Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 10/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-05-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 3, art. 134, art. 145, art. 200, art. 205
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: Art. 2, art. 54
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 7, art. 61, art. 61a, art. 77, art. 107, art. 138
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Hanna Knysiak-Sudyka (spr.) Sędziowie WSA Bożenna Blitek WSA Barbara Pasternak Protokolant sekretarz sądowy Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 maja 2018 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 23 października 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 23 października 2017 r., znak [...], wydaną po rozpatrzeniu odwołania strony skarżącej Szpitala [...] w K od decyzji Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., nr [...], odmawiającej potwierdzenia prawa R. B. - PESEL [...] - do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, działając na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2016 r., poz. 23) w zw. z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 935) utrzymało zaskarżoną decyzję w mocy w całości.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym: Organ pierwszej instancji w uzasadnieniu wyżej opisanej decyzji wskazał, że zaskarżoną decyzją organ l instancji orzekł o odmowie potwierdzenia prawa R. B. (PESEL: [...]) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu decyzji organ wyjaśnił, że w dniu 4 lipca 2017 r. Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wystąpił z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo R. B. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od dnia 23 lutego 2016 r. Organ i instancji w uzasadnieniu wskazał także, iż SPZOZ Szpital [...] w K winien był niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w trybie nagłym sprawdzić, czy R. B. w dniu 23 lutego 2016 r., czyli w dniu kiedy udzielane były świadczenia zdrowotne w stanie nagłym, figurował w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców jako osoba ubezpieczona lub posiadająca uprawnienie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Zdaniem organu l instancji w sytuacji braku przedmiotowych uprawnień Szpital powinien był niezwłocznie złożyć stosowny wniosek o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Tymczasem przedmiotowy wniosek został złożony po upływie prawie jednego roku i pięciu miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym, brak jest zatem podstaw do uznania, że został on złożony niezwłocznie.

Od powyższej decyzji odwołanie złożyła strona skarżąca wskazując, że popełniła błąd, podając do systemu sprawozdawczego NFZ jako podstawę rozliczenia omawianego świadczenia uprawnienie B na podstawie art. 50 ust. 11 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co umożliwiło rozliczenie świadczenia z NFZ i opóźniło złożenie wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ odwoławczy wskazał, że w przedmiotowej sprawie niesporne jest, iż Szpital [...] w K w dniu 23 lutego 2016 r. udzielił R. B. pomocy w stanie nagłym, natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającego jego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został złożony w dniu 4 lipca 2017 r., tj. po upływie jednego roku i pięciu miesięcy od daty udzielenia świadczenia. W sytuacji tak długiego okresu czasu, jaki upłynął od daty udzielenia świadczenia w stanie nagłym do dnia złożenia wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej absolutnie nie można uznać, iż wniosek został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczeń. Wyjaśnienia strony skarżącej odnośnie przyczyn opóźnienia w złożeniu wniosku nie zostały w żaden sposób udokumentowane. Skoro więc Elektroniczny System Weryfikacji Uprawnień (eWUŚ) nie potwierdził w dniu 23 lutego 2016 r. uprawnień R. B. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ, to - w ocenie Kolegium - okres 3 miesięcy był realnym terminem do zweryfikowania, czy R. B. takie uprawnienia przysługują i do ewentualnego złożenia do organu l instancji wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia R. B. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Złożenie wniosku po tym terminie nie może sanować - w ocenie Kolegium - nieprawidłowości w rozliczeniach świadczeniodawcy z NFZ niezależnie od tego, czy wynikły one z błędnego określenia przez świadczeniodawcę uprawnienia pacjenta czy też błędnego rozliczenia świadczenia przez NFZ, a następnie dokonania weryfikacji.

Na powyższą decyzję wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie strona skarżąca - Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K, zarzucając zaskarżonej decyzji:

naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik

sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(dalej powoływanej jako: ustawa lub u.ś.o.z.) poprzez uznanie, iż złożenie wniosku

po upływie prawie 1 roku i 5 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a

priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie,

podczas gdy termin "niezwłocznie" należy interpretować zgodnie z celem tych

przepisów - jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za

leczenie osób nieubezpieczonych;

naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik

sprawy, a to art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania

administracyjnego (dalej powoływanej jako: k.p.a.) poprzez wydanie decyzji

nierozstrzygającej istoty sprawy wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ

odwoławczy, iż skarżący nie złożył wniosku niezwłocznie;

naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik

sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez błędną

ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez

skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia

przyjętego przez Szpital [...] oraz zaniechanie przeprowadzenia

postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego

niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z

art. 54 u.ś.o.z.;

naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik

sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu l

instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów

postępowania.

Strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz uchylenie decyzji organu pierwszej instancji w całości.

Strona skarżąca podniosła, że świadczenie zostało udzielone R. B. w trybie nagłym w dniu 23 lutego 2016 r. Wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawca złożył do organu l instancji w dniu 4 lipca 2017 r. Zdaniem strony skarżącej oparcie decyzji odmawiającej potwierdzenia prawa do świadczeń wyłącznie w oparciu o formalną kwestię w dodatku wynikającą z interpretacji nieostrego pojęcia "niezwłocznie" jest niedopuszczalne.

W ocenie strony skarżącej skoro ponosi ona w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym, ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, to nie może zostać pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne. Stąd też w przepisie art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. ustawodawca związał uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się decyzji (wskazuje na to imperatywna forma czasownikowa "wydaje się") od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem przez niego nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określonych świadczeń medycznych.

Strona skarżąca wskazała, iż przepis nie przewiduje uprawnienia organu do odmowy potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a priori, czyli bez zbadania wynikających z u.ś.o.z. przesłanek, co uczyniły w niniejszej sprawie organy l i II instancji. Inaczej mówiąc, organ może odmówić przyznania prawa świadczeń wyłącznie w sytuacji, gdy ustali, że świadczeniobiorca nie spełnia kryteriów, o których mowa w art. 54 ust. 3 ustawy.

W ocenie strony skarżącej określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" nie oznacza złożenia wniosku natychmiast, ale w uzasadnionym okresie i zgodnie z nadrzędnym celem tego przepisu. Ponieważ Szpital [...] posiada interes prawny (wyrażający się istnieniem roszczenia o zapłatę za udzielone świadczenie do Narodowego Funduszu Zdrowia) to wskazana w przepisie niezwłoczność złożenia wniosku winna być interpretowana w korelacji z tym uprawnieniem, nie zaś pojmowana abstrakcyjnie.

Sam fakt złożenia wniosku po upływie prawie 1 roku i 5 miesięcy po udzieleniu świadczenia nie przesądza bowiem o tym, że wniosek nie został złożony niezwłocznie. Gdyby ustawodawca chciał ograniczyć uprawnienie świadczeniodawcy wyłącznie upływem czasu, zakreśliłby sztywny termin, określony w miesiącach bądź latach. Stąd interpretacja określenia "niezwłocznie" nie może ograniczać się do ustalenia, ile czasu upłynęło od udzielenia świadczenia do złożenia wniosku, co uczyniły organy obu instancji w niniejszej sprawie. Organy l i II instancji winny były rozważyć całokształt okoliczności, czego jednak zaniechały. Strona skarżąca wskazała, iż prawo do złożenia wniosku może być zrealizowane tylko po udzieleniu świadczenia w trybie nagłym i określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" ma uniemożliwiać świadczeniodawcom wnioskowanie o wydawanie decyzji potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku świadczeń udzielanych planowo - na przyszłość.

Nadto strona skarżąca zarzuciła, że organy l i II instancji w ogóle nie odniosły się do okoliczności faktycznych wskazywanych przez nią, a to faktu, iż złożenie wniosku w 2016 r. wynikło z zakwestionowania przez OW NFZ uprawnień wynikających z art. 12 pkt 2 u.ś.o.z., który stanowi, iż przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r. Nr 70, poz. 473, Nr 115, poz. 793 i Nr 176, poz. 1238).

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.; zwanej dalej "p.p.s.a."), wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134§ 1 p.p.s.a.).

Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien - realizując zasadę informowania -poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61 a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania. Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61 a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie ponad roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu l instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.