Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1556/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-01-30 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 26, art. 25 ust. 3 pkt 1
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 2
journal: Dz.U. 2015 poz 464
law: Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty - tekst jedn.
article: art. 68 ust. 2
journal: Dz.U. 1921 nr 44 poz 267
law: Ustawa z dnia 17 marca 1921 r. KONSTYTUCJA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Danuta Szydłowska Sędziowie Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Protokolant ref. staż. Łukasz Kawalec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 stycznia 2017 r. sprawy ze skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2016 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju konsultacji oraz pokrycia kosztów transportu do miejsca wykonywania owych konsultacji oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej organem/Prezesem NFZ) decyzją z dnia [...] czerwca 2016 r. nr [...] po rozpoznaniu wniosku P. G. (zwanego dalej skarżącym) odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji, składających się z oceny klinicznej, badań obrazowych (CT i MR) oraz badań laboratoryjnych u skarżącego poza granicami kraju.

Skarżący złożył wniosek w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Przedmiotem wniosku było w części I w pkt 2, 1 przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce oraz w pkt. 2.2 pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia. Wniosek dotyczy przeprowadzenia konsultacji kontrolnych składających się z oceny klinicznej, badań obrazowych (CT i MR) oraz badań laboratoryjnych w [...] klinice [...]. Wniosek dotyczył przeprowadzenia konsultacji kontrolnych składających się z oceny klinicznej, badań obrazowych (CT i MR) oraz badań laboratoryjnych w ww. klinice.

Prezes NFZ, odmówił wydania zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju kontrolnych konsultacji w zakresie sformułowanym we wniosku. Wskazał, że zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, prof. dr hab. n. med. K. K., kierownika Kliniki Traumatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MON Wojskowego Instytutu Medycznego w W., rozpoznano [...]. Lekarz wnioskujący wskazał na stanowisko lekarza specjalisty z ośrodka [...], w którym przeprowadzono zabieg, zgodnie z którym niezbędne jest przeprowadzenie na rzecz Pacjenta kontroli w pierwszym roku po operacji co trzy miesiące, w następnym roku co sześć miesięcy, a w kolejnych latach raz w roku. Z uwagi na powyższe, prof. dr hab. n. med. K. K. podkreślił, iż Wnioskodawca wymaga kontroli i diagnostyki w ośrodku specjalizującym się w ortopedii onkologicznej, co umożliwi ewentualne wczesne wykrycie [...]. Wskazał, że ze względu na stan ogólny Wnioskodawcy oraz odległość z miejsca zamieszkania do ośrodka zagranicznego, w tym przypadku zachodzi konieczność zastosowania transportu lotniczego do miejsca udzielenia świadczenia poza granicami kraju.

Wniosek został także zaopiniowany prof. dr. hab. n. med. J. D., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], który w części IV b wniosku poinformował, iż ze względu na fakt przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w ośrodku [...], kontrola pozabiegowa, o którą wnioskuje skarżący powinna również zostać przeprowadzona przez lekarzy operujących. Ww. specjalista poinformował jednocześnie, iż brak jest na terenie kraju ośrodka, który podjąłby się wykonania badania obrazowego (MRI) w przypadku obecności, w miejscu zajętym chorobą, dużej ilości implantów stabilizujących miednicę po resekcji guza nowotworowego.

Prezes NFZ decyzją z dnia [...] grudnia 2008 r nr [...], odmówił wydania zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju kontrolnych konsultacji w zakresie sformułowanym we wniosku.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 324/09, uchylił decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] grudnia 2008 r.

Od wyroku ww. sądu administracyjnego Prezes NFZ wniósł skargę kasacyjną do Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 12 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 710/09, oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ.

W wyniku ponownego rozpoznania sprawy Prezes NFZ, decyzją z dnia [...] maja 2011 r., odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanych badań obrazowych w ośrodku zagranicznym.

Na skutek skargi skarżącego Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 17 listopada 2011 r., (sygn. akt VI SA/Wa 1622/11), zobligował Prezesa NFZ do ponownego rozpoznania wniosku z uwzględnieniem wskazanych przez Sąd wytycznych.

Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie, wyrokiem z dnia 9 kwietnia 2013 r. (sygn. akt II GSK 304/12), uchylił wyrok WSA w Warszawie z dnia 17 listopada 2011 r. wskazując, że aktualne pozostają ustalenia zawarte w orzeczeniu Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 17 listopada 2011 r. odnośnie obowiązku uzyskania z ośrodka [...] opinii dotyczącej konieczności uzyskania leczenia w tymże ośrodku.

Prezes NFZ, decyzją Nr [...] z dnia [...] listopada 2014 r., po rozpoznaniu zgromadzonego materiału dowodowego w sprawie, odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanych badań obrazowych w ośrodku zagranicznym.

Na ww. decyzję Prezesa NFZ, Pan P. G. wniósł środek odwoławczy do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, którego rozpoznanie zakończyło się wydaniem przez ww. sąd administracyjny wyroku z dnia 6 października 2015 r., (sygn. akt VI SA/Wa 98/15).

Prezes NFZ wydał decyzję z dnia [...] czerwca 2016 r. nr [...] w której odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji, składających się z oceny klinicznej, badań obrazowych (CT i MR) oraz badań laboratoryjnych u skarżącego poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu lotniczego miejsca wykonania ww. konsultacji kontrolnych.

Prezes NFZ, pismem z dnia 23 marca 2016 r., zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. A. J., konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz prof. dr. hab. n. med. P. M., konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z prośbą o stanowisko uwzględniające postulat WSA w Warszawie, tj. dokonanie ustalenia czy wykonanie badań, które stanowią zakres wniosku Pana P. G. do Prezesa NFZ, jest możliwe na terenie krajowych placówek opieki zdrowotnej oraz czy ich przeprowadzenie na terenie kraju spełni główny cel badań, tzn. czy będzie służyło w szerokim tego słowa znaczeniu poprawie zdrowia.

W odpowiedzi na powyższe poinformowano, że polskie ośrodki posiadają wystarczającą kadrę i wyposażenie techniczne i laboratoryjne do przeprowadzenia kontroli pooperacyjnych u chorego. Celem leczenia kontrolnego po leczeniu operacyjnym [...] jest ocena i obserwacja w kierunku ewentualnej [...].

Generalnie zwrócono uwagę na fakt, iż badania diagnostyczne nie służą cyt. "poprawie zdrowia chorego". Celem badań diagnostycznych u chorych leczonych z powodu choroby nowotworowej jest wykrycie nawrotu choroby, czy to w postaci wznowy miejscowej czy przerzutów odległych w jak najwcześniejszym okresie jego wystąpienia. Taka sytuacja powoduje, że łatwiejsze jest wtedy leczenie.

Prezes NFZ stwierdził brak w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581, ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach) dookreślenia "gwarantowane" co jego zdaniem nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka". Jego zdaniem w rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem wskazanym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1520 ze zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami wg klasyfikacji ICD-9".

Wskazał, że podstawowymi przesłankami, wynikającymi z brzmienia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, stanowiącego - podstawę prawną w rozpoznawanej sprawie są:

1. brak możliwości udzielenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju,

2. wynikająca z aktualnego stanu zdrowia niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Uznał, że zobligowany został do zrealizowania wytycznych zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 6 października 2015 r., wskazujących na konieczność dokonania ustalenia - oprócz możliwości wykonania wnioskowanych badań na terenie kraju - znaczenia jakie dla bezpieczeństwa zdrowia Pacjenta może mieć przeprowadzenie wnioskowanych badań kontrolnych w kraju, a nie w ośrodku zagranicznym w którym wykonano zabieg główny, tj. cyt. "czy wykonanie danych badań w kraju jest możliwe, ale również , czy jest to możliwe w przypadku skarżącego i czy spełni główny cel takich badań tzn. będzie służyło w szerokim tego słowa znaczeniu poprawie zdrowa chorego".

Wskazał, że dokonując oceny zebranego materiału dowodowego w sprawie, w skład którego wchodzą stanowiska w/w specjalistów czyniące zadość wytycznym zawartym w wyroku WSA w Warszawie z dnia 6 października 2015 r. jak i opinie zebrane we wcześniejszych etapach sprawy uznał, że brak jest podstaw do skierowania skarżącego na wykonanie wnioskowanych badań diagnostycznych do ośrodka w M.

