Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1718/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-12-04 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA, Bożena Więch-Baranowska, , Sędzia WSA Tadeusz Nowak (spr.), Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, , Protokolant Mariusz Gąsiński-Goc, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 grudnia 2006 r. sprawy ze skargi E. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu produktu leczniczego. I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku,


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją Nr [...] z dnia [...] sierpnia 2006r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia - działając na podstawie przepisu art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) - po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez skarżącego E. W. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2006 r. nr [...] w sprawie refundacji kosztów zakupu produktu leczniczego [...]– utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Z akt sprawy wynika, iż [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił E. W. sfinansowania leczenia produktem argumentując, iż nie ma prawnych ani aksjologicznych przesłanek do przyjęcia bezpośredniej odpowiedzialności Funduszu wobec ubezpieczonego. Lek [...] nie znajduje się na wykazie leków refundowanych ustalanych w drodze rozporządzeń przez Ministra Zdrowia.

W dniu [...] sierpnia 2004r. E. W. wniósł do Sądu Rejonowego II Wydziału Cywilnego w [...] pozew o zapłatę wraz w wnioskiem o zwolnienie z kosztów sądowych i wyznaczenie pełnomocnika procesowego z urzędu w sprawie zasądzenia od pozwanego - [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz powoda kwoty 4.690,21 zł. tytułem poniesionych przez powoda kosztów zakupu leku [...] (sygn. akt [...]). W uzasadnieniu pozwu podniósł, że od ok. 30 lat choruje na narkolepsję (rzadkie schorzenie neurologiczne). Leczący go specjaliści i neurolodzy uznali, że jest to jedyny skuteczny produkt leczniczy.

Sąd Rejonowy nie rozstrzygnął przedmiotowej sprawy co do zasady i postanowieniem z dnia [...] maja 2006r. na podstawie art. 464 § 1 kpc przekazał sprawę [...] Oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia jako właściwemu organowi w zakresie żądania refundacji kosztów leków.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, decyzją z dnia [...] lipca 2006 r., nr [...], odmówił refundacji, wskazując na to, że zgodnie z obowiązującym stanem prawnym, przedmiotowy środek nie podlega refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Organ odwoławczy utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję w uzasadnieniu swojej decyzji wskazał, że zgodnie z ustawą, Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje refundacji ceny leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością na podstawie art. 63 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Ustawodawca w art. 36 ust. 1 i ust. 5 oraz art. 37 ust.1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadził zasadę częściowej odpłatności za leki wydawane świadczeniobiorcy z aptek oraz wskazał Ministra Zdrowia jako organ kompetentny do określenia granic tej odpłatności a jednocześnie granic finansowania ze środków publicznych. Oznacza to, że została wyłączona w tym zakresie możliwość stosowania uznania administracyjnego przez inny organ - Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, a ewentualne takie jego działania nosiłyby cechy bezprawności.

Wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością, określił Minister Zdrowia w drodze:

rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających, oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz.U. Nr 274, poz. 2725 z późn. zm.),

rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz.U. Nr 275, poz. 2730 z późn. zm.).

Żaden z tych aktów prawnych nie wymienia produktu leczniczego [...] wśród leków objętych refundacją.

Możliwość refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia wnioskowanego produktu leczniczego istnieje tylko w granicach określonych obowiązującym przepisami, w przypadkach podawania tego leku w ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, udzielanych pacjentom przez świadczeniodawców w ramach zawartych z nimi umów.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej na wstępie ustawy i wskazanych wyżej rozporządzeń, a tym samym w niniejszej sprawie nie może mieć zastosowania działanie w granicach uznania administracyjnego.

W dniu [...] lipca 2006r. skarżący E. W. - działając za pośrednictwem organu - wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006 r.

Skarżący podniósł, że choruję na rzadkie schorzenie neurologiczne - narkolepsję. W toku dotychczasowego leczenia leczący go lekarze psychiatrzy i neurolodzy orzekli, że jedynym skutecznym w jego przypadku lekiem na powyższe schorzenie jest lek [...].

Podnosi , że jedynym źródłem jego utrzymania są otrzymywane świadczenia emerytalne, których łączna wysokość wynosi 2.685,40 zł i nie może pokrywać w pełni kosztów zakupu tego leku.

Podkreśla, że nie ma także zamiennika tego leku w kraju , jak i za granicą.

Wskazuje również, że opinie lekarzy, jak stwierdzają, że w jego przypadku lek [...] jest lekiem ratującym życie.

W ocenie strony skarżącej organ powinien jej sprawę potraktować indywidualnie jako przypadek nietypowy.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie - podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko .

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006r. rażąco narusza prawo.

Na wstępie należy zauważyć, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. badania diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy).

Zgodnie z art. 32 omawianej ustawy każdy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia społecznego, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa ubezpieczonego do sfinansowania badania ze środków publicznych.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. przewiduje pewne wyjątki od powyższej zasady. Należą do nich sytuacje, w których - jak w rozpatrywanej sprawie - badanie jest wykonywane w stanach nagłych. W sytuacji stanów nagłych (zdefiniowanych w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym - Dz. U. Nr 113, poz. 1270 ze zm. - w zw. z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) świadczenia zdrowotne, zgodnie z art. 60 ustawy, udzielane są bez wymaganego w art. 32 skierowania i również są finansowane przez Fundusz, na podstawie zawartej ze świadczeniodawcą umowy, albo - jeśli takiej umowy nie zawarto - na podstawie wystawionego przez wykonującego świadczenie rachunku (art. 19 ustawy).

W obu przypadkach jednak wyłączona jest bezpośrednia płatność za przeprowadzone badania przez świadczeniobiorcę. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca, i to nawet w sytuacji, kiedy nie zawarł on z Funduszem umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej np. w stanie nagłym.

W niniejszej sprawie podstawą materialnoprawną wydanej w I instancji decyzji administracyjnej stanowił art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., Na mocy tego przepisu dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy - wymieniony organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Powstaje pytanie czy uzasadnione jest stanowisko organu, że do spraw dotyczących ustalenia prawa do świadczeń zaliczył również sprawy związane z refundacją kosztów wykonywanych badań.

Zdaniem Sądu, artykuł 109 ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych , będący podstawą rozstrzygnięcia administracyjnego, jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi podstawy do orzekania o bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego natomiast nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

Artykuł 109 jest przepisem kompetencyjnym upoważniającym - z mocy ustawy - wymieniony organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego a do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

Żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ww. ustawy, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji.

Ponadto podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca.

W tym stanie rzeczy orzekanie o refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków w ustawie określonych nie jest sprawą mieszczącą się w granicach tej ustawy, a przepis art.109 nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Por też wyrok NSA z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 ONSAiwsa 5 (14) 2006 poz. 144.

Powyższe oznacza, że zaskarżona decyzja nie ma podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub w akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadniałoby umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Jeśli postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, organ administracji państwowej (samorządowej) nie może odstąpić od załatwienia sprawy; w takim wypadku wydaje decyzję o umorzeniu postępowania (art. 105 § 1 k.p.a.).

Zgodnie z przepisem art. 156 § 1 pkt.2 k.p.a. organ administracji publicznej stwierdza nieważność decyzji, która wydana została bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa.

Przepis ten jest dwuczłonowy, a elementy w nim zawarte są wobec siebie alternatywne, tj. brak podstawy prawnej decyzji trzeba oddzielić od rażącego naruszenia prawa stanowiącego podstawę działania organu administracyjnego w sprawie.

Wydanie decyzji bez podstawy prawnej oznacza że albo nie ma przepisu prawnego, który umocowuje administrację publiczną do działania, albo też przepis jest, ale nie spełnia wymagań podstawy prawnej działania organów tej administracji, polegającego na wydawaniu decyzji administracyjnych rozumianych jak indywidualne akty administracyjne zewnętrzne.

Również Sąd ma prawo, a nawet obowiązek, wziąć pod uwagę wszelkie naruszenia prawa, a także wszystkie przepisy, które powinny znaleźć zastosowanie w rozpoznawanej sprawie niezależnie od żądań i zarzutów podniesionych w skardze i dokonać oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet gdy dany zarzut nie został podniesiony.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 2 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi stwierdził nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji .