Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 887/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-10-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 2 pkt 1, art. 42b ust. 1, 10--12, art. 15 ust. 1 i ust. 2 pkt 3, art. 31d
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 7, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 151
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Danuta Szydłowska Sędziowie Sędzia WSA Jakub Linkowski (spr.) Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Protokolant p.o. ref. staż. Agnieszka Fidor po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 września 2018 r. sprawy ze skargi L.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2018 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia za granicą oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 42d ust. 19 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1938 ze zm. – dalej "ustawa o świadczeniach"), art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 ze zm. – dalej "k.p.a.") decyzją z dnia [...] lutego 2018 r. nr [...] utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] grudnia 2017 r. w sprawie odmowy zwrotu kosztów w wysokości 2.880 zł, poniesionych przez L. K., dotyczących świadczeń opieki zdrowotnej – aplikacje czynnika wzrostu pochodzenia autogenicznego metodą ACP w chorobie zwyrodnieniowej stawów w dniach 31 maja 2017 r., 7 czerwca 2017r. oraz 14 czerwca 2017 r. na terytorium [...].

W uzasadnieniu organ odwoławczy podał następujący stan faktyczny i prawny:

W dniu [...] czerwca 2017 r, do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy oświadczeniach, złożony przez L. K. (dalej "wnioskodawca", "skarżący"). Do przedmiotowego wniosku załączono 9 dokumentów wystawionych w języku polskim i czeskim przez dr. A. J. dotyczących skierowania wnioskodawcy do chirurgii urazowo-ortopedycznej jednego dnia w [...]/Czechy do aplikacji czynników wzrostu pochodzenia autogenicznego do obu kolan w dniach: 25 maja (x2), 31 maja, 1 czerwca, 7 czerwca (x2), 8 czerwca, 14 czerwca 2017 r.(x2).

W dniu [...] lipca 2017 r. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (organ I instancji) ustalił, że wnioskodawca w okresie od 25 maja 2017 r. do 25 czerwca 2017r. posiadał prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Dla ww. osoby nie został wydany dokument S1 (dawniej formularz [...]).

W dniu [...] lipca 2017 r. organ ten ustalił, że do wniosku o zwrot kosztów nie został dołączony oryginał rachunku wystawionego przez podmiot udzielający świadczenia zdrowotnego, stanowiącego przedmiot wniosku, a jedynie przetłumaczone w części na język polski trzy dowody potwierdzające dokonanie zapłaty za trzy zabiegi aplikacji czynników wzrostu pochodzenia autogenicznego. przeprowadzone w dniach 31 maja 2017 r, 7 czerwca 2017 r. i 14 czerwca 2017 r.

W dniu [...] sierpnia 2017 r. organ I instancji ustalił, że w związku ze stanowiskiem Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, wskazującego na brak badań klinicznych potwierdzających skuteczność stosowania czynników wzrostu w przypadku zwyrodnienia stawów, zasadne jest skierowanie zapytania do Centrali Funduszu czy aplikacja czynników wzrostu pochodzenia autogenicznego metodą ACP w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów jest świadczeniem gwarantowanym.

Pismem z dnia [...] września 2017 r. organ I instancji wezwał skarżącego do dostarczenia:

1. oryginałów rachunków za świadczenia udzielone w dniach 31 maja 2017 r., 7 czerwca 2017 r. oraz 14 czerwca 2017 r., zawierających w szczególności:

a) dane wystawcy rachunku,

b) dane świadczeniobiorcy, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów;

2) uzupełnionych skierowań, gdyż do wniosku załączono przetłumaczone częściowo na język polski skierowania wystawione w dniach [...] maja 2017 r., [...] czerwca 2017 r. oraz [...] czerwca 2017 r. natomiast rozpoznanie zasadnicze wpisano w języku łacińskim, co uniemożliwia ocenę dokumentów, w odniesieniu do objętych wnioskiem świadczeń.

W dniach [...] października 2017 r. i [...] listopada 2018 r. do organu I instancji wpłynęło uzupełnienie dokumentacji, przekazane przez skarżącego.

W dniu [...] listopada 2017 r. organ I instancji ustalił, że wykonane u wnioskodawcy świadczenia oraz rozpoznanie zasadnicze można przyporządkować odpowiednio do procedur medycznych wg. wg [...] Wprowadzenie czynników wzrostu pochodzenia aurogenicznego wraz z rozpoznaniem wg [...] Pierwotna obustronna ganartoza. Zgodnie ze stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia zawartym w piśmie z dnia [...] października 2017r., świadczenie aplikacji czynników wzrostu pochodzenia autogenicznego metodą ACP w chorobie zwyrodnieniowej stawów nie jest świadczeniem gwarantowanym i w związku z powyższym nie może być finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych.

Decyzją z dnia [...] grudnia 2017 r. nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił wnioskodawcy zwrotu poniesionych przez niego kosztów w wysokości 2.880 zł za świadczenia w zakresie aplikacji czynnika wzrostu pochodzenia autogenicznego metodą ACP w chorobie zwyrodnieniowej stawów w dniach 31 maja 2017 r., 7 czerwca 2017 r. oraz 14 czerwca 2017 r. na terytorium [...].

Od powyższej decyzji skarżący złożył odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

W wyniku rozpatrzenia wniesionego odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2018 r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Prezes NFZ podniósł, że w świetle art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Organ odwoławczy wskazał też art. 42 ust. 2 ww. ustawy zawierający zamknięty katalog sytuacji, w których organ zobligowany jest wydać decyzję o odmowie zwrotu kosztów, do której zalicza się niespełnienie przez wniosek o zwrot kosztów kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12.

Następnie organ wskazał, że stosownie do § 3 ust 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, ze zm. – dalej "rozporządzenie"), świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej. A zatem świadczeniobiorca nie ma również prawa uzyskać zwrotu kosztów o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach za świadczenia udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Świadczenie udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej nie można bowiem uznać za świadczenia gwarantowane. W takim przypadku zastosowanie znajduje art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ podał, że w dniu [...] stycznia 2018 r. do Centrali NFZ wpłynęła – wydana na prośbę organu – opinia prof. dr hab. n. med. J. C., konsultanta Krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu w której konsultant wskazał, że "(...) Wartość lecznicza tego sposobu leczenia nie jest jednoznacznie potwierdzona (...) W piśmie z dnia [...].10.2017. "odpowiadałem na pytania dotyczące celowości stosowanie tego sposobu leczenia Dyrektor Departamentu Strategii i Analiz Ministerstwa Zdrowia (...) po przeprowadzeniu analiz piśmiennictwa oraz treści rekomendacji dostępnych i aktualizowanych przez Amerykańską Akademię Chirurgów Ortopedycznych (AAOS) w rekomendacji 10. Odpowiedź brzmi – ibconclusive - należy rozumieć nierozstrzygający lub nieskuteczny. Podobna rekomendacja znajduje się w Narodowym Instytucie Oceny Jakości Leczenia w Wielkiej Brytanii, gdzie widnienie informacja o nie stwierdzeniu efektu działania płytkowych czynników wzrostu oraz osocza bogato płytkowego na chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych i biodrowych".

Ponadto Prezes NFZ zaznaczył, że w aktach sprawy zgromadzonych przez organ I instancji znajduje się opinia Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia, Z. K. z której wynika, że również autor rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego uznaje, iż aplikacja czynników wzrostu pochodzenia autogenicznego metodą ACP w chorobie zwyrodnieniowej stawów nie jest świadczeniem gwarantowanym.

Na podstawie powyższego Prezes NFZ uznał, iż świadczenie jakim jest aplikacja czynników wzrostu pochodzenia autogenicznego metodą ACP w chorobie zwyrodnieniowej stawów nie należy do świadczeń gwarantowanych za które zgodnie z art. 42b ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy przysługuje zwrot kosztów.

Organ podkreślił również, iż stosownie do treści art. 114 ust. 1 ustawy o świadczeniach środki finansowe Funduszu są środkami publicznymi. Podkreślić zatem należy, że w interesie społecznym leży, aby NFZ dysponował środkami finansowymi jedynie w sposób określony w ustawie o świadczeniach. Organ I instancji wydając decyzję pozytywną o zwrocie kosztów za świadczenie niebędące świadczeniami gwarantowanymi naruszyłby zatem art. 6, 7 i 8 k.p.a. W takim wypadku postąpiłby sprzecznie z dyspozycją art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, obligującą go do wydania decyzji o odmowie zwrotu kosztów w stosunku do świadczeń niegwarantowanych. Postąpiłby również niezgodnie z interesem publicznym dysponując środkami publicznymi w sposób sprzeczny z określonym w ustawie o świadczeniach. Naruszyłby także zaufanie obywateli do instytucji, której powierzono środki publiczne.

Następnie Prezes NFZ stwierdził, że w przedmiotowej sprawie zarówno w postępowaniu organu I instancji, jak i w postępowaniu dodatkowym przeprowadzonym przez Prezesa NFZ ustalono, że zastosowanie aplikacji czynników wzrostu pochodzenia autogenicznego metodą ACP w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów jest niezgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, powyższy zabieg nie gwarantuje wyleczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Tym samym świadczenie, zgodnie z § 3 ust 3 rozporządzenia nie może zostać uznane za świadczenie należące do świadczeń gwarantowanych.

Skarżący wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] lutego 2018 r. oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] grudnia 2017 r. wnosząc o ich uchylenie oraz o zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Zaskarżonej decyzji zarzucił naruszenie:

- przepisów postępowania:

1. art 7, 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. poprzez brak wyczerpującego rozpatrzenia przez organ ll instancji całego materiału dowodowego i brak dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, co ponownie doprowadziło do błędnego zakwalifikowania przedmiotowego świadczenia i wydania decyzji odmawiającej zwrotu kosztów leczenia na terytorium innego niż Rzeczpospolita państwa członkowskiego Unii Europejskiej,

2. art. 107 § 3 k.p.a., polegającego na niepodjęciu niezbędnych kroków do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz niepodaniu podstawy prawnej wraz z wszechstronnym wyjaśnieniem przyczyny zastosowania przepisu prawnego w decyzji odmawiającej zwrotu kosztów leczenia na terytorium innego niż Rzeczpospolita państwa członkowskiego Unii Europejskiej,

- przepisów prawa materialnego:

1. art. 42h ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez jego błędną wykładnię, skutkującą wadliwą kwalifikacją świadczenia, polegającą na uznaniu go za nienależące do grupy świadczeń gwarantowanych, podczas gdy bez wątpienia jest ono świadczeniem z tej grupy,

2. art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach poprzez jego niezastosowanie, spowodowane wadliwą kwalifikacją świadczenia, polegającą na uznaniu go za nienależące do grupy świadczeń gwarantowanych, podczas gdy bez wątpienia należy ono do świadczeń leczenia szpitalnego, co doprowadziło do naruszenia prawa skarżącego do świadczeń opieki zdrowotnej,

3. § 3 pkt 1 rozporządzenia poprzez jego niezastosowanie, skutkujące wadliwą kwalifikacją świadczenia, polegającą na uznaniu go za nienależące do grupy świadczeń gwarantowanych, podczas gdy bez wątpienia jest ono świadczeniem z tej grupy,

4. § 3 pkt 3 rozporządzenia poprzez jego niewłaściwe zastosowanie, polegające na uznaniu wykonanego świadczenia aplikacji czynnika wzrostu pochodzenia autogenicznego, za sprzeczne z przesłankami określonymi w tym przepisie, takimi jak wskazania aktualnej wiedzy medycznej, co skutkowało niezakwalifikowaniem go do świadczeń gwarantowanych, podczas gdy bez wątpienia jest ono świadczeniem z tej grupy.

5. art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach poprzez niewłaściwe zastosowanie, polegające na uznaniu świadczenia za niespełniające kryteriów art. 42b ust. 1, 10-12 ustawy o świadczeniach, tj. niezakwalifikowaniem go do świadczeń gwarantowanych, podczas gdy bez wątpienia jest ono świadczeniem z tej grupy.

W uzasadnieniu wniesionej skargi skarżąca szczegółowo rozwinęła i uzasadniła podniesione zarzuty.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1066) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, iż w zakresie dokonywanej kontroli Sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji orzekające w sprawie nie naruszyły prawa w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy. Rozpoznając skargę w świetle wyżej wskazanych kryteriów należy uznać, iż skarga nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja oraz decyzja ją poprzedzającą nie narusza prawa w stopniu wymagającym ich usunięcia z obrotu prawnego.

Odnosząc się do podstawowego zarzutu naruszenia prawa materialnego, poprzez niewłaściwe zastosowanie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, polegające na uznaniu świadczenia za niespełniającego kryteriów art. 42b ust. 1, 10 -12 ww. ustawy tj. niezakwalifikowaniem go do świadczeń gwarantowanych należy wskazać, że zarzut ten jest nieuzasadniony z następujących względów.

W okolicznościach sprawy przypomnieć należy, że stosownie do treści art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Powyższe uprawnienie konkretyzuje art. 42b ust. 1, który wskazuje, iż świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, uzyskanego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jeśli dane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych. Tymczasem zgodnie z art. 31 d ww. ustawy, kwalifikacje świadczenia jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia w formie rozporządzenia. Świadczenia te, z zakresu leczenia szpitalnego, zostały wyliczone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017r., poz. 2295 ze zm.).

Sąd uznał, iż w przedmiotowej sprawie organ dokonał prawidłowej wykładni ww. rozporządzenia, pozyskując dwie opinie: Ministra Zdrowia oraz prof. dr hab. n. med. J. C., Konsultanta Krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Z przedstawionego przez Ministra stanowiska wynika, iż aplikacja czynników wzrostu pochodzenia autogenicznego metodą ACP w chorobie zwyrodnieniowej stawów nie należy do świadczeń gwarantowanych, gdyż – jak wynika z § 3 rozporządzenia, świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Również Konsultant Krajowy wskazał, iż przedmiotowe świadczenie zostało udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, tj. sprzecznie z § 3 ust. 3 rozporządzenia. Profesor podkreślił, że wartość lecznicza stosowania aplikacji czynników wzrostu pochodzenia autogenicznego metodą ACP w chorobie zwyrodnieniowej stawów nie została jednoznacznie potwierdzona. Wskazać należy, że przeprowadzenie procedury, która nie posiada udowodnionej skuteczności klinicznej należy uznać za procedurę niezgodną ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Jedynie sposoby postępowania medycznego, które zostały uznane na podstawie wyników poprawnie przeprowadzonych badań naukowych za rozwiązania optymalne z punktu widzenia bilansu korzyści i ryzyka związanego z ich aktualnym stosowaniem w danym wskazaniu klinicznym mogą zostać uznane za przeprowadzone zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Rację ma skarżący, że każda procedura medyczna wiąże się z ryzykiem powikłań, jednak procedura medyczna zgodna z aktualną wiedzą medyczną powinna na podstawie badań naukowych przynieść więcej korzyści niż potencjalne ryzyko związane z jej wykonaniem. W przedmiotowej sprawie natomiast – co potwierdził Krajowy Konsultant - przeprowadzona u skarżącego procedura lecznicza nie posiada na podstawie badań naukowych udowodnionej skuteczności klinicznej. Zatem skoro nie można udowodnić skuteczności zastosowania tej procedury, to tym samym nie można uznać, że potencjalne korzyści jej przeprowadzenia przewyższają ryzyko z jej zastosowania.

Na oparcie swojego stanowiska skarżący powołał się na przykłady badań naukowych, jednak organ zasadnie uznał, że termin "aktualna wiedza medyczna" nie może odnosić się do pojedynczych prywatnych badań, ale całokształtu wiedzy medycznej wraz z tezami potwierdzonymi udokumentowanymi i sformalizowanymi badaniami klinicznymi. Organ zobowiązany jest bowiem do ustalenia stanu faktycznego w sposób rzetelny a Narodowy Fundusz Zdrowia jako płatnik publiczny nie decyduje jakie świadczenia ma finansować. Jak już była wcześniej mowa powyższego dokonuje Minister Zdrowia wydając w drodze rozporządzeń listę świadczeń gwarantowanych z danego zakresu świadczeń. W przypadku wątpliwości co do skuteczności klinicznej danej procedury w konkretnym rozpoznaniu wskazanym na liście świadczeń gwarantowanych płatnik posiłkuje się opinią eksperta klinicznego tj. Konsultanta Klinicznego we właściwej dziedzinie medycyny jako pełniącego funkcję doradczą dla organu. Na tej właśnie podstawie finansowane są świadczenia opieki zdrowotnej ze środków publicznych na terenie kraju. Brak jest natomiast podstaw, aby świadczeniobiorca korzystający ze świadczeń na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej uzyskiwał dodatkowej uprawnienia w stosunku do uprawnień świadczeniobiorcy korzystającego ze świadczeń w Polsce. Jak bowiem wskazano wyżej świadczeniobiorcy należą się zgodnie z art. 15 ustawy o świadczeniach jedynie te świadczenia, które są wymienione w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, w niniejszej spawie będzie to Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.). W rozporządzeniach tych znajduje się jednak warunek, aby świadczenia zostały udzielone zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej tj. posiadały aktualną skuteczność kliniczną. Ponieważ – jak już ustalono wcześniej - zastosowana u skarżącego procedura medyczna nie posiada udowodnionej skuteczności klinicznej, to tym samym w przedmiotowej sprawie należało zastosować § 3 ust. 3 rozporządzenia zgodnie z którym świadczenia gwarantowane udzielane są zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustaw o świadczeniach obligujący organ I instancji do wydania decyzji o odmowie zwrotu kosztów, jeśli – tak jak w niniejszej sprawie – wniosek dotyczy świadczeń nie należących do świadczeń gwarantowanych.

Oparcie się przez Prezesa NFZ na dwóch, niezależnych opiniach z których każda wskazywała, iż sporne świadczenie zostało udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej powoduje, iż podniesiony przez stronę zarzut naruszenia art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach nie może - jako niezasadny - się ostać.

Biorąc pod uwagę powyższe nie można również uznać za zasadny zarzut naruszenia art. 15 ust. 2 pkt 3 ww. ustawy o świadczeniach. Sąd uznał bowiem, iż Prezes NFZ zasadnie uznał, że udzielone skarżącemu świadczenie medyczne nie może zostać zaliczone do grupy świadczeń gwarantowanych.

Sąd nie uznał również za zasadny zarzut skarżącego dotyczący naruszenia art. 7, 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. Jak trafnie wskazał Prezes NFZ, organy NFZ nie są uprawnione do dokonania samodzielnej oceny, czy zastosowanie udzielonej skarżącemu procedury medycznej jest działaniem zgodnym ze wskazaniami aktualnej wiedzy. Właściwym podmiotem jest tu jedynie organ który posiada delegację ustawową do kwalifikacji świadczeń jako świadczeń gwarantowanych czyli Minister Zdrowia. Zasadnie zatem organy administracji zwróciły się do Ministra Zdrowia o dokonanie ww. interpretacji. Aby rozwiać wszelkie wątpliwości w tym zakresie Prezes NFZ zwrócił się o wydanie drugiej opinii do Konsultanta Krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Powyższe działania organów wskazują iż w rozpatrywanej sprawie stan faktyczny został ustalony właściwie i nie budzi on żadnych wątpliwości. Organ dysponował bowiem dwiema niezależnymi opiniami z których jednoznacznie wynika, że przeprowadzone skarżącemu świadczenie medyczne nie należy do świadczeń gwarantowanych. Ponadto, jak wynika z akt administracyjnych przedmiotowej sprawy, strona została pouczona o możliwości zgłoszenia wniosków dowodowych oraz o możliwości wypowiedzenia się co do przeprowadzonych dowodów, z których to uprawnień nie skorzystała.

Ponadto zgromadzone w sprawie materiały były jednoznaczne oraz wzajemnie się uzupełniały. Organ nie pominął żadnych twierdzeń, wniosków, czy dowodów.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd stwierdza, iż ww. zarzuty naruszenia art. 7, 77 § 1 i 80 k.p.a. są niezasadne.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia przez organ art. 107 § 3 k.p.a. stwierdzić należy, iż w zaskarżonej decyzji znalazło się zarówno uzasadnienie faktyczne jak i prawne spełniające kryteria tego przepisu. Organ nie tylko opisał przebieg postępowania przeprowadzonego w I instancji, lecz również pozyskany przez siebie dowód tj. ww. opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Ponadto przytoczył i wyjaśnił przepisy prawa na których się oparł przy wydawaniu rozstrzygnięcia. Prezes NFZ zasadnie uznał, iż procedura nie posiadająca udowodnionej skuteczności leczniczej nie może zostać udzielona zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Ponadto Prezes NFZ nie odmówił wiarygodności żadnemu z zebranych dowodów. Dokumenty dołączone do wniosku o zwrot kosztów potwierdzają jakie procedury w związku z jakim rozpoznaniem zostały udzielone skarżącemu w dniach 31 maja, 7 czerwca oraz 14 czerwca 2017 r. na terytorium [...]. Wynika z nich również, że skarżący poniósł koszty zastosowanych procedur medycznych i w jakiej wysokości. Wskazać należy zatem, iż organ nie odmówił mocy dowodowej ww. dokumentom, a wręcz przeciwnie na ich podstawie dokonał identyfikacji udzielonych wnioskodawcy procedur. Prezes NFZ uznał jednak zasadnie, że przedstawione dokumenty nie dowodzą, że uzyskane przez skarżącego świadczenia należą do świadczeń gwarantowanych. Tym samym art. 107 § 3 k.p.a. nie został naruszony.

W tym stanie rzeczy stwierdzić należy, że zaskarżone rozstrzygnięcie znajduje opacie w powołanych przepisach prawa a tym samym skarga jako bezzasadna podlega oddaleniu na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018, poz. 1302).