Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt IV SA/Gl 700/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2019-01-31 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 7,  art. 77 par. 1,  art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Teresa Kurcyusz-Furmanik, Sędziowie Sędzia NSA Szczepan Prax (spr.), Sędzia WSA Małgorzata Walentek, Protokolant Specjalista Magdalena Nowacka-Brzeźniak, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 31 stycznia 2019 r. sprawy ze skargi Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr [...] w J. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Katowicach z dnia [...]nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 1) uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ja decyzję Prezydenta Miasta R. z dnia [...]nr [...] 2) zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Katowicach na rzecz strony skarżącej kwotę 497 zł (słownie: czterysta dziewięćdziesiąt siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] r. Prezydent Miasta R. odmówił potwierdzenia M.D. prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez okres 30 dni, począwszy od 21 lutego 2018 r. W podstawie prawnej decyzji powołano art. 2 ust. 1 pkt 2 i art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 ze zm.), art. 6 pkt 14 i art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. z 2017 r., poz. 1769 ze zm.) oraz art. 10 § 1, 62 i 104 § 1 kpa. Natomiast uzasadniając zawarte w niej rozstrzygnięcie ustalono, że wymieniony pacjent, który nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego, został w dniu 21 lutego 2018 r. przyjęty w trybie nagłym do Szpitala Rejonowego w R., a w następnym dniu został przeniesiony do Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr [...] w J. Obie te placówki wystąpiły o potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z wywiadu środowiskowego z 13 marca 2018 r. wynika, że przed hospitalizacją pacjent prowadził wspólne gospodarstwo domowe ze swoją siostrą, a ich wyłącznym źródłem utrzymania była emerytura tej siostry, wynosząca 1029 zł, podczas gdy ustawowe kryterium dochodowe dla dwuosobowego gospodarstwa wynosi 1028 zł. Tymczasem zgodnie z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej prawo do tych świadczeń uzależnione jest m.in. od spełnienia tego kryterium, które w przeliczeniu na osobę w rodzinie pacjenta zostało przekroczone o 50 gr.

Zaskarżoną decyzją wydaną na skutek wniesienia odwołań przez oba szpitale, Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Katowicach w trybie art. 138 § 1 pkt 1 kpa utrzymało w mocy decyzję I instancji, podzielając jej ustalenia i wnioski. W szczególności ustaliło, że pacjent z siostrą mieszka od urodzenia w 3-izbowym mieszkaniu, którego koszty utrzymania ponosi ta siostra, a pacjent nie ma własnego dochodu, gdyż nie pracuje zawodowo ani dorywczo. Kolegium nie dało wiary siostrze pacjenta, jakoby nie prowadziła z nim wspólnego gospodarstwa, skoro sama w dniu 13 marca 2018 r. w trakcie wywiadu wyjaśniła, że mieszka z bratem, a łączna wysokość dowodu wynosi 1029 zł. Dlatego odmowa potwierdzenia prawa do przedmiotowych świadczeń była uzasadniona, a organ I instancji przeprowadził postępowanie wyjaśniające w pełnym zakresie, dokonując logicznej analizy zebranego materiału dowodowego.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr [...] w J. wniósł o uchylenie decyzji obu instancji, zarzucając zaskarżonej decyzji naruszenie art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (...), a także naruszenie art. 7, 77 § 1, 80 i 86 kpa. Skarżący w szczególności podniósł, że kwestia prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego przez pacjenta i jego siostrę nie została należycie wyjaśniona, w sytuacji gdy oboje temu przeczyli. Ponadto w I instancji ustalono, że do grudnia 2017 r. pacjent uzyskiwał własny dochód, w związku z czym był w stanie prowadzić samodzielne gospodarstwo domowe. Jedynie z powodu choroby i chwilowy brak pracy był przejściowo niezdolny do samodzielnego utrzymania, co jednak nie uzasadnia ustalenia prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego.

Odpowiadając na skargę organ odwoławczy postulował jej oddalenie, podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie. W szczególności nie do odparcia są zarzuty naruszenia przepisów procedury administracyjnej, w tym zwłaszcza art. 80 kpa. Wbrew twierdzeniu Kolegium organ I instancji nie dokonał analizy zebranego materiału dowodowego, a w każdym razie nie przedstawił jej w motywach swojej decyzji, czym naruszył również art. 107 § 1 i 3 kpa. Wadliwością tą dotknięta jest też zaskarżona decyzja. Organy orzekające w swoich motywach pominęły zupełnie tę część zebranego materiału, która mogłaby prowadzić do odmiennych ustaleń. W pierwszym rzędzie należy wskazać na treść wywiadu środowiskowego z 28 lutego 2018 r., a więc z okresu bezpośrednio po złożeniu wniosku przez pierwszą z placówek medycznych. W toku tego wywiadu pracownik socjalny stwierdził prowadzenie przez pacjenta odrębnego gospodarstwa domowego i wnioskował uwzględnienie wniosku. Pod tym względem stan faktyczny nie mógł ulec zmianie do czasu sporządzenia kolejnego wywiadu w dniu 13 marca 2018 r., skoro z relacji [...] szpitala wynika, że co najmniej do 23 marca 2018 r. pacjent nie opuszczał placówek szpitalnych (od 21 lutego 2018 r.). Jeszcze przed sporządzeniem tego drugiego wywiadu siostra pacjenta złożyła pisemne oświadczenie z 2 marca 2018 r., w którym podała, że ponad 2 miesiące przed wypadkiem nie mieszkali razem. Tych okoliczności organy w ogóle nie brały pod uwagę, w związku z czym z naruszeniem art. 7 i 77 § 1 kpa nie zostały one należycie wyjaśnione. Siostra pacjenta konsekwentnie podtrzymywała twierdzenie o odrębnym prowadzeniu gospodarstwa domowego, w związku z czym nie przekonuje stwierdzenie Kolegium, że to ona wyjaśniła pracownikowi socjalnemu, że mieszka razem z bratem. Taki zapis pochodzi od pracownika socjalnego i to w tej części kwestionariusza, w którym nie odnotowuje się stanowiska osoby, z którą przeprowadza się wywiad. Zapis ten zresztą był czyniony w okresie pobytu pacjenta w szpitalu, w związku z czym racjonalne jest wytłumaczenie siostry pacjenta zawarte w jej skardze (odrzuconej z przyczyn prawnych), że chodziło o kwestię formalnego zameldowania, zwłaszcza że także w toku tego wywiadu podtrzymywała twierdzenie o prowadzeniu odrębnego gospodarstwa domowego. Można zasadnie zakładać, że organy w tym zakresie nie dysponowały własnym zasobem wiedzy, skoro w kwestii wspólnego zamieszkiwania zwracano się też do innej osoby pod innym adresem (notatka urzędowa – k-40 akt administracyjnych). Tak więc zebrany materiał winien być poddany szczegółowej i wyczerpującej ocenie, a nawet uzupełnieniu przez przesłuchanie pacjenta (o ile to możliwe) i jego siostry, względnie przeprowadzenie jeszcze innych dowodów, przy czym z uwagi na charakter sprawy ewentualne wątpliwości przy dokonywaniu ustaleń powinny być tłumaczone na korzyść pacjenta, tudzież placówek świadczących usługi medyczne, które zasadniczo mają prawo do refundacji poniesionych kosztów.

Ponieważ omówionym wymogom zaskarżona decyzja nie sprostała, dlatego musi to nastąpić przy ponownym rozpatrzeniu sprawy. Z tych względów na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c oraz art. 200 i 205 § 2 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j.t. Dz. U. z 2018 r. poz. 1302 ze zm.) orzeczono, jak w sentencji.

ec