Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 602/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-05-31 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 15, art. 19, art. 29, art. 30, art. 132,
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Protokolant Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 31 maja 2010 r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2010 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] stycznia 2010 r. nr [...] wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.) – zwanej dalej ustawą o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.) – dalej k.p.a. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2009 r. nr [...] umarzającą postępowanie dotyczące wniosku A. K. (dalej: strona, skarżący) w sprawie refundacji leczenia w kwocie 560 złotych oraz zapłaty za nieprzepracowany okres pracy od [...].08.2009 r. do [...].09.2009 r.

Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Pismem z dnia [...] sierpnia 2009 r. A. K. wystąpił do Narodowego Funduszu Zdrowia o "przelanie odpowiednich środków zabezpieczających, niezbędnych do leczenia jego i jego żony". Strona poinformowała również, iż Klinika Chirurgii Plastycznej w [...] odmówiła przyjęcia zarówno jego, jak i jego żony. Jednocześnie strona wskazała, iż w razie "cichego milczenia NFZ" skorzysta z płatnych usług medycznych i obciąży wszystkimi kosztami ZUS.

W odpowiedzi na powyższe pismo Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował, iż Klinika Chirurgii Plastycznej w [...] nie posiada umowy z NFZ i wezwał do wskazana, dokładnej nazwy i adresu świadczeniodawcy, który w ramach podpisanej umowy z NFZ odmówił świadczeń zdrowotnych oraz wskazania, czy leczenie miało być realizowane w ramach leczenia szpitalnego, czy ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych.

Pismem z dnia [...] października 2009 r. A. K. wystąpił o wypłacenie kosztów leczenia z dnia [...] października 2009 r. w kwocie 560 złotych. Do pisma załączył pokwitowanie Nr [...] z dnia [...].10.2009 r. za "usługę medyczną" wystawiony przez NZOZ [...] w [...] dla A. K. i M. i K.

W odpowiedzi na powyższe pismo Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował stronę, iż rozliczenia finansowe mogą nastąpić między NFZ a świadczeniodawcami na podstawie zawartych umów za realizację świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych. W przypadku zaś braku takiej umowy realizacja świadczeń zdrowotnych przez placówkę nie związaną umową z NFZ jest możliwa tylko w przypadku stanu nagłego i wówczas to świadczeniodawca może zwrócić się do NFZ o zwrot udzielonych uzasadnionych kosztów nie obciążając tymi kosztami pacjenta. Natomiast NZOZ [...] w [...] nie był związany umową z NFZ.

Pismem z dnia [...] listopada 2009 r. A. K. wezwał NFZ do natychmiastowego uregulowania kwoty 560 złotych za usługę medyczną oraz kwoty 1500 złotych z tytułu nieprzepracowanego okresu od [...].08.2009 r. do [...].09.2009 r.

Decyzją z dnia [...] grudnia 2009 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 107 ust. 5 kpt 16 oraz art. 109 ustawy o świadczeniach umorzył postępowanie z wniosku strony.

W uzasadnieniu organ I instancji wskazał, iż w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. W sytuacji, gdy świadczeniodawca nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej a udzielił świadczeniobiorcy opieki zdrowotnej w stanie nagłym, ma on prawo do wynagrodzenia za powyższe świadczenie. Wynagrodzenie to uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeniodawca, w celu uzyskania wynagrodzenia, składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych. NZOZ [...] w [...] nie złożył natomiast wniosku o refundację kosztów leczenia A. i M. K.

Nie jest zaś możliwe dokonywanie rozliczeń finansowych z osobami fizycznymi, bez względu na rodzaj roszczenia przedstawionego przez ubezpieczonego.

Organ wskazał, iż dobrowolny wybór realizacji świadczeń poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego oznacza, że koszty zabiegu ponosi ubezpieczony bez możliwości ubiegania się o ich zwrot w Narodowym Funduszu Zdrowia. A zatem nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. Dlatego też żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o oświadczeniach lub też z pominięciem warunków określonych w tej ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy i nie stanowi podstawy do orzekania w tej sprawie. Dlatego też w ocenie organu brak jest podstaw prawnych do dokonania zwrotu stronie kosztów leczenia w NZOZ [...] w [...].

Jednocześnie organ stwierdził, iż brak jest podstaw do rozpatrzenia wniosku strony o zwrot kwoty 1500 złotych, a ewentualne wydanie decyzji uwzględniającej ten wniosek byłoby wydaniem decyzji bez podstawy prawnej.

Od powyższej decyzji wnioskodawca złożył odwołanie, w którym wskazał, iż w dniu [...] października 2009 r. zostały wykonane zabiegi, o czym poinformował NFZ. Jednocześnie wskazał, iż lekarz pierwszego kontaktu skierował go na wizytę w Szpitalu [...] w [...] i został zakwalifikowany z żoną do zabiegu, a problem pojawił się, gdy NFZ ograniczył finanse. Dlatego też wystąpił do Prezesa NFZ, aby uznał jego roszczenie lub wydał decyzję negatywną.

Decyzją z dnia [...] stycznia 2010 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję organu I instancji umarzającą postępowanie w sprawie refundacji kosztów leczenia oraz zapłaty za nieprzepracowany okres pracy.

W uzasadnieniu organ wskazał, iż zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, zaś podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ. Świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala bądź świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Z dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie wynika, iż zrealizowana usługa medyczna miała charakter komercyjny, gdyż odbyła się za pełną odpłatnością w NZOZ [...] w [...], który nie zawarł umowy z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a zatem poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Organ podkreślił również, iż świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę. W tym celu świadczeniodawca prowadzi listy oczekujących w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi.

Jednocześnie organ wskazał, iż świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym.

W przedmiotowej sprawie wniosek o zwrot kosztów złożył świadczeniobiorca. Jednakże, z uwagi na fakt, iż ustawodawca nie przewidział możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów leczenia organ uznał, iż wniosek strony nie stanowi podstawy do orzekania w sprawie. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia z żądaniem zapłaty za świadczenie udzielone świadczeniobiorcy jest bowiem świadczeniodawca.

Organ podkreślił również, iż nie ma podstaw prawnych z tytułu nieprzepracowanego okresu pracy, gdyż tego rodzaju świadczenie pieniężne nie jest świadczeniem opieki zdrowotnej, a zatem nie może być finansowane ze środków publicznych pozostających w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia.

Na powyższą decyzję skarżący złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, w której wniósł o zasądzenie kwoty 560 złotych i 1500 złotych wraz z odsetkami. W uzasadnieniu skarżący wskazał, iż z uwagi na brak funduszy na wykonanie planowych zabiegów wystąpił do NFZ informując, iż w przypadku cichego milczenia skorzysta z płatnych usług obciążając ich kosztami ZUS i zażąda wyegzekwowania należności od NFZ. W ocenie skarżącego jego działanie odbyło się zgodnie z obowiązującą procedurą i zachowaniem wszystkich terminów. Wobec faktu, iż NFZ nigdy nie wyraził sprzeciwu z finansowania zabiegu, zdaniem skarżącego jego roszczenie jest w pełni zasadne. Natomiast pisma NFZ wyjaśniające skarżącemu obowiązujące przepisy nie powinny być jego zdaniem brane pod uwagę, gdyż nie korespondują ze sprawą oraz nie zostały wysłane w terminie.

Odnośnie zaś kwestii odszkodowania za nieprzepracowany okres pracy skarżący wskazał, iż NFZ nigdy nie wyraził sprzeciwu względem jego roszczenia w obowiązującym terminie. W ocenie skarżącego brak sprzeciwu NFZ oznacza zatem zgodę na wszystkie jego roszczenia.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał w całości swoje stanowisko i wniósł o oddalenie skargi. W uzasadnieniu wskazał, iż zrealizowana usługa medyczna dla skarżącego miała charakter komercyjny, odbyła się za pełną odpłatnością w NZOZ [...] z siedzibą w [...], który nie miał zawartej umowy z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Organ podkreślił, iż nie ma możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, jakie uiścił on poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym bowiem podmiotem uprawnionym do wystąpienia do NFZ z żądaniem zapłaty świadczenia opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca. Dlatego też żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej przez skarżącego nie było żądaniem mieszczącym się w granicach ustawy o świadczeniach, a zatem nie było podstawy do orzekania w tej sprawie. Nie było również podstaw prawnych do rozpatrzenia wniosku o zwrot nieprzepracowanego okresu pracy, gdyż tego rodzaju świadczenie pieniężne nie jest świadczeniem opieki zdrowotnej, a zatem nie może być finansowane ze środków publicznych będących w dyspozycji NFZ, zaś ewentualne wydanie decyzji uwzględniającej taki wniosek byłoby wydaniem decyzji bez podstawy prawnej, a zatem powodującej jej nieważność.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.– Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U. Nr 153, poz. 1270, ze zm.)- dalej zwana p.p.s.a.

