Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 902/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2009-01-21 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54 ust. 3
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: Art. 8
journal: Dz.U. 2008 nr 115 poz 728
law: Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - tekst jednolity.
journal: Dz.U. 2005 nr 77 poz 672
law: Rozporządzenie MInistra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego
article: Art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Kremer Sędziowie WSA Halina Jakubiec (spr.) WSA Tadeusz Wołek Protokolant Monika Pilch po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 stycznia 2009r. sprawy ze skargi Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w W. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 16 lipca 2008r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję organu pierwszej instancji.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] 2008r. Nr [...] znak [...], wydaną po ponownym rozpoznaniu sprawy, Burmistrz odmówił Zespołowi Zakładów Opieki Zdrowotnej potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej J. W. ur. [...] PESEL: [...] zameldowanego na pobyt stały w A. ul. F. [...]. Podstawą prawną decyzji był art. 54 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) i art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593).

W uzasadnieniu decyzji organ stwierdził, że o odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej zadecydowała niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego ze świadczeniobiorcą, w konsekwencji skutkująca niemożliwością stwierdzenia spełnienia przez stronę kryterium dochodowego, o którym mowa

w art. 8 ustawy o pomocy społecznej, a także niemożliwością stwierdzenia braku okoliczności, o których mowa w art. 12 tej ustawy. Organ zaznaczył, że przeprowadził postępowanie wyjaśniające w celu ustalenie pobytu J. W. Pracownik organu udał się kilkakrotnie pod adres wskazany jako miejsce stałego zameldowania J. W., jednak nie zastano go tam. Według relacji sąsiadów od czasu powrotu ze szpitala nie pojawił się w miejscu zamieszkania. Ciotka w/w – S. W. (przesłuchana jako świadek) oświadczyła, że przebywa on za granicą i nie jest znane jego miejsce pobytu. Ponadto organ kierował kilkakrotnie pisma wzywające J. W. do zgłoszenia się w siedzibie Ośrodka Pomocy Społecznej w celu ustalenia terminu wywiadu, niemniej jednak wracały one z adnotacją, że nie podjęto w terminie.

W odwołaniu od powyższej decyzji Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej

podniósł, że na gruncie ustawy o pomocy społecznej brak jest podstaw do odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z uwagi na trudności czy niemożność przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego. Odmowa potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych następuje w ściśle ustawą określonych przypadkach, nie ujętych w decyzji przez organ l instancji. Ponadto ocena sytuacji osobistej, rodzinnej i majątkowej mogła być dokonana w oparciu o inne źródła dowodowe. Dodatkowo odwołujący podniósł, że posiada jako świadczeniodawca interes prawny w potwierdzeniu prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż decyzja w tym przedmiocie wpływa na jego roszczenie o zwrot kosztów udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych.

Na koniec odwołujący podniósł zarzut dotyczący wydania decyzji przez osobę pełniącą obowiązki Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w imieniu Burmistrza w powołaniu się na pełnomocnictwo udzielone przez Burmistrza z dnia 27.03.2008r. nr [...] jako pełnomocnictwo udzielone poza zakresem uprawnienia określonym w art. 39 ust. 2 ustawy z 8 marca 1990r. o samorządzie gminy ( Dz. U. z 2001r., Nr 142, poz. 1591).

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 16.07.2008r. znak [...] wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r., Nr 98, poz. 1071 ze zm.) - kpa - utrzymało zaskarżoną decyzję w mocy.

Organ podkreślił w uzasadnieniu, że przeprowadzenie wywiadu środowiskowego jest czynnością obligatoryjną w myśl art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mającą na celu ustalenie sytuacji majątkowej i osobistej świadczeniobiorcy. Wynika z tego w konsekwencji, że brak możności przeprowadzenia wywiadu wiąże się automatycznie z odmową potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy. Odnośnie zarzutu braku umocowania do wydania decyzji - organ wskazał na regulację szczególną art. 54 ust. 11 ustawy o samorządzie gminnym według którego wójt gminy ( burmistrz, prezydent) właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy może upoważnić kierownika ośrodka pomocy społecznej do załatwienia spraw i wydawania decyzji w jego imieniu dotyczących potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Z zarządzenia Burmistrza z 27.03.2008r. Nr [...] wynika, że Burmistrz udzielił pełnomocnictwa dla E. P. p.o. kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej do załatwienia spraw i wydawania decyzji administracyjnej dotyczących potwierdzania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższa decyzja stała się przedmiotem skargi Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej z dnia 5.09.2008r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie.

Skarżący powtarzając argumentację zawartą w odwołaniu od decyzji I instancji, zaznaczył, że przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego służy jedynie ustaleniu okoliczności następujących: czy świadczeniobiorca ma obywatelstwo polskie, czy zamieszkuje na terytorium RP, czy spełnia kryterium dochodowe i czy występują okoliczności z art. 12 ustawy o pomocy społecznej - które to okoliczności w razie ustaleń negatywnych mogą być dopiero podstawą do wydania decyzji o odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Przeszkody w przeprowadzeniu wywiadu nie mogą być jako takie podstawą do wydania przedmiotowej decyzji. Ponadto skarżący dodał, że organ mógł wystąpić w trybie art. 34 § 1 ustawy kpa o ustanowienie przedstawiciela dla osoby nieobecnej.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Stosownie do przepisu art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – p.p.s.a (Dz. U. Nr 153, poz.1270) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Powyższa kontrola, zgodnie z art.1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz.1269) sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd sprawując tę kontrolę rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W przedmiotowej sprawie granice te wyznacza postępowanie w przedmiocie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Skarga Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej jest zasadna, gdyż zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu I instancji naruszają prawo

w stopniu powodującym ich uchylenie.

Podstawą rozstrzygnięcia organów było dokonanie oceny, że nie jest możliwe zebranie materiału dowodowego i wydanie decyzji potwierdzającej prawo J. W. do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z przepisem art. 54 ust. 1 i 2 ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku

z ustawą o pomocy społecznej oraz w związku z rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 77, poz. 672). Brak możliwości uzyskania danych potrzebnych do sporządzenia wywiadu środowiskowego o sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy organy utożsamiły z brakiem podstaw do wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Tymczasem należy mieć na uwadze, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje dwie odmienne sytuacje, kiedy decyzja o potwierdzeniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej może być wydana. Zgodnie z art. 54 ust. 3 i 4 w/w ustawy decyzja taka może być wydana albo na wniosek świadczeniobiorcy (niekiedy z inicjatywy własnej organu gminy), albo

w przypadku stanu nagłego na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (stan faktyczny niniejszej sprawy). Sposób przeprowadzenia wywiadu środowiskowego powinien być dostosowany do konkretnego stanu faktycznego ( zob. wyrok WSA w Warszawie z dnia 27.09.2007r. VII SA/Wa 1058/07, Lex nr 374403). Przykładowo, § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego stanowi, że wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania lub pobytu osoby, której prawo ma zostać potwierdzone. Jest rzeczą oczywistą, że organ nie będzie mógł przeprowadzić stosownego wywiadu z osobą w miejscu jej zamieszkania w sytuacji, gdy prowadzi ona wędrowny tryb życia, bądź gdy na przykład w wyniku zaistniałego stanu zdrowia nastąpił jej zgon, a całe postępowanie związane było z leczeniem szpitalnym udzielonym w stanie nagłym.

W tym miejscu należy zauważyć, że Sąd nie kwestionuje już poczynionych przez organy ustaleń w przedmiocie miejsca pobytu J. W. ani tego, że faktycznie wywiadu środowiskowego z osobą J. W. w rozumieniu wskazanych wyżej aktów prawnych nie było możliwości przeprowadzić. Zaznaczyć jednak należy, że okoliczność ta nie wyklucza jeszcze w istocie rzeczy możliwości dokonania ustaleń niezbędnych do wydania decyzji, o której mowa w art. 54 ust. 1 w/w ustawy. Organy powinny wykorzystać źródła informacji w dużo szerszym zakresie niż to uczyniły. Przykładowo w zakresie poziomu dochodów J. W. mogą zwrócić się do organu podatkowego o udzielenie stosownych w tym względzie informacji, w zakresie obywatelstwa – do Wojewody. Wymagania w tym względzie określa art. 7 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r., Nr 98, poz. 1071 ze zm.), stanowiący, że w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności i podejmują wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli.

Generalnie należy mieć na uwadze, że przepisy ustawy o pomocy społecznej oraz rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego powinny być interpretowane w sposób pozwalający na dokonanie ustaleń w ramach prowadzonego postępowania, które może dotyczyć różnych sytuacji faktycznych. Dlatego § 2 ust. 5 rozporządzenia stanowi, że pracownik socjalny na podstawie przeprowadzonego wywiadu dokonuje analizy i oceny sytuacji danej osoby lub rodziny i formułuje wnioski z niej wynikające, stanowiące podstawę planowania pomocy.

Wobec powyższego, rację ma skarżący, wskazując, że obowiązujące przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą. Organ może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń tylko w ściśle określonych przypadkach, np. gdyby dochód świadczeniobiorcy przekraczał obowiązujące kryterium dochodowe lub gdyby wystąpiły przesłanki, o których mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej.

Nadto słusznie podkreślono, że organ I instancji wykazał brak aktywności w zbieraniu materiału dowodowego, gdyż ocena sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej mogła być dokonana w oparciu o inne źródła, czym naruszył art. 7, 77 § 1 i 107 § 1 kpa.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ I instancji zobowiązany będzie uwzględnić przedstawioną ocenę sprawy i przyjętą wykładnię przepisów.

Z powyższych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji.