Wyrok NSA, sygn. akt I OSK 1407/08
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2009-04-30 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 25
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 22 ust. 1 lit c
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: Sędzia NSA Barbara Adamiak (spr.) Sędziowie NSA Andrzej Jurkiewicz del. WSA Arkadiusz Despot-Mładanowicz Protokolant Anna Krakowiecka po rozpoznaniu w dniu 30 kwietnia 2009r. na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 2 lipca 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 609/08 w sprawie ze skargi J. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą oddala skargę kasacyjną.


UZASADNIENIE

Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] stycznia 2008 r. nr [...] umorzył postępowanie w sprawie wyrażenia J. A. Z. indywidualnej zgody na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] wydaną dnia [...] lutego 2008 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez J. Z. od decyzji nr [...] wydanej dnia [...] stycznia 2008 r. przez Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o umorzeniu postępowania dotyczącego wyrażenia indywidualnej zgody na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu wskazał, że J. A. Z. wystąpił do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów operacji przeprowadzonej w Niemczech w dniu [...] lipca 2007 r. Podstawą prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych na obszarze UE oraz EOG stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych – Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r., w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.Urz. UE L 1149.2 z dnia 5 lipca 1971 r. ze zm.) oraz Rozporządzenie Rady (EWG) 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania Rozporządzenia EWG nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.Urz. UE L 74 z dnia 27 marca 1972 r. ze zm.). W okresie kiedy przedmiotowe świadczenie zostało wykonane, zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansował kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. Kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywało się zgodnie z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz.U. Nr 279, poz. 2769), obowiązującym w chwili wniesienia wniosku.

Podstawą wyrażenia zgody – przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia – na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju był pozytywnie rozpatrzony wniosek, którego wzór stanowił załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. Z tym, że kierowanie na to leczenie lub badanie możliwe było jedynie w przypadkach, kiedy na terytorium Polski brak było możliwości uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w terminie niezbędnym. Zgodnie z § 2 rozporządzenia z 5 października 2005 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej – obowiązującego w dacie wniesienia wniosku – ustalenia dopuszczalnego oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej dokonywał lekarz, o którym mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

J. A. Z. nie dopełnił procedury określonej w powołanym rozporządzeniu z 22 grudnia 2004 r.

Organ podkreślił, że żaden przepis ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy. Wobec tego żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej, uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 2 lipca 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 609/08 po rozpoznaniu sprawy ze skargi J. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] lutego 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą, uchylił zaskarżoną decyzję oraz ją poprzedzającą decyzję organu pierwszej instancji. W uzasadnieniu Sąd wywodził, że decyzja zapadła z oczywistym naruszeniem art. 7, 77, 107 k.p.a. Organy nie ustosunkowały się do podniesionego przez skarżącego tak w złożonym wniosku jak i w odwołaniu twierdzenia, iż decyzję o wykonaniu zabiegu poza krajem podjął w stanie nagłym, który nie pozwalał na podjęcie procedury uzyskania uprzedniej zgody na przeprowadzenie zabiegu za granicą na koszt instytucji krajowej. Organy nie przeanalizowały w tym kontekście powołanego w uzasadnieniu decyzji organu I instancji wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C 372/04) stanowiącego wykładnie prawa wspólnotowego. Kompleksowa analiza tez tego wyroku wskazuje, że Europejski Trybunał Sprawiedliwości uznaje za zasadne dopuszczenie istnienia systemu uprzedniej zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą na koszt instytucji krajowej. Jednocześnie przewiduje możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmawiającej, której bezzasadność została następnie wykazana. Powyższe wynika z następujących tez uzasadnienia wyroku:

– "110 w tej podwójnej perspektywie wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki szpitalnej, która ma być udzielona w innym państwie członkowskim, okazuje się być środkiem zarazem koniecznym i racjonalnym."

– "113 w świetle powyższych uwag i w odpowiedzi na pytanie pierwsze lit. c, prawo wspólnotowe, a w szczególności art. 49 WE, nie stoi zatem na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim na koszt systemu, do którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody."

– "77 wykładnia taka również nie grozi masowymi wyjazdami pacjentów, którzy dysponując odpowiednimi środkami w tym celu, postanowiliby udać się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania danego leczenia szpitalnego, niezależnie od potrzeby medycznej, w terminie krótszym niż mogłoby być zapewnione w placówce krajowej, na późniejszy koszt swojego krajowego systemu opieki zdrowotnej. Przy takiej wykładni zachowane zostaje prawo właściwej instytucji do odmowy wydania zgody koniecznej do pokrycia kosztów opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim, przy braku szczególnych okoliczności pozwalających sądzić, że termin oczekiwania zaoferowany zainteresowanemu przekracza termin medycznie możliwy do przyjęcia w jego przypadku."

W sprawie bezspornym jest, że skarżący nie uzyskał zgody na przeprowadzenie zabiegu za granicą. Jednakże obowiązkiem organu było ustalenie – po dokonaniu analizy przypadku medycznego skarżącego i związanego z nim przebiegu leczenia – czy miał możliwość zwrócenia się i uzyskania (z uwagi na czas trwania tej procedury) zgody na zabieg przeprowadzony przez szpital w Niemczech.

Przywołany wyrok Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości wskazuje bowiem na możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia zagranicznego, także w sytuacji, kiedy warunki uzyskania uprzedniej zgody na leczenie zagraniczne są nieuzasadnione i nieproporcjonalne (vide tezy 114, 115 i 116 wyroku w sprawie Yvonne Watts).

Sąd wywodził, że zaskarżona decyzja i poprzedzającą ją decyzja Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zostały wydane z naruszeniem przepisów procedury administracyjnej – tj. przepisów art. 7, 77, 107 k.p.a., gdyż nie odnoszą się do zarzutu skarżącego, iż to nie względy medyczne a stan nagły zmusił go do podjęcia leczenia zagranicznego, nie dokonują też kompleksowej analizy wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości – winny być uchylone.

Z uwagi na powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt c/, art. 135, art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) uchylił zaskarżoną decyzję oraz decyzję organu pierwszej instancji.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł od wyroku skargę kasacyjną, zaskarżając wyrok w całości. Skargę kasacyjną oparł na zarzutach naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania.

Zarzut naruszenia prawa materialnego oparł na naruszeniu:

1) art. 25 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej", art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.Urz. UE L 149.2 z dnia 5 lipca 1971 r. ze zm.) oraz art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania Rozporządzenia EWG nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.Urz. UE L 74 z dnia 27 marca 1972 r. ze zm.), przez przyjęcie, że podstawę prawną do uzyskiwania świadczeń zdrowotnych na obszarze UE oraz EOG, nie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o skierowaniu na leczenie za granicę ani stan nagły powstały w czasie pobytu za granicą lecz wola osoby krajowej zainteresowanej leczeniem poza granicami kraju i udającej się tam na leczenie;

2) art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w brzmieniu obowiązującym sprzed zmiany dokonanej art. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr 166, poz. 1172), która weszła w życie z dniem 29 września 2007 r., poprzez przyjęcie, że przed tą datą Fundusz finansował koszty leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju, łącznie z kosztami świadczeń udzielonych zgodnie przepisami o koordynacji, a także na przyjęciu, że to Prezes NFZ, a Minister Zdrowia właściwy był do podjęcia decyzji o skierowaniu na leczenie za granicą, z uwagi na niezbędność świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia ubezpieczonego, a w konsekwencji błędną ocenę, że zaskarżona decyzja została wydana bez dostatecznego wyjaśnienia przez NFZ istotnych okoliczności z naruszeniem art. 7 i art. 77 k.p.a.;

3) art. 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, przez błędne przyjęcie, iż żądanie zwrotu poniesionych kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego za granicą poza system ubezpieczenia zdrowotnego oraz przepisów o koordynacji, stanowi sprawę administracyjną, którą władny jest rozpatrzyć Prezes NFZ;

4) art. 7 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej i art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, przez błędne przyjęcie, że Narodowy Fundusz Zdrowia miał podstawę prawną do orzekania o refundacji kosztów leczenie operacyjnego poniesionych za granicą przez obywatela polskiego, w sytuacji udania się zainteresowanego za granicę bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego i bez zgody Prezesa NFZ na leczenie za granicą.

Zarzut naruszenia przepisów postępowania oparł na naruszeniu przepisów wskazanych, co miało wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

1) art. 133 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270, ze zm.), zwanej dalej "p.p.s.a.", polegające na wydaniu wyroku nie na podstawie akt sprawy lecz na podstawie własnego przeświadczenia Sądu i dokonanej wadliwie wykładni wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C 372/04);

2) art. 145 § 1 pkt 1 lit. a/ p.p.s.a., polegające na uchyleniu decyzji z powodu naruszenia przepisów proceduralnych mających wpływ na wynik sprawy, mimo iż sprawa podlegała umorzeniu, z uwagi na brak materialnoprawnego przepisu pozwalającego organowi załatwić sprawę zgodnie z wnioskiem zainteresowanego;

3) art. 1 § 2 z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269 i z 2005 r. Nr 169, poz. 1417), poprzez sprawowanie kontroli działalności administracji publicznej nie pod względem zgodności z prawem, lecz z punktu widzenia celowościowego, przy braku konieczności stosowania wykładni celowościowej.

Na tej podstawie wnosił o:

1) uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi ewentualnie uchylenie wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sadowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania,

2) zasądzenie kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 183 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W sprawie nie występują, wyliczone enumeratywnie w art. 183 § 2 powołanej ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, przesłanki nieważności postępowania sądowadministracyjnego. Z tego względu, przy rozpoznawaniu sprawy, Naczelny Sąd Administracyjny związany był granicami skargi kasacyjnej.

Skarga kasacyjna nie został oparta na usprawiedliwionych podstawach. Zgodnie z art. 174 powołanej ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi "Skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy". Tak określone podstawy skargi kasacyjnej mają takie konsekwencje prawne, że w skardze kasacyjnej nie można skutecznie zarzucać naruszenia przepisów prawa, które nie były stosowane przez sąd rozpoznający skargę. Dotyczy to zarzutu naruszenia art. 26 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) w brzmieniu obowiązującym przed nowelizacją. Art. 26 tej ustawy nie miał zastosowania w sprawie, a zatem zarzut co do nieuwzględnienia przez Sąd w zaskarżonym wyroku właściwości Ministra Zdrowia nie jest zasadny.

Wymaga zatem rozstrzygnięcia zarzut naruszenia art. 25 powołanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu obowiązującym przed nowelizacją. Według art. 25 ust. 1 tej ustawy, w brzmieniu obowiązującym przed nowelizacją "Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji". W pełni zasadnie w zaskarżonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że podstawę prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych na obszarze Unii Europejskiej stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych: rozporządzenie Rady (EWG) Nr 1408/71 z 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.Urz. UE L 71.149.2 ze zm.) oraz rozporządzenie Rady (EWG) Nr 574/72 z 21 marca 1972 r. w sprawie wykonania rozporządzenia EWG Nr 140 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.Urz. UE L 72.74.1). Przyjmując jako podstawę materialnoprawną rozstrzygnięcia sprawy obowiązujące rozporządzenie Rady (EWG) Nr 1408/71 z 14 czerwca 1971 r. organ odwoławczy rozstrzygając sprawę ograniczył się do zastosowania wewnątrzkrajowego porządku prawnego, co stanowiło naruszenie art. 25 ust. 1 powołanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, który od zasady ogólnej, wedle której fundusz nie finansował kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju wprowadzał wyjątek: "z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji". Organ pierwszej instancji stosując przepisy o koordynacji ograniczył się do wyłączenia ich stosowania ze względu na podjęcie leczenia planowanego nie podejmując ustaleń co do stanu nagłej konieczności dla ochrony życia lub zdrowia. W zaskarżonym wyroku Sąd zasadnie wywiódł, że przy wykładni przepisów prawa wspólnotowego należy uwzględnić wykładnię ETS, powołując się na znaczenie wykładni przyjętej w wyroku ETS z 16 maja 2006 r. (C-372/04). Sąd wywodził, że ETS dopuszcza refundację kosztów leczenia udzielonego w innym państwie członkowskim bez zezwolenia właściwego organu, przy czym Sąd nie przyjął, że pozostawione jest to ocenie osoby zainteresowanej leczeniem poza granicami kraju a wskazał, że organ obowiązany był ustalić indywidualną sytuację medyczną, która pozwoliłaby na ocenę czy procedura uzyskania zgody nie stanowiła zagrożenia dla zdrowia lub życia osoby występującej o refundację kosztów leczenia udzielonego w innym niż miejsce zamieszkania państwie członkowskim. Ocena należy do organu, który obowiązany jest ustalić stan faktyczny, zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej (art. 7 Kodeksu postępowania administracyjnego) z uwzględnieniem słusznego interesu strony i interesu społecznego (art. 7 in fine Kodeksu postępowania administracyjnego). Ocena jest podstawą do udzielenia lub odmowy udzielenia zgody na refundację kosztów leczenia zagranicznego.

Rozpoznając zarzut braku materialnoprawnego przepisu pozwalającego na rozpoznanie sprawy refundacji kosztów leczenia operacyjnego udzielonego za granicą przez obywatela polskiego należy wskazać, że zgodnie z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej "Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej". Zasada demokratycznego państwa prawnego daje prawo jednostce do obrony interesu prawnego na drodze regulowanej przepisami prawa. Interes prawny to interes jednostki chroniony przepisami prawa materialnego. Podstawą do wyprowadzenia interesu prawnego jednostki jest art. 25 ust. 1 powołanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu obowiązującym przed nowelizacją, który stanowił "Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji". Według art. 22 ust. 1 lit. c/ rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie "Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczenia, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz: której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie ma prawo: i) do świadczeń rzeczowych udzielonych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielenia świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego (...)". Art. 22 ust. 1 lit. c/ w związku z art. 22 ust. 2 powołanego rozporządzenia Rady daje podstawę materialnoprawną do wyprowadzenia interesu prawnego jednostki, którego ustalenia właściwy organ dokonuje w formie decyzji administracyjnej. Uzależnienie prawa jednostki od zgody właściwego organu wymaga władczej konkretyzacji, która w demokratycznym państwie prawnym, jeżeli przepis szczególny nie wprowadza innej formy prawnej, w drodze decyzji administracyjnej. Takie określenie interesu jednostki stanowi podstawę do wyprowadzenia interesu prawnego do uzyskania prawa do świadczeń rzeczowych na koszt instytucji właściwej przez uzyskanie zgody lub odmowy przyznania prawa przez odmowę wyrażenia zgody. Kwestią sporną pomiędzy stronami jest uzyskanie zgody na refundację kosztów leczenia bez podjęcia procedury uzyskania zgody. ETS w wyroku z 16 maja 2006 r. (C-372/04) przyjął, że "Wykładni art. 49 WE należy dokonać w ten sposób, że nie stoi on na przeszkodzie temu, aby pokrycie kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego było uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej". Taka wykładnia art. 94 WE nie podważa jednak stanowiska ETS, że wymóg uzyskania zgody musi uwzględniać zasadę proporcjonalności, co nakazuje rozpoznanie każdego indywidualnego przypadku. Daje to podstawę do wyprowadzenia z art. 22 ust. 2 powołanego rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 interesu jednostki do wystąpienia o zgodę na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju, a tym samym do rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy w tym przedmiocie w formie decyzji administracyjnej. Organ obowiązany jest uwzględnić stan zdrowia i dokonać oceny, czy podjęcie skomplikowanej procedury uzyskania zgody nie zagrażało zdrowiu i życiu skarżącego. Takiej wykładni nie przeczy rozwiązanie przyjęte w art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 574/72 z 21 marca 1972 r. w sprawie wykonania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, który przyjmuje dopuszczalność zwrotu kosztów gdy formalności przewidziane w art. 20 ust. 1 i 4 oraz w art. 21, 23 i 31 nie można było dopełnić w trakcie pobytu na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż Państwo właściwe.

Stosowanie wykładni językowej bez uwzględnienia wykładni systemowej, wykładni celowościowej godzi w wartości demokratycznego państwa prawnego. Wprawdzie z wykładni językowej wynika, że uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju, jednak kierując się względami celowości należy od tej reguły dopuścić wyjątki. Daje temu podstawy Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, stanowiąc w art. 68 "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia".

W sprawie nie ma podstaw do stosowania wykładni przyjętej w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z 30 marca 2006 r. II GSK 403/05. W powołanej ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w art. 25 ust. 1 zawarta jest regulacja materialnoprawna finansowania ze środków publicznych kosztów leczenia za granicą. Dokonana wykładnia w wyroku przeprowadzona była w sprawie odmowy refundacji kosztów wykonanych w krajowej jednostce prywatnej.

Zarzut zatem skargi kasacyjnej co do bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego jest niezasadny. Wyprowadzona podstawa materialnoprawna dawała podstawy do dokonania przez organ autorytatywnej konkretyzacji w formie decyzji administracyjnej. W procesie autorytatywnej konkretyzacji organ obowiązany był ustalić, czy stan zdrowia skarżącego uzasadniał, w warunkach polskiej służby zdrowia podjęcie leczenia za granicą bez uzyskania w przewidzianej przepisami prawa procedurze jako przypadek nagły, a nie planowany zabieg. Stanowi to według powołanych przepisów prawa element stanu faktycznego, którego ustalenie daje podstawę do pozytywnego lub negatywnego rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy. Nie jest tym samym zasadny zarzut naruszenia art. 1 § 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych. Ustalenie stanu faktycznego jest elementem stosowania prawa, a zatem wskazanie przez Sąd na fakty mające znaczenie prawne jest objęte kontrolą zgodności z prawem działania administracji publicznej.

Nie jest zasadny zarzut naruszenia art. 133 § 1 powołanej ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. W skardze kasacyjnej nie wskazano jakich akt sprawy administracyjnej Sąd nie uwzględnił, a co podważałoby ustalenie Sądu, że nie rozważono zarzutów skarżącego co do stanu nagłego, a nie planowanego zabiegu.

W tym stanie rzeczy, skoro skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach, na mocy art. 184 powołanej ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji.