Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2196/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-03-05 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Paweł Groński (spr.), Sędziowie sędzia WSA Joanna Gierak-Podsiadły, sędzia WSA Mirosława Kowalska, Protokolant sekr. sąd. Hubert Dobrowolski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 marca 2020 r. sprawy ze skargi E.M. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] lipca 2019 r. znak [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych oddala skargę


UZASADNIENIE

UZASADNENIE

Pismem z dnia [...] maja 2017 r. oraz pismem z dnia [...] czerwca 2017 r. E.M. poinformowała Biuro Rzecznika Praw Pacjenta, dalej "RPP" o zastrzeżeniach dotyczących przebiegu leczenia E. S., dalej również "pacjentka" w [...] Szpitalu Wojskowym z Przychodnią Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w [...], dalej "Szpital", podnosząc wobec szereg zastrzeżeń dotyczących niewłaściwej opieki lekarskiej oraz zarzut nieudostępniania dokumentacji medycznej. Na pismo to RPP udzielił odpowiedzi w piśmie z dnia [...] czerwca 2017 r.

Pismem z dnia ` czerwca 2017 r. E. M. wniosła skargę na działania Szpitala. Następnie w piśmie z dnia ` lipca 2017 r. E.M. złożyła wniosek o wszczęcie postępowania wyjaśniającego przez RPP. W piśmie podniosła, że pacjentka W. S. (jej matka), przebywająca w Szpitalu ma niewłaściwą opiekę lekarską oraz pielęgniarską, m.in. w zakresie pielęgnacji odleżyn, zmiany opatrunków, cyt. "pielęgniarki opatrunki wykonują bardzo rzadko (...) informują mnie, że te wszystkie czynności związane z higieną osobistą mamy, muszę wykonywać sama (...) Mama ma również problem z nerkami, oddaje mało moczu, który jest koloru brązowego. Lekarze nic w tym kierunku nie robią. Ja nie wiem na co oni czekają. Mama leży już trzy miesiące i nie ma żadnej poprawy".

Pismem z dnia [...] sierpnia 2017 r., sygn. [...], Rzecznik Praw Pacjenta na podstawie art. 50 ust. 1 ustawy Rzecznik Praw Pacjenta wszczął postępowanie wyjaśniające w zakresie ustalenia, czy doszło do naruszenia prawa pacjenta W.S. do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy, oraz prawa osoby upoważnionej do dokumentacji medycznej, o którym mowa w art. 27 ust. 1 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy, przez podmiot leczniczy.

Pismem z dnia [...] sierpnia 2017 r., sygn. [...], strona została zaś poinformowana o wszczęciu postępowania wobec podmiotu leczniczego.

Pismem z dnia [...] sierpnia 2017 r. Szpital udzielił wyjaśnień w sprawie.

W piśmie tym wyjaśniono, że pacjentka została przyjęta do Szpitala z rozpoznaniem: zapalenia płuc, zakażeniem układu moczowego, stanem po ostrym niedokrwiennym uszkodzeniu prawej półkuli mózgu, ustępującym niedowładem lewostronnym, stanem po urazie głowy, zanikiem korowo-podkorowym mózgu, zespołem psychoorganicznym, zaburzeniem gospodarki lipidowej, nadciśnieniem tętniczym, utrwalonym migotaniem przedsionków, niedoczynnością tarczycy, zakrzepowym zapaleniem żył, odleżyn ok. kości krzyżowej, stanem po zawale mięśnia sercowego, chorobą Parkinsona. Szpital wyjaśnił, że zapewnia pacjentom pampersy oraz kompleksową opiekę lekarską. Wskazał, że pacjentka została wypisana w dniu [...] kwietnia 2017 r.: "jednakże także w maju były wykonywane wszelkie czynności pielęgnacyjne, jak np. zmiana pozycji pacjenta, zmiana ułożenia, nacieranie, oklepywanie, toaleta całego ciała w łóżku, w razie potrzeby częściowa toaleta okolic intymnych, zmiana pampersów, przepajanie, karmienie, zmiany opatrunku, zabezpieczenie odleżyn, podawanie leków różnymi drogami pielęgnacja cewnika, zbiórka moczu oraz inne działania diagnostyczne, opiekuńcze, lecznicze i pielęgnacyjne, należące do personelu pielęgniarskiego". Zgodnie z oświadczeniem Szpitala ww. czynności wykonywane były codziennie, co obrazują wpisy pielęgniarskie na kartach, które zostały załączone za okres kwiecień - sierpień.

Szpital wskazał również, że pacjentce podawano produkt leczniczy Xarelto, następnie produkt leczniczy Pradaxa, które nie zostały zalecone przez specjalistę chirurga naczyniowego. Ponadto, w piśmie wskazano, że "celem zabezpieczenia odleżyny stosowano plastry z jonami srebra".

Szpital wyjaśnił, także że "pacjentka została wypisana w dniu [...] kwietnia 2017 r. o czym powiadomiono rodzinę. Ze względu na odmowę ze strony rodziny dalszego zaopiekowania się pacjentką po wypisie, powiadomiono także opiekę społeczną. Na podstawie konsylium lekarskiego przeprowadzonego w dniach [...] -[...] lipca 2017 r. złożonego z lekarzy: specjalisty chorób wewnętrznych, specjalisty neurologa, specjalisty chirurga i specjalisty psychiatry oraz opinii ordynatora Oddziału Chorób Wewnętrznych stan zdrowia pacjentki nie wymagał dalszego leczenia szpitalnego w oddziale chorób wewnętrznych, lecz opieki długoterminowej w warunkach np. zakładu opiekuńczo-leczniczego lub domu pomocy społecznej".

Szpital, odnosząc się do stosowania skali Barthel, wskazał, że nie stosuje jej w Szpitalu, ponieważ jest ona wymagana w zakładach opiekuńczo leczniczych lub na oddziałach opieki długoterminowej, której nie posiada w swojej strukturze. W ocenie Szpitala E. M. nie była upoważniona do dokumentacji medycznej, gdyż nie wynika to z sądowego zaświadczenia o ustanowieniu kuratora dla osoby niepełnosprawnej. W odniesieniu zaś do faktur podmiot leczniczy wskazał, że zostały o wystawione w oparciu o art. 30 ust. 4 ustawy o działalności leczniczej, obejmujące niektóre koszty pobytu byłej pacjentki po dniu jej wypisania ze Szpitala, co również było przedmiotem wyjaśnień przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia oraz organów ścigania i Departamentu Wojskowej Służby Zdrowia MON. Do powyższego pisma Szpital dołączył dokumentację medyczną wraz z kartami informacyjnymi związane z pobytem pacjentki w tej jednostce.

E. M. pismami z [...] sierpnia 2017 r., [...] października 2017 r., a także kolejno: [...] stycznia 2018 r., [...] marca 2018 r., [...] marca 2018 r. podniosła wobec podmiotu leczniczego szereg zastrzeżeń dotyczących niewłaściwej opieki nad pacjentką. Postawiła również zarzut nieudostępnienia do wglądu dokumentacji medycznej pacjentki. W pisma tych podnosiła, że personel medyczny nie wywiązywał się należycie ze swoich obowiązków, pozostawiając pacjentkę bez właściwej opieki. Strona zarzucała między innymi, że pomimo długiego okresu hospitalizacji stan zdrowia pacjentki nie uległ poprawie, nie podawano pacjentce właściwych leków, nie opatrywano prawidłowo rany odleżynowej plastrami z jonami srebra, nie zapewniano odpowiednich ilości środków higienicznych oraz odpowiedniej, wysokobiałkowej diety.

E. M. zarzucała również, iż zabieg chirurgiczny usunięcia martwych tkanek rany odleżynowej, został przeprowadzony w obecności postronnych osób, bez zastosowania znieczulenia, w sposób narażający pacjentkę na silny ból i stres. Strona podnosiła również zarzut naruszenia prawa osoby upoważnionej do dokumentacji medycznej. Wskazywała, że pacjentka podczas poprzedniego pobytu w szpitalu w [...] złożyła stosowne upoważnienie do dokumentacji medycznej. Zaznaczyła także, że postanowieniem z dnia [...] maja 2017r. Sądu Rejonowego w [...] w sprawie o sygnaturze [...] została ustanowiona kuratorem dla swojej matki, a następnie postanowieniem z dnia [...] września 2017 r. w sprawie o sygnaturze akt [...] opiekunem prawnym ubezwłasnowolnionej całkowicie W. S. oraz, że również o tym informowała personel medyczny podmiotu leczniczego, przedkładając na ręce dyrektora podmiotu leczniczego stosowne dokumenty.

Pismem z dnia [...] marca 2018 r. RPP wystąpił do Szpitala o przekazanie dodatkowych wyjaśnień w sprawie.

W dniu [...] marca 2018 r. do Biura RPP wpłynęło pismo Dyrektora podmiotu leczniczego z dnia [...] marca 2018 r. Z treści przywołanego pisma wynikało m.in, że: "(...) Pacjentka W. S. bezpośrednio przed przyjęciem do Szpitala w [...] była hospitalizowana w Szpitalu w [...] (...) została przyjęta do Szpitala w [...] w dniu [...] marca 2017r., według skierowania w celu wyleczenia zapalenia płuc. (..). Leczenie Pacjentki na oddziale szpitalnym zostało zakończone w dniu wypisu, tj. [...] kwietnia 2017 r. (...) Opieka pielęgniarska była realizowana stale, czyli także po wypisaniu Pacjentki z oddziału, aż do przetransportowania Pacjentki do domu w dniu [...] listopada 2017r.. Po wypisaniu Pacjentki, wobec Pacjentki zastosowano leczenie farmakologiczne, co obrazuje załączona karta zleceń lekarskich oraz okresowe chirurgiczne opracowanie odleżyn. (...) córka Pacjentki jest osobą nadmiernie konfliktową, a przebieg jej relacji z personelem szpitalnym wynika m. in. z załączonych: oceny i meldunku z [...] lipca 2017 r., meldunku i zgłoszenia na policję z [...] sierpnia2017 r., czy z notatki z [...] października 2017 r. Córka Pacjentki stale zgłaszała personelowi szpitalnemu różne roszczenia, żądania, wymagania dotyczące podjęcia leczenia Pacjentki znacznie dalej idące i nieuzasadnione z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej. (..) Procedura oceny geriatrycznej nie została jeszcze opracowana i wdrożona, gdyż po wejściu w życie powołanego w Pani piśmie przepisu § 6a rozporządzenia, Szpital podjął starania w kierunku zlecenia specjaliście geriatrze opracowania takiej procedury, ale dotychczas nie zostało to zakończone powodzeniem. Załączam natomiast Kartą oceny stanu pacjenta wg zmodyfikowanej skali Barthel z [...] października 2017 r.".

Szpital podnosił również, że: "(...) z odpowiednim uprzedzeniem poinformowano córkę Pacjentki o zamiarze wypisu ze szpitala [...] kwietnia 2017 r. oraz sporządzono komplet dokumentacji wypisowej: kartę informacyjną, recepty, zalecenia dotyczące dalszego postępowania, a także zorganizowano transport do miejsca zamieszkania Pacjentki. Córka Pacjentki w obecności wielu świadków kategorycznie odmówiła odebrania Pacjentki ze szpitala i zaopiekowania się nią; twierdziła, że nie będzie jej w domu i nie odbierze mamy dopóki nie zostanie wyleczona w całości. (..) Szpital podjął wszelkie mu dostępne kroki w celu szczegółowego wyjaśnienia kuratorowi sytuacji W. S. po jej wypisaniu z oddziału szpitalnego oraz m. in. skontaktował się w tej sprawie z właściwą jednostką organizacyjną pomocy społecznej i postarał się o miejsce dla W.S. w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w którym istnieją odpowiednie warunki do długoterminowej opieki nad nią. Ponieważ kurator przez okres od kwietnia odmawia zaopiekowania się W. S., w tym nie wyraża zgody na przewiezienie jej do zakładu świadczącego opiekę długoterminową, a także w sposób powtarzający się istotnie utrudnia pobyt na oddziale szpitalnym innym pacjentom oraz pracę personelowi medycznemu, w następstwie czego przeprowadzona została interwencja policji oraz wpłynęły skargi od pacjentów i personelu medycznego".

Odnośnie do wydarzeń mających miejsce w dniu [...] listopada 2017 r. Dyrektor pomiotu leczniczego wskazał: "(...) wykonano zabieg wycięcia martwicy odleżynowej na wysokości krętarzy. Ze względu na stan ogólny Pacjentki (Pacjentka niechodząca) zabieg wykonano na sali chorych, z asystą personelu pielęgniarskiego, zachowaniem intymności (odgrodzenie parawanem; niemożliwe wyproszenie z sali pozostałych dwóch pacjentek niechodzących) i zasad aseptyki, wycięto tkanki w granicach tkanek martwiczych, co nie powoduje dolegliwości bólowych, w związku z czym zabieg nie wymagał znieczulenia (opisywane krzyki wynikały z konieczności przekręcania Pacjentki i w taki sam sposób Pacjentka reagowała w trakcie przekręcania kilka razy dziennie)".

Dyrektor podmiotu leczniczego wyjaśnił też, że w dniu [...] listopada 2017 r. Wnioskodawczyni wezwała policję na oddział szpitalny "(...) oskarżając personel szpitalny o świadome uszkodzenie materaca przeciwodleżynowego, po to aby odleżyny gorzej się goiły".

Zdaniem Dyrektora Szpitala do uszkodzenia materaca doszło w wyniku zachowania pacjentki, która nieświadomie szarpała materiał w okolicy połączenia materaca z drenem: "(...) Po tym zdarzeniu podjęto decyzję o transporcie Pacjentki do domu w dniu [...] listopada 2017 r., o czym poinformowano córkę Pacjentki w dniu [...] listopada 2017 r. i ponownie w dniu [...] listopada 2017 r., na co odpowiedzią było wzruszenie ramionami. W dniu [...] listopada 2017 r. zamówiono transport sanitarny. Umieszczono Pacjentkę w karetce. Ponieważ córka nie dostarczyła odzieży wierzchniej, Pacjentka była ubrana w koszulę i owinięta dwoma kocami będącymi na wyposażeniu karetki.(..).". W piśmie powołano się także na odrębne postępowania oraz zapadłe w nich wyroki Sądu w [...] Wydziału Rodzinnego (sygn. akt [...] i Wydziału Cywilnego (sygn. akt [...]) w sprawie, jak wynika z przytoczonego orzeczenia, z powództwa Szpitala o zapłatę należności z wystawionych faktur.

Do wskazanego wyżej pisma Dyrektora Szpital dołączono dalszy ciąg dokumentacji medycznej pacjentki.

Pismem z dnia [...] kwietnia 2018 r. RPP zwrócił się do Szpitala o dodatkowe wyjaśnienia, w szczególności wskazanie powodów zaniechania przewiezienia pacjentki na łóżku do gabinetu zabiegowego.

Pismem z dnia [...] kwietnia 2018 r. Szpital wyjaśnił, co następuje: "miejsce dla byłej Pacjentki zostało zarezerwowane w ZOL SPZOZ w [...], w wyniku rozmowy z dyrektorem tego ZOL-u w dniu [...] lipca 2017 r. Wcześniej, tj. bezpośrednio po zakończeniu hospitalizacji byłej Pacjentki, kierownik GOPS w [...] ustalił możliwość umieszczenia byłej Pacjentki w DPS w [...], DPS w [...],[...] lub w DPS w [...]. Szpital poinformował także, że obecnie cały budynek przechodzi remont, pierwszy od jego wybudowania w latach 50-tych dostosowujący infrastrukturę szpitalną do aktualnych wymogów, w związku z czym część pomieszczeń w tym zabiegowych jest czasowo wyłączona, co znacznie ogranicza dostępność do nich. Dlatego zabieg u byłej pacjentki został wykonany na sali chorych. Ponadto, wskazał, że karta leczenia szpitalnego została sporządzona za okres leczenia szpitalnego, gdyż nie wymagała ona dalszego leczenia szpitalnego". Do pisma załączono oświadczenie kierownika GOPS w [...] oraz oświadczenie SPZOZ w [...].

Kolejnymi pismami z [...] kwietnia 2018 r. oraz z [...] kwietnia 2018 r. strona kwestionowała w szczególności prawidłowość opieki sprawowanej przez personel medyczny, stosowanej diety, podnosiła również okoliczność, że Szpital nie przedstawił żadnego dowodu dotyczącego zapewnienia miejsca w jakimkolwiek zakładzie opiekuńczo-leczniczym oraz kwestionowała sposób przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w zakresie odleżyn, wycięcia martwych tkanek bez znieczulenia. W załączeniu przedłożono protokół z dnia [...] listopada 2017 r. z rozprawy z wniosku GOPS w [...], prowadzonej przez Sąd Rejonowy w [...][...] Wydział Rodzinny i Nieletnich.

RPP pismem z dnia [...] maja 2018 r. wystąpił do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych dla województwa lubelskiego o opinię w sprawie.

W dniu [...] lipca 2018 r. do Biura RPP wpłynęła opinia w sprawie.

Następnie w dniu [...] marca 2019 r. RPP wydał rozstrzygnięcie, w którym nie stwierdził naruszenia prawa pacjentki W. S. do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy, przez Szpital. Ponadto, w tym samym dniu, RPP wydał rozstrzygnięcie, w którym stwierdził naruszenie prawa osoby upoważnionej E.M.do dokumentacji medycznej pacjentki, o którym mowa w art. 27 ust. 1 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy, przez Szpital.

Dnia [...] kwietnia 2019 r. strona wniosła o ponowne rozpatrzenie sprawy od wydanego przez RPP rozstrzygnięcia niestwierdzającego naruszenia prawa pacjenta.

Na tym etapie postępowania organ q dniu [...] czerwca 2019 r. organ dołączył do akt opinię dr F. O. Konsultanta wewnętrzny Biura PP, oceniającą całość zgormadzonego materiału dowodowego.

Rozpoznając sprawę ponownie RPP rozstrzygnięciem z dnia [...] lipca 2019 r. Nr[...] , działając na podstawia art. 53 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. Z 2019 r. Poz. 1127) oraz art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego , dalej "k.p.a.", utrzymał w mocy rozstrzygnięcie z dnia [...] marca 2019 r.

W uzasadnieniu organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych.

RPP podniósł, w doktrynie wskazuje się, że zachowanie należytej staranności jest kluczowym elementem zasad ostrożności, których zachowania wymaga się w trakcie procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Zasady ostrożności mają na celu zapewnienie osiągnięcia pozytywnego skutku podjętych czynności medycznych i zminimalizowania ryzyka związanego z ich podjęciem.

Podsumowując stanowisko E.M. przedstawione w toku postępowania organ wskazał, że zarzucała ona, iż personel medyczny nie wywiązywał się ze swoich obowiązków należycie, pozostawiając Pacjentkę bez właściwej opieki. Strona zarzucała między innymi, że pomimo długiego okresu hospitalizacji stan zdrowia pacjentki nie uległ poprawie, nie podawano Pacjentce właściwych leków, nie opatrywano prawidłowo rany odleżynowej plastrami z jonami srebra, nie zapewniano odpowiednich ilości środków higienicznych oraz odpowiedniej, wysokobiałkowej diety. Pani E. M. zarzucała również, iż zabieg chirurgiczny usunięcia martwych tkanek rany odleżynowej, został przeprowadzony w obecności postronnych osób, bez zastosowania znieczulenia, w sposób narażający Pacjentkę na silny ból i stres.

Dalej RPP podniósł, że jako organ administracji publicznej, nie ma uprawnień do weryfikacji (oceny) procesu diagnostyczno-leczniczego. Powyższe oznacza, że RPP celem zgromadzenia materiału dowodowego obowiązany jest do uzyskania opinii od organów władnych w zakresie oceny prawidłowości udzielonych świadczeń zdrowotnych. W przedmiotowej sprawie materiał dowodowy został oceniony przez Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych dla województwa lubelskiego dysponującego wiedzą specjalną oraz przez konsultanta medycznego wewnętrznego.

Organ stwierdził, że niewątpliwe w okresie pomiędzy [...] kwietnia 2017 r. a [...] listopada 2017 r., pomimo wypisu, pacjentka pozostawała na terenie Szpitala, zaś personel medyczny podmiotu leczniczego wykonywał wobec niej szereg czynności związanych z hospitalizacją, m.in. czynności pielęgnacyjne, takie jak zmiana pozycji pacjenta, zmiana ułożenia, nacieranie, oklepywanie, toaleta całego ciała w łóżku, toaleta okolic intymnych, zmiana pampersów, przepajanie, karmienie, zmiany opatrunku, zabezpieczenie odleżyny, podawanie leków, pielęgnacja cewnika, zbiórka moczu oraz inne, konieczne działania diagnostyczne, opiekuńcze, lecznicze, pielęgnacyjne, a także wykonano zabieg opracowywania zmian martwiczych w obrębie odleżyn. Prawidłowość wykonywanych czynności pielęgnacyjnych przez personel medyczny została potwierdzona przez Konsultanta Wojewódzkiego oraz konsultanta wewnętrznego.

RPP podniósł, opierając się na opinii konsultanta wewnętrznego, że zabieg opracowania odleżyn bez znieczulenia, wykonany w dniu [...] listopada 2017 r., wbrew zarzutom podnoszonym przez stronę został wykonano prawidłowo. W opinii tej stwierdzono, że: "Odnośnie postępowania z odleżynami to nie ma wskazań do znieczulenia w przypadku opracowywania zmian martwiczych miejscowych przewlekle występujących, (...) Generalną zasadą opracowywania zmian martwiczych w obrębie odleżyn jest oczyszczenie rany z maksymalnie dużej ilości tkanek martwiczych celem umożliwienia prowadzenia w warunkach septycznych procesu gojenia się rany. Wkłucie igły celem wprowadzenia środka analgetycznego /miejscowego oraz wstrzyknięcie tego środka w tkanki powoduje rozpieranie w obrębie tkanek znieczulanych i ból oraz istotnie upośledza ukrwienie tkanek przez określony czas. W przypadku Pacjenta z utrudnionym kontaktem, nie w pełni logicznym konieczna jest asekuracja rąk, żeby nie dopuścić do możliwości wyrządzenia sobie krzywdy poprzez ingerencję w działania personelu medycznego oraz zapobiegając wtórnemu zakażeniu rany przed zabezpieczeniem opatrunkiem". Organ zauważył ponadto, mając na uwadze podnoszony brak zgody na zbieg, że strona była obecna w dniu [...] listopada 2019 r., wykonując jak wynika z meldunku personelu medycznego zdjęcia telefonem komórkowym, utrudniając pracę personelowi.

Dalej organ wskazał, że w związku z zarzutami podniesionymi przez stronę przedmiotem opinii konsultanta wewnętrznego było również stosowanie produktu leczniczego Clexane. W opinii konsultanta wewnętrznego stwierdzono: "heparyny drobnocząsteczkowe typu Clexane czy Fragmin, czy Neoparin w przypadku wykonywania zabiegów są stosowane/zamieniane z preparatami Xarelto czy Pradaxa czy Warfaryny. Konwersja z preparatów przeciwkrzepliwych na to ogólnie wykonywana procedura u chołych wymagających leczenia przeciwkrzepliwego i konieczności wykonania procedury chirurgicznej jako bezpieczna dla chorego metoda kontroli ewentualnego krwawienia." Organ podniósł przy tym, ż jak wskazuje indywidualna karta zleceń lekarskich z dnia [...] listopada 2017 r. wobec pacjentki stosowano m.in. produkt leczniczy o nazwie Pradaxa.

RPP podniósł, że konsultant wewnętrzny wskazał jedynie na brak należytej staranności jeśli tyczy się prowadzenia dokumentacji medycznej. Organ wyjaśnił, że zarzut naruszenia prawa pacjenta do dokumentacji medycznej nie jest jednak przedmiotem wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Jako bezsporny fakt organ uznał to, że po [...] kwietnia 2017 r. nie było wskazań do dalszej hospitalizacji pacjentki, co wynika z zebranego materiału dowodowego, tj. dokumentacji medycznej przywołanej w stanie faktycznym sprawy karty informacyjnej leczenia szpitalnego, z wpisu z [...] kwietnia 2017 r. dokonanego przez specjalistę chirurga: "Przewlekłe owrzodzenia 10 x 10 cm okolicy L-S, ziarninujące, suche bez cech martwicy i zapalenia tkanek, nie wymaga leczenia chirurgicznego. Zalecono higienę ww. okolicy sudokremem +Tender WET 24 w 3-4 dni (...). Chora wymaga opieki ze strony osoby drugiej, okresowa kontrola pielęgniarki środowiskowej", a także zostało potwierdzone opinią konsultanta wewnętrznego. RPP podniósł, że co od zasady wypisanie pacjenta ze szpitala następuje, gdy jego stan zdrowia nie wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych w danym szpitalu. Stanowi o tym art. 29 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Z 2018 r. Poz. 2190, z późn. zm.). Jednakże stan ten nie jest jednak tożsamy ze stanem odzyskania pełnej samodzielności, czy też całkowitego powrotu do zdrowia.

Organ zwrócił także uwagę, że konsylium lekarskie odbyło się dnia [...] lipca 2017 r. Wynika to także z wpisu w dokumentacji medycznej oraz adnotacji o konsylium lekarskim z dnia [...] lipca 2017 r. oceniającym stan zdrowia pacjentki przybywającej w Oddziale w dniach [...] marca – [...] kwietnia 2017 r. (4 lekarzy: spec. chirurgii, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista neurologii oraz specjalista psychiatrii). Stwierdzono wówczas, że aktualny stan zdrowia nie wymaga dalszego leczenia szpitalnego. Zaś Pacjentka wymaga dalszej opieki i pielęgnacji w warunkach zakładu opiekuńczo-leczniczego, domu pomocy społecznej lub domowych. Nie zmienia to faktu, że wcześniej w dniu wypisu, co potwierdza wpis chirurga z [...] kwietnia 2017 r., nie było podstaw do dalszej hospitalizacji.

Organ podniósł również, że z akt sprawy wynika również, iż Szpital podejmował działania mające na celu umieszczenie pacjentki w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, co wynika z treści udzielonych przez Szpital wyjaśnień jak i załączonej korespondencji kierowanej do innych organów oraz do E. M..

RPP stwierdził, że brak zaufania, wzajemne oskarżanie oraz nieustanne, nieprzyjazne wymiany zdań pomiędzy stroną, a przedstawicielami podmiotu leczniczego, dezorganizowały pracę personelu medycznego na danym oddziale i z pewnością wywierały negatywny wpływ zarówno na pozostałych pacjentów, będących naocznymi świadkami tych wydarzeń, jak również na samą pacjentkę. Zdaniem organu trudno, analizując całe postępowanie, nie oprzeć się wrażeniu, że nie tylko Szpital miał problemy z komunikacją z rodziną pacjentki, ponieważ z karty z leczenia szpitalnego Szpitala Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w [...] wynika, że: "Córka Pacjentki stale zgłaszała personelowi szpitalnemu różne roszczenia, żądania, wymagania dotyczące podjęcia leczenia Pacjentki znacznie dalej idące i nieuzasadnione z punktu widzenia aktualnej wiedzy medycznej (..)". RPP wskazał również, że w okresie pobytu pacjentki w Szpitalu w rozwiązanie poszczególnych zdarzeń było zaangażowanych wiele instytucji. W raporcie z [...] listopada 2017 r. wskazano, cyt.: "Stan chorej bez większych zmian. Odleżyny w trackie procesu gojenia. Opatrunki zmieniane zgodnie z zaleceniem chirurga. W godzinach przedpołudniowych wymieniono materac przeciwodleżynowy. P. M.będąc na Sali stwierdziła: "że materac słabo pompuje jest niesprawny (...). Po godz. 14-tej na oddziale pojawiła się Policja. W obecności dr (nieczytelne nazwisko) i pielęgniarek dyżurujących sprawdzić zasadność interwencji. Po uzyskaniu informacji opuścili oddział. Pani M. była nieobecna. Uszkodzony materac przekazano pracownikowi (...).".

Dalej organ wyjaśnił, że nie jest organem, do którego kompetencji należy ocena wystawionych przez Szpital faktur załączonych przez stronę, które - jak wynika z akt - były przedmiotem wyjaśnień Szpitala z [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia oraz z Prokuraturą Rejonową w [...].

Zdaniem RPP strona wielokrotnie w toku całego postępowania podnosi te same bądź podobne zarzuty stosując inny fragment stanu faktycznego do przedstawionych tez oraz wnioskuje o przeprowadzenie dowodów w zakresie oceny czynności diagnostycznych, załączając kopie pojedynczych stron z dokumentacji medycznej (np. schemat leczenia odleżyn) oraz kopii z innych postępowań, m. in. fotokopię protokołu rozprawy - żądając oceny naruszenia prawa pacjentki do kontaktu osobistego z E. W. (osobą niespokrewnioną). Organ podkreślił, że pacjentka, jak wynika z dokumentacji medycznej, pozostawała w nielogicznym kontakcie (ubezwłasnowolniona z powodu zaburzeń psychicznych). Pacjentka miała zapewniony kontakt osobisty z córką oraz dodatkową opiekę pielęgnacyjną wykonywaną przez E.M., która jak wynika z raportów pielęgniarskich, przebywała w Szpitalu systematycznie, nawet trzy razy dziennie.

W końcowej części uzasadnienia rozstrzygnięcia organ wskazał, odnosząc się do zgłoszonych w toku postępowania wniosków dowodowych, że zebrany w postępowaniu materiał dowodowy dostatecznie wyjaśnia stan faktyczny sprawy. Ponadto stronie zapewniona została możliwość aktywnego uczestniczenia w postępowaniu, a organ na każdym etapie udzielał niezbędnych wyjaśnień.

Na powyższe rozstrzygnięcie E. M. wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

W skardze skarżąca podniosła, że nie wyraziła zgody na zabieg chirurgiczny a szpital nie zapytał jej nawet o to. Nie zgodziła się z oceną organu, że zabieg ten był bezbolesny, albowiem jej matka w trakcie zabiegu krzyczała. Wskazała, że organ nie uwzględniał jej wniosków dowodowych. Zarzuciła, że dokumentacja zgromadzona przez organ jest niekompletna.

Podniosła, że zgodnie z art. 29 pkt 1 ustawy o działalności leczniczej pacjenta można wypisać ze szpitala jeżeli pacjent nie wymaga świadczeń zdrowotnych lub innych niż zdrowotne. Podniosła, że jej matka wymagała dalszych świadczeń. Zdaniem skarżącej dowodem na to jest przyjęcie jej matki do szpital w dniu [...] kwietnia 2017 r., tj. w dniu jej rzekomego wypisu. Ciężki stan zdrowia matki potwierdził biegły sądowy w sprawie o ubezwłasnowolnienie. Podniosła także, że nie miał dostępu do całej dokumentacji.

Zarzuciła również, że RPP nie podał żadnej podstawy prawnej odnośnie braku możliwości odwiedzin przez osoby niespokrewnione. Ponadto poddała w wątpliwość to, że odleżyny w dniu [...] listopada 2017 r. były w trakcie gojenia, a w dniu [...] listopada 2017 r. zostały wycięte martwe tkanki. Zaprzeczył też, ze to ona miał uszkodzić materac przeciwodleżynowy.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonym rozstrzygnięciu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył co następuje:

Skarga jest niezasadna.

Podstawą prawną działania organu był w niniejszej sprawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127). Przepis ten stanowi, że po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego RPP może wyjaśnić wnioskodawcy i pacjentowi, którego sprawa dotyczy, że nie stwierdził naruszenia praw pacjenta. Jeżeli wnioskodawca jest niezadowolony ze sposobu załatwienia sprawy przez RPP, przysługuje mu wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Art. 127 § 3 k.p.a. stosuje się odpowiednio (art. 53 ust. 3 cytowanej ustawy).

Z kolei zgodnie z art. 54 ustawy o prawach pacjenta, w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Stąd też RPP zobowiązany jest do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego z zachowaniem procedury wynikającej z przepisów kodeksu postępowania administracyjnego, a zatem w szczególności z zachowaniem ustawowych zasad tego postępowania wynikających z przepisów art. 7, art. 77 i art. 107 k.p.a. Zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej wyrażoną w art. 7 k.p.a. organy administracji publicznej mają obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ administracji publicznej prowadzący postępowanie ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia zebranego materiału dowodowego, tak aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością. Na podstawie art. 80 k.p.a. organ administracji publicznej, zobowiązany jest rozstrzygnąć sprawę w oparciu o całokształt materiału dowodowego. Jest on więc zobowiązany rozpatrzyć wszystkie dowody zgromadzone i odzwierciedlone w aktach sprawy oraz powinien dowody te rozpatrzyć w ich wzajemnej łączności. Rozstrzygnięcie Rzecznika, wydane na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta, powinno zawierać uzasadnienie faktyczne i prawne (art. 107 k.p.a.). Uzasadnienie faktyczne powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.

W ocenie Sądu RPP prawidłowo przeprowadził postępowanie wyjaśniające i w oparciu o wystarczający materiał dowodowy ocenił, iż w sprawie nie doszło do naruszenia prawa pacjenta w badanym zakresie art. 8 ustawy o prawach pacjenta.

Powołany przepis stanowi, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych.

Organ swoją ocenę oparł na dokumentacji medycznej uzyskanej ze Szpitala, opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pielęgniarstwa oraz opinii konsultanta wewnętrznego Biura RPP.

Zaznaczyć przy tym należy, że RPP nie posiada uprawnień pozwalających na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno– leczniczego. Wobec powyższego RPP rozstrzygając w przedmiocie naruszenia praw pacjenta, gdy wymaga to zweryfikowania prawidłowości udzielonych świadczeń, zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów uprawnionych do takiej oceny. RPP nie ingeruje w decyzje o charakterze medycznym, jak np. formułowanie zaleceń lekarskich. Przedmiotem jego zainteresowania jest jedynie to, czy w trakcie procesu leczniczego przestrzegane są prawa pacjenta wynikające z obowiązujących przepisów prawa.

Opinia Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pielęgniarstwa zawiera szczegółowy opis właściwych procedur postępowania z pacjentami z odleżynami, jak też analizę zastosowanych procedur w przypadku matki skarżącej. W oparciu o tą opinię nie można uznać, że zabiegi personelu Szpitala przeciwdziałające powstawaniu odleżyn byłyby nieprawidłowe bądź nieadekwatne do stanu pacjentki. Opinia ta zawiera m. in. ocenę "Wdrożona profilaktyka przeciwodleżynowa prawidłowa". Zawiera ona też zastrzeżenie "(...) że zlecenia lekarskie nie podlegają ocenie Konsultanta (...)". Wskazana też "(...) Wpisy w Raporcie pielęgniarskim wskazują na wykonywanie czynności pielęgnacyjnych wobec pacjentki zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz obowiązującą procedurą (...)."

Odnośnie zabiegu usunięcia martwych tkanek wykonanego bez znieczulenia należy zwrócić uwagę, że kwesta ta była wyjaśniana przez konsultanta wewnętrznego Biura RPP. W przygotowanej przez konsultanta wewnętrznego opinii wskazano m.in. : "1) Unerwienie w zmianach martwiczych jest zniesione .

2) Wykonywanie opracowania tkanek nie odbywa się w znieczuleniu ze względu na p. 1, a po drugie znieczulenie poprzez swoje działanie farmakologiczne może zwiększyć/rozszerzyć powierzchnię/zakres zmian martwiczych co dawałoby gorsze rokowanie co do wyleczenia zmian, byłoby to niepożądane a wręcz szkodliwe działanie.

3) W wyjątkowych przypadkach wykonuje się usuwanie/wycięcie tkanek martwiczych w zakresie tkanek zdrowych/żywych i w tym przypadku znieczulenie jest obligatoryjne."

Wyjaśniono również, że "Generalną zasadą opracowywania zmian martwiczych w obrębie odleżyn jest oczyszczenie rany z maksymalnie dużej ilości tkanek martwiczych celem umożliwienia prowadzenia w warunkach septycznych procesu gojenia się rany. Wkłucie igły celem wprowadzenia środka analgetycznego /miejscowego oraz wstrzyknięcie tego środka w tkanki powoduje rozpieranie w obrębie tkanek znieczulanych i ból oraz istotnie upośledza ukrwienie tkanek przez określony czas."

Odnośnie warunków przeprowadzenia ww. zabiegu (przytrzymywanie pacjentki przez personel) w opinii wskazano, że "W przypadku Pacjenta z utrudnionym kontaktem, nie w pełni logicznym konieczna jest asekuracja rąk, żeby nie dopuścić do możliwości wyrządzenia sobie krzywdy poprzez ingerencję w działania personelu medycznego oraz zapobiegając wtórnemu zakażeniu rany przed zabezpieczeniem opatrunkiem."

Konsultant wypowiedział się też na temat przeprowadzenia zabiegu sali chorych, zamiast na sali operacyjnej. Kierownictwo Szpitala miejsce przeprowadzenia zabiegu tłumaczyło trwającym remontem (pismo z dnia [...] kwietnia 2018 r.). Konsultant odnośnie tych okoliczności wskazał, że "Podnoszony przez Dyrekcję Szpitala trwający remont nie miał wpływu na antyseptykę podczas wykonywania procedury opracowywania chirurgicznego (...)".

W niniejszej sprawie istotne jest to, że nie było wskazań medycznych do dalszego przebywania pacjentki w Szpitalu po dniu [...] kwietnia 2017 r. Zostało to jednoznacznie potwierdzone przez konsylium, jakie odbyło się w dniach [...] -[...] lipca 2017 r. złożone z lekarzy: specjalisty chorób wewnętrznych, specjalisty neurologa, specjalisty chirurga i specjalisty psychiatry oraz opinii ordynatora Oddziału Chorób Wewnętrznych. Stan zdrowia pacjentki nie wymagał dalszego leczenia szpitalnego w oddziale chorób wewnętrznych, lecz opieki długoterminowej np. w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub domu pomocy społecznej. Kwestię tą potwierdza także cytowana wyżej opinia konsultanta wewnętrznego Biura RPP: "W przypadku Pacjentki nie było żadnego uzasadnienia medycznego do dalszej hospitalizacji. Szpital powinien był zakończyć proces refundacji z NFZ w dniu, w którym stwierdził zasadność zakończenia procedury leczenia i wypisania Pacjentki ze Szpitala dn. [...].04.17 r. (...)". Wskazano tam także, że "Absurdem jest roszczenie dotyczące wypisu Pacjentki ze Szpitala Wojskowego z opracowanymi, gojącymi się odleżynami. U chorych leżących gojenie odleżyn trwa miesiącami i może być prowadzone ambulatoryjnie."

Powyższe dowody w ocenie Sądu wskazują, że w przypadku matki skarżącej nie doszło do naruszenia jej praw określonych w art. 8 ustawy. Personel szpitala podjął niezbędne działania przeciwdziałające powstawaniu u niej odleżyn. Dowody te wskazują także, że do naruszenia prawa pacjenta nie doszło także w czasie zabiegu usunięcia martwych tkanek. Potwierdzają także, że brak było podstaw do leczenia pacjentki po [...] kwietnia 2017 r.

Twierdzenie skarżącej jakoby jej matka została ponownie przyjęta do Szpitala w dniu [...] kwietnia 2017 r. jest pozbawione jakichkolwiek podstaw. Pacjentka nie tyle została przyjęta ponownie do Szpitala co pozostała w nim z uwagi na to, że skarżąca jej nie odebrała, ani też nie wyraziła zgody na umieszczenie pacjentki w placówkach opiekuńczych. Pozostanie pacjentki w Szpitalu nie wynikało ze wskazań medycznych, a było w istocie wymuszone przez postawę skarżącej. Należy w tym miejscu jednoznacznie stwierdzić, że o procesie leczenia oraz hospitalizacji nie decyduje pacjent, ani członkowie jego rodziny, lecz posiadający fachową wiedzę lekarze, pełniący określone funkcje w placówkach opieki zdrowotnej. To zatem od decyzji lekarza będzie zależał sam proces leczenia, jak i wskazanie co do dalszej hospitalizacji pacjenta. Z analizy całości akt sprawy wynika, że w sprawie powstał bardzo ostry spór pomiędzy skarżącą (córką pacjentki) oraz personelem szpitala, w którym ta pacjentka przebywała. Skutkował on m. in. zawiadomieniem przez kierownictwo Szpitala właściwej Prokuratury o możliwości popełnienia przestępstwa przez skarżącą, jak również stał się podstawą innych postępowań sądowych, w tym o charakterze cywilnoprawnym. Tłem tego sporu był właśnie sposób leczenia pacjentki kwestionowany przez skarżącą. Nawiązując do tego problemu należy jednak powtórzyć, że to właściwy lekarz decyduje o procesie leczenia i jego metodach oraz ponosi pełną odpowiedzialność za jego przebieg, w skrajnych przypadkach również karną za ewentualny błąd w sztuce lekarskiej. Dlatego w relacjach między pacjentem i jego rodziną oraz personelem placówki opieki zdrowotnej musi pojawić się element zaufania, niezbędny do sprawnego i niezakłóconego procesu leczniczego. Z tych samych powodów to nie pacjent, ani jego rodzina decydują o dalszej hospitalizacji w danej placówce, lecz lekarze, chociażby w ramach konsylium (tak jak w niniejszej sprawie). Podkreślenia wymaga również, że w rozpatrywanej sprawie pacjentka została wyleczona z chorób, z powodu których została przyjęta na oddział chorób wewnętrznych Szpitala, tj. przede wszystkim zapalenia płuc i zakażenia układu moczowego i dlatego uznano, że na tym oddziale nie powinna być dalej hospitalizowana. Jednocześnie poza sporem jest, że została ona przyjęta ze stwierdzonymi innymi schorzeniami m. in. stanem po ostrym niedokrwiennym uszkodzeniu prawej półkuli mózgu, nadciśnieniem tętniczym, utrwalonym migotaniem przedsionków, niedoczynnością tarczycy, zakrzepowym zapaleniem żył, odleżyn ok. kości krzyżowej, stanem po zawale mięśnia sercowego, chorobą Parkinsona. W konsekwencji matka skarżącej, jako osoba starsza i bardzo schorowana, od samego początku hospitalizacji wymagała wykonywania szeregu czynności o charakterze leczniczym i pielęgnacyjnym. Nie oznacza to jednak, że – po zakończeniu leczenia chorób na oddziale chorób wewnętrznych Szpitala – powinna ona dalej pozostawać na tym oddziale ze względu na inne występujące schorzenia. Powinna być poddana opiece w innej wyspecjalizowanej placówce i takie zalecenia były przez kierownictwo Szpitala przedstawiane. Brak zgody na zmianę placówki i metody leczenia, prezentowany przez skarżącą nie może jednak być utożsamiany z naruszeniem prawa pacjenta do starannego leczenia.

Reasumując należy stwierdzić, że zaskarżone rozstrzygnięcie jest prawidłowe. Zdaniem Sądu, w rozpoznawanej sprawie RPP przeprowadził bowiem w sposób prawidłowy postępowanie wyjaśniające, a na jego podstawie mógł stwierdzić, że nie doszło do naruszenia praw pacjenta. Sąd rozpoznający niniejszą skargę nie dostrzegł w działaniu organu takiego naruszenia przepisów postępowania lub prawa materialnego, które mogłyby stanowić o uwzględnieniu skargi.

Na marginesie powyższych argumentów, odnosząc się do zarzutów skarżącej o fałszowaniu dokumentacji medycznej oraz składaniu fałszywych zeznań przez przedstawicieli personelu medycznego, należy zauważyć, że ani Rzecznik Praw Pacjenta, ani sąd administracyjny nie są uprawnione do prowadzenia postępowania mającego na celu weryfikację wiarygodności dokumentów lub świadków. Tego rodzaju ustalenia mogą zapaść jedynie w postępowaniu cywilnoprawnym lub karnym.

Mając na względzie powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.