Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 206/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-05-16 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1;
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 80; art. 81;art. 107 par 3;
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: par 8 ust. 1 i 3;
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Wdowiak Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka (spr.) Sędzia WSA Waldemar Śledzik Protokolant ref. staż. Monika Piotrowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 maja 2011 r. sprawy ze skargi J. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2010 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. oddala skargę; 2. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz radcy prawnego M. Z. kwotę 295,20 (dwieście dziewięćdziesiąt pięć 20/100) złotych tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej, w tym kwotę 55,20 (pięćdziesiąt pięć 20/100) złotych tytułem 23 % podatku VAT.


UZASADNIENIE

Decyzją z [...] listopada 2010 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) nie wyraził J. B. (dalej skarżący) zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju - w ośrodku F. w Niemczech.

Do powyższego rozstrzygnięcia doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Skarżący złożył do Prezesa NFZ wniosek o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce tj. o przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego w ośrodku – F. w Niemczech (dalej jako Ośrodek). We wniosku zawarto dwie opinie:

1. lekarza wnioskującego, specjalisty chirurga z Poradni Chirurgii Naczyniowej [...] Szpitala Specjalistycznego w O. dr hab. n. med. A. D., który wskazał u skarżącego rozpoznano zespół Klippel–Trenaunay’a. Choroba trwa od dzieciństwa, a częste powikłania w postaci zapalenia skóry powodowały nasilenie obrzęku limfatycznego. Z uwagi na fakt, iż choroba ma charakter postępujący i należy spodziewać się nasilenia objawów lekarz wnioskujący wskazał jako zakres leczenia przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego w zagranicznym ośrodku podkreślając, iż w Polsce nie ma takiego ośrodka;

2. konsultanta wojewódzkiego ds. rehabilitacji medycznej dla województwa [...] prof. U[...] dr hab. med. I. M. K. (wyrażonej we wniosku IV b), który zaznaczył, że w Polsce wykonywane są tylko wycinkowe etapy leczenia rehabilitacyjnego, chirurgicznego i naczyniowego, które nie zapewniają kompleksowego leczenia limfologicznego, koniecznego w przypadku gigantycznego obrzęku limfatycznego. Z tego powodu uznał za niezbędne przeprowadzenie leczenia w Ośrodku wskazanym we wniosku.

Do akt sprawy dołączono także opinię lekarza z ww. Ośrodka - dr med. A. L., z której wynika, że stosowana przez klinikę metoda leczenia - zwana metodą doktora Asdonk’a, która miałaby być stosowana u skarżącego, polega na skojarzonym postępowaniu przeciwobrzękowym obejmującym m.in. zabiegi drenażu limfatycznego, kompresyjne bandażowanie kończyn, terapię ruchową w kompresji, zabiegi fizjoterapeutyczne, ćwiczenia usprawniające w tym m.in. regularny trening na bieżni i ergometrze i ćwiczenia relaksacyjne pobudzające odpływ chłonki.

Prezes NFZ w toku postępowania wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie angiologii o wydanie opinii w niniejszej sprawie. W odpowiedzi konsultant krajowy – prof. dr hab. K. Z. poinformował, że zainicjował utworzenie profesjonalnego ośrodka zajmującego się leczeniem obrzęku limfatycznego, który powinien powstać w okresie 4-6 miesięcy. Podkreślił przy tym, że obrzęk limfatyczny jest chorobą przewlekłą, rozwijającą się w ciągu kilku lub kilkunastu lat i pacjent może poczekać na kompleksową fizykalną terapię antyobrzękową do chwili powstania ośrodka w kraju, a oczekiwanie 4-6 miesięcy nie będzie powodem powstania bezpośredniego zagrożenia życia.

Decyzją z [...] czerwca 2009 r. Prezes NFZ odmówił skarżącemu wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju. Organ ustalił, że wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w ramach świadczeń realizowanych przez świadczeniodawców na podstawie umów zawartych z Oddziałami Wojewódzkimi NFZ w rodzaju - rehabilitacja lecznicza. Powołał się na Zarządzenie Nr 17/2009/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 11 marca 2009 r., które reguluje zasady udzielania świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Wskazał, że załącznik nr 2 do ww. zarządzenia wymienia rodzaje zabiegów fizjoterapeutycznych, które mogą być stosowane u pacjenta w placówkach krajowych: masaż limfatyczny ręczny-leczniczy; masaż limfatyczny mechaniczny-leczniczy; masaż mechaniczny; indywidualna praca z pacjentem (np. ćwiczenia bierne, ćwiczenia według metod neurofizjologicznych, metody reedukacji nerwowo-mięśniowej, ćwiczenia specjalne, mobilizacje i manipulacje); inne formy usprawniania (kinezyterapia); ćwiczenia grupowe ogólnousprawniąjące oraz zabiegi fizjoterapeutyczne różne. W związku powyższym organ stwierdził, iż leczenie przeciwobrzękowe może być realizowane w kraju zarówno w placówkach lecznictwa otwartego, jak i również zamkniętego, w ramach umów z NFZ. Wskazał na brak przesłanek powodujących konieczność zrealizowania wnioskowanego leczenia poza granicami kraju i stwierdził, że zastosowanie jednorazowej kuracji przeciwobrzękowej w ośrodku niemieckim pozwoli na okresową poprawę stanu zdrowia i wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju jest niecelowe.

Od powyższej decyzji skarżący wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę, w wyniku rozpoznania której, Sąd wyrokiem z 29 stycznia 2010 r. (sygn. akt VISA/Wa 1467/09) uchylił zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu Sąd podał, że Prezes NFZ rozpoznając wniosek skarżącego zignorował zakres tego wniosku - obejmujący przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą doktora Asdonk’a, oraz że nie dokonał oceny, czy udzielenie wnioskowanego świadczenia - wskazanej metody leczenia, jest dla wnioskodawcy niezbędne – w jego sytuacji zdrowotnej - dla poprawy jego stanu zdrowia. Nadto Prezes NFZ pominął stanowisko konsultanta krajowego ds. angiologii - prof. dr hab. K. Z., z którego bezsprzecznie wynikało, że na terenie Polski nie ma ośrodka, który całościowo spełnia warunki leczenia chorych z obrzękiem limfatycznym, a lekarz wnioskujący wyraźnie zaznaczył, że stan zdrowia skarżącego wymaga leczenia w ośrodku zagranicznym i brak jest w Polsce ośrodka realizującego leczenie fizykalne metodą Asdonk’a. Sąd wskazał, że Prezes NFZ ponownie rozpoznając sprawę powinien ocenić ww. dowody, jako przesłanki określone w art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.), dalej ustawa o świadczeniach. Powinien także zbadać czy jest możliwość przeprowadzenia w Polsce kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą doktora Asdonk’a oraz czy ten rodzaj leczenia jest niezbędny w celu poprawy stanu zdrowia skarżącego.

Ponownie rozpoznając sprawę Prezes NFZ zwrócił się do zastępcy dyrektora ds. lecznictwa [...] Centrum Rehabilitacji Onkologicznej i Limfatycznej "R." w U. (dalej Centrum) o udzielenie informacji, czy w tym Centrum istnieje możliwość przeprowadzenia u skarżącego kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego. W odpowiedzi potwierdzono, że w Centrum, które istnieje od 2008 r., prowadzone jest leczenie chorych z obrzękiem limfatycznym i skarżący powinien skorzystać z tego leczenia, tym bardziej, że w przypadku uzyskania niesatysfakcjonujących efektów będzie mógł wnioskować o leczenie za granicą.

Organ zwrócił się także - na podstawie § 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. nr 249, poz. 1867 ze zm.) - dalej Rozporządzenie z dnia 27 grudnia 2007 r., do konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej – dr. n. med. M. K., o zajęcie stanowiska – wyrażenie opinii czy proponowania przez Ośrodek metoda leczenia doktora Asdonk’a jest porównywalna z metodą leczenia stosowaną w Centrum; czy skuteczność leczenia w Centrum porównywalna jest ze skutecznością metody doktora Asdonk’a proponowaną w Ośrodku oraz czy leczenie skarżącego może zostać przeprowadzone w Centrum, wziąwszy pod uwagę aktualny jego stan zdrowia i przebieg choroby. W odpowiedzi konsultant krajowy podał, że w Centrum realizowane są procedury leczenia chorych z obrzękiem limfatycznym, które porównywalne są z metodą doktora Asdonk’a, także pod względem ich skuteczności i leczenie to jest jak najbardziej odpowiednie dla skarżącego. Nadto oświadczył, że ostateczne stanowisko w niniejszej sprawie zajmie po zapoznaniu się z opinią lekarza specjalisty z Centrum, dlatego też zaproponował skierowanie skarżącego na konsultacje do Centrum.

W związku z oświadczeniem konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej Prezes NFZ zwrócił się do lekarzy z Centrum z prośbą o przeprowadzenie konsultacji stanu zdrowia skarżącego.

Centrum po przeprowadzeniu diagnostyki stanu zdrowia skarżącego poinformowało Prezesa NFZ, że u skarżącego rozpoznano: pierwotny obrzęk limfatyczny – zespół Klippela-Trenaunay, zatorowość płucną, nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę typu II leczoną insuliną (E11). Wskazano, że w związku z wystąpieniem u skarżącego zatorowości płucnej, róży nawrotowej oraz sączących zmian na skórze kończyny dolnej prawej odstąpiono od wykonania u skarżącego drenażu limfatycznego. Podano, że z uwagi na zaburzenia układu naczyniowego skarżącego należy rozważyć przeprowadzenie poszerzonej diagnostyki w tym kierunku oraz możliwości wszczepienia skarżącemu siateczkowatego filtru do żyły głównej dolnej, celem zmniejszenia ryzyka zatorowości płucnej, a w konsekwencji celem zakwalifikowania skarżącego do kompleksowej fizjoterapii obrzęku, zakończonej dobraniem dwóch kompletów odzieży uciskowej.

Wobec powyższych informacji uzyskanych z Centrum konsultant krajowy w dziedzinie rehabilitacji medycznej zaproponował skierowanie skarżącego w trybie pilnym na oddział chirurgii naczyniowej, celem wykonania niezbędnej diagnostyki i rozważenia wszczepienia skarżącemu siateczkowatego filtru do żyły głównej dolnej, celem zmniejszenia ryzyka zatorowości płucnej, która może wystąpić przy próbie leczenia obrzęku limfatycznego. Nadto konsultant wskazał, że przy obecnym stanie zdrowia skarżącego absolutnie nie można stosować u niego terapii drenażu limfatycznego, oraz że wysłanie go do Ośrodka zwiększyłoby po pierwsze ryzyko powikłań oraz mogłoby spowodować konieczność przeprowadzenia diagnostyki i leczenia chirurgicznego w Niemczech.

Do diagnostyki przeprowadzonej w Centrum krytycznie odniósł się skarżący i załączył do akt sprawy opinię lekarza z Ośrodka - dr med. A. L. Z opinii tej wynikało, że stan po zatorze płucnym w wyniku zakrzepu żył głębokich kończyn dolnych nie stanowi przy adekwatnej antykoagulacji, w przypadku skarżącego najmniejszych przeciwwskazań do leczenia przeciwobrzękowego metodą fizykalnej kompleksowej terapii przeciwobrzękowej, oraz że róża nawrotowa oraz sączące się zmiany skórne, należą do obrazu klinicznego zaawansowanego obrzęku limfatycznego i stanowią pilne wskazanie, a nie przeciwwskazanie do rozpoczęcia terapii przeciwobrzękowej. Nadto opinia ta krytycznie odniosła się do stanowiska lekarzy z Centrum, według których zator płucny w przebiegu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych wymagałby wszczepienia siateczkowatego filtru do żyły głównej dolnej.

Wobec krytycznego stanowiska skarżącego oraz rozbieżności w opiniach lekarzy z Centrum i z Ośrodka, Prezes NFZ raz jeszcze zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej z prośbą o zajęcie przez niego stanowiska w zakresie możliwości przeprowadzenie na terenie Polski kompleksowej terapii przeciwobrzękowej w aktualnym stanie zdrowia skarżącego. W odpowiedzi konsultant potwierdził swoje wcześniejsze stanowisko, że skarżącego należy skierować w trybie pilnym na oddział chirurgii naczyniowej, celem weryfikacji diagnostycznej tj. wykonania USG naczyń żylnych i oszacowania ryzyka terapii przeciwobrzękowej z zastosowaniem masażu limfatycznego. Nadto konsultant stwierdził, że co do sposobów leczenia, wskazań i przeciwwskazań (względnych i bezwzględnych) istnieje wiele poglądów i każdy z nich winien być brany pod rozwagę, jednakże nie uważa, że jedynym słusznym ośrodkiem leczącym bez powikłań jest Ośrodek wskazany we wniosku skarżącego.

W uzasadnieniu skarżonej decyzji Prezes NFZ stwierdził, że przy obecnym stanie zdrowia skarżącego przeprowadzenie wnioskowanego leczenia nie tylko nie jest niezbędne, lecz jego wykonanie wiązałoby się z dużym ryzykiem pogorszenia stanu zdrowia, stwarzając nawet zagrożenie dla życia skarżącego. Prezes NFZ podał, że przychylając się do stanowiska lekarzy z Centrum miał na względzie dobro skarżącego i duże ryzyko ewentualnych powikłań w przypadku zastosowania wnioskowanego leczenia oraz to, że stanowisko to było zbieżne ze stanowiskiem konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej. Organ wskazał, że podejmując decyzję odmowną przeanalizował wszystkie opinie lekarskie zgromadzone w sprawie, tym bardziej, że wyrażone były w nich przeciwstawne stanowiska, co do sposobów oraz wskazań leczenia skarżącego. Odmawiając wiary opinii lekarza z Ośrodka - dr med. A. L., Prezes NFZ podał, że została ona wydana bez uprzedniego przeprowadzenia badań lekarskich skarżącego, które dałyby aktualny obraz jego stanu zdrowia. Nadto lekarz ten w opinii powołał się na literaturę przedmiotu, potwierdzającą wprawdzie jego stanowisko, ale nie podając przy tym bibliografii. Organ podkreślił, że aby mógł wyrazić zgodę na wnioskowane leczenie musiałoby to się wiązać z poprawą stanu zdrowia pacjenta, a przy obecnym stanie zdrowia skarżącego zastosowanie wnioskowanego leczenia wiąże się z realnym niebezpieczeństwem zagrożenia nawet jego życia, wobec tego nie mógł wyrazić zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego w zagranicznym ośrodku.

Z decyzją tą skarżący nie zgodził się i wnosząc od niej, do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę, zarzucił obrazę art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 80 i 81 k.p.a. Jego zdaniem organ błędnie przyjął, że wnioskowane leczenie nie przyczyni się do poprawy jego stanu zdrowia i uznał, że w sprawie nie wzięto należycie pod rozwagę opinii lekarza z Ośrodka - dr med. A. L., uznając ją za niewiarygodną. Skarżący podał, że lekarz ten badał go w czasie pobytu w Polsce, ale z uwagi na przewlekłość postępowania badania te straciły aktualność. Zrzucił, że pogorszenie jego stanu zdrowia jest wynikiem niepodjęcia przez służbę zdrowia skutecznego leczenia, o które wnioskował. Wnoszący skargę uznał za błędne przyjęcie przez Prezesa NFZ, że istnieje możliwość leczenia w Polsce, w Centrum i przywołał stanowisko lekarzy z Centrum, którzy podali, że w aktualnym stanie jego zdrowia nie mogą podjąć się leczenia jego obrzęku limfatycznego. Nadto skarżący zwrócił uwagę na fakt, że zatorowość płucna, będąca przeciwwskazaniem do leczenia dla Prezesa NFZ i lekarzy z Centrum, nie stanowi przeciwwskazań dla lekarzy z Ośrodka. Wnoszący skargę podniósł, że skarżona decyzja została wydana jeszcze przed rozstrzygnięciem kwestii, czy możliwe jest zastosowanie u niego filtrów siateczkowatych i w tej mierze Prezes NFZ nie uzyskał żadnych opinii lekarzy chirurgów naczyniowych.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji. Organ uznał, że rozpoznając ponownie sprawę w sposób należyty zgromadził materiał dowodowy, a następnie wyczerpująco go zbadał i przeanalizował. Wynikało z niego, że w sprawie nie zachodzą przesłanki z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, wobec czego nie było podstaw do wyrażenia zgody na wnioskowane leczenie. Prezes NFZ stwierdził, że w uzasadnieniu rozstrzygnięcia ustosunkował się do wszystkich dowodów i wyjaśnił czemu podjął decyzję odmowną.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie stwierdził, co następuje:

Dokonując oceny zasadności skargi Sąd doszedł do przekonania, że skarga ta nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. 2002 r., Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, (Dz. U. 2002 r., Nr 153, poz. 1270), dalej jako p.p.s.a.).

Przedmiotem rozpoznania przez Sąd jest skarga na decyzję Prezesa NFZ, którą odmówiono wyrażenia zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego skarżącego poza granicami kraju.

Podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji stanowił przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach; § 8 ust. 1 Rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. oraz przepisy Kodeku postępowania administracyjnego.

Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy oświadczeniach Prezes NFZ może - zatem nie musi, na wniosek skierować pacjenta do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ podejmując decyzje w takich sprawach, kieruje się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta. Przepis ten określa więc po pierwsze uprawnienie, a nie obowiązek Prezesa NFZ do wyrażenia zgody na skierowanie pacjenta na leczenie za granicę; a po drugie dwie przesłanki warunkujące podjęcie decyzji pozytywnej, mianowicie: leczenia nie przeprowadza się w kraju oraz skierowanie na leczenie jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia pacjenta. Nadto przepis ten stanowi, że postępowania w sprawie o wyrażenie zgody jest postępowaniem wszczynanym na wniosek określonych podmiotów.

Przepisy Rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. określają zaś szczegółowo tryb postępowania, które Prezes NFZ musi przeprowadzić w sytuacji złożenia do niego wniosku, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Wobec powyższego Sąd musi zbadać, czy w niniejszej sprawie zachodziły ustawowe przesłanki do wyrażenia przez Prezesa NFZ wnioskowanego przez skarżącego leczenia oraz czy postępowanie w tym przedmiocie zostało przeprowadzone w sposób zgodny z przepisami proceduralnymi.

W niniejszej sprawie nie ulega wątpliwości, iż dolegliwość skarżącego wymaga przeprowadzenia kompleksowej terapii. Takie stanowisko wyrazili w swych opiniach wszyscy lekarze – zarówno z Centrum, jak i z Ośrodka, oraz konsultant krajowy w dziedzinie rehabilitacji medycznej. Kwestią sporną stało się natomiast, czy wnioskowane leczenie jest możliwe do przeprowadzenia na terenie Polski, oraz czy przy aktualnym stanie zdrowia skarżącego przeprowadzenie takiej terapii jest wskazane, i czy doprowadziłoby do poprawy jego stanu zdrowia.

Sąd uznał, że na podstawie zgromadzonych w aktach dokumentów bezsprzecznie można stwierdzić, iż na chwilę obecną w Polsce istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia (vide stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej oraz opinie lekarzy z Centrum). Ośrodkiem który prowadzi takie leczenia jest [...] Centrum Rehabilitacji Onkologicznej i Limfologii "R." w U. Nadto jak wynika z akt sprawy leczenie prowadzone w tym Centrum - w Polsce, jest porównywalne w swych efektach z leczeniem proponowanym w Ośrodku w Niemczech.

Kolejną kwestą – chyba najbardziej sporną w tym przypadku, jest rozstrzygnięcie czy skierowanie skarżącego na wnioskowane leczenie jest niezbędne dla poprawy jego zdrowia. W tej mierze opinie lekarzy z Centrum, poparte stanowiskiem konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej są skrajnie rozbieżne z opinią lekarza z Ośrodka - dr med. A. L.

Faktem jest, że przy ponownym rozpoznaniu niniejszej sprawy - po wyroku Sądu z 29 stycznia 2010 r. (sygn. akt VISA/Wa 1467/09), Prezes NFZ, wykonując m.in. zalecenie konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej, polecił lekarzom z Centrum przeprowadzenie konsultacji lekarskich skarżącego, celem ustalenia jego aktualnego stanu zdrowia. W wyniku tych konsultacji u skarżącego rozpoznano oprócz pierwotnego obrzęku limfatycznego (zespołu Klippela-Trenaunay) także zatorowość płucną i nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę typu II leczoną insuliną (E11). Lekarze z Centrum w związku z wystąpieniem u skarżącego zatorowości płucnej, róży nawrotowej oraz sączących zmian na skórze kończyny dolnej prawej odstąpili od wykonania u skarżącego drenażu limfatycznego i polecili rozważenie przeprowadzenia poszerzonej diagnostyki układu naczyniowego skarżącego oraz możliwości wszczepienia skarżącemu siateczkowatego filtru do żyły głównej dolnej, celem zmniejszenia ryzyka zatorowości płucnej, a w konsekwencji celem zakwalifikowania skarżącego do kompleksowej fizjoterapii obrzęku, zakończonej dobraniem dwóch kompletów odzieży uciskowej. Wobec takiego stanu zdrowia skarżącego konsultant krajowy w dziedzinie rehabilitacji medycznej zaproponował skierowanie skarżącego w trybie pilnym na oddział chirurgii naczyniowej, celem wykonania niezbędnej diagnostyki i rozważenia wszczepienia skarżącemu siateczkowatego filtru. Nadto wskazał, że przy obecnym stanie zdrowia skarżącego absolutnie nie można stosować u niego terapii drenażu limfatycznego, oraz że wysłanie go do Ośrodka w Niemczech zwiększyłoby po pierwsze ryzyko powikłań oraz mogłoby spowodować konieczność przeprowadzenia diagnostyki i leczenia chirurgicznego w Niemczech.

Zdaniem Sądu, Prezes NFZ mając na uwadze przesłanki z przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz powyższe opinie nie mógł odmówić tym dowodom wiarygodności i pominąć ich przy wydawaniu decyzji, tym, bardziej, że w Polsce istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia. Jako organ mający na względzie przede wszystkim dobro pacjenta, w sytuacji tak jasnych wyników badań i sugestii zarówno lekarzy badających skarżącego, jak i konsultanta krajowego, Prezes NFZ nie mógł wydać innej decyzji niż zaskarżona. W konsekwencji organ nie mógł dać pierwszeństwa opinii lekarza z Ośrodka. Słusznie Prezes NFZ ocenił, że lekarz z Ośrodka nie miał wiedzy o aktualnym stanie zdrowia skarżącego.

Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył wskazanych w skardze przepisów art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 80 i 81 k.p.a., a także innych przepisów procesowych. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wyczerpujący materiał dowodowy, który następnie ocenił w sposób należyty w całości i w oparciu o tak ustalony stan sprawy wydał decyzję opartą w prawie. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia, powołując się na konkretnie wskazane opinie, a nadto uzasadnił dlaczego opinii lekarza z Ośrodka odmówił wiarygodności.

Skarżący zarzucił w skardze, że lekarz z Ośrodka nie dysponował aktualnymi badaniami, gdyż postępowanie w sprawie trwało zbyt długo – przewlekle. Sąd uznał ten zarzut za nieuzasadniony. Niniejsze postępowanie trwa od 2009 r. z uwagi na to, że poprzednia decyzja Prezesa NFZ została uchylona przez Sąd i sprawę przekazano do ponownego rozpoznania organowi, ze wskazaniami jakie kwestie mają być rozstrzygnięte w tym postępowaniu. Skład orzekający doszedł do przekonania, że Prezes NFZ rozpoznając ponownie wniosek skarżącego ustalił wszystkie wskazane w uzasadnieniu wyroku z 29 stycznia 2010 r. (sygn. akt VISA/Wa 1467/09) wątpliwości, działając przy tym w oparciu o procedurę określoną także w Rozporządzeniu z dnia 27 grudnia 2007 r. Prowadząc ponownie postępowanie, na żadnym jego etapie nie dopuścił się do przewlekłości, bądź do niezasadnego podejmowania działań. Czynności Prezesa NFZ zmierzały do wyjaśnienia sprawy i ostatecznego ustalenia czy w sprawie zachodzą ustawowe przesłanki wyrażenia skarżącego zgody na wnioskowane leczenie.

Sąd zauważa również, że niezasadnym jest zarzucenie przez skarżącego Prezesowi NFZ, że wydał decyzję przedwcześnie, tj. nie czekając na opinie lekarzy chirurgów naczyniowych w zakresie stwierdzonych u skarżącego zaburzeń układu naczyniowego. Kwestia ta nie mogła być przedmiotem rozpoznawania w niniejszej sprawie.

Zgodnie z treścią § 8 ust. 3 Rozporządzenia z dnia 27 grudnia 207 r. Prezes NFZ przed wydaniem decyzji w sprawie wydania lub odmowy wydania zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia poza granicami kraju może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Wobec takiego brzmienia przepisu zadaniem Prezesa NFZ nie było dokonanie kompleksowej oceny aktualnego stanu zdrowia skarżącego, lecz zbadanie czy w niniejszej sprawie zaistniały przesłanki z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. W konsekwencji organ nie miał obowiązku przeprowadzenia diagnostyki skarżącego w kierunku ujawnionych w toku postępowania dolegliwości - zatorowości płucnej, a w związku z tym przed wydaniem zaskarżonej decyzji nie musiał dysponować opinią chirurgów naczyniowych.

Reasumując Sąd stwierdza, że zaskarżona decyzja odpowiada prawu. Prezes NFZ wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w tym przypadku zachodzą ustawowe przesłanki wyrażenia skarżącemu zgody na wnioskowane leczenie. Prowadząc postępowanie działał na podstawie przepisów procesowych i nie dopuścił się ani przewlekłości, ani niezasadności w działaniach. Ponadto stanowisko wyrażone w skarżonej decyzji uzasadnione zostało w sposób wymagany przez normę prawa określoną w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

W tych warunkach Wojewódzki Sąd Administracyjny, na postawie art. 151 p.p.p.a., orzekł jak w sentencji wyroku.

O kosztach dla pełnomocnika świadczącego pomoc prawną dla skarżącego z urzędu Sąd orzekł w oparciu o art. 250 p.p.s.a. w zw. z § 2 ust. 3 i § 14 ust. 2 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. 2002 r., nr 163, poz. 1349 ze zm.).