Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 180/06
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2006-10-25 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 184
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kisielewicz Sędziowie Jan Kacprzak (spr.) NSA Edward Kierejczyk Protokolant Katarzyna Warchoł po rozpoznaniu w dniu 25 października 2006 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej K. G. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 7 grudnia 2005 r. sygn. akt VI SA/Wa 1302/05 w sprawie ze skargi K. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 kwietnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 7 grudnia 2005 r. sygn. akt VI Sa/Wa 1302/05 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę K. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 kwietnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie refundacji kosztów zabiegu okulistycznego.

Sąd oparł swe ustalenia na następującym stanie faktycznym. Skarżąca K. G. w dniu 30 listopada 2004 r. poddała się zabiegowi operacyjnemu w [...] Sp. z o.o., polegającemu na usunięciu zaćmy metodą fakoemulsyfikacji ze wstawieniem sztucznej soczewki.

Dyrektor Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu wniosku skarżącej, odmówił refundacji kwoty 3.000 zł wydatkowanej przez skarżącą na powyższy zabieg operacyjny.

Na powyższą decyzję odwołanie wniosła skarżąca, powołując się w niej na względy medyczne i trudną sytuację materialną.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji.

Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ wskazał, iż skarżąca została poinformowana o możliwości wykonania świadczenia w postaci zabiegu operacyjnego bezpłatnie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, jednakże z uwagi na czas oczekiwania na wykonanie przedmiotowego świadczenia skarżąca podjęła decyzję o wykonaniu zabiegu w trybie komercyjnym poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zdaniem organu w takim stanie faktycznym brak było podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia na wniosek skarżącej.

Skargę na tę decyzję wniosła skarżąca, zarzucając jej między innymi naruszenie przepisów art. 68 ust 1 i 2 w zw. z art. 8 ust 2 Konstytucji RP poprzez odmowę refundacji kosztów koniecznego zabiegu operacyjnego, naruszenie art. 68 ust 3 w zw. z art. 8 ust 2 Konstytucji poprzez nieuwzględnienie kwestii wieku i ciężkiego stanu zdrowia skarżącej; naruszenie art. 2 ust 1 pkt 1 w zw. z art. 66 ust 1 pkt 16 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych poprzez odmowę refundacji świadczenia osobie objętej powszechnym i obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym; naruszenie art. 5 pkt 33 powyższej ustawy w zw. z art. 3 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym poprzez przyjęcie, że w przedmiotowej sprawie nie występował stan nagły; naruszenie art. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez brak faktycznego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej; naruszenie art. 14 w zw. z art. 15 ust 2 pkt 9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez odmowę sfinansowania zabiegu mającego charakter refundowanego zabiegu wysoko specjalistycznego; naruszenie art. 19 ust 1 powyżej powołanej ustawy poprzez odmowę zrefundowania zabiegu wykonanego w stanie nagłym; naruszenie art. 57 ust 2 pkt 6 w zw. z art. 60 ustawy jak wyżej poprzez żądanie od skarżącej w publicznej placówce służby zdrowia skierowania od okulisty, w sytuacji gdy znajdowała się w stanie nagłym; naruszenie art. 384 § 1 Kodeksu cywilnego poprzez przyjęcie oceny, iż w przedmiotowym stanie faktycznym doszło do skutecznego zawarcia umowy cywilnoprawnej pomiędzy skarżącą a ośrodkiem, w którym wykonano zabieg; naruszenie art. 405 kodeksu cywilnego poprzez powstanie po stronie NFZ przysporzenia bez podstawy prawnej w postaci braku wydatkowania środków na zabieg pomimo powstania takiego obowiązku. Skarżąca podniosła nadto istotne naruszenia prawa, mające wpływ na wynik sprawy poprzez naruszenia art. 7, 9, 77, 80 i 89 Kodeksu postępowania administracyjnego.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ, powołując się na argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji, wniósł o oddalenie skargi, podnosząc, że skarżąca podejmując decyzję o wykonaniu zabiegu operacyjnego wiedziała o możliwości wykonania tego zabiegu bezpłatnie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał, iż skarga nie zasługuje na uwzględnienie, zaś decyzje organów obu instancji nie naruszały przepisów prawa materialnego, jak również brak było jakichkolwiek, istotnych dla ostatecznego wyniku sprawy, uchybień formalnoprawnych, które uzasadniałyby uchylenie zaskarżonej decyzji.

W ocenie Sądu brak było jakichkolwiek uzasadnionych przesłanek do przyjęcia, że unormowania powołane w podstawie zaskarżonej decyzji naruszają wskazane przez stronę skarżącą przepisy ustawy zasadniczej – Konstytucji RP, albowiem biorąc pod uwagę poglądy doktryny i orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego należało stwierdzić jednoznacznie, iż zaskarżone decyzje Prezesa NFZ i organu I instancji nie naruszały zasady sprawiedliwości społecznej i integralnie związanej z nią konstytucyjnej zasady równości wobec prawa.

Sąd uznał, iż wbrew twierdzeniom skarżącej stan jej zdrowia nie był stanem, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, co stwierdził Prezes [...] Sp. z o.o. w piśmie z dnia 2 lutego 2004 r., wskazując, iż ubezpieczona nie znajdowała się w stanie nagłym, a w załączonej do wniosku dokumentacji brak było dokumentu – skierowania do szpitala – stwierdzającego w jakim trybie lub okresie świadczenie powinno być udzielone, a tym samym brak było stwierdzenia, że powinno być ono udzielone w trybie nagłym. W ocenie Sądu w tym przypadku zaawansowany wiek skarżącej nie może być uzasadnieniem dla wskazania, że konieczne było przeprowadzenie nagłego zabiegu. Sąd zauważył, że leczenie skarżącej zaliczone było do świadczeń realizowanych w ramach leczenia planowanego i nie wiązało się z koniecznością udzielenia świadczenia, jak określa to powołany przepis, w stanie nagłym. Zatem koszt tego leczenia nie mógł zostać zrefundowany przez NFZ, bowiem [...] nie spełniał wymagań z art. 132 ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych – nie miał podpisanej umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Sąd uznał również, iż rozstrzygnięcia organów NFZ nie naruszały przepisów art. 68 ust 1-3 Konstytucji z uwagi na fakt, iż skarżąca pomimo poinformowania jej o możliwości wykonania świadczenia bezpłatnie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego podjęła decyzję o przeprowadzeniu zabiegu w trybie komercyjnym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał, że zarzuty dotyczące naruszenia innych przepisów ustawy o świadczeniach zdrowotnych stanowią polemikę z postanowieniami aktu normatywnego, który jak wyżej wskazano ma umocowanie w przepisach Konstytucji RP. Podobnie Sąd ocenił kwestionowanie przez skarżącą zasad finansowania świadczeń oraz niemożności wykazania przez organy kosztów jednostkowych świadczeń, z uwagi na przyjęty do rozliczeń system. Również kwestia naruszenia przepisów postępowania nie znalazła uzasadnienia w zgromadzonym materiale dowodowym.

Na powyższy wyrok skargę kasacyjną złożyła K. G., zaskarżając go w całości i wniosła o jego uchylenie w całości do ponownego rozpoznania, ewentualnie o rozpoznanie skargi na podstawie stanu faktycznego stanowiącego podstawę zaskarżonego wyroku oraz wniosła o uznanie, iż skarżącej przysługuje na mocy ustawy o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zwolnienie od obowiązku uiszczania kosztów sądowych i nieobciążanie jej kosztami postępowania.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzuciła:

na podstawie art. 174 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 – zwanej dalej p.p.s.a.) naruszenie prawa materialnego poprzez jego błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie:

1) naruszenie art. 68 ust 1 i 2 w zw. z art. 8 ust 2 Konstytucji RP dotyczącego prawa do ochrony zdrowia każdego obywatela poprzez

a) uznanie dopuszczalności odmowy refundacji kosztów koniecznego zabiegu operacyjnego, w sytuacji gdy państwo jest do tego zobowiązane w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przepisów szczególnych w niniejszym stanie faktycznym,

b) uznanie dopuszczalności odmowy przyjęcia skarżącej do lekarza w publicznej jednostce służby zdrowia, co skutkowało koniecznością "wykonania zastępczego" zabiegu na zasadach komercyjnych oraz przyjęcie, że w tej sprawie skarżącej nie należy się bezpłatne świadczenie,

2) naruszenie art. 68 ust 3 w zw. z art. 8 ust 2 Konstytucji RP poprzez nieuwzględnienie kwestii wieku i ciężkiego stanu zdrowia skarżącej, co predystynuje ją do szczególnej opieki i ochrony na podstawie powołanego przepisu – w sytuacji gdy skarżąca ma 92 lata, dotknięta jest znaczną utratą widzenia w obu oczach, a także znaczną utratą słuchu – przy czym kryterium konstytucyjne podeszłego wieku – nie uwzględnia ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przy sposobie refundacji i finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych, a także Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji;

3) naruszenie art. 2 ust 1 pkt 1 w zw. z art. 66 ust 1 pkt 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – poprzez uznanie za dopuszczalne odmowy refundacji świadczenia osobie objętej powszechnym i obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, za które skarżąca uiszcza składki, spełniając także wszelkie inne przesłanki;

4) naruszenie art. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych – poprzez uznanie, że w stosunku do skarżącej nie miał miejsca fakt braku faktycznego dostępu w przedmiotowym stanie faktycznym do świadczeń opieki zdrowotnej;

5) naruszenie art. 19 ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 5 pkt 33 tej ustawy w zw. z art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym poprzez przyjęcie, że w przedmiotowej sprawie nie występował stan nagły oraz oparcie rozstrzygnięcia na stwierdzeniu Prezesa zarządu sp. z o.o., który nie badał skarżącej, zamiast oparcia rozstrzygnięcia na stosownej diagnozie lekarskiej na datę dokonania zabiegu;

6) naruszenie art. 25 ust 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, że brak przejrzystych kryteriów określenia wskazań medycznych i maksymalnego czasu oczekiwania na świadczenie w chwili dokonania zabiegu i nieuwzględnienie przez sąd, że stosowne rozporządzenie określające kryteria medyczne kolejności kwalifikacji do zabiegu weszło w życie dopiero 21 listopada 2005 r. – nie narusza praw skarżącej do ochrony zdrowia i wykonywania zabiegu w trybie przyśpieszonym;

7) art. 57 ust 2 pkt 6 w zw. z art. 60 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie dopuszczalności żądania od skarżącej w publicznej palcówce służby zdrowia – Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym Nr 1 w L. – skierowania do okulisty, w sytuacji gdy znajdowała się w stanie nagłym i co jest bezprawne ze względu na brak obowiązku posiadania skierowania do okulisty, co spowodowało konieczność zwrócenia się prywatnie do okulisty, by otrzymać gwarantowane świadczenia medyczne w trybie wykonania zastępczego – na zasadach komercyjnych – nie narusza prawa skarżącej do ochrony zdrowia;

8) naruszenie art. 384 § 1 kodeksu cywilnego poprzez przyjęcie oceny, iż w przedmiotowym stanie faktycznym doszło skutecznie do zawarcia umowy cywilnoprawnej pomiędzy skarżącą a [...] Sp. z o.o., w sytuacji gdy dokonano to w trybie formularzowym bez możliwości zapoznania się przez skarżącą z jej treścią, co skutkuje bezwzględną nieważnością umowy oraz przyjęcia, że sąd administracyjny nie ma kognicji do ustalenia bezwzględnej nieważności czynności prawnej;

9) naruszenie art. 405 kodeksu cywilnego poprzez przyjęcie, że doszło do powstania po stronie NFZ przysporzenia bez podstawy prawnej – w postaci braku wydatkowania środków na zabieg – pomimo takiego obowiązku i opłacania składek przez ubezpieczoną oraz co wiąże z poprzednim punktem, bezskutecznością umowy o odpłatne przeprowadzenie zabiegu operacyjnego i przyjęcie, że w przedmiotowej sprawie nie zachodzą przesłanki jego stosowania;

10) naruszenie art. 132 ust 1 ustawy o świadczenia opieki zdrowotnej przez przyjęcie, że przepis ten nie może być zastosowany w sprawie niniejszej, gdyż [...] i NFZ nie łączyła umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych, co stanowi przesłankę uzyskania świadczenia bezpłatnego,

na podstawie art. 174 ust 1 pkt 2 p.p.s.a. skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów postępowania, które to uchybienia miały istotny wpływ na wynik sprawy:

1) naruszenie art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez niewyjaśnienie podstaw prawnych rozstrzygnięcia;

2) naruszenie art. 141 § 4 w zw. z art. 133 § 1 i art. 106 § 5 p.p.s.a. pod kątem zarzutu z art. 233 k.p.c., art. 77 i 80 k.p.a. w zw. z art. 1 § 2 ustawy o ustroju sądów administracyjnych poprzez oparcie rozstrzygnięcia o braku istnienia stanu nagłego – implikującego konieczność przeprowadzenia zabiegu – po stronie skarżącej na stwierdzenie Prezesa zarządu spółki, który nie badał skarżącej – zamiast oparcia rozstrzygnięcia na stosownej diagnozie lekarskiej na datę dokonanego zabiegi, tj. 30 listopada 2004 r.;

3) naruszenie art. 133 § 1 p.p.s.a. przez:

– dyskrecjonalne przyjęcie jako istniejącego i niespornego między stronami faktu niezawarcia między [...] a Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy ustaleniu temu przeczą znajdujące się w aktach sprawy oświadczenia stron oraz zaświadczenie z 6.01.2005 r.,

– oparcie się przy ustalaniu, że w przedmiotowej sprawie nie występował stan nagły na oświadczeniu Prezesa zarządu sp. z. o.o., który nie badał skarżącej, zamiast oparcia rozstrzygnięcia na stosownej diagnozie lekarskiej na datę dokonania zabiegu,

4) naruszenie art. 134 § 1 p.p.s.a. poprzez nierozpoznanie zarzutów zawartych w skardze - naruszenia przepisów prawa materialnego, jak w szczególności np. naruszenia art. 6 ustawy o świadczeniach zdrowotnych poprzez odmowę przyjęcia do lekarza, art. 25 ust. 4 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym poprzez brak wskazania normatywnych kryteriów kolejności kwalifikacji do zabiegów wysokospecjalistycznych, zarzutu naruszenia art. 384 k.c, czy też brak wyjaśnienia dlaczego sąd przyjął brak naruszenia art. 68 Konstytucji RP,

5) naruszenie art. 106 § 3 i § 5 i p.p.s.a. w związku z art. 250 k.p.c. poprzez niedopuszczenie dowodu z oświadczenia Państwowego Szpitala Klinicznego Nr 1 w L. na okoliczność praktyk rejestracyjnych,

6) naruszenie art. 229 i 230 k.p.c. stosowanych odpowiednio w zw. z treścią art. 106 § 5 p.p.s.a. przez przeprowadzenie postępowania dowodowego co do okoliczności, które były niesporne między stronami, jak w szczególności okoliczność zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, pomiędzy [...] a Narodowym Funduszem Zdrowia, który to fakt wynika chociażby z zaświadczenia z 6.01.2005 r.,

7) naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. stosowanego odpowiednio w zw. z treścią art. 106 § 5 p.p.s.a. przez dowolność w ocenie oświadczeń stron zawartych w zaskarżonych decyzjach oraz pismach procesowych, a także przez pominięcie treści zaświadczenia z 6.01.2005 r., co doprowadziło do bezpodstawnego, błędnego przyjęcia, że między [...] a Narodowym Funduszem Zdrowia nie doszło do zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

8) naruszenie art. 141 § 4 w związku z art. 133 § 1 p.p.s.a., pod kątem zarzutu z art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a. w zw. z art. 100 § 1 k.p.a. w zw. z treścią art. 58 k.c. w zw. z art. 384 § 1 kodeksu cywilnego przez bezpodstawne przyjęcie, że kwestia bezwzględnej nieważności umowy nie może być ustalona przez sąd administracyjny, co powinno skutkować uchyleniem decyzji w celu ustalenia kwestii wstępnej w ramach postępowania przed organem administracji.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

W myśl przepisu art. 183 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) – dalej zwanej p.p.s.a. - Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania.

Stosownie do treści przepisu art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego poprzez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, iż skarga kasacyjna sporządzona przez pełnomocnika K. G. oparta jest na obydwu powyżej wymienionych postawach.

Podniesione w skardze kasacyjnej zarzuty naruszenia przepisów postępowania związane są z następującymi kwestiami z zakresu ustaleń faktycznych, które to naruszenia zdaniem skarżącej miały istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

– co do istnienia stanu nagłego, o jakim mowa w art. 19 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 5 pkt 33 tej ustawy (zarzuty naruszenia przepisów art. 141 § 4 w zw. z art. 133 § 1 i 106 § 5 p.p.s.a.),

– co do istnienia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych między Narodowym Funduszem Zdrowia a [...] Sp. z o.o. w N. (świadczeniodawcą), o jakiej mowa w art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach (zarzuty naruszenia przepisów art. 133 § 1 i 106 § 5 p.p.s.a.),

– co do niezarejestrowania skarżącej na wizytę lekarską w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym Nr 1 w L. i w konsekwencji niezbadania jej przez lekarza okulistę w tym Szpitalu (zarzuty naruszenia przepisów art. 134 § 1 i art. 106 § 3 i § 5 p.p.s.a.),

– co do nieważności umowy o odpłatne wykonanie operacji oka zawartej dnia 30.11.2004 r. między skarżącą a ww. [...] (zarzuty naruszenia przepisów art. 141 § 4 w zw. z art. 133 § 1 p.p.s.a.).

W ustosunkowaniu się do tych zarzutów stwierdzić należy, że w skardze kasacyjnej trafnie podnosi się błędne ustalenie w zaskarżonym wyroku o braku umowy między Funduszem a świadczeniodawcą, o jakiej mowa w art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach, a także przedwczesne przyjęcie w tym wyroku braku stanu nagłego mimo nienależytego wyjaśnienia tej kwestii w postępowaniu administracyjnym.

Pomimo trafności tych zarzutów, nie mogą one jednak spowodować uwzględnienia skargi kasacyjnej przez uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu do ponownego rozpoznania, gdyż z uwagi na przedmiot sprawy administracyjnej, którym jest żądanie zrefundowania przez Fundusz kosztów operacji oka poniesionych przez skarżącą na rzecz świadczeniodawcy, zarzuty te nie mają wpływu na wynik tej sprawy, tj. na rozstrzygnięcie o braku możliwości takiej refundacji w trybie administracyjnym przez Fundusz, gdyż w przepisach materialnoprawnych ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych brak jest podstawy prawnej dla takiej refundacji, niezależnie od ustaleń zarówno co do istnienia stanu nagłego, jak i umowy między Funduszem a świadczeniodawcą, o jakiej mowa w art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach, o czym będzie mowa niżej przy omawianiu zarzutów skargi kasacyjnej z zakresu prawa materialnego.

Z tych też powodów nie mają bezpośredniego związku z przedmiotem żądania administracyjnego skarżącej zarzuty dotyczące pominięcia kwestii niezarejestrowania i niezbadania skarżącej przez lekarza okulistę w Klinice Nr 1 w L. oraz braku ustaleń co do ważności umowy z dnia 30.11.2004 r. zawartej między skarżącą a świadczeniodawcą o odpłatne wykonanie operacji.

Stan faktyczny sprawy w pozostałym zakresie, tj. bezpośrednio związanym z żądaniem skarżącej zrefundowania jej przez Fundusz poniesionych kosztów wykonanej przez świadczeniodawcę odpłatnie operacji, jest bezsporny.

Jeżeli chodzi o zarzuty skargi kasacyjnej dotyczące naruszenia zaskarżonym wyrokiem przepisów prawa materialnego, to nie są one zasadne z następujących przyczyn:

Przede wszystkim niezasadne są zarzuty naruszenia przepisów art. 68 ust. 1, 2 i 3 w zw. z art. 8 ust. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Stosownie bowiem do art. 68 ust. 2 zdanie ostatnie Konstytucji, warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych określa ustawa. Oznacza to, że według Konstytucji RP prawo do ochrony zdrowia finansowanej ze środków publicznych nie ma charakteru bezwzględnego i jego zakres nie wynika bezpośrednio z przepisów samej Konstytucji w rozumieniu jej art. 8 ust. 2. Co do warunków i zakresu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych Konstytucja odsyła do ustawy zwykłej.

W dacie wykonania u skarżącej operacji usunięcia zaćmy i wstawienia sztucznej soczewki oraz wydania zaskarżonej decyzji obowiązywała ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135), zwana dalej ustawą o świadczeniach.

Wg art. 1 pkt 1, 2 i 6 tej ustawy warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasady i tryb finansowania świadczeń, o których mowa w pkt 1, oraz zasady funkcjonowania, organizacja i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia (Funduszu) określone są w ustawie.

Z art. 14 ustawy o świadczeniach wynika, że finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych następuje na zasadach i w zakresie określonym w ustawie. Stosownie do art. 15 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcom przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym zapewnia się i finansuje ze środków publicznych świadczenia wymienione w ust. 2, na zasadach i w zakresie określonym w ustawie. Dotyczy to także leczenia szpitalnego – art. 15 ust. 2 pkt 8. Oznacza to, że prawo do leczenia szpitalnego finansowanego ze środków publicznych może być realizowane na zasadach i w zakresie określonym w ustawie.

Z przepisów art. 20, 58 i 60 ustawy o świadczeniach wynika, że świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach udzielane są przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, według kolejności zgłoszenia i ustalonej przez takiego świadczeniodawcę kolejności udzielenia świadczenia oraz na podstawie skierowania lekarza, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Tylko w sprawach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania.

Jeżeli chodzi o stan nagły, to według art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. Nr 113, poz. 1207 ze zm.) w zw. z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach, jest to stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia. Z tej definicji stanu nagłego wynika, że chodzi tu o względy medyczne, a zatem ocena czy w konkretnym przypadku taki stan wystąpił oraz decyzja co do terminu udzielenia pomocy medycznej, jej rodzaju i zakresu należy do lekarza.

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych uregulowane jest w przepisach art. 19 i art. 60 ustawy o świadczeniach. Jak to już wyżej wspomniano, art. 60 tej ustawy stanowi, że w stanach nagłych świadczenia są udzielane bez wymaganego skierowania. Według art. 19 ustawy o świadczeniach, w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie (ust. 1), a świadczeniodawca, który nie ma zawartej z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń, o jakiej mowa w art. 132 ust. 1 ustawy, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie zdrowotne udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym, uwzględniającego wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia tych świadczeń w niezbędnym zakresie (ust. 4), przy czym wynagrodzenie to przysługuje mu wyłącznie ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia na odpowiednio udokumentowany i umotywowany wniosek złożony do właściwego Funduszu (ust. 5).

Z uregulowań tych wynika, że niezależnie od tego, czy świadczenie opieki zdrowotnej w stanie nagłym zostało udzielone przez świadczeniodawcę, który ma zawartą z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, czy przez świadczeniodawcę, który nie zawarł takiej umowy, koszty takiego świadczenia w określonym zakresie finansowane są wprawdzie ze środków Funduszu, ale wyłącznie poprzez bezpośrednie ich skierowanie do świadczeniodawcy – w ramach zawartej umowy, o jakiej mowa w art. 132 ustawy o świadczeniach, a w razie braku takiej umowy, na podstawie indywidualnego wniosku świadczeniodawcy, o jakim mowa w art. 19 ust. 5 tej ustawy. Jest to jednoznaczne i wyczerpujące uregulowanie warunków, sposobu i zakresu sfinansowania przez Fundusz świadczenia udzielonego w stanie nagłym. Z regulacji tej wynika, że żaden świadczniodawca nie może pobierać od świadczeniobiorcy wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone w stanie nagłym, że wynagrodzenie to przysługuje mu wyłącznie od Funduszu oraz że nie ma podstaw prawnych dla sytuacji, aby koszty świadczenia udzielonego w stanie nagłym pokrywał bezpośrednio świadczeniobiorca a następnie Fundusz refundował mu te koszty.

Z powyższych powodów niezasadne są zarzuty skargi kasacyjnej naruszenia zaskarżonym wyrokiem przepisów art. 2 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 66 ust. 1 pkt 16, art. 6, art. 25 ust. 4, art. 57 ust. 2 pkt 6 w zw. z art. 60 ustawy o świadczeniach.

Nie mają też wpływu na wynik sprawy zarzuty naruszenia art. 19 ust. 1 i art. 132 ust. 1 tej ustawy, skoro nawet przy ustaleniu, że skarżąca była w stanie nagłym oraz że świadczeniodawca miał zawartą umowę z Funduszem, o jakiej mowa w art. 132 ust. 1 ustawy, nie ma podstawy prawnej do zrefundowania skarżącej przez Fundusz kosztów operacji pobranych od niej przez świadczeniodawcę.

Z tych także przyczyn bezprzedmiotowe są zarzuty dotyczące naruszenia przez Wojewódzki Sąd Administracyjny przepisów art. 384 § 1 i art. 405 Kodeksu cywilnego, dotyczące nieważności i bezskuteczności umowy z dnia 30.11.2004 r. zawartej przez skarżącą ze świadczeniodawcą o odpłatne wykonanie operacji oka. Jeżeli skarżąca uważa, że znajdowała się w stanie nagłym a mimo to świadczeniodawca doprowadził do zawarcia przez nią umowy cywilnoprawnej o wykonanie operacji oka i pobrał od niej wynagrodzenie za wykonanie takiej operacji, to może wystąpić przeciwko świadczeniodawcy ze stosownym powództwem do sądu powszechnego.

Mając powyższe na względzie Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstaw, a zaskarżony wyrok, mimo częściowo błędnego uzasadnienia co do znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy kwestii stanu nagłego oraz umowy między Funduszem a świadczeniodawcą, odpowiada prawu.

W tym stanie rzeczy skarga kasacyjna podlegała oddaleniu na podstawie art. 184 p.p.s.a.