Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2005/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-02-04 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 46
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak (spr.), , Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Sędzia WSA Ewa Machlejd, Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 lutego 2008 r. sprawy ze skargi S. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2007 r. nr [...] w przedmiocie odmowy ustalenia prawa do bezpłatnego zaopatrzenia w leki I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] sierpnia 2007 r. znak: [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 i art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w związku z art. 46 tej ustawy, ustalił brak uprawnień po stronie S. B. do bezpłatnego zaopatrzenia w leki.

W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ stwierdził, iż dnia 16 sierpnia 2007 r. (data prezentaty organu) ubezpieczona S. B. zwróciła się z wnioskiem o wydanie decyzji uprawniającej do otrzymywania bezpłatnych leków. Do wniosku dołączyła zaświadczenie nr [...] wydane dnia [...] lipca 2007 r. przez organ rentowy tj. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w N., które nie potwierdza, że małżonek osoby wnioskującej był inwalidą wojennym lecz określa status wnioskującej jako wdowy uprawnionej do renty rodzinnej po osobie, o której mowa w art. 59 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (Dz. U. Z 2002 r. nr 9, poz. 87 z późn. zm.). Organ podniósł, iż w związku z tym wniosek został rozpatrzony w oparciu o art. 45 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z póź. zm.), który stanowi, iż osobom: 1) które są inwalidami wojskowymi; 2) które doznały uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach w art. 7 i 8 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, i nie zostały zaliczone do żadnej z grup inwalidów; 3) wymienionym w art. 42 i 59 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin - przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających. Zapis ten nie nadaje uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki członkom rodziny osoby wymienionej w art. 42 i 59 wymienionej ustawy, bez względu na fakt uprawnień do renty rodzinnej.

Odwołanie od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2007 r. wniosła S. B.

Decyzją z dnia [...] października 2007 r. znak: [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpoznaniu odwołania S. B., działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 kpa utrzymała w mocy decyzję organu I instancji.

W uzasadnieniu organ przytoczył treść art. 46 i art. 45 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz stwierdził, iż z wydanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w N. zaświadczenia nr [...] z dnia [...] lipca 2007 r. wynika, że S. B. jest wdową uprawnioną do renty rodzinnej po osobie, o której mowa w art. 59 ustawy dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin. Organ wskazał, iż w powołanym przepisie mowa jest wprost o osobach, które zostały zaliczone do jednej z grup inwalidów wskutek inwalidztwa powstałego w związku z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych w okolicznościach innych niż określone w art. 6 tej ustawy, jeżeli osoby te były uznane za inwalidów wojennych w myśl przepisów obowiązujących przed wejściem w życie tej ustawy. W przepisie tym nie zostały natomiast wymienione wdowy (wdowcy) po tych osobach uprawnione do renty rodzinnej. Ponadto organ zauważył, iż w art. 59 ust. 3 w/w ustawy mowa jest jedynie, iż przepisy ust. 1 i 2 tego artykułu stosuje się odpowiednio do rent rodzinnych.

Z powyższego, zdaniem organu wynika, iż ustawodawca w art. 45 ust. 1 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych odsyłając do art. 59 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, miał na myśli wyłącznie osoby, które zostały zaliczone do jednej z grup inwalidów wskutek inwalidztwa powstałego w związku z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych w okolicznościach innych niż określone w art. 6 tej ustawy, przed dniem jej wejścia w życie. Prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających określone artykułem 45 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przysługuje tylko osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy powstałej w związku z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych w okolicznościach innych aniżeli określone w art. 6-8 ustawy z dnia 29 maja 1974r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (art. 59 tej ustawy), nie przysługuje natomiast małżonkowi takiej osoby. W związku z tym, brak jest podstaw prawnych do uznania, że wnioskodawczyni przysługują uprawnienia do bezpłatnego zaopatrzenia w leki, o których mowa w art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2007 r. złożyła S. B. wnosząc o jej uchylenie.

W uzasadnieniu skargi wskazała m.in., iż nie sposób przyznać racji organowi administracyjnemu w zakresie w jakim uznał, że nie przysługuje jej na podstawie art. 46 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych uprawnienie do bezpłatnego zaopatrzenia w leki. Zdaniem S. B. wymieniony przepis w sposób enumeratywny wymienia osoby, którym przysługuje prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w leki, a skarżąca znajduje się jako wdowa po zmarłym inwalidzie wojennym uprawniona do renty rodzinnej w grupie podmiotów wymienionych w tym przepisie.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoją argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga S. B. jest zasadna.

Stwierdzić należy, iż w przedmiotowej sprawie zarówno przy wydawaniu przez organ I instancji decyzji z dnia [...] sierpnia 2007 r., jak i przy wydawaniu przez organ II instancji decyzji z dnia [...] października 2007 r. doszło do naruszenia przepisów prawa materialnego, tj. art. 45 i art. 46 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez dokonanie błędnej subsumpcji prawnej. Ponadto przy wydawaniu wymienionych decyzji doszło do naruszenia art. 7 kpa i art. 77 § 1 kpa, art. 80 kpa, art. 107 kpa, bowiem organy nie wyjaśniły wszystkich istotnych dla przedmiotowej sprawy okoliczności oraz nie uzasadniły należycie decyzji.

Argumentując swe rozstrzygnięcia organy obu instancji zasadnie podniosły, iż art. 59 ustawy dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin stanowi jedynie o osobach, które zostały zaliczone do jednej z grup inwalidów wskutek inwalidztwa powstałego w związku z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych w okolicznościach innych niż określone w art. 6 tej ustawy, jeżeli osoby te były uznane za inwalidów wojennych w myśl przepisów obowiązujących przed wejściem w życie tej ustawy. Nie stanowi on natomiast o innych osobach uprawnionych do renty rodzinnej jak np. wdowach (wdowcach) po tych osobach, które zostały zaliczone do jednej z grup inwalidów. Zasadnie podniosły także, że w art. 59 ust. 3 w/w ustawy mowa jest jedynie o tym, iż przepisy ust. 1 i 2 tego artykułu stosuje się odpowiednio do rent rodzinnych.

Organy orzekające w sprawie trafnie uznały, że z powyższego wynika, iż ustawodawca w art. 45 ust. 1 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych odsyłając do art. 59 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, miał na myśli wyłącznie osoby, które zostały zaliczone do jednej z grup inwalidów wskutek inwalidztwa powstałego w związku z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych w okolicznościach innych niż określone w art. 6 tej ustawy, przed dniem jej wejścia w życie. Prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających określone artykułem 45 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przysługuje więc tylko osobom uprawnionym do renty z tytułu niezdolności do pracy powstałej w związku z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych w okolicznościach innych aniżeli określone w art. 6-8 ustawy z dnia 29 maja 1974r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (art. 59 tej ustawy). Nie przysługuje ono natomiast np. małżonkowi takiej osoby, czy wdowie po takiej osobie.

Pomimo tego, że przedstawiona argumentacja organów odnośnie rozumienia treści art. 45 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 59 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin jest słuszna, to nie sposób zgodzić się z oceną dokonaną przez organy, iż w niniejszej sprawie brak było podstaw prawnych do uznania, że S. B. przysługują uprawnienia do bezpłatnego zaopatrzenia w leki, o których mowa w art. 46 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Przepis art. 46 w/w ustawy stanowi, iż inwalidom wojennym, osobom represjonowanym, ich małżonkom pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych oraz osobach represjonowanych uprawnionym do renty rodzinnej, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki. Przepis ten dla uprawnionej do renty rodzinnej wdowy po poległym żołnierzu, zmarłym inwalidzie wojennym, osobie represjonowanej stanowi podstawę do bezpłatnego zaopatrzenia w leki. Jest to uprawnienie wynikające bezpośrednio z treści przepisu, uwarunkowane jedynie stwierdzeniem przez organ przesłanek wskazanych w tym przepisie.

W okolicznościach kontrolowanej przez Sąd sprawy chodziło o stwierdzenie przez organ, że: 1) o ustalenie uprawnienia ubiega się osoba będąca wdową, 2) zmarły był poległym żołnierzem, inwalidą wojennym lub osobą represjonowaną; 3) wdowa jest uprawniona do renty po poległym żołnierzu, inwalidzie wojennym lub osobie represjonowanej.

Z akt sprawy – treści rozstrzygnięć organów obu instancji wynika, że wniosek skarżącej datowany na dzień 13 sierpnia 2007 r. (16 lipca 2007 r. data prezentaty organu), zawierający żądanie ustalenia prawa do bezpłatnego zaopatrzenia w leki, rozpatrzony został przez organy w oparciu o art. 45 w/w ustawy dotyczący m.in. osób wymienionych w art. 42 i 59 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych i ich rodzin, a nie - jak wynikało z treści żądania skarżącej - w oparciu o art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Stwierdzić trzeba, iż organy - po ustaleniu sytuacji faktycznej istniejącej w sprawie i w związku z treścią żądania skarżącej S. B. - winny ustalone fakty skonfrontować z treścią przepisu art. 46 w/w ustawy, a nie art. 45 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (subsumpcja prawna) i z tego wyprowadzić wniosek, czy daje to podstawę do stwierdzenia, że skarżącej, jako wdowie uprawnionej do renty rodzinnej przysługuje świadczenie wymienione w przepisie art. 46.

Organy odniosły sytuację faktyczną niezgodnie z wnioskiem skarżącej S. B. do art. 45 w/w ustawy, a nie do art. 46, skutkiem tego wniosek skarżącej w istocie nie został rozpoznany.

Ponadto organy orzekające w niniejszej sprawie nie podjęły czynności zmierzających do zebrania pełnego materiału dowodowego i nie ustaliły w sposób jednoznaczny okoliczności sprawy tj. tego, czy: 1) o ustalenie uprawnienia do bezpłatnego zaopatrzenia w leki ubiega się osoba będąca wdową; 2) zmarły był poległym żołnierzem, inwalidą wojennym lub osobą represjonowaną; 3) wdowa jest uprawniona do renty po poległym żołnierzu, inwalidzie wojennym lub osobie represjonowanej.

Stwierdzić należy, iż podstawą niewadliwej decyzji administracyjnej w każdej sprawie może być tylko ocena zgromadzonego przez organ pełnego materiału dowodowego. Niewywiązanie się przez organ z obowiązku podjęcia czynności zmierzających do zebrania pełnego materiału dowodowego stanowi naruszenia art. 7 kpa i art. 77 § 1 kpa, a załatwienie sprawy przez wydanie decyzji opartej na błędnie ustalonym stanie faktycznym jest sprzeczne z jedną z podstawowych zasad postępowania administracyjnego, jaką jest zasada prawdy obiektywnej.

Zauważyć trzeba, iż w aktach sprawy znajduje zaświadczenie nr [...] Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w N. z którego wynika, że S. B. jest wdową uprawnioną do renty rodzinnej po osobie, o której mowa w art. 59 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin. W aktach sprawy znajduje się również orzeczenie Inwalidzkiej Komisji Rewizyjno Lekarskiej z 24 lutego 1950 r. stwierdzające, iż S. B. należał do "kategorii inwalidów w armii b/ zaborczej".

Wskazać należy, iż naruszenie przez organ administracji publicznej obowiązku rozpatrzenia całego materiału dowodowego może polegać na tym, że organ nie dostrzeże, iż poszczególne środki dowodowe wskazują sprzeczności.

Z treści uzasadnień rozstrzygnięć organów obu instancji wynika bezspornie, iż organy rozpoznając wniosek skarżącej z dnia 13 lipca 2007 r. (16 lipca 2007 r. – data prezentaty organu) ustaliły i wzięły pod uwagę jedynie ten fakt - potwierdzony stosownym zaświadczeniem zakładu opieki społecznej - iż skarżąca jest wdową uprawnioną do renty rodzinnej po osobie, o której mowa w art. 59 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin. Pominęły natomiast całkowicie fakt dołączenia przez skarżącą do w/w wniosku orzeczenia Inwalidzkiej Komisji Rewizyjno Lekarskiej z 24 lutego 1950 r. stwierdzającego, iż S. B. należał do "kategorii inwalidów w armii b/ zaborczej". Ponadto organ odwoławczy nie odniósł się w ogóle twierdzeń skarżącej przedstawionych w odwołaniu od decyzji organu I instancji, iż małżonek skarżącej był inwalidą wojennym.

W takiej sytuacji zaniedbaniem organu stanowiącym istotne naruszenie przepisów postępowania administracyjnego mającym wpływ na wynik sprawy jest brak ustosunkowania się do istotnych różnic powołanych w sprawie, i zaniechanie ich skonfrontowania. W postępowaniu administracyjnym nie obowiązuje formalna teoria dowodowa, według której daną okoliczność można udowodnić wyłącznie przy pomocy takiego, a nie innego środka dowodowego, ani też zasada, że rola organu orzekającego to rola biernego podmiotu oczekującego na dowody zaoferowane przez stronę. Wręcz przeciwnie, rządząca postępowaniem administracyjnym zasada oficjalności (art. 7 i 77 kpa) wymaga aby w toku postępowania organy administracji publicznej podejmowały wszelkie niezbędne kroki do wyjaśnienia i załatwienia sprawy i dopuszczały jako dowód wszystko, co może przyczynić się do jej wyjaśnienia, a nie jest sprzeczne z prawem, a więc by z urzędu przeprowadzały dowody służące ustaleniu stany faktycznego sprawy.

Sąd dokonując kontroli legalności decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2007 r. oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2007 r. stwierdza, iż decyzje te zostały wydane zostały także z naruszeniem art. 107 § 3 kpa. Uzasadnienia rozstrzygnięć organów obu instancji nie zawierają wskazania faktów, które organy uznały za udowodnione, dowodów, na których się oparły, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówiły wiarygodności i mocy dowodowej.

Zauważyć należy, iż art. 107 § 3 kpa nakłada na organy obowiązek dokładnego wskazania podstawy faktycznej rozstrzygnięcia. "Organ musi zająć stanowisko wobec całego materiału procesowego oraz uzasadnić jasno i należycie swoje zdanie, a w szczególności na jakiej podstawie uznał pewne fakty za prawdziwe". Wszelkie zaś "niejasności, które ujawnią się przy zestawieniu podstawy faktycznej decyzji z materiałem procesowym, muszą budzić uzasadnioną wątpliwość, czy ustalenie podstawy faktycznej nastąpiło prawidłowo" (zob. Wróbel A. Zakamycze 2000, a także wyrok NSA z 13 grudnia 1988 r., II SA 497/88, ONSA 1989 nr 2, poz. 68, wyrok NSA z 3 lutego 1999 r., IV SA 1010/97, LEX nr 48684).

Odnosząc powyższe uwagi do niniejszej sprawy trzeba stwierdzić, że zarówno organ I instancji jak i organ II instancji naruszył omówione wyżej przepisy oraz zasady prawa procesowego i to w sposób, który miał wpływ na wynik sprawy.

Ujawnione naruszenie w/w przepisów prawa tj. art. 7, art. 77, art. 80, art. 107 kpa oraz art. 45 i art. 46 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych powoduje uchylenie zaskarżonej decyzji organu II instancji oraz decyzji organu I instancji z mocy art. 145 § 1 ust. 1 pkt a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153 poz.1270 ze zm.).

Na mocy art. 152 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzeczono jak w pkt 2-gim wyroku.