Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1125/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-09-12 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 1066
law: Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych - tekst jednolity
article: art. 134 par. 1, art. 145 par. 1, art. 200, art. 205 par. 1, art. 209
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 7, art. 77, art. 80, art. 8, art. 107 par. 3, art. 11,
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 42j ust. 1,
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: par. 14 ust. 1
journal: Dz.U. 2015 poz 1800
law: Rozporządzenie z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędzia WSA Aneta Lemiesz Protokolant sekr. sąd. Katarzyna Zielińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 września 2017 r. sprawy ze skargi W. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie poza granice kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej W. B. kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

W dniu 22 lipca 2016 r. do Kancelarii Centrali NFZ wpłynął wniosek W. B. wraz z załączoną do wniosku dokumentacją w sprawie przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których nie przeprowadza się w Polsce oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń. Wniosek dotyczy mikrochirurgicznego wykonania anastomoz limfatyczno-żylnych w obrębie zajętej kończyny dolnej prawej. W dalszej części wniosku lekarz wnioskujący wskazał, że leczenie obejmować ma również wstępne badania i ocenę kliniczną, limfoscyntygrafię i limfografię, intensywne leczenie przedoperacyjne w ramach przygotowania do zabiegu oraz leczenie pooperacyjne.

Przedmiotowy wniosek został wypełniony przez prof. dr. hab. n. med. A. S. - specjalistę chorób wewnętrznych, angiologa, hipertensjologa z Kliniki [...] w W., który w części III.C. wniosku wskazał, iż u pani W. B. występuje masywny pierwotny obrzęk limfatyczny prawej kończyny dolnej - trzeciego stopnia wg choroby Meige - 189.0. Jak poinformował lekarz wnioskujący, dotychczas chora była diagnozowana w Klinice [...] w P. przez prof. G. oraz

w Warszawie przez prof. O., podczas których to konsultacji potwierdzono pierwotny obrzęk limfatyczny prawej kończyny dolnej. Ww. lekarz specjalista poinformował również, iż u pacjentki zastosowano dotychczas leczenie zachowawcze terapią limfatyczną, które przyniosło jedynie niewielką poprawę. Brak leczenia w przypadku obrzęku limfatycznego może doprowadzić u chorej do trwałego inwalidztwa oraz zakażeń bakteryjnych skóry.

W związku z powyższym oraz z uwagi na fakt, iż - jak wskazał prof. dr hab. n. med. A. S. - w Polsce zabiegi tego typu nie są wykonywane, lekarz wnioskujący uznał za konieczne przeprowadzenie leczenia, w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku, który posiada udokumentowane sukcesy terapeutyczne

w tego rodzaju leczeniu, tj. V. S.p.A., [...], [...] G., Republika Włoska.

Z uwagi na rozbieżności w treści wypełnionej przez lekarza wnioskującego

w części III.C. przedmiotowego wniosku, organ pismem z dnia 3 sierpnia 2016 r., zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. A. S. w celu doprecyzowania zakresu leczenia koniecznego do przeprowadzenia u pani W. B. w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku, tj. o doprecyzowanie, czy wnioskowane leczenie w ośrodku zagranicznym u pani W. B. ma obejmować kończynę prawą dolną czy też obie kończyny dolne.

W odpowiedzi na powyższe, ww. lekarz specjalista pismem z dnia 2 września 2016 r. wskazał, iż leczenie operacyjne ma obejmować prawą kończynę dolną.

Mając na uwadze powyższe oraz korzystając z przysługującego Prezesowi NFZ upoważnienia wynikającego z przepisu § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz. 1551), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie wydania zgody", wskazującego, iż Prezes NFZ może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, pismem z dnia 2 września 2016 r., Prezes NFZ wystąpił do prof. dr. hab. n. med. P. A., konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii naczyniowej z prośbą o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń na terenie kraju oraz konieczności ich przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym.

W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. n. med. P. A. zaprosił wnioskodawczynię na konsultację do Kliniki [...] w W. w dniu [...] września 2016 r.

W dniu 3 listopada 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło pismo od prof. dr. hab. med. P. A., który poinformował, iż ocenę dokumentacji medycznej oraz badanie chorej przeprowadził prof. dr hab. med. W. O. W ocenie ww. specjalisty pani W. B. wymaga leczenia w zakresie:

a) zastosowania penicyliny banzatynowej domięśniowo 1.200,000 j co 14-21 dni przez okres kilku lat (obserwacja co do epizodów dermato-lymphangio-adentitis);

b) zastosowania terapii uciskowej w postaci bandaży, pończoch o stopniowanych ucisków i pompy pneumatycznej;

c) operacyjnym - drenaż drenami silikonowymi implantowanymi do tkanki podskórnej.

Ponadto, prof. dr hab. P. A. poinformował, iż prof. dr hab. med. W. O. zaproponował, aby diagnostykę i dalsze leczenie pacjentki przeprowadzić w C. w W. - ośrodku, który dysponuje wszechstronnymi możliwościami diagnostycznymi oraz terapeutycznymi zarówno z zakresie leczenia zachowawczego, jak i chirurgicznego.

W dniu 28 lipca 2016 r., prof. dr hab. med. W. O. skierował do organu pismo, w którym stwierdza, że w Klinice [...] w W. dysponuje się najlepszą na świecie diagnostyką przyczyn i stopnia zaawansowania obrzęków limfatycznych pozapalnych, po leczeniu nowotworów i po urazach, a także postaci wrodzonych. Metodami tymi są limfoscyntygrafia, SPECT-CT, limfografia fluorescencyjna, rezonans magnetyczny tkanek, przepływometria limfy, hydromechanika płynu obrzękowego z pomiarami ciśnień tkankowych, testy wydolności układu limfatycznego. W leczeniu stosuje się nowoczesną kompresjoterapię urządzeniami stale ulepszanymi technicznie przez firmy ze Stanów Zjednoczonych Ameryki oraz zespolenia limfatyczno-żylne, drenaże implantami oraz operacje plastyczne. Prof. W. O. podkreślił także w swym stanowisku, że żaden z europejskich ośrodków nie ma takiego doświadczenia i wyposażenia jak C.

Mając na uwadze powyższe, organ pismem z dnia 14 listopada 2016 r., zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. A. S. - lekarza wnioskującego,

z prośbą o wskazanie zasadności przeprowadzenia wnioskowanych na rzecz W. B. świadczeń poza granicami kraju, w kontekście opinii zebranych

w toku prowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego w sprawie przedmiotowego wniosku.

W odpowiedzi na powyższe, pismem z dnia 23 stycznia 2017 r., prof. dr hab. n. med. A. S. wskazał, iż pacjentka jest w trakcie kuracji antybiotykiem

i przebyła wielokrotnie kompleksową terapię limfatyczną z kompresoterapią bez uzyskania poprawy stanu zdrowia. W opinii ww. specjalisty stosowanie przewlekłej antybiotykoterapii nie ma udowodnionej skuteczności w redukcji obrzęku limfatycznego. Ponadto, w ocenie lekarza wnioskującego leczenie operacyjne ww. schorzenia metodą zaproponowaną przez prof. dr. hab. med. W. O. nie jest terapią o udowodnionej skuteczności i nie zapewni prawidłowego odpływu chłonki z kończyn dolnych. Ww. specjalista wskazał również, iż obecność naczyń limfatycznych oraz możliwość wykonania anastomoz limfatyczno - żylnych może wykazać badanie limfangiografii, które, ze względu na jego inwazyjność, powinno być przeprowadzone w ośrodku, który będzie przeprowadzał zabieg mikrochirurgiczny.

Prezes NFZ ponownie zwrócił się do prof. dr. hab. P. A., konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii naczyniowej, z prośbą o ponowne zajęcie stanowiska w przedmiotowej sprawie, w tym w szczególności o informację, czy zakres leczenia będący przedmiotem wniosku może zostać zrealizowany

w kierowanym przez niego ośrodku.

W odpowiedzi na powyższe, pismem z dnia 16 lutego 2017 r, konsultant krajowy poinformował, iż podtrzymuje swoją opinię wyrażoną w piśmie z dnia 3 listopada 2016 r., aby diagnostykę i dalsze leczenie w zakresie określonym we wniosku złożonym przez panią W. B. przeprowadzić w ośrodku przez niego kierowanym, tj. Klinice [...]

w W. Zdaniem prof. dr. hab. P. A. ośrodek ten dysponuje wszechstronnymi możliwościami diagnostycznymi i terapeutycznymi zarówno

w zakresie leczenia zachowawczego jak i chirurgicznego.

