Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1314/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-10-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.42 j ust.1 i 2, art.31 d
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art.151
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka - Klimas Sędziowie Sędzia WSA Grzegorz Nowecki (spr.) Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 października 2018 r. sprawy ze skargi M.T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2018 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na badania poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu oddala skargę


UZASADNIENIE

Sygnatura akt : VI SA/Wa 1314/18

Uzasadnienie

Zaskarżoną decyzją nr [...] z dnia [...] maja 2018 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także "Prezes NFZ") na podstawie art. 42j ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 23 z późn. zm.) odmówił skierowania M. T. (dalej "Skarżąca") do przeprowadzenia testu molekularnego MammaPrint poza granicami kraju (dalej "badanie") oraz nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu próbki materiału diagnostycznego do miejsca wykonania badania.

Do wydania zaskarżonej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym:

Skarżąca w dniu 22 maja 2017 r. złożyła do Prezesa NFZ wniosek o nr. identyfikacyjnym [...], dotyczący przeprowadzenia testu molekularnego MammaPrint poza granicami kraju w Agendia NV, Science Park 406, 1098XH, A. Holandia oraz pokrycia kosztów transportu próbki materiału diagnostycznego do miejsca wykonania ww. badania. Przedmiotowy wniosek wypełnił dr hab. n. med. T. P., specjalista onkologii klinicznej z Poradni Chemioterapii z [...]. Centrum Onkologii w [...]., który w części III wniosku wskazał, iż u Skarżącej rozpoznano raka piersi lewej, stan po mastektomii prostej z biopsją węzła chłonnego wartowniczego wraz z rekonstrukcją z zastosowaniem endoprotezy. W badaniu histopatologicznym stwierdzono u pacjentki dwuogniskowy rak naciekający NST (G3). W opinii ww. specjalisty przeprowadzenie wnioskowanego badania umożliwiłoby ustalenie wskazań do systemowego leczenia uzupełniającego pacjentki, tj. hormonoterapii.

W związku z powyższym oraz z uwagi na fakt, iż w Polsce nie ma możliwości wykonania badania MammaPrint, lekarz wnioskujący uznał za konieczne przeprowadzenie wnioskowanego świadczenia, w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku, tj. Agendia NV, Science Park 406, 1098XH A., Holandia. Przeprowadzając analizę wniosku, Prezes NFZ korzystając z przysługującego mu upoważnienia wynikającego z treści § 6 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz. 1551) zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie wydawania zgody", zwrócił się do dr n. med. B. J., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie onkologii klinicznej dla województwa [...] oraz dr n. med. J. M., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie patomorfologii dla województwa [...], z prośbą o zajęcie stanowiska w kwestii wnioskowanego świadczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości jego przeprowadzenia na terenie kraju oraz ewentualnej zasadności wykonania świadczenia za granicą, a także o potwierdzenie, iż jest to świadczenie gwarantowane i wskazanie koszyka świadczeń, w którym świadczenie to jest wykazane.

W odpowiedzi na powyższe, pismem z dnia 8 czerwca 2017 r., dr n. med. J. M. poinformowała, iż zgodnie z wykazem badań genetycznych w chorobach nowotworowych stanowiącym załącznik nr 7 do zarządzenia Prezesa NFZ Nr 129/2016/DSOZ z dnia 30 grudnia 2016 r., test MammaPrint należy do zaawansowanych badań genetycznych, których nie wykonuje się w Polsce i które nie należy do świadczeń gwarantowanych w myśl przepisów wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Ponadto do organu wpłynęło pismo dr n. med. B. J. w którym to wniosek został pozytywnie zaopiniowany.

Prezes NFZ zwrócił się ponadto do prof. dr. hab. med. M. K., konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej, oraz prof. dr. hab. A. M., konsultanta krajowego w dziedzinie patomorfologii, z prośbą o zajęcie stanowiska w kwestii wnioskowanego na rzecz Skarżącej testu molekularnego MammaPrint oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości jego przeprowadzenia na terenie kraju oraz ewentualnej zasadności wykonania świadczenia za granicą, a także o potwierdzenie, iż jest to świadczenie gwarantowane i wskazanie koszyka świadczeń, w którym świadczenie to jest wykazane.

W odpowiedzi na powyższe, pismem z dnia 23 czerwca 2017 r. prof. dr hab. med. A. M. poinformował, iż test molekularny MammaPrint nie należy do wykazu świadczeń gwarantowanych oraz wskazał, że wnioskowane świadczenie należy do zaawansowanych badań genetycznych. Podkreślił również, iż nie ma możliwości wykonania testu MammaPrint na terenie kraju, oraz że wynik testu może być wskazaniem do zmiany leczenia, a tym samym przyczynić się do poprawy stanu zdrowia pacjentki.

Pismem z dnia 20 czerwca 2017 r. prof. dr hab. med. M. K. poinformował, iż w Polsce badania MammaPrint, nie są wykonywane w ramach finansowania ze środków publicznych. Konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej podkreślił, iż ww. badania można wykonać jedynie w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej na zasadach komercyjnych. Ponadto, zdaniem prof. dr. med. M. K. zastosowanie testu molekularnego MammaPrint można rozważać jedynie u chorych na raka piersi z rozpoznanym wczesnym stadium nowotworowym o podtypie luminalnym, w celu ustalenia wprowadzenia leczenia hormonalnego do chemioterapii. Dodatkowo podkreślił, iż w żadnym kraju na terenie Europy, badanie MammaPrint nie jest finansowane ze środków publicznych.

Po dokonaniu szczegółowej analizy rozporządzeń koszykowych wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach oraz mając na uwadze zebrane w toku prowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego, opinie lekarzy specjalistów, Prezes NFZ zwrócił się do Ministra Zdrowia - podmiotu, w którego kompetencjach leży dokonywanie wykładni przepisów prawa przez niego wprowadzonych w życie - z prośbą o jednoznaczne wskazanie, czy wnioskowane na rzecz Skarżącej badanie jest świadczeniem objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych.

W dniu 10 sierpnia 2017 r. do Centrali NFZ wpłynęło pismo prof. dr hab. M. S., konsultanta krajowego w dziedzinie genetyki klinicznej z dnia 31 lipca 2017 r., skierowane zarówno do Ministra Zdrowia jak i organu, w którym ww. specjalista poinformowała, iż zgodnie z Zarządzeniem Nr 129/2016/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 grudnia 2016 r., zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów z rodzaju leczenie szpitalne, test MammaPrint jest objęty finansowaniem. Jednocześnie konsultant krajowy w dziedzinie genetyki klinicznej wskazała, iż decyzja o wykonaniu tego testu w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych musi być uzasadniona klinicznie, co w opinii ww. specjalisty oznacza, że wyniki badania muszą mieć istotne znaczenie dla rozpoznania, określenia optymalnej terapii oraz dalszego rokowania choroby. Podsumowując stanowisko w sprawie prof. dr hab. M. S. podkreśliła, iż decyzja w tym zakresie należy do konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej.

W dniu 7 września 2017 r. do organu wpłynęła opinia Ministerstwa Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2017 r., w której wskazano, iż test molekularny MammaPrint nie jest świadczeniem gwarantowanym w myśl przepisów wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, a więc nie może być finansowany ani współfinansowany ze środków publicznych.

Pismem z dnia 8 września 2017 r., organ poinformował Skarżącą o przysługującym stronie postępowania na podstawie art. 10 § 1 Kpa prawie czynnego udziału w każdym stadium postępowania, możliwości zapoznania się z całością dokumentacji sprawy i wypowiedzenia co do zebranych dowodów i materiałów.

W dniu 2 października 2017 r. do organu wpłynęło pismo Skarżącej, która poinformowała, iż badanie MammaPrint zostało przeprowadzone w dniu 7 marca 2017 r. w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. Strona postępowania podniosła również, iż w momencie wykonania przedmiotowego świadczenia, nie było możliwości jego przeprowadzenia na terenie kraju. Nadto, Skarżąca podkreśliła, iż badanie to było niezbędne w procesie leczenia, a jego celem była poprawa stanu zdrowia.

Pismem z dnia 23 października 2017 r. oraz z dnia 29 listopada 2017 r., organ prowadzący postępowanie w przedmiotowej sprawie ponownie zwrócił się do Ministra Zdrowia z prośbą szczegółowe uzasadnienie dlaczego wnioskowane na rzecz Skarżącej świadczenie, tj. test MammaPrint, które jest badaniem molekularnym (co potwierdził w treści przedmiotowego wniosku dr hab. T. P.) nie może zostać zakwalifikowane do jednej z pozycji załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, tj. "Wykazu świadczeń gwarantowanych w przypadku badań diagnostycznych oraz warunki ich realizacji" w części "M. Badania genetyczne".

W dniu 2 stycznia 2018 r. do organu wpłynęła opinia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2017 r., w której ponownie wskazano, iż wnioskowane świadczenie, tj. test molekularny MammaPrint nie jest świadczeniem gwarantowanym w myśl przepisów wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, a więc nie może być finansowane ani współfinansowane ze środków publicznych. Podmiot, w którego kompetencjach leży dokonywanie wykładni przepisów prawa przez niego wprowadzonych w życie poinformował również, iż w 2015 r. prof, dr hab. n. med. M. S. złożyła do Ministra Zdrowia wniosek o zakwalifikowanie testu molekularnego MammaPrint jako świadczenia gwarantowanego oraz że ww. badanie stanowi przedmiot postępowania toczącego się przed Ministrem Zdrowia w zakresie opiniowania Karty Problemu Zdrowotnego, celem przekazania do Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zlecenia w sprawie wydania rekomendacji dotyczącej oceny zasadności zakwalifikowania nowego świadczenia realizowanego w ramach świadczeń gwarantowanych w zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Mając na uwadze powyższe oraz w związku z wątpliwościami co do zakwalifikowania testu molekularnego MammaPrint jako zaawansowanego testu GEP, tj. Gene Expression Profiling, organ pismem z dnia 29 stycznia 2018 r. zwrócił do prof. dr hab. M. S. jako konsultanta krajowego w dziedzinie genetyki klinicznej, z prośbą o zajęcie jednoznacznego stanowiska w przedmiotowej sprawie.

Pismem z dnia 26 lutego 2018 r. oraz z dnia 13 marca 2018 r. ww. specjalista poinformowała, iż badanie, tj. test molekularny MammaPrint, nie jest świadczeniem gwarantowanym, co oznacza, że nie może być finansowany ze środków publicznych. Tym samym konsultant krajowy w dziedzinie genetyki klinicznej zmieniła swoje stanowisko wyrażone w piśmie z dnia 10 sierpnia 2017 r.

W dniu [...] maja 2018 r. Prezes NFZ wydał decyzję, w której odmówił skierowania Skarżącej do przeprowadzenia testu molekularnego MammaPrint poza granicami kraju oraz nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu próbki materiału diagnostycznego do miejsca wykonania badania. W uzasadnieniu podniósł, iż w odniesieniu do przesłanki wskazanej w pkt 1, tj. ustalenia, czy wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych wskazać należy, że w trakcie prowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że wnioskowane świadczenie na rzecz Skarżącej nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych. Test molekularny MammaPrint nie został wyszczególniony w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, w szczególności w "wykazie świadczeń gwarantowanych w przypadku badań diagnostycznych oraz warunki ich realizacji", stanowiącym załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, co zostało potwierdzone przez specjalistów.

Organ podkreślił, iż w przedmiotowej sprawie uzyskał opinię Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2017 r., a więc podmiotu, który w polskim porządku prawnym dokonuje kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego. Zgodnie z opinią Ministra Zdrowia wnioskowana procedura nie stanowi świadczenia gwarantowanego w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach. W związku z powyższym świadczenie to nie może być finansowane ani współfinansowane ze środków publicznych.

W odniesieniu do drugiej z przesłanek, tj. ustalenia braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju organ wskazał, iż test molekularny MammaPrint nie jest aktualnie procedurą możliwą do uzyskania na terenie kraju w ramach powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Odnosząc się do ostatniej z badanych w prowadzonym postępowaniu wyjaśniającym przesłanek, tj. ustalenia niezbędności udzielenia wnioskowanego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, organ wskazał, iż mając na uwadze treść przedmiotowego wniosku, nie neguje zasadności przeprowadzenia na rzecz Skarżącej wnioskowanego świadczenia, którego wynik w ocenie lekarza wnioskującego jak i konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie patomorfologii dla województwa [...], konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie onkologii klinicznej dla województwa [...] oraz konsultanta krajowego w dziedzinie patomorfologii - umożliwi podjęcie decyzji o wdrożeniu u pacjentki leczenia uzupełniającego, a także pozwoli na określenie dalszego kierunku terapii. Niemniej jednak wykonanie badania nie było niezbędne. W odniesieniu pokrycia kosztów transportu materiału diagnostycznego w postaci bloczków parafinowych do miejsca udzielenia świadczenia, Prezes NFZ wskazał, iż zgodnie z art. 42j ust. 2 ustawy o świadczeniach, pokrycie kosztów transportu jest możliwe w przypadku skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Powyższy warunek stanowi o braku możliwości wyrażenia przez organ zgody na pokrycie kosztów transportu ww. materiału diagnostycznego do miejsca udzielania świadczenia poza granicami kraju w sytuacji braku skierowania do przeprowadzenia świadczenia, o którym mowa w rozpoznawanym wniosku.

Mając na uwadze powyższe, organ stwierdził, iż nie zachodzą łącznie przesłanki do skierowania Skarżącej do przeprowadzenia wnioskowanego badania.

W dniu 20 czerwca 2018 r. Skarżąca wniosła skargę na decyzję nr [...] z dnia [...] maja 2018 r. wnosząc o jej uchylenie i wyrażenie zgody na refundację przeprowadzonego testu molekularnego MammaPrint poza granicami kraju w Agendia NV, Science Park 406, 1098XH w A., Holandia.

W uzasadnieniu Skarżąca wskazała, iż jej wniosek o skierowanie na badanie poza granicami kraju został pozytywnie zaopiniowany przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie patomorfologii dla województwa [...] dr n. med. J. M. oraz przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie onkologii klinicznej dla województwa [...] dr n. med. B. J.. Ponadto Skarżąca wskazała, iż opinia prof. dr hab. Med. M. K., jakoby badanie MammaPrint nie było refundowane w Europie, jest nieprawdziwa ponieważ badanie to jest refundowane z ubezpieczeń publicznych w Holandii i Francji. Podkreśliła, iż w tych właśnie krajach przeżywalność oraz brak nawrotów choroby po diagnozie onkologicznej jest zdecydowanie najdłuższa.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko, iż przedmiotowe badanie nie jest świadczeniem gwarantowanym, w związku z czym nie może być współfinansowane ze środków publicznych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 1066 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Istotnym jest, że ocena dokonywana jest przez sąd administracyjny według stanu faktycznego i prawnego na dzień wydania decyzji, na podstawie materiału dowodowego zebranego w toku postępowania administracyjnego. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, tekst jedn.: Dz. U. z 2017 r. poz. 1369 ze zm., zwaną dalej "p.p.s.a.".).

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należało uznać, że jest niezasadna.

Przedmiotem zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ jest odmowa skierowania Skarżącej do przeprowadzenia testu molekularnego MammaPrint poza granicami kraju oraz brak zgody na pokrycie kosztów transportu próbki materiału diagnostycznego do miejsca wykonania badania.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowi art. 42j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z treścią cytowanego przepisu, Prezes NFZ na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, może w drodze decyzji administracyjnej skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (ust. 1). W przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, wydać zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń za granicą lub miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia (ust. 2).

Mając na uwadze powyższe przepisy, należy wskazać, iż w toku rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, pozwalających Prezesowi NFZ skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, tj.:

wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;

udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Normatywna treść art. 42j ustawy o świadczeniach zakreśla zatem ramy postępowania zainicjowanego stosownym wnioskiem o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. I tak Prezes NFZ zobowiązany jest w toku postępowania wyjaśnić w pierwszej kolejności, czy objęte wnioskiem leczenie lub badania diagnostyczne należą do świadczeń gwarantowanych, a następnie ustalić, czy aktualnie nie wykonuje się ich w kraju. W dalszej kolejności organ zobligowany jest ocenić niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Dopiero pozytywne zweryfikowanie wszystkich powyższych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Niespełnienie choćby jednej z przesłanek implikuje odmowę przeprowadzenia badania poza granicami kraju.

Odnosząc się do świadczeń gwarantowanych wskazać trzeba, że zgodnie z art. 31b ustawy o świadczeniach, kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego w zakresie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, rehabilitacji leczniczej, świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, leczenia stomatologicznego, lecznictwa uzdrowiskowego, ratownictwa medycznego, opieki paliatywnej i hospicyjnej, świadczeń wysokospecjalistycznych i programów zdrowotnych dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Na podstawie delegacji zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach, minister właściwy do spraw zdrowia wydał rozporządzenia stanowiące wykazy świadczeń gwarantowanych tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych, w poszczególnych zakresach świadczeń.

Mając powyższe na uwadze, w ocenie Sądu, ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika, aby przedmiotowe badanie należało do świadczeń gwarantowanych, w związku z czym podstawowa przesłanka skierowania wnioskodawcy na leczenia poza granicami kraju nie została w tym przypadku spełniona.

Podkreślić wypada, iż organ kompleksowo wyjaśnił powyższą kwestię, stosownie do treści § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z dnia 7 listopada 2014 r.). W myśl cyt. przepisu, przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. W niniejszej sprawie, organ zwrócił się o wyrażenie opinii do lekarzy specjalistów:

1) prof. dr hab. M. K., pełniący funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej (opinia z dnia 20 czerwca 2017 r.),

2) prof. dr hab. A. M., pełniący funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie patomorfologii (opinia z dnia 23 czerwca 2017 r.),

3) prof. dr hab. M. S., pełniąca funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie genetyki klinicznej (opinia z dnia 26 lutego 2018 r. oraz dnia 13 marca 2018 r.).

Ww. specjaliści nauk medycznych wskazali jednoznacznie, że wnioskowane świadczenie nie zalicza się do świadczeń gwarantowanych, co oznacza brak możliwości jego finansowania ze środków publicznych. Tożsame stanowisko w tej sprawie zajął Minister Zdrowia. Organ potwierdził przy tym, że przedmiotowe świadczenie jest dopiero przedmiotem konsultacji celem jego ew. zakwalifikowania do zakresu świadczeń gwarantowanych.

Natomiast biorący również udział w procedowaniu wniosku Skarżącej inni specjaliści: dr n. med. B.J., pełniąca funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie onkologii klinicznej dla województwa [...], dr n. med. J. M., pełniąca funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie patomorfologii dla województwa [...] nie wskazali konkretnej podstawy prawnej, jak również odpowiedniej pozycji w wykazach świadczeń gwarantowanych stanowiących załączniki do rozporządzeń Ministra Zdrowia potwierdzającej, iż wnioskowane badanie należy do wykazu świadczeń gwarantowanych w myśl przepisów wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

Powyższe w ocenie Sądu dowodzi, iż wnioskowane przez Skarżącą badanie nie jest świadczeniem gwarantowanym, dlatego też Prezes NFZ zasadnie odmówił skierowania Skarżącej do jego przeprowadzenia badania poza granicami kraju. Jedynie bowiem spełnienie wszystkich przesłanek o których jest mowa w art. 42j ustawy o świadczeniach, determinowałoby uchylenie skarżonej decyzji.

Ma także rację organ odnosząc się do zarzutu Skarżącej, iż opinia prof. dr hab. med. M. K. zawiera nieprawdziwe informacje odnośnie braku możliwości finansowania ze środków publicznych testu molekularnego MammaPrint w krajach Unii Europejskiej. Niezależnie od faktu, iż Skarżąca nie przedstawiła żadnego dowodu na potwierdzenie powyższego twierdzenie, organ nie miał podstaw, aby uznać, że opinia sporządzona przez lekarza specjalistę w dziedzinie onkologii klinicznej, jest nieprawdziwa i niemerytoryczna. Jednocześnie wskazać należy, iż możliwość finansowania testu molekularnego MammaPrint ze środków publicznych w innych krajach na obszarze UE nie może stanowić przesłanki do wydania przez Prezesa NFZ decyzji pozytywnej, bowiem organ podejmując decyzję w tej konkretnej sprawie kieruje się porządkiem prawnym obowiązującym na terenie Rzeczpospolitej Polskiej - a ten w aktualnym stanie prawnym nie pozwala na sfinansowanie badania MammaPrint ze środków publicznych.

Sąd podziela także ocenę Prezesa NFZ odnośnie sformułowanych w treści przedmiotowej sprawie zarzutów, że zaskarżona decyzja jest niesprawiedliwa i narusza przepisy prawa pacjenta, w tym także wartości gwarantowane w Konstytucji RP. Skarżąca nie wskazuje bowiem żadnych konkretnych naruszeń, ani też podstaw prawnych, które uzasadniałyby przedmiotowy zarzut.

Wskazać należy, że zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, obywatelom niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jest dla wszystkich równy, zaś warunki i zakres udzielenia świadczeń określa ustawa o świadczeniach i na podstawie przepisów w niej zawartych. Prezes NFZ – jako organ właściwy - finansuje świadczenia opieki zdrowotnej. Organ ten zobowiązany jest zatem do respektowania przepisów ustawy o świadczeniach, które określają dostęp do określonych świadczeń wszystkim obywatelom na równych zasadach, jednak równość obywateli w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza możliwości dysponowania tymi środkami przez pacjenta, wskazującego w jakim ośrodku za granicą mają być one wydatkowane.

Podkreślić także trzeba, ze skierowanie Skarżącej do przeprowadzenia poza granicami testu molekularnego MammaPrint oraz pokrycie kosztów transportu materiału diagnostycznego do miejsca udzielania świadczenia oraz jego finansowanie ze środków publicznych w przypadku, gdy w związku z ustalonym stanem prawnym oraz faktycznym wskazującym, iż wnioskowane badanie diagnostyczne nie zostało objęte wykazem świadczeń gwarantowanych, a więc nie może być sfinansowane ze środków publicznych narażałoby organ na zarzut działania sprzecznego z obowiązującym porządkiem prawnym w dacie wydania decyzji Prezesa NFZ Nr [...] z dnia [...] maja 2018 r.

W związku z powyższym należy uznać podjęte w sprawie rozstrzygnięcie za prawidłowe, gdyż brak jest naruszenia przepisów prawa materialnego. Organ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył także przepisów postępowania, gdyż w rozpatrzył całokształt materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, w tym ustosunkował się do każdej zgromadzonej w sprawie opinii, uwzględniając wnioski z nich wynikające celem uzyskania w sprawie jednoznaczności ustaleń faktycznych i prawnych. W treści zaskarżonej decyzji Prezes NFZ obszernie wskazał fakty, które uznał za udowodnione oraz dowody na których oparł podjęte rozstrzygnięcie. Ponadto, organ wyjaśnił podstawę prawną decyzji, z przytoczeniem obowiązujących w dniu jej wydania przepisów prawa.

Mając powyższe na uwadze, Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie i podlega oddaleniu na podstawie przepisu art. 151 p.p.s.a.