Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 943/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2023-04-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 50 ust.16, art. 50 ust. 17
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2023 poz 259
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Dnia 6 kwietnia 2023 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Sędzia WSA Szymon Widłak (spr.) Asesor sądowy WSA Arkadiusz Skomra po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 6 kwietnia 2023 roku sprawy ze skargi W. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2022 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 26 sierpnia 2022 r. nr [...], wydaną na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z zm. zwana ustawą), Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany "Prezesem NFZ" lub "organem") ustalił obowiązek poniesienia przez W. G. (zwanego "stroną" lub "skarżącym") kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 543,03 zł.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wskazał, że strona korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożyła oświadczenia o posiadanym prawie do korzystania z ww. świadczeń pomimo, że nie posiadała takich uprawnień. Z danych uzyskanych przez organ wynika, iż strona w okresie od 17 maja 2018 r. do 21 stycznia 2020 r., w którym korzystała z wyszczególnionych w tabeli wskazanej w decyzji świadczeń opieki zdrowotnej, nie była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 5-7 oraz 72 ust. 2 ustawy. Nadto organ ustalił, że wobec strony nie została wydana decyzja z art. 54 ustawy przyznająca prawo do świadczeń finansowanych z budżetu państwa, jak również strona nie miała zarejestrowanego formularza uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na koszt instytucji ubezpieczeniowych krajów UE/EFTA. W zawiadomieniu o wszczęciu postępowania administracyjnego przedstawiono stronie tabelę zawierającą poniesione na jej rzecz przez NFZ koszty świadczeń celem ustosunkowania się oraz przedstawienia dowodów świadczących o uprawnieniu do korzystania z przedmiotowych świadczeń. Na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych na dzień wydawania decyzji oraz danych uzyskanych z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych organ ustalił, że w okresach objętych postępowaniem administracyjnym strona nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Nadto ZUS poinformował organ, że nie prowadził, ani nie prowadzi postępowania wyjaśniającego w sprawie braku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez ww. spółki w okresach objętych postępowaniem administracyjnym. ZUS wskazał również, że strona nie zwracała się z żadnym pismem w celu wyjaśnienia ww. kwestii. Strona zakwestionowała ustalenia organu o nieposiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego w okresach objętych postępowaniem administracyjnym podnosząc, że była pracownikiem spółek: [...] sp. z o.o., [...] sp. z o.o. oraz [...] S.A., z których powinna zostać zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Wskazała, że zamierza wytoczyć powództwo przeciwko byłym pracodawcom przed sądem pracy. Strona nie skorzystała z prawa do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, jak również nie przekazała innych dokumentów mogących mieć wpływ na rozstrzygnięcie. Zdaniem organu nie zostały zatem wyczerpane przesłanki przewidziane w art. 50 ust. 17 ustawy do umorzenia postępowania, gdyż nie można przyjąć, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiadała prawo do przedmiotowych świadczeń.

W skardze wniesionej do tut. Sądu strona skarżąca wyraziła swoje niezadowolenie z treści zaskarżonej decyzji. Skarżący podniósł, że w latach 2015-2021 był pracownikiem spółki [...] sp.z.o.o. przeciwko której wytoczył powództwo do Sądu Rejonowego [...] w sprawie o sygn. V P 764/22. Przedmiotem postępowania jest ustalenie zatrudnienia skarżącego w latach 2015-2020, wypłata zaległego wynagrodzenia oraz opłacenie zaległych składek ZUS.

Z informacji uzyskanych przez tut. Sąd w dniu 5 kwietnia 2023 r. wynika, że sprawa tocząca się przed sądem pracy w sprawie o sygn. V P 764/22 jest na wstępnym etapie, nie zarządzono jeszcze doręczenia odpisu pozwu pozwanemu (k. 60).

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji wnosząc o oddalenie skargi jako nieuzasadnionej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje.

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

W pierwszej kolejności wskazać należy, że niniejsza sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 249 zwanej P.p.s.a.). Organ w niniejszej sprawie wniósł o rozpoznanie sprawy w wyżej wskazanym trybie, a skarżący nie zażądał przeprowadzenia rozprawy. W związku z powyższym zaszły przesłanki przewidziane w cytowanym przepisie do rozpoznania sprawy w trybie uproszczonym.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm. dalej ustawa).

Na wstępie należy wskazać, że organ rozstrzygnął w decyzji o obowiązku zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu w okresie od 17 maja 2018 r. do 21 stycznia 2020 r., co wynika, z tabeli znajdującej się na pierwszej stronie zaskarżonej decyzji stanowiącej integralny element decyzji. Decyzja natomiast o zobowiązaniu do poniesienia kosztów tych świadczeń wydana została 26 sierpnia 2022 r., a więc w okresie poniżej pięciu lat od daty udzielenia świadczeń, których dotyczyła decyzja. Decyzja zatem była dopuszczalna w świetle art. 50 ust. 20 ustawy.

Odnosząc się natomiast do meritum to Sąd dokonując kontroli zaskarżonej decyzji uznał, iż nie zachodzą podstawy do jej uchylenia. Decyzja Prezesa NFZ nie narusza prawa w stopniu powodującym konieczność wyeliminowania jej z obrotu prawnego.

Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Zgodnie art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Zasadniczym przedmiotem sporu jest zagadnienie, czy zasadnie organ zobowiązał stronę skarżącą do poniesienia kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 543,03 zł. Zdaniem Prezesa NFZ strona nie była ubezpieczona lub uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej. Zostały one udzielone bezpłatnie na podstawie oświadczeń, o których mowa w art. 50 ust. 6 ustawy. Podstawą rozstrzygnięcia było ustalenie, że w dacie udzielenia świadczenia skarżący nie miał żadnego tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej i pomimo tego złożył oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W konsekwencji organ zastosował art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., zgodnie z którym w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoba, której udzielono świadczenia jest obowiązana do uiszczenia jego kosztów.

Wyrażona w art. 50 ust. 16 ustawy zasada obowiązku zwrotu kosztów opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do takich świadczeń, doznaje wyjątku, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy. Na mocy wyżej przywołanego przepisu, obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie o świadczeniu opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki.

Organ wydając zaskarżoną decyzję rozważył zaistnienie ewentualnej, przewidzianej w art. 50 ust. 17 ustawy, możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy. Skarżący bowiem w toku postępowania administracyjnego, jak również później w postępowaniu sądowoadministracyjnym podnosił, że pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że pracodawcy, z którymi pozostawał w stosunku pracy zgłosili stronę do ubezpieczenia społecznego. Pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego: z 6 listopada 2019 r., II GSK 1788/18, z 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19, z 2 grudnia 2020 r., II GSK 997/20, dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych zwanej CBOSA).

Organ, celem ustalenia okoliczności faktycznych ewentualnego pozostawiania strony w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadanych uprawnień do korzystania z publicznych świadczeń opieki zdrowotnej, kilkukrotnie w toku postępowania administracyjnego umożliwiał stronie przedłożenie dokumentów potwierdzających prawo do przedmiotowych świadczeń. Kilkukrotnie również w toku postępowania administracyjnego organ umożliwiał stronie wypowiedzenie się co do zgromadzonego materiału dowodowego wskazującego na brak uprawnienia do korzystania z przedmiotowych świadczeń. Tymczasem strona ani nie przedłożyła żadnych dokumentów świadczących o takich uprawnienia, ani nie odniosła się do zgromadzonego przez organ materiału dowodowego. Podnoszone przez skarżącego argumenty, nieznajdujące pokrycia w dokumentach, czy też innych dowodach nie mogą stanowić podstawy do uznania, że w okresie udzielenia skarżącemu świadczeń tj. w okresie od 17 maja 2018 r. do 21 stycznia 2020 r. posiadał tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego i świadczeń refundowanych. Same natomiast twierdzenia strony podnoszone przed organem o zamierzeniu wytoczenia powództw przed sądem pracy przeciwko byłym pracodawcom, nie świadczy jeszcze o tym, że strona była uprawniona do przedmiotowych świadczeń.

Jeżeli świadczeniobiorca nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i nie miał prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej, a zatem w dniu skorzystania ze świadczenia nie miał statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia go kosztami udzielenia świadczeń, w myśl art. 50 ust. 16 ustawy. Nie doszło zatem do naruszenia ww. przepisu prawa materialnego.

Podnoszone przez skarżącego w skardze twierdzenia o wytoczeniu przez niego powództwa przed sądem pracy nie mogą również stanowić podstawy do uchylenia zaskarżonej decyzji. Należy bowiem wskazać, że celem postępowania sądowoadministracyjnego nie jest ponowne ustalanie stanu faktycznego sprawy, lecz ocena, czy organ wydając zaskarżoną do Sądu decyzję prawidłowo ustalił stan faktyczny sprawy zgodnie z regułami postępowania administracyjnego, a następnie czy prawidłowo zastosował przepisy prawa materialnego do poczynionych ustaleń.

Sąd stwierdził, że Prezes NFZ przeprowadził postępowanie rzetelnie, bezstronnie i wnikliwie. Wobec jednoznaczności dokumentów, do których strona nie odniosła się, jak również wobec nieudzielenia wyjaśnień w sprawie dalsze prowadzenie postępowania dowodowego w sprawie nie było uzasadnione.

Organ administracji prawidłowo zastosował w rozpatrywanej sprawie reguły postępowania określone w przepisach art. 7, art. 77 § 1, 80 i art. 107 § 3 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2185 zwanego K.p.a.). Organ zebrał bowiem i rozpatrzył wystarczający do rozstrzygnięcia sprawy materiał dowodowy, który składał się z informacji wynikających z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych oraz danych uzyskanych z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Strona na każdym etapie postępowania administracyjnego była informowana o prawie do wypowiedzenia się i zgłoszenia ewentualnych uwag. Nie skorzystała z tego prawa. Podjęte przez organ próby uzyskania wyjaśnień skarżącego nie przyniosły żadnego rezultatu. Skarżący jako strona postępowania administracyjnego pozostawał bierny, nie zadawał pytań, nie składał wniosków, nie przedstawił też żadnych dokumentów mogących przemawiać za jego racjami. Podtrzymywanie przez stronę swojego stanowiska bez przedstawienia jakichkolwiek dowodów je potwierdzających świadczy jedynie o odmiennym stanowisku strony i nieprzyjęciu do wiadomości ustalonych faktów. Treść przepisu art. 77 § 1 K.p.a. nie oznacza, że organy posiadają nieograniczony obowiązek prowadzenia postępowania dowodowego, szczególnie wobec biernej postawy strony postępowania, jeżeli uznają, że zebrane dowody są wystarczające do rozstrzygnięcia sprawy (por. wyrok WSA w Białymstoku z 15 grudnia 2022 r. sygn. akt II SA/Bk 648/22, wyrok WSA w Szczecinie z dnia 22 kwietnia 2021 r. sygn. akt II SA/Sz 1113/20, orzeczenia dostępne w CBOSA).

W związku z powyższym, na podstawie art. 151 P.p.s.a. Sąd oddalił skargę.