Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2977/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2022-02-25 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 25 lutego 2022 r. w trybie uproszczonym sprawy ze skargi J. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2021 r. nr [...] w przedmiocie kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr [...] z [...] września 2021 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ), działając na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm., dalej: "ustawą o świadczeniach") oraz art. 105 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r. poz. 2096, z póżn. zm., dalej: "K.p.a."), po rozpatrzeniu wniosku J. W. (dalej: "Strona", "Skarżąca"), umorzył postępowanie w całości w sprawie zwrotu poniesionych kosztów leczenia – następstw wypadku z [...] października 2020 r. (którego efektem było złamanie głowy kości ramiennej lewej), polegających na wykonaniu:

- 4 listopada 2020 r. - TK stawu barkowego lewego bez kontrastu w Centrum Diagnostyki Obrazowej [...],

- 9 - 10 listopada 2020 r. - otwartej repozycji i stabilizacji złamania przy użyciu implantu w [...]. Centrum Medyczne w [...] (Faktura Nr [...] z [...] listopada 2020 r.),

- rehabilitacji ortopedycznej w Centrum Rehabilitacji i Balneologii [...] S.C. w [...] (Faktura Nr [...]),

- 21 grudnia 2020 r. - zdjęcia (RTG) kości ramiennej w Zespole opieki Zdrowotnej w [...] (Faktura Nr [...]),

- 29 grudnia 2020 r. - konsultacji ortopedycznej z badaniem USG w [...]. Centrum Medyczne [...] Spółka Cywilna w [...] (Faktura Nr [...]),

- 22 - 23 lipca 2021 r. - usunięcia zespoleń kostnych: śrub, płyt, prętów z końca kości ramiennej lewej w [...]. Centrum Medyczne w [...] (Faktura Nr [...]).

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że Strona pismem z 14 lipca 2021 r. (data wpływu do [...]OW NFZ - 16 lipca 2021 r.) złożyła wniosek o wydanie decyzji administracyjnej odnośnie sprawy częściowego zwrotu kosztów leczenia następstw wypadku z [...] października 2020 r. o co zwróciła się w piśmie z 8 lutego 2021 r.

Prezes NFZ pismem z [...] sierpnia 2021 r. poinformował Stronę o wszczęciu postępowania w niniejszej sprawie.

Opisując okoliczności faktyczne niniejszej sprawy organ wyjaśnił, że w piśmie z 8 lutego 2021 r. Strona zwróciła się o "dofinansowanie procesu leczenia po wypadku w dniu [...].10.2020 w [...].". Jak wynika z przedmiotowego pisma, [...] października 2020 r. (sobota) Strona uległa wypadkowi i doznała złamania głowy kości ramiennej lewej, urazu lewej okolicy skroniowej oraz rozbicia łuku brwiowego. W SOR w [...] Stronie udzielono pierwszej pomocy i wypisano do domu pomimo złamania kości barku. Jednocześnie zlecono kontrolę w poradni ortopedycznej 3 listopada 2020 r. wydając skierowanie z adnotacją PILNE. Następnie 2 listopada 2020 r. Strona bezskutecznie usiłowała zarejestrować się do ortopedy zgodnie ze skierowaniem, wizytę przekierowano na 5 listopada 2020 r. 3 listopada 2020 r. z powodu bardzo silnego bólu Strona udała się do prywatnego gabinetu lekarskiego w [...], gdzie potwierdzono złamanie końca bliższego kości ramiennej i zlecono wykonanie TK. 4 listopada 2020 r. Strona odpłatnie wykonała TK stawu barkowego lewego. Leczący Stronę prywatnie lekarz po zapoznaniu się z wynikiem TK zdecydował, że konieczne będzie wykonanie zabiegu operacyjnego. 9 listopada 2020 r. przeprowadzono zabieg operacyjny a następnie rehabilitację. W przedmiotowym piśmie Strona stwierdziła, że w ramach leczenia powypadkowego poniosła koszty około 10 500 zł, wymieniając faktury: nr [...] - na kwotę 9,800 zł, nr [...] - na kwotę 450 zł, nr [...] - na kwotę 40 zł, nr [...] -na kwotę 250 zł. Strona stwierdziła, że początkowy przebieg postępowania terapeutycznego zmusił ją do szukania pomocy w innych ośrodkach medycznych (poza systemem finansowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia). Organ wymienił wszystkie dokumenty załączone do pisma. Wskazał również, że pismem z 21 czerwca 2021 r. Strona złożyła wniosek "o wyrażenie zgody na usunięcie płytki w Centrum Medycznym [...]." Strona przytaczając poprzednie pismo, wskazała na potrzebę ponownego poddania się zabiegowi w Centrum Medycznym [...] w celu usunięcia płytki (implantu) wszczepionej podczas poprzedniego zabiegu. Orientacyjne koszty jakie Strona miałaby ponieść to około 5 000 zł. Organ wymienił następnie pozostałe dokumenty, które Strona dosłała w toku postepowania.

Prezes NFZ, rozpatrując wniosek Strony stwierdził, że analiza zgromadzonej w toku postępowania dokumentacji, dotyczącej świadczeń zdrowotnych udzielonych odpłatnie Stronie w związku z wypadkiem któremu uległa [...] października 2020 r. nie potwierdza możliwości kwalifikacji realizacji przedmiotowych świadczeń w trybie art. 19 ustawy o świadczeniach. Analiza dokumentacji, nie potwierdza, by zachodziła przesłanka określona w ustawie – świadczenie opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Nadto o wynagrodzenie za udzielenie świadczenia w trybie nagłym może się ubiegać świadczeniodawca udzielający tego typu świadczenia. Natomiast przedmiotowy wniosek został złożony przez osobę prywatną, której zrealizowano świadczenia w trybie komercyjnym. W związku z powyższym, Prezes NFZ przyjął że świadczenia były faktycznie zrealizowane, nie sposób natomiast stwierdzić, by przedmiotowe świadczenie zostały udzielone w stanie nagłym. Organ wskazał, że żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Złożony wniosek dotyczy refundacji (zwrotu) poniesionych kosztów leczenia (świadczeń zdrowotnych uzyskanych odpłatnie) - następstw wypadku z [...] października 2020 r. a zgodnie z obowiązującym stanem prawnym oraz orzecznictwem Naczelnego Sądu Administracyjnego, brak jest przepisu uprawniającego Prezesa NFZ do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej, co uzasadnia umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

W skardze z 18 października 2021 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżący zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z [...] września 2021 r. w całości, wniosła o jej uchylenie w całości oraz o zasądzenie zwrotu poniesionych kosztów leczenia.

W uzasadnieniu skargi Skarżąca dokładnie opisała przebieg zdarzeń związanych z wypadkiem z [...] października 2020 r. oraz wynikającym z niego podjętym leczeniem, podkreślając, że pomimo urazu została wypisana do domu bez zapewnienia opieki zdrowotnej zgodnie z art. 19 ustawy o świadczeniach. Skarżąca dodała, że ustawodawca nie przewidział wprowadzonego rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 20 marca 2020 r. stanu epidemii i, że szpitale ograniczą przyjęcia, jak w przypadku Skarżącej, co skutkowało koniecznością korzystania z usług świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy z NFZ.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Rozpoznając sprawę Sąd stwierdził, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie bowiem zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie.

W przedmiotowej sprawie Skarżąca poddała się świadczeniom leczniczym: TK stawu barkowego lewego 4 listopada 2020 r. oraz otwartej repozycji i stabilizacji złamania przy użyciu implantu 9 listopada 2020 r., jak również dalszym zabiegom związanym z wynikającą z tego rehabilitacją, konsultacją ortopedyczną i usunięciem zastosowanych implantów. Powyższe leczenie było wynikiem wypadku, któremu Skarżąca uległa [...] października 2020 r. i doznanego m.in. złamania głowy kości ramiennej lewej. Wynika to z Karty informacyjnej SOR w [...] z [...] października 2020 r., w którym udzielono Skarżącej pierwszej pomocy i wypisano do domu wraz ze skierowaniem do poradni specjalistycznej z zaleceniem objęcia leczeniem specjalistycznym z adnotacją PILNE. Z wyjaśnień Skarżącej wynika, że 2 listopada 2020 r. bezskutecznie usiłowała zarejestrować się do ortopedy zgodnie ze skierowaniem, wizytę przekierowano na 5 listopada 2020 r. w związku z czym, 3 listopada 2020 r. z powodu bardzo silnego bólu Skarżąca udała się do prywatnego gabinetu lekarskiego w [...][...]. Centrum Medyczne [...], gdzie, jak wynika z karty "Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych", potwierdzono złamanie końca bliższego kości ramiennej i zlecono wykonanie TK. 4 listopada 2020 r. Strona wykonała TK stawu barkowego lewego, natomiast 9 listopada 2020 r., jak wynika z "Karty Informacyjnej leczenia w trybie jednodniowym" przeprowadzono w [...]. Centrum Medyczne opisany zabieg operacyjny, za który tego samego dnia została Skarżącej wystawiona faktura VAT.

Analizując przepisy prawne mająca zastosowanie w niniejszej sprawie należy podkreślić, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Zgodnie z treścią art. 29 oraz art. 30 ustawy o świadczeniach, ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala spośród tych świadczeniodawców lub szpitali, które zawarły umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika natomiast z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem. Ustawodawca przewidział odstępstwo od tej reguły w art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach, z którego wynika, iż świadczeniobiorca w stanie nagłym (kiedy świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie - art. 19 ust. 1), ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Stanem nagłym w świetle art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U z 2019 r., poz. 993), w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach, jest stan nagłego zagrożenia zdrowotnego czyli: "stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia". Należy dodać, że ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości bezpośredniej płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę. Zgodnie z art. 19 ust. 4, to świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym, a jego uzyskanie wymaga złożenia przez świadczeniodawcę wniosku, o którym mowa w art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach. Jeżeli w grę nie wchodzi przypadek stanu nagłego, świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według reguł określonych w art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach, a więc według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika z art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, listę oczekujących prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi określonymi w przepisach wykonawczych.

W świetle powyższej regulacji prawnej, należy stwierdzić, że ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych, niż stany nagłe, jak również nie przewidział refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, poniesionych bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Ustawodawca, obok warunków udzielania i zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, unormował precyzyjnie w ustawie o świadczeniach również zasady i tryb finansowania świadczeń opieki zdrowotnej z tych środków. Dlatego nie jest dopuszczalne dokonywanie rozszerzającej interpretacji przepisów tej ustawy, w tym przypadku art. 109 ust. 1, która prowadziłaby do finansowania ze środków publicznych świadczeń opieki zdrowotnej, w sposób nie unormowany wprost, w sposób jednoznaczny i nie budzący wątpliwości w ustawie o świadczeniach, na co wskazał też Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji.

Skarżąca domaga się w niniejszej sprawie zwrotu kosztów leczenia wykonanych w trybie prywatnym, tymczasem jak wskazano powyżej, przepisy ustawy o świadczeniach nie regulują takiej możliwości, również w przypadku stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, kiedy wynagrodzenie za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym przysługuje wyłącznie świadczeniodawcy na jego wniosek (art. 19 ust. 4 i ust. 5 ustawy o świadczeniach). Świadczeniodawca, jako podmiot profesjonalny w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej jest w stanie ocenić czy udzielone świadczenie opieki zdrowotnej miało miejsce w warunkach stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego i czy istnieją podstawy prawne do wystąpienia z wnioskiem do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej o uzyskanie tego wynagrodzenia.

W niniejszej sprawie brak jest takich okoliczności co wynika ze zgromadzonej w niniejszej sprawie dokumentacji i trybu w jakim zostały udzielone świadczenia opieki lekarskiej przez świadczeniodawców. Podkreślenia wymaga, że konsultacja lecznicza w prywatnego gabinetu lekarskiego w [...][...]. Centrum Medyczne [...] miała miejsce 3 listopada 2020 r., 4 listopada 2020 r. zostało wykonane TK stawu barkowego lewego, natomiast 9 listopada 2020 r., został przeprowadzony zabieg operacyjny w [...]. Centrum Medyczne, za który tego samego dnia została Skarżącej wystawiona faktura VAT. W tych okolicznością brak jest podstaw do stwierdzenia, że w niniejszej sprawie miał miejsce przypadek stanu nagłego w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, zarówno odnośnie świadczeń związanych z konsultacją lekarską z 3 listopada 2020 r., TK z 4 listopada 2020 r., operacją z 9 listopada 2020 r., jak i z rehabilitacją i dalszymi konsultacjami lekarskimi oraz zabiegiem usunięcia zespoleń kostnych. Wyjaśnienia wymaga, że omawianej regulacji prawnej nie zmieniono również w okresie obowiązywania w kraju stanu epidemii wprowadzonego rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 20 marca 2020 r. w sprawie ogłoszenia na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii (Dz. U. poz. 491). Stan epidemii nie może więc stanowić okoliczności mającej wpływ na zastosowanie w niniejszej sprawie cyt. powyżej przepisów prawa. Zastosowanie omawianej regulacji prawnej nie jest również uzależnione od sytuacji rodzinnej i finansowej, na którą powołuje się Skarżąca w skardze. W tej sytuacji Sąd stwierdza, że organ działając na podstawie przepisów prawa, podjął wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy z uwzględnieniem interesu społecznego oraz słusznego interesu Strony, gromadząc i rozpatrując w niniejszej sprawie wyczerpujący materiał dowodowy. Z okoliczności faktycznych niniejszej sprawy wynika, że Skarżąca, poniosła sporne koszty leczenia poza systemem ustawy o świadczeniach, decydując się na wykonania leczenia w trybie komercyjnym. Tymczasem, jak prawidłowo wskazał organ, żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom ubezpieczonym, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych przez siebie na opiekę zdrowotną, poza systemem tej ustawy. W okolicznościach niniejszej sprawy nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy Skarżącym, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach, gdyż koszty świadczeń zdrowotnych w ramach systemu NFZ, są rozliczane jedynie ze świadczeniodawcą. Oznacza to że, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej o uzyskanie wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym, jest świadczeniodawca. Ustawa o świadczeniach nie przewiduje natomiast zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy. W konsekwencji organ, po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów przedmiotowego leczenia przeprowadzonego poza systemem ustawy o świadczeniach, prawidłowo umorzył prowadzone postępowanie administracyjne.

W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329), orzekł jak w sentencji wyroku.