Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1622/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-11-17 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 25, art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 7, art. 8, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: par. 8 ust. 3
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Czarnecki (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Protokolant st. sekr. sąd. Paulina Paczkowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 listopada 2011 r. sprawy ze skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2011 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego P. G. kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2011 r. nie wyraził zgody P. G. na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji po uprzednim leczeniu operacyjnym poza granicami kraju w L. M. U. M. G. – S. – P. 1 w R. F. N., nie wyrażając zgody także na pokrycie kosztów transportu do miejsca wykonania konsultacji.

Decyzję wydano w następujących ustaleniach;

Decyzją z dnia [...] grudnia 2008 r., Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust. 1 oraz art. 25 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) – dalej jako decyzja o świadczeniach, § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej – dr hab. W. R., nie wyraził zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji po wykonaniu resekcji guza (w 2008 r. – 2 konsultacje oraz w 2009 r. – 3 konsultacje) poza granicami kraju w Klinice – L. M. U. M. G. – S. – P. 1, [...] M. w N. oraz nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia.

Uzasadniając decyzję organ wskazał, że lekarze wnioskujący o sfinansowanie przez NFZ badań kontrolnych P. G. (prof. dr hab. n. med. K. K. - Kierownik Kliniki Traumatologii z Oddziałem zakażeń narządu ruchu CSK MON WIM w W. i prof. nadzw. dr hab. n. med. J. D. - Konsultant Wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa m.) stwierdzili, że konsultacje pokontrolne powinny być przeprowadzone przez lekarzy operujących w klinice, w której przeprowadzono operację. Prezes NFZ działając zgodnie z § 8 ust. 3 wspomnianego rozporządzenia Ministra Zdrowia zasięgnął opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej - docenta dr hab. n. med. W. R., w zakresie wnioskowanego leczenia. Krajowy Konsultant, po analizie sprawy stwierdził, że dla powodzenia wykonanego i zakończonego leczenia nie są konieczne regularne kontrole stanu pacjenta w Klinice w M. Wskazał, że dla oceny skuteczności wykonanego leczenia wymagane są: zdjęcia klatki piersiowej w celu wykluczenia przerzutów do płuc (najczęstsze umiejscowienie) oraz przeglądowe zdjęcia miednicy w celu wykluczenia wznowy miejscowej nowotworu lub powikłań wygajania protezy stawu biodrowego. W opinii podkreślono również, że badania mogą być wykonane w szpitalu najbliższym miejsca zamieszkania.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł P. G. wnosząc o uchylenia zaskarżonej decyzji i zasądzenia kosztów postępowania. Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz art. 10 k.p.a. Skarżący podniósł, że w decyzji przytoczono opinie lekarza wnioskującego prof. dr hab. n. med. K. K., prof. nadzw. dr hab. n. med. J. D. i docenta dr hab. n. med. W. R., a pominięto raport o stanie zdrowia pacjenta z dnia [...] maja 2008 r. podpisany przez 3 lekarzy leczących. Z powyższej dokumentacji wynika konieczność przeprowadzenia regularnych kontroli zapobiegawczych w Klinice LMU w M. ze względu na wysoki stopień trudności operacji i rekonstrukcji miednicy. W skardze zarzucono Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia nie ustosunkowanie się do różnic w treści powołanych w uzasadnieniu decyzji trzech opinii, gdyż z dwóch z nich wynika jednoznacznie, iż przeprowadzenie badań kontrolnych powinno odbyć się w Klinice, w której pacjenta leczono oraz że leczenie pacjenta nie zostało zakończone, a opinia docenta dr hab. n. med. W. R. wskazuje na możliwość wykonania badań kontrolnych w kraju i chory nie wymaga leczenia a tylko regularnych badań kontrolnych. Ponadto zaskarżonej decyzji zarzucono nie wskazanie przyczyn, z powodu których innym dowodom niż opinia docenta dr hab. n. med. W. R. odmówiono wiarygodności.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia [...] maja 2009 r. wydanym w sprawie VII SA/Wa 324/09 uchylił zaskarżoną decyzję i stwierdził, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się wyroku. Sąd podkreślał, że decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania (art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a.) w zakresie mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia winien odnieść się do opinii lekarzy, którzy jednocześnie stwierdzili, że konsultacje po tak skomplikowanej operacji, której nie wykonuje się w Polsce powinny odbyć się w Klinice w M. Przede wszystkim błędem jaki popełnił Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia było nie zobowiązanie Konsultanta Krajowego do dokonania oceny wniosku skarżącego i zawartych tam opinii. Sąd podkreślał, że skoro już Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zasięgnął opinii lekarza Konsultanta Krajowego, winien zobowiązać go również do ustosunkowania się do opinii zarówno prof. dr hab. n. med. K. K. z której wynika, że leczenie skarżącego nie zostało zakończone ze względu na wysoki stopień trudności operacji i powikłań pooperacyjnych, jak i do opinii prof. nadzw. dr hab. n. med. J. D., z której wynika, że w kraju brak ośrodka, który podjąłby się wykonania MRI w przypadku obecności w miejscu zajętym chorobą, dużej ilości implantów stabilizujących miednicę po resekcji guza. Samo stwierdzenie przez Konsultanta Krajowego doc. dr hab. med. W. R., że badania mogą być wykonane w szpitalu miejsca zamieszkania skarżącego, bo dla oceny skuteczności leczenia wymagane są zdjęcia klatki piersiowej w celu wykluczenia przerzutów oraz przeglądowe zdjęcia miednicy w celu wykluczenia wznowy miejscowej nowotworu lub powikłań wygajania protezy stawu biodrowego jest zbyt ogólnikowe. Opinia ta nie odnosi się do wniosku skarżącego i zawartych w nim opinii lekarzy konsultantów.

W związku z tym w wytycznych sąd zobowiązał organ przy ponownym rozpoznaniu sprawy do dokładnego rozpatrzenia sprawy i materiału w niej zabranego oraz dokonania jego oceny i szczegółowego uzasadnienia podjętego orzeczenia stosownie do wymogów jakie uzasadnieniu decyzji stawia przepis art. 107 § 3 k.p.a. Organ uzasadniając swoje rozstrzygnięcie obowiązany jest mieć na uwadze, że decyzje, które są wydawane na zasadzie uznania administracyjnego, należy bardzo dokładnie uzasadnić zindywidualizowanymi przesłankami, tym bardziej że postępowanie w niniejszej sprawie jest jednoinstancyjne.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, żądając uchylenia zaskarżonego orzeczenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji bądź ewentualnie uchylenia wyroku WSA w Warszawie i oddalenia skargi. Naczelny Sąd Administracyjny, w pełni podzielając stanowisko sądu I instancji w zakresie uchybień formalnych organu administracji, wyrokiem z dnia 12 sierpnia 2010 r. wydanym w sprawie II GSK 710/09 oddalił skargę kasacyjną.

Sąd II instancji podkreślał, że w sprawie znajdują się dowody o przeciwstawnej treści – opinie lekarzy o konieczności przeprowadzenia wnioskowanych badań w klinice w M. W ocenie lekarzy wnioskujących o wyrażenie zgody na przeprowadzenie przedmiotowych badań konieczne było skierowanie P. G. do Kliniki w M. Także lekarze Kliniki (dr med. P. S., dr med. S. S., M. W. oraz prof. H.R. D.) zaznaczyli, że wskazanym byłoby przeprowadzenie konsultacji w M. Przeciwnego zdania był doc. dr hab. med. W. R. (Konsultant Krajowy w dziedzinie chirurgii onkologicznej). Tymczasem z uzasadnienia decyzji nie wynika, jakie przesłanki zadecydowały o uznaniu za prawidłowa opinię Konsultanta Krajowego. Opinia ta ogranicza się do możliwości przeprowadzenia badań w kraju, a Prezes Funduszu nie mógł się zasłaniać brakiem stosownej wiedzy, gdyż powołany jako organ właściwy do wydawania decyzji jest zobowiązany do oceny przesłanek o charakterze medycznym. Prezes może posiłkować się opiniami specjalistów z danej dziedziny medycznej, jednakże opinie te mają jedynie charakter środków dowodowych podlegających ocenie organu, gdyż to Prezes Funduszu, a nie Konsultant Krajowy podejmuje decyzję w sprawie skierowania na leczenie poza granicami kraju. W związku z tym ograniczenie się do opinii Konsultanta Krajowego naruszało przepisy postępowania. Jeżeli zatem w sprawie występują opinie o rozbieżnych treściach, organ administracji powinien rozstrzygnąć, na podstawie całokształtu materiału zgromadzonego w sprawie, dlaczego wydaje decyzję konkretnej treści. Przy czym organ administracji nie może dowolnie wybrać między stanowiskami specjalistów lecz powinien swoje rozstrzygnięcie oprzeć także, jeżeli wymaga tego stan spraw, na dodatkowym materiale dowodowym.

W tych warunkach została wydana wymieniona na wstępie decyzja administracyjna.

Prezes Funduszu zwrócił się do lekarza wnioskujące (prof. dr hab. n. med. K. K.) o sprecyzowanie wniosku skarżącego. W odpowiedzi lekarz stwierdził, że przedmiotem wniosku o leczenie zagraniczne jest kontrolne badanie pooperacyjne (CT i MR) wykonane w tym samym ośrodku z zastosowaniem tych samych warunków aparatury zgodnie z zaleceniami zespołu operacyjnego. Jednocześnie lekarz podał powody, dla których tego badania nie można przeprowadzić w kraju.

W związku z tym Prezes Funduszu zwrócił się do Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej z pytaniami, czy wskazany w cz. II wniosku zakres leczenia może być wykonany w kraju, czy możliwe jest wykonanie w kraju badań tomograficznych i rezonansem magnetycznym i czy zasadne jest w przypadku skarżącego wyrażenie zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia, mając na uwadze stan zdrowia pacjenta z daty złożenia wniosku.

W odpowiedzi Konsultant Krajowy, załączając pisma kierownika Kliniki z Centrum Onkologii w W., stwierdził możliwość przeprowadzenia konsultacji w kraju.

Konsultant Krajowy w dziedzinie radiologii i diagnostyki stwierdził, że w kraju istnieje możliwość wykonania u pacjenta kontrolnych badań obrazowych takich samych, jak w klinice w M.

Konsultant Wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, a jednocześnie kierownik właściwej kliniki w L. stwierdził (na zadane pytanie przez Prezesa Funduszu) istnienie możliwości przeprowadzenia u skarżącego właściwych badań kontrolnych, zaznaczając, że umówił się telefonicznie z pacjentem na badania w pierwszych dniach stycznia 2011 r. Skarżący wyraził zgodę na konsultację, jednocześnie zaznaczając, że badania kontrolne powinien przeprowadzić ośrodek w M. oraz zwrócił się z pytaniami, czy, ile razy i w jakich ośrodkach w kraju wykonano endoprotezy konieczne dla skarżącego i czy klinika w L. przeprowadzała (jeżeli tak to ile razy) wskazane badania. Z tymi pytaniami Prezes Funduszu zwrócił się do kierownika kliniki w L. pytając w związku z tym czy zasadnym będzie wydanie zgody na transport do M. ze względu na stan zdrowia pacjenta z daty złożenia wniosku.

W odpowiedzi kierownik kliniki w L. poinformował, że pacjent nie zgłosił się na zaproponowaną konsultację. Jednocześnie lekarz stwierdził, że każdy chory leczony z powodu nowotworu kości powinien być kontrolowany w ośrodku, w którym był operowany, jednakże w przypadku skarżącego tomografia może być wykonana w kraju.

Prezes Funduszu [...] stycznia 2011 r. zwrócił się do Konsultanta Krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu o zajęcie stanowiska w sprawie możliwości wykonania badań w kraju skarżącego. Konsultant Krajowy, wskazując na kliniki krajowe stwierdził, że jest w nich możliwe przeprowadzenie konicznych badań skarżącego w ścisłym porozumieniu z kliniką w M., co uchroni pacjenta od uciążliwego dla niego przewożenia. Podkreślał, że przeprowadzenie badań obrazowych zgodnych z zaleceniami kliniki w M. jest możliwe w kraju, na co jednoznacznie wskazuje opinia Konsultanta Krajowego ds. radiologii i diagnostyki. Jeżeli jednak ośrodek w M. lub ośrodek polski wyrażą opinie o konieczności przeprowadzenia badań w M., zasadne będzie przetransportowanie pacjenta do N. W tym przypadku Prezes Funduszu uznał, że niezbędne badania można przeprowadzić w kraju, co czyniło zbędnym pytanie ośrodka w M. o przeprowadzenie kontroli pacjenta w N.

W piśmie z dnia [...] lutego 2011 r. P. G. poinformował Prezesa Funduszu, iż nie mógł skonsultować się z kierownikiem kliniki w L. z powodu znacznego pogorszenia się jego stanu zdrowia podczas pobytu na początku stycznia 2011 r. w klinice w M., której lekarze stwierdzili silny septyczny stan zapalny u chorego w okolicach położenia protezy. W związku z tym proteza została usunięta i obecnie chory przechodzi rekonwalescencję. Jednocześnie skarżący poinformował, że w kraju wykonywał i wykonuje badania obrazowe, jednakże doświadczenie lekarzy polskich w przypadku choroby skarżącego nie pozwala na prawidłową ocenę obrazu. Lekarze polscy podejrzewają wznowienie choroby i sugerują kolejne konsultacje w N. Zdaniem Prezesa Funduszu z pisma skarżącego daje się jednak wyprowadzić wniosek, że lekarze niemieccy nie stwierdzili nawrotu choroby, a pacjent nie przedłożył aktualnej dokumentacji (przedłożono wyniki badania magnetycznego z [...] listopada 2008 r.).

Na skutek pism Prezesa Funduszu z [...] marca 2011 r., [...] marca 2011 r. i [...] kwietnia 2011 r. prof. dr hab. med. T. M. podtrzymał swoją wcześniejszą opinię o możliwości oceny w kraju badań obrazowych wykonanych u skarżącego.

Podsumowując poczynione ustalenia Prezes Funduszu, wskazując na przepis art. 26 ust. 1 ustawy oświadczeniach stwierdził, że warunkiem udzielenia zgody na badania skarżącego za granicą jest brak możliwości przeprowadzenia takiego badania w kraju w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Zatem jeżeli istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego badania w kraju nie ma podstaw do udzielenia zgody na badania zagraniczne.

Organ stwierdził zasadniczą różnicę pomiędzy opinią z dnia [...] października 2010 r. lekarza K. K., a wyjaśnieniem skarżącego z dnia [...] grudnia 2010 r. Lekarz stwierdził, że badanie kontrolne składa się z oceny klinicznej, badania obrazowego i laboratoryjnego, doprecyzowując w ten sposób wniosek. Skarżący natomiast stwierdzał, że badania obrazowe wykonywał w kraju, co pozwalało lekarzom n. dokonać oceny stanu zdrowia pacjenta. Tym samym, zdaniem organu, dokonał on ustalenia ponad wszelką wątpliwość, że "...zakres przedmiotowy wniosku dotyczący przeprowadzenia konsultacji kontrolnych w klinice niemieckiej (...) oznacza dokonanie prawidłowej oceny wykonanych w kraju badań obrazowych". Z tych względów organ uznał za nieuzasadnione stwierdzenie lekarza wnioskującego o niemożności przeprowadzenia badań skarżącego w kraju tylko dlatego, że klinika tego lekarza nie dysponuje odpowiednią aparaturą. Lekarz ten nie dokonał ustaleń, czy inna placówka krajowa posiada takie możliwości, a do takich należą klinika w L. i Centrum Onkologii w W. posiadające wysokiej klasy specjalistów. Także prof. T. M. potwierdził możliwość dokonania oceny badań przeprowadzonych w kraju, posiadając całość dokumentacji medycznej chorego. P. G. mógł skorzystać z konsultacji u tego lekarza lecz z niej zrezygnował. Możliwość przeprowadzenia w kraju właściwych badań z ich oceną potwierdzili w toku postępowania wyjaśniającego Konsultanci Krajowi i Wojewódzcy.

Prezes Funduszu nie uznał za konieczne zasięganie opinii kliniki w M., ponieważ jednoznacznie ustalił, że dalszą opiekę nad skarżącym może podjąć klinika w L. pod kierownictwem prof. dr hab. med. T. M. wskazanego przez Konsultanta Krajowego, jako wysokiej klasy specjalisty. Sama klinika w M. nie może się wypowiadać co do możliwości leczenia skarżącego w kraju, a żadne regulacje prawne nie zobowiązują Prezesa Funduszu do dokonywania z nią ustaleń w tym zakresie. Klinika w L. ma ogromne doświadczenia niezbędne dla badania i leczenia skarżącego, na co wskazuje duża liczba przeprowadzonych wszczepień endoprotez.

Zdaniem organu opinie lekarza K. K. i J. D. (Konsultanta Wojewódzkiego województwa [...]) wskazujące na koniczność konsultacji w klinice w M. nie zostały potwierdzone w postępowaniu wyjaśniającym. Opinie Konsultantów Krajowych, których zasięgał w toku postępowania organ administracji w celu skonfrontowania wszystkich stanowisk lekarzy w sprawie, wskazują na możliwość przeprowadzenia i ocenę badań w kraju wymaganych u skarżącego.

Na decyzję P. G. złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skargę domagając się uchylenia decyzji i zasądzenia kosztów postępowania. Decyzji zarzucił naruszenie przepisów postępowania – art. 7, 77 § 1, 80, 35 § 3 i 36 k.p.a.

Skarżący podkreślał rażące naruszenie przepisu art. 35 § 3 k.p.a. nie podając przyczyny tak długiego prowadzenia postępowania. Opieszałość w prowadzeniu sprawy doprowadziła w rezultacie do dowolności w ustaleniach organu. Proces leczenia jest zmienny, wymagający dostosowania metod leczenia do zmieniającego się stanu zdrowia pacjenta. Stan zdrowia skarżącego w okresie toczącego się postępowania administracyjnego uległ pogorszeniu. Na skutek silnego septycznego stanu zapalenia w obszarze protezy koniecznym stało się jej usunięcie w klinice w M. Skarżący przechodzi w związku z tym obecnie rekonwalescencję i ponowne badania celem stwierdzenia możliwości dokonania ponownego wszczepienia protezy. Tymczasem organ administracji tego stanu faktycznego nie uwzględnił rozstrzygając w oparciu o stan faktyczny z daty złożenia wniosku. Natomiast obecnie zmienił się zakres koniecznych badań kontrolnych w stosunku do opiniowanych w sprawie. Organ administracji zaniechał więc ustalenia aktualnego zakresu wymaganych badań przez zaniechanie zasięgnięcia opinii z kliniki w M. po dokonanym tam zabiegu. Zatem opinie w sprawie zostały wydane w oparciu o niepełną i nieaktualną dokumentację medyczną. Tymczasem w raporcie z [...] maja 2008 r. kliniki w M. o stanie zdrowia skarżącego wyraźnie zalecono przeprowadzania okresowych badań w tej klinice. Skarżący podnosił, że nie chodzi o wydawanie opinii przez klinikę niemiecką o możliwości wykonania badań w Polsce, lecz by klinika ta przedstawiła aktualną dokumentację lekarską z wyjaśnieniem dlaczego badania te powinny być przeprowadzone w N. Dopiero tego rodzaju dokumentacja pozwoliłaby na odniesienie się do możliwości przeprowadzenia tych badań w kraju, tym bardziej, że żaden z opiniujących lekarzy nawet nie widział chorego. Konieczność przeprowadzenia tych badań w klinice w M. widział Konsultant Krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu prof. dr hab. med. A. G. wskazując na konieczność wysłania skarżącego na te badania, w przypadku gdy ten ośrodek wyrazi taką opinię. Przyjęcie zatem przez Prezesa Funduszu prawidłowości badania chorego przez lekarzy, którzy nie wykonali operacji, jest zdaniem skarżącego nieuwaględniające jego interesu do leczenia przynoszącego najlepsze efekty i nie uwzględnia dobra pacjenta.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił o jej oddalenie. Zdaniem organu administracji wskazane w skardze przepisy postępowania nie zostały naruszone, bowiem organ musiał zgodnie z wytycznymi sądu administracyjnego przeprowadzić postępowanie wyjaśniające, w którym zasięgał stosownych opinii specjalistów. Co do wydania decyzji na podstawie stanu faktycznego z dnia złożenia wniosku, organ podkreślał, że sprawa została wszczęta wnioskiem z 2008 r., którego treścią organ jest związany. Wniosek dotyczył przeprowadzenia badań poza granicami kraju po operacji wykonanej w roku 2008. Zatem do konieczności przeprowadzenia tych badań, a nie badań, które wynikły z następczego stanu zdrowia chorego, organ mógł się odnosić. Odnosząc się do opinii prof. dr hab. med. A. G. organ wskazywał, że została ona przytoczona w niepełnej treści, gdyż opiniujący w pierwszej części opinii stwierdził możliwość opieki onkologicznej nad pacjentem w kraju w ścisłym porozumieniu z ośrodkiem n.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje;

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz.1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Chodzi więc o kontrolę aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywaną pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Sprawy należące do właściwości sądów administracyjnych rozpoznają, w pierwszej instancji, wojewódzkie sądy administracyjne (art. 3 § 1 ww. ustawy).

W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz.1270 ze zm.), Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, iż skarga jest zasadna.

Przedmiotem rozpoznawanej sprawy jest wniosek P. G. o przeprowadzenie poza granicami kraju badań diagnostycznych. Wniosek ten został należycie umotywowany przez lekarza K. K. i Konsultanta Wojewódzkiego J. D. W tym zakresie konieczność przeprowadzenia stosownych konsultacji nadal pozostaje aktualna, pomimo przeprowadzenia u chorego ponownego zabiegu medycznego, gdyż zabieg ten dotyczył tego samego schorzenia umiejscowionego w tym samym miejscu.

Prezes Funduszu, zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jak podkreślał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 31 sierpnia 2010 r. wydanym w sprawie II GSK 760/10, w świetle jednoznacznej, językowej wykładni przepisu art. 26 ust. 1 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Analogicznie orzeczenie to należy odnieść do kwestii badań (konsultacji) poza granicami kraju, gdyż zarówno w sytuacji skierowania wnioskodawcy na leczenie zagraniczne, jak i skierowania na konsultacje istotnym jest dążenie do poprawy zdrowia chorego.

Prezes Funduszu, odwołując się do opinii lekarzy: W. R., K. H., T. M. i A. G. stwierdził, że wykonanie badań diagnostycznych w kraju jest możliwe, zatem nie było podstaw do wyrażenia zgody na ich przeprowadzenia w klinice w M. Jednakże lekarz A. G. - Konsultant Krajowy - uznał zasadność przeprowadzenia tych badań w N. w przypadku wyrażenia takiej opinii przez ośrodek w M. lub polski ośrodek prowadzący kontrole pacjenta. Nie można również pominąć stanowiska lekarza K. K. i Konsultanta Wojewódzkiego J. D., którzy jednoznacznie stwierdzali koniczność przeprowadzania diagnostyki w klinice operującej chorego. Uzasadnienie medyczne takiego stanowiska sprowadza się do stwierdzenia, iż konsultacje chorego powinien przeprowadzać ośrodek, który wykonywał jego leczenie operacyjne, co niejednokrotnie, jak ustalił organ administracji, lekarze specjaliści podkreślali (przykładowo lekarz T. .M.).

Sąd nie dokonując ustaleń w sprawie, a badając jedynie spełnienie przez organ administracji publicznej wymagań procesowych w prowadzonym przez organ postępowaniu, zwrócił uwagę na stanowisko Prezesa Funduszu, które w zakresie mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, z naruszeniem przepisów art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. co w konsekwencji prowadziło również do naruszenia przepisu art. 107 § 3 k.p.a., odmawiało przeprowadzenia dowodu z opinii kliniki w M. Zdaniem Prezesa Funduszu, wobec zebranych opinii od wskazywanych w decyzji lekarzy, organ był zwolniony z zasięgnięcia stanowiska (opinii) tej kliniki. Należy zatem przypomnieć, że w postępowaniu administracyjnym nie obowiązuje formalna teoria dowodowa, według której daną okoliczność można udowodnić wyłącznie przy pomocy takiego, a nie innego środka dowodowego bądź też przez tworzenie nowych reguł korzystania ze środków dowodowych (por. przykładowo wyroki NSA z dnia 15 grudnia 2008 r. w sprawie II OSK 1618/07 lub z dnia 15 lutego 2010 r. w sprawie II OSK 1424/08 oraz z dnia 29 listopada 2000 r. w sprawie V SA 948/00). Stwierdzenie więc przez Prezesa Funduszu, iż nie uznał za konieczne zasięgnięcia opinii ośrodka w M., gdyż jednoznacznie ustalił możliwość przeprowadzenia konsultacji w ośrodku krajowym naruszało wymienione przepisy postępowania także z uwagi na stwierdzenia lekarzy, iż w przypadku wyrażenia przez klinikę w M. opinii o niezbędności konsultacji w tym ośrodku, odmowa chociażby uzgodnienia zakresu tych konsultacji, mogła mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Prezes Funduszu, wskazując na przepis § 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, zasięgał wielu opinii konsultantów i lekarzy, by w rezultacie uznać za właściwe do wydania decyzji tylko te opinie, które stwierdzały możliwość przeprowadzenia konsultacji chorego w kraju. Nie wyjaśnił jednak i nie przeprowadził w tym zakresie stosownej argumentacji dlaczego opinia kliniki w M. – leczącej skarżącego – nie miała dla organu administracji żadnego znaczenia, chociaż m.in. Konsultant Krajowy wyraźnie uznał za zasadne skierowanie skarżącego na konsultacje do tego ośrodka, w przypadku jeżeli ten będzie widział taką konieczność.

Należy wyraźnie i jednoznacznie podkreślić, że w sprawie nie chodzi o opinię jeszcze jednej kliniki, czy o opinię jeszcze jednego lekarza. Istotne jest bowiem to, że opinia kliniki leczącej skarżącego, co do konsultacji, została całkowicie pominięta w postępowaniu prowadzonym przez Prezesa Funduszu, przez co nie można wykluczyć realnych skutków dla strony. W tym przypadku naruszenie przepisów postępowania należy oceniać także w świetle wymagań art. 8 k.p.a., gdyż sposób prowadzenia postępowania administracyjnego powinien budzić zaufanie strony do władzy publicznej. Z całą pewnością, w ocenie Sądu w składzie orzekającym, zaufania tego nie budzi stwierdzenie organu o braku potrzeby kontaktowania się z ośrodkiem leczącym skarżącego. Postępowanie administracyjne powinno być prowadzone w taki sposób, by strona miała przekonanie, iż jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, a uzasadnienie decyzji powinno stanowić potwierdzenie należytej uwagi, jaką organ administracji publicznej poświęcił sprawie.

W tych warunkach Wojewódzki Sąd Administracyjny, na podstawie art. 145 §1 pkt 1 lit. c) i art. 152 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku, postanawiając o kosztach postępowania w oparciu o art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.