Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 948/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-10-11 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. art. 12, 66 ust. 1, 67 ust. 7, 109
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 61a  par. 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędzia WSA Grażyna Śliwińska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 11 października 2018 r. sprawy ze skargi S. w R. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2018 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wszczęcia postępowania oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżonym postanowieniem z dnia [...] marca 2018 r. Prezes Narodowego Funduszu zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1938, ze zm.), art. 138 § 1 pkt 1, art. 144 i art. 61a § 2 k.p.a, w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 935), po rozpatrzeniu zażalenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr [...] w R., utrzymał w mocy postanowienie dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dniu [...] września 2016 r., odmawiające wszczęcia postępowania.

W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia Prezes wyjaśnił, że Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr [...] w R. pismem z dnia 2 września 2016 r. wystąpił do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem w sprawie indywidualnej dotyczącej objęcia D. R. ubezpieczeniem zdrowotnym i ustaleniem prawa do świadczeń.

. Organ wskazał, że zgodnie z art. 109 ust. 3 dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Wniosek o rozpatrzenie sprawy, o której mowa w ust. 1, zgłasza ubezpieczony, a w zakresie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wniosek może zgłosić w szczególności Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego lub członek rodziny ubezpieczonego, także w zakresie dotyczącym objęcia ubezpieczeniem w okresie poprzedzającym złożenie wniosku.

. Zgodnie z art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust, 1 pkt 2 tej ustawy, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Natomiast art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach stanowi, iż decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

. Z kopii zawiadomienia Ośrodka Pomocy Społecznej w R. z dnia 6 lipca 2015 r. wynika, iż D. R. w dniu 19 maja 2015 r. złożył pisemny wniosek o przyznanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej natomiast w dniu 29 maja 2015 r. złożył oświadczenie o rezygnacji z pomocy z uwagi na przekraczający dochód w rodzinie i w dniu 9 czerwca 2015 r. Ośrodek Pomocy Społecznej w R. umorzył postępowanie zgodnie z art. 105 k.p.a.

. Z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych prowadzonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, iż pacjent zmarł w dniu 28 czerwca 2015 r.

. Organ stwierdził, że szpital nie jest w oparciu o ww. art. ustawy o świadczeniach podmiotem uprawnionym do złożenia przedmiotowego wniosku albowiem nie jest podmiotem wymienionym w art. 109 ustawy o świadczeniach do występowania w tym trybie z wnioskiem o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

. Odnosząc się do argumentów zawartych w zażaleniu organ uznał je za bezzasadne.

. W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr [...] w R. wniósł o uchylenie zaskarżonego postanowienia oraz zasądzenie kosztów postępowania.

Podniósł zarzut naruszenia art. 109 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych polegające na jego nieprawidłowej interpretacji i zastosowaniu i w konsekwencji nieuzasadnione ograniczenie kręgu podmiotów uprawnionych do wystąpienia z wnioskiem o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jedynie do podmiotów wymienionych wyraźnie w ww. przepisie a co za tym idzie odmowę wszczęcia postępowania zainicjowanego wnioskiem skarżącego z dnia 02.09.2016 r.

W uzasadnieniu skargi skarżący stwierdził, że przepis art. 109 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wymienia co prawda podmioty, którym przysługuje uprawnienie do złożenia wniosku w trybie przepisu art. 109 ust. 1 ustawy jednak nie jest to katalog zamknięty. Ustawodawca posłużył się bowiem sformułowaniem "w szczególności" i następnie wymienił kilka podmiotów, które mogą złożyć wniosek co jednak nie oznacza, że tylko i wyłącznie te podmioty mają do tego prawo.

Zdaniem skarżącego sam fakt. że ustawodawca nie wymienił Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr [...] w R. wśród podmiotów uprawnionych do złożenia wniosku w myśl przepisu art. 109 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie przesądza, że takiego uprawnienia skarżący nie posiada.

