Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 468/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-05-09 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art.102 ust.5 pkt 24a, art.50 ust.16 i 18
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art.145 par.1 pkt 1 lit.c, art.205 par.1
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Grzegorz Nowecki (spr.) Protokolant st. spec. Patrycja Kumicz po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 maja 2019 r. sprawy ze skargi W. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2018 r. nr [...] w przedmiocie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ("Prezes NFZ") decyzją z dnia [...] grudnia 2018 r., nr [...] na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 a w związku z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r. poz. 935), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego w dniu 23 marca 2015 r. przez W. K. (dalej "skarżąca") od decyzji nr [...] wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Dyrektor OW NFZ" lub "organ I instancji") w dniu 9 marca 2015 r., ustalającej obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz jako osobie nieuprawnionej w dniach: 15 kwietnia, 29 maja, 5 grudnia, 11 grudnia 2013 roku w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w łącznej kwocie 473,40 zł, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Powyższa decyzja została wydana w następujących okolicznościach sprawy.

Dyrektor OW NFZ pismem z 27 stycznia 2015 r. znak: [...] poinformował skarżącą o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokości i terminu płatności, w związku z okolicznością, że w okresie korzystania z tych świadczeń - według systemów informatycznych Narodowego Funduszu Zdrowia - była ona osobą nieuprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz leków finansowanych ze środków publicznych.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, organ I instancji decyzją nr [...] z dnia [...] marca 2015 r., ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz jako osobie nieuprawnionej, w dniu 15 kwietnia 2013 r. w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna przez Szpital Powiatowy w K. w kwocie 55.80 zł, w dniach 29 maja oraz 11 grudnia 2013 r. w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna przez O. SA w O. w kwocie 117,60 zł oraz w dniu 5 grudnia 2013 r. w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna przez 116 Szpital [...] SP ZOZ w O. w kwocie 300,00 zł.

Od powyższej decyzji skarżąca w dniu 23 marca 2015 r., wniosła odwołanie.

Pismem z dnia 27 stycznia 2017 r. znak: [...], skarżąca została poinformowana przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o możliwości dokonania zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach. Skarżącą zawiadomiono, że warunkiem nieobciążania kosztami leczenia jest dokonanie przez płatnika składek np. w przypadku pracownika przez pracodawcę, zleceniodawcę w przypadku zleceniobiorcy, organu emerytalno-rentowego w przypadku emeryta-rencisty, "wstecznego" (prawidłowego) zgłoszenia członka rodziny. Poinformowano także, że w terminie do 90 dni od wejścia nowych przepisów w życie tj. do dnia 12 kwietnia 2017r. - należy dokonać "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego. Zaznaczono, że zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego powinno obejmować okres kiedy zostały udzielone świadczenie będące przedmiotem decyzji dyrektora OW NFZ. W przypadku dokonania powyższej czynności nie będzie wszczynane lub będzie umorzone już wszczęte postępowanie administracyjne ustalające obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie poinformowano, że będzie uwzględniane "wsteczne zgłoszenie" do ubezpieczenia zdrowotnego tylko dokonane przed dniem wejścia w życie ww. regulacji.

Następnie po rozpatrzeniu odwołania skarżącej, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2018 r., nr [...] utrzymał w mocy decyzję organu I instancji, uznając brak podstaw do jej uchylenia.

Na ww. decyzję w dniu 18 stycznia 2019 r., skarżąca wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w której wskazała, iż ojciec skarżącej skorygował okresy ubezpieczenia, jako członek rodziny osoby ubezpieczonej uprawniony do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w kontekście płatnika P. SP. Z 0.0. od dnia 1 października 2008 r. do 12 lipca 2012 r., jak również od 4 marca 2013 r. do 30 kwietnia 2014 r. Skarżąca poinformowała, iż firma w której pracował jej ojciec w 2017 roku nie była aktywna i zmieniła dane adresowe, ale zgłoszenie wsteczne zostało wykonane w 2017 r. w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych w G..

Do skargi skarżąca załączyła potwierdzenie uregulowania ubezpieczenia wstecznego w postaci pisma ZUS – inspektorat w G., obejmującego okresy od 1 października do 2008 r. do 12 lipca 2012 r. oraz od 4 marca 2013 r. do 30 kwietnia 2014 r.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. W uzasadnieniu wskazał, że z informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika, że w dniach 15 kwietnia 2013 r., 29 maja 2013 r., 11 grudnia 2013 r. oraz 5 grudnia 2013r., skarżąca nie była uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych organ ustalił, że skarżąca była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego przez Urząd pracy w okresie od dnia 1 września 2012 r. do dnia 4 marca 2013 r. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej miało miejsce w dniu 10 czerwca 2014 r. W ww. dniu została zgłoszona do ubezpieczenia na podstawie wykonywania umowy zlecenie przez firmę H. w okresie od dnia 10 czerwca 2014 r. do dnia 26 września 2014 r. Podkreślił, że wyżej wymienione okresy nie obejmują dni, w których skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej. W związku z powyższym skarżąca w dniach udzielonych jej świadczeń tj. 15 kwietnia 2013 r., 29 maja 2013 r., 11 grudnia 2013 r. oraz 5 grudnia 2013 r., nie była osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ nie odniósł się przy tym do pisma ZUS – inspektorat w G. z dnia 18 stycznia 2019 r. załączonego do skargi.

Pismem z dnia 4 maja 2019 r. skarżąca złożyła wniosek o dołączenie do akt sprawy wniosku o wsteczne zgłoszenie członka rodziny z dnia 3 kwietnia 2017 r. oraz dokumentu świadczącego o dokonaniu wstecznego zgłoszenia z dnia 18 stycznia 2019 r.

Na rozprawie w dniu 9 maja 2019 r. Sąd postanowił dopuścić dowód z ww. pisma zawierającego wniosek o wsteczne zgłoszenie członka rodziny z dnia 3 kwietnia 2017r.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016, poz. 1066 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 r. poz. 1369 ze zm.), dalej "p.p.s.a.".

Rozpoznając sprawę w świetle powyższych kryteriów stwierdzić należy, że skarga zasługuje na uwzględnienie.

Wskazać należy, że w sytuacji gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty lub innego dokumentu, albo

2) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

3) złożenia oświadczenia o prawie do korzystania ze świadczeń

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia na rzecz NFZ kosztów tego świadczenia (art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach).

Niemniej na podstawie przepisów przejściowych i końcowych ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach, z dniem 12 stycznia 2017 r. podlegały umorzeniu postępowania mające na celu wydanie przez NFZ decyzji administracyjnych ustalających obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość, wszczęte i niezakończone przed tą datą, wobec osób, które dopełniły obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie tej ustawy, czyli od 12 stycznia 2017 r. Ponadto ustawodawca uznał, że nie będą wszczynane postępowania mające na celu wydanie przez NFZ decyzji administracyjnych ustalających obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość wobec osób, którym udzielono świadczeń przed 12 stycznia 2017 r. i które dopełniły obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie tej nowelizacji ustawy. W przypadku dopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie przewidzianym w ww. art. 5 ustawy nowelizującej bądź w terminie wynikającym z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, NFZ nie wszczyna postępowań o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek.

Odnosząc powyższe do materii rozpoznawanej sprawy, organ odwoławczy w piśmie z dnia 27 stycznia 2017 r., poinformował skarżącą o możliwości dokonania ww. zgłoszenia wstecznego w ciągu 90 od wejścia w życie ustawy z dnia 4 listopada 2016r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 2173 ze zm.), czyli do dnia 12 kwietnia 2017 r. W piśmie tym poinformowano jednocześnie, że w ww. zakresie uwzględniane będzie wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia społecznego dokonane jeszcze przed dniem wejścia w życie ww. ustawy.

Skarżąca przedłożyła do akt sprawy kopię wniosku o wsteczne zgłoszenie członka rodziny z dnia 3 kwietnia 2017 r., dokonanego przez ojca skarżącej, które zostało zarejestrowane przez organ ZUS w tym samym dniu (vide pieczęć organu z datą) oraz dokumentu potwierdzającego dokonanie wstecznego zgłoszenia skarżącej (pismo ZUS z dnia 18 stycznia 2019 r. ), znajdujących się w aktach administracyjnych sprawy. Z powyższego wynika, ze wsteczne zgłoszenie zostało dokonane w terminie pozwalającym organom ZUS na dokonanie korekty zapisów dotyczących podlegania skarżącej ubezpieczeniu zdrowotnemu, w tym od dnia 4 marca 2013 r. do 30 kwietnia 2014 r.), tj. w spornym w niniejszej sprawie okresie udzielenia skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ okoliczności tych nie wyjaśnił, w związku z czym konieczne było uchylenia wydanej w sprawie decyzji Prezesa ZUS celem dokonania merytorycznej oceny załączonego do skargi wniosku o wsteczne zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego z dnia 3 kwietnia 2017 r., a także - pisma ZUS – Inspektoratu w G. z dnia 18 stycznia 2019 r., potwierdzającego objęcie ubezpieczeniem skarżącej od 1 października 2008 r. do 12 lipca 2012 r. oraz od 4 marca 2013 r. do 30 kwietnia 2014 r. oraz wyciągnięcia z nich stosownych skutków prawnych w kontekście istnienia obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej.

Jak wynika bowiem z przepisu art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej, "umarza się postępowania, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 1, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy, wobec osób, które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1, najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy".

Zdaniem Sądu, ocena załączonego do skargi dokumentu oraz dokumentu będącego przedmiotem wniosku dowodowego z dnia 4 maja 2019 r., winna obejmować ich wpływ na zaistnienie przesłanki umorzenia postępowania, z uwagi na treść przepisu art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej. Zgodnie z normą w nim zawartą, ustawową przesłankę umorzenia postępowania stanowi sam fakt złożenia wniosku o objęcie członka rodziny ubezpieczeniem zdrowotnym z mocą wsteczną.

Ustawa zaistnienia ww. skutku w postaci obligatoryjnego umorzenia postępowania w przedmiocie poniesienia przez stronę kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej nie uzależnia w szczególności ani od terminowości działań płatnika ani też od stopnia sprecyzowania wniosku o "wsteczne" objęcie tym ubezpieczeniem. Za wystarczający należy bowiem uznać sam fakt złożenia nie budzącego wątpliwości co do jego treści oraz intencji składającego - wniosku, o którym mowa w art. 5 ust. 4 ustawy zmieniającej, w terminie, o którym mowa w tym przepisie, czyli do dnia 12 kwietnia 2017 r.

Mając na uwadze, że sąd administracyjny nie czyni własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, a taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpujących istotę zagadnień ustaleń faktycznych i prawnych dokonanych przez organ administracyjny rozstrzygający sprawę, za niezbędne Sąd uznał uchylenie zaskarżonej w sprawie decyzji.

Rozpoznając ponownie sprawę organ przeprowadzi postępowanie administracyjne stosownie do zasad ogólnych zawartych w k.p.a., odniesie się do wszystkich okoliczności faktycznych i całego materiału dowodowego, który znajduje się w aktach sprawy, by następnie na jego podstawie podjąć decyzję administracyjną prawidłowo uzasadnioną o przekonywującej treści.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.

Sąd nie zasądził kosztów postępowania, jako że skarga została wniesiona w sprawie z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych wolnej od wpisu sądowego, skarżąca zaś - działająca bez profesjonalnego pełnomocnika - nie wykazała poniesienia kosztów, o których mowa w art. 205 § 1 p.p.s.a.