Jego zdaniem zasadność skierowania Pacjenta na przeprowadzenie - poza granicami kraju - zabiegu zasadniczego, tj. usunięcia guza okolicy panewki stawu biodrowego i wszczepienia protezy poresekcyjnej stawu biodrowego prawego została potwierdzona opiniami lekarzy uczestniczących przy procedowaniu wniosku z 2008 r., o tyle brak zasadności skierowania na badania diagnostyczno-kontrolne jest jednoznacznie i konsekwentnie oceniana negatywnie przez uczestniczących w prowadzonych postępowaniach wyjaśniających konsultantów krajowych z dziedzin właściwych dla wnioskowanego zabiegu: chirurgii onkologicznej oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu. W trakcie prowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego w sprawie konsultanci krajowi ze wskazanych powyżej dziedzin potwierdzili możliwość przeprowadzenia wnioskowanych badań w krajowych ośrodkach opieki medycznej.

Wskazał, że przedmiotem rozważań w prowadzonym postępowaniu jest ustalenie możliwości lub braku możliwości skutecznego przeprowadzenia badań diagnostycznych, po przeprowadzonym u Pacjenta w 2008 r. poza granicami kraju zabiegu resekcji guza i założeniu protezy poresekcyjnej. Nie stanowi przedmiotu rozważań Prezesa NFZ ewentualne i potencjalne przejęcie przez ośrodki krajowe procesu terapeutycznego Pacjenta.

Organ nie podzielił stanowiska lekarza wnioskującego, w kwestii braku możliwości wykonania wnioskowanych badań kontrolnych na terenie kraju oraz związanej z tym konieczności skierowania Wnioskodawcy na przeprowadzenie konsultacji kontrolnych do ośrodka niemieckiego.

Odnosząc się do przedmiotu wniosku dotyczącego pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia oraz treści art. 25 ust. 3 pkt 1 ustawy o świadczeniach, wskazał, iż w przypadku potwierdzenia możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju konieczność skierowania na realizację przedmiotowego świadczenia w ośrodku zagranicznym przestaje być uzasadniona.

Jego zdaniem wniosek o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia, w sytuacji braku skierowania na leczenie do ośrodka zagranicznego, nie ma podstaw.

Skargę na powyższą decyzję wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący, zarzucając naruszenie:

1. przepisów prawa procesowego mających istotny wpływ na wynik sprawy:

- art. 153 p.p.s.a., poprzez jego niezastosowaniu, przez niedostosowanie wydawanej decyzji do wiążących orzeczeń sądów wydanych w sprawie z wniosku P. G.;

- art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 203, ze zm.), zwany dalej k.p.a., poprzez niedokonanie wyczerpującego rozpatrzenia całego materiału dowodowego, nieustosunkowanie się w treści uzasadnienia do całości materiału dowodowego w sprawie, tj. nierozpatrzenie i nieustosunkowanie się do takich dowodów, jak m.in. opinie prof. dr hab. n. med. K. K., czy prof. dr hab. n. med.. J. D.;

- art. 80 § 1 k.p.a. poprzez dokonanie oceny dowodów w sposób dowolny (w szczególności) bezkrytyczne uwzględnienie opinii prof. dr hab. n. med. P. M. oraz prof. n. med. A. J.;

2. Przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawą o świadczeniach, polegające na jego błędnej wykładni i bezpodstawnym przyjęciu, że możliwość przeprowadzenia określonego badania w kraju wyklucza możliwość skierowania pacjenta na przeprowadzenie danego badania poza granicami kraju (sprzecznie z wykładnią NSA zaprezentowaną w wyrokach II GSK 930/08 oraz II GSK 760/10).

Zdaniem skarżącego błędnie interpretując art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach organ doprowadził do powstania niewłaściwej oceny prawnej i negatywnego rozpatrzenia wniosku. W ocenie skarżącego organ, pomimo zobligowania przez sąd, nie udowodnił, że przeprowadzenie konsultacji kontrolnych w kraju przysłuży się do poprawy zdrowia chorego. Wskazał, że fakt, iż przeprowadzenie zabiegu nie było możliwe w kraju, a zostało w skuteczny sposób przeprowadzone w ośrodku w [...]., jednoznacznie wpływa na ocenę zasadności wniosku o wyrażenie zgody na konsultację w ww. placówce. Szczególne znaczenie ma tu również opinia lekarzy dokonujących zabiegu u pacjenta, którzy w wyraźny sposób wskazują, iż ze względu na rodzaj nowotworu oraz dotychczasowe leczenie niezbędne jest kontrolowanie dalszego przebiegu choroby właśnie w niemieckiej placówce. Jego zdaniem wskazani przez Organ konsultanci krajowi nie opowiedzieli się jednoznacznie zarówno w kwestii tego, czy przeprowadzenie przedmiotowych konsultacji i badań jest możliwe na terenie placówek krajowych (z uwzględnieniem specyfiki zabiegu wykonanego za granicą) ani czy przeprowadzenie badań na terenie kraju spełni główny ich cel, czyli poprawę zdrowia pacjenta.

Jego zdaniem nie można jednoznacznie stwierdzić, że przeprowadzenie przedmiotowych konsultacji w kraju spowoduje poprawę zdrowia chorego, ale również że przeprowadzanie konsultacji przez polskich lekarzy odbędzie się bez uszczerbku dla jego zdrowia.

Podkreślił, że skoro dokonanie zabiegu resekcji guza u pacjenta nie było możliwe w kraju, to istnieje ryzyko iż lekarze, nie dokonujący uprzednio operacji w tym charakterze, nie będą w stanie kontynuować leczenia, czy oceny stanu pacjenta po wykonanym zabiegu, ze skutecznością podobną tej jaką mają lekarze, który zabieg ten przeprowadzali. Bowiem to oni dysponują specyficzną wiedzą zarówno w zakresie zabiegów o tym charakterze, o możliwych pooperacyjnych komplikacjach, czy powikłaniach, jak również jako lekarze prowadzący posiadają szczególną wiedzę o samym pacjencie.

Uznał zasadność przeprowadzenia wnioskowanych badań w [...], w szczególności z uwagi na fakt, iż konsultacje przeprowadzałby ośrodek, który wykonywał leczenie operacyjne.

Wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie kosztów postępowania

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem skargi jest decyzja organu z dnia [...] czerwca 2016 r. nr [...] odmawiająca wyrażenia zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji, składających się z oceny klinicznej, badań obrazowych (CT i MR) oraz badań laboratoryjnych u skarżącego poza granicami kraju.

Dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji, w świetle kryteriów opisanych w ustawie z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.; dalej ppsa), Sąd nie dopatrzył się w działaniu organu rozstrzygającego w niniejszej sprawie nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Sprawa, której dotyczy skarga była przedmiotem kontroli Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, którego rozstrzygnięcie w zakresie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania, w świetle art. 153 p.p.s.a, jest dla organu wiążące. Rozpoznając po raz trzeci wniosek organ zasadnie skupił się na wytycznych Sądu, a w szczególności konieczności wyjaśnienia, czy wnioskowane na rzecz skarżącego świadczenia mogłyby być wykonane w kraju, jakie znaczenie dla bezpieczeństwa zdrowia Pacjenta może mieć przeprowadzenie wnioskowanych badań kontrolnych w kraju, a nie w ośrodku zagranicznym, w którym wykonano zabieg główny oraz czy przeprowadzenie badań w kraju spełni główny cel takich badań, tzn. będzie służyło w szerokim tego słowa znaczeniu poprawie zdrowia chorego. W tym celu organ zwrócił się w powyższym zakresie o opinie medyczne do prof. dr hab. n. med. A. J. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz prof. dr hab. n. med. P. M. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, uzupełniając w ten sposób już zgromadzony materiał dowodowy.

Należy zauważyć, że wniosek, o którym mowa w art. 26 ustawy o świadczeniach dotyczy wyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na "leczenie" lub "badania diagnostyczne". Wniosek skarżącego nie obejmuje swoim przedmiotem ani leczenia, ani badań diagnostycznych, tylko badania profilaktyczne. Proces diagnostyczny sprowadza się do rozpoznawania chorób na podstawie badania podmiotowego, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych. Przedmiotem tego procesu jest konkretne, już występujące schorzenie. Badania profilaktycznie nie służą poprawie zdrowia ani ratowaniu życia, co podkreślili w swoich opiniach ww. konsultanci. Oznacza to, że na mocy powołanej regulacji świadczeniobiorcy przysługiwało uprawnienie do ściśle określonych świadczeń opieki zdrowotnej, co było też wyznacznikiem dla określenia zakresu usług świadczeniodawcy, finansowanych ze środków publicznych. Rozpatrzenie wniosku z art. 26 ustawy o świadczeniach odbywa się zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr. 249, poz. 1867 ze zm.). W świetle przepisów ww. rozporządzenia w celu weryfikacji wniosku Fundusz jest zobowiązany do uzyskania opinii konsultanta wojewódzkiego oraz uprawniony do zasięgania dalszych opinii medycznych. Zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2015 r. poz. 464 ze zm.) opinie medyczne są jednym ze sposobu udzielania przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych. Powyższe prowadzi do konkluzji, że świadczeniobiorca miał zagwarantowane bezpłatne świadczenie usług w zakresie, wynikającym z powołanych przepisów, natomiast wszelkie inne usługi nie mogły być finansowane ze środków publicznych. Przyjęcie odmiennego poglądu naruszałoby konstytucyjną zasadę równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, wyrażoną w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, w myśl której obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Proklamowana w powołanym przepisie równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej, niezależnie od zakresu partycypacji poszczególnych członków wspólnoty obywatelskiej w tworzeniu zasobu środków publicznych stanowiących źródło ich finansowania, nie oznacza jeszcze powszechnej dostępności do wszystkich znanych i stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej świadczeń opieki zdrowotnej. Wręcz przeciwnie - zamieszczona w zdaniu drugim ust. 2 art. 68 Konstytucji RP wzmianka, iż nie tylko warunki, ale i zakres świadczeń finansowanych ze środków publicznych określać ma ustawa, wskazuje że ustawodawca może wprowadzać różne modele ochrony zdrowia oparte na środkach publicznych, z wykorzystaniem innych znanych we współczesnych systemach sposobów finansowania (czy raczej dofinansowania) kosztów tych świadczeń (udział własny, dodatkowe ubezpieczenie). Ustawa musi jednak wyraźnie o tym stanowić, ponieważ niedopuszczalne jest pozostawienie wątpliwości co do tego, jaki jest zakres świadczeń medycznych przysługujących beneficjentom publicznego systemu opieki zdrowotnej. Bezpośrednim celem takiego uregulowania jest nie tylko stworzenie pewności beneficjentów systemu opieki zdrowotnej, co do rodzajów świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz zapewnienie związanej z formą ustawy stabilności takiego katalogu, ale również długoterminowe planowanie zabezpieczenia pozostałych potrzeb zdrowotnych poza systemem publicznym.

Treść powołanego przepisu, a zwłaszcza ostatnie jego zdania, wskazuje, że wolą ustrojodawcy było, aby warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych były regulowane w drodze zwykłych ustaw. Można więc rzec, że przepis art. 68 Konstytucji RP wyraża jedynie zasady polityki państwa, które z istoty swojej nie mogą być źródłem bezpośrednich roszczeń jednostki (art. 81 Konstytucji RP).

W wyroku z dnia 22 czerwca 1999 r., sygn. K. 5/99 (OTK ZU nr 5/1999, poz. 100, s. 538) Trybunał Konstytucyjny zwrócił uwagę, że "prawodawca konstytucyjny pozostawia określenie zakresu i form zabezpieczenia społecznego ustawie zwykłej. Regulacja konstytucyjna akcentuje w ten sposób jeszcze wyraźniej szeroką swobodę działania pozostawioną parlamentowi w zakresie urzeczywistniania prawa do zabezpieczenia społecznego. Do ustawodawcy należy wybór rozwiązań, które uważa za optymalne z punktu widzenia potrzeb obywateli oraz wymogów rozwoju gospodarczego kraju. Swoboda wyboru nie jest jednak nieograniczona. Określając zakres prawa do zabezpieczenia społecznego, ustawa nie może naruszyć istoty danego prawa". Pogląd ten, mimo że wyrażony na tle art. 67 Konstytucji RP, jest aktualny też na gruncie powołanego art. 68 Konstytucji RP.

Konkludując, należy stwierdzić, iż ustawodawca zrealizował konstytucyjny obowiązek uchwalając ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. ustawy o świadczeniach, w której określił warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń, zasady i tryb kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych (art. 1 ustawy o świadczeniach).

