Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 404/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-06-01 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24,  art. 109 ust. 5,  art. 25 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Halina Kuśmirek, , Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, Sędzia WSA Małgorzata Miron (spr.), Protokolant Jakub Szczepkowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 1 czerwca 2009 r. sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2009 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia skargę oddala


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] stycznia 2009r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), po rozpatrzeniu odwołania M. M. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008 r. Nr [...], umarzającej postępowanie w sprawie zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego w N. w K. w dniach 6-10 marca 2008r., utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji.

W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy wskazał, że M. M. pismem z dnia 29 września 2008 r. wystąpił z wnioskiem do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia (w wysokości 2641,39 Euro), poniesionych w związku z leczeniem przeprowadzonym w N. w dniach 6-10 marca 2008r. Prezes NFZ podniósł, że świadczenia opieki zdrowotnej zostały wykonane w trybie planowym, bez formularza E 112 oraz zachowanej procedury jego uzyskania, określonej przez rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz.U. Nr 279, poz. 2769).

Organ wskazał, że M. M. otrzymał refundację kosztów leczenia przeprowadzonego w K. w N. w dniach 12-23 czerwca 2007 r., świadczenia opieki zdrowotnej udzielone M. M. w 2007 r. zostały bowiem zakwalifikowane jako niezbędne z przyczyn medycznych. Natomiast leczenie odbyte przez M. M. w w/w klinice w dniach 6-10 marca 2008 r. zdaniem organu było planowane, wobec czego nie ma do niego zastosowania art. 34 rozporządzenia wykonawczego Rady (EWG) Nr 574/72, tym samym niemożliwy jest zwrot poniesionych kosztów leczenia. Organ stwierdził też, iż leczenie (usunięcie oleju silikonowego z oka) przeprowadzone w N. mogło zostać przeprowadzone w wielu ośrodkach okulistycznych w Polsce

w dopuszczalnym czasie oczekiwania, a M. M. pomimo takiej możliwości poddał się leczeniu w N., bez uzyskania zaświadczenia E112.

Skargę na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] stycznia 2009r. złożył M. M., zarzucając organom m.in. błąd w ustaleniach faktycznych związany z uznaniem, iż przeprowadzone leczenie było leczeniem planowym, a nie kontynuacją leczenia i zabiegu operacyjnego.

Skarżący podniósł, że już podczas pierwszego leczenia i operacji wiadomym było, że konieczna będzie kontynuacja tego leczenia, gdyż dopiero przeprowadzona operacja oka i następnie w późniejszym okresie dokończenie leczenia poprzez wykonanie PPV z peelingiem nadsiatkówkowym, usunięcie zaćmy wtórnej, wycentrowanie soczewek oraz usunięcie oleju silikonowego dawały efekt wyleczenia. M. M. stwierdził, że leczenie przeprowadzone w 2008r. nie wynikało z zaplanowania go, lecz z konieczności kontynuacji uprzedniego leczenia zakwalifikowanego jako niezbędne z przyczyn medycznych.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Sąd administracyjny właściwy jest do kontroli decyzji administracyjnych tylko w oparciu o kryterium legalności, a więc zgodności z prawem. Uwzględnienie skargi przez Sąd następuje więc jedynie w przypadku naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu. W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły i w związku z tym skarga nie mogła zostać uwzględniona.

Przedmiotem rozpoznawanej sprawy jest decyzja Prezesa NFZ utrzymująca w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008 r., którą organ I instancji umorzył postępowanie w sprawie zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez M. M.. M. M. w dniach 6-10 marca 2008r. poddał się leczeniu w N. w K.. Koszty leczenia w kwocie 2641,39 Euro poniósł M. M., który następnie (pismem z dnia 29 września 2008r.) zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia.

Na wstępie należy wskazać, iż warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U. z 2008r. Nr 164 poz. 1027 ze zm.). Zgodnie z art. 25 ust. 1 tej ustawy Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26. Przez przepisy o koordynacji rozumie się (stosownie do treści art. 5 ust. 32 ustawy) rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania w/w rozporządzenia (EWG) nr 1408/71.

Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. z 2007r. Nr 249 poz. 1867 ze zm.). Rozporządzenie to określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o wydanie zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na: 1) przeprowadzenie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju, w sytuacji, gdy zainteresowany nie może być w Polsce poddany leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia; 2) przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju; 3) kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/EFTA. W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia w w/w sytuacjach należy złożyć do Prezesa Funduszu za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa wymienione rozporządzenie. W wyniku pozytywnego rozpatrzenia takiego wniosku i uzyskania zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, ubezpieczony otrzymuje formularz E 112, który stanowi zaświadczenie uprawniające go do korzystania w innym państwie z leczenia lub badań diagnostycznych.

Zgodnie z regulacjami prawnymi zawartymi w art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do

członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U.UE.L.71.149.2) "pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz:

a) której warunki wymagają świadczeń niepieniężnych, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, biorąc pod uwagę charakter świadczeń oraz spodziewaną długość pobytu;

lub

b) która, po uzyskaniu prawa do świadczeń udzielanych na rachunek instytucji właściwej, uzyskała zgodę tej instytucji na powrót na terytorium Państwa Członkowskiego, gdzie zamieszkuje lub na przeniesienie swojego miejsca zamieszkania na terytorium innego Państwa Członkowskiego;

lub

c) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie,

ma prawo:

i) do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego." Natomiast art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania w/w rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 (Dz.U.UE.L.72.74.1 z późn. zm.) stanowi: Jeżeli formalności przewidzianych w art. 20 ust. 1 i 4 oraz w art. 21, 23 i 31 rozporządzenia wykonawczego nie można było dopełnić w trakcie pobytu na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż Państwo właściwe, instytucja właściwa zwraca, na wniosek pracownika najemnego lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek poniesione koszty, zgodnie ze stawkami stosowanymi przez instytucję miejsca pobytu.

Generalną zasadą obowiązującą w przypadku leczenia poza granicami kraju jest zatem konieczność uprzedniego uzyskania zgody właściwego organu (Prezesa NFZ) na takie leczenie, w przypadku udzielenia takiej zgody Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty leczenia. Tylko w sytuacji przewidzianej w art. 22 ust. 1 lit. a

rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 w zw. z art. 34 rozporządzenia wykonawczego (Nr 574/72) możliwe jest przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju bez wcześniejszego uzyskania zgody właściwego organu, a następnie uzyskanie zwrotu -na wniosek osoby, która poddała się leczeniu - poniesionych kosztów leczenia. Jednak jest to dopuszczalne tylko wówczas, gdy w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego zaistniała potrzeba niezwłocznego przeprowadzenia leczenia i nie było możliwe dopełnienie formalności w trakcie tego pobytu. Taka sytuacja nie zaszła w niniejszej sprawie.

Jak słusznie stwierdziły organy orzekające w tejże sprawie leczenie przeprowadzone w marcu 2008r. miało charakter planowy, stanowiło ono kontynuację leczenia przeprowadzonego w czerwcu 2007r. Jak wynika z karty informacyjnej z pobytu M. M. w klinice w N. w czerwcu 2007r. zalecono wówczas wypuszczenie oleju silikonowego z oka za 9 miesięcy. Leczenie odbyte w 2008r. było zatem leczeniem planowanym, o konieczności przeprowadzenia którego skarżący wiedział już w czerwcu 2007r., nie był to stan nagły, który zaistniał w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego UE lub EFTA. Zwrot poniesionych przez ubezpieczonego kosztów leczenia przysługuje natomiast tylko wówczas, gdy świadczenie lecznicze stało się "niezbędne z przyczyn medycznych podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego" i nie było możliwe wcześniejsze dopełnienie wymaganych formalności (a więc uzyskanie zgody Prezesa NFZ i formularza E 112). Warto też zwrócić uwagę na definicję stanu nagłego, zawartą w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, do której odsyła art. 5 ust. 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z tą definicją jest to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Leczenie, któremu poddał się w N. w marcu 2008r. M. M. nie było stanem nagłym, skoro już w czerwcu 2007r. skarżący wiedział o konieczności dalszego leczenia i zalecanym terminie jego przeprowadzenia. Przed podjęciem tego leczenia skarżący winien był zatem wystąpić do Prezesa NFZ o wydanie zgody na kontynuację leczenia w N. (bądź poddać się leczeniu w Polsce). Leczenia tego nie można było zatem zakwalifikować jako leczenia udzielonego w okolicznościach określonych w art. 22 ust. 1 lit. a rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71, prawidłowo zatem organy uznały, iż w

niniejszej sprawie nie mógł mieć zastosowania art. 34 rozporządzenia wykonawczego z dnia 21 marca 1972 r. Nr 574/72.

Skoro M. M. poddał się leczeniu planowanemu w innym państwie członkowskim UE bez uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie poza granicami kraju, realizacja świadczenia leczniczego nastąpiła zatem poza systemem ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Podkreślić w tym miejscu należy, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia czy dyrektor wojewódzkiego oddziału NFZ, jako organy administracji publicznej, przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, mogą działać tylko w granicach prawa (art. 6 kodeksu postępowania administracyjnego). Organy te mają więc tylko takie uprawnienia, jakie wynikają z aktów normatywnych.

W art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz w art. 109 powołanej ustawy o świadczeniach zawarte są przepisy ustrojowe i kompetencyjne, upoważniające te organy do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego i wydawania decyzji administracyjnych w tych sprawach. Stosownie zaś do treści art. 109 ust. 1 i 2 ustawy, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 nie stanowi natomiast podstawy do orzekania o bezpośrednim zwrocie na rzecz świadczeniobiorcy opłat poniesionych przez niego za wykonane świadczenie zdrowotne. Również żaden inny przepis ustawy nie przyznaje osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy.

Prawidłowo zatem zarówno organ I instancji, jak i Prezes NFZ, uznały, że brak jest podstaw do zwrotu poniesionych przez M. M. kosztów leczenia przeprowadzonego w N. w marcu 2008r..

Mając powyższe na uwadze, wobec bezzasadności skargi, należało orzec jak w sentencji na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm).