Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1082/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-09-18 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono postanowienie I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 61a par 1; art. 104 par 1;
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 107 ust. 5 pkt 16; art. 109; art. 15 ust. 1; art. 29; art. 30; art. 32; art. 132;
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Joanna Wegner Sędziowie Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś – Rosińska Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 18 września 2019 r. sprawy ze skargi A. S. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2019 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wszczęcia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżone postanowienie i utrzymane w nim w mocy postanowienie Dyrektora [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia w P. z dnia [...] listopada 2017 r., nr [...], 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej A. S. kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

A. S. (dalej też jako "Skarżąca") wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na postanowienie nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2019 r., który po rozpatrzeniu zażalenia skarżącej utrzymał w mocy swoje postanowienie nr [...] z dnia [...] listopada 2017 r. nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o odmowie wszczęcia postępowania w sprawie wydania decyzji o zwrocie kosztów udzielonego świadczenia - badania diagnostycznego RM na podstawie faktury VAT z wniosku A. S..

Podstawę prawną zaskarżonego postanowienia stanowił art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z poźn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", art. 138 § 1 ust. 1 w zw. z art. 144 oraz art. 37 § 8 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r, - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, z poźn, zm.), zwanej dalej "k.p.a.".

Do wydania zaskarżonego postanowienia doszło w następujących okolicznościach faktycznych:

Skarżąca złożyła do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wniosek o zrefundowanie kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej - badanie diagnostycznego RM udzielonego komercyjnie. Dołączyła fakturę nr [...] wystawioną przez A. Sp. z o.o. z siedziba w P.. Wskazywała, że była zarejestrowana na badanie diagnostyczne 14 listopada 2017r., ale z uwagi na odległy termin i narastające dolegliwości bólowe wykonała 5 września 2017r. przedmiotowe badanie komercyjne.

Organ I instancji stwierdził, że ustawa o świadczeniach nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniodawcy i nie zachodzi podstawa z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej. WOW NFZ wydaje decyzje w indywidualnych sprawach w przedmiocie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Stwierdził, powołując się na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05, że przepis ten nie daje prawa do domagania się bezpośrednio przez Skarżącą zwrotu poniesionych opłat za udzielone świadczenia w trybie komercyjnym. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Odwołując się do innych wyroków, organ stwierdził, że oprócz ww. wyroku NSA są inne stanowiska Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszewie, np. w wyroku z dnia 21 maja 2009 r. o sygn. VII SA/Wa 2131/08 (publikacja: LEX nr 558759), który stwierdził, że: "żaden przepis ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagająca się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma żadnych podstaw aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ww. ustawy". Jego zdaniem, także WSA w Warszawie w wyroku z dnia 25 styczna 20ł2r. (sygn. VI SA/Wa 1776/11): stwierdził również "że, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy". Stąd brak przepisu ustawy, który mógłby stanowić podstawę do dokonania refundacji kosztów leczenia na wniosek świadczeniobiorcy, co wskazuje na konieczność wydania postanowienia o odmowie wszczęcia postępowania refundacyjnego w niniejszej sprawie, co wynika z art. 61 a.§ 1 k.p.a.

Rozpoznając zażalenie na ww. postanowienie, Prezes NFZ postanowieniem z nr [...] z [...] marca 2019r. utrzymał w mocy zaskarżone postanowienie. Powołując się na zasadę finansowania świadczeń ze środków publicznych określoną w art. 97 ust. 1 i 2, art. 15 ust. 1, art. 29 i art. 30 i art. 132 ustawy o świadczeniach organ odwoławczy wskazał, że podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organów Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca.

Jedynie w przypadku art. 19 ust. 2 ww. ustawy, w przypadku, gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie, natomiast świadczeniodawca ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy (w celu jego uzyskania składa wniosek wraz z rachunkiem i pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczenia, uzasadniających jego sfinansowanie ze środków publicznych). Powołał przy tym definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego zawartą w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2195, z poźn. zm.) jako "stan nagłego zagrożenia zdrowotnego - stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia,którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia".

Organ odwoławczy na tej podstawie stwierdził, że prawidłowo zatem wskazano w zaskarżonym postanowieniu, że obowiązujące przepisy nie pozwalają na zwrot świadczeniobiorcy kosztów, poniesionych za wykonane poza ustawą o świadczeniach świadczenia. Dlatego dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 w zw. z art. 109 ustawy o świadczeniach oraz 61 a § 1 k.p.a., wydał postanowienie odmawiające wszczęcia postępowania w sprawie wydania decyzji z wniosku Skarżącej.

Powyższe rozstrzygnięcie zostało zaskarżone skargą wniesioną do tut. Sądu za pośrednictwem organu administracji. Skarżąca domagała się w nim uchylenia zaskarżonego postanowienia i poprzedzającego go postanowienia Dyrektora WOW NFZ i przekazanie go do ponownego rozpoznania. Zarzuciła bezpodstawne zastosowanie art. 61 a § 1 kp.a., nieprawidłową interpretacje art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 109 tej ustawy oraz niezastosowanie art. 15 ust. 1, art. 29, art. 30, art. 32 oraz 132 ustawy o świadczeniach.

W uzasadnieniu Skarżąca powołała się m.in. na orzecznictwo sądowoadministracyjne wskazujące na konieczność wydania w sprawach indywidualnych decyzji , niezależnie od formy rozstrzygnięcia (np. wyrok w sprawie WSA w Warszawie VI SA/Wa 754/05, II GSK 403/05 czy II GSK 967/12).

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny ustalił i zważył, co następuje.

Skarga jest uzasadniona, chociaż nie wszystkie jej zarzuty zasługują na uwzględnienie.

O ile rację ma Skarżąca co do wadliwego zastosowania przez organy art. 61 a § 1 kp.a., które może mieć istotny wpływ na wynik sprawy, jak i nieprawidłowej interpretacji art. 107 ust. 5 pkt 16 w zw. z art. 109 ustawy o świadczeniach, to przedwczesne jest stawianie zarzutu naruszenia pozostałych norm wskazanych w skardze, a mianowicie przez niezastosowanie art. 15 ust. 1, art. 29, art. 30, art. 32 oraz 132 ustawy o świadczeniach.

Wskazane normy były już interpretowane w orzecznictwie, w szczególności Naczelnego Sadu Administracyjnego.

W niniejszej sprawie organ odmawiając wszczęcia postępowania art. 61 a § 1 k.p.a., w istocie jednak rozpoznawał sprawę co do istoty, wypowiadając się nawet w zakresie definicji stanu nagłego, odniesionego do okoliczności niniejszej sprawy. Zaszła zatem niezgodność między rozstrzygnięciem postanowieniem odmawiającym wszczęcia postępowania na podstawie art. 61 a § 1 k.p.a., a uzasadnieniami organów obu instancji - adekwatnymi decyzji, co wynikałoby z art. 104 § 1 k.p.a., odwołujących się zasadniczo do braku podstaw uwzględnienia wniosku i do orzecznictwa dotyczącego innych stanów faktycznych.

Co więcej, już organ I instancji powołał się na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 30 marca 2006r. II GSK 403/05 (publ. https://cbois.nsa.qov.pl/doc/1479BD165E), wywodząc z niego błędne wnioski, ponieważ w stanie faktycznym objętej nim sprawy skarga dotyczyła decyzji wydanej co do istoty sprawy - odmawiającej refundacji kosztów wykonanego badania rezonansu magnetycznego. NSA zaakceptował rozstrzygnięcie merytoryczne organów (uchylając wyrok WSA w Warszawie).

Co więcej, wskazał jednoznacznie, że "Podstawę materialnoprawną wydanej w I instancji decyzji administracyjnej stanowił art. 109 ustawy zdrowotnej z dnia 27 sierpnia 2004 r., który stanowi, iż Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy - ww. organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Naczelny Sąd Administracyjny uznał za nieuzasadnione stanowisko Sądu I instancji, że do spraw dotyczących ustalenia prawa do świadczeń zalicza się sprawy związane z refundacją kosztów wykonywanych badań. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego) kosztów leczenia. Artykuł 109 powołanej ustawy może jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń i nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)", wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego.

Skarżący domagał się zwrotu poniesionych kosztów badania. W rozpoznawanej sprawie niesporne jest, iż skarżący objęty jest ubezpieczeniem zdrowotnym. Przedmiotem sprawy nie jest także ustalenie prawa do świadczeń. Zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonym w ustawie. Nie ulega wątpliwości, że ubezpieczony miał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu badań diagnostycznych (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy), zaś organy w toku postępowania nie kwestionowały możliwości wykonania ubezpieczonemu badania na zasadach określonych w ustawie. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego (wyrok NSA z dnia 12 października 1987 r. sygn. akt IV SA 334/87, wyrok NSA z dnia 10 listopada 1998 r., III SA 944/97) podkreślano, iż nie znajduje uzasadnienia w przepisach Kpa wydanie decyzji o umorzeniu postępowania kończącej formalnie postępowanie w sprawie, w której strona jest zainteresowana uzyskaniem decyzji merytorycznej. Umorzenie postępowania jest "innym sposobem" zakończenia postępowania, czysto formalnym, i nie rozstrzyga sprawy co do istoty. A contrario - skoro w realiach rozpoznawanej sprawy świadczeniobiorca domagał się zwrotu poniesionych kosztów badań i organy merytorycznie odniosły się do treści tego żądania, choć powinny rozważyć, czy postępowanie powinno zostać zakończone formalnie przez umorzenie postępowania, to de facto rozstrzygnięcie takie było rozstrzygnięciem "dalej idącym" od formalnego zakończenia sprawy. W tym stanie rzeczy Naczelny Sąd Administracyjny oddalił skargę skierowaną do Sądu I instancji. Zarówno bowiem ewentualne umorzenie postępowania w sprawie refundacji kosztów badań, jak i odmowa zwrotu tych kosztów - de facto - skutkują brakiem możliwości refundacji wykonanego prywatnie przez świadczeniobiorcę badania. Skoro żądanie wnioskodawcy w żaden sposób nie może być uwzględnione, Sąd nie dopatrzył się potrzeby kontynuowania postępowania w przedmiotowej sprawie przez organy."

Wobec takiej treści uzasadnienia, nie sposób dopatrzeć się zasadności wydania postanowienia odmawiającego wszczęcia postępowania, opartego przez organ I instancji na poglądzie wyrażonym w ww. wyroku.

W ocenie Sądu, na gruncie niniejszej sprawy art. 107 ust. 5 pkt 16 w zw. z art. 109 ustawy o świadczeniach może stanowić podstawę prawną do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Organy poczyniły także ustalenia, że ubezpieczona miała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu badań diagnostycznych i w toku postępowania nie kwestionowały wyznaczenia terminu wykonania ubezpieczonej badania na podstawie skierowania, ale w terminie późniejszym.

O ile organy twierdzą, że podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności, a co więcej - nie przewiduje bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, to obowiązane są do wydania decyzji w sprawie.

Chodzi bowiem o rozstrzygnięcie decyzją co do istoty sprawy, bądź - w przypadku uznania braku podstaw prawnych do przyznania Skarżącej zwrotu poniesionych opłat - przez jego umorzenie. Innymi słowy, rozstrzygnięcie sprawy - niezależnie od formy - winno nastąpić w formie decyzji, co także potwierdził NSA w cytowanym wyżej wyroku, jak i w wyrokach powołanych w skardze, np. wydanych w sprawach II GSK 403/05 czy II GSK 967/12.

Biorąc powyższe pod uwagę, przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ uwzględni powyższe wskazania na mocy art. 153 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

Mając na uwadze powyższe, Sąd orzekł na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) p.p.s.a.

O zwrocie 480 złotych kosztów postępowania w zakresie zastępstwa prawnego Skarżącej - Sąd rozstrzygnął na mocy § 14 ust. 1 pkt 1c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U. 2018r., poz. 265).