Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 203/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2023-11-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 17
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Brandys-Kmiecik (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Adam Gołuch, Sędzia WSA Magdalena Jankiewicz, Protokolant Referent Magdalena Janik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 listopada 2023 r. sprawy ze skargi G. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 stycznia 2023 r. nr 68/12/2023/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 23 stycznia 2023 r., nr 68/12/2023/KL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: NFZ) orzekł o umorzeniu postępowania dotyczącego ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych G. S. (dalej: Strona, Skarżąca) w lipcu 2018r.

W podstawie prawnej organ powołał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 50 ust. 16, 17, 18 oraz art. 102 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 2561) i art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j, Dz, U, z 2022 r., poz. 2000; dalej K.p.a.).

W uzasadnieniu podkreślił, że z posiadanych przez NFZ danych wynika, że Strona miała udzielone świadczenia opieki zdrowotnej sfinansowane przez NFZ (szczegóły w tabeli) oraz złożyła oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Jednak z informacji przekazanych przez ZUS zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ wynikało, że w tych dniach nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ i nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Dalej NFZ wskazał na postępowania Strony: z ZUS (złożenie 30 października 2017 r. wniosku o rentę z tytułu wypadku przy pracy; decyzję z 6 kwietnia2018 r., którą odmówiono wszczęcia postępowania w sprawie; brak odwołania do sądu; niemożność ustalenia daty prawomocności decyzji gdyż została przesłana listem zwykłym) oraz w Sądzie Apelacyjnym w K., [...] Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych i Sądzie Okręgowym w G.

Biorąc w konsekwencji pod uwagę całokształt sprawy, liczne postępowania przed organami administracji publicznej, składane przez Stronę wyjaśnienia oraz zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, NFZ przyjął, że w chwili składania oświadczenia Strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że była uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej jako osoba ubiegająca się o przyznanie renty. Zatem zgodnie z art. 50 ust. 17 ustawy uznano, że Strona nie jest zobowiązana do poniesienia kosztów sfinansowanych świadczeń zdrowotnych przez [...] OW NFZ w związku z czym postanowiono o umorzeniu postępowania.

Kwestionując prawidłowość powyższej decyzji Strona wniosła skargę do sądu administracyjnego. Opisała swoją sytuację zdrowotną, bytową i liczne procesy sądowe akcentując krzywdzący charakter decyzji.

W odpowiedzi NFZ wniósł o oddalenie skargi podtrzymując argumentację.

W trakcie rozprawy skonkretyzowała, że skarży jedynie uzasadnienie decyzji bowiem organ nie wskazał podmiotu, który jest odpowiedzialny za zaistniałą sytuację i zobowiązany do poniesienia kosztów leczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 2492), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Natomiast według art. 3 § 1 i 2 pkt. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1634, dalej: p.p.s.a.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola działalności administracji publicznej obejmuje, między innymi orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne. Tylko zatem stwierdzenie, iż zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, z naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub z innym naruszeniem przepisów postępowania, jeżeli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy, może skutkować uchyleniem przez Sąd zaskarżonej decyzji (art. 145 § 1 pkt. 1 lit. a, b, c ustawy). Sąd uwzględniając skargę stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.).

Z powyższego wynika, ze jedynym kryterium rozpoznawania sprawy przez sąd administracyjny jest badanie zgodność zaskarżonej decyzji z prawem, jej legalność. Sąd przy tej ocenie kieruje się jedynie prawem, a nie zasadami celowości, czy słuszności albo sprawiedliwości społecznej. Natomiast przeprowadzone w określonych na wstępie ramach badanie zgodności z prawem zaskarżonej decyzji wykazało, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Stan faktyczny tej sprawy nie budzi wątpliwości. Nie można organowi przypisać braków w materiale dowodowym, czy też formułowania ocen w tym zakresie w sposób nieprawidłowy. Podstawę materialnoprawną rozstrzygnięcia organów w niniejszej sprawie stanowił art. 50 ustawy regulujący obowiązek przedstawiania dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń. Natomiast zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 2 w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Jednakże z mocy ust. 17 - obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Wobec ustalonych przez NFZ okoliczności faktycznych sprawy, w oparciu o powyższą normę ust. 17, organ umorzył wszczęte z urzędu postępowanie dotyczące ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Stronie w dniach 2, 5 – 12 i 17 lipca 2018 r. Uznał bowiem, że na podstawie zebranego materiału dowodowego, wydaje się możliwym przyjęcie, że w chwili składania oświadczenia Strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że była uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej jako osoba ubiegająca się o przyznanie renty.

W konsekwencji więc Skarżąca nie jest zobowiązana do poniesienia kosztów sfinansowanych świadczeń zdrowotnych przez NFZ, a zgodnie z zapisem art. 105 § 1 K.p.a. gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, organ zobligowany był wydać decyzję o umorzeniu postępowania.

Mając powyższe na względzie tut. Sąd nie stwierdził naruszenia przez NFZ ani prawa procesowego ani materialnego. Zarzuty Skarżącej należało uznać zatem za całkowicie bezzasadne. Chybione jest także podważanie prawidłowości uzasadnienia zaskarżonej decyzji i zarzucanie niewskazania przez NFZ podmiotu odpowiedzialnego za zaistniałą sytuację i zobowiązanego do poniesienia kosztów leczenia bowiem powyższe jest zupełnie poza granicami niniejszej sprawy.

W tym stanie rzeczy Sąd w oparciu o art. 151 p.p.s.a. oddalił skargę