Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 463/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-11-25 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono postanowienie I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 109 ust 1 i 2,
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 68,
journal: Dz.U. 2009 nr 205 poz 1585
law: Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - tekst jednolity.
article: art. 97 par. 1 pkt 4, art. 64 par 2,
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 listopada 2011 r. sprawy ze skargi Z. w P. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2010 r. nr [...] w przedmiocie zawieszenia postępowania w sprawie objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym 1. uchyla zaskarżone postanowienie oraz utrzymane nim w mocy postanowienie nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2010 r.; 2. stwierdza, że uchylone postanowienia nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (nazywany dalej "Prezesem NFZ") postanowieniem z dnia [...] grudnia 2010 r. Nr [...], na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 oraz art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a. w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., nazwanej dalej "ustawą o świadczeniach") po rozpatrzeniu zażalenia złożonego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w P., utrzymał w mocy postanowienie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2010 r. Nr [...] o zawieszeniu postępowania w sprawie objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym J. S..

Do wydania powyższych rozstrzygnięć doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Pismem z dnia [...] kwietnia 2010 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w P., zwany dalej wnioskodawcą, zwrócił się Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o wydanie decyzji w przedmiocie objęcia J. S. ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartej umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

ZUS wskazał, że M. S., zwany dalej uczestnikiem postępowania, nie zgłosił się do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od dnia [...] lipca 1999 r. do dnia złożenia wniosku, jak również nie złożono deklaracji ZUS DRA za miesiące od 07/1999 r. do nadal. W piśmie zamieszczono tabelę odprowadzonych składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Pismem z dnia [...] maja 2010 r. Narodowy Fundusz Zdrowia zwrócił się do ZUS o jednoznaczne wskazanie, która ze składek na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne była ostatnią skutecznie odprowadzoną przez uczestnika postępowania, gdyż po upływie terminu płatności w opłacaniu konkretnej składki uczestnik postępowania przestawał był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym

W odpowiedzi ZUS pismem z dnia [...] lipca 2010 r. ponownie przedstawił zestawienie dokonanych wpłat przez uczestnika postępowania informując, iż nie dopełnił on obowiązku zgłoszenia do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, jak również nie złożył dokumentów rozliczeniowych (druk ZUS DRA) oraz dokumentów zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (druk ZUS ZZA).

W piśmie ZUS wyjaśnił, iż nie jest w stanie jednoznacznie wskazać, która ze składek na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne była skutecznie odprowadzoną przez ubezpieczonego.

W związku z powyższym, ZUS ponownie zwrócił się o wskazanie okresu ubezpieczenia uczestnika postępowania.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (nazywany dalej "Dyrektor WOWNFZ) postanowieniem z dnia [...] listopada 2010 r. Nr [...], na podstawie art. 109 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a. zawiesił postępowanie w sprawie objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym uczestnika postępowania.

W uzasadnieniu postanowienia organ wskazał, iż w rozpatrywanej sprawie zachodzą wszystkie przesłanki, o których mowa w art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a.

W ocenie organu, dopiero rozstrzygnięcie merytoryczne ZUS w zakresie ostatniej składki odprowadzonej na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, która nie powoduje w myśl obowiązujących w określonym czasie przepisu prawa sankcji wygaśnięcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z mocy prawa przy założeniu, że strony umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego ustaliły objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym od dnia [...] lipca 1999 r. pozwoli Dyrektorowi WOWNFZ ustalić termin objęcia uczestnika postępowania dobrowolnym ubezpieczeniem.

Dyrektor WOWNFZ podał, że zwróci się o rozpatrzenie zagadnienia wstępnego w przedmiocie ostatniej odprowadzonej składki, która nie powoduje sankcji wygaśnięcia umowy z mocy prawa do ZUS, gdyż art. 109 ust. 2 ustawy o świadczeniach stanowi, że do wyłącznej właściwości organów rentowych należą sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Pismem z dnia [...] listopada 2010 r. ZUS, na podstawie art. 101 § 3 w związku z art. 97 § 1 k.p.a. wniósł zażalenie na ww. postanowienie, żądając jego uchylenia.

W uzasadnieniu ZUS, powołując się na treść art. 109 ust. 1 i ust. 3 ustawy o świadczeniach oraz art. 65 ust. 5 cyt. ustawy, stwierdził brak podstaw prawnych do zawieszenia postępowania.

ZUS zauważył, że zagadnieniem wstępnym jest zagadnienie o charakterze prawnym. Rozstrzygnięciem jest czynność prawna (procesowa) organu lub sądu, o charakterze władczym i decydującym, orzecznicza, ale także rejestracyjna. Może nią być czynność konstytutywna, jak również deklaratoryjna.

Tym samym, zdaniem ZUS, nie można uznać, że potwierdzenie przez ZUS I Oddział w P. faktu opłacania przez ubezpieczonego składek na ubezpieczenie zdrowotne jest czynnością o charakterze zagadnienia wstępnego, wymagającą zawieszenia przez organ wydający decyzję. Kwestia za jaki miesiąc i w jakim terminie ubezpieczony opłacił składki na ubezpieczenie zdrowotne stanowi wyłącznie stan faktyczny w sprawie i nie wymaga rozstrzygnięcia przez ZUS.

Nadto, strona wskazała, że w piśmie z dnia [...] lipca 2010 r. skierowanym do WOW NFZ w P. ZUS I Oddział w P. zajęto stanowisko odnośnie odprowadzonych przez ubezpieczonego składek na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.

Prezes NFZ postanowieniem z dnia [...] grudnia 2010 r. utrzymał w mocy postanowienie Dyrektora WOWNFZ. Podtrzymał stanowisko i argumentację zawarte w decyzji I instancji. Zwrócił uwagę, iż z art. 109 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika, iż do wyłącznej właściwości organów ubezpieczenia społecznego należą sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne.

W uzasadnieniu postanowienia Prezes NFZ, mając na uwadze art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a., stwierdził, że przez pojęcie "zagadnienia wstępnego" rozumie się sytuacje, w których wydanie orzeczenia merytorycznego w sprawie, która jest przedmiotem postępowania przed właściwym organem, uwarunkowane jest uprzednim rozstrzygnięciem wstępnego zagadnienia prawnego. Jego treścią może być wypowiedź co do uprawnienia lub obowiązku, stosunku lub zdarzenia prawnego, albo inne jeszcze okoliczności mające znaczenie prawne. Zawieszenie postępowania na tej podstawie uzależnione jest od wystąpienia łącznie trzech przesłanek, takich jak: postępowanie administracyjne musi być w toku, rozstrzygnięcie sprawy administracyjnej będącej przedmiotem postępowania zależy od uprzedniego rozstrzygnięcia zagadnienia wstępnego przez inny organ lub sąd, zagadnienie wstępne nie zostało jeszcze rozstrzygnięte.

W ocenie Prezesa NFZ, w rozpatrywanej sprawie zachodzą wszystkie wymienione przesłanki. Rozstrzygnięcie merytoryczne ZUS w zakresie ostatniej odprowadzonej składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne przez uczestnika postępowania umożliwi dyrektorowi WOWNFZ ustalenie terminu objęcia ubezpieczeniem, a w szczególności ustalenie terminu jego zakończenia.

Zgodnie z art. 109 ust. 2 ustawy o świadczeniach, do wyłącznej właściwości organów ubezpieczenia społecznego należą sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne.

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przekazał kopię umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] z dnia [...] lipca 1999 r., która w § 4 pkt 3 zawierała podstawę wymiaru składki na dzień zawarcia umowy, ustaloną przez strony na kwotę: 1.794,33 zł.

Odwolując się do obwieszenia Prezesa Głównego Urzędu statystycznego z dnia [...] lipca 1999 r. oraz z dnia [...] października 1999 r. w sprawie przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw w drugim i trzecim kwartale 1999 r., które wynosiło odpowiednio: 1.798,33 zł i 1.861,70 zł, Prezes NFZ stwierdził, że od dnia [...] lipca 1999 r. do dnia [...] października 1999 r. minimalna wysokość składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne za poszczególne miesiące: lipiec 1999 r. (płatne do 15 sierpnia 1999 r.), sierpień 1999 r. (płatne do 15 września 1999 r.) i wrzesień 1999 r. (płatne do 15 września 1999 r.) wynosiła 1.798,33 zł x 7,5% podstawy wymiaru składki czyli 134,87 zł.

Natomiast z informacji przekazanej przez ZUS przy piśmie z dnia [...] lipca 2010 r. wynika, iż uczestnik postepowania dokonał następujących płatności:

1) [...] sierpnia 1999 r. kwota 13,02 zł - okres deklaracji lipiec 1999,

2) [...] sierpnia 1999 r. kwota 121,55 zł-okres deklaracji lipiec 1999,

3) [...] września 1999 r. kwota 13,02 zł - okres deklaracji sierpień 1999,

4) [...] października 1999 kwota 13,02 zł - okres deklaracji wrzesień 1999.

W tym stanie rzeczy, zdaniem Prezesa NFZ, ZUS nie dochował należytej staranności w analizie danych dotyczących opłaconej przez uczestnika postępowania składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne. Nawet pobieżna analiza dokonana przez organ II instancji wykazała, że opłacenie składki przez uczestnika postępowania za miesiąc sierpień 1999 r. w kwocie 13,02 zł i za miesiąc wrzesień 1999 r. w kwocie 13,02 zł nie jest składką prawidłową wobec minimalnej składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne za powyższe okresy określonej na kwotę: 134,87 zł.

Również wbrew twierdzeniu ZUS zawartemu w odwołaniu z dnia [...] listopada 2010 r. Prezes NFZ nie otrzymał informacji kiedy uczestnik postępowania został zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego i z jakiego tytułu, co umożliwiłoby ustalenie końcowej daty ubezpieczenia dobrowolnego. Informacja ta nie została przekazana zarówno w odwołaniu ZUS z dnia [...] listopada 2010 r., w piśmie ZUS z dnia [...] lipca 2010 r., a także we wniosku ZUS z dnia [...] kwietnia 2010 r.

Pismem z dnia [...] stycznia 2011 r. ZUS wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na postanowienie Prezesa NFZ, wnosząc o jego uchylenie, powtórzył zarzuty zawarte w zażaleniu.

ZUS podkreślił, że zarówno w piśmie z dnia [...] kwietnia 2010 r.,

jak i w piśmie z [...] lipca 2010 r. skierowanym do WOWNFZ w P., ZUS zajął stanowisko co do odprowadzonych przez ubezpieczonego (uczestnika postepowania) składek na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne. A to oznacza, że w sprawie nie ma przeszkód do wydania przez Dyrektora WOWNFZ decyzji w sprawie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym uczestnika postępowania.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ, wnosząc o jej oddalenie, podtrzymał dotychczasową argumentację.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153 poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, sądy administracyjne sprawują kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z obowiązującym w dacie ich wydania prawem materialnym i przepisami procesowymi.

W myśl art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153 poz. 1270 ze zm., nazywanej dalej "p.p.s.a."), Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy i nie jest związany zarzutami skargi ani jej wnioskami.

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, że jest ona zasadna.

Przedmiotem rozpoznania przez Sąd była skarga na postanowienie Prezesa NFZ z dnia [...] grudnia 2010 r., utrzymujące w mocy postanowienie Dyrektora WOWNFZ z dnia [...] listopada 2010 r. o zawieszeniu postępowania w sprawie objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym uczestnika postępowania.

W przedmiotowej sprawie zagadnieniem spornym jest to, czy rozpoznanie sprawy i wydanie przez organ administracji decyzji o objęciu uczestnika postępowania ubezpieczeniem zdrowotnym może być uzależnione od uprzedniego rozstrzygnięcia przez ZUS ustalenia w przedmiocie skutecznie odprowadzonych składek na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne oraz czy stanowi to zagadnienie wstępne.

Organ uznał, iż zachodzą przesłanki do obligatoryjnego zawieszenia postępowania na podstawie art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a., zgodnie z którym organ administracji publicznej zawiesza postępowanie gdy rozpatrzenie sprawy i wydanie decyzji zależy od uprzedniego rozstrzygnięcia zagadnienia wstępnego przez inny organ lub sąd.

Zarówno doktryna, jak i orzecznictwo są zgodne co do tego, że powyższa norma dotyczy sytuacji, gdy w toku postępowania administracyjnego wyłoni się zagadnienie, do którego rozstrzygnięcia nie jest właściwy organ prowadzący to postępowanie, a które jest koniecznym warunkiem merytorycznego zakończenia sprawy. Wskazuje się w szczególności na konieczność istnienia związku przyczynowego pomiędzy rozstrzygnięciem sprawy administracyjnej, a zagadnieniem wstępnym. Brak tego związku uniemożliwia zawieszenie postępowania. Podkreśla się przy tym, że prejudykat powinien mieć charakter prawny, a nie faktyczny. Jego treścią może być wypowiedź co do uprawnienia lub obowiązku, stosunku lub zdarzenia prawnego albo inne jeszcze okoliczności mające znaczenie prawne (vide: B. Adamiak, J. Borkowski, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Wydawnictwo C.H. Beck, Warszawa 2006, s. 447-450). oraz wyrok WSA w Warszawie z dnia 14 marca 2006 r. sygn. akt VII SA/Wa 1513/05 i z dnia 30 listopada 2005 r. sygn. akt I SA/Wa 2095/04).

Organ uznał, iż ustalenie przez ZUS, kiedy uczestnik postępowania ostatni raz skutecznie odprowadził składkę na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, jest wstępnym zagadnieniem prawnym.

Sąd nie zgadza się z tym stanowiskiem.

Wydanie decyzji na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, w przedmiotowej sprawie jest to decyzja o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartej umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, wymaga ustaleń, które zgodnie z zakresem działania należą do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Ustalenia w zakresie pobranych składek dotyczą stanu faktycznego a nie prawnego. Sprawy dotyczące wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenia zdrowotne leżą w kompetencji organów ubezpieczeń społecznych (art. 68 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych – Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 ze zm. oraz art. 109 ust. 2 ustawy o świadczeniach). Brak tych danych w żadnym razie nie stanowi istnienia w przedmiotowym postępowaniu prejudykatu zobowiązującego organ do zawieszenia postępowania z urzędu na podstawie art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a. Czym innym jest bowiem prejudykat, o którym mowa w art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a. uzasadniający obligatoryjne zawieszenie postępowania, a czym innym okoliczność o charakterze faktycznym, której ustalenia powinien dokonać Zakład Ubezpieczeń Społecznych, który zresztą sam złożył wniosek o podjęcie decyzji dotyczącej objęcia uczestnika postępowania ubezpieczeniem zdrowotnym. Jak to już wyżej wskazano, zagadnienie wstępne powinno mieć charakter prawny i podlegać kognicji innego organu niż ten, który prowadzi postępowanie.

Na podstawie ww. wskazanych przepisów, na ZUS ciążył obowiązek podania wszystkich danych niezbędnych do wydania decyzji w sprawie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wskazanego płatnika składek z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Brak informacji w zakresie uiszczonych składek przez uczestnika postępowania może bowiem uniemożliwiać podjęcie decyzji w sprawie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, o wydanie której zwrócił się właśnie ZUS.

Konkludując, uznać należy, iż ustalenie przez ZUS w przedmiocie ostatniej skutecznie odprowadzonej składki przez uczestnika postępowania nie stanowi zagadnienia wstępnego w sprawie administracyjnej o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym.

Ponownie rozpatrując sprawę organ winien zwrócić się do ZUS o wskazanie niezbędnych danych do podjęcia decyzji pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania (art. 64 § 2 k.p.a. w zw. ze wskazanymi przepisami określającymi kompetencje organów ubezpieczeń społecznych).

W związku z powyższym Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i lit. c) p.p.s.a. oraz art. 152 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.