Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 261/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2013-05-29 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6205 Nadzór sanitarny
Hasła tematyczne: Administracyjne postępowanie
Inspekcja sanitarna
Służba zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 § 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.
article: art. 7, art. 77 § 1, art. 80, art. 107
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 17 ust. 1 pkt 1, art. 22 ust. 1 i 2 pkt 2 i 100 ust. 5
journal: Dz.U. 2013 poz 217
law: Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - tekst jednolity

SENTENCJA

Dnia 29 maja 2013 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jacek Jaśkiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Marek Szumilas Sędzia WSA Grażyna Staniszewska Protokolant sekr. sąd. Małgorzata Zacharia-Gardzielewska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 maja 2013 roku sprawy ze skargi K.T. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] roku nr [...] w przedmiocie opinii sanitarnej I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu, III. zasądza od Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego na rzecz skarżącej K.T. kwotę 457 (czterysta pięćdziesiąt siedem) złotych, tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

1. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny, po rozpatrzeniu wniosku K.T., decyzją z dnia [...] stycznia 2012 r., nr [...] wydał opinię, w której stwierdził że:

1) gabinet A - pomieszczenie o powierzchni 13,3 m2 położone na wysokim parterze budynku przy ulicy [...] - spełnia wymogi gabinetu lekarskiego w zakresie wymagań sanitarnych dla gabinetu medycyny pracy;

2) gabinet B- pomieszczenie o powierzchni 12,2 m2 położone na wysokim parterze budynku przy ulicy [...] - nie spełnia warunków sanitarnych pomieszczenia, w którym wykonywane są zabiegi chirurgiczne.

Po rozpatrzeniu odwołania skarżącej Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia [...] maja 2012 r. nr [...] uchylił zaskarżoną decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania przez organ pierwszej instancji. Organ wskazał, że zaskarżona decyzja nie zawiera faktycznego i prawnego w szczególności dotyczącego charakteru prowadzonej przez wnioskującą działalności. Podkreślono też, że organ pierwszej instancji zastosował niewłaściwe przepisy prawa materialnego - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakimi powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158).

W ponowionym postępowaniu decyzją z dnia [...] czerwca 2012 r., nr [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny wydał opinię o tej samej treści, jak pierwotna. Po rozpatrzeniu odwołania skarżącej Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny kolejną decyzją z dnia [...] sierpnia 2012 r. nr [...] uchylił zaskarżoną decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania przez organ pierwszej instancji. W jej uzasadnieniu wskazano, że organ nie mógł odnieść się do merytorycznych zarzutów odwołania bowiem w toku jego rozpoznawania zmienił się stan prawny związany z wejściem w życie z dniem 1 lipca 2012 r. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakimi powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 739) i utratą mocy przez dotychczasowe przepisy wykonawcze w tym zakresie.

2. Rozpoznając sprawę po raz trzeci Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny decyzją nr [...] z dnia [...] sierpnia 2013 r., powołując się na przepisy art. 12 ust. 1 a pkt. 1 ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej z dnia 14 marca 1985 r. (tekst jedn. Dz. U. Nr 212, poz. 1263 z 2011 r. z późn. zm.) oraz art. 17 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 22 ust. 1 i 2 pkt. 2 i 100 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (aktualnie tekst jedn. Dz.U. z 2013 r. poz. 217) oraz § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakimi powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz. 739) w zw. z ust. 1 i 2 Załącznika nr 3 w zw. z częścią IX Załącznika nr 1 do tego rozporządzenia, podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wydał opinię, że:

1) gabinet A - pomieszczenie o powierzchni 13,3 m2 położone na wysokim parterze budynku przy ulicy [...] - spełnia wymogi gabinetu lekarskiego w zakresie wymagań sanitarnych dla gabinetu medycyny pracy;

2) gabinet B - pomieszczenie o powierzchni 12,2 m2 położone na wysokim parterze budynku przy ulicy [...] - nie spełnia warunków sanitarnych pomieszczenia, w którym wykonywane są zabiegi chirurgiczne.

W uzasadnieniu opinii organ wyjaśnił, że w dniu [...] stycznia 2012 r. przeprowadzono kontrolę sanitarną wskazanych we wniosku strony pomieszczeń. Przeprowadzona kontrola gabinetu B przeznaczonego na gabinet zabiegowy z zakresu medycyny estetycznej, w którym wykonywane są zabiegi: ostrzykiwanie twarzy i ciała kwasem polimlekowym, zabiegi odsysania tłuszczu za pomocą [...], zabiegi [...], zabieg ujędrniający skórę [...], zamykanie naczynek krwionośnych na twarzy, autoprzeszczep tkanki tłuszczowej jest wyposażony: w fotel, szafki na sprzęt i materiały medyczne, biurko, aparaty wykorzystywane do zabiegów, lampę bakteriobójczą przepływową Ultraviol, stanowisko do higienicznego mycia rąk wyposażone w mydło w płynie, środek dezynfekujący [...] oraz w zlew dwukomorowy do mycia narzędzi, a nadto posiada wentylację grawitacyjną, zestaw do udzielania pierwszej pomocy i armaturę czerpalną uruchamianą bez kontaktu z dłonią.

Wyjaśniając negatywną ocenę gabinetu B organ wyjaśnił, że pomieszczenia do tego rodzaju zabiegów winny spełniać wymogi stawiane dla bloku operacyjnego (co jest równoważne z warunkami określonymi przez NFZ dla tzw. "chirurgii jednego dnia") określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r., w tym załącznika nr 3 do tego rozporządzenia. Tymczasem wymogów tych wskazane pomieszczenie (gabinet B) nie spełnia. W szczególności brak jest wydzielonego zespołu pielęgnacyjnego oraz brak niezbędnego bloku operacyjnego (z salą operacyjną, śluzami dla pacjenta, śluzami szatniowymi, pomieszczeniami przygotowawczymi, magazynami sprzętu i aparatury; czystej bielizny, itp.).

Odnosząc się do charakteru wykonywanych w tym gabinecie zabiegów, organ podkreślił ich inwazyjny charakter, wymagający wykorzystania technik operacyjnych. Jednocześnie organ wskazał, że taką ocenę potwierdza uzyskana opinia Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Chirurgii Plastycznej prof. dr hab. J.S. oraz Przewodniczącego Sekcji Chirurgii Estetycznej Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekkonstrukcyjnej i Estetycznej lek. med. M.K..

2. K.T. wniosła odwołanie od powyższej decyzji w zakresie pkt 2 dot. negatywnej opinii gabinetu B - pomieszczenia o powierzchni 12,2 m2 położonej na wysokim parterze budynku przy ulicy [...].

Zaskarżonej decyzji strona zarzuciła naruszenie przepisów postępowania, w tym w szczególności art. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 75 § 1, 76, 77 § 1, 78, 80, 89 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r., Nr 98., poz. 1071, z późn. zm.; dalej k.p.a.) w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, poprzez zaniechanie przeprowadzenia istotnych dowodów i oparcie się przy podejmowaniu zaskarżanej decyzji na niepełnym materiale dowodowym, przy jednoczesnym zastosowaniu niewłaściwych przepisów prawa materialnego, w szczególności polegające na przyjęciu, że wykonywane w Przedsiębiorstwie [...] K.T. zabiegi mają charakter chirurgiczny i w związku z tym wymagają spełnienia wymogów dla bloku operacyjnego w rozumieniu rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. W uzasadnieniu odwołania strona podkreśliła, że wykonywane przez nią zabiegi nie mają charakteru inwazyjnego i nie mogą być porównywane do zabiegów operacyjnych i nie zgodziła się z oceną Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Chirurgii Plastycznej w tym zakresie.

3. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją nr [...] z dnia [...] stycznia 2013 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w związku z prowadzonym postępowaniem odwoławczym działając w oparciu o przepisy art. 75 § 1 i 85 § 1, art. 79 i art. 123 k.p.a. postanowił dopuścić dowód z oględzin gabinetów i pomieszczeń przynależnych na okoliczność spełnienia wymogów higieniczno - sanitarnych, jakie powinien spełniać sprzęt oraz pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne. Podczas kontroli dokonano oględzin gabinetów i pomieszczeń przynależnych tj.: gabinetu medycyny estetycznej, gabinetu medycyny pracy, pomieszczenia porządkowego, toalety dla pacjentów i personelu. Ponadto organ wskazał, że zwrócił się do strony o przesłanie pełnego zakresu wykonywanych zabiegów medycznych. Wyjaśnienia strony w tym zakresie wpłynęły do organu dnia 13 grudnia 2012 r.

Następnie organ odwoławczy wyjaśnił, że postępowanie w sprawie wszczęto na podstawie art. 100 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym właściwy organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej wydaje opinię (w formie decyzji) potwierdzającą spełnienie określonych warunków, w szczególności ogólnoprzestrzennych, sanitarnych i instalacyjnych. Wydanie opinii następuje na wniosek podmiotu, który zamierza wykonywać działalność leczniczą jako podmiot leczniczy. Odnosząc się zaś do rozpatrywanej sprawy Inspektor wskazał, że postępowanie dowodowe wykazało, iż istotnym elementem w praktyce lekarskiej K.T. w gabinecie medycyny estetycznej jest zakres przeprowadzanych zabiegów, podczas których wykorzystywane są narzędzia jednorazowego jak i wielorazowego użycia. Zabiegi, przy których wykorzystuje się narzędzia wielokrotnego użycia są zabiegami szeroko inwazyjnymi. W konsekwencji zdaniem organu zbadać należało stan sanitarno - techniczny gabinetu medycyny estetycznej (gabinet B) i przynależnych pomieszczeń.

Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny uznał, że pomieszczenia gabinetów położonych przy ul. [...] w zakresie przeprowadzania zabiegów przy użyciu narzędzi jednorazowego użycia tj. podawanie kwasu hialuronowego, kwasu polimlekowego, mezoterapii i zabiegł przy użyciu Botoxu, spełniają wymogi rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r.

Jednakże zabiegi przy użyciu narzędzi wielokrotnego użycia tj. zabiegi [...] oraz autoprzeszczepianie tkanki tłuszczowej, wymogów wyżej cytowanego rozporządzenia nie spełniają ze względu na stosowane inwazyjne techniki operacyjne związane z chirurgicznym modelowaniem sylwetki człowieka dla poprawy i zachowania młodego wyglądu, utrzymania jędrności, naturalnej struktury i elastyczności skóry oraz poprawienia niedoskonałości urody. Organ uznał, iż specyfika wymienionych zabiegów wymaga, aby były wykonywane w pomieszczeniach szpitala jednodniowego, ponieważ do zabiegów wykorzystuje się wysokospecjalistyczne narzędzia wielokrotnego użycia (tj. kaniuli, którą wprowadzana jest do powłok jamy brzusznej poprzez nacięcie skalpelem, i za jej pomocą aspiruje się wcześniej "rozpuszczoną" tkankę tłuszczową), a ponadto wiąże się z nimi wysokie niebezpieczeństwo powikłań.

Zdaniem Inspektora Wojewódzkiego podstawowym pomieszczeniem służącym do przeprowadzania zabiegów chirurgicznych jest blok operacyjny. Pomieszczenia używane jako sale operacyjne muszą spełniać rygorystyczne wymagania pod względem powierzchni, czystości i wentylacji. Jednocześnie organ przyjął znajdującą się w aktach sprawy opinię prof. dr hab. n. med. J.S. oraz lek. med. M.K. jako istotny dowód w sprawie.

W konsekwencji powyższego organ stwierdził, że gabinet B (gabinet medycyny estetycznej) zlokalizowany przy ul. [...] nie spełnia wymogów § 5 i załącznika nr 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r., w tym:

- brak jest przynajmniej jednego pokoju wyposażonego w łóżka lub fotele wypoczynkowe oraz w umywalkę z ciepłą i zimną wodę, dozownik z mydłem w płynie oraz pojemnik z ręcznikami jednorazowego użycia i pojemnik na zużyte ręczniki- załącznik 3 ust. 1 pkt lit. a i b oraz § 24 w/w rozporządzenia;

- brak jest izolatki składającej się z pomieszczenia pobytu pacjenta, pomieszczenia higieniczno-sanitarnego, dostępnego z pomieszczenia pobytu pacjenta, wyposażonego w umywalkę z baterią uruchamianą bez kontaktu z dłonią i dodatkowo w dozownik ze środkiem dezynfekcyjnym uruchamiany bez kontaktu z dłonią, pojemnik z ręcznikami jednorazowego użycia i pojemnik na zużyte ręczniki, natrysk, śluzy umywalkowo- fartuchowej pomiędzy pomieszczeniem pobytu pacjenta a ogólną drogą komunikacyjną - § 21 rozporządzenia;

- brak jest wydzielonej śluzy umywalkowo - fartuchowej wyposażonej w umywalkę z baterią uruchamianą bez kontaktu z dłonią, dozownik z mydłem w płynie, dozownik ze środkiem dezynfekcyjnym uruchamiany bez kontaktu z dłonią, pojemnik z ręcznikami jednorazowego użycia i pojemnik na zużyte ręczniki, zamykany pojemnik na brudną bieliznę, miejsca na ubrania z zachowaniem rozdziału ubrań czystych i brudnych - § 22 rozporządzenia;

- brak jest wydzielonej śluzy szatniowej składającej z szatni brudnej - przeznaczonej do rozebrania się z ubrania prywatnego lub szpitalnego, wyposażonej w szafkę ubraniową z wydzieloną częścią na obuwie, szatni czystej (ubieralni) - przeznaczonej do ubierania w czyste ubranie oraz obuwie służące do poruszania się w strefie, pomieszczenia higieniczno-sanitarnego znajdującego się pomiędzy szatnią czystą i brudną, wyposażonego dodatkowo w natrysk - § 23 rozporządzenia;

- brak jest wydzielonej izby przyjęć - załącznik 1, część 1, ust. 1 i 2 rozporządzenia;

- brak jest wydzielonego zespołu pomieszczeń pielęgnacyjnych, w skład którego wchodzą pokoje łóżkowe, punkt pielęgniarski, pomieszczenia higieniczno- sanitarnego wyposażonego w natrysk oraz brudownika - załącznik 1, część 2 rozporządzenia;

- brak jest bloku operacyjnego, w skład którego wchodzą: co najmniej jedna sala operacyjna, mająca bezpośrednie połączenie z częścią brudną bloku operacyjnego w celu usuwania zużytych materiałów, z zachowaniem ruchu jednokierunkowego, śluza dla pacjenta, przez którą pacjenci są dowożeni i wywożeni z bloku operacyjnego, śluza szatniowa, przez którą przechodzi personel, śluza materiałowa przeznaczona do dostarczania oraz krótkotrwałego przechowywania czystych i sterylnych materiałów, co najmniej jedno pomieszczenie przygotowawcze dla personelu wyposażone w stanowisko chirurgicznego mycia rąk, przez które personel wchodzi do sali operacyjnej, co najmniej jedno pomieszczenie przygotowania pacjenta, co najmniej jedno pomieszczenie dla personelu z pomieszczeniem higieniczno-sanitarnym, co najmniej jeden magazyn sprzętu aparatury, co najmniej jeden magazyn czystej bielizny, co najmniej jeden magazyn do krótko trwałego przechowywania brudnej bielizny, co najmniej jedno pomieszczenie porządkowe - załącznik 1, część 9 rozporządzenia.

4. Na decyzję tę K.T., wniosła skargę na decyzję zarzucając jej naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na treść rozstrzygnięcia, tj. art. art. 7, 77 § 1, 78 § 1 oraz art. 80 k.p.a., polegające na niewyczerpującym zebraniu i rozpatrzeniu całego materiału dowodowego i niepodjęciu wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i wyjaśnienia sprawy. Zdaniem skarżącej organ odwoławczy nie dopełnił ciążących na nim obowiązków wyjaśnienia sprawy i oparł zaskarżoną decyzję na dowodzie z opinii Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Chirurgii Plastycznej prof. dra hab. J.S., która to opinia została sporządzona w oparciu o arbitralne stanowisko prywatnego ośrodka specjalizującego się w dziedzinie chirurgii plastycznej, a także mimo złożenia zastrzeżeń skarżącej co do tego dowodu oraz wniosku o uzupełnienie przedmiotowej opinii.

Ponadto skarżąca zarzuciła organowi naruszenie przepisów postępowania art. 9, 11 i 107 § 3 k.p.a. polegające na niedostatecznym wyjaśnieniu stronie przez organ II instancji zasadności rozstrzygnięcia oraz przesłanek utrzymania w mocy zaskarżonej decyzji oraz brak odniesienia się przez organ do zarzutów strony zawartych w odwołaniu, poprzestając na poparciu stanowiska organu I Instancji oraz naruszenie przepisów prawa materialnego § 2 i 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r., polegające na błędzie subsumcji i przyjęciu, iż ww. przepis ma zastosowanie do działalności prowadzonej przez skarżącą, która zdaniem organu powinna spełniać wymogi, takie jak przy wykonywaniu zabiegów chirurgicznych, mimo iż zabiegi wykonywane przez skarżącą są zabiegami z zakresu medycyny estetycznej i w przeważającej części wykonywane są przez gabinety kosmetyczne, w których nie są zatrudnieni lekarze, a warunki pomieszczeń nie spełniają wyżej opisanych norm.

Mając powyższe na uwadze strona wniosła o uwzględnienie skargi i uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu strona podkreśliła, że realizowane przez nią zabiegi nie mają charakteru zabiegów chirurgicznych. W tym zakresie zakwestionowała ustalenia opinii, którymi posłużyły się organy obu instancji rozstrzygając sprawę. Ponadto wskazała, iż rozstrzygnięcie organu służy w istocie wyeliminowaniu konkurencji na rynku usług medycyny kosmetycznej.

W odpowiedzi na skargę Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny podtrzymał swoje stanowisko w sprawie, wyrażone w zaskarżonej decyzji i na tej podstawie wniósł o oddalenie skargi K.T., jako niezasadnej.

Na rozprawie dnia 9 maja 2013 r. pełnomocnik skarżącej podtrzymując zarzuty skargi, wniósł o przeprowadzenie dowodów z dokumentów opisanych w protokole i do niego załączonych w celu wykazania, że kwalifikacja przyjęta przez organ jest nieprawidłowa, a także protoku z kontroli z dnia [...] listopada 2010 r. stanowiące potwierdzenie okoliczności, że tego typu zabiegi w tym czasie nie były kwestionowane przez organ.

Postanowieniem, wydanym na podstawie art. 106 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270 z późn. zm.; dalej p.p.s.a.) sąd oddalił złożone wnioski dowodowe strony.

Wojewódzki Sąd Administracyjny, zważył co następuje:

5. Kontrola sądu administracyjnego, zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) i art. 3 § 1 i § 2 pkt 1 p.p.s.a. polega na badaniu zgodności z prawem zaskarżonych aktów administracyjnych. Kontrola ta sprowadza się do zbadania, czy w toku rozpoznania sprawy organy administracji publicznej nie naruszyły prawa materialnego i procesowego w stopniu istotnie wpływającym na wynik sprawy. Przy czym ocena ta jest dokonywana według stanu i na podstawie akt sprawy istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. Na podstawie art. 134 § 1 p.p.s.a., w postępowaniu sądowoadministracyjnym obowiązuje zasada oficjalności. Zgodnie z jej treścią, sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami oraz powołaną podstawą prawną.

W niniejszej sprawie przedmiotem kontroli jest wydana na podstawie art. 100 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej decyzja organu w zakresie negatywnym dla skarżącej czyli opiniująca negatywnie gabinet B jako niespełniający "warunków sanitarnych pomieszczenia, w którym wykonywane są zabiegi chirurgiczne". Decyzja dotyczącą gabinetu A, ocenionego pozytywnie nie została zaskarżona już w pierwszym odwołaniu, stąd w tym zakresie stała się ostateczna.

6. Z decyzji organów wynika, że podstawą negatywnej opinii dla gabinetu B jest stanowisko, że realizowane przez skarżąca w tym gabinecie zabiegi z zakresu medycyny estetycznej (zabiegi [...], ostrzykiwanie zmarszczek preparatami, ostrzykiwanie ciała [...], przeszczepy tłuszczu z ciała w ciało lub twarz, zabiegi Thermage, zamykanie naczynek, pobieranie prób do badań laboratoryjnych) wymagają zastosowania szczególnego reżimu określonego dla pomieszczeń realizujących tzw. chirurgię jednego dnia. Z uzasadnienia decyzji organu drugiej instancji, odwołującego się do opinii wydanych przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie Chirurgi Plastycznej oraz Przewodniczącego Sekcji Chirurgii Estetycznej Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej wynika, że wskazane zabiegi mają charakter inwazyjny, wymagają stosowania wysokospecjalistycznych narzędzi wielokrotnego użycia i jako takie wymagają zastosowania wymogów określonych dla bloku operacyjnego.

Te kwestie odnoszące się do wymogów pomieszczeń, w których tego typu świadczenia są realizowane są przedmiotem sporu, przy czym opis gabinetu B i jego wyposażenie oraz stan techniczny odzwierciedlony w kolejnych protokołach organów nie budzą wątpliwości i nie są sporne między stronami. Przedmiotem sporu nie jest natomiast ocena kwalifikacji skarżącej do wykonywania wskazanych świadczeń, prawidłowość ich wykonywania oraz odniesieniem się do zarzutów stawianych jej przez niektóre pacjentki czy też losów postępowania dyscyplinarnego.

Jeśli chodzi o prawo materialne, które reguluje stan faktyczny objęty niniejszą sprawą i rozstrzygnięty zaskarżoną decyzją pochodzi on z dwóch aktów prawnych: ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, tekst jedn. Dz.U z 2013 r. poz. 217) oraz powołanego wyżej Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2012 r. poz. 739).

Zgodnie ze słowniczkiem zawartym w art. 2 ustawy użyte tam terminy oznaczają:

pkt 9) szpital - przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego, w którym podmiot ten wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne;

pkt 10) świadczenie zdrowotne - działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania;

pkt 11) świadczenie szpitalne - wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin;

pkt 12) stacjonarne i całodobowe świadczenie zdrowotne inne niż świadczenie szpitalne - świadczenia opiekuńcze, pielęgnacyjne, paliatywne, hospicyjne, świadczenia z zakresu opieki długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego, udzielane pacjentom, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonych, stałych pomieszczeniach.

W myśl art. 8 tej ustawy rodzajami działalności leczniczej są:

1) stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne:

a) szpitalne,

b) inne niż szpitalne;

2) ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.

Zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają wymaganiom odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z ust. 2 tego przepisu wymagania, o których mowa w ust. 1, dotyczą w szczególności warunków:

1) ogólnoprzestrzennych;

2) sanitarnych;

3) instalacyjnych.

W ust. 3 tego przepisu znajduje się delegacja do wydania przez Ministra Zdrowia rozporządzenia określającego szczegółowe wymagania, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Rozporządzenie to zostało wydane w dniu 26 czerwca 2012 r. i zgodnie z jego § 42 obowiązuje od dnia 1 lipca 2012 r.

Zgodnie z § 5 tego rozporządzenia pomieszczenia i urządzenia szpitala, który udziela wyłącznie świadczeń zdrowotnych z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin, zwanego dalej "szpitalem jednodniowym", odpowiadają, odpowiednio do zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych, wymaganiom określonym w § 14 i § 16-39 oraz szczegółowym wymaganiom określonym w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

Wymogi wynikające z tych przepisów i dotyczące samych pomieszczeń oraz ich wyposażenia, śluz, zostały przytoczone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji i nie ma potrzeby ich powtórzenia. Z załącznika nr 3 do rozporządzenia wynika, że:

W skład szpitala jednodniowego wchodzą:

- gabinet diagnostyczno-zabiegowy;

- pokoje pobytu wyposażone, w zależności od udzielanych świadczeń zdrowotnych, w łóżka lub fotele wypoczynkowe lub fotele dla rodziców lub opiekunów dziecka w przypadku pokoju pobytu dla dzieci.

W przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych o charakterze chirurgicznym, stosuje się wymagania określone w części I ust. 2 i 3 oraz części II i IX załącznika nr 1 do rozporządzenia, z wyjątkiem wózka-wanny, o którym mowa w części I ust. 2 pkt W przypadku prowadzenia sterylizacji w szpitalu jednodniowym, urządza się centralną sterylizatornię, o której mowa w części XI załącznika nr 1 do rozporządzenia, lub sterylizatornię, o której mowa w ust. 8-11 załącznika nr 2 do rozporządzenia.

7. Z treści wskazanych przepisów nie wynika jednak wyraźnie jaki zakres świadczeń zdrowotnych przynależy do zakresu pojęcia "szpital jednodniowy". Ustawa ani akt wykonawczy nie określają też poszczególnych zabiegów jako przynależnych do określonej kategorii rodzajów działalności leczniczej oraz świadczeń zdrowotnych albo szpitalnych. Językowa treść aktu prawnego nie daje zatem jednoznacznej odpowiedzi.

Pojęcie świadczeń zdrowotnych występuje również w wielu innych ustawach. Definicja zawarta w omawianej ustawie ma jednak znaczenie systemowe, gdyż dotyczy zasad funkcjonowania podmiotów leczniczych jako instytucji prowadzących działalność leczniczą polegającą na udzielaniu świadczeń zdrowotnych również przez osoby fizyczne wykonujące dany zawód medyczny albo w ramach grupowej praktyki lekarskiej bądź grupowej praktyki pielęgniarek lub położnych.

Dana czynność może być uznana za świadczenie zdrowotne wykonywane przez podmiot leczniczy tylko wtedy, gdy jest ona wykonywana profesjonalnie (zawodowo). Konkluzja ta wynika z łącznej interpretacji art. 3 ust. 1 w zw. z art. 17 ust. 1 pkt 3 ustawy o działalności leczniczej nie można zatem uznać za świadczenie zdrowotne działania odpowiadającego opisowi zawartemu w komentowanym art. 2, lecz wykonywanego przez podmiot nieuprawniony.

Zdaniem komentatorów niepotrzebnie nie zawarto w omawianym przepisie wyliczenia podstawowych typów świadczeń zdrowotnych, jak miało to miejsce w art. 3 poprzednio obowiązującej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, zawierającego 14 typów świadczeń zdrowotnych, bowiem pozwalało lepiej zorientować się, jakie są obecnie rodzaje świadczeń zdrowotnych (por. M. Dercz i T. Rek, Komentarz do ustawy o działalności leczniczej, System Informacji prawniczej LEX, tezy do art. 2).

Również definicja wymieniająca jakie świadczenia zdrowotne mogą być udzielone kompleksowo pacjentowi podczas jego całodobowego pobytu w szpitalu (diagnozowanie, leczenie, pielęgnacja i rehabilitacja) jest zdaniem komentatorów i niniejszego składu mało czytelna. Można sądzić, że cechą tych świadczeń jest to, że nie mogą (nie powinny) być one realizowania w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Jak trafnie zauważają komentatorzy praktycznie każde świadczenie zdrowotne jest wykonywane z zamiarem zakończenia go jak najszybciej, najlepiej w ciągu 24 godzin, co innego jednak wynika z faktu, że niektóre świadczenia zdrowotne, ze względu na swoją specyfikę nie muszą od momentu rozpoczęcia do momentu wyjścia pacjenta poza pomieszczenia podmiotu, w którym świadczenia były udzielane - trwać więcej niż 24 godziny. Takie właśnie świadczenia mogą bowiem być wykonywane w pomieszczeniach podmiotu leczniczego, który nie musi spełniać pełnych technicznych warunków odpowiednich dla szpitala. Jasne jest jednak tylko to, jakie wymogi mają spełniać pomieszczenia szpitala jednodniowego natomiast istotne wątpliwości dotyczą konkretnych rodzajów świadczeń, które mają być w nich wykonywane.

