Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 842/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2021-12-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: Art. 50 ust. 20 i art. 50 ust. 18
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: Art. 145  par. 1  pkt 1 lit. a i c
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Tadeusz Kiełkowski Sędziowie: WSA Ewa Michna WSA Janusz Kasprzycki (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 9 grudnia 2021 r. sprawy ze skargi I. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 maja 2021 r. [...] w przedmiocie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Uzasadnienie:

Zaskarżoną przez I. P. (zwaną dalej skarżącą) decyzją z dnia 20 maja 2021 r., nr [...], wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., zwanej dalej ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735, zwanej dalej w skrócie – k.p.a.) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie ustalił:

1. Obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniach: 22 kwietnia 2016 r., 21 marca 2017 r., w okresie od dnia 3 stycznia 2018 r. do dnia 4 stycznia 2018 r., 8, 15, 26,30 stycznia 2018 r., 12, 22 lutego 2018 r., 20 marca 2018 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wysokości 1 219,57 zł (słownie tysiąc dwieście dziewiętnaście złotych 57/00);

2. Obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszej decyzji na rachunek bankowy OW NFZ.

W uzasadnieniu tej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podał, że przed wszczęciem niniejszego postępowania administracyjnego, w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego, na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, w którym gromadzone są elektroniczne dane o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego, przekazywane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, ustalił, iż skarżąca w dniach wskazanych w tabeli nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego prawa, świadczenia te zostały jej udzielone, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń. Organ wskazał, że szczegółowy wykaz udzielonych świadczeń, terminów ich udzielenia oraz koszt poniesiony przez Narodowy Fundusz Zdrowia zawiera tabela.

Dalej Prezes wskazał, że we wskazanym powyżej okresie nie potwierdzono również posiadania przez skarżącą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 54 ustawy, tj. potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, ani też uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Świadczenia wskazane w tabeli zostały udzielone, w wyniku złożenia przez skarżącą pisemnych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes podkreślił, że pismem z dnia 19 lutego 2021 r., znak: [...], zawiadomił skarżącą, zgodnie żart. 61 § 4 k.p.a., o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz o możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tegoż prawa. W ww. piśmie przekazano ponadto informację o możliwości dokonania - na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy, obowiązującego od dnia 12 stycznia 2017 r. - wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego (mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Pismo zostało skutecznie doręczone. Strona nie zajęła pisemnego stanowiska w sprawie.

Następnie, jak wskazał Prezes, Fundusz dokonał w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych weryfikacji danych ubezpieczeniowych skarżącej w celu sprawdzenia, czy w reakcji na pismo dokonane zostało wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego. Dane zawarte w CWU nie potwierdziły dokonania żadnych czynności.

Z uwagi na powyższe, Prezes, zawiadomił więc skarżącą o zakończeniu postępowania dowodowego oraz o przysługującym jej, zgodnie z art. 10 k.p.a., prawie do zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów. Strona, prawidłowo zawiadomiona, nie skorzystała z powyższego uprawnienia w zakreślonym terminie.

Dalej Prezes wskazał, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w przedmiotowym okresie. Zatem, w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej skarżącą, jak stwierdził Prezes, nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadała status osoby nieuprawnionej do korzystania z bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes stwierdził zatem, że z zebranego materiału dowodowego oraz dokonanych ustaleń, wynika, iż skarżąca złożyła pisemne oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy, pomimo, że w dniach, w których udzielano świadczeń, tego prawa nie posiadała.

Podniósł, że w myśl art. 50 ust. 18 ustawy, poniesione przez Narodowy Fundusz Zdrowia koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje więc w takiej sytuacji decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Zgodnie z art. 50 ust. 19 ustawy, od kwot należności, o których mowa w powołanym powyżej art. 50 ust. 18 ustawy, nalicza się odsetki ustawowe, poczynając od dnia , w którym upłynął termin płatności tych należności.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżąca podniosła, że w okresie, którego dotyczy postępowanie była osobą ubezpieczoną, na potwierdzenie czego załączyła dokumenty potwierdzające zgłoszenie, jako członka rodziny.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie wniósł o jej oddalenie podtrzymując zajęte w sprawie stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn., Dz. U. z 2021 r., poz. 137) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm., dalej w skrócie P.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu zgodności z prawem (legalności) tej działalności administracji publicznej, a więc czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 P.p.s.a. Sąd administracyjny nie rozstrzyga więc merytorycznie, lecz ocenia zgodność decyzji z przepisami prawa.

Skarga zasługiwała na uwzględnienie.

Stosownie do treści art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., zwanej dalej ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 15 ust. 2 pkt 1 świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1) oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).

Z akt postępowania wynika, że skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach: 22 kwietnia 2016 r., 21 marca 2017 r., w okresie od dnia 3 stycznia 2018 r. do dnia 4 stycznia 2018 r., 8, 15, 26, 30 stycznia 2018 r., 12, 22 lutego 2018 r., 20 marca 2018 r.

Podstawą świadczeń były złożone przez skarżącą pisemne oświadczenia o prawie do takich świadczeń.

Podstawą wydania zaskarżonej decyzji był natomiast art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stanowiący, że: " Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego."

Zdaniem Sądu po pierwsze, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia pominął jednak okoliczność, że zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obowiązującym od dnia 1 stycznia 2013 r., nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Przepis ten określa maksymalny termin, do którego może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności.

Skoro więc udzielano świadczenia skarżącej m. in w dniu 22 kwietnia 2016 r. i w tym dniu je także zakończono, to w odniesieniu do tego świadczenia nie było prawnie dopuszczalne wydanie decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje bowiem ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która w momencie udzielania jej świadczenia nie posiadała prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Zatem Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma 5 lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. (tak np. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 23 czerwca 2021 r., sygn. akt III SA/Kr 441/21, opublik. w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych).

Po drugie, z tabeli, zamieszczonej w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wynika jedynie, że skarżącej we wskazanych okresach udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w postaci leczenia ambulatoryjnego i wypisano recepty.

Wskazać zatem należy, że ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika charakter udzielonych skarżącej świadczeń, a w szczególności - czy przedmiotowe świadczenia miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czy też były to inne świadczenia, nie podlagające zwolnieniu z opłaty. Ani z akt sprawy ani też z dalszej części uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była przedmiotem analizy organu. W ocenie Sądu wskazane zagadnienie może mieć w sprawie istotne znaczenie dla końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Ustalenie, że udzielone skarżącej świadczenia opieki zdrowotnej miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej pozwoli na przyjęcie, że po myśli ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, skarżąca nie byłaby zobowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, co w konsekwencji czyniłoby niniejsze postępowanie bezprzedmiotowym. (por. wyrok WSA w Gorzowie Wielkopolskim z dnia 22 września 2021 r., sygn. akt II SA/Go 528/21; LEX nr 3232852.

Kwestii tych nie może się domyślać Sąd ani zakładać, że z pewnością skarżącej zostały udzielone świadczenia inne niż gwarantowane.

Po trzecie, w kontekście twierdzeń, co prawda podniesionych dopiero w skardze, wynika, że ustalenia organu w kwestii, iż skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, wymagają zweryfikowania i jednoznacznego ustalenia.

W ocenie Sądu powyższe w dostateczny sposób obrazuje, że przy wydawaniu kontrolowanej decyzji doszło zatem do naruszenia przepisów postępowania, w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy poprzez brak jednoznacznych ustaleń co do posiadania przez skarżącą prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej oraz braku ustaleń, że udzielone skarżącej świadczenia nie są świadczeniami gwarantowanymi, a także do naruszenia przepisów prawa materialnego – art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy poprzez wydanie decyzji w sytuacji upływu 5 lat od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15 tej ustawy.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy, organy administracji uwzględnią przedstawioną powyżej ocenę prawną, stosownie do postanowień art. 153 P.p.s.a.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie art. 145 §1 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.) orzekł, jak w sentencji wyroku.