Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 664/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-10-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirosława Kowalska (spr.), , Sędzia WSA Tadeusz Nowak, Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, , Protokolant Mariusz Gąsiński-Goc, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 października 2006 r. sprawy ze skargi A. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji zakupu leku. skargę oddala


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 664/06

UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zaskarżoną decyzją z dnia [...] sierpnia 2005 r., Nr [...], działając na podstawie art. 110 i art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez A. P. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2005 r., Nr [...] odmawiającej refundacji kosztów zakupu produktu leczniczego [...] [...], utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wskazał, że w dniu [...] marca 2005 r. A. P. zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o refundację kosztów zakupu leku [...] w kwocie ok. 442 zł. za 1 opakowanie leku, uzasadniając prośbę złym stanem zdrowia, koniecznością przewlekłego stosowania w/w leku oraz złą sytuacją materialną.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu w/w wniosku, w dniu [...] kwietnia 2005 r. decyzją nr [...] odmówił refundacji kosztów zakupu leku. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z przepisem art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Ponadto organ I instancji podniósł, iż świadczenia opieki zdrowotnej nieokreślone w umowie finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie. Preparat [...] figuruje w wykazie leków refundowanych, wydawanych bezpłatnie w przypadku chorób nowotworowych. W pozostałych przypadkach lek ten jest wydawany za 100 % odpłatnością.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wskazał ponadto, że Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje refundacji ceny leku wydawanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością na podstawie art. 63 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością, określił Minister Zdrowia w drodze:

1) rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających, oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U Nr 274, poz. 2725 z późn. zm.),

2) rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 275, poz. 2730 z późn. zm.).

Zdaniem organu, oznacza to, że brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji tego leku, w innych przypadkach, na wniosek ubezpieczonego.

Skargę na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. utrzymującą w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2005 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł A. P.

Wnosząc o uchylenie zaskarżonych decyzji w całości zarzucił im:

1) naruszenie art. 77 § 1 i art. 78 § 1 kpa, poprzez nie wypowiedzenie się w sprawie co do całości zebranego materiału dowodowego, a mianowicie nieuwzględnienie przedstawionych przez skarżącego, a mających istotne znaczenie dla niniejszej sprawy opinii, w których wskazywana jest zasadność stosowania, w jego przypadku chorobowym([...]) leku [...]

2) naruszenie prawa materialnego, a mianowicie art. 107 pkt 5 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez błędne przyjęcie, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu nie wydaje indywidualnej decyzji w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego dotyczącego refundacji kosztów leczenia zakupu produktu leczniczego [...][...].

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w prowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz. U. z 2002r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec czego skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Stosownie do postanowień art. 132 ust. 4 powołanej ustawy świadczenia opieki zdrowotnej nieokreślone w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie.

Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje refundacji ceny leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością na podstawie art. 63 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością, określił Minister Zdrowia w drodze:

1) rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających, oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U Nr 274, poz. 2725 z późn. zm.),

2) rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 275, poz. 2730 z późn. zm.).

W niniejszej sprawie A. P. pismem z dnia [...] marca 2005 r. zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o sfinansowanie zakupu leku [...] [...] w kwocie 442 zł. za 1 opakowanie leku.

Organ administracji miał więc obowiązek rozpoznać wniosek zgodnie z przepisami obowiązującymi w dacie złożenia przedmiotowego wniosku.

W tym czasie obowiązywały powołane wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia, zgodnie z którymi preparat [...] refundowany był jedynie osobom cierpiącym na choroby nowotworowe i tylko w takich schorzeniach mógł on być wydawany bezpłatnie do wysokości ustalonego limitu ceny. W pozostałych przypadkach lek ten wydawano za 100 % odpłatnością.

W ocenie Sądu, mając na uwadze w/w uregulowania i rodzaj schorzenia A. P. stwierdzić należy, iż organy administracji zgodnie z obowiązującymi przepisami odmówiły skarżącemu refundacji kosztów zakupu produktu leczniczego [...].

Na marginesie wskazać należy, iż produkt leczniczy [...] został włączony do wykazu leków refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w przypadku jednostki chorobowej, na którą cierpi skarżący, przez przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 września 2005 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością.

Sąd orzekł jak w sentencji na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).