Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 504/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-10-28 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 42d ust. 19 w związku z art. 42d ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 5 w związku z art. 42b ust. 9
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grzegorz Nowecki (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Piotr Borowiecki Sędzia WSA Jakub Linkowski Protokolant st. sekr. sąd. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 października 2016 r. sprawy ze skargi A. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2016 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę w całości


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] stycznia 2016 r. nr [...]Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 42d ust. 19 w związku z art. 42d ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 5 w związku z art. 42b ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 ze zm.) - dalej także "ustawa o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 kpa, po rozpatrzeniu odwołania A. P. (dalej także "skarżący" lub "strona") utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2015 r. nr [...]w sprawie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej.

Stan faktyczny i prawny sprawy przedstawia się następująco.

W dniu 3 września 2015 r. w siedzibie [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia został złożony przez skarżącego wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku dołączono następujące dokumenty:

- kopię karty konsultacyjnej z dnia [...] listopada 2014 r. z Centrum O. – I. im. M. S.-C. w G.,

- rachunek z dnia [...] marca 2015 r. na kwotę [...] EUR wraz z potwierdzeniem wpłaty w dniu [...] marca 2015 r., wystawiony przez [...] w B. - dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- rachunek z dnia [...] marca 2015 r. na kwotę [...]EUR, wystawiony przez [...] w B. - dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- pokwitowanie nr [...] wpłaty zaliczki w kwocie [...]EUR, w dniu [...] lutego 2015 r. - dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- dowód dokonania wpłaty nr [...] w wysokości [...]EUR, w dniu [...] marca 2015 r. - dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- dowód dokonania płatności przelewem kwoty [...]EUR w dniu [...] marca 2015 r. - dokument w języku polskim,

- rachunek nr [...] z dnia [...] marca 2015 r. na kwotę [...]EUR - dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- dowód dokonania płatności przelewem kwoty [...]EUR w dniu [...] kwietnia 2015 r. - dokument w języku polskim,

- rachunek nr [...]z dnia [...] marca 2015 r. na kwotę [...]EUR - dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- dowód dokonania płatności przelewem kwoty [...] EUR w dniu [...] kwietnia 2015 r. - dokument w języku polskim,

- rachunek nr [...] z dnia [...] marca 2015 r. na kwotę [...]EUR - dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- dowód dokonania płatności przelewem kwoty [...] EUR w dniu [...] kwietnia 2015 r. - dokument w języku polskim,

- rachunek nr [...] z dnia [...] marca 2015 r. na kwotę [...]EUR - dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- dowód dokonania płatności przelewem kwoty [...] EUR w dniu [...] kwietnia 2015 r. - dokument w języku polskim,

- rachunek nr [...] z dnia 25 marca 2015 r. na kwotę [...]EUR – dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- dowód dokonania płatności przelewem kwoty [...] EUR w dniu [...] marca 2015 r. - dokument w języku polskim,

- rachunek nr [...] z dnia [...] marca 2015 r. na kwotę [...]EUR - dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- dowód dokonania płatności przelewem kwoty [...]EUR w dniu [...] kwietnia 2015 r. - dokument w języku polskim,

- rachunek nr [...] z dnia [...] kwietnia 2015 r. na kwotę [...]EUR - dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- dowód dokonania płatności przelewem kwoty [...] EUR w dniu [...] maja 2015 r. - dokument w języku polskim,

- rachunek nr [...] z dnia 29 kwietnia 2015 r. na kwotę [...]EUR - dokument w języku n.oraz tłumaczenie na język polski,

- dowód dokonania płatności przelewem kwoty [...] EUR w dniu [...] maja 2015r. - dokument w języku polskim,

- rachunek nr [...] z dnia [...] kwietnia 2015 r. na kwotę [...]EUR- dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski,

- dowód dokonania płatności przelewem kwoty [...] EUR w dniu [...] maja 2015 r. - dokument w języku polskim,

- pismo przewodnie Pana A. P. z dnia [...] września 2015 r. do wniosku o zwrot kosztów,

- zestawienie rachunków dołączonych do ww. wniosku o zwrot kosztów,

- dokumentację medyczną dotyczącą hospitalizacji Pana A. P. w dniach [...] lutego 2015 r. - [...] marca 2015 r. w [...],[...][...],[...]B., N. - dokument w języku n. oraz tłumaczenie na język polski.

Skarżący był hospitalizowany w N. z powodu choroby [...] , gdzie w terminie [...] luty 2015 r. - [...] marca 2015 r. przeprowadzono operację [...] u skarżącego.

W związku ze złożonym wnioskiem refundacyjnym Skarżący pismem z [...]września oraz [...] października 2015 r. został poinformowany o przysługującym prawie do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów w sprawie oraz o możliwości zgłoszenia uwag i wniosków. Powyższe zostało odnotowane w Protokole z czynności określonych w art. 10 kpa. Skarżący do ww. protokołu dotyczącego prowadzonego postępowania administracyjnego zgłosił poniższe uwagi:

- brak odpowiedzi organu czy wykonane świadczenie jest świadczeniem gwarantowanym,

- brak odpowiedzi organu czy dokumentacja złożona wraz z wnioskiem jest właściwa dla świadczeń/zabiegów wskazanych w przedłożonej dokumentacji.

W dniu [...] października 2015 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję administracyjną, w której orzekł o odmowie zwrotu kosztów leczenia w wysokości [...] PLN poniesionych przez stronę za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w okresie od [...] lutego 2015 r. do [...] marca 2015 r. na terenie N.. Stwierdził bowiem brak spełnienia w tym przypadku przesłanki do udzielenia refundacji tj. zgody organu, o której mowa w art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach.

Od powyższej decyzji skarżący złożył odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

W wyniku rozpatrzenia wniesionego odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2016 r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

W uzasadnieniu wskazał, iż zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, wynikające z wytycznych dyrektyw UE, zostały zaimplementowane do polskiego porządku prawnego ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491) - dalej także "ustawa o zmianie ustawy o świadczeniach", która weszła w życie 15 listopada 2014 r. Obowiązująca ustawa o świadczeniach w rozdziale 2a określa zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, natomiast wskazane przez stronę przepisy w art. 42b ustawy o świadczeniach stanowią transpozycję postanowień Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE (Dz. Urz. UE L 88 z 4.4.2011, str. 45) - dalej także "dyrektywa transgraniczna" do polskiego porządku prawnego. Rozpatrywanie wniosków o zwrot kosztów po tej dacie następuje na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, co stanowi realizację zobowiązań wynikających z przepisów ww. dyrektywy transgranicznej.

Prezes NFZ podniósł, że w świetle art. 42b ust. 9 i art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach zwrot kosztów leczenia, do którego świadczeniobiorca jest uprawniony na podstawie przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną, dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą, nie obejmuje natomiast świadczeń zrealizowanych w Polsce.

Organ wskazał, iż definicja świadczenia gwarantowanego, zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach określa, że świadczenie gwarantowane jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie, zaś szczegółowy wykaz świadczeń gwarantowanych został ustanowiony w rozporządzeniach Ministra Zdrowia. System finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, wynikający z ww. przepisów, jest związany z odrębnym finansowaniem poszczególnych świadczeń np. hospitalizacji czy świadczeń ambulatoryjnych. Jako świadczenie gwarantowane, podlegające oddzielnemu finansowaniu należy rozumieć każde zdarzenie zdeterminowane poprzez rozpoznanie kliniczne lub realizowane w określonym trybie procedury medyczne, np. hospitalizacja związana z leczeniem operacyjnym, porada w ambulatorium itp.

Organ odwoławczy zauważył, że hospitalizacja związana z leczeniem operacyjnym choroby nowotworowej skarżącego została zrealizowana w N. w dniach od [...] lutego 2015 r. do [...] marca 2015 r. i w świetle obowiązujących przepisów jest to termin realizacji świadczenia gwarantowanego, które stanowi podstawę kwoty zwrotu, gdyż termin rozpoczęcia procesu terapeutycznego w Polsce nie może być uznany jako data rozpoczęcie realizacji świadczenia gwarantowanego zrealizowanego w N., które na podstawie obowiązujących przepisów stanowi odrębne świadczenie gwarantowane. Tym samym Prezes NFZ uznał, że organ I instancji rozpatrując wniosek o zwrot kosztów leczenia za granicą w sposób prawidłowy zastosował przepisy art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ wskazał, że skarżący został zapoznany z dowodami oraz materiałami zgromadzonymi w sprawie w siedzibie [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. W protokole z czynności określonych w art. 10 kpa skarżący zgłosił uwagi dotyczące braku uzyskania odpowiedzi na pytania dotyczące kwalifikacji zrealizowanych u niego świadczeń do świadczeń gwarantowanych oraz poprawności złożonej w sprawie dokumentacji. Organ I instancji przedstawił wyjaśnienia, z których wynika, że stronie została udzielona ustna odpowiedź na ww. pytania w zakresie wynikającym z ustalonego przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia stanu faktycznego.

Organ uznał także, iż podstawą odmiennego rozstrzygnięcia sprawy i i uwzględnienia żądania strony w przedmiocie refundacji kosztów leczenia poza granicami kraju nie może stanowić okoliczność objęcia skarżącego tzw. pakietem [...], o którym mowa w art. 32a ustawy o świadczeniach. Powołał się w tym zakresie także na stanowisko Ministerstwa Zdrowia z dnia [...] listopada 2015 r.

W ocenie Prezesa NFZ rozstrzygnięcie organu I instancji zostało wydane na podstawie prawidłowo ustalonego stanu faktycznego. Powołane w podstawie prawnej przepisy są adekwatne do stwierdzonego stanu faktycznego i prawnego. W związku z powyższym zarzuty podniesione w odwołaniu zostały uznane za nieuzasadnione.

Skarżący wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] stycznia 2016 r., wnosząc o jej uchylenie oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. Zaskarżonej decyzji zarzucił naruszenie prawa materialnego, tj.:

1) niezastosowanie dyrektywy transgranicznej poprzez jej nieuwzględnienie pomimo wskazania jako głównej podstawy prawnej wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, naruszając tym zasadę bezpośredniego skutku prawa europejskiego;

2) błędną wykładnię art. 32a i art. 32b ustawy o świadczeniach, tworzących przepisy tzw. "pakietu onkologicznego", polegającą na nieuwzględnieniu wyłączenia chorób nowotworowych z konieczności posiadania skierowania i wydania uprzedniej zgody dyrektora woj. Funduszu;

3) błędną wykładnię art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach, który

a) w powiązaniu z art. 42e ustawy o świadczeniach, niezgodnym z art. 7 ust. 8 i 11 dyrektywy transgranicznej, narusza zasadę interpretacji przepisów prawa krajowego w zgodzie z prawem unijnym,

b) który w powiązaniu z art. 42e ustawy o świadczeniach i poz. 1 wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. poz. 1545 nie jest zgodny z art. 7 ust. 11 dyrektywy transgranicznej,

c) niewłaściwie został zastosowany, ponieważ użyto go do rozpoznania świadczenia opieki zdrowotnej, którego realizacja rozpoczęła się przed wejściem w życie omawianego przepisu.

4) zastosowanie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2014 r., poz. 1545), które jest sprzeczne z ustawą o świadczeniach w części dotyczącej definicji poszczególnych pozycji wykazu wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia;

W ocenie skarżącego powyższe naruszenia prawa materialnego miało istotny wpływ na wynik sprawy, polegający na odmowie zwrotu kosztów leczenia poniesionych za procedury medyczne wykonane na terenie N..

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.

Skarżący pismem z dnia 9 października 2016 r. poparł stanowisko przedstawione w skardze i przedstawił dodatkową argumentację. Do pisma dołączył:

- Cennik NFZ o oznaczeniu 20150804-Cennik-Umowy(luty 2015) do wydruku 42 STR, stosowany w rozliczeniach między NFZ a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stosowany również przy zwrocie kosztów opieki zdrowotnej udzielanych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej, obowiązujący w 2015 r.,

- Pismo NFZ [...] Oddział Wojewódzki w K. z dnia [...] lipca 2016 r., o znaku [...], [...];

- Postanowienie Nr [...] z dnia [...] maja 2016 r.;

- Przykładowe stawki stosowane przy zwrocie świadczeń udzielanych w ramach opieki transgranicznej w 2016 r. - informacja orientacyjna;

- Roczny plan finansowy NFZ na rok 2015;

- Wypowiedzi przedstawicieli władz i instytucji państwowych;

- Opinie Biura Analiz Sejmowych;

- Udział kosztów poszczególnych rodzajów świadczeń w wydatkach NFZ na opiekę zdrowotną w latach 2013/2014.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1066) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, iż w zakresie dokonywanej kontroli Sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji orzekające w sprawie nie naruszyły prawa w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy.

Rozpoznając skargę w świetle wyżej wskazanych kryteriów należy uznać, iż skarga nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja oraz decyzja ją poprzedzająca nie narusza prawa w stopniu wymagającym ich usunięcia z obrotu prawnego.

Odnosząc się do podstawowego zarzutu naruszenia prawa materialnego, poprzez niezastosowanie zasady interpretacji przepisów prawa krajowego w zgodzie z prawem unijnym należy wskazać, że zarzut ten jest nieuzasadniony z następujących względów.

W okolicznościach sprawy przypomnieć należy, że ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw uchyliła w art. 1 pkt 3 art. 25 – 26a ustawy o świadczeniach, dodając jednocześnie (w pkt 4) do tej ustawy w dziale II po rozdziale 2 rozdział 2a, zatytułowany "Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju." Przepisy otwierające ten rozdział mają następujące brzmienie:

"Art. 42a. Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju:

1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b;

2) zgodnie z przepisami o koordynacji;

3) na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9, albo decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42j ust. 1 i 2.

Art. 42b. 1. Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do (pkt 1, 2, 3)

3. Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, o którym mowa w ust. 1, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego, zgodnie z art. 32, art. 33 ust. 1, art. 33a ust. 1, art. 41 lub art. 57-59 oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 31d."

Z przedstawionych wyżej przepisów wynika, iż finansowanie przez Fundusz kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej dotyczy wyłącznie świadczeń gwarantowanych oraz wymaga uzyskania przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego.

W ocenie Sądu nie jest to sprzeczne z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, która w art. 8 zatytułowanej: "Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody" wyraźnie stwierdza, że "1. Państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz art. 9."

Przepis ten stanowi jednocześnie, że "System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów." Przy tym opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody, jest ograniczona do opieki zdrowotnej podlegającej określonym warunkom (ust. 2).

Odwołując się do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, wskazać trzeba, iż zgodnie z art. 8 ust. 3 powołanej dyrektywy "W odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia (WE) nr 883/2004. Jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę." Jak zatem widać, w przypadku spełnienia warunków określonych w rozporządzeniu (WE) nr 883/2004 co do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej, wydanie zgody w trybie tego rozporządzenia jest w zasadzie obligatoryjne, o ile zostaną pełnione określone w nim przesłanki.

Odnosząc się do tej kwestii zauważyć trzeba, iż przepisy rozporządzenia o koordynacji - stanowiące m.in., że "zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby" oraz że "instytucja właściwa może odmówić wydania zezwolenia jedynie wtedy, gdy w ocenie instytucji miejsca zamieszkania warunki określone w art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego nie zostały spełnione w państwie członkowskim, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania lub gdy takie samo leczenie może zostać zapewnione we właściwym państwie członkowskim w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, uwzględniając aktualny i przewidywany przebieg choroby zainteresowanego".

Powyższe potwierdza treść Komentarza do art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (aut. K. Ślebzak, LEX), w którym stwierdza się, że art. 20 dotyczy sytuacji, w których osoba uprawniona udaje się do innego państwa członkowskiego aniżeli państwo właściwe, w celu uzyskania rzeczowych świadczeń zdrowotnych. O czym była już mowa przy omawianiu art. 19, zasadniczo mamy tu do czynienia z dwoma podstawami domagania się realizacji świadczeń. Uprawniony może bowiem skorzystać z procedury przewidzianej w przepisie albo udać się bez uzyskania uprzedniej zgody do innego państwa członkowskiego, a następnie domagać się zwrotu kosztów. Innymi słowy, brak zgody nie uniemożliwia żądania zwrotu kosztów świadczeń rzeczowych (możliwość taka została również wyraźnie wskazana w powołanych rozstrzygnięciach TSUE).

W sytuacji związanej z udzielaniem zgody na realizację świadczenia w państwie pobytu, konieczne jest zatem spełnienie dwóch warunków: 1) świadczenie jest przewidziane przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz 2) nie jest możliwe uzyskanie takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia zainteresowanego oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

W przypadku drugiej przesłanki chodzi o brak możliwości leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Jest to warunek nawiązujący wyraźnie do medycznej oceny stanu zdrowia. Można zatem odmówić zgody, jeśli możliwe jest uzyskanie takiego świadczenia bez negatywnego wpływu na zdrowie lub życie ubezpieczonego. Na gruncie art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71 Trybunał orzekł, że przepis ten należy interpretować w ten sposób, iż nie można odmówić wydania zezwolenia na wyjazd do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania leczenia, jeżeli jest oczywiste, po pierwsze, że dane leczenie zalicza się do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium osoba zainteresowana zamieszkuje, a po drugie, że leczenia, które jest takie samo lub tak samo skuteczne, nie można uzyskać bez zbędnej zwłoki w tym państwie członkowskim.

Kwestii możliwości zastosowania powołanych wyżej przepisów unijnych (dyrektywy i rozporządzenia) w przedmiocie refundacji kosztów leczenia za granicą, dotyczy bezpośrednio art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, która weszła w życie z dniem 15 listopada 2014 r., zawierający przepis przejściowy, w myśl którego postępowania w sprawie wniosków, o których mowa w art. 25 lub art. 26 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, są prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów.

W rozpoznawanej sprawie skarżący wniosek w przedmiocie refundacji złożył w dniu [...] września 2015 r., w związku z czym znajduje zastosowanie w tej sprawie tryb określony zmienionymi przepisami ustawy o świadczeniach, stanowiących transpozycję w tym zakresie postanowień tzw. dyrektywy transgranicznej. Okoliczność rozpoczęcia przez skarżącego leczenia [...] w kraju z dniem [...] października 2014 r., tj. przed wejściem w życie nowych przepisów, nie może mieć znaczenia dla kwestii refundacji świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego mu na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, w okresie [...] luty 2015 r. - [...] marca 2015 r.

Organ rozpoznał zatem sprawę we właściwym trybie tj. zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju, o którym mowa a rozdziale 2a ustawy o świadczeniach. Obowiązująca na dzień wydania spornych decyzji ustawa o świadczeniach w rozdziale 2a określa zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, które stanowią transpozycję postanowień dyrektywy transgranicznej do polskiego porządku prawnego. Sąd podziela stanowisko organu, że rozpatrywanie wniosków o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach stanowi realizację zobowiązań wynikających z przepisów ww. dyrektywy transgranicznej.

Jak stanowi art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów lub odmowy zwrotu kosztów, na podstawie art. 42d ust. 1-2 ustawy o świadczeniach, wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Skarżący jest świadczeniobiorcą, a świadczenia objęte wnioskiem o zwrot kosztów należą do świadczeń gwarantowanych, które zostały udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej. Sąd nie stwierdza w tym przypadku niezgodności art. 42e ustawy o świadczeniach i poz. 1 wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. z art. 7 ust. 11 dyrektywy transgranicznej.

Jak stanowi art. 42 ust. 9 ustawy o świadczeniach, w przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. W rozpoznawanej sprawie poza sporem pozostaje kwestia braku takiej zgodny ww. organu.

W ocenie Sądu brak jest także innych przesłanek wywodzonych wprost z prawa unijnego, o których wyżej była mowa, uzasadniających odstąpienie od trybu wydawania zgody na leczenie poza granicami kraju przez właściwy organ. Jak bowiem wynika z akt sprawy, świadczenie opieki zdrowotnej (operacja [...] skarżącego) mogła być przeprowadzona w kraju i został też wyznaczony czas jej wykonana. Skarżący wolał jednak poddać się leczeniu poza granicami kraju, tj. w Republice F. N., gdzie została przeprowadzona operacji usunięcia nowotworu bez wystąpienia o stosowną zgodę. Po jej przeprowadzeniu skarżący był dalej hospitalizowany w kraju w ramach tzw. pakietu onkologicznego. .

W przedmiotowej sprawie okoliczność zakwalifikowania świadczeniobiorcy do leczenia w ramach tego pakietu, o którym mowa w art. 32a ustawy o świadczeniach, nie oznacza jednak, iż nie musi on uzyskać zgody na leczenie w innym państwie członkowskim w trybie art. 42b ust.9 ustawy o świadczeniach. Uprawnienie takie nie wynika w szczególności z karty diagnostyki leczenia onkologicznego, zastępującego skierowanie, o którym mowa w art. 57 ust 1 lub art. 58 ustawy o świadczeniach. Sąd podziela w tym zakresie stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Ministra Zdrowia w przedmiotowej sprawie, iż zasada ta dotyczy jedynie świadczeń zdrowotnych realizowanych na terenie kraju (tj. świadczeń nielimitowanych), a nie uzyskiwanych poza jego granicami, w związku z czym zwrot kosztów świadczenia gwarantowanego udzielonego na terytorium innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego UE musi być dokonywany z uwzględnieniem wymogów, określonych w art. 42b ustawy oświadczeniach. Brak jest bowiem podstawy prawnej do stwierdzenia, aby przepisy określające tzw. pakiet onkologiczny, które weszły w życie z dniem 22 lipca 2014 r., wprowadziły w tym obszarze wyjątek od zasady uzyskiwania stosownej zgody organu NFZ, tym bardziej, że przepisy określające zasady refundacji weszły w życie z dniem 15 listopada 2014 r., a więc znacznie później niż pakietu onkologicznego, w związku z czym znajduje zastosowanie zasada stosowania nowego prawa, zgodnie z maksymą - lex posteriori delegat legi prori. Mając także na uwadze, iż zakres tych regulacji jest różny – pierwsza dotyczy realizacji w kraju szczególnego rodzaju świadczeń zdrowotnych (onkologicznych) jako świadczeń gwarantowanych, zaś druga - określa zasady refundacji wszystkich świadczeń gwarantowanych poza granicami kraju, nie można uznać aby świadczenia pakietu onkologicznego mogły w tym przypadku stanowić wyjątek (lex specialis) od ww. zasad refundacji świadczeń gwarantowanych.

Podkreślić w tym miejscu trzeba, iż w kwestii zachowania procedury uzyskiwania zgody (skierowania) przy refundacji świadczeń zdrowotnych realizowanych poza granicami kraju, dotychczasowe orzecznictwo uznaje rozwiązania przyjęte w ustawie o świadczeniach, także po wdrożeniu tzw. dyrektywy transgranicznej, za zgodne z prawem UE (vide wyroki tut. Sądu w sprawach: VI SA/Wa 250/16 i VI SA/Wa 1950/16). W przypadku bowiem, gdy ubezpieczony udaje się do innego niż państwo właściwe państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu w celu uzyskania świadczenia zdrowotnego zastosowanie znajduje art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, który wskazuje, że "(...) ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji". Powyższe przepisy jednoznacznie wskazują, że ubezpieczony w takiej sytuacji ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji, tj. Narodowego Funduszu Zdrowia. Skarżący o taką zgodę nie wystąpił, co w rozpatrywanej sprawie nie jest sporne, w związku z czym świadczenia udzielone mu na terenie Republiki F. N.nie mogły zostać zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia także na podstawie przepisów o koordynacji. W świetle obowiązującego prawa nie jest możliwe łączenie dwóch mechanizmów finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, tj. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 201 1 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Punkt 30 preambuły do dyrektywy transgranicznej wskazuje "Z punktu widzenia pacjenta oba systemy powinny być zatem spójne; zastosowanie ma albo niniejsza dyrektywa, albo rozporządzenia unijne w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego".

Należy w tym miejscu stwierdzić, iż działalność Narodowego Funduszu Zdrowia, tak jak innych organów administracji publicznej, ograniczona jest zasadą związania administracji prawem, co oznacza, że Narodowy Fundusz Zdrowia działa na podstawie przepisów prawa i w granicach zakreślonych przepisami prawa. Art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, wskazuje, że "(...) ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji". Narodowy Fundusz Zdrowia nie miał także podstawy prawnej do działania w celu sfinansowania świadczeń zdrowotnych uzyskanych na terenie N. przez skarżącego na podstawie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, gdyż celem udania się na terytorium N. było uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej, w przypadku którego nie wystąpiono o wymaganą prawem zgodę.

W kwestii pozostałych zarzutów i argumentacji skarżącego, w szczególności przedłożonych do pisma procesowego z dnia [...] października 2016 r. załączników w uzupełnieniu skargi, w ocenie Sądu wykraczają one poza zakres przedmiotowego postępowania w ramach danej sprawy administracyjnej, którą Sąd rozstrzyga (wydaje orzeczenie), zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.) – zwanej dalej "p.p.s.a.".

Na podstawie art. 135 p.p.s.a. Sąd może ponadto stosować przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych lub podjętych "w granicach sprawy, której dotyczy skarga", jeżeli jest to niezbędne do końcowego jej załatwienia. Zwrot "w granicach tej samej sprawy" dotyczy sprawy w ujęciu materialnym. Jak wskazuje się w orzecznictwie oraz w doktrynie, na "sprawę administracyjną" w znaczeniu materialnym składają się elementy podmiotowe i przedmiotowe, a zatem przy ustalaniu tożsamości sprawy należy badać te właśnie elementy. Tożsamość elementów podmiotowych to tożsamość podmiotu będącego adresatem praw lub obowiązków, a tożsamość przedmiotowa to tożsamość treści tych praw i obowiązków oraz ich podstawy prawnej i faktycznej. Należy zatem odnieść zakres rozstrzygnięcia danej sprawy administracyjnej przez Sąd do zakresu orzekania przez ten Sąd, zgodnie z dyspozycją art. 135 p.p.s.a.

Mając powyższe na uwadze wskazać trzeba, iż w przypadku przedmiotowej sprawy szereg zarzutów skargi wskazujących na kontekst sprawy, w tym polityki informacyjnej oraz finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia nie należy do przedmiotu rozpoznawanej sprawy i nie podlega ocenie sądu administracyjnego.

Podsumowując, w działaniu organów rozstrzygających w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które Sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić na podstawie art. 151 p.p.s.a.