Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1431/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-12-01 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. art. 138 par. 1 pkt 2, 139, 145 par. 1 pkt 5, 149 par. 1, 150 par. 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marzena Milewska - Karczewska Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka - Klimas (spr.) Sędzia WSA Jakub Linkowski Protokolant sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 1 grudnia 2016 r. sprawy ze skargi J. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2016 r. nr [...] w przedmiocie ustalenie podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) zaskarżoną decyzją z [...] maja 2016 r., nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5

pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581

ze zm.; dalej "ustawa o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia

14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2016 r.

poz. 23; dalej "Kpa.") po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez J. W. (dalej skarżąca), od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Dyrektor Oddziału NFZ) nr [...] z dnia [...] kwietnia 2015 r. uchylającej decyzję Dyrektora Oddziału NFZ z dnia [...] października 2009 r. oraz ustalającej, że skarżąca w okresie, którego dotyczyła ta decyzja, tj. w okresie:

- od dnia [...] października 2008 r. do dnia [...] marca 2009 r. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym,

- od dnia [...] kwietnia 2009 r. do dnia [...] sierpnia 2009 r. nie była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym,

uchylił decyzję z dnia [...] kwietnia 2015 r. i umorzył postępowanie pierwszej instancji w całości.

Do wydania zaskarżonej decyzji doszło w następującym stanie sprawy.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych pismem z dnia [...] września 2009 r. zwrócił się do Dyrektora Oddziału NFZ z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia okresu podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu przez J. W..

Dyrektor Oddziału NFZ decyzją z dnia [...] października 2009 r. stwierdził podleganie skarżącej ubezpieczeniu zdrowotnemu na podstawie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej w dniu [...] października 2008 r.,

w okresie od [...] października 2008 r. do [...] sierpnia 2009 r.

Prezes NFZ, na skutek wniesionego przez skarżącą odwołania, decyzją z dnia [...] listopada 2009 r., nr [...], utrzymał w mocy powyższą decyzję. Jak stwierdził, nie można zgodzić się z zarzutem skarżącej, że nie mogła się ubezpieczyć dobrowolnie na podstawie art. 68 ustawy o świadczeniach w czasie pobierania zasiłku rehabilitacyjnego. Prezes NFZ podkreślił, że art. 67 ust. 6 ustawy

o świadczeniach określa jedynie, że osoba, o której mowa w ust. 2, pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny prawo

do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne. W związku z tym Prezes NFZ stwierdził, że skarżąca nie miała tytułu

do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, jedynie posiadała uprawnienia

do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

Skarżąca wniosła skargę od powyższej decyzji Prezesa NFZ. Sąd wyrokiem

z dnia 15 kwietnia 2010 r. oddalił skargę.

ZUS w dniu [...] lutego 2014 r. wniósł o ponowne wydanie decyzji w sprawie ustalenia okresu objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym J. W.,

w związku z faktem, że od [...] kwietnia 2009 r. zgłoszona została

do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu pobierania świadczenia z ZUS.

Dyrektor Oddziału NFZ postanowieniem z dnia [...] kwietnia 2014 r.,

nr [...] wznowił postępowanie w sprawie ustalenia okresu objęcia J. W. ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, w związku z ujawnieniem, jak podał, istotnych dla sprawy nowych okoliczności faktycznych i nowych dowodów nieznanych organowi w dniu wydawania decyzji.

Pismem z dnia [...] kwietnia 2014 r. zwrócono się do ZUS-u o wskazanie jakiego rodzaju świadczenie zostało przyznane i jaki okres obejmuje, ponieważ informacje te nie zostały wskazane we wniosku. W odpowiedzi ZUS poinformował, że skarżąca pobiera świadczenie rentowe z tytułu częściowej niezdolności do pracy

od [...] sierpnia 1997 r. do [...] listopada 2015 r.

W związku ze wskazaniem przez ZUS sprzecznych dat powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej z tytułu pobierania świadczenia emerytalno-rentowego, wezwano ZUS do uzupełnienia braków formalnych wniosku w części dotyczącej wskazania prawidłowej daty powstania obowiązku ubezpieczenia. Brak odpowiedzi ze strony ZUS-u spowodował pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

W dniu [...] grudnia 2014 r. do Oddziału NFZ wpłynął kolejny wniosek ZUS-u

o weryfikację okresu podlegania przez skarżącą dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w związku z wydaną w dniu [...] października 2009 r. decyzją. ZUS poinformował, że z uwagi na pobieranie przez skarżącą renty z tytułu niezdolności

do pracy, w okresie od [...] sierpnia 1997 r. do [...] września 2000 i od [...] kwietnia

2009 r. do [...] listopada 2015 r. podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu jako świadczeniobiorca. Do wniosku załączono listę wpłat składek dokonanych przez ubezpieczającą się w latach 2008-2009.

Analiza powyższych dokumentów ujawniła, że przy wydawaniu powyższej decyzji nie były wzięte pod uwagę wszystkie okoliczności faktyczne oraz dokumenty nieznane, a istniejące w dniu jej wydania, w związku z czym Dyrektor Oddziału NFZ postanowieniem z dnia [...] marca 2015 r. uznał, że zasadnym jest wznowienie postępowania administracyjnego na podstawie art. 145 § 1 pkt 5 i art. 149 § 1 Kpa.

Skarżąca w piśmie z dnia [...] kwietnia 2015 r. przedstawiła przebieg ubezpieczenia od [...] grudnia 2007 r., dołączając dowody w postaci kopii dokumentów: świadectwa pracy, decyzji wydawanych przez ZUS odmawiających prawa do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego, decyzji ZUS ustalającej prawo do renty od dnia [...] kwietnia 2009 r.

Dyrektor Oddziału NFZ w decyzji z dnia [...] kwietnia 2015 r. stwierdził, że skarżąca z tytułu zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego została objęta ubezpieczeniem w okresie od [...] października 2008 r. do [...] marca 2009 r.

Skarżąca wniosła odwołanie od ww. decyzji.

W uzasadnieniu zaskarżonej do Sądu decyzji z dnia [...] maja 2016 r. Prezes NFZ wskazał, że postępowanie zostało prowadzone przez Dyrektora Oddziału NFZ

z naruszeniem przepisów prawa. Przytoczył treść przepisów art. 145 § 1 pkt 5,

art. 149 § 1 i art. 150 § 1 Kpa. i stwierdził, że w niniejszej sprawie to Prezes NFZ wydał decyzję nr [...] z dnia [...] listopada 2009 r. jako organ ostatniej instancji i to on jest właściwy do prowadzenia postępowania w sprawie wznowienia postępowania w sprawie ustalenia okresu podlegania przez skarżącą dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. W konsekwencji uznał, że należało uchylić decyzję Dyrektora Oddziału NFZ z dnia [...] kwietnia 2015 r. i umorzyć w całości postępowanie prowadzone przez Dyrektora Oddziału NFZ, gdyż zgodnie z art. 150 Kpa., to organ, który wydał decyzję w ostatniej instancji jest właściwy do prowadzenia postępowania w sprawie wznowienia postępowania zakończonego decyzją ostateczną.

W skardze na powyższą decyzję Prezesa NFZ skarżąca postawiła zarzuty naruszenia następujących przepisów, a mianowicie:

- przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi),

tj. art. 6, art. 7, art. 8 i art. 107 Kpa., polegające na naruszeniu przepisu art. 138 § 2 Kpa., poprzez zaniechanie merytorycznego rozpatrzenia odwołania; polegające

na braku uchylenia postanowienia z dnia [...] marca 2015 r. Dyrektora Oddziału NFZ

o wznowieniu postępowania w sprawie ustalenia okresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym; oraz poprzez zaniechanie przez Prezesa NFZ wnikliwego rozpatrzenia materiału dowodowego, prowadzące do braku rozstrzygnięcia merytorycznego odwołania skarżącej przy załatwianiu sprawy.

Wobec postawionych wyżej zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i przekazanie sprawy do merytorycznego, ponownego rozpoznania Prezesowi NFZ.

W uzasadnieniu skargi skarżąca stwierdziła, że nie może ponosić konsekwencji błędów proceduralnych jakie popełnił Dyrektor Oddziału NFZ.

Zdaniem skarżącej, zaskarżona część decyzji nie wpływa na treść pozostałych rozstrzygnięć niezaskarżonych, a objętych decyzją, które mogą samodzielnie funkcjonować w obrocie prawnym.

Skarżąca opisała przebieg postępowania prowadzonego w niniejszej sprawie. Dodała, że ZUS od [...] lipca 2008 r. do [...] lipca 2009 r. skutecznie uniemożliwiał korzystanie przez skarżącą z opieki medycznej zagwarantowanej obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, a skarżąca nie mając innej możliwości zmuszona była złożyć wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, gdyż, jak podała, nie było ją stać na opłacenie prywatnych wizyt lekarskich. Skarżąca wskazała również, że stan niezdolności do pracy potwierdzany zaświadczeniami lekarskimi utrzymuje się

u niej bez przerwy od [...] kwietnia 2008 r. do dnia dzisiejszego, tj. 8 lat.

Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie jest zasadna albowiem zaskarżona decyzja odpowiada prawu.

Jako podstawę rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie wskazano między innymi art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a.

Zgodnie z art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a. organ odwoławczy wydaje decyzję, w której uchyla zaskarżoną decyzję w całości albo w części i w tym zakresie orzeka co do istoty sprawy albo uchylając tę decyzję - umarza postępowanie pierwszej instancji w całości albo w części. Osnowa decyzji, o której mowa w pierwszej części zdania, składa się z dwóch części: w pierwszej organ odwoławczy uchyla oznaczoną decyzję organu pierwszej instancji i określa zakres tego uchylenia - w całości lub w części, zaś w drugiej organ odwoławczy rozstrzyga sprawę co do istoty. W przypadku, gdy organ odwoławczy uchylił zaskarżoną decyzję w części, może orzec co do istoty sprawy tylko w tej części. Organ odwoławczy nie jest natomiast obowiązany do stwierdzenia w sentencji decyzji, że w pozostałej części utrzymuje zaskarżoną decyzję w mocy. Sytuacja prawna strony jest zatem określona decyzją organu odwoławczego w części, w której uchylił on zaskarżoną decyzję i w tym zakresie orzekł co do istoty sprawy oraz decyzją organu pierwszej instancji w części nieuchylonej przez organ odwoławczy. Z wykładni systemowej drugiej części zdania przepisu art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a., wynika że dopuszczalne jest uchylenie zaskarżonej decyzji w części i umorzenie w tym zakresie postępowania przed organem pierwszej instancji. Zatem osnowa decyzji wydanej na podstawie drugiej części zdania przepisu art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a., tak samo jak w części pierwszej omawianego przepisu składa się z dwóch części, w pierwszej organ odwoławczy uchyla oznaczoną decyzję organu pierwszej instancji i określa zakres tego uchylenia - w całości lub w części, zaś w drugiej umarza postępowanie pierwszej instancji w zakresie objętym uchyleniem.

W niniejszej sprawie zaskarżoną decyzją uchylono decyzję organu I instancji w całości i w całości umorzono postępowanie przed organem I instancji.

Umorzenie postępowania przed organem I instancji oznacza nic innego jak zniesienie wszelkich czynności podejmowanych przez ten organ w danej sprawie, do rozpatrzenia pozostaje jednak wniosek Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddz. w [...] z dnia [...] lutego 2014 r. o ponowne wydanie decyzji w sprawie ustalenia okresu objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym skarżącej, w związku z faktem, że od [...] kwietnia 2009 r. zgłoszona została do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu pobierania świadczeń ZUS, które to pismo ujawnia przesłankę z art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. będącą podstawą do wznowienia postępowania.

Jak wskazuje art. 19 k.p.a. organy administracji publicznej mają obowiązek przestrzegania swojej właściwości zarówno miejscowej jak i rzeczowej. Przepisy o właściwości organu mają charakter bezwzględnie obowiązujący i naruszenie ich stanowi w każdym przypadku podstawę do stwierdzenia nieważności decyzji (art. 156 § 1 pkt 1 k.p.a.), bez względu na to czy rozstrzygnięcie organu w danym przypadku było trafne.

W niniejszej sprawie rozpatrując odwołanie skarżącej organ nie mógł stwierdzić nieważność przedmiotowej decyzji, gdyż nie orzekał w trybie nadzwyczajnym nieważnościowym, mógł zastosować jedynie rozstrzygnięcie z art. 138 k.p.a.

W niniejszej sprawie organy działały w trybie nadzwyczajnym – wznowieniowym.

Jak słusznie zauważył organ II instancji zgodnie z art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. w sprawie zakończonej decyzją ostateczną wznawia się postępowanie, jeżeli wyjdą na jaw istotne dla sprawy nowe okoliczności faktyczne lub nowe dowody istniejące w dniu wydania decyzji, nieznane organowi, który wydał decyzję.

Zgodnie z art. 149 § 1 k.p.a., wznowienie postępowania następuje w drodze postanowienia.

Zgodnie z art. 150 § 1 k.p.a., organem administracji publicznej właściwym w sprawach wymienionych w art. 149 jest organ, który wydał w sprawie decyzję w ostatniej instancji.

Należy zauważyć, iż w przedmiotowej sprawie to Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję nr [...] z dnia [...] listopada 2009 r. jako organ ostatniej instancji.

To zatem Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jest właściwy do prowadzenia postępowania w sprawie wznowienia postępowania w sprawie ustalenia okresu podlegania przez Panią J. W. dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

W ocenie Sądu zarzuty postawione w skardze są niezasadne, gdyż w wypadku przeprowadzenia postępowania wznowieniowego przez niewłaściwy organ, organ II instancji nie mógł wydać innego rozstrzygnięcia. W niniejszej sprawie nie doszło również do naruszenia art. 139 k.p.a., gdyż decyzja organu I instancji rażąco narusza interes społeczny.

Biorąc powyższe pod rozwagę na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzeczono jak w sentencji.