Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1332/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-09-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka – Klimas Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 września 2017 r. sprawy ze skargi małoletniej L. C. reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego matkę A. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na przeprowadzenie leczenia za granicą oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2017 r. nr [...] na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23 z późń. zm.), zwanej dalej "Kpa", odmówił skierowania małoletniej L.C. (PESEL [...]) do przeprowadzenia:

1) operacji obejmującej wydłużanie obydwu kości piszczelowych, założenie regulowanego komputerowo aparatu na obydwie kości piszczelowe, zdjęcie artrograficzne lewego stawu skokowego oraz tymczasową artrodezę lewego bliższego połączenia piszczelowo-strzałkowego,

2) operacji obejmującej modyfikację zewnętrznego aparatu na lewej kości piszczelowej, ostetomię kości strzałkowej oraz tymczasową artrodezę dalszego połączenia piszczelowo-strzałkowego,

3) operacji obejmującej usunięcie zewnętrznego aparatu z obydwu kości piszczelowych, usunięcie zewnętrznego aparatu z obydwu stóp, oczyszczanie miejsc przebicia drutów oraz założenie gipsu,

4) fizjoterapii,

- poza granicami kraju w [...].

Do wydania decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Rozpatrując wniosek o numerze identyfikacyjnym [...] złożony przez panią A. C. w imieniu małoletniej L.C. , w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że wniosek w sprawie dotyczył przeprowadzenia:

1) operacji obejmującej wydłużanie obydwu kości piszczelowych, założenie regulowanego komputerowo aparatu na obydwie kości piszczelowe, zdjęcie artrograficzne lewego stawu skokowego oraz tymczasową artrodezę lewego bliższego połączenia piszczelowo-strzałkowego,

2) operacji obejmującej modyfikację zewnętrznego aparatu na lewej kości piszczelowej, ostetomię kości strzałkowej oraz tymczasową artrodezę dalszego połączenia piszczelowo-strzałkowego,

3) operacji obejmującej usunięcie zewnętrznego aparatu z obydwu kości piszczelowych, usunięcie zewnętrznego aparatu z obydwu stóp, oczyszczanie miejsc przebicia drutów oraz założenie gipsu,

4) fizjoterapii,

- poza granicami kraju w [...].

Organ wyjaśnił, że we wniosku wskazano, że u małoletniej L.C. rozpoznano obustronny niedorozwój kości piszczelowych (całkowity brak kości piszczelowej prawej oraz lewej), obustronnie stopę końsko-szpotawą oraz polidaktylię paluchów obu stóp. Wypełniający wniosek dr hab. med. J. S. wskazał, że dotychczasowym przeprowadzonym u dziecka leczeniem była operacyjna rekonstrukcja kości piszczelowej przy użyciu kości strzałkowej, artrodeza stawu skokowego prawego, wydłużanie kości piszczelowej lewej oraz amputacja paluchów dodatkowych.

Organ wskazał, że decyzją z dnia [...] kwietnia 2015 r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wyraził zgodę na przeprowadzenie leczenia obejmującego trójfazową operację rekonstrukcyjną kończyn dolnych, wykonanie ortez oraz rehabilitację pooperacyjną na rzecz małoletniej L.C. poza granicami kraju w [...]. Przedmiotowa decyzja została wydana po zasięgnięciu opinii prof. dr. hab. med. P. M. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, który uznał przedmiotowy wniosek za zasadny.

Uzasadniając swój wniosek dr hab. med. J. S. wskazał, iż operacje będą przeprowadzane w odstępach czasowych, ale nie jest możliwe podanie dokładnego czasu wykonania każdego z nich. Ponadto lekarz wnioskujący poinformował, iż dziecko było konsultowane przez specjalistę ortopedę dziecięcego w [...] i [...], którzy sugerowali amputację przezkolanową. Lekarz wnioskujący podkreślił, że metoda dr [...] zapobiega powstaniu przykurczu i umożliwia samodzielne chodzenie przy zachowanej kończynie i zrekonstruowanych stawach - kolanowym i skokowym. Podkreślił, iż zgodnie z jego wiedzą, tej najcięższej postaci niedorozwoju kości piszczelowej inne ośrodki krajowe do tej pory nie operowały w sposób przedstawiony przez dr [...]. W związku z powyższym ww. specjalista wskazał, iż wnioskuje o leczenie w ośrodku w USA.

Organ zwrócił się do dr. n. med. M. B. - Dyrektora [...] oraz prof. dr. hab. n. med. M. J. - kierownika [...] o zajęcie stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia.

W odpowiedzi na powyższe wystąpienie organu prof. dr hab. med. J. C. z [...] oraz prof. dr hab. med. M. J. poinformowali o możliwości przeprowadzenie konsultacji małoletniej w kierowanych przez nich ośrodkach.

W toku postępowania prof. dr hab. med. J. C. wskazał, iż wnioskowane na rzecz małoletniej L.C. leczenie, planowane do przeprowadzenia w szpitalu amerykańskim, jest uzasadnione terapeutycznie i rokuje na poprawę stanu zdrowia pacjentki, w tym w przyszłości również na poruszanie się w niskich ortezach. Wada wrodzona u pacjentki, tj. hemimelia piszczelowa, ma różne nasilenie w każdej z kończyn. Jego zdaniem, w przeciwieństwie do opinii dr. hab. med. J. S., występująca u dziecka w obu kończynach dolnych wada nie jest najcięższą jej postacią. Zdaniem ww. specjalisty, dobry wynik dotychczasowego leczenia pozwala przypuszczać, iż kolejne etapy leczenia jeszcze bardziej poprawią stan obu kończyn dolnych. W związku z powyższym wskazał, iż celowe wydaje się kontynuowanie terapii w ośrodku, w którym wykonano pierwszy etap leczenia dziecka. Konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu poinformował ponadto, iż istnieje możliwość przeprowadzenia leczenia małoletniej L.C. w jednym z ośrodków ortopedii dziecięcej w Polsce, w tym w [...].

W kolejnych wyjaśnieniach prof. dr hab. med. J. C. poinformował, iż podtrzymuje swoją opinię o możliwości przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz skarżącej leczenia zarówno w kierowanym przez niego ośrodku, jak również w [...] oraz w [...].

Drugi ze specjalistów prof. dr hab. med. M. J. w piśmie z [...] kwietnia 2017 r. podał, że w dniu [...] marca 2017 r. odbyła się konsultacja małoletniej L.C. w [...], podczas której potwierdzono obecność obustronnego niedorozwoju kości piszczelowej. Poza tym odniósł się również do opinii dr. hab. med. J. S. z dnia [...] stycznia 2017 r., w której lekarz wnioskujący wskazał, iż dziecko było konsultowane przez specjalistę ortopedę dziecięcego w [...] , który sugerował amputację przezkolanową. Prof. dr hab. n. med. M. J. podkreślił, iż proponowana przez prof. dr. hab. M. N. sugestia amputacji prawej kończyny dolnej nie miała miejsca, gdyż ww. specjalista od wielu lat nie jest pracownikiem [...]. Zaproponowano natomiast leczenie rekonstrukcyjne kończyn dolnych, które jest kolejnym etapem klasycznego podejścia terapeutycznego podejmowanego w przypadkach rekonstrukcji kości. Ponadto, Prof. dr hab. n. med. M. J. wskazał, iż wnioskowane leczenie na rzecz dziewczynki może być przeprowadzone w ośrodku przez niego kierowanym zgodnie z obowiązującymi standardami oraz w sposób nieodbiegający jakością od proponowanego leczenia zagranicznego.

Mając na uwadze zebrany w sprawie materiał dowodowy oraz biorąc pod uwagę brzmienie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach pozwalających na wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

2) brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy

organ uznał, że wnioskowane na rzecz małoletniej L.C. leczenie może być przeprowadzone w następujących ośrodkach krajowych: [...] i [...]. Możliwość zrealizowania wnioskowanego leczenia została potwierdzona przez lekarzy specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu pracujących w wiodących placówkach ortopedycznych specjalizujących się w leczeniu wrodzonych wad narządu ruchu u dzieci, tj. prof. dr. hab. n. med. M. J. i prof. dr. hab. n. med. J. C. Mając na względzie powyższe, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie podzielił stanowiska lekarza wnioskującego, dr hab. med. J. S. w zakresie oceny zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju z powodu braku możliwości jego przeprowadzenia w ośrodkach krajowych.

Odnosząc się do wskazanego we wniosku przez dr. hab. med. J. S. uzasadnienia konieczności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w podmiocie zagranicznym, tj. kontynuacji leczenia rozpoczętego w ośrodku amerykańskim oraz wyjaśnień konsultanta krajowego prof. dr hab. n. med. J. C., organ podkreślił, iż kontynuacja leczenia w konkretnym ośrodku zagranicznym, w którym je rozpoczęto nie stanowi przesłanki uzasadniającej skierowanie pacjenta na leczenie poza granicami kraju. Przepis art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach nie statuuje bowiem ww. okoliczności jako przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie zagraniczne. Oznacza to, że organ rozstrzygając w sprawie nie może zastosować przesłanek, które nie wynikają z odpowiednich przepisów prawa.

Nawiązując do argumentu dr. hab. med. J. S. uzasadniającego konieczność skierowania do ośrodka zagranicznego wskazanego we wniosku, jakim według lekarza wnioskującego jest informacja, iż ośrodek powyższy jest wiodącym ośrodkiem na świecie, jeśli nie jedynym dysponującym tak olbrzymim doświadczeniem w przypadku świadczeń, które zostały wskazane we wniosku, organ wskazał, że przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne, ujętej w ww. art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, doświadczenie ośrodka nie stanowi przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie lub badania diagnostyczne do ośrodka poza granice kraju.

Ustalenie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, tj. [...] oraz [...], w ocenie organu stanowi o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z brzmienia art. 42j ustawy o świadczeniach, pozwalającego na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju. Przesłanki wskazane w tym przepisie muszą być spełnione łącznie, a brak jednej z nich wyklucza możliwość skierowania wnioskodawcy do leczenia poza granicami kraju.

W odniesieniu do ostatniej przesłanki organ nie negował niezbędności przeprowadzenia leczenia, o którym mowa w rozpoznawanym wniosku, gdyż żaden ze specjalistów wyrażających swą opinię w toku procedowaniu wniosku nie zakwestionował zasadności i niezbędności leczenia dziecka. Organ zobowiązany jest jednak do przeanalizowania wszystkich okoliczności faktycznych i prawnych związanych z indywidualną sprawą oraz zbadania ich w taki sposób, aby możliwe było ustalenie, czy zachodzą ustawowe przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia. Wyrażenie zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na sfinansowanie ze środków publicznych świadczenia, którego możliwość przeprowadzenia w Polsce została ustalona w prowadzonym postępowaniu wyjaśniającym, w zestawieniu z obowiązującym porządkiem prawnym, zezwalającym na skierowanie na leczenie poza granice kraju wyłącznie w przypadku świadczeń niewykonywanych przez krajowe zakłady opieki zdrowotnej, stanowiłoby rażące naruszenie przez organ obowiązującego w tym zakresie prawa. Dopiero w sytuacji braku zakwalifikowania pacjenta do leczenia w kraju organ mógłby pozytywnie rozpatrzyć wniosek o przeprowadzenie leczenia poza jego granicami.

Na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2017 r. skarżąca złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając jej naruszenie przepisów prawa materialnego mające wpływ na wynik sprawy tj.:

a) art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793), poprzez jego błędną wykładnię i uznanie, że leczenie skarżonej może być wykonane w Polsce, pomimo iż z opinii dr n. med. M. B. oraz prof. dr. hab. n. med. M. J. wynika, że leczenie według wnioskowanej metody operowania niedorozwoju kości piszczelowej nie jest prowadzone w Polsce;

b) naruszenie art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. oraz art. 80 k.p.a. poprzez wybiórcze uwzględnienie dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, bądź też tylko niektórych fragmentów tych dokumentów;.

Skarżąca wskazując na powyższe zarzuty, na podstawie art. 3 § 2 w zw. z art. 50 § 1 p.p.s.a. wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i zasądzenie kosztów postępowania na rzecz skarżącej według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie nie podzielając podniesionych w niej zarzutów i podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 1066 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta w myśl § 2 ww. artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Oznacza to, że sąd administracyjny bada zgodność zaskarżonej decyzji, postanowienia, aktu bądź czynności z zakresu administracji publicznej z przepisami postępowania oraz prawem materialnym nie kieruje się natomiast przy orzekaniu zasadami słuszności.

Niezależnie od powyższego Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r. poz. 718 z późn. zm.).

Mając powyższe kryteria na uwadze Sąd uznał, że skarga nie jest zasadna albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu uzasadniającym jej uchylenie.

Podstawę materialnoprawną wydanej decyzji stanowił art. 42j ustawy o świadczeniach, w myśl którego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia może skierować daną osobę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielania takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Według oceny Sądu, niezasadnie skarżąca zarzuca, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, naruszył swoim działaniem art. 7, 77 § 1, 80 k.p.a. albowiem nie zebrał i nie rozważył całego materiału w sprawie przez co orzekł niezgodnie z art. 42j ustawy o świadczeniach.

Zdaniem Sądu, wbrew twierdzeniom skargi organ dokładnie zbadał czy zachodzą przesłanki określone w ww. przepisie, od spełnienia których łącznie, możliwe jest wyrażenie zgody na leczenie małoletniej poza granicami kraju. Sąd podziela stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, że wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej może zostać wykonane w kraju co uzasadnia wydanie decyzji odmownej w tej sprawie.

Należy bowiem mieć na względzie, że w toku prowadzonego postępowania administracyjnego organ uzyskał opinię prof. M. J., kierownika [...], który w piśmie z dnia [...] marca 2017 r. stwierdził, że proponowane leczenie małoletniej L.C. może być wykonane w kierowanym przez niego ośrodku zgodnie z obowiązującymi standartami oraz w sposób nieodbiegający jakością od proponowanego leczenia zagranicznego. Specjalista ten podkreślił, że klinika z powodzeniem przeprowadzała już podobne zakresy leczenia i uzyskiwała dobre wyniki kliniczne. Analogiczne stanowisko zajął konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu – prof. J. C. , który w piśmie z dnia [...] maja 2017 r. potwierdził, że istnieje możliwość leczenia skarżącej w kraju w klinikach ortopedii w [...], [...] i [...]. Obaj profesorowie przedstawili swoje opinie po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną dotyczącą skarżącej oraz po przeprowadzeniu osobistej konsultacji medycznej z udziałem małoletniej.

W tym stanie rzeczy Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia prawidłowo uznał, że istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju tj. w [...] lub w [...]. Leczenie skarżącej nie będzie mniej efektywne niż to jakie uzyska w ośrodku w [...], w którym przebyła pierwsze operacje. Jak wynika z wyjaśnień organu ośrodki w [...] i [...] są wiodącymi w kraju placówkami ortopedycznymi specjalizującymi się w leczeniu wad wrodzonych narządu ruchu u dzieci. Rozpoczęto w nich realizację Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci we współpracy z [...]. Celem powyższego programu, którego koordynatorem został prof. dr hab. n. med. J. C. konsultant krajowy, jest zapewnienie powszechnej możliwości skutecznego leczenia w Polsce wad ubytkowych kończyn u dzieci, w tym m.in. hemimelii piszczelowej i strzałkowej. Specjaliści pracujący w [...] odbyli specjalistyczne kursy i szkolenia, m.in. w [...] [...],[...] i [...]. Analogiczne szkolenia w [...] przeszli lekarze z ośrodka w [...], który współpracują z doktorem [...], kierującym kliniką w [...]. Dr [...] często bywa w Polsce i operuje polskie dzieci. W tym stanie rzeczy organ dysponował dostatecznym materiałem dowodowym aby uznać mimo wniosku lekarza wnioskującego dr hab. n. med. J. S., że operacja małoletniej może być z powodzeniem przeprowadzona w kraju a zatem art. 42j ustawy o świadczeniach nie ma w niniejszej sprawie zastosowania.

W tym stanie rzeczy Sąd wobec bezzasadności zarzutów skargi orzekł o jej oddaleniu na podstawie art. 151 p.p.s.a.