Wyrok WSA w Gdańsku, sygn. akt III SA/Gd 596/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Data orzeczenia: 2016-11-10 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6329 Inne o symbolu podstawowym 632
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 54
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Felicja Kajut, Sędziowie Sędzia NSA Anna Orłowska, Sędzia WSA Elżbieta Kowalik-Grzanka (spr.), Protokolant Starszy Sekretarz Sądowy Agnieszka Januszewska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 listopada 2016 r. sprawy ze skargi M. T. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 25 stycznia 2016 r. nr [...] w przedmiocie pomocy finansowej w formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia 2 lipca 2015 r. M. T. wystąpiła do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej Nr [...] w G. o opłacanie ze środków publicznych składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Prezydent Miasta G. decyzją z dnia 28 lipca 2015 r. nr [...] odmówił M. T. opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne.

M. T. wniosła odwołanie od decyzji organu pierwszej instancji, domagając się przyznania świadczenia.

W oparciu o art. 138 § 2 ustaw z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267 ze zm.) – dalej: "k.p.a.", Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 25 stycznia 2016 r. 2016 r. nr [...] uchyliło ww. decyzję Prezydenta Miasta G. i przekazało sprawę do ponownego rozpatrzenia organowi.

Kolegium wskazało, że organ pierwszej instancji nie analizował przesłanek wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń zdrowotnych, zawartych w art. 54 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz.U. z 2015 r., poz. 581 ze zm.). Wskazanego przepisu nie powołano ani w podstawie prawnej, ani uzasadnieniu decyzji organu pierwszej instancji. Z tych względów Kolegium uznało, że sprawa nie została rozpatrzona w sposób prawidłowy.

M. T. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku skargę na opisaną wyżej decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego domagając się jej uchylenia.

Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie przepisów postępowania:

- art. 138 § 2 k.p.a. poprzez uznanie, że brak decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń zdrowotnych nie może być uzupełniony w toku postępowania odwoławczego;

- art. 136 k.p.a. poprzez jego niezastosowanie i nieuzupełnienie braku postępowania dowodowego;

- art. 12 k.p.a. poprzez przekazanie sprawy organowi pierwszej instancji i tym samym wydłużenie postępowania, gdy organ odwoławczy mógł sam uzupełnić postępowanie dowodowe i wydać decyzję merytoryczną.

Skarżąca podkreśliła, że nie było podstaw do wydania decyzji kasacyjnej, gdyż uzupełnienie materiału dowodowego w sprawie wymagało wydania jedynie dodatkowej decyzji przez inny organ.

W odpowiedzi na skargę, organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:

W myśl art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1066), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.), dalej zwanej: "p.p.s.a.", sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Przenosząc powyższe rozważania w realia rozpatrywanej sprawy zaskarżoną decyzję należy ocenić jako zgodną z prawem.

Przedmiotem kontroli sądu administracyjnego w niniejszym postępowaniu jest decyzja Samorządowego Kolegium Odwoławczego wydana na podstawie art. 138 § 2 ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego. Na mocy zaskarżonej decyzji organ odwoławczy uchylił decyzje Prezydenta Miasta G. wydaną w przedmiocie opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Organ odwoławczy trafnie zauważył, że wniosek skarżącej o finansowanie składek na ubezpieczenie ze środków publicznych nie został rozpoznany we właściwym trybie, co spowodowało konieczność uchylenia decyzji Prezydenta Miasta G. na podstawie art.138 § 2 k.p.a.

Sąd w pełni podziela stanowisko Kolegium, że właściwą podstawą prawną do rozpoznania wniosku skarżącej jest art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U 2015, poz. 581 ze zm.), dalej zwanej : "ustawą o świadczeniach".

Zgodnie z art. 7 ust. 2 ustawy o świadczeniach, do zadań zleconych gminy należy wydawanie decyzji, o których mowa w art. 54 ustawy, w sprawach świadczeniobiorców innych niż ubezpieczeni, spełniających kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w przypadku których nie zachodzi okoliczność, o której mowa w art. 12 tej ustawy. W celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 2, przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i w trybie określonych w przepisach o pomocy społecznej (art. 7 ust. 3 ustawy o świadczeniach).

W postępowaniu poprzedzającym wydanie decyzji, o której mowa w art. 54 ustawy o świadczeniach organ ustala, czy wnioskodawca należy do kategorii osób, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 cyt. ustawy tj. czy jest inną niż ubezpieczeni osobą posiadającą miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, która posiada obywatelstwo polskie lub uzyskała w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463 i 1004), spełniającą kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r. poz. 163), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.

Z powyższego wynika, że osobie nieubezpieczonej, mieszkającej w Polsce i posiadającej obywatelstwo polskie będzie przysługiwało prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jeżeli jej dochód nie przekracza kryterium dochodowego (art. 8 ustawy o pomocy społecznej), a jednocześnie w toku wywiadu środowiskowego nie zostanie stwierdzona dysproporcja między udokumentowaną wysokością dochodu, a sytuacją majątkową osoby wskazująca, że wnioskodawca jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe, w szczególności w przypadku posiadania znacznych zasobów finansowych, wartościowych przedmiotów majątkowych lub nieruchomości (art. 12 ustawy o pomocy społecznej).

Co istotne, decyzja przyznająca prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 54 ustawy o świadczeniach ma charakter decyzji czasowej. Zgodnie bowiem z art. 54 ust. 8 cyt. ustawy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje osobie nieubezpieczonej od dnia określonego w decyzji przez okres 90 dni od tego dnia. Nie ma jednak przeszkód, aby po wygaśnięciu decyzji przyznającej prawo do świadczeń, osoba nieubezpieczona wystąpiła do organu z kolejnym wnioskiem, co zainicjuje kolejne, odrębne postępowanie administracyjne.

Skarżąca zwróciła się do organu wyraźnie wskazując, że z uwagi na swój stan zdrowia i trudną sytuację materialną, chciałaby móc korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej, pomimo tego, że nie jest ubezpieczona i nikt z rodziny nie chce pomóc skarżącej w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne. Pomimo, że skarżąca nie napisała, że składa wniosek na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, powyższe wynikało bezpośrednio z treści złożonego przez skarżącą wniosku.

Sąd podkreśla, że skarżąca - jako osoba nieubezpieczona - mogła wystąpić do organu tylko o wydanie decyzji przyznającej prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 54 ustawy o świadczeniach. Wniosek złożony przez skarżącą powinien być interpretowany przez organ, który zna prawo i ma obowiązek orientować się w zakresie zadań własnych i zadań zleconych gminy.

Tymczasem w decyzji organu pierwszej instancji z dnia 28 lipca 2015 r. brak w ogóle powołania się na art. 54 ustawy o świadczeniach. W to miejsce organ pierwszej instancji w podstawie prawnej decyzji wskazał art. 66 ustawy ust. 1 pkt 19 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach, o których mowa w pkt 18, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z zastrzeżeniem art. 81 ust. 8 pkt 3. Nadto w podstawie prawnej powołano się na przepisy ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 163 ze zm.) oraz art. 104 i 163 k.p.a. Ten ostatni przepis reguluje kwestie wzruszania decyzji, na mocy której strona nabyła prawo na podstawie przepisów szczególnych.

Organ orzekając na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach wydaje decyzję w sentencji, której potwierdza lub nie potwierdza prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jak wynika z decyzji organu pierwszej instancji orzekł on o odmowie przyznania skarżącej pomocy w formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne. Organ wydał więc rozstrzygnięcie nieznane ustawie, która nie przewiduje tej treści orzeczenia. Jak prawidłowo zauważyło Kolegium w uzasadnianiu swojej decyzji opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne jest czynnością techniczną, której przepisy prawa nie nadają formy decyzji administracyjnej.

Dodatkowo należy zauważyć, że błędnie organ pierwszej instancji przyjął, że "opłacanie składek na ubezpieczenie społeczne" jest jedną z form pomocy społecznej, o których mowa w ustawie o pomocy społecznej. Finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz osób nieubezpieczonych odbywa się ze środków publicznych, a więc z budżetu państwa. Nie doszło tym samym do wszczęcia postępowania na podstawie art. 102 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej, na który powołał się organ w podstawie prawnej decyzji, lecz na podstawie art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy (...).

Jak zatem wynika z podstawy prawnej i uzasadnienia decyzji organu pierwszej instancji, organ wydał rozstrzygnięcie nie analizując przesłanek wydania decyzji określonych w art. 54 ustawy świadczeniach.

Odnosząc się do powyższego należy podzielić stanowisko organu odwoławczego, że decyzja organu pierwszej instancji jest dotknięta wadami, których w postępowaniu odwoławczym, bez naruszenia zasady dwuinstancyjności (art. 15 k.p.a.), nie można było konwalidować. W sytuacji bowiem, gdy organ pierwszej instancji w rzeczywistości uchylił się od wydania rozstrzygnięcia w przedmiocie potwierdzenia prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, organ odwoławczy nie mógł wydać orzeczenia merytorycznego w sprawie. Utrzymanie w mocy decyzji organu pierwszej instancji na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., z uwagi na jej wadliwość, nie była możliwa. Z kolei w przypadku wydania decyzji reformatoryjnej na podstawie art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a., decyzja taka byłaby w istocie pierwszą i jedyną decyzją rozstrzygającą sprawę co do istoty, co stanowiłoby naruszenie zasady dwuinstancyjności postępowania administracyjnego. Od takiego rozstrzygnięcia stronie nie służy już bowiem odwołanie w toku instancji.

W takim stanie sprawy Samorządowe Kolegium Odwoławcze nie mogło wydać innego rozstrzygnięcia niż to, które zapadło w przedmiotowej sprawie w oparciu o art. 138 § 2 k.p.a.

Sąd dostrzega, że z powodu ww. uchybień, których dopuścił się organ pierwszej instancji, postępowania w sprawie istotnie się przedłużyły. Do czasu prawidłowego rozpoznania wniosku M. T. złożonego w trybie określonym w art. 54 ustawy, skarżąca nie może korzystać z opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W obecnej sytuacji skarżącej tryb z art. 54 ustawy, jest jednak jedynym możliwym sposobem, w jaki skarżąca może uzyskać pomoc w opłacaniu składek NFZ. Sytuacja ta może oczywiście w przyszłości ulec zmianie, w związku z ewentualnym podjęciem pracy przez skarżącą czy też uzyskaniem świadczeń z opieki społecznej w związku z opieką jaką skarżąca sprawuje nad chorą matką.

Zaskarżona decyzja nie rozstrzyga czy wniosek skarżącej o opłacanie składek może być uwzględniony, czy też nie. W istocie jednak decyzja ta chroni przysługujące skarżącej uprawnienie do dwukrotnego rozpoznania i rozstrzygnięcia jej wniosku w oparciu o właściwą podstawę prawną i wyczerpująco zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w zakresie jasno określonym w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Mając powyższe na uwadze Sąd doszedł do przekonania, że zarzuty skargi nie zasługują na uwzględnienie. Nie doszło bowiem w sprawie do naruszenia przez organ odwoławczy art. 138 § 2 k.p.a., o czym była mowa wcześniej.

Wskazane przez organ uchybienia będące podstawą uchylenia decyzji pierwszej instancji nie dawały podstaw do zastosowania w postępowaniu odwoławczym art. 136 k.p.a., co istotne, postępowanie w przedmiotowej sprawie nie wymaga uzupełnienia w zakresie o jakim mowa w zarzutach skargi (pkt 2) i jej uzasadnieniu.

Mając na uwadze powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku oddalił skargę na postawie art. 151 p.p.s.a.