Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1165/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2005-12-05 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Andrzej Czarnecki Sędziowie : Sędzia WSA Ewa Marcinkowska Protokolant: Robert Rozbicki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 grudnia 2005 r. sprawy ze skargi K. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zaopatrzenia w aparat słuchowy 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005 r. nr [...]; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

K. D. wniósł skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005 r. Nr [...] utrzymującą w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005 r. Nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zaopatrzenia w aparat słuchowy.

Z przedstawionych przez organ akt administracyjnych wynika, iż skarżący K. D. w dniu [...] września 2004 r. zgłosił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ze zleceniem na aparat słuchowy wypisanym przez lekarza laryngologa i z prośbą o potwierdzenie oraz wpisanie go na listę osób oczekujących. Wniosek został potwierdzony z terminem realizacji lipiec 2006 r. Po przedstawieniu przez skarżącego zaświadczenia, że pozostaje w zatrudnieniu pismem z dnia [...] września 2004 r. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował go, że otrzymał zgodę na realizację wniosku na aparat słuchowy i wkładkę uszną poza kolejnością w terminie do dnia [...] grudnia 2004 r. w placówce posiadającej umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

W nawiązaniu do tego pisma skarżący w piśmie z dnia [...] listopada 2004 r. poinformował [...] Oddział Wojewódzki NFZ, że w dniu [...] grudnia 2003 r. dokonał zakupu aparatu słuchowego za kwotę 1930 zł w Centrum [...] w O. za pieniądze uzyskane z kredytu bankowego (do pisma tego załączył kopię faktury VAT z dnia [...] grudnia 2003 r.).

[...] Oddział Wojewódzki NFZ w piśmie z dnia [...] listopada 2004 r. poinformował skarżącego, że nie może zwrócić mu kosztów zakupu aparatu słuchowego, który nabył w dniu [...] grudnia 2003 r., gdyż skarżący zgłosił się do rejestracji w kolejce osób oczekujących na aparat słuchowy dopiero w dniu [...] września 2004 r., a Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje jedynie wnioski potwierdzone przez siebie, realizowane w terminie wynikającym z obowiązującej kolejności lub przyznane poza kolejnością decyzją dyrektora.

W kolejnych pismach kierowanych do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ skarżący, powołując się na pismo z dnia [...] września 2004 r., domagał się refundacji kosztów zakupu aparatu słuchowego nabytego przez niego w dniu [...] grudnia 2003 r.

[...] Oddział Wojewódzki NFZ w odpowiedzi na te pisma podtrzymywał swoje stanowisko, że nie może zrefundować kosztów zakupu aparatu słuchowego, gdyż skarżący nabył go poza obowiązującym systemem kolejkowym.

Decyzją wydaną w dniu [...] stycznia 2005 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ nie wyraził zgody na refundację aparatu słuchowego nabytego przez skarżącego w dniu [...] grudnia 2003 r.

W uzasadnieniu tej decyzji stwierdził, że w województwie opolskim od 2000 r. obowiązuje kolejka w zaopatrzeniu w aparaty słuchowe. Skarżący zaopatrzył się natomiast w dniu [...] grudnia 2003 r. w aparat słuchowy bez potwierdzenia terminu realizacji zaopatrzenia w Narodowym Funduszu Zdrowia. Dokonując zakupu i płacąc całą należność skarżący był poinformowany, że traci w ten sposób możliwość starania się o refundację z Narodowego Funduszu Zdrowia.

Skarżący wniósł odwołanie od tej decyzji do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

W odwołaniu powołał się ponownie na pismo z dnia [...] września 2004 r., które otrzymał z [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w sprawie refundacji kosztów zakupu aparatu słuchowego. Podkreślił też, że zlecenie na aparat słuchowy wypisał mu lekarz laryngolog, który miał podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Decyzją z dnia [...] maja 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

W uzasadnieniu decyzji, powołując się na art. 68 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz art. 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stwierdził, że zaopatrzenie w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie.

[...] Oddział Wojewódzki NFZ, w dacie nabycia przez skarżącego aparatu słuchowego tj. w dniu [...] grudnia 2003 r. refundował koszty zaopatrzenia w środki pomocnicze w zakresie i na zasadach przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie szczegółowego wykazu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia, podstawowych kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także przedmiotów ortopedycznych podlegających naprawie (Dz. U. Nr 85 poz. 786 z późn. zm.).

Szczegółowo zasady refundacji zaopatrzenia w aparaty słuchowe określało zarządzenie nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] kwietnia 2003 r. w sprawie potwierdzania wniosków na aparaty słuchowe i wkładki uszne. Zgodnie z tym zarządzeniem każde zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze, przed realizacją podlega zaewidencjonowaniu oraz potwierdzeniu do realizacji przez Oddział Wojewódzki NFZ; taki stan prawny obowiązywał do końca 2004 r.

Analogiczne uregulowania zawiera załącznik nr 1 do obowiązującego obecnie zarządzenia nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2004 r.

Skarżący nabywając aparat słuchowy w dniu [...] grudnia 2003 r. bez potwierdzenia terminu realizacji zaopatrzenia w [...] Oddziale Wojewódzkiego NFZ został poinformowany o konieczności poniesienia pełnej odpłatności, gdyż nabył aparat poza systemem refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Brak w tej sytuacji podstaw do wyrażenia zgody na refundację aparatu słuchowego na wniosek ubezpieczonego.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami ustawy i nie może mieć zastosowania w tej sprawie działanie w granicach uznania administracyjnego.

W skardze wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący podkreślił, że nabył aparat słuchowy w grudniu 2003 r. za pieniądze uzyskane z kredytu bankowego. W 2004 r. wystąpił o refundację kosztów zakupu aparatu słuchowego i [...] Oddział Wojewódzki NFZ pismem z dnia [...] września 2004 r. wyraził zgodę na realizację wniosku na aparat słuchowy, a więc w tej sytuacji odmowa refundacji aparatu słuchowego jest według skarżącego nieporozumieniem. Skarżący powołał się ponadto na swoją złą sytuacje materialną.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu swojej decyzji.

Na rozprawie w dniu 5 grudnia 2005 r. pełnomocnik organu złożył do akt sądowych poświadczone za zgodność z oryginałem kopie - zarządzenia nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] kwietnia 2003 r. oraz zarządzenia nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2004 r. wraz z załącznikami.

Wojewódzki Sąd administracyjny zważył, co następuje:

Sądy administracyjne powołane są do badania legalności, czyli zgodności zaskarżonych decyzji lub postanowień z przepisami prawa materialnego i przepisami postępowania, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania decyzji lub postanowienia.

Sąd administracyjny nie bada natomiast celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Zgodnie natomiast z art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

W ocenie Sądu skarga w niniejszej sprawie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005 r. Nr [...] oraz utrzymaną nią w mocy decyzją Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005 r. Nr [...] naruszają prawo.

Zarówno art. 68 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45 poz. 391 z późn. zm.), która obowiązywała w dacie nabycia przez skarżącego aparatu słuchowego, jak i art. 40 obowiązującej obecnie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135) przyznały świadczeniobiorcom uprawnienie do zaopatrzenia się w środki pomocnicze na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego.

Natomiast wydane na podstawie delegacji ustawowej zawartej w tych przepisach - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 grudnia 2003 r.(Dz. U. Nr 85 poz.787) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. (Dz. U. NR 276 poz. 2739) wymieniają w wykazie środków pomocniczych między innymi aparaty słuchowe.

Z zebranego w sprawie materiału dowodowego wynika, że organy administracji obu instancji, co do zasady uznały, iż skarżącemu przysługuje uprawnienie do refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia zaopatrzenia w aparat słuchowy.

Potwierdzeniem tego jest treść pisma z dnia [...] września 2004 r. skierowanego do skarżącego przez [...] Oddział Wojewódzki NFZ, w którym wyrażono zgodę na realizację wniosku skarżącego na aparat słuchowy i wkładkę uszną w terminie do dnia [...] grudnia 2004 r.

Skarżącemu odmówiono jednak refundacji aparatu słuchowego, który nabył w dniu [...] grudnia 2003 r. w Centrum [...] w O., gdyż skarżący nie zachował określonej procedury postępowania ze zleceniem na aparat słuchowy otrzymanym od lekarza laryngologa wprowadzonej zarządzeniem nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] kwietnia 2003 r.

Podstawą prawną wydania decyzji odmawiających skarżącemu refundacji zaopatrzenia w aparat słuchowy nie były więc faktycznie ani przepisy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, ani przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, lecz przepisy zarządzenia nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] kwietnia 2003 r. w sprawie potwierdzania wniosków na aparaty słuchowe, które przewidywały obowiązek potwierdzenia zlecenia na aparat słuchowy wystawionego przez lekarza laryngologa w Oddziale NFZ w celu uzyskania potwierdzenia terminu zaopatrzenia w aparat słuchowy.

Obecnie podobną procedurę postępowania przewiduje załącznik nr 1 do zarządzenia nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2004 r.

Ani jednak ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, ani ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przyznały dyrektorom Oddziałów Wojewódzkich NFZ oraz Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia upoważnienia do wydawania aktów prawnych w formie zarządzeń.

Ponadto zgodnie z art. 87 ust. 1 Konstytucji RP źródłami powszechnie obowiązującego prawa Rzeczypospolitej Polskiej są: Konstytucja, ustawy, ratyfikowane umowy międzynarodowe oraz rozporządzenia.

Zgodnie z kolei z zasadą praworządności wyrażoną w art. 6 kpa - organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa.

Organ administracji publicznej nie może więc nałożyć na obywatela obowiązku, ani odmówić mu przyznania uprawnienia, jeżeli nie wykaże, że upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa.

Konstytucja RP w art. 93 wyraźnie natomiast stwierdza, że zarządzenia Prezesa Rady Ministrów i ministrów mają charakter wewnętrzny i obowiązują tylko jednostki organizacyjne podległe organowi wydającemu te akty. Zarządzenia są wydawane tylko na podstawie ustawy i nie mogą stanowić podstawy decyzji wobec obywateli, osób prawnych oraz innych podmiotów.

Wydanie zatem decyzji odmawiającej skarżącemu refundacji kosztów zaopatrzenia w aparat słuchowy w oparciu o zarządzenie nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ należy ocenić jako dokonane z naruszeniem jednej z podstawowych zasad postępowania administracyjnego zawartej w art. 6 kpa.

Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit.c i art. 152 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz U z 2002 r. Nr 153, poz 1270 z późn. zm.), orzekł jak w sentencji wyroku.