Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 339/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-04-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Olga Żurawska-Matusiak Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Bosakirska Asesor WSA Andrzej Kuna (spr.) Protokolant Michał Syta po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 kwietnia 2006 r. sprawy ze skargi A. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zabiegu operacyjnego oddala skargę


UZASADNIENIE

Pismem z dnia [...] kwietnia 2005 roku skarżący A. B. zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we [...] o refundacje kosztów operacji endoprotezoplastyki lewego stawu biodrowego przeprowadzonej w dniu [...] kwietnia 2005 roku w C. w W.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we [...] w oparciu o art.132 ust. 1 i 4 oraz art. 109 ust.1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135), decyzją z dnia [...] listopada 2005 roku oddalił wniosek o refundacje kosztów operacji endoprotezoplastyki lewego stawu biodrowego. W uzasadnieniu decyzji organ podniósł, że operacja była wykonana w ośrodku, który nie miał podpisanej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Zabieg endoprotezoplastyki stawu biodrowego był dostępny na terenie [...]w ramach podpisanych z [...] Oddziałem Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Zdaniem organu zgodnie z art. 132 w/cytowanej ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Organ uznał, że stan faktyczny podany we wniosku nie dawał podstaw do jego pozytywnego rozpatrzenia.

W odwołaniu z dnia [...] listopada 2006 roku skarżący podniósł między innymi, że w wyznaczonych placówkach, które miały zawartą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej czas oczekiwania na operacje był bardzo odległy. Stan zdrowia skarżącego nie pozwalał mu na tak długie oczekiwanie.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2005 roku działając na podstawie art. 102 ust.5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135) utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Powołując się w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji na dyspozycje art. 132 wyżej cytowanej ustawy organ podniósł, że C. nie zawarła na rok 2005 umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia, a więc leczenie w tej placówce odbywało się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i nie jest finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Ustawa daje możliwość finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych przez świadczeniodawców nie związanych umową z Narodowym Funduszem Zdrowia jedynie w sytuacji, kiedy zostały one udzielone pacjentowi w stanie nagłym oraz w zakresie niezbędnym. Ponadto organ odwołał się do art. 19 ust.4, 5 ustawy, który wskazuje tryb dochodzenia wynagrodzenia świadczeniodawców nie związanych umową z Narodowym Funduszem Zdrowia za udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. Wynagrodzenie to uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej i o jego zwrot mógł wystąpić tylko świadczeniodawca.

W tej sytuacji organ nie znalazł podstawy prawnej do uwzględnienia odwołania

Pismem z dnia [...] stycznia 2006 roku skarżący A. B. skierował skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

W skardze podniósł, że spełnił wszystkie warunki aby zabieg mógł być przeprowadzony w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, ale do tego nie doszło z winy urzędników. Chcąc ratować swoje zdrowie i sprawność poddał się zabiegowi w C. Uważa, że jego stan zdrowia był nagły, a zakres udzielonej pomocy był niezbędny.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenia skargi podtrzymując argumenty zawarte w decyzji

Wojewódzki Sad Administracyjny zważył co następuje;

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę administracji publicznej, przy czym w świetle przepisu § 2 powołanego artykułu, kontrola ta jest sprawowana pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Chodzi zatem o kontrolę aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej, która jest dokonywana w kontekście zgodności z prawem materialnym i procesowym, a nie według kryteriów celowościowych.

Ponadto, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną

(art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Skarga analizowana stosownie do wymienionych założeń kontroli sądowej decyzji administracyjnych podlega oddaleniu, gdyż zaskarżona decyzja nie narusza prawa. Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości w działaniu organu, tak gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i prawną jego ocenę w świetle mających zastosowanie przepisów.

Art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. nr 210 poz. 2135 ze zm.) stanowi, że świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Jednakże, jak stanowi art. 132 ust. 1 tej ustawy, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu.

W rozpatrywanej sprawie bezspornym faktem jest, iż C., gdzie skarżący poddał się operacji nie miało w tym czasie zawartej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie takich świadczeń.

Skarżący w skardze stwierdził, że operacja ta została u niego wykonana w stanie nagłym, a więc miał prawo do tego świadczenia w niezbędnym zakresie, a organ rozpoznając sprawę nie uwzględnił tego faktu.

Faktycznie zgodnie z dyspozycja art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. nr 210 poz. 2135 ze zm.) w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. W przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. W razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia, w przypadku wystąpienia konieczności udzielenia świadczenia w stanach nagłych, udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę. Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie to uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. W celu uzyskania wynagrodzenia świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych. Podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych przysługuje prawo kontroli zasadności takiego wniosku.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie zawiera definicji stanu nagłego, odsyłając w tym względzie do art. 5 pkt 33 do przepisu art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 113, poz. 1207, ze zm.).

W myśl natomiast tego przepisu przez "stan nagły" należy rozumieć stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia.

Niezależnie jednak od tego, czy stan faktyczny w jakim skarżący zdecydował się na poddanie operacji w C. mieści się, czy też nie w pojęciu "stanu nagłego" określonego w tym przepisie, należy zwrócić uwagę na fakt, że przepis art. 19 ustawy, na który powołał się skarżący, nie przewiduje możliwości zwrotu przez Narodowy Fundusz Zdrowia bezpośrednio pacjentowi kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje bowiem możliwości ubiegania się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej bezpośrednio przez świadczeniobiorcę. Prawo do ubiegania się o zwrot uzasadnionych kosztów udzielonego świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługuje wyłącznie temu świadczeniodawcy, (takie stanowisko wyraził Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku w sprawie sygn. akt II GSK 403/05).

Skarżący mógł ubiegać się o sfinansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia operacji, która miała być przeprowadzona w placówce C. na podstawie zgody indywidualnej wydanej przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w formie decyzji w trybie art. 109 ustawy. Taka decyzja wyrażająca zgodę musiałaby mieć jednak charakter uprzedni w stosunku do wykonanego badania.

Skarżący nie wystąpił jednak o taką zgodę, lecz zdecydował się na odpłatne wykonanie operacji w placówce, która nie miała podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie takich świadczeń, a więc Fundusz nie mógł zrefundować mu kosztów takiego badania.

W ocenie Sądu organy administracji obu instancji prawidłowo oceniły zaistniały w sprawie stan faktyczny i orzekły zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. W związku z tym brak było podstaw do uwzględnienia skargi i uchylenia zaskarżonej decyzji.

Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji wyroku.