Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1183/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-12-07 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 7, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 3, art. 8
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: aer. 145 par. 1 pkt 1 lit. a i c, art. 200, art. 205 par. 2
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Protokolant st. sekr. sąd. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 grudnia 2018 r. sprawy ze skargi A. W. – małoletniej reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego (ojca) R.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2018 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej A. W. – małoletniej reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego (ojca) R. W. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ, organ) decyzją

z [...] kwietnia 2018 r. Nr [...], na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm., dalej ustawa o świadczeniach) oraz art. 104 § 1 k.p.a., po rozpatrzeniu wniosku małoletniej A. W. (dalej wnioskodawczyni, skarżąca) reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego (ojca) R. W., odmówił skierowania wnioskodawczyni do przeprowadzenia leczenia polegającego na [...] przy zastosowaniu komputerowo sterowanego zewnętrznego aparatu –[...] wraz z rehabilitacją pooperacyjną – zgodnie proponowanym przez dr. D. P. planem leczenia stanowiącym załącznik do wniosku - poza granicami kraju w P. , Stany Zjednoczone Ameryki.

Do wydania powyższej decyzji doszło w oparciu o następujące ustalenia:

O przeprowadzenie ww. leczenia wnioskodawczyni wystąpił do organu jej przedstawiciel ustawowy - ojciec R. W.

Wniosek w tym względzie został wypełniony przez dr. hab. med. T. M. - specjalistę ortopedii, traumatologii z K. w G., pełniącego również funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie [...] dla województwa [...], który w części III.C. wniosku poinformował, iż u wnioskodawczyni rozpoznano zespół wad wrodzonych obejmujących m.in.: [...].

Jak wynika z informacji zawartych w dalszej części wniosku, oraz dołączonej do wniosku dokumentacji, pierwsza próba leczenia wnioskodawczyni została podjęta w K. w W., gdzie wykonano [...] oraz założono opatrunki gipsowe na okres 8 tygodni. Lekarz wnioskujący wskazał, iż z uwagi na fakt, że zastosowane leczenie nie przyniosło poprawy klinicznej, zalecono amputację [...]. Od 2013 r. wnioskodawczyni leczona jest m.in. w ww. P. w Stanach Zjednoczonych, gdzie dotychczas wykonano u niej rekonstrukcyjne leczenie obu kończyn [...] - szczegółowo opisane w części III przedmiotowego wniosku oraz dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej. Powyższe leczenie zostało zrealizowane w ramach decyzji Prezesa NFZ wydanych w 2013 r. oraz 2014 r. kierujących wnioskodawczynię do przeprowadzenia:

- procedury "[...]" - leczenia operacyjnego obejmującego chirurgiczną rekonstrukcję stawów [...] za pomocą [...] wraz z rehabilitacją pooperacyjną (decyzja Prezesa NFZ Nr [...] z [...] czerwca 2013 r.),

- przeszczepu kości [...] do kości [...], ściągnięcie zewnętrznego aparatu [...] wraz z rehabilitacją pooperacyjną (decyzja Prezesa NFZ Nr [...] z [...] marca 2014 r.),

- założenia płytki [...], a następnie jej usunięcie (decyzja Prezesa NFZ Nr [...] z [...] sierpnia 2014 r. rozszerzająca zakres decyzji Nr [...]).

Ww. decyzje zostały wydane po zasięgnięciu opinii prof. dr. hab. P. M. - pełniącego w dacie procedowania ww. wniosków funkcję [...], i ustaleniu braku możliwości leczenia dziecka w krajowych ośrodkach opieki zdrowotnej w zakresie wskazanym we wnioskach.

Lekarz wnioskujący leczenie obecnie poinformował dodatkowo, iż w związku z towarzyszącą zespołowi wadą [...] kończyny [...] ([...]), wnioskodawczyni oprócz leczenia kończyn dolnych w latach 2013-2014 w ośrodku amerykańskim, przeszła operację [...] - zabieg wykonała dr med. A. C. w klinice C. w K. w kwietniu 2015 r.

Ponadto w aktach administracyjnych sprawy znajduje się decyzja Prezesa NFZ Nr [...] z [...] sierpnia 2017 r., który odmówił skierowania wnioskodawczyni do przeprowadzenia leczenia polegającego na założeniu płytki [...] oraz zabiegu usunięcia implantu (po uzyskaniu oczekiwanego efektu) poza granicami kraju w ww. ośrodku zagranicznym, ze względu na ustalenie możliwości przeprowadzenia tego leczenia w 9 ośrodkach krajowych (wymienionych w decyzji). Decyzja została wydana po zasięgnięciu opinii prof. dr. hab. med. J. C. - pełniącego funkcję [...], a także kierowników ośrodków krajowych. Wnioskowane leczenie zostało przeprowadzone w ośrodku amerykańskim w lutym 2017 r. i zostało sfinansowane ze środków własnych rodziców wnioskodawczyni.

