Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1395/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-01-23 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 3, art. 134, art. 145, art. 200, art. 205
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: Art. 21, art. 54
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 7,  art. 61, art. 61a, art. 77, art. 107, art. 138
journal: Dz.U. 2016 poz 23
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Hanna Knysiak-Sudyka Sędziowie WSA Janusz Bociąga WSA Maria Zawadzka (spr.) Protokolant Małgorzata Krasowska-Świt po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 stycznia 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 4 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji; II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 697 (sześćset dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze, działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U.2017.1257) – dalej jako "k.p.a." w związku z art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust, 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniu opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793) – dalej jako: "u.ś.o.z.", decyzją z dnia 4 września 2017 r., znak: [...], utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z dnia [....] 2017 r., nr [...] odmawiającą Szpitalowi Specjalistycznemu [...] w K – dalej jako "skarżący" - potwierdzenia prawa M. B. (PESEL [...]) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Szpital Specjalistyczny [...] w K w dniu 21 marca 2017 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo M. B. (dalej jako świadczeniobiorca) do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem – jak stwierdził organ I instancji - art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Z uwagi na fakt, że przedmiotowy wniosek skarżący złożył po upływie 16 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym, a zatem wniosek ten nie został złożony "niezwłocznie" - Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa ww. świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W odwołaniu od powyższej decyzji skarżący wyjaśnił przyczynę opóźnienia w złożeniu przedmiotowego wniosku potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 20 marca 2017 r., co zostało zakwestionowane przez OW NFZ.

Skarżący wskazał, że M. B. bezdomny, nieubezpieczony, został przyjęty w stanie nagłym do Oddziału [...] ww. Szpitala z powodu ostrego zatrucia substancją psychoaktywną. Łączny koszt udzielonych świadczeń wyniósł 6.396,00 zł. W odwołaniu przedstawiono obszerną argumentację na okoliczność zasadności wydania decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co zdaniem skarżącego wynika z przywołanych w treści odwołania przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Skarżący wyjaśnił, że w przedmiotowej sprawie bez zbędnej zwłoki, po zakwestionowaniu przez NFZ podstawy do rozliczenia świadczeń, wystąpił do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji, o której mowa w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wskazując na powyższe okoliczności skarżący wniósł o wydanie w niniejszej sprawie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie udzielonego świadczenia.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję podniosło, że w niniejszej sprawie świadczenie zostało udzielone w trybie stanu nagłego w dniu 7 listopada 2015 r., natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wpłynął do organu I instancji w dniu 21 marca 2017 r.

Organ odwoławczy nie kwestionując, że świadczenie zostało udzielone w trybie nagłym zarzucił, że przedmiotowy wniosek został złożony 15 miesięcy od dnia udzielenia świadczenia, co – zdaniem organu odwoławczego – narusza termin "niezwłocznego" dokonania czynności procesowej polegającej na złożeniu wniosku. Termin "niezwłocznie" oznacza złożenie wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w możliwie najkrótszym terminie, bez zbędnej zwłoki, co w rozpatrywanej sprawie nie miało miejsca.

Wskazywana przez świadczeniodawcę przyczyna niezłożenia przedmiotowego wniosku niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym nie zasługuje zdaniem organu na akceptację, gdyż zakwestionowanie przez NFZ Oddział Wojewódzki, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital Specjalistyczny [...] w K, nie stanowiło przeszkody uniemożliwiającej wcześniejsze zweryfikowanie uprawnień świadczeniobiorcy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ewentualnego wystąpienia z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z treści odwołania wynika, iż rzeczywistym powodem opóźnienia w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy był błąd Szpitala Specjalistyczny [...] w K, polegający na omyłkowym wprowadzeniu w systemie sprawozdawczym uprawnienia AL na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, co umożliwiło rozliczenie świadczenia do NFZ. W ocenie organu odwoławczego powyższy błąd świadczeniodawcy nie uzasadnia zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie", pozwalającej na uznanie, iż świadczeniodawca może składać wniosek, o którym mowa w art. 54 ust. 4 ustawy w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia w którym nastąpiło udzielenie w stanie nagłym świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej. Zatem złożenie przedmiotowego wniosku po upływie 15 miesięcy od udzielenie świadczenia w stanie nagłym nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 ustawy, tj., niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku.

Na powyższą decyzję wpłynęła skarga do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, w której skarżący zarzucił zaskarżonej decyzji: naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez jego błędną wykładnię to jest przyjęcie że wniosek o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie został złożony niezwłocznie.

Mając powyższe zarzuty na uwadze, skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji i o zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych. W uzasadnieniu skargi skarżący powołał treść artykuł 68 ust. 1 Konstytucji RP. Wskazał jako podstawę do rozliczania świadczenia art.12 ust. 2 u.ś.o.z w związku z art. 21 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi przedstawiając, że Oddział [...] udziela świadczeń zgodnie z zawartą umową nr [...] z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wyjaśnił, że po wykazaniu błędu na Portalu Świadczeniodawcy OW NFZ "błąd [...] - Tytuł uprawnienia pacjenta nie uprawnia do rozliczania świadczeń innych niż świadczenia z rodzaju powodującego nierozliczenie przez NFZ wskazanego świadczenia" zakwestionował założenie filtru na portalu Świadczeniodawcy weryfikującego brak podstawy do udzielania świadczeń w Oddziale [...]. Skarżący podkreślił, że wskazując podstawę do rozliczenia pacjenta nie mógł jednocześnie wskazywać innej tj. występować o potwierdzenie świadczeń opieki zdrowotnej. Po zakwestionowaniu przez OW NFZ niezwłocznie zwrócił się do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji w tej sprawie. Skarżący powołując treść art. 54 u.ś.o.z. podkreślił, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych musi być potwierdzone stosownym dokumentem. W ocenie skarżącego treść przywołanego art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy nie pozostawia wątpliwości, że organy, niezależnie od ich woli lub przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ww. ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji mogą wydać decyzję zgodną z wnioskiem. Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego bowiem decyzja ta ma charakter tzw. decyzji związanej. Gdyby organy orzekły wbrew postanowieniom ustawy rażąco naruszyłyby prawo.

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do art.1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U.2016.1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Oznacza to, że przedmiotem kontroli Sądu jest zgodność zaskarżonej decyzji z przepisami prawa materialnego i procesowego, nie zaś według kryterium słuszności. Na podstawie art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.2017.1369) – dalej jako "p.p.s.a.". Sąd przy rozstrzyganiu sprawy nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Ponadto w myśl art. 135 p.p.s.a. Sąd stosuje przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia.

Z powyższego punktu widzenia stwierdzić należy, że skarga okazała się być zasadna.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Rozpatrując skargę Sąd rozważył, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego.

Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie " niezwłocznie" nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, dlatego charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, a to w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Innymi słowy zasadniczo terminy, w szczególności terminy procesowe, są określane w dniach, miesiącach lub latach. Tylko w takich przypadkach możliwe jest ustalenie w sposób obiektywny, kiedy termin kończy swój bieg. Przepisy procesowe, w tym kodeks postępowania administracyjnego w art. 57, przewidują jasne reguły obliczania terminu. Oznacza to, że pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma jedynie charakter dyscyplinujący. Niedochowanie takiego terminu nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Na marginesie należy podnieść, że skarżący wskazywał w toku postępowania okoliczności, które w jego ocenie uzasadniały przyjęcie, że termin "niezwłocznie" został zachowany, jednakże organy w swych orzeczeniach w żaden sposób się do tych twierdzeń skarżącej nie odniosły.

Zauważyć należy, że ustawodawca w art. 54 ww. ustawy użył sformułowania, że decyzja jest dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt. 2. Oznacza to, że decyzja ma charakter deklaratoryjny i przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 54 ust. 3 ustawy organ nie może odmówić potwierdzenia tego prawa.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, który miał istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1 i 4 u.ś.o.z., poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie 15 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż skarżący nie złożył go niezwłocznie.

Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez skarżącego wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c w związku z art. 135 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji wyroku.

O kosztach postępowania orzeczono w oparciu o art. 200 p.p.s.a. w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a.