Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1820/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-01-18 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Leszek Kamiński, , Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska (spr.), , Protokolant Marcin Grabowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 stycznia 2007 r. sprawy ze skargi W. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia operacyjnego 1. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji i poprzedzającej ją decyzji nr [...] wydanej dnia [...] kwietnia 2006 roku przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia 2. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] wydaną dnia

[...] lipca 2006 r. utrzymał w mocy decyzję nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydaną dnia [...] kwietnia 2006 r. na podstawie art. 109 i art. 132 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, oddalającą wniosek W. S. o częściową refundację kosztów leczenia operacyjnego [...] oczu przeprowadzonego we W. centrum okulistycznym w kwocie

[...] zł.

W uzasadnieniu organ podniósł, że zgodnie z art. 132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podstawą udzielenia świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego jest umowa

o udzielanie świadczeń zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Na podstawie art. 20 ust. 1 w/w ustawy, świadczenia opieki zdrowotnej

w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 20 ust. 7 powołanej ustawy, w sytuacji gdy aktualna ocena stanu zdrowia pacjenta wskazuje na konieczność przeprowadzenia interwencji medycznej w terminie wcześniejszym, świadczeniodawca może ustalić nowy termin wykonania zabiegu. Podstawą podjęcia przez świadczeniodawcę decyzji o wcześniejszym terminie wykonania świadczenia stanowią względy medyczne.

Zgodnie z powyższym artykułem ustalenie kolejności przyjęć i zapewnienie prawidłowego prowadzenia list oczekujących pozostaje po stroni świadczeniodawcy,

co oznacza że świadczeniodawca powinien wyznaczyć termin wykonania zabiegu odpowiedni do sytuacji zdrowotnej pacjenta.

Zgodnie zaś z art. 30 ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.

W. S. po uzyskaniu informacji o terminach wykonania zabiegu usunięcia [...] oczu u świadczeniodawców realizujących umowy z narodowym Funduszem Zdrowia, podjął decyzję o leczeniu w systemie komercyjnym, we [...] Centrum Okulistycznym, które nie zawarło umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia w rodzaju lecznictwa szpitalnego w zakresie okulistyki.

W związku z tym, zdaniem organu, brak było podstaw prawnych do dokonania refundacji wnioskującemu kosztów leczenia okulistycznego.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego

w Warszawie wniósł W. S., podnosząc że zaskarżona decyzja nie zawiera uzasadnienia.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o jej oddalenie, podtrzymał argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sąd administracyjny sprawuje kontrolę jedynie legalności zaskarżonych decyzji, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa i może takie decyzje uchylić lub stwierdzić ich nieważność, wówczas gdy naruszają przepisy prawa materialnego lub procesowego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy (art. 145 ustawy z dnia

30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U.

nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Zgodnie zaś z art. 134 § 1 i 2 cytowanej ustawy Sąd Administracyjny rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawa prawną.

Tak więc dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji, Sąd może uwzględnić skargę także ze względu na inne uchybienia niż te, które podnosiła

w skardze strona.

Taka sytuacja ma miejsce w niniejszej sprawie, a podstawę rozstrzygnięcia stanowią okoliczności, które Sąd winien wziąć pod uwagę z urzędu.

Przedmiotem kontroli Sądu w rozpoznawanej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2006 r., którą utrzymał on w mocy decyzję organu I instancji wydaną dnia [...] kwietnia 2006 r. na podstawie art. 109

i art. 132 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, odmawiającą zwrotu poniesionych kosztów leczenia operacyjnego [...].

Zdaniem Sądu zaskarżona decyzja oraz decyzja organu I instancji zostały wydane bez podstawy prawnej, co stanowi przesłankę do stwierdzenia ich nieważności określoną w art. 156 § 1 pkt 2 kpa.

W literaturze oraz orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że przez "brak podstawy prawnej" należy rozumieć takie sytuacje, gdy: decyzja wydana została poza sferą regulacji prawnej, gdy wydanie decyzji administracyjnej nastąpiło w sferze stosunków cywilnoprawnych, gdy przy wydawaniu decyzji oparto się na przepisach materialnych odnoszących się do stanów faktycznych zupełnie odmiennych od tych, które występują w danej sprawie, gdy wydano decyzję w sprawie, w której przewidziana jest inna forma działania, gdy decyzja została wydana w oparciu o przepisy aktu normatywnego, w którym organ przekroczył upoważnienie lub go nie posiadał oraz gdy wydanie decyzji zostało oparte na akcie niebędącym aktem powszechnie obowiązującym (vide wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 8.02.1983 r. I SA 1294/82, wyroki NSA z dnia 24.03.1993 r., III SA 2211/92; z dnia 9.06.1993 r. I SA 1729/92; H. Poleszak, Stwierdzenie nieważności decyzji administracyjnej w postępowaniu przed NSA, NP.1984, nr 1, s. 22-23).

W rozpoznawanej sprawie kontrolowana decyzja organu I instancji jako podstawę materialnoprawną wskazuje art. 132 ust. 1 i 4 i art. 109 ustawy z dnia

27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. art. 132 wskazuje, iż podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz że świadczenie opieki zdrowotnej nieokreślone w umowie o udzielanie świadczeń finansowane przez Fundusz, udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie.

Ani przepis powyższy wskazany przez organ jako podstawa rozstrzygnięcia,

ani też żaden inny przepis w/w ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem, prawa do żądania zwrotu kosztów poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy.

W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie.

Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku

z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 w/w ustawy.

Wobec tego żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub tez z pominięciem warunków w ustawie określonych nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach

tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do wszczęcia i prowadzenia postępowania administracyjnego orz wydania decyzji w tej sprawie.

Wobec powyższego należy uznać, że wydanie decyzji administracyjnej

o odmowie refundacji kosztów opieki zdrowotnej nie znajduje podstaw w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych, co powoduje, że zaskarżona decyzja i decyzja organu

I instancji dotknięte są wadą wymienioną w art. 156 § 1 pkt 2 kpa, co musi skutkować stwierdzeniem ich nieważności.

Z tych względów na podstawie art. 145 § 2 pkt 2, art. 134 i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U.

nr 153, poz. 1270 ze zm.) Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.