Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1391/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-01-30 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 3, art, 134, art, 145, art. 200, art. 205
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: Art. 21, art. 54
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 7, art. 61, art. 61a, art. 77, art. 107, art. 138
journal: Dz.U. 2016 poz 23
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożenna Blitek Sędziowie WSA Janusz Kasprzycki WSA Maria Zawadzka (spr.) Protokolant Aleksandra Grabiec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 stycznia 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala [...] w K. Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 5 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej Szpitala [...] w K. Sp. z o.o. kwotę 697,00 zł (sześćset dziewięćdziesiąt siedem) tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 5 września 2017 r., nr [...] Samorządowe Kolegium Odwoławcze, wydaną po rozpatrzeniu odwołania Specjalistycznego Szpitala [...] w K (dalej: strona skarżąca) od decyzji Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., nr [...], odmawiającej potwierdzenia prawa M. H. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, działając na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793) oraz art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz.U.2016.23), dalej k.p.a., utrzymało w całości zaskarżoną decyzję w mocy.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Decyzją z dnia [...] 2017 r., Prezydenta Miasta odmówił potwierdzenia prawa M. H. (dalej: świadczeniobiorca) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że świadczeniodawca, Specjalistyczny Szpital [...] w K w dniu 21 marca 2017 r., złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powołanym przepisem decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Z uwagi na fakt, że Szpital złożył wniosek po upływie 18 miesięcy od udzielenia świadczenia w stanie nagłym, organ stwierdził, iż brak jest podstaw do uznania, że wniosek ten został złożony niezwłocznie.

W odwołaniu od powyższej decyzji Specjalistyczny Szpital [...] w K, wyjaśnił przyczynę złożenia wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 21 marca 2017 r. Strona skarżąca wskazała, iż świadczeniobiorca, nieubezpieczony, został przyjęty w stanie nagłym do Oddziału [...]. Pacjent uzależniona od alkoholu, została przyjęta po ciągu alkoholowym, z powodu nasilonych objawów abstynencyjnych, po napadzie drgawek. Pacjent znaleziony na ulicy, po urazie głowy, w chwili przyjęcia z zaburzeniami świadomości. Podczas hospitalizacji obserwowano nasilone objawy odstawione z majaczeniem. Pacjent był w stanie zagrożenia życia. Łączny koszt udzielonych świadczeń wyniósł 3.796 zł.

W odwołaniu przedstawiono obszerną argumentację na okoliczność zasadności wydania decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co zdaniem strony skarżącej wynika z przywołanych w treści odwołania przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wskazano w szczególności, że OW NFZ nie uwzględnił argumentacji Szpitala, pomimo wieloletniego rozliczania świadczeń na podstawie art. 12 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości przeciwdziałaniu alkoholizmowi.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 5 września 2017r. utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję. Organ odwoławczy wskazał, że Specjalistyczny Szpital [...] w K wystąpił do MOPS w dniu 21 marca 2017 r. z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. We wniosku strona skarżąca oświadczyła, że w dniu 22 listopada 2015 r., zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy, który został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Wówczas świadczeniodawca zwrócił się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla świadczeniobiorcy od dnia udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

Organ odwoławczy wskazał, iż w stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, a gdy świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia nie może uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki, w takich sytuacjach ustawodawca przewidział szczególny tryb postępowania, przyznając świadczeniodawcy możliwość złożenia wniosku do organu, jednak wniosek należy złożyć niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. W ocenie Kolegium okres 3 miesięcy był realnym terminem do zweryfikowania czy świadczeniobiorcy takie uprawnienia przysługują i do ewentualnego złożenia do organu takiego wniosku.

Tymczasem Szpital udzielił świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym w dniu 22 listopada 2015 r., natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został złożony do organu w dniu 21 marca 2017 r. tj., po 18 miesiącach od dnia udzielenia świadczenia. Zatem, wniosek ten nie został złożony przez stronę skarżącą niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Zdaniem organu, zakwestionowanie przez NFZ Oddział Wojewódzki uprawnienia świadczeniobiorcy do udzielonego świadczenia nie stanowi uzasadnienia do przyjęcia, że został zachowany termin określony w art. 54 w/w ustawy.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie Specjalistyczny Szpital [...] w K zarzucił naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez jego błędną wykładnię, to jest przyjęcie, że wniosek o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie został złożony niezwłocznie. Strona skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu pierwszej instancji z powodu wskazanego naruszenia, które miało istotny wpływ na wyniki postępowania oraz zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych.

Strona skarżąca wskazała jako podstawę do rozliczania świadczenia art. 12 ust. 2 u.ś.o.z w związku z art. 21 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, podnosząc że Oddział [...] udziela świadczeń zgodnie z zawartą umową nr [...] z Narodowym Funduszem Zdrowia. Po wykazaniu błędu na Portalu Świadczeniodawcy OW NFZ "błąd [...] - Tytuł uprawnienia pacjenta nie uprawnia do rozliczania świadczeń innych niż świadczenia z rodzaju powodującego nierozliczenie przez NFZ wskazanego świadczenia" Szpital zakwestionował założenie filtru na portalu Świadczeniodawcy weryfikującego brak podstawy do udzielania świadczeń w Oddziale [...]. Strona skarżąca wskazując podstawę do rozliczenia pacjenta nie mogła jednocześnie wskazywać innej, to jest występować o potwierdzenie świadczeń opieki zdrowotnej. Po zakwestionowaniu przez OW NFZ niezwłocznie zwróciła się do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji w tej sprawie.

Strona skarżąca podkreśliła, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych musi być potwierdzone stosownym dokumentem. W ocenie strony skarżącej treść art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy nie pozostawia wątpliwości, że organy, niezależnie od ich woli lub przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 w/w ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem. Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego bowiem decyzja ta ma charakter tzw. decyzji związanej. Gdyby organy orzekły wbrew postanowieniom ustawy rażąco naruszyłyby prawo.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w odpowiedzi na skargę wniosło o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.2017.1369), zwanej dalej "p.p.s.a.", wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

W pierwszej kolejności należy wskazać, że podobne sprawy były już rozpoznawane przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie. Sąd orzekający w niniejszej sprawie w pełni podziela i przyjmuje za własne stanowisko zaprezentowane w wyrokach tut. Sądu z dnia 12 września 2017 r. sygn. akt: III SA/Kr 688/17, III SA/Kr 689/17, III SA/Kr 690/17, sygn. akt III SA/Kr 694/17, III SA/Kr 695/17, III SA/Kr 702/17 - (wszystkie wyroki publ.: www.orzeczenia. nsa.gov.pl).

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z., a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powołanym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien - realizując zasadę informowania -poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, w myśl art. 61 a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania. Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61 a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Na marginesie należy podnieść, że strona skarżąca wskazywała w toku postępowania okoliczności, które w jej ocenie uzasadniały przyjęcie, że termin "niezwłocznie" został zachowany, jednakże organy w swych orzeczeniach w żaden sposób się do tych twierdzeń strony skarżącej nie odniosły.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 u.ś.o.z., poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie ponad roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie.

Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.