Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1142/22
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2022-11-18 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1
journal: Dz.U. 2019 poz 1373
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 184
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: § 3 ust. 1 pkt 1, § 3 ust. 3
journal: Dz.U. 2017 poz 2295
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego - tekst jedn.
article: art. 8
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
journal: Dz.U.UE.L 2011 nr 88 poz 45 art. 7 ust. 4
law: Dyrektywa Parlamentu europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece  zdrowotnej
article: art. 68 i art. 32
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Mirosław Trzecki Sędzia NSA Małgorzata Rysz (spr.) Sędzia del. WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Protokolant Anna Ważbińska-Dudzińska po rozpoznaniu w dniu 18 listopada 2022 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej S. H. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 10 marca 2022 r. sygn. akt III SA/Wr 82/21 w sprawie ze skargi S. H. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2020 r. nr DWM/1280/ZD/2020 w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną.


UZASADNIENIE

Wyrokiem z 10 marca 2022 r., sygn. akt III SA/Wr 82/21, Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu (dalej zwany "WSA" lub "sądem pierwszej instancji"), po rozpoznaniu skargi S. H. (dalej zwanego "skarżącym") na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (zwanego dalej "Prezesem NFZ") z 30 listopada 2020 r uchylającą w całości decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej zwany "Dyrektorem Oddziału NFZ") z 15 czerwca 2020 r. w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, udzielonego na terytorium Republiki Federalnej Niemiec oraz orzekającą o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 140 zł za świadczenie procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem udzielone skarżącemu 19 listopada 2019 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec, oddalił skargę.

Sąd pierwszej instancji orzekał w następującym stanie sprawy:

Skarżący zwrócił się do Dolnośląskiego Oddziału NFZ z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych 19 listopada 2019 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej.

Do [...]. w G. w N., dotyczącej zabiegu: prokto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem oraz kartę informacyjną leczenia, w której wskazano, że świadczenie udzielone skarżącemu obejmowało rozpoznanie według kodu ICD-10 I84.2 Guzy krwawnicze odbytu wewnętrzne bez powikłań, a wykonana procedura to według kodu ICD-9 48.23 Procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem.

W dniu 15 czerwca 2020 r., na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 ze zm.; dalej zwaną "ustawą o świadczeniach") Dyrektor Oddziału wydał decyzję nr 1471/2020/DT, w której odmówił zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone skarżącemu na terytorium N. z uwagi na uznanie go za świadczenie niegwarantowane.

Prezes NFZ, po uwzględnieniu odwołania skarżącego, 30 listopada 2020 r., uchylił decyzję dyrektora Dolnośląskiego Oddziału NFZ z 15 czerwca 2020 r. oraz orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 140,00 zł za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącemu, na terytorium N. 19 listopada 2019 r.

W skardze na decyzję Prezesa NFZ skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora Oddziału NFZ i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia zagranicą w wysokości 966,62 zł oraz orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

WSA we Wrocławiu, działając na podstawie art. 151 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm.; dalej zwanej "p.p.s.a."), oddalił skargę.

Zdaniem Sądu pierwszej instancji, zaskarżona decyzja jest prawidłowa. WSA uznał, że zrealizowane poza granicami Polski świadczenie było świadczeniem gwarantowanym, o którym stanowi art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, jednakże jako świadczenie z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nie było natomiast świadczeniem gwarantowanym określonym w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.; dalej zwanego "rozporządzeniem Ministra"), ponieważ nie zostało przewidziane w ujętych w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia świadczeniach scharakteryzowanych rozpoznaniami. W związku z tym, zdaniem WSA, powyższe uprawniało Prezesa NFZ do zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie za analogiczne świadczenie wykonane w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Tym samym w sprawie zwrotu kosztów za świadczenia udzielone skarżącemu na terytorium Niemiec zastosowanie powinien znaleźć, w ocenie Sądu pierwszej instancji, art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach. WSA wskazał, że organ dokonał przy tym wyceny świadczenia – w oparciu o zasady określone w art. 42c ust. 6 w związku z art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach i przyznał skarżącemu 140 zł.

Sąd pierwszej instancji nie stwierdził naruszenia przepisów postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Skarżący zaskarżył powyższy wyrok w całości skargą kasacyjną, wnosząc o: 1) jego uchylenie w całości oraz poprzedzającej go decyzji Prezesa NFZ i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez ustalenie i zasądzenie zwrotu kosztów leczenia zagranicą w pełnej należnej wysokości za każdy wykonany zabieg odrębnie, na łączną kwotę 1.060,00 zł, a ewentualnie o przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu we Wrocławiu w innym składzie, 2) orzeczenie o kosztach postępowania i zastępstwa procesowego wg norm przepisanych, 3) rozpoznanie sprawy na rozprawie.

Skarżący zarzucił na podstawie art. 174 p.p.s.a. naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, że zabieg wykonany u pacjenta nie jest świadczeniem gwarantowanym (procedura medyczna wg klasyfikacji ICD-9, 48.23 – procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, jako JGP:F34 – średnie i endoskopowe zabiegi przewodu pokarmowego {kod zakresu 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia; kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006037}), tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że zabieg wycięcia hemoroidów mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym;

II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:

– art. 8 k.p.a. – poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 pkt ustawy o świadczeniach oraz § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra, poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją ICD9 F 49.46 – jako świadczenie gwarantowane.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Naczelny Sąd Administracyjny, rozpoznał sprawę na rozprawie (art. 15zzs⁴ ust. 2 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych – tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 2095), przy użyciu urządzeń technicznych umożliwiających przeprowadzenie jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku.

Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., a zatem w zakresie wyznaczonym w podstawach kasacyjnych przez stronę wnoszącą omawiany środek odwoławczy, z urzędu biorąc pod rozwagę tylko nieważność postępowania, której przesłanki w sposób enumeratywny wymienione zostały w art. 183 § 2 tej ustawy, a które w niniejszej sprawie nie występują. Związanie podstawami skargi kasacyjnej polega na tym, że wskazanie przez stronę wnoszącą skargę kasacyjną naruszenia konkretnego przepisu prawa materialnego, czy też procesowego, określa zakres kontroli Naczelnego Sądu Administracyjnego.

Spór prawny w rozpoznawanej sprawie dotyczy oceny prawidłowości stanowiska Sądu pierwszej instancji, który kontrolując zgodność z prawem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne udzielone na terytorium innego niż RP państwa członkowskiego Unii Europejskiej stwierdził, że decyzja ta nie jest niezgodna z prawem. Z uzasadnienia zaskarżonego wyroku – najogólniej rzecz ujmując – wynika, że przeprowadzone przez organ administracji ustalenia faktyczne, wobec ich prawidłowości, uzasadniały po pierwsze, przyjęcie ich za podstawę wyrokowania w rozpatrywanej sprawie, po drugie, zaakceptowanie dokonanej na ich podstawie przez organ administracji oceny, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty te byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jej terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). Jedyną przesłanką, od której zaistnienia ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Skoro rozpoznanie schorzenia w postaci guzków krwawniczych wewnętrznych nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika określającej procedury medyczne jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego w klinice niemieckiej świadczenia za świadczenie gwarantowane. Ponieważ jednak zrealizowane świadczenie było świadczeniem gwarantowanym – z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – uprawniało to Presa NFZ do zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie za analogiczne świadczenie wykonane w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, co zrealizowano w zaskarżonej decyzji.

Zarzuty skargi kasacyjnej wyznaczające, zgodnie z zasadą dyspozycyjności, granice kontroli zgodności z prawem zaskarżonego wyroku nie podważają trafności stanowiska Sądu pierwszej instancji, że kontrolowana przez ten Sąd decyzja nie jest niezgodna z prawem.

Odnosząc się do zarzutów skargi kasacyjnej, których komplementarny charakter uzasadnia, aby rozpoznać je łącznie, nie ma podstaw, aby twierdzić, że w rozpatrywanej sprawie doszło do naruszenia przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 i art. 42c ust. 1 oraz 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach oraz § 3 ust 1 pkt 1 i ust. 3 rozporządzenia Ministra przez ich błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, co w konsekwencji miałoby również – zdaniem strony – prowadzić do naruszenia art. 8 ustawy z 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 256; dalej zwanej "k.p.a."), jako wzorca kontroli zgodności z prawem zaskarżonej decyzji.

Trafnie stwierdził Sąd pierwszej instancji, że podstawowa zasada, na jakiej dokonuje się zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, stosownie do dyspozycji art. 42a pkt 1 ustawy o świadczeniach, określona została w art. 42b ust. 1 tej ustawy, zgodnie z którym świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG. Brzmienie przytoczonej regulacji wskazuje zatem jednoznacznie, że jedyną określoną nim przesłanką – od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym.

Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d powołanej wyżej ustawy, w którym ustawodawca umocował ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 – 8 i 10 – 13, a zatem także w zakresie spornego w niniejszej sprawie leczenia szpitalnego, wymienionego w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy). Wydanym na podstawie art. 31d ustawy rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenia gwarantowanego". Jak wynika z treści § 3 ust. 1 pkt 1 tego rozporządzenia, świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. Wykaz ten tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, wybranymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, procedurami medycznymi według kodów ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. W tym stanie rzeczy nie powinno ulegać kwestii, że "świadczenie gwarantowane" – o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach – to świadczenie objęte wykazem świadczeń określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia jako świadczenie gwarantowane.

Ugruntowany w orzecznictwie jest też pogląd, że ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (por. wyrok NSA z 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane nim orzeczenia; wyrok NSA z 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20; cytowane orzeczenia dostępne są na stronie internetowej w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych pod adresem http://orzeczenia.nsa.gov.pl). Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika. Innymi słowy, następstwem rozpoznania schorzenia według kodu ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej według kodu ICD 9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Taki wniosek logicznie wypływa z konstrukcji załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Żaden przepis cytowanego rozporządzenia nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej części. Tym samym nie można podzielić stanowiska zawartego w skardze kasacyjnej, że konstrukcja przesłanki zamieszczonej w części I załącznika ma charakter samoistny.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, skoro rozpoznanie schorzenia w postaci guzków krwawniczych wewnętrznych nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika nr 1 określającej procedury medyczne (niezależnie od sposobu, w jaki wycięcie guzków hemoroidowych następuje) jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego w klinice niemieckiej świadczenia za świadczenie gwarantowane, co prawidłowo wykazał organ w zaskarżonej decyzji i trafnie zaakceptował Sąd pierwszej instancji.

Ocena zaskarżonej decyzji w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów leczenia szpitalnego w Niemczech, wydanej na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, wbrew zarzutom skargi kasacyjnej była zgodna z prawem, jako że zrealizowane poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej świadczenie było świadczeniem gwarantowanym, o którym stanowi art. 42b ust. 1 ustawy jedynie jako świadczenie z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nie było natomiast świadczeniem gwarantowanym określonym w § 3 ust. 1 pkt 1 cyt. rozporządzenia Ministra w sprawie świadczeń gwarantowanych. Taka ocena, zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy, obligowała zatem organy Narodowego Funduszu Zdrowia do zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie za analogiczne świadczenie wykonane w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Przyznanie świadczeniobiorcy zwrotu kosztów za świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym, stanowiłoby natomiast nie tylko naruszenie art. 68 i art. 32 Konstytucji RP (wspomniane w uzasadnieniu skargi kasacyjnej) ale także art. 8 k.p.a. oraz art. 7 ust. 1 dyrektywy nr 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Osoby korzystające ze szpitalnej procedury proctosigmoidoskopi sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawniczych odbytu wewnętrznych – ICD-10:184.2 na terenie innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego UE należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju. Skoro jedyna możliwość uzyskania ww. świadczenia finansowanego ze środków publicznych istnieje dla zabiegów wykowanych w trybie ambulatoryjnym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zastosował art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach przyznając skarżącemu zwrot kosztów w wysokości 140 zł za świadczenie stanowiące najbardziej zbliżone pod względem medycznym świadczenie gwarantowane.

W związku z powyższym, uznając zarzuty skargi kasacyjnej za bezzasadne, Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji wyroku.