Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2173/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-02-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 6 ust. 1 art. 8, art. 59 ust 1 pkt 1, art. 64 ust. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 849
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych - tekst jedn.
article: art. 22, art. 68
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Grzegorz Antas (spr.), Sędziowie sędzia WSA Marta Kołtun - Kulik, sędzia WSA Wojciech Sawczuk, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 9 lutego 2021 r. sprawy ze skargi " E." sp. z o.o. z siedzibą w P na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] września 2020 r. znak [...] w przedmiocie uznania praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] września 2020 r. nr [...] Rzecznik Praw Pacjenta (dalej: RPP), działając na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2 oraz art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849), dalej: u.p.p. oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256 ze zm.), dalej: k.p.a., uznał praktykę stosowaną przez E. sp. z o.o. z siedzibą w P. polegającą na organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w ten sposób, że określeni lekarze wykonujący zawód w tym podmiocie są zobowiązywani - na podstawie postanowień umownych - do ponoszenia części kosztów zleconych przez nich i wykonywanych u pacjentów badań diagnostycznych, które nie stanowią ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych, pomimo że wskazani lekarze nie są stroną umowy na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej przez podmiot leczniczy z Narodowym Funduszem Zdrowia (dalej: NFZ), ani nie udzielają tych świadczeń jako podwykonawcy za naruszającą zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 6 ust. 1 i art. 8 u.p.p. i nakazał jej zaniechania (pkt 1), zobowiązał E. sp. z o.o. do złożenia RPP w nieprzekraczalnym sześćdziesięciodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania decyzji, informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania praktyki, o której mowa w pkt. 1 (pkt 2), a także nadał decyzji w pkt. 1 rygor natychmiastowej wykonalności (pkt 3).

W odniesieniu do ustaleń faktycznych i prawnych, które stały za wydanym rozstrzygnięciem, RPP wyjaśnił, że w listopadzie 2019 r. w mediach pojawiły się informacje wskazujące, iż niektóre podmioty lecznicze wprowadzają do zawieranych z lekarzami umów postanowienia pomniejszające przysługujące lekarzom wynagrodzenie o zlecone przez nich badania diagnostyczne. Dodatkowo, podmioty lecznicze, przekonując do takich warunków współpracy z lekarzami, wskazywały, iż: "Nie trzeba przecież wszystkim zlecać badań". Informacje o stosowaniu tego rodzaju postanowień umownych przez E. sp. z o.o. otrzymał od B. F. (Przewodniczącego Regionu K. Związku Zawodowego Lekarzy). Kierując się powyższym, postanowieniem z [...] grudnia 2019 r. wszczął postępowanie w sprawie stosowania przez ten podmiot praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów w postaci bezprawnych, zorganizowanych działań mających na celu pozbawienie lub ograniczenie prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 u.p.p. RPP ustalił, że podmiot leczniczy E. sp. z o.o. prowadzi działalność leczniczą i jest zarejestrowany w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonym przez Wojewodę [...] pod numerem księgi: [...]. Szpital wykonuje działalność leczniczą m.in. w rodzaju: ambulatoryjne świadczenia zdrowotne, będąc zakwalifikowany do poziomu systemu: szpital I stopnia podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa [...], co wynika z wykazu świadczeniobiorców zakwalifikowanych do podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa [...]. W 2019 r. podmiot leczniczy miał zawartą z NFZ umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Umowa oznaczona była numerem [...], a jej ostateczne brzmienie wynikało z aneksu nr [...] z [...] listopada 2019 r. Umowa obejmowała świadczenia z zakresu otolaryngologii. W 2019 r. podmiot leczniczy miał także zawartą umowę z NFZ do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia. Umowa oznaczona była numerem [...], a jej ostateczne brzmienie wynikało z aneksu nr [...] z [...] grudnia 2019 r. W ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia Szpital także udzielał świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. RPP zauważył, że Szpital również w 2020 r. ma zawarte umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna oraz w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia. W 2018 r. Szpital udzielił świadczeń zdrowotnych 96151 osobom, natomiast 2019 r. - 110581. RPP wyjaśnił, że w umowach z lekarzami obowiązujących w 2019 r. Szpital zawarł następujące postanowienia: "Z tytułu wykonywania niniejszej umowy Przyjmujący zamówienie otrzymuje wynagrodzenie w wysokości: (...) % kwoty za konsultację udzieloną w ramach kontraktu z NFZ w Poradni (...) pomniejszoną o (...) % kosztów zleconych badań diagnostycznych.". Jednostką rozliczeniową świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom objętych systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie AOS jest cena jednostkowa za punkt. Umowa z lekarzem określa procentową wysokość wynagrodzenia lekarza. Podstawą wypłaty wynagrodzenia jest rachunek wystawiony przez Przyjmującego Zamówienie po zakończeniu okresu rozliczeniowego (miesiąca), zatwierdzony przez Dyrektora Szpitala ("Podstawą zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne będzie rachunek wystawiony przez Przyjmującego Zamówienie po zakończeniu okresu rozliczeniowego, zatwierdzony przez Dyrektora Szpitala w oparciu o postanowienia niniejszej umowy"). Wynagrodzenie płatne jest w terminie do 30 dni od dnia zatwierdzenia rachunku przez Dyrektora Szpitala ("Należności, o których mowa w ust. 1 wypłacane będą w terminie do 30 dni od dnia zatwierdzenia rachunku przez Dyrektora Szpitala."). Ostateczne wynagrodzenie lekarza powinno zatem wynikać z iloczynu "wypracowanych" punktów za realizację poszczególnych procedur określonych w przepisach wydawanych przez Prezesa NFZ oraz ceny jednostkowej za punkt (wynikającej z umowy Szpitala z NFZ), pomnożonego przez odpowiedni procent (określony bezpośrednio w treści umowy z lekarzem), minus określony procent kosztu zleconych przez lekarza badań diagnostycznych (koszty badań - zgodnie z odpowiednim cennikiem). RPP zauważył, że w świetle przekazanych przez Szpital wyjaśnień postanowienie warunkujące wysokość wynagrodzenia lekarza od liczby zleconych przez niego badań diagnostycznych znalazło się w umowach z 25 lekarzami udzielającymi świadczeń zdrowotnych w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Podmiot leczniczy przekazał zestawienie lekarzy, którzy ponieśli koszty zleconych badań oraz wysokość tychże kosztów, tj. o ile ich wynagrodzenie zostało pomniejszone z tego tytułu. W tym zakresie RPP wyjaśnił, że w świetle przedłożonego załącznika nr 1 oraz załącznika nr 2 - 24 lekarzy w 2019 r. i 20 lekarzy w 2018 r. poniosło koszty zleconych badań diagnostycznych. Wysokość ponoszonych przez lekarzy kosztów była różna, ponieważ niektórzy lekarze, jak zauważył organ, ponieśli koszty w wysokości kilkuset złotych (np. P.B. w 2019 r.), niektórzy zaś w wysokości kilku tysięcy złotych (np. lekarz L. H. w 2019 r.), czy też w wysokości kilkunastu tysięcy złotych (lek. M. M.). RPP podkreślił równocześnie, że lekarze wykonujący zawód w Szpitalu nie zawarli umowy z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ponieważ stroną takiej umowy pozostawał w tym przypadku Szpital. Mając na uwadze powyższe ustalenia, RPP uznał, że wskazany podmiot leczniczy stosuje praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów. Polega ona na organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w ten sposób, że określeni lekarze wykonujący zawód w tym podmiocie są zobowiązywani - na podstawie postanowień umownych - do ponoszenia części kosztów zleconych przez nich i wykonywanych u pacjentów badań diagnostycznych, które nie stanowią ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych, pomimo że wskazani lekarze nie są stroną umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej przez podmiot leczniczy z Narodowym Funduszem Zdrowia, ani nie udzielają tych świadczeń jako podwykonawcy. W ocenie RPP, przedmiotowa praktyka narusza zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej oraz udzielanych z należytą starannością, o których mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 u.p.p. W takim zaś przypadku wskazany sposób organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych jest niedopuszczalny w świetle art. 59 ust. 2 u.p.p. Zdaniem RPP, obarczenie lekarza kosztami zleconych badań jest rozwiązaniem nieprawidłowym, mogącym odnieść skutek zaniechania przez lekarza zlecenia pacjentowi badań wymaganych aktualną wiedzą medyczną z powodu konfliktu interesów oraz w obawie o utratę zarobku. Zagrożenie to ma charakter potencjalny, możliwy do wystąpienia. Może zrealizować się w sferze uprawnień każdego jednego pacjenta, który znajdzie się pod opieką lekarza, który zawarł umowę z podmiotem leczniczym zawierającą postanowienie o kosztach zleconych badań. Taki skutek w pełni pozwala organowi na przypisanie podmiotowi leczniczemu stosowania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów, gdyż możliwość potencjalnego zaistnienia negatywnych skutków wobec określonej grupy odbiorców, jak wyjaśnił RPP, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. W niniejszej sprawie, jak zauważył RPP, takie zagrożenie bez wątpienia występuje. Sama konstrukcja i brzmienie postanowień umownych ma wydźwięk jednoznacznie negatywny, zniechęcający. Wynika z nich, że lekarz, który zleca badania, otrzyma mniejsze wynagrodzenie - odliczy mu się koszty badań od należnego wynagrodzenia. RPP dodał, że nie można tej kwestii rozpatrywać w oderwaniu od postrzegania tego zagadnienia przez samorząd lekarski, który w oficjalnych stanowiskach (stanowisko Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej Nr [...] z [...] grudnia 2019 r.; stanowisko Prezydium Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych nr [...] z [...] listopada 2019 r.) potępił taki sposób organizacji pracy przez podmioty lecznicze. Stanowiska te docierają do lekarzy, utrwalając i potwierdzając w ich świadomości negatywny skutek tego rodzaju postanowień umownych.

Zdaniem RPP, istotne w tej materii są także zasady rozliczania wykonania świadczeń z NFZ. Szczegółowa analiza w tym zakresie wykazała, jak wyjaśnił RPP, że lekarz zlecający badania może faktycznie zarobić mniej, nawet jeśli zarobi więcej, niż gdyby badań nie zlecił w ogóle. Zakwestionowanych postanowień w umowach z lekarzami, w ocenie RPP, nie powinno być także z innych względów. W tym kontekście organ wyjaśnił, że przede wszystkim jest to bezprawne w świetle z § 12 ust. 6 zd. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 320 ze zm.), dalej: rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń, oraz obowiązującego w dacie orzekania § 15 ust. 1 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 31 grudnia 2019 r. nr [...] w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (Biul. Inf. NFZ z 2019 r. poz. 182), dalej: zarządzenie Prezesa NFZ nr [...]. Koszty badań ma ponosić świadczeniodawca, nie można tym obowiązkiem obciążyć lekarza. Przyjęcie takiego rozwiązania skutkuje wcześniej wymienionymi zagrożeniami. Art. 6 ust. 1 oraz art. 8 u.p.p. nie odnosi się wyłącznie do samego momentu udzielania świadczeń zdrowotnych, kontaktu i relacji z lekarzem. Przesądza o tym art. 2 u.p.p., który zobowiązuje do przestrzegania praw pacjenta także podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych - w takim zakresie, w jakim jest to dla nich właściwe. W tym zakresie w głównej mierze należy wymienić organizację procesu udzielania świadczeń zdrowotnych tak, aby odpowiadała ona wymaganiom określonym ww. przepisami prawa. Podmiot leczniczy ma obowiązek podjąć takie działania organizatorskie, które gwarantują zdolność tego podmiotu do udzielania świadczeń zdrowotnych. W te działania organizacyjne jak najbardziej wpisuje się zapewnienie odpowiednich warunków dla niezakłóconego i bezkonfliktowego wykonywania szczególnego rodzaju zawodu zaufania publicznego, jakim jest zawód lekarza. Pamiętać należy, zdaniem RPP, że działalność lecznicza jest szczególnym rodzajem działalności podlegającym przepisom o działalności leczniczej, która ze względu na charakter i cel wymaga szczególnej staranności ze strony podmiotów ją wykonujących. Działanie podmiotu leczniczego ma charakter zorganizowany i to w najwyższym stopniu, gdyż to sam dyrektor zakładu leczniczego (szpitala) ustalił takie zasady rozliczania świadczeń i podpisywał umowy z lekarzami. W ocenie RPP, stosowanie przedmiotowych praktyk przez szpital nie było adresowane do konkretnej osoby, lecz w efekcie było wymierzone w każdego potencjalnego pacjenta, który trafi pod opiekę lekarza z taką umową. Przy tym, zdaniem organu, nie jest istotne, ilu lekarzy zawarło umowę w powyższym kształcie, a w konsekwencji, wobec ilu pacjentów ta praktyka odniosła skutek. Przez pojęcie "naruszenia zbiorowych praw pacjentów" rozumie się bowiem także działania bądź zaniechania, które dotknąć mogą potencjalnie każdego pacjenta danego podmiotu leczniczego. Jak wskazał RPP, w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej pacjent (świadczeniobiorca) ma możliwość wyboru świadczeniodawcy nie zaś konkretnego lekarza, a zatem inaczej, niż ma to miejsce w podstawowej opiece zdrowotnej, co wynika z art. 29 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 ze zm.), dalej: u.ś.o.z.f.ś.p. Ponadto, szpital niewątpliwe mógł przewidzieć, że zastosowanie w umowie z lekarzem postanowienia umownego pomniejszającego jego wynagrodzenie o koszty zleconych przez niego badań diagnostycznych może spowodować zmniejszenie częstotliwości ich zlecania (lub zlecanie ich w rozłożeniu na więcej wizyt niż jedną). Ze wskazanych powyżej powodów jednoznacznie wynika, że w rozpatrywanej sprawie ziściły się przesłanki wskazane w art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p., co obligowało RPP do uznania ww. praktyki za naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Organ zauważył, że do dnia wydania decyzji nie wpłynęła do niego informacja, aby treść ww. umów z lekarzami został zmieniona, a tym samym praktyka będąca przedmiotem postępowania została przez podmiot leczniczy zaniechana. Dlatego też należało wydać decyzję nakazującą zaniechanie stosowania ww. praktyk. Zgodnie z art. 64 ust. 2 u.p.p., RPP może nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku, obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Dlatego też organ postanowił zobowiązać szpital do złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania wskazanej w decyzji praktyki, która narusza zbiorowe prawa pacjentów, w terminie 60 dni od dnia otrzymania decyzji. Jednocześnie RPP wskazał, że nakaz zaniechania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów obliguje podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych do podjęcia stosowanych działań celem realizacji tego nakazu. Niemniej katalog tych działań nie jest zamknięty. W ocenie organu, nakaz zaniechania wskazanej praktyki z pewnością wiąże się z tym, że podmiot leczniczy po otrzymaniu decyzji nie może zawierać kolejnych umów przewidujących zakwestionowane postanowienia umowne. W zakresie zaś umów obowiązujących w dniu otrzymania decyzji, zdaniem organu, zasadnym jest zaproponowanie lekarzom zmian w tych umowach w zakresie uchylenia zakwestionowanych postanowień. Organ dodał, że umowy zawarte z lekarzami nie przewidują postanowień, które uniemożliwiałyby rezygnację ze swojego uprawnienia, tj. możliwości umorzenia zobowiązania lekarza. W takim przypadku mamy do czynienia ze zwolnieniem z długu polegającego na tym, że koszty wykonania badań diagnostycznych będzie ponosił w całości podmiot leczniczy.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję RPP z [...] września 2020 r. złożyła E. sp. z o.o., zaskarżając ją w całości i wnosząc o jej uchylenie.

