Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 4166/14
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2015-06-02 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 134 § 1, art. 3 § 2 pkt 4, art. 151
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.
article: art. 33 ust. 2, art. 40, art. 5 pkt 26, art. 64, art. 3-11, art. 12 pkt 1-3, 7, 8 i 10-13, art. 13-37
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 38
journal: Dz.U. 2011 nr 122 poz 696
law: Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś - Rosińska Sędziowie Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędzia WSA Urszula Wilk (spr.) Protokolant sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 czerwca 2015 r. sprawy ze skargi R. S. na czynność Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. w przedmiocie potwierdzenia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oddala skargę


UZASADNIENIE

Pan R. S. uzyskał "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze" o kodzie przedmiotu ortopedycznego [...] z ujęciem uda, goleni i stopy.

W dniu [...] maja 2014 r. zlecenie to zostało potwierdzone przez Dział Zaopatrzenia w Wyroby Medyczne [...] Odział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia.

W potwierdzeniu wskazano limit cenowy 800 zł, refundacja NFZ w % - 90 %.

R. S. wniósł odwołanie od "Potwierdzenia prawa do pełnej lub częściowej refundacji", a następnie wezwanie do usunięcia naruszenia prawa. Skarżący wskazywał, że usunięcie naruszenia prawa będzie polegało na przyznaniu mu refundacji w kwocie pokrywającej w całości cenę ww. ortezy.

W odpowiedzi organ pismem z dnia [...] października 2014 r. poinformował, że potwierdzenie prawa do świadczeń nie odbywa się w trybie decyzji administracyjnej, dlatego w sprawie nie mają zastosowania przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniósł R. S.

Wskazał, że wnosi skargę na "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze" wydane w jego sprawie indywidualnej na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. nr 139 poz. 1141).

Zlecenie to zaskarża w części dotyczącej treści punktu II z dnia [...] czerwca 2014 r. "Potwierdzenie prawa do pełnej lub częściowej refundacji [...]" zawierającej potwierdzenie przez NFZ przysługującego mu uprawnienia oraz limitu cenowego refundacji NFZ w wysokości 90% kwoty 800 zł, tj. 720 zł do ortezy, której cena wynosi 4500 zł.

Zaskarżonemu "Potwierdzeniu" skarżący zarzucił naruszenie:

- art. 2 Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych sporządzonej w Nowym Jorku dnia 13 grudnia 2006 r. i ratyfikowanej przez Prezydenta RP w dniu 6 września 2012 r. poprzez całkowite pozbawienie go możliwości samodzielnej egzystencji polegające na ustanowieniu ekonomicznej bariery dostępu do niezbędnego aparatu ortopedycznego,

- art. 20 w/w Konwencji poprzez pominięcie zawartej w nim gwarancji dostępności wspierających urządzeń i technologii po przystępnej cenie dla niego jako osoby niepełnosprawnej polegające na ustanowieniu ekonomicznej bariery dostępu do niezbędnego aparatu ortopedycznego,

- art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych poprzez pominięcie zawartej w nim zasady "równoważenia interesów", tj. zasady proporcjonalności kosztów produkcji i dostępności ceny wyrobów medycznych dla świadczeniobiorców wyrażonej w postaci urzędowej ceny zbytu,

- zasady poszanowania praw nabytych, tj. jego uprawnień do nieodpłatnego nabycia co 3 lata archaicznego aparatu ortopedycznego szynowo-opaskowego nowocześnie nazywanego przez NFZ ortezą z ujęciem uda, podudzia i stopy.

Skarżący żądał uchylenia przedmiotowego zlecenia w zaskarżonej części i przyznania mu refundacji w kwocie pokrywającej w całości cenę w/w aparatu szynowo-opaskowego, tj. w kwocie 4500 zł.

W uzasadnieniu skarżący wskazywał, że jest osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dlatego jest uprawniony do świadczeń zdrowotnych rzeczowych, m.in. przedmiotów ortopedycznych. Jego mobilność zależy od sprawnego i bezpiecznego aparatu ortopedycznego. Skarżący wskazywał, że po raz ostatni, przed trzema laty otrzymał bezpłatnie aparat ortopedyczny na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze art. 31d w/w ustawy. Zdaniem skarżącego, zaskarżonym "Potwierdzeniem" został pozbawiony praw nabytych, tj. uprawnień do nieodpłatnego nabycia co 3 lata aparatu ortopedycznego. Uprawnienia te przysługiwały mu od czwartego roku życia. Obecnie wg faktury proforma z dnia [...] czerwca 2014 r. wystawionej przez WZSO, potrzebny mu aparat wykonany w archaicznej technologii sprzed 60 lat, lecz przez NFZ nowocześnie nazywany ortezą z ujęciem uda, podudzia i stopy, kosztuje 4500 zł. Wg wycen innych producentów - nawet 18 tys. zł.

Skarżący wskazywał, że zgodnie z zaskarżonym "Potwierdzeniem" może otrzymać wsparcie od NFZ w kwocie 720 zł. Oznacza to, że sam musi zapłacić 3780 zł (4500 - 720 = 3780), co stanowi aż 84% ceny aparatu. Utrzymuje się z renty inwalidzkiej o wysokości 1222,39 zł.

W ocenie skarżącego zaskarżona czynność jest niezgodna z przepisami konwencji o prawach osób niepełnosprawnych sporządzonej w Nowym Jorku 13 grudnia 2006 r. oraz z zasadą "równoważenia interesów" wyrażoną w postaci urzędowej ceny zbytu w art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

W odpowiedzi na skargę Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie jako oczywiście bezzasadnej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U.2014.1647 j.t.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zw. dalej p.p.s.a. - Dz.U.2012.270 j.t.).

Szczególnego podkreślenia wymaga, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów Sąd nie bada zaskarżonej czynności pod względem jej celowości czy słuszności.

Badając skargę wg powyższych kryteriów Sąd uznał, iż nie zasługuje ona na uwzględnienie, bowiem zaskarżona czynność nie narusza prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie.

Przedmiotem zaskarżenia jest czynność w postaci potwierdzenia uprawnienia do zaopatrzenia wnioskowanym wyrobem medycznym.

W pierwszej kolejności Sąd rozważył czy zaskarżona czynność jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a., a tym samym czy podlega kontroli sądu administracyjnego.

W uchwale z dnia 16 grudnia 2013 r. (sygn. akt II GPS 2/13) Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że "Potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe wydane na podstawie art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.). Odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie jest czynnością przewidzianą w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.)." (orzeczenie publikowane na stronie internetowej: www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

Podzielając w całości wywody zawarte w uzasadnieniu powołanej uchwały, Sąd stanął na stanowisku, że czynność w postaci potwierdzenia uprawnienia do zaopatrzenia wnioskowanym wyrobem medycznym jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a.

Zgodnie z art. 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2008.164.1027 j.t.) zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcom na podstawie zlecenia albo recepty wystawionych przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego lub zlecenia albo recepty wystawionych przez pielęgniarkę lub położną, o których mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, będącej pielęgniarką ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie o refundacji. Kontynuacja zabezpieczenia w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcom także na podstawie zlecenia albo recepty wystawionych przez pielęgniarkę ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie o refundacji.

Art. 38 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U.2015.345 j.t.) stanowi, że:

1. Świadczeniobiorcom przysługuje, na zasadach określonych w ustawie, zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawa. Kontynuacja zaopatrzenia w wyroby medyczne określone w przepisach wydanych na podstawie ust. 4 może odbywać się także na zlecenie pielęgniarki lub położnej ubezpieczenia zdrowotnego, o której mowa w art. 5 pkt 26 ustawy o świadczeniach.

2. Udział środków publicznych w cenie wyrobu medycznego nie może być niższy niż kwota stanowiąca 50% jego limitu finansowania ze środków publicznych, określonego w przepisach wydanych na podstawie ust. 4.

3. Limit finansowania ze środków publicznych określony dla naprawy wyrobu medycznego może być wykorzystany przez świadczeniobiorcę do dokonania naprawy tego wyrobu w ustalonym dla niego okresie użytkowania. W przypadku dokonania naprawy i wykorzystaniu części lub całości tego limitu okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca.

4. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie:

1) osoby uprawnionej,

2) pielęgniarki i położnej

- z określeniem limitów ich finansowania ze środków publicznych i wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w tym limicie i kryteria ich przyznawania,

3) okresy użytkowania oraz limity cen ich napraw

- uwzględniając skuteczność i bezpieczeństwo ich stosowania, sposób ich wytwarzania, oraz możliwości płatnicze podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

5. Zlecenie na zaopatrzenie zawiera:

1) dane świadczeniobiorcy:

a) imię i nazwisko,

b) adres zamieszkania,

c) numer PESEL albo numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) określenie wyrobu medycznego będącego przedmiotem zaopatrzenia wraz z pisemnym uzasadnieniem;

3) dodatkowe wskazania zlecającego zaopatrzenie;

4) potwierdzenie uprawnienia do zaopatrzenia wnioskowanym wyrobem medycznym;

5) potwierdzenie odbioru wyrobu medycznego u świadczeniodawcy.

6. Zlecenie naprawy zawiera:

1) dane świadczeniobiorcy:

a) imię i nazwisko,

b) adres zamieszkania,

c) numer PESEL albo numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) określenie wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy wraz z pisemnym uzasadnieniem;

3) potwierdzenie uprawnienia do naprawy wyrobu medycznego;

4) potwierdzenie naprawy wyrobu medycznego u świadczeniodawcy.

7. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wzór zlecenia na zaopatrzenie oraz wzór zlecenia naprawy, mając na uwadze zakres wymaganych danych.

8. Podmiot realizujący zaopatrzenie w zakresie wyrobów medycznych jest obowiązany, w ramach kontroli, o której mowa w art. 64 ustawy o świadczeniach, udostępnić podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych, w terminie określonym przez ten podmiot, informacje o treści każdej umowy, a także inne dokumenty oraz uzgodnienia w jakiejkolwiek formie, pomiędzy podmiotem a dostawcą, których celem jest nabycie wyrobów medycznych.

9. Do wyrobów medycznych, o których mowa w ust. 1, nie stosuje się przepisów art. 3-11, art. 12 pkt 1-3, 7, 8 i 10-13, oraz art. 13-37.

10. W celu potwierdzenia zrealizowania zaopatrzenia zakresie wyrobów medycznych, Fundusz może zwrócić się do świadczeniobiorcy o informację dotyczącą udzielonego mu świadczenia przez świadczeniodawcę.

Na podstawie cytowanego wyżej ustępu 4 Minister zdrowia wydał rozporządzenie z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U.2013.1565).

Zgodnie z § 1 rozporządzenie to ustala wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie osoby uprawnionej oraz pielęgniarki i położnej ubezpieczenia zdrowotnego, o której mowa w art. 5 pkt 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), wraz z określeniem:

1) limitów ich finansowania ze środków publicznych i wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w tym limicie,

2) kryteriów ich przyznawania,

3) okresów użytkowania,

4) limitów cen ich napraw.

W stanowiącym załącznik do tego rozporządzenia wykazie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie w punkcie 30 wskazano ortezę z ujęciem uda, goleni i stopy, jako limit finansowania ze środków publicznych wskazano 800 zł, zaś jako wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania ze środków publicznych wskazano 10% w przypadku dorosłych.

Wobec powyższego stwierdzić należy, że potwierdzenie uprawnienia do zaopatrzenia wnioskowanym wyrobem medycznym przyznane skarżącemu odpowiada prawu. Wskazano tam bowiem limit cenowy 800 zł i refundację NFZ 90%, co odpowiada 10% udziałowi własnemu świadczeniobiorcy.

W tym miejscu ponownie podkreślić należy, że Sąd nie bada zaskarżonej czynności pod względem jej celowości czy słuszności, a jedynie bada czy nie narusza ona prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie.

Odnosząc się do zarzutów skargi wskazać należy, że Konwencja o prawach osób niepełnosprawnych, sporządzona w Nowym Jorku dnia 13 grudnia 2006 r. (Dz.U.2012.1169) nie stanowi źródła uprawnień skarżącego i nie kreuje po jego stronie roszczeń w zakresie pełnego finansowania żądanej ortezy ze środków publicznych.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji wyroku.