Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 570/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2023-08-03 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50  ust. 18
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Anetta Chołuj (sprawozdawca), Sędziowie Sędzia WSA Kamila Paszowska - Wojnar, Sędziowie Asesor WSA Aneta Brzezińska, Protokolant referent Kamila Ostrowska, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 3 sierpnia 2023 r. sprawy ze skargi A.R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 maja 2022 r. nr 94/01/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi A. R. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 12 maja 2022 r. nr 94/01/2022/KL wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) orzekająca obowiązek poniesienia przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 1144 zł udzielonych w dniach 9-12 sierpnia 2017 r., wskazująca na obowiązek zapłaty wymienionych kosztów, w terminie 14 dni od daty kiedy decyzja stanie się ostateczna oraz wskazująca na pobranie odsetek w przypadku nieterminowej zapłaty opłaty oraz wskazująca na podleganie przepisom ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Z akt sprawy wynika, że organ w wyniku analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej: CWU) ustalił, że stronie w dniach 9-12 czerwca 2017 r. udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne zrealizowanych przez S. Spółka Akcyjna w P., które zostały sfinansowane przez Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Jak wskazał organ strona złożyła u świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, jednak jak ustalił organ strona nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Według systemów informatycznych NFZ, strona od 22 marca 2015 r. do dnia 28 grudnia 2017 r. nie posiadała żadnego tytułu ubezpieczeniowego.

Prezes NFZ w postanowieniu o wszczęciu postępowania poinformował stronę o uprawnieniach wynikających z art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach. Pismem z z dnia 20 kwietnia 2022 r. organ poinformował stronę, że z dniem 6 maja 2022 r. upływa termin na dokonanie tzw. zgłoszenia wstecznego z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.

Zaskarżoną decyzją organ orzekł o braku prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W skardze do Sądu strona wniosła o uchylenie decyzji i zasądzenie kosztów postępowania. Zarzuciła strona:

1. naruszenie art. 7, art. 77 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm. - dalej k.p.a.) przez niewyjaśnienie przez organ administracji wszystkich okoliczności faktycznych;

2. naruszenie art. 50 ust. 16 i 18 ustawy o świadczeniach;

3. błąd w ustaleniach faktycznych przejawiające się w przyjęciu, że skarżąca we wskazanym okresie nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz że skarżąca nie przedstawiła żadnego dowodu na okoliczność posiadania tytułu ubezpieczenia, w sytuacji gdy organ nie zwracał się do skarżącej o przedstawienie takiego dowodu.

Skarżąca wniosła o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentów: kserokopii karty E. wydanej w W. gdzie skarżąca pracowała w spornym okresie i posiadała z tego względu tytuł ubezpieczenia oraz dokumentów z pracy skarżącej w W. za maj i czerwiec 2017 r.

W uzasadnieniu skargi skarżąca wskazała, że od 2014 do 2017 r. pracowała w W. Posiadała stałe zatrudnienie i pełne ubezpieczenie. W czerwcu 2017 r. przyleciała na urlop do Polski. Podróż samolotem wywołała u skarżącej problemy ze słuchem. Z tego powodu po wylądowaniu udała się na SOR do najbliższego szpitala. Okazała stosowna kartę na potwierdzenie posiadanego ubezpieczenia. Do 2022 r. nikt nie kwestionował prawa skarżącej do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych w NFZ. Podkreśliła, że w trakcie postępowania administracyjnego rozmawiała z pracownikiem któremu wyjaśniła wszystkie okoliczności zasadnego skorzystania ze świadczeń.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko. Wskazał organ, że strona dopiero na etapie skargi przedstawiła nowe okoliczności i dowody, które wymagają weryfikacji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje:

Skarga podlegała uwzględnieniu.

Istota sporu dotyczy oceny zasadności zobowiązania skarżącej do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 9-12 czerwca 2017 r.

Zdaniem organu stronie w dniu udzielenia świadczeń nie przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co potwierdziła analiza danych zawartych w CWU. Skarżąca w skardze wskazuje natomiast na prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ponieważ w 2017 r. pracowała i była ubezpieczona w W.

Oceniając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że narusza ona prawo.

W ocenie Sądu, kontrolowana decyzja narusza przepisy postępowania administracyjnego. W ocenie Sądu, skarga w niniejszej sprawie zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona w sprawie decyzja, została wydana z naruszeniem przepisów postępowania w szczególności, art. 7, art. 8, art. 9, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 1 k.p.a., a naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Na wstępie wskazać należy, że jako podstawę prawną zaskarżonych rozstrzygnięć organ wskazuje art. 50 ust. 18 w związku z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym na dzień wydania decyzji, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a i ust. 6 osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia (...). Przy czym oświadczenie, o którym mowa ust. 6 art. 50 ustawy o świadczeniach może zostać złożone przez świadczeniobiorcę w sytuacji, gdy nie potwierdzi prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w art. 50 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach, a także gdy nie przestawi innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei przepis art. 50 ust. 1 ustawy o świadczeniach odwołuje się do karty ubezpieczenia zdrowotnego i dokumentu, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Przywołanie opisanych wyżej regulacji prawnych jest o tyle istotne, iż daje wskazówki co do okoliczności faktycznych wymagających ustalenia przez organ w celu zastosowania konkretnych przepisów prawa dla określenia podstawy prawnej rozstrzygnięcia.

W tym stanie rzeczy, oceniając prawidłowość postępowania organów w zakresie ustalenia okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, z pola widzenia nie może umknąć treść art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w dacie podejmowania decyzji, zgodnie z którym obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W orzecznictwie i w doktrynie podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania", jednakże ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, "PiZS" 2017, z. 2, s. 7-13). W tym stanie rzeczy zasadnie wywodzi się w doktrynie, że każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, "PiZS" 2017, z. 2, s. 7-13, wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II GSK 1001/19).

W ocenie Sądu w realiach niniejszej sprawy z akt sprawy wyłaniają się okoliczności, które powinny być należycie rozpatrzone przy badaniu przez organ przesłanki działania przez skarżącą w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym m.in. konsekwencji wynikających z posiadania i przedłożenia na etapie postępowania skargowego dokumentu w postaci karty EKUZ. Dodatkowo na gruncie niniejszej sprawy należy także wyjaśnić, czy w okresie udzielania skarżącej spornych świadczeń zdrowotnych była ona osobą posiadającą stosowne ubezpieczenie w W.

Realizacja obowiązku zebrania i rozpatrzenia pełnego materiału dowodowego w sprawie przez organ administracji publicznej ( art. 7, art. 77 § 1 k.p.a.) przebiega w dwóch płaszczyznach. Po pierwsze polega na przeprowadzeniu postępowania dowodowego, co do wszystkich okoliczności stanowiących fakty prawotwórcze w sprawie, a więc takich, z którymi w świetle przepisów obowiązującego prawa związane są określone skutki prawne. Po drugie, zebrany materiał dowodowy powinien znaleźć pełne odzwierciedlenie w uzasadnieniu faktycznym decyzji (art. 107 § 3 k.p.a.).

Jeżeli chodzi o obowiązek dokonania oceny na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 k.p.a.), to należy wskazać, że dana okoliczność została udowodniona, jeżeli w materiale dowodowym, znajdują się dowody na jej potwierdzenie, przy braku dowodów, które zaprzeczają tej okoliczności.

W skardze skarżąca wskazała, że od 2014 do 2017 r. pracowała w W. Posiadała stałe zatrudnienie i pełne ubezpieczenie. Podkreśliła, że o tym fakcie poinformowała osoby które udzielały jej świadczeń lekarskich oraz pracownika w trakcie prowadzonego postępowania administracyjnego. Te okoliczności nie mają żadnego odzwierciedlenia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, co narusza art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 w związku z art. 9 i art. 11 k.p.a. Nie mają też odzwierciedlenia w aktach sprawy, bowiem brak jest w aktach sprawy oświadczenia skarżącej złożonego u świadczeniodawcy o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, na które powołuje się organ w zaskarżonej decyzji. Brak jest jakiegokolwiek dowodu, że skarżąca w trakcie prowadzonego postępowania administracyjnego składała wyjaśnienia.

Jak wynika z ww. przepisów do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy ustawy Kodeks postępowania administracyjnego. A zatem organ prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). Wymóg rzetelnego przeprowadzenia postępowania jest szczególnie istotny biorąc pod uwagę, że przedmiotowe postępowanie jest jednoinstancyjne i od decyzji Prezesa NFZ, nie służy odwołanie, ale przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 50 ust. 18 ustawy)

Odnosząc powyższe do okoliczności sprawy, w ocenie Sądu organ nie ustalił istotnych dla sprawy okoliczności. Okoliczność podnoszona w skardze, że skarżąca podlegała ubezpieczeniu w W. ma zasadnicze znaczenia dla rozstrzygnięcia przedmiotowej sprawy.

Reasumując Sąd uznał, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy, co czyni decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 9, art. 77, art. 80 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję.