Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 167/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2022-10-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: Art. 50 ust. 18
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: Art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Czarny-Drożdżejko Sędziowie WSA Janusz Kasprzycki (spr) WSA Katarzyna Marasek-Zybura Protokolant Specjalista Dominika Janik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 października 2022 r. sprawy ze skargi K. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 9 listopada 2021 r. nr 527/06/2021/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną przez K. S., zwanego dalej skarżącym, decyzją z dnia 9 listopada 2021 r. nr 527/06/2021/KL, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ,działając na podstawie art. art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. jedn., Dz. U. z 2021 r., poz. 1285, ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) oraz na podstawie art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn., Dz. U. z 2021 r., poz. 735, ze zm., zwanej dalej w skrócie – k.p.a.), ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach od 27 do 30 listopada 2016 r. oraz 5 grudnia 2016 r. pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wysokości : 2 476,55 zł (słownie: dwa tysiące czterysta siedemdziesiąt sześć złotych 55/100).

W uzasadnieniu tej decyzji Prezes wskazał, że w dniach: 27 listopada 2016 r., 28 listopada 2016 r., 29 listopada 2016 r., 30 listopada 2016 r. oraz 5 grudnia 2016 r. skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego prawa, świadczenia te zostały mu udzielone, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń.

We wskazanym powyżej okresie nie potwierdzono również posiadania przez skarżącego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 54 ustawy, tj. potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, ani też uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Ww. świadczenia zostały udzielone, w wyniku złożenia przez skarżącego pisemnych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes wskazał dalej, że pismem z dnia 28 czerwca 2021 r., znak: [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił skarżącego, zgodnie z art. 61 § 4 k.p.a., o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz o możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tegoż prawa. W piśmie tym przekazano ponadto informację o możliwości dokonania - na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obowiązującego od dnia 12 stycznia 2017 r., wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Doręczenie pisma nastąpiło na podstawie art. 44 §1 i 4 k.p.a.

Na podstawie ponownej analizy danych ubezpieczeniowych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, Prezes ustalił, że nie potwierdziło się dokonanie nowego zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego. W związku z powyższym, pismem z dnia 2 sierpnia 2021 r. zawiadomiono stronę o zakończeniu postępowania dowodowego oraz o przysługującym jej, zgodnie z art. 10 k.p.a., prawie do zapoznania się za aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów.

W dniu 18 sierpnia 2021 r. do akt przedmiotowej sprawy został dołączony dyplom ukończenia jednolitych studiów magisterskich, z którego wynika, że w latach 2014 - 2019 skarżący odbył stacjonarne jednolite studia magisterskie.

Jak podał Prezes, ponowna weryfikacja danych ubezpieczeniowych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych potwierdziła dokonanie wstecznego zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie objętym przedmiotowym postępowaniem, jednakże dokonane zostało ono po upływie terminu wskazanego w art. 50 ust. 18a ustawy. Zatem brak jest możliwości uznania ww. zgłoszenia za skuteczne.

Mając na uwadze powyższe, Prezes wyjaśnił, że zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy, poniesione przez Narodowy Fundusz Zdrowia koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Od kwoty należności, o których mowa

w powołanym wyżej art. 50 ust. 18 tejże ustawy, nalicza się odsetki ustawowe, poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tych należności (art. 50 ust. 19 ww. ustawy). Ponadto wskazał, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie przepisu art. 50 ust. 22 ustawy może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji, o której mowa w ust. 18 lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56-58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t. jedn., Dz. U. z 2021 r., poz. 305).

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie na powyższą decyzję skarżący zarzucił Prezesowi:

- naruszenie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez stwierdzenie, że skarżący nie podlegał w okresach 27- 30 listopada 2017 r. oraz 5 grudnia 2017 r. ubezpieczeniu zdrowotnemu, a tym samym stwierdzeniu, iż jest on zobowiązany do uregulowania należności z tytułu korzystania ze świadczeń zdrowotnych;

- naruszeniu przepisów postępowania administracyjnego poprzez wydanie decyzji, z której nie jest wiadomym na jakiej podstawie w 2 okresach powyżej wskazanych zostało uznane, iż skarżący nie podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu;

- naruszeniu przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego w zakresie wszechstronnego rozpatrzenia sprawy w szczególności poprzez wykazanie na jakiej podstawie skarżący nie podlega ubezpieczeniu;

- błędne przyjęcie, że doszło do skutecznego doręczenia pisma z dnia 12 stycznia 2017 r., w sytuacji, w której skarżący w tej dacie nie przebywał w ogóle pod adresem gdzie była kierowana korespondencja - tym samym nie mogło dojść do zastosowania fikcji skuteczności doręczenia.