Wobec powyższego zarówno postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak również postanowienie dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmawiające wszczęcia postępowania są nieprawidłowe i powinny zostać uchylone tym bardziej, że organy te, odmawiając wszczęcia postępowania powołały się jedynie na fakt, iż skarżący szpital nie jest, w oparciu o ww. artykuł ustawy o świadczeniach, podmiotem uprawnionym do złożenia wniosku. W przekonaniu skarżącego argumentacja ta nie może być podstawą odmowy wszczęcia postępowania a z pewnością odmowa ta jest przedwczesna - nie może zsadzać się na przywołanej argumentacji, całkowicie zresztą błędnej.

. W odpowiedzi na skargę Prezes narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie argumentując jak w uzasadnieniu zaskarżonego postanowienia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie albowiem zaskarżone postanowienie nie narusza prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia.

Art. 61 kpa wskazuje na możność wszczęcia postępowania w dwojaki sposób: bądź na żądanie strony lub podmiotu występującego na prawach strony bądź przez organ administracji z urzędu.

Zgodnie z art. 61a § 1 k.p.a. gdy żądanie wszczęcia postępowania, zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

W postępowaniach prowadzonych na podstawie art. 109 ustawy o świadczeniach Narodowy Fundusz Zdrowia rozpatruje sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz sprawy osób ubezpieczonych w zakresie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Postępowanie może być wszczęte na wniosek ubezpieczonego albo organów, które na mocy przepisów art. 90 ust. 1 ustawy o świadczeniach przeprowadzają kontrolę wykonywania obowiązków płatników w zakresie zgłoszenia ubezpieczonych do Funduszu i opłacania składki. W stosunku do osób nieubezpieczonych istnieje jedynie możliwość finansowania tych świadczeń poprzez NFZ, któremu to koszty zwraca budżet państwa, jeśli osoby spełniały kryterium dochodowe, na podstawie decyzji wydawanej w oparciu o art. 54 lub w oparciu o przepisy art. 12 ustawy o świadczeniach.

Sąd podziela stanowisko organu, że skarżący nie jest podmiotem wymienionym w art. 109 ustawy o świadczeniach uprawnionym do występowania z wnioskiem o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Wniosek o rozpatrzenie sprawy, o której mowa w ust. 1 (sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.), zgłasza ubezpieczony, a w zakresie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wniosek może zgłosić w szczególności Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego lub członek rodziny ubezpieczonego, także w zakresie dotyczącym objęcia ubezpieczeniem w okresie poprzedzającym złożenie wniosku.

Zatem w trybie art. 190 skarżący mógł złożyć wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym D. R., czego jednakże nie uczynił. Jak wynika bowiem z treści złożonego wniosku i załączonych do niego dokumentów skarżący wniósł w trybie art. 109 omawianej ustawy o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nadto skarżący nie wskazał podstaw objęcia pacjenta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym wskazanym w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który to przepis zawiera zamknięty krąg osób objętych obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Natomiast zasady udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w trybie nagłym określa art. 19 ustawy o świadczeniach. Świadczenia te są udzielane wyłącznie osobom, które mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach.

Organ ustalił, że postępowanie z wniosku pacjenta prowadzone w trybie art. 54 ust. 1- 8 ustawy w wyniku oświadczenia zainteresowanego o rezygnacji z pomocy zostało umorzone w dniu 9 czerwca 2015 r. Natomiast w okresie trwania hospitalizacji pacjent został zgłoszony do ubezpieczenia jako osoba ubiegająca się o przyznanie renty, bądź emerytury. Zatem, zgodnie z art. 67 ust. 7 ustawy o świadczeniach, w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń miał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W tej sytuacji należy podzielić stanowisko organu iż w rozpatrywanej sprawie postępowanie nie mogło być wszczęte na wniosek skarżącego. A zatem organ prawidłowo zastosował art. 61a § 1 kpa i podjęte rozstrzygniecie jest zgodne z prawem.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

Z tych względów Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji.

-----------------------

4