Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt I SA/Wa 838/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-08-13 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6329 Inne o symbolu podstawowym 632
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marek Wroczyński Sędziowie: WSA Dorota Apostolidis WSA Mirosław Gdesz (spr.) Protokolant starszy sekretarz sądowy Katarzyna Krynicka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 sierpnia 2013 r. sprawy ze skargi A. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w W. z dnia [...] stycznia 2013 r. nr [...] w przedmiocie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oddala skargę.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w W. decyzją z dnia [...] stycznia 2013 r. nr [...], po rozpoznaniu odwołania A., utrzymało w mocy decyzję Prezydenta W. z dnia [...] czerwca 2011 r. nr [...] potwierdzającą D. W. prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od dnia [...] marca 2011 r., tj. od dnia wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu członka rodziny, przez okres 90 dni.

Decyzja Kolegium została wydana w następującym stanie sprawy.

Wnioskiem z dnia [...] marca 2011 r. D. W. wystąpił o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W dniu [...] kwietnia 2011 r. wniosek o potwierdzenie D. W. prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożył A., wskazując, że w/w został przyjęty do [...] w stanie nagłym w dniu [...] marca 2011 r. i był hospitalizowany do dnia [...] marca 2011 r.

Prezydent W., po rozpoznaniu wniosku D. W., decyzją z dnia [...] czerwca 2011 r. potwierdził wnioskodawcy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od dnia [...] marca 2011 r. przez okres 90 dni. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że z wywiadu środowiskowego przeprowadzonego z D. W. przez pracownika socjalnego [...] w dniu [...] marca 2011 r. wynika, iż w/w posiada obywatelstwo polskie, zamieszkuje na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie ma własnego źródła dochodu i nie opłaca składek na ubezpieczenie zdrowotne. Ponadto wnioskodawca do dnia [...] marca 2011 r. objęty był ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu członka rodziny, a z dniem [...] marca 2011 r. z ubezpieczenia tego został wyrejestrowany, co potwierdza pismo Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2011 r. Stosownie do informacji uzyskanej w dniu [..] czerwca 2011 r. z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych D. W. nie jest płatnikiem składek. Wobec powyższego Prezydent W. stwierdził, że w/w spełnia kryteria wynikające z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przesłanki określone w art. 54 ust. 3 tej ustawy.

Odwołanie od decyzji Prezydenta W. złożył A. Zarzucił organowi brak wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, tj. który z członków rodziny zgłosił D. W. do ubezpieczenia zdrowotnego oraz czy zostały opłacone składki na to ubezpieczenie, a także czy D. W. uczy się i czy z tego względu jest osobą podlegającą ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w W. wskazało na zasadę równego dostępu, traktowania i solidarności w zakresie korzystania ze świadczeń zdrowotnych, co przejawia się, m.in. tym, że omawiane uprawnienie przysługiwać może także w przypadkach, gdy jednostka nie odprowadza składek na ubezpieczenie zdrowotne. Zgodnie z art. 2 ust. 1 powołanej ustawy, w brzmieniu obowiązującym w dniu wydania decyzji I inst., do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, co do których nie stwierdzono okoliczności z art. 12 tej ustawy - na zasadach i w zakresie określonym dla ubezpieczonych. Przy czym w przypadku świadczeń przysługujących osobom ubezpieczonym realizacja prawa do świadczeń zdrowotnych jest odformalizowana. W celu potwierdzenia prawa do tych świadczeń nie jest wymagane wydanie decyzji administracyjnej, lecz sporządza się kartę ubezpieczenia, o której mowa w art. 50 i następnych ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub poświadczenie, uregulowane w art. 52 ust. 1 i następnych powoływanej ustawy. Natomiast wobec osób innych niż ubezpieczone właściwy wójt (burmistrz, prezydent) wydaje decyzję potwierdzającą uprawnienie do świadczeń zdrowotnych w trybie art. 54 w/w ustawy. Decyzja ta ma charakter deklaratoryjny.

Zdaniem organu II instancji informacja udzielona w sprawie przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a mająca niewątpliwie charakter dokumentu urzędowego, jest wystarczającym dowodem dla ustalenia okresu, w którym w/w podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu. Jednocześnie odwołujący nie kwestionuje tej informacji w zakresie wskazanego terminu podlegania przez D. W. ubezpieczeniu, lecz okoliczności opłacania składek i ich wysokości, wychodząc tym samym poza materię będącą przedmiotem postępowania zmierzającego do potwierdzenia prawa do świadczeń dla osoby nieubezpieczonej.

Wobec przedstawionego stanu sprawy Kolegium stwierdziło, że D. W. spełnia ustawowe przesłanki do potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od dnia [...] marca 2011 r., tj. od dnia wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu członka rodziny, przez okres 90 dni. W konsekwencji organ odwoławczy decyzją z dnia [...] stycznia 2013 r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji, uznając ją za prawidłową.

Na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w W. skargę złożył A., wnosząc o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji ją poprzedzającej i przekazanie sprawy organowi I instancji do ponownego rozpoznania. Kwestionowanemu rozstrzygnięciu zarzucił rażące naruszenie przepisów:

a) prawa procesowego, tj. art. 138 § 1 pkt 2 kpa, poprzez utrzymanie w mocy decyzji Prezydenta W., podczas gdy sprawa powinna zostać przekazana organowi I inst. do ponownego rozpoznania na podstawie art. 138 § 2 kpa,

b) prawa materialnego, tj. art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2011 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez przyjęcie, że świadczeniobiorca jest uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od [...] marca 2011 r., tj. od dnia wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu członka rodziny, przez okres 90 dni oraz art. 8 i art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej poprzez uznanie, iż organ pierwszej instancji podjął wszelkie kroki niezbędne do załatwienia sprawy oraz że w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył materiał dowodowy.

Skarżący podniósł, że organ I instancji wydając decyzję oparł się wyłącznie na informacji z Narodowego Funduszu Zdrowia i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, które potwierdzały jedynie, iż D. W. posiadał status osoby zgłoszonej do ubezpieczenia jako członek rodziny. Według art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, członkiem rodziny jest m. in. dziecko własne do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się – do ukończenia 26 lat. W uzasadnieniu decyzji nie wskazano, który z rodziców zgłosił syna do ubezpieczenia, nie sprawdzono aktualnych składek rodzica oraz nie potwierdzono, że D. W. uczy się. Z wywiadu środowiskowego wynika natomiast, iż w/w nie uczy się, nie pracuje, a tym samym nie jest ubezpieczony. Zatem błędne było przyjęcie, że do dnia wyrejestrowania, tj. do dnia [...] marca 2011 r. w/w podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu członka rodziny, natomiast po wyrejestrowaniu, w związku ze spełnianiem ustawowych kryteriów, należy potwierdzić jego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wobec błędnych założeń organu dotyczących zgłoszenia w/w do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu członka rodziny decyzja organu jest błędna. Skarżący podniósł również, że rozstrzygniecie organu powinno także opierać się na dokonanych ustaleniach w kierunku podlegania przez D. W. ubezpieczeniu zdrowotnemu finansowanemu ze środków publicznych również przed datą [...] marca 2011 r. Organ bowiem potwierdził prawo do ubezpieczenia D. W. od dnia [...] marca 2011 r., a do dnia [...] marca 2011 r. ustalenia swoje oparł jedynie na dokumentach z NFZ i ZUS bez przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego co do prawidłowości twierdzeń w nich zawartych, a zatem bez zbadania spełniania przez w/w kryteriów podlegania ubezpieczeniu w okresie przebywania w [...].

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje.

Skarga nie jest zasadna.

Zgodnie z treścią art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, że Sąd rozpoznając skargę, ocenia czy zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa materialnego i postępowania administracyjnego.

Przeprowadzona pod tym kątem analiza zaskarżonej decyzji doprowadziła do uznania, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem organ wydając kwestionowane rozstrzygnięcie nie naruszył prawa.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027). Zgodnie z art. 2 ust 1 tej ustawy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo: 1) osoby objęte powszechnym-obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zwane dalej "ubezpieczonymi", 2) inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych, 3) inne, niż wymienione w pkt 1 i 2, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które nie ukończyły 18 roku życia lub są w okresie ciąży, porodu lub połogu – zwane dalej "świadczeniobiorcami". Przepis ten w ustępie 2 stanowi, że osobom nieposiadającym obywatelstwa polskiego, innym niż świadczeniobiorcy, świadczenia zdrowotne udzielane są na zasadach określonych w przepisach odrębnych i umowach międzynarodowych.

Stosownie do art. 54 ust. 1 powołanej ustawy dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Decyzję taką wydaje się co do zasady na wniosek świadczeniobiorcy (art. 54 ust. 4) po przedłożeniu przez niego dokumentów potwierdzających posiadanie obywatelstwa polskiego, zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz po przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego oraz stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej i braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji (art. 54 ust. 7).

Przenosząc powyższe na grunt rozpatrywanej sprawy wskazać należy, że postępowanie zostało wszczęte na wniosek D. W. z dnia [...] marca 2011 r., będącego świadczeniobiorcą. Z wywiadu środowiskowego przeprowadzonego w dniu [...] marca 2011 r. wynika, że posiada on obywatelstwo polskie, zamieszkuje na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie posiada własnego źródła dochodu i nie opłaca składek na ubezpieczenie zdrowotne. W toku uzupełniania dokumentacji stwierdzono ponadto, że D. W. z dniem [...] marca 2011 r. został wyrejestrowany z ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu członka rodziny, co potwierdza pismo Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2011 r. Tym samym do dnia [...] marca 2011 r. wnioskodawca podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu. W dniu [...] czerwca 2011 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych przekazał informację, że D. W. nie jest płatnikiem składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Powyższe oznacza, że organy orzekające w sprawie, działając w oparciu o przepis art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasadnie potwierdziły prawo D. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od dnia [...] marca 2011 r. przez okres 90 dni. W świetle materiału dowodowego stwierdzić bowiem należy, iż D. W. spełniał przesłanki określone przepisami powołanej ustawy do wydania w stosunku do niego decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń w okresie jak wyżej.

Odnosząc się do zarzutów skargi dotyczących ewentualnego opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne i ich wysokości oraz objęcia tym ubezpieczeniem D. W. jako członka rodziny bez wyjaśnienia czy jest on osobą uczącą się, stwierdzić należy, że kwestie te wykraczają poza zakres przedmiotowy postępowania. Natomiast co do braku weryfikacji przez organy orzekające w sprawie informacji zawartych w pismach Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2011 r. oraz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a dotyczących statusu D. W. jako osoby ubezpieczonej do dnia [...] marca 2011 r., organy zasadnie uznały moc dowodową informacji wynikających z tych dokumentów. Stosownie bowiem do art. 76 § 1 kpa dokumenty urzędowe sporządzone w przepisanej formie przez powołane do tego organy państwowe w ich zakresie działania stanowią dowód tego, co zostało w nich urzędowo stwierdzone. Organ prowadzący postępowanie nie może wobec tego swobodnie oceniać, ani kwestionować treści dokumentu urzędowego.

Z kolei zarzut skargi w przedmiocie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym D. W. w okresie od [...] do [...] marca 2011 r. są bezpodstawne. Organy rozpoznawały bowiem wniosek D. W. z dnia [...] marca 2011 r., który dotyczył objęcia wnioskodawcy prawem do świadczeń od dnia [...] marca 2011 r. Zaskarżona decyzja odnosi się zatem wyłącznie do wskazanego wniosku D. W. i nie dotyczy okresu wcześniejszego. Niemniej jednak organ w treści decyzji podkreślił, iż do dnia [...] marca 2011 r. D. W. podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu członka rodziny, na co wskazał stosowne dokumenty urzędowe fakt ten poświadczające. Ponadto organy słusznie zauważyły, że w celu potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych osobom ubezpieczonym nie jest wymagane wydanie decyzji w tym przedmiocie. Stosownie bowiem do art. 50 i art. 52 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych sporządza się kartę ubezpieczenia lub poświadczenie. Wobec przedstawionego stanu faktycznego sprawy niezrozumiałym jest zatem zaskarżenie przez A. pozytywnej dla wnioskodawcy decyzji potwierdzającej mu prawo do świadczeń zdrowotnych w okresie od [...] marca 2011 r. przez 90 dni. Jednocześnie zauważyć należy, że w aktach sprawy znajduje się nierozpoznany wniosek A. z dnia [...] marca 2011 r. o potwierdzenie praw do świadczeń zdrowotnych D. W. w okresie od [...] do [...] marca 2011 r.

Reasumując stwierdzić należy, że zaskarżona decyzja jak i decyzja ją poprzedzająca są prawidłowe i nie można im zarzucić niezgodności z prawem.

W tej sytuacji Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji.