Wyrok WSA w Kielcach, sygn. akt I SA/Ke 261/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach
Data orzeczenia: 2023-09-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2023 poz 1634
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 42c ust. 1 pkt 1 , art. 42 ust. 2 pkt 6, art. 15 ust. 2 pkt 7, art. 42b ust. 1, art. 5 pkt 35
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Banach (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Chraniuk-Stępniak Asesor WSA Magdalena Stępniak Protokolant Starszy inspektor sądowy Anna Szyszka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 września 2023 r. sprawy ze skargi D. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia [...] marca 2022 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju oddala skargę.


UZASADNIENIE

Sygn. akt I SA/Ke [...]

UZASADNIENIE

Decyzją z 16 marca 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.), zwanej dalej "ustawą" orzekł o:

1) zwrocie kosztów świadczeń zdrowotnych w kwocie [...]zł na rzecz D. B. za świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych wykonanych 16 grudnia 2021 r. w placówce D. na terytorium [...], tj.:

- Stomatologia: 07.0000.221.02 - świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 r.ż., kod świadczenia 5.13.00.2301020, nazwa świadczenia "badanie lekarskie kontrolne", ilość 1 - koszt procedury medycznej [...] zł;

- Stomatologia: 07.0000.221.02 - świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 r.ż., kod świadczenia 5.13.00.2304010, nazwa świadczenia "znieczulenie miejscowe powierzchniowe", ilość 28 - rzeczywisty koszt procedur medycznych [...] zł;

- Stomatologia: 07.0000.221.02 - świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 r.ż., kod świadczenia 5.13.00.2311010, nazwa świadczenia "leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb", ilość 10 - koszt procedur medycznych [...] zł;

- Stomatologia: 07.0000.221.02 - świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 r.ż., kod świadczenia 5.13.00.2316010, nazwa świadczenia "usunięcie złogów nazębnych z [...] łuku zębowego", ilość 4 - koszt procedur medycznych [...] zł;

- Stomatologia: 07.0000.221.02 - świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 r.ż., kod świadczenia 5.13.00.2316040, nazwa świadczenia "płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku", ilość 28 - koszt procedur medycznych [...] zł;

- Stomatologia: 07.0000.221.02 - świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 r.ż., kod świadczenia 5.13.00.2316050, nazwa świadczenia "leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej" ilość 1 - koszt procedury medycznej [...] zł;

- Stomatologia: 07.0000.221.02 - świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 r.ż., kod świadczenia 5.13.00.2316070, nazwa świadczenia "kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie [...] uzębienia", ilość 4 - koszt procedur medycznych [...] zł;

- Stomatologia: 07.0000.221.02 - świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 r.ż., kod świadczenia 5.13.00.2310060, nazwa świadczenia "lakierowanie zębów [...] łuku zębowego", ilość 8 - koszt procedur medycznych [...] zł.

2) odmowie zwrotu kosztów następujących świadczeń zdrowotnych:

- procedura [...] 23.1815 - założenie opatrunku chirurgicznego w ilości 4 procedury, wykazanych dla zębów numer [...], 21, 31,41, dla których wykazano również procedurę [...] 23.1607 - kiretaż zwykły w obrębie [...] uzębienia;

- procedura [...] 23.0401 - znieczulenie miejscowe powierzchniowe w ilości 16 procedur, wykazanych dla zębów nr [...];

- procedura [...] 23.02 - badanie żywotności zęba w ilości 8 procedur, wykazanych dla zębów numer [...], 15, 22, 25, 32, 34, 42, 46.

Wnioskiem złożonym 4 stycznia 2022 r. małoletni skarżący reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego - ojca P. B. wystąpił o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 16 grudnia 2021 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Do wniosku dołączył oryginał faktury nr [...] na kwotę [...]zł sporządzonej przez placówkę D. na terytorium [...]. Skarżący w dacie udzielania świadczeń posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Organ wezwał stronę do uzupełnienia dokumentacji poprzez przesłanie m.in.:

1. wykazania zabiegu ICD9 23.1607 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie Ľ uzębienia u pacjenta w wieku rozwojowym,

2. zastosowania znieczulenia powierzchniowego do procedury ICD9 23.1607 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie Ľ uzębienia, zamiast znieczulenia nasiękowego lub przewodowego,

3. wykazania procedury ICD9 23.02 badanie żywotności zęba dla zębów nr [...] w korelacji z wykazaną procedurą ICD9 23.1101 leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb i/lub procedurą ICD9 23.1006 lakierowanie zębów Ľ łuku zębowego,

4. wykazania procedury ICD9 23.0401 znieczulenie miejscowe powierzchniowe dla zębów nr [...], dla których wykazano procedurę ICD9 płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikację leku i/lub procedurę ICD9 23.1006 lakierowanie zębów,

5. wyjaśnienia przyczyny skorzystania ze świadczeń stomatologicznych na terenie [...].

