Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 114/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2011-04-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.25 ust.3 pkt. 2
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Dnia 15 kwietnia 2011 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Janusz Nowacki Sędziowie Sędzia NSA Irena Krzemieniewska Sędzia WSA Krzysztof Szczygielski (spr.) Protokolant asystent sędziego Anna Łuczyńska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 kwietnia 2011 roku sprawy ze skargi A. C. na decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia indywidualnej zgody na refundację kosztów transportu medycznego zagranicznego do Polski oddala skargę.


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia [...] A. C. wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o sfinansowanie kosztów transportu medycznego w kwocie 1504 zł, ze szpitala w N. J. (C.) do Polski, do szpitala w P. Uzasadniając wnioskodawca wskazał, że w lutym 2008 r. na terenie C. na skutek wypadku samochodowego znalazł się na oddziale chirurgicznym szpitala w N. J. Mając na uwadze odległość od miejsca zamieszkania, jak również potrzebę pomocy ze strony najbliższej rodziny podjął starania o przeniesienie, w celu dalszego leczenia do szpitala w Polsce. Z uwagi na jego stan zdrowia lekarz prowadzący wyraził zgodę na transport do Polski pod warunkiem, że będzie to transport sanitarny z pełnym wyposażeniem oraz asystą ratownika medycznego i pielęgniarki. Zgoda na transport została udzielona w piątek, a wypis miał nastąpić w poniedziałek rano. Wskutek tego wnioskodawca nie miał żadnej możliwości wystąpienia ze stosownym wnioskiem do Narodowego Funduszu Zdrowia. Z powyższych względów, korzystając z najtańszej oferty, we własnym zakresie zorganizował i pokrył koszty transportu do szpitala w P., gdzie był hospitalizowany do dnia [...]. Do wniosku załączył fakturę VAT z dnia [...]; kartę leczenia w szpitalu w C. z dnia [...]; kartę informacyjną wystawioną przez Samodzielny Szpital Wojewódzki w P. z dnia [...]; orzeczenie lekarskie z dnia [...] wystawione przez lekarza orzecznika "A" oraz orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w T. z dnia [...] o niezdolności do samodzielnej egzystencji wnioskodawcy do dnia [...].

Decyzją z dnia [...]., nr [...], wydaną na podstawie art. 109 ust. 1 i ust. 5, art. 107 ust. 5 pkt 16, art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz.U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 ze zm.) – dalej ustawa; art. 104 § 1 i § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz.U. z 2000 r. Nr 98 poz. 1071 ze zm.)- dalej K.p.a., Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszy Zdrowia – dalej Dyrektor [...]OW NFZ, odmówił wyrażenia indywidualnej zgody na refundację kosztów transportu medycznego zagranicznego do Polski. Powołując przepisy art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy oraz § 10 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. z 2007 r. Nr 249 poz. 1867) Dyrektor [...]OW NFZ wskazał, iż warunkiem sfinansowania transportu sanitarnego jest uzyskanie uprzedniej zgody właściwego organu. Ze zgromadzonej w sprawie dokumentacji wynika, że A. C. domaga się zwrotu poniesionych bezpośrednio kosztów transportu sanitarnego, zorganizowanego we własnym zakresie z pominięciem warunków określonych w ustawie. Pomimo świadomości obowiązków jakie powinny zostać dopełnione przed uzyskaniem zgody na transport, nie wystąpił z wnioskiem o wydanie rozstrzygnięcia w przedmiotowej kwestii. Dyrektor [...]OW NFZ podniósł, iż Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wynika bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje finansowania tych świadczeń na zasadach słuszności i uznania. Skoro zatem transport sanitarny A. C. został wykonany z pominięciem ustawowych warunków uznać należy, że usługa ta została zapewniona przez wnioskodawcę we własnym zakresie na zasadach komercyjnych. Tym samym koszty tej usługi nie mogą być refundowane ze środków publicznych.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego A. C. powtórzył argumentację podniesioną w uzasadnieniu wniosku z dnia [...]. Wskazał ponadto, że na terenie szpitala w C., do którego został przewieziony bezpośrednio po wypadku występowała epidemia. Z powyższych względów chciał jak najszybciej kontynuować leczenie w pobliżu miejsca zamieszkania. Oświadczył, iż nie zgadza się z twierdzeniem organu jakoby posiadał świadomość, co do konieczności uzyskania uprzedniej zgody NFZ na transport sanitarny. Podniósł, że doznane wskutek wypadku obrażenia głowy spowodowały głębokie zaburzenia świadomości, zaniki pamięci i orientacji. Dolegliwości te utrzymują się do dnia dzisiejszego. Całkowity brak świadomości uniemożliwiał mu zatem jakikolwiek kontakt z innymi osobami. Skarżący wskazał również, że nie mógł czekać na rozstrzygnięcie NFZ, bowiem na wyrażenie zgody na transport sanitarny czeka się bardzo długo, a jego stan zdrowia wymagał natychmiastowego leczenia neurologicznego i psychiatrycznego. Wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji.

W odpowiedzi na skargę Dyrektor [...]OW NFZ wniósł o jej oddalenie argumentując jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wskazał ponadto, że podnoszona przez skarżącego przesłanka stanu nagłego, jak również podnoszona przez skarżącego okoliczność długiego oczekiwania na wydanie rozstrzygnięcia nie mają znaczenia w niniejszym postępowaniu, bowiem skarżący miał zapewnione świadczenie zdrowotne stosowne do jego stanu zdrowia. Okolicznością wskazującą na konieczność pilnego transportu do kraju nie może być również wskazywana przez skarżącego epidemia na terenie szpitala. W ocenie organu mało prawdopodobne jest, aby w specjalistycznym szpitalu występowało z tego powodu rzeczywiste zagrożenie życia i zdrowia pacjentów i nie podjęto żadnych środków zaradczych. Tym bardziej, że wypis z czeskiego szpitala nie zawiera żadnej informacji w tym zakresie. Zdaniem organu w niniejszej sprawie nie wystąpiły żadne przeszkody uniemożliwiające wystąpienie o zgodę na transport. Skoro skarżący nie był w stanie wystąpić z powyższym wnioskiem osobiście mógł to uczynić za pośrednictwem członków rodziny. Ponadto skarżący odbierając kartę EKUZ został poinformowany o zasadach leczenia w C., w tym o okoliczności, że ubezpieczenie w NFZ nie gwarantuje pokrycia kosztów transportu do Polski.

W piśmie procesowym z dnia [...] skarżący ustosunkowując się do argumentacji organu przedstawionej w odpowiedzi na skargę powtórzył, że doznany w momencie wypadku uraz czaszki spowodował całkowity brak świadomości, a co za tym idzie uniemożliwił mu złożenie wniosku o wyrażenie zgody na transport sanitarny. Podniósł ponadto, że winę w niniejszej sprawie ponosi również lekarz z c. szpitala, który w ostatniej chwili, ustnie poinformował żonę o rodzaju transportu, którym można przewieźć skarżącego do Polski. W ocenie skarżącego nieuzasadnione jest kwestionowanie przez Dyrektora [...]OW NFZ faktu epidemii w c. szpitalu i związanego z tym zakazu odwiedzin. Niezasadne jest również twierdzenie, że wniosek o wyrażenie zgody na transport mogła złożyć jego żona, bowiem żadne z c. służb ratowniczych nie powiadomiły jej o zaistniałym zajściu. O wypadku została powiadomiona przez żonę pasażera, który podróżował ze skarżącym, a następnie powrócił do kraju samodzielnie. Dopiero po zapewnieniu opieki umierającej matce żona mogła przybyć do C. i się nim zająć.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. nr 153, poz. 1269 ze zm.) , sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę administracji publicznej. Kontrola, o której mowa w § 1 sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej (§ 2 art. 1 tej ustawy).

Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm. ) – dalej p.p.s.a., sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie.

Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonej decyzji, czy jest ona zgodna z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

Badając legalność zaskarżonej decyzji Sąd nie stwierdził naruszenia przez organ administracji przepisów prawa materialnego bądź procesowego uzasadniającego jej uchylenie.

Podstawę materialnoprawną rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie stanowiły przepisy ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz.U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 ze zm.) – zwanej dalej ustawą.

Zgodnie z treścią art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy Prezes Funduszu lub dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wydać wnioskodawcy, na wniosek podmiotu uprawnionego, zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju – najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, gdy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju.

W w/w przepisie ustawodawca uregulował kwestię transportu dokonywanego z przyczyn ekonomicznych i społecznych. W pewnych bowiem przypadkach koszt leczenia pacjenta poza granicami kraju, które to leczenie może być przeprowadzone w kraju bez uszczerbku dla zdrowia pacjenta, może się okazać na tyle wysoki, że bardziej ekonomiczne jest przetransportowanie pacjenta do kraju. W rozwiązaniu tym poza kwestiami ekonomicznymi, przejawia się również aspekt społeczny polegający na kontynuowaniu leczenia w pobliżu miejsca zamieszkania, co jest korzystniejsze dla pacjenta oraz jego bliskich (por. K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska - Macheta, A. Sidorko, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, ABC 2010).

Tryb składania i rozpatrywania wniosku o wyrażenie zgody na pokrycie kosztów transportu , o którym mowa w art. 25 ust. 3 ustawy określony został w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. z 2007 r. Nr 249 poz. 1867).

W myśl § 10 ust. 1 w/w rozporządzenia w celu uzyskania zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, w przypadku gdy wnioskodawcy zostały udzielone na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, konieczne jest złożenie wniosku do dyrektora oddziału Funduszu. Do wniosku należy dołączyć dokumentację zawierającą:1) szczegółowe rozpoznanie kliniczne z uwzględnieniem kodu ICD10; 2) opis aktualnego stanu zdrowia; 3) prawdopodobny zakres i czas trwania leczenia; 4) wstępny kosztorys leczenia; 5) wskazanie ściśle określonych środków transportu, w szczególności środków transportu sanitarnego, możliwych do zastosowania ze względu na stan zdrowia wnioskodawcy (§ 10 ust. 2 rozporządzenia).

Z treści powołanych przepisów prawa wynika zatem, iż warunkiem sfinansowania transportu medycznego jest uzyskanie uprzedniej zgody właściwego dyrektora oddziału Funduszu.

W niniejszej sprawie A. C. wnioskiem z dnia [...] wystąpił o sfinansowanie kosztów transportu medycznego, który miał miejsce w [...]. Skarżący przed zorganizowaniem tego transportu nie występował do właściwego dyrektora oddziału Funduszu z wnioskiem o wyrażenie zgody na pokrycie jego kosztów.

W ocenie Sądu skoro skarżący nie podjął właściwych działań w celu uzyskania zgody na pokrycie kosztów transportu to nie mógł się domagać zwrotu uiszczonej z tego tytułu kwoty 1504 złotych. Transport nastąpił wskutek działań przeprowadzonych z pominięciem warunków określonych w ustawie z dnia [...] Dyrektor [...]OW NFZ nie miał zatem możliwości dokonania zwrotu poniesionych przez skarżącego kosztów transportu medycznego. Żaden przepis powyżej powołanej ustawy nie przyznaje bowiem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Brak jest również jakichkolwiek podstaw do tego aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej , o której mowa w art. 109 ustawy, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP (por. wyrok NSA z 20 listopada 2008 r., sygn. akt II GSK 514/08, publ. LEX nr 525989) .

Odnosząc się do zarzutów skargi Sąd uznał, iż wskazane przez skarżącego okoliczności, tj. konieczność kontynuowania leczenia w kraju i epidemia na terenie szpitala czeskiego pozostają bez wpływu na wynik rozstrzygnięcia. Należy zauważyć, że bezpośrednio po wypadku skarżący miał zapewnioną specjalistyczną opiekę medyczną na terenie państwa członkowskiego UE, udzieloną na podstawie przepisów o koordynacji (wskazanych w art. 5 pkt 32 ustawy). Stan nagły, na który powołuje się skarżący nie stanowi bowiem przesłanki podlegającej ocenie w postępowaniu w sprawie z wniosku o wyrażenie zgody na pokrycie kosztów transportu z przyczyn ekonomicznych. Celem tego postępowania, jak już wcześniej wskazano, jest oszacowanie bilansu ekonomicznego kontynuacji leczenia obywatela polskiego na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA. Wymagany prawem wymóg załączenia do wniosku min. opisu aktualnego stanu zdrowia pacjenta, określenia prawdopodobnego zakresu i czasu leczenia, jak i kosztorysu tego leczenia ma na celu umożliwienie właściwemu organowi przeprowadzenia prawidłowej oceny zasadności przetransportowania wnioskodawcy na dalsze leczenie do placówki na terenie kraju.

Z powyższych względów bez wpływu na wynik sprawy pozostaje również podniesiony przez skarżącego argument długiego okresu oczekiwania na rozstrzygnięcie wniosku o wyrażenie zgody na pokrycie kosztów transportu medycznego. Wskazać należy, iż stosownie do treści § 10 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. wniosek o udzielenie zgody na pokrycie kosztów transportu medycznego podlega rozpoznaniu w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku wraz załącznikami. W tym terminie właściwy organ jest obowiązany do dokonania oceny czy złożony wniosek spełnia przesłanki art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy i do wydania rozstrzygnięcia o udzieleniu bądź odmowie udzielenia zgody na pokrycie kosztów transportu. Skarżący ze względu na urazy doznane podczas wypadku drogowego nie był w stanie osobiście złożyć wniosku o udzielenie zgody na pokrycie kosztów transportu medycznego. Jednakże jak wynika z treści skargi, jego żona była powiadomiona o wypadku i pobycie skarżącego w szpitalu w C. Mogła zatem złożyć powyższy wniosek, który w terminie pięciu dni zostałby rozpoznany. Nie dochowanie wymogu uzyskania uprzedniej zgody na pokrycie kosztów transportu pozbawiło skarżącego prawa skutecznego dochodzenia refundacji poniesionych z tego tytułu wydatków.

Mając powyższe na uwadze Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a. oddalił skargę.

B.A.