Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2866/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-02-19 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Minister Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony akt
Powołane przepisy: article: art. 95
journal: Dz.U. 2019 poz 1373
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Monika Kramek, , Sędzia WSA Tomasz Janeczko (spr.), Sędzia WSA Artur Kuś, Protokolant spec. Joanna Piątek-Macugowska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 lutego 2020 r. sprawy ze skargi Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we [...] na opinię Ministra Zdrowia z dnia [...] listopada 2019 r. znak: [...] w przedmiocie opinii w sprawie celowości inwestycji I. uchyla zaskarżoną opinię, II. zasądza od Ministra Zdrowia na rzecz Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we [...] kwotę 697 zł (sześćset dziewięćdziesiąt siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi W. S. S. we [...] (dalej: "szpital", "skarżący"), jest opinia Ministra Zdrowia (dalej: "Minister", "organ odwoławczy", "organ") znak [...], w sprawie protestu z [...] czerwca 2019 r., wydana w sprawie dotyczącej celowości inwestycji pn. "Zakup nowej generacji Systemu Robotycznego da Vinci celem poprawy jakości i dostępności do usług zdrowotnych."

Powyższa opinia wydana została w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy.

W. S. S. we W. złożył do [...] Urzędu Wojewódzkiego we W., wniosek inwestycyjny nr [...], dotyczący celowości inwestycji pn. "Zakup nowej generacji Systemu Robotycznego da Vinci celem poprawy jakości i dostępności do usług zdrowotnych."

W ocenie skarżącego, zakup ten jest istotny z punktu widzenia zarówno dobra pacjentów jak i interesu fiskalnego Państwa. Robot jest niezbędny do wykonywania wysokospecjalistycznych świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii onkologicznej, urologii, ginekologii onkologicznej oraz chirurgii ogólnej. Inwestycja nie wymaga poniesienia nakładów związanych z pracami budowlanymi. Szpital dysponuje nowo wyremontowaną salą operacyjną, w której zostanie posadowione urządzenie. Spełnia ona wszelkie niezbędne standardy wymagane przepisami prawa. Całkowity koszt zadania inwestycyjnego, oszacowany został na poziomie 16.175.399,86 zł. Wszystkie koszty, wykraczające poza wskazaną kwotę, szpital pokryje ze środków własnych. Jak wskazano we wniosku, celem inwestycji jest poprawa jakości i dostępności do usług zdrowotnych poprzez zakup Systemu Robotycznego da Vinci. Robot da Vinci, będzie głównie wykorzystywany w obszarach medycyny ściśle związanej z chirurgią onkologiczną, urologią, ginekologią onkologiczną oraz chirurgią ogólną. Planuje się wykonywać około 250 zabiegów rocznie. We wniosku wskazano też, że w Polsce choroby nowotworowe są obecnie przyczyną około 20 % wszystkich zgonów, w tym około 40 % zgonów kobiet w wieku 45-65 lat i 30 % zgonów mężczyzn w wieku 45-65 lat. Dynamika wzrostu liczby zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce, jest znacznie większa od dynamiki wzrostu liczby ludności i należy do najwyższych w Europie. W Polsce w roku 1963, zarejestrowano 34 500 zgonów, a w 1996 roku 78 600 zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Ponadto w połowie lat 90-tych zgłoszono ponad 108 000 nowych zachorowań ( około 57 000 u mężczyzn i blisko 51 000 u kobiet ) i co szczególnie niepokojące, obniżył się średni wiek zachorowania. U mężczyzn w 1996 roku, najczęściej rejestrowano zachorowania na nowotwory złośliwe płuca (29 %), okrężnicy i odbytnicy (17,7 %), żołądka (7%), gruczołu krokowego (5%), pęcherza moczowego (5%), krtani (5%). U kobiet w tym samym roku, najczęściej rejestrowano nowotwory złośliwe piersi (19%), okrężnicy i odbytnicy (11,2 %), szyjki macicy (8%), płuca (8%), jajnika (6%) i trzonu macicy (6%). Powyższe dane statystyczne, wnioskodawca uzyskał z Polskiej Unii Onkologii.

Skarżący wskazał, że jak wynika z Priorytetów dla Regionalnej Polityki Zdrowotnej Województwa [...], choroby nowotworowe, statystycznie stanowią drugą co do częstości przyczynę zgonów mieszkańców województwa dolnośląskiego. Uwzględniając procesy demograficzne, szacuje się, że w latach 2016 – 2029, liczba nowych przypadków nowotworów, wzrośnie z poziomu 14,1 tys. do 16,5 tys.

Wnioskodawca wskazał, że te niekorzystne dane epidemiologiczne potwierdzają, że inwestowanie w nowoczesną technologię, jest niezbędne a świadczenia udzielane dzięki inwestycji będą w pełni odpowiadać trendom demograficznym. Skarżący podkreślił we wniosku, że technika robotowa charakteryzuje się wyjątkową precyzją, elastycznością oraz bardzo małą inwazyjnością zabiegów, co skutkuje wysoką efektywnością operacji i znacznym ograniczeniem ryzyka powikłań pooperacyjnych. Rozwiązanie da Vinci, pozwala na prawdziwy skok jakościowy w terapii wielu schorzeń. W praktyce, przekłada się to na krótszy okres hospitalizacji i co za tym idzie oszczędność na poziomie ochrony zdrowia. Pacjent operowany za pomocą robota, zużywa mniej leków, krwi do transfuzji, szybciej zwalnia szpitalne łóżko oraz wraca do aktywności życiowej i zawodowej, co dodatkowo zmniejsza koszty świadczeń związanych z niezdolnością do samodzielnego życia i pracy. Każdego roku liczba zabiegów wykonywanych z użyciem Robota da Vinci, rośnie. W 2017 roku, wykonano na świecie około 900 tys. zabiegów, natomiast w 2018 roku, było ich ponad 1 mln. Dane te jednoznacznie potwierdzają rozwój chirurgii robotowej i zasadność realizacji przedmiotowej inwestycji. Wnioskodawca wskazał, że projekt zrealizowany zostanie jednoetapowo, zgodnie z procedurą zamówień publicznych.

We wniosku szczegółowo opisano parametry techniczne powyższego wyrobu medycznego, wskazano na jego funkcjonalność, intuicyjność i sprawność operowania, możliwość operowania przy minimalnym nacięciu ciała pacjenta, zminimalizowanie uszkodzenia tkanki, możliwość wyeliminowania asystenta, który w przypadku tradycyjnych operacji, jest odpowiedzialny za podtrzymywanie kamery, opcjonalne czwarte ramię poszerzające zdolność systemu poprzez umożliwienie chirurgowi wykorzystania dodatkowych narzędzi Endo Wrist, zwiększających wydajności i możliwości robota. We wniosku opisano sposób funkcjonowania i zalety narzędzi Endo Wrist, wskazując między innymi, że układ ten wyposażony jest w system redukcji efektu drżenia rąk i kompensacji gwałtownych ruchów chirurga. Robot wyposażony jest w system wizyjny, dostarczający obraz trójwymiarowy o wysokiej wydajności oraz sprzęt przetwarzania obrazu. W efekcie generowany jest wyjątkowo realistyczny obraz z najbliższego otoczenia operacji chirurgicznej. Z systemem robotycznym, jest zintegrowany stereotaktyczny stół operacyjny. Wnioskodawca podkreślił, że szpital dysponuje kadrą medyczną oraz techniczną do obsługi nowo powstałej infrastruktury medycznej, jak i technicznej. Umowa na dostawę sprzętu, zakłada m.in. 24 miesięczną gwarancję. Dodatkowo szpital po okresie gwarancji, zawiera dodatkowe umowy z dostawcą sprzętu, które zabezpieczą sprawne funkcjonowanie urządzeń. Na wnioskowanych urządzeniach, pracuje wysoko wykwalifikowana kadra medyczna, która posiada długoletnie doświadczenie w obsłudze urządzeń oraz przeszła szereg certyfikowanych szkoleń i instruktarzy (USA, Czechy, Francja, Niemcy) w zakresie prawidłowej obsługi sprzętu. Po zakupie nowych urządzeń, także odbędzie się instruktarz. Zakupione urządzenie, objęte jest gwarancją producenta ( min. 24 miesiące) i wszelkie naprawy usuwane będą na koszt producenta. Po tym okresie, szpital zawrze umowę serwisową z firmami świadczącymi tego typu usługi lub włączy ten sprzęt do obecnie obowiązujących ( w przypadku zakupu aparatury od tego samego producenta). Na chwilę obecną szpital posiada Robota da Vinci z grudnia 2010 r., który był i jest wykorzystywany do celów badawczych, naukowych i szkoleniowych. Inwestycja nie będzie miała charakteru inwestycji odtworzeniowo- modernizacyjnej, gdyż szpital nie zastąpi posiadanego urządzenia, a zakupi dodatkowe, które będzie miało inne przeznaczenie.

Wojewoda [...], działając na podstawie art. 95d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1373, z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach"), wydał [...] maja 2019 r. negatywną opinię (znak: [...]) o celowości inwestycji pozostającej bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej dla wniosku skarżącego nr [...] pn. "Zakup nowej generacji Systemu Robotycznego da Vinci celem poprawy jakości i dostępności do usług zdrowotnych." Wojewoda wskazał, jakie wyniki punktowe inwestycja otrzymała w dziedzinach: chirurgia onkologiczna, urologia, ginekologia onkologiczna oraz chirurgia ogólna. Całkowity wynik punktowy, wyniósł 310.46 punktów.

Natomiast całkowity wynik punktowy obliczony według wzoru zawartego w § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dni 11 lipca 2018 r. w sprawie formularza Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2018 r. poz. 1348, dalej: "rozporządzenie w sprawie formularza IOWISZ") dla inwestycji wynosi 310 przy wymaganej liczbie punktów 950.

W uzasadnieniu opinii, organ wojewódzki, odniósł się do kryteriów oceny inwestycji określonych numerami od 1 do 29. Organ wojewódzki w zakresie każdego kryterium, przyznał wnioskowanej inwestycji określoną liczbę punktów.

Skarżący działając na podstawie art. 95i ust. 1-9 ustawy o świadczeniach, wniósł protest z dnia [...] maja 2019 r. dotyczący ww. opinii Wojewody [...] z 31 maja 2019 r.

W uzasadnieniu protestu, skarżący wyraził pogląd, że niski wynik punktowy w poszczególnych dziedzinach, nie odzwierciedla niewątpliwych i niepodważalnych korzyści z korzystania z robota da Vinci dla pacjentów oraz systemu ochrony zdrowia w Polsce. Zdaniem skarżącego, w przedstawionym uzasadnieniu do opinii nie uwzględniono wszystkich aspektów aktualnej wiedzy w dziedzinie chirurgii robotowej oraz wpływu zastosowania w/w na poprawę jakości i dostępności do usług zdrowotnych. Ponadto błędnie założono, że zabiegi przy użyciu robota da Vinci dedykowane będą wyłącznie dla wąskiej grupy populacji (pacjentów) zdyskwalifikowanych do zabiegów operacyjnych metodami klasycznymi ze względu np. na stan zaawansowania choroby, choroby współistniejące czy anomalia anatomiczne. Podkreślił, że zakup robota da Vinci i jego wykorzystanie dla pacjentów z [...] oraz kraju, to niekwestionowany przejaw przewagi techniki nad klasyczną chirurgią oraz nad chirurgią laparoskopową.

