Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2730/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-05-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność zaskarżonej decyzji
Powołane przepisy: article: art. 165 par. 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art. 109 ust. 1, art.25, art. 26
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Joanna Wegner (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędzia WSA Grażyna Śliwińska po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 15 maja 2020 r. sprawy ze skargi A. W. i małoletniej W. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2019 r., nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] października 2019 r. nr [...], na podstawie art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1510) – zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" stwierdził, że nie istniały przesłanki do skierowania B. W. na przeprowadzenie zabiegu radiochirurgicznego z zastosowaniem Gamma-Knife poza granicami kraju, w U., w Republice Federalnej Niemiec w dacie jego wykonania od 14 do 15 lipca 2011 r.

Decyzję tę wydano w następujących okolicznościach sprawy.

B. W. w sierpniu 2011 r. zwróciła się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia, obejmującego radiochirurgiczne usunięcie guza mózgu z zastosowaniem Gamma-Knife i przeprowadzonego w dniach 14-15 lipca 2011 r. w Zentrum Gamma-Knife w F..

Decyzją z [...] listopada 2011 r. dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił uwzględnienia tego żądania. W wyniku wniesionego odwołania, decyzja ta została utrzymana w mocy decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] grudnia 2011 r. Obie decyzje zostały uchylone wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 9 maja 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 452/12. Skarga kasacyjna od tego wyroku została oddalona wyrokiem Naczelnego Sądu Administracyjnego z 30 lipca 2013 r., sygn. akt II GSK 2016/12.

W dniu [...] lipca 2012 r. B. W. zmarła, a w jej prawa procesowe wstąpił mąż – A. W. i małoletnia córka.

Decyzją z [...] sierpnia 2014 r. dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ponownie odmówił uwzględnienia żądania, a Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] lipca 2015 r. utrzymał ten akt w mocy.

Wyrokiem z 24 kwietnia 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 2658/15 Wojewódzki Sąd Administracyjny uchylił obie powyższe decyzje. W motywach Sąd zauważył, że motywy zaskarżonego aktu nie wyjaśniały przyczyn odmowy zwrotu kosztów leczenia. W ocenie Sądu organy nie wykonały zaleceń, które zawarte były w poprzednim wyroku Sądu – z 9 maja 2012 r. co dalszego postępowania oraz okoliczności, które należało wziąć pod uwagę. Sąd zaakcentował, że organy powinny ponownie ustalić, czy w świetle dokumentacji medycznej pacjentki przeprowadzenie uzyskania zgody na leczenie za granicą nie stanowiło zagrożenia dla jej życia i zdrowia, zaś wykonywany zabieg był zabiegiem ratującym życie pacjentki. Skarga kasacyjna od tego wyroku została oddalona wyrokiem Naczelnego Sądu Administracyjnego z 29 maja 2018 r., sygn. akt II GSK 4596/16.

Wyrokiem z 22 października 2019 r., sygn. akt VI SAB/Wa 53/19 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uwzględnił skargę na przewlekłe prowadzenie postępowania przed organem Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju, zobowiązując ten organ do załatwienia sprawy w terminie 2 tygodni od otrzymania prawomocnego wyroku w tej sprawie. W motywach tego wyroku wyjaśniono, iż właściwym w tej sprawie jest tryb postępowania z wniosku o zwrot kosztów leczenia, w którym jako organ pierwszej instancji orzeka dyrektor właściwego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zaś Prezes Funduszu.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji przyjęto, że w tej sprawie podstawą jej wydania był art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, bowiem – w ocenie organu – w wytycznych wyroku Sądu z 2016 r., zobligowano organy do przeprowadzenia postępowania według procedury określonej w tym przepisie, a więc z wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Organ obszernie wyjaśnił motywy merytoryczne wydania decyzji odmownej, prezentując zakres uzupełnionego materiału dowodowego.

W skardze na powyższą decyzję zawarto wniosek o jej uchylenie oraz decyzji nr [...] dyrektora [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia wskazując, że zostały wydane z naruszeniem prawa.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, motywując to stanowisko podobnie jak w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Skarga jest uzasadniona, ponieważ zaskarżona decyzja dotknięta jest kwalifikowanym naruszeniem prawa obligującym Sąd do stwierdzenia jej nieważności, na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325) – zwanej dalej "p.p.s.a." w związku z art. 156 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 ze zm.) – zwanej dalej "k.p.a.".

Kompetencja do załatwienia tej sprawy w pierwszej instancji przysługiwała dyrektorowi [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. Przesądza o tym unormowanie art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach w związku z art. 25 ust. 1 tej ustawy w brzmieniu sprzed wejścia w życie ustawy z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1491). Tak określona właściwość organów w sprawach z zakresu świadczeń zdrowotnych nie budzi wątpliwości w orzecznictwie ani w doktrynie (zob. np. G. Machulak [w:] K. Baka, A. Pietraszewska-Macheta, A, Sidorko, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, ABC 2010, LEX/el. teza 6.).

Wprawdzie przepisy art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach zostały uchylone na podstawie art. 1 pkt 3 wspomnianej ustawy zmieniającej, jednak z mocy jej art. 9 ust. 2 stanowić mają podstawę wydawanych decyzji w "postępowaniach w sprawie wniosków (...) wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie ustawy" nowelizującej. Ustawa ta weszła w życie 15 listopada 2014 r. Wyjaśnić zatem należy, że choć postępowanie w rozpoznawanej sprawie prowadzone było ponownie już w nowym stanie prawnym, jednak w ocenie Sądu wciąż nie doszło do zakończenia postępowania w rozumieniu wskazanego przepisu przejściowego. Skutkiem prawomocnego uchylenia decyzji ostatecznej wyrokiem z 25 kwietnia 2016 r. jest bowiem "odżycie" stanu niezałatwienia sprawy, a więc niezakończenia postępowania. Za takim rozumieniem przepisu międzyczasowego przemawia zasada pewności prawa, gwarantująca jednostkom niezmienność podstawy prawnej załatwianych spraw indywidualnych z zakresu świadczeń zdrowotnych do momentu wydania decyzji, która uzyska nie tylko przymiot ostateczności ale i prawomocności. W tych zatem sprawach kompetencje i zakres zadań organów ustalone przed nowelizacją z 2014 r. zostają zachowane.

Wobec tego to dyrektor [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia obligowany był do wydania decyzji jako organ pierwszej instancji w oparciu o wciąż wiążące w tej sprawie przepisy art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach. Skoro zamiast tego organu decyzję wydał Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, uczynił to z oczywistym naruszeniem zakreślonych art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach ram właściwości. Uchybienie to, bez względu na to czy wywarło wpływ na wynik sprawy, czy też nie, stanowi – w myśl art. 156 § 1 pkt 1 k.p.a. – wadę kwalifikowaną zaskarżonego aktu, powodującą konieczność stwierdzenia jego nieważności.

Wypada tylko powtórzyć, w ślad za wszystkimi wydanymi w tej – mającej już niemal dziewięcioletnią historię – sprawie wyrokami sądów administracyjnych, że obowiązkiem dyrektora [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia jest rozpoznanie żądania zwrotu kosztów leczenia B. W. za granicą w lipcu 2011 r. Przejrzyście kwestie te wyjaśniono zwłaszcza w motywach wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 22 października 2019 r., sygn. akt VI SAB/Wa 53/19. W przypadku śmierci uprawnionego do świadczeń żądanie zwrotu poniesionych kosztów leczenia jest jedynym podlegającym dziedziczeniu roszczeniem, które stanowić może przedmiot niepodlegającego z tego powodu na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. umorzeniu postępowania administracyjnego. Pogląd ten nie jest w orzecznictwie odosobniony (zob. np. wyrok tutejszego Sądu z 3 sierpnia 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 661/16, LEX nr 2113836).

Sumując, dokonywanie w tej sprawie jakichkolwiek modyfikacji trybu czy właściwości organów jest niedopuszczalne. Wywodzenie przesłanek do tego rodzaju działań z zaleceń zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 25 kwietnia 2016 r. wynikać może jedynie z wadliwego zrozumienia motywów zawartego tam, a skądinąd klarownego wywodu. Rezultatem przejęcia tej sprawy do rozpoznania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest więc dodatkowo kwalifikowane naruszenie art. 153 p.p.s.a. o istotnym wpływie na wynik tej sprawy.

Rozpoznając tę sprawę z wniosku o zwrot kosztów leczenia, to dyrektor [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia bez zbędnej zwłoki oceni merytorycznie to żądanie, biorąc pod uwagę zalecenia i ocenę prawną wyrażoną w prawomocnym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 25 kwietnia 2016 r. W tym celu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązany jest akta sprawy przekazać właściwemu organowi administracji.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a. stwierdził nieważność zaskarżonej decyzji.