieniającej, jak również nawet przed upływem terminu 30 dni, o którym stanowi art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, to organ tego faktu w kontekście przywołanych wyżej przepisów w ogóle nie rozważał.

Wobec powyższego Sąd stwierdza, że organ naruszył art. 7, art. 8, art. 11 i art. 77 § 1 k.p.a. Postępowanie administracyjne w niniejszej sprawie było prowadzone z istotnym naruszeniem wymienionych przepisów, wskutek tego zaskarżona decyzja, jak również decyzja ją poprzedzająca zostały podjęte z takim naruszeniem wskazanych przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W konsekwencji również uzasadnienia decyzji nie odpowiadają normie wynikającej art. 107 § 3 k.p.a. Brak jest podstaw do uznania, że podstawa faktyczna przyjęta w zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu pierwszej instancji ustalona została poprawnie, tj. w oparciu o wyczerpujące zebranie i wszechstronne rozpatrzenie całego materiału dowodowego.

Organ, jak wskazano, nie ocenił zebranego w sprawie materiału dowodowego pod kątem możliwości wszczęcia postępowania administracyjnego, w sytuacji, gdy skarżący, na co organ wskazał w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, w ustawowo określonym terminie dopełnił obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.

Rozpoznając sprawę ponownie organ weźmie pod uwagę rozważania Sądu przedstawione w niniejszej sprawie. Oceni czy na podstawie zebranego materiału dowodowego, a także w świetle powołanych przepisów prawa materialnego istniała podstawa do wszczęcia postępowania w stosunku do skarżącego o ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i w zależności od wyniku tej oceny odniesie się do wskazanej kwestii w decyzji ustalającej obowiązek uiszczenia kosztów opieki zdrowotnej lub umorzy postępowanie administracyjne.

Mając na uwadze powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.