Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 219/06
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2006-11-23 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 184
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Jan Bała Sędziowie NSA Jan Kacprzak (spr.) Małgorzata Korycińska Protokolant Karolina Mamcarz po rozpoznaniu w dniu 23 listopada 2006 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej A. B. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 20 kwietnia 2006 r. sygn. akt VI SA/Wa 339/06 w sprawie ze skargi A. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 grudnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 20 kwietnia 2006 r. sygn. akt VI SA/Wa 339/06 oddalił skargę A. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z dnia 22 grudnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zabiegu operacyjnego.

Sąd oparł swe ustalenia na następującym stanie faktycznym. W dniu 11 kwietnia 2005 r. skarżący A. B. poddał się operacji endoprotezoplastyki lewego stawu biodrowego w [...] w W. Pismem z dnia 29 kwietnia 2005 r. skarżący zwrócił się do Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału NFZ we Wrocławiu o refundację kosztów przeprowadzonej operacji.

Decyzją z dnia 17 listopada 2005 r. Dyrektor Dolnośląskiego Oddziału NFZ we Wrocławiu oddalił wniosek skarżącego, podnosząc, iż operacja była wykonana w ośrodku, który nie miał podpisanej umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ. Zabieg endoprotezoplastyki lewego stawu biodrowego był dostępny na terenie Dolnego Śląska w ramach podpisanych z NFZ umów.

Decyzją z dnia 22 grudnia 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy. Powołując się na art. 132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), zwanej dalej ustawą o świadczeniach, Prezes podniósł, że [...] w W. nie zawarła na rok 2005 umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych z NFZ, tym samym leczenie w tej placówce odbywało się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i nie było finansowane przez NFZ. Organ podniósł również, że zabieg taki mógł być wykonany jedynie w sytuacji, kiedy zostałby on udzielony pacjentowi w stanie nagłym i w niezbędnym zakresie. Zaznaczył, że znaczenie ma także fakt, że skarżący zwrócił się o sfinansowanie kosztów zabiegu dopiero po jego wykonaniu, podejmując tym samym ryzyko skutków finansowych leczenia poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalając skargę A. B. na powyższą decyzję stwierdził, że zaskarżona decyzja nie naruszała prawa, zaś Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości w działaniu organu, zarówno jeśli chodzi o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i prawną jego ocenę w świetle mających zastosowanie przepisów. Organy obu instancji, w ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, prawidłowo oceniły zaistniały w sprawie stan faktyczny i orzekły zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zaznaczył, że w rozpatrywanej sprawie bezspornym faktem był brak umowy pomiędzy [...] a NFZ o udzielenie świadczeń, z jakich skorzystał skarżący w czasie, gdy poddał się on operacji. Wojewódzki Sąd Administracyjny podniósł, że niezależnie od tego czy stan faktyczny, który skarżący określił w skardze jako stan nagły, w którym zdecydował się on na wykonanie operacji, mieści się, czy też nie w pojęciu "stanu nagłego", należało zwrócić uwagę na okoliczność, że przepis art. 19 powyższej ustawy nie przewiduje możliwości zwrotu przez NFZ bezpośrednio pacjentowi kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Ustawa o świadczeniach nie przewiduje bowiem możliwości ubiegania się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej bezpośrednio przez świadczeniobiorcę. Prawo ubiegania się o zwrot uzasadnionych kosztów udzielonych świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, przysługuje wyłącznie temu świadczeniodawcy.

W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skarżący mógł ubiegać się o sfinansowanie przez NFZ operacji, która miała być przeprowadzona w [...] na podstawie zgody indywidualnej wydanej przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ w formie decyzji w trybie art. 109 ustawy o świadczeniach. Decyzja wyrażająca zgodę musiałaby mieć jednak charakter uprzedni w stosunku do wykonanej operacji.

Skoro skarżący nie wystąpił o taką zgodę, a zdecydował się na odpłatne wykonanie operacji w placówce, która nie miała podpisanej umowy z NFZ na udzielanie takich świadczeń, NFZ nie mógł zrefundować mu kosztów takiego badania.

Powyższy wyrok A. B. zaskarżył skargą kasacyjną w całości, wnosząc o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.

Wyrokowi zarzucił naruszenie prawa materialnego przez jego błędną wykładnię i zastosowanie, a mianowicie art. 109 ustawy o świadczeniach w związku z art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej poprzez uznanie, iż Narodowy Fundusz Zdrowia nie może zrefundować kosztów leczenia skarżącego w placówce, która nie podpisała umowy z NFZ, albowiem skarżący nie wystąpił (uprzednio) do NFZ o zgodę na odpłatne wykonanie operacji w takiej placówce przed wykonaniem operacji.

