Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1327/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-11-21 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 134 par.1, art. 151
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity
article: art. 95l ust.2, ust.  4 pkt. 5, art. 95m us 3, t. 7 i 8, 12,art. 31d,
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Grzelak (spr.) Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Protokolant st. ref. Katarzyna Bytner po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 listopada 2018 r. spraw ze skarg "Z." 1. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2017 r. nr [...]; 2. decyzję z dnia [...] lipca 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy uwzględnienia protestu oddala skargi


UZASADNIENIE

VI SA/WA 1327/18

UZASADNIENIE

S. ,,[...]" w [...] (dalej: skarżący albo ,,[...]"), reprezentowany przez radcę prawnego, wniósł do tutejszego Sądu skargę na dwie decyzje Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako: ,,Prezes NFZ")

1) z [...] lipca 2017 r. nr [...] (sprawa sygn. akt. VISA/Wa 1329/18) oraz

2) z [...] sierpnia 2018r. nr [...] (sprawa sygn. akt. VISA/Wa 1327/18)

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, połączył powyższe sprawy do wspólnego rozpoznania oraz rozstrzygnięcia i dalszego prowadzenia pod sygn. akt VI SA/WA 1327/18.

Do wydania powyższych decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

1. W dniu 27 czerwca 2017 r. ogłoszony został w Biuletynie Informacji Publicznej Funduszu Wykaz świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, dalej zwany także "Wykazem". W dniu 4 lipca 2017 r. na podstawie art. 95 n ust. 5 pkt.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.) zwanej dalej ,,ustawą o świadczeniach", wpłynął do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej także "[...]OW NFZ", protest S. "[...]" w przedmiocie niewłaściwego wskazania zakresu lub rodzaju świadczeń zakwalifikowanych do systemu PSZ w Wykazie świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia na terenie województwa [...] ogłoszonego w dniu 27 czerwca 2017 r.

Świadczeniodawca wniósł o uwzględnienie protestu i zmianę kwalifikacji S. "[...]" do poziomu szpitala III stopnia oraz o wskazanie dodatkowych profili, zakresów i rodzajów świadczeń, w ramach których S. "[...]" będzie udzielać świadczeń w systemie zabezpieczenia w zakresie wskazanych w proteście profili systemu zabezpieczenia, porad specjalistycznych w poradniach przyszpitalnych oraz świadczeń - programy lekowe.

2. Dyrektor [...]OW NFZ odnosząc się do podniesionych przez Z. "[...]" zarzutów dotyczących przyjętej kwalifikacji decyzją z dnia [...] lipca 2017 r. znak: [...] odmówił uwzględnienia protestu.

3. Po rozpatrzeniu odwołania skarżącego od powyższej decyzji, decyzją nr [...] z [...] lipca 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchylił zaskarżoną decyzję w części i przekazał sprawę w tym zakresie do ponownego rozpatrzenia organowi I instancji.

Uchylając w części zakwestionowaną decyzję z [...] lipca 2017 r. Prezes NFZ wskazał, że zasadny jest argument skarżącego dotyczący uznania profilu neonatologia za profil kwalifikujący do określonego poziomu zabezpieczenia, w sytuacji realizowania świadczeń neonatologicznych przez świadczeniodawców realizujących umowę w zakresie koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC). W ocenie Prezesa NFZ zasadne jest uznanie ciągłości realizacji świadczeń w profilu neonatologia, co tym samym oznacza spełnienie warunku kwalifikacyjnego. Organ podkreślił, że zmiana umowy neonatologia hospitalizacja na KOC, skutkuje realizacją tożsamych świadczeń gwarantowanych i w związku z tym zakres neonatologia - hospitalizacja III poziom referencyjny powinien zostać zakwalifikowany do profili systemu zabezpieczenia znajdujących w wykazie w części dotyczącej skarżącego. Według Prezesa NFZ, powyższe uzasadnia zatem dokonanie w tym zakresie, ponownego przeanalizowania decyzji przez dyrektora [...]OW NFZ.

Organ zauważył również, że NFZ w zaskarżonej decyzji nie odniósł się do wszystkich zarzutów podniesionych przez świadczeniodawcę. W decyzji dyrektora [...]OW NFZ brakuje uzasadnienia dotyczącego niekwalifikowania dodatkowych profili, zakresów i rodzajów świadczeń, o których mowa w pkt 2 lit b protestu złożonego do dyrektora [...]OW NFZ przez odwołującego, tj. porad specjalistycznych w poradniach przyszpitalnych i świadczeń w programach lekowych.

W wyniku ponownego rozpoznania sprawy, Dyrektor NFZ [...] lipca 2017 r. powtórnie odmówił uzasadnienia protestu podtrzymując swoje stanowisko w zakresie uznania, iż umowa na świadczenia kontraktowane odrębnie - w zakresie: koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) nie jest umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, choć faktycznie świadczenia wykonywane przez Skarżącego w oparciu o obie umowy dotyczyły tożsamych świadczeń gwarantowanych.

Z tych względów w pierwszej kolejności organ podkreślił, że zgodnie z dyspozycją wynikającą z art. 95m ust. 3 pkt 1 ustawy, warunkiem zakwalifikowania świadczeniodawcy do danego poziomu do systemu zabezpieczenia jest łączne spełnienie kilku wymogów, wśród których jest wymóg następujący:

,,d) do dnia ogłoszenia wykazu, o którym mowa i art. 95n ust. 1, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego spełniającą łącznie następujące warunki:

- okres trwania umowy, w zakresie profili systemu zabezpieczenia kwalifikujących danego świadczeniodawcę do danego poziomu systemu zabezpieczenia, wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe,

- umowa, w odniesieniu do wszystkich profili systemu zabezpieczenia kwalifikujących danego świadczeniodawcę do danego poziomu systemu zabezpieczenia, dotyczy udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d".

Uwzględniając powyższe organ wskazał, że świadczeniodawca w dniu ogłoszenia wykazu nie posiadał umowy w rodzaju leczenie szpitalne w trybie hospitalizacji w zakresie świadczeń neonatologii, gdyż została z nim zawarta umowa w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III), która obowiązuje od dnia1 kwietnia 2017 r.

Przedmiotowe świadczenia zostały zakontraktowane na warunkach wynikających z przepisów zarządzenia nr 125/2016/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 22 grudnia 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem oraz zmiany niektórych zarządzeń Prezesa NFZ w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem". Przepisy te wykluczają jednoczesną realizację przez świadczeniodawcę posiadającego umowę w rodzaju KOC II/III, umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie neonatologia w trybie hospitalizacji. Zgodnie z § 15 cytowanego powyżej zarządzenia Prezesa NFZ, w sytuacji przystąpienia świadczeniodawcy do realizacji świadczeń w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży7 na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III), finansowanych w ramach umowy w rodzaju świadczenia zdrowotnej kontraktowane odrębnie, umowa zawarta ze świadczeniodawcą o udzielanie świadczeń w zakresie: neonatologia II lub lII poziom referencyjny ulega rozwiązaniu.

W omawianym przypadku tak też się stało, jak podkreśla organ, umowa ze Skarżącym została rozwiązana za porozumieniem stron z dniem 31czerwca 2017r. A to oznacza, że nie spełnia on wskazanych w przepisach warunków wymaganych dla uznania profilu neonatologia jako profilu kwalifikującego do określonego poziomu zabezpieczenia i umieszczenia go w Wykazie.

Z tych względów Dyrektor NFZ stwierdził, że podtrzymuje swoje stanowisko zawarte w uprzedniej decyzji z [...] lipca 2017 r. znak: [...] uznając tym samym, iż neonatologia - hospitalizacja III poziom referencyjny nie może być uznana za profil kwalifikujący, ani też nie może znajdować się w Wykazie ze względów wskazanych powyżej.

Dalej organ wywodził, że kolejnym uznanym za zasadny przez Prezesa NFZ jest zarzut Skarżącego naruszenia przez Dyrektora [...]OW NFZ art. 95 n ust. 5 pkt 1 ustawy poprzez nierozpatrzenie przez Dyrektora [...]OW NFZ protestu w zakresie wskazania dodatkowych profili, zakresów i rodzajów świadczeń w ramach których Z. "[...]" mógłby udzielać świadczeń w PSZ. Skarżący podniósł, że wskazanie dodatkowych profili, zakresów i rodzajów świadczeń mogłoby być przedmiotem odrębnego protestu.

Według Dyrektora NFZ, stosownie do § 3 ust.1 pkt 4 rozporządzenia w ramach profili dodatkowych świadczeniodawca zakwalifikowany do poziomu szpitali pediatrycznych może udzielać świadczeń gwarantowanych w zakresie lecznictwa szpitalnego w trybie hospitalizacji w zakresach:

a) anestezjologia i intensywna terapia dla dorosłych (jeżeli realizuje świadczenia opieki zdrowotnej określone w lit. c),

b) chemioterapia hospitalizacja,

c) położnictwo i ginekologia (jeden z poziomów referencyjnych), jeżeli realizuje świadczenia w zakresie porodów.

Ani ustawa, ani rozporządzenie nie przewiduje w przypadku kwalifikacji do szpitala pediatrycznego wykonywania innych dodatkowych profili, zakresów czy rodzajów świadczeń. Tymczasem Skarżący podnosił w proteście, że wnosi o wskazanie dodatkowych profili: choroby wewnętrzne - hospitalizacja, neonatologia, okulistyka - hospitalizacja planowa, urologia - hospitalizacja oraz dodatkowych zakresów i rodzajów świadczeń - porady specjalistyczne w zakresie: alergologii, endokrynologii, hematologii, leczenia zeza, okulistyki i urologii a nadto świadczeń w rodzaju programy lekowe: leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD), co było następstwem wniosku o kwalifikację do poziomu szpitali III stopnia. I tak, odnosząc się do poszczególnych profili, zakresów i rodzajów świadczeń organ wskazał na poniższe:

1. profil choroby wewnętrzne - hospitalizacja, profil urologia-hospitalizacja - nie są profilami przewidzianymi ustawą, jakie może realizować szpital pediatryczny w ramach profilu dodatkowego;

2. profil neonatologia - hospitalizacja - świadczeniodawca nie spełnia warunku, o którym mowa w art. 95 m ust. 3 pkt 1 lit. d ustawy – S. "[...]" posiada umowę na świadczenia odrębnie kontraktowane w tym zakresie (KOC II/III); szersze uzasadnienie w treści powyżej.

3. profil okulistyka - hospitalizacja pianowa, -świadczeniodawca nie spełnia warunku, o którym mowa w art. 95 m ust. 3 pkt 1 lit. d tiret drugie ustawy w zw. z § 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2016 r. poz. 694 j.t.), tj. świadczenia nie są udzielane w trybie hospitalizacji rozumianej jako całodobowe wykonywanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym.

4. dodatkowe zakresy i rodzaje świadczeń - porady specjalistyczne w zakresie: alergologii, endokrynologii, hematologii, leczenia zeza, okulistyki i urologii a nadto świadczeń w: rodzaju programy lekowe: leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)- świadczeniodawca nie spełnia wskazanego przepisami warunku posiadania profili systemu zabezpieczenia w ramach których świadczenia te mogą być realizowane (art. 95 m ust. 10 lit. a w zw. z art. 95 m ust. 12 pkt 4 ustawy, a także § 3 ust. 2 pkt 1 lit. c rozporządzenia -programy lekowe);do sieci nie zostały zakwalifikowane profile odpowiadające tym poradniom i świadczeniom.

Na tą decyzję zostało wniesione przez skarżącego odwołanie.

W wyniku rozpatrzenia tego odwołania Prezes NFZ decyzją z [...] sierpnia 2018 r. utrzymał w mocy zakwestionowane rozstrzygnięcie z [...] lipca 2017 r.

Skarga Z. skierowana do tutejszego Sądu na ww. decyzję, która została zarejestrowana w WSA w Warszawie pod sygn. akt VI SA/Wa 1327/18.

4. Z kolei w zakresie w jakim Prezes NFZ decyzją z [...] lipca 2018 r. nr [...] utrzymał z kolei w mocy decyzję Dyrektora NFZ z [...] lipca 2017 r. (sprawa sygn. akt VI SA/WA 1329/18) organ odwoławczy stwierdził, że: odnosząc się do zarzutu odwołania dotyczącego niezakwalifikowania zakresu anestezjologia - hospitalizacja dla dorosłych jako profilu systemu zabezpieczenia należy wskazać, że okoliczność niezakwalifikowania wskazanego zakresu wynika z faktu niezakwalifikowania Z. ,, [...]" do poziomu szpitali pediatrycznych.

Kwalifikacja do poszczególnych poziomów zabezpieczenia została dokonana w oparciu o przepisy rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji. Należy zauważyć podkreśla organ, że pierwszym możliwym poziomem, którego kryteria spełniał Z. "[...]" jest poziom szpitali pediatrycznych. Zgodnie zaś z § 2 ust 1 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji, decydującym warunkiem kwalifikacji jest kolejność poszczególnych poziomów określona w ww. rozporządzeniu w ust. 2-7 (ust. 2 dot. szpitali ogólnopolskich, ust. 3 pediatrycznych, ust. 4 poziomu szpitali III stopnia, ust. 5 poziomu szpitali II stopnia, ust. 6 szpitali onkologicznych lub pulmonologicznych, ust. 7 poziomu szpitali I stopnia). Fakt spełniania przez świadczeniodawcę kryteriów kwalifikujących do poziomu szpitala III stopnia nie jest przesłanką nadrzędną.

Zgodnie natomiast z § 2 ust. 3 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji do poziomu szpitali pediatrycznych, o którym mowa w art. 951 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach, kwalifikuje się świadczeniodawcę, który spełnia łącznie następujące warunki:

1) udziela świadczeń opieki zdrowotnej w ramach co najmniej trzech profili systemu zabezpieczenia dla dzieci w zakresie leczenia szpitalnego;

2) liczba profili systemu zabezpieczenia, w ramach których udziela świadczeń opieki zdrowotnej, spośród profili systemu zabezpieczenia dla dzieci w zakresie leczenia szpitalnego, jest większa niż 75% ogólnej liczby profili systemu zabezpieczenia, w ramach których udziela świadczeń opieki zdrowotnej, spośród profili systemu zabezpieczenia wskazanych w art. 951 ust. 4 pkt 1-5 ustawy o świadczeniach.

W świetle powyższego należy wskazać, że do wyliczenia profili systemu zabezpieczenia, o którym mowa powyżej (§ 2 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji) nie można, uwzględnić zakresu anestezjologia i intensywna terapia dla dorosłych.

Odnosząc się do kwestii liczby profili, organ wskazał, że dyrektor NFZ uwzględnił w swojej decyzji wszystkie profile przewidziane w warunkach kwalifikujących do poziomu szpitali pediatrycznych zgodnie z § 2 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji.

Podkreślił również, że w przypadku stwierdzenia niewłaściwego zabezpieczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz braku ciągłości i kompleksowości, Dyrektor [...]OW NFZ będzie mógł, tak jak dotychczas, ogłaszać postępowania konkursowe. Pełna analiza dotycząca zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa zachodniopomorskiego będzie możliwa dopiero po ewentualnym przeprowadzeniu postepowań konkursowych w zakresach, które nie zostały w pełni zabezpieczone przez podmioty zakwalifikowane do systemu PSZ. Ustawodawca wiedząc, że system PSZ nie zagwarantuje 100% zabezpieczenia świadczeń udzielanych w szpitalach, pozostawił konkursowy tryb zawierania umów, który umożliwi zapewnienie dostępności w zakresach, które nie zostały zabezpieczone poprzez profile zabezpieczenia ujęte w wykazie świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu PSZ.

Zdaniem Prezesa NFZ, powyższe stanowisko potwierdza uzasadnienie do ustawy z dnia 23 marca 2017r o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U 2017 r., poz. 844), w myśl którego: "PSZ stanowić ma podstawowy system zabezpieczenia świadczeń udzielanych w szpitalach, który nie pokryje jednak w pełni zapotrzebowania na te świadczenia. Dlatego, obok kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach PSZ zachowany zostanie również dotychczasowy tryb zawierania umów o udzielanie tych świadczeń, na zasadzie konkursów, ofert lub rokowań."

Odnosząc się do zarzutu skarżącego naruszenia przepisu postanowienia § 2 ust. 4 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji poprzez jego niezastosowanie w sprawie, pomimo iż skarżący spełnia wszelkie kryteria do zakwalifikowania go do poziomu szpitali III stopnia, a nie spełnia kryteriów kwalifikacji do poziomu szpitali pediatrycznych, Prezes wskazał, że fakt spełniania przez świadczeniodawcę kryteriów kwalifikujących do poziomu szpitali III stopnia nie jest przesłanką nadrzędną w stosunku do wymogów wynikających z przepisów ustawy o świadczeniach i rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji. Z. "[...]" został zakwalifikowany do poziomu szpitali pediatrycznych, o którym mowa w art. 951 ust. 2 pkt 5 oraz art. 951 ust. 4 pkt 5. w związku z art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. a, c - d oraz art. 95m ust. 6 pkt 5 ustawy o świadczeniach. Kwalifikacja świadczeniodawcy do poziomu szpitali pediatrycznych wynikała ze spełnienia kryteriów określonych w:

- art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. a ustawy o świadczeniach (udziela świadczeń w ramach izby przyjęć, na podstawie umowy, której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe),

- art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. c ustawy o świadczeniach (spełnia kryteria kwalifikacji do poziomu określone w art. 95m ust. 6),

- art. 95 m ust. 3 pkt 1 lit. d ustawy o świadczeniach (do dnia ogłoszenia wykazu realizuje umowę w zakresie leczenia szpitalnego w trybie hospitalizacji (której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe),

- art. 95 m ust. 6 pkt 5 ustawy o świadczeniach i § 2 ust. 3 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji (udziela świadczeń opieki zdrowotnej w ramach co najmniej trzech profili systemu zabezpieczenia dla dzieci w zakresie leczenia szpitalnego oraz liczba profili dla dzieci jest większa niż 75% ogólnej liczby profili w ramach których świadczeniodawca udziela świadczeń z art. 951 ust. 4 pkt 1-5 ustawy o świadczeniach).

Zatem twierdzenia skarżącego w tym zakresie, w ocenie organu, nie zasługują na uwzględnienie.

Za nietrafny Prezes NFZ uznał zarzut naruszenia przepisu art. 95l ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez przyjęcie, że w katalogu profili kwalifikujących znajduje się profil anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci, a przepis ten tego profilu nie wymienia.

Odnosząc się do powyższego zarzutu podniósł, iż przepis art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach wskazuje na profile, które kwalifikują świadczeniodawcę do danego poziomu systemu zabezpieczenia. Profil anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci nie jest w tym miejscu wymieniony enumeratywnie (bezpośrednio), tak jak zostały wskazane profile w pkt 1-4 przedmiotowego przepisu (odnośnie poziomów zabezpieczenia: I, II, III szpitale onkologiczne lub pulmonologiczne), ale należy mieć na względzie pkt 5 tego samego przepisu (artykułu 95l ust. 4) w brzmieniu: "5) poziom szpitali pediatrycznych - wszystkie profile systemu zabezpieczenia dla dzieci w zakresie leczenia szpitalnego"

W świetle powyższego, organ nie zgodził się z zarzutem strony, że do kwalifikacji do system PSZ do poziomu szpitali pediatrycznych, w oparciu m.in. o przepis art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach, nie winno brać się pod uwagę zakresu anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci - na który świadczeniodawca posiada umowę realizuje przedmiotowe świadczenia. Jednocześnie należy podkreślić, że w art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach wskazuje się, że " Poziomy systemu zabezpieczenia są określane przez świadczenia opieki zdrowotnej realizowane w ramach następujących profili systemu zabezpieczenia (...)".

Z kolei zarzut naruszenia postanowienia pkt 2 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 694 z późn. zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych", poprzez błędne przyjęcie, że zgodnie z tym rozporządzeniem profil "anestezjologia i intensywna terapia/anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci" dla celów kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów zabezpieczeń powinien być traktowany jako dwa odrębne profile jest zdaniem organu niezasadny, gdyż skarżący powołuje się na zapisy z rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, do którego odwołuje art. 95l ust. 3 ustawy o świadczeniach, w którym to rozporządzeniu w części I tabeli w zał. nr 3 w kolumnie "Lp./profil lub rodzaj komórki organizacyjnej" pod pozycją nr 2 znajduje się wpis "Anestezjologia i intensywna terapia/Anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci". Skarżący wywodzi z powyższego zapisu, że jest to jeden profil a nie dwa odrębne profile. Z powyższym, w ocenie Prezesa NFZ, nie można się zgodzić. Według organu ukośnik (symbol,, / ") zwyczajowo oznacza, rozumiany jest jako "łamany na". W przedmiotowej tabeli załącznika nr 3 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych zostały określone warunki szczegółowe, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji - co wynika z samego tytułu tabeli w brzmieniu: "Warunki szczegółowe realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego". Warunki dla obu profili są tożsame, dlatego też zostały ujęte w jednym w wierszu.

Oba profile, tj. anestezjologia i intensywna terapia oraz anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci zostały uwzględnione w wykazie profili systemu zabezpieczenia Skarżącego, z uwagi na spełnienie warunku określonego w § 3 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji w ramach profili dodatkowych, tj. warunku: ,,4) świadczeniodawca zakwalifikowany do poziomu szpitali pediatrycznych może udzielać świadczeń gwarantowanych w zakresie lecznictwa szpitalnego w trybie hospitalizacji w zakresach:

- anestezjologia i intensywna terapia dla dorosłych (jeżeli realizuje świadczenia opieki zdrowotnej określone w lit. c,)),

- chemioterapia hospitalizacja,

- położnictwo i ginekologia (jeden z poziomów referencyjnych), jeżeli realizuje świadczenia w zakresie porodów".

Według organu nie jest także usprawiedliwiony zarzut naruszenia przepisu postanowienia § 2 pkt 2 oraz pkt 3 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych poprzez jego błędną interpretację i przyjęcie, że definicja wyrażenia "hospitalizacja planowa" nie wchodzi do zakresu nazwy "hospitalizacja", pomimo że z przepisu tego wynika, że każda hospitalizacja planowa jest jednocześnie hospitalizacją.

Według organu, zgodnie z art. 95m ust. 3 lit. d tiret 2 ustawy o świadczeniach do dnia ogłoszenia wykazu, o którym mowa w art. 95n ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniodawca powinien posiadać umowę, o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego realizowanego w trybie hospitalizacji w rozumieniu przepisów o zakresie i warunkach realizacji świadczeń gwarantowanych.

Tryby hospitalizacja planowa i hospitalizacja jednego dnia nie są ujęte w przepisach dotyczących kwalifikacji do systemu zabezpieczenia.

W dalszej części uzasadnienia Prezes NFZ wywodził, że "[...]" w ramach udzielania świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne posiadał łącznie 16 zakresów świadczeń udzielanych w trybie hospitalizacji, hospitalizacji planowej oraz hospitalizacji jednego dnia tj.:

1) choroby wewnętrzne - hospitalizacja,

2) alergologia dziecięca - hospitalizacja,

3) gastroenterologia dziecięca - hospitalizacja,

4)kardiologia dziecięca - hospitalizacja,

5) nefrologia dziecięca - hospitalizacja,

6) neurologia dziecięca - hospitalizacja,

7) anestezjologia i intensywna terapia - hospitalizacja,

8) anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci - hospitalizacja,

9) choroby płuc dziecięce - hospitalizacja,

10) pediatria - hospitalizacja,

11) położnictwo i ginekologia - hospitalizacja 111 poziom referencyjny,

12) chirurgia dziecięca – hospitalizacja

13) neurochirurgia dziecięca - hospitalizacja (w tym neurochirurgia dziecięca - hospitalizacji A03),

14) urologia - hospitalizacja,

15) okulistyka - hospitalizacja planowa,

16) otorynolaryngologia - zespół chirurgii jednego dnia.

Z wyżej wymienionych zakresów świadczeń anestezjologia i intensywna terapia - hospitalizacja dla dorosłych nie należy do profili systemu zabezpieczenia według których ustalane są poziomy systemu zabezpieczenia, zgodnie z art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach. Do świadczeń kwalifikujących do systemu zabezpieczenia, zgodnie z art. 95m ust.3 pkt 1 lit. d ustawy o świadczeniach zaliczyć można wyłącznie świadczenia w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W związku z powyższym zakresy okulistyka - hospitalizacja planowa oraz otorynolaryngologia - zespól chirurgii jednego dnia, nie mogły zostać zaliczone do świadczeń udzielanych w trybie hospitalizacji.

Spośród profili w ramach, których udziela świadczeń opieki zdrowotnej ,, [...]" w trybie hospitalizacji, w oparciu o zapisy art. 951 ust. 3 i nast. ustawy o świadczeniach można wyodrębnić następujące profile kwalifikujące do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia: 3 profile dla dorosłych tj. choroby wewnętrzne, urologia oraz położnictwo i ginekologia, oraz 10 profili dla dzieci tj.:

1) alergologia dziecięca - hospitalizacja,

2) chirurgia dziecięca - hospitalizacja,

3) choroby płuc dla dzieci - hospitalizacja,

4) gastroenterologia dziecięca - hospitalizacja,

5) kardiologia dziecięca - hospitalizacja,

6) nefrologia dziecięca - hospitalizacja,

7) neurochirurgia dziecięca - hospitalizacja,

8) neurologia dziecięca - hospitalizacja,

9) pediatria - hospitalizacja,

10) anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci - hospitalizacja.

Odnosząc się natomiast do zarzutu naruszenia § 2 ust. 1 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji poprzez jego zastosowanie, pomimo iż postanowienie to jest niezgodne z przepisem na podstawie, którego zostało wydane tj. przepisem art. 95m ust. 12 ustawy o świadczeniach i w konsekwencji nie może mieć zastosowania organ stwierdził, że powyższe twierdzenia strony nie znajdują uzasadnienia.

Prezes NFZ podniósł, że ustawodawca w art. 95m ust. 12 ustawy o świadczeniach przewidział dla ministra właściwego do spraw zdrowia delegację ustawową upoważniającą go do określenia w drodze rozporządzenia m.in. szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia. Określenie zatem w postanowieniu § 2 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji szczegółowych zasad kwalifikacja świadczeniodawców do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia, w tym kolejności dokonywania takiej kwalifikacji, stanowi realizację w tym zakresie wynikającego z powołanego przepisu upoważnienia. Negatywna zaś ocena przez świadczeniodawcę przyjętego przez ministra właściwego do spraw zdrowia w rozporządzeniu w sprawie kryteriów kwalifikacji rozwiązania w zakresie mechanizmu kwalifikacji nie stanowi o jego niezgodności z prawem, ani o wydaniu zaskarżonej decyzji z naruszeniem przepisów tego rozporządzenia.

Jak już powiedziano, ,, [...]" wniósł do niniejszego Sadu skargi na powyższe decyzje.

I W skardze na decyzję z [...] lipca 2017 r. w części, w której Prezes NFZ nie uwzględnił odwołania skarżącego od decyzji Dyrektora z [...] lipca 2017 r. skarżący S. ,, [...]" zarzucił:

1) naruszenie przepisu postanowienia § 2 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13.06.2017 r. w sprawie określenia szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1163 dalej rozporządzenie w sprawie kwalifikacji) poprzez jego zastosowanie w sprawie pomimo że liczba profili systemu zabezpieczeń dla dzieci, w których skarżący udziela świadczeń nie jest większa od 75 % ogólnej liczby profili systemu zabezpieczania i w konsekwencji braku przesłanek do jego zastosowania,

2) naruszenie przepisu postanowienia § 2 ust. 4 rozporządzenia w sprawie kwalifikacji poprzez jego niezastosowanie w sprawie, pomimo iż skarżący spełnia wszelkie kryteria do zakwalifikowania go do poziomu szpitali III stopnia, a nie spełnia kryteriów kwalifikacji do poziomu szpitali pediatrycznych,

3) naruszenie przepisu art. 95l ust. 4 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki Zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t Dz. U. z 2016 r. poz. 1793 ze zm. dalej ustawa o świadczeniach) poprzez przyjęcie, że w katalogu profili kwalifikujących znajduje się profil anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci, a przepis ten tego profilu nie wymienia,

4) naruszenie postanowienia pkt 2 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22.11.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (j.t. Dz. U. nr 694 dalej rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych) poprzez błędne przyjęcie, że zgodnie z tym rozporządzeniem profil "anestezjologia i intensywna terapia/anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci" dla celów kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów zabezpieczeń powinien być traktowany jako dwa odrębne profile,

5) naruszenie przepisu postanowienia § 2 pkt 2 oraz pkt 3 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych poprzez jego błędną interpretację i przyjęcie, że definicja wyrażenia "hospitalizacja planowa" nie wchodzi do zakresu nazwy "hospitalizacja", pomimo że z przepisu tego wynika, że każda hospitalizacja planowa jest jednocześnie hospitalizacją,

6) naruszenie przepisu postanowienia § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie kwalifikacji poprzez jego zastosowanie, pomimo iż postanowienie to jest niezgodne, z przepisem na podstawie, którego zostało wydane tj. przepisem art 95m ust. 12 ustawy o świadczeniach i w konsekwencji nie może mieć zastosowania.

Wskazując na powyższe wniósł o:

1) uchylenie zaskarżonej decyzji w zakresie w którym nie uchyliła ona decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ,

2) ewentualnie w przypadku gdyby Sąd stwierdził, że nie jest władny do badania zgodności postanowienia § 2 ust. 1 rozporządzenia w sprawie kwalifikacji z postanowieniem art.95m ust. 12 ustawy o świadczeniach wnoszę o zadanie przez Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie, na podstawie przepisu art.52 ustawy z dnia 30.11.2016r. o organizacji i trybie postepowania przed Trybunałem Konstytucyjnym (Dz. U. poz. 2072 ze zm.) Trybunałowi Konstytucyjnemu pytania prawnego, co do zgodności postanowienia § 2 ust.1 w związku z postanowieniem § 2 ust.3 pkt 3 rozporządzenia w sprawie kwalifikacji z postanowieniem art. 95m ust. 12 ustawy o świadczeniach,

3) zasądzenie na rzecz skarżącego S. "[...] w [...] zwrotu kosztów postepowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi przedstawił argumenty na poparcie podniesionych zarzutów (sprawa sygn. akt VI SA/WA 1329/18).

II Z kolei w skardze na decyzję Prezesa NFZ [...] sierpnia 2017 r. sygn. akt VI SA/WA 1327/18) S. ,, [...]" podniósł zarzuty:

1) naruszenia przepisu art. 95m ust. 10 pkt 1) lit. a) w zw. z art. 95 ust. 12 pkt 4 ) w zw. z art. 95 n ust. 1 pkt 2) ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz. U. z 2016 r. poz. 1793 ze zm. dalej "Ustawa o świadczeniach") poprzez przyjęcie, że do udzielania w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej nie kwalifikują się świadczenia udzielane przez Skarżącego jako świadczenia udzielane w ramach dodatkowych profili, zakresów i rodzajów świadczeń, a wskazane w proteście Skarżącego z dnia 29 czerwca 2017 r. i przywołane następnie w proteście Skarżącego z dnia 04 sierpnia 2017 r. i pominięcie ich w wykazie ogłaszanym na podstawie art. 95 n ust. 1 pkt 2) ustawy o świadczeniach,

2) naruszenie przepisu postanowienia § 3 ust. 2 pkt 1) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13.06.2017 r. w sprawie określenia szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1163 dalej : "Rozporządzenie w sprawie kwalifikacji") poprzez jego niezastosowanie w sprawie pomimo, iż jego treść jest jednoznaczna i nakazuje uwzględnienie w wykazie wszystkich świadczeń określonych w art. 95n ust. 10 pkt 1) ustawy o świadczeniach.

Wskazując na powyższe wniósł o :

1) uchylenie zaskarżonej decyzji w całości,

2) połączenie niniejszej sprawy na zasadzie art. 111 § 2 ustawy z dnia 20.08.2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ze sprawą dotyczącą skargi S. "[...]" w [...] na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...].07.2017 r. (znak: [...]),

3) zasądzenie na rzecz skarżącego S. "[...]" w [...] zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych. W uzasadnieniu przedstawiono argumenty na poparcie zarzutów opisanych w petitum skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skargi nie zasługują na uwzględnienie.

Dokonując oceny zgodności z prawem zaskarżonych decyzji, działając w granicach sprawy, nie będąc przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.2018, poz. 1302), zwaną dalej: p.p.s.a.), Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie (WSA) stwierdza, że w działaniu organu nie dopatrzył się nieprawidłowości zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak w procesie subsumpcji ustalonego stanu faktycznego pod zastosowane w sprawie przepisy prawa materialnego.

W pierwszej kolejności rozważona zostanie kwestia prawidłowości decyzji z [...] lipca 2017 r. nr [...] objętej skargą zarejestrowaną pod sygn. VI SA/Wa 1329/18.

Zdaniem WSA, organ prawidłowo uznał, że skarżący nie powinien zostać zakwalifikowany, tak jak się tego domaga, do poziomu szpitali III stopnia, ale do poziomu szpitali pediatrycznych w oparciu o art. 95l ust.4 pkt 5 ustawy o świadczeniach jak to stwierdzono w zaskarżonej do tutejszego Sądu decyzji z [...] lipca 2017 r.

Zgodnie z art. 95m ust. 5 ww. ustawy podstawowym kryterium kwalifikacji jest spełnianie warunku, co do wymaganej liczby profili określonego rodzaju wskazanych dla danego poziomu. W przypadkach uzasadnionych koniecznością zapewnienia odpowiedniego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej warunek wskazany w zdaniu poprzednim rozpatruje się łącznie z kryterium zapewniania kompleksowej opieki zdrowotnej w różnych zakresach świadczeń lub zakresie świadczeń, w tym także w ramach różnych profili. Oznacza to, że aby zakwalifikować się do sieci szpital powinien posiadać określoną, wskazaną w ustawię liczbę profili. Wyjątki zawiera art. 95m ust. 7 i 8, które to ustępy określają możliwość zastosowania obniżonych wymagań. Zgodnie z 95m ust. 7 w przypadkach uzasadnionych koniecznością zapewnienia odpowiedniego dostępu do świadczeń jako kryterium kwalifikacji do danego poziomu systemu zabezpieczenia, może zostać ustalona mniejsza liczba profili (nie mniejsza jednak niż wskazana w tym ustępie). Zgodnie natomiast z art. 95m ust. 8 kwalifikacja w oparciu o taką obniżoną liczbę profili następuje jeżeli jednocześnie zaistnieje jeden z warunków dodatkowych tzn.:

• odpowiednia wartość świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w danym profilu;

• zabezpieczenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w danym profilu, na danym terenie;

• odpowiednia struktura udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej w tym także w ramach profilu;

• zapewnienie kompleksowej opieki zdrowotnej w różnych zakresach świadczeń lub zakresie świadczeń, w tym także w ramach różnych profili.

Podsumowując, kwalifikacja zgodna z ustępem 5 jest możliwa, jeżeli szpital w pełni spełnia wskazane w ustawie kryteria. Natomiast, w przypadkach uzasadnionych koniecznością zapewnienia odpowiedniego dostępu do świadczeń możliwe jest zastosowanie obniżonych wymagań wskazanych w ust. 7 i 8. Nie ma też wątpliwości, zresztą nie jest również kwestionowane w sprawie, że kwalifikacja świadczeniodawców od poziomów zabezpieczenia, o którym mowa art. 95 l ust.2 pkt 1-6 ustawy o świadczeniach następuje w kolejności wskazanej w § 2 ust. 2-7 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji. W tej sprawie organ uznał, ze zakres okulistyka - hospitalizacja planowa nie został zaliczony do świadczeń udzielanych w trybie hospitalizacji. Z kolei, według skarżącego, w myśl art. 31d ustawy o świadczeniach do kwalifikacji świadczeniodawców do poziomów zabezpieczeń bierze się pod uwagę profile realizowane w trybie hospitalizacji. Skarżący realizuje profil okulistyka w trybie hospitalizacji planowej. Zdaniem strony skarżącej organ w sposób błędny wskazał, że hospitalizacja planowa nie wchodzi w zakres definicji hospitalizacja. Według skarżącego każda hospitalizacja planowa jest jednocześnie hospitalizacją. Z tego względu profil okulistyka powinien być brany pod uwagę przy kwalifikowaniu skarżącej do poziomu systemu zabezpieczeń.

W efekcie w przypadku ustalenia, że profil okulistyka należy uwzględnić przy kwalifikowaniu S. "[...]" w [...] do poziomu systemu zabezpieczeń skarżący udziela świadczeń w 4 profilach dla dorosłych oraz 10 dla dzieci (przy założeniu, że do profili pediatrycznych zaliczony będzie profil anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci, z czym skarżący się nie zgadza.) W takiej sytuacji liczba profili dziecięcych w S." [...]" wynosi 71,4 % ogólnej liczby profili systemu zabezpieczeń realizowanych przez skarżącego.

Tym samym, w ocenie skarżącego, nie może on być zakwalifikowany do poziomu szpitali pediatrycznych, ponieważ nie spełnia przesłanek, o których mowa w § 2 ust 3 pkt 2 rozporządzenia w sprawie szczegółowych kwalifikacji. W konsekwencji ,,[...]" powinien być zaliczony do poziomu szpitali III stopnia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny nie podziela opisanego wyżej poglądu skarżącego z następujących względów.

Jak już powiedziano, w myśl art. 95m ust. 5 ustawy o świadczeniach podstawowym kryterium kwalifikacji jest spełnianie warunku co do wymaganej liczby profili określonego rodzaju wskazanych dla danego poziomu. W przypadkach uzasadnionych koniecznością zapewnienia odpowiedniego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej warunek wskazany w zdaniu poprzednim rozpatruje się łącznie z kryterium zapewniania kompleksowej opieki zdrowotnej w różnych zakresach świadczeń lub zakresie świadczeń, w tym także w ramach różnych profili. Oznacza to, że aby zakwalifikować się do sieci szpital powinien posiadać określoną, wskazaną w ustawię liczbę profili. Wyjątki zawiera art. 95m ust. 7 i 8, które to ustępy określają możliwość zastosowania obniżonych wymagań.

Przewidziane jest 6 poziomów (art.95l ust. 2). Kwalifikacja dokonywana jest na okres 4 lat. Usunięcie z wykazu następuje na podstawie art. 95 n ust. 14 ustawy o przypadkach wymienionych w pkt 1-3 tego uregulowania.

Możliwość zakwalifikowania się do sieci zależy od kryteriów ustawowych(czyli przede wszystkim wymóg prowadzenia izby przyjęć/SOR oraz posiadania w tym zakresie umowy z NFZ, wymogów posiadania kontraktu od co najmniej 2 lat) oraz posiadania umów w tzw. profilach kwalifikujących wskazanych art. 95l ust. 4 a także spełniania kryteriów szczegółowych określonych w projekcie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie określenia szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców od poziomów systemu szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Poprzez posiadanie umowy należy rozumieć umowę na świadczenia zawartą z NFZ na hospitalizację. Przez termin ,,hospitalizacja", należy natomiast rozumieć pełną hospitalizację, czyli tzw. ,,Tryb ostry" co oznacza, że tryb planowy nie jest podstawą do kwalifikacji.

Należy też przypomnieć, że w Polsce zabieg w ramach świadczenia finansowanego ze środków publicznych może być przeprowadzony w ośrodkach posiadających umowy na świadczenie usług w jednym z trzech trybów: hospitalizacja, hospitalizacja planowa, leczenie jednego dnia.

Tryby świadczenia usług określane są na etapie konkursu ofert i zależą m.in. od gotowości ośrodka do udzielania kompleksowych świadczeń

Zdaniem WSA w Warszawie, w składzie obecnym tryb ,,hospitalizacja" oznacza całodobowe udzielanie świadczeń w trybie nagłym i planowym w zamkniętym zakładzie opieki zdrowotnej, spełniającym wymagania określone w odrębnych przepisach, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny od chwili przyjęcia pacjenta do momentu jego wypisu lub zgonu. Hospitalizacja obejmuje: kwalifikację do leczenia szpitalnego, badania diagnostyczne i terapie zlecone przez lekarza oraz profilaktykę, pielęgnacje i rehabilitację, niezbędne w toku leczenia, jak również wszelkie świadczenia związane z pobytem pacjenta w oddziale/oddziałach szpitalnych, w tym usługę transportu sanitarnego. W rozumieniu warunków zawierania umów, odrębną hospitalizację może stanowić również całodobowe udzielanie świadczeń trwające od chwili zakończenia udzielania świadczeń pacjentowi świadczenia wysokospecjalistycznego finansowanego z budżetu państwa do momentu jego wypisu lub zgonu.

Z kolei tryb "hospitalizacja planowa" to całodobowe udzielanie świadczeń w trybie planowym w zamkniętym zakładzie opieki zdrowotnej, spełniającym wymagania określone o odrębnych przepisach, którego celem jest przeprowadzenie u pacjenta określonego postępowania leczniczego lub diagnostycznego.

Natomiast tryb leczenie ,,jednego dnia" to udzielanie świadczeń o charakterze zabiegowym lub zachowawczym w trybie planowym, którego celem jest przeprowadzenie u pacjenta określonego postępowania leczniczego lub diagnostycznego z intencją wypisania go w ciągu 24 godzin. Leczenie ,,jednego dnia" w zespole opieki dziennej realizowane jest w ciągu jednego dnia. Pobyt pacjenta związany z leczeniem ,,jednego dnia" w zespole chirurgii jednego dnia nie może przekroczyć 24 godzin.

Tym, samym w pojęciu ,,tryb hospitalizacja" mieści się konieczność całodobowego udzielania świadczeń w trybie nagłym i planowym, przy czym spójnik ,,i" to klasyczna koniunkcja.

Tym samym, wbrew twierdzeniom skarżącego, zakres ,,okulistyka-hospitalizacja planowa" prawidłowo nie został przez organ uwzględniony jako, że nie może stanowić profilu kwalifikującego.

Kryteria kwalifikacji podmiotów leczniczych do jednego z poziomów sieci szpitali są oparte wyłącznie na przestankach merytorycznych, takich jak zakres działalności prowadzonej przez szpitale i charakter udzielanych świadczeń.

Należy zgodzić się z organem, że pierwszym możliwym poziomem, którego kryteria wskazane w:

1. Art. 95 m ust. 3 pkt 1 lit. a ustawy o świadczeniach - udziela świadczeń w ramach izby przyjęć, na podstawie umowy której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe,

2. Art. 95 m ust. 3 pkt 1 lit. c ustawy o świadczeniach - spełnia kryteria kwalifikacji do poziomu określone w art. 95 m ust. 6,

3. Art. 95 m ust. 3 pkt. 1 lit d ustawy o świadczeniach - do dnia ogłoszenia wykazu realizuje umowę w zakresie leczenia szpitalnego w trybie hospitalizacji, której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe),

4. Art. 95 m ust. 6 pkt. 5 ustawy o świadczeniach i § 2 ust. 3 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji - udziela świadczeń opieki zdrowotnej w ramach co najmniej trzech profili systemu zabezpieczenia dla dzieci w zakresie leczenia szpitalnego oraz liczba profili dla dzieci jest większa niż 75 % ogólnej liczby profili w ramach których świadczeniodawca udziela świadczeń z art. 95 1 ust. 4 pkt 1-5 ustawy o świadczeniach, spełniał S. "[...]'" jest poziom szpitali pediatrycznych, o którym mowa w art. 951 ust. 2 pkt 5 oraz art. 951 ust. 4 pkt 5, w związku z art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. a, c-d oraz art. 95m ust. 6 pkt 5 ustawy o świadczeniach.

Zgodnie z § 2 ust. 3 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji do poziomu szpitali pediatrycznych, o którym mowa w art. 95l ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach, kwalifikuje się świadczeniodawcę, który spełnia łącznie następujące warunki:

- udziela świadczeń opieki zdrowotnej w ramach co najmniej trzech profili systemu zabezpieczenia dla dzieci w zakresie leczenia szpitalnego;

- liczba profili systemu zabezpieczenia, w ramach których udziela świadczeń opieki zdrowotnej, spośród profili systemu zabezpieczenia dla dzieci w zakresie leczenia szpitalnego, jest większa niż 75% ogólnej liczby profili systemu zabezpieczenia, w ramach których udziela świadczeń opieki zdrowotnej, spośród profili systemu zabezpieczenia wskazanych w art. 951 ust. 4 pkt 1-5 ustawy o świadczeniach.

Jak wynika z akt sprawy, Skarżący w ramach udzielania świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne posiadał łącznie 16 zakresów świadczeń udzielanych w trybie hospitalizacji, hospitalizacji planowej oraz hospitalizacji jednego dnia tj.:

1) choroby wewnętrzne - hospitalizacja.

2) alergologia dziecięca - hospitalizacja,

3) gastroenterologia dziecięca - hospitalizacja,

4) kardiologia dziecięca - hospitalizacja,

5) nefrologia dziecięca - hospitalizacja,

6) neurologia dziecięca - hospitalizacja,

7) anestezjologia i intensywna terapia – hospitalizacja,

8) anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci – hospitalizacja,

9) choroby płuc dziecięce - hospitalizacja,

10) pediatria - hospitalizacja,

11) położnictwo i ginekologia - hospitalizacja 111 poziom referencyjny,

12) chirurgia dziecięca - hospitalizacja,

13) neurochirurgia dziecięca - hospitalizacja (w tym neurochirurgia dziecięca - hospitalizacja A03),

14) urologia – hospitalizacja,

15) okulistyka - hospitalizacja planowa,

16) otorynolaryngologia - zespól chirurgii jednego dnia.

a nie 13, jak uważa skarżący. WSA w Warszawie nie podziela także zarzutu strony, że § 2 ust 1 rozporządzenia w sprawie kryteriów kwalifikacji jest niezgodny z art. 95 m ust. 12 ustawy o świadczeniach.

Według WSA, wzmiankowane uregulowanie aktu wykonawczego nie przekracza delegacji ustawowej na podstawie której zostało wydane. Ustawodawca w art 95 m. ust. 12 ustawy o świadczeniach przewidział dla ministra właściwego do spraw zdrowia delegacją ustawową upoważniającą go do określenia w drodze wypowiedzenia m. in. szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów zabezpieczenia.

W § 2 rozporządzenia w sprawie kryteriów, Minister określił m. in. kolejność dokonywania takiej kwalifikacji. Tym samym należy wskazać że, przepis ten stanowi realizację upoważnienia wynikającego z art. 95 m ust 12 ustawy o świadczeniach.

Zatem zarzut skargi naruszenia § 2 ust 1 rozporządzenia w sprawie kryteriów poprzez jego zastosowanie, pomimo że jest on niezgodny z przepisem art. 95 m ust 12 ustawy o świadczeniach nie może być uznany za trafny.

Odnosząc się natomiast do zarzutów skargi wniesionej na decyzję z [...] sierpnia 2018 r. nr [...] (sygn. akt VI SA/Wa 1327/18) a także oceniając zakwestionowaną decyzję, nie będąc związanym podniesionymi zarzutami WSA stwierdza, że decyzja ta nie narusza prawa.

Podstawową kwestią na którą należy zwrócić uwagę w tej sprawie jest fakt, że skarżący nie spełniał warunków wymaganych do uznania profilu neonatologia, jako profilu kwalifikującego, gdyż na dzień ogłoszenia wykazu nie posiadał umowy w rodzaju leczenie szpitalne w trybie hospitalizacji w zakresie świadczeń neonatologii, czego wymagał przepis art.95 m ust 3 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

Umowa taka została rozwiązana bowiem na mocy porozumienia stron z dniem 31 marca 2017 r., a została przez skarżącego zawarta umowa obowiązująca od 1 kwietnia 2017 r. w rodzaju świadczenie kontraktowane odrębnie w zakresie koordynowanej opieki nad kobieta w ciąży na II lub III poziomie opieki prenatalnej (KOC II/III,) która wymaga jednoczesną realizację przez świadczeniodawcę posiadającego taką umowę, umowy w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie neonatologia w trybie hospitalizacji.

Mając na uwadze powyższe finalnie należy stwierdzić, że na gruncie rozpatrywanej sprawy brak jest podstaw do podważenia stanowiska organu zawartego w zaskarżonych decyzjach.

W takim stanie rzeczy, Sąd skargi oddalił na podstawie art. 151 p.p.s.a.