Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 2259/23
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2024-06-13 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 8
journal: Dz.U. 2020 poz 849
law: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - t.j.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Skoczylas Sędzia NSA Małgorzata Rysz Sędzia NSA Dorota Dąbek (spr.) po rozpoznaniu w dniu 13 czerwca 2024 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej M. G. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 7 czerwca 2023 r. sygn. akt V SA/Wa 2304/22 w sprawie ze skargi M. G. na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 21 lipca 2022 r. nr RzPP-DPW-WPII.431.2152.2021 w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych 1. oddala skargę kasacyjną, 2. odstępuje od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego w całości.


UZASADNIENIE

I.

M. G. (dalej: skarżący) wnioskiem zawartym w pismach z 27 lipca 2021r. oraz 17 sierpnia 2021 r. zwrócił się do Rzecznika Praw Pacjenta (dalej: organ) z informacją, że w dniu 13 kwietnia 2021 r. został przyjęty z ostrym bólem w okolicy lędźwi i z niemożnością poruszania się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego - Szpital Specjalistyczny im. [...] w M. (dalej: podmiot leczniczy). Skarżący wskazał, że na skutek błędnej diagnozy lekarzy (zaburzenia korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych), nie pozostawiono pacjenta na oddziale neurologii celem wykonania dalszych badań oraz nie zlecono przeprowadzenia tomografii ani rezonansu magnetycznego. Lekarz rodzinny wystawił skierowanie do neurologa. Ustalono termin wizyty kwiecień 2022 r., jednakże skarżący widząc, że jego stan nie poprawia się skorzystał z prywatnej wizyty u neurologa, który zapisał pacjentowi zastrzyki. Dopiero kolejny neurolog wystawił pacjentowi skierowanie na rezonans magnetyczny. Skarżący zwrócił uwagę, że każdy z lekarzy opierał swoją diagnozę na wynikach z SOR, które pacjent im przedstawiał. Z wynikami rezonansu magnetycznego pacjent udał się do neurochirurga Tomasza Zawadzkiego w M., który stwierdził liczne złamania trzonów Th12, L1, L2, L3, L4 oraz na skanie pilotowym trzonów Th8, Th9, Th11. Lekarz stwierdził również, że trzon L3 przemieszczony dokanałowo na około 5 mm i wypisał skierowanie w trybie pilnym do Oddziału Neurochirurgii, gdzie skarżący przebywał od 5 do 16 lipca 2021 r. Skarżący przeszedł szereg badań w kierunku podejrzenia szpiczaka mnogiego i założono gorset usztywniający Jawetta. Zdaniem skarżącego błędna decyzja lekarzy SOR naraziła go na ryzyko przerwania rdzenia kręgowego, co mogło spowodować kalectwo skarżącego.

Organ wszczął postępowanie oraz zgromadził materiał dowodowy, następnie odwołując się do art. 53 ust. 1 pkt. 1 i art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta (Dz.U. 2020, poz. 849, dalej: u.p.p.), wydał rozstrzygnięcie z dnia 21 lipca 2022 r., nr TRzPP-DPW-WPII.431.2152.2021, w którym nie stwierdził naruszenia praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych udzielonych z należytą starannością przez Szpital Specjalistyczny im. [...] w M..

Organ oparł rozstrzygnięcie o opinie dodatkowe uzupełniające z konsultantem neurologiem, które świadczą o braku naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością. Organ stwierdził, że opinie specjalistów wskazują, że nie można stwierdzić, że złamania na które wskazuje skarżący były u pacjenta w dniu wizyty w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, tj. 13 kwietnia 2021 r. Organ zwrócił uwagę, że podmiot leczniczy wskazał, że złamania mogły powstać w późniejszym czasie. Konsultant medyczny nie dopatrzył się również, aby świadczenia opieki zdrowotnej były udzielone niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną albo bez zachowania należytej staranności. Organ pouczył o prawie złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, ale skarżący z tego prawa nie skorzystał, wnosząc skargę do WSA w Warszawie.

II.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 7 czerwca 2023 r,. sygn. akt V SA/Wa 2304/22, oddalił skargę M. G. na ww. rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 21 lipca 2022 r.

Sąd pierwszej instancji odwołując się do art. 51, art. 53 oraz art. 8 u.p.p. ocenił, że organy zasadnie przyjęły, że wobec skarżącego nie zostały naruszone prawa pacjenta. Sąd w pełni podzielił ocenę organu, że zgromadzony w przedmiotowej sprawie materiał dowodowy nie pozwolił na stwierdzenie naruszenia praw do świadczeń zdrowotnych. W toku postępowania Rzecznik Praw Pacjenta zebrał pełny materiał dowodowy i uwzględnił w swoim rozstrzygnięciu wyjaśnienia strony skarżącej, dokumentację medyczną z udzielonych świadczeń zdrowotnych, opinię konsultanta, oraz opinię uzupełniającą konsultanta z dnia 19 lipca 2022r., jak i z dnia 20 lipca 2022r. (druga opinia uzupełniająca).

Zdaniem Sądu, Rzecznik w katalogu swoich kompetencji nie posiada uprawnień pozwalających na ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego. Z tego też względu, wydając rozstrzygnięcie obejmujące prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych, zobligowany jest uwzględnić stanowisko podmiotu uprawnionego do takowej oceny. Dlatego też zasadnie rozstrzygnięcie w tej sprawie oparte zostało na trzech opiniach Konsultanta Medycznego, który posiadając odpowiednie kwalifikacje mógł poddać bezstronnej ocenie postępowanie personelu medycznego Szpitala. Z treści opinii wynika, że na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej nie stwierdzono uchybień w zakresie postępowania medycznego zgodnego z aktualną wiedzą medyczną i przyjętymi standardami. Sąd podkreślił, że wyjaśnienia oraz dowody zebrane w toku postępowania, w tym również opinie, nie budzą wątpliwości, i nie uzyskano dowodów podważających ustalenia organu. W opinii Wewnętrznego Konsultanta Medycznego wskazano jednoznacznie, że opis badania radiologicznego wykonanego na SOR był oczywisty gdy chodzi o brak zmian wymagających dalszej diagnostyki obrazowej. Również konsultujący neurolog na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego jak również opisu badania wykluczył konieczność hospitalizacji i dalszej diagnostyki w ramach SOR. Odnosząc się do wskazywanych przez skarżącego urazów tj. złamania trzonów – wyjaśniono, że mogą mieć charakter różnoczasowy i mogły powstać w czasie późniejszym niż pobyt w szpitalu. WSA zwrócił uwagę, że wizyta na SOR miała miejsce 13 kwietnia 2021 r., natomiast badanie rezonansem magnetycznym na które powołuje się strona zostało wykonane 26 czerwca 2021 r., a zatem po ponad 2 miesiącach. W ocenie Sądu logicznym jest - na co zwraca uwagę konsultant - że złamania te mogły powstać w okresie późniejszym. Sąd podkreślił również, że organ zwrócił się o opinię uzupełniającą do konsultanta wewnętrznego dostarczając mu dodatkową dokumentacje medyczną pacjenta. To właśnie na podstawie dokumentacji konsultant w opinii z dnia 19 lipca 2022r. wskazał, że świadczenie udzielone przez szpital w M. było zgodne z aktualną wiedzą i należytą starannością. Także w drugiej opinii uzupełniającej z dnia 20 lipca 2022r. wydanej po zapoznaniu się ze zdjęciami RTGB skarżącego wskazano, iż możliwe jest wystąpienie obniżenia wysokości kręgów L3 i Th12, jednak ich związek z występującymi dolegliwościami jak i czas powstania nie są możliwe do oceny. Sąd uznał brak podstaw do stwierdzenia, że w przedmiotowej sprawie podmiot leczniczy naruszył prawo do świadczeń zdrowotnych skarżącego. Materiały którymi dysponował organ nie pozwalały na wydanie rozstrzygnięcia o innej treści niż zaskarżone skargą.

III.

Pełnomocnik w imieniu M. G. złożył skargę kasacyjną od ww. wyroku Sądu pierwszej instancji, wnosząc o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości oraz przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, a także o przyznanie wynagrodzenia za reprezentowanie skarżącego z urzędu. Złożono oświadczenie o zrzeczeniu się rozprawy.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono na podstawie art. 174 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnym (Dz. U. z 2023 r., poz. 1634, dalej: p.p.s.a.) naruszenie art. 8 u.p.p. poprzez jego niewłaściwe zastosowanie.

W krótkim uzasadnieniu skargi kasacyjnej zwrócono uwagę na błąd w dacie drugiej hospitalizacji na s. 4 uzasadnienia wyroku wiersz 12 i 13. Wskazano także, że w czasie pobytu na SOR 13 kwietnia 2021 r. na podstawie badań, a w szczególności zdjęcia rtg, nie stwierdzono złamań kręgosłupa, co ujawniło się dopiero 26 czerwca 2021 r. w badaniu rezonansem magnetycznym. Skarżący uważa, że "Z całą pewnością złamania te istniały już w dacie 13.04.2021 r. i byłyby one wykryte w przypadku gdyby wówczas wykonano badanie rezonansem".

IV.

Organ w odpowiedzi na skargę kasacyjną wniósł o jej oddalenie.

V.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstaw, dlatego nie mogła prowadzić do uchylenia zaskarżonego wyroku.

Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. W niniejszej sprawie nie występują przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 p.p.s.a. Z tego względu Naczelny Sąd Administracyjny przy rozpoznaniu sprawy związany był granicami skargi kasacyjnej. Granice te są wyznaczone wskazanymi w niej podstawami, którymi - zgodnie z art. 174 p.p.s.a. - może być naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.), albo naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). Związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej polega na tym, że jest on władny badać naruszenie jedynie tych przepisów, które zostały wyraźnie wskazane przez stronę skarżącą i nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej, uściślać ich ani w inny sposób korygować.

Z powodu sposobu sformułowania podniesionych w rozpoznawanej skardze kasacyjnej zarzutów, Naczelny Sąd Administracyjny na wstępie podkreśla, że skarga kasacyjna jest środkiem prawnym służącym zaskarżaniu wyroków wojewódzkich sądów administracyjnych, autor skargi kasacyjnej powinien zatem wskazać, jakie przepisy ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zostały naruszone przez sąd pierwszej instancji. W orzecznictwie NSA wielokrotnie podkreślano, że powołanie zarzutów w oderwaniu od będących podstawą zaskarżonego wyroku przepisów postępowania sądowego nie może być uznane za spełniające przesłanki podstaw kasacyjnych, gdyż przedmiotem kontroli w postępowaniu kasacyjnym, stosownie do treści art. 173 § 1 p.p.s.a., jest orzeczenie sądu (por. m.in. wyrok NSA z dnia 31 marca 2013 r., II FSK 925/10).

Wobec związania Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej, prawidłowe sformułowanie zarzutów kasacyjnych jest warunkiem niezbędnym dla uznania, że zarzuty są usprawiedliwione, sposób ujęcia zarzutów skargi kasacyjnej wyznacza bowiem granice rozpoznawania sprawy kasacyjnej. Dlatego skarga kasacyjna jest wysoce sformalizowanym i profesjonalnym środkiem prawnym zaskarżenia wyroków wojewódzkich sądów administracyjnych, co znalazło swój wyraz również w przymusie adwokacko-radcowskim, tj. obowiązku sporządzenia skargi kasacyjnej przez profesjonalnego pełnomocnika. Zgodnie z art. 176 p.p.s.a. prawidłowe określenie podstaw kasacyjnych oznacza obowiązek wnoszącego skargę kasacyjną powołania konkretnych przepisów prawa, którym zdaniem autora skargi kasacyjnej uchybił sąd pierwszej instancji w zaskarżonym orzeczeniu, sposobu ich naruszenia oraz uzasadnienia, które powinno szczegółowo określać do jakiego naruszenia przepisów prawa doszło i na czym to naruszenie polegało. Naruszenie prawa materialnego może nastąpić przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie. Błędna wykładnia to mylne zrozumienie treści przepisu. Sformułowanie zarzutu błędnej wykładni przepisu prawa materialnego zawsze powinno łączyć się z wykazaniem na czym polegało wadliwe odczytanie przez sąd pierwszej instancji znaczenia treści przepisu, a następnie konieczne jest podanie właściwego, zdaniem skarżącego, rozumienia naruszonego przepisu. Naruszenie prawa przez niewłaściwe zastosowanie to wadliwe uznanie, że ustalony w sprawie stan faktyczny odpowiada hipotezie określonej normy prawnej (tzw. błąd subsumpcji). Z kolei uzasadnienie skargi kasacyjnej ma za zadanie wykazanie trafności (słuszności) zarzutów postawionych w ramach podniesionych podstaw kasacyjnych, co oznacza, że musi zawierać argumenty mające na celu "usprawiedliwienie" przytoczonych podstaw kasacyjnych. Zarzuty kasacyjne nieodpowiadające tym warunkom uniemożliwiają Naczelnemu Sądowi Administracyjnemu ocenę ich zasadności. Sąd nie może domniemywać intencji strony i samodzielnie uzupełniać, czy też konkretyzować zarzutów kasacyjnych (por. np. postanowienie NSA z 5 sierpnia 2004 r., sygn. akt FSK 299/2004; wyroki NSA: z 16 listopada 2011 r., sygn. akt II FSK 861/10; z 18 kwietnia 2018 r., sygn. akt II FSK 22/18; te i kolejne cytowane wyroki dostępne są na stronie internetowej w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych pod adresem http://orzeczenia.nsa.gov.pl).

Wniesiona w tej sprawie skarga kasacyjna tych wymogów nie spełnia.

W skardze kasacyjnej podniesiono jeden zarzut, dotyczący naruszenia przepisów prawa materialnego, tj. art. 8 u.p.p.

Formułując zarzut naruszenia prawa materialnego, nie powiązano go z przepisami postępowania sądowoadministracyjnego. Nie sprecyzowano zatem wyraźnie na czym – zdaniem skarżącego – polegało naruszenie prawa przez Sąd pierwszej instancji. Wzorcami kontroli wyroku Sądu pierwszej instancji, które powinny być wskazane w zarzutach skargi kasacyjnej, są normy odniesienia (wyprowadzane z przepisów nakazujących, zakazujących lub dozwalających, wyznaczających zakres, kryteria i zasady kontroli sprawowanej przez sądy administracyjne – np. art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c, bądź art. 151 p.p.s.a.) oraz normy dopełnienia (normy wynikające z przepisów regulujących postępowanie przed organami administracji publicznej; por. uzasadnienie uchwały I OPS 10/09, ONSAiWSA 2010/1/1, cz. III.2, s. 21-23; cz. III.4, s. 38-39). Normy te należy powołać łącznie. Normy odniesienia zostały w tej sprawie przez skarżącego kasacyjnie zupełnie pominięte.

Co więcej, podniesiony w skardze kasacyjnej zarzut naruszenia prawa materialnego został sformułowany w sposób bardzo ogólny, skarżący kasacyjnie ograniczył się bowiem jedynie do zarzucenia naruszenia art. 8 u.p.p. "poprzez jego niewłaściwe zastosowanie". Nie wyjaśniono jednak dlaczego skarżący kasacyjnie uważa, że przepis ten został w tej sprawie zastosowany niewłaściwie.

Jeszcze raz podkreślić trzeba, że Naczelny Sąd Administracyjny jest związany zarzutami skargi kasacyjnej. Ograniczony jest zatem jedynie do skontrolowania zaskarżonego wyroku w takim zakresie, w jakim wskazuje na to sam skarżący kasacyjnie w swojej skardze kasacyjnej, poprzez sformułowane w niej podstawy kasacyjne. Skoro zatem w tym przypadku skarżący kasacyjne zarzucił nieprawidłowe zastosowanie art. 8 u.p.p., powinien uzasadnić dlaczego w jego opinii Sąd pierwszej instancji nieprawidłowo zastosował zarzucany przepis, oraz wykazać jak ten przepis w jego ocenie powinien Sąd zastosować.

Tych wymogów skarga kasacyjna nie spełnia. Także bowiem w uzasadnieniu skargi kasacyjnej nie sprecyzowano na czym miałoby polegać naruszenie prawa w tej sprawie. Opisano w nim jedynie skrótowo stan faktyczny i arbitralnie stwierdzono, nie popierając tego żadnymi dowodami, że "Z całą pewnością złamania te istniały już w dacie 13.04.2021 r. i byłyby one wykryte w przypadku gdyby wówczas wykonano badanie rezonansem". Skarżący kasacyjnie zdaje się zatem zmierzać w uzasadnieniu skargi kasacyjnej do zakwestionowania prawidłowości ustalonego w tej sprawie stanu faktycznego, ale takiego zarzutu kasacyjnego nie sformułował.

Naczelny Sąd Administracyjny zauważa, że wynikające z art. 8 u.p.p. prawo do świadczenia zdrowotnego odpowiedniej jakości (udzielonego z należytą starannością w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym) jest ujęte nie w kategoriach gwarantowanego rezultatu, lecz starannego działania (por. M. Boratyńska, P. Konieczniak (w:) System Prawa Medycznego. Regulacja prawna czynności medycznych, Tom II, część 1, red. M. Boratyńska, P. Konieczniak, Warszawa 2019, s. 345). Z tego powodu zasadnie w tej sprawie postępowanie wyjaśniające prowadzone przez Rzecznika Praw Pacjenta koncentrowało się na ustaleniu, czy podczas pobytu skarżącego w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym - Szpitala Specjalistycznego im. [...] w M. doszło do naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością, w szczególności czy została przeprowadzona niezbędna diagnostyka z powodu dolegliwości bólowych w okolicy kręgosłupa lędźwiowego u skarżącego.

Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że Sąd pierwszej instancji prawidłowo przeprowadził kontrolę postępowania przeprowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta, który z uwagi na brak swoich kompetencji w zakresie oceny zastosowanego u skarżącego procesu diagnostyczno-leczniczego - zlecił przeprowadzenie takiej kontroli przez podmioty posiadające wiedzę specjalistyczną. Następnie Rzecznik zebrał pełny materiał dowodowy i uwzględnił w swoim rozstrzygnięciu wyjaśnienia strony skarżącej, dokumentację medyczną z udzielonych świadczeń zdrowotnych, opinię konsultanta oraz opinię uzupełniającą konsultanta z dnia 19 lipca 2022r., jak i drugą opinię uzupełniającą z dnia 20 lipca 2022 r.

Zdaniem NSA skarga kasacyjnie nie podważa skutecznie prawidłowości poglądu WSA, że zgromadzony w sprawie materiał dowodowy jest kompletny i został oceniony w sposób prawidłowy. Subiektywne odczucia skarżącego i niezadowolenie z przeprowadzonych badań diagnostycznych w Szpitalu, opierające się jedynie na przypuszczeniach a niepoparte konkretnymi dowodami, nie mogą stanowić skutecznego zarzutu kasacyjnego. Wywiedziona skarga kasacyjna zawsze musi się opierać na prawidłowo skonstruowanych zarzutach prawnych, które wyznaczają zakres kasacyjnej kontroli zaskarżonego postępowania sądowego, czego w tej sprawie brak.

Zasadności skargi kasacyjnej nie dowodzi także wskazany w jej uzasadnieniu błąd w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku co do wskazanej daty drugiej hospitalizacji (s. 4 wiersz 12 i 13). Podkreślenia bowiem z całą mocą wymaga, że w tym miejscu uzasadnienia WSA referował jedynie treść skargi, akapit ten rozpoczął bowiem od zdania: "We wniesionej skardze (...)". Sam zaś skarżący kasacyjnie przyznał, że w skardze wskazał błędnie datę drugiej hospitalizacji. Dopiero następny akapit uzasadnienia wyroku Sądu dotyczy ustaleń i ocen Sądu, rozpoczynając się od słów "Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje" (s. 4, wers 6 od dołu).

W tych okolicznościach Naczelny Sąd Administracyjny, będąc związany zarzutem podniesionym w skardze kasacyjnej i uznając go za nieusprawiedliwiony - oddalił tę skargę kasacyjną na podstawie art. 184 p.p.s.a.

Na podstawie art. 207 § 2 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny odstąpił od zasądzenia kosztów postępowania kasacyjnego w całości, uwzględniając sytuację materialną skarżącego wynikającą z przyznanego prawa pomocy.

O kosztach nieopłaconej pomocy prawnej orzeka Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 254 § 1 p.p.s.a.