Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2443/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-04-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Bosakirska Sędziowie Sędzia WSA Olga Żurawska-Matusiak (spr.) Asesor WSA Piotr Borowiecki Protokolant Michał Syta po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2006 r. sprawy ze skargi M. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu sprzętu medycznego i wykonania badań 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz M. S. kwotę 109,20 zł (sto dziewięć złotych dwadzieścia groszy) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Pismem z dnia [...] czerwca 2000 r. M. S. (dalej skarżący) w związku

z planowaną operacją kręgosłupa zwrócił się do Dyrektora [...] Kasy Chorych o zrefundowanie kwoty za badanie tomograficzne oraz wsparcie finansowe umożliwiające choćby częściowe opłacenie należności za stabilizator kręgosłupa.

W odpowiedzi na powyższe pismo poinformowano skarżącego, że koszty badania tomograficznego pokrywane są w sytuacji jego wykonania na zlecenie lekarza specjalisty ubezpieczenia zdrowotnego. Podano również, że Ministerstwo Zdrowia wskazało Klinikę Ortopedii w [...] jako ośrodek referencyjny

i przekazało tam pewną ilość implantów kręgosłupowych.

Dnia [...] września 2000 r. w Oddziale Klinicznym Katedry Ortopedii

i Traumatologii [...] Akademii Medycznej w [...] przeprowadzono zabieg operacyjny wszczepienia skarżącemu tytanowego implantu kręgosłupa. Koszty zakupu implantu poniósł skarżący w kwocie 4.000 złotych.

Pismem z dnia [...] października 2000 r. skarżący ponownie zwrócił się do Dyrektora [...] Kasy Chorych o zwrot kosztów jakie poniósł

w związku z zakupem implantu tytanowego.

W odpowiedzi na powyższe pismo uzyskał informację, ze z własnej woli zakupił stabilizator firmy [...] mając możliwość skorzystania z bezpłatnego stabilizatora i dlatego też Kasa Chorych nie znalazła legitymacji prawnej do zwrotu poniesionych przez niego kosztów.

Wobec żądania skarżącego wydania decyzji w sprawie zwrotu kosztów leczenia decyzją z dnia [...] kwietnia 2001 r. Zarząd [...] Regionalnej Kasy Chorych odmówił M. S. zwrotu kosztów zakupu stabilizatora oraz kosztów badania tomografem komputerowym.

Wyrokiem z dnia [...] czerwca 2003 r. Okręgowy Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w [...] rozpoznając odwołanie od powyższej decyzji umorzył postępowanie w zakresie roszczenia o zwrot kwoty 270 złotych, zaś w pozostałym zakresie odwołanie oddalił.

Po rozpoznaniu apelacji wniesionej od powyższego wyroku Sąd Apelacyjny Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w [...] wyrokiem z dnia [...] kwietnia

2005 roku uchylił zaskarżony wyrok oraz poprzedzającą go decyzję i przekazał sprawę do rozpoznania Narodowemu Funduszowi Zdrowia [...] Oddziałowi Wojewódzkiemu w [...]. W uzasadnieniu orzeczenia Sąd wskazał, że skarżący poniósł całkowity koszt implantu tytanowego firmy "[...]" w kwocie 4.000 złotych, zaś [...] Kasa Chorych wypłaciła szpitalowi zgodnie z umową cenę 3.250 złotych, w którą wliczony był również koszt implantu stalowego. W ocenie Sądu tak dokonany system rozliczeń jest nieuzasadniony z punktu widzenia dobra pacjenta i nie znajduje odzwierciedlenia w powołanej argumentacji prawnej. Sąd zwrócił uwagę na unormowania zawarte w art. 31 ust. 2 pkt 8, art. 36 i art. 46 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

W związku z powyższym wyrokiem pismem z dnia [...] czerwca 2005 r. M. S. wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia i wypłaceniu mu kwoty 18.392 zł.

Decyzją z dnia [...] lipca 2005 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił pokrycia kosztów zakupu stabilizatora tytanowego firmy [...] oraz kosztów związanych

z wykonaniem badania tomografem komputerowym. W uzasadnieniu decyzji wskazano, iż [...] Regionalna Kasa Chorych wypełniła swój obowiązek ustawowy i sfinansowała leczenie w wysokości 3.250 złotych zgodnie

z postanowieniami umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych z zakresu lecznictwa stacjonarnego zawartej ze świadczeniodawcą - Specjalistycznym Szpitalem im. [...] w [...]. Podano, iż wybranie świadczenia wybiegającego ponad standard zapewniony przez Fundusz nie musi być przez niego refundowane za wyjątkiem wskazań lekarskich, których

w rozpoznawanej sprawie nie było.

Wszczepienie stabilizatora firmy [...] wynikało z wyboru skarżącego, który uczynił to na własny rachunek, a nie w ramach leczenia objętego powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Odnośnie refundacji kosztów wykonanego badania tomografem komputerowym podano, że świadczenia

z zakresu diagnostyki udzielane są na podstawie skierowania lekarza lub felczera, natomiast świadczenia udzielone bez takiego skierowania opłaca ubezpieczony. Skarżący nie posiadał skierowanie na badanie i dlatego też brak podstaw prawnych do refundacji.

Po rozpatrzeniu odwołania od powyższej decyzji decyzją z dnia

[...] października 2005 roku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie

art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W jej uzasadnieniu wskazano, iż zgodnie z obowiązującym stanem prawnym w okresie, kiedy przedmiotowe świadczenie zostało wykonane, dostęp do świadczeń zdrowotnych regulowały przepisy ustawy z dnia 6 lutego

1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153

z późn. zm.). Kasy Chorych jako jednostki samofinansujące, obowiązane były

w ramach posiadanych środków finansowych do zapewnienia ubezpieczonym równego dostępu do świadczeń zdrowotnych, w oparciu o zasady gospodarności

i celowości działania, a także zasady równoważenia wpływów i wydatków. Była [...] Kasa Chorych zakupiła te świadczenia, które odpowiadały aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczały granic koniecznej potrzeby (art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.). Jednocześnie zgodnie z art. 57 w/w ustawy – Kasy Chorych zawierały umowy ze szpitalami będącymi samodzielnymi publicznymi lub niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej w rozumieniu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w celu zapewnienia ubezpieczonym leczenia szpitalnego.

M. S. przed wykonaniem zabiegu operacyjnego został poinformowany o możliwości skorzystania ze stabilizatora firmy "[...]" lub mógł dokonać we własnym zakresie zakupu stabilizatora tytanowego, który umożliwia monitorowanie przebiegu leczenia. Skarżący dobrowolnie zdecydował się na wybór droższego stabilizatora tytanowego firmy "[...]" mimo, iż w ramach procesu leczniczego miał zagwarantowane odpowiednie leczenie operacyjne i wszczepienie stabilizatora innej firmy (gwarantowanego przez Kasę Chorych) i dlatego też brak podstaw prawnych do wyrażenia zgody na pokrycie kosztów zakupu stabilizatora. Nadto odnośnie kosztów badania tomografem komputerowym stwierdzono, że na podstawie art. 58 ust. 4 w/w ustawy świadczenia z zakresu diagnostyki udzielane były na podstawie skierowania lekarza lub felczera. Skarżący takiego skierowania nie posiadał, a zatem brak jest podstaw prawnych do pokrycia kosztów badania.

W skardze na powyższą decyzję, która wpłynęła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący M. S. wnosił o stwierdzenie nieważności decyzji uznając, że zostały one wydane z naruszeniem przepisów

o właściwości i z rażącym naruszeniem prawa, natomiast decyzja z [...] lipca

2005 roku bez podstawy prawnej z wybiórczo powołanymi artykułami ustaw.

W ocenie skarżącego decyzja Prezesa NFZ winna być uchylona, zaś sprawa przekazana do dalszego rozpatrzenia Sądowi Apelacyjnemu w [...]. Prezes Funduszu nie został bowiem powołany do rozpatrywania spraw nie rozstrzygniętych przez Sądy.

Skarżący zarzucił naruszenie art. 51 ust. 3 Konstytucji oraz przepisów prawa cywilnego i administracyjnego poprzez nie wydanie mu uwierzytelnionych odpisów dokumentów oraz uniemożliwienie wglądu w akta, o co występował.

Zwrócił nadto uwagę, iż w zaskarżonej decyzji na pieczątce imiennej Prezesa NFZ widnieje podpis nieznanej osoby działającej z upoważnienia.

Wskazał również, że wartość wszystkich szkód ocenie na 30.000 złotych, natomiast decyzja dotyczy tylko kosztów implantu kręgosłupowego i badania tomografem komputerowym.

Podkreślił, iż zakupu implantu nie dokonał dobrowolnie ale został do tego zmuszony z uwagi na jakość stalowego implantu "[...]" oraz warunki jakie mu przedstawiono. Stanowi to naruszenie art. 1a, art. 3, art. 4 ust. 5 i art. 31 ust. 1

cyt. ustawy.

Odnośnie badania tomografem komputerowym uznał, że Kasa Chorych nie wywiązała się z obowiązku zapewnienia badania diagnostycznego, gdyż nie asygnowała pewnej kwoty pieniędzy na określony cel. Badanie było niezbędne

i celowe – co stanowi istotę sprawy.

W piśmie z dnia [...] listopada 2005 roku M. S. wskazał, iż nie uznaje właściwości Prezesa NFZ ani też sądu administracyjnego. Podobnie wywodził

w swoich kolejnych pismach składanych do Sądu, podtrzymując stanowisko, że Wojewódzki Sąd Administracyjny nie jest właściwy w niniejszej sprawie.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podtrzymując co do zasady dotychczas prezentowaną argumentację.

Odnosząc się do zarzutu niewłaściwości Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego oraz błędnego pouczenia strony o możliwości wniesienia skargi do tego sądu stwierdził, że przepisy przejściowe zawarte w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie uzasadniają właściwości sądu powszechnego w sprawach indywidualnych z ubezpieczenia zdrowotnego po wejściu w życie przedmiotowej ustawy. Zgodnie z art. 246 ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych postępowania w indywidualnych sprawach z ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte

i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach. Przepis ten jednak dotyczy postępowania administracyjnego, nie odnosząc się do postępowania jurysdykcyjnego. Za takim rozumieniem powyższej normy przemawia uchylenie z dniem 1 października

2004 r., na mocy art. 197 ustawy oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przepisu art. 4778 § 2 pkt 5 Kodeksu postępowania cywilnego, który wskazywał właściwość sądu rejonowego w sprawach o prawo do świadczeń z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Sąd administracyjny wykonuje wymiar sprawiedliwości, poddając kontroli decyzje wydawane przez organy administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem, badając czy właściwie zastosowano przepisy prawa materialnego oraz przestrzegano przepisów proceduralnych w postępowaniu administracyjnym. Tylko w przypadku stwierdzenia naruszenia prawa Sąd władny jest wzruszyć zaskarżoną decyzję. Nie każde wszak naruszenie prawa przez organy administracji publicznej daje sądowi podstawę do uchylenia zaskarżonej decyzji.

Art. 145 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi stanowi w jakich sytuacjach decyzje podlegają uchyleniu.

Jednocześnie Sąd nie orzeka co do istoty sprawy w zakresie danego przypadku, stanowiącego przedmiot postępowania administracyjnego,

a w szczególności nie przyznaje odpowiednich świadczeń, leczy jedynie kontroluje legalność rozstrzygnięcia zapadłego w tym postępowaniu.

Dlatego też Sąd nie uwzględnił wniosków skarżącego o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych, albowiem brak jest do tego podstaw prawnych

w obowiązujących przepisach prawnych.

Sąd nie odroczył również rozprawy uznając swoją właściwość do rozpatrzenia sprawy ze skargi M. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Z dniem 1 października 2004 r. weszła w życie ustawa z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z art. 109 cyt. ustawy indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego rozpatruje Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, który zgodnie z art. 107 w/w ustawy kieruje tym oddziałem. Wydaje również indywidualne decyzje w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego

(art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy). Dlatego też Sąd Apelacyjny Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w [...] temu organowi przekazał sprawę do ponownego rozpoznania, wobec uchylenia wyroku Sądu Okręgowego – Sądu Pracy

i Ubezpieczeń Społecznych i poprzedzającej go decyzji. Od tego momentu sprawa toczy się od nowa i wobec braku stosowanych przepisów przejściowych oraz treści art. 197 ustawy, zgodnie z którym w kodeksie postępowania cywilnego w art. 4778

w § 2 uchyla się pkt 5 ustalający właściwość sądu powszechnego w sprawach

o prawo do świadczeń zdrowotnych z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego,

w zakresie właściwości obowiązują uregulowania zawarte w powołanej powyżej ustawie. A zatem od decyzji Dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu przysługuje odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

(art. 109 ust. 5 ustawy). Natomiast od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 110 ustawy). Przepis art. 246 w/w ustawy stanowiący, iż postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach nie znajduje zastosowania

w rozpoznawanej sprawie, albowiem dotyczy on jedynie postępowania administracyjnego, które nie skończyło się przed dniem 1 października 2004 roku.

W przedmiotowej sprawie pierwsze postępowanie administracyjne zakończyło się wydaniem decyzji przez Zarząd [...] Kasy Chorych dnia

[...].04.2001 r. Po wyroku Sądu Apelacyjnego – Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w [...], który uchylił powyższą decyzję postępowanie administracyjne rozpoczęło się na nowo i w zakresie przepisów proceduralnych winno się ono toczyć zgodnie z uregulowaniami zawartymi w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 roku

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Uznać zatem należy, że po uchyleniu pierwszej decyzji Zarządu [...] Regionalnej Kasy Chorych, organy Funduszu rozpatrywały sprawę zgodnie ze swą właściwością, prawidłowo pouczając skarżącego

o przysługujących mu środkach zaskarżenia.

Na zasadzie art. 134 § 1 p.p.s.a. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Odnosząc się do zarzutów skargi dotyczących uchybień przepisom postępowania to należy podkreślić, że takie uchybienia mogą prowadzić do uchylenia decyzji tylko wówczas, gdy są na tyle ważkie, że ich naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

W ocenie Sądu przy wydawaniu decyzji przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia doszło do naruszenia przepisów art. 107 § 1 kpa i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Zgodnie z art. 107 § 1 kpa decyzja powinna zawierać m.in. podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wydania decyzji. Podpis pod decyzją składa osoba piastująca funkcję organu administracyjnego, osoba działająca z jego upoważnienia udzielonego na mocy

art. 268a kpa albo przepisów odrębnych, członkowie kolegialnego organu albo zespołu orzekającego. Na podstawie art. 268a kpa organ administracji publicznej może w formie pisemnej upoważniać pracowników kierowanej jednostki organizacyjnej do załatwienia spraw w jego imieniu w ustalonym zakresie.

Zgodnie z utrwalonym poglądem doktryny do momentu podpisania przez osobę reprezentującą organ administracyjny akt jest projektem decyzji i nie wchodzi jeszcze do obrotu prawnego (tak B. Adamiak, Wadliwość decyzji administracyjnej, Wrocław 1986).

Decyzja organu II instancji z dnia [...] października 2005 r. wydana przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia została podpisana

z upoważnienia przez osobę nieznaną z imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, przy czym podpis ten widnieje na imiennej pieczątce Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Jerzego Millera. W aktach administracyjnych brak jest upoważnienia dla pracownika organu do załatwiania spraw w imieniu Prezesa NFZ zgodnie z wymogami art. 268a.

W związku z powyższym Sąd wezwał organ do wskazania, najpóźniej na terminie rozprawy, kto podpisał zaskarżoną decyzję oraz zobowiązał do złożenia stosownego upoważnienia dla tej osoby. Na rozprawie pełnomocnik organu oświadczył, iż nie dysponuje informacją kto podpisał przedmiotową decyzją, ani też w konsekwencji powyższego nie przedłożył upoważnienia.

Uznać zatem należy – w ocenie Sądu – że zaskarżona decyzja nie spełnia wymogów formalnych przewidzianych w art. 107 § 1 kpa. W orzeczeniu z dnia

20 lipca 1981 roku sygn. akt SA 1163/81 (OSPiKA 1982, Nr 9-10, poz. 169) NSA jako minimum elementów traktuje cztery składniki decyzji tzn. określenie autora, adresata, rozstrzygnięcie, podpis osoby reprezentującej organ. Brak jednego ze składników albo wyklucza ustalenie podstawowych elementów stosunku prawnego, albo też wskazuje na to, że nie istnieje czynność stosowania prawa przez uprawniony podmiot.

Mając powyższe na uwadze, wobec braku upoważnienia dla osoby, która podpisała decyzję do reprezentowania organu, zdaniem Sądu należy przyjąć, że

w aktach administracyjnych znajduje się jedynie projekt decyzji. Projekt ten nie może być poddany kontroli sądu, albowiem zgodnie z art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zakres działania sądów administracyjnych nie obejmuje tego rodzaju kontroli.

W tym stanie rzeczy skarga okazała się uzasadniona z przyczyn formalnych. Jednocześnie zważywszy na uznanie przez Sąd, że w aktach sprawy znajduje się jedynie projekt decyzji, Sąd nie uznał za konieczne dla uzasadnienia rozstrzygnięcia o uchyleniu decyzji rozważenia zarzutów podniesionych przez stronę skarżącą

w skardze, albowiem byłoby to przedwczesne.

Z przyczyn podanych powyżej Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.

Rozstrzygnięcie w kwestii wykonalności zapadło na zasadzie art. 152 p.p.s.a., zaś o zwrocie kosztów postępowania Sąd orzekł na zasadzie art. 200 p.p.s.a. Ustalając wysokość zasądzonych kosztów Sąd miał na względzie, iż winny być to koszty postępowania sądowego pierwszoinstancyjnego niezbędne do celowego dochodzenia praw. Uwzględnił zatem jedynie koszty poniesione przez skarżącego

w związku z wniesieniem skargi do Sądu i późniejszymi pismami procesowymi.