Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 503/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2019-03-07 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: par. 4 ust. 5 pkt 2
journal: Dz.U. 2017 poz 2295
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Jankowska-Szostak Sędziowie Sędzia WSA Katarzyna Borońska (sprawozdawca) Sędzia WSA Anetta Chołuj Protokolant specjalista Jolanta Ryndak po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 7 marca 2019 r. sprawy ze skargi "A" Sp. z o.o. we W. przy udziale uczestników postępowania: "B" Sp. z o.o. we W., S. S. oraz "C" Sp. z o.o. we W. na decyzję Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. z dnia [...] sierpnia 2018 r. nr [...] w przedmiocie rozstrzygnięcia postępowania o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę w całości.


UZASADNIENIE

Skarżąca spółka "A" (dalej: skarżąca, strona) złożyła ofertę w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne, w zakresie ortopedia i traumatologia narządu ruchu – zespół chirurgii jednego dnia, nr [...], ogłoszonym [...] lutego 2018 r. przez Dyrektora D. O. NFZ (dalej: organ, DOW NFZ).

Po przeprowadzeniu postępowania weryfikacyjnego komisja konkursowa odrzuciła w całości ofertę skarżącej ze względu na niespełnienie przez nią wymogów określonych w przepisach prawa, w tym określonych przez P. F. na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy z [...] sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 r., poz. 1938 ze zm.) – dalej: ustawa o świadczeniach. Skarżąca spółka nie dochowała bowiem warunku określonego w § 4 ust. 5 pkt 2 lit. a) rozporządzenia M. Z. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) – dalej: rozporządzenie, wymagającego, by prowadzący placówkę medyczną zapewnił:

2) w przypadku udzielania świadczeń chirurgii jednego dnia lub dokonywania znieczulenia do zabiegów diagnostycznych w trybie leczenia jednego dnia, zapewnić dodatkowo, oprócz warunków określonych w pkt 1, następujące warunki w zakresie kwalifikacji personelu:

a) równoważnik co najmniej części wymiaru etatu odpowiadający czasowi udzielania świadczeń określonemu w harmonogramie pracy - lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii, lub tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, lub lekarz w trakcie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii bezpośrednio nadzorowany przez lekarza specjalistę w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii, pod warunkiem spełniania standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii określonych na podstawie przepisów o działalności leczniczej.

Warunek ten nie został, zdaniem oceniających, spełniony przez skarżącą, gdyż w harmonogramie pracy komórki organizacyjnej [...] – oddział leczenia jednego dnia, wykazano 54 godziny tygodniowo, natomiast łączny wymiar czasu pracy zatrudnionych specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii wynosił 50 godzin.

Protest skarżącej z [...] marca 2018 r. został oddalony przez komisję konkursową jako nieuzasadniony, o czym zawiadomiono stronę [...] kwietnia 2018 r. W dniu [...] kwietnia 2018 r. komisja konkursowa dokonała ostatecznej oceny i porównania ofert złożonych w postępowaniu konkursowym oraz sporządziła ranking końcowy, w którym nie znalazły się oferty odrzucone. W tym samym dniu ukazało się ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania na stronie internetowej Oddziału NFZ oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Oddziału.

Skarżąca wniosła [...] kwietnia 2018 r. złożyła odwołanie od rozstrzygnięcia konkursu, wnosząc o zawarcie z nią umowy o udzielanie świadczeń medycznych zgodnie z przedłożoną ofertą. W odwołaniu podniosła, że nie zaprzecza potrzebie dostępności personelu medycznego w godzinach pracy placówki, jednak należy odróżnić personel medyczny o specjalności odpowiadającej rodzajowi udzielanych świadczeń, od personelu medycznego posiadającego specjalizacje z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii. O ile jest bowiem nie jest możliwe udzielanie świadczeń z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu bez zapewnienia specjalisty z tego zakresu, to możliwe jest udzielanie takich świadczeń z ograniczoną obecnością specjalistów z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, w szczególności gdy ich obecność nie jest wymagana z racji stosowanej procedury medycznej. Strona podkreśliła, że oddział jednego dnia wykonuje świadczenia wyłącznie w trybie planowym, a szereg świadczeń jest wykonywanych z zastosowaniem znieczulenia miejscowego, dla których to procedur nie jest wymagana obecność anestezjologa. Ponadto nie można, zdaniem strony, uznawać za wiążącą przywołanej w decyzji interpretacji NFZ DOW, która została zamieszczona [...] listopada 2017 r. na stronie internetowej, bowiem komunikat ten zamieszczono w związku z konkursem ofert planowanym w tamtym okresie, zaś postępowanie obecne dotyczy konkursu ogłoszonego [...] lutego 2018 r. Komunikat zawiera normę prawną bez wyraźnej legalnej delegacji do jej wydania, a nadto odmienną od interpretacji przekazanej pismem M. Z. D. A. i S.. Zdaniem strony, celowościowa wykładania przepisów ustawy prowadzi do wniosku, że nadrzędne cele, jakimi są dobro i zdrowie pacjenta, muszą być realizowane środkami adekwatnymi do rodzaju udzielanych świadczeń, a zatem nie mogą to być środki stawiające wymogi ponad wymaganą miarę.

Zaskarżoną decyzją Dyrektor D. Oddziału W. NFZ, po ponownym rozpatrzeniu sprawy, utrzymał w mocy swoją decyzję z [...] czerwca 2018 r., nr [...] /odw/I, którą nie uwzględniono odwołania strony. W obszernym uzasadnieniu omówił wyniki postępowania konkursowego. Powołał się na brzmienie § 4 ust. 5 pkt 2 lit. a) rozporządzenia i przytoczył tezy wyroku WSA w W. z dnia [...] maja 2013 r., sygn. akt [...] na potwierdzenie wniosku, że nie zapewniając dostępności lekarza anestezjologa przez cały czas otwarcia placówki, skarżąca nie dopełniła merytorycznego warunku obowiązującego w postępowaniu wszystkich oferentów. Podkreślił, że nie ma możliwości udzielania w placówce świadczeń, gdy nie ma w niej dostępnego personelu medycznego. W zakresie zarzutu dotyczącego powołania się na zamieszczony na stronie internetowej komunikat odnośnie interpretacji wymogu dotyczącego zatrudnienia personelu medycznego wskazał, że komunikat ten dotyczył wszystkich konkursów ofert w rodzaju: leczenie szpitalne- oddziały szpitalne w trybie: hospitalizacja leczenie jednego dnia, hospitalizacja planowa.

W skardze na powyższą decyzję skarżąca wniosła o jej uchylenie oraz zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania i podtrzymała argumentację i zarzuty podniesione w odwołaniu. Podniosła, że pomiędzy stanowiskiem organu oraz stanowiskiem M. Z. ( zawartym w piśmie załączonym do skargi, a wcześniej odwołania) istnieje znacząca rozbieżność co do interpretacji i znaczenia warunku, o kto rym mowa w § 4 ust. 5 pkt 2 lit. a) rozporządzenia, a zasada zaufania do organów państwa sprzeciwia się ponoszeniu przez stronę negatywnych skutków nieczytelnych przepisów prawa.

Odpowiadając na skargę organ wniósł o jej oddalenie, w całości podtrzymując stanowisko i argumentację zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we W. zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia [...] lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 2188 ze zm.), sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Jej zakres wyznacza art. 134 ustawy z dnia [...] sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r., poz. 1302, dalej: p.p.s.a.), wg którego sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Stosownie do art. 145 p.p.s.a., Sąd zobligowany jest do uchylenia decyzji bądź postanowienia (jeżeli dotknięte są naruszeniem prawa materialnego które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania bądź innym naruszeniem przepisów postępowania jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy), do stwierdzenia ich nieważności lub ich wydania z naruszeniem prawa (jeżeli zachodzą przyczyny określone w k.p.a. lub innych przepisach).

W rozpoznawanej sprawie Sąd nie stwierdził ww. przesłanek do wyeliminowania skarżonej decyzji z obrotu prawnego, wobec czego skarga jako bezzasadna podlegała oddaleniu.

Zaskarżona decyzja wydana została na podstawie art. 154 § 6 ustawy o świadczeniach, po przeprowadzeniu dwuetapowego postępowania w trybie konkursu ofert, na podstawie art. 139 ust. 1 pkt 1 i następnych ustawy o świadczeniach. Na wstępie należy podkreślić, że w ogłoszeniu o tym postępowaniu została zawarta informacja o mających w nim zastosowanie i obowiązujących przepisach prawa, normujących zarówno procedurę mającą na celu wyłonienie świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej, jak i formalne i merytoryczne wymagania określone przez M. Z. i Prezesa [...] Funduszu Zdrowia w odniesieniu do oferentów przystępujących do przedmiotowego postępowania konkursowego, a także szczegółowe kryteria wyboru tych ofert. Zgodnie z art. 134 ust. 2 ustawy o świadczeniach wszelkie wymagania, wyjaśnienia i informacje, a także dokumenty związane z postępowaniem w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej udostępnione były wszystkim oferentom na tych samych zasadach, czyli na tablicach ogłoszeń w siedzibie Oddziału W. NFZ. Tymi regulacjami związane zarówno organy administracji, jak i w równym stopniu przystępujące do postępowania podmioty/strony postępowania konkursowego, a także Sąd.

Jednym z podstawowych aktów, o jakich wyżej mowa, jest powołana ustawa o świadczeniach, w której (art. 146 ust.2 ) zawarto delegację dla Prezesa [...] do określenia szczegółowych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Stosowanie do treści art. 149 ust. 1 pkt 7 ustawy o świadczeniach, niespełnianie przez oferenta lub ofertę wymaganych warunków określonych w przepisach prawa oraz w szczegółowych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 146 ust. 1 pkt 2, skutkuje odrzuceniem oferty.

Kategoryczne brzmienie tego przepisu nie pozostawia wątpliwości, że w razie stwierdzenia, iż złożona w postępowaniu konkursowym oferta powyższych warunków nie spełnia, komisja konkursowa nie ma innej możliwości, niż tę ofertę odrzucić – co uczyniła w rozpoznawanej sprawie, wskazując w informacji przekazanej skarżącej, że jej oferta nie wypełniała warunków wynikających z § 4 ust. 5 pkt 2a rozporządzenia M. Z. z dnia [...] listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295). Powyższe rozporządzenie stanowiło jeden z aktów wymienionych w ogłoszeniu o konkursie, którego regulacje obowiązywały wszystkich przystępujących do konkursu oferentów, toteż dopuszczenie oferty strony skarżącej do dalszych etapów postępowania w sytuacji niespełnienia obligatoryjnych warunków, stanowiłoby ponadto naruszenie zasad równego traktowania i uczciwej konkurencji. Skarżąca w trakcie składnia ofert w postępowaniu konkursowym wraz z ofertą złożyła oświadczenie, że zapoznała się z obowiązującymi przepisami oraz z warunkami zawierania umów i nie zgłasza do nich zastrzeżeń.

Zgodnie z treścią powołanego § 4 ust. 5 pkt 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, w przypadku udzielania świadczeń chirurgii jednego dnia lub dokonywania znieczulenia do zabiegów diagnostycznych w trybie leczenia jednego dnia, świadczeniodawca w zakresie kwalifikacji personelu powinien zapewnić: równoważnik co najmniej części wymiaru etatu odpowiadający czasowi udzielania świadczeń określonemu w harmonogramie pracy - lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii, lub tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, lub lekarz w trakcie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii bezpośrednio nadzorowany przez lekarza specjalistę w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii, pod warunkiem spełniania standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii określonych na podstawie przepisów o działalności leczniczej (ppkt a). W sprawie nie jest sporne, że w złożonej przez skarżącą ofercie wykazano, iż w placówce planowane jest udzielanie świadczeń w wymiarze 54 godzin tygodniowo, natomiast łączny wymiar czasu pracy zatrudnionych specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii wynosił 50 godzin. Zdaniem skarżącej harmonogramu funkcjonowania oddziału nie można tym niemniej utożsamiać z harmonogramem pracy, o którym mowa w cytowanym przepisie.

