Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 576/14
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2014-11-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 15 ust. 2, art. 26 ust. 1 i 3
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Fularski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Sędzia WSA Renata Nawrot Protokolant st. ref. Katarzyna Zielińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 listopada 2014 r. sprawy ze skargi J. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2013 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. oddala skargę; 2. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokat M. K. tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu kwotę 295,20 (dwieście dziewięćdziesiąt pięć 20/100) złotych, w tym kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem opłaty oraz kwotę 55,20 (pięćdziesiąt pięć 20/100) złotych stanowiącą 23% podatku VAT.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zaskarżoną decyzją z dnia [...] października 2013 r., nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późń. zm., dalej jako "rozporządzenie w sprawie wniosku") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 267, dalej jako "K.p.a.") po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego - dr. hab. n. med. K.O. - specjalisty chirurgii szczękowo -twarzowej z Oddziału Klinicznego Chirurgii Szczękowo - Twarzowej Szpitala Klinicznego im. [...] UM w P., pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej dla województwa [...], opinią prof. dr. hab. med. J.Z., pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, opinią prof. dr. hab. med. S,M,, pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej, opinią prof. dr. hab. n. med. H.W., pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej, opinią dr n. med. K.M. - dyrektor Szpitala Klinicznego im. [...] w P., opinią prof. dr. hab. W.H. - kierownika Katedry Protetyki Stomatologicznej i Kliniki Protetyki UM w P., opinią dr. hab. n. med. P.P. - kierownika Kliniki Rehabilitacji Narządu Żucia UM w P. oraz opinią prof. dr. hab. n. med. J.S. - kierownika Katedry i Kliniki Chirurgii Stomatologicznej UM w P.:

wyraził zgodę na przeprowadzenie leczenia obejmującego zabieg odtwórczy tkanek kostnych oraz tkanek miękkich jamy ustnej,

nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia implantoprotetycznego na rzecz J.R. (dalej jako "wnioskodawca") poza granicami kraju w R. GmbH, [...],[...], tj. w Republice Federalnej Niemiec.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że wniosek dotyczy dwuetapowego leczenia obejmującego w pierwszym etapie: tracheostomię, pobranie płata z przedramienia wraz z fragmentem kości promieniowej, pobranie wolnego fragmentu żyły przedramienia do pomostowania, pobranie wolnych przeszczepów kostnych z talerza kości biodrowej, rekonstrukcję ubytku wyrostka zębodołowego szczęki, podstawy nosa i podniebienia oraz implementację wszczepów do utrzymania protezy tymczasowej oraz obejmującego w drugim etapie - po upływie sześciu miesięcy - wymianę implantów tymczasowych na ostateczne i wykonanie finalnej odbudowy protetycznej w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.

Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego dr. hab. n. med. K.O. - specjalisty chirurgii szczękowo - twarzowej z Oddziału Klinicznego Chirurgii Szczękowo - Twarzowej Szpitala Klinicznego im. [...] UM w P., u wnioskodawcy zdiagnozowano połączenie ustno - nosowe, ubytek kości podniebienia, dna jamy nosowej oraz wyrostka zębodołowego szczęki. Z informacji zawartych we wniosku oraz dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej wynika, że powyższe jest wynikiem leczenia operacyjnego czerniaka dziąsła górnego przeprowadzonego w 1996 r. Opisując aktualny stan zdrowia pacjenta lekarz wnioskujący wskazał, że brak wykładników wznowy regionalnej nowotworu u pacjenta rokuje pomyślnie oraz wskazał na trudności w utrzymaniu protezy, zaburzenia mowy oraz pogorszenie estetyki twarzy. W związku z powyższym lekarz wnioskujący wskazał na konieczność przeprowadzenia na rzecz wnioskodawcy dwuetapowego leczenia obejmującego leczenie operacyjne oraz protetyczne w ww. ośrodku zagranicznym podkreślając fakt, że zamknięcie połączenia ustno - nosowego i stworzenie podparcia kostnego dla protezy jamy ustnej poprawi komfort życia pacjenta. Konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej dla województwa wielkopolskiego wskazał, że obecnie brak jest ośrodka krajowego zajmującego się kompleksową odbudową tkanek twarzy. Lekarz wnioskujący wskazał także, że zmiany zanikowe u wnioskodawcy są konsekwencją zabiegu wycięcia guza szczęki i są nieodwracalne, a "zabieg rekonstrukcyjny może przywrócić strukturę podłoża kostnego i poprawić wygląd twarzy chorego oraz stworzyć warunki do wprowadzenia wszczepów kostnych do podparcia protezy". Ww. specjalista poinformował również, że wnioskodawca po operacji nowotworu w Klinice Chirurgii Szczękowo - Twarzowej był leczony protetycznie w Klinice Rehabilitacji Narządu Żucia Uniwersytetu Medycznego w P., podkreślając obecny brak zadowolenia pacjenta z ww. leczenia, oraz fakt iż sugestia ponownego zwrócenia się do ww. placówki spowodowała oskarżenie lekarza wnioskującego przez wnioskodawcę o sugerowanie odpłatnego wykonania wszczepów śródkostnych. Odnosząc się do kwestii świadczeń gwarantowanych ww. specjalista wskazał, że zabieg rekonstrukcyjny podłoża kostnego i wprowadzenie implantów dla utrzymania protezy wymaga zastosowania elementów łączących stanowiących zazwyczaj część systemu implantologicznego. Dr hab. n. med. K.O. poinformował, że zastosowanie procedury 76.921: Alloplastyczny wszczep do kości twarzy, automatycznie pociąga za sobą zastosowanie ww. łączących elementów protetycznych, a ich osadzenie można uznać za składową procedury 23.3122: Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej.

W odpowiedzi na pytanie organu w sprawie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii stomatologicznej - prof. dr hab. med. J.Z., poinformował, że procedura leczenia w postaci założenia implantów śródkostnych do wcześniej zrekonstruowanego podłoża kostnego przy pomocy płatów przenoszonych na połączeniach mikronaczyniowych może być przeprowadzona w placówkach krajowych. Wskazał przy tym na Klinikę Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii UM w P. oraz Klinikę Chirurgii Szczękowo - Twarzowej UM w P. - jako ośrodki najbliższe ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta. Ponadto ww. konsultant krajowy poinformował, że procedura wprowadzenia implantów nie musi następować jednocześnie z etapem rekonstrukcji mikrochirurgicznej i można ją rozliczyć w ramach procedury 76.921: Alloplastyczny wszczep do kości twarzy.

Konsultant krajowy w dziedzinie protetyki stomatologicznej prof. dr hab. med. S.M. poinformował organ, że zgodnie z jego wiedzą, etapowe leczenie chirurgiczno - protetyczne wnioskodawcy - dotyczące zarówno rekonstrukcyjnych zabiegów chirurgicznych, jak i następowego zaopatrzenia protetycznego - mogłoby być przeprowadzone w uniwersyteckim ośrodku w P.. Ww. specjalista podkreślił także, że procedury implantoprotetyczne nie są uwzględnione w aktualnym wykazie świadczeń gwarantowanych.

W dniu [...] czerwca 2013 r. do Centrali NFZ wpłynęła również opinia prof. dr hab. n. med. H.W. z dnia [...] czerwca 2013 r., w której ww. specjalista zaznaczył, że na podstawie badania klinicznego i obrazowego pacjenta wykonanie w kraju zabiegu rekonstrukcji płatem wolnym (odtworzenie ubytku podniebienia twardego) ze skutkiem oczekiwanym przez pacjenta wydaje się mało prawdopodobne. W związku powyższym konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej poparł wniosek wnioskodawcy o ww. leczenie rekonstrukcyjne w ośrodku niemieckim, w którym pacjent był konsultowany.

Analizując powyższe opinie organ wskazał, że z opinii konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej wydanej po przeprowadzeniu osobistej konsultacji pacjenta, wynika brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w obrębie rekonstrukcji tkanek jamy ustnej. Natomiast w opinii konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej oraz konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej wynika możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w placówkach krajowych. Niemniej jednak z opinii konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej wynika, że specjalistą, który powinien się wypowiedzieć w zakresie możliwości rekonstrukcji chirurgicznej ubytku tkanek u wnioskodawcy jest konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej, a w zakresie leczenia protetycznego konsultant krajowy w dziedzinie protetyki stomatologicznej. Ponadto konsultant krajowy w dziedzinie protetyki stomatologicznej podkreślił, że procedury implantoprotetyczne nie są uwzględnione w aktualnym koszyku świadczeń gwarantowanych. Podkreślenia wymaga również fakt, że zdaniem konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej procedura wprowadzenia implantów nie musi następować jednocześnie z etapem rekonstrukcji mikrochirurgicznej.

W nawiązaniu do stanowiska konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej prof. dr. hab. med. J.Z., Prezes NFZ zwrócił się pismem z dnia [...] lipca 2013 r. do lekarza wnioskującego dr. hab. n. med. K.O. z prośbą o ponowne zajęcie merytorycznego stanowiska w zakresie konieczności przeprowadzenia drugiego etapu wnioskowanego leczenia za granicą, tj. wymiany implantów tymczasowych na ostateczne oraz o odpowiedź na pytanie czy drugi etap wnioskowanego leczenia może być przeprowadzony w kierowanej przez ww. specjalistę klinice. Prezes NFZ pismem z dnia [...] lipca 2013 r. zwrócił się również do prof. dr. hab. n. med. J.S., kierownika Katedry i Kliniki Chirurgii Stomatologicznej UM w P. z prośbą o stanowisko czy drugi etap wnioskowanego leczenia może być przeprowadzony w kierowanej przez ww. specjalistę klinice Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii UM w P..

W dniu [...] lipca 2013 r. do Centrali NFZ wpłynęła odpowiedź dr hab. n. med. K.O., w której lekarz wnioskujący poinformował, że Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w P. rozpoczęła zabiegi mikrochirurgiczne i z powodzeniem wykonuje rekonstrukcje żuchwy, jednak ww. ośrodek nie ma doświadczenia w odbudowie środkowego piętra twarzy i nie wykonuje zabiegów implantologicznych z użyciem śródkostnych wszczepów zębowych. Ww. specjalista przedstawił opinię, że z posiadanych przez niego informacji na temat zabiegów odtwórczych tkanek twarzy i jamy ustnej wynika, iż jedynym ośrodkiem posiadającym doświadczenie w odbudowie kości środkowego piętra twarzy jest Centrum Onkologii w G.Dr hab. n. med. K.O. wyraził swoją opinię, że brak jest krajowego ośrodka, który mógłby kompleksowo przeprowadzić takie leczenie. Ponadto, lekarz wnioskujący poinformował, że dotychczasowe zachowanie wnioskodawcy, agresja słowna, roszczeniowość i pomówienia powodują, że Klinika Chirurgii Szczękowo - Twarzowej podejmie leczenie tylko w sytuacji bezwzględnych wskazań do leczenia, np. w przypadku wznowy nowotworu.

Organ wskazał, że ww. ośrodek zagraniczny w Republice Federalnej Niemiec potwierdził w piśmie elektronicznym z dnia [...] lipca 2013 r., iż kosztorys leczenia wnioskodawcy obejmuje rekonstrukcję podniebienia, usunięcie materiału osteosyntetycznego i założenie ostatecznych implantów, lecz nie zawiera kosztów ostatecznej rekonstrukcji protetycznej.

W toku postępowania wyjaśniającego Prezes NFZ wystąpił do dr. hab. med. P.P. - kierownika Kliniki Rehabilitacji Narządu Żucia UM w P. oraz prof. dr. hab. W.H. - kierownika Katedry Protetyki Stomatologicznej i Kliniki Protetyki UM w P. z prośbą o zajęcie ostatecznego stanowiska w sprawie możliwości przeprowadzenia drugiego etapu leczenia wnioskodawcy w kierowanych przez ww. specjalistów klinikach. W związku ze stanowiskiem ośrodka zagranicznego, zgodnie z treścią którego szacowany kosztorys leczenia wnioskodawcy nie zawiera ostatecznej rekonstrukcji protetycznej, Prezes NFZ pismem z dnia [...] sierpnia 2013 r., zwrócił się ponownie do ww. specjalistów z prośbą o opinie w zakresie możliwości przeprowadzenia ostatecznej rekonstrukcji protetycznej w kierowanych przez ww. specjalistów klinikach, po ewentualnym wykonaniu pierwszego etapu leczenia w ośrodku zagranicznym. W odpowiedzi nadesłanej pismem z dnia [...] sierpnia 2013 r. prof. dr hab. W.H. poinformował, że "leczenie pacjentów tego typu jest prowadzone w Klinice Rehabilitacji Narządu Żucia Uniwersytetu Medycznego w P." kierowanej przez dr. hab. med. P.P. Z kolei w odpowiedzi nadesłanej pismem z dnia 30 sierpnia 2013 r. dr hab. med. P.P. poinformował, że kierowana przez niego Poradnia Rehabilitacji Narządu Żucia działająca w ramach SPSK nr 2 w P. realizuje kontrakt z NFZ na świadczenia protetyczne dla pacjentów po zabiegach nowotworowych w obrębie twarzoczaszki. Ww. specjalista podkreślił jednak, że kontrakt ten nie przewiduje świadczeń z zakresu implantoprotetyki, mimo iż pacjenci, których ona dotyczy w wielu przypadkach nie mogą być w inny sposób rehabilitowani protetycznie. Ponadto ww. specjalista wskazał, iż kierowana przez niego poradnia jest odpowiednio przygotowana do przeprowadzenia tego typu leczenia, zaznaczając, że warunkiem jego przeprowadzenia w przypadku wnioskodawcy byłoby zapewnienie pełnego finansowania świadczenia obejmującego diagnostykę, zakup niezbędnego instrumentarium implantoprotetycznego, pokrycie kosztów technicznych wykonania protezy oraz wynagrodzenia dla wykonujących świadczenie.

Analizując uzyskane w toku postępowania opinie dotyczące wnioskowanego leczenia w zakresie procedur implantoprotetycznych organ wskazał, że w opiniach wskazano możliwość przeprowadzenia leczenia implantoprotetycznego w placówkach krajowych (opinia prof. dr. hab. med. S.M. - konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej, opinia lekarza wnioskującego dr. hab. med. K.O. z dnia [...] sierpnia 2013 r., opinia dr hab. med. P.P. oraz opinia prof. dr. hab. n. med. J.S.), ale świadczenia z zakresu implantoprotetyki nie należą do świadczeń gwarantowanych (opinia prof. dr. hab. med. S.M. - konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej oraz opinia dr. hab. med. P.P.), oraz że procedura wprowadzenia implantów nie musi następować jednocześnie z etapem rekonstrukcji mikrochirurgicznej (opinia konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej prof. dr. hab. med. J.Z.).

Prezes NFZ wyjaśnił, że główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju. Zatem dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest podstawą i wyjściem do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie. Jednocześnie zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu wskazanego w ww. przepisie. Jedną zaś z zasad, na których opiera się ww. ustawa w aktualnym jej brzmieniu, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d tej ustawy. Zgodnie z zapisem art. 16 ust. 1 pkt 2 powoływanej ustawy świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Mając na uwadze powyższe przepisy prawa organ stwierdził, że ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń tzw. "koszyk" uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj.: 1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, 2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d wyżej powołanej ustawy.

Prezes NFZ podniósł, że w rozpoznawanej sprawie ustalono, iż wnioskowanego leczenia w części odnoszącej się do leczenia z zakresu chirurgii szczękowo - twarzowej, jest świadczeniem wskazanym w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.). Wskazane we wniosku leczenie implantoprotetyczne nie zostało wyszczególnione w żadnym z rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach, co oznacza, że powyższe świadczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym, w związku z czym nie może być sfinansowane ze środków NFZ. Powyższe potwierdza opinia prof. dr. hab. med. S.M. - konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej oraz opinia dr. hab. med. P.P. - kierownika Kliniki Rehabilitacji Narządu Żucia UM w P.. Podkreślenia wymaga również fakt, że w sytuacji gdy NFZ, zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami prawa, nie finansuje leczenia implantoprotetycznego na terenie kraju, to tym bardziej nie może go finansować poza granicami kraju.

Podsumowując ustalenia dokonane w trakcie postępowania wyjaśniającego oraz oceniając całość materiału dowodowego organ stwierdził, że zgodnie z opinią prof. dr. hab. n. med. H.W. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w części obejmującej leczenie z zakresu chirurgii szczękowo - twarzowej nie jest możliwe do przeprowadzenia w kraju, oraz ustalono iż ww. leczenie jest świadczeniem gwarantowanym. W odniesieniu zaś do wnioskowanego leczenia dotyczącego leczenia z zakresu procedur implantoprotetycznych ustalono fakt, że procedura wprowadzenia implantów nie musi następować jednocześnie z etapem rekonstrukcji mikrochirurgicznej (opinia prof. dr. hab. med. J.Z. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej). Ponadto ustalono możliwość przeprowadzenia ww. leczenia w placówkach krajowych (opinia prof. dr. hab. med. S.M. - konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej, opinia lekarza wnioskującego dr. hab. med. K.O. z dnia [...] sierpnia 2013 r., opinia dr hab. med. P.P. oraz opinia prof. dr. hab. n. med. J.S.), oraz fakt, że ww. leczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym, ponieważ nie znajduje się w żadnym rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach, a więc nie może być sfinansowane ze środków publicznych.

W związku z powyższym, Prezes NFZ stwierdził, że zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia obejmującego zabieg odtwórczy tkanek kostnych oraz tkanek miękkich jamy ustnej na rzecz wnioskodawcy w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. Jednocześnie ze względu na ustalenie, że wnioskowane leczenie z zakresu leczenia implantoprotetycznego nie jest świadczeniem gwarantowanym - brak jest podstaw do wyrażenia zgody przez Prezesa NFZ na sfinansowanie tego leczenia w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł J.R. (dalej jako "skarżący") wnosząc o jej uchylenie. Wniósł o zrefundowanie leczenia w klinice niemieckiej. Podniósł, że jest to jedyna placówka, która podjęła się kompleksowego leczenia zgodnie z zasadami medycznymi. W klinice tej skarżący przeszedł w dniach od [...] do [...] listopada 2013 r. leczenie, które nie zostało ukończone. Ponieważ leczenie prowadzone jest w dwóch etapach, tj. pierwszy etap zakłada rekonstrukcję ubytku po guzie nowotworu i implantoprotetykę zastępczą, która miała być założona wcześniej z powodu nie zrośnięcia się kości, decyzją prof. T po wykonaniu zdjęć panoramicznych szczepionych kości, została przełożona na [...] grudnia 2013 r. Założenie implantów uzależnione jest od prawidłowego przyjęcia się przeszczepu tkanki kostnej i tkanki miękkiej. Z korespondencji kliniki niemieckiej z NFZ wynika, że nie ma zgody strony niemieckiej na ingerencję w proces leczenia poza protetyką ostateczną.

Skarżący wniósł ponadto o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłych lekarzy z zakresu chirurgii szczękowo - twarzowej, chirurgii stomatologicznej, protetyki stomatologicznej na okoliczność odmowy leczenia i narażenia go na utratę zdrowia i nawet życia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując swoją dotychczasową argumentację.

Na rozprawie w dniu 8 listopada 2014 r. pełnomocnik skarżącego wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w zakresie punktu drugiego, gdyż świadczenie opisane w punkcie pierwszym decyzji zostało już wykonane oraz wniósł o zasądzenie kosztów pomocy prawnej świadczonej z urzędu. Ponadto cofnął wniosek dowodowy zawarty w skardze o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłych oraz złożył do akt e-mail skarżącego z dnia [...] października 2014 r. Pełnomocnik zaś organu wnosząc o oddalenie skargi wyjaśnił, że procedury z zakresu implantologii mieszczą się w chirurgii stomatologicznej, a nie w chirurgii szczękowo - twarzowej i umieszczone są w koszyku świadczeń stomatologicznych, natomiast świadczenia z zakresu chirurgii twarzowo - szczękowej są świadczeniami szpitalnymi. Oznaczenia procedur, wynikające z rozporządzeń koszykowych tworzone są o międzynarodową klasyfikację ICD 9 lub ICD 10. Świadczenia punktu pierwszego decyzji wykonywane są w szpitalu, natomiast świadczenia, o których mowa w punkcie drugim decyzji wykonywane są poza szpitalem. Świadczenia z punktu drugiego nie mieszczą się w koszyku świadczeń gwarantowanych. W koszyku świadczeń gwarantowanych mieszczą się jedynie protezy ruchome, a implanty nie są świadczeniem gwarantowanym. Pełnomocnik organu oświadczył również, że nie jest w stanie udzielić informacji na temat tego, czy implanty tymczasowe zostały skarżącemu wszczepione.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j. t. Dz. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Chodzi więc o kontrolę aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywaną pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, w myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U z 2012 r., poz. 270 z późn. zm., dalej: "p.p.s.a.").

Mając na uwadze ww. kryteria kontroli sądowej, stwierdzić należy, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie. W sprawie nie doszło bowiem do naruszenia przepisów prawa materialnego czy też przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy.

Na wstępie, w związku z wnioskiem skarżącego zawartym w skardze, wyjaśnić przede wszystkim należy, że sąd administracyjny nie ma możliwości zrefundowania skarżącemu wnioskowanego przez niego świadczenia, czy też nakazania organowi aby dokonał takiej refundacji. Do właściwości sądu administracyjnego należy bowiem jedynie badanie zgodności z prawem zaskarżonej decyzji w świetle wskazanych już wyżej kryteriów kontroli. Refundacja świadczeń pozostaje zaś w wyłącznej gestii organu.

Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa NFZ o wyrażeniu skarżącemu zgody na przeprowadzenie leczenia obejmującego zabieg odtwórczy tkanek kostnych oraz tkanek miękkich jamy ustnej poza granicami kraju (punkt pierwszy decyzji) oraz nie wyrażeniu zgody na przeprowadzenie leczenia implantoprotetycznego poza granicami kraju (punkt drugi decyzji). Wyrażenie przez organ zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oznacza, że zostanie ono zrefundowane przez NFZ, odmowa wyrażenia takiej zgody skutkuje brakiem refundacji.

Jak wynika z akt administracyjnych sprawy, zaskarżona decyzja została przez organ wydana po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego - specjalisty chirurgii szczękowo - twarzowej, pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii szczękowo - twarzowej dla województwa wielkopolskiego oraz po uzyskaniu opinii konsultantów krajowych w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, protetyki stomatologicznej i chirurgii szczękowo - twarzowej.

Zauważyć należy, że konsultant krajowy jest specjalistą, który na mocy przepisów rozporządzenia w sprawie wniosku, a także art. 10 ust. 2 pkt. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.) jest organem opiniującym dla Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przypadku wniosku o leczenie poza granicami kraju. Konsultanci krajowi i wojewódzcy dysponują zaś z założenia w sprawach dotyczących procedowania wniosków o leczenie poza granicami kraju, wiadomościami specjalnymi, o których mowa w art. 84 Kodeksu postępowania administracyjnego. Tym samym, należy uznać, że w przedmiotowej sprawie, jak trafnie zresztą wskazuje organ w odpowiedzi na skargę opinia konsultanta krajowego ma niejako charakter opinii biegłego.

Powołani przez Prezesa NFZ do rozpatrzenia sprawy specjaliści z zakresu chirurgii szczękowo - twarzowej, protetyki stomatologicznej oraz chirurgii stomatologicznej zapoznali się z całością akt sprawy, a więc z informacjami zawartymi we wniosku oraz w dołączonej do niego dokumentacji medycznej. Zapoznali się zatem z dotychczasowym przebiegiem leczenia skarżącego oraz wynikami aktualnych badań diagnostycznych, a na tej podstawie wydali swoje opinie. W związku z powyższym nie ma podstaw, by sądzić, że opinie lekarzy specjalistów posiadających wiedzę i doświadczenie kliniczne w leczeniu z zakresu chirurgii szczękowo - twarzowej, protetyki stomatologicznej oraz chirurgii stomatologicznej, są nieprawdziwe i niemerytoryczne, wyłącznie dlatego, że nie spełniają oczekiwań skarżącego.

Poza sporem w niniejszej sprawie pozostaje, że świadczenie o którym mowa w punkcie pierwszym zaskarżonej decyzji przyznano skarżącemu i zostało ono już wykonane. Tymczasem skarżący zaskarżył ww. decyzję w całości, podczas gdy z treści dokumentacji medycznej z jego dotychczasowego leczenia w placówce zagranicznej, jak i z oświadczenia złożonego przez pełnomocnika skarżącego na rozprawie przed Sądem wynika, że leczenie, na które Prezes NFZ wydał zgodę w pkt. 1. zaskarżonej decyzji - tj. zabieg odtwórczy tkanek kostnych oraz tkanek miękkich jamy ustnej - zostało wykonane przez świadczeniodawcę niemieckiego. Skarżący przy tym nie wskazał żadnego konkretnego przepisu prawa, który został naruszony przez organ, a niewątpliwie zaskarżona decyzja przynajmniej w części jest dla niego pozytywna. Uchylenie jej przez Sąd w całości mogłoby więc spowodować negatywne dla skarżącego konsekwencje. Organ mógłby bowiem zażądać zwrotu refundacji za świadczenie, które skarżący już otrzymał. Dopiero na rozprawie przed Sądem pełnomocnik skarżącego, sprecyzował, że strona skarżąca wnosi o uchylenie decyzji w zakresie punktu drugiego.

Sporne w niniejszej sprawie pozostaje więc nadal, czy organ powinien również wyrazić skarżącemu zgodę na przeprowadzenie leczenia implantoprotetycznego poza granicami kraju (punkt drugi zaskarżonej decyzji).

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowił art. 26 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z ust. 1 ww. artykułu Prezes Funduszu może m.in. na wniosek wnioskodawcy skierować go do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W myśl zaś art. 26 ust. 3 ww. ustawy, decyzje, o których mowa w ust. 1 i 2, są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Istotny dla rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie jest również art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Zdaniem Sądu trafnie wskazał organ, że główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju. Zatem dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest podstawą i wyjściem do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie. Jednocześnie zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu wskazanego w ww. przepisie. Jedną zaś z zasad, na których opiera się ww. ustawa jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ww. ustawy.

Mając na uwadze powyższe przepisy prawa organ prawidłowo stwierdził, że ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń tzw. "koszyk" uznał, iż dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek, mianowicie: 1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju, 2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach.

Organ prawidłowo ustalił, że wnioskowane leczenie w części odnoszącej się do leczenia z zakresu chirurgii szczękowo - twarzowej, jest świadczeniem wskazanym w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.).

Przeprowadzone przez organ postępowanie wyjaśniające wykazało jednak również, że wnioskowane leczenie w części obejmującej leczenie implantoprotetyczne, a więc leczenie w zakresie protetyki stomatologicznej, nie jest świadczeniem gwarantowanym. Powyższe potwierdza opinia prof. dr hab. med. S. M. - konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej z dnia [...] maja 2013 r., jak również opinia dr hab. med. P.P. - kierownika Kliniki Rehabilitacji Narządu Żucia UM w P. z dnia [...] sierpnia 2013 r. Przedmiotowe leczenie nie zostało wyszczególnione w żadnym z rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach. Skoro zaś świadczenie takie nie jest świadczeniem gwarantowanym, to nie może być sfinansowane ze środków NFZ. Dodatkowo, jak wynika z opinii z dnia [...] sierpnia 2013 r. udzielonej organowi przez dr. hab. med. P.P. świadczenie - leczenie protetyczne oparte na implantach - może być wykonane w kraju.

Fakt, że leczenie implantoprotetyczne nie jest świadczeniem gwarantowanym potwierdza również pismo Ministerstwa Zdrowia z dnia [...] listopada 2013 r., w którym S. N.- Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia - poinformował, iż procedury - 23.3121: wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki; oraz - 23.3122: wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej wskazane w załączniku nr 8 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. Nr 140, poz. 1144 z dnia 31 sierpnia 2009 r.) nie obejmują leczenia implantoprotetycznego opartego na implantach, w związku z tym leczenie implantoprotetyczne nie może być finansowane ze środków publicznych.

Słusznie wskazał organ, że brak w art. 26 ustawy o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość tzw. "koszyka".

Wyjaśnić należy, że stwierdzenie czy leczenie wskazane we wniosku należy do świadczeń gwarantowanych, zawarte jest w decyzji Prezesa NFZ, jako organu rozpatrującego wniosek i wydającego ostateczną decyzję w sprawie. W związku z powyższym pismo [...] Oddziału NFZ z dnia [...] kwietnia 2013 r. na które powoływał się skarżący w toku postępowania należy uznać za niemające wpływu na późniejsze ustalenia Prezesa NFZ i treść wydanej przez niego decyzji.

Tym samym uznać należy, że zaskarżona decyzja została wydana w oparciu o ustalony w prawidłowy sposób stan faktyczny sprawy. Organ zasadnie stwierdził, że wskazane we wniosku leczenie z zakresu chirurgii szczękowo - twarzowej (pkt. 1 decyzji) jest świadczeniem gwarantowanym, które nie może być zrealizowane w placówkach krajowych, w związku z czym na jego wykonanie wydał zgodę. Prawidłowo również organ stwierdził, że leczenie implantoprotetyczne z zakresu protetyki stomatologicznej, nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych, dlatego też na ten zakres leczenia zasadna jest odmowa wydania stosownej zgody (pkt. 2 decyzji).

Sąd w składzie orzekającym w niniejszej sprawie w pełni podziela pogląd pełnomocnika organu, że procedury z zakresu implantologii mieszczą się w chirurgii stomatologicznej, a nie w chirurgii szczękowo - twarzowej. Świadczenia te umieszczone są w koszyku świadczeń stomatologicznych, wykonywane są poza szpitalem i nie mieszczą się w koszyku świadczeń gwarantowanych. W koszyku świadczeń gwarantowanych mieszczą się bowiem jedynie protezy ruchome, a implanty nie są świadczeniem gwarantowanym.

Odnosząc się do argumentacji skarżącego dotyczącej braku zgody ze strony niemieckiej kliniki na ingerencję w proces leczenia poza protetyką ostateczną, wyjaśnić należy, że zakres leczenia pacjenta, który ma być wykonany poza granicami kraju lekarz wnioskujący, będący lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, a nie - jak sugeruje skarżący - placówka zagraniczna.

Reasumując uznać należy, że organ wydając zaskarżoną decyzję podjął wszelkie kroki do wyjaśnienia sprawy (art. 7 K.p.a.), w wyczerpujący sposób zebrał i rozpatrzył materiał dowodowy w sprawie (art. 77 § 1 K.p.a.), jak również zgodnie z art. 11 i art. 107 § 3 K.p.a. uzasadnił swoje rozstrzygnięcie.

Mając powyższe na uwadze Sąd w oparciu o regulację art. 151 p.p.s.a. orzekł, jak w punkcie pierwszym sentencji wyroku. Orzeczenie w punkcie drugim wyroku znajduje oparcie na podstawie art. 250 p.p.s.a w związku z § 18 ust. 1 pkt. 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (j. t. Dz. U. z 2013 r. poz. 461) bowiem skarżący był reprezentowany przed Sądem przez adwokata.