Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 754/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2005-09-29 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Dorota Wdowiak, Sędziowie: Asesor WSA Małgorzata Grzelak, Asesor WSA Piotr Borowiecki (spr.), Protokolant: Aleksandra Borowiec- Krawczyk, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 września 2005 r. sprawy ze skargi B. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów świadczenia opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2004 r.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją Nr [...] z dnia [...] stycznia 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – działając na podstawie przepisu art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) – po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez skarżącego B. B. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2004 r. w sprawie odmowy refundacji kosztów zabiegu okulistycznego w postaci usunięcia zaćmy obu oczu w Ośrodku Chirurgii Oka [...] w [...] – utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Z akt sprawy wynika, iż pismem z dnia [...] października 2004 r. skarżący B. B. zwrócił się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także NFZ) z wnioskiem o częściowy zwrot kosztów zabiegu okulistycznego w postaci usunięcia zaćmy jednego z dwu oczu w kwocie 2.100,- złotych. W uzasadnieniu wniosku skarżący wskazał, iż z uwagi na postępującą chorobę oczu, która utrudniała mu prowadzenie działalności gospodarczej oraz jazdę samochodem - zdecydował się na dokonanie przedmiotowego zabiegu w Ośrodku Chirurgii Oka [...] w [...] – Oddział w [...]. Skarżący stwierdził, iż nie mógł pozwolić sobie na kilkudniowy pobyt w Szpitalu w S., gdzie również wykonywane są powyższe zabiegi. W ocenie strony wykonanie zabiegu w Ośrodku Chirurgii Oka metodą fakoemulsyfikacji w ciągu jednego dnia umożliwiło skarżącemu nieprzerwaną pracę bez konieczności odbycia okresu rekonwalescencji. Skarżący do wniosku załączył kopie faktur Vat z dnia [...] czerwca 2004 r. oraz z dnia [...] sierpnia 2004 r. zaświadczających o kosztach wykonania w zabiegu okulistycznego w postaci usunięcia zaćmy obu oczu.

W wyniku rozpatrzenia wniosku skarżącego Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia – działając w oparciu o przepisy art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 132 ust. 1 cyt. ustawy - wydał w dniu [...] października 2004 r. decyzję nr [...], na podstawie której odmówił B. B. zwrotu kosztów poniesionych na wykonanie zabiegu okulistycznego w postaci usunięcia zaćmy obu oczu w Ośrodku Chirurgii Oka [...] w [...] w wysokości 4.250,- złotych. W uzasadnieniu decyzji organ I instancji wskazał, iż zgodnie z art. 132 ust. 1 cyt. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego. Organ podniósł, iż ubezpieczony podjął świadomą decyzję o wykonaniu zabiegu poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego w sytuacji, gdy wykonanie zabiegu metodą fakoemulsyfikacji było możliwe u świadczeniodawców związanych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Organ I instancji wskazał ponadto placówki służby zdrowia, które wykonują na terenie województwa [...] w/w zabieg leczniczy.

Pismem z dnia [...] października 2004 r., skierowanym do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, skarżący B. B. wniósł odwołanie od w/w decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] października 2004 r. W uzasadnieniu środka zaskarżenia strona podniosła, iż rozumiejąc złożoną sytuację finansową NFZ wniosła jedynie o częściowy zwrot kosztów zabiegu chirurgicznego dotyczący tylko jednego oka, w kwocie 2.100,- złotych. Ponadto skarżący podkreślił, że dokonał wyboru Ośrodka Chirurgii Oka [...] z uwagi na fakt, iż w przeciwieństwie do innych szpitali, skarżący mógł być wyłączony z pracy tylko przez jeden dzień, bez potrzeby korzystania ze zwolnienia lekarskiego, co było z korzyścią dla NFZ. Ponadto skarżący dodał, iż wybór ten spowodowany był szybko postępującą zaćmą, co przy ponad rocznym okresie oczekiwania w kolejce wyłączyłoby skarżącego z wszelkiej aktywności zawodowej.

