Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 579/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2, ust. 19
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 156 § 1 pkt 2
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Dziedzic Sędziowie Sędzia WSA Jacek Jaśkiewicz Sędzia WSA Jarosław Piątek (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 19 października 2022 r. sprawy ze skargi H.H. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lipca 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42b ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42c ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej w skrócie u.ś.o.z.) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; dalej w skrócie k.p.a.), ustalił H.H. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] grudnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 1117,34zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, iż w dniu 23 marca 2022 r. do OW NFZ wpłynął wniosek H.H. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, do którego załączone zostały następujące dokumenty (sporządzone w języku polskim):

- skierowanie do szpitala na oddział urologii z [...] grudnia 2021 r. wystawione przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznanie: I84.5 – [...];

-oryginał faktury nr [...] z [...] grudnia 2021 r. na kwotę 1558,00 zł dotyczący: wycięcia hemoroidów, porady specjalistycznej urologicznej oraz transportu sanitarnego;

-karta informacyjna leczenia z dnia [...] grudnia 2021 r.,

-zlecenie na transport sanitarny, wystawione przez lekarza M.C.,

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej z [...] grudnia 2021 r.,

- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] grudnia 2021 r.,

- oryginał umowy cesji wierzytelności przyszłej z [...] grudnia 2021 r.

- pełnomocnictwo udzielone w dniu [...] grudnia 2021 r. H.J.

Z przedłożonych dokumentów wynikało, że powyższe świadczenia wykonane zostały w U. w miejscowości [...] (Niemcy).

Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem jego otrzymania stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. załącznikami. Organ ustalił, że wnioskodawczyni leczyła się dwukrotnie z powodu rozpoznania "[...]", po raz pierwszy [...] listopada 2021 r., a drugi raz [...] grudnia 2021 r. Na podstawie dokumentacji medycznej przedłożonej wraz z wnioskiem o zwrot świadczeń zabiegu wykonanego w dniu [...] listopada 2022 r. wynika, iż proces diagnostyczny w zakresie hemoroidów został w tym dniu przeprowadzony, wnioskodawczyni wykonano wówczas badanie proctosigmoidoskopii – badanie końcowego odcinka jelita grubego. Natomiast w dniu [...] grudnia 2021 r. zastosowano u wnioskodawczyni procedurę medyczną wycięcia hemoroidów. W ocenie organu powyższe świadczy o zastosowaniu wobec wnioskodawczyni procesu leczenia, a nie diagnostyki, tym bardziej, iż leczenie w dniu [...] grudnia 2021 r. miało związek z takim samym rozpoznaniem jak leczenie z [...] listopada 2021 r. Leczenie wnioskodawczyni w niniejszej sprawie odbyło się w trybie leczenia szpitalnego, a nie w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, nadto z dokumentacji medycznej nie wynika uzasadnienie dla wystawienia skierowania do szpitala i skierowania do poradni specjalistycznej. Skarżąca w dniu [...] grudnia 2021 r. poddana została wycięciu hemoroidów w związku z rozpoznaniem: I84.5 – [...].

Następnie Prezes NFZ wyjaśnił, że zastosował w procesie wyceny § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i przyjął, iż porada udzielona w dniu [...] grudnia 2021 r. jest składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych. Organ podał, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 55/2021/DSOZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (dalej jako: zarządzenie Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ), określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy JGP, do których należą w szczególności: rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń; stwierdzone rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta, wiek pacjenta i czas pobytu.

Organ podał, że na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów rozpoznania I84.5 – [...] oraz przyporządkowania procedury medycznej wg klasyfikacji ICD-9 PL: 49.46 – wycięcie hemoroidów, świadczenie należy przyporządkować do grupy: JGP: F93 – średnie zabiegi odbytu (kod zakresu: 03.4500.032.02 – chirurgia ogólna – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006093).

Organ wyjaśnił, iż zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 6 tej ustawy w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Prezes NFZ zaznaczył, że z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 r. należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021. W związku z powyższym na podstawie załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ określono punktową wartość grupy F93 – średnie zabiegi odbytu w zakresie "leczenia jednego dnia" na 1184 punkty.

Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 03.4500.032.02 – chirurgia ogólna – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006093 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9437 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za wycięcie hemoroidów 1117,34 zł (1184 x 0,9437, zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.). Prezes NFZ podał również, że nie uwzględnił wniosku strony o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG w kwocie 440,66 zł, uzasadniając to następującymi przyczynami:

- w zakresie kwoty 230,66 zł, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z.;

- w zakresie kwoty 210 zł, bowiem stosownie do treści art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. w zw. z art. 5 pkt 38 tej ustawy w przedmiotowej sprawie koszty transportu są rozliczane miedzy Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia.

Od powyższej decyzji H.H., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w zakresie w jakim nie została jej zwrócona należność w pełnej wysokości tj. kwocie 1558,00 zł za dwa świadczenia oraz transport sanitarny. Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie:

1. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt. 1 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ poprzez uznanie, że skarżącej jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] grudnia 2021 r. na kwotę łączną 1558,00 zł, z uwzględnieniem kosztów transportu w kwocie 210 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia podlegają rozliczeniu każde z nich w pełnej wysokości i odrębnie. Zdaniem skarżącej wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za wykonane zabiegi oraz transport sanitarny, w wysokości zgłoszonej we wniosku oraz transport sanitarny;

2. przepisów o postępowaniu administracyjnym, w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy: art. 8 k.p.a., poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 pkt u.ś.o.z. oraz § 26 pkt. 1 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny lub mogą odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z dwóch świadczeń oraz transport sanitarny odrębnie a udzielonych w ramach trans-granicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji albo zmianę, poprzez zasądzenie (ustalenie) na jej rzecz kwoty stanowiącej sumę za wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz transport sanitarny, tj. na łączną kwotę w wysokości 1558,00 zł oraz orzeczenie o zwrocie przez organ na jej rzecz kosztów postepowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie w całości podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i uznając zarzuty skargi za nieuzasadnione. W ocenie organu zebrany materiał dowodowy nie budzi wątpliwości, wydane rozstrzygnięcie ma swoje oparcie w obowiązujących przepisach i zasadach wyceny świadczeń gwarantowanych obowiązujących w Rzeczypospolitej Polskiej. Podkreślił przy tym, że to nie skarżąca poniosła koszt zrealizowanych świadczeń, nie jest również zainteresowaną w sprawie, bowiem na podstawie dołączonej do akt administracyjnych umowy cesji wierzytelności przyszłej stroną postępowania jest lekarz M.C. Lekarz ten zna zasady rozliczania obowiązujące w RP między świadczeniodawcami a NFZ, gdyż miał zawartą stosowną umowę na tę okoliczność, która jednak na skutek nienależytego jej wykonania została przez NFZ rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm. – dalej jako p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Orzekanie, w myśl art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b, oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.). Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji, Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem nie doszło do naruszenia prawa, które uzasadniałoby uchylenie zaskarżonej decyzji.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Należy wskazać, iż zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne (teks jednolity – obwieszczenie Prezesa NFZ z 5 sierpnia 2021 r.). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: pkt 1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r. Należy wskazać, że przepis art. 42c ust 3 i 4 u.ś.o.z., reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z. Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).

Skarżąca w związku z rozpoznaniem guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań (I84.5) w dniu [...] grudnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec została poddana następującej procedurze medycznej: ICD-9 PL:49.46 JGP F93 - wycięciu hemoroidów (lp. 1 na rachunku – kwota 1300 zł). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ zasadnie orzekł o zwrocie kosztów skarżącej za to świadczenie. Przy czym nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy JGP F93 - średnie zabiegi odbytu (kod zakresu: 03.4500.032.02-chirurgia ogólna – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.00060993, załącznik nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021). Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącą pod Ip. 1. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 233 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. na 1104 pkt. w odniesieniu do "leczenia jednego dnia". W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9437 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 1117,34zł (1184 pkt x 0,9437 zł).

Zdaniem Sądu koszt porady specjalistycznej (kwota 48 zł - lp. 2 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącej w dniu [...] grudnia 2021 r. mając na względzie fakt, iż porada została udzielona przez tego samego lekarza, z tego samego podmiotu leczniczego i w tym samym dniu co wykonane zabiegi (świadczy to o nierozerwalności tych świadczeń), a także treść § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r. poz. 320; dalej jak rozporządzenie MZ). Zgodnie z tym przepisem w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym względzie nie narusza zatem przepisów prawa.

W ocenie Sądu trafnie również organ odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł – lp. 3 rachunku). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 rozporządzenia MZ, który stanowi, że świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym jest oczywiste, iż świadczenie, za które domagała się skarżąca zwrotu kosztów nie było udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne, również w zakresie zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdujących się w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.

Mając powyższe na uwadze, Sąd - na podstawie art. 151 p.p.s.a. – oddalił skargę.

-----------------------

#

2