Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2191/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-02-26 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 19 w zw. z art. 42b ust. 1 i art. 42d ust. 2 pkt 1
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Aneta Lemiesz Protokolant spec. Marcin Just po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 lutego 2019 r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2018 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia za granicą oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] czerwca 2018 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") utrzymał w mocy decyzję nr [...] z dnia [...] listopada 2017 r. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Dyrektor OW NFZ"), którą odmówiono A. K. (dalej "Skarżąca") zwrotu poniesionych kosztów leczenia w wysokości 3 536 zł poniesionych za udzielone jej świadczenia opieki zdrowotnej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.

Jako podstawę prawną skarżonej decyzji wskazano art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257 ze zm.), dalej "k.p.a." oraz art. 42d ust. 19 w zw. z art. 42b ust. 1 i art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 r., poz. 1938 ze zm.), dalej "ustawa o świadczeniach".

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktyczno-prawnym.

W marcu 2017 r. Skarżąca, czyniąc to na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, wystąpiła do Dyrektora OW NFZ o zwrot na jej rzecz kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Świadczenie będące przedmiotem wniosku zostało Skarżącej udzielone na terytorium Republiki Federalnej Niemiec i był to zabieg laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu, wykonany frakcjonowanym pochwowym laserem Beladona CO2 (dalej "przedmiotowe świadczenie"). Do wniosku Skarżąca załączyła m.in.: wystawione [...] października 2016 r. przez niemieckiego lekarza skierowanie do szpitala; FAV za ww. zabieg na kwotę 3.536 złotych wraz z dowodem zapłaty oraz kartę informacyjną leczenia.

Dyrektor OW NFZ wszczął postępowanie administracyjne i w jego toku przekazał medyczną dokumentację Skarżącej do wojewódzkiego konsultanta w dziedzinie urologii (dla województwa [...]) - prof. dr hab. med. Z. Z. (dalej "Konsultant Wojewódzki") celem wydania opinii, czy leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu (N39.3) za pomocą lasera Beladona C02 jest świadczeniem gwarantowanym.

W odpowiedzi Konsultant Wojewódzki podał, że laseroterapia nie jest metodą leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, ponieważ metoda ta, na aktualnym poziomie badań (EBM), jest traktowana jako metoda wspomagająca. Nadto wskazał, że również w ujęciu procedury ICD-9 PL: 59.799 - zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne, przez które rozumieć należy takie procedury, które naruszają integralność powłok, laseroterapia nie spełnia wymogów formalnych do jej stosowania w ww. kodzie.

Dyrektor OW NFZ zwrócił się także do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Centrala NFZ") z prośbą o wskazanie, czy świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych.

Centrala NFZ przywołała pismo Ministerstwa Zdrowia z [...] października 2017 r. i wskazała, że w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2016 r. poz. 694 ze zm.), dalej "rozporządzenie w sprawie leczenia szpitalnego", zatytułowanym "Wykaz świadczeń gwarantowanych", w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniem" znajduje się rozpoznanie: N39.3 - Nietrzymanie moczu wysiłkowe, jednak w części I przedmiotowego rozporządzenia nie znalazły się procedury, do których można zakwalifikować laseroterapię dopochwową. Dodatkowo przywołano, że zgodnie z § 3 ust. 3 rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.

W tym stanie rzeczy, Dyrektor OW NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] listopada 2017 r., mając na uwadze art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, odmówił zadośćuczynienia żądaniu Skarżącej stwierdzając, że przedmiotowego świadczenia nie można uznać za świadczenie gwarantowane.

Skarżąca z zachowaniem trybu i terminu odwołała się od powyższej odmowy. Wnosząc o zwrot kosztów przedmiotowego świadczenia przywołała liczne opinie lekarzy, odmienne od stanowiska wyrażonego przez Konsultanta Wojewódzkiego. Stwierdziła, że to nie Konsultant Wojewódzki określa jakie zastosować leczenie, metodę leczenia, ale lekarz udzielający dane świadczenie.

Prezes NFZ, po rozpoznaniu odwołania, w uzasadnieniu skarżonej decyzji z dnia [...] czerwca 2018 r. przywołał treści art. 42b ust. 1; art. 42d ust. 2 oraz art. 31d ustawy o świadczeniach, a także § 3 ust. 3 rozporządzenie w sprawie leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.). Wyjaśnił, że świadczeniobiorcy nie przysługuje zwrot kosztów za świadczenie udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, gdyż takiego świadczenia nie można uznać za świadczenie gwarantowane, przy czym kwalifikacji świadczeń, jako gwarantowanych lub nie, dokonuje Minister Zdrowia.

Organ odwoławczy wskazał, że w toku postępowania, w aktach sprawy zgromadzono nie tylko opinię Konsultanta Wojewódzkiego prof. dr hab. med. Z. Z., ale także – na etapie postępowania odwoławczego, opinię dr hab. n. med. A. A., będącego Konsultantem Krajowym w dziedzinie urologii (dalej "Konsultant Krajowy"), podtrzymaną jako właściwą również przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii - prof. dr hab. med. K. C.. Z opinii tych wynika, że metoda, jaką leczono Skarżącą, "(...) nie należy do metod rekomendowanych do stosowania w świetle wytycznych EAU 2017, które są przyjęte przez Polskie Towarzystwo Urologiczne do stosowania w Polsce. Ponadto laseroterapia przezpochwowa nie należy do świadczeń gwarantowanych MZ, stąd jakiekolwiek próby jej stosowania w ramach świadczenia gwarantowanych należy uznać za nieuzasadnione merytorycznie''.

Nadto Prezes NFZ, w oparciu o dane na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Uroginekologiczego (dalej "PTU") ustalił, że "Stanowisko Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego odnośnie stosowania laserów do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej". W tymże dokumencie wskazano, że: "Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne nie zaleca i nie popiera leczenia nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej z użyciem lasera uznając tę metodę za eksperymentalną, niesprawdzoną, wątpliwie skuteczną i możliwie obarczoną późnymi powikłaniami".

W związku z powyższym Prezes NFZ zwrócił się do PTU z prośbą o opinię, czy laseroterapia dopochwowa w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, udzielona na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, powinna być uznana przez NFZ za świadczenie udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.

PTU wyjaśniło, że "(...) na dzień dzisiejszy terapia ta nie jest rekomendowana do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu przez żadne z europejskich towarzystw uroginekologicznych. W chwili obecnej brak również dobrych jakościowo prac naukowych w czasopismach recenzowanych dotyczących skuteczności takiej terapii. (...) laserowe "leczenie" wysiłkowego nietrzymania moczy należy uznać za świadczenie niezgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. (...) Firmy produkujące lasery w sposób ekspansywny promują taką metodą postępowania w przypadku leczenia chorób uroginekologicznych nie mając w chwili obecnej żadnych przesłanej ani dowodów skuteczności takiej terapii. Co więcej stosowanie takich wątpliwych metod może również zwiększać koszty w przyszłości dla Narodowego Funduszu Zdrowia, gdyż powikłania tego typu terapii często finansowane są ze środków publicznych. Z reguły pacjentki nie są informowane, że poddawane są eksperymentowi medycznemu oraz że wynik takiej terapii nie jest przewidywalny ze względu na brak danych."

W świetle powyższych ustaleń Prezes NFZ przyjął, że odmowna decyzja Dyrektora OW NFZ była właściwa. Skoro przedmiotowe świadczenie, któremu poddała się Skarżąca nie należy do świadczeń gwarantowanych, to Skarżąca nie mogła skutecznie ubiegać się o zwrot poniesionych w związku z nim kosztów. Wyjaśnił, że wobec negatywnych opinii ekspertów klinicznych oraz stanowiska Ministerstwa Zdrowia nie może istnieć żaden inny dowód, który mógłby stanowić o odmiennej kwalifikacji laseroterapii dopochwowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Powołał się na interes społeczny i słuszny interes obywateli, jak również zasady dyspozycji środkami publicznymi uznał, że Dyrektor OW NFZ postąpił zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, obligującym go do wydania decyzji o odmowie zwrotu kosztów w stosunku do świadczeń niegwarantowanych.

W złożonej w terminie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skardze Skarżąca zarzuciła naruszenie:

1. art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

2. § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest ujęty w załączniku numer 1 do tego rozporządzenia, pod pozycją 59.799, jako świadczenie gwarantowane;

3. art. 80 k.p.a. poprzez dowolną, a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że pisma Krajowego Konsultanta urologii i Konsultanta Krajowego ginekologii stanowią opinie, na których można oprzeć rozstrzygnięcie oraz że konsultanci krajowi i konsultanci wojewódzcy stwierdzili, że leczenie nietrzymania moczu metodą laserową jest niezgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej, podczas gdy pismo Krajowego Konsultanta stanowi jedynie streszczenie spotkania z konsultantami wojewódzkimi, którzy stwierdzają, że laseroterapia nie jest leczeniem rekomendowanym, a nie niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną;

4. art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 k.p.a. poprzez przyjęcie, że pismo Krajowego Konsultanta z dziedziny urologii i popierające je pismo Konsultanta Krajowego z dziedziny ginekologii stanowi wyczerpujący materiał dowodowy do uznania, że laseroterapia nie jest zgodna z aktualnym stanem wiedzy medycznej, podczas gdy konsultanci jedynie stwierdzili, że laseroterapia nie jest rekomendowana, co należało wyjaśnić i przeprowadzić dalsze postępowanie dowodowe z uwagi na wiele wątpliwości i stosowanie tego leczenia przez znanych profesorów medycyny;

5. art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób niebudzący zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym stanie faktycznym i prawnym.

Mając powyższe na uwadze Skarżąca wniosła o uchylenie zarówno zaskarżonej decyzji, jak i utrzymanej nią w mocy decyzji Dyrektora OW NFZ.

W ocenie Skarżącej organ z opinii przedłożonych w toku postępowania wyciągnął zbyt daleko idące wnioski. Z owych opinii wynika co najwyżej, że sporna metoda nie jest rekomendowana oraz, że "brak jest dobrych jakościowo prac naukowych w czasopismach recenzowanych dotyczących skuteczności takiej terapii". Takie poglądy nie uprawniają do jednoznacznego stwierdzenia, że laseroterapia jest świadczeniem niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną. Uznała, że organ powinien przeprowadzić dalsze postępowanie dowodowe.

Do skargi Skarżąca załączyła liczne decyzje, odnoszące się do innych osób, które poddały się temu samemu zabiegowi co ona, na mocy których owe osoby uzyskały zwrot poniesionych kosztów leczenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji. Zwrócił uwagę, że dysponuje opinią autora rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego, w której to sprecyzowano intencję w kwestii procedur umieszczonych w załączniku do tego rozporządzenia. Autor ów - Minister Zdrowia, wskazał tam jednoznacznie, że laseroterapia dopochwowa w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie należy do świadczeń gwarantowanych. Tym samym, art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, nie pozostawia możliwości zastosowania uznania administracyjnego przez organ, lecz obliguje go do wydania decyzji o odmowie zwrotu kosztów w przypadku, gdy wniosek o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, dotyczy świadczenia niebędącego świadczeniem gwarantowanym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. Dz. U. z 2018, poz. 2107 ze zm.) kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień, bądź innych aktów lub czynności wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j.t. Dz. U. z 2018 r., poz. 1392), dalej "p.p.s.a." sprawowana jest na zasadzie kryterium zgodności z prawem.

W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracyjny konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) – c) p.p.s.a.), a także, gdy decyzja lub postanowienie organu dotknięte są wadą nieważności (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.).

Zdaniem Sądu, żadna z wyżej wskazanych przesłanek w niniejszej sprawie nie zachodzi.

Spór w sprawie ze skargi A. K. sprowadzał się ustalenia, czy zabieg laseroterapii dopochwowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach i rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego, a w następstwie tego, czy organy NFZ prawidłowo zastosowały w sprawie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, ostatecznie odmawiając Skarżącej zwrotu kosztów poniesionych przez nią w związku z przedmiotowym świadczeniem - laseroterapią dopochwową w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, udzielonym jej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec, jako niespełniającym kryteriów z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, tj. nie będącym świadczeniem gwarantowanym.

Stosownie do treści art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Ustęp 2 cytowanego przepis określa zaś tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, tj. zawiera wykaz świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcy.

Powyższe uprawnienie, w odniesieniu do świadczenia udzielonego na terytorium innego, aniżeli Polska, państwa Unii Europejskiej, konkretyzuje art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, który normuje, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, uzyskanego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jeśli dane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych. Jednocześnie, zgodnie z art. 31d ustawy o świadczeniach, kwalifikacji świadczenia, jako świadczenia gwarantowanego, dokonuje Minister Zdrowia w formie rozporządzenia. Okoliczność, że świadczeniami gwarantowanymi są jedynie te, które zostały ujęte w wykazie, potwierdza art. 31d ustawy o świadczeniach, w myśl którego minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych.

Świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego zostały wyliczone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W niniejszej sprawie akurat ten akt miał zastosowanie, gdyż zabieg, który wykonano u Skarżącej był traktowany jako zabieg szpitalny (bezsporne). Rozporządzenie to określa warunki realizacji świadczeń (§ 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego w zw. z art. 31d pkt 2 ustawy o świadczeniach), a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Innymi słowy, rozporządzenie w sprawie leczenia szpitalnego określa, co się pacjentowi należy w ramach udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Należy podnieść, że załącznik nr 1 do rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego zbudowany został z dwóch części.

W jego części pierwszej zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9.

Część druga tego załącznika stanowi zaś odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10.

Powyższe oznacza, że prawidłowa interpretacja załącznika nr 1 polega na wskazaniu świadczenia podlegającego kwalifikacji w wykazie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, (część II), wraz z jednoczesnym wskazaniem w wykazie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I) właściwej metody leczenia zdiagnozowanego schorzenia.

Innymi słowy, w procesie kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych i odczytywania ww. elementów w taki sposób, aby świadczenie zawarte w grupie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami posiadało odpowiednik w grupie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, w sytuacji, gdy procedura w ogóle istnieje w katalogu procedur ICD 9 - zachodzi konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego.

Dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach omawianego załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych, pozwala na przypisanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych.

Warto w tym miejscu zauważyć, że łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika), z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II), wynika wprost z treści § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego i pogląd ten znajduje oparcie w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z 14 lutego 2018 r. (sygn. akt II GSK 4268/17, opubl.: orzeczenia.nsa.gov.pl). Fakt przeniesienia przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych do części I załącznika nr 1 wybranych procedur określonych kodem ICD 9 potwierdza jego intencję do kwalifikowania, jako gwarantowane, wyłącznie tych świadczeń, co do których przewidziano, wymienione w części I załącznika nr 1, procedury medyczne. Tak samo w odniesieniu do części II załącznika nr 1, który zawiera wybrane przez prawodawcę pozycje z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, wg kodu ICD 10.

Powyższe oznacza, że następstwem rozpoznania schorzenia wg kodu ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej wg kodu ICD 9, a to z listy wymienionej w części I omawianego załącznika nr 1. Co więcej, żaden przepis rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego nie wskazuje na możliwość stosowania wyłącznie jednej części załącznika nr 1, z pominięciem drugiej (vide: wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z 21 stycznia 2015 r. sygn. akt II GSK 2054/13 oraz z 18 lutego 2015 r. sygn. akt II GSK 2331/13, niepublikowane, a cytowane w wyroku o sygn. akt II GSK 4268/17, opubl.: orzeczenia.nsa.gov.pl).

W niniejszej sprawie – co nie jest sporne - w skierowaniu Skarżącej do szpitala, jako rozpoznanie medyczne, wskazano "nietrzymanie moczu wysiłkowe", określone kodem (ICD-10) N.39.3, zatem ujęte w części II załącznika 1 do rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego.

Dokumentacja znajdująca się w aktach administracyjnych potwierdza także, że w trakcie udzielania Skarżącej przedmiotowego świadczenia wykonano u niej dopochwową laseroterapię, która – bez wątpienia, nie została wymieniona jako procedura medyczna, określona kodem ICD-9 (część I załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego).

Tymczasem w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego znajduje się zaś procedura ICD-9 59.799, o nazwie "Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne - nieokreślone inaczej", która w ocenie Skarżącej, obejmuje metodę zastosowaną u niej.

Wskazać jednakże należy, że stosownie do § 3 ust. 3 rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego, świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Co jednak istotne, termin "aktualna wiedza medyczna" nie może odnosić się do publikacji internetowych, broszur producenta sprzętu medycznego, artykułów naukowych etc., ale jest to całokształt wiedzy medycznej wraz z potwierdzonymi, udokumentowanymi tezami i sformalizowanymi badaniami klinicznymi. Zasadą jest powstrzymanie się od stosowania niesprawdzonych metod, które są jeszcze na etapie eksperymentów i nie uzyskały dostatecznego uznania w środowisku medycznym, ponieważ jest to związane z wysokim ryzykiem. Za metody uznawane i dopuszczone do stosowania uznaje się zasady wiedzy reprezentowane przez miarodajne koła naukowe. Zasady te muszą odpowiadać przyjętym poglądom, które nie podlegają dyskusji oraz oparte są prawie na jednomyślności. Dla oceny, czy postępowanie względem pacjenta następowało zgodnie z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej, istotny jest stan wiedzy z chwili postępowania, co ma szczególne znaczenie, jeśli weźmie się pod uwagę bardzo szybki postęp w medycynie (por. D. Karkowska, Komentarz do art. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Prawa Pacjenta, opubl. Dz. U. z 2017 r., poz. 1318 ze zm., gdyż w ust. 1 w art. 6 jest mowa, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej).

Kierując się wspomnianymi wytycznymi, organy NFZ zobowiązane były zatem do ustalenia stanu faktycznego w sposób rzetelny, przy czym Narodowy Fundusz Zdrowia, jako płatnik publiczny, nie mógł decydować, które świadczenia kwalifikować jako świadczenia gwarantowane, a które nie. Jak już wcześniej podniesiono, na mocy art. 31d ustawy o świadczeniach, powyższej kwalifikacji dokonuje – wolą ustawodawcy, wyłącznie Minister Zdrowia, wydając w tym celu rozporządzenie, zawierające listę świadczeń gwarantowanych z danego zakresu świadczeń. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do skuteczności klinicznej danej procedury w konkretnym rozpoznaniu wskazanym na liście świadczeń gwarantowanych, płatnik - Narodowy Fundusz Zdrowia, posiłkuje się opinią eksperta klinicznego tj. konsultanta krajowego lub konsultanta wojewódzkiego we właściwej dziedzinie medycyny, jako pełniącego funkcję doradczą dla organu NFZ. W myśl art. 10 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz.U. z 2017 r., poz. 890 ze zm.), do zadań konsultantów, czy to krajowych, czy wojewódzkich, należy m.in. wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków.

W konsekwencji powyższych uregulowań i ustaleń faktycznych poczynionych przez organy NFZ, Sąd uznał, że w przedmiotowej sprawie – wbrew zarzutom skargi – Prezes NFZ dokonał prawidłowej wykładni rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego, pozyskując przy tym posiłkowo, pochodzące od uprawnionych podmiotów, dane, tj.: stanowisko Ministra Zdrowia z [...] października 2017 r. - autora rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego, w którym laseroterapię dopochwową w wysiłkowym nietrzymaniu moczu uznano za świadczenie nienależące do świadczeń gwarantowanych oraz zbieżne opinie Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii, Konsultanta Krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii, a także Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie urologii, zgodnie z którymi laseroterapia dopochwową w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie należy do metod rekomendowanych do stosowania w świetle wytycznych EAU 2017. Nadto Prezes NFZ uprawniony był do oparcia się dodatkowo na stanowisku PTU, w którym wyjaśniono, że badana metoda nie tylko nie jest rekomendowana do leczenia wysiłkowego nietrzymaniu moczu przez żadne z europejskich towarzystw uroginekologicznych, lecz również brak jest dobrych jakościowo prac naukowych dotyczących jej skuteczności.

Sąd nie dopatrzył się podstaw do podważenia powyższych, jednoznacznie twierdzących opinii wiodących specjalistów z właściwych dziedzin medycyny, ekspertów klinicznych i niekwestionowanych autorytetów w swoich dziedzinach. Wszystkie wspomniane opinie zaprzeczyły, aby zastosowane u Skarżącej świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu było udzielone zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej w rozumieniu § 3 ust. 3 rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego, czyli aby było świadczeniem gwarantowanym. W niniejszej sprawie nie doszło do pozytywnej identyfikacji udzielonego świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie leczenia szpitalnego, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych, pozwalającej na zakwalifikowanie przedmiotowego świadczenia - laseroterapii dopochwowej, do świadczeń gwarantowanych. Jest to istotne o tyle, że w załączniku nr 1 do rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz.U. z 2018 r., poz. 188 ze zm.), wśród zabiegów fizjoterapeutycznych, w pkt 5 wymieniono laseroterapię, w tym laseroterapię punktową (lp.5.3. załącznika 1). To dowodzi, że w razie przyjęcia danego świadczenia za gwarantowane, ustawodawca umieszcza je w odpowiednim rozporządzeniu.

Mając na uwadze wskazany na wstępie zakres sporu Sąd uznał, że na podstawie powyżej wskazanych dowodów oraz norm prawa powszechnie obowiązującego, organy NFZ prawidłowo ustaliły, że laseroterapia dopochwowa w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie należy do świadczeń gwarantowanych, co obligowało je – zgodnie z dyspozycją art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, do odmowy zwrotu kosztów udzielonego Skarżącej świadczenia. Podkreślić należy, że zgodnie z art. 114 ust. 1 ustawy o świadczeniach środki finansowe Funduszu są środkami publicznymi. W interesie społecznym zatem leży, aby Narodowy Fundusz Zdrowia dysponował tymi środkami finansowymi wyłącznie w sposób określony w ustawie o świadczeniach.

Z powyższych względów Prezes NFZ, wydając skarżoną decyzję, nie naruszył zarzucanych w skardze przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wystarczający materiał dowodowy, który następnie prawidłowo ocenił w całości. Wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w przypadku Skarżącej zachodziły ustawowe przesłanki do zwrotu żądanych przez nią kosztów udzielonego w Niemczech świadczenia. Uzasadnienie skarżonej decyzji zawiera prawem wymagane elementy, w tym organ podał w nim motywy swojego rozstrzygnięcia, powołując się na konkretnie wskazane opinie/stanowiska. Nie doszło zatem do naruszenia art. 7, art. 77 §1, art. 80, art. 107 § 3 k.p.a.

W ocenie Sądu nie może ostać się także zarzutu naruszenia art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP. Przedmiotowy przepis gwarantuje wszystkim obywatelom równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów.

Przyznanie zatem świadczeniobiorcy zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, za świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym, stanowiłoby zatem zarówno naruszenie art. 68 i art. 32 Konstytucji RP, art. 7 i art 8 k.p.a., jak i art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24.

Odnosząc się do przedstawionych w załączeniu skargi decyzji, dotyczących innych osób, które poddały się temu samemu zabiegowi co Skarżąca, na mocy których owe osoby uzyskały zwrot poniesionych kosztów leczenia, stwierdzić należy, że nie mają żadnego wpływu na sytuację faktyczno-prawną Skarżącej. Tym bardziej, że wiadome jest Sądowi z urzędu, że w odniesieniu do wielu z tych decyzji, organy NFZ z urzędu wszczęły postępowania o stwierdzenie ich nieważności, co też nastąpiło. Sprawy te znalazły swój finał w tutejszym Sądzie, który oddalił skargi na decyzje o stwierdzeniu nieważności decyzji przyznających zwrot kosztów leczenia np. nieprawomocny wyrok tut. Sądu z 19 grudnia 2018r. w sprawie VI SA/Wa 1662/18 opubl. http://orzeczenia.nsa.gov.pl/doc/D744175A18). Z drugiej strony, w innych nieprawomocnych wyrokach tut Sąd, w stanie faktyczno-prawnym identycznym jak w sprawie niniejszej, także oddalił skargi o zwrot kosztów leczenia za granicą w zakresie tożsamego rozpoznania i udzielenia identycznego świadczenia jak w sprawie niniejszej (np. wyrok z 14 stycznia 2019r. w sprawie 1208/18 publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl/doc/8383B8CDAF).

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które Sąd ma obowiązek badać z urzędu, skargę należało oddalić, co też Sąd uczynił na podstawie art. 151 p.p.s.a.