Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1323/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-09-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42bh ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 2 i 6
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Protokolant referent Julia Murawska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 września 2017 r. sprawy ze skargi E.Ż. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2017 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Sygn. akt:

VI SA/Wa 1323/17

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] maja 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2016 r. w sprawie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych E. Z. (dajej jako skarżąca, strona) na terytorium Niemiec w wysokości 14 596,72 zł.

Powyższa decyzja została wydana na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23, z późn. zm.), zwanej dalej "k.p.a".

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym.

W dniu [...] kwietnia 2015 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek strony o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach wraz z załączonymi do niego:

1) oryginałem pokwitowania w języku niemieckim, potwierdzającym odbiór kwoty 2 000,00 Euro z dnia [...] lutego 2015 r. przez "U."

2) oryginałem pokwitowania w języku niemieckim, potwierdzającym odbiór kwoty 1 500,00 Euro z dnia [...] lutego 2015 r. przez "U" wraz z tłumaczeniem;

3) oryginałem faktury nr [...] z dnia [...] lutego 2015 r., wysawionej w języku niemieckim przez "Z." za "mostek teleskopowy: 35, 33, 32, 42, 43, 45 z NEM" na kwotę 2 000,00 Euro wraz z tłumaczeniem;

4) oryginałem faktury nr [...] z dnia [...] marca 2015 r., wystawionej w języku niemieckim przez "U.' za leczenie w okresie od dnia [...] listopada 2014 r. do dnia [...] lutego 2015 r. na kwotę 3 507,04 Euro (jedna z pozycji "koszty, wydatki wg §9 GOZ zgodnie z fakturą obcego laboratorium" - 2 000,00 Euro) wraz z tłumaczeniem.

Pismem z dnia [...] kwietnia 2015 r. organ I instancji zawiadomił stronę o wszczęciu postępowania administracyjnego.

Organ I instancji stwierdził, że leczenie stomatologiczne strony na terenie Republiki Federalnej Niemiec w okresie od dnia [...] listopada 2014 r. do dnia [...] lutego 2015 r. polegało na wykonaniu uzupełnień protetycznych, nie bedącymi świadczeniami gwarantowanymi w zakresie leczenia stomatologicznego dla świadczeniobiorców w Polsce.

Pismem z dnia [...] maja 2015 r. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował stronę o zakończeniu postępowania administracyjnego oraz o przysługującym jej prawie zapoznania i wypowiedzenia się co do zgromadzonych w sprawie dowodów oraz zgłoszonych żądań w terminie 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia.

Pismem z dnia [...] maja 2015 r. organ wezwał stronę do "przedstawienia dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia stomatologicznego na terenie Niemiec, wraz z tłumaczeniem na język polski. Organ pozyskał tłumaczenia przysięgłe następujących dokumentów z języka niemieckiego na język polski:

1) faktury nr [...] z dnia [...] lutego 2015 r., wystawionej przez "Z." za "mostek teleskopowy na zębach o numerach: 35, 33, 32, 42, 43, 45 sporządzony z metalu nieszlachetnego" na kwotę 2 000,00 Euro;

2) faktury nr [...] z dnia [...] marca 2015 r., wysawionj przez "U' za leczenie w okresie od dnia [...] listopada 2014 r. do dnia [...] lutego 2015 r. na kwotę 3 507,04 Euro (jedna z pozycji "koszty, wydatki wg §9 GOZ zgodnie z fakturą obcego laboratorium" - 2 000,00 Euro).

Pismem z dnia [...] czerwca 2015 r. Pani E. Z. przekazała nadto dwa zdjęcia ortopantomograficzne, obrazujące stan zębów rzed podjęciem leczenia i po jego zakończeniu.

W ocenie organu, powyższa dokumentacja potwierdziła, iż przedmiotowe leczenie polegało na wykonaniu uzupełnień protetycznych, które nie są świadczeniami gwarantowanymi w Polsce na podstawie obowiązującego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego" (Dz. U. z 2013 r. poz. 1462 - obowiązujący w dniu wydania przedmiotowej decyzji Dz. U. z 2017 r. poz. 193, zwanego dalej "rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego).

W dniu [...] lipca 2015 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję odmawiającą zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone stronie na terytorium Niemiec.

Pismem nadanym w dniu [...] lipca 2015 r. strona złożyła od powyższej decyzji odwołanie, które nastęnie uzupełniła pismem nadanym w dniu [...] lipca 2015 r. , do którego załączyła 9 zdjęć obrazujących stan jej szczęki przed założeniem i po założeniu protezy.

Rozpatrując sprawę w wyniku wniesionego odwołania, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że uzupełnienie wykonane w postaci koron teleskopowych i protezy nakładkowej nie mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych. Na powyższe wskazuje pośrednio opinia Ministerstwa Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2015 r. oraz bezpośrednio opinia konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej, Pani dr hab. n. med. K. G. z dnia [...] sierpnia 2015 r. Ponieważ w ocenie organu na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego nie można było bowiem jednoznacznie stwierdzić, czy wszystkie świadczenia udzielone stronie na terytorium Niemiec nie należą do świadczeń gwarantowanych, gdyż nie ustalono dokładnego przebiegu świadczeń udzielonych jej na terenie Niemiec w okresie od dnia [...] listopada 2014 r do dnia [...] lutego 2015 r. co wynikało z braku precyzji organu w wezwaniu wysłanym do Strony dnia [...] maja 2015 r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] września 2015 r. uchylił decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2015 r., zalecając jednocześnie, aby przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ I instancji ustalił dokładny przebieg świadczeń udzielonych stronie na terenie Niemiec w okresie od dnia [...] listopada 2014 r do dnia [...] lutego 2015 r., jak również zapewnił stronie realizację jej praw wynikających z k.p.a. na każdym etapie postępowania.

Strona zaskarżyła powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który oddalił skargę wyrokiem z dnia 6 kwietnia 2016 r. (w sprawie sygn. akt. VI SA/Wa 3092/15).

Pismem z dnia [...] lipca 2016 r. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wezwał Panią E.Z. do przedstawienia dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia stomatologicznego na terenie Niemiec, wraz z tłumaczeniem na język polski, w terminie 7 dni od dnia doręczenia wezwania pod rygorem wydania decyzji w oparciu o dokumenty posiadane przez organ.

W dniu [...] lipca 2016 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło pismo strony, w którym wskazano, że cała dokumentacja dotycząca jej leczenia stomatologicznego na terenie Niemiec od dnia [...] listopada 2014 r. do dnia [...] lutego 2015 r. została przetłumaczona i wysłana już wcześniej do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Pismem z dnia [...] sierpnia 2016 r. organ zawiadomił stronę o zakończeniu postępowania administracyjnego oraz o prawie do zapoznania i wypowiedzenia się co do zgromadzonych w sprawie dowodów oraz zgłoszonych żądań w terminie 7 dni. W dniu [...] września 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję, w której odmówił zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Panie E. Z. na terytorium Niemiec, w wysokości 14 596,72 zł.

Stona złożyła od powyższej decyzji w dniu [...] września 2016 r. odwołanie, a dniu [...] listopada 2016 r. do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło jej pismo z dnia [...] listopada 2016 r., w którym wskazała, że potrzebuje czasu na uzyskanie dokumentacji medycznej od lekarza prowadzącego leczenie na terenie Niemiec. Do przedmiotowego pisma skarżąca dołączyła kopię faktury nr [...], wystawionej w języku niemieckim w dniu [...] lutego 2015 r. przez "Z." na kwotę 2 000,00 Euro.

Pismem z dnia [...] listopada 2016 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował Stronę o możliwości zawieszenia postępowania. W dniu 13 stycznia 2017 r. strona złożyła pismo, do którego załączono:

1) plan leczenia i kosztorys na kwotę 4 885,23 Euro nr [...], sporządzony w języku niemieckim w dniu [...] listopada 2014 r. przez U. wraz z tłumaczeniem na język polski;

2) tłumaczenie faktury nr [...], wystawionej w języku niemieckim w dniu [...] lutego 2015 r. przez "Z." na kwotę 2 000,00 Euro;

3) dokument w języku niemieckim zatytułowany "Anammnesebogen", na którym wypełniono jedynie dane osobowe strony;

4) kartkę A4 zawierającą zapiski w języku niemieckim (Strona wskazała w piśmie z dnia [...] stycznia 2017 r., iż są to notatki lekarza, tłumacz nie mógł rozczytać charakteru pisma i dlatego nie dołączyła tłumaczenia).

Organ odwoławczy w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji stwierdził, że wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego zawiarty jest w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Przedmiotowe rozporządzenie oprócz listy świadczeń zawiera również ściśle określone warunki ich realizacji. Zgodnie z treścią rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego:

1) Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem (kod ICD-9-CM 23.0304) jest udzielane w połączeniu ze świadczeniem chirurgii stomatologicznej i periodontologii (na zlecenia lekarza o kwalifikacjach wskazanych w pkt 1.1 tabeli Warunki realizacji świadczeń chirurgii i periodontologii, tj. lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub chirurgii szczękowej, lub periodontologii, lub paradontologii lub lekarza dentystę posiadającego specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub periodontologii, lub lekarza specjalistę w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii szczękowej) lub w trakcie leczenia ortodontycznego w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18 roku życia (na zlecenie lekarza o kwalifikacjach wskazanych w pkt 1.1 tabeli Warunki realizacji świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży, tj. lekarza dentystę specjalistę ortodoncji lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie ortodoncji).

2) Badanie lekarskie:

Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM: 23.0101);

Badanie lekarskie kontrolne (kod ICD-9-CM: 23.0102)

Konsultacja specjalistyczna (kod ICD-9-CM: 23.0105).

W odniesieniu do pkt 1 organ odwoławczy stwierdził, iż z załączonej dokumentacji medycznej strony nie wynika, iż podczas wykonywania zdjęcia pantomograficznego zostały spełnione warunki kwalifikujące to świadczenia jako gwarantowane - brak jest możliwości uznania go jako świadczenia finansowanego ze środków publicznych. Świadczenie zostało bowiem udzielone Pani E. Z. w związku ze świadczeniami z zakresu protetyki stomatologicznej. W odniesieniu do pkt 2 należy stwierdzić, iż w dokumentacji medycznej pacjentki, sporządzonej przez dr U. B., wymienione są całe kompleksowe procedury medyczne, stanowiące kolejne etapy leczenia protetycznego, bez wskazania elementów składowych tych procedur. Jakkolwiek wśród wskazanych, kompleksowych procedur jednymi z elementów mogły być ww. badania lekarskie, brak jest jednoznacznego wpisu, wskazującego które badanie lekarskie oraz w jakiej liczbie zostały wykonane podczas kompleksowego leczenia protetycznego pacjentki. Badanie lekarskie wykonywane w celu ustalenia planu przeprowadzenia specjalistycznego leczenia protetycznego, a także badania kontrolne wykonywane w trakcie tego specjalistycznego leczenia swoim zakresem mogą znacznie odbiegać od zakresu badań uznanych za gwarantowanego zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. W związku z powyższym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że nie ma podstaw do stwierdzenia, że u strony zostały wykonane badania lekarskie, które można uznać jako finansowane ze środków publicznych.

Organ wskazał, iż postępowanie dowodowe, które może prowadzić organ w postępowaniu o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach jest ograniczone w stosunku do dokumentacji medycznej dotyczącej zrealizowanego świadczenia oraz dokładnego informowania stron o ich prawach i obowiązkach. Art. 42d ust. 6 pkt 3 ustawy o świadczeniach zakłada, że świadczeniobiorca dołącza do wniosku o zwrot kosztów dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 albo dane dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych. Ustawa o świadczeniach zakłada zatem, że ciężar dowodu dotyczący zrealizowanych świadczeń spoczywa na Stronie postępowania. Strona jest zobligowana w takim wypadku do wskazywania konkretnych dowodów i współdziałania z organem przy gromadzeniu materiału dowodowego. Zgodnie z treścią art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku braku współpracy strony w tej kwestii z organem obowiązujące przepisy przewidują wywiedzenie dla niej negatywnych skutków, tj. wydanie przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji o odmowie zwrotu kosztów, jeśli świadczeniobiorca nie przedstawi dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Obowiązek zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego - wynikający z art. 7 i 77 § 1 k.p.a. - poza nielicznymi wyjątkami jest ograniczony w postępowaniu o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach do wyczerpującego rozpatrzenia całego materiału dowodowego przedstawionego przez stronę. Świadczeniobiorca może nie posiadać wiedzy wystarczającej do tego, aby stwierdzić, jakie dane są niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Organ zobligowany jest zatem do udzielania z urzędu tronie wyczerpującej informacji faktycznej i prawnej. Ustawa o świadczeniach przewiduje również przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. Zgodnie z art. 97a ust. 6 ustawy o świadczeniach: "KPK kieruje do krajowych punktów kontaktowych do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działających w innych niż Rzeczpospolita Polska państwach członkowskich Unii Europejskiej, zapytania dotyczące zawartości rachunków i innych dokumentów wystawionych przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, apteki i dostawców wyrobów medycznych, działających na terytorium tych państw. Jednak zgodnie z art. 10 ust. 1 Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 4.04.2011 r., str. 45) "Państwa członkowskie udzielają sobie wzajemnie pomocy, jaka jest konieczna do wykonywania niniejszej dyrektywy, łącznie ze współpracą w zakresie norm i wytycznych dotyczących jakości i bezpieczeństwa oraz wymianą informacji, zwłaszcza pomiędzy ich krajowymi punktami kontaktowymi zgodnie z art. 6, w tym na temat przepisów dotyczących nadzoru oraz wzajemnej pomocy w wyjaśnianiu zawartości merytorycznej faktur". Organ wskazł, iż postępowanie wyjaśniające, przeprowadzane przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranieznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, dotyczyć może wyjaśniania zawartości merytorycznej faktur lub innych dokumentów wystawionych przez podmioty udzielające świadczeń, nie zaś wszystkich danych dotyczących procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalającego na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Jak wynika z art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, do dostarczenia tych danych zobligowany jest świadczeniobiorca.

Organ odwoławczy zaznaczył, iż analogiczną interpretację art. 7 i 77 § 1 k.p.a. przyjął Naczelny Sądu Administracyjny (wyrok z 30 listopada 2016 r. sygn. akt. II GSK 1007/15).

Szczególną rolę w postępowaniu o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach ma, jak wskazano powyżej, zapewnienie stronie realizacji prawa wynikającego z art. 9 k.p.a. - uzasadniając ten pogląd wskazał na przesłanki uchylenia decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2015 r. przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia - fakt, iż stronie nie zapewniono realizacji ww. prawa, i uchybienie przez organ I instancji art. 7 i art. 77 k.p.a. Organ ponownie rozpatrując sprawę poprzez realizację praw Strony wnikających z art. 9 k.p.a. miał ustalić, czy wszystkie świadczenia udzielone stronie na terenie Niemiec są świadczeniami niegwarantowanymi. W tym celu konieczne było określenie dokładnego przebiegu świadczeń udzielonych jej na terenie Niemiec w okresie od dnia [...] listopada 2014 r. do dnia [...] lutego 2015 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił już bowiem, że uzupełnienie wykonane w postaci koron teleskopowych i protezy nakładkowej nie mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych (opinia Ministerstwa Zdrowia z dnia 7 sierpnia 2015 r. oraz opinia konsultanta krającego w dziedzinie protetyki stomatologicznej, dr hab. n. med. K. G. z dnia [...] sierpnia 2015 r.). Powyższa kwestia jest kluczowa dla postępowania o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. Przepis ten zakłada bowiem, że świadczeniobiorca jest uprawniony do zwrotu kosztów jedynie świadczeń będących świadczeniami gwarantowanymi.

Ponownie rozpatrując sprawę, jak wynika z notatki sporządzonej przez pracownika organu, przekazanej drogą mailową do Centrali w dniu [...] listopada 2015 r., oraz informacji przekazanych w kierowanych przez Stronę pismach, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dołożył wszelkich starań, aby wyjaśnić stronie, jakie informacje są niezbędne do zidentyfikowania wszystkich świadczeń udzielonych na terenie Republiki Federalnej Niemiec i ustalenia, czy należą one do świadczeń gwarantowanych. Strona została m.in. pouczona, że w przypadku niedostarczenia nowych dowodów organ wyda decyzję na podstawie zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego. Organ przy ponownym rozpoznawaniu sprawy nie ustalił dokładnego przebiegu świadczeń udzielonych stronie na terenie Republiki Federalnej Niemiec w okresie od dnia [...] listopada 2014 r do dnia [...] lutego 2015 r. Jednak powyższe nie wynikało tym razem z winy organu i nie mogło stanowić uchybienia w zakresie art. 7 i 77 §1 k.p.a.

W toku postępowania odwoławczego Pani E. Z. dołączyła nowe dokumenty, wskazując jednocześnie, że wyczerpała już wszystkie możliwości dla zbadania sprawy. Oceniając zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił, że w dostarczonych dokumentach wymienione są kompleksowe procedury medyczne, stanowiące kolejne etapy leczenia protetycznego, bez wskazania elementów składowych tych procedur. Na podstawie całości akt sprawy uznał, że nie ma podstaw do stwierdzenia, że u strony zostały wykonane świadczenia, które można uznać za finansowane ze środków publicznych. Prezes NFZ rozpatrując poddał również analizie możliwość przeprowadzenia w przedmiotowej sprawie postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego na terenie Republiki Federalnej Niemiec, uznał jednak, że takie wyjaśnienia nie przyczyniłyby się do wyjaśnienia stanu faktycznego. Wyjaśnienia prowadzone pomiędzy krajowymi punktami kontaktowymi ds. transgranicznej opieki zdrowotnej dotyczyć mogą bowiem zawartości merytorycznej faktur lub dokumentów dostarczonych przez Stronię, nie zaś pozyskiwaniu dokumentacji medycznej w imieniu pacjenta, na co wskazuje art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach. Organ zaznaczył, iż złożona przez stronę dokumentacja rozliczeniowa, nie umożliwiła organowi identyfikacji części świadczeń w zakresie dotyczącym procesu diagnostycznego, których dotyczył wniosek o zwrot kosztów; pozwoliła jednak na ustalenie, iż rodzaj wykonanego uzupełnienia protetycznego nie należy do świadczeń gwarantowanych. W przedmiotowej sprawie zachodziły przesłanki do odmowy zwrotu kosztów wymienione w art. 42d ust. 2 pkt 1 i pkt 6 ustawy o świadczeniach. W ocenie organu I instancji, świadczenia będące przedmiotem wniosku o zwrot kosztów nie stanowiły świadczeń, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, za które świadczeniobiorcy należy się zwrot kosztów. Zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, gdy "wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12". Zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje również decyzję o odmowie zwrotu kosztów, jeśli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Organ I instancji w podstawie prawnej powołał się na przepis art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, uznając tym samym, że plan leczenia dotyczy realizacji świadczeń nie będących świadczeniami gwarantowanymi.

