Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 97/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-11-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.36 ust.4
journal: Dz.U. 2017 poz 1778
law: Ustawa  z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - tekst jedn.
article: art.151
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity
article: art. 102 ust.5 pkt 24 a, art 50 ust.15 pkt 2,16 i 18, art.74
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędziowie Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędzia WSA Grzegorz Nowecki (spr.) Protokolant ref. staż. Agata Rosiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 listopada 2018 r. sprawy ze skargi D. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2017 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną w niniejszej sprawie decyzją nr [...] z [...] października 2017 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "organ odwoławczy", "organ II instancji"), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24a w związku z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1938 ze zm.; dalej: "ustawa o świadczeniach"), oraz na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257; dalej: "kpa") w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r., poz. 935), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego w dniu 5 sierpnia 2014 r. przez D. J. (dalej "Skarżąca" lub "Strona") od decyzji nr [...] wydanej przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "organ I instancji") w dniu [...] czerwca 2014 r., ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Stronie w dniu 26 lutego 2013 r., utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Do wydania zaskarżonej decyzji doszło w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i prawne.

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wszczął z urzędu postępowanie w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Skarżącej w rodzaju: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w dniu [...] lutego 2013 r., w kwocie 158,10 zł.

Organ na podstawie informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej "CWU") ustalił, że Skarżąca w okresie od dnia 8 maja 2002 r. do dnia 21 czerwca 2002 r. podlegała obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług. Następnie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego od dnia 12 września 2013 r.

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Placówka Oddział Regionalny w [...] pismem z dnia 17 marca 2014 r., znak: [...] poinformowała, iż Skarżąca podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu od dnia 12 września 2013 r. jako rolnik, a w okresie od dnia 21 czerwca 2002 r. do dnia 11 września 2013 r. nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego.

Wobec powyższego organ stwierdził, iż Skarżąca w dniu udzielonego jej świadczenia tj. 26 lutego 2013 r. była osobą nieubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Ponadto w wyniku przeprowadzonego postępowania ustalono, że Skarżąca w dniu 26 lutego 2013 r., w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w [...] złożyła oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń, według wzoru określonego przez Ministra Zdrowia rozporządzeniem z dnia 11 grudnia 2012 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2012r., poz. 1421) wskazując, iż jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.

Pismem z dnia 25 kwietnia 2014 r., znak: [...] Strona została zawiadomiona przez organ o prowadzonym postępowaniu oraz o przysługującym prawie do czynnego udziału w każdym stadium postępowania, a także o możliwości składania wniosków i uwag, zaś pismem z dnia 20 maja 2014 r., znak: [...] Strona została zawiadomiona o prawie do zapoznania się z zebranym w sprawie materiałem dowodowym oraz prawie wypowiedzenia się co do zebranych dowodów przed wydaniem decyzji.

Skarżąca nie skorzystała z przysługujących jej uprawnień i nie złożyła żadnych wyjaśnień, ani nie przedstawiła dokumentów, potwierdzających posiadanie prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 26.02.2013 r., w związku z czym organ I instancji ww. decyzją z dnia [...] czerwca 2014 r. ustalił obowiązek poniesienia przez Stronę kosztów udzielonej jej świadczeń opieki zdrowotnej.

Od powyższej decyzji organu I instancji Skarżąca wniosła w dniu 4 sierpnia 2014 r. odwołanie, w którym podniosła, iż nie miała możliwości zapoznania się z aktami sprawy oraz nie zgadza się z podjętą decyzją.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na skutek złożonego odwołania poinformował Skarżącą pismem z dnia 9 września 2014 r., znak: [...], iż na podstawie art. 10 § 1 k.p.a., organy administracji publicznej obowiązane są zapewnić czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji umożliwić im wypowiedzenie się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Przedmiotowa korespondencja została prawidłowo doręczona w dniu 4 sierpnia 2014 r.

Następnie pismem z dnia 17 stycznia 2017 r., znak: [...], Prezes NFZ poinformował Skarżącą o możliwości dokonania "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach. Zawiadomiono także Skarżącą, że warunkiem nieobciążania kosztami leczenia jest dokonanie przez płatnika składek np. w przypadku pracownika poprzez pracodawcę, zleceniodawcę w przypadku zleceniobiorcy, organu emerytalno-rentowego w przypadku emeryta-rencisty, "wstecznego" (prawidłowego) zgłoszenia członka rodziny.

Organ podkreślił, że w związku z powyższym - w terminie do 90 dni od wejścia ustawy w życie tj. do dnia 12 kwietnia 2017 r. - należy dokonać "wstecznego zgłoszenia'" do ubezpieczenia zdrowotnego. Zaznaczył przy tym, że zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego powinno obejmować okres kiedy zostały udzielone świadczenie będące przedmiotem decyzji dyrektora OW NFZ. W przypadku dokonania powyższej czynności nie będzie wszczynane lub będzie umorzone już wszczęte postępowanie administracyjne ustalające obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie poinformowano Skarżącą, że będzie uwzględniane "wsteczne zgłoszenie" do ubezpieczenia zdrowotnego dokonane przed dniem wejścia w życie ww. ustawy. Korespondencja ta została doręczona Skarżącej w dniu 6 lutego 2017 r. Skarżąca nie dokonała jednak wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Decyzją z dnia [...] października 2017 r., Prezes NFZ utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu decyzji, organ II instancji przytoczył przepisy na podstawie których zostało wydane rozstrzygnięcie w przedmiotowej sprawie. Wskazał, że art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15 ww. ustawy, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a.

Dokonując analizy zgromadzonego materiału dowodowego organ odwoławczy wskazał, że Skarżąca nie została wstecznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Pomimo tego faktu Strona złożyła u świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co skutkowało udzieleniem świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Organ II instancji podkreślił, że w toku postępowania Skarżąca nie przedstawiła żadnych dokumentów na potwierdzenie okoliczności, że w dniu 26 lutego 2013 r. podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu, w związku z czym poniesione przez Narodowy Fundusz Zdrowia koszty udzielonych Stronie świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie łącznej 158,10 zł podlegają zwrotowi.

Powyższa decyzja organu II instancji stała się przedmiotem skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Skarżąca wniosła o uchylenie powyższej decyzji powołując się na fakt, iż nie wiedziała, że nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa NFZ z [...] października 2017 r. i utrzymana nią w mocy decyzja organu I instancji z [...] czerwca 2014 r. nie naruszają przepisów prawa procesowego, jak i materialnego.

Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym na dzień udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1 ww. ustawy, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

Jednocześnie zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów leczenia stosuje się przepisy kpa.

Według brzmienia art. 74 ustawy o świadczeniach (obowiązującego w dacie rozstrzygania niniejszej sprawy przez organy Funduszu), do ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, osób wymienionych w art. 75 i art. 76 ww. ustawy oraz członków ich rodzin, stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz wyrejestrowywania z tych ubezpieczeń, z zastrzeżeniem art. 75 ust. 1-2a, art. 77 i art. 86 ust. 6 tej ustawy.

Z kolei z treści art. 36 ust. 4 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1778 ze zm.) wynika, że zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych osób objętych obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi dokonuje się w terminie 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia społecznego.

Z zaświadczenia z dnia [...] marca 2014 r, znak: [...], wystawionego przez KRUS w [...] wynika, że Skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako rolnik - od dnia 12 września 2013 r. Natomiast w okresie od 21 czerwca 2002 r. do 11 września 2013 r. nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego.

Powyższe oznacza, że w dniu 26 lutego 2013 r., tj. w dniu udzielenia Skarżącej przedmiotowego świadczenia, nie posiadała ona prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, dlatego poniesione przez Fundusz koszty udzielonych Stronie świadczeń opieki zdrowotnej podlegają zwrotowi. Przeprowadzone postępowanie dowodowe w tej sprawie wykazało ponadto, że Skarżąca nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, jakoby przysługiwało jej prawo do świadczeń w dniu ich udzielenia, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, tym bardziej, że Prezes NFZ pismem z dnia 17 stycznia 2017 r., znak: [...], poinformował Skarżącą o treści nowelizacji ustawy o świadczeniach (zmiana obowiązuje od dnia 12 stycznia 2017 r.).

Nowelizacja ustawy o świadczeniach wprowadziła możliwości dokonania "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie do 90 dni od wejścia w życie wspomnianej ustawy. Szczegółowe informacje w sprawie możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego zostały również zamieszczone na stronie internetowej NFZ - www.nfz.gov.pl, w zakładce dla pacjenta - komunikat dla pacjentów dotyczący "wstecznego zgłoszenia", o czym także pouczył Skarżącą organ. Korespondencja w tej sprawie została doręczona Skarżącej w dniu 6 lutego 2017 r. Strona nie dokonała jednak wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego mimo takiej możliwości.

Jednocześnie zaznaczenia wymaga, że stosownie do treści art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, organ NFZ nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. W przedmiotowej sprawie organ I instancji ustalił, iż Skarżąca złożyła w dniu 27 czerwca 2013 r. oświadczenie o przysługującej jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (vide ww. oświadczenie – w aktach administracyjnych sprawy).

Na podstawie powyższych przepisów prawa oraz po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego dyrektor [...] OW NFZ w dniu [...] czerwca 2014 r. wydał prawidłową zatem decyzję nr [...], stwierdzając obowiązek zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za udzielone Skarżącej świadczenia opieki zdrowotnej, jako osobie nieuprawnionej.

Dodatkowo podkreślić należy, ze zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP – obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa – w tym przypadku ustawa o świadczeniach. Zgodnie z tą regulacją, ze świadczeń opieki zdrowotnej obywatel może korzystać, o ile posiada tytuł ubezpieczenia zdrowotnego na dzień ich udzielenia, gdyż w ten sposób ustawodawca zapewnia realizację równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnych, finansowanych co do zasady ze składek osób ubezpieczonych w Narodowym Funduszu Zdrowia. Nieznajomość tych przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla ich nieprzestrzegania przez obywatela.

Reasumując, stanowisko wyrażone w decyzjach organów Funduszu obu instancji jest zdaniem Sądu prawidłowe i zostało uzasadnione w należyty sposób, z poszanowaniem zasad określonych szczegółowo przez ustawodawcę w art. 107 § 3 kpa. Wyjaśnione zostały motywy podjętych rozstrzygnięć, a przytoczona przez organy argumentacja w tym zakresie pozostaje wyczerpująca. Fakt, że Skarżąca nie zgadza się ze stanowiskiem organów NFZ nie przesądza o tym, iż w rozpatrywanej sprawie doszło do naruszenia obowiązujących przepisów prawa.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, a które Sąd ma obowiązek badać z urzędu, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm.), Sąd oddalił skargę.