Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1569/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-10-27 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 19
journal: Dz.U. 2019 poz 1373
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Joanna Wegner (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska - Kuraszkiewicz Sędzia WSA Grzegorz Nowecki po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 27 października 2020 r. sprawy ze skargi K.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2020 r. nr [...] w przedmiocie wznowienia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] maja 2020 r., wydaną w trybie wznowienia postępowania, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] września 2019 r. oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] lipca 2018 r. oraz orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 2001,07 złotych zna rzecz K. K. za udzielone za granicą świadczenia opieki zdrowotnej.

Podstawę prawną decyzji stanowił art. 42d ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, ze zm.) – zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 151 § 1 pkt 2 i art. 145 § 1 pkt 5 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096) – zwanej dalej "k.p.a." Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następujących okolicznościach sprawy. Skarżąca w listopadzie 2017 r. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Do wniosku załączono m.in. oryginał faktury, wystawionej przez lekarza M. C. z placówki [...] w Niemczech, dotyczącej zabiegu wysiłkowego nietrzymania moczu wykonanego [...] października 2017 r., skierowanie, potwierdzenie wykonania przelewu na kwotę 3016 złotych oraz materiały dotyczące działania lasera wykorzystanego do zabiegu. Decyzją z [...] września 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia orzekł o zwrocie na rzecz skarżącej kosztów leczenia w wysokości 2901,55 złotych.

W dniu [...] listopada 2019 r. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęła potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia decyzji Dyrektora [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] lutego 2018 r., na podstawie której przyznano skarżącej zwrot kosztów leczenia w wysokości 900,48 złotych tytułem świadczenia uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza, bez biopsji, udzielone [...] października 2017 r. w Niemczech. Wskazana kwota została przelewem przekazana na rachunek skarżącej. Od tej decyzji nie wniesiono odwołania.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydając zaskarżoną decyzję ocenił, że ujawnienie powyższej decyzji organu pierwszej instancji z [...] lutego 2018 r. wyczerpuje podstawę wznowienia postępowania z art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. Przyjął, że pojawiła się nowa okoliczność, która ma istotny wpływ na wynik sprawy, istniejąca, a nieznana w dniu wydawania przez ten organ decyzji. Organ zauważył, że skarżąca złożyła dwa wnioski o zrefundowanie świadczeń udzielonych w Niemczech [...] października 2017 r., których żądania częściowo pokrywały się. Skoro świadczenie uretrocystoskopii zostało zrefundowane na podstawie decyzji z [...] lutego 2018 r. w kwocie 900,48 złotych, to do pokrycia został jedynie koszt pozostałych świadczeń – w wysokości 2001,07 złotych. Uwzględnienie w decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia żądania skarżącej w pełnym zakresie spowodowało ponowną refundację świadczenia, za które już zapłacono ze środków publicznych. O tym, że wobec strony została wydana decyzja z [...] lutego 2018 r. organ powziął wiadomość dopiero w listopadzie 2019 r., co obligowało go do wznowienia postępowania i określenia kwoty refundacji kosztów leczenia w prawidłowej wysokości.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 3 i art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach i § 23 pkt 1 zarządzenia nr 71/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne – zwanego dalej zarządzeniem nr 71/2016/DSOZ, poprzez uznanie, że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, za zabieg laseroterapii dopochwowej oraz uretrocystoskopii i dystensji pęcherza bez biopsji. Zdaniem skarżącej art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach nie może stanowić podstawy do ustalenia kwoty 2001,07 złotych, a w motywach decyzji nie wskazano sposobu wyliczenia tej kwoty. Ponadto strona zarzuciła naruszenie art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. poprzez błędne uznanie, że w tej sprawie wyszły na jaw nowe, istotne dla sprawy okoliczności faktyczne, istniejące w dniu wydania decyzji, nieznane organowi. W jej ocenie taką okolicznością nie jest decyzja z [...] lutego 2018 r. Skarżąca sformułowała także zarzut naruszenia art. 8 k.p.a. poprzez naruszenie zaufania jednostki do organu wskutek arbitralnego zastosowania przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3, art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach i § 23 pkt 1 zarządzenia nr 71/2016/DSOZ w drodze przyjęcia niekorzystnej dla strony wykładni, podczas gdy wskazane przepisy nie precyzują przesłanek, na podstawie których organ może odmówić stronie zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości. Skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja nie narusza prawa.

Bezspornym jest, że skarżąca poddała się [...] października 2017 r. w Niemczech zabiegowi służącemu wyeliminowaniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Wśród udzielonych świadczeń były uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz zabieg laseroterapii dopochwowej. Domagając się refundacji udzielonych świadczeń, skarżąca złożyła do Dyrektora [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia dwa wnioski, które rozpoznano oddzielnie, odrębnymi decyzjami: uwzględniającą żądanie w zakresie uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensja) pęcherza bez biopsji – z [...] lutego 2018 r. oraz uwzględniającą żądanie w odniesieniu do wszystkich świadczeń: uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensja) pęcherza bez biopsji i laseroterapii – z [...] września 2019 r.

Nie ulega zatem wątpliwości, że skarżącej przyznano refundację za świadczenie uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensja) pęcherza bez biopsji dwukrotnie.

Ustalenia organu są prawidłowe, poprzedzone rzetelną oceną dowodów. Nie naruszają one regulujących czynności postępowania wyjaśniającego art. 7, art. 77 § 1 ani art. 80 k.p.a.

Wbrew zarzutom skargi, fakt wydania decyzji z [...] lutego 2018 r. stanowi w tej sprawie nową okoliczność, istniejącą w dniu wydania decyzji, a nieznaną organowi wydającemu tę ostatnią. Decyzja ostateczna, w stosunku do której uruchomiono postępowanie wznowieniowe zapadła bowiem [...] września 2019 r., a więc po upływie ponad roku od wydania decyzji z [...] lutego 2018 r. W pełni wiarygodnym jest też twierdzenie organu, iż wydając decyzję z [...] września 2019 r. nie wiedział o tym, że w obrocie pozostaje wcześniejsza decyzja uwzględniająca żądanie skarżącej. Decyzja z lutego 2018 r. uzyskała przecież przymiot ostateczności bez uruchamiania postępowania odwoławczego. Sprawa ta nie trafiła wówczas do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia – organ ten zajmował się jedynie drugim ze złożonych przez skarżącą żądań. Ziściła się zatem podstawa wznowienia postępowania, o której mowa w art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. Mamy bowiem do czynienia z okolicznością wprawdzie istniejącą w dniu wydania decyzji, ale nieznaną organowi ją wydającemu.

Podobnie niezasadne pozostają zarzuty dotyczące przepisów prawa materialnego. Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Skarżącej przyznano zwrot kosztów świadczeń udzielonych w Niemczech. Nie można zatem mówić, że doszło do naruszenia wskazanego przepisu.

Z kolei podniesione w skardze art. 42c ust. 3 i 4 ustawy o świadczeniach regulują przypadki żądania zwrotu kosztów więcej niż jednego świadczenia, które powinny być rozliczone przez organ łącznie – jako jedno świadczenie gwarantowane. W sytuacji wystąpienia z kilkoma wnioskami kwota refundacji nie może przekraczać wartości takiego jednego, łącznego świadczenia gwarantowanego. W sposób bardziej szczegółowy tę samą kwestię normują § 23 pkt 1 – 17 zarządzenia nr 71/2016/DSOZ.

Wydając zaskarżoną decyzję organ prawidłowo wyłożył i zastosował powyższe przepisy. Przyjął bowiem, że skoro u skarżącej wykonano kilka świadczeń jednostkowych, powinny być one rozliczone łącznie, a jeżeli uzyskała już ona refundację częściową, jej wartość musi zostać uwzględniona w kolejnym, wydawanym w stosunku do tych świadczeń orzeczeniu organu. Postępowanie organu jest zresztą w pełni zrozumiałe w świetle zasad równego dostępu do świadczeń refundowanych ze środków publicznych i uczciwego rozdziału tych ostatnich. Instytucja refundacji kosztów świadczeń udzielonych za granicą nie może stanowić przecież podstawy do bezpodstawnego wzbogacenia się wnioskodawcy, kosztem środków publicznych. Zwrot nie może przekraczać kwoty wydatkowanej na świadczenia udzielone. Obowiązkiem organu administracji jest nie tylko rozdział środków publicznych, ale troska o to, by nie trafiały do jednostek niezgodnie z przeznaczeniem.

Zarzut naruszenia zasady budowy zaufania jednostki do organu, o której mowa w art. 8 § 1 k.p.a. pozostaje więc nieuzasadniony. Występując z żądaniem refundacji skarżąca powinna liczyć się z tym, że uzyska jedynie wartość świadczeń udzielonych, nie zaś jakiekolwiek dodatkowe środki. Jeżeli do takiego ponadnormatywnego określenia kwoty refundacji doszło, to nie tylko prawem, ale i wynikającym z unormowanej w art. 6 k.p.a. zasady legalizmu, obowiązkiem organu było to, by za pomocą dostępnych narzędzi procesowych doprowadzić poziom środków publicznych do stanu zgodnego z prawem. W tej sprawie organ, korzystając z instytucji wznowienia postępowania administracyjnego uczynił to prawidłowo, należycie motywując powody podjętego rozstrzygnięcia.

Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.) oddalił skargę.