Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 979/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-06-10 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono sprzeciw od decyzji administracyjnej - art 64a ppsa
Powołane przepisy: article: art. 138 par 2; art. 136; art. 139;
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art. 42b ust. 1; art. 5 pkt 35; art. 42c ust. 1 pkt 1; art. 42d ust. 6 pkt 3 i ust. 7;
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Magdalena Maliszewska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym dnia 10 czerwca 2021 r. na posiedzeniu niejawnym sprawy ze sprzeciwu A. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2021 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala sprzeciw


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] lutego 2021 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: ʺorganʺ, ʺPrezes NFZʺ), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 42d ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2020 r., poz. 1398 ze zm.; dalej jako: ʺustawa o świadczeniach") w zw. z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r., poz. 1493) oraz art. 138 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r., poz. 256 ze zm.: dalej jako: ʺk.p.a."), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez A. P. (dalej: ʺskarżącyʺ, ʺwnioskodawcaʺ) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Dyrektor [...] OW NFZ") z [...] lutego 2020 r. nr [...] w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie stomatologii udzielonych w dniu [...] października 2019 r. na terytorium Republiki Czeskiej, uchylił ww. decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji.

Okoliczności sprawy przedstawiają się następująco:

W dniu 19 listopada 2019 r. do [...] OW NFZ wpłynął wniosek A. P. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku załączono:

1. fakturę [...], na kwotę 5 125,28 złotych wystawioną przez D. s.r.o., [...] wraz z potwierdzeniem dokonania płatności (przelewem) w języku czeskim i polskim;

2. kartę choroby pacjenta, data wydruku 12 listopada 2019 r.;

3. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności A. P. - stopień umiarkowany, wystawione przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [...] w dniu [...] lutego 2002 r.;

4. pełnomocnictwo udzielone adw. R. R. do reprezentowania wnioskodawcy we wszystkich postępowaniach administracyjnych oraz sądowych, podpisane dnia 23 października 2019 r.

Pismem z 13 grudnia 2019 r. Dyrektor [...] OW NFZ wezwał pełnomocnika wnioskodawcy do przedstawienia dokumentacji i/lub złożenia wyjaśnień, z których będzie wynikało jakie świadczenia zostały wykonane w ramach założenia opatrunków chirurgicznych oraz jakie preparaty lecznicze zostały założone w tych przypadkach i z jakimi procedurami zostały powiązane, jak również przedstawienia pełnej dokumentacji medycznej uwzględniającej szczegółowy opis wykonanych procedur, ewentualnie zdjęć RTG uwzględniających ząb nr 35 lub złożenie wyjaśnień potwierdzających wykonanie świadczeń na tym zębie.

Pismem z 10 stycznia 2020 r. D. s.r.o. wyjaśnił, że w swej dokumentacji medycznej nie określa zęba, a podaje pozycję, w jakiej on występuje. W treści pisma wskazano, że na skutek procesów biologicznych mogło dojść do przesunięcia zęba lub jego fragmentu w kwestionowaną pozycję. Odpowiadając na zapytanie o opatrunek chirurgiczny D. s.r.o. stwierdził natomiast, że (ICD-9-23.1815) to struktura ochraniająca ranę, a nie preparat biologicznie czynny, która nie musi zawsze zawierać preparatów leczniczych - w tym konkretnym przypadku to opatrunek z gazy jałowej z H202, którego producentem są [...] Zakłady Materiałów Opatrunkowych.

Decyzją z [...] lutego 2020 r. Dyrektor [...] OW NFZ orzekł zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone A. P. w dniu [...] października 2019 r. na terytorium Republiki Czeskiej w wysokości 4 971,92 złotych. Organ odmówił jednocześnie przyznania wnioskodawcy zwrotu kosztów za założenie czterech opatrunków chirurgicznych. W uzasadnieniu wskazał, że świadczenie z zakresu leczenia stomatologicznego podlegające zwrotowi kosztów musi być wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych oraz spełniać kryteria w nim określone. Świadczenie: założenie opatrunku chirurgicznego (ICD-9-23.1815) jest świadczeniem gwarantowanym, natomiast zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych, którą posłużył się D. s.r.o jest to opatrunek założony w następujących sytuacjach: przy połowie szczęki, przy zapaleniu zębodołu oraz zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Organ zaznaczył, że w karcie choroby pacjenta wykazano 6 procedury założenia opatrunku chirurgicznego, przy czym w 4 przypadkach nie wykazano przyczyn ich założenia. Tymczasem D. s.r.o. w odpowiedzi na wezwanie poinformował, że zostały zastosowane kompresy z gazy jałowej z H202. Zgodnie ze stanowiskiem [...] Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Periodontologii z 26 sierpnia 2019 r. kompres z gazy jałowej zastosowany po kiretażu zamkniętym nie spełnia kryteriów procedury opatrunku chirurgicznego (ICD-9-23.1815). W związku z powyższym 4 procedury założenia opatrunku chirurgicznego nie mogą być sfinansowane jako odrębne świadczenie.

W dniu 19 marca 2021 r. do [...] OW NFZ wpłynęło odwołanie od ww. decyzji, w którym pełnomocnik A. P. wskazał, że z treści rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych nie wynika, by odmowa zwrotu kosztów za świadczenia "założenie opatrunku chirurgicznego" była zasadna. Jego zdaniem, pozycja ww. rozporządzenia dotycząca kiretażu nie obejmuje założenia opatrunku, natomiast pozycja "opatrunek" nie zawiera żadnych ograniczeń. Kiretaż i założenie opatrunku stanowią zatem dwie odrębne procedury medyczne, obie należące do świadczeń gwarantowanych. W ocenie pełnomocnika, organ I instancji błędnie oparł swoją decyzję na przekonaniu, że opatrunek był pozbawiony substancji czynnej, przy czym wadliwie przyjął, że woda utleniona taką substancją nie jest.

Decyzją z [...] lutego 2021 r. Prezes NFZ uchylił w całości decyzję Dyrektora [...] OW NFZ z [...] lutego 2020 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania organowi I instancji.

W uzasadnieniu decyzji, odnosząc się do zarzutu związanego z odmową zwrotu kosztów za założenie opatrunków chirurgicznych, organ wyjaśnił, że zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD-9 założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje: połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu oraz zdjęciu szwów po zabiegu chirurgicznym. Świadczeniodawca na fakturze [...] wykazał, że A. P. w dniu [...] października 2019 r. założono sześć opatrunków chirurgicznych - na zębach nr: 11, 14, 15, 21, 31, 41. Wskazał także, że na ww. zębach wykonano w sumie dwa zabiegi chirurgicznego usunięcia zęba - dotyczy zębów nr 14 i 15. Pozostałe cztery procedury złożenia opatrunku towarzyszyły procedurze kiretażu zwykłego w obrębie 1/4 uzębienia.

Odnosząc się do argumentu pełnomocnika, że procedura kiretażu nie obejmuje założenia opatrunku chirurgicznego, organ podkreślił, że analiza karty choroby z 12 listopada 2019 r. oraz zawartego w niej diagramu potwierdza, że poza procedurą ekstrakcji zęba w dwóch przypadkach nie występuje żadna inna procedura, która wymagałaby założenia opatrunku chirurgicznego. Pozostałe cztery procedury założenia opatrunku chirurgicznego powinny zostać zatem powiązane z procedurą kiretażu zwykłego w obrębie 1/4 uzębienia. W ocenie organu, z diagramu zawartego w karcie choroby z 12 listopada 2019 r. nie wynika, aby zasadnym było rozliczenie procedury założenia opatrunku chirurgicznego jako samodzielnej procedury w przypadku zębów nr 11,21, 31 i 41.

Za mylne organ uznał twierdzenia organu I instancji, że zgodnie ze stanowiskiem [...] Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Periodontologii z 26 sierpnia 2019 r. kompres z gazy jałowej zastosowany po kiretażu zamkniętym u A. P. nie spełnia kryteriów procedury opatrunek chirurgiczny. Podkreślił, że przedmiotowa opinia dotyczyła kwestii założenia jako opatrunku chirurgicznego jedynie jałowego gazika. W piśmie z 10 stycznia 2020 r. D. s.r.o. wskazał natomiast, że podczas leczenia wnioskodawcy zastosowane zostały opatrunki z gazy jałowej z H202. W opinii z 30 marca 2020 r. ww. Konsultant Wojewódzki wyjaśnił, że zastosowanie opatrunku z jałowej gazy nasączonej roztworem 3%H202 może być uznane za opatrunek chirurgiczny po zabiegu kiretażu.

Uchylając decyzję z [...] lutego 2020 r. organ odwoławczy uznał, że Dyrektor [...] OW NFZ niewystarczająco wyjaśnił z pełnomocnikiem wnioskodawcy okoliczności udzielonych świadczeń, bowiem jak zauważył z karty choroby pacjenta wydrukowanej w dniu 12 listopada 2019 r. wynika, że A. P. wykonano świadczenia na zębie nr 35, który w bazach Funduszu widnieje jako ząb usunięty. Zdaniem organu odwoławczego, uzyskana w dniu 17 stycznia 2020 r. od lekarza wykonującego świadczenia na terytorium Republiki Czeskiej informacja w tym zakresie nie była precyzyjna. W piśmie z 10 stycznia 2021 r. nie wskazano żadnej konkretnej przyczyny, która spowodowała pojawienie się zęba (lub jego części) w pozycji nr 35 w szczęce pacjenta. Nie dokonano również zmiany oznaczenia ww. zęba. Wyjaśnienia zawarte w dokumentacji nie są zatem precyzyjne i na tym etapie nie pozwalają na wydanie decyzji bez wątpliwości co do faktycznie wykonanych świadczeń na podstawie zebranego materiału dowodowego. Organ podkreślił, że w aktach sprawy znajduje się wyjaśnienie świadczeniodawcy polskiego, potwierdzające usunięcie u A. P. zęba nr 35 w dniu 26 marca 2018 r. oraz zgoda strony na leczenie chirurgiczne w tym dniu. Wskazując powyższe stwierdził, że Dyrektor [...] OW NFZ, rozpatrując wniosek o zwrot kosztów leczenia A. P., nie dołożył należytych starań w ocenie zgromadzonego materiału dowodowego oraz uzyskaniu precyzyjnej dokumentacji, umożliwiającej dostarczenie przez pełnomocnika wnioskodawcy wymaganych dokumentów celem przyznania zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w dniu [...] października 2019 r. na terytorium Republiki Czeskiej. Wyjaśnienie wątpliwości wynikających z dołączonej do akt sprawy dokumentacji przekracza, zdaniem Prezesa NFZ, ramy postępowania dodatkowego, do którego uprawniony jest zgodnie z art. 136 k.p.a. organ odwoławczy. Prezes NFZ w postępowaniu odwoławczym musiałby bowiem wyjaśnić dlaczego Dyrektor [...] OW NFZ uznał wyjaśnienia zawarte w karcie choroby za wystarczające będąc w posiadaniu informacji o wcześniejszym usunięciu zęba nr 35, wezwać wnioskodawcę do wyjaśnienia rozbieżności w dokumentacji medycznej dotyczącej zęba nr 35 oraz ustalić kwotę należnego zwrotu kosztów. Dokonanie powyższego na etapie postępowania odwoławczego naruszałoby zasadę dwuinstancyjności postępowania, ujętą w art. 15 k.p.a. Wobec spełnienia przesłanek wymienionych w art. 138 § 2 k.p.a., organ uznał za zasadne uchylić decyzję z [...] lutego 2020 r. i przekazać sprawę o ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji.

W sprzeciwie wniesionym do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący zarzucił decyzji naruszenie:

1. art. 138 § 2 k.p.a. poprzez uchylenie zaskarżonej decyzji pomimo, że cały materiał dowodowy w sprawie został zebrany a wydanie decyzji nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego;

2. naruszenie art. 139 k.p.a. w zw. z art. 138 § 2 k.p.a. poprzez orzeczenie na niekorzyść strony odwołującej wbrew zakazowi wynikającemu z tego przepisu, pomimo że nie zaistniały przesłanki rażącego naruszenia prawa lub rażącego naruszenia interesu społecznego.

Wskazując powyższe skarżący wnosił o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Stawiając zarzut naruszenia art. 138 § 2 k.p.a. skarżący podnosił, że organ II instancji zarzucając organowi I instancji naruszenie art. 77 § 1 k.p.a. w uzasadnieniu decyzji wskazał, że zachodzi potrzeba uzyskania dodatkowych dowodów od skarżącego w sytuacji, gdy skarżący nie jest w stanie zaoferować innych dowodów, niż dotychczas złożone. Zdaniem skarżącego, jedyną do rozstrzygnięcia kwestią pozostaje ustalenie która dokumentacja medyczna jest bardziej wiarygodna - czy ta, złożona przez wnioskodawcę, czy oświadczenie polskiego świadczeniodawcy. Skarżący zaznaczał ponadto, że organ odwoławczy uchylając decyzję z [...] lutego 2020 r. orzekł na niekorzyść strony. Uzasadniając zarzut naruszenia art. 139 k.p.a. wskazywał, że zmiana stanu prawnego dokonana ustawą z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego oraz innych ustaw (Dz.U. poz. 935) uzasadnia odstąpienie od dotychczasowych poglądów w zakresie braku zakazu reformationis in peius w odniesieniu do decyzji kasatoryjnych organu II instancji.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sprzeciw jest niezasadny.

Instytucja sprzeciwu od decyzji kasatoryjnej została wprowadzona ustawą z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 935), która weszła w życie z dniem 1 czerwca 2017 r. Nowelizacja ta wprowadziła zmiany między innymi do ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.; dalej jako "p.p.s.a."). Zgodnie z treścią nowo wprowadzonego art. 64a p.p.s.a., od decyzji, o której mowa w art. 138 § 2 k.p.a., skarga nie przysługuje, jednakże strona niezadowolona z treści takiej decyzji może wnieść od niej sprzeciw do wojewódzkiego sądu administracyjnego. Według art. 64e p.p.s.a., rozpoznając sprzeciw od decyzji, sąd ocenia jedynie istnienie przesłanek do wydania decyzji, o której mowa w art. 138 § 2 k.p.a. Przedmiotem kontroli w razie wniesienia sprzeciwu jest zatem wyłącznie zasadność wydania przez organ administracji konkretnego rozstrzygnięcia procesowego (decyzji kasatoryjnej).

Punktem wyjścia do oceny zaskarżonej decyzji Pezesa NFZ jest art. 138 § 2 k.p.a., zgodnie z treścią którego organ odwoławczy może uchylić zaskarżoną decyzję w całości i przekazać sprawę do ponownego rozpatrzenia organowi pierwszej instancji, gdy decyzja ta została wydana z naruszeniem przepisów postępowania, a konieczny do wyjaśnienia zakres sprawy ma istotny wpływ na jej rozstrzygnięcie. Przekazując sprawę, organ ten powinien wskazać, jakie okoliczności należy wziąć pod uwagę przy ponownym rozpatrzeniu sprawy. Organ odwoławczy może zatem wydać decyzję kasatoryjną i przekazać sprawę do ponownego rozpatrzenia jedynie wtedy, gdy postępowanie w pierwszej instancji zostało przeprowadzone z naruszeniem norm prawa procesowego, a więc gdy organ pierwszej instancji w istocie nie przeprowadził postępowania wyjaśniającego w takim zakresie, że miało to istotny wpływ na treść rozstrzygnięcia. Zwrot normatywny "konieczny do wyjaśnienia zakres sprawy ma istotny wpływ na jej rozstrzygnięcie" jest zwrotem ocennym. W orzecznictwie przyjmuje się, że stwierdzenie to jest równoznaczne z nieprzeprowadzeniem przez organ pierwszej instancji postępowania wyjaśniającego w całości lub znacznej części, co uniemożliwia rozstrzygnięcie sprawy przez organ odwoławczy zgodnie z zasadą dwuinstancyjności postępowania administracyjnego (tak NSA w wyroku z 24 kwietnia 2014 r., II OSK 2846/12 – dalej CBOSA).

W sytuacji, gdy organ odwoławczy ma możliwość skorzystania z art. 136 k.p.a., to ewentualne braki dowodowe nie mogą co do zasady stanowić podstawy do zastosowania art. 138 § 2 k.p.a. (zob. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie z 15 lutego 2018 r., II SA/Rz 1277/17 – dostępne w CBOSA). Dopiero gdy wykazane zostanie, że prowadzenie uzupełniającego postępowania dowodowego w oparciu o art. 136 k.p.a. okaże się niewystarczające, należy uchylić zaskarżoną decyzję oraz przekazać sprawę do ponownego rozpoznania organowi I instancji. Art. 136 k.p.a. uprawnia bowiem organ odwoławczy do przeprowadzenia na żądanie strony lub z urzędu dodatkowego postępowania w celu uzupełnienia dowodów i materiałów w sprawie albo zlecenia przeprowadzenia tego postępowania organowi, który wydał decyzję.

Zarówno doktryna, jak i orzecznictwo są zgodne, że dwuinstancyjność w postępowaniu administracyjnym polega na wydaniu rozstrzygnięć o charakterze merytorycznym przez organy dwóch różnych instancji. Zasada dwuinstancyjności powoduje, że każdy z organów (najpierw pierwszej, a potem drugiej instancji) przeprowadza postępowanie prowadzone w celu prawidłowego rozpatrzenia sprawy administracyjnej. W postępowaniu administracyjnym przed organem drugiej instancji nie mamy zatem do czynienia jedynie z kontrolą orzeczenia organu pierwszej instancji, ale z prowadzeniem postępowania tak, aby załatwić sprawę co do jej istoty. Ponadto już z kolejności przepisów zawartych w art. 138 k.p.a. wynika, że zasadą winno być rozstrzyganie sprawy przez organ odwoławczy co do istoty, czyli albo utrzymanie w mocy decyzji organu pierwszej instancji (jeśli jest ona w ocenie organu odwoławczego prawidłowa) lub uchylenie tej decyzji i załatwienie sprawy merytorycznie. Podkreślić należy, że wydanie decyzji kasatoryjnej i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji jest wyjątkiem od merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy administracyjnej, a zatem niedopuszczalna jest wykładnia rozszerzająca art. 138 § 2 k.p.a. Zgodnie z orzecznictwem sądów administracyjnych dotyczącym omawianego przepisu organ odwoławczy nie jest uprawniony do wydania kasacyjnego rozstrzygnięcia, jeśli organ pierwszej instancji nieprawidłowo ocenił zebrany w sprawie materiał dowodowy (wyrok WSA w Gliwicach z 11 stycznia 2007 r., II SA/GI 439/06, Lex nr 930299).

Przeprowadzona przez Sąd kontrola w powyżej określonych granicach wykazała, że decyzja Prezesa NFZ z [...] lutego 2021 r. spełnia wymogi określone w art. 138 § 2 k.p.a. W niniejszej sprawie uchylenie decyzji organu I instancji nastąpiło bowiem z uwagi na konieczność wyjaśnienia - istotnej z punktu widzenia finalnego rozliczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych skarżącemu w dniu [...] października 2019 r., na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - okoliczności wykonania procedury medycznej na zębie nr 35. Powyższe uzasadniało zastosowanie art. 138 § 2 k.p.a.

Podstawę materialnoprawną rozstrzygnięcia organów w niniejszej sprawie stanowił art. 42b ust 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z treścią powyższego przepisu świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zawarta w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. W art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach wskazano, że Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczenie to, na podstawie art. 42d ust. 6 pkt 3 i ust. 7 ww. ustawy, charakteryzowane jest na podstawie rachunku lub dokumentacji dołączonej do wniosku o zwrot kosztów.

W świetle powyższego organ prawidłowo wywiódł, że brak jest możliwości uznania, że dana procedura stomatologiczna należy do świadczeń gwarantowanych, za którą należy się zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, mimo ze nie jest jasne, na jakim zębie została wykonana. Powyższe, jak trafnie zauważa organ, powodowałoby zbyt daleko idącą niedookreśloność i brak możliwości weryfikacji czy dane świadczenie rzeczywiście zostało udzielone. Z całą stanowczością podkreślić zatem należy, że świadczenia kwalifikowane jako świadczenia gwarantowane nie mogą zawierać ww. wątpliwości - jasne być musi, jak to mam miejsce w niniejszej sprawi, na jakim zębie zostały wykonane (podobnie zresztą jak w przypadku świadczeń okulistycznych - na jakim oku, ortopedycznych - na której kończynie).

