Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 5401/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2024-09-10 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak-Osetek Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędzia WSA Urszula Wilk po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 10 września 2024 r. w trybie uproszczonym sprawy ze skargi W. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 lipca 2023 r. nr 254/02/2023/Ub w przedmiocie podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu oddala skargę


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi wniesionej przez W. A. Z. (dalej: "Strona", "Skarżący") jest decyzja z 28 lipca 2023 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "organ", Prezes NFZ") nr [...], wydana na podstawie art.109 ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 2561, dalej: "ustawa o świadczeniach") ustalająca, że Strona została objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od 1 czerwca 2015 r. do 5 października 2017 r.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wskazał, że 14 marca 2019 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "[...]OW NFZ") wpłynął, przekazany przez [...] Oddział Wojewódzki NFZ w P., wniosek Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P. (dalej: "ZUS"), uzupełniony pismem z 22 marca 2019 r., o ustalenie okresu objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym Strony. We wniosku wskazano dokonanie zgłoszenia do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego od 1 czerwca 2015 r. i wyrejestrowanie z ubezpieczenia od 1 października 2017 r. Wnioskodawca poinformował, że Strona opłaciła składki w terminie i prawidłowej wysokości za okresy: 06/2015-04/2017 i 06-09/2017. Składka za miesiąc 05/2017 została opłacona po obowiązującym terminie płatności, tj. 11 września 2017r. i w zaniżonej wysokości.

Organ wskazał, że pismem z 26 marca 2019 r. [...]OW NFZ skierował do Strony powiadomienie o wszczęciu na wniosek ZUS postępowania w przedmiotowej sprawie.

Organ wyjaśnił, że w toku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że Strona zawarła z [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] obowiązującą od 1 czerwca 2015 r. Umowa została zawarta w oparciu o przepisy ustawy o świadczeniach, na czas nieokreślony. Zgodnie z § 5 ust. 3 umowy - ubezpieczający się był zobowiązany do dokonywania wpłat składki za dany miesiąc kalendarzowy w terminie najpóźniej do 15 dnia następnego miesiąca na konto Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Zgodnie z § 9 umowa może zostać rozwiązana przez ubezpieczającego się w drodze pisemnego poinformowania Funduszu o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia. Umowa wygasa też a ubezpieczenie ustaje po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek. Zapis ten jest zgodny z zapisem art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach regulującego ustanie ubezpieczenia w sytuacji nie opłacenia składki.

Organ wyjaśnił ponadto, że ujawniono również, na podstawie bazy danych Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, zgłoszenie Strony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny przez żonę Strony od 9 października 2017 r.

Organ wskazał, że po przeprowadzonym postępowaniu wyjaśniającym dyrektor [...]OW NFZ wydał 9 maja 2019 r. decyzję nr [...], którą stwierdził objęcie Strony dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od 1 czerwca 2015 r. do 15 grudnia 2017 r.

Organ wyjaśnił, że decyzją nr [...] z 3 kwietnia 2023 r. Prezes NFZ stwierdził nieważność decyzji ostatecznej dyrektora [...]OW NFZ z 9 maja 2019 r. nr [...] w związku z nieuwzględnieniem przy jej wydawaniu całości materiału dowodowego, w szczególności pisma Strony, będącego rezygnacją z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

W związku z uchyleniem, przez Prezesa NFZ, decyzji dyrektora [...]OW NFZ podjęto postępowanie na podstawie wniosku ZUS z 27 lutego 2019 r., dotyczące ustalenia okresu objęcia Strony dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, o czym poinformowano Stronę pismem z 25 kwietnia 2023 r.

Prezes NFZ wyjaśnił następnie, że na podstawie analizy całości posiadanego materiału dowodowego ustalono, że umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...], zawarta 27 maja 2015 r. pomiędzy [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, a Stroną obowiązywała od 1 czerwca 2015 r. do 5 października 2017 r.

Organ wskazał, że analiza dokonanych płatności, na poczet składek na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, wykazała terminowe opłacenie składek za miesiące 06/2015-04/2017 oraz 06-09/2017. Składka za miesiąc 05/2017, której termin płatności przypadał najpóźniej do 16 czerwca 2017 r. (15 czerwca 2017 r. był dniem świątecznym), została pokryta wpłatą z 11 września 2017 r., a więc po obowiązującym terminie na jej dokonanie. Jednakże wpłata kolejnej składki, za miesiąc 06/2017, dokonana 7 lipca 2017 r. spowodowała, że nie wystąpiła miesięczna zaległość w opłacaniu składek przez co umowa nie wygasła. Organ dodał, że ustalono również, że Strona złożyła w Delegaturze NFZ w P. pisemną rezygnację z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z dniem 1 października 2017 r.

Prezes NFZ podkreślił, że do czynności prawnej, jaką jest wypowiedzenie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, zastosowanie ma art. 61 § 1 ustawy z dnia 23.04.1964 r. Kodeks cywilny (Dz.U. z 2022 r. poz. 1360, z późn. zm.), który stanowił, że oświadczenie woli, które ma być złożone innej osobie, jest złożone z chwilą, gdy doszło do niej w taki sposób, że mogła zapoznać się z jego treścią. Oznacza to, że skuteczną datą wypowiedzenia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego przez Stronę był dzień wpływu oświadczenia woli o wypowiedzenie umowy do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ. W związku z faktem, że wypowiedzenie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] wpłynęło do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w 5 października 2017 r., umowa wygasła w dniu wpływu wypowiedzenia - od 6 października 2017 r. już nie obowiązywała.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, Skarżący zaskarżył decyzję Prezesa NFZ z 28 lipca 2023 r. W uzasadnieniu skargi Skarżący podniósł, że w październiku 2017 r zawarł związek małżeński – małżonka podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Jako mąż Skarżący nabył prawo do ubezpieczenia zdrowotnego (z obowiązkowego ubezpieczenia żony) co pozwalało Skarżącemu korzystać ze świadczeń publicznej służby zdrowia (NFZ). W związku z tym bezcelowe było, jak wskazał Skarżący, kontynuowanie dobrowolnego ubezpieczenia wynikającego z przedmiotowej umowy z 27 maja 2015 r. z NFZ. Na podstawie § 9 ust. 1 i 2 ww. umowy zawartej na czas nieokreślony, jej rozwiązanie przez Skarżącego - jako Ubezpieczonego - mogło nastąpić w drodze pisemnego poinformowania NFZ lub zaniechania, w wymaganym terminie, opłacenia składki. Skarżący podniósł, że miesiąc wrzesień 2017 r był ostatnim miesiącem dobrowolnego ubezpieczenia albowiem Skarżący podjął decyzję o nieopłacaniu kolejnej, dobrowolnie wpłacanej składki. Skarżący wyjaśnił, że chcąc jednocześnie uniknąć niepotrzebnej korespondencji z ZUS, do którego wpłacał składki za poszczególne miesiące, 1 października 2017 r. pisemnie poinformował ZUS o zakończeniu w ten sposób trwającej umowy.

Skarżący podkreślił, że za miesiąc październik 2017 r. nie uiścił składki co wyczerpuje jedno ze znamion dotyczących rozwiązania umowy. Zdaniem Skarżącego, Jego pisemna informacja z 1 października 2017 r. do ZUS o nieopłaceniu dalszej składki w m-cu październiku 2017 r. była tylko grzecznościowym gestem w celu uniknięcia dodatkowych niepotrzebnych korespondencji z ZUS. Zdaniem Skarżącego dyrektor [...]OW NFZ przy wydaniu decyzji z dnia 28 lipca 2023 r. nie zachował postanowień zawartych w art. 7 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 775, z późn. zm., dalej: "K.p.a.") i nie uwzględnił treści § 9 ust. 3 umowy z [...]OW NFZ w P. nr [...] z 27 maja 2015 r.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa.

W niniejszej sprawie organ stwierdził, że Skarżący podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w okresie od 1 czerwca 2015 r. do 5 października 2017 r. na podstawie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] zawartej z [...] Oddziałem Wojewódzkim NFZ 27 maja 2015 r. Skarżący nie zgadza się z tym stanowiskiem organu uznając, że ostatnim miesiącem Jego dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego był wrzesień 2017 r. Sporny w niniejszej jest zatem okres dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w dniach 1 – 5 października 2017 r.

Jak wynika z art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach, osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym, poseł do Parlamentu Europejskiego wybrany w Rzeczypospolitej Polskiej lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1, do której ma zastosowanie art. 11 ust. 3 lit. e rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub art. SSC.10 ust. 3 lit. c protokołu w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego do umowy o handlu i współpracy między Unią Europejską i Europejską Wspólnotą Energii Atomowej, z jednej strony, a Zjednoczonym Królestwem Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, z drugiej strony, może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Zgodnie natomiast z art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach, osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Skarżący zawarł na tej podstawie z [...] Oddziałem Wojewódzkim NFZ, 27 maja 2015 r. umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [..], która obowiązywała od 1 czerwca 2015 r. Skarżący stoi na stanowisku, że ostatnim miesiącem Jego dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego był wrzesień 2017 r., za który Skarżący uiścił należną opłatę, ponieważ za październik 2017 r., Skarżący nie uiścił wymaganej opłaty. Skarżący na potwierdzenie swojego stanowiska powołuje się na zapis umowy z § 9 ust. 2, zgodnie z którym umowa wygasa, po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek lub w przypadku nieopłacenia w wyznaczonym terminie kolejnej raty opłaty.

Sąd wskazuje, że w świetle treści przytoczonego art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz treści § 9 ust. 2 umowy z 27 maja 2015 r., powyższe stanowisko Skarżącego jest błędne. Należy podkreślić, że w świetle § 5 ust. 3 umowy z 27 maja 2015 r., Skarżący był zobowiązany wnosić składki w terminie do dnia 15 następnego miesiąca za miesiąc poprzedni. Powyższe zapisy prowadzą do wniosku, że powyższa umowa z 27 maja 2015 r., wygasłaby na skutek nieopłacenia składki za październik 2017 r., dopiero 15 grudnia 2017 r. Do tego też dnia Skarżący podlegałby dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu i do tego dnia zobowiązany byłby uregulować należne składki ubezpieczeniowe. Termin bowiem płatności składki za październik 2017 r. upływałby 15 listopada 2017 r., a zatem miesięczny okres nieopłacenia składki za październik 2017 r. upłynąłby 15 grudnia 2017 r. Tak też początkowo uznał dyrektor [...]OW NFZ wydając decyzję z 9 maja 2019 r., nr [...], stwierdzającą objęcie Skarżącego dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od 1 czerwca 2015 r. do 15 grudnia 2017 r. Dyrektor [...]OW NFZ jednak nie uwzględnił pisemnej rezygnacji Skarżącego z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z dniem 1 października 2017 r., która wpłynęła do [...]OW NFZ – 5 października 2017 r.

Jak wynika z art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach, osoba objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym przestaje być nim objęta m.in. z dniem rozwiązania umowy. Z § 9 ust. 1 umowy wynika natomiast, że umowa może zostać rozwiązana przez ubezpieczającego się w drodze pisemnego poinformowania Narodowego Funduszu Zdrowia o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

W świetle powyższego, Sąd stwierdza, że ponieważ pisemna rezygnacja Skarżącego z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wpłynęła do [...]OW NFZ 5 października 2017 r., Prezes NFZ słusznie uznał w zaskarżonej decyzji, że umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawarta 27 maja 2015 r., nr [...], przez Skarżącego z [...] Oddziałem Wojewódzkim NFZ został rozwiązana przez Skarżącego 5 października 2017 r.

Sąd stwierdza, że organ podjął w niniejszej sprawie wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes Skarżącej (art. 7 K.p.a.) pomimo, iż doszedł do odmiennych wniosków niż Skarżący. Sąd wyjaśnił powyżej w uzasadnieniu zasadność stanowiska organu. Wyjaśnienia organu znalazły wyraz w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji spełniającym wymogi określone w art. 107 § 3 K.p.a.

Sąd nie dopatrzył się w niniejszej sprawie naruszenia przez organ przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, jak również przepisów prawa materialnego.

Z powyższych względów Sąd, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2024 r., poz. 935), orzekł jak w sentencji.

Sprawa niniejsze została rozpoznana przez Sąd w trybie uproszczonym, na podstawie art. 119 pkt 2 tej ustawy.