Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1369/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-11-22 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 246
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Ostrowska, , Sędzia WSA Bożena Więch – Baranowska (spr.), Asesor WSA Dariusz Turek, Protokolant Agnieszka Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 listopada 2007 r. sprawy ze skargi P. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2007 r. nr [...] w przedmiocie nie wyrażenia zgody na wykonanie zabiegu I. uchyla zaskarżoną decyzję II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz P. M. kwotę 92 (dziewięćdziesiąt dwa) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] wydaną dnia [...] czerwca 2007r. na podstawie art. 19, 30, 102 ust. 5 pkt 24 i 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych po rozpatrzeniu odwołania od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2004r. w sprawie niewyrażenia zgody na wykonanie zabiegu w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej C. M. C. Sp. z.o.o. w W. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu organ podał, że w dniu 28 czerwca 2004r. P. M. zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o sfinansowanie leczenia operacyjnego we wskazanym Zakładzie Opieki Zdrowotnej informując jednocześnie organ, że termin operacji – artroskopii stawu biodrowego – został wyznaczony na dzień [...] lipca 2004r.

Następnie, pismem z dnia 19 lipca 2004r poinformował organ, że zabieg został wykonany i dołączył kopię faktury na kwotę 7.600 zł.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją znak [...] wydaną dnia [...] września 2004r. na podstawie art. 148 i 149 w związku z art. 49 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia, nie wyraził zgody na wykonanie zabiegu w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej "C. M. C.".

W uzasadnieniu organ podał, że na mocy art. 148 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ może podejmować decyzje dotyczące refundacji za świadczenia medyczne, które nie są objęte umową z NFZ. W tym przypadku ubezpieczony zwraca się z pisemnym wnioskiem do NFZ przed podjęciem planowanego leczenia, celem przedstawienia dokumentacji medycznej do zaopiniowania Konsultantowi w dziedzinie Ortopedii

i Traumatologii Narządu Ruchu. W przypadku zabiegu, który został wykonany u P. M. przed uzyskaniem decyzji, przekazano sprawę do Konsultanta Krajowego, który nie znalazł, uzasadnienia do sfinansowania zabiegu artroskopii stawu biodrowego wykonanego w zakładzie nie posiadającym umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Zdaniem organu odwoławczego postępowanie w rozstrzyganej sprawie zostało wszczęte w czasie obowiązywania ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Przepisy tej ustawy w znacznym zakresie zostały uznane przez Trybunał Konstytucyjny wyrokiem z dnia 7 stycznia 2004r. sygn. akt K 14/03 za niezgodne

z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej. Trybunał Konstytucyjny określił datę utraty ich mocy obowiązującej na dzień 31 grudnia 2004r

W dniu 1 października 2004r. weszła w życie ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która uchyliła obowiązującą dotychczasowo w/w ustawę z dnia 23 stycznia 2003r.

Jednocześnie ustawodawca w art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wskazał, iż postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia na dotychczasowych zasadach, z tym, że zdaniem organu odesłanie to należy odnieść wyłącznie do przepisów procesowych uchylonej ustawy. W okresie, kiedy przedmiotowe świadczenie zostało wykonane tj. w dniu [...] lipca 2004 r., dostęp do świadczeń zdrowotnych i zasady refundacji ich kosztów regulowały przepisy art. 72 ust. 1 i art. 123 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r.

o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, uznane za niezgodne z Konstytucją RP.

W przepisie, art. 123 ust.1 ustawy ustawodawca wyraźnie określił, że ubezpieczony miałby prawo do refundacji wydatków poniesionych w związku

z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych udzielanych przez świadczeniodawców niezwiązanych umową z Funduszem, w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub nagłego porodu, o ile wykazałby, że nie miał możliwości uzyskania tych świadczeń

u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia

o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Zatem refundacja mogła nastąpić wyłącznie

w przypadku spełnienia wszystkich przesłanek, określonych w tym przepisie.

W omawianej sprawie żadna z tych okoliczności nie miała miejsca, albowiem zabieg artroskopii stawu biodrowego nie został wykonany w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, a sam odwołujący się nie wykazał, że nie miał możliwości uzyskania tego świadczenia zdrowotnego u świadczeniodawcy, który zawarł z Narodowym Funduszem

Zdrowia umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Gdyby więc, możliwym było stosowanie tych przepisów, odwołanie nie mogłoby zostać uwzględnione.

W obowiązującej ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustawodawca zrezygnował z instytucji refundacji świadczeniobiorcy wydatków poniesionych w związku z wykonanym świadczeniem, na rzecz rozliczeń ze świadczeniodawcami w trybie art. 19.

Żaden inny przepis tej ustawy nie dopuszcza możliwości rozliczeń Narodowego Funduszu Zdrowia bezpośrednio ze świadczeniobiorcą. Świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń udzielanych przez świadczeniodawców związanych z Narodowym Funduszem Zdrowia stosowną umową.

Zgodnie z art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia była umowa

o udzielanie świadczeń zdrowotnych, zawarta pomiędzy Funduszem

i świadczeniodawcą. Odpowiednikiem tego przepisu w obowiązującej ustawie jest art.132, zgodnie z którym podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą,

a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej C. M. C. S. M. S.A. w W. w roku 2004 nie zawarł umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w związku z powyższym leczenie w tej placówce odbywało się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Tym samym podmiotu tego nie łączył z Narodowym Funduszem Zdrowia żaden stosunek prawny, z którego odwołujący się mógłby wywodzić swoje roszczenia.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego

w Warszawie wniósł P. M.

Wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji pełnomocnik skarżącego przedstawił tok postępowania w sprawie od momentu złożenia wniosku o sfinansowanie zabiegu artroskopii stawu biodrowego

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli Sąd zobowiązany jest do zbadania, czy organ administracji orzekając w sprawie nie naruszył prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik postępowania.

Zgodnie zaś z przepisem art. 134 § 1 cytowanej ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny orzeka w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami

i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Oceny tej dokonuje się przy uwzględnieniu stanu prawnego i na podstawie stanu faktycznego według daty wydania zaskarżonej decyzji.

Rozpatrując niniejszą sprawę Sąd uznał, że skarga była uzasadniona, chociaż

z innych przyczyn niż wskazane w skardze, gdyż zaskarżona decyzja została wydana

z naruszeniem przepisów postępowania mogącym mieć wpływ na jego wynik.

W postępowaniu administracyjnym wydanie prawidłowej decyzji w każdym przypadku powinno poprzedzać dokładne ustalenie stanu faktycznego istniejącego

w sprawie stosowanie do art. 7 i 77 § 1 kodeksu postępowania administracyjnego. Obowiązek ten dotyczy również organu odwoławczego, gdyż celem postępowania odwoławczego jest ponowne rozpatrzenie i rozstrzygniecie sprawy administracyjnej, co oznacza, że organ ma obowiązek rozpoznać wszystkie żądania, wnioski i zarzuty strony oraz ustosunkować się do nich w uzasadnieniu swojej decyzji (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 14 sierpnia 1987r sygn. akt IV SA 385/87 GAP 1987)

Postępowanie w rozpoznawanej sprawie zostało wszczęte na skutek wniosku P. M. złożonego w dniu 28 czerwca 2004r. i sprecyzowanego w piśmie z dnia 19 lipca 2004r., zawierającego żądania zrefundowania kosztów wykonanego dnia [...] lipca 2004r. zabiegu – artroskopii stawu biodrowego – w niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej, nie posiadającym podpisanej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o świadczeniach usług medycznych. Obowiązująca w dacie wniosku (oraz w dacie decyzji organu I instancji) ustawa z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia w art. 148 powołanym jako podstawa decyzji przez organ I instancji stanowił, iż do kompetencji Prezesa Funduszu należy rozpatrywanie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się w szczególności sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

Zdaniem składu orzekającego przepis ten dawał podstawę Prezesowi Funduszu do orzekania jedynie we wskazanych w nim rodzajach spraw, lecz nie stanowił podstawy rozstrzygnięcia w przypadku żądania zwrotu poniesionych kosztów zabiegu.

Możliwość refundacji przewidywał natomiast (w określonych w nim warunkach) art. 123 w/w ustawy.

Dyrektor [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia orzekający jako organ I instancji odmówił wnioskującemu zgody na wykonywanie zabiegu w niepublicznej placówce służby zdrowia nie rozstrzygając o żądaniu wniosku – tj. o żądaniu zwrotu kwoty, jaką zapłacił wnioskujący za wykonanie zabiegu – a więc nie orzekł o istocie wniosku.

Jeśli organ miał wątpliwości, co do treści żądania, winien wyjaśnić rzeczywistą wolę stron, a następnie wydać rozstrzygniecie takiej treści, aby odnosiło się do całości żądania.

Obowiązek rozpatrzenia sprawy, co do jej istoty spoczywał również na organie odwoławczym.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, prawidłowo podniósł, że w dacie rozpatrzenia odwołania obowiązywały przepisy nowej ustawy – tj. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, oraz, że żaden z przepisów tej ustawy nie daje możliwości dokonania refundacji poniesionych przez świadczeniobiorcę kosztów za udzielone mu świadczenie medyczne, a jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu

z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie jest świadczeniodawca.

Wskazując prawidłowo, że w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004r. – brak jest przepisu, który umożliwiałby organowi wydanie orzeczenia w przedmiocie przyznania refundacji wykonanego zabiegu lub odmowy refundacji, a więc, że brak jest podstawy prawnej do orzekania w tym przedmiocie, organ odwoławczy utrzymał w mocy wadliwą decyzję organu I instancji podjętą w innym zakresie – tj. odmawiającą zgody na przeprowadzenie zabiegu, sam nie rozstrzygając istoty żądania. Taka decyzja nie mogła się ostać.

Zdaniem Sądu, obowiązkiem organu odwoławczego przy ponownym rozpatrzeniu odwołania będzie nie tylko skontrolowanie decyzji, której ono dotyczy, lecz przede wszystkim rozstrzygnięcie sprawy, co do jej istoty – tj. rozstrzygniecie żądania P. M. zawartego we wniosku z dnia 28 czerwca 2004r. i 19 lipca 2004r.

Biorąc powyższe pod uwagę Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 ust. 1 pkt 1 c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.153 poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w sentencji wyroku.