W odpowiedzi reprezentujący stronę pełnomocnik 14 lutego 2022 r. odniósł się jedynie do wniosku, natomiast w zakresie merytorycznym udzielił informacji, że procedury, jakie zostały wykonane, odzwierciedla dokumentacja medyczna oraz faktura nr [...].

Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6 ustawy, Prezes NFZ przyznał zwrot kosztów w wysokości [...] zł, wymieniając te procedury medyczne, za które przyznał zwrot kosztów. Jednocześnie organ stwierdził brak przesłanek do zwrotu kosztów za następujące procedury:

1. procedurę [...] 23.1815 - założenie opatrunku chirurgicznego w ilości 4 procedur wykazanych dla zębów nr [...], dla których wykazano również procedurę [...] 23.1607 - kiretaż zwykły w obrębie Ľ uzębienia; rozszerzenie tej procedury zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych [...] określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym; brak w tym opisie możliwości wykazania procedury założenia opatrunku chirurgicznego z procedurą kiretażu zwykłego w obrębie Ľ uzębienia, gdyż stanowi on jego składową i nie podlega odrębnej wycenie (koszt 4 procedur [...] zł.),

2. procedurę [...] 23.0401 - znieczulenie miejscowe powierzchniowe w ilości 16 procedur, wykazanych dla zębów nr [...] - brak uzasadnienia wykazania znieczulenia powierzchniowego na zębach, na których wykonano procedurę [...] 23.1006 – lakierowanie zębów i/lub procedurę [...] 23.1006 - płukanie kieszonki dziąsłowej wraz z aplikacją leku (koszt 16 procedur [...] zł.),

3. procedurę [...] 23.02 - badanie żywotności zęba w ilości 8 procedur, wykazanych dla zębów nr [...] – dla wymienionych zębów brak uzasadnienia dla rozliczenia procedur bez wskazania rozpoznania schorzenia podstawowego jakim jest uraz zęba, złamanie zęba, zwichnięcie zęba, głęboka próchnica; w karcie choroby pacjenta dołączonej do wniosku wskazano rozpoznanie [...] K02 – próchnica powierzchniowa (plamka biała), które nie kwalifikuje do wykonania procedury badania żywotności zęba (koszt 8 procedur [...] zł.).

W skardze na powyższą decyzję Prezesa NFZ do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach D. B. zarzucił jej naruszenie:

1) art. 42d ust. 2 oraz art. 42c ust. 3 ustawy oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1199, ze zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem" w zakresie załącznika nr 2, tabela nr 1 poz. 26 i 32 poprzez błędną wykładnię tych przepisów polegającą na przyjęciu, że zastrzeżenie w załączniku nr 2 tabela 1 poz. 26 dotyczącym kiretażu zwykłego (zamkniętego), że świadczenie nie obejmuje opatrunku, oznacza, że świadczenie to nie jest finansowane przez NFZ;

2) art. 7, art. 77 § 1, art. 80 oraz art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie braku podstaw do zwrotu kosztów za znieczulenie miejscowe powierzchniowe i badanie żywotności zęba, podczas gdy świadczenia te zostały wykonane przez uprawnionego lekarza, a w aktach sprawy brakuje jakichkolwiek dowodów, że świadczenia te nie zostały wykonane lub, że były niedopuszczalne.

W konsekwencji skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w części i zasądzenie zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych. Wyjaśnił, że objął zakresem zaskarżenia całą decyzję, choć kwestionuje tylko rozstrzygnięcie w zakresie odmowy zwrotu kosztów. Podkreślił, że organ nie ma w ogóle prawa kwestionować w niniejszym postępowaniu zastosowanego przez lekarza leczenia.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie. Wyjaśnił, że zgodnie z

§ 7 rozporządzenia świadczenia są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Powołał się na literaturę medyczną dotyczącą standardów dla leczenia endodontycznego, z której wynika, że brak jest wskazań medycznych do zastosowania procedury badania żywotności zęba w sytuacji wystąpienia jedynie próchnicy powierzchniowej (plamki białej). Ponadto w załączonej dokumentacji medycznej nie wskazano żadnych dodatkowych okoliczności, które uzasadniałyby zastosowanie znieczulenia miejscowego przy wykonywanych procedurach u dzieci i młodzieży. Organ zarzucił stronie nadużycie prawa przez pozaumowne, tj. poza kontraktem z NFZ, finansowanie ze środków publicznych polskiego świadczeniodawcy działającego na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Uzasadnił to powiązaniami osobowo-organizacyjno-kapitałowymi przedstawiciela ustawowego skarżącego (który jest jednocześnie czynnym lekarzem stomatologiem) a określonymi podmiotami leczniczymi udzielającymi świadczeń zdrowotnych (stomatologicznych) w [...] i [...].

Wyrokiem z 22 września 2022 r. sygn. akt I SA/Ke 239/22 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach uchylił zaskarżoną decyzję oraz orzekł o kosztach postępowania. Wskazał w szczególności, że jakkolwiek w treści skargi strona skoncentrowała się na argumentacji zmierzającej do wykazania zasadności zwrotu kosztów w zakresie zakwestionowanych przez organ procedur medycznych, tj. założenia opatrunku chirurgicznego, wykonania znieczulenia miejscowego powierzchniowego, badania żywotności zębów, to jednak zdaniem WSA zaskarżona decyzja dotknięta jest wadą procesową niedostrzeżoną przez stronę.

Zgodnie bowiem z art. 61 § 1 k.p.a. postępowanie administracyjne wszczyna się na żądanie strony lub z urzędu. W sytuacji wszczęcia postępowania na żądanie strony, treść zgłoszonego wniosku wyznacza granice sprawy administracyjnej podlegającej załatwieniu w danym postępowaniu administracyjnym. Sąd uznał, że organ, będąc związany wnioskiem strony, orzekł w zaskarżonej decyzji jedynie o zwrocie kosztów świadczeń zdrowotnych w kwocie 359,14 zł, odmawiając zwrotu w kwocie 105 zł (wynika to z zsumowania wartości procedur wskazanych na s. 5 decyzji) w sytuacji, gdy formułując żądanie, wnioskodawca wniósł o zwrot środków w kwocie łącznej 1.655,36 zł. Organ nie zawarł więc rozstrzygnięcia co do pozostałej kwoty żądania. Nie orzekł zatem o całości żądania strony.

Tymczasem art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy wskazuje wprost, że obowiązkiem Prezesa NFZ jest wydanie decyzji administracyjnej o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Istnieje więc podstawa prawna zarówno w zakresie przyznania jak i odmowy przyznania zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych.

W ocenie Sądu, powyższa decyzja nie zawiera kompleksowego rozstrzygnięcia obejmującego pełne żądanie wniosku, co w konsekwencji świadczy o naruszeniu przez organ art. 61 § 1 oraz art. 107 § 1 pkt 5 k.p.a. w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy. Organ wbrew treści wniosku nie orzekł w rozstrzygnięciu decyzji o całości żądania, czym naruszył również art. 6, art. 8 § 1, art. 61 § 1 i art. 107 § 1 pkt 5 k.p.a., co miało istotny wpływ na wynik sprawy.

W wyniku rozpoznania skargi kasacyjnej wniesionej w tej sprawie przez Prezesa NFZ Naczelny Sąd Administracyjny - wyrokiem z 13 kwietnia 2023 r. sygn. akt II GSK 2064/22 - uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania WSA w Kielcach.

Zdaniem NSA, trafne jest twierdzenie, że w sytuacji wszczęcia postępowania na wniosek strony, to ona, jako dysponent, określa zakres swojego żądania, co przesądza również o przedmiocie postępowania administracyjnego. Strona decyduje o zakresie swojego żądania i jego rzeczywistym celu, niemniej jednak nie jest to inicjatywa dowolna, swoiście zawieszona w próżni i od niczego niezależna. Inicjatywa wnioskowa strony mieścić się zatem musi w granicach, jakie wyznacza prawo. Uwzględniać zatem należy racjonalne aspekty tak samego żądania jak i przepisów regulujących zakres, względem którego występuje strona.

Sięgając do kluczowego przepisu materialnoprawnego, mającego w niniejszej sprawie zastosowanie - art. 42b ust. 1 ustawy, NSA wskazał, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Przepis ten ustanawia zatem zasadę zwrotu kosztów świadczeń udzielonych za granicą (w UE lub EOG). Z kolei w art. 42c ustawy uregulowano finansowe zasady zwrotu kosztów udzielonych świadczeń wyraźnie wskazując (m.in. w ust. 1 pkt 1), że Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie: 1) finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; (...).

Mając powyższe na uwadze NSA wyjaśnił, że wniosek skarżącego dotyczył zwrotu kosztów w wysokości świadczeń gwarantowanych obowiązujących w Polsce, nie zaś zwrotu kosztów w wysokości wskazanej na fakturze i uiszczonej przez pacjenta zagranicznemu świadczeniodawcy. W ocenie NSA organ prawidłowo, tj. w pełnym zakresie, rozpoznał wniosek o zwrot kosztów świadczeń udzielonych skarżącemu za granicą, orzekając o przyznaniu oraz odmowie ich zwrotu w odpowiedniej części. Zaznaczył, że inną rzeczą jest, czy nastąpiło to merytorycznie słusznie, co jednak nie jest przedmiotem badania w niniejszej sprawie.

Wobec powyższego, oceniając, czy organ rozpoznał wniosek w całości, nie należy kierować się kwotą poniesionych wydatków, wykazaną w dołączanej do wniosku fakturze, a zakresem udzielonych za granicą świadczeń zdrowotnych, z tytułu których wnioskodawca żąda zwrotu tych kosztów, te bowiem nie mogą przekroczyć wysokości świadczeń gwarantowanych w Polsce.

Przedmiotem sprawy administracyjnej wywołanej wnioskiem skarżącego jest więc zwrot kosztów ustalonych zgodnie z przepisach ustawy o świadczeniach, nie zaś konkretna kwota wydatków, jaką poniosła strona z tytułu udzielonych jej za granicą świadczeń zdrowotnych (1.655,36 zł). Nawet gdyby strona wyraźnie upierała się na zwrot w kwocie wykazanej w fakturze, co w sprawie nie ma miejsca, to i tak ocena, czy organ rozpoznał wniosek w całości, musi uwzględniać zakres wskazanych do refundacji świadczeń. Żądana kwota (z faktury) zostanie w takim przypadku oceniona w ramach afirmatywnego rozstrzygnięcia przyznającego zwrot lub też w ramach rozstrzygnięcia negatywnego, odmawiającego zwrotu, jednakże wyłącznie w wysokości, w jakiej analogiczne świadczenia refundowane są w Polsce. W każdym przypadku strona będzie miała zagwarantowane prawo kwestionowania przyznanego bądź odmówionego zwrotu kosztów, także jeżeli uważa, że powinna uzyskać zwrot w takiej kwocie, na jaką wystawiona jest faktura. Nie można jednak w niniejszej sprawie wnioskować o nierozpoznaniu istoty sprawy wyłącznie na podstawie wskazanej kwoty [...]zł, tym bardziej, że strona na nią nie wskazuje. Stanowi ona tylko i wyłącznie określenie rzeczywiście poniesionych przez stronę za granicą wydatków na objęte wnioskiem świadczenia zdrowotne, nie zaś przedmiot wniosku, którym są koszty tych świadczeń jako świadczeń gwarantowanych i przede wszystkim widzianych jako konkretne procedury medyczne podlegające refundacji. Podana przez skarżącego kwota z faktury służy wyłącznie ustaleniu, jakie maksymalne koszty stanowią przedmiot wniosku. Nie oznacza to jednak, że Fundusz powinien zawsze rozstrzygać co do całości tej kwoty, swoiście ją rozliczając np. przyznać zwrot w wysokości analogicznej dla uznanych świadczeń gwarantowanych w Polsce, zaś w pozostałym zakresie odmawiać zwrotu.

Wniosek jest więc oceniany przez pryzmat udzielonych świadczeń, a nie zapłaconych za nie za granicą kwot, które stanowią jedynie górną, nieprzekraczalną granicę zwrotu, jaki może orzec Fundusz.

Nadto NSA wskazał, że na zasadzie art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy Prezes NFZ wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów. W sprawach tego rodzaju jak niniejsza należy uwzględniać materialny zakres wniosku, wyznaczany udzielonymi za granicą świadczeniami (procedurami medycznymi), przedstawianymi do refundowania w kraju (w drodze zwrotu). Wyrażona w art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy zasada odmowy przyznania zwrotu kosztów wręcz potwierdza powyższe wywody, bowiem zgodnie z normą prawną wynikającą z tej regulacji prawnej odmowa zwrotu zapada wówczas, gdy świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Przepis wprost zatem kładzie nacisk na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek, a nie na kwoty wynikające z zapłaconej faktury.

Po przekazaniu akt sprawy Sądowi pierwszej instancji, na dzień 7 września 2023 r. wyznaczona została rozprawa, na której nikt się nie stawił.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z zasadami wyrażonymi w art. 1 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. Dz.U. z 2021 r. poz.137) i art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j.t. Dz.U. z 2023 r. poz. 1634), dalej "p.p.s.a.", sąd bada zaskarżone orzeczenie pod kątem jego zgodności z obowiązującym prawem, zarówno materialnym jak i procesowym, nie jest przy tym – co do zasady - związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach ponownie rozpoznał niniejszą sprawę na skutek wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z 3 kwietnia 2023 r., sygn. akt II GSK 2064/22. Sąd kasacyjny wskazał w szczególności, że cyt.:

- "(...) wniosek skarżącego dotyczył zwrotu kosztów w wysokości świadczeń gwarantowanych obowiązujących w Polsce, nie zaś zwrotu kosztów w wysokości wskazanej na fakturze i uiszczonej przez pacjenta zagranicznemu świadczeniodawcy. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego organ prawidłowo, tj. w pełnym zakresie, rozpoznał wniosek o zwrot kosztów świadczeń udzielonych skarżącemu za granicą, orzekając o przyznaniu oraz odmowie ich zwrotu w odpowiedniej części."

- "(...) Fundusz, co do zasady, zwraca kwoty rzeczywiście poniesione jednakże tylko do wysokości jaka przysługiwałaby za analogiczne świadczenia refundowane w Polsce."

- "Wniosek jest więc oceniany przez pryzmat udzielonych świadczeń, a nie zapłaconych za nie za granicą kwot, które stanowią jedynie górną, nieprzekraczalną granicę zwrotu jaki może orzec Fundusz."

- "Wyrażona w art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach zasada odmowy przyznania zwrotu kosztów wręcz potwierdza powyższe wywody, bowiem zgodnie z normą prawną wynikającą z tej regulacji prawnej odmowa zwrotu zapada wówczas, gdy świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów."

Kontrolując ponownie zaskarżoną decyzję, w tym z uwzględnieniem oceny prawnej i wskazań Sądu drugiej instancji wyrażonych w przywołanym wyżej wyroku (art. 153 p.p.s.a.), Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, w sprawie nie doszło bowiem do mającego wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów prawa materialnego oraz mogącego mieć wpływ na wynik sprawy istotnego naruszenia przepisów prawa procesowego.

Niniejszą sprawę zainicjował wniosek złożony dnia 4 stycznia 2022 r., w którym skarżący wystąpił o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Do wniosku dołączono oryginał faktury nr [...] na łączną kwotę [...]zł. Prezes NFZ wydał decyzję, w której częściowo uwzględnił żądanie wniosku, w części zaś odmówił zwrotu kosztów leczenia.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowił m.in. art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U, z 2021 r., poz. 1285 ze zm.), dalej "ustawa o świadczeniach". Zgodnie z jego treścią, decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, Prezes NFZ. Zwrotu kosztów dokonuje się w wysokości odpowiadającej kwocie: finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 42c ust. 1 pkt 1 ww. ustawy). Należy jednocześnie wskazać, że w myśl art. 42 ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów.

Zwrot kosztów, na podstawie art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, dokonywany jest więc w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Metoda zrównuje sposób dokonywania rozliczeń za świadczenia wykonane na terytorium kraju ze świadczeniami udzielonymi w innym państwie członkowskim UE lub EOG. Zwrot kosztów należny jest zatem w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, a konstrukcja przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy.

Zatem świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego (art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy o świadczeniach), ale organ winien ustalić, czy świadczenia udzielone na rzecz danego świadczeniobiorcy, w konkretnych warunkach i okolicznościach, zostałyby sfinansowane ze środków publicznych w kraju i w jakiej wysokości. Wpływu na te ustalenia nie mają przy tym odmienne standardy wykonywania świadczeń poza granicami kraju płatnika. Zatem dla zwrotu tych świadczeń, muszą ziścić się dwie łącznie występujące przesłanki warunkujące i tym samym gwarantujące zwrot kosztów tj.: dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, dane świadczenie udzielone wnioskodawcy spełnia wszystkie prawem ustanowione wymogi świadczenia gwarantowanego. Świadczeniobiorca na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach uprawniony jest bowiem jedynie do zwrotu kosztów świadczeń będących świadczeniami gwarantowanymi (zob. zob. wyrok WSA w Łodzi z 28 lutego 2023 r., III SA/Łd 827/22 i tam wyrok WSA w Warszawie z 27 września 2017 r., VI SA/Wa 1323/17, LEX nr 2446506).

Na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach Minister Zdrowia wydał 6 listopada 2013 r. rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (j.t. Dz. U. z 2021 poz. 2148 ze zm.) dalej "rozporządzenie". Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia, wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji, z uwzględnieniem ust. 2, określają w przypadku: świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia - załącznik nr 2 do rozporządzenia.

W postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. Zawarta w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje bowiem, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Okoliczność, że świadczeniami gwarantowanymi są jedynie te, które zostały ujęte w wykazie, potwierdza art. 31d ustawy o świadczeniach. Powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, ustawodawca przyjął tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu ze środków publicznych (por. wyrok NSA z 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane w nim orzeczenia; wyrok NSA z 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20; www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

W przypadku zatem, gdy realizacja przedmiotowych świadczeń odbywała się w warunkach nieodpowiadających istotnym wymaganiom dla świadczeń gwarantowanych, określonym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zwrot kwoty poniesionej przez świadczeniobiorcę na świadczenia zdrowotne poza terytorium RP jest nienależny.

W niniejszej sprawie w złożonej do Sądu skardze strona koncentruje swoje zarzuty i argumentację je popierającą na wykazaniu zasadności zwrotu kosztów dotyczących procedur medycznych: założenia opatrunku chirurgicznego, wykonania znieczulenia miejscowego powierzchniowego, badania żywotności zębów.

Odnosząc się do wnioskowanego przez skarżącego sfinansowania poszczególnych świadczeń udzielonych poza krajem, należy wyjaśnić, że załącznik nr [...] tabela nr [...] poz. 26 do rozporządzenia przewiduje świadczenie gwarantowane pn. kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie [...] uzębienia, a w warunkach realizacji świadczenia wskazano, że świadczenie to nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.

Zagadnienie finansowania założenia opatrunku chirurgicznego przy procedurze kiretażu zwykłego było przedmiotem rozważań Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych (wyroki o sygnaturach akt: II GSK 601/22 z 22 lipca 2022 r., II GSK 2182/21 z 6 kwietnia 2022r., II GSK 324/22 z 6 kwietnia 2022 r., I SA/Ke 263/22 z 7 września 2022 r. dostępne na www.orzeczenia.nsa,gov.pl). W powołanych orzeczeniach sądy uznały, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego nie mieści się w procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego).

W załączniku nr 2 do rozporządzenia w tabeli 1 pod poz. 26 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie [...] uzębienia wskazano, że właściwym kodem jest 23.1607. Rozszerzenie tej procedury zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, określa że świadczenie nie obejmuje opatrunku. Świadczeniem gwarantowanym jest także założenie opatrunku chirurgicznego, które ujęte jest w punkcie 32 Tabeli nr 1 w załączniku nr 2 rozporządzenia. Dla tego świadczenia właściwym kodem jest 23.1815. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w Katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenia opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcia szwów po zabiegu chirurgicznym.

W ocenie Sądu, organ prawidłowo wywiódł, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego nie mieści się w procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego).

Z zapisu normatywnego o warunkach realizacji świadczenia kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie uzębienia wynika wyraźnie, iż nie obejmuje ono opatrunku. Oznacza to, że użycie tego opatrunku w trakcie realizacji procedury kiretażu ma nie być odrębnie wycenione, ale to, że w ogóle opatrunek nie powinien być stosowany w trakcie realizacji świadczenia. Brak stosowania opatrunku po zastosowanej procedurze kiretażu potwierdza także definicja opatrunku chirurgicznego zawarta w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9. Wyraźnie wskazano w niej, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie [...] uzębienia. Za podstawę zwrotu kosztów w stosunku do świadczeń założenia opatrunku chirurgicznego po procedurze kiretażu należało przyjąć kwotę finansowania na terenie kraju procedury kiretażu zwykłego w obrębie Ľ uzębienia. W sytuacji, gdy kwota ta była niższa niż łączna wartość procedury kiretażu wraz z ceną założenia opatrunku chirurgicznego (jako świadczenia towarzyszącego procedurze kiretażu) wynikająca z faktury załączonej do wniosku o zwrot kosztów, to organ zasadnie przyjął za należną kwotę zwrotu za te świadczenia kwotę finansowania kiretażu na terenie Polski.

Prawidłowo również ocenił organ wniosek strony o zwrot kosztów świadczenia za procedurę badania żywotności zębów. Jak wyjaśnił organ, brak jest uzasadnienia dla rozliczenia procedur bez wskazania rozpoznania schorzenia podstawowego, jakim jest uraz zęba, złamanie zęba, zwichnięcie zęba, głęboka próchnica. Organ zwrócił uwagę, że w karcie choroby pacjenta dołączonej do wniosku wskazano rozpoznanie [...] K02 – próchnica powierzchniowa (plamka biała), które nie kwalifikuje do wykonania procedury badania żywotności zęba.

W ocenie Sądu, skoro procedura badania żywotności zęba wykonywana jest przy poważnych urazach zęba bądź głębokiej próchnicy, to zadaniem wnioskodawcy w tej sprawie było wykazanie zasadności przeprowadzenia tej procedury w przypadku skarżącego. Organ wezwał stronę do uzupełnienia dokumentacji celem wykazania zasadności wykonania tego specjalistycznego badania. Strona dodatkowych dokumentów nie złożyła.

Podobnie w przypadku procedury znieczulenia powierzchniowego zębów (ICD-9 23.0401), strona nie wykazała, aby przy wykonywaniu procedury lakierowania zębów lub płukania kieszonki dziąsłowej z aplikacją leku należało wykonać znieczulenie zębów, które przecież ma na celu wyeliminowanie dolegliwości bólowych. Trudno uznać, aby organ ustawowo legitymowany do weryfikowania zasadności refundowania świadczeń zawnioskowanych do zwrotu m.in. przez świadczeniobiorców, którzy świadczenia te wykonali poza granicami kraju, działał w oderwaniu od wskazań aktualnej wiedzy medycznej. Z § 7 rozporządzenia wynika, że świadczeniami gwarantowanymi są tylko te świadczenia, które są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej. Ciężar dowodu, że wykonanie u skarżącego zabiegów w procedurach: lakierowania zębów lub płukania kieszonki dziąsłowej z aplikacją leku (którym przecież nie towarzyszą dolegliwości bólowe), wymagało zastosowania znieczulenia tych zębów, spoczywał na wnioskodawcy. Takiego dowodu strona nie dostarczyła.

W konsekwencji organ uprawniony był do odmowy zwrotu kosztów spornych świadczeń.

Niezasadne okazały się zarzuty naruszenia prawa procesowego i materialnego sformułowane w skardze z powodów podanych wyżej. Przypomnieć należy, w kontekście zarzutów naruszenia prawa procesowego, że organ poczynił wystarczające ustalenia faktyczne do wydania decyzji w sprawie, bazując przy tym przede wszystkim na materiale dowodowym zaoferowanym przez stronę. Nie było zadaniem organu dowodzenie, że sporne świadczenia zostały faktycznie u skarżącego wykonane, ani że były one dopuszczalne, a jedynie czy miały one swoje medyczne uzasadnienie, bo tylko te ostatnie można uznać za świadczenia gwarantowane.

Odnosząc się do argumentacji organu przedstawionej w odpowiedzi na skargę dotyczącej nadużycia prawa przez przedstawiciela ustawowego skarżącego, należy zwrócić uwagę, że oceny legalności zaskarżonego aktu Sąd dokonuje na dzień wydania tego aktu. W niniejszej sprawie organ nie dopatrzył się nadużycia przez stronę prawa do zwrotu kosztów leczenia stomatologicznego poza granicami kraju, skoro częściowo wniosek uwzględnił i koszty te zwrócił. Ustalenia, o których mowa w odpowiedzi na skargę - poczynione po wydaniu zaskarżonej decyzji, w tym konkretnym przypadku nie mogły więc wpłynąć na ocenę legalności aktu.

Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skargę oddalił.