Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2016/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-03-12 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Ostrowska, , Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Sędzia WSA Małgorzata Miron (spr.), Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 marca 2009 r. sprawy ze skargi I. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju skargę oddala


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] października 2008r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867), po rozpoznaniu wniosku złożonego przez K. W. w sprawie przeprowadzenia leczenia syna – I. W. poza granicami kraju nie wyraził zgody na przeprowadzenie witrektomii u I. W. (PESEL [...]) w Universitatsklinikum [...] G., N..

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że przedmiotem wniosku jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczy przeprowadzenia okulistycznego leczenia operacyjnego: witrektomii - kolejnego etapu zabiegu, w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego - dr hab. A. G. ze Szpitala [...] w P. u I. W. rozpoznano retinopatię wcześniaczą obu oczu. W 69 dobie życia u I. W. wykonano zabieg laseroterapii obu oczu, w maju 2008 r. zabieg witrektomii z lentektomią oka prawego, w czerwcu 2008 r. zabieg witrektomii z lentektomią oka lewego. U dziecka występuje pooperacyjna bezsoczewkowość obu oczu. Z uwagi na powyższe w/w lekarz w części III b przedmiotowego wniosku jako szczegółowy zakres leczenia wskazał wykonanie kolejnego etapu.

Organ podniósł, że w części IVb Konsultant Wojewódzki dla województwa [...] - prof. dr hab. n. med. M. M. wskazała, iż wnioskowany zabieg może odbyć się w Centrum [...] prof. dr hab. n. med. M. P. - specjalisty w dziedzinie okulistyki. Pismem z dnia 6 października 2008 r. (do którego została dołączona posiadana dokumentacja medyczna I. W.) organ zwrócił się do prof. dr hab. med. n. M. P. z prośbą o wydanie opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia przez profesora wnioskowanego leczenia. Organ wskazał, że z opinii wydanej w dniu 6 października 2008 r. wynika, iż pacjent – I. W. był badany przez prof. P. w dniu 6 maja 2008 r., w czasie konsultacji stwierdzono retinopatię wcześniaków 5 stadium OPL i zakwalifikowano dziecko do zabiegu operacyjnego - lentektomii i witrektomii. Zabieg miał być wykonany w ósmym miesiącu życia dziecka w Centrum Medycznym E. w W.. Na wyznaczony termin badania przedoperacyjnego w czerwcu 2008 roku rodzice dziecka nie zgłosili się. Prof. M. P. w swojej opinii stwierdził, że operacje lentektomii i witrektomii w retinopatii wcześniaków są wykonywane w Polsce, w Centrum Medycznym E. S.A. w W., przy ul. [...] w ramach umowy z [...] Oddziałem Wojewódzkim NFZ.

Organ stwierdził, że wnioskodawcy mieli pełną świadomość dotyczącą możliwości wykonania wnioskowanego leczenia w placówce krajowej, w której prof. P. zakwalifikował dziecko do zabiegu, lecz z własnej woli, świadomie zrezygnowali z kontynuowania leczenia w Polsce, wnioskując o wyrażenie zgody na jego wykonanie za granicą. Jednocześnie organ podkreślił, iż w złożonym wniosku oraz dokumentacji brakuje zapisów informujących o konsultowaniu dziecka przez prof. M. P..

W ocenie organu z uwagi na możliwość wykonania zabiegu w Centrum Medycznym E. w W. w terminie ustalonym z rodzicami dziecka nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju.

Skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] października 2008r. złożyli w imieniu I. W. przedstawiciele ustawowi - rodzice, K. i M. W..

W skardze zarzucono, iż organ dopuścił się w niniejszej sprawie naruszenia podstawowej zasady postępowania administracyjnego - zasady czynnego udziału strony w postępowaniu, bowiem przed wydaniem decyzji nie poinformował strony o zakończonym postępowaniu oraz nie umożliwił stronie zapoznania się z materiałem dowodowym i wypowiedzenia się co do tego materiału, w konsekwencji dopuścił się również naruszenia zasady prawdy obiektywnej. Prezes NFZ uznał bowiem za udowodnione okoliczności faktyczne w oparciu o dowody, co do których strona nie miała możliwości wypowiedzenia się. Takim dowodem w niniejszej sprawie jest opinia prof. M. P..

Podniesiono również zarzut wadliwej oceny materiału dowodowego w sprawie. Organ wydający zaskarżoną decyzję przyjął, że wnioskodawcy wiedzieli o możliwości

leczenia w placówce krajowej, ponieważ dziecko zostało zakwalifikowane do zabiegu operacyjnego podczas badania w maju 2008 r. Rodzice I. W. przyznali, że w dniu 6 maja 2008 r. zostało przeprowadzone badanie przez prof. dr hab. n. med. M. P.. Podczas prywatnego badania dziecka prof. P. sugerował, że jest to wada nieoperacyjna i należy nauczyć się żyć z dzieckiem niewidomym. Rodzice zostali poinformowani, iż retinopatia wcześniacza V stopnia rozwija się do dziewiątego miesiąca życia dziecka i dopiero wtedy można podjąć decyzję o ewentualnym zabiegu. Skarżący podnieśli, że dziecko nie zostało zakwalifikowane do zabiegu operacyjnego, czego dowodem jest brak stosownego zapisu w książeczce zdrowia dziecka. Po naleganiach rodziców, prof. P. zgodził się na kontrolne badanie dziecka za sześć tygodni. Po takiej opinii rodzice I. W. rozpoczęli poszukiwania specjalistów w celu skonsultowania, czy taka diagnoza jest ostateczna i wówczas trafili do Universitatsklinikum [...].

K. i M. W. wskazali, że w trakcie konsultacji w N. w dniu 27 maja 2008r. wynikła potrzeba natychmiastowej operacji ze względu na ciśnienie w gałce ocznej. Następnego dnia przeprowadzono operację oka prawego, a następnie w dniu 12 czerwca 2008r. oka lewego. Prof. C., który dziecko diagnozował i operował wystosował pismo, w którym stwierdził, że natychmiastowa operacja była konieczna, ratowała oko przed nieodwracalnymi zmianami oraz uśmierzała ból dziecka.

K. i M. W. podnieśli, że leczenie dziecka jest długotrwałe, wymaga wielokrotnych zabiegów operacyjnych. Kontynuacja leczenia powinna odbywać się w placówce, w której rozpoczęto leczenie, dlatego wystąpili z wnioskiem o wyrażenie zgody na leczenie syna poza granicami kraju.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Sąd administracyjny właściwy jest do kontroli decyzji administracyjnych tylko w oparciu o kryterium legalności, a więc zgodności z prawem. Uwzględnienie skargi przez Sąd następuje więc jedynie w przypadku naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu. W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły i w związku z tym skarga nie mogła zostać

uwzględniona.

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U. z 2008 Nr 164 poz. 1027). W ustawie tej uregulowana jest również kwestia finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą.

Zgodnie z art. 25 ust. 1 powołanej ustawy Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26. Przepis art. 25 przewiduje możliwość wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia, które przeprowadza się w kraju, w sytuacji, gdy zainteresowany nie może być w Polsce poddany leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia. Natomiast w art. 26 ustawy przewidziano możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju w przypadku leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju.

W myśl art. 26 ust. 1 powołanej ustawy, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25 (a więc świadczeniobiorcy, osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osoby, o której mowa w art. 12a), jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o skierowanie przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249 poz. 1867 ze zm.).

Przedmiotem wniosku, będącego przedmiotem rozpoznawania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wskazanym przez K. W. w części I pkt 2.1. było wyrażenie zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce, a więc wniosek ten dotyczył sytuacji przewidzianej w art. 26 ustawy. Określony we wniosku zakres leczenia dotyczył przeprowadzenia zabiegów witrektomii oka prawego i lewego z powodu retinopatii wcześniaczej.

Jak wynika z treści powołanego art. 26, będącego podstawą prawną zaskarżonej decyzji, przesłankami wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych są: brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań w kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W rozpoznawanej sprawie nie zaistniała pierwsza z powołanych przesłanek. Zauważyć należy, że konsultant wojewódzki w dziedzinie okulistyki dla województwa [...] prof. dr hab. n. med. M. M., opiniująca przedmiotowy wniosek, w rubryce dotyczącej oceny możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju wskazała Centrum [...] prof. dr med. M. P. jako placówkę wykonującą wnioskowane zabiegi. Przed wydaniem decyzji Prezes NFZ zwrócił się do prof. dr hab. M. P. o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia przez prof. P. wnioskowanego leczenia. Jak wynika z treści udzielonej w dniu 6 października 2008r. odpowiedzi operacje lentektomii i witrektomii w retinopatii wcześniaczej są wykonywane w Centrum Medycznym E. S.A. w W. przy ul. [...]. Jednocześnie w piśmie tym prof. M. P. poinformował, że I. W. był badany przez prof. P. w dniu 6 maja 2008r. i został zakwalifikowany do przeprowadzenia operacji lentektomii i witrektomii w tejże placówce w ósmym miesiącu życia. Te okoliczności stały się podstawą do wydania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji z dnia [...] października 2008r.

W takiej sytuacji, skoro na dzień wydawania decyzji nie zaistniała niezbędna przesłanka skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia operacyjnego organ zasadnie wydał decyzję odmowną. Jak już wskazano wcześniej, skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą w oparciu o art. 26 ustawy następuje tylko wówczas, gdy wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych nie przeprowadza się w kraju. Skoro zaś w Centrum Medycznym E. w W. przeprowadzane są zabiegi, których dotyczył wniosek złożony przez K. W. w imieniu małoletniego I. W. brak było podstaw do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w N..

Mając powyższe na uwadze, wobec bezzasadności skargi, należało orzec jak w sentencji na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).