Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 200/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2006-05-30 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Anna Moskała, Sędziowie Sędzia WSA Bogumiła Kalinowska (sprawozdawca), Sędzia NSA Józef Kremis, , Protokolant Monika Mikołajczyk, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 maja 2006 r. sprawy ze skargi E. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. z dnia 28 grudnia 2004 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu poniesionych kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. orzeka, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w W. ( w jego imieniu - Dyrektor D. Oddziału Wojewódzkiego NFZ we W. na mocy udzielonego pełnomocnictwa) decyzją z dnia 28 grudnia 2004r. nr [...], znak [...], po rozpatrzeniu wniosku E. M. z dnia 5 sierpnia 2004r.o zwrot poniesionych kosztów za zabieg usunięcia prostaty metodą fotoselektywnej waporyzacji stercza w kwocie 9000 zł według faktury VAT wystawionej przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki Łódzkiej - działając na podstawie art.148 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z dnia 23 stycznia 2003 r.( Dz. U. nr 45, poz.391 ze zm. ) odmówił zwrotu poniesionych kosztów. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał, że przedmiotowy zabieg wykonany został w Klinice Urologii prowadzonej na bazie Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi zaś faktura została wystawiona przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki Łódzkiej , który nie zawarł umowy na rok 2004 z Łódzkim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Zatem świadczenie udzielone zostało poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Jak argumentował dalej organ - zgodnie z art.51 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) ubezpieczony ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu , który podpisał umowę z Funduszem, na podstawie skierowania lekarza, lekarza stomatologa lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Ponadto zgodnie z art. 49 cytowanej ustawy ubezpieczony w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktykach medycznych, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych. Fotoselektywna waporyzacja stercza nie była przedmiotem umowy z Łódzkim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Według opinii Konsultanta Wojewódzkiego z dziedziny Urologii dla województwa D. "fotoselektywna waporyzacja stercza" (zabieg wykonywany przy pomocy wysokoenergetycznego lasera KTP ) nie jest standardem postępowania medycznego. Z tych względów Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił zwrotu poniesionych przez E. M. wydatków z przedmiotowego tytułu.

Stosownie do zawartego w decyzji pouczenia E. M. wniósł w terminie odwołanie do Sądu Rejonowego dla Wrocławia-Śródmieścia Wydziału IV Pracy I Ubezpieczeń Społecznych podając, że we wniosku z dnia 5 sierpnia 2004r. nie domagał się zwrotu w pełni poniesionych kosztów, tj. w wysokości 9000 zł, lecz tylko w kwocie odpowiadającej zwykłemu zabiegowi chirurgicznego usunięcia prostaty, jakiemu musiałby zostać poddany z uwagi na swój stan zdrowia. Pomocy medycznej udzielono mu w Klinice Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Łodzi, gdzie poddał się zabiegowi - jak określił - bardziej bezpiecznemu.

W odpowiedzi strona pozwana wniosła o oddalenie odwołania podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Prawomocnym postanowieniem z dnia 22 marca 2005 r. sygn. akt IV U 338/05 Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia Wydział IV Pracy I Ubezpieczeń Społecznych uznał się niewłaściwym i sprawę przekazał do rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu we W. jako właściwemu rzeczowo i miejscowo.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269), sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Według art. 1 § 2 powołanej ustawy - Prawo o ustroju sądów administracyjnych, kontrola sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Określone w art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) podstawy uwzględnienia skargi ograniczone zostały do naruszenia prawa, a zatem kontrolując decyzję administracyjną sąd bada zgodność z prawem zaskarżonej decyzji administracyjnej. Decyzja administracyjna odpowiada prawu, jeżeli jest zgodna z przepisami prawa materialnego i przepisami prawa procesowego. Sąd administracyjny kontroluje zgodność z przepisami prawa obowiązującymi w dniu wydania zaskarżonej decyzji administracyjnej oraz bada prawidłowość ustalenia stanu faktycznego istniejącego na dzień podjęcia decyzji.

Na wstępie należy podkreślić, ze stosownie do treści art. 58 § 4 u.p.s.a. sąd administracyjny nie może odrzucić skargi, gdy w jego ocenie sprawa nie należy do właściwości tego sądu, jeżeli w tej sprawie sąd powszechny uznał się za niewłaściwy.

Niezależnie od zasadności przekazania niniejszej sprawy WSA we W., Sąd ten został związany przedmiotowym postanowieniem.

W ocenie Sądu kontrolowana decyzja uchybia prawu, stąd zawarty

w odwołaniu wniosek o jej uchylenie zasługiwał na uwzględnienie, mimo

iż nie wszystkie z podniesionych zarzutów były uzasadnione.

Kontrolując zaskarżoną decyzję Sąd wziął przy tym pod uwagę przepis art. 134 § 1 powołanej ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, zgodnie z którym sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Postępowanie w sprawie refundacji poniesionych kosztów zabiegu usunięcia prostaty u E. M. zostało zainicjowane jego wnioskiem z dnia 5 sierpnia 2004 r.

Podstawowym aktem prawnym regulującym zasady i tryb postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, którego przepisy stanowiły podstawę do wydania zaskarżonej decyzji jest niewątpliwie obowiązująca wówczas ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.). W myśl art. 148 ust. 1 tego aktu do kompetencji Prezesa Funduszu należy rozpatrywanie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się w szczególności sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

Od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przysługiwało odwołanie do właściwego sądu w terminach i na zasadach określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego (Dz. U. Nr 43, poz. 296 ze zm.) o postępowaniu w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych, o czym stanowi art. 148 ust. 3 powołanej ustawy.

W sprawie niniejszej strona skarżąca wobec negatywnego rozpatrzenia jej wniosku przez organ skorzystała z uprawnienia jakie dawały jej postanowienia artykułu 148 ust. 3 powołanej ustawy składając odwołanie od wydanej w sprawie decyzji do Sądu Rejonowego, wnosząc je - zgodnie z dyspozycją art. 149 ust. 1 ustawy - za pośrednictwem Prezesa Funduszu.

W świetle dokumentacji zgromadzonej w aktach niniejszej sprawy na plan pierwszy wysuwa się kwestia zasadności zastosowania właściwych przepisów prawa procesowego i materialnego będących podstawą rozstrzygnięcia sporu między stronami. Zwrócić bowiem należy uwagę na okoliczność, iż konstytucyjność przepisów materialnych obowiązującej do 1 października 2004 r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia w znacznym zakresie zakwestionowana została w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03 (Dz. U. z dnia 15 stycznia 2004 r. Nr 5, poz. 37). Trybunał Konstytucyjny określił datę utraty mocy obowiązującej przez przepisy ustawy, o niekonstytucyjności których orzeczono na dzień 31 grudnia 2004 r., dając tym samym ustawodawcy czas na poprawienie niezgodnych z Konstytucją rzeczypospolitej Polskiej unormowań do końca roku 2004.

Wskazać w tym miejscu należy, iż bieg ustanowionego przez Trybunał Konstytucyjny vacatio legis przerwany został przez zastąpienie starej i w znacznej mierze niezgodnej z Konstytucją regulacji nową ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 210, poz. 2135), która weszła w życie w dniu 1 października 2004 r.

Ustawodawca w art. 246 ustawy z 2004r. wskazał, iż postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach. Ponad wszelką wątpliwość stwierdzić zatem należy, iż w kontekście rozpoznawanej sprawy aktualność zachowały z cała pewnością przepisy rozdziału 12 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia zatytułowanego Postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Tożsamość tytułu rozdziału 12 dawnej ustawy oraz sformułowań jakimi posługuje się art. 246 najnowszej regulacji czyni zamysł ustawodawcy klarownym, wykluczając pomyłkę w kwestii zastosowania właściwych przepisów proceduralnych w sprawach wszczętych przed dniem 1 października 2004 r.

Rozważając natomiast zasadność zastosowania w rozpoznawanej sprawie postanowień prawa materialnego stwierdzić należy, że w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych brak jest przepisów intertemporalnych w tym zakresie. Zakwestionowanie przez Trybunał Konstytucyjny przepisów nie prawa procesowego lecz materialnego ustawy spowodowało uchwalenie nowego aktu. Z punktu widzenia racjonalnego ustawodawcy trudno zatem upatrywać chęci odesłania w art. 246 nowej ustawy do stosowania przepisów materialnoprawnych poprzedniej ustawy, której zapisy - właśnie w tym zakresie - TK zakwestionował. Gdyby wolą prawodawcy było stosowanie do spraw wszczętych i nie zakończonych przed dniem w życie ustawy z 2004r. przepisów poprzedniej ustawy (z 2003r.) użyłby z pewnością techniczno - prawnego zwrotu - spotykanego zazwyczaj w takiej sytuacji - tj. "iż w sprawach tych stosuje się przepisy dotychczasowe". Tymczasem dyspozycja art. 246 ustawy z 2004r. jednoznacznie wskazuje na obowiązek stosowania w takich sytuacjach, przy spełnieniu warunków określonych w hipotezie tej normy, jedynie części przepisów poprzednio obowiązującej ustawy dotyczącej reguł postępowania (rozdział 12).

Orzekający w sprawie organ nie miał zatem podstaw by zastosować ustawę z 2003r. w całości.

Przedstawiony kierunek interpretacji art. 246 ustawy z 2004r. wspiera dodatkowo argument o niedopuszczalności dokonywania rozszerzającej wykładni unormowań szczególnych. Taka rozszerzająca wykładnia doprowadziłaby w konsekwencji do wyeliminowania skutków orzeczenia TK, poprzez dopuszczenie do dalszego stosowania przepisów uznanych za niekonstytucyjne.

Wobec dostrzeżonego przez Sąd w postępowaniu organu naruszenia prawa materialnego polegającego na zastosowaniu nie tylko niekonstytucyjnych, ale i nieobowiązujących już w dacie wydania zaskarżonej decyzji przepisów, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzeczono jak w pkt I wyroku.

Rozstrzygnięcie w przedmiocie wykonania uchylonej decyzji (pkt II wyroku) zapadło natomiast na podstawie art. 152 tejże ustawy proceduralnej.