Decyzją z dnia [...] marca 2017r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 42j ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, ze zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" a także art. 104 § 1k.p.a. po rozpoznaniu wniosku o nr identyfikacyjnym [...] oraz analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego prof. dr. hab. n. med. A. S. - specjalisty chorób wewnętrznych, angiologa i hipertensjologa z W. w W. oraz opinią prof. dr. hab. n. med. P. A. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii naczyniowej,

1. odmówił skierowania pani W. B. (PESEL [...]) na przeprowadzenie zabiegu mikrochirurgicznego wykonania anastomoz limfatyczno-żylnych w obrębie zajętej kończyny dolnej prawej wraz z niezbędnymi badaniami

i diagnostyką przedoperacyjną oraz leczeniem pooperacyjnym poza granicami kraju w ośrodku zagranicznym V. S.p.A., [...], [...] G., Republika Włoska;

2. nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu pani W. B. (PESEL[...]) do miejsca przeprowadzenia ww. świadczenia.

W uzasadnieniu organ stwierdził, że na możliwość zrealizowania na rzecz W. B. wnioskowanego leczenia w ww. ośrodku krajowym wskazał prof. dr hab. n. med. P. A., konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii naczyniowej,

a więc w zakresie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia. W swoim piśmie z dnia 16 lutego 2017 r. ww. specjalista poinformował, że wnioskowane świadczenie jest przeprowadzane w Polsce oraz że kierowanie pani W. B. do ośrodka zagranicznego celem uzyskania wnioskowanego leczenia operacyjnego nie jest uzasadnione.

Niemniej jednak organ w toku postępowania wyjaśniającego ustalił, że wnioskowane leczenie może odbyć się we wskazanym przez prof. P. A., konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii naczyniowej, ośrodku polskim, które przeprowadzić może prof. W. O., będący pracownikiem Kliniki [...] w W. Wskazać w tym miejscu należy, iż do zadań konsultanta krajowego, jako podmiotu posiadającego duże doświadczenie we właściwej dla sprawy dziedzinie medycyny - zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r., poz. 126, z późn. zm.) - należy m. in. opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych za granicą. Mając na względzie powyższe, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, przy wydawaniu decyzji korzysta z doświadczenia i autorytetu konsultanta krajowego, jako podmiotu posiadającego największą wiedzę merytoryczną w danym zakresie. Wobec wykluczających się opinii lekarza wnioskującego i konsultanta krajowego, organ dał wiarę opinii konsultanta krajowego jako opinii sporządzonej przez specjalistę z wybitną wiedzą i doświadczeniem w tej dziedzinie. Jednocześnie organ dał wiarę i przyjął stanowisko przedstawione przez prof. W. O., że proponowany do przeprowadzenia leczenia pani W. B. ośrodek krajowy – C. w W. dysponuje sprzętem i doświadczoną kadrą, a co za tym idzie, możliwościami leczenia wnioskodawczyni na poziomie co najmniej tak dobrym jak proponowany we wniosku ośrodek zagraniczny.

W sytuacji bezspornego ustalenia w toku postępowania możliwości diagnostycznych oraz dalszego leczenia pani W. B. w polskim ośrodku chirurgii naczyniowej, organ nie mógł podzielić stanowiska lekarza wnioskującego, wskazującego na brak ośrodka krajowego mogącego przeprowadzić wnioskowane leczenie.

Ustalenie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju stanowi o braku spełnienia jednej z przesłanek wynikających z brzmienia art. 42j ustawy o świadczeniach, pozwalającej na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju. Przesłanki wskazane w tym przepisie muszą być spełnione łącznie, a brak zaistnienia jednej z nich wyklucza możliwość skierowania wnioskodawcy do leczenia poza granicami kraju.

Mając na uwadze powyżej wskazane ustalenia organ stwierdził, iż nie zachodzą przesłanki do skierowania W. B. do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju, w tym we wskazanym we wniosku

w ośrodku zagranicznym, tj. V. S.p.A., [...], [...] G., w Republice Włoskiej oraz pokrycia kosztów transportu do ww. miejsca wykonania świadczenia.