Sąd w orzekającym składzie w pełni podziela jednak wykładnię powyższego przepisu dokonaną przez w decyzjach Dyrektora DOW NFZ. Po pierwsze, co trzeba podkreślić, skarżąca składając ofertę, nie przedstawiła żadnego innego "harmonogramu pracy", niż ten dotyczący oddziału zgłoszonego do konkursu, a który pozwalałby na podstawie dokumentacji konkursowej ustalić, że ma ona zamiar udzielać świadczeń gwarantowanych innego rodzaju bądź w innym wymiarze, niż wskazany w harmonogramie otwarcia oddziału. Różnicowanie harmonogramu pracy placówki z harmonogramem pracy w rozumieniu § 4 ust. 5 pkt 2 lit.a rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego nie znajduje ponadto, wbrew argumentom skarżącej, uzasadnienia w funkcjonalnej wykładni tego przepisu. Strona co prawda słusznie zwraca uwagę w skardze, a wcześniej w odwołaniu, że wymóg zagwarantowania dostępności odpowiednio kwalifikowanego personelu medycznego w placówce został ustanowiony ze względu na troskę o dobro i zdrowie pacjenta. Cel ten jednak wyraża się, zdaniem Sądu, właśnie w przyjęciu takich wymogów, które już na etapie oceny ofert na podstawie złożonej przez potencjalnych świadczeniodawców dokumentacji pozwalają wyeliminować ryzyko, że nie zostaną zachowane oczekiwane standardy ochrony zdrowia pacjentów. Interes pacjenta wymaga, by Dyrektor NFZ zawierając umowy ze dostawcami świadczeń medycznych był w stanie zagwarantować, że - niezależnie od tego, jakie czynności faktycznie wykonuje się danym dniu lub zaplanowano w danej placówce, jeżeli świadczeniodawca ma prawo wykonywać świadczenia wymagające opieki anestezjologicznej, będzie w stanie pacjentowi taką opiekę zapewnić w godzinach otwarcia placówki. W konkursie oferty składane były o dofinansowanie ze środków publicznych do określonego rodzaju świadczeń, a nie poszczególnych czynności, jakie można w ramach tego rodzaju wykonywać lub ogólnie do działalności placówki, w tym również innej, niż wykonywanie świadczeń gwarantowanych. Ustawodawca ustanowił wspomniany warunek dotyczący kwalifikacji personelu dla całej kategorii świadczeń chirurgii jednego dnia, nie wprowadzając wyjątków opartych na zróżnicowaniu charakteru poszczególnych czynności czy zabiegów wykonywanych w ramach takiej działalności świadczeniodawcy. W tym kontekście ustalenie już na etapie konkursu warunku obecności lekarza anestezjologa we wszystkich godzinach, a jakich placówka udziela świadczeń gwarantowanych z zakresu chirurgii jednego dnia, a więc obejmujących niewątpliwie także zabiegi, przy których konieczna jest asysta lekarza tej specjalności, zmniejsza więc po stronie pacjenta ryzyko braku należytej opieki, przestaje ono bowiem być powiązane jedynie ze sposobem wewnętrznego zorganizowania czynności przez świadczeniodawcę. Nie można się tym samym zgodzić ze skarżącą, że konieczność zapewnienia obecności lekarza anestezjologa w wymiarze odpowiadającym godzinom otwarcia oddziału ortopedii i traumatologii narządu ruchu - zespołu chirurgii jednego dnia, jest warunkiem nadmiernym lub nieadekwatnym.

Interpretacji powyższej nie podważa, wbrew zarzutom skargi, treść pisma M. Z., dołączonego przez skarżącą do odwołania i skargi. Wręcz przeciwnie, zawarte tam końcowo stwierdzenie "wymagania opisane w §4 ust. 5 pkt 2 lit. a rozporządzenia winny być spełnione przez zapewnienie części wymiaru etatu odpowiadającego czasowi udzielania świadczeń wymagających obecności specjalisty anestezjologa (świadczeń chirurgii jednego dnia lub zabiegów diagnostycznych w trybie leczenia jednego dnia) określonemu w harmonogramie pracy, a niekoniecznie godzin, w jakich dany świadczeniodawca jest w gotowości do udzielania jakichkolwiek świadczeń zdrowotnych" potwierdza, w opinii Sądu, że oczekiwany wymiar czasowy dostępności u świadczeniodawcy lekarza anestezjologa jest bezpośrednio zdeterminowany czasem udzielania świadczeń z konkretnego zakresu tj. chirurgii jednego dnia, a nie rodzajem czynności faktycznie w tych ramach podejmowanych. W piśmie tym świadczenia określone przez wskazanie ich kategorii - świadczenia chirurgii jednego dnia, zostały wprost utożsamione ze świadczeniami wymagającymi obecności anestezjologa. Określenie "wymagającymi obecności" należy tu rozumieć jako "tymi, przy których wymagana jest w świetle prawa obecność". Oczywistym jest przy tym, że warunek zawarty w §4 ust. 5 pkt 2 lit.a rozporządzenia nie będzie dotyczył innej działalności świadczeniodawcy, niż udzielanie świadczeń z zakresu wskazanego w tym przepisie – i tak, zdaniem Sądu należy interpretować końcową część przytoczonej wypowiedzi. Przykładowo jednostka, która udziela świadczeń zarówno w zakresie chirurgii jednego dnia jak i w innym (np. rehabilitacji ruchowej), musi wspomniany warunek odnosić do jedynie do wskazanego w harmonogramie czasu udzielania świadczeń tej pierwszej kategorii.

W powołanym piśmie wyjaśniono również skarżącej, że zgodnie z § 1 pkt 2 lit. a-c) załącznika rozporządzenia M. Z. z dnia [...] września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1146 ze zm.), przez harmonogram rozumie się stanowiący załącznik do umowy, o której mowa w pkt 14, wykaz zawierający informacje dotyczące:

a)dostępności miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej,

b)personelu udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej wraz z czasem jego pracy,

c)sprzętu i aparatury medycznej.

W rozpoznawanej sprawie skarżąca do dokumentacji konkursowej dołączyła wyłącznie harmonogram dotyczący placówki, w której jako jedyny rodzaj świadczeń wskazała "leczenie szpitalne, w zakresie ortopedia i traumatologia narządu ruchu – zespół chirurgii jednego dnia".

Końcowo odnosząc się do zarzutów skargi dotyczących bezpodstawnego powołania się w zaskarżonej decyzji na komunikat NFZ DOW , zamieszczony na stronie internetowej [...] listopada 2017 r. w związku z innym konkursem, Sąd ocenił je jako bezzasadne. Komunikat ten przede wszystkim nie stanowił podstawy odrzucenia oferty skarżącej ani wydania decyzji. Zawierał on natomiast wyjaśnienie (poprzez przykład) przepisów dla uczestników planujących przystąpienie do konkursów ofert według wskazanych rodzajów, m.in. leczenie szpitalne jednego dnia, i w tym sensie stanowił wskazówkę interpretacyjną. Jego zamieszczenie nie świadczy jednak, zdaniem Sądu, o nieprzejrzystości warunku obowiązującego w konkursie, w którym brała udział skarżąca. Organ prawidłowo dokonał natomiast zgodnej z tym komunikatem interpretacji §4 ust. 5 pkt 2 lit. a rozporządzenia, która ponadto znajduje potwierdzenie m.in. w powołanym również w zaskarżonej decyzji wyroku WSA w W. z [...] maja 2013 r. , Sygn. akt [...] (dostępy na stronie internetowej CBONSA).

W świetle powyższego okoliczności należy uznać, że w przedmiotowym postępowaniu konkursowym Komisja Konkursowa działała zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, przy czym – jak wynika z akt sprawy - wszystkie wymagane wyjaśnienia i informacje, jak również dokumenty związane z postępowaniem, udostępniane były oferentom oraz od nich odbierane, na tych samych zasadach, a zatem nie doszło do naruszenia zasady równości stron. W konsekwencji również wydane na skutek odwołania decyzje, nie naruszały przepisów prawa.

W takim stanie rzeczy, Sąd skargę oddalił na podstawie art. 151 p.p.s.a.