Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt IV SAB/Gl 102/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2017-08-03 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
658
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Stwierdzono bezczynność organu  - art.149 par.1a ustawy - PoPPSA
Powołane przepisy: article: art. 149
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 42d
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Stanisław Nitecki, Sędziowie Sędzia WSA Beata Kalaga-Gajewska, Sędzia WSA Bożena Miliczek-Ciszewska (spr.), Protokolant Katarzyna Lisiecka-Mitula, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 sierpnia 2017 r. sprawy ze skargi P. W. na bezczynność Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą 1) stwierdza, że organ dopuścił się bezczynności; 2) stwierdza, że bezczynność nie miała miejsca z rażącym naruszeniem prawa; 3) umarza postępowanie w zakresie bezczynności w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą; 4) w pozostałym zakresie oddala skargę; 5) odstępuje od zasądzenia kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

W dniu 17 sierpnia 2016 r. do [...]Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej też [...]OW NFZ) wpłynął wniosek P. W. (dalej: wnioskodawca lub strona skarżąca) reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego – J.W. (dalej: przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny) o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj.: Dz. U. z 2016 r., poz. 1793, dalej ustawa). Z wniosku wynika, że świadczenie zostało udzielone w dniu 23 lutego 2016 r. w[...] , a jego łączny koszt wyniósł 4.242 zł.

Do wniosku załączono: 1) niepodpisane pismo z dnia 17 sierpnia 2016 r., w którym wyszczególniono dokumentację przekazaną przy wniosku dotyczącym zwrotu kosztów leczenia dotyczących strony skarżącej, 2) oryginał faktury nr [...]na kwotę 96 zł, wystawionej w dniu 23 lutego 2016 r. przez placówkę A w języku [...] i w języku polskim, dotyczącej konsultacji specjalistycznej wykonanej u strony skarżącej w dniu 23 lutego 2016 r., 3) oryginał faktury nr [...] na kwotę 4.146 zł, wystawionej w dniu 23 lutego 2016 r. przez placówkę A w języku [...] i w języku polskim, dotyczącej świadczeń z zakresu stomatologii, udzielonych stronie skarżącej w dniu 23 lutego 2016 r., 4) niepodpisane pismo z dnia 17 sierpnia 2016 r. "Tabela procedur", wystawione przez placówkę A w języku [...] i w języku polskim, dotyczące świadczeń z zakresu stomatologii udzielonych stronie skarżącej w dniu 23 lutego 2016 r., 5) niepodpisaną informację (w języku [...] wraz z tłumaczeniem na język polski), z której wynika, że "konsultacja specjalistyczna jest przeprowadzona przez lekarza specjalistę z zakresu anestezjologii, w czasie której, po przeprowadzeniu badania pacjenta, analizie badań laboratoryjnych, historii choroby, dokonuje kwalifikacji do zabiegu w znieczuleniu ogólnym", 6) uwierzytelnioną kopię orzeczenia o niepełnosprawności strony skarżącej, którą zaliczono do znacznego stopnia niepełnosprawności; orzeczenie zostało wydane na stałe w dniu [...] przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w R., 7) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia z dnia 26 czerwca 2006 r. wydanego przez Sąd Rejonowy w R., zgodnie z którym J. W. została ustanowiona opiekunem prawnym całkowicie ubezwłasnowolnionego P. W., 8) kopię pełnomocnictwa udzielonego adwokatowi R.R. i M. i C. w dniu 1 sierpnia 2016 r. przez przedstawiciela ustawowego.

Z pisma [...]OW NFZ z dnia 25 sierpnia 2016 r. wynika, że strona skarżąca w dniu 23 lutego 2016 r. posiadała prawo do świadczeń zdrowotnych oraz, że dla strony skarżącej nie został wydany dokument S1 (dawniej: formularz E121/E109).

Pismem z dnia 31 sierpnia 2016 r. Dyrektor [...]OW NFZ (dalej organ) zawiadomił stronę skarżącą o wszczęciu postępowania administracyjnego mającego na celu wydanie decyzji administracyjnej na podstawie art. 42d ustawy. Jednocześnie, na podstawie art. 50 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tj.: Dz. U. z 2016 r., poz. 23 ze zm., dalej k.p.a.), organ wezwał stronę skarżącą - w terminie 14 dni - do uzupełnienia: 1) dokumentacji medycznej z dnia 17 sierpnia 2016 r., określającej obszary, w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne, o czytelny podpis lekarza wykonującego przedmiotowe świadczenia (imię, nazwisko, zawód medyczny), 2) dokumentacji załączonej do wniosku, o oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię pełnomocnictwa udzielonego R. R.

W piśmie z dnia 22 września 2016 r. (pismo nie zostało podpisane) wskazano, że w odpowiedzi na wezwanie uzupełnia się braki dokumentacji poprzez załączenie dokumentu "Tabela procedur" wystawionego w dniu 17 sierpnia 2016 r. przez placówkę A w języku [...] i w języku polskim, dotyczącego świadczeń z zakresu stomatologii, udzielonych w dniu 23 lutego 2016 r. stronie skarżącej, podpisanego z upoważnienia przez [...]oraz oryginał żądanego pełnomocnictwa.

Pismem z dnia 11 października 2016 r. organ zawiadomił stronę skarżącą, że termin rozpoznania sprawy zostaje wydłużony do dnia 16 listopada 2016 r.

Pismem z dnia 13 października 2016 r. organ, na podstawie art. 50 k.p.a., wezwał stronę skarżącą do uzupełnienia dołączonej do wniosku dokumentacji

o oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię - autoryzowaną przez lekarza wykonującego świadczenia (imię, nazwisko, prawo wykonywania zawodu): 1) dokumentacji medycznej zawierającej opis wstępnego badania stomatologicznego, jakie zostało przeprowadzone u strony skarżącej na terenie [...] (dokumentacja powinna zawierać status zębowy, diagram oraz opis stanu higieny jamy ustnej), 2) dokumentacji z wykonanych procedur wg ICD 9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń (np. nr zęba) oraz postawionymi rozpoznaniami wg ICD 10.

W piśmie z dnia 28 października 2016 r. (pismo nie zostało podpisane) wskazano, że przesyła się po raz kolejny dokumentację w postaci Karty Choroby Pacjenta strony skarżącej podpisaną przez dr A. J. P.

Pismem z dnia 14 listopada 2016 r. organ zawiadomił stronę skarżącą, że termin rozpoznania sprawie zostaje wydłużony do dnia 16 grudnia 2016 r.

Pismem z dnia 14 listopada 2016 r. organ zwrócił się do[...] z prośbą o potwierdzenie, że dr A. J. P., udzielająca świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w placówce A posiada prawo do wykonywania zawodu na terenie [...]

W dniu 14 grudnia 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło zażalenie pełnomocnika strony skarżącej z dnia 7 grudnia 2016 r. na niezałatwienie sprawy w terminie oraz przewlekłość postępowania prowadzonego przez organ w związku z wnioskiem

o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej na terytorium [...] w dniu 23 lutego 2016 r., złożonym na podstawie art. 42b ustawy.

Pismem z dnia 15 grudnia 2016 r. organ zawiadomił stronę skarżącą, że termin na rozpatrzenie wniosku w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia

16 stycznia 2017 r.

W dniu 15 grudnia 2016 r. do organu wpłynęła odpowiedź z [...] wraz z załącznikiem w języku [...].

Pismem z dnia 21 grudnia 2016 r. Centrala NFZ zwróciła się do organu

z prośbą o nadesłanie do 30 grudnia 2016 r. akt sprawy dotyczących strony skarżącej w związku z wniesieniem przez jej pełnomocnika zażalenia na niezałatwienie sprawy w terminie oraz przewlekłe prowadzenie postępowania.

Pismem z dnia 16 stycznia 2017 r. organ zawiadomił stronę skarżącą, że termin rozpatrzenia wniosku w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia

16 lutego 2017 r.

Pismem z dnia 4 stycznia 2017 r. organ przekazał akta sprawy do Centrali NFZ.

Postanowieniem nr [...] z dnia [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowił uznać zażalenie na niezałatwienie sprawy w terminie oraz przewlekłość postępowania prowadzonego przez organ, w związku z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych stronie skarżącej na terytorium [...] w dniu 23 lutego 2016 r., złożonym na podstawie art. 42b ustawy, za nieuzasadnione.

Pismem z dnia 15 lutego 2017 r. organ zawiadomił stronę skarżącą, że termin na rozpatrzenie wniosku w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 14 marca 2017 r. Jednocześnie wezwał stronę skarżącą do dostarczenia pisemnego wyjaśnienia od świadczeniodawcy, który sporządził dokumentację z leczenia w przedmiocie: 1) rozbieżności pomiędzy ilością wykazanych procedur w dokumentacji medycznej (diagram), a ilością procedur wykazanych na fakturze (w dokumentacji medycznej brakuje pozycji nr 5), 2) rozbieżności pomiędzy fakturą a dokumentacją medyczną, z której wynika, że złogi nazębne występowały w 1 możliwym do rozliczenia obrębie jamy ustnej (1 raz w 1/2 łuku zębowego).

Pismem z dnia 21 lutego 2017 r. pełnomocnik strony skarżącej wniósł skargę na bezczynność i przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy. Pełnomocnik strony skarżącej podniósł zarzut naruszenia przepisów prawa procesowego, tj. art. 8, 12, 35 § 1 i 4 k.p.a. i wniósł o:

1) zobowiązanie organu do wydania decyzji administracyjnej w terminie 14 dni od daty doręczenia przez Sąd akt organowi,

2) dokonanie kontroli przewlekłości postępowania administracyjnego, którego dotyczy skarga,

3) orzeczenie w oparciu o art. 149 § 1 p.p.s.a., czy bezczynność miała miejsce

z rażącym naruszeniem prawa,

4) zobowiązanie organu do pociągnięcia do odpowiedzialności dyscyplinarnej pracownika winnego niezałatwienia sprawy w terminie,

5) przyznanie od organu na rzecz skarżącej odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 p.p.s.a. w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 p.p.s.a.,

6) zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi pełnomocnik syntetycznie przedstawił dotychczasowy przebieg postępowania administracyjnego. Wskazał, że sprawa powinna być załatwiona najpóźniej do dnia 17 października 2016 r. Ponieważ tak się nie stało złożył do organu drugiej instancji zażalenie na przewlekłe prowadzenie sprawy i niezałatwienie sprawy w terminie. Akcentował, że samo złożenie przez niego zażalenia na bezczynność organu – niezależnie od negatywnego rozstrzygnięcia organu drugiej instancji - stanowi przesłankę dopuszczalności skargi.

Następnie pełnomocnik podkreślił, że organ do dnia złożenia skargi nie wydał stosownego aktu administracyjnego. W ocenie pełnomocnika strony skarżącej postępowanie toczy się z uchybieniem terminów oraz w sposób przewlekły; stopień skomplikowania sprawy pod względem medycznym oraz prawnym nie uzasadnia dotychczasowego nierozpoznania sprawy. Pełnomocnik stwierdził, że w jego ocenie część wezwań organu wysyłanych w ramach postępowania wyjaśniającego nie miała charakteru merytorycznego, zatem przedłużanie przez organ terminu rozpoznania wniosku strony świadczy o nierzetelnej analizie przez organ akt sprawy. Przy czym zaznaczył, że organ winien był wezwać stronę tylko jeden raz do uzupełnienia wniosku.

W ocenie pełnomocnika również zwrócenie się przez organ do punktu kontraktowego (art. 42d ust. 15 ustawy ) o opinię nie uzasadnia automatycznie dłuższego niż dwa miesiące terminu rozpatrywania wniosku (jeżeli odpowiedź wpłynie w odpowiednio krótkim terminie), a tym bardziej nie usprawiedliwia wydania decyzji po sześciu miesiącach od wpływu wniosku - co z resztą jeszcze nie nastąpiło. Dlatego skarga jest skierowana nie tylko na uchybienie terminom, ale także na przewlekłe prowadzenie postępowania. Nadto pełnomocnik podkreślił, że konieczność przekazania akt w związku z zażaleniem wniesionym do organu wyższego stopnia również nie usprawiedliwia organu, gdyż nic nie stało na przeszkodzie wykonaniu kopii akt, przed ich przekazaniem.

Końcowo pełnomocnik stwierdził, że sprawa nie jest na tyle skomplikowana aby przekroczyć wszelkie terminy jej rozpoznania przewidziane przez ustawę. Powyższe - w ocenie pełnomocnika - uzasadnia ponadto stwierdzenie, że bezczynność organu nastąpiła z rażącym naruszeniem prawa oraz żądanie zasądzenia na rzecz strony skarżącej odpowiedniej sumy pieniężnej od organu.

W odpowiedzi na skargę pełnomocnik organu pismem z dnia 16 marca 2017 r. wniósł o oddalenie skargi oraz o zasądzenie od skarżącego na rzecz organu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu opisał szczegółowo przebieg postępowania oraz wskazał, że przepisy szczególne zawarte w ustawie, takie jak art. 42d ust. 14 oraz ust. 15 przewidują inne terminy rozpoznania sprawy niż przepisy k.p.a., bowiem podstawowy termin na rozpoznanie sprawy wynosi 30 dni, jednak gdy zajdzie konieczność przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego termin ten wynosi 60 dni. Przy tym do biegu tego terminu nie jest wliczany: 1) okres upływający od dnia wezwania świadczeniobiorcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku, 2) okres upływający od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia odpowiedzi tej instytucji.

