Wyrok WSA w Białymstoku, sygn. akt II SA/Bk 218/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku
Data orzeczenia: 2022-07-14 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 18 a i b
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Elżbieta Lemańska, Sędziowie sędzia WSA Małgorzata Roleder, asesor sądowy WSA Barbara Romanczuk (spr.), Protokolant st. sekretarz sądowy Sylwia Tokajuk, po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 14 lipca 2022 r. sprawy ze skargi P. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2022 r. nr [...] kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. umarza postępowanie administracyjne.


UZASADNIENIE

Stan faktyczny sprawy przedstawia się następująco:

Przedmiotem skargi P. M. (dalej: "skarżący") jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2022r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w dniach [...] lipca 2020 r. w łącznej kwocie 2.827,58 zł, z tytułu pobytu w Szpitalu Ogólnym w W.

Z przedstawionych wraz ze skargą akt sprawy wynika, że Prezes NFZ pismem z dnia [...] grudnia 2021r. zawiadomił skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez P. M. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej w dniu [...] lipca 2020 r. w kwocie 2.827,58 zł, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Organ ustalił, że z informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych [dalej: CWU] wynika, że P. M. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik od [...].11.2019 r. do [...].02.2020 r., a następnie dopiero od [...].07.2020 r. za pośrednictwem Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Z pisma Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Inspektoratu w Z. z dnia [...].09.2021 r. znak: [...] ustalono, że P. M. w okresie od [...].02.2020 r. do [...].07.2020 r. nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z jakiegokolwiek tytułu do ubezpieczenia oraz nie pobierał zasiłków przyznanych na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym.

W trakcie prowadzonego postępowania w dniu [...].12.2021 r. P. M., przedłożył pismo Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Oddziału Regionalnego w B. Placówki Terenowej w W. z [...].07.2020 r. znak: [...] w sprawie zgłoszenia w dniu [...].07.2020 r. do ubezpieczenia zdrowotnego, zaświadczenie dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego [...] z [...].07.2020 r. oraz decyzję o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników [...] z [...].07.2020 r. Ponadto w dniu [...].12.2021 r. do P. OW NFZ wpłynęło pismo P. M., w którym wskazał, że od [...] lipca 2020 r. spełniał warunki do podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy jako domownik, przy czym do pisma zostało dołączone zaświadczenie, znak sprawy: [...] z [...].07.2020 r. dotyczące powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego ze wskazaniem, iż w dniu [...].07.2020 r. P. M. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego.

Mając na uwadze powyższe, P. OW NFZ skierował do Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego wniosek o udzielenie informacji, od kiedy skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i uzyskał informację, że P. M. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia [...].07.2020 r. Ponadto KRUS poinformował, iż zostało wydane zaświadczenie dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego potwierdzające, że P. M. w okresie od [...].07.2020 r. do [...].07.2020 r. spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

P. M. pismem z [...].01.2022 r. zakwestionował podstawy prawne do nałożenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w okresie [...].07.-[...].07.2020 roku, jak również prawidłowość naliczenia przez NFZ przedmiotowych kosztów na kwotę 2.827,58 zł, powołując się na fakturę VAT nr [...] z dnia [...] lipca 2020 r., skorygowaną fakturą nr [...] z [...] września 2020 r. Jak wyjaśnił, spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie [...].07.-[...].07.2020 r., składki na ubezpieczenie zdrowotne naliczane były za okres 07/2020-09/2020, a decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2020 r. Prezes KRUS stwierdził podleganie ubezpieczeniu społecznemu rolników i obowiązek opłacania składek od 01.07.2020 r.

Mając powyższe na uwadze, Prezes NFZ zaskarżoną decyzją z dnia [...] lutego 2022 r. stwierdził obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej P. M. Podkreślił, że od dnia [...].10.2004 r. kwestie podlegania obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych reguluje ustawa z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.), zwana dalej ustawą o świadczeniach. Zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Ubezpieczonymi są na podstawie art. 3 ust. 1 pkt 1 i 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach osoby posiadające obywatelstwo państwa członkowskiego UE lub EFTA, zamieszkujące na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, jeżeli podlegają zgodnie z art. 66 obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego albo ubezpieczają się dobrowolnie na zasadach określonych w art. 68, a także członkowie rodzin osób ubezpieczonych, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, zaś członkowie rodziny osoby ubezpieczonej uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 2 i 3 ustawy o świadczeniach).