Zaskarżonej decyzji strona zarzuciła naruszenie:

1) art. 80 w zw. z art. 7 oraz art. 77 i art. 84 k.p.a. poprzez błędną ocenę zabranego w sprawie materiału dowodowego, co doprowadziło organ do przyjęcia, iż działania skarżącej naruszają zbiorowe prawa pacjentów, podczas gdy w świetle zgromadzonego materiału dowodowego takie wnioski są całkowicie bezzasadne i chybione. Ponadto organ, pomimo że rozstrzygnięcie w przedmiotowej sprawie wymagało pozyskania wiadomości specjalnych, nie zwrócił się do biegłego o wydanie opinii specjalistycznej, na podstawie której możliwe byłoby ustalenie, czy ukształtowane przez skarżącą postanowienia umów z lekarzami miały wpływ na wykonywanie przez lekarzy swoich obowiązków;

2) art. 107 § 3 w zw. z art. 8 § 1 k.p.a. poprzez brak sporządzenia uzasadnienia decyzji odpowiadającego wymogom tego przepisu, skutkujące niedostatecznym i niepełnym uzasadnieniem decyzji oraz brakiem prawidłowego przytoczenia przepisów w uzasadnieniu decyzji, a także na zawarciu w nim zbyt ogólnych stwierdzeń, co uniemożliwia realizację zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa, jak również dokonanie prawidłowej kontroli instancyjnej zaskarżonej decyzji;

3) art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 81a k.p.a. poprzez zaniechanie zebrania w sprawie wyczerpującego materiału dowodowego, w tym w szczególności ustalenia, czy zawarte, a kwestionowane przez organ umowy z lekarzami faktycznie miały wpływ na jakość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, co uniemożliwiło prawidłowe rozpatrzenie sprawy i wydanie ostatecznej decyzji, a nadto, pomimo ciążącego na organie obowiązku rozstrzygnięcia na korzyść skarżącej istniejących i niedających się usunąć wątpliwości co do stanu faktycznego, organ autorytarnie przyjął, iż obciążają one skarżącą, co prowadziło do wydania negatywnej w skutkach dla niej decyzji;

4) art. 2 oraz art. 12 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2018 r. poz. 646), dalej: p.p. w zw. z art. 20, art. 22 oraz art. 32 Konstytucji poprzez ich niezastosowanie i naruszenie prawa skarżącej do prowadzenia działalności gospodarczej na równych prawach, podejmowanie działań utrudniających rozwój przedsiębiorstwa, a także nieprowadzenia przez organ postępowania w sposób budzący zaufanie przedsiębiorców do władzy publicznej, kierując się: zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania, skutkujące naruszeniem zasady równości podmiotów wobec prawa oraz zasady swobody działalności gospodarczej;

5) art. 6 ust. 1, art. 8 oraz art. 59 ust. 1 pkt 1 i art. 64 ust. 1 i 2 u.p.p. w zw. z art. 353¹ k.c. poprzez ich niewłaściwe zastosowanie i przyjęcie, że strony kwestionowanych przez organ umów, tj. skarżąca oraz lekarze, nie były uprawnione kształtować łączącego je stosunku prawnego wedle swego uznania, lecz zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, co skutkowało uznaniem przez organ, iż postanowienie, zgodnie z którym lekarz otrzymywał wynagrodzenie w wysokości określonego % kwoty za konsultację udzieloną w ramach kontraktu z NFZ w poradni, pomniejszane były o uzgodniony z lekarzem % kosztów zleconych przez niego badań diagnostycznych stanowi praktykę naruszająca zbiorowe prawa pacjentów.

W uzasadnieniu skargi skarżąca rozwinęła powyższe zarzuty. Zwróciła się równocześnie z wnioskiem o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu ze znajdującego się w załączeniu do skargi zestawienia za miesiąc sierpień z systemu Labbit przedstawiającego faktycznie wykonane procedury przez lekarzy skarżącej zatrudnionych w oparciu o kwestionowane przez organ postanowienia umowne, na okoliczność braku wpływu przyjętego sposobu ich wynagradzania na prawa pacjentów.

W odpowiedzi na skargę RPP wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zaprezentowane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b p.p.s.a.) oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.). W przypadkach, gdy zachodzą przyczyny określone w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach sąd stwierdza nieważność decyzji (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.). Stosownie do art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną.

Sądowa kontrola zaskarżonej decyzji [...] września 2020 r. przeprowadzona z uwzględnieniem powyższych reguł doprowadziła do uznania, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ decyzja RPP nie narusza prawa w stopniu uzasadniającym jej uchylenie lub też stwierdzenie jej nieważności.

Stosownie do art. 59 ust. 1 u.p.p., przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się: 1) bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, 2) stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu zorganizowanie wbrew przepisom o rozwiązywaniu sporów zbiorowych akcji protestacyjnej lub strajku przez organizatora strajku - mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Nie jest zbiorowym prawem pacjentów suma praw indywidualnych. W myśl art. 59 ust. 2 u.p.p., zakazane jest stosowanie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów jest wszczynane przez RPP postanowieniem (art. 62 u.p.p.). Zgodnie z art. 64 ust. 1 i ust. 2 u.p.p., w przypadku wydania przez RPP decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nakazuje on jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. W decyzji RPP może nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów. W myśl natomiast art. 64 ust. 3 i 4 u.p.p., nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 1, jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zaprzestał stosowania praktyki, o której mowa w art. 59 ust. 1 u.p.p. W takim przypadku RPP wydaje decyzję o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania. Na mocy art. 65 u.p.p., ww. decyzje RPP są ostateczne. W zakresie nieuregulowanym w przepisach rozdziału 13 u.p.p., dotyczącego postępowania w sprawach praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów stosuje się przepisy k.p.a. Przyjmuje się, że celem powyższej regulacji jest instytucjonalizacja ochrony praw pacjenta przez przyznanie jej efektywnej ochrony administracyjnoprawnej, opartej o narzędzia typowe dla tej dziedziny prawa, tj. władztwo administracyjne oraz sankcje administracyjne (por. M. Syska [w:] Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, red. L. Bosek, Warszawa 2020, komentarz do art. 59, Nb. 3).

Mając na uwadze powyższe zasady normatywne podejmowania przez RPP rozstrzygnięć w odniesieniu do zachowań podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mogących być traktowane jako praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów, a także cel ich wprowadzenia, Wojewódzki Sąd Administracyjny przyjmuje, że zaskarżona decyzja z [...] września 2020 r., po pierwsze, pozostaje w pełni zgodna z przesłankami stanowiącymi podstawy materialnoprawne jej podjęcia, a po drugie, uznaje, że została wydana w prawidłowo przeprowadzonym postępowaniu administracyjnym odpowiadającym wymaganiom wynikającym z przepisów k.p.a., w szczególności przepisów rozdziału 4 działu II k.p.a.

Prawidłowość proceduralna zaskarżonej decyzji nie budzi jakichkolwiek wątpliwości Sądu, albowiem, wbrew odmiennej ocenie strony skarżącej, RPP zobowiązany do realizacji zasady prawdy obiektywnej podjął wszystkie czynności niezbędne do dokładnego i wyczerpującego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy w zakresie pozwalającym stwierdzić, że spółka, wprowadzając w postanowieniach umownych zwieranych z lekarzami zasady rozliczeń badań diagnostycznych przez nich zlecanych oparte na partycypowaniu w ich kosztach, dopuściła się praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów. Zgromadzone w toku postępowania dowody zostały poddane ocenie umożliwiającej ustalenie stanu faktycznego sprawy zgodnego z rzeczywistością. Wnioski wyprowadzone na ich podstawie są spójne, przekonujące i zostały ujawnione w uzasadnieniu decyzji w czytelny sposób, który pozwala poznać tak stanowisko zajęte przez RPP, jak i szczegółowe przyczyny, które doprowadziły do jego sformułowania. Twierdzenie zamieszczone w skardze, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji ma charakter "szablonowy" pozostaje w całości nieuprawnione, jak też i wnioski, zgodnie z którym argumentacja organu tylko w wąskim i ogólnym zakresie dotyka sytuacji skarżącej spółki, czy też pozbawiona jest "prawidłowego przytoczenia przepisów". Organ przytoczył przepisy stanowiące podstawę prawną rozstrzygnięcia i w zakresie koniecznym z punktu widzenia art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 k.p.a. w zw. z art. 64 ust. 1 u.p.p. dokonał ich wyjaśnienia, co dotyczy, po pierwsze, ujawnienia normatywnego uzasadnienia przyczyn uznających zorganizowany przez spółkę sposób udzielania świadczeń zdrowotnych za niezgodny z prawem, po drugie, wskazania z jakich powodów stoi on w sprzeczności z dyspozycją art. 6 ust. 1 i art. 8 u.p.p., po trzecie, podania przyczyn dlaczego należy objąć go kategorią prawną "naruszenia zbiorowych praw pacjentów" w rozumieniu art. 59 ust. 1 u.p.p. i wreszcie, po czwarte, szczegółowego wyjaśnienia, jak należy odczytywać wydane rozstrzygnięcie i rozumieć obowiązki prawne, jakie na spółce ciążą w świetle nadanej mu treści w pkt. 1-3.

Wymaga zauważenia, że sąd w toku kontroli sądowej zaskarżonego aktu nie dokonuje oceny materiału dowodowego zebranego w postępowaniu administracyjnym, gdyż ogranicza się wyłącznie do kontroli oceny tego materiału dokonanej przez organ administracji, co oznacza, że kierowanie się przez organ zasadą swobodnej oceny dowodów (art. 80 k.p.a.) może zostać skutecznie zakwestionowane w toku postępowania sądowoadministracyjnego w zakresie wyprowadzonych na jej podstawie przez organ wniosków dopiero w sytuacji jednoznacznego wykazania przekroczenia granic tejże zasady. W rozpoznawanej sprawie Wojewódzki Sąd Administracyjny nie tylko nie dostrzegł oznak przekroczenia zasady swobodnej oceny dowodów, ile uznaje ocenę RPP odnoszącą się do zarzucanego spółce działania za w pełni prawidłową i zasługującą na pełną aprobatę. Podnoszone w treści skargi przez spółkę zarzuty nie mogły doprowadzić do zakwestionowania podjętego rozstrzygnięcia, ponieważ sprowadzały się do polemiki z trafnymi ustalaniami przyjętymi przez organ, a równocześnie przypisywały RPP błędy, którymi kontrolowane rozstrzygnięcie nie było obarczone.

Pozbawiony skuteczności pozostaje zarzut, zgodnie z którym postępowanie zostało zainicjowane skargą Przewodniczącego Regionu K. Związku Zawodowego Lekarzy niedotyczącą bezpośrednio skarżącej, jeżeli nie budzi wątpliwości, że praktyka dotycząca przyjęcia spornych postanowień umownych wiążących spółkę jako świadczeniodawcę i lekarzy realizujących zakontraktowane świadczenia zdrowotne, stanowiąca przedmiot tejże skargi, niespornie może być przypisana spółce i tej okoliczności skarżąca nie kwestionowała, sprzeciwiając się jedynie przyjętej przez RPP jej prawnej kwalifikacji.

Inaczej niż zarzuca spółka w złożonej skardze, stanowisko, na jakim opiera się rozstrzygnięcie RPP zamieszczone w zaskarżonej decyzji, nie stwierdzało, że "kwestionowane przez organ umowy z lekarzami faktycznie miały wpływ na jakość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej". Zapatrywanie ujawnione w decyzji z [...] września 2020 r. nie negowało skomplikowanej natury spornego zagadnienia i bezprawność działania strony w aspekcie art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. wiązało z rozbudowanym procesem rozważenia szeregu elementów składających się na przyjętą finalnie przez organ ocenę. Odnośnie do wpływu przyjętego sposobu rozliczeń badań diagnostycznych na jakość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej RPP w treści zaskarżonej decyzji w żadnym miejscu nie postawił skarżącej zarzutu dopuszczenia się w procesie udzielania świadczeń przez tych lekarzy, których wynagrodzenia za konsultacje pomniejszały koszty zleconych badań, naruszenia art. 6 ust. 1 i art. 8 u.p.p. z uwagi na to, że obowiązywanie spornego postanowienia umownego w badanym okresie skutkowało tym, że świadczenie zdrowotne w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nie odpowiadało wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej lub zostało udzielone z nienależytą starannością. Organ nie oparł się na takim uproszczonym sposobie oceny zachowania przypisywanego skarżącej, albowiem za relewantną prawnie uznał samą potencjalność zagrożenia, jakie wiąże się z obowiązywaniem przyjętego przez stronę rozwiązania finansowego, jak i za istotne uznał skutki negatywnego odbioru tego wzorca tak przez lekarzy, jak i pacjentów, którym w ramach stosunku prawnego podmiot leczniczy udzielał lub mógłby udzielić zakontraktowanych świadczeń.

Powyższe czyni postawiony w skardze zarzut nieusprawiedliwionym, co odnosi się również do sformułowanego w skardze zarzutu uchybienia przez organ art. 84 § 1 k.p.a. Na niezasadność postawionego w skardze zarzutu naruszenia w sprawie powyższego przepisu jakkolwiek nie może mieć wpływu okoliczność, że strona w toku postępowania administracyjnego za konieczne nie uznawała wystąpienia z wnioskiem o powołanie biegłego, taką potrzebę dostrzegając dopiero na etapie postępowania sądowoadministracyjnego, to tym niemniej Wojewódzki Sąd Administracyjny tak ocenia ww. zarzut, przyjmując za organem, że zastosowanie w sprawie art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. nie wiązało się z potrzebą procesowego przesądzenia kwestii, których prawidłowa analiza wymagała posłużenia się wiadomościami specjalnymi, skoro, na co wskazują wyżej przedstawione uwagi, kierunek rozstrzygnięcia nie był determinowały uznaniem, że "przyjęty sposób rozliczeniowy", jak określa to strona, "faktycznie miał wpływ na sytuację pacjentów", tj. doprowadził do niepoddania pacjentów określonym badaniom diagnostycznym, pomimo że ze względu na ich stan zdrowia zachodziła taka konieczność (co miałoby stanowić przedmiot opinii biegłego).

Ocena powyższa odnosi się również do sformułowanego w skardze wniosku o przeprowadzenie w ramach uzupełniającego postępowania dowodowego (art. 106 § 3 p.p.s.a.) dowodu ze wskazanego przez spółkę dokumentu, gdyż dowodzona za jego pośrednictwem okoliczność w przedstawionych warunkach nie posiada oczekiwanej przez stronę doniosłości procesowej. Wymaga równocześnie podkreślenia, że RPP w toku postępowania nie zanegował prawdziwości ogólnego twierdzenia, które w centralnym miejscu umieściła w ramach formułowanej przez siebie argumentacji skarżąca, że przyjęty sposób wynagradzania nie powoduje automatycznego zmniejszenia wynagrodzenia dla danego lekarza. Wskazał tym niemniej jak najbardziej trafnie, że zasady rozliczenia świadczeń z NFZ w konkretnych przypadkach skutek taki czynią możliwym i realnym (s. 29 uzasadnienia decyzji), mając na uwadze – z czym trzeba się zgodzić - uchwytną zależność zachodzącą pomiędzy wysokością wynagrodzenia, jakie lekarz może otrzymać zgodnie z postanowieniami podpisanej ze skarżącą jako świadczeniobiorcą umowy a sytuacją, po pierwsze, niezlecenia w ogóle badań, po drugie, sytuacją ich zlecenia i po trzecie, sytuacją powstrzymania się od zlecenia ich w liczbie wyższej niż konieczna do zakwalifikowania świadczenia do danej jego grupy. Sformułowaną w tym zakresie przez organ w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji analizę Sąd uznaje w całości za merytorycznie poprawną.

W kontekście zarzutu naruszenia art. 81a § 1 k.p.a. Sąd przyjmuje, że w sprawie nie można mówić o zaistnieniu niedających się usunąć wątpliwości co do stanu faktycznego, które miałyby sprzeciwiać się wydaniu zaskarżonego rozstrzygnięcia. Stan faktyczny, wbrew odmiennej ocenie strony skarżącej, został bowiem właściwie wyjaśniony, przy czym spór zaistniały pomiędzy stroną a RPP w zasadniczym zakresie obejmował płaszczyznę formułowanych odmiennych ocen prawnych, które powinny być przypisane faktom, a nie tego, czy miały one miejsce. Trafnie uznaje się, że reguła rozstrzygania wątpliwości faktycznych na korzyść strony ma charakter ograniczony, albowiem dotyczy wyłącznie wątpliwości "pozostających", a zarazem "nierozstrzygalnych" (por. D. Gregorczyk, O rozstrzyganiu wątpliwości faktycznych na korzyść strony w art. 81a k.p.a., PPiA 2020, Tom 122, s. 315 i n.). Uszło ponadto uwadze stronie skarżącej, że wskazywana przez nią regulacja nie ma zastosowania, jeżeli wynik postępowania ma bezpośredni wpływ na interesy osób trzecich (art. 81a § 2 pkt 1 k.p.a.), albo jeżeli wymaga tego ważny interes publiczny (art. 81a § 2 pkt 3 k.p.a.). Stanowisko stwierdzające, że w postępowaniu nie pozostały niedające się usunąć wątpliwości co do stanu faktycznego skutkowało brakiem potrzeby rozważenia przez RPP tych dwóch przesłanek wyłączających, niemniej powody, które prowadziły do przyjęcia, że stosowana przez spółkę praktyka narusza zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych oraz powinna ona w wyznaczonym terminie jej bezwzględnie zaniechać powinny być odczytywane jako potwierdzające w dorozumiany sposób oczywiste wyłączenie stosowania w rozpoznawanej sprawie normy art. 81a § 1 k.p.a. także wówczas, gdyby chcieć formalnie podzielić pogląd wyrażony w skardze.

Nie zasługuje również na uwzględnienie zarzut dotyczący naruszenia przez RPP art. 2 i art. 12 p.p. w powiązaniu ze wskazanymi w skardze regulacjami konstytucyjnymi. W myśl art. 12 p.p., organ prowadzi postępowanie w sposób budzący zaufanie przedsiębiorców do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania. Ustawodawca w powołanym przepisie w sposób analogiczny do przyjętego w art. 8 § 1 k.p.a. wskazał, że prowadzenie postępowania przez organ w sposób budzący zaufanie przedsiębiorców do władzy publicznej polega w szczególności na realizacji określonych wartości, którymi powinien kierować się organ. Sąd nie znajduje powodów, by przyjąć, że sposób prowadzenia przez RPP kontrolowanego postępowania stanowił przykład zaprzeczenia przez organ tymże wartościom.

Wymaga podkreślenia, że art. 20 Konstytucji odnoszący się do wolności działalności gospodarczej należy odczytywać w związku z art. 22 Konstytucji, łącznie przepisy te wyznaczają bowiem przedmiot i granice wolności gospodarczej. W dotychczasowym orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego za oczywiste uznaje się, że działalność gospodarcza, ze względu na jej charakter, a zwłaszcza na bliski związek z interesami innych osób, jak i z interesem publicznym, może podlegać różnego rodzaju ograniczeniom w stopniu większym niż wolności i prawa o charakterze osobistym bądź politycznym. Istnieje w szczególności legitymowany interes państwa w stworzeniu takich prawnych ram obrotu gospodarczego, które pozwolą zminimalizować niekorzystne skutki mechanizmów wolnorynkowych, jeżeli skutki te ujawniają się w sferze, która nie może pozostać obojętna dla państwa ze względu na ochronę powszechnie uznawanych wartości (por. wyrok TK z 8 kwietnia 1998 r. sygn. K 10/97, OTK 1998/3/29).

Niesporne pozostaje, że świadczenia zdrowotne udzielane przez podmioty wykonujące działalność leczniczą mogą być finansowane ze środków publicznych. Wraz z zawarciem umowy z NFZ, o której mowa w art. 132 ust. 1 u.ś.o.z.f.ś.p., podmiot wykonujący działalność leczniczą staje się świadczeniodawcą w rozumieniu art. 5 pkt 41 u.ś.o.z.f.ś.p. nabywającym związane z tym statusem prawa, jak i obciążonym obowiązkami. Skarżąca pozostając stroną zawartej z NFZ umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, nietrafnie zarzuciła RPP władczą ingerencję w prawo do swobodnego prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli prowadząc działalność leczniczą, będącą działalnością regulowaną, nie była uprawniona do samodzielnego wyznaczenia ram organizacyjno-wykonawczych udzielania tychże świadczeń. W piśmiennictwie w tym kontekście trafnie zauważa się, że umowa jest źródłem cywilnoprawnych stosunków typu zobowiązaniowego. Tymczasem, jako metoda regulacji, została zastosowana w systemie ochrony zdrowia, zbudowanym z norm publicznoprawnych, wykorzystywanych do ochrony interesu publicznego. Z tego powodu oraz dla zadośćuczynienia funkcjom, jakie ustawodawca postawił przed umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, jej charakterystyczne cechy jako źródła stosunku zobowiązaniowego musiały ulec daleko idącym modyfikacjom, co determinuje uznanie, że na gruncie tejże umowy swoboda kontraktowania nie występuje, co w założeniach ustawodawcy ma sprzyjać spełnieniu zadania państwa przy ograniczeniu ryzyka naruszenia interesu publicznego (por. G. Glanowski, Umowa o świadczenie zdrowotne, Warszawa 2019, s. 176 i n.).

Obowiązki świadczeniodawcy, co nie budzi jakichkolwiek wątpliwości Sądu, są determinowane nie tylko postanowieniami umownymi wynikającymi ze stosunku prawnego łączącego spółkę z NFZ, ale również przepisami obowiązującego prawa wiążąco je współkształtującymi. Prowadzi to do ograniczenia zastosowania akcentowanych przez skarżącą w treści jej skargi zasad właściwych stosunkom prywatnoprawnym, tj. swobody kształtowania treści stosunku zobowiązaniowego (art. 353¹ k.c.), co odnosi się również do zawężenia swobody kształtowania treści stosunku zobowiązaniowego łączącego skarżącą spółkę jako świadczeniodawcę z poszczególnymi lekarzami mającymi realizować świadczenia zdrowotne. Jakkolwiek bowiem prawdą jest, że skarżąca i wskazane osoby swoje prawa i obowiązki dotyczące realizowanych świadczeń mogły ukształtować, kierując się w tym względzie szeroką autonomią, to ułożenie stosunku zobowiązaniowego według swojego uznania, w szczególności kompetencja do wprowadzenia do umowy określonej treści postanowień, znajduje swój kres w razie ich sprzeczności z prawem, właściwością (naturą) stosunku prawnego i zasadami współżycia społecznego. Model relacji ukształtowanej postanowieniami umownymi łączącymi spółkę z lekarzami miał prawo w tych warunkach RPP poddać weryfikacji z punktu widzenia dyspozycji art. 6 ust. 1 i art. 8 u.p.p., jeżeli strona, a tak należy odczytywać jej stanowisko, pomimo kwestionowania poglądu przyjętego w sprawie przez organ, nie podaje w wątpliwość ogólnej reguły prawnej, że strony są uprawnione kształtować łączący je stosunek prawny wyłącznie w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami prawa. Źródłem ograniczenia zasady swobody umów w rozumieniu art. 353¹ k.c. mogą być regulacje prawa publicznego, a jednocześnie określony nakaz albo zakaz nie musi znajdować swojej podstawy w brzmieniu konkretnego przepisu, ale może być rekonstruowany z całokształtu regulacji odnoszących się do danej kategorii stosunku prawnego (por. M. Safjan [w:] Kodeks cywilny. T. I. Komentarz. Art. 1–44910, red. K. Pietrzykowski, Warszawa 2020 r., komentarz do art. 353¹ k.c., Nb. 9 i 12; P. Machnikowski [w:] System Prawa Prywatnego, tom 5. Prawo zobowiązań – część ogólna, red. K. Osajda, Warszawa 2020, s. 590 i n.).

Przeprowadzona przez Sąd kontrola zaskarżonej decyzji nie pozwala stwierdzić, by dokonana przez RPP wykładnia art. 6 ust. 1, art. 8 oraz art. 59 ust. 1 pkt 1 i art. 64 ust. 1 i 2 u.p.p. skutkowała przyjęciem ich nieprawidłowego znaczenia, co w konsekwencji doprowadzić miałoby do ich wadliwego zastosowania.

Sąd podziela w pierwszym rzędzie wniosek wyprowadzony przez organ odnośnie do cechy bezprawności, jaką należy przypisać spornemu zachowaniu (praktyce) skarżącej spółki jako podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Obowiązkiem świadczeniodawcy jest udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej będących przedmiotem umowy uprawnionym do tego pacjentom przy zachowaniu ogólnych zasad udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym zachowania odpowiedniego zorganizowania tego procesu, co każe przyjąć, że skarżąca była związana postanowieniami § 8 ust. 1 załącznika do przywoływanego wcześniej rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń, zgodnie z którym świadczeniodawca zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy obejmujący wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń, a także pozostającym z nim w łączności § 12 ust. 6 przyjmującym, że w przypadku, gdy świadczeniobiorca objęty leczeniem specjalistycznym wymaga wykonania niezbędnych dla prawidłowego leczenia dodatkowych badań diagnostycznych, pozostających w związku z prowadzonym leczeniem, skierowania na te badania wystawia i pokrywa koszty ich wykonania świadczeniodawca udzielający świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Tożsame zobowiązanie wynika z § 15 ust. 1 powołanego wyżej zarządzenia Prezesa NFZ nr [...] obowiązującego w dacie wydania zaskarżonej decyzji. Stanowi on, że koszty wykonania niezbędnych badań, z wyłączeniem badań wykonanych w ramach ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych, jak również wyrobów medycznych i produktów leczniczych zastosowanych w trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ponosi świadczeniodawca, chyba że z odrębnych przepisów wynika inaczej (obowiązujące w dacie wszczęcia postępowania zarządzenie Prezesa NFZ nr [...] z dnia [...] czerwca 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w § 15 ust. 1 posiadało analogiczną treść).

Zdaniem Sądu, nie może budzić wątpliwości, że przepisy regulujące warunki umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej mają charakter ius cogens, skutkiem czego wyłączona była możliwość zamieszczenia w umowach zawieranych przez spółkę z lekarzami realizującymi świadczenia zdrowotne z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej postanowień stanowiących odstępstwo od przyjętych wyżej zasad określających podmiot zobowiązany do poniesienia kosztów badań związanych z udzielaniem tychże świadczeń. Jakkolwiek świadczenia zdrowotne wykonywane przez lekarzy na podstawie zawartych przez nich umów ze świadczeniobiorcą są spełniane bezpośrednio na rzecz pacjentów, tym niemniej odbywa się to w całości na rachunek podmiotu leczniczego pozostającego świadczeniobiorcą, który sposób ich rozliczenia musi dostosować do obowiązujących go w tym zakresie wymagań prawnych.

RPP zasadnie odwołał się w sprawie do treści art. 6 ust. 1 i art. 8 u.p.p., stwierdzając, że wadliwe z punktu widzenia przywołanych wyżej przepisów zachowanie podmiotu leczniczego narusza oba przepisy ustanawiające odpowiednio prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej oraz prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością. Tożsame zobowiązanie dotyczące jakości udzielanych świadczeń kreuje art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2020 r. poz. 514), wskazując, że lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. W przypadku świadczeń finansowanych ze środków publicznych nałożony na świadczeniobiorcę obowiązek podejmowania i prowadzenia działania mającego na celu zapewnienie należytej jakości udzielanych świadczeń, przy zachowaniu również należytej staranności wynika również z § 3 ust. 2 i 4 powoływanego wyżej rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń, korespondującego z postanowieniem, że świadczeniodawca jest obowiązany przestrzegać praw pacjenta (§ 3 ust. 3 rozporządzenia).

Powyższe przepisy stanowią konkretyzację na poziomie ustawowym konstytucyjnego prawa obywateli do ochrony zdrowia, które wynika z art. 68 Konstytucji. Treść powyższego przepisu, jak się przyjmuje, nie daje podstaw do konstruowania materialnej definicji pojęcia "ochrony zdrowia", co przenosi ciężar gwarancji konstytucyjnych tym samym na płaszczyznę proceduralną (por. wyrok TK z 7 stycznia 2004 r. sygn. K 14/03, OTK-A 2004/1/1). Nie jest ona nieistotna, albowiem świadczeniobiorcy mają prawo do uzyskania odpowiednich świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Nie może budzić równocześnie wątpliwości, że realizacja tego prawa, jak trafnie przyjął RPP, dotyczy całego procesu leczenia, a zatem obejmuje również badania diagnostyczne (art. 32 u.ś.o.z.f.ś.p.), których potrzeba przeprowadzenia powinna być oceniana wyłącznie w oparciu o kryteria medyczne rozważone w oparciu o aktualną wiedzę medyczną. W piśmiennictwie reguła ta nie budzi wątpliwości, tak jak i jej praktyczne znaczenie, co jest pochodnym uwzględnienia, że diagnostyka laboratoryjna odgrywa coraz większą rolę we współczesnej medycynie, umożliwiając coraz lepsze diagnozowanie, leczenie i monitorowanie terapii oraz prowadzenie profilaktyki i jak się szacuje, prawidłowo przeprowadzona diagnostyka dostarcza nawet do 70% informacji o stanie zdrowia chorego (por. J. Pawlikowski [w:] System Prawa Medycznego, tom 2. Szczególne świadczenia zdrowotne, red. L. Bosek, A. Wnukiewicz-Kozłowska, Warszawa 2018, s. 735).

W zaskarżonej decyzji organ trafnie wskazał na całkowitą odmienność relacji faktycznych i prawnych łączących, po pierwsze, świadczeniodawcę udzielającego świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z NFZ oraz świadczeniodawcę z lekarzem realizującym w tym zakresie zakontraktowane świadczenia zdrowotne. Inny jest cel i zakres umów zawieranych pomiędzy tymi podmiotami. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ma na celu unormowanie i sformalizowanie szeregu aspektów oraz wymagań dotyczących realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w art. 136 u.ś.o.z.f.ś.p., natomiast przedmiotem umowy z lekarzem jest wyłącznie uregulowanie zasad udzielania przez niego wybranych świadczeń zdrowotnych. Rozdzielność zachodząca pomiędzy tymi stosunkami w kontekście zasad rozliczania świadczeń finansowanych ze środków publicznych przewidujących, że koszt wykonanego badania co do zasady jest wkalkulowany w cenę świadczenia zdrowotnego, z którym związane jest badanie diagnostyczne i obowiązujące przepisy wymagają pokrywania go przez świadczeniobiorcę, nie pozwala na powiązanie określenia wysokości wynagrodzenia, jakie lekarz otrzymuje za zrealizowane procedury, z ich kosztem ponoszonym przez świadczeniobiorcę. Sąd nie dostrzega jakichkolwiek czynników, które tę regułę nakazywałyby zmienić w badanym przypadku. Natura prawna podejmowanych przez lekarza czynności związanych z prowadzeniem procesu leczenia oraz zlecaniem dodatkowych badań diagnostycznych, których wykonanie jest niezbędne dla prawidłowego leczenia, każe uznać, że koszty związane z należytym wykonaniem przez lekarza umowy łączącej go ze świadczeniobiorcą, mając na uwadze charakter tych wydatków, nie powinny być uwzględniane w rozliczeniu należnego lekarzowi wynagrodzenia.

Rozwiązanie przyjęte przez skarżącą spółkę należy uznać za wadliwe z uwagi na możliwe negatywne konsekwencje realizujące się w sferze praw pacjenta, co zostało zasadnie uwypuklone w treści zaskarżonej decyzji. Stwarza ono potencjalne zagrożenie kierowania się przez lekarzy przy udzielaniu świadczeń innymi kryteriami niż kryteria medyczne, w szczególności kierowania się przy decydowaniu o liczbie lub rodzaju zleconych badań diagnostycznych względami ekonomicznymi, jeżeli obowiązujące zasady rozliczania świadczeń przez NFZ sprawiają, że nie da się zaprzeczyć istnieniu współzależności zachodzącej pomiędzy wysokością wynagrodzenia, jakie lekarzowi przysługuje za udzieloną pacjentowi konsultację a wykonanymi badaniami diagnostycznymi związanymi z jego leczeniem. Jej kierunkowość nie odpowiada opisanej w skardze, ponieważ konkretne uwarunkowania danego przypadku, na co zasadnie zwrócił uwagę RPP, a co w całości pomija strona w swoich rozważaniach, mogą powodować, że decyzja o zleceniu przez lekarza większej liczby badań nie będzie skutkować zmianą wykonywanej procedury jako świadczenia specjalistycznego innego (wyższego) typu i sytuacja ta, mając konkretny wymiar finansowy, może ważyć na dokonywanym przez lekarza wyborze procedury diagnostyczno-terapeutycznej. Nie budzi wątpliwości Sądu, że współczesny system ochrony zdrowia dąży do modelu medycyny skutecznej i efektywnej. Przy ekonomicznym ujęciu organizacji usług zdrowotnych podmioty świadczące te usługi zobowiązane są uwzględniać wycenę finansową procedur medycznych i przy udzielaniu świadczeń, jakkolwiek kierują się potrzebami zdrowotnymi pacjentów, to równocześnie opierają się na analizie kosztów i korzyści, co może prowadzić do rozbieżności pomiędzy potrzebami zdrowotnymi pacjenta a celami podmiotu leczniczego. Powyższe stwarza potrzebę zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentom i temu nakazowi, zdaniem Sądu, trafnie zostało nadane przez RPP znaczenie normatywne oddziałujące na kierunek wydanego rozstrzygnięcia przy ocenie zakwestionowanej praktyki.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w całości podziela stanowisko organu odnośnie do zagrożeń, jakie wywołuje sytuacja, w której lekarz ponosi część kosztów zleconych przez siebie badań diagnostycznych. Organ w tym zakresie miał uzasadnione powody, by praktykę, której dopuściła się skarżąca spółka, poddać rozważeniu na tej płaszczyźnie, która odwołuje się negatywnej percepcji wskazanej sytuacji przez pacjentów. Niewątpliwie powodować ona bowiem może nie tylko generowanie sytuacji konfliktowych przy bezpośredniej odmowie zlecenia badań diagnostycznych, ale również powstanie u pacjentów niepewności, czy przysługujące prawo do badań diagnostycznych realizowane w związku z procesem leczenia nie podlegało ewentualnemu ograniczeniu z uwagi na ich koszt, co może prowadzić zarówno w wymiarze indywidualnym, jak i generalnym do erozji szczególnego stosunku zaufania, jaki powinien utrzymywać się pomiędzy lekarzem a pacjentami powierzającymi mu swoje zdrowie.

Nie bez znaczenia jest tu również płaszczyzna odnoszona do oceny rozwiązania zakładającego współpokrywanie kosztów, którą kształtuje podejście do niego personelu medycznego. Jakkolwiek prawo pozytywne reguluje postępowanie lekarzy, a równocześnie podlegają oni normom deontologicznym zawartym w Kodeksie Etyki Lekarskiej, z czym łączy się wymaganie przestrzegania przez nich najwyższych standardów zachowania, tym niemniej, zdaniem Sądu, rozwiązania organizacyjno-wykonawcze dotyczące udzielania i rozliczania świadczeń zdrowotnych nie powinny kreować tak sytuacji mogących podważać zaufanie do zawodu, jak też stawiających lekarzy w pozycji konfliktu interesów, a przynajmniej pozycji mogącej tak być odbieraną. Niewątpliwie, nie każda teoretyczna możliwość konfliktu interesów prowadzi do nadużyć, jednakże ogólne reguły odnoszące się do nich nakazują unikanie nie tylko rzeczywistych, ale i potencjalnych konfliktów interesów. Z tego punktu widzenia trudno znaleźć racje, które mogłyby w jakimkolwiek zakresie legitymizować sporną praktykę, niezależnie od tego, czy rzeczywiście, jak wskazuje strona skarżąca, jej wprowadzenie i utrzymywanie było wyrazem kierowania się przez spółkę wolą części współpracujących z nią lekarzy.

Wymaga podkreślenia w tym kontekście, że zobiektywizowany sposób postrzegania spornego rozwiązania w środowisku lekarskim ujawnia stanowisko Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej Nr [...] z [...] grudnia 2019 r., w którym akcentuje się, że lekarze w doborze form diagnostyki i terapii nie mogą być poddawani presji, która mogłaby ich skłaniać do limitowania pacjentom dostępu do badań wbrew aktualnemu stanowi wiedzy medycznej. Również w stanowisku Prezydium Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych (stanowisko nr [...] z [...] listopada 2019 r.) dostrzec należy wyraźny sygnał, że wskazana praktyka powinna być postrzegana jako stojąca w sprzeczności z podstawowym celem funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, jakim jest zapewnienie dobra pacjenta, co organ w toku rozpatrywanej sprawy zobowiązany był uwzględnić i działaniu takiemu nie można przypisać wadliwości.

Stwierdzenie naruszenia ciążących na stronie skarżącej obowiązków prawnych w tych warunkach dawało RPP prawo do podjęcia zaskarżonej decyzji, jeżeli w świetle przepisów u.p.p. stanowi ona – a tak postrzega ją Wojewódzki Sąd Administracyjny - właściwy środek dyscyplinującego oddziaływania w razie naruszenia przez podmiot leczniczy obowiązku nałożonego na niego w drodze ustawy.

Jak zasadnie wskazał RPP, ustanawiając zbiorowe prawa pacjentów, ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów traktowanych jako zbiorowość. Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów można zatem mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się w sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Nie liczba faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość (chociażby tylko potencjalna) wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. Zakaz stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów ma charakter bezwzględny i wynika z samej ustawy (art. 59 ust. 2 u.p.p.). Mając na uwadze powyższe, uznać należało, że w kontrolowanej sprawie RPP prawidłowo stwierdził, iż doszło do naruszenia zbiorowych praw pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 6 ust. 1 i art. 8 u.p.p. Przyjęta przez skarżącą stronę organizacja procesu udzielania świadczeń zdrowotnych pozostawała bezprawna, a równocześnie spółka powinna była przewidywać, że stan ten wpływa negatywnie na prawa pacjentów, którzy skorzystali lub potencjalnie mogli skorzystać ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez nią jako świadczeniobiorcę na podstawie umowy z NFZ z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poddanym kontroli okresie. W sprawie nie można mówić o zdarzeniu mającym charakter incydentalny, albowiem sankcjonowany zaskarżoną decyzją stan odnosił się do świadczeń udzielanych przez znaczną liczbę lekarzy realizujących umowę podpisaną ze skarżącą i był utrzymywany przez względnie długi czas, co stanowiło konsekwencję świadomie przyjętej organizacji wewnętrznego działania podmiotu świadczącego usługi lecznicze. Ustalony stan faktyczny tym samym sprawiał, że zachodziła w sprawie przesłanka materialna do wydania decyzji uznającej praktykę za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i nakazującej spółce jej zaniechanie (art. 64 ust. 1 u.p.p.). Środkiem egzekucyjnym i dyscyplinującym stronę postępowania jest możliwość zawarcia w decyzji obowiązku złożenia w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Środkiem tym RPP posłużył się w kontrolowanej sprawie (pkt 2 rozstrzygnięcia), co, zdaniem Sądu, mając na uwadze przedmiot sprawy i wagę naruszenia zbiorowych praw pacjentów, stanowiło adekwatną reakcję, nieprzekraczającą granic uznania, którym w podanym zakresie organ miał prawo się kierować.

W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji.