Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2295/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-03-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1 i ust. 2; art. 31b
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 68
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
article: ART. 84;
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka (spr.) Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 marca 2019 r. sprawy ze skargi P. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2018 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] października 2018 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") odmówił skierowania P. R. (dalej "Skarżący") do przeprowadzenia poza granicami kraju, zabiegu [...] za pomocą metody [...] oraz nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu Skarżącego do miejsca wykonywania świadczenia.

Jako postawę prawną Prezes NFZ wskazał art. 42j ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.), dalej "ustawa o świadczeniach" oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257 ze zm.), dalej "k.p.a.".

Podstawę faktyczną decyzji Prezesa NFZ stanowił wniosek Skarżącego oraz jego dokumentacja medyczna, w tym opinia lekarza wnioskującego - prof. dr. hab. n. med. P. B. - specjalisty neurochirurgii z O. w K., a także opinia dr. n. med. D. L. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie [...] dla województwa [...] oraz opinia prof. dr. hab. T. T. - konsultanta krajowego w dziedzinie [...].

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Skarżący złożył do Prezesa NFZ wniosek o wyrażenie zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju, tj. w ośrodku [...] Republika Federalna Niemiec (dalej "Zagraniczny ośrodek" "Ośrodek"), zabiegu [...] oraz o pokrycie kosztów jego transportu do tego Ośrodka ([...]), a także o przekazanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania ([...]).

Wniosek Skarżącego został wypełniony przez prof. dr. hab. n. med. P. B. - specjalistę [...] z O. w K. (dalej "Lekarz wnioskujący"), który w części [...] poinformował, że u Skarżącego rozpoznano [...] i [...] grudnia 2014 r. wykonano u niego [...], a w okresie od 9 lutego 2015 r. do 19 marca 2015 r. zaopatrzono go w [...]. W czerwcu 2017 r., z powodu wznowy choroby, u Skarżącego wykonano [...] i od 10 sierpnia 2017 r. do 22 sierpnia 2017 r. otrzymał on ponowną [...] na obszar wznowy z marginesami do dawki [...]. W 2018 r. u Skarżącego ponownie nastąpiła wznowa procesu chorobowego.

Wskazując prognozę, co do prawdopodobnego, dalszego rozwoju choroby Skarżącego, Lekarz wnioskujący poinformował, że rokowania są niepewne i w Polsce wyczerpano już możliwości dalszego jego leczenia, a kolejna operacja metodą klasyczną jest już bardzo drastyczna i ryzykowna. W związku z powyższym Lekarz wnioskujący wyraził opinię, że w przypadku Skarżącego, w aktualnym jego stanie zdrowia, konieczne jest podjęcie leczenia terapią [...], polegającego na wstrzyknięciu do [...] płynu o właściwościach magnetycznych, który rozgrzewa się za pomocą bardzo szybko zmieniającego się pola magnetycznego. Wyjaśnił przy tym, że wyniku działania powstałego ciepła, komórki nowotworowe zostają zniszczone lub uwrażliwione na dalsze metody leczenia, takie jak [...] i/lub [...], dzięki czemu ich skuteczność wzrasta. Lekarz wnioskujący poinformował także, że w chwili obecnej wskazana terapia [...] jest niedostępna w Polsce, gdyż ośrodki krajowe nie dysponują sprzętem do jej wykonania. Dlatego też uznał, że konieczne jest przeprowadzenie wnioskowanego świadczenia w zagranicznym ośrodku, który jest jedynym na świecie ośrodkiem wykonującym tego typu zabieg.

Lekarz wnioskujący, w części [...] wniosku, poinformował dodatkowo, że w [...] czerwca 2018 r. – M., przedsiębiorstwo zajmujące się techniką medyczną ze szczególnym uwzględnieniem [...], zawarło umowę współpracy z S. w L. [...], który jest renomowaną, polską placówką zajmującą się leczeniem [...]. Zgodnie z umową ów ośrodek będzie oferował terapię [...] opracowaną przez M. i tym samym możliwe będzie leczenie pacjentów z Polski cierpiących z powodu [...].

Do wniosku załączone zostały dokumenty medyczne Skarżącego, w tym m.in.: karta diagnostyki i leczenia [...] z S. w K.; karty informacyjne z leczenia szpitalnego: w M. w W. na oddziale [...], w U. w K. na oddziale [...] oraz w S. na oddziale [...]; karta informacyjna z K. oraz wynik badania histopatologicznego z C..

Prezes NFZ, mając na uwadze wniosek Skarżącego ([...]) oraz ciążący na nim obowiązek, wynikający z § 6 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. z 2014 r., poz. 1551), zwrócił się do dr. n. med. D. L. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie [...] dla województwa [...] (dalej "Konsultant Wojewódzki"), o wskazanie, czy wnioskowane na rzecz Skarżącego leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, finansowanym ze środków publicznych oraz o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości, albo braku możliwości, przeprowadzenia takiego leczenia w Polsce oraz ewentualnej konieczności jego przeprowadzenia poza granicami kraju, a to w celu poprawy stanu zdrowia Skarżącego.

W odpowiedzi Konsultant wojewódzki poinformował, że wnioskowane leczenie nie należy do świadczeń gwarantowanych. Podkreślił przy tym, że nie zna żadnego opracowania w literaturze potwierdzającego skuteczność zaproponowanej Skarżącemu terapii w odniesieniu do [...] i że leczenie takie ma charakter leczenia eksperymentalnego.

Konsultant wojewódzki wskazał, że [...] jest powszechnie wykonywana w celach diagnostycznych i leczniczych w większości pełnoprofilowych ośrodków [...] w Polsce. Przy czym [...] w celu podania [...] nie jest dostępna w Polsce, ewentualnie tylko w ramach programów eksperymentalnych. Poinformował przy tym, że najlepszą wiedzę w zakresie tej metody leczenia i możliwości jej przeprowadzenia w Polsce posiada prof. dr hab. T. T., który kieruje wiodącym w Polsce ośrodkiem [...] i dodatkowo pełni funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie [...].

Prezes NFZ wystąpił do prof. dr. hab. T. T. - konsultanta krajowego w dziedzinie [...] (dalej "Konsultant krajowy") o podanie czy przedmiotowe leczenie jest świadczeniem gwarantowanym i wskazanie koszyka świadczeń, w którym jest ono wskazane oraz o zajęcie stanowiska czy leczenie to jest możliwe, albo nie, do przeprowadzenia w Polsce oraz ewentualnej niezbędności jego przeprowadzenia poza granicami kraju, a to w celu poprawy stanu zdrowia Skarżącego.

Konsultant krajowy, podzielając stanowisko Konsultanta wojewódzkiego, potwierdził, że to świadczenie, tj. [...] za pomocą metody [...], nie jest objęte wykazem świadczeń gwarantowanych. Podał, że leczenie [...] ma charakter doświadczalny i nie ma dotychczas wystarczających dowodów naukowych na jej wyższość nad innymi metodami leczenia. Wskazał, że leczenie operacyjne [...], w tym [...], jest przeprowadzane w wielu ośrodkach w Polsce techniką [...], a także [...]. Ponadto poinformował, że ośrodek [...] przygotowuje wdrożenie metody leczenia, jaką zaproponowano Skarżącemu, w ramach badań klinicznych.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ na wstępie podał, że zgodnie z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się przy tym niezbędnością udzielenia takiego leczenia/badania w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Wyjaśnił przy tym, że dla możliwości wyrażenia takiej zgody niezbędnym jest ustalenie łącznego spełnienia ww. przesłanek, tj.: wnioskowane leczenie/badanie musi należeć do świadczeń gwarantowanych; nie może być aktualnej możliwości udzielenia/wykonania takiego leczenia/badania na terenie kraju oraz leczenie/badanie musi być niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Prezes NFZ wyjaśnił również, że zgodnie z art. 31b ustawy o świadczeniach, kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej, jako świadczenia gwarantowanego w poszczególnych zakresach świadczeń, dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia, po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w drodze rozporządzeń wydanych w oparciu o zawartą w art. 31d ustawy o świadczeniach delegację. Takie rozporządzenia określają warunki udzielania świadczeń, a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Rozporządzenia te określają tzw. "koszyk" gwarantowanych świadczeń zdrowotnych.

Mając powyższe na uwadze Prezes NFZ stwierdził także, że jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Zgodnie bowiem z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Przechodząc do wniosku Skarżącego Prezes NFZ uznał, czyniąc to w oparciu o uzyskane w sprawie, zbieżne opinie Konsultanta krajowego i Konsultanta wojewódzkiego, że wnioskowane świadczenie, tj. [...], nie należy do wykazu świadczeń gwarantowanych, zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Co więcej, wskazał, że w ocenie obu Konsultantów wnioskowane leczenie ma charakter eksperymentalny, a zatem jest leczeniem o nieudowodnionej skuteczności terapeutycznej, nieudokumentowanym w żadnym dostępnym piśmiennictwie naukowym, które potwierdzałoby skuteczność tej terapii w odniesieniu do [...]. Ponadto Konsultant krajowy poinformował, że [...] ośrodek przygotowuje się dopiero do wdrożenia tej metody leczenia w ramach badań klinicznych, których celem będzie sprawdzenie skuteczności tej metody. Organ wyjaśnił przy tym, że przywołane konsultanckie opinie są swego rodzaju opiniami biegłych (art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2017 r., poz. 890)), które musiał wziąć pod uwagę, gdyż sam nie dysponuje odpowiednią wiedzą specjalistyczną konieczną do rozpoznania wniosku Skarżącego.

Reasumując Prezes NFZ stwierdził, że skoro wniosek Skarżącego dotyczy leczenia, które nie jest świadczeniem gwarantowanym, to - przy uwzględnieniu aktualnie obowiązującego porządku prawnego, fakt ten stanowi o braku możliwości finansowania takiego leczenia w ramach środków publicznych - zarówno w ośrodkach krajowych, jak i zagranicznych. Organ, nie przesądzając o zasadności leczenia tą nowatorską metodą, uznał, że nie ma podstaw prawnych do uwzględnienia wniosku, gdyż stanowiłoby to rażące naruszenie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach w sytuacji, gdy jedna z obligatoryjnych przesłanek w nim wskazanych nie ziściła się. Tym samym spowodowało to bezzasadność badania pozostałych dwóch przesłanek, tj. możliwości udzielenia takiego leczenia w Polsce oraz czy leczenie to jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia Skarżącego.

W zakresie żądania sfinansowania kosztów transportu Skarżącego do miejsca udzielenia świadczenia – do Ośrodka zagranicznego ([...]), Prezes NFZ wskazał, że zgodnie z art. 42j ust. 2 ustawy o świadczeniach, zgodę taką może wydać w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia pacjenta oraz w sytuacji, gdy pacjent został skierowany do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. W rozpoznawanym przypadku, skoro Skarżący nie został skierowany na leczenie poza granicami kraju, to nie było możliwości sfinansowania kosztów jego transportu na leczenie. W tym kontekście organ przywołał także, że w rozpoznawanym wniosku, Lekarz wnioskujący, w części [...], jako rodzaj transportu, wskazał "Transport własny".

Konkludując Prezes NFZ stwierdził, że poczynione w sprawie ustalenia dowodzą zarówno braku przesłanek warunkujących skierowanie Skarżącego do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia tj. [...], poza granicami kraju, we wskazanym Ośrodku zagranicznym, jak i pokrycia kosztów jego transportu do miejsca udzielenia tego świadczenia.

Skarżący, z zachowaniem trybu i terminu, zaskarżył decyzję Prezesa NFZ do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie i wnosząc o jej uchylenie, zarzucił:

1. obrazę przepisów prawa materialnego, mającą wpływ na wynik sprawy, tj.:

a. art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2016 r, poz. 694 ze zm.), dalej "rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych", poprzez jego błędną wykładnię, polegającą na przyjęciu, że do zakwalifikowania świadczenia, które miałoby być udzielone poza granicami kraju, jako świadczenia gwarantowanego, konieczne jest ustalenie, że zostało ono wymienione zarówno w wykazie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, jak i w wykazie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, które to wykazy stanowią odpowiednio część I i II załącznika nr [...] do rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych, podczas gdy ze sformułowania i rozporządzenia wynika, że są to wykazy niezależne;

b. § 3 ust. 3 rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych w zw. z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2016 poz. 186 ze zm.), dalej "u.p.p", poprzez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na odmowie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia z wykorzystaniem metody odpowiadającej wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej;

2. obrazę przepisów postępowania, mającą istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

a. art. 7 w zw. z art. 77 § 1 k.p.a., poprzez ich niewłaściwe zastosowanie, tj. naruszenie obowiązku dokładnego rozpatrzenia zebranego materiału dowodowego, poprzez oparcie decyzji wyłącznie na dowodach w postaci opinii Konsultanta wojewódzkiego i opinii Konsultanta krajowego, bez samodzielnego przeprowadzenia wyczerpującej analizy stanu faktycznego i pozostałych dowodów;

b. art. 8 k.p.a. w zw. z art. 80 k.p.a., poprzez ich niewłaściwe zastosowanie polegające na przeprowadzeniu postępowania w sposób budzący wątpliwości uczestników co do obiektywności organu wskutek rozstrzygnięcia postępowania i podjęcia decyzji jedynie na podstawie lakonicznej opinii biegłych - Konsultanta krajowego i Konsultanta wojewódzkiego, bez jej weryfikacji i samodzielnej analizy całego zebranego materiału dowodowego.

W uzasadnieniu skargi powyższe zarzuty zostały rozwinięte.

W szczególności Skarżący nie zgodził sie z argumentacją Prezesa NFZ, że skoro określona metoda leczenia schorzenia, nie została precyzyjnie wskazana w treści części I załącznika rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, zatem nie nie można uznać tej metody za objętą świadczeniem gwarantowanym.

Skarżący zarzucił, że opinie biegłych – Konsultantów, nie spełniają wymagań formalnych dowodu w postępowaniu administracyjnym, jako że sprowadzają się one do lakonicznych, kilkuzdaniowych odpowiedzi, na konkretne postawione przez Prezesa NFZ pytania. Nadto stanowiska Konsultantów, co do nieuznania leczenia za świadczenie gwarantowane oraz przyjęcia, że ma ono charakter doświadczalny, eksperymentalny, nie zostały w żaden sposób uzasadnione.

Co do samej metody zauważył, że [...], dedykowanej pacjentom cierpiącym z powodu [...]. Leczenie [...] powyższą terapią jest certyfikowaną (oznaczenie CE w Niemczech oraz w pozostałych państwach członkowskich Unii Europejskiej) procedurą medyczną. Terapia ta została wprowadzona na rynek medyczny już w 2011 r., natomiast doświadczenie firmy odpowiedzialnej za jej wprowadzenie – M. z siedzibą w B. - sięga 1997 r. Terapia jest powszechnie stosowaną w Niemczech metodą przeciwdziałania skutkom [...], a udzielanie świadczeń nią objętych oferuje 6 placówek medycznych: [...].

Wobec faktu powszechnego przeprowadzania ww. leczenia, a także istnienia terapii [...] od ponad 5 lat na rynku usług medycznych, stwierdzenia Konsultantów w przedmiocie doświadczalnego charakteru owej metody leczenia Skarżący nie są poparte należytymi dowodami.

Zdaniem Skarżącego, skoro lekarz sporządzający wniosek, doskonale znający jego stan zdrowia wyraził opinię, że szanse leczenia w Polsce zostały wyczerpane, to organ zobowiązany był dokładniej przeanalizować zbadany materiał i jednoznacznie stwierdzić, czy rzeczywiście ma szansę otrzymać na terenie kraju świadczenia odpowiadające jego potrzebom, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, jako niezasadnej. Przywołując wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17, wskazał, że dla wydania w sprawie Skarżącego pozytywnej decyzji musiałby ustalić kumulatywne spełnienie wszystkich przesłanek z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Brak choćby jednej z nich uniemożliwił uwzględnienie wniosku.

Mając na uwadze językową i celowościową wykładnię § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych Prezes NFZ stwierdził, że łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika) z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II załącznika) wynika wprost z brzmienia tego przepisu., Żaden przepis rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych nie wskazuje przy tym na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej.

Na potwierdzenie organ przywołał wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 22 września 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 729/16 i z 20 września 2017 r., sygn. akt VI SA/Wa 1163/17, a także wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z 21 stycznia 2015 r., sygn. akt II GSK 2054/13 i z 8 października 2015 r., sygn. akt II GSK 260/15.

W konsekwencji za niezasadne organ uznał także pozostałe zarzuty skargi. Skoro zakres wnioskowanego leczenia, polegającego na stosowaniu terapii [...], nie został objęty wykazem świadczeń gwarantowanych, to nie mógł ono zostać sfinansowany ze środków publicznych ani kraju, ani poza jego granicami. Potwierdzają to opinie wydane w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. Dz.U. z 2018, poz. 2107 ze zm.) kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów lub czynności wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j.t. Dz.U. z 2018 r., poz. 1302), dalej "p.p.s.a." sprawowana jest w oparciu o kryterium zgodności z prawem.

W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracyjny konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) – c) p.p.s.a.), a także, gdy decyzja lub postanowienie organu dotknięte są wadą nieważności (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.).

Zdaniem Sądu żadna z wyżej wskazanych przesłanek nie zaszła w sprawie, dlatego też skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem skarżona decyzja nie narusza prawa.

Przedmiotem kontroli Sądu była decyzja Prezesa NFZ, którą odmówiono Skarżącemu skierowania go do przeprowadzenia, poza granicami kraju, zabiegu [...] i nie wyrażono mu zgody na pokrycie kosztów jego transportu do miejsca wykonywania wskazanego świadczenia – leczenia. Podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji stanowił m.in. art. 42j ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach.

Na wstępie należy zaznaczyć, że art. 68 Konstytucji RP wprost gwarantuje każdemu obywatelowi dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Podstawowym obowiązkiem władzy publicznej jest więc finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ustawie tej uregulowana jest również kwestia finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą.

Zgodnie z art. 42j ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu może, na wniosek wnioskodawcy (...), w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju (...), należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może, na wniosek wnioskodawcy (...), w drodze decyzji administracyjnej, wydać także zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń za granicą (...) najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia.

Z powyższych przepisów po pierwsze wynika, że decyzje Prezesa NFZ, zarówno w zakresie skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, jak i w zakresie wyrażenia zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca przeprowadzenia leczenia, są decyzjami ze sobą powiązanymi, tzn. zgoda na pokrycie kosztów transportu jest możliwa do wyrażenia w sytuacji, gdy Prezes NFZ jednocześnie/uprzednio skieruje na leczenie. A contrario odmowa skierowania wnioskodawcy na żądane leczenie skutkuje brakiem możliwości wyrażenia zgody na sfinansowanie jego transportu do miejsca tego leczenia.

Z przepisu art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach wynika także, że skierowanie na leczenie może nastąpić w sytuacji, gdy zostaną spełnione jednocześnie trzy przesłanki, tj. wnioskowane leczenie musi należeć do świadczeń gwarantowanych i nie być wykonywane w Polsce oraz niezbędność jego udzielenia musi być uzasadniona ratowaniem życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W tym miejscu należy zaznaczyć – z uwagi na stanowisko Skarżącego, że kwestia konieczności jednoczesności spełnienia wskazanych przesłanek jest przesądzona w orzecznictwie sądów administracyjnych. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 14 lutego 2018 r., sygn. akt. II GSK 4268/17, wskazał, że "Pozytywna decyzja organu musi być poprzedzona ustaleniem, że w sprawie kumulatywnie spełnione zostały przesłanki ustawowe wskazane w treści art. 42j ust. 1 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w tym okoliczność dotycząca tego, że świadczenie o sfinansowanie którego ubiega się wnioskodawca należy do świadczeń gwarantowanych. Powyższe oznacza, że na gruncie obowiązującej ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych możliwość finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczy tych świadczeń, które zaliczone zostały do świadczeń gwarantowanych.

Wykładni art. 42j ust. 1 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie można dokonywać bez uwzględnienia treści i znaczenia art. 15 w związku z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy. Z treści art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach jednoznacznie wynika, że osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przysługują świadczenia gwarantowane. Osoba taka ma zatem prawo domagać się, aby - w przypadku zaistnienia medycznych przesłanek - świadczenie określone jako gwarantowane zostało jej udzielone. Jednocześnie skoro ustawodawca polski opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, to oznacza to, że enumeratywnie zostały wyliczone świadczenia finansowane ze środków publicznych przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń."

Na uwagę w tym kontekście zasługuje także wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 9 stycznia 2018 r., sygn. akt II GSK 1538/17, w którym wskazano, że "Badanie przesłanki niezbędności terapii dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy jest zasadne jedynie wówczas, gdy zostanie spełniona pierwsza przesłanka warunkująca skierowanie do leczenia poza granicami kraju, tj. niewykonywanie wnioskowanego świadczenia w kraju."

Nie ulega zatem wątpliwości Sądu, że Prezes NFZ – wbrew stanowisku Skarżącego, badając jego wniosek, w pierwszej kolejności miał obowiązek ustalić, czy wnioskowane leczenie jest objęte wykazem gwarantowanych świadczeń, a mianowicie czy znalazło się, w ustalonym przez Ministra Zdrowia, "koszyku" świadczeń gwarantowanych. Ustalenie to warunkowało bowiem, jak zasadnie przyjął organ, dalsze procedowanie w sprawie, tj. konieczność, bądź jej brak, badania pozostałych dwóch przesłanek wskazanych w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Zgodnie z art. 31b ustawy o świadczeniach, kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej, jako świadczenia gwarantowanego w zakresie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego, opieki psychiatrycznej, leczenia uzależnień, rehabilitacji leczniczej, świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, leczenia stomatologicznego, lecznictwa uzdrowiskowego, ratownictwa medycznego, opieki paliatywnej i hospicyjnej, świadczeń wysokospecjalistycznych i programów zdrowotnych, dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia, po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Zatem, w oparciu o przywołaną powyżej delegację ustawową, wyłącznie Minister Zdrowia jest upoważniony do kwalifikacji świadczeń jako gwarantowane.

Minister Zdrowia realizując ów obowiązek, dnia 22 listopada 2013 r., wydał rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (j.t. Dz.U. z 2017 r., poz. 2295), którym określił m.in. wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi", poprzez wymienienie procedur medycznych wg kodów [...] i wymienienie jednostek chorobowych wg kodów [...]. W myśl bowiem § 3 ust. 1 pkt 1 lit a i lit. b oraz ust. 3 tego aktu świadczenia gwarantowane obejmują zarówno świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr [...] do tego rozporządzenia oraz rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr [...] do tego rozporządzenia, przy czym są one udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Powyższe oznacza, że prawidłowa interpretacja załącznika nr [...] rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych – wbrew argumentacji Skarżącego, polega na wskazaniu świadczenia podlegającego kwalifikacji w wykazie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II), wraz z jednoczesnym wskazaniem w wykazie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I) właściwej metody leczenia zdiagnozowanego schorzenia. Zatem proces kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych polega na odczytywaniu ww. elementów w taki sposób, aby świadczenie zawarte w grupie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami posiadało odpowiednik w grupie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi. Proces ów to konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr [...] do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach omawianego załącznika nr [...], stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych, pozwala na przypisanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych.

Warto w tym miejscu zauważyć, że łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I), z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II), wynikające wprost z treści § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, znajduje oparcie także w przywołanym powyżej wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17 oraz w wyrokach tego Sądu z 21 stycznia 2015 r., sygn. akt II GSK 2054/13 oraz z 18 lutego 2015 r., sygn. akt II GSK 2331/13 – oba cytowane w wyroku o sygn. akt II GSK 4268/17.

Wobec tego zasadnie przyjął organ, że aby wydać w sprawie rozstrzygnięcie, w pierwszym rzędzie musiał ustalić, czy wnioskowane leczenie – [...], zalicza się do świadczeń gwarantowanych. W tym celu, m.in. zgodnie z wnioskiem Skarżącego ([...]), zwrócił się do specjalistów – konsultantów w dziedzinie [...], o wskazanie, czy owo leczenie znajduje się w wykazach stanowiących załączniki do rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych.

Ze zgromadzonych w aktach, w oparciu o § 6 ust. 4 rozporządzenia w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, opinii Konsultanta krajowego i Konsultanta wojewódzkiego wynika, że leczenie, jakiego domaga się Skarżący, nie jest możliwe do przeprowadzenia w Polsce z zastosowaniem terapii [...], bowiem terapia taka w kraju nie jest stosowana. Nadto z opinii tych wynika, że owa terapia jest terapią eksperymentalną i nie są znane żadne naukowe dowody na jej wyższość nad innymi metodami leczenia [...]. Obaj Konsultanci podali jednocześnie, że zabiegi [...] są w Polsce prowadzone od lat, przez wiele ośrodków pełnoprofilowych, w tym z zastosowaniem technik [...] i [...].

W sprawie bezspornym jest zatem, że świadczenie, o które ubiegał się Skarżący, tj. z zastosowaniem terapii [...], nie należy do świadczeń gwarantowanych. Istotnie, jak podano w skardze, jednostka chorobowa Skarżącego jest wyszczególniona w wykazie [...] pod pozycją [...], nie mniej wśród procedur medycznych wyszczególnionych w [...], nie znalazła się terapia [...]. Zatem, skoro dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr [...] rozporządzenia pozwala na zakwalifikowanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych, co w rozpoznawanym przypadku nie ma miejsca, na co także zwraca uwagę w skardze Skarżący, inaczej przy tym interpretując proces kwalifikacji świadczenia, to bezspornym jest, że leczenie, jakie jest przedmiotem rozpoznawanego wniosku, rzeczywiście nie należy do świadczeń gwarantowanych.

Fakt, że wnioskowane leczenie nie należy do świadczeń gwarantowanych, a dodatkowo jest terapią eksperymentalną, w zestawieniu z jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, tj. zasadą pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych oraz w zestawieniu z brzmieniem art. 42j. ust. 1 ustawy o świadczeniach, spowodowało, że Prezes NFZ, obowiązany do działania na podstawie i w granicach przepisów prawa, nie był uprawniony skierować Skarżącego na wnioskowane leczenie oraz wyrazić zgody na sfinansowanie transportu do miejsca takiego leczenia. W sprawie nie została spełniona bowiem jedna z ustawowych przesłanek wyrażonych w art. 42j. ust. 1 ustawy o świadczeniach. Ewentualne wydanie przez Prezesa NFZ, w ustalonym stanie faktycznym, decyzji pozytywnej byłoby niezgodne z prawem.

Twierdzenie Skarżącego, że ustalenie braku spełnienia jednej z przesłanek wskazanych w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, nie upoważniało organu do zaprzestania rozpatrywania pozostałych dwóch przesłanek, jest niezasadne. Skoro do skierowania na leczenie zagraniczne konieczne jest kumulatywne spełnienie wszystkich trzech przesłanek wymienionych w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, o czym była już mowa powyżej, to ustalenie braku zaistnienia jednej z nich istotnie czyniło ewentualne dalsze ustalenia organu, w zakresie pozostałych przesłanek, całkowicie bezcelowymi.

Stanowisko prezentowane przez Skarżącego, w tym zakresie, stoi w sprzeczności z utrwaloną linią orzeczniczą sądów administracyjnych, którą Sąd rozpoznający niniejszą sprawę podziela i przyjmuje za własną.

W ocenie Sądu, z uwagi na powyższe, zarzuty skargi, odnoszące się do naruszenie prawa materialnego, są niezasadne. Nie znajdują usprawiedliwienia także zarzuty naruszenia przez Prezesa NFZ przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. Organ zgromadził w sprawie wystarczający materiał dowodowy, który następnie, z poszanowaniem procedury, ocenił i w jego oparciu wydał prawidłową decyzję odmowną. Sąd zauważył przy tym, że Konsultanci, który wyrazili w tej sprawie swoje opinie, są specjalistami opiniującym dla Prezesa NFZ wnioski o leczenie poza granicami kraju. Konsultanci ci, w przeciwieństwie do Prezesa NFZ, dysponują wiadomościami specjalnymi, o których mowa w art. 84 k.p.a. Tym samym zasadnie organ przyjął, że w przedmiotowej sprawie, pozyskane opinie miały niejako charakter opinii biegłych. Warto przy tym zauważyć, że wykaz świadczeń gwarantowanych został ustanowiony aktem prawa powszechnie obowiązującego, jakim jest rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych, a opinia konsultanta nie ma żadnego wpływu na jego obowiązywanie, ale jest pomocna, czasem niezbędna, dla prawidłowego przyporządkowania danej jednostki chorobowej i procedury medycznej.

Z tych względów Sąd uznał, że zarzuty skargi nie znajdują oparcia w przepisach prawa, a biorąc dodatkowo pod uwagę, że Sąd nie dostrzegł takich naruszeń przepisów prawa procesowego lub materialnego, które mogłyby mieć wpływ na wynik sprawy – skargę należało oddalić.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.