Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-04-16 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Olga Żurawska-Matusiak Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Czarnecki (spr.) Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 kwietnia 2010 r. sprawy ze skargi W. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2009 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] października 2009 r., na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j. t. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) i art. 104 § 1 k.p.a., nie wyraził zgody W. W. na przeprowadzenie leczenia operacyjnego na kręgosłup z zastosowaniem [...] – poza granicami kraju w [...], Szwajcaria.

Decyzję wydano w następujących ustaleniach;

W. W. w dniu [...] czerwca 2009 r. złożył wniosek o przeprowadzenie leczenia operacyjnego na kręgosłup z zastosowaniem [...]– poza granicami kraju w [...] w Szwajcarii.

Lekarz dr hab. med. [...] wypełniający wniosek podał, że pacjent jest po trzech operacjach (dwie w Polsce we wrześniu i w grudniu 2004 r. i trzeciej w Szwajcarii we wrześniu 2005 r.). Pierwsze dwie operacje w kraju nie przyniosły remisji bólu dopiero po trzeciej operacji w Szwajcarii odnotowano poprawę stanu zdrowia lecz nastąpił nawrót dolegliwości uzasadniający następną operację z zastosowaniem implantów. Lekarz wnioskował przeprowadzenie tej operacji w Szwajcarii w terminie trzech miesięcy, gdyż przekroczenie tego terminu może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia i spowodować inwalidztwo pacjenta.

Konsultant wojewódzki dla województwa [...] w dziedzinie neurochirurgii, dr n. med. W. S., widząc konieczność leczenia operacyjnego przy zastosowaniu implantów uznał, że leczenie to mogą przeprowadzić wskazane przez konsultanta w cz. IVb wniosku ośrodki krajowe.

Pismem z dnia [...] lipca 2009 r. wniosek został przekazany do centrali Narodowego Funduszu Zdrowia gdzie Prezes NFZ zdecydował o konieczności skierowania przez Oddział Wojewódzki NFZ pacjenta na konsultację do wskazanych we wniosku specjalistycznych placówek medycznych i wniosek odesłano pismem z [...] lipca 2009 r. do [...] OW NFZ w celu uzupełnienia go o wyniki tych konsultacji.

Wniosek z uzupełnioną dokumentacją medyczną został ponownie przesłany do centrali NFZ pismem z dnia [...] października 2009 r., do którego dołączono opinię z dnia [...] lipca 2009 r. prof. dr hab. n. med. [...],[...]. Po przebadaniu chorego w dniu [...] lipca 2009 r. lekarz stwierdził, że trzykrotne odbycie operacji w różnych ośrodkach w pełni uzasadnia dążenie pacjenta do wyboru lekarza i ośrodka, w tym również za granicą. Jednakże leczenie chorego może odbyć się w warunkach kliniki ł. i w związku z tym lekarz opiniujący, jak to określił "pozostaje do dyspozycji".

Do wniosku załączono również pismo z dnia [...] lipca 2009 r. dr hab. n. med. [...],[...] w T., w którym lekarz poddał w wątpliwość skuteczność sugerowanej procedury leczenia zastrzegając, że mogą zostać zastosowane inne procedury leczenia, jednakże ich wybór wymaga przebadania przez niego pacjenta. W. W. odmówił przeprowadzenia konsultacji w szpitalu w T..

W kolejnej piśmie z dnia [...] sierpnia 2009 r. dr n. med. [...], specjalista [...]Nr [...] w [...] zadeklarował przyjęcie pacjenta do szpitala [...] października 2009 r. zastrzegając, iż koncepcja leczenia zaproponowana w Szwajcarii może ulec zmianie, dlatego konieczne jest przebadanie chorego. Lekarz zaznaczył, że w szpitalu w [...] przeprowadzane są wszelkie zabiegi z zakresu chirurgii kręgosłupa z użyciem implantów i bez ich użycia. W. W. odmówił przeprowadzenia konsultacji w [...].

W świetle powyższych wypowiedzi i opinii lekarzy oraz mając na uwadze koszty leczenia poza granicami kraju, Prezes NFZ wskazując na art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i przepisy ustawy o finansach publicznych, uznał za bezpodstawne kierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju w sytuacji, gdy leczenie to jest możliwe w Polsce.

Od decyzji W. W. złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę.

Skarżący powoływał się na fakt, iż lekarz wypełniający wniosek - dr hab. med. [...] – lecząc go od wielu lat doskonale znał stan zdrowia pacjenta. Stąd wnioskowanie przez tego lekarza o przeprowadzenie operacji w Szwajcarii miało pełne uzasadnienie w szczególności w świetle niewielkiej skuteczności operacji wcześniej wykonanych w Polsce. Mimo tych wskazań Narodowy Fundusz Zdrowia wszczął długotrwałą procedurę kierowania chorego na różne konsultacje i to jedynie dla potwierdzenie faktu konieczności operacji oraz zdaniem skarżącego wyłącznie w tym celu by wykazać, że operację tę można przeprowadzić w kraju. Natomiast wyznaczeni konsultanci pomijają upływ czasu, na co wskazywał dr hab. med. [...] we wniosku, iż operacja musi odbyć się w ciągu trzech miesięcy. Pomijając tę okoliczność [...] OW NFZ kierował skarżącego na dalsze konsultacje w ośrodkach znacznie oddalonych od jego miejsca zamieszkania (P.) do [...], [...] i [...]. Z uwagi na ciężkie dolegliwości bólowe i ograniczone możliwości poruszania się skarżący nie jeździł na konsultacje w [...] i [...], do ośrodków znacznie oddalonych od P.. W ośrodku w [...], gdzie udał się na pierwszą konsultację stwierdzono, iż może poddać się tam operacji. Jednakże W. W. utracił zaufanie do placówek medycznych w Polsce, gdyż w jego ocenie, wcześniejsze operacje w [...] i w [...] spowodowały jedynie pogorszenie jego stanu zdrowia. Dopiero metody zastosowane w Szwajcarii przyniosły oczekiwane rezultaty.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje;

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz.1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Chodzi więc o kontrolę aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywaną pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Sprawy należące do właściwości sądów administracyjnych rozpoznają, w pierwszej instancji, wojewódzkie sądy administracyjne (art. 3 § 1 ww. ustawy).

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, iż jest ona niezasadna.

Podstawę materialnoprawną decyzji stanowił przepis art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j. t. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) – dalej powoływanej jako ustawa - oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) – dalej powoływanego jako rozporządzenie.

Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Cytowany przepis określa dwie przesłanki warunkujące skierowanie wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne za granicę: leczenia lub badań tych nie przeprowadza się w kraju oraz skierowanie na leczenie lub badania jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia wnioskodawcy.

Nie ulega wątpliwości, iż dolegliwości skarżącego wymagają udzielenia pomocy operacyjnej. Lekarz wypełniający część II wniosku stwierdził konieczność operacji z zastosowaniem implantów sugerując w części IIIb wniosku (na podstawie § 4 ust. 3 rozporządzenia) przeprowadzenie jej w Szwajcarii z zastosowaniem transportu publicznego określając czas pobytu chorego na około 3 tygodni. Jednocześnie lekarz ten podkreślał konieczność przeprowadzenia operacji w terminie 3 miesięcy.

W części IVb wniosku, zgodnie z wymogiem zawartym w tym punkcie, konsultant wojewódzki stwierdził, że w Polsce może odbyć się operacja skarżącego z uwagi na fakt, iż w wielu ośrodkach tego rodzaju operacje są procedurami standardowymi. W tym miejscu konsultant wojewódzki wskazał na ośrodki w [...], [...] i w [...]. Wypełnianie wniosku zakończyło się [...] lipca 2009 r.

Stwierdzając brak możliwości refundacji przez Kasę Chorych operacji w Szwajcarii OW NFZ w [...] przekazał wniosek Prezesowi NFZ. Oddział Wojewódzki NFZ określił koszt operacji na kwotę 31 500 euro co znalazło potwierdzenie w późniejszych ustaleniach przeprowadzonych ze wskazaną we wniosku kliniką.

Prezes Funduszu po otrzymaniu wniosku mógł zastosować się do § 6 ust. 1c rozporządzenia i odmówić wydania zgody na leczenie w Szwajcarii, jednakże zgodnie z tym przepisem, uznając konieczność przeprowadzenia konsultacji celem stwierdzenia, czy ośrodki wskazane przez konsultanta wojewódzkiego mogą podjąć się operacji, skierował wniosek do OW NFZ w [...]. Ten Oddział Funduszu z zastosowaniem § 6 ust. 2 rozporządzenia niezwłocznie podjął rozmowy z kliniką w Szwajcarii celem uzgodnienia wstępnych kosztów leczenia skarżącego. Jednocześnie skierował skarżącego na konsultację w ośrodku w [...], [...] i w [...].

Jak wynika z ustaleń organu administracji pacjent udał się jedynie na konsultację do [...]. Natomiast do pozostałych ośrodków nie pojechał tłumacząc to złym stanem zdrowia i znaczną ich odległością od miejsca zamieszkania.

Lekarz kliniki w [...], po przebadaniu pacjenta w dniu [...] lipca 2009 r. stwierdził, że zabieg może zostać przeprowadzony w tej klinice i jak podkreślał sam "stawił się do dyspozycji". Lekarz ten nie stawiał żadnych warunków co do terminu przeprowadzenia operacji, a jak wynika z dnia przeprowadzonych przez niego badań chorego, termin wskazany przez lekarza wypełniającego wniosek co do konieczności wykonania zabiegu (3 miesiące) był jeszcze zachowany.

Pomimo tego, że skarżący nie poddał się konsultacji w [...], także lekarz z kliniki w [...] stwierdził, że leczenie może odbyć się w warunkach tego ośrodka, a nawet podał termin operacji – [...] października 2009 r. – który to zbiegał się z terminem trzymiesięcznym wskazanym przez lekarza we wniosku. Natomiast lekarz kliniki w [...] poddał w wątpliwość skuteczność metody zaproponowanej przez klinikę w Szwajcarii podkreślając możliwość zastosowania innych procedur, jednakże wyłącznie po zbadaniu chorego, do czego nie doszło wobec niestawienia się skarżącego w tym szpitalu.

Z ustaleń organu administracji wynika zatem, iż co najmniej dwie kliniki w Polsce, z zachowaniem terminu koniecznego do przeprowadzenia operacji wskazanego przez lekarza we wniosku, były gotowe podjąć się leczenia skarżącego.

Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru dlatego przed wydaniem decyzji administracyjnej zasięgał informacji od specjalistycznych placówek medycznych co do możliwości przeprowadzenia operacji skarżącego w kraju kierując się również niezbędnością takiego świadczenia, jak określa to przepis art. 26 ust. 1 ustawy, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Po uzyskaniu tych niezbędnych informacji Prezes Funduszu, zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia, wydał zaskarżoną przez W. W. decyzję.

Popierając w dalszym ciągu swoje żądanie przeprowadzenia operacji w Szwajcarii W. W. uzasadniał tym, że wobec nieskutecznych zabiegów przeprowadzonych w [...] i w [...], utracił zaufanie do lekarzy polskich. Sąd nie rozstrzyga o prawidłowości czy skuteczności leczenia skarżącego jakąkolwiek metodą wskazywaną przez lekarzy, a badając zaskarżoną decyzję stwierdził, że w toku postępowania administracyjnego ustalono, iż świadczenie medyczne niezbędne dla poprawy zdrowia skarżącego może zostać sfinansowane ze środków publicznych w Polsce i to w terminie i w zakresie wskazanym przez lekarza wypełniającego wniosek oraz zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy, zatem brak było podstaw do wydatkowania tych środków poza granicami kraju. Należy także zauważyć, iż w świetle cytowanego art. 26 ust. 1 ustawy, brak zaufania skarżącego do lekarzy polskich nie może stanowić podstawy do skierowania go na leczenie poza granicami kraju. Zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a zgodnie z ust. 2 tego przepisu dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jest dla wszystkich równy. Równość wszystkich obywateli Polski w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza możliwości dysponowania tymi środkami przez pacjenta wskazującego w jakim ośrodku za granicą mają być one wydatkowane. Jeżeli zatem w Polsce kilka ośrodków medycznych podejmuje się leczenia chorego, dając tym samym pacjentowi wybór któregoś z nich, to niezbędność udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona, tym bardziej, że ośrodki w [...] i w [...] były gotowe przeprowadzić leczenie pacjenta również według metody, która miała mieć zastosowanie w klinice w Szwajcarii. Jak zaznaczał lekarz z kliniki w [...] w szpitalu tym przeprowadzane są wszelkie zabiegi z zakresu chirurgii kręgosłupa z użyciem implantów i bez ich użycia. Natomiast jak podkreślali wszyscy lekarze zastosowanie właściwej metody leczenia skarżącego to nie tylko kwestia wyboru lecz dostosowania jej do aktualnego stanu zdrowia pacjenta. W związku z tym przeprowadzenie operacji zawsze musi być poprzedzone jego zbadaniem.

W tych warunkach Wojewódzki Sąd Administracyjny, na postawie art. 151 p.p..a., orzekł jak w sentencji wyroku.