Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 4231/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2023-12-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 119 pkt 2, art. 151
journal: Dz.U. 2023 poz 1634
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 5 pkt 37, art. 50 ust. 6, art. 50 ust. 17
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
article: art. 7, art. 76 par. 1, art 76 par. 3, art. 77 par. 1
journal: Dz.U. 2022 poz 2000
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędzia WSA Urszula Wilk po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 14 grudnia 2023 r. sprawy ze skargi M. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2023 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 9 maja 2023 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 50 ust. 16 – 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2561, dalej: "ustawa o świadczeniach"), ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załącznik do decyzji, udzielonych M. W. (dalej: "Strona", "Skarżący"), 17 marca 2020, w wysokości 7048,69 zł i zobowiązał Stronę do ich zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że w wyniku weryfikacji ubezpieczonych prowadzonej przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ustalono, że celem wykazania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej Strona złożyła świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej co odpowiadało regulacji art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach. Z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że 17 marca 2020 r. Strona nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ dodał, że zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego w przedmiotowej sprawie i pouczona o możliwości składania wyjaśnień i dowodów na ich poparcie, Strona przedstawiła dokument niewystarczający do stwierdzenia, iż 17 marca 2020 r., posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Strona nie wykazała również, iż w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach).

Organ stwierdził, że w świetle zgromadzonego materiału dowodowego i obowiązujących przepisów prawa należy uznać, że świadczenia zdrowotne wskazane w załączniku do decyzji, udzielone Stronie 17 marca 2020 r., zostały udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w związku z tym Strona jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń. Organ wskazał również, że Strona, zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 775, dalej: "K.p.a."), została poinformowana o możliwości wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z 9 maja 2023 r. Skarżący, reprezentowany przez radcę prawnego, wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i umorzenie postepowania w sprawie oraz o zasądzenie na rzecz Skarżącego kosztów postępowania. Zaskarżonej decyzji Skarżący zarzucił naruszenie:

1) art. 7, art. 76 § 1 i 3 oraz art. 77 § 1 w zw. z art. 80 K.p.a., poprzez: naruszenie obowiązku zebrania materiału dowodowego w sposób wyczerpujący, rozpatrzenia całego materiału dowodowego zebranego z zachowaniem tej zasady oraz wydanie zaskarżonej decyzji wbrew zgromadzonym w sprawie dowodom,

2) art. 50 ustawy o świadczeniach, poprzez nieprawidłowe zastosowanie w tym niezastosowanie art. 50 ust. 17 tej ustawy, jak również niezastosowanie art. 5 pkt 37) tej ustawy, a także nieuwzględnienie art. 96a ust. 8 pkt 2) lit. c) ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne w brzmieniu obowiązującym w dniu 17.03.2020r. i w dniu 02.04.2020r. oraz § 10 ust. 1 pkt 8) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 kwietnia 2018 r. w sprawie recept w brzmieniu obowiązującym w dniu 17.03.2020r. i w dniu 02.04.2020 r.

Skarżący wniósł również o uzupełnienie dowodów zgromadzonych w toku postępowania prowadzonego w przedmiotowej sprawie poprzez przeprowadzenie dowodu z dokumentów załączonych do skargi: 1) zaświadczenia Powiatowego Urzędu Pracy w P. z dnia 15.05.2023 r., 2) zaświadczenia ZUS Inspektorat w P. z dnia 15.05.2023r., 3) zaświadczenia ZUS Inspektorat w C. z dnia 30.03.2023 r., 4) recepty z dnia 17.03.2020 r., 5) dokumentu realizacji recepty elektronicznej z dnia 02.04.2020 r., 6) potwierdzenia przelewu aktualnego wynagrodzenia skarżącego.

W uzasadnieniu skargi Skarżący podniósł, że świadczenie to zostało Skarżącemu udzielone dopiero 2 kwietnia 2020 r. poprzez sprzedaż leku, czyli świadczenia zdrowotnego rzeczowego w rozumieniu art. 5 pkt 37 ustawy o świadczeniach. Nie ulega wątpliwości, zdaniem Skarżącego, że w chwili realizacji świadczenia zdrowotnego rzeczowego poprzez zakup przedmiotowego leku, tj. 2 kwietnia 2020 r., Skarżący miał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jako bezrobotny uprawniony do zasiłku, podlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Skarżący dodał, że recepta elektroniczna wystawiona 17 marca 2020 r. zawierała znak "R" w polu "odpłatność" co oznaczało, iż Skarżący może nabyć przedmiotowy lek za niższą cenę (jako lek refundowany). Zatem, zdaniem Skarżącego, w niniejszej sprawie, niezależnie od faktu, iż rzeczowe świadczenie zdrowotne zostało zrealizowane (tj. zakup przedmiotowego leku) w okresie gdy Skarżący posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (w dacie 2 kwietnia 2020 r.), to również w dacie wystawienia recepty (czyli 17 marca 2020 r.) Skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej - albowiem owa recepta nie zawierała (wymaganych przepisami prawa!) symboli wskazujących, że przedmiotowy lek Skarżący może nabyć wyłącznie za pełną odpłatnością.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd stwierdza, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

W niniejszej sprawie Prezes NFZ stwierdził, że Skarżący 17 marca 2020 r., nie figurował jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z czym nie był uprawniony do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. W konsekwencji organ orzekł o obowiązku zapłaty przez Skarżącego kosztów w wysokości 7048,69 zł, udzielonego w tym dniu świadczenia opieki zdrowotnej wskazanego w załączniku do zaskarżonej decyzji – wystawienie recepty refundowanej.

Zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Świadczenie opieki zdrowotnej wymienione w załączniku do zaskarżonej decyzji – wystawienie recepty refundowanej – zostało udzielone Skarżącemu na podstawie złożonego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z dokumentacji znajdującej się w aktach administracyjnych sprawy, w szczególności z pism ZUS z 7 marca 2023 r., 30 marca 2023 r. oraz 5 kwietnia 2023 r. (karta nr 14, nr 23 i nr 25 akt adm.), wynika, że dniu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej (17 marca 2020 r.) Skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu.

Skarżący w skardze nie kwestionuje powyższej okoliczności, podniósł natomiast, że w dniu realizacji recepty – 2 kwietnia 2020 r. – poprzez zakup leku refundowanego, był uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jako bezrobotny uprawniony do zasiłku.

Sąd zauważa, że tę okoliczność potwierdzają ww. pisma ZUS, z których wynika, że Skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, jako osoba bezrobotna pobierająca zasiłek dla bezrobotnych od 21 marca do 20 grudnia 2020 r. Należy jednak zgodzić się ze stanowiskiem Prezesa NFZ zawartym w odpowiedzi na skargę, że dniem udzielenia spornego świadczenia zdrowotnego był dzień 17 marca 2020 r., czyli dzień, w którym podczas wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej została wystawiona przedmiotowa recepta refundowana. O wystawieniu Skarżącemu recepty refundowanej zadecydował lekarz wystawiający tę receptę, na podstawie oświadczenia Skarżącego o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. 17 marca 2020 r., brak było jednak podstaw faktycznych i prawnych do wystawienia wobec Skarżącego recepty refundowanej. Okoliczność, że w dniu realizacji recepty – wykupu 2 kwietnia 2020 r. przez Skarżącego lekarstwa – Skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, nie zmienia faktu, że Skarżący uzyskał receptę refundowaną nie będąc do tego uprawnionym. Realizacja – bezprawnie uzyskanej recepty refundowanej – w dniu w którym Skarżący posiadał już uprawnienie do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych nie konwaliduje tak uzyskanej recepty, przepisy bowiem nie przewidują takiej możliwości. Przepisy przewidują jedynie możliwość dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną. Zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Prezes NFZ poinformował Skarżącego o powyższym uprawnienie w piśmie z 24 stycznia 2023 r. zawiadamiającym Skarżącego o wszczęciu postępowania administracyjnego w niniejszej sprawie. Skarżący jednak nie skorzystał z tej możliwości.

W przedmiotowej sprawie rozważenia również wymaga kwestia unormowana w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, z którego wynika, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16 – obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej – nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Odnosząc się do argumentacji Skarżącego wywodzonej w skardze na podstawie powyższego przepisu, należy zauważyć, że Skarżący opiera swoje błędne przekonanie, że 17 marca 2020 r., posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, na wystawionej przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej recepty refundowanej. Jednakże recepta ta, co zostało już wcześniej wyjaśnione, została wystawiona na podstawie złożonego przez Skarżącego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. To zatem lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wystawił receptę refundowaną będąc w błędnym przekonaniu o przysługującym Skarżącemu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej refundowanej, a przekonanie to wynikało z niezgodnego z rzeczywistością oświadczenia Skarżącego. Skarżący nie może zatem swojego przekonania o przysługującym mu 17 marca 2020 r., prawie do świadczeń opieki zdrowotnej opierać na przedmiotowej recepcie. Argumentacja Skarżącego, jak słusznie wskazał organ w odpowiedzi na skargę, jest obarczona błędem logicznym. W tej sytuacji Skarżący nie wykazał w skuteczny sposób, że składając oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że takie prawo – 17 marca 2020 r. – posiadał.

W świetle powyższego Sąd stwierdza, że Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, nie naruszył przepisy postępowania – art. 7, art. 76 § 1 i § 3 oraz art. 77 § 1 K.p.a. Organ bowiem zebrał wyczerpujący materiału dowodowego w efekcie czego wyjaśnił w sposób dokładny stan faktyczny sprawy. Skarżący natomiast nie przedstawił żadnych dowodów, które podważyłyby ustalenia organu. W konsekwencji, z przyczyn wyjaśnionych powyżej niezasadne są również zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez Prezesa NFZ art. 5 pkt 37, art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, art. 96a ust. 8 pkt 2 lit. c ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne oraz § 10 ust. 1 pkt 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 kwietnia 2018 r. w sprawie recept.

Sąd nie stwierdził w niniejszej sprawie naruszenia przez organ przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy oraz przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy.

Wyjaśnienia również wymaga, że dokumenty załączone przez Skarżącego do skargi znajdują się w aktach administracyjnych sprawy, które Sąd obowiązany jest uwzględnić z urzędu. Dlatego, niepotrzebny był wniosek Skarżącego w skardze o przeprowadzenie dowodu z tych dokumentów.

Przedmiotowa sprawa została rozpoznana przez Sąd w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r., poz. 1634, dalej "P.p.s.a.").

Biorąc powyższe pod uwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 151 P.p.s.a., orzekł jak sentencji wyroku.