Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 766/15
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2016-10-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
659
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny
Powołane przepisy: article: § 4 ust. 1
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.
article: art. 63 § 2, art. 64 § 2
journal: Dz.U. 2013 poz 267
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Krystyna Anna Stec (spr.) Sędzia NSA Andrzej Kisielewicz Sędzia NSA Andrzej Skoczylas Protokolant Beata Kołosowska po rozpoznaniu w dniu 6 października 2016 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej M. K. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 12 listopada 2014 r. sygn. akt VI SAB/Wa 52/14 w sprawie ze skargi M. K. na bezczynność i przewlekłość Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie, 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz M. K.180 (sto osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 12 listopada 2014 r., sygn. akt VI SAB/Wa 52/14, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę M. K. na bezczynność i przewlekłość Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie postępowania w zakresie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju.

Przedstawiając stan sprawy Sąd I instancji wskazał, że M. K., na podstawie art. 35 § 1 w zw. z art. 35 § 3 oraz art. 36 § 1 i § 2 kpa wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skargę z dnia 25 czerwca 2014 r. na bezczynność i na niezałatwienie sprawy w terminie przez Prezesa NFZ.

Skarżąca stwierdziła, że postępowanie w sprawie z jej wniosku o wyrażenie przez NFZ zgody na leczenie poza granicami Polski toczy się od 12 listopada 2012 r. i do dnia wniesienia skargi nie zostało zakończone. NFZ przesyła jedynie wewnętrzną korespondencję pomiędzy Oddziałem [...] i centralą odmawiając wszczęcia odrębnego postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia.

Zdaniem organu w pierwszej kolejności miał on obowiązek rozpatrzenia wniosku skarżącej o wyrażenie zgody na leczenie, stąd wzywał wielokrotnie skarżącą, na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.; dalej: rozporządzenie MZ), do uzupełnienia wniosku.

Stwierdzając, że pomiędzy NFZ i skarżącą powstał spór co do prawidłowości złożenia wniosku, skarżąca zarzuciła Funduszowi unikanie wydania rozstrzygnięcia w sprawie. Z tych względów zdaniem skarżącej NFZ dopuścił się bezczynności o charakterze rażącym, co uzasadnia wniosek o wymierzenie grzywny.

Sąd I instancji uzasadniając oddalenie skargi na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. 2012 r. poz. 270 ze zm.; dalej: ppsa), stwierdził, że z akt sprawy wynika, że w odpowiedzi na wniosek złożony przez rodziców skarżącej w jej imieniu w dniu 12 listopada 2012 r., w dniu 13 listopada 2012 r., [...] Oddział Wojewódzki NFZ w P. zawiadomił wnioskujących o wszczęciu postępowania w sprawie wyrażenia zgody na leczenie dziecka za granicą, informując o prawach strony postępowania.

Z ustaleń organu WSA wywiódł, że skarżąca wnioskowała (część I.A. poz. 2.1 i 2.2 wniosku) o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce i o pokrycie kosztów transportu. Wniosek w części II i IIIb wypełniła prof. dr hab. M. F. specjalista chorób dzieci, specjalista chorób zakaźnych wskazując w cz. II wniosku, że jedynym leczeniem jest przeprowadzenie operacji i terapii w ośrodku przygotowanym do tego rodzaju procedur.

W uzasadnieniu wyroku wskazano, że z opisu przebiegu postępowania wynika, że już w dniu 13 listopada 2012 r. [...] OW NFZ zwrócił się do prof. dr hab. M. F. z prośbą o udzielenie informacji o szacunku kosztów transportu pacjentki do szpitala w Berlinie, o doprecyzowanie zakresu proponowanego leczenia zagranicznego (uzupełnienie pkt 6 wniosku w części II) oraz o podanie rodzaju specjalistycznych badań diagnostycznych (pkt 7 części IIIb wniosku), gdyż w tej części wniosku lekarz go wypełniający podała jedynie, iż badania powinny mieć charakter specjalistyczny oraz że proponuje się pobyt pacjentki na oddziale intensywnej terapii. W związku z tym, że wskazany sposób leczenia powinien prowadzić lekarz specjalista neurochirurg, w wymienionym piśmie zwrócono się o wskazanie takiego specjalisty w Klinice [...] w P., w której pracuje prof. dr hab. M. F., spełniającego kryteria rozporządzenia MZ, który mógłby wypełnić wniosek w częściach II i IIIb, na co zwrócił uwagę konsultant wojewódzki wypełniający 12 listopada 2012 r. część IVb wniosku jednocześnie stwierdzając, że co do pełnej zasadności wniosku należy zasięgnąć informacji u właściwego konsultanta wojewódzkiego z dziedziny neurochirurgii.

[...] OW NFZ zwrócił się więc do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla Regionu [...], który w części IVb wniosku 29 listopada 2012 r. podał, że opinię na temat leczenia operacyjnego może wydać prof. dr hab. M. R. – [...].

Z tych względów pismem z dnia 20 listopada 2012 r. [...] OW NFZ wystąpił do prof. dr hab. M. R. – kierownika [...] – o poinformowanie, czy w tej klinice istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego przez skarżącą leczenia. W odpowiedzi pismem z 20 listopada 2012 r. kierownik [...] – poinformował, że badania skarżącej były konsultowane w [...], a zabiegi tego typu, jak ten, który wymagany jest u pacjentki są w [...] przeprowadzane rutynowo.

Sąd I instancji dodał, że jak wynika z ustaleń organów Funduszu sam organ, jak i lekarze będący zaangażowani w ustalenia diagnostyczne i sposób leczenia skarżącej kontaktowali się między sobą, z Funduszem i ze skarżącą w terminach niewskazujących na opieszałość, informując jednocześnie o wynikach tych konsultacji, natomiast organ Funduszu przez cały czas podkreślając, jednocześnie wskazywał na konieczność wypełnienia wniosku w częściach II i IIIb przez lekarza o właściwej specjalności neurochirurgicznej. Z ustaleń tych nie wynika, by opiekunowie skarżącej zwrócili się do właściwego lekarza (chociażby do wskazywanego w korespondencji prof. dr hab. M. R. z [...]) o wypełnienie części II i IIIb wniosku, natomiast z tych samych ustaleń Funduszu wynika, że przedstawiciele (rodzice) wnioskodawczyni, rezygnując z usunięcia tego braku wniosku, podjęli samodzielnie decyzję o przeprowadzeniu zabiegu w klinice w Berlinie bez otrzymania rozstrzygnięcia w tym przedmiocie od Funduszu.

Sąd stwierdził, że Fundusz miał obowiązek rozpatrzenia wniosku, lecz działanie w tym zakresie uwarunkowane było od spełnienia przez wnioskodawczynię wymagań podanych w rozporządzeniu MZ, w tym wymagań wynikających z § 4 i § 5 ust. 1 rozporządzenia MZ. W sprawie jest niekwestionowane, że lekarz, który wypełnił część II i IIIb wniosku - prof. dr hab. M. F. - nie był wymaganym specjalistą z dziedziny neurochirurgii. Z tych względów Fundusz monitował skarżącą (§ 6 ust. 1 rozporządzenia MZ) o wypełnienie części II i IIIb wniosku przez właściwego lekarza, jednakże jak wynika z ustaleń organu do dnia wniesienia skargi tego braku wniosku nie usunięto.

Sąd I instancji podkreślił również fakt, że organy Funduszu, z zachowaniem wymagań z § 6 ust. 6 rozporządzenia przekazały wniosek skarżącej do zaopiniowania przez konsultanta wojewódzkiego, który stwierdzając, że w sprawie właściwy jest konsultant z zakresu neurochirurgii, przekazał w trybie § 6 ust. 10 rozporządzenia wniosek do konsultanta o właściwej specjalności. Wówczas, gdy wniosek przesłano do zaopiniowania pierwszemu konsultantowi, lekarz (konsultant) wskazał jaki powinien być właściwy lekarz do wypełnienia części II i IIIb wniosku, o czym poinformowano skarżącą.

Zasięgając w czasie procedowania także informacji od właściwych lekarzy organ uzyskał jednoznaczną odpowiedź kierownika [...] o rzeczywistej możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju. W dalszym ciągu jednak istniał wniosek, co do którego organ nie miał możliwości procedowania z uwagi na nieusunięcie jego braków formalnych, pomimo monitowania skarżącej. Innymi słowy organ Funduszu w toku postępowania ustalił i poinformował o tym skarżącą, że prawidłowe leczenie jest możliwe w kraju, a będąc nadal związany wnioskiem dążył do jego załatwienia wskazując skarżącej na konieczność uzupełnienia wniosku przez właściwego lekarza, którym mógł być także kierownik kliniki [...], co wynikało z informacji organu.

Podsumowując WSA uznał, że organ zajął się sprawą natychmiast po wpłynięciu wniosku. Ustalenia w zakresie właściwego lekarza, któremu wniosek, w celu wypełnienia w częściach II i IIIb powinien zostać przekazany przez wnioskodawcę, zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia MZ, potwierdzają prawidłowe zajęcie się sprawą przez Fundusz. Nadto organy informowały skarżącą o realnej możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju w klinice mającej wyspecjalizowanych lekarzy. W tych okolicznościach brak było w ocenie Sądu, podstaw do przyjęcia bezczynności organu Funduszu lub do przyjęcia, iż postępowanie prowadził przewlekle. Pomimo informowania i monitowania skarżącej (jej opiekunów prawnych) o konieczności uzupełnienia wniosku zgodnie z wymaganiami § 6 w związku z § 4 i § 5 rozporządzenia, skarżąca nie przekazywała wniosku do wypełnienia właściwemu lekarzowi, zatem wniosek o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju w dalszym ciągu miał braki formalne uniemożliwiające jego rozpatrzenie.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniosła skarżąca. Zaskarżonemu wyrokowi zarzuciła:

I. naruszenie prawa materialnego, w stopniu mającym wpływ na rozstrzygnięcie sprawy, tj. § 4 ust. 1 rozporządzenia MZ w zw. z art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego błędne zastosowanie i podzielenie przez Sąd stanowiska organu, że prof. dr hab. M. F., w sprawie wniosku M. K., swoimi kompetencjami nie odpowiada definicji pojęcia "lekarza - specjalisty właściwej dziedziny medycyny",

II. naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy tj. art. 3 § 1 ppsa, art. 133 § 1,134 § 1 ppsa w zw. z art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych i art. 145 § 1 pkt 1 lit. a ppsa, poprzez ich niezastosowanie i nieprzeprowadzenie przez Sąd samodzielnej wykładni pojęcia oraz kontroli działalności organu w zakresie dokonanej przez organ wykładni pojęcia "lekarza - specjalisty właściwej dziedziny medycyny", o którym mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia MZ, w sytuacji gdy organ dokonał nieprawidłowej wykładni ww. pojęcia powodując zwłokę postępowania, a w konsekwencji nierozpoznanie istoty sprawy,

III. naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 141 § 4 i 149 § 1 i § 2 ppsa w zw. z art. 6, art. 7, art. 10 § 1 i art. 77 § 1 kpa poprzez błędną kontrolę postępowania organu i przyjęcie przez Sąd stanowiska prezentowanego przez organ, że skarżąca miała możliwość wykonania niezbędnego zabiegu medycznego w [...] w W., zabiegi takie wykonywane są tej placówce rutynowo, a prof. dr hab. M. R. wobec skarżącej deklarował gotowość przeprowadzenia oczekiwanego zabiegu.

Wobec powyższego skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA, a także o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną organ wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej i zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna jest zasadna, mimo że nie wszystkie z podstaw, na których ją oparto, znajdują usprawiedliwienie.

W rozpoznawanej sprawie poza sporem jest, że skarżąca wnioskiem z dnia 12 listopada 2012 r. – w trybie określonym przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu - wystąpiła o leczenie poza granicami kraju, a pismem z dnia [...] lipca 2014 r. organ poinformował ją o pozostawieniu wniosku z dnia 12 listopada 2012 r. bez rozpoznania - wobec nieusunięcia w wyznaczonym terminie braków formalnych. Za brak formalny uznano wypełnienie wniosku niezgodnie - w ocenie organu - z wymogami określonymi w § 4 wskazanego aktu wykonawczego.

Stosownie do § 4 ust. 1 rozporządzenia MZ, osoba składająca wniosek wypełnia część I wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego - specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, zwanemu dalej "lekarzem".

W tym stanie rzeczy w pierwszej kolejności rozważenia wymagał zarzutu błędnej wykładni przytoczonego wyżej § 4 ust. 1 rozporządzenia MZ, a przede wszystkim użytego w nim, prawem niedookreślonego pojęcia; lekarz - specjalista właściwej dziedziny medycyny.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego należy mieć na względzie, że rozporządzenie reguluje tryb składania i rozpoznawania wniosków, m. in. o leczenie. W ramach trybu składania tych wniosków prawodawca określił sposób wypełnienia wniosków i oczywiste jest, że dane zawarte we wniosku mają umożliwić organowi rozpoznanie jego zasadności, m.in. w oparciu o ocenę konieczności leczenia dokonaną przez właściwego lekarza specjalistę (posiadającego przy tym tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych).

Skoro tak, zdaniem składu orzekającego Naczelnego Sądu Administracyjnego, wbrew stanowisku prezentowanemu w skardze kasacyjnej, uzasadnione jest przyjęcie, że we wniosku oceny konieczności leczenia powinien dokonać lekarz specjalności właściwej dla sposobu leczenia, którego wniosek dotyczy.

Wobec powyższego omówiony zarzut błędnej wykładni § 4 ust. 1 rozporządzenia MZ nie znajduje usprawiedliwienia.

Kolejną, wymagającą rozważenia kwestią jest prawidłowość zastosowania w rozpoznawanej sprawie § 4 ust. 1 rozporządzenia MZ - w kontekście regulacji zawartej w § 6 ust.1 tego aktu.

Stosownie do ostatniego z powołanych przepisów, oddział Funduszu niezwłocznie dokonuje weryfikacji wniosku. W przypadku stwierdzenia braków formalnych oddział Funduszu zwraca się do osoby składającej wniosek o usunięcie braków formalnych.

Przepis ten nie tylko nie dookreśla, jakiego rodzaju brakom można przypisać walor braków formalnych, nie wskazuje też terminu na ich uzupełnienie ani skutków niewykonania wezwania. Zasadne jest więc przyjęcie, że w tym zakresie zastosowanie znajdują przepisy kpa w szczególności art. 64 tej ustawy. W konsekwencji wniosek o leczenie przewidziany rozporządzeniem MZ - jak każde podanie - powinien zawierać co najmniej wskazanie osoby, od której pochodzi, jej adres i żądanie oraz czynić zadość innym wymaganiom ustalonym w przepisach szczególnych (art. 63 § 2 kpa). Niewątpliwie przepisy powoływanego w sprawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu wprowadzają wymóg składania wniosków według określonego wzoru i określają sposób jego wypełnienia. Nie każdemu jednak uchybieniu w tym zakresie można przypisać charakter braku formalnego. Pozostawienie podania bez rozpoznania dotyczyć może bowiem tylko i wyłącznie sytuacji, gdy braki mają taki charakter, że merytoryczne rozpoznanie żądania zgłoszonego przez stronę nie jest możliwe.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego w rozpoznawanym przypadku trzeba zauważyć, że poszczególne części wniosku dotyczącego leczenia dziecka zostały wypełnione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego - specjalistę chorób dzieci, posiadającego odpowiedni tytuł naukowy. Należy przy tym mieć na względzie, że ustawodawca przewidział na uzupełnienie braków formalnych wniosku 7-dniowy termin, który może okazać się terminem zbyt krótkim na ponowne wypełnienie wniosku przez innego lekarza. Nie bez znaczenia jest przy tym, że na konieczności tego typu poprawienia wniosku wnioskodawca może nie być przygotowany, trudno zakładać bowiem, że wnioskodawca jest w stanie podważać merytoryczne kompetencje lekarza (profesora lub doktora habilitowanego nauk medycznych), który podejmuje się wypełnienia wniosku i czyni to. W końcu brak podstaw prawnych by twierdzić, że konieczność wypełnienia wniosku zgodnie z wymogami rozporządzenia zwalnia organ od obowiązku podejmowania wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli – na zasadach określonych art. 7 i 77 § 1 kpa.

Niewątpliwie organ ma uprawnienie do wezwania strony do wykazania zasadności wniosku przez przedłożenie oceny konieczności leczenia - potwierdzonej we wniosku przez lekarza, specjalistę właściwej dziedziny medycyny. Jednakże w rozpoznawanej sprawie rodzaj zastrzeżeń co do specjalizacji lekarza wypełniającego wniosek nie uzasadniał zastosowania trybu z art. 64 § 2 kpa w zw. z § 6 ust. 1 i § 4 ust. 1 rozporządzenia MZ.

Zauważyć należy też, że - jak wynika z uzasadnienia zaskarżonego wyroku - stanowisko organu, że stwierdzone nieprawidłowości wypełnienia wniosku z naruszeniem § 4 ust. 1 rozporządzenia mają charakter braku formalnego w rozumieniu art. 64 § 2 kpa nie było przedmiotem rozważań Sądu. Tym samym zasadnie w skardze kasacyjnej wskazano także na naruszenie przez Sąd I instancji art. 141 § 4 ppsa. Przepis ten w zdaniu pierwszym stanowi bowiem, że uzasadnienie wyroku powinno zawierać zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie, a jak wskazał skład 7 sędziów NSA w uchwale z dnia 15 lutego 2010 r., sygn. akt II FPS 8/09, podstawa prawna rozstrzygnięcia obejmuje nie tylko wskazanie zastosowanych przepisów prawnych ale także wyjaśnienie przyjętego przez sąd sposobu ich wykładni i zastosowania.

Podkreślenia wymaga dodatkowo niekonsekwencja Sądu I instancji. I tak: w konkluzji pisemnych motywów wyroku WSA za zasadne uznał pozostawienie wniosku skarżącej bez rozpoznania wobec nieuzupełnienia braków formalnych, przedstawiając stan sprawy Sąd I instancji wskazał jednak, że organ podjął działania celem szacowania kosztów transportu pacjentki, przedstawił wniosek konsultantowi, wystąpił o informacje co do możliwości leczenia pacjentki w kraju, tym samym podejmował pewne czynności zmierzające do dokonania merytorycznych ustaleń – co zdaje się świadczyć o nadaniu wnioskowi biegu celem jego merytorycznego rozpoznania. Z akt sprawy wynika nadto, że wezwania do uzupełnienia braków formalnych dokonywano kilkakrotnie, zakreślając przy tym termin na uzupełnienie tych braków odmienny niż przewiduje ustawa w art. 64 § 2 kpa.

Z przedstawionych dotychczas względów zawarty w skardze kasacyjnej wniosek o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania zasługiwał na uwzględnienie.

Odnosząc się natomiast do zarzutu wadliwych ustaleń (z naruszeniem art. 7 i 77 § 1 kpa), że skarżąca miała możliwość leczenia w kraju i że deklarowano takie leczenie trzeba podkreślić, że skoro Sąd oddalił skargę uznając, że organ nie pozostawał w bezczynności ponieważ zasadnie pozostawiając wniosek bez rozpoznania nie był zobowiązany do wydania merytorycznej decyzji, to znaczy, że żadne merytoryczne ustalenia w sprawie nie były poczynione.

Mając na uwadze całokształt przedstawionych rozważań Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art.185 § 1 ppsa orzekł jak w pkt. 1. sentencji wyroku.

Postanowienie w przedmiocie kosztów postępowania kasacyjnego wydano na podstawie art. 203 pkt 1 ppsa oraz § 18 ust. 1 pkt 2 lit. a rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. z 2013 r., poz. 461 ze zm.).