Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2017/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-03-03 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 138 par. 1 pkt 2
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, , Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska- Rzepecka (spr.), Sędzia WSA Tadeusz Nowak, Protokolant Jakub Szczepkowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 marca 2009 r. sprawy ze skargi A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie leczenia protetycznego skargę oddala


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] września 2008 r., nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16, art. 109 w zw. z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), dalej ustawa o świadczeniach, nie wyraził zgody na objęcie A. S. leczeniem protetycznym za pomocą protezy górnej akrylowej osiadającej przed upływem 5 lat.

W uzasadnieniu organ powołał się na przepis art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Wykaz tych świadczeń zawiera załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń. Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie przysługuje ubezpieczonym raz na 5 lat, odtworzenie zaś funkcji żucia przez naprawę protez, raz na 2 lata. Organ wskazał, że ubezpieczona nie spełnia kryteriów, ponieważ do upływu 5-letniego okresu używalności protezy górnej brakuje 3 lat.

Decyzją z dnia [...] listopada 2008 r., Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), po rozpatrzeniu odwołania A. S. , uchylił zaskarżoną decyzję i umorzył postępowanie w pierwszej instancji.

W uzasadnieniu organ odwoławczy przedstawił dotychczasowe postępowanie przeprowadzone w niniejszej sprawie i powtórzył argumentację zawartą w uzasadnieniu decyzji organu I instancji dotyczącą przysługiwania leczenia protetycznego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Zwrócił uwagę, iż decyzją z dnia [...] maja 2007 r., nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił A. S. prawo do leczenia protetycznego finansowanego ze środków [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w ramach zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie konieczności wykonania nowej protezy dolnej oraz wykonania korekty w protezie górnej po usunięciu zęba 13, zgodnie z opinią konsultanta wojewódzkiego. Początkowo A. S. nie wyrażała zgody na ekstrakcję zęba 13 i dopiero po jej wykonaniu decyzja z dnia [...] maja 2007 r. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, jako że jest prawomocna, podlega wykonaniu.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła A. S. zarzucając jej wewnętrzną sprzeczność polegającą na uchyleniu decyzji I instancji w sentencji i jej podtrzymanie w uzasadnieniu. Ponadto skarżąca wskazał, że nie jest możliwe poprawienie protezy górnej z uwagi na jej utratę, a przez to nie jest możliwe również wykonanie protezy dolnej.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie przytaczając dotychczasowe ustalenia faktyczne i prawne oraz podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:

Skargę należało oddalić, gdyż zaskarżona decyzja nie naruszyła prawa.

Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz.1270 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, że Sąd, rozpoznając skargę, ocenia czy zaskarżony akt administracyjny nie narusza przepisów prawa materialnego bądź przepisów postępowania administracyjnego. Sąd administracyjny nie może natomiast oceniać rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości.

W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga A. S. nie zasługuje na uwzględnienie albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa.

Na wstępie podkreślić należy, że Narody Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. W związku z tym podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, które nie przewidują możliwości finansowania świadczeń na zasadach słuszności i uznania.

Zgodnie z przepisem art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w tej ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W tym zakresie świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie świadczenia stomatologiczne (art. 15 ust. 2 cyt. ustawy). Ponadto stosownie do art. 31 ust. 2 przedmiotowej ustawy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, w zakresie określonym w przepisach wykonawczych, wydanych na podstawie art. 31 ust. 4 tej ustawy.

Wykaz wskazanych wyżej gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty określony został w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601) w załączniku nr 1. Zgodnie z pkt 11 załącznika leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata.

Powołane przepisy nie przewidują możliwości indywidualnego określenia zasad finansowania z uwagi na szczególną sytuację pacjenta.

Wprawdzie w obu decyzjach organy nie wskazały w jakiej dacie została skarżącej udzielona zgoda na wykonanie całego świadczenia protetycznego, to jednak z treści decyzji organu I instancji wynika, że do upływu 5 letniego okresu używalności protezy górnej brakuje 3 lat, co w konsekwencji pozwala ustalić, że kolejne świadczenie skarżącej jeszcze nie przysługuje. Natomiast z oświadczenia skarżącej złożonego na rozprawie w dniu 3 marca 2009 r. wynika, że obie protezy – górna i dolna zostały wykonane w "ramach funduszu" w lutym 2006 r.

Decyzja organu odwoławczego zapadła w oparciu o art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a. upoważniający do uchylenia zaskarżonej decyzji w całości albo w części i w tym zakresie orzeczenia co do istoty sprawy bądź uchylenia decyzji i umorzenia postępowania pierwszej instancji. Organ odwoławczy może uchylić zaskarżoną decyzję i umorzyć postępowanie przed organem I instancji tylko w przypadku gdy postępowanie było bezprzedmiotowe. Przesłanka bezprzedmiotowości występuje wówczas gdy brak było podstaw prawnych do merytorycznego rozpoznania danej sprawy w ogóle bądź nie było podstaw do rozpoznania jej w drodze postępowania administracyjnego, czy też tylko w drodze postępowania administracyjnego prowadzonego przed tym organem I instancji. Przykładowo chodzi o sytuację, gdy decyzja organu I instancji została wydana bez podstawy prawnej lub gdy dotyczy sprawy rozstrzygniętej już inną decyzją ostateczną. Taka właśnie sytuacja ma miejsce w niniejszej sprawie.

Jeśli chodzi o protezę szczęki górnej, to została ona rozstrzygnięta decyzją z dnia [...] grudnia 2007 r. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, która została utrzymana w mocy decyzją z dnia [...] lutego 2008 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. W sprawie tej orzekał również Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, który wyrokiem z dnia 9 lipca 2008 r. skargę oddalił (sygn. akt VII SA/Wa 502/08).

Natomiast decyzją z dnia [...] maja 2007 r., nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, mając na uwadze opinię konsultanta wojewódzkiego prof. dr hab. E. P., ze względu na trudne warunki podłoża protetycznego, udzielił zgody na wykonanie protezy dolnej mimo, że nie upłynęło 5 lat. Obie protezy, jak wskazano wyżej, zostały wykonane w 2006 r.

W związku z powyższym gdyby organ odwoławczy wydałby inne rozstrzygnięcie niż uchylające decyzję organu I instancji i umarzające postępowanie w pierwszej instancji to nastąpiłaby res iudicata, a więc organy orzekłby, w sprawie w której już zapadły rozstrzygnięcia ostateczne.

Na marginesie należy zauważyć, że wniosek z dnia [...] sierpnia 2008 r. dotyczył protezy szczęki górnej, jak podała skarżąca na rozprawie w dniu 3 marca 2009 r., a zatem uzasadnienie decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest błędne, ponieważ dotyczy również szczęki dolnej, podczas gdy, jak wskazano wyżej, wniosek dotyczył tylko szczęki górnej. Uchybienie to jednak nie ma wpływu na treść prawidłowego rozstrzygnięcia.

W tym stanie rzeczy, na mocy art. 151 w zw. z art. 132 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), należało orzec jak w sentencji wyroku.