Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 311/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-04-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 15 ust. 1, art. 25 ust. 1 i 2 , art. 26 ust. 1art. 26a pkt 1 i 2
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 3 pkt 8
journal: Dz.U. 2006 nr 191 poz 1410
law: Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędzia WSA Dorota Wdowiak Protokolant st. ref. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 kwietnia 2013 r. sprawy ze skargi T. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2012 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (nazywany dalej “Prezesem NFZ") decyzją z dnia [...] grudnia 2012 r. Nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm., nazywanej dalej "ustawą o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania T. K. (nazywanego dalej “skarżącym"), utrzymał w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (nazywanego dalej "dyrektorem [...] OW NFZ") z dnia [...] października 2012 r. nr [...] w sprawie umorzenia postępowania z wniosku skarżącego o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec w okresie [...], zrealizowanego w trybie prywatnym.

Do wydania zaskarżonej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy:

Skarżący, wnioskiem z dnia 14 sierpnia 2012 r. wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim UE/EFTA, które odbyło się w Klinice Oczu Universitätsmedizin w Greifswaldzie (Niemcy) w okresie [...]. Do wniosku skarżący dołączył: oświadczenie osoby ubiegającej się o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim UE lub EFTA z dnia 31 sierpnia 2012 r., kosztorys leczenia szpitalnego wraz z tłumaczeniem z dnia 2 lipca 2012 r. opiewający na kwotę 6 435,44 EUR, pokwitowanie wpłaty z dnia 3 lipca 2012 r. wraz z tłumaczeniem kwoty 6 435,44 EUR, zaświadczenie lekarskie z dnia 9 lipca 2012 r. wraz z tłumaczeniem, kartę informacyjną leczenia szpitalnego z dnia [...] lipca 2012 r. wraz z tłumaczeniem.

Dyrektor [...] OW NFZ decyzją z dnia [...] października 2012 r. nr [...] umorzył postępowanie, nie znajdując podstaw prawnych do dokonania zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec.

W uzasadnieniu decyzji dyrektor [...] OW NFZ powołał się na przepisy art. 15 ust. 1, art. 26 oraz art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach, w świetle których zgoda na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo na kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) jest wydawana w przypadkach, o których mowa w przepisach o koordynacji, które stosownie do art. 5 pkt 23 ustawy o świadczeniach oznaczają przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych.Regulacje te po 1 maja 2010 r. zostały określone w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. UE.L.09.284.1).

Tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie poza granicami kraju oraz wzór wniosku określone zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867 ze zm.).

Zaświadczeniem uprawniającym do uzyskania w innym państwie leczenia lub badań diagnostycznych jest formularz E-112, wydawany przez oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania zainteresowanego. Formularz E-112 wystawiany jest po uzyskaniu zgody Prezesa NFZ.

Z akt sprawy wynikało, że skarżący miał rozliczone świadczenia w zakresie okulistyki w placówkach: w K. oraz w P., co wskazywało, że był pod stałą opieką i kontrolą specjalistów w ww. dziedzinie. Zabieg witrektomii ma charakter planowy i zgodnie z Zarządzeniem Nr 72/2011/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, jest on możliwy do realizacji w trybie hospitalizacji, hospitalizacji planowej oraz hospitalizacji jednego dnia. Leczenie może być wykonane w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie okulistyki. W tym zakresie [...] OW NFZ posiadał zawarte umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, m.in. z: NZOZ Nowy Szpital w Kostrzynie nad Odrą, Prywatnym Centrum Okulistycznym "BLIT-VISION" w Żarach oraz 105 Szpitalem Wojskowym z Przychodnią SP ZOZ w Żarach.

W ocenie dyrektora [...] OW NFZ, zgromadzony materiał dowodowy potwierdził, że skarżący był pacjentem zaplanowanym do wykonania operacji w niemieckiej placówce po wcześniejszej konsultacji u niemieckiego specjalisty.

Skarżący, poddając się leczeniu w Niemczech, nie uzyskał wcześniej zgody Prezesa NFZ. Tym samym żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej z pominięciem warunków określonych w ustawie nie było żądaniem mieszczącym się w granicach ustawy o świadczeniach i nie mogło stanowić podstawy do orzekania w sprawie.

W związku z tym, że skarżący odbył leczenie bez wymaganej przepisami art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach - zgody Prezesa NFZ, jak również formularza E-112, o którego wydanie skarżący nie wnioskował, Dyrektor [...] OW NFZ, na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. zobowiązany był wydać decyzję o umorzeniu postępowania jako bezprzedmiotowego.

Pismem z dnia 30 października 2012 r. skarżący wniósł odwołanie od decyzji Dyrektora [...] OW NFZ z dnia [...] października 2012 r. nr [...], wnosząc o jej uchylenie w całości i orzeczenie o zwrocie na jego rzecz kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec w okresie [...] w kwocie 6.435,44 euro.

Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił naruszenie:

- art. 25 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach oraz art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zw. z art. 25 ust. 5 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, poprzez nie uwzględnienie wniosku o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec, w sytuacji, gdy miał on prawo uzyskać świadczenie za granicą bez uzyskania uprzedniej zgody instytucji krajowej i na koszt tejże instytucji, gdyż świadczenie to było niezbędne z powodów medycznych, a stan zdrowia skarżącego nie pozwalał na podejmowanie procedury uzyskiwania uprzedniej zgody na leczenie za granicą,

- art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach poprzez nie przyjęcie, że czynności, jakie podjęto w stosunku do skarżącego w niemieckiej klinice w okresie [...] były wykonane w ramach stanu nagłego zagrożenia zdrowia, w sytuacji, gdy stan zdrowia skarżącego wymagał natychmiastowego udzielenia świadczenia,

- art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, poprzez zaniechanie merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy i przyjęcie, że w świetle tego przepisu postępowanie w sprawie refundacji poniesionych przez skarżącego kosztów leczenia stało się bezprzedmiotowe,

- art. 6, 7 oraz 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 109 ust. 6 ustawy o świadczeniach, poprzez nie rozpatrzenie w sposób wyczerpujący i prawidłowy materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, nie wyjaśnienie w sposób dostateczny stanu faktycznego sprawy oraz dokonanie błędnych ustaleń prowadzących do wadliwego zastosowania przepisów prawa wspólnotowego oraz krajowego,

- art. 105 § 1 k.p.a. w zw. z art. 109 ust. 6 ustawy o świadczeniach, poprzez umorzenie postępowania przy braku ziszczenia się przesłanek określonych w tym przepisie.

Po rozpatrzeniu argumentów skarżącego przedstawionych w odwołaniu Prezes NFZ nie znalazł podstaw do uchylenia bądź zmiany decyzji organu I instancji, podzielając stanowisko zawarte w uzasadnieniu jego decyzji.

Przystępując do rozpatrzenia odowłania, Prezes NFZ podał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa o świadczeniach, w tym art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, jak również art. 25 ust. 1 i 2 tejże ustawy.

Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, które określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o: wydanie zgody przez Prezesa NFZ na przeprowadzenie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń, poprzez: skierowanie przez Prezesa NFZ do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, a także wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń, wydanie zgody przez Prezesa NFZ na kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/EFTA, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju zainteresowany zobowiązany jest złożyć do Prezesa NFZ, za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ, stosowny wniosek, którego wzór określa wymienione rozporządzenie.

Prezes NFZ zauważył, że zgodnie z art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w spranie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284.43, z późn. zm.), o ile rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji, ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie włściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego uslawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowały ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

Zgodnie z brzmieniem art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia: procedura oraz zakres przysługującego prawa do celów stosowania art. 19 rozporządzenia podstawowego ubezpieczony przedstawia świadczeniodawcy w państwie członkowskim, w którym ma miejsce pobytu, dokument wydany przez swoją instytucję właściwą, potwierdzający jego uprawnienie do świadczeń rzeczowych. Jeżeli ubezpieczony nie posiada takiego dokumentu, instytucja miejsca pobytu, na wniosek lub z innych koniecznych względów, występuje do instytucji właściwej o wystawienie tego dokumentu. Dokument ten potwierdza, że ubezpieczony jest uprawniony do świadczeń rzeczowych na warunkach przewidzianych w art. 19 rozporządzenia podstawowego na takich samych zasadach, jakie mają zastosowanie do ubezpieczonych na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego, w którym ma miejsce pobytu. Świadczenia rzeczowe, o których mowa w ar 19 ust. 1 rozporządzenia podstawowego, oznaczają świadczenia rzeczowe, które są udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem, a które stają się niezbędne ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia.

Prezes NFZ, przedstawiając procedurę oraz ustalenia dotyczące ponoszenia i zwracania kosztów świadczeń rzeczowych, wyjaśnił, że zgodnie z art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009, jeżeli ubezpieczony rzeczywiście w całości lub w części poniósł koszty świadczeń rzeczowych udzielonych w ramach art. 19 rozporządzenia podstawowego i jeżeli ustawodawstwo stosowane przez instytucję miejsca pobytu umożliwia zwrot tych kosztów ubezpieczonemu, może on przesłać swój wniosek o zwrot kosztów do instytucji miejsca pobytu. W takim przypadku instytucja ta zwraca bezpośrednio ubezpieczonemu koszty odpowiadające tym świadczeniom do wysokości i na warunkach przewidzianych dla stawek zwrotu kosztów w ustawodawstwie obowiązującym tę instytucję. Jeżeli o zwrot tych kosztów nie wystąpiono bezpośrednio do instytucji miejsca pobytu poniesione koszty są zwracane zainteresowanemu przez instytucję właściwą według stawek zwrotu kosztów stosowanych przez instytucję miejsca pobytu lub kwot, które podlegałyby zwrotowi kosztów na rzecz instytucji miejsca pobytu, gdyby art. 62 rozporządzenia wykonawczego miał zastosowanie w danym przypadku. Instytucja miejsca pobytu udziela instytucji właściwej, na jej wniosek, wszelkich niezbędnych informacji o tych stawkach lub kwotach. W drodze odstępstwa od ust. 5 instytucja właściwa może zwrócić poniesione koszty do wysokości i zgodnie z warunkami zwrotu kosztów określonymi w ustawodawstwie obowiązującym tę instytucję, pod warunkiem że ubezpieczony wyraził zgodę na zastosowanie wobec niego niniejszego przepisu. Jeżeli w ustawodawstwie państwa członkowskiego miejsca pobytu nie przewidziano zwrotu kosztów zgodnie z ust. 4 i 5 w danym przypadku, instytucja właściwa może zwrócić koszty do wysokości i zgodnie z warunkami przewidzianych dla stawek zwrotu kosztów w ustawodawstwie obowiązującym tę instytucję, bez uzyskiwania zgody ubezpieczonego. Kwoty zwracane ubezpieczonemu w żądnym przypadku nie są wyższe niż kwota rzeczywiście poniesionych przez niego kosztów. W przypadku znacznych wydatków instytucja właściwa może wypłacić ubezpieczonemu odpowiednią zaliczkę, gdy tylko osoba ta przedłoży jej wniosek o zwrot kosztów.

Prezes NFZ za bezsporne w sprawie uznał, że przed rozpoczęciem leczenia w Niemczech skarżący nie złożył do NFZ żadnego dokumentu i nie uzyskał wymaganej w takiej sytuacji zgody. Prezes NFZ nie stwierdził również, aby w sprawie zaistniały przesłanki stanu nagłego, tj. stanu nagłego zagrożenia zdrowia polegającego na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagającego podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych lub leczenia. Wówczas świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie (art. 19 ust. 1 w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

Z przywołanej definicjii stanu nagłego wynika, że chodzi o przypadek, w odniesieniu do którego istnieje niemożność (przeciwwskazanie) odłożenia (przesunięcia) w czasie pomocy lekarskiej. W pojęciu stanu nagłego mieści się pomoc lekarska, która ma zapobiec ciężkim (poważnym) skutkom. W kontekście ziszczenia się przesłanek realizacji świadczenia w trybie określonym w art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach istotne znaczenie ma więc “natychmiastowość" i “bezpośredniość" zagrożenia, które uzasadniają niezwłoczne udzielenie pomocy poprzez natychmiastowe udzielenie świadczenia.

Na podstawie wyjaśnień skarżącego oraz załaczonych dokumentów ustalono, że cierpi on na ciągłe zaburzenia wzroku i regularnie leczy się w klinice w P. W obawie przed utratą wzroku konsultował się z niemieckim specjalistą prof. dr S. C. Z "Kosztorysu leczenia szpitalnego w klinice oczu" z dnia 2 lipca 2012 r. wynika, że skarżący zwrócił się do Augenklinik Universitätsmedizin Greifswald z życzeniem poddania się w placówce operacji. W odpowiedzi skarżący uzyskał informację z Kliniki, że przypuszczalnie będzie przyjęty na leczenie szpitalne na 5 dni. Ogólne koszty szpitalne będą policzone w uzależnieniu od diagnozy i świadczeń według obowiązujących uregulowań ustawy o opłatach za leczenie szpitalne (KHEntgG).

Z danych zawartych w systemie informatycznym NFZ wynikało, że skarżący miał rozliczone świadczenia w zakresie okulistyki w placówkach: w K. oraz w P., co potwierdza domniemanie, że był pod stałą opieką i kontrolą specjalistów w ww. dziedzinie.

Prezes NFZ zaznaczył, że zabieg witrektomii mógł być przeprowadzony w co najmniej kilku ośrodkach w Polsce, zaś przypadek skarżącego nie był stanem nagłym, leczenie objęte wnioskiem miało charakter planowany.

Organ odwoławczy stwierdził również, że w sprawie nie miał zastosowania wyrok ETS z dnia 16 maja 2006 r. C-372/04 w sprawie Yvonne Watts dotyczący zwrotu kosztów leczenia poniesionych za granicami kraju, gdyż Y. Watts zwróciła się z wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania i nie uzyskała zgody na realizację świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami swojego państwa. W przypadku Y. Watts nie pominęła określonej przepisami prawa procedury.

W sprawie nie mógł mieć również zastosowania wyrok ETS z dnia 12 lipca 2001 r. C-157/99 w sprawie H.T.M. Peerbooms, gdyż w tej sprawie zwrócono się o zwrot kosztów za świadczenia, które mogły zostać uzyskane w kraju jako leczenie eksperymentalnie, przy czym H.T.M. Peerboorrs nie miałby dostępu do takiej terapii z uwagi na ograniczenia wiekowe do zastosowania tej terapii.

Jednocześnie Prezes NFZ zaznaczył, że ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu NFZ z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca a nie świadczeniobiorca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Kcnstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.

Na poparcie swojego stanowiska, Prezes NFZ powołał się na orzecznictwo sądów administracyjnych, w tym wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 24 kwietnia 2007 r. sygn. akt VII SA/Wa 302/07, z którego wynika, że jeśli nawet zachodzi daleko idące prawdopodobieństwo, że zainteresowany uzyskałby zaświadczenie uprawniające do korzystania w innym państwie z leczenia lub badań diagnostycznych (formularz E-112), ale nie wystąpił z wnioskiem o wydanie stosownego dokumentu i poddał się leczeniu za granicą we własnym zakresie i na własny koszt, to w świetle ustawy o świadczeniach nie ma prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną.

Pismem z dnia 18 stycznia 2013 r. skarżący wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] grudnia 2012 r., wnosząc o jej uchylenie w całości wraz z decyzją organu I instancji.

Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił:

I. mające istotny wpływ na wynik sprawy naruszenie przepisów postępowania:

- art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. w zw. z art. 6, 7, 77 § 1 k.p.a. oraz 140 k.p.a. w zw. z art. 109 ust. 6 ustawy o świadczeniach, poprzez utrzymanie w mocy decyzji dyrektora [...] OW NFZ z dnia [...] października 2012r. nr [...], mimo nie rozpatrzenia w sposób wyczerpujący i prawidłowy materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, nie wyjaśnienia w sposób dostateczny stanu faktycznego sprawy oraz dokonania błędnych ustaleń prowadzących do wadliwego zastosowania przepisów prawa wspólnotowego oraz krajowego,

- art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. w zw. z art. 105 § 1 k.p.a. w zw. z art. 109 ust. 6 ustawy o świadczeniach, poprzez podtrzymanie zasadności decyzji o umorzeniu postępowania, przy braku ziszczenia się przesłanek określonych w art. 105 § 1 k.p.a.

II. mające istotny wpływ na wynik sprawy naruszenie przepisów prawa materialnego:

- art. 25 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach oraz art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zw. z art. 25 ust. 5 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zw. z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. w zw. z art. 109 ust. 6 ustawy o świadczeniach, poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, pomimo błędnego zastosowania przez ten organ wskazanych przepisów i nie uwzględnienia wniosku o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec, podczas gdy skarżący miał prawo uzyskać świadczenie za granicą, bez uzyskania uprzedniej zgody instytucji krajowej i na koszt tejże instytucji, w sytuacji gdy przedmiotowe świadczenie stało się niezbędne z powodów medycznych, a stan zdrowia skarżącego nie pozwalał na podejmowanie procedury uzyskiwania uprzedniej zgody na leczenie za granicą,

- art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, pomino błędnego zastosowania przez ten organ wskazanego przepisu prawa materialnego i nie przyjęcie, że czynności, jakie podjęto w stosunku do skarżącego w niemieckiej klinice w okresie [...] były wykonane w ramach stanu nagłego zagrożenia zdrowia, w sytuacji, gdy stan zdrowia skarżącego wymagał natychmiastowego udzielenia świadczenia,

- art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z ar. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, pomimo błędnego zastosowania przez ten organ wyżej wskazanego przepisu prawa materialnego polegającego na zaniechaniu merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy i przyjęciu, że w świetle art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach postępowanie w sprawie refundacji poniesionych przez skarżącego kosztów leczenia stało się bezprzedmiotowe.

Uzasadniając zarzut naruszenia art. 7 i 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a. oraz art. 6 k.p.a., skarżący stwierdził, że organy obu instancji nie wyjaśniły w sposób dostateczny stanu faktycznego sprawy, zwłaszcza w zakresie niezbędności świadczenia udzielonego skarżącemu w klinice niemieckiej oraz nie rozpatrzyły w sposób wyczerpujący i prawidłowy materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, w szczególności załączonego do wniosku z dnia 14 sierpnia 2012 r. zaświadczenia lekarskiego z dnia 9 lipca 2012 r., z którego jednoznacznie wynika, że hospitalizacja i operacja siatkówki nastąpiły z powodu jej odklejenia. Wskazówką do operacji było ostre zagrożenie ślepotą wraz z komplikacjami wtórnymi jak choroby gałki ocznej oraz jaskrą wtórną aż po utratę oka.

Zdaniem skarżącego, dokonanie błędnych ustaleń faktycznych, w tym w zakresie rzekomego braku niezbędności świadczenia z powodów medycznych, doprowadziło również do wadliwego zastosowania przez organy orzekające przepisów prawa materialnego: wspólnotowego oraz krajowego.

Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pjblicznych, Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, tj. m.in. z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. W myśl art. 19 ust. 1 ww. rozporządzenia, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu.

Dotychczasowe orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości wskazuje, że chodzi tu również o świadczenia, które stały się konieczne podczas pobytu w innym państwie członkowskim w związku z już istniejącą chorobą oraz realizowanymi już z tego tytułu świadczeniami (por. wyrok z dnia 25 lutego 2003 r., C-326/00 loannidis).

Wobec powyższego, zdaniem skarżącego, nie ma znaczenia podnoszona przez Prezesa NFZ okoliczność, że skarżący ma rozliczone świadczenia w zakresie okulistyki w placówkach: w K. oraz w P.

W myśl art. 25 ust. 5 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, jeżeli o zwrot kosztów nie wystąpiono bezpośrednio do instytucji miejsca pobytu, poniesione koszty są zwracane zainteresowanemu przez instytucję właściwą według stawek zwrotu kosztów stosowanych przez instytucję miejsca pobytu lub kwot, które podlegałyby zwrotowi kosztów na rzecz instytucji miejsca pobytu, gdyby art. 62 rozporządzenia wykonawczego miał zastosowanie w danym przypadku.

Uzasadniając zarzut naruszenia art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach, skarżący wyjasnił, że w świetle przedłożonej przez niego dokumentacji medycznej, zwłaszcza zaświadczenia lekarskiego z dnia 9 lipca 2012r., stan jego zdrowia uznano za stan nagłego zagrożenia, skutkiem czego wymagał natychmiastowego udzielenia świadczenia, które otrzymał w klinice niemieckiej. Skarżący podkreślił, że to właśnie podczas konsultacji w Niemczech dowiedział się o istotnym zagrożeniu zdrowia, spowodowanym odklejeniem siatkówki na skutek wadliwie wykonanej witrektomii oka w klinice w P. Ponadto klinika w P., w której skarżący dotychczas odbywał leczenie, odmówiła wykonania operacji, której niezbędność stwierdził prof. dr S. C. z kliniki w Greifswald w Niemczech.

W tej sytuacji, skoro przedmiotowe świadczenie stało się niezbędne z powodów medycznych, a stan zdrowia skarżącego nie pozwalał na podejmowanie procedury uzyskiwania uprzedniej zgody na leczenie za granicą, skarżący miał prawo uzyskać świadczenie za granicą bez uzyskania uprzedniej zgody instytucji krajowej i na koszt tejże instytucji.

Celem potwierdzenia zasadności prezentowanego w skardze stanowiska, skarżący odwołał się do wyroku z dnia 16 maja 2006 r. wydanego w sprawie Yvonne Watts (sygn. akt C-372/04), w którym przyjęto m.in., że pacjent może podjąć leczenie za granicą bez uzyskania uprzedniej zgody instytucji krajowej na koszt tejże instytucji, o ile uzyskanie takiej zgody mogłoby być na tyle długotrwałe, że w sposób niekorzystny wpłynęłoby na szansę powrotu da zdrowia pacjenta, jak również do wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 5 grudnia 2007 r. sygn. VII SA/Wa 1623/07 oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 29 kwietnia 2009 r. sygn. akt I OSK 1407/08.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanopwisko zawarte w zaskarzonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Ocena działalności organów administracji publicznej dokonywana przez właściwy wojewódzki sąd administracyjny sprowadza się do kontroli prawidłowości zarówno materialnych jak i procesowych aspektów stosunku administracyjnoprawnego, skonkretyzowanego w zaskarżonej decyzji. Dla wyeliminowania z obrotu prawnego zaskarżonego aktu niezbędne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, albo przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, opubl. DZ.U. z 2012 r. poz. 270 ze zm., nazywanej dalej "p.p.s.a.").

W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga nie zasługuje na uwzględnienie i podlega oddaleniu.

Art. 15 ust 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Zarzuty skargi koncentrują się wokół naruszenia przez organ art. 25 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach, który, w powiązaniu z innym przepisami, reguluje dwie sytuacje, w których świadczeniobiorca może wystąpić do Funduszu o sfinansowanie kosztów leczenia.

Art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi ogólną regułę, że Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26, zgodnie z którym Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy skierować go do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach).

W myśl art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, zwanym dalej "wnioskodawcą", na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanym dalej "podmiotem uprawnionym", zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji.

Tryb składania wniosku (o którym mowa w art. 25 ust. 2 i art. 26 ust. 1) oraz jego wzór określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867 ze zm.), wydane na podstawie art. 26a pkt 1 i 2 ustawy o świadczeniach.

Zatem, zasadą obowiązującą w przypadku leczenia poza granicami kraju jest konieczność uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ na leczenie. W przypadku udzielenia takiej zgody na leczenie planowane, Narodowy Fundusz Zdrowia sfinansuje jego koszty poza granicami kraju.

Z akt sprawy wynika, że skarżący był hospitalizowany w szpitalu w Niemczech w okresie od dnia 3 lipca 2012 r. do dnia 9 lipca 2012 r., zaś o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim UE/EFTA wystąpił wnioskiem z dnia 14 sierpnia 2012 r. W oświadczeniu osoby ubiegającej się o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim UE lub EFTA z dnia 31 sierpnia 2012 r. skarżący podał, że przebywał w Niemczech w dniach [...] z uwagi na pilną operację oka w celu ratowania wzroku.

Przed udaniem się do kliniki w Niemczech, skarżący nie wystąpił do Prezesa NFZ z właściwym wnioskiem. Nie dopełnił zatem obowiązku wynikającego z ustawodawstwa krajowego, jak również obowiązku określonego przepisami o koordynacji: art. 20 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, który stanowi, że o ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych, w czasie tego pobytu, ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji.

Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

Z wyjaśnień zawartych w piśmie [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ [...] wynika, że zabiegi witrektomii mają charakter zabiegów planowych i wykonywane są przez: NZOZ Nowy Szpital w Kostrzynie nad Odrą – w trybie hospitalizacji, NZOZ Nowy Szpital we Wschowie – w trybie jednodniowym, Prywatne Centrum Okulistyczne "BLIT-VISION" w Żarach – w trybie planowym, 105 Szpital Wojskowy z Przychodnią SP ZOZ w Żarach – w trybie planowym.

W tym stanie rzeczy zarzut skarżącego o naruszeniu przez organ art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach, należało uznać za niezasadny. Nieuzasadnione było również odwoływanie się do wyroku ETS z dnia 16 maja 2006 r. wydanego w sprawie Yvonne Watts (C-372/04), dotyczącego zwrotu kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju, gdyż Y. Watts zwróciła się z wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania i nie uzyskała zgody na realizację świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami państwa. W przypadku Y. Watts nie nastąpiło pominięcie określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach tej procedury.

Mając na uwadze art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, należy rozważyć, czy w sprawie nie ziścił się drugi warunek umożliwiający świadczeniobiorcy finansowanie kosztów leczenia przez Fundusz poza granicami kraju.

Odpowiedź na to pytanie wymaga odwołania się do przepisów o koordynacji: art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, który stanowi, że ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa.

Zgodnie z art. 25 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, świadczenia rzeczowe, o których mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia podstawowego, oznaczają świadczenia rzeczowe, które są udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem, a które stają się niezbędne ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia.

Z powyższych przepisów wynika jednoznacznie, że dotyczą one zdarzeń nagłych i nieplanowanych. Użyte w art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 słowo "stają się" zawiera element zaskoczenia, wskazuje na sytuację nieprzewidywalną, na problemy zdrowotne (np. wypadek), które nastąpiły w trakcie przebywania na terenie państwa obcego.

Z oświadczenia skarżącego - osoby ubiegającej się o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim UE lub EFTA z dnia 31 sierpnia 2012 r. - wynika, że cierpiał on na ciągłe zaburzenia wzroku i ból oka prawego, mimo regularnych kontroli w Klinice w Poznaniu po poprzednich operacjach oka. Potwierdzeniem tego stanu rzeczy są dane zawarte w systemie informatycznym NFZ, z których wynika, że skarżący miał rozliczone świadczenia w zakresie okulistyki w placówkach: w K. oraz w P., co pozwala domniemywać, że był pod stałą opieką i kontrolą specjalistów w ww. dziedzinie.

Dolegliwości zmusiły skarżącego do konsultacji u specjalisty prof. dr med. S. C. w klinice Greifswalden z obawy o utratę wzroku. Z niemieckich informacji szpitalnych, zawartych w piśmie z dnia 2 lipca 2012 r., wynika, że skarżący zwrócił się do Kliniki z życzeniem poddania się operacji. W piśmie tym wskazano również, że leczenie szpitalne będzie trwało ok. 5 dni. Zaś z wyjaśnień zawartych w piśmie z dnia 9 lipca 2012 r. wynika, ze hospitalizacja i operacja siatkówki nastąpiła z powodu istniejącego odklejenia siatkówki.

Powyższe wskazuje, że operacja skarżącego była zaplanowana i uzgodniona z niemiecką placówką medyczną, co potwierdza wprost informacja zawarta w epikryzie z dnia [...] lipca 2012 r. wydana po zakończeniu leczenia skarżącego, w której podano, że pobyt na oddziale był planowany w celu operacji siatkówki.

Podjęte przez skarżącego starania o przyjęcie do Kliniki Oczu Universitätsmedizin Greifswald w związku z dolegliwościami, na które uskarżał się od dłuższego czasu wykluczają zakwalifikowanie jego stanu do stanu nagłego, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. Nr 191, poz. 1410 ze zm.), zgodnie z którym jest to stan nagłego zagrożenia zdrowotnego - stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia, który pozwalałby na uzyskanie świadczenia za granicą bez uzyskania uprzedniej zgody instytucji krajowej i na koszt tej instytucji, jak również wykluczają sytuację określoną w art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, że świadczenie stało się, w trakcie pobytu na terenie Niemiec, niezbędne z powodów medycznych.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.