Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 113/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2024-06-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a, c art. 200, art. 205 par. 2
journal: Dz.U. 2023 poz 1634
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 7, art. 75 par1, art. 77 par. 1, art. 80. art. 107 par. 1 pkt 5, 6, par. 3
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 42a, art. 42b, art. 42c
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Dnia 5 czerwca 2024 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Joanna Wyporska-Frankiewicz, Sędziowie Sędzia WSA Ewa Alberciak (spr.), Sędzia WSA Małgorzata Kowalska, Protokolant st. sekretarz sądowy Aneta Krawczyk, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 czerwca 2024 roku sprawy ze skargi A. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 grudnia 2023 roku nr 12934/2023/DT w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej A. B. kwotę 900 (dziewięćset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z 14 grudnia 2023 r. nr 12934/2023/DT Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42d ust. 1 w związku z art. 42a pkt 1, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 2, ust. 6, ust. 12 oraz ust. 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U z 2022 poz. 2561 ze zm.) w związku z § 3 ust. 1 pkt 3, § 4 ust. 2, załącznik nr 3 tabela nr 1, lp. 1, 8, 9, 10, 11 i 19, rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz.U. z 2021 r. poz. 2148 ze zm.) - po rozpatrzeniu sprawy wszczętej wnioskiem z 23 maja 2023 r. A. B.w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej/ Europejskiego Obszaru Gospodarczego,

1. przyznał A. B. zwrot kosztów w kwocie 3 405,80 zł za świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym,

2. odmówił zwrotu kosztów na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1, art. 42d ust. 6 w zw. z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz § 1 pkt 1 w zw. z § 3 ust. 1 pkt 3, załącznik nr 3, tabela nr 1, lp. 4, 5, 7, 21, 22, 41 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2023 r. poz. 1194 ze zm.) za świadczenia:

a) leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.1605 (zawarte w pakiecie ST26),

b) repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.2210 (zawarte w pakiecie ST24),

c) kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.1607 (zawarte w pakiecie ST04),

d) leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.1101,

e) rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.0301,

f) opatrunek leczniczy w zębie stałym, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.1106,

udzielone na rzecz A. B. w dniu 23 maja 2023 r. w D.CZ s.r.o., Na [...] O., na terytorium Republiki Czeskiej.

W sprawie ustalono następujący stan faktyczny i prawny.

5 lipca 2023 r. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek A. B. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku dołączono m.in. dokumenty:

1. Oryginał faktury o numerze 350/2023 z dnia 29 czerwca 2023 r., na kwotę 8 822,80 PLN. Powyższa faktura została sporządzona w języku polskim i zawiera koszty dotyczące świadczeń stomatologicznych udzielonych w dniu 23 maja 2023 r.

2. Oryginał dokumentu "Karta choroby pacjenta - Stomatologia" wystawiony przez placówkę w Czechach D. CZ s.r.o., Na P[...] O. z przebiegu leczenia wykonanego w dniu 23 maja 2023 r. (wydruk z dnia 29 czerwca 2023 r.). Dokument sporządzony w języku polskim i czeskim.

3. Uwierzytelniony dokument "Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności" z dnia 25 lipca 2019 r., wydany przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Sieradzu.

Zawiadomieniem z 4 sierpnia 2023 r. strona została poinformowana o prowadzonym postępowaniu w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Dokonując analizy złożonego wniosku, organ ustalił, że w celu zakwalifikowania uzyskanych przez stronę świadczeń do świadczeń gwarantowanych i przyporządkowania ich do rozpoznań zasadniczych według ICD-10 oraz procedur medycznych ICD-9, a co się z tym wiąże dokonania wyceny, konieczne jest uzupełnienie dokumentacji. W związku z powyższym, pismem z 27 października 2023 r. strona została wezwana do uzupełnienia dokumentacji. W wezwaniu wskazano, że zakres dokumentacji uzupełniającej powinien obejmować:

1. zdjęcia rtg zębów 16 i 37 z opisem umożliwiającym identyfikację pacjenta,

2. opis do rtg jw.,

3. kartę przebiegu znieczulenia,

4. kartę konsultacji anestezjologicznej,

5. kartę choroby uzupełnioną o:

- opis badania klinicznego przyzębia z adnotacją, jaka była głębokość kieszonek przy zębach, na których wykonano kiretaż,

- przyczyny zwichnięcia żuchwy - czy miało miejsce przed, czy nastąpiło w trakcie zabiegu, Jednocześnie strona została poproszona o potwierdzenie danych posiadacza rachunku bankowego wskazanego w punkcie 7.1 wniosku o zwrot kosztów.

17 listopada 2023 r. strona w odpowiedzi na wezwanie do uzupełnienia dokumentacji przekazała pismo P. B. z D. CZ. s.r.o. z 17 listopada 2023 r., zawierające w szczególności odpowiedzi do punktu 1, 2 i 5 wezwania. Do pisma załączono fotografie obrazujące, według opisu umieszczonego w tytule każdego załącznika w formacie jpg - ząb 16 i 37, dokument "Anesteziologicky Zaznam" sporządzony w języku czeskim oraz informację, z której wynika, że posiadaczem rachunku bankowego wskazanego do zwrotu jest wnioskodawca.

Prezes NFZ wskazał, że weryfikacja zapisów Centralnego Wykazu Ubezpieczonych potwierdziła, że w okresie udzielonej opieki medycznej A. B. posiadała status świadczeniobiorcy w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach (osoba pobierająca rentę, o której mowa w art. 66 ust. 1 pkt 16 oraz osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług o której mowa w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. e)), a tym samym była uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie.

Organ odwołał się do treści art. 42a pkt 1, art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach. Ponadto wskazał, że zgodnie z treścią art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. W świetle przytoczonych regulacji, jedną z zasad, na której opiera się ustawa o świadczeniach jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. wykazu świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń zostały określone, między innymi, w rozporządzeniach wydanych na podstawie art. 31d ww. ustawy. Warunki i realizację świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego określa katalog świadczeń stanowiący załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia. Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej, jest złożenie wniosku wraz z kompletem dokumentów wskazanych w art. 42d ust. 4 - ust. 11 ustawy o świadczeniach.

Organ wyjaśnił m.in., że z "Karty choroby pacjenta" wynika, że ze względu na ograniczony kontakt pacjent został zakwalifikowany do leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym w trybie przyśpieszonym. Tym samym spełnione zostały warunki, o których mowa w § 4 ust. 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego "Osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień".

Organ ustalił również, że w dokumentacji medycznej pacjenta wykazano realizację świadczeń w znieczuleniu ogólnym, w rzeczywistości u pacjenta wykonano świadczenia stomatologiczne w sedacji z nadzorem. Wykonane świadczenia nie mają dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju. W tej sytuacji za podstawę zwrotu kosztów przyjąć należy kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium kraju. W tym przypadku są to świadczenia stomatologiczne realizowane w znieczuleniu ogólnym, zgodnie z warunkami określonymi w art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Tak więc, świadczenia, będące przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, należą do świadczeń gwarantowanych, zgodnie z katalogiem określonym w załączniku nr 3 do ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia - tabela nr 1 "Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym oraz warunki ich realizacji. Szczegółowo zasady rozliczenia świadczeń określone zostały w zarządzeniu nr 60/2023/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne z 5 kwietnia 2023 r.

Wskazane na fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia medyczne oraz rozpoznania zasadnicze można przyporządkować do rozpoznań zasadniczych według ICD - 10 oraz do procedur medycznych według ICD- 9 i pakietów. Zgodnie z warunkami realizacji procedury:

- 23.0101 (zawarta w pakiecie ST33) badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej,

- 23.1601 (zawarta w pakiecie ST30) usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego, udzielone mogą być tylko raz w roku kalendarzowym.

Dodatkowo dla procedury 23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, warunki realizacji świadczenia określają, że świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia, udzielane jest do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

Organ ustalił na podstawie danych systemowych, że skarżąca w roku 2023 nie miała wykonywanych ww. procedur, a tym samym była uprawniona do ich wykonania w ramach świadczeń gwarantowanych w trybie dyrektywy transgranicznej, pod warunkiem spełnienia wszystkich przesłanek.

Prezes NFZ podkreślił, że rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego określa katalog świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji tych świadczeń, nie zaś sposób finansowania świadczeń, czy zwrot kosztów świadczenia z opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, co wynika wprost zarówno z § 1 pkt 1 cyt. Rozporządzenia, jak i § 3 ust. 1 pkt 3 tego rozporządzenia.

Organ zaznaczył, że umieszczenie danego świadczenia w katalogu świadczeń gwarantowanych nie oznacza, że każdorazowo, automatycznie, po spełnieniu określonych warunków realizacji, świadczenie to będzie podlegało odrębnej wycenie. Niektóre procedury mogą stanowić element składowy postępowania kompleksowego, niewyceniany odrębnie, zgodnie z obowiązującymi zasadami finansowania świadczeń realizowanych w systemie publicznym.

Organ stwierdził, że w świetle obowiązujących regulacji zwrot zostaje przyznany stronie za świadczenia określone w tabeli wskazanej w decyzji, do wysokości kosztów rzeczywistych poniesionych przez pacjenta. Łącznie kwota 3405,80 zł obejmuje ST33 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej, ST30 Usunięcie złogów nazębnych z ½ łuku zębowego, 5.13.00.2315040 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach, 5.13.00.2315050 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach, 5.13.00.2315030 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach, 5.13.00.2315020 Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1powierzchni.

Organ podkreślił, że do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne udzielanych od 1 kwietnia 2023 r., stosowane są zasady zawarte w przywołanym zarządzeniu Prezesa NFZ nr 60/2023/DSOZ. Zgodnie z § 13 ust. 1 pkt 5 zarządzenia: w przypadku wskazania do rozliczenia podczas jednej wizyty więcej niż jednego pakietu świadczeń, wycena najwyżej punktowanego pakietu rozliczana jest ze współczynnikiem 1,0; zaś wycena kolejnych pakietów ze współczynnikiem 0,8".

Organ uznał, że w przypadku strony sfinansowaniu ze środków publicznych nie podlegają świadczenia scharakteryzowane kodami ICD-9 i pakietami:

1. 23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych,

2. 23.1101 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb,

3. ST26 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej,

4. ST04 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia,

5. ST24 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy.

6. 23.1106 Opatrunek leczniczy w zębie stałym

Organ wskazał, że z wyjaśnień P. B. z D.CZ. s.r.o.. z dnia 17 listopada 2023 r. wynika, że w zakresie opisu zdjęć RTG - zarówno w Czechach jak i w Polsce opis radiologiczny nie jest obligatoryjny - strona powołuje się przy tym na Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu radiologii - diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej. W zakresie repozycji i unieruchomienia żuchwy - przyczyny wystąpienia zwichnięcia żuchwy należy dopatrywać się w różnorakich czynnikach związanych z ogólnym stanem zdrowia pacjenta, oraz że w indywidulanym przypadku pacjenta doszło do zwichnięcia żuchwy w trakcie zabiegu.

W zakresie pomiaru głębokości kieszonek i opisu badania klinicznego przyzębia - Strona prosi o przyjęcie, że kiretaż wykonano na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm. (gingivitis, K05, krwawienie z dziąseł, zła higiena).

W odniesieniu do złożonych przez stronę wyjaśnień Prezes NFZ wskazał, że obwieszczenie, na które powołuje się strona, nie zmienia warunków realizacji świadczenia gwarantowanego rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, o kodzie ICD-9: 23.0301, określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. Danie prymatu obwieszczeniu MZ wbrew przyznanej Ministrowi Zdrowia delegacji ustawowej do określenia w drodze rozporządzenia katalogu świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji stanowiłoby rażące naruszenie prawa.

W ocenie organu świadczenie scharakteryzowane kodem ICD-9: 23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych nie może zostać sfinansowane, ponieważ strona nie przedstawiła dokumentów potwierdzających realizację procedury, o które została poproszona - brak opisu do zdjęć RTG (2 x 118,06 PLN = 236,12 zł), tym samym nie udokumentowała spełnienia warunków określonych w przywołanym rozporządzeniu MZ. W załączniku nr 3 do rozporządzenia, w tabeli nr 1, lp. 4 znajduje się, wykazane w dokumentacji medycznej pacjenta, badanie RTG, scharakteryzowane kodem ICD-9: 23.0301. Załącznik nr 3 określa warunki realizacji świadczenia, wskazując, że świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Zdaniem organu niespełnienie któregokolwiek z warunków powoduje brak możliwości uznania świadczenia za gwarantowane. Samo wykazanie procedury w postaci umieszczenia na fakturze kodu ICD-9 jest niewystarczające. Wymagany jest opis, aby świadczenie spełniło definicję świadczenia gwarantowanego, co jest warunkiem niezbędnym do przyznania zwrotu kosztów, o czym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Ponadto organ stwierdzając brak podstaw do przyznania zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, do którego doszło, na co wskazuje zebrany materiał dowodowy, w trakcie zabiegu, organ oparł się na stanowisku prof. zw. dr hab. n. med., dr h.c. M. R., który jako konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, pełniąc dla NFZ rolę opiniodawczą, w piśmie z 26 października 2023 r. wyraził swoją opinię co do możliwości utożsamiania procedury: założenie opaski elastycznej - bródkowej po repozycji żuchwy po zabiegach stomatologicznych wykonanych z zastosowaniem sedacji z nadzorem oraz z użyciem rozwieraka z procedurą: repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy ICD-9 23.2210 (pakiet ST24). W udzielonej odpowiedzi konsultant wskazał jednoznacznie, że jeśli pacjent zgłasza się z problemem zwichnięcia żuchwy, procedura repozycji takiego zwichnięcia powinna być uznawana i wykazywana jako oddzielne świadczenie. Natomiast gdy do zwichnięcia dochodzi w trakcie leczenia stomatologicznego, sytuacja taka jest klasyfikowana jako powikłanie leczenia. W takim przypadku jest obowiązkiem lekarza przywrócenie pacjentowi stanu sprzed zabiegu. (...). Procedura ta nie powinna podlegać rozliczeniu. Na podstawie powyższego organ stwierdził brak przesłanki umożliwiającej przyznanie kwoty zwrotu za repozycję i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy, które powstało w trakcie zabiegu.

Odnośnie procedury kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, określonej kodem ICD-9: 23.1607 (pakiet ST04) Prezes NFZ wskazał, że nie podlega refundacji, gdyż w dokumentacji medycznej nie odnotowano wyników badania periodontologicznego i oceny stanu przyzębia, o przedstawienie czego strona została poproszona. W karcie choroby pacjenta zamieszczony jest wpis: "gingivitis", co nie uzasadnia rozliczenia procedury. Zakwalifikowanie pacjenta do wykonania zabiegu periodontologicznego wymaga dokonania pomiaru głębokości kieszonek oraz stwierdzenia obecności krwawienia przy zgłębnikowaniu. Wartości ww. parametrów składają się na ocenę stanu tkanek przyzębia. Zdaniem organu wyjaśnienia P. B. z 17 listopada 2023 r., że kiretaż wykonano na kieszonkach dziąsłowych patalogicznych powyżej 4 mm nie stanowią wystarczającej odpowiedzi na wezwanie organu. W ocenie Prezesa nie sposób uznać, aby w miejsce dokumentu medycznego dopuszczalne było złożenie oświadczenia na okoliczność udokumentowania informacji medycznych. Prośba strony o przyjęcie określonych danych nie może stanowić dowodu prawdziwości tego, co zostało w niej stwierdzone.

Zasady umieszczania informacji w dokumentacji medycznej pacjenta polegają na ich odnotowaniu w tejże dokumentacji tak, aby możliwe było odtworzenie procesu diagnostyki, leczenia, uzasadnienia wykonania określonych procedur oraz zagwarantowanie pacjentowi prawa do posiadania pełnej, nie wybiórczej, dokumentacji i informacji z przebiegu leczenia (zob. dyrektywa transgraniczna art. 3 lit. m): "dokumentacja medyczna" oznacza wszystkie dokumenty zawierające wszelkiego rodzaju dane, oceny i informacje dotyczące stanu pacjenta i przebiegu choroby w okresie świadczenia opieki zdrowotnej. "; art. 4 ust. 2 lit. f) "Państwo członkowskie leczenia zapewnia, aby w celu zapewnienia ciągłości opieki pacjenci, którzy skorzystali z leczenia, byli uprawnieni do pisemnej lub elektronicznej dokumentacji medycznej tego leczenia i mieli dostęp do co najmniej jednej kopii tej dokumentacji (...).").

W zakresie pozostałych trzech niesfinansowanych procedur organ wyjaśnił, że sfinansowaniu nie podlega świadczenie określone kodem ICD-9: 23.1101 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb, ponieważ użyty preparat zawierający związki fluoru ma zastosowanie zarówno w przypadku znoszenia nadwrażliwości zębów jak i w remineralizacji powierzchni zęba w obrębie korony i korzeni. U pacjenta wykonano procedurę usunięcie złogów nazębnych, która jest świadczeniem kompleksowym, obejmującym jako zakończenie zabiegu polerowanie powierzchni zębów i zabezpieczenie jej preparatami zawierającymi fluor, co wynika z przedstawionej dokumentacji medycznej. Nie ma zatem uzasadnienia dodatkowe wykonanie w trakcie tej samej wizyty procedury leczenia próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb, gdyż zaaplikowany preparat przy usunięciu złogów nazębnych spełnia obie funkcje naraz. A zatem w tych okolicznościach, świadczenie o kodzie ICD-9: 23.1101 traci przymiot świadczenia gwarantowanego, ponieważ zawiera się w wykonanym świadczeniu o kodzie ICD-9: 23.1601 (pakiet ST30) Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego (x4), które podlega sfinansowaniu.

Stwierdzając brak podstaw do przyznania zwrotu kosztów za procedurę określoną kodem ICD-9: 23.1605 (pakiet ST26) Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, z użyciem Dexadentu (karta choroby pacjenta, strona 1) organ oparł się na stanowisku prof. dr hab. R. G., konsultanta krajowego w dziedzinie periodontologii. W piśmie z dnia 3 sierpnia 2023 r. konsultant wyjaśniła szczegółowo zasady leczenia i finansowania tejże procedury, wskazując, między innymi: "(...) cheilitis angularis, czyli zapalenie kątów warg może być spowodowane nadkażeniem grzybiczym, bakteryjnym lub występuje z powodu braku witamin, głównie B12 lub niedoborów żelaza (w karcie nie podano rozpoznania), a zatem wymaga szczegółowej diagnostyki, która ma znaczenie w leczeniu tego schorzenia. Zasadniczo zapalenie kątów warg jest przeciwwskazaniem do wykonywania zabiegów w obrębie jamy ustnej, jeśli nie jest to sprawa ostra, np. ropień, czy zapalenie miazgi, martwicze zapalenie dziąseł łub przyzębia. Zabiegi inne powinny być odroczone, (...) nie da się zabezpieczyć skutecznie, a tym bardziej jednorazowo wyleczyć zmian na błonie śluzowej na jednej wizycie (...)". Zastosowanie Dexadentu jest w tym przypadku niezasadne, ponieważ nie wiemy jakiego pochodzenia była zmiana w obrębie kątów warg, a sam preparat stosowany jest w leczeniu chorób miazgi i zmian okołowierzchołkowych (...). Procedura ICD-9: 23.16.05 dotyczy leczenia zmian na błonie śluzowej, w tym leczenia zapalenia kątów warg i (...) wymaga ona najczęściej zastosowania preparatu profesjonalnego w gabinecie stomatologicznym i kontynuacji tego preparatu lub zamiennika przez następny okres wyznaczony przez lekarza prowadzącego i wizyt kontrolnych. Rutynowo przed założeniem rozwieraka stosuje się wazelinę (...). "

Biorąc pod uwagę stanowisko konsultanta krajowego, w szczególności co do okoliczności uzasadniających wykazanie procedury ICD-9: 23.1605 (pakiet ST26) - leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, (w tym leczenia zapalenia kątów warg), które nie jest działaniem jednorazowym, lecz wymaga w pierwszej kolejności zastosowania odpowiedniego preparatu w gabinecie stomatologicznym, a następnie kontynuacji leczenia oraz wizyt kontrolnych, których to elementów nie sposób wskazać w dokumentacji pacjenta, organ stwierdził, że należy przyjąć, że w przypadku pacjenta wykonano czynności polegające na zastosowaniu środków zapobiegających mikrourazom powstającym podczas szerokiego otwierania ust, co jest procedurą rutynową. Jako procedura rutynowa, składająca się na kompleksowe postępowanie związane z przygotowaniem pacjenta do zabiegu, nie może zostać utożsamiona z procedurą ICD-9: 23.1605 (pakiet ST 26), a tym samym nie podlega odrębnej wycenie, zgodnie z przytoczoną już zasadą wyrażoną w § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów.

Zdaniem organu refundacji nie podlega procedura 23.1106 opatrunek leczniczy na zębie stałym. Założenie twardniejącego preparatu na bazie wodorotlenku wapnia, jako podkład pod wypełnienie nie jest odrębnie wyceniane.

Organ ustalił, że łączna kwota poniesionych przez świadczeniobiorcę wydatków wynosi 8 822,80 zł. Świadczenia, których koszt podlega zwrotowi to: badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej, usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego, całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni, całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach, całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach, całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach - strona 8 decyzji, tabela, kolumna 2 i 7. Ponadto organ ustalił, że łączna kwota za świadczenia podlegające zwrotowi wg warunków finansowania w kraju wynosi 3 470,58 zł - strona 8 decyzji, tabela, kolumna 8, a łączna kwota przyznanego zwrotu wynosi 3 405,80 zł - kwota zwrotu została obniżona do wysokości kosztów rzeczywistych - zgodnie z art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach - strona 8 decyzji, tabela, kolumna 9.

W skardze A. B. zarzuciła naruszenie:

1) art 42b oraz art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 4 poprzez ich błędną wykładnię i niezasadne uznanie za niegwarantowane świadczenia polegające na wykonaniu zdjęć wewnątrzustnych na tej tylko podstawie, że wnioskodawca nie złożył opisów tych zdjęć do wniosku o zwrot świadczeń medycznych udzielonych za granicą, podczas gdy z rozporządzenia wprost wynika, że dla spełnienia warunków realizacji świadczenia konieczne jest jedynie "wykonanie techniczne zdjęcia", jak również poprzez niezasadne uznanie za niegwarantowane świadczenia polegającego na wykonaniu zdjęć wewnątrzustnych z uwagi na brak złożenia opisów zdjęć, podczas gdy w państwie wykonania świadczeń opis taki nie jest wykonywany, zaś za podstawę zwrotu kosztów przyjąć się powinno kwotę finansowania procedury medycznej najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego państwa;

2) naruszenie art 42d ust 2, art 42c ust 3 oraz art 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 41 poprzez błędną wykładnię tych przepisów i niezasadne odmówienie przyznania zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia żuchwy z powołaniem się na stanowisko, według którego, gdy do zwichnięcia dochodzi w trakcie leczenia stomatologicznego, sytuacja taka, jako powikłanie leczenia nie stanowi oddzielnego świadczenia, podczas gdy wniosek przeciwny wynika z dosłownego brzmienia przepisu, gdzie z załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 41 dla realizacji spornego świadczenia nie zastrzeżono szczególnych warunków, zatem wykonanie procedury gwarantowanej świadczy o konieczności jej rozliczenia;

3) naruszenie art 7, 77 § 1, 80 i art 81a § 1 k.p.a. przez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że w niniejszej sprawie brak jest odnotowania wyników badania periodontologicznego i oceny stanu przyzębia oraz przyjęcie, że przedstawienie danych przez lekarza odnośnie wykonania kiretażu na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm nie stanowią udokumentowania informacji medycznych, podczas gdy w dokumentacji medycznej wskazano na "gingivitis, krwawienie z dziąseł, obecność kieszonek patologicznych, co zostało doprecyzowane stwierdzeniem, że kiretaż wykonano na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm, co uzasadniać powinno uwzględnienie procedury kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia i rozliczenie, jak również poprzez błędne przyjęcie, że nie została dokonana ocena stanu tkanek przyzębia, a zakwalifikowanie pacjenta do wykonania zabiegu periodontologicznego nie zostało poprzedzone dokonaniem pomiaru głębokości kieszonek, czy stwierdzeniem krwawienia przy zgłębnikowaniu, podczas gdy do prowadzenia dokumentacji przez lekarza stosowane jest prawo czeskie, więc ocena prawidłowości prowadzenia dokumentacji według prawa polskiego jest chybiona, zaś wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) było profesjonalną decyzją lekarza wykonującego procedurę medyczną według swojej najlepszej wiedzy, a więc poprzedzone stosowanymi badaniami;

4) naruszenie art 7, 77 § 1, 80 i art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że usunięcie złogów nazębnych jest świadczeniem kompleksowym, obejmującym polerowanie powierzchni zębów i zabezpieczenie jej preparatami fluorowymi, jak również przyjęcie, że niezasadnym jest sfinansowanie procedury Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb, gdyż preparat fluorowy ma zastosowanie zarówno w przypadku znoszenia nadwrażliwości zębów, jak i w remineralizacji powierzchni zęba w obrębie korony i korzeni, co doprowadziło do przyjęcia przez organ, że świadczenie Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb, miałby się zawierać w wykonanym i podlegającym refundacji świadczeniu Usunięcie złogów nazębnych, podczas gdy polerowanie i znoszenie nadwrażliwości stanowią odrębne świadczenia (niegwarantowane) i nie stanowią świadczenia kompleksowego z procedurą usuwania złogów nazębnych, zaś preparat fluorowy stosowany ewentualnie w kontekście usuwania złogów nazębnych i stosowany przy leczeniu próchnicy powierzchniowej, mają zupełnie inny cel oraz miejsce zastosowania (odpowiednio na zakończeniach nerwowych nieosłoniętych szkliwem dla usunięcia nadwrażliwości w przypadku usuwania złogów i powierzchniach szkliwa dla remineralizacji przy leczeniu próchnicy powierzchniowej).

5) naruszenie art. 7, 77 § 1, 80 i art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że wobec pacjenta wykonano tylko czynności polegające na zastosowaniu środków zapobiegających mikrourazom powstającym podczas szerokiego otwierania ust i jako rutynowa procedura, składająca się na kompleksowe postępowanie związane z przygotowaniem pacjenta do zabiegu, nie może zostać utożsamiana z procedurą Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (w tym leczenia zapalenia kątów warg), a w konsekwencji odmowa sfinansowania tej procedury, wobec nieuprawnionego przyjęcia, że zastosowanie Dexadentu było niezasadne i błędne ustalenie, że skarżący nie cierpiał na zapalenie kątów warg i że jego schorzenie nie mogło być zdiagnozowane podczas leczenia stomatologicznego, podczas gdy brak jest jakichkolwiek szczegółowych reguł, które ograniczałyby prawo lekarza do zlecenia produktu leczniczego wybranego przez siebie, przy uwzględnianiu ustaleń diagnostycznych i terapeutycznych w konkretnym przypadku i lekarz zaobserwowane zmiany na błonie śluzowej ma prawo leczyć z wykorzystaniem preparatów, które sam w oparciu o swoją profesjonalną wiedzę uzna za stosowne na dany przypadek schorzenia.

Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie, wniósł o jej oddalenie.

W odpowiedzi na wezwanie sądu z 27 maja 2024 r. organ wyjaśnił, że prof. M. R. konsultantowi krajowemu w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, w załączeniu do pisma z 17 października 2023 r.. przekazano dokumentację medyczną K. K., natomiast prof. R. G., konsultantowi krajowemu w dziedzinie periodontologii do pisma z 21 lipca 2023 r. załączono dokumentację medyczną T. Ł..

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, aczkolwiek nie wszystkie zarzuty podniesione w skardze zasługują na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2022 r., poz. 2492), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2023 r., poz. 1634 ze zm.), dalej p.p.s.a., który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania, inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.

Z wymienionych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu, czy jest on zgodny z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie jest odmowa zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej na terenie Republiki Czeskiej w postaci: rentgenodiagnostyki (2 zdjęć wewnątrzustnych), repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia, leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, leczenia próchnicy powierzchniowej za każdy ząb oraz opatrunku leczniczego w zębie stałym.

Na wstępie należy wyjaśnić, że zgodnie z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Z art. 68 ust. 1 ustawy zasadniczej wywieść należy podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia, którego treścią jest możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności (por. wyroki TK: z dnia 23 marca 1999 r., sygn. akt K 2/98, OTK ZU nr 3 z 1999 r., poz. 38 i z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03, OTK-A nr 1 z 2004 r., poz. 1). Tak pojmowanemu prawu podmiotowemu jednostki, odpowiada obowiązek władz publicznych wynikający z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP. Treścią wspomnianego obowiązku jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych oraz określenie w drodze ustawy warunków i zakresu udzielania świadczeń, tak aby zapewnić realizację tego celu, z jednej strony, w możliwie najpełniejszym zakresie, z drugiej zaś, przy uwzględnieniu założenia o potrzebie zapewnienia pewnego minimalnego poziomu ochrony. Wykonanie tego obowiązku nastąpiło poprzez uchwalenie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z rozwiązań prawnych przyjętych w powołanej ustawie wynika, że system ochrony zdrowia, z którego korzystanie ma zapewnić realizację konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, oparty został na zasadzie tzw. pozytywnego koszyka świadczeń. Oznacza to, że świadczenia finansowane ze środków publicznych, przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń, zostały enumeratywnie wyliczone, zaś ich szczegółową listę zawarto w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.p.z. (por. wyroki NSA: z dnia 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17, z dnia 9 sierpnia 2017 r., sygn. akt II GSK 847/17; z dnia 10 czerwca 2015 r., sygn. akt II GSK 988/14).

Wymienione unormowania ustawowe korespondują z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L2011.88.45), implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o których mowa w art. 42b u.ś.o.p.z.

W myśl art. 7 ust. 1 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE, państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego UE. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby w następstwie skorzystania ze świadczenia, być uprawnionym do zwrotu kosztów.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.p.z., świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

Z zawartej w art. 5 pkt 35 u.ś.o.p.z. definicji "świadczenia gwarantowanego" wynika, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie. Jak już wspomniano, minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzeń, wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego zastosowanie ma rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, które określa jedynie katalog świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji tych świadczeń, nie zaś sposób finansowania świadczeń, czy zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 u.ś.o.p.z., co wynika wprost zarówno z § 1 pkt 1, jak i § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

Należy zauważyć, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.p.z., Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis art. 42c ust. 2 u.ś.o.p.z. stanowi, że w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Dodatkowo, stosownie do treści art. 42c ust. 3 u.ś.o.p.z., w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 1 (art. 42c ust. 13 u.ś.o.p.z.).

W niniejszej sprawie, sporne świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej na terenie Republiki Czeskiej zostały wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w tabeli nr 1 w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

Zdaniem sądu, organ zasadnie odmówił skarżącej zwrotu kosztów za świadczenie rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.0301.

Zgodnie z załącznikiem nr 3, tabela nr 1 pkt 4 do rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Analiza treści warunku realizacji tego świadczenia potwierdza konieczność wpisania opisu do dokumentacji medycznej. Jest to warunek konieczny jego realizacji wskazany wprost i wyraźnie określony w rozporządzeniu z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

W wezwaniu z 27 października 2023 r. organ administracji zwrócił się do pełnomocnika skarżącej o złożenie wykonanych zdjęć rtg zębów 16 i 37 z opisem umożliwiającym identyfikację pacjenta. Zdjęcia rtg zostały wprawdzie przedstawione, lecz bez opisu umożliwiającego identyfikację pacjenta. W karcie choroby pacjenta nie ma ich opisu. Jak wynika z pisma P. B. z D. Cz. s.r.o. z 17 listopada 2023 r. opis radiologiczny jest nieobligatoryjny na terenie Republiki Czeskiej.

Niewpisanie opisu zdjęć do dokumentacji medycznej uniemożliwia jednak organowi zwrot kosztów świadczenia rentgenodiagnostyki do 2 zdjęć wewnątrzustnych z uwagi na przytoczoną wyżej treść warunku realizacji tego świadczenia, określoną w załączniku nr 3, tabeli nr 1, pkt 4 do rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

W ocenie sądu, organ administracji zasadnie odmówił również zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, świadczenia o kodzie ICD-09 23 2210 uznając, że zebrany materiał dowodowy wskazuje, że do zwichnięcia żuchwy doszło w trakcie zabiegu. Z karty choroby skarżącej nie wynika, aby zgłosiła się na zabieg ze zwichniętą żuchwą. Organ administracji w wezwaniu z 27 października 2023 r. wezwał pełnomocnika skarżącej do wyjaśnienia przyczyny zwichnięcia żuchwy, czy miało miejsce przed zabiegiem, czy nastąpiło w trakcie zabiegu. W odpowiedzi na wezwanie przedstawiono pismo P.B. z 17 listopada 2023 r. z D. CZ. s.r.o., z którego wynika, że przeprowadzenie sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym wiąże się z koniecznością podawania środków zwiotczających, stosowania intubacji, ssaków chirurgicznych, instrumentów stomatologicznych skutkujących szerokim otwarciem ust z zastosowaniem rozwieraków mechanicznych. Należy przyjąć, że w trakcie zabiegu dochodzi do nieuchronnego urazu w postaci zwichnięcia żuchwy (S.03) ze względu na wskazane powyżej przyczyny.

W sytuacji zatem, gdy do zwichnięcia żuchwy doszło w czasie zabiegu, to powikłanie leczenia i repozycja takiego zwichnięcia nie podlega zwrotowi.

Natomiast w zakresie odmowy sfinansowania pozostałych spornych procedur, sąd uznał, że stanowisko organu administracji nie jest prawidłowe.

W załączniku nr 3, tabela nr 1 do rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego nie wprowadzono żadnych warunków w zakresie wpisów dokonywanych w dokumentacji medycznej w zakresie świadczeń: leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej o kodzie ICD-09 23.1605, leczenie próchnicy powierzchniowej za każdy ząb o kodzie ICD-09 23.1101, kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia o kodzie ICD-9 23.1607, opatrunek leczniczy w zębie stałym kod ICD-9 -23.1106.

W odniesieniu do świadczenia leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej określono jedynie, że świadczenie obejmuje każdą wizytę. W zakresie świadczenia leczenie próchnicy powierzchniowej za każdy ząb, sprecyzowano wyłącznie, że świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. Odnośnie kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia wskazano tylko, że świadczenie nie obejmuje opatrunku.

Z karty pacjenta tymczasem wynika, że rozpoznano: calcus dentalis, gingivitis, caries, cheilitis angularis, higiena zła.

Usunięcie złogów nazębnych dotyczyło wyłącznie zębów nr 11, 21, 31 i 41. Leczenie próchnicy powierzchniowej oprócz zębów nr 11, 21, 31, 41 obejmowało także zęby nr 15, 14, 22, 23, 38, 34, 33, 32, 48, 37, 17, 16, 13, 12, 24, 44, 43, 42, z których złogi nazębne nie były usuwane. Organ administracji w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji nie odniósł się do tego w ogóle i nie wyjaśnił, dlaczego uznał, że skoro złogi nazębne były usuwane tylko z 4 zębów, tj. zębów nr 11, 21, 31 i 41, to polerowanie powierzchni zębów i zabezpieczenie jej fluorem w ramach świadczenia polegające na usuwaniu złogów nazębnych z zębów nr 11, 21, 31 i 41 dotyczyło pozostałych zębów, z których złogi nazębne nie były usuwane, tj. zębów nr 15, 14, 22, 23, 38, 34, 33, 32, 48, 37, 17, 16, 13, 12, 24, 44, 43, 42 i w konsekwencji czego odmówił zwrotu kosztów świadczeń polegających na leczeniu próchnicy powierzchniowej za każdy ząb także nie objęty procedurą usuwania złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego.

Należy zwrócić uwagę, że w dokumentacji medycznej oznaczono powierzchnię konkretnych zębów, z której usunięto złogi nazębne i powierzchnię konkretnych zębów, której dotyczyło świadczenie leczenia próchnicy powierzchniowej. Do tego organ administracji w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji także się nie ustosunkował.

Z karty choroby pacjenta – skarżącej wynika również, że lek Dexadent zastosowano po przepłukaniu kieszonek patologicznych, a nie do leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. W przypadku zmian na błonie śluzowej jamy ustnej zastosowano Actisoftin.

Z powołanej przez organ administracji opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie periodontologii prof. dr hab. R. G. z 3 sierpnia 2023 r. wynika, że dotyczyła ona innego pacjenta – T. Ł. i została wydana w oparciu o przekazaną przez organ dokumentację medyczną T. Ł.. W opinii tej Konsultant Krajowy stwierdziła, że załączona karta choroby budzi wiele wątpliwości i trudno bez informacji z wywiadu ogólnomedycznego i stomatologicznego, dodatkowego badania klinicznego i badań dodatkowych jednoznacznie wypowiedzieć się w sprawie zastosowanego leczenia. Skierowane do konsultanta krajowego w dziedzinie periodontologii prof. dr hab. R. G. przez organ administracji pismo z 21 lipca 2023 r. wraz z dokumentacją medyczną T. Ł. dotyczyło użycia Dexadentu jako produktu zabezpieczającego przed mikrourazami i produktu do leczenia cheilitis angularis. Konsultant Krajowy nie wypowiadała się zatem odnośnie świadczenia kiretażu zwykłego (zamkniętego) i konieczności opisu w dokumentacji medycznej głębokości kieszonek dziąsłowych patologicznych. Nie oceniała w ogóle dokumentacji medycznej, która dotyczyła skarżącej. Co więcej z opinii Konsultanta Krajowego wynika, że zwróciła uwagę na potrzebę uzyskania dodatkowych informacji z wywiadu ogólnomedycznego i stomatologicznego.

W sytuacji, gdy opinia prof. R. G. została wydana na podstawie dokumentacji medycznej T. Ł., a nie skarżącej, może budzić wątpliwość fakt oparcia się na niej w niniejszej sprawie. Nie można bowiem ocenić czy dokumentacje obu pacjentów (tzn. T. Ł. i A. B.j) są identyczne. Nie sposób tego sprawdzić w postępowaniu sądowym.

Należy zwrócić uwagę, że wezwanie z 27 października 2023 r. skierowane do pełnomocnika skarżącego nie dotyczyło w ogóle zakwestionowanych świadczeń leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej i leczenie próchnicy powierzchniowej. Organ administracji zwrócił się o uzupełnienie w karcie choroby wpisu dotyczącego opisu badania klinicznego przyzębia z wynikiem pomiaru głębokości kieszonek przy zębach, na których wykonano kiretaż. Po czym nie uznał oświadczenia zawartego w piśmie P. B. z D.Cz. s.r.o. z 17 listopada 2023 r., że kiretaż wykonano na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm (gingivitis, K05, krwawienie z dziąseł, zła higiena) i odmówił skarżącej zwrotu kosztów wykonanych świadczeń z powodu braku wpisu do dokumentacji wyników badania periodontologicznego i oceny stanu przyzębia uznając wpis "gingivitis" za niewystarczający, pomimo że w załączniku nr 3 do rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego takiego warunku realizacji świadczenia nie określono. Organ administracji nie zwrócił się do skarżącej o przedstawienie dodatkowej dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia stomatologicznego i ogólnego oraz wyjaśnień, które mogłyby przyczynić się do rozstrzygnięcia zaistniałych spornych kwestii. Organ nie ustalił czy skarżąca była wcześniej leczona z powodu zmian na błonie śluzowej, chorób przyzębia, czy leczenie było kontynuowane i w jaki sposób, czy oceny stanu przyzębia przed wykonaniem kiretażu zwykłego (zamkniętego) dokonano np. na podstawie pantomogramu, na którym widoczny był zanik kości. Organ administracji nie skorzystał w przypadku skarżącej z możliwości zasięgnięcia opinii Konsultanta, do którego zadań, m.in. należy wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków dla Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 9 pkt 1 i art. 10 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia – tekst jedn. Dz. U. z 2022 r. poz. 2524 ze zm.). Nie rozważył też możliwości zastosowania powołanego wyżej art. 42c ust. 2 u.ś.o.p.z.

Ponadto wątpliwości Sądu budzi stwierdzenie organu, że refundacji nie podlega procedura ICD-9-23.1106 opatrunek leczniczy w zębie stałym. Należy zauważyć, że załączniku nr 3 do rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w Tabeli nr 1 poz. 7 dla świadczenia – opatrunek leczniczy w zębie stałym nie określono warunków realizacji świadczeń. W zaskarżonej decyzji organ uznał, że założenie twardniejącego preparatu na bazie wodorotlenku wapnia jako podkład pod wypełnienie nie jest odrębnie wyceniane. Skoro w treści poz. 7 ww. Tabeli nie są określone warunki realizacji świadczenia, organ ponownie rozpoznając sprawę powinien wyjaśnić, dlaczego nie uznaje preparatu na bazie wodorotlenku wapnia, jako opatrunku leczniczego w zębie stałym. W tym zakresie zaskarżona decyzja nie poddaje się kontroli.

Zdaniem Sądu, stan faktyczny sprawy nie został wystarczająco wyjaśniony, a zaskarżona decyzja nie w pełni poddaje się kontroli sądu.

Sąd zwraca uwagę, że w celu realizacji zasad prawdy obiektywnej, uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli organ administracji zobowiązany jest z urzędu lub na wniosek strony podejmować wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli.

Z tych względów sąd uznał, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania (art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 1 pkt 5 i 6 oraz § 3 k.p.a.), a w konsekwencji przepisów prawa materialnego poprzez przedwczesną odmowę przyznania skarżącej zwrotu kosztów udzielonych świadczeń w postaci: kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia, leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, leczenia próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb oraz opatrunku leczniczego w zębie stałym, które to wady uniemożliwiają pozostawienie jej w obrocie prawnym. Ponownie rozpatrując sprawę organ administracji zastosuje się do rozważań zawartych w niniejszym uzasadnieniu.

Z powyższych względów, Sąd na podstawie art. 145 § 1 lit. a i c p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję. O kosztach postępowania, które stanowiła kwota 900 zł - wynagrodzenie pełnomocnika skarżącego, będącego adwokatem, sąd orzekł na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a i § 15 ust. 1 w zw. z § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (tekst jedn. Dz. U. 2023 r. poz. 1964 ze zm.).

eg