Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 43/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2024-02-01 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 17
journal: Dz.U. 2022 poz 2561
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Jankowska-Szostak, Asesor WSA Anetta Chołuj (spr.), Dominik Dymitruk, , Protokolant specjalista Ewa Zawal, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 1 lutego 2024 r. sprawy ze skargi I.J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 grudnia 2022 r. Nr 329/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz terminu zwrotu tych kosztów i odsetek uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 maja 2018 r. Nr 269/WSS/ewin/2018.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi I. J. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 20 grudnia 2022 r. nr 329/2022/KL wydana na podstawie art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2022 r., poz. 2561 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) utrzymująca w mocy decyzję dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 maja 2018 r. nr 269/WSS/ewin/2018 orzekającą obowiązek poniesienia przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 502,13 zł udzielonych w dniach: 6 i 21 czerwca 2013 r., 30 września 2013 r. oraz 9,11 i 21 października 2013 r.

Z akt sprawy wynika, że organ w wyniku analizy danych zawartych w systemach informatycznych Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił, że stronie w dniach: 6 i 21 czerwca 2013 r. udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zrealizowana przez M. S.A. w L. w kwocie 174,80 zł oraz 30 września 2013 r. oraz 9,11 i 21 października 2013 r. udzielono świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne zrealizowanych przez P. w C. w kwocie 327,33 zł, które zostały sfinansowane przez Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Strona złożyła u świadczeniodawców oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, jednak jak ustalił organ strona nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Według systemów informatycznych NFZ oraz udzielonych przez ZUS informacji, strona od 19 sierpnia 2007 r. do 23 października 2013 r. nie posiadała żadnego tytułu ubezpieczeniowego.

Dyrektor Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w postanowieniu o wszczęciu postępowania poinformował stronę o uprawnieniach wynikających z art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach. Strona w piśmie z dnia 25 kwietnia 2018 r. wyjaśniła, że w okresie wykonywanych świadczeń zdrowotnych była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przy rencie inwalidzkiej jej ojca Z. J. i w tym okresie studiowała na Uniwersytecie Opolskim w trybie stacjonarnym i przysłała zaświadczenie ZUS z dnia 17 kwietnia 2018 r. z którego wynika, że od 1 stycznia 1999 r. do 1 lutego 2014 r. skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Decyzją organ orzekł o braku prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ wskazał, że od 17 lipca do 18 sierpnia 2007 r. skarżąca podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę przez M. a więc bieg trwania okresu zgłoszenia strony jako członka rodziny został przerwany w momencie powstania własnego obowiązkowego tytułu ubezpieczenia tj. z dniem 17 lipca 2007 r.

Po rozpatrzeniu odwołania organ odwoławczy utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia 10 maja 2018 r. Organ podkreślił, że z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach wynika, że członek rodziny nabywa prawo do przedmiotowych świadczeń od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Organ wskazał, że skarżaca była zgłoszona przez ojca do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od 1 stycznia 1999 r. jednak w dniu 17 lipca 2007 r. zgłoszenie to zostało przerwane z powodu uzyskania własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Ponowne zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiło od 24 października 2013 r. jako osoby bezrobotnej niepobierającej zasiłku. Organ wskazał, że skarżąca mogła dokonać "wstecznego zgłoszenia" do 30 kwietnia 2018 r. bowiem pismo od organu o takiej możliwości otrzymała 30 marca 2018 r.

W skardze do Sądu strona wniosła o uchylenie decyzji. Strona zarzuciła, że została niesłusznie obciążona kosztami świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż jej ojciec w okresie kiedy uzyskała świadczenia zdrowotne zgłosił ja do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny i na tę okoliczność powołała się na zaświadczenie ZUS. Wskazała, że od 2008 r. do 2013 r. studiowała stacjonarnie.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko. Wskazał organ, że strona nie skorzystała z możliwości wstecznego zgłoszenia z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach w przewidzianym terminie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje:

Skarga podlegała uwzględnieniu.

Istota sporu dotyczy oceny zasadności zobowiązania skarżącej do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 6 i 21 czerwca 2013 r., 30 września 2013 r. oraz 9,11 i 21 października 2013 r.

Zdaniem organu stronie w dniu udzielenia świadczeń nie przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co potwierdziła analiza danych zawartych w systemach informatycznych NFZ oraz informacje uzyskane od ZUS. Skarżąca w skardze i w toku postępowania wskazuje natomiast na prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ponieważ jej ojciec zgłosił ją do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, co potwierdza zaświadczenie ZUS.

Oceniając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że narusza ona prawo.

W ocenie Sądu, kontrolowana decyzja narusza zarówno przepisy postępowania administracyjnego, jak i przepisy prawa materialnego.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń (w przypadkach określonych w ust. 16), które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się kodeks postępowania administracyjnego, a od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

A stosownie do art. 50 ust. 16 ustawy oświadczeniach, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia przez beneficjenta oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym była mowa powyżej, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Z tego powodu każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (p. Lach Daniel Eryk, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017/2/7-13). W sprawie osobą która dokonała zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia był jej ojciec, a więc z pewnością osoba, do której mogła ona mieć zaufanie. Tych okoliczności jednak Prezes NFZ nie wziął pod uwagę w trakcie oceny dowodowej i nie mają one żadnego odzwierciedlenia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, co narusza art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 w związku z art. 9 i art. 11 k.p.a.

Jak wynika z ww. przepisów do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 19960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2022, poz. 2000 ze zm., dalej: k.p.a). A zatem organ prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.).

Odnosząc powyższe do okoliczności sprawy, w ocenie Sądu organ nie ustalił istotnych dla sprawy okoliczności. Przede wszystkim organ nie odniósł się do przedłożonego przez stronę w toku postępowania dokumentu, zaświadczenia ZUS z 17 kwietnia 2018 r. z którego wynika, że w okresie od 1 stycznia 1999 r. do 1 lutego 2014 r. skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, a zatem w okresie w którym uzyskała świadczenie medyczne. Ponadto z trzech innych pism ZUS znajdujących się w aktach sprawy wynika ta sama okoliczność. Organ powołuje się na fakt, że praca skarżącej od 17 lipca do 18 sierpnia 2007 r. przerwała to ubezpieczenie, jednak w aktach sprawy brak jest jakiegokolwiek dokumentu potwierdzającego ten fakt.

W ocenie Sądu działanie organu było nieuprawnione i przedwczesne. Skoro w toku postępowania został przez stronę przedłożony określony dokument, to obowiązkiem organu było wyjaśnienie wszystkich okoliczności i ocena przedstawionego dowodu oraz zawarcie stosownych ustaleń i ocen w uzasadnieniu wydanej decyzji. W zaskarżonej decyzji organ w ogóle nie odniósł się do dowodów w postaci pism ZUS oraz zaświadczenia ZUS przedstawionego przez skarżącą. Powyższe niewątpliwie świadczy o naruszeniu przez organ art. 7 i art. 77 § 1, art. 80 k.p.a.

Ponadto zwraca Sąd uwagę, że wyjaśnienie kwestii i rozbieżności pomiędzy dokumentem przedłożonym przez stronę, a ewentualną informacją, która może być w posiadaniu organu, że strona nie podlegała obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, ma istotne znaczenie w kontekście możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, tj. wystąpienia przesłanek które umożliwiałyby odstąpienie od obowiązku orzeczenia o poniesieniu przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń. Art. 50 ust. 17 ustawy przewiduje możliwość wykazania, że strona składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej działać mogła w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo do udzielonych jej świadczeń posiadała. W sprawie organ nie podjął żadnych działań celem zweryfikowania wystąpienia tej przesłanki. Natomiast uprawniony organ (ZUS) potwierdził w szeregu pism, że skarżąca w okresie kiedy były wykonywane świadczenia zdrowotne posiadała ubezpieczenie zdrowotne.

Reasumując sąd uznał, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy, co czyni decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 9, art. 77, art. 80 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy oraz przepis prawa materialnego – art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 17 ustawy, w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję.