Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1854/12
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2014-02-19 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny
Powołane przepisy: article: art. 7, art. 77, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 25, art. 26
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kuba Sędziowie NSA Maria Myślińska Hanna Kamińska (spr.) Protokolant Jerzy Stelmaszuk po rozpoznaniu w dniu 19 lutego 2014 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 4 lipca 2012 r. sygn. akt VI SA/Wa 683/12 w sprawie ze skargi G. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2012 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń udzielonych poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W.; 2. zasądza od G. S. na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia 280 (dwieście osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z 4 lipca 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 683/12, uwzględnił skargę G. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] stycznia 2012 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń udzielonych poza granicami kraju.

Sąd przyjął następujące ustalenia w sprawie:

G. S. wnioskiem z dnia 4 lipca 2011 r. zwrócił się do Z. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot poniesionych kosztów leczenia przeprowadzonego w Niemczech w Klinice A. w Bremen. Do wniosku dołączył kopię faktury nr 37164 za przeprowadzony zabieg operacyjny opiewającą na kwotę 4.428,52 EUR wraz z tłumaczeniem na język polski z dnia 16 czerwca 2011 r. oraz sprawozdanie z operacji wraz z tłumaczeniem na język polski z dnia 15 czerwca 2011 r. Pismem z dnia 30 lipca 2011 r. skarżący wniósł o anulowanie wniosku z dnia 4 lipca 2011 r. dotyczącego zwrotu kosztów operacji w związku z mylnie wpisanym terminem operacji.

W dniu 30 lipca 2011 r. skarżący złożył poprawiony wniosek o zwrot świadczeń medycznych udzielonych w dniach 14-16 czerwca 2011 r. Jednocześnie pismem z dnia 30 lipca 2011 r. skarżący wyjaśnił okoliczności zdarzenia, wskutek których musiał zwrócić się do kliniki niemieckiej o udzielenie pomocy medycznej. Wyjaśnił, że podczas pobytu w Niemczech w dniu 13 czerwca 2011 r. został przypadkowo uderzony w prawe oko, które było operowane w 2002 r. z powodu oderwania siatkówki. We wtorek 14 czerwca 2011 r. odczuł znaczne pogorszenie wzroku. Od znajomego ojca otrzymał adres kliniki okulistycznej. Po kontakcie z kliniką i po przedstawieniu historii leczenia, jak i urazu, lekarz z kliniki zasugerował przeprowadzenie szczegółowych badań. Po wykonaniu zaleconych badań stwierdzono uszkodzenie siatkówki oraz soczewki. Lekarze orzekli o konieczności przeprowadzenia natychmiastowej operacji.

W odpowiedzi na wystąpienie ZOWNFZ, A. pismem z dnia 2 sierpnia 2011 r. poinformował, że skarżący skontaktował się z kliniką w dniu 13 czerwca 2011 r. z zapytaniem o możliwość wyznaczenia terminu w związku z podejrzeniem odklejenia siatkówki (w trakcie rozmowy skarżący wyjaśnił, że przebywa na urlopie i zna objawy choroby). Termin wizyty ustalono na dzień 15 czerwca 2011 r., w trakcie której potwierdzono diagnozę odklejenia siatkówki prawego oka. Uznano konieczność wykonania operacji. Stwierdzono, że skarżący nie posiadał Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, która umożliwiłaby rozliczenie kosztów świadczeń z niemiecką kasą chorych.

Dyrektor ZOWNFZ decyzją z dnia [...] listopada 2011 r. Nr [...] odmówił dokonania zwrotu kosztów świadczeń udzielonych poza granicami Polski. W uzasadnieniu wskazał, że z poczynionych ustaleń, w tym dokumentacji medycznej przesłanej na żądanie ZOWNFZ przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 2 PUM w S. wynikało, że w dniu 27 maja 2011 r. skarżący uzyskał świadczenie zdrowotne w Izbie Przyjęć Kliniki Okulistyki SP Szpitala Klinicznego Nr 2 PUM w S. Przyczyną udzielenia świadczenia (konsultacja z dnia 27 maja 2011 r.), było uderzenie łokciem przez kolegę w okolice oka prawego. Oko prawe było operowane już w 2002 r. z powodu odwarstwienia siatkówki. Podczas wizyty w dniu 27 maja 2011 r. nie stwierdzono świeżego odwarstwienia siatkówki. Zalecono badanie kontrolne w dniu 30 maja 2011 r., na które jednak skarżący się nie stawił (pismo z dnia 11 października 2011 r.).

Podczas pobytu w Niemczech skarżący w dniu 13 czerwca 2011 r. skontaktował się telefonicznie z niemiecką kliniką okulistyczną w Bremen, informując placówkę o podejrzeniu odklejenia siatkówki. Termin wizyty ustalono na dzień 15 czerwca 2011 r. W tym dniu została również potwierdzona diagnoza odklejenia siatkówki prawego oka i wykonano zabieg witrektomii. Faktura za usługę została wystawiona imiennie na pacjenta. Wskazano w niej, iż dotyczyła leczenia prywatnego, co zostało potwierdzone w piśmie szpitala niemieckiego z dnia 2 sierpnia 2011 roku.

W toku postępowania wyjaśniającego ZOWNFZ uzyskiwał stopniowo informacje z niemieckiej placówki dotyczące okoliczności udzielonego świadczenia, która w piśmie z dnia 6 września 2011 r. podała, że przyczyną powstania ablacji mogło być uderzenie w okolice oka, które miało miejsce w maju. Dodatkowo wskazano, że pacjent stanął przed decyzją, czy operacja powinna się odbyć w Niemczech czy też w Polsce. Zasugerowano, by ze względu na młody wiek, poddał się zabiegowi jak najszybciej.

W piśmie z dnia 9 października 2011 r. skierowanym do ZOW NFZ skarżący wyjaśnił, że zaplanował weekendowy pobyt na terenie Niemiec, bez zamiaru dłuższego pozostawania w innym niż Polska kraju UE.

W celu uzyskania opinii autorytetu medycznego w dziedzinie okulistyki w zakresie oceny, czy okoliczności udzielenia świadczenia nosiły znamiona planowanego leczenia poza granicami kraju bez wcześniejszego uzyskania zgody Prezesa NFZ poprzez złożenie wniosku o wydanie takiej zgody, ZOW NFZ zwrócił się o wyrażenie stanowiska w sprawie do prof. D. K., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki dla województwa z., która w dniu 11 października 2011 r. wskazywała, iż świadczenie mogło być wykonane w Polsce np. w SP Szpitalu Klinicznym Nr 2 w S. lub w kilku innych klinikach w kraju np. w Gdańsku, Łodzi, Wrocławiu. Zdaniem konsultanta wojewódzkiego, jazda samochodem lub pociągiem (podróż powrotna do Polski) nie wpłynęłaby na pogorszenie stanu miejscowego oka skarżącego.

Dyrektor ZOW NFZ uznał, że w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju konieczne jest złożenie, przed podjęciem leczenia poza granicami, wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Osoby, które poddały się leczeniu przed uzyskaniem zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są do pokrycia kosztów leczenia we własnym zakresie. W ocenie organu pierwszej instancji świadczenia udzielone na rzecz skarżącego w szpitalu na terenie Niemiec miały charakter świadczeń zaplanowanych, nie zaś niezbędnych z powodów medycznych w okresie planowanego pobytu ubezpieczonego poza granicami Polski.

Po rozpoznaniu odwołania skarżącego Prezes NFZ decyzją z [...] stycznia 2012 r. Nr [...] utrzymał w mocy decyzje organu pierwszej instancji. Zdaniem organu odwoławczego w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy złożyć do Prezesa NFZ za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa ww. rozporządzenie. Skarżący przed rozpoczęciem leczenia w Niemczech nie złożył do NFZ żadnego dokumentu w tej sprawie, wbrew obowiązującej zasadzie, zgodnie z którą w przypadku leczenia poza granicami kraju konieczne jest uprzednie uzyskania zgody Prezesa NFZ na takie leczenie, co za tym idzie nie uzyskał zgody Prezesa NFZ oraz zaświadczenia E 112 PL uprawniającego do leczenia finansowanego przez NFZ. Zdaniem Prezesa NFZ ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje, osobom objętym jej działaniem, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Powołując się na orzecznictwo sądów administracyjnych Prezes NFZ stwierdził, że nie ma żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 4 lipca 2012 r. uwzględnił skargę skarżącego. Powołując przepisy o koordynacji, o których wspomina art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Sąd pierwszej instancji podkreślił, że zgodnie z art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach, obowiązujące od dnia 1 maja 2010 r.: rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L. 2009.284.43 z późn. zm., dalej: rozporządzenie (WE) nr 883/2004) oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L 2009.284.1, dalej: rozporządzenie (WE) nr 987/2009), w związku z art. 91 rozporządzenia (WE) 883/2004, które zastąpiły: rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie i rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzenie Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo oraz decyzje wydane na podstawie przepisów powyższych rozporządzeń oraz art. 25 rozporządzenia (WE) nr 987/2009 dotyczącego procedury uzyskania świadczeń lub zwrotu kosztów poniesionych świadczeń na podstawie art. 19 rozporządzenia (WE) nr 883/2004 nie można podzielić stanowiska Prezesa NFZ, jakoby brak było podstaw prawnych do rozważenia refundacji kosztów leczenia poza granicami Polski bez uprzedniej zgody tego organu.

Jak wskazał Sąd pierwszej instancji, Prezes NFZ, mimo że powołał stosowne uregulowania unijne, to nie rozważał ich zastosowania, z uwagi na brak jego uprzedniej zgody i przede wszystkim brak wniosku skarżącego o taką zgodę, a które to okoliczności były bezsporne. Z kolei Dyrektor ZOWNFZ przyjął, że świadczenia udzielone skarżącemu na terenie Niemiec miały charakter planowy i nie były niezbędne z powodów medycznych w okresie planowego pobytu ubezpieczonego poza granicami Polski. Jednakże swojego stanowiska nie odniósł do zgromadzonego materiału dowodowego. Organ opisał zgromadzony materiał dowodowy, ale nie wskazał jednoznacznie, na których dowodach oparł swoje stanowisko naruszając art. 7, art. 77, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. W ocenie Sądu pierwszej instancji było to istotne, gdyż skarżący we wniosku z dnia 30 lipca 2011 r. twierdził, że udzielone jemu świadczenia rzeczowe stały się niezbędne w czasie jego pobytu w Niemczech z uwagi na zdarzenie, które miało miejsce w Niemczech, a nie w Polsce.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a. naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm., dalej: p.u.s.a.) i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym, sformułowane jedynie na poziomie ogólnym, ustalenia wyroku w zakresie:

1) naruszenia przez organ art. 7, 77, 80 oraz art. 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), dalej: "k.p.a." i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ przeprowadził postępowanie administracyjne w sprawie bez dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, w szczególności nie wyjaśnił wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy, pomimo tego iż organy obu instancji ustaliły wszystkie fakty istotne z punktu widzenia podjęcia przez nie decyzji w sprawie refundacji kosztów leczenia w A., poniesionych przez G. S.

2) naruszenia art. 107 § 3 kpa, co było rezultatem błędnego przyjęcia, że w wydanej decyzji Prezes NFZ nie uzasadnił dokładnie wszystkich okoliczności sprawy, pomimo tego, że Prezes NFZ ustalił niebudzący wątpliwości stan faktyczny, z którego wynika, że G. S. poddał się operacji w A. poza systemem ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Naruszenie prawa materialnego, o którym mowa w art. 174 pkt 1 p.p.s.a., poprzez błędną wykładnię:

1. art. 26 ustawy o świadczeniach, poprzez abstrahowanie rozstrzygnięcia sprawy od ustawowego rozwiązania, dopuszczającego sfinansowanie leczenia za granicą za zgodą Prezesa Funduszu, ale tylko po uprzednim złożeniu przez ubezpieczonego stosownego wniosku w tym zakresie, czego skarżący nie uczynił i wobec czego brak jest podstaw prawnych do zrefundowania przez Fundusz leczenia wykonanego w A.

2. art. 19 i 20 rozporządzenia (WE) nr 883/2004 oraz art. 25 rozporządzenia (WE) nr 987/2009 poprzez zarzucenie Prezesowi NFZ, że na ich podstawie nie uwzględnił wniosku G. S. o refundację przez Fundusz leczenia wykonanego w A.

W odpowiedzi na skargę skarżący wniósł o jej odrzucenie, w przepadku nie uwzględnienia wniosku, o jej oddalenie.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna zawiera usprawiedliwione podstawy, a podniesione w niej zarzuty naruszenia przepisów postępowania oraz naruszenia prawa materialnego przez błędną wykładnię są trafne.

Realizacja obowiązku zebrania i rozpatrzenia pełnego materiału dowodowego w sprawie przez organ administracji publicznej (art. 7, art. 77 § 1,) przebiega w dwóch płaszczyznach. Po pierwsze polega na przeprowadzeniu postępowania dowodowego, co do wszystkich okoliczności stanowiących fakty prawotwórcze, a wiec takich, z którymi w świetle przepisów obowiązującego prawa związane są określone skutki prawne. Po drugie, zebrany materiał dowodowy powinien znaleźć pełne odzwierciedlenie w uzasadnieniu faktycznym decyzji (art. 107 § 3 k.p.a.).

Jeżeli chodzi o obowiązek dokonania oceny na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 k.p.a.), to należy wskazać, że dana okoliczność została udowodniona, jeżeli w materiale dowodowym, znajdują się dowody na jej potwierdzenie, przy braku dowodów, które zaprzeczają tej okoliczności.

Naczelny Sąd Administracyjny, przywołując przepisy regulujące podstawowe obowiązki organu w postępowaniu dowodowym stwierdził, iż w rozpoznawanej sprawie organy nie naruszyły przepisów postępowania mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1pkt 1 lit.c p.p.s.a.). Organy obu instancji zebrały i oceniły materiał dowodowy zgodnie z wyżej przytoczonymi zasadami postępowania dowodowego.

Sąd pierwszej instancji w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku stwierdził, że nie została wyjaśniona podstawowa kwestia mająca istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, a mianowicie czy udzielone skarżącemu świadczenia rzeczowe były niezbędne w czasie pobytu w Niemczech z uwagi na zdarzenie, które miało miejsce w tym kraju, a nie w Polsce.

Ocena prawidłowości przeprowadzenia postępowania dowodowego dokonana przez WSA w W. pozostaje w sprzeczności z okolicznościami faktycznymi, chronologią zdarzeń oraz dokumentami zgromadzonymi w sprawie.

Jak wynika z dokumentacji medycznej, w dniu 27 maja 2011 r. skarżący zgłosił się do Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2 w S. W opisie konsultacji wskazano: stan po uderzeniu łokciem przez kolegę w okolicę oka prawego. Z wywiadu wynikało natomiast, że prawe oko było operowane 2002 r. z powodu odwarstwienia siatkówki. Podczas wizyty w dniu 27 maja 2011 r. nie stwierdzono świeżego odwarstwienia siatkówki. Zalecono badanie kontrolne 30 maja 2011 r., na które skarżący nie stawił się, co wynika z pisma Szpitala Klinicznego nr 2 w S. z 11 października 2011 r.

Podczas pobytu w Niemczech skarżący w dniu 14 czerwca 2011 r. skontaktował się telefonicznie z niemiecką kliniką okulistyczną w Bremen, podejrzewając odklejenie siatkówki. Termin wizyty ustalono na 15 czerwca 2011 r. W tym dniu została postawiona diagnoza odwarstwienia siatkówki oka prawego i biorąc pod uwagę młody wiek pacjenta sprawę potraktowano jako pilną, zalecając wykonanie zabiegu wirektomii. Zabieg został wykonany 15 czerwca 2011 r., co potwierdza sprawozdanie z operacji. Faktura za usługę została wystawiona imiennie na pacjenta, wskazano w niej, że dotyczy leczenia prywatnego. Ponadto w rozliczeniu pacjenta prywatnego z ww. klinki w Bremen z 16 czerwca 2011 r. wskazano, że : " oko prawe, stan po urazie piłką do koszykówki, odwarstwienie siatkówki. Operacja: plomba (Polska 2002), aktualnie: uraz łokciem, witreoretinopatia proliferacyjna z odwarstwieniem siatkówki". Dodatkowo w piśmie z dnia 6 września 2011 r. klinika w Bremen wskazała, że nie można wykluczyć faktu, iż ablacja została spowodowana przez uderzenie łokciem w dniu 27 maja 2011 r. w Polsce. Pacjent stanął przed decyzją, czy operacja powinna odbyć się w Niemczech, czy Polsce.

Zgodnie z opinią Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki prof. dr hab. D. K. zawartą w piśmie z 11 października 2011 r., pacjent mógł wrócić do kraju by uzyskać świadczenie, gdyż jazda samochodem lub pociągiem nie wpłynęłaby na pogorszenie stanu miejscowego oka. Świadczenie, które zostało wykonane w Niemczech mogło również być wykonane w Polsce, zarówno w klinice w S., jak i kilku innych klinikach w Gdańsku, Łodzi, we Wrocławiu.

Skarżący nie wystąpił do Prezesa NFZ z wnioskiem o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, toteż nie uzyskał takiej zgody oraz zaświadczenia E 112 PL uprawniającego do leczenia finansowanego przez NFZ. Nie posiadał również Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Przedstawione okoliczności faktyczne oraz dokumentacja medyczna zarówno ze szpitala polskiego, jak i niemieckiej kliniki wskazują, że uraz oka nie nastąpił w Niemczech, lecz operacja była wynikiem urazu, którego doznał skarżący po uderzeniu łokciem w dniu 27 maja 2011 r. w Polsce. Skarżący nie przedstawił żadnych dowodów, które pozwoliłyby zająć odmienne stanowisko.

W tym stanie rzeczy okoliczności udzielenia świadczenia skarżącemu w Niemczech noszą znamiona planowego leczenia poza granicami kraju bez wcześniejszego uzyskania zgody Prezesa NFZ i nie było ono niezbędne z powodów medycznych w okresie planowanego pobytu w tym kraju.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego w sprawie zostały wyjaśnione i rozpatrzone wszystkie okoliczności istotne dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy, co znalazło wyraz w uzasadnieniu faktycznym decyzji.

Naczelny Sąd Administracyjny, przechodząc do merytorycznej oceny zarzutów prawa materialnego stwierdza, że są one usprawiedliwione.

W uzasadnieniu zaskarżonego wyroku WSA w W. wskazał, że: "Nie można podzielić stanowiska Prezesa NFZ, że brak było podstaw do rozważenia refundacji kosztów leczenia poza granicami Polski bez uprzedniej zgody tego organu. Jeżeli w ocenie NFZ ustawa o świadczeniach i powołane rozporządzenie Ministra Zdrowia nie przewidywałyby takiej możliwości, to organy rozstrzygające wniosek G. S. powinny były ocenić przypadek skarżącego przez pryzmat przepisów unijnych".

Ze stanu faktycznego prawidłowo ustalonego przez organy wynika, że klinika niemiecka nie uznała zabiegu wykonanego skarżącemu, jako wymagającego natychmiastowego udzielenia świadczenia i nie przedstawiła w odpowiednim trybie kosztów tego leczenia do rozliczenia NFZ. Wprost przeciwnie faktura wystawiona za wykonanie świadczenia wskazuje na pacjenta prywatnego. Pan G. S. wyjeżdżając na planowe leczenie do Niemiec nie uzyskał zgody Prezesa NFZ i zaświadczenia E 112 Pl uprawniającego do leczenia finansowanego przez NFZ.

Przepisy art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach, jak również art. 19 i 20 rozporządzenia (WE) nr 883/2004 oraz art. 25 rozporządzenia (WE) nr 987/2009, nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa NFZ w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Podstawową zasadą koordynacji jest udzielenie wcześniejszej zgody na leczenie poza granicami kraju.

W ponownym postępowaniu Sąd pierwszej instancji dokona powtórnej oceny legalności zaskarżonej decyzji z uwzględnieniem przedstawionej w niniejszym wyroku argumentacji.

Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 185 § 1 i art. 203 pkt 2 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.