Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2238/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-02-26 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność zaskarżonej decyzji
Powołane przepisy: article: art. 156 par. 1 pkt 2 art. 105
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożena Więch – Baranowska (spr.), , Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Asesor WSA Paweł Groński, Protokolant Agnieszka Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 lutego 2008r. sprawy ze skargi M. i M. Ł. złożonej w imieniu małoletniego K. Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2007 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu podania I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji II. uchyla postanowienie Dyrektora [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2007 roku, nr [...] III. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku IV. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz M. i M. Ł. przedstawicieli ustawowych małoletniego K. Ł. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] postanowieniem nr [...] wydanym dnia [...] września 2007 r. na podstawie art. 66 § 3 kpa zwrócił M. i M. Ł. podanie z dnia [...] sierpnia 2007 r., w którym wnosili o zwrot kosztów leczenia zębów małoletniego syna K. Ł. w Niepublicznej Przychodni Stomatologicznej "F." Sp. c. w L.

W uzasadnieniu organ podał, że ponieważ świadczenie opieki zdrowotnej zostało wykonane poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, brak jest podstaw prawnych do żądania zwrotu poniesionych kosztów.

Organ przywołał wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2006 r. wydany w sprawie II GSK 403/05 w uzasadnieniu którego sąd stwierdził, że postępowanie w sprawie o zwrot przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia przez świadczeniobiorców jest bezprzedmiotowe, ponieważ ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia i na podstawie rozważań Sąd uznał, że wobec tego, iż wnioskujący mogą dochodzić swoich roszczeń wyłącznie na drodze powództwa cywilnego należało zwrócić ich podanie zgodnie z treścią art. 66 § 3 kpa.

Zażalenie na to postanowienie złożyli M. i M. Ł. podnosząc, że ich małoletni syn doznał urazu co spowodowało, że konieczna była pomoc lekarza stomatologa.

Ponieważ w dniu zdarzenia w szpitalu do którego trafiło dziecko nie było lekarza, który mógłby udzielić pomocy, a nadto rodzice zostali poinformowani, że w tym dniu żadna z przychodni dentystycznych nie przyjmuje pacjentów w ramach umowy z Funduszem Zdrowia, zgłosili się do Przychodni Stomatologicznej "F." Sp. cywilna.

Małoletni syn żalących się, doznał urazu w sobotę, przyjmujący dziecko w szpitalnej izbie przyjęć lekarz poinformował rodziców o konieczności udzielenia dziecku nagłej pomocy ze strony lekarza stomatologa oraz o tym, że Fundusz nie zapewnił takiej pomocy w dni wolne od pracy.

Składający zażalenie powołali się na treść art.19 ust 2ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który przewiduje, że jeśli świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym udzielane są przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń o niezbędnym zakresie.

Po rozpoznaniu zażalenia Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] wydaną dnia [...] listopada 2007 r. na podstawie art. 102 ust 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 105 § 1 i art. 138 § 1 pkt 1 kpa utrzymał w mocy zaskarżone postanowienie.

W uzasadnieniu organ odwoławczy podał, że ustawodawca nie przewidział możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczenia opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca.

Nadto organ podkreślił, że żaden przepis ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wnieśli M. i M. Ł., podnosząc, że zgodnie z art. 231 ust 1 w/w ustawy Fundusz zapewnia ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym, a zgodnie z art. 55 ust 3 na świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej udzielanej przez lekarzy, pielęgniarki i położne, poza godzinami pracy określonymi w umowie o udzielaniu świadczeń a w szczególności w dni wolne od pracy i w święta Fundusz zawiera odrębną umowę o ile jest to niezbędne dla zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń.

W sytuacji ich dziecka – Fundusz nie zapewnił ciągłości udzielania świadczeń stomatologicznych, w związku z czym nie mogli dokonać wyboru lekarza zgodnie z art. 31 ust 1 ustawy, i winą za ten fakt obarczają Fundusz, który nie zapewnił możliwości skorzystania z pomocy lekarza, który zawarł stosowna umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153 poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne kontrolują, legalność zaskarżonych decyzji czy postanowień, a więc prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafność ich wykładni.

Uwzględnienie skargi następuje jedynie wówczas, gdy Sąd stwierdzi, że doszło do naruszenia prawa (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) przy czym ocena tego naruszenia następuje w świetle prawa obowiązującego w dacie wydania zaskarżonego rozstrzygnięcia.

Zgodnie zaś z art. 134 § 1 w/w ustawy Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Taka sytuacja zachodzi w rozpoznawanej sprawie.

Zdaniem Sądu, postanowienie organu I instancji zostało wydane z naruszeniem art. 66 § 3 kpa, zaś zaskarżona decyzja z rażącym naruszeniem art. 104 kpa w związku z art. 66 § 3 kpa.

Podstawą prawną postanowienia Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] z dnia [...] września 2007 r. był przepis art. 66 § 3 kpa.

Zgodnie z jego brzmieniem jeżeli podanie wniesiono do organu niewłaściwego, a organu właściwego nie można ustalić na podstawie danych podania, albo gdy z podania wynika, że właściwym w sprawie jest sąd powszechny, organ, do którego podanie wniesiono, zwraca je wnoszącemu. Zwrot podania następuje w drodze postanowienia na które służy zażalenie.

Z treści przywołanego przepisu wynika, że aby zwrócić na jego podstawie podanie wnoszącemu, organ administracji publicznej musi jednoznacznie stwierdzić, że sprawa nim objęta jest sprawą cywilną w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego – tj. sprawą w której stosunki prawne stron układają się na zasadzie równorzędności podmiotów i ekwiwalentności świadczeń (sprawy z zakresu prawa cywilnego, rodzinnego oraz prawa pracy) lub sprawą która z woli ustawodawcy została poddana właściwości sądów powszechnych (np. z zakresu ochrony zdrowia psychicznego).

W rozpoznawanej sprawie organ I instancji tj. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że sprawa objęta podaniem skarżących z dnia 1 sierpnia 2007 r. należy do właściwości sądu powszechnego, ponieważ żaden z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie może być podstawą refundacji zabiegu dokonanego w Niepublicznej Przychodni Stomatologicznej.

Takie stanowisko organu jest zdaniem Sądu niezasadne.

Przede wszystkim należy podkreślić, że indywidualne sprawy w przedmiocie udzielanych świadczeń zdrowotnych rozstrzygane są przez organy Narodowego Funduszu Zdrowia w oparciu o przepisy procedury administracyjnej, zaś na ostateczną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przysługuje skarga do Sądu Administracyjnego (art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

W podaniu z dnia 1 sierpnia 2007 r. małżonkowie Ł. skierowali do Dyrektora Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia prośbę o zwrot poniesionych kosztów zabiegu stomatologicznego.

Trudno zatem uznać, że sprawa objęta podaniem skarżących należy do właściwości sądu powszechnego i może być uznana za sprawę cywilną w rozumieniu art. 1 kpc.

Brak przepisu prawa (podnoszony w uzasadnieniu rozstrzygnięć), który mógłby stanowić podstawę do dokonania refundacji kosztów zabiegu leczniczego nie przesądza, że sprawa objęta podaniem należy do właściwości sądu powszechnego.

W przypadku podania wniesionego w przedmiotowej sprawie, organ zobowiązany był przeprowadzić postępowanie administracyjne a następnie po stwierdzeniu braku podstawy prawnej dla refundacji kosztów leczenia – umorzyć je jako bezprzedmiotowe.

W rozpoznawanej sprawie organ nie dokonał wnikliwej oceny wniesionego przez skarżących podania uznając jedynie, że wnioskujący z uwagi na brak przepisu pozwalającego na dokonanie zwrotu poniesionych kosztów zabiegu ubezpieczonemu – mogą dochodzić swoich roszczeń wyłącznie w drodze powództwa cywilnego. Wobec tego trzeba uznać, że organ I instancji uchybił art. 66 § 3 kpa w związku z art. 7, art. 77 i art. 107 kpa, w stopniu mającym wpływ na wynik rozstrzygnięcia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając w rozpoznawanej sprawie jako organ odwoławczy miał obowiązek nie tylko skontrolować rozstrzygnięcie I instancji lecz także zgodnie z art. 140 kpa rozstrzygnąć sprawę co do jej istoty.

Zgodnie z art. 104 § 1 i 2 kpa organ administracji państwowej załatwia sprawę przez wydanie decyzji, ale ma to miejsce w sytuacji gdy rozstrzyga sprawę co do jej istoty albo w inny sposób kończy ją w danej instancji.

Orzeczenia zapadłe w postępowaniu odwoławczym na skutek wniesienia przez stronę zażalenia na postanowienie o zwrocie podania nie jest rozstrzygnięciem co do istoty sprawy, a więc powinno zapaść w formie postanowienia a nie decyzji.

Nadto należy podnieść, że zdaniem Sądu organ odwoławczy wydając zaskarżoną decyzję na podstawie art. 105 § 1 kpa rażąco naruszył także ten przepis.

Zgodnie z poglądami doktryny przepis art. 105 § 1 kpa dotyczy sytuacji umorzenia postępowania w sprawach, w których wydaje się decyzję. W wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 2 września 1998 r. sygn. akt IV SA 606/88 ONSA z 1988 r. nr 2, poz. 81 stwierdzono, że art. 105 kpa, nie może stanowić podstawy prawnej wydania decyzji o umorzeniu postępowania w kwestiach rozstrzyganych w drodze postanowienia wydawanego zgodnie z art. 123 § 1 kpa w toku postępowania administracyjnego.

Z tych wszystkich względów Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1a i pkt 2, art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr. 153, poz. 1270) orzekł jak w sentencji wyroku.