Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 553/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2023-01-19 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 18a i  ust. 18b
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Magdalena Jankowska-Szostak, Sędziowie sędzia WSA Katarzyna Borońska, sędzia WSA Barbara Ciołek (sprawozdawca), Protokolant specjalista Paulina Białkowska, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 19 stycznia 2023 r. sprawy ze skargi J. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 czerwca 2021 r., nr 151/01/2021/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz strony skarżącej kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

UZASDNIENIE

Przedmiotem skargi J. M. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 26 czerwca 2021 r. nr 151/01/2021/KL wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) orzekająca obowiązek poniesienia przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 659,45 zł udzielonych w dniu 8 lutego 2019 r., wskazująca na obowiązek zapłaty wymienionych kosztów, w terminie 14 dni od daty kiedy decyzja stanie się ostateczna oraz wskazująca na pobranie odsetek w przypadku nieterminowej zapłaty opłaty oraz wskazująca na podleganie przepisom ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Z akt sprawy wynika, że organ w wyniku analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej: CWU) ustalił, że stronie w dniu 8 lutego 2019 r. udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w Dolnośląskim Szpitalu Specjalistycznym im. Marciniaka , które zostały sfinansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Dolnośląski (NFZ). Strona złożyła u świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, jednak jak ustalił organ strona nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Według systemów informatycznych NFZ, strona od 20 kwietnia 2017 r. do dnia sporządzenia decyzji nie posiadała żadnego tytułu ubezpieczeniowego.

Prezes NFZ w postanowieniu o wszczęciu postępowania poinformował stronę o uprawnieniach wynikających z art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach. Strona w piśmie z 20 maja 2021 r. poinformowała, że dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w listopadzie 2017 r. i przedłożyła druk ZUS ZCNA – zgłoszenie danych o członkach rodziny do celów ubezpieczenia zdrowotnego. Organ z uwagi na brak ww. zgłoszenia w CWU celem wyjaśnienia wystąpił do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS). Pismem z 31 maja 2021 r. organ poinformował stronę, że z dniem 21 czerwca 2021 r. upływa termin na dokonanie tzw. zgłoszenia wstecznego z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. ZUS 14 czerwca 2021 r. wskazał, że strona nie ma dokonanego zgłoszenia do ubezpieczenia.

Zaskarżoną decyzją organ orzekł o braku prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W skardze do Sądu strona wniosła o uchylenie decyzji i zasądzenie kosztów postępowania. Zarzuciła strona wadliwe ustalenie stanu faktycznego przez organ, tj. brak uwzględnienia, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego 6 listopada 2017 r. przez członka rodziny – męża M. M., co udokumentowała przedłożonym w postępowaniu drukiem ZUS ZCNA. Wskazała, że ZUS stosowne zaświadczenie wydał dopiero po wydaniu zaskarżonej decyzji. Dołączyła strona do skargi wydruk ZUS ZCNA z 15 lipca 2021 r.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko. Wskazał organ, że strona nie skorzystała z możliwości wstecznego zgłoszenia z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach w przewidzianym terminie. Zaznaczył organ, że druk dołączony do skargi nie jest potwierdzeniem zgłoszenia, gdyż zgłoszenia dokonano już po wydaniu zaskarżonej decyzji.

W piśmie procesowym z dnia 17 stycznia 2023 r. strona wskazała, że była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od listopada 2017 r., załączyła zgłoszenie na druku ZUS ZCNA oraz wydruk z Platformy Usług Elektronicznych dla Klientów ZUS

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje:

Skarga podlegała uwzględnieniu.

Istota sporu dotyczy oceny zasadności zobowiązania skarżącej do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 8 lutego 2019 r.

Zdaniem organu stronie w dniu udzielenia świadczeń nie przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co potwierdziła analiza danych zawartych w CWU oraz potwierdził ZUS. Strona w skardze i w toku postępowania wskazuje natomiast na prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ponieważ była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od 6 listopada 2017 r. przez członka rodziny – męża, co potwierdza dokument ZUS ZNCA.

Oceniając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że narusza ona prawo.

W ocenie Sądu, kontrolowana decyzja narusza zarówno przepisy postępowania administracyjnego, jak i przepisy prawa materialnego.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń (w przypadkach określonych w ust. 16), które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się kodeks postępowania administracyjnego, a od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

A stosownie do art. 50 ust. 16 ustawy oświadczeniach, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia przez beneficjenta oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym była mowa powyżej, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Jak wynika z ww. przepisów do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 19960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2022, poz. 2000 ze zm., dalej: k.p.a). A zatem organ prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). Wymóg rzetelnego przeprowadzenia postępowania jest szczególnie istotny biorąc pod uwagę, że przedmiotowe postępowanie jest jednoinstancyjne i od decyzji Prezesa NFZ, nie służy odwołanie, ale przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 50 ust. 18 ustawy)

Odnosząc powyższe do okoliczności sprawy, w ocenie Sądu organ nie ustalił istotnych dla sprawy okoliczności. Przede wszystkim organ nie odniósł się do przedłożonego przez stronę w toku postepowania dokumentu, tj. druku ZUS ZCNA, na którym widniej pieczęć ZUS z datą 06-11-2017. Organ, co prawda wystąpił do ZUS we Wrocławiu z wnioskiem z dnia 28 maja 2021 r. o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych (karta 12 akt administracyjnych), gdzie w pkt 4 poprosił o wskazanie, czy strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od 6 listopada 2017 r. jako członek rodziny M. M. oraz przesłał kopię druku ZUS ZCNA przedstawioną przez stronę wskazując, że na dokumencie widoczna jest pieczęć kancelaryjna ZUS (placówka nieczytelna) potwierdzająca złożenie w dniu 06.11.2017 r. Jednakże w dalszym toku postępowania Prezes NFZ poprzestał na informacji z ZUS (pismo z 14 czerwca 2021 r.), w którym ZUS stwierdził, że strona nie została zgłoszona przez członka rodziny do ubezpieczenia. Powyższą informację organ uznał za wystarczającą do wydania zaskarżonej decyzji.

W ocenie Sądu działanie organu było nieuprawnione i przedwczesne. Skoro w toku postępowania został przez stronę przedłożony określony dokument, to obowiązkiem organu było wyjaśnienie wszystkich okoliczności i ocena przedstawionego dowodu oraz zawarcie stosownych ustaleń i ocen w uzasadnieniu wydanej decyzji. W zaskarżonej decyzji organ w ogóle nie odniósł się do dowodu - dokumentu ZUS ZCNA, na którym widnieje pieczęć ZUS, a przyjął jako jedyny wiarygodny dowód w sprawie informację z ZUS o braku zgłoszenia. Powyższe niewątpliwie świadczy o naruszeniu przez organ art. 7 i art. 77 § 1, art. 80 k.p.a.

Ponadto zwraca Sąd uwagę, że wyjaśnienie kwestii i rozbieżności pomiędzy dokumentem przedłożonym przez stronę i opatrzonym pieczęcią ZUS, a informacją udzieloną przez ZUS, ma istotne znaczenie również w kontekście możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, tj. wystąpienia przesłanek które umożliwiałyby odstąpienie od obowiązku orzeczenia o poniesieniu przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń. Art. 50 ust. 17 ustawy przewiduje możliwość wykazania, że strona składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej działać mogła w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo do udzielonych jej świadczeń posiadała. W sprawie organ nie podjął żadnych działań celem zweryfikowania wystąpienia tej przesłanki.

Reasumując sąd uznał, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy, co czyni decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 9, art. 77, art. 80 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy oraz przepis prawa materialnego – art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 17 ustawy, w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję. O kosztach postępowania sąd orzekł na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a.