Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 249/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2006-05-29 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jerzy Strzebińczyk, Sędziowie Sędzia NSA Anna Moskała, Asesor WSA Anetta Chołuj, , Protokolant Adam Sak, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 maja 2006 r. sprawy ze skargi L. R. na decyzję Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. z dnia 11 stycznia 2005 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. określa, że zaskarżona decyzja nie może być wykonana.


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia 18 stycznia 2003 r. L. R. zwrócił się do D. Regionalnej Kasy Chorych o zwrot poniesionych kosztów endoprotezy stawu biodrowego w kwocie 8500,00 zł, wszczepionej dnia 7 maja 2002 r. w Specjalistycznym Rehabilitacyjno-Ortopedycznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej we W.

Powyższy wniosek Dyrektor D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą we W., działając z upoważnienia Prezesa Funduszu - jako organ właściwy na dzień orzekania - decyzją nr [...] z dnia 23 listopada 2004 r., ze wzglądu na brak podstaw prawnych rozpatrzył jednakże negatywnie.

W uzasadnieniu takiego rozstrzygnięcia organ przywołał przede wszystkim podstawowe okoliczności faktyczne sprawy, wskazując w tym zakresie na dostępną dokumentację medyczną, z której wynika, iż L. R. był leczony z powodu zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych, a w maju 2002 r. poddany został zabiegowi operacyjnemu wszczepienia endoprotezy całkowitej, cementowanej stawu biodrowego prawego. Zabieg ten został wykonany w trybie planowym. Organ wskazał ponadto, że w roku 2001 i 2003 D. Regionalna Kasa Chorych zakupiła w drodze przetargu publicznego endoprotezy stawów biodrowych i zgodnie z zaleceniem konsultanta wojewódzkiego rozdzieliła je do wytypowanych na terenie D. Ś. Oddziałów Ortopedycznych wykonujących zabiegi endoprotezoplastyki. Oddział Ortopedyczny w Specjalistycznym Rehabilitacyjno-Ortopedycznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej we W. również otrzymał zakupione przez D. Regionalną Kasę Chorych endoprotezy. Zgodnie z zapisami umowy zawartej pomiędzy Świadczeniodawcą a D. Regionalną Kasą Chorych zabiegi te były realizowane zgodnie z listą pacjentów oczekujących na wykonanie świadczenia. Ustalone dotychczas okoliczności - jak wyjaśnił dalej organ - wskazują, że L. R. świadomie ominął kolejkę i zgodził się na zakup endoprotezy z własnych środków za pośrednictwem Fundacji. W związku z tym D. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia stanął na stanowisku, że takie postępowanie stanowi zrzeczenie się prawa do bezpłatnego materiału medycznego wszczepianego w ramach finansowanego przez D. Regionalną Kasę Chorych oraz utworzony w jej miejsce D. Oddział Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zabiegu.

Od niniejszej decyzji odmawiającej przyznania prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego L. R. wniósł w dniu 10 lutego 2005 r. za pośrednictwem Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odwołanie do Sądu Rejonowego we Wrocławiu.

W odpowiedzi na odwołanie powoda strona przeciwna podniosła, iż w żaden sposób nie neguje potrzeby przeprowadzenia zabiegu operacyjnego u powoda, lecz wskazuje, iż w stanie faktycznym niniejszej sprawy brak jest okoliczności, które wskazywałyby, iż to na pozwanym ciąży obowiązek sfinansowania kosztów zakupu endoprotezy, którą L. R. nabył celem uzyskania świadczenia zdrowotnego. Dyrektor D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, iż ze zgromadzonego w postępowaniu materiału dowodowego wynika, iż powód nabył endoprotezę przez dokonanie wpłaty na rzecz Fundacji, bliżej jej nieokreślając, ponadto brak jest dowodu poniesionych kosztów zakupu endoprotezy. Świadczeniodawca dokonujący u powoda zabiegu operacyjnego w roku 2002 otrzymał od pozwanego endoprotezy stawu biodrowego, które pozwany zakupił w drodze przetargu publicznego.

W treści uzasadnienia odpowiedzi na odwołanie strona pozwana wskazała także, że zgodnie z art. 4 ust.2 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, kasa chorych w celu zapewnienia świadczeń zdrowotnych gromadzi środki finansowe, zarządza nimi oraz zawiera umowy ze świadczeniodawcami. Z przepisu tego - jak wywodził dalej organ - wynika, że kasa chorych zapewnia świadczenie, a w sensie prawnym świadczenia udziela świadczeniodawca, który czyni to wykonując umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych, o jakiej jest mowa w art. 53 i w następnych ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Udzielić świadczenia może zatem tylko świadczeniodawca. Z mocy art. 4 ust. 8 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym kasa chorych nie tylko nie udziela świadczenia zdrowotnego, lecz nawet - ze względu na wprost sformułowany w ustawie zakaz - nie może prowadzić w jakiejkolwiek formie działalności polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

Według oceny organu, rozwiązania istoty problemu rozpatrywanej sprawy szukać należy w przepisach o odpowiedzialności za szkodę, a nie w konstrukcji przekształcenia prawa do świadczenia na roszczenie o zwrot poniesionego wydatku, albo w umowie na rzecz osoby trzeciej. W rozpatrywanej sprawie, świadczeniodawca, czyli szpital udzielający świadczenia zdrowotnego powinien był poinformować powoda, że zawarta z kasą chorych umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych nie przewiduje finansowania kosztów samodzielnego sfinansowania zakupionej endoprotezy lub powinien przed wykonaniem zabiegu dopełnić formalności polegających na uzyskaniu promesy pokrycia kosztów tejże endoprotezy lub też wskazać świadczeniodawców, którzy mogli dokonać zabiegu operacyjnego w ramach zawartego kontraktu z kasą chorych, po krótszym terminie oczekiwania. Jeżeli jednak szpital skłonił powoda do zakupu na jej koszt materiału medycznego to można mówić o niewykonaniu lub nienależytym wykonaniu zobowiązania opieki zdrowotnej i w takim razie - zdaniem organu - wchodzi w grę odpowiedzialność kontraktowa świadczeniodawcy. Tym bardziej jest ona uzasadniona, jeżeli bierze się pod uwagę art. 36 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, który stanowi, iż świadczeniodawcy wydają bezpłatnie materiały medyczne, jakim jest endoproteza, osobom przyjętym do szpitali.

Następnie Sąd Rejonowy dla Wrocławia - Śródmieścia postanowieniem z dnia 9 maja 2005 r. uznał się niewłaściwym do rozpoznania niniejszej sprawy i przekazał ją do rozpoznania i rozstrzygnięcia jako właściwemu Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu we Wrocławiu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269), sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Według art. 1 § 2 powołanej ustawy - Prawo o ustroju sądów administracyjnych, kontrola sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Określone w art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm. - dalej w skrócie u.p.s.a.) podstawy uwzględnienia skargi ograniczone zostały do naruszenia prawa, a zatem kontrolując decyzję administracyjną sąd bada zgodność z prawem zaskarżonej decyzji administracyjnej. Decyzja administracyjna jest zgodna z prawem jeżeli jest zgodna z przepisami prawa materialnego i przepisami prawa procesowego. Sąd administracyjny kontroluje zgodność z przepisami prawa obowiązującymi w dniu wydania zaskarżonej decyzji administracyjnej, oraz prawidłowości ustalenia stanu faktycznego istniejącego w dniu wydania decyzji.

Na wstępie należy podkreślić, że stosownie do treści art. 58 § 4 u.p.s.a. sąd administracyjny nie może odrzucić skargi, gdy w jego ocenie sprawa nie należy do właściwości tego sądu, jeżeli w tej sprawie sąd powszechny uznał się za niewłaściwy.

Niezależnie od zasadności przekazania niniejszej sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu we Wrocławiu, Sąd ten został związany tym postanowieniem.

W ocenie Sądu kontrolowana decyzja uchybia prawu, stąd zawarty

w odwołaniu wniosek o jej uchylenie zasługiwał na uwzględnienie, mimo

iż nie wszystkie z podniesionych zarzutów były uzasadnione.

Kontrolując zaskarżoną decyzję Sąd wziął przy tym pod uwagę przepis art. 134 § 1 powołanej ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, zgodnie z którym sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Postępowanie w sprawie refundacji poniesionych kosztów endoprotezy stawu biodrowego L. R. zostało zainicjowane jego wnioskiem z dnia 18 stycznia 2003 r.

Podstawowym aktem prawnym regulującym zasady i tryb postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, którego przepisy stanowiły podstawę do wydania zaskarżonej decyzji jest niewątpliwie obowiązująca wówczas ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.). W myśl art. 148 ust. 1 tego aktu do kompetencji Prezesa Funduszu należy rozpatrywanie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się w szczególności sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

Od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przysługiwało odwołanie do właściwego sądu w terminach i na zasadach określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego (Dz. U. Nr 43, poz. 296 ze zm.) o postępowaniu w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych, o czym stanowi art. 148 ust. 3 powołanej ustawy.

W sprawie niniejszej strona skarżąca wobec negatywnego rozpatrzenia jej wniosku przez organ skorzystała z uprawnienia jakie dawały jej postanowienia artykułu 148 ust. 3 powołanej ustawy składając odwołanie od wydanej w sprawie decyzji do Sądu Rejonowego, wnosząc je - zgodnie z dyspozycją art. 149 ust. 1 ustawy - za pośrednictwem Prezesa Funduszu.

W świetle dokumentacji zgromadzonej w aktach niniejszej sprawy na plan pierwszy wysuwa się kwestia zasadności zastosowania właściwych przepisów prawa procesowego i materialnego będących podstawą rozstrzygnięcia sporu między stronami. Zwrócić bowiem należy uwagę na okoliczność, iż konstytucyjność przepisów materialnych obowiązującej do 1 października 2004 r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia w znacznym zakresie zakwestionowana została w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03 (Dz. U. z dnia 15 stycznia 2004 r. Nr 5, poz. 37). Trybunał Konstytucyjny określił datę utraty mocy obowiązującej przez przepisy ustawy, o niekonstytucyjności których orzeczono na dzień 31 grudnia 2004 r., dając tym samym ustawodawcy czas na poprawienie niezgodnych z Konstytucją rzeczypospolitej Polskiej unormowań do końca roku 2004.

Wskazać w tym miejscu należy, iż bieg ustanowionego przez Trybunał Konstytucyjny vacatio legis przerwany został przez zastąpienie starej i w znacznej mierze niezgodnej z Konstytucją regulacji nową ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 210, poz. 2135), która weszła w życie w dniu 1 października 2004 r.

Ustawodawca w art. 246 ustawy z 2004 r. wskazał, iż postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach. Ponad wszelką wątpliwość stwierdzić zatem należy, iż w kontekście rozpoznawanej sprawy aktualność zachowały z całą pewnością przepisy rozdziału 12 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia zatytułowanego Postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Tożsamość tytułu rozdziału 12 starej ustawy oraz sformułowań, jakimi posługuje się art. 246 najnowszej regulacji czyni zamysł ustawodawcy klarownym, wykluczając pomyłkę w kwestii zastosowania właściwych przepisów proceduralnych w sprawach wszczętych przed dniem 1 października 2004 r.

Rozważając natomiast zasadność zastosowania w rozpoznawanej sprawie postanowień prawa materialnego stwierdzić należy, że w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych brak jest przepisów intertemporalnych w tym zakresie. Zakwestionowanie przez Trybunał Konstytucyjny przepisów nie prawa procesowego lecz materialnego ustawy spowodowało uchwalenie nowego aktu. Z punktu widzenia racjonalnego ustawodawcy trudno zatem upatrywać chęci odesłania w art. 246 nowej ustawy do stosowania przepisów materialnoprawnych poprzedniej ustawy, której zapisy - właśnie w tym zakresie - TK zakwestionował. Gdyby wolą prawodawcy było stosowanie do spraw wszczętych i nie zakończonych przed dniem w życie ustawy z 2004r. przepisów poprzedniej ustawy (z 2003r.) użyłby z pewnością techniczno - prawnego zwrotu - spotykanego zazwyczaj w takiej sytuacji - tj. "iż w sprawach tych stosuje się przepisy dotychczasowe". Tymczasem dyspozycja art. 246 ustawy z 2004r. jednoznacznie wskazuje na obowiązek stosowania w takich sytuacjach, przy spełnieniu warunków określonych w hipotezie tej normy, jedynie części przepisów poprzedni obowiązującej ustawy dotyczącej reguł postępowania (rozdział 12).

Orzekający w sprawie organ winien zatem w zakresie prawa materialnego zastosować przepisy ustawy z 2004r.

Przedstawiony kierunek interpretacji art. 246 ustawy z 2004r. wspiera dodatkowo argument o niedopuszczalności dokonywania rozszerzającej wykładni unormowań szczególnych. Taka rozszerzająca wykładnia doprowadziłaby w konsekwencji do wyeliminowania skutków orzeczenia TK, poprzez dopuszczenie do dalszego stosowania przepisów uznanych za niekonstytucyjne.

W ocenie Sądu, w niniejszej sprawie organ uchybił ponadto obowiązkowi wskazania podstawy rozstrzygnięcia będącego treścią nr 1458/04, nie tyle przez błędne ich podanie, co całkowite pominięcie, co uniemożliwia merytoryczną kontrolę legalności zaskarżonego aktu.

W konsekwencji trzeba stwierdzić, że w rozpoznawanym przypadku - przez niepodanie jakiejkolwiek podstawy prawnej decyzji Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 stycznia 2005 r. - doszło do uchybienia rzutującego na prawidłowość wydanego przez organ rozstrzygnięcia. Powyższego nie zmienia również fakt przytoczenia w odpowiedzi organu na odwołanie L. R. z dnia 15 marca 2005 r. jako uzasadnienia rozstrzygnięcia nieobowiązującego art. 53 i następnych oraz art. 36 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Dlatego też Sąd był zmuszony uchylić zaskarżoną decyzję.

Wobec dostrzeżonego przez Sąd w postępowaniu organu naruszenia prawa materialnego polegającego na pominięciu wskazania w zaskarżonej decyzji przepisów prawa materialnego, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzeczono jak w pkt I wyroku.

Rozstrzygnięcie w przedmiocie wykonania uchylonej decyzji (pkt II wyroku) zapadło natomiast na podstawie art. 152 tejże ustawy proceduralnej.