Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1546/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2005-11-17 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność zaskarżonej decyzji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Sędziowie : Sędzia WSA Protokolant: po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 listopada 2005 r. sprawy ze skargi P. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu protezy stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji.


UZASADNIENIE

VI SA/Wa 1546/05

Uzasadnienie

P. P. wystąpił do Narodowego Funduszu Zdrowia o dofinansowanie protezy podudzia w kwocie 18 188 zł. Swój wniosek uzasadniał tym, iż jest młodym człowiekiem (ma 23 lata) wykształconym i bardzo aktywnym. Proteza, którą zakupił uprzednio za 5000 zł. jest złej jakości, psuje się i nie pozwala mu na prowadzenia w miarę normalnego życia. Nadto jej konstrukcja powoduje urazy kręgosłupa, prawego kolana i biodra. Wnioskujący o zwiększenie limitu oświadczył, iż jest świadomy faktu, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych (Dz. U. Nr 85, poz. 786) kwota dofinansowania wynosi 1500 zł. Przedłożył więc kosztorys wykonania nowej protezy, z którego wynika, iż jej koszt z podatkiem VAT wynosi 19 688 zł, stąd wniosek o dodatkowe dofinansowanie w kwocie 18 188 zł.

Decyzją nr [...] z dnia [...] lutego 2005 r. Dyrektor [...]Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia w P. nie stwierdził prawa wnioskującego do dodatkowej, ponad kwotę limitu, refundacji zakupu protezy w ramach środków NFZ. W uzasadnieniu organ administracji podał, iż zgodniez rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz. U. Nr 276, poz. 2738) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale o różnych cenach, oraz limitu cen dla naprawy przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732), zaopatrzenie w protezę podudzia przysługuje ubezpieczonemu raz na trzy lata do kwoty limitu 1500 zł. Rozporządzenie nie uwzględnia możliwości zmiany limitu ceny w przypadku konieczności przygotowania protezy indywidualnej.

Od tej decyzji P. P. złożył odwołanie wnosząc o refundację kosztów wskazanej protezy.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] czerwca 2005 r. Nr [...], na podstawi art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy.

Organ administracji wskazując na art. 40 ust. 1 w/w ustawy i pkt 5 załącznika nr 1 "Limit cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach" do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale o różnych cenach, oraz limitu cen dla naprawy przedmiotów ortopedycznych stwierdził, iż bezpłatne zaopatrzenie w protezę podudzia ubezpieczonemu przysługuje raz na trzy lata do kwoty 1500 zł. W związku z powyższym brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na dodatkową refundację na zakup protezy w kwocie 18 188 zł. bowiem w rozpatrywanej sprawie nie może mieć zastosowanie działania na podstawie uznania administracyjnego.

Od decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia P. P.złożył skargę nazwaną "odwołaniem" do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, powołując się na argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji, wnosił o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje;

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych, sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Chodzi więc o kontrolę aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywaną pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Sprawy należące do właściwości sądów administracyjnych rozpoznają, w pierwszej instancji, wojewódzkie sądy administracyjne (art. 3 § 1 w/w ustawy).

Stosownie do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi i dokonując w zakresie swojej właściwości kontrolę sprawy pod względem zgodności z prawem dokonał jej oceny we wszystkich aspektach prawnych. Organ odwoławczy dokonując rozstrzygnięcia winien w pierwszej kolejności zbadać czy spełnia ono wymagania z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135). Przepis ten stanowi, iż odwołanie od decyzji (...) wnosi się do Prezesa Funduszu w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania.

Rozpoznając skargę w oparciu o powyższe kryteria należało uznać, iż zaskarżona decyzja została wydana z rażącym naruszeniem prawa.

Jak wynika z informacji udzielonej przez Centrum Usług Pocztowych Oddział Rejonowy P. [...] państwowego przedsiębiorstwa użyteczności publicznej Poczta Polska decyzja nr [...]wydana w I instancji przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia w P. w dniu [...] lutego 2005 r. została doręczona skarżącemu w dniu [...] lutego 2005 r., natomiast odwołanie skarżący nadał w placówce pocztowej w dniu [...]kwietnia 2005 r. Wcześniej P. P. zwrócił się. o interwencję poselska jednakże z akt sprawy nie wynika by przy piśmie z dnia [...] lutego 2005 r. Poseł na Sejm RP S. S. dołączył odwołanie skarżącego. Nadto należy zauważyć, iż jak wynika z odcisku pieczęci Poczty, pismo to zostało nadane w palcówce pocztowej w dniu [...] marca 2005 r., to jest po upływie terminu zakreślonego art. 109 ust. 5 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Także odwołanie złożone przez skarżącego ([...] kwietnia 2005 r.) zostało nadane po upływie zakreślonego ustawą terminu, przy czym skarżący nie złożył wniosku o przywrócenie terminu do jego wniesienia. Zgodnie z art. 58 § 1 kpa organ administracji nie jest władny przywrócić z urzędu termin do dokonania czynności procesowej, albowiem przepis ten wymaga od skarżącego złożenia stosownego wniosku.

W związku z powyższym organ administracji powinien wydać rozstrzygnięcie w trybie art. 134 kpa. tymczasem zaskarżona decyzja zawiera rozstrzygnięcie oparte na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 kpa (aczkolwiek podstawy tej nie powołuje w sentencji).

Uchybienie ustawowego terminu powoduje bezskuteczność odwołania, czego następstwem jest ostateczność decyzji. Organ odwoławczy obowiązany był zatem w postępowaniu wstępnym zbadać, czy odwołanie zostało wniesione w przewidzianym przepisami terminie.

Rozpatrzenie odwołania wniesionego z uchybieniem terminu, który nie został przywrócony, stanowi rażące naruszenie prawa (art. 156 § 1 pkt 2 kpa). Oznacza bowiem weryfikację w postępowaniu odwoławczym decyzji ostatecznej, to jest decyzji, która korzysta z ochrony trwałości (art. 16 § 1 kpa). W przypadku negatywnego wyniku czynności podjętych w postępowaniu wstępnym organ odwoławczy powinien wydać postanowienie o niedopuszczalności odwołania albo o uchybieniu terminu do wniesienia odwołania.

Stan sprawy w dniu wydawania zaskarżonej decyzji wskazywał na potrzebę wydania postanowienia o uchybieniu terminu do wniesienia odwołania - ale organ tego nie uczynił, rozpatrując wniesione odwołania, przez co w sposób rażący naruszył prawo (art. 156 § 1 pkt 2 kpa).

W tych warunkach Wojewódzki Sąd Administracyjny, na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), orzekł jak w sentencji.