Wyrok WSA w Olsztynie, sygn. akt II SA/Ol 293/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie
Data orzeczenia: 2021-05-25 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16, 17i 18, art. 50 ust. 18 a
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Beata Jezielska Sędziowie Sędzia WSA Bogusław Jażdżyk (spr.) Sędzia WSA Piotr Chybicki po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 25 maja 2021 r. sprawy ze skargi B. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "[...]" nr "[...]" w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję. WSA/wyr.1a – sentencja wyroku (tryb uproszczony)


UZASADNIENIE

Z akt administracyjnych przekazanych wraz ze skargą wynika, że działający z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia - Dyrektor Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia "[...]" ustalił wobec B. N. (dalej skarżąca) obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych zgodnie z określonym zestawieniem oraz nakazał jej zwrot kwoty określonej w pkt 1 decyzji w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.

W uzasadnieniu decyzji podniesiono, że pismem z dnia 18 grudnia 2020 roku skarżąca została poinformowana o postępowaniu wszczętym w sprawie obowiązku poniesienia kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na jej rzecz według załączonego zestawienia na łączną kwotę 1 720,89 złotych. Zawiadomienie zostało doręczone w trybie doręczenia zastępczego, określonego w przepisie art. 44 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. kodeks postępowania administracyjnego. Do dnia wydania decyzji skarżąca nie skorzystała z przysługujących uprawnień, nie złożyła wyjaśnień, ani nie ustosunkowała się do materiału dowodowego zgromadzonego w przedmiotowej sprawie.

Z danych przesłanych przez świadczeniodawców wynika, że skarżąca potwierdziła swoje prawo do świadczeń na podstawie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 rzeczonej ustawy. W toku przeprowadzonego postępowania administracyjnego zaś, na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych stwierdzono, że skarżąca w okresie udzielonych świadczeń była osobą nieuprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy.

Z danych przekazanych przez ZUS i KRUS wynika, że w okresie od utraty prawa do świadczeń wynikającego z art. 67 ust 6 ustawy, tj. od dnia 20 listopada 2016r. do ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny, tj. od dnia 16 stycznia 2017r., skarżąca nie posiadała obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. W związku z powyższym, uzasadnionym jest obciążenie jej kosztami udzielonych świadczeń w łącznej kwocie 1 720,89 złotych.

Skargę na wskazaną decyzję wywiodła skarżąca. Wskazała, że z uwagi na konflikt z mężem nie otrzymała korespondencji przesłanej w toku prowadzonego postępowania, a o udzielonych świadczeniach dowiedziała się z decyzji otrzymanej dnia 19 lutego 2021r. Oświadczyła, że dnia 20 listopada 2016r. kończył jej się zasiłek rehabilitacyjny i była złożyć w ZUS Oddziale w A dokumenty na kolejny zasiłek, gdzie jak twierdzi uzyskała informację, że jest ubezpieczona dopóki nie otrzyma decyzji. W dalszej części skargi skarżąca poinformowała również, że dopiero wtedy mąż dopisał ją do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Skarżąca stwierdziła, że wysłała też pismo do byłego pracodawcy męża i czeka na druki ZUS ZCNA za okres od 21 listopada 2016 r. do 1 czerwca 2017r.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko i argumentację zaprezentowane w zaskarżonym rozstrzygnięciu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie zważył, co następuje:

Na wstępie wyjaśnienia wymaga, że sądowa kontrola działalności administracji publicznej ogranicza się do oceny zgodności zaskarżonego aktu lub czynności

z prawem. Wynika to z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. j. Dz. U z 2021 r., poz. 137).

Sąd administracyjny, kontrolując zgodność zaskarżonego rozstrzygnięcia

z prawem, nie rozstrzyga merytorycznie o zgłoszonych przez stronę żądaniach,

a jedynie w przypadku stwierdzenia, iż zaskarżony akt został wydany z naruszeniem prawa uchyla go lub stwierdza jego nieważność.

Nadto wskazania wymaga, że sąd orzeka na podstawie akt sprawy

co wynika z treści art. 133 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U z 2019 r., poz. 2325 – zwanej w dalszym ciągu uzasadnienia jako p.p.s.a.). Sąd rozstrzygając sprawę nie jest też związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

W pierwszej kolejności należy wyjaśnić, że przedmiotowa skarga została przez Sąd rozpoznana na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a., zgodnie z którym sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Jak wynika z akt rozpoznawanej sprawy, wniosek taki został złożony przez organ pismem z dnia 21 kwietnia 2021 r., a skarżąca mu nie oponowała.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja działającego z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia - Dyrektora Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "[...]" ustalająca wobec skarżącej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych zgodnie z określonym zestawieniem oraz nakazująca skarżącej zwrot określonej kwoty.

Należy zwrócić uwagę, że stosownie do § 1 pkt 5 Rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 4 listopada 2020 r. w sprawie przekazania rozpoznawania innym wojewódzkim sądom administracyjnym niektórych spraw z zakresu działania Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2020 r., poz. 1999) rozpoznawanie spraw z zakresu działania Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących wydawania decyzji administracyjnych ustalających obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, które Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł zgodnie z art. 50 ust. 15 tej ustawy, wysokość tych kosztów oraz termin płatności, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach – w których strona skarżąca będąca osobą fizyczną zamieszkuje poza obszarem właściwości Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, przekazuje się wojewódzkim sądom administracyjnym, na których obszarze właściwości strona skarżąca zamieszkuje.

W związku z tym, że strona skarżąca zamieszkuje na obszarze właściwości Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Olsztynie, to ten Sąd jest właściwy w niniejszej sprawie.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 z późn. zm.), dalej u.ś.o.z.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Zwrócić należy uwagę, że w dniu 9 czerwca 2020 r. Delegatura OW NFZ w A skierowała pismo do skarżącej z informacją, że w dniach od 22 listopada 2016 r. do 25 listopada 2016 r. oraz 10 grudnia 2016 r., 23 grudnia 2016 r., 4 stycznia 2017 r. korzystała z usług medycznych finansowanych ze środków publicznych, a NFZ nie może potwierdzić jej prawa do świadczeń zdrowotnych we wskazanym okresie. Zwrócono się również z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie, np. poprzez przesłanie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń zdrowotnych w wymienionym okresie. Delegatura pozyskała również z ZUS Oddział w A informację o okresach pobierania przez skarżącą zasiłku chorobowego oraz rehabilitacyjnego, a także kopię oświadczenia o przysługujący świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 23 grudnia 2016 r.

Pismem zaś z dnia 15 grudnia 2020 r. Delegatura OW NFZ w A przekazała NFZ wniosek dotyczący skarżącej o wszczęcie postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku pokrycia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej, w tym również osobie, która nie posiadała uprawnień w ramach przepisów o koordynacji oraz z tytułu zrealizowania recepty wystawionej na rzecz osoby nieuprawnionej, a także osoby obowiązanej do ich poniesienia.

Natomiast kolejnym pismem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (zawiadomienie o wszczęciu postępowania, k. – 15 akt adm.) z dnia 18 grudnia 2020 roku skarżąca została poinformowana o postępowaniu wszczętym w sprawie obowiązku poniesienia kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na jej rzecz według zestawienia na łączną kwotę 1 720,89 złotych. Skarżąca została również pouczona o prawie czynnego udziału w prowadzonym postępowaniu na każdym jego etapie oraz o wejściu w życie przepisów ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. W zawiadomieniu znalazła się informacja, że w przypadku prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej we wskazanym okresie należy przedstawić dokument potwierdzający powyższe uprawnienie (ZUS RMUA, ZUS ZCNA, ZUS ZZA, ZUS ZUA, legitymacja emeryta/rencisty, zaświadczenia z ośrodka pomocy społecznej/urzędu pracy, zaświadczenie z ZUS).

Zawiadomienie zostało według organu doręczone w trybie doręczenia zastępczego, określonego w przepisie art. 44 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U z 2020 r., poz. 256 z późn. zm.). Według organu skarżąca nie skorzystała z przysługujących jej uprawnień, nie złożyła wyjaśnień, ani nie ustosunkowała się do materiału dowodowego zgromadzonego w przedmiotowej sprawie.

Jak jednak wynika ze zwrotnego potwierdzenia odbioru (akta adm., k. – 17), zawiadomienie z 18 grudnia 2020 r. wysłane na adres skarżącej, nie było prawidłowo doręczone. Organ przyjął, że zostało ono doręczone w trybie tzw. doręczenia zastępczego, jednakże na zwrotnym potwierdzeniu odbioru brak jest adnotacji, że zawiadomienie o możliwości i miejscu odbioru przesyłki umieszczono w skrzynce pocztowej adresata. Zgodnie zaś z art. 44 § 2 k.p.a. zawiadomienie o pozostawieniu pisma wraz z informacją o możliwości jego odbioru w terminie siedmiu dni, licząc od dnia pozostawienia zawiadomienia w miejscu określonym w § 1, umieszcza się w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania adresata, jego biura lub innego pomieszczenia, w którym adresat wykonuje swoje czynności zawodowe, bądź w widocznym miejscu przy wejściu na posesję adresata.

W przypadku braku takiego zawiadomienia nie można uznać, że przesyłka została skutecznie doręczona. Tymczasem pismo z dnia 18 grudnia 2020 r. zawierało kluczowe informacje, które gdyby skarżąca uzyskała, mogły mieć wpływ na jej uprawnienia w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego. Przede wszystkim istotne było zamieszczenie

(w załączeniu) informacji o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Brak skutecznego doręczenia pozbawił skarżącą możliwości przedłożenia odpowiednich dokumentów.

W myśl zaś art. 50 ust. 18a rzeczonej ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Dlatego też tak ważne było poinformowanie skarżącej o konieczności przedstawienia odpowiednich dokumentów potwierdzających przedmiotowe uprawnienie, jak również o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Organ zaś nie wiedział de facto czy skarżąca mieszka pod adresem, którym dysponował i ostatecznie nie doręczył wskazanego zawiadomienia w sposób prawidłowy.

Zauważyć należy również, że organ wskazał, iż skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny dopiero od dnia 16 stycznia 2017 r.

W takiej sytuacji jednak, z uwagi 30 - dniowy termin wynikający z art. 50 ust. 18a ustawy, nieprawidłowo skarżąca została objęta obowiązkiem poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 23 grudnia 2016 r. i 4 stycznia 2017 r.

Organ ponadto nie rozważył z urzędu okoliczności, o których mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. i nie wyjaśnił, czy w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym skarżącej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała ona w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Na takie okoliczności skarżąca zdaje się wskazywać w skardze, przywołując informacje jakie otrzymała z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Organ musi mieć na uwadze, że ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego w taki sposób, aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością. Zasada prawdy obiektywnej została skonkretyzowana w art. 77 § 1 k.p.a., zgodnie z którym organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzeć cały materiał dowodowy. Natomiast zgodnie z art. 80 k.p.a. organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.

Organ rozpoznając sprawę ponownie zastosuje się do oceny prawnej przedstawionej w wyroku.

W tym stanie rzeczy, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.