Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 995/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-11-05 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 102 i 109
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak (spr.), , Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Sędzia WSA Ewa Machlejd, Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 października 2008 r. sprawy ze skargi B. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzję oraz poprzedzającej ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lutego 2008r. znak: [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16, art. 109 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), dalej ustawa o świadczeniach, po ponownym rozpatrzeniu wniosku B. G. o zwrot kosztów leczenia poniesionych w Klinikum [...] Gmbh w Niemczech, zgodnie z załączonymi rachunkami

– odmówił przyznania prawa do zawrotu poniesionych kosztów leczenia.

Organ wyjaśnił, iż rozpoznając ponownie sprawę, w związku z wyrokiem Wojewódzkiego Sadu Administracyjnego w [...] z dnia [...] maja 2007r. sygn. akt [...], którym uchylono decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2006r. oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji, nie znalazł podstaw do zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego w Klinice w Niemczech.

Jako przyczynę odmowy wskazał, iż B. G. poddała się leczeniu za granicą bez wymaganego formularza E112. Do radioterapii radykalnej, jako przypadek pilny została zakwalifikowana w dniu 5 października 2005r., a już w dniu 12 października 2005r. powiadomiona została, że termin przyjęcia na zabiegi może być ustalony na dzień 18 października 2005r. Z powyższego wynika, co podkreślił także Konsultant Krajowy w Dziedzinie Onkologii Klinicznej, że okres oczekiwania na rozpoczęcie leczenia, wynoszący 2 tygodnie, jest możliwy do zaakceptowania.

Nadto z opinii Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Onkologii Klinicznej

z dnia 27 października 2007r. wynika, że leczenie, któremu poddała się B. G. w niemieckiej klinice jest także przeprowadzane w wielu ośrodkach w Polsce.

W tych okolicznościach rozpoczęcie leczenia za granicą bez uzyskania zaświadczenia E 112 uniemożliwia sfinansowanie przez Fundusz poniesionych kosztów.

Decyzją nr [...] z dnia [...] kwietnia 2008r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez B. G.

– utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję z dnia [...] lutego 2008r.

W obszernym uzasadnieniu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ponownie przedstawił stan faktyczny i prawny sprawy. Wskazał, iż zasadą wynikającą z przepisów ustawy o świadczeniach, jest nie finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju,

z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych zgodnie z przepisami

o koordynacji tj.:

1. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 149.2 z dnia 5 lipca 1971r.

z późn. zm.) oraz

2. rozporządzenia Rady (EWG) 574/72 z dnia 21 marca 1972r. w sprawie wykonywania rozporządzenia EWG nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 74 z dnia 27 marca 1972 z późn. zm.)

Kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywało się do 31 grudnia 2007r. zgodnie z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia

z dnia 22 grudnia 2004r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769), które zastąpione zostało obowiązującym od 1 stycznia 2008r. rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku

o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867).

Zgodnie z tymi przepisami kierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne możliwe jest jedynie w przypadku, gdy na terytorium Polski brak jest możliwości uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w terminie niezbędnym.

Sposób i kryteria dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej określone zostały przez Ministra Zdrowia w kolejnych rozporządzeniach

z dnia 5 października 2005r. i z dnia 27 grudnia 2007r.

Jak wskazał organ, opierając się na wyjaśnieniach Kierownika Oddziału Klinicznego Radioterapii [...] Akademii Medycznej skarżąca mimo, iż została zakwalifikowana do radioterapii jako przypadek "pilny" rozpoczęła leczenie za granicą nie uzyskawszy uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (formularz F112).

W złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skardze, B. G. nie zgodziła się z wydanym rozstrzygnięciem i wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz decyzji ją poprzedzającej, jako niezgodnych z prawem.

Decyzji zarzuciła naruszenie art. 25 ustawy o świadczeniach oraz przepisów rozporządzeń wykonawczych do ustawy, a także naruszenie przepisów postępowania, art. 7 i art. 77 § 1 i art. 80 kpa oraz art. 8 i art. 9 kpa. W obszernej skardze przedstawiając ponownie stan faktyczny sprawy podniosła, iż organy ponownie rozpoznając sprawę, po wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia [...] maja 2007r., nie wykonały wytycznych zawartych w wyroku Sądu.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i powtórzył argumentację przedstawioną w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga podlega uwzględnieniu.

Stosownie do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami

i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Oznacza to, że Sąd bada w pełnym zakresie zgodność z prawem zaskarżonej decyzji

i może uwzględnić skargę z powodu innych uchybień niż te, które w niej przytoczono, jak również stwierdzić nieważność.

Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, którą odmówiono zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez B. G. w klinice w Niemczech. Zarówno decyzja organu I instancji, jak i organu odwoławczego wydane zostały na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Ustawą z dnia 24 sierpnia 2007r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw

(Dz. U. Nr 166 poz. 1172, dalej ustawa zmieniająca) znowelizowano ustawę

o świadczeniach. Zgodnie z art. 12 ustawy zmieniającej wnioski złożone do dnia 31 grudnia 2007r. zgodnie z przepisami art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu dotychczasowym, rozpatrywane są zgodnie z trybem określonym w art. 25 i 26 ustawy zmieniającej, która co do zasady, weszła w życie z dniem 1 stycznia 2008r.

Zmiana przepisów ustawy polegająca na odstąpieniu od zasady dwuinstancyjności postępowania spowodowała istotną zmianę trybu postępowania poprzedzającego wydanie jednoinstancyjnej decyzji w przedmiocie wyrażania zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Wynikająca z ustawy właściwość instancyjna Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 25 ust. 4 ustawy o świadczeniach) oznacza, że decyzje organów obu instancji wydane w niniejszym postępowaniu obarczone są kwalifikowaną wadliwością.

Podkreślić należy, ze działanie organów administracji publicznej na podstawie obowiązujących przepisów jest ich obowiązkiem wynikającym z zasady praworządności i podstawową regułą procesową. Spoczywa na nich także obowiązek przestrzegania swojej właściwości z urzędu zgodnie z art. 19 kodeksu postępowania administracyjnego. Organy muszą badać swoją właściwość w toku całego postępowania. Zmiana przepisów prawnych może bowiem powodować pozbawienie organu zdolności do prowadzenia postępowania.

Naruszenie przepisów o właściwościach jak to miało miejsce w niniejszej sprawie stanowi, przesłankę stwierdzenia nieważności decyzji wydanej przez organ niewłaściwy, na podstawie art. 156 § 1 pkt 1 kpa.

Dodatkowo wskazać także należy, iż wydając zaskarżoną decyzję Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, a także dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (decyzja I instancji) nie powołali materialnoprawnej podstawy rozstrzygnięcia. Przywołane przez organy przepisy ustawy o świadczeniach, określają wyłącznie kompetencje organu do wydania rozstrzygnięcia w indywidualnej sprawie. Art. 107 § 1 kpa określa niezbędne składniki decyzji. Jednym z nich jest podstawa prawna rozstrzygnięcia, a więc przepisy prawa materialnego, stanowiące podstawę rozstrzygnięcia, które muszą być powołane dokładnie ze wskazaniem aktu prawnego, źródło publikacji oraz zmian tego aktu, które miały miejsce do daty wydania decyzji.

Także organ odwoławczy nie może się ograniczyć do przywołania jedynie przepisów kpa (art. 138) lecz musi podać przepisy prawa materialnego dotyczące rozstrzygnięcia sprawy. Wynika to z faktu, że nie jest on tylko organem kontrolnym ale ma obowiązek ponownie rozpoznać sprawę w jej całokształcie i wydać decyzję merytoryczną.

Niezależnie od powyżej wykazanej kwalifikowanej wadliwości decyzji organów obu instancji należy ponieść, że orzekały one po wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w [...] z dnia [...] maja 2007r., sygn. akt [...] (w decyzji wskazano błędną datę i sygnaturę orzeczenia), którym uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję I instancji. Jak słusznie wskazał organ ocena prawna i wskazania, co do dalszego postępowania wyrażona w orzeczeniu sądu wiąże w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność była przedmiotem zaskarżenia. Stanowi o tym art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

W wyroku z dnia [...] maja 2007r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w [...] m. in. wskazał, iż "(...) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (...) pochopnie stwierdził, że B. G. nie podjęła właściwych działań w celu uzyskania zgody na leczenie w Niemczech oraz zaświadczenia E 112 oraz, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma podstaw prawnych do zwrotu poniesionych kosztów leczenia (zgodnie z załączonymi rachunkami) przeprowadzonego na terytorium Niemiec. Twierdzenie to sprzeczne jest z oczywistym faktem, że skarżąc zwróciła się do organu o zgodę na leczenie zagraniczne poprzez jego sfinansowanie. W momencie składania wniosku była w trakcie terapii i tylko niewielką część koniecznych zabiegów już przebyła. Teoretycznie mogła uzyskać zgodę na zagraniczne leczenie, jednak organ I instancji oczekiwał wiele miesięcy na uzyskanie stanowiska od Centrali NFZ, zamiast zastosować właściwą dla sprawy procedurę. Zwłoka ta spowodowała zakończenie przez skarżącą leczenia i w konsekwencji uznanie przez organ, że nie jest możliwe następcze sfinansowanie poniesionych już kosztów leczenia zagranicznego. Skarżąca nie miała jednak obowiązku znajomości procedur jakie obowiązują w celu uzyskania zgody na leczenie zagraniczne, a obowiązek jej prawidłowego poinformowania

i ewentualnego żądania uzupełnienia złożonego wcześniej wniosku spoczywał na organie".

W tym kontekście za w pełni zasadny należy uznać zarzut skarżącej dotyczący naruszenia przez organy art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Ponownie rozpoznając wniosek skarżącej Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia związany będzie oceną prawną zawartą w przywołanym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w [...].

Z powyższych względów Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 ustawy p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji.