Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1888/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-11-28 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 7, art. 8, art. 11, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś - Rosińska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Marzena Milewska - Karczewska Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant st. sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 listopada 2017 r. sprawy ze skargi B. B. (małoletniej) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz B. B. (małoletniej) kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

W dniu [...] grudnia 2016 r. M. P.- [...] skierowała do Prezesa NFZ wniosek o przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia małoletniej B. B.. Przedmiotem wniosku wskazanym w części I.B. w pkt. 1.1. jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych -

w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. Wniosek dotyczy II etapu leczenia [...] w ortezie firmy [...], poza granicami kraju w [...], Republika Federalna Niemiec we współpracy z [...] Republika Federalna Niemiec.

Z treści wniosku wypełnionego w części III przez prof. dr. hab. n. med. S. D. specjalistę ortopedę i traumatologa z Kliniki [...] we W. wynika, iż u dziecka rozpoznano [...] oraz [...] okolicy [...], którą zamknięto operacyjnie [...] października 2010 r., a następnie w dniu [...] listopada 2010 r. założono [...]. Dziecko było rehabilitowane w wielu ośrodkach ortopedycznych w Polsce, w tym w Klinice [...] w R. (prof. S. S.), w Klinice Ortopedii w P. (prof. M. N.),

w Poradni Ortopedycznej [...] w K. -[...] (dr K. M.), a w dniu [...] stycznia 2016 r. operacyjnie uwolniono [...] na oddziale neurochirurgii w S..

Jak wskazuje prof. dr hab. n. med. S. D., w rehabilitacji u dziecka stosowano m.in. [...] oraz [...]. W zaopatrzeniu ortopedycznym stosowano ortezy [...] firmy [...] Sp. z o.o. oraz [...] firmy [...] za pośrednictwem firmy [...] z G., a następnie ortezy [...] z elementami włókna węglowego wykonane przez Laboratorium Ortopedyczne [...] w T.. Jak wynika z wniosku, dziecko porusza się samodzielnie przy zaopatrzeniu w ortezy, [...]. Lewa stopa jest po korekcji operacyjnej ustawienia [...] unieruchomiona w opatrunku gipsowym.

Zdaniem ww. specjalisty, dziecko wymaga IV-etapowego leczenia

i zaopatrzenia w specjalistyczny sprzęt ortopedyczny, który umożliwi w przyszłości prawidłowy rozwój psychiczny i adaptację społeczną dziewczynki (I etap - [...], II etap - [...], III etap - [...], IV etap - [...]).

W dniu 1 grudnia 2016 r. w klinice w A. przeprowadzono I etap planowanego leczenia obejmujący korekcję [...] na okres 6 tygodni. Jak wskazał lekarz wnioskujący, wniosek dotyczy przeprowadzenia II etapu leczenia, który będzie obejmował usunięcie gipsu i [...] oraz unieruchomienie stopy w ortezie firmy [...]. Dodatkowo prof. dr hab. n. med. S. D. poinformował, że lekarz, który miałby przeprowadzić leczenie małoletniej B. B. w niemieckim ośrodku - dr L. D. - jest wysokiej klasy specjalistą od zaopatrzenia ortopedycznego współpracującym z firmą [...].

W opinii prof. dr. hab. n. med. S. D., ze względu na brak możliwości przeprowadzenia niezbędnego dla dziecka leczenia w ośrodkach krajowych, konieczne jest skierowanie dziecka na dalsze leczenie do [...] w Republice Federalnej Niemiec we współpracy z [...] w Republice Federalnej Niemiec. Ww. lekarz specjalista uzasadniając konieczność przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ww. ośrodkach zagranicznych wskazał, że biorąc pod uwagę skomplikowany charakter wady wrodzonej kręgosłupa oraz trudności w jej leczeniu operacyjnym, jak również jej nawrotowy charakter konieczne jest leczenie dziecka w wyspecjalizowanym ośrodku zapewniającym odpowiedni poziom świadczeń oraz indywidualne zaopatrzenie ortopedyczne. Prof. dr hab. n. med. S. D. stwierdził ponadto, że lekarze konsultujący dziecko nie widzieli możliwości przeprowadzenia kompleksowego leczenia skoordynowanego obejmującego zabiegi operacyjne oraz zaopatrzenie dziewczynki w specjalistyczne ortezy kończyn dolnych ze względu na brak takich ośrodków w Polsce. Uzasadniając konieczność leczenia

w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych lekarz wnioskujący wskazał, że system leczenia skoordynowanego oferowany przez klinikę w A. we współpracy z firmą [...] gwarantuje skrócenie czasu wykonania pooperacyjnych ortez do kilku dni, co jest, zdaniem prof. S. D. niewykonalne w polskich warunkach i trwa ok. 4-6 tygodni. Zdaniem specjalisty, tak krótki okres oczekiwania jaki jest zapewniony w Niemczech optymalizuje efekt przeprowadzonej operacji stopy, a ortezy firmy [...] są zaawansowanym technologicznie produktem medycznym. Jak wynika z wniosku, dziewczynka powinna zostać zaopatrzona

w ortezę [...]. Prof. dr hab. n. med. S. D. wskazał, że aktualny wniosek dotyczy kontynuacji rozpoczętego już w klinice w A. leczenia stopy [...], które planowane jest na styczeń 2017 r.

Jak wynika z akt sprawy organ rozpatrzył wniosek o przeprowadzenie I etapu leczenia małoletniej B. B. polegającego na wykonaniu [...] na okres 6 tygodni. Prezes NFZ decyzją Nr [...] z dnia [...] grudnia 2016 r. odmówił skierowania małoletniej B. B. na wykonanie I etapu leczenia w Niemczech stwierdzając, że istnieje możliwość leczenia małoletniej B. B. w kraju np. w Klinice [...] w O. kierowanej przez konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu albo w [...] w K..

