Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2102/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-03-19 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędzia WSA Aneta Lemiesz (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 marca 2019 r. sprawy ze skargi A. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie oraz badania poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes", "organ") działając na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm. - dalej "ustawa o świadczeniach"), art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 ze zm. - dalej "k.p.a.") w zw. z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietna 2017 r. - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r., poz. 935), po analizie wniosku o numerze identyfikacyjnym [...] oraz dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego prof. J. K. - specjalisty chirurga ortopedy traumatologa (dalej: "lekarz wnioskujący") z Kliniki Ortopedii i Reumatologii SPSK im. Prof. A. Grucy CMPK w [...] (dalej: "Klinika w [...] "), opinią prof. dr hab. B. K. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] (dalej: "konsultant wojewódzki"), opinią prof. dr hab. J. K. - kierownika Kliniki Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii UM im. K. Marcinkowskiego w [...] (dalej: "kierownik Kliniki w [...] "), a także opinią prof. dr hab. J. C. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu (dalej: "konsultant krajowy") decyzją z dnia [...] lipca 2017 r. nr [...] odmówił skierowania A. T. do przeprowadzenia zabiegu realloplastyki stawu kolanowego lewego wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi celem wykluczenia infekcji poza granicami kraju w U. M., Republika Federalna Niemiec (dalej: "Klinika niemiecka").

W uzasadnieniu Prezes wskazał następujący stan faktyczny i prawny:

Przedmiotem wniosku jest przeprowadzenie zabiegu realloplastyki stawu kolanowego lewego wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi celem wykluczenia infekcji w Klinice niemieckiej.

Przedmiotowy wniosek w części III został wypełniony przez prof. dr. hab. J. K., który wskazał, że A.T. (dalej: "wnioskująca", "skarżąca", "pacjentka") stwierdza się mechaniczne powikłanie wewnętrznych protez stawów oraz ankylozę stawu kolanowego lewego - stan po endoprotezoplastyce stawu kolanowego wykonanej w marcu 2013 r. Jak wynika z informacji zawartych we wniosku, w sierpniu 2013 r., z uwagi na problemy z uzyskaniem zgięcia, wnioskodawczyni została poddana zabiegowi rewizji - uwolnienia zrostów. Jednak pomimo intensywnego usprawniania stwierdzono pełny wyprost stawu bez zgięcia. Podczas pobytu w Klinice w [...] w sierpniu 2015 r., wnioskodawczyni została poddana badaniom niezbędnym do podjęcia decyzji o ewentualnej realloplastyce stawu. Nie stwierdzono objawów infekcji. Odstąpiono od realloplastyki z uwagi na stan tkanek miękkich (aparat wyprostny) nie rokujący poprawy.

W dodatkowym piśmie z dnia 16 listopada 2016 r. prof. dr hab. J. K. zaproponował zaopiniowanie wniosku w zakresie możliwości albo braku możliwości dalszego leczenia wnioskodawczyni na terenie kraju przez konsultanta wojewódzkiego. Ww. specjalista poinformował również, że chora sama wystąpiła z inicjatywą przeprowadzenia dalszego leczenia w Niemczech.

Prezes wskazał, że w dołączonej do wniosku dokumentacji znajduje się tłumaczenie przysięgłe karty informacyjnej z dnia 15 listopada 2016 r. wystawionej przez ośrodek niemiecki, w treści której poinformowano m. in., że po przeprowadzeniu konsultacji medycznej przedstawiono opcje leczenia, szczegółowo omawiając możliwość przeprowadzenia - w przypadku infekcji chronicznej dwuczasowej wymiany endoprotezy. Ponadto podczas przeprowadzenia konsultacji przeprowadzono punkcję stawu kolanowego oraz pobrano laboratoryjnie w celu ustalenia parametrów CRP oraz interleukiny.

W związku z powyższym w dniu 19 grudnia 2017 r. Prezes zwrócił się do prof. dr. hab. B. K. konsultanta wojewódzkiego z prośbą o zajęcie stanowiska w przedmiotowej sprawie, tj. wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na rzecz skarżącej na terenie kraju a także konieczności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym.

Prof. dr hab. B. K. w swojej opinii z dnia 2 lutego 2017 r. potwierdził jedynie informacje przedstawione przez lekarza wnioskującego w zakresie dotychczasowego przebiegu choroby i wskazał, że dalsze leczenie skarżącej powinno być prowadzone w Klinice niemieckiej. Ww. konsultant wojewódzki nie wskazał na brak możliwości leczenia w ośrodkach krajowych, ani też nie uzasadnił w swojej opinii konieczności leczenia w ośrodku zagranicznym.

Mając na uwadze powyższe oraz korzystając z przysługującego Prezesowi upoważnienia wynikającego z treści § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz. 1551) wskazującego, iż przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku Prezes może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, organ w piśmie z dnia 6 lutego 2017 r. skierowanym do prof. dr. hab. J. C., zwrócił się z prośbą o zajęcie stanowiska w kwestii wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości jego przeprowadzenia na terenie kraju oraz ewentualnej zasadności wykonania wnioskowanych świadczeń za granicą, a także o potwierdzenie, że są to świadczenia gwarantowane - ze wskazaniem koszyka świadczeń w którym świadczenia są wykazane.

W odpowiedzi na powyższe, prof. dr hab. J. C. pismem z dnia 9 marca 2017 r. poinformował, że po dokonaniu dokładnej analizy informacji zawartych we wniosku oraz dołączonej dokumentacji, trudno jest zrozumieć na podstawie jakich objawów, innych niż w epikryzie, prof. dr hab. J. K. podjął decyzję o skierowaniu chorej do leczenia za granicą. W związku z powyższym ww. konsultant krajowy zaproponował, aby wniosek skarżącej został przekazany do zaopiniowania prof. dr. hab. J. K. z Kliniki w [...] - osobie kompetentnej i doświadczonej w endoprotezoplastyce stawu kolanowego. Opinia ta umożliwi zajęcie stanowiska w sprawie oraz podjęcie decyzji o dalszym leczeniu chorej.

Powołując się na wskazania prof. dr. hab. J. C., Prezes - pismem z dnia 17 marca 2017 r. - zwrócił się do prof. dr. hab. J. K. z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości jego przeprowadzenia na terenie kraju, tym w kierowanej przez ww. specjalistę klinice.

Prof. dr hab. J. K. w odpowiedzi na powyższe, pismem z dnia 3 kwietnia 2017 r., poinformował, że w obecnej sytuacji klinicznej celem postępowania w przypadku wnioskodawczyni powinno być uzyskanie bezbolesnego stawu kolanowego z zachowaną funkcją podpórczą. Jeżeli obecny stan kliniczny temu odpowiada, to aktualnie nie ma wskazań do dalszego leczenia. Jeżeli nie odpowiada wówczas należy dokonać usunięcia endoprotezy i usztywnienia stawu kolanowego. Ww. specjalista podkreślił, że w przypadku skarżącej nie jest istotne czy proponowaną operację można wykonać, ale to jakie jest prawdopodobieństwo uzyskania zamierzonego poprawiającego obecną sytuację kliniczną wyniku leczenia.

Zdaniem ww. specjalisty, takie prawdopodobieństwo, ze względu na stan tkanek miękkich, jest znikome, co przemawia przeciwko podejmowaniu takiej próby, tak w ośrodkach krajowych jak i zagranicą. Prof. dr hab. J. K. w dodatkowym piśmie z dnia 27 kwietnia 2017 r. poinformował ponadto, że gdyby stan zdrowia wnioskodawczyni pozwalał i wymagał zastosowania leczenia o którym mowa we wniosku, leczenie to mogłoby zostać, zrealizowane w kierowanej przez ww. specjalistę w Klinice w Poznaniu, niemniej jeszcze raz zaznaczył, że aktualny stan zdrowia skarżącej przemawia przeciwko podejmowaniu leczenia o którym mowa we wniosku.

Po uzyskaniu powyższych informacji, Prezes w dniu 11 maja 2017 r. skierował pismo do prof. dr. hab. J. C. w którym zwrócił się z ponowną prośbą o stanowisko w zakresie, o którym mowa była w piśmie kierowanym do ww. konsultanta krajowego w dniu 6 lutego 2017 r., tj.:

- wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia na terenie kraju wnioskowanego na rzecz pacjentki leczenia będącego przedmiotem wniosku, tj. realloplastyki stawu kolanowego wraz z diagnostyką mającą na celu wykluczenie infekcji,

- wydanie opinii w zakresie niezbędności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na rzecz wnioskodawczyni,

w kontekście informacji przedstawionych w opiniach prof. dr. hab. Jacka Kruczyńskiego, informacji zawartych we wniosku oraz z uwzględnieniem ustawowych przesłanek wynikających z art. 42j ustawy o świadczeniach, pozwalających Prezesowi NFZ skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju.

W odpowiedzi na powyższe, pismem z dnia 25 marca 2017 r., prof. dr hab. J. C. poinformował, że na podstawie dodatkowej opinii eksperta - prof. dr. hab. J. K., jednoznacznie stwierdza, że:

- leczenie wnioskodawczyni może być przeprowadzone w kraju,

- niezbędność przeprowadzenia leczenia, o którym mowa we wniosku dla uzyskania poprawienia obecnej sytuacji klinicznej ze względu na stan tkanek miękkich została przez "eksperta określona znikomym prawdopodobieństwem".

Powyższe oznacza, że w opinii konsultanta krajowego, w aktualnym stanie zdrowia pacjentki uzyskanie wnioskowanego leczenia nie przyniesie spodziewanego efektu klinicznego, co oznacza, że nie jest ono niezbędne. Jednak gdyby takie leczenie w przypadku skarżącej było wskazane i niezbędne, jego realizacja byłaby możliwa w ww. klinice w P..

Następnie Prezes wskazał, iż stosownie do art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, pozwalających na wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

2) brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Prezes ustalił, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 ze zm.) w części I tego załącznika, tj. "świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9:

- 81.55 - operacja rewizyjna po wymianie stawu kolanowego,

a także w części II ww. załącznika, tj. "świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" wg klasyfikacji ICD-10:

- T 84.0 - mechaniczne powikłanie wewnętrznych protez stawów.

W odniesieniu do przesłanki w punkcie 2, tj. ustalenia braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju, Prezes wskazał, że lekarz wnioskujący, jak i opiniujący przedmiotowy wniosek konsultant wojewódzki, wskazując na brak możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju wypowiadają się jedynie w odniesieniu do jednego ośrodka tj. Kliniki w [...] . Pomimo prośby skierowanej do konsultanta wojewódzkiego, ww. specjalista nie podaje przyczyn braku możliwości leczenia wnioskującej w innych ośrodkach ortopedycznych na terenie kraju ani też nie uzasadnia konieczności skierowania wnioskodawczyni do Kliniki niemieckiej. Ponadto z informacji zawartych w opinii prof. dr. hab. J. K.. wynika że w przypadku wnioskodawczyni jedynym powodem braku możliwości wykonania realloplastyki stawu kolanowego wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi celem wykluczenia infekcji w ośrodku w [...] jest stan zdrowia pacjentki - stan tkanek miękkich nie rokujący poprawy, stanowi podstawową przyczynę o odstąpieniu ww. ośrodka od leczenia operacyjnego z uwagi na brak możliwości skutecznego działania medycznego z intencją wyleczenia chorej.

Prezes wskazał, że tak przedstawiona argumentacja jednoznacznie wskazuje, że brak możliwości leczenia pacjentki w odrodku otwockim nie wynika z obiektywnych przyczyn leżących po stronie szpitala - co mogłoby stanowić jedną z podstaw skierowana na leczenie do ośrodka zagranicznego, lecz brak wskazań do wykonania tego leczenia spowodowany aktualnym stan zdrowia pacjentki.

Ze względu na fakt że stanowisko obu ww. specjalistów nie wyjaśnia okoliczności braku możliwości zrealizowania na terenie kraju leczenia ze względu na wyczerpanie możliwości leczenia w kraju, Prezes uznał te opinie za budzące wątpliwości, bowiem nie przedstawiają one żadnych argumentów, które przemawiałyby za koniecznością skierowania wnioskodawczyni do leczenia w Klinice niemieckiej.

Ponadto organ wskazał, że bardzo istotne dla sprawy jest ustalenie jakiego dokonał Prezes NFZ, z którego jednoznacznie wynika, ze gdyby stan zdrowia wnioskodawczyni wymagał leczenia o którym mowa we wniosku jego realizacja byłaby możliwa w Klinice w [...] - co zostało potwierdzone przez kierownika ww. Kliniki.

Powyższe oznacza, że ustawowa przesłanka o braku możliwości leczenia na terenie kraju w przypadku wniosku skarżącej nie została spełniona. W sytuacji gdy postępowanie wyjaśniające pozwoliło jednoznacznie ustalić ośrodek krajowy, który w sytuacji potencjalnej poprawy stanu zdrowia - koniecznej do podjęcia leczenia podejmie się przeprowadzenia określonego we wniosku leczenia na rzecz wnioskodawcy, brak jest konieczności udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju.

Prezes za kluczowe w przedmiotowej sprawie uznał ustalenie, że w przypadku wniosku skarżącej nie została spełniona przesłanka ustawowa, o której mowa w pkt. 3, tj. ustalenie niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Już w pierwszym piśmie skierowanym do Prezesa prof. dr hab. J. C. wyraźnie podkreślił, że nie potrafi w sposób właściwy zrozumieć skierowania chorej na leczenie w Klinice niemieckiej z uwagi na brak możliwości skutecznego działania medycznego spowodowanego aktualnym stanem zdrowia wnioskodawczyni. Wątpliwości co do zasadności wykonania ta rzecz wnioskodawczyni leczenia o którym mowa we wniosku były powodem skierowania przedmiotowego wniosku do ponownej analizy prof. dr. hab. J. K., który podzielił powyższe wątpliwości wyczerpująco uzasadniając swoje stanowisko. Ww. specjalista wskazał bowiem, że w przypadku skarżącej prawdopodobieństwo uzyskania zamierzonego efektu poprawiającego obecną sytuację kliniczną (po wykonaniu wnioskowanej operacji) - ze względu na stan tkanek miękkich - jest znikome, co przemawia przeciwko podejmowaniu próby przeprowadzenia wnioskowanego leczenia zarówno w ośrodkach krajowych jak i poza granicami kraju. W opinii ww. lekarza specjalisty, w przypadku pacjentki aktualnie wskazane jest uzyskanie bezbolesnego stawu kolanowego z zachowaną funkcją podpórczą co jest możliwe do osiągnięcia poprzez zabieg usunięcia endoprotezy i usztywnienia kolana.

Następnie Prezes zwrócił uwagę również na treść pisma lekarza wnioskującego z dnia 16 listopada 2016 r., w którym ww. specjalista sam wskazał, że od zabiegu realloplastyki w Klinice w [...] odstąpiono ze względu na stan zdrowia nie rokujący poprawy oraz że to chora sama wystąpiła z inicjatywą przeprowadzenia leczenia w Niemczech. Powyższe informacje sugerują, że powodem złożenia przedmiotowego wniosku jest bardziej inicjatywa samej pacjentki, aniżeli wskazania medyczne, tj. konieczność przeprowadzenia leczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia - stwierdzona przez lekarza specjalistę.

Organ wskazał również na treść dołączonej do wniosku opinii z ośrodka niemieckiego, jaka została sformułowana po przeprowadzeniu konsultacji medycznej (tłumaczenie przysięgłe karty informacyjnej ośrodka zagranicznego z dnia 15 listopada 2016 r.), z którego wynika że operacja związana z wymianą endoprotezy jest zasadniczo możliwa w celu poprawy prostowania. Prawdopodobieństwo długotrwałej poprawy zginania po operacji - przy tej mocno zaawansowanej artrofibrozie - wynosi 50%. Jak wynika z powyższego ośrodek zagraniczny potwierdził gotowość podjęcia leczenia pacjentki, akcentując jednocześnie konieczność zaakceptowania niepełnego rezultatu medycznego. Powyższe koresponduje z zastrzeżeniami polskich specjalistów, którzy po zapoznaniu się z rozpoznawanym wnioskiem potwierdzili gotowość oraz przygotowanie merytoryczne do podjęcia leczenia chorej lecz zanegowali jego zasadność, a co za tym idzie niezbędność - z uwagi na brak możliwości skutecznego wyleczenia pacjentki, niezależnie od miejsca leczenia.

Podsumowując całokształt ustaleń dokonanych w przedmiotowej sprawie organ wskazał, że w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawczyni prawdopodobieństwo uzyskania poprawy klinicznej po przeprowadzeniu leczenia, o którym mowa we wniosku, jest znikome. Niemniej jednak, w sytuacji, gdyby stan zdrowia - stanowiący aktualnie przeszkodę w podjęciu wnioskowanego leczenia - pozwalał na jego uzyskanie, leczenie skarżącej byłoby możliwe do przeprowadzenia w Klinice w [...] - co zostało potwierdzone przez kierownika ww. Kliniki, a następnie przez konsultanta krajowego.

Mając na względzie wskazany powyżej stan faktyczny, Prezes NFZ nie podzielił stanowiska lekarza wnioskującego, ani opiniującego wniosek konsultanta wojewódzkiego - prof. dr. hab. B. K., w zakresie oceny zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju oraz z powodu braku możliwości jego przeprowadzenia w ośrodkach krajowych.

Treść opinii powołanych do procedowania sprawy lekarzy specjalistów, tj. prof. dr. hab. J. C. oraz prof. dr. hab. J. K. - jednoznacznie potwierdzających możliwości wykonania przedmiotowego leczenia na terenie kraju - wykluczają zawartą we wniosku opinię lekarza wnioskującego w zakresie braku możliwości wykonania przedmiotowego leczenia, w krajowych placówkach opieki medycznej oraz konieczności jego zrealizowania w ośrodku zagranicznym.

Prezes wskazał, iż zarządzając środkami publicznymi, wydając decyzję w zakresie leczenia poza granicami kraju zobowiązany jest do kierowania się obowiązującymi przepisami prawa. Obowiązująca w tym zakresie ustawa o świadczeniach jednoznacznie wskazuje w art. 42j na możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wyłącznie w przypadkach gdy brak jest możliwości ich wykonania na terenie kraju oraz gdy ustalenia dokonane w trakcie postępowania potwierdzą niezbędność udzielenia wnioskowanego leczenia na rzecz wnioskodawcy w celu poprawy stanu zdrowia. W przedmiotowej sprawie organ skorzystał z możliwości zasięgnięcia opinii specjalistów z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu, a uzyskane stanowiska wskazują w sposób jednoznaczny, że w aktualnym stanie zdrowia pacjentki, niezbędność przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, w celu poprawy stanu zdrowia nie występuje. Dodatkowo organ ustalił, że w sytuacji, gdyby stan zdrowia pacjentki umożliwił na skuteczne podjęcie leczenia istnieje rzeczywista możliwość jego uzyskania na terenie kraju tj. w Klinice w [...] .

Reasumując, Prezes nie dał wiary prezentowanemu przez lekarza wnioskującego stanowisku, zgodnie z którym w przypadku skarżącej niezbędne jest skierowanie na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia do ośrodka zagranicznego w celu uzyskania poprawy stanu zdrowia.

Mając na uwadze powyżej wskazane ustalenia Prezes stwierdził, iż w sprawie nie zachodzą przesłanki do skierowania wnioskodawczyni do przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia poza granicami kraju w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła skarżąca A. T. wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji.

W uzasadnieniu wniesionej skargi podniosła, iż wprawdzie w decyzji napisano o możliwości przeprowadzenia zabiegu w Klinice w [...] , jednakże nikt nie jest jej w stanie zagwarantować, że operacja zostanie wyznaczona w realnym terminie. Obawia się, że wyznaczono by jej tak odległy termin, że nawet jeśliby go doczekała to przeprowadzenie operacji nie miałoby już większego sensu. Klinika w N. może wykonać zabieg w ciągu tygodnia, natomiast skorzystanie z usług szpitala na terenie kraju nie gwarantuje jej wykonania operacji choćby w zbliżonym terminie.

Ponadto skarżąca nie zgodziła się z twierdzeniem, że prawdopodobieństwo uzyskania zamierzonego wyniku leczenia jest znikome. Wskazała, iż z dokumentacji medycznej, zgromadzonej w jej sprawie wynika, iż poprawa stanu jej zdrowia jest uzależniona od przeprowadzenia zabiegu, a odmowa jego wykonania może doprowadzić do dramatycznych następstw, łącznie z koniecznością amputacji chorej nogi.

Następnie skarżąca zarzuciła organowi, iż odmowa przeprowadzenia zabiegu jest podyktowana tylko i wyłącznie kwestiami finansowymi. Wskazała jednak, że operacja na terenie Polski również generuje poważne koszty, a jej wykonanie w Klinice niemieckiej daje jej szansę na normalne poruszanie się i powrót do normalnego życia.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

W dniu 11 marca 2019 r. do Sądu wpłynęło pismo ustanowionego z urzędu pełnomocnika skarżącej, który zarzucił organowi naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć wpływ na wynika spawy, tj.: art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. poprzez niepodjęcie wszelkich kroków niezbędnych do wyjaśnienia sprawy, w konsekwencji niewyjaśnienie czy obecna sytuacja zdrowotna skarżącej uzasadnia wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oraz niewyjaśnienie sytuacji osobistej, a także zdrowotnej w oparciu o wskazania lekarskie co do stanu zdrowia skarżącej. Poza tym zarzucił naruszenie art. 107 § 1 i 3 k.p.a. poprzez brak wskazania faktów, które organ uznał za udowodnione oraz dowodów na których się oparł. Pełnomocnik skarżącej postawił także zarzut naruszenia art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez jego niezastosowanie i w konsekwencji niewyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju, pomimo istnienia przesłanek uzasadniających wydanie decyzji zgodnie z wnioskiem skarżącej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Skarga jest nieuzasadniona.

I tak, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 poz. 1938 ze zm.). W ustawie tej uregulowana jest również kwestia finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą (Rozdział 2a Świadczenia opieki zdrowotnej udzielone poza granicami kraju).

Podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji stanowił przepis art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z jego treścią Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Według przytoczonego przepisu skierowanie do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych wymaga spełnienia łącznie trzech przesłanek: 1) świadczenie, które miałoby być wykonane za granicą należy do świadczeń gwarantowanych w kraju, 2) nie jest aktualnie w kraju wykonywane i 3) udzielenie tego świadczenia jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia.

Nie jest sporne w rozpoznawanej sprawie, że wnioskowane leczenie, tj. zabieg realloplastyki stawu kolanowego lewego wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi celem wykluczenia infekcji, jest świadczeniem gwarantowanym.

O niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącej zdecydowało ustalenie przez Prezesa NFZ, że świadczenie, którego dotyczył wniosek, może zostać wykonane na terenie kraju, a poza tym leczenie, o które w analizowanym przypadku wnosiła skarżąca, zostało uznane za niewskazane, nie mogło być zatem potraktowane jako niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia.

Organ - ustalając ww. okoliczności - skorzystał z możliwości uregulowanej w § 6 ust. 7 rozporządzenia w sprawie wydawania zgody, w myśl którego przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

W rozpoznawanej sprawie organ zwrócił się o wydanie stosownych opinii do następujących specjalistów:

1) prof. dr hab. B. K. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] ,

2) prof. dr hab. J. K. - kierownika Kliniki Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii UM im. K. Marcinkowskiego w [...] ,

3) prof. dr hab. J. C. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Opinie lekarzy specjalistów, tj. prof. dr. hab. J. C. oraz prof. dr. hab. J. K., wskazywały na możliwość wykonania wnioskowanej operacji w Polsce, a mianowicie w Klinice w [...] . Co więcej, skarżąca miała już zostać poddana takiemu zabiegowi w kraju w 2015 r. w ośrodku w [...] . Od zabiegu jednak odstąpiono ze względu na stan zdrowia pacjentki nie rokujący poprawy (stan tkanek miękkich), co wynika z karty informacyjnej z leczenia szpitalnego (chora w dniach 10-20 sierpnia 2015 r. była hospitalizowana w SPSK im. prof. A. Grucy w [...] ).

Podkreślić należy, że odmowa poddania skarżącej wnioskowanemu temu leczeniu w kraju nie może być uznana za równoznaczną sytuacji, w której takich świadczeń w kraju w ogóle nie udziela się. Jeżeli z miarodajnych opinii medycznych wynika, że poddanie skarżącej wnioskowanemu leczeniu nie jest wskazane, to tym samym należy przyjąć, że nie została również spełniona druga przesłanka skierowania na leczenie, określona w art. 42j ust. 1 ustawy. Leczenie, które w konkretnym przypadku zostało uznane za niewskazane, nie może być potraktowane jako niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia.

Fakt, że ośrodek zagraniczny podejmuje się określonego zabiegu mimo istnienia przeciwskazań do jego przeprowadzenia (prawidłowo i bezspornie umotywowanych) nie podważa prawidłowości wydanej w sprawie decyzji Prezesa NFZ.

Podkreślić należy, że korzystanie ze zaświadczeń zdrowotnych poza granicami kraju ma charakter subsydiarny w stosunku do leczenia w kraju, a nie alternatywny, nie jest pozostawione wyborowi ubezpieczonego.

Specjaliści, których zapytał organ, odnieśli się zaś do obu istotnych w sprawie kwestii. W żadnej z opinii lekarskich przedstawionych w toku rozpatrywania sprawy nie znalazł się argument przemawiający za koniecznością przeprowadzenia wnioskowanego zabiegu operacyjnego poza granicami kraju. Tymczasem na terenie kraju istnieje możliwość wykonania wnioskowanego leczenia (o ile pozwoli na to aktualny stan zdrowia pacjentki).

Wątpliwości skarżącej odnoszące się do terminu oczekiwania na zabieg w Polsce mają drugorzędne znaczenie w sprawie. Przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne, ujętej w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, organ administracyjny nie ma obowiązku wzięcia pod uwagę terminu oczekiwania na zabieg w Polsce. Należy jedynie zauważyć, że kryteria ustalania czasu oczekiwania zawarte zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane zakresy świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1948). Czas ten ustalany jest indywidualnie w odniesieniu do konkretnego pacjenta według kryteriów:

1) stanu zdrowia;

2) dotychczasowego przebiegu choroby;

3) rokowań co do dalszego przebiegu choroby;

4) stopnia odczuwanych dolegliwości;

5) rodzaju i stopnia niepełnosprawności lub zagrożenia jej powstania, utrwalenia lub pogłębienia (§ 3 rozporządzenia). Jednocześnie przy ustalaniu dopuszczalnego czasu oczekiwania bierze się pod uwagę, czy nieudzielanie świadczenia w określonym czasie spowoduje zagrożenie życia, niezdolność do samodzielnej egzystencji, całkowitą lub trwałą niezdolność do pracy (§ 4 rozporządzenia).

Tak więc prawidłowość rozstrzygnięcia organu w analizowanym zakresie implikuje niezasadność żądania skarżącej na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach.

W tym stanie rzeczy Sąd nie mógł podzielić zarzutów pełnomocnika skarżącej odnośnie braku przeprowadzenia wszechstronnego postępowania wyjaśniającego. Przedmiotem ustaleń organu mogą być bowiem jedynie okoliczności istotne dla sprawy, a nie wszystkie okoliczności, które w sposób pośredni lub bezpośredni się z nią w jakikolwiek sposób wiążą. Organ zaś ustalił okoliczności faktyczne rozpoznawanej sprawy niezbędne do wydania zaskarżonej decyzji. Fakt zaś, że materiał dowodowy zebrany w sprawie został odmiennie od woli skarżącej oceniony przez organ, nie świadczy o naruszeniu zasad postępowania zawartych w k.p.a.

Sąd - orzekając - może zaś kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności). Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Zasady współżycia społecznego mają zastosowanie w prawie administracyjnym jedynie wówczas gdy znajdują odzwierciedlenie w przepisach prawa materialnego. Zaznaczyć także należy, iż Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie o świadczeniach zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych (świadczeniobiorców) w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wyczerpujący materiał dowodowy, który następnie ocenił w sposób należyty w całości, wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w tym przypadku zachodzą ustawowe przesłanki wyrażenia skarżącemu zgody na wnioskowane leczenie. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia, powołując się na konkretnie wskazane opinie.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2018 r. poz. 1302), orzekł jak w sentencji.