Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 199/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2022-04-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: Art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący S. WSA Ewa Michna (spr.) Sędziowie S. WSA Elżbieta Czarny - Drożdżejko S. WSA Tadeusz Kiełkowski po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 22 kwietnia 2022 r. sprawy ze skargi J. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] 2021 r. w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z 6 grudnia 2021 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. 2021 r., poz. 1285 z pózn zm.) - dalej: "ustawa o świadczeniach" oraz art. 104 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.: Dz. U. 2021 r., poz. 735, dalej: "k.p.a.") ustalił obowiązek poniesienia przez J. K. (dalej: skarżący) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej mu w dniach od 19 grudnia 2016 r., 21 czerwca 2017 r. oraz od 3 do 6 stycznia 2018 r. i od 12 do 15 stycznia 2018 r. pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wysokości: 17 995,13 zł.

W uzasadnieniu organ podał, że w toku postępowania wyjaśniającego, w oparciu o dane zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, ustalił, że skarżący w ww. okresie nie posiadał prawa do świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ wskazał, że mimo braku wskazanego prawa, świadczenia zostały udzielone skarżącemu, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń w łącznej kwocie 17 995,13 zł. Dalej organ podał, że we wskazanym powyżej okresie nie potwierdzono również posiadania przez skarżącego prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 54 ustawy o świadczeniach, tj. potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, ani też uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Organ wskazał, że świadczenia w postaci leczenia stacjonarnego i wypisanych recept, zostały udzielone w wyniku złożenia przez skarżącego pisemnych "Oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej". Organ podał, że pismem z 20 sierpnia 2020 r., znak: [...] zawiadomił skarżącego o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie. W ww. piśmie przekazano ponadto skarżącemu informację o możliwości dokonania - na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia, mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Powyższe pismo skutecznie doręczono skarżącemu, jednakże nie zajął on stanowiska w sprawie. Dalej organ podał, że zawiadomił skarżącego o zakończeniu postępowania dowodowego oraz o przysługującym mu, zgodnie z art. 10 k.p.a., prawie do zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów. Pismo zostało zwrócone do akt sprawy z adnotacją "zwrot, nie podjęto w terminie".

W skardze wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżący podał, że w okresie w którym zostały mu udzielone świadczenia będące przedmiotem decyzji był ubezpieczony w Belgii.

Za pismem z 24 marca 2022 r. – stanowiącym uzupełnienie skargi, skarżący przedłożył dokument, który określił jako "certyfikat ubezpieczenia" za okres od 19 do 31 grudnia 2016 r. oraz od 1 do 31 stycznia 2018 r. Skarżący podał, że wskazany dokument zastępuje Europejską Kartę Zdrowia. Podał też, że od 1 stycznia do 19 lipca 2016 r. pracował w Belgii, będąc wyłącznie zameldowanym w Polsce, stąd zastosowanie miał dokument E106/S1. Natomiast od 19 lipca 2016 r. jest tymczasowo zameldowany w Belgii, stąd firma ubezpieczeniowa CM przysłała informację do NFZ wskazując, że skarżący jako osoba zameldowana i pracująca w Belgii może posługiwać się tylko Europejską Karta Zdrowia, a nie drukiem E106/S1. Skarżący podał też, z uwagi na system obliczania zakresu ubezpieczenia stosowany przez firmę ubezpieczeniową, nie posiada pełnego ubezpieczenia na rok 2017. Firma ta sprawdza historię ubezpieczenia w Belgii 2 lata wstecz. W 2015 r. był objęty ubezpieczeniem w Belgii tylko przez około 3 miesiące. W związku z tym kwota odprowadzonych składek była za mała i na rok 2017 nie przysługiwało mu pełne ubezpieczenie. Przysługiwało mu jedynie podstawowe ubezpieczenie. Powyższe zmieniło się od 2018 r., ponieważ przez cały 2016 r. był tam ubezpieczony, co pozwoliło na objęcie go 2018 r. pełnym ubezpieczeniem.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując zajęte w sprawie stanowisko.

Ustosunkowując się do zarzutu wskazanego w skardze, że skarżący był ubezpieczony w Belgii, organ wskazał, że weryfikuje dane dotyczące podlegania bądź nie w danym okresie ubezpieczeniu zdrowotnemu w oparciu o elektroniczne dane o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, aktualizowane na bieżąco przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. W oparciu o zawarte tam informacje, już na etapie prowadzonego postępowania wyjaśniającego stwierdzono, że skarżący w dniach których dotyczy postępowanie, nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ podkreślił, że w dniu wszczęcia postępowania administracyjnego, jak i w dniu wydania zaskarżonej decyzji, w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych figurował jedynie dokument E106/S1 (poświadczenie) uprawniający do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych na terenie RP od 1 stycznia do dnia 19 lipca 2016 r., a więc przed dniami udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących przedmiot postępowania. Organ wskazał też, że z akt wynika, że belgijska instytucja ubezpieczeniowa potwierdziła prawo skarżącego do świadczeń na terenie UE początkowo w okresie od 1 stycznia 2016 r. na czas nieoznaczony, jednakże potem poinformowała o skróceniu przysługującego prawa do bezpłatnej opieki zdrowotnej na terenie Belgii do 19 lipca 2016 r. Innych zgłoszeń, w tym dotyczących innych okresów, nie dokonano. Organ podał też, że skarżący pomimo skutecznego doręczenia zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego, pozostawał bezczynny - w toku postępowania dowodowego, nie przedłożył jakichkolwiek dokumentów mogących zmienić ustalenia w sprawie. Pierwsze pismo skarżący złożył 3 stycznia 2022 r., a zatem już po wydaniu decyzji ustalającej obowiązek zapłaty. Zdaniem organu, również w złożonej skardze skarżący wskazał jedynie ogólnie, że w okresie w którym zostały udzielone świadczenia będące przedmiotem decyzji był ubezpieczony w Belgii. Skarżący nie dołączył jednak dokumentu na podstawie, którego można potwierdzić jego uprawnienie do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce. W ocenie organu, dokumentem takim powinien być certyfikat tymczasowo zastępujący europejską kartę ubezpieczenia zdrowotnego. Zdaniem organu, ustaleń w sprawie nie zmienia również przedłożona umowa o pracę zawarta w dniu 13 października 2015 r. na czas nieokreślony, skoro od tego czasu mogły pojawić się różne okoliczności fatyczne wpływające na posiadanie przez skarżącego prawa do świadczeń; w szczególności zaś dokument ten nie zmienia sytuacji w sprawie, skoro belgijska instytucja ubezpieczeniowa potwierdziła prawo do świadczeń jedynie w okresie od 1 stycznia do 19 lipca 2016 r. Organ wyjaśnił, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń wydawany jest danej osobie po przedłożeniu dokumentu E106/S1, wystawionego przez belgijską instytucję ubezpieczeniową, która potwierdza prawo do świadczeń na terenie Belgii. Pracownik zostaje przy tym poinformowany, że obowiązany jest o każdej zmianie mającej wpływ na okres podlegania ubezpieczeniu instytucję ubezpieczeniowa powiadomić. Innych dokumentów skarżący nie przedstawił, co powoduje, że brak jest podstaw do zmiany stanowiska organu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje.

Skarga zasługiwała na uwzględnienie ponieważ z przedstawionej dokumentacji przez skarżącego wynikało, że był objęty ubezpieczeniem co najmniej w okresie od 19 grudnia 2016 r. do 31 grudnia 2016 r. oraz od 1 stycznia 2018 r. do 31 stycznia 2018 r. , a więc pokrywającym się w znacznej części z datami wykonywanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w Polsce

Należałoby zauważyć, że przedstawiony "certyfikat ubezpieczenia" został przesłany przez skarżącego za pośrednictwem organu jako uzupełnienie skargi. Organ co do zasady nie zakwestionował twierdzeń, że dokument ten mógł stanowić dowód objęcia ubezpieczeniem za okresy w nim wykazane. Skupił się przede wszystkim na podkreślaniu bezczynności skarżącego w sytuacji gdy organ prawidłowo zawiadamiał go o wszczęciu postępowania wyjaśniającego; wzywał o udzielenie wyjaśnień oraz zawiadomił o zebranym materiale dowodowym w trybie art. 10 k.p.a. Organ podkreślał też brak danych w elektronicznym Centralnym Wykazie Ubezpieczonych o wskazanych w uzupełnieniu skargi okresach ubezpieczenia zdrowotnego w Belgii.

W ocenie Sądu, rację miał skarżący, że przedstawiony przez niego "certyfikat ubezpieczenia", w którym wykazano okresy posiadania ubezpieczenia zdrowotnego w Belgi od 19 grudnia 2016 r. do 31 grudnia 2016 r. oraz od 1 stycznia 2018 r. do 31 stycznia 2018 r. z jednoczesnym tymczasowym zameldowaniem w Belgii – dawało podstawę do posługiwania się w Polsce Europejską Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). Zgodnie z motywem piątym Decyzji nr S1 z dnia 12 czerwca 2009 r. dotycząca europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego (Dz. U. UE. C. z 2010 r. Nr 106, str. 23) w wyjątkowych okolicznościach powinno się wydawać certyfikat tymczasowo zastępujący europejską kartę ubezpieczenia zdrowotnego, z ograniczoną datą ważności. "Wyjątkowe okoliczności" mogą oznaczać kradzież lub utratę europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego bądź wyjazd w terminie zbyt krótkim, by umożliwić wydanie europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego. O wydanie certyfikatu tymczasowo zastępującego europejską kartę ubezpieczenia zdrowotnego może ubiegać się ubezpieczony lub instytucja państwa pobytu.

Sąd uwzględnił więc przedstawione dowody w sprawie, nawet na tak późnym etapie postępowania, ponieważ niewątpliwie z "certyfikatu ubezpieczenia" wynika, że skarżący był objęty ubezpieczeniem w Belgii w okresie pokrywającym się częściowo z datami wykonania świadczeń zdrowotnych tj. m.in. w dniach: 19 grudnia 2016 r. oraz od 3 do 6 stycznia 2018 r. i od 12 do 15 stycznia 2018 r. Z niewiadomych przyczyn organ uznał w odpowiedzi na skargę, że: "(...) belgijska instytucja ubezpieczeniowa potwierdziła prawo do świadczeń jedynie w okresie od 1 stycznia do 19 lipca 2016 r.", skoro z przedstawionego certyfikatu wynika, że skarżący posiadał również ubezpieczenie od 19 grudnia 2016 r. do 31 grudnia 2016 r. oraz od 1 stycznia 2018 r. do 31 stycznia 2018 r. Powoływanie się więc na brak tego typu danych w ewidencji elektronicznej Centralnego Wykazu Ubezpieczenia nie jest zasadne, jeżeli organ przesyłając w odpowiedzi na skargę ww. certyfikat, nie zaprzeczył, że przedstawiony dokument mógł potwierdzać okresy ubezpieczenia, a jedynie konfrontował go z brakiem danych w elektronicznym wykazie w okresie prowadzonego postępowania wyjaśniającego. Sąd zauważa, że tego typu sprzeczności mogą się pojawić w związku z błędami ludzkimi. Istotne w sprawie nie są bowiem zapisy Centralnego Wykazu Ubezpieczenia, a dowody o rzeczywistym, lub nie, podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu za istotne dla sprawy okresy.

Z tych to powodów przedstawione okoliczności stanowią podstawę uchylenia zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 329 z późn. zm.). Powołany przepis stanowi, że Sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego. W ocenie Sądu przedstawiony "certyfikat ubezpieczenia" stanowił istotne dla sprawy nowe okoliczności faktyczne lub nowe dowody istniejące w dniu wydania decyzji, nieznane organowi, który wydał decyzję w rozumieniu art. 145 §1 pkt 5 k.p.a.

Formalnie organ nie naruszył żadnych przepisów proceduralnych, niemniej jednak wydana przez niego decyzja byłaby niezgodna z prawdą obiektywną (tzn. ze stanem rzeczywistym) w sytuacji gdyby skarżący zostałby obciążony kosztami świadczeń zdrowotnych za okres, w którym był objęty ubezpieczeniem.

Zgodnie z ogólną zasadą prawdy obiektywnej wyrażoną w art. 7 k.p.a. w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Powyższa zasada oznacza, że organy powinny dążyć do ustalenia rzeczywistego stanu faktycznego. W doktrynie podkreśla się więc, że zasada ta przenosi ciężar dowodu w postępowaniu administracyjnym na organ administracji publicznej prowadzący postępowanie w sprawie. W postępowaniu tym nie znajduje zastosowania zasada kontradyktoryjności ani zasady inicjatywy i dyspozycji dowodami przez strony (H. Knysiak-Sudyka [w:] A. Cebera, J. G. Firlus, A. Golęba, T. Kiełkowski, K. Klonowski, M. Romańska, H. Knysiak-Sudyka, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, wyd. II, Warszawa 2019, art. 7 i powołane tam poglądy doktryny i orzecznictwa).

Na zasadność wznowienia postępowania w analogicznych sytuacjach tj. przedstawienia na późniejszym etapie dokumentów zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej potwierdzającej objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym korzystającego w Polsce ze świadczeń zdrowotnych wskazuje również orzecznictwo sądów administracyjnych podkreślając, że nową okolicznością istotną dla sprawy będzie więc taka okoliczność, która mogła odmiennie ukształtować rozstrzygnięcie, przy czym jest to okoliczność, która przedstawia stan faktyczny i prawny istniejący w dacie wydawania decyzji przez organ nieposiadający wiedzy o takiej okoliczności. Nie jest także istotne, z jakich powodów nowe okoliczności nie były znane organowi prowadzącemu postępowanie. Nie ma więc znaczenia, czy brak uwzględnienia tych okoliczności był wynikiem zaniedbania organu prowadzącego postępowanie (por. wyrok WSA w Krakowie z 4 października 2021 r., III SA/Kr 1006/21 i powołane tam wyroki NSA: z 16 listopada 2017 r., I OSK 176/16 oraz z 28 kwietnia 2020 r., I OSK 63/19 – wszystkie dostępne na stronie: www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

Z tych to powodów w orzecznictwie sądów administracyjnych powszechnie akceptuje się możliwość zastosowania ww. art. 145 §1 pkt 1 lit. b Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi również w sytuacji powołania się przez skarżącego na nowe okoliczności lub dowody w sprawie, o których mowa w ww. art. 145 §1 pkt 5 k.p.a. Warunkiem jednak takiego rozstrzygnięcia sądu administracyjnego jest ustalenie, że te nowe okoliczności lub dowody w sprawie miałyby wpływ na rozstrzygnięcie – innymi słowy, gdyby były znane organowi – to wpłynęłyby na inne rozstrzygnięcie (por. wyroki NSA: z 22 czerwca 2020 r., II OSK 767/20; z 22 lutego 2017 r., II OSK1533/15; z 10 października 2007 r., II OSK 2002/06)

Jak już Sąd uzasadniał powyżej skoro z przedstawionych dokumentów wynika, że skarżący był objęty ubezpieczeniem w Belgi za okres, który częściowo pokrywał się z datami udzielenia świadczeń, za które skarżący został obciążony wbrew brzmieniu art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, to zaskarżoną decyzję należało uchylić na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

W ponownym postępowaniu organ zweryfikuje przedstawiony dokument certyfikatu ubezpieczenia pod katem zaistnienia przesłanek, o których mowa w ww. art. 50 ustawy o świadczeniach.

Sąd nie przeprowadził rozprawy zdalnej, o co wnosiła pełnomocniczka organu, ponieważ skarżący nie zadeklarował, że ma możliwości techniczne uczestnictwa w takiej rozprawie. W pouczeniu do przesłanego zarządzenia z 7 lutego 2022 r. strony zostały poinformowane, że jeżeli którakolwiek ze stron nie będzie miała możliwości technicznych uczestniczenia w rozprawie zdalnej przy użyciu aplikacji informatycznej, sprawa zostanie skierowana na posiedzenie niejawne.