W toku przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego dotyczącego możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia I etapu leczenia, małoletnia B. B. została poddana konsultacji w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. [...] w O.. W wyniku konsultacji, organ otrzymał opinię prof. J. C. z której wynikało, że leczenie wymagane u małoletniej B. B. jest standardową operacją, którą można wykonać w każdym większym ośrodku w Polsce. Dodatkowo ww. specjalista poinformował organ, że w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. [...] w O. jest możliwe przeprowadzenie zarówno I jak i II etapu leczenia.

Mając na uwadze powyższe oraz korzystając z przysługującego Prezesowi NFZ upoważnienia wynikającego z przepisu § 6 ust. 7 rozporządzenia w sprawie wydawania zgody wskazującego, iż Prezes NFZ może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, w piśmie z dnia 6 lipca 2016 r., organ wystąpił z prośbą o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w Polsce, a także jego skuteczności mając na uwadze poprawę stanu zdrowia małoletniej i prawdopodobny dalszy rozwój choroby, do przedstawicieli następujących firm ortotycznych: [...] sp. z o. o. z siedzibą

w W., [...] s.c. z siedzibą w L., Poradni Zaopatrzenia [...] z siedzibą w K. oraz [...] Centrum [...] Sp. z o.o. z siedzibą w W.. Prezes NFZ zwrócił się do ww. podmiotów z prośbą o udzielenie informacji, czy:

1. w przypadku małoletniej B. B. istnieje bądź nie istnieje możliwość wykonania przez firmy właściwego zaopatrzenia ortotycznego, o którym mowa

w rozpoznawanym wniosku,

2. czy wykonane przez wskazane firmy zaopatrzenie ortopedyczne będzie tożsame pod względem funkcjonalności, z proponowanym przez ośrodek niemiecki i czy przyniesie ono poprawę stanu zdrowia dziecka, w szczególności czy spowoduje korekcję nieprawidłowego ustawienia stopy i [...].

Jak wynika z pisma Poradni [...]

w K. z dnia [...] stycznia 2017 r., istnieje możliwości wykonania ortez indywidualnych typu [...] lub [...]. Jednakże, właściciel firmy stwierdził, że na pewno nie jest w stanie sprostać rozwiązaniom jakie proponuje firma [...], tym niemniej zaopatrzenie przez niego wykonywane jest funkcjonalne i prowadzi do poprawy stanu zdrowia oraz korekcji nieprawidłowości. Firma [...] pracuje na odlewach gipsowych, a czas wykonania ortez to od 4-6 tygodni.

Pismem z dnia 15 lutego 2017 r. firma [...] s.c. poinformowała organ,

że możliwe jest wykonanie aparatów ortopedycznych zgodnych z zaleceniem lekarza prowadzącego i będzie to zaopatrzenie tożsame pod względem funkcjonalności

z oferowanym przez firmę [...], którego zadaniem będzie korekcja nieprawidłowości ustawienia stóp oraz zaburzeń osiowych. Przedstawiciele firmy podnoszą, że każda firma produkująca indywidualne zaopatrzenie ortopedyczne posiada własne linie produkcyjne i własne technologie produkcji. Sprzęt może różnić się materiałem z którego został wykonany i budową, natomiast spełnia te same funkcje korekcyjne i terapeutyczne. Firma posiada możliwość wykonania zaopatrzenia w technologii laminowanego włókna węglowego, szklanego lub polipropylenu. W swojej ofercie [...] s.c. w L. posiada możliwość wykonania skanu komputerowego i drukowania obrobionych komputerowo pozytywów.

W dniu [...] lutego 2017 r. do organu wpłynęła odpowiedź z [...] Sp. z o.o. w W., z której wynika, że firma ta posiada wszelkie kompetencje

i możliwości techniczne wykonania wskazanego we wniosku zaopatrzenia dla małoletniej B. B., które będzie tożsame pod względem funkcjonalności i jakości wykonania z proponowanym przez Klinikę Ortopedyczną

w A.. Jak wynika z pisma, firma [...] Sp. z o.o. w W. zapewnia ciągłą opiekę ortotyczną i wykonanie na miejscu potrzebnych modyfikacji zaopatrzenia wraz ze zmianą stanu klinicznego wynikającego z procesu leczenia.

W dniu [...]lutego 2017 r. do organu wpłynęła odpowiedź z [...] Centrum [...] Sp. z o.o. z siedzibą w W. wskazująca na brak możliwości leczenia małoletniej B. B..

Pismem z dnia [...] lutego 2017 r. organ zwrócił się ponownie do prof. J. C. z prośbą o informację, czy w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. [...] w O., w indywidualnym przypadku małoletniej B. B., istnieje bądź nie istnieje możliwość przeprowadzenia II etapu leczenia wskazanego we wniosku, tj. [...].

W dniu 22 lutego 2017 r. do organu wpłynęło pismo M. P.- [...], w którym wskazano na długi termin oczekiwania na ortezy w Polsce oraz na ich gorszą jakość w porównaniu do ortez produkowanych przez firmę [...]. M. P.- [...] złożyła jednocześnie wniosek, o przeprowadzenie osobistej konfrontacji z przedstawicielami wskazanych przez organ krajowych firm ortotycznych z rodzicami i dzieckiem oraz lekarzami ortopedami lub rehabilitantami, podczas której będzie możliwość zaprezentowania ortez sporządzonych przez firmę [...] i porównania zastosowanych w nich rozwiązań z możliwościami polskich producentów ortez. Jak wynika z ww. pisma, II etap leczenia małoletniej odbył się już

w Niemczech w okresie od [...] stycznia 2017 r. do [...] stycznia 2017 r. łącznie

z dopasowaniem ortez.

Powyższe pismo zostało przesłane do prof. J. C. w dniu [...] marca 2017 r. z prośbą o uwzględnienie stanowiska rodziców w kompleksowej opinii sporządzanej w sprawie. W dniu [...] marca 2017 r. do organu wpłynęło pismo prof. J. C. z którego wynika, że w Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu im. [...] istnieje możliwość przeprowadzenia II etapu leczenia wskazanego we wniosku, a w dniu [...] marca 2017 r. do organu wpłynęło kolejne pismo ww. specjalisty w którym potwierdził, że na terenie kraju jest możliwe wykonanie ortez dla małoletniej B. B., które posiadać będą tą samą funkcjonalność co ortezy wykonane w niemieckiej firmie [...] i umożliwią one poprawę stanu zdrowia dziecka. Konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu stwierdził jednocześnie, że nie znajduje uzasadnienia do podjęcia zaproponowanego przez wnioskodawcę trybu konfrontacji dot. ortez produkowanych przez zakłady zaopatrzenia ortopedycznego w kraju z zagranicznym zaopatrzeniem ortotycznym.

W dniu [...] kwietnia 2017 r. do organu wpłynęło pismo pełnomocnika M. P.- [...] oraz P. B. działających w imieniu małoletniej B. . - r. pr. N. L. w którym wniosła o powtórzenie części postępowania wyjaśniającego, bowiem celem postępowania jest nie tylko zbadanie czy dane leczenie jest dostępne w Polsce ale przede wszystkim czy jest to wystarczająco skuteczne/efektywne leczenie. Pełnomocnik podniósł szereg kwestii m.in., że w opiniach prof. J. C. brak jest jakiegokolwiek uzasadnienia wysuwanych przez niego twierdzeń co uniemożliwia ich weryfikację, a ponadto są one ogólnikowe i nie odnoszą się konkretnie do sytuacji zdrowotnej B. B. oraz nie można z nich wywnioskować, czy ww. specjalista zapoznał się z dokumentacja medyczną dziecka, czy tylko powtórzył swoją opinię z innego postępowania. Zdaniem pełnomocnika wnioskodawcy kluczowym elementem

w sprawie jest kwestia czasu, w jakim ortezy miałyby być wykonane po zabiegu wyjęcia [...], a pominięcie tego elementu w aktach sprawy wskazuje, że opinię prof. J. C. i odpowiedzi firm ortoptycznych nie dotyczą małoletniej B. B.. Pełnomocnik wskazuje, że rodzice małoletniej ustalili z firmą [...], że czas oczekiwania na wykonanie ortez wynosi 4-6 tygodni, jednakże taki dokument nie został do akt dołączony. Zgodnie z twierdzeniem pełnomocnika, organ kierując pisma do firm produkujących ortezy jednostronnie zaprezentował materiał dowodowy, a wskazanie że organ odmówił wyrażenia zgody na skierowanie dziecka za granicę celem przeprowadzenia I etapu leczenia oraz przekazanie opinii prof. J. C. o możliwości wykonania obu etapów leczenia w kraju, było działaniem sugerującym odpowiedzi. Rozważenia wymaga również, zdaniem pełnomocnika, konfrontacja pism krajowych podmiotów ortotycznych z pismem firmy [...] z dnia [...] lutego 2017 r.

Decyzją z dnia [...] czerwca 2017r. nr [...] Prezes NFZ działając na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793

z zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", a także art. 104 § 1 k.p.a., po rozpatrzeniu wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju z dnia [...] grudnia 2016 r. o numerze identyfikacyjnym [...], a także po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego prof. dr. hab. med. S. D. - specjalisty ortopedy

i traumatologa z Kliniki [...] we W., prof. dr. hab. med. J. C. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, K. K. kierownika ds. Ortotyki z [...] Sp. z o.o., P. D. ortotyka fizjoterapeuty z [...] s.c., F. Z. właściciela Poradni Zaopatrzenia Ortopedycznego [...], M. S. Prezesa Zarządu [...] Centrum [...] Sp. z o.o., odmówił skierowania małoletniej B. B. na wykonanie II etapu leczenia korekcji [...] w ortezie firmy [...], poza granicami kraju w [...] Republika Federalna Niemiec we współpracy z [...] Republika Federalna Niemiec.

Organ wskazał, że zgodnie z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu w toku rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, musi ustalić łączne zaistnienie przesłanek,

o których mowa w treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach pozwalających na wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

2) brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że wnioskowane świadczenie znajduje się w "Wykazie świadczeń gwarantowanych", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 694 ze zm.) w części I tego załącznika,

tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura

w klasyfikacji ICD-9:

- 84.871 Rekonstrukcja pierwotna wrodzonych i nabytych deformacji stopy;

- 78.417 Inne zabiegi naprawcze kości - kość piszczelowa/kość strzałkowa,

a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" jako rozpoznanie w klasyfikacji ICD-10:

- Q66.6 Inne wrodzone zniekształcenia koślawe stopy;

- Q66.8 Inne wrodzone zniekształcenia stopy.

W sprawie ustalono, ze zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem wskazanym w "Wykazie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie" stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. z 2013 r. poz. 1565) w grupie H tego załącznika, tj. "Ortezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie".

Zdaniem organu przeprowadzone postępowania wyjaśniające wykazało,

że istnieje możliwość wykonania wszystkich czynności medycznych wchodzących

w skład II etapu leczenia małoletniej B. B. na terenie kraju. Na możliwość wykonania procedur medycznych polegających na [...] w kraju wskazał prof. J. C. w piśmie z dnia [...] listopada 2016 r., z dnia [...] marca 2017 r. oraz z dnia [...] marca 2017 r. Na możliwość wykonania II etapu (i kolejnych etapów) leczenia dziecka w kraju w piśmie z dnia [...] maja 2017 r. wskazał lekarz wnioskujący prof. S. D..

Możliwość wykonania ortez tożsamych pod względem funkcjonalności i jakości wykonania z proponowanymi przez firmę [...], tym samym zapewniających spełnienie wymagań dotyczących poprawy stanu zdrowia dziecka potwierdzają przedstawiciele następujących firm ortotycznych: [...] Sp. z o.o., [...] s.c. oraz Poradnia Zaopatrzenia Ortopedycznego [...].

W uzasadnieniu organ zwrócił uwagę na treść art. 42j ustawy

o świadczeniach, który enumeratywnie wskazuje przesłanki umożliwiające Prezesowi NFZ skierowanie pacjenta na leczenie poza granicami kraju, które muszą wystąpić łącznie aby skierowanie na leczenia było możliwe. Wśród wskazanych w ww. przepisie przesłanek brak jest przesłanki czasu oczekiwania na wykonanie, w tym przypadku, zaopatrzenia ortotycznego, tym samym organ przy wydawaniu decyzji nie bierze tej okoliczności pod uwagę.

Organ mając na uwadze wszechstronną ocenę dokumentacji medycznej dziecka, wszystkim podmiotom przesłał całość posiadanej dokumentacji celem zapoznania się i sporządzenia opinii w kontekście indywidualnego zapotrzebowania dziecka. Fakt przekazania opinii prof. J. C. nie można uznać za w jakikolwiek sposób sugerujący odpowiedź, bowiem opinia podmiotów wytwarzających zaopatrzenie ortotyczne oparta powinna być (i wnioskodawca nie przedstawił dowodów przeciwnych) wyłącznie na danych zawartych we wniosku oraz w pozostałej dokumentacji. Wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju zawiera szczegółowy opis ortez, jakie wykonywane są w firmie [...]. Analiza przedmiotowego opisu pozwoliła trzem z krajowych firm jednoznacznie stwierdzić, że choć być może inną technologią, ale posługując się konkretną wiedzę techniczną i własnym know-how są w stanie wyprodukować ortezy o tej samej funkcjonalności i tak samo korygujące nieprawidłowości zdrowotne dziecka jak ortezy niemieckiej firmy. Mając na uwadze, że wszystkie firmy ortotyczne, zarówno polskie jak i zagraniczne, w tym firma [...], mają swoje technologie produkcji i doświadczenie, organ nie znalazł powodu do przeprowadzania konfrontacji krajowych ortez z wyprodukowanymi w firmie [...], tym bardziej, że znaczna część technologii produkcji niemieckich ortez objęta jest tajemnicą patentową.

Prezes NFZ wskazał, że pełna dokumentacja dotycząca małoletniej B. B. będąca w posiadaniu organu została przekazana do wszystkich podmiotów biorących udział w postępowaniu. Wśród przekazanych dokumentów znajduje się również wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, w którym prof. dr. hab. n. med. S. D. wskazał w części III prognozowany zakres leczenia, który składa się z IV etapów. Biorąc pod uwagę, że we wniosku zostało wskazane, że u dziecka zasadne jest przeprowadzenie systemu leczenia skoordynowanego, z całą pewnością zostało to wzięte pod uwagę przez firmy ortotyczne.

Firma [...] Sp. z o.o. wskazała, że posiada sieć [...] -ciu oddziałów, szeroką kadrę specjalistów i zaawansowaną technologię wytworzenia indywidualnego zaopatrzenia ortopedycznego, co umożliwia temu podmiotowi wykonanie nie tylko jednorazowo wymaganego zaopatrzenia, ale daje możliwość ciągłej opieki ortotycznej i wykonania na miejscu potrzebnych modyfikacji zaopatrzenia wraz ze zmianą stanu klinicznego wynikającego z procesu leczenia. Powyższe stwierdzenie wskazuje jednoznacznie, że przedstawiciele firmy [...] Sp. z o.o. wnikliwie zapoznali się z dokumentacją medyczną dziecka i są w stanie zapewnić jej długoterminową opiekę i zaopatrzenie ortotyczne. Analiza wszystkich dokumentów pozwoliła zarówno konsultantowi krajowemu jak i specjalistom z firm zajmujących się zaopatrzeniem ortotycznym jednoznacznie stwierdzić, biorąc również pod uwagę czas wykonania ortez, że ortezy wyprodukowane w kraju będą tożsame pod względem funkcjonalności i jakości wykonania z proponowanymi przez zakład [...] oraz spełnią swoje zadania, tj. korygować będą nieprawidłowe ustawienie stóp i zaburzeń osiowych dziecka. Nadto podkreślić w tym miejscu należy, że - jak wskazała jedna z firm ortotycznych - każda firma produkująca indywidualne zaopatrzenie ortopedyczne posiada własne linie produkcyjne i własne technologie produkcji. Sprzęt może różnić się materiałem i budową z którego został wykonany, natomiast spełnia te same funkcje korekcyjne i terapeutyczne.

Ponadto organ uwzględniając wniosek pełnomocnika wnioskodawcy pismem

z dnia [...] kwietnia 2017 r., zwrócił się do lekarza wnioskującego z prośbą o zajęcie stanowiska w zakresie niezbędności skierowania pacjentki do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju z powodu braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju, mając na uwadze wszystkie zebrane w toku postępowania opinie i informacje. Pismem z dnia [...] maja 2017 r., lekarz wnioskujący prof. S. D. poinformował organ, że mając na uwadze stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, a także opinie firm [...] s.c. i [...] Sp. z o.o. oraz aktualne możliwości leczenia dzieci w kraju, proponuje przeprowadzenie dalszych etapów leczenia małoletniej B. B. w Klinice [...] w O.. Specjalista podniósł, że nie widzi podstaw do stwierdzenia, że nie ma możliwości wykonania leczenia dziecka w Polsce.

Organ wskazał, że w sytuacji jednoznacznego ustalenia możliwości leczenia chorej w krajowych ośrodkach opieki zdrowotnej, niezbędność udzielenia wnioskowanego świadczenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona. Zdaniem organu, nawet większe doświadczenie danego ośrodka nie gwarantuje,

iż w przypadku indywidualnej sytuacji medycznej pacjenta, leczenie i ortezowanie

w ośrodku o większym doświadczeniu przyniesie lepsze rezultaty od leczenia

i ortezowaniu w ośrodku o mniejszym doświadczeniu. Większe doświadczenie ośrodka nie eliminuje również w sposób całkowity możliwości wystąpienia ryzyka błędu czy ewentualnych owikłań po przeprowadzeniu określonego leczenia.

Pismem z dnia małoletnia B. B. działająca przez rodziców M. P.- [...] i P. B., reprezentowanych przez radcę prawnego N. Ł. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego

w Warszawie skargę na powyższą decyzję, zarzucając naruszenie przepisów:

1) postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

a) art. 7, 77 §1, 107 k.p.a. polegające na zaniechaniu podjęcia przez Prezesa NFZ wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, z uwzględnieniem interesu społecznego i słusznego interesu obywateli oraz braku zebrania i rozpatrzenia w sposób wyczerpujący całego materiału dowodowego;

b) art. 78 § 1 w zw. z art. 10 § 1 k.p.a. poprzez zaniechanie przeprowadzenia dowodu wnioskowanego przez skarżącą;

2) prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, tj.:

a) art. 42j ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędną jego wykładnię polegającą na przyjęciu, że sam fakt, iż określony zabieg przeprowadza się w kraju, wyklucza możliwość skierowania skarżącej do przeprowadzenia leczenia za granicą.

Wskazując na powyższe naruszenia, strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i zasądzenie dla skarżącej kosztów postępowania sądowego.

W uzasadnieniu rozwinięto podniesione zarzuty wskazując, ze choroba małoletniej B. ma charakter rozwojowy i dynamiczny. Dalsze zaburzenia neurologiczne są trudne do prognozowania. Skarżąca wymaga etapowego leczenia

i zaopatrzenia w specjalistyczny sprzęt ortopedyczny, który umożliwi jej samodzielne chodzenie i samoobsługę w wieku późniejszym. Wczesne zapobieganie narastaniu następstw uszkodzenia rdzenia i korekcja powstałych deformacji może pozwolić na prawidłowy rozwój psychiczny i adaptację społeczną dziewczynki. Dziecko wymaga specjalistycznej rehabilitacji.

Pomimo, że wniosek skarżącej dotyczył II etapu, to jest on nierozerwalnie połączony z I etapem, co zostało podkreślone w samym wniosku. Stabilizacja [...] i [...] oraz wykonaniem specjalistycznych ortez. Istotne jest to, że element II etapu, jakim jest [...], co maksymalizuje efekty operacji. Ortezy firmy [...] są wykonywane w ścisłej współpracy z ortopedą na oddziale kliniki w A. oraz z rehabilitantem. Przy tworzeniu ortez wykorzystuje się opatentowane rozwiązania i materiały niedostępne w Polsce, pomiary za pomocą skanów komputerowych zamiast stosowanych w kraju odlewów gipsowych i technologię drukarki 3D. Dzięki temu ortezy są lepiej dobrane, nie wywołują otarć i odparzeń, o które w przypadku dzieci z [...] nietrudno (dziecko cierpi na niedowłady kończyn dolnych, ma zaburzenia czucia od kolan w dół, łydki i stopy są gorzej ukrwione i unerwione niż u zdrowego dziecka, szybko pojawiają się zmiany troficzne na skórze).

W związku z tym, że konsultujący skarżącą lekarze nie widzieli możliwości przeprowadzenia kompleksowego leczenia skoordynowanego obejmującego zabiegi operacyjne oraz zaopatrzenie dziecka w specjalistyczne ortezy kończyn dolnych ze względu na brak takich ośrodków w Polsce, rodzice skarżącej wnioskiem z dnia [...] czerwca 2016 r. wystąpili o skierowanie na przeprowadzenie I etapu leczenia w klinice w A., zaznaczając, że termin operacji został wyznaczony na [...] listopada 2016 r.

Prezes NFZ naruszył art. 7, 77 §1, 107 k.p.a. poprzez zaniechanie wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, z uwzględnieniem interesu społecznego i słusznego interesu obywateli oraz braku zebrania i rozpatrzenia w sposób wyczerpujący całego materiału dowodowego. Po pierwsze, Prezes NFZ, ustalając rzekomy brak konieczności leczenia za granicą i stwierdzając możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w Polsce, nie uwzględnił w sposób dostateczny, iż II etap leczenia składa się z dwóch podetapów, tj. [...], które należy zrealizować jednocześnie. Jak wykazywano w ramach postępowania przed Prezesem NFZ, po zdjęciu gipsu należało natychmiast wykonać zdjęcie RTG w celu sprawdzenia, czy kości zrosły się prawidłowo. Jednocześnie należało wykonać skan komputerowy obu nóg w celu pobrania miary na ortezy. Moment pobrania miary, a także sposób pobrania tej miary (skan komputerowy zamiast tradycyjnie stosowanych w większości polskich firm ortotycznnych odlewów gipsowych) są kluczowe dla prawidłowego dopasowania ortezy. Gdyby z pobraniem miary zwlekano i wykonano je już po chirurgicznym usunięciu [...], operowana noga zdążyłaby spuchnąć, a dokonanie precyzyjnego pomiaru byłoby oczywiście niemożliwe.

W przypadku skarżącej niezbędne jest ponadto jak najszybsze zainstalowanie ortezy na operowanych kończynach. Deformacje i patologiczne ustawienia kończyn

u skarżącej wynikają z zaburzeń w obrębie rdzenia [...] i [...]. Jeśli nogi nie zostałyby zabezpieczone niezwłocznie po zdjęciu gipsu i usunięciu [...], efekt korekcji zanikłby albo zostałby zminimalizowany, powodując nawrót patologicznego ustawienia stóp.

Wnioskowane leczenie w klinice w A. obejmuje jednoczesną realizację obu elementów II etapu - w praktyce już następnego dnia po usunięciu [...] skarżąca mogła odbyć pierwszą przymiarkę nowych ortez, kolejne przymiarki odbywały się codziennie przez kolejne dwa dni po operacji (tj. 19 i 20 stycznia 2017 r.) W międzyczasie skarżąca była poddawana zabiegom terapeutycznym w klinice (fizjoterapia i ergoterapia). Lekarz otropeda z kliniki brał czynny udział w procesie produkcji i dopasowywaniu ortez, codziennie sprawdzając, czy są odpowiednie i przekazując ortotykom swoje uwagi co do poprawek, które ci natychmiast realizowali. W rezultacie skarżąca już 5 dni po operacji otrzymała gotowe ortezy i mogła wrócić do domu w celu podjęcia dalszej, intensywnej rehabilitacji i wypracowywania nowego, bardziej poprawnego wzorca chodu. Było to możliwe wyłącznie dzięki szybkiemu zaopatrzeniu w dopasowane ortezy - gdyby skarżąca zwlekała z realizacją tej części II etapu leczenia, rehabilitacja i doprowadzenie skarżącej do stanu sprzed operacji byłoby dużo trudniejsze

i powolniejsze (jeżeli w ogóle możliwe).

Koordynacja leczenia oraz wyposażenia w sprzęt ortotyczny, i zapewnienie skarżącej ortez niezwłocznie po operacji - tak kluczowe dla powodzenia całego procesu terapeutycznego - nie byłoby możliwe w warunkach polskich, gdzie czas potrzebny na wykonanie ortez wynosi 4-6 tygodni (potwierdza to chociażby opinia złożona do akt sprawy w odpowiedzi na pytanie Prezesa NFZ przez Poradnię Zaopatrzenia ortopedycznego "[...] ").

Po drugie, odmawiając Skarżącej skierowania na leczenie zagranicą, Prezes NFZ oparł się na opiniach konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, prof. C.. Opinie te są jednak niewiarygodne, a to z uwagi na poniższe okoliczności:

- opinia z [...] marca 2013 r. wskazuje jedynie, że zabiegi przewidziane w II etapie leczenia mogą być wykonane w kraju, ale nie w ramach kompleksowego leczenia;

- opinia z [...] marca 2017 r. wskazuje jedynie, że na terenie Polski możliwe jest wykonanie ortez o tej samej funkcjonalności, co ortezy wykonane w Niemczech - bez uwzględnienia jednak konieczności przeprowadzenia skoordynowanego leczenia, płynnie łączącego usunięcie gipsu i [...] z unieruchomieniem stopy w ortezie, a także nie biorąc pod uwagę, że że w przypadku skarżącej konieczne jest wykonanie ortez tuż po zabiegu, w trakcie siedmiodniowego pobytu skarżącej na oddziale kliniki w A., na co wielokrotnie wskazywała skarżąca;

- żadna z opinii nie uwzględnia faktu wielu współistniejących chorób u skarżącej;

- opinie są lakoniczne i nie zawierają żadnego uzasadnienia, co uniemożliwia skarżącej jakąkolwiek merytoryczną polemikę z zaprezentowanym w nich stanowiskiem;

- dodatkowo opinia z [...] marca 2017 r. powołuje się na "konsultację" przeprowadzoną między prof. C. a organem - Skarżąca podkreśla, że "konsultacja" ta nie znajduje się w aktach sprawy, co uniemożliwia jej odniesienie się do niej. Stanowi to naruszenie prawa do obrotny i powoduje, że opinia nie powinna być brana pod uwagę przy wydawaniu Zaskarżonej Decyzji.

Na marginesie skarżąca wskazała, że wydający opinie prof. C. nie miał faktycznej możliwości zapoznania się ze stanem zdrowia Skarżącej poprzez jej zbadanie. Wprawdzie, zgodnie z zaleceniami, jeszcze we wrześniu 2016 r. Skarżąca z rodzicami stawiła się w Klinice [...] w O., przy ul. K., na konsultacje u prof. C. celem sporządzenia opinii o zasadności przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju w oparciu o ocenę kliniczną i radiologiczną dziecka w ww. ośrodku (konsultacja miała być przeprowadzona na potrzeby postępowania w sprawie sfinansowania I etapu leczenia Skarżącej). Niestety, gdy rodzice skarżącej pojawili się na oddziale, poinformowano ich, że prof. C. jest niedostępny. W zastępstwie prof. J. C. przyjął ich inny lekarz. Prof. C. wydawał więc opinie bez faktycznej styczności z pacjentką.

Zdaniem skarżącej Prezes NFZ kierując pisma do firm produkujących ortezy jednostronnie zaprezentował zebrany materiał dowodowy. Powoływanie się www. pismach na wcześniejszą opinię prof. C. oraz wskazywanie, że organ odmówił uprzednio przeprowadzenia I etapu leczenia zagranicą wydaje się irrelewantne dla niniejszej sprawy, natomiast może zostać uznane za sugerujące odpowiedź na zadane przez organ pytania. Zwracając się do firm ortotycznych, Prezes NFZ nie wskazał również, że wnioskowany II etap leczenia jest częścią kompleksowego

i skoordynowanego leczenia, składającego się z IV etapów, a także, że ortezy powinny zostać wykonane niezwłocznie od przeprowadzenia zabiegu usunięcia gipsu i [...].

Skarżąca znajduje się w szczególnym stanie, który wymaga leczenia w specjalistycznym ośrodku zapewniającym kompleksową opiekę. Po pierwsze cierpi na [...] - wymaga więc kompleksowego leczenia w specjalistycznej klinice. Po drugie, etap II leczenia tj. [...] musiał być przeprowadzony natychmiast po pierwszym. Ortezy pooperacyjne dla skarżącej miały być wykonane podczas siedmiodniowego pobytu skarżącej na oddziale kliniki w A.. Wynika to m.in z wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Leczenia, tj.: usunięcie gipsu i [...] oraz jednoczesne unieruchomienie stopy w ortezie firmy [...] - nie można więc porównywać do zabiegów przeprowadzanych u innych pacjentów nieobojętnych kompleksowym leczeniem, ale trzeba uwzględnić specyficzną sytuację zdrowotną skarżącej. Traktując więc zabieg objęty wnioskiem jako element kompleksowego leczenia, należy uznać, że takie leczenie jest niedostępne w Polsce.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2016 r., poz. 1066 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, iż w zakresie dokonywanej kontroli Sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji orzekające w sprawie nie naruszyły prawa w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy.

Stosownie zaś do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 poz. 1369 ze zm.) - zwanej dalej "p.p.s.a.", Sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Zdaniem Sądu należy na wstępie stanowczo podkreślić, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję administracyjną związany był rygorami procedury administracyjnej, określającej jego obowiązki w zakresie sposobu przeprowadzenia postępowania, a następnie końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że organ jest obowiązany m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do władzy publicznej (art. 8 k.p.a.), z której wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej, nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli, przy założeniu, że wszyscy obywatele są równi wobec prawa.

Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać

i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a.) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań określonych w przepisie art. 107 § 3 k.p.a. Warto w tym miejscu przypomnieć treść zasad ogólnych rządzących postępowaniem administracyjnym. Zgodnie z art.7 k.p.a. w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli.

Zdaniem Sądu w przedmiotowej sprawie Prezes NFZ dopuścił się naruszenia wskazanych wyżej przepisów postępowania, dlatego też skarga zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, ze zm.) zwanej dalej ustawą o świadczeniach, Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub bada diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W świetle powołanego przepisu zatem organ rozpoznając wniosek

o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, musi ustalić czy w sprawie łącznie zaistniały przesłanki, o których mowa w treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, pozwalających na wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

2) brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ ustalił, że wnioskowane świadczenie znajduje się znajduje się w "Wykazie świadczeń gwarantowanych", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 694 ze zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura w klasyfikacji ICD-9:

- 84.871 Rekonstrukcja pierwotna wrodzonych i nabytych deformacji stopy;

- 78.417 Inne zabiegi naprawcze kości - kość piszczelowa/kość strzałkowa,

a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" jako rozpoznanie w klasyfikacji ICD-10:

- Q66.6 Inne wrodzone zniekształcenia koślawe stopy;

- Q66.8 Inne wrodzone zniekształcenia stopy.

W rozpoznawanej sprawie ustalono, ze zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem wskazanym w "Wykazie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie" stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na ©zlecenie (Dz. U. z 2013 r. poz. 1565) w grupie H tego załącznika, tj. "Ortezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie".

W odniesieniu do drugiej przesłanki umożliwiającej skierowanie wnioskodawczyni do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju organ ustalił,

że wnioskowane leczenie wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi może być przeprowadzone w ośrodku krajowym, a na możliwość wykonania procedur medycznych polegających na usunięciu gipsu i [...] w kraju wskazał prof. J. C. w piśmie z dnia [...] listopada 2016 r., z dnia [...] marca 2017 r. oraz z dnia [...] marca 2017 r. oraz lekarz wnioskujący prof. S. D.. Możliwość wykonania ortez tożsamych pod względem funkcjonalności i jakości wykonania z proponowanymi przez firmę [...], tym samym zapewniających spełnienie wymagań dotyczących poprawy stanu zdrowia dziecka potwierdzają przedstawiciele następujących firm ortotycznych: [...] Sp. z o.o., [...] s.c. oraz Poradnia Zaopatrzenia Ortopedycznego [...].

W ocenie Sądu jednak wbrew twierdzeniom organu ani ze stanowiska krajowego konsultanta prof. dr hab. n. med. J. C., ani z informacji przekazanych przez firmy ortotyczne, a wreszcie z uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika w sposób jednoznaczny i nie budzący wątpliwości, że wnioskowane przez skarżącą leczenie wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi może być przeprowadzone w ośrodku krajowym. W ocenie Sądu ustalenie to, w świetle zgromadzonych w sprawie dowodów, jest przedwczesne.

Rolą organu orzekającego w niniejszej sprawie, było rozpoznanie konkretnego wniosku skarżącej w przedmiocie skierowania jej na leczenie poza granicami kraju

i dokonanie oceny czy żądanie to znajduje uzasadnienie w świetle przesłanek określonych w a. art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. W tym celu niezbędne było przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego mającego na celu przeanalizowanie dokumentacji medycznej skarżącej, dotychczasowych metod i sposobów leczenia,

a następnie dokonanie oceny czy zaproponowane przez krajowego konsultanta prof. dr hab. n. med. J. C. w m. in. w [...]

w K., Klinice [...] im. Prof. [...] w O., [...] w L. jest tożsame z leczeniem o które wnosiła skarżąca (leczenie końsko-szpotawego ustawienia stopy poprzez usunięcie gipsu i [...]i unieruchomienie stopy w ortezie firmy [...]) i czy wpłynie na poprawę stanu zdrowia skarżącej.

Sąd zauważa, że specyfika rozpoznawanej sprawy oraz jej trudność polegała na tym, iż pod względem medycznym przypadek małoletniej b. B. jest przypadkiem niezwykle skomplikowanym. Na tę trudną sytuację zdrowotną małoletniej zwrócił uwagę lekarz wypełniający wniosek prof. dr hab. n. med. S. D.. Skarżąca jest dzieckiem u którego rozpoznano [...], którą zamknięto operacyjnie [...] października 2010 r., a następnie w dniu [...] listopada 2010 r. założono [...]. Była rehabilitowana w wielu ośrodkach ortopedycznych w Polsce, w tym w Klinice Ortopedii i Traumatologii w R. (prof. S. S.), w Klinice Ortopedii w P. (prof.M.N.), w Poradni Ortopedycznej [...] w K. - [...] (dr K. M.), a w dniu [...] stycznia 2016 r. operacyjnie [...] na oddziale neurochirurgii w S..

W ocenie Sądu jak słusznie zauważa strona skarżąca nie została rozpoznana istota wniosku i specyfika zabiegu o sfinansowanie którego wnosili rodzice małoletniej.

Odmawiając skarżącej skierowania na leczenie zagranicą Prezes NFZ uznał, że w Polsce możliwe jest zarówno usunięcie gipsu i [...], jak

i unieruchomienie stopy w ortezie. Skarżąca nie zaprzeczała, że oba podetapy mogłyby zostać wykonane w Polsce (choć unieruchomienie stopy musiałoby nastąpić w takim wypadku w innej, gorszej technologicznie ortezie), jednak czas pomiędzy wykonaniem obu podetapów wynosiłby co najmniej 4-6 tygodni.

Strona skarżąca podkreślała, że kluczowe jest, aby oba podetapy zostały zrealizowane jednocześnie. Jak słusznie zauważa, organ dokonując oceny zasadności skierowania skarżącej na leczenie zagranicą powinien był potraktować II etap leczenia ze wszystkimi jego cechami (w tym czasem potrzebnym na jego przeprowadzenie) jako całość. Prezes NFZ rozpoznając wniosek zobowiązany był dokonać oceny czy istnieje możliwość przeprowadzenia w krajowych ośrodkach kompleksowego leczenia skoordynowanego obejmującego zabiegi operacyjne oraz zaopatrzenie dziecka w specjalistyczne ortezy kończyn dolnych, uwzględniają ogólny zły stan zdrowia B. B..

Brak odniesienia się przez organ do podnoszonej przez strone skarżącą kwestii, że stabilizacja [...] i unieruchomienie w opatrunku gipsowym stopowo-podudziowym są nierozerwalnie związane z koniecznością późniejszego usunięcia nałożonego gipsu i [...] oraz wykonaniem specjalistycznych ortez. Strona podkreślała, że istotne jest aby element II etapu, jakim jest unieruchomienie stopy w skrojonej na miarę ortezie, dokonywane jest od razu po operacji zdjęcia gipsu i usunięciu [...], co maksymalizuje efekty operacji. Jak wykazywano w ramach postępowania przed Prezesem NFZ, po zdjęciu gipsu należało natychmiast wykonać zdjęcie RTG w celu sprawdzenia, czy kości zrosły się prawidłowo. Jednocześnie należało wykonać skan komputerowy obu nóg w celu pobrania miary na ortezy. Moment pobrania miary, a także sposób pobrania tej miary (skan komputerowy zamiast tradycyjnie stosowanych w większości polskich firm ortotycznnych odlewów gipsowych) są kluczowe dla prawidłowego dopasowania ortezy. Gdyby z pobraniem miary zwlekano i wykonano je już po chirurgicznym usunięciu [...], operowana noga zdążyłaby spuchnąć, a dokonanie precyzyjnego pomiaru byłoby oczywiście niemożliwe.

Ponadto jak podkreśla strona skarżąca ortezy firmy [...] są wykonywane

w ścisłej współpracy z ortopedą na oddziale kliniki w A. oraz z rehabilitantem. Przy tworzeniu ortez wykorzystuje się opatentowane rozwiązania i materiały niedostępne w Polsce, pomiary za pomocą skanów komputerowych zamiast stosowanych w kraju odlewów gipsowych i technologię drukarki 3D. Dzięki temu ortezy są lepiej dobrane, nie wywołują otarć i odparzeń, o które w przypadku dzieci

z [...] nietrudno (dziecko cierpi na [...]).

Wnioskowane leczenie w klinice w A. obejmuje jednoczesną realizację obu elementów II etapu - w praktyce już następnego dnia po usunięciu [...] skarżąca mogła odbyć pierwszą przymiarkę nowych ortez, kolejne przymiarki odbywały się codziennie przez kolejne dwa dni po operacji (tj. [...] i [...] stycznia 2017 r.) W międzyczasie skarżąca była poddawana zabiegom terapeutycznym w klinice (fizjoterapia i ergoterapia). Lekarz otropeda z kliniki brał czynny udział w procesie produkcji i dopasowywaniu ortez, codziennie sprawdzając, czy są odpowiednie i przekazując ortotykom swoje uwagi co do poprawek, które ci natychmiast realizowali. W rezultacie skarżąca już 5 dni po operacji otrzymała gotowe ortezy i mogła wrócić do domu w celu podjęcia dalszej, intensywnej rehabilitacji i wypracowywania nowego, bardziej poprawnego wzorca chodu.

Powyższe okoliczności w ogóle nie były ocenione i rozważone przez orzekający w sprawie organ, który bezkrtycznie oparł się na opinii konsultatna krajowego co do możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju. Z informacji gromadzonych przez rodziców skarżącej, w przypadku wielu innych dzieci z [...] operowanych w Polsce, często wymagały one nawet kilkukrotnych reoperacji ze względu na [...]. Organ w ogóle pominął kwestię jakości leczenia, doświadczenia lekarzy, oraz konieczności podjęcia skoordynowanego leczenia. Sąd nie podzielił także stanowiska organu, że rozpatrując sprawę organ związany jest wyłącznie przesłankami wynikającymi z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach i doświadczenie ośrodka oraz jakość leczenia, która zwłaszcza w przypadku leczenia dzieci ma istotne znaczenie nie stanowi przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenia lub badania diagnostyczne do ośrodka poza granice kraju.

Stąd też organ pierwszej instancji naruszył zasadę pogłębiania zaufania obywateli zawartą w art. 8 k.p.a. w myśl którego organy administracji publicznej prowadzą postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej i owo naruszenie miało - w ocenie Sądu - wpływ na wynik sprawy. Ponadto w myśl art. 11 k.p.a. (zasada przekonywania), organy administracji publicznej powinny wyjaśniać stronom zasadność przesłanek, którym kierowano się przy załatwianiu sprawy, aby w ten sposób w miarę możności doprowadzić do wykonania przez stronę decyzji bez potrzeby stosowania środków przymusu, natomiast opisane działanie organu pierwszej instancji naruszyło ową zasadę

w sposób mogący mieć wpływ na wynik sprawy.

Mając na uwadze, że sąd administracyjny nie czyni własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, a taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpujących istotę zagadnień ustaleń faktycznych i prawnych dokonanych przez organ administracyjny rozstrzygający sprawę, za niezbędne Sąd uznał uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy Głównemu Geodecie Kraju.

Wobec powyższego Sąd uznał, że na podstawie art.145 § 1 pkt 1 lit.c zachodzi podstawa do uchylenia wydanej w sprawie decyzji. W oparciu o art. 200, art. 205 § 1 i 2 oraz art. 209 p.p.s.a., Sąd zasądził od organu na rzecz skarżącej kwotę 480 zł, poniesioną tytułem wynagrodzenia pełnomocnika, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. "c" rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r.

w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U.2015.1804 ze zm.).