Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 993/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2021-11-04 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. art. 42 d ust. 1; art. 42 c
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Anna Apollo (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Barbara Brandys-Kmiecik Sędzia WSA Adam Gołuch po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 4 listopada 2021 r. sprawy ze skargi T. H. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie rozstrzygnięcia postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotej oddala skargę.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) decyzją z [...] r. nr [...], działając na podstawie art. 42 d ust. 1, art. 42 c oraz art. 42 b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735, dalej określanej skrótem K.p.a.), po rozpatrzeniu wniosku T.H. (dalej określanego jako strona lub skarżący) z dnia [...]r. orzekła o zwrocie kosztów leczenia w wysokości [...]zł poniesionych przez stronę za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w zakresie stomatologii w dniu 29 stycznia 2021 r. na terytorium Republiki Czeskiej i odmówił zwrotu kosztów świadczenia będącego przedmiotem wniosku co do pozostałej kwoty.

W uzasadnieniu decyzji ustalił, w oparciu o dane z akt administracyjnych, że [...]r. do [...] OW NFZ wpłynął wniosek strony w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na terytorium innego, niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE oraz EOG - na podstawie art. 42 b ustawy o świadczeniach. Do wniosku załączono następujące dokumenty: fakturę z dnia [...] r. na kwotę [...]zł. dot. świadczeń stomatologicznych udzielonych w dniu 29 grudnia 2020 r. przez A s.r.o. w Czechach, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, pełnomocnictwo udzielone R.R. i M.C. oraz zaświadczeni o ustanowieniu opiekuna prawnego dla strony.

Dalej organ stwierdził, że strona w dniu udzielania świadczeń posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Odwołując się do normy art. 42 b ust. 1 ustawy o świadczeniach organ podkreślił, ze warunkiem otrzymania zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, jest złożenie wniosku wraz z kompletem dokumentów wskazanych w art. 42 d ustawy o świadczeniach. Strona przedstawiła dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów za świadczenia medyczne udzielone w innym kraju członkowskim UE oraz EOG zgodnie z ustawą o świadczeniach.

Zaznaczył także, że świadczenia będące przedmiotem wniosku są świadczeniami gwarantowanymi, a podane w fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia medyczne oraz rozpoznania zasadnicze można przyporządkować do rozpoznań zasadniczych według ICD 9 w następujący sposób: ICD-10

K.02 - Próchnica zębów, K.05 - Zapalenie dziąseł i choroby przyzębia, K13- Inne choroby śluzówki warg jamy ustnej,

23.0105 Konsultacja specjalistyczna,

23.0101 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej,

23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych,

23.1101 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb,

23.1505 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach,

23.1601 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego,

ICD-9

23.1604 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku,

23.1605 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej,

23.1607 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia,

23.1700 Chirurgiczne usunięcie zęba V.

23.1704 Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo- okostnowego,

23.1809 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem,

23.1815 Założenie opatrunku chirurgicznego,

23.2210 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy.

Wymienione rozpoznania oraz procedury znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r., w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1199).

Z dokumentacji dotyczącej konsultacji specjalistycznej udzielonej 29 gruda 2020 r. wynikało, ze u strony wskazano do zabiegu w znieczuleniu ogólnym: "Zabieg wymagający podania znacznych ilości środka znieczulającego, pacjent wrażliwy na ból. Brak przeciwskazań do znieczulenia ogólnego. Zalecono osłonę antybiotykową."

Wskazano także, iż zgodnie z art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach: " w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie". Natomiast na podstawie § 8 ust. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie OWU "'Świadczeniodawca zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy obejmujący wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń". Zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach:. "W przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1 ". Jednocześnie zgodnie z art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach: "Zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Banki Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 1 ".

Za podstawowe organ uznał to, iż świadczenie z zakresu leczenia stomatologicznego podlegające zwrotowi kosztów musi być zatem wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego oraz spełniać kryteria w nim określone. Zgodnie z § 4 ust. 2 ww. rozporządzenia osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługuje znieczulenie ogólne.

Dalej wskazał, ze strona posiada orzeczenie o niepełnosprawności, a zatem przysługują jej świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym jeśli wynika to ze wskazań medycznych co ma miejsce w przypadku strony. Organ podkreślił, że konsultacja anestezjologiczna udzielona w związku z przeprowadzeniem znieczulenia ogólnego do zabiegu w przypadku świadczeń stomatologicznych udzielanych osobom niepełnosprawnym w znieczuleniu ogólnym jest procedurą medyczną nierozerwalnie związaną z udzielaniem tego rodzaju świadczenia stomatologicznego. W związku z powyższym, jak wynika z § 8 ust. 1 załącznika do rozporządzenia w sprawie OWU, świadczenie to jest finansowane przez Fundusz w ramach produktu kontraktowego jakim jest konkretna procedura stomatologiczna z tego zakresu.

Odnosząc się do kwestii kiretażu zwykłego organ zaznaczył, że z załącznika nr 3 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, zastosowanego u strony w obrębie ¼ uzębienia wynika, iż właściwym kodem ICD 9 jest kod 23.1607. Rozszerzenie tej procedury , zawarte w Katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 ( Dalej MKPM ICD-9)wskazuje, że ta procedura nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. Z kolei w poz. 33 tabeli dla założenie opatrunku chirurgicznego właściwy jest kod 23.1815. Rozszerzenie tej procedury w katalogu MKPM ICD-9 stanowi, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Zatem nie obejmuje kiretażu zwykłego 1/ uzębienia. Skoro go zastosowano, to winien być jednak rozliczony w ramach procedury kiretażu zwykłego.

Zatem łączna kwota zwrotu za świadczenia stomatologiczne udzielone na terytorium Republiki Czeskiej, zgodnie zobowiązującymi w kraju w okresie od wynosi [...]zł.,. Co do pozostałej kwoty [...]zł organ odmówił jej zwrotu. Bowiem podstaw do uwzględnienia wniosku w tym zakresie z uwagi na brzmienie art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

W skardze do sądu administracyjnego, strona działając przez pełnomocnika, wniosła o uchylenie decyzji Prezesa NFZ z [...] r., zarzucając naruszenie art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 22 i 33 poprzez przyjęcie, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego mieści się w procedurze kiretażu zwykłego, podczas gdy z treści powołanych przepisów wynika, że procedura kiretażu nie obejmuje opatrunku oraz że zwrot kosztów jego założenia nie należy się skarżącej w sytuacji, gdy opatrunek ten został w rzeczywistości zastosowany.

W oparciu o powyższy zarzut wniesiono o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi skarżący podniósł, iż podjęte rozstrzygnięcie nie jest prawidłowe. Opatrunek chirurgiczny został skarżącemu założony, bo lekarz przeprowadzający zabieg uznał to za celowe. I to jego ocena powinna mieć decydujące znaczenie. Okoliczność, że MKPM ICD-9 określa to inaczej nie powinna mieć przesądzającego znaczenia. Tym bardziej, że z zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego wyraźnie wynika, że założenie opatrunku chirurgicznego nie jest uwzględnione w procedurze kiretażu zwykłego. Zatem winno być odrębnie rozliczone.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Skarga jest niezasadna.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325, ze zm., dalej: P.p.s.a.), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 P.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 P.p.s.a.

Przeprowadzona przez Sąd, we wskazanym trybie i według wskazanych powyżej zasad, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że decyzja ta jest prawidłowa i nie narusza przepisów prawa w stopniu uzasadniającym uwzględnienie skargi na podstawie art. 145 § 1 P.p.s.a.

Na wstępie należy zaznaczyć, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie skorzystania ze świadczenia, być uprawnionym do zwrotu kosztów.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE. Zawarta w art. 5 pkt 35 ww. ustawy definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie. Na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji określa, w drodze rozporządzeń, minister właściwy do spraw zdrowia. W przypadku świadczeń takich jak w sprawie niniejszej, a więc z zakresu leczenia stomatologicznego zastosowanie znajduje rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, które określa jedynie katalog świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji tych świadczeń, nie zaś sposób finansowania świadczeń czy zwrot kosztów świadczenia z opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, co wynika wprost zarówno z § 1 pkt 1 cyt. rozporządzenia jak i § 3 ust. 1 pkt 3 tego rozporządzenia.

Wskazany w skardze zarzut naruszenia załącznika nr 3 do ww. rozporządzenia tabela nr 1 poz. 22 i 33 polegającego na przyjęciu, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego mieści się w procedurze kiretażu zwykłego, podczas gdy z treści powyższych przepisów wynika, że procedura kiretażu nie obejmuje opatrunku, jest niezasadny. Zapis w warunkach realizacji świadczenia: "kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie ¼ uzębienia", o tym że nie obejmuje ono opatrunku, nie oznacza bowiem, że użycie tego opatrunku podczas kiretażu powinno zostać odrębnie wycenione, lecz przeciwnie, iż - co do zasady - opatrunek w ogóle nie powinien być stosowany podczas udzielania tego świadczenia.

W załączniku nr 3 do cyt. rozporządzenia przy poz. 33 założenie opatrunku chirurgicznego, na co trafnie wskazął organ wskazano, że właściwym kodem ICD-9-CM dla tego świadczenia jest kod 23.1815. W rozszerzeniu tej procedury, zawartym w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, wskazano, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia. Zauważyć należy, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis art. 42c ust. 2 ww. ustawy stanowi, że w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Dodatkowo, art. 42c ust. 3 cyt. ustawy stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.

W świetle powyższego prawidłowo, w ocenie Sądu, organy Funduszu za podstawę zwrotu kosztów w stosunku do dwóch świadczeń założenia opatrunku chirurgicznego po procedurze kiretażu przyjęły kwotę finansowania na terenie kraju procedury kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia. Wobec faktu, że kwota ta jest niższa niż łączna wartość ww. procedury wraz z ceną założenia opatrunku chirurgicznego (jako świadczenia towarzyszącego procedurze kiretażu), za należną kwotę zwrotu za te świadczenia zasadnie organ Funduszu uznał kwotę finansowania kiretażu zwykłego na terenie kraju.

W ocenie Sądu, postępowanie wyjaśniające zostało przeprowadzone prawidłowo, ustalenia organu nie pozostawiają wątpliwości, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego.

Wobec powyższego Sąd w oparciu o art. 151 P.p.s.a. oddalił skargę