Skarżący dodał, że na mocy decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 526/06/2021/KL uznano, że skarżący jest zobowiązany do kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w okresach wskazanych powyżej. Przedmiotowe stanowisko organ oparł na fakcie, iż w powyżej wskazanych okresach skarżący nie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu co w istocie nie miało miejsca. Tymczasem skarżący w powyżej wskazanym okresie był ubezpieczony przez swoją matkę jako członek rodziny i nie nastąpiło żadne zdarzenie, które spowodowałoby utratę tego ubezpieczenia. Mało tego w ówczesnym okresie skarżący był studentem i chociażby z tego powodu podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu. Na podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu skarżącego również nie miały wpływu zawarte przez skarżącego umowy zlecenia, które miały miejsce w poniżej wskazanych okresach: 1 sierpnia 2015 r. do 31 października 2015 r. oraz 1 lipca 2016 r. do 30 września 2016 r. Poza powyżej wskazanymi umowami zlecenia, które co należy podkreślić, nie miały żadnego wpływu na fakt ubezpieczenia skarżącego jako członka rodziny, nie wystąpiły zdarzenia mogące mieć wpływ na podleganie ubezpieczenia zdrowotnego.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn., Dz. U. z 2021 r., poz. 137) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2022 r., poz. 329, dalej w skrócie P.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu zgodności z prawem (legalności) tej działalności administracji publicznej, a więc czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 P.p.s.a. Sąd administracyjny nie rozstrzyga więc merytorycznie, lecz ocenia zgodność decyzji z przepisami prawa.

Skarga zasługiwała na uwzględnienie, ale nie do końca z wszystkich przyczyn w niej podniesionych.

Stosownie do treści art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 15 ust. 2 pkt 1 świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1 oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).

Z akt niniejszego postępowania wynika, że skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach: 27 listopada 2016 r., 28 listopada 2016 r., 29 listopada 2016 r., 30 listopada 2016 r. oraz 5 grudnia 2016 r.

Podstawą świadczeń było złożone przez skarżącego pisemne oświadczenie o prawie do takich świadczeń.

Podstawą wydania zaskarżonej decyzji był natomiast art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stanowiący, że: "Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego."

Mając powyższe na uwadze można by było uznać wyrażone w zaskarżonej decyzji stanowisko Prezesa za prawidłowe, gdyby podjął wszystkie wymagane przepisami od organu administracji publicznej działania, w tym wynikające z przepisów postępowania, jak i przepisów prawa materialnego.

Po pierwsze, zwrócić należy uwagę, w kontekście argumentacji skarżącego, że zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3 tegoż przepisu, zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, jeśli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 ustawy, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. Przepis ten ustanawia bowiem tzw. zasadę niekumulowania tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny (w danym momencie można więc posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny własny tytuł przerywa tytuł członka rodziny).

W myśl art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają m. in studenci i doktoranci niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t. jedn., Dz. U. z 2021 r., poz. 423) obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym podlegają z zastrzeżeniem art. 8 i 9, osoby fizyczne, które na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej są osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, zwanymi dalej "zleceniobiorcami, oraz osobami z nimi współpracującymi, z zastrzeżeniem ust. 4. Art. 6 ust. 4 wskazanej ustawy stanowi zaś, że osoby określone w ust. 1 pkt 4 (zleceniobiorcy) nie podlegają obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnym i rentowym, jeżeli są uczniami szkół ponadpodstawowych lub studentami, do ukończenia 26 lat.

Wobec więc podniesionych przez skarżącego w skardze okoliczności, że "..był studentem i chociażby z tego powodu podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu...", wskazać należy, iż sam fakt uzyskania/posiadania statusu studenta (od dnia immatrykulacji do ukończenia szkoły wyższej lub skreślenia z listy studentów) nie jest wystarczający dla przyjęcia, że powstał obowiązek ubezpieczenia - któremu studenci podlegają na warunkach określonych w art. 66 ust. 1 pkt 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z przepisu tego wynika, że student podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu – ale pod warunkiem właśnie, że nie podlega on temu ubezpieczeniu z innego tytułu. Konieczne jest więc jeszcze złożenie stosownego oświadczenia. Przed jego złożeniem - mimo immatrykulacji - nie można mówić o powstaniu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego studenta (por. m. in. wyroki NSA z dnia 25 listopada 2014 r., sygn. akt II GSK 1459/13; LEX nr 1595973 oraz z dnia 12 lipca 2017 r., sygn. akt II GSK 3096/15; LEX nr 2350991). Zgodnie bowiem z art. 73 pkt 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego studenta, o których mowa w art. 66 ust. 20 i 22 tej ustawy, powstaje z dniem immatrykulacji lub przyjęcia na studia doktoranckie i złożenia oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu, a wygasa z dniem ukończenia szkoły wyższej lub studiów doktoranckich albo skreślenia z listy studentów lub skreślenia z listy uczestników studiów doktoranckich. Wymóg zatem zgłoszenia studentów do Funduszu – celem spełnienia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego i celem uzyskania przez nich prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – ustawodawca nałożył na szkoły wyższe. "Brak jednak podstaw by przyjąć, że przepisy ustawy nakładają na szkoły wyższe obowiązek uzyskania od studenta stosownego oświadczenia, gdyż przeczy temu treść art. 73 pkt 4 ustawy o świadczeniach. Przyjąć trzeba, że skoro przepis wskazuje na obowiązek złożenia stosownego oświadczenia, nie zaś na obowiązek uzyskania tego oświadczenia przez szkołę wyższą, to obowiązek ten spoczywa na zainteresowanym objęciem ubezpieczeniem zdrowotnym."(por. wyrok NSA z dnia 12 lipca 2017 r., sygn. akt II GSK 3096/15; LEX nr 2350991).

Nade wszystko, w ocenie Sądu, Prezes NFZ, dysponując materiałem w postaci wydruków z Centralnego Systemu Ubezpieczonych, z których ma wynikać, że skarżący miał w okresie studiów zawrzeć umowy (k. 4 akt administracyjnych, a jak wskazuje ich tytuł mogły to być umowy o pracę, na co zwróciła uwagę także podczas rozprawy pełnomocnik Prezesa NFZ), powinien jednakże ustalić w sposób jednoznaczny, jakie zdarzenia mogły spowodować przerwanie podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu skarżącego jako członka rodziny w jego sytuacji i czy w istocie doprowadziły do takiego stanu rzeczy, wraz z podaniem przepisów prawnych oraz wyjaśnieniem prawnych konsekwencji. Sąd nie może bowiem w tym zakresie zastępować organów i czynić własnych ustaleń. Nie może się też tych kwestii domyślać. W tej kwestii nie może być wątpliwości, zwłaszcza że w świetle przedstawionych regulacji nabycie własnego tytułu ubezpieczeniowego, jak podkreślił Sąd, przerywa tytuł członka rodziny oraz jak podniosła na rozprawie pełnomocnik skarżącego, "że po wykonaniu owych świadczeń zdrowotnych informowała się w ZUS-ie czy jej syn jest objęty ubezpieczeniem i zapewniono ją, że tak jest.".

Wyjaśnienie tych kwestii powinno znaleźć się zatem w motywach podjętego rozstrzygnięcia. Brak tego stanowi uchybienie postanowieniom art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn., Dz. U. z 2022 r., poz. 2000, zwanej dalej w skrócie – k.p.a.). Uzasadnienie podjętego rozstrzygnięcia nie może być, co rzecz jasna zastępowane, ani nawet uzupełniane przez wypowiedzi w tym zakresie zawarte w odpowiedzi na skargę (s. 5 i 6 odpowiedzi na skargę).

Ponadto, jak wynika z akt sprawy, skarżący został ponownie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. W tej jednak kwestii rację miał Prezes podnosząc, że czynność tę nie można było uznać za skuteczną. Istotnie, w piśmie z dnia 28 czerwca 2021 r., znak: [...], Prezes zawiadamiając stronę o wszczęciu postępowania w niniejszej sprawie, pouczył również skarżącego o możliwości dokonania od dnia 12 stycznia 2017 r. – wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Wbrew twierdzeniom skarżącego i jego pełnomocnika na rozprawie zgodzić się należało z organem, że nastąpiło skuteczne doręczenie pisma z dnia 28 czerwca 2021 r., znak: [...]. Doręczenie tego pisma nastąpiło na podstawie art. 44 § 1 i 4 k.p.a., ustanawiającym tzw. fikcję doręczenia. Domniemanie skuteczności doręczenia dokonywanego w trybie art. 44 k.p.a. zdeterminowane jest jednak łącznym spełnieniem określonym w nim przesłanek.

Zgodnie z art. 44 k.p.a., w razie niemożności doręczenia pisma w sposób wskazany w art. 42 i 43:

1) operator pocztowy w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe przechowuje pismo przez okres 14 dni w swojej placówce pocztowej - w przypadku doręczania pisma przez operatora pocztowego;

2) pismo składa się na okres czternastu dni w urzędzie właściwej gminy (miasta) - w przypadku doręczania pisma przez pracownika urzędu gminy (miasta) lub upoważnioną osobę lub organ.

Zawiadomienie o pozostawieniu pisma wraz z informacją o możliwości jego odbioru w terminie siedmiu dni, licząc od dnia pozostawienia zawiadomienia w miejscu określonym w § 1, umieszcza się w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania adresata, jego biura lub innego pomieszczenia, w którym adresat wykonuje swoje czynności zawodowe, bądź w widocznym miejscu przy wejściu na posesję adresata (art. 44 § 2 k.p.a.). W przypadku niepodjęcia przesyłki w terminie, o którym mowa w § 2, pozostawia się powtórne zawiadomienie o możliwości odbioru przesyłki w terminie nie dłuższym niż czternaście dni od daty pierwszego zawiadomienia (art. 44 § 3 k.p.a.). Stosownie do treści art. 44 § 4 k.p.a. doręczenie uważa się za dokonane z upływem ostatniego dnia okresu, o którym mowa w § 1, a pismo pozostawia się w aktach sprawy.

W orzecznictwie sądów administracyjnych ugruntowany jest pogląd, który Sąd orzekający w pełni podziela, że warunkiem zastosowania instytucji doręczenia zastępczego, w ramach którego adresat de facto nie otrzymał kierowanej do niego korespondencji (przyjmuje się bowiem domniemanie, że doręczenie nastąpiło), jest dysponowanie przez organ niebudzącym wątpliwości dowodem potwierdzającym, że przesłanki określone w art. 44 k.p.a. zostały spełnione. Takim dowodem dla organu jest zwrotne potwierdzenie odbioru zawierające kompletną informację, że adresat przesyłki został zawiadomiony zarówno o pozostawieniu pisma, jak i o miejscu oraz terminie jego odbioru z datą i podpisem doręczyciela. W razie niedopełnienia jednej z tych czynności przez operatora pocztowego niemożliwe jest stwierdzenie, że przesyłka została doręczona w sposób prawidłowy. Bezwarunkowo konieczna jest więc wyraźna adnotacja, że doręczyciel zawiadomił adresata o przesyłce w sposób określony w art. 44 k.p.a. (por. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 31 maja 2012 r., sygn. akt I OSK 2105/11, Lex nr 1403125, 9 stycznia 2015 r., sygn. akt II GSK 2893/14, Lex nr 1624414, 12 stycznia 2016 r., sygn. akt II OSK 1158/14, Lex nr 2033967, 10 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 855/14, Lex nr 1461905, 2 lipca 2013 r. sygn. akt II OSK 572/12, Lex nr 1372126, 4 grudnia 2012 r., sygn. akt II OSK 1367/11, Lex nr 1367240, 4 kwietnia 2012 r. sygn. akt II OSK 695/12, Lex nr 1145634). W orzecznictwie sądowym przyjęto również, że w zawiadomieniu o przesyłce należy precyzyjnie podać miejsce poprzez określenie nazwy podmiotu, który przesyłkę przechowuje oraz jego adresu. Nie wystarczy w szczególności umieścić na kopercie zawierającej przesyłkę lub na dowodzie potwierdzającym doręczenie pisma pieczęci urzędu pocztowego i daty, czy wzmianki o awizowaniu przesyłki. Niewskazanie w zawiadomieniu miejsca, w którym złożono przesyłkę stanowi istotny brak tego dokumentu (zob. wyrok NSA z dnia 3 lutego 2015 r., sygn. akt I OSK 1280/13, Lex nr 1808763). Zawiadomienie powinno zawierać także szczegółowe pouczenie o skutkach prawnych nieodebrania pisma w tak wyznaczonym terminie (zob. wyrok NSA z dnia 23 czerwca 2017 r., sygn. akt I OSK 1870/16, Lex nr 2339611).

Na k. 25A akt administracyjnych znajduje się koperta, w której kierowana była do skarżącego powyższa korespondencja z dnia 28 czerwca 2021 r. wraz z dowodem doręczenia. Ze zwrotnego potwierdzenia odbioru tej przesyłki bezsprzecznie wynika, że po pierwsze, kierowana była ona na właściwy adres, jaki dotychczas posiadał organ (który organ dodatkowo jeszcze weryfikował; k. 26 akt administracyjnych), a co najistotniejsze, zawiera ono kompletną adnotację doręczyciela (wobec niemożności doręczenia do rąk adresata): o pozostawieniu pisma, miejscu jego pozostawienia ("UO KR 60") i terminie jego odbioru. Znajduje się też adnotacja o powiadomieniu adresata o przesyłce, tzw. awizo, które "umieszczono w oddawczej skrzynce pocztowej", jak to stanowi art. 44 § 2 k.p.a. Zwrotne potwierdzenie odbioru opatrzone zostało datą i podpisem doręczyciela. Wszystkie więc wymagane warunki do przyjęcia fikcji doręczenia rzeczywiście zostały spełnione. Pocztowy dowód doręczenia adresatowi przesyłki jest dokumentem urzędowym, potwierdzającym fakt i datę doręczenia zgodnie z danymi na dokumencie tym umieszczonymi. Taki charakter zwrotnego potwierdzenia odbioru przesyłki uzasadnia przyjęcie, że dokument ten korzysta z domniemania prawdziwości. Oczywiście domniemanie doręczenia w takiej sytuacji może zostać obalone przez uprawdopodobnienie okoliczności wyłączających prawidłowość działań doręczyciela. Ciężar podważenia tego domniemania spoczywa na skarżącym kwestionującym fakt doręczenia. W niniejszym przypadku z akt, ani z twierdzeń skarżącego i jego pełnomocnika nie wynika, by podjął próbę obalenia tego domniemania. Okoliczność, że skarżący nie przebywał w tym czasie pod adresem, na który została skierowana przedmiotowa korespondencja, nie mógł mieć doniosłego znaczenia dla uznania skutecznego doręczenia tej przesyłki, podobnie jak okoliczność podania dopiero w "Upoważnieniu" z dnia 6 sierpnia 2021 r. (k. 33 akt administracyjnych), innego adresu niż wskazany dotychczas – adresu do korespondencji w W. Aby bowiem skutecznie zarzucić skierowanie korespondencji na niewłaściwy adres, powiadomienie o nowym adresie, czy też zmianie dotychczasowego, musiałoby nastąpić przed skierowaniem przedmiotowej korespondencji do skarżącego. Pełnomocnik skarżącego zapoznała się z aktami 18 sierpnia 2021 r. i nie wniosła żadnych zastrzeżeń. Nie podniosła też żadnych okoliczności z tym związanych, a organ nie ma obowiązku świadczyć doradztwa prawnego, lecz ma co najwyżej, zgodnie z art. 9 k.p.a., informować stronę o okolicznościach, od których zależy rozstrzygnięcie sprawy i jakie dowody powinny być przez nią przedstawione. Skoro zatem, zgodnie z postanowieniami art. 44 § 4 k.p.a. doręczenie pisma z dnia 28 czerwca 2021 r., znak: [...], należy wiązać z upływem 14 dni od dnia pozostawienia w skrzynce odbiorczej skarżącego pierwszego awizo, to zostało ono doręczone skutecznie z dniem 16 lipca 2021 r. Termin więc do dokonania wstecznego zgłoszenia, w myśl art. 50 ust. 18a ustawy mijał więc skarżącemu z dniem 16 sierpnia 2021 r. Z akt wynika, że wsteczne zgłoszenie zostało dokonane w dniu 24 sierpnia 2021 r. (k. 44 akt administracyjnych). Prawidłowe więc były ustalenia Prezesa w tym względzie i przyjęte w związku z tym przez niego stanowisko o dokonaniu wstecznego zgłoszenia po przewidzianym do tego terminie.

Niemniej jednak skarżący trwał i trwa, jak przyjąć należy, dalej w błędnym przekonaniu, że posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Obowiązkiem Prezesa było zatem rozważenie ewentualnej możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie art. 50 ust. 17 tej ustawy. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała właśnie w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie(por. wyroki NSA z dnia: 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19 i 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSKL 997/20). Prezes powinien więc rozważyć indywidualną sytuację skarżącego i stwierdzić, czy rzeczywiście pozostawał on w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zwłaszcza w nadmienianych już przez Sąd okolicznościach podniesionych przez skarżącego, a następnie przez pełnomocnika skarżącego, iż takiej informacji udzielono jej w ZUS, że syn objęty jest ubezpieczeniem. Kwestie te powinny być więc przez Prezesa jednoznacznie ustalone i zweryfikowane, tak, by w tym zakresie nie było żadnych wątpliwości. Zaznaczyć przy tym należy, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie. Dokonania oceny w tym zakresie niestety zaniechał Prezes NFZ na co wskazuje treść uzasadnienia zaskarżonej decyzji.

Brak rozważenia odstąpienia od art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowi więc zarówno naruszenie przepisów prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, jak i procesowego, bo do tego zmuszają organ postanowienia art. 7, 77 § 1 i 80 k.p.a.

Stanowi to główną przyczynę uchylenia kwestionowanej przez skarżącego decyzji.

Dodatkową z przyczyn, które legły u podstaw wydania w niniejszej sprawie wyroku uwzględniającego skargę, to kwestia nie wyjaśnienia przez Prezesa charakteru udzielonych we wskazanych okresach świadczeń opieki zdrowotnej.

Z tabeli, zamieszczonej w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wynika jedynie, że skarżącemu we wskazanych okresach udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w postaci leczenia stacjonarnego i ambulatoryjnego.

Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika zatem jednoznacznie charakter udzielonych skarżącemu świadczeń, a w szczególności - czy przedmiotowe świadczenia miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czy też były to inne świadczenia, nie podlagające zwolnieniu z opłaty. Ani z akt sprawy ani też z dalszej części uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była w ogóle przedmiotem analizy organu. W ocenie Sądu wskazane zagadnienie może mieć w sprawie istotne znaczenie dla końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Ustalenie, że udzielone danemu podmiotowi świadczenia opieki zdrowotnej miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej pozwoli na przyjęcie, że po myśli ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podmiot ten nie byłby zobowiązany do uiszczenia kosztów tego świadczenia, co w konsekwencji czyniłoby niniejsze postępowanie bezprzedmiotowym. (por. wyrok WSA w Gorzowie Wielkopolskim z dnia 22 września 2021 r., sygn. akt II SA/Go 528/21; LEX nr 3232852.

Kwestii tych nie może się domyślać Sąd ani zakładać, że z pewnością skarżącemu zostały udzielone świadczenia inne niż gwarantowane.

W ocenie Sądu powyższe w dostateczny sposób obrazuje, że przy wydawaniu kontrolowanej decyzji doszło zatem do naruszenia przepisów postępowania, w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy poprzez brak jednoznacznych ustaleń, że udzielone skarżącemu świadczenia nie są świadczeniami gwarantowanymi, przepisów prawa procesowego, jak i materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy poprzez brak rozważenia możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Z powyższych względów skarga musiała więc wywrzeć zamierzony skutek.

Stosownie do postanowień art. 153 P.p.s.a. organ administracji uwzględni zatem przedstawioną powyżej ocenę prawną i rozważy, czy w stanie faktycznym i prawnym sprawy możliwe jest jeszcze wydanie decyzji obejmującej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W tym zakresie Prezes podejmie zatem stosowne rozstrzygnięcie.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2022 r., poz. 329), orzekł, jak w sentencji wyroku.