Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 602/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-07-10 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 109  ust. 5
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Machlejd (spr.), , Sędzia WSA Bożena Więch -Baranowska, Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska – Rzepecka, Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 lipca 2008r. sprawy ze skargi M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju. I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz M. K. kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] listopada 2007r., Nr [...], Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 109 ust. 4 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135) oraz w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia

14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego - zwanej dalej kpa

(Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), po rozpatrzeniu wniosku

M. K. o zwrot kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w A.

W uzasadnieniu organ wskazał, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r., w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769), w szczególności § 2, w celu uzyskania zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek składa wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

za pośrednictwem właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, a w przypadku braku miejsca zamieszkania

na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej - wybranego przez osobę zgłoszoną do ubezpieczenia zdrowotnego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Wniosek taki winien być złożony przed poddaniem się planowemu leczeniu.

W opinii organu, w przedmiotowej sprawie nie została dopełniona opisana procedura, gdyż wniosek M. K. wpłynął do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia 6 dni po wykonanym zabiegu, który miał miejsce w dniu

[...] marca 2007r. Brak też wskazań jakoby stan chorej wymagał natychmiastowego wykonania przeprowadzonego zabiegu, co wypełniałoby przesłanki z art. 18 i 22 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971r., w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych,

osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (DZ. U. UE. L. 149.2 z dnia

5 lipca 1971r. ze zm.)

Organ I instancji wskazał, że zabieg wszczepienia pompy wspomagającej pracę lewej komory serca (LVAD) - któremu poddała się M. K. -zdaniem autorytetów z dziedziny kardiochirurgii, może odnieść korzyść dla pacjentki, jednak nie jest to zabieg konieczny dla ratowania życia i zdrowia pacjentki, a gdyby tak było wykonany by został w Polsce.

Odwołanie od powyższej decyzji organu I instancji złożyła M. K. wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji.

Decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) 1408/71 w związku z art. 19 i art. 60 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez odmowę zwrotu kosztów leczenia za granicą w sytuacji, gdy jego bezzwłoczne podjęcie było konieczne dla ratowania życia pacjentki, zaś uwzględniając jej stan zdrowia oraz prawdopodobny rozwój choroby, leczenie nie mogło być przeprowadzone w terminie niezbędnym dla uratowania życia pacjentki w Państwie Członkowskim UE, w którym mieszka zainteresowana.

Zdaniem M. K. organ I instancji naruszył także art. 77 § 1 i 78 § 1 kpa poprzez całkowite pominięcie dowodów zawnioskowanych przez stronę i brak zgromadzenia i rozpatrzenia materiału dowodowego oraz art. 10 § 1 kpa z uwagi na brak zapewnienia wnioskodawczyni czynnego udziału w postępowaniu, a w szczególności brak umożliwienia wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań przed wydaniem decyzji.

Wnioskodawczyni uważa, że stan jej zdrowia w dniu [...] marca 2007r. był stanem nagłym i uzasadniał natychmiastowe udzielenie pomocy lekarskiej.

Decyzją z [...] lutego 2008r., Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 1 pkt 2 kpa, po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez M. K. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2007r. uchylił zaskarżoną decyzję oraz umorzył postępowanie.

W uzasadnieniu organ wskazał, że w okresie kiedy przedmiotowe świadczenie zostało wykonane, zgodnie z art. 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansował kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju,

z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. Kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywało się zgodnie z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia

z dnia 22 grudnia 2004r., w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, obowiązującym w chwili wydania decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podniósł, że gdyby ubezpieczony przebywał na terytorium kraju, podstawą wyrażenia przez organ zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju byłby pozytywnie rozpatrzony wniosek, którego wzór stanowił załącznik 1 do w/w rozporządzenia. Zgodnie z § 2 pkt 3 oraz § 3 tegoż rozporządzenia ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek wypełniał część I wniosku oraz przekazywał ją lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego-specjaliście właściwej dziedziny medycyny, celem dalszego procedowania. W wyniku pozytywnie rozpatrzonego przedmiotowego wniosku przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, ubezpieczony otrzymywał formularz E112, który uprawniał

do wykonania planowego leczenia poza granicami kraju na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia.

Organ odwoławczy wskazał, że jeżeli ubezpieczony przebywał na terytorium innego państwa członkowskiego UE lub EOG podstawą wyrażenia zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia był pozytywnie rozpatrzony wniosek, który stanowił załącznik nr 2 do w/w rozporządzenia. Zgodnie z § 2 pkt 3 oraz § 10 tegoż rozporządzenia ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek składał wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, za pośrednictwem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, celem otrzymania poświadczonego zaświadczenia E112. Do wniosku należało dołączyć kopię dokumentacji medycznej

w zakresie objętym wnioskiem, sporządzoną i udostępnioną przez zagraniczną placówkę opieki medycznej, znajdującą się na terytorium jednego z państw członkowskich UE lub EOG, która miała przeprowadzić leczenie lub badania diagnostyczne oraz wstępny kosztorys leczenia uzgodniony z zagraniczną placówką opieki medycznej.

Organ II instancji nadmienił, iż kierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, było możliwe jedynie w przypadkach, kiedy na terytorium Polski brak było możliwości uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w terminie niezbędnym.

Zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 października 2005r.

w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 206, poz. 1724), obowiązującym

w dacie wydania zaskarżonej decyzji - ustalenia dopuszczalnego oczekiwania

na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej tzn. leczenia szpitalnego oraz świadczenia wysokospecjalistycznego dokonywał lekarz, o którym była mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r, w sprawie wniosku

do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, iż w przedmiotowej sprawie

nie dopełniono procedury określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, a ponadto żaden przepis ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy. W tym zakresie

nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 w/w ustawy.

Organ odwoławczy wskazał, iż zaskarżona decyzja nie ma podstawy

w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego.

A zatem brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji, przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia na wniosek ubezpieczonej.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożyła M. K.

Skarżąca zarzuciła zaskarżonej decyzji naruszenie przepisów art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 dotyczącego stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób pracujących na własny rachunek oraz do członków ich rodzin, przemieszczających się w granicach Wspólnoty, ponadto art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych oraz art. 10 § 1, 77 § 1 i 78 § 1 kpa.

Z uwagi na powyższe skarżąca domaga się uchylenia zaskarżonej decyzji

i skierowania sprawy do ponownego rozpoznania.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł

o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Przedmiotowa sprawa podlega rozpatrzeniu przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 3 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r.

(Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) - Prawo o ustroju sądów administracyjnych, który zgodnie z dyspozycją określoną w art. 1 § 2 w/w ustawy dokonuje kontroli aktu zaskarżonego pod względem zgodności z prawem. Uwzględnienie skargi następuje tylko wówczas gdy Sąd stwierdzi, że doszło do naruszenia przepisów prawa

(art. 145 §1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – zwanej dalej ppsa - Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.),

przy czym ocena tego naruszenia następuje w świetle prawa obowiązującego w dacie wydania zaskarżonej decyzji.

Zaskarżona decyzja została wydana z oczywistym naruszeniem art. 7 i art. 77

§ 1 kpa, co w konsekwencji doprowadziło do naruszenia art. 138 § 1 pkt 2 kpa.

W postępowaniu odwoławczym nie wyjaśniono wszystkich istotnych dla sprawy okoliczności poprzez brak ustosunkowania się do zarzutów podniesionych w odwołaniu od decyzji I instancji.

Należy zauważyć, iż istota administracyjnego postępowania odwoławczego polega na ponownym rozstrzygnięciu sprawy administracyjnej, a organ orzeka w tym postępowaniu merytorycznie. Zgodnie zaś z art. 140 kpa organ ten, tak samo, jak organ I instancji związany jest przepisami art. 7 kpa, art. 77 kpa, art. 80 kpa i art. 107 § 3 kpa. Ma on również możliwość na podstawie art. 136 kpa przeprowadzenia dodatkowego postępowania wyjaśniającego, jeśli w jego ocenie istnieją braki w materiale dowodowym, zgromadzonym w postępowaniu pierwszoinstancyjnym.

Zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej wyrażoną w art. 7 kpa, organy administracji publicznej mają obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych

do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy. Organ zobowiązany jest więc dokonywać "wszechstronnej oceny okoliczności konkretnego przypadku na podstawie analizy całego materiału dowodowego, a stanowisko wyrażone w decyzji uzasadnić w sposób wymagany przez przepisy kpa" (zob. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 26 maja 1981r., sygn. akt: SA 810/81, ONSA 1981/1 poz. 45). Rozpatrując materiał dowodowy organ nie może pominąć jakiegokolwiek przeprowadzonego dowodu, ani też uwzględnić dowodu, którego nie ma w aktach sprawy (zob. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 28 grudnia 2000r.,

sygn. akt: I SA 762/2000). Dopiero ustalenia dokonane w całokształcie materiału dowodowego, zgromadzonego i rozpatrzonego w sposób wyczerpujący, a więc

"przy podjęciu wszystkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, jako warunku (...) wydania decyzji o przekonywującej treści" wykluczają zarzut dowolności w ocenie sprawy (zob. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego

z dnia 4 lipca 2001r., sygn. akt: I SA 1768/99). Wskazać należy także, że oświadczenia składane przez stronę postępowania "korzystają z domniemania prawdziwości, jeżeli nie są oczywiście sprzeczne z innymi dowodami lub okolicznościami i faktami znanymi organowi z urzędu" (zob. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia

7 czerwca 2000r., sygn. akt: I SA/Kr 638/98).

Przenosząc powyższe rozważania na kanwę niniejszej sprawy Sąd stwierdza,

że przede wszystkim organ odwoławczy nie ustosunkował się do podnoszonego przez skarżącą w odwołaniu od decyzji I instancji twierdzenia, iż decyzję o wykonaniu zabiegu poza krajem podjęła w stanie nagłym, który nie pozwalał na podjęcie procedury uzyskania uprzedniej zgody na przeprowadzenie zabiegu za granicą na koszt instytucji krajowej.

Organ nie przeanalizował w tym kontekście powoływanego w uzasadnieniu odwołania od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia

16 maja 2006r. w sprawie Yvonne Watts (C-372/04) stanowiącego wykładnię prawa wspólnotowego.

Kompleksowa analiza tez w/w wyroku wskazuje, że Europejski Trybunał Sprawiedliwości uznaje za zasadne dopuszczenie istnienia systemu uprzedniej zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą na koszt instytucji krajowej. Jednocześnie przewiduje możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmawiającej, której bezzasadność została następnie wykazana.

Powyższe wynika z następujących tez uzasadnienia wyroku:

• "110 w tej podwójnej perspektywie wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki szpitalnej, która ma być udzielona w innym państwie członkowskim, okazuje się być środkiem zarazem koniecznym i racjonalnym."

• "113 w świetle powyższych uwag i w odpowiedzi na pytanie pierwsze lit. c, prawo wspólnotowe, a w szczególności art. 49 WE, nie stoi zatem na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim na koszt systemu, do którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody."

• " 77 wykładnia taka również nie grozi masowymi wyjazdami pacjentów, którzy dysponując odpowiednimi środkami w tym celu, postanowiliby udać się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania danego leczenia szpitalnego, niezależnie od potrzeby medycznej, w terminie krótszym niż mogłoby być zapewnione w placówce krajowej, na późniejszy koszt swojego krajowego systemu opieki zdrowotnej. Przy takiej wykładni zachowane zostaje prawo właściwej instytucji do odmowy wydania zgody koniecznej do pokrycia kosztów opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim, przy braku szczególnych okoliczności pozwalających sądzić, że termin oczekiwania zaoferowany zainteresowanemu przekracza termin medycznie możliwy do przyjęcia w jego przypadku."

W rozpoznawanej sprawie bezspornym jest, że skarżąca nie uzyskała zgody

na przeprowadzenie zabiegu za granicą.

Jednakże obowiązkiem organu było ustalenie – po dokonaniu analizy przypadku medycznego skarżącej i związanego z nim przebiegu leczenia – czy miała możliwość zwrócenia się i uzyskania zgody na zabieg przeprowadzony przez szpital w A.

Przywołany wyrok Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości wskazuje bowiem na możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia zagranicznego także,

w sytuacji, kiedy warunki uzyskania uprzedniej zgody na leczenie zagraniczne są nieuzasadnione i nieproporcjonalne (vide tezy 114, 115 i 116 wyroku w sprawie Yvonne Watts) (zob. też: wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia

2 lipca 2008r. sygn. akt: VII SA/Wa 609/08).

W ocenie Składu orzekającego biorąc powyższe pod rozwagę przywołanie

art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest niewystarczające, bowiem z prawa wspólnotowego wynika

(z art. 22 Rozporządzenia Rady EWG Nr 1408/71 – Dz. U. UE.L.71.149.2) prawo do zwrotu kosztów w przypadkach nagłych.

Sąd nie przesądza losów przedmiotowej sprawy stwierdza wyłącznie, że nie odnosząc się do zarzutów odwołania dotyczących: prawa wspólnotowego, wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006r. w sprawie

Yvonne Watts (C-372/04) oraz braku możliwości zapoznania się skarżącej z opiniami specjalistów i możliwości ewentualnego zgłoszenia dowodów w sprawie, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia naruszył przepisy procedury administracyjnej –

tj. art. 7, 77 kpa.

Z uwagi na powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie

na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ppsa orzekł jak w sentencji wyroku.

Zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku na zasadzie art. 152 ppsa.

O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 w/w ustawy.