Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1039/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2022-01-18 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Administracyjne postępowanie
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję, umorzono postępowanie administracjne
Powołane przepisy: article: Art. 50, art. 50 ust. 20
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: Art. 145 par. 1  pkt 1  lit. a i c i art. 145 par. 3
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Hanna Knysiak-Sudyka Sędziowie: WSA Janusz Kasprzycki (spr.) WSA Ewa Michna po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 18 stycznia 2022 r. sprawy ze skargi P. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 lipca 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. umarza postępowanie administracyjne.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną przez P. F., zwanego dalej skarżącym, decyzją z dnia 6 lipca 2021 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735, zwanej dalej w skrócie – k.p.a.) ustalił:

1. Obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w okresie: od dnia 21 czerwca 2016 r. do dnia 27 czerwca 2016 r., 29 czerwca 2016 r., 1 lipca 2016 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości: 3 677,48 zł (słownie: trzy tysiące sześćset siedemdziesiąt siedem złotych 48/00);

2. Obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszej decyzji, na wskazany rachunek bankowy OW NFZ.

W uzasadnieniu tej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podał, że przed wszczęciem postępowania administracyjnego, w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalił, że skarżący w dniach podanych w tabeli (tj., od dnia 21 czerwca 2016 r. do dnia 27 czerwca 2016 r., 29 czerwca 2016 r., 1 lipca 2016 r.) nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego prawa, świadczenia te zostały mu udzielone, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń.

Organ wskazał, że szczegółowy wykaz udzielonych świadczeń, terminów ich udzielenia oraz koszt poniesiony przez Narodowy Fundusz Zdrowia zawiera tabela.

Dalej Prezes wskazał, że we wskazanym powyżej okresie nie potwierdzono również posiadania przez skarżącego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, ani też uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Opisane świadczenia zostały udzielone, w wyniku złożenia przez skarżącego pisemnych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes podkreślił, że pismem z dnia 1 kwietnia 2021 r., znak: [...], zawiadomił skarżącego o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz o możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tegoż prawa.

W ww. piśmie wskazano, że powodem wszczęcia postępowania było złożenie przez skarżącego oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, podczas, gdy weryfikacja danych zawartych w informatycznym systemie rozliczeniowym Narodowego Funduszu Zdrowia, w zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz elektronicznych danych o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego, tego nie potwierdziła. Ponadto, w piśmie tym przekazano informację o możliwości dokonania - na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obowiązującego od dnia 12 stycznia 2017 r. - wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia go mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Pismo zostało skarżącej skutecznie doręczone.

Pomimo skutecznego doręczenia ww. pisma, strona nie zajęła stanowiska.

Następnie Narodowy Fundusz Zdrowia dokonał w Centralnym wykazie Ubezpieczonych weryfikacji danych ubezpieczeniowych strony w celu sprawdzenia, czy w reakcji na ww. pismo, nie dokonano wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Dane nie potwierdziły dokonania żadnych czynności.

Prezes NFZ zawiadomił również o zakończeniu postępowania dowodowego oraz o przysługującym stronie prawie do zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów, zgodnie z art. 10 k.p.a.

Prezes wskazał dalej, że z zebranego materiału dowodowego wynika, iż skarżący złożył pisemne oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, pomimo, że w dniach, w których udzielano mu świadczeń, tego prawa nie posiadał.

Podniósł, że w myśl art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poniesione przez Narodowy Fundusz Zdrowia koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Zgodnie z kolei z art. 50 ust. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, od kwoty należności, o których mowa w powołanym wyżej art. 50 ust. 18 nalicza się odsetki ustawowe, poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tych należności.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie na powyższą decyzję skarżący podniósł w szczególności, że udał się osobiście do ZUS w Wadowicach, gdzie sprawdzono jego sytuację i udzielono mu odpowiedzi, że był ubezpieczony w dwóch podmiotach jednocześnie; w systemie jednakże taki stan rzeczy widnieje jak by był nieubezpieczony.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie. Pełnomocnik Prezesa NFZ podniósł, ze z danych Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika wprawdzie, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od dnia 22 września 2010 r. zgłoszenie jednak z tego tytułu, pomimo braku wyrejestrowania zostało zamknięte z dniem 18 maja 2015 r., tj. w dniu rejestracji z tytułu zgłoszenia do ubezpieczenia jako osoby bezrobotnej. Wyrejestrowanie statusu osoby bezrobotnej zostało zaś dokonane w dniu 1 lipca 2015 r. Ponadto istotne jest, że zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia jako członka rodziny dokonano w okresie, kiedy skarżący posiadał własny, obowiązkowy tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, co powoduje, że to pierwsze zgłoszenie należało uznać jako wadliwe.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn., Dz. U. z 2021 r., poz. 137) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm., dalej w skrócie P.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu zgodności z prawem (legalności) tej działalności administracji publicznej, a więc czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 P.p.s.a. Sąd administracyjny nie rozstrzyga więc merytorycznie, lecz ocenia zgodność decyzji z przepisami prawa.

Skarga zasługiwała na uwzględnienie.

Stosownie do treści art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., zwanej dalej ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 15 ust. 2 pkt 1 świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1) oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).

Z akt niniejszego postępowania wynika, że skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach: od 21 czerwca 2016 r. do 27 czerwca 2016 r., 29 czerwca 2016 r., 1 lipca 2016 r.

Podstawą świadczeń było złożone przez skarżącego pisemne oświadczenie o prawie do takich świadczeń.

Podstawą wydania zaskarżonej decyzji był natomiast art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stanowiący, że: " Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego."

Zdaniem Sądu po pierwsze, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia pominął także i w tej sprawie okoliczność, że zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obowiązującym od dnia 1 stycznia 2013 r., nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18 ustawy, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Przepis ten określa maksymalny termin, do którego może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności.

Skoro więc udzielano świadczenia skarżącemu we wskazanych dniach w tych dniach je także zakończono, to w odniesieniu do tych świadczeń nie było prawnie dopuszczalne wydanie decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje bowiem ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która w momencie udzielania jej świadczenia nie posiadała prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Zatem Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma 5 lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. (tak np. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 23 czerwca 2021 r., sygn. akt III SA/Kr 441/21, opublik. w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych).

Po drugie, w odniesieniu do udzielonych skarżącemu świadczeń, Prezes nie przeprowadził niezbędnych wyjaśnień okoliczności mających znaczenie dla treści rozstrzygnięcia. Nie rozważył mianowicie ewentualnej możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie art. 50 ust. 17 tej ustawy. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z dnia: 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19 i 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSKL 997/20). Wobec powyższego rzeczą Prezesa było rozważenie tego konkretnego przypadku skarżącego, czy rzeczywiście pozostawał on w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zwłaszcza w okolicznościach podniesionych przez skarżącego, że takiej informacji udzielono mu w ZUS.

Pomimo jednak braku ustaleń i stanowiska Prezesa w tym zakresie Sąd stwierdził, że zaszła podstawa z art. 145 § 3 P.p.s.a. do umorzenia postępowania administracyjnego w tym przedmiocie ( art. 145 § 1 pkt 1 i 2 P.p.s.a.). W orzecznictwie wskazuje się, że umorzenie postępowania nie zależy od woli sądu, lecz od stwierdzenia istnienia obiektywnej przyczyny bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego. Taką przyczyną jest niemożność wydania decyzji w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z powodu upływu pięcioletniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

a także zaistnienie przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 tej ustawy. Sąd skorzystał więc z uprawnienia umorzenia postępowania administracyjnego, aby zakończyć postępowanie prowadzone wobec skarżącej.

Po trzecie, z tabeli, zamieszczonej w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wynika jedynie, że skarżącemu we wskazanych okresach udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w postaci leczenia stacjonarnego, leczenia ambulatoryjnego i wypisano receptę.

Wskazać zatem należy, że ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika charakter udzielonych skarżącej świadczeń, a w szczególności - czy przedmiotowe świadczenia miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czy też były to inne świadczenia, nie podlagające zwolnieniu z opłaty. Ani z akt sprawy ani też z dalszej części uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była w ogóle przedmiotem analizy organu. W ocenie Sądu wskazane zagadnienie może mieć w sprawie istotne znaczenie dla końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Ustalenie, że udzielone danemu podmiotowi świadczenia opieki zdrowotnej miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej pozwoli na przyjęcie, że po myśli ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podmiot ten nie byłby zobowiązany do uiszczenia kosztów tego świadczenia, co w konsekwencji czyniłoby niniejsze postępowanie bezprzedmiotowym. (por. wyrok WSA w Gorzowie Wielkopolskim z dnia 22 września 2021 r., sygn. akt II SA/Go 528/21; LEX nr 3232852.

Kwestii tych nie może się domyślać Sąd ani zakładać, że z pewnością skarżącemu zostały udzielone świadczenia inne niż gwarantowane.

W ocenie Sądu powyższe w dostateczny sposób obrazuje, że przy wydawaniu kontrolowanej decyzji doszło zatem do naruszenia przepisów postępowania, w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy poprzez brak jednoznacznych ustaleń co do posiadania przez skarżącego prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej oraz braku ustaleń, że udzielone skarżącemu świadczenia nie są świadczeniami gwarantowanymi, braku rozważenia możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy. Nadto Prezes NFZ w uzasadnieniu podjętej decyzji kategorycznie stwierdził, że skarżący w ogóle, jak ustalił, nie posiadał prawa do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, gdy tymczasem, z odpowiedzi na skargę wynika, że jednak dokonano zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia jako członka rodziny, lecz w okresie, kiedy posiadał on własny tytuł do ubezpieczenia, co, zdaniem pełnomocnika, należało uznać za wadliwe zgłoszenie. Potwierdza to dokonanie wadliwych ustaleń co do okoliczności mających znaczenie dla treści rozstrzygnięcia. Prezes NFZ wydając kontrolowaną decyzję dopuścił się przede wszystkim naruszenia przepisów prawa materialnego – art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy poprzez wydanie decyzji w sytuacji upływu pięciu lat od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15 tej ustawy.

Skarga musiała więc wywrzeć zamierzony skutek.

Stosownie do postanowień art. 153 P.p.s.a. organ administracji uwzględni zatem przedstawioną powyżej ocenę prawną.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c oraz art. 145 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.) oraz art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobiegniem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r., poz. 374 ze zm.) orzekł, jak w punktach I i II sentencji wyroku.