Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 359/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-05-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 109  oraz  art. 41  ust. 1  pkt 2
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 153
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Ostrowska, , Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska, Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska (spr.), Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 maja 2008 r. sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania dotyczącego sfinansowania kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej M. M. kwotę 29,04 zł (dwadzieścia dziewięć złotych cztery grosze) tytułem zwrotu kosztów podróży.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] ([...]) Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, dalej NFZ, w R., działając na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 i art. 109 ust. 1 w związku z art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. – o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), dalej ustawa o świadczeniach, po rozpoznaniu wniosku E. M., reprezentującej małoletnią wówczas córkę M. M. – umorzył postępowanie dotyczące sfinansowania poniesionych w 2006r. kosztów: transportu sanitarnego do NZOZ Traumatologii i Ortopedii "R." oraz Prywatnej Lecznicy "C." Sp. z o.o. w P., kontynuacji leczenia ambulatoryjnego w NZOZ Traumatologii i Ortopedii "R." w P. oraz Prywatnej Lecznicy "C." Sp. z o.o. w P.

W uzasadnieniu organ przedstawił stan faktyczny w sprawie wskazując, że decyzją własną z dnia [...] odmówił sfinansowania kosztów, o które wnioskowała ubezpieczona, gdyż wymienione placówki medyczne w 2006r. nie posiadały umowy z [...] Oddziałem Wojewódzkim NFZ w P., na realizację świadczeń medycznych dot. zabiegów ortopedycznych z zastosowaniem metody Ilizarowa.

Prezes NFZ decyzją z dnia [...] (nr [...]) utrzymał w mocy decyzję organu I instancji, na którą ubezpieczona wniosła skargę do Wojewódzkiego Sąd Administracyjnego w Warszawie. Sąd, wyrokiem z dnia 13 lutego 2007r., sygn. akt VII SA/Wa 2056/06, uchylił decyzje organów obu instancji wskazując, że prawidłowe były ww. rozstrzygnięcia w zakresie odmowy sfinansowania kosztów kontynuacji leczenia ambulatoryjnego, natomiast wadliwe w zakresie odmowy pokrycia kosztów transportu sanitarnego i nakazał wezwać skarżącą do przedstawienia zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na przejazd środkami transportu sanitarnego.

Zgodnie z wytycznymi Sądu organ przy ponownym rozpoznaniu sprawy, pismem z dnia 22 czerwca 2007r., wezwał M. M. do przedstawienia zleceń na transport sanitarny. W odpowiedzi ubezpieczona poinformowała, że zlecenia przekazała do [...] Szpitala Specjalistycznego w S. W piśmie z dnia 9 sierpnia 2007r. [...] Specjalistyczny Szpital SPZZOZ w S. poinformował, że lekarze z poradni w P., leczący ubezpieczoną, nigdy nie wystawiali zleceń na transport sanitarny, nie chcąc ponosić jego kosztów. Ponadto wskazano, że M. M. nie była leczona w tej placówce medycznej i nie była kierowana do leczenia w P.

Transport sanitarny dla ubezpieczonej był po 2004r. kilkakrotnie realizowany na koszt Prezydenta S. i Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej.

M. M. nie przedstawiła również kopii takiego zlecenia, czy odpisu historii choroby, z którego wynikałoby, że takie zlecenie wystawiono.

Z przedstawionych okoliczności wynika zatem, że zlecenia na transport sanitarny o jakim mowa w art. 41 ustawy o świadczeniach dla M. M. nie wystawiono.

Konkludując organ stwierdził, że podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania na zasadach słuszności i uznania. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej jest umowa między świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ, z zastrzeżeniem art. 159. Artykuł 109 ustawy o świadczeniach stanowi podstawę orzekania w zakresie indywidualnych spraw dot. ubezpieczenia zdrowotnego, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za świadczenie medyczne.

Oznacza to, że nie ma podstawy prawnej do wydania decyzji merytorycznej w niniejszej sprawie, co uzasadnia umorzenie postępowania.

Prezes NFZ decyzją z dnia [...] (nr [...]), działając na podstawie art. 102 ust. 1 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz art. 138 §1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. Nr 98 z 2000r. poz. 1071 ze zm.), dalej kpa, po rozpatrzeniu odwołania M. M. – utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...].

W uzasadnieniu organ odwoławczy, powołując się na art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach podniósł, że podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej jest umowa o udzielanie takich świadczeń zawarta między świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ. Na podstawie art. 29 i 20 ww. ustawy ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy spośród tych, którzy zawarli umowy o ich udzielanie.

Na zasadach określonych w art. 41 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego (...) do najbliższego zakładu udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem.

Wobec powyższego, zdaniem organu odwoławczego, ewentualne wydanie decyzji uwzględniającej wniosek M. M. byłoby wydaniem decyzji bez podstawy prawnej.

Skargę na to rozstrzygnięcie złożyła M. M. i wnosząc o jego uchylenie, zarzuciła naruszenie art. 41 ustawy o świadczeniach poprzez jego błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie.

W ocenie skarżącej, wniosek o sfinansowanie kosztów transportu jak i dalszego leczenia ambulatoryjnego spełnia wszelkie przesłanki do jego uwzględnienia. W treści art. 41 ust 1 pkt 2 wskazano, że świadczeniobiorcy – na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego - przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w przypadkach wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Skarżąca podniosła, że cierpi na poważne schorzenie narządu ruchu, a kontynuacja leczenia we wskazanych placówkach medycznych w P. jest jedyną nadzieją na kontynuację rozpoczętego leczenia. W aktach sprawy znajdują się liczne zaświadczenia lekarskie, potwierdzające konieczność kontynuacji leczenia ww. ośrodkach.

M. M. przedstawiła dotychczasowy przebieg leczenia i dodała, że leczenie nogi jest na końcowym etapie i nikt nie zagwarantuje, że po zmianie lekarza, nie zostanie zniweczone to, co zostało już osiągnięte.

Skarżąca podniosła, że miała wystawione zlecenie na dowiezienie na wizytę do Centrum Zdrowia Dziecka (5.04.05r.), które nie zostało zrealizowane, podobnie jak zlecenie wystawione przez Centrum Zdrowia Dziecka na przewiezienie do Poradni Rehabilitacji Dzieci z Dysfunkcją Ruchu (14.04.05r.).

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko zaprezentowane w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Sąd administracyjny kontroluje legalność rozstrzygnięcia zapadłego w postępowaniu administracyjnym z punktu widzenia jego zgodności z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego obowiązującymi w dacie jego wydania.

Na mocy art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Uwzględniając powyższe kryteria Sąd uznał, iż skarga zasługuje na uwzględnienie, jednak z innych przyczyn niż w niej wskazano.

Przede wszystkim wskazać należy, że w niniejszej sprawie orzekał już Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, który wyrokiem z dnia z dnia 13 lutego 2007r., sygn. akt VII SA/Wa 2056/06 uchylił kontrolowane decyzje.

W tym miejscu przypomnieć trzeba, iż zgodnie z art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz. U. Nr 153, poz. 1271), dalej ppsa, ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ.

W orzecznictwie sądów administracyjnych przyjmuje się, że ocena prawna wyrażona w orzeczeniu sądu wiąże w sprawie ten sąd oraz organ administracji publicznej w przyszłości, ilekroć dana sprawa będzie przedmiotem rozpoznania przez ten sąd i organ, jeżeli ocena prawna wyrażona w tym orzeczeniu nie zostanie uchylona w prawem określonym trybie i jeżeli nie uległy zmianie przepisy prawne stanowiące podstawę oceny w danej sprawie (patrz Tadeusz Woś i inni, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, str. 477).

Związanie sądu administracyjnego oraz organów administracyjnych oceną prawną oznacza, że nie mogą one formułować nowych ocen prawnych, sprzecznych z wyrażonym wcześniej w orzeczeniu sądowym poglądem i zobowiązane są do podporządkowania się mu w pełnym zakresie (por. wyrok NSA z 22.03.1999 r., IV SA 527/97, LEX nr 47275).

W związku z powyższym, organy rozstrzygając ponownie niniejszą sprawę związane były wytycznymi Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego sformułowanymi w wyżej powołanym wyroku.

Zauważyć należy, że uchylając kontrolowane uprzednio decyzje, Sąd przesądził jednoznacznie co do braku możliwości zwrotu kosztów leczenia wykonanego w 2006r. w placówkach medycznych "C." i "R." w P. W uzasadnieniu wyroku wskazano bowiem, że żądanie skarżącej podlegałoby uwzględnieniu tylko w przypadku spełnienia warunku określonego w art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, to jest uprzedniego zawarcia umowy pomiędzy świadczeniodawcami NZOZ Traumatologii i Ortopedii "R." i Prywatną Lecznicą "C." Sp. z o.o. w P. a Narodowym Funduszem Zdrowia. Wobec braku takich umów, nie było podstaw prawnych do sfinansowania kosztów leczenia skarżącej, które odbywa się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego

Sąd uchylił natomiast zaskarżone decyzje w części dotyczącej zwrotu kosztów transportu sanitarnego do ww. placówek medycznych, wskazując na konieczność wezwania M. M. do przedstawienia zleceń lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 41 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. W motywach wyroku zobowiązano organy do podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy w szczególności, nakazano wezwać skarżącą do przedstawienia zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na przejazd środkami transportu sanitarnego.

Wprawdzie przy ponownym rozpoznaniu spawy, organy zastosowały się do zaleceń Sądu i przeprowadziły stosowne postępowanie w tym zakresie, to jednak z naruszeniem art. 153 ppsa, dokonały własnej, odmiennej oceny prawnej stwierdzając, że art. 109 ustawy o świadczeniach nie stanowi podstawy prawnej do bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy opłat za wykonane świadczenie medyczne.

W konsekwencji, ustalenia te doprowadziły do nieuzasadnionego umorzenia postępowania pomimo, że nie było przesłanek do zastosowania art. 105 kpa w niniejszej sprawie. Przepis ten ma bowiem zastosowanie jedynie wtedy, gdy brak jest podstaw prawnych do merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy w ogóle bądź, gdy nie ma podstaw do jej rozpoznania w drodze postępowania administracyjnego. Bezzasadność żądania strony musi być wykazana w decyzji załatwiającej sprawę co do istoty i w żadnym razie nie może prowadzić do umorzenia postępowania (por. wyrok NSA z dnia 6 maja 1988r., IV SA 251/88, ONSA 1989, nr 1, poz. 8.).

Skutkiem zaakceptowania wadliwej decyzji przez organ II instancji było również naruszenie art. 138 § 1 pkt 1 kpa.

Odnosząc się natomiast do zarzutów skargi, Sąd wyjaśnia, że zgodnie z zasadą zawartą w cytowanym wyżej art. 153 ppsa nie jest możliwe ponowne orzekanie w zakresie w jakim wypowiedział się Sąd w wyroku z dnia 13 lutego 2007r. tj. co do kosztów kontynuacji leczenia w NZOZ Traumatologii i Ortopedii "R." oraz Prywatnej Lecznicy "C." Sp. z o.o. w P., gdyż placówki te nie miały podpisanej z NFZ umowy na realizację świadczeń medycznych w zakresie wykonywania zabiegów ortopedycznych z zastosowaniem metody Ilizarowa.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy, organy zobowiązane będą wydać decyzję merytoryczną, stosując się do oceny prawnej zawartej w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 13 lutego 2007r., bez względu na poglądy prawne wyrażone w orzeczeniach sądowych w innych sprawach.

W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na mocy art. 145 § 1 pkt 1 lit c oraz art. 152 ppsa. O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 w zw. z art. 205 § 1 ww. ustawy.