Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 817/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-10-23 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 15 art. 20 ust. 8 art. 25
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 151 art. 205 par. 2
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mariola Kowalska, , Sędzia WSA Tadeusz Nowak, Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska (spr), Protokolant Joanna Piątek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 października 2008 r. sprawy ze skargi J. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r. nr [...] w przedmiocie nie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego poza granicami kraju I. skargę oddala, II. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata A. J. z Kancelarii Adwokackiej przy ul. [...] w W., tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej kwotę 305 (trzysta pięć) złotych, w tym: tytułem opłaty kwotę 250 (dwieście pięćdziesiąt złotych), tytułem 22% podatku od towarów i usług kwotę 55 (pięćdziesiąt pięć) złotych.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] marca 2008r. (nr [...]) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, dalej zw. Prezesem NFZ, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), dalej zw. ustawą o świadczeniach, i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. Nr 249, poz. 1867) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), po analizie dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią Kierownika [...] Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii [...]. prof. dr hab. med. J. R. - nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego J. F. – poprzez wycięcie zwężenia podzastawkowego aortalnego z plastyką zastawki, ewentualnie wymianę zastawki lub zabieg ROSSA - poza granicami kraju tj. w D. (w M., [...], w Niemczech)

W uzasadnieniu wskazano, że powyższym wnioskiem J. F., domagała się przeprowadzenia operacji ww. zakresie w D. w M. Jednocześnie lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - Kierownik Katedry i Kliniki Kardiologii [...] w [...]. - prof. dr hab. med. J. E., wypełniając przedmiotowy wniosek w części III pkt 4, kierując się aktualnym stanem zdrowia, określił dopuszczalny okres oczekiwania pacjentki na leczenie na 3 miesiące. Organ dodał, że lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wnioskował o wykonanie ww. świadczenia poza granicami kraju w terminie 3 miesięcy, z powodu braku odpowiedzi Instytutu Kardiologii w [...] dot. terminu wykonania leczenia, mimo zakwalifikowania pacjentki do zabiegu operacyjnego oraz wpisania na listę oczekujących na zabieg.

Wobec powyższego Prezes NFZ w piśmie z dnia 5 marca 2008r., wystąpił do Kierownika Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii - prof. dr hab.n.med. J. R. z prośbą o zajęcie stanowiska w tej sprawie. W odpowiedzi Kierownik ww. Kliniki przesłał opinię, w której przedstawił rozpoznanie oraz przebieg leczenia pacjentki (trzykrotne operacje w M. - 1981r., 1985r., 1997r.) oraz stwierdził, że została ona zakwalifikowana do planowego zabiegu operacyjnego, który wyznaczono na okres najbliższych 3 tygodni. W opinii podkreślono, iż w momencie pogorszenia stanu ogólnego Ubezpieczonej termin zabiegu mógłby zostać przyspieszony.

Wobec powyższego, Prezes NFZ stwierdził, że został spełniony warunek dot. możliwości wykonania operacji w dopuszczalnym czasie oczekiwania pacjentki w jej aktualnym stanie zdrowia tj. w terminie określonym w cz. III pkt. 4 lit. b wniosku, zatem nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie ww. leczenia poza granicami kraju.

Z powyższym rozstrzygnięciem nie zgodziła się J. F., wnosząc o jego uchylenie i zarzucając, że wniosek rozpatrzono wyłącznie pod kątem możliwości przeprowadzenia zabiegu na terenie RP, co nie stanowiło przedmiotu wniosku, a nadto naruszenie:

- § 8.1. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu - poprzez nie ustosunkowanie się do wniosku skarżącej we właściwym zakresie;

- art. 2 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka - poprzez stwarzanie zagrożenia dla zdrowia i w związku z tym dla życia skarżącej poprzez nie wyrażenie zgody na przeprowadzenie koniecznego z medycznego punktu widzenia zabiegu poza granicami kraju;

- art. 8 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka - poprzez odebranie skarżącej możliwości założenia rodziny, gdyż niezoperowana wada serca jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę;

- art. 15.1 ustawy o świadczeniach poprzez nie zapewnienie świadczeniobiorcy, na zasadach określonych w ustawie, prawa do świadczeń opieki zdrowotnej (...).

Skarżąca wskazała, że wnioskowała o wyrażenie zgody na "przeprowadzenie poza granicami kraju, w Państwie Członkowskim Unii Europejskiej lub w Państwie Członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w Polsce" w celu pokrycia kosztów leczenia z ubezpieczenia zdrowotnego, natomiast Prezes NFZ wskazał, że zabieg może być przeprowadzony na terenie RP i na tej podstawie odmówił sfinansowania zabiegu. Skarżąca podniosła, że nigdy nie kwestionowała możliwości przeprowadzenia operacji w kraju. Trzykrotnie jednak była z powodzeniem operowana w klinice w M. i tam, po wykonaniu badań, wyznaczono z zachowaniem trzymiesięcznego terminu, zabieg usunięcia zwężenia aorty oraz wymiany zastawki aortalnej (na dzień 22.04.2008r.). Przy czym, po przeprowadzeniu podobnych badań w II Instytucie Kardiologii w [...], z powodu pogarszających się wyników, została wpisana na listę oczekujących na zabieg, jednak bez wskazania terminu. Brak określenia terminu nie dawał gwarancji, że operacja zostanie przeprowadzona w zalecanym trzymiesięcznym terminie.

Prezes NFZ nie uwzględnił też opinii Wojewódzkiego Konsultanta w dziedzinie kardiologii, według którego leczenie poza granicami kraju jest uzasadnione.

W ocenie Skarżącej nie jest zrozumiałe, że pomimo zakwalifikowania jej w czerwcu 2007r. do operacji, nagle, na skutek złożenia ww. wniosku, w ciągu miesiąca powiadomiono ją telefoniczne o wyznaczeniu zbiegu na 27 marca 2008r. w Klinice Kardiologicznej w [...], który zmieniono na 26 marca 2008r. Wiadomość przekazano w okresie przedświątecznym, co uniemożliwiło przygotowanie się do zabiegu tj. wykonanie niezbędnych konsultacji: laryngologicznej, ginekologicznej, stomatologicznej. Wskutek wątpliwości Skarżącej, profesor tamtejszej kliniki przesunął termin zabiegu na 28.03.2008r., dając zaledwie trzy dni na przeprowadzenie wszystkich czynności przedoperacyjnych, co było niewykonalne.

Postępowanie pracowników Instytutu Kardiologicznego wskazuje, zdaniem Skarżącej, że próbowano odebrać jej możliwość sfinansowania zabiegu przez NFZ poza granicami kraju. Takie praktyki są naganne i stanowią brak poszanowania istoty ludzkiej, co jest naruszeniem zasad współżycia społecznego.

Ponadto, wbrew § 8 ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007r. Prezes NFZ nie zasięgnął opinii Konsultanta Krajowego. O opinię tą wystąpiła sama Skarżąca. Z opinii wynika, że kolejna korekcja powinna być wykonana w ośrodku, który konsultował chorą i ma wypracowaną strategię postępowania, zaś ośrodek D. dysponuje dokładną dokumentacją i wiedzą na temat jakości tkanek okolicy ujścia obu głównych pni naczyniowych.

Skarżąca podniosła, że polskie prawo dopuszcza możliwość przeprowadzenia zabiegu poza granicami kraju, również w sytuacji, gdy analogiczny zabieg można wykonać w kraju. Wpisanie na listę, bez wskazania konkretnego terminu zabiegu zmusiło skarżącą do szukania pomocy poza granicami kraju.

Ponadto, zaskarżoną decyzję wydano z naruszeniem art. 2 Konwencji Praw Człowieka i Obywatela poprzez narażenie zdrowia i tym samym życia skarżącej, przy pozornym otwarciu drogi krajowej do wykonania zabiegu oraz art. 8 Konwencji poprzez uniemożliwienie założenia rodziny. Zgodnie z ww. Konwencją, każdy ma prawo do poszanowania swojego życia prywatnego i rodzinnego. Wskutek wydania zaskarżonej decyzji doszło do pogwałcenia tego prawa w sposób rażący, gdyż odebrano w bezduszny sposób (z naruszeniem zasad współżycia społecznego) młodej kobiecie możliwość bycia matką.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem.

Wobec zarzutów skargi o naruszeniu zasad współżycia społecznego już na wstępie podkreślić trzeba, że sąd administracyjny nie posiada kompetencji do oceny rozstrzygnięcia organu administracyjnego pod kątem jego słuszności, celowości, czy też zasad współżycia społecznego. Sąd uwzględnia skargę na decyzję lub postanowienie w sytuacji, gdy stwierdzi naruszenie prawa materialnego lub naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz.U. Nr 153, poz. 1271).

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy Sąd stwierdza, że skarga nie zasługiwała na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja nie narusza prawa.

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z treścią art. 15 ust. 1 tej ustawy świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie.

W myśl art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji (...). Wobec powyższego, co do zasady, NFZ nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji. Odstępstwem od tej zasady jest zgoda udzielana przez Prezesa NFZ na leczenie lub badania diagnostyczne za granicą w sytuacji której dotyczy art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) z dnia 14 czerwca 1971r., Nr 1408/71 – w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.L.71.149.2).

W przepisie tym wskazano m.in., że "Nie można odmówić udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c (zgoda na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w stanie wnioskującego) w przypadku, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby".

Prezes NFZ ma zatem obowiązek wyrażenia zgody na leczenie w innym państwie członkowskim, gdy spełnione są łącznie dwa warunki:

- świadczenie jest przewidziane przez ustawodawstwo RP, (tzn. nie jest umieszczone w wykazie świadczeń niefinansowanych ze środków publicznych i nie zostało wyłączone z finansowania przez inny przepis ustawowy).

- zainteresowany nie może być w RP poddany leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia.

Kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. z 31 grudnia 2007r., Nr 249, poz. 1867).

Jak wynika z wniosku złożonego przez J. F. (część III pkt. 4 lit. b) – lekarz ubezpieczenia zdrowotnego prof. dr hab. med. J. E., mając na uwadze aktualny stan zdrowia pacjentki, określił dopuszczalny czas oczekiwania na zabieg na 3 miesiące.

W piśmie z dnia 11 marca 2008r. prof. dr hab. med. J. R. poinformował natomiast NFZ, że zabieg operacyjny może być wykonany w [...] Klinice Kardiochirurgii i Transplantologii [...] w ciągu trzech tygodni, a więc w okresie niezbędnym dla zdrowia Skarżącej.

Nie jest sporne w sprawie, że Skarżąca była informowana telefonicznie o terminach wykonania zabiegu wyznaczonego na dzień 26 marca 2008r., a następnie na dzień 28 marca 2008r, któremu się nie poddała.

W tym miejscu wskazać trzeba, że zgodnie z treścią art. 20 ust. 8 ustawy o świadczeniach w razie wystąpienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, a które uniemożliwiają zachowanie terminu wynikającego z listy oczekujących, świadczeniodawca informuje świadczeniobiorcę w każdy dostępny sposób o zmianie terminu wynikającego ze zmiany kolejności udzielenia świadczenia i jej przyczynie (...). Świadczeniodawca był zatem uprawniony do poinformowania Skarżącej drogą telefoniczną o terminie wykonania przedmiotowego zabiegu. Wprawdzie Skarżąca nie była wpisana uprzednio na listę oczekujących, ale skoro istniał wymóg przeprowadzenia operacji w ciągu 3 miesięcy, to tym bardziej przepis ten miał zastosowanie.

Odpowiadając na zarzut naruszenia § 8 ust 3 ww. rozporządzenia w sprawie wniosku Sąd wyjaśnia, że zasięgnięcie opinii Konsultanta Krajowego nie jest obowiązkiem organu, o czym świadczy użyty w treści tego przepisu termin "może".

W świetle przedstawionej argumentacji prawnej, należało podzielić stanowisko Prezesa NFZ, że nie zostały spełnione przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie operacji Skarżącej poza granicami kraju.

Zauważyć na koniec trzeba, że wprawdzie organ wydał przedmiotową decyzję z naruszeniem § 8 ww. rozporządzenia w sprawie wniosku, gdyż przekroczył 5 dniowy termin przewidziany w tym przepisie, jednak uchybienie to - w świetle przedstawionej argumentacji - nie ma istotnego wpływu na rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 oraz art. 205 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w punkcie I i II sentencji.