Natomiast gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Polska państwie członkowskim UE, termin wydania decyzji o zwrocie kosztów albo odmowie zwrotu kosztów wynosi 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Gdyby pomimo upływu 6-miesięcznego terminu nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie terminu 6 miesięcy w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać

w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów, zgodnie z zasadą rozstrzygania wątpliwości na korzyść świadczeniobiorcy. Właśnie ów 6-miesięczny termin miał zastosowanie w sprawie, gdyż organ skierował zapytanie do [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej.

Następnie, pełnomocnik organu wyjaśnił różnice pomiędzy bezczynnością organu, a przewlekłym prowadzeniem postępowania przez organ oraz wskazał, czym jest rażące naruszenie prawa w rozumieniu art. 149 § 1 p.p.s.a. Po przytoczeniu rozważań prawnych w powyższym zakresie pełnomocnik organu stwierdził, że nie sposób uznać aby organ był bezczynny; a tym bardziej, że bezczynność ta miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa, ponieważ podejmował w sprawie szereg czynności mających na celu jej wyjaśnienie - niezbędnych dla ustalenia stanu faktycznego sprawy. Pełnomocnik podkreślił ponadto, że przesłana przez stronę dokumentacja była niepełna i w części niejasna, co uzasadniało prowadzenie postępowania wyjaśniającego. W dalszej części pełnomocnik organu wskazał, że strona skarżąca również nie działała rzetelnie bowiem przesyłane przez stronę dokumenty były niepodpisane, co przemawia przeciwko przyznaniu od organu na rzecz strony skarżącej odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 p.p.s.a. w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 p.p.s.a.

Zarządzeniem Przewodniczącego Wydziału IV Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 29 marca 2017 r., wydanym na postawie art. 57 § 3 p.p.s.a, skarga została rozdzielona na skargę na bezczynność Dyrektora ŚOW NFZ w K.oraz skargę na przewlekłe prowadzenie postępowania administracyjnego przez Dyrektora ŚOW NFZ w K.

Rozpoznawana sprawa dotyczy bezczynności Dyrektora [...]OW NFZ w K.

Pełnomocnik organu, pismem z dnia 12 maja 2017 r. poinformował Sąd, iż w dniu 28 kwietnia 2017 r. została wydana decyzja nr [...] w przedmiocie zwrotu stronie kosztów leczenia w wysokości 4.029,08 zł. Do pisma dołączono uwierzytelnioną kopię tej decyzji.

W odpowiedzi na wezwanie Sądu pełnomocnik organu, przy piśmie z dnia 22 maja 2017 r. przekazał kserokopię zawiadomienia organu - skierowanego do Prokuratury Rejonowej K. – Zachód w K. z dnia 4 października 2016 r. – o podejrzeniu popełnienia przestępstwa w sprawie usług stomatologicznych udzielanych przez [...] z siedziba w O. oraz informację, że postępowanie przed organami ścigania nie zostało zakończone.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1066.) w związku z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tj.: Dz. U. z 2016 r., poz. 718, zwanej dalej p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W myśl art. 3 § 2 pkt 8 p.p.s.a. kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje m.in. orzekanie w sprawach skarg na bezczynność w przypadkach określonych w pkt 1-4 p.p.s.a., a więc także na bezczynność organu w wydaniu decyzji lub właściwego postanowienia. W tym zakresie przedmiotem sądowej kontroli nie jest określony akt organu administracji, lecz jego brak w sytuacji, gdy organ miał obowiązek podjąć działanie w danej formie i w określonym trybie.

Instytucja skargi na bezczynność organu ma zatem na celu ochronę praw strony przez doprowadzenie do wydania w sprawie rozstrzygnięcia lub podjęcia innej czynności dotyczącej uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Poza tym należy wskazać, iż Sąd ocenia skargę na bezczynność na moment jej wniesienia, niemniej zobowiązany jest również uwzględnić wszelkie okoliczności zaistniałe od tego zdarzenia prawnego do chwili orzekania.

Zgodnie z art. 149 p.p.s.a. sąd, uwzględniając skargę na bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania przez organy w sprawach określonych w art. 3 § 2 pkt 1-4 albo na przewlekłe prowadzenie postępowania w sprawach określonych w art. 3 § 2 pkt 4a: 1) zobowiązuje organ do wydania w określonym terminie aktu, interpretacji albo do dokonania czynności; 2) zobowiązuje organ do stwierdzenia albo uznania uprawnienia lub obowiązku wynikających z przepisów prawa; 3) stwierdza, że organ dopuścił się bezczynności lub przewlekłego prowadzenia postępowania (§ 1). Jednocześnie sąd stwierdza, czy bezczynność organu lub przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ miały miejsce z rażącym naruszeniem prawa (§ 1a). Sąd, w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, może ponadto orzec o istnieniu lub nieistnieniu uprawnienia lub obowiązku, jeżeli pozwala na to charakter sprawy oraz niebudzące uzasadnionych wątpliwości okoliczności jej stanu faktycznego i prawnego (§ 1b). Sąd, w przypadku, o którym mowa w § 1, może ponadto orzec z urzędu albo na wniosek strony o wymierzeniu organowi grzywny w wysokości określonej w art. 154 § 6 lub przyznać od organu na rzecz skarżącego sumę pieniężną do wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 (§ 2).

Przedmiotem skargi wniesionej w niniejszej sprawie jest bezczynność Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K., polegająca na nierozpoznaniu wniosku strony skarżącej z dnia 17 sierpnia 2016 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą.

Oceniając w pierwszej kolejności dopuszczalność skargi stwierdzić przyjdzie, że warunkiem wniesienia skargi na bezczynność jest uprzednie złożenie do organu wyższego stopnia zażalenia na niezałatwienie sprawy w terminie - art. 37 § 1 k.p.a.

Wyczerpanie trybu zaskarżenia przed wniesieniem skargi, rozpoznawanej w niniejszej sprawie, jest bezsporne. Pełnomocnik skarżącej pismem z dnia 7 grudnia 2016 r. złożył do organu wyższego stopnia tj. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zażalenie w trybie art. 37 § 1 k.p.a. na bezczynność organu.

Materialnoprawną podstawę działania skarżonego organu administracji stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 42a pkt 1 ustawy Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Następnie art. 42b ust. 1 ustawy stanowi, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Natomiast według art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego. Ponadto art. 42d ust. 1 ustawy mówi, że decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Jednocześnie zgodnie z art. 42d ust. 12 - ust. 17 oraz ust. 19 ustawy wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy ten wniosek. W przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, decyzję, o której mowa w ust. 1 albo 2, wydaje się w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania. Jednakże w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wydanie decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, następuje w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. Natomiast w sytuacji, gdy postępowanie wyjaśniające wymaga uzupełnienia przez świadczeniobiorcę albo jego przedstawiciela ustawowego wniosku o zwrot kosztów lub prowadzenia korespondencji z instytucją krajową, do tego terminu nie wlicza się okresu: 1) od dnia wezwania do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Funduszu albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku o zwrot kosztów; 2) od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Funduszu odpowiedzi tej instytucji. Ponadto w przypadku, gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy. Rozpoczęcie rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów następuje zgodnie z kolejnością wpływu do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zwrot kosztów następuje w terminie 7 dni od dnia powzięcia przez oddział wojewódzki Funduszu wiadomości o tym, że decyzja, o której mowa w ust. 1, stała się ostateczna, z zastrzeżeniem art. 42h ust. 1. Natomiast od decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu.

Sąd wskazuje, że z bezczynnością organu mamy do czynienia wówczas, gdy w prawnie ustalonym terminie organ administracji publicznej nie podejmuje żadnych czynności lub wprawdzie prowadzi postępowanie w sprawie, ale mimo istnienia ustawowego obowiązku, nie kończy go wydaniem w terminie decyzji, postanowienia lub innego aktu lub też nie podejmuje przewidzianej prawem czynności. Bezczynność organu, czyli niekorzystanie z kompetencji, którą ze względu na zaistnienie wymaganych przez prawo okoliczności organ jest obowiązany wykorzystać, stanowi specyficzny przejaw nielegalności zachowań administracji publicznej (por. M. Miłosz, "Bezczynność organu administracji publicznej w postępowaniu administracyjnym", Warszawa 2012 r., s. 92 i nast.). Tak rozumiana bezczynność oznacza naruszenie prawa obywatela UE do dobrej administracji. Prawo do dobrej administracji wynika z treści art. 41 Karty praw podstawowych Unii Europejskiej (Dz. Urz. UE. z 2007 r. Nr C 303 s. 1). Jednym z fundamentalnych elementów tego prawa jest w myśl art. 41 ust. 1 tej Karty, prawo do rozpoznania sprawy w rozsądnym terminie przez instytucje, organy i jednostki organizacyjne Unii.

W aktualnym stanie prawnym naruszenie przepisów dotyczących terminowego załatwienia spraw może być traktowane jako "bezczynność" lub "przewlekłość postępowania". Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 3 września 2013 r. sygn. II OSK 891/13 (dostępny: http://orzeczenia.nsa.gov.pl), interpretacja tych pojęć wymaga przyjęcia założenia, że obie instytucje dotyczą różnych kategorii naruszeń prawa. W postępowaniu sądowoadministracyjnym dotyczącym skargi na przewlekłość postępowania organu, przedmiotem sądowej kontroli jest ocena podejmowanych w toku postępowania działań organu pod kątem zachowania należytej staranności w organizowaniu i prowadzeniu tego postępowania w taki sposób, aby doprowadziło ono w rozsądnym terminie do merytorycznego załatwienia sprawy. Bezczynność i przewlekłość postępowania to terminy o podobnym, ale nie tożsamym znaczeniu. W orzecznictwie przyjmuje się, że o bezczynności organu można mówić wówczas, gdy organ ten, pomimo istniejącego obowiązku, nie załatwia sprawy, w określonej formie i w określonym czasie, będąc do tego właściwym z mocy stosownych przepisów. Instytucja skargi na bezczynność ma więc doprowadzić do wydania rozstrzygnięcia w sprawie.

Z akt administracyjnych sprawy wynika, że w dniu 17 sierpnia 2016 r. wpłynął do siedziby organu wniosek strony o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, związanych z leczeniem stomatologicznym, udzielonych stronie w [...]

Organ prowadził postępowanie wyjaśniające albowiem wniosek i złożone wraz z nim dokumenty zawierały wiele niejasności oraz braków. Jak wyżej opisano pismem z dnia 31 sierpnia 2016 r. organ wezwał stronę skarżącą do uzupełnienia: dokumentacji medycznej z dnia 17 sierpnia 2016 r., określającej obszary, w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne o czytelny podpis lekarza wykonującego przedmiotowe świadczenia (imię, nazwisko, zawód medyczny) oraz dokumentacji załączonej do wniosku o oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię pełnomocnictwa udzielonego R. R. W odpowiedzi, w dniu 22 września 2016 r. do [...]OW NFZ wpłynęło niepodpisane pismo, w którym podano, że w odpowiedzi na wezwanie uzupełnia się braki dokumentacji poprzez załączenie dokumentu "Tabela procedur" wystawionego w dniu 17 sierpnia 2016 r. przez placówkę A w języku [...] i w języku polskim, dotyczącego świadczeń z zakresu stomatologii, udzielonych w dniu 23 lutego 2016 r. stronie skarżącej, podpisanego z upoważnienia przez [...]oraz oryginał żądanego pełnomocnictwa. Kolejno, pismem z dnia 13 października 2016 r. organ, na podstawie art. 50 k.p.a., wezwał stronę skarżącą do uzupełnienia załączonej do wniosku dokumentacji o oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię - autoryzowaną przez lekarza wykonującego świadczenia (imię nazwisko, prawo wykonywania zawodu) - dokumentacji medycznej zawierającej opis wstępnego badania stomatologicznego, jakie zostało przeprowadzone u strony skarżącej na terenie [...](dokumentacja powinna zawierać nadto status zębowy, diagram oraz opis stanu higieny jamy ustnej) oraz dokumentacji z wykonanych procedur medycznych wg ICD-9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń oraz postawionymi rozpoznaniami wg ICD-10. W dniu 28 października 2016 r. do [...]OW NFZ wpłynęło niepodpisane pismo, do którego załączono Kartę Choroby strony skarżącej, podpisaną przez dr A. J. P. z placówki A Pismem z dnia 14 listopada 2016 r. organ zwrócił się do [...] z prośbą o potwierdzenie, iż dr A. J. P. udzielająca świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w placówce A posiada prawo do wykonywania zawodu na terenie [...]Jednocześnie w dniu 14 grudnia 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło zażalenie pełnomocnika skarżącej na niezałatwienie sprawy w terminie, które prezes NFZ uznał za niezasadne postanowieniem z dnia [...] W dniu 15 grudnia 2016 r. do ŚOW NFZ wpłynęła odpowiedź w języku [...], z instytucji pełniącej funkcję [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej[...] . Odpowiedź ta nie została przetłumaczona na język polski. Następnie pismem z dnia 15 lutego 2017 r. organ wezwał stronę skarżącą do dostarczenia pisemnego wyjaśnienia od świadczeniodawcy, który sporządził dokumentację z leczenia w przedmiocie: 1) rozbieżności pomiędzy ilością wykazanych procedur w dokumentacji medycznej (diagram), a ilością procedur wykazanych na fakturze (w dokumentacji medycznej brakuje pozycji nr 5), 2) rozbieżności pomiędzy fakturą a dokumentacją medyczną, z której wynika, że złogi nazębne występowały w 1 możliwym do rozliczenia obrębie jamy ustnej (1 raz w 1/2 łuku zębowego). Jednocześnie wskazać trzeba, że pismami z dnia: 11 października 2016 r., 14 listopada 2016 r., 15 grudnia 2016 r., 16 stycznia 2017 r., 15 lutego 2017 r. organ poinformował o przedłużeniu terminu do załatwienia wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Decyzja załatwiająca merytorycznie wniosek skarżącej została wydana w dniu [...]

