Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 784/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2023-08-30 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 2 pkt 1
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Katarzyna Borońska, Sędziowie Sędzia WSA Asesor WSA Anetta Makowska – Hrycyk (sprawozdawca), Aneta Brzezińska, Protokolant Z-ca Kierownika Sekretariatu Wydziału III Monika Tarasiewicz, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 30 sierpnia 2023 r. sprawy ze skargi I.B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 lipca 2022 r. nr DWM/414/ZD/2022 w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz strony skarżącej kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi I. B. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ odwoławczy) z dnia 27 lipca 2022 r. nr DWM/414/2022 utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor Oddziału NFZ) z dnia 13 października 2020 r. nr 2221/2020/DT odmawiającą zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego w dniu 7 sierpnia 2018 r. na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej – R.

Z akt administracyjnych sprawy oraz uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika, że w dniu 28 sierpnia 2018 r. na podstawie art. 42b ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.; dalej: "ustawa o świadczeniach") strona złożyła wniosek o zwrot poniesionych w kwocie 1 060 zł kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie [...] [...] [...] w rozpoznaniu [...] – [...], udzielonego w dniu 7 sierpnia 2018 r. w klinice U. w G., N. Do wniosku dołączyła dokumenty.

W toku postępowania strona przedstawiła wyjaśnienia medyczne lekarza M. C.: z dnia 7 sierpnia 2018 r. odnoszące się do warunków i przebiegu badania oraz diagnozy, z którego wynikało, że wykonany został zabieg [...] [...] [...], w wyniku którego stwierdzono [...].

Decyzją z 18 lutego 2019 r. Dyrektor Oddziału NFZ odmówił zwrotu poniesionych kosztów świadczenia opieki zdrowotnej z powodu nieprzedstawienia dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego, opisu dotychczasowego postępowania terapeutycznego oraz wskazania do realizacji świadczenia w warunkach oddziału urologicznego.

Skarżąca wniosła odwołanie od tej decyzji i w toku postępowania odwoławczego przedstawiła dwa kolejne wyjaśnienia medyczne lekarza M. C. z dnia 5 listopada 2019 r. i z dnia 27 stycznia 2020 r. (dodatkowa dokumentacja medyczna). Z pierwszego wyjaśnienia wynikało doprecyzowanie rozpoznania zawartego w karcie informacyjnej leczenia: kod [...] [...] bez powikłań. Drugie wyjaśnienie zawierało dodatkową informację, że rozpoznanie leczone było wycięciem [...][...].

W toku postępowania odwoławczego Prezes NFZ pozyskał informację z Ministerstwa Zdrowia, że świadczenie opieki zdrowotnej określonej kodem [...] [...] [...] udzielone w warunkach szpitalnych w trybie jednego dnia przy rozpoznaniu [...] [...] nie jest świadczeniem gwarantowanym.

Po rozpoznaniu odwołania Prezes NFZ decyzją z dnia 24 lipca 2020 r. uchylił decyzję Dyrektora Oddziału NFZ i sprawę przekazał do ponownego rozpoznania z powodu niewyjaśnienia stanu faktycznego sprawy.

W ponownym postępowaniu Dyrektor Oddziału NFZ wezwał stronę do jednoznacznego określenia żądania i jednoznacznego stwierdzenia, jakie rozpoznanie było podstawą przeprowadzenia zabiegu oraz wyjaśnienia powodu zmiany/doprecyzowania rozpoznania w zakresie kodu [...]. Wezwał ponadto o przedstawienie dokumentów. Strona na wezwanie nie odpowiedziała.

Decyzją z 13 października 2020 r. Dyrektor Oddziału NFZ na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach – po ponownym rozpatrzeniu sprawy – odmówił wnioskowanego zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczenia opieki zdrowotnej wskazując, że nie jest ono świadczeniem gwarantowanym skoro zostało zidentyfikowane i scharakteryzowane rozpoznaniem: [...] [...] bez powikłań i objęte procedurą: [...] [...] [...].

Strona wniosła odwołanie od tej decyzji. Na wezwanie przedstawiła wyjaśnienie medyczne lekarza M. C. z dnia 6 kwietnia 2021 r., że dotychczasowe wyjaśnienia są spójne, a w badaniu [...] stwierdzono [...], natomiast przy zabiegu wycięcia [...] stwierdzono również [...].

