Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2993/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2023-02-01 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 7, art. 77 ust.1
journal: Dz.U. 2022 poz 2000
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art. 145 ust.1 pkt.1 lit.c, art. 239 ust.1 pkt.1 lit.e
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędziowie: Sędzia WSA Tomasz Sałek Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Protokolant spec. Marcin Just po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 1 lutego 2023 r. sprawy ze skargi W. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 września 2022 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 14 września 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach"), ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załącznik do decyzji, udzielonych W.Z. (dalej: "Strona", "Skarżący"), w dniach od 7 do 8 marca 2019 r. oraz od 26 do 29 marca 2019 r., w wysokości 15 019,00 zł i zobowiązał Stronę do ich zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że w wyniku weryfikacji ubezpieczonych prowadzonej przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ustalono, że celem wykazania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej Strona złożyła świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej co odpowiadało regulacji art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach. Z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że w dniach od 7 do 8 marca 2019 r. oraz od 26 do 29 marca 2019 r., Strona nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ dodał, że zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego w przedmiotowej sprawie i pouczona o możliwości składania wyjaśnień i dowodów na ich poparcie, Strona nie przedstawiła żadnych wyjaśnień ani dowodów potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych we wskazanych dniach.

Organ stwierdził, że w świetle zgromadzonego materiału dowodowego i obowiązujących przepisów prawa należy uznać, że świadczenia zdrowotne wskazane w załączniku do decyzji, udzielone Stronie w dniach od 7 do 8 marca 2019 r. oraz od 26 do 29 marca 2019 r., zostały udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w związku z

tym Strona jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń. Organ wskazał również, że Strona, zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm., dalej: "K.p.a."), została poinformowana o możliwości wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z 14 września 2022 r. Skarżący podniósł, że w tamtym czasie był zatrudniony w firmie [...] z.o.o. W szpitalu złożył pisemne oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, czego Skarżący był pewien ze względu na zatrudnienie w powyższej firmie.

Skarżący wyjaśnił, że na dowód zatrudnienia posiada liczne maile oraz wiadomości w aplikacji messenger wymieniane pomiędzy Skarżącym, pracodawcą i współpracownikami w tamtym czasie. Skarżący dodał, że ma świadków (byłych współpracowników) potwierdzających Jego zatrudnienie w powyższej firmie.

Skarżący nie posiada umowy z tamtego okresu, a były pracodawca tłumaczy się zamieszaniem, zmianą firmy prowadzącej księgowość.

Skarżący podkreślił, że jako człowiek niezamożny nigdy nie zdecydowałbym się na tak drogą hospitalizację bez pewności, że odprowadzane są za Skarżącego składki zdrowotne i że Państwo pokryje koszty Jego leczenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd stwierdza, że skarga zasługuje na uwzględnienie.

W niniejszej sprawie Prezes NFZ stwierdził, że Skarżący w okresie od 7 do 8 marca 2019 r. oraz od 26 do 29 marca 2019 r., nie figurował jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z czym nie był uprawniony do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. W konsekwencji organ orzekł o obowiązku zapłaty przez Skarżącego kosztów w wysokości 15 019,00 zł, udzielonych w tych dniach świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załączniku do zaskarżonej decyzji.

Zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1

lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Świadczenia opieki zdrowotnej wymienione w załączniku do zaskarżonej decyzji zostały udzielone Skarżącemu na podstawie złożonego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Skarżący w skardze podniósł, że składając oświadczenie w zakresie przysługującego jemu prawa do świadczeń zdrowotnych był pewny, iż te świadczenia jemu przysługują, jak bowiem wyjaśnił, w tamtym czasie był zatrudniony w firmie [...]z.o.o. Skarżący wyjaśnił, że na dowód zatrudnienia posiada liczne maile oraz wiadomości w aplikacji messenger wymieniane pomiędzy Skarżącym, pracodawcą i współpracownikami oraz ma świadków (byłych współpracowników) potwierdzających Jego zatrudnienie w powyższej firmie. Skarżący podkreślił, że jako człowiek niezamożny nigdy nie zdecydowałbym się na tak drogą hospitalizację bez pewności, że odprowadzane są za Skarżącego składki zdrowotne i że Państwo pokryje koszty Jego leczenia.

Jest to istotna okoliczność w niniejszej sprawie ponieważ jak wynika z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, obowiązku, o którym mowa w ust. 16 – obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej – nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Należy w tym miejscu zauważyć, że w świetle art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, postępowanie w sprawie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 tej ustawy, jest jednoinstancyjne. W niniejszej sprawie zawiadomienie Skarżącego o wszczęciu przez Prezesa NFZ przedmiotowego postępowania nastąpiło w trybie art. 44 K.p.a. Skarżący w związku z tym nie miał możliwości wykazania swojego stanowiska w sprawie, a organ uznał, że posiadane przez niego informacje są wystarczające do podjęcia zaskarżonego rozstrzygnięcie i nie badał czy istnieją w niniejszej sprawie okoliczności faktyczne uzasadniające zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy o

świadczeniach. W konsekwencji tego Sąd rozpoznając skargę od decyzji Prezesa NFZ z 29 września 2022 r., nie dysponował w tym zakresie żadnym materiałem dowodowym zgromadzonym przez organ.

W tej sytuacji, Sąd nie mógł również ocenić wiarygodności przytoczonej powyżej argumentacji Skarżącego zawartej w skardze o przekonaniu Skarżącego, że w świetle zatrudnienia Skarżącego w ww. spółce był on uprawniony do świadczeń lekarskich w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

W świetle powyższego Sąd stwierdza, że Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, naruszył przepisy postępowania – art. 7 i art. 77 § 1 K.p.a., nie zebrał bowiem wyczerpującego materiału dowodowego w efekcie czego nie wyjaśnił w sposób dokładny stanu faktycznego. Powyższe naruszenie przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy ponieważ Prezes NFZ nie ustalił, czy w niniejszej sprawie Skarżący był zatrudniony w wymienionej spółce i czy zachodzą w sprawie podstawy faktyczne do zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Rozpoznając ponownie sprawę organ przeprowadzi postępowanie wyjaśniające, czy Skarżący w spornym okresie był zatrudniony w wymienionej spółce i czy mógł mieć w dniu złożenia oświadczenia o przysługującym Skarżącemu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, usprawiedliwione przekonanie, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Biorąc powyższe pod uwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329), orzekł jak sentencji wyroku.

Skarżący nie był reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, a wpis sądowy nie został w sprawie uiszczony, z uwagi na zwolnienie ustawowe przewidziane w art. 239 § 1 pkt 1 lit. e ww. ustawy. W uchwale Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 maja 2016 r. sygn. akt II GPS 2/15 wskazano, że przez sprawę z zakresu ubezpieczeń społecznych należy rozumieć także sprawę z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych.