Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1818/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-01-30 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Tadeusz Nowak, , Sędzia WSA Mariola Kowalska, Sędzia WSA Bożena Więch Baranowska (spr.), , Protokolant Mariusz Gąsiński-Goc, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 stycznia 2007 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji zabiegu chirurgicznego. I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji i poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] wydaną dnia [...] czerwca 2006 r. na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 w związku z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustalił, że K. K. nie ma prawa do refundacji przebytego leczenia w Centrum Medycznym [...]

w W.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że wnioskująca mogła uzyskać świadczenie w postaci operacji [...] w ramach zawartych umów z narodowym Funduszem Zdrowia, a więc nieodpłatnie w placówkach które zawarły te umowy.

Ponieważ podpisała umowę z Centrum Medycznym [...] podjęła decyzję

o poddaniu się leczeniu poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

Odwołanie od tej decyzji wniosła K. K., podając że w momencie wykonywania zabiegu operacji [...], została poinformowana, że żaden ze szpitali [...] nie ma podpisanej umowy z Funduszem Zdrowia i że może to nastąpić za kilka miesięcy. Wobec tego podjęła decyzję o przeprowadzeniu operacji w Centrum [...].

Za zabieg zapłaciła [...] zł, a ponieważ jest ubezpieczona wnosi o zwrot poniesionych kosztów.

Po rozpatrzeniu odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją

nr [...] wydaną dnia [...] sierpnia 2006 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24

i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu organ odwoławczy podał, że na podstawie art. 132 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), podstawą udzielania świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zgodnie z art. 30 ww. ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Na podstawie art. 20 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Ponadto zgodnie z art. 20 ust. 7 powołanej ustawy, w sytuacji gdy aktualna ocena stanu zdrowia pacjenta wskazuje na konieczność przeprowadzenia interwencji medycznej w terminie wcześniejszym, świadczeniodawca może ustalić nowy termin wykonania zabiegu. Podstawę podjęcia przez świadczeniodawcę decyzji

o wcześniejszym terminie wykonania świadczenia stanowią względy medyczne.

Centrum Medyczne [...] w W. zawarło w roku 2005 r. umowę na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia, w ramach oddziału chirurgu urazowo -ortopedycznej. Pomimo tego, K. K. podjęła decyzję wykonania zabiegu poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego tj. w trybie komercyjnym.

Powyższe potwierdza przesłana przez Centrum Medyczne [...] w W. kopia umowy zawarta w dniu [...]., pomiędzy K. K. a Centrum Medycznym [...] dotycząca przeprowadzenia operacji na zlecenie pacjenta. O wyrażeniu zgody na wykonanie operacji ortopedycznej świadczy podpis ubezpieczonej K. K. złożony pod ww. umową. Z uwagi na powyższe brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniosła K. K. podnosząc, że placówki opieki zdrowotnej do których się zwracała informowały, że nie mają podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia i sytuacja taka będzie trwała jeszcze przez kilka miesięcy. Ponieważ skarżąca opiekuje się niepełnosprawnym mężem, a choroba uniemożliwiała jej sprawowanie tej opieki zdecydowała się przeprowadzić operację [...] płacąc za jej wykonanie.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc

o jej oddalenie, podtrzymał argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sąd administracyjny sprawuje kontrolę jedynie legalności zaskarżonych decyzji, a więc prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa i może takie decyzje uchylić

lub stwierdzić ich nieważność, gdy naruszają przepisy prawa materialnego

lub procesowego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy - art. 145 ustawy z dnia

30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U.

nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Zgodnie zaś z art. 134 § 1 cytowanej wyżej ustawy Sąd administracyjny rozstrzyga w granicach danej sprawy ni będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Tak więc, dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji Sąd może uwzględnić skargę także ze względu na inne uchybienia niż te, które podnosiła

w skardze strona.

Taka sytuacja ma miejsce w niniejszej sprawie, a podstawę rozstrzygnięcia stanowią okoliczności, które Sąd winien wziąć pod uwagę z urzędu.

Przedmiotem kontroli Sądu w rozpoznawanej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006 r., którą utrzymał w mocy decyzję organu I instancji wydaną dnia [...] czerwca 2006 r. na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 w związku z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych odmawiającą zwrotu poniesionych kosztów zabiegu chirurgicznego.

Zdaniem Sądu zaskarżona decyzja oraz decyzja organu I instancji zostały wydane bez podstawy prawnej, co stanowi przesłankę do stwierdzenia ich nieważności określoną w art. 156 § 1 pkt 2 kpa.

W literaturze oraz orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że przez "brak podstawy prawnej" należy rozumieć takie sytuacje, gdy: decyzja wydana została poza sferą regulacji prawnej, gdy wydanie decyzji administracyjnej nastąpiło w sferze stosunków cywilnoprawnych, gdy przy wydawaniu decyzji administracyjnej oparto się na przepisach materialnych odnoszących się co stanów faktycznych zupełnie odmiennych od tych, które występują w danej sprawie,

gdy wydano decyzję w sprawie, w której przewidziana jest inna forma działania,

gdy decyzja została wydana w oparciu o przepisy aktu normatywnego, w którym organ przekroczył upoważnienie lub go nie posiadał oraz gdy wydanie decyzji zostało oparte na akcie nie będącym aktem powszechnie obowiązującym (vide wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 8.02.1983 r. I SA 1294/82, wyroki NSA z dnia 24.03.1993 III SA 11/91; z dnia 9.06.1993 r. I SA 1729/92: H. Poleszak "Stwierdzenie nieważności decyzji administracyjnej w postępowaniu przed NSA ,N.P. 1984, nr 1

s. 22-23).

W rozpoznawanej sprawie kontrolowana decyzja organu I instancji jako podstawę materialnoprawną wskazuje art. 107 ust. 5 pkt 16 w związku z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zdaniem składu orzekającego, ani przepisy wskazane przez organ jako podstawa rozstrzygnięcia, ani też żaden inny przepis w/w ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem, prawa do żądania zwrotu kosztów poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy.

W zakresie tym nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie.

Wobec tego żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków w ustawie określonych, nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do wszczęcia i prowadzenia postępowania administracyjnego oraz wydania decyzji w tej sprawie.

Wobec powyższego należy uznać, że wydanie decyzji administracyjnej

o odmowie refundacji kosztów opieki zdrowotnej nie znajduje podstaw w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych, co powoduje, że zaskarżona decyzja i decyzja organu

I instancji dotknięte są wadą wymienioną w art. 156 § 1 pkt 2 kpa, co musi skutkować stwierdzeniem ich nieważności.

Z tych względów na podstawie art. 145 § 2 pkt 2, art. 134 i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U.

nr 153, poz. 1270 ze zm.) Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.