Zarzutu naruszenia art. 153 ppsa, który polegać miał na jego niezastosowaniu, poprzez niedostosowanie wydawanej decyzji do wiążących orzeczeń sądów, jest bezzasadny. Prezes NFZ zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. A. J., konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz prof. dr. hab. n. med. P. M., konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z prośbą o stanowisko uwzględniające wskazówki WSA w Warszawie, tj. dokonanie ustalenia czy wykonanie badań, które stanowią zakres wniosku skarżącego do Prezesa NFZ, jest możliwe na terenie krajowych placówek opieki zdrowotnej oraz czy ich przeprowadzenie na terenie kraju spełni główny cel badań, tzn. czy będzie służyło w szerokim tego słowa znaczeniu poprawie zdrowia. Obydwaj konsultanci krajowi zajęli stanowisko, zgodnie z którym istnieje możliwość wykonania badań kontrolnych w Polsce, zaś polskie ośrodki medyczne posiadają wystarczającą kadrę i wyposażenie techniczne i laboratoryjne do przeprowadzenia kontroli pooperacyjnych u chorego (prof. P. M.) oraz że metoda diagnostyki dostępna w wymienionych ośrodkach referencyjnych w Polsce oraz doświadczenie lekarzy w nich pracujących, pozwalają na przeprowadzenie prawidłowej obserwacji z użyciem właściwych technik o wysokiej czułości diagnostycznej (prof. A. J.). Podnieśli, że celem badań diagnostycznych u chorych leczonych z powodu choroby nowotworowej jest wykrycie nawrotu choroby, czy to w postaci wznowy miejscowej czy przerzutów odległych w jak najwcześniejszym okresie jego wystąpienia co może mieć znaczenie w odpowiednim podjęciu leczenia.

Należy zauważyć, że słuszne jest stanowisko organu, wskazujące, iż świadczenia mogłyby wykonane w kraju, i nie ma to znaczenie dla bezpieczeństwa zdrowia Pacjenta.

Zarzutu naruszenia przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, które miało polegać na jego błędnej wykładni i bezpodstawnym przyjęciu, że możliwość przeprowadzenia określonego badania w kraju wyklucza możliwość skierowania pacjenta na przeprowadzenie danego badania poza granicami kraju nie jest zasadny. Podmiotem wniosku powinna być osoba u której została zdiagnozowana określona choroba, bądź potwierdzono symptomy choroby, ale nie było możliwości jej zdiagnozowania. Wniosek skarżącego nie obejmuje swoim przedmiotem ani leczenia, ani badań diagnostycznych, tylko badania profilaktyczne czy też kontrolne. Proces diagnostyczny sprowadza się do rozpoznawania chorób na podstawie badania podmiotowego, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych. Przedmiotem tego procesu jest konkretne, już występujące schorzenie. Aby rozpocząć diagnozę muszą bowiem istnieć objawy istnienia choroby. W tym zakresie należy (za konsultantami) podkreślić, iż badania profilaktycznie nie służą poprawie zdrowia ani ratowaniu życia. Powtórne przeprowadzone postępowanie miało bowiem na celu, zgodnie zresztą z wytycznymi sądu, ustalenie, czy wnioskodawca może poddać się badaniom w kraju z takim skutkiem, jaki przyniosłoby przeprowadzenie okresowych badań profilaktycznych we wnioskowanym ośrodku. W tym stanie rzeczy organ zasadnie twierdzi, że powtórne przeprowadzone postępowanie miało na celu, ustalenie, czy wnioskodawca może poddać się badaniom w kraju z takim skutkiem, jaki przyniosłoby przeprowadzenie okresowych badań profilaktycznych we wnioskowanym ośrodku. Zapis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach "nie wyklucza możliwości skierowania na leczenie zagraniczne sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia Wnioskodawcy" oznacza brak automatycznej konieczności skierowania na leczenie zagraniczne pomimo ustalenia możliwości wykonania leczenia/badań diagnostycznych na terenie kraju. Organ wydając rozstrzygnięcie w sprawie nie ograniczył się wyłącznie do ustalenia możliwości uzyskania wnioskowanych badań w Polsce ale wykazały, że przypadku skarżącego istnieje możliwość przeprowadzenia na terenie krajowych zakładów opieki zdrowotnej wnioskowanych badań kontrolnych, których przeprowadzenie będzie służyło szeroko rozumianej poprawie zdrowia chorego, a w szczególności ocenie stanu zdrowia Pacjenta w oparciu u wyniki badań kontrolnych oraz ewentualne ustalenie dalszych zaleceń medycznych.

Twierdzenie Skarżącego, iż organ poprzestał wyłącznie na ustaleniu możliwości zrealizowania wnioskowanych badań w kraju, a co za tym idzie doprowadził, poprzez błędną interpretację art. 26 ustawy, do niewłaściwej oceny prawnej i negatywnego rozpatrzenia wniosku jest niezasadne. Organ, stosując się do wytycznych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, dokonał niezbędnych ustaleń, w efekcie których ustalono możliwość dokonania badań kontrolnych skarżącego w Polsce.

W ocenie Sądu nie jest możliwe podzielenie stanowiska skarżącego, zgodnie z którym skoro przeprowadzenie zabiegu resekcji guza nie było możliwe w Polsce, to - niejako automatycznie - przeprowadzenie pooperacyjnych badań kontrolnych po ww. zabiegu również pozostaje poza możliwościami terapeutycznymi ośrodków krajowych, a co za tym idzie może zostać zrealizowane wyłącznie w ośrodku zagranicznym, w którym przeprowadzono zabieg resekcji [...]. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż jednostka chorobowa już raz została zdiagnozowana w polskich ośrodkach medycznych i na tej podstawie skarżący uzyskał zgodę na leczenie za granicą. Możliwości wykonania zabiegu głównego oraz możliwości bieżącego monitorowania stanu zdrowia pacjenta po jego przeprowadzeniu w wyniku rutynowo wykonywanych na terenie kraju badań obrazowych nie może być kwestionowana. Prawdą jest, że wykonujący zabieg główny specjaliści posiadają wiedzę na temat stanu zdrowia pacjenta po przeprowadzonym zabiegu oraz wiedzę związaną z procedurami medycznymi jakie zostały przeprowadzone na rzecz pacjenta czy możliwych pooperacyjnych komplikacjach, niemniej lekarze specjaliści w innych ośrodkach również wykonujący skomplikowane zabiegi z zakresu chirurgii onkologicznej - posiadają właściwą i odpowiednią wiedzę pozwalającą na prawidłowe wykonanie oraz interpretację wyników badań obrazowych, jak również dysponują dokumentacją medyczną z zabiegu przeprowadzonego za granicą.

Zarzut skarżącego w zakresie poprawy stanu zdrowia chorego, został wyjaśniony w opinii prof. dr. hab. n. med. A. J., konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej, który stwierdził, że metoda diagnostyki dostępna w ośrodkach referencyjnych w Polsce (Warszawa, Lublin) oraz doświadczenie lekarzy w nich pracujących, pozwalają na przeprowadzenie prawidłowej obserwacji z użyciem właściwych technik o wysokiej czułości diagnostycznej. Jednocześnie, oprócz zapewnienia możliwości zastosowania odpowiedniej, w przypadku Pana P. G. diagnostyki, ww. specjalista wyjaśnił, iż badania diagnostyczne, same w sobie, nie służą cyt. "poprawie zdrowia chorego".

Zdaniem Sądu organ prawidłowo uznał, że stanowiska konsultantów krajowych pozwoliły na potwierdzenie możliwości wykonania wnioskowanych badań na terenie Polski oraz spełnienie ich głównego celu, tj. właściwego monitorowania stanu zdrowia chorego, przyczyniając się - ewentualnie - do poprawy stanu zdrowia.

Zgodnie z art. 2 Konstytucji, Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej. Stosownie zaś do art. 6 k.p.a. organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa. W świetle powołanych wyżej przepisów decyzja administracyjna, a winna być oparta na obowiązującym przepisie prawa i zgodna z jego treścią. Te wymogi spełnia wspomniana wyżej decyzja administracyjna.

Zdaniem Sądu należy jednocześnie uznać, iż organy obu instancji wyczerpująco zbadały wszystkie istotne okoliczności faktyczne związane z niniejszą sprawą oraz przeprowadziły dowody służące ustaleniu stanu faktycznego zgodnie z zasadami prawdy obiektywnej (art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a.).

W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie organ oparł się na materiale prawidłowo zebranym, dokonując jego wszechstronnej oceny. Ponadto należy uznać, iż stanowisko wyrażone w decyzji organ uzasadnił w sposób wymagany przez normę prawa określoną w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

Z przytoczonych wyżej powodów Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 151 ppsa orzekł jak w sentencji.