Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1777/11
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2012-11-28 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 109 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 106 § 3
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Maria Jagielska Sędziowie NSA Joanna Kabat-Rembelska (spr.) Małgorzata Korycińska Protokolant Karolina Mamcarz po rozpoznaniu w dniu 28 listopada 2012 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej A. K. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 27 kwietnia 2011 r. sygn. akt VI SA/Wa 215/11 w sprawie ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2010 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia oddala skargę kasacyjną.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z 27 kwietnia 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 215/11, oddalił skargę A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] listopada 2010 r., nr [...], w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia.

Sąd pierwszej instancji orzekał w następującym stanie faktycznym i prawnym:

A. K. (dalej: skarżący) pismem z 16 września 2009 r. wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w S. z wnioskiem o zapłatę za świadczenie zdrowotne udzielone w [...] Centrum Onkologii im. Marii Słodowskiej - Curie w P. 26 sierpnia 2009 r. W uzasadnieniu wniosku, skarżący wskazał, że poddał się leczeniu metodą radiologiczną brachyterapii LDR, która zapewnia taką samą skuteczność jak metoda brachyterapii HDR, finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, lecz wymaga w odróżnieniu od tej ostatniej krótszej hospitalizacji. Do wniosku dołączył umowę z 30 lipca 2009 r. zawartą z wymienioną placówką leczniczą oraz kopię karty leczenia szpitalnego w tej placówce.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w S., decyzją z [...] października 2010 r. wydaną na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. w związku z art. 15 ust. 1 oraz ust. 2 pkt 1-13, art. 31d ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) umorzył postępowanie w sprawie o refundację kosztów leczenia metodą brachyterapii LDR z uwagi na brak podstaw prawnych do dokonania tej refundacji.

A. K. wniósł odwołanie od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ), zaskarżoną decyzją utrzymał w mocy rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji. Organ odwoławczy wskazał, że zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Podstawę rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej stanowią katalogi świadczeń określone w szczegółowych materiałach informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes NFZ podał, że leczenie nowotworu gruczołu prostaty metodą brachyterapii LDR nie jest ujęte w katalogu procedur radioterapii Narodowego Funduszu Zdrowia. Organ podkreślił, że żądanie sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach lub też z pominięciem określonych w niej warunków nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach ustawy o świadczeniach, co oznacza, że nie może zostać przez organ rozpatrzone. Prezes NFZ podkreślił, że czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie o świadczeniach, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. oddalając skargę stwierdził, że analiza przepisów ustawy o świadczeniach zawartych w rozdziale 1 wykazuje, że ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Zdaniem Sądu, art. 109 ustawy o świadczeniach jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego. W tych granicach nie mieszczą się sprawy zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego) poniesionych przez niego kosztów leczenia. W ocenie Sądu pierwszej instancji ustalenia prawa do świadczeń w trybie opisanym w ustawie nie można utożsamiać z żądaniem sfinansowania kosztów ochrony zdrowia realizowanej poza warunkami określonymi w ustawie. W obowiązującym systemie prawnym nie istnieje przepis uprawniający organ administracji publicznej do rozstrzygnięcia sprawy o sfinansowanie kosztów leczenia w drodze decyzji administracyjnej, co uzasadniało umorzenie postępowania z uwagi na brak jego przedmiotu.

Sąd pierwszej instancji wyjaśnił, że nie uwzględnił wniosków dowodowych zgłoszonych w skardze, gdyż nie zostały spełnione warunki określone w art. 106 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 270, dalej: p.p.s.a.).

W skardze kasacyjnej A. K. zaskarżył powyższy wyrok w całości, domagając się jego uchylenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. oraz zasądzenia kosztów postępowania kasacyjnego.

Zaskarżonemu wyrokowi skarżący zarzucił:

1) naruszenie prawa materialnego, tj. art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez jego błędną wykładnię i w konsekwencji przyjęcie, że przepis ten nie stanowi podstawy do zwrotu poniesionych przez pacjenta kosztów leczenia;

2) naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 106 § 3 p.p.s.a. poprzez bezzasadne oddalenie dwóch wniosków dowodowych zgłoszonych w skardze.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej skarżący podniósł między innymi, że zgodnie z art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Z kolei z art. 109 ust. 2 ustawy o świadczeniach wynika, że do spraw, o których mowa w ust. 1 nie należą sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne należące do właściwości organu ubezpieczeń społecznych. Według skarżącego, jeżeli ustawodawca w art. 109 ust. 2 ustawy o świadczeniach, w katalogu wyliczeń negatywnych nie wskazał wyraźnie refundacji kosztów leczenia, to należy przyjąć, że tego rodzaju sprawa objęta jest dyspozycją art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc pod rozwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania, która w rozpatrywanej sprawie nie wystąpiła. Granice skargi są wyznaczone przez zawarte w niej podstawy i wnioski. Związanie podstawami skargi kasacyjnej polega na tym, że wskazanie przez stronę skarżącą naruszenia konkretnego przepisu prawa materialnego lub procesowego, określa zakres kontroli Naczelnego Sądu Administracyjnego. Sąd ten uprawniony jest bowiem jedynie do zbadania, czy podniesione w skardze kasacyjnej zarzuty polegające na naruszeniu przez wojewódzki sąd administracyjny konkretnych przepisów prawa materialnego, czy też procesowego w rzeczywistości zaistniały. Nie ma on natomiast prawa badania, czy w sprawie wystąpiły inne, niż podniesione przez skarżącego naruszenia prawa, które mogłyby prowadzić do uchylenia zaskarżonego wyroku. Zakres kontroli wyznacza zatem sam autor skargi kasacyjnej wskazując, które normy prawa zostały naruszone.

Przystępując do oceny zarzutów podniesionych w skardze kasacyjnej stwierdzić należy, że nie stanowią one jej usprawiedliwionych podstaw.

Zarzut naruszenia art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach został sformułowany przy założeniu, że w sytuacji, gdy ustawodawca w katalogu wyliczeń negatywnych (art. 109 ust. 2 ustawy o świadczeniach) nie wymienił refundacji kosztów leczenia, to należy przyjąć, iż sprawa taka jest objęta dyspozycją art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Naczelny Sąd Administracyjny nie podzielił stanowiska skarżącego i uznał, że zarzut naruszenia art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach przez jego błędną wykładnię jest nietrafny.

Przede wszystkim należy zauważyć, że w orzecznictwie sądów administracyjnych ukształtował się pogląd o wyłącznie kompetencyjnym charakterze art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który reguluje kwestie uprawnień dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do wydawania decyzji w sprawach tam wymienionych. Powołany przepis nie wywiera natomiast skutków w sferze stosunku materialnoprawnego, polegającego na ukształtowaniu, zmianie lub wygaśnięciu stosunku administracyjnoprawnego, co z punktu widzenia adresata decyzji znajduje wyraz w przyznaniu mu uprawnień lub nałożeniu obowiązków bądź też stwierdzeniu istnienia określonego uprawnienia lub obowiązku. Działanie organów administracji wyrażające się w formie decyzji powinno wynikać z przepisu prawa materialnego, a organ administracyjny nie może nałożyć na obywatela obowiązku ani odmówić mu przyznania uprawnienia, jeżeli nie wykaże, że upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa. Oznacza to konieczność wskazania wyraźnego przepisu prawa materialnego jako podstawy podjęcia decyzji administracyjnej. Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że w ustawie o świadczeniach nie ma przepisu prawa materialnego, który mógłby stanowić podstawę zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez świadczeniobiorcę. Z przyczyn podanych wyżej takiej podstawy nie stanowi powoływany przez skarżącego art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Podkreślenia także wymaga, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Z przytoczonego uregulowania wynika, że podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z ustawy. Zasadą finansowania świadczeń ze środków publicznych jest to, że podstawą ich udzielania przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach), zaś odstępstwo od tej zasady musi wynikać z wyraźnego przepisu ustawy (art. 132 ust. 4 ustawy o świadczeniach). Takiego odstępstwa ustawa o świadczeniach nie przewiduje w przypadku odpłatnego skorzystania przez świadczeniobiorcę ze świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza systemem opieki zdrowotnej określonym w ustawie. W związku z tym brak jest materialnoprawnej podstawy uwzględnienia żądania świadczeniobiorcy zwrotu poniesionych przez niego kosztów leczenia.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego chybiony jest także zarzut naruszenia przepisów postępowania tj. art. 106 § 3 p.p.s.a.

Przede wszystkim należy zauważyć, że zarzut naruszenia przepisów postępowania może być uwzględniony tylko wówczas, gdy naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Wykazanie potencjalnego wpływu uchybienia procesowego na wynik sprawy należy do strony wnoszącej skargę kasacyjną. W rozpoznawanej sprawie nie zostało w żadnym stopniu wyjaśnione jaki wpływ na wynik sprawy miało zarzucane naruszenie art. 106 § 3 p.p.s.a. Już tylko z tej przyczyny omawiany zarzut należało uznać za niezasadny. Ponadto wymaga przypomnienia, że zgodnie z art. 106 § 3 p.p.s.a. sąd może przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Z powołanego unormowania wynika, że chodzi tu o przeprowadzenie nowych dowodów z dokumentów, które nie zostały przeprowadzone w postępowaniu administracyjnym. W skardze zostały zgłoszone wnioski o: 1) dopuszczenie dowodu z publikacji J. Skowronka, M. Kanikowskiego, G. Zwierzchowskiego i A. Chichła pod tytułem "Brachyterapia LDR w leczeniu raka gruczołu krokowego" dla wykazania, że metoda ta jest bardzo skuteczna i znacznie tańsza niż inne stosowane w Polsce metody leczenia nowotworu prostaty; 2) zobowiązanie Prezesa NFZ do przedstawienia danych odnośnie kosztów stosowania metod alternatywnych dla brachyterapii LDR dla wykazania, że względy ekonomiczne przemawiają za powszechnym stosowaniem tej metody. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, Sąd pierwszej instancji słusznie nie uwzględnił wniosków skarżącego. Jeżeli chodzi o pierwszy wniosek to należy zauważyć, że powołana przez skarżącego publikacja była składana w toku postępowania administracyjnego i stanowiła element akt sprawy, na podstawie których zgodnie z art. 133 § 1 p.p.s.a. został wydany zaskarżony wyrok. W związku z tym, pomijając kwestię przydatności tego rodzaju dowodu dla rozstrzygnięcia sprawy, stwierdzić należy, że nie zaistniała potrzeba jego przeprowadzenia w trybie określonym w art. 106 § 3 p.p.s.a.

Drugi wniosek sformułowany w skardze w istocie nie dotyczył przeprowadzenia dowodu uzupełniającego z dokumentu, gdyż dokument ten jeszcze nie istniał, lecz zmierzał do zaangażowania Sądu pierwszej instancji w jego pozyskiwanie. Żądanie strony w przypadku omawianego wniosku wykraczało zatem poza ramy prowadzenia przez sąd uzupełniającego postępowania dowodowego określone w art. 106 § 3 p.p.s.a.

Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. oddalił skargę kasacyjną.