Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 4389/14
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2015-12-22 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Umorzenie postępowania
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. art. 107 ust. 5 pkt 16 , art. 109, art. 5 pkt 35, art. 155, art. 48, art. 35, art. 15 ust. 2
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 grudnia 2015 r. sprawy ze skargi L. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2014 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Decyzją Nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) w K. z dnia [...] kwietnia 2014 r., wydaną na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. jedn. z 2008 r. Dz. U. Nr 164, poz. 1027zpóźn. zm.) zwanej dalej ustawą o świadczeniach, w zw. z art. 5 pkt 35, art. 15, art. 48, art. 35 przywołanej wyżej ustawy, oraz obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2014 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. Urz. MZ.2014.42), a także na podstawie art. 105 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267; dalej: kpa), po rozpoznaniu wniosku p. L.B. (pacjenta, skarżącego) w sprawie leczenia interferonem - umorzono postępowanie.

W uzasadnieniu przypomniano, że p. L.B. wnioskiem z dnia [...].02.2014 r. zwrócił się o wszczęcie postępowania administracyjnego w sprawie odmowy leczenia interferonem.

Do wniosku p. L.B. nie dołączył żadnej dodatkowej dokumentacji.

Rozpatrując wniosek Dyrektor [...] OW NFZ zważył, co następuje.

Podstawą materialno-prawną rozstrzygnięcia stanowią przepisy ustawy o świadczeniach.

Art. 1 ust. 1 ustawy o świadczeniach określa między innymi warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasady i tryb finansowania powyższych świadczeń oraz zasady i tryb kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych. Z kolei art. 5 ustawy o świadczeniach zawiera słowniczek pojęć ustawowych zawierający definicje legalne użytych w niej wyrażeń i zwrotów. Na gruncie niniejszej sprawy najistotniejsze są definicje następujących pojęć:

■ świadczenie opieki zdrowotnej - świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące (art. 5 pkt 34 ustawy o świadczeniach),

■ świadczenie gwarantowane – świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie (art. 5 pkt. 35 ustawy o świadczeniach),

■ świadczenie zdrowotne rzeczowe - związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, i środki pomocnicze; (art. 5 pkt. 37 ustawy o świadczeniach).

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Jednakże zgodnie z ust. 2 powyższego przepisu świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane (czyli - świadczenia opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie o świadczeniach), z zakresu między innymi leczenia szpitalnego; programów zdrowotnych, programów lękowych określonych w przepisach ustawy o refundacji.

Na gruncie niniejszej sprawy na podkreślenie zasługuje zapis art. 48 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym programy zdrowotne mogą opracowywać, wdrażać, realizować i finansować ministrowie, jednostki samorządu terytorialnego lub Fundusz.

Zasady realizacji programów zdrowotnych (lekowych) z określeniem ich czasu trwania określa obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2014 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. Urz. Min. Zdr. 2014.42), gdzie również zostały wyszczególnione kryteria kwalifikacji do poszczególnych programów.

Działając w oparciu o art. 48 ustawy o świadczeniach, NFZ wprowadził program zdrowotny (lekowy) "Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C". W ramach powyższego programu stosuje się następujące leki:

- interferon pegylowany ALFA -2A; interferon pegylowany ALFA -2B;

- interferon pegylowany ALFA -2A; interferon pegylowany ALFA -2B;

- interferon alfa naturalny; rybawiryna; boceprevirum; telaprevirum.

Program określa kryteria kwalifikacji, kryteria wyłączenia z programu, schemat dawkowania leków, wykaz badań diagnostycznych wykonywanych w ramach programu.

Kwalifikacja do leczenia w ramach programu zdrowotnego (lekowego) nie odbywa się w trybie administracyjnym, lecz wg ściśle wyznaczonych zasad określonych w przepisach prawnych wskazanych powyżej.

Jeżeli lekarz kierujący uznał, że leczenie interferonem jest bezwzględnie konieczne, a pacjent nie kwalifikuje się do programu "Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C" może zastosować art. 35 ustawy o świadczeniach, który określa, że świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń opieki zdrowotnej, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one "konieczne do wykonania świadczenia.

W toku prowadzonego postępowania wyjaśniającego [...] OW NFZ zwrócił się o wyjaśnienia do Dyrektora Szpitala Specjalistycznego Nr [...] w B.

Dyrektor Szpitala poinformował, że p. L.B. zostanie zakwalifikowany do terapii przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C po określeniu ewentualnego zakresu zmian w tkance wątrobowej uzyskanej drogą biopsji wątroby. Pozostałe parametry niezbędne do zamknięcia procesu kwalifikacji do leczenia zostały już w znacznej mierze zrealizowane.

Pismem z dnia [...].03.2014 r. [...] OW NFZ poinformował p. L.B. o zakończeniu postępowania oraz o fakcie, że jeżeli nie przedstawi w terminie 7 dni innych dokumentów, niż będące w posiadaniu tutejszego oddziału Funduszu, decyzja zostanie wydana w oparciu o aktualnie zgromadzony przez [...] OW NFZ materiał dowodowy.

W dniu [...].04.2014 r. p. L.B. w siedzibie [...] OW NFZ w Dziale Skarg i Wniosków w K. przy ul. (...) została udostępniona dokumentacja zgromadzona w sprawie.

Zgodnie z art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

Podkreślić należy jednak, że zgodnie z ugruntowanym już stanowiskiem zarówno w orzecznictwie sądów administracyjnych, jak i przedstawicieli doktryny, powyższa norma ma charakter wyłącznie kompetencyjny. Stąd przepis ten nie może stanowić podstawy do przyznawania dodatkowych uprawnień, wychodzących poza zakres wynikający z przepisów prawa materialnego, w tym przypadku wynikającego głównie z przepisów ustawy. Zatem w takim stanie prawnym dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu nie może stwierdzić, że konkretnemu wnioskodawcy ze względu na szczególne okoliczności (finansowe, medyczne, osobiste), przysługuje prawo do szerszego zakresu świadczeń niż wynika to z ustawy o świadczeniach. Dotyczy to również uprawnień związanych z dostępem do leków przekraczających zakres przyznany w ustawie o świadczeniach. W konsekwencji NFZ nie ma formalnoprawnych podstaw do indywidualnego finansowania kosztów leków dla osób, które nie spełniły kryteriów wymaganych Programem. Żaden bowiem przepis prawa materialnego nie przewiduje uprawnień dla dyrektora oddziału umożliwiających przyznanie indywidualnego pokrycia kosztów terapii lekiem, który w ramach obowiązujących przepisów nie jest świadczeniem gwarantowanym, poza warunkami określonymi w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2014 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

Podkreślić należy, że kwalifikacja do leczenia w ramach programu lekowego nie odbywała się i nie odbywa w trybie administracyjnym, lecz wg ściśle wyznaczonych zasad określonych w przepisach prawnych wskazanych powyżej. Świadczeniodawcy realizujący programy lękowe wyłaniani są zgodnie z obowiązującymi przepisami w drodze postępowania konkursowego. Kwalifikacja świadczeniobiorców do programu odbywa się według ściśle określonych przepisami prawa kryteriów medycznych. Dyrektor Oddziału nie dysponuje w tym zakresie władztwem administracyjnym. Rola Funduszu sprowadza się wyłącznie, jak w przypadku innych świadczeń opieki zdrowotnej, do wyłonienia świadczeniodawców realizujących program oraz w konsekwencji do pokrywania kosztów jego realizacji.

Stąd brak jest podstaw prawnych by Dyrektor Oddziału w drodze decyzji administracyjnej wyrażał lub odmawiał zgody na udział w programie konkretnemu świadczeniobiorcy. Powyższe leży, co stanowczo należy ponownie podkreślić, poza sferą władztwa administracyjnego.

Oznacza to, iż ewentualne wydanie decyzji uwzględniającej wniosek p. L.B. byłoby wydaniem decyzji bez podstawy prawnej, co obarczone byłoby wadą powodującą jej nieważność.

W tym zakresie Dyrektor [...] OW NFZ działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej na wstępie ustawy o świadczeniach.

NFZ Decyzją Nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z dnia [...] października 2014 r., wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 kpa oraz art. 109 ust. 5 w zw. z art. 102 ust. 5 pkt. 24 ustawy o świadczeniach, po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez p L.B. (...) od decyzji Dyrektora [...] OW NFZ z dnia [...] kwietnia 2014 r., umarzającej postępowanie w sprawie odmowy leczenia interferonem, utrzymano w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu przypomniano, że w dniu [...] lutego 2014 r. wpłynął do [...] OW NFZ wniosek p. L.B. o wszczęcie postępowania administracyjnego w sprawie odmowy leczenia interferonem. Dnia [...] kwietnia 2014 r. została wydana decyzja Dyrektora [...] OW NFZ w przedmiotowej sprawie. Dnia [...] kwietnia 2014 r. do [...] OW NFZ wpłynęło odwołanie p. L.B. od wyżej wskazanej decyzji, nie zawierające dodatkowej dokumentacji, zawierające jednak informację o rodzaju genotypu wirusa - 1b.

Rozpoznając sprawę Prezes NFZ ustalił, iż podstawę materialno-prawną rozstrzygnięcia stanowią przepisy ustawy o świadczeniach, zwłaszcza art. 1 ust. 1, określający między innymi warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 15, który stanowi, że świadczeniobiorcy mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Zgodnie z ust. 2 wyżej wskazanego artykułu świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane, m.in. z zakresu leczenia szpitalnego, programów zdrowotnych i programów lekowych.

Zasady realizacji programów zdrowotnych (lekowych) określało w tym czasie obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2014 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. gdzie również zostały wyszczególnione kryteria kwalifikacji do poszczególnych programów, w tym do programu lękowego leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C.

Kwalifikacja do leczenia w ramach programu lekowego, w tym także programu lekowego leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, nie odbywa się w trybie administracyjnym, lecz według ściśle określonych zasad określonych w przepisach prawnych wskazanych powyżej. Jeżeli świadczeniobiorca nie spełnia kryteriów kwalifikacji do programu, można zastosować art. 35 ustawy o świadczeniach, który określa, że świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń opieki zdrowotnej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmiotu pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatne leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.

Zgodnie z informacją Dyrektora Szpitala Specjalistycznego Nr [...] w B. parametry niezbędne do zamknięcia procesu kwalifikacji do programu lekowego "Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C", nie zostały osiągnięte, brakuje między innymi wyników biopsji wątroby.

Pismem z dnia [...].03.2014 r. [...] OW NFZ poinformował p. L.B. o zakończeniu postępowania oraz o fakcie, że jeżeli nie przedstawi on w terminie 7 dni dodatkowych dokumentów, decyzja zostanie podjęta w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy.

Art. 109 ustawy o świadczeniach ma charakter wyłącznie kompetencyjny i nie może stanowić podstawy do przyznania dodatkowych uprawnień, wychodzących poza zakres wynikający z przepisów prawa materialnego, nie można więc w oparciu o ten przepis stwierdzić, że konkretnemu świadczeniobiorcy ze względu na szczególne okoliczności przysługuje prawo do szerszego katalogu świadczeń niż wynika to z ustawy o świadczeniach. NFZ nie ma formalnoprawnych podstaw do indywidualnego finansowania kosztów leczenia dla świadczeniobiorców, którzy nie spełniają określonych przez Ministra Zdrowia kryteriów kwalifikacji do programu lekowego.

Podkreślić należy, że kwalifikacja do leczenia w ramach programu lekowego, w tym także programu lękowego "Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C", nie odbywa się w trybie administracyjnym, lecz według ściśle określonych zasad określonych w przepisach prawnych wskazanych powyżej.

Ponadto, z materiału sprawy wynika, że p. L.B. nie kwalifikuje się do grupy objętej wyłączeniem biopsji jako metody określenia zwłóknienia wątroby - genotyp wirusa 1. Brak informacji o czynnikach, które zgodnie z opisem programu, są przesłankami do odstąpienia od biopsji - nadciśnieniu wrotnym, hiperspleniźmie, żylakach przełyku, naczyniakowatości wątroby, hemofilii i innych skazach krwotocznych oraz o zgodzie konsultanta wojewódzkiego na odstąpienie od biopsji.

Należy także wskazać, że kryteria kwalifikacji, w kwestii biopsji jako podstawowej metody określenia stopnia zwłóknienia wątroby, nie zmieniły się w również w kolejnych obwieszczeniach Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (opublikowanych kolejno w Dz. Urz. Min. Zdr. poz. 53, 56 i 64).

Kwalifikacja świadczeniobiorców do programu odbywa się według ściśle określonych przepisami prawa kryteriów medycznych, NFZ nie dysponuje w tym zakresie władztwem administracyjnym. Stąd też brak jest podstaw prawnych by NFZ w drodze decyzji administracyjnej wyrażał lub odmawiał zgody na udział w programie lekowym konkretnemu świadczeniobiorcy. Oznacza to, że ewentualna decyzja uwzględniająca wniosek o kwalifikację p. L.B. do programu lekowego leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, byłoby wydaniem decyzji bez podstawy prawnej, co obarczone byłoby wadą powodującą jej nieważność.

Skargę na powyższą decyzję wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie zainteresowany - p. L.B., zarzucając zaskarżonej decyzji naruszenie art. 156 § 1 pkt 2 i 7 kpa

W uzasadnieniu skarżący podniósł, że Szpital Specjalistyczny Nr [...] w B. – Poradnia Hematologiczna odmawia wypełnienia swoich zobowiązań wobec zainteresowanego, wynikających z faktu, że skarżący w latach 2010 – 2013 był leczony w w/w szpitalu, co spowodowało u niego marskość wątroby.

W ocenie skarżącego, lekarz prowadzący (...) odmawiała przez 3 lata skierowania na biopsję wątroby. Decyzję tę podtrzymał Dyrektor [...] OW NFZ (...), a zaaprobował p.o. Dyrektora NFZ (...).

W lipcu 2014 r., po zmianie zakładu leczniczego, przeprowadzono u skarżącego biopsję wątroby, która wykazała jej marskość. W 2011 r. nie stwierdzono u skarżącego antyciał HCV, wirus nie był aktywny. W 2014 r. stwierdzono marskość wątroby – jak stwierdza pacjent – "z winy Szpitala w B." Pacjent wnosi o stwierdzenie przez p.o. Dyrektora NFZ (...) art. 1 ust. 1, art. 15 ustawy o świadczeniach, w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 i 7 kpa.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie skargi.Odnosząc się do zarzutów przedstawionych w skardze organ stwierdził, co następuje.

Utrzymanie w mocy zaskarżonej decyzji o umorzeniu postępowania w sprawie odmowy leczenia inreferonem było zasadne z uwagi na to, że kwalifikacja do leczenia w ramach programu lekowego, w tym także programu lekowego leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, nie odbywa się w trybie administracyjnym, lecz według ściśle określonych przepisami prawa kryteriów medycznych, określonych w przepisach prawnych wskazanych w ww. decyzji Nr [...] z dnia [...] października 2014 r., tj. art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach, obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2014 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Podkreślić należy, że NFZ nie dysponuje w tym zakresie władztwem administracyjnym. Brak jest również podstaw prawnych, upoważniających NFZ po wyrażania lub odmowy wyrażania zgody, w formie decyzji administracyjnej, na udział w programie lekowym konkretnemu świadczeniobiorcy.

Z materiałów zgromadzonych w sprawie wynika, że p. L.B. nie kwalifikował się do grupy objętej wyłączeniem biopsji, jako metody określenia zwłóknienia wątroby. Brak jest bowiem informacji o czynnikach, które zgodnie z opisem programu, dla osoby z genotypem wirusa rozpoznanym jako 1b, są przesłankami do odstąpienia od wymogu przeprowadzenia biopsji – nadciśnieniu wrotnym, hiperspleniźmie, żylakach przełyku, naczyniakowatości wątroby, hemofilii i innych skazach krwotocznych oraz o zgodzie konsultanta wojewódzkiego na odstąpienie od biopsji. W aktach sprawy nie znajduje również potwierdzenia fakt odmowy skierowania na biopsję wątroby. Pan L.B. zarzucał natomiast brak skierowania na badanie stopnia zwłóknienia wątroby metodą elastograficzną. We wszczynającym postępowanie administracyjne wniosku z dnia [...] lutego 2014 r., skarżący zarzucał odmowę leczenia WZW typu C, w tym także brak zgody na przeprowadzenie badania stopnia zwłóknienia wątroby przy użyciu technik nieinwazyjnych, natomiast zarzut odmowy przez 3 łata skierowania na biopsję wątroby podniósł dopiero w skardze z dnia [...] listopada 2014 r., przy czym nie przedstawił jakichkolwiek dowodów potwierdzających tę okoliczność.

Podnoszone przez skarżącego zarzutu naruszenia prawa, w tym w szczególności art. 1 ust. 1 oraz art. 15 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz art. 156 § 1 pkt 2 i 7 k.p.a. należy więc uznać za nieuzasadnione.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269, z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.– Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U z 2012 r., poz. 270, z późn. zm..; zwaną dalej p.p.s.a.).

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, że zasługuje ona na uwzględnienie, choć z innych przyczyn niż w niej wskazano.

Przedmiotem rozpoznania przez Sąd była skarga na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z dnia [...] października 2014 r., którą po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez p L.B. (...) od decyzji Dyrektora [...] OW NFZ z dnia [...] kwietnia 2014 r., umarzającej postępowanie w sprawie odmowy leczenia interferonem, utrzymano w mocy zaskarżoną decyzję.

Zaskarżonej decyzji zarzucono w skardze naruszenie art. 1 ust. 1 oraz art. 15 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, a także art. 156 § 1 pkt 2 i 7 kpa, tj. nieważność z racji wydania bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa, a także z powodu, iż zawiera wadę powodującą jej nieważność z mocy prawa.

Jak wynika z oświadczeń organów NFZ wyrażonych w zaskarżonych decyzjach, kwalifikacja do leczenia interferonem odbywa się w ramach programu lekowego leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Kwalifikacja ta odbywała się według ściśle określonych przepisami prawa kryteriów medycznych. Kryteria te zostały sformułowane m.in. w obowiązującym wówczas (tzn. w 2014 r.) obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2014 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. Urz. Min. Zdr., poz. 42). W obwieszczeniu tym zostały wyszczególnione kryteria kwalifikacji do poszczególnych programów, w tym do programu lekowego – leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typy C.

Jak wskazał Prezes NFZ, jeżeli świadczeniobiorca nie spełnia kryteriów kwalifikacji do programu, można zastosować art. 35 ustawy o świadczeniach, który określa, że świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego dla osób potrzebujących całodobowych lub codziennych świadczeń opieki zdrowotnej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatne leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.

Zgodnie z informacją Dyrektora Szpitala Specjalistycznego Nr [...] w B. parametry niezbędne do zamknięcia procesu kwalifikacji do programu lekowego – leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, nie zostały osiągnięte, gdyż brakowało m.in. wyników biopsji wątroby. Jednocześnie Dyrektor Szpitala poinformował, że skarżący zostanie zakwalifikowany do terapii przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C po określeniu ewentualnego zakresu zmian w tkance wątrobowej uzyskanej drogą biopsji wątroby. Pozostałe parametry niezbędne do zamknięcia procesu kwalifikacji do leczenia zostały już w znacznej mierze zrealizowane.

Organ odwoławczy wskazał też, że kryteria kwalifikacji w kwestii biopsji jako podstawowej metody określenia stopnia zwłóknienia wątroby, nie zmieniły się również w kolejnych obwieszczeniach Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (opublikowanych kolejno w Dz. Urz. Min. Zdr., poz. 53, 56 i 64).

Jednocześnie z materiałów zgromadzonych w sprawie wynika, że pacjent nie kwalifikował się do grupy objętej wyłączeniem biopsji, jako metody określenia zwłóknienia wątroby. Brak jest bowiem informacji o czynnikach, które zgodnie z opisem programu, dla osoby z genotypem wirusa rozpoznanym jako 1b, są przesłankami do odstąpienia od wymogu przeprowadzenia biopsji.

Z akt sprawy wynika, że skarżący wnosił natomiast o skierowania na badanie stopnia zwłóknienia wątroby metodą elastograficzną, a więc metodą – w przeciwieństwie do biopsji - nieinwazyjną.

Tym niemniej skarżący podniósł w skardze, że w lipcu 2014 r., dopiero po zmianie zakładu leczniczego, przeprowadzono u niego biopsję wątroby, która wykazała jej marskość.

Skarżący podniósł również, że o ile w 2011 r. nie stwierdzono u skarżącego antyciał HCV, co świadczyło m.in. o tym, że wirus nie był aktywny, o tyle w 2014 r. stwierdzono u skarżącego marskość wątroby – jak stwierdza pacjent – "z winy Szpitala w B." Jest to, w ocenie Sądu, odrębna kwestia o charakterze medycznym i prawnym, której z całą pewnością nie można rozstrzygnąć w przedmiotowym postępowaniu.

Podstawową przesłanką odmowy leczenia skarżącego interferonem i w następstwie tego – umorzenia postępowania w sprawie, nie były jednak względy medyczne, a wyłącznie względy prawne. Mianowicie, Prezes NFZ stwierdził, że w odniesieniu do zakwalifikowania pacjenta do uczestnictwa w programie lekowym, w tym również w programie leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, NFZ nie dysponuje władztwem administracyjnym. Brak jest zatem podstaw prawnych, by NFZ w drodze decyzji administracyjnej wyrażał lub odmawiał zgody na udział w programie lekowym konkretnemu świadczeniobiorcy. Ewentualna decyzja NFZ uwzględniająca wniosek o kwalifikację skarżącego do programu lekowego pn. "Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C", byłoby wydaniem decyzji bez podstawy prawnej, co obarczone byłoby wadą powodującą jej nieważność.

Innymi słowy, kwalifikacja do leczenia w ramach w/w programu lekowego (jak każdego programu lekowego) nie odbywała się i nie odbywa w trybie administracyjnym, lecz według ściśle określonych powołanymi wyżej przepisami prawa kryteriów medycznych.

Do tego miejsca Sąd nie widzi podstaw do zakwestionowania ustaleń organu, Rzeczywiście, kwestia zakwalifikowania pacjenta do udziału w określonym programie lekowym nie ma charakteru administracyjno-prawnego, nie jest rozstrzygana w drodze decyzji administracyjnej, a zatem organ nie mógł – jeśli nie zostały spełnione określone przesłanki medyczne – podjąć rozstrzygnięcia w tej sprawie, nie narażając się na zarzut nieważności decyzji w tym przedmiocie. Tym samym można było mówić o wystąpieniu przesłanek umorzenia postępowania na podstawie art. 105 kpa, jako że sprawa leżała poza jurysdykcją NFZ.

Jednakże w skardze skarżący podniósł zarzut odmowy skierowania przez Szpital Specjalistyczny Nr [...] w B. na biopsję wątroby przez 3 łata, jak również brak zgody na przeprowadzenie badania stopnia zwłóknienia wątroby przy użyciu technik nieinwazyjnych. Badanie takie – biopsja - zostało wykonane dopiero w innym ośrodku.

Prezes NFZ podkreślił w odpowiedzi na skargę, że pacjent (skarżący) podniósł zarzut odmowy skierowania przez 3 łata w Szpitalu Specjalistycznym Nr [...] w B. na biopsję wątroby dopiero w skardze z dnia [...] listopada 2014 r., nie przedstawiając przy tym jakichkolwiek dowodów potwierdzających tę okoliczność.

Kwestia zebrania odpowiednich dowodów w rozpatrywanej sprawie należy akurat – zgodnie z art. 7, 77 oraz art. 80 i 107 § 3 kpa – do kompetencji organu, gdyż trudno wymagać od ciężko chorego człowieka zachowania odpowiedniej akuratności w tej sprawie. Nie wydaje się też, by biopsja nie została w przypadku pacjenta przeprowadzona, gdyż jej wyniki mają z zasady formę pisemną; można się spodziewać, że jej potwierdzenie mogło po prostu mieć formę zażądania jej wyników u pacjenta lub odpowiedniego ośrodka. Natomiast w przypadku zgłoszenia tego rodzaju faktu, rozstrzygającego o zakwalifikowaniu pacjenta do udziału w programie lekowym pn. "Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C", dopuszczającego do leczenia lekiem o nazwie interferon, Prezes NFZ – uwzględniając zarzuty podniesione w skardze – powinien skorzystać z możliwości, jakie daje art. 54 § 3 p.p.s.a. i w ramach samokontroli ponownie rozpatrzyć sprawę.

Należy przy tym pamiętać, że zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane m.in. z zakresu programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji (pkt 15).

W orzeczeniu NSA z dnia 21 stycznia 2015 r., sygn. akt II GSK 2054/13, LEX nr 1656130, dotyczącym interpretacji przepisów określających tzw. pozytywny koszyk świadczeń, nie bez racji podkreśla się, że:

"1. Tak zwany pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych nie wykazuje w sposób precyzyjny poszczególnych procedur medycznych uznanych za gwarantowane z uwzględnieniem dokładnego opisu ich przeprowadzenia oraz stosowanej aparatury i materiałów, lecz w sposób ogólny określa rodzaje świadczeń zdrowotnych należnych pacjentom korzystającym ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2. Powyższe prowadzi do sytuacji, w której określona procedura medyczna na skutek interpretacji takiego ogólnego sformułowania może być wykluczona z zakresu świadczeń przysługujących pacjentom korzystającym z publicznego systemu ochrony zdrowia, co prowadzi w konsekwencji do bezpodstawnego pozbawienia ich świadczenia zdrowotnego należnego z uwagi na przesłanki medyczne."

Ponownie rozpatrując sprawę organ weźmie pod uwagę zgłoszone wyżej zalecenia.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270, z późn. zm.) orzekł jak w sentencji wyroku.