Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1040/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2021-12-06 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 50
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: S WSA Ewa Michna Sędziowie: S WSA Tadeusz Kiełkowski ASR WSA Marta Kisielowska (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 6 grudnia 2021 r. sprawy ze skargi J. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 lipca 2021 r., nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia 6 lipca 2021 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił: obowiązek poniesienia przez J. D. (dalej: "skarżący") kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od 16 do 18 czerwca 2016 r. pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 5026, 35 zł (pkt 1) oraz obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji na rachunek bankowy [...] OW NFZ (punkt 2). Podstawę prawną decyzji stanowił art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., dalej: "ustawa") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm.).

Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym.

W dniach od 16 do 18 czerwca 2016 r. skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K na łączną kwotę 5026,35 zł.

Pismem z dnia 2 kwietnia 2021 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił skarżącego o wszczęciu postępowania administracyjnego zmierzającego do wydania decyzji administracyjnej w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokości oraz terminu płatności za udzielone świadczenia. Organ podniósł, że w okresie od 16 do 18 czerwca 2016 r. brak jest potwierdzenia posiadania przez skarżącego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ w zawiadomieniu wskazał na treść art. 50 ust. 18 a ustawy, który umożliwia dokonanie wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia w terminie 30 dnia od dnia zawiadomienia o wszczęciu postępowania. Pismo nie zostało odebrane przez skarżącego.

Skarżący skontaktował się telefonicznie z NFZ i wskazał prawidłowy adres do doręczeń. Następnie miała miejsce wymiana korespondencji mailowej pomiędzy skarżącym a pracownikiem NFZ, dotycząca konieczności przedstawienia przez skarżącego Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ.

Decyzją z dnia 6 lipca 2021 r. Prezes NFZ zobowiązał skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wskazując, że w czasie ich udzielenia skarżący nie posiadał prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Organ ustalił, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 16 do 18 czerwca 2016 r., zatem skarżący nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w czasie udzielania świadczeń i tym samym posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania z bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej.

W korespondencji mailowej z dnia 12 lipca 2021 r. skarżący podniósł, że podjął starania związane z uzyskaniem dokumentu potwierdzającego prawo do ubezpieczenia zdrowotnego w czasie uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej (EKUZ). Podniósł równocześnie, że do szpitala został przyjęty na podstawie karty ubezpieczeniowej European Health Insurance Card UK [...], która jak zapewniono skarżącego, była wystarczająca dla potwierdzenia faktu posiadania ubezpieczenia zdrowotnego.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżący zarzucił, że zaskarżoną decyzją został pociągnięty do odpowiedzialności finansowej bez możliwości przedstawienia swoich argumentów. Podkreślił, że do szpitala został przyjęty na podstawie przedłożonego dokumentu European Health Insurance Card o numerze UK [...]. Wskazał że korespondencja w sprawie była kierowana na niewłaściwy adres. Podniósł, że oczekuje na certyfikat EKUZ, a gdy tylko go uzyska przedłoży do akt postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.

Pismem z dnia 7 września 2021 r. pełnomocnik organu przedłożył dodatkowe dokumenty w sprawie, w tym Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ wydany w dniu 10 sierpnia 2021 r., z którego wynika, że w dniach udzielonego skarżącemu świadczenia zdrowotnego certyfikat był ważny. Pełnomocnik wskazał, że organ nie posiadał wskazanych dokumentów wydając rozstrzygnięcie w sprawie, a zatem nie mógł orzec odmiennie. Z dokumentów wydanych przez NHS Business Services Authority wynika, że skarżący posiadał zaświadczenie tymczasowo zastępujące EKUZ potwierdzające istnienie prawa do ubezpieczenia zdrowotnego za okres od 16 czerwca do 18 czerwca 2016 r.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Art. 50 ust. 20 ustawy stanowi, że nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

W niniejszej sprawie bezsporne jest, że w dniach od 16 do 18 czerwca 2016 roku skarżącemu zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w SPOZ Szpitalu [...] w K na łączną kwotę 5026,35 zł. Sporną okolicznością w toku postępowania administracyjnego był fakt posiadania przez skarżącego ubezpieczenia zdrowotnego uprawniającego skarżącego do korzystania z opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Bezsporne jest również, że po zakończeniu postępowania administracyjnego, Prezes NFZ uzyskał drogą mailową dokumenty m. in. Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ wydany w dniu 10 sierpnia 2021 r. ważny od dnia 16 czerwca 2016 r. do dnia 18 czerwca 2016 r., czyli obejmujący dni, w których skarżącemu zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej. W dniu wydania decyzji, zgodnie z oświadczeniem pełnomocnika organu, Prezes NFZ nie posiadał tych dokumentów, a zatem nie mógł wydać innego rozstrzygnięcia niż przyjęte w zaskarżonej decyzji.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowił art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 16 ustawy, z których wynika, że wydanie decyzji nakładającej obowiązek poniesienia kosztów opieki zdrowotnej wymaga ustalenia przez organ następujących okoliczności: że świadczenie opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych zostało udzielone oraz, że osoba, której udzielono świadczeń nie posiadała w chwili ich udzielenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W niniejszej sprawie, mając na względzie treść pisma pełnomocnika organu z dnia 7 września 2021 r. oraz treść dołączonych do niego dokumentów, organ przedwcześnie stwierdził, że w sprawie zachodziły przesłanki wydania zaskarżonej decyzji.

Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm., dalej: "p.p.s.a.") sąd uwzględnia skargę na decyzję jeżeli stwierdzi naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. w sprawie zakończonej ostateczną decyzją administracyjną wznawia się postępowanie jeżeli wyjdą na jaw istotne dla sprawy okoliczności faktyczne lub nowe dowody istniejące w dniu wydania decyzji, nieznane organowi, który wydał daną decyzję. Zgodnie z utrwalonym w doktrynie i orzecznictwie stanowiskiem, okoliczności nieznane organowi wydającemu decyzję mogą stanowić podstawę wznowienia postępowania jedynie wówczas, gdy istniały w dniu wydania decyzji. Należy zwrócić uwagę, że organ po zakończeniu postępowania administracyjnego uzyskał dokument (wydany po zakończeniu postępowania administracyjnego), z którego wynika, że w okresie, w którym udzielono skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej posiadał ubezpieczenie uprawniające go do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Z oświadczenia organu wynika, że w dniu wydania decyzji organ nie posiadał wiedzy na temat tej okoliczności. Należy zatem stwierdzić, że w niniejszej sprawie pojawiły się nowe okoliczności, istniejące w dniu wydania decyzji, nieznanych organowi wydającemu decyzję w rozumieniu art. 145 §1 pkt 5 k.p.a.

Mając na względzie pojawienie się nowej okoliczności, organ ponownie rozpatrując sprawę uwzględni uzyskany w dniu 10 sierpnia 2021 r. Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ, oceni czy zostały spełnione przesłanki wydania decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy i wyda rozstrzygnięcie z uwzględnieniem całokształtu okoliczności sprawy. Przy rozstrzyganiu organ powinien uwzględnić również relację czasową związaną z datą udzielenia skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej oraz datą wydania decyzji w sprawie, w świetle art. 50 ust. 20 ustawy.

Sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a.

Mając na względzie powyższe, Sąd na podstawie art. 145 §1 pkt 1 lit b p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.