Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2671/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-03-08 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: journal: Dz.U.UE.L 2011 nr 88 poz 45 art. 9
law: Dyrektywa Parlamentu europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece  zdrowotnej
article: art. 42 b, art. 42c ust. 1, art. 42i ust. 2 i 9, art. 42 e ust. 1
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś - Rosińska Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka - Klimas Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 marca 2017 r. sprawy ze skargi B. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2016 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

. Uzasadnienie

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] października 2016 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 42d ust. 19 w związku z art. 42d ust. 2 pkt 5, art. 42b ust. 9, art. 42e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581 ze zm.), oraz art. 138 § 1 pkt 1 kpa po rozpatrzeniu odwołania A. K., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2016 r. odmawiającą zwrotu kosztów leczenia operacyjnego nowotworu dróg żółciowych, któremu A. K. poddał się w U., [...] M., w okresie od 6 maja 2015 r. do 12 czerwca 2015 r.

Uzasadniając swoją decyzję Minister Zdrowia wyjaśnił, że J. J. wnioskowała w imieniu swojego mocodawcy o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Przedmiotem wniosku były świadczenia udzielone A. K. w U., [...] M., w okresie od 6 maja 2015 r. do 12 czerwca 2015 r. Zgodnie z przedstawioną dokumentacją, świadczenia wymagały pobytu pacjenta w szpitalu przez okres 37 dni (licząc dzień przyjęcia i wypisania jako jeden). A. K. nie uzyskał uprzedniej zgody Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie operacyjne nowotworu dróg żółciowych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej. Strona nie złożyła również kompletnego wniosku o wyrażenie uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Minister opisał szczegółowo przebieg postępowania w sprawie i przytoczył treść przepisów stanowiących materialnoprawną podstawę jej wydania.

Wskazał na zamknięty katalog sytuacji, w których dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zobowiązany jest wydać decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, zawarty w art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach wyjaśniając, że organ ten wydaje decyzję odmowną m.in. w sytuacji, gdy świadczeniobiorca przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał wymaganej przepisami zgody.

Organ stwierdził, że leczenie operacyjne nowotworu dróg żółciowych, któremu A. K. poddał się w U. w okresie od 6 maja 2015 r. do 12 czerwca 2015 r. należy do świadczeń gwarantowanych, warunkiem zwrotu kosztów jest uzyskanie uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, o której mowa w art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach. Brak takiej zgody determinuje sposób rozpatrzenia sprawy o zwrot kosztów za granicą w oparciu o art. 42b ustawy o świadczeniach. Jednocześnie organ wyjaśnił, że ustawodawca przewidział sytuację, w której świadczeniobiorca ze względu na pilność leczenia będzie mógł skorzystać ze świadczenia bez uzyskania uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, lecz nastąpi to jedynie w sytuacji, gdy świadczeniobiorca skorzysta ze świadczeń po upływie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku o wydanie zgody. W przedmiotowej sprawie nie złożono takiego wniosku.

Organ, odnosząc się do zarzutu niezastosowania przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia art. 42a ust. 2 ustawy o świadczeniach wyjaśnił, że niemożliwe jest łączne zastosowanie przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną i rozporządzeń unijnych w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, a pełnomocnik strony w odwołaniu powołała się na postanowienia dyrektywy transgranicznej na przemian z przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, tj.: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia (Dz.U. L 200 z 7.6.2004, str. 1), Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) NR 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącym wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (DZ.U L 284 z 30.10.2009, str. 1), Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1231/2010 z dnia 24 listopada 2010 r. rozszerzające rozporządzenie (WE) nr 883/2004 i rozporządzenie (WE) nr 987/2009 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi rozporządzeniami jedynie ze względu na swoje obywatelstwo (Dz.U. L.344 z 29.12.2010, str. 1).

Organ zaznaczył że decyzja wydana na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach dotyczy wniosku o zwrot kosztów, do którego świadczeniobiorca uprawniony jest na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. W postępowaniu odwoławczym dokonano zatem ponownego rozstrzygnięcia sprawy w zakresie wskazanym w zaskarżonej decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2016 r.

Odnosząc się do niezastosowania w przedmiotowej sprawie przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia art. 42a ust. 3 ustawy o świadczeniach organ odwoławczy wyjaśnił, że zgodnie z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach: "Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Wniosek wymaga, w odpowiedniej części, wypełnienia przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych. Wzór wniosku określa załącznik nr 2 do rozporządzenia w sprawie wydania zgody. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie mógł wydać decyzji na podstawie art. 42j ustawy o świadczeniach, gdyż jest to decyzja administracyjna wydawana przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Organ wskazał, że art. 42i ust. 2 i ust. 9 ustawy o świadczeniach odnosi się odpowiednio do zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej (UE) lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym (EFTA) albo do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju oraz zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w kraju w przypadku, gdy wnioskodawca przebywa w szpitalu na terytorium innego państwa członkowskiego UE lub EFTA, korzystając ze świadczeń udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji. Przepisy te nie mają zastosowania w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych stronie w U.,w okresie od 6 maja 2015 r. do 12 czerwca 2015 r.

Organ podkreślił, że zwrot kosztów do którego świadczeniobiorca uprawniony jest na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach nie wymaga co do zasady uzyskania uprzedniej zgody za wyjątkiem świadczeń wskazanych przez Ministra Zdrowia. Świadczenia będące przedmiotem wniosku A. K. zaliczają się do ww. wyjątków. W odróżnieniu od refundacji kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, wymagających co do zasady uzyskania zezwolenia instytucji właściwej jeśli świadczeniobiorcą udał się do innego państwa członkowskiego UE/EFTA w celu skorzystania ze świadczeń, a więc jeśli świadczenia te są udzielone w trybie leczenia planowanego. Zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zobowiązany jest wydać decyzję administracyjną o odmowie zwrot kosztów w sytuacji, gdy świadczeniobiorca nie uzyskał przed skorzystaniem ze świadczeń zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach.

A. K. nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach przed skorzystaniem ze świadczeń, nie złożył też kompletnego wniosku o wyrażenie takiej zgody. W związku z powyższym organ odmówił zwrotu kosztów leczenia.

Na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła B. K. - żona zmarłego A. K..

Skarżąca zarzuciła zaskarżonej decyzji naruszenie:

1) przepisów prawa materialnego tj.

- art. 42a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie;

- art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez odmowę wnioskodawcy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej poza granicami kraju;

- art. 42b ust. 9 w zw. z art. 42e ust. 1. oraz art. 42.f ust. 1 pkt 1) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez odmowę wnioskodawcy wyrażenia zgody przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej udzielonej poza granicami kraju;

- art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (DZ.U. UE.L 166.1 z dnia 29 kwietnia 2004 r, z późn. zm.) poprzez jego pominiecie i nie zastosowanie;

2) naruszenie przepisów postępowania:

- art. 35 i 36 k.p.a. w zw. z art. 12 k.p.a. poprzez jego nieuzasadnione zastosowanie i przyjęcie, że w związku ze skomplikowanym charakterem sprawy termin wydania decyzji ulegał przedłużeniu w sytuacji gdy nie znalazło to żadnego merytorycznego uzasadnienia;

- błąd w ustaleniach faktycznych polegający na nieuwzględnieniu całokształtu stanu faktycznego sprawy skutkujący odmową wyrażenia zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej udzielonej poza granicami kraju.

Mając na uwadze powyższe zarzuty skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i poprzedzającej jej decyzji organu I instancji, ewentualnie o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.

W uzasadnieniu skargi skarżąca podniosła, że rzeczywista kwota za leczenie w Klinice Chirurgii Ogólnej, [...] w M. wyniosła [...] Euro.

Wskazała że jej mąż, z uwagi na fakt, że żaden z lekarzy Szpitala [...] w K. nie podjął się konsultacji jego przypadku, zwrócił się do lek. med. M. O., praktykującego w Szpitalu Klinicznym im. [...] w K.. Następnie z polecenia lek. med. M. O., zasięgnął opinii prof. dr hab. n. med. P. L., który stwierdził, że stan zdrowia męża jest na tyle ciężki, iż nie podejmie się on operacji, jednakże polecił on Szpital w M., wskazując, iż stosowane są tam nowoczesne metody leczenia. Podczas konsultacji mąż otrzymał też informację, że w Polsce nie ma odpowiedniego sprzętu, ani wykwalifikowanego personelu do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Przeprowadzenie takiego zabiegu w Polsce, dawało jedynie 10% szans na powodzenie. Powyższe spowodowało, że mąż został zmuszony do wyjazdu na operację do Uniwersytetu Medycznego w M..

Skarżąca przyznała, że mąż wystąpił o zgodę do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w K. dopiero po fakcie dokonanej operacji nowotworu dróg żółciowych, bowiem z uwagi na ciężki stan zdrowia i zagrożenie życia, jako pierwsze podjęte zostały przez niego działania lecznicze. Stan zdrowia ulegał pogorszeniu w błyskawicznym tempie i wymagał natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Niemniej jednak przed wyjazdem do Niemiec rodzina zasięgnęła informacji telefonicznej w Narodowym Funduszu Zdrowia w Warszawie dotyczącej zgody na leczenie za granicą i uzyskała odpowiedź, że organizacja spraw formalnych będzie trwała z pewnością ponad miesiąc. Eksperci analizując stan zdrowia męża wskazali, że nie podejmą się zabiegu operacyjnego, z uwagi na zaawansowane stadium choroby oraz utwierdzili go w przekonaniu, że leczenie w Polsce jest bardzo ryzykowne, z uwagi na brak wykwalifikowanego personelu oraz niezbędnego sprzętu medycznego.

Skarżąca podkreśliła, że w niniejszej sprawie okoliczności faktyczne nie budzą wątpliwości. Nowotwór zdiagnozowany u męża stanowił realne zagrożenie dla jego życia i zdrowia. Obiektywne okoliczności, stanowiące o istnieniu materialnoprawnych podstaw do wydania zgody na jego leczenie poza granicami kraju istniały jeszcze przed podjęciem decyzji o wyjeździe do Niemiec.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja jak również decyzja utrzymana nią w mocy nie naruszają prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia.

W działaniu organów rozstrzygających w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Na wstępie należy podkreślić, że od 15 listopada 2014 r., czyli od momentu implementacji do polskiego porządku prawnego dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej - ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz.1491), Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielone poza granicami kraju w drodze trzech wykluczających się wzajemnie trybów.

Zgodnie bowiem z art. 42a u.ś.o.z., finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej przeprowadzonych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, może odbywać się jedynie w oparciu o:

-zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach;

-zgodnie z przepisami o koordynacji;

-na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 u.ś.o.z., albo decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42j ust. 1 i 2 przedmiotowej ustawy.

Tak więc na gruncie obecnie obowiązujących przepisów funkcjonuje system "zwrotu kosztów", o którym mowa w art. 42b u.ś.o.z., natomiast w odniesieniu do przepisów koordynacji ustawodawca posługuje się pojęciem "refundacji kosztów". Zdaniem Sądu nie powinno budzić wątpliwości, że nie są to pojęcia tożsame.

Jak wynika z akt sprawy a mianowicie treści wniosku profesjonalnego pełnomocnika, formularza Wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumiewa o Wolnym Handlu, odpowiedzi na wezwanie do usunięcia braków formalnych wniosku, w której profesjonalny pełnomocnik wnioskodawcy po pouczeniu przez organ o obowiązujących trybach, wskazał jako podstawę żądania art. 42b u.ś.o.z.

Tym samym nie może być spornym, że strona domagała się zwrotu kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach.

Jak stanowi art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów lub odmowy zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (art. 42d ust1-2 ustawy o świadczeniach.

Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest załączenie do wniosku dokumentów o których mowa w art. 42d ust. 5 ustawy o świadczeniach. Cytowany przepis nie reguluje kwestii wysokości należnego świadczeniobiorcy zwrotu kosztów.

Zgodnie w art. 42c ust. 1 w/w ustawy fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Odmowa zwrotu kosztów może nastąpić w przypadkach wystąpienia którejkolwiek przesłanki wskazanej enumeratywnie w ustawie, tj.:

1) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12, tj. świadczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym lub lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrób medyczny nie podlegają refundacji na zasadach określonych w ustawie o refundacji leków;

2) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń, do których nie ma zastosowania dyrektywa transgraniczna, a w konsekwencji przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej określone w art. 42b ust. 2, tj. obowiązkowych szczepień ochronnych, opieki długoterminowej, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego, przydziału i dostępu do narządów przeznaczonych do przeszczepów;

3) nie zostały spełnione warunki dotyczące posiadania przez świadczeniobiorcę skierowania lub zlecenia, o których mowa w art. 42b ust. 3-5, recepty, o której mowa w art. 42b ust. 10 pkt 1, lub recepty transgranicznej albo zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 11;

4) nie zostały spełnione warunki, o których mowa w art. 42b ust. 6 albo 8, tj. wnioskodawca nie spełnia warunku dotyczącego zakwalifikowania do odpowiedniego programu lekowego albo wymogów warunkujących skorzystanie ze świadczeń w ramach określonego programu zdrowotnego;

5) świadczeniobiorca, przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w przypadku świadczenia, dla którego wprowadzono wymóg posiadania takiej zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9. Pomimo braku uzyskania przez świadczeniobiorcę zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego na wykonanie świadczenia wskazanego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim, Fundusz nie może odmówić zwrotu kosztów udzielonego świadczenia, jeżeli świadczeniobiorca poddał się leczeniu na terytorium innego państwa ze względu na pilną konieczność podjęcia leczenia niezbędnego do ratowania życia lub zdrowia, podyktowaną potwierdzonym stanem klinicznym, po upływie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku o wydanie uprzedniej decyzji. Przepis ten uwzględnia zasady przyjęte w związku z wydawanymi dotąd zgodami na leczenie w innym państwie członkowskim na podstawie przepisów o koordynacji. Zgodnie z orzecznictwem ETS zapadłym na podstawie przepisów o koordynacji termin uzyskania świadczenia w kraju nie może przekraczać terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej ubezpieczonego;

6) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów;

7) świadczeniobiorca nie udokumentował faktu pokrycia całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów;

8) świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, zostały zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji.

9) wniosek o zwrot kosztów został złożony po upływie terminu 6-miesięcznego terminu zawitego.

Jak już wyżej wskazano Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju:

1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach;

2) zgodnie z przepisami o koordynacji;

3) na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 ustawy o świadczeniach , albo decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach.

Przepisy prawa, za wyjątkiem sytuacji wskazanej w art. 42d ust. 3 ustawy o świadczeniach, nie pozwalają na zwrot kosztów świadczeń ujętych w wykazie świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w przypadku gdy uprzednia zgoda nie została wydana.

Mając na uwadze treść wniosku profesjonalnego pełnomocnika strony zarówno Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, jak i Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, rozstrzygając w niniejszej sprawie związani byli dyspozycją zawartą w art. 42d ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach. Poza sporem jest, że A. K. nie uzyskał uprzedniej zgody Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie operacyjne nowotworu dróg żółciowych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej. Tym samym organ orzekający zobowiązany był wydać decyzję o odmowie zwrotu kosztów leczenia, a w sprawie nie doszło do naruszenia art. 42 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Jak wskazał tut. Sąd w prawomocnym wyroku z dnia 27 maja 2016 r. sygn. 250/16 (Legalis 1513871), nie jest możliwe łączenie dwóch mechanizmów finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, tj. mechanizmów finansowania wynikającego z przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1.) oraz rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284.1), z mechanizmem finansowania wynikającego z przepisów krajowych implementujących dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45-65). Punkt 30 preambuły do dyrektywy transgranicznej wskazuje: "Z punktu widzenia pacjenta oba systemy powinny być zatem spójne; zastosowanie ma albo niniejsza dyrektywa, albo rozporządzenia unijne w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego".

Zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, wynikające z postanowień dyrektywy transgranicznej, zostały zaimplementowane do polskiego porządku prawnego ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491), która weszła w życie w dniu 15 listopada 2014 r. W uzasadnieniu dla wprowadzenia ww. zmian w ustawie o świadczeniach, dostępnym na stronie internetowej sejmu www.sejm.gov.pl (druk nr 2293), wskazano, że ".Projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, (...) ma na celu transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45-65)".

Obowiązująca ustawa o świadczeniach w rozdziale 2a określa zatem zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, które stanowią transpozycję postanowień dyrektywy transgranicznej do polskiego porządku prawnego.

W myśl postanowień art. 9 dyrektywy transgranicznej państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia, aby procedury administracyjne dotyczące korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej oraz zwrotu kosztów poniesionych w innym państwie członkowskim były oparte na obiektywnych i niedyskryminacyjnych kryteriach, które są konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty. Procedura zwrotu kosztów na podstawie przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną realizowana jest w trybie administracyjnym, w drodze decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Wszczęcie procedury następuje na pisemny wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, którego wzór został określony w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju (Dz. U. z 2014 r. poz. 1538).

Sąd podziela stanowisko organu, że rozpatrywanie wniosków o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach stanowi realizację zobowiązań wynikających z przepisów ww. dyrektywy transgranicznej.

Dyspozycje dla dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia do wydania decyzji o odmowie zwrotu kosztów, w sytuacji gdy " świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, zostały zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji (...)" stanowi art. 42d ust. 2 pkt 8 omawianej ustawy, pozostający w zgodności z zasadą przyjętą w w/w punkcie 30 preambuły do dyrektywy transgranicznej.

W konsekwencji, wbrew przekonaniu pełnomocnika strony, trafnie organ uznał, że w rozpoznawanej sprawie zastosowanie znajdują przepisy krajowe implementujące dyrektywę transgraniczną, nie zaś rozporządzenia unijne w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Prawo świadczeniobiorcy do zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, w przypadku części świadczeń gwarantowanych obwarowane jest obowiązkiem uzyskania uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że: "Minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uzyskania zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach, mając na względzie dobro świadczeniobiorców oraz gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych".

Natomiast art. 42e list. 2 ustawy o świadczeniach stanowi: "Wykaz, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) świadczenia opieki zdrowotnej podlegające wymogom planowania niezbędnego dla zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do pełnego zakresu opieki zdrowotnej wysokiej jakości lub wynikającego z konieczności kontrolowania kosztów i uniknięcia niegospodarności w wykorzystaniu zasobów finansowych, technicznych i ludzkich, a jednocześnie których udzielenie wymaga:

a) pozostawania pacjenta w szpitalu do dnia następnego lub

b) zastosowania wysokospecjalistycznej i kosztownej infrastruktury lub aparatury i sprzętu medycznego;

2) świadczenia opieki zdrowotnej stwarzające szczególne ryzyko dla życia lub zdrowia świadczeniobiorcy".

W dniu 4 listopada 2014 r. Minister Zdrowia, na podstawie art. 42k ust. 2 ustawy o świadczeniach, wydał rozporządzenie w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r. poz. 1551). Załącznik nr 1 do ww. rozporządzenia określa wzór wniosku do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, tj. Wniosek do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

- o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

albo

- o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej łub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację, na zasadach wynikających z przepisów o koordynacji, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia.

Zgodnie z § 2 ww. rozporządzenia, osoba składająca wniosek wypełnia odpowiednio część I.B, II i VI wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającemu specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Lekarz specjalista wypełnia część III wniosku. Osoba składająca wniosek przekazuje do oddziału wojewódzkiego Funduszu wniosek z wypełnioną częścią I.B, II, III i VI wraz z dokumentacją medyczną w zakresie objętym tym wnioskiem i pisemną informacją, o której mowa w art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach.

Należy powtórzyć, że zasady zwrotu kosztów, wynikające z postanowień dyrektywy transgranicznej, zostały zaimplementowane do polskiego porządku prawnego ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). W uzasadnieniu dla wprowadzenia ww. zmian w ustawie o świadczeniach, wskazano, że "Projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, (...) ma na celu transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88 z 04.04.2011, str. 45- 65)" (druk nr 2293 dostępny na stronie internetowej sejmu www.sejm.gov.pl.)

W przedmiotowej sprawie nie mają zatem zastosowania przepisy:

1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2IHM w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. WE L 2004 z 07.06.2004)

2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L 284 z 30.10.2009);

3) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1231/2010 z dnia 24 listopada 2010 r. rozszerzające rozporządzenie (WE) nr 883/2004 i rozporządzenie (WE) nr 987/2009 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi rozporządzeniami jedynie ze względu na swoje obywatelstwo (Dz. Urz. UE L 344 z 29.12.2010).

W ocenie Sądu za bezzasadny należy uznać zarzut odnośnie błędu w ustaleniach faktycznych. Składając wniosek o zwrot kosztów w ramach postępowania prowadzonego w I instancji, pełnomocnik strony powołała się na dyrektywę transgraniczną. Rozpatrywanie wniosków o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach stanowi realizację zobowiązań wynikających z przepisów ww. dyrektywy transgranicznej. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wezwał zatem pełnomocnika strony do sprecyzowania żądania pismem z dnia [...] października 2015 r. wobec sprzeczności żądania przedstawionego we wniosku o refundację na podstawie przepisów o koordynacji i wynikającego ze złożonego pisma. Organ wyjaśnił jednocześnie, że finansowanie świadczeń udzielonych za granicą odbywa się w kilku trybach. W dniu [...] listopada 2015 r. do organu I instancji wpłynęła deklaracja pełnomocnika strony, że ubiega się o zwrot kosztów na podstawie przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną. Do pisma załączone zostały dwa wnioski o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach - jeden podpisany przez A. K., drugi przez pełnomocnika. Powyższe zdeterminowało przedmiot postępowania administracyjnego w niniejszej sprawie. Zastosowanie rozporządzeń unijnych w sprawie koordynacji zostało wykluczone w momencie wskazania przez profesjonalnego pełnomocnika, że przedmiotem żądania jest zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach.

Jak zasadnie podkreślił organ, państwa członkowskie nie są w żaden sposób zobowiązane postanowieniami dyrektywy transgranicznej do zachęcania pacjentów do korzystania z leczenia poza swoim terytorium. Jednocześnie państwo jest odpowiedzialne za świadczenie obywatelom na swoim terytorium bezpiecznej, wydajnej, wysokiej jakości i ilościowo odpowiedniej opieki zdrowotnej. W tym celu zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, za niektóre świadczenia, w tym również świadczenia wymagające pobytu pacjenta w szpitalu do dnia następnego został obwarowany obowiązkiem uzyskania uprzedniej zgody, przed skorzystaniem ze świadczeń. Mechanizm ten ma zapobiegać marnowaniu zasobów finansowych i jest konieczny ze względu na fakt, że w odróżnieniu od refundacji (czyli mechanizmu finansowania właściwego dla przepisów o koordynacji), zwrot kosztów, do którego świadczeniobiorca uprawniony jest na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach za leczenie planowe nie wymaga co do zasady uzyskania uprzedniej zgody, za wyjątkiem świadczeń wskazanych przez Ministra Zdrowia. Budżet Narodowego Funduszu Zdrowia jest bowiem ograniczony i stanowi środki publiczne. Organ zobowiązany jest kierować się nie tylko interesem danej strony, lecz również interesem społecznym. Przychylenie się zatem do wniosku w niniejszej sprawie byłoby nie tylko niezgodne z obowiązującymi przepisami, lecz również stworzyłoby precedens, który uogólniony na wszystkie podobne przypadki, skutkowałby brakiem możliwości planowania, a co za tym idzie brakiem zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia szpitalnego wysokiej jakości terenie kraju. W tym kontekście wskazać należy, że zgodnie z punktem 40 preambuły do dyrektywy transgranicznej: "Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Trybunału Sprawiedliwości państwa członkowskie mogą uzależniać od uprzedniej zgody pokrycie przez krajowy system kosztów opieki szpitalnej zapewnianej w innym państwie członkowskim. Trybunał Sprawiedliwości orzekł, że wymóg ten jest konieczny i uzasadniony, gdyż liczba szpitali, ich rozmieszczenie geograficzne, sposób organizacji oraz ich wyposażenie, a nawet rodzaj świadczeń medycznych, które są w stanie zaoferować poszczególne placówki, to obszary, w których powinno być możliwe planowanie, zazwyczaj mające zaspokoić zróżnicowane potrzeby. Trybunał Sprawiedliwości stwierdził, że takie planowanie ma na celu zapewnienie wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia szpitalnego wysokiej jakości w danym państwie członkowskim. Ponadto planowanie to ułatwia zaspokojenie potrzeby kontroli kosztów i zapobiegania w jak największym stopniu marnowaniu zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. W opinii Trybunału Sprawiedliwości takie marnowanie przyniosłoby większe szkody, gdyż uznaje się zazwyczaj, że sektor opieki szpitalnej generuje znaczne koszty i musi zaspokajać rosnące potrzeby, natomiast zasoby finansowe przeznaczane na opiekę zdrowotną nie są nieograniczone; niezależnie od stosowanego sposobu finansowania".

Powyższe jasno wskazuje, że szczególnie w odniesieniu do leczenia szpitalnego dyrektywa transgraniczna dopuszcza możliwość uzyskania zwrotu kosztów od spełnienia warunku uzyskania uprzedniej zgody. W preambule uznano wymóg uzyskania uprzedniej zgody w odniesieniu do niektórych świadczeń za konieczny i uzasadniony. Trybunał Sprawiedliwości uzasadnia powyższy wymóg koniecznością planowania, umożliwiającą zapewnieniem wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia szpitalnego wysokiej jakości w danym państwie członkowskim oraz potrzebą kontroli kosztów i zapobiegania w jak największym stopniu marnotrawieniu zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Trybunał Sprawiedliwości dopuszcza zatem uzależnienie pokrycia przez krajowy system kosztów opieki szpitalnej, udzielonej w innym państwie członkowskim, od spełnienia warunku uzyskania uprzedniej zgody. Dodatkowo, w przypadku świadczenia wymagającego pobytu pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc wymóg uzyskania uprzedniej zgody, jest zgodny z art. 8 ust. 2 lit. a dyrektywy transgranicznej.

Państwo członkowskie ubezpieczenia może ograniczyć stosowanie przepisów dotyczących zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej na podstawie nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym, takich jak wymogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich (art. 7 ust. 9 dyrektywy transgranicznej). Znaczna możliwość kontrolowania świadczeń transgranicznych wynika z art. 8 dyrektywy transgranicznej, zgodnie z którym państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej.

Mając powyższe na uwadze, Sąd w składzie orzekającym, podziela stanowisko organu, że skoro strona, domagając się zwrotu kosztów leczenia na podstawie art. 42b ustawy, nie uzyskała uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego nowotworu dróg żółciowych poza granicami kraju, a także nie złożyła przed planowanym zabiegiem stosownego wniosku, to organ zobowiązany był wydać decyzję odmawiającą zwrotu kosztów leczenia.

Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia. Należy przy tym podkreślić, iż wyłączona jest możliwość stosowania uznania administracyjnego przez organ. Sąd orzekając w niniejszej sprawie może kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności). Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Zasady współżycia społecznego znajdują zastosowanie w prawie administracyjnym jedynie wówczas gdy znajdują odzwierciedlenie w przepisach prawa materialnego.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

Uznając zatem skargę za nieuzasadnioną, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, mając za podstawę art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.: Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.), orzekł, jak w sentencji wyroku.