Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1484/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-01-05 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 2 ust. 1, art. 40.
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 156
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędziowie Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Sędzia WSA Dorota Wdowiak Protokolant Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 stycznia 2010 r. sprawy ze skargi A. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] w przedmiocie stwierdzenia nieważności decyzji oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] czerwca 2009 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz art. 138 § 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania A. B., utrzymał w mocy decyzję własną z dnia [...] marca 2009 r. odmawiającą stwierdzenia nieważności decyzji [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie przedłużenia ważności zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze na wkładkę do aparatu słuchowego (jedna sztuka).

W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wyjaśnił, iż [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, na wniosek A. B. z dnia [...] stycznia 2008 r. przedłużył ważność zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze na wkładkę do aparatu słuchowego (jedna sztuka) do dnia 9 kwietnia 2008 r. Jednocześnie, w oparciu o rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732 ze zm.), zmienił limit ceny oraz naliczył refundację informując o tym zainteresowaną pismem z dnia 17 stycznia 2008 r. Rozpoznając odwołanie A. B. wniesione od powyższego pisma, [...] Oddział Wojewódzki NFZ, pismem z dnia [...] lutego 2008 r. poinformował w/w o przyczynach i podstawie prawnej sposobu potwierdzenia przedmiotowego zlecenia oraz o tym, iż sposób potwierdzenia nie jest równoznaczny z wydaniem decyzji. Na pismo to zainteresowana wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w [...], który postanowieniem z dnia 30 maja 2008 r. odrzucił skargę (Sygn. akt II SA/Sz 343/08) kwalifikując jednocześnie pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego z dnia 13 lutego 2008 r. jako decyzję organu I instancji, Sąd ten wskazał, iż stronie przysługuje odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

W tej sytuacji A. B. w dniu [...] grudnia 2008 roku zwróciła się, do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o stwierdzenie nieważności decyzji [...] Oddziału Wojewódzkiego.

Na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2009 r., odmawiającą stwierdzenia nieważności decyzji [...] Oddziału Wojewódzkiego, zainteresowana wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Ponieważ decyzja ta zawierała wadliwe pouczenie o środkach zaskarżenia, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpatrzył skargę A. B. jako wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Organ podniósł, iż zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie. W ust. 5 tego przepisu ustawodawca wprowadził ograniczenie w finansowaniu ze środków publicznych wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych oraz określił udział własny świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteria ich przyznawania, okresy użytkowania, a także wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi podlegające naprawie w zależności od wskazań medycznych, oraz wskazał Ministra Zdrowia jako organ właściwy do określenia ww. wykazu.

Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze, w zakresie i na zasadach przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz. U. Nr 276, poz. 2739 ze zm.) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732 ze zm.) .

Zgodnie z załącznikiem nr 2 Lp. 6 lit. a do w/w rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r., dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki mają prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w aparat słuchowy na przewodnictwo powietrza lub kostne przy jednostronnym lub obustronnym ubytku słuchu -raz na 5 lat. Natomiast dorośli ponoszą 30% udziału własnego w cenie nabycia. Jednocześnie zgodnie z załącznikiem nr 2 lp. 6 lit. a limit ceny na zakup aparatu słuchowego na przewodnictwo powietrza dla dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki wynosi 1.500 zł, natomiast dla osób dorosłych - 800 zł.

Prezes wskazał, iż zlecenie na środki pomocnicze traci ważność po upływie 90 dni od daty jego wystawienia licząc włącznie do dnia przyjęcia go do realizacji.

Ponieważ A. B. 12 listopada 2007 roku ukończyła 26 lat, [...] Oddział Wojewódzki NFZ potwierdził ponownie zlecenie na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze na zasadach obowiązujących osobę dorosłą.

Organ stwierdził, iż w rozpoznawanej sprawie nie występowała żadna z przesłanek nieważności postępowania administracyjnego enumeratywnie wymienionych w art. 156 § 1 k.p.a.

W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, A. B., zwana dalej skarżącą, wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i decyzji ją poprzedzającej oraz zasądzenie kosztów postępowania.

W uzasadnieniu skargi skarżąca podniosła m.in., iż pismem (decyzją) Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...], dokonał zmiany decyzji z dnia [...] października 2007 roku, która stała się prawomocna i podlegała wykonaniu. W ocenie skarżącej wadą kwalifikowaną był brak zgody strony na zmianę decyzji ostatecznej, na mocy której skarżąca nabyła określone prawo tj. prawo dotyczące refundacji kosztów zakupu aparatu w innej wysokości. Zdaniem skarżącej do źródeł prawa nie można zaliczyć zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie których została wydana decyzja z dnia [...] lutego 2008 r. Decyzja utrzymująca w mocy zaskarżoną decyzję przywołuje argumenty decyzji poprzedzającej i nie ustosunkowuje się do zarzutów odnoszących się do braku zgody strony na zmianę decyzji. Ponadto organ nie dokonał rozważań prawnych zakresie ostateczności decyzji i z jakim momentem skarżąca nabyła prawa.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszy Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał dotychczasową argumentację.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja jak również decyzja ją poprzedzająca nie naruszają prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia.

W działaniu organu rozstrzygającego w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoby objęte powszechnym- obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, czyli między innymi skarżąca, mają prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach w niej określonych.

W rozpoznawanej sprawie zastosowanie miał przepis art. 40 w/w ustawy określający między innymi zasady zaopatrzenia w środki pomocnicze, które przysługują świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Na podstawie ust. 5 tego artykułu obowiązującego w dacie wydania zaskarżonej decyzji, Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określił, w drodze rozporządzenia, szczegółowy wykaz wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteria ich przyznawania oraz okresy użytkowania.

Należy podkreślić, iż organy Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdzając prawo ubezpieczonego do zaopatrzenia w wyroby medyczne wskazane w art. 40 oraz w rozporządzeniach wydanych na jego podstawie, nie mają żadnego luzu decyzyjnego. Mogą działać jedynie w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami prawa.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz. U. Nr 276, poz. 2739 ze zm.) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732 ze zm.) zostały wydane na podstawie w/w art. 40 ust 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Z załącznika nr 2 Lp. 6 lit. a do rozporządzenia w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki jednoznacznie wynika, iż dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki mają prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w aparat słuchowy na przewodnictwo powietrza lub kostne przy jednostronnym lub obustronnym ubytku słuchu - raz na 5 lat. Natomiast dorośli ponoszą 30% udziału własnego w cenie nabycia.

Jednocześnie zgodnie z załącznikiem nr 2 lp. 6 lit. a limit ceny na zakup aparatu słuchowego na przewodnictwo powietrza dla dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki wynosi 1.500 zł, zaś dla osób dorosłych limit ten wynosi 800 zł.

Jak wynika z § 19 pkt 9 Zarządzenia Nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 września 2007 roku wydanego na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 159 ust. 2 omawianej ustawy, zlecenie na środki pomocnicze traci ważność po upływie 90 dni od daty jego wystawienia.

A zatem należy zgodzić się z organem, iż prawo do refundacji w określonej wysokości ma określony zakres czasowy. Ponieważ zlecenie wystawione skarżącej nie zostało zrealizowane w terminie 90 dni od daty wystawienia, utraciło ono ważność. W tej sytuacji, wydając na wniosek skarżącej nowe zlecenie, organ zobowiązany był uwzględnić fakt, iż ukończyła ona 26 lat. W tej sytuacji, zgodnie z wskazanymi wyżej przepisami, przedmiotowy wniosek został potwierdzony na zasadach obowiązujących osoby dorosłe. W ocenie Sądu nie ma racji skarżąca, iż organ dokonał zmiany prawomocnej decyzji bez zgody strony, albowiem, z uwagi na terminowy charakter zlecenia, zmiana wysokości uprawnienia nastąpiła z mocy prawa.

Reasumując powyższe, należy uznać za prawidłowe stanowisko organu, iż w rozpoznawanej sprawie nie wystąpiły przesłanki nieważności wymienione w art. 156 k.p.a.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które Sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 53, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w sentencji.