Pismem z dnia 20 kwietnia 2017r. W. B., reprezentowana przez adwokata P. D. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w warszawie skargę na powyższą decyzję, zarzucając:

I. naruszenie prawa materialnego, poprzez jego niewłaściwe zastosowanie,

a mianowicie:

a. art. 42j ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, ze zm.) - polegające na uznaniu, iż w poddanej analizie sprawie, istnieje możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju, co tym samym - w ocenie organu - jednoznacznie wyklucza możliwość pozytywnego uwzględnienia zgłoszonego w tym zakresie wniosku, podczas gdy, w świetle całokształtu okoliczności stanu faktycznego dotyczącego bezpośrednio skarżącej, prawidłowa weryfikacja istotnych dla rozstrzygnięcia końcowego, danych, prowadzi do sprawdzonej konkluzji, że, na chwile obecną, w Polsce nie ma ośrodka właściwego dla przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, a wskazany we wniosku ośrodek jest jednym z nielicznych na świecie, który wykonuje takie operacje oraz posiada udokumentowane sukcesy, co przesądza o spełnieniu wszystkich przesłanek ujętych w tym przepisie;

II. naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na treść zapadłego

w sprawie rozstrzygnięcia, tj.:

a. art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 oraz z art. 80 k.p.a. poprzez brak rozpatrzenia całego materiału dowodowego w sprawie w sposób wyczerpujący, dowolną,

a nie swobodną ocenę materiału dowodowego jako ewidentnie sprzeczną

z zasadami prawidłowego rozumowania oraz wskazań wiedzy i doświadczenia życiowego skutkującą błędnym uznaniem, iż stosowana w Polsce metoda jest tożsama z tą prowadzoną w ośrodku we Włoszech, podczas gdy leczenie w Polsce prowadzi wyłącznie do wstrzymania objaw choroby pacjentki, co potwierdza trwająca już ponad 3 lata terapia prowadzona przez prof, dr hab. med. W. O., a leczenie w ośrodku zagranicznym V. S.p.A., [...] doprowadzić ma do całkowitego wyleczenia pacjentki;

b. art. 8 i art. 9 w zw. z art. 11 k.p.a. poprzez niedostateczne wyjaśnienie stronie zasadności przesłanek, którymi kierował się przy załatwieniu przedmiotowej sprawy, nienależytego i niewyczerpującego poinformowania strony o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogły mieć wpływ na ustalenie obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego, co doprowadziło do naruszenie zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów władzy publicznej oraz działania organu na szkodę wnioskodawcy;

c. art. 107 § 3 k.p.a. poprzez brak w zaskarżonej decyzji elementów koniecznych sporządzanych przez organ poprzez w szczególności, lakoniczne, fragmentaryczne

i znacznie ograniczone ustalenie stanu faktycznego sprawy, nieprzywołanie

w sposób szczegółowy dowodów, na jakich organ oparł się wydając rozstrzygnięcie w sprawie oraz przyczyn, dla których pozostałym dowodom odmówił wiarygodności, jak również niewyjaśnienie w sposób wystarczający podstawy prawnej rozstrzygnięcia i przytoczenia mających zastosowanie przepisów prawa.

Mając na uwadze powyższe, skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i przekazanie sprawy organowi do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

W uzasadnieniu wskazano, że W. B. cierpi na tzw. masywny pierwotny obrzęk limfatyczny prawej kończyny dolnej - trzeciego stopnia wg choroby Meige - 189.0 Wnioskodawczyni była diagnozowana w Klinice [...] w P. przez prof. G. oraz w W. przez prof. O. Obie konsultacje potwierdziły pierwotny obrzęk limfatyczny prawej kończyny dolnej. Lekarz wypełniający wniosek prof. dr hab. n. med. A. S. wskazał, iż u pacjentki zostało zastosowane leczenie zachowawcze terapią limfatyczną, które przyniosło jedynie niewielką poprawę. Brak leczenia w przypadku obrzęku limfatycznego może doprowadzić u chorej do trwałego inwalidztwa oraz zakażeń bakteryjnych skóry.

Skarżąca wyjaśniła, że przez 3 lata była pacjentką prof. O., przeszła terapię antybiotykiem oraz przebyła wielokrotnie kompleksową terapię limfatyczną z kompresoterapią bez uzyskania poprawy stanu zdrowia. W opinii lekarza wnioskującego ponadto stosowanie przewlekłej antybiotykoterapii nie ma udowodnionej skuteczności w redukcji obrzęku limfatycznego, a metoda zaproponowana przez prof. O. nie jest metodą o udowodnionej skuteczności i nie zapewni prawidłowego opływu chłonki z kończyn dolnych. Prof. dr hab. n. med. A. S. wskazał również, iż obecność noczyń limfatycznych oraz możliwość wykonania anastomoz limfatyczno - żylnych może wykazać badanie limf angiografii, które ze względu na jego inwazyjność, powinno być przeprowadzone

w ośrodku, który będzie przeprowadzał zabieg mikrochirurgiczny.

Zdaniem strony skarżącej organ wydający decyzję w przedmiotowej sprawie błędnie uznał, iż leczenie w Polsce jest leczeniem tożsamym z tym w ośrodku we Włoszech. Leczenie chirurgiczne doprowadzić ma do całkowitego wyleczenia pacjentki, leczenia zachowawcze, zaś wyłącznie do wstrzymania objaw choroby.

W związku z powyższym doszło, w ocenie pełnomocnika wnioskodawczym do ewidentnego naruszenia art. 42j ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego błędne zastosowanie, w związku z tym, iż nie można jednoznacznie wskazać, iż przesłanka braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju nie została zrealizowana. Wskazano, że klinika we Włoszech jest jednym z ośrodków nielicznych na świecie, który wykonuje takie operacje oraz posiada udokumentowane sukcesy, leczenie zachowawcze - polegające na wstrzymaniu objawów u skarżącej nie uzyskuje ponadto żadnych pozytywnych efektów.

Nieudowodnienie wszystkich okoliczności faktycznych w sposób dostateczny, doprowadziło do niekorzystnego rezultatu dla wnioskodawczym, bowiem organ swoją decyzję oparł wyłącznie na podstawie przedstawionych racji konsultanta krajowego, pomijając przy tym w zupełności opinię lekarza, specjalisty wnioskującego oraz tego, iż leczenie zachowawcze u pacjentki nie przynosi u niej żadnych efektów. Brak rozpatrzenia całego materiału dowodowego w sprawie w sposób wyczerpujący, doprowadził do błędnego i niczym nieuzasadnionego uznania, iż stosowana

w Polsce metoda jest tożsama z tą prowadzoną w ośrodku we Włoszech. Na gruncie przepisów kodeksu postępowania administracyjnego nie do przyjęcia jest takie rozumienie koncepcji prowadzenia postępowania dowodowego, przy którym organ administracji przyjmuje całkowicie bierną postawę, ograniczając się jedynie do oceny, czy strona udowodniła fakty stanowiące podstawę jej żądania, czy nie, i przerzucając w konsekwencji obowiązek wyjaśnienia sprawy na stronę. Ważnym podkreślenia jest również fakt tego, iż p. W. B. to bardzo młoda osoba mająca zaledwie 20 lat.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2016 r., poz. 1066 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, iż w zakresie dokonywanej kontroli Sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji orzekające w sprawie nie naruszyły prawa w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy.

Stosownie zaś do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 poz. 1369 ze zm.) - zwanej dalej "p.p.s.a.", Sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Zdaniem Sądu należy na wstępie stanowczo podkreślić, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję administracyjną związany był rygorami procedury administracyjnej, określającej jego obowiązki w zakresie sposobu przeprowadzenia postępowania, a następnie końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że organ jest obowiązany m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do władzy publicznej (art. 8 k.p.a.), z której wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej, nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli, przy założeniu, że wszyscy obywatele są równi wobec prawa.

Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać

i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a.) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań określonych w przepisie art. 107 § 3 k.p.a. Warto w tym miejscu przypomnieć treść zasad ogólnych rządzących postępowaniem administracyjnym. Zgodnie z art.7 k.p.a. w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli.

Zdaniem Sądu w przedmiotowej sprawie Prezes NFZ dopuścił się naruszenia wskazanych wyżej przepisów postępowania, dlatego też skarga zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, ze zm.) zwanej dalej ustawą o świadczeniach, Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub bada diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W świetle powołanego przepisu zatem organ rozpoznając wniosek

o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, musi ustalić czy w sprawie łącznie zaistniały przesłanki, o których mowa w treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, pozwalających na wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

2) brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ ustalił, że wnioskowane świadczenie znajduje się w "Wykazie świadczeń gwarantowanych", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 694, ze zm.) w części I tego załącznika,

tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura

w klasyfikacji ICD-9:

- 40.19 Zabiegi diagnostyczne układu limfatycznego - inne;

- 40.91 Zespolenie obwodowych naczyń chłonnych;

- 40.95 Rekonstrukcja obwodowych naczyń chłonnych;

- 40.96 Zabieg naprawczy obwodowych naczyń chłonnych;

- 40.98 Korekcja obrzęku limfatycznego kończyny - inna;

a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami":

- 189.0 Obrzęk chłonny niesklasyfikowany gdzie indziej.

W odniesieniu do drugiej przesłanki umożliwiającej skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju organ ustalił, iż wnioskowane leczenie wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi może być przeprowadzone w ośrodku krajowym, tj. Klinice [...] w W.

W ocenie Sądu jednak wbrew twierdzeniom organu ani ze stanowiska krajowego konsultanta prof. dr hab. n. med. P. A., ani z uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika w sposób jednoznaczny i nie budzący wątpliwości, że wnioskowane przez skarżącą leczenie wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi może być przeprowadzone w ośrodku krajowym, tj. Klinice [...] w W.

W opinii z dnia 31 października 2016 r. krajowy konsultant prof. dr hab. n. med. P. A., powołał się na ocenę dokumentacji medycznej oraz badanie chorej przeprowadzone przez prof. dr hab. med. W. O.. W ocenie ww. specjalisty pani W. B. wymaga leczenia w zakresie:

a) zastosowania penicyliny banzatynowej domięśniowo 1.200,000 j co 14-21 dni przez okres kilku lat (obserwacja co do epizodów dermato-lymphangio-adentitis);

b) zastosowania terapii uciskowej w postaci bandaży, pończoch o stopniowanych ucisków i pompy pneumatycznej;

c) operacyjnym - drenaż drenami silikonowymi implantowanymi do tkanki podskórnej.

Ponadto, prof. dr hab. P. A. poinformował, iż prof. dr hab. med. W. O. zaproponował, aby diagnostykę i dalsze leczenie pacjentki przeprowadzić w C. w W. - ośrodku, który dysponuje wszechstronnymi możliwościami diagnostycznymi oraz terapeutycznymi zarówno z zakresie leczenia zachowawczego, jak i chirurgicznego.

Z przedstawionego w sprawie stanowiska wynika zatem jedynie to, że zaproponowano skarżącej określony sposób leczenia przedmiotowego schorzenia, które to leczenia jak wynika z wyjaśnień prof. dr hab. A. S. było już u niej stosowane i nie przyniosło oczekiwanych rezultatów poprawy zdrowia.

Z opinii tej nie sposób również wyprowadzić wniosek, że zaproponowane skarżącej w C. w W. – leczenie jest tożsame z tym o przeprowadzenie którego wnosiła we wniosku z dnia dniu 22 lipca 2016 r.

W kolejnym piśmie z dnia 16 lutego 2017 r. prof. dr hab. n. med. P. A. podtrzymał przedstawioną wcześniej opinię, aby diagnostykę i dalsze leczenie wnioskodawczyni w zakresie określonym we wniosku przeprowadzić w C. w W., który dysponuje wszechstronnymi możliwościami diagnostycznymi ora terapeutycznymi w zakresie leczenia zachowawczego jak i chirurgicznego. Dlatego Konsultant krajowy nie widzi uzasadnienia dla poparcia wniosku o leczenie chorej W. B.

Z przedstawionego stanowiska nadal w ocenie Sądu nie można wyprowadzić wniosku, że w C. w W. wykonywany jest zabieg o przeprowadzenie którego wnosiła skarżąca. Odpowiedzi prof. dr hab. n. med. P. A. są bardzo ogólne i na ich podstawie można jedynie stwierdzić, że C. w W. dysponuje wszechstronnymi możliwościami diagnostycznymi oraz terapeutycznymi zarówno z zakresie leczenia zachowawczego, jak i chirurgicznego (czego Sąd nie kwestionuje).

Jednakże rolą organu orzekającego w niniejszej sprawie, było rozpoznanie konkretnego wniosku skarżącej w przedmiocie skierowania jej na leczenie poza granicami kraju i dokonanie oceny czy żądanie to znajduje uzasadnienie w świetle przesłanek określonych w a. art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach.

W tym celu niezbędne było przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego mającego na celu przeanalizowanie dokumentacji medycznej skarżącej, dotychczasowych metod i sposobów leczenia, a następnie dokonanie oceny czy zaproponowane przez prof. dr hab. med. W. O. leczenie

w postaci:

a) zastosowania penicyliny banzatynowej domięśniowo 1.200,000 j co 14-21 dni przez okres kilku lat (obserwacja co do epizodów dermato-lymphangio-adentitis);

b) zastosowania terapii uciskowej w postaci bandaży, pończoch o stopniowanych ucisków i pompy pneumatycznej;

c) operacyjnym - drenaż drenami silikonowymi implantowanymi do tkanki podskórnej,

jest tożsame z leczeniem o które wnosiła skarżąca i czy wpłynie na poprawę stanu zdrowia skarżącej.

Podkreślić należy, że skarżąca jest bardzo młodą kobietą, rozpoczynającą dorosłe życie, dla której poprawa stanu zdrowia ma szczególne znaczenie z uwagi na możliwości normalnego funkcjonowania w życiu codzienny. Organ nie dokonał oceny

(mając na uwadze kryterium poprawy zdrowia) czy z punktu widzenia bardzo młodej osoby korzystniejsze jest przeprowadzenie wnioskowanego zabiegu czy proponowanie jej kilkuletniej terapii antybiotykowej, zastosowanie terapii uciskowej

w postaci bandaży, pończoch o stopniowanych ucisków i pompy pneumatycznej oraz operacyjnym - drenaż drenami silikonowymi implantowanymi do tkanki podskórnej wpłynie na poprawę zdrowia skarżącej.

Lekarz wnioskujący o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju prof. dr hab. n. med. A. S., uzasadniając konieczność przeprowadzenia wnioskowanych na rzecz pani W. B. świadczeń w ośrodku włoskim argumentował, iż w Polsce nie ma ośrodka właściwego dla przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, a wskazany we wniosku ośrodek zagraniczny jest jednym z nielicznych na świecie, który wykonuje takie operacje mikrochirurgiczne i ma dobrze udokumentowane sukcesy terapeutyczne. Zdaniem lekarza wnioskującego, leczenie w określonym we wniosku zakresie nie jest obecnie w Polsce dostępne. Ponadto w opinii lekarza wnioskującego stosowanie przewlekłej antybiotykoterapii nie ma udowodnionej skuteczności w redukcji obrzęku limfatycznego, a metoda zaproponowana przez prof. O. nie jest metodą o udowodnionej skuteczności i nie zapewni prawidłowego opływu chłonki z kończyn dolnych.

W aktach sprawy znajdują się zatem sprzeczne opinie profesorów medycyny. W tej sytuacji zdaniem Sądu organ nie mógł oprzeć swojego rozstrzygnięcia wyłącznie na opinii konsultanta krajowego, niekorzystnej z punktu widzenia skarżącej, który jak wynika z akt sprawy nie analizował nawet dokumentacji medycznej skarżącej. Powinien zasięgnąć opinii kolejnego lekarza.

Stąd też organ pierwszej instancji naruszył zasadę pogłębiania zaufania obywateli zawartą w art. 8 k.p.a. w myśl którego organy administracji publicznej prowadzą postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej i owo naruszenie miało - w ocenie Sądu - wpływ na wynik sprawy. Ponadto w myśl art. 11 k.p.a. (zasada przekonywania), organy administracji publicznej powinny wyjaśniać stronom zasadność przesłanek, którym kierowano się przy załatwianiu sprawy, aby w ten sposób w miarę możności doprowadzić do wykonania przez stronę decyzji bez potrzeby stosowania środków przymusu, natomiast opisane działanie organu pierwszej instancji naruszyło ową zasadę

w sposób mogący mieć wpływ na wynik sprawy.

Mając na uwadze, że sąd administracyjny nie czyni własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, a taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpujących istotę zagadnień ustaleń faktycznych i prawnych dokonanych przez organ administracyjny rozstrzygający sprawę, za niezbędne Sąd uznał uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy Głównemu Geodecie Kraju.

Wobec powyższego Sąd uznał, że na podstawie art.145 § 1 pkt 1 lit.c zachodzi podstawa do uchylenia wydanej w sprawie decyzji. W oparciu o art. 200, art. 205 § 1 i 2 oraz art. 209 p.p.s.a., Sąd zasądził od organu na rzecz skarżącej kwotę 480 zł, poniesioną tytułem wynagrodzenia pełnomocnika, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. "c" rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r.

w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U.2015.1800 ze zm.).