Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1152/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-10-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 7,107  par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 25 ust. 2, 102 ust 5 pkt 24
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska, , Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, Sędzia WSA Mirosława Kowalska (spr), Protokolant Joanna Piątek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 października 2008 r. sprawy ze skargi M. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2008 r. nr [...] w przedmiocie nie wyrażenia zgody na leczenie operacyjne poza granicami kraju I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Sygn. akt: VII SA / Wa 1152 / 08

U Z A S A D N I E N I E

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] maja 2008r., nr [...], Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), nie wyraził zgody na przeprowadzenie u M. B. leczenia operacyjnego (tympanoplastyka ucha lewego oraz ossikuloplastyka ucha prawego) poza granicami kraju - w K. S. , S.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wskazał, co następuje.

M.B. złożyła wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Wniosek dotyczył leczenia operacyjnego tj. przeprowadzenia tympanoplastyki ucha lewego oraz ossikuloplastyki ucha prawego w Klinice – K. w S.

Lekarz wypełniający część II wniosku - Konsultant Wojewódzki w dziedzinie otolaryngologii dla województwa [...] - dr hab. n. med. K. N. wskazał, iż pacjentka do tej pory miała wykonywane operacje w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu w W., które były nieskuteczne. Ubezpieczona wymaga dalszych operacji mających na celu stabilizację choroby ucha lewego oraz poprawę słuchu obu uszu. W związku z powyższym, wskazał proponowane leczenie - tympanoplastykę ucha lewego oraz ossikuloplastykę ucha prawego. W części IVa wniosku stwierdził, że "pacjentka może być leczona w kraju, ale ze względu na brak zaufania do tego leczenia w ośrodkach krajowych, celowe jest rozważenie leczenia poza granicą", Wymienił kliniki na terenie kraju, w których przeprowadzane są tego typu zabiegi tj.: Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny, Katedra i Klinika Otolaryngologii, ul. B., W., Szpital C., Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Oddział Kliniczny Otolaryngologii, ul. S., W., Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, Odział Otolaryngologiczny ul. Z., W.

W części IlIa w pkt. 4 lit. a, która dotyczy czasu oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia przewidzianego zgodnie z listą oczekujących Konsultant wskazał, iż w przypadku M.B. wynosi on 6 miesięcy.

Organ ustalił, że pacjentka nie jest aktualnie wpisana na żadną listę oczekujących na przyjęcie na oddział otolaryngologiczny w kraju.

W ocenie organu przedmiotowy wniosek nie zasługuje na uwzględnienie. Nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju, bowiem we wniosku nie przedstawiono istotnych argumentów przemawiających za koniecznością przeprowadzenia zabiegu operacyjnego poza granicami w kraju. Z opinii Konsultanta Wojewódzkiego jednoznacznie wynika, że na terenie kraju istnieje możliwość wykonania wnioskowanego leczenia,

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję wniosła M. B..

Skarżąca podniosła, że zaskarżona decyzja jest dla niej krzywdząca, była sumiennym płatnikiem składek na ubezpieczenie. Nie straciła zaufania do polskich lekarzy, ale znalazła możliwość leczenia w S., bowiem lekarze nie proponowali jej dalszego zabiegu w Polsce, stąd nie było jej na liście oczekujących. W dniu 4 czerwca 2008, została poddana zabiegowi w S..

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.

Przed rozprawą wpłynęły dwa wnioski skarżącej o odroczenie rozprawy, bowiem w dniu rozprawy wylatuje do S. w związku z wizytą lekarską, kontrolną po zabiegu.

Na rozprawie, zgłosił swój udział i przedstawił pełnomocnictwo skarżącej jej pełnomocnik – adwokat. Wniósł o odroczenie rozprawy, ponieważ został ustanowiony w piątek, rozprawa przypadła na poniedziałek i nie mógł zapoznać się z aktami oraz przygotować do merytorycznego wystąpienie.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z poźn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych, mających wpływ na wynik sprawy, wad w postępowaniu administracyjnym (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) . Ponadto Sąd Administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Na wstępie wskazać należy, że Sąd nie znalazł podstaw do odroczenia rozprawy, w okoliczności ustanowienia i reprezentowania przed Sądem skarżącej przez profesjonalnego pełnomocnika.

Zgodnie z przepisem art. 109 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153 poz.1270 ze zm.) rozprawa ulega odroczeniu, jeżeli Sąd stwierdzi nieprawidłowość zawiadomienia którejkolwiek ze stron. albo jeżeli nieobecność strony lub jej pełnomocnika jest wywołana nadzwyczajnym wydarzeniem lub inną znaną sądowi przeszkodą, której nie można przezwyciężyć, chyba, że strona lub jej pełnomocnik wnieśli o rozpoznanie sprawy w ich nieobecności.

Ocena tego, czy przeszkodę można przezwyciężyć, należy do sądu orzekającego.

Przesłanka nieobecności dotyczyła tylko skarżącej i wynikała z przeszkody, której nie mogła przezwyciężyć. Skarżąca ustanowiła jednak pełnomocnika, choć nie była obecna, była profesjonalnie reprezentowana (Sąd zawiadamia, ale nie wzywa do stawiennictwa obowiązkowego). Adwokat przyjmujący pełnomocnictwo, choćby w dniu rozprawy musi mieć świadomość związanych z tym ograniczeń. Brak przygotowania do reprezentowania mocodawcy nie może jednak stanowić przesłanki odroczenia rozprawy, w świetle przepisu art. 109 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153 poz.1270 ze zm.).

Rozpatrywanie spraw bez nieuzasadnionej zwłoki stanowi nakaz konstytucyjny zawarty w przepisie w art. 45 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Ponadto zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153 poz.1270 ze zm) sąd administracyjny powinien podejmować czynności zmierzające do szybkiego załatwienia sprawy i dążyć do jej rozstrzygnięcia na pierwszym posiedzeniu. W ocenie Sądu zaskarżona decyzja zapadła z naruszeniem przepisów prawa i jako taka podlega uchyleniu.

Zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej wyrażoną w art. 7 k.p.a. organy administracji publicznej mają obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ administracji publicznej prowadzący postępowanie ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia dostępnego materiału dowodowego, tak, aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością.

Zgodnie z art. 107 k.p.a. decyzja (postanowienie) wydana przez organ administracji publicznej powinna zawierać uzasadnienie faktyczne i prawne.

Prawidłowe i zgodne z wymogami określonymi w art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie jest szczególnie ważne przy decyzjach wydawanych w oparciu o uznanie administracyjne, a zwłaszcza przy decyzjach negatywnych dla wnioskodawcy. Obowiązki w zakresie uzasadnienia decyzji są większe wobec organu orzekającego w ramach uznania administracyjnego aniżeli w przypadku orzekania w ramach ustawowego związania. Brak prawidłowego uzasadnienia takiej decyzji uniemożliwia, bowiem jej właściwą kontrolę ze strony sądu..

Przedmiotem rozpoznania w niniejszej sprawie był wniosek o zgodę na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w rozumieniu art. 25 ust 2 ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004r.(Dz.U. 04.210.2135 że zm.)..

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jest podmiotem, o którym mowa w art. 1 pkt 2 k.p.a., powołanym z mocy prawa do załatwienia sprawy w formie decyzji administracyjnej. Prezes zgodnie z przepisem art. 102 ust 5 pkt 24 ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004r.(Dz.U. 04.210.2135) w ramach swojej właściwości podejmuje decyzje w sprawach określonych w ustawie, zatem m.in. w przedmiocie zgody na przeprowadzenie leczenia, o czym mowa w art. 25 w/w ustawy.

Dla rozpoznania wniosku o wyrażenie zgody, w rozumieniu §1 pkt1 lit a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r.,.w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U.07.249.1867). zastosowanie powinna znaleźć zatem regulacja zawarta w przepisie § 4ust 2 pkt 1 tego rozporządzenia.

Zgodne z w/w przepisem osoba składająca wniosek wypełnia część I wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego - specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, zwanemu dalej "lekarzem". Lekarz wypełnia część II wniosku oraz: część IIIa wniosku i ocenia konieczność przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych wskazanych we wniosku w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych w kraju, odpowiadający terminowi udzielenia świadczenia określonemu przez świadczeniodawcę dla wnioskodawcy w pisemnej informacji przekazanej na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy, zwanej dalej "pisemną informacją", biorąc pod uwagę dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie, aktualny stan zdrowia wnioskodawcy oraz prawdopodobny dalszy rozwój choroby;

Zgodnie z § 3 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r., w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej Dz.U.07.250.1884) czas ten ustalany jest indywidualnie w odniesieniu do ubezpieczonego wg stanu zdrowia, dotychczasowego przebiegu choroby i rokowań, co do dalszego przebiegu choroby, a jednocześnie przy ustalaniu dopuszczalnego czasu oczekiwania bierze się pod uwagę, czy nieudzielanie świadczenia w określonym czasie spowoduje zagrożenia życia, niezdolność do samodzielnej egzystencji lub całkowitą lub trwałą niezdolność do pracy.

Zdaniem Sądu, w okolicznościach sprawy zaskarżona decyzja zapadła bez wyjaśnienia przesłanki wymienionej w § 4 ust 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r.,.w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U.07.249.1867),

Nie dokonano oceny konieczności przeprowadzenia leczenia wskazanego we wniosku w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia w kraju w odniesieniu także do zindywidualizowanych przesłanek dotyczących przebiegu choroby, zastosowanego leczenia, aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego dalszego rozwoju choroby.

Organ, uzasadnienie swego rozstrzygnięcia oparł na analizie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju. Tymczasem przesłanka ta w świetle § 4 ust 2 pkt 2rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r.,.w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U.07.249.1867), odnosi się do trybu wniosku o skierowanie do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju ( §1 pkt 1 lit b). Wniosek przedmiotowy organ zakwalifikował jako dotyczący zgody na przeprowadzenie leczenia w innym państwie , a nie skierowania na takie leczenie..

W aktach administracyjnych, które wpływały do sądu sukcesywnie, po wezwaniu do ich uzupełnienia, zatem z naruszeniem art. 54 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153 poz.1270 ze, zm.), znajduje się dokument oryginalny wypełniany przez Konsultanta oraz kopia. Ta ostatnia, w odróżnieniu od oryginału zawiera wskazania "czas oczekiwania- 6 miesięcy" i "czas dopuszczalny 2--3 miesiące". W takiej sytuacji powstaje uzasadniona wątpliwość, który z dokumentów należało uznać za dowód w sprawie. Organ nie odniósł się do kwestii dopuszczalnego, w przypadku skarżącej czasu oczekiwania na zabieg oraz czasu, w jakim ten może zostać faktycznie przeprowadzony.

Rozpoznając sprawę ponownie, organ związany stanowiskiem Sądu zgodnie z przepisem art. 154 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153 poz.1270 ze zm.), rozważy także wpływ, jaki na rozstrzygnięcie wniosku skarżącej ma okoliczność przeprowadzenia w dniu 4 czerwca 2008r., w S. zabiegu objętego wnioskiem

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł jak w sentencji w trybie art. 145 §1 pkt1 lit a i lit.c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153 poz.1270 ze zm.) uznając, że doszło w sprawie do naruszenia wskazanych wyżej przepisów prawa materialnego oraz naruszenia przepisów postępowania, które mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;