Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 493/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42 c
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Staniszewska (spr.) Asesor WSA Kamila Karwatowicz po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 20 października 2022 r. sprawy ze skargi I.L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia [...] marca 2022 r. I.L. zwróciła się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.; dalej jako u.ś.o.z.). Świadczenie zdrowotne zostało udzielone wnioskodawczyni w dniu [...] września 2021 r. w Niemczech. Do wniosku dołączono następujące dokumenty:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu

[...] września 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U. z rozpoznaniem: N39.3 - [...] oraz D30.3 – [...];

- oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku polskim w dniu [...] września 2021 r. przez U., na kwotę 7 140,60 PLN, dotyczącej: zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, porady specjalistycznej urologicznej, operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowej bez użycia taśmy oraz transportu sanitarnego;

- karta informacyjna leczenia z dnia [...] września 2021 r. wystawiona w języku niemieckim oraz polskim, przez powyższą placówkę,

- zlecenie na transport sanitarny, wystawione w dniu [...] września 2021 r., przez lekarza M.C. z powyższej placówki,

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] września 2021 r. przez lekarza M.C. z rozpoznaniami: N39.3 - [...] oraz D30.3 – [...];

- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] listopada 2021 r.;

- oryginał umowy cesji wierzytelności przyszłej z [...] września 2021 r.;

- oryginał pełnomocnictwa z [...] września 2021 r. udzielonego H.J.

Prezes NFZ decyzją z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...] (numer decyzji sprostowany postanowieniem organu z dnia [...] sierpnia 2022 r.) - działając na podstawie art. 42b ust.1, ust. 3 i ust. 4, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3 i ust. 6, art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm., aktualny tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 2000; dalej jako k.p.a.) - ustalił prawo I.L. do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne realizowane w dniu [...] września 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 2 893,28 PLN.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów, stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 ust. 5 tej ustawy załącznikami tj.:

1) oryginału rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentu potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia;

3) oryginału lub kopię skierowania wystawionego przez lekarza.

W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski.

Następnie organ wskazał, że wezwał pełnomocnika wnioskodawczyni do złożenia pisemnych wyjaśnień, jaki charakter miała porada specjalistyczna udzielona wnioskodawczyni w dniu [...] września 2021 r. w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania, pod rygorem przyjęcia, że porada była częścią składową udzielonych wnioskodawczyni świadczeń. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, że w takim wypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Pełnomocnik nie udzielił we wskazanym terminie odpowiedzi w tym zakresie, natomiast w dniu 24 maja 2022 r. wpłynęło do organu pismo pełnomocnika, w którym podkreślono, że porada udzielona wnioskodawczyni [...] września 2021 r. miała na celu postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji skutkującej skierowaniem pacjenta na leczenie szpitalne. Wcześniej lekarz przeprowadził rozmowę z pacjentem w celu ustalenia co pacjentowi dolega. Do pisma nie została dołączona żadna dokumentacja medyczna potwierdzająca oświadczenie pełnomocnika zawarte w tym piśmie.

Wobec powyższego organ, dokonując oceny dokumentów zgromadzonych w sprawie przyjął, że pacjentka w dniu [...] września 2021 r. miała zrealizowane procedury medyczne i przeprowadzony proces leczenia w ramach świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, a nie badanie. Świadczenie uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji nie jest bowiem badaniem diagnostycznym, a procedurą medyczną, którą należy zakwalifikować jako proces leczenia. Leczenie wnioskodawczyni w niniejszej sprawie odbyło się w trybie leczenia szpitalnego, a nie leczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a z dokumentacji medycznej nie wynika uzasadnienie dla wystawienia wnioskodawczyni w tym samym dniu zarówno skierowania do szpitala, jak i skierowania do poradni specjalistycznej. Organ na podstawie § 12 ust. 7 rozporządzenia przyjął zatem, że porada udzielona

[...] września 2021 r. jest składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych. Taki sam tok postępowania organ przyjmuje w przypadku tożsamych świadczeń udzielonych w trybie szpitalnym w Rzeczypospolitej Polskiej.

Następnie organ wskazał, że wnioskodawczyni w okresie od [...] sierpnia

2021 r. do [...] października 2021 r. dwukrotnie korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec, dotyczących rozpoznania "[...]", trzykrotnie dotyczących rozpoznania "[...]" i "[...]" oraz jednokrotnie dotyczących rozpoznania "[...]". W okresie tym (w ciągu 2 miesięcy i 4 dni) miała wykonanych 15 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (w tym 2 proctosigmoidoskopie, jedno wycięcie hemoroidów, jedną operację hemoroidów laserem, 4 uretrocystoskopie i rozciąganie pęcherza bez biopsji, 3 przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, 3 operacje wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowe bez użycia taśmy, jedno leczenie zachowawcze zaburzeń narządu rodnego) - okoliczność ta jest znana organowi z urzędu (w oparciu o wnioski wnioskodawczyni o zwrot kosztów leczenia). W związku z tym organ przeprowadził rozprawę administracyjną, by ustalić stan faktyczny i potwierdzić, czy korzystała ona ze świadczeń w dniu i w zakresie wskazanym w dokumentacji medycznej załączonej do wniosku w niniejszej sprawie. Na rozprawie wnioskodawczyni potwierdziła, że była u dra C. sześć razy w związku z problemem z nietrzymaniem moczu, w tym w dniu objętym wnioskiem w niniejszej sprawie. Wnioskodawczyni za wizyty nie płaciła, ponieważ dowiedziała się z reklamy w prasie, że leczenie jest bezpłatne i jest refundowane przez Fundusz.

Na podstawie akt sprawy organ przyjął, że wnioskodawczyni z rozpoznaniami: N39.3 - [...] oraz D30.3 - [...], dnia [...] września 2021 r. została poddana zabiegom w nietrzymaniu moczu.

Następnie organ podkreślił, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia JGP, do których należy rodzaj zrealizowanej procedury, stwierdzonego rozpoznania, wieku pacjenta i czasu pobytu. Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej rozpoznania N39.9 - [...] i D30.3 [...] oraz przyporządkowania procedury medycznej wg. klasyfikacji ICD - 9 PL: 59.794 - operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy, 57.451 - uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 57.49 - inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, 00.94 - zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, organ uznał, że świadczenie należy przyporządkować do grupy JGP: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0012005).

Dalej organ wskazał, że stosownie do art. 42 c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z zapisem § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie w/w zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj.: JGR: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 6 w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

W niniejszej sprawie, z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 roku należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021. W związku z powyższym, na podstawie załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. określono punktową wartość grupy: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu. Zgodnie z liczbą porządkową 432 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ grupa: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu, w zakresie "leczenia jednego dnia" (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie) została wyceniona na 3043 punkty. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - nazwa zakresu świadczeń - 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0012005 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Tym samym, zdaniem organu, koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: świadczenie uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji (dystensja), operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy, inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza – 2 893,28 zł (3043 x 0,9508, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.).

Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek I.L. o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 2 893,28 PLN.

W pozostałym zakresie tj. co do kwoty 4 247,32 PLN organ uznał, że wniosek nie może zostać uwzględniony z następujących przyczyn:

- w zakresie kwoty 4 037,32 PLN z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

- w zakresie kwoty 210,00 PLN z uwagi na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., zgodnie z którym transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego - a takie są przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie - koszty transportu są rozliczone między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. Wobec powyższego ustalona w niniejszej sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego, objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotne] na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera koszt transportu.

Pismem z dnia [...] lipca 2022 r. I.L., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. skargę na powyższą decyzję, zarzucając naruszenie przepisów:

I. prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1 , art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z czterech zabiegów (świadczeń) wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] września 2021 r. na łączną kwotę 7 140,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia, jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Fundusz Zdrowia (art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne (pozostałe) z wykonanych zabiegów (świadczeń) w wysokości zgłoszonej we wnioskach i kwoty łącznej – jako sumy za wykonane cztery zabiegi oraz transport sanitarny,

II. o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny lub mogą odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich (4) oraz transport sanitarny odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca zażądała uchylenia w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z [...] czerwca 2022 r., albo jej zmianę poprzez zasądzenie na rzecz skarżącej kwoty 7 140,60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie.

Sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym, zgodnie z wolą stron (art. 119 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (DZ.U. z 2019 r. poz. 2325, zwana dalej - p.p.s.a.).

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Stosownie do treści art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi:

a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy:

2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.

Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem w sprawie nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art.145 § 1 p.p.s.a.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (NFZ 2021.55). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się według następujących zasad: pkt 1 - w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i § 29 zarządzenia).

Skarżąca z związku z rozpoznaniem medycznym: N39 - [...] i D30.3 [...] w dniu [...] września 2021 r. poddała się zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji oraz przezcewkowemu wycięciu lub zniszczeniu zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego - zabieg wykonany techniką endoskopową / laporaskopową. Świadczenie należy przyporządkować do grupy JGP: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0012005). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za świadczenie wykazane jako JGP M05 zabiegi w nietrzymaniu moczu (lp. nr 4 na fakturze). Kwota refundacji za to świadczenie jest wyższa, aniżeli za świadczenie określone w pkt 1 i 2 faktury nr [...]. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia powołany w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).

Wskazać należy, że nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy JGP M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu - procedura medyczna ICD-9 PL: 59.794 (załącznik nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r.). Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącą pod Ip. 4. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 432 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r. na 3043 pkt. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wnika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł (plik na płycie w aktach administracyjnych 20210326-2021 JPG Szpitalne). Stąd prawidło organ wyliczył zwrot kosztów na kwotę w wysokości 2 893,28 zł (3043 pkt x 0,9508 zł).

W zakresie kwoty 4037,32 zł wniosek nie mógł być uwzględniony ze względu na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach. W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł - lp. 5 na fakturze). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 w.w. rozporządzenia, w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym świadczenie, za które skarżąca domagała się zwrotu kosztów, nie zostało udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 3 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącej w dniu [...] września 2021 r. Zgodnie z treścią § 12 ust. 7 w.w. rozporządzenia w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym względzie nie narusza przepisów prawa.

Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 kpa należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.

Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.

Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skarga podlegała oddaleniu.