Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 2054/13
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2015-01-21 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1 pkt 1, art. 184
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.
article: art. 15 ust. 2, art. 16 ust. 1 pkt 2, art. 31d
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Wojciech Kręcisz Sędziowie NSA Hanna Kamińska (spr.) Joanna Sieńczyło-Chlabicz Protokolant Nina Szyller po rozpoznaniu w dniu 21 stycznia 2015 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 11 lipca 2013 r. sygn. akt VI SA/Wa 1383/13 w sprawie ze skargi H.M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2013 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 11 lipca 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 1383/13, wydanym w sprawie ze skargi H.M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2013 r., w przedmiocie wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia poza granicami kraju, uchylił zaskarżoną decyzję.

Sąd orzekał w następującym stanie faktycznym sprawy:

W dniu [..] lutego 2013 r. skarżąca złożyła wniosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń. Wniosek, który dotyczył przeprowadzenia terapii hydronowej ciężkimi jonami C12 z zastosowaniem techniki konformalnej, obejmował konsultację i kwalifikację do leczenia, hospitalizację z radioterapią oraz wykonanie kontroli pozabiegowej w ośrodku zagranicznym Univerdsitatsklinikum Heidelberg, Radiologische Klinik, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg. Do wniosku została dołączona dokumentacja medyczna.

Z opinii lekarza wnioskującego prof. dr hab. med. A.K., specjalisty z dziedziny radioterapii i onkologii klinicznej wynikało, że u pacjentki rozpoznano guz podstawy czaszki i stropu nosogardła o morfologii rozlanego nacieku, obejmującego zatokę jamistą prawą, zatokę klinową oraz nosogardło. Po endoskopowym pobraniu wycinka guza uzyskano wynik carcinoma adenoides cysticum. Z uwagi na umiejscowienie nowotworu zdecydowano o dyskwalifikacji z zabiegi operacyjnego, podkreślając iż jedyną możliwą metodą leczenia jest napromieniowanie technikami konformalnymi ciężkimi jonami węgla C12. Niepodjęcie leczenia doprowadzi do progresji nowotworu, a w konsekwencji do zgonu pacjentki.

Wobec powyższego lekarz wnioskujący uznał za konieczne przeprowadzenie u skarżącej leczenia w zakresie określonym we wniosku poza granicami kraju, jednocześnie wskazał, że zaproponowany ośrodek zagraniczny, jako jedyny w Europie dysponuje możliwością wykonywania terapii ciężkimi jonami oraz poinformował, iż żaden z krajowych ośrodków opieki medycznej nie wykonuje napromieniowania protonami, a tym bardziej ciężkimi jonami (terapia hadronowa).

Powyższe okoliczności potwierdzała opinia prof. dr hab. med. J.F., pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej dla województwa łódzkiego. Konsultant wojewódzki również stwierdził, że w przypadku skarżącej zachodzi konieczność przeprowadzenia terapii ciężkimi jonami węgla C12. Jednocześnie wskazał, że terapia hadronowa w omawianym schorzeniu w rejonie głowy i szyi nie jest umieszczona w koszyku świadczeń gwarantowanych, podając kod terapii hydronowej (wiązka protonów) 16.92.288.

Mając na uwadze wskazane powyżej opinie Prezes NFZ postanowił zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia. Konsultant krajowy dr hab. R.D., pełniący funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną skarżącej w pełni poparł wniosek o skierowanie jej na przeprowadzenie zabiegu terapii konformalnej, obejmującej konsultację i kwalifikację do leczenia, hospitalizację, przeprowadzenie terapii oraz wykonanie badania kontrolnego pozabiegowego we wskazanym ośrodku zagranicznym. Nadto stwierdził, że aktualnie nie ma możliwości leczenia za pomocą terapii radonowej ciężkimi jonami C12 w krajowych placówkach opieki medycznej, wskazując iż teleradioterapia hadronowa wiązką protonów znajduje się w pozycji 92.288 w części I załącznika nr 1 stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. nr 140, poz.1143 ze zm.). W piśmie z [....] lutego 2013 r. konsultant krajowy dokonał zmiany poprzedniej opinii informując, że procedura terapii hadronowej ciężkimi jonami C12 z zastosowaniem techniki konformalnej nie została ujęta w części I załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych do ww. rozporządzenia. Dalej stwierdził, że w tym wykazie została zawarta procedura terapii hadronowej protonami (pozycja 92.288), która w przypadku skarżącej, ze względu na mniejszą skuteczność biologiczną, nie może zostać zastosowana alternatywnie do sformułowanego we wniosku leczenia. Podsumowując swoje stanowisko konsultant krajowy poinformował, iż świadczenie o uzyskanie którego ubiega się skarżąca, jest wyjątkowo rzadko stosowaną procedurą "której krajowy ustawodawca nie przewidział w stosownym wykazie procedur terapeutycznych".

Prezes NFZ odmawiając zgody na sfinansowanie wnioskowanego leczenia wskazał, że jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach w aktualnym jej brzmieniu, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych. Zgodnie z treścią art. 16 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej nie zakwalifikowane jako gwarantowane. Bowiem ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 tej ustawy, konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj. wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju oraz jest świadczeniem gwarantowanym, objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy. Zdaniem organu brak w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ten przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka".

Organ stwierdził, że w rozpoznawanej sprawie jednoznacznie ustalono, że wnioskowane świadczenie – terapia hadronowa ciężkimi jonami C12 z zastosowaniem techniki konformalnej, nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych tzn. powyższa procedura nie została wyszczególniona w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. nr 140, poz. 1143 ze zm.) – w części I tego załącznika "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji wg ICD-9.

Podsumowując Prezes NFZ podkreślił, że w sprawie nie wystąpiły łącznie ustawowe przesłanki pozwalające na wydanie zgody, gdyż pomimo ustalenia, że wnioskowane leczenie należy do świadczeń niewykonywanych w kraju, to nie zostało ono zakwalifikowane przez ustawodawcę do katalogu świadczeń gwarantowanych. Wyrażenie, zatem zgody na przeprowadzenie wnioskowanego świadczenia w klinice zagranicznej, w przypadku gdy nie są spełnione jednocześnie wymagane prawem przesłanki, byłoby działaniem sprzecznym z obowiązującym porządkiem prawnym.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W., strona podniosła, że Prezes NFZ nie wziął pod uwagę szeregu argumentów, które przedstawił konsultant krajowy m.in. dotyczącego konieczności wyjątkowego potraktowania wniosku skarżącej ze względu na fakt, iż zdrowie i życie skarżącej, u której zdiagnozowano rzadki nowotwór (carcinoma adenoides cysticum), zależy od natychmiastowego podjęcia u niej zawnioskowanej terapii, a niepodjęcie jej doprowadzi do progresji choroby i zgonu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., uchylając zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a., uznał że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję dopuścił się naruszenia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Sąd zauważył, że w rozpoznawanej sprawie konsultant wojewódzki zakwalifikował zmianę stwierdzoną u skarżącej (jednostkę chorobową) jako kod ICD 10 - C 11.8 (nowotwór złośliwy - zmiany przekraczające granice części nosowej gardła), natomiast konieczna procedura medyczna, a mianowicie terapia hadronowa ciężkimi jonami węgla C12 z zastosowaniem techniki konformalnej nie znajduje się w koszyku tj. w "wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego" stanowiącym załącznik nr 1 do ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Natomiast pod kodem ICD-9-92.288 umieszczono jedynie inną, lecz nie tożsamą metodę leczenia pod nazwą teleradioterapia hadronowa wiązką protonów. Jednocześnie z cytowanych wyżej przepisów wykonawczych wynika, że katalog świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego składa się z wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi - wskazujących konkretną metodę leczenia (część I załącznika), jak i wykazu świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II załącznika).

Analizując przepisy stanowiące podstawę prawną zaskarżonej decyzji, Sąd doszedł do przekonania, że w sytuacji wskazanej w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, nie jest trafne stanowisko organu, iż zachodzi konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia w procesie kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych i skorelowanego odczytywania ww. elementów w taki sposób, jak to czyni organ.

W szczególności Sąd nie zgodził się z argumentacją organu zaprezentowaną w uzasadnieniu decyzji, iż brak w przepisie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie wyłącza stosowania tzw. "koszyka". Zdaniem Sądu, w analizowanym przepisie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach chodzi o świadczenie szczególne a mianowicie polegające na leczeniu lub przeprowadzeniu badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju". Innymi słowy uprawnionym do skorzystania z dobrodziejstwa leczenia zagranicznego jest osoba, której choroba znajduje się w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych jako kategoria pod nazwą "świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" (część II załącznika Ministra Zdrowia). Jednakże choroba ta może być leczona tylko i wyłącznie metodą, której nie wykonuje się w kraju. Idąc tym tokiem rozumowania, Sąd pierwszej instancji uznał, że skoro w myśl art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach skierowanie na leczenie zagraniczne dotyczy leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, to brak umieszczenia w wykazie procedury medycznej nie wyklucza możliwości sfinansowania przeprowadzenia wnioskowanego leczenia za granicą, oczywiście przy spełnieniu pozostałych przesłanek wymienionych w tym przepisie a mianowicie; niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia. Zatem jest wystarczające, aby dana choroba – świadczenie scharakteryzowane rozpoznaniem było uznane za gwarantowane. W konsekwencji Sąd nie zgodził się z w tej kwestii z organem, iż prowadzi to w rezultacie do rozszerzenia katalogu świadczeń gwarantowanych. Bowiem interpretacja przepisów prawa winna odbywać się z uwzględnieniem konstytucyjnej zasady gwarancji umożliwienia obywatelowi realnego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku złożył Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W., ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono:

I. Naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o którym mowa w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit c p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 p.u.s.a. i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenia wyroku w zakresie:

- stwierdzenia, że organ dokonał złych ustaleń faktycznych w sprawie i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ:

1) odmówił zgody na leczenie za granicą, co pozostaje w niezgodzie z art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, który gwarantuje każdemu obywatelowi dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej na zasadzie pełnego finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych;

2) źle ocenił, że wnioskowane świadczenie nie zostało ujęte w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych, ponieważ błędnie zdefiniował koszyk świadczeń gwarantowanych na zasadzie koniunkcji korelacyjnej świadczeń opisanych w tabeli (części) I i II, stanowiących załącznik Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r.w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143), podczas gdy Prezes NFZ zasadnie przyjął, że:

a) na podstawie art. 68 ust. 1 Konstytucji każdy ma prawo do ochrony zdrowia oraz zapewniony równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z zastrzeżeniem, jak w art. 68 ust. 2 Konstytucji, że warunki i zakres świadczeń określa ustawa, która to zasada wyłącza regułę nieograniczonego i pełnego finansowania świadczeń

opieki zdrowotnej ze środków publicznych,

b) wnioskowane leczenie należy do leczenia zakresu radioterapii, wobec czego jako gwarantowane może zostać zdefiniowane jedynie na zasadzie koniunkcji świadczeń opisanych w tabeli I i II załącznika Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r., na zasadzie § 3 ust. 1 pkt 1 w/w rozporządzenia

II. Naruszenie prawa materialnego, o którym mowa w art. 174 pkt 1 p.p.s.a.poprzez błędną wykładnię art. 26 ust. 1 w związku z art. 31 d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zwiazku z § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143) i przyjęcie, że świadczenia gwarantowane z tego zakresu powinny być definiowane wg opisu niezwiązanego z tabeli I i II załącznika Nr 1 do w/w rozporządzenia, podczas gdy § 3 ust. 1 pkt 1 tego rozporządzenia odsyła do załącznika Nr 1 bez rozłączania (dysjunkcji) tabel (części) I i II tego załącznika, co implikuje koniunktywne jego stosowanie, a więc także i koniunkcję w odniesieniu do definiowania świadczeń gwarantowanych wg charakterystyki procedur medycznych (ICD-9) i charakterystyki rozpoznania (ICD-10), a więc także ich łączną korelację.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej Prezes NFZ argumentował, że zgodnie z § 3 pkt 1 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. Realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami (wskazanymi w części I załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych) ma miejsce wtedy, gdy uprzednio postawione zostało konkretne rozpoznanie choroby (wymienione w części II ww. załącznika). Powyższa korelacja znajduje zastosowanie również w odwrotnej sytuacji – następstwem dokonania rozpoznania schorzenia wg ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej – jako metody realizacji świadczenia zdrowotnego – z listy wymienionej w części I załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych. Dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 pozwala na jego zakwalifikowanie do świadczenia gwarantowanego.

W ocenie organu, dokonana przez WSA w W. interpretacja, negująca konieczność integralnego stosowania części II oraz części I załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych – w sytuacji, gdy we wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju wyraźnie wskazano na konieczność przeprowadzenia ściśle określonej procedury, prowadziłoby do zbyt szerokiego pojmowania pojęcia "świadczenia gwarantowanego", nadając tym samy walor takiego świadczenia każdej procedurze służącej leczeniu zdiagnozowanego schorzenia – włączając metody eksperymentalne czy leczenie metodami nieopartymi na badaniach naukowych. Dalej organ wskazał, iż celem prawodawcy było łączne stosowanie dwóch części załącznika nr 1 określającego wykaz świadczeń gwarantowanych. Taka interpretacja zapobiega zbyt wąskiemu bądź szerokiemu definiowaniu świadczeń jako gwarantowanych, co miało by miejsce gdyby istniała wskazana w wyroku WSA w w. możliwość dokonania takiej kwalifikacji w oparciu wyłącznie o jedną z części załącznika nr 1.

W ocenie organu logiczną konsekwencją struktury i treści załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych, zastosowanej przez ustawodawcę jest konieczności łącznego stosowania obu części tego załącznika. Bowiem ani z konstrukcji załącznika nr 1 do rozporządzenia ani z innych zapisów rozporządzenia nie wynika dowolność w stosowaniu jednej z części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Naczelny Sąd Administracyjny kontroluje zgodność zaskarżonego orzeczenia z prawem materialnym i procesowym w granicach skargi kasacyjnej.

Sąd pierwszej instancji uchylając zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. stwierdził, iż organ dopuścił się wyłącznie naruszenia prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Sąd pierwszej instancji nie stwierdził naruszenia przez organ przepisów prawa procesowego, dlatego brak jest podstaw do kontrolowania wyroku Sądu pierwszej instancji w tym zakresie.

Natomiast ustosunkowując się do zarzutu naruszenia prawa materialnego sformułowanego w pkt II osnowy skargi kasacyjnej, Naczelny Sąd Administracyjny wyjaśnia, że naruszenie przepisu prawa nie prowadzi do uwzględnienia skargi kasacyjnej, jeżeli nie miało ono wpływu na trafność i zasadność rozstrzygnięcia. Z tej przyczyny w myśl art. 184 p.p.s.a., błędne uzasadnianie rozstrzygnięcia Sądu pierwszej instancji nie skutkuje uwzględnieniem skargi kasacyjnej. Bowiem uwzględnienie skargi kasacyjnej wyłącznie z tej przyczyny, że uzasadnienie trafnego w ostatecznym wyniku orzeczenia było błędne, byłoby sprzeczne z zasada ekonomii procesowej. W razie uchylenia takiego orzeczenia wojewódzki sąd administracyjny i tak byłby związany poglądem prawnym wyrażonym przez Naczelny Sąd Administracyjny i nie mógłby wydać odmiennego orzeczenia, a rola Sądu pierwszej instancji sprowadzałaby się wówczas wyłącznie do poprawienia błędnego uzasadnienia wyroku (zob. Komentarz Prawo o postępowaniu przez sądami administracyjnymi pod red. T. Wosia, LexisNexis Warszawa 2005, str. 571).

Stan faktyczny sprawy jest niesporny. Przedmiotem wniosku skarżącej, (wskazanym w części I w okt 2.1), było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczył przeprowadzenia terapii hadronowej ciężkimi jonami C12 z zastosowaniem techniki konformalnej, która to procedura medyczna nie jest wymieniona w wykazie świadczeń gwarantowanych ujętych w części I załącznika nr 1, do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Natomiast w tym wykazie jest umieszczona pod kodem ICD 9 – 92.288 metoda leczenia - terapia hadronowa (wiązką potonów). Rozpoznana choroba jest określona w klasyfikacji jako kod ICD 10- 11.8 (nowotwór złośliwy – zmiany przekraczające granice części nosowej gardła).

Nadto z ustaleń lekarza kierującego oraz jednoznacznych opinii konsultanta wojewódzkiego i krajowego, wnika iż w przypadku skarżącej zachodzi konieczność przeprowadzenia terapii ciężkimi jonami C12, gdyż niepodjęcie leczenia doprowadzi do progresji nowotworu, a w konsekwencji do zgonu pacjentki. Jednocześnie stwierdzono, że aktualnie nie ma możliwości lecenia za pomocą terapii hydronowej ciężkimi jonami C12 w krajowych placówkach opieki medycznej, wskazując przy tym, iż teleradioterapia hadronowa wiązką protonów znajduje się w pozycji 92.288 w części I załącznika nr 1 stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r.

Na wstępie rozważań należy zauważyć, że z treści art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach jednoznacznie wynika, że osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przysługują świadczenia gwarantowane. Osoba taka ma zatem prawo domagać się, aby – w przypadku zaistnienia medycznych przesłanek – świadczenie określone jako gwarantowane zostało jej udzielone.

Jednocześnie ustawodawca polski opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych. Oznacza to, że enumeratywnie zostały wyliczone świadczenia finansowane ze środków publicznych przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń, zaś ich szczegółowa lista została zawarta w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. zostały określone świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom w leczeniu szpitalnym poprzez: wymienienie procedur medycznych wg kodów ICD 9; wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10. Załącznik nr 1 złożony został z dwóch części. W części I załącznika zostały zawarte, wybrane przez prawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Nadto w myśl art. 16 ust. 1 pkt 2 tej ustawy świadczenioniorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

W świetle powyższego Naczelny Sąd Administracyjny podziela stanowisko zawarte w skardze kasacyjnej, że dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych pozwala na zakwalifikowanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych. Łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika) z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II) wynika wprost z treści § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r., który stanowi, że świadczenia gwarantowane obejmują: "świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia". Fakt przeniesienia przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych do części I załącznika nr 1, wybranych procedur określonych kodem ICD 9, potwierdza jego intencję do kwalifikowania jako gwarantowane wyłącznie tych świadczeń, co do których przewidziano wymienione w części 1 załącznika nr 1, procedury medyczne. Taka sama ma miejsce w odniesieniu do części II załącznika, który zawiera wybrane przez prawodawcę pozycje z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Co oznacza, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1, ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika. Innymi słowy następstwem rozpoznania schorzenia wg kodu ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej wg kodu ICD 9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Taki wniosek logicznie wypływa z konstrukcji załącznika nr 1 do rozporządzenia. Żaden przepis rozporządzenia nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej.

Jednakże należy podkreślić, że w wykazie świadczeń gwarantowanych w części I załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia ujęto procedurę medyczną o kodzie 92.288 - terapia hadronowa (wiązką potonów). Takie określenie procedury – terapia hadronowa – oznacza możliwość stosowania terapii różnymi pierwiastkami będącymi środkami promieniowania stosowanego w terapii. W swoich opiniach zarówno lekarz kierujący, jaki i konsultant wojewódzki oraz krajowy zwracali uwagę na umieszczenie w koszyku świadczeń gwarantowanych terapii hadronowej (wiązką protonów).

Naczelny Sąd Administracyjny zauważa przy tym, że tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych nie wykazuje w sposób precyzyjny poszczególnych procedur medycznych uznanych za gwarantowane z uwzględnieniem dokładnego opisu ich przeprowadzenia oraz stosowanej aparatury i materiałów, lecz w sposób ogólny określa rodzaje świadczeń zdrowotnych należnych pacjentom korzystającym ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prowadzi to do sytuacji, w której określona procedura medyczna na skutek interpretacji takiego ogólnego sformułowania może być wykluczona z zakresu świadczeń przysługującym pacjentom korzystającym z publicznego systemu ochrony zdrowia, co prowadzi w konsekwencji do bezpodstawnego pozbawienia ich świadczenia zdrowotnego należnego z uwagi na przesłanki medyczne.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego z taka sytuacja zaistniała w rozpoznawanej sprawie. Z opinii lekarza wnioskującego wynika, że uwagi na umiejscowienie nowotworu zdecydowano o dyskwalifikacji z zabiegu operacyjnego podkreślając jednocześnie, iż jedyną możliwą metodą leczenia jest terapia hadronowa - napromieniowanie technikami konformalnymi ciężkimi jonami C12. Stanowisko to potwierdzili również lekarze opiniujący. Należy jeszcze raz podkreślić, że terapia hydronowa została ujęta w wykazie świadczeń gwarantowanych.

W kontekście interpretacji przesłanek wyrażenia zgody na leczenie planowe w innym państwie członkowskim UE niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy należy przywołać wyrok Trybunału Sprawiedliwości UE z dnia 5 października 2010 r. w sprawie C – 179/09, Georgi Iwanow Ełczinow v. Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa, w którym stwierdzono, że nie można odmówić wydania takiej zgody: "gdy świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny metody stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeń pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriów, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanym na tej liście".

W świetle powyższego wyroku właśnie takie przesłanki powinien zastosować organ przy ustalaniu dokładnej zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych, mając na uwadze przede wszystkim fakt umieszczenia terapii hadronowej w wykazie tych świadczeń.

Z tych względów Naczelny Sąd Administracyjny działając na podstawie art. 184 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.