Zaskarżoną decyzją Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Oddziału NFZ z dnia 13 października 2020 r. W uzasadnieniu stwierdził - odwołując się do materiału dowodowego, w tym wyjaśnień medycznych złożonych w toku postępowania - że w dniu 24 lipca 2018 r. został u skarżącego przeprowadzony zabieg [...] [...] (wg Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych [...]) przy rozpoznaniu [...] bez powikłań (wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych [...]: [...]). Dokonał analizy poszczególnych wyjaśnień medycznych oraz wskazał, że z urzędu jest mu wiadomo, że w dniu 23 sierpnia 2018 r. został u strony przeprowadzony zabieg [...] [...], w trakcie którego lekarz M. C. stwierdził [...] bez powikłań. Organ odwoławczy przyjął, że rozpoznanie to nie mogło być podstawą wykonania zabiegu [...] w dniu 8 sierpnia 2018 r., skoro zostało zdiagnozowane później (16 dni po tym badaniu). Wyjaśnił, że [...] [...] została wymieniona w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 290 ze zm.; dalej: rozporządzenie), ale w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia rozpoznanie [...][...] bez powikłań nie zostało wymienione. W konsekwencji Prezes NFZ, powołując się na art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach i jego wykładnię wynikającą z orzecznictwa sądowego, uznał, że udzielone stronie świadczenie, objęte wnioskiem, nie jest świadczeniem gwarantowanym, wobec czego zwrot kosztów za to świadczenie nie jest należne. Wyjaśnił, że dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia pozwala na zakwalifikowanie go do świadczeń gwarantowanych, czego w sprawie nie ustalono.

W skardze na tę decyzję strona wniosła o uchylenie decyzji Prezesa NFZ i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia za granicą w wysokości 1 060 zł za zabieg szczegółowo opisany we wniosku z 22 sierpnia 2018 r. i w fakturze nr [...] z dnia 7 sierpnia 2018 r., a także – o orzeczenie o kosztach postępowania oraz o kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych. Zarzuciła naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.), art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, w zarządzeniu nr 1/2022/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 3 stycznia 2022 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, że zabieg wykonany u pacjenta nie jest świadczeniem gwarantowanymi lub nie podlega refundacji, tymczasem świadczenie to mieści się w pozytywnym koszyku takich świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym, jak również na podstawie powołanych przepisów podlega w całości refundacji na rzecz pacjenta, któremu było świadczone;

a nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:

1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

2) art. 2 Konstytucji RP stanowiącego, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem ww. organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe skarżącego jako pacjenta;

3) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wykonany w dniu 18 września 2018 r. u pacjentki i opisany we wniosku z dnia 9 sierpnia 2018 r. i fakturze nr [...] z dnia 24 lipca 2018 r. jest świadczeniem gwarantowanym;

II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy:

1) art. 8 k.p.a. – poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) i przyjęcie niekorzystnej dla strony – obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia czy udzielone świadczenie transgraniczne jest świadczeniem gwarantowanym;

2) art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia za granicą,

3) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności: decyzja nr 156/2018/UE (lub 136/2018/UE) z dnia 28 maja 2018 r. Dyrektora Wielkopolskiego OW NFZ w Poznaniu o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149,00 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej o nazwie produktu jednostkowego [...] – [...], będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium N. w dniu 1 marca 2018 r.; decyzja nr 291/2020/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego OW NFZ w Zielonej Górze o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu 25 lutego 2020 r. na terenie N.; decyzja nr 295/220/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego OW NFZ w Zielonej Górze ustalająca prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu 15 marca 2018 r. na terytorium N.

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2023 r. poz. 1634, dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a. Stosownie zaś do art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a, który w sprawie nie ma zastosowania.

Przedmiotem sądowej kontroli legalności jest odmowa zwrotu poniesionych przez skarżącego kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej.

W sprawie bezsporne jest, że w dniu 7 sierpnia 2018 r. skarżącej udzielone zostało na terytorium państwa członkowskiego UE (N.) świadczenie opieki zdrowotnej scharakteryzowane wg [...] jako [...] – [...] [...].

Prezes NFZ ustalił, że ww. zabieg został wykonany w związku z rozpoznaniem wg [...] jako [...] – [...] bez powikłań. Ustalenie to jest prawidłowe. Ze skierowania do szpitala i karty informacyjnej leczenia wynika rozpoznanie: "[...] [...][...]" doprecyzowane wyjaśnieniami medycznymi z dnia 7 sierpnia 2018 r., 5 listopada 2019 r., 27 stycznia 2020 r. i 6 kwietnia 2021 r. jako "[...] bez powikłań, [...] [...]". Niejasności wynikające z wyjaśnienia medycznego z dnia 27 stycznia 2020 r. dotyczące rozpoznania [...] jak i [...] oraz zastosowanej procedury medycznej: [...] [...] i jednocześnie wycięcie [...] - rozstrzyga wyjaśnienie z 6 kwietnia 2021 r. W piśmie tym lekarz wyjaśnił, że [...] stwierdził w badaniu [...], natomiast przy wycięciu [...] stwierdził także [...]. Prezes NFZ wyjaśnił w toku postępowania, że wycięcia [...] ten sam lekarz w tej samej klinice dokonał w dniu 23 sierpnia 2018 r., czego strona nie kwestionuje. Strona, jak słusznie przyjął organ odwoławczy, nie wykazała, by w dniu 7 sierpnia 2018 r. wykonany został również zabieg [...] [...]. Prawidłowo zatem Prezes NFZ ustalił, że podstawą niespornie przeprowadzonego w dniu 7 sierpnia 2018 r. zabiegu scharakteryzowanego jako [...] [...] [...] było rozpoznanie [...] [...] bez powikłań.

Istota sporu sprowadza się do oceny, czy poniesione przez skarżącą koszty udzielonego w dniu 7 sierpnia 2018 r. ww. świadczenia w trybie leczenia szpitalnego jednego dnia w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej podlegają zwrotowi przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Wedle organu odwoławczego zwrot kosztów jest nienależny, ponieważ świadczenie [...] [...] przy rozpoznaniu [...] bez powikłań realizowane w leczeniu szpitalnym jednego dnia nie jest świadczeniem gwarantowanym. W części II załącznika nr 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 290 ze zm.) brak jest ww. rozpoznania. Odmowa zwrotu kosztów z uwagi na uznanie udzielonego świadczenia za niegwarantowane może mieć podstawę zarówno w braku w ww. rozporządzeniu procedury medycznej jak i danego rozpoznania, co miało miejsce w sprawie.

Zdaniem skarżącej, spełniła ona wszystkie warunki, aby skutecznie ubiegać się o zwrot wykonanego świadczenia medycznego.

Kontrolując legalność zaskarżonej decyzji, w pierwszej kolejności Sąd zauważa, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach oraz przepisy dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowanej do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach).

W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.

Jednocześnie zgodnie z motywem 6) dyrektywy 2011/24 wszystkie rodzaje opieki medycznej wchodzą w zakres zastosowania TFUE, co potwierdził wielokrotnie Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej (zwany dalej "Trybunałem Sprawiedliwości"), uznając jednocześnie szczególny charakter tej opieki. Natomiast zgodnie z motywem 13) oczywiste jest, że obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia. W świetle zaś motywu 11) Niniejsza dyrektywa powinna mieć zastosowanie do poszczególnych pacjentów, którzy decydują się skorzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim niż państwo członkowskie ubezpieczenia. Jak potwierdził Trybunał Sprawiedliwości, ani jej szczególny charakter, ani sposób jej organizacji lub finansowania nie powodują wyłączenia opieki zdrowotnej z zakresu stosowania podstawowej zasady swobody świadczenia usług. Jednak państwo członkowskie ubezpieczenia może postanowić, że ograniczy zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej z powodów związanych z jakością i bezpieczeństwem świadczonej opieki zdrowotnej, gdy jest to uzasadnione nadrzędnymi względami podyktowanymi interesem ogólnym dotyczącym zdrowia publicznego. Państwo członkowskie ubezpieczenia może również przyjąć dodatkowe środki oparte na innych przesłankach, jeżeli jest to uzasadnione takimi nadrzędnymi względami podyktowanymi interesem ogólnym. Trybunał Sprawiedliwości rzeczywiście uznał, że ochrona zdrowia publicznego jest jednym z nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym, które mogą uzasadniać ograniczenia swobodnego przepływu przewidzianego w Traktatach.

W krajowym porządku prawnym znaczenie ma art. 42a pkt 1) ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w sprawie świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Definicję świadczenia gwarantowanego zawiera art. 5 pkt 35) ustawy o świadczeniach, w świetle której jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Świadczeniem opieki zdrowotnej jest świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące. Kalifikacja świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych stanowi wyłączną kompetencję ministra właściwego do spraw zdrowia – art. 11 ust. 1 pkt 3a) ustawy o świadczeniach.

Na podstawie delegacji ustawowej, zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach, Minister zdrowia wydał rozporządzenie z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego, którego brzmienie w sprawie opublikowane zostało w Dz.U. z 2017 r., poz. 2295 (dalej: rozporządzenie LS). Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 1) tego rozporządzenia świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

Zgodnie z art. 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach decyzja administracyjna w sprawie zwrotu kosztów wydawana jest na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów". Stosownie do art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12 wydawana jest decyzja administracyjna o odmowie zwrotu kosztów.

Z art. 42b ustawy o świadczeniach wynika, że jedyną określoną nim przesłanką, od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d ustawy o świadczeniach, zawierającego ustawową delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13). Wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach rozporządzeniem LS Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane". Świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia LS (§ 3 ust. 1 pkt 1 lit. a oraz b). Wykaz zamieszczony w załączniku nr 1 do rozporządzenia tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, wybranymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, procedurami medycznymi według kodów [...]. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu [...]. Ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (por. wyroki NSA z 11 grudnia 2019 r., II GSK 984/19 czy też z 27 sierpnia 2020 r., II GSK 232/20 – dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, orzeczenia.nsa.gov.pl; dalej: CBOSA). Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika.

Zasadniczym powodem wydania decyzji odmownej było to, że schorzenie skarżącej zakwalifikowano jako [...] a nie [...], które wymieniono w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych w leczeniu szpitalnym. To zaś stanowiło przyczynę uznania przez organy NFZ, że w rozporządzeniu tym wymieniono jedynie procedurę medyczną, której poddała się skarżąca, a nie schorzenie, które za pomocą tej procedury można było wyeliminować.

Zasadniczo, jeśli rozpoznanie [...] [...] bez powikłań nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika nr 1 określającej procedury medyczne jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego świadczenia za świadczenie gwarantowane określone w § 3 ust. 1 pkt 1) rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

Prezes NFZ przyjmując, że w okolicznościach rozpoznawanej sprawy nie było podstaw do zwrotu kosztów [...] [...] w warunkach szpitalnych, pominął jednak w swych rozważaniach możliwość uzyskania świadczenia finansowanego ze środków publicznych przewidzianą dla zabiegów wykonywanych w trybie ambulatoryjnym. Podkreślenia bowiem wymaga, iż [...] [...] wskazana została w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2016 r., poz. 357 ze zm.), w załączniku nr 3 (Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunki ich realizacji), pod lp. 216, kod [...]. W tym zakresie Sąd w składzie orzekającym podziela ocenę prawną jednolicie wyrażaną w orzecznictwie sądów administracyjnych, zgodnie z którą świadczenie objęte procedurą medyczną [...] przy rozpoznaniu [...]: [...] zrealizowane poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej świadczenie było świadczeniem gwarantowanym, o którym stanowi art. 42b ust. 1 ustawy jedynie jako świadczenie z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nie było natomiast świadczeniem gwarantowanym określonym w § 3 ust. 1 pkt 1 cyt. rozporządzenia Ministra w sprawie świadczeń gwarantowanych. Taka ocena, zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy, obligowała zatem organy Narodowego Funduszu Zdrowia do zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie za analogiczne świadczenie wykonane w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Przyjmowane w podobnych sprawach badanie, czy świadczeniodawca – klinika w N. i lekarz udzielający świadczenia – spełniają warunki udzielenia spornego świadczenia w trybie ambulatoryjnym, nie jest w tej sprawie wymagane. Organy NFZ spełnienia tych warunków nie zakwestionowały. Ponadto, leczenie w warunkach oddziału szpitalnego względem leczenia w warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (gabinet diagnostyczno-zabiegowy) jest niewątpliwie poddane większym wymogom. Ponadto również warunki (standard) leczenia [...] w N. mogą odbiegać od warunków krajowych, co nie może wykluczać prawa do zwrotu kosztów. Osoby korzystające ze szpitalnej procedury [...] [...], przy rozpoznaniu [...] – [...]:[...] na terenie innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego UE należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju. Skoro krajowy prawodawca jedyną możliwość uzyskania ww. świadczenia finansowanego ze środków publicznych ustalił dla zabiegów wykonanych w trybie ambulatoryjnym, to zastosowanie w sprawie winien mieć art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach. W sytuacji więc, gdy skarżącej udzielone zostało w trybie leczenia szpitalnego – pobyt jednego dnia na terenie innego kraju członkowskiego UE świadczenie [...] [...] przy rozpoznaniu [...], które nie jest świadczeniem gwarantowanym w leczeniu szpitalnym, lecz jest świadczeniem gwarantowanym w leczeniu ambulatoryjnym, to organy NFZ powinny przyznać zwrot poniesionych kosztów za udzielone świadczenie gwarantowane w leczeniu ambulatoryjnym. W tym zakresie Sąd w składzie orzekającym w pełni podziela ocenę prawną wyrażoną w wyrokach Naczelnego Sądu Administracyjnego (z 13 kwietnia 2023 r. o sygn. akt II GSK 219/22, z 13 kwietnia 2023 r. o sygn. akt II GSK 2191/22, z 8 lutego 2023 r. o sygn. akt II GSK 1720/22, z 18 listopada 2022 r. o sygn. akt II GSK 1142/22).

W tym stanie rzeczy, zaskarżona decyzja podlegała uchyleniu na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. (pkt I sentencji wyroku).

O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. (pkt II sentencji wyroku).

W ponownym postępowaniu Prezes NFZ uwzględni ocenę prawną wyrażoną w uzasadnieniu wyroku.