Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 546/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-05-21 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 26 ust. 1-2, art. 25 ust. 1- 3
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 22 ust. 1
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie
article: art. 190, art. 200, art. 205 psr. 2 i 3, art. 152, art. 145 par1 pkt 1 lit. c), art. 106 par. 3
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.
article: art. 7, art. 8, art. 107 par. 3, art. 77 par. 1, art. 80
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Piotr Borowiecki (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska -Kuraszkiewicz Sędzia WSA Urszula Wilk Protokolant st. ref. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 maja 2013 r. sprawy ze skargi J.B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2010 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego J. B. kwotę 625 (sześćset dwadzieścia pięć) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] listopada 2010 r., nr [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także: "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. - dalej także: "ustawa o świadczeniach") - nie wyraził zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego u J. B. (dalej także: "skarżący" lub "strona skarżąca") poza granicami kraju - w ośrodku [...], w N. (dalej także: "Klinika w N.").

Do powyższego rozstrzygnięcia doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

W dniu [...] maja 2009 r. skarżący J. B. skierował do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o wyrażenie zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, tj. o przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego w ośrodku - [...], w N.. We wniosku zawarto:

1) opinię lekarza wnioskującego - specjalisty chirurga z Poradni Chirurgii Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w O. dr hab. n. med. A. D. z dnia [...] maja 2009 r., który wskazał w opinii, że u skarżącego rozpoznano zespół [...]. Z opinii wynikało, że choroba trwa od dzieciństwa, a częste powikłania w postaci zapalenia skóry powodowały u skarżącego nasilenie obrzęku limfatycznego. Według opinii lekarza wnioskującego, z uwagi na fakt, iż choroba ma charakter postępujący i należy spodziewać się nasilenia objawów, wskazano, jako zakres leczenia, przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego w zagranicznym ośrodku podkreślając, że w Polsce nie ma takiego ośrodka;

2) opinię konsultanta wojewódzkiego ds. [...] dla województwa [...] - prof. [...] dr hab. med. I. M. K. (wyrażonej we wniosku IV b) z dnia [...] stycznia 2009 r.), który zaznaczył, że w Polsce wykonywane są tylko wycinkowe etapy leczenia rehabilitacyjnego, chirurgicznego i naczyniowego, które nie zapewniają kompleksowego leczenia limfologicznego, koniecznego w przypadku gigantycznego obrzęku limfatycznego. Z tego powodu lekarz ten uznał za niezbędne przeprowadzenie leczenia w ośrodku wskazanym we wniosku.

Do akt sprawy dołączono także opinię lekarza z Ośrodka w N. - dr med. A. L. (z dnia [...] kwietnia 2009 r.), z której wynikało, że stosowana przez Klinikę w N. metoda leczenia - zwana metodą [...], która miałaby być stosowana u skarżącego, polega na skojarzonym postępowaniu przeciwobrzękowym obejmującym m.in. zabiegi drenażu limfatycznego, kompresyjne bandażowanie kończyn, terapię ruchową w kompresji, zabiegi fizjoterapeutyczne, ćwiczenia usprawniające w tym m.in. regularny trening na bieżni i ergometrze i ćwiczenia relaksacyjne pobudzające odpływ chłonki.

W toku postępowania Prezes NFZ wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie [...] o wydanie opinii w niniejszej sprawie.

W odpowiedzi na wniosek Prezesa NFZ, konsultant krajowy w dziedzinie [...] - prof. dr hab. K. Z. w piśmie z dnia [...] czerwca 2009 r. poinformował, że zaproponował utworzenie profesjonalnego ośrodka zajmującego się leczeniem obrzęku limfatycznego w Polsce. Podkreślił przy tym, że obrzęk limfatyczny jest chorobą przewlekłą, rozwijającą się w ciągu kilku lub kilkunastu lat i pacjent może poczekać na kompleksową fizykalną terapię antyobrzękową do chwili powstania ośrodka w kraju, a oczekiwanie 4-6 miesięcy nie będzie powodem powstania bezpośredniego zagrożenia życia.

W wyniku analizy zgromadzonego materiału dowodowego Prezes NFZ - powołując się na art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach -decyzją z [...] czerwca 2009 r. odmówił skarżącemu wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju. Prezes NFZ stwierdził w uzasadnieniu wydanej decyzji administracyjnej, że wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w ramach świadczeń realizowanych przez świadczeniodawców na podstawie umów zawartych z Oddziałami Wojewódzkimi NFZ w rodzaju - rehabilitacja lecznicza. Prezes NFZ powołał się na Zarządzenie Nr 17/2009/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 11 marca 2009 r., które reguluje zasady udzielania świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Wskazał, że załącznik nr 2 do ww. zarządzenia wymienia rodzaje zabiegów fizjoterapeutycznych, które mogą być stosowane u pacjenta w placówkach krajowych: masaż limfatyczny ręczny-leczniczy; masaż limfatyczny mechaniczny-leczniczy; masaż mechaniczny; indywidualna praca z pacjentem (np. ćwiczenia bierne, ćwiczenia według metod neurofizjologicznych, metody reedukacji nerwowo-mięśniowej, ćwiczenia specjalne, mobilizacje i manipulacje); inne formy usprawniania (kinezyterapia); ćwiczenia grupowe ogólnousprawniąjące oraz zabiegi fizjoterapeutyczne różne. W związku powyższym Prezes NFZ stwierdził, iż leczenie przeciwobrzękowe może być realizowane w kraju zarówno w placówkach lecznictwa otwartego, jak i również zamkniętego, w ramach umów z NFZ. Prezes NFZ wskazał na brak przesłanek powodujących konieczność zrealizowania wnioskowanego leczenia poza granicami kraju i stwierdził, że zastosowanie jednorazowej kuracji przeciwobrzękowej w ośrodku [...] pozwoli na okresową poprawę stanu zdrowia i wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju jest niecelowe.

Od powyższej decyzji Prezesa NFZ skarżący wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

W wyniku rozpoznania skargi, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 29 stycznia 2010 r., sygn. akt VISA/Wa 1467/09, uchylił w/w decyzję Prezesa NFZ. W uzasadnieniu wydanego wyroku Sąd stwierdził, że Prezes NFZ, rozpoznając wniosek strony skarżącej, zignorował zakres tego wniosku - obejmujący przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą [...], oraz że nie dokonał oceny, czy udzielenie wnioskowanego świadczenia - wskazanej metody leczenia, jest dla wnioskodawcy niezbędne - w jego sytuacji zdrowotnej - dla poprawy jego stanu zdrowia. Ponadto, zdaniem WSA, Prezes NFZ pominął stanowisko konsultanta krajowego ds. [...] - prof. dr hab. K. Z., z którego bezsprzecznie wynikało, że na terenie Polski nie ma ośrodka, który całościowo spełnia warunki leczenia chorych z obrzękiem limfatycznym, a lekarz wnioskujący wyraźnie zaznaczył, że stan zdrowia skarżącego wymaga leczenia w ośrodku zagranicznym i brak jest w Polsce ośrodka realizującego leczenie fizykalne metodą [...]. Sąd wskazał jednocześnie, iż Prezes NFZ, ponownie rozpoznając sprawę - powinien ocenić ww. dowody, jako przesłanki określone w art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zdaniem Sądu, organ powinien także zbadać, czy jest możliwość przeprowadzenia w Polsce kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą [...] oraz czy ten rodzaj leczenia jest niezbędny w celu poprawy stanu zdrowia skarżącego.

Ponownie rozpoznając sprawę, Prezes NFZ pismem z dnia [...] kwietnia 2010r. zwrócił się do zastępcy dyrektora ds. lecznictwa [...] Centrum [...]" w [...]. (alej także: "Centrum [...]") o udzielenie informacji, czy w tym Centrum istnieje możliwość przeprowadzenia u skarżącego kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego.

W odpowiedzi potwierdzono, że w Centrum [...], które istnieje od 2008r., prowadzone jest leczenie chorych z obrzękiem limfatycznym i skarżący powinien skorzystać z tego leczenia, tym bardziej, że w przypadku uzyskania niesatysfakcjonujących efektów będzie mógł wnioskować o leczenie za granicą.

Prezes NFZ, powołując się na przepis § 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) - zwrócił się ponadto do konsultanta krajowego w dziedzinie [...] – dr. n. med. M. K., z prośbą o zajęcie stanowiska - wyrażenie opinii, czy proponowania przez Ośrodek w N. metoda leczenia [...] jest porównywalna z metodą leczenia stosowaną w Centrum [...], a także, czy skuteczność leczenia w Centrum [...] porównywalna jest ze skutecznością metody [...] proponowaną w Ośrodku w N. oraz czy leczenie skarżącego może zostać przeprowadzone w Centrum [...], wziąwszy pod uwagę aktualny jego stan zdrowia i przebieg choroby.

W odpowiedzi na powyższe zapytanie organu, konsultant krajowy w dziedzinie [...] pismem z dnia [...] czerwca 2010 r. poinformował, że w Centrum [...] realizowane są procedury leczenia chorych z obrzękiem limfatycznym, które porównywalne są z metodą [....], także pod względem ich skuteczności i leczenie to jest jak najbardziej odpowiednie dla skarżącego. Nadto konsultant ten oświadczył, że ostateczne stanowisko w niniejszej sprawie zajmie po zapoznaniu się z opinią lekarza specjalisty z Centrum [...], dlatego też zaproponował skierowanie skarżącego na konsultacje do w/w Centrum.

W związku z powyższym, Prezes NFZ zwrócił się do lekarzy z Centrum [...] z prośbą o przeprowadzenie konsultacji stanu zdrowia skarżącego.

Centrum [...] w [...], po przeprowadzeniu diagnostyki stanu zdrowia skarżącego, poinformowało Prezesa NFZ, że u skarżącego rozpoznano: pierwotny obrzęk limfatyczny - zespół [...], zatorowość płucną, nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę typu II leczoną insuliną (E11). Wskazano ponadto, że w związku z wystąpieniem u skarżącego zatorowości płucnej, róży nawrotowej oraz sączących zmian na skórze kończyny dolnej prawej odstąpiono od wykonania u skarżącego drenażu limfatycznego. Podano lekarze z Centrum [...] wskazali, że z uwagi na zaburzenia układu naczyniowego skarżącego należy rozważyć przeprowadzenie poszerzonej diagnostyki w tym kierunku oraz możliwości wszczepienia skarżącemu siateczkowatego filtru do żyły głównej dolnej, celem zmniejszenia ryzyka zatorowości płucnej, a w konsekwencji celem zakwalifikowania skarżącego do kompleksowej fizjoterapii obrzęku, zakończonej dobraniem dwóch kompletów odzieży uciskowej.

Konsultant krajowy w dziedzinie [...] pismem z dnia [...] sierpnia 2010 r. zaproponował skierowanie skarżącego w trybie pilnym na oddział chirurgii naczyniowej, celem wykonania niezbędnej diagnostyki i rozważenia wszczepienia skarżącemu siateczkowatego filtru do żyły głównej dolnej, celem zmniejszenia ryzyka zatorowości płucnej, która może wystąpić przy próbie leczenia obrzęku limfatycznego. Ponadto konsultant ten wskazał, że przy obecnym stanie zdrowia skarżącego absolutnie nie można stosować u niego terapii drenażu limfatycznego, oraz że wysłanie go do Kliniki w N. zwiększyłoby ryzyko powikłań oraz mogłoby spowodować konieczność przeprowadzenia diagnostyki i leczenia chirurgicznego w N..

W piśmie z dnia [...] sierpnia 2010 r. skarżący odniósł się krytycznie w stosunku do diagnostyki przeprowadzonej w Centrum [...]. Jednocześnie w piśmie tym skarżący poinformował, że całą dokumentację medyczną przesłał do dr med. A. L. Klinice w N. celem uzyskania opinii.

Następnie skarżący przedłożył do akt sprawy opinię lekarza z Kliniki w N. - dr med. A. L. z dnia [...] sierpnia 2010 r. Z opinii tej wynikało, że stan po zatorze płucnym w wyniku zakrzepu żył głębokich kończyn dolnych nie stanowi przy adekwatnej antykoagulacji, w przypadku skarżącego najmniejszych przeciwwskazań do leczenia przeciwobrzękowego metodą fizykalnej kompleksowej terapii przeciwobrzękowej, oraz że róża nawrotowa oraz sączące się zmiany skórne, należą do obrazu klinicznego zaawansowanego obrzęku limfatycznego i stanowią pilne wskazanie, a nie przeciwwskazanie do rozpoczęcia terapii przeciwobrzękowej. Nadto opinia ta krytycznie odniosła się do stanowiska lekarzy z Centrum [...], według których zator płucny w przebiegu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych wymagałby wszczepienia siateczkowatego filtru do żyły głównej dolnej.

W piśmie z dnia [...] września 2010 r. skarżący stwierdził, że opinia z dnia [...] sierpnia 2010 r. wystawiona przez Centrum [...] jest diametralnie różna od tej, którą skarżący usłyszał od lekarza prowadzącego w tym Centrum - dr A. M., która - jako lekarz prowadząca - w dniu jego wypisu stwierdziła, że Centrum [...] nie podejmuje się leczenia skarżącego i wyraziła opinię, że najlepiej będzie, jeśli leczenie skarżącego zostanie przeprowadzone w Klinice w N.. Skarżący stwierdził ponadto, że opinia lekarza prowadzącego z Centrum [...] diametralnie różniła się od opinii wystawionej przez to Centrum po jego wypisie. Skarżący jednoczenie podkreślił, że opinia Prof. dr M. K. (stosowanie w czasie terapii drenażu limfatycznego i leczenie bandażowaniem może stać się niebezpieczne dla życia pacjenta) diametralnie różni się opinii Prof. dr hab. n. med. A. D. oraz opinii Konsultanta Wojewódzkiego prof. dr hab. n. med. I. K., którzy stwierdzili, że nie poddanie skarżącego leczeniu w Klinice w N. stanowi zagrożenie jego życia.

Następnie Prezes NFZ zwrócił się pismami z dnia [...] września 2010 r. oraz z dnia [...] października 2010 r. do Konsultanta krajowego w dziedzinie [...] dr n. med. M. K. o zajęcie przez niego stanowiska w zakresie możliwości przeprowadzenie na terenie Polski kompleksowej terapii przeciwobrzękowej w aktualnym stanie zdrowia skarżącego.

Pismem z dnia [...] listopada 2010 r. konsultant potwierdził swoje wcześniejsze stanowisko, że skarżącego należy skierować w trybie pilnym na oddział chirurgii naczyniowej, celem weryfikacji diagnostycznej, tj. wykonania USG naczyń żylnych i oszacowania ryzyka terapii przeciwobrzękowej z zastosowaniem masażu limfatycznego. Nadto konsultant stwierdził, że co do sposobów leczenia, wskazań i przeciwwskazań (względnych i bezwzględnych) istnieje wiele poglądów i każdy z nich winien być brany pod rozwagę, jednakże nie uważa, że jedynym słusznym ośrodkiem leczącym bez powikłań jest Klinika w N. wskazany we wniosku skarżącego.

W wyniku ponownego rozpatrzenia zgromadzonego materiału dowodowego Prezes NFZ, działając na podstawie przepisów art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach - nie wyraził zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego u skarżącego J. B. poza granicami kraju - w ośrodku [...], w N.

W uzasadnieniu skarżonej decyzji Prezes NFZ stwierdził, że przy obecnym stanie zdrowia skarżącego przeprowadzenie wnioskowanego leczenia nie tylko nie jest niezbędne, lecz jego wykonanie wiązałoby się z dużym ryzykiem pogorszenia stanu zdrowia, stwarzając nawet zagrożenie dla życia skarżącego. Prezes NFZ uznał, że przychylając się do stanowiska lekarzy z Centrum [...] miał na względzie dobro skarżącego i duże ryzyko ewentualnych powikłań w przypadku zastosowania wnioskowanego leczenia oraz to, że stanowisko to było zbieżne ze stanowiskiem konsultanta krajowego w dziedzinie [...]. Organ wskazał, że podejmując decyzję odmowną, przeanalizował wszystkie opinie lekarskie zgromadzone w sprawie, tym bardziej, że wyrażone były w nich przeciwstawne stanowiska, co do sposobów oraz wskazań leczenia skarżącego. Prezes NFZ stwierdził, że odmawiając wiary opinii lekarza z Kliniki w N. - dr med. A. L.- uznał, że została ona wydana bez uprzedniego przeprowadzenia badań lekarskich skarżącego, które dałyby aktualny obraz jego stanu zdrowia. Ponadto, zdaniem Prezesa NFZ, lekarz ten w wydanej opinii powołał się na literaturę przedmiotu, potwierdzającą wprawdzie jego stanowisko, ale nie podając przy tym bibliografii. Organ podkreślił, że aby mógł wyrazić zgodę na wnioskowane leczenie, musiałoby to się wiązać z poprawą stanu zdrowia pacjenta, a przy obecnym stanie zdrowia skarżącego zastosowanie wnioskowanego leczenia wiąże się z realnym niebezpieczeństwem zagrożenia nawet jego życia. Wobec tego Prezes NFZ uznał, że nie mógł wyrazić stronie skarżącej zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego w zagranicznym ośrodku.

Nie zgadzając się w wydaną przez Prezesa NFZ decyzją z dnia [...] listopada 2010 r., skarżący wniósł na nią skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

Wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie kosztów postępowania sądowego, według norm przypisanych, skarżący zarzucił Prezesowi NFZ naruszenie zarówno przepisów prawa materialnego, w tym przede wszystkim art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, jak również przepisów postępowania, w tym m.in. art. 80 i 81 k.p.a.

W uzasadnieniu skarżący stwierdził, że Prezes NFZ błędnie przyjął, iż wnioskowane leczenie nie przyczyni się do poprawy jego stanu zdrowia. Skarżący zarzucił jednocześnie, iż w sprawie nie wzięto należycie pod rozwagę opinii lekarza z Kliniki w N. - dr med. A. L., uznając ją za niewiarygodną. Skarżący podniósł, że lekarz ten – wbrew zarzutom organu – złożył do akt sprawy jeden z artykułów z piśmiennictwa medycznego, na które powoływał się w wydanej opinii, a ponadto dodał, że lekarz ten badał go w czasie pobytu w Polsce, ale z uwagi na przewlekłość postępowania badania te straciły aktualność. Skarżący zarzucił ponadto, że pogorszenie jego stanu zdrowia jest wynikiem niepodjęcia przez służbę zdrowia skutecznego leczenia, o które wnioskował. Strona skarżąca uznała, iż Prezes NFZ błędnie przyjął, że istnieje możliwość leczenia w Polsce, w Centrum [...] w [...]. W zakresie tego zarzutu skarżący przywołał stanowisko lekarzy z Centrum [...], którzy podnieśli, że w aktualnym stanie jego zdrowia nie mogą podjąć się leczenia jego obrzęku limfatycznego. Ponadto skarżący zwrócił uwagę na fakt, że zatorowość płucna, będąca - według Prezesa NFZ i lekarzy z Centrum [...] - przeciwwskazaniem do leczenia skarżącego, nie stanowi przeciwwskazań dla lekarzy z Kliniki w N.. Strona skarżąca podniosła, że sporna decyzja Prezesa NFZ została wydana jeszcze przed rozstrzygnięciem kwestii, czy możliwe jest zastosowanie u niego filtrów siateczkowatych i w tej mierze Prezes NFZ nie uzyskał żadnych opinii lekarzy chirurgów naczyniowych.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Organ uznał, że rozpoznając ponownie sprawę w sposób należyty zgromadził materiał dowodowy, a następnie wyczerpująco go zbadał i przeanalizował w wydanej decyzji. Zdaniem Prezesa NFZ, z materiału dowodowego wynika, że w sprawie nie zachodzą przesłanki z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, wobec czego nie było podstaw do wyrażenia zgody na wnioskowane przez skarżącego leczenie za granicą. Prezes NFZ stwierdził ponadto, że w uzasadnieniu spornego rozstrzygnięcia ustosunkował się do wszystkich dowodów i w konsekwencji wyjaśnił, czemu podjął decyzję odmowną.

W wyniku rozpatrzenia skargi J. B., Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 16 maja 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 206/11, nie podzielając zarzutów strony, oddalił skargę wniesioną na w/w decyzję Prezesa NFZ.

W uzasadnieniu wydanego wyroku WSA w Warszawie wskazał, że kwestią sporną w niniejszej sprawie jest to, czy wnioskowane leczenie jest możliwe do przeprowadzenia na terenie Polski oraz czy przy aktualnym stanie zdrowia skarżącego przeprowadzenie takiej terapii jest wskazane i czy doprowadziłoby do poprawy jego stanu zdrowia. Sąd stwierdził, że na podstawie zgromadzonych w aktach dokumentów bezsprzecznie można stwierdzić, iż na chwilę obecną w Polsce istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia (vide: stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie [...] oraz opinie lekarzy z Centrum [...]). WSA w Warszawie uznał, że ośrodkiem leczniczym, który prowadzi takie leczenia jest [...] Centrum "[...]" w [...]. Ponadto Sąd uznał, że - jak wynika z akt sprawy - leczenie prowadzone w Centrum [...] w Polsce jest porównywalne w swych efektach z leczeniem proponowanym w Klinice w N.. Zdaniem Sądu, Prezes NFZ - mając na uwadze przesłanki z przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz opinie konsultanta krajowego w dziedzinie [...] i lekarzy z Centrum [...] - nie mógł odmówić tym dowodom wiarygodności i pominąć ich przy wydawaniu decyzji, tym bardziej, że w Polsce istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia. Zdaniem Sądu, organ nie mógł dać pierwszeństwa opinii lekarza z Kliniki w N., bowiem jak słusznie ocenił, lekarz z Kliniki w N. nie miał wiedzy o aktualnym stanie zdrowia skarżącego. Sąd wskazał ponadto, że Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, nie naruszył wskazanych w skardze przepisów art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 80 i art. 81 k.p.a., a także innych przepisów procesowych. Sąd I instancji odnosząc się do zarzutu skarżącego, że przyczyną niedysponowania przez lekarza z Kliniki w N. aktualnymi badaniami był zbyt długi okres trwania postępowania (przewlekłość), uznał ten zarzut za nieuzasadniony. WSA w Warszawie stwierdził, że niezasadny jest również zarzut skarżącego, jakoby Prezesowi NFZ wydał sporną decyzję przedwcześnie, tj. nie czekając na opinie lekarzy chirurgów naczyniowych w zakresie stwierdzonych u skarżącego zaburzeń układu naczyniowego.

Od powyższego wyroku WSA w Warszawie z dnia 16 maja 2011 r. oddalającego skargę, J. B. wniósł skargę kasacyjną do Naczelnego Sądu Administracyjnego.

Wnosząc o uchylenie w całości spornego wyroku WSA w Warszawie i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania, a także o zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego, według norm przepisanych, skarżący zarzucił:

I. naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.), tj.: art. 133 § 1 i art. 134 p.p.s.a. w związku z art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. - poprzez niewyjaśnianie wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, a także poprzez przekroczenie granicy swobodnej oceny dowodów i dokonanie ustaleń sprzecznych z materiałem dowodowym zgromadzonym w sprawie;

II. naruszenie przepisów prawa materialnego (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) - poprzez niewłaściwą wykładnię przepisów art. 26 i art. 26a ustawy o świadczeniach – polegającą na odmowie skierowania na leczenie poza granicami kraju.

Uzasadniając zarzuty skargi kasacyjnej, skarżący J. B. stwierdził, że ustalenie Sądu I instancji, iż w Polsce istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez stronę skarżącą leczenia jest sprzeczne z opinią lekarską z dnia [...] sierpnia 2010 r. wydaną przez dr. n. med. A. L. oraz opinią zawartą w piśmie z dnia [...] listopada 2010 r. konsultanta krajowego w dziedzinie [...]. Zdaniem skarżącego, konsultant ten napisał w swojej opinii m. in., że: "Na całym świecie i w naszym kraju jest mnogość poglądów dotyczących sposobów leczenia wskazań i przeciwwskazań /względnych i bezwzględnych/. Załączona opinia dr n. med. A. L. jest tego dowodem i należy brać ją pod uwagę (...). W przypadku braku kolejnych zgód na leczenie chorego w Kraju pozostaje skierowanie go na leczenie do [...]". Zdaniem skarżącego, twierdzeniu temu przeczy również stanowisko zajęte przez Centrum [...], które zajmując stanowisko sprzeczne z opinią dr L. złożyło oświadczenie, że nie podejmuje się leczenia skarżącego w aktualnym stanie jego zdrowia.

Ponadto, zdaniem skarżącego, WSA w Warszawie sprzecznie z materiałem dowodowym i zarazem z przekroczeniem swobodnej oceny dowodów - podzielił pogląd organu, że zgodnie z opinią konsultanta krajowego, przy obecnym stanie zdrowia skarżącego, nie można stosować u niego terapii drenażu limfatycznego. W ocenie skarżącego, Sąd I instancji pominął fakt, że konsultant krajowy po zapoznaniu się z opinią dr L., opinie swą radykalnie zmienił.

Skarżący podniósł ponadto, że - wbrew ocenie Sądu I instancji - możliwe jest leczenie go w aktualnym stanie zdrowia i to nawet bez wszczepienia filtrów siateczkowych do żył we wnioskowanej Klinice w N., natomiast nie ma możliwości przeprowadzenia takiego leczenia w kraju. Zatem, według strony skarżącej, odmawiając skierowania na leczenie poza granicami kraju zarówno Sąd, jak i Prezes NFZ naruszyli przepis art. 26 ustawy o świadczeniach.

Skarżący zarzucił jednocześnie, że z dyspozycji przepisu art. 26a ustawy o świadczeniach jednoznacznie wynika, że Prezes NFZ winien wydać decyzję, mając na względzie dobro wnioskodawcy oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju, a także gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych. Zdaniem skarżącego, WSA w Warszawie, oddalając skargę - w ogóle nie odniósł się do tego przepisu.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie.

W wyniku rozpatrzenia skargi kasacyjnej skarżącego J. B., Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 18 grudnia 2012 r., sygn. akt II GSK 1896/11, uchylił zaskarżony wyrok WSA w Warszawie z dnia 16 maja 2011 r. w punkcie pierwszym i w tym zakresie przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.

W uzasadnieniu wyroku Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził, że Sąd I instancji, kontrolując zaskarżoną decyzję i poprzedzające jej wydanie postępowanie dowodowe, nie zbadał wnikliwie, czy standard określony przepisami art. 7, art. 77 §1 i art. 80 k.p.a. został zachowany. NSA, wskazując na stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie [...] stwierdził, że Sąd I instancji nie wyjaśnił, które stanowisko (opinia) potwierdza, iż ośrodkiem, który prowadzi takie leczenie, jest [...] Centrum [...]"[...]" w [...]., a także stanowisko, że leczenie prowadzone w tym Centrum - w Polsce, jest porównywalne w swych efektach z leczeniem proponowanym w Klinice w N..

Naczelny Sąd Administracyjny zauważył, że w aktach sprawy znajdują się trzy opinie wydane przez tegoż konsultanta krajowego dr n. med. M. K.. NSA zwrócił uwagę, że w opinii z dnia [...] czerwca 2010 r. dr n. med. M. K. wskazał na realizowane w Centrum [...] procedury leczenia chorych z obrzękiem limfatycznym i zaproponował skierowanie skarżącego na konsultację do Centrum [...], celem przeprowadzenia badania klinicznego, określenia bieżącego stanu zdrowia i wskazań do dalszego ewentualnego leczenia. Z kolei opinia z dnia [...] sierpnia 2010 r. została wydana przez dr n. med. M. K. w związku z opinią lekarzy z Centrum [...] wydaną po pobycie diagnostycznym skarżącego w tym Centrum. Natomiast ostatnia z opinii konsultanta krajowego dr n. med. M. K. z dnia [...] listopada 2010 r. została wydana po złożonej przez skarżącego do akt sprawy opinii dr med. A. L. z dnia [...] sierpnia 2010 r. Jak trafnie zarzuca skarżący, w ostatnio wskazanej opinii dr n. med. M. K. odniósł się zarówno do opinii dr med. A. L., jak też do możliwości przeprowadzenia pełnego kompleksowego leczenia skarżącego w [...] Centrum [...] lub w innym ośrodku w kraju, stwierdzając przy tym, iż: "w braku kolejnych zgód na leczenie chorego w kraju pozostaje skierowanie go na leczenie do N.".

Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że Sąd I instancji nie odniósł się do tych poszczególnych opinii konsultanta krajowego w dziedzinie [...] i nie wskazał, czy w jego ocenie w istotnej dla rozstrzygnięcia sprawy kwestii występują rozbieżności. Zdaniem NSA, stanowisko Sądu I instancji co do tego, że obecnie bezspornie istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia w kraju, nie została skonfrontowane z całością materiału dowodowego zgromadzonego w aktach sprawy. Dalej NSA stwierdził, że WSA podzielił pogląd organu, że zgodnie z opinią lekarzy z Centrum [...] i opinią konsultanta krajowego w dziedzinie [...], przy obecnym stanie zdrowia skarżącego nie można stosować u niego terapii drenażu limfatycznego.

Ponadto Naczelny Sad Administracyjny przyznał rację skarżącemu, że Sąd I instancji nie skonfrontował ostatniej opinii dr n. med. M. K. z opinią dr med. A. L. z dnia [...] sierpnia 2010 r. NSA zauważył również, że Sąd I instancji, akceptując ocenę organu odnośnie opinii dr med. A. L. - wywiódł, iż Prezes NFZ słusznie ocenił, że lekarz z Kliniki w N., wydając opinię, nie miał wiedzy o aktualnym stanie zdrowia skarżącego. Zdaniem NSA, umknęło uwadze Sądu I instancji, że w aktach sprawy znajduje się pismo skarżącego z dnia [...] sierpnia 2010 r., złożone wraz z opinią dr med. A. L., w którym skarżący twierdził, iż opinia ta została wydana przy uwzględnieniu przekazanej przez skarżącego lekarzowi aktualnej dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia i wykonanych badań w czasie jego pobytu diagnostycznego w Centrum [...].

Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził jednocześnie, że Sąd I instancji nie rozważył wnikliwie, czy organ przeprowadził wszechstronną ocenę opinii dr med. A. L.. NSA zauważył, że w opinii tej jej autorka przedstawiła także stosowną oceną stwierdzonego u skarżącego stanu po zatorze płucnym i jego wpływu na możliwość podjęcia decyzji o sposobie leczenia obrzęku limfatycznego. Jednocześnie bardzo szczegółowo autorka tej opinii odniosła się w niej do wskazanych w opinii lekarzy z Centrum [...] objawów i schorzeń rozpoznanych u skarżącego oraz metod ich leczenia, przedstawiając w tej kwestii odmienne poglądy. Dodatkowo załączyła do swej opinii stosowne opracowania naukowe. NSA stwierdził, że obowiązkiem Sądu było więc należyte zbadanie, czy organ dokonał wszechstronnej i wnikliwej weryfikacji zgromadzonych dowodów, wyjaśniając szczegółowo przyczyny takiej oceny. Ma to szczególnie istotne znaczenie z uwagi na występowanie w sprawie dowodów o przeciwstawnej treści (tj. rozbieżnych opinii lekarzy).

Zdaniem NSA, Sąd I instancji nie dokonał wnikliwej kontroli zaskarżonej decyzji, której istota rozstrzygnięcia dotyczy tego, czy organ zasadnie nie wyraził skarżącemu zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju w Klinice w N.

NSA podkreślił, że dla oceny, czy organ zbadał należycie sprawę, należy mieć na względzie treść art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Funduszu może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. NSA zauważył, że przy ocenie, czy organ naruszył art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a. czy art. 80 k.p.a. z uwagi na brak wyjaśnienia i rozważenia ww. przesłanki, to jest faktycznej (a nie tylko teoretycznej) możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, Sąd winien wziąć pod uwagę, czy leczenie za granicą w ściśle określonym ośrodku medycznym i ściśle określoną metodą nie będzie dla wnioskodawcy bardziej efektywne od leczenia krajowego przy uwzględnieniu stanu zdrowia pacjenta.

NSA zwrócił ponadto uwagę, że leczenie prowadzone w Centrum [...] nie jest identyczne, ale jedynie porównywalne w swych efektach z leczeniem prowadzonym w Klinice w N. (metoda [...]). NSA podkreślił, że celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody - musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Naczelny Sąd Administracyjny nadmienił jednocześnie, że możliwość prowadzenia w Polsce leczenia, którego dotychczasowe wyniki są całkowicie niezadawalające z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia, bądź też które nie może być kontynuowane z uwagi na aktualny stan zdrowia, nie podważa zasadności wniosku o zgodę na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą, o ile zostanie wykazane, że przy aktualnym stanie zdrowia możliwe jest przeprowadzenie wnioskowanego leczenia za granicą w ściśle wskazanym ośrodku konkretną metodą.

Mając na względzie powyższe, NSA stwierdził, że z uwagi na powyżej wskazane naruszenia przepisów postępowania, Sąd I instancji zobowiązany będzie przeprowadzić w toku ponownego postępowania kontrolę zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz poprzedzającego ją postępowania dowodowego przy uwzględnieniu powyższych wskazań.

Na rozprawie przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Warszawie w dniu 21 maja 2013 r. skarżący, reprezentowany przez radcę prawnego, podtrzymując dotychczasowe zarzuty skargi, podniósł dodatkowo, że pomimo znacznego upływu czasu, wspomniany przez organ Ośrodek [...] w [...]. odmówił podjęcia terapii obrzęku limfatycznego, uzasadniając swoją decyzję obawą rozpoczęcia wspomnianej terapii z uwagi na zagrożenie zatorem płucnym. Skarżący wskazał, że zagrożenie zatorowością płucną, na którą powołuje się Ośrodek [...], nie występuje, na dowód czego skarżący przedłożył wyniki badania tomografii komputerowej z dnia [...] marca 2012 r. przeprowadzonych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w O..

W związku z powyższym strona skarżąca złożyła wniosek o przeprowadzenie dowodu ze złożonych do akt sprawy dokumentów na okoliczność, że do chwili obecnej nie podjęto żadnej terapii obrzęku limfatycznego i pozbawiono tym samym skarżącego prawa do wykonania wnioskowanej terapii, która niezbędna jest nie tylko do poprawy jego stanu zdrowia, ale również do zapobieżenia powstania sytuacji bezpośrednio zagrażającej życiu.

Obecny na rozprawie przed Sądem pełnomocnik Prezesa NFZ, ustosunkowując się do wniosku dowodowego strony skarżącej, pozostawił jego rozstrzygnięcie do uznania Sądu.

Jednocześnie pełnomocnik organu wniósł o oddalenie skargi. Ponadto pełnomocnik organu podniósł, że skoro - w ocenie strony skarżącej - z załączonych do akt sprawy dokumentów wynika, że nie stwierdza się cech zatorowości płucnej, to brak jest jakichkolwiek przeciwwskazań do rozpoczęcia wnioskowanej terapii w Ośrodku [...] w [...]., co z kolei świadczy o braku podstaw do uchylenia zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ.

W wyniku rozpatrzenia wniosku dowodowego skarżącego, Sąd wydał na rozprawie w dniu 21 maja 2013 r. postanowienie, na podstawie którego oddalił przedmiotowy wniosek dowodowy strony skarżącej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanych przepisów cyt. ustawy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm., dalej także: p.p.s.a.).

Należy przy tym zaznaczyć, iż od dnia wejścia w życie Traktatu Akcesyjnego z dnia 16 kwietnia 2003 r. (Dz. U. z 2004 r. Nr 90, poz. 864), na mocy którego Polska stała się państwem członkowskim Unii Europejskiej, kontrola sądu administracyjnego obejmuje również zgodność rozstrzygnięć organów administracji publicznej z prawem wspólnotowym (prawem Unii Europejskiej), rozumianym jako całokształt dorobku prawnego Wspólnoty Europejskiej (acquis communautaire), w tym zasad ogólnych prawa wspólnotowego, interpretowanych oraz stosowanych w sposób jednolity na całym obszarze Unii Europejskiej.

Wyraźnie wskazać należy w niniejszej sprawie, że zgodnie z przepisem art. 190 p.p.s.a., wojewódzki sąd administracyjny, któremu sprawa została przekazana do ponownego rozpoznania, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny.

Przyjmuje się, że wykładnia prawa wyrażona w orzeczeniu Naczelnego Sądu Administracyjnego jest wiążąca w sprawie dla sądu pierwszej instancji zarówno wówczas, gdy dotyczy zastosowania przepisów prawa materialnego, jak również przepisów postępowania administracyjnego. Oznacza to, że wojewódzki sąd administracyjny jest obowiązany rozpatrzyć sprawę ponownie, stosując się do wykładni prawa zawartej w uzasadnieniu wyroku, bez względu na poglądy prawne wyrażone w orzeczeniach sądowych w innych podobnych sprawach.

Przez wykładnię prawa rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie, zaś wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej. Dotyczą one sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy i mają na celu uniknięcie błędów już popełnionych oraz wskazanie kierunku, w którym powinno zmierzać przyszłe postępowanie dla uniknięcia wadliwości w postaci np. braków w materiale dowodowym lub innych uchybień procesowych.

Niewątpliwie wykładnia prawa, w rozumieniu art. 190 p.p.s.a., obejmuje zarówno prawo materialne, jak i procesowe. Sąd pierwszej instancji nie jest natomiast związany oceną Naczelnego Sądu Administracyjnego dotyczącą stanu faktycznego sprawy, bowiem ocena ta nie jest wykładnią przepisów prawa (tak: m.in. H. Knysiak-Molczyk /w:/ T. Woś (red.), H. Knysiak-Molczyk, M. Romańska, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, wydanie 4, LexisNexis, Warszawa 2011, s. 881 i powołane tam orzecznictwo; podobnie: J. P. Tarno, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, Warszawa 2004, s. 268).

Obowiązek podporządkowania się wykładni prawa wyrażonej w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego, ciążący na wojewódzkim sądzie administracyjnym, może być wyłączony tylko w wyjątkowych sytuacjach, w szczególności w przypadku istotnej zmiany stanu prawnego lub faktycznego sprawy (por. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, pod red. R. Hausera i M. Wierzbowskiego, Wydawnictwo C.H. Beck, Warszawa 2011, s. 624 i cyt. tam wyrok NSA z dnia 10 września 2008 r., I OSK 1290/07).

W konsekwencji należy uznać, że związanie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w rozumieniu art. 190 p.p.s.a., oznacza, iż nie może on formułować nowych ocen prawnych - sprzecznych z wyrażoną wcześniej oceną prawną NSA, a zobowiązany jest do podporządkowania się jej w pełnym zakresie, co niewątpliwie determinuje treść nowego wyroku.

Mając na względzie powyższe, trzeba wyraźnie podkreślić, że w niniejszej sprawie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, rozpatrując sprawę ponownie, związany był wykładnią prawa zawartą w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 grudnia 2012 r., sygn. akt II GSK 1896/11.

W orzeczeniu tym Naczelny Sąd Administracyjny, powołując się na stosowne regulacje wspólnotowe (prawo Unii Europejskiej) oraz właściwe przepisy prawa krajowego, a także na orzecznictwo zarówno Trybunału Sprawiedliwości WE, jak i krajowych sądów administracyjnych - dokonał wszechstronnej oceny prawnej dotyczącej przesłanek wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia za granicą.

W konsekwencji Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził w uzasadnieniu przedmiotowego wyroku, że Sąd I instancji, wskazując na stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie [...] - nie wyjaśnił, która opinia potwierdza, iż ośrodkiem, który prowadzi wnioskowane przez skarżącego leczenie, jest [...] Centrum [...] "[...]" w [...]., a także nie ustalił w sposób jednoznaczny, czy leczenie prowadzone w tym Centrum - jest porównywalne w swych efektach z leczeniem proponowanym w zagranicznym ośrodku - [...], w N..

Ponadto, Naczelny Sąd Administracyjny, przywołując znajdujące się w aktach sprawy trzy opinie wydane przez konsultanta krajowego w dziedzinie [...] - dr n. med. M. K., tj. opinię z dnia [...] czerwca 2010 r., opinię z dnia [...] sierpnia 2010 r., a w szczególności opinię z dnia [...] listopada 2010 r. - zarzucił, że Sąd I instancji nie odniósł się do tych poszczególnych opinii i nie wskazał, czy w jego ocenie w istotnej dla rozstrzygnięcia sprawy kwestii występują rozbieżności.

Ponadto NSA zarzucił Sądowi I instancji, że postawiona przez Prezesa NFZ teza o możliwości przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia w kraju, nie została skonfrontowane z całością materiału dowodowego zgromadzonego w aktach sprawy. Jednocześnie Naczelny Sad Administracyjny przyznał rację stronie skarżącej, że Sąd I instancji nie skonfrontował ostatniej z przywołanych opinii dr n. med. M. K. z opinią dr med. A. L. z dnia [...] sierpnia 2010 r.

NSA zauważył również, że Sąd I instancji, akceptując ocenę organu wyrażoną odnośnie opinii lekarskiej dr med. A. L. - zignorował znajdujące się w aktach sprawy pismo skarżącego z dnia [...] sierpnia 2010 r., złożone wraz z opinią dr med. A. L., w którym strona skarżąca stwierdziła, że - wbrew stanowisku Prezesa NFZ - opinia wspomnianego lekarza z Kliniki w N. została wydana przy uwzględnieniu przekazanej przez skarżącego aktualnej dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia i wykonanych badań diagnostycznych, przeprowadzonych w czasie pobytu skarżącego w Centrum [...] w [...].

Naczelny Sąd Administracyjny zarzucił ponadto, że Sąd I instancji nie rozważył wnikliwie, czy organ przeprowadził wszechstronną ocenę opinii dr med. A. L. z Kliniki w N., w szczególności w zakresie przedstawionej przez tego lekarza analizy stanu po zatorze płucnym i jego wpływu na możliwość podjęcia decyzji o sposobie leczenia obrzęku limfatycznego, w kontekście wskazanych opinii lekarzy z Centrum [...], przedstawiających w tej kwestii odmienne poglądy.

Mając powyższe na względzie, należy - zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie - uznać, że wydając sporną decyzję z dnia [...] listopada 2010 r., nr [...], Prezes NFZ dopuścił się - mającego zasadniczy wpływ na wynik sprawy - naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. - polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów strony skarżącej.

Tym samym organ administracji publicznej, rozstrzygając w niniejszej sprawie, dopuścił się naruszenia przepisu art. 8 k.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa.

Naruszenie wspomnianych przepisów procedury administracyjnej mogło mieć - w ocenie Sądu - istotny wpływ na ostateczny wynik sprawy, a więc stanowi dostateczną podstawę prawną do uchylenia zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] listopada 2010 odmawiającej wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego przez stronę skarżącą leczenia poza granicami kraju.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, oceniając sporną decyzję - uznał również, że wskazane wyżej naruszenia procedury administracyjnej w dużym stopniu miały jednak swój ścisły związek z ewidentnym naruszeniem przez organ unormowań prawa materialnego, tj. przede wszystkim przepisów wspólnotowych (prawa Unii Europejskiej), w tym art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, a także przepisów krajowych, tj. art. 25 ust. 1 i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Według Sądu, należy twierdzić, kierując się oceną prawną NSA wyrażoną w uzasadnieniu wyroku z dnia 18 grudnia 2012 r., sygn. akt II GSK 1896/11, że podstawą prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczonych na obszarze Unii Europejskiej stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych, a przede wszystkim rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie.

Zgodnie z art. 22 ust. 1 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, osoba, która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki ma prawo do: uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej. Jak stanowi przepis art. 22 ust. 2 przedmiotowego rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego państwa, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli osoba ta nie może być w swoim kraju poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby.

Warto zauważyć, że Naczelny Sąd Administracyjny wskazał w swoim orzeczeniu z dnia 18 grudnia 2012 r., iż szczegółowej wykładni powołanego art. 22 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 dokonał Trybunał Sprawiedliwości WE w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Yvonne Watts, w którym wyjaśnił m.in., że nie jest sprzeczne z art. 49 TWE wymaganie uprzedniej zgody instytucji właściwej na podjęcie leczenia za granicą, jednak odmowa tej zgody jest uzależniona od uprzedniego ustalenia, że termin oczekiwania na leczenie w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego. Ponadto ETS stwierdził, że przepis art. 22 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 obejmuje nie tylko przypadki, w których leczenie w państwie pochodzenia jest zupełnie niemożliwe (niedostępne), ale również przypadki, w których leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej efektywne.

Konieczne jest zatem ustalenie, nie tylko czy opieka medyczna w kraju może być udzielona w stosownym czasie, ale również wyjaśnienie, czy leczenie za granicą w ściśle określonym ośrodku medycznym i ściśle określoną metodą nie będzie dla wnioskodawcy bardziej efektywne od leczenia krajowego przy uwzględnieniu stanu zdrowia pacjenta.

Zdaniem Sądu, oceniając wniosek skarżącego J. B. o wyrażenie zgody na leczenie w Klinice w N., należało zatem ustalić i ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie orzekania, zasadne było nie tylko ustalenie, że istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia w kraju (w Ośrodku [...]), ale również zbadanie, czy leczenie prowadzone w kraju jest porównywalne w swych efektach z leczeniem proponowanym przez stronę w Klinice w N., a także, czy leczenie za granicą w ściśle określonym ośrodku medycznym ściśle określoną metodą nie będzie dla wnioskodawcy bardziej efektywne od leczenia krajowego przy uwzględnieniu aktualnego stanu zdrowia pacjenta.

Zgodnie art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Fundusz finansuje koszty leczenia poza granicami kraju udzielonego zgodnie z przepisami o koordynacji.

Należy wskazać, iż zgodnie z będącym podstawą prawną zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ przepisem art. 26 ust. 1 cyt. ustawy, Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W świetle unormowań krajowych zawartych w ustawie o świadczeniach, celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody - musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce.

Mając powyższe na względzie, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, dokonując oceny legalności zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ - uznał, że przy jej wydawaniu zabrakło ustaleń, które pozwoliłyby w pełni prawidłowo ocenić, czy - w świetle przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach - wyjazd skarżącego na leczenie za granicę jest uzasadniony.

Przede wszystkim, kierując się zaleceniami NSA, należy zauważyć, że w aktach sprawy znajdują się trzy opinie wydane przez konsultanta krajowego w dziedzinie [...] dr n. med. M. K.. Lekarz ten w opinii z dnia [...] czerwca 2010 r. wskazał na realizowane w Centrum [...] procedury leczenia chorych z obrzękiem limfatycznym i zaproponował skierowanie skarżącego na konsultację do Centrum [...], celem przeprowadzenia badania klinicznego, określenia bieżącego stanu zdrowia i wskazań do dalszego ewentualnego leczenia. W aktach znajduje się również opinia z dnia [...] sierpnia 2010 r., która została wydana przez dr n. med. M. K. w związku z opinią lekarzy z Centrum [...] sporządzoną po pobycie diagnostycznym skarżącego w tym Centrum. Natomiast ostatnia z opinii konsultanta krajowego dr n. med. M. K. z dnia [...] listopada 2010 r. została wydana po złożonej przez skarżącego do akt sprawy opinii dr med. A. L. z dnia [...] sierpnia 2010 r.

Należy wskazać, że w ostatniej ze wskazanych powyżej opinii dr n. med. M. K. odniósł się zarówno do opinii dr med. A. L., jak też do możliwości przeprowadzenia pełnego kompleksowego leczenia skarżącego w [...] Centrum [...] lub w innym ośrodku w kraju, stwierdzając przy tym, iż: "w braku kolejnych zgód na leczenie chorego w kraju pozostaje skierowanie go na leczenie do N.". W tej sytuacji, zdaniem Sądu, uznać trzeba, iż Prezes NFZ nie odniósł się w uzasadnieniu spornej decyzji z dnia [...] listopada 2010 r. do tych poszczególnych opinii konsultanta krajowego w dziedzinie [...] i nie przeanalizował w szczególności występujących w tych opiniach rozbieżności.

Zdaniem Sądu, Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, nie dokonał również pełnej oceny możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącego leczenia w kraju. Organ pominął bowiem w swych rozważaniach, że - wbrew opinii lekarzy z Centrum [...] oraz jednaj z opinii konsultanta krajowego w dziedzinie [...], którzy stwierdzili, że przy obecnym stanie zdrowia skarżącego nie można stosować u niego terapii drenażu limfatycznego - inny lekarz, dr med. A. L. z Kliniki w N., w wydanej w dniu [...] sierpnia 2010 r. opinii, mając wiedzę o aktualnym stanie zdrowia skarżącego i analizując dokumentację medyczną dotyczącą jego stanu zdrowia sporządzoną w czasie jego pobytu diagnostycznego w Centrum [...] - wyraźnie stwierdził, że pomimo stwierdzonego u skarżącego stanu po zatorze płucnym, możliwe jest (a wręcz wskazane jest) niezwłoczne podjęcie leczenia obrzęku limfatycznego.

W konsekwencji należy - w ocenie Sądu - uznać, że Prezes NFZ nie dokonał w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wszechstronnej i wnikliwej weryfikacji zgromadzonych dowodów, co jest o tyle istotne, o ile weźmie się pod uwagę występowanie w sprawie dowodów o przeciwstawnej treści (vide: rozbieżne opinie lekarskie).

Tym samym organ naruszył przepisy art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., a także art. 80 k.p.a. i art. 107 § 3 k.p.a. z uwagi na brak wyjaśnienia faktycznej, a nie jedynie teoretycznej - możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju. A także brak jednoznacznego ustalenia, czy leczenie w Klinice w [...] ściśle określoną metodą (vide: metoda [...]) nie będzie dla skarżącego bardziej efektywne od leczenia krajowego przy uwzględnieniu jego aktualnego stanu zdrowia.

Niewątpliwie na organie administracji ciąży obowiązek przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i niepozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego, z uwzględnieniem postanowień przepisu art. 10 k.p.a.

W ocenie Sądu, w sprawie niniejszej materiał dowodowy, pozwalający na ocenę istnienia (bądź nieistnienia) ustawowych przesłanek wydania decyzji w kwestii wyrażenia zgody na leczenie za granicą, nie został wyczerpująco zebrany i wszechstronnie oceniony, a co za tym idzie ustalenia będące podstawą wydania spornej decyzji - są wadliwe.

Zdaniem Sądu, analizując materiał dowodowy, należy pamiętać, że celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody - musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Możliwość prowadzenia w Polsce leczenia, którego dotychczasowe wyniki są całkowicie niezadawalające z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia, bądź też, które nie może być kontynuowane z uwagi na aktualny stan zdrowia, nie podważa zasadności wniosku o zgodę na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą, o ile zostanie wykazane, że przy aktualnym stanie zdrowia możliwe jest przeprowadzenie wnioskowanego leczenia za granicą w ściśle wskazanym ośrodku konkretną metodą.

Mając na względzie powyższe, Sąd uznał, że z uwagi na powyżej wskazane naruszenia przepisów postępowania, Prezes NFZ zobowiązany będzie przeprowadzić w toku ponownego postępowania ponownej analizy zgromadzonego materiału dowodowego, przy uwzględnieniu powyższych wskazań.

Prezes NFZ, dokonując analizy zgromadzonego materiału dowodowego, nie może ograniczać się tylko i wyłącznie do ogólnego stwierdzenia, że teoretycznie istnieje możliwość wnioskowanego leczenia w Ośrodku [...] w [...], lecz winien dokonać szczegółowej i pełnej oceny wszystkich okoliczności istotnych dla wykazania podstaw do wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą, w tym przede wszystkim argumentów podniesionych przez skarżącego, a następnie nie tylko przedstawić ewentualnie dowody przeciwne do twierdzeń strony wnioskującej, ale również szczegółowo i precyzyjnie uzasadnić, dlaczego podważają one stanowisko tej strony. Taka całościowa analiza jest konieczna, tym bardziej, jeśli zauważymy, że strona skarżąca wyraźnie wskazywała w toku postępowania administracyjnego, a także sądowego - na dowody (m.in. opinię lekarską), z których wynika, iż wspomniana zgoda jest uzasadniona, bowiem leczenie w kraju nie jest dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie.

Związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że Prezes NFZ zobowiązany był m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa (art. 8 k.p.a.). Z zasady wyrażonej w art. 8 k.p.a. wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej, nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli. Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, art.77 § 1 i art. 80 k.p.a.) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań określonych w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

Należy wskazać, że z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej w przepisie art. 77 § 1 k.p.a. - wynika, iż to organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód - wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem.

Zdaniem Sądu, organ może - w ramach zasady określonej w art. 80 k.p.a. - odmówić wiary określonym dowodom, jednakże dopiero po wszechstronnym ich rozpatrzeniu, wyjaśniając przyczyny takiej ich oceny, co winno mieć odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji. Ma to szczególne znaczenie w przypadku występowania dowodów o przeciwstawnej treści (vide: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 kwietnia 1984 r., sygn. akt III SA 113/84, ONSA 1984, nr 1, poz. 42).

Według Sądu, zarzut dowolności wykluczają dopiero ustalenia dokonane w całokształcie materiału dowodowego, zgromadzonego i zbadanego w sposób wyczerpujący.

W sytuacji, gdy wyniki postępowania dowodowego zawierają sprzeczne ustalenia, organ ma obowiązek ustosunkować się do tych sprzeczności przez wskazanie dowodów, które przyjął, jako podstawę faktyczną rozstrzygnięcia, oraz uzasadnienie, dlaczego innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Organ zobowiązany jest przeprowadzić w uzasadnieniu decyzji jasny, logiczny i przekonywujący zarazem wywód odnośnie uwzględnienia jednego dowodu przy jednoczesnym odrzuceniu pozostałych dowodów.

W niniejszej sprawie należy zauważyć, iż Prezes NFZ, wydając sporną decyzję z dnia [...] listopada 2010 r. w przedmiocie wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju (w N.), ograniczył się w istocie w sferze uzasadnienia do zrelacjonowania postępowania w sprawie (jego chronologii), bez szczegółowej analizy zgromadzonych w sprawie materiałów, co rodzi niebezpieczeństwo braku pewności, czy leczenie, które uznano za możliwe do przeprowadzenia w kraju, jest tożsame co do rodzaju i zakresu z proponowanym i uznanym za konieczne we wniosku.

Dla oceny legalności zaskarżonej decyzji przez sąd administracyjny decydujące znaczenie ma stan wyjaśnienia istotnych okoliczności na etapie jej podejmowania. Brak wyjaśnienia zatem w sposób zadawalający, iż wnioskowane leczenie może być, bez zwłoki grożącej zdrowiu skarżącego zrealizowane w kraju - jest już dostateczną przyczyną uznania za konieczne ponownego rozpoznania sprawy przez organ.

Wprawdzie przyjąć należy stanowczo, że Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru. Skoro jednak właśnie Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on, na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny, wyjaśnić wszelkie przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą lub o refundacji poniesionych tam kosztów leczenia. Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku (podobnie: Naczelny Sąd Administracyjny /w:/ wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08).

W tej sytuacji trudno nie zgodzić się w niniejszej sprawie ze stroną skarżącą, że dokonana przez Prezesa NFZ ocena materiału dowodowego była jednostronna i niepełna. Organ nie wyjaśnił bowiem w sposób precyzyjny, dlaczego pominął okoliczności podnoszone przez stronę skarżącą w toku postępowania, z których wynikać ma, że tylko Klinika w N. była w stanie zapewnić w spornym kompleksową terapię obrzęku limfatycznego skarżącego, umożliwiającą nie tylko poprawę jego stanu zdrowia, ale wręcz ratującą jego życie.

W ocenie Sądu, brak pełnego odniesienia się przez organ do przedłożonego przez stronę skarżącą materiału dowodowego i wysnutych z niego argumentów, istotnych dla oceny zastosowania norm prawa materialnego, nie dało tej stronie możliwości ustosunkowania się do zarzutów (stanowiska) Prezesa Funduszu. W tej sytuacji uchybienie to nie pozwala sądowi administracyjnemu na pełne skontrolowanie legalności spornej decyzji.

Z tej przyczyny należy uznać, że uchybienia formalne poczynione w toku niniejszego postępowania przez organ administracji publicznej, uniemożliwił Sądowi dokonanie prawidłowej, pełnej oceny legalności zaskarżonej decyzji i ustosunkowanie się do wszystkich zarzutów skargi.

W ocenie Sądu, aby rozstrzygnięcie organu administracji ocenić w sposób prawidłowy i odpowiedzialny, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie musi dysponować stanowiskiem organu zawierającym odniesienie do wszystkich istotnych elementów (przesłanek) dotyczących przede wszystkim kwestii wiarygodności dowodów zgromadzonych w toku postępowania. Sąd administracyjny nie czyni bowiem własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi. Taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpującego dokonania przez organ ustaleń faktycznych.

Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie doszedł do przekonania, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ nie spełnia wymogów stawianych przez normę prawną wyrażoną w przepisie art. 107 § 3 k.p.a., albowiem motywy tego rozstrzygnięcia nie zawierają pełnych wyjaśnień okoliczności branych pod uwagę przy wydawaniu decyzji w przedmiocie zgody na leczenia poza granicami Polski.

Mając powyższe na względzie należy uznać, że w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien nie tylko dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów podnoszonych przez skarżącego, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju, lecz winien również ex officio przedsięwziąć wszelkie możliwe działania dodatkowe, aby w sposób jednoznaczny wyjaśnić wszelkie wątpliwości w zakresie przesłanek udzielenia owej zgody.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zobowiązany jest w tym miejscu jedynie na marginesie wyjaśnić, że oddalając na rozprawie w dniu 21 maja 2013 r. wniosek dowodowy strony skarżącej, działał na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a., zgodnie z którym to przepisem sąd administracyjny może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie.

Uzasadniając powyższą decyzję o odmowie uwzględniania wniosku dowodowego strony skarżącej, należy zwrócić uwagę, że postępowanie dowodowe przed sądem administracyjnym i w konsekwencji dokonywanie przez ten sąd ustaleń faktycznych jest dopuszczalne w zakresie uzasadnionym celami postępowania administracyjnego i powinno umożliwiać sądowi dokonywanie ustaleń, które będą stanowiły podstawę oceny zgodności z prawem zaskarżonej decyzji. Oznacza to, że sąd w istocie nie może dokonywać ustaleń, które mogłyby służyć merytorycznemu rozstrzygnięciu sprawy załatwionej zaskarżoną decyzją. Jeżeli zachodzi potrzeba dokonania ustaleń, które mają służyć merytorycznemu rozstrzygnięciu, sąd powinien uchylić zaskarżoną decyzję i wskazać organowi zakres postępowania dowodowego, które organ ten powinien uzupełnić (tak również: B. Dauter /w:/ B. Dauter, B. Gruszczyński, A. Kabat, M. Niezgódka-Medek, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Zakamycze 2005 r., s. 257 i powołany tam m.in. wyrok NSA z dnia 7 lutego 2001 r., sygn. akt V SA 671/00).

W związku z powyższym Sąd uznał, że to Prezes NFZ zobowiązany będzie w toku ponownego postępowania administracyjnego, a nie Sąd w toku rozprawy, odnieść się do powołanych przez stronę skarżącą dowodów, dokonując ich ewentualnej analizy w kontekście wyjaśnienia zarzutu naruszenia przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Biorąc powyższe pod uwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

Stwierdzając, że uchylona decyzja Prezesa NFZ nie będzie podlegać wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, Sąd oparł swoje rozstrzygnięcie na podstawie art. 152 p.p.s.a.

Orzekając natomiast o zwrocie kosztów postępowania sądowego w wysokości 625 złotych, Sąd działał na podstawie przepisów art. 200 p.p.s.a. i art. 205 § 2 i 3 p.p.s.a.