Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 110/24
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2024-04-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par 1 pkt 1 lit. a i c, art. 200 i art. 205 par 2
journal: Dz.U. 2023 poz 1634
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 5 pkt 35, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 2, 6, 12, 13
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Dnia 26 kwietnia 2024 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Kowalska, Sędziowie Sędzia WSA Paweł Dańczak, Sędzia NSA Janusz Nowacki (spr.), , Protokolant asystent sędziego Krystyna Adamczewska-Reguła po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 kwietnia 2024 roku sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 grudnia 2023 roku nr 12937/2023/DT w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego K. K. kwotę 900 (dziewięćset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 14 grudnia 2023 r., nr 12937/2023/DT Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42d ust. 1 w zw. z art. 42a pkt 1, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 2, 6, 12 i 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. 2022 r., poz. 2561 ze zm.), dalej u.ś.o.p.z. w zw. z § 3 ust. 1 pkt 3, § 4 ust. 2, załącznik nr 3, tabela nr 1 Ip. 1, 10, 19, 27 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (tekst jedn. Dz.U. 2021 r., poz. 2148 ze zm.), oraz art. 104 § 1 k.p.a. przyznał K. K. zwrot kosztów w kwocie 3 255 08 zł za świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, udzielone na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego i odmówił zwrotu kosztów leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia, leczenia próchnicy powierzchniowej za każdy ząb i rentgenodiagnostyki (2 zdjęć wewnątrzustnych).

Jak wynika z akt, w dniu 31 lipca 2023 r. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek K. K. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Do wniosku strona załączyła m.in. oryginał faktury nr 425/2023 z dnia 27 lipca 2023 r. na kwotę 7 456,44 zł, sporządzoną w języku polskim oraz oryginał "Karty choroby pacjenta - Stomatologia" wystawiony przez placówkę w Czechach, tj. [...] z przebiegu leczenia wykonanego w dniu 11 lipca 2023 r. Dokument został sporządzony w języku polskim i czeskim.

Pismem z dnia 17 października 2023 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej z pytaniem, czy procedura ICD-9: 23.2210 - repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy znajduje oparcie w odpowiednich wpisach przedstawionej dokumentacji medycznej i powinna być finansowana odrębnie oraz jakie są determinanty kwalifikujące do odrębnej wyceny.

Pismem z dnia 27 października 2023 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wezwał stronę do uzupełnienia dokumentacji poprzez przedstawienie zdjęcia rtg zębów 11 i 24 z opisem umożliwiającym identyfikację pacjenta, opis do rtg, kartę przebiegu znieczulenia, kartę konsultacji anestezjologicznej oraz kartę choroby uzupełnioną o opis badania klinicznego przyzębia z adnotacją, jaka była głębokość kieszonek przy zębach, na których wykonano kiretaż i przyczyny zwichnięcia żuchwy, tj. czy miało miejsce przed, czy nastąpiło w trakcie zabiegu.

W piśmie z dnia 26 października konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii stomatologicznej wyraził opinię, że założenie opaski elastycznej - bródkowej po repozycji żuchwy po zabiegach stomatologicznych wykonanych z zastosowaniem sedacji z nadzorem oraz z użyciem rozwieraka z procedurą: repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy ICD-9 23.2210 (pakiet ST24) powinno być uznawane i wykazywane jako oddzielne świadczenie. Natomiast gdy do zwichnięcia dochodzi w trakcie leczenia stomatologicznego, sytuacja taka jest klasyfikowana jako powikłanie leczenia. W takim przypadku obowiązkiem jest lekarza przywrócenie pacjentowi stanu sprzed zabiegu i procedura ta nie powinna podlegać rozliczeniu.

W dniu 17 listopada 2023 r. strona w odpowiedzi na wezwanie do uzupełnienia dokumentacji, przekazała pismo P. B. z Dentator Cz. s.r.o. z dnia 17 listopada 2023 r., fotografie obrazujące według opisu umieszczonego w tytule każdego załącznika w formacie jpg - ząb 11 i 24, dokument "Anesteziologicky Zaznam" sporządzony w języku czeskim.

Wskazaną na wstępie decyzją z dnia 14 grudnia 2023 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przyznał K. K. zwrot kosztów w kwocie 3 255 08 zł za świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym i odmówił zwrotu kosztów leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia, leczenia próchnicy powierzchniowej za każdy ząb i rentgenodiagnostyki (2 zdjęć wewnątrzustnych).

Na wstępie organ podkreślił, że weryfikacja zapisów Centralnego Wykazu Ubezpieczonych potwierdziła, że w okresie udzielonej opieki medycznej wnioskodawca posiadał status świadczeniobiorcy w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 u.ś.o.p.z. (osoba pobierająca rentę, o której mowa w art. 66 ust. 1 pkt 16) i tym samym był uprawniony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie.

Zgodnie z art. 42a pkt 1 u.ś.o.p.z., Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o których mowa w art. 42b u.ś.o.p.z. Stosownie do treści art. 42b ust. 1 u.ś.o.p.z., świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE. Zawarta w art. 5 pkt 35 u.ś.o.p.z. definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie. Na podstawie art. 31d u.ś.o.p.z., wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji określa, w drodze rozporządzeń, minister właściwy do spraw zdrowia.

W myśl art. 16 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.p.z., świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Warunki i realizację świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego określa katalog świadczeń, stanowiący załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej, jest złożenie wniosku wraz z kompletem dokumentów, o którym mowa w art. 42d ust. 4 - ust. 11 u.ś.o.p.z.

Wnioskodawca przedstawił dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów za świadczenia medyczne udzielone w Czechach, zgodnie z wymogami określonymi w ustawie. Strona załączyła do akt sprawy odpis orzeczenia lekarza orzecznika ZUS" z dnia 20 kwietnia 2007 r., według którego u pacjenta ustalono trwałą całkowitą niezdolność do pracy od dzieciństwa. Zgodnie z art. 12 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn. Dz.U. z 2023 r. poz. 1251), całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. W myśl art. 5 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. 2023 r., poz. 100 ze zm.), orzeczenie lekarza orzecznika ZUS o całkowitej niezdolności do pracy, ustalone na podstawie art. 12 ust. 2 ustawy, o której mowa powyżej, traktowane jest na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności. Tym samym strona udokumentowała, że spełnia jeden z warunków formalnych, tj. posiada orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności dla celów uzyskania świadczeń ogólnostomatologicznych realizowanych w znieczuleniu ogólnym.

Z "Karty choroby pacjenta" wynika, że ze względu na ograniczony kontakt, paralysis cerebralis infantum (łac.), ślepotę, pacjent został zakwalifikowany do leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym w trybie przyśpieszonym. Spełnione zostały zatem warunki, o których mowa w § 4 ust. 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, zgodnie z którym osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień.

Organ ustalił również, że z dokumentacji medycznej pacjenta wynika, że realizacja świadczeń odbyła się w znieczuleniu ogólnym, podczas gdy w rzeczywistości u pacjenta wykonano świadczenia stomatologiczne w sedacji z nadzorem. Wykonane świadczenia nie mają dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, w tej sytuacji za podstawę zwrotu kosztów przyjąć należy kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium kraju, w tym przypadku są to świadczenia stomatologiczne realizowane w znieczuleniu ogólnym, zgodnie z warunkami określonymi w art. 42c ust. 2 u.ś.o.p.z. Zgodnie z tym przepisem, w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG.

Świadczenia, będące przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, należą do świadczeń gwarantowanych, zgodnie z katalogiem określonym w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia - tabela nr 1 "Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym oraz warunki ich realizacji". Szczegółowe zasady rozliczenia świadczeń zostały uregulowane w zarządzeniu nr 60/2023/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne z dnia 5 kwietnia 2023 r.

Wskazane na fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia medyczne oraz rozpoznania zasadnicze można przyporządkować do rozpoznań zasadniczych według ICD- 10 oraz do procedur medycznych według ICD- 9 i pakietów w następujący sposób:

- ICD-10 (K02 - Próchnica zębów, K05 - Zapalenie dziąseł i choroby przyzębia, K13- Inne choroby śluzówki warg i jamy ustnej.

- ICD-9 (23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych; 23.1101 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb; 23.1504 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach;

ST33 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej; ST30 Usunięcie złogów nazębnych z łuku zębowego; ST04 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie % uzębienia; ST26 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej; ST24 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy; ST03 Chirurgiczne usunięcie zęba w znieczuleniu miejscowym z założeniem opatrunku chirurgicznego i szyciem;

Zgodnie z warunkami realizacji, określonymi ww. załączniku, procedury:

- 23.0101 (zawarta w pakiecie ST33) badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej,

- 23.1601 (zawarta w pakiecie ST30) usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego, udzielone mogą być tylko raz w roku kalendarzowym.

Dodatkowo dla procedury 23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, warunki realizacji świadczenia określają, że świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia, udzielane jest do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

Na podstawie danych zawartych w systemie organ ustalił, że K. K. w roku 2023 nie miał wykonywanych ww. procedur, a tym samym był uprawniony do ich wykonania w ramach świadczeń gwarantowanych w trybie dyrektywy transgranicznej, pod warunkiem spełnienia wszystkich przesłanek.

W zakresie dokonywania wyceny świadczeń organ podkreślił, że rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, określa katalog świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji tych świadczeń, nie zaś sposób finansowania świadczeń, czy zwrot kosztów świadczenia z opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 u.ś.o.p.z., co wynika wprost zarówno z § 1 pkt 1, jak i § 3 ust. 1 pkt 3 tego rozporządzenia.

Umieszczenie danego świadczenia w katalogu świadczeń gwarantowanych nie oznacza, że każdorazowo, automatycznie, po spełnieniu określonych warunków realizacji, świadczenie to będzie podlegało odrębnej wycenie. Niektóre procedury mogą stanowić element składowy postępowania kompleksowego, niewyceniany odrębnie zgodnie z obowiązującymi zasadami finansowania świadczeń realizowanych w systemie publicznym. Dla celów wyceny świadczeń stomatologicznych uzyskanych w Czechach zastosowanie znajdują zasady finansowania określone w szczególności w ustawie o świadczeniach oraz w rozporządzeniu w sprawie ogólnych warunków umów.

Organ podkreślił, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.p.z., Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem, a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W myśl art. 42c ust. 2 u.ś.o.p.z., w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG.

Warunki i zakres przysługujących ubezpieczonym świadczeń w trybie dyrektywy transgranicznej określa ustawa o świadczeniach. Świadczeniobiorca ma możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b u.ś.o.p.z., po spełnieniu tychże warunków i zgodnie z art. 7 ust. 1 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 45 ze zm.), który stanowi, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby po skorzystaniu ze świadczenia, być uprawnionym do zwrotu kosztów.

W świetle obowiązujących regulacji zwrot zostaje przyznany za świadczenia określone jako:

1. ST33 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej;

2. ST30 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 luku zębowego;

3. 5.13.00.1504 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach;

4. ST03 Chirurgiczne usunięcie zęba.

Dla ustalenia należnej kwoty zwrotu zastosowano zasadę określoną w art. 42c ust. 6 u.ś.o.p.z., która stanowi, że w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. W przypadku świadczeń udzielonych na rzecz K. K. w dniu 11 lipca 2023 r., należna kwota zwrotu określona zostaje według cennika obowiązującego na dzień 1 stycznia 2023 r.

Zgodnie z § 13 ust. 1 pkt 5 zarządzenia Prezesa NFZ nr 60/2023/DSOZ, w przypadku wskazania do rozliczenia podczas jednej wizyty więcej niż jednego pakietu świadczeń, wycena najwyżej punktowanego pakietu rozliczana jest ze współczynnikiem 1,0; zaś wycena kolejnych pakietów ze współczynnikiem 0,8.

Organ uznał, że sfinansowaniu ze środków publicznych nie podlegają świadczenia scharakteryzowane kodami ICD-9 i pakietami, tj.:

1. 23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych,

2. 23.1101 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb,

3. ST26 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej,

4. ST04 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia,

5. ST24 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy.

Odnosząc się do wyjaśnień złożonych przez stronę wyjaśnień organ wskazał, że obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu radiologii – diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej nie zmienia warunków realizacji świadczenia gwarantowanego rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, o kodzie ICD-9: 23.0301, określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Przyznanie prymatu obwieszczeniu wbrew przyznanej Ministrowi Zdrowia delegacji ustawowej do określenia w drodze rozporządzenia katalogu świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji, stanowiłoby rażące naruszenie prawa.

Świadczenie scharakteryzowane kodem ICD-9: 23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych nie może zostać sfinansowane, ponieważ strona nie przedstawiła dokumentów potwierdzających realizację procedury, tj. brak jest opisu do zdjęć RTG, tym samym nie udokumentowała spełnienia warunków określonych w rozporządzeniu. W załączniku nr 3 do rozporządzenia, w tabeli nr 1, Ip. 4 znajduje się, wykazane w dokumentacji medycznej pacjenta, badanie RTG, scharakteryzowane kodem ICD-9: 23.0301. Załącznik nr 3 określa warunki realizacji świadczenia, wskazując, że świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Niespełnienie któregokolwiek z warunków powoduje brak możliwości uznania świadczenia za gwarantowane. Samo wykazanie procedury w postaci umieszczenia na fakturze kodu ICD-9, jest niewystarczające. Wymagany jest opis, aby świadczenie spełniło definicję świadczenia gwarantowanego, co jest warunkiem niezbędnym do przyznania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ust. 1 u.ś.o.p.z.

Stwierdzając brak podstaw do przyznania zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, do którego doszło, jak wskazuje zebrany materiał dowodowy, w trakcie zabiegu organ oparł się na stanowisku prof. zw. dr hab. n. med. Mansura Rahnama - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, który pełniąc dla NFZ rolę opiniodawczą, w piśmie z dnia 26 października 2023 r. wyraził opinię, że założenie opaski elastycznej - bródkowej po repozycji żuchwy po zabiegach stomatologicznych wykonanych z zastosowaniem sedacji z nadzorem oraz z użyciem rozwieraka z procedurą: repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy ICD-9 23.2210 (pakiet ST24) powinna być uznawana i wykazywana jako oddzielne świadczenie. Natomiast gdy do zwichnięcia dochodzi w trakcie leczenia stomatologicznego, sytuacja taka jest klasyfikowana jako powikłanie leczenia. W takim przypadku obowiązkiem jest lekarza przywrócenie pacjentowi stanu sprzed zabiegu i procedura ta nie powinna podlegać rozliczeniu.

W związku z powyższym, w ocenie organu nie zostały spełnione przesłanki umożliwiające przyznanie kwoty zwrotu za repozycję i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy, które powstało w trakcie zabiegu.

Procedura Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, określona kodem ICD- 9: 23.1607 (pakiet ST04) nie podlega refundacji, ponieważ w dokumentacji medycznej nie odnotowano wyników badania periodontologicznego i oceny stanu przyzębia. W karcie choroby pacjenta zamieszczony jest wpis: "gingivitis", co nie uzasadnia rozliczenia procedury. Zakwalifikowanie pacjenta do wykonania zabiegu periodontologicznego wymaga dokonania pomiaru głębokości kieszonek oraz stwierdzenia obecności krwawienia przy zgłębnikowaniu. Wartości ww. parametrów składają się na ocenę stanu tkanek przyzębia.

Zasady umieszczania informacji w dokumentacji medycznej pacjenta polegają na ich odnotowaniu w dokumentacji tak, aby możliwe było odtworzenie procesu diagnostyki, leczenia, uzasadnienia wykonania określonych procedur oraz zagwarantowanie pacjentowi prawa do posiadania pełnej, nie wybiórczej, dokumentacji i informacji z przebiegu leczenia zgodnie z art. 3 dyrektywy transgranicznej, który stanowi, że "dokumentacja medyczna" oznacza wszystkie dokumenty zawierające wszelkiego rodzaju dane, oceny i informacje dotyczące stanu pacjenta i przebiegu choroby w okresie świadczenia opieki zdrowotnej. art. 4 ust. 2 lit. f. Państwo członkowskie leczenia zapewnia, aby w celu zapewnienia ciągłości opieki pacjenci, którzy skorzystali z leczenia, byli uprawnieni do pisemnej lub elektronicznej dokumentacji medycznej tego leczenia i mieli dostęp do co najmniej jednej kopii tej dokumentacji.

Zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 6 u.ś.o.p.z., Prezes Funduszu jest zobowiązany wydać decyzję o odmowie, jeśli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego i terapeutycznego, które umożliwiają zidentyfikowanie świadczeń, o zwrot których ubiega się strona.

W zakresie pozostałych dwóch niesfinansowanych procedur organ wyjaśnił, że sfinansowaniu nie podlega świadczenie określone kodem ICD-9: 23.1101 Leczenie próchnicy powierzchniowej- za każdy ząb, ponieważ użyty preparat zawierający związki fluoru ma zastosowanie zarówno w przypadku znoszenia nadwrażliwości zębów jak i w remineralizacji powierzchni zęba w obrębie korony i korzeni. U pacjenta wykonano procedurę usunięcia złogów nazębnych, która jest świadczeniem kompleksowym, obejmującym jako zakończenie zabiegu polerowanie powierzchni zębów i zabezpieczenie jej preparatami zawierającymi fluor, co wynika z przedstawionej dokumentacji medycznej. Nie ma zatem uzasadnienia dodatkowe wykonanie w trakcie tej samej wizyty procedury leczenia próchnicy powierzchniowej- za każdy ząb, gdyż zaaplikowany preparat przy usunięciu złogów nazębnych spełnia obie funkcje na raz. Świadczenie o kodzie ICD-9: 23.1101 traci zatem przymiot świadczenia gwarantowanego, ponieważ zawiera się w wykonanym świadczeniu o kodzie ICD-9: 23.1601 (pakiet ST30) usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego (x4), które podlega sfinansowaniu.

Stwierdzając brak podstaw do przyznania zwrotu kosztów za procedurę określoną kodem ICD-9: 23.1605 (pakiet ST26) Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, z użyciem Dexadentu organ oparł się na stanowisku prof. dr hab. Renaty Górskiej - konsultanta krajowego w dziedzinie periodontologii, która w piśmie z dnia 3 sierpnia 2023 r. wyjaśniła szczegółowo zasady leczenia i finansowania procedury, wskazując, między innymi, że "(...) cheilitis angularis czyli zapalenie kątów warg może być spowodowane nadkażeniem grzybiczym, bakteryjnym lub występuje z powodu braku witamin, głównie B12 lub niedoborów żelaza (w karcie nie podano rozpoznania), a zatem wymaga szczegółowej diagnostyki, która ma znaczenie w leczeniu tego schorzenia. Zasadniczo zapalenie kątów warg jest przeciwwskazaniem do wykonywania zabiegów w obrębie jamy ustnej, jeśli nie jest to sprawa ostra, np. ropień, czy zapalenie miazgi, martwicze zapalenie dziąseł lub przyzębia. Zabiegi inne powinny być odroczone, (...) nie da się zabezpieczyć skutecznie, a tym bardziej jednorazowo wyleczyć zmian na błonie śluzowej na jednej wizycie (...)". Zastosowanie Dexadentu jest w tym przypadku niezasadne, ponieważ nie wiemy jakiego pochodzenia była zmiana w obrębie kątów warg, a sam preparat stosowany jest w leczeniu chorób miazgi i zmian okołowierzchołkowych (...). Procedura ICD-9: 23.16.05 dotyczy leczenia zmian na błonie śluzowej, w tym leczenia zapalenia kątów warg i (...) wymaga ona najczęściej zastosowania preparatu profesjonalnego w gabinecie stomatologicznym i kontynuacji tego preparatu lub zamiennika przez następny okres wyznaczony przez lekarza prowadzącego i wizyt kontrolnych. Rutynowo przed założeniem rozwieraka stosuje się wazelinę (...).

Biorąc pod uwagę stanowisko konsultanta krajowego, w szczególności co do okoliczności uzasadniających wykazanie procedury ICD-9: 23.1605 (pakiet ST26) - leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, (w tym leczenia zapalenia kątów warg), które nie jest działaniem jednorazowym, lecz wymaga w pierwszej kolejności zastosowania odpowiedniego preparatu w gabinecie stomatologicznym, a następnie kontynuacji leczenia oraz wizyt kontrolnych, których to elementów nie sposób wskazać w dokumentacji pacjenta, organ stwierdził, że w przypadku pacjenta wykonano czynności polegające na zastosowaniu środków zapobiegających mikrourazom powstającym podczas szerokiego otwierania ust, co jest procedurą rutynową. Jako procedura rutynowa, składająca się na kompleksowe postępowanie związane z przygotowaniem pacjenta do zabiegu, nie może zostać utożsamiona z procedurą ICD-9: 23.1605 (pakiet ST26), a tym samym nie podlega odrębnej wycenie, zgodnie z przytoczoną już zasadą wyrażoną w § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów.

Reasumując organ wskazał, że łączna kwota poniesionych przez świadczeniobiorcę wydatków wynosi 7 456,44 zł. Świadczenia, których koszt podlega zwrotowi to: badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej, usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego, całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach, chirurgiczne usunięcie zęba w znieczuleniu miejscowym z założeniem opatrunku chirurgicznego w łącznej kwocie 3 886,83 zł, kwota ta została jednak obniżona do wysokości kosztów rzeczywistych zgodnie z art. 42c ust. 13 u.ś.o.p.z. i wynosi 3 255,08 zł.

W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi pełnomocnik skarżącego zarzucił naruszenie:

1. art. 42b oraz art. 42c ust. 2 u.ś.o.p.z. oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 4 poprzez ich błędną wykładnię i niezasadne uznanie za niegwarantowane świadczenia polegające na wykonaniu zdjęć wewnątrzustnych na tej tylko podstawie, że wnioskodawca nie złożył opisów tych zdjęć do wniosku o zwrot świadczeń medycznych udzielonych za granicą, podczas gdy z rozporządzenia wprost wynika, że dla spełnienia warunków realizacji świadczenia konieczne jest jedynie "wykonanie techniczne zdjęcia", jak również poprzez niezasadne uznanie za niegwarantowane świadczenia polegającego na wykonaniu zdjęć wewnątrzustnych z uwagi na brak złożenia opisów zdjęć, podczas gdy w państwie wykonania świadczeń opis taki nie jest wykonywany, zaś za podstawę zwrotu kosztów przyjęta powinna być kwota finansowania procedury medycznej najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego państwa.

2. art. 42d ust. 2, art. 42c ust. 3 oraz art. 42b u.ś.o.p.z. oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 41 poprzez błędną wykładnię i niezasadne odmówienie przyznania zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia żuchwy z powołaniem się na stanowisko, według którego, gdy do zwichnięcia dochodzi w trakcie leczenia stomatologicznego, sytuacja taka jako powikłanie leczenia nie stanowi oddzielnego świadczenia, podczas gdy wniosek przeciwny wynika z dosłownego brzmienia przepisu, gdzie w załączniku nr 3, tabela nr 1 poz. 41 dla realizacji spornego świadczenia nie zastrzeżono szczególnych warunków, zatem wykonanie procedury gwarantowanej świadczy o konieczności jej rozliczenia.

3. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że w niniejszej sprawie brak jest odnotowania wyników badania periodontologicznego i oceny stanu przyzębia oraz przyjęcie, że przedstawienie danych przez lekarza odnośnie wykonania kiretażu na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm, nie stanowią udokumentowania informacji medycznych, podczas gdy w dokumentacji medycznej wskazano, na "gingivitis, krwawienie z dziąseł, obecność kieszonek patologicznych", co zostało doprecyzowane stwierdzeniem, że kiretaż wykonano na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm, co uzasadniać powinno uwzględnienie procedury kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia i rozliczenie, jak również poprzez błędne przyjęcie, że nie została dokonana ocena stanu tkanek przyzębia, a zakwalifikowanie pacjenta do wykonania zabiegu periodontologicznego nie zostało poprzedzone dokonaniem pomiaru głębokości kieszonek, czy stwierdzeniem krwawienia przy zgłębnikowaniu, podczas gdy do prowadzenia dokumentacji przez lekarza stosowane jest prawo czeskie, więc ocena prawidłowości prowadzenia dokumentacji według prawa polskiego jest chybiona, a wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) było profesjonalną decyzją lekarza wykonującego procedurę medyczną według swojej najlepszej wiedzy, a więc poprzedzone stosowanymi badaniami;

4. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że usunięcie złogów nazębnych jest świadczeniem kompleksowym, obejmującym polerowanie powierzchni zębów i zabezpieczenie jej preparatami fluorowymi, jak również przyjęcie, że niezasadnym jest sfinansowanie procedury Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb, ponieważ preparat fluorowy ma zastosowanie zarówno w przypadku znoszenia nadwrażliwości zębów, jak i w remineralizacji powierzchni zęba w obrębie korony i korzeni, co doprowadziło do przyjęcia, że świadczenie miałby się zawierać w wykonanym i podlegającym refundacji świadczeniu Usunięcie złogów nazębnych, podczas gdy polerowanie i znoszenie nadwrażliwości stanowią odrębne świadczenia (niegwarantowane) i nie stanowią świadczenia kompleksowego z procedurą usuwania złogów nazębnych, zaś preparat fluorowy stosowany ewentualnie w kontekście usuwania złogów nazębnych i stosowany przy leczeniu próchnicy powierzchniowej, mają zupełnie inny cel oraz miejsce zastosowania (odpowiednio na zakończeniach nerwowych nieosłoniętych szkliwem dla usunięcia nadwrażliwości w przypadku usuwania złogów i powierzchniach szkliwa dla remineralizacji przy leczeniu próchnicy powierzchniowej).

5. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że wobec pacjenta wykonano tylko czynności polegające na zastosowaniu środków zapobiegających mikrourazom powstającym podczas szerokiego otwierania ust i jako rutynowa procedura, składająca się na kompleksowe postępowanie związane z przygotowaniem pacjenta do zabiegu, nie może zostać utożsamiana z procedurą Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (w tym leczenia zapalenia kątów warg), a w konsekwencji odmowa sfinansowania tej procedury, wobec nieuprawnionego przyjęcia, że zastosowanie Dexadentu było niezasadne i błędne ustalenie, że skarżący nie cierpiał na zapalenie kątów warg i że jego schorzenie nie mogło być zdiagnozowane podczas leczenia stomatologicznego, podczas gdy brak jest jakichkolwiek szczegółowych reguł, które ograniczałyby prawo lekarza do zlecenia produktu leczniczego wybranego przez siebie, przy uwzględnianiu ustaleń diagnostycznych i terapeutycznych w konkretnym przypadku i lekarz zaobserwowane zmiany na błonie śluzowej ma prawo leczyć z wykorzystaniem preparatów, które sam w oparciu o swoją profesjonalną wiedzę, uzna za stosowne na dany przypadek schorzenia.

W oparciu o postawione zarzuty pełnomocnik wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji.

W uzasadnieniu skargi podkreślił, że organ niezasadnie nie uwzględnił kosztów wykonania zdjęć wewnątrzustnych. Strona złożyła do akt zdjęcia, lecz nie złożyła opisów tych zdjęć. Nie ulega jednak wątpliwości, że zdjęcia zostały wykonane, a sam fakt niedołączenia opisów tych zdjęć nie oznacza, że ich wykonanie utraci przez ten fakt przymiot świadczenia gwarantowanego. Zgodnie z załącznikiem nr 3 do rozporządzenia, tabela nr 1, Ip. 4 świadczenie "Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych" obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Taka jest jego istota i tak zostało ono wykonane. Kwestia umieszczania opisu w dokumentacji medycznej jest wtórna i nie ma znaczenia dla uznania świadczenia za gwarantowane. W praktyce brak opisu zdjęć w dokumentacji medycznej wynika z faktu, że nie jest on obligatoryjny - zdjęcie służy lekarzowi jako pomoc przy wykonywaniu świadczenia medycznego i niejednokrotnie nie ma potrzeby aby sporządzać jego opis potwierdza to fragment załącznika do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu radiologii - diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej - tj. pkt II - Badania radiologiczne. W punkcie II, 1 cz. szczegółowa pkt 6 wyraźnie wskazuje się, że opis nie jest obligatoryjny. Odpowiednikiem czeskiej procedury "wykonanie techniczne zdjęcia i użycie go do leczenia pacjenta" jest polska procedura określona w załączniku nr 3 do rozporządzenia, tabela nr 1, Ip. 4. Zgodnie z art. 42c ust. 2 u.ś.o.p.z. w przypadku, gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Tym samym niewątpliwie samo techniczne wykonanie zdjęć jest najbliższe procedurze medycznej wykonywanej w kraju, tj. zdjęciom wewnątrzustnym wykonywanych z opisem (nawet na wypadek, gdyby uznać, że w Polsce obowiązuje konieczność wykonywania opisów do zdjęć wewnątrzustnych).

Odnosząc się do kwestii repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy pełnomocnik podkreślił, że przyczyn wystąpienia zwichnięcia żuchwy należy dopatrywać się w różnorakich czynnikach związanych z ogólnym stanem zdrowia pacjenta oraz że w przypadku skarżącego do zwichnięcia żuchwy doszło w trakcie zabiegu. Nieuprawnione są jednak wyprowadzone przez organ wnioski, że do zwichnięcia doszło w trakcie leczenia stomatologicznego i sytuacja taka powinna być traktowana jako powikłanie leczenia i skutkowała obowiązkiem lekarza przywrócenia pacjentowi stanu sprzed zabiegu.

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. wśród świadczeń gwarantowanych wymieniono repozycję i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy (ICD 23.2210) jako odrębną procedurę, która jako świadczenie gwarantowane powinna podlegać rozliczeniu. Organ powołał się na opinię konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, który stwierdził, że gdy do zwichnięcia dochodzi w trakcie leczenia stomatologicznego, sytuacja taka jest klasyfikowana jako powikłanie leczenia, a obowiązkiem lekarza jest przywrócenie pacjentowi stanu sprzed zabiegu. W ocenie pełnomocnika brak jest przepisu, który nakładałby na lekarza taki obowiązek, a rozporządzenie przewiduje, że dla spełnienia świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w załączniku nr 3, tabela nr 1 poz. 41, dla realizacji spornego świadczenia nie zastrzeżono szczególnych warunków, zatem wykonanie procedury gwarantowanej świadczy o konieczności jej rozliczenia.

Odnosząc się do procedury kiretażu zwykłego zamkniętego pełnomocnik podkreślił, że organ błędnie ustalił, że nie odnotowano w dokumentacji medycznej wyników badania periodontologicznego i oceny stanu przyzębia i przyjął, że przedstawienie danych przez lekarza odnośnie wykonania kiretażu na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm, nie stanowi udokumentowania informacji medycznych, podczas gdy w dokumentacji medycznej wskazano, na "gingivitis, krwawienie z dziąseł, obecność kieszonek patologicznych", co zostało doprecyzowane stwierdzeniem, że kiretaż wykonano na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm, co uzasadniać powinno uwzględnienie procedury kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 14 uzębienia i rozliczenie. Organ również przyjął, że nie została dokonana ocena stanu tkanek przyzębia, a zakwalifikowanie pacjenta do wykonania zabiegu periodontologicznego nie zostało poprzedzone dokonaniem pomiaru głębokości kieszonek, czy stwierdzeniem krwawienia przy zgłębnikowaniu, podczas gdy do prowadzenia dokumentacji przez lekarza stosowane jest prawo czeskie, i organ nie miał podstaw do odmowy finansowania świadczenia gwarantowanego z argumentem, że dokumentacja nie spełnia polskich wymagań, w warunkach, gdzie ocena prawidłowości prowadzenia dokumentacji według prawa polskiego jest chybiona, a wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) było profesjonalną decyzją lekarza wykonującego procedurę medyczną według swojej najlepszej wiedzy, a więc poprzedzone stosowanymi badaniami. Nie można również oceniać dokumentacji prowadzonej przez czeskiego lekarza przez pryzmat polskich wymogów co do jej prowadzenia.

Odnosząc się do kwestii odmowy sfinansowania procedury Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb pełnomocnik wskazał, że w dokumentacji medycznej nie ma wskazania, czy procedura usunięcia złogów obejmowała usunięcie złogów miękkich (jak przy np. czyszczeniu zębów), czy twardych (jak kamień nazębny). Przy usuwaniu złogów może, ale nie musi dojść do nadwrażliwości - fluor po zabiegu usuwania złogów nazębnych ma znosić nadwrażliwość, ale jednak tylko wtedy, gdy ona wystąpi. Zniesienie nadwrażliwości, jako procedura ICD, nie jest świadczeniem gwarantowanym. Organ wychodzi z założenia, że "u pacjenta wykonano procedurę usunięcia złogów nazębnych, która jest świadczeniem kompleksowym, obejmującym jako zakończenie zabiegu polerowanie powierzchni zębów i zabezpieczenie jej preparatami zawierającymi fluor" tymczasem zarówno polerowanie, jak i znoszenie nadwrażliwości stanowią odrębne procedury, oznaczone indywidualnymi kodami ICD (odpowiednio 23.1603 i 23.1007), które nie figurują na liście świadczeń gwarantowanych. Nie ma również pojęcia świadczenia kompleksowego, zwłaszcza, że nie ma w ramach usuwania złogów konieczności wykonywania dodatkowych zabiegów, zwłaszcza, że one nie podlegają finansowaniu, a stanowią odrębne i niezależne od siebie procedury. To, że był przeprowadzany zabieg usuwania złogów nazębnych wcale nie wymusza konieczności usuwania nadwrażliwości, zwłaszcza, że w dokumentacji medycznej nie wskazano, czy nastąpiło usuwanie złogów twardych, czy miękkich i czy w związku z usuwaniem złogów był stosowany preparat fluorowy. Tym samym przyjęcie, że przy usuwaniu złogów nazębnych miał być stosowany preparat fluorowy jest błędne, gdyż fluor (w kontekście procedury usuwania złogów nazębnych) służy do usuwania nadwrażliwości, a tej w ogóle mogło nie być, to też fluor przy zabiegu usuwania złogów nazębnych nie był zastosowany, nie można więc mówić o jakimkolwiek powielaniu stosowania tego samego preparatu.