Prowadząc niniejsze postępowanie ustalono, iż P. M. potwierdził w Szpitalu Ogólnym w W. swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w dniach: [...].07.2020 r. poprzez okazanie zaświadczenia dotyczącego daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z dnia [...].07.2020 r. wystawione przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Wobec posłużenia się w/w zaświadczeniem Narodowy Fundusz Zdrowia sfinansował świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w w/w dniach w łącznej kwocie 2 827,58 zł. W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, iż P. M. w tych dniach nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, bowiem został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od [...].07.2020 r. (vide: art. 67 ust. 1 ustawy). Jednocześnie w/w nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach, gdyż od dnia ustania jego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu [...].02.2020 r. do dnia udzielania świadczeń, minęło ponad 30 dni.

Dodatkowo organ podkreślił, że pismem P. M. został zawiadomiony, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach najpóźniej w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania. P. M. nie skorzystał z możliwości "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a przedstawione wyjaśnienia oraz dołączone dokumenty nie potwierdzają jego prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach: [...].07.2020 r.

Skargę na powyższą decyzję, do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku, złożył P. M., zarzucając jej naruszenie:

1. naruszenie przepisów prawa materialnego tj. art. 50 ust. 18 a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r., poz. 1285) poprzez nieuzasadnione przyjęcie, że jest zobowiązany do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jego rzecz w dniach [...] lipca 2020 r. w łącznej kwocie 2.827,58 zł w sytuacji, gdy:

- wbrew twierdzeniom zawartym w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji - skorzystał z możliwości tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a przedstawione przeze niego dokumenty ewidentnie potwierdzają jego prawa do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach [...] lipca 2020 r.,

- faktury VAT nr [...] z dnia [...] lipca 2020 r. wynikała inna należność, niż kwota 2.827,58 zł, a mianowicie kwota 1.790,00 zł, po czym faktura powyższa została skorygowana fakturą nr [...] z [...] września 2020 r. i wynikało z niej, że w wyszczególnieniu jako korekta brutto PLN zamiast kwoty 1.790,00 zł do zapłaty wpisano 0,00 zł.

2. naruszenie przepisów postępowania mające wpływ na wynik sprawy tj. art. 6, art. 7, art. 8, art. 9 i art. 11, a także art. 77 i 80 KPA.

W uzasadnieniu skargi skarżący przytoczył treść regulacji art. 50 ust. 18 a i ust. 18 b ustawy o świadczeniach i podkreślił, że zgodnie z ust. 18 b w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w terminie, o którym mowa w ust. 18 a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielnych w okresie, które dotyczy ten obowiązek nie podlegają zwrotowi. W ocenie skarżącego taka sytuacja ma właśnie miejsce w niniejszej sprawie.

Mając na uwadze powyższe skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację z zaskarżonej decyzji. Dodatkowo odpowiadając na zarzut dotyczący naruszenia art. 50 ust. 18 a ustawy o świadczeniach, organ uznał, że ustalenie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUS nie jest tożsame z dokonaniem wstecznego zgłoszenia. Podkreślił, że skarżący nie dopełnił warunków do uznania, że w jego sprawie miało miejsce zgłoszenie "wsteczne" - charakter bowiem jego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego miał przymiot bieżącego, na co wskazuje pismo KRUS Placówki Terenowej w W. z dnia [...] grudnia 2021 r., w którym jasno stwierdzono, że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od [...] lipca 2020 r. Świadczy to bowiem o tym, że dopełnienie obowiązku z art. 67 ust. 1 i 3 u.ś.o.z. w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej - czyli sytuacja, o której mówi art. 50 ust. 18a - nie miało w niniejszym stanie faktycznym zastosowania, z uwagi na fakt, iż przedmiotowe zgłoszenie nie obejmowało rozpatrywanego okresu udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej skarżącemu. Zgłoszenie tzw. "wsteczne" do ubezpieczenia zdrowotnego powinno obejmować okres kiedy zostały udzielone świadczenia będące przedmiotem decyzji Organu. Świadczy o tym również treść pisma z dnia [...] lipca 2020 r., skierowanego przez KRUS Placówkę Terenową w W. do ojca Skarżącego, gdzie istnieje wskazanie, iż składki z tytułu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym Skarżącego (jako domownika rolnika, tj. R. M.) naliczane są od dnia [...] lipca 2020 r.- czyli od dnia zgłoszenia, a nie od dnia podlegania obowiązkowi zgłoszenia. Podkreśla to fakt, iż te dwa pojęcia - obowiązek podlegania oraz podlegania obowiązkowi po dopełnieniu zgłoszenia i uiszczeniu składek w terminie - nie pozostają znaczeniowo tożsame.

Na tej podstawie organ uznał, że decyzja została wydana prawidłowo, a w sprawie nie doszło do naruszenia prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku zważył, co następuje:

Skarga podlega uwzględnieniu, zaś argumentacja podniesiona w skardze w całości zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2167 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości m. in. przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie zaś do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 329 ze zm., dalej jako "p.p.s.a.") sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Zasadniczym przedmiotem sporu w rozpatrywanej sprawie jest kwestia, czy Prezes NFZ zasadnie zobowiązał skarżącego do poniesienia kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie 2.827,58 zł.

Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia skarżący nie posiadał prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w dacie udzielonych mu świadczeń z opieki zdrowotnej w dniach [...] lipca 2020 r., bowiem był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik od [...].11.2019 r. do [...].02.2020 r., a następnie dopiero od [...].07.2020 r. za pośrednictwem Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego jako domownik, a zatem w dniu korzystania ze świadczeń zdrowotnych nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Skarżący, zdaniem organu, nie skorzystał też z prawa do wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, pomimo, iż o takiej możliwości został powiadomiony pismem z dnia [...] grudnia 2021r.

Z kolei zdaniem skarżącego, w dniu [...] lipca 2020 r. skorzystał on z możliwości tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a przedstawione przeze niego dokumenty ewidentnie potwierdzają jego prawa do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach [...] lipca 2020 r., bowiem zgodnie z regulacją art. 50 ust. 18 a ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.), zwaną dalej ustawą o świadczeniach, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia, dopełnił obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach, a zatem świadczenia te nie podlegają zwrotowi.

Przechodząc do merytorycznej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia wyjaśnić trzeba, że kontrolowane postępowanie dotyczy zdarzeń (udzielenia stronie świadczeń opieki zdrowotnej), które miały miejsce w 2020 roku. Odnosząc się do formy wydanej decyzji należy przypomnieć, że ustawa z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r, poz. 1493; dalej: "ustawa zmieniająca z 2020 r.") w art. 4 pkt 28) lit. d) wprowadziła z dniem 1 września 2020 r. zmiany do art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach odnoszące się do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto uchyliła przepis art. 107 ust. 5 pkt 23) i art. 102 ust. 5 pkt 24a) ustawy o świadczeniach zdrowotnych, tj. przepis uprawniający dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ do wydania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach oraz przepis przydający Prezesowi NFZ status organu odwoławczego w takich sprawach. Ustawodawca zdecydował zatem w tym sposób o ograniczeniu rozpatrywania spraw w tym zakresie do postępowania jednoinstancyjnego, zamiast dotychczasowego dwuinstancyjnego. Zgodnie bowiem z art. 50 ust. 18 zdanie drugie i trzecie ustawy o świadczeniach w brzmieniu sprzed 1 września 2020 r. dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a. Natomiast zgodnie z tym przepisem w brzmieniu po 1 września 2020 r. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Przedmiotowe postępowanie zostało wszczęte 14 grudnia 2021 r., a zatem zastosowanie miały już nowe regulacje.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowi art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z ww. przepisem, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: (1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo (1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo (2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2 a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenie opieki zdrowotnej jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Przechodząc do meritum sprawy, należy wskazać, że z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika, iż skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik od [...].11.2019 r. do [...].02.2020 r., a następnie dopiero [...].07.2020 r. za pośrednictwem Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Z pisma Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Inspektoratu w Z. z dnia [...].09.2021 r. znak: [...] ustalono, że P. M. w okresie od [...].02.2020 r. do [...].07.2020 r. nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z jakiegokolwiek tytułu do ubezpieczenia oraz nie pobierał zasiłków przyznanych na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym. W zasadzie okoliczności te są bezsporne, podobnie jak to, że zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiło w dniu [...].07.2020 r., a zatem następnego dnia po dacie udzielonego świadczenia zdrowotnego.

Ponadto w trakcie prowadzonego postępowania w dniu [...].12.2021 r. P. M., przedłożył pismo Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Oddziału Regionalnego w B. Placówki Terenowej w W. z [...].07.2020 r. znak: [...] w sprawie zgłoszenia w dniu [...].07.2020 r. do ubezpieczenia zdrowotnego, zaświadczenie dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego [...] z [...].07.2020 r. oraz decyzję o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników [...] z [...].07.2020 r. Ponadto w dniu [...].12.2021 r. P. M. wskazał, że od [...] lipca 2020 r. spełniał warunki do podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy jako domownik, przy czym do pisma zostało dołączone zaświadczenie, znak sprawy: [...] z [...].12.2021 r. wskazujące, iż P. M. podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników w okresach od [...] lipca 2020 do nadal z mocy ustawy w zakresie emerytalno – rentowym oraz wypadkowym, chorobowym i macierzyńskim jako domownik.

W świetle tych dokumentów nie ma wątpliwości, że skarżący od [...] lipca 2020 r. spełniał warunki do podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy jako domownik oraz na podstawie zgłoszenia dokonanego w dniu [...] lipca 2020 r. podlegał ubezpieczeniu społecznemu rolników w okresie od [...] lipca 2020 r. do nadal z mocy ustawy w zakresie emerytalno – rentowym oraz wypadkowym, chorobowym i macierzyńskim jako domownik, co wynika wprost z treści w/w pism. Pisma te dotyczą ubezpieczeń społecznych, a zatem pojawia się metritum sporu, tj. czy zgłoszenie z dnia [...] lipca 2020 r. objęło również ubezpieczenie zdrowotne i przede wszystkim od jakiej daty.

W ocenie Sądu kluczowym dokumentem w przedmiotowym sporze jest przede wszystkim pismo z dnia [...] lipca 2020 r. z KRUS, skierowanego do ojca skarżącego znak sprawy [...], z którego wprost wynika, że zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach od dnia 24 lipca 2020 r. składki na ubezpieczenie zdrowotne na P. M. za okres 07/2020-09/2020 wynoszą 33 zł i powinny być uregulowane w terminie 14 dni (k. 28 i 23). Na rozprawie skarżący przedłożył informację o obowiązku uiszczenia tej kwoty wraz z potwierdzeniem jej uregulowania w dniu [...].08.2020 r. (k. 81).

Powyższe dokumenty w sposób jednoznaczny potwierdzają, że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu [...].07.2020 r., zaś okres, za który to ubezpieczenie uregulowano dotyczył całego lipca, a nie okresu od [...] lipca 2020 r. bowiem został ujęty cały III kwartał 2020 r. Jest to niewątpliwie zgodnie z zasadą, że składki na ubezpieczenie KRUS opłaca się za kwartał, zaś termin płatności przypada ostatniego dnia pierwszego miesiąca danego kwartału (art. 40 ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników). Wprawdzie przepis ten nie dotyczy ubezpieczeń zdrowotnych, jednakże wyznacza ogólną zasadę regulowania składek w KRUS w formie kwartalnej. Skarżący jako domownik w okresie udzielonych świadczeń miał obowiązek podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu z racji nie podlegania innym ubezpieczeniom oraz podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu po dopełnieniu zgłoszenia i uiszczeniu składek w terminie, zaś przepis art. 50 ust. 18 a ustawy o świadczeniach, dał mu możliwość zgłoszenia wstecznego, a więc już po udzieleniu świadczenia.

Podkreślić przy tym należy, że organ miał obowiązek prowadzić postępowanie zgodnie z regułami k.p.a., do którego odsyła art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, to znaczy, że obowiązek ten dotyczył także ustalenia i wyjaśnienia przesłanek uwalniających z obowiązku poniesienia kosztów opieki zdrowotnej w sytuacji gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone mimo braku do nich prawa.

Zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

W myśl art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 tej ustawy oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w art. 79–95 ustawy o świadczeniach. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do Funduszu uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (ust. 2).

Tak więc dopiero po dokonaniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, co podkreślał organ w swoich decyzjach. Samo podleganie obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu nie oznacza jeszcze zatem, że osoba podlegająca temu ubezpieczeniu ma już prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Takie prawo przysługuje jedynie po zgłoszeniu jej do tego ubezpieczenia. Dlatego fakt zgłoszenia danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego odgrywa bardzo istotną rolę w ustaleniu prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń przysługujących w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Osoba objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym ma obowiązek zgłosić do NFZ członków swojej rodziny, jeżeli spełniają oni warunki określone w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 oraz art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach. Osoby, które do ubezpieczenia zdrowotnego zgłaszane są za pośrednictwem płatnika (np. pracownicy, których zgłasza pracodawca), informują tegoż płatnika o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia (np. w terminie 7 dni od daty utraty przez małżonka statusu osoby odprowadzającej składkę na ubezpieczenie zdrowotne). Przepisu ust. 1 nie stosuje się do osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a ustawy o świadczeniach, oraz członków ich rodzin.

W przedmiotowej sprawie natomiast miały zastosowanie przepisy dotyczące ubezpieczania w KRUS domowników. Zgodnie z art. 74 ustawy o świadczeniach, w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz członków ich rodzin stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz wyrejestrowywania z tych ubezpieczeń. Jak stanowi zaś art. 37 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2022 r. poz. 933, ze t.j.) rolnik jest obowiązany, nie czekając na wezwanie, w ciągu 14 dni zgłaszać Kasie osoby podlegające ubezpieczeniu w jego gospodarstwie oraz informować Kasę o okolicznościach mających wpływ na podleganie ubezpieczeniu i o zmianach tych okoliczności.

W toku prowadzonego postępowania skarżący przedstawił zaświadczenie KRUS Placówki Terenowej w W. dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z [...] lipca 2020 r., z którego wynikało, że skarżący spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od dnia [...]-07-2020 r. do [...]-07-2020 r. P. M. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu [...] lipca 2020 r. Wynika z tego, że w zaświadczeniu z [...] lipca 2020 r. KRUS ustalił jedynie, że w okresie od dnia [...]-07-2020 r. do [...]-07-2020 r. istniał obowiązek objęcia strony ubezpieczeniem zdrowotnym. Ustalenie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUS nie jest tożsame z dokonaniem wstecznego zgłoszenia, w sytuacji gdy chodzi o wsteczne objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym, które w przypadku skarżącego nastąpiło w dniu [...] lipca 2020 r. Jednoznaczne przy tym potwierdzono wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia w piśmie z dnia [...] lipca 2020 r., skierowanym do ojca skarżącego znak sprawy [...], z którego wprost wynikało, że składki na ubezpieczenie zdrowotne za P. M. zostały naliczone za okres 07/2020-09/2020 i zostały przez niego uregulowane, a zatem spełniono przesłanki z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach.

Zdaniem Sądu w tych okolicznościach doszło do spełnienia przesłanek określonych w art. 50 ust. 18 a ustawy o świadczeniach, bowiem w terminie 30 dni o dnia udzielenia świadczenia dopełniono obowiązku z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach. Zgodnie zaś z art. 50 ust. 18 b ustawy o świadczeniach w przypadku dopełnienia obowiązku (zgłoszenia) w terminie, o którym mowa w ust. 18 a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek nie podlegają zwrotowi. Słusznie zatem wskazywał skarżący, zarówno w odwołaniu jak i skardze, że organy nie powinny żądać zwrotu udzielonych świadczeń z opieki zdrowotnej z uwagi na treść art. 50 ust. 18 a i b ustawy o świadczeniach. Niewątpliwie dokonanie zgłoszenia dnia następnego po udzieleniu świadczeń tj. [...] lipca 2020 r. było zgłoszeniem wstecznym w terminie 30 dni od udzielenia świadczenia, wskazanym w art. 50 ust. 18 a ustawy o świadczeniach.

Organ milczeniem pominął kwestię ewentualnego zaistnienia przesłanek z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, w zakresie dopełnienia obowiązku w terminie 30 dni o dnia udzielenia świadczenia, jednie zwracając uwagę, że przepis ten nie ma zastosowania bowiem skarżący w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania nie dopełnił obowiązku, mimo, że nastąpiło to jeszcze przed wszczęciem postępowania.

Przepis ten wszedł w życie z dniem 12 stycznia 2017 r. na podstawie art. 1 pkt 2 lit. c ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2016 r., poz. 2173). W uzasadnieniu projektu ustawy wskazano, że wprowadza on zmiany do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie brzmienia art. 50 ust. 16, która ma na celu zagwarantowanie każdej osobie, która skorzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (także nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej), że nie poniesie kosztów udzielonego jej świadczenia opieki zdrowotnej nawet w przypadku, gdy wystąpią trudności z potwierdzeniem jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. (...) Gwarancja taka pozytywnie wpłynie na dostępność do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej i wyeliminuje sytuacje, w których pacjent nie skorzystał ze świadczeń z obawy przed poniesieniem kosztów. Należy wskazać, iż dla systemu opieki zdrowotnej mniejszym kosztem jest poniesienie kosztów świadczeń dla osoby nieuprawnionej niż koszty weryfikowania prawa do świadczeń osoby, która skorzystała ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, oraz ewentualne późniejsze koszty leczenia specjalistycznego, którym można zapobiec na etapie udzielania świadczeń przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W konsekwencji projekt zawiera przepisy, zgodnie z którymi umarza się postępowania mające na celu wydanie decyzji administracyjnych ustalających obowiązek ponoszenia tych kosztów oraz następuje umorzenie postępowań egzekucyjnych dotyczących tych należności (art. 5 projektowanej ustawy). (...) Ponadto z uwagi, iż przepisy umożliwiają wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym wsteczne podleganie obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i w konsekwencji wsteczne prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadzono przepis uniemożliwiający zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek (art. 50 ust. 18b) oraz przepis, zgodnie z którym nie wszczyna się postępowań o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek (art. 6 ust. 5 projektu ustawy). (...) Należy zauważyć, iż w stosunku do osób, które spełniają kryteria uznania ich za osoby ubezpieczone, ale które nie dopełniły formalności związanych ze zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego mimo istnienia takiego obowiązku, zgłoszenie do ubezpieczenia należy traktować wyłącznie jako czynność techniczną, która nie powinna warunkować prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych tych osób. Ponadto proponowane zmiany pozwolą również na zmniejszenie kosztów administracyjnych postępowań ponoszonych przez Fundusz. (druk VIII.890, Zmiana ustawy o świadczeniach(...).

Powyższe uzasadnienie wprowadzonych zmian w w/w regulacjach potwierdza jednoznacznie, że przepisy umożliwiają wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym wsteczne podleganie obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i w konsekwencji wsteczne prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co uniemożliwia zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek (art. 50 ust. 18b ustawy o świadczeniach).

Reasumując sąd uznał, że organ administracji nie wykazał wystarczająco, że w dniach udzielania świadczeń, skarżący nie został objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Organ nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy, w szczególności w kontekście zgłoszenia wstecznego. Organ administracji przyjmując, że skarżący nie został objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w dniu [...] lipca 2020 r. z uwagi na zgłoszenie dopiero w dniu [...] lipca 2020 r., nie rozważył możliwości zastosowania art. 50 ust. 18 a i b ustawy o świadczeniach. Wydanie zatem decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego było nieprawidłowe. Naruszone zostały również przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Organ bowiem zupełnie pominął w niniejszej sprawie ocenę zasadności zastosowania instytucji uregulowanej w art. 50 ust. 18 a i b ustawy o świadczeniach, pomimo, że argumentacja podnoszona przez Skarżącego w oczywisty sposób do tej klauzuli się odwoływała.

Sąd stwierdził zatem, że w odniesieniu do wyżej wskazanego świadczenia w niniejszej sprawie zaszły przesłanki do umorzenia postępowania administracyjnego. Zgodnie z art. 145 § 3 p.p.s.a. w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, sąd stwierdzając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego, umarza jednocześnie to postępowanie. W orzecznictwie (por. wyrok WSA w Poznaniu z 20 lutego 2020 r., I SA/Po 961/19 i podane tam orzeczenia, CBOSA) wskazuje się, że umorzenie postępowania nie zależy od woli sądu, lecz od stwierdzenia istnienia obiektywnej przyczyny bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego. Taką przyczyną jest niemożność żądania zwrotu udzielonych świadczeń, a tym samym ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy koszty te nie podlegają zwrotowi, o czym mowa w art. 50 ust. 18 b ustawy o świadczeniach. Sąd skorzystał więc z uprawnienia umorzenia postępowania administracyjnego, aby zakończyć postępowanie administracyjne prowadzone wobec skarżącego, gdyż koszty te nie podlegają zwrotowi.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję (punkt 1 sentencji wyroku) i umorzył postępowanie administracyjne na podstawie art. 145 § 3 p.p.s.a. (punkt 2 wyroku). Sąd nie zasądził przy tym kosztów postępowania, jako że skarga została wniesiona w sprawie z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych, wolnej od wpisu sądowego a skarżący działał bez profesjonalnego pełnomocnika.