Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2865/14
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2015-04-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Powołane przepisy: article: art. 25, art. 26, art. 109
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: zar. 105 par. 1
journal: Dz.U. 2013 poz 267
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Iwona Szymanowicz - Nowak (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś - Rosińska Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 kwietnia 2015 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2014 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2014 r. nr [...]; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego K. K. kwotę 457 (czterysta pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją Nr [...] z dnia [...] czerwca 2014 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "organ odwoławczy", "organ II instancji"), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., zwanej: "ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013 r., poz. 267 ze zm., zwanej: "k.p.a."), po rozpoznaniu odwołania K. K. (dalej: "skarżący", "strona", "wnioskodawca") od decyzji Nr [...] z dnia [...] stycznia 2014 r. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Dyrektor [...]OW NFZ", "organ I instancji") w sprawie umorzenia postępowania o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec w okresie od 11 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r. na rzecz A. K. (dalej: "pacjentka", "żona skarżącego"), zrealizowanego w trybie prywatnym – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy:

Wnioskiem z dnia [...] lipca 2013 r. skarżący wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zwrot poniesionych kosztów leczenia przeprowadzonego w Niemczech w okresie od 20 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r. na rzecz jego żony, A. K., która zmarła w dniu 11 czerwca 2013 r. w P. W dniu [...] sierpnia 2013 r. skarżący złożył kolejny wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, wskazując okres leczenia od 11 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r. wraz z rachunkami za leczenie i potwierdzeniem wpłat na kwotę 441,43 euro. Rachunki dotyczyły świadczeń udzielonych w dniach: 22 kwietnia 2013 r., 4 maja 2013 r., 13 maja 2013 r., 14 maja 2013 r., 16 maja 2013 r. i 30 maja 2013 r. W dniu [...] października 2013 r. skarżący złożył kolejny wniosek z rachunkami i potwierdzeniem wpłat na kwotę 198,01 euro za okres od 19 marca 2013 r. do 27 maja 2013 r. Rachunki dotyczyły badań diagnostycznych wykonanych w dniach 19-20 marca 2013 r. oraz 26-27 maja 2013 r. Skarżący wskazywał, że pobyt żony w szpitalu w Niemczech związany był ze zdiagnozowaną wcześniej chorobą nowotworową. Podczas pobytu w B., dokąd pojechała na konsultację medyczną, dostała ataku bólu i musiała być hospitalizowana w okresie od 20 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r.

Organ I instancji, po analizie materiału dowodowego ustalił, że A. K. w dniu 11 marca 2013 r. odbyła konsultację w Klinice C. w B., w wyniku której zalecono podawanie leku Catumaxomab. Lek podawano w dniach: 12 i 15 marca 2013 r. Następnie odbyły się kolejne konsultacje w dniach: 18, 19 i 20 marca 2013 r. W dniu 20 marca 2013 r. rozpoczęła się hospitalizacja żony skarżącego, ponieważ pojawiły się u niej bóle w jamie brzusznej, dające obraz niedrożności częściowej. W dniu 29 marca 2013 r. wykonano zabieg operacyjny laparotomii.

W celu ustalenia, czy przyjęcie do Kliniki w B. w dniu 20 marca 2013 r. miało charakter nagły i niezbędny do udzielenia świadczeń na terenie Niemiec, organ I instancji uzyskał opinię konsultanta wojewódzkiego w zakresie chirurgii [...] dr. M. C., z której wynika, że przyczyna hospitalizacji nie miała charakteru nagłego i spowodowana była stopniowym rozwojem choroby nowotworowej. Pacjentka do szpitala w B. została przyjęta ze wstępnym rozpoznaniem niepełnej niedrożności [...]. Wykonana diagnostyka TK jamy brzusznej wykazała podejrzenie perforacji [...], co było bezpośrednią przyczyną wykonania laparotomii dopiero 9 dni później. Zdaniem konsultanta, gdyby przyczyna miała charakter nagły, pacjentka byłaby operowana w trybie pilnym w ciągu 48 godzin hospitalizacji, a nie dopiero w 9 dobie.

Poza tym, w oparciu o karty informacyjne leczenia szpitalnego w [...] Szpitalu [...] w P., organ I instancji ustalił, że pacjentka była objęta opieką medyczną tego szpitala od 2010 r., a na dzień [...] kwietnia 2013 r. miała wyznaczony termin kontynuacji leczenia w Klinice [...] ww. placówki.

Dyrektor [...]OW NFZ w konkluzji wskazał, że pacjentka poddała się leczeniu

w Niemczech bez uzyskania wcześniejszej zgody Prezesa NFZ, dlatego podjęła ryzyko braku możliwości sfinansowania tego leczenia ze środków publicznych przez NFZ. Wnioskowane leczenie odbyło się bez uzyskania formularza E 112, stąd żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i nie stanowi podstawy do orzekania w tej sprawie.

Dlatego na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. w związku z art. 109 ust. 1, ust. 4 i ust. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, Dyrektor [...]OW NFZ decyzją Nr [...] z dnia [...] stycznia 2014 r. umorzył postępowanie w sprawie zwrotu kosztów leczenia żony skarżącego, uznając je jako zrealizowane w trybie prywatnym.

Od decyzji Dyrektora [...]OW NFZ skarżący złożył odwołanie, żądając jej uchylenia z uwagi na naruszenie przez organ przepisów art. 19 i art. 60 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz art. 2, art. 7, art. 11 i art. 12 ustawy o ochronie praw pacjenta. W uzasadnieniu odwołania podniósł, iż żaden z pracowników [...] Oddziału NFZ nie poinformował skarżącego, który składał dokumenty do wniosku w okresie od lipca do października 2013 r., o treści art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Ich zadaniem było wskazanie, jakie są procedury w tym zakresie, a nie bezskuteczne przyjmowanie kolejnych wniosków wraz z dokumentami, które wymagały tłumaczenia, bez żadnej informacji, w jakim trybie i na jakich zasadach można otrzymać refundację kosztów leczenia za granicą. Jeśli wszystkie czynności wykonywane przez skarżącego były sprzeczne ze wskazanymi w zaskarżonej decyzji regulacjami, to wnioskodawca winien o tym być na bieżąco informowany. Skarżący wskazał, że co do charakteru udzielonego żonie świadczenia w Niemczech, czy to był przypadek nagły czy też nie, to w sprawie istnieje rozbieżność między opinią konsultanta M. C. i lekarza prowadzącego w B., dr. J. S. Poza tym w odwołaniu podniesiono, że w przedmiotowej sprawie powinna być wydana decyzja o odmowie refundacji poniesionych kosztów, a nie o umorzeniu postępowania.

Prezes NFZ, po rozpoznaniu odwołania, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję, wskazując treść przepisów: art. 15 ust. 1, art. 25 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. Nr 249, poz. 1867 ze zm., zwane dalej: "rozporządzeniem z 2007 r."). Prezes NFZ wskazał, że uzyskanie zwrotu kosztów leczenia na wniosek osoby, która poddała się leczeniu możliwe jest jedynie w sytuacji przewidzianej w art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego w związku z art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia, tj. gdy w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego zaistniała potrzeba przeprowadzenia leczenia niezbędnego, biorąc po uwagę czas i charakter pobytu w danym kraju i jednocześnie nie było możliwe dopełnienie dla uzyskania stosownej zgody formalności w trakcie tego pobytu.

Organ odwoławczy ustalił, że bezspornym jest w przedmiotowej sprawie, że wyjeżdżając do Niemiec pacjentka nie uzyskała zgody prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, ani też nie złożyła wymaganego przepisami wniosku o wydanie takiej zgody. Przed wyjazdem była ona objęta leczeniem onkologicznym w Szpitalu [...] w P., jednak w dniu 11 marca 2013 r. udała się do B. celem konsultacji medycznej. W ocenie Prezesa NFZ, pozostawanie żony skarżącego pod opieką lekarza na terenie Niemiec, kilkakrotnie przeprowadzone tam konsultacje od 11 do 20 marca 2013 r., laparotomia wykonana 9 dni po przyjęciu do tamtejszej Kliniki świadczą o tym, iż leczenie nie miało charakteru nagłego, a spowodowane było stopniowym rozwojem choroby nowotworowej. Potwierdza to opinia konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii. Całość dokumentacji załączonej do wniosku wskazuje na leczenie powikłań uogólnionej choroby nowotworowej ze szczególnym rozsiewem do jamy otrzewnowej.

Cytując definicję stanu nagłego, wynikającą z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2013 r., poz. 757, zwanej "ustawą o PRM"), Prezes NFZ wskazał, że wprawdzie choroba nowotworowa jest bezsprzecznie stanem, który zagraża życiu, to jednak z akt sprawy nie wynika, aby istniała konieczność podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych. W kwestii naruszenia art. 19 i art. 60 ustawy o świadczeniach z opieki zdrowotnej stwierdził, że w każdym z przypadków wymienionych w tych przepisach NFZ rozlicza koszty ze świadczeniodawcą, a nie ze świadczeniobiorcą. Ani ustawa o świadczeniach z opieki zdrowotnej, ani inne przepisy prawa krajowego, nie przewidują możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów jego leczenia za granicą, tj. poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach zdrowotnych. Nie ma też żadnych uprawnionych do wydania decyzji administracyjnej, podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej przewidzianej w art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni tej ustawy w kontekście art. 68 Konstytucji RP. Wskazując na prawidłowość takiego stanowiska, Prezes NFZ powołał liczne wyroki WSA w Warszawie: z dnia 24 kwietnia 2007 r., VII SA/Wa 302/07, z dnia 9 listopada 2006 r., VII SA/Wa 1175/06 (Lex nr 306391), z dnia 17 maja 2007 r., VII SA/Wa 435/07 (niepubl.), z dnia 10 czerwca 2008 r., VII SA/Wa 424/08 (Lex nr 489819) oraz wyrok NSA z dnia 20 listopada 2008 r., II GSK 514/08 (niepubl.).

Poza tym Prezes NFZ podniósł, że podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach słuszności i uznaniowości. Jednocześnie odmówił zastosowania w sprawie wyroków ETS: z dnia 16 maja 2006 r., C-374/04 w sprawie Yvonne Watts oraz z dnia 12 lipca 2001 r., C-157/99 w sprawie H.T.M. Peerbooms, ponieważ nie dotyczą one przedmiotowego stanu faktycznego.

Odnosząc się do zarzutu odwołania wskazał, iż zarówno umorzenie postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia, jak i odmowa zwrotu tych kosztów – de facto powodują brak możliwości refundacji kosztów leczenia wykonanego za granicą kraju bez zgody Prezesa NFZ. Tym samym oba rozstrzygnięcia są prawidłowe, co potwierdził NSA w wyroku z dnia 20 listopada 2008 r. w sprawie II GSK 514/08.

Skarżący w skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] czerwca 2013 r. zarzucił:

1) naruszenie przepisów postępowania administracyjnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy:

- art. 7 w związku z art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. przez zaniechanie dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, brak wszechstronnego rozpatrzenia zgromadzonego materiału dowodowego, dokonanie tego w sposób wybiórczy i dowolny, co doprowadziło do niezasadnego przyjęcia, że skarżącemu nie przysługuje prawo do zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec na rzecz jego żony w okresie od 11 marca do 7 czerwca 2013 r.,

- art. 107 § 3 k.p.a. przez niewskazanie w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności;

2) naruszenie prawa materialnego przez jego błędną wykładnię, tj.:

- art. 25 ust. 1 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, przez przyjęcie wykładni językowej tych przepisów, a nie funkcjonalnej, z uwzględnieniem art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, zapewniającego każdemu prawo do ochrony zdrowia i równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, niezależnie od sytuacji materialnej każdego z obywateli, co uzasadnia dopuszczenie wyjątków od reguł wynikających z wykładni językowej, a tym samym pozwala w indywidualnych przypadkach na finansowanie przez NFZ kosztów leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, pomimo niezłożenia przez osobę uprawnioną stosownego wniosku przed podjęciem leczenia za granicą.

W oparciu o tak sformułowane zarzuty skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej i poprzedzającej ją decyzji w całości oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa procesowego.

W uzasadnieniu skargi skarżący wskazał, iż Prezes NFZ, dopuszczając się naruszenia wymienionych wyżej przepisów postępowania, naruszył jednocześnie unormowania prawa materialnego, tj. art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1071 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U. UE seria L z dnia 5 lipca 1971 r.) oraz art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Powołując się na orzecznictwo sądów administracyjnych orzekających w zbliżonych stanach faktycznych (wyroki NSA z dnia 31 maja 2011 r., II GSK 305/10 oraz z dnia 6 grudnia 2012 r., II GSK 82/11, publ. cbosa) skarżący wskazał, że przy ocenie przedmiotowego wniosku refundacyjnego organ zobowiązany był ustalić i ocenić, czy w okolicznościach sprawy, w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez uprzedniego złożenia stosownego wniosku, a także czy skarżący miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie jego żony w kraju nie jest możliwe.

Wydając zaskarżoną decyzję Prezes NFZ nie wyjaśnił powyższych okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy. Ograniczył się do stwierdzenia, że wyjeżdżając do Niemiec żona skarżącego nie uzyskała zgody na leczenie poza granicami kraju, ani też nie złożyła wymaganego przepisami wniosku o wydanie takiej zgody. Organ naruszył więc zasadę prawdy obiektywnej z art. 7 k.p.a. oraz art. 77 § 1 k.p.a.

Skarżący podniósł, iż dla jego żony zasadnicze znaczenie miał upływający czas, w każdej chwili mogło dojść do znacznego pogorszenia jej stanu zdrowia. Konieczne więc było podejmowanie decyzji w krótkich odstępach czasu. Faktem jest, że w dniu 11 marca 2013 r. pacjentka udała się do Kliniki w B. w celu konsultacji, jednak podczas pobytu tam doznała nagłego ataku bólu i została hospitalizowana. Okoliczność ta wynika z treści wniosku skarżącego z dnia [...] lipca 2013 r. oraz opinii lekarza prowadzącego żonę skarżącego w Klinice w B. Treść tej opinii organy pominęły, ograniczając się do uwzględnienia opinii konsultanta wojewódzkiego dla województwa [...] w zakresie chirurgii [...]. Skarżący zwrócił uwagę na zupełnie odmienny zakres specjalności konsultanta, wydającego opinię w sprawie, co wskazywałoby na podejście do tego środka dowodowego z dużą ostrożnością.

Poza tym sam organ odwoławczy w zaskarżonej decyzji podkreślił, że w niniejszej sprawie istotne było określenie, czy przyjęcie do Kliniki w B. w dniu 20 marca 2013 r. miało charakter nagły i było niezbędne w czasie pobytu na terenie Niemiec. Oznacza to, że kluczowe znaczenie ma tutaj przyczyna hospitalizacji w dniu 20 marca 2013 r., a nie fakt przeprowadzenia zabiegu w 9 dni później. Przyczyna ta, w ocenie skarżącego, niewątpliwie miała charakter nagły, także w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy o PRM. W związku z tym pozbawiona jest znaczenia prawnego okoliczność, że zabieg operacyjny miał miejsce dopiero w 9 dni po hospitalizacji. Pacjentka, w związku z nagłym atakiem bólu nie mogła wrócić do kraju, lecz – aby uniknąć narażenia zdrowia i życia na niebezpieczeństwo – musiała zostać poddana obserwacji. To nagłe pogorszenie stanu zdrowia uzasadniało przeprowadzenie stosownego zabiegu, który nie był planowany i – podobnie jak wcześniejsza hospitalizacja – miał charakter nagły i konieczny dla ratowania życia i zdrowia żony skarżącego.

Skarżący podniósł ponadto, że z art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Brak jest uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana po jego przeprowadzeniu. W przedmiotowej sprawie brak jest dokładnych i wszechstronnych ustaleń, które pozwoliłyby ocenić, czy wyjazd żony skarżącego na leczenie za granicę, pomimo braku wydania zgody, mógł być uzasadniony. Prezes NFZ nie rozważył należycie całokształtu materiału dowodowego zebranego w sprawie, zaś w wyniku tych wadliwości postępowania błędnie ustalił, że nie zachodziły przesłanki do leczenia żony skarżącego za granicą.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.), kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów, wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm., dalej: "p.p.s.a."), sprawowana jest przez sądy administracyjne w oparciu o kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracji publicznej konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, lub ewentualnie ustalenie, że decyzja lub postanowienie organu dotknięte jest wadą nieważności (art. 145 § 1 lit. a-c p.p.s.a.). Poza tym, zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Wykładnia powołanego przepisu wskazuje, że Sąd ma nie tylko prawo, ale i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony.

Rozpoznając sprawę według powyższych kryteriów należy uznać, że skarga jest zasadna, bowiem dokonana przez organy administracji ocena zebranego materiału dowodowego jest powierzchowna, naruszająca art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., a przez to przepisy prawa materialnego, tj. w szczególności art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej przez jego błędną wykładnię i zastosowanie.

Jak wynika z dokumentacji medycznej żony skarżącego, zawartej w aktach administracyjnych, była ona objęta leczeniem onkologicznym w Polsce od 2010 r. i wyjeżdżając w trakcie chemioterapii (ostatnia wizyta w Klinice [...] w P. miała miejsce w dniach: 7-8 marca 2013 r., a następny termin dalszego leczenia był wyznaczony na dzień 4 kwietnia 2013 r.) nie wystąpiła o zgodę na leczenie poza granicami kraju. Wyjechała do Kliniki w B. w dniu 11 marca 2013 r. Tam była kilkakrotnie poddana terapii lekiem Catumaksomab, którą początkowo bardzo dobrze tolerowała, ale jednak w dniu 20 marca 2013 r. pojawiła się konieczność jej hospitalizacji z uwagi na bóle wzmagające się w jamie brzusznej. Za leczenie i hospitalizację skarżący zapłacił niemieckiemu świadczeniodawcy, żądając następnie zwrotu tych kosztów z budżetu państwa.

W tym miejscu należy wskazać przepisy prawa materialnego, które kształtują procedurę leczenia poza granicami kraju. Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (w brzmieniu przed 15 listopada 2014 r.), Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji oraz wynikające z art. 26 tej ustawy. W myśl art. 26 ust. 1 u.o.ś., Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Dokładna procedura leczenia planowego za granicą uregulowana jest poza tym w rozporządzeniu z 2007 r. Prezes NFZ, kierując na leczenie poza granicami kraju, ma na względzie zarówno potrzeby wnioskodawców, jak i możliwości finansowe budżetu.

Jak wynika z powyższego, co do zasady stosowne procedury dotyczące uzyskania zgody na leczenie poza granicami kraju powinny być przeprowadzane przed podjęciem takiego leczenia. Wynika to niewątpliwie z wykładni językowej art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Jednak kierując się względami celowości należy od tej reguły dopuścić wyjątki dla sytuacji nietypowych, mając na uwadze art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej oraz orzecznictwo NSA (por. wyrok z dnia 30 kwietnia 2009 r., I OSK 1407/08, publ. Lex nr 570301 oraz wyrok z dnia 31 maja 2011 r., II GSK 305/10, publ. CBOSA). Mogą zatem istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń.

Z kolei pogląd, że istotą postępowania z art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jest sfinansowanie ze środków publicznych leczenia za granicą znajduje potwierdzenie w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 6 grudnia 2011 r. sygn. akt II GSK 82/11 (publ. CBOSA). Poza tym, z systemowej i celowościowej wykładni ww. przepisu wynika, że przedmiotem postępowania prowadzonego przez organ NFZ na jego podstawie jest wyrażenie zgody na sfinansowanie z budżetu państwa kosztów leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, o ile leczenie to lub ta diagnostyka jest niezbędna w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Na gruncie rozpoznawanej sprawy szczególnego znaczenia nabiera także ugruntowana w orzecznictwie sądowoadministracyjnym teza o braku uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na sfinansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. W wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r. w sprawie II GSK 82/11 NSA wskazał, że jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych. Tak więc z art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane nawet po przeprowadzeniu leczenia.

Sąd w składzie orzekającym w niniejszej sprawie w pełni podzielił stanowisko wyrażone we wskazanych wyżej wyrokach Naczelnego Sądu Administracyjnego i uznał, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia skarżącego prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń na rzecz jego żony.

W tym miejscu należy zauważyć, że z uzasadnienia zaskarżonej, jak i poprzedzającej ją decyzji nie wynika, jaki był zakres czasowy, analizowany przez organy NFZ przy rozpoznawaniu wniosku skarżącego dotyczącego zwrotu kosztów leczenia jego żony w Niemczech, czy tylko za okres hospitalizacji, tj. od 20 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r., jak to wynika z pierwszego wniosku z dnia [...] lipca 2013 r., czy też za cały okres pobytu poza granicami kraju na leczeniu, tj. od 11 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r., jak to wynika z wniosku skarżącego z dnia [...] sierpnia 2013 r. oraz pośrednio z wniosku z dnia [...] października 2013 r. Obie kontrolowane decyzje obejmują okres konsultacji i hospitalizacji, tj. od 11 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r., chociaż z pierwotnego wniosku skarżącego wynika, że żąda jedynie zwrotu kosztów za okres hospitalizacji żony w Klinice w Niemczech od 20 marca 2013 r., uzasadniając to atakiem bólu, wymagającym umieszczenia jej w tym dniu w szpitalu.

Organy obu instancji nie wyjaśniły jednoznacznie, czy wskazanie przez skarżącego we wniosku z dnia [...] sierpnia 2013 r. okresu leczenia od 11 marca 2013 r. stanowi rozszerzenie pierwotnego wniosku, czy też w dalszym ciągu chodzi o zwrot kosztów za okres hospitalizacji, bowiem wraz z drugim wnioskiem złożono rachunki dotyczące tylko okresu hospitalizacji. Sentencja obu decyzji, zawierająca okres od 11 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r., nie koresponduje z ustaleniami organów, iż w sprawie istotne było jedynie określenie, czy przyjęcie do Kliniki w B. w dniu 20 marca 2013 r. miało charakter nagły i było niezbędne w czasie pobytu na terenie Niemiec (str. 5 decyzji organu I instancji oraz str. 3 decyzji organu II instancji). To uchybienie organów w zakresie obowiązku prawidłowego ustalenia stanu faktycznego oraz wszechstronnego wyjaśnienia sprawy może mieć istotny wpływ na jej wynik.

Sąd podziela zarzuty skargi dotyczące wybiórczej i dowolnej oceny dowodów dotyczących ustalenia nagłego charakteru hospitalizacji żony skarżącego podczas pobytu w Niemczech w okresie od 20 marca do 7 czerwca 2013 r. Niewątpliwie ten pobyt w szpitalu nie był przez pacjentkę planowany, bowiem pojechała do Kliniki w B. na konsultacje, podczas których zażywała lek Catumaksomab i początkowo dobrze go tolerowała. Zdaniem Sądu, organy nie rozważyły wszechstronnie opinii niemieckiego lekarza prowadzącego żonę skarżącego, jak również w celu ustalenia "stanu nagłego" skorzystały z opinii Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii [...] na terenie woj. [...], dr. n. med. M. C., podczas gdy schorzenie pacjentki było z zakresu onkologii. Organy NFZ nie wyjaśniły, dlaczego zrezygnowały z uzyskania opinii w powyższym zakresie od Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie ginekologii [...] – dr. hab. n. med. A. R., jeśli informację o takim zamiarze Dyrektor [...]OW NFZ przesłał skarżącemu pismem z dnia 11 września 2013 r.

"Stan nagły" jest zdefiniowany w art. 3 pkt 8 ustawy o PRM w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Z definicji stanu nagłego wynika, że chodzi o przypadek, w odniesieniu do którego istnieje niemożność (przeciwwskazanie) odłożenia (przesunięcia) w czasie pomocy lekarskiej, mogącej według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków (zagrożenia) dla jego życia i zdrowia. Należy więc uznać, że pojęcie stanu nagłego obejmuje swoim zakresem pomoc lekarską, która ma zapobiec ciężkim (poważnym) skutkom (por. wyrok NSA z dnia 3 października 2012 r., II GSK 1369/11, publ. Lex nr 1233974).

W przedmiotowej sprawie kluczowe dla organów NFZ było ustalenie, czy przyjęcie do Kliniki w B. w dniu 20 marca 2013 r. miało charakter nagły i było niezbędne, a nie – jak to ocenił dr M. C. – fakt przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w 9 dni później. Opiniujący wojewódzki konsultant odniósł się do trybu pilnego w ciągu pierwszych 48 godzin hospitalizacji, a nie do "stanu nagłego", zdefiniowanego jak w art. 3 pkt 8 ustawy o PRM.

Jeśli więc organ I instancji ustali jednoznacznie, że wniosek skarżącego dotyczy zwrotu kosztów leczenia jego żony w Niemczech za okres hospitalizacji, tj. od 20 marca 2013 do 7 czerwca 2013 r., to wówczas ponownie rozważy, czy ta hospitalizacja miała charakter nagły i czy było to niezbędne, mając na uwadze, iż choroba nowotworowa jest bezsprzecznie stanem, który zagraża życiu (str. 9 decyzji Prezesa NFZ). Organ odwoławczy w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji przyznał bowiem, że uzyskanie zwrotu kosztów leczenia możliwe jest w sytuacji, gdy w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej zaistniała potrzeba przeprowadzenia leczenia niezbędnego, biorąc pod uwagę czas i charakter pobytu w danym kraju i jednocześnie nie było możliwe dopełnienie dla uzyskania stosownej zgody formalności w trakcie tego pobytu (str. 5 decyzji). W tym zakresie badał powyższe okoliczności, powołując się na przepisy o koordynacji, o których mowa w art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej /art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. UE.L.2004.166.1) w związku z art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania ww. rozporządzenia (Dz. U. UE.L.2009.284.1)/. W celu obiektywnego ustalenia "stanu nagłego" w przedmiotowej sprawie, organ przy ponownym rozpatrzeniu sprawy winien zasięgnąć wiadomości specjalnych od Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie onkologii [...], a nie poprzestawać na specjaliście z zakresu chirurgii [...].

Jeśli zaś organ ustali, że wnioskodawca żąda zwrotu kosztów leczenia jego żony za granicą od 11 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r., to rozważy w sposób wszechstronny, czy jej wyjazd, pomimo braku wydania zgody, mógł być uzasadniony w okolicznościach przedmiotowej sprawy oraz czy skarżący miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie jego żony w kraju nie jest możliwe. Wszak w Klinice w B. pacjentka poddała się terapii lekiem Catumaxomab, który jest w wielu krajach europejskich dopuszczony do leczenia wodobrzusza nowotworowego, w szczególności u pacjentów po zmasowanej wcześniejszej terapii (opinia dyrektora Kliniki C. w B., prof. dr. n.med. J. S., znajdująca się w aktach administracyjnych). Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę nie zanegował zasadności wykonanego leczenia w Niemczech (str. 15), jednak nie odniósł się do celowości zastosowania ww. leku w odniesieniu do żony skarżącego, czy Polska go stosuje i w jakich wypadkach, czy pacjentka, ratując swoje życie, mogła szukać szybkiego sposobu leczenia w Niemczech w sytuacji braku tej metody leczniczej w Polsce.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy, rozpoznając wniosek o zwrot kosztów leczenia za okres od 11 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r., organ, stosując procedurę jak przy wniosku o zgodę na leczenie za granicą, oceni merytorycznie okoliczności sprawy i zasadność wyrażenia zgody na finansowanie kosztów leczenia żony skarżącego sfinansowanego z jej środków prywatnych oraz rozważy, czy w jej sytuacji przeprowadzenie procedury uzyskania zgody nie stanowiło zagrożenia dla zdrowia i życia pacjentki.

W tej sytuacji stanowisko Prezesa NFZ o braku podstaw do merytorycznego zakończenia postępowania ze względu na brak przedmiotu sprawy jest wadliwe, a co najmniej przedwczesne, narusza art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy. Zaskarżona decyzja Prezesa NFZ narusza także ww. przepisy postępowania dotyczące oceny dowodów i prowadzenia postępowania wyjaśniającego oraz art. 105 § 1 k.p.a. w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Kierując się bowiem błędną wykładnią przepisu art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, organ odwoławczy uznał, że sprawa administracyjna przestała istnieć i umorzył ją na podstawie art. 105 § 1 k.p.a.

Rozpoznając ponownie niniejszą sprawę organ I instancji zastosuje się do ocen i wskazówek zawartych w treści uzasadnienia i wyda stosowne rozstrzygnięcie, które uzasadni zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a.

Mając powyższe na uwadze Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) w związku z art. 135 p.p.s.a. orzekł jak w punkcie 1 sentencji wyroku. O wstrzymaniu wykonania obu uchylonych decyzji Sąd orzekł na podstawie art. 152 p.p.s.a. (punkt 2 wyroku), zaś o kosztach postępowania na podstawie art. 200 p.p.s.a. w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a. (punkt 3 wyroku).