Podsumowując pełnomocnik podkreślił, że wykonując procedurę usunięcia złogów, nawet jeśli zostałby zastosowany preparat fluorowy (co nie wynika z dokumentacji), to byłby stosowany celem leczenia nadwrażliwości na obszarach nieosłoniętych szkliwem. Tymczasem przy leczeniu próchnicy powierzchniowej mówimy o zastosowaniu fluoru na powierzchniach szkliwa, celem remineralizacji. Nie może być więc mowy o rzekomo "dodatkowym wykonaniu w trakcie tej samej wizyty procedury leczenia próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb, gdyż zaaplikowany preparat przy usunięciu złogów nazębnych spełnia obie funkcje naraz". Nie może być również mowy o jakimkolwiek "zawieraniu się" jednej procedury w drugiej, gdyż usuwanie złogów nazębnych i leczenie próchnicy to zupełnie osobne świadczenia (oba gwarantowane), mające inne cele, i "niezawierające się w sobie".

Odnosząc się do kwestii leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej pełnomocnik podkreślił, że fakt zastosowania preparatu Dexadent nie może dyskwalifikować możliwości zakwalifikowania leczenia, jako świadczenia gwarantowanego oznaczonego jako Leczenie zmian na błonie śluzowej. Preparat Dexadent zawiera środek czynny, który może być stosowany do leczenia kątów warg lub zmian prowadzących do zapalenia kątów warg. Procedura określona jako leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej wskazuje, że obejmuje ona leczenie zmian pojawiających się na błonie śluzowej jamy ustnej i do leczenia zaistniałych zmian został zastosowany wybrany przez lekarza preparat, stąd zupełnie niezasadna jest odmowa refundacji wykonanej procedury.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie, wniósł o jej oddalenie.

W odpowiedzi na wezwanie sądu z dnia 16 kwietnia 2024 r. w piśmie, które wpłynęło do sądu w dniu 17 kwietnia 2024 r. organ wyjaśnił, że prof. Mansurowi Rahnama-Hezavah, konsultantowi krajowemu w dziedzinie chirurgii stomatologicznej w załączeniu do pisma z dnia 17 października 2023 r. przekazano dokumentację medyczną K. K.. Natomiast prof. Renacie Górskiej, konsultantowi krajowemu w dziedzinie periodontologii do pisma z dnia 21 lipca 2023 r. załączono dokumentację medyczną T. Ł.

Organ podkreślił, że na potrzeby prowadzonych postępowań o zwrot kosztów świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego realizowanego w znieczuleniu ogólnym w placówce Dentator Cz. s.r.o. skierował do konsultantów krajowych w dziedzinie periodentologii – pismo z dnia 21 lipca 2023 r. i w dziedzinie chirurgii stomatologicznej – pismo z dnia 17 października 2023 r. Przedmiotem rozważań organu, wymagających zasięgnięcia opinii konsultantów krajowych, były kwestie medyczne o charakterze ogólnym, wymagające wiadomości specjalnych. W sprawach z zakresu zwrotu kosztów za leczenie stomatologiczne w Dentator Cz. s.r.o., w których pacjenci są reprezentowani przez tych samych pełnomocników, pojawiają się zagadnienia dotyczące warunków realizacji danego świadczenia, wspólne dla wszystkich postepowań, w szczególności poprzez fakt dokumentowania ich realizacji w takich samych okolicznościach faktycznych i medycznych, tj.: procedura repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy powstałego w wyniku użycia rozwieraka w trakcie zabiegu, procedura leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej jako zabezpieczenie kącików ust przed pękaniem z użyciem Daxadentu, wykonane u pacjenta jednorazowo bezpośrednio przed zabiegiem. Dla pełnej oceny ustaleń w kontekście zakwalifikowania procedur do świadczeń gwarantowanych i przyznania zwrotu kosztów wymagane jest bliższe poznanie reguł obowiązujących w powyższym zakresie. Konsultanci krajowi, jako osoby wykonujące zadania opiniodawcze dla NFZ ze względu na fakt posiadania wiedzy wyspecjalizowanej, doświadczenia zawodowego oraz umiejętności praktycznych, opartych na długotrwałym, wieloletnim doświadczeniu, mają sposobność poinformowania organu o wiadomościach specjalnych, wymagających szczególnej wiedzy. Konsultantom krajowym zostały przedstawione konkretne kwestie budzące wątpliwości. Dokonana przez konsultantów ocena realizacji świadczeń w konkretnych okolicznościach medycznych, poza odniesieniem się do indywidualnego przypadku, wyjaśnia również obowiązujące zasady ogólne w danej dziedzinie, przez co ma wymiar zarówno jednostkowy, jak i ogólny. W analizowanej sprawie przedkładana dokumentacja medyczna z leczenia w Dentator Cz. s.r.o. jest skąpa i budzi wiele wątpliwości, na co zwróciła uwagę prof. dr hab. med. Renata Górska. Struktura przedkładanej dokumentacji medycznej we wszystkich postępowaniach z wniosków pacjentów leczonych w Dentator Cz. s.r.o. jest taka sama. Strony, reprezentowane przez tych samych pełnomocników, traktują wezwania organu do uzupełnienia dokumentów, czy złożenia wyjaśnień w sposób "luźny". Przedłożona dokumentacja uzupełniająca, z reguły jest niepełna, ma charakter ogólny, czego wyrazem jest powielanie tych samych wyjaśnień w przypadku różnych pacjentów, jak również, przedstawianie przez Dentator CZ s.r.o., w jednym piśmie, stanowiącym odpowiedź na wezwanie organu w sprawie jednego, a nie wielu pacjentów, oceny stanu medycznego więcej niż jednego pacjenta.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, aczkolwiek nie wszystkie zarzuty podniesione w skardze zasługują na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2022 r., poz. 2492), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2023 r., poz. 1634 ze zm.), dalej p.p.s.a., który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania, inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.

Z wymienionych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu, czy jest on zgodny z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie jest odmowa zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu na terenie Republiki Czeskiej w postaci: rentgenodiagnostyki (2 zdjęć wewnątrzustnych), repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia, leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, leczenia próchnicy powierzchniowej za każdy ząb.

Na wstępie należy wyjaśnić, że zgodnie z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Z art. 68 ust. 1 ustawy zasadniczej wywieść należy podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia, którego treścią jest możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności (por. wyroki TK: z dnia 23 marca 1999 r., sygn. akt K 2/98, OTK ZU nr 3 z 1999 r., poz. 38 i z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03, OTK-A nr 1 z 2004 r., poz. 1). Tak pojmowanemu prawu podmiotowemu jednostki, odpowiada obowiązek władz publicznych wynikający z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP. Treścią wspomnianego obowiązku jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych oraz określenie w drodze ustawy warunków i zakresu udzielania świadczeń, tak aby zapewnić realizację tego celu, z jednej strony, w możliwie najpełniejszym zakresie, z drugiej zaś, przy uwzględnieniu założenia o potrzebie zapewnienia pewnego minimalnego poziomu ochrony. Wykonanie tego obowiązku nastąpiło poprzez uchwalenie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z rozwiązań prawnych przyjętych w powołanej ustawie wynika, że system ochrony zdrowia, z którego korzystanie ma zapewnić realizację konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, oparty został na zasadzie tzw. pozytywnego koszyka świadczeń. Oznacza to, że świadczenia finansowane ze środków publicznych, przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń, zostały enumeratywnie wyliczone, zaś ich szczegółową listę zawarto w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.p.z. (por. wyroki NSA: z dnia 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17, z dnia 9 sierpnia 2017 r., sygn. akt II GSK 847/17; z dnia 10 czerwca 2015 r., sygn. akt II GSK 988/14).

Wymienione unormowania ustawowe korespondują z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L,2011.88.45), implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o których mowa w art. 42b u.ś.o.p.z.

W myśl art. 7 ust. 1 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE, państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego UE. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby w następstwie skorzystania ze świadczenia, być uprawnionym do zwrotu kosztów.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.p.z., świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

Z zawartej w art. 5 pkt 35 u.ś.o.p.z. definicji "świadczenia gwarantowanego" wynika, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie. Jak już wspomniano, minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzeń, wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego zastosowanie ma rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, które określa jedynie katalog świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji tych świadczeń, nie zaś sposób finansowania świadczeń, czy zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 u.ś.o.p.z., co wynika wprost zarówno z § 1 pkt 1, jak i § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

Należy zauważyć, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.p.z., Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis art. 42c ust. 2 u.ś.o.p.z. stanowi, że w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego, niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Dodatkowo, stosownie do treści art. 42c ust. 3 u.ś.o.p.z., w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 1 (art. 42c ust. 13 u.ś.o.p.z.).

W niniejszej sprawie, sporne świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącemu na terenie Republiki Czeskiej zostały wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w tabeli nr 1 w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

Zdaniem sądu organ zasadnie odmówił skarżącemu zwrotu kosztów za świadczenie rentegnodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.0301.

Zgodnie z załącznikiem nr 3, tabela nr 1 pkt 4 do rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Analiza treści warunku realizacji tego świadczenia potwierdza konieczność wpisania opisu do dokumentacji medycznej. Jest to warunek konieczny jego realizacji wskazany wprost i wyraźnie określony w rozporządzeniu z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

W wezwaniu z dnia 27 października 2023 r. organ administracji zwrócił się do pełnomocnika skarżącego o złożenie wykonanych zdjęć rtg zębów 11 i 24 z opisem umożliwiającym identyfikację pacjenta. Zdjęcia rtg zostały wprawdzie przedstawione, lecz bez opisu umożliwiającego identyfikację pacjenta. W karcie choroby pacjenta nie ma ich opisu. Jak wynika z pisma P. B. z Dentator Cz. s.r.o. z dnia 17 listopada 2023 r. opis radiologiczny jest nieobligatoryjny na terenie Republiki Czeskiej.

Niewpisanie opisu zdjęć do dokumentacji medycznej uniemożliwia jednak organowi zwrot kosztów świadczenia rentgenodiagnostyki do 2 zdjęć wewnątrzustnych z uwagi na przytoczoną wyżej treść warunku realizacji tego świadczenia, określoną w załączniku nr 3, tabeli nr 1, pkt 4 do rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

W ocenie sądu, organ administracji zasadnie odmówił również zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, świadczenia o kodzie ICD-09 23 2210 uznając, że zebrany materiał dowodowy wskazuje, że do zwichnięcia żuchwy doszło w trakcie zabiegu i opierając się na opinii konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej prof. zw. dr hab. n. med. Mansura Rahnama z dnia 26 października 2023 r. Z karty choroby skarżącego nie wynika, aby zgłosił się ze zwichniętą żuchwą na zabieg. Organ administracji w wezwaniu z dnia 27 października 2023 r. wezwał pełnomocnika skarżącego do wyjaśnienia przyczyny zwichnięcia żuchwy, czy miało miejsce przed zabiegiem, czy nastąpiło w trakcie zabiegu. W odpowiedzi na wezwanie pełnomocnik skarżącego przedstawił pismo P. B. z dnia 17 listopada 2023 r. z Dentatotor CZ. s.r.o., z którego wynika, że przeprowadzenie sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym wiąże się z koniecznością podawania środków zwiotczających, stosowania intubacji, ssaków chirurgicznych, instrumentów stomatologicznych skutkujących szerokim otwarciem ust z zastosowaniem rozwieraków mechanicznych. Należy przyjąć, że w trakcie zabiegu dochodzi do nieuchronnego urazu w postaci zwichnięcia żuchwy (S.03) ze względu na wskazane powyżej przyczyny.

W sytuacji gdy do zwichnięcia żuchwy doszło w czasie zabiegu to stanowi to powikłanie leczenia i repozycja takiego zwichnięcia nie podlega zwrotowi.

Natomiast w zakresie odmowy sfinansowania pozostałych spornych procedur, sąd uznał, że stanowisko organu administracji nie jest prawidłowe.

W załączniku nr 3, tabela nr 1 do rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego nie wprowadzono żadnych warunków w zakresie wpisów dokonywanych w dokumentacji medycznej w zakresie świadczeń: leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej o kodzie ICD-09 23.1605, leczenie próchnicy powierzchniowej za każdy ząb o kodzie ICD-09 23.1101, kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia o kodzie ICD-9 23.1607.

W odniesieniu do świadczenia leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej określono jedynie, że świadczenie obejmuje każdą wizytę. W zakresie świadczenia leczenie próchnicy powierzchniowej za każdy ząb, sprecyzowano wyłącznie, że świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. Odnośnie kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia wskazano tylko, że świadczenie nie obejmuje opatrunku.

Z karty pacjenta tymczasem wynika, że rozpoznano: calcus dentalis, gingivitis, caries, destructo corona, gangrena pulpae, cheilitis angularis, higiena zła.

Usunięcie złogów nazębnych dotyczyło wyłącznie zębów nr 11, 21, 31 i 41. Leczenie próchnicy powierzchniowej oprócz zębów nr 11, 21, 31 i 41 obejmowało także zęby nr 17, 13, 12, 22, 23, 25, 35, 34, 33, 32, 42, 43, 44, 16, 14, 45, 37, 24, z których złogi nazębne nie były usuwane. Organ administracji w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji nie odniósł się do tego w ogóle i nie wyjaśnił, dlaczego uznał, że skoro złogi nazębne były usuwane tylko z 4 zębów, tj. zębów nr 11, 21, 31 i 41, to polerowanie powierzchni zębów i zabezpieczenie jej fluorem w ramach świadczenia polegające na usuwaniu złogów nazębnych z zębów nr 11, 21, 31 i 41 dotyczyło pozostałych zębów, z których złogi nazębne nie były usuwane, tj. zębów nr 17, 13, 12, 22, 23, 25, 35, 34, 33, 32, 42, 43, 44, 16, 14, 45, 37, 24 i w konsekwencji czego odmówił zwrotu kosztów świadczeń polegających na leczeniu próchnicy powierzchniowej za każdy ząb także nie objęty procedurą usuwania złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego.

Należy zwrócić uwagę, że w dokumentacji medycznej oznaczono powierzchnię konkretnych zębów, z której usunięto złogi nazębne i powierzchnię konkretnych zębów, której dotyczyło świadczenie leczenia próchnicy powierzchniowej. Do tego organ administracji w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji także się nie ustosunkował.

Z karty choroby pacjenta – skarżącego wynika również, że lek Dexadent zastosowano po przepłukaniu kieszonek patologicznych, a nie do leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. W przypadku zmian na błonie śluzowej jamy ustnej zastosowano Actisoftin.

Z powołanej przez organ administracji opinii konsultanta krajowego w dziedzinie periodontologii prof. dr hab. Renaty Górskiej z 3 sierpnia 2023 r. tymczasem wynika, że dotyczyła ona innego pacjenta – T. Ł. i została wydana w oparciu o przekazaną przez organ dokumentację medyczną T. Ł.. W opinii tej konsultant krajowy stwierdziła, że załączona karta choroby budzi wiele wątpliwości i trudno bez informacji z wywiadu ogólnomedycznego i stomatologicznego, dodatkowego badania klinicznego i badań dodatkowych jednoznacznie wypowiedzieć się w sprawie zastosowanego leczenia. Skierowane do konsultanta krajowego w dziedzinie periodontologii prof. dr hab. Renaty Górskiej przez organ administracji pismo z dnia 21 lipca 2023 r. wraz z dokumentacją medyczną T. Ł. dotyczyło użycia Dexadentu jako produktu zabezpieczającego przed mikrourazami i produktu do leczenia cheilitis angularis. Konsultant krajowy nie wypowiadała się zatem odnośnie świadczenia kiretażu zwykłego (zamkniętego) i konieczności opisu w dokumentacji medycznej głębokości kieszonek dziąsłowych patologicznych. Nie oceniała w ogóle dokumentacji medycznej, która dotyczyła skarżącego. Co więcej z opinii konsultant krajowej wynika, że zwróciła uwagę na potrzebę uzyskania dodatkowych informacji z wywiadu ogólnomedycznego i stomatologicznego.

W sytuacji gdy opinia prof. R.Górskiej została wydana na podstawie dokumentacji medycznej T. Ł. a nie skarżącego to może budzić wątpliwość fakt oparcia się na niej w niniejszej sprawie. Nie można bowiem ocenić czy dokumentacje obu pacjentów (tzn. T.Ł. i K.K.) są identyczne. Nie sposób tego sprawdzić w postępowaniu sądowym.

Należy zwrócić uwagę, że wezwanie z dnia 27 października 2023 r. skierowane do pełnomocnika skarżącego nie dotyczyło w ogóle zakwestionowanych świadczeń leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej i leczenie próchnicy powierzchniowej. Organ administracji zwrócił się o uzupełnienie w karcie choroby wpisu dotyczącego opisu badania klinicznego przyzębia z wynikiem pomiaru głębokości kieszonek przy zębach, na których wykonano kiretaż. Po czym nie uznał oświadczenia zawartego w piśmie P. B. z Dentator Cz. s.r.o. z dnia 17 listopada 2023 r., że kiretaż wykonano na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm (gingivitis, K05, krwawienie z dziąseł, zła higiena) i odmówił skarżącemu zwrotu kosztów wykonanych świadczeń z powodu braku wpisu do dokumentacji wyników badania periodontologicznego i oceny stanu przyzębia uznając wpis "gingivitis" za niewystarczający pomimo, że w załączniku nr 3 do rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego takiego warunku realizacji świadczenia nie określono. Organ administracji nie zwrócił się do skarżącego o przedstawienie dodatkowej dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia stomatologicznego i ogólnego oraz wyjaśnień, które mogłyby przyczynić się do wyjaśnienia zaistniałych spornych kwestii. Nie ustalił, np., czy skarżący był wcześniej leczony z powodu zmian na błonie śluzowej, chorób przyzębia, czy leczenie było kontynuowane i w jaki sposób, czy oceny stanu przyzębia przed wykonaniem kiretażu zwykłego (zamkniętego) dokonano, np. na podstawie pantomogramu, na którym widoczny był zanik kości. Organ administracji nie skorzystał w przypadku skarżącego z możliwości zasięgnięcia opinii konsultanta, do którego zadań, m.in. należy wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków dla Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 9 pkt 1 i art. 10 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia – tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2524 ze zm.). Nie rozważył też możliwości zastosowania powołanego wyżej art. 42c ust. 2 u.ś.o.p.z.

W tym zakresie stan faktyczny sprawy nie został wystarczająco wyjaśniony, a zaskarżona decyzja nie w pełni poddaje się kontroli sądu.

Sąd zwraca uwagę, że w celu realizacji zasad prawdy obiektywnej, uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli organ administracji zobowiązany jest z urzędu lub na wniosek strony podejmować wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli.

Z tych względów sąd uznał, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania (art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 1 pkt 5 i 6 oraz § 3 k.p.a.), a w konsekwencji przepisów prawa materialnego poprzez przedwczesną odmowę przyznania skarżącemu zwrotu kosztów udzielonych świadczeń w postaci: kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej i leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb, które to wady uniemożliwiają pozostawienie jej obrocie prawnym. Ponownie rozpatrując sprawę organ administracji zastosuje się do rozważań zawartych w niniejszym uzasadnieniu.

Z powyższych względów Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi na podstawie art. 145 § 1 lit. a i c p.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję. O kosztach postępowania, które stanowiła kwota 900 zł - wynagrodzenie pełnomocnika skarżącego, będącego adwokatem, sąd orzekł na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a i § 15 ust. 1 w zw. z § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (tekst jedn. Dz. U. 2023 r., poz. 1964 ze zm.).

e.o.