Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1969/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-04-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 105
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 102,  art. 109 ust. 5
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mariola Kowalska, , Sędzia WSA Małgorzata Miron (spr.), Sędzia WSA Izabela Ostrowska, , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 kwietnia 2009 r. sprawy ze skargi W. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów transportu sanitarnego. I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata A. C. z Kancelarii Adwokackiej przy ul. [...] w W.: tytułem zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej kwotę 305 zł (trzysta pięć złotych), w tym: tytułem opłaty kwotę 250 zł (dwieście pięćdziesiąt złotych), tytułem 22% podatku od towarów i usług kwotę 55 zł (pięćdziesiąt pięć złotych).


UZASADNIENIE

Sygnatura akt VII Sa/Wa 1969/08

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] września 2008r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję dyrektora [...] oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2008r. w sprawie umorzenia postępowania dotyczącego zwrotu kosztów transportu sanitarnego zrealizowanego z dniu 7 maja 2008r. przez [...] Pogotowie Ratunkowe w K..

Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ odwoławczy wskazał art. 102 ust. 5 pkt. 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) oraz art. 105 § 1 kpa a w uzasadnieniu rozstrzygnięcia wskazał na następujące ustalenia i prawne:

W. P. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zwrot kosztów transportu sanitarnego, zrealizowanego przez [...] Pogotowie Ratunkowe w dniu 7 maja 2008 r. zgodnie z załączoną fakturą VAT nr [...] na kwotę 61,00 zł wystawioną przez [...] Pogotowie Ratunkowe z siedzibą w K..

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).

Zgodnie z art. 41 ust. 1 i 2 tej ustawy świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem, w przypadkach konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej, w przypadkach wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia lub w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia.

Z dokumentacji zgromadzonej w sprawie wynika, iż W. P., pacjentce poradni rehabilitacyjnej Kliniki [...] Przychodni Specjalistycznej z siedzibą w K. zostało w dniu 7 maja 2008 r. wystawione zlecenie na transport sanitarny przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w w/w placówce, tym niemniej lekarz prowadzący określił stopień niepełnosprawności jako pierwszy, a przy określeniu celu przewozu nie zaznaczono istnienia przesłanek określonych w art. 41 ust. 1 i 2, czyli takich, które warunkują realizację transportu bezpłatnego.

Ponadto zgodnie w rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004r. w sprawie wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niepełnosprawności oraz wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego, w przypadku świadczeniobiorców (...), wobec których ustalono niesprawność pierwszego stopnia — udział własny świadczeniobiorcy w kosztach przewozu środkiem transportu sanitarnego wynosi 100 %.

Niemniej jednak podstawowe znaczenie w niniejszej sprawie ma to, że ustawodawca w ustawie o świadczeniach nie przewidział możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP. W tym stanie rzeczy żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia wnioskodawcy. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia. Oznacza to, iż ewentualne wydanie decyzji uwzględniającej wniosek W. P. byłoby wydaniem decyzji bez podstawy prawnej, co obarczone byłoby wadą powodującą jej nieważność. W tym zakresie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej na wstępie ustawy.

W. P. wniosła skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia [...] września 2008r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wnosząc o jej uchylenie oraz utrzymanej nią w mocy decyzji organu I instancji.

W uzasadnieniu skargi skarżąca zarzuciła naruszenie art. 68, zgodnie z którym każdy ma prawo do ochrony zdrowia, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 32 Konstytucji, w którym zawarty jest zakaz dyskryminacji z jakiegokolwiek powodu, w tym również z powodu niepełnosprawności.

Dodatkowo skarżąca zarzuciła naruszenie przez organ administracji art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 41 ust. 1 i 2 i 3 tej ustawy. Wskazała przy tym, że organ odwoławczy wydając zaskarżoną decyzję nie uwzględnił udokumentowanego motywu faktycznego – dużego stopnia niepełnosprawności narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego. W wydanej decyzji organ odwoławczy wskazał na zakwalifikowanie jej do pierwszego stopnia niepełnosprawności i wydania w dniu 7.05.2008r. zlecenia na pełnopłatny transport sanitarny przez lekarz D. S. z Poradni Rehabilitacyjnej Kliniki [...], nie ustosunkował się jednak do faktu, że było to zlecenie na przewóz tylko w jedną stronę tj. z Kliniki [...] do miejsca zamieszkania a koszty przewozu z Poradni Rehabilitacyjnej Kliniki [...] do zlecenia z dnia 7.05.2008r. pokryła Klinika [...].

Powołując się na zapisy w dokumentacji medycznej podkreśliła, że jest osobą niepełnosprawną, z dużym stopniem dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającą jej samodzielne funkcjonowanie.

W piśmie z dnia 21 kwietnia 2009r. pełnomocnik skarżącej poparł wywody zawarte w skardze i wniósł o zasądzenie na jego rzecz kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej skarżącej z urzędu.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał argumenty zawarte w uzasadnieniu zaskarżonego rozstrzygnięcia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Zgodnie z treścią art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r.- Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. nr 153, poz.1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Jednocześnie art. 134 §1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz.U. nr 153, poz. 1270 ze zm. dalej: P.p.s.a.) stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Mając na uwadze powyższe unormowanie Sąd uznał, że skarga jest zasadna i prowadzi do uchylenia zaskarżonej decyzji jak i poprzedzającej ją decyzji organu I instancji jednakże w innych przyczyn niż w niej wskazane. Sąd uznał bowiem, że zaskarżone rozstrzygnięcie zostało wydane przedwcześnie, bez należytego wyjaśnienia okoliczności sprawy. Natomiast, zgodnie z wyrażoną w art. 6, 7 i 77§1 kpa, zasadą prawdy obiektywnej, w toku postępowania organy administracji stoją na straży praworządności i podejmują wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy mając na względzie interes społeczny oraz słuszny interes obywateli.

Zgodnie z treścią art. 61§1 kpa postępowanie administracyjne wszczyna się na żądanie strony lub z urzędu (zasada skargowości). W razie wszczęcia postępowania administracyjnego na wniosek obowiązkiem organu jest dokładne ustalenie treści żądania strony. Jest to o tyle istotne, że organ związany jest tym żądaniem, treść żądania wyznacza także normy prawa materialnego i procesowego, które powinny mieć zastosowanie w danej sprawie. Organ obowiązany jest z urzędu podjąć czynności w celu wyjaśnienia treści żądania. NSA w wyroku z dnia 7 kwietnia 1992r., w sprawie IVSA 1378/91 podkreślił, że dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego w rozumieniu art. 7 kpa obejmuje również ustalenie przez organ administracji treści rzeczywistego żądania strony.

Zaskarżona decyzja jak i decyzja ją poprzedzająca zostały wydane z naruszeniem w/w zasad postępowania. W szczególności – w ocenie Sądu - organ nie wyjaśnił w należyty sposób zakresu wniosku złożonego przez W. P..

Biorąc pod uwagę podstawę prawną rozstrzygnięcia wskazaną przez organ (art. 109 ust. 1-3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 105 kpa) należało przyjąć, że organ rozpoznał żądanie skarżącej jako wniosek o refundację poniesionych przez nią kosztów transportu medycznego. Powołując się na orzecznictwo WSA w Warszawie i NSA organ wskazał przy tym, że 109 ustawy nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie ponieważ ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek ubezpieczonego, kosztów leczenia a to legło u podstaw umorzenia postępowania. O ile – jak trafnie wskazał organ, brak jest przepisu prawnego, w oparciu o który Prezes NFZ upoważniony jest do rozpoznania wniosku o refundację poniesionych przez ubezpieczonego kosztów leczenia (w tym transportu sanitarnego) a to - co do zasady – winno skutkować umorzeniem takiego postępowania, o tyle rozstrzygnięcie takie w okolicznościach niniejszej sprawy należało uznać za przedwczesne. Zarówno bowiem we wniosku z dnia 13.06.2008r. jak i w odwołaniu skarżąca podnosiła, że przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych uprawniają ją do korzystania z bezpłatnych świadczeń w omawianym zakresie. Obowiązkiem zatem organu było rozważenie czy wniosek skarżącej nie stanowi żądania ustalenia prawa do świadczeń – bezpłatnego transportu sanitarnego. Rozpoznanie takiego wniosku wiąże się z koniecznością wydania decyzji o charakterze merytorycznym (pozytywnym lub negatywnym). Wprawdzie organ w uzasadnieniu zaskarżonego rozstrzygnięcia zawarł rozważania, które wskazywałyby, że skarżącej prawo takie nie przysługuje jednakże - nie przesądzając zasadności rozstrzygnięcia w tym zakresie -takie rozważania nie mogą uzasadniać tezy, że postępowanie jest bezprzedmiotowe i jako takie podlega umorzeniu.

Reasumując Sąd uznał, że zaskarżona decyzja jak i poprzedzająca ją decyzja organu I instancji zostały wydane z naruszeniem przepisów postępowania - art. 7, 77§1, 107§3 kpa w zw. z art. 105 kpa i art. 109 i 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Rozpoznając ponownie sprawę organ weźmie pod uwagę wskazaną wyżej ocenę prawną. W szczególności oceni czy żądanie skarżącej dotyczy zwrotu (refundacji) poniesionych przez nią kosztów transportu czy też żądania ustalenia prawa do świadczeń – bezpłatnego transportu sanitarnego. W tym drugim przypadku obowiązkiem organu będzie merytoryczne ustosunkowanie się do żądania wszczynającego postępowanie w sprawie.

Z tych wszystkich względów – w oparciu o art. 145§1 pkt. 1 lit. c oraz art. 135 i 152 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Sąd orzekł

jak w sentencji.

Rozstrzygnięcie o kosztach zostało oparte o treść art. 200 i 205 tej ustawy oraz rozdziału 6 rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu ( Dz.U. nr 163, poz. 1348).