Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 990/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2024-01-04 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 18a i 18b
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Katarzyna Borońska Sędziowie Sędzia WSA Barbara Ciołek (sprawozdawca) Asesor WSA Dominik Dymitruk Protokolant st. specjalista Ewa Bogulak po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 4 stycznia 2024 r. sprawy ze skargi M. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 9 listopada 2022 r. nr 262/01/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości udzielonych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i terminu zwrotu udzielonych świadczeń uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

UZASDNIENIE

Przedmiotem skargi M. J. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 9 listopada 2022 r. nr 262/01/2022/KL wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) orzekająca obowiązek poniesienia przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 949,62 zł udzielonych w dniu 14 maja 2018 r., wskazująca na obowiązek zapłaty wymienionych kosztów, w terminie 14 dni od daty kiedy decyzja stanie się ostateczna oraz wskazująca na pobranie odsetek w przypadku nieterminowej zapłaty opłaty oraz wskazująca na podleganie przepisom ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Z akt sprawy wynika, że organ w wyniku analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej: CWU) ustalił, że stronie w dniu 14 maja 2018 r. udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w S., które zostały sfinansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Śląski (NFZ). Strona złożyła u świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, jednak jak ustalił organ strona nie posiadała tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Według systemów informatycznych NFZ, strona od 1 kwietnia 2018 r. do 17 maja 2018 r. nie posiadała żadnego tytułu ubezpieczeniowego.

Prezes NFZ w postanowieniu o wszczęciu postępowania poinformował stronę o uprawnieniach wynikających z art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach. Strona w piśmie z 6 października 2022 r. poinformowała, że w dacie świadczenia była ubezpieczona jako członek rodziny głównego ubezpieczonego. DOW NFZ poinformował stronę, że jako członek rodziny głównego ubezpieczonego posiadała zgłoszenie w okresie od 24 października 2017 r., jednak bieg trwania tego okresu został przerwany w momencie powstania własnego obowiązkowego ubezpieczenia z dniem 1 lutego 2018 r. Organ poinformował również stronę, że w przypadku dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny, będąc dzieckiem uczącym się do ukończenia 26 lat należy przekazać dokumenty potwierdzające fakt pobierania nauki w danym czasie. 2 listopada 2022 r. strona przesłała skan pisma z ZUS mającego potwierdzać fakt zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny w okresie od 1 kwietnia do 17 maja 2018 r. Organ zweryfikował ww. fakt w CWU.

Zaskarżoną decyzją organ orzekł o braku prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z uwagi na brak przedłożenia dokumentów potwierdzających fakt pobierania nauki w kwestionowanym okresie. .

W skardze do Sądu strona wniosła o uchylenie decyzji i zasądzenie kosztów postępowania. Zarzuciła strona wadliwe ustalenie stanu faktycznego przez organ, tj. brak uwzględnienia, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny – ojca, co udokumentowała przedłożonym w postępowaniu pismem z ZUS. Odnośnie dokumentów potwierdzających naukę w spornym okresie przedłożyła strona indeks, pismo z uczelni i dokumenty potwierdzające przejazdy (wniosła o dopuszczenie dowodów). Wskazała, że uczelnia stosowne zaświadczenie wydała dopiero po wydaniu zaskarżonej decyzji. Niezależnie od powyższego zdaniem strony NFZ miał możliwość sprawdzenia Jej statusu studentki z urzędu w bazie studentów. W skardze strona zawnioskowała o przeprowadzenia dowodów z załączonych dokumentów oraz dowodów z przesłuchania wskazanych osób na okoliczność zgłoszenia do ubezpieczenia oraz pobierania nauki.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko.

Sąd na podstawie art. 106 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2023, poz. 1634 ze zm., dalej: p.p.s.a.) dopuścił wnioski dowodowe z przedłożonych dokumentów i oddalił pozostałe wnioski dowodowe strony.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje:

Skarga podlegała uwzględnieniu.

Istota sporu dotyczy oceny zasadności zobowiązania skarżącej do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 14 maja 2018 r.

Zdaniem organu stronie w dniu udzielenia świadczeń przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co potwierdziła analiza danych zawartych w CWU, jednak strona nie wykazała, że w dacie świadczenia pobierała naukę. Strona w skardze wskazuje natomiast na prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ponieważ była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od przez członka rodziny – ojca oraz wskazuje na pobieranie nauki i przedkłada w tym zakresie dokumenty.

W sprawie poza sporem, co wynika z treści zaskarżonej decyzji, pozostaje, że strona była uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej w dacie udzielenia świadczenia. Jak wskazano w decyzji organ zweryfikował (pozytywnie w CWU), że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Sporne pozostaje natomiast, czy strona w danym okresie pobierała naukę.

Wskazać należy, że na etapie postępowania sądowoadministracyjnego skarżąca przedstawiła nowe dowody w sprawie – dokumenty potwierdzające pobieranie nauki. A zatem niezbędne jest obecnie ustalenie, czy wyjście na jaw nowych istotnych okoliczności i dowodów istniejących w dacie wydawania decyzji, a nieznanych organowi w dacie rozstrzygania może stanowić przesłankę do uchylenia decyzji w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. b) p.p.s.a.

Sąd w powyższym zakresie w niniejszej sprawie, jako uzasadnione uznał stanowisko prezentowane m.in. w wyrokach sądów administracyjnych (por. m.in. wyrok NSA z dnia 7 grudnia 2021 r. sygn. akt II OSK 566/21, WSA w Warszawie z 31 marca 2022 r. syg. Akt I SA/Wa 235/22, dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, że na gruncie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b p.p.s.a. pojęcia "naruszenia prawa" nie można ograniczać do sytuacji, gdy zachodzi prosta sprzeczność między treścią przepisu a sposobem jego zastosowania przez organ administracji. Przez wydanie decyzji z naruszeniem prawa należy rozumieć także takie sytuacje, w których organowi administracji nie można postawić zarzutu naruszenia przepisów w dacie orzekania, a taka sytuacja zaistniała w tej sprawie. Niezależne bowiem od prawidłowego działania organu administracji, z obiektywnego punktu widzenia doszło do naruszenia prawa, które daje podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego.

W sprawie w toku postępowania przed organem strona nie przedłożyła dokumentów potwierdzających naukę, o co była wzywana przez organ w związku z prowadzonym postepowaniem z uwagi na stwierdzenie przez organ braku uprawnień do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i poinformowaniem strony o możliwości dokonania tzw. wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 1 i 3, art. 50 ust. 18a i 18b i art. 5 pkt 3 lit. a ustawy o świadczeniach). Skoro jednak przed Sądem zostały przedłożone dokumenty dotyczące określonych okoliczności - pobierania nauki (m.in. indeks, pismo z uczelni), których organ nie znał w dacie wydawania decyzji, a które mogą potwierdzić prawo strony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, to uzasadnione jest uchylenie zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit.b p.ps.a. W ponownie prowadzonym postępowaniu organ jeszcze raz zweryfikuje prawo strony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jako niezasadne ocenia Sąd natomiast stanowisko strony, w którym domaga się, aby to organ z urzędu poszukiwał dokumenty potwierdzające pobieranie nauki przez stronę. W powyższym zakresie przede wszystkim wiedzę posiada sama strona, a ponadto organ nie dysponuje możliwością pozyskiwania tego rodzaju danych.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję. O kosztach postępowania sąd orzekł na podstawie art. 200 p.p.s.a.