Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2179/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-02-03 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Królikowska –Przewłoka Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędzia WSA Olga Żurawska-Matusiak (spr.) Protokolant Michał Syta po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 lutego 2006 r. sprawy ze skargi G. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. Nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu endoprotezy uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia [...] maja 2005 r. G. T. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o sfinansowanie zakupu endoprotezy prawego stawu biodrowego. Wskazała, że niezbędna jest endoproteza specjalistyczna, którą Klinika w K. nie dysponuje, zaś termin zabiegu został wyznaczony na miesiąc lipiec 2005 r.

Z wnioskiem o sfinansowanie zakupu "panewki rewizyjnej" np. typu [...] firmy [...], koniecznej do przeprowadzenia operacji u G. T., wystąpił także Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr [...] [...] Akademii Medycznej w K..

Decyzją z dnia [...] czerwca 2005 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. działając na podstawie art. 109 oraz art. 107 ust. 5 pkt 16 w zw. z art. 20 i art. 30 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135

2004 r.) nie wyraził zgody na odrębne sfinansowanie endoprotezy, której koszt zawarty jest w procedurach Katalogu świadczeń szpitalnych. Wskazując treść art. 132 w/w ustawy oraz § 1 ust. 2 umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne na rok 2005 podał, że świadczeniodawca zobowiązany jest wykonać umowę zgodnie z zasadami i warunkami oraz katalogami i opisami poszczególnych świadczeń, określonymi w "Szczegółowych materiałach informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne".

W Katalogu świadczeń szpitalnych procedury dotyczące endoprotezoplastyki obejmują koszt wszczepionej endoprotezy.

Po rozpoznaniu odwołania od powyższej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] sierpnia 2005 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W jej uzasadnieniu ponownie przywołał regulacje prawne powołane

w decyzji organu I instancji, a także art. 35 w/w ustawy, zgodnie z którym świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.

Wskazane przepisy prawne – w ocenie organu – nie pozwalają na wyrażenie zgody na odrębne sfinansowanie zakupu endoprotezy. W tym zakresie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej ustawy.

W skardze na powyższą decyzję G. T. (dalej skarżąca) wskazała, że endoproteza niezbędna do przeprowadzenia zabiegu ma charakter ponad standardowy i nie jest ujęta w kontrakcie co w konsekwencji uniemożliwia przeprowadzenie tegoż zabiegu.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc

o oddalenie skargi podtrzymał dotychczasową argumentację.

W piśmie z dnia [...] stycznia 2006 r. skarżąca podtrzymała dotychczasową argumentację zwracając uwagę na sprzeczność twierdzeń NFZ i przedstawicieli szpitala co do możliwości sfinansowania zabiegu i koszów zakupu endoprotezy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Legalność decyzji administracyjnej wymaga jej zgodności nie tylko z prawem materialnym, lecz także z przepisami postępowania administracyjnego.

Wydanie decyzji administracyjnej z naruszeniem wymogów procesowych powoduje różne skutki w zależności od rodzaju tych naruszeń. Warunkiem uwzględnienia skargi z tego powodu jest ustalenie, że stwierdzenie naruszenia mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając jako organ administracji państwowej i prowadząc postępowanie administracyjne jurysdykcyjne obowiązany jest przestrzegać wszystkich zasad obowiązujących w tym postępowaniu,

a wynikających z kodeksu postępowania administracyjnego.

Stosownie do zasad ogólnych wymienionych w art. 7 k.p.a. oraz art. 9 k.p.a. organ winien w toku postępowania podejmować wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli oraz wyczerpująco informować strony o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw

i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Zaniechanie przez organ podjęcia czynności procesowych zmierzających do zebrania pełnego materiału dowodowego, zwłaszcza gdy strona powołuje się na określone i ważne dla niej okoliczności jest uchybieniem przepisom postępowania administracyjnego.

W rozpatrywanej sprawie strona działała bez pełnomocnika, co dodatkowo uzasadniało konieczność przekazania stronie niezbędnych informacji, na podstawie, których strona mogła dokonać wyboru i zdecydować o swoich działaniach

(por. wyrok NSA z 7 stycznia 2000 r. V SA 1158/99 LEX 49399).

Z zasady wyrażonej w art. 8 kpa wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności (art. 6 kpa). Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom

i decyzje wydane w wyniku tak ukształtowanego postępowania mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny

w Warszawie w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, pokreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań

i twierdzeń stron oraz uwzględniania w decyzji zarówno interesu społecznego, jak

i słusznego interesu obywateli, przy założeniu, że wszyscy obywatele są równi wobec prawa. Zdaniem Sądu zasadom takim nie odpowiada takie prowadzenie postępowania administracyjnego, w którym organy prowadzące postępowanie, bez wszechstronnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, uwzględniają tylko jeden

z wchodzących w grę interesów, nie ustosunkowując się do zgłaszanych w toku postępowania twierdzeń i wniosków stron reprezentujących inne interesy. Ponadto w ocenie Sądu spełnienie normy wynikającej z przepisu art. 8 kpa wymaga prowadzenia postępowania administracyjnego w taki sposób, aby w szczególności

w uzasadnieniu decyzji przekonać stronę, że jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, a jeżeli zapadło inne rozstrzygnięcie, to przyczyną tego są istotne powody.

W ocenie Sądu w niniejszej sprawie doszło do naruszenia powołanych powyżej zasad, zaś naruszenie przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Postępowanie administracyjne w przedmiotowej sprawie zostało wszczęte na wniosek skarżącej, którego uzupełnieniem był wniosek szpitala, w którym zabieg wszczepienia endoprotezy miał być przeprowadzony.

Jak wynika z tego wniosku do wykonania zabiegu niezbędna była specjalistyczna endoproteza określonego typu, którą placówka medyczna nie dysponowała.

Zarówno organ I jak i II instancji do tej najistotniejszej w całej sprawie kwestii w ogóle się nie odniósł. Wskazano jedynie, że katalog świadczeń szpitalnych obejmuje procedury dotyczące endoprotezoplastyki, które to procedury obok kosztu wszczepiania endoprotezy obejmują także koszt wyrobu medycznego. Z tego powodu nie ma podstaw do odrębnego sfinansowania zakupu endoprotezy.

Z nadesłanych do Sądu dokumentów wynika, iż świadczenia zdrowotne z zakresu endoprotezoplastyki zarówno pierwotnej, jak i rewizyjnej obejmują koszt endoprotezy. W Katalogu świadczeń szpitalnych w brzmieniu jak określone

w załączniku do Zarządzenia nr 33/2005 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 31 maja 2005 r. nie został określony rodzaj endoprotezy, którą obejmuje określona procedura. Nie można więc określić czy umowa zawarta między NFZ

a szpitalem obejmuje wszystkie rodzaje endoprotez czy tylko określone ich kategorie.

Jeżeli zatem G. T. zwróciła się o sfinansowanie określonego rodzaju endoprotezy, to organ rozpoznając sprawę winien w pierwszej kolejności ustalić, a następnie wskazać to w decyzji czy tego typu endoproteza, o sfinansowanie której ubiega się skarżąca, objęta jest katalogiem świadczeń szpitalnych.

W sytuacji gdy katalog nie dotyczy tego rodzaju wyrobu medycznego, organ w przypadku decyzji odmownej winien szczegółowo uzasadnić dlaczego niemożliwe jest uwzględnienie wniosku skarżącej.

Gdyby zaś okazało się, że ten rodzaj endoprotezy, który jest niezbędny do przeprowadzenia zabiegu objęty jest określoną procedurą, organ obowiązany jest to wyraźnie wskazać. Jednocześnie, gdy stwierdzi powyższe, jest on obowiązany podjąć niezbędne kroki celem wyjaśnienia dlaczego umowa jaką zawarł z określoną placówką medyczną nie jest właściwie realizowana, tj. dlaczego nie przeprowadza się zakontraktowanych zabiegów, a występuje się o oddzielne sfinansowanie wyrobów medycznych. Nie może bowiem dochodzić do takich sytuacji, zwłaszcza gdy dotyczy to ludzi chorych i w podeszłym wieku, że instytucje powołane do udzielenia opieki zdrowotnej przenoszą jedna na drugą pewne obowiązki,

a uprawniony nie wie jaka jest jego sytuacja prawna i faktyczna.

Art. 9 kpa stanowi wprost, że "Organy czuwają nad tym, aby strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek".

Jak wynika z pism skarżącej, w zaistniałej sytuacji, gdy z jednej strony szpital wskazuje, że nie ma zakontraktowanego określonego typu wyrobu medycznego

i popiera jej wniosek do NFZ; z drugiej NFZ podaje, iż procedury endoprotezoplastyki obejmują koszt endoprotezy, nie jest ona w stanie ustalić jakiego rodzaju świadczeń i od kogo ma prawo jako osoba ubezpieczona domagać się.

Rozpoznając ponownie sprawę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia poczyni ustalenia we wskazanym powyżej zakresie mając na uwadze, iż ciężar dowodu na mocy art. 77 kpa obciąża organ administracyjny. Na nim bowiem spoczywa obowiązek przeprowadzenia całego postępowania co do wszystkich istotnych okoliczności i nie może on być przerzucony na stronę. Następnie podjęte rozstrzygnięcie uzasadni w ten sposób, aby skarżąca miała świadomość swojej sytuacji faktycznej i prawnej i przysługujących jej ewentualnie roszczeń.

Prawidłowo wydana decyzja, poza dokładnym przytoczeniem podstaw prawnych, musi także zawierać uzasadnienie faktyczne odpowiadające wymaganiom określonym w art. 107 § 3 kpa. W zaskarżonej decyzji takiego uzasadnienia faktycznego jest brak.

Nie wyjaśnienie wszystkich okoliczności mających istotne znaczenie

w sprawie oraz nie uzasadnienie decyzji w sposób właściwy narusza podstawowe zasady postępowania administracyjnego i stanowi podstawę do uchylenia przez Sąd zaskarżonej decyzji.

Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności należy stwierdzić, że organ nie wyjaśnił sprawy w sposób wymagany w art. 7, 8, 9, 77 i 107 § 3 kpa, które to naruszenie przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Z tych przyczyn Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł, jak w sentencji wyroku.