Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 566/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2021-12-17 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 145
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Dnia 17 grudnia 2021 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Górecka (spr.) Sędziowie WSA Walentyna Długaszewska WSA Izabela Paluszyńska Protokolant: st. sekr. sąd. Sławomir Rajczak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 grudnia 2021 roku przy udziale sprawy ze skargi D. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] z dnia [...] stycznia 2021 roku nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Uzasadnienie.

Decyzją Nr [...] z dnia [...] stycznia 2021 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 50 ust. 16 i ust. 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., zwanej dalej "u.ś.o.z.") oraz art. 104 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 256), zwanej dalej "k.p.a. ", ustalił - obowiązek poniesienia przez D. D. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: [...].05.2016r., [...].09.2016 r. przez Centrum Medyczne [...] w [...] , [...].04.2017r. przez Szpital Wojewódzki [...] i [...].06.2017r. przez [...] NZOZ w [...] w łącznej wysokości [...] zł w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne: W związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez stronę ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w ww. dniach, pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, wszczęte zostało z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczeń i zobowiązanie ww. do zapłaty należności. Z danych znajdujących się w posiadaniu NFZ wynikało, że w okresach : od [...].03.2016r. do [...].07.2016r. oraz od [...] .07.2016r. do [...].10.2017r. strona nie była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego i nie była uprawniona do korzystania z niego. Strona złożyła organowi oświadczenie, że od [...].03.2014r. na formularzu druku ZUS P ZCNA została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu pozostawania członkiem rodziny Ł. D. u płatnika [...] Sp.z o.o. Organ ustalił, że brak było zgłoszenia strony do ubezpieczenia zdrowotnego w okresach wymienionych w decyzji. Zgłoszenie strony u płatnika [...] Sp.z o.o. jako członka rodziny Ł. D. wygasło z mocy prawa z dniem [...].02.2016r. w związku z uzyskaniem przez stronę własnego tytułu do ubezpieczenia t.j. od [...].02.2016r. do [...].03.216r. i dotyczyło zatrudnienia na umowę o pracę. Prezes NFZ podkreślił , że w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że strona nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym w omawianym okresie, w którym korzystała ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmioty wymienione w sentencji decyzji. Tym samym, nie miała statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów u.ś.o.z.

Prezes NFZ wyjaśnił, powołując się na przepis art. 50 ust. 18 i art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., że strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, a wskazanych w treści niniejszej decyzji. Ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w sentencji decyzji strona podpisała oświadczenia, które zasugerowały świadczeniodawcom, że mogła ona być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca. Organ powołując następnie brzmienie w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., wskazał, że wezwał stronę do skorzystania z przysługującego jej prawa do czynnego udziału w prowadzonym postępowaniu, celem złożenia wyjaśnień, przedłożenia dokumentów, jak również ustosunkowania się co do zebranego materiału dowodowego, w tym skorzystania z możliwości przewidzianej w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Strona skorzystała z prawa do wypowiedzenia się i w toku postępowania złożyła dokument, w jej ocenie, potwierdzał ubezpieczenie zdrowotne strony jako członka rodziny.

W skardze kierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu strona wskazywała na brak świadomości i wiedzy o tym, że podejmując pracę na krótki okres należy ponownie po jej zakończeniu zgłosić do ubezpieczenia członka rodziny, skarżący wskazał, że działał w przekonaniu, że jest ubezpieczony u ojca w pracy bo księgowa wystawiała jemu takie zaświadczenia. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Organ wskazał, że skarżący nie kwestionował tego, że z przedmiotowych świadczeń zdrowotnych korzystał oraz tego , że nie był uprawniony do ich pobierania a w toku prowadzonego postępowania nie przedstawił żadnych dokumentów potwierdzających jego prawa do tych świadczeń w przedmiotowych okresach. Organ podał, że nie zostały wyczerpane przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy mogące stanowić podstawę do umorzenia postępowania bowiem nie można uznać, że skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do przedmiotowych świadczeń zdrowotnych z opieki zdrowotnej finansowanych prze środków publicznych w wymienionym w decyzji okresie albowiem zrezygnował z czynnego udziału w postępowaniu administracyjnym a zebrany materiał dowodowy nie wskazuje na zaistnienie tej przesłanki.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.), dalej "p.p.s.a." sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej. Zdaniem Sądu, w niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania, a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( według stanu na dzień zdarzenia i wydania decyzji Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 ze zm., dalej: "u.ś.o.z."). Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Stosownie do art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca wobec D. D. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości [...] zł. W ocenie Sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych w dniach: [...].05.2016r., [...].09.2016r., [...].04.2017r., i [...].06.2017r. przez Centrum Medyczne [...], szpital; Wojewódzki w [...], [...] NZOZ gabinet ortopedii [...]. Łączna kwota udzielonych świadczeń wyniosła [...] zł. Wymienione świadczenia zostały udzielone po złożeniu przez skarżącego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Wskazać należy, że potwierdzenie uprawnień do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego odbywa się w drodze weryfikacji ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ. Powyższy wykaz zawiera dane otrzymane przez Fundusz z ZUS i KRUS.

Z zebranego w niniejszej sprawie materiału dowodowego wynika, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia [...] marca 2014r. skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu pozostawania członkiem rodziny Ł. D. u płatnika: [...] Sp. z o.o. . Organ wskazał przy tym , że tytuł uległ zamknięciu w dniu [...] lutego 2016r. w związku z uzyskaniem przez skarżącego własnego tytułu do ubezpieczenia tj. od dnia [...] lutego 2016r. i wiązało się to z zatrudnieniem na podstawie umowy o pracę do dnia [...] marca 2016r. posiadając jeszcze 30- dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń (art. 67 ust. 4 ustawy) . Zgodnie z Centralnym Wykazem Ubezpieczonych skarżący uzyskiwał jeszcze własne tytuły do ubezpieczenia zdrowotnego okresach: [...].02.2016r. – [...].03.2016r.; [...].07.-[...].07. 2016r.; [...].07.- [...].07.2016r.; [...].10.2017r.-[...].03.2018r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia słusznie wskazał, że strona nie zakwestionowała udzielenia mu przedmiotowych świadczeń na koszt Funduszu podnosząc, że za okres, za który ma zapłacić świadczenie zdrowotne była ubezpieczona, co miało wynikać ze złożonego przez nią formularz ZUS P ZCNA- zgłoszenia danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ administracji słusznie ustalił, że dokumenty przedstawione przez skarżącego w trakcie trwania postępowania administracyjnego nie potwierdzają zarówno posiadania przez skarżącego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej w okresach udzielonych, jak i nie potwierdzają dokonania tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Załączony przez skarżącego druk ZUS ZCNA potwierdza jedynie ustalony w sprawie stan faktyczny wynikający z danych Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Organ prawidłowo wskazał, że skarżący nabywając własny (niezależny) tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, przerwał tytuł do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, na który się powołuje. Zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach, status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3. Przytoczony przepis ustanawia zatem tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny", tj. w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy. Jak wynika również z art. 76a ust. 1 u.ś.o.z., osoba, w stosunku do której wygasł tytuł do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, podlega wyrejestrowaniu z tego tytułu wraz z członkami rodziny. Stosownie zaś do art. 76a ust. 2 ustawy, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. Wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia (art. 76a ust. 3 ustawy). Wskazać należy, że Prezes NFZ, kierując zawiadomienie o wszczęciu postępowania z dnia [...] listopada 2020 r. pouczył stronę o treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., tj., że w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. Wskazać w tym miejscu należy, że termin, o którym mowa art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., ma charakter terminu prawa materialnego. W przepisie tym określono bowiem, że dokonanie zgłoszenia w terminie 30 dni skutkuje obowiązkiem odstąpienia do stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. Oznacza to, że niezachowanie tego terminu skutkuje niemożnością odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. W ocenie Sądu w niniejszej sprawie nie została natomiast rozważona przez organ ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019r. w spr. II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020r. w spr. II GSKL 997/20). Jak wynika z zebranego materiału dowodowego skarżący posiadał w różnych okresach różne tytuły do ubezpieczenia zdrowotnego, tj.: jako członek rodziny osoby ubezpieczonej oraz jako osoba pracująca. W ocenie Sądu, skarżący w dacie składania oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń zdrowotnych mógł nie mieć rozeznania, co do faktu, iż jego prawo do ubezpieczenia jako członka rodziny osoby ubezpieczonej uległo z mocy prawa zamknięciu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, z uwagi na fakt uzyskania własnego niezależnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, jak również, iż w danym momencie można mieć tylko jeden tytuł ubezpieczenia, zaś każdy kolejny przerywa i zamyka tytuł wcześniejszy. Jest to w realiach tej konkretnej sprawy o tyle istotne, że podnoszona przez skarżącego w toku postępowania administracyjnego jak i w skardze argumentacja sprowadzała się do próby wykazania, że posiada on tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, a zatem był i jest przekonany, że posiadał w spornych okresach ubezpieczenie zdrowotne. W ocenie Sądu, choć skarżący nie wskazał konkretnie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, to powoływał się właśnie na klauzulę działania przez niego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Istotne w rozpatrywanej sprawie jest również to, iż skarżący - w okresach, w których nabywał i tracił tytuł do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, faktycznie nie mógł samodzielnie podejmować jakichkolwiek czynności formalnych odnoszących się do własnego ubezpieczenia zdrowotnego. Organ tymczasem zupełnie pominął w decyzji ocenę zasadności zastosowania instytucji uregulowanej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach . Celem ustalenia, czy skarżący w dacie składania spornych oświadczeń był w usprawiedliwionym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych konieczne jest zatem dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego, między innymi w oparciu o wyjaśnienia strony oraz osoby, która zgłosiła go do ubezpieczenia, czyli Ł. D.. Organ powinien również pouczyć skarżącego o treści art. 50 ust.17 u.ś.o.z. umożliwiając mu tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie. Reasumując Sąd uznał, że skarga jest uzasadniona. W ocenie Sądu nie została rozważona możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 15 ust. 17 ustawy. Nie wyjaśniono dokładnie sytuacji rodzinnej i osobistej skarżącego pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym ostatnim przepisie. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1c) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim należy pouczyć skarżącego o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., umożliwiając mu wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Po zebraniu całego materiału dowodowego należy dokonać wnikliwej jego analizy.