Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 466/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-03-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 50
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędziowie Sędzia WSA Grzegorz Nowecki (spr.) Sędzia WSA Tomasz Sałek Protokolant sekr. sąd. Katarzyna Zielińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 marca 2019 r. sprawy ze skargi K. I. (obecnie K. F.) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2018 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2015 r.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ", "organ odwoławczy") decyzją z dnia [...] stycznia 2018 r. nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, ze zm., zwana dalej: "ustawą o świadczeniach"), art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 2173 – dalej: "ustawa o zmianie ustawy") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 zwana dalej "k.p.a"), w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r. poz. 935), po rozpatrzeniu odwołania K. I., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Dyrektor", "organ I instancji") z dnia [...] kwietnia 2015 r. nr [...] ustalającej, że K. I. jest obowiązana do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jako osobie nieuprawnionej w dniach: 21-25 marca 2013 r. oraz 3 - 6 czerwca 2014 r. na kwotę 2.000,78 zł.

Do wydania niniejszej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wszczął z urzędu postępowanie administracyjne zmierzające do wydania decyzji administracyjnej w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez K. I. (dalej "zainteresowana", "skarżąca"), kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych przez Zespół Opieki Zdrowotnej w B. na kwotę 5.520 zł w dniu [...] marca 2013 r., Wielospecjalistyczny Szpital [...] w Z. na kwotę 1.144,00 zł w dniach 21 - 25 marca 2013 r. oraz Zespół Opieki Zdrowotnej w B. na kwotę 780,00 zł w dniach 3 - 6 czerwca 2014 r., a także refundacji recepty z dnia [...] marca 2013 r. na kwotę 21,58 zł, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, o czym poinformował stronę pismem z dnia [...] lutego 2015 r.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, w szczególności na podstawie danych uzyskanych z ZUS Oddział w L. oraz informacji zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU), Dyrektor, decyzją z dnia [...] kwietnia 2015 r. ustalił, że zainteresowana jest obowiązana do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej jako osobie nieuprawnionej w dniach: 21 – 25 marca 2013 r. oraz 3 – 6 czerwca 2014 r. na kwotę: 2.000,78 zł.

Od tej decyzji zainteresowana wniosła w dniu 12 maja 2015 r. odwołanie.

Po ponownym przeanalizowaniu sprawy oraz rozpatrzeniu odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazaną na wstępie decyzją z dnia [...] stycznia 2018r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

W uzasadnieniu wydanej decyzji Prezes wskazał na mające znaczenie w przedmiotowej sprawie przepisy ustawy o świadczeniach, w szczególności, art. 50 ust. 15, 16 i 18 oraz art. 67 i art. 74 ww. ustawy.

Następnie organ odwoławczy wskazał, że ze złożonego odwołania, dokumentów przekazanych przez świadczeniodawcę, danych zawartych w piśmie ZUS Oddział w L. z dnia 12 grudnia 2013 r. i piśmie z dnia 25 marca 2015 r. oraz informacji zgromadzonych w CWU prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika m.in, że przed datą udzielonych świadczeń zainteresowana została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, jako członek rodziny U. I. od dnia 1 stycznia 1999 r. do dnia 31 sierpnia 1999 r. Kolejne zgłoszenie zainteresowanej do ubezpieczenia zdrowotnego i uzyskanie własnego tytułu nastąpiło dopiero z dniem [...] lipca 2014 r., (zgłoszenie zainteresowanej przez Powiatowy Urząd Pracy w B.), a zatem już po udzielonych świadczeniach.

Tym samym w dniach udzielenia świadczeń, tj. w dniach: 21 - 25 marca 2013r. oraz 3 - 6 czerwca 2014 r. zainteresowana nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu Zdrowia, a co za tym idzie nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Prezes wskazał jednocześnie, że co do zasady, podlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu rodzic zainteresowanej mógł zgłosić zainteresowaną do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, tylko w przypadku, jeżeli nie podlegała ona w tym czasie obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z jednego z tytułów wymienionych w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach, ani nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji – co wynika z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach.

Utrata przez rodzica zainteresowanej – U. I. tytułu do objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym - z dniem 31 sierpnia 1999 r. oraz ponowne nabycie przez nią tytułu od dnia 1 października 1999 r., wymagało dokonania kolejnego zgłoszenia zainteresowanej do ubezpieczenia zdrowotnego. Natomiast kolejne zgłoszenie zainteresowanej przez Powiatowy Urząd Pracy w B. i nabycie własnego tytułu, nastąpiło dopiero z dniem [...] lipca 2014 r.

Organ wskazał, że w przedmiotowej sprawie płatnik składek U. I. powinien zostać każdorazowo poinformowany o sytuacji członka rodziny, w celu dokonania stosownych czynności niemających do wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, który przestał spełniać ku temu warunki wynikające z obowiązujących przepisów prawa, jak również ponownego zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego w momencie zaistnienia okoliczności powodujących taką konieczność.

Ponadto biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, NFZ nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej zainteresowana złożyła w dniach: 21 - 25 marca 2013 r. oraz w dniu 3 czerwca 2014 r. oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ podkreślił, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w takich przypadkach i poniesionych przez NFZ podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, w wyniku wcześniej wydanej przez organ I instancji decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Odnosząc się do przekazanej przez zainteresowaną w odwołaniu oraz w piśmie z dnia 10 marca 2015 r. informacji, iż była zgłoszona i od urodzenia korzystała z ubezpieczenia zdrowotnego swojego ojca R. l. Prezes NFZ przypomniał, iż ZUS Oddział w L. wyjaśnił w piśmie z dnia 12 grudnia 2013 r. oraz z dnia 25 marca 2015 r., iż zainteresowana w okresie od 1 stycznia 2013 r. nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z własnego tytułu, została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny U. I. i uzyskała uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego od 1 stycznia 1999 r. do 31 sierpnia 1999 r. oraz nie została zgłoszona przez R. I. do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od 1 stycznia 1999 r. Wskazał ponadto, że z załączonej przez zainteresowaną przy piśmie z dnia 10 marca 2015 r. kopii informacji miesięcznej dla osoby ubezpieczonej (RMUA) wystawionej dla R. I., czy kopii fragmentu Książeczki zdrowia wydanej 14 marca 1995 r. dla członka rodziny (zainteresowanej), nie wynika, że zainteresowana była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego.

Odnosząc się do przekazanych przez zainteresowaną przy piśmie z dnia 7 listopada 2017 r. kopii świadectwa ukończenia liceum ogólnokształcącego oraz kopii legitymacji studenckiej [...] potwierdzających, iż zainteresowana w okresie udzielonych jej świadczeń była uczniem bądź studentem organ odwoławczy wskazał, iż stosownie do art. 66 ust. 1 pkt 20 ustawy o świadczeniach, obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają studenci i uczestnicy studiów doktoranckich niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 66 ust. 2 ustawy o świadczeniach, status członka rodziny osoby ubezpieczonej oraz status członka rodziny będącego osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego osoby, o których mowa w ust. 1 pkt 17-20, 26-28a, 30 i 33 tego przepisu. Uwzględniając powyższe, obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego studenta do ukończenia 26 roku życia, posiadającego status członka rodziny, spoczywa na rodzicach/opiekunach. Dopiero w przypadku. gdy rodzice/opiekunowie nie są osobami ubezpieczonymi w Polsce i w żadnym innym państwie EFTA, zgłoszenia takiego może dokonać szkoła wyższa. Tymczasem wobec zainteresowanej nie został dopełniony obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny (dziecko uczące się do ukończenia 26 lat) osoby ubezpieczonej.

W konsekwencji, zdaniem organu, stanu prawnego zainteresowanej nie zmienia posiadanie statusu osoby uczącej się do 26 roku życia, bez aktualnego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.

Ponadto odnosząc się do przekazanej przez zainteresowaną w odwołaniu informacji, iż w okresie od 3 do 6 czerwca 2014 r. została przyjęta do szpitala w związku z wypadkiem drogowym, organ odwołał się do sentencji uchwały Sądu Najwyższego w składzie siedmiu sędziów z dnia 19 maja 2016 r., sygn. akt III CZP 63/15, wskazując iż "Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.)".

Natomiast w kontekście możliwości działania w uzasadnionym błędnym przekonaniu strony, że w dniach udzielania świadczeń zainteresowana posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w opinii Prezesa NFZ w rozpatrywanej kwestii należy odróżnić pojęcie: "działania w błędnym przekonaniu" w potocznym znaczeniu od "usprawiedliwionego błędnego przekonania", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Usprawiedliwione błędne przekonanie jest stanem o charakterze mentalnym polegającym na usprawiedliwionej niewiedzy danego podmiotu o istnieniu określonych stanów prawnych, w szczególności jest to błędne przeświadczenie o przysługiwaniu jakiegoś prawa. Osoba składając w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu oświadczenie o prawie do świadczeń działa w dobrej wierze tylko wtedy, gdy jej działanie nie jest obarczone jakimkolwiek brakiem staranności. W usprawiedliwionym błędnym przekonaniu nie jest natomiast ten, kto zna rzeczywisty stan prawny, albo nawet jeśli go nie zna, mógł się o nim dowiedzieć przy zachowaniu należytej staranności.

W ocenie organu, w przedmiotowej sprawie brak było podstaw do przyjęcia, że po stronie zainteresowanej mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej zainteresowana, czy też jej rodzice, nie dochowali bowiem należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, w tym prawa do przysługujących jej świadczeń. Z informacji przekazanych przez ZUS Oddział w L. wynika, iż zainteresowana w okresie od 1 stycznia 2013 r. nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z własnego tytułu, została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny U. I. i uzyskała uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego od 1 stycznia 1999 r. do 31 sierpnia 1999 r. oraz nie została zgłoszona przez R. I. do ubezpieczenia zdrowotnego, jako członek rodziny od 1 stycznia 1999 r. Przed datą udzielonych świadczeń zainteresowana została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, jako członek rodziny U. I. od dnia 1 stycznia 1999 r. do dnia 31 sierpnia 1999 r. Następnie utrata przez U. I. tytułu do objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym - z dniem 31 sierpnia 1999 r. spowodowała, iż również tytuł zainteresowanej został przerwany. Natomiast ponowne nabycie przez U. l. tytułu od dnia 1 października 1999 r. wymagało dokonania kolejnego zgłoszenia zainteresowanej jako członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego, czego jednak nie dokonano.

W konsekwencji w dniach udzielonych świadczeń zainteresowana faktycznie nie posiadała żadnego tytułu ubezpieczeniowego. Wszystkie ww. operacje, aby miały być wykonane z dochowaniem należytej staranności, wymagały poinformowania płatnika składek o zaistniałych zmianach. Nie mogła zatem zainteresowana, wobec zaniechania prawidłowej oceny swojej sytuacji prawnej, działać w dniach udzielonych świadczeń w "usprawiedliwionym błędnym przekonaniu", co do posiadanego zgłoszenia, a tym samym prawa do świadczeń. Ponadto zainteresowana w dniach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej złożyła oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, które okazały się nieprawdziwe, bowiem zainteresowana była w tych dniach osobą nieubezpieczoną, ponieważ jej zgłoszenie do ubezpieczenie zdrowotnego zostało przerwane.

Zdaniem organu, w niniejszej sprawie stanu prawnego zainteresowanej nie zmienia również świadomość posiadania statusu osoby uczącej się do 26 roku życia, przy jednoczesnym braku dokonania zgłoszenia jako członka rodziny. Nieznajomość przepisów prawa nie może bowiem być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa, zaś przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało, że w przedmiotowej sprawie nie można uznać, że zainteresowana działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do prawa do świadczeń, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła w dniu 6 lutego 2018 r. K. I. wnosząc o jej uchylenie oraz poprzedzającej ją decyzji organu I instancji.

Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie przepisów postępowania, w szczególności poprzez jego nieuzasadnioną przewlekłość z naruszeniem zasady dążenia do ustalenia prawdy obiektywnej z pominięciem przeprowadzenia wszelkich kroków niezbędnych do ustalenia stanu faktycznego sprawy i zgodnie z rzeczywistością przez co nie zebrano w sposób wyczerpujący materiału dowodowego jak też nie ustalono wszystkich okoliczności faktycznych na jej korzyść, a na podstawie których powinno być oparte rozstrzygnięcie, tj. zaniechanie bądź też niewykonanie czynności, zgodnie z treścią art. 7a, art. 9, art. 12 § 1, art. 35 § 1, art. 37, art. 75 § 1 oraz art. 81a § 1 k.p.a.

W uzasadnieniu wniesionej skargi skarżąca rozwinęła i uszczegółowiła podniesione zarzuty. Wskazała m. in., że od urodzenia posiadała legitymację członka rodziny funkcjonariusza policji. Do czasu uzyskania pełnoletności w dniu [...]., jak też do czasu pobierania nauki w liceum ogólnokształcącym, będąc nadal pod opieką rodziców, nie interesowała się tą kwestią. Rodzice jej pracowali i było dla niej oczywistym, że jest ubezpieczona. Ponadto od urodzenia do czasu wydania zaskarżonej decyzji wielokrotnie korzystała z ubezpieczenia i żaden organ nie informował zarówno jej jak i jej rodziców, że istnieje jakiś problem z jej ubezpieczeniem.

Ponadto skarżąca zarzuciła organom administracji, że prowadząc postępowanie nie zwróciły się do Komendy Wojewódzkiej Policji w W., gdzie zatrudniony jest od 1991 r. jej ojciec, bądź też do pracodawcy jej matki zatrudnionej w kilku szkołach, celem ustalenia dopełnienia obowiązku zakładu pracy zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego. Wskazała, iż ma świadomość, że mogło to być spowodowane częstymi zmianami w systemie opieki zdrowotnej w tym czasie, jednakże w jej ocenie powyższe nie usprawiedliwia organów administracji od rzetelnego prowadzenia ewidencji ubezpieczonych.

Skarżąca podniosła również, iż nieprawdą jest, że przez okres kilku miesięcy w 1999 r. była zgłoszona do ubezpieczenia przez matkę. Wskazała, iż w owym czasie wydano jej, jej siostrze oraz rodzicom jedynie książeczkę usług medycznych.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

W piśmie procesowym z dnia 5 marca 2018 r. skarżąca, reprezentowana przez pełnomocnika profesjonalnego, podtrzymała złożoną skargę. W uzupełnieniu skargi zarzuciła zaskarżonej decyzji:

I. naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, tj.:

1. art. 50 ust. 17 w zw. z ust. 16 ustawy o świadczeniach poprzez ich niezastosowanie w sytuacji, gdy w momencie składania pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca pozostawała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej;

II. naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

2. art. 89 § 2 k.p.a. poprzez brak przeprowadzenia rozprawy administracyjnej w sytuacji, gdy było to potrzebne dla wyjaśnienia sprawy przy udziale świadków, tj. R. I. i U. I. na okoliczność dokonywania przez nich zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego i uzyskania przez nią prawa do świadczeń zdrowotnych oraz w konsekwencji pozostawania przez nią w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej;

3. art. 7, art. 77, art. 107 k.p.a. poprzez brak dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy dotyczących działania przez skarżącą w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w momencie składania pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, ograniczając się jedynie do weryfikacji informacji uzyskanych za pośrednictwem ZUS Oddział w L. oraz znajdujących się w Centralnym Rejestrze Ubezpieczonych dotyczących czasookresu, w którym skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu z zupełnym pominięciem ustalenia przyczyn i podmiotów innych niż skarżąca, z których zaniechania wynikał brak prawa do świadczeń po jej stronie – na co skarżąca, korzystająca przez całe życie z publicznej służby zdrowia w przeświadczeniu, iż pozostaje osobą ubezpieczoną, konsekwentnie zwracała uwagę;

4. art. 80 k.p.a. poprzez brak wszechstronnego rozważenia zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego tj. dokumentów w postaci kopii książeczki zdrowia członka rodziny funkcjonariusza resortu spraw wewnętrznych nr [...] z dnia 14 marca 1995 r. wydanej skarżącej oraz kopii informacji miesięcznej dla osoby ubezpieczonej (RMUA) wystawionej dla R. I. w dniu [...] marca 2015 r. i ograniczenie się do stwierdzenia, iż nie wynika z nich, że skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z zupełnym pominięciem faktu, że skarżąca dysponując od początku swego życia wskazaną książeczką zdrowia i korzystając z publicznej opieki zdrowotnej, pozostawała w usprawiedliwionym przekonaniu, iż podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu;

5. art. 80 k.p.a. poprzez brak wszechstronnego rozważenia zgromadzonego materiału dowodowego z pominięciem faktu, iż oświadczenie skarżącej o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej złożone w marcu 2013 r. nie były kwestionowane przez organy, a skarżąca nie była informowana o braku podlegania ubezpieczeniu, co dodatkowo utwierdziło ją w dotychczasowym przekonaniu, iż podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu i w konsekwencji doprowadziło do złożenia kolejnego oświadczenia w czerwcu 2014 r. – co wskazuje, iż przekonanie skarżącej o podleganiu ubezpieczeniu było w pełni usprawiedliwione;

6. art. 8 k.p.a. poprzez przeprowadzenie postępowania w sposób podważający zaufanie skarżącej do władzy publicznej.

W uzasadnieniu skarżąca omówiła powyższe zarzuty i przedstawiła argumentację prawną na ich poparcie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016, poz. 1066 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 r. poz. 1369 ze zm.), dalej "p.p.s.a.".

Rozpoznając sprawę w świetle powyższych kryteriów stwierdzić należy, że skarga zasługuje na uwzględnienie. Sąd podzielił bowiem stanowisko skarżącej podważające prawidłowość (legalność) skarżonych decyzji.

Zdaniem Sądu, Prezes NFZ - wydając przedmiotową decyzję - dopuścił się przede wszystkim - mogącej mieć zasadniczy wpływ na ostateczny wynik sprawy - obrazy przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 8 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. - polegającej na nierozważeniu wszystkich ustalonych w sprawie okoliczności i dokonaniu dowolnej oceny dowodów, w związku z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu ustalonym na podstawie art. 1 pkt 2 ww. ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 2173 ze zm.)

Na wstępie wskazać należy, że w sytuacji gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty lub innego dokumentu, albo

2) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

3) złożenia oświadczenia o prawie do korzystania ze świadczeń

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia na rzecz NFZ kosztów tego świadczenia (art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach).

Jednakże obowiązujący od dnia 12 stycznia 2017 r. przepis art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 2173 ze zm.). stanowi, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Przepisy te weszły w życie już po wydaniu decyzji przez organ I instancji, a przed zakończeniem postępowania odwoławczego przez Prezesa NFZ.

Wskazać należy, że w doktrynie i orzecznictwie podkreśla się, że organ odwoławczy rozpatruje sprawę ponownie merytorycznie w jej całokształcie. Oznacza to, że ma on obowiązek rozpatrzyć wszystkie żądania strony i ustosunkować się do nich w uzasadnieniu swojej decyzji. Ponadto organ odwoławczy jest obowiązany uwzględniać zmiany stanu prawnego i faktycznego sprawy zaistniałe po wydaniu zaskarżonej decyzji organu pierwszej instancji. Zatem kompetencje orzecznicze organu odwoławczego nie sprowadzają się tylko do kontroli zasadności zarzutów podniesionych w stosunku do decyzji organu I instancji. Organ odwoławczy obowiązany jest uwzględnić zmiany stanu faktycznego, jakie zaszły w sprawie w okresie między wydaniem orzeczenia I instancji a orzeczeniem II instancji (por. wyrok NSA w Warszawie z dnia 7 lipca 1988 r., IV SA 451/88, GAP 1988, nr 22, s. 43, wyrok NSA w Krakowie z dnia 9 sierpnia 1988 r. SA/Ka 378/88, teza publ. Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych, orzeczenia.nsa.gov.pl., A. Wróbel "Komentarz aktualizowany do art. 138 Kodeksu postępowania administracyjnego" [w:] M. Jaśkowska, A. Wróbel "Komentarz aktualizowany do ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego", publ. LEX nr 475812).

Z akt sprawy wyłaniają się zaś okoliczności, które powinny być należycie rozpatrzone przy badaniu przez organ przesłanki działania przez skarżącą w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, tj.:

- zakwestionowanie prawidłowości zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z 1999 r. dopiero po wielu latach od jego dokonania,

- w dacie udzielenia świadczeń zdrowotnych skarżącej istniały podstawy do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny osoby ubezpieczonej,

- z przedstawionych przez skarżącą dokumentów, w tym książeczki zdrowia, na które konsekwentnie powołuje się skarżąca wynika domniemanie, że posiadała ona uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż świadczenia takie były skarżącej udzielane,

- w okresie udzielania skarżącej spornych świadczeń zdrowotnych: w 2013 r. była osobą niepełnoletnią, a w 2014 r., jako osoba ucząca się, pozostawała na utrzymaniu i pod opieką rodziców.

Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności Sąd nie podziela dokonanej tej sprawie przez Prezesa NFZ interpretacji przepisu art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, gdyż powinna ona uwzględniać wszystkie ww. okoliczności sprawy, celem stwierdzenia, czy przekonanie skarżącej o przysługującym jej prawie do świadczeń zdrowotnych było usprawiedliwione czy też nie, mając przy tym na uwadze, że ustawodawca nie przewidział w tym zakresie żadnej gradacji ocen.

Należy również wskazać, że na podstawie przepisów przejściowych i końcowych ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach, z dniem 12 stycznia 2017 r. podlegały umorzeniu postępowania mające na celu wydanie przez NFZ decyzji administracyjnych ustalających obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość, wszczęte i niezakończone przed tą datą, wobec osób, które dopełniły obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie tej ustawy, czyli od 12 stycznia 2017 r.

Ponadto ustawodawca uznał, że nie będą wszczynane postępowania mające na celu wydanie przez NFZ decyzji administracyjnych ustalających obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość wobec osób, którym udzielono świadczeń przed 12 stycznia 2017 r. i które dopełniły obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie tej nowelizacji ustawy. W przypadku dopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie przewidzianym w ww. art. 5 ustawy nowelizującej bądź w terminie wynikającym z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, NFZ nie wszczyna postępowań o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek.

Podkreślić należy, że w aktach administracyjnych rozpatrywanej sprawy brak jest informacji odnośnie poinformowania skarżącej o możliwości dokonania ww. tzw. wpisu wstecznego w ciągu 90 od wejścia w życie ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 2173 ze zm.), czyli do dnia 12 kwietnia 2017 r.

Konkludując, przy ponownym rozpoznaniu sprawy zadaniem organu będzie wyjaśnienie powyższych kwestii oraz dokonanie oceny materiału dowodowego sprawy i ewentualne jego uzupełnienie, na okoliczność braku wystarczających (usprawiedliwionych) podstaw do działania skarżącej w przekonaniu o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W konsekwencji niezbędne będzie dokonanie ponownych ustaleń w sprawie nałożenia na skarżącą obowiązku zwrotu kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w wskazanym wyżej zakresie, z uwzględnieniem stanowiska Sądu wyrażonego w niniejszym wyroku, którym należy dać wyraz w uzasadnieniu decyzji i - zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. - wskazać fakty, które organ uzna za udowodnione oraz dowody, na których się oparł, oraz podać przyczyny, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.

Mając na uwadze powyższe, Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) i a) p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.