Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 463/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-06-08 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 25, art. 26
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 22 ust. 1 lit. a) i c)
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Królikowska - Przewłoka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Protokolant Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 czerwca 2010 r. sprawy ze skargi S. H. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia i prawa do sfinansowania kosztów wizyty kontrolnej poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr [...] dnia [...] grudnia 2009 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] listopada 2009 r. odmawiającą S. H. (skarżącemu) prawa do zwrotu kosztów leczenia, które miało miejsce w Niemczech oraz prawa do sfinansowania kosztów wizyty kontrolnej w w/w. klinice wyznaczonej na dzień [...] listopada 2009 r.

Zaskarżone rozstrzygnięcie zostało wydane w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Skarżący odbył terapię protonową czerniaka błony naczyniowej oka prawego w niemieckiej klinice bez uzyskania na tę terapię zgody Prezesa NFZ.

S. H., już po odbytej terapii, wystąpił wnioskiem z dnia [...] sierpnia 2009 r. do Dyrektora [...] NFZ o zwrot poniesionych kosztów leczenia (25.817,69 euro), które miało miejsce w Klinice Charite w [...] (Niemcy) w dniu [...] lutego 2009 r. oraz w dniach: od [...] maja 2009 r. do [...] maja 2009 r., od [...] maja 2009 r. do [...] maja 2009 r., od [...] maja 2009 r. do [...] maja 2009r. oraz prawa do sfinansowania kosztów wizyty kontrolnej w w/w. klinice wyznaczonej na dzień [...] listopada 2009 r.

Rozpatrując w/w. wniosek, Dyrektor [...] NFZ decyzją, wydaną na podstawie art. 25 ust. 1 i 2 w związku z 109 ust. 1 oraz 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. – dalej: ustawa o świadczeniach), odmówił prawa do zwrotu kosztów leczenia, które miało miejsce we wskazanej klinice, wskazując na brak podstawy prawnej do dokonania zwrotu kosztów.

Organ wskazał, iż w ramach postępowania administracyjnego ustalił, iż Dyrektor [...] NFZ nie wydawał formularza E112 będącego zaświadczeniem uprawniającym do przeprowadzenia w innym państwie leczenia lub badań diagnostycznych. Organ stwierdził, iż leczenie na terenie Niemiec, jakiemu został poddany skarżący, nastąpiło bez wymaganej przepisami art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach zgody Prezesa NFZ. Mając na uwadze powyższe, organ uznał, iż skarżący sam podjął ryzyko braku możliwości sfinansowania tego leczenia przez NFZ. Ponadto, organ zauważył, iż brak zgody lekarza we wniosku o leczenie zagraniczne lub wskazanie przez niego innej metody leczenia, niż ta, o którą wnioskuje pacjent, nie przesądza o możliwości ubiegania się o wyrażenie zgody przez Prezesa NFZ na planowe leczenie poza granicami państwa. Organ podkreślił, iż wniosek zawierający negatywną opinię lekarza może być przedmiotem dalszego procedowania. Organ zauważył, iż refundacja kosztów zaplanowanej wizyty kontrolnej nie będzie pokryta przez NFZ z uwagi na to, iż wizyta ta będzie, zdaniem organu, kontynuacją leczenia rozpoczętego w Niemczech bez wymaganej zgody Prezesa NFZ.

Od powyższej decyzji, strona wniosła odwołanie, w którym zawarła zarzuty dotyczące naruszenia przez organ przepisów ustawy o świadczeniach. Odwołujący się wskazał, iż otrzymał formularz E112 i wypełnił go zgodnie z pouczeniem. Następnie, przesłał do lekarza specjalisty celem wydania przez niego opinii w sprawie sposobu leczenia oraz potwierdzenie, iż przeprowadzenie poza granicami kraju terapii protonowej jest uwarunkowane faktem, iż w Polsce tego typu terapii się nie przeprowadza, a jest ona niezbędna w celu ratowania życia i zdrowia. Podkreślił, iż wypełnionego przez lekarza specjalistę wniosku nie otrzymał z powrotem. S. H. stwierdził, iż w pouczeniu załączonym do wniosku nie ma mowy o tym, że istnieje możliwość złożenia wniosku do właściwego oddziału NFZ bez opinii lekarza. Przytoczył wyrok ETS w sprawie C-372/04, zgodnie z którym państwowa służba zdrowia nie może odmówić wyrażenia zgody na leczenie swoich obywateli poza granicami kraju. Przypomniał, iż lekarz specjalista prof. dr hab. J. S. – konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki uznał za zasadne leczenie protonoterapią guzków wewnątrzgałkowych występujących u skarżącego i podkreślił, iż w Polsce tego rodzaju terapia nie jest wykonywana.

Po rozpatrzeniu odwołania, Prezes NFZ zaskarżoną decyzją, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego, utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] NFZ. Organ odwoławczy wskazał, iż zastosowanie przepisu art. 25 ustawy o świadczeniach było prawidłowe. Stwierdził, iż z treści art. 26 ustawy o świadczeniach wynika, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25 wspomnianej ustawy, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Prezes Funduszu podkreślił, iż może on, na wniosek wnioskodawcy, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Wydaje on zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) w przypadkach, o których mowa, w przepisach o koordynacji.

Zdaniem organu, powołane wyżej przepisy ustawy o świadczeniach, jak i przepisy rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 (art. 22 ust. 1 lit. c) nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867 ze zm.).

Na niniejszą decyzję S. H., reprezentowany przez radcę prawnego, wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

Powyższej decyzji zarzucił naruszenie przepisów art. 25 ust. 1 i art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach oraz art. 56 i art. 57 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (Dz. U. 2004 Nr 90 poz.864/2 z późn. zm.) poprzez przyjęcie na podstawie błędnej wykładni wyżej wskazanych przepisów, że skarżącemu nie przysługuje prawo do zwrotu kosztów leczenia, mimo iż w przedmiotowej sprawie przepis art. 26a ustawy o świadczeniach oraz § 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. 2007 Nr 249 poz. 1867 z późn. zm.) pozbawiają skuteczności prawa wspólnotowego w zakresie zasady swobody świadczenia usług poprzez dowolną i błędną wykładnię przepisów wyżej powołanego rozporządzenia Ministra Zdrowia.

Ponadto, zarzucił naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj. naruszenie:

1) art. 6 k.p.a. i art. 7 k.p.a. w związku z art. 107 § 1 k.p.a. poprzez brak powołania podstawy materialnoprawnej w sentencji decyzji, naruszenia zasady praworządności, uwzględnienia interesu społecznego i słusznego interesu obywateli oraz prawdy obiektywnej,

2) art. 10 § 1 k.p.a. poprzez zaniechanie przez Prezesa NFZ poinformowania skarżącego o możliwości ustosunkowania się co do zebranych w sprawie materiałów przed wydaniem w dniu 16 grudnia 2009 r. zaskarżonej decyzji,

3) art. 77 k.p.a., art. 80 k.p.a. poprzez pominięcie zarzutów skarżącego dotyczących konieczności leczenia w maju 2009 poza granicami kraju i braku możliwości złożenia formalnie poprawnego wniosku.

Jednocześnie, skarżący wniósł o:

1) uchylenie zaskarżonej decyzji,

2) przeprowadzenie dowodów z dokumentów, wnioskowanych w uzasadnieniu skargi,

3) złożenie na podstawie art. 267 traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (Dz.U.2004 Nr 90 poz. 864/2 z późn. zm.) przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zapytania prejudycjalnego do Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości w Luksemburgu w zakresie sprzeczności przepisów art. 26a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach oraz § 6 ust. 1 w związku z § 4 ust. 2 ppkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu z art. 56 i art. 57 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (Dz.U.2004 Nr 90 poz. 864/2 z późn. zm.).

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269), sądy administracyjne sprawują kontrolę nad działalnością organów administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, dalej: p.p.s.a.).

Badając skargę wg powyższych kryteriów Sąd uznał, iż skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona decyzja nie nosi bowiem znamion wadliwości w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a.

Przedmiotem postępowania zakończonego decyzją nr [...] z dnia [...] listopada 2009 r. utrzymaną w mocy zaskarżoną decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia była sprawa z wniosku skarżącego o zwrot poniesionych kosztów leczenia za granicą i sfinansowanie wizyty kontrolnej w klinice, która leczenie przeprowadziła. Podnieść zatem należy, iż ustawa o świadczeniach zdrowotnych nie daje organowi uprawnień do podjęcia decyzji wg swobodnego uznania. W tym bowiem zakresie organ jest związany przepisami ustawy o świadczeniach zdrowotnych i przepisami prawa wspólnotowego wskazanymi w zaskarżonej decyzji.

Zgodnie z art. 25 powołanej ustawy Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji oraz wynikających z art. 26 tej ustawy zgodnie z którym Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, skierować go do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania lub poprawy zdrowia. Z powyższego wynika, że powołane przepisy wiążą możliwość pokrycia kosztów leczenia za granicą z uzyskaniem uprzedniej zgody na takie leczenie. Ustawodawca za obowiązującą przyjął bowiem zasadę uzyskiwania uprzedniej zgody na przeprowadzenie leczenia planowanego za granicą jako warunek sfinansowania tych świadczeń ze środków NFZ. Taka regulacja uwzględnia przewidzianą w art. 46 TWE możliwość ograniczenia swobody świadczenia usług. Podkreślić przy tym należy, iż w wyroku ETS w sprawie [...] – sygn. [...], Trybunał wyraził pogląd, że wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki zdrowotnej, która ma być udzielona w innym Państwie Członkowskim jest środkiem koniecznym i racjonalnym i art. 49 TWE nie stoi na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym Państwie Członkowskim na koszt systemu, do którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody. W świetle powyższego nie ma, wbrew przekonaniu skarżącego, podstaw do przyjęcia, iż przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych są niezgodne z prawem wspólnotowym. Uznać zatem za trafne należy stanowisko organu, iż przepisy powołanej ustawy nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa NFZ w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r., w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.

Przepisy rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 (art. 22 ust. 1 lit. c) również takiej możliwości nie przewidują. Takie też stanowisko zajął Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 20 listopada 2008 r. sygn. akt II GSK 514/08. W sprawie bezsporną jest okoliczność, iż skarżący zgody na leczenie poza granicami kraju nie uzyskał i formularz E 112 nie został mu wydany. Trafnie zatem organ przyjął, iż ten stan rzeczy w świetle powołanych przepisów uzasadnia odmowę zwrotu żądanych kosztów leczenia za granicą i kosztów wizyty kontrolnej.

Dodatkowo należy podnieść, iż nie zachodzi również przesłanka warunkująca zastosowanie art. 22 ust. 1 lit. a rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Z ustaleń organu niekwestionowanych przez skarżącego wynika bowiem, że świadczenie miało bowiem charakter planowy i potrzeba udzielenia świadczenia nie zaistniała w trakcie pobytu skarżącego na terytorium innego Państwa Członkowskiego. Przedmiotem skargi jest decyzja o odmowie zwrotu kosztów leczenia z uwagi na brak uprzedniej zgody na leczenie poza granicami kraju. Poza kontrolą Sądu pozostaje zatem kwestia, z jakich przyczyn skarżący ostatecznie wniosku o wyrażenie takiej zgody nie złożył i w jakich okolicznościach lekarz formularza o zgodę nie wypełnił i nie odesłał go stronie i w tym kierunku organ nie miał obowiązku prowadzić postępowania dowodowego i czynić ustaleń w tym zakresie. Dla rozstrzygnięcia rozpoznawanej sprawy powyższe okoliczności pozostają bez istotnego znaczenia. Zarzuty naruszenia art. 77 i 80 k.p.a. a także dotyczące naruszenia § 6 ust. 1 powołanego rozporządzenia są zatem chybione i nie uzasadniają uwzględnienia skargi.

Z tych też względów Sąd nie uwzględnił wniosku skarżącego o złożenie zapytania prejudycjalnego do Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości.

W tym stanie rzeczy Sąd nie podzielając również zarzutów naruszenia art. 6 k.p.a., art. 7, art. 107 § 1 k.p.a. i art. 10 § 1 k.p.a. uznał, iż zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu uzasadniającym jej uchylenie.

Brak powołania pełnej podstawy prawnej w osnowie decyzji w sytuacji szczegółowego uzasadnienia prawnego ani też zaniechanie poinformowania skarżącego o możliwość zapoznania się z zebranym materiałem przed wydaniem decyzji z dnia [...] grudnia 2009 r. w sytuacji, gdy organ postępowania nie uzupełniał, nie stanowią, zdaniem Sądu, uchybień mogących mieć wpływ na wynik sprawy, a tylko takie uchybienia natury procesowej skutkują w świetle art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. uwzględnieniem skargi.

Z tych względów Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji.