Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 813/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2022-01-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marzenna Kosewska Sędzia WSA Mirella Ławniczak (spr.) Asesor WSA Piotr Ławrynowicz po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 14 stycznia 2022 roku sprawy ze skargi M. B. na decyzję [...] Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] z dnia [...] kwietnia 2021r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] kwietnia 2021 r, o nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia orzekł o obowiązku poniesienia przez M. B. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie [...]zł ,w tym z tytułu leczenia szpitalnego [...] zł i z tytułu laboratoryjnej opieki specjalistycznej [...] zł.

W uzasadnieniu organ wskazał, że skarżąca w okresie od [...] do [...] kwietnia 2016 roku przebywała w szpitalu w [...] na Oddziale Chirurgii na planowanym zabiegu usunięcia woreczka żółciowego .W toku postępowania ustalono ,że w okresie tym nie była zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w [...] jako osoba bezrobotna. W związku z powyższym organ uznał, że na mocy art. 50 ust.16,ust.18 i ust.19 ustawy 27 sierpnia 2004 roku- O świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zobowiązana jest do ponoszenia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Ustalono ,że w okresie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca nie była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu Zdrowia, nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podst. art. 67 ust.5-7 oraz art.72 ust.2 ustawy, nie została wydana wobec niej decyzja z art.54 ustawy przyznająca prawo do świadczeń finansowanych z budżetu państwa ,nie miała zarejestrowanego formularza uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na koszt instytucji ubezpieczeniowych krajów UE/EFTA,a przed uzyskaniem świadczeń złożyła "oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej". Ponadto organ ustalił, że na dzień sporządzenia zaskarżonej decyzji strona nie dopełniła obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, wynikającego z art. 67 ust. 1 i 3 w/w ustawy w dniach , w których korzystała ze świadczeń opieki medycznej.

W toku postępowania, w odpowiedzi na zawiadomienie o wszczęciu postępowania , strona skierowała pismo do organu , w którym poinformowała ,że w czasie pobytu w szpitalu była zarejestrowana jako bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy. Organ uzyskał informację, że była ona zarejestrowana wielokrotnie jako bezrobotna ,ale nie w roku 2016; nie podlegała też ubezpieczeniu zdrowotnemu w tym roku.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu, skarżąca wskazała, że zabieg była planowany, a ona sama była zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy.

W odpowiedzi na skargę, organ podtrzymał swoje stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje

Skarga nie jest uzasadniona .

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku -Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2019r. poz. 125 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019r. poz.2325 ze zm.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:

a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;

2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020r. poz.1398 ze zm.) dalej u.ś.o.z.

Zgodnie z treścią art.50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art.50 ust.17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie zaś z treścią art.50 ust.18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. W myśl art.50 ust.18a wymienionej ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Niespornym jest ,że skarżąca nie dopełniła powyższego obowiązku. Przy czym podkreślić należy ,że strona została poinformowana o treści zarówno art. 67 ust. 1 i 3 ,jak i art. 50 ust.18 tej ustawy. W ocenie sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art.50 ust.16 u.ś.o.z. do nałożenia na skarżącą obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej w dniach [...] do [...] kwietnia 2016 roku.

Świadczenia zostały wykonane po złożeniu przez skarżącą oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Zebrany materiał dowodowy wskazuje , że w okresie od [...] do [...] kwietnia 2016 roku skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym nie miała prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miała w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej to spełnione zostały przesłanki do obciążenia jej kosztami udzielania świadczeń, określone w art.50 ust.16 u.ś.o.z.

W ocenie sądu nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art.50 ust.18a u.ś.o.z. Nie został bowiem zachowany 30-dniowy termin, o którym mowa w tym przepisie. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania określonego w art.50 ust.18 zostało wysłane na adres zamieszkania skarżącej i było odebrane przez jej męża , a skarżąca osobiście odniosła się do kolejnego pisma informującego organu z dnia [...] stycznia 2021.

W ocenie sądu termin, o którym mowa art.50 ust.18a u.ś.o.z. ma charakter terminu prawa materialnego. W przepisie tym określono bowiem, że dokonanie zgłoszenia w terminie 30 dni skutkuje obowiązkiem odstąpienia do stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. A contrario oznacza to, że niezachowanie tego terminu czy też nienadesłanie stosownej informacji skutkuje niemożnością odstąpienia od stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z.

Prawidłowo została także rozważona przez organ możliwość odstąpienia od stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art.50 ust.17 u.ś.o.z.,a organ odniósł się do tej kwestii w uzasadnieniu . Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art.50 ust.17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019r. w spr. II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020r. w spr. II GSKL 997/20.Skorzystanie z dobrodziejstwa tego wyłączenia wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania", które należy analizować i oceniać indywidualnie.

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego skarżąca była , jak sama twierdzi, zarejestrowana w Rejonowym Urzędzie Pracy ,ale z tego tytułu podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu 3 lata przed udzieleniem jej świadczeń, a następnie dopiero pół roku po ich udzieleniu. Wprawdzie w okresie od [...] listopada 2014 roku do [...] kwietnia 2015 roku była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny L. B., niemniej i tak w okresie ponad półtora roku, bo od [...] maja 2015 do dnia [...] grudnia 2016 roku nie posiadała żadnego tytułu do świadczeń i w żaden sposób tego nie zweryfikowała , oczekując na planowany zabieg w publicznej palcówce. Zabieg, co sama skarżąca przyznaje nie był zabiegiem nagłym i nie oczekiwanym, strona miała więc możliwość zweryfikowania swoich uprawnień.

Z uwagi na powyższe, Sąd na podstawie art.151 P.p.s.a skargę oddalił.

-----------------------

5