Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2230/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-01-22 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędziowie Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędzia WSA Joanna Wegner (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 22 stycznia 2021 r. sprawy ze skargi K. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2020 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu poniesionych kosztów świadczeń zdrowotnych uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2019 r.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] stycznia 2020 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną odwołaniem decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] września 2019 r. umarzającą postępowanie w sprawie zwrotu poniesionych przez K. C. kosztów świadczeń zdrowotnych – zabiegu odbarczenia stenozy lędźwiowej ze stabilizacją przeznasadową. Podstawę prawną decyzji stanowił art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, ze zm.) – zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096) – zwanej dalej "k.p.a.".

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następujących okolicznościach sprawy. Skarżąca 2 kwietnia 2019 r. zwróciła się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kosztów poniesionych na wykonanie świadczeń zdrowotnych – zabiegu odbarczenia stenozy lędźwiowej ze stabilizacją przeznasadową. Wskazała, że operacja ta odbyła się odpłatnie, bo było to konieczne dla ratowania życia. Podała, że bóle kręgosłupa nasilały się od września 2018 r., w październiku 2018 r. została skierowana do szpitala w trybie pilnym, natomiast termin wyznaczony w ramach NFZ określono na [...] lipca 2020 r.

Decyzją z [...] września 2019 r. dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 109 ust. 1 – 3 ustawy o świadczeniach oraz art. 105 § 1 k.p.a. umorzył postępowanie wszczęte wnioskiem K. C.. W uzasadnieniu wyjaśnił, że wprawdzie świadczenie udzielone skarżącej należało do refundowanych, to zrezygnowała ona z kolejki oczekujących na jego wykonanie w ramach środków publicznych. Zdecydowała się dobrowolnie na zabieg w trybie komercyjnym, co potwierdziła w oświadczeniu z 4 lutego 2019 r. Ponadto organ ocenił, że stan zdrowia K. C. nie wyczerpywał pojęcia nagłego, zdefiniowanego w art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach uzasadniającego pilne wykonanie zabiegu. Skarżąca została bowiem wpisana na listę osób oczekujących na zabieg w trybie stabilnym. Organ przyjął, że żądanie refundacji kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie bądź z pominięciem warunków określonych w ustawie nie mieści się w granicach ustawy. Ocena ta doprowadziła organ do konkluzji, że brak było podstaw do orzekania w tej sprawie.

W wyniku wniesionego odwołania, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy. Organ ocenił, że przypadek skarżącej nie należał do nagłych, bo postawiona diagnoza na to nie wskazywała, a ponadto wyraziła ona na piśmie zgodę na wykonanie zabiegu odpłatnie. Długość listy oczekujących oraz odległość terminu wykonania zaplanowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia zabiegu nie mogła doprowadzić – zdaniem organu – do wydania decyzji uwzględniającej żądanie strony. Przyjął, że w aktualnym stanie prawnym brak było podstawy prawnej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej i dlatego ziściła się przesłanka umorzenia postępowania administracyjnego, o której mowa w art. 105 § 1 k.p.a.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca kwestionowała kwalifikację jej stanu zdrowia jako stabilny, odwołując się do treści sporządzonego przez lekarza – dr n. med. B. G. dokumentu, w którym zalecono tryb pilny operacji. Wskazywała, że ból kręgosłupa był u niej nie do zniesienia, a wykonane u niej świadczenie należało do ratujących zdrowie. Podkreśliła, że podpisując oświadczenie dotyczące pokrycia kosztów operacji wyraziła zgodę jedynie na uiszczenie różnicy w cenach pomiędzy wyceną zabiegu przez Narodowy Fundusz Zdrowia a szpital, który je komercyjnie zrealizował.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu pierwszej instancji naruszają przepisy prawa procesowego w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 ze zm.). W pierwszej kolejności wyjaśnić należy, że wprawdzie na podstawie art. 4 pkt 52 ustawy o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493) zmianie uległa właściwość organów w sprawach indywidualnych rozstrzyganych na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach, niemniej mocą art. 40 ust. 1 wspomnianej ustawy nowelizującej nastąpiło utrwalenie pierwotnie, ustalonej w chwili wszczęcia postępowania właściwości. Postępowanie w tej sprawie zostało wszczęte przed dniem wejścia w życie wskazanej noweli, bo wniosek złożono jeszcze w 2019 r. Tym samym zasadnie decyzję w pierwszej instancji wydał dyrektor [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, a odwołanie rozpoznał Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.

Nie można natomiast zgodzić się z organami administracji co do tego, że brak było podstaw do wydania decyzji merytorycznej w tej sprawie. Sąd nie podziela stanowiska organów, iż skarżąca wystąpiła z wnioskiem o załatwienie sprawy, która nie podlegała orzecznictwu organów Narodowego Funduszu Zdrowia. Przeciwnie, żądanie refundacji świadczenia zdrowotnego w rozumieniu art. 5 pkt 40 ustawy o świadczeniach podlegało, zgodnie z art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach rozpatrzeniu przez organy Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie można przyjąć, by w tej sprawie wystąpiła przesłanka bezprzedmiotowości postępowania, która uzasadniałaby umorzenie postępowania administracyjnego. Nie ustał ani przedmiot ani podmiot uruchomionego wnioskiem skarżącej postępowania, które należą do konstrukcyjnych elementów stosunku materialnoprawnego podlegającego konkretyzacji w sprawie indywidualnej (zob. M. Romańska [w:] H. Knysiak-Sudyka, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, LEX/el. 2019, komentarz do art. 105, teza 1, wyrok Sądu Najwyższego z 5 stycznia 2011 r., sygn. akt III SK 34/10, LEX nr 852567). W szczególności strona nie wycofała swego żądania. Tym samym powinno ono podlegać merytorycznemu rozpoznaniu.

Dlatego Sąd ocenił, że organy dopuściły się naruszenia art. 105 § 1 k.p.a. w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Gdyby do tego naruszenia nie doszło, organy rozpoznałyby wniosek skarżącej merytorycznie. Na uwagę zasługuje to, że stanowisko organów nie jest w pełni konsekwentne, bo częściowo zasadność żądania skarżącej była analizowana, skoro w motywach zaskarżonej decyzji, jak i decyzji wydanej w pierwszej instancji znalazły się ustalenia i oceny odnoszące się do schorzenia skarżącej, udzielonego jej świadczenia zdrowotnego oraz kwalifikacji jej stanu zdrowia jako stabilnego, niewymagającego pilnej interwencji medycznej. Rozpoznając wniosek skarżącej ponownie należy w pełni merytorycznie ustosunkować się do zgłoszonego żądania, to znaczy uwzględnić je bądź wydać decyzję odmowną. Niezależnie od faktu należy ocenić całokształt materiału dowodowego zgromadzonego w tej sprawie i dokonać rzetelnej weryfikacji stanu zdrowia skarżącej sprzed operacji. W szczególności należy, zgodnie z art. 7 i art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. dokonać stosownej oceny tego, czy wymagał on pilnej interwencji medycznej, czy też nie. Do poczynienia ustaleń nie wystarczy odwołanie się do pisma pełnomocnika praw pacjenta z 9 sierpnia 2019 r. Należy bowiem odnieść się do opinii lekarza kwalifikującego schorzenie ubezpieczonej jako wymagające pilnej interwencji medycznej oraz karty leczenia szpitalnego wraz z protokołem z zabiegu operacyjnego i innych niezbędnych dowodów, które pozwolą jednoznacznie określić tę kluczową okoliczność w tej sprawie. Wydając decyzję w tej sprawie organy nie pominą celu, który realizować mają przepisy regulujące udzielanie finansowanych ze środków publicznych świadczeń z zakresu ochrony zdrowia, to jest zapewnienia równego do nich dostępu, gwarantowanego przez art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP.

Już tylko końcowo Sąd wyjaśnia, że sprawa niniejsza została rozpoznana na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374 ze zm.). Aktualnie w Wojewódzkim Sądzie Administracyjnym w Warszawie nie ma możliwości przeprowadzenia rozprawy na odległość, co czyniło uzasadnionym procedowanie na posiedzeniu niejawnym.

Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi uchylił zaskarżoną decyzję. Uznając zaś, ze dostrzeżone naruszenia tkwią także w decyzji organu pierwszej instancji, Sąd na podstawie art. 135 tej ustawy uchylił także ten akt.