Organ odwoławczy wskazał, iż na etapie postępowania odwoławczego strona wskazała, że dr B. nie posiada żadnej dodatkowej dokumentacji, która może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy. Na dowód przekazała nieczytelne notatki, sporządzone zgodnie z informacją podaną przez stronę przez ww. lekarza, dokonane w języku niemieckim, wskazując, że jest to jedyny materiał, którym lekarz dysponuje. Organ uznał za możliwe, że dokumentacja pozwalająca na ustalenie dokładnego przebiegu świadczeń udzielonych stronie na terenie Niemiec w okresie od dnia [...] listopada 2014 r. do dnia [...] lutego 2015 r. nie istnieje, a wszystkie świadczenia jej udzielone nie mieszczą się w zakresie świadczeń gwarantowanych.

Dokumenty, którymi dysponował organ, to dokumenty rozliczeniowe (faktury, kosztorys) i nieczytelne notatki w języku niemieckim, dotyczące kalkulacji kosztów (na kartce brak oznaczenia kogo dotyczą, danych sporządzającego i jego podpisu). Jak wynika z oświadczenia strony, lekarz nie udokumentował dokładnego przebiegu zrealizowanych świadczeń. W opisanej sytuacji organ uznał, że próba przeprowadzenia wyjaśnień przy udziale krajowego punktu kontaktowego przyczyniłaby się jedynie do wydłużenia całego postępowania, nie zaś do ustalenia stanu faktycznego.

W przedmiotowej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie znalazł podstaw do usunięcia z obrotu prawnego decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2016 r. Reasumując organ stwierdził, iż w przedmiotowej sprawie brak jest podstaw do przyznania stronie zwrotu kosztów za świadczenia udzielone w okresie od dnia [...] listopada 2014 r do dnia [...] lutego 2015 r. na terenie Republiki Federalnej Niemiec.

Od powyższj decyzji E. Z. wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Podtrzymując dotychczasowe stanowisko, wniosła o uwzględnienie złożonej w sprawie dokumentacji i przyznanie co najmniej częściowego zwrotu kosztów poniesionych w związku z leczeniem w Nienmczech, w związku z którymi zaciągnęła pożyczkę. Podkreśliła, iż przez 40 lat nie korzystała z usług leczenia stomatologicznego w ramach ubezpieczenia.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżónej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Dnia 15 listopada 2014 roku weszła w życie ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2014 r., poz. 1491, http://dziennikustaw.gov.pl/DU/2014/1491/1).

Przepisy tej ustawy implementują do polskiego systemu prawnego założenia Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Na mocy tych przepisów polski pacjent może uzyskać, przy pewnych obostrzeniach wynikających z przepisów prawa, od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej mieszczącego się w Polsce w katalogu świadczeń gwarantowanych uzyskanego odpłatnie na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej.

Dyrektywa ma na celu zapewnienie realizacji swobody przepływu usług w sferze opieki zdrowotnej na terytorium Unii Europejskiej poprzez stworzenie możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim UE oraz możliwości uzyskania przez pacjenta zwrotu kosztów takich świadczeń od publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, któremu on podlega.

Z dniem 12 grudnia 2015 r. weszły w życie przepisy mające zastosowanie w sprawie niniejszej.

I tak, art. 42 b ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że: "Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

Z kolei art. 42 d ust. 2 pkt 2 i 6 Ustawy o świadczeniach, będących podstawą materialnoprawną wydania zaskarżonej decyzji, stanowi, iż: "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określonego zgodnie z ust. 1 wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli: (...) "wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 2".

W ocenie Sądu, z powyższych przepisów prawa bezsprzecznie wynika, iż w sytuacji stwierdzenia, że dane świadczenie opieki zdrowotnej nie mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych, zawartym w stosownym z uwagi na datę rozstrzygania sprawy rozporządzeniu Ministra Zdrowia w tym przedmiocie, organ ma obowiązek odmówić zwrotu kosztów leczenia we wskazanym trybie.

Jak bowiem słusznie stwierdził organ odwoławczy w zaskarżonej decyzji, świadczeniobiorca na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach uprawniony jest jedynie do zwrotu kosztów świadczeń będących świadczeniami gwarantowanymi. Ustalenia poczynione w sprawie dały negatywną odpowiedź na pytanie, czy uzupełnienie protetyczne wykonane dla skarżącej w toku podjętego przez nią leczenia w Niemczech w okresie od dnia [...] listopada 2014 r. do dnia [...] lutego 2015 r. mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych. Organ stwierdził, iż skarżąca nie wskazała żadnego świadczenia, za które mogłaby się skutecznie domagać zwrotu kosztów w trybie przepisów o transgranicznej pomocy medycznej .

Należy stwierdzić, iż w ocenie Sądu, w toku rozpoznawania sprawy w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej w okresie od dnia [...] listopada 2014 r do dnia [...] lutego 2015 r. w sposób rawidłowy prowadził postępowanie dowodowe oraz wyczerpująco informował Stronę w zakresie dokumentacji, którą powinna przedstawić. Należy mieć przy tym na uwadze, iż w postępowaniu o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach ciężar dowodu w zakresie danych dotyczących procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalających na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów spoczywa na stronie. Na powyższe wskazuje w szczególności treść art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którą: "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określonego zgodnie z ust. 1 wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli: (...) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów".

Podkreślenia wymaga, iż zestawienie nazw procedur medycznych podawanych w dokumentacji skarżącej z nazwami świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (załącznik do rozporządzenia MZ z 6 listopada 2013 r. - Dz.U. poz. 1462) w sposób jednoznaczny wskazuje na brak tożsamości tych procedur leczniczych.

Świadczeniami gwarantowanymi w ww. zakresie zgodnie z Rozporządzeniem MZ z dnia 6 listopada 2013 r. są wymienione pod poz. 36, 37 i 39 - wykonane z akrylu - zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie, uzupełnienia raków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi zaginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów, uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów. Tymczasem u skarżącej - jak wynika z przedstawionej dokumentacji dotyczącej świadczeń udzielonych Stronie na terenie Republiki Federalnej Niemiec w okresie od dnia 18 listopada 2014 r do dnia 26 lutego 2015 r. - wykonano korony teleskopowe na zębach żuchwy: 35,33,32,42,43,45; zaopatrzenia częściowo bezzębnej żuchwy w zakresie 48-46, 44, 41, 31, 34, 36-38 protezą "nakładkową" z zaczepami teleskopowymi tj. protezą typu overdenture (zaw. metalowe elementy podtrzymujące i wspierające).

Ponadto, jak zasadnie wskazał organ, w dokumentacji medycznej dostarczonej przez skarżącą wymienione są kompleksowe procedury medyczne, stanowiące kolejne etapy leczenia protetycznego, bez wskazania elementów składowych tych procedur. W oparciu o przedstawione dokumenty brak jest podstaw do stwierdzenia, że znajdują się pośród nich świadczenia, które można uznać za finansowane ze środków publicznych.

Jak wyżej wskazano, w tak ustalonym stanie faktycznym sprawy zarówno Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, jak i Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wiązała dyspozycja zawarta w art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

Reasumując, należy przyjąć za prawidłową konkluzję, zgodnie z którą w przedmiotowej sprawie brak jest podstaw do przyznania Pani E. Z. zwrotu kosztów za świadczenia udzielone Stronie w okresie od dnia [...] listopada 2014 r do dnia [...] lutego 2015 r. na terenie Republiki Federalnej Niemiec.

Na marginesie można stwierdzić, iż podnoszona przez stronę m.in. w skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego kwestia nie korzystania przez nią z leczenia stomatologicznego na terenie kraju miałaby większe znaczenie dla sprawy, gdyby udzielone na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej świadczenia mieściły się w zakresie świadczeń gwarantowanych.

Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.