Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 2016/12
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2013-07-30 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 161 par. 1 pkt 1, art. 176, art. 183 par. 1, art. 193
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.
article: art. 25, art. 26, art. 26a
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kuba Sędzia NSA Zofia Borowicz (spr.) Sędzia NSA Małgorzata Korycińska Protokolant Mateusz Rogala po rozpoznaniu w dniu 30 lipca 2013 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 9 maja 2012 r. sygn. akt VI SA/Wa 452/12 w sprawie ze skargi B. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2011 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju 1. oddala skargę kasacyjną, 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz A. W. kwotę 176 (sto siedemdziesiąt sześć) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Objętym skargą kasacyjną wyrokiem z dnia 9 maja 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 452/12 Wojewódzki Sąd Administracyjny po rozpoznaniu skargi B. W. na decyzję Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia z dnia [...] grudnia 2011 r., nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia za granicą uchylił zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora Ś. Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] listopada 2011 r. oraz stwierdził, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.

Sąd I instancji za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia. B. W. zwróciła się do Dyrektora Ś. Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zwrot kosztów leczenia poniesionych w N., w okresie [...] lipca 2011 r. do [...] lipca 2011 r. W uzasadnieniu wniosku Wnioskodawczyni poinformowała, że ze względu na pogarszający się stan zdrowia poddała się w państwie członkowskim UE zabiegowi radiochirurgicznemu. Zabieg został przeprowadzony w C. G. K. we F. nad M. w Klinice Uniwersyteckiej im. W. G. we F. Z dokumentów wynika, że lekarz w niemieckiej klinice dr n. med. R. W., po konsultacji z dr n. med. F.E. Z. wydał opinię, iż istnieje wskazanie do przeprowadzenia leczenia radiochirurgicznego metodą zastosowania noża gamma. Skarżąca poinformowała, że tego typu zabieg nie był wykonywany w tym czasie w Polsce. Skarżąca poinformowała również, że lekarze prowadzący leczenie w Polsce odmówili wypełnienia wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju i na wykonanie zabiegu w ośrodkach zajmujących się tego typu guzami na pniu mózgu. Lekarz prowadzący zaproponował jedynie paliatywną chemioterapię lekami stosowanymi w leczeniu glejaków. Do wniosku dołączono dokumentacje medyczną.

Dyrektor Ś. Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] listopada 2011 r. odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Niemczech, wskazując na brak podstaw prawnych do dokonania zwrotu kosztów wykonanego leczenia.

Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ decyzją z dnia [...] grudnia 2011 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu wskazał, że kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867, dalej: rozporządzenie Ministra Zdrowia). W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia należy złożyć do Prezesa NFZ za pośrednictwem wojewódzkiego oddziału NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa wymienione rozporządzenie. Wskazał, że zarówno przepisy art. 15 ust. 1 i art. 25 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) jak również przepis art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L 2009.284.43 ze zm., dalej: rozporządzenie nr 883/2004 oraz art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L 2009.284.1, dalej: rozporządzenie nr 987/2009) nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego państwa członkowskiego bez uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Biorąc pod uwagę zgromadzony materiał dowody organ uznał, że skarżąca wyjeżdżając na leczenie do Niemiec nie uzyskała zgody Prezesa NFZ i nie złożyła zaświadczenia [...] uprawniającego do leczenia finansowanego przez NFZ. Lekarz prowadzący odmówił wypełnienia wniosku. Decyzja o konieczności zastosowania danej metody leczenia należy do lekarza prowadzącego pacjenta. Prezes NFZ nie jest uprawniony do kwestionowania tego typu decyzji medycznych lekarzy. Według organu nie wynika również aby zaistniał "stan nagłego zagrożenia zdrowotnego", tj. konieczność podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych.

Organ uznał również, że w sprawie nie może mieć zastosowania wyrok ETS z dnia 16 maja 2006 r. C-372/04 oraz wyrok ETS z dnia 12 lipca 2001 r., C-57/99 ze względu na inny stan faktyczny sprawy. Organ wskazał, że podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca, a nie świadczeniobiorca. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji (skarżącą), a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni tej ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. uznał, iż organy obu instancji, wydając sporne decyzje, dopuściły się mającego wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. – polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów strony skarżącej. Organy dopuściły się naruszenia przepisu art. 8 k.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa. Sąd I instancji uznał, że wskazane wyżej naruszenia procedury administracyjnej miały swój ścisły związek z ewidentnym naruszeniem przez organy obu instancji unormowań prawa materialnego, tj. przepisów wspólnotowych (prawa Unii Europejskiej), w tym art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.Urz. UE L1971.149.2, dalej rozporządzenie Rady nr 1408/71), a także przepisów krajowych, w tym głównie art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach, które to normy prawne powinny być interpretowane przy uwzględnieniu art. 68 Konstytucji RP.

Sąd I instancji powołując się na pogląd prawny zawarty w wyroku z dnia 31 maja 2011 r. (sygn. akt II GSK 305/10, CBOIS) wskazał, że oceniając wniosek refundacyjny skarżącej B. W., organy zobowiązane były ustalić i ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy skarżąca miała prawo sądzić na podstawie przekazanych jej informacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe. WSA uznał, iż wydając sporne decyzje, organy obu instancji nie wyjaśniły jednak powyższych okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy. Organy administracyjne zamiast wyjaśnić istotne dla sprawy okoliczności, ograniczyły się przede wszystkim do stwierdzenia, iż przed rozpoczęciem leczenia w Niemczech do NFZ nie wpłynął od skarżącej żaden dokument w tej sprawie oraz że skarżąca, wyjeżdżając na leczenie w klinice niemieckiej, nie uzyskała stosownej zgody Prezesa NFZ i zaświadczenia uprawniającego do leczenia finansowanego przez NFZ. Powyższe stanowisko organów obu instancji jest wadliwe i wynika przede wszystkim z wadliwej interpretacji zarówno przepisów unijnych, jak i regulacji krajowych.

Zdaniem Sądu I instancji brak jest uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych

W ocenie Sądu, prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji RP wykładane przepisy krajowe, tj. art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania. Bywają sytuacje, w których stan zdrowia nie pozwala na oczekiwanie, a wykazanie aktywności dla ratowania swego zdrowia jest prawem obywatela zagwarantowanym Konstytucją. Z art. 26 ustawy o świadczeniach nie wynika wprost, że skierowanie na leczenie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota rzeczy polega na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych. Wymogi zawarte w rozporządzeniu Ministra zdrowia mają na celu zapewnienie przejrzystości procedur jak i uniknięcie nieuzasadnionych żądań przekraczających niezbędne potrzeby pacjentów i możliwości finansowe państwa.

Ponadto Sąd I instancji zwrócił uwagę na jeszcze jedno uchybienie organów obu instancji. Skarżąca podkreśliła, że stosowanie leczenia metodą Nożem Gamma nie było w tym czasie w Polsce wykonywane. Zatem nie mogło być przewidziane w procedurach leczenia w Polsce. Pomimo powyższego zarzutu zgłoszonego przez skarżącą, organy administracyjne nie ustosunkowały się do tej kwestii w uzasadnieniu spornych decyzji. Uchybienie to, zdaniem Sądu, może mieć w tej sprawie zasadnicze znaczenie, albowiem w tej sytuacji należałoby przyjąć, iż w sprawie nie mogła jednak znaleźć zastosowania wykładnia prawa unijnego zawarta w wyroku Trybunału Sprawiedliwości w sprawie Y. W. (C-372/04), z tej przyczyny, że rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 reguluje finansowanie (i ewentualnie refinansowanie) leczenia, które wykonuje się w kraju, zaś w sprawie niniejszej chodziłoby o leczenie, którego nie wykonuje się w kraju.

Sąd I instancji uznał, że przy wydawaniu wydanych decyzji zabrakło ustaleń, które pozwoliłyby ocenić, czy wyjazd skarżącej B. W. na leczenie za granicę, pomimo braku wydania zgody, mógł być uzasadniony, a oczekiwanie na zakończenie stosownych procedur naruszałoby zasadę proporcjonalności. Postępowanie dowodowe prowadzone przez organy w niniejszej sprawie w sposób całkowicie niezasadny skoncentrowało się jedynie na okolicznościach związanych z brakiem wydania stronie skarżącej zgody na leczenie za granicą, zamiast na ustaleniu, czy leczenie w kraju w dacie podjęcia leczenia za granicą było w ogóle obiektywnie możliwe i dostępne dla pacjenta. Organy obu instancji nie ustaliły w ogóle, czy stronie skarżącej wskazano ośrodek krajowy gotowy do przeprowadzenia zabiegu, a przecież ustalenie to ma dla sprawy niewątpliwie znaczenie, bowiem w przypadku braku takiego wskazania nie można w ogóle mówić o świadomym wyborze leczenia zagranicznego w trybie komercyjnym.

Sąd uznał, że organy administracyjne dokonując analizy zgromadzonego materiału dowodowego, nie powinny ograniczać się tylko i wyłącznie do ogólnego stwierdzenia, że skarżąca nie uzyskała zgody na leczenie, lecz winny dokonać szczegółowej i pełnej oceny wszystkich okoliczności istotnych dla wykazania podstaw do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą kraju, w tym przede wszystkim argumentów podniesionych przez stronę skarżącą w zakresie braku możliwości skorzystania z konkretnej metody leczniczej w kraju, a następnie nie tylko przedstawić ewentualnie dowody przeciwne do twierdzeń strony wnioskującej, ale również szczegółowo i precyzyjnie uzasadnić, dlaczego podważają one stanowisko tej strony.

Ponadto zdaniem Sądu, zdawkowa treść obu spornych decyzji, bez szczegółowej analizy zgromadzonych w sprawie materiałów, rodzi niebezpieczeństwo braku pewności, czy stanowisko lekarzy, iż leczenie, które uznano za niemożliwe do przeprowadzenia w przypadku skarżącej, było prawidłowe. Należy bowiem wyraźnie podkreślić, iż dla uznania, że brak zgody na leczenie za granicą pozbawia zasadności wniosek o refundację, konieczne jest wykazanie, że leczenie w kraju było w stosownym terminie realnie dostępne dla pacjenta.

W toku ponownego postępowania Dyrektor Ś. Oddziału Wojewódzkiego NFZ winien nie tylko dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów podnoszonych przez stronę skarżącą, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju, lecz winien również, będąc związany wykładnią prawa materialnego dokonaną przez Sąd, przedsięwziąć wszelkie możliwe działania dodatkowe, aby w sposób jednoznaczny wyjaśnić wszelkie wątpliwości w zakresie przesłanek udzielenia owej zgody.

Zdaniem Sądu, dla oceny, czy w świetle powyższych okoliczności, wykonanie zabiegu za granicą było uzasadnione i usprawiedliwione okolicznościami, organ winien przy ponownym rozpoznaniu sprawy jednoznacznie ustalić, czy istniała w ogóle możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce w wymaganym terminie. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, stosując procedurę jak przy wniosku o zgodę na leczenie za granicą, dokona ustaleń, jak w każdej tego typu sprawie, czy w świetle posiadanych opinii lekarskich dotyczących indywidualnej sytuacji medycznej skarżącej przeprowadzenie procedury uzyskania zgody nie stanowiło zagrożenia dla jej zdrowia i życia. Organ powinien wziąć również pod uwagę, że w sytuacji, kiedy ewentualnie właściwe procedury nie zostały zarekomendowane i wdrożone przez NFZ, ich brak nie może być wyłączną przyczyną odmowy.

Sąd uznał, że brak ustaleń w tej kwestii powoduje konieczność uchylenia obu spornych decyzji, albowiem dla uznania, że brak zgody na leczenie za granicą pozbawia zasadności wniosek o refundację, bezwzględnie wymagane jest jednoznaczne wykazanie, że leczenie w kraju było w stosownym terminie dostępne dla pacjenta. Bez owych dodatkowych ustaleń, nie jest jednak możliwe prawidłowe zastosowanie unormowań prawa materialnego. Sąd I instancji wydane rozstrzygnięcie oparł o treść art. 145 § 1 pkt 1 lit. a/ i c/ ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 ze zm., dalej: p.p.s.a.)

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy WSA w W. do ponownego rozpoznania ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi oraz zasądzenie kosztów postępowania. Skargę kasacyjną oparto na obu podstawach kasacyjnych wskazanych w art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. wskazując na naruszenie:

I przepisów postępowania mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na naruszeniu art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c/ p.p.s.a. oraz art. 1 p.u.s.a. i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym sformułowane ustalenie wyroku w zakresie:

1. naruszenia przez organ art. 7, 77, 8, 77, 80 oraz art. 107 § 3 k.p.a. i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ oraz organ I instancji:

– przeprowadzili postępowanie administracyjne w sprawie bez dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, w szczególności nie wyjaśnił wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy, pomimo tego iż Prezes NFZ i dyrektor oddziału prawidłowo ustalili, że:

a) w toku przeprowadzonego postępowania przed organem I instancji nie badano w szczególności okoliczności dostępności świadczenia w placówkach opieki medycznej na terenie Polski w czasie obejmującym wyjazd na leczenie, ponieważ skarżąca w ogóle nie zwróciła się do Funduszu z wnioskiem o wyrażenie zgody na leczenie za granicą, wobec czego nie wszczął procedury urzędowej w sprawie,

b) w postępowaniu na zasadzie notorii ustalono, że świadczenie nie było w kraju dostępne;

2. naruszenie art. 107 § 3 k.p.a., co było rezultatem błędne przyjęcia, że w wydanej decyzji organ nie uzasadnił dokładnie wszystkich okoliczności sprawy, pomimo tego, że Prezes ustalił nie budzący wątpliwości stan faktyczny, z którego wynika, że:

a) skarżąca nie wystąpiła do Prezesa NFZ o zgodę na leczenie za granicą (fakt niezaprzeczalny),

b) wobec czego organ nie procedował starań ubezpieczonej o przedmiotowe leczenie ani na terenie Polski ani za granicą,

c) ponieważ nie wszczęto przed organem postępowania w sprawie wyrażenia zgody na leczenie za granicą, organ nie miał możliwości w trybie przewidzianym w ustawie, zbadania możliwości leczenia skarżącej czy to w kraju czy za granicą,

d) brak jest w świetle prawa krajowego i wspólnotowego jakichkolwiek podstaw prawnych do przyznania skarżącej zwrotu kosztów leczenia za granicą wobec tego nie można dokonać refundacji takich kosztów bez narażenia organów NFZ na odpowiedzialność za naruszenie dyscypliny finansów publicznych.

II Naruszenie prawa materialnego, poprzez błędną wykładnie art. 26 ustawy o świadczeniach poprzez abstrahowanie rozstrzygnięcia sprawy od ustawowego rozwiązania dopuszczającego sfinansowanie leczenia za granicą za zgodą Prezesa Funduszu, ale tylko po uprzednim złożeniu przez ubezpieczonego stosownego wniosku w tym zakresie, czego skarżąca nie uczyniła i wobec czego brak jest odstaw prawnych do zwrotu przez Fundusz kosztów leczenia wykonanego C. G. K. im. W. G. we F. nad M. Zarzut ten skarżący zgłasza pomimo tego, iż w wyroku WSA w istocie zgodził się z poglądem, iż brak jest możliwości zwrotu kosztów leczenia za granicą w sytuacji, kiedy brak było uprzedniej zgody Prezesa NFZ na takie leczenie, ale Sąd nie wskazał jaka ewentualna inna podstawa dawałaby możliwość refundacji takich kosztów.

W uzasadnieniu zarzucono, że przepisy ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia nr 882/2004 i rozporządzenia nr 987/2009 nie zawierają regulacji, które umożliwiałyby refundację kosztów leczenia, jeśli osoba nie wystąpiła o zgodę na leczenie planowane przed rozpoczęciem leczenia. Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia. Zarzucono, że w analogicznym stanie faktycznym w sprawie dotyczącej innej osoby Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 10 kwietnia 2012 r. (sygn. akt VI SA/Wa 111/12) oddalił skargę.

Z treści pisma procesowego z dnia [...] sierpnia 2012 r. i załączonego odpisu skróconego aktu zgonu nr [...] w K. wynika, że B. W. zmarła w dniu [...] lipca 2012 r. a jej spadkobiercami ustawowymi są małoletnia córka W. W. i mąż A. W., który w ich imieniu wstąpił do sprawy jako dotyczącej roszczeń majątkowych.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną A. W. wniósł o jej oddalenie, a na rozprawie w dniu [...] lipca 2013 r. wniosek ten podtrzymał, wnosząc też o zasądzenie zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Na wstępie należy podnieść, że Naczelny Sąd Administracyjny nie znalazł podstaw do umorzenia postępowania w oparciu o art. 161 § 1 pkt 1 p.p.s.a. w zw. z art. 193 p.p.s.a. zważywszy na przedmiot sprawy, który dotyczy prawa do zwrotu kosztów leczenia za granicą. Przedmiot postępowania, tj. tzw. refundacja kosztów leczenia nie odnosi się do praw ściśle związanych z osobą zmarłego, a udział w sprawie zgłosili spadkobiercy B. W., wskazując na interes prawny dotyczący wyniku postępowania sądowoadministracyjnego.

Przechodząc do oceny zarzutów zawartych w skardze kasacyjnej podkreślić należy, że zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc pod rozwagę z urzędu nieważność postępowania. Wynikające z powołanego przepisu związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej wymaga prawidłowego określenia jej podstaw. Prawidłowe określenie podstaw kasacyjnych obejmuje zarówno obowiązek ich przytoczenia, jak i uzasadnienia. Wynika to wprost z treści art. 176 p.p.s.a.

Przytoczenie podstaw wymaga postawienia zarzutów, tj. przywołania konkretnych przepisów prawa, które naruszył Sąd I instancji. Uzasadnienie podstaw kasacyjnych powinno szczegółowo określać, do jakiego, zdaniem kasatora, naruszenia przepisów prawa doszło i na czym to naruszenie polegało, a w przypadku zarzucania uchybień przepisom procesowym należy dodatkowo wykazać, że to naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Mimo że przepisy ustawy – Prawo o postępowaniu przed sadami administracyjnymi nie określają warunków formalnych, jakim powinno odpowiadać uzasadnienie skargi kasacyjnej, to należy przyjąć, że ma ono za zadanie wykazanie trafności (słuszności) zarzutów postawionych w ramach podniesionej podstawy, co oznacza, że musi zawierać argumenty mające na celu "usprawiedliwienie" przytoczonej podstawy kasacyjnej (por. wyroki NSA z 5 sierpnia 2004 r., FSK 2999/04 z glosą A. Skoczylasa OSP 2005, nr 3, poz. 36; 9 marca 2005 r., GSK 1423/04, Lex nr 186863; 10 maja 2005 r., FSK 1657/04, Lex nr 238595; 12 października 2005 r., I FSK 155/05, Lex nr 173263; 23 maja 2006 r., II GSK 18/06, Lex nr 236385; 4 października 2006 r., I OSK 459/06, Lex nr 281385).

Przedstawienie powyższych uwag było niezbędne z uwagi na konstrukcję skargi kasacyjnej w niniejszej sprawie.

Skargę kasacyjną oparto na obydwu podstawach określonych w art. 174 p.p.s.a.

Dla prawidłowej oceny zarzutów dotyczących naruszenia prawa procesowego należy wpierw odnieść się do zarzutu dotyczącego błędnej wykładni prawa materialnego. Prawidłowe rozumienie prawa materialnego wytycza kierunek i zakres postępowania dowodowego.

W punkcie II petitum skargi kasacyjnej zarzucono błędną wykładnię art. 26 ustawy o świadczeniach poprzez abstrahowanie rozstrzygnięcia sprawy od ustawowego rozwiązania, dopuszczającego sfinansowanie leczenia za granicą za zgodą Prezesa Funduszu, ale tylko po uprzednim złożeniu przez ubezpieczonego stosownego wniosku w tym zakresie.

Odnosząc się do tak sformułowanego zarzutu stwierdzić należy, że nie może on skutkować uwzględnieniem skargi kasacyjnej.

Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Stosownie do ust. 2 art. 26 ustawy o świadczeniach w przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może wydać wnioskodawcy, na jego wniosek albo na wniosek jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub państwem członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) lub do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia. W myśl art. 26 ust. 3 ustawy o świadczeniach, decyzje, o których mowa w ust. 1 i 2 są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Z treści art. 26 ust. 4 ustawy o świadczeniach wynika natomiast, że koszty leczenia, badań diagnostycznych lub transportu wynikające z ust. 1 i 2 są finansowane z budżetu państwa.

Sąd I instancji odwołując się do regulacji art. 26 ustawy o świadczeniach uznał, że z przepisu tego nie wynika wprost, iż skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Sąd dokonując wykładni treści art. 26 powołanej ustawy, który to przepis odnosi się do finansowania kosztów leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, wywiódł, iż istota rzeczy polega na tym, iż Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych i zwrócił przy tym uwagę, że wszystkie wymogi zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia mają na celu zapewnienie z jednej strony przejrzystości i rzetelności procedur, zaś z drugiej strony uniknięcie nieuzasadnionych żądań, przekraczających niezbędne potrzeby pacjentów i możliwości finansowe państwa. Sąd wyraził przy tym pogląd, że w tym stanie rzeczy, co do zasady stosowane procedury powinny być przeprowadzone przed podjęciem leczenia. Jednocześnie Sąd wywiódł, że brak jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, iż decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydane także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zastosowanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono, nie stoi na przeszkodzie podjęcia decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych. Sąd odwołując się do zasady wyrażonej w art. 68 Konstytucji RP, z której wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia, podkreślił, iż nieuprawniona jest taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc państwa z tego tylko względu, że sam podjął już godne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia.

Sąd I instancji podkreślił, że prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji RP wywiedzione przepisy krajowe, tj. art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania. Podkreślając, że przepis art. 68 Konstytucji RP nie stanowi źródła roszczeń refundacyjnych, Sąd wywiódł, iż przepis ten nie stoi jednak na przeszkodzie takiej interpretacji art. 26 ustawy o świadczeniach, która wyklucza możliwość finansowania świadczeń już udzielonych (w ogóle nieopłaconych lub opłaconych ze środków wnioskodawcy).

Uwzględniając powyższe stanowisko Sądu I instancji co do wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku nie sposób uznać, jak zarzuca kasator, że Sąd nie wskazał materialnoprawnej podstawy możliwości refundacji kosztów leczenia za granicą, których nie przeprowadza się w kraju.

Autor skargi kasacyjnej zarzucając błędną wykładnię art. 26 ustawy o świadczeniach jedynie wskazał, że Sąd abstrahował od ustawowego rozwiązania dopuszczającego sfinansowanie leczenia za granicą za zgodą Prezesa Funduszu, ale tylko po uprzednim złożeniu przez ubezpieczonego, stosownego wniosku w tym zakresie. Jednocześnie kasator wywiódł, że tego rodzaju zarzut zgłasza, pomimo tego iż w zaskarżonym wyroku Sąd w istocie zgodził się z poglądem, iż brak jest możliwości zwrotu kosztów leczenia za granica w sytuacji, kiedy brak było uprzedniej zgody Prezesa Funduszu na takie leczenie, ale Sąd nie wskazał jaka ewentualnie inna podstawa dawałaby możliwość refundacji takich kosztów.

Formułowanie przez autora skargi kasacyjnej tego rodzaju zarzutu błędnej wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach wskazuje na niezrozumienie stanowiska Sądu I instancji w kwestii wyjaśnionej podstawy prawnej przyjętego w sprawie rozstrzygnięcia. Brak podstaw do twierdzenia, że Sąd I instancji nie określił materialnoprawnej podstawy możliwości refundacji kosztów leczenia. Sąd ją wprost wskazał przyjmując, że wykładni przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 Konstytucji RP oraz zasady proporcjonalności. Ta ostatnia zasada została wyrażona w art. 49 TWE (obecnie art. 56 Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej). Dodać jedynie należy, że w doktrynie zwraca się uwagę, iż poglądu o braku podstaw prawnych do żądania refundacji poniesionych kosztów leczenia, nie da się w prosty sposób odnieść do refundacji kosztów leczenia planowanego na terenie UE poniesionych przez świadczeniobiorcę, co wynika z orzecznictwa ETS (G. Machulak, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. Komentarz, Lex el. 22/2012). Przykładem na takie rozumienie art. 49 TWE może być powoływany m.in. w odpowiedzi na skargę kasacyjną wyrok Trybunału Sprawiedliwości UE z dnia 27 października 2011 r. (sygn. akt C-255/09, www.eur-lex.europa.eu, Lex 969335). Co prawda orzeczenie to dotyczy zwrotu kosztów poszpitalnego leczenia specjalistycznego, zatem nie może mieć bezpośredniego odniesienia do rozpoznawanej sprawy, ale zwrócono w nim uwagę na uchybienie art. 49 TWE w sytuacji, gdy przepisy krajowe ustanawiają warunki zwrotu kosztów leczenia poniesionych za granicą od uzyskania uprzedniej zgody.

Sąd I instancji dokonując wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach odwołał się do poglądu prawnego wyrażonego w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 6 grudnia 2011 r. (sygn. akt II GSK 82/11, CBOIS). Argumentując przyjęte stanowisko co do wykładni art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach odwołał się też do poglądów prawnych wyrażonych w wyrokach Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 kwietnia 2009 r. (sygn. akt I OSK 1407/08, CBOIS), z dnia 31 maja 2011 r. (sygn. akt II GSK 305/10, CBOIS).

Zwrócił przy tym uwagę na różnice co do stosowania regulacji z art. 25 oraz z art. 26 ustawy o świadczeniach, podkreślając, że orzekające organy w zaskarżonych decyzjach odniosły się wyłącznie do problematyki z art. 25 tej ustawy, a nie zauważyły, że z uwagi na podnoszone przez B. W. okoliczności, w sprawie może mieć zastosowanie art. 26 tejże ustawy.

Dodać w związku z tym jedynie należy, że leczenie w ramach systemu koordynacji objęte jest hipotezą art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach. Natomiast art. 26 ustawy o świadczeniach obejmuje inne leczenie, którego nie przeprowadza się w kraju. Przepis art. 25 ust. 1 tej ustawy stanowi, że Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikających z art. 26.

Autor skargi kasacyjnej zarzucając Sądowi I instancji błędną wykładnię art. 26 ustawy o świadczeniach w istocie rzeczy nie odniósł się bezpośrednio do poglądu przyjętego przez Sąd. Kasator interpretując art. 26 ustawy o świadczeniach w sposób wskazany w petitum skargi kasacyjnej nie uzasadnił tak prezentowanego stanowiska.

Błędna wykładnia prawa materialnego oznacza niewłaściwe odczytanie treści przepisu. Inaczej mówiąc naruszenie prawa materialnego będące następstwem błędnej jego wykładni można określić jako nadanie innego znaczenia treści zastosowanego przepisu, czyli polega na mylnym zrozumieniu poszczególnego zwrotu lub treści i tym samym znaczenia przepisu lub też tylko terminu występującego w jego treści.

Zatem autor skargi kasacyjnej stawiając zarzut błędnej wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach w jego uzasadnieniu zobowiązany był odnieść się do poglądu przyjętego przez Sąd oraz sprecyzować własne stanowisko wobec zaskarżonego wyroku, czyli wskazać właściwe – w jego ocenie – znaczenie interpretowanego przepisu. Tego rodzaju argumentacji zabrakło w skardze kasacyjnej.

Zauważyć ponownie należy, że Sąd I instancji dokonując wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach przedstawił własne rozumienie użytego w tym przepisie sformułowania "skierowanie". Analiza argumentacji prawnej przedstawionej przez Sąd I instancji prowadzi do wniosku, że w swej ocenie uwzględnił pełną treść art. 26 ustawy o świadczeniach, a także regulacje wynikające z rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego oparciu o art. 26a tej ustawy. Przy wykładni zakwestionowanej normy prawnej Sąd I instancji uwzględnił orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego, Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości a także art. 68 Konstytucji RP.

Autor skargi kasacyjnej stawiając zarzut błędnej wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach nie odwołał się ani do treści, ani też do żadnego zwrotu czy terminu użytego w tym przepisie. Dodać należy, że zakwestionowany przepis składa się z czterech ustępów, kasator zaś nie sprecyzował żadnego z nich. Prawidłowe sformułowanie podstaw skargi kasacyjnej polega na powołaniu konkretnych przepisów prawa, którym – zdaniem skarżącego – uchybił sąd, czyli wskazaniu, które przepisy oznaczone numerem artykułu (paragrafu, ustępu itp.) ustawy zostały naruszone (por. wyrok NSA z 24 czerwca 2004 r., OSK 421/04, Lex nr 146732). Naczelny Sąd Administracyjny, będąc związany granicami skargi kasacyjnej, nie może samodzielnie konkretyzować zarzutów ani uściślać ich bądź w inny sposób korygować. Działanie takie byłoby nieuprawnione, a nawet mogłoby być niezgodne z intencją i interesem strony skarżącej.

Kasator na uzasadnienie prezentowanej w petitum skargi kasacyjnej tezy powołał in extenso stanowisko zawarte w odpowiedzi na skargę do WSA. Wprost w uzasadnieniu używa się sformułowań: "w skardze" (s. 5 skargi kasacyjnej) czy "w zaskarżonej decyzji wskazano" (s. 10 skargi kasacyjnej). Argumentacja przedstawiona na uzasadnienie stawianego zarzutu błędnej wykładni prawa materialnego powinna się odnosić do stanowiska Sądu I instancji, tym bardziej że zarzut skargi kasacyjnej dotyczy art. 26 ustawy o świadczeniach, co do którego organy w ogóle nie odnosiły się w zaskarżonych do WSA w W. decyzjach. Nie może stanowić wystarczającego uzasadnienia twierdzenie, że przepisy ustawy o świadczeniach oraz prawa wspólnotowego wskazanego przez organ, nie zawierają przepisu prawa, który umożliwiałby refundację kosztów leczenia bez wskazania konkretnych regulacji prawnych bądź też stosownej analizy prawnej w tym względzie wprost odnoszącej się do stanowiska zawartego w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku. Nie jest przy tym wystarczająca argumentacja, w której jedynie wskazuje się, że odmienny pogląd prawny został wyrażony w wyroku WSA w Warszawie z dnia 19 kwietnia 2012 r., VI SA 111/12 (CBOIS). Naczelny Sąd Administracyjny zauważa, że w powołanym przez kasatora wyroku, Sąd nie dokonał analizy prawnej regulacji zawartej w art. 26 ustawy o świadczeniach. Dodać należy, że Sąd I instancji w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku na poparcie prezentowanej argumentacji prawnej odwołał się do poglądów zawartych w wyrokach Naczelnego Sądu Administracyjnego o sygn. akt I OSK 1407/08, II GSK 305/11 i II GSK 82/11 wyżej już przywołanych. Natomiast w uzasadnieniu skargi kasacyjnej w ogóle nie odniesiono się do tak zaprezentowanego poglądu przyjętego przez Sąd I instancji. Zauważyć zatem należy, że odtworzenie normy prawnej z tekstu prawnego zwykle wymaga nie tylko odwołanie się do znacznie większej niż tylko jeden – zrębowy – przepis, przepisów prawnych, ale i do pewnych twierdzeń o systemie prawnym, w tym twierdzeń o regułach jego konstrukcji (por. J. Mikołajewicz, Glosa do uchwały 7 sędziów NSA z dnia 24 września 2001 r. sygn. akt OPK 16/01, opubl. OSP 2002, nr 4, poz. 50).

Z przyczyn wyżej wskazanych zarzut błędnej wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach należało uznać za bezzasadny.

Nie zasługiwały na uwzględnienie zarzuty naruszenia przepisów postępowania sformułowane w punkcie I petitum skargi kasacyjnej.

Prawo materialne wytycza kierunek i zakres postępowania dowodowego. Sąd I instancji uchylając zaskarżone decyzje wprost wskazał, że uzupełnienie postępowania dowodowego i ustalenie okoliczności wskazanych przez Sąd wynika z faktu błędnej wykładni przez orzekające organy przepisów prawa materialnego. Jednocześnie Sąd I instancji wskazał konkretne normy prawa materialnego, które organy powinny uwzględnić przy ponownym rozpatrzeniu sprawy dokonując stosownej ich wykładni. Kasator zarzucił naruszenie prawa materialnego przez błędną wykładnię art. 26 ustawy o świadczeniach jednakże zarzut ten został uznany za chybiony.

W konsekwencji takiej oceny powyższego zarzutu przez Naczelny Sąd Administracyjny za bezzasadne należało uznać powołane w punkcie I petitum skargi kasacyjnej przepisy postępowania.

Wykładnia art. 26 ustawy o świadczeniach dokonana przez Sąd I instancji, a skutecznie niezakwestionowana w skardze kasacyjnej skutkuje tym, że postępowanie dowodowe wymaga uzupełnienia celem wyjaśnienia okoliczności faktycznych, na które ten Sąd zwrócił uwagę. Dodać należy, że formułując zarzut z podstawy kasacyjnej określonej w art. 174 pkt 2 p.p.s.a. należy też wykazać, że tego rodzaju naruszenie przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Argumentacji na uzasadnienie tego zarzutu w uzasadnieniu skargi kasacyjnej nie przedstawiono. Brak też jakiejkolwiek argumentacji prawnej odnośnie zarzutu naruszenia art. 1 § 1 Prawa o ustroju sądów administracyjnych, co sprawia, że zarzut ten nie poddaje się merytorycznej ocenie.

Z powyższych przyczyn zarzut naruszenia przepisów postępowania należało uznać za chybiony.

Uwzględniając powyższe, Naczelny Sąd Administracyjny oddalił skargę kasacyjną na podstawie art. 184 p.p.s.a. jako bezzasadną. Orzeczenie o kosztach postępowania kasacyjnego oparto o treść art. 204 pkt 2 p.p.s.a.