Skarżący następnie zakwestionował ocenę dokonaną przez organ wojewódzki, dotyczącą kryteriów nr: 1, 2, 4, 5, 8, 24, 25, 27 i 28. W uzasadnieniu protestu, skarżący przedstawił szczegółowe uwagi dotyczące każdego z wymienionych kryteriów oceny, odnosząc się do stanowiska organu wojewódzkiego wyrażonego w opinii z [...] maja 2019 r.

Zgodnie z treścią art. 95 i ust. 2 ustawy o świadczeniach, w przypadku złożenia protestu, opinię w sprawie protestu, wydaje minister właściwy do spraw zdrowia. W rozpoznawanej sprawie, Minister Zdrowia w dniu [...] listopada 2019 r., wydał negatywną opinię w sprawie protestu skarżącego, dotyczącego opinii Wojewody [...] o celowości inwestycji pozostającej bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej dla wniosku skarżącego nr [...].

Dokonując ponownej oceny wniosku skarżącego, Minister Zdrowia wskazał, że całkowity wynik punktowy według wzoru zawartego w § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 lipca 201B r. w sprawie formularza Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2018 r. poz. 1348) wyniósł dla planowanej przez skarżącego inwestycji 591,58 punktów.

W uzasadnieniu do opinii w sprawie protestu, dotyczącej wniosku nr [...], Minister na formularzu sporządzonym w systemie IOWISZ ponownie odniósł się do kryteriów oceny inwestycji określonych numerami od 1 do 29.

Z powyższą opinią, nie zgodził się skarżący, wnosząc skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

W ocenie skarżącego, zaskarżona opinia narusza:

1. art. 9 i 11 kodeksu postępowania administracyjnego, poprzez niewyjaśnienie przez Ministerstwo Zdrowia przyczyn uzasadniających przyznanie skarżącemu niższych wartości punktowych w stosunku do wniosku złożonego przez skarżącego;

2. postanowienia Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 lipca 2018 r. w sprawie formularza Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej przy ustalaniu liczby punktów przyznanych wnioskowi.

W uzasadnieniu skargi, skarżący podniósł, że uzasadnienie zaskarżonej opinii jest niezwykle lakoniczne. Na podstawie jego treści, nie sposób stwierdzić w sposób jasny i niebudzący wątpliwości, na jakiej podstawie skarżącemu przyznana została taka a nie inna ocena punktowa w zakresie poszczególnych kryteriów. W tym zakresie uzasadnienie zaskarżonej opinii, nie odpowiada ogólnym zasadom postępowania administracyjnego, które powinny mieć zastosowanie w niniejszej sprawie, a w szczególności zasadach określonych w art. 9 k.p.a. oraz art. 11 k.p.a. Ponadto skarżący podniósł, że w przedstawionym uzasadnieniu do opinii, nie uwzględniono wszystkich aspektów aktualnej wiedzy w dziedzinie chirurgii robotowej oraz wpływu jej zastosowania na poprawę jakości i dostępności do usług zdrowotnych oraz przedstawił swoje stanowisko odnoszące się do niezasadnie według niego ocenionych kryteriów w opinii i wskazał następujące kryteria:

Kryterium nr 1 ( Wpływ inwestycji na poprawę efektów zdrowotnych w populacji mieszkańców na danym obszarze ), gdzie przyznana przez Ministerstwo Zdrowia ocena punktowa (5 punktów) jest o połowę niższa niż ilość punktów określona wnioskiem.

Kryterium nr 3 ( Czy podmiot posiada akredytację Ministra Zdrowia ? ), w zakresie którego wniosek uzyskał ocenę 0 pkt.

Kryterium nr 6 ( W jakim stopniu inwestycja zmniejszy ryzyko zdarzeń epidemiologicznych ? ), w ramach którego punktacja została obniżona z 10 do 8 punktów.

Kryterium nr 8 ( Wpływ inwestycji na zmniejszenie ogólnych kosztów opieki medycznej na danym obszarze ), gdzie ocena przyznana przez Ministra, wyniosła 0 punktów.

Kryterium nr 14 ( Czy inwestycja pozwoli obniżyć koszty operacyjne podmiotu medycznego ? ) gdzie ocena przyznana przez Ministra, wyniosła 0 punktów.

Kryterium nr 21 ( W jakim stopniu inwestycja wpłynie na skrócenie czasu realizacji świadczenia ? ), gdzie ocena przyznana przez Ministra, wyniosła 2,5 punktów.

Kryterium nr 24 ( Wpływ inwestycji na przesuniecie ciężaru opieki szpitalnej na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną ? ), gdzie ocena przyznana przez Ministra, wyniosła 0 punktów.

Kryterium nr 25 ( Ryzyko nieuzyskania finansowania ze środków publicznych dla udzielanych świadczeń zdrowotnych ), gdzie wniosek otrzymał 0 z możliwych do otrzymania 10 punktów.

Kryterium nr 27 ( W jakim stopniu inwestycja jest obarczona ryzykiem niewykorzystania po jej zakończeniu ? ) gdzie ocena przyznana przez Ministra, wyniosła 5 punktów.

W odniesieniu do każdego z kryteriów, skarżący przedstawił szczegółowe uzasadnienie związane z niezasadnością dokonanej oceny.

Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz o zasądzenie kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę, Minister Zdrowia, nie podzielił wyrażonego w niej poglądu, że dokonał lakonicznych uzasadnień dla ocenianych kryteriów. Wskazał, że system IOWISZ, wymusza wpisanie uzasadnienia do poszczególnych kryteriów, w przypadku, gdy stanowisko organu wydającego opinię jest odmienne od oceny wnioskodawcy. Minister podniósł, że oceniając dane kryterium, ma obowiązek stosować sposób oceny inwestycji określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie formularza instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 11 lipca 2018 r. (Dz.U. z 2018 r. poz. 1348), zaś ramy wykładni danego kryterium są ściśle określone w rozporządzeniu.

Wskazał też, że informatyczna formuła dokonywania oceny wniosków, uniemożliwia wpisywanie obszernych uzasadnień (limit znaków), niemniej pozwala na umieszczenie informacji najbardziej istotnych dla danego kryterium. Istotą oceny jest punktacja, natomiast uzasadnienie, zgodnie z założeniem tej formuły, wymagane jest wyłącznie w przypadkach oceny negatywnej lub w przypadku przyznania mniejszej liczby punktów niż ocena wnioskującego.

Ocena wydawana przez Ministra Zdrowia, dokonywana jest na podstawie ocen departamentów merytorycznych w Ministerstwie Zdrowia, co świadczy o kompleksowej ocenie w poszczególnych aspektach znaczenia przedmiotowej inwestycji w ochronie zdrowia.

W dalszej części odpowiedzi, Minister odniósł się do poszczególnych zakwestionowanych przez skarżącego kryteriów.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył co następuje:

Stosownie do art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2019 r., poz. 2167), sądy administracyjne powołane są do kontroli zgodności z prawem działalności administracji publicznej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2019 r., poz. 2325 ), dalej "p.p.s.a.").

Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy - art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a., naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b p.p.s.a.) oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.). W przypadkach, gdy zachodzą przyczyny określone w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach, sąd stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.).

Biorąc pod uwagę powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uznał, że zaskarżona opinia Ministra Zdrowia w sprawie protestu skarżącego, narusza prawo, a skarga zasługuje na uwzględnienie, mimo niepoprawnego sformułowania zarzutów.

Przedmiotem rozpoznania Sądu, jest sprawa, której dotyczy szczególny tryb postępowania prowadzonego na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach. W celu koordynowania wydatków ponoszonych przez budżet państwa na cele ochrony zdrowia przewidziano, że inwestycje we wskazanym zakresie są podejmowane po przeprowadzeniu specjalistycznego konkursu, w którym istotną rolę odgrywają opinie organów administracji publicznej stopnia wojewódzkiego i stopnia centralnego wydawane w celu oceny przydatności takich inwestycji z punktu widzenia potrzeb społecznych.

W ramach realizacji przepisów ustawy o świadczeniach i zgodnie z art. 95d tej ustawy, wojewoda albo minister właściwy do spraw zdrowia wydaje opinię o celowości inwestycji polegającej na utworzeniu na obszarze województwa nowego podmiotu leczniczego, nowych jednostek lub komórek organizacyjnych zakładu leczniczego, podmiotu leczniczego lub innej inwestycji dotyczącej wykonywania działalności leczniczej polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Art. 95i ust. 1 ww. ustawy stanowi zaś, że w przypadku gdy opinia, o której mowa w art. 95d ust. 1, jest negatywna, podmiotowi wnioskującemu przysługuje środek odwoławczy w postaci protestu.

Zgodnie z art. 95j ust. 1 ustawy o świadczeniach, po wyczerpaniu postępowania odwoławczego przed ministrem właściwym do spraw zdrowia, w przypadku utrzymania negatywnej opinii w sprawie protestu, podmiot, który otrzymał tę opinię, może w tym zakresie wnieść skargę do wojewódzkiego sądu administracyjnego zgodnie z art. 3 § 3 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

Jednocześnie art. 95i ust. 6a ustawy o świadczeniach przewiduje, że w opinii w sprawie protestu minister właściwy do spraw zdrowia weryfikuje prawidłowość oceny wniosku o ocenę celowości inwestycji w zakresie objętym złożonym wnioskiem. Stosownie zaś do ust. 7 art. 95i ustawy o świadczeniach, w wyniku rozpatrzenia protestu, minister właściwy do spraw zdrowia wydaje opinię w sprawie protestu, za pośrednictwem systemu IOWISZ, przyznając punkty za spełnienie poszczególnych kryteriów oraz uzasadniając ich liczbę na podstawie:

1) informacji przedstawionych przez podmiot wnioskujący;

2) uzasadnienia zawartego w proteście;

3) właściwej mapy (przyp.: regionalna mapa potrzeb zdrowotnych);

4) priorytetów dla regionalnej polityki zdrowotnej, o których mowa w art. 95c ustawy o świadczeniach;

5) danych z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Opiniowanie wniosku zakłada udział kilku różnych podmiotów. Podmiot wnioskujący, organ wydający opinię (wojewoda), Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "NFZ") i dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, każdy w zakresie swojej właściwości, wypełniają, za pośrednictwem systemu IOWISZ, formularz Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, dokonując oceny celowości, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach, przez przyznanie punktów za spełnienie poszczególnych kryteriów przez podmiot wnioskujący oraz uzasadnienie tej oceny.

Organ wydający opinię, Prezes NFZ i dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ sporządzają uzasadnienie wyłącznie w przypadku, gdy proponowana ocena lub uzasadnienie oceny danego kryterium jest inne niż przedstawiona przez podmiot wnioskujący w formularzu Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (art. 95 f ust. 9 ustawy o świadczeniach).

Zgodnie z definicją z art. 5 pkt 32c ustawy o świadczeniach, system IOWISZ, to system teleinformatyczny, o którym mowa w art. 31a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r., poz. 408).

W wydanym na mocy delegacji ustawowej, zamieszczonej w art. 95h ust. 1 ustawy o świadczeniach, rozporządzeniu w sprawie formularza IOWISZ, dla inwestycji skutkujących zmianą zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, określony został wzór wniosku zawierającego ww. formularz wraz ze wskazaniem kryteriów oceny przedmiotowej inwestycji, przypisaniem im wagi oraz określeniem skali punktów możliwych do uzyskania w zakresie poszczególnych kryteriów, a także sposób obliczania całkowitego wyniku punktowego w zakresie dokonywania oceny celowości, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz minimalną liczbę punktów wymaganą do uzyskania pozytywnej opinii.

Zasady punktacji w ramach poszczególnych "Kryteriów oceny inwestycji", zostały wyjaśnione w pozycji II załącznika do rozporządzenia w sprawie IOWISZ, tj. w "Instrukcji wypełniania wniosku". W instrukcji wskazano, że uzasadnienie dla każdego z kryteriów oceny inwestycji, nie może przekraczać 500 znaków ze spacjami (pozycja II ust. 4).

Po zapoznaniu się z aktami sprawy, Sąd podziela słuszność zarzutów skarżącego w odniesieniu do poszczególnych kryteriów oceny inwestycji. Ograniczenia techniczne w postaci liczby znaków, wynikające ze specyfiki formularza, nie mogą bowiem i nie muszą w ocenie Sądu, prowadzić do nieuwzględnienia przy ocenie poszczególnych kryteriów, okoliczności wskazanych przez wnioskodawcę.

Podkreślenia w tym miejscu wymaga, że zgodnie z art. 95i ust. 11 ustawy o świadczeniach, do postępowania, o którym mowa w art. 95d-95g i ust. 1-9, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, z wyjątkiem przepisów dotyczących wyłączenia pracownika i organu, pełnomocnictw, doręczeń, sposobu obliczania terminów, wydawania uwierzytelnionych odpisów lub kopii akt sprawy, sprostowań oraz stwierdzania nieważności.

Wyłączenie to, nie może jednak w ocenie Sądu, prowadzić do dowolności stosowanych reguł.

Przyjęcie takiej koncepcji doprowadziłoby do niemożliwego do zaakceptowania w demokratycznym państwie prawa (art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej) uznania, że organy administracji publicznej zostały przy wydawaniu opinii o celowości inwestycji oraz opinii w sprawie protestu, zwolnione z obowiązku działania na podstawie przepisów prawa (art. 7 konstytucji w zw. z art. 6 k.p.a.) i przestrzegania zasady prawdy obiektywnej (art. 7 k.p.a.). Taka koncepcja, prowadziłaby do wniosku, że powołany przepis zwalnia organ od obowiązku prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, przy jednoczesnym kierowaniu się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania (art. 8 § 1 k.p.a.).

Taka wykładnia art. 95i ust. 10 ustawy, byłaby sprzeczna z prokonstytucyjną wykładnią wyżej wspomnianych przepisów ustawy zasadniczej. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, stoi na stanowisku, że przepisów k.p.a. nie stosuje się do postępowania, o którym mowa w art. 95d-95g i art. 95i ust. 1-9, ale wyłącznie w takim zakresie, w jakim przepisy ustawy szczególnej stanowią wystarczającą i samodzielną regulację prawną danego postępowania i tylko w zakresie tej szczególnej regulacji.

Zgodnie z treścią art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd nie jest związany podstawami prawnymi skargi wskazanymi przez skarżącego i dlatego uznał, że w niniejszej sprawie podniesione w skardze zarzuty, w rzeczywistości nie dotyczą naruszenia przez Ministra Zdrowia art. 9 i 11 k.p.a., ale na co wskazuje uzasadnienie tych zarzutów, powinny być rozpatrywane w aspekcie naruszenia przez Ministra Zdrowia ww. art. 95i ust. 7 ustawy i tak też zostały rozpatrzone.

W rozpoznawanej sprawie Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, wystąpił do Wojewody Dolnośląskiego o wydanie opinii o celowości inwestycji pn. "Zakup nowej generacji Systemu Robotycznego da Vinci, celem poprawy jakości i dostępności usług zdrowotnych".

W dniu [...] maja 2019 r. Wojewoda [...], działając na podstawie art. 95d ust. 1 ustawy, wydał negatywną opinię o celowości opisanej wyżej inwestycji.

Zgodnie z art. 95i ust. 1 ustawy, Szpital wniósł protest do Ministra Zdrowia, w którym przedstawił obszerną i szczegółową argumentację dotyczącą ocenionych negatywnie kryteriów nr 1, 2, 4, 5, 8, 24, 25, 27 i 28.

Po rozpoznaniu protestu, Minister Zdrowia, w dniu [...] listopada 2019 r. wydał negatywną opinię w sprawie protestu dotyczącego opinii o celowości omawianej inwestycji, przyznając jej 591,58 punktów.

W ocenie Sądu rozpoznającego sprawę, analiza zgromadzonych w sprawie dokumentów, prowadzi, do wniosku, że kontrolowana obecnie, negatywna opinia Ministra Zdrowia, została wydana z naruszeniem przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r., w szczególności art. 95i ust. 7 i 8 ustawy, ponieważ nie przeprowadzono kompleksowej oceny wniosku i zawartej w nim argumentacji, według ustalonych kryteriów lub uwzględniając kryteria, które nie powinny mieć zastosowania. Ponadto wydana została z naruszeniem przepisów rozporządzenia w sprawie formularza IOWISZ.

Stosownie do brzmienia art. 95f ust. 9 ustawy, podmiot wnioskujący, organ wydający opinię, Prezes Funduszu i dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, każdy w zakresie swojej właściwości, wypełniają, za pośrednictwem systemu IOWISZ, formularz Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, dokonując oceny celowości, o której mowa w art. 95d ust. 1, przez przyznanie punktów za spełnienie poszczególnych kryteriów przez podmiot wnioskujący oraz uzasadnienie tej oceny. Organ wydający opinię, Prezes Funduszu i dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu sporządzają uzasadnienie wyłącznie w przypadku, gdy proponowana ocena lub uzasadnienie oceny danego kryterium jest inna niż przedstawiona przez podmiot wnioskujący w formularzu Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia.

Treść tego przepisu, należy zdaniem Sądu interpretować w realiach sprawy w taki sposób, że w przypadku gdy proponowana ocena lub uzasadnienie oceny danego kryterium jest inna niż przedstawiona przez podmiot wnioskujący 9 w tym wypadku szpital ), Minister Zdrowia, jest zobowiązany dokonać ponownej własnej oceny tych kryteriów, które zweryfikował negatywnie w stosunku do oceny przedstawionej przez wnioskujący Szpital.

Powinien także w uzasadnieniu wskazać w sposób jasny i niebudzący wątpliwości, na jakiej podstawie skarżącemu przyznana została taka a nie inna ocena punktowa w zakresie poszczególnych kryteriów.

Analiza omawianej opinii, prowadzi zdaniem Sądu do wniosku, że Minister nie zrealizował obowiązku wyczerpującego i uwzględniającego zawartą we wniosku argumentację, uzasadnienia negatywnej oceny kryteriów wymienionych kolejno w punktach oznaczonych numerami 1, 2, 4, 5, 8, 22, 24, 25, 27. Wykazanie tego, wymaga omówienia poszczególnych kwestionowanych kryteriów w powiązaniu z załącznikiem do rozporządzenia w sprawie IOWISZ, a więc "instrukcją wypełniania wniosku".

Odnośnie do kryterium nr 1 ( W jakim stopniu inwestycja, wpłynie na poprawę efektów zdrowotnych uzyskiwanych w populacji pacjentów na danym obszarze ?")

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie formularza IOWISZ dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, ocena wniosku powinna być dokonana w ramach punktacji od 0 do 10 pkt., przy uwzględnieniu następujących wytycznych:

" Stosowane technologie medyczne charakteryzują się różną skutecznością. Szerokie wdrożenie metod diagnostyki lub leczenia o szczególnie wysokiej skuteczności klinicznej przełoży się na znaczną poprawę stanu zdrowia w populacji pacjentów na danym obszarze. Najwyższe oceny należy przyznać inwestycjom zakładającym kompleksowość opieki zdrowotnej z zastosowaniem optymalnych metod leczenia lub diagnostyki."

Podstawowym zatem elementem tego kryterium, jest wysoka skuteczność kliniczna danej technologii leczenia, która przełoży się na znaczną poprawę stanu zdrowia pacjentów na danym obszarze.

Minister Zdrowia, nie kwestionując skuteczności techniki robotowej, przyznał skarżącemu 5 na 10 możliwych punktów. Powyższą punktację, Minister uzasadnił faktem, że we wniosku skarżący wskazał, że planuje około 250 zabiegów rocznie, co oznacza, że inwestycja tylko w części, wpłynie na poprawę efektów zdrowotnych.

Sąd nie podziela w tym zakresie argumentacji Ministra.

Przede wszystkim, nie jest jasne co należy w sensie ilościowym rozumieć pod pojęciem znacznej poprawy stanu zdrowia uzyskiwanych w populacji pacjentów na danym obszarze. Skoro nie zostało to wyjaśnione, to można w ocenie Sądu przyjąć, że poprawa warunków zdrowotnych aż 250 pacjentów, jest poprawą znaczną.

Instrukcja nakazuje także wziąć pod uwagę kompleksowość opieki zdrowotnej. Według Słownika języka polskiego PWN (https://sjp.pwn.pl), kompleksowy, to obejmujący całość elementów lub zagadnień, a nie tylko ich fragment.

Uwzględniając tę słownikową definicję oraz biorąc pod uwagę wskazane we wniosku korzyści z zastosowania robota, w postaci krótszego okresu hospitalizacji, oszczędności na poziomie ochrony zdrowia, spowodowanej tym, że pacjent operowany za pomocą robota, zużywa mniej leków, krwi do transfuzji, szybciej zwalnia szpitalne łóżko oraz wraca do aktywności życiowej i zawodowej, co dodatkowo zmniejsza koszty świadczeń związanych z niezdolnością do samodzielnego życia i pracy, należy stwierdzić, że zastosowanie robota zakłada kompleksowość opieki zdrowotnej ( objęcie szeregu zagadnień związanych z poprawą efektów zdrowotnych). Bez wątpienia, powinno się to zatem przekładać na znacznie większą, jeśli nie maksymalną ilość punktów.

Minister wskazując, że w przypadku wykonywania 250 zabiegów rocznie, inwestycja tylko w części wpłynie na poprawę efektów zdrowotnych, nie odniósł się w ogóle do argumentacji, ściśle związanej z poprawą efektów zdrowotnych. Jak wynika z dokumentacji złożonej przez skarżącego, chirurgia robotowa pozwala na zredukowanie ryzyka uszkodzeń okołooperacyjnych oraz ran pooperacyjnych dzięki czemu skraca się czas pobytu pacjenta na oddziale i pacjent może wyjść do domu w trzeciej dobie po operacji. Pozwala to na zmniejszenie powikłań okołooperacyjnych, zmniejszenie bólu pooperacyjnego, mniejsze zużycie leków przeciwbólowych, skrócenie czasu pobytu w szpitalu. Wszystkie te okoliczności ewidentnie zdaniem Sądu świadczą o tym, że inwestycja wpłynie na poprawę warunków zdrowotnych. Ponadto, odnosząc się do wskazanej małej liczby zabiegów operacyjnych (250 rocznie), Ministerstwo pomija, że liczba ta została oszacowana biorąc pod uwagę aktualną wysokość kontraktu oraz możliwość pozyskania środków z grantów czy innych źródeł finansowania. Natomiast dysponując nowym robotem, skarżący będzie mógł ubiegać się o zwiększenie kontraktu, stąd też i liczba wykonywanych zabiegów będzie mogła ulec zwiększeniu. Sam zresztą fakt przeprowadzenia 250 zabiegów rocznie spowoduje poprawę efektów zdrowotnych u 250 osób, biorąc pod uwagę skróconą opiekę pooperacyjną. Zyskają również na tym inne osoby, które będą mogły w przyspieszonym trybie być hospitalizowane.

Odnośnie do kryterium nr 3 ( " Czy podmiot posiada akredytację Ministra Zdrowia?").

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie formularza IOWISZ dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, ocena wniosku powinna być dokonana w ramach punktacji od 0 do 10 pkt. przy uwzględnieniu następujących wytycznych:

"Możliwe odpowiedzi to "TAK" (10 pkt) albo "NIE" (0 pkt). Czy podmiot posiada aktualny certyfikat akredytacyjny zgodnie z ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2135). W przypadku braku tego certyfikatu należy przyjąć "NIE".

W odniesieniu do tego kryterium, daje ponownie znać o sobie schematyzm działania systemu. Rzeczywiście w przypadku braku certyfikatu, w grę wchodzi ocena 0.

Nie można jednak w tym zakresie pominąć wyjaśnień skarżącego, który wskazywał, że w dniu [...] grudnia 2019 r., otrzymał raport z wizyty akredytacyjnej (nr [...]), który potwierdza spełnienie przez szpital wymaganych standardów dla uzyskania Certyfikatu akredytacyjnego i szpital jedynie oczekuje na otrzymanie samego dokumentu jakim jest Certyfikat akredytacyjny. Minister mechanicznie ocenił powyższe kryterium opierając się jedynie na fakcie nieposiadania certyfikatu. Nie wziął natomiast pod uwagę, że skarżący, który dysponował już wcześniej certyfikatem akredytacyjnym z dnia [...] stycznia 2016 r., wystąpił z wnioskiem o udzielenie kolejnej akredytacji w dniu 9 kwietnia 2018 r. Dopiero 14 grudnia 2019 r., odbyła się wizyta akredytacyjna, z której szpital otrzymał raport. Ministerstwo w sposób niedopuszczalny, wywodzi zatem niekorzystne dla skarżącego skutki, wynikłe z zaniedbań i opieszałości samego organu. Warto w tym miejscu wskazać, że bezczynność organu, czyli niekorzystanie z kompetencji, którą ze względu na zaistnienie wymaganych przez prawo okoliczności, organ jest obowiązany wykorzystać, stanowi specyficzny przejaw nielegalności zachowań administracji publicznej. Tak rozumiana bezczynność oznacza naruszenie prawa obywatela UE do dobrej administracji. Prawo do dobrej administracji wynika z treści art. 41 Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej. Jednym z fundamentalnych elementów tego prawa jest w myśl art. 41 ust. 1 tej Karty, prawo do rozpoznania sprawy w rozsądnym terminie przez instytucje, organy i jednostki organizacyjne Unii ( wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie z dnia 3 sierpnia 2016 r., sygn. akt II SAB/Rz 24/16, LEX nr 2113293 ). Ponadto nie można pominąć okoliczności, że w dniu [...] stycznia 2020 r., skarżący otrzymał żądany certyfikat, który złożony został na rozprawie (K. 147 akt). Minister nie wyjaśnił co było powodem nie wydawania wnioskodawcy przez ponad rok żądanego certyfikatu.

Odnośnie kryterium nr 6 (" W jakim stopniu inwestycja zmniejszy ryzyko zdarzeń epidemiologicznych ?").

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie formularza IOWISZ dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, ocena wniosku powinna być dokonana w ramach punktacji od 0 do 10 pkt. przy uwzględnieniu następujących wytycznych:

"Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Należy wskazać w jaki sposób inwestycja wpłynie na mniejsze ryzyko wystąpienia zdarzeń epidemiologicznych (np. zakażenia wewnątrzszpitalne, jatrogenne). W przypadku inwestycji pozostających bez wpływu na zmniejszenie

ryzyka zdarzeń epidemiologicznych należy przyjąć 0".

W zakresie tego kryterium, ocena punktowa została obniżona z 10 do 8 punktów, co jest niezrozumiale skoro w uzasadnieniu opinii Ministerstwo wskazuje tak jak skarżący, że w wyniku zastosowania techniki robotowej, powikłania operacyjne i zakażenia szpitalne, zostaną znacząco ograniczone, co wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zdarzeń epidemiologicznych. Minister w odniesieniu do tego kryterium, powołuje się na wyniki kontroli NIK, która wskazuje na różnorodność czynników wpływających na występowanie zdarzeń epidemiologicznych m.in. brudne ręce, niejałowy sprzęt, zakażone otoczenie, chorego itp. Raport ten jednak, nie może mieć w ocenie Sądu decydującego wpływu na ocenę tego kryterium. Wynika z niego bowiem jedynie to, że żadna inwestycja nie wyeliminuje w pełni ryzyka epidemiologicznego. Nie zmienia to jednak niezaprzeczalnego faktu, że zastosowanie techniki robotowej zmniejszy ryzyko zdarzeń epidemiologicznych.

Odnośnie do kryterium nr 8 ( "Wpływ inwestycji na zmniejszenie ogólnych kosztów opieki medycznej na danym obszarze" ).