A zatem rola sądu administracyjnego polega na badaniu działania lub zaniechania organów administracji publicznej, a nie zastępowania ich w załatwianiu spraw przez wydawanie końcowego rozstrzygnięcia w sprawie. Sąd administracyjny ocenia bowiem zgodność z prawem zaskarżonego aktu organu administracji publicznej, natomiast nie orzeka co do istoty sprawy. Przejęcie przez sąd administracyjny kompetencji organu administracji do końcowego załatwienia sprawy stanowiłoby wykroczenie poza konstytucyjnie określone granice kontroli działalności administracji publicznej.

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, że nie zasługuje ona na uwzględnienie.

Przedmiotem rozpoznania była skarga na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2010 r. nr [...] utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] z dnia [...] grudnia 2009 r. nr [...]. Oba organy uznały, iż postępowanie zainicjowane wnioskiem skarżącego jest bezprzedmiotowe, albowiem jego żądania odnośnie refundacji kosztów przeprowadzonego zabiegu medycznego poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy.

Mając na uwadze przepisy ustawy o świadczeniach należy stwierdzić, iż zgodnie z art. 15 ust. 1 świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Zgodnie zaś z art. 29 tej ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W myśl zaś art. 30 ww. ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Kluczowe dla rozpoznania sprawy zagadnienie sprowadza się do odpowiedzi na pytanie, czy zwrot kosztów leczenia poniesionych przez świadczeniobiorcę co do zasady mieści w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej przewidzianych ustawą oraz czy uregulowane ustawą zasady i tryb finansowania tych świadczeń przewidują taką możliwość.

W myśl art. 132 ust. 1 ww. ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Umowa ta może być zawarta wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (ust. 2) i jest podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

A zatem, co do zasady, tylko świadczeniodawca, który zawarł umowę z NFZ udziela świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Ustawa o świadczeniach przewiduje jednak pewne wyjątki od powyższej zasady. Należą do nich sytuacje, w których świadczenie jest wykonywane w stanach nagłych. Zgodnie bowiem z art. 19 w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie, zaś w sytuacji, gdy świadczenia udzielił świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, to ma on prawo do wynagrodzenia za takie świadczenie. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. W celu zaś uzyskania wynagrodzenia, świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych.

Należy jednak zauważyć, iż w obu przypadkach wyłączona jest bezpośrednia płatność za przeprowadzone badania świadczeniobiorcy. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu NFZ z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest bowiem wyłącznie świadczeniodawca.

Ponadto należy zauważyć, iż podstawę materialnoprawną decyzji I instancji stanowił art. 109 ustawy o świadczeniach, w myśl którego Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Zalicza się do nich sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Nie stanowi on natomiast podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonanie świadczenie. Żaden inny przepis ustawy nie przyznaje również osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Orzekanie o refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej nie jest sprawą mieszczącą się w granicach tej ustawy, a przepis art. 109 nie stanowi podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń w trybie opisanym w ustawie, a czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 25 września 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 1096/08).

A zatem, w ocenie Sądu, w przedmiotowej sprawie organ słusznie wskazał, iż ustawa o świadczeniach nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy – ubezpieczonemu. Jednocześnie należy zauważyć, iż w analogicznych sprawach sądy administracyjne orzekały podobnie (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia12 grudnia 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 1207/07, wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 4 października 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 1282/07., wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 14 maja 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 420/07.

Skoro zaś ustawa o świadczeniach nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to zdaniem Sądu, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zasadnie utrzymał w mocy decyzję organu I instancji umarzającą postępowanie w tej sprawie uznając, iż żądanie zwrotu poniesionych kosztów zabiegu poza systemem określonym w ustawie nie mieści się w granicach tej ustawy, co pociąga za sobą brak możliwości merytorycznego rozpatrzenia roszczenia skarżącego. Dlatego zarówno zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w pierwszej instancji decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia należy uznać za prawidłowe.

Odnośnie zaś wniosku skarżącego co do zwrotu kwoty 1500 złotych z tytułu nieprzepracowanego okresu, to organ słusznie zauważył, iż nie jest to świadczenie opieki zdrowotnej, a zatem nie może być finansowane ze środków publicznych pozostających w dyspozycji NFZ. Kwestia ta więc nie podlegała rozstrzygnięciu przez organy NFZ.

Ponadto oceniając zaskarżoną decyzję Sąd nie stwierdził żadnych innych uchybień, których istnienie powinien uwzględnić z urzędu.

Mając powyższe na uwadze, w ocenie Sądu zaskarżona decyzja odpowiada prawu i na podstawie art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, należało orzec jak w sentencji.