Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2671/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-06-25 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Joanna Gierak-Podsiadły, Sędziowie sędzia WSA Andrzej Siwek (spr.), sędzia WSA Tomasz Stawecki, Protokolant ref. staż. Maria Góraj, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 czerwca 2020 r. sprawy ze skargi J. S. na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] września 2019 r. znak [...] w przedmiocie naruszenia praw pacjenta oddala skargę


UZASADNIENIE

Rozstrzygnięciem z dnia [...] września 2019 r., znak: [...] Rzecznik Praw Pacjenta (dalej jako "Rzecznik", "organ"), na podstawie art. 53 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r., poz. 849 ze zm., dalej jako "ustawa", "ustawa o prawach pacjenta"), art. 127 § 3 i art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postepowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256 ze zm. – dalej jako "k.p.a."), utrzymał w mocy swoje rozstrzygnięcie z dnia [...] lipca 2017 r., w którym nie stwierdził naruszenia praw pacjenta – J. S. do świadczeń zdrowotnych, informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej, o których odpowiednio mowa w art. 6 ust. 1, art. 6 ust. 3, art. 9 ust. 5, art. 23 ust. 1, art. 24 ust. 1 w zw. z art. 6 ust. 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przez podmiot lecznicy: [...] Szpital Specjalistyczny w [...].

Z akt postępowania administracyjnego wynika, że do Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęło pacjentki z dnia 15 marca 2016 r., zatytułowane "Wniosek o wszczęcie postępowania wyjaśniającego", w którym która zarzuciła Szpitalowi naruszenie następujących przepisów:

1. § 8 ust. 2 p. 7 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 maja 2011 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych , które obowiązywało do dnia 26 lutego 2016 r. poprzez nieuwzględnienie podczas udzielania świadczenia w dniu 17 lutego 2016 r. informacji zawartej w karcie wywiadu środowiskowo-rodzinnego z dnia 4 lutego 2016 r. o tym, że pacjentka J. S. cierpi na postępujący zanik mięśni, co ma wpływ na wybór przez lekarza metody leczenia ze względu na specyfikę tego schorzenia współistniejącego;

2. art. 6 ust. 3 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta poprzez nieuzasadnioną odmowę zasięgnięcia opinii lekarza z Poradni [...] przy Samodzielnym Publicznym [...] Szpitalu [...] w [...] przy ul[...], w .. (nr karty [...]) przez ww. lekarza udzielającego świadczenia w dniu 17 lutego 2016 r. w wypadku ww. pacjentki;

3. art. 9 ust. 5 ww. ustawy o prawach pacjenta poprzez nieuwzględnienie zdania pacjentki cierpiącej na postępujący zanik mięśni - typ obręczowo barkowy — w zakresie wpływu tego schorzenia na negatywne rokowania i skutki wynikające z zaordynowanej przez w/w lekarza w dniu 17 lutego 2016 r. metody leczenia polegającej na 8-tygodniowym unieruchomieniu pacjentki w tutorowym stabilizatorze stawu kolanowego aż do dnia 30 marca 2016 r. bez zaordynowania badania kontrolnego aż do tego czasu oraz z potwierdzeniem zaordynowanego w dniu 4 lutego 2016 r. zalecenia chodzenia przez pacjentkę o kulach łokciowych lub balkoniku (zob. Karta Informacyjna Izby Przyjęć z dnia 4 lutego 2016 r.), w sytuacji gdy jej schorzenie wyklucza zastosowanie tego środka usprawniającego i wymaga zastosowania metody leczenia polegającej na zespoleniu złamanej rzepki pozwalającym na uniknięcie długotrwałego unieruchomienia, które w szczególny sposób sprzyja utracie sprawności fizycznej pacjentki.

4. art. 9 ust. 5 ww. ustawy o prawach pacjenta poprzez nieuwzględnienie zdania pacjentki cierpiącej na postępujący zanik mięśni - typ obręczowo barkowy - w zakresie wpływu tego schorzenia na negatywne rokowania i skutki wynikające z zaordynowanej w dniu 17 lutego 2016 r. metody leczenia opisanej w p. 3 wniosku przy jednoczesnym zaordynowaniu ciągłej, codziennej aplikacji leku Clexane w dawce 40 mg bez zalecenia badań krwi niezbędnych przy długotrwałym stosowaniu tego leku, co naraża pacjentkę na istotne, realne pogorszenie stanu zdrowia wynikające z ewentualnych działań ubocznych niekontrolowanego, długotrwałego przyjmowania tego leku.

5. art. 30 ustawy z dnia 28 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez niewydanie - wbrew woli ww. pacjentki - skierowania do innej placówki niż Poradnia Ortopedyczna [...]Szpitala Specjalistycznego w [...] i wyznaczenie kontroli w tym szpitalu na dzień 30.03.2016 r., co jest równoznaczne z odmówieniem pacjentce prawa wyboru szpitala.

6. § 1 pkt 2, pkt 4 i pkt 11 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2009 r. w sprawie priorytetów zdrowotnych poprzez nieuwzględnienie w przypadku ww. pacjentki priorytetów zdrowotnych wymagających "ograniczenia skutków urazów powstałych w wyniku wypadków, w szczególności poprzez skuteczną rehabilitację osób poszkodowanych", "ograniczenia negatywnych skutków przewlekłych schorzeń układu kostno-stawowego", a także poprzez nieudostępnienie pacjentce "opieki długoterminowej, ze szczególnym uwzględnieniem kompensowania utraconej sprawności" w sposób właściwy ze względu na specyfikę schorzenia współistniejącego, tj. postępującego zaniku mięśni,

7. § 1 pkt 11 ww.. rozporządzenia poprzez nieudostępnienie pacjentce "opieki długoterminowej" polegające m.in. na niewydaniu pacjentce jakiegokolwiek dokumentu z kontroli w dniu 17 lutego 2016 r., w tym zlecenia na specjalistyczny transport sanitarny niezbędny ze względu na specyfikę schorzenia współistniejącego, a przez to uniemożliwienie pacjentce przybycia na badanie kontrolne w dniu 30 marca 2016 r.

8. art. 91. ust. 2 Konstytucji RP i art.4 ust. I lit. (b) i lit. (d) Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych z dnia 13 grudnia 2006 r poprzez zastosowanie wleczeniu zaordynowanym w dniu 17 lutego 2016 r. sprzecznych z Konwencją przepisów art.7 w związku z art. 1 ustawy z dnia 3 grudnia 2010 r. o wdrożeniu niektórych przepisów Unii Europejskiej w zakresie równego traktowania, które wyłączają łudzi niepełnosprawnych z działania zasady równego traktowania " w zakresie opieki zdrowotnej (...)."

J. S. (dalej jako: "skarżąca", "pacjentka") wskazała, że do zdarzeń doszło w dniu 4 lutego 2016 r. (Izba Przyjęć) oraz w dniu 17 lutego 2016 r. (Poradnia Chirurgii Urazowej Ortopedycznej). W dniu 4 lutego 2016 r. pacjentka, chorująca na postępujący zanik mięśni, została przyjęta na SOR Szpitala z powodu złamania rzepki kolana prawego. Mimo przekazania informacji o chorobie, lekarz zaordynował zaopatrzenie w tutorowy stabilizator stawu kolanowego oraz leczenie chorób współistniejących w innej poradni. W dniu 17 lutego 2016 r. w Poradni lekarz przedłużył unieruchomienie z 6 do 8 tygodni bez przeprowadzenia badania kontrolnego aż do dnia 30 marca 2016 r., a także ciągłą, codzienną aplikację leku Clexane w dawce 40 mg, bez zalecenia rehabilitacji podtrzymującej sprawność fizyczną oraz bez zalecenia badań krwi niezbędnych przy długotrwałym stosowaniu tego leku. W opinii pacjentki powyższe naraziło ją na utratę sprawności wystarczającej do samodzielnego funkcjonowania w warunkach domowych przy pomocy dotychczas użytkowanych urządzeń technicznych oraz na istotne, nieodwracalne pogorszenie stanu zdrowia wynikające z ewentualnych działań ubocznych niekontrolowanego, długotrwałego przyjmowania leku Clexane. Ponadto Szpital odmówił pacjentce konsultacji z Poradnią ,,, w Samodzielnym Publicznym [...] Szpitalu [...] przy ul. [...]w [...], gdzie skarżąca leczy się od 1979 r. Nie wydano jej również dokumentacji medycznej (karty informacyjnej) z konsultacji z dnia 17 lutego 2016 r.

Do pisma skarżąca załączyła swoje pismo z dnia 23 lutego 2016 r., które skierowała do Dyrekcji Szpitala (wraz z pismem ponaglającym zatytułowanym "Upomnienie" z dnia 29 lutego 2016 r ), informujące o powyższym oraz zawierające żądanie przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej ze specjalistami z Poradni [...] oraz odpowiedź Szpitala z dnia 4 marca 2016 r. o treści cyt: "udzielono Pani w dniu 4 lutego 2016 r. świadczenia medycznego w Izbie Przyjęć [...] w trybie pomocy doraźnej (pilnej). Konsultujący Panią lekarz na postawie badania lekarskiego i wykonanych badań dodatkowych rozpoznał złamanie rzepki. Wykonano u Pani niezbędne doraźne zabiegi lecznicze oraz wykonano stosowne zalecenia donoszącego się do dalszego postępowania. (...) zlecono ponowną konsultację ortopedyczną, która powinna się odbyć w ciągu 10-14 dni od dnia Pani pobytu w Izbie Przyjęć. W trakcie tej konsultacji może Pani przedstawić swoje wątpliwości co do otrzymanych wcześniej zaleceń oraz ustalić jakie powinno być dalsze postępowanie. Jeśli badający Panią lekarz ortopeda uzna za niezbędne uzyskanie dodatkowej konsultacji należy zakładać, że wyda Pani stosowne skierowanie. Jeśli potrzebuje Pani konsultacji w Poradni [...] ze względu na dotychczasowe rozpoznanie choroby mięśni to należy zwrócić się o poradę do ośrodka dysponującego możliwością udzielenia świadczenia specjalistycznego w tym zakresie, np. poradni w [...]Szpitalu [...] przy ul[...] ze skierowaniem od lekarza rodzinnego. [...] nie dysponuje taką możliwością (...)."

Pismem z dnia 23 marca 2016 r., Rzecznik Praw Pacjenta poinformował Szpital o wszczęciu postępowania w przedmiocie naruszenia praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych, informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej, o których odpowiednio mowa w art. 6 ust 1, art. 6 ust. 3, art. 9 ust. 5, art. 23 ust. 1, art. 24 ust. 1 w zw. z art. 6 ust. 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

W pismach z dnia 12 kwietnia i 25 maja 2016 r. Szpital wyjaśnił, że pacjentka w dniu 4 lutego 2016 r. została przyjęta do Izby Przyjęć [...] Szpitala Specjalistycznego w [...] z powodu urazu stawu kolanowego prawego w dniu poprzednim. Klinicznie stwierdzono obrzęk stawu kolanowego, bolesność palpacyjną rzepki oraz ból podczas próby ruchu. Nie stwierdzono zaburzeń krążenia i czucia na obwodzie. W badaniu RTG stwierdzono złamanie rzepki bez przemieszczenia odłamów. Wykonano punkcję stawu - ewakuowano 70 ml treści krwistej. Zaproponowano leczenie nieoperacyjne za pomocą tutoru gipsowego. W związku z brakiem zgody pacjentki na unieruchomienie gipsowe zastosowano unieruchomienie za pomocą stabilizatora tutorowego. Zalecono poruszanie się o kulach łokciowych lub balkoniku bez obciążania chorej kończyny, elewacje prawej kończyny dolnej, ochładzanie stawu 5x15 min i kontrolę w Poradni Ortopedycznej w miejscu zamieszkania za 10-14 dni (wydano skierowanie]. Ponadto zalecono leki: Reparil 3x2, Clexane 40 mg 1 xl podskórnie przez cały okres unieruchomienia i dodatkowo przez 7 kolejnych dni, Olfen 75SR 2 x 1 w przypadku wystąpienia bólu. W razie konieczności zalecono bezzwłoczną kontrolę i leczenie chorób współistniejących w poradni gdzie chora dotychczas była leczona. W dniu 17 lutego 2016 r. pacjentka była konsultowana przez ortopedę w Poradni Specjalistycznej. W trakcie wizyty wykonano badanie RTG. W związku z obrazem radiologicznym złamania zalecono unieruchomienie do 8 tygodni od urazu. W dniu 30 marca 2016 r. na ponownej kontroli rtg stwierdzono iż uzyskano zrost kostny złamania, zdjęto stabilizator tuturowy i zalecono rehabilitację w warunkach domowych. Szpital wskazał, że nie stwierdza w niniejszym przypadku nieprawidłowości w postępowaniu diagnostyczno - leczniczym. W omawianym przypadku postawiono prawidłową diagnozę, a następnie zastosowano leczenie adekwatne do nieprzemieszczonego złamania rzepki, w wyniku którego uzyskano zrost kostny złamania.. W ocenie Szpitala zarzut nieuzasadnionej odmowy zasięgnięcia w trakcie leczenia opinii lekarza z Poradni [...] z uwagi występujące u pacjentki schorzenie w postaci zaniku mięśni jest całkowicie bezzasadny. Lekarz, który udzielał pacjentce świadczeń zdrowotnych w poradni miał świadomość współistniejących schorzeń, w tym choroby mięśni, z powodu, której chora znajdowała się pod opieką poradni specjalistycznej, jednak w jego opinii fakt ten nie wpływał w żaden sposób na decyzję o przyjętym w tym przypadku sposobie leczenia. W opinii lekarza udzielającego świadczenia w dniu 17 lutego 2016 r. (dr M.) istnieją dwie alternatywne metody postępowania w przypadku złamania rzepki, z których lekarz wybrał postępowanie zachowawcze (unieruchomienie kończyny do momentu wygojenia złamania). Wbrew subiektywnemu przekonaniu pacjentki, wdrożenie w tym przypadku leczenia operacyjnego polegającego zespoleniu złamanej rzepki również wiązałoby się z koniecznością wielotygodniowego unieruchomienia kończyny a nadto niosłoby ze sobą dodatkowe ryzyko, jakie jest związane z każdym zabiegiem operacyjnym. Zdaniem Szpitala w niniejszym przypadku świadczenie zdrowotne udzielane było pacjentce w trybie ambulatoryjnym, a pacjentka od dawna pozostawała pod opieką Poradni [...] przy Samodzielnym Publicznym [...] Szpitalu [...] w [...]. Z uwagi na powyższe już podczas wizyty w Izbie Przyjęć zalecono równoczesne kontrole i leczenie chorób współistniejących. Dyrektor [...] Szpitala Specjalistycznego w [...] w rozmowie telefonicznej z Dyrektor ds. Lecznictwa [...]S.. [...]UM przy ul. [...] uzgodnił możliwość udzielenia konsultacji w trybie pilnym w tamtejszym ośrodku, o czym poinformowano pacjentkę pismem z dnia 4 marca 2016 r.

Zdaniem Szpitala również całkowicie bezpodstawne są zarzuty pacjentki sformułowane w związku z zaleceniem przyjmowania w okresie unieruchomienia leku Clexane. Pacjent, który wymaga unieruchomienia kończyny z powodu złamania musi profilaktycznie przyjmować leki przeciwkrzepłiwe, a ich stosowanie w żadnym wypadku nie pogarsza stanu zdrowia pacjenta lecz zabezpiecza przed rozwojem powikłań. Niezastosowanie takiej profilaktyki byłoby w tym przypadku błędem w sztuce medycznej.

Ustosunkowując się do pozostałych zarzutów sformułowanych przez pacjentkę Szpital podkreślił, że zarówno kontrole lekarskie, jak i kontrole RTG wyznaczane są każdorazowo z taką częstotliwością, jaką lekarz prowadzący uzna za konieczną. Zbyt częste ekspozycje RTG powodują wydłużenie czasu gojenia się złamania. Ponadto, wbrew twierdzeniom pacjentki, zgodnie żaden pacjent nie jest przypisany do danego ośrodka i może konsultować się w innych placówkach leczniczych.

Do pisma dołączono dokumentację medyczną z SOR Szpitala oraz Poradni Chirurgii Urazowej Ortopedycznej Szpitala, zlecenie na transport sanitarny w związku z kontrolą dnia 30 marca 2016 r.

Skarżąca w piśmie z dnia 16 lutego 2017 r. powtórzyła zarzuty zawarte w piśmie z dnia 15 marca 2016 r.

Rozstrzygnięciem z dnia [...] lipca 2017 r., znak: [...] Rzecznik Praw Pacjenta nie stwierdził naruszenia praw pacjenta Pani J. S. do świadczeń zdrowotnych, informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej, o których odpowiednio mowa w art. 6 ust. 1, art. 6 ust. 3, art. 9 ust. 5, art. 23 ust. 1, art. 24 ust. 1 w zw. z art. 6 ust. 5 ustawy, przez Szpital.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta organ wskazał, że analiza zapisów dokumentacji medycznej wskazuje, że świadczenie udzielone pacjentce nie narusza prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych. Treść Karty Informacyjnej z Leczenia Szpitalnego zawiera wszystkie elementy określone w § 12 ust. 10 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Oceniając stan Pacjentki lekarz stwierdził, że najlepszą metodą leczenia złamania rzepki było unieruchomienie w tutorze gipsowym. W tym przypadku konieczne jest stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej (clexane). Jak wskazuje dokumentacja medyczna, a wbrew twierdzeniom pacjentki, w dniach 17 lutego 2016 r. i 30 marca 2016 r. wykonano kontrolne badanie RTG. Na podstawie wyniku RTG lekarz podjął decyzję o przedłużeniu stosowania unieruchomienia gipsowego (17 lutego 2016 r.) oraz jego zdjęciu (30 marca 2016 r.). Wobec tego, postępowanie lekarza w Poradni nie naruszało prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych. Fakt, iż lekarz zastosował inną metodę leczenia niż żądała Pacjentka, czy też odczuwane do tej pory dolegliwości po złamaniu rzepki, nie mogą być uznane za dowód działania lekarza wbrew przepisom prawa.

Ustosunkowując się do zarzutu naruszenia art. 30 ustawy świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez niewydanie - wbrew woli ww. pacjentki - skierowania do innej placówki niż Poradnia Ortopedyczna [...] Szpitala Specjalistycznego w [...] organ wskazał, że Szpital w żaden sposób nie ograniczył Pacjentce prawa do wyboru poradni specjalistycznej, w której chce kontynuować leczenie. W Karcie Informacyjnej nie wskazano konkretnej poradni, do której powinna udać się Pacjentka. To decyzją Pacjentki kontrola ortopedyczna odbyła się w Poradni Chirurgii Urazowej Ortopedycznej [...] Szpitala Specjalistycznego w [...].

Odnosząc się do zarzutu naruszenia przepisu art. 9 ust. 5 ustawy o prawach pacjenta poprzez nieuwzględnienie zdania skarżącej wobec przedstawionego przez lekarza planu leczenia, organ wskazał, że ten przepis wyraźnie wskazuje, iż ww. prawo realizuje się poprzez przedstawienie lekarzowi swojego zdania. W żadnym miejscu nie napisano, iż zdanie to musi być obligatoryjnie przez lekarza uwzględnione. To lekarz, a nie pacjent prowadzi proces leczniczy. Na gruncie przedmiotowej sprawy nie odmówiono Pacjentce prawa do wypowiedzenia się co do diagnozy postawionej i zaproponowanego przez niego leczenia. Co więcej, uwzględniono jej zdanie w zakresie unieruchomienia. W Karcie Informacyjnej z Leczenia Szpitalnego z dnia 4 lutego 2017 r. zapisano (cytując): Wskazane zaopatrzenie: tutor gipsowy. Pacjentka nie wyraża zgody na zaopatrzenie gipsowe. Zaopatrzono w stabilizator stawu kolanowego tutorowy.

Ustosunkowując się do zarzutu naruszenia § 8 ust. 2 p. 7 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 maja 2011 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, organ podniósł, że przepisy ww. rozporządzenia w żadnym zakresie nie mogą być zastosowane w niniejszym przypadku. Rozporządzenie to stosuje się tylko wobec podmiotów leczniczych, wobec których Minister Spraw Wewnętrznych jest podmiotem tworzącym lub nadzorującym, natomiast karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego jest pojęciem z zakresu pomocy społecznej oraz postępowania karnego.

[...]Szpital Specjalistyczny w [...] został utworzony przez Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej a nadzór sprawuje: Samorząd Województwa [...].

Organ podkreślił, że brak jest jakichkolwiek dowodów na to, iż choroba współtowarzysząca, na jaką cierpi pacjentka była pomijana podczas stawiania diagnozy oraz proponowanego leczenia. Co więcej, są dowody potwierdzające stanowisko przeciwne. W dokumentacji medycznej oraz pismach kierowanych pomiędzy pacjentką a Dyrekcją Szpitala informacja ta jest obecna. Zdaniem organu należy więc przyjąć, że podczas stawiania diagnozy lekarz miał na uwadze fakt, że skarżąca cierpi na postępujący zanik mięśni.

Powyższe rozstrzygnięcie zostało zakwestionowane przez skarżącą, która pismem z dnia 10 sierpnia 2017 r. wystąpiła do Rzecznika Praw Pacjenta o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Rozstrzygnięciu z dnia [...] sierpnia 2017 r. zarzuciła następujące uchybienia:

1) błąd w ustaleniach faktycznych polegający na przyjęciu, że nie doszło do naruszenia praw pacjentki w związku z jej leczeniem przez Szpital;

2) naruszenie art. 77 § 1 k.p.a. poprzez jego niezastosowanie przejawiające się w niezebraniu i nierozpatrzeniu całego materiału dowodowego związanego ze sprawą w szczególności na nieustaleniu jaki był wpływ zastosowanego przez Szpital sposobu leczenia na stan zdrowia pacjentki, czy sposób ten przyczynił się oraz w jakim stopniu do pogorszenia się możliwości motorycznych pacjentki oraz czy podjęte leczenie odpowiadało wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej i odbywało się z należytą starannością;

3) naruszenie art. 6 ust. 1 ustawy poprzez jego niezastosowanie przejawiające się w nieuznaniu przez Rzecznika, że podjęte wobec pacjentki leczenie nie odpowiadało wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, bowiem nie podjęto nawet próby wyjaśnienia wpływu, jaki będzie miało usztywnienie złamanej przez pacjentkę nogi na obejmujące ją schorzenie postępującego zaniku mięśni, w szczególności czy nie spowoduje gwałtownego przyspieszenia postępowania tego schorzenia, a w konsekwencji także wpływu przyjętego przez Szpital sposobu leczenia na utratę zdolności motorycznych przez pacjentkę;

4) naruszenie art. 8 ustawy poprzez jego niezastosowanie przejawiające się w nieuznaniu przez Rzecznika, że w przedmiotowej sprawie w stosunku do pacjentki leczenie nie było udzielane z należytą starannością pomimo faktu, że w trakcie leczenia nie podjęto próby zbadania wpływu wybranego przez Szpital sposobu leczenia złamania na rozwój postępującego zaniku mięśni u pacjentki;

5) naruszenie art. 6 ust. 4 ustawy poprzez jego błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że można z przyczyn pozamedycznych odmówić pacjentowi konsultacji specjalistycznej.

Pacjentka wniosła o zlecenie wspólnej opinii ortopedy oraz specjalisty do spraw chorób mięśni w przedmiocie tego, czy leczenie złamania rzepki u pacjenta z postępującym zanikiem mięśni poprzez unieruchomienie takiego pacjenta odpowiada wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej oraz czy może być uznane za leczenie prowadzone z należytą starannością, a także czy istnieją sposoby leczenia złamań rekomendowane dla osób z postępującym zanikiem mięśni różne od zastosowanego w sprawie leczenia oraz czy zastosowane w przedmiotowej sprawie leczenie miało negatywny wpływ na stan zdrowia pacjentki, a jeśli tak - to na czym ten negatywny wpływ polegał oraz czy w przypadku zastosowania innych metod leczenia można było go uniknąć.

W uzasadnieniu wniosku Pacjentka wskazała, że w sprawie dotychczas nikt, ani Szpital, ani Rzecznik Praw Pacjenta nie odpowiedział jednoznacznie na pytanie, czy leczenie Pacjentki odbywało się prawidłowo, a zatem czy spełniało ono wymogi nałożone na Szpital przez art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ustawy. W opinii Pacjentki doznane przez nią złamanie rzepki leczone było tak jak u osoby zdrowej, a więc poprzez usztywnienie kończyny, które to usztywnienie w przypadku Pacjentki prowadziło do całkowitego jej unieruchomienia, a zatem skazywało ją na ostateczną utratę zdolności motorycznych. Fakt zalecenia Pacjentce przez Szpital, by w trakcie leczenia poruszała się o kulach lub przy balkoniku zdaje się sugerować, że w sprawie nie może być mowy o zachowaniu należytej staranności, bowiem do takich czynności Pacjentka była całkowicie niezdolna już przed złamaniem, gdyż obniżona siła mięśni pozwalała jej wprawdzie na samodzielne stanie i chodzenie w postawie charakterystycznej dla osób cierpiących na zanik mięśni umożliwiającej utrzymanie równowagi ciała, ale nie pozwalała zastosować takich urządzeń, jak kule lub balkonik. Od czasu złamania rzepki i wskutek zastosowanego wówczas leczenia, Pacjentka nie zdołała już nigdy stanąć na nogach i jest skazana wyłącznie na poruszanie się na wózku elektrycznym. Sam związek pomiędzy zastosowanym leczeniem w realiach postępującego zaniku mięśni u pacjenta, a co za tym idzie - także obecnym stanem zdrowia pacjentki pozostaje kwestią stricte medyczną, która nie może zostać jednoznacznie rozstrzygnięta bez zasięgnięcia opinii specjalistów medycyny zarówno w zakresie złamań jak i chorób mięśni, w związku z czym wniosek dowodowy zawarty w petitum niniejszego pisma z pewnością zasługuje na uwzględnienie. Wątpliwości pacjentki w zakresie prawidłowości zastosowanego leczenia wywołuje również fakt, że nikt w toku leczenia nie pochylił się nad tym, czy w warunkach choroby współistniejącej zastosowane wobec pacjentki leczenie nie pogorszy jej stanu zdrowia bardziej niż dokonało tego samo złamanie oraz to, że żaden specjalista w zakresie chorób mięśni nie wypowiedział się co do tego leczenia. Wątpliwości te potęguje jeszcze fakt, że pomimo zgłoszonego przez pacjentkę wniosku o konsultację specjalistyczną Szpital zupełnie nie przejął się schorzeniem współistniejącym i rozpoczął leczenie w najbardziej standardowy z możliwych sposobów. W opinii pacjentki żądanie i odmowa przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej nie zostały w ogóle odnotowane w dokumentacji medycznej w rozumieniu art. 30 ust. 1 ustawy. Pacjentka zarzuciła, że Rzecznik Praw Pacjenta w swoim rozstrzygnięciu usankcjonował brak wpisu w dokumentacji medycznej żądania pacjentki do odbycia konsultacji specjalistycznej. Rzecznik Praw Pacjenta wbrew przepisom ustawy stwierdził, że wystarczy w tym przypadku korespondencja między Szpitalem, a pacjentką.

Pismami z dnia 15 grudnia 2017 r. oraz 5 września 2018 r., Rzecznik Praw Pacjenta wystąpił do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie neurologii oraz Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu dla województwa [...] o wydanie opinii w sprawie, w tym udzielenie odpowiedzi na pytania dotyczące sprawy.

Pismem z dnia 17 lutego 2018 r., Konsultant Wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu dla województwa [...] przesłał opinię, w które zawarł odpowiedzi na pytania Rzecznika Praw Pacjenta. Pismem z dnia 27 lutego 2019 r. opinię przesłał Konsultant wojewódzki w dziedzinie neurologii dla województwa [...]

Pismem z dnia 2 maja 2019 r., skarżąca ponownie zajęła stanowisko w sprawie. Podtrzymała stanowisko zawarte we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy z dnia 10 sierpnia 2017 r. oraz ponownie wniosła o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu ze wspólnej opinii biegłych z zakresu ortopedii oraz specjalisty do spraw chorób mięśni.

Rozstrzygnięciem z dnia [...]września 2019 r. Rzecznik Praw Pacjenta utrzymał w mocy swoje rozstrzygnięcie z dnia [...] lipca 2017 r. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ w szczególności wskazał na treść pytań stawianych Konsultantowi Wojewódzkiemu w dziedzinie neurologii oraz Konsultantowi Wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu dla województwa [...] oraz treść udzielonych przez ww. konsultantów opinii.

