Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 4769/16
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2018-01-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 106 par. 3 i 5.
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 8, art. 11, art. 77, art. 80.
journal: Dz.U. 1960 nr 30 poz 168
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
article: art. 42j ust. 1 i 2.
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący sędzia NSA Andrzej Kisielewicz sędzia NSA Gabriela Jyż (spr.) sędzia del. WSA Urszula Wilk Protokolant Mateusz Rogala po rozpoznaniu w dniu 9 stycznia 2018 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej A. S. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 27 maja 2016 r. sygn. akt VI SA/Wa 193/16 w sprawie ze skargi A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2015 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od A. S. na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., wyrokiem z dnia 27 maja 2016 r. oddalił skargę A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2015 r. w przedmiocie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju.

Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy:

Skarżący wystąpił do Prezesa NFZ z wnioskiem o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Wniosek dotyczył przeprowadzenia leczenia polegającego na usunięciu z kręgosłupa implantu - stabilizatora S4 oraz jedno i wieloosiowych śrub wewnętrznych w Universitätsklinikum für Unfallchirurgie Und Sporttraumatologie Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsgesellschaft m.b.H. Müllner Hauptstraße 48 A - 5020 Salzburg, Republika Austriacka. Jak wynikało ze złożonego wniosku, skarżący doznał złamania kompresyjnego kręgosłupa trzonu Th4 i złamania wyrostka kolczastego Th3, po czym był operowany 24 stycznia 2014 r. w ww. szpitalu w Salzburgu, gdzie zastosowano u niego stabilizator kręgosłupa Th2-Th6. Wobec powyższego, jako szczegółowy zakres leczenia, którego dotyczył wniosek, lekarz wnioskujący wskazał "konieczne usunięcie stabilizatora w szpitalu w Salzburgu". Uzasadniając konieczność leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych, lekarz wnioskujący wskazał na zalecenia chirurga, który operował pacjenta. Z karty informacyjnej szpitala klinicznego w Salzburgu stanowiącej raport z leczenia stacjonarnego skarżącego wynikało, że w tym szpitalu przebywał w okresie od 24 stycznia 2014 r. do 1 lutego 2014 r., a w trakcie operacji przeprowadzono grzbietową instrumentację kręgu TH II na TH VI (S4). Wśród zaleceń dla pacjenta od specjalistów ze szpitala w Salzburgu znajdowało się zalecenie wizyty kontrolnej w oddziale ich szpitala celem usunięcia elementów metalowych, jako niezbędnego z punktu widzenia medycznego i lepszej opieki pacjenta po zakończonym leczeniu.

W związku z powyższym Prezes NFZ zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu, prof. dr hab. P. M. oraz prof. dr. hab. n. med. T. T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii o zajęcie stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości jego przeprowadzenia na terenie kraju, wskazanie najwłaściwszego dla pacjenta ośrodka leczniczego, a także wskazanie zasadności jego przeprowadzenia poza granicami kraju.

W wydanej przez prof. dr hab. P. M. opinii z dnia 23 marca 2015 r., wskazano, że usunięcie implantów stabilizujących kręgosłup jest możliwe do przeprowadzenia w Polsce, bowiem stabilizacja tylna pourazowa jest wykonywana w wielu ośrodkach ortopedycznych w kraju. Jako placówkę właściwą do usunięcia stabilizatora wskazano Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej im. dr. Janusza Daaba w Piekarach Śląskich. Podkreślił jednocześnie w swojej opinii, że celem ustalenia możliwości wykonania zabiegu usunięcia implantów stabilizujących w kraju jest konieczność ustalenia rodzaju implantu użytego podczas operacji w ośrodku w Salzburgu. Prof. dr. hab. n. med. T. T. wskazał natomiast, że usunięcie stabilizatorów kręgosłupa jest wykonywane w wielu ośrodkach neurochirurgicznych w Polsce, przy czym, problem może stanowić konieczność posiadania instrumentarium dedykowanego do określonego typu stabilizatorów, których na świecie, w tym w kraju, stosowanych jest wiele typów. Bez wiedzy o typie wszczepionego stabilizatora nie można wypowiedzieć się na temat dostępności odpowiednich narzędzi w Polsce.

W wyniku ustaleń organu z ośrodkiem w Salzburgu, odnośnie producenta i typu stabilizatora oraz przeprowadzonej konsultacji ortopedycznej skarżącego, dyrektora Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej im. dr. Janusza Daaba w Piekarach, poinformował, że nie znalazł medycznych wskazań do usuwania implantów metalowych z kręgosłupa. Ponadto stwierdził, że w ww. szpitalu oraz w innych ośrodkach w Polsce wykonujących zabiegi zespolenia kręgosłupa, jest możliwe usunięcie implantu stabilizującego u skarżącego.

Organ zwrócił się także do lekarza wnioskującego - dr. hab. n. med. R. G. - specjalisty chirurgii urazowo-ortopedycznej i rehabilitacji z prośbą o zajęcie stanowiska w zakresie wskazanej przez niego konieczności leczenia skarżącego poza granicami kraju - w kontekście wydanych w sprawie opinii. W odpowiedzi wskazał, że z punktu widzenia dobra pacjenta, optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie się do zaleceń chirurga, który operował pacjenta w Salzburgu.

W ostatecznej opinii, wydanej na wniosek organu, prof. dr. hab. P. M. stwierdził, że skoro chirurg operujący skarżącego w Austrii zalecił usunięcie zespolenia ze względu na dobro chorego należy je usunąć. Zawnioskował o usunięcie instrumentarium w Wojewódzkim Szpitalu Chirurgii Urazowej im. dr. Janusza Daaba w Piekarach Śląskich.

Ustalenia te stały się podstawą decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 listopada 2015 r., w której nie wyraził zgody na usunięcie implantu z kręgosłupa u skarżącego poza granicami kraju w ośrodku w Salzburgu oraz pokrycie kosztów transportu do ww. miejsca udzielenia świadczeń. Organ wskazał, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 581 ze zm.), jednoznacznie wskazuje w art. 42j ust. 1 na możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wyłącznie w przypadku, gdy nie ma możliwości wykonania ich na terenie kraju. Wnioskowane leczenie może zostać przeprowadzone w krajowych ośrodkach opieki zdrowotnej. Organ wskazał przy tym na rekomendowany w przypadku skarżącego ośrodek realizujący tego typu leczenie na terenie kraju. Organ nie znalazł także podstaw do wyrażenia zgody na pokrycie kosztów transportu skarżącego do kliniki w Salzburgu, uznając, że nie uzasadnia tego aktualny stan zdrowia pacjenta.

Sąd I instancji oddalił skargę na tą decyzję. Przywołując art. 42j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Sąd wskazał, że Prezes NFZ zobowiązany jest w toku postępowania wyjaśnić w pierwszej kolejności, czy objęte wnioskiem leczenie lub badania diagnostyczne należą do świadczeń gwarantowanych, a następnie ustalić, czy aktualnie nie wykonuje się ich w kraju. W dalszej kolejności organ zobligowany jest ocenić niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Dopiero pozytywne zweryfikowanie wszystkich wymienionych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

W ocenie Sądu ustalenia poczynione przez organ w związku z wnioskiem skarżącego były prawidłowe. Kompleksowo wyjaśnił kwestię możliwości wykona na terenie kraju świadczenia, którego wniosek dotyczył, zwracając się o opinię zarówno do prof. dr hab. med. P. M. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz do prof. dr hab. n. med. T. T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii. Sąd podkreślił, że organ skorzystał w tym zakresie z możliwości przewidzianej w § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z dnia 7 listopada 2014 r.), w konsekwencji, czego uzyskał opinię wskazujące bezsprzecznie na możliwość usunięcia w Polsce implantów stabilizujących kręgosłup skarżącego.

Zdaniem Sądu I instancji, organ prawidłowo ustalił stan faktyczny w sprawie oraz uznał, że wnioskowany zabieg usunięcia implantu może być przeprowadzony w kraju. Ocenę organu wyrażoną w zaskarżonej decyzji poprzedziło wyczerpujące zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego, związane ściśle z zasadą swobodnej oceny dowodów, która także została zachowana.

W ocenie Sądu, nie było również podstaw do zakwestionowania zebranych w sprawie opinii wskazujących na możliwość dokonania usunięcia implantu w Polsce. Nie można było, wobec tego zarzucić organowi pominięcia zebranych w postępowaniu dowodów przy finalnej ocenie braku zaistnienia ustawowych przesłanek zasadności skierowania skarżącego do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Jednocześnie prawidłowość rozstrzygnięcia organu w tym zakresie implikowała niezasadność żądania skarżącego co do pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń za granicą na podstawie art. 42j ust. 2 ustawy o świadczeniach.

W podstawie prawnej wyroku Sąd I instancji podała art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2016, poz. 718, ze zm., dalej: p.p.s.a.).

A. S. skargą kasacyjną zaskarżył w całości wyrok Sądu I instancji zarzucając mu naruszenie:

1. art. 11 i art. 8 k.p.a. poprzez błędną wykładnię i w konsekwencji niezastosowanie, podczas gdy organ administracji nie zastosował się do zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów publicznych dowolnie przyjmując, iż dobro pacjenta nie wymaga przeprowadzenia zabiegu usunięcia implantu kręgosłupa – stabilizatora S4 poza granicami kraju, podczas gdy z uwagi na krótszy okres oczekiwania na zabieg w Szpitalu Klinicznym w Salzburgu oraz wyposażenie szpitala w odpowiednie narzędzia medyczne niezbędne do przeprowadzenia takiego rodzaju zabiegów, stan zdrowia skarżącego oraz zalecenia lekarza z Klinicznego Szpitala w Austrii wyrażenie zgody na kontynuację leczenia byłoby zgodne z dobrem pacjenta;

2. art. 77 i art. 80 k.p.a., poprzez ich błędną wykładnię i w konsekwencji uznanie, że organ administracyjny zebrał i rozpatrzył w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy, podczas gdy organowi administracyjnemu można zarzucić brak dokładnego wyjaśnienia sprawy, a w szczególności błędne uznanie, że nie ma podstaw aby wykonanie zabiegu usunięcia implantów stabilizujących nastąpiło w Klinicznym Szpitalu Chirurgii Urazowej i Traumatologii Sportowej w Salzburgu podczas gdy lekarze prowadzący skarżącego w tymże Szpitalu zalecali usunięcie elementów metalowych w Szpitalu Klinicznym w Salzburgu, jak również dr hab. n.med. R. G. oraz prof.dr.hab. P. M. w swoich opiniach wskazywali, iż z punktu widzenia dobra pacjenta optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie się do zaleceń chirurga, który operował w Salzburgu oraz ustalenia, że możliwe jest wykonanie na terenie kraju świadczenia, którego dotyczył wniosek;

3. art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego błędną wykładnię i uznanie, że w rozumieniu tego przepisu organ administracyjny nie ma obowiązku wzięcia pod uwagę okoliczności takich jak ryzyko popełnienia potencjalnego błędu i jego skutków oraz terminu oczekiwania na zabieg w Polsce oraz uznanie, że jedną z przesłanek wydania przez Prezesa NFZ decyzji, o której mowa w tym przepisie jest istnienie jedynie hipotetycznej możliwości wykonania zabiegu w kraju, a nie realnej możliwości wykonania tego zabiegu z uwzględnieniem stanu zdrowia pacjenta, co w konsekwencji doprowadziło do uznania, że w sprawie skarżącego nie zostały spełnione przesłanki wydania pozytywnej decyzji przez Prezesa NFZ na podstawie tego przepisu;

4. art. 106 § 5 p.p.s.a. w zw. z art. 233 § 1 k.p.c. poprzez jego niezastosowanie i dokonanie dowolnej, a nie swobodnej oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, na którym została oparta decyzja Prezesa NFZ, co doprowadziło do uznania przez WSA, że Prezes NFZ prawidłowo ustalił, że świadczenie, którego dotyczył wniosek może zostać wykonane w kraju;

5. art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., poprzez błędną wykładnię oraz nieprawidłowe zastosowanie polegające na przyjęciu, że nie doszło do naruszenia przepisów prawa procesowego mającego istotny wpływ na wynik sprawy.

Podnosząc te zarzuty skarżący kasacyjnie wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz o przekazanie sprawy WSA w W. do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ nie ma usprawiedliwionych podstaw.

Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc z urzędu pod rozwagę jedynie nieważność postępowania. Oznacza to związanie NSA zarzutami i wnioskami skargi kasacyjnej, które mogą dotyczyć wyłącznie ocenianego wyroku Sądu I instancji, a nie postępowania administracyjnego i wydanych w nim rozstrzygnięć.

Natomiast stosownie do treści art. 176 p.p.s.a. skarga kasacyjna powinna czynić zadość wymaganiom określonym dla pisma w postępowaniu sądowym oraz zawierać oznaczenie zaskarżonego orzeczenia ze wskazaniem, czy jest ono zaskarżone w całości czy w części, przytoczenie podstaw kasacyjnych i ich uzasadnienie, wniosek o uchylenie lub zmianę orzeczenia z oznaczeniem zakresu żądanego uchylenia lub zmiany.

Przepis art. 174 p.p.s.a. stanowi z kolei, iż skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: a) naruszenia prawa materialnego poprzez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) lub b) naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). W świetle cytowanych przepisów do autora skargi kasacyjnej należy wskazanie konkretnych przepisów prawa materialnego lub przepisów procesowych, które w jego ocenie naruszył Sąd I instancji i precyzyjne wyjaśnienie na czym polegało ich niewłaściwe zastosowanie lub błędna interpretacja - w stosunku do prawa materialnego, bądź wykazanie istotnego wpływu naruszenia prawa procesowego na rozstrzygnięcie sprawy przez Sąd I instancji – w odniesieniu do przepisów postępowania. A zatem Naczelny Sąd Administracyjny, z uwagi na ograniczenia wynikające ze wskazanych regulacji prawnych, nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej, ani uściślać bądź w inny sposób ich korygować.

Przypomnieć należy, iż skarga kasacyjna jest wysoce sformalizowanym środkiem prawnym, który musi spełniać wymogi określone w art. 174 i 176 p.p.s.a. W niniejszej sprawie strona wnosząca skargę kasacyjną wskazała w poszczególnych punktach petitum skargi kasacyjnej (przytoczonych wyżej) zarzuty, bez precyzyjnego określenia, czy chodzi o naruszenie prawa materialnego, czy przepisów o postępowaniu. Po pierwsze należy wskazać na niezasadność zarzutu pomieszczonego w punkcie 5 petitum skargi kasacyjnej. Sąd I instancji nie mógł naruszyć w niniejszej sprawie: "art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., poprzez błędną wykładnię oraz nieprawidłowe zastosowanie polegające na przyjęciu, że nie doszło do naruszenia przepisów prawa procesowego mającego istotny wpływ na wynik sprawy", ponieważ WSA nie stosował art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., a zastosował art. 151 p.p.s.a., oddalając skargę, z uwagi uznanie, iż w niniejszej sprawie organy administracji nie dopuściły się ani naruszenia prawa materialnego, ani naruszenia przepisów o postępowaniu w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Nie można zarzucać "nieprawidłowego zastosowania" przepisu prawa, gdy przepis ten nie był zastosowany przez Sąd I instancji.

Niezasadny i nieprawidłowo sformułowany jest także zarzut z punktu 4) skargi kasacyjnej, tj. zarzut naruszenia przez Sąd I instancji: "art. 106 § 5 p.p.s.a. w zw. z art. 233 § 1 k.p.c. poprzez jego niezastosowanie i dokonanie dowolnej, a nie swobodnej oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, na którym została oparta decyzja Prezesa NFZ, co doprowadziło do uznania przez WSA, że Prezes NFZ prawidłowo ustalił, że świadczenie, którego dotyczył wniosek może zostać wykonane w kraju". Wskazać trzeba, że art. 106 § 5 p.p.s.a. stanowi, iż: "Do postępowania dowodowego, o którym mowa w § 3, stosuje się odpowiednio przepisy kodeksu postępowania cywilnego." Natomiast treści § 3 art. 106 p.p.s.a. wynika, że: "Sąd może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie." Należy podkreślić, iż co do zasady sąd administracyjny nie prowadzi postępowania dowodowego w sprawie, nie ustala stanu faktycznego sprawy, lecz bada czy w trakcie postępowania administracyjnego zostały ujawnione wszystkie istotne dla wydania decyzji okoliczności, czy były one przez organ uwzględnione przy wydaniu orzeczenia i w jaki sposób zostały ocenione (tak w wyroku NSA z dnia 16.05.2008 r., sygn. akt II OSK 554/07,Legalis). Art. 106 § 3 p.p.s.a. jest wyjątkiem od tej zasady, pozwalającym WSA, zgodnie ze swoim uznaniem, na przeprowadzenie uzupełniającego dowodu z dokumentu i tylko wówczas gdy Sąd I instancji uzna, iż jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości. Akcentuje się zarówno w doktrynie jak i w judykaturze, że zarzut naruszenia art. 106 § 3 p.p.s.a. można skutecznie postawić tylko wówczas gdy sąd administracyjny pierwszej instancji przeprowadził uzupełniające postępowanie dowodowe, a skarżący wykaże, że zastosowane przez sad kryteria oceny wiarygodności dopuszczonych dowodów były oczywiście błędne (tak np. w wyroku NSA z dnia 13.05.2009 r., sygn. akt II FSK 1886/07, Legalis). Zgodnie z art. 106 § 5 p.p.s.a. do postępowania dowodowego, o którym mowa w art. 106 § 3 p.p.s.a. stosuje się odpowiednio przepisy k.p.c., ale dopiero wówczas, gdy sąd dopuści uzupełniający dowód z dokumentów na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a.. Skoro w niniejszej sprawie WSA nie przeprowadził dowodów uzupełniających w sprawie zarzut naruszenia art. 106 § 5 p.p.s.a. w zw. z art. 233 § 1 k.p.c. jest bezprzedmiotowy.

Naczelny Sąd Administracyjny nie podzielił także zarzutów naruszenia przez Sąd I instancji art. 8 i art. 11 k.p.a. oraz art. 77 i 80 k.p.a. Po pierwsze wskazać trzeba, iż Sąd I instancji nie mógł naruszyć wskazanych przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, ponieważ ich nie stosował. Zasadnie natomiast Sądu I instancji ocenił, że organ administracji w niniejszej sprawie prawidłowo ustalił stan faktyczny sprawy oraz uznał, iż wnioskowany zabieg usunięcia implantu może być przeprowadzony w kraju. Jak podkreślił Sąd I instancji: "Ocenę organu wyrażoną w zaskarżonej decyzji poprzedziło wyczerpujące zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego, związane ściśle z zasadą swobodnej oceny dowodów, która także została zachowana (art. 77 i art. 80 k.p.a.). Wbrew twierdzeniom skargi, z opinii prof. dr. hab. P. M. nie wynika brak możności przeprowadzenia zabiegu w Polsce. W żaden sposób nie świadczy o tym przywołane w skardze twierdzenie, że skoro chirurg operujący w Austrii zalecił usunięcie implantu ze względu na dobro chorego to należy implant usunąć. W szczególności, że w dalszej części opinii wprost wskazano krajowy ośrodek, w którym jest możliwe dokonane stosownego zabiegu. Również opinia lekarza wnioskującego, dr hab. n. med. R. G. wskazuje jedynie, że z punktu widzenia dobra pacjenta optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie się do zaleceń chirurga, który operował pacjenta w Salzburgu. Jednakże, w świetle jasnej dyspozycji art. 42 j ustawy oświadczeniach, operacja w Salzburgu mogłaby mieć miejsce jedynie w sytuacji, w której zabieg ten nie byłby możliwy do wykonania na ternie kraju (i spełnione byłyby pozostałe kryteria). Tymczasem taka konstatacja w przywołanej opinii się nie pojawiła. W ocenie Sądu, nie ma zatem podstaw, aby zakwestionować pozostałe zebrane w sprawie opinie wskazujące na możliwość dokonania usunięcia implantu w Polsce. Tym samym nie można zarzucić organowi pominięcia zebranych w postępowaniu dowodów przy finalnej ocenie braku zaistnienia ustawowych przesłanek zasadności skierowania skarżącego do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju." (s. 10-11 uzasadnienia zaskarżonego wyroku WSA).

Przy nie zakwestionowanym skutecznie przez skarżącego kasacyjnie za pomocą zarzutów pomieszczonych w kasacji stanie faktycznym sprawy, można przejść do zarzutu naruszenia przez Sąd I instancji przepisu prawa materialnego, tj. "art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego błędną wykładnię i uznanie, że w rozumieniu tego przepisu organ administracyjny nie ma obowiązku wzięcia pod uwagę okoliczności takich jak ryzyko popełnienia potencjalnego błędu i jego skutków oraz terminu oczekiwania na zabieg w Polsce. Wykładnia wskazanego przepisu art. 42j ust. 1 ustawy dokonana przez Sąd I instancji, w ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, jest prawidłowa. Zgodnie z jego treścią Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (ust. 1). W przypadkach określonych w ust. 1 tego przepisu Prezes Funduszu może, na wniosek wnioskodawcy, w drodze decyzji administracyjnej, wydać zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń za granicą lub miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia (ust. 2). Jak zasadnie stwierdził Sąd I instancji normatywna treść art. 42 j ustawy o świadczeniach zakreśla zatem ramy postępowania zainicjowanego stosownym wnioskiem o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. I tak Prezes NFZ zobowiązany jest w toku postępowania wyjaśnić w pierwszej kolejności, 1) czy objęte wnioskiem leczenie lub badania diagnostyczne należą do świadczeń gwarantowanych, a następnie ustalić, 2) czy aktualnie nie wykonuje się ich w kraju. W dalszej kolejności organ zobligowany jest ocenić niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. "Dopiero pozytywne zweryfikowanie wszystkich powyższych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Tymczasem w niniejszej sprawie o niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącego zdecydowało ustalenie przez Prezesa NFZ, że świadczenie, którego dotyczył wniosek, może zostać wykonane na terenie kraju. W ocenie Sądu ustalenie to, w świetle zgromadzonych w sprawie dowodów, jest prawidłowe. (...). W przedmiotowej sprawie organ skorzystał z możliwości zasięgnięcia stosownych opinii, przy czym obydwie opinie wskazywały bezsprzecznie na możliwość usunięcia w Polsce implantów stabilizujących kręgosłup. Jednocześnie prof. dr. hab. P. M. wskazał jako właściwy do usunięcia stabilizatora Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital im. dr Janusza Daaba w Piekarach Śląskich - po ustaleniu rodzaju implantu użytego podczas operacji w ośrodku w Salzburgu. Także prof. dr hab. n. med. T. T. wskazał, że usunięcie stabilizatorów kręgosłupa jest wykonywane w wielu ośrodkach neurochirurgicznych w Polsce." (s. 9-10 uzasadnienia zaskarżonego wyrok WSA).

Sąd I instancji doszedł także do właściwego wniosku, iż przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne, ujętej w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, bezzasadne są zarzuty skargi w zakresie terminu oczekiwania na zabieg w Polsce, czy też potencjalnego ryzyka błędu i jego skutków podczas dokonywania operacji w kraju. Przepis art. 42 j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie statuuje bowiem takich okoliczności jako przesłanek, które są brane pod uwagę przez organ, przy wydawaniu przedmiotowej decyzji. Organ zatem nie był zobligowany do dokonywania oceny wniosku w postulowanym w skardze zakresie. Nadto, co zasadnie podkreślił WSA: "przyjęcie powyższej argumentacji skarżącego prowadziłoby do wprowadzenia pozaustawowego kryterium kierowania na leczenie zagraniczne, jakim jest kontynuacja leczenia w konkretnym zagranicznym ośrodku, w którym je rozpoczęto, przy pominięciu możności oceny wykonania danego leczenia w kraju. W oczywisty sposób taka interpretacja stałaby w sprzeczności z literalnym brzmieniem art. 42 j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Organ tymczasem zobowiązany jest, zgodnie z art. 6 k.p.a., do działania na podstawie i w granicach przepisów prawa i wydając w niniejszej sprawie administracyjnej decyzję nie mógł zastosować przesłanek, które nie zostały ujęte w stosownym, właściwie zastosowanym przepisie."

Mając powyższe na uwadze, Naczelny Sąd Administracyjny, w oparciu o art. 184 p.p.s.a. skargę kasacyjną oddalił. O kosztach orzeczono w oparciu o art.204 pkt 1 p.p.s.a.