Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 260/15
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2015-10-08 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 16 ust. 1 pkt 2, art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 174, art. 176
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Henryk Wach Sędzia NSA Małgorzata Rysz ( spr.) Sędzia del. WSA Małgorzata Jużków Protokolant Katarzyna Domańska po rozpoznaniu w dniu 8 października 2015 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej J.R. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 13 listopada 2014 r., sygn. akt VI SA/Wa 576/14 w sprawie ze skargi J.R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2013 r., nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 13 listopada 2014 r., sygn. akt VI SA/Wa 576/14, oddalił skargę J.R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2013 r. w przedmiocie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju.

Sąd orzekał w następującym stanie faktycznym sprawy:

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zaskarżoną decyzją z dnia [...] października 2013 r. po zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego oraz opiniami konsultantów wojewódzkich i krajowych, wyraził zgodę na przeprowadzenie leczenia obejmującego zabieg odtwórczy tkanek kostnych i tkanek miękkich jamy ustnej oraz nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia implantoprotetycznego na rzecz J.R. poza granicami kraju w Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Gemeinnutzige GmbH, Hansteinstrasse 29, Kassel 34121, tj. w Republice Federalnej Niemiec.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że wniosek dotyczył dwuetapowego leczenia obejmującego w pierwszym etapie: tracheostomię, pobranie płata z przedramienia wraz z fragmentem kości promieniowej, pobranie wolnego fragmentu żyły przedramienia do pomostowania, pobranie wolnych przeszczepów kostnych z talerza kości biodrowej, rekonstrukcję ubytku wyrostka zębodołowego szczęki, podstawy nosa i podniebienia oraz implementację wszczepów do utrzymania protezy tymczasowej oraz obejmującego w drugim etapie - po upływie sześciu miesięcy - wymianę implantów tymczasowych na ostateczne i wykonanie finalnej odbudowy protetycznej w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.

Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego dr hab. n. med. K.O. - specjalisty chirurgii szczękowo - twarzowej z Oddziału Klinicznego Chirurgii Szczękowo - Twarzowej Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego UM w Poznaniu, pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej dla województwa wielkopolskiego, po analizie aktualnego stanu zdrowia skarżącego wskazana jest konieczność przeprowadzenia dwuetapowego leczenia obejmującego leczenie operacyjne oraz protetyczne w ww. ośrodku zagranicznym podkreślając fakt, że zamknięcie połączenia ustno - nosowego i stworzenie podparcia kostnego dla protezy jamy ustnej poprawi komfort życia pacjenta. Konsultant wskazał też, że obecnie brak jest ośrodka krajowego zajmującego się kompleksową odbudową tkanek twarzy. Lekarz wnioskujący wskazał także, że zmiany zanikowe u wnioskodawcy są konsekwencją zabiegu wycięcia guza szczęki i są nieodwracalne. Odnosząc się do kwestii świadczeń gwarantowanych ww. specjalista wskazał, że zabieg rekonstrukcyjny podłoża kostnego i wprowadzenie implantów dla utrzymania protezy wymaga zastosowania elementów łączących stanowiących zazwyczaj część systemu implantologicznego. Dr hab. n. med. K.O. poinformował, że zastosowanie procedury 76.921: Alloplastyczny wszczep do kości twarzy, automatycznie pociąga za sobą zastosowanie ww. łączących elementów protetycznych, a ich osadzenie można uznać za składową procedury 23.3122: Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej.

Konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii stomatologicznej - prof. dr hab. med. J.Z., w odpowiedzi na pytanie organu, poinformował, że procedura leczenia w postaci założenia implantów śródkostnych do wcześniej zrekonstruowanego podłoża kostnego przy pomocy płatów przenoszonych na połączeniach mikronaczyniowych może być przeprowadzona w placówkach krajowych. Wskazał przy tym na Klinikę Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii UM w Poznaniu oraz Klinikę Chirurgii Szczękowo - Twarzowej UM w Poznaniu. Ponadto ww. konsultant krajowy poinformował, że procedura wprowadzenia implantów nie musi następować jednocześnie z etapem rekonstrukcji mikrochirurgicznej i można ją rozliczyć w ramach procedury 76.921: Alloplastyczny wszczep do kości twarzy.

Z kolei konsultant krajowy w dziedzinie protetyki stomatologicznej prof. dr hab. med. S.M. poinformował organ, że etapowe leczenie chirurgiczno - protetyczne wnioskodawcy - dotyczące zarówno rekonstrukcyjnych zabiegów chirurgicznych, jak i następowego zaopatrzenia protetycznego - mogłoby być przeprowadzone w uniwersyteckim ośrodku w Poznaniu. Ww. specjalista podkreślił także, że procedury implantoprotetyczne nie są uwzględnione w aktualnym wykazie świadczeń gwarantowanych.

W dniu 28 czerwca 2013 r. do Centrali NFZ wpłynęła również opinia prof. dr hab. n. med. H.W. z dnia 27 czerwca 2013 r., w której ww. specjalista poparł wniosek wnioskodawcy o leczenie rekonstrukcyjne w ośrodku niemieckim, w którym pacjent był konsultowany.

Analizując uzyskane w toku postępowania dodatkowe opinie dotyczące wnioskowanego leczenia w zakresie procedur implantoprotetycznych organ podał, że w opiniach tych wskazano możliwość przeprowadzenia leczenia implantoprotetycznego w placówkach krajowych (opinia prof. dr. hab. med. S.M. - konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej, opinia lekarza wnioskującego dr hab. med. K.O. z dnia 14 sierpnia 2013 r., opinia dr hab. med. P.P. oraz opinia prof. dr hab. n. med. J.S.), ale świadczenia z zakresu implantoprotetyki nie należą do świadczeń gwarantowanych (opinia prof. dr hab. med. S.M. - konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej oraz opinia dr hab. med. P.P.), oraz że procedura wprowadzenia implantów nie musi następować jednocześnie z etapem rekonstrukcji mikrochirurgicznej (opinia konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej prof. dr hab. med. J.Z.).

Prezes NFZ wyjaśnił, że główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju. Zgodnie natomiast z art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, dalej jako: ustawa o świadczeniach), świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane. Wykazy ww. świadczeń, w poszczególnych zakresach zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d tej ustawy. Zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Ustawodawca wprowadzając pozytywny katalog świadczeń tzw. "koszyk" uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach konieczne jest spełnienie dwóch przesłanek: 1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, 2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d wyżej powołanej ustawy.

Wskazane we wniosku leczenie implantoprotetyczne nie zostało wyszczególnione w żadnym z rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach, co oznacza, że powyższe świadczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym, w związku z czym nie może być sfinansowane ze środków NFZ (potwierdziły to opinie prof. dr hab. med. S.M. oraz dr hab. med. P.P.). Jednocześnie ze względu na ustalenie, że wnioskowane leczenie z zakresu leczenia implantoprotetycznego nie jest świadczeniem gwarantowanym - brak jest podstaw do wyrażenia zgody przez Prezesa NFZ na sfinansowanie tego leczenia w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.

Podsumowując ustalenia dokonane w trakcie postępowania wyjaśniającego oraz oceniając całość materiału dowodowego organ stwierdził, że zgodnie z opinią prof. dr hab. n. med. H.W. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w części obejmującej leczenie z zakresu chirurgii szczękowo - twarzowej nie jest możliwe do przeprowadzenia w kraju, oraz ustalono iż ww. leczenie jest świadczeniem gwarantowanym. W odniesieniu zaś do wnioskowanego leczenia dotyczącego leczenia z zakresu procedur implantoprotetycznych ustalono fakt, że procedura wprowadzenia implantów nie musi następować jednocześnie z etapem rekonstrukcji mikrochirurgicznej (opinia prof. dr hab. med. J.Z. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej). Ponadto ustalono możliwość przeprowadzenia ww. leczenia w placówkach krajowych (opinia prof. dr hab. med. S.M. - konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej, opinia lekarza wnioskującego dr. hab. med. K.O. z dnia 14 sierpnia 2013 r., opinia dr hab. med. P.P. oraz opinia prof. dr hab. n. med. J.S.), oraz fakt, że ww. leczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym, ponieważ nie znajduje się w żadnym rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach, a więc nie może być sfinansowane ze środków publicznych.

J.R. wniósł na powyższą decyzji skargę do Wojewódzkiego Sadu Administracyjnego w W., wnosząc o jej uchylenie.

Na rozprawie w dniu 13 listopada 2014 r. pełnomocnik skarżącego wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji tylko w zakresie punktu drugiego, gdyż świadczenie opisane w punkcie pierwszym decyzji zostało już wykonane oraz wniósł o zasądzenie kosztów pomocy prawnej świadczonej z urzędu. Ponadto cofnął wniosek dowodowy zawarty w skardze o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłych oraz złożył do akt e-mail skarżącego z dnia 28 października 2014 r. Pełnomocnik organu wnosząc o oddalenie skargi wyjaśnił, że procedury z zakresu implantologii mieszczą się w chirurgii stomatologicznej, a nie w chirurgii szczękowo - twarzowej i umieszczone są w koszyku świadczeń stomatologicznych, natomiast świadczenia z zakresu chirurgii twarzowo - szczękowej są świadczeniami szpitalnymi. Oznaczenia procedur, wynikające z rozporządzeń koszykowych tworzone są o międzynarodową klasyfikację ICD 9 lub ICD 10. Świadczenia punktu pierwszego decyzji wykonywane są w szpitalu, natomiast świadczenia, o których mowa w punkcie drugim decyzji wykonywane są poza szpitalem. Świadczenia z punktu drugiego nie mieszczą się w koszyku świadczeń gwarantowanych. W koszyku świadczeń gwarantowanych mieszczą się jedynie protezy ruchome, a implanty nie są świadczeniem gwarantowanym. Pełnomocnik organu oświadczył również, że nie jest w stanie udzielić informacji na temat tego, czy implanty tymczasowe zostały skarżącemu wszczepione.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. opisanym na wstępie wyrokiem, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2004 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tj. Dz. U. z 2012 r., poz. 270, dalej jako: p.p.s.a.) oddalił skargę, uznając, że nie zasługuje ona na uwzględnienie. W sprawie nie doszło bowiem do naruszenia przepisów prawa materialnego czy też przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy.

Sąd zauważył, że konsultant krajowy jest specjalistą, który na mocy przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867), a także art. 10 ust. 2 pkt. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419) jest organem opiniującym dla Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przypadku wniosku o leczenie poza granicami kraju. Konsultanci krajowi i wojewódzcy dysponują zaś z założenia w sprawach dotyczących procedowania wniosków o leczenie poza granicami kraju, wiadomościami specjalnymi, o których mowa w art. 84 Kodeksu postępowania administracyjnego. Tym samym, należy uznać, że w przedmiotowej sprawie, jak trafnie zresztą wskazuje organ opinia konsultanta krajowego ma niejako charakter opinii biegłego.

Sąd stwierdził, że powołani przez Prezesa NFZ specjaliści z zakresu chirurgii szczękowo - twarzowej, protetyki stomatologicznej oraz chirurgii stomatologicznej zapoznali się z całością akt sprawy, a więc z informacjami zawartymi we wniosku oraz w dołączonej do niego dokumentacji medycznej. Zapoznali się z dotychczasowym przebiegiem leczenia skarżącego oraz wynikami aktualnych badań diagnostycznych, i na tej podstawie wydali swoje opinie. Według Sądu, nie ma podstaw, by sądzić, że opinie lekarzy specjalistów posiadających wiedzę i doświadczenie kliniczne w leczeniu z zakresu chirurgii szczękowo - twarzowej, protetyki stomatologicznej oraz chirurgii stomatologicznej, są nieprawdziwe i niemerytoryczne, wyłącznie dlatego, że nie spełniają oczekiwań skarżącego.

Ze względu na fakt, iż leczenie z pkt 1 zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ zostało przyznane skarżącemu i wykonane, sporne w niniejszej sprawie pozostało czy organ również powinien wrazić zgodę skarżącemu na przeprowadzenie leczenia implantoprotetycznego poza granicami kraju.

Sąd pierwszej instancji uznał, że zaskarżona decyzja została wydana w oparciu o ustalony w prawidłowy sposób stan faktyczny sprawy. WSA wskazał, że jak wynika z opinii z dnia 30 sierpnia 2013r. udzielonej organowi przez dr hab. med. P.P. świadczenie - leczenie protetyczne oparte na implantach może być wykonane w kraju. Ponadto Sąd podtrzymał przyjęte w sprawie stanowisko organu, że leczenie implantoprotetyczne z zakresu protetyki stomatologicznej, nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych. Potwierdza to również pismo Ministerstwa Zdrowia z dnia 21 listopada 2013 r., w którym Sławomir Neumann - Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia - poinformował, iż procedury - 23.3121: wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki; oraz - 23.3122: wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej wskazane w załączniku nr 8 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. Nr 140, poz. 1144 z dnia 31 sierpnia 2009 r.) nie obejmują leczenia implantoprotetycznego opartego na implantach, w związku z tym leczenie implantoprotetyczne nie może być finansowane ze środków publicznych, tym samym zasadna jest odmowa wydania stosownej zgody (pkt. 2 decyzji).

Sąd w pełni podzielił również pogląd organu, że procedury z zakresu implantologii mieszczą się w chirurgii stomatologicznej, a nie w chirurgii szczękowo - twarzowej. Świadczenia te umieszczone są w koszyku świadczeń stomatologicznych, wykonywane są poza szpitalem i nie mieszczą się w koszyku świadczeń gwarantowanych. W koszyku świadczeń gwarantowanych mieszczą się bowiem jedynie protezy ruchome, a implanty nie są świadczeniem gwarantowanym.

J.R. złożył skargę kasacyjną na powyższy wyrok, wnosząc o jego uchylenie w całości oraz przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, a także zasądzenie kosztów pomocy prawnej z urzędu według norm przepisanych, albowiem nie zostały one pokryte w całości ani w części.

Wyrokowi zarzucono:

na podstawie art. 174 pkt. 2 p.p.s.a. naruszenie przepisów postępowania, które to naruszenie miało istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie naruszenie art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 7 i 77 § 1 k.p.a. poprzez oddalenie skargi na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2013 r., wydaną bez przeprowadzenia wyczerpującego postępowania dowodowego, w szczególności bez przeprowadzenia postępowania w zakresie określenia czy leczenie, o którego sfinansowanie wnosił Skarżący mieści się w procedurze "alloplastyczny wszczep do kości twarzy" lub w procedurze "wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej", co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, w szczególności na prawidłowość wydanej przez Prezesa NFZ decyzji;

na podstawie art. 174 pkt. 2 p.p.s.a. naruszenie przepisów postępowania, które to naruszenie miało istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie naruszenie art. 145 § 1 punkt 1 lit c p.p.s.a. przez jego niezastosowanie, w sytuacji gdy decyzja Prezesa NFZ wydana została z naruszeniem przepisów postępowania, tj. z naruszeniem art. 7 i 77§ 1 k.p.a., a więc powinna zostać uchylona;

na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a. naruszenie prawa materialnego przez jego błędną wykładnię, a mianowicie naruszenie art. 16 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 26 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych, przez ich błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że świadczenie, o

którego sfinansowanie wnosił Skarżący nie jest świadczeniem gwarantowanym, oraz,

że świadczenia z zakresu gwarantowanego leczenia stomatologicznego nie mieszczą się w koszyku świadczeń gwarantowanych.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej jej autor podkreślił, że w postępowaniu nie ustalono, czy procedura "alloplastyczny wszczep do kości twarzy " lub " wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej" nie zawiera w sobie procedury, o której sfinansowanie wnosił skarżący.

Uzasadniając zarzut naruszenia prawa materialnego wskazał, że w aktach sprawy znajduje się pismo konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii szczękowo – twarzowej wskazujące na możliwość zakwalifikowania procedury objętej "koszykiem" świadczeń gwarantowanych. W ocenie skarżącego nie ma podstaw, by przyjąć wykładnię odmienną niż przyjęta przez tego specjalistę.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie z uwagi na brak usprawiedliwionych podstaw.

Na wstępie przypomnienia wymaga, że zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, a mianowicie sytuacje enumeratywnie wymienione w § 2 tego przepisu, która jednak w niniejszej sprawie nie występuje. Skargę kasacyjną, w granicach której operuje Naczelny Sąd Administracyjny, zgodnie z art. 174 p.p.s.a., można oprzeć na podstawie naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie oraz na podstawie naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Z powyższego wynika, że wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym podlega zasadzie dyspozycyjności i nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Istotą tego postępowania jest bowiem weryfikacja zgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego oraz postępowania, które doprowadziło do jego wydania.

Ponadto należy podkreślić, że skarga kasacyjna jest środkiem prawnym wysoce sformalizowanym, co oznacza, że aby mogła być rozpoznana, musi dopowiadać wymogom prawnym określonym art. 176 p.p.s.a., tj. czynić zadość wymaganiom przepisanym dla pism w postępowaniu sądowym, a ponadto zawierać oznaczenie zaskarżonego orzeczenia, ze wskazaniem, czy jest ono zaskarżone w całości, czy w części, przytoczeniem podstaw kasacyjnych i ich uzasadnieniem, a także wniosek o uchylenie lub zmianę orzeczenia z oznaczeniem zakresu żądanego uchylenia lub zmiany.

Przez wskazanie podstaw kasacyjnych należy rozumieć określone ustawowo uchybienia, które mogą być przedmiotem formułowania zarzutów przez skarżącego pod adresem wyroku sądu I instancji, które prowadzić mają do uchylenia albo zmiany zaskarżonego wyroku. Mogą one dotyczyć zarówno tych przepisów, które Sąd I instancji wskazał, jako przepisy mające zastosowanie w toku rozpatrywania sprawy, jak i tych, które zdaniem strony powinny mieć w toku postępowania zastosowanie, mimo że zostały przez sąd pominięte. Z treści art. 174 p.p.s.a. wynikają dwie odrębne podstawy kasacyjne, tj. naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie oraz naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

J.R. skargę kasacyjną oparł na obydwu podstawach określonych w art. 174 p.p.s.a., przy czym zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego dotyczył błędnej wykładni art. 16 ust. 1 pkt 2 i art. 26 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Wobec takiej konstrukcji skargi kasacyjnej, w ocenie NSA w pierwszej kolejności należało ustosunkować się do sformułowanego w skardze kasacyjnej zarzutu błędnej wykładni wskazanych przepisów ustawy o świadczeniach. Dokonywanie ustaleń faktycznych powinno bowiem poprzedzać wyznaczenie normy prawnej, znajdującej zastosowanie w sprawie. Z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., wywieść należy, iż podjęcie wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia oraz załatwienia sprawy wymaga w pierwszym rzędzie rozważenia, jakie fakty mają w sprawie znaczenie. O tym decyduje zaś norma prawa materialnego (v. B. Adamiak, J. Borkowski – "Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz" 8.wydanie; Wydawnictwo C.H. Beck; Warszawa 2006 str. 69, teza 2).

Zgodnie z treścią art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Z kolei art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25 tej ustawy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Ustęp trzeci tego artykułu stanowi zaś, że decyzje, o których mowa w ust. 1 i 2, są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Podkreślenia wymaga, że ani ze sformułowania ww. zarzutu, ani z jego uzasadnienia nie wynika, aby w istocie kwestionowana była wykładnia wymienionych przepisów.

W tym miejscu nadmienić trzeba, że uzasadniając zarzut naruszenia prawa materialnego przez jego błędną wykładnię kasator winien wykazać, że sąd mylnie zrozumiał stosowany przepis prawa, natomiast uzasadniając zarzut niewłaściwego zastosowania przepisu prawa materialnego wykazać należy, iż sąd stosując przepis popełnił błąd w subsumcji czyli, że niewłaściwie uznał, iż stan faktyczny przyjęty w sprawie nie odpowiada stanowi faktycznemu zawartemu w hipotezie normy prawnej zawartej w przepisie prawa. W obu tych przypadkach autor skargi kasacyjnej wykazać musi ponadto w uzasadnieniu, jak w jego ocenie powinien być rozumiany stosowany przepis prawa, czyli jaka powinna być jego prawidłowa wykładnia bądź, jak powinien być stosowany konkretny przepis prawa ze względu na stan faktyczny sprawy, a w przypadku zarzutu niezastosowania przepisu – dlaczego w konkretnym stanie faktycznym powinien być zastosowany.

W niniejszej sprawie autor skargi kasacyjnej nie kwestionuje jednak rozumienia art. 16 ust, 1 pkt 2 i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, takiego jak wynika z ich treści i jakie zostało przyjęte przez organ, a następnie przez Sąd I instancji. Zgodnie ze stanowiskiem Prezesa NFZ i Sądu brzmienie tych przepisów nie pozwala na skierowanie do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju bez względu na zawartość tzw. "koszyka" świadczeń gwarantowanych, innymi słowy dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju konieczne jest, aby leczenie to (poza tym, że aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju), było świadczeniem gwarantowanym, tzn. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach.

Z uzasadnienia skargi kasacyjnej nie wynika, aby kasator nie zgadzał się z taką wykładnią, lecz w rzeczywistości kwestionuje on przyjęcie faktu, że wnioskowane świadczenia nie mieszczą się w procedurach medycznych będących świadczeniami gwarantowanymi (a więc w procedurze "alloplastyczny wszczep do kości twarzy" lub "wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej"). Wskazuje, że w aktach sprawy znajduje się pismo konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii szczękowo – twarzowej umożliwiające zakwalifikowanie wnioskowanej przez skarżącego procedury do procedur objętych "koszykiem" świadczeń gwarantowanych.

Należy więc stwierdzić, że w istocie tym zarzutem, dotyczącym naruszenia prawa materialnego, skarżący kasacyjnie dąży do podważenia przyjętego w sprawie stanu faktycznego, co nie może być zabiegiem skutecznym. Utrwalone jest bowiem w judykaturze stanowisko, zgodnie z którym za pomocą zarzutów naruszenia prawa materialnego nie można zwalczać ustaleń w sferze faktycznej (por. np. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 13 lutego 2009 r., sygn. akt I OSK 414/08).

Zarzut naruszenia prawa materialnego okazał się nietrafny, przystąpić zatem należy do rozpatrzenia zarzutów dotyczących braku wyczerpującego ustalenia stanu faktycznego wobec nieustalenia istotnych okoliczności potrzebnych do określenia czy leczenie, o którego sfinansowanie wnosił skarżący mieści się w procedurze "alloplastyczny wszczep do kości twarzy" lub "wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej " i niedostrzeżenie tych uchybień przez Sąd I instancji, w konsekwencji niezastosowanie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. oraz naruszenie art. 151 p.p.s.a. poprzez oddalenie skargi (zarzuty wskazane w pkt 1 i 2 petitum skargi kasacyjnej).

Ocenę tych zarzutów, opartych na podstawie określonej w pkt 2 art. 174 p.p.s.a., poprzedzić trzeba koniecznym w rozpatrywanej sprawie wyjaśnieniem, że o skuteczności tego rodzaju zarzutów nie decyduje każde uchybienie przepisom postępowania, lecz tylko i wyłącznie takie, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Przez "wpływ", o którym mowa na gruncie przywołanego przepisu, rozumieć należy istnienie związku przyczynowego pomiędzy uchybieniem procesowym stanowiącym przedmiot zarzutu skargi kasacyjnej, a wydanym w sprawie zaskarżonym orzeczeniem sądu administracyjnego I instancji, który to związek przyczynowy, jakkolwiek nie musi być realny, to jednak musi uzasadniać istnienie hipotetycznej możliwości odmiennego wyniku sprawy. Wynikającym z przepisu art. 176 p.p.s.a. obowiązkiem strony wnoszącej skargę kasacyjną jest więc, nie tylko wskazanie podstaw kasacyjnych, lecz również ich uzasadnienie, co w odniesieniu do zarzutu naruszenia przepisów postępowania powinno się wiązać z uprawdopodobnieniem istnienia wpływu zarzucanego naruszenia na wynik sprawy. Autor skargi kasacyjnej zobowiązany jest więc uzasadnić, że następstwa zarzucanych uchybień były na tyle istotne, że kształtowały lub współkształtowały treść kwestionowanego orzeczenia, a w sytuacji, gdyby do nich nie doszło, wyrok sądu administracyjnego I instancji byłby inny.

W uzasadnieniu omawianego zarzutu naruszenia przepisów postępowania kasator wskazał, że błędy w postępowaniu dowodowym i nieustalenie, czy procedura o którą wnioskował skarżący mieści się w ww. procedurach gwarantowanych są błędami mającymi wpływ na wynik sprawy. Gdyby bowiem organ prawidłowo ustalił, czy zabiegi medyczne wskazane we wniosku skarżącego mieszczą się we wskazanych powyżej procedurach doprowadziłoby to do pozytywnej decyzji dla skarżącego.

Jednak taki wniosek, zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, nie jest uprawniony. Jak wcześniej bowiem wyjaśniono zakres koniecznego postępowania dowodowego jest warunkowany treścią prawa materialnego mającego w sprawie zastosowanie. Zgodnie z analizowanym już w sprawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, skierować go do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Umknęło uwadze kasatora, że poza tym, czy wnioskowane leczenie jest objęte "koszykiem" świadczeń gwarantowanych, konieczną przesłanką dla zastosowania tego przepisu jest również, aby wnioskowane leczenie aktualnie nie mogło zostać przeprowadzone w kraju. Jak wynika z zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie opinii prof. dr hab. med. J.Z. – konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej przyjął on, że procedura wprowadzenia implantów nie musi następować jednocześnie z etapem rekonstrukcji mikrochirurgicznej. Jednocześnie ustalono możliwość przeprowadzenia ww. leczenia w placówkach krajowych, o czym świadczyły opinie prof. dr hab. med. S.M. - konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej, opinia lekarza wnioskującego dr hab. med. K.O. z dnia 14 sierpnia 2013 r., opinia dr hab. med. P.P. oraz opinia prof. dr hab. n. med. J.S. Powyższe ustalenia przyjął również Sąd I instancji, podkreślając, że leczenie protetyczne oparte na implantach może być wykonane w kraju o czym świadczy również opinia dr hab. med. P.P. Tych twierdzeń i ustaleń skarżący w żaden sposób nie kwestionował w skardze kasacyjnej.

W tej sytuacji przyjąć należy, iż nawet stwierdzenie, że wnioskowane procedury mogą być wykonane w ramach świadczeń gwarantowanych nie mogłoby wpłynąć na wynik sprawy, gdyż w dalszym ciągu brak byłoby drugiej koniecznej dla zastosowania art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach przesłanki tzn. braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju.

Z tych przyczyn także więc zarzuty dotyczące naruszenia przepisów procesowych wymienionych w pkt 1 i 2 petitum skargi kasacyjnej, z braku ustawowej przesłanki wykazania wpływu tych uchybień na wynik sprawy, nie mogły zostać uznane za słuszne.

Z uwagi na powyższe Naczelny Sąd Administracyjny uznał skargę kasacyjną za pozbawioną usprawiedliwionych podstaw, stąd też na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.

Orzeczenie o kosztach pomocy prawnej udzielonej z urzędu należy do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W.