Aktualnie złożony wniosek dotyczy przeprowadzenia dalszego leczenia wnioskodawczyni (w zakresie wskazanym we wniosku) zgodnie z proponowanym przez dr. D. P. planem leczenia stanowiącym załącznik do wniosku dr. hab. med. T. M., który uzasadniając konieczność leczenia wnioskodawczyni w ww. zagranicznym ośrodku podniósł, że wnioskowane leczenie jest kontynuacją zaawansowanego, trudnego leczenia (w Polsce nie rokującego dobrze) [...] rozpoczętego w roku 2013. Leczenie było powikłane ([...]), dlatego zaleca się jego kontynuowanie przez dr P., który podjął się pierwszego etapu, opanował komplikacje [...]. Obecnie wnioskodawczyni porusza się samodzielnie i nie wymaga zaopatrzenia [...].

W części IV wniosku lekarz wnioskujący poinformował, że efekty leczenia w ww. ośrodku są bardzo zadowalające, [...]. W związku z tak dobrymi efektami leczenia zaleca się kontynuowanie leczenia we wskazanym ośrodku.

Organ pismem z 7 lutego 2018 r. zwrócił się do lekarza wnioskującego o informację:

1) czy wnioskodawczyni była konsultowana w krajowych ośrodkach [...] specjalizujących się w leczeniu [...] u dzieci w zakresie aktualnej możliwości albo braku możliwości kontynuacji leczenia stanowiącego zakres ww. wniosku,

2) czy podjęta została próba skierowania wnioskodawczyni na konsultację do ośrodków [...] dedykowanym dzieciom.

Pismem z 19 lutego 2018 r. dr. hab. med. T. M. poinformował organ, iż wnioskowane leczenie może zostać przeprowadzone na terenie kraju, w tym w ośrodku przez niego kierowanym. Przedmiotowy wniosek wypełnił natomiast ze względu na kontynuację leczenia wnioskodawczyni w ośrodku amerykańskim, a nie na brak możliwości leczenia w kraju.

Stosownie do upoważnienia wynikającego z § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r., poz. 1551, dalej rozporządzenie z 4 listopada 2014 r.), organ pismem z dnia 27 lutego 2018 r. zwrócił się do prof. dr. hab. med. J. C. – [...] - o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości kontynuacji rozpoczętego w ośrodku amerykańskim leczenia wnioskodawczyni w krajowych ośrodkach [...] dedykowanych dzieciom, a także ewentualnej konieczności i niezbędności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym w celu poprawy stanu zdrowia dziecka.

Pismem z 19 marca 2018 r. prof. dr hab. med. J. C. poinformował, iż wnioskowane leczenie, obejmujące (kompleksowo) zarówno leczenie [...], usprawnienie pooperacyjne oraz wykonanie dopasowanego zaopatrzenia [...] związanego z indywidualnymi potrzebami chorej, może zostać przeprowadzone na terenie kraju, w tym co najmniej w dwóch ośrodkach, tj. w "K. oraz w K. w O." (chodzi o ww. K. w G. oraz K. w O.). Leczenie to należy do świadczeń gwarantowanych, a jego wykonanie jest potrzebne dla poprawy stanu zdrowia pacjentki. W klinice w O. (której prof. dr hab. med. J. C. pełni również funkcję [...]) nie ma informacji, aby rodzicom chorej kiedykolwiek przekazano plan amputacji [...].

W takim stanie rzeczy ww. decyzją z [...] kwietnia 2018 r. odmówiono skierowania wnioskodawczyni do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju w ośrodku amerykańskim.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ, nawiązując do treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach (według tego przepisu Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego /.../ w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy), wskazał w szczególności, że konieczne w sprawie jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, pozwalających na skierowanie na leczenie poza granicami kraju, tj. wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych, brak jest możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju; udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Według organu w rozpoznawanej sprawie ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr [...] do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, ze zm.), w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", jako procedura wg klasyfikacji [...]

a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" wg klasyfikacji [...] - inne zmniejszające zniekształcenia [...]. nieokreślon (ej) (ych) oraz w załączniku nr [...] do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. poz. 1522, ze zm.) [...].

W odniesieniu natomiast do przesłanki braku możliwości przeprowadzenia świadczenia na terenie kraju organ ustalił, iż wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w ww. ośrodkach krajowych w O. oraz w G.. Możliwość zrealizowania tam wnioskowanego leczenia została bowiem potwierdzona przez lekarzy specjalistów:

- prof. dr. hab. med. J. C. – [...] K. w O., pełniącego jednocześnie w dacie wydania decyzji funkcję [...] (opinia z [...] marca 2018 r.),

- dr. hab. med. T. M. - lekarza wnioskującego, [...] K. w G., pełniącego również obowiązki konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie [...] dla województwa [...] (opinia z dnia [...] lutego 2018 r.).

W ocenie organu ww. opinia prof. dr. hab. med. J. C., która została sformułowana po zapoznaniu się z treścią przedmiotowego wniosku, w tym z załączonym do niego planem leczenia wnioskodawczyni, jakie ma zostać przeprowadzone w ośrodku zagranicznym, a także kopią całości dokumentacji medycznej oraz z dotychczasowym przebiegiem leczenia i wynikami aktualnych badań diagnostycznych, uwzględnia aktualny stan zdrowia wnioskodawczyni oraz zawiera na tej podstawie dokładną analizę potrzeb pacjentki w zakresie konieczności uzyskania wnioskowanego leczenia - stanowiącego kontynuację leczenia rozpoczętego w ośrodku amerykańskim - oraz możliwości jego uzyskania na terenie kraju. K. w O. jest jedną z wiodących w kraju placówek [...] specjalizujących w leczeniu [...] u dzieci. W maju 2017 r.++++ ośrodek ten został wytypowany do wdrożenia unikatowego w skali kraju [...]. Celem tego programu, którego koordynatorem został prof. dr hab. med. J. C., jest zapewnienie powszechnej możliwości skutecznego leczenia w Polsce [...] u dzieci, w tym m.in. [...].

Wymieniona klinika przeprowadza rekonstrukcje [...] za pomocą [...] oraz zajmuje się [...]. Zarówno K. w O. jak i K. w G. posiadają odpowiednio wykształcony i doświadczony zespół chirurgów, wyposażenie w odpowiednią bazę diagnostyki obrazowej, zaplecze sprzętowe na bloku operacyjnym, dostępny sprzęt i instrumentarium oraz bazę rehabilitacyjną wraz z personelem - niezbędne do leczenia [...] wymagających zabiegów odtwórczych. Ośrodki te od lat realizują świadczenia na rzecz dzieci w dziedzinie [...] w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Akcentując zadania konsultanta krajowego, jako podmiotu posiadającego doświadczenie we właściwej dla sprawy dziedzinie medycyny, do którego należy m.in. opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych za granicą, organ podkreślił brak kompetencji własnych do podważania opinii właściwych w sprawie lekarzy specjalistów, odnoszących się do zasadności przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń oraz możliwości ich wykonania na terenie kraju. Kontynuacja leczenia rozpoczętego w ośrodku zagranicznym, jako przesłanka skierowania pacjenta na leczenie poza granicami kraju, nie wynika z art. 42j ust.1 ustawy o świadczeniach, który to przepis wymienia zamknięty katalog przesłanek umożliwiających organowi takie skierowanie, tj. enumeratywnie wskazuje te przesłanki. Przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne ujętej w tym przepisie także doświadczenie ośrodka nie stanowi przesłanki, która winna być uwzględniona przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie lub badania diagnostyczne do ośrodka poza granice kraju; nadto nawet większe doświadczenie danego ośrodka nie gwarantuje w indywidualnej sytuacji medycznej pacjenta lepszych rezultatów od leczenia w ośrodku o mniejszym doświadczeniu.

Zarządzając środkami publicznymi, przy wydawaniu decyzji w zakresie leczenia poza granicami kraju, organ zobowiązany jest do kierowania się przepisami prawa; ustawa o świadczeniach jednoznacznie wskazuje w art. 42j ust. 1 na możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wyłącznie w przypadku, gdy ustalony zostanie brak faktycznej możliwości ich wykonania na terenie kraju.

Według organu, w sytuacji ustalenia ww. ośrodków krajowych, które podejmą się przeprowadzenia określonego we wniosku leczenia wnioskodawczyni, brak jest "konieczności udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju". Organ potwierdził przy tym niezbędność wnioskowanego leczenia celem poprawy zdrowia wnioskodawczyni; nie znalazł jednak argumentów przemawiających za koniecznością skierowania jej do leczenia poza granicami kraju, Nie wynika to bowiem z dokumentacji medycznej, w tym z karty historii zdrowia i choroby z [...] września 2017 r. sporządzonej przez dr. med. S. P. ze S. w O., który potwierdził konieczność kontynuacji realizacji dalszych etapów leczenia [...], nie wskazując jednak na brak możliwości przeprowadzenia tego leczenia w ww. ośrodku krajowym. Także lekarz wnioskujący dr hab. med. T. M. w opinii z dnia [...] lutego 2018 r. potwierdził możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju, w tym w kierowanym przez niego ośrodku. Poza tym z uwagi na szczupłość zasobów finansowych NFZ leczenie poza granicami powinno być stosowane u chorych, u których nie ma możliwości leczenia w kraju.

Przedstawiciel ustawowy wnioskodawczyni nie zgodził się z rozstrzygnięciem Prezesa NFZ i wystąpił ze skargą do Sądu. Zaskarżył ww. decyzję w całości; zarzucił jej:

1. naruszenie prawa materialnego, tj. art. 42j ust. 1 ustawy o oświadczeniach poprzez odmowę sfinansowania przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym wnioskowanej procedury medycznej z uwagi na uznanie, iż nie zaszła określona w tym artykule przesłanka niemożności przeprowadzenia ww. procedury w ośrodkach krajowych,

2. naruszenie prawa procesowego, tj. art. 7, art. 77 oraz art. 80 k.p.a. polegające na dowolnej a nie swobodnej, ocenie dowodów, poprzez brak wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego w sprawie materiału dowodowego, a także brak dokładnego wyjaśnienia sprawy, a w szczególności błędne uznanie, iż wnioskowana procedura medyczna jest możliwa do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych,

