Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 170/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-04-30 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 6, ust. 16, ust. 18; art. 68 ust. 5
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 30 kwietnia 2021 r. sprawy ze skargi Z. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2020 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "organ") decyzją z [...] grudnia 2020 r. Nr [...], na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm., dalej: "ustawa oświadczeniach") w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2020 r. poz. 256, z późn. zm., dalej: "K.p.a."), ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Z. z. (dalej" "Strona", "Skarżący") w dniach od 1 stycznia 2016 r. do 3 stycznia 2016 r. w wysokości 3432,00 zł i zobowiązał Stronę do ich zapłaty na rzecz [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "[...]OW NFZ") w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wyjaśnił, że w wyniku weryfikacji ubezpieczonych prowadzonej przez [...]OW NFZ ustalono, że celem wykazania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, Strona złożyła świadczeniodawcy zaświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 3432,00 zł.

Organ wskazał, ze z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że Strona nie figuruje jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w dniach od 1 stycznia 2016 r. do 3 stycznia 2016 r. Tym samym Strona nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Prezes NFZ wskazał, że [...] października 2020 r. zostało wszczęte postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, o którym Strona została zawiadomiona pismem z tego dnia.

W trakcie postępowania administracyjnego prowadzonego przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z [...] listopada 2020 r. Strona przesłała wyjaśnienia. Pismem z [...] grudnia 2020 r. została udzielona odpowiedź na przedłożone pismo oraz informacja, że przesłane przez Stronę wyjaśnienia są niewystarczające do uznania, iż Strona była osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej w dniach od 1 stycznia 2016 r. do 3 stycznia 2016 r.

Prezes NFZ wyjaśnił, że na podstawie zebranego i rozpatrzonego materiału dowodowego oraz dokonanych ustaleń stwierdzono, że Strona złożyła świadczeniodawcy zaświadczenie dotyczące posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, pomimo że w dniach, w których udzielano świadczeń, tego prawa Strona nie posiadała. Mając to na uwadze organ uznał, że w dniach udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej Strona nie była uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie ustawy.

W związku z powyższym, Prezes NFZ stwierdził, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, osoba, której udzielono świadczeń opieki zdrowotnej, jako osobie nieuprawnionej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń.

Pismem z 1 stycznia 2021 r. Skarżący wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa NFZ z [...] grudnia 2020 r.

W uzasadnieniu skargi Skarżący wyjaśnił, że półprzytomnego w stanie zawału serca, karetka pogotowia dowiozła Stronę do szpitala na [...] w [...] 1 stycznia 2016. Żona Skarżącego podjęła wszelkie czynności by upewnić się, że ubezpieczenie NFZ-ZUS Strony jest zaktualizowane, niestety biura NFZ były zamknięte od 1 do 3 stycznia 2016 r. z okazji urlopów świątecznych. Tak więc umowa z NFZ została technicznie podpisana 4 stycznia 2016, ale następujące po tym opłaty ZUS objęły cały miesiąc styczeń 2016, począwszy od 1 stycznia 2016 r.

Skarżący dodał, że pracownice biura NFZ na ul. [...] oświadczyły, że wniesienie dodatkowej opłaty w wysokości 8163,80 zł wyeliminuje problem przerwy pomiędzy poprzednią i bieżącą opłatą składki NFZ/ZUS. Opłata taka została więc wniesiona w pełni przez Skarżącego i Jego żonę 4 stycznia 2016 r.

W Konsekwencji, zdaniem Skarżącego, obecne żądanie NFZ dalszych opłat po kolejnych pięciu latach jest zaskakujące i nieuzasadnione.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.

Organ wyjaśnił, że w odpowiedzi na zawiadomienie o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie, Strona 16 listopada 2020 r. przesłał wyjaśnienia, w których poinformowała, że w dniach udzielenia świadczeń była zgłoszona do ubezpieczania zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej dobrowolnie. Powyższa informacja przekazana przez Skarżącego nie została potwierdzona przez ponowną weryfikację uprawnień Skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego prowadzoną przez pracowników organu, która potwierdziła jedynie, że Skarżący podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu członka rodziny osoby ubezpieczającej się dobrowolnie w okresie od 4 stycznia 2016 r. do 26 października 2016 r. W trakcie prowadzonego postępowania administracyjnego [...] grudnia 2020 r. organ udzielił Skarżącemu informacji, że przedłożone wyjaśnienia są niewystarczające do uznania, iż w dniach od 1 stycznia 2016 r. do 3 stycznia 2016 r. był osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Skarżący został ponadto poinformowany, że umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawierana jest na wniosek osoby zainteresowanej tym ubezpieczeniem. Warunkiem objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym zgodnie z art. 68 ust 7 ustawy o świadczeniach jest wniesienie na rachunek Funduszu opłaty za przerwę w ubezpieczeniu zdrowotnym powyżej trzech miesięcy. Z posiadanych przez organ danych wynika, że małżonka Skarżącego 4 stycznia 2016 r. wniosła opłatę za przerwę w ubezpieczeniu zdrowotnym powyżej 10 lat w wysokości 8 163,80 zł. Następnie złożyła wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym siebie oraz Skarżącego wskazując 4 stycznia 2016 r. jako dzień objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Organ dodał, że po wdaniu zaskarżonej decyzji Skarżący [...] grudnia 2020 r. przesłał drogą mailową kolejne wyjaśnienia, które dotyczyły dni otwarcia [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, kwestionowania niepodzielności składki zdrowotnej oraz opłaty dodatkowej za brak ubezpieczenia. Organ [...] grudnia 2020 r. drogą mailową udzielił Skarżącemu odpowiedzi, że w tej sprawie została wydana [...] grudnia 2020 r. decyzja, jednocześnie informując Skarżącego o godzinach pracy [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, o zasadzie niepodzielności składki zdrowotnej, dacie od kiedy podlega się ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz o opłacie za przerwę w ubezpieczeniu zdrowotnym powyżej 10 lat.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie.

Kwestią podlegającą rozstrzygnięciu w niniejszej sprawie jest problem, czy Skarżący w dniach od 1 do 3 stycznia 2016 r., kiedy zostały mu udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, był osobą zgłoszoną do ubezpieczenia, a więc uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jak wynika z akt administracyjnych sprawy oraz z wyjaśnień Skarżącego, został on 1 stycznia 2016 r. w stanie zawału serca przewieziony do szpitala, gdzie został poddany leczeniu ratującemu życie. Wartość udzielonych świadczeń wyniosła 3432,00 zł.

Zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Skarżący złożył świadczeniodawcy zaświadczenie dotyczące prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, jednak weryfikacja tych uprawnień wykazała, że w dniach 1-3 stycznia 2016 r., Skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego.

Z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach wynika, że w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posługiwania się dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności tego dokumentu lub w wyniku złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

Z akt administracyjnych sprawy, w tym wyjaśnień Skarżącego przedstawianych w toku postępowania administracyjnego w niniejszej sprawie wynika, że Skarżący podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu członka rodziny osoby ubezpieczonej dobrowolnie, ale od 4 stycznia 2016 r. Małżonka Skarżącego, w związku z okresem świątecznym w dniach 1-3 stycznia 2016 r., zawarła umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego 4 stycznia 2016 r., składając wniosek o objęcie tym ubezpieczeniem Skarżącego oraz dokonując w tym dniu wpłaty opłaty za przerwę w ubezpieczeniu zdrowotnym powyżej 10 lat w wysokości 8 163,80 zł., zgodnie z wymogiem wynikającym z art. 68 ust. 7 ustawy o świadczeniach.

Jak wynika z tego przepisu, objęcie osoby, o której mowa w ust. 1, ubezpieczeniem zdrowotnym uzależnione jest od wniesienia opłaty na rachunek Funduszu. Zgodnie natomiast z ust. 8 pkt 5 tego artykułu, wysokość opłaty jest uzależniona od okresu, w którym osoba, o której mowa w ust. 1, nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, i wynosi 200% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 10 lat.

Podkreślenia wymaga, że powyższe okoliczności faktyczne nie budzą wątpliwości w sprawie. Potwierdza je materiał dowodowy zgromadzony w aktach administracyjnych sprawy, przede wszystkim wyjaśnienia Skarżącego przedkładane w toku postępowania administracyjnego oraz kopia dokumentu potwierdzającego wpłatę kwoty 8 163,80 zł, 4 stycznia 2016 r. Skarżący nie kwestionuje tych okoliczności również w skardze.

Istotna w niniejszej sprawie, jest treść art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

W świetle tej regulacji, skoro umowa ubezpieczenia dobrowolnego została w niniejszej sprawie zawarta przez małżonkę Skarżącego 4 stycznia 2016 r., Skarżący nie mógł być osobą ubezpieczoną w dniach 1-3 stycznia 2016 r. W piśmiennictwie podkreśla się, że umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, ma charakter umowy adhezyjnej, osoba chcąca ubezpieczyć się dobrowolnie nie ma bowiem wpływu na treść zapisów umowy obowiązującej w NFZ. Swoboda dotyczy jedynie określenia daty objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym – nie może to być jednak data wcześniejsza niż dzień zawarcia umowy – oraz podstawy wymiaru składki, która nie może być jednak niższa niż przeciętne wynagrodzenie (Pietraszewska-Macheta Agnieszka (red.), Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III WKP 2018, komentarz do art. 68).

W świetle powyższego, Sąd stwierdza, że organ, w ustalonych okolicznościach faktycznych niniejszej sprawy, prawidłowo uznał, że Skarżący w dniach 1-3 stycznia 2016 r., nie był osobą zgłoszoną do ubezpieczenia, a więc uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i zgodnie z prawem ustalił wobec Skarżącego obwiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Skarżącemu w powyższych dniach.

Zdaniem Sądu, organ działając na podstawie przepisów prawa zebrał i rozpatrzył w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz wyjaśnił dokładnie stan faktyczny sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes Skarżącego. Dowody zgromadzone w sprawie nie budzą wątpliwości Sądu, a argumentacja oraz ocena materiału dowodowego dokonana przez organ mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów. Organ nie uchybił w związku z tym przepisom postępowania, jak i przepisom prawa materialnego, co wynika również z uzasadnienia zaskarżonej decyzji spełniającego wymogi określone w art. 107 § 3 K.p.a.

Sąd nie stwierdził naruszenia w niniejszej sprawie ani przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, ani przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Z tych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325), orzekł jak w sentencji.

Niniejsza sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym, zgodnie z zarządzeniem Przewodniczącego Wydziału VI, na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374 z późn. zm.).