Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1008/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2024-10-23 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: Art. 50 ust. 18, art. 50 ust. 17
journal: Dz.U. 2024 poz 146
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Katarzyna Marasek-Zybura Sędziowie WSA Elżbieta Czarny-Drożdżejko Asesor WSA Ewelina Dziuban (spr.) Protokolant starszy referent Paulina Grojec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 października 2024 r. sprawy ze skargi E. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2024 r. nr 217/06/2024/KL w przedmiocie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z 10 kwietnia 2024 r., nr 217/06/2024/KL ustalił obowiązek poniesienia przez E. C. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniach: 18 lipca 2019 r., 29 grudnia 2020 r., 7,18,19, 20, 21, 22, 25, 26, 27, 28 i 29 stycznia 2021 r. oraz 29 kwietnia 2021 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wysokości: 788,66 zł (pkt I) w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszej decyzji (pkt II).

W podstawie prawnej tej decyzji powołano art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. 2024 r., poz. 146), zwanej dalej ustawą oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. 2023 r., poz. 775 ze zm.), zwanej dalej k.p.a.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (w którym gromadzone są elektroniczne dane o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego) stwierdził, że strona w dniach wskazanych w poniższej tabeli nie posiadała prawa opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego prawa, świadczenia te zostały udzielone skarżącej, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł ich koszty. Udzielone świadczenia były świadczeniami gwarantowanymi, a postępowanie nie obejmowało świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zaznaczył, że szczegółowy wykaz udzielonych świadczeń, terminów ich udzielenia oraz koszt poniesiony przez NFZ zawiera wskazana w decyzji tabela.

Podkreślono dalej, że świadczenia wskazane w powyższej tabeli zostały udzielone, w wyniku złożenia przez stronę pisemnych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Następnie organ wyjaśnił, że pismem z 19 grudnia 2023 r. zawiadomił stronę: o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu o możliwości złożenia wyjaśnień (oraz dodatkowych dokumentów) oraz poinformował o możliwości dokonania - na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy - wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Skarżąca w piśmie z 5 stycznia 2024 r. poinformowała organ, że w okresie od 12 marca 2013 r. do 11 maja 2023 r. była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego męża J. C., w miejscu jego zatrudnienia tj. T. S.A. Do pisma została załączona nieuwierzytelniona kopia świadectwa pracy J. C.

W tym miejscu organ zasygnalizował, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych widnieje zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny J. C. od dnia 12 marca 2012 r., które wygasło z mocy prawa, na skutek nabycia przez skarżącą własnego obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1 pkt 24a ustawy, zgodnie z którym obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez podmiot inny niż powiatowy urząd pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu (płatnik: S. Sp. z o. o.). Okres powyższego zgłoszenia trwał od dnia 1 kwietnia 2019 r. do dnia 24 kwietnia 2019 r..

Organ wyjaśnił, że zgłoszenie do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego wyklucza jednoczesne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu posiadania statusu członka rodziny. Wskazano, że art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy stanowi bowiem, że ubezpieczonymi są członkowie rodzin osób podlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego albo dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu (...), jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 ustawy, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.

Ponadto organ zwrócił uwagę, że stosownie do art. 76a ust. 2 ustawy osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. Wskazano, że niedopełnienie tego obowiązku powoduje, że u płatnika oraz w systemach informatycznych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych strona widnieje jako członek rodziny w okresie od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 11 maja 2023 r. Niemniej jednak, zgodnie z przywołanym wcześniej art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy zgłoszenie to wygasło w dniu 1 kwietnia 2019 r., tj. w dniu nabycia własnego obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego.

Powyższe wyjaśnienia zostały skutecznie doręczone skarżącej pismem z 17 stycznia 2024 r., w którym dodatkowo skarżąca została ponownie pouczona o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, którego termin upływał w dniu 5 lutego 2024 r. Ponowna analiza danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie wykazała dokonania wstecznego zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od dnia 25 kwietnia 2019 r. do dnia 31 lipca 2021 r., w terminie wskazanym w art. 50 ust. 18a ustawy.

Przedmiotem rozpoznania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia była także kwestia ewentualnego zastosowania przepisu art. 50 ust. 17 ustawy, mówiącego o niestosowaniu obowiązku uiszczenia kosztów świadczeń wobec osoby, która w chwili przedstawienia określonego dokumentu lub oświadczenia, działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadania prawa do świadczeń.

W tym miejscu organ wyjaśnił, że skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego do dnia 24 kwietnia 2019 r. z kodem tytułu 0920, właściwym dla osoby pobierającej stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które została skierowana przez powiatowy urząd pracy lub inny niż powiatowy urząd pracy podmiot kierujący [zgodnie z pkt. 1.1. załącznika nr 24 rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2018 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika składek, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, raportów informacyjnych, oświadczeń o zamiarze przekazania raportów informacyjnych oraz innych dokumentów (Dz.U. 2018 r., poz. 2495, ze zm.). Po wyrejestrowaniu z tego tytułu, skarżąca została ponownie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego dopiero od dnia 1 sierpnia 2021 r. jako rolnik.

Zdaniem organu, w przedmiotowej sprawie brak jest podstaw do przyjęcia, że skarżąca mogła mieć uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżąca nie dopełniła w odpowiednim terminie obowiązku ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego po tym, jak utraciła własny tytuł. Mając powyższe na uwadze organ zaakcentował, iż nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa jako obywatel.

Na koniec podkreślono, że świadczenia udzielone skarżącej nie miały charakteru jednorazowego i incydentalnego - rozciągały się na przestrzeni kilku lat. W ocenie organu skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Pomimo braku potwierdzenia uprawnień przez system eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) - informacja na ekranie na czerwono, skarżąca nie zainteresowała się kwestią wyjaśnienia swoich uprawnień. Tym bardziej, iż w związku ze złożeniem przez stronę pisemnych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, miała ona świadomość, iż w okresie udzielania świadczeń, system nie potwierdzał posiadania przez nią ubezpieczenia zdrowotnego.

Powyższe, zdaniem organu wskazuje na brak zatem możliwości uznania, że strona działała w uzasadnionym błędnym przekonaniu, że posiada ubezpieczenie zdrowotne.

E. C. w piśmie z 19 maja 2024 r. wniosła skargę od ww. decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 10 kwietnia 2024 r. ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Skarżąca podniosła, że jako strona nie miałam możliwości samodzielnego zgłoszenia się do ubezpieczenia zdrowotnego. Powołała się na informacje pozyskane w ZUS w Suchej Beskidzkiej, iż zgłoszenia należy dokonać w miejscu pracy małżonka. We wskazanym miejscu gdzie wstęp mają tylko osoby zatrudnione, mąż skarżącej C. J., po zakończeniu przez skarżącą stażu, wielokrotnie zgłaszał skarżącą do ubezpieczenia w miejscu swojej pracy, T. S.A. z uwagi na interwencje skarżącej związane z błędem w systemie rejestracyjnym NFZ. Każdorazowo, pomimo tych zgłoszeń, w systemie widniała informacja o błędzie dotyczącym ubezpieczenia skarżącej.

Dodatkowo skarżąca wskazała, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił stronę pismem z dnia 19 grudnia 2023 roku, po upływie lat od rzekomego braku ubezpieczenia, o fakcie tego braku oraz o możliwości wstecznego ubezpieczenia w 30 dni od udzielenia świadczenia zdrowotnego. Takie działanie, po tak długim czasie, jest niezgodne zasadami sprawiedliwości oraz narusza prawa skarżącej jako osoby ubezpieczonej. Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i ponowne rozpatrzenie mojej sprawy w sposób faktyczny stan rzeczy oraz prawa przysługujące jej jako osobie ubezpieczonej.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Odnosząc się do zarzutu skarżącej, że nie miała możliwości samodzielnego zgłoszenia się ubezpieczenia zdrowotnego, podkreślono, że zgodnie z art. 67 ust. 3 ustawy to osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny poprzez podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny. Organ podniósł, że w toku postępowania dowodowego skarżąca nie udokumentowała, że mąż dokonywał wielokrotnie zgłoszeń do ubezpieczenia oraz nie wskazała dat przedmiotowych zgłoszeń. Skarżąca nie przedstawiła też kopii złożonych przez męża u pracodawcy wniosków o zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego. W ocenie organu, skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swój sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa świadczeń opieki zdrowotnej. Pomimo bowiem otrzymywania informacji o błędzie dotyczącym ubezpieczenia u pracodawcy, skarżąca nie zainteresowała się kwestią wyjaśnienia swoich uprawnień w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Na koniec organ stwierdził, że stan faktyczny sprawy prawidłowo został ustalony w oparciu o zebrany materiał dowodowy. W orzecznictwie niejednokrotnie wskazano, że ciężar dowodowy spoczywa na tym, kto z określonego faktu wyprowadza skutki prawne, dlatego na stronie spoczywa ciężar udowodnienia konkretnych faktów i zdarzeń, z których wywodzi ona dla siebie określone skutki prawne.

Na rozprawie w dniu 23 października 2024 r. pełnomocnik organu wskazała, że "oświadczenia o prawie do świadczeń były składane przez skarżącą każdorazowo. Fundusz z własnej inicjatywy nie informuje ubezpieczonych o wygaśnięciu prawa do ubezpieczenia. Teoretycznie jest również możliwe, że świadczenie zdrowotne zostało pacjentowi udzielone pomimo że nie złożył oświadczenia a "wyświetlał się na czerwono" jako nieubezpieczony. Pełnomocnik organu nie zaprzeczyła, że w systemie ZUS skarżąca widniała jako członek rodziny do 11 maja 2023 r. Może być tak, że istniejące wpisy o zgłoszeniu i wyrejestrowaniu lub braku wyrejestrowania są źle interpretowane przez pracodawcę, który nie wie, że członka rodziny trzeba zgłosić ponownie, aby miał prawo do świadczeń. Mimo widniejącego w systemach ZUS tytułu ubezpieczenia skarżącej prawo do świadczeń wygasło z mocy prawa i skarżąca powinna być wyrejestrowana a następnie ponownie zarejestrowana, jako członek rodziny."

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje.

W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych - sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 935 - dalej: "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Z wyżej powołanych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu (m.in. decyzji), tzn. czy jest on zgodny z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej. W wyniku takiej kontroli zaskarżona decyzja podlega – na podstawie art. 145 § 1 p.p.s.a. - uchyleniu, jeśli sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), albo stwierdzeniu jej nieważności, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 2), albo stwierdzeniu wydania jej z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 3). W razie braku stwierdzenia ww. naruszeń wniesiona na decyzję skarga podlega oddaleniu na podstawie art. 151 p.p.s.a. Stosownie do art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 10 kwietnia 2024 r. stwierdzająca, że skarżąca jest zobowiązana do zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za udzielone skarżącej w dniach: 18 lipca 2019 r., 29 grudnia 2020 r., 7,18,19, 20, 21, 22, 25, 26, 27, 28 i 29 stycznia 2021 r. oraz 29 kwietnia 2021 r., świadczenia opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 788,66 zł.

Materialnoprawną podstawę wydanej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 146 ze zm. – w skrócie "u.ś.o.z." lub "ustawy o świadczeniach"), a w szczególności uregulowania prawne zawarte w art. 50 tej ustawy.

Istota sporu sprowadzała się do oceny zasadności zobowiązania skarżącej do poniesienia w określonej przez organ wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej w ww. dniach na przestrzeni lat 2019-2021. Organ w swoim rozstrzygnięciu wskazał mianowicie, że na skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny J. C. (męża) od 12 marca 2012 r., które następnie wygasło z mocy prawa na skutek nabycia przez skarżącą własnego obowiązkowego tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1 ppkt 24 a ustawy (ze względu na staż). Okres powyższego zgłoszenia trwał od 1 kwietnia 2019 do 24 kwietnia 2019 r., jednakże z powodu niedopełnienia obowiązku z art. 76 a ustawy – u płatnika oraz w systemach informatycznych ZUS, skarżąca widniała jako członek rodziny od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 11 maja 2023 r.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Zgodnie z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Przywołany przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. nakłada na organ obowiązek każdorazowego dokonania oceny argumentacji strony oraz rozważenia przedstawionych wyjaśnień co do przyczyn niedopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Skoro ustawodawca nie zdefiniował samego pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", to każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na wyjątkowe traktowanie powinny zasługiwać takie sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób (por. np. wyroki NSA: z dnia 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSKL 1788/18; z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19, czy też z dnia 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSKL 997/20).

W kontrolowanej sprawie, w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ powołał się na niedopełnienie obowiązku wyrejestrowania strony, wynikającego z art. 76a ust. 2 ustawy. W konsekwencji niedopełnienia tego obowiązku - u płatnika oraz w systemach informatycznych ZUS - skarżąca widniała jako członek rodziny od dnia 12 marca 2012 r. do dnia 11 maja 2023 r. Oceniając przesłanki określone w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. należałoby zatem brać pod uwagę, że obowiązki określone w powołanym przepisie dotyczą osoby podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, w tym przypadku męża skarżącej, a nie jej samej (tak WSA w Olsztynie w wyroku z dnia 29 marca 2022 r., sygn. akt II SA/Ol 898/21). Tego w kontrolowanej sprawie zabrakło.

Nadto przy ocenie wystąpienia przesłanek z art. 50 ust. 17 ustawy należało też mieć na uwadze, że "Fundusz z własnej inicjatywy nie informuje ubezpieczonych o wygaśnięciu prawa do ubezpieczenia. Teoretycznie jest również możliwe, że świadczenie zdrowotne zostało pacjentowi udzielone, pomimo że nie złożył oświadczenia, a "wyświetlał się na czerwono" jako nieubezpieczony. Pełnomocnik organu nie zaprzeczyła, że w systemie ZUS skarżąca widniała jako członek rodziny do 11 maja 2023 r. Może być tak, że istniejące wpisy o zgłoszeniu i wyrejestrowaniu lub braku wy rejestrowania są źle interpretowane przez pracodawcę, który nie wie, że członka rodziny trzeba zgłosić ponownie, aby miał prawo do świadczeń." (vide protokół rozprawy z dnia 23.10.2023 r.)

Sąd w całości podziela również stanowisko WSA w Krakowie zawarte w uzasadnieniu prawomocnego wyroku z 7 czerwca 2022 r., sygn. akt III SA/Kr 11/22, który zapadł na kanwie sprawy zbliżonej pod względem faktycznym i prawnym do aktualnie rozstrzyganej. Sąd wskazał, że "skarżący zawarł w dniu (...) umowę zlecenia trwającą 1 miesiąc, a czynność ta, podlegała zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego przez płatnika składek i przerwała ciągłość ubezpieczenia zdrowotnego, którym skarżący był objęty w wyniku zgłoszenia dokonanego ponad rok wcześniej (wrzesień 2014 r.) przez członka rodziny. W ocenie sądu, tak powstały skutek w postaci przerwania ciągłości istniejącego ubezpieczenia, może nie być oczywisty i zrozumiały dla ubezpieczonego (świadczeniobiorcy), w szczególności w sytuacji, gdy o wystąpieniu takiego skutku nie jest on informowany przez NFZ, a w zakresie istnienia ubezpieczenia polega on na czynnościach dokonanych przez członka swojej rodziny. Szczególnie zatem w sytuacji, gdy długotrwałe funkcjonowanie w ubezpieczeniu zdrowotnym zostaje przerwane w wyniku zawarcia incydentalnej i krótkotrwałej umowy - aktualizuje po stronie organu administracji konieczność zbadania wystąpienia w sprawie przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy (usprawiedliwione przekonanie świadczeniobiorcy o przysługującym prawie do świadczeń). (...) organ akcentował, że przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy, nie mogła znaleźć zastosowania z uwagi na "historię ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego", z której, w ocenie organu miało wynikać, iż skarżący był do tego ubezpieczenia wielokrotnie zgłaszany i wyrejestrowany, przez co miał wiedzę o konieczności dokonania ponownego zgłoszenia po przerwaniu ciągłości ubezpieczenia. W tym zakresie zauważyć trzeba, że analiza historii wpisów do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego pozwala przyjmować, że istotna ich część dokonana została, nie z inicjatywny członków rodziny skarżącego, lecz była następstwem zgłoszeń dokonywanych przez płatników, tj. przez podmioty zewnętrzne, z którymi skarżący zawierał umowy objęte obowiązkiem odprowadzenia składek na przedmiotowe ubezpieczenie (por. tabele k. 4 i k. 5 a.a.). Taka natomiast struktura zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego, nie pozwala w żadnej mierze wykluczać tego, że nie mogła w tej sprawie zaktualizować się przesłanka "usprawiedliwionego przekonania" o przysługującym skarżącemu w dniu 20 i 26 października 2016 r. prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, skoro uprzednio został on zgłoszony do tego ubezpieczenia przez członka swojej rodziny (2014), miał status osoby uczącej się, a osoba zgłaszająca (matka), nie dokonała wyrejestrowania skarżącego z ubezpieczenia."