Mając na względzie opisane wyżej ustalenia dotyczące przebiegu postępowania Sąd stwierdza, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K.dopuścił się bezczynności albowiem nie wydał decyzji o przyznaniu bądź odmowie przyznania zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej za granicą w terminie 6-miesięcy od dnia wszczęcia postępowania w sprawie (17 sierpnia 2016 r.), ani niezwłocznie po upływie tego terminu, który zakończył bieg w dniu 17 lutego 2017 r. W okolicznościach sprawy należy mieć w polu widzenia art. 42d ust. 15 ustawy, bowiem jak wynika z akt sprawy konieczne było przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej.

Organ rozpatrzył wniosek po wskazanym wyżej terminie 6 miesięcznym, gdyż wydał żądaną decyzję dopiero w dniu [...] Nastąpiło to tym samym również po wniesieniu skargi w dniu 21 lutego 2017 r. Wobec powyższego organ pozostawał w bezczynności do dnia wydania decyzji, o czym na podstawie art. 149 § 1 pkt 3 p.p.s.a., orzeczono jak w pkt 1 sentencji.

W ocenie Sądu niezałatwienie sprawy w terminie nie miało miejsca z rażącym naruszeniem prawa. Wskazać w tym miejscu należy, że Sądowi jest wiadome z urzędu, na podstawie oświadczenia pełnomocnika organu złożonego do protokołu rozprawy w sprawie o sygn. akt IV SAB/Gl 58/17, że długotrwałość postępowania administracyjnego wynikała z ilości spraw 321 (łącznie 8.387 spraw o wartości 80 mln zł) w zakresie usług stomatologicznych wykonywanych w jednej placówce medycznej o nazwie A w O. Jednocześnie pełnomocnik wyjaśniła, że z uwagi na wątpliwości wynikające ze złożonych wniosków (przykładowo wniosek dotyczył osoby nieżyjącej), organ złożył pół roku temu doniesienie do prokuratury jednakże do chwili obecnej nie zapadło rozstrzygnięcie. Ponadto pełnomocnik stwierdziła, iż w większości usługi medyczne dotyczyły osób ubezwłasnowolnionych, względnie o znacznym stopniu niepełnosprawności, w większości mieszkańców domów pomocy społecznej z terenu południa [...]

Zdaniem Sądu taka duża liczba wniosków o zwrot kosztów leczenia, jak też wykazywane przez organ wątpliwości co do ich wiarygodności obligujące organ do rozpatrywania ich z dużą dozą wnikliwości mogły mieć istotny wpływ na szybkość postępowania. Wobec tego w ocenie Sądu nie można przyjąć, że bezczynność organu miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa. A zatem, w oparciu o art. 149 § 1a p.p.s.a., orzeczono jak w pkt 2 sentencji.

Ponadto jak wspomniano wyżej, wniosek został załatwiony przez organ w okresie pomiędzy wniesieniem skargi, a wydaniem przez sąd administracyjny wyroku. Zatem postępowanie sądowoadministracyjne w zakresie, w jakim dotyczyło zobowiązania organu do załatwienia tego wniosku, stało się bezprzedmiotowe, bowiem organ nie pozostaje już w bezczynności i brak jest podstaw by, zgodnie z treścią art. 149 § 1 pkt 1 p.p.s.a. zobowiązywać organ do działania; dlatego na podstawie art. 161 § 1 pkt 3 w związku z art. 54 § 3 p.p.s.a., w punkcie 3 sentencji niniejszego wyroku, orzeczono o umorzeniu w pozostałym zakresie postępowania sądowego.

Jednocześnie Sąd uznał, że w sprawie nie ma podstaw żeby przyznać na rzecz skarżącej od organu sumę pieniężną i dlatego orzeczono jak w pkt 4 sentencji, w oparciu o art. 149 § 2 p.p.s.a.

Natomiast o kosztach postępowania (pkt 5 sentencji), orzeczono na podstawie art. 206 p.p.s.a. Zgodnie z tym przepisem prawnym Sąd może w uzasadnionych przypadkach odstąpić od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania w całości lub w części, w szczególności jeżeli skarga została uwzględniona w części niewspółmiernej w stosunku do wartości przedmiotu sporu ustalonej w celu pobrania wpisu.

Analiza cytowanego przepisu prowadzi do wniosku, że na podstawie tego przepisu sąd administracyjny działa w sposób uznaniowy, dokonując na tle konkretnej sprawy oceny, czy występują w niej szczególnie uzasadnione względy pozwalające na odstąpienie od zasądzenia zwrotu kosztów w całości lub w części. W piśmiennictwie to rozwiązanie, wzorowane na art. 102 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 2014 r. poz. 101 z późn. zm.) - określane jest jako zasada słuszności (zob. H. Knysiak-Molczyk (w:) T. Woś (red.), H. Knysiak-Molczyk, M. Romańska, Postępowanie sądowo - administracyjne, 2004, s. 383-384).

Należy przy tym podkreślić, że przepis art. 206 p.p.s.a. nie konkretyzuje pojęcia "uzasadnionych przypadków", w których można odstąpić od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania, jedynie wymienia jeden z nich (świadczy o tym zawarte w przepisie sformułowanie "w szczególności"), dotyczący sytuacji, w której skarga została uwzględniona w części niewspółmiernej w stosunku do wartości przedmiotu sporu ustalonej w celu pobrania wpisu, toteż ich kwalifikacja należy do sądu. Można zatem zastosować go w przypadku częściowego uwzględnienia skargi, ale nie tylko. Stosując powołany przepis, sąd musi zatem dokonać oceny, która jest suwerennym uprawnieniem jurysdykcyjnym, ma charakter dyskrecjonalny, oparty na swobodnym uznaniu, kształtowanym własnym przekonaniem, poczuciem sprawiedliwości oraz analizą okoliczności rozpoznawanej sprawy (por. dotyczące analogicznego przepisu art. 102 k.p.c. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 2 czerwca 2010 r., sygn. I PZ 2/10, Lex Polonica nr 3027650, OSNP 2011, nr 23-24, poz. 297).

W przedmiotowej sprawie Sąd odstąpił od zasądzenia kosztów postępowania z tego powodu, że przed tutejszym Sądem prowadzona jest duża liczba spraw o podobnym charakterze, w których skarżący są reprezentowani przez tego samego profesjonalnego pełnomocnika, a sporządzane w tych sprawach pisma procesowe są praktycznie tożsame, gdyż różnią się jedynie terminami w jakich dokonywane są określone czynności procesowe. Tym samym udział profesjonalnego pełnomocnika w przedmiotowej sprawie ograniczył się do dostosowania przygotowanego pisma procesowego do specyfiki tej sprawy. W postępowaniach sądowych, które zostały zakończone przed tutejszym Sądem w pierwszej kolejności, koszty zastępstwa procesowego zostały zasądzone z uwzględnieniem nakładu pracy pełnomocnika (przykładowo sprawy o sygn. akt: IV SAB/Gl: 58/17, 65/17). Nie doszło więc do uchybienia poczuciu sprawiedliwości czy zasadzie słuszności w przypadku odstąpienia od zasądzenia kosztów postępowania w niniejszej sprawie, w której sporządzono pismo procesowe o charakterze szablonowym (por. wyrok WSA w Poznaniu z dnia 3 listopada 2016 r. sygn. akt IV SAB/Po 92/16, LEX nr 2161737). Przy podejmowaniu tego rozstrzygnięcia Sąd miał w polu widzenia także zgłoszenie do prokuratury wniosku o wszczęcie postępowania karnego jak również i to, że w znacznej części skarga została oddalona, a tym samym wyczerpana została przesłanka odstąpienia od zasądzenia kosztów postępowania w całości.