W wyniku rozpatrzenia odwołania wniesionego przez skarżącego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję Nr [...] z dnia [...] stycznia 2005 r., na podstawie której – działając w oparciu o przepis art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] października 2004 r. w sprawie odmowy refundacji kosztów zabiegu okulistycznego w postaci usunięcia zaćmy. W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy stwierdził, iż zgodnie z obowiązującym stanem prawnym w okresie, kiedy zostały wykonane przedmiotowe zabiegi usunięcia zaćmy, ubezpieczony miał prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego porad specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, co wynika z art. 119 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2003r. Nr 45, poz. 391 ze zm.). Zdaniem organu odwoławczego Ośrodek Chirurgii Oka [...] w [...] w roku 2004 nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia, a więc leczenie w tej placówce zdrowia odbyło się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto Prezes NFZ wskazał w uzasadnieniu decyzji, iż na terenie województwa [...] zabieg wykonany przez skarżącego możliwy był do wykonania w ramach umów z NFZ w placówkach, które wskazane zostały w decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ. W ocenie organu odwoławczego oznacza to, że brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia na wniosek strony skarżącej. Organ dodał ponadto, iż w tym zakresie Prezes NFZ działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanych ustaw, a więc w sprawie niniejszej nie może mieć zastosowania działanie w granicach uznania administracyjnego.

W dniu [...] marca 2005 r. skarżący B. B. – działając za pośrednictwem organu – wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005 r. Strona zarzuciła zaskarżonej decyzji, iż wynika ona z błędnych przesłanek. Skarżący podniósł, iż uzasadnienie decyzji organu, w którym Prezes NFZ twierdzi, iż Ośrodek Chirurgii Oka [...] nie miał kontraktu z NFZ – jest bezzasadny, albowiem ośrodek ten posiadał w 2004 r. umowę z NFZ i funkcjonował w systemie ubezpieczenia zdrowotnego, jednak z ilością zabiegów generujących roczny okres wyczekiwania. Skarżący stwierdził, iż jego decyzja wykonania zabiegu odpłatnie bez okresu oczekiwania, podyktowana była koniecznością uniknięcia całkowitej utraty wzroku i tym samym wyłączenia się z aktywności zawodowej. W ocenie strony skarżącej organ, sugerując wykonanie zabiegu usunięcia zaćmy w palcówkach zdrowia wykonujących je metodami tradycyjnymi, przemilcza fakt, iż stosowana w Ośrodku Chirurgii Oka [...] metoda fakoemulsyfikacji w cenie 2.100,- złotych za zabieg jest bardziej bezpieczna, efektywna, a ponadto wyłącza z pracy tylko przez jeden dzień, bez konieczności rekonwalescencji w ramach zwolnienia lekarskiego oraz z dużym ograniczeniem możliwości dalszych powikłań, w porównaniu do pobytu w Szpitalu Powiatowym w S., gdzie wykonuje się zabiegi tradycyjną metodą. Skarżący powtórzył również, iż Prezes NFZ odmówił refundacji kosztów wykonania zabiegu okulistycznego – usunięcia zaćmy obu oczu w kwocie 4.250,- złotych, pomimo że wniosek skarżącego dotyczył tylko zwrotu kosztów zabiegu jednego oka w wysokości 2.100,- złotych. Skarżący dodał, iż wnioskując wyłącznie o zwrot zabiegu za jedno oko wyszedł z założenia, iż po wykonaniu zabiegu usunięcia zaćmy jednego oka, mógł on już funkcjonować w życiu zawodowym, oczekując równolegle w rocznej kolejce na zabieg drugiego oka. Skarżący dodał jednocześnie, iż w świetle powyższych faktów, należy uznać, iż podjął on optymalną decyzję zarówno ze względów medycznych, jak i z finansowych, albowiem zdecydował się na zabieg tańszy i zapewniający dobre rokowania, co rozszerzyło w konsekwencji zakres kontraktacji NFZ z Ośrodkiem Chirurgii Oka, który został skredytowany z własnych środków skarżącego.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie - podniósł, iż decyzja Nr [...] z dnia [...] stycznia 2005 r. została wydana w oparciu o przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z uwzględnieniem przesłanek wskazanych w art. 246 cyt. ustawy. Organ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i stwierdził, że zgodnie z obowiązującym stanem prawnym w okresie, kiedy zostały wykonane przedmiotowe zabiegi usunięcia zaćmy oczu, skarżący miał prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego porad specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, co wynika z art. 119 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Prezes NFZ stwierdził jednakże, iż Ośrodek Chirurgii Oka [...] posiadał w 2004 r. umowę o udzielanie świadczeń z zakresu okulistyki podpisaną z Narodowym Funduszem Zdrowia. Organ stwierdził, że realizacja świadczeń odbywała się zgodnie z kolejką oczekujących. Organ ponownie podkreślił, iż strona miała możliwość wykonania zabiegu w innych placówkach służby zdrowia działających na terenie województwa [...].

Na rozprawie w dniu 15 września 2005 r. skarżący podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko, wnosząc o uwzględnienie skargi. Pełnomocnik organu wskazał z kolei, iż Ośrodek Chirurgii Oka posiadał w 2004 r. umowę z NFZ, a podstawę prawną odmowy dokonania refundacji kosztów zabiegu chirurgicznego wykonanego przez skarżącego jest przepis art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, oraz przepisy aktów wykonawczych, stanowiących, że świadczenia zdrowotne są wykonywane według kolejki.

W piśmie procesowym z dnia [...] września 2005 r., wniesionym do Sądu po zamknięciu rozprawy, skarżący stwierdził, iż odmowa częściowej refundacji kosztów wykonania zabiegu okulistycznego, wydana na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., oparta jest o przepisy nieistniejące w czasie realizacji przedmiotowych zabiegów okulistycznych. Zdaniem skarżącego obowiązująca do dnia 27 sierpnia 2004 r. ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r., a w szczególności przepis art. 119 ust. 1 daje ubezpieczonemu prawo wyboru świadczeniodawcy spośród tych, którzy zawarli umowy z NFZ, nie precyzując terminu i kolejności wykonania zabiegu medycznego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga Pana B. B. zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005 r. nr [...], oraz utrzymana nią w mocy decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] października 2004 r. - naruszają prawo.

Przedmiotowe decyzje organów obu instancji naruszają – zdaniem Sądu – przepisy postępowania administracyjnego wyrażone w art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a. i art. 107 § 3 k.p.a., w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie organy NFZ obu instancji, niezależnie od powyższych uchybień, dopuściły się w toku postępowania administracyjnego naruszenia zasady pogłębiana zaufania obywateli do organów państwa wyrażoną w art. 8 k.p.a. Z zasady wyrażonej w tym przepisie wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności (art. 6 k.p.a.). Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku tak ukształtowanego postępowania mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględniania w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli, przy założeniu, że wszyscy obywatele są równi wobec prawa. Zdaniem Sądu zasadom takim nie odpowiada takie prowadzenie postępowania administracyjnego, w którym organy prowadzące postępowanie, bez wszechstronnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, uwzględniają tylko jeden z wchodzących w grę interesów, nie ustosunkowując się do zgłaszanych w toku postępowania twierdzeń i wniosków stron reprezentujących inne interesy. Ponadto w ocenie Sądu spełnienie normy wynikającej z przepisu art. 8 k.p.a. wymaga prowadzenia postępowania administracyjnego w taki sposób, aby w szczególności w uzasadnieniu decyzji przekonać stronę, że jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, a jeżeli zapadło inne rozstrzygnięcie, to przyczyną tego są istotne powody.

Biorąc powyższe pod uwagę należy - zdaniem Sądu - uznać, iż w toku postępowania administracyjnego organy obu instancji nie wyjaśniły podstawowej kwestii niezbędnej dla dokonania prawidłowego rozstrzygnięcia w sprawie, a mianowicie - nie ustaliły w sposób jednoznaczny, czy Ośrodek Chirurgii Oka [...] w [...] – Oddział w [...], w którym skarżący dokonał operacji oczu, miał w 2004 r. podpisaną umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia.

O braku prawidłowych ustaleń w tym zakresie świadczy to, iż z jednej strony organy w uzasadnieniu decyzji powołały się na brak podpisania przez w/w Ośrodek Chirurgii Oka umowy z NFZ – jako podstawę odmowy udzielenia skarżącemu refundacji kosztów leczenia, podczas, gdy w uzasadnieniu odpowiedzi na skargę Prezes NFZ podniósł, że przedmiotowa umowa była zawarta w 2004 r. Z tej przyczyny kwestia ta wymaga ponownych ustaleń.

Należy zauważyć, iż zarówno w świetle przepisów ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, jak i według obowiązującej od dnia 1 października 2004 r. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustawodawca postanowił, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie (vide: art. 47 ust. 1 cyt. ustawy z 2003 r. oraz art. 15 ust. 1 ustawy z 2004 r.).

Jedną z naczelnych zasad, jaką przewidują obie omawiane ustawy, jest zasada, według której podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem.

Z przepisów wspomnianych ustaw wynika więc, iż aby móc skorzystać ze świadczenia opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, w tym m.in. zwrócić się o refundację kosztów leczenia, należy – z wyłączeniem sytuacji nadzwyczajnych określonych w ustawie - bezwzględnie dokonać wyboru świadczeniodawcy wyłącznie spośród tych podmiotów, które podpisały umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia, w zakresie obejmującym dane świadczenia (vide: m.in. art. 51 i art. 119 ustawy z 2003 r., oraz art. 29, art. 30, art. 31 oraz art. 132 ustawy z 2004 r.).

Ponadto należy zauważyć, iż obecnie obowiązująca ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustanawia szereg innych zasad, w tym zawiera m.in. przepisy określające, w jakich sytuacjach świadczenia opieki zdrowotnej się nie należą (np. art. 16 i art. 17). Przedmiotowa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. wprowadza także w art. 20 wyraźną, nie wyrażoną expressis verbis we wcześniejszej ustawie z dnia 23 stycznia 2003 r. - zasadę, iż świadczenia opieki zdrowotnej "są udzielane według kolejności zgłoszenia".

W tej sytuacji Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w toku ponownego postępowania zobowiązany będzie jednoznacznie wyjaśnić, czy Ośrodek Chirurgii Oka [...] w [...] – Oddział w [...], w którym skarżący dokonał operacji oczu, miał w 2004 r. podpisaną umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Następnie, w przypadku ewentualnego ustalenia, iż w/w ośrodek posiadał ważną umowę w NFZ, organ zobowiązany będzie rozważyć w toku dalszych czynności, czy w świetle przepisów prawa obowiązujących w okresie, kiedy zostały wykonane przedmiotowe zabiegi usunięcia zaćmy oczu, skarżący, jako świadczeniobiorca, oraz Ośrodek Chirurgii Oka [...], jako świadczeniodawca, dopełnili wszelkich obowiązków ustawowych, a w konsekwencji dokonać oceny, czy w świetle wówczas określonych w ustawie zasad, należy przyjąć, iż NFZ zobowiązany jest do refundacji kosztów wykonania spornej operacji okulistycznej.

W ocenie Sądu należy w kontekście całokształtu materiału dowodowego zgromadzonego w toku niniejszego postępowania stwierdzić, iż organy administracji publicznej nie oceniły w sposób wszechstronny i prawidłowy materiału sprawy, a uzasadnienia zaskarżonych decyzji nie odpowiadają wymogom wskazanym w art. 107 § 3 k.p.a.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd orzekł na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.