W uzasadnieniu skargi skarżący podniósł, że znalazł się w stanie nagłego pogorszenia zdrowia wymagającego jak najszybszego leczenia, który to stan uniemożliwiał mu oczekiwanie na termin operacji w placówce związanej umową z NFZ, jak również nie pozwalał mu na oczekiwanie na podjęcie pozytywnej decyzji w trybie art. 109 ustawy o świadczeniach przed przeprowadzeniem operacji.

Skarżący podniósł także, iż Wojewódzki Sąd Administracyjny nie wskazał w wyroku podstawy prawnej, na podstawie której decyzja Prezesa NFZ musiała mieć charakter uprzedni w stosunku do wykonanej operacji, bowiem wykładnia art. 109 ustawy prowadzi do wniosku, iż w tym trybie wniosek może zostać złożony zarówno przed, jak i po wykonaniu badania – operacji, a samo złożenie takiego wniosku już po wykonaniu operacji nie może być podstawą do wydania negatywnej decyzji w przedmiocie refundacji kosztów leczenia poniesionych przez skarżącego.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie jest zasadna.

Przede wszystkim podnieść należy, że art. 68 ust. 2 Konstytucji stanowi, że warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych określa ustawa.

W sprawie ma zastosowanie ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), zwana dalej ustawą o świadczeniach.

Wojewódzki Sąd Administracyjny trafnie powołał się na przepisy art. 15 ust. 1 i art. 132 ustawy o świadczeniach, dotyczących zasad udzielania i finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Prawidłowa jest także wykładnia art. 19 ustawy, dokonana w zaskarżonym wyroku.

Według art. 19 ust. 1 i art. 60 ustawy o świadczeniach, w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane niezwłocznie i bez wymaganego skierowania. Według art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. Nr 113, poz. 1207 ze zm.) w zw. z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach, stanem nagłym jest stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia.

Z przepisów art. 19 ust. 2, 4 i 5 ustawy o świadczeniach wynika, że świadczenia opieki zdrowotnej w stanach nagłych finansowane są ze środków publicznych także wówczas, gdy udzielane są przez świadczeniodawców, którzy nie zawarli umowy z Funduszem, o jakiej mowa w art. 132 tej ustawy. W takim jednakże przypadku wynagrodzenie za świadczenie przyznawane jest przez Fundusz bezpośrednio świadczeniodawcy na podstawie złożonego przez niego wniosku wraz z rachunkiem. Regulacja ta wyłącza dopuszczalność pobierania przez świadczeniodawcę wynagrodzenia za udzielenie świadczenia w stanie nagłym bezpośrednio od świadczeniobiorcy, a następnie refundowania świadczeniobiorcy przez Fundusz kosztów takiego świadczenia (por. wyroki NSA: z dnia 30.03.2006 r., II GSK 403/05 – ONSA i WSA 2006 r., nr 5, poz. 144; z dnia 25.10.2006 r., II GSK 180/06 – niepublikowany).

Przedmiotem sprawy jest żądanie zrefundowania kosztów operacji poniesionych bezpośrednio przez skarżącego wykonanej w zakładzie opieki zdrowotnej, który nie miał zawartej z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, o jakiej mowa w art. 132 ustawy o świadczeniach. Decyzją zaskarżoną do sądu administracyjnego jest decyzja o oddaleniu wniosku skarżącego o zwrot kosztów tej operacji. Bezsporne jest w sprawie, że skarżący przed poddaniem się operacji nie zwracał się do Funduszu o zgodę na jej wykonanie w zakładzie opieki zdrowotnej, który nie ma zawartej umowy z Funduszem i w związku z tym właściwy organ Funduszu nie wydał indywidualnej decyzji w tym przedmiocie. Poza granicami tej sprawy pozostaje zatem zagadnienie, czy skarżący mógłby na podstawie art. 109 ustawy o świadczeniach uzyskać indywidualną zgodę organów Funduszu przed wykonaniem operacji (nie dotyczy to oczywiści sytuacji stanu nagłego) na jej wykonanie w zakładzie opieki zdrowotnej niemającym zawartej umowy, o jakiej mowa w art. 132 ustawy oświadczeniach oraz skutków takiej zgody co do sfinansowania kosztów operacji ze środków Funduszu.

Z przedstawionych wyżej uregulowań ustawy o świadczeniach wynika, że jeżeli skarżący nie znajdował się w stanie nagłym, to miał prawo do leczenia szpitalnego pokrywanego ze środków publicznych w zakładzie opieki zdrowotnej, który miał zawartą z Funduszem umowę, o jakiej mowa w art. 132 ustawy o świadczeniach. W sprawie jest bezsporne, że operacja została wykonana w zakładzie opieki zdrowotnej, który nie miał zawartej takiej umowy. Bezsporne jest również, że skarżący nie miał przyrzeczonego – zagwarantowanego indywidualnie przez właściwy organ Funduszu pokrycia kosztów tej operacji wykonanej w tym zakładzie. Jak to wyżej wskazano, aczkolwiek kwestia uzyskania takiej zgody pozostaje poza granicami tej sprawy, jednakże trafne jest stanowisko Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, że taka zgoda musiałaby zostać udzielona na wniosek skarżącego przed poddaniem się operacji. Wprawdzie uzasadnienie zaskarżonego wyroku co do tego stanowiska jest zbyt ogólnikowe, to jednak nie ma wpływu na wynik sprawy. Stanowisko to jest bowiem wynikiem prawidłowo powołanych i zanalizowanych przez Wojewódzki Sąd Administracyjny przepisów art. 15 ust. 1 i art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach, traktujących o zasadach udzielania i finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych oraz art. 19 tej ustawy zawierającego wyjątek od zasady pokrywania przez Fundusz kosztów świadczeń udzielanych przez świadczeniodawców mających zawarte z Funduszem umowy, o jakich mowa w art. 132 ust. 1 ustawy .

Poza powyższymi przepisami należy wskazać także na art. 14 ustawy o świadczeniach, według którego finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych odbywa się na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie. Ponadto według przepisów art. 20-22 i art. 58 tej ustawy świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach mających zawartą umowę, o jakiej mowa w art. 132 ustawy, są udzielane według określonej kolejności i w oparciu o sporządzone i prowadzone przez szpital w określony sposób listy oczekujących na udzielenie świadczenia, przy czym podstawą przyjęcia do szpitala jest skierowanie lekarskie. Świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych (art. 30 ustawy o świadczeniach).

Generalnym założeniem finansowania świadczeń ze środków publicznych jest to, że podstawą ich udzielenia jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a organem Funduszu – art. 132 ust. 1, a odstępstwo od tej zasady musi wynikać jednoznacznie z przepisu tej ustawy – art. 132 ust. 4.

Zasadą jest zatem, że najpierw musi być zawarta umowa, o jakiej mowa w art. 132 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach, aby udzielone świadczenie mogło zostać sfinansowane ze środków Funduszu. Nie jest dopuszczalne udzielenie świadczenia finansowanego ze środków publicznych bez zawartej umowy, o jakiej mowa w art. 132 ustawy o świadczeniach, z wyjątkami wskazanymi w ustawie, np. w jej art. 19 ust. 2, 4 i 5. Związane jest to ściśle z zasadami gospodarki finansowej Funduszu zawartymi w przepisach Rozdziału 2 ustawy o świadczeniach, która opiera się na planach finansowych i prognozach, stosownie do przepisów art. 118-124.

Ta generalna zasada musi odnosić się zatem także do indywidualnych spraw, o jakich mowa w art. 109 ustawy.

Oznacza to, że poza przypadkami określonymi w ustawie (wyjątkami), ewentualna dopuszczalność sfinansowania przez Fundusz świadczenia udzielonego przez świadczeniodawcę, który nie ma zawartej umowy, o jakiej mowa w art. 132 ustawy, musi wynikać z uprzedniej indywidualnej decyzji właściwego organu Funduszu o wyrażeniu zgody na wykonanie określonego świadczenia w określonym zakładzie opieki zdrowotnej.

Co do stanu nagłego, na który powołuje się skarżący, to z prawidłowo dokonanej wykładni art. 19 ustawy o świadczeniach (o czym była mowa wyżej) wynika, że świadczeniodawca nie miał prawa do pobrania od skarżącego wynagrodzenia za wykonaną operację, gdyż mógł otrzymać je tylko od Funduszu w trybie określonym w art. 19 ust. 4 i 5 ustawy.

Jeżeli zatem skarżący uważa, że znajdował się w stanie nagłym, a mimo to świadczeniodawca pobrał od niego wynagrodzenie za wykonaną operację, to może wystąpić przeciwko świadczeniodawcy z odpowiednim powództwem cywilnym do sądu powszechnego.

Z powyższych względów nie można uznać, że zaskarżony wyrok został wydany z naruszeniem art. 109 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 68 Konstytucji RP.

W tym stanie rzeczy skarga kasacyjna, jako niemająca usprawiedliwionych podstaw, podlega oddaleniu przez Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a.