Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1287/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-05-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 2  ust. 1  pkt 2, art. 54  ust. 1, ust. 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 61a  par. 1
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Hanna Knysiak-Sudyka Sędziowie WSA Bożenna Blitek ( spr.) WSA Barbara Pasternak Protokolant sekretarz sądowy Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 maja 2018 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 4 sierpnia 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. zdanie odrębne


UZASADNIENIE

W dniu 12 grudnia 2016 r. do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej wpłynął wniosek Szpitala [...] w K o wydanie decyzji potwierdzającej prawo J.J. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W treści wniosku podano, że w dniu 26 kwietnia 2014 r. J. J. zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego. Świadczeniobiorca został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ.

Decyzją z dnia [...] 2017 r. nr [...] Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa J. J. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W uzasadnieniu organ I instancji wskazał, że zgodnie z treścią art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Organ wyjaśnił, że użyty przez ustawodawcę termin niezwłocznie w orzecznictwie i w doktrynie traktowany jest jako pojęcie nieostre, którego organy administracji publicznej mimo trudności nie mogą interpretować dowolnie. Zgodnie bowiem z przyjętą praktyką orzeczniczą termin niezwłocznie natęży traktować jako termin realny mający na względzie okoliczności miejsca i czasu (wyrok Sądu Najwyższego sygn. akt II CSK 293/06). Organ I instancji zauważył przy tym, że określenie to nie może być traktowane przez świadczeniodawcę udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym jako brak jakiegokolwiek terminu na złożenie przedmiotowego wniosku. W związku z powyższym organ I instancji stwierdził, że Szpital [...] w K winien był niezwłocznie po udzieleniu świadczeń sprawdzić czy J. J. w dniu 26 kwietnia 2014 r., to jest w dniu kiedy udzielane mu były świadczenia zdrowotne w stanie nagłym, figurował w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców jako osoba ubezpieczona lub posiadająca uprawnienie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W sytuacji braku przedmiotowych uprawnień Szpital powinien był niezwłocznie złożyć stosowny wniosek o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zdaniem organu I instancji, w przypadku przedmiotowego wniosku złożonego przez Szpital [...] w K, po upływie 31 miesięcy od udzieleniu świadczenia w stanie nagłym, brak jest podstaw do uznania, że został on złożony niezwłocznie. Odnosząc się do wyjaśnień złożonych przez Szpital [...] w K w piśmie z dnia 12 stycznia 2017 r. organ I instancji stwierdził, że zakwestionowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Wojewódzki, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital [...], nie stanowi przesłanki do uznania, że przedmiotowy wniosek został złożony niezwłocznie.

W odwołaniu od powyższej decyzji organu I instancji Szpital [...] w K wyjaśnił, że w systemie sprawozdawczym zostało omyłkowo wprowadzone uprawnienie AL na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, co umożliwiło rozliczenie świadczenia do NFZ, jednocześnie powodując opóźnienie w złożeniu wniosku o wydanie potwierdzającej prawo ww. do świadczeń opieki zdrowotnej. Prowadzona przez MOW NFZ weryfikacja prawa J. J. do świadczeń opieki zdrowotnej wykazała, że Szpital [...] błędnie sprawozdał do NFZ jako podstawę rozliczenia świadczenia uprawnienie AL. Szpital [...] w K podniósł również, że na podstawie innego jego wniosku złożonego po upływie dwóch lat od zakończenia udzielenia świadczeń zdrowotnych innemu świadczeniobiorcy Prezydent Miasta wydał decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Decyzją z dnia 4 sierpnia 2017 r. nr [...], wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 2 i art. 17 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257) w zw. z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r. poz. 935), a także na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1793 ze zm.), Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r. nr [...]. Kolegium wskazało, że z akt sprawy wynika, że w dniu 26 kwietnia 2014 r. Szpital [...] w K udzielił J. J. świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożony przez świadczeniodawcę wpłynął do organu dnia 12 grudnia 2016 r. Powyższe oznacza, że świadczeniodawca złożył wniosek po upływie 31 miesięcy od dnia udzielenia świadczenia. W związku z tym Kolegium podzieliło stanowisko organu I instancji, że wniosek w sprawie wydania zaskarżonej decyzji nie został złożony przez Szpital [...] w K niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Zdaniem Kolegium, termin "niezwłocznie" należy traktować jako termin realny, mający na względzie okoliczności miejsca i czasu, a zatem w przypadkach związanych z udzieleniem świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, termin "niezwłocznie" oznaczać będzie złożenie wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w możliwie najkrótszym terminie, bez zbędnej zwłoki. Organ II instancji wskazał, że jak wynika z wniosku Szpitala [...] w K, świadczeniobiorca został sprawdzony w systemie eWUŚ i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Słusznie zatem, w ocenie Kolegium, organ I instancji zwrócił uwagę na to, iż wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla J. J. powinien być złożony niezwłocznie po uzyskaniu negatywnej odpowiedzi z systemu eWUŚ. Natomiast wskazywana przez świadczeniodawcę przyczyna niezłożenia przedmiotowego wniosku niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym nie zasługuje na akceptację, gdyż zakwestionowanie przez Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital [...] w K, nie stanowiło przeszkody uniemożliwiającej wcześniejsze zweryfikowanie uprawnień J. J. do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ewentualnego wystąpienia z wnioskiem do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji potwierdzającej prawo ww. do świadczeń opieki zdrowotnej. Kolegium zauważyło, że z treści odwołania wynika, że rzeczywistym powodem opóźnienia w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej J. J. był błąd Szpitala [...] w K polegający na omyłkowym wprowadzeniu w systemie sprawozdawczym uprawnienia AL dla ww. na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, co umożliwiło rozliczenie świadczenia z NFZ. W ocenie Kolegium wskazany błąd świadczeniodawcy nie uzasadnia zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie", pozwalającej na uznanie, iż świadczeniodawca może złożyć wniosek, o którym mowa w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia, w którym nastąpiło w stanie nagłym udzielenie świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej. Stąd złożenie przedmiotowego wniosku po upływie 31 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym nie spełnia, zdaniem Kolegium, przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 tej ustawy, tj. niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku. Z kolei odnosząc się do podniesionych w odwołaniu zarzutów Kolegium wyjaśniło, że podziela poglądy prezentowane w przywołanych przez odwołującego orzeczeniach sądowych i nie kwestionuje uprawnienia świadczeniodawcy do potwierdzenia przez właściwy organ uprawnień leczonych osób do świadczeń opieki zdrowotnej, o ile spełnione są wymogi ustawowe. Kolegium nie zanegowało także publicznego prawa podmiotowego świadczeniodawcy do domagania się decyzji administracyjnej w tym względzie. Jednak w opinii SKO ewentualne potwierdzenie omawianych uprawnień w drodze decyzji może nastąpić wyłącznie przy spełnieniu wymagań ustawowych, a zatem także z poszanowaniem warunku, o którym mowa w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jeżeli natomiast warunki te nie są spełnione, organ powinien wydać decyzję odmowną, co miało miejsce w niniejszej sprawie. Za chybiony Kolegium uznało argument odwołującego, że w podobnej sprawie (gdy wniosek o potwierdzenie wpłynął do organu po upływie ponad dwóch lat od zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych) organ I instancji wydał decyzję pozytywną i potwierdził prawo osoby leczonej do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podnoszony fakt pozostaje bowiem bez związku z niniejszą sprawą, a ponadto trudno mówić w tym przypadku o uzasadnionym oczekiwaniu Szpitala [...] w K bądź J. J., by organ I instancji orzekł w sposób analogiczny, jak w sprawie przywoływanej w odwołaniu. Nie sposób bowiem przyjąć, że w tym pojedynczym przypadku wystąpiła utrwalona praktyka rozstrzygania spraw w takim samym stanie faktycznym i prawnym.

Z powyższą decyzją Samorządowego Kolegium Odwoławczego nie zgodził się Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K i pismem z dnia 19 września 2017 r. wniósł na nią skargę, domagając się jej uchylenia wraz z decyzją organu I instancji. Zaskarżonej decyzji strona skarżąca zarzuciła naruszenie:

1. przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez uznanie, że złożenie wniosku po upływie 31 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów - jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

2. przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego, poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy, wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ II instancji, iż strona skarżąca nie złożyła wniosku niezwłocznie;

3. przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego, poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital [...] oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

4. przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

W uzasadnieniu strona skarżąca podniosła, że zgodnie z normą wyrażoną w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, wydaje się, co do zasady, na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Uprawnienie podmiotu wykonującego działalność leczniczą do wystąpienia z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy skorelowane jest z normą art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Zdaniem strony skarżącej, przepis ten kreuje kolejne uprawnienie materialnoprawne po stronie świadczeniobiorcy - do otrzymania świadczenia zdrowotnego ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia, któremu po strome świadczeniodawcy odpowiada materialne uprawnienie do otrzymania zapłaty za udzielone świadczenie. Szpital [...] w K stwierdził zatem, że skoro w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym, ponosi ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, to nie może zostać pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne. Stąd też w przepisie art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustawodawca związał uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się decyzji (wskazuje na to imperatywna forma czasownikowa "wydaje się") od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem przez niego nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określonych świadczeń medycznych. Ponadto strona skarżąca wskazała, że przepis nie przewiduje uprawnienia organu do odmowy potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a priori, czyli bez zbadania wynikających z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przesłanek, co uczyniły w niniejszej sprawie organy I i II instancji. Zdaniem Szpitala [...], organ może odmówić przyznania prawa do świadczeń wyłącznie w sytuacji gdy ustali, że świadczeniobiorca nie spełnia kryteriów, o których mowa w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Niezależnie od powyższego, w ocenie Szpitala [...] w K, określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" nie oznacza złożenia wniosku natychmiast, ale w uzasadnionym okresie i zgodnie z nadrzędnym celem tego przepisu. Szpital [...] stwierdził, że ponieważ posiada interes prawny (wyrażający się istnieniem roszczenia o zapłatę za udzielone świadczenie do Narodowego Funduszu Zdrowia) to wskazana w przepisie niezwłoczność złożenia wniosku winna być interpretowana w korelacji z tym uprawnieniem, nie zaś pojmowana abstrakcyjnie. Zdaniem strony skarżącej, sam fakt złożenia wniosku po 31 miesiącach po udzieleniu świadczenia nie przesądza o tym, że wniosek nie został złożony niezwłocznie. Gdyby bowiem ustawodawca chciał ograniczyć uprawnienie świadczeniodawcy wyłącznie upływem czasu, zakreśliłby sztywny termin, określony w miesiącach bądź latach. Stąd interpretacja określenia "niezwłocznie" nie może ograniczać się do ustalenia, ile czasu upłynęło od udzielenia świadczenia do złożenia wniosku, co uczyniły organy obu instancji w niniejszej sprawie. W ocenie Szpitala [...] w K prawo do złożenia wniosku może być zrealizowane tylko po udzieleniu świadczenia w trybie nagłym i określenie niezwłocznie po udzieleniu świadczenia ma uniemożliwiać świadczeniodawcom wnioskowanie o wydawanie decyzji potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku świadczeń udzielanych planowo - na przyszłość. Strona skarżąca podniosła, że organy I i II instancji w ogóle nie odniosły się do okoliczności faktycznych, a to do faktu, iż złożenie wniosku w 2016 r. wynikło z zakwestionowania przez OW NFZ uprawnień wynikających z art. 12 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który stanowi, iż przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. Strona skarżąca ponownie wskazała, że Prezydenta Miasta w dniu [...] 2016 r. wydał decyzję [...] potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Decyzja została wydana na skutek wniosku strony skarżącej złożonego po upływie ponad 2 lat od zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych. Zdaniem Szpitala [...], organ rażąco naruszył zasadę prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, skoro w analogicznych stanach faktycznych wydaje decyzje o odmiennej treści.

W odpowiedzi na skargę Samorządowe Kolegium Odwoławcze podtrzymało swoje stanowisko i wniosło o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Wojewódzki Sąd Administracyjny, zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 r. poz. 1369 z późn. zm., zwanej dalej p.p.s.a.), sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej i stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1066), kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem (legalności), jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Jednocześnie w oparciu o art. 134 § 1 p.p.s.a. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami oraz powołaną podstawą prawną.

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu I instancji nie odpowiadają prawu.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793 z późn. zm., zwanej dalej u.ś.o.z.), a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257, zwanej dalej k.p.a.). Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, że jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie nieco ponad roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.


ZDANIE ODRĘBNE

sędziego WSA w Krakowie Bożenny Blitek

Moim zdaniem, skarga Publicznego ZOZ Szpital [...] w K powinna ulec oddaleniu, albowiem składając wniosek o potwierdzenie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej Szpital pozostawał w zwłoce. Tym samym nie została spełniona ustawowa przesłanka umożliwiająca wójtowi (burmistrzowi, prezydentowi) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy potwierdzenie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej wyrażająca się w obowiązku świadczeniodawcy (szpitala) złożenia wniosku "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w przypadku stanu nagłego świadczeniobiorcy", zgodnie z art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 z późn. zm.). Art. 54 ust. 1 i ust. 4 tej ustawy stanowią:

"Art. 54. 1. Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.

4. Decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia."

Stan faktyczny sprawy jest niesporny. Szpital [...] w K w dniu 26 kwietnia 2014 r. udzielił niefigurującemu w systemie eWUŚ (Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców) J. J. świadczeń zdrowotnych. Świadczenia te zostały opatrzone symbolem "AL" oznaczającym ich finansowanie z budżetu państwa przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako leczenie chorób wynikających z uzależnienia od alkoholu, których leczenie finansowane jest z budżetu państwa w oparciu o art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2016 r., 487 z późn. zm.). W wyniku przeprowadzonej kontroli uznano za błędne oznaczenie przez Szpital symbolem "AL" świadczeń udzielonych J. J. W tej sytuacji Szpital zwrócił się do Prezydenta Miasta o wydanie w trybie art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych decyzji potwierdzającej prawo J. J. do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zdanie odrębne dotyczy jedynie tego, czy Prezydent Miasta miał prawo odmówić Publicznemu ZOZ Szpital [...] w K potwierdzenia prawa J. J. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych udzielonych temu świadczeniobiorcy "w przypadku stanu nagłego" w dniu 26 kwietnia 2014 r. tylko z tego względu, że Szpital nie złożył wniosku o wydanie takiej decyzji "niezwłocznie" po udzieleniu tych świadczeń. Istotnym jest więc to, czy i jakie znaczenie ma umieszczenie w ustawie pojęcia "niezwłocznie" w stosunku do obowiązku złożenia wniosku przez świadczeniodawcę (podczas, gdy przykładowo taka przesłanka nie jest wymagana w przypadku złożenia wniosku przez właściwy oddział wojewódzkiego Funduszu – art. 54 ust. 5 ustawy).

Po pierwsze: Nie wdając się w szczegółowe rozważania teoretyczne co do tego, czy "niezwłocznie" jest terminem czy też nim nie jest, z uwagi na stanowisko zajęte w uzasadnieniu wyroku, uznające pojęcie "niezwłocznie" w rozumieniu tej ustawy za termin, który jednak nie jest terminem prawa materialnego, ani terminem procesowym, a ma charakter instrukcyjny, uważam, że pojęcie to w ogóle nie jest terminem w sensie ścisłym, mogącym być klasyfikowanym w powyższy sposób. Klasyfikacja terminów w świetle norm prawa administracyjnego na terminy materialne oraz terminy procesowe, czy określenie terminu jako terminu instrukcyjnego może dotyczyć jedynie pojęcia "terminu" określającego pewien okres - jako konkretną przestrzeń czasową - w ciągu którego należy dokonać określonej czynności lub w ciągu którego może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki. Na zasadność powyższego rozumowania wskazuję umieszczenie tak określonego pojęcia "terminy" – w dziale I zatytułowanym "Przepisy ogólne", rozdziału 10 zatytułowanego "Terminy" Kodeksu postępowania administracyjnego, a dotyczącego sposobu obliczenia terminów polegającego na matematycznym ich wyliczeniu.

Co prawda w literaturze prawniczej określa się niekiedy pojęcie "niezwłocznie" jako tzw. "termin względnie oznaczony", w przeciwieństwie do "terminu bezwzględnie oznaczonego" przyjmowanego w dniach, tygodniach, miesiącach, latach czy konkretną datą, to jednak także takie pojmowanie tego pojęcia nie uzasadnia jego kwalifikacji w powyższy sposób, bowiem "pojęcie niezwłocznie" oznaczając "bez zbędnej zwłoki" zawsze wymaga badania. Innymi słowy, okoliczność, iż jakiejś czynności – w tym wypadku złożenia wniosku - należy dokonać "niezwłocznie" podlega zawsze badaniu, czy istotnie taka czynność została dokonana bez zbędnej zwłoki.

Po drugie: Zakładając racjonalność ustawodawcy nie sposób uznać, że wprowadzenie do ustawy określenia "niezwłocznie" jako warunku niezbędnego do prawidłowości złożenia wniosku przez świadczeniodawcę w zasadzie nic nie oznacza, a nawet oznacza coś przeciwnego do znaczenia "niezwłocznie", gdyż oznacza "w każdym czasie", "bez względu na zaistnienie zwłoki" itp.

Moim zdaniem, ustawowy wymóg złożenia przez świadczeniodawcę wniosku o potwierdzenie uprawnień świadczeniobiorcy "niezwłocznie" jest zgodny z celem tego wniosku i umożliwia organowi, do którego wniosek jest skierowany rzetelne przeprowadzenie wnioskowanego postępowania. Postępowanie to ma ustalić uprawnienia J. J. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na chwilę udzielenia tych świadczeń, przy czym zgodnie z art. 54 ust. 3 pkt 2 – 4 omawianej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. do potwierdzenia uprawnień niezbędne jest spełnienie przez świadczeniobiorcę ściśle określonego kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej oraz stwierdzenie braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2 - braku stwierdzonych przez pracownika socjalnego dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu a sytuacją majątkową świadczeniobiorcy, w szczególności finansową. Przepis art. 54 ust. 3 pkt 2 – 4 stanowi:

"Art. 54. 3. Decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się po: (...)

2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;

3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2."

Skoro decyzja potwierdzająca uprawnienia świadczeniobiorcy ma zapaść w warunkach tak określonych przez ustawodawcę, to – moim zdaniem – "niezwłoczność" złożenia wniosku o stwierdzenie tych uprawnień jest przesłanką konieczną dla ich ustalenia.

Moim zdaniem, Prezydent Miasta otrzymując wniosek Szpitala jako świadczeniodawcy o wydanie decyzji w trybie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie posiada uprawnień do badania, czy udzielone świadczeniodawcy świadczenia zdrowotne zostały udzielone "w trybie nagłym". Zarówno bowiem charakter udzielonych świadczeń – "w trybie nagłym", jak i rodzaj udzielonych świadczeń należą do pojęć medycznych nie podlegających weryfikacji przez organy administracyjne.

Jedyną przesłanką zasadności złożonego wniosku, mogącą być przez organ administracyjny badaną jest więc przesłanka "niezwłoczności" i zaistnienie takowej było przedmiotem badania przez Prezydenta Miasta doprowadzając do uznania, że Szpital składając przedmiotowy wniosek w dniu 12 grudnia 2016 r. działał w zwłoce, która była spowodowana popełnionym przez Szpital błędem – błędnym oznaczeniem świadczeń udzielonych J. J. symbolem "AL", który dotyczy świadczeń udzielanych przez Szpital na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi ("Art. 21. 1. Leczenie odwykowe osób uzależnionych od alkoholu prowadzą podmioty lecznicze wykonujące działalność leczniczą w rodzaju świadczenia stacjonarne i całodobowe oraz ambulatoryjne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej. 2. Poddanie się leczeniu odwykowemu jest dobrowolne. Wyjątki od tej zasady określa ustawa. 3. Od osób uzależnionych od alkoholu nie pobiera się opłat za świadczenia w zakresie leczenia odwykowego udzielane przez podmioty określone w ust. 1.").

Po trzecie: Z powyższym błędem Szpitala wiąże się - w sytuacji uznania, że pojęcie "niezwłocznego" złożenia wniosku do wójta (burmistrza, prezydenta) gminy jest prawnie irrelewantne - kwestia braku jakichkolwiek konsekwencji w stosunku do osób dopuszczających się takiego postępowania, z czym nie można się zgodzić. W Szpitalu bowiem oprócz personelu medycznego zatrudnione są specjalne służby, w tym menagerowie, mające za zadanie nie tylko właściwą i sprawną obsługę służb medycznych, ale także właściwe działanie administracyjne, w tym finansowe Szpitala.

Nie kwestionując prawa Szpitala do zwrotu kosztów poniesionych w związku z udzieleniem "w trybie nagłym" pomocy medycznej osobom nieubezpieczonym uważam jednak, że koszty te powinna przede wszystkim ponieść osoba nieubezpieczona, jako osoba wolna, dokonująca wolnych wyborów, za którą społeczeństwo może ponieść takie koszty jedynie chwilowo, zastępczo, do momentu ich ściągnięcia od tej osoby lub do chwili ustalenia w trybie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., że osoba ta ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na tej zasadzie. Z tego względu nie podzielam motywacji Szpitala, który zwrócił się do Prezydenta Miasta z przedmiotowymi wnioskami "z uwagi na dobro pacjentów, którzy w sytuacji zakwestionowania ich uprawnień do świadczeń przez Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia mogliby zostać obciążeni kosztami leczenia" (pismo z dnia 12 stycznia 2017 r., nr [...]). I z tego względu nie podzielam stanowiska, że Szpital z wnioskiem o potwierdzenie uprawnień może do organu administracyjnego zwrócić się w każdym czasie ignorując ustawowy przepis wskazujący, że z takim wnioskiem Szpital ma obowiązek zwrócić się niezwłocznie po udzieleniu świadczeń w trybie nagłym.

Nie podzielając stanowiska uznającego, że przesłanka "niezwłoczności" złożenia wniosku do organu administracyjnego jest przesłanką prawnie irrelewantną uważam, że w sytuacji gdy Prezydent Miasta otrzymał wniosek Szpitala nie "bezzwłocznie", a ze zwłoką polegająca na błędzie Szpitala, co sam Szpital ujawnił, skarga Szpitala powinna ulec oddaleniu.