Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1148/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-12-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 109 ust. 1-2 i ust. 4-6, art. 19 ust. 1-2 i ust. 4, art. 29, art. 30, art. 132 ust. 1, art. 20 ust. 1 i ust. 5
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 3 pkt 8
journal: Dz.U. 2006 nr 191 poz 1410
law: Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
article: art. 68 ust. 2
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Protokolant ref. staż. Małgorzata Wiśniewska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 grudnia 2019 r. sprawy ze skargi K. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2019 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w zakresie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr "(...)"z "(...)"marca 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 i ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm., dalej: "ustawą o świadczeniach") oraz art. 105 w związku z art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r. poz. 2096, z póżn. zm., dalej: "K.p.a."), po rozpatrzeniu odwołania K. M. (dalej: "Strona", "Skarżący"), utrzymał w mocy decyzję dyrektora "(...)"Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr "(...)"z "(...)" listopada 2017 r., w sprawie umorzenia postępowania z wniosku o zwrot kosztów poniesionych na leczenie wykonane w trybie prywatnym.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że Strona pismem z 15 maja 2017 r., zwróciła się do "(...)"Oddziału Wojewódzkiego NFZ z wnioskiem o zwrot kosztów poniesionych w związku z przeprowadzonym w trybie komercyjnym leczeniem. Strona poinformowała, że leczenie zostało przeprowadzone w Prywatnej Lecznicy "(...)" w "(...)". Strona poinformowała, że w grudniu 2016 r. w wyniku nawrotu choroby - przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej, po odmowie przyjęcia na Oddział Neurologii Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. "(...)" przy ul. "(...)"w "(...)"zmuszona była skorzystać z leczenia w prywatnym szpitalu "(...)". Strona do wniosku załączyła kopie faktur VAT dokumentujących poniesione koszty leczenia.

Dyrektor "(...)"Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z 2"(...)" listopada 2017 r. nr "(...)", wydaną na podstawie art. 105 § 1 K.p.a. w związku z art. 109 ust. 1, ust. 4 oraz ust. 6 ustawy o świadczeniach, umorzył postępowanie z wniosku o zwrot kosztów poniesionych na leczenie wykonane w trybie prywatnym.

Prezes NFZ rozpatrując odwołanie od decyzji I instancji wskazał, że z ustaleń organu I instancji wynika, że Prywatna Lecznica "(...)"sp. z o.o. w "(...)"we wnioskowanym okresie nie posiadała podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na leczenie w ramach Oddziału, który wykonał leczenie na rzecz Strony. Tym samym podmiotu tego we wnioskowanym zakresie nie łączył z Narodowym Funduszem Zdrowia żaden stosunek prawny z którego Strona mogłaby wywieść swe roszczenie. Z uwagi na powyższe, jak stwierdził Prezes NFZ, należało stwierdzić, że wnioskowane leczenie odbyło się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Prezes NFZ wyjaśnił, że od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych, bowiem na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tym przypadku wyłączono jednak bezpośrednią płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (art. 19 ust.4 ustawy o świadczeniach).

Prezes NFZ przywołał definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, zawartą w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2195, z póżn. zm.), zgodnie z którą stan nagłego zagrożenia zdrowotnego to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Organ wyjaśnił następnie, że prywatna Lecznica "(...)"sp. z o.o. w "(...)"w piśmie z 10 lipca 2017 r. poinformowała m.in., że: "Stan nagły u pacjenta wynikał z odmowy leczenia w innych placówkach i można było przewidzieć, że zaniechanie zalecanego leczenia może spowodować w ciągu kilku tygodni poważne uszkodzenie funkcji organizmu, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Pacjent zgłosił się do placówki i został przyjęty na Oddział, który działa na zasadach komercyjnych i nie posiada podpisanej umowy z NFZ. (...) leczenie odbyło się w sposób kompleksowy i nie obejmowało "wyłącznie uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej", o których mowa w art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach (...). Tym samym nasza placówka, jako świadczeniodawca, nie składała i nie planuje składać "wniosku do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów wraz z pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych, o których mowa w art. 19 ust. 5 ww. ustawy (...). Pacjent był poinformowany o konieczności opłacenia kosztów hospitalizacji, nie zgłaszał co do tego zastrzeżeń i podpisał zobowiązanie do zapłaty poniesionych kosztów leczenia".

Prezes NFZ stwierdził, że podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca, który w przypadku Strony tego nie uczynił. Bezsprzecznym jest natomiast, że w rozpatrywanym stanie faktycznym płatność została dokonana bezpośrednio przez Stronę, czego dowodzą wystawione bezpośrednio na Nią rachunki za wykonane usługi.

Organ wskazał również, że "(...)"Oddział Wojewódzki NFZ zwrócił się do świadczeniodawcy Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. "(...)" przy ul. "(...)"w "(...)"o odniesienie się do twierdzenia Strony o odmowie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z wyjaśnień świadczeniodawcy — Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. "(...)" w "(...)"zawartych w piśmie z 18 września 2017 r. wynika, iż w dokumentacji medycznej szpitala nie odnotowano informacji dotyczących udzielania świadczeń medycznych stronie w grudniu 2016 r. W związku z powyższym brak jest informacji odnośnie formy zapytania pacjenta o możliwość włączenia do programu leczniczego oraz dowodów na odmowę udzielenia świadczeń. Świadczeniodawca poinformował ponadto, iż w ostatnich dwóch tygodniach grudnia 2016 r, szpital miał już wyczerpane możliwości leczenia immunoglobulinami, dysponował tylko środkami na zapewnienie ciągłości leczenia pacjentów będących już w programie. W przypadku braku środków finansowych na leczenie w programie osoby dzwoniące są informowane o tym fakcie, a ponadto informowane są o innych ośrodkach (najczęściej klinka Neurologii Szpitala im. H. "(...)"w "(...)"). Strona zgłosiła się na komisję kwalifikacyjną w szpitalu w styczniu 2017 r. i została zakwalifikowany do leczenia w ramach NFZ w miesiącu kwietniu 2017 r. Od tamtej pory Strona nie nawiązała kontaktu z Oddziałem Neurologii w celu ustalenia szczegółów kontynuowania leczenia w ramach programu NFZ.

Prezes NFZ, powtórzył za organem I instancji, że wnioskowane leczenie tj. leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych (ICD-10: GóI.8, 6628, Gó3.1, G70, GO4.8 G7o.1, G73.2, G72.4, Gól.0, G36.0, M33.(), M33.l, M33.2) jest świadczeniem gwarantowanym. Przedmiotowe leczenie realizowane jest przez placówki na terenie całego kraju, m.in. Wojewódzki Szpital Kliniczny im. "(...)" w "(...)", Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. "(...)"w "(...)"lub Szpital Kliniczny im. "(...)"UM w "(...)".

Prezes NFZ wyjaśnił również, że art. 109 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Przepis kompetencyjny zawarty w tym artykule nie stanowi natomiast podstawy do orzekania o bezpośrednim zwrocie na rzecz świadczeniobiorcy opłat poniesionych przez niego za wykonane świadczenie zdrowotne. Również żaden inny przepis ustawy nie przyznaje osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Dlatego też Prezes NFZ podzielił stanowisko organu I instancji, że w niniejszej sprawie zachodzi bezprzedmiotowość przedmiotowa, tj. brakuje przepisu prawa administracyjnego stanowiącego podstawę do kształtowania sytuacji prawnej Strony. Z tych względów uzasadnionym było umorzenie postępowania przez organ I instancji.

W skardze z 30 kwietnia 2019 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżący zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z "(...)" marca 2019 r. w całości, wniósł o jej uchylenie w całości oraz decyzji I instancji i o zasądzenie na rzecz Skarżącego zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych, a także o zwrócenie się przez Sąd do Trybunału Konstytucyjnego na podstawie art. 193 Konstytucji RP z pytaniem prawnym co do zgodności art. 19 ust. 2 oraz art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach z art 2 oraz art. 68 ust 1 i ust. 2 Konstytucji RP, w zakresie w którym przepisy te ograniczają możliwość choćby częściowej refundacji kosztów leczenia prywatnego poniesionych przez samego ubezpieczonego w sytuacji konieczności skorzystania z tego trybu leczenia ze względu na bezpośrednie zagrożenie stanu zdrowia w okolicznościach wskazujących, że zwykły tryb oczekiwania na leczenie refundowane prowadził do utraty zdrowia.

Zaskarżonej decyzji Skarżąca zarzuciła naruszenie:

1) art. 19 ust. 2 oraz art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z art 2 oraz art. 68 ust 1 i ust. 2 Konstytucji RP, w zakresie w którym przepisy te ograniczają możliwość choćby częściowej refundacji kosztów leczenia prywatnego poniesionych przez samego ubezpieczonego w sytuacji konieczności skorzystania z tego trybu leczenia ze względu na bezpośrednie zagrożenie stanu zdrowia w okolicznościach wskazujących, że zwykły tryb oczekiwania na leczenie refundowane prowadził do utraty zdrowia,

2) art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a., polegające na utrzymaniu w mocy przez organ II instancji w całości decyzji organu I instancji w sytuacji gdy decyzja ta wydana została z rażącym naruszeniem zarówno przepisów prawa materialnego - wskazanych powyżej, jak i prawa procesowego, tj. art 6, art. 7, art. 7a, art. 77 § 1 K.p.a., a więc powinna podlegać uchyleniu w trybie art. 138 § 2 K.p.a.,

3) art 6, art. 7, art. 7a, art. 77 § 1 K.p.a., polegające na wydaniu zaskarżonej decyzji administracyjnej z rażącym naruszeniem przepisów procedury, w szczególności poprzez pobieżną analizę stanu prawnego - w tym także uzasadnienia samego odwołania złożonego w sprawie - a nadto dokonania zawężającej interpretacji przepisów o charakterze praw obywatelskich, co jest niedopuszczalne.

W uzasadnieniu skargi Skarżący podniósł, że nie jest sporny w niniejszej sprawie stan faktyczny spawy, a zasadniczą osią sporu, jest fakt, czy Skarżącemu jako ubezpieczonemu, służy uprawnienie do samodzielnego i bezpośredniego dochodzenia od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów leczenia prywatnego. Zgodnie z art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach w podstawowym zakresie to świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Przepis ten nie przyznaje wprost analogicznego prawa samemu świadczeniobiorcy, który jest niejako w świetle tego przepisu postawiony w roli zakładnika świadczeniodawcy - czy ów będzie chciał dochodzić refundacji od NFZ czy po prostu obciąży kosztami swojego klienta, świadczeniobiorcę. Sytuacja taka nie jest do zaakceptowania w kontekście treści podstawowych praw konstytucyjnych w szczególności prawa do ochrony zdrowia oraz do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zdaniem Skarżącego, wyjątkiem od w/w ograniczenia zdaje się być art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach. W opinii Skarżącego, językowa, celowościowa i systemowa wykładnia art. 109 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach nie wskazuje w żaden sposób, aby spod katalogu objętych nimi spraw miałyby być sprawy o zwrot kosztów poniesionych na leczenie wykonane w trybie prywatnym na rzecz samych świadczeniobiorców.

Skarżący wskazał, że stanowisko przeciwne, odmawiające tej dopuszczalności, ugruntowało się w orzecznictwie sądów administracyjnych. Zdaniem Skarżącego, taka interpretacja art. 109 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach jest niedopuszczalna, a w szczególności jest niezgodna z art. 2 oraz art. 68 ust 1 i ust. 2 Konstytucji RP.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Rozpoznając sprawę Sąd stwierdził, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie bowiem zaskarżona decyzja, jak i decyzja I instancji nie naruszają przepisów prawa w sposób uzasadniający ich uchylenie.

W przedmiotowej sprawie Skarżący poddał się w grudniu 2016 r. leczeniu w Prywatnej Lecznicy "(...)"w "(...)", w wyniku nawrotu choroby - przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej, po odmowie przyjęcia na Oddział Neurologii Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. "(...)" przy ul. "(...)"w "(...)". Prywatna Lecznica "(...)"w "(...)"nie posiadała podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na leczenie w ramach Oddziału, który wykonał leczenie i Skarżący poniósł koszty tego leczenia. Z ustaleń organu I instancji opartych na wyjaśnieniach Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. "(...)"w "(...)"zawartych w piśmie z 18 września 2017 r. wynika, że w dokumentacji medycznej szpitala nie odnotowano informacji dotyczących udzielania świadczeń medycznych stronie w grudniu 2016 r., w związku z czym brak jest informacji odnośnie formy zapytania pacjenta o możliwość włączenia do programu leczniczego oraz dowodów na odmowę udzielenia świadczeń. Z wyjaśnień tych jednak wynika również, że w ostatnich dwóch tygodniach grudnia 2016 r, szpital miał już wyczerpane możliwości leczenia immunoglobulinami, dysponował tylko środkami na zapewnienie ciągłości leczenia pacjentów będących już w programie.

Z wyjaśnień tych wynika, że Skarżący mógł zostać nie przyjęty na Oddział Neurologii Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. "(...)"w "(...)", przy czym z wyjaśnień szpitala wynika również, że w przypadku braku środków finansowych na leczenie w programie osoby dzwoniące są informowane o tym fakcie, a ponadto informowane są o innych ośrodkach (najczęściej o klinice Neurologii Szpitala im. "(...)" w "(...)").

Z kolei z wyjaśnień Prywatnej Lecznicy "(...)"sp. z o.o. w "(...)"zawartych w piśmie z 10 lipca 2017 r. wynika, że: stan nagły u pacjenta wynikał z odmowy leczenia w innych placówkach i można było przewidzieć, że zaniechanie zalecanego leczenia może spowodować w ciągu kilku tygodni poważne uszkodzenie funkcji organizmu, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, leczenie odbyło się w sposób kompleksowy i nie obejmowało wyłącznie uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach, świadczeniodawca nie planował składać wniosku do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej o wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym, pacjent był poinformowany o konieczności opłacenia kosztów hospitalizacji i nie zgłaszał co do tego zastrzeżeń podpisując zobowiązanie do zapłaty poniesionych kosztów leczenia.

Analizując przepisy prawne mająca zastosowanie w niniejszej sprawie należy podkreślić, że Prezes NFZ prawidłowo wskazał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Zgodnie z treścią art. 29 oraz art. 30 ustawy o świadczeniach, ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala spośród tych świadczeniodawców lub szpitali, które zawarły umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika natomiast z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem. Ustawodawca przewidział odstępstwo od tej reguły w art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach, z którego wynika, iż świadczeniobiorca w stanie nagłym (kiedy świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie - art. 19 ust. 1), ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Stanem nagłym w świetle art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U z 2019 r., poz. 993), w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach, jest stan nagłego zagrożenia zdrowotnego czyli: "stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia". Należy dodać, że ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości bezpośredniej płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę. Zgodnie z art. 19 ust. 4, to świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wówczas wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej, a jego uzyskanie wymaga złożenia przez świadczeniodawcę wniosku, o którym mowa w art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach. Jeżeli w grę nie wchodzi przypadek stanu nagłego, świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według reguł określonych w art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach, a więc według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika z art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, listę oczekujących prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi określonymi w przepisach wykonawczych.

W świetle powyższej regulacji prawnej, należy zgodzić się z Prezesem NFZ, że ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych, niż stany nagłe, jak również nie przewidział refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, poniesionych bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Dlatego też słusznie wskazał Prezes NFZ, że przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Ustawodawca, obok warunków udzielania i zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, unormował precyzyjnie w ustawie o świadczeniach również zasady i tryb finansowania świadczeń opieki zdrowotnej z tych środków. Dlatego nie jest dopuszczalne dokonywanie rozszerzającej interpretacji przepisów tej ustawy, w tym przypadku art. 109 ust. 1, która prowadziłaby do finansowania ze środków publicznych świadczeń opieki zdrowotnej, w sposób nie unormowany wprost, w sposób jednoznaczny i nie budzący wątpliwości w ustawie o świadczeniach.

Sąd stwierdza w związku z tym, że niezasadny jest zarzut skargi dotyczący naruszenia przez organy art. 19 ust. 2 oraz art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Skarżący domaga się w niniejszej sprawie zwrotu kosztów leczenia wykonanych w trybie prywatnym, tymczasem jak wskazano powyżej, przepisy ustawy o świadczeniach nie regulują takiej możliwości, również w przypadku stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, kiedy wynagrodzenie za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym przysługuje wyłącznie świadczeniodawcy na jego wniosek (art. 19 ust. 4 i ust. 5 ustawy o świadczeniach). Sąd nie zgadza się ze Skarżącym, że takie rozwiązanie prawne jest niezgodne z art 2 oraz art. 68 ust 1 i ust. 2 Konstytucji RP. Należy wskazać, że zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych określa ustawa. Omówione powyżej rozwiązania prawne przyjęte w ustawie o świadczeniach w zakresie dostępu i finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych dotyczą wszystkich obywateli w równy sposób. Ponadto rozwiązanie, zgodnie z którym to świadczeniodawcy przysługuje wynagrodzenie za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym, jest racjonalne, ponieważ świadczeniodawca, jako podmiot profesjonalny w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej jest w stanie ocenić czy udzielone świadczenie opieki zdrowotnej miało miejsce w warunkach stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego i czy istnieją podstawy prawne do wystąpienia z wnioskiem do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej o uzyskanie tego wynagrodzenia.

Z powyższych względów nie było również podstaw w niniejszej sprawie do przedstawienia przez Sąd pytania prawnego Trybunałowi Konstytucyjnemu co do zgodności art. 19 ust. 2 oraz art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach z art 2 oraz art. 68 ust 1 i ust. 2 Konstytucji RP.

Niezasadny jest także zarzut skargi dotyczący naruszenia przez organy art. 6, art. 7, art. 7a, art. 77 § 1 K.p.a., który Skarżący w istocie wiąże z błędną interpretacją przepisów prawa materialnego, do czego Sąd odniósł się powyżej. W sprawie nie zaistniały również wątpliwości co do treści normy prawnej, które zgodnie z art. 7a ust. 1 K.p.a., powinny zostać rozstrzygnięte na korzyść Skarżącego, co Sąd także wyjaśnił powyżej.

W ocenie Sądu, organy obu instancji działając na podstawie przepisów prawa, podjęły wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy z uwzględnieniem interesu społecznego oraz słusznego interesu Strony, gromadząc i rozpatrując w niniejszej sprawie wyczerpujący materiał dowodowy. Z okoliczności faktycznych niniejszej sprawy wynika, że Skarżący, poniósł sporne koszty leczenia poza systemem ustawy o świadczeniach, decydując się na wykonania leczenia w trybie komercyjnym. Tymczasem, jak prawidłowo wskazały organy, żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom ubezpieczonym, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych przez siebie na opiekę zdrowotną, poza systemem tej ustawy. W okolicznościach niniejszej sprawy nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy Skarżącym, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach, gdyż koszty świadczeń zdrowotnych w ramach systemu NFZ, są rozliczane jedynie ze świadczeniodawcą. Oznacza to że, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej o uzyskanie wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym, jest świadczeniodawca. Ustawa o świadczeniach nie przewiduje natomiast zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy. W konsekwencji organ I instancji, po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów przedmiotowego leczenia przeprowadzonego poza systemem ustawy o świadczeniach, prawidłowo umorzył prowadzone postępowanie administracyjne.

W konsekwencji niezasadny jest również zarzut skargi dotyczący naruszenia przez Prezesa NFZ art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a., polegającego na utrzymaniu w mocy przez organ II instancji w całości decyzji organu I instancji w sytuacji gdy decyzja ta wydana została z rażącym naruszeniem zarówno przepisów prawa materialnego, jak i prawa procesowego.

Kontrolując zaskarżoną decyzję oraz decyzję I instancji, Sąd doszedł do wniosku, że organy obu instancji rozstrzygające w niniejszej sprawie, nie naruszyły przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie stwierdził również w sprawie naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy.

W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325), orzekł jak w sentencji wyroku.