Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2119/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2015-11-30 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 109 ust. 1, art. 42b, art. 42d ust. 1-2
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Protokolant ref. staż. Piotr Niewiński po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 listopada 2015 r. sprawy ze skargi małoletniej E. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2015 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju oddala skargę w całości


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] czerwca 2015 r. nr [...] Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję Dyrektora L. Oddziału Wojewódzkiego NFZ nr [...] z dnia [...] kwietnia 2014 r. orzekającej o umorzeniu postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na rzecz małoletniej E. B. (dalej: strona, skarżąca).

Jak wynika z akt sprawy, przedstawiciel ustawowy małoletniej E. B. – matka E. B. – zwróciła się w dniu [...] lutego 2014 r. do L. Oddziału Wojewódzkiego NFZ – z wnioskiem o zwrot poniesionych kosztów leczenia córki na terenie Niemiec w okresie od [...] stycznia do [...] stycznia 2014 r. Do wniosku dołączyła dokumenty ze szpitala niemieckiego ([...]): o charakterze księgowym oraz dotyczące udzielonego małoletniej świadczenia medycznego. Przy kolejnym piśmie załączono oświadczenie osoby ubiegającej się o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim UE lub EFTA oraz tłumaczenie dokumentów księgowych oraz kopie dokumentacji medycznej.

Uzasadniając decyzję z dnia [...] maja 2014 r. Dyrektor L. Oddziału Wojewódzkiego NFZ stwierdził, iż na podstawie art. 19 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1 ze zm.) ubezpieczony przebywający w innym państwie członkowskim UE/EFTA niż państwo właściwe jest uprawniony do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. O tym, jakie świadczenia są dla danej osoby niezbędne według powyższych kryteriów, decyduje lekarz w państwie pobytu.

Powyższe świadczenia przysługują na podstawie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego lub innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń w państwie właściwym.

Jednocześnie zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) - świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Ponadto w myśl art. 25 ust. 1 ww. ustawy, Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26 cyt. ustawy.

Art. 26 ust. 1 przywołanej ustawy o świadczeniach... stanowi, iż Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25 cyt. ustawy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Jednocześnie możliwość uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) określa art. 25 ust. 2 przywołanej ustawy. Zgodnie z powyższym zapisem zgoda na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) jest wydawana w przypadkach, o którym mowa w przepisach o koordynacji.

Przepisy o koordynacji stosownie do art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach... oznaczają przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych. Regulacje te po 01.05.2010 r. zostały określone w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1),

Tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie poza granicami kraju oraz wzór wniosku, określone zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27.12.2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.).

Zaświadczeniem uprawniającym do uzyskania w innym państwie członkowskim powyższych świadczeń jest formularz E112, wydawany przez oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania zainteresowanego. Formularz E112 wystawiany jest po uzyskaniu wskazanej wyżej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

W ramach prowadzonego postępowania w przedmiotowej sprawie ustalono, iż [...]OW NFZ, jako oddział właściwy ze względu na miejsce zamieszkania małoletniej E. B. nie wydał ww. formularza E112. Ustalono również, że o powyższy formularz nie wnioskowano. Nie ulega zatem wątpliwości, iż leczenie na terenie Niemiec, jakiemu została poddana ww. nastąpiło bez wymaganej przepisami przywołanej wyżej ustawy - zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Z danych sprawozdawczych zawartych w systemach informatycznych [...]OW NFZ wynika, iż E. B. nie korzystała ze świadczeń realizowanych na terenie Polski w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie okulistyki lub onkologii. Świadczenia zrealizowane przez lek. K. K. (załączone do wniosku skierowanie do Poradni Onkologicznej w K.) oraz dra P. (który zgodnie z wyjaśnieniami Pani E. B. dokonał diagnozy w dniu [...].12.2013 r.) nie zostały sprawozdane i przedstawione do rozliczenia. Na tej podstawie można stwierdzić, iż zostały one udzielone poza umową zawartą z NFZ. Ponadto z wyjaśnień wnioskodawczym wynika, iż E.B. wyznaczono dwutygodniowy termin oczekiwania na konsultacje w Ośrodku w K., mimo tego rodzice zdecydowali o podjęciu leczenia w Niemczech.

Zarówno z wyjaśnień Pani E. B. jak i dołączonego do wniosku tłumaczenia dokumentacji medycznej wynika, iż termin świadczenia był zaplanowany i ustalony wcześniej z ośrodkiem. Zaznaczyć należy, iż świadczenie mogło być wykonane w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.

Zdaniem organu, nie ma podstaw do sfinansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń uzyskanych na terenie Niemiec przez małoletnią E. B. na podstawie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, gdyż analiza całości materiału uzyskanego w niniejszej sprawie potwierdza, że celem wyjazdu ww. do Niemiec było uzyskanie leczenia.

Organ I instancji podkreślił, że poddając się leczeniu w Niemczech, nie uzyskawszy uprzedniej zgody Prezesa NFZ, pacjent sam podejmuje ryzyko braku możliwości sfinansowania tego leczenia przez NFZ. Zatem rozpatrując przedmiotowy wniosek należało stwierdzić, że jego zakres nie mieści się w kompetencji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ wynikającej z art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Bowiem art. 109 cyt. wyżej ustawy stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego funduszu Zdrowia rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych zadań z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Wskazany wyżej przepis jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalania prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów na wykonywanie świadczeń w trybie prywatnym.

Zdaniem organu I instancji, w powyższych okolicznościach, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy i nie stanowi podstawy do orzekania w tej sprawie.

W związku z tym, że wnioskowane leczenie odbyło się bez uzyskania formularza E 112, Dyrektor [...]OW NFZ, na podstawie art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego postanowił wydać decyzję o umorzeniu niniejszego postępowania jako bezprzedmiotowego.

Od powyższej decyzji pełnomocnik strony reprezentowanej przez matkę jako jej przedstawiciela ustawowego, wniósł odwołanie w ustawowym terminie.

Pismem z dnia [...] czerwca 2014 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się do pełnomocnika strony z prośbą o udzielenie informacji czy strona wnosi o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego w Niemczech w okresie od [....] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na rzecz małoletniej E. B. w oparciu o:

- przepisy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1.), zwanym dalej "rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004",

- dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 4.04.2011 r., str. 45), zwaną dalej "dyrektywą transgraniczną".

Pismem z dnia [...] lipca 2014 r. pełnomocnik strony udzielił odpowiedzi, iż "wiodącą podstawą zwrotu kosztów leczenia była dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE i należy ją stosować w przedmiotowej sprawie".

Pismem z dnia [...] marca 2015 r. Prezes NFZ zawiadomił pełnomocnika strony, iż złożone "odwołanie będzie rozpatrywane w oparciu o przepisy prawa obowiązujące w terminie udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, nie ma również możliwości przekwalifikowania i rozpatrzenia wniosku Pani E. B. o zwrot kosztów leczenia w związku z wejściem w życie z dniem 15 listopada 2014 r. ustawy wdrażającej dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/EU z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej". W związku ze wskazanym powyżej faktem Prezes NFZ wskazał na możliwość złożenia wniosku do L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach.

Na podstawie art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 ubezpieczony przebywający w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu niż państwo właściwe jest uprawniony do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie pobytu: " (...) ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów-medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa". W przypadku, gdy ubezpieczony udaje się do innego niż państwo właściwe państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu w celu uzyskania świadczenia zdrowotnego, zastosowanie ma art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, który wskazuję, że "(...) ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w cełu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji". Organ podał, iż określenie "państwo właściwe" oznacza państwo, w którym znajduje się instytucja właściwa. W rozpatrywanej sprawie przez instytucję właściwą należy rozumieć instytucję, w której zainteresowany jest ubezpieczony w chwili składania wniosku o świadczenie.

Organ odwoławczy stwierdził, że Pani E. B. udała się na terytorium Niemiec w celu uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej dla swojej małoletniej córki E.B. Na tę okoliczność wskazuje w odwołaniu pełnomocnik strony "celem wyjazdu do Niemiec nie było uzyskanie leczenia, a jedynie przeprowadzenie badania diagnostycznego". Badanie diagnostyczne jest świadczeniem opieki zdrowotnej. Należy zatem wskazać, że w odniesieniu do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych małoletniej E. B. ma zastosowanie wymóg uzyskania zgody Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z art. 20 ust. 1 Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004. Należy stwierdzić, że w postępowaniu I instancji ustalono, że Pani E. B., jako przedstawiciel ustawowy małoletniej E. B., nie uzyskała zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 25 oraz art. 26 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym w dniu [...] kwietnia 2014 r., czyli na dzień wydania decyzji na podstawie art. 109 ustawy o świadczeniach przez organ I instancji.

W ocenie organu odwoławczego nie ma obecnie i nie było w terminie wydania decyzji przez Dyrektora L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia możliwości sfinansowania przez Narodowy Funduszu Zdrowia świadczeń uzyskanych na terenie Niemiec przez małoletnią E. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na podstawie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, gdyż celem udania się na terytorium Niemiec było uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej. Na marginesie należy zaznaczyć, że pełnomocnik zgadza się z przyjętą interpretacją wskazując, iż "wiodącą podstawą zwrotu kosztów leczenia była dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE''.

Organ wskazał, że decyzję nr [...] Dyrektor L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu wydał na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który stanowi "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń". Przepis ten jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie zaś do wydawania decyzji w zakresie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy kosztów za wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej. Należy zatem wskazać, że w dniu wydania decyzji Dyrektor L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu nie posiadał przesłanek ustawowych do wydania decyzji w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uzyskanych na terenie Niemiec przez małoletnią E. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. W związku z powyższym decyzję o umorzeniu postępowania w tamtym okresie należy podtrzymać.

W dniu wydania decyzji, czyli [...] kwietnia 2014 r. nie istniał przepis umożliwiający wydanie decyzji przez Dyrektora L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu, na zasadach określonych w przepisach krajowych implementujących postanowienia dyrektywy transgranicznej. Przepis taki obowiązuje natomiast obecnie, w związku z wejściem w życie w dniu 15 listopada 2014 r. ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491), w której zaimplementowane zostały do krajowego porządku prawnego regulacje dyrektywy transgranicznej. Na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów lub odmowy zwrotu kosztów, na podstawie 42d ust. 1-2 ustawy o świadczeniach, wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Należy wskazać iż, na podstawie art. 10 ustawy implementującej świadczeniobiorca uprawniony był do złożenia wniosku o zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej, których udzielenie na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej rozpoczęło się po dniu 24 października 2013 r. Złożenie wniosku o zwrot kosztów za świadczenia, które uzyskane zostały przed dniem w życie nowelizacji ustawy o świadczeniach (tzn. 15 listopada 2014 r.) było możliwe do dnia 15 maja 2015 r. Strona została poinformowana o tej możliwości przez organ odwoławczy. Na marginesie sprawy należy wskazać, iż strona złożyła w L. Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach.

Reasumując organ odwoławczy podkreślił, iż w dniu wydania decyzji Dyrektora L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu nr [...] z dnia [...] kwietnia 2014 r. organ I instancji nie miał podstaw do orzekania w sprawie.

W aktach sprawy znajduje się nadto decyzja Dyrektora L. OW NFZ z dnia [...] lipca 2015 r. nr [...], przyznająca na podstawie art. 42b ust. 1 i art. 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach zwrot kosztów za świadczenia udzielone małoletniej E. B. na terenie Niemiec w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r.

Strona wniosła skargę od decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2015 r. (nr [...]).

Powyższej decyzji zarzuciła naruszenie prawa materialnego mające wpływ na treść zaskarżonej decyzji tj., art. 19 ust. 1, art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 w prawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego poprzez odmowę sfinansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń uzyskanych przez małoletnią E. B. w okresie [...].01.2014 r. do [...].01.2014 r. na podstawie przepisów powyższego rozporządzenia poprzez wyrażenie poglądu, iż celem udania się na terytorium Niemiec było uzyskanie wykonanego leczenia, podczas, gdy celem wyjazdu było przeprowadzenie badania diagnostycznego, w efekcie którego lekarz prowadzący zdiagnozował u E. B. [...] i podjął decyzję o natychmiastowej operacji niezbędnej z punktu medycznego;

- naruszenie prawa materialnego mające wpływ na treść zaskarżonej decyzji tj. art. 7 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 09.03.2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, poprzez odmowę sfinansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń uzyskanych przez małoletnią E. B. w okresie [...].01.2014 r. do [...]01.2014 r. na podstawie przepisów powyższej dyrektywy, poprzez wyrażenie poglądu, iż brak jest możliwości na podstawie ww. dyrektywy zwrotu kosztów poniesionych na leczenie E. B. podczas gdy zgodnie z art.7 powyższej dyrektywy "...państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia", w dniu 25 października 2013 r. upłynął termin implementacji powyższej dyrektywy tak więc jej przepisy, które są jasne i bezwarunkowe są źródłem praw dla jednostek i są bezpośrednio skuteczne.

Organ odwoławczy w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, wskazując na jej bezzasadność.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga jest pozbawiona usprawiedliwionych podstaw, a zaskarżone decyzje pozostają w zgodzie z obowiązującym prawem.

Organ miał podstawy do umorzenia postępowania w oparciu o przepis art. 105 kpa w sytuacji, w której brak było drogi prawnej ubiegania się o rozstrzygnięcie, jakiego domagała się strona. W takiej sytuacji należy uznać, że istniała przesłanka ujemna prowadzenia postępowania administracyjnego w postaci jego bezprzedmiotowości.

W tej sytuacji organ zasadnie ocenił zarzuty skargi za nietrafne i nie mogące skutkować eliminacją zaskarżonych decyzji z obrotu prawnego.

Pierwszy ze stawianych zarzutów sprowadza się do wyrażenia przez pełnomocnika skarżącej odmiennego poglądu co do charakteru wyjazdu małoletniej do Niemiec. Pełnomocnik wskazuje, iż wbrew poglądowi organu, małoletnia przyjechała tam nie w celu przeprowadzenia zabiegu leczniczego, o którego refundację się ubiega, lecz jedynie w celu wykonania badania diagnostycznego. Ponieważ badanie to wykazało diagnozę: [...], co w związane było z koniecznością operacji, podjęto decyzję o przeprowadzenie tej operacji w czasie tego samego pobytu w Niemczech.

Pogląd pełnomocnika skarżącej należy uznać za nieprawidłowy.

Jak wskazano w decyzji, badanie diagnostyczne jest świadczeniem opieki zdrowotnej. W tym miejscu przytoczyć należy przepisy rozporządzenia, na które powołuje się strona. Na podstawie art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166,1.) ubezpieczony przebywający w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu niż państwo właściwe jest uprawniony do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie pobytu: "(...) ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający winnym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa". W przypadku gdy ubezpieczony udaje się do innego, niż państwo właściwe państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu w celu uzyskania świadczenia zdrowotnego, zastosowanie znajduje art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, który wskazuje, że "(...) ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji". Przepisy te przytoczono również w decyzji. Pełnomocnik strony wskazuje, że E. B. udała się wraz ze swoim przedstawicielem ustawowym na terytorium Niemiec w celu uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej. Zakres udzielonego świadczenia w tym przypadku nie ma znaczenia dla sprawy, ponieważ przepisy jasno wskazują, że ubezpieczony w takiej sytuacji ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji, w tym wypadku Narodowego Funduszu Zdrowiu, Przedstawiciel ustawowy małoletniej E. B. o taką zgodę nie wystąpił.

Wskazać zatem należy, że nie ma obecnie i nie było w terminie wydania decyzji przez Dyrektora L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia możliwości sfinansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń uzyskanych na terenie Niemiec przez małoletnią E. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na podstawie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, gdyż celem udania się na terytorium Niemiec było uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej. Na marginesie należy zaznaczyć, że pełnomocnik zgadza się z przyjętą interpretacją wskazując, iż "wiodącą podstawą zwrotu kosztów leczenia była dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE".

Decyzję nr [...] Dyrektor L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu wydał na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń". Ww. przepis jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie zaś wydawania decyzji w zakresie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy kosztów za wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej. Drugi ze stawianych w skardze zarzutów polega na pominięciu w treści zaskarżonej decyzji faktu, iż w dniu 25 października 2013 r. upłynął termin implementacji dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, która w art. 7 przewiduje zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli opieka ta mieści się w zakresie objętym uprawnieniem w państwie członkowskim ubezpieczenia.

Zarzut powyższy nie może zostać uznany za trafny z uwagi na fakt, iż w dniu 15 listopada 2014 r. weszła w życie ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491), w której zaimplementowane zostały do krajowego porządku prawnego regulacje dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 4.04.2011 r., str. 45), zwanej dalej "dyrektywą transgraniczną". W dniu orzekania przez organ I instancji wskazane powyżej przepisy nie obowiązywały. Z uwagi na brak obowiązujących podstaw prawnych postępowanie w I instancji nie obejmowało tego elementu, zatem również nie mogło być elementem postępowania w II instancji. Przedmiotem postępowania była możliwość uzyskania zwrotu kosztów na podstawie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego - z powodu braku podstaw prawnych do orzekania w trybie kodeksu postępowania administracyjnego w tej sprawie przez Narodowy Fundusz Zdrowia, postępowanie należało umorzyć.

Należy zaznaczyć, iż w dniu [...] kwietnia 2015 r., czyli już po wejściu w życie przepisów, implementujących dyrektywę transgraniczną do polskiego porządku prawnego, jak wskazano w decyzji, strona złożyła w L. Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o zwrot kosztów, do którego świadczeniobiorca uprawniony jest na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów lub odmowy zwrotu kosztów, na podstawie art. 42d ust. 1-2 ustawy o świadczeniach, wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Należy zatem wskazać, że w dniu wydania decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...], tj. [...] czerwca 2015 r., wniosek złożony przez stronę w dniu [...] kwietnia 2015 r. był elementem postępowaniu administracyjnego w L. Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. W wyniku tego postępowania w dniu [...] lipca 2015 r. Dyrektor L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję administracyjną nr [...] przyznającą na podstawie art. 42b ust. 1 i art. 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach zwrot kosztów za świadczenia udzielone małoletniej E. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na terytorium Niemiec. Innymi słowy należy stwierdzić, że na podstawie przepisów implementujących dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej do polskiego porządku prawnego. Dyrektor L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przyznał zwrot kosztów za świadczenia objęte wnioskiem o zwrot kosztów złożonym przez przedstawiciela ustawowego małoletniej E. B. - Panią E. B.

W odniesieniu do zarzutu nieprawidłowego ustalenia przez organ decyzji celem wyjazdu do Niemiec było uzyskanie leczenia w sytuacji, gdy było nim jedynie przeprowadzenie badania diagnostycznego, w wyniku którego lekarz prowadzący zdiagnozował u E. B. [...], której konsekwencją była decyzja lekarza o podjęciu natychmiastowego leczenia operacyjnego.

Należy wskazać, co następuje zgodnie z definicją na definicję ujętą w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego świadczenia rzeczowe - "świadczenia rzeczowe przewidziane w ustawodawstwie państwa członkowskiego, które służą zapewnieniu, udostępnieniu, bezpośredniemu opłaceniu lub zwrotowi kosztów opieki medycznej oraz produktów i usług stanowiących element dodatkowy takiej opieki. Określenie to obejmuje również świadczenia rzeczowe z tytułu długotrwałej opieki". Należy zatem wskazać, że badanie diagnostyczne wskazane przez stronę mieści się w definicji wskazanej powyżej. W przypadku, gdy ubezpieczony udaje się do innego niż państwo właściwe państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu w celu uzyskania świadczenia zdrowotnego, zastosowanie znajduje art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, który wskazuje, że "(...) ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji".

Należy wskazać, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie podważa medycznej zasadności świadczeń udzielonych na rzecz małoletniej E. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. w C. U. [...]. Wskazuje jednak przy tym, że zgodnie z obowiązującymi przepisami brak jest możliwości sfinansowania wyżej wymienionego świadczenia w oparciu o przepisy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, gdyż nie uzyskano wymaganej zgody w sytuacji, gdy celem pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego małoletniej E. B. było uzyskanie świadczenia rzeczowego.

Strona wskazywała nadto, iż zgodnie z treścią art. 19 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2014 z dnia 29.04.2014 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego ubezpieczony przebywający w innym państwie członkowskim EU/EFTA niż państwo właściwe jest uprawniony do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. O tym, jakie świadczenia są dla danej osoby niezbędne według powyższych kryteriów, decyduje lekarz prowadzący leczenie.

W kwestii interpretacji zapisu art. 19 przywołanego przez stronę rozporządzenia należy zgodzić się z jej poprawnością jedynie w odniesieniu do sytuacji pobytu, którego celem nie jest uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej. Jak słusznie wskazano w decyzji, w przypadku świadczenia udzielonego małoletniej E. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na terytorium Niemiec zastosowanie znajduje art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, który wskazuje, że "(...) ubezpieczony udający się do innego Państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji". Przepis ten wskazuje jasno, że w sytuacji gdy celem pobytu ubezpieczonego w innym państwie członkowskim jest uzyskanie świadczeń rzeczowych, ubezpieczony ubiega się o zezwolenie instytucji właściwej. W sprawie nie jest istotne, czy celem pobytu było uzyskanie jedynie porady, czy też kompleksowego leczenia. Istotne jest, że celem podróży na terytorium Niemiec małoletniej E. B. było uzyskanie świadczenia zdrowotnego.

Skarżąca podniosła, iż udając się do Niemiec na badania nie można było przewidzieć rozpoznania, jakie postawił niemiecki lekarz. W powyższym stanie rzeczy domaganie się od skarżącej wcześniejszej uzyskanie na powyższe zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest nieracjonalne bowiem na powyższe nie było czasu z uwagi na fakt, że zdrowie, a nawet życie E. B. było zagrożone i należało działać natychmiast, zgodnie z zaleceniami lekarzy. Należy w tym miejscu stwierdzić, iż działalność Narodowego Funduszu Zdrowia, tak jak innych organów administracji publicznej, ograniczona jest zasadą związania administracji prawem, co oznacza, że Narodowy Fundusz Zdrowia działa na podstawie przepisów prawa i w granicach zakreślonych przepisami prawa. Art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, wskazuje, że "(...) ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji". Narodowy Fundusz Zdrowia nie miał podstawy prawnej do działania w celu sfinansowania świadczeń zdrowotnych uzyskanych na terenie Niemiec przez małoletnią E. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na podstawie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, gdyż celem udania się na terytorium Niemiec było uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej, w przypadku którego nie wystąpiono o wymaganą prawem zgodę.

Skarżąca wskazywała jednocześnie, iż żądanie zwrotu kosztów leczenia, które było przeprowadzone w Niemczech w okresie od [...].01.2014 r. do [...].01.2014 r. znajduje uzasadnienie w europejskiej dyrektywie nr 2011/24 w sprawie transgranicznej opieki zdrowotnej, która zaczęła obowiązywać w całej Unii Europejskiej w dniu 25 października 2013 r. Według skarżącej zgodnie z ww. dyrektywą pacjenci mają prawo do wyboru oraz do zwrotu kosztów leczenia w ramach publicznej opieki zdrowotnej w całej UE, a konieczność uzyskania uprzedniej zgody na transgraniczną opiekę zdrowotną jest raczej wyjątkiem, a nie zasadą.

Wymaga w tym miejscu podkreślenia, że zwrot kosztów za świadczenia uzyskane na terenie Niemiec przez małoletnią E. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na podstawie dyrektywy transgranicznej nie był przedmiotem postępowania przed organami I i II instancji. Jak wskazano w decyzji, w dniu wydania decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...], tj. [...] czerwca 2015 r. postępowanie takie było prowadzone przez Dyrektora L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Należy zauważyć, że ww. dyrektywa została wdrożona do krajowego porządku prawnego na mocy nowelizacji ustawy o świadczeniach – ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Wprowadzone nią przepisy są zgodne z postanowieniami dyrektywy. Ustawa o świadczeniach w jej aktualnym brzmieniu gwarantuje otrzymanie przez świadczeniobiorcę, na zasadach w niej określonych, zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi, których udzielanie na terytorium innego Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej rozpoczęło się po dniu 24 października 2013 r. Nie znajduje zatem uzasadnienia powoływanie się przed organem administracji publicznej na postanowienia dyrektywy, a nie na przepisy ustawy o świadczeniach.

Należy wskazać, że składanie wniosków o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach w stosunku do świadczeń, które udzielone zostały w okresie od 25 października 2013 r. do 14 listopada 2014 r. możliwe było do dnia 15 maja 2015 r. Jednocześnie zauważyć należy również, iż świadczenia udzielone w tym okresie, w odniesieniu do zwrotu kosztów, do którego świadczeniobiorca uprawniony jest na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, nie były objęte wymogiem posiadania uprzedniej zgody.

Należy wskazać, że strona złożyła w dniu [...] kwietnia 2015 r. w L. Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach za świadczenia uzyskane na terenie Niemiec przez małoletnią E. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. W dniu [...] lipca 2015 r. Dyrektor L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję administracyjną nr [...] przyznającą na podstawie art. 42b ust. 1 i art. 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach zwrot kosztów za świadczenia udzielone małoletniej E. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na terytorium Niemiec.

Rację ma organ stwierdzając, iż w świetle obowiązującego prawa nie jest możliwe łączenie dwóch mechanizmów finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, tj. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 201 1 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Punkt 30 preambuły do dyrektywy transgranicznej wskazuje "Z punktu widzenia pacjenta oba systemy powinny być zatem spójne; zastosowanie ma albo niniejsza dyrektywa, albo rozporządzenia unijne w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego".

Należy wskazać, że decyzję nr [...] Dyrektor L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu wydał na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który stanowi: "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń". Przepis ten jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie zaś wydawania decyzji w zakresie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy kosztów za wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej. Zatem nie ma obecnie i nie było w terminie wydania decyzji przez Dyrektora L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia możliwości sfinansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń uzyskanych na terenie Niemiec przez małoletnią E. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na podstawie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, gdyż celem udania się na terytorium Niemiec było uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej. Jednocześnie wobec braku przepisu pozwalającego na orzekanie przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w formie decyzji w tej kwestii wydano decyzję o umorzeniu postępowania. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, ponownie rozpatrując sprawę, nie znalazł podstaw do uchylenia decyzji wydanej przez Dyrektora L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Z powyższych względów, na podstawie art. 151 p.p.s.a. Sąd oddalił skargę.