Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 13/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-03-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 7, art. 77 par. 1, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Sędzia WSA Piotr Borowiecki Protokolant Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 marca 2010 r. sprawy ze skargi M. P. - przedstawicielki ustawowej małoletniej K. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej M. P. - przedstawicielki ustawowej małoletniej K. P. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

M. P., przedstawicielka ustawowa małoletniej K. P. (dalej zwana też skarżącą) wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr [...] z dnia [...] października 2009 r. w przedmiocie nie wyrażenia zgody na wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego - ortez na kończyny dolne bez kosza biodrowego dla K. P. poza granicami kraju [...]

Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) – zwanego dalej k.p.a.

Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i wywody prawne:

M. P. przedstawiciel ustawowy małoletniej K. złożyła wniosek o przeprowadzenie, poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych córki, których nie przeprowadza się w Polsce. Dotyczył on wykonania zaopatrzenia ortopedycznego - ortez na kończyny dolne bez kosza biodrowego w ośrodku [...].

Zgodnie z opinią lekarza specjalisty wypełniającego wniosek dr. hab. n. med. S. S. u K. P. rozpoznano postać czterokończynową artrogrypozy, stwierdzono brak obsługi mięśniowej oraz przykurcze kończyn górnych i dolnych. Ponadto ww. specjalista zaznaczył, iż do tej pory dziewczynka była czterokrotnie leczona operacyjnie (korekcja kolan, bioder, stóp, a ostatnio przeszła operację śródszpikowej stabilizacji kości udowych). Dziecko było zaopatrywane w aparaty do poruszania się w klinice w A.. Jest stale rehabilitowana w rejonie zamieszkania.

W części II w pkt 6 wniosku dr hab. n. med. S. S. wskazał na konieczność wykonania nowych aparatów dla dziecka według dotychczasowego wzoru - zezwalających na chodzenie mimo braku kosza biodrowego.

W części III b wniosku specjalista wypełniający wniosek wskazał klinikę w Vogatareuth w Niemczech jako ośrodek wyspecjalizowany w wykonywaniu wysokospecjalistycznego zaopatrzenia ortopedycznego dla pacjentów z niedowładem czterokończynowym, ponadto wskazał, iż do tej pory wnioskowane leczenie nie było wykonywane w kraju ze względu na brak możliwości ścisłej współpracy pomiędzy lekarzem operującym dziecko, a ortotykami dopasowującymi zaopatrzenie ortopedyczne.

W opinii wyrażonej w części IV b wniosku, dr hab. med. T. M. konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] podkreślił, iż w kraju nie ma możliwości wykonania porównywalnego z niemieckim zaopatrzenia ortopedycznego.

Prezes NFZ powołując się na § 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), zwrócił się do Dyrektora [...] - zwanego dalej [...] P. R., z prośbą o przeprowadzenie konsultacji u chorej oraz określenie możliwości wykonania zaopatrzenia ortopedycznego w ww. centrum, jednocześnie prosząc o informację telefoniczną w przypadku stwierdzenia konieczności przeprowadzenia konsultacji łącznie z lekarzem specjalistą ortopedii i traumatologii ruchu.

Ustalił, że konsultację w Centrum [...] przeprowadzili mgr fizjoterapii - ortotyk wraz z technikiem fizjoterapii - ortotykiem, którzy zapoznali się z historią choroby pacjentki oraz z wykonanymi w ośrodku niemieckim aparatami ortopedycznymi typu KAFO. Zgodnie z opinią wydaną przez specjalistów ortotyków, nadesłaną do Prezesa NFZ przez Dyrektora [...] P. R. w dniu [...] września 2009 r. jest możliwe wykonanie w [...] zaopatrzenia ortopedycznego spełniającego funkcje lecznicze dla małoletniej K. P.

Z powyższą opinią nie zgodziła się matka małoletniej, która swoje wątpliwości dotyczące jakości wykonywanego w [...] sprzętu ortopedycznego oraz spełniania przez niego wymaganych funkcji leczniczych wyraziła w piśmie skierowanym do Prezesa NFZ z dnia [...] września 2009 r.

Poproszony o wyjaśnienie tych zastrzeżeń Dyrektor [...] P. R. odnosząc się do wątpliwości skarżącej wskazał, iż aparaty wykonywane przez firmę [...] nie są identyczne z aparatami wykonywanymi w Niemczech, jednakże spełniają wymaganą funkcję leczniczą dla pacjentki. Aparaty wykonywane w [...] nie stanowią jednolitego odlewu, jak sugerowała matka dziecka, oraz że są w nich montowane odpowiednie stawy - jeżeli są takie wymagane. Podkreślił, iż na pytania NFZ kierowane do Centrum odpowiada zgodnie ze swoją specjalistyczną wiedzą o możliwości wykonania niezbędnego dla dziecka sprzętu ortopedycznego.

Prezes NFZ odnosząc się do opinii lekarza specjalisty wypełniającego wniosek, wyrażonej w jego części III b w pkt 5.1 wskazał, że możliwa jest współpraca lekarza prowadzącego leczenie dziecka z fizjoterapeutami i technikami ortotykami wykonującymi przedmiotowe zaopatrzenie. Współpraca taka zostaje zainicjowana w momencie wystawienia przez lekarza specjalistę zlecenia, które zawiera szczegółowe wskazówki dotyczące wykonania sprzętu ortopedycznego, spełniającego odpowiednie funkcje lecznicze. Po wykonaniu zaopatrzenia ortopedycznego lekarz specjalista w trakcie wizyt kontrolnych w każdej chwili ma możliwość oceny efektywności wykonanego sprzętu ortopedycznego i ewentualnego wnioskowania o dopasowanie go lub wprowadzenie zmian.

Wskazał, iż ośrodki medyczne na terenie kraju współpracują ze sobą zarówno w zakresie wykonania zaopatrzenia ortopedycznego jak i rehabilitacji. Przykładem jest Uniwersytecki Szpital [...] w [...], gdzie dokonywane są kompleksowe czynności związane z diagnostyką i leczeniem artrogrypozy tj. konsultacje specjalistyczne, badania diagnostyczne, leczenie operacyjne, rehabilitacja, zaopatrzenie ortopedyczne. Należy zaznaczyć, iż powyższy proces dokonywany jest w ścisłej współpracy pomiędzy lekarzami ortopedami, rehabilitantami i ortotykami narządu ruchu z [...] o czym świadczą, znane Prezesowi NFZ, przypadki innych dzieci z artrogrypozą, konsultowanych w trakcie procedowania wniosków.

Prezes NFZ oceniając dowody w postaci rozbieżnych stanowisk lekarzy specjalistów: dr. hab. n. med. S. S. wypełniającego wniosek, dr. hab. med. T. M. - konsultanta wojewódzkiego dla województwa [...] w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, a stanowiskiem P. R. z Centrum [...], przychylił się do opinii tego ostatniego. Uznał, że specjaliści ortycy z [...] na co dzień wykonują zaopatrzenie ortopedyczne między innymi dla dzieci z artrogrypozą, a z ich opinii wynika, iż wnioskowane leczenie jest możliwe do zrealizowania w kraju. Z tego względu uznał, że odmowa wyrażenia zgody na leczenie za granicą jest uzasadniona.

Podkreślił, iż zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. z późn. zm., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie. Zaznaczył, iż rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz. U. Nr 276, poz. 2739 z późn. zm.) w załączniku Nr 1 wskazuje, iż ubezpieczony ma prawo do zaopatrzenia w aparaty ortopedyczne przy trwałych dysfunkcjach kończyn górnych, dolnych (pkt 8) oraz w indywidualne przedmioty pionizujące przy rozległych porażeniach i niedowładach kończyn oraz tułowia (pkt 20).

Ponadto ww. rozporządzenie to w załączniku Nr 1 w części III reguluje podstawowe kryteria przyznawania wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi, których okres użytkowania może ulec zmianie i w pkt 2 wskazuje na dzieci i młodzież do 18 roku życia, gdy możliwości regulacji tego przedmiotu zostały wyczerpane, a wystąpiły zmiany w stanie fizycznym w wyniku: 1) zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania przedmiotów ortopedycznych; 2) rehabilitacji; 3) rozwoju fizycznego.

Jednocześnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732 z późn. zm.), w załączniku Nr 1: "Limity cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach" wskazuje przedmioty ortopedyczne do których ubezpieczony ma prawo w ramach ubezpieczenia zdrowotnego: kod 9130: aparaty ortopedyczne na kończyny dolne; kod 9131: wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne; kod: 9191: obuwie ortopedyczne; kod 9195: przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione; kod 9195.03: indywidualne przedmioty pionizujące.

Stwierdził, że przedmioty ortopedyczne indywidualnie dopasowywane dla dziecka przez specjalistów ortotyków na podstawie szczegółowych wskazań lekarzy ortopedów są wykonywane przez Centrum [...] w [...]. Wiele dzieci w kraju wymagających specjalistycznego ortezowania korzysta z ortez i aparatów ortopedycznych wykonywanych przez ww. Centrum, finansowanych przez NFZ zgodnie z przepisami prawa. Stąd i małoletnia K. P. ma zapewnioną możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w krajowym ośrodku, który potwierdził gotowość do wykonania niezbędnego sprzętu.

Wobec powyższego uznał, że wydanie decyzji pozytywnej w przypadku, gdy świadczenie można wykonać w kraju byłoby działaniem z naruszeniem prawa. Narodowy Fundusz Zdrowia jako podmiot dysponujący stosownie do art. 114 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), obowiązany jest prowadzić gospodarkę finansową w zakresie środków publicznych z uwzględnieniem zasad określonych w ustawie z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o finansach publicznych". Zatem, podejmując niniejszą decyzję Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązany był również wziąć pod uwagę obowiązek wynikający z art. 35 ust. 3 ustawy o finansach publicznych, dokonywania wydatków w sposób celowy i oszczędny.

W skardze na powyższą decyzję skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie M. P. wnosiła o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie kosztów procesu. Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie:

1/ art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) poprzez błędną wykładnię, polegającą na uznaniu, że deklaracja potencjalnego producenta o możliwości wykonania zaopatrzenia ortotycznego, równoznaczna jest z niespełnieniem przesłanki do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju;

2/ art. 7, art. 10 § 1, art. 77 i art. 84 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2002 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), dalej k.p.a., poprzez:

- niewyjaśnienie wszystkich okoliczności istotnych w sprawie, a w szczególności, czy możliwość wykonania zaopatrzenia ortopedycznego dla K. P. w kraju ma charakter teoretyczny, czy rzeczywisty (art. 7 i art. 77 k.p.a.);

- uniemożliwienie stronie wypowiedzenia się, co do wszystkich materiałów zgromadzonych w sprawie, a konkretnie to, że strona nie miała wglądu do dokumentacji z konsultacji, która przeprowadzona została w S. Sp. z o.o. w [...], a tym samym składania ewentualnych dalszych wniosków dowodowych (art. 10 § 1 k.p.a.);

- pominięcie opinii biegłych lekarzy: dr hab. n. m. S. S. - lekarza wnioskującego oraz dr hab. med. T. M. - konsultanta wojewódzkiego dla województwa [...] w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z których wynika, że w kraju nie jest możliwe wykonanie ortez, które spełnią funkcję leczniczą dla K. P. (art. 77 k.p.a);

- bezpodstawne uznanie pism P. R. Dyrektora Zarządzającego - S. Sp. z o.o. w [...] z dnia [...] września 2009 r. i z dnia [...] października 2009 r. za spełniające wymagania opinii biegłego (84 § 1 k.p.a.).

Wskazała, że K. P. leczy się na czterokończynową artrogrypozę i leczenie to z pozytywnym skutkiem od pięciu lat odbywało się za zgodą Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia poza granicami kraju we wskazanym ośrodku w Niemczech.

Zarzuciła, że zaskarżona decyzja nie jest zgodna z prawem, ponieważ pomimo spełnienia przesłanek określonych w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Prezes NFZ odmawia leczenia poza granicami kraju, pomijając kwestię niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Decyzja nie odpowiada na pytanie, czy w kraju ktokolwiek wykonuje już takie ortezy, ewentualnie, czy istnieje praktyczna możliwość wykonania dla K. P. ortez na kończyny dolne bez kosza biodrowego i to tylko takich ortez, które poprawią jej stan zdrowia, zapobiegając przykurczom, co w skutkach z uwagi na schorzenie skarżącej jest równoznaczne z ratowaniem jej życia.

Zdaniem skarżącej, deklaracja Dyrektora Zarządzającego – S. Sp. z o.o. w [...] P. R., jako producenta, że wykona takie ortezy może świadczyć jedynie o teoretycznej możliwości ich wykonania, a nie praktycznej.

Producent w piśmie z dnia [...] października 2009 r. stwierdza jednoznacznie, że nie wykonywał zaopatrzenia dla identycznego przypadku artrogrypozy, jak i nie wykona aparatów identycznych jak te, które dotychczas spełniały funkcję leczniczą dla K., co oznacza, że gdyby jakieś aparaty wykonał, to prawdopodobnie musiałoby się to wiązać ze zmianą sposobu leczenia.

Nadto w sprawie brak jest dokumentacji, która mogłaby potwierdzać jego wnioski. Jeżeli producent wytworzył jakąś dokumentację w trakcie konsultacji odbytych z udziałem K. P., to organ administracji powinien z urzędu zażądać takiej dokumentacji i włączyć ją w poczet materiału dowodowego. W tej sytuacji nie wiadomo, czy z medycznego punktu widzenia wizyta skarżącej u producenta zaopatrzenia medycznego w ogóle mogła doprowadzić do sformułowania prawidłowej opinii. Gdyby strona znała treść dokumentacji producenta, to mogłaby np. wystąpić na tej podstawie o opinię uzupełniającą dr hab. n. m. S. S. - lekarza wnioskującego oraz dr hab. med. T. M. - konsultanta wojewódzkiego dla województwa [...] w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, a może nawet o opinię konsultanta krajowego, lecz na skutek wadliwej procedury poprzedzającej wydanie zaskarżonej decyzji została tej możliwości pozbawiona.

Skarżąca stwierdziła, że nie kwestionuje wiedzy i umiejętność personelu producenta. Istota problemu polega na tym, czy stanowisko specjalistów ortotyków z Centrum [...] producenta, na które powołuje się zaskarżona decyzja może być dowodem w sprawie, skoro taki dowód nie został prawidłowo przeprowadzony. Z pisma producenta z dnia 14 września 2009 r. wynika, że w konsultacji w dniu 4 września 2009 r. z jego strony uczestniczyli M. P., mgr fizjoterapii, ortotyk oraz M. R. technik fizjoterapii, ortotyk i to producent stwierdza, że w jego zakładzie istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortopedycznego dla K. P. Jest to opinia i zarazem stanowisko producenta, ale brak jakichkolwiek wywodów i uzasadnienia tego stanowiska-opinii.

Zdaniem skarżącej zaskarżona decyzja, zastępuje dowody bezpośrednie, tj. opinie biegłych lekarzy dowodem pośrednim, tj. oświadczeniem producenta i narusza prawo. Wniosek końcowy zawarty w piśmie producenta z dnia 14 września 2009 r. nie może być utożsamiany ze szczególnym dowodem, którym jest opinia biegłego w znaczeniu art. 84 § 1 k.p.a., a gdyby nawet, to powinna być wszechstronnie uzasadniona i wyjaśniać wątpliwości w sposób przekonujący i dostępny dla strony (por. wyrok WSA w Warszawie z dnia 3 czerwca 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 2123/08, niepublikowany).

Skarżąca dodaje, że poinformowała dr hab. n. med. prof. [...] S. S. o decyzji Prezesa NFZ i otrzymała odpowiedź, z której jednoznacznie wynika, że na stan zdrowia K. P. ma wpływ nie tylko sam fakt, że wytworzone zostaną odpowiednie ortezy, ale również decydujące znaczenie ma proces wytwarzania tych ortez niejako "na dziecku" podczas stacjonarnego pobytu w Klinice (w załączeniu pismo z dnia [...] grudnia 2009 r, [...]).

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podtrzymując w całości stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

W odniesieniu do przedstawionych zarzutów wskazał, iż zarzut skarżącej, że deklaracja potencjalnego producenta o możliwości wykonania zaopatrzenia ortotycznego, równoznaczna jest z niespełnieniem przesłanki do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju jest niezasadny, ponieważ prowadził postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ustawy o świadczeniach tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju, niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W toku prowadzonego postępowania wyjaśniającego, skierował małoletnią na konsultację do specjalistów wykonujących bezpośrednio aparaty ortotyczne, którzy w trakcie badania dziecka mogli zapoznać się z aparatem ortotycznym wykonanym wcześniej przez ośrodek niemiecki.

Prezes NFZ wskazał krajowy zakład ortopedyczny, który może wykonać wnioskowane zaopatrzenie ortotyczne, spełniające właściwą dla dziecka funkcję leczniczą. Wydanie zgody przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju w sytuacji kiedy leczenie to jest świadczeniem przewidzianym w ustawie o świadczeniach, byłoby sprzeczne z zasadą praworządności wyrażoną w art. 7 k.p.a. oraz świadczyłoby o nierównym traktowaniu ubezpieczonych.

Za niesłuszny uznał zarzut M. P. dotyczący pominięcia opinii dr. hab. n. med. S. S. oraz dr. hab. n. med. T. M., skoro zaskarżona decyzja Prezesa NFZ przywołuje opinie ww. specjalistów oraz wskazuje przyczyny dla których odmówił im wiarygodności.

Odnosząc się do zarzutu dotyczącego bezpodstawnego uznania pism P. R. za spełniające wymagania opinii biegłego w myśl art. 84 § 1 k.p.a. podkreślił, iż przepis § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku o leczenie poza granicami kraju stanowi legalną formalno - prawną przesłankę działania organu przed wydaniem ostatecznej decyzji w sprawie skierowania wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju, zgodnie z którym przed wydaniem decyzji, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

Gdy przedmiotem wniosku jest świadczenie, którego nie można wykonać w kraju - jak w przedmiotowej sprawie - obowiązkiem Prezesa NFZ jest przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego, które potwierdzi możliwość lub brak możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju. Dlatego uznał za chybioną argumentację, iż wydając decyzję Nr [...] zobligowany był cyt. "ocenić konieczność przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych wskazanych we wniosku w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia w kraju....", bowiem obowiązek taki odnosi się do decyzji wydawanych na mocy art. 25 ustawy o świadczeniach.

Na rozprawie przed Sądem został uwzględniony wniosek skarżącej o dopuszczenie dowodu z dokumentów prywatnych: pisma M. P. i M. S. na okoliczność niemożliwości wykonania na terenie kraju zaopatrzenia ortotycznego dla małoletniej K. gwarantującego osiągnięcie pozytywnych efektów medycznych w jej leczeniu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153 z 2002 r. poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi) – dalej p.p.s.a.

Okoliczność niezwiązania Sądu granicami skargi powoduje, że oceniając zaskarżoną decyzję pod kątem jej legalności w świetle wskazanych wyżej kryteriów, skargę należało uwzględnić, zarówno z przyczyn naruszenia prawa materialnego, jak i z powodu uchybienia normom procesowym, art. 7, 77 § 1, art. 80 k.p.a. i 107 § 3 k.p.a., które są tego rodzaju, że mają istotny wpływ na rozstrzygnięcie.

Zdaniem Sądu, organ wydając przedmiotową decyzję organ przede wszystkim nie wyjaśnił wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy dokonując dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów strony skarżącej. Stanowisko Prezesa NFZ nie wyjaśnia czy na stan zdrowia K. P. ma wpływ nie tylko sam fakt, że wytworzone zostaną odpowiednie ortezy, ale również decydujące znaczenie ma proces ich wytwarzania niejako "na dziecku" podczas stacjonarnego pobytu w Klinice, zgodnie z dotychczasowym leczeniem i zaopatrzeniem. Pominięcie tej okoliczności stanowi także o naruszeniu przepisu art. 8 k.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa. Zarzuty skarżącej dotyczące niewłaściwego zastosowania prawa materialnego mogą być przedmiotem oceny wówczas, gdy stan faktyczny stanowiący podstawę zaskarżonego wyroku został ustalony w sposób prawidłowy, a więc bez naruszenia przepisów postępowania.

W ocenie Sądu trafne są procesowe zarzuty skarżącej dotyczące oceny materiału dowodowego pod kątem rzeczywistej możliwości wykonania dla małoletniej takiego zaopatrzenia ortopedycznego w kraju, które spełni funkcję leczniczą (art. 80 k.p.a.). Na to pytanie nie odpowiada bowiem stanowisko P. R., który co do zasady – jako przedstawiciel producenta ortez - będzie zainteresowany ich wykonaniem. Poza sporem pozostaje, że skarżąca nie miała wglądu do dokumentacji z konsultacji, która przeprowadzona została przez ortyków w Ośrodku producenta, a tym samym składania dalszych wniosków dowodowych, co niewątpliwie nastąpiło z naruszeniem art. 10 § 1 k.p.a., mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Należy bowiem mieć na względzie, że to stanowisko ortyków producenta spowodowało pominięcie opinii specjalistów: dr hab. n. m. S. S.- lekarza wnioskującego oraz dr hab. med. T. M. - konsultanta wojewódzkiego dla województwa [...] w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Oba te stanowiska miały w szczególności na uwadze wykonanie takiego zaopatrzenia dla małoletniej, które spełni dla niej funkcję leczniczą, kontynuującą dotychczasowe leczenie i dlatego uznali, ze w przypadku tej pacjentki nie jest możliwe wykonanie ortez w kraju.

Ma rację skarżąca, że pominięcie tej podstawowej kwestii w opinii P. R., a następnie w stanowisku Prezesa NFZ nie uzasadnia potraktowania jej jako opinii biegłego (84 § 1 k.p.a.).

Naruszenie wspomnianych przepisów procedury administracyjnej mogło mieć - w ocenie Sądu - istotny wpływ na ostateczny wynik sprawy, a więc stanowi dostateczną podstawę prawną do uchylenia przez sąd administracyjny zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, oceniając zaskarżoną decyzję – uznał zatem, że wskazane wyżej naruszenia procedury administracyjnej miały jednak swój ścisły związek z ewidentnym naruszeniem przez organ unormowań prawa materialnego, tj. przede wszystkim przepisu art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który wraz z § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu stanowił podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji.

Przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Zdaniem Sądu z treści powyższego przepisu wynika, iż mowa jest w nim ściśle o możliwości "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jest więc jasne, że podstawową, ale nie jedyną przesłanką zadecydowania o wskazanym skierowaniu jest to, czy określonego rodzaju leczenie bądź badania diagnostyczne przeprowadza się w kraju (tak również: Naczelny Sąd Administracyjny m.in. /w:/ wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08).

Ponadto przyjąć należy, iż z przepisu art. 26 ust. 1 cyt. ustawy wynika, że omawiana decyzja jest uznaniowa (Prezes NFZ może skierować), a możliwość jej podjęcia uwarunkowana jest wcześniejszym ustaleniem istnienia dwóch przesłanek: 1) wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta, 2) musi to być takie świadczenie, którego nie udziela się w kraju. Dopiero, gdy istnienie tych dwóch przesłanek jest prawidłowo ustalone, otwiera się dla Prezesa NFZ możliwość wydania decyzji uznaniowej o wyrażeniu zgody na leczenie (diagnozowanie) za granicą lub odmowie takiej zgody (vide: wyrok NSA z dnia z dnia 5 sierpnia 2009 r., sygn. akt II GSK 993/08). Na tym etapie postępowania Prezes NFZ powinien wyważyć interes społeczny, w tym swoje zasoby finansowe przeznaczone na leczenie wszystkich ubezpieczonych oraz interes strony i jej konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia.

Zdaniem składu Sądu orzekającego w niniejszej sprawie uznać należy, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody - musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Jednocześnie przyjąć należy, że możliwość prowadzenia w Polsce leczenia, którego dotychczasowe wyniki są całkowicie niezadowalające, z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia, nie wyklucza zasadności wniosku o zgodę na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą. Oczywiście rozważania niniejsze odnoszą się do przesłanek warunkujących możliwość podjęcia decyzji, sama zaś decyzja pozostaje decyzją uznaniową.

Mając powyższe na względzie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, oceniając zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ - uznał, że przy jej wydawaniu doszło do naruszenia nie tylko norm postępowania administracyjnego, ale również przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, polegającego na błędnej jego wykładni i uznaniu przez organ, że możliwość podjęcia jakiegokolwiek leczenia w kraju wyklucza zasadność wniosku o zgodę na leczenie za granicą, także w sytuacji, gdy dotychczasowe leczenie w kraju nie przyniosło poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Uzupełniając formalną ocenę poprawności działania Prezesa NFZ trzeba wyraźnie podkreślić, iż postępowanie w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju jest jednoinstancyjne, stąd też na organie ciąży obowiązek przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i nie pozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego.

W ocenie Sądu w sprawie niniejszej materiał dowodowy, pozwalający na ocenę istnienia (bądź nieistnienia) ustawowych przesłanek wydania decyzji w kwestii zgody na leczenie za granicą, nie został wyczerpująco zebrany i wszechstronnie oceniony, a co za tym idzie ustalenia będące podstawą wydania zaskarżonej decyzji są wadliwe.

Wskazać należy, że w aktach sprawy znajduje się obszerna dokumentacja medyczna dotycząca stanu zdrowia małoletniej K. P. Wynika z niej, że dziecko chore jest na wyjątkowo ciężką postać artrogrypozy - postać czterokończynową, stwierdzono brak obsługi mięśniowej oraz przykurcze kończyn górnych i dolnych. Ponadto ww. specjalista zaznaczył, iż do tej pory dziewczynka była czterokrotnie leczona operacyjnie (korekcja kolan, bioder, stóp, a ostatnio przeszła operację śródszpikowej stabilizacji kości udowych). Dziecko było zaopatrywane w aparaty do poruszania się w klinice w A. Kompleksowe leczenie w Dziecięcej Klinice Ortopedycznej w A. w Niemczech, tj. operacja i właściwe ortezowanie przyniosło poprawę stanu zdrowia małoletniej. Zwrócić należy uwagę, że w Niemczech w czasie licznych kontroli przebieg leczenia przy pomocy ortez był cały czas monitorowany przez specjalistów, a ortezy korygowane w taki sposób, aby leczenie przebiegało najsprawniej. Leczenie przyniosło efekty w postaci poprawy stanu zdrowia dziecka, możliwości jego pionizacji i nauki chodzenia, co wcześniej nie było możliwe.

Prezez NFZ pominął okoliczność, iż w świetle opinii dr hab. n. med. S. S. do tej pory wnioskowane leczenie nie było wykonywane w kraju ze względu na brak możliwości ścisłej współpracy pomiędzy lekarzem operującym dziecko, a ortotykami dopasowującymi zaopatrzenie ortopedyczne. Pominął całkowicie stanowisko dr hab. med. T. M. konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] wskazujące, iż w kraju, w tym przypadku, nie ma możliwości wykonania zaopatrzenia ortopedycznego porównywalnego z niemieckim.

Twierdzenie organu, że opinie te zostały wzięte pod uwagę, ale nie uwzględnione jest gołosłowne, ponieważ nie zostały one w ogóle rozważone przez organ. Ich treść, jak również dokumentacja medyczna z Niemiec zostały zupełnie pominięte w dokonanej ocenie, co - zdaniem Sądu - stanowi ewidentne naruszenie art. 7, 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a., a zdaje się wynikać z niezrozumienia istoty leczenia przypadku skarżącej K. P., w którym nie chodzi o jakiekolwiek ortezowanie, ale o ortezowanie, które pozwoli przede wszystkim na pionizację i chodzenie.

Należy podkreślić, iż z opinii dr hab. n. med. S. S. wynika jednoznacznie, że zaopatrzenie ortopedyczne dziecka jest integralną, nierozłączną i wymagającą ścisłej współpracy ortopedów i ortotyków częścią całego procesu leczenia.

Skoro więc z wniosku strony skarżącej (lekarza wnioskującego) wynikało, że nie można w Polsce wykonać choćby części z całego procesu leczenia, to organ zobowiązany był jednoznacznie ustalić, czy cały proces leczenia, przeprowadzony w sposób wskazany w opiniach specjalistów (vide: integralne połączenie zabiegów operacyjnych lekarzy ortopedów z natychmiastowymi działaniami ortotyków), a więc w sposób gwarantujący poprawę stanu zdrowia małoletniej K. - jest możliwy do przeprowadzenia w konkretnym ośrodku medycznym w kraju.

W tym miejscu należy zauważyć, iż z opinii dr hab. n. med. S. S. wynikało, że w Polsce w ogóle takich aparatów się nie wykonuje. Opinię tę potwierdza stanowisko zajęte w dokumencie prywatnym – opinii prof. M. S., złożonej przed Sądem.

Sąd uznał, że organ zobowiązany był jednoznacznie ustalić, czy w świetle wyżej przedstawionych faktów przeprowadzenie skutecznego leczenia nie okazałoby się tylko hipotetyczne, tym bardziej, że wydane w sprawie na zlecenie organu opinie w żaden jednoznaczny sposób nie wskazują na zrozumienie istoty leczenia przypadku K., skupiając się wyłącznie na aspekcie technicznym - wykonania podobnej ortezy.

Jednoznaczne w tej materii stanowisko organu, oparte wyłącznie na opinii P. R., dyrektora S. budzi wątpliwości, skoro Sądowi z urzędu wiadomym jest, że w innych podobnych postępowaniach osoba ta wydawała opinie, w których wyjaśniała, że "w Polsce ze względu na brak możliwości ścisłej współpracy zakładów ortopedycznych z ośrodkami leczniczymi nie ma możliwości prowadzenia kontroli postępów leczenia ortezowania wg wzoru, jaki istnieje w ośrodkach zagranicznych, m.in. w A." (vide: m.in. akta administracyjne w sprawie sygn. akt VI SA/Wa 1482/09).

Także rozważania organu w przedmiocie możliwości współpracy lekarza prowadzącego leczenie dziecka z fizjoterapeutami i technikami ortotykami wykonującymi przedmiotowe zaopatrzenie dotyczą innego rodzaju współpracy o jakiej mowa w opiniach lekarzy wnioskujących. Prezes NFZ jednoznacznie wypowiada się o współpracy lekarzy w ujęciu "tradycyjnym", kiedy po wystawieniu przez specjalistę zlecenia ze szczegółowymi wskazówkami dotyczącymi wykonania sprzętu ortopedycznego, po jego wykonaniu, lekarz ten – w czasie wizyt kontrolnych - ma możliwość oceny efektywności wykonanego sprzętu ortopedycznego i ewentualnego wnioskowania o dopasowanie go lub wprowadzenie zmian. Na tę okoliczność wskazuje na współpracę w zakresie wykonania zaopatrzenia ortopedycznego jak i rehabilitacji Ośrodka w [...] z Uniwersyteckim Szpitalem [...] w [...]. Pomija przy tym kwestię zasadniczą w przypadku małoletniej skarżącej - możliwości ścisłej współpracy pomiędzy lekarzem operującym dziecko, a ortotykami dopasowującymi zaopatrzenie ortopedyczne wytworzone niejako "na dziecku" podczas stacjonarnego pobytu w klinice, zgodnie z dotychczasowym leczeniem i zaopatrzeniem.

Powyższe wyjaśnienie ma o tyle znaczenie, że w leczeniu przypadku małoletniej nie chodzi przecież o dostarczenie jej jakichkolwiek ortez, ale o wykonanie stosownych, sprawdzonych już ortez, których konieczność zmiany wynikła z rozwoju fizycznego dziecka i kontrolowanie jak wpływają one na pionizację dziewczynki, jej chodzenie i poprawę zdrowia. Organ nie wyjaśnił zatem, czy natychmiastowa, stała korekta ortez w zależności od potrzeb leczenia stanowi leczenie warunkujące poprawę jej zdrowia wnioskodawcy. Czy wskazany przez niego Ośrodek wraz z Uniwersyteckim Szpitalem w [...], takie kompleksowe leczenie są w stanie zapewnić. Prezes NFZ nie ustalił także, czy jest w Polsce ośrodek, który może przeprowadzić leczenie małoletniej ze skutkiem zbliżonym do leczenia w klinice w A. w Niemczech i pominął okoliczność, że wedle znajdujących się w aktach opinii specjalistów lekarzy, takiego leczenia w Polsce nie prowadzi się.

Mając na względzie powyższe uznać należy, że Prezes NFZ z naruszeniem art. 77 § 1 k.p.a. nie rozważył należycie i wszechstronnie całokształtu zebranego materiału dowodowego i z naruszeniem art. 80 k.p.a. ustalił, że wskazany przez niego Ośrodek zapewni małoletniej kompleksowe leczenie, które poprawi stan jej zdrowia. W wyniku tych wadliwości postępowania nie wziął pod uwagę wszystkich przesłanek wynikających z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a zatem dokonał jego błędnego zastosowania.

W tej sytuacji uznać należy, że Prezes NFZ, analizując zgromadzony materiał dowodowy, nie powinien ograniczać się tylko i wyłącznie do stwierdzenia faktu, że ww. ośrodki krajowe wykonają wnioskowane zaopatrzenie ortotyczne, lecz winien dokonać szczegółowej i pełnej oceny wszystkich okoliczności podniesionych przez przedstawicieli ustawowych skarżącej dla wykazania podstaw do wyrażenia zgody na ortezowanie za granicą kraju, a następnie nie tylko przedstawić dowody przeciwne do twierdzeń strony, ale również szczegółowo i precyzyjnie uzasadnić, zgodnie z wymogami art. 107 § 3 K.p.a., dlaczego podważają one stanowisko strony skarżącej. W sytuacji, gdy wyniki postępowania dowodowego zawierają sprzeczne ustalenia, organ ma obowiązek ustosunkować się do tych sprzeczności przez wskazanie dowodów, które przyjął jako podstawę faktyczną rozstrzygnięcia oraz uzasadnienie, dlaczego innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Organ zobowiązany jest przeprowadzić w uzasadnieniu decyzji jasny, logiczny i przekonywujący zarazem wywód odnośnie uwzględnienia jednego dowodu przy jednoczesnym odrzuceniu pozostałych dowodów.

Wskazać należy, że związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że Prezes NFZ zobowiązany był m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa (art. 8 k.p.a.). Z zasady wyrażonej w art. 8 k.p.a. wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej, nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli. Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a.) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań określonych w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

Należy podnieść, iż z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej w przepisie art. 77 § 1 k.p.a. - wynika, iż to organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem.

Zdaniem Sądu organ może – w ramach zasady określonej w art. 80 k.p.a. - odmówić wiary określonym dowodom, jednakże dopiero po wszechstronnym ich rozpatrzeniu, wyjaśniając przyczyny takiej ich oceny, co winno mieć odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji. Ma to szczególne znaczenie w przypadku występowania dowodów o przeciwstawnej treści (vide: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 kwietnia 1984 r., sygn. akt III SA 113/84, ONSA 1984, nr 1, poz. 42).

Podkreślić należy, że zarzut dowolności wykluczają dopiero ustalenia dokonane w całokształcie materiału dowodowego, zgromadzonego i zbadanego w sposób wyczerpujący.

Sąd administracyjny nie czyni bowiem własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi. Taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpującego dokonania przez organ ustaleń faktycznych.

Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie doszedł także do przekonania, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ nie spełnia wymogów stawianych przez normę proceduralną zawartą w przepisie art. 107 § 3 k.p.a., albowiem uzasadnienie tego rozstrzygnięcia nie zawiera pełnych wyjaśnień okoliczności branych pod uwagę przy wydawaniu decyzji w przedmiocie zgody na wykonanie specjalistycznych aparatów ortopedycznych poza granicami Polski.

Mając powyższe na względzie należy uznać, iż w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien dokonać – jak wyżej wskazano - wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów przedstawicielki ustawowej skarżącej, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnego zaopatrzenia ortotycznego poza granicami kraju. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ mając na względzie prawidłową wykładnię art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rozważy jeszcze raz przede wszystkim całą dokumentację medyczną i raz jeszcze oceni, czy rzeczywiście możliwe jest w Polsce takie leczenie małoletniej K. P., które przyniesie poprawę stanu jej zdrowia oraz który krajowy ośrodek mógłby to kompleksowe leczenie przeprowadzić. W razie ustaleń negatywnych, co do możliwości leczenia małoletniego w kraju, Prezes NFZ ponownie rozważy, w ramach uznania administracyjnego, czy może wyrazić zgodę na jego leczenie w postaci wykonania nowych aparatów za granicą.

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

Stwierdzając, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu, Sąd działał na podstawie art. 152 p.p.s.a.

Orzekając o zwrocie kosztów postępowania sądowego w wysokości 257,- złotych, Sąd oparł swoje rozstrzygnięcie na przepisie art. 200 p.p.s.a. i art. 205 § 2 i 3 p.p.s.a. w zw. z § 18 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. z 2002 r. Nr 163, poz. 1348 ze zm.).