Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 441/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-09-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 5 pkt 38, art. 42c, art. 42d
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Staniszewska Sędziowie Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski (spr.) Sędzia WSA Jarosław Piątek po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 22 września 2022 r. sprawy ze skargi L.L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] maja 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako Prezes NFZ albo organ), powołując się na art. 42b ust. 1, ust. 3

i ust. 4, art. 42 c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia

27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.) w zw.

z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 735; aktualny tekst jedn. Dz.U.

z 2022 r., poz. 2000, dalej jako k.p.a.), ustalił L.L. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 954,60 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 1 grudnia 2021 r. L.L. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych mu w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, a mianowicie na terytorium Niemiec. Do powyższego wniosku zostały dołączone dokumenty:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim

w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznanie: N 40.0 – przerost gruczołu krokowego;

- oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku polskim w dniu [...] sierpnia

2021 r. przez wskazaną powyżej placówkę na kwotę 1 940,60 zł dotyczący: uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, porady specjalistycznej urologicznej, chorób gruczołu krokowego/prostata oraz transportu sanitarnego;

- karta informacyjna leczenia z dnia [...] sierpnia 2021 r. wystawiona w języku niemieckim oraz polskim przez wskazaną powyżej placówkę;

- zlecenie na transport sanitarny wystawione w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C.;

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z powyższej placówki, rozpoznanie: N 40.0 – przerost gruczołu krokowego;

- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] października 2021 r.;

- oryginał umowy cesji wierzytelności z [...] sierpnia 2021 r.;

- oryginał pełnomocnictwa z [...] sierpnia 2021 r. udzielonego H.J.

Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów", wskazując, iż warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz

ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami, tj. oryginałem rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, dokumentem potwierdzającym pokrycie całości kosztów świadczenia oraz oryginałem lub kopią skierowania wystawionego przez lekarza. Stosownie natomiast do przepisu art. 42d

ust. 1 u.ś.o.z., w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej Prezes NFZ.

Dalej organ podał, że wnioskodawca w okresie od [...] sierpnia 2021 r. do

[...] listopada 2021 r. dwukrotnie korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec u dr. C. dotyczących rozpoznania "guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań", czterokrotnie dotyczących rozpoznania "przerost gruczołu krokowego" oraz dwukrotnie ze świadczeń dotyczących rozpoznania "przerost gruczołu krokowego, przeszkoda w szyi pęcherza". W okresie tym miał wykonanych 13 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (w tym 2 procto-sigmoidoskopie, jedno wycięcie hemoroidów, jedną operację hemoroidów laserem, 6 uretrocystoskopii i rozciąganie pęcherza bez biopsji, 2 uretrocystoskopie i rozcięcia laserem szyi pęcherza, jedną przezcewkową termoterapię mikrofalową stercza). Powyższe okoliczności są znane organowi z urzędu na podstawie wniosków wnioskodawcy o zwrot kosztów leczenia. W związku z tym organ postanowił przeprowadzić rozprawę administracyjną, by ustalić stan faktyczny i potwierdzić, czy wnioskodawca korzystał ze świadczeń w dniach i w zakresie wskazanym w dokumentacji medycznej załączonej do wniosków.

W trakcie rozprawy wnioskodawca potwierdził, że u dr. C. był osiem razy, w tym na wizycie objętej niniejszym wnioskiem, tj. [...] sierpnia 2021 r. Potwierdził również, że powodem zgłoszenia się do dra M.C. było częste oddawanie moczu.

Wnioskodawca za wizyty nie płacił, nie miał też świadomości, że za wizyty zapłaciła osoba trzecia - pełnomocnik wnioskodawcy.

W wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji, organ przyjął, że wnioskodawca z rozpoznaniem: N 40 - rozrost gruczołu krokowego, dnia [...] sierpnia 2021 r. poddał się zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji.

Następnie organ podkreślił, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia JGP, do których należy rodzaj zrealizowanej procedury, stwierdzone rozpoznanie, wiek pacjenta i czas pobytu. Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów rozpoznania N 40.0 - rozrost gruczołu krokowego oraz przyporządkowania procedury medycznej wg. klasyfikacji ICD-9 PL: 57.451 uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 00.94 - zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową organ uznał, że świadczenie należy przyporządkować

do grupy JGP: L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego (kod zakresu:

03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011030).

Dalej organ podał, że zgodnie z § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie

pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie powyższego przepisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest

najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. Określono też punktową wartość grupy L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego. Mianowicie, zgodnie z liczbą porządkową 401 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ, grupa: L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego w zakresie "leczenia jednego dnia" została wyceniona na 1004 punkty. Stosownie zaś do cennika świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej

w zakresie - nazwa zakresu świadczeń - 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011030, przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Organ w związku z tym wyliczył koszt świadczenia gwarantowanego: świadczenie uretrocystoskopii

i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji – 954,60 zł (1004 x 0,9508 zł, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.).

Organ podał też, że przeprowadził postępowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala czy też miała ona jedynie charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, że w takim wypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Organ wezwał pełnomocnika wnioskodawcy do złożenia pisemnych wyjaśnień, jaki charakter miała porada specjalistyczna udzielona w dniu [...] sierpnia 2021 r. w terminie 7 dni pod rygorem przyjęcia, że porada była składową innych świadczeń. Pełnomocnik nie

udzielił odpowiedzi w tym zakresie, wobec powyższego organ dokonując oceny materiału dowodowego przyjął na jego podstawie, że porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami.

Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek L.L. o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 954,60 zł. W pozostałym zaś zakresie, tj. co do kwoty 986,00 zł organ uznał, że wniosek nie może zostać uwzględniony z następujących przyczyn:

- w zakresie kwoty 776,00 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach

między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Ponadto w odniesieniu do pozycji nr 3 na rachunku nr [...] JGP L46 choroby gruczołu krokowego organ

podkreślił, że pozycja ta nie stanowi żadnego świadczenia. Lekarz udzielający świadczeń medycznych w niniejszej sprawie wpisał na rachunku grupę JGP L46 jako pozycję rozliczeniową, gdy tymczasem jest to tzw. grupa zachowawcza, finansowana przez NFZ w trakcie trwania hospitalizacji i co do zasady obejmuje rozliczenie za pobyt w szpitalu, w trakcie którego wykonywane byłyby badania diagnostyczne mające na celu postawienie diagnozy i opracowanie planu leczenia. Grupa nie jest ani świadczeniem medycznym ani nie jest możliwa do rozliczenia w trybie jednego dnia;

- w zakresie kwoty 210,00 zł z uwagi na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach

między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z art. 5 pkt. 38 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym transport jest świadczeniem

towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego

- a takie są przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie - koszty transportu są rozliczone między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. Wobec powyższego organ uznał, że ustalona w niniejszej sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego, objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera koszt transportu.

L.L., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, złożył skargę na powyższą decyzję Prezesa NFZ do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w której zarzucił naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3

oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ, że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie (wraz z transportem sanitarnym), osobno za każdy z trzech zabiegów (świadczeń) wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] sierpnia 2021 r. na kwotę łączną 1 940,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa

i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne (pozostałe) z wykonanych zabiegów (świadczeń) wraz z transportem sanitarnym w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej - jako sumy za wykonane trzy zabiegi i transport sanitarny; II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób

naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na

błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny lub mogą

odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich (3) wraz

z transportem sanitarnym odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ. Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie

w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] maja 2022 r. albo o zmianę przez ustalenie i zasądzenie na rzecz skarżącego kwoty stanowiącej sumę za trzy wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz transport sanitarny, to jest na kwotę łączną 1 940,60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Na wstępie wyjaśnić należy, iż Sąd rozpoznał przedmiotową sprawę w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 ustawy z dnia 30 sierpnia 2020 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej jako p.p.s.a.). Zgodnie z treścią powołanego art. 119 pkt 2 p.p.s.a. sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Wniosek o rozpoznanie przedmiotowej sprawy w trybie uproszczonym złożył pełnomocnik organu, a strona skarżąca nie wniosła o przeprowadzenie rozprawy. Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 137), sąd sprawuje

w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany

zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji, Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, nie doszło bowiem do naruszenia prawa, które uzasadniałoby uchylenie zaskarżonej decyzji. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca

jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast tego drugiego przepisu Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego

świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem

a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego

art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż

w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki,

do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia. Zasady rozliczeń świadczeń w Polsce w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania

i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (tekst jedn. 8 sierpnia 2021 r. – dostępny na https://baw.nfz.gov.pl). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę

z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty

z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Skarżący, w związku z rozpoznaniem medycznym: N 40.0 – rozrost gruczołu krokowego, w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji (Ip. 1 na rachunku - kwota 1050 zł) oraz "procedurze oznaczonej JGP L46 Choroby gruczołu krokowego – prostata" (Ip. 3 na rachunku - kwota 650 zł)). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie

za to pierwsze świadczenie. Ponadto powyższa grupa JGP L46 jest finansowana przez NFZ w trakcie trwania hospitalizacji i co do zasady obejmuje rozliczenie za pobyt w szpitalu, w trakcie którego wykonywane byłyby badania diagnostyczne mające na celu postawienie diagnozy i opracowanie planu leczenia. Grupa nie jest ani świadczeniem medycznym ani nie jest możliwa do rozliczenia w trybie jednego dnia. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzenia. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia art. 42c ust 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na

podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są

w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja,

w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem

(por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c). Przy czym nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy L30 - Małe zabiegi pęcherza moczowego - procedura medyczna ICD-9 57.451 (załącznik nr

9 do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021). Tak też zostało to określone w treści rachunku przedłożonego przez skarżącego pod Ip. 1. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 401 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 grudnia 2019 r. na 1004 pkt w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia". W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach

między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 954,60

zł (1004 pkt x 0,9508 zł). Zdaniem Sądu koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 2 na rachunku) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącemu w dniu [...] sierpnia 2021 r. mając na względzie fakt, iż porada została udzielona przez tego samego lekarza, z tego samego podmiotu leczniczego i w tym samym dniu co wykonane zabiegi (świadczy to o nierozerwalności tych świadczeń),

a także treść § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r.,

w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jednolity Dz.U. z 2020 r. poz. 320; dalej jak rozporządzenie MZ). Zgodnie z tym przepisem w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności

planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania

diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym względzie nie narusza zatem przepisów prawa. W ocenie Sądu trafnie również organ odmówił przyznania skarżącemu zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł – lp. 4 rachunku). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 rozporządzenia MZ, który stanowi, że świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach

wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym jest oczywiste, iż świadczenie, za które domagał się skarżący zwrotu kosztów nie było udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne, również w zakresie zarzutu

naruszenia art. 8 k.p.a. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone

w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdujących się w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych

naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.

Mając powyższe na uwadze, Sąd - na podstawie art. 151 p.p.s.a. – oddalił skargę.