Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 31/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2022-02-16 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50, art. 18a, art. 18b
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Katarzyna Borońska (sprawozdawca), Sędziowie Sędzia WSA Asesor WSA Barbara Ciołek, Anna Kuczyńska – Szczytkowska, Protokolant starszy specjalista Monika Tarasiewicz, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 16 lutego 2022 r. sprawy ze skargi A.F. na decyzję Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z/s we W. z dnia [...] grudnia 2020 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi A. F. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ, Prezes NFZ) z dnia 8 grudnia 2020 r., nr 29/01/2020/KL, orzekająca o obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie przyjętym przez organ w decyzji stanem faktycznym, Prezes NFZ ustalił na podstawie danych zgromadzonych w systemach informatycznych NFZ, że skarżąca 26 kwietnia 2016 r. skorzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej - ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, zrealizowanych przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we W., które zostały sfinansowane przez Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w kwocie 522,50 zł. Jak dalej ustalił organ, strona w tym czasie ( tj. od 14 lutego do 30 czerwca 2016 r.) nie posiadała jakiegokolwiek tytułu do korzystania ze świadczeń z opieki zdrowotnej, a mimo to złożyła oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń z opieki zdrowotnej.

Pismem z 20 października 2020 r. Prezes NFZ zawiadomił stronę o wszczęciu postępowania administracyjnego, wskazując jednocześnie datę, rodzaj oraz koszt świadczeń medycznych, udzielonych stronie w okresie, w którym nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Jednocześnie organ pouczył skarżącą o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do tego ubezpieczenia, przytaczając treść art. 50 ust. 18a i 18b ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm.)

W odpowiedzi na powyższe zawiadomienia skarżąca w piśmie z 31 października 2020 r. wyjaśniał, że we wskazanym przez organ terminie posiadała status studenta, a jako członek rodziny objęta była ubezpieczeniem w firmie ojca . Wskazał również, że od płatnika składek uzyskała informację, zgodnie z którą była zgłoszona oraz wyrejestrowana z ubezpieczenia w następujących okresach: 03.09.2008 – zgłoszenie od 17.10.2006, 28.06.2013 – wyrejestrowanie od 11.07.2012, , 28.06.2013 – zgłoszenie od 01.09.2012, 15.12.2017 – wyrejestrowanie od 08.12.2017r.

Z powyższych informacji płatnika wynikało, że była zatem zgłoszona do ubezpieczenia do 2017 r. jako dziecko podejmujące dalszą naukę. Do pisma dołączyła kserokopię dyplomu ukończenia studiów oraz kopie zgłoszeń do ubezpieczenia, wysłanych przez płatnika ojca. Zwróciła się zarazem do organu o poinformowanie jej, czy powyższa dokumentacja jest wystarczająca do "umorzenia zapłaty za wskazane świadczenia z 26 kwietnia 2016 r.".

W odpowiedzi na powyższe pismo organ pismem z 9 listopada poinformował stronę, że w wyniku przeprowadzonej analizy stwierdzono, że w okresie od 1 lutego do 31 maja 2015 r. skarżąca podlegała obowiązkowi ubezpieczenia jako osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych w Wyższej Szkole Bankowej we W. Zgodnie zaś z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach, status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin, jeżeli zamieszkują na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.

Przepis ten ustanawia tzw. zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny". Dalej organ wskazał, że zgodnie z przytoczonym przepisem należało więc uznać, że bieg trwania okresu ubezpieczenia jako członka rodziny, wynikający ze zgłoszenia dokonanego 28 czerwca 2013 r. został przerwany w momencie powstania własnego obowiązkowego tytułu ubezpieczenia tj. z dniem 1 lutego 2015 r., a w związku z tym na podstawie przedłożonych przez skarżącą dokumentów nie można uznać, że była ona w kwestionowanym okresie osobą ubezpieczoną.

Pismem z 19 listopada 2020 r. Prezes NFZ poinformował skarżącą, że termin na dokonanie "wstecznego zgłoszenia" na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach upływa 25 listopada 2020 r.

Strona drogą mailową poinformowała organ o nadaniu w dniu 24 listopada 2020 r. dokumentów potwierdzających dokonanie "wstecznego zgłoszenia". Wśród dokumentów przesłano kopię zgłoszenia skarżącej jako członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego przez ojca - od dnia 1 czerwca 2015 r. , zaświadczenie z Wyższej Szkoły Bankowej we W. o tym, że strona w okresie od 1 października 2013 r. do 13 czerwca 2016 r. była studentką tej uczelni.

Skarżoną obecnie decyzją z 8 grudnia 2020 r. Prezes NFZ orzekł o obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 26 kwietnia 2016 r. w wysokości 522,50 zł, obowiązku uiszczenia powyższej kwoty w ciągu 14 dni od dnia w którym decyzja ta stanie się ostateczna oraz o zasadach naliczania odsetek przypadku nieterminowego wniesienia opłaty.

W uzasadnieniu organ powołał się na treść art. 50 ust. 1-3 i ust.6 ustawy o świadczeniach, w których określono dokumenty, jakich przedstawienie uprawnia do skorzystania ze świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego. Dalej organ wskazał, ze zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu; 2)potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w art. 50 ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1 ustawy o świadczeniach; 3) złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

Jak stwierdził Prezes NFZ, z ustaleń organu wynikało, że w okresie od 1 lutego do 31 maja 2015r. strona podlegała obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych w Wyższej Szkole Bankowej we W.

Zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3". Przepis ten ustanawia tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny".

Zgodnie z cytowanym przepisem należało więc uznać, że bieg trwania okresu ubezpieczenia jako członka rodziny, wynikający ze zgłoszenia dokonanego w dniu 28 czerwca 2013r., został przerwany w momencie powstania własnego obowiązkowego tytułu ubezpieczenia, tj. z dniem 1 lutego 2015r. W związku z powyższym na podstawie przedstawionych dokumentów nie można było uznać, że w kwestionowanym okresie strona była osobą ubezpieczoną. O powyższych ustaleniach zawiadomiono stronę pismem z dnia 9 listopada 2020r. jednocześnie informując ponownie o uprawnieniach wynikających z zapisów art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach. W odpowiedzi Strona przedstawiła pismo z dnia 23 listopada 2020r., do którego załączyła druk ZUS ZCNA z dnia 23 listopada 2020r. mający potwierdzać jej zgłoszenie od dnia 1 czerwca 2015r. jako członka rodziny osoby ubezpieczonej oraz zaświadczenie z dnia 9 listopada 2020r. wydane przez Wyższą Szkołę Bankową we Wrocławiu potwierdzające odbywanie przez Stronę

studiów w okresie od 1 października 2013r. do 13 czerwca 2016r. W wyniku przeprowadzonej analizy stwierdzono, że w okresie od 1 stycznia do 13 lutego 2016r.strona podlegała obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę przez

[...]. Tym samym należało uznać, że bieg trwania okresu ubezpieczenia od dnia 1 czerwca 2015r jako członka rodziny został przerwany w momencie powstania własnego obowiązkowego tytułu ubezpieczenia tj. z dniem 1 stycznia 2016 r. W związku z powyższym przedstawione dokumenty ponownie nie pozwalały uznać, ze w kwestionowanym okresie strona była osobą ubezpieczoną

W skardze na powyższą decyzję (zatytułowanej "odwołanie") skarżąca podniosła, że poinformowała organ pismem wysłanym 24 listopada 2020 r. o wysłaniu zgłoszenia wstecznego przez płatnika składek wraz z załącznikami, które zostało dokonane w terminie do 30 dni od zawiadomienia o wszczęciu postępowania ( który to termin upływał 25 listopada 2020 r.) Na podstawie powyższego zgłoszenia ZUS I Inspektorat Wrocław skorygował lata 205 i 2016 , a zatem skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny W. F. (ojciec) .

Do skargi skarżąca dołączyła ponownie kopię zgłoszenia do ubezpieczenia społecznego oraz pismo I inspektoratu ZUS we Wrocławiu z 9 grudnia 2020 r. potwierdzające okresy skorygowane przez ZUS.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Organ podkreślił, że dokonane przez skarżącą 23 listopada 2020 r. zgłoszenie wsteczne do ubezpieczenia nie mogło odnieść zamierzonego skutku, bowiem w okresie od 1 stycznia do 13 lutego 2016 r. skarżąca podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu jako pracownik, skutkiem czego 31 grudnia 2015 r. ustało jej ubezpieczenie jako członka rodziny.

Zgłoszenie z 23 listopada 2020 r. odniosło wsteczny skutek tylko w okresie od 1 czerwca 3015 r. do 31 grudnia 2015 r., nie zmieniło jednak sytuacji faktycznej dotyczącej 26 kwietnia 2020 r tj. w dacie świadczenia, gdyż w okresie 30 dni od doręczenia informacji o wszczęciu postępowania nie dokonano zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia jako członka rodziny po 13 lutego 2016 r., po ustaniu zatrudnienia. Korekta prawidłowych zgłoszeń do ubezpieczenia przez ZUS nastąpiła dopiero 7 grudnia 2020 r. i zawiera prawidłowe okresy podlegania ubezpieczeniu jako członek rodziny oraz z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Nie ma to jednak znaczenia, gdyż dokonano tego po upływie 30 dni od doręczenia skarżącej informacji o wszczęciu postępowania.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Stosownie do art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2167) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r. poz. 329, dalej p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego w sposób, który miał wpływ na wynik sprawy bądź przepisów postępowania w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a także stosują środki określone w ustawie. Sąd administracyjny, zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a p.p.s.a., co oznacza, że jeżeli sąd administracyjny dostrzega naruszenie prawa w zaskarżonej decyzji, to niezależnie od argumentów skarżącego, tenże sąd administracyjny uprawniony jest do uwzględnienia skargi.

Skarga zasługiwała na uwzględnienie.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27.08 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 z późn. zm.) Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1 posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w terminie, o którym mowa w ust. 18a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi (ust. 18b).

W rozpoznawanej sprawie skarżącą zobowiązano do zwrotu udzielonych jej świadczeń medycznych (ambulatoryjnej opieki specjalistycznej) w kwocie 522,50 zł, gdyż – jak uznał Prezes NFZ – w dacie udzielenia świadczenia (26 kwietnia 2016 r,) nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Jednocześnie dokonane przez nią w trybie art. 50 ust.18a ustawy o świadczeniach "zgłoszenie wsteczne" do ubezpieczenia z datą od 1 czerwca 2015 r. jako członka rodziny (dziecka uczącego się do 26 roku życia) pracującego ojca nie mogło odnieść skutku, o jakim mowa w w tym przepisie, bowiem w okresie od 1 stycznia do 13 lutego 2016 r. skarżąca posiadała własny tytuł ubezpieczeniowy z racji zatrudnienia na umowę o pracę. W konsekwencji, zdaniem organu, skarżąca nie miała prawa do skorzystania w dniu 26 kwietnia 2016 r. ze świadczeń z opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych.

W przekonaniu Sądu, w realiach rozpoznawanej sprawy, powyższy wniosek organu, zawarty w zaskarżonej decyzji nie zasługuje na aprobatę, jako że decyzję tę wydano z naruszeniem przepisów prawa procesowego, które mogło mieć wpływ kształt rozstrzygnięcia.

Podkreślenia wymaga, że zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm., dalej: "k.p.a."), organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa. W postępowaniu o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, prowadzonym przed Prezesem NFZ, organ ten – jak w każdym innym postępowaniu administracyjnym – związany jest ogólnymi zasadami i regułami procesowymi. W toku postępowania stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli (art. 7 k.p.a.). Prowadzą postępowanie w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania (art. 8 § 1 k.p.a.). Podjęte przez organ rozstrzygnięcie oraz okoliczności stanowiące jego podstawę powinny znaleźć odzwierciedlenie w decyzji spełniającej wymogi określone w art. 107 k.p.a.

Zdaniem Sądu w rozpoznawanej sprawie organ nie zrealizował należycie obowiązków nałożonych na niego powyższymi przepisami, w szczególności w zakresie realizacji zasady informowania oraz zasady zaufania.

Jak wynika z akt sprawy oraz treści uzasadnienia zaskarżonej decyzji, organ, po ustaleniu na podstawie przekazywanych mu przez ZUS danych znajdujących się w bazie komputerowej NFZ, zawiadomił stronę o wszczęciu postępowania, jednocześnie prawidłowo informując ją o wynikającej z cytowanego art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach możliwości złożenia tzw. zgłoszenia wstecznego i konieczności przedłożenia odpowiednich dokumentów potwierdzających pobieranie nauki, w przypadku zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia jako osobę wskazaną w art. 5 pkt 3 lit. a ustawy (dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku) . Skarżąca w odpowiedzi poinformowała, że była zgłoszona przez ojca do ubezpieczenia jako członek rodziny (dorosłe dziecko do 26 lat, uczące się ) oraz przedłożyła dokumenty potwierdzające pobieranie w okresie od 1 października 2013 r. do 13 czerwca 2016 r. nauki.

Sąd nie ma zastrzeżeń również co do prawidłowości poinformowania następnie skarżącej w piśmie z 9 listopada 2020 r. o wynikającej z art.3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach o zasadzie niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny. W myśl tego przepisu ubezpieczonymi są także członkowie rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji

Tym samym zgodna z prawdą była także zawarta w tym piśmie informacja, że okres ubezpieczenia, wynikający ze zgłoszenia skarżącej jako członka rodziny 28 czerwca 2013 r. został przerwany w związku tym, że w trakcie odbywania stażu z okresie od 1 lutego do 31 maja 2015. skarżąca posiadała własny tytuł ubezpieczeniowy.

Jednocześnie, w przekonaniu Sądu, powyższe pismo nie dostarcza jednak stronie tych informacji o jej sytuacji prawnej, które są dla niej najistotniejsze z punktu widzenia możliwości skorzystania z wspomnianej opcji "zgłoszenia wstecznego", o którym traktuje art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Jak wynika bowiem z akt sprawy, ostatnim znanym organowi NFZ okresem, w którym skarżąca posiadała tytuł ubezpieczeniowy przed datą skorzystania ze świadczenia w dniu 26 kwietnia 2016 r., był okres od 1 stycznia 2016 r. (data zarejestrowania) do 14 lutego 2016 r. (data wyrejestrowania). Wynika to ze znajdujących się w sprawie dokumentów – wydruków z systemu komputerowego (bazy) NFZ , będących odpowiedzią na zapytanie organu z dnia 9 kwietnia 2020 r. Tym samym, skoro sporne świadczenie medyczne miało miejsce 26 kwietnia 2016 r. , to właśnie z uwagi na akcentowaną przez organ zasadę niekumulowania się tytułów ubezpieczeniowych, skuteczne zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia jako członka rodziny musiało uwzględniać okres po 14 lutego 2016r., natomiast w kontekście tej konkretnej sprawy wszystkie wcześniejsze zgłoszenia do ubezpieczenia oraz przerwy pozostają bez znaczenia.

Tym miejscu podkreślić należy, że zaskarżona decyzja zapadła w jednoinstancyjnym postepowaniu, w którym strona nie mogła poprzez uruchomienie tryby odwoławczego polemizować ze stanowiskiem organu lub wyjaśniać jeszcze istotne okoliczności. W tej sytuacji szczególnego znaczenia nabiera realizacja zasady praworządności, wyrażona w art. 7 k.p.a. oraz zasady informowania stron (art. 9 k.p.a.). Zgodnie z treścią tego ostatniego przepisu, organy administracji publicznej są obowiązane do należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Organy czuwają nad tym, aby strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek. W orzecznictwie sądów administracyjnych wskazuje się, że realizacja obowiązków wynikających z art. 9 k.p.a. polega, między innymi, na powinności organu administracji poinformowania strony w sposób szczegółowy o tym, od jakich okoliczności zależy rozstrzygnięcie sprawy i jakie dowody powinny być przedstawione przez stronę, aby zostało wydane rozstrzygnięcie o treści żądanej przez stronę. Ponadto obowiązek udzielania stronie informacji powinien być rozumiany w jak najszerszy sposób, jego naruszenie zaś należy traktować jako wystarczającą przesłankę do uchylenia decyzji (por. wyrok NSA z 6 września 2001 r. sygn. akt V SA 44/01, LEX nr 50158, teza pierwsza wyroku NSA z 25 czerwca 1997 r. sygn. akt SA/Lu 2087/95, LEX nr 30816).

W ocenie Sądu, w rozpoznawanej sprawie organ nie wywiązał się z obowiązku wynikającego z art. 9 k.p.a. Skoro strona – wezwana przez organ – przesłała dokumenty dotyczące okresu pobierania nauki i zwróciła się z pytaniem, czy przesłana dokumentacja jest wystarczająca dla "umorzenia zapłaty za świadczenie z 26 kwietnia 2016 r.", organ – w celu prawidłowej realizacji obowiązku informacyjnego – powinien był wyjaśnić stronie w jakim okresie poprzedzającym bezpośrednio udzielenie spornego świadczenia, zgodnie z danymi posiadanymi przez ten organ, nie była ona zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Tymczasem informacja z 9 listopada 2020 r. odnosiła się do okresów, które nie miały znaczenia w przedmiotowej sprawie, nie zawierała zaś właśnie istotnej informacji o okresie ubezpieczenia ( na podstawie własnego tytułu ubezpieczeniowego - umowy o pracę) od 1 stycznia do 13 lutego 2016 r., które z- zgodnie z zasadą niekumulowania tytułów ubezpieczeniowych – musiałoby przerywać okres ubezpieczenia skarżącej jako członka rodziny rozpoczynający się przed tą datą i powodować konieczność dokonania nowego zgłoszenia do ubezpieczenia. Organ, mając wiedzę na temat tego że w okresie od 1 stycznia do 14 lutego 2016 r. posiadała własny tytuł ubezpieczeniowy, z uwagi na który została wyrejestrowana z ubezpieczenia, nie wskazał na te okoliczność skarżącej – co, zdaniem Sądu, mogło wywołać u niej błędne przekonanie, że "brakujący" okres ubezpieczenia rozpoczyna się i biegnie nieprzerwanie od 1 czerwca 2015 r. do 26 kwietnia 2016 r. W konsekwencji , próbując zastosować się do pouczenia o możliwości "wstecznego" zgłoszenia, skarżąca dokonała takiego zgłoszenia od daty, do której odnosił się organ w swoim piśmie z 9 listopada 2020 r. tj. od 1 czerwca 2015 r.

Sąd bynajmniej nie stoi przy tym na stanowisku, że ciążące na organie obowiązki informacyjne, nawet w sytuacji gdy powinny być traktowane szczególnie restrykcyjnie – co powinno mieć miejsce właśnie w postępowaniu jednoinstancyjnym – obligują automatycznie organ do dbania o interes strony postępowania poprzez instruowanie jej na każdym kroku postępowania. Jednak udzielane stronie informacje powinny być na tyle precyzyjne i jednoznaczne by w konkretnej sytuacji wykluczały możliwość wprowadzenia strony w błąd. W realiach rozpoznawanej sprawy należy mieć na uwadze, że dotyczy ona sytuacji w której ustawodawca sam dostrzegł zasadność odmiennego potraktowania przypadku skorzystania ze świadczeń przez osoby bez tytułu ubezpieczeniowego oraz osób, które podlegały ubezpieczeniu, ale nie zostały do niego zgłoszone - dając tym ostatnim możliwość swoistej korekty poprzez dokonanie zgłoszenia z datą wsteczną. Sposób prowadzenia postępowania nie powinien dla osoby chcącej z tego uprawnienia skorzystać stwarzać swoistych pułapek , wynikających m.in. z udzielenia niepełnych czy nieadekwatnych informacji. Mimo, że prowadzone w niniejszej sprawie postępowanie zostało wszczęte z urzędu, to jego elementem było umożliwienie skorzystania stronie z tego ustawowego uprawnienia. Pewien wzorzec staranności w odniesieniu do strony ubiegającej się o uznanie jej ustawowego uprawnienia stanowić może art. 79a k.p.a. , dotyczący postępowania na żądanie strony, a nakładający na organ informujący o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań obowiązek wskazania przesłanek zależnych od strony, które nie zostały na dzień wysłania informacji spełnione lub wykazane, co może skutkować wydaniem decyzji niezgodnej z żądaniem strony. W rozpoznawanej sprawie zapewne wystarczające byłoby wskazanie skarżącej w piśmie 19 listopada 2020 r., informującym ją ponownie o dacie upływu terminu na dokonanie "wstecznego" zgłoszenia na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, że w związku z okresem zgłoszenia do ubezpieczenia 1 stycznia 216 r., który zakończył się wyrejestrowaniem jej z ubezpieczenia 13 lutego 2016 r., konieczne jest złożenie zgłoszenia "wstecznego za okres od 14 lutego 2016 r.

Reasumując, uchybienia, jakie ze strony organu miały miejsce w niniejszym postępowaniu w zakresie rzetelnego poinformowania strony o jej sytuacji faktyczno-prawnej, mogły mieć, zdaniem Sadu, wpływ na wynik sprawy i podważają w konsekwencji prawidłowość końcowych wniosków zawartych w zaskarżonej decyzji.

Niezależnie od powyższego, nie budzi wątpliwości organu – i potwierdza to pismo ZUS dołączone do skargi, że skarżąca dokonała ostatecznie prawidłowego zgłoszenia do ZUS, które stało się podstawą objęcia jej ubezpieczeniem za wskazane w tym piśmie okresy, w tym okres od 14 lutego 2016 r., obejmujący datę skorzystania ze spornego świadczenia medycznego. Zgłoszenie to, jak wynika z tego pisma , przekazano z ZUS do NFZ plikiem z 7 grudnia 2020 r., a więc jeszcze przed wydaniem decyzji. W samej decyzji organ natomiast nie odnosi się w ogóle do tej okoliczności, w tym do tego, kiedy takie zgłoszenie wpłynęło do ZUS, co ma istotne znaczenie dla oceny skuteczności zgłoszenia "wstecznego" oraz prawidłowości zawartego w decyzji stanowiska organu co do tego, że w dacie udzielenia świadczenia skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego . Pominięcie tej kwestii należy uznać za naruszenie wynikających z art. 7, art. 77 k.p.a. obowiązków organu w zakresie ustalenia stanu faktycznego poprzez zebranie i wszechstronną ocenę kompletnego materiału dowodowego.

Wreszcie brak stosownych ustaleń i stanowiska organu dotyczy, zdaniem Sądu, także zastosowania w sprawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w sytuacji, w której – jak to miało miejsce w niniejszej sprawie – organ uznał, że skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 26 kwietnia i nie dokonało skutecznie odpowiedniego zgłoszenia trybie art. ust. 18 a ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 50 ust. 17 ustawy, obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach przewiduje zatem możliwość takiego odstąpienia gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W niniejszej sprawie nie została natomiast w ogóle przez organ administracji rozważona ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach

Zarówno w orzecznictwie, jak i w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach., skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok NSA z 26 października 2021 r., II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21).

W ocenie Sądu, organ – w przypadku ustalenia, że nie zachodzą warunki do uznania dokonanego przez stronę zgłoszenia wstecznego za skutecznie złożone, powinien również rozważyć ewentualną możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 . w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach - co również nie miało miejsca w niniejszej sprawie.

Mając na uwadze powyższe, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję.