Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 466/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 5 pkt 38, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3, ust. 4
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: § 8 ust. 2
journal: Dz.U. 2020 poz 320
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Pauter (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jarosław Piątek Sędzia WSA Krzysztof Rogalski po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 6 października 2022 r. sprawy ze skargi R.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako Prezes NFZ albo organ), powołując się na art. 42b ust. 1, ust. 3, art. 42 c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 735; aktualny tekst jedn. Dz.U. z 2022 r., poz. 2000, dalej jako k.p.a.), ustalił R.K. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 1351,09zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 30 grudnia 2021 r. R.K. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych mu w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, a mianowicie na terytorium Niemiec. Do powyższego wniosku zostały dołączone dokumenty:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznanie: N40.0 – [...];

- oryginał faktury nr [...];

- karta informacyjna leczenia z dnia [...] sierpnia 2021 r.;

- zlecenie na transport sanitarny;

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z powyższej placówki, rozpoznanie: N40.0 – [...]

- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] października 2021 r.;

- oryginał umowy cesji wierzytelności z [...] sierpnia 2021 r.;

- oryginał pełnomocnictwa z [...] sierpnia 2021 r. udzielonego H.J.

Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów", wskazując, iż warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami, tj. oryginałem rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, dokumentem potwierdzającym pokrycie całości kosztów świadczenia oraz oryginałem lub kopią skierowania wystawionego przez lekarza. Stosownie natomiast do przepisu art. 42d ust. 1 u.ś.o.z., w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej Prezes NFZ.

Dalej organ podał, że wnioskodawca w okresie od [...] sierpnia 2021 r. do [...] września 2021 r. korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec u dr. C. trzykrotnie dotyczących rozpoznania "[...]" oraz dwukrotnie ze świadczeń dotyczących rozpoznania "[...]". W okresie tym (w ciągu 17 dni) miał wykonanych 8 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (3 procto-sigmoidoskopie, 1 wycięcie hemoroidów, 1 operacja hemoroidów laserem, 2 uretrocystoskopie i rozciągnięcie pęcherza bez biopsji, 1 przezcewkową termoterapię mikrofalową stercza).

W celu ustalenia dokładnego stanu faktycznego, organ postanowił o przeprowadzeniu rozprawy administracyjnej, na którą wnioskodawca się nie stawił. Wobec powyższego organ przesłał wnioskodawcy kwestionariusz, który nie został odesłany w wyznaczonym terminie.

Wobec powyższego, wyłącznie w wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji, organ przyjął, że wnioskodawca z rozpoznaniem: N40.0 – [...], dnia [...] sierpnia 2021 r. poddał się zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięciu pęcherza bez biopsji oraz przezcewkowej termoterapii mikrofalowej stercza.

Następnie organ podkreślił, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia JGP, do których należy rodzaj zrealizowanej procedury, stwierdzone rozpoznanie, wiek pacjenta i czas pobytu. Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów rozpoznania N40.0 – [...] oraz przyporządkowania procedury medycznej wg. klasyfikacji ICD-9 PL: 57.451 uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 60.262 - przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza, 00.94 - zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, organ uznał, że świadczenie należy przyporządkować do grupy JGP: L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011044).

Dalej organ podał, że zgodnie z § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie powyższego przepisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. Określono też punktową wartość grupy L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego. Mianowicie, zgodnie z liczbą porządkową 405 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ, grupa: L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego w zakresie "leczenia jednego dnia" została wyceniona na 1421 punktów. Stosownie zaś do cennika świadczeń określonego przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - nazwa zakresu świadczeń - 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011044, przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Organ w związku z tym wyliczył koszt świadczenia gwarantowanego: świadczenie uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji, przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza – 1351,09 zł (1421x0,9508, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.).

Organ podał też, że przeprowadził postępowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala, czy też miała ona jedynie charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, że w takim wypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Organ wezwał pełnomocnika wnioskodawcy do złożenia pisemnych wyjaśnień, jaki charakter miała porada specjalistyczna udzielona w dniu [...] sierpnia 2021 r. w terminie 7 dni pod rygorem przyjęcia, że porada była składową innych świadczeń. Pełnomocnik nie udzielił odpowiedzi w tym zakresie. W dniu 13 maja 2022 r. wpłynęło do organu pismo pełnomocnika wnioskodawcy, w którym wyjaśniono, że porada udzielona w dniu [...] sierpnia 2021 r. miała na celu postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji skutkującej skierowaniem pacjenta na leczenie szpitalne. Ponadto zdaniem pełnomocnika, rolą organu jest wyłącznie ustalenie, czy świadczenie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych.

Biorąc powyższe pod uwagę organ ustalił, że w dniu [...] sierpnia 2021 r. wnioskodawca miał zrealizowane procedury medyczne i przeprowadzony proces leczenia w ramach świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, a nie diagnostyka. Świadczenie uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji oraz przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza nie są bowiem badaniem diagnostycznym, a procedurą medyczną, którą należy zakwalifikować jako proces leczenia. Leczenie wnioskodawcy w niniejszej sprawie odbyło się w trybie leczenia szpitalnego, a nie leczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a z dokumentacji medycznej nie wynikało uzasadnienie dla wystawienia wnioskodawcy w tym samym dniu zarówno skierowania do szpitala, jak i skierowania do poradni specjalistycznej.

Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek R.K. o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 1.351,09 zł.

W pozostałym zaś zakresie, tj. co do kwoty 1.389,51,00 zł organ uznał, że wniosek nie może zostać uwzględniony z następujących przyczyn:

- w zakresie kwoty 1.179,51 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z.,

- w zakresie kwoty 210,00 zł, bowiem stosownie do treści art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. w zw. z art. 5 pkt 38 tej ustawy w przedmiotowej sprawie koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia.

R.K., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, złożył skargę na powyższą decyzję Prezesa NFZ do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w której zarzucił naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. i § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ, poprzez uznanie, że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie (wraz z transportem sanitarnym), wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] sierpnia 2021 r. na kwotę łączną 2.740,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne (pozostałe) z wykonanych zabiegów (świadczeń) wraz z transportem sanitarnym w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej - jako sumy za wykonane trzy zabiegi i transport sanitarny;

II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny lub mogą odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich (3) wraz z transportem sanitarnym odrębnie, a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] czerwca 2022 r., albo o zmianę przez ustalenie i zasądzenie na rzecz skarżącego kwoty stanowiącej sumę za trzy wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz transport sanitarny, to jest na kwotę łączną 2.740,60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2022 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r., poz. 329 ze zm., dalej: p.p.s.a), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Stosownie do treści art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.

Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art.145 § 1 p.p.s.a.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Organ nie kwestionował w niniejszym postępowaniu, że świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem skarżącego jest świadczeniem, które co do zasady objęte może być zwrotem kosztów w trybie art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., jako świadczenie gwarantowane jak również, że zachodziły przesłanki uzasadniające wykonanie tego zabiegu w warunkach szpitalnych.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i 29 zarządzenia).

Skarżący w związku z rozpoznaniem medycznym: N40 - [...], w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi, tj. przezcewkowej termoterapii mikrofalowej stercza (TUMT) oraz uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensji) pęcherza bez biopsji. Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, że organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za to pierwsze świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie.

Zdaniem Sądu, podzielającego stanowisko wyrażone już uprzednio w podobnych sprawach rozpatrywanych w tutejszym Sądzie, nie jest dopuszczalne składanie oddzielnych wniosków dla dwóch lub więcej świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z NFZ są rozliczane w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem. Zgodnie z § 12 ust. 7 ogólnych warunków o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowanego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia szpitalnego badania i konsultacje. Oznacza to, że w takim przypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Nie zasługuje na uwzględnienie stanowisko strony skarżącej zgodnie z którym, w niniejszej sprawie brak jest podstaw do zastosowania § 26 ust. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenia szpitalnego, gdyż jak to strona podkreśliła przedmiotowa sprawa dotyczy trans – granicznej opieki zdrowotnej, gdyż nie ma charakteru umownego, a jej źródłem jest ustawa. Powołane zarządzenie zostało wydane w oparciu o delegację ustawową zawartą w art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 u.ś.o.z. Jego regulacje wbrew twierdzeniom skarżącego, w tym wskazany przepis § 26 ust. 1 należy uwzględnić przy ustalaniu należnych kosztów leczenia za świadczenia zdrowotne zrealizowane na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG ( w niniejszej sprawie w Niemczech) z uwagi na zasady określone w art. 42b ust. 1 oraz 42c ust. 1 pkt u.ś.o.z.

Prawidłowe jest przypisanie udzielonego stronie świadczenia do grupy L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego , w zakresie leczenia jednego dnia - procedura medyczna ICD-9 57.451 (załącznik nr 9 do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021). Prawidłowa jest również przyjęta przez organ punktowa wartość tego zabiegu (Ip. 405 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 grudnia 2019 r.). Taką kwalifikację przyjął organ w przedmiotowej sprawie a strona skarżąca powyższego stanowiska organu w tym zakresie nie zakwestionowała, nie przedstawiła dowodów pozwalających poczynić w tym przedmiocie odmienne ustalenia. Zgodnie z liczbą porządkową 45 powołanego wyżej załącznika 1a do zarządzenia Prezesa NFZ powyższa procedura została wyceniona na 1421 pkt. Zgodnie natomiast z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczeń świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie świadczeń 03.4640.032.02 urologia -zespół chirurgii jednego dnia przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. co w przedmiotowej sprawie daję wartość wycenianego świadczenia w kwocie 1351,09 zł. Organ zasadnie przyjął do rozliczenia świadczeń szpitalnych zrealizowanych w dniu [...] sierpnia 2021 roku najwyżej wyceniane świadczenie; przecewkowa termoterapia mikrofalowa stercza. W uzasadnieniu decyzji organ przedstawił zasady ustalenia tej ceny wraz ze wskazaniem przepisów prawa. Podstawę prawną odmowy przyznania zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne w wysokości 1179,51 zł stanowi wskazany już wyżej przepis art. 42c ust. 1 pkt 1 u.s.o.z. zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finasowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 2 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącemu w dniu [...] sierpnia 2021 r. Zgodnie z treścią § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 320) w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym względzie nie narusza przepisów prawa.

W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącemu zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł - lp. 4 na fakturze). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 ww. rozporządzenia, w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym świadczenie, za które skarżący domagał się zwrotu kosztów, nie zostało udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Należy stwierdzić, że w przypadkach świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami, jako składowa kosztu udzielonego świadczenia szpitalnego. Zatem ustalona w niniejszej sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a polskimi świadczeniodawcami, z tytułu umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera również koszty transportu, który nie podlega odrębnemu finansowaniu.

Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a. należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.

Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.

Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skarga podlegała oddaleniu.