Mając powyższe na uwadze za zasadne Sąd uznał uchylenie przez Prezesa NFZ decyzji Dyrektora [...] OW NFZ z [...] lutego 2020 r. i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania organowi I instancji, ze wskazaniem na konieczność przeprowadzenia szczegółowego postępowania wyjaśniającego, w cel jednoznacznego ustalenia, czy A. P. miał wykonane wszystkie świadczenia wymienione w karcie pacjenta z dnia 12 listopada 2019 r.

Zważywszy na wskazania zawarte w treści zaskarżonej decyzji, dotyczące przeprowadzenia szczegółowego postępowania wyjaśniającego, Sąd zwraca uwagę organów na dostrzeżoną w toku prowadzonej analizy akt kwestię oznaczenia (podpisu) zęba w pozycji 35 diagramu umieszczonego na k. 155 akt administracyjnych (karta choroby pacjenta) w zakresie wykonania u wnioskodawcy w dniu [...] października 2019 r. procedury na zębie nr 35. Nie przesądzając, zdaniem Sąd, powyższe może mieć istotne znaczenie przy ponownym rozstrzygnięciu sprawy przez organ I instancji.

Odnosząc się z kolei do zarzutu naruszenia art. 139 k.p.a. Sąd orzekający w niniejszej sprawie w pełni akceptuje dominujące w orzecznictwie i w doktrynie stanowisko, że w przypadku wydania przez organ odwoławczy decyzji kasatoryjnej na podstawie art. 138 § 2 k.p.a. zakaz orzekania na niekorzyść strony nie ma zastosowania. Powyższe jest dopełnieniem tezy o materialnoprawnym charakterze samego zakazu wynikającego z art. 139 k.p.a. Odwołując się zatem do uchwały Składu Siedmiu Sędziów NSA z 4 maja 1998 r., FPS 2/98, Sąd wskazuje że: "skoro decyzja kasacyjna może być wydana tylko wtedy, gdy rozstrzygnięcie sprawy wymaga uprzedniego przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego w całości lub w znacznej części, to nie powinno budzić wątpliwości, że organ odwoławczy przy jej wydawaniu ogranicza się tylko do oceny potrzeby przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego oraz jego zakresu. Wymieniony organ nie rozstrzyga wówczas o meritum sprawy, nie przeprowadza też merytorycznej kontroli decyzji wydanej przez organ pierwszej instancji. Dokonanie takiej kontroli nie powinno w ogóle wchodzić w rachubę, albowiem decyzja organu pierwszej instancji, wydana bez przeprowadzenia niezbędnego postępowania wyjaśniającego, pozbawiona jest pełnych ustaleń, które mogłyby stanowić przedmiot owej kontroli (...). W istocie wyklucza to możliwość odnoszenia art. 139 KPA do decyzji kasacyjnych".

W ocenie Sądu, wbrew twierdzeniom zawartym w sprzeciwie, nowelizacja k.p.a. z dnia 7 kwietnia 2017 r. nie podważa wyżej wskazanego stanowiska.

Raz jeszcze wyjaśnić należy, że w postępowaniu zainicjowanym wniesieniem środka zaskarżenia jakim jest sprzeciw od decyzji kasatoryjnej, Sąd badał jedynie, czy w okolicznościach sprawy organ odwoławczy słusznie uznał, że zostały spełnione wymogi do zastosowania art. 138 § 2 k.p.a. (por. art. 64e p.p.s.a.). Kontrola tej decyzji ma więc wyłącznie charakter formalny, a nie merytoryczny. Sprzeciw nie jest bowiem środkiem prawnym służącym kontroli materialnoprawnej podstawy decyzji ani prawidłowości zastosowania przez organ drugiej instancji przepisów prawa procesowego.

Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 151a § 2 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.