Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 3737/15
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2017-09-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 54 ust. 1, ust. 3 pkt 3
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 7, art. 77. art. 78
journal: Dz.U. 2013 poz 267
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Krystyna Anna Stec Sędzia NSA Gabriela Jyż Sędzia del. WSA Małgorzata Grzelak (spr.) Protokolant Beata Kołosowska po rozpoznaniu w dniu 26 września 2017 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Samorządowego Kolegium Odwoławczego we Wrocławiu od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 29 września 2015 r. sygn. akt III SA/Wr 109/15 w sprawie ze skargi J. M. reprezentowanego przez opiekuna prawnego M. P. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego we Wrocławiu z dnia [...] września 2014 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczenia opieki zdrowotnej oddala skargę kasacyjną.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu, wyrokiem z 29 września 2015 r. sygn. akt III SA/Wr 109/15 uwzględnił skargę J. M., reprezentowanego przez opiekuna prawnego M. P., na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego we W. z dnia [...] września 2014 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczenia opieki zdrowotnej w ten sposób, że na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. 2016.718 ze zm., dalej: p.p.s.a.) uchylił zarówno zaskarżoną decyzję, jak i poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji z dnia [...] sierpnia 2014 r. nr [...] oraz orzekł o kosztach postępowania należnych pełnomocnikowi skarżącego ustanowionemu dla strony z urzędu.

Z uzasadnienia wyroku wynika, że Sąd pierwszej instancji za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia:

Postępowanie administracyjne w sprawie wszczęte zostało wnioskiem z dnia 24 lipca 2014 r. M. P., opiekuna prawnego – J. M. (dalej: wnioskodawca), w którym zwrócono się o przyznanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej wnioskodawcy - osobie ubezwłasnowolnionej całkowicie, nieposiadającej prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego.

Decyzją z dnia [...] sierpnia 2014 r. Prezydent W. odmówił potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W uzasadnieniu wskazał, że wnioskodawca nie prowadzi samodzielnego gospodarstwa domowego, lecz wspólne gospodarstwo domowe z opiekunem prawnym, która go utrzymuje. W związku z tym, że opiekun prawny, odmówiła dostarczenia dokumentów umożliwiających ustalenie dochodu rodziny, organ nie mógł ustalić, czy wnioskodawca spełnia ustawowe kryterium dochodowe, od którego ustawodawca uzależnił nabycie prawa do świadczenia.

SKO we W. utrzymało w mocy powyższą decyzję. W uzasadnieniu organ wskazał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach). Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo w szczególności: inne niż ubezpieczeni osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie, spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182, ze zm.), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.

Natomiast zgodnie z art. 54 ustawy o świadczeniach, dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy w stosunku do takich osób, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Decyzję wydaje się po: przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego; stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej; stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego. Decyzja, o której mowa powyżej, wydawana jest na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Z powyższego organ wywiódł, że potwierdzenie prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wymaga ustalenia, czy osoba której sprawa dotyczy, spełnia kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej. W tym celu należy w pierwszej kolejności ustalić, czy osoba ta prowadzi jednoosobowe gospodarstwo domowe, czy też gospodaruje w rodzinie. W sprawie spornym jest natomiast, czy strona jest osobą samotnie gospodarującą, czy osobą w rodzinie - i w konsekwencji - prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z opiekunem prawnym.

Ustawa o pomocy społecznej stanowi, że rodzinę tworzą osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące (art. 6 pkt 14). Wówczas dochód rodziny stanowi - suma miesięcznych dochodów osób w rodzinie (art. 6 pkt 4). Osobą samotnie gospodarującą jest natomiast osoba prowadząca jednoosobowe gospodarstwo domowe (art. 6 pkt 10 tej ustawy).

Zdaniem Kolegium, organ I instancji prawidłowo ocenił stan faktyczny ustalony w postępowaniu administracyjnym i stwierdził, że J. M. wraz z M. P. prowadzą wspólne gospodarstwo domowe, mieszkają razem od wielu lat, mają dorosłe dzieci, które mieszkają za granicą. Z wywiadu środowiskowego SKO wywiodło, że mieszkanie składa się z dwóch pokoi i kuchni, wyposażone jest w stanowiące wspólny majątek i wspólnie użytkowane sprzęty gospodarstwa domowego. Strona jest od opiekuna prawnego całkowicie uzależniona faktycznie i finansowo, ze względu na stan zdrowia i fakt nieposiadania własnych stałych dochodów. W tym stanie, zważywszy na specyfikę uwarunkowań prawnych (całkowite ubezwłasnowolnienie) i faktycznych (w szczególności związanych ze stanem zdrowia strony), Kolegium nie dało wiary twierdzeniom sąsiadów, na których wypowiedzi powołuje się opiekun prawny. O wspólnym gospodarstwie domowym strony i jego opiekuna prawnego świadczy zdaniem SKO również brak możliwości w istniejących warunkach lokalowych odrębnego gospodarowania. Nie zmienia tego fakt, że osoby te mają również rzeczy przeznaczone do osobistego użytku i że opiekun prawny, biorąc pod uwagę wieloletnią chorobę alkoholową podopiecznego, zamyka swoje rzeczy w pokój na klucz. Strona nie może prowadzić jednoosobowego gospodarstwa także dlatego, że nie posiada własnych środków na utrzymanie, a wspólne zamieszkiwanie i finansowane z dochodu tylko jednej osoby oznacza wspólne gospodarowanie.

W ocenie Kolegium, ustalenie, czy osoby te prowadzą wspólne gospodarstwo domowe, nie może się opierać tylko na oświadczeniach opiekuna prawnego, ponieważ ustalenie w tej sprawie nie pozostaje bez wpływu również na jej sytuację. Opiekując się i dostarczając środków utrzymania stronie, opiekun prawny daje również wyraz swojej woli, co w konsekwencji prowadzi do konieczności brania pod uwagę przy ocenie sytuacji materialnej strony również jej dochodów.

W zakończeniu podniesiono, że pracownik socjalny przeprowadzający rodzinny wywiad środowiskowy mógł domagać się od osoby lub rodziny ubiegającej się o pomoc złożenia oświadczenia o dochodach. Natomiast odmowa złożenia oświadczenia w tej sprawie uniemożliwia ustalenie, czy spełnione zostały przesłanki, od których ustawodawca uzależnił potwierdzenie, że osoba nieubezpieczona ma prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W sprawie opiekun prawny pomimo wezwania - nie dostarczyła dokumentów, które pozwoliłyby ustalić sytuację dochodową rodziny.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu wniósł J. M. - reprezentowany przez opiekuna prawnego M. P.

Sąd I instancji uzasadniając swoje rozstrzygnięcie stwierdził, że przeprowadzone postępowanie administracyjne obarczone jest wadami, wynikającymi z naruszenia zasad i przepisów postępowania, w szczególności w zakresie prowadzonego postępowania dowodowego oraz zasady zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego.

WSA wskazał, że w sprawie M. P. podnosiła, iż pracownicy MOPS-u bezzasadnie kwestionowali jej jednoznaczne oświadczenia i wyjaśnienia o prowadzeniu oddzielnego gospodarstwa z podopiecznym i przyjmowali założenia kontrfaktyczne, istotne dla ustalenia dochodów wnioskodawcy. Na poparcie twierdzenia o prowadzeniu z ubezwłasnowolnionym całkowicie wnioskodawcą odrębnych gospodarstw domowych wskazywała na swoje oświadczenia, m. in. z dnia 24 lipca 2014 r., z dnia 1 sierpnia 2014 r. a także powołała się na oświadczenie aż 9 świadków (sąsiadów), na okoliczność, że wraz z wnioskodawcą prowadzą oddzielne gospodarstwa domowe.

Organy podniosły natomiast, że oświadczenia sąsiadów nie miały znaczenia w sprawie i nie mogły doprowadzić do zmiany rozstrzygnięcia. Z uwagi na specyfikę uwarunkowań prawnych wnioskodawcy (całkowite ubezwłasnowolnienie) i specyfikę uwarunkowań faktycznych (w szczególności związanych ze stanem jego zdrowia i brakiem jakichkolwiek dochodów), SKO nie dało wiary twierdzeniom sąsiadów, a w konsekwencji uznało, że deklaracja M. P. o odrębnym prowadzeniu gospodarstwa domowego jest gołosłowna i nie odpowiada stanowi faktycznemu.

Sąd I instancji podzielił stanowisko zawarte w skardze, że jeżeli opiekun prawny skarżącego konsekwentnie w całym postępowaniu administracyjnym kwestionowała okoliczność prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego z podopiecznym, przywołując na tę okoliczność własne oświadczenia i oświadczenia sąsiadów, to organ odwoławczy powinien był przeprowadzić te dowody w postaci przesłuchania zawnioskowanych przez stronę świadków, względnie wydać decyzję kasacyjną celem przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego w znacznej części przez organ I instancji. Dalej, Sąd wskazał, że organ powinien dokonać oceny znaczenia i wartości poszczególnych dowodów dla toczącej się sprawy dopiero po ich przeprowadzeniu na tle całokształtu materiału dowodowego. Nie może więc a priori oceniać ich waloru przydatności i wiarygodności bez dopuszczenia z nich dowodów. WSA podkreślił, że kodeks postępowania administracyjnego przyjmuje zasadę równej mocy środków dowodowych, nie wprowadzając ograniczeń co do rodzaju dowodów, którym należy przyznać pierwszeństwo w ustaleniu istnienia danego faktu (art. 75 § 1 k.p.a.). A zatem dowód z materiału aktowego innych spraw administracyjnych (w przedmiocie świadczeń z pomocy społecznej) - w okolicznościach danej sprawy - nie ma priorytetowego znaczenia i nie zastępuje dowodu osobowego w postaci zeznań świadka czy wyjaśnień strony postępowania. Zwłaszcza w sytuacji, kiedy dowody osobowe mają być przeprowadzone na poparcie twierdzeń kwestionujących ustalenia organów poczynione na podstawie wcześniejszych spraw administracyjnych tej samej strony i znajdujących się w nich dokumentów. Tym bardziej, że strona zawnioskowała również dowód z akt Sądu Rejonowego dla [...],[...] Wydziału Rodzinnego i Nieletnich, sygn. [...], który - według twierdzeń strony - poczynił odmienne od organów administracyjnych ustalenia w przedmiocie prowadzenia przez skarżącego gospodarstwa domowego.

Sąd I instancji stwierdził, że materiał aktowy badanej sprawy świadczy o braku wyczerpującego zbadania wszystkich istotnych okoliczności faktycznych związanych ze sprawą, a tym samym o naruszeniu przepisów postępowania mogących mieć wpływ na wynik sprawy w związku, z czym pod adresem organów musi być skutecznie wyartykułowany zarzut naruszenia przepisów art. 7, art. 77 i art. 78 k.p.a., a w przypadku organu II instancji również art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy WSA nakazał organowi mieć uwadze powyższe wskazania i dokonaną przez Sąd ocenę prawną.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniosło Samorządowe Kolegium Odwoławcze we W., zaskarżając to orzeczenie w zakresie, w którym Sąd I instancji uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji z dnia [...] sierpnia 2014 r.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

1) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 77 § 1 i art. 78 k.p.a. poprzez wadliwe przyjęcie, że:

a) "materiał aktowy (...) sprawy świadczy (...) o braku wyczerpującego zbadania wszystkich istotnych okoliczności faktycznych związanych z niniejszą sprawą, a tym samym o naruszeniu przepisów postępowania mogących mieć wpływ na wynik sprawy" (s. 11 uzasadnienia wyroku WSA);

b) "(...) pod adresem organów orzekających w sprawie musi być skutecznie wyartykułowany zarzut naruszenia przepisów art. 7, art. 77 i art. 78 k.p.a., zaś pod adresem organu II instancji naruszenie również art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a.".

Mając powyższe na względzie autor skargi kasacyjnej wniósł o uchylenie w całości zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji, a także o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu zarzutów skargi kasacyjnej podniesiono m.in. niekonsekwencję twierdzeń M. P. - występującej w sprawie, jako opiekun prawny skarżącego, która w postępowaniu o sygn. akt III SA/Wr 273/15 przyznała, że ponosi koszty utrzymania skarżącego. Powyższe, zdaniem SKO, podważa konieczność wyjaśnienia istotnych dla sprawy okoliczności związanych z prowadzeniem przez ww. wspólnego gospodarstwa domowego. Poza tym w skardze kasacyjnej podniesiono, że specyfika stanu faktycznego przesądza o ograniczeniu postępowania wyjaśniającego. Bezsporność ustaleń, co do całkowitego ubezwłasnowolnienia J. M. oraz co do jego sytuacji życiowej (w szczególności zdrowotnej, dochodowej, mieszkaniowej), w tym fakt wspólnego zamieszkiwania z M. P., z uwzględnieniem relacji zachodzących między nimi wcześniej i obecnie, wyczerpała obowiązki służące właściwej identyfikacji okoliczności mających znaczenie dla sprawy, a zatem nie trzeba było prowadzić dalszego postępowania wyjaśniającego.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstaw, podlega zatem oddaleniu.

Rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej - według reguł określonych art. 183 § 1 i 2 p.p.s.a. - trzeba na wstępie wskazać, że z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej m.in. w objętym zarzutami skargi kasacyjnej art. 7 k.p.a., wywieść należy, że podjęcie wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia oraz załatwienia sprawy wymaga w pierwszym rzędzie rozważenia, jakie fakty mają w sprawie znaczenie. O tym decyduje zaś norma prawa materialnego. (B. Adamiak, J. Borkowski - "Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz", 8 wydanie; Wydawnictwo C.H. Beck; Warszawa 2006 str. 69, teza 2).

W rozpoznawanej sprawie poza sporem jest, że zgodnie z art. 54 ust. 1 oraz ust. 3 pkt 3 ustawy o świadczeniach, dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo (ust. 1) a decyzja ta wydawana jest m.in. po stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (ust. 3 pkt 3).

W myśl art. 2 ust. 1 pkt 2 powołanej ustawy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.

Z kolei art. 8 ustawy o pomocy społecznej - w zakresie istotnym dla sprawy -stanowi, że prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, przysługuje: 1) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 461 zł, zwanej dalej "kryterium dochodowym osoby samotnie gospodarującej", 2) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 316 zł, zwanej dalej "kryterium dochodowym na osobę w rodzinie". Art. 6 tej ustawy w pkt 20 definiuje osobę samotnie gospodarującą, jako osobę prowadzącą jednoosobowe gospodarstwo domowe.

W tym stanie rzeczy, nie ulega wątpliwości, że ocena spełnienia przesłanki kryterium dochodowego - celem potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy - zależna jest od ustalenia, czy świadczeniobiorca jest osobą samotnie gospodarującą. Jest to zatem okoliczność istotna dla rozpoznania sprawy.

W myśl art. 7 i 77 § 1 k.p.a., to na organach spoczywa obowiązek podjęcia wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy jak i do wyczerpującego zgromadzenia i rozpatrzenia materiału dowodowego. Art. 75 § 1 k.p.a. nakazuje, jako dowód dopuścić wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem. Według zaś art. 78 k.p.a., żądanie strony dotyczące przeprowadzenia dowodu należy uwzględnić, jeżeli przedmiotem dowodu jest okoliczność mająca znaczenie dla sprawy (§ 1), a organ administracji publicznej może nie uwzględnić tego żądania, które nie zostało zgłoszone w toku przeprowadzania dowodów lub w czasie rozprawy, jeżeli żądanie to dotyczy okoliczności już stwierdzonych innymi dowodami, chyba że mają one znaczenie dla sprawy (§ 2).

Jak już wskazano okoliczności dotyczące tego, czy świadczeniobiorca jest osobą samotnie gospodarującą, czy też zasadne było czynienie ustaleń dochodu rodziny i na osobę w rodzinie - to okoliczności mające istotne znaczenie dla załatwienia sprawy.

Wobec powyższego – wbrew wywodom skargi kasacyjnej - pominięcie wniosków dowodowych zgłaszanych przez stronę na powyższe okoliczności Sąd I instancji zasadnie uznał za uchybienie przepisom postępowania. Niewątpliwie ocena wnioskowanych dowodów, w szczególności ocena, co do ich wiarygodności - przed ich przeprowadzeniem - jest wadliwa.

Z podanych względów postawiony Sądowi I instancji zarzut naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 77 § 1 i art. 78 k.p.a. - poprzez wadliwe przyjęcie, że materiał aktowy sprawy świadczy o braku wyczerpującego zbadania wszystkich istotnych okoliczności faktycznych związanych z niniejszą sprawą - nie jest trafny.

Wniosku o uchylenie zaskarżonego wyroku nie usprawiedliwia też oparcie skargi kasacyjnej na naruszeniu wskazanych wyżej przepisów poprzez stwierdzenie przez Sąd I instancji, że pod adresem organów orzekających w sprawie musi być skutecznie wyartykułowany zarzut naruszenia przepisów art. 7, art. 77 i art. 78 k.p.a., zaś pod adresem organu II instancji naruszenie również art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a.

Przedstawione stanowisko Sądu I instancji należy zrozumieć, jako zasadność postawienia organom w rozpoznawanej sprawie zarzutu naruszenia tych przepisów. Kwestia uchybienia art. 7, 77 i 78 k.p.a. była już przedmiotem rozważań. Jeżeli natomiast chodzi o przepis art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. – zgodnie, z którym organ odwoławczy wydaje decyzję, w której utrzymuje w mocy zaskarżoną decyzję - to za zasadne uznać należy stanowisko, że skoro organ odwoławczy wadliwie nie dostrzegł naruszenia przepisów postępowania regulujących zasadę prawdy obiektywnej, to znaczy, że nie było podstaw do wydania decyzji na podstawie powołanego art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a.

Z tych wszystkich Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.