Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 364/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-09-14 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42 b, art. 42c, art. 58
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Michał Ruszyński (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jarosław Piątek Asesor WSA Kamila Karwatowicz po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 14 września 2022 r. sprawy ze skargi M.A. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] maja 2022 r., nr [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 42b ust. 1, ust. 3 i 4, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: u.ś.o.z.) w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm., dalej: K.p.a.), ustalił M.A. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] lipca 2021 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec, w łącznej wysokości 1 049,68 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 29 października 2021 r. M.A., reprezentowana przez pełnomocnika, złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, zrealizowanymi w dniu [...] lipca 2021 r. w U., mieszczącej się w [...]. Do wniosku załączone zostały m. in.:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] lipca 2021 r. przez lekarza M.C, z placówki U. z rozpoznaniem: I84.5 – guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań;

- oryginał faktury z dnia [...] lipca 2021 r., nr [...], wystawionej w języku polskim przez U., na kwotę 3 016,60 zł, dotyczącej: procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, wycięcia hemoroidów, operacji hemoroidów laserem, porady specjalistycznej urologicznej oraz transportu sanitarnego;

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione również w języku polskim przez lekarza M.C. z ww. placówki, z rozpoznaniem: I84.5 – guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań;

- zlecenie na transport sanitarny wystawione w dniu [...] lipca 2021 r., przez lekarza M.C. z ww. placówki;

- karta informacyjna leczenia z dnia [...] lipca 2021 r. wystawiona w języku niemieckim oraz polskim, przez U.;

- potwierdzenie wykonania przelewu z dnia [...] września 2021 r.;

- oryginał umowy cesji wierzytelności zawartej w dniu [...] lipca 2021 r.

Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami tj.:

1. oryginału rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;

2. dokumentu potwierdzającego pokrycie całości kosztów świadczenia;

3. oryginału lub kopii zlecenia wystawionego przez lekarza.

W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski. Stosownie natomiast do przepisu art. 42d ust. 1 u.ś.o.z., w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy.

Organ wskazał, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Natomiast w załączniku nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z 31 marca 2021 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (ze zmianami, dalej jako: zarządzenie Prezesa NFZ) określono zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy JGP, do których należą w szczególności:

- rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń;

- stwierdzone rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

- wiek pacjenta;

- czas pobytu.

Na podstawie przedłożonych przez wnioskodawczynię dokumentów organ przyporządkował świadczenie do grupy JGP: F34 – średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006037). Zaznaczył przy tym, że stosownie do art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego, stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Nadto na podstawie art. 42c ust. 6 ww. ustawy w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

Z uwagi na zaistnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach oraz udzieleniem świadczenia w 2021 r. według organu należało zastosować cennik świadczeń na 2021 r.

W oparciu o załącznik nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ określono punktową wartość dla grupy F-34 – średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego, wynoszącą zgodnie z liczbą porządkową 210, w zakresie "leczenia jednego dnia" 1104 punkty.

Organ wyjaśnił ponadto, że przeprowadził postepowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala czy też miała ona jedynie charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, że w takim przypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Organ zaznaczył, że w dniu 24 marca 2022 r. wezwał pełnomocnika do złożenia pisemnych wyjaśnień, jaki miała charakter porada specjalistyczna udzielona wnioskodawcy w dniu [...] lipca 2021 r. Pełnomocnik nie udzieliła odpowiedzi w tym zakresie. Wobec powyższego organ dokonując oceny materiału dowodowego przyjął na jego podstawie, że porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami. Porada jest nierozerwalnie związana z wykonanymi zabiegami, wobec czego jest – stosowanie do § 12 ust. 7 rozporządzenia – składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych.

Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie – nazwa zakresu świadczeń – 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego 5.51.01. 0006037, przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: świadczenie procto-sigmoidoskopii – 1 049,68 zł (1104 x 0,9508, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.)

Organ wyjaśnił, że w pozostałym zakresie, tj. co do kwoty 1 966,92 zł nie uwzględnił wniosku strony. Nawiązując do kwoty 1 756,92 zł Prezes NFZ jako podstawę jej nieprzyznania podał art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Natomiast wobec kwoty 210,00 zł organ jako podstawę jej nieuwzględnienia wskazał treść art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z art. 5 pkt. 38 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami. Wyjaśnił przy tym, że w przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego - a takie są przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie - koszty transportu są rozliczone między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. Wobec powyższego ustalona w niniejszej sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego, objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera koszt transportu.

Pismem z dnia [...] czerwca 2022 r., M.A. złożyła skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w której zarzuciła naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia Prezesa NFZ, przez uznanie że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z czterech zabiegów wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] lipca 2021 r. na łączną kwotę 3.016,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie.

Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny – 8 K.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za pozostałe z wykonanych zabiegów (świadczeń), w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej - jako sumy za wykonane cztery zabiegi oraz koszty transportu.

II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:

- art. 8 K.p.a. - przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia Prezesa NFZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia albo zmianę poprzez zasądzenie na rzecz skarżącego kwoty stanowiącej sumę za cztery wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz koszty transportu, to jest na kwotę łączną 3.016,60 (w tym koszty transportu), a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W uzasadnieniu wywiedzionej skargi pełnomocnik zarzucił organowi błędną wykładnię przepisów u.ś.o.z. i ich niewłaściwe zastosowanie. Zdaniem pełnomocnika stronie należy się zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde z tych świadczeń. Zarzucił również organowi błędne zastosowanie przepisów zarządzenia Prezesa NFZ, bowiem dotyczy ono i przywołuje w swojej treści warunki i realizację umowy w rodzaju leczenie szpitalne, co nie ma zastosowania do trans-granicznej opieki zdrowotnej. Tego rodzaju opieka zdrowotna nie ma charakteru umownego, a jej źródłem jest ustawa. Pełnomocnik zauważył, że Prezes NFZ nie kwestionuje w odniesieniu do kosztów transportu, iż wniosek wypełnia warunki formalne, mimo to jednocześnie odmawia uznania zwrotu tych kosztów jako zasadnie poniesionych i podlegających zwrotowi na rzecz świadczeniodawcy.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i wniósł o jej oddalenie. Zdaniem organu zasady finansowania świadczeń dla pacjentów, którzy otrzymali świadczenia zdrowotne za granicą powinny być tożsame z zasadami finansowania obowiązującymi w kraju, co zapewni racjonalne wydatkowanie środków publicznych. Skoro pacjent na podstawie stosownego skierowania uzyska określone świadczenia za określoną kwotę w kraju, to tak samo powinien być traktowany pacjent, który na podstawie tożsamego skierowania uzyskuje świadczenia za granicą. Koszt leczenia pacjentów jaki zobowiązany jest ponieść Fundusz w obu wskazanych przypadkach powinien być jednakowy. Organ zaznaczył również, że skarżący poddał się leczeniu u lek. M.C. i nie zapłacił za to leczenie, tym samym zarzut pełnomocnika dotyczący ograniczenia kwoty zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez stronę jest gołosłowny. Strona zawarła bowiem z lekarzem M.C. umowę cesji wierzytelności przyszłej, na mocy której scedowała na lekarza wierzytelność przyszłą, jaką otrzyma od NFZ. Umowa cesji nie przewiduje ewentualnych dopłat w przypadku decyzji NFZ w przedmiocie zwrotu kosztów udzielonych przez lekarza świadczeń, przewidującej zwrot kosztów w niższej wysokości, niż wynika to z faktury nr [...], tym samym ryzyko związane z wysokością tych kosztów ponosi wyłącznie lekarz udzielający świadczeń.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm., dalej: p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Orzekanie, w myśl art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b, oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.).

W ocenie Sądu skarga nie zawiera usprawiedliwionych podstaw.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Należy wskazać, że zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (tekst jednolity z 8 sierpnia 2021 r. – dostępny na https://baw.nfz.gov.pl). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: pkt 1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i 29 zarządzenia).

Skarżąca w związku z rozpoznaniem medycznym: I84.5 – guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, w dniu [...] lipca 2021 r. w klinice na terenie RFN została poddana procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem (lp. 1 na rachunku – kwota 1 060 zł, wycięciu hemoroidów (lp. 2 – na rachunku – kwota 1216 zł) oraz operacji hemoroidów laserem (lp. 3 na rachunku – kwota 500 zł)

Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za to pierwsze świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia art. 42c ust 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c). Przy czym nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy F34 – średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 – urologia chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006037). Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącą pod Ip. 1. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 210 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 grudnia 2019 r. na 1104 pkt w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia". W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 1 049,68 zł (1104 pkt x 0,9508 zł).

Zgodnie z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2022 r., poz. 787), w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Zasadne jest zatem stanowisko organu, iż w rozpoznawanej sprawie porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami i jako nierozerwalnie związana z wykonanymi zabiegami - stosowanie do § 12 ust. 7 ww. rozporządzenia – stanowiła składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych.

Zdaniem Sądu zasadnie również organ odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł – lp. 5 rachunku). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, który stanowi, że świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym jest oczywiste, iż świadczenie, za które domagała się skarżąca zwrotu kosztów nie było udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Należy zatem stwierdzić, że zarzuty skargi okazały się nietrafne, również w zakresie zarzutu naruszenia art. 8 K.p.a. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdujących się w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji.

Z przedstawionych względów, Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.