Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 317/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-05-14 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Powołane przepisy: article: art. 60, 19
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, , Sędzia WSA Leszek Kamiński, Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr.), Protokolant Jakub Szczepkowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 maja 2009 r. sprawy ze skargi S. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji; II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku; III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz S. W. kwotę 460 (czterysta sześćdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 317/09

UZASADNIEN I E

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania ubezpieczonego małol. S. W. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2008r., Nr [...], wydanej na podstawie art. 109 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), odmawiającej przyznania ubezpieczonemu prawa do zwrotu kosztów poniesionych w związku z leczeniem wykonanym w N. decyzją z dnia [...] grudnia 2008r. Nr [....] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu podał, iż koszty będące przedmiotem wniosku z dnia [...] lipca 2008r. dotyczą świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w terminie od dnia 16 października 2007r. do dnia 15 listopada 2007r. na terenie N.

W okresie w którym wykonano świadczenia, kwestie leczenia w innym kraju członkowskim Unii Europejskiej regulowały przepisy art. 25 i art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008r, Nr 164, poz. 1027 ze zm.) zgodnie z którymi, Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje kosztów leczenia lub badań poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji.

Natomiast Minister właściwy do spraw zdrowia może na wniosek podmiotu uprawnionego, skierować świadczeniobiorcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia świadczeniobiorcy, po zasięgnięciu opinii właściwego konsultanta krajowego.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił, że w dniu [...] grudnia 2007r. rodzice małoletniego S. W. złożyli wniosek o skierowanie syna na leczenie poza granicami kraju.

Wniosek został pozytywnie rozpatrzony decyzją Ministra Zdrowia z dnia [...] grudnia 2007r.

Organ odwoławczy stwierdził, iż zgoda Ministra Zdrowia na sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych na rzecz S.W. w N. dotyczyła przyszłych świadczeń dlatego nie można na podstawie przedmiotowej decyzji zrefundować kosztów świadczeń wykonanych przed datą wydania zgody i ustalenia kosztów wnioskowanego leczenia ze świadczeniodawcą N.

Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiotowej sprawie nie mają również zastosowania przepisy rozporządzenia wspólnotowego tj. Rozporządzenia Rady EWG nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie.

Zgodnie z pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, których stan wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, mają prawo do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej (...).

W ocenie organu odwoławczego udzielone ubezpieczonemu świadczenia zdrowotne nie spełniały przesłanki wynikającej z art. 22 ust 1 lit a pkt i powołanego Rozporządzenia Rady EWG.

Wykonane świadczenia nie były udzielone w wyniku doznanego wypadku lub urazu oraz pogorszenia stanu, a także nie zagrażały życiu S. W.. Zgodnie z oświadczeniem zawartym we wniosku z dnia [...] lipca 2008r. wyjazd do N. miał na celu konsultację medyczną oraz podjęcie leczenia syna Państwa W.

Wobec powyższego brak jest podstaw do zastosowania art. 22 Rozporządzenia Rady EWG nr 1408/71.

Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w przedmiotowej sprawie nie ma również zastosowania wyrok Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006r. wydany w sprawie C - 372/04 na wniosek [...] z uwagi na odmienny stan faktyczny sprawy.

W powołanym wyroku nie nastąpił fakt pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach tej procedury.

Powyższy wyrok zdaniem organu odwoławczego dotyczy czasu oczekiwania na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, natomiast przypadek małol. S.W. dotyczy świadczeń nie udzielanych w kraju i zrealizowanych z pominięciem procedury określonej w art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, iż "obecnie brak jest przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz orzecznictwa ETS w sprawie leczenia za granicą, którego nie można było przeprowadzić w kraju, wobec czego zarówno art. 22 ust 1 lit c powołanego powyżej Rozporządzenia Rady EWG jak i orzeczenia w sprawie Pani [...] nie mają tutaj zastosowania. Wobec powyższego przedmiotowa sprawa jest regulowana przepisami prawa krajowego, które nie przewiduje w żadnym wypadku możliwości refundacji kosztów leczenia".

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniósł małol. S.W. reprezentowany przez rodziców E. i J. W. domagając się uchylenia obu decyzji.

Zaskarżonej decyzji zarzucił:

* naruszenie art. 22 ust. 2 Rozporządzenia Rady (EWG ) nr 1408/71 z dnia

14 czerwca 1971r. w zw. z art. 49 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę

Europejską (TWE) poprzez błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, iż

przepis powyższy nie ma zastosowania w niniejszej sprawie wobec czego

brak było podstaw do refundacji kosztów leczenia.

* naruszenie art. 19 w zw. z art. 60 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o

świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

poprzez odmowę zwrotu kosztów leczenia podczas gdy z opinii

Konsultanta Krajowego wynika, że zabiegów przepisanych pacjentowi nie

wykonuje się w Polsce oraz błędne i niczym nieuzasadnione przyjęcie, ze

świadczenie zdrowotne udzielone skarżącemu nie było udzielone w

sytuacji gwałtownego pogorszenia zdrowia i nie zagrażało jego życiu

podczas gdy z opinii dr.n.med. R. K. z dnia [...].10.2007 r,

oraz opinii dr.n.med. P.C. z dnia [...].11.2007 r., a także

* zaświadczenia z Kliniki [...] w N. z dnia [...] .09.2008 r oraz zaświadczenia z Kliniki [...] z dnia [...] .09.2008 r jednoznacznie wynika, że niepodjęcie szybkiego leczenia mogło spowodować utratę funkcji wzroku. • naruszenia prawa procesowego tj. art. 75 § 1 kpa, art. 77 § 1 kpa, art. 78 § 1 kpa i art. 80 kpa oraz art. 136 kpa i art. 107 § 3 kpa, poprzez brak rozpatrzenia całego materiału dowodowego, a mianowicie pominięcie oraz treści opinii Konsultanta Krajowego z [...].12.2007 r oraz zaświadczeń z Kliniki w N. z dnia [...] .09.2008 r i z dnia [...] .09.2008 r przesłanych przez J. W. wraz z pismem przewodnim z dnia [...] .09.2008 r.

W odpowiedzi na skargę, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje :

Skarga jest uzasadniona.

Sąd stwierdził, że postępowanie administracyjne przeprowadzone zostało z naruszeniem przepisów prawa wskazanych w skardze za wyjątkiem naruszenia art. 19 w zw. z art. 60 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz 2135 ze zm ) i z tych względów uchylił obie zaskarżone decyzje.

Przepisy art. 19 i art. 60 cytowanej wyżej ustawy odnoszą się do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w stanach nagłych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

W rozpoznawanej sprawie wymienione przepisy nie mają zastosowania bowiem świadczenie zdrowotne zostało udzielone poza granicami kraju dlatego zarzut naruszenia wskazanych przepisów jest bezpodstawny.

Uzasadniony jest natomiast zarzut naruszenia art. 22 ust. 2 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971r. w zw. z art. 49 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską (TWE) oraz zarzut naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy.

Art. 22 Rozporządzenia nr 1408/71 zatytułowany "Pobyt poza państwem właściwym - Powrót lub przeniesienie miejsca zamieszkania do innego Państwa

Członkowskiego w okresie choroby lub macierzyństwa - Konieczność udania się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki" stanowi:

1. pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek,

którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa

właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględniem w

odpowiednim przypadku, przepisów art. 18, oraz

a) której stan wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego: lub

c) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie, ma prawo:

i) do świadczeń rzeczowych, udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego (...).

2. Nie można odmówić udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit c) w

przypadku, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń

przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, którego

terytorium zainteresowany zamieszkuje i jeżeli ta osoba nie może być

poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w

Państwie Członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia

zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby (...)".

Wykładnia cytowanego wyżej art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) nr

1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. dokonana została przez Trybunał Sprawiedliwości w wyroku z dnia 16 maja 2006r., C-372/04.

Z wykładni tej wynika między innymi, że "świadczenia medyczne udzielane za wynagrodzeniem wchodzą w zakres stosowania przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług, bez potrzeby dokonywania rozróżnienia, czy opieka została udzielona w ramach opieki szpitalnej czy innej.

Ponadto, swobodne świadczenie usług obejmuje swobodę usługobiorców, a konkretnie osób wymagających opieki medycznej, udania się do innego Państwa Członkowskiego w celu skorzystania tam z usług.

Należy zatem uznać, że art. 49 WE stosuje się w sytuacji pacjenta, który otrzymuje w innym Państwie Członkowskim niż państwo jego miejsca zamieszkania świadczenia medyczne w ośrodku szpitalnym za wynagrodzeniem, niezależnie od sposobu funkcjonowania krajowego systemu, do którego należy osoba i od którego domaga się później pokrycia kosztów tych świadczeń".

Trybunał Sprawiedliwości wskazał, iż "bezspornym jest, że prawo wspólnotowe nie narusza kompetencji Państw Członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego i przy braku harmonizacji na szczeblu wspólnotowym przepisy prawne każdego Państwa Członkowskiego muszą określać warunki przyznania świadczeń z dziedziny zabezpieczenia społecznego, to jednak przy wykonywaniu tej kompetencji Państwa Członkowskie powinny przestrzegać prawa wspólnotowego, w szczególności zaś postanowień dotyczących swobodnego świadczenia usług.

Postanowienia te obejmują skierowany do Państw Członkowskich zakaz wprowadzania lub zachowania nieuzasadnionych ograniczeń w wykonywaniu tej swobody w dziedzinie opieki zdrowotnej".

W rozpoznawanej sprawie organy błędnie uznały brak podstaw do zastosowania art. 22 Rozporządzenia Rady EWG nr 1408/71 stwierdzając, iż udzielone skarżącemu świadczenia zdrowotne nie były udzielone w wyniku doznanego wypadku lub urazu oraz pogorszenia stanu, a także nie zagrażały życiu S.W.

Ustalenia organów, iż wykonane zabiegi miały charakter planowy nie wynikają z zebranego w sprawie materiału dowodowego.

Wśród dokumentów załączonych do wniosku o wypłatę poniesionych kosztów leczenia nie ma takiej informacji.

W odwołaniu pełnomocnik skarżącego podniósł, że " E. i J. W. pojechali z synem do w/w Kliniki w celu odbycia konsultacji, a nie na planowany zabieg (...). Dopiero po zbadaniu S. W. Profesor M. W. uznał, iż schorzenie może zagrażać jego zdrowiu, utracie wzroku, a nawet życiu i należy natychmiast przeprowadzić operację".

Jako dowód załączył informację lekarską z dnia 19 października 2007r., a następnie do pisma z dnia 23 września 2008r. załączył oświadczenie E. K. w B. z dnia [...] września 2008r. oraz oświadczenie Kliniki [...] w N. z dnia [...] września 2008r. z których jednoznacznie wynika, że niepodjęcie szybkiego leczenia mogło spowodować utratę funkcji wzroku.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie przeprowadził dowodu z powyższych oświadczeń oraz nie zwrócił się do Klinik o udzielenie informacji czy zabiegi zostały wykonane w stanie nagłym czy też miały charakter planowy.

Organ odwoławczy nie ustosunkował się do podnoszonego w odwołaniu twierdzenia, iż z powyższych oświadczeń wynika, że decyzja o wykonaniu zabiegu została podjęta przez lekarzy niemieckich w stanie nagłym, który nie pozwalał na podjęcie procedury uzyskania uprzedniej zgody na przeprowadzenie zabiegu za granicą na koszt instytucji krajowej.

Obowiązkiem organu odwoławczego było ustalenie po dokonaniu analizy przypadku skarżącego i związanego z nim przebiegu leczenia czy miał możliwość zwrócenia się i uzyskania zgody na zabieg przeprowadzony przez Kliniki w N.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie może pominąć powyższych dowodów i oprzeć rozstrzygnięcia na wybiórczej części materiału dowodowego gdyż ustalenia organu powinny zostać dokonane w całokształcie materiału dowodowego zebranego i rozpatrzonego w sposób wyczerpujący.

Organ odwoławczy nie wyjaśnił również na jakiej podstawie ustalił, że wniosek o skierowanie syna na leczenie poza granicami kraju został złożony przez rodziców małoletniego S. W. w dniu 13 grudnia 2007 r.

Wniosek do Ministra Zdrowia o skierowanie na leczenie poza granicami kraju datowany jest na dzień 8 listopada 2007r. i taka sama data figuruje w części II i III wniosku wypełnionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego dr hab. med. P. C.

W piśmie z dnia 28 sierpnia 2008r. ojciec skarżącego podniósł, że kompletny wniosek został wypełniony i złożony 8 listopada 2007r., a nie 13 grudnia 2007r.

Organ odwoławczy nie ustosunkował się do zarzutu i nie uzasadnił dlaczego przyjął, że wniosek został złożony w dniu 13 grudnia 2007 r.

Z treści wniosku o leczenie poza granicami kraju skierowanego do Ministra Zdrowia wynika, że zarówno Konsultant Krajowy oraz lekarz ubezpieczenia zdrowotnego dr hab. med. P. C. rozpoznali u skarżącego rozległy naczyniak w fazie wzrostu.

W części III wniosku zawarte zostało stwierdzenie " przewidywany dalszy wzrost z zagrożeniem funkcji wzroku".

Bezspornym jest, że zdiagnozowany u skarżącego rozległy naczyniak oczodołu i powieki górnej oka lewego oraz grzbietu nosa i okolicy nadbrwiowej czoła w fazie wzrostu nie podlegał leczeniu w jakimkolwiek ośrodku na terenie kraju co wynika z opinii Konsultanta Krajowego z dnia [...] grudnia 2007r. zawartej we wniosku o skierowanie na leczenie poza granicami kraju (karta 5 akt administracyjnych).

Opisany we wniosku naczyniak jako znajdujący się w fazie wzrostu i zagrażający funkcji wzroku mógł uzasadniać przyjęcie, że stan zdrowia skarżącego wymagał natychmiastowego udzielenia świadczeń z uwagi na zagrożenie utraty wzroku.

Zwraca na to uwagę pełnomocnik skarżącego w odwołaniu podnosząc, że "rodzice wnioskodawcy złożyli wniosek o udzielenie zgody na leczenia za granicą w dniu 8 listopada 2007r., a więc przed drugim zabiegiem, który odbył się zaraz po konsultacji z lekarzami w dniu [...] listopada 2007r. Konsultant Krajowy wydał pozytywną opinię dopiero w dniu [...] grudnia 2007r, ale tak długo rodzice dziecka nie mogli czekać, bowiem lekarze uznali, że jest zagrożenie utraty zdrowia (wzroku) i zdecydowali o natychmiastowym zabiegu".

Organ odwoławczy również w tym przypadku nie ustosunkował się twierdzeń pełnomocnika skarżącego.

Z naruszeniem zasad postępowania administracyjnego organy nie podjęły wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, jako warunku wydania decyzji o przekonywującej treści wykluczając zarzut dowolności w ocenie sprawy.

Z uwagi na powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. nr 153, poz. 1270) orzekł jak w pkt I sentencji.

Zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku na zasadzie art. 152 w/w ustawy.

O kosztach orzeczono zgodnie z art. 200 w/w ustawy.