Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1088/10
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2011-10-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art 134 par 1
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art 105 par 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Czesława Socha Sędzia NSA Stanisław Gronowski Sędzia NSA Joanna Sieńczyło-Chlabicz (spr.) Protokolant Konrad Piasecki po rozpoznaniu w dniu 26 października 2011 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 24 czerwca 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 691/10 w sprawie ze skargi T. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2010 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 24 czerwca 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 691/10, w sprawie ze skargi T. C. uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2010 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego oraz decyzję M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2009 r. i z dnia [...] listopada 2009 r. Stwierdził, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.

Sąd pierwszej instancji za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia.

Wnioskiem z dnia [...] września 2009 r. (data wpływu [...] października 2009 r.) T. C. wystąpił do Narodowego Funduszu Zdrowia w Łodzi o zwrot poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego polegającego na hospitalizacji na oddziale okulistycznym, uzyskanego odpłatnie w Klinice Okulistycznej [...] z siedzibą w Ł. Wniosek umotywował potrzebą pilnego podjęcia leczenia okulistycznego w celu zapobieżenia całkowitej i nieodwracalnej utraty wzroku oraz dotychczasowym, w jego ocenie nieskutecznym, leczeniem w Klinice Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w K. Z uwagi na miejsce zamieszkania ubezpieczonego wniosek został przekazany do M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. celem rozpatrzenia sprawy.

Decyzją z dnia [...] listopada 2009 r. nr [...] Dyrektor M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ - działając na podstawie art. 109 ust. 1-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") i na podstawie art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity:

Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.) - umorzył postępowanie w sprawie dotyczącej ustalenia prawa do świadczeń.

Po rozpatrzeniu odwołania T. C., Dyrektor M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] grudnia 2009 r. nr [...] zmienił treść uzasadnienia decyzji, pozostawiając w mocy jej rozstrzygnięcie w postaci umorzenia postępowania

Na skutek odwołania T. C., Prezes NFZ decyzją z dnia [...] lutego 2010 r., nr [...] – działając na podstawie art. 102 ust. 5 w związku z art. 109 ust 5 ustawy o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. – utrzymał w mocy decyzją Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] grudnia 2009 r.

W uzasadnieniu Prezes NFZ podniósł, że z ustaleń organu pierwszej instancji wynika, iż T. C. został poinformowany o czasie oczekiwania na udzielenie świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Odwołujący wyraził zgodę na leczenie za pełną odpłatnością. Ze zgody na operację podpisanej przez T. C. wynika, że zgodził się on na pokrycie kosztów leczenia poza systemem NFZ i nie będzie z tego tytułu zgłaszał roszczeń pod adresem Kliniki [...]. Świadczenie zostało zrealizowane za odpłatnością z pominięciem listy oczekujących poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. W ocenie Prezesa NFZ organ pierwszej instancji słusznie wskazał, że żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, a zatem nie stanowi podstawy do orzekania w sprawie. Czym innym jest ustalenie prawa doświadczeń w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie T. C. wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i wydanie orzeczenia nakazującego Dyrektorowi Ł. Oddziału Wojewódzkiego NFZ zwrot kosztów w wysokości [...] zł [...] z siedzibą w [...], za zabieg ratujący wzrok wykonany [...] września 2009 r.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekając na podstawie

art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm., dalej: p.p.s.a.) i art. 152 p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję i decyzję ją poprzedzającą (art. 134 § 1 p.p.s.a.), jak również rozstrzygnął o ich niewykonalności, ponieważ organ nie wydał w sprawie decyzji merytorycznej.

W ocenie Sądu pierwszej instancji decyzja nie była prawidłowa z innych przyczyn niż wskazano w skardze. Przepis art. 105 § 1 k.p.a. kładzie akcent

na bezprzedmiotowość, czyli na brak przedmiotu samego postępowania. Nie można zatem - na gruncie rozpoznanej sprawy - mówić o bezprzedmiotowości prowadzonego postępowania zainicjowanego wnioskiem skarżącego, ponieważ jego przedmiot w postaci zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego był aktualny i podlegał merytorycznemu rozstrzygnięciu niezależnie od okoliczności dokonanego już wyboru.

Poglądy na istotę umorzenia postępowania administracyjnego są zdaniem Sądu pierwszej instancji uwarunkowane przez stanowisko odnośnie do samego przedmiotu tego postępowania. W piśmiennictwie na ogół przyjmuje się,

że przedmiotem ogólnego postępowania administracyjnego jest sprawa administracyjna w rozumieniu art. 1 k.p.a. Prowadzi to do wniosku, że postępowanie administracyjne staje się bezprzedmiotowe, gdy sprawa, która miała być załatwiona w drodze decyzji albo nie miała charakteru sprawy administracyjnej jeszcze przed datą wszczęcia postępowania albo utraciła taki charakter w toku postępowania.

W pierwszym przypadku postępowanie staje się bezprzedmiotowe, ponieważ przyczyna bezprzedmiotowości została wykryta w toku postępowania, natomiast

w drugim dlatego, że przyczyna bezprzedmiotowości pojawiła się po wszczęciu postępowania, ale przed jego zakończeniem.

W związku z tym WSA stwierdził, że w postępowaniu prowadzonym w sprawie T. C. nie zaistniała okoliczność przesądzająca o jego bezprzedmiotowości, gdyż sprawa zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego, będąca przedmiotem tego postępowania, powinna zostać rozstrzygnięta w drodze decyzji administracyjnej, do której wydania obligował stan faktyczny i prawny tej sprawy. Sąd ocenił, że z bezprzedmiotowością postępowania w myśl art. 105 § 1 k.p.a. mielibyśmy do czynienia tylko wówczas, gdyby w sposób oczywisty organ stwierdził brak podstaw prawnych i faktycznych do merytorycznego załatwienia sprawy, czego nie uczynił (por. wyrok NSA z dnia 18 kwietnia 1995 r., sygn. akt SA/Łd 2424/94, opublikowany w ONSA 1996 nr 2, poz. 80).

Prezes NFZ zaskarżył powyższy wyrok w całości. Wniósł o jego uchylenie i oddalenie skargi T. C., ewentualnie uchylenie o zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy WSA w Warszawie do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie kosztów postępowania sądowoadministracyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego.

Organ na podstawie art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie:

1. przepisów prawa materialnego, a mianowicie art. 109 ust. 1 ustawy

o świadczeniach oraz art. 105 § 1 k.p.a. poprzez niewłaściwą wykładnię, polegającą na przyjęciu, że nie zachodziła przesłanka bezprzedmiotowości prowadzonego postępowania, gdyż przedmiot postępowania w postaci zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego był aktualny i winien podlegać merytorycznemu rozstrzygnięciu,

– co miało istotny wpływ na wynik sprawy;

2. przepisów postępowania mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych

(Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm., dalej: p.u.s.a.) i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o ustalenie w wyroku naruszenia przez organ art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. i błędne przyjęcie, że rozstrzygnięcie organu o umorzeniu postępowania było nieuprawnione,

– co miało istotny wpływ na wynik sprawy.

W uzasadnieniu organ podał, że nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji a którymkolwiek z organów NFZ. Nie ma także żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej.

Zdaniem kasatora kwestią podstawową jest fakt,

że ustawodawca w ustawie o świadczeniach nie przewidział możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, a jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu NFZ z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach na przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w ustawie. W tym stanie rzeczy żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej nie było żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, a więc nie było podstawy do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia wnioskodawcy.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na podstawach: 1) naruszenia przepisów prawa materialnego przez błędna jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Według regulacji zawartej w art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc z urzędu pod rozwagę jedynie nieważność postępowania, która zachodzi w przypadku ziszczenia się co najmniej jednej z przesłanek wymienionych w art. 183 § 2 p.p.s.a. Związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej wymaga prawidłowego określenia podstaw kasacyjnych, co zgodnie z art. 176 p.p.s.a. oznacza nie tylko obowiązek wnoszącego skargę kasacyjną powołania konkretnych przepisów prawa, którym jego zdaniem uchybił sąd pierwszej instancji w zaskarżonym orzeczeniu ale również uzasadnienie ich naruszenia. Uzasadnienie podstaw kasacyjnych powinno szczegółowo określać, do jakiego, zdaniem skarżącego, naruszenia przepisów prawa doszło i na czym to naruszenie polegało. Ponadto, związanie Naczelnego Sąd Administracyjnego zarzutami skargi kasacyjnej wymaga prawidłowego ich określenia. Oznacza to konieczność powołania konkretnych przepisów prawa, którym uchybił sąd pierwszej instancji, uzasadnienia zarzutu ich naruszenia, a jeżeli zarzut dotyczy naruszenia prawa procesowego wykazania dodatkowo, że to uchybienie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Gdy w skardze kasacyjnej zarzuca się zarówno naruszenie przepisów prawa materialnego, jak i przepisów postępowania, to w pierwszej kolejności należy rozpoznać ten drugi z zarzutów, ponieważ dopiero po przesądzeniu, że stan faktyczny przyjęty przez sąd w zaskarżonym wyroku jest prawidłowy albo nie został dostatecznie podważony, można przejść do skontrolowania procesu subsumcji danego stanu faktycznego pod zastosowany przez sąd pierwszej instancji przepis prawa materialnego (por. wyrok NSA z 9 marca 2005 t., FSK 618/04, ONSAiWSA 2005, nr 6, poz. 120; zob. szerzej J. P. Tarno, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Warszawa 2010, s. 419).

Autor skargi kasacyjnej w jej podstawach przytoczył zarówno zarzuty naruszenia prawa materialnego, jak i zarzuty naruszenia przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 145 § 1 pkt 1 litr. c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 p.u.s.a. i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o ustalenie w wyroku naruszenia przez organ art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. i błędne przyjęcie, że rozstrzygnięcie organu o umorzeniu postępowania było nieuprawnione.

Naczelny Sąd Administracyjny nie podziela stanowiska kasatora wyrażonego w skardze kasacyjnej, natomiast w pełni podziela stanowisko Sądu pierwszej instancji. Przedmiotem rozpoznania przez Sąd pierwszej instancji była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2010 r. utrzymująca w mocy decyzję dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] grudnia 2009 r., którą organ umorzył postępowanie w sprawie.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego WSA zasadnie - korzystając z art. 134 § 1 p.p.s.a. - uchylił zarówno zaskarżoną decyzję, jak i decyzje M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] grudnia 2009 i z dnia [...] listopada 2009 r. na mocy których organ umorzył postępowanie.

Naczelny Sąd Administracyjny zgadza się ze stanowiskiem Sądu pierwszej instancji, który stwierdził, że nie zachodziły podstawy do umorzenia postępowania administracyjnego przez organy rozstrzygające w tej sprawie stosownie do art. 105 § 1 k.p.a. Ma rację WSA, który wskazał, że na gruncie rozpatrywanej sprawy nie można mówić o bezprzedmiotowości prowadzonego postępowania, gdyż jego przedmiot w postaci zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego była aktualny i podlegał merytorycznemu rozstrzygnięciu.

Sąd pierwszej instancji prawidłowo orzekł, że w niniejszej sprawie nie zachodziła bezprzedmiotowość postępowania. Zgodnie bowiem z art. 105 § 1 k.p.a., gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, organ administracji publicznej wydaje decyzję o umorzeniu postępowania. Na gruncie rozpatrywanej sprawy nie można mówić – jak słusznie stwierdził WSA – o bezprzedmiotowości prowadzonego postępowania zainicjowanego wnioskiem skarżącego, gdyż jego przedmiot w postaci zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego był aktualny i podlegał merytorycznemu rozstrzygnięciu. W literaturze przedmiotu przyjmuje się, że przedmiotem ogólnego postępowania administracyjnego jest sprawa administracyjna w rozumieniu art. 1 k.p.a. Postępowanie administracyjne staje się bezprzedmiotowe, gdy sprawa, która miała być załatwiona w drodze decyzji albo nie miała charakteru sprawy administracyjnej jeszcze przed datą wszczęcia postępowania albo utraciła taki charakter w toku postępowania. W pierwszym przypadku postępowanie staje się bezprzedmiotowe, ponieważ przyczyna bezprzedmiotowości została wykryta w toku postępowania, natomiast w drugim dlatego, że przyczyna bezprzedmiotowości pojawiła się po wszczęciu postępowania, ale przed jego zakończeniem.

Taka ocena jest zgodna zarówno z linią orzecznictwa NSA, jak i poglądami przedstawicieli doktryny. Postępowanie staje się bezprzedmiotowe, gdy sprawa indywidualna nie podlegała i nie podlega załatwieniu w drodze decyzji administracyjnej (por. wyrok NSA z 25 stycznia 1990 r., II SA 1240/89, ONSA 1990, nr 1, poz. 16), w którym stwierdzono, że jeżeli żądanie strony nie dotyczy sprawy podlegającej rozstrzygnięciu co do istoty przez organ administracji, postępowanie administracyjne wszczęte takim żądaniem, jako bezprzedmiotowe, powinno ulec umorzeniu na podstawie art. 105 § 1 k.p.a., bez względu na przyczyny, z powodu których strona wystąpiła z odnośnym wnioskiem (A. Wróbel (w:) M. Jaśkowska, A. Wróbel, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Zakamycze 2005, s. 622).

W prowadzonym postępowaniu w sprawie T. C. nie zaistniała okoliczność przesądzająca o jego bezprzedmiotowości, ponieważ sprawa zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego, będących przedmiotem tego postępowania, powinna być rozstrzygnięta w drodze decyzji administracyjnej, która powinna być w sprawie wydana przez organy prowadzące postępowanie, gdyż do tego obligował stan faktyczny i prawny tej sprawy. Z bezprzedmiotowością postępowania z art. 105 § 1 k.p.a. mielibyśmy do czynienia tylko wówczas, gdyby w oczywisty sposób organ stwierdził brak podstaw prawnych i faktycznych do merytorycznego rozpatrzenia sprawy (por. wyrok NSA z dnia 18 kwietnia 1995 r., sygn. akt SA/Łd 2424/94, ONSA 1996, nr 2, poz. 80), czego jednak organy nie uczyniły.

Jak stwierdził NSA w powoływanym wyroku z bezprzedmiotowością postępowania mamy do czynienia wówczas, gdy organ w sposób oczywisty stwierdzi brak podstaw prawnych i faktycznych do merytorycznego rozpatrzenia sprawy. Oznacza to, iż wszystkie elementy badanego stanu prawnego i faktycznego są tego rodzaju, że niepotrzebne jest postępowanie mające na celu wyjaśnienie wszystkich tych okoliczności w sprawie. Należy przy tym brać pod uwagę wszystkie okoliczności podnoszone zarówno przez stronę, jak i przez organ z urzędu. Chodzi tu o kryterium bezprzedmiotowości odnoszące się do postępowania, ale w taki sposób, iż wynik tego postępowania nie powinien mieć charakteru merytorycznego rozstrzygnięcia w sprawie, lecz jedynie być formalnym jego zakończeniem.

Należy zgodzić się z tezą wyroku z dnia 12 października 1987 r. (sygn. akt IV SA 3334/87, niepubl.), w której Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził, iż nie znajduje uzasadnienia w przepisach Kodeksu postępowania administracyjnego wydanie decyzji o umorzeniu postępowania w sprawie, w której strony są zainteresowane wynikiem merytorycznym. Uzupełnić ją można w rozpatrywanej sprawie stwierdzeniem, iż nie można tak załatwić sprawy także wówczas, gdy okoliczności prawne i faktyczne, podnoszone przez sam organ, wymagają przeprowadzenia w sposób zupełny i wyczerpujący postępowania administracyjnego.

Dowodem tego, że iż przedmiotem rozstrzygnięcia w decyzjach organów obu instancji były zagadnienia związane z merytorycznym załatwieniem sprawy, a nie jej formalnym zakończeniem, są ich uzasadnienia. Ponadto wymaga podkreślenia, że decyzje M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] grudnia 2009 i z dnia [...] listopada 2009 r. wskazywały niewłaściwą podstawę prawną, mianowicie art. 109 ust. 1-3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który stanowi jedynie przepis kompetencyjny dla Dyrektora Oddziału nie będąc – jak przyznał również Prezes NFZ – podstawą materialnoprawną do rozstrzygnięcia tej sprawy.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego organy powinny rozpoznać sprawę merytorycznie. Jeżeli organ administracji publicznej nie znajduje podstaw prawnych do rozstrzygnięcia tej sprawy, to powinien odmówić zwrotu kosztów świadczenia zdrowotnego, nie zaś umorzyć postępowanie. Brak podstawy prawnej jest bowiem przesłanką materialnoprawną prowadzącą do nieuwzględnienia wniosku o zwrot kosztów.

Zatem, w tym stanie rzeczy należało rozstrzygnąć sprawę merytorycznie.

W tym stanie rzeczy, skoro skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach, na mocy art. 184 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji.