Wyrok WSA w Lublinie, sygn. akt III SA/Lu 529/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie
Data orzeczenia: 2022-12-15 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Służba zdrowia
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 18a; art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19; art. 50 ust. 18a;
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 6, art. 7, art. 8, art. 9, art. 11, art. 77, art. 80; art. 107 § 3;
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Jerzy Marcinowski (sprawozdawca) Sędziowie Sędzia WSA Robert Hałabis Sędzia WSA Anna Strzelec po rozpoznaniu w dniu 15 grudnia 2022 r. na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym sprawy ze skargi E. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2022 r. nr [...] w przedmiocie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz E. J. kwotę [...]zł ([...] złotych) z tytułu zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 24 sierpnia 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych E. J. (dalej: "skarżący") sfinansowanych ze środków publicznych w wysokości [...] zł i zobowiązał skarżącego do ich zapłaty na rzecz Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "organ") w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji.

Powyższe rozstrzygnięcie zostało wydane w następującym stanie sprawy:

E. J. korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od dnia 11 stycznia 2019 r. do dnia 23 stycznia 2019 r. w [...] w W.. Koszt jego pobytu w szpitalu ustalono na kwotę [...]zł.

Zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w okresie skorzystania ze świadczenia opieki zdrowotnej skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie żadnego z tytułów, uprawniających go do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 26 października 2018 r. do dnia 30 listopada 2018 r. jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług. Po upływie 30 dni od zakończenia w/w okresu – tj. w dniu 30 grudnia 2018 r., wygasło prawo skarżącego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

W związku z powyższym organ wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na rzecz skarżącego, we wskazanych dniach. Następnie, w piśmie z dnia 23 czerwca 2022 r. wskazał, że do dnia 18 lipca 2022 r. skarżący może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego we wskazanym okresie. Ponadto, wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej.

W zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że skarżący nie figuruje jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie, w którym skorzystał z bezpłatnej opieki zdrowotnej. Skarżący złożył zaświadczenie wystawione przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Placówkę Terenową w Hrubieszowie z dnia 6 lipca 2022 r., z którego wynika, że od dnia 1 grudnia 2018 r. spełniał warunki zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego oraz, że zgłoszenia dokonał w dniu 15 marca 2019 r. KRUS nie potwierdził faktu wstecznego zgłoszenia skarżącego do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.

Organ podniósł, że termin na dokonanie przez stronę "wstecznego zgłoszenia" upłynął w dniu 18 lipca 2022 r., a zatem nie ma podstaw do zastosowania art. 18a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.), dalej: "u.ś.o.z."

W dniach udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej strona nie była uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie ustawy, co w rezultacie skutkuje obowiązkiem uiszczenia kosztów udzielonych świadczeń. Jako podstawę materialnoprawną rozstrzygnięcia wskazano przepisy art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 u.ś.o.z.

Pismem z dnia 29 września 2022 r. skarżący wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Lublinie skargę na powyższą decyzję.

Zaskarżonemu rozstrzygnięciu zarzucił:

1) naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, tj. art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i ustalenie, że jest zobowiązany do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacji, gdy skorzystał z możliwości "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego;

2) naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy, tj. art. 6, art. 7, art. 8, art. 9, art. 11, art. 77 i art. 80 k.p.a.

W oparciu o tak sformułowane zarzuty skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i umorzenie postępowania oraz o zwrot kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie, aczkolwiek nie wszystkie zawarte w niej zarzuty są trafne.

Zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1/ posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a/ potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2/ złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust.17 u.ś.o.z. – obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. – koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Stosownie zaś do art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. – przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Wbrew stanowisku skarżącego, nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez niego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Niesporne jest bowiem, że skarżący nie dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. W tej sytuacji, prawidłowo organ przyjął, że nie została spełniona przesłanka odstąpienia od ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, określona w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z.

Nie sposób jednak nie dostrzec, że skarżący zgłosił się do Placówki Terenowej KRUS w Hrubieszowie, celem wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz placówka ta w wydanym w dniu 6 lipca 2022 r. zaświadczeniu stwierdziła jedynie, że skarżący spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 1 grudnia 2018 r. lipca 2022 r. Natomiast w piśmie z dnia 15 lipca 2022 r. stanowiącym odpowiedź na zapytanie organu, Placówka Terenowa KRUS w Hrubieszowie wywiodła, że "(...) Kasa nie dokonuje "wstecznego objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym", a jedynie potwierdza datę powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego". Zauważyć zatem należy, że we wskazanych wyżej okolicznościach, skarżący mimo przejawionej inicjatywy, nie mógł liczyć na "wsteczne objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym", bo zdaniem placówki terenowej KRUS, było to niedopuszczalne.

Organ, rozstrzygając przedmiotową sprawę, powinien zatem uwzględnić powyższe.

W podstawie materialnoprawnej zaskarżonego rozstrzygnięcia wskazano przepisy art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 u.ś.o.z.

Organ nie analizował natomiast przesłanek odstąpienia od powinności uiszczenia kosztów udzielonego świadczenia zdrowotnego, na podstawie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. W myśl tego przepisu – obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W przedmiotowej sprawie, organ w ogóle nie zbadał, czy nie zostały spełnione przesłanki określone w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.

W orzecznictwie zgodnie przyjmuje się, że organ ma obowiązek badać możliwość odstąpienia od obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. (por. wyroki Wojewódzkich Sądów Administracyjnych: we Wrocławiu, z dnia 16 lutego 2022 r. sygn. III SA/Wr 31/21; w Poznaniu, z dnia 1 kwietnia 2022 r., sygn. III SA/Po 1484/21; w Łodzi, z dnia 13 kwietnia 2022 r., sygn. III SA/Łd 982/21; w Olsztynie, z dnia 26 kwietnia 2022 r., sygn. II SA/Ol 14/22; w Krakowie, z dnia 29 kwietnia 2022 r., sygn. III SA/Kr 135/22; w Łodzi, z dnia 6 maja 2022 r., sygn. III SA/Łd 1120/21; w Bydgoszczy, z dnia 10 maja 2022 r., sygn. I SA/Bd 184/22; w Łodzi, z dnia 31 maja 2022 r., sygn. III SA/Łd 66/22; w Krakowie, z dnia 27 czerwca 2022 r., sygn. III SA/Kr 243/22; w Poznaniu z dnia 8 września 2022 r., sygn. III SA/Po 240/22; w Łodzi, z dnia 22 października 2022 r., sygn. III SA/Łd 512/22).

Prawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., wobec czego – każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Sąd orzekający w przedmiotowej sprawie podziela prezentowany w doktrynie i judykaturze pogląd, że na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), bądź też innych osób (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z 14 stycznia 2022 r., sygn. III SA/Po 813/21; wyrok WSA w Łodzi z 2 marca 2022 r., sygn. III SA/Łd 738/21; wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z: 26 października 2021 r., sygn. II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019r., sygn. II GSK 1001/19, z 11 stycznia 2022 r., sygn. II GSK 1780/21).

Do postępowania w sprawach o ustalenie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy k.p.a., na mocy art. 50 ust.18 zdanie 2 u.ś.o.z.

Organ jest zatem zobligowany – z urzędu lub na wniosek strony podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, w myśl art. 7 k.p.a. Obowiązany jest również w sposób wyczerpujący zebrać, rozpatrzyć oraz ocenić cały materiał dowodowy, stosownie do art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. Ocena dowodów powinna zmaterializować się w uzasadnieniu decyzji, sporządzonym po myśli art. 107 § 3 k.p.a.

Skoro przy wydawaniu zaskarżonej decyzji doszło do naruszenia art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., w związku z art. 7, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. poprzez nierozważenie, czy skarżący działał w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, przeto podlegała ona wyeliminowaniu z obrotu prawnego.

Z tych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r., poz. 329 z późn. zm.), dalej: "p.p.s.a." orzekł jak w pkt I sentencji.

Rozstrzygnięcie o kosztach postępowania (pkt II sentencji) uzasadniają przepisy art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. Na zasądzone koszty postępowania składają się: kwota 17 zł tytułem zwrotu opłaty skarbowej od pełnomocnictwa oraz kwota 480 zł tytułem wynagrodzenia dla pełnomocnika będącego adwokatem, przyznana na mocy § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r., poz. 1800 ze zm.).

Skargę rozpoznano w trybie uproszczonym, na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a. W myśl tej regulacji, sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Stosowny wniosek został złożony przez organ w odpowiedzi na skargę, zaś skarżący nie zażądał przeprowadzenia rozprawy.

Ponownie rozpoznając sprawę, organ dostosuje się do wskazań zawartych w uzasadnieniu.