Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt IV SAB/Gl 181/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2019-02-25 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
658
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Stwierdzono bezczynność organu  - art.149 par.1a ustawy - PoPPSA
Powołane przepisy: article: art. 3 par. 2 pkt 8, art. 149 par. 1, art. 149 par. 2, art. 149 par. 1a, art. 151, art. 161 par. 1 pkt 3, art. 200
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Stanisław Nitecki, Sędziowie Sędzia WSA Renata Siudyka, Sędzia WSA Edyta Żarkiewicz (spr.), Protokolant Specjalista Ewa Pasiek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 lutego 2019 r. sprawy ze skargi J.D. na bezczynność Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą 1) stwierdza, że organ dopuścił się bezczynności, która nie miała miejsca z rażącym naruszeniem prawa; 2) umarza postępowanie w zakresie dotyczącym zobowiązania organu do załatwienia sprawy; 3) oddala skargę w pozostałej części; 4) zasądza od Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach na rzecz skarżącego kwotę 480 zł (słownie: czterysta osiemdziesiąt 00/100) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

W dniu 10.06.2016 r. skarżący J. D. złożył do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (zwanej dalej "ustawą o świadczeniach"), podpisany odciskiem palca przez wnioskodawcę (potwierdzonym przez o. dr J. K.) wraz z załącznikami.

Organ zwrócił się do wnioskodawcy w piśmie z 11.07.2016 r. o uzupełnienie dokumentacji o oryginał, odpis lub wypis orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.

W piśmie z 15 lipca 2016 r., które nie zawierało podpisu, skarżący oświadczył, że wskazany przez organ brak, nie stanowi braku formalnego i wniósł o przeprowadzenie dowodu z kserokopii orzeczenia o niepełnosprawności oraz o zwrócenie się do organu, który wydał to orzeczenie, o złożenie do akt jego uwierzytelnionej kopii.

Pismem z 30.08.2016r. organ zwrócił się do wnioskodawcy o uzupełnienie dokumentacji medycznej dotyczącej obszarów, w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne o czytelny podpis lekarza wykonującego przedmiotowe świadczenia z podaniem jego zawodu medycznego oraz o prawidłowy podpis wniosku.

W piśmie z dnia 2 września 2016 r., nie zawierającym podpisu i wskazującym, że dotyczy skarżącego, zawarto oświadczenie, że przesłano wraz z pismem dokumentację medyczną i uzupełniony prawidłowo podpis.

W dniu 22 września 2016 r. organ zwrócił się do zagranicznego punktu kontaktowego o informację dotyczącą lekarzy udzielających świadczeń stomatologicznych w nieczuleniu ogólnym (tj. imię, nazwisko, prawo do wykonywania zawodu) w placówce A. Organ wskazał, że dokumentacja złożona przez wnioskodawców nie określa danych lekarza udzielającego świadczenia i w związku z tym organ nie ma możliwości zweryfikowania kwalifikacji osoby udzielającej świadczeń medycznych w A.

Następnie organ w piśmie z 19.10.2016r. zwrócił się do wnioskodawcy o uzupełnienie dokumentacji poprzez dołączenie dokumentacji medycznej zawierającej opis wstępnego badania stomatologicznego, jakie zostało przeprowadzone u wnioskodawcy na terenie C. oraz dokumentacji z wykonanych procedur ICD 9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń, np. nr zęba oraz postawionych rozpoznań wg ICD 10. Organ poinformował, że w/wym. dokumentacja powinna być autoryzowana przez lekarza wykonującego świadczenia (imię, nazwisko, prawo wykonywania zawodu). Organ dodał, że powyższe jest niezbędne w celu wykonania prawidłowej wyceny świadczeń udzielonych na terenie [...].

W piśmie z dnia 28 października 2016 r. nie zawierającym podpisu i wskazującym, że dotyczy skarżącego, przesłano dokumentację medyczną, tj. kartę choroby pacjenta, sporządzoną przez placówkę medyczną - A w O.

W piśmie z 29 listopada 2016 r. organ ponownie zwrócił się do zagranicznego punktu kontaktowego o informację, kiedy lekarze wymienieni w piśmie tego podmiotu uzyskali prawo wykonywania zawodu na terytorium C. Organ wskazał, że nie ma możliwości zweryfikowania, czy wskazani lekarze posiadali odpowiednie kwalifikacje w datach udzielenia świadczeń.

Pismem z dnia 24.01.2018r. organ zwrócił się do wnioskodawcy o uzupełnienie dokumentacji o informacje umożliwiające zidentyfikowanie zastosowanych procedur ICD-9 oraz opinię, dokumentację medyczną sporządzoną przez innego lekarza niż lekarza stomatologa prowadzącego leczenie, odnośnie wskazań medycznych do zastosowania znieczulenia ogólnego.

W dniu 9 lutego 2018 r. wpłynęło do organu, wyjaśnienie od A dotyczące świadczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, zawierające informację dotyczącą wskazań, opinię lekarza i ustalenia kodów ICD – 9.

Następnie w piśmie, które wpłynęło do organu w dniu 2 marca 2018r. pełnomocnik wnioskodawcy złożył zażalenie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na przewlekłe prowadzenie sprawy.

Kolejnym pismem z dnia 16.07.2018r. organ zwrócił się do wnioskodawcy o oryginał, wypis bądź odpis orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, informując, że załączone do wniosku orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę nieuprawnioną, tj. pracownika socjalnego.

W piśmie z dnia 2 sierpnia 2018 r. pełnomocnik skarżącego wskazał, że skarżący nie dysponuje oryginałem "oświadczenia o stopniu niepełnosprawności" i że w związku z tym zwrócił się do odpowiedniego organu o wydanie odpisu tego dokumentu.

W dniu [...]r. organ wydał decyzję w kwestii wniosku skarżącego o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej.

W skardze z dnia 13 lipca 2018 r. (która wpłynęła do organu w dniu 19 lipca 2018 r.) wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach na bezczynność Narodowego Funduszu Zdrowia Śląski Oddział w Katowicach, skarżący – reprezentowany przez pełnomocnika – podniósł zarzut naruszenia przez organ art. 8, art. 12, art. 35 § 1 i 4 Kodeksu postępowania administracyjnego. Zarzucił również naruszenie przez organ art. 42d ust 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 z późn. zm.). W związku z powyższymi zarzutami wniósł o zobowiązanie organu I instancji do wydania decyzji administracyjnej w przedmiotowej sprawie w terminie 14 dni od daty rozpoznania przez Sąd niniejszej skargi oraz o orzeczenie w oparciu o art. 149 § 1a P.p.s.a., że bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa i o przyznanie od organu na rzecz skarżącego sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 P.p.s.a. w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 P.p.s.a. i zasądzenie na rzecz skarżącego kosztów postępowania.

W uzasadnieniu skargi skarżący przytoczył art. 35 § 1 k.p.a., wskazując, że organ administracji publicznej obowiązany jest załatwić sprawę bez zbędnej zwłoki, a w przypadku, gdy sprawa wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, załatwienie sprawy powinno nastąpić nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Następnie podkreślił, że nawet przy założeniu, że sprawa wymagała udziału krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zgodnie z art. 42d ust. 15 ustawy, który zawiera regulację szczególną w stosunku do Kodeksu postępowania administracyjnego - zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy.

Skarżący podniósł, że w niniejszej sprawie organ nie poczynił żadnych czynności, a stan ten utrzymuje się już od dwóch lat, co uzasadnia wniosek o stwierdzenie, że bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa. Podkreślił, że nie do przyjęcia jest sytuacja, w której organ po otrzymaniu wszczynającego postępowanie wniosku strony przyjmuje bierną postawę dokonując jedynie czynności pozornych w postaci wysyłania pism zawiadamiających o niemożności rozpoznania sprawy w terminie, powołując się jedynie na jej charakter. Brak wskazania konkretnych przesłanek uzasadniających przedłużenie przez organ terminu rozpatrzenia sprawy stanowi naruszenie zasad prowadzenia postępowania administracyjnego. Skarżący dodał, że biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności sprawy, a także poziom jej skomplikowania oraz fakt, że organ dopuścił się już dziewięciomiesięcznej zwłoki, stwierdzić należy, że doszło do rażącego naruszenia przepisów prawa.

Następnie skarżący podkreślił, że Narodowy Fundusz Zdrowia Śląski Wojewódzki Oddział w Katowicach do dnia wniesienia skargi nie wydał stosownego aktu administracyjnego, co oznacza, że od dnia złożenia wniosku, tj. 10 czerwca 2016 roku do chwili obecnej sprawa nie została rozpoznana. W związku z tym podniósł, że organ naruszył art. 35 § 1 i 4 K.p.a., a także zasadę zaufania do organów administracji zawartą w art. 8 k.p.a. oraz zasadę szybkości postępowania zawartą w art. 12 § 1 k.p.a. Podniósł, że z uwagi na zakres postępowania i czynności wykonywane przez organ w trakcie jego trwania, przedmiotowa decyzja powinna zostać wydana jeszcze w 2016 roku, zważywszy na najdłuższy termin przewidziany w art. 42 d pkt 15 ustawy. Ponadto w niniejszej sprawie niektóre wezwania o przedłożenie dodatkowych dokumentów nie miały charakteru merytorycznego. Nie wnosiły niczego nowego do sprawy i nie były niezbędne dla jej rozstrzygnięcia. Skarżący wskazał, że w związku z tym, zakreślanie przez organ kolejnych terminów do rozpoznania przedmiotowego wniosku z powołaniem się na "charakter sprawy" narusza prawo strony do załatwienia sprawy w ustawowo przewidzianym terminie.

Skarżący podniósł, że w jego ocenie sprawa nie jest na tyle skomplikowana, aby przekroczyć wszelkie przewidziane przez ustawę terminy, a biorąc pod uwagę fakt, iż sprawa toczy się już od dwóch lat i organ nie podjął praktycznie żadnych czynności mających na celu doprowadzenie do jej merytorycznego zakończenia, zasadne będzie stwierdzenie, że bezczynność organu nastąpiła z rażącym naruszeniem prawa i zasądzenie na rzecz strony skarżącej odpowiedniej sumy pieniężnej.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wskazał przede wszystkim, że w 2017 r. do Śląskiego Oddziału NFZ wpłynęło 5762 wniosków o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, w oparciu o powołane wyżej przepisy. W konsekwencji wydano 5714 decyzji administracyjnych (stan na listopad 2017r.). Z zakresu świadczeń stomatologicznych udzielonych osobom niepełnosprawnym wpłynęło 517 wniosków, opiewających na kwotę 1. 685 296,92 zł. Ponadto, od początku 2018 r. do Śląskiego Oddziału NFZ wpłynęło 3085 wniosków o zwrot kosztów świadczeń, z czego 195 wniosków dotyczyło świadczeń stomatologicznych. Wnioski te dotyczyły świadczeń udzielonych w znieczuleniu ogólnym, osobom niepełnosprawnym, najczęściej zamieszkującym w domach pomocy społecznej, osobom ubezwłasnowolnionym częściowo lub całkowicie. Organ podkreślił, że na etapie rozpoznawania ww. spraw pojawiły się także wątpliwości w zakresie zasadności udzielania świadczeń w znieczuleniu ogólnym. W związku z tym, w toku rozpatrywania wniosków konieczne było ustalenie, czy udzielenie świadczenia ogólnostomatologicznego w znieczuleniu ogólnym wynikało ze wskazań medycznych oraz jakie były to wskazania. Powyższe działania, jakkolwiek wpłynęły na wydłużenie prowadzonego postępowania, miały istotne znaczenie dla ustalenia stanu faktycznego niniejszej sprawy.

Organ podniósł, że najwięcej trudności wynikających z rozpoznania wniosków dotyczyło tego, że;

- świadczenia zostały udzielone przez lekarzy niemających prawa do wykonywania zawodu na terenie [...];

- wnioski podpisywane były przez osoby ubezwłasnowolnione;

- wnioski składane były po śmierci wnioskodawców;

- wnioski zostały złożone przez osoby, którym nie udzielono świadczeń;

- brak było jednoznacznego określenia posiadacza rachunku bankowego oraz były braki w dokumentacji.

Organ wskazał również, że na etapie załatwiania spraw z zakresu stomatologii pojawił się także szereg innych wątpliwości, które spowodowały konieczność bardzo szczegółowego analizowania składanych później wniosków. W tym zakresie podniósł, że w toku załatwiania wniosku okazywało się, iż np. udzielone świadczenia zostały wykonane na zębie, który wcześniej usunięto, czy też rozliczano procedury na zębach, które zostały usunięte tego samego dnia. Wątpliwości przy załatwianiu ww. wniosków budziły także: wskazywanie konta świadczeniodawcy jako odpowiedniego do zwrotu kosztów udzielonych świadczeń, rozbieżności w danych adresowych wnioskodawców wymagające wyjaśnienia, skierowania wystawione w polskich placówkach przez lekarzy udzielających świadczeń za granicą, wadliwe pełnomocnictwa, trudności w ustaleniu, czy faktury zostały opłacone.

Następnie organ podkreślił, że wobec powstałych wątpliwości - pismem z dnia 3 października 2016 r. złożył zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa określonego w art. 286 § 1 oraz art. 270 kodeksu karnego. W zawiadomieniu wskazano w szczególności, iż powodem jego złożenia były wątpliwości, czy świadczenia zostały udzielone na terytorium C. (czy miał miejsce element transgraniczny, co jest warunkiem ubiegania się o zwrot kosztów) oraz to, czy pacjenci ponoszą koszty udzielonych świadczeń (czy też ma miejsce próba rozliczania tych kosztów bezpośrednio z Narodowym Funduszem Zdrowia).

Organ wskazał, że w przedmiotowej sprawie, od chwili złożenia wniosku prowadził wyjaśnienia w celu uzupełnienia dokumentacji dołączonej do wniosku oraz dokładnego wskazania świadczeń udzielonych skarżącemu, w tym kierował zapytanie do czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej. Podkreślił, że były podejmowane wszelkie niezbędne czynności zmierzające do ustalenia stanu faktycznego, które w ocenie pełnomocnika strony skarżącej mogą wydawać się bez wpływu na rozstrzygnięcie. Jednak sprawa o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, charakteryzuje się tym, że Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie przedstawionej przez stronę dokumentacji medycznej ustala świadczenia najbardziej zbliżone pod względem medycznym do świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju. Jednak na terenie kraju to świadczeniodawca udzielający świadczenia wskazuje procedury, które należy dobrać do udzielonych przez niego świadczeń. W przypadku zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42 b ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje podobnej kwalifikacji świadczenia, będącego przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, mając do dyspozycji jedynie dokumentację medyczną przedstawioną przez stronę. Stąd też organ niejednokrotnie wzywa wnioskodawcę do dostarczenia dokumentacji, która zawiera szczegóły, mogące nie mieć w ocenie wnioskodawcy znaczenia dla rozstrzygnięcia, jednak w rzeczywistości umożliwiają one organowi ustalenie stanu faktycznego w sprawie. W odniesieniu do świadczeń stomatologicznych mogą to być m.in. takie informacje jak: status zębowy, diagram, opis stanu higieny jamy ustnej, postawione rozpoznania, numery leczonych zębów.

W związku z tym organ wskazał, że nie sposób uznać, że działania podejmowane w sprawie miały miejsce z rażącym naruszeniem prawa. Podkreślił, że rażącym naruszeniem prawa będzie stan, w którym bez żadnej wątpliwości i wahań można stwierdzić, że naruszono prawo w sposób oczywisty. Kwalifikacja naruszenia jako rażące musi posiadać pewne dodatkowe cechy w stosunku do stanu określanego po prostu jako naruszenie, bądź zwykłe naruszenie. Dodał, że dla uznania rażącego naruszenia prawa nie jest wystarczające samo przekroczenie przez organ ustawowych obowiązków, czyli także terminów załatwienia sprawy. Rażące opóźnienie w podejmowanych przez organ czynnościach ma być oczywiście pozbawione jakiegokolwiek racjonalnego uzasadnienia, co nie nastąpiło w przedmiotowej sprawie (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 21 czerwca 2012 r. sygn. akt I OSK 675/12; postanowienie Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 27 marca 2013 r. sygn. akt II OSK 468/13, wyroki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego: we Wrocławiu z dnia 10 kwietnia 2014 r. sygn. akt II SAB/Wr 14/14; w Poznaniu z dnia 11 października 2013 r. sygn. akt II SAB/Po 69/13; w Szczecinie z dnia 16 maja 2013 r. sygn. akt II SAB/Sz 34/13).

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Na podstawie art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 2107), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości w zakresie swojej właściwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym § 2 cytowanego przepisu stanowi, iż kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Natomiast zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 1302), zwanej dalej P.p.s.a., kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje m.in. orzekanie w sprawach skarg na bezczynność i przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadkach określonych w pkt 1-4 P.p.s.a.

Ponadto dodać należało, że według art. 149 § 1 P.p.s.a. Sąd, uwzględniając skargę na bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania przez organy w sprawach określonych w art. 3 § 2 pkt 1 – 4 albo na przewlekłe prowadzenie postępowania w sprawach określonych w art. 3 § 2 pkt 4a: - 1) zobowiązuje organ do wydania w określonym terminie aktu, interpretacji albo do dokonania czynności; - 2) zobowiązuje organ do stwierdzenia albo uznania uprawnienia lub obowiązku wynikających z przepisów prawa; - 3) stwierdza, że organ dopuścił się bezczynności lub przewlekłego prowadzenia postępowania.

Jednocześnie sąd – na podstawie art. 149 § 1a P.p.s.a. – stwierdza, czy bezczynność organu lub przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ miały miejsce z rażącym naruszeniem prawa.

Przedmiotem skargi wniesionej w niniejszej sprawie jest bezczynność Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Katowicach w zakresie rozpoznania wniosku strony skarżącej z dnia 10.06.2016 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą.

Podstawę prawną rozpoznania przez organ wniosku skarżącego inicjującego postępowanie w sprawie stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r. poz. 1510), zwanej dalej w skrócie "ustawą o świadczeniach".

Zgodnie zaś z art. 42a pkt 1 tej ustawy, Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Według art. 42b ust. 1 ustawy, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

Natomiast na podstawie art. 42d ust. 13 cytowanej ustawy, w przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, decyzję wydaje się w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania.

Zgodnie z art. 42d ust. 14 tej ustawy, jeżeli rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wydanie decyzji, następuje w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. W przypadku gdy postępowanie wyjaśniające wymaga uzupełnienia przez świadczeniobiorcę albo jego przedstawiciela ustawowego wniosku o zwrot kosztów lub prowadzenia korespondencji z instytucją krajową, do tego terminu nie wlicza się okresu: od dnia wezwania do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Funduszu albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku o zwrot kosztów; od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Funduszu odpowiedzi tej instytucji.

Według art. 42d ust. 15 cytowanej ustawy, gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy.

Dodać należało, że naruszenie przepisów dotyczących terminowego załatwienia sprawy może być kwalifikowane jako "bezczynność" lub "przewlekłość postępowania". Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 3 września 2013 r. sygn. II OSK 891/13, interpretacja tych pojęć wymaga przyjęcia założenia, że obie instytucje dotyczą różnych kategorii naruszeń prawa. W postępowaniu sądowoadministracyjnym dotyczącym skargi na przewlekłość postępowania organu, przedmiotem sądowej kontroli jest ocena podejmowanych w toku postępowania działań organu pod kątem zachowania należytej staranności w organizowaniu i prowadzeniu tego postępowania w taki sposób, aby doprowadziło ono w rozsądnym terminie do merytorycznego załatwienia sprawy. Bezczynność i przewlekłość postępowania to terminy o podobnym, ale nie tożsamym znaczeniu. W orzecznictwie przyjmuje się, że o bezczynności organu można mówić wówczas, gdy organ, pomimo istniejącego obowiązku, nie załatwia sprawy, w określonej formie i w określonym czasie, będąc do tego właściwym z mocy stosownych przepisów. Instytucja skargi na bezczynność ma więc doprowadzić do wydania rozstrzygnięcia w sprawie.

W tym miejscu podkreślenia wymagało, że w okolicznościach rozpoznawanej sprawy należy mieć na uwadze art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach, który określa 6 miesięczny termin do rozpoznania sprawy, bowiem - jak wynika z pisma organu z dnia 6 lutego 2019 r. – w sprawie konieczne było przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. Organ dwukrotnie zwrócił się o wyjaśnienia do wymienionej placówki – wspomnianymi wyżej pismami z 22 września 2016 r. oraz z 29 listopada 2016 r.

W przedmiotowej sprawie zaistniały podstawy stwierdzenia, że Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Katowicach dopuścił się bezczynności, bowiem pomimo prowadzonego postępowania wyjaśniającego nie wydał decyzji o przyznaniu bądź odmowie przyznania zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu za granicą w termie 6-miesięcy od dnia wszczęcia postępowania w sprawie, czyli od dnia złożenia wniosku w dniu 10 czerwca 2016 r.

Decyzja została wydana dopiero w dniu [...]r., a zatem z przekroczeniem wyżej wymienionego terminu o ponad półtora roku.

Opisane na wstępie postępowanie organu spowodowało nadmierne odsunięcie w czasie merytorycznego załatwienia wniosku.

Jednakże podejmowane przez organ czynności – wbrew twierdzeniom skargi - miały istotne znaczenie dla wydania prawidłowego rozstrzygnięcia, gdyż organ zmierzał do ustalenia kluczowych okoliczności w sprawie. Jednocześnie sposób prowadzenia postępowania, przejawiający się długotrwałymi przerwami w podejmowaniu tych czynności, doprowadził do naruszenia cytowanych wyżej przepisów o terminach załatwienia wniosku. Wobec tego wystąpiły podstawy do stwierdzenia bezczynności organu.

Ponadto stwierdzić należało, że bezczynność organu nie miała miejsca z rażącym naruszeniem prawa. Organ w celu rozstrzygnięcia wniosku dokonał bowiem szeregu czynności; wzywał stronę do wyjaśnienia okoliczności poprzez uzupełnienie dokumentacji o oryginał lub odpis orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, o uzupełnienie dokumentacji medycznej o czytelny podpis lekarza wykonującego świadczenia z podaniem jego zawodu medycznego oraz o złożenie prawidłowego podpisu wniosku inicjującego postępowanie, o uzupełnienie dokumentacji o opis wstępnego badania stomatologicznego oraz o informacje umożliwiające zidentyfikowanie procedur ICD-9 zastosowanych u świadczeniodawcy w związku ze znieczuleniem ogólnym oraz o opinię lekarza w sprawie wskazań medycznych do zastosowania znieczulenia ogólnego. W dniu 19 lipca 2018 r. wpłynęła do organu przedmiotowa skarga, zaś w dniu [...]r. została wydana decyzja administracyjna rozstrzygająca wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Podkreślenia wymaga, że dla stwierdzenia rażącego naruszenia prawa nie jest wystarczające - nawet znaczne - przekroczenie przez organ ustawowo wyznaczonego terminu do wypełnienia jego obowiązku, w orzecznictwie przyjmuje się bowiem, że zwłoka w wykonaniu obowiązku, musi być efektem nacechowanego złą wolą, uporczywego zaniechania, pozbawionego racjonalnego uzasadnienia. W przedmiotowej sprawie nie wystąpiły okoliczności, które mogłyby uzasadniać ocenę, że stwierdzona bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa.

W powyższym zakresie należało bowiem uwzględnić wyjaśnienia organu, że termin rozpoznania wniosku wynikał z dużej ilości wniosków oraz, że na etapie ich rozpoznawania pojawiły się wątpliwości w zakresie zasadności udzielania świadczeń w znieczuleniu ogólnym, a także szereg innych wątpliwości, które spowodowały konieczność bardzo szczegółowego analizowania wniosków. W tym zakresie organ podniósł, że w toku ich załatwiania okazywało się, iż np. udzielone świadczenia zostały wykonane na zębie, który wcześniej usunięto, czy też rozliczano procedury na zębach, które zostały usunięte tego samego dnia. Podkreślenia przy tym wymagało, że wobec powstałych wątpliwości - pismem z dnia 3 października 2016 r. organ złożył zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa określonego w art. 286 § 1 oraz art. 270 kodeksu karnego. W zawiadomieniu wskazano w szczególności, iż powodem jego złożenia były wątpliwości, czy świadczenia zostały udzielone na terytorium C. (czy miał miejsce element transgraniczny, co jest warunkiem ubiegania się o zwrot kosztów) oraz to, czy pacjenci ponoszą koszty udzielonych świadczeń (czy też ma miejsce próba rozliczania tych kosztów bezpośrednio z Narodowym Funduszem Zdrowia).

W stwierdzonych okolicznościach sprawy brak było podstaw do przypisania organowi złej woli, czy też celowego działania, zmierzającego do uchybienia terminu załatwienia sprawy. W konsekwencji nie sposób przyjąć, że bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa. Z tych samych przyczyn, nie było również podstaw do przyznania na rzecz skarżącego sumy pieniężnej, o której mowa w art. 149 § 2 P.p.s.a. i w tej części skargę należało oddalić na podstawie art. 151 P.p.s.a.

Zgodnie z art. 161 § 1 pkt 3 P.p.s.a., sąd umorzył postępowanie w zakresie dotyczącym zobowiązania organu do załatwienia sprawy, bowiem w dniu [...]r. została wydana decyzja rozstrzygająca wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, a zatem w tej części postępowanie stało się bezprzedmiotowe.

Przepis art. 200 P.p.s.a. stanowił podstawę zasądzenia od organu na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania, na które składało się wynagrodzenie pełnomocnika skarżącego ustalone według przepisów rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie ( Dz.U. z 2015 r. poz. 1800 ze zm.).