Słuszność powyższego stanowiska Sądu I instancji została potwierdzona przez NSA w wyroku z 20 lipca 2023 r. II GSK 1575/22. Zdaniem NSA, trafnie wywiódł Sąd I instancji, iż tak powstały skutek w postaci przerwania ciągłości istniejącego ubezpieczenia, może nie być oczywisty i zrozumiały dla ubezpieczonego (świadczeniobiorcy), w szczególności w sytuacji, gdy o wystąpieniu takiego skutku nie jest on informowany przez NFZ, a w zakresie istnienia ubezpieczenia polega on na czynnościach dokonanych przez członka swojej rodziny. Szczególnie zatem w sytuacji, gdy długotrwałe funkcjonowanie w ubezpieczeniu zdrowotnym zostaje przerwane w wyniku zawarcia incydentalnej i krótkotrwałej umowy - aktualizuje po stronie organu administracji konieczność zbadania wystąpienia w sprawie przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy (usprawiedliwione przekonanie świadczeniobiorcy o przysługującym prawie do świadczeń)."

Nadto w aktach administracyjnych brak jest odzwierciedlenia twierdzeń organu dotyczących weryfikowania przez świadczeniodawców podlegania skarżącej ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz pisemnego poświadczenia przez skarżącą prawa do świadczeń, na które powołuje się organ na s. 6 uzasadnienia zaskarżonej decyzji.

Ustalenie stanu faktycznego, poprzez zebranie i ocenę materiału dowodowego, jest funkcją postępowania administracyjnego, w ramach którego organy zobowiązane są do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. To na organie ciąży obowiązek przeprowadzenia całego postępowania co do wszystkich istotnych okoliczności rozpoznawanej sprawy, w taki sposób, aby pogłębiać zaufanie obywateli do organów Państwa (art. 7, art. 8, art. 9 k.p.a). Uwagi te są szczególnie istotne w postępowaniu zakończonym decyzją nakładającą na stronę obowiązki. Przypomnieć ponadto należy, iż zgodnie z art. 133 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga sprawę na podstawie akt sprawy, a nie twierdzeń stron, bez względu na ich wiarygodność. Oznacza to, że w aktach, którymi dysponuje Sąd powinny znajdować się wszystkie dokumenty istotne dla sprawy, na które powołuje się strona. Nie zostało również zweryfikowane stanowisko skarżącej, że w okresie od 12 marca 2012 r. do 11 maja 2023 r. była zgłaszana do ubezpieczenia zdrowotnego męża J. C. w miejscu jego zatrudnia, tj. T. S.A. W celu wyjaśnienia tej kwestii należało się zwrócić do ww. podmiotu.

Organ prowadzący postępowanie zobowiązany był do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). Obowiązkiem organu było prowadzenie postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania (art. 8 § 1 k.p.a.). Zauważyć przy tym należy, że organ administracji publicznej ma obowiązek należytego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Powinien czuwać nad tym, by strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek (art. 9 k.p.a.). Bierność organu stanowi naruszenie prawa bez względu na to, w jakiej fazie postępowania miała miejsce. Gdyby niespełnienie tego obowiązku mogło mieć wpływ na wynik sprawy, co dotyczy zwłaszcza stron działających bez pomocy profesjonalnego pełnomocnika, wówczas stanowi to wystarczającą podstawę do uchylenia aktu podjętego w takich warunkach (tak Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 24 stycznia 2019 r., II OSK 790/18; Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w prawomocnym wyroku z 8 czerwca 2022 r., II SA/Ke 201/22; dostępne na stronie internetowej orzeczenia.nsa.gov.pl).

Podsumowując, Sąd uznał, że organ nie wykazał dostatecznie, że w dniach udzielania świadczeń skarżąca nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Ponadto przyjmując, że skarżąca, w okresie korzystania ze świadczeń, nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu, Prezes NFZ nie rozważył również możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy, mając na uwadze wyżej przedstawione przez sąd okoliczności, których nie wzięto pod uwagę przy analizie przesłanek z tego przepisu. Aby bowiem ustalić, czy strona skarżąca w dacie składania spornych oświadczeń była w usprawiedliwionym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych konieczne jest dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego, między innymi w oparciu o wyjaśnienia skarżącej oraz osoby, która zgłosiła ją poprzednio do ubezpieczenia, czyli jej męża J. C. oraz płatnika składek – T. S.A.

Powyższe, w świetle przedstawionych wyżej rozważań i ocen, czyni zaskarżoną decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy oraz przepis prawa materialnego – art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 17 ustawy, w stopniu, który miał wpływ na wynik tej sprawy. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego było zatem przedwczesne. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Organ będzie miał również na uwadze art. 50 ust. 20 ustawy.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.