Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 501/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-07-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, , Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska (spr), Sędzia WSA Izabela Ostrowska, Protokolant Joanna Piątek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 lipca 2007 r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2007 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia braku prawa do refundacji kosztów leczenia. I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokat J. C. z Kancelarii Adwokackiej przy ul. [...] w W., tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej kwotę 305 (trzysta pięć) złotych , w tym kwotę 55 (pięćdziesiąt pięć) złotych tytułem 22% podatku od towarów i usług.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...] wydaną dnia [...] stycznia 2007 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. O świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w związku z art. 138§1 pkt 1 Kpa utrzymał w mocy decyzję Ne [...] wydaną przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dnia [...] października 2006 r. ustalającą, że A. K. nie ma prawa do sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym.

W uzasadnieniu organ odwoławczy podał, że zgodnie z §3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 roku w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261, poz. 2601) dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 roku życia upośledzonym umysłowo w stopniu znacznym i głębokim, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługuje znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń zdrowotnych określonych w załącznikach nr 1 i 3 do rozporządzenia, zakwalifikowane jako świadczenie gwarantowane dla tych osób, z wyłączeniem procedury wizyty niepołączonej z innymi świadczeniami (tj. pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6 roku życia).

Tym samym, w celu uzyskania prawa do wnioskowanego świadczenia ubezpieczony powinien legitymować się orzeczeniem uznającym znaczny lub głęboki stopień upośledzenia umysłowego.

Zgodnie z orzeczeniem Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w G., A. K. został zaliczony do osób niepełnosprawnych. Jako przyczynę niepełnosprawności podano §2 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lutego 2002 r. w sprawie kryteriów oceny niepełnosprawności u osób w wieku do 16 roku życia, do którego zalicza się upośledzenie umysłowe, począwszy od upośledzenia w stopniu umiarkowanym.

Również opinia psychologiczna wydana przez Ośrodek Rehabilitacyjno-Edukacyjno-Wychowawczy w W. potwierdza, iż u A. K. upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym.

Dlatego też A. K. nie spełnia kryteriów określonych w §3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 roku, co oznacza, że brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów tego leczenia.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w imieniu małoletniego A. K. wniosła jego matka E. K. podnosząc, iż sytuacja finansowa nie pozwala na pokrycie kosztów leczenia syna a nadto, że odmowa refundacji pozbawia małoletniego możliwości leczenia stomatologicznego.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153 poz. 1269 ze zm.) Sądy Administracyjne kontrolują jedynie legalność zaskarżonej decyzji, a więc prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafność ich wykładni.

Uwzględnienie skargi następuje jedynie wówczas, gdy Sąd stwierdzi, że doszło do naruszenia prawa (art. 145§1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz.U. z 2002 r. Nr 153 poz. 1270 ze zm.), przy czym ocena tego naruszenia następuje w świetle prawa obowiązującego w dacie wydania zaskarżonej decyzji.

Zdaniem Sądu skarga wniesiona w rozpoznawanej sprawie jest zasadna bowiem zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem art. 7, art. 77§1 Kpa co w konsekwencji doprowadziło do naruszenia art. 138§1 pkt 1 Kpa. Ponadto uzasadnienie decyzji nie spełnia wymogów określonych w art. 107§3 Kpa.

Zasada prawny obiektywnej wyrażona w art. 7 Kpa, oraz zasada zupełności postępowania dowodowego zawarta z art. 77§1 Kpa nakładają na organ administracji publicznej prowadzący postępowanie obowiązek ustalenia prawdziwego stanu faktycznego na podstawie zebranego materiału dowodowego.

Okoliczności faktyczne mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, mają być ustalane przez organy w taki sposób, aby odpowiadały rzeczywistości i mogły stać się podstawą prawidłowego zastosowania przepisów prawa materialnego.

Należy zaznaczyć, że zgodnie z art. 140 Kpa organ odwoławczy tak samo jak organ I instancji związany jest przepisami art. 7, art. 77, art. 80 i art. 107§3 Kpa, a dodatkowo, jeśli w jego ocenie istnieją braki w materiale dowodowym może skorzystać z przepisu art. 136 Kpa, dającego możliwość przeprowadzenia dodatkowego postępowania wyjaśniającego.

Odnosząc powyższe uwagi do rozpoznawanej sprawy, należy stwierdzić, że organ odwoławczy naruszył omawiane przepisy oraz zasady prawa procesowego i to w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia powołał jako podstawę rozstrzygnięcia sprawy §3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienie do tych świadczeń (Dz.U. 04.261.2601), który stanowi, iż "dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 roku życia, upośledzonym umysłowo w stopniu znacznym i głębokim, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługuje znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń zdrowotnych określonych w załącznikach 1 i 3 do rozporządzenia, zakwalifikowane jako świadczenie gwarantowane do tych osób, z wyłączeniem procedury wizyty niepołączonej z innymi świadczeniami – tj. pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6 roku życia".

Uznał, że małoletni skarżący nie spełnia kryteriów określonych w wyżej wymienionym przepisie, bowiem zgodnie z orzeczeniem Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w G., A. K. został zaliczony do osób niepełnosprawnych a jako przyczynę niepełnosprawności podano §2 ust.1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lutego 2002 roku w sprawie kryteriów oceny niepełnosprawności u osób w wieku do 16 roku życia, do którego zalicza się upośledzenie umysłowe, począwszy od upośledzenia w stopniu umiarkowanym.

Rzeczywiście, w aktach sprawy znajduje się orzeczenie Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w G. z dnia [...].06.2002 r. z którego wynika, że A. K. na podstawie §2 ust. 1 pkt 3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lutego 2002 r. w sprawie kryteriów oceny niepełnosprawności u osób w wieku do 16 roku życia został zaliczony do osób niepełnosprawnych.

Z powołanego §2 ust. 1 Rozporządzenia wynikało, że do stanów chorobowych, które uzasadniają konieczność stałej opieki lub pomocy dziecku należą m.in. (pkt 3) – upośledzenie umysłowe począwszy od upośledzenia w stopniu umiarkowanym.

Organ powołując się na powyższe orzeczenie dowolnie wywiódł kategoryczny wniosek, że małoletni A. K. jest osobą upośledzoną umysłowo w stopniu umiarkowanym.

Tymczasem z orzeczenia Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności wynika, że jest on osobą niepełnosprawną od urodzenia, a niepełnosprawność ta wyraża się upośledzeniem umysłowym na poziomie co najmniej upośledzenia umiarkowanego.

Organ nie przeprowadził postępowania w celu jednoznacznego ustalenia stopnia upośledzenia małoletniego, nie przedstawił też toku ustaleń, które poczynił dla podjęcia rozstrzygnięcia, co uniemożliwia skontrolowanie ich prawidłowości.

Dlatego też zdaniem składu orzekającego zadaniem organu przy ponownym rozstrzyganiu sprawy jest zebranie materiału dowodowego w taki sposób by mógł on być podstawą do jednoznacznego ustalenia, czy skarżący spełnia (czy też nie) wymogi określone w przepisach prawa pozwalających na przyznanie mu żądanego prawa, a następnie uzasadnienie rozstrzygnięcia w uwzględnieniu dokonanych ustaleń.

Nie przesądzając o treści rozstrzygnięcia, należy zatem uznać, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem art. 7, art. 77§1 i art. 107 Kpa w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Biorąc powyższe pod uwagę, na podstawie art. 145§1 pkt 1c, art. 152 i art. 200 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153 poz. 1270 ze zm.) Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.