Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 112/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-04-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędziowie Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka (spr.) Asesor WSA Piotr Borowiecki Protokolant Anna Błaszczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 kwietnia 2006r. sprawy ze skargi B. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu produktu leczniczego oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją Nr [...] z dnia [...] listopada 2005r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135 z póżn. zm.) – po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez B. K. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2005r. Nr [...] odmawiającej refundacji kosztów zakupu produktu leczniczego [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Z akt sprawy wynika, iż pismem z dnia [...] listopada 2004r. B. K. zwrócił się do Narodowego Funduszu Zdrowia - Oddział w W. z wnioskiem o sfinansowanie kontynuacji leczenia preparatem [...]. W uzasadnieniu wniosku wskazał, iż dotychczasowe leczenie tym lekiem daje doskonałe efekty.

Pismem z dnia [...] grudnia 2004r. podpisanym przez Zastępcę Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. poinformował wnioskodawcę o braku podstaw prawnych do rozpatrzenia jego wniosku. Powołał się na przepis art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W piśmie wskazano, iż mając na uwadze dobro pacjenta, wyrażono zgodę na sfinansowanie i rozliczenie kosztów świadczenia w ramach kontraktu zawartego przez ze świadczeniodawcą jako hospitalizacja wg zgody płatnika, pod warunkiem, że z takim wnioskiem zwróci się świadczeniodawca. Wskazano listę wybranych placówek posiadających w swoich strukturach oddziały [...].

B. K. (dalej skarżący) uznał w/w pismo za decyzję, złożył od niego odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] marca 2005r. po rozpatrzeniu odwołania przekazał sprawę do ponownego rozpoznania.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. po rozpatrzeniu wniosku skarżącego decyzją Nr [...] z dnia [...] czerwca 2005r. działając na podstawie art. 132 ust 1 i 4 oraz art. 109 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, oddalił wniosek. Z uzasadnienia decyzji wynika, iż organ odmawia finansowania wskazanego produktu leczniczego. Ponownie wskazał, że możliwość refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia produktu leczniczego [...] istnieje w przypadku podawania tego leku w ramach świadczeń opieki zdrowotnej, udzielanych pacjentom przez świadczeniodawców w granicach umów zawartych z Funduszem.

Z powyższą decyzją nie zgodził się skarżący i złożył odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), po rozpatrzeniu odwołania, decyzją z dnia [...] listopada 2005r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ wskazał, iż Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje refundacji ceny leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością na podstawie art. 63 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością, określił Minister Zdrowia w drodze:

- rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 274, poz. 2725),

- rozporządzenia dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przypisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 275, poz. 2730). Żaden z tych aktów prawnych nie wymienia produktu leczniczego [...] wśród leków objętych refundacją.

Prezes NFZ wskazał ponadto, iż biorąc pod uwagę stanowisko Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, mając na uwadze dobro pacjenta, koszty przedmiotowego świadczenia będą mogły być rozliczone w ramach kontraktu zawartego przez Świadczeniodawcę. Warunkiem sfinansowania leczenia będzie wniosek w sprawie leczenia skierowany do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

W skardze na decyzję Prezesa NFZ B. K. wnosił o jej uchylenie oraz uznanie jego uprawnienia do indywidualnej refundacji kosztów leczenia preparatem [...], zobowiązanie Narodowego Funduszu Zdrowia do refundacji oraz zasądzenie kosztów postępowania. Podnosił, że Prezes NFZ decyzją z dnia [...] marca 2005r. uchylając decyzję organu I instancji stwierdził, iż nie może podzielił stanowiska organu I instancji. W dalszym postępowaniu Prezes NFZ zmienił stanowisko bez wskazania argumentów merytorycznych. Wskazał na długotrwałe postępowanie administracyjne przed organem I instancji.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wnosił o jej oddalenie podnosząc, iż zgodnie z art. 97 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ubezpieczonemu przysługują świadczenia oraz produkty lecznicze refundowane na zasadach określonych ustawą. Ustawodawca, w art. 36 ust. 1 i 5 oraz w art. 37 ust. 1 i 2 tej ustawy, wprowadził zasadę częściowej odpłatności za leki wydawane świadczeniobiorcy z aptek oraz wskazał Ministra Zdrowia jako organ kompetentny do określenia granic tej odpłatności oraz granic finansowania ze środków publicznych. W sprawie, brak jest możliwości stosowania uznania administracyjnego. NFZ może refundować jedynie świadczenia realizowane w ramach umów ze świadczeniodawcami, bądź leki objęte wykazami leków refundowanych. Prezes NFZ podniósł ponadto, iż skarżącemu wskazano w zaskarżonej decyzji, iż przysługuje mu prawo do leczenia lekiem, a jego koszty zostaną rozliczone w ramach kontraktu zawartego ze świadczeniodawcą prowadzącym wnioskowaną terapię. Skarżący nie wykorzystał wskazanych w decyzji możliwości.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną - art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270).

Skarga wniesiona przez B. K. nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż Sąd nie stwierdził, aby zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2005 r. oraz utrzymana nią w mocy decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2005 r. zostały wydane z naruszeniem prawa.

W ocenie Sądu argumenty podniesione w skardze nie dają podstaw do uchylenia zaskarżonej decyzji, gdyż nie narusza ona ani prawa materialnego, ani prawa procesowego w stopniu dającym podstawę dla uwzględnienie skargi.

Wprawdzie organ I instancji rozpatrując wniosek o sfinansowanie kosztów zakupu produktu leczniczego [...] oddalił wniosek zamiast odmówić refundacji kosztów zakupu żądanego leku a organ odwoławczy podtrzymał decyzję organu I instancji bez skorygowania tego błędu ale z uzasadnień obu decyzji wynika, iż decyzje są odmowami refundacji kosztów zakupu leku.

Również zarzut przewlekłego postępowania, aczkolwiek zasadny, w ocenie Sądu nie miał istotnego wpływu na wynik sprawy.

Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) - na podstawie art. 2 ust. 1 ww. ustawy - świadczeniobiorca ma prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w przedmiotowej ustawie.

Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje refundacji ceny leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością na podstawie art. 63 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością, określił Minister Zdrowia w drodze:

- rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 274, poz. 2725),

- rozporządzenia dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przypisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 275, poz. 2730). Żaden z tych aktów prawnych nie wymienia produktu leczniczego [...] wśród leków objętych refundacją, co uzasadniało odmowę refundacji tego leku.

Przepis art. 132 ww. ustawy wskazuje, że podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Jak zasadnie wskazał organ I instancji w uzasadnieniu swojej decyzji, Narodowy Fundusz Zdrowia jako instytucja finansów publicznych nie może wydatkować środków publicznych, bez wyraźnej podstawy prawnej.

Brak podstaw prawnych dla refundacji żądanego leku uzasadniał wydanie decyzji negatywnej.

W tym stanie faktycznym, Sąd badając zaskarżoną decyzję administracyjną nie stwierdził, by organ administracji dopuścił się naruszenia obowiązujących przepisów, a jedynie ta okoliczność mogłaby stanowić podstawę uchylenia decyzji. W związku z tym brak było podstaw do uwzględnienia skargi, a w razie nieuwzględnienia skargi Sąd, zgodnie z art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), skargę oddala.