Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2405/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-03-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Stanisław Gronowski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Bosakirska Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Protokolant Michał Syta po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 marca 2006 r. sprawy ze skargi D. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2005 r. nr [...] w przedmiocie refundacji kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Pismem z dnia [...] marca 2005 r. D. R., zwana dalej "skarżącą", zwróciła się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o częściowy zwrot poniesionych kosztów leczenia w kwocie 2.000 zł, polegającego na wszczepieniu implantu w okolicach łydki celem zniwelowania różnic w grubości nóg. Na okoliczność wykonania zabiegu przedłożyła rachunek z dnia [...] lipca 2004 r. na kwotę 2.000 zł, wystawiony przez lekarza A. G..

Ostateczną decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia [...] września 2005 r. nr [...] utrzymano w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2005 r. nr [...], odmawiającą sfinansowania skarżącej kosztów wspomnianego zabiegu medycznego. W świetle ostatecznej decyzji podstawę prawną dla odmowy uwzględnienia wniosku skarżącej stanowił przepis art. 132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.). W myśl tego artykułu podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, z zastrzeżeniem art. 159 (ust. 1.). Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej może być zawarta wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w niniejszym dziale (ust. 2). Jak ustalił organ A. G., który wykonywał omawiany zabieg medyczny, nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Tym samym skarżąca nie może wywodzić roszczenia o zwrot kosztów leczenia.

W skardze na powyższą decyzję, wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, skarżąca zarzuca naruszenie art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Stosownie do tego przepisu dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Według skarżącej na podstawie powołanego przepisu dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu miał obowiązek, z którego nie wywiązał się, objąć skarżącą ubezpieczeniem zdrowotnym i zrefundować koszt leczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych. Kontrolując zaskarżoną decyzję pod kątem powyższych kryteriów skarga nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja nie narusza prawa, przynajmniej w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi; Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm., zwanej ppsa).

Przepis art. 68 ust. 2 Konstytucji RP nie gwarantuje obywatelom pokrycia wszelkich kosztów jakie ci ponieśli na ochronę swojego zdrowia. W świetle tego przepisu warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Zważywszy na złożenie przez skarżąca wniosku pod rządem obowiązywania powołanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustawa ta ma zastosowanie w niniejszej sprawie.

Organ nie naruszył art. 132 cytowanej ustawy, odmawiając zrefundowania kosztów zabiegu medycznego przeprowadzonego przez lekarza, z którym Fundusz nie miał stosownej umowy. Przepis art. 132 ust. 2 tej ustawy wyraźnie stanowi, że umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej może być zawarta wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie. Taka zaś sytuacja nie miała miejsca w niniejszej sprawie.

Od powyższej zasady przewidziany jest wyjątek, o którym mowa w art. 19 cytowanej ustawy. W świetle tego artykułu w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie (ust. 1). W przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie (ust. 2). Omawiana ustawa nie zawiera definicji "sytuacji nagłej", odsyłając w tym względzie w art. 5 pkt 33 do przepisu art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 113, poz. 1207, ze zm.). W myśl tego przepisu przez "stan nagły" należy rozumieć stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia. Nie ulega wątpliwości, że zabieg, jakim poddała się skarżąca, nie miał na celu zapobieżenie utraty zdrowia lub życia. Był to bowiem zabieg o charakterze czysto kosmetycznym i mógł być wykonany w każdym czasie.

Skoro zatem w zaskarżonej decyzji nie można dopatrzyć się podstaw do uchylenia lub stwierdzenia nieważności zaskarżonej decyzji (art. 145 § 1 pkt. 1 i 2 ppsa), tym samym skarga podlega oddaleniu (art. 151 ppsa).