Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 220/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2021-04-29 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 1 § 1 i 2
journal: Dz.U. 2019 poz 2167
law: Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych - tekst jedn.
article: art. 145 § 1 pkt 1c)
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 7, art.44 § 2 i 4, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 3
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art.50 ust. 16, 17, 18 i 18a
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 15zzs ze zn. 4 ust. 3
journal: Dz.U. 2020 poz 374
law: Ustawa z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych  chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych

SENTENCJA

Dnia 29 kwietnia 2021 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Monika Krzyżaniak, Sędziowie Sędzia WSA Ewa Alberciak, Sędzia NSA Janusz Nowacki (spr.), , po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 29 kwietnia 2021 roku sprawy ze skargi K.R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. z dnia [...] nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm.), zwanej dalej "u.ś.o.z. " oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r., poz. 256), zwanej dalej "kpa.",

1. ustalił obowiązek poniesienia przez K. R. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 2 marca 2016 r., 31 maja 2016 r., przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Uniwersytecki Szpital Kliniczny [...] Uniwersytetu Medycznego, jak i kosztów recepty podlegającej refundacji wystawionej na jego rzecz w dniu 27 stycznia 2016 r., przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej lek. med. D. P., w łącznej wysokości 1.930,19 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji,

2. w przypadku nieterminowego wykonania obowiązku wymienionego w pkt 1 decyzji naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności. Niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

W sprawie ustalono następujący stan faktyczny i prawny.

W związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez stronę ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w ww. dniach, pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczeń i zobowiązanie ww. do zapłaty należności.

Postępowanie zostało wszczęte w trybie przepisu art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., w oparciu o informacje zgromadzone przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (w myśl art. 97 ust. 4 u.ś.o.z.), a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do strony i uzyskaną informację zwrotną.

Informacje uzyskane z powyższych źródeł pozwoliły ustalić, że strona korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne, jak i została wystawiona i zrealizowana na jej rzecz recepta podlegająca refundacji.

W wyniku przeprowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego ustalono, że strona nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym. Tym samym, nie miała statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów u.ś.o.z.

Z tych też względów organ przeprowadził czynności, mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w tym również ich wysokość oraz termin płatności. Od należnej kwoty niezapłaconej w terminie nalicza się odsetki ustawowe za opóźnienie, poczynając od dnia, w którym upłynął termin jej płatności.

W toku postępowania wyjaśniającego organ zwrócił się do świadczeniodawców o przedstawienie uwierzytelnionych kserokopii dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., którymi okazała się strona w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń. Powołani świadczeniodawcy przedstawili kserokopie " Oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej " złożonych przez stronę w dniach skorzystania z przedmiotowych świadczeń.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia kierując się wynikami podjętych czynności oraz dokonanej analizy zebranego materiału w niniejszej sprawie, zawiadomieniem z dnia 28 października 2020 r. poinformował stronę, że na podstawie art. 61 § 1 i § 4 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz, we wskazanych dniach. Jednocześnie w ww. zawiadomieniu wskazał, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia Strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych ww. świadczeń. Ponadto, wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie w rozpatrywanych dniach, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl regulacji zawartej w art. 8, art. 9, art.10 k.p.a. Powołane zawiadomienie skierowane do strony dwukrotnie awizowane, zostało zwrócone przez Pocztę Polską z adnotacją: "Adresata nie zastałem", "Nie podjęto w terminie ". W tym wypadku, skuteczność jego doręczenia należało przyjąć stosownie do regulacji zawartej w art. 44 k.p.a., zgodnie z którą doręczenie uważa się za dokonane z upływem ostatniego dnia okresu, o którym mowa w § 1, a pismo pozostawia się w aktach sprawy.

Przywołaną na wstępie decyzją z dnia [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez K. R. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Przytaczając treść art. 50 ust. 18 i ust. 16 u.ś.o.z. organ wskazał, że w toku prowadzonego postępowania strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, a wskazanych w treści decyzji. Ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej strona podpisała oświadczenia, które zasugerowały świadczeniodawcom, że mogła być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca.

Cytując treść art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. organ wskazał, że wezwał stronę do skorzystania z przysługującego jej prawa do czynnego udziału w prowadzonym postępowaniu, celem złożenia wyjaśnień, przedłożenia dokumentów, jak również ustosunkowania się co do zebranego materiału dowodowego, w tym skorzystania z możliwości przewidzianej w ww. art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Zawiadomienie skierowane do strony doręczono w trybie art. 44 k.p.a. i pozostawiono się w aktach sprawy.

W dalszej kolejności organ wyjaśnił, iż zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 6 kwietnia 2010 r. do dnia 13 lipca 2015 r., jako członek rodziny osoby ubezpieczonej (tj. matki – A. S.) przy czym po tym terminie strona posiadała 30 dniowe prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w myśl art. 67 ust. 4 u.ś.o.z. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczanie zdrowotnego miało miejsce od 1 października 2016 r. do 30 listopada 2016 r. jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenie lub umowę o świadczenie usług. W ocenie organu powyższe oznacza, że strona w rozpatrywanych dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, była osobą nieubezpieczoną.

Mając na uwadze wyniki przedmiotowego postępowania oraz opierając się na zebranym materiale dowodowym organ ustalił, że w rozpatrywanych dniach objętych przedmiotowym postępowaniem, strona nie była osobą ubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

W tak ustalonym stanie faktycznym i prawnym, w ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zasadne było obciążenie strony kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w rozpatrywanych dniach, w łącznej wysokości 1.930,19 zł.

Na ostateczną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi złożył K. R. argumentując, iż matka skarżącego wraz z urodzeniem drugiego dziecka (14 lipca 2015 r.) utraciła status osoby uprawionej do korzystania z w/w świadczeń. Stało się tak dlatego, że jeszcze podczas ciąży skończyła się jej umowa o pracę, a ze względu na okres ochronny umowa ta została przedłużona do dnia urodzenia dziecka, a następnie zostało wręczone jej wypowiedzenie z bieżącej wtedy pracy. Z racji ukończenia okresu ciąży i przejścia na okres macierzyństwa matce skarżącego w tej sytuacji przysługiwało bezpłatne uprawnienie do korzystania ze świadczeń. Matka skarżącego udała się wtedy do instytucji ZUS-u w celu potwierdzenia bezpłatnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz potwierdzenia tego ubezpieczenia u dzieci, gdyż skarżący jako jeszcze uczeń Technikum nr 12 w Ł. był do niej przypisany. Tam urzędniczka poinformowała matkę skarżącego, że wraz z nią na bezpłatne uprawnienia do korzystania ze świadczeń przechodzą również dzieci. Biorąc pod uwagę decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia informacja uzyskana w ZUS-ie okazała się być informacją błędną.

Skarżący zaznaczył, że przez okres korzystania ze świadczeń zawartych w zaskarżonej decyzji, nigdy nie został poinformowany o tym, że leczenie będzie się odbywało na jego koszt własny, ani w przychodni, ani w szpitalu, gdzie skarżący został przyjęta w dniu 31 maja 2016 r. Skarżący zwrócił uwagę, że gdyby w 2015 r. jego matka uzyskała informację o tym, że dziecko jednak nie przechodzi z nią na bezpłatne korzystanie ze świadczeń, od razu zaangażowałaby ojca skarżącego, a skarżący zostałaby przypisana do jego ubezpieczenia.

Skarżący podniósł, iż jego ojciec przypisał go do swojego ubezpieczenia z datą od 14 lipca 2015 r., ponieważ skarżący po terminie 13 lipca 2015 r. posiadała 30 dniowe prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w myśl art. 67 ust. 4 u.ś.o.z.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Odnosząc się do zarzutu, że skarżący nie został poinformowany o braku posiadania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego organ wyjaśnił, że w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń skarżący podpisał "Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej", tym samym otrzymując informację o tym, że system EWUŚ, tj. Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców, wskazuje skarżącego jako osobę nieposiadającą ubezpieczenia zdrowotnego.

Z kolei odnosząc się do zarzutu, iż skarżący posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 6 u.ś.o.z. organ wyjaśnił, że zgodnie z ww. przepisem osoba, o której mowa w ust. 2, pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne. Organ podniósł, iż skarżący w trakcie trwania postępowania administracyjnego nie przedstawił dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wynikające z art. 67 ust 6 u.ś.o.z. w rozpatrywanych dniach objętych przedmiotowym postępowaniem. Organ zauważył natomiast, że skarżący został wyrejestrowany z tytułu członka rodziny osoby ubezpieczonej (tj. matki – A. S.) z dniem 13 lipca 2015 r., zaś matka skarżącego - jako pracownik, dzień później, czyli w dniu 14 lipca 2015 r., z kolei zasiłek chorobowy posiadała w okresie od dnia 15 lipca 2015 r. Oznacza to, że nie została zachowana wymagana ciągłość pomiędzy utratą przez skarżącego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, a posiadaniem prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy art. 67 ust. 6 u.ś.o.z. Dodatkowo organ podniósł, iż skarżący nie przedstawił dokumentu potwierdzającego posiadanie statusu ucznia/studenta w okresie pobierania przez matkę zasiłku chorobowego.

Odnosząc się do zarzutu, że skarżący dokonał zgłoszenia wstecznego z zachowaniem ustawowego terminu 30-dni wynikającego z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. organ wyjaśnił, że zawiadomienie o wszczęciu postępowania administracyjnego zostało wysłane do skarżącego, jak wskazano powyżej, w dniu 28 października 2020r. i w trybie art. 44 § 4 k.p.a. uznane za doręczone. Natomiast daty wskazane przez skarżącego w treści skargi dotyczą wydanej decyzji nr [...]z dnia [...] Powołana decyzja została wysłana do skarżącego w tym samym dniu i skutecznie doręczona w dniu 28 grudnia 2020 r. Organ wyjaśnił, że art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. przewiduje możliwość dokonania zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia doręczenia zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego. Z uwagi na fakt, że skarżący nie odebrał zawiadomienia o wszczęciu postępowania w okresie przewidzianym w art. 44 k.p.a., przesyłka została zwrócona nadawcy. Zgodnie z zapisami art. 44 § 4 k.p.a. w takich przypadkach przewiduje się tzw. "fikcję doręczenia" uznając przesyłkę za doręczoną w ostatnim dniu okresu, o którym mowa w § 1 ww. przepisu. W przedmiotowej sprawie był to dzień 13 listopada 2020 r., od którego należy liczyć 30-dniowy termin przewidziany w art. 50 ust. 18a ww. ustawy, który upłynął w dniu 13 grudnia 2020 r.

Organ wskazał nadto, że w odpowiedzi na korespondencję elektroniczną skarżącego, poinformował stronę o fakcie przekroczenia 30-dniowego terminu przewidzianego w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. wskazując przy tym, że powołany termin obowiązuje od dnia doręczenia zawiadomienia o wszczęciu postępowania. Zgłoszenie wsteczne, na które powołuje się skarżący zostało dokonane w dniu 4 stycznia 2021 r., co potwierdzają zarówno dane zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, jak i dane wynikające z dołączonego do skargi druku ZUS P ZCNA, czyli po upływie terminu przewidzianego w ww. art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Dodatkowo skarżący nie przedstawił dokumentu potwierdzającego posiadanie statusu ucznia/studenta w okresie przypadającym na dni udzielenia przedmiotowych świadczeń. Art. 3 ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z. stanowi, że status ubezpieczonego, otrzymują członkowie rodzin, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3. Zgodnie z art. 5 pkt 3 lit. a) ww. ustawy członkiem rodziny są m.in.: "dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku."

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga jest uzasadniona aczkolwiek z innych przyczyn niż podniesione w skardze.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku -Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2019r. poz. 125 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019r. poz.2325 ze zm.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:

a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;

2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Podstawą prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020r. poz.1398 ze zm.) dalej u.ś.o.z.

Zgodnie z treścią art.50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art.50 ust.17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art.50 ust.18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

W myśl art.50 ust.18a wymienionej ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca wobec K. R. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kosztów recepty podlegającej refundacji w łącznej wysokości 1930,19 zł.

W ocenie sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art.50 ust.16 u.ś.o.z. do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej w dniach 2 marca 2016r. i 31 maja 2016r. jak również kosztów recepty podlegającej refundacji, wystawionej w dniu 27 stycznia 2016r.

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego w dniu 2 marca 2016r. K. R. udzielono ambulatoryjnej opieki specjalistycznej zaś w dniu 31 maja 2016r. był on hospitalizowany w publicznym ZOZ-ie. Nadto w dniu 27 stycznia 2016r., wystawiona została na rzecz skarżącego recepta podlegająca refundacji. Wymienione świadczenia zostały wykonane po złożeniu przez K.R. oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Również recepta została wystawiona po złożeniu przez skarżącego takiego oświadczenia. Zebrany materiał dowodowy wskazuje jednocześnie, że w okresie od 6 kwietnia 2010r. do 13 lipca 2015r. K. R. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej – matki A. S. Kolejne zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiło począwszy od 1 października 2016r. Oznacza to, że w okresie udzielania mu świadczeń opieki zdrowotnej (2 marca i 31 maja 2016r.) oraz w dacie wystawienia recepty (27 stycznia 2016r.) nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego a tym samym nie miał prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miał w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej to spełnione zostały przesłanki do obciążenia go kosztami udzielania świadczeń, określone w art.50 ust.16 u.ś.o.z.

W ocenie sądu nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art.50 ust.18a u.ś.o.z. Nie został bowiem zachowany 30-dniowy termin, o którym mowa w tym przepisie. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania określonego w art.50 ust.18 zostało wysłane na adres zamieszkania K. R. i było ono dwukrotnie prawidłowo awizowanie. Po raz pierwszy w dniu 30 października 2020r. (adnotacja doręczyciela "adresata nie zastałem") oraz po raz drugi w dniu 9 listopada 2020r. zaś w dniu 16 listopada 2020r. przesyłkę zwrócono z adnotacją "nie podjęto w terminie". Przesyłkę awizowano zgodnie z wymogami określonymi w art.44 § 2 K.p.a. Należało zatem uznać, że przesyłka została prawidłowo doręczona w dniu 13 listopada 2020r. zgodnie z treścią art.44 § 4 K.p.a. Trzydziestodniowy termin do dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego upłynął w dniu 13 grudnia 2020r. W terminie tym takie zgłoszenie nie zostało dokonane a więc brak jest podstaw do odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń w oparciu o przepis art.50 ust.18a u.ś.o.z. Wsteczne zgłoszenie K. R. do ubezpieczenia zdrowotnego zostało dokonane dopiero w dniu 4 stycznia 2021r. czyli po upływie wymaganego 30-dniowego terminu. Zgłoszenie dokonane po upływie wymienionego terminu jest bezskuteczne i nie uzasadnia odstąpienia do obowiązku stosowania przepisu art.50 ust.16 u.ś.o.z.

W ocenie sądu termin, o którym mowa art.50 ust.18a u.ś.o.z. ma charakter terminu prawa materialnego. W przepisie tym określono bowiem, że dokonanie zgłoszenia w terminie 30 dni skutkuje obowiązkiem odstąpienia do stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. A contrario oznacza to, że niezachowanie tego terminu skutkuje niemożnością odstąpienia od stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. W sytuacji zatem gdy z przepisu art.50 ust.18a wynika jaki jest skutek niezachowania 30-dniowego terminu to termin ten należy traktować jako termin prawa materialnego. Skoro zatem skarżący nie zachował wymienionego terminu to nie można odstąpić od stosowania art.50 ust.16 w oparciu o przepis art.50 ust.18a u.o.ś.z.

W ocenie sądu w niniejszej sprawie nie została natomiast rozważona ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art.50 ust.17 u.ś.o.z. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art.50 ust.17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019r. w spr. II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020r. w spr. II GSKL 997/20).

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego K.R.w dacie składania oświadczeń o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej miał 19 lat i, jak wskazuje treść skargi, był w tym czasie uczniem Technikum nr 12 w Ł. Należy zaznaczyć, że dziecko osoby ubezpieczonej uczące się do 26 roku życia podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu po zgłoszeniu go do takiego ubezpieczenia przez rodzica. Zgłoszenia takiego dokonuje się u płatnika składek przy czym wystarczy, że jedno z ubezpieczonych rodziców zgłosi dziecko do ubezpieczenia. Oznacza to, że rodzice dziecka (a co najmniej jeden z rodziców) winni zgłosić uczące się dziecko do ubezpieczenia.

W niniejszej sprawie K. R. podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu, zgłoszony przez swoją matkę, do dnia 13 lipca 2015r. to jest do dnia urodzenia przez nią drugiego dziecka. Natomiast jego ojciec P. R.od dnia 14 sierpnia 2015r. do chwili obecnej jest zatrudniony w "[...] spółka z o.o. w Ł. i w dniu 4 stycznia 2021r. zgłosił syna do ubezpieczenia z datą wsteczną. Wskazuje na to treść zgłoszenia z 4 stycznia 2011r. załączona do skargi. Oznacza to, że w dacie składania przez skarżącego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z opieki zdrowotnej jego ojciec był ubezpieczony tyle tylko, że nie zgłosił syna do ubezpieczenia.

W ocenie sądu kwestia zgłoszenia do ubezpieczenia uczącego się dziecka winna być uzgodniona między rodzicami. To rodzice winni ustalić które z nich zgłasza dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego a jeżeli uczynił to rodzic, który następnie przestał być ubezpieczony to winien ustalić z drugim rodzicem kwestię zgłoszenia przez niego dziecka do ubezpieczenia u swojego pracodawcy. W przekonaniu sądu uczące się dziecko nie powinno ponosić odpowiedzialności braku uzgodnienia pomiędzy rodzicami co do zgłoszenia do ubezpieczenia przez jednego z nich.

W ocenie sądu skarżący w dacie składania oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń zdrowotnych mógł nie mieć rozeznania co do faktu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu. Mógł być przekonany, że matka po urodzeniu dziecka, mając prawo do świadczeń, jest ubezpieczona i rozciąga się ono także na dzieci bądź też jego ojciec zgłosił go do ubezpieczenia z tytułu swojego zatrudnienia. Trudno wymagać takiej wiedzy od uczącego się jeszcze 19-latka. Aby ustalić czy K.R. w dacie składania spornych oświadczeń był w usprawiedliwionym przekonaniu co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych konieczne jest dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego. Konieczne jest zatem ustalenie czy w tym czasie skarżący faktycznie był uczniem technikum przy czym winno to być udokumentowane odpowiednim zaświadczeniem. Niezbędne jest także wyjaśnienie sytuacji rodzinnej skarżącego a mianowicie czy mieszkał on w tym czasie z rodzicami czy też tylko z jednym z nich i ewentualnie z którym, czy w tym czasie rodzice mieszkali razem i czy wiedział, że ojciec nie zgłosił go do ubezpieczenia. Faktem jest, że takie informacje posiada jedynie strona. Nie oznacza to jednak, że organ administracji winien być bezczynny w gromadzeniu materiału dowodowego. W sytuacji gdy widzi potrzebę uzupełnienia tego materiału bo np. sprawa dotyczy oświadczeń złożonych przez uczącego się 19-latka, to winien wezwać stronę do złożenia uzupełniających wyjaśnień. Przede wszystkim organ powinien pouczyć skarżącego o treści art.50 uist.17 u.ś.o.z. umożliwiając mu tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie. Winien również wezwać do złożenia zaświadczenia potwierdzającego naukę w szkole średniej. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania zawiera wprawdzie wezwanie do złożenia zaświadczenia ze szkoły lecz nie zostało ono odebrane przez skarżącego. Było to pierwsze pismo w sprawie doręczone stronie i zostało uznane za skutecznie doręczone w świetle art.44 K.p.a. lecz faktycznie K.R. nie znał jego treści. Nie wiedział zatem o konieczności złożenia zaświadczenia ze szkoły. Całe postępowanie administracyjne było zresztą bardzo krótkie gdyż po doręczeniu zawiadomienia o wszczęciu postępowania dołączono jedynie wydruki o okresach ubezpieczenia skarżącego a następnie wydano zaskarżoną decyzję. Praktycznie K.R. nie znał treści art.50 ust.17 u.ś.o.z. ani nie miał możliwości przedstawienia przed organem swoich argumentów i racji.

W skardze podniósł wprawdzie, że jego matka uzyskała informacje od pracownika ZUS, że jej dzieci są ubezpieczone ale są to tak ogólnikowe i lakoniczne informacje, że trudno uznać je nawet za uprawdopodobnienie okoliczności wymienionych w art.50 ust.17 u.ś.o.z. Nie wiadomo bowiem kiedy i z kim A. S. rozmawiała w ZUS-ie, o co się konkretnie pytała (czy podała wszystkie wymagane dane) i jakie odpowiedzi jej udzielono. W dalszej części skargi K.R.podniósł, że gdyby wiedział, iż nie jest ubezpieczony ze strony matki to zaangażowałby ojca do zgłoszenia go do ubezpieczenia. Wskazuje to, że w dacie składania spornych oświadczeń skarżący był przekonany, iż przysługuje mu prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej co jest istotną okolicznością dla oceny czy spełnione zostały przesłanki, o których mowa w art.50 ust.17 u.ś.o.z.

Reasumując sąd uznał, ze skarga jest uzasadniona. W ocenie sądu nie została rozważona możliwość odstąpienia od stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art.15 ust.17 ustawy. Nie wyjaśniono dokładnie sytuacji rodzinnej i osobistej skarżącego pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym ostatnim przepisie. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art.7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a. co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1c.) p.p.s.a. sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim należy pouczyć skarżącego o treści art. 50 ust.17 u.ś.o.z. umożliwiając mu wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Należy także wezwać K.R. do złożenia zaświadczenia o uczęszczaniu do technikum w okresie składania oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z opieki zdrowotnej. Po zebraniu całego materiału dowodowego należy dokonać wnikliwej jego analizy a następnie wydać rozstrzygnięcie w sprawie.

Niniejszą sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 poz. 374 ze zm.). Zgodne z tym przepisem przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów. W niniejszej sprawie przeprowadzenie rozprawy, z uwagi na istniejącą pandemię, mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla stron. Nadto należy podnieść, że w WSA w Łodzi nie ma możliwości przeprowadzenia rozprawy na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. W związku z czym sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym.

a.l.