Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 70/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2015-06-03 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 19 ust. 2, ust. 4, ust. 5art. 20 ust. 5, art. 109, art. 132 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 3 pkt 8
journal: Dz.U. 2006 nr 191 poz 1410
law: Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędziowie Sędzia WSA Jacek Fronczyk Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Protokolant ref. staż. Piotr Niewiński po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 czerwca 2015 r. sprawy ze skargi M. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów zabiegu operacyjnego oddala skargę


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi jest decyzja z [...] listopada 2014 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...], wydana na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach"), w związku z art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267, z późn. zm., dalej: "K.p.a."), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez M. F., utrzymująca w mocy decyzję z [...] czerwca 2014 r., nr [...] dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia umarzającą postępowanie w sprawie ustalenia prawa do świadczeń.

M. F. (dalej: "Strona", "Skarżący"), wystąpił z wnioskiem o refundację poniesionych kosztów zabiegu operacyjnego z zakresu chirurgii okulistycznej - usunięcia zaćmy oka prawego, uzyskanego odpłatnie, zrealizowanego w [...] listopada 2013 r. w prywatnej placówce - O., z siedzibą w R. Skarżący umotywował wniosek koniecznością szybkiego wykonania zabiegu ze względu na stan wzroku i długim czasem oczekiwania na zabieg w ramach umów zawartych z NFZ - czas oczekiwania 2-3 lata. Do wniosku Strona załączyła kopię rachunku nr [...] z [...] listopada 2013 r. - na kwotę: 3 000,00zł, ze wskazaniem wykonanej usługi medycznej jako "operacja zaćmy" oraz kopię paragonu fiskalnego z [...] listopada 2013 r. - na kwotę: 100,00 zł.

Decyzją z [...] czerwca 2014 r., wydaną na podstawie art. 109 ust. 1-3 ustawy o świadczeniach oraz art. 105 § 1 K.p.a., dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, umorzył postępowanie wszczęte z wniosku Strony uznając, że świadczenie wykonane na rzecz Strony, obejmujące zabieg usunięcia zaćmy oka prawego, zostało wykonane poza uprawnieniami z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, bowiem placówka - O. w R., nie posiadała umowy zawartej z NFZ, ustawodawca natomiast, nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, poniesionych na opiekę zdrowotną poza zakresem świadczeń gwarantowanych lub poza systemem tej ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ, po rozpatrzeniu odwołania z [...] lipca 2014 r., w którym Strona wskazał, że stan Jego wzroku wymagał natychmiastowej operacji oraz placówka, w której dokonano zabiegu posiadała umowę zawartą z NFZ, utrzymał w mocy decyzję I instancji. Prezes NFZ wskazał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach, zgodnie bowiem z jej art. 15 ust. 1, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Organ dodał, że na podstawie art. 29 i art. 30 ustawy o świadczeniach, Ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych (art. 29) lub szpitala (art. 30) spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Podkreślił jednocześnie, że podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 132 ustawy o świadczeniach).

Prezes NFZ wskazał, że z ustaleń organu I instancji wynika, że świadczeniodawca - O. w R. - nie posiadał umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie objętym wnioskiem. Dlatego też, organy obu instancji uznały, że leczenie odbyło się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Prezes NFZ wskazał na wyjątki stanowiące odstępstwa od powyższej zasady. Na podstawie zatem, art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tym przypadku wyłączono jednak bezpośrednią płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (art. 19 ust.4 ustawy o świadczeniach). Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, to zgodnie z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757): "stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia".

Organ stwierdził, że w przedmiotowej sprawie świadczenie opieki zdrowotnej udzielone Stronie nie było udzielone w stanie nagłym lecz wykonano je planowo, a płatności dokonano bezpośrednio na rzecz wykonawcy świadczącego usługę. Brak było zatem podstaw do bezpośredniego rozliczenia świadczeń w NFZ. Strona też miała wiedzę na temat możliwości wykonania leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, uzasadniając bowiem swój wniosek wskazała, iż w placówce NFZ okres oczekiwania na operację wynosił 2-3 lat.

Prezes NFZ wyjaśnił, że zgodnie z art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. W myśl § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661), świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 ww. rozporządzenia, kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej: a) "przypadek pilny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia; b) "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w lit. a. Zgodnie z § 3 ww. rozporządzenia, świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Zgodnie z art. 20 ust. 7 ustawy o świadczeniach, w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.

Prezes NFZ uznał, że organ I instancji prawidłowo wskazał, iż ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych, niż stany nagłe, jak również poniesienia kosztów bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom ubezpieczonym, objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych przez te osoby na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Żądanie zatem, refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie, nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, a co za tym idzie, nie stanowi podstawy do orzekania w sprawie.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z [...] grudnia 2014 r., Skarżący zarzucił niesprawiedliwe rozpatrzenie prośby o zwrot kosztów leczenia i wniósł o uchylenie decyzji Prezesa NFZ w całości, przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia organowi drugiej instancji oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

Skarżący w uzasadnieniu skargi wskazał, że przedstawił wyniki badań, które wskazują na bardzo słaby wzrok w oku prawym. Długie oczekiwanie obciążało by drugie oko, które również nie jest w dobrym stanie, co mogło by doprowadzić do całkowitej utraty wzroku. Skarżący uważa, że powinienem dostać od lekarza skierowanie do natychmiastowego wykonania zabiegu z kwalifikacją Jego stan wzroku jako pilny. Zdaniem Skarżącego, stan wzroku zagrażał, w pewnym sensie, Jego życiu, gdyż niezbędnym w załatwianiu spraw związanych z Jego działalnością gospodarczą, jest jazda samochodem. Tymczasem, podczas jazdy samochodem dochodziło do dużych zawrotów głowy spowodowanych nadwyrężaniem wzroku. W tych okolicznościach Skarżący zdecydował się na zabieg płatny w prywatnej placówce, w której otrzymał informację, że placówka posiada umowę z NFZ. Potwierdzeniem tego, zdaniem Skarżącego, jest fakt, iż jestem już w tej samej placówce, w kolejce do kolejnej takiej samej operacji na oko lewe. Wobec powyższego Skarżący uważa za niesłuszne stwierdzenie, iż leczenie odbyło się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Skarżący podkreślił, że od lat jestem sumiennym płatnikiem wszystkich składek i zasługuje na leczenie za które powinno zapłacić NFZ. Skarżący dodał, że skoro podjęto decyzję o zwracaniu kosztów leczenia za granicą, to NFZ może zwrócić koszty leczenia w Polsce, wykonane prywatnie.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanych przepisów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji.

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, Sąd uznał, iż nie może uwzględnić skargi.

Organy NFZ obu instancji prawidłowo wskazały, iż warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Zgodnie z treścią art. 29 oraz art. 30 ustawy o świadczeniach, ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala spośród tych świadczeniodawców lub szpitali, które zawarły umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika natomiast z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach (w brzmieniu obowiązującym w dniu wydania zaskarżonej decyzji), podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Ustawodawca przewidział odstępstwo od tej reguły w art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach, z którego wynika, iż świadczeniobiorca w stanie nagłym (kiedy świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie - art. 19 ust. 1), ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Stanem nagłym w świetle art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach, jest: "stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia". Należy dodać, że ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości bezpośredniej płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę. Zgodnie z art. 19 ust. 4, to świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wówczas wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej, a jego uzyskanie wymaga złożenia przez świadczeniodawcę wniosku, o którym mowa w art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach.

Jeżeli w grę nie wchodzi przypadek stanu nagłego, świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według reguł określonych w art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach, a więc według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika z art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, listę oczekujących prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi określonymi w przepisach wykonawczych.

W świetle powyższych regulacji prawnych, należy zgodzić się z Prezesem NFZ, że ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych, niż stany nagłe, jak również nie przewidział refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, poniesionych bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Dlatego też słusznie wskazał Prezes NFZ, że przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie.

W niniejszej sprawie Skarżący, jak sam wskazał we wniosku o refundację poniesionych kosztów zabiegu operacyjnego z zakresu chirurgii okulistycznej, usunięcia zaćmy oka prawego, został poinformowany o dwu, a nawet trzyletnim okresie oczekiwania na przedmiotowy zabieg w ramach systemu finansowanego przez NFZ. Z tego względu, w obawie o swoje zdrowie, Skarżący podjął decyzję o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego usunięcia zaćmy oka prawego, poza systemem finansowanym przez NFZ, samodzielnie ponosząc koszty jego przeprowadzenia w placówce, która jak wskazał dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [...], nie posiadała w tym zakresie umowy z dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zabieg zatem, nie został przeprowadzony według reguł określonych w art. 20 ustawy o świadczeniach, czyli poprzez wpisanie Skarżącego na listę oczekujących, według wskazań uprawnionego lekarza, jak również nie odbył się w warunkach stanu nagłego, według reguł określonych w art. 19 ustawy o świadczeniach.

W tych okolicznościach należy uznać, że pomimo iż Skarżący, jak sam wskazał, jest wieloletnim płatnikiem składek ubezpieczenia zdrowotnego, poniósł sporne koszty zabiegu operacyjnego, poza systemem ustawy o świadczeniach, decydując się na wykonania zabiegu w trybie komercyjnym, w wybranej przez siebie placówce leczniczej i w wybranym przez siebie terminie. Tymczasem, jak prawidłowo wskazały organy NFZ, żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom ubezpieczonym, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych przez siebie na opiekę zdrowotną, poza systemem tej ustawy. W okolicznościach niniejszej sprawy nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy Skarżącym, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. Jak już wskazano, koszty świadczeń zdrowotnych w ramach systemu NFZ, są rozliczane jedynie ze świadczeniodawcą. Oznacza to że, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca. Ustawa o świadczeniach nie przewiduje natomiast zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy).

W konsekwencji organ I instancji, po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów przedmiotowego zabiegu operacyjnego, przeprowadzonego poza systemem ustawy o świadczeniach, prawidłowo umorzył prowadzone postępowanie administracyjne.

Sąd nie stwierdził naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik niniejszej sprawy, jak również naruszenia przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy i z tych przyczyn, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270 z późn. zm.), skargę oddalił.