Wyrok WSA w Białymstoku, sygn. akt II SA/Bk 659/23
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku
Data orzeczenia: 2023-10-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 18 a) i b)
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku w składzie następującym: Przewodniczący sędzia NSA Elżbieta Trykoszko, Sędziowie asesor sądowy WSA Anna Bartłomiejczuk (spr.), sędzia WSA Grzegorz Dudar, Protokolant sekretarz sądowy Natalia Paulina Janowicz, po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 19 października 2023 r. sprawy ze skargi P. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 lutego 2022 r. nr 191/10/2021/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego P. M. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną w niniejszej sprawie decyzją z dnia 3 lutego 2022r. nr 191/10/2021/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 50 ust. 16 pkt 2 oraz ust. 18 i 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021r., poz. 1285, dalej: "ustawa o świadczeniach") ustalił, że P. M. (powoływany dalej jako: "skarżący") jest zobowiązany do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 22-23 lipca 2020 r. w łącznej kwocie 2.827,58 zł, wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie w przypadku uchybienia terminowi płatności.

U podstaw tej decyzji legły następujące ustalenia faktyczne i prawne:

Prezes NFZ pismem z dnia 14 grudnia 2021r. zawiadomił skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 22-23 lipca 2020 r. w kwocie 2.827,58 zł z tytułu pobytu w Szpitalu Ogólnym w Wysokiem Mazowieckiem. Organ ustalił, że z informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) wynika, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik od 04.11.2019 r. do 01.02.2020 r., a następnie dopiero od 24.07.2020r. za pośrednictwem Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS). Na podstawie pisma Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) Inspektoratu w Zambrowie z dnia 30.09.2021 r. znak: 010900/4121/89/2021-UBS ustalono z kolei, że skarżący w okresie od 01.02.2020 r. do 23.07.2020r. nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z jakiegokolwiek tytułu do ubezpieczenia oraz nie pobierał zasiłków przyznanych na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym. W trakcie prowadzonego postępowania skarżący przedłożył pismo KRUS Oddziału Regionalnego w Białymstoku Placówki Terenowej w Wysokiem Mazowieckiem z 27 lipca 2020 r. w sprawie zgłoszenia go jako domownika rolnika w dniu 24 lipca 2020 r. do ubezpieczenia zdrowotnego; zaświadczenie dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego 0112-PU.423.40.2020 z 27 lipca 2020 r. oraz decyzję o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników z 27 lipca 2020 r. nr 0112-PU.402.791.2020. W dniu 27 grudnia 2021 r. do NFZ wpłynęło dodatkowe pismo skarżącego, w którym oświadczył, że od 1 lipca 2020 r. spełniał warunki do podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy jako domownik, przy czym do pisma zostało dołączone zostało zaświadczenie z 27 lipca 2020 r. dotyczące powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego ze wskazaniem, iż w dniu 24 lipca 2020 r. skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego.

Z uwagi na powyższe Podlaski Oddział NFZ skierował do KRUS wniosek o udzielenie informacji, od kiedy skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Z uzyskanych informacji wynikało, że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 24 lipca 2020 r., a w okresie od 22 do 23 lipca 2020 r. spełniał warunki do zgłoszenia go do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Pismem z 19 stycznia 2022 r. skarżący zakwestionował podstawy prawne do nałożenia na niego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w okresie 22 -23 lipca 2020 r., jak również prawidłowość naliczenia przez NFZ przedmiotowych kosztów na kwotę 2.827,58 zł, powołując się na fakturę VAT z dnia 23 lipca 2020 r. nr [...], skorygowaną fakturą z 30 września 2020 r. nr [...]. Skarżący wyjaśnił, że spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie 22 -23 lipca 2020 r., składki na ubezpieczenie zdrowotne naliczone były za okres 07/2020-09/2020, a w decyzji z dnia 27 lipca 2020r. nr 0112-PU.402.791.2020 Prezes KRUS stwierdził podleganie skarżącego ubezpieczeniu społecznemu rolników i obowiązek opłacania składek od 1 lipca 2020 r.

Na podstawie tak zgromadzonego materiału dowodowego Prezes NFZ zaskarżoną decyzją z dnia 3 lutego 2022 r. stwierdził obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu. Organ wskazał, że skarżący potwierdził w Szpitalu Ogólnym w Wysokiem Mazowieckiem swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w dniach: 22-23 lipca 2020 r. poprzez okazanie zaświadczenia dotyczącego daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z dnia 27 lipca 2020 r. wystawionego przez KRUS. Wobec posłużenia się ww. zaświadczeniem przez skarżącego, NFZ sfinansował świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w ww. dniach w łącznej kwocie 2 827,58 zł, jednak w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że skarżący w tych dniach nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, bowiem został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 24 lipca 2020 r. Jednocześnie organ uznał, że skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach, gdyż od dnia ustania jego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 1 lutego 2020 r. do dnia udzielania świadczeń, minęło ponad 30 dni. Skarżący nie skorzystał też z możliwości tzw. wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a przedstawione wyjaśnienia oraz dołączone dokumenty nie potwierdzają jego prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach 22-23 lipca 2020r.

Skargę na powyższą decyzję, do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku, złożył skarżący, zarzucając jej naruszenie:

1. art. 50 ust. 18 a ustawy o świadczeniach poprzez nieuzasadnione przyjęcie, że jest zobowiązany do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jego rzecz w dniach 22-23 lipca 2020 r. w łącznej kwocie 2.827,58 zł w sytuacji, gdy: (-) wbrew twierdzeniom zawartym w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji - skorzystał z możliwości tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a przedstawione przeze niego dokumenty ewidentnie potwierdzają jego prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach 22-23 lipca 2020 r., (-) z faktury VAT nr [...] z dnia 23 lipca 2020 r. wynikała inna należność, niż kwota 2.827,58 zł, a mianowicie kwota 1.790 zł, po czym faktura powyższa została skorygowana fakturą nr [...] z 30 września 2020 r. i wynikało z niej, że w wyszczególnieniu jako korekta brutto PLN zamiast kwoty 1.790 zł do zapłaty wpisano 0,00 zł;

2. art. 6, art. 7, art. 8, art. 9 i art. 11, a także art. 77 i 80 k.p.a.

W uzasadnieniu skarżący przytoczył treść regulacji art. 50 ust. 18 a i ust. 18 b ustawy o świadczeniach podkreślając, że w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w terminie, o którym mowa w ust. 18 a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielnych w okresie, które dotyczy ten obowiązek nie podlegają zwrotowi. W ocenie skarżącego taka sytuacja ma właśnie miejsce w niniejszej sprawie. Z tego względu wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację z zaskarżonej decyzji. Dodatkowo odpowiadając na zarzut dotyczący naruszenia art. 50 ust. 18 a ustawy o świadczeniach organ uznał, że ustalenie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUS nie jest tożsame z dokonaniem wstecznego zgłoszenia. Podkreślił, że skarżący nie dopełnił warunków do uznania, że w jego sprawie miało miejsce zgłoszenie "wsteczne" - charakter bowiem jego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego miał przymiot bieżącego, na co wskazuje pismo KRUS Placówki Terenowej w Wysokiem Mazowieckiem z dnia 30 grudnia 2021 r., w którym jasno stwierdzono, że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 24 lipca 2020r. W ocenie organu sytuacja, o której mówi art. 50 ust. 18a ustawy, nie miała w niniejszym stanie faktycznym zastosowania, z uwagi na fakt, iż przedmiotowe zgłoszenie nie obejmowało rozpatrywanego okresu udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej skarżącemu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku wyrokiem z 14 lipca 2022r. sygn. akt II SA/Bk 218/22 uwzględnił skargę P. M. na powyższe rozstrzygnięcie i uchylił zaskarżoną decyzję oraz umorzył postępowanie administracyjne.

WSA nie miał wątpliwości, że skarżący od 1 lipca 2020 r. spełniał warunki do podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy jako domownik oraz na podstawie zgłoszenia dokonanego w dniu 24 lipca 2020 r. podlegał ubezpieczeniu społecznemu rolników w okresie od 1 lipca 2020 r. do nadal, z mocy ustawy w zakresie ubezpieczenia emerytalno-rentowego, wypadkowego, chorobowego i macierzyńskiego jako domownik, co wynika wprost z treści pism, które skarżący przedstawił w toku postępowania administracyjnego. Pisma te dotyczą ubezpieczeń społecznych, a zatem także ubezpieczenie zdrowotnego. W ocenie WSA kluczowym dokumentem w przedmiotowego sprawie jest pismo KRUS z dnia 27 lipca 2020 r., skierowane do ojca skarżącego, z którego wprost wynika, że zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach od dnia 24 lipca 2020 r. składki na ubezpieczenie zdrowotne na P. M. za okres 07/2020-09/2020 wynoszą 33 zł i powinny być uregulowane w terminie 14 dni (k. 28 i 23). Na rozprawie skarżący przedłożył informację o obowiązku uiszczenia tej kwoty wraz z potwierdzeniem jej uregulowania w dniu 10 sierpnia 2020 r. (k. 81). Powyższe dokumenty w sposób jednoznaczny potwierdzają, że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 24 lipca 2020 r., zaś okres, za który to ubezpieczenie "uregulowano", dotyczył całego miesiąca lipca, a nie okresu od 24 lipca 2020 r. Jest to, zdaniem sądu, niewątpliwie zgodne z zasadą, że składki na ubezpieczenie KRUS opłaca się za kwartał, zaś termin płatności przypada ostatniego dnia pierwszego miesiąca danego kwartału (art. 40 ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników). Skarżący jako domownik w okresie udzielonych świadczeń miał obowiązek podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu z racji niepodlegania innym ubezpieczeniom oraz podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu po dopełnieniu zgłoszenia i uiszczeniu składek w terminie, zaś przepis art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, dał mu możliwość zgłoszenia wstecznego, a więc już po udzieleniu świadczenia.

Sąd wskazał również, że w toku prowadzonego postępowania skarżący przedstawił zaświadczenie KRUS dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z 27 lipca 2020 r., z którego wynikało, iż spełniał on warunki zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od dnia 22 -23 lipca 2020 r. Skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 24 lipca 2020 r. Wynika z tego, że w zaświadczeniu z 27 lipca 2020 r. KRUS ustalił jedynie, że w okresie od dnia 22 do 23 lipca 2020 r. istniał obowiązek objęcia strony ubezpieczeniem zdrowotnym. Ustalenie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUS nie jest tożsame z dokonaniem wstecznego zgłoszenia w sytuacji, gdy chodzi o wsteczne objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym, które w przypadku skarżącego nastąpiło w dniu 24 lipca 2020 r. Jednoznacznie przy tym potwierdzono wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia w piśmie z dnia 27 lipca 2020 r., skierowanym do ojca skarżącego (nr 0112-PU.422.781.2020), z którego wynika, że składki na ubezpieczenie zdrowotne za skarżącego zostały naliczone za okres 07.-09.2020 r. i zostały przez niego uregulowane, a zatem spełniono przesłanki z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach. Zdaniem sądu w tych okolicznościach doszło do spełnienia przesłanek określonych w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, bowiem w terminie 30 dni o dnia udzielenia świadczenia dopełniono obowiązku z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach. Z tego też względu organ nie powinien żądać zwrotu udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, tym bardziej, że dokonanie zgłoszenia dnia następnego po udzieleniu świadczeń tj. 24 lipca 2020 r. było zgłoszeniem wstecznym w terminie 30 dni od udzielenia świadczenia, wskazanym w art. 50 ust. 18 a ustawy o świadczeniach. Reasumując sąd uznał, że organ administracji nie wykazał wystarczająco, że w dniach udzielania świadczeń, skarżący nie został objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Organ administracji przyjmując, że skarżący nie został objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w dniach 22-23 lipca 2020r. z uwagi na zgłoszenie dopiero w dniu 24 lipca 2020 r., nie rozważył możliwości zastosowania art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach. Wydanie zatem decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego, było nieprawidłowe. W odniesieniu do wyżej wskazanego świadczenia sąd uznał, że w niniejszej sprawie zaszły przesłanki do umorzenia postępowania administracyjnego, zgodnie z art. 145 § 3 p.p.s.a.

Na skutek skargi kasacyjnej Prezesa NFZ, Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z 16 maja 2023r. sygn. akt II GSK 1768/22 uchylił wyrok tut. sądu z dnia 14 lipca 2022r. i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania. W ocenie NSA analiza uzasadnienia zaskarżonego wyroku oraz akt sprawy administracyjnej prowadzi do wniosku, że o ile nie ulega wątpliwości, że skarżący spełniał warunki do objęcia z mocy ustawy ubezpieczeniem zdrowotnym od dnia 1 lipca 2020 r. jako domownik rolnika w rozumieniu art. 6 pkt. 2 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (a więc podlegał obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy o świadczeniach), o tyle wbrew ocenie sądu pierwszej instancji brak było podstaw do przyjęcia, że składka na ubezpieczenie zdrowotne została opłacona przez skarżącego za sporny okres (miesiąc lipiec 2020 r.). W konsekwencji pozbawiona zasadności okazała się teza, że skarżony organ nie wyjaśnił i nie rozważył w tym zakresie stanu faktycznego sprawy, a zebrany materiał dowodowy nie był wystarczający do wydania zaskarżonej decyzji. Podkreślono, że w treści pisma KRUS z dnia 27 lipca 2020 r. stwierdzono jedynie, że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego 24 lipca 2020 r., a wysokość składek ubezpieczeniowych za okres lipiec – wrzesień 2020 r. wynosi 33 zł. Z dokumentu tego, jak również z innych dokumentów znajdujących się w aktach administracyjnych, nie wynika jednak, że wymagana składka na ubezpieczenie zdrowotne (w tym przede wszystkim za miesiąc lipiec 2020 r., w związku z udzieleniem świadczenia opieki zdrowotnej w dniach 22 i 23 lipca 2020 r.) została opłacona w terminie. Zdaniem NSA dopuszczone na rozprawie w dniu 14 lipca 2022 r. dowody z dokumentów w postaci wydruku z informacji KRUS w sprawie łącznej kwoty należności z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz potwierdzenia opłacenia w dniu 10 sierpnia 2020 r. składki na ubezpieczenie zdrowotne w kwocie 33 zł nie tylko nie dowodzą, że wymagana składka zdrowotna została w terminie opłacona za skarżącego, lecz stanowią przeciwdowód twierdzeń skarżącego. Z powyższej informacji wynika bowiem, że została ona skierowana do ojca skarżącego – R. M. jako ubezpieczonego rolnika, wskazując że należna od niego kwota składki ubezpieczeniowej wynosi 33 zł. Również treść potwierdzenia opłacenia powyższej składki wskazuje, że jedynym zleceniodawcą składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego jest ojciec skarżącego, a nie sam skarżący. Sąd wojewódzki nie miał więc podstaw, na tle stanu faktycznego wynikającego z akt sprawy, nieobalonego przez dowody uzupełniające dopuszczone na rozprawie, do podważania ustaleń organu co do niewykazania przez skarżącego realizacji obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach i którego dopełnienie w wymaganym terminie stanowi podstawę do zwolnienia z obowiązku poniesienia kosztów udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie art. 50 ust. 18a i 18 ustawy.

Dalej, powołując się na art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, NSA wyjaśnił, że ustawowe zwolnienie z obowiązku poniesienia świadczeń opieki zdrowotnej będącego konsekwencją niezgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, któremu dana osoba podlega z mocy ustawy, jest warunkowane spełnieniem dwóch zasadniczych warunków. Osoba niezgłoszona w terminie do obligatoryjnego ubezpieczenia zdrowotnego, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest po pierwsze obowiązana w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania dokonać zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w art. 74-76 ustawy, po drugie zaś w tym samym terminie ma obowiązek opłacenia składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie (art. 67 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 67 ust. 3 w zw. z art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 oraz art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba tej ustawy). Brak realizacji jednego z powyższych warunków stanowi przeszkodę do przyjęcia, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego został dopełniony z mocą wsteczną na podstawie art. 50 ust. 18a w zw. z art. 67 ust. 1 i 3 u.ś.o.z., a tym samym, że zaistniała podstawa do zwolnienia z obowiązku, o którym mowa w art. 50 ust. 16 i 18 ww. ustawy.

W przedmiotowej sprawie skarżący jako podlegający z mocy ustawy obligatoryjnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu domownik rolnika został zgłoszony do tego ubezpieczenia za pośrednictwem KRUS w dniu 24 lipca 2020 r., a więc w wymaganym przez art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach – terminie, a zatem pierwszy warunek zastosowania przepisu art. 50 ust. 18a w zw. z art. 67 ust. 1 i 3 u.ś.o.z. został spełniony. Skarżący nie wykazał jednak skutecznie realizacji warunku drugiego, a więc opłacenia w terminie wymaganej składki na ubezpieczenie zdrowotne. W tym zakresie, powołując art. 86 ust. 6 ustawy o świadczeniach, NSA wyjaśnił, że składka na ubezpieczenie zdrowotne osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. b i ba ustawy (a więc rolników, ich domowników lub pomocników w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników), jest opłacana od pierwszego dnia miesiąca, w którym złożono zgłoszenie do ubezpieczenia w trybie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, do ostatniego dnia miesiąca, w którym ustały okoliczności uzasadniające podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu. Oznacza to, że w zakresie obowiązku obliczania (wymiaru) i opłacania składek przez rolników oraz ich domowników lub pomocników za okresy podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu obowiązuje zasada opłacania składek w wymiarze miesięcznym, a nie kwartalnym, jak błędnie przyjął sąd pierwszej instancji.

Końcowo NSA nie zgodził się z poglądem organu co do dokonania przez WSA "nieuprawnionej", rozszerzającej wykładni art. 50 ust. 18a ustawy przez uznanie, że "zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego następuje także automatycznie ze skutkiem za okres przeszły", podkreślając, że jakkolwiek zasadą jest, że osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, to jednak przepisy szczególne przewidują od tej zasady wyjątki polegające na rozszerzeniu prawa do świadczeń na okresy, które nie zostały objęte zgłoszeniem prospektywnym. Do zasadniczych wyjątków w tym zakresie należy również regulacja wynikająca z art. 50 ust. 18a w zw. z art. 67 ust. 1 i 3 cyt. ustawy, która pozwala na powiązanie momentu nabycia prawa do świadczeń za okres wsteczny z następczym dokonaniem zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz opłacaniem składki ubezpieczeniowej w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania w sprawie wydania decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Na rozprawie w dniu 19 października 2023r. pełnomocnik skarżącego przedłożył zaświadczenie KRUS z 26 lipca 2023r. o okresach podlegania i opłacania składek na powszechne ubezpieczenia zdrowotne skarżącego jako członka rodziny oraz zaświadczenie KRUS z 26 lipca 2023r. potwierdzające, że skarżący od 1 lipca 2020r. do nadal podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy w zakresie emerytalno-rentowym oraz wypadkowym, chorobowym i jako domownik.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku, po ponownym rozpoznaniu sprawy, zważył co następuje.

Skarga zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem kontroli w przedmiotowej sprawie jest decyzja Prezesa NFZ z dnia 3 lutego 2022r. ustalająca skarżącemu obowiązek poniesienia kosztów w związku ze świadczeniami opieki zdrowotnej, które zostały mu udzielone w łącznej wysokości 2.827,58 zł. W ocenie składu sądu aktualnie rozpoznającego sprawę zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Rozważania dotyczące zasadności wniesionej w rozpoznawanej sprawie skargi należy poprzedzić wyjaśnieniem, że sprawa ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej była już przedmiotem rozstrzygnięcia przed tutejszym sądem oraz Naczelnym Sądem Administracyjnym, który wyrokiem z 16 maja 2023 r. (sygn. akt II GSK 1768/22), uchylił wyrok tut. sądu z 14 lipca 2022 r. (sygn. akt II SA/Bk 218/22) oraz przekazał sprawę tut. sądowi do ponownego rozpoznania. Powyższy wyrok kasacyjny ma określone konsekwencje dla dalszego postępowania w tej konkretnej sprawie. Zgodnie bowiem z art. 190 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1634 ze zm., dalej "p.p.s.a."), sąd któremu sprawa została przekazana związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Powołany przepis wyznacza zatem kierunek postępowania sądu pierwszej instancji, który nie posiada już na tym etapie postępowania swobody w zakresie wykładni prawa, jak również nie może odstąpić od wskazań, co do dalszego postępowania, zawartych w wyroku sądu wyższej instancji.

Naczelny Sąd Administracyjny w opisanym szczegółowo w części historycznej wyroku przesądził trzy, istotne dla rozpoznawanej sprawy - kwestie. Po pierwsze, stwierdził, że jakkolwiek zasadą jest, że osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 2 ustawy o świadczeniach), to jednak przepisy szczególne przewidują od tej zasady wyjątki polegające na rozszerzeniu prawa do świadczeń na okresy, które nie zostały objęte zgłoszeniem prospektywnym (np. art. 67 ust. 6 ustawy). Do zasadniczych wyjątków w tym zakresie, zdaniem NSA, należy m.in. regulacja wynikająca z art. 50 ust. 18a w zw. z art. 67 ust. 1 i 3 cyt. ustawy, która pozwala na powiązanie momentu nabycia prawa do świadczeń za okres wsteczny z następczym dokonaniem zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz opłacaniem składki ubezpieczeniowej w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania w sprawie wydania decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Po drugie, NSA przesądził, że skarżący spełniał warunki do objęcia z mocy ustawy ubezpieczeniem zdrowotnym od dnia 1 lipca 2020 r. jako domownik rolnika w rozumieniu art. 6 pkt. 2 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, a więc podlegał obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy o świadczeniach i został zgłoszony do tego ubezpieczenia za pośrednictwem KRUS w dniu 24 lipca 2020 r., a więc w wymaganym terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia (22-23 lipca 2020 r.). Zatem warunek zastosowania przepisu art. 50 ust. 18a w zw. z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach został w niniejszej sprawie - spełniony.

Po trzecie, NSA uznał, że skarżący nie wykazał skutecznie realizacji warunku drugiego zgłoszenia wstecznego, a więc opłacenia w terminie wymaganej składki na ubezpieczenie zdrowotne za miesiąc lipiec 2020 r. W ocenie NSA dopuszczone na rozprawie w dniu 14 lipca 2022r. dowody z dokumentów w postaci wydruku z informacji KRUS w sprawie łącznej kwoty należności z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz potwierdzenia opłacenia w dniu 10 sierpnia 2020 r. składki na ubezpieczenie zdrowotne w kwocie 33 zł nie tylko nie dowodzą, że wymagana składka zdrowotna została w terminie opłacona za skarżącego, lecz stanowią przeciwdowód twierdzeń skarżącego. Z powyższej informacji wynika bowiem, że została ona skierowana do ojca skarżącego – R. M. jako ubezpieczonego rolnika, wskazując że należna od niego kwota składki ubezpieczeniowej wynosi 33 zł. Również treść potwierdzenia opłacenia powyższej składki wskazuje, zdaniem NSA, że jedynym zleceniodawcą składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego jest ojciec skarżącego, a nie sam skarżący.

Podsumowując powyższe wskazania należy jeszcze raz podkreślić, że jakkolwiek rację ma organ wskazując, że dopiero po dokonaniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje się prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, a sam obowiązek podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu nie świadczy jeszcze o jego posiadaniu, to zasadę tę z woli ustawodawcy bardzo znacząco modyfikuje wskazany wyżej art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Hipoteza tego przepisu przewiduje, że nawet w sytuacji, gdy osobie niezgłoszonej do ubezpieczenia, która jednakże takiemu zgłoszeniu zgodnie z prawem podlegała (aktualnie nie jest to w sprawie sporne) udzielono świadczenia, to nawet pomimo braku ubezpieczenia może ona uniknąć zwrotu udzielonych świadczeń zdrowotnych, jeżeli po pierwsze, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania w sprawie wydania decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności ustalenia, dokona zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w art. 74-76 ustawy, a po drugie w tym samym terminie opłaci składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie (art. 67 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 67 ust. 3 w zw. z art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 oraz art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba ustawy). Brak realizacji jednego z powyższych warunków stanowi przeszkodę do przyjęcia, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego został dopełniony z mocą wsteczną na podstawie art. 50 ust. 18a w zw. z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, a tym samym, że zaistniała podstawa do zwolnienia z obowiązku, o którym mowa w art. 50 ust. 16 i 18 ww. ustawy.

W niniejszej sprawie, przesądzone zostało, że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem KRUS jako domownik rolnika w terminie 30 dni od dnia udzielenia mu świadczenia, a więc doszło do spełnienia pierwszego warunku zastosowania art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Na obecnym etapie rozpoznania sprawy do zbadania pozostała zatem druga przesłanka, tj. okoliczność opłacenia w terminie wymaganej składki na ubezpieczenie zdrowotne. Wprawdzie NSA stwierdził, że złożone na rozprawie w dniu 14 lipca 2022r. dowody z dokumentów w postaci wydruku z informacji KRUS w sprawie łącznej kwoty należności z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz potwierdzenie opłacenia w dniu 10 sierpnia 2020r. składki na ubezpieczenie zdrowotne w kwocie 33 zł (k.81) nie dowodzą, że wymagana składka zdrowotna została w terminie opłacona za skarżącego, tym niemniej zauważenia wymaga, że organ prowadzący kontrolowane postępowanie powyższej okoliczności w ogóle - nie badał.

Jak wynika z akt administracyjnych, Prezes NFZ nie tylko nie przeprowadził żadnego postępowania dowodowego w zakresie terminowości uiszczenia składki zdrowotnej przez skarżącego, ale też w ogóle nie odniósł się w ramach prowadzonego postępowania do kwestii ewentualnego zaistnienia przesłanek z art. 50 ust. 18a ustawy w zakresie dopełnienia obowiązku w terminie 30 dni o dnia udzielenia świadczenia. Organ poprzestał wyłącznie na przywołaniu argumentacji o braku zastosowania ww. przepisu w sprawie, z uwagi na fakt, że skarżący w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez organ o wszczęciu postępowania nie dopełnił ciążącego na nim obowiązku, mimo pouczenia o możliwości skorzystania z możliwości wstecznego zgłoszenia.

Ustalenie zatem, czy opłacenie składki zdrowotnej przez skarżącego nastąpiło w terminie jest okolicznością kluczową dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, ale to nie sąd, a organ prowadzący kontrolowane postępowanie zobowiązany jest – tą okoliczność ustalić. Jak wynika bowiem z art. 50 ust. 18 zd. 3 ustawy o świadczeniach, do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Oznacza to, że organ zobowiązany jest podjąć wszelkie czynności w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, wyczerpująco zebrać i rozpatrzeć cały materiał dowodowy, dokonując rzetelnej i przede wszystkim obiektywnej oceny okoliczności sprawy, w nawiązaniu do norm prawa materialnego, znajdujących w sprawie zastosowanie.

Pomimo zatem słusznych konkluzji NSA, co do przedstawionych na rozprawie w dniu 14 lipca 2022r. – dowodów z dokumentów w postaci wydruku z informacji KRUS i potwierdzenia przelewu składki w kwocie 33 zł (k.81), zdaniem sądu, to Prezes NFZ jak organ prowadzący przedmiotowe postępowanie ma obowiązek ustalić, czy uiszczona w dniu 10 sierpnia 2020r. składka w kwocie 33 zł została zapłacona za skarżącego. Wprawdzie treść potwierdzenia opłacenia powyższej składki wskazuje, że zleceniodawcą składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego jest ojciec skarżącego, a nie sam skarżący, tym niemniej nie można stracić z pola widzenia zasady, że składkę na ubezpieczenie za ubezpieczonego domownika płaci – rolnik. Brak zaś na ww. dokumencie tytułu przelewu, tj. informacji, że składka została zapłacone na domownika, też nie przesądza, że składka ta nie została uiszczona za skarżącego. W szczególności, jak uwzględni się przedstawione na rozprawie w dniu 19 października 2023r. dowody z dokumentów w postaci zaświadczeń KRUS z dnia 26 lipca 2023r. (k. 193 i 194). Z zaświadczenia nr [...] wynika, że skarżący podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników w okresie od 1 lipca 2020r. do nadal, a konto płatnika nie wykazuje zadłużenia w ewidencji KRUS. Z kolei zaświadczenie KRUS nr [...] wprost wskazuje, że skarżący został zgłoszony w oddziale NFZ od 24 lipca 2020r. jako domownik, płatnikiem składek jest R. M., a z powyższego tytułu opłacono należne składki za okres: od 1 lipca 2020r. do 30 września 2023r.

Reasumując, skoro organ nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy, w szczególności nie rozważył właściwie możliwości zastosowania instytucji z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, pomimo, że pierwszy warunek skutecznego zgłoszenia wstecznego został przez skarżącego - spełniony (fakt przesądzony przez NSA), to zaskarżona decyzja musiała podlegać uchyleniu, jako wydana co najmniej przedwcześnie. Rozpatrując ponownie sprawę organ weźmie pod uwagę wytyczne zawarte nie tylko w niniejszym wyroku, lecz również wskazania wynikające z wyroku NSA i uzupełni materiał dowodowy w celu jednoznacznego ustalenia, czy składka na ubezpieczenie zdrowotne skarżącego za sporny okres (lipiec 2020r.) została uiszczona w terminie, tj. do 15 dnia następnego miesiąca – zgodnie z art. 87 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Wyniki tych czynności powinny znaleźć odzwierciedlenie w zebranym materiale dowodowym, a następnie być przedmiotem analizy przy podjęciu rozstrzygnięcia w sprawie i zostać przedstawione w motywach wydanej ponownie decyzji.

Z podanych względów sąd uznał, że Prezes NFZ nie rozpoznał sprawy w sposób wszechstronny i wyczerpujący, a tym samym naruszył art. 7, art. 77 § 1, 80 oraz art. 107 § 3 k.p.a. w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy i dlatego na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. orzeczono jak w pkt 1 sentencji. O kosztach postępowania (pkt 2 wyroku) sąd orzekł na podstawie art. 200 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. zasądzając od organu na rzecz skarżącego kwotę 497 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania, na którą składa się wynagrodzenie reprezentującego go radcy prawnego w wysokości 480 zł (ustalone zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych - t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 265) oraz opłata od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł.