Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1124/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-09-25 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1;
journal: Dz.U. 2019 poz 1373
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: par 3 ust. 1 pkt 1 lit. a i lit. b, ust. 3;
journal: Dz.U. 2017 poz 2295
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego - tekst jedn.
article: art. 8;
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art. 2; art. 68 ust. 1 i 2;
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Dorota Pawłowska Protokolant st. ref. Lili Zawadzka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 września 2020 r. sprawy ze skargi R. U. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2020 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju 1.uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2019 r.; 2.zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz R. U. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] marca 2020 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ" ) orzekł o odmowie zwrotu kosztów leczenia w wysokości 1216,00 zł za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Panu R. U. ( dalej "Skarżący","Strona") na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] sierpnia 2018 r. (pkt 2 decyzji).

Jako podstawę odmowy organ wskazał art. art. 42d ust. 19 w związku z art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a.

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym.

W dniu 28 sierpnia 2018 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, wpłynął wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych Panu R. U. w dniu [...] sierpnia 2018 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Do wniosku załączono m.in. oryginał faktury nr [...] na kwotę 1216,00 zł, wystawionej w dniu [...] sierpnia 2018 r. przez lek. M. C. z placówki U. w G. w Niemczech, dotyczącej procedury "Wycięcie hemoroidów" oraz kartę informacyjną leczenia z dnia [...] sierpnia 2018 r., z której wynika, że świadczenie udzielone Skarżącemu w dniu [...] sierpnia 2018 r. należy scharakteryzować następującymi parametrami: rozpoznanie według kodu ICD-10 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne, wykonana procedura według kodu ICD-9 49.46 Wycięcie hemoroidów;

W wykonaniu wezwania organu I instancji Strona dołączyła opis zabiegu wykonanego w dniu [...] sierpnia 2018 r., sporządzony przez lek. M. C. , który udzielał świadczeń. W opisie wskazano: "Wprowadzono anoskop operacyjny. Potwierdzono stwierdzone wcześniej w proktosigmoidoskopii żylaki odbytu wewnętrzne. W znieczuleniu miejscowym z pomocą Lasera C02 wycięto widoczne żylaki odbytu wewnętrzne. Hemostaza. Wycięte żylaki odbytu wewnętrzne bez cech podejrzenia o złośliwość i konieczność badania histopatologicznego".

W dniu [...] lutego 2019 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, (dalej "Dyrektor Oddziału") wydał decyzję, w której odmówił zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone Skarżącemu na terytorium Republiki Federalnej Niemiec z uwagi na uznanie procedury laserowego wycinania żylaków odbytu jako świadczenia niegwarantowanego.

Decyzja została wydana w oparciu o § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego" oraz stanowisko Konsultanta Krajowego w dziedzinie Chirurgii Ogólnej.

Od powyższej decyzji zostało wniesione odwołanie.

Do odwołania dołączono również kserokopie opinii prof. dr hab. med. Z. Z., Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie urologii dla województwa [...] oraz dr n. med. M. C., Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii ogólnej na terenie woj. [...] w sprawie leczenia żylaków odbytu metodą laserową.

Rozpatrując odwołanie od decyzji Dyrektora Oddziału z dnia [...] lutego 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję, w której;

1. uchylił zaskarżoną decyzję w całości,

2. orzekł o odmowie zwrotu kosztów leczenia w wysokości 1216,00 zł za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Panu R. U. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] sierpnia 2018 r.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ przywołał treść art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ wyjaśniając przyczyny uchylenia decyzji organu I instancji, wskazał, że co prawda decyzja Dyrektora Oddziału z dnia [...] lutego 2019 r. zawierała właściwe rozstrzygnięcie, jednak przytoczone uzasadnienie faktyczne i prawne nie odpowiadało wymogom przepisu art. 107 § 3 k.p.a. poprzez pominięcie w nim istotnych dla rozstrzygnięcia okoliczności faktycznych i prawnych wynikających ze złożonych w sprawie dowodów. W szczególności organ I instancji nie porównał dokumentów przedłożonych przez Stronę z częścią I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, mimo że czynność tę należało uznać za kluczową w przedmiotowej sprawie.

Odnosząc się do zarzutów odwołania Prezes NFZ wskazał, że świadczenie opieki zdrowotnej udzielone Skarżącemu w dniu [...] sierpnia 2018 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec, w dokumentacji medycznej przedstawionej przez Stronę zostało scharakteryzowane następującymi parametrami:

1) rozpoznanie, zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10:184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne;

2) procedura, według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9: 49.46 Wycięcie hemoroidów.

Procedura określona zgodnie z ICD-9 jako 49.46 Wycięcie hemoroidów wymieniona została w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego ("Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi"), ale w części II załącznika nr 1 do tego rozporządzenia ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne.

Zakwalifikowanie laserowego leczenia żylaków odbytu do ww. kodu ICD-9 jest kwestionowane przez prof. zw. dr hab. n. med. G. W. , Konsultanta Krajowego w dziedzinie Chirurgii Ogólnej, dr n. med. M. C., Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii ogólnej na terenie woj. [...] oraz prof. dr hab. med. Z. Z., Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie urologii dla województwa [...]. Jednak, zdaniem organu, przytoczone opinie dotyczą operacji choroby hemoroidalnej z zastosowaniem lasera metodą HeLP czy LHP, podczas gdy z dokumentacji medycznej przedłożonej przez Stronę oraz z wyjaśnień zawartych w odwołaniu wynika, że podczas zabiegu w dniu [...] sierpnia 2018 r. zastosowany został laser chirurgiczny CO2. W tej sytuacji kwestionowanie zasadności przyznania Stronie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, jedynie w oparciu o ww. opinie nie można zatem uznać za prawidłowe. Po drugie w opinii z dnia 14 czerwca 2018 r. prof. dr hab. med. Z. Z. , Konsultant Wojewódzki w dziedzinie urologii dla województwa [...] wskazał m.in., że: "Należałoby może jeszcze uściślić rozpoznanie - czy to byli pacjenci 184.4 czy 184.5 aczkolwiek takie uściślenie rozpoznania, z punktu widzenia kwalifikacji do metody leczenia ma znaczenie drugorzędne".

Organ odwoławczy podkreślił, że w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") rozpoznanie: 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne, wynikające z przedłożonej przez Stronę dokumentacji medycznej, nie zostało wskazane.

Dalej organ stwierdza, że "Przyczyną wykonania procedury wycięcia hemoroidów mogło być bowiem jedynie wcześniejsze zdiagnozowanie hemoroidów, tj. żylaków odbytu. W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 żylaki odbytu zostały wskazane w grupie 184. Spośród tej grupy jedynie rozpoznania 184.4 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne z innymi powikłaniami oraz 184.5 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne bez powikłań wymienione zostały w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Tymczasem w dokumentacji medycznej Pana R. U. , jako rozpoznanie będące przyczyną leczenia, podane zostały Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne, kod wg ICD-10 184.2".

Zdaniem organu brak jest możliwości przyznania Stronie zwrotu kosztów z uwagi na przesłankę do odmowy zawartą w art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego pozwala na zakwalifikowanie go do świadczeń gwarantowanych. Łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami wynika wprost z treści § 3 ust. 1 pkt 1 ww. rozporządzenia, zgodnie z którym: "Świadczenia gwarantowane obejmują:

1) świadczenia scharakteryzowane:

a) procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia,

b) rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia (...)". W ocenie Prezesa NFZ; " Przeniesienie przez ustawodawcę z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, do części II załącznika nr 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wybranych rozpoznań określonych kodem ICD - 10, potwierdza jego intencję do kwalifikowania jako gwarantowane wyłącznie tych świadczeń, co do których przewidziano wymienione w części II załącznika nr 1 rozpoznania medyczne. Analogiczne, jako świadczenia gwarantowane należy traktować wyłącznie świadczenia oznaczone procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ww. rozporządzenia, który zawiera wybrane przez prawodawcę pozycje z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9". Potwierdza to m.in. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 21 stycznia 2015 r., sygn. akt: II GSK 2054/13.

Organ odwoławczy nie zgodził się ze stanowiskiem Skarżącego zawartym w odwołaniu, że Dyrektor Oddziału naruszył § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją: ICD-9 49.46 Wycięcie hemoroidów - jako świadczenie gwarantowane. Według organu występowanie kodu ICD-9 w ww. rozporządzeniu wśród procedur ujętych w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia nie jest wystarczające, by móc uznać świadczenie udzielone pacjentowi za świadczenie gwarantowane bowiem rozpoznanie 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne nie zostało wymienione w części II załącznika do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

W konsekwencji udzielonego Skarżącemu na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] sierpnia 2018 r. świadczenia nie można uznać za świadczenie gwarantowane, za które należny jest zwrot kosztów.

Prezes NFZ nie podzielił też zarzutów odwołania naruszenia art. 8 § 1 i § 2 k.p.a.

Ponadto Prezes NFZ wskazał, że Dyrektor Oddziału pominął kwestię ustalenia rozpoznania choroby w kontekście zapisów rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, które miały kluczowe znaczenie dla sprawy. Tym samym organ odwoławczy nie mógł zastosować w przedmiotowej sprawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. i utrzymać w mocy zaskarżonej decyzji Dyrektora Oddziału. Brak było również przesłanek do stwierdzenia, iż postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, tym samym nie ma podstaw do umorzenia postępowania i zastosowania art. 138 § 1 pkt 3 k.p.a.

Wobec powyższego w przedmiotowej sprawie Prezes NFZ zobowiązany był zastosować art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a., tj. uchylić decyzję Dyrektora Oddziału i orzec co do istoty sprawy.

Podsumowując całość ustaleń dokonanych w sprawie Prezes NFZ stwierdził że:

1) przyczyną wykonania Skarżącemu w dniu [...] sierpnia 2018 r. w placówce niemieckiej procedury określonej w dokumentacji medycznej jako wycięcie hemoroidów (kod wg ICD-9 49.46) było zdiagnozowanie guzków krwawniczych wewnętrznych (kod wg ICD-10 184.2), które nie zostały wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego;

2) zgodnie z linią orzeczniczą sądów administracyjnych dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych, pozwala na zakwalifikowanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych;

3) Dyrektor Oddziału w decyzji z dnia [...] lutego 2019 r. nie uwzględnił materiału dowodowego, który miał istotne znaczenie dla sprawy, tj. rozpoznania wg kodu ICD-10 w kontekście zapisów rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego i pominął rozważania dotyczące tych okoliczności w wydanej decyzji administracyjnej.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżący podniósł następujące zarzuty naruszenia:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, że zabieg wykonany u pacjenta nie jest świadczeniem gwarantowanym, tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że zabieg wycięcia hemoroidów mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym;

a nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:

1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

2) przepisów art. 2 Konstytucji RP stanowiących, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe Skarżącego jako pacjenta;

3) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.), poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją ICD9 F 49.46 - jako świadczenie gwarantowane;

II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:

1) art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym; brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy - uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej - wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego na okoliczność ustalenia, czy świadczenie to jest świadczeniem zgodnym ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej; tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że przedmiotowy zabieg mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń;

2) art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 k.p.a. poprzez pominięcie znaczenia opinii i stanowisk dołączonych do odwołania z dnia 25 lutego 2019 r. wydanych przez M. C. Konsultanta Wojewódzkiego z dziedziny chirurgii ogólnej oraz prof. dr hab. med. Z. Z., z których wynika, że laserowa metoda leczenia żylaków znajduje się w katalogu świadczeń gwarantowanych, wraz z powołaniem odpowiedniej klasyfikacji tego rodzaju zabiegu.

3) art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych koszów leczenia zagranicą;

4) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach.

Skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego oraz o zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia zagranicą w wysokości 1.216,00 zł a ponadto o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi podnoszone zarzuty zostały rozwinięte.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Istota niniejszej sprawy sprowadza się do oceny zasadności odmowy zwrotu na rzecz Skarżącego kosztów leczenia w wysokości 1.216,00 zł poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone stronie na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] sierpnia 2018 r. polegającego na wycięciu hemoroidów laserem CO2.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.).

W myśl § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego świadczenia gwarantowane obejmują:

1) świadczenia scharakteryzowane:

a) procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia,

b) rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia,

c) rozpoznaniami opisanymi numerami ORPHA, w przypadku chorób rzadkich;

Natomiast stosownie do § 3 ust. 3 rozporządzenia świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Skarżący w skardze podnosi, że zabieg wycięcia żylaków odbytu (hemoroidów) wykonany został przez lekarza przy pomocy lasera CO2 jako noża chirurgicznego zgodnie ze standardami przyjętymi w Republice Federalnej Niemiec i Unii Europejskiej. We wniosku wskazano kod 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne.

Stosownie do ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia zabieg wycięcia hemoroidów opisany jest jako procedura 49.46 w Załączniku nr 1 - Wykaz świadczeń gwarantowanych (Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi) Wycięcie hemoroidów. Ponadto przewidziano tam procedurę 49.49 Operacje hemoroidów - inne. Z opinii dołączonych do odwołania z dnia 25 lutego 2019 r. wydanych przez M. C. Konsultanta Wojewódzkiego z dziedziny chirurgu ogólnej oraz prof. dr hab. med. Z. Z., wynika, że laserowa metoda leczenia żylaków znajduje się w katalogu świadczeń gwarantowanych (wraz z powołaniem odpowiedniej klasyfikacji tego rodzaju zabiegu).

Natomiast w ocenie NFZ co prawda procedura określona zgodnie z ICD-9 jako 49.46 Wycięcie hemoroidów wymieniona została w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego ("Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi"), ale w części II załącznika nr 1 do tego rozporządzenia ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne. Skutkiem tego było wydanie decyzji odmownej dotyczącej zwrotu poniesionych kosztów zabiegu wycięcia hemoroidów.

W świetle zarzutów skargi spór prawny w rozpatrywanej sprawie dotyczy oceny prawidłowości stanowiska organów NFZ w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów z tego powodu, że w przypadku Skarżącego jego schorzenie, a mianowicie "hemoroidy" a inaczej żylaki odbytu, nie figuruje części II załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") albowiem "nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne", które zostało wskazane we wniosku o zwrot kosztów leczenia.

Prezes NFZ przyznaje, że przyczyną wykonania procedury wycięcia hemoroidów mogło być bowiem jedynie wcześniejsze zdiagnozowanie hemoroidów, tj. żylaków odbytu. Jednocześnie podnosi, że w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 żylaki odbytu zostały wskazane w grupie 184 rozpoznania 184.4 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne z innymi powikłaniami oraz 184.5 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne bez powikłań wymienione zostały w ww. rozporządzeniu, zaś w dokumentacji medycznej Skarżącego, jako rozpoznanie będące przyczyną leczenia wskazano Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne, kod wg ICD-10 184.2.

Sąd podzielił stanowisko Skarżącego, że w rozpoznawanej sprawie doszło do naruszenia § 3 ust. 1 pkt 1 lit. a i b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.), poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją ICD-9 49.46 - jako świadczenie gwarantowane.

W doktrynie i judykaturze sformułowana została reguła określająca następującą kolejność różnych sposobów wykładni: wykładnia językowa, wykładnia systemowa, wykładnia funkcjonalna (celowościowa). W myśl zasady interpretatio cessat in claris nie zawsze zachodzić będzie jednak konieczność użycia kolejno wszystkich tych sposobów, w szczególności nie będzie potrzeby sięgania po dyrektywy celowościowe, jeżeli już po zastosowaniu dyrektyw językowych, czy też językowych i systemowych, uda się uzyskać właściwy wynik wykładni, to jest ustalić znaczenie interpretowanej normy (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 maja 1998 r. I CKN 664/97; OSNC 1999 nr 1, poz. 7). Jak wskazuje się w orzecznictwie i nauce prawa "wykładnia językowa jest punktem wyjścia dla wszelkiej wykładni prawa i zakreśla jej granice w ramach możliwego sensu słów zawartych w tekście prawnym" (zob. uchwała Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 marca 2000 r., FPS 14/99, ONSA z 2000 r. Nr 3, poz. 92). Odstępstwo od reguły prymatu językowego sensu przepisu dopuszczalne jest wtedy, gdy wykładnia gramatyczna prowadzi do sprzeczności z fundamentalnymi wartościami konstytucyjnymi lub do rażącej niesprawiedliwości, sankcjonuje nieracjonalność ustawodawcy, niweczy cel instytucji prawnej, prowadzi do wniosków niedorzecznych lub wynika z błędu legislacyjnego (wyrok z dnia 19 listopada 2009 r. sygn. akt II FSK 976/08; wyrok NSA z 19 kwietnia 2011 r. sygn. akt I FSK 637/10 publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl oraz powoływany tam L. Morawski, Zasady wykładni prawa, Toruń 2006, s. 75 i n.).

Zdaniem Sądu odczytując treść normy prawnej regulacji dotyczącej świadczenia gwarantowanego błędnie pominięto wykładnię językową pojęcia "wycięcie hemoroidów" wadliwie uznając, że sporne sformułowanie obejmuje jedynie procedurę medyczną, ale nie obejmuje samego schorzenia ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") bowiem - "nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne".

Sąd jest zdania, że wbrew stanowisku organów Funduszu nie można uznać, iż zabieg wycięcia hemoroidów na gruncie przepisów ww. rozporządzenia został ograniczony jedynie do wycięcia guzków zewnętrznych, które to rozpoznanie figuruje w grupie 184 rozpoznania 184.4 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne z innymi powikłaniami oraz 184.5 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, zaś celowo ustawodawca pomija rozpoznane w Skarżącego hemoroidy/guzy wewnętrzne.

Idąc tym tokiem rozumowania trafnie w skardze przywołano wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 21 stycznia 2015 r. o sygn. akt II GSK 2054/13 dotyczący interpretacji przepisów określających tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych. W świetle tego wyroku tak zwany pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych nie wykazuje w sposób precyzyjny poszczególnych procedur medycznych uznanych za gwarantowane z uwzględnieniem dokładnego opisu ich przeprowadzenia oraz stosowanej aparatury i materiałów, lecz w sposób ogólny określa rodzaje świadczeń zdrowotnych należnych pacjentom korzystającym ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prowadzi to do sytuacji, w której określona procedura medyczna na skutek interpretacji takiego ogólnego sformułowania może być wykluczona z zakresu świadczeń przysługujących pacjentom korzystającym z publicznego systemu ochrony zdrowia, co prowadzi w konsekwencji do bezpodstawnego pozbawienia ich świadczenia zdrowotnego należnego z uwagi na przesłanki medyczne.

Sąd podziela stanowisko Skarżącego, że wskutek zawężającej interpretacji świadczenia zdrowotnego doszło do naruszenia art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na zastosowanie przepisu § 3 ust 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) i przyjęcie niekorzystnej dla pacjentów wykładni, pomijającej znaczenie językowe regulacji dotyczącej świadczenia scharakteryzowanego procedurami medycznymi i określonego jako "wycięcie hemoroidów".

Warto też przytoczyć, że według Naczelnego Sądu Administracyjnego;,(...) za uzasadniony należy uznać wniosek odnośnie do istnienia koniunktywnej relacji treści zawartej w wymienionych częściach załącznika nr 1, to jest relacji występującej między treścią "Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nieokreślone inaczej" (zawartą w części I. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi") i "Nietrzymanie moczu wysiłkowe" (zawartą w części II. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami"). Ponad wszelką wątpliwość przekonuje o tym tożsama siatka pojęciowa, którą na gruncie przywołanych treści operuje prawodawca, co nie jest bez znaczenia i co nie następuje przecież bez racjonalnego powodu. Zarówno bowiem kryterium rozpoznania świadczenia, jako świadczenia gwarantowanego, jak i wymieniona procedura medyczna – przez którą świadczenie to jest charakteryzowane – odnoszą się do "wysiłkowego nietrzymania moczu", co oznacza, że procedura ta pozostaje w korelacji z wymienionym rozpoznaniem. (por. wyrok NSA o sygn. akt II GSK 984/19).

Przedstawioną wyżej wykładnię należy wprost odnieść do niniejszej sprawy jako relację pomiędzy rozpoznaniem (hemoroidy) i procedurą medyczną - wycięcie.

Analogicznie też na gruncie rozpoznawanej sprawy występuje nierozerwalny związek pomiędzy samym świadczeniem określonym procedurami jako "wycięcie hemoroidów" - a samym schorzeniem oznaczonym kodem 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne" polegający na tym, że pojęcie " hemoroidy" jest niewątpliwie pojęciem szerszym, obejmującym zarówno guzki wewnętrzne, jak i zewnętrzne. W tej sytuacji, zdaniem Sądu, nie można kierować się tylko i wyłącznie brzmieniem jednej części załącznika do rozporządzenia ale należy przepisy te interpretować łącznie. Dodatkowo też należy podkreślić, że jako "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" pod pozycją 49.49 wymieniono Operacje hemoroidów - inne.

Należy jednocześnie podkreślić, że świadczeniobiorca nie może ponosić ujemnych konsekwencji nieprecyzyjnego określenia świadczeń gwarantowanych, szczególnie w sytuacji - jak w niniejszej sprawie - kiedy świadczeniobiorcy znana była praktyka przyznawania w drodze decyzji zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w postaci przedmiotowej laseroterapii - w analogicznych stanach faktycznych i wręcz tożsamych stanach prawnych.(por. wyrok NSA o sygn. akt II GSK 1419/19).

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organy NFZ muszą pamiętać o treści art. 8 k.p.a. zobowiązującego organ administracji do prowadzenia postępowania w taki sposób, aby pogłębić zaufanie obywateli do organów Państwa. Zasada ta ma szczególną wagę, wyraża bowiem ducha przepisów służących ochronie interesów jednostki. Praktyczną dyrektywą realizacji tej zasady jest zakaz rozstrzygania wątpliwości na niekorzyść strony, tylko bowiem taki sposób rozstrzygania wątpliwości może służyć budowie zaufania do organów Państwa.

Jednocześnie Sąd uznał, że nie są trafne zarzuty skargi dotyczące naruszenia art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W tym zakresie Sąd przychyla się do stanowiska Naczelnego Sądu Administracyjnego zajętego w podobnych sprawach:,

"Na tle okoliczności w rozpoznawanej sprawie - bez względu na to, czy art. 68 ust. 1 Konstytucji RP uznać za normę programową, która tylko nakazuje realizację pewnego celu lub dążenie do jego osiągnięcia, czy też zasadne jest traktowanie tego przepisu jako przepisu wyrażającego prawo podmiotowe, tj. prawo do ochrony zdrowia, na które obywatel może powołać się w postępowaniu przed sądem (w pozwie, skardze, skardze kasacyjnej itp.) lub TK (w skardze konstytucyjnej) - podkreślenia wymaga, że ustawodawca wskazał zasady, według których ustalane jest, które rodzaje świadczeń są dostępne bez konieczności ponoszenia dodatkowych kosztów (tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych), a sporne świadczenie - jak już stwierdzono - w tym koszyku mieści się. Tym samym nie można mówić, że wadliwie zinterpretowano i zastosowano Konstytucję - a w konsekwencji, że nie zagwarantowano konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia z naruszeniem także zasady sprawiedliwości społecznej (art. 2 Konstytucji RP)". (por. wyroki NSA o sygn. akt II GSK 1516/19, II GSK1274/19, II GSK 984/19).

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ będzie zobowiązany do uwzględnienia wytycznych wyrażonych w uzasadnieniu niniejszego wyroku, które umożliwiają pozytywne załatwienie wniosku Skarżącego.

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a.

O kosztach zastępstwa procesowego orzeczono w oparciu o art. 200, art. 205 § 2 oraz art. 209 p.p.s.a., oraz zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. "c" rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U.2015.1800).