Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1357/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-07-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Administracyjne postępowanie
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono postanowienie I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 6 pkt 4, art. 42a pkt 2, art. 42b - 42i, art. 97 ust. 3d, art. 109
journal: Dz.U. 2019 poz 1373
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 7, art. 61a
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art. 134 par. 1, art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity
journal: Dz.U.UE.L 2009 nr 284 poz 1 art. 25
law: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) NR 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE)  nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Tekst mający znaczenie dla EOG i dla Szwajcarii).
journal: Dz.U.UE.L 2004 nr 166 poz 1 art. 19 ust. 1
law: Rozporządzenie  Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia  społecznego (Tekst mający znaczenie dla EOG i dla Szwajcarii).

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędziowie Sędzia WSA Dorota Pawłowska Sędzia WSA Tomasz Sałek (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 27 lipca 2020 r. sprawy ze skargi M. J. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2020 r., nr [...] w przedmiocie odmowy wszczęcia postępowania uchyla zaskarżone postanowienie oraz utrzymane nim w mocy postanowienie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2020 r.


UZASADNIENIE

M. J. (dalej też jako "skarżący" lub "wnioskodawca") zwrócił się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. (dalej też jako "Dyrektor" lub "organ I instancji") z wnioskiem o refundację poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim UE wraz z dokumentacją dotyczącą świadczeń rzeczowych udzielonych wnioskodawcy w dniach od 10 do 23 sierpnia 2019 r. w I. na terenie Republiki Federalnej Niemiec.

Organ I instancji pismem z dnia 15 listopada 2019 roku zwrócił się do skarżącego z zapytaniem, czy wnosi o zwrot kosztów leczenia na podstawie przepisów o koordynacji, czy też art. 42b - 42i ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm., dalej też jako "ustawa o świadczeniach" lub "u.ś.o.z." – w oparciu o dyrektywę o opiece transgranicznej).

W odpowiedzi skarżący wskazał na przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego, jako podstawę swojego żądania.

Pismem z dnia 11 lutego 2020 roku organ I instancji poinformował skarżącego, że jego wniosek nie może zostać rozpoznany pozytywnie, gdyż, zdaniem Dyrektora, leczenie, któremu skarżący poddał się podczas pobytu poza granicami kraju, miało charakter planowy.

Skarżący pismem z dnia 19 lutego 2020 roku wniósł o wydanie w jego sprawie rozstrzygnięcia w formie decyzji.

W odpowiedzi Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia postanowieniem z dnia [...] marca 2020 r. nr 15/2020 odmówił wszczęcia postępowania w sprawie wniosku skarżącego. Jako podstawę prawną swego rozstrzygnięcia organ I instancji wskazał art. 61 a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm., dalej też jako "k.p.a."), w zw. z art. 42a pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. WE L 166 z 30.04.2004, str. 1, z późn. zm.), art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r., dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L 284 z 30.10.2009, str. 1, z późn. zm.).

Na powyższe postanowienie skarżący wniósł zażalenie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej też jako "Prezes NFZ", "organ II instancji" lub "organ odwoławczy").

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu zażalenia, postanowieniem z dnia [...] kwietnia 2020 r. nr [...], utrzymał w mocy postanowienie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Organ odwoławczy podkreślił, że zgodnie z art. 42a pkt 2 ustawy o świadczeniach, Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, zgodnie z przepisami o koordynacji. W myśl art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa.

Organ II instancji zaznaczył, że z informacji zawartych w złożonej dokumentacji wynika, iż skarżący, planując wyjazd na zaplanowany wypoczynek w [...], zadecydował o przejeździe w dniu 9 sierpnia 2019 r. autostradą prowadzącą przez terytorium Niemiec. Pobyt w Niemczech przewidziany był jedynie na czas dojazdu do miejsca wypoczynku, tj. [...]. W związku z wystąpieniem objawów chorobowych, które według wnioskodawcy pojawiły się podczas tej podróży, przeprowadzona została konsultacja telefoniczna z niemieckim lekarzem znanym już wcześniej wnioskodawcy. Zdecydowano o przyjęciu skarżącego do kliniki [...] następnego dnia tj. w dniu 10 sierpnia 2019 r. Oznacza to, że pobyt wnioskodawcy na terenie Niemiec w dniu 9 sierpnia 2019 r. (przejazd autostradą) został przedłużony celem przeprowadzenia badań diagnostycznych i podjęcia ewentualnego leczenia. Wnioskodawca oczekiwał w motelu na udzielenie świadczenia zdrowotnego, do dnia następnego. W ocenie organu odwoławczego, powyższy fakt potwierdza, że nie był to stan nagły wymagający podjęcia natychmiastowego postępowania diagnostyczno- terapeutycznego, co uniemożliwiałoby powrót wnioskodawcy do Polski. Dodatkowo, na planowy charakter leczenia wskazuje fakt, że w 2017 r. analogiczne świadczenia zostały zrealizowane w podobnych okolicznościach, w tej samej niemieckiej placówce – [...].

W związku z powyższym, w oparciu o informacje zawarte w złożonej dokumentacji, Prezes NFZ stwierdził, że nie wystąpiły przesłanki pozwalające na zrefundowanie udzielonych świadczeń rzeczowych zgodnie z przepisami o koordynacji. Świadczenia rzeczowe udzielone wnioskodawcy w dniach od 10 do 23 sierpnia 2019 r. na terenie Niemiec mają bowiem znamiona leczenia planowanego i nie podlegają refundacji zgodnie z art. 25 lit. B rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Jak podkreślił organ odwoławczy, przewidziana w art. 61a § 1 k.p.a. instytucja odmowy wszczęcia postępowania ma zastosowanie m.in. wówczas, gdy brak jest podstawy materialnoprawnej do rozpatrzenia żądania strony w trybie administracyjnym bądź brak jest normy kompetencyjnej przewidującej możność rozstrzygania w sprawie w trybie przewidzianym dla postępowania administracyjnego. W ocenie Prezesa NFZ, sytuacja powyższa ma miejsce w niniejszej sprawie, ponieważ nie zachodzą przesłanki pozwalające na rozpatrzenie tej sprawy w trybie właściwym dla postępowania administracyjnego. Przepis art. 42a pkt 2 ustawy o świadczeniach nie zawiera bowiem regulacji prawnej pozwalającej na rozstrzyganie przez Fundusz w sprawach finansowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju zgodnie z przepisami o koordynacji w formie decyzji administracyjnej. Taka możliwość nie wynika również z art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. WE L 166 z 30.04.2004, str. 1, z późn. zm.), oraz art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2004 r., dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L 284 z 30.10.2009, str. 1. z późn. zm.). Brak jest zatem przepisu prawnego, na podstawie którego można wydać w niniejszej sprawie w przedmiocie żądania strony rozstrzygnięcie w trybie właściwym dla postępowania administracyjnego.

W skardze na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z dnia [...] kwietnia 2020 r., wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, skarżący zarzucił naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, w postaci: obrazy art. 7 k.p.a. w zw. z art. 61a § 1 k.p.a. poprzez uznanie, iż w okolicznościach niniejszej sprawy brak jest materialnoprawnej podstawy do rozpatrzenia w trybie administracyjnym jego wniosku o zwrot poniesionych kosztów świadczeń medycznych udzielonych mu podczas pobytu w Niemczech. W ocenie skarżącego nie sposób zgodzić się z takim stanowiskiem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, skoro organ ten zarówno w sentencji jak i w uzasadnieniu zaskarżonego postanowienia, szczegółowo przytoczył regulację prawną w oparciu, o którą sprawa z wniosku skarżącego winna zostać merytorycznie rozstrzygnięta. Mianowicie organ ten powołał się na art. 42a pkt.2 ustawy o świadczeniach, stanowiący, iż Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju zgodnie z przepisami o koordynacji.

Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje;

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity - Dz. U. z 2018 r. poz. 2107 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity - Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 z późn. zm., zwanej dalej "p.p.s.a.").

Mając powyższe kryteria na uwadze, Sąd uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie, albowiem zarówno Prezes NFZ, jak i Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, naruszyli przepisy postępowania administracyjnego, tj. przepis art. 61a § 1 i 2 k.p.a., w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Podkreślenia wymaga, że zgodnie z art. 61a § 1 i 2 k.p.a. gdy żądanie, o którym mowa w art. 61, zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania. Zaznaczyć należy, że art. 61a k.p.a. został dodany do Kodeksu postępowania administracyjnego z mocą od 11 kwietnia 2011 r. na podstawie ustawy z dnia 3 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2011 r. Nr 6, poz. 18). Dokonując wykładni art. 61a § 1 k.p.a. należy stwierdzić, że ustawodawca wymienia tu dwie przesłanki dające podstawę do ewentualnej odmowy wszczęcia postępowania administracyjnego. Pierwszą przesłanką jest złożenie żądania przez osobę, która nie jest stroną, drugą przesłanką jest z kolei zaistnienie "innych uzasadnionych przyczyn" uniemożliwiających wszczęcie postępowania (p. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 13 października 2017 r. sygn. akt II SA/Gl 502/17).

W literaturze przedmiotu i orzecznictwie sądów administracyjnych jednomyślnie prezentowane jest stanowisko, że wydanie postanowienia o odmowie wszczęcia postępowania administracyjnego jest dopuszczalne wyłącznie z powodu przeszkód oczywistych, zarówno o charakterze przedmiotowym, jak i podmiotowym, tj. takich, których wystąpienie jest możliwe do stwierdzenia po wstępnej analizie żądania. Zastosowanie instytucji określonej w art. 61a § 1 k.p.a. powinno być ograniczone co do zasady do takich sytuacji, w których brak jest możliwości wszczęcia postępowania z przyczyn podmiotowych lub przedmiotowych, a ustalenie tych okoliczności nie wymaga prowadzenia postępowania dowodowego. Nadto, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku w wyroku z dnia 4 września 2014 r. sygn. II SA/Bk 491/14 wyraził pogląd, że odmowa wszczęcia postępowania administracyjnego na podstawie art. 61a § 1 k.p.a. z "innych uzasadnionych przyczyn" nie może być rozumiana jako sytuacja, w której odmawia się wszczęcia postępowania na podstawie oceny materialnoprawnego elementu sytuacji prawnej obywatela. Zatem wypowiedzi piśmiennictwa i orzecznictwa wskazują, że chodzi tu o przyczyny natury formalnej. Choć ustawodawca nie dokonał konkretyzacji przyczyn uniemożliwiających wszczęcia postępowania, to należy jednak uznać, że przepis ten odnosi się do takich sytuacji, które w sposób oczywisty stanowią przeszkodę wszczęcia postępowania administracyjnego. Przesłanka ta zostanie spełniona, gdy np. w tej samej sprawie postępowanie administracyjne już się toczy, gdy w tej sprawie zapadło już rozstrzygnięcie lub gdy w przepisach prawa brak jest podstawy materialnoprawnej do rozpatrzenia żądania w trybie administracyjnym (zob. np. B. Adamiak, Komentarz do art. 61a k.p.a. (w:) B. Adamiak, J. Borkowski, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Warszawa 2014, s. 317). Z kolei według Z.R. Kmiecika "inne uzasadnione przyczyny" to przypadki pierwotnej bezprzedmiotowości postępowania, jak np. wniesienie żądania przez osobę niemającą zdolności do czynności prawnych, wniesienie żądania w sprawie rozstrzygniętej już decyzją, wniesienie żądania w sprawie, w której toczy się postępowanie przed właściwym organem administracji, wniesienie żądania po upływie terminu określonego w ustawie dla dochodzenia określonych praw (zob. Z.R. Kmiecik, Wszczęcie ogólnego postępowania administracyjnego, Warszawa 2014, s. 211-212; A. Wróbel, Komentarz aktualizowany do art. 61a Kodeksu postępowania administracyjnego, Lex-el., teza 3).

W realiach niniejszej sprawy należy zauważyć, że z jednej strony, organy obu instancji, dokonały analizy wniosku skarżącego, wyjaśniając, dlaczego, ich zdaniem, leczenie, któremu poddał się na terenie Niemiec, miało charakter planowy, co wyklucza refundację na podstawie art. 25 lit. B rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. Z drugiej strony jednakże, zarówno Dyrektor [...] OW NFZ, jak i Prezes NFZ, nie dopatrzyli się podstaw do wszczęcia postępowania celem rozpoznania powyższego wniosku z uwagi na brak w ich ocenie, podstaw prawnych do rozstrzygnięcia wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju w oparciu o przepisy o koordynacji w drodze postępowania kończącego się decyzją administracyjną. Takich podstaw, w ocenie organów, nie zawiera ani art. 42a pkt 2 ustawy o świadczeniach, ani przepisy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, jak również przepisy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r.

Z powyższym stanowiskiem organów, nie sposób się zgodzić.

Po pierwsze, zgodnie z art. 25 lit. B ust. 4 i 5 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r, regulującym procedurę zwracania kosztów świadczeń rzeczowych, jeżeli ubezpieczony rzeczywiście w całości lub w części poniósł koszty świadczeń rzeczowych udzielonych w ramach art. 19 rozporządzenia podstawowego i jeżeli ustawodawstwo stosowane przez instytucję miejsca pobytu umożliwia zwrot tych kosztów ubezpieczonemu, może on przesłać swój wniosek o zwrot kosztów do instytucji miejsca pobytu. W takim przypadku instytucja ta zwraca bezpośrednio ubezpieczonemu koszty odpowiadające tym świadczeniom do wysokości i na warunkach przewidzianych dla stawek zwrotu kosztów w ustawodawstwie obowiązującym tę instytucję. Jeżeli jednakże o zwrot tych kosztów nie wystąpiono bezpośrednio do instytucji miejsca pobytu, poniesione koszty są zwracane zainteresowanemu przez instytucję właściwą według stawek zwrotu kosztów stosowanych przez instytucję miejsca pobytu lub kwot, które podlegałyby zwrotowi kosztów na rzecz instytucji miejsca pobytu, gdyby art. 62 rozporządzenia wykonawczego miał zastosowanie w danym przypadku.

Z kolei zgodnie z art. 97 ust. 3d ustawy o świadczeniach Fundusz jest instytucją właściwą, instytucją miejsca zamieszkania, instytucją miejsca pobytu oraz instytucją łącznikową w zakresie rzeczowych świadczeń zdrowotnych, w rozumieniu przepisów o koordynacji, oraz prowadzi, w centrali Funduszu, punkt kontaktowy, o którym mowa w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącym wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, służący do wymiany danych w ramach Systemu Elektronicznej Wymiany Informacji dotyczących Zabezpieczenia Społecznego w zakresie rzeczowych świadczeń zdrowotnych.

Zatem nie ulega wątpliwości, że w takiej sytuacji, w jakiej mamy do czynienia w niniejszej sprawie, to Fundusz jest instytucją właściwą do rozpoznania wniosku skarżącego o zwrot poniesionych przez niego kosztów leczenia poza granicami kraju, na podstawie art. 25 lit. B ust. 5 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r.

Pojawia się natomiast pytanie o formę rozstrzygnięcia takiego wniosku, tj. czy winien on zostać rozstrzygnięty decyzją administracyjną, jak tego żąda skarżący, czy też pismem informującym o sposobie jego rozpatrzenia oraz, w przypadku negatywnej oceny, pozostawieniem sprawy bez rozpatrzenia i odesłaniem dokumentacji.

Zdaniem Sądu, za prawidłowością rozpoznawania wniosków o zwrot kosztów leczenia składanych przez zainteresowanych na podstawie przysługującego im uprawnienia statuowanego w art. 25 lit. B ust. 5 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 roku, przemawia dyspozycja art. 109 ustawy o świadczeniach. I tak w myśl ust. 1 powołanego przepisu Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje sprawy, o których mowa w ust. 1, w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia ich wniesienia, wydając decyzję. Uzasadnienie decyzji sporządza się z urzędu (art. 109 ust. 4 u.ś.o.z.). W sprawach, o których mowa w ust. 1, w zakresie nieregulowanym niniejszą ustawą, stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego (art. 109 ust. 6 u.ś.o.z.).

Jak zauważyła Iwona Kowalska-Mańkowska w Komentarzu do ustawy o świadczeniach (pozostali autorzy Pietraszewska-Macheta Agnieszka(red.), Fryźlewicz-Chrapisińska Elżbieta, Sidorko Andrzej, Urban Krzysztof, WKP 2018) wnioski o sfinansowanie świadczeń określonego rodzaju mieszczą się w kategorii "ustalenia prawa do świadczeń", jednakże przepisy art. 109 ust. 1 i 4 u.ś.o.z. mają charakter wyłącznie kompetencyjny, gdyż regulują kwestie uprawnień dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do wydawania decyzji w sprawach tam wymienionych. Nie wywierają natomiast skutków w sferze stosunku materialnoprawnego, polegającego na ukształtowaniu, zmianie lub wygaśnięciu stosunku administracyjnoprawnego, co z punktu widzenia adresata decyzji znajduje wyraz w przyznaniu mu uprawnień lub nałożeniu obowiązków bądź też stwierdzeniu istnienia określonego uprawnienia lub obowiązku. Zgodnie z ukształtowanym orzecznictwem NSA działanie organów administracji wyrażające się w formie decyzji powinno wynikać z przepisu prawa materialnego, a organ administracyjny nie może nałożyć na obywatela obowiązku ani odmówić mu przyznania uprawnienia, jeżeli nie wykaże, że upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa. Oznacza to konieczność wskazania wyraźnego przepisu prawa materialnego jako podstawy podjęcia decyzji administracyjnej. Dopiero wówczas organ administracyjny, działający na podstawie przepisów prawa materialnego przewidujących uznaniowy charakter rozstrzygnięcia, jest obowiązany – zgodnie z art. 7 k.p.a. – załatwić sprawę w sposób zgodny ze słusznym interesem obywatela, jeżeli nie stoi temu na przeszkodzie interes społeczny ani nie przekracza to możliwości organu administracji wynikających z przyznanych mu uprawnień i środków.

W ocenie Sądu, w realiach przedmiotowej sprawy, przepisem prawa materialnego, uprawniającym skarżącego do wystąpienia ze stosownym wnioskiem o zwrot kosztów leczenia, jest właśnie art. 25 lit. B ust. 5 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 roku. Jednocześnie wniosek ten mieści się w zakresie ujętej w art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach kategorii "ustalenia prawa do świadczeń". Implikuje to, zdaniem Sądu, konieczność rozstrzygnięcia takiego wniosku przez organy NFZ w formie decyzji administracyjnej, po przeprowadzeniu postępowania zgodnie z regułami Kodeksu postępowania administracyjnego, w myśl art. 109 ust. 4 i 6 ustawy o świadczeniach.

Należy również zauważyć, że skutkiem zaaprobowania przyjętego przez organy NFZ sposobu załatwienia sprawy, poza rygorami procedury administracyjnej, jest w istocie wyłączenie poddania rozstrzygnięcia organów Funduszu jakiejkolwiek kontroli sądowej. Jak zauważył bowiem Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 28 maja 2015 r. sygn. akt III CZP 26/15, sprawa o zwrot kosztów leczenia udzielonego za granicą, mimo majątkowego charakteru, nie jest sprawą cywilną w rozumieniu art. 1 i 2 k.p.c., gdyż adresatem tego roszczenia może być wyłącznie państwo jako podmiot prawa publicznego, zobowiązany na podstawie art. 68 Konstytucji i art. 6 pkt 4 u.ś.o.z. do zapewnienia opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, lub inna jednostka powołana przez państwo do realizacji tych zadań, np. Narodowy Fundusz Zdrowia, który jest państwową jednostką organizacyjną powołaną w przypadkach określonych w ustawie do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej. Co istotne, Sąd Najwyższy podkreślił, że także w stanie prawnym poprzedzającym implementację dyrektywy 2011/24/UE, sprawy, w których pacjent zażądał na podstawie dyrektywy zwrotu kosztów leczenia za granicą, powinny być rozstrzygane w drodze decyzji administracyjnej, podlegającej kontroli sądu administracyjnego.

Skoro więc sprawa o zwrot kosztów leczenia poza granicami kraju, w oparciu o przepisy o koordynacji, nie ma charakteru cywilnego, co wyłącza drogę do dochodzenia roszczenia z tego tytułu przed sądami powszechnymi, to przychylenie się do stanowiska Prezesa NFZ o wyłączeniu także drogi administracyjnej, prowadziłoby do całkowitego wyłączenia kontroli sądowej podejmowanych przez organy NFZ rozstrzygnięć wniosków opartych na uprawnieniu stron wynikającym z art. 25 lit. B ust. 5 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 roku.

Również Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 9 stycznia 2018 roku sygn. akt II GSK 3597/17, w sprawie dotyczącej bezczynności Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie rozpoznania o zwrot kosztów leczenia poza granicami kraju, nie podzielił stanowiska organu oraz Sądu I instancji, że Dyrektor nie miał obowiązku wydania w tym przypadku decyzji administracyjnej. NSA podkreślił, że w polskiej procedurze administracyjnej obowiązuje zasada, zgodnie z którą każde postępowanie wszczęte wnioskiem strony powinno zostać zakończone wydaniem decyzji administracyjnej. Zatem złożony przez stronę wniosek o dokonanie zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju powinien zostać rozpoznany przez wydanie decyzji administracyjnej rozstrzygającej, czy wniesione przez stronę żądanie jest zasadne. Wydanie decyzji umożliwiłoby skarżącemu, w przypadku negatywnego rozstrzygnięcia, wszczęcie procedury odwoławczej, a następnie skierowanie skargi do sądu administracyjnego, który dopiero wówczas mógłby ocenić, czy w sprawie istniała podstawa prawna do dokonania zwrotu kosztów leczenia za granicą. Naczelny Sąd Administracyjny w cyt. wyroku z dnia 9 stycznia 2018 r. przywołał także wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 lutego 2005 r., sygn. akt OSK 1185/04, w którym podkreślono, że obywatel ma prawo do tego, by jego oparte na prawie materialnym roszczenia i wnioski były rozpatrywane w ramach przewidzianej prawem procedury. Nie jest zgodne z zasadami konstytucyjnymi takie postępowanie organów wykonujących administrację publiczną, w którym wnioski obywateli załatwiane są poza procedurą. Także w przywołanej uchwale z dnia 24 maja 2012 r., sygn. akt II GPS 1/12, Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił, że w demokratycznym państwie prawnym nie można dopuścić do sytuacji, w której wnioski jednostek mające znaczenie dla realizacji ich praw byłyby rozpatrywane poza procedurą. Jednostka powinna mieć gwarancję rozpoznania jej wniosku w formie decyzji, wydawanej w odpowiedniej procedurze, która następnie podlega kontroli.

W konsekwencji rozstrzygnięcie wniosku skarżącego winno nastąpić w drodze decyzji administracyjnej wydanej przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, zgodnie z dyspozycją art. art. 25 lit. B ust. 5 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 roku w związku z art. 109 ust. 1, 4 i 6 ustawy o świadczeniach.

W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na mocy art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.