8. W kontekście tak zarysowanego problemu ogromnego znaczenia nabiera wiedza pochodząca z dziedziny, w której świadczenia są realizowane. Wobec niedostatecznej precyzji tekstu prawnego, braku wskazania dostatecznie jasnych kryteriów dystynkcji poszczególnych świadczeń oraz braku jakiejś utrwalonej i zweryfikowanej również na drodze sądowej praktyki, związanych z krótkim obowiązywaniem nowego prawa niewątpliwie zachodziła potrzeba dogłębnego przeanalizowania problemu. Tego zaś w zaskarżonej decyzji nie uczyniono. W gruncie rzeczy organ opierając się na konsultacjach przeprowadzonych ze specjalistami z zakresu chirurgii plastycznej i estetycznej rozstrzygnął, że realizowane przez skarżącą zabiegi w gabinecie B kwalifikują ją do rygorów właściwych dla "szpitala jednodniowego".

W decyzji obu organów zabrakło jednak szerszej analizy z jakiej to przyczyny te właśnie zabiegi kwalifikują się do tej kategorii a nie innej i czym w istocie są zabiegi świadczone w warunkach tego szpitala. Jeśli zaś przesądzi się, że dane świadczenie przynależy do tej kategorii to wymogi wynikające z rozporządzenia wykonawczego są już przejrzyste. Stąd szczegółowe wyliczenie tych wymogów dokonane w decyzji niczego w istocie nie rozjaśnia. Rozważając charakter wykonywanych w tym gabinecie zabiegów, organ podkreślił ich inwazyjny charakter, wymagający wykorzystania technik operacyjnych, jednakże nie odniósł ich do znowelizowanego stanu prawnego i typizacji świadczeń zdrowotnych lub szpitalnych wprowadzonej ustawą o działalności leczniczej.

W tym aspekcie konieczne było przeanalizowanie poprzedniego i obowiązującego stanu prawnego w celu podkreślenia różnic. W tej mierze tylko organ pierwszej instancji wspomina, że rygory te uległy zaostrzeniu na niekorzyść wnioskodawczyni nie omawiając dalej tej kwestii. Godne podkreślenia jest również to, że poprzednio wydane przez organ pierwszej instancji opinie były również negatywne, choć dotyczyły innego stanu prawnego. Skarżąca podnosi jednak, że w poprzednio obowiązującym stanie prawnym otrzymywała wcześniej oceny pozytywne dla tych samych świadczeń. To zaś, w kontekście rozważenia tego co zmieniło się w stanie prawnym, wymaga dokładnej analizy pod kątem rodzaju wykonywanych zabiegów w relacji do poszczególnych kategorii świadczeń zdrowotnych.

9. Osobny problem stanowi opinia, na której opiera się argumentacja organu odnosząca się do inwazyjnego charakteru zabiegów. Nie podważając wiedzy opiniujących w okolicznościach tej sprawy tryb sporządzenia opinii oraz konkluzje przyjęte przez organy nasuwają zastrzeżenia nie pozwalające na stanowcze rozstrzygnięcie sporu. Otóż z dokumentu znajdującego się na karcie 31 akt (segregator niebieski) wynika, że zlecenie opinii pochodziło z dnia [...] stycznia 2012 r. i kierowane było do prof. dra hab. J.S.. W aktach sprawy (nie wiadomo dlaczego na karcie wcześniejszej bo 28) znajduje się pismo kierowane do Prof. dra hab. J.S. przez dra M.K. odnoszące się do kwestii zawartej w zleceniu. Na tym piśmie jest wprawdzie opatrzona nieczytelnym podpisem pieczęć prof. dra hab. J.S. jednakże nie sposób ustalić, czy taki właśnie osobliwy sposób opiniowania, przybierający postać prywatnej korespondencji między biegłymi funkcjonuje w praktyce organów. W szczególności trudno sądowi dociec czy przystawiona pieczęć oznacza, że pierwotnie wyznaczony konsultant akceptuje stanowisko dra M.K.. Sposób przeprowadzenia tego typu dowodów reguluje procedura administracyjna w art. 84 § 1 k.p.a. i wskazać należy, że przytoczony przez organ dowód znacznie odbiega od akceptowanych i praktykowanych w tym zakresie standardów.

Dalej wskazać należy, że w odwołaniu skarżącej z dnia [...] lutego 2012 r. oraz piśmie z dnia [...] lutego 2012 r. zawarto wnioski o uzupełnienie tej "opinii" (pismo organu z dnia [...] lutego 2012 r. (k. 45) kierowane do prof. dra hab. J.S. zawiera wniosek o odniesienie się do zarzutów stawianych przez skarżącą oraz uzupełnienie opinii). W aktach sprawy jest tylko kopia odpowiedzi dra M.K. z dnia [...] lutego 2012 r. (k. 51), w której podtrzymuje swoje dotychczasowe stanowisko. Wypowiedzi, choćby dorozumianej biegłego, do którego organ się zwrócił w aktach nie ma.

Konieczne jest również podkreślenie, co stanowi istotne uchybienie procesowe jest to, że opinie te zostały pozyskane przez organ pierwszej instancji jeszcze przed zmianą stanu prawnego. Tych okoliczności organ odwoławczy nie rozważył. W szczególności kwestia ta umknęła również podczas trzeciej kontroli decyzji organu pierwszej instancji, choć to treść opinii z dnia [...] lutego 2012 r. stała się główną podporą argumentacji organu.

W kontekście zmiany stanu normatywnego wykorzystanie opinii biegłych wymaga odniesienia charakterystyki opisanych przez nich zabiegów do aktualniej klasyfikacji świadczeń zdrowotnych. Wobec opisanych wyżej niedostatków legislacyjnych istotne jest odwołanie się do stabilnej i utrwalonej praktyki, opartej na źródłach dających się zweryfikować. Charakterystyczne jest, że przy tak dużej intensywności i problematyczności istoty sporu ani biegli ani organy nie powołują się na jakieś utrwalone stanowisko nauki, literaturę fachową, dotychczasową praktykę, wykazy refundowanych świadczeń zdrowotnych lub inne źródła mogące służyć stronie i sądowi za podstawę do weryfikacji sformułowanego poglądu.

10. Nie negując dążenia do poprawy jakości i bezpieczeństwa świadczeń zdrowotnych realizowanych przez podmioty prywatne i rozumiejąc motywy organów, że prowadzone w gabinecie B zabiegi dotyczą sfer wymagających podwyższonego lub surowszego standardu, tak przeprowadzone postępowanie nie dają jednoznacznej odpowiedzi, czy ma być to reżim szpitala jednodniowego i powinien obejmować wszystkie wynikające z tego techniczno-sanitarne konsekwencje. W tej mierze przeprowadzone postępowanie choć długotrwałe jest zbyt ubogie i obarczone wskazanymi wyżej wadami skutkującymi naruszeniem przepisów art. 7, 10 § 1, 77 § 1, 78 § 1, 80 i 84 § 1 k.p.a. Sporą część dwutomowych akt administracyjnych zajmuje korespondencja organów z pacjentkami skarżącej nie wnosząca nic do istoty sprawy. Również oba uzasadnienia nie spełniają wymogów określonych w art. 107 § 3 k.p.a., gdyż są zbyt lakoniczne i w kwestii najważniejszej nie zawierają wyczerpującego i zupełnego wywodu. Tych wad procesowych nie jest władny uzupełnić sąd administracyjny ograniczony w swojej funkcji do kontroli legalności stosowania prawa w zaskarżonej sprawie. Stąd wypowiadanie się co do prawidłowości kwalifikacji materialnoprawnej na tym etapie i zarazem odnoszenie się do zarzutu 3 skargi jest przedwczesne.

Sąd kwestionując zachowanie formy opinii wymaganej przez art. 84 § 1 k.p.a. nie podziela natomiast zarzutu skargi dotyczącego stronniczości biegłych. Strona reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika nie złożyła zresztą wniosku o wyłączenie któregokolwiek z konsulatów. Podane przez skarżącą przyczyn, zresztą nieprzekonywujące, nie mieszczą się katalogu przesłanek, o których mowa w art. 24 w zw. z art. 84 § 2 k.p.a.

Z tych względów Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję. W ponowionym postępowaniu organ powinien dokonać jej merytorycznej oceny, uwzględniając wskazania wynikające z treści niniejszego wyroku, dotyczące w szczególności potrzeby uzupełnienia postępowania dowodowego w zakresie źródeł oraz przedmiotu postępowania oraz odniesienia go do zmiany stanu prawnego.

Na podstawie art. 152 p.p.s.a. w punkcie drugim wyroku stwierdzono, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu.

O kosztach postępowania sądowego orzeczono w punkcie trzecim, na podstawie art. 200, 205 § 1 i 209 p.p.s.a.