Skargę na powyższe rozstrzygniecie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła J. S. domagając się jego uchylenia oraz zasądzenia kosztów postępowania

Skarżąca postawiła zarzuty:

1. naruszenia art. 77 par. 1 k.p.a. poprzez jego niezastosowanie przejawiające się w niezebraniu i nierozpatrzeniu całego materiału dowodowego związanego ze sprawą, w szczególności na nieustaleniu jaki był wpływ zastosowanego przez Szpital sposobu leczenia na stan zdrowia pacjentki, czy sposób ten przyczynił się oraz w jakim stopniu do pogorszenia się możliwości motorycznych pacjentki oraz czy podjęte leczenie odpowiadało wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej i odbywało się z należytą starannością,

2. naruszenia art. 7, 77 oraz 80 k.p.a. poprzez ich niezastosowanie polegające na przyjęciu, że skarżąca w toku leczenia objętego sprawą była prawidłowo leczona, a co za tym idzie nie doszło w stosunku do niej naruszenia praw pacjenta,

3. naruszenia art. 7, 77 oraz 80 k.p.a. polegającego na pominięciu wniosku dowodowego skarżącej o przeprowadzenie dowodu ze wspólnej opinii biegłych z zakresu ortopedii oraz specjalisty do spraw chorób mięśni w przedmiocie tego, czy skarżąca była prawidłowo leczona, a także uznaniu za wiarygodną oraz wyczerpującą opinię neurologiczną sporządzoną w sprawie;

4. naruszenia art. 6 ust. u stawy poprzez jego niezastosowanie przejawiające się w nieuznaniu przez Rzecznika, że podjęte wobec pacjentki leczenie nie odpowiadało wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, bowiem w toku leczenia nie podjęto nawet próby wyjaśnienia wpływu, jaki będzie miało usztywnienie złamanej przez pacjentkę nogi na obejmujące ją schorzenie postępującego zaniku mięśni, w szczególności czy nie spowoduje to gwałtownego przyspieszenia postępowania tego schorzenia, a w konsekwencji także wpływu przyjętego przez Szpital sposobu leczenia na utratę zdolności motorycznych przez pacjentkę;

5. naruszenia art. 8 ustawy poprzez jego niezastosowanie przejawiające się w nieuznaniu przez Rzecznika, że w przedmiotowej sprawie w stosunku do pacjentki leczenie nie było udzielane z należytą starannością pomimo faktu, że w trakcie leczenia nie podjęto próby zbadania wpływu wybranego przez Szpital sposobu leczenia złamania na rozwój postępującego zaniku mięśni u pacjentki;

6. naruszenia art. 6 ust. 4 ustawy poprzez jego błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że można z przyczyn pozamedycznych odmówić pacjentowi konsultacji specjalistycznej.

W uzasadnieniu skargi skarżąca powtórzyła argumentację zawartą w we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy. Dodatkowo podniosła, że w toku dotychczasowego postępowania Rzecznik — badając sprawę prawidłowości leczenia Pacjentki - przeprowadził opinię biegłego z zakresu neurologii, z której to opinii wynika, że Pacjentka leczona był prawidłowo oraz że brak po stronie placówki medycznej oraz prowadzących leczenie lekarzy jakichkolwiek zaniedbań i błędów w sztuce. W ocenie sacjentki opinia ta pozostaje dalece niewystarczająca dla jednoznacznego rozstrzygnięcia przedmiotowej sprawy. Przede wszystkim wydający opinię lekarz jako neurolog - nie jest ani specjalistą z zakresu chorób mięśni, ani z zakresu ortopedii. Co prawda w swojej opinii wskazuje on, że według jego najlepszej wiedzy z neurologicznego punktu widzenia leczenie przeprowadzone zostało poprawnie, jednak - pomimo skrótowości i lakoniczności opinii - w kilku miejscach (odpowiedzi nr 3, 4 i 5) sam biegły wskazuje, że nie jest w stanie ocenić poprawności leczenia oraz skutków urazu z punktu widzenia wiedzy ortopedycznej. W tej sytuacji w oparciu jedynie o wspomnianą opinię nie sposób jednoznacznie ustalić, czy Pacjentka leczona była prawidłowo. Co więcej sam biegły nie odpowiedział na pytanie, czy istnieją sposoby leczenia złamań rekomendowane dla osób z postępującym zanikiem mięśni różne od zastosowanego w sprawie leczenia oraz czy zastosowane w przedmiotowej sprawie leczenie miało negatywny wpływ na stan zdrowia Pacjentki. Ponadto stan faktyczny niniejszej sprawy poddaje w poważną wątpliwość twierdzenie biegłego, jakoby tymczasowe unieruchomienie kończyny nie wpływało na postęp zaniku mięśni, bowiem zanik ten postępuje u pacjentki od wielu lat systematycznie, ale przy tym stosunkowo powoli i nigdy w jego trakcie nie dochodziło do gwałtownego pogorszenia jej sytuacji zdrowotnej. Tymczasem w wyniku kilkutygodniowego unieruchomienia sprawność fizyczna pacjentki pogorszyła się gwałtownie do tego stopnia, że przestała ona samodzielnie chodzić oraz nie jest w stanie utrzymać pozycji stojącej. Sprawności tej pacjentce nie udało się odzyskać choćby w części do dnia dzisiejszego, pomimo że od czasu zaistnienia złamania upłynęły już ponad trzy lata, zaś w tym okresie pacjentka poddawała się stałej i intensywnej rehabilitacji.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z brzmieniem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem zaskarżonych aktów administracyjnych. Podkreślenia przy tym wymaga, iż zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U z 2019 r., poz. 2325 zm.; dalej: p.p.s.a.). sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem w ocenie Sądu zaskarżone rozstrzygnięcie odpowiada prawu.

Przedmiotem kontroli Sądu jest rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] września 2019 r., znak: [...]. utrzymujące w mocy swoje rozstrzygnięcie z dnia [...]lipca 2017 r., w którym nie stwierdzi naruszenia praw pacjenta – J.S. - do świadczeń zdrowotnych, informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej, o których odpowiednio mowa w art. 6 ust. 1, art. 6 ust. 3, art. 9 ust. 5, art. 23 ust. 1, art. 24 ust. 1 w zw. z art. 6 ust. 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przez podmiot lecznicy: [...] Szpital specjalistyczny w [...].

Podstawą prawną działania organu był art. 53 ust 1 pkt 1 przywołanej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, stanowiący, że gdy w wyniku prowadzonego postępowania wyjaśniającego RPP stwierdzi, że nie doszło do naruszenia praw pacjenta, jest zobowiązany wyjaśnić wnioskodawcy i pacjentowi, dlaczego ta uważa. Jeżeli wnioskodawca jest niezadowolony ze sposobu załatwienia sprawy przez RPP, przysługuje mu wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Zgodnie z treścią art. 53 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Rzecznik Praw Pacjenta może:

1) wyjaśnić wnioskodawcy i pacjentowi, którego sprawa dotyczy, że nie stwierdził naruszenia praw pacjenta;

2) skierować wystąpienie do organu, organizacji lub instytucji, w których działalności stwierdził naruszenie praw pacjenta; wystąpienie takie nie może naruszać niezawisłości sędziowskiej;

3) zwrócić się do organu nadrzędnego nad jednostką, o której mowa w pkt 2, z wnioskiem o zastosowanie środków przewidzianych w przepisach prawa.

W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 wskazanego przepisu, wnioskodawcy przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Art. 127 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego stosuje się odpowiednio (art. 53 ust. 3). Z kolei zgodnie z art. 54 ustawy o prawach pacjenta, w zakresie nieuregulowanym w art. 49 - 53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

Zatem, gdy w wyniku prowadzonego postępowania wyjaśniającego Rzecznik Praw Pacjenta stwierdzi, że nie doszło do naruszenia praw pacjenta, jest zobowiązany wyjaśnić wnioskodawcy i pacjentowi, dlaczego tak uważa. Jeżeli wnioskodawca jest niezadowolony ze sposobu załatwienia sprawy przez Rzecznika Praw Pacjenta, przysługuje mu wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Rzecznik Praw Pacjenta zobowiązany jest do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego z zachowaniem procedury wynikającej z przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, a zatem w szczególności z zachowaniem ustawowych zasad tego postępowania wynikających z przepisów art. 7, art. 77 i art. 107 k.p.a. Zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej wyrażoną w art. 7 k.p.a. organy administracji publicznej mają obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ administracji publicznej prowadzący postępowanie ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia zebranego materiału dowodowego, tak aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością. Zauważyć należy, że, że na podstawie art. 80 k.p.a. organ administracji publicznej, zobowiązany jest rozstrzygnąć sprawę w oparciu o całokształt materiału dowodowego. Jest on więc zobowiązany rozpatrzyć wszystkie dowody zgromadzone i odzwierciedlone w aktach sprawy oraz powinien dowody te rozpatrzyć w ich wzajemnej łączności.

Rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta, wydane na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta, powinno zawierać uzasadnienie faktyczne i prawne (art. 107 k.p.a.). Uzasadnienie faktyczne powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.

Przechodząc od ogólnych uwag do oceny zasadności wniesionej skargi, Sąd wskazuje, że na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zostało wszczęte przez Rzecznika Praw Pacjenta postępowanie wyjaśniające w związku z wnioskiem J. S., w celu ustalenia czy doszło do naruszenia prawa pacjenta przez [...] Szpital Specjalistyczny w [...] co do świadczeń zdrowotnych w zakresie objętym wnioskiem.

W ocenie Sądu prawidłowo Rzecznik Praw Pacjenta uznał, że w sprawie nie doszło do naruszenia prawa pacjenta w badanym zakresie. Z szeroko przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego wynika, że nie została potwierdzona skarga J. S. w zakresie naruszenia art. 8, art. 6 ust. 1, art. 6 ust. 3, art. 9 ust. 5, art. 23 ust. 1, art. 24 ust. 1 w zw. z art. 6 ust. 5 ww. ustawy.

Podkreślić należy, iż :

- art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, stanowi, iż pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych;

- art. 6 ust. 1 ww. ustawy stanowi, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia szpitalnego i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej;

- art. 6 ust. 3 ustawy stanowi, iż pacjent ma prawo żądać, aby udzielający mu świadczeń zdrowotnych lekarz zasięgnął opinii innego lekarza lub zwołał konsylium lekarskie. Lekarz może odmówić zwołania konsylium lekarskiego lub zasięgnięcia opinii innego lekarza, jeżeli uzna, że żądanie, o którym mowa w ust. 3, jest bezzasadne (art. 6 ust. 4). Żądanie, o którym mowa w ust. 3, oraz odmowy, o której mowa w ust. 4, odnotowuje się w dokumentacji medycznej (art. 6 ust. 5). Natomiast zgodnie z art. 23 ust. 1 i art. 24 ust. 1 ustawy, pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej, dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, a podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną,

- zgodnie z treścią art. 9 ust. 2 ustawy pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami. Po uzyskaniu ww. informacji pacjent ma prawo przedstawić osobie wykonującej zawód medyczny swoje zdanie w tym zakresie (art. 9 ust. 5 ustawy).

Wskazać należy, że w niniejszej sprawie skarżąca chorująca na postępujący zanik mięśni w dniu 4 lutego 2016 r. trafiła na Izbę Przyjęć Szpitala z powodu złamania rzepki kolana prawego. Pomimo przekazania informacji o chorobie podstawowej, lekarz zaordynował zaopatrzenie pacjentki w tutorowy stabilizator stawu kolanowego oraz leczenie chorób współistniejących w innej poradni. W dniu 17 lutego 2016 r. w Poradni Chirurgii Urazowej Ortopedycznej Szpitala lekarz przedłużył unieruchomienie z 6 do 8 tygodni bez przeprowadzenia badania kontrolnego aż do dnia 30 marca 2016 r., a także ciągłą, codzienną aplikację leku Clexane w dawce 40 mg, bez zalecenia rehabilitacji podtrzymującej sprawność fizyczną oraz bez zalecenia badań krwi niezbędnych przy długotrwałym stosowaniu tego leku.

W związku z tak przeprowadzonym leczeniem pacjentka uznała, że naraziło ją ono na pogorszenie stanu zdrowia, tj. "utratę sprawności wystarczającej do samodzielnego funkcjonowania w warunkach domowych przy pomocy dotychczas użytkowanych urządzeń technicznych oraz na istotne, nieodwracalne pogorszenie stanu zdrowia wynikające z ewentualnych działań ubocznych niekontrolowanego, długotrwałego przyjmowania leku Clexane.

W tym miejscu należy wskazać należy, że Sąd podziela stanowisko organu, że bezzasadny jest zarzut naruszenia art. 6 ust. i i ust. 3 ustawy, gdyż że w dniu 4 lutego 2016 r. na Izbie Przyjęć Szpitala udzielono Pacjentce świadczeń zdrowotnych związanych z doznanym urazem kolana. Organ swoją ocenę oparł na dokumentacji medycznej uzyskanej ze [...] Szpital Specjalistyczny w [...] oraz opiniach Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu dla województwa [...], a także Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie neurologii dla województwa [...].

Z dokumentacji medycznej wynika: cyt.: "konsultacja ortopedyczna (dr. M. K.): pacjentka doznała urazu kolana prawego w dniu wczorajszym. Podaje bolesność kolana przy dotyku i zginania kolana. Przedmiotowo: obrzęk kolana, bolesność palpacyjna rzepki, bólowe ograniczenie ruchomości w stawie kolanowym zakresie czynnym oraz biernym, neurologicznie oraz krążeniowo na obwodzie kończyny dolnej prawej bez ubytków; RTG: złamanie rzepki bez przemieszczenia odłamów. Dokonano punkcji kolana prawego — odebrano 70 ml płynu treści krwistej. Wskazane zaopatrzenie: tutor gipsowy. Pacjentka nie wyraża zgody na zaopatrzenie gipsowe. Zaopatrzono w stabilizator stawu kolanowego tutorowy. Zalecenia ortopedyczne: chodzenie o kulach łokciowych lub balkoniku bez obciążania chorej kończyny. Elewacja (unoszeniej prawej kończyny dołnej w czasie spoczynku. Chłodzenie - okłady z lodu 5 x dziennie po 15 min. Kontrola w Poradni Ortopedycznej miejsca zamieszkania za 10-14 dni - wydano skierowanie. Leki: reparil 3x2 tabl. - przeciwobrzękowo, Clexane 40 mg raz dziennie 1 amp podskórnie przez cały okres unieruchomienia w opatrunku gipsowym + 7 dni, Olfen 75 SR 2x1 tabl w razie bólu. W razie konieczności kontrola bezzwłocznie. Leczenie chorób współistniejących".

W tym miejscu podkreślić należy, że Rzecznik Praw Pacjenta nie posiada uprawnień pozwalających na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno– leczniczego. Wobec powyższego Rzecznik, rozstrzygając w przedmiocie naruszenia praw pacjenta, gdy wymaga to zweryfikowania prawidłowości udzielonych świadczeń, zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów uprawnionych do takiej oceny. Rzecznik nie ingeruje w decyzje o charakterze medycznym, jak np. formułowanie zaleceń lekarskich. Przedmiotem jego zainteresowania jest jedynie to, czy w trakcie procesu leczniczego przestrzegane są prawa pacjenta wynikające z obowiązujących przepisów prawa. Stanowisko Konsultanta jest z proceduralnego punktu widzenia opinią. Jak stanowi art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008r., o konsultantach w ochronnie zdrowia wykonują oni zadania opiniodawcze m.in. dla Rzecznika Praw Pacjenta. Opinia konsultanta winna być zakwalifikowana jako istotny dowód w sprawie. W związku z powyższym słusznie Rzecznik wystąpił do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu dla województwa [...], a także do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie neurologii dla województwa [...] o wydanie opinii w zakresie prawidłowości leczenia pacjentki, poprzez udzielenie odpowiedzi na postawione pytania. Wskazani Konsultanci nadesłali opinie, udzielając odpowiedzi na postawione pytania.

Konsultant Wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu dla województwa [...] w swojej opinii z dnia 17 lutego 2018 r. wskazał, że postępowanie na Izbie Przyjęć było prawidłowe.

W historii choroby odnotowane jest, że pacjentka leczy się w Poradni [...]i w [...] Szpitalu [...] przy ulicy [...], czyli lekarz zbadał chorą podmiotowo i przedmiotowo oraz zastosował prawidłowe unieruchomienie stabilizatorem - ortezą tutorową na 8 tygodni wdrażając profilaktykę przeciwzakrzepową lekiem Clexane. Chora w kolejnych dniach po urazie powinna zasięgnąć porady lekarze leczącego Jej chorobę podstawową - postępujący zanik mięśni - dystrofię mięśniową i ustalić z nim postępowanie minimalizujące w tym przypadku ewentualne powikłania z powodu unieruchomienia kończyny dolnej prawej w ortezie.

Odnosząc się do możliwości zastosowania u Pacjentki innego rodzaju leczenia, w tym operacyjnego Konsultant Wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu wskazał, że generalnie w złamaniach bez przemieszczenia nie stosuje się leczenia operacyjnego, które może prowadzić do powikłań powodujących trwałe kalectwo, w tym przypadku, mam na myśli zakażenie stawu kolanowego i jego usztywnienie przez proces zapalny. Odnosząc się do kwestii wpływu postępującego zaniku mięśni na ryzyko powikłań okołooperacyjnych (ortopedycznych i anestezjologicznych) wskazał, że dojście operacyjne musi naruszać strukturty mięśniowe, które są zwyrodniałe. W chorobie tej dochodzi do zwyrodnień mięśni poprzecznie prążkowanych polegającym na zatarciu poprzecznego prążkowania, zeszkliwieniu, zastępowaniu mięśni tkanką łączną i tłuszczową. Gojenie się po operacyjnym uszkodzeniu zmienionych chorobowo mięśni jest znacznie utrudnione i może być przyczyną nieodwracalnych powikłań. Do ewentualnych powikłań należy zaliczyć krwiaki pooperacyjne, opóźnione gojenie rany, zbliznowacenie mięśni prowadzące do osłabienia siły skurczu, pogłębienie zaników mięśniowych w miejscu "szkody" pooperacyjnej i najbardziej dramatyczne powikłanie zakażenie kości i stawu mogące prowadzić do trwałego kalectwa.

Zauważył również, że nawet przy założeniu braku powikłań zastosowanie leczenia operacyjnego w nie skraca procesu gojenia się, a może go nawet opóźnić. Wskazał też, że w aspekcie szybkości tworzącego się zrostu należy preferować leczenie zachowawcze. Jeśli mamy do czynienia z przemieszczeniem odłamów, czy przewidujemy po leczeniu zachowawczym gorszą funkcję kończyny, a istnieją warunki miejscowe do osteosyntezy stabilnej pozwalającej na wczesne wdrożenie ruchu, preferujemy leczenie operacyjne. Zdaniem Konsultanta dobrze się stało, że zrezygnowano z opatrunku gipsowego, gdyż w dyskutowanym przypadku wybór ortezy tutorowej jest właściwy i merytorycznie uzasadniony.

Konsultant odniósł się również do możliwości korzystania przez skarżącą z kul łokciowych. Na pytanie, czy stan pacjentki wynikający z choroby podstawowej - zaniki mięśni - pozwalał na korzystanie przez nią z kul łokciowych, zgodnie z zaleceniami na karcie wypisowej, stwierdził, że tak, gdyż stabilizator typu tutoru gipsowego, czy ortezy tutorowej pozwala na obciążanie poosiowe kończyny ze złamaną rzepką. Kule stanowią jedynie element asekurujący chorą przed nagłym zachwianiem równowagi mogącym skutkować upadkiem.

Odnosząc się do skutków unieruchomienia kończyny dolnej dla całego układu mięśniowego skarżącej wskazał, że: zapewne ograniczenie funkcji kończyny dolnej prawej przez 8 tygodni, u chorej z dystrofią mięśniową nie wpłynęło pozytywnie na właściwości fizyko - chemiczne mięśni. Ogólna kondycja fizyczna chorej w tym okresie zależna była od tego, jak chora była rehabilitowana w trakcie leczenia złamania rzepki; czy zestawy ćwiczeń były dostosowane do stadium zaawansowania choroby; czy były prowadzone ćwiczenia bierne i czynne w stawach nie objętych unieruchomieniem poprawiające krążenie i przeciwdziałające przykurczom. Chory cierpiący na dystrofię mięśniową jest skazany na stałą codzienną rehabilitację poprawiającą Jego kondycje ogólną przeciwdziałająca zanikom mięśniowym i przykurczom stawów.

Podsumowując rozważania Konsultant wskazał, że: analizując proces leczenia skarżącej J. S. w . Szpitalu Specjalistycznym w aspekcie urazowo-ortopedycznym uważam, że udzielono jej świadczeń medycznych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz dołożono należytej staranności.

Natomiast Konsultant Wojewódzki w dziedzinie neurologii dla województwa [...] w opinii z dnia 27 lutego 2019 r. wskazał, że postępowanie u pacjentki było zgodne z obowiązującymi standardami. Nie istnieją wskazania do innego postępowania u pacjentów z postępującym zanikiem mięśni. Pacjentka w swoich i swojego pełnomocnikach podnosi kwestię, że powinna mieć wykonaną operację zespolenia operacyjnego w celu uniknięcia czasowego uruchomienia. Wykonanie zespolenia chirurgicznego wymaga również następczego unieruchomienia stawu i nie jest postępowaniem alternatywnym, lecz jest zarezerwowane dla pacjentów ze skomplikowanymi złamaniami rzepki (przemieszczenie, wieloodłamowe). W tej materii Konsultant w dziedzinie neurologii za zasadną uznał opinię specjalisty chirurgii urazowo-ortopedycznej, gdyż wykracza ona poza granicę kompetencji specjalisty neurologa.

Ponadto Konsultant Wojewódzki w dziedzinie neurologii wskazał m.in., że w świetle obecnej wiedzy tymczasowe unieruchomienie nie wpływa na postęp zaniku mięśni. A z punktu widzenia neurologa nie doszło w opiece nad pacjentką do naruszenia standardów postępowania.

W ocenie Sądu wnioski wynikające z ww. opinii przedłożonych przez Konsultantów Wojewódzkich dają jednoznaczną odpowiedź, że postępowanie diagnostyczno-lecznicze u pacjentki było prawidłowe i zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Tym samym Rzecznik prawidłowo ustalił, że Szpital nie naruszył prawa pacjentki do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy. W tym miejscu podkreślić należy, że pacjenta podczas postepowania administracyjnego jak też sądowoadministracyjnego nie przedstawiła żadnej dokumentacji medycznej potwierdzającej, że od czasu leczenia przedmiotowego złamania nie może poruszać się samodzielnie oraz że powyższy stan zdrowia jest spowodowany nieprawidłowym leczeniem złamania.

Zdaniem Sądu słusznie także Rzecznik odmownie rozpatrzył wniosek skarżącej o zlecenie "wspólnej opinii ortopedy oraz specjalisty do spraw chorób mięśni". postępowaniu może być wszystko, co przyczyni się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem. W szczególności dowodem mogą być dokumenty, zeznania świadków, opinie biegłych oraz oględziny. Z kolei art. 84 § 1 kpa wynika, że gdy w sprawie wymagane są wiadomości specjalne, organ administracji publicznej może zwrócić się do biegłego lub biegłych o wydanie opinii. Niezależnie od powyższego należy też dodać, że stosownie do art. 78 § 1 k.p.a. żądanie strony dotyczące przeprowadzenia dowodu należy uwzględnić, jeżeli przedmiotem dowodu jest okoliczność mająca znaczenie dla sprawy. W świetle przytoczonego przepisu nie każdy wniosek dowodowy strony może zostać uwzględniony, a jedynie taki zmierzałby do wyjaśnienia okoliczności mających znaczenie dla sprawy. W niniejszej sprawie okoliczności, które miałyby być wykazane zgłoszonym wnioskiem dowodowym, są dostatecznie wyjaśnione za pomocą przytoczonych już na wstępie opinii Konsultantów Wojewódzkich. Podkreślić należy, że postępujący zanik mięśni szkieletowych jest chorobą neurologiczno-mięśniową, dlatego też właśnie Konsultant Wojewódzki w dziedzinie neurologii był właściwy do wydania wiążącej opinii. Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy był kompletny i Rzecznik Praw Pacjenta nie był zobligowany do uzupełniania tego materiału o dodatkowe informacje.

Odnosząc się z kolei do zarzutu skarżącej o naruszeniu art. 6 ust. 4 ww. ustawy, także należy wskazać, że jest on nieuzasadniony. Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynika, że pacjentka pismami z dnia 23 i 29 lutego 2016 r. wystąpiła do Szpitala o pilne zaordynowanie niezwłocznej konsultacji medycznej ze specjalistami z Poradni [...]. Pismem z dnia 4 marca 2016 r. Szpital poinformował pacjentkę, że w dniu 4 lutego 2016 r. udzielono jej świadczenia medycznego w Izbie Przyjęć Szpitala w trybie pomocy doraźnej (pilnej). Zlecono ponowną konsultację ortopedyczną, która powinna się odbyć w ciągu 10-14 dni od dnia pobytu w Izbie Przyjęć. Wskazano, że w trakcie tej konsultacji może pacjentka przedstawić swoje wątpliwości co otrzymanych wcześniej zaleceń oraz ustalić jakie powinno być dalsze postępowanie., a jeśli potrzebuje konsultacji w Poradni chorób mięśni ze względu na dotychczasowe rozpoznanie choroby mięśni to winna zwrócić się o poradę do ośrodka dysponującego możliwością udzielenia świadczenia specjalistycznego w tym zakresie np. w poradni w [...] Szpitalu [...] przy ul. [...]ze skierowaniem od lekarza rodzinnego, gdyż Szpitalnie dysponuje taką możliwością. W piśmie podkreślono, że z uzyskanych informacji telefonicznych wynika, że pacjentka nie powinna mieć problemów z uzyskaniem takiej porady w tym ośrodku. Podkreślić należy, że wobec braku Poradni [...] w [...] Szpitalu Specjalistycznym, w sytuacji gdy skarżąca potrzebowała konsultacji ze względu na dotychczas rozpoznane choroby, mogła się zwrócić o poradę do ośrodka dysponującego możliwością udzielenia przedmiotowego świadczenia specjalistycznego.

Należy podzielić stanowisko Rzecznika, że żądanie pacjentki pilnego zaordynowania niezwłocznej konsultacji medycznej nie zostało sformułowane w trakcie udzielania jej świadczeń zdrowotnych w dniu 17 lutego 2016 r., a w piśmie z dnia 23 lutego 2016 r. i powtórzone w piśmie z dnia 29 lutego 2016 r. Obydwa ww. pisma zostały skierowane do Szpitala już po udzieleniu skarżącej świadczeń zdrowotnych w Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Szpitala w dniu 17 lutego 2016 r. Dodatkowo w wyjaśnień złożonych przez Szpital w piśmie z dnia 25 maja 2016 r. wynika, że w dniu 17 lutego 2016 r. nie składała wniosku o zwołanie konsylium z lekarzami [...]SK [...]UM przy ul. [...] , a pisma Pacjentki z dnia 23 i 29 lutego 2016 r. oraz stanowisko Szpitala z dnia 4 marca 2016 r. zostały dołączone do dokumentacji medycznej. Art. 6 ust. 4 ustawy nie przewiduje po stronie lekarza obowiązku zwołania konsylium lekarskiego lub zasięgnięcia opinii innego lekarza. Jest to uprawnienie lekarza i może on odmówić skorzystania z niego jeżeli uzna, że żądanie w tym zakresie jest bezzasadne. Należy mieć również na uwadze, że wnioski o konsultację lekarską zostały sformułowane po udzieleniu świadczeń zdrowotnych do Dyrektora Szpitala, a nie do lekarza w danym momencie udzielającego świadczeń zdrowotnych. Tymczasem treść przepisu art. 6 ust. 4 ustawy wyraźnie wskazuje, że żądanie opinii innego lekarza lub zwołanie konsylium lekarskiego wnosi się do lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych.

Zaskarżone rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta zostało wydane po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, analizie dokumentacji medycznej Pacjent , zapoznaniu się ze stanowiskiem szpitala, a przede wszystkim po zapoznaniu się z opiniami Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu dla województwa [...], a także do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie neurologii dla województwa [...], które potwierdziły, iż działania Szpitala były prawidłowe.

Zdaniem Sądu postępowanie administracyjne zostało przeprowadzone wnikliwie, zgromadzony w sprawie materiał dowodowy oceniony został właściwie, a mające zastosowanie w sprawie przepisy zostały prawidłowo zinterpretowane.

Sąd nie doszukał się naruszeń przepisów prawa materialnego czy procesowego, które skutkowałyby koniecznością uchylenia zaskarżonego rozstrzygnięcia.

Mając powyższe na uwadze, Sąd, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji