Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 958/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2017-10-17 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54  ust. 1, 2, 3  i 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Pasternak (spr.) Sędziowie WSA Hanna Knysiak-Sudyka WSA Janusz Bociąga Protokolant specjalista Monika Wójcik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 października 2017 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 26 czerwca 2017 r. znak: [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Uzasadnienie:

Decyzją z dnia [...] 2017 r. ([...]) na podstawie art. 104 i 107 kpa oraz art. 2 ust. 1 pkt 2, art. 7 ust. 2 i art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa P. P. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu decyzji organ I instancji przywołał treść art. 54 ust. 3 i 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i stwierdził, iż nie można uznać, by Szpital [...] w K udzielając P. P. świadczenia w trybie nagłym złożył wniosek o potwierdzenie jego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Świadczenie zostało bowiem udzielone w dniu 21 sierpnia 2014 r., a wniosek o potwierdzenie prawa P. P. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został złożony po 27 miesiącach od daty udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

Odwołanie od powyższej decyzji złożył, w ustawowym terminie, Szpital [...] w K podnosząc, iż w systemie sprawozdawczym zostało omyłkowo wprowadzone uprawnienie Al na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, co umożliwiło rozliczenie z NFZ opóźniając złożenie wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Decyzją z dnia 26 czerwca 2017 r. ([...]) na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., po. 1793) oraz art. 138 §1 pkt 1 kpa w zw. z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy kodeks postępowania administracyjnego Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję organu I instancji.

Organ odwoławczy podał, co następuje:

Zasadą jest, iż decyzja potwierdzająca prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osób nieubezpieczonych jest wydawana na wniosek świadczeniobiorcy tj. osoby, której zostały udzielone świadczenia. Na wniosek świadczeniodawcy czyli podmiotu, który świadczeń udzielił osobie potrzebującej, decyzja taka jest wydawana jedynie w przypadku udzielenia świadczeń w stanie nagłym i to pod warunkiem, że wniosek o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zostanie złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Określenie niezwłocznie jest co prawda pojęciem nieostrym, jednakże w orzecznictwie sądowym i sądowoadministracyjnym ukształtował się pogląd, iż niezwłocznie oznacza dokonanie czynności w realnym w odniesieniu do okoliczności sprawy czasie, tj. bez zbędnej zwłoki (patrz II CSK 293/06 i III CSK 282/10).

W przedmiotowej sprawie niesporne jest, iż Szpital [...] w K w dniu 21 sierpnia 2014 r. udzielił P. P. pomocy w stanie nagłym, natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej jego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został złożony w dniu 9 grudnia 2016 r. tj. po upływie 27 miesięcy od daty udzielenia świadczenia. W sytuacji tak długiego okresu czasu (ponad 2 lata), jaki upłynął od daty udzielenia świadczenia w stanie nagłym do dnia złożenia wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej, nie można uznać, iż wniosek został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczeń.

Przyczyny opóźnienia w złożeniu wniosku nie zostały udokumentowane. Nie można bowiem uznać pisma Szpitala [...] w K z dnia 12 stycznia 2017 r. adresowanego do bliżej nieokreślonego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej za dokument potwierdzający niezwłoczne po udzieleniu pacjentowi świadczenia w stanie nagłym zwrócenie się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z pisma tego nie wynika, czy istotnie OW NFZ rozliczał świadczenia udzielane w stanie nagłym oznaczane jako uprawnienie Al i przez jaki okres to trwało ani też kiedy uznał, iż rozliczenia te były dokonywane błędnie. Zauważyć w tym miejscu należy, iż organ I instancji zwracał się do Szpitala [...] w K o wyjaśnienia związane z zachowaniem niezwłocznego terminu złożenia wniosku i w odpowiedzi otrzymał kopię opisanego powyżej pisma, które - w ocenie Kolegium - nie potwierdza, iż wniosek o wydanie decyzji został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia pacjentowi w stanie nagłym. Skoro więc Elektroniczny System Weryfikacji Uprawnień (eWUŚ) nie potwierdził w dniu 21 sierpnia 2014 r. uprawnień P. P. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ, to okres 3 miesięcy był realnym terminem do zweryfikowania, czy P. P. takie uprawnienia przysługują i do ewentualnego złożenia do organu I instancji wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia P. P. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Złożenie wniosku po tym terminie nie może sanować nieprawidłowości w rozliczeniach świadczeniodawcy z NPZ niezależnie od tego, czy wynikły one z błędnego określenia przez świadczeniodawcę uprawnienia pacjenta czy też błędnego rozliczenia świadczenia przez NFZ, a następnie dokonania weryfikacji.

Na powyższe rozstrzygnięcie Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, Kwestionowanemu rozstrzygnięciu zarzucił naruszenie przepisów:

- art. art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie 27 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów - jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

- art. 104 § 1 kpa poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy, wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ II instancji, iż skarżący nie złożył wniosku niezwłocznie;

- art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 kpa poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital [...] oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z;

- naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 kpa poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Mając na uwadze powyższe strona skarżąca wniosła o uchylenie decyzji organu II instancji w całości i decyzji organu I instancji oraz zasądzenie od organu na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.; zwanej dalej "ppsa"), wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zauważyć należy, że ustawodawca w art. 54 ww. ustawy użył sformułowania, że decyzja jest dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust.1 pkt.2. Oznacza to, że decyzja ma charakter deklaratoryjny i przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 54 ust.3 ustawy organ nie może odmówić potwierdzenia tego prawa.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie ponad 23 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.