Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 1021/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2022-02-15 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 102  ust. 5  pkt 24,  art. 50
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Krzysztof Wujek, Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Herman, Sędzia WSA Marzanna Sałuda (spr.), Protokolant Katarzyna Czabaj, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 lutego 2022 r. sprawy ze skargi R. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją Nr [...] z dnia [...] r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 50 ust. 16 i 18 oraz art. 102 ust. 7 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą oraz w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14.06.1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 735), dalej -k.p.a. ustalił - obowiązek poniesienia przez R.B. – dalej strona, skarżący- kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu [...]r., w wysokości [...] zł w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji.

W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne.

[...] Oddział Wojewódzki NFZ pismem z dnia [...]r. przekazał Prezesowi NFZ – dalej Prezes- zgromadzony materiał dowodowy dotyczący ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych stronie jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Prezes na podstawie art. 61 § 4 k.p.a. wszczął wobec strony postępowanie administracyjne w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Następnie na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy poinformowano stronę o możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny w terminie 3 dni.

W dniu [...]r. do [...] OW NFZ wpłynęła odpowiedź strony w której zakwestionowano koszty sfinasownaych przez NFZ świadczeń opieki zdrowotnej na kwotę [...] zł za " duży zabieg szczękowy". Strona podniosła w nim, iż zabieg na który organ wskazuje trwał ok. 15 minut, a cała długość pobytu w szpitalu trwała w dniu [...]r od 12:05 do 14:47. Sam zabieg wykonany zaś został w znieczuleniu miejscowym. Zatem wycena dokonanego zabiegu jest nieproporcjonalna do dokonanaego świadczenia. Do pisma dołączono kartę informacyjną leczenia szpitalnego wystawioną przez Wojewódzki Szpital Kliniczny w Z.. W związku z powyższym wniesiono o dalsze wyjaśnienie okoliczności sprawy, gdyż doszło do pomyłki przy wycenie świadczeń opieki zdrowotnej otrzymanych [...]r.

W trakcie weryfikacji dokumentacji [...] OW NFZ pismem z dnia [...]r., wystąpił do [...] OW NFZ z prośbą o udzielenie wyjaśnień w przedmiotowej sprawie. W odpowiedzi na pismo poinformowano, iż zgodnie z danymi przekazanymi przez świadczeniodawcę - Szpital A w Z., w przypadku strony pacjenta, do rozliczenia zabiegu w dniu [...]r. wykazana została grupa JGP C22 - duże zabiegi szczękowo-twarzowe.

Zgodnie z załącznikiem nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 71/2016/DSOZ z dnia 30.06.2016 r. w sprawie określenia wananków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (z późn.zm.), grupa C22, w przypadku gdy hospitalizacja trwała poniżej 2 dni (jak u strony) wyceniona była na [...] punkty, cena za punkt w umowie Szpitala wynosiła [...] zł. Stąd wartość świadczenia wyniosła [...] zł.

Zarówno rozpoznanie wskazane w raporcie sprawozdawczym szpitala, jak również zrealizowana procedura ICD 9, są zgodne z kartą informacyjną z leczenia szpitalnego załączoną przez pacjenta. Procedura ICD 9 - 76.99 - Operacje kości twarzy/stawów - inne, określona na karcie informacyjnej umożliwiała świadczeniodawcy rozliczenie świadczenia grupą C22.

Pismem z dnia [...]r. strona była poinformowana o zakończeniu postępowania a pismo z tą informacją było dwukrotnie awizowane stronie a następnie przesyłka nie została podjęta z Urzędu Pocztowego i została zwrócona do [...] OW NFZ z adnotacją "zwrot, nie podjęto w terminie", co skutkowało przyjęciem na podstawie art. 44 k.p.a. uznaniem przesyłki za doręczoną.

W tak zaistniałym stanie sprawy Prezes stwierdził, iż zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 1 i 2 ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

Z posiadanych przez NFZ danych wynika, że skarżący miał udzielone świadczenia opieki zdrowotnej sfinansowane przez NFZ w Szpitalu A w Z. na Oddziale [...], gdzie wyszacowano ich koszt na kwotę [...] zł oraz złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, w którym potwierdził, że we wskazanym dniu był osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń.

Z informacji przekazanych przez ZUS zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ wynika, że skarżący w ww. dniu nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ i nie posiadał prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Powyższa okoliczność nie jest sporna gdyż w pismie z dnia [...]r. skarżący oświadczył, że [...]r. otrzymał świadczenia zdrowotnej jako osoba nieuprawniona.

Ponadto skarżący do ww. pisma załączył kartę informacyjną leczenia szpitalnego A im. K.M. w Z., z której wynika, iż w dniu [...]r. przebywał na Klinicznym Oddziale [...].

Prezes zaznaczył, iż dokonano weryfikacji udzielonych w dniu [...] r. w Szpitalu A im. K.M. w Z. stronie świadczeń oraz wyceny wykonanego zabiegu, a w wyniku tych działań ustalono, iż wartość świadczenia została ustalona zgodnie z załącznikiem nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 71/2016/DSOZ z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne grupa C22, w przypadku gdy hospitalizacja trwała poniżej 2 dni (jak u strony), wyceniona była na [...] punkty, gdzie cena za punkt w umowie Szpitala wynosiła [...] zł. Stąd wartość świadczenia wyniosła [...] zł. Zarówno rozpoznanie wskazane w raporcie sprawozdawczym szpitala, jak również zrealizowana procedura są zatem zgodne z kartą informacyjną z leczenia szpitalnego załączoną przez stronę. Procedura zaś określona na karcie informacyjnej umożliwiała świadczeniodawcy rozliczenie świadczenia grupą C22.

W skardze na decyzję z [...]r. Prezesa skarżący zarzucił organowi: naruszenie art. 145 § 1 pkt 4 k.p.a. w zw. z art. 10 k.p.a., art. 7, art.77 § 1, art. 78 § 1, art. 80, art. 81a i art. 86 k.p.a., art. 107 § 2 w zw. z art. 107 § 1 k.p.a. jak również art. 102 ust. 5 pkt 25 ustawy z dn. 27.08.2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z § 5 ust. 6 pkt 1 Zarządzenia Prezesa NFZ nr 71/2016/DSOZ z 30.06.2016r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zw. z Załącznikiem 1a do w/w Zarządzenia. Zarzuty skargi sprowadzają się do kwestionowania wyceny dokonanego zabiegu, zdaniem skarżącej są znacznie zawyżone.

Zdaniem Organu sama skarga jak i wskazane w niej podstawy są chybione. W odpowiedzi na skarge Organ wskazał, iż skarżący oprócz skargi złożył również wniosek z dnia [...]r. o wznowienie postępowania na podstawie art. 145 § 1 pkt 4 k.p.k. z powodu braku bez własnej winy udziału w postępowaniu co skutkowało tym, iż organ wydał [...]r. postanowienie Nr [...] w sprawie wznowienia postępowania zakończonego decyzją ostateczną Prezesa NFZ Nr [...] z dnia [...]r. Podkreślił, iż wydanie tego postanowienia o wznowieniu postępowania nie oznacza, że uznał trafność wniosku czy też dokonał oceny przesłanek wznowienia postępowania, bowiem taka ocena może być dokonana dopiero na etapie postępowania właściwego i oceniona w decyzji wydanej po wznowieniu postępowania. Z uwagi jednak na wcześniejsze złożenie skargi przez skarżącego do WSA w Gliwicach (16.07.2021r.) niż wydanie postanowienia w sprawie wznowienia zgodnie z utrwalonym w orzecznictwie stanowiskiem postanowieniem z 16.08.2021 r. zawiesił postępowanie na podstawie art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a. do czasu prawomocnego zakończenia postępowania sądowoadministracyjnego. Uznał, że w tym przypadku nie ma zastosowania art. 56 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi bowiem skarga została złożona przed wszczęciem postępowania wznowieniowego.

Zdaniem organu zarzuty ze skargi są chybione gdyż stronie zapewniono czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem zaskarżonej decyzji umożliwiono wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Organ wszelkie pisma przeznaczone dla skarżącego kierował listem poleconym na jego adres zamieszkania tj. [...] ul. [...].

Na rozprawie skarżący podniosł, iż koszt tego samego rodzaju zabiegu co sporny wykonanego prywatnie wynosi około 600 zł.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.), dalej "p.p.s.a." sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Zdaniem Sądu, w niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania, a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 k.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27.08 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 ze zm.) Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1 posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca wobec R.B. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości [...] zł. W ocenie Sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 ustawy do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych [...]r. przez A w Z. Kilniczny Oddział [...], gdzie wartość udzielonych świadczeń ustalono w kwocie [...] zł. Wymienione świadczenia zostały udzielone po złożeniu przez skarżącego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej, a po przeprowadzeniu postępowania okazałało się, iż skarżący w dniu [...]r. nie posiadał prawa do świadczeń zdrowowtnych finansowanych przez NFZ, co uzasadnia żądanie organu co do nałożenia na stronę obowiązku poniesienia przez stronę kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych. W tym zakresie nie ma sporu pomiędzy stronami albowiem skarżący fakt ten przyznaje.

Istotą sporu jest natomiast koszt udzielonych świadczeń zdrowotnych - [...] zł do których poniesienia organ stronę zobowiązał. W ocenie organu koszt świadczeń zdrowotnych został ustalony w sposób prawidłowy i wynika z prawidłowo zebranego w sprawie materiału dowodwego, a to pisma [...] OW NFZ nr [...] z którego wprost wynika, iż u skarżącego na Klinicznym Oddziale [...] w A wykonano procedury medyczne ICD-9: 76.99 - Operacje kości twarzy/stawów - inne", które to umożliwiały świadczeniodawcy rozliczenie świadczenia grupą JGP C22. Organ przyjął, iż skoro w myśl załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 71/2016/DSOZ z dnia 30.06.2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne grupa C22, w przypadku gdy hospitalizacja trwała poniżej 2 dni (jak u strony) wyceniona była na [...] punkty, a cena za punkt w umowie Szpitala wynosiła [...] zł, zatem wartość świadczenia ustalonego na kwotę [...]zł jest ustalona w sposób prawidłowy i zgodny z prawem. Ocenę tę uzasadnia zarówno rozpoznanie wskazane w raporcie sprawozdawczym szpitala, jak również zrealizowana procedura, które są zgodne z kartą informacyjną leczenia szpitalnego skarżącego.

Skarżący jest zdania przeciwnego. Jego zdaniem koszt świadczenia medycznego polegającego na usunięciu dystraktora przezpodniębiennego szczęki został ustalony w nieprawidłowej, zawyżonej wysokości. Na rozprawie oświadczył na pytanie Sądu, że w prywatnej placówce medycznej cena zabiegu tego typu nie przekracza kwoty 600 zł. Zakwalifikowanie przedmiotowego zabiegu do dużych zabiegów szczękowych oparte w szczególności na czasie wykonania zabiegu przy braku narkozy, a w znieczuleniu miejscowym jest nieprawidłowe. Skarżący zaznaczył powołując się na kartę informacyjną leczenia szpitalnego wystawioną przez Oddział [...] [...]r., iż sam zabieg usunięcia dystraktora przezpodniębiennego szczęki trwał ok. 15 minut, był dokonany w znieczuleniu miejscowym, a czas pobytu w szpitalu na oddziale miał miejsce od godz. 12:05 do 14:47. Te informacje przeczą zatem ocenie organu, iż była to duża operacja szczękowa.

Sąd po zapoznaniu się z materiałem dowodwym zgromadzonym w aktach sprawy i zarzutami skargi uznał, iż zasługuje ona na uwzględnienie, albowiem organ przed wydaniem decyzji nie przeprowadził w sposób prawidłowy postępowania wyjaśniającego w celu ustalenia jakiego rodzaju świadczenie medyczne zostało skarżącemu w istocie udzielone. Przyjęta wycena usługi medycznej nie znajduje potwierdzenia w aktach sprawy co oznacza, iż postępowanie administracyjne w wyniku którego została wydana deczyja zostało przeprowadzone z naruszeniem art. 7 k.p.a. normującego zasadę prawdy obiektywnej; uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli, art. 77 k.p.a. dotyczącego obowiązku wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego, art. 80 k.p.a. w zakresie swobodnej oceny dowodów.

Organ przedwcześnie przyjął, że dokumenty zgromadzone w aktach sprawy uzasadniają jego stanowisko. Z załączonego do akt pisma [...] OW NFZ z dnia [...]r. wynika, iż u skarżącego zrealizowano procedurę ICD 9 -76.99 operacje kości twarzy /stawów – inne które to świadczenie rozliczono grupa C 22 a jest to zgodne z kartą informacyjną z leczenia szpitalnego. Jak wynika z zarządzenia nr 71/2016/DSOZ Prezesa NFZ Z 30.06.2016R w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, ze zm. w zał nr 9 –Charakterystyka JGP dot. poz. C22 Duże zabiegi szczękowo twarzowe w poz. 76.99 ujeto operacje kosci twarzy /stawów – inne. Odczytując w/w zapis zarządzenia trudno przychylić się do oceny Prezesa, iż dokonane przy znieczuleniu miejscowym świadczenie medyczne polegające na usunięciu dystraktora przedpodniebiennego szczęki w znieczuleniu miejscowym przy całkowitym pobycie w szpitalu [...]r. w godzinach od 12:05 do 14: 47 i długości samego zabiegu, jak skarżący wskazuje ok. 15 minut dotyczył dużego zabiegu szczękowo-twarzowego określonego w liście procedur C22 jako procedura medyczna ICD-9 76-99. Sąd nie daje wiary, iż w tak krótkim czasie przy zastowaniu jedynie znieczulenia miejscowego wykonano świadczenie medyczne z grupy dużych zabiegów szczękowo- twarzowych. Załączone w aktach sprawy dowody ustaleń organu co do wykonania tego rodzaju świadczenia nie potwierdzają, a organ przedwcześnie na ich podstawie uznał, iż w sprawie tego rodzaju zabieg miał miejsce na osobie skarżącego. Rzeczą organu było zweryfikowanie jakiego rodzaju zabieg w istocie został wykonany przez Szpital A w Z. [...]r. i czy sposób jego zaklasyfikowania do procedury z listy procedur określonych przepismami Zarządzenia nr 71 /2016/DSOZ Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne odpowiada prawu.

Skoro organ tych czynności nie dokonał wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu.