Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt IV SA/Wr 301/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2017-01-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6205 Nadzór sanitarny
Hasła tematyczne: Inspekcja sanitarna
Skarżony organ: Inspektor Sanitarny
Treść wyniku: *Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 100 ust. 5
journal: Dz.U. 2015 poz 618
law: Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej -tj.

SENTENCJA

|Sygn. akt IV SA/Wr 301/16 | | , [pic], , WYROK, , W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ, , Dnia 20 stycznia 2017 r., , , Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu, w składzie następującym:, Przewodniczący, , Sędzia NSA Henryk Ożóg (spr.), , Sędziowie, Sędzia WSA Lidia Serwiniowska, Sędzia WSA Alojzy Wyszkowski, , , Protokolant, sekretarz sądowy Katarzyna Leśniowska, , , po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 20 stycznia 2017 r., sprawy ze skargi L. L., na decyzję D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego, we W., z dnia [...] kwietnia 2016 r. nr [...], w przedmiocie opinii dotyczącej pomieszczeń i urządzeń "gabinetu diagnostyczno-zabiegowego" w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, , , , oddala skargę w całości., ,


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] kwietnia 2016 r. nr [...] D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. (DPWIS) utrzymał w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w L. (PPIS) z dnia [...] stycznia 2016 r. nr [...], którą pomieszczenia i urządzenia gabinetu diagnostyczno-zabiegowego należącego do L. L. zlokalizowanego w [...] organ ten zaopiniował pozytywnie w zakresie udzielenia świadczeń zdrowotnych, tj. zabiegi chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywane w znieczuleniu miejscowym, które nie wymagają hospitalizacji oraz negatywnie w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych tj. zabiegi chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywane w znieczuleniu ogólnym, które nie wymagają hospitalizacji.

Decyzje zostały oparte na podstawie art. 100 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 ze zm.) dalej: ustawa.

W uzasadnieniu decyzji ostatecznej stwierdzono:

W dniu 11 stycznia 2016 r. PPIS w L. wydał decyzję nr [...] w sprawie spełnienia wymagań dotyczących warunków ogólnoprzestrzennych, sanitarnych i instalacyjnych dla "gabinetu diagnostyczno-zabiegowego" zlokalizowanego w [...], mocą której zaopiniował pomieszczenia i urządzenia tego "gabinetu diagnostyczno-zabiegowego" pozytywnie w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, tj. zabiegi chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywane w znieczuleniu miejscowym, które nie wymagają hospitalizacji.

W dniu 28 stycznia 2016 r. do PPIS w L. wpłynęło odwołanie z dnia 25 stycznia 2016 r. L. L. (skarżący) od decyzji nr [...] z dnia [...] stycznia 2016 r. W odwołaniu skarżący zarzucił, że wydając decyzję pozytywną ograniczył zakres wykonywania świadczeń i wniósł o uchylenie tej decyzji oraz wydanie pozwolenia na wykonywanie zabiegów także w znieczuleniu ogólnym.

DPWIS we W. pismem z dnia 10 marca 2016 r. wystąpił do Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla województwa d. w sprawie wyrażenia opinii o możliwości wykonywania w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym, świadczeń medycznych, określonych przez skarżącego w piśmie z dnia 21 grudnia 2016 r.

W odwołaniu skarżący zarzucił następujące uchybienia:

1) nie wnioskowano o opinię sanitarną dla sali operacyjnej, tylko dla gabinetu diagnostyczno-zabiegowego;

2) nie wskazano przepisów dotyczących jakie pomieszczenia zawiera sala operacyjna;

3) błąd organu w ustaleniu stanu faktycznego dotyczącego braku "pomieszczenia przygotowawczego dla personelu, wyposażonego w stanowisko chirurgicznego mycia rąk, przez które personel wchodzi do sali operacyjnej", gdy w ocenie odwołującego się jest takie pomieszczenie oraz inne stanowiska chirurgicznego mycia rąk: dwa na "sali zabiegowej", trzy w "gabinecie". Strona wymienia także inne liczne stanowiska mycia rąk w pozostałych pomieszczeniach;

4) nie wskazano dokładnych przepisów dotyczących przedmiotowej sprawy;

5) brak odpowiedzi na pismo z dnia 3 września 2015 r. w sprawie zapytania kto jest organem odwoławczym dla PPIS w L.;

6) zagubienie przez PPIS w L. decyzji PINB w L. w sprawie pozwolenia na użytkowanie obiektu w Grzymalinie;

7) brak zgody organu na udzielanie informacji ustnych, za pomocą poczty elektronicznej.

Odnosząc się do tych zarzutów organ odwoławczy stwierdził, że:

ad. 1) bezsprzecznym jest, że PPIS w rozstrzygnięciu decyzji nr [...] z dnia [...] stycznia 2016 r. zaopiniował pomieszczenia i urządzenia obiektu "gabinetu diagnostyczno-zabiegowego" zlokalizowanego w [...]

pozytywnie w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, tj. zabiegi chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywane w znieczuleniu miejscowym, które nie wymagają hospitalizacji oraz

negatywnie w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, tj. zabiegi chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywane w znieczuleniu ogólnym, które nie wymagają hospitalizacji, a nie "salę operacyjną".

W uzasadnieniu decyzji zaś wskazał, że w części dotyczącej zabiegów chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, które wymagają hospitalizacji podany przez skarżącego zakres świadczeń medycznych, które mają być wykonywane w gabinecie diagnostyczno- zabiegowym "jest tak rozległy, że gabinet ten trzeba traktować jak salę operacyjną", dlatego musi on spełniać wymogi określone w części IX załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 739), tj. dla bloku operacyjnego. Wobec powyższego zarzut ten jest nieuzasadniony;

ad. 2) przywołane w uzasadnieniu decyzji przepisy - część IX załącznika nr 1 rozporządzenia, o którym mowa w pkt. 1), dotyczą bloku operacyjnego, w skład którego wchodzi m. in. sala operacyjna. Organ I instancji zamiennie użył określenia pomieszczenia sali operacyjnej, co nie budzi wątpliwości, że chodzi o pomieszczenia bloku operacyjnego. Zatem i ten zarzut nie zasługuje na akceptację;

ad. 3) analiza materiału dowodowego znajdującego się w aktach sprawy, wskazuje w sposób nie budzący wątpliwości, że w żadnym z załączonych przez odwołującego się rzucie pomieszczeń "gabinetu diagnostyczno- zabiegowego" nie ma "pomieszczenia przygotowawczego dla personelu, wyposażonego w stanowisko chirurgicznego mycia rąk, przez które personel wchodzi do sali operacyjnej", natomiast w sali zabiegowej jest jedno, a nie dwa stanowiska chirurgicznego mycia rąk, jednakże żadnego z tych stanowisk (na sali zabiegowej i w pozostałych pomieszczeniach) nie można traktować zamiennie w stosunku do "pomieszczenia przygotowawczego dla personelu, wyposażonego w stanowisko chirurgicznego mycia rąk, przez które personel wchodzi do sali operacyjnej". Dlatego i ten zarzut jest chybiony;

ad. 4) i ad 5) PPIS zawarł pouczenie, że stronie służy odwołanie do DPWIS. Organ I instancji w sposób wyczerpujący wskazywał obowiązujące przepisy prawa i udzielał odpowiedzi;

ad. 6) faktycznie w dokumentach sprawy cytowana jest decyzja PINB w L., w sprawie pozwolenia na użytkowanie obiektu w [...], niemniej w aktach jej nie ma, jak i nie ma dokumentu wskazującego, że organ otrzymał ją od PINB w L. lub od skarżącego. Wobec tego uzasadnione było uzupełnienie materiału dowodowego o ten istotny dokument celem ustalenia stanu faktycznego;

ad. 7) w aktach sprawy brak dowodu, który potwierdzałby podniesiony zarzut.

Konsultant Wojewódzki w odpowiedzi na przedstawiane pytania pismem z dnia 18 marca 2016 r. oświadczył, że:

1. wymienione zabiegi zarówno diagnostyczne jak i o charakterze zabiegów operacyjnych są zabiegami, które winny być wykonywane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1520), zabiegami chirurgii jednodniowej i że świadczeniodawca udzielający świadczeń powinien spełniać warunki określone w § 4 ust. 5 punkcie 6 tego rozporządzenia.

I tak, zgodnie z rozporządzeniem w ramach zespołu chirurgii jednego dnia należy zapewnić w miejscu udzielania świadczeń blok operacyjny, w skład którego wchodzą:

a) co najmniej jedna sala operacyjna, mająca bezpośrednie połączenie z częścią brudną bloku operacyjnego przeznaczoną do usuwania zużytego materiału, z zachowaniem ruchu jednokierunkowego,

b) śluza dla pacjenta, przez którą pacjent jest dowożony do bloku operacyjnego,

c) śluza szatniowa, przez którą przechodzi personel,

d) śluza materiałowa przeznaczona do dostarczania oraz krótkotrwałego przechowywania czystych i sterylnych materiałów,

e) pomieszczenie przygotowawcze dla personelu wyposażone w stanowisko chirurgicznego mycia rąk, przez które personel wchodzi do sali operacyjnej,

f) pomieszczenie przygotowania pacjenta,

g) stanowisko znieczulenia ogólnego, wyposażone w:

- aparat do znieczulenia ogólnego z respiratorem anestetycznym,

- alarm nadmiernego ciśnienia w układzie oddechowym,

- alarm rozłączenia w układzie oddechowym,

- urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania,

- urządzenie ciągłego pomiaru objętości oddechowych,

- worek samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe,

- źródło tlenu, podtlenku azotu, powietrza i próżni,

- urządzenie do ssania, zestaw do intubacji dotchawiczej,

- defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji,

- wyciąg gazów anestetycznych,

- zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym,

- źródło światła,

- sprzęt do dożylnego podawania leków,

- fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy, aparat do pomiaru ciśnienia krwi,

- monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym z alarmem wartości granicznych,

- pulsoksymetr, kardiomonitor, kapnograf, monitor zwiotczenia mięśniowego, monitor gazów anestetycznych,

- urządzenie do ogrzewania płynów infuzyjnych, urządzenie do ogrzewania pacjenta,

- sprzęt do szybkich oraz regulowanych przetoczeń płynów,

h) sala wybudzeń, o ile nie została zorganizowana poza blokiem operacyjnym, wyposażona w:

- źródła: tlenu, powietrza i próżni,

- aparat do pomiaru ciśnienia krwi,

- kardiomonitor,

- pulsoksymetr,

i) pomieszczenia dla personelu z pomieszczeniem higieniczno-sanitarnym,

j) magazyn sprzętu i aparatury,

k) magazyn czystej bielizny,

l) magazyn brudnej bielizny,

m) pomieszczenie porządkowe

2. prowadzona działalność diagnostyczno- zabiegowa, w której przewiduje się wykonywanie procedur medycznych w znieczuleniu musi być zgodna z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 15) - §1, §2 pkt 1 i 8, § 5,

3. wg przytoczonych uregulowań prawnych dla przedstawionego katalogu rodzaju zabiegów jedynym miejscem ich wykonania są pomieszczenia spełniające wymagania bloku operacyjnego.

4. przedstawione zabiegi zgodnie z obowiązującą wiedzą i standardami powinny odbywać się w znieczuleniu,

5. każdy rodzaj znieczulenia do powyższych zabiegów: znieczulenie ogólne, monitorowana opieka anestezjologiczna, sedacja, znieczulenie przewodowe centralne czy regionalne musi odbywać się na stanowiskach znieczulenia wyposażonych zgodnie z załącznikiem nr 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r.,

6. powyższe rozporządzenie nie wyróżnia stanowisk znieczulenia do znieczuleń ogólnych, regionalnych czy miejscowych ale nakazuje wykonawcy świadczeń posiadać w pełni wyposażone stanowisko znieczulenia w miejscu świadczenia usług diagnostyczno - zabiegowych.

Zważywszy na powyższe - co zostało potwierdzone dowodami znajdującymi się w aktach sprawy, a w szczególności opinią Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla województwa dolnośląskiego oraz na obowiązujące przepisy prawa, tj.:

1. art. 22 ust. 1 i 2, art. 100 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej,

2. część IX załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą,

3. § 4 ust. 5 pkt 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego,

4. §1, §2 pkt 1 i 8, §5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, należy stwierdzić, że pozytywna opinia sanitarna w rozpatrywanej sprawie mogła być wydana tylko na pomieszczenia i urządzenia "gabinetu diagnostyczno- zabiegowego" zlokalizowanego w [...] w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, tj. zabiegi chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywane w znieczuleniu miejscowym, które nie wymagają hospitalizacji. Natomiast w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, tj. zabiegi chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywane w znieczuleniu ogólnym, które nie wymagają hospitalizacji nie mogła być wydana pozytywna opinia ponieważ zabiegi te, w świetle wyżej przywołanych przepisów, mogą być wykonywane wyłącznie w reżimie bloku operacyjnego.

Wobec tego organ odwoławczy stwierdził, że decyzja PPIS została wydana na podstawie prawidłowo ustalonego stanu faktycznego i zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

W skardze do Sądu pełnomocnik skarżącego zarzuciła:

Naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, tj.: art. 100 ust. 4 i 5 w zw. z art. 22 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, § 1, § 2 pkt 1 i 8, § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz § 2, 14, 16 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą wraz z jego IX częścią załącznika nr 1 przez wadliwe uznanie, że skarżący uprawniony jest do udzielania świadczeń zdrowotnych w gabinecie diagnostyczno- zabiegowym położonym w [...] w zakresie zabiegów chirurgii plastycznej oraz estetycznej wykonywanych w znieczuleniu miejscowym", § 4 ust. 5 pkt 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego przez jego błędne zastosowanie i uznanie, że zabiegi chirurgii plastycznej i estetycznej wskazane przez skarżącego podlegają rygorom ustawowym przewidzianym dla świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, pomimo że większość planowanych przez stronę świadczeń medycznych nie jest finansowana ze środków publicznych, naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

- art. 7, 77, 80 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., przez niewyjaśnienie wszystkich istotnych okoliczności w sprawie w zakresie braku spełnienia przez skarżącego wymagań umożliwiających mu udzielanie świadczeń zdrowotnych, tj. zabiegów chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, które nie wymagają hospitalizacji,

- art. 7, 8, 12, 77, 80 k.p.a. przez zaniechanie wyjaśnienia wszystkich okoliczności faktycznych sprawy, w szczególności nieudzielanie niezbędnych informacji skarżącemu w zakresie podstaw prawnych stanowiących przesłanki do pozytywnego zaopiniowania planowanych przez stronę zabiegów chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywanych w znieczuleniu miejscowym oraz ogólnym, niewymagających hospitalizacji oraz prowadzenie postępowania administracyjnego w sposób naruszający zasadę budzenia zaufania uczestników do władzy publicznej przez istotne przedłużanie postępowania administracyjnego, wielokrotne wzywanie do przedkładania kolejnej dokumentacji specjalistycznej, doprecyzowywania złożonego wniosku jak również wydanie w dniu 18 sierpnia 2015 r. przez PPIS w L. wadliwej decyzji nr [...],

- art. 80 k.p.a. przez dowolną ocenę zebranych w sprawie dowodów, w szczególności opinii Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Województwa D. lek med. M. G., która została sporządzona na podstawie niewłaściwego aktu prawnego to jest w oparciu o regulacje prawne przewidziane dla świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych tj. świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego z pominięciem świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,

- art. 80 k.p.a. przez poczynienie błędnych ustaleń na podstawie opinii Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Województwa D. lek med. M.G. i przyjęcie, że skarżący nie spełnił wymagań, aby przeprowadzać zabiegi chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywane w znieczuleniu ogólnym, które nie wymagają hospitalizacji, pomimo że jednoznacznie wskazywała ona na brak rozróżnienia stanowisk znieczuleń ogólnych, regionalnych czy miejscowych, co mogłoby wskazywać, że skarżący uprawniony jest do wykonywania zabiegów chirurgii plastycznej i estetycznej wykonywanych w znieczuleniu miejscowym oraz ogólnym, biorąc pod uwagę pozytywne zaopiniowanie przez PPIS w L. udzielania przez skarżącego świadczeń zdrowotnych w znieczuleniu miejscowym.

Wniosła o uchylenie decyzji w całości oraz decyzji ją poprzedzającej.

W uzasadnieniu skargi podniosła, iż godnie z treścią art. 100 ust. 4 i 5 w zw. z art. 22 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą powinny odpowiadać wymaganiom odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. Powyższe wymagania dotyczą w szczególności warunków; 1) ogólnoprzestrzennych; 2) sanitarnych; 3) instalacyjnych. Natomiast w świetle rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają, odpowiednio do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. Pomieszczenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą lokalizuje się w samodzielnym budynku albo w zespole budynków. Dopuszcza się lokalizowanie pomieszczenia, w którym jest wykonywana praktyka zawodowa w lokalu mieszkalnym, pod warunkiem zapewnienia wyodrębnienia tego pomieszczenia od pomieszczeń innych użytkowników lokalu. Kształt i powierzchnia pomieszczeń podmiotu wykonującego działalność leczniczą umożliwiają prawidłowe rozmieszczenie, zainstalowanie i użytkowanie urządzeń, aparatury i sprzętu, stanowiących jego niezbędne funkcjonalne wyposażenie. Z kolei gabinet diagnostyczno-zabiegowy oznacza pomieszczenie służące do wykonywania zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych o charakterze zabiegowym. Natomiast blok operacyjny składa się z licznych pomieszczeń i znajduje się w szpitalu. W skład bloku operacyjnego wchodzą: 1) co najmniej jedna sala operacyjna, mająca bezpośrednie połączenie z częścią brudną bloku operacyjnego w celu usuwania zużytych materiałów, z zachowaniem ruchu jednokierunkowego; 2) śluza dla pacjenta, przez którą pacjenci są dowożeni i wywożeni z bloku operacyjnego; 3) śluzy szatniowe, przez które przechodzi personel; 4) śluza materiałowa przeznaczona do dostarczania oraz krótkotrwałego przechowywania czystych i sterylnych materiałów; 5) co najmniej jedno pomieszczenie przygotowawcze dla personelu wyposażone w stanowisko chirurgicznego mycia rąk, przez które personel wchodzi do sali operacyjnej; 6) co najmniej jedno pomieszczenie przygotowania pacjenta; 7) co najmniej jedno pomieszczenie dla personelu z pomieszczeniem higienicznosanitarnym; 8) co najmniej jeden magazyn sprzętu i aparatury; 9) co najmniej jeden magazyn czystej bielizny; 10) co najmniej jeden magazyn do krótkotrwałego przechowywania brudnej bielizny; 11) co najmniej jedno pomieszczenie porządkowe.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą określa z kolei standardy postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w zakresie świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji, intensywnej terapii, resuscytacji, leczenia bólu niezależnie od jego przyczyny, a także sedacji, udzielanych przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii, lekarza anestezjologa oraz lekarza w trakcie specjalizacji. Standardy określone w § 9 pkt 5 i 7- 15 w/w rozporządzenia oraz wymagania dotyczące wyposażenia stanowiska znieczulenia określone w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia stosuje się w: 1) ambulatorium lub przedsiębiorstwie, w którym są udzielane stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż świadczenia szpitalne, 2) pomieszczeniach, w których jest wykonywana praktyka zawodowa, - w których są udzielane świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji. Analizując treść tych aktów prawnych bezspornie zauważyć należy, że nie precyzują one w sposób szczegółowy wymogów, jakie powinien spełnić podmiot, który w ramach działalności leczniczej chciałby uzyskać pozytywną opinię sanitarną dla pomieszczeń i urządzenia gabinetu diagnostyczno-zabiegowego w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych tj. zabiegów chirurgii estetycznej i plastycznej wykonywanych w znieczuleniu miejscowym czy też ogólnym.

Przede wszystkim obecnie ustawodawca nie określa minimalnych wielkości powierzchni sali operacyjnej czy gabinetu diagnostyczno-zabiegowego, ani innego pomieszczenia, w którym wykonywane są zabiegi w znieczuleniu ogólnym czy miejscowym, ani też kształtu i minimalnej wysokości. Pomieszczenia te powinny jedynie odpowiadać wymaganiom odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. A ich kształt i powierzchnia powinien umożliwiać prawidłowe rozmieszczenie, zainstalowanie i użytkowanie urządzeń, aparatury i sprzętu, stanowiących jego niezbędne funkcjonalne wyposażenie. Również ustawodawca nie rozróżnia wymagań pomiędzy stanowiskami znieczuleń do znieczuleń ogólnych, regionalnych czy miejscowych. Stanowiska znieczulenia muszą być wyposażone jednakowo zgodnie ze standardami określonymi w rozporządzeniu w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W świetle powyższego bardzo trudno jest, więc podzielić stanowisko zarówno organu I instancji jak również II, w których uznano, że skarżący może wykonywać tylko część planowanych przez siebie zabiegów chirurgii plastycznej oraz estetycznej to jest tylko w znieczuleniu miejscowym, pomimo że zarówno dla znieczulenia miejscowego jak również ogólnego przewidziane są identyczne wymagania sanitarne, co potwierdza w swojej opinii Wojewódzki Konsultant w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Województwa D. Oznacza to bezspornie, że w każdym pomieszczeniu, w którym można wykonywać zabiegi w znieczuleniu miejscowym, można także wykonywać zabiegi w znieczuleniu ogólnym. W związku z tym zaskarżone decyzje są sprzeczne z tymi aktami prawnymi i po części ze sporządzoną opinią wojewódzkiego konsultanta w dziedzinie anestezjologii, którą również należałoby uznać za wewnętrznie sprzeczną.

Na uwagę zasługuje również fakt, że skarżący pismem z dnia 21 grudnia 2015 r. wykonując wezwanie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w L. szczegółowo wskazał zakres świadczeń medycznych, które planuje wykonywać w ramach swojego gabinetu diagnostyczno-zabiegowego. Większość tych świadczeń, takich jak korekta odstających uszu, powiększanie piersi, lifting twarzy, modelowanie konturów twarzy, liposukcja, abdominoplastyka nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Nie są, więc one świadczeniami opieki zdrowotnej finansowanymi w całości lub współfinansowanymi ze środków publicznych. Zabiegi chirurgii plastycznej lub zabiegi kosmetyczne są świadczeniami gwarantowanymi wyłącznie wtedy, gdy są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem jej leczenia. Ponadto nie sposób zaliczyć do zabiegów szpitalnych usługi dotyczące medycyny estetycznej w zakresie botoxu czy stosowania wypełniaczy. Oznaczałoby to, że gdyby skarżący nawet posiadał szpital najnowocześniejszy w Europie dalej nie mógłby wykonywać większości zabiegów gdyż nie znajdują się one w koszyku świadczeń gwarantowanych. W związku z tym brak jest podstaw prawnych, aby wydane decyzje przez organy I oraz II instancji oparte były o treść § 4 ust. 5 pkt 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, gdyż planowane przez stronę zabiegi nie będą finansowane ze środków publicznych a większość z nich może być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych (...).

Organy administracyjne nie dążyły do jednoznacznego wyjaśnienia skarżącemu podstaw prawnych oraz okoliczności, na podstawie, których zaopiniowano negatywnie możliwość świadczenia zabiegów chirurgii estetycznej oraz plastycznej w znieczuleniu ogólnym, które nie wymagają hospitalizacji, pomimo że jak już powyżej wskazano, ustawodawca nie różnicuje wymagań sanitarnych czy w zakresie wyposażania gabinetów dla znieczuleń wykonywanych miejscowo czy ogólnych. Organy w toku postępowania administracyjnego nie wskazywały również braków, które skarżący miałby uzupełnić, aby jego wniosek został pozytywnie zaopiniowany. Pomimo wielu pisemnych próśb skarżącego organy nie współdziałały z nim i nie dążyły do szybkiego wyjaśnienia pojawiających się niejasności prawnych czy też faktycznych. Organy nie udzielały niezbędnych informacji skarżącemu w zakresie podstaw prawnych stanowiących przesłanki do pozytywnego zakończenia sprawy. Zamiast tego wzywały go wielokrotnie do uzupełnienia kolejnych dokumentów dopatrując się sukcesywnie domniemanych braków, co w sposób istotny wpływało na przedłużenia się postępowania. Jednocześnie doprowadziło do naruszenia zasady budzenia zaufania strony do władzy | publicznej przez wydanie w dniu 18 sierpnia 2015 r. przez PPIS w L. wadliwej decyzji nr [...] (...).

DPWIS w sposób dowolny ocenił zebrany w sprawie materiał dowodowy, w szczególności opinię Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Województwa D. lek med. M. G., która została sporządzona na podstawie nieodpowiednich aktów prawnych, to jest w oparciu o regulacje prawne przewidziane dla świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych tj. świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego z pominięciem świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Również sporządzony dokument był wewnętrznie sprzeczny. Przede wszystkim konsultant poczynił wszelkie swoje ustalenia oraz wnioski w oparciu o treść rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, pomimo że planowane zabiegi przez skarżącego nie są objęte refundacją ze środków publicznych jak również nie zawarł on żadnej umowy z NFZ w tym zakresie. Ponadto zadziwiający jest również fakt, że biorąc pod uwagę pakiet planowanych świadczeń skarżącego konsultant nie bazował na treści rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, które swoim zakresem są bardziej zbliżone do zabiegów wykonywanych przez stronę.

Podkreślenia wymaga także fakt, że konsultant w swojej opinii stwierdza, że wszystkie planowane zabiegi przez stronę powinny się odbywać w pomieszczeniu spełniającym wymagania dla bloku operacyjnego. Stwierdzenie to wydaje się być absurdem uwzględniając fakt, że pod pojęciem bloku operacyjnego należy rozumieć wydzieloną część szpitala służącą wykonywaniu operacji w warunkach możliwie największej izolacji od źródeł infekcji, zbliżonych do aseptyki. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w skład bloku operacyjnego wchodzi:

- co najmniej jedna sala operacyjna

- śluza dla pacjenta, przez którą pacjenci są dowożeni i wywożeni z bloku operacyjnego;

- śluzy szatniowe, przez które przechodzi personel;

- śluza materiałowa przeznaczona do dostarczania oraz krótkotrwałego przechowywania czystych i sterylnych materiałów;

- co najmniej jedno pomieszczenie przygotowawcze dla personelu wyposażone w stanowisko chirurgicznego mycia rąk, przez które personel wchodzi do sali operacyjnej;

- co najmniej jedno pomieszczenie przygotowania pacjenta;

- co najmniej jedno pomieszczenie dla personelu z pomieszczeniem higienicznosanitarnym;

- co najmniej jeden magazyn sprzętu i aparatury;

- co najmniej jeden magazyn czystej bielizny;

- co najmniej jeden magazyn do krótkotrwałego przechowywania brudnej bielizny;

- co najmniej jedno pomieszczenie porządkowe.

Bazując więc na opinii konsultanta oznaczałoby to, że jedynym miejscem, w którym strona mogłaby wykonywać planowane zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej oraz estetycznej byłby blok operacyjny, bez względu na to czy byłyby one wykonywane w znieczuleniu ogólnym czy miejscowym. Na tym tle nasuwają się, więc kolejne pytania skarżącego. Dla jakich zabiegów przeznaczone są, więc gabinety diagnostyczno-zabiegowe? Czy zabiegi operacyjne w znieczuleniu ogólnym mogą być wykonywane w prywatnych praktykach? Czy każdy, kto zamierza przeprowadzać zabiegi w znieczuleniu ogólnym musi dysonować blokiem operacyjnym? Czy do usunięcia brodawki na stopie skarżący musi mieć blok operacyjny z całym zapleczem? Czy wystarczy do tego gabinet zabiegowy? Czy jakiekolwiek ze świadczeń, które strona planuje wykonywać w zakresie planowanych zabiegów, może być wykonywane w gabinecie diagnostyczno- zabiegowym? Według konsultanta wszystkie muszą być wykonywane na bloku operacyjnym, co niewątpliwie wydaje się być niedorzeczne biorąc pod uwagę ilość pomieszczeń wchodzących w skład bloku operacyjnego.

Ponadto, jak już wcześniej wskazano, opinia konsultanta jest wywnętrzenie sprzeczna i wzajemnie sobie zaprzecza. Konsultant stwierdza, że rozporządzenie Ministra Zdrowia nie wyróżnia znieczuleń ogólnych czy miejscowych a jedynie konieczne jest w pełni wyposażone stanowisko znieczulenia. Oznaczałoby to, że w każdym pomieszczeniu, w którym można wykonywać zabiegi w znieczuleniu miejscowym, można także wykonywać zabiegi w znieczuleniu ogólnym. Co z kolei prowadzi do konkluzji, że posiadając pozytywną opinię do wykonywania zabiegów w znieczuleniu miejscowym strona automatycznie uprawniona jest do wykonywania zabiegów w znieczuleniu ogólnym. Konsultant jednak wbrew powyżej wskazanym wywodom uznał, naruszając zasady logicznego rozumowania, że skarżący nie może otrzymać pozytywnej opinii w zakresie świadczenia usług zdrowotnych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, niewymagających hospitalizacji.

Reasumując: skarżący do dnia dzisiejszego nie wie, jaki zakres zabiegów może wykonywać. Nie wie również, na jakiej liście wykonywanych zabiegów oparł swoje ustalenia PPIS w L.. Do dnia dzisiejszego strona nie ma pojęcia, jaki według PPIS czy DPWIS powinien być kształt pomieszczeń i ich wielkość. Do dnia dzisiejszego nie wie również jakie wnioskodawca ma spełnić warunki, aby ostatecznie PPIS zgodził się na rozpoczęcie jego działalności leczniczej (...).

W odpowiedzi na skargę DPWIS wniósł o jej oddalenie w całości. Organ odwoławczy wskazał, że w § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w definicji gabinetu diagnostyczno - zabiegowego, ustawodawca ograniczył się jedynie do określenia, że są to "pomieszczenia służące do wykonywania zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych o charakterze zabiegowym", co spowodowało trudności przy wydawaniu opinii sanitarnej (decyzji) - brak określenia, które świadczenia zdrowotne są zabiegami diagnostycznymi lub terapeutycznymi o charakterze zabiegowym. Organ II instancji celem szczegółowego wyjaśnienia zaistniałych wątpliwości wystąpił do Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla województwa dolnośląskiego o zajęcie stanowiska w sprawie możliwości wykonywania zabiegów (o których mowa wyżej) w gabinecie diagnostyczno - zabiegowym" skarżącego. Konsultant Wojewódzki w odpowiedzi uznał, że zabiegi, które chce wykonywać skarżący są zabiegami chirurgii jednodniowej i są skatalogowane w załączniku nr 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, nadto że muszą być wykonywane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą Konsultant Wojewódzki stanął na stanowisku, że:

- zabiegi, które chce wykonywać skarżący są zabiegami chirurgii jednodniowej

- blok operacyjny jest miejscem dla wykonywania zabiegów określonych przez skarżącego,

- wyżej wymienione zabiegi zgodnie z obowiązującą wiedzą i standardami powinny odbywać się w znieczuleniu,

- każdy rodzaj znieczulenia do tych zabiegów: znieczulenie ogólne, monitorowana opieka anestezjologiczna, sedacja, znieczulenie przewodowe centralne czy regionalne musi odbywać się na stanowiskach znieczulenia wyposażonych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą i że cytowane rozporządzenie nie wyróżnia stanowisk znieczulenia do znieczuleń ogólnych, regionalnych czy miejscowych ale nakazuje wykonawcy świadczeń posiadać w pełni wyposażone stanowisko znieczulenia w miejscu świadczenia usług diagnostyczno- zabiegowych.

Zważywszy na rodzaj i zakres świadczeń medycznych, jakie skarżący zamierza wykonywać organ II instancji w całości podzielił stanowisko Konsultanta Wojewódzkiego i dodatkowo wskazuje, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego zabiegi chirurgii jednodniowej są wykonywane w trybie leczenia jednego dnia (§ 4 ust.5 pkt 6), który zdefiniowany jest jako "udzielanie świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godziny (§ 2 pkt 4). W art. 2 ust. 1 pkt 11 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej tj. definicji świadczenia szpitalnego ustawodawca postanowił, że "świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym" 24 godzin". W związku z powyższym określając wymogi dla działalności planowanej przez skarżącego DPWIS we W. wziął pod uwagę zapisy załącznika nr 3 "Szczegółowe wymagania, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia szpitala jednodniowego" oraz wymogi określone w części I ust. 2, części II i IX załącznika nr 1, z wyjątkiem wózka - wanny, o którym mowa w części I ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Odnosząc się do zarzutów naruszenia prawa materialnego należy wskazać, że organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej wydają opinię sanitarną dla podmiotu, który zamierza wykonywać działalność leczniczą jako podmiot leczniczy - na podstawie art. 100 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w której stwierdzają spełnienie lub niespełnienie warunków, o których mowa w art. 22 tejże ustawy, tj. czy pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają wymaganiom (ogólnoprzestrzennym, sanitarnym, instalacyjnym) odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. I tak, ustawodawca nie różnicuje tych wymagań dla publicznych i niepublicznych podmiotów wykonujących działalność leczniczą i nie ustanawia także innych delegacji prawnych dla wydania opinii sanitarnych dla publicznych i niepublicznych podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Trudno zatem jest zgodzić się z tezą skarżącego, że zabiegi wykonywane w niepublicznych placówkach, czyli niefinansowanych z budżetu państwa, mają być wykonywane przy zachowaniu innych standardów niż te, które zostały określone dla świadczeń gwarantowanych. Chybione jest także stanowisko skarżącego wyrażone w uzasadnieniu skargi, że opinia Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii została oparta na nieodpowiednich aktach prawnych. Skarżący twierdzi, że Konsultant wydając opinię powinien wziąć pod uwagę przede wszystkim zapisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 357). Nie sposób jest zgodzić się z takim stanowiskiem albowiem zakres świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (załącznik nr 3 rozporządzenia), nie ujmuje zabiegów jakie planuje wykonywać skarżący (poza nielicznymi jak np. botoks). Należy wskazać, że skarżący zajmując powyższe stanowisko nie podał, które świadczenia miałby wykonywać w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (...).

Odnosząc się do zarzutów naruszenia prawa procesowego należy zaznaczyć, że z dokumentów znajdujących się w aktach sprawy wynika, że organ podjął wszystkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego. Stan faktyczny sprawy został w sposób wnikliwy i wyczerpujący ustalony (liczna korespondencja ze skarżącym, wystąpienie o opinię do konsultanta). Bezspornym jest, że w związku z brakiem jednoznacznej definicji "gabinetu diagnostyczno- zabiegowego" niezbędne było zasięgnięcie opinii specjalisty, tj. Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Brak jest także podstaw do tezy, że organ nie dokonał wnikliwej oceny jego opinii, o czym świadczy to co wyżej. Zaznaczyć należy, że na każdym etapie postępowania skarżący był informowany o swoich prawach (dostępność akt, zawiadomienie o zebraniu materiału dowodowego, pouczenie w decyzji, pouczenie w postanowieniach) oraz jakie podstawy prawne są przesłanką dla rozstrzygnięcia sprawy (decyzja).

Skarżący podnosi także naruszenie art. 107 § 3 k.p.a., ale nie podał na czym to naruszenie polega, a zdaniem organu uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi § 3 art. 107 k.p.a. (...). Wobec tego także jest chybiony zarzut naruszenia prawa procesowego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie jest zasadna.

Stosownie do art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1647) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Zgodnie zaś z art. 3 § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tj. Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.) dalej: ppsa, sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie; obejmuje ona m.in. orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne.

Osoba zamierzająca prowadzić działalność w zakresie ochrony zdrowia powinna spełniać szereg warunków określonych w przepisach ustawy, o jakiej mowa w części wstępnej uzasadnienia. W szczególności zaś posiadać pełne prawo wykonywania zawodu oraz dysponować pomieszczeniem w którym będą udzielane świadczenia zdrowotne (...) oraz uzyskać opinię właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o spełnieniu warunków wymaganych przy udzielaniu określonych świadczeń zdrowotnych, a także świadczeń udzielanych w zakresie wymienionym w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2015 r., poz. 464).

Art. 22 ust. 1 ustawy stanowi, że pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają wymaganiom odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. Dalsze ustępy tego artykułu (ust.3 i 4) zawierają upoważnienia dla Ministra Zdrowia do wydania przepisów wykonawczych w zakresie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

W oparciu o upoważnienie zawarte w art. 22 ust. 3 zostało wydane rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, które weszło w życie z dniem 1 lipca 2012 r.

Wydane w sprawie opinie odnoszą się do wniosku skarżącego z dnia 29 lipca 2015 r. uzupełniającego pismo z dnia 21 grudnia 2016 r., w którym wymienione zostały świadczenia zdrowotne planowane przez wnioskodawcę. Dotyczyły one: głowy, klatki piersiowej, brzucha, kończyn dolnych i górnych i narządów płciowych.

Organ I instancji rozróżnił w swojej opinii zabiegi chirurgii plastycznej i estetycznej w znieczuleniu miejscowym niewymagające hospitalizacji i wykonywanie ich w stanie sanitarno-technicznym pomieszczeń i urządzeń gabinetu diagnostyczno-zabiegowego skarżącego zaopiniował pozytywne. Stwierdził, iż stan ten odpowiada szczegółowym wymaganiom, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, określonym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 739). Spełnione zostały wymagania, o jakich mowa w art. 22 ustawy o działalności leczniczej.

Negatywną opinię natomiast uzyskały zabiegi, które miałyby być wykonywane w tym gabinecie w znieczuleniu ogólnym. PPIS stwierdził bowiem, że podany przez lekarza zakres świadczeń medycznych, które mają być udzielane w gabinecie jest tak rozległy, że gabinet ten trzeba traktować jak salę operacyjną. Natomiast stan sanitarno-techniczny pomieszczeń i urządzeń gabinetu nie spełnia wymogów dotyczących sal operacyjnych określonych w części IX zał. Nr 1 do wspomnianego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. przede wszystkim brak pomieszczenia przygotowanego dla personelu wyposażonego w stanowisko chirurgicznego mycia rąk, przez które personel wchodzi do sali operacyjnej. Nie są zatem spełnione wszystkie wymagania, o których mowa w art. 22 ustawy o działalności leczniczej, dotyczące w szczególności warunków ogólno-przestrzennych, sanitarnych i instalacyjnych, które muszą być spełnione przy wykonywaniu zabiegów chirurgii plastycznej i estetycznej w znieczuleniu ogólnym nie wymagających hospitalizacji. To spowodowało, że w tej części świadczenia zamierzone przez skarżącego nie mogły uzyskać pozytywnej opinii.

Rozpoznając odwołanie skarżącego od negatywnej opinii PPIS organ odwoławczy oparł się na stanowisku Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla województwa dolnośląskiego, zawartych w jego piśmie z dnia 18 marca 2016 r. Konsultant stwierdził w nim, że przedstawiona lista zabiegów terapeutycznych ma charakter zabiegów skatalogowanych, wymienionych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w zał. nr 1, jako wykaz świadczeń gwarantowanych – scharakteryzowanych procedurami medycznymi. Powyższe zabiegi zarówno diagnostyczne jak i o charakterze zabiegów operacyjnych są zabiegami, wg wyżej cytowanego rozporządzania MZ, chirurgii jednodniowej. Natomiast świadczeniodawca udzielający świadczeń gwarantowanych, o których mowa w §3 ust. 1, w trybie leczenia jednego dnia, powinien w ramach chirurgii jednego dnia zapewniać w miejscu udzielania świadczeń blok operacyjny wyszczególniając co wchodzi w jego skład. Ponadto prowadzona działalność diagnostyczno-zabiegowa w której przewiduje się wykonywanie procedur medycznych w znieczuleniu musi być zgodna z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Według przytoczonych uregulowań prawnych dla przedstawionego katalogu rodzaju zabiegów jedynym miejscem wykonywania jest pomieszczenie spełniające wymagania dla bloku operacyjnego. Przedstawione zabiegi zgodnie z obowiązującą wiedzą i standardami powinny odbywać się w znieczuleniu. Każdy rodzaj znieczulenia do tych zabiegów: znieczulenie ogólne monitorowana opieka anestezjologiczna, sedacja, znieczulenie przewodowe centralne czy regionalne musi odbywać się na stanowiskach znieczulenia wyposażonych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zał. nr 1. Zarządzenie nie wyróżnia stanowisk znieczulenia do znieczuleń ogólnych, regionalnych czy miejscowych, ale nakazuje wykonawcy świadczeń posiadać w pełni wyposażone stanowisko znieczulenia w miejscu świadczenia usług diagnostyczno-zabiegowych.

Organ odwoławczy, opierając się na tym stanowisku zasadnie zatem stwierdził, że w zakresie świadczeń zdrowotnych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, które nie wymagają hospitalizacji nie mogła być wydana pozytywna opinia ponieważ zabiegi te, w świetle powołanych przepisów przez Konsultanta Wojewódzkiego, mogą być wykonywane wyłącznie w reżimie bloku operacyjnego.

Można się też w zupełności zgodzić z wcześniejszymi stwierdzeniami DPWIS odnoszącymi się do postępowania i orzeczenia organu I instancji, iż organ ten uznał zakres świadczeń medycznych, które miałyby być wykonywane w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym, za tak rozległy, że gabinet ten powinien spełniać wymogi określone w części IX załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, tj. dla bloku operacyjnego. Przepisy te dotyczą bloku operacyjnego, w skład którego wchodzi m.in. sala operacyjna. Organ I instancji zamiennie użył określenia pomieszczenia sali operacyjnej i nie budzi wątpliwości, że chodzi o pomieszczenia bloku operacyjnego.

Można w tym miejscu dodać, że stanowisko Konsultanta Wojewódzkiego w tej sprawie zostało wywołane wątpliwościami organu odwoławczego związanymi z tym, że obowiązujące przepisy prawa nie pozwalają w sposób jednoznaczny określić czy w gabinecie diagnostyczno-zabiegowym można wykonywać świadczenia medyczne wymienione przez skarżącego. Przepis § 2 pkt 1 rozporządzenia z dnia 26 czerwca 2012 r. bowiem definiując gabinet diagnostyczno-zabiegowy ograniczył się jedynie do określenia, że jest to pomieszczenie służące do wykonywania zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych o charakterze zabiegowym, co spowodowało trudności przy wydawaniu opinii sanitarnej.

Organ odwoławczy, podzielając stanowisko Konsultanta Wojewódzkiego w tym względzie, słusznie dodał, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych zakresem leczenia szpitalnego zabiegi chirurgii jednodniowej są wykonywane w trybie leczenia jednego dnia (§4 ust. 5 pkt 6), zdefiniowanych jako udzielanie świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin. W związku z tym, wskazując wymogi, jakie skarżący powinien spełniać w swej działalności, uwzględnił postanowienia zał. nr 3: "Szczegółowe wymagania, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia szpitala jednodniowego" oraz wymogi określone w części I ust. 2, części II i IX zał. nr 1, z wyjątkiem wózka - wanny, o którym mowa w części I ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. (...).

Przekonuje także argument DPWIS, że prawodawca nie różnicuje omawianych wymagań dla publicznych i niepublicznych podmiotów wykonujących działalność leczniczą jak i opinii dla publicznych i niepublicznych podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Nie można więc zgodzić się ze skarżącym, że zabiegi wykonywane w niepublicznych placówkach czyli niefinansowanych z budżetu państwa mają być wykonywane przy zachowaniu innych standardów niż te, które zostały określone dla świadczeń gwarantowanych.

Skarżący przy tym zarzuca, że opinia Konsultanta została oparta na odpowiednich aktach prawnych. Twierdzi bowiem, że powinien on wziąć pod uwagę przede wszystkim rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 357). Tymczasem zakres świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (zał. nr 3 rozporządzenia), nie obejmuje zabiegów, jakie planuje wykonywać skarżący (poza nielicznymi, np. botoks). Skarżący nie wskazał nadto, które ze świadczeń miałby wykonywać w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Za niezasadny należy uznać także zarzut braku kompetencji Konsultanta Wojewódzkiego do określenia jakie zabiegi chirurgii plastycznej i w jakim znieczuleniu można wykonywać w gabinecie diagnostyczno- zabiegowym. Trafnie w tym względzie stwierdza organ odwoławczy, iż zgodnie z art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r., poz. 126) konsultanci wykonują zadania opiniodawcze, doradcze i kontrolne dla organów administracji rządowej. Natomiast określenie "chirurgia jednodniowa" lub jednego dnia jest pojęciem powszechnie stosowanym więc brak prawnej definicji tego pojęcia nie może być argumentem na nierzetelność opinii Konsultanta Wojewódzkiego.

Reasumując: nie można organom obu instancji skutecznie zarzucić, że nie wyjaśniły wszechstronnie okoliczności sprawy, niezbędnych do opiniowania wniosku skarżącego.

Świadczy o tym zwłaszcza stanowisko Konsultanta Wojewódzkiego w sprawie zajęte skutkiem czynności organu odwoławczego. Wziąwszy je pod uwagę, a nadto wywody zawarte w obu opiniach organu wyspecjalizowanego, mającego stosowną wiedzę (należy zauważyć, że organ I instancji orzeka podobnie, choć bez szerszego umotywowania swego rozstrzygnięcia, jak Konsultant Wojewódzki), Sąd uznał, że odpowiadają one przepisom powszechnie obowiązującego prawa, zwłaszcza art. 107 §3 kpa. Sądowa kontrola tego rodzaju decyzji-opinii bowiem sprowadza się do skontrolowania, czy zostały one należycie umotywowane. Sąd nie może natomiast kontrolować samej opinii ograniczając się do badania, czy nie stoi ona w sprzeczności z obowiązującym prawem.

Zarzuty skargi w świetle materiału zebranego przez organy inspekcji sanitarnej i oceny tego materiału przekonująco wyrażonej w szczególności przez organ odwoławczy, nie zasługują na uwzględnienie.

Skargę więc Sąd oddalił w całości na podstawie art. 151 ppsa.

PM 17.02.2017