3. naruszenie prawa procesowego, tj. art. 9 k.p.a. w zw. z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP poprzez brak realizacji zasady równego traktowania, polegające na niewyjaśnieniu skarżącej przyczyn odmowy sfinansowania świadczenia opieki medycznej, w sytuacji udzielenia zgody na sfinansowanie przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym identycznej procedury medycznej u innej osoby, z identycznych schorzeniem.

w konsekwencji

4. błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę zaskarżonej decyzji, polegający na przyjęciu, iż organ w sposób niebudzący wątpliwości wyjaśnił skarżącej przyczyny odmowy skierowania małoletniej do przeprowadzenia przedmiotowego leczenia, podczas gdy w omawianych okolicznościach danego przypadku nie zostały wyjaśnione wszystkie okoliczności sprawy, a ponadto została naruszona zasada równego traktowania.

Wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie kosztów postępowania sądowego.

W obszernym uzasadnieniu skargi zarzuty te zostały rozwinięte; min. wskazano, że pierwsza próba leczenia wnioskodawczyni została podjęta w K. w O., gdzie wykonany został zabieg [...] oraz założono opatrunki gipsowe na okres 8 tygodni. Leczenie to nie przyniosło żadnej poprawy klinicznej; ponadto było powikłane [...], a ze względu na brak pomyślnego rokowania tego typu wady, zalecono amputację [...].

Od 2013 r. wnioskodawczyni leczona jest m.in. w ww. ośrodku amerykańskim P. (...), gdzie przeprowadzona została rozległa operacja rekonstrukcji leczenia [...].

Przedmiotowy wniosek, a w konsekwencji zaskarżona decyzja Prezesa NFZ, dotyczy przeprowadzenia na rzecz skarżącej kolejnego etapu skomplikowanego leczenia [...] rozpisanego przez dr. P., którym objęte jest dziecko [...]. Plan indywidualnego leczenia wnioskodawczyni został przygotowany przez w oparciu o wieloletnie doświadczenie ośrodka amerykańskiego w leczeniu wad [...] u dzieci, w tym najbardziej skomplikowanych postaci [...], jaką dotknięta jest skarżąca. Ww. metoda leczenia jest metodą niestosowaną w żadnym innym ośrodku na świecie w takim samym zakresie, w jakim stosuje ją dr P.; również dalsze etapy leczenia operowanych przez niego pacjentów realizowane są nowatorskimi, autorskimi metodami. Ze względu na skomplikowanie wady występującej u dziecka, istotne jest, aby kolejne etapy były kontynuowane przez ośrodek, który rozpoczął i dotychczas prowadzi leczenie rekonstrukcyjne wnioskodawczyni. Wszelka ingerencja chirurgiczna lekarzy postronnych, tj. dotychczas niezaangażowanych w leczenie chorej oraz nie znających zmienionej przez wadę, jak również wcześniejsze działania chirurgiczne anatomii, może spowodować zaburzenie dotychczasowego procesu leczniczego i zniweczyć osiągnięte do tej pory efekty lecznicze. W konsekwencji istnieje poważne ryzyko uszkodzenia [...] w sposób nieodwracalny i trwałego kalectwa; dlatego ważne jest zachowanie ciągłości leczenia w ośrodku amerykańskim, który jako ośrodek referencyjny skupia przypadki najcięższych wad [...] dzieci z całego świata, a tym samym wypracował najlepsze i najskuteczniejsze metody leczenia rekonstrukcyjnego. Podejmowane próby leczenia wnioskodawczyni w ośrodkach polskich, nie przyniosły poprawy zdrowia chorej, a tylko naraziły na stres, ból i cierpienie wywołane leczeniem operacyjnym.

Stwierdzenie przez organ możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju zamyka skarżącej drogę do uzyskania sprawności fizycznej w stopniu założonym przez chirurgów z ośrodka amerykańskiego, którzy jako jedyni dotychczas opracowali i wdrożyli skuteczny wieloetapowy plan leczenia rekonstrukcyjnego realizowany w ośrodku amerykańskim zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego wnioskodawczynię.

Konsultant krajowy nie konsultował w tej sprawie osobiście skarżącej. Organ nie ustalił też, czy kiedykolwiek osobiście przeprowadził operację analogiczną do wnioskowanej lub czy analogiczna operacja przeprowadzana była w kierowanym przez niego ośrodku.

Ponadto skarżąca była konsultowana w szpitalu w O. dnia [...] września 2017 r., gdzie dr med. S. P. potwierdził, że leczenie jej, ze względu na stopień nasilenia [...] powinno być kontynuowane w amerykańskim ośrodku. Podczas tej wizyty nie przedstawiał rodzicom skarżącej żadnego planu leczenia przez ośrodek polski.

Odnośnie możliwości przeprowadzenia leczenia w ośrodku w G. wskazano, że dr hab. med. T. M. po przebadaniu skarżącej w dniu [...] sierpnia 2017 r. zalecił kontynuację leczenia przez dr. P.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ podtrzymał dotychczasowe stanowisko w sprawie, wniósł o oddalenie skargi. Dodatkowo wskazał, że od wydania pierwszej decyzji Prezesa NFZ w sprawie skarżącej, tj. od 2013 r., stan faktyczny uległ zmianie. Polscy lekarze specjaliści w dziedzinie [...] pracujący z dziećmi odbyli liczne kursy specjalistyczne oraz szkolenia w Instytucie P. na [...]. Nadto dr P. także przyjeżdżał do Polski i przeprowadzał serie operacji szkoleniowych oraz przekazywał polskim lekarzom wiedzę dotyczącą innowacyjnych metod [...]. Dodatkowo, kliniki specjalistyczne zajmujące się leczeniem wad [...] u dzieci zostały wyposażone w najnowszy specjalistyczny sprzęt niezbędny przy operacjach związanych z rekonstrukcją [...], w tym m.in. w [...]. Zmieniło to możliwości polskiej medycyny w leczeniu wad [...] u dzieci, pozwalając na wykorzystanie światowych metod w sposób nieodbiegający jakością od leczenia zagranicznego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd administracyjny kontroluje zaskarżoną decyzję organu wyłącznie pod kątem zgodności z prawem, a nie celowości czy słuszności; przy czym stosownie do art. 134 § 1 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (dalej p.p.s.a.) rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną.

Kierując się tymi kryteriami Sąd uznał zasadność skargi; dlatego uchylił zaskarżoną decyzję organu.

Istota niniejszej sprawy sprowadza się do odpowiedzi na pytanie, czy skomplikowane pod względem medycznym dalsze – opisywane wyżej - leczenie wnioskodawczyni może być przeprowadzone w kraju, czy też niezbędna jest kontynuacja tego leczenia w ww. ośrodku amerykańskim. Należy w tym miejscu przypomnieć, że skarżąca była wcześniej leczona w tym ośrodku (P.) w latach 2013 - 2017 na podstawie zgody wyrażonej przez Prezesa NFZ decyzjami Nr [...] z [...] czerwca 2013 r., Nr [...] z [...] marca 2014 r. i Nr [...] z [...] sierpnia 2014 r.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowi art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z tym przepisem Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego /.../, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Normatywna treść tego przepisu zakreśla zatem ramy postępowania zainicjowanego wnioskiem strony o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, a tym samym zakres ustaleń faktycznych niezbędnych w obszarze subsumpcji pod ten przepis. W szczególności organ obowiązany był w toku postępowania wyjaśnić w pierwszej kolejności, czy objęte wnioskiem leczenie lub badania diagnostyczne należy do świadczeń gwarantowanych, a następnie ustalić, czy aktualnie nie wykonuje się tego leczenia/badań w kraju. W dalszej kolejności organ obowiązany był ocenić niezbędność takiego leczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawczyni. Dopiero pozytywne zweryfikowanie tych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawczynię do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

W niniejszej sprawie o niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącej zdecydowało ustalenie przez Prezesa NFZ, że świadczenie/leczenie, którego dotyczył wniosek, może zostać wykonane na terenie kraju.

Opierając się na pozyskanych w toku postępowania opiniach, a mianowicie konsultanta krajowego prof. dr. hab. med. J. C. z K. w O. oraz dr. hab. med. T. M. - specjalisty [...] z K. w G. pełniącego również funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie [...]dla województwa [...], organ ustalił, że w tych klinikach możliwa jest kontynuacja leczenia wnioskodawczyni.

Jednak w ocenie Sądu ustalenie to, w świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, jest przedwczesne. Wprawdzie organ skorzystał w tym zakresie z możliwości uregulowanej w § 6 ust. 7 ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, stosownie do którego przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, jednakże pozyskana w ten sposób ww. opinia prof. dr. hab. med. J. C. [...] ze względu na lakoniczność i ogólnikowy w sumie charakter, przy jednoczesnej kategoryczności wniosków, nie może - zdaniem Sądu - zostać uznana, w zestawieniu też z pozostałymi materiałami sprawy, za miarodajną podstawę czynionych w tej sprawie przez organ ocen co do możliwości wykonania wnioskowanego leczenia skarżącej na terenie kraju/w jednym z krajowych ośrodków przeprowadzających tego typu leczenie. W szczególności opinia ta/stanowisko nie odpowiada kryteriom odpowiedzi jakie organ sam zakreślił w ww. piśmie z dnia 27 lutego 2018 r., w którym zwrócił się do prof. dr. hab. med. J. C. o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości kontynuacji rozpoczętego w ośrodku amerykańskim leczenia wnioskodawczyni w krajowych ośrodkach [...] dedykowanych dzieciom, a także ewentualnej konieczności i niezbędności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym w celu poprawy stanu zdrowia dziecka.

W piśmie tym (por. k 136 i nast. akt administracyjnych sprawy) organ, oczekując tego stanowiska, obszernie naświetlił okoliczności dotychczasowego leczenia wnioskodawczyni; wskazał w tym kontekście czego dotyczy aktualnie złożony wniosek o to leczenie, jak również przytoczył stanowisko lekarza wnioskującego dr. hab. med. T. M., który najpierw zalecił kontynuowanie leczenia skarżącej w ww. ośrodku zagranicznym/amerykańskim, w którym zostało ono rozpoczęte, by następnie stwierdzić, że wniosek wypełnił ze względu na kontynuację leczenia w tym ośrodku, a nie na brak możliwości leczenia w kraju. Organ wskazał też, że w sprawie chodzi o leczenie należące do świadczeń gwarantowanych, których nie wykonuje się w kraju, a które są niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia.

Tymczasem w odpowiedzi na to pismo prof. dr hab. med. J. C. - jako konsultant krajowy – bardzo ogólnie wskazał na możliwość przeprowadzenia leczenia kompleksowego skarżącej w kraju w co najmniej dwóch ośrodkach, tj. w "K. oraz w K. w O.", co w świetle poczynionych tu wcześniej uwag nie odpowiada /nie wyczerpuje merytoryczności stanowiska, którego domagał się od konsultanta organ, gdyż chodzi wówczas o wypowiedz wyczerpującą, spójną we wnioskach końcowych, które muszą być poparte konkretnymi danymi ze wskazaniem, czy i dlaczego wnioskowane leczenie w tych ośrodkach odpowiada standardom dotychczasowego leczenia i że są na to dowody w postaci dokumentacji przypadków leczenia schorzeń analogicznych jak w sytuacji wnioskodawczyni. Takich danych/ustaleń omawiana opinia nie zawiera, przez co nie jest konkretna co do wniosków końcowych, które z braku takich danych, mogą budzić wątpliwości czy znajdują potwierdzenie w rzeczywistych możliwościach leczniczych wskazanych przez konsultanta ośrodków. Bez wskazanego sprecyzowania/rozwinięcia wniosek opinii "leczenie może być przeprowadzone w kraju (...)" oraz "może zostać podjęte w co najmniej dwóch ośrodkach w kraju (...)", jest zbyt ogólny, żeby mógł stanowić podstawę rozstrzygnięcia, przede wszystkim ze względu na brak możliwości weryfikacji tego leczenia w tych ośrodkach przez ocenę jego efektów, a więc i doświadczenia ośrodka. Zasięgając opinii organ winien od konsultanta wyegzekwować te dane, tak żeby w decyzji operować ustaleniami, które znajdują bezpośrednie uzasadnienie w materiale dowodowym i są niepodważalne w sensie konkretności, a nie tylko zapewnienia o możliwościach leczniczych ośrodków, zwłaszcza gdy chodzi o tak skomplikowane i wieloetapowe leczenie jak w sytuacji skarżącej oraz dotychczasowe jego efekty osiągnięte w ww. ośrodku amerykańskim.

Mimo tych wszystkich niedostatków opinii organ, bez uzupełnienia materiału dowodowego o wskazane dane/ustalenia, odmówił skarżącej wnioskowanego skierowania na leczenie uznając, że skoro konsultant krajowy w swojej opinii uznał, że leczenie to - obejmujące leczenie chirurgiczne, rehabilitację pooperacyjną oraz dopasowanie indywidualnego zaopatrzenia [...] - może zostać przeprowadzone na terenie kraju, w co najmniej w ww. dwóch ośrodkach wymienionych w opinii.

Sąd nie podziela w tej sprawie stanowiska organu, że ww. przepis art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach nie statuuje kontynuacji leczenia rozpoczętego poza granicami kraju, jako przesłanki, która winna być uwzględniona przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie zagraniczne. W tym aspekcie sprawy podkreślenia wymaga, że organy administracji oraz sądy, w tym sądy administracyjne, powinny dokonywać wykładni przepisów ustawowych z uwzględnieniem wartości i zasad wynikających z przepisów Konstytucji RP. Jak podkreśla się w orzecznictwie Sądu Najwyższego z "art. 178 ust. 1 w zw. z art. 8 ust. 2 Konstytucji wynika, że obowiązkiem sądów jest interpretowanie przepisów ustaw, zatem nie mogą poprzestać na dosłownym odczytaniu ich treści, gdyż zobowiązane są do nadania im takiego znaczenia, aby rezultat wykładni był zgodny z zasadami przewidzianymi w Konstytucji i prawie międzynarodowym, wiążącym Polskę, oraz z ich aksjologicznym uzasadnieniem. Odwołanie do tego kontekstu również stanowi bezpośrednie stosowanie Konstytucji w rozumieniu art. 8 ust. 2. Konsekwentnie, jeżeli treść przepisu ustalona na podstawie dyrektyw I stopnia (językowej, systemowej i celowościowej) jest rozbieżna lub budzi wątpliwości co do zgodności z aktualną aksjologią, sądy powinny stosować generalne dyrektywy wykładni, stanowiące metanormy II stopnia" (por. postanowienie Sądu Najwyższego z 13 stycznia 2016 r. w sprawie V CSK 455/15).

Zatem również interpretacji przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 w zw. z art. 30 i art. 38 Konstytucji RP (por. wyrok NSA z 9 marca 2016 r. w sprawie II GSK 2185/14). W doktrynie i orzecznictwie nie budzi przy tym wątpliwości, że ochrona zdrowia jest ściśle związana z ochroną życia, a prawo do życia z godnością człowieka. Prawo do ochrony zdrowia to przede wszystkim prawo do zachowania życia i jego ochrony, gdy jest zagrożone (por. L. Bosek w: Konstytucja RP. Tom I. Komentarz do art. 1–86, red. M. Safian, L. Bosek, C.H. Beck Warszawa 2016, s. 1545 oraz B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, C.H. Beck Warszawa 2012, s. 351; por. też wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23 marca 1999 r. w sprawie K 2/98).

Dodatkowo zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia; stosownie natomiast do art. 68 ust. 3 Konstytucji RP władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Świadczenia dla tych osób mają być więc traktowane w sposób szczególny, a wynikającego z tych przepisów uprawnienia do ochrony zdrowia nie można postrzegać jako iluzorycznego bądź czysto potencjalnego.

Wychodząc z tego założenia nie ma wątpliwości, że na gruncie niniejszej sprawy prokonstytucyjna interpretacja art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach uzasadnia wniosek, iż w swej treści przepis ten nie wyklucza uwzględniania okoliczności dotyczących konieczności kontynuacji leczenia rozpoczętego za granicą.

Dokonując interpretacji art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach należy zawsze doprecyzować, co należy rozumieć przez "wnioskowane leczenie", a więc w jakim zakresie należy porównać leczenie określone we wniosku osoby zainteresowanej z leczeniem przeprowadzanym w kraju, tak aby uznać, że wnioskowane leczenie jest lub nie jest przeprowadzane w kraju. Organ winien był tu wziąć pod uwagę okoliczności takie jak różnica pomiędzy doświadczeniem/praktyką w leczeniu schorzeń w ośrodku zagranicznym, a doświadczeniem/praktyką polskich ośrodków, oraz to czy możliwa/deklarowana do przeprowadzenia w kraju terapia/leczenie rokuje rzeczywistą poprawę zdrowia dziecka w zakresie o jakim mowa według lekarza kierującego, to znaczy w zakresie przewidywanym w wyniku leczenia we wnioskowanym ośrodku zagranicznym, a w każdym bądź razie nie zagraża pogorszeniem osiągniętego już stanu zdrowotnego chorej Wykładnia art. 42j ust.1 ustawy o świadczeniach w zakresie oceny spełnienia przesłanki przeprowadzenia leczenia, którego aktualnie nie wykonuje się w kraju, nakazuje też przyjąć, że w rozumieniu tej przesłanki nie jest tym samym leczeniem leczenie, które rokuje poprawę zdrowia w innym zakresie niż leczenie w ośrodku wnioskowanym, nie jest również tym samym leczenie, którego przewidywana jakość i skuteczność w kraju znacznie odbiega od przewidywanej jakości i skuteczności we wnioskowanym ośrodku zagranicznym. Zakładana efektywność leczenia, może być uzależniona od skomplikowania przypadku i doświadczenia ośrodka medycznego. Każdorazowo konieczne jest więc ustalenie czy efektywność leczenia w ośrodku krajowym rokuje rzeczywistą poprawę zdrowia w zakresie przewidywanym w wyniku leczenia we wnioskowanym ośrodku zagranicznym. Samo w sobie doświadczenie placówki leczniczej nie jest przesłanką wprost wynikającą z treści art. 42j ust. 1 ustawy, ale należy je brać pod uwagę oceniając potencjalną efektywność leczenia, rozumianą jako osiągnięcie efektu leczniczego możliwie najbardziej korzystnego dla osoby poddanej leczeniu, która to okoliczność, jest istotna przy ocenie podstaw skierowania do leczenia za granicą (por. wyrok NSA z 17 lipca 2018 r. w sprawie II GSK 763/18).

Specyfika rozpoznawanej sprawy oraz jej trudność polegała na tym, iż pod względem medycznym przypadek skarżącej był/jest przypadkiem skomplikowanym ze względu na poważną wadę genetyczną, wrodzoną oraz wiek małoletniej – dziewczynka ma obecnie [...]. Bezsporne jest poza tym, że pierwsza próba leczenia wnioskodawczyni podjęta w Polce zakończyła się niepowodzeniem. Bezsporne jest także, że od 2013 r. jest ona leczona jest P. w Stanach Zjednoczonych, gdzie dotąd wykonano rekonstrukcyjne leczenie [...], a dotychczasowe leczenie zasadniczo zakończyło się powodzeniem.

W ocenie Sądu zarówno konsultant prof. dr hab. med. J. C. (o którym wyżej już nadmieniono), jak i dr hab. med. T. M. (który był lekarzem wnioskującym, jednakże zmienił swoje stanowisko) nie przedstawili jakiejkolwiek dokumentacji, że w ww. K. w O., oraz K. w G., przeprowadzano wcześniej podobne leczenie, poparte odpowiednimi wynikami klinicznymi. Udokumentowanie tego rodzaju leczenia jest o tyle istotne, że z załączonej do akt sprawy opinii dr. P. z [...] stycznia 2018 r. oraz maila z 6 lutego 2018 r. wynika, że przypadek skarżącej jest bardzo skomplikowany i żaden lekarz w Polsce nie jest w stanie go odpowiednio leczyć, a do leczenia zostanie zastosowany specjalny stabilizator zewnętrzny sterowany komputerowo niedostępny w Europie i Polsce.

Podkreślić również należy, że w odpowiedzi na skargę organ podniósł, że od wydania pierwszej decyzji Prezesa NFZ w sprawie skarżącej, tj. od 2013 r., stan faktyczny uległ zmianie. Polscy lekarze specjaliści w dziedzinie [...] pracujący z dziećmi odbyli liczne kursy specjalistyczne oraz szkolenia w Instytucie P. na [...]. Nadto dr P. także przyjeżdżał do Polski i przeprowadzał serie operacji szkoleniowych oraz przekazywał polskim lekarzom wiedzę dotyczącą innowacyjnych metod [...]. Dodatkowo, kliniki specjalistyczne zajmujące się leczeniem wad [...] u dzieci zostały wyposażone w najnowszy specjalistyczny sprzęt niezbędny przy operacjach związanych z rekonstrukcją [...]. Zmieniło to możliwości polskiej medycyny w leczeniu wad [...] u dzieci, pozwalając na wykorzystanie światowych metod w sposób nieodbiegający jakością od leczenia zagranicznego.

Jednakże organ, posługując się tą argumentacją, nie wskazał, którzy lekarze zostali przeszkoleni przez dr P. w zakresie innowacyjnych metod [...] i w których ośrodkach pracują, które ośrodki - będąc tak przygotowane kadrowo i wyposażone w odpowiedni sprzęt - wykonują tego rodzaju leczenie, jakie jest udziałem skarżącej. Wskazanie tych lekarzy i ośrodków mogłoby stanowić w sprawie istotny element stanu faktycznego, niewątpliwie mający wpływ na ocenę podjętego w niej rozstrzygnięcia. W sytuacji natomiast braku takich (udokumentowanych) danych, ustalenie przez organ możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia skarżącej na terenie kraju, uznać należy za przedwczesne, zaś dokonaną ocenę materiału dowodowego za jednostronną, nie znajdującą wystarczającego w nim potwierdzenia.

Podniesione niedostatki postępowania należy uznać za skutek niezastosowania się przez organ do art. 7 k.p.a. stanowiącego, że w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Konsekwencją naruszenia wspomnianego przepisu było uchybienie przepisom art. 77 § 1 k.p.a. (w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywatela) oraz art. 80 k.p.a. (organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona), jak i art. 107 § 3 k.p.a. wymagającego, aby uzasadnienie faktyczne decyzji w szczególności zawierało wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.

Przy ponownym ustalaniu stanu faktycznego we wskazanym powyżej zakresie organ winien pamiętać też o treści art. 8 k.p.a., zobowiązującego organ administracji do prowadzenia postępowania w taki sposób, aby pogłębić zaufanie obywateli do organów Państwa. Zasada ta ma szczególną wagę, wyraża bowiem ducha przepisów służących ochronie interesów jednostki. Praktyczną dyrektywą realizacji tej zasady jest zakaz rozstrzygania wątpliwości na niekorzyść strony.

W toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien dokonać w sprawie wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego, wcześniej uzupełniając go w zakreślonym wyżej przez Sąd kierunku, przede wszystkim co do możliwości leczenia skarżącej w krajowych ośrodkach siłami przeszkolonych w tym celu przez dr. P. lekarzy, oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów skarżącej, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na kontynuację leczenia poza granicami kraju. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, mając na względzie prawidłową wykładnię art. 42j ustawy o świadczeniach, rozważy w szczególności całą dokumentację medyczną i raz jeszcze oceni w sposób jednoznaczny, czy rzeczywiście możliwa jest w Polsce kontynuacja leczenia skarżącej, które będzie odpowiadało rozpoczętemu leczeniu w ww. ośrodku amerykańskim -- renomowanej i specjalistycznej klinice, przynosząc poprawę stanu jej zdrowia, a które krajowy ośrodek mógłby przeprowadzić na równi z ośrodkiem amerykańskim. W szczególności organ wskaże lekarzy, którzy zostali wyszkoleni przez dr. P. i stosują skutecznie jego metody leczenia, oraz ośrodki, w których leczenie to jest przez nich przeprowadzane.

W razie ustaleń negatywnych lub niejednoznacznych, co do możliwości leczenia skarżącej w kraju, Prezes NFZ ponownie rozważy, w ramach uznania administracyjnego, czy może wyrazić zgodę na jego kontynuację zgodnie ze złożonym wnioskiem strony.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd orzekł jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisów art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a.

O kosztach Sąd orzekł na mocy art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r., poz. 1800 ze zm.)