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie formularza IOWISZ dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, ocena wniosku powinna być dokonana w ramach punktacji od 0 do 10 pkt. przy uwzględnieniu następujących wytycznych:

"Możliwe odpowiedzi to, TAK" (10 pkt) albo "NIE" (0 pkt). Należy wziąć pod

uwagę faktyczne obniżenie kosztów opieki zdrowotnej, w szczególności z powodu: 1)

zastosowania bardziej efektywnej technologii medycznej; 2) przesunięcia miejsca

wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej z lecznictwa szpitalnego do AOS;3)

obniżenia kosztów diagnostyki. Ocena jest dokonywana na podstawie podanego we

wniosku przewidywanego zmniejszenia kosztów opieki zdrowotnej zestawionego z

kosztami inwestycji."

Ministerstwo w zakresie tego kryterium przyznało 0 punktów, wskazując, że wnioskodawca nie przedstawił przewidywanego zmniejszenia kosztów opieki zdrowotnej, zestawionego z kosztami inwestycji. Pominęło jednak całkowicie, że zarówno w dokumencie CED, jak również w uzupełnieniach do NFZ oraz AOTM, szczegółowo opisano plan redukcji kosztów na przykładzie kosztów skarżącego (K. 37 akt ) oraz warunków jakie należy spełnić by to zrealizować. Szpital przedstawił te dane w formie tabelarycznej z opisem z którego wyraźnie wynika, że już przy 250 operacjach rocznie nastąpi redukcja kosztów.

Odnośnie do Kryterium nr 14 ( "Czy inwestycja pozwoli obniżyć koszty operacyjne podmiotu medycznego ?").

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie formularza IOWISZ dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, ocena wniosku powinna być dokonana w ramach punktacji od 0 do 10 pkt. przy uwzględnieniu następujących wytycznych:

"Możliwe odpowiedzi to "TAK" (10 pkt) albo "NIE" (0 pkt). Należy określić, czy inwestycja pozwoli obniżyć bieżące koszty funkcjonowania zarówno w okresie gwarancji jak i po tym okresie."

Minister w zakresie tego kryterium, przyznał skarżącemu 0 punktów. Ministerstwo wskazało, że inwestycja nie pozwoli obniżyć kosztów operacyjnych podmiotu medycznego z uwagi na brak refundacji z NFZ na zabiegi z zastosowaniem techniki robotowej oraz ze względu na wysokie koszty jednorazowej procedury medycznej, ponadto w okresie gwarancyjnym, szpital będzie obciążony bardzo wysokimi kosztami obsługi serwisowej aparatu da Vinci i 250 zabiegów w stosunku rocznym, nie wpłynie na obniżenie kosztów operacyjnych podmiotu. Tymczasem, czego nie uwzględnił Minister, analiza przeprowadzona przez szpital wskazuje, że koszty serwisu będą porównywalne z kosztami ponoszonymi z tego tytułu przy serwisie urządzeń laparoskopowych. Ponadto z doświadczenia skarżącego już dysponującego urządzeniem da Vinci (rok produkcji 2009) wynika, że urządzenie to cechuje bezawaryjność. Ponoszone są więc głównie koszty przeglądów serwisowych i wymiany części zużywalnych, a nie koszty naprawy urządzenia. Zmniejszeniu ulegną natomiast również koszty operatywy, skrócą się pobyty, zmniejszy się liczba powikłań, co skutkuje niższymi kosztami leczenia pooperacyjnego, co zostało pominięte przy ocenie. Ponadto zakup drugiego robota, przy już posiadanym, spowoduje że koszty obsługi przy dwóch robotach, będą mniejsze niż przy jednym.

Odnośnie do kryterium nr 21 ( "W jakim stopniu inwestycja wpłynie na skrócenie czasu realizacji świadczenia ?").

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie formularza IOWISZ dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, ocena wniosku powinna być dokonana w ramach punktacji od 0 do 10 pkt. przy uwzględnieniu następujących wytycznych:

"Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Należy określić, w jakim stopniu inwestycja odpowiada na

obiektywnie istniejące potrzeby zdrowotne, oraz służy mierzalnemu skróceniu czasu

oczekiwania na udzielnie świadczenia opieki zdrowotnej. W przypadku inwestycji

pozostających bez wpływu na czas oczekiwania na udzielenie świadczeń, należy

przyjąć 0 pkt."

Minister stwierdził w uzasadnieniu opinii, że wnioskodawca wskazał stopień w jakim inwestycja odpowiada na obiektywnie istniejące potrzeby zdrowotne, natomiast nie wskazał mierzalnego skrócenia czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. Ponadto wskazanie na wykonanie około 250 zabiegów nieinwazyjnych rocznie, nie wpłynie znacząco na czas oczekiwania na udzielenie świadczenia.

Zdaniem Sądu, Minister zupełnie odwrócił sens wytycznych w odniesieniu do przedmiotowego kryterium. Nie chodziło w nim bowiem o wskazanie przez skarżącego, mierzalnego skrócenia czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia ( a wiec podanego w jednostkach czasu). Nie można bowiem przyjąć, że obowiązkiem skarżącego, było dokładne wskazanie, że czas oczekiwania na udzielenie świadczenia, zmniejszy się np. o 5 godzin. Jak wynika z instrukcji, należy jedynie określić, w jakim stopniu inwestycja odpowiada służy mierzalnemu ( a więc określonemu w jednostkach czasu ) skróceniu czasu oczekiwania na udzielnie świadczenia opieki zdrowotnej. Skarżący wywiązał się z tego obowiązku wskazując, że zastosowanie robota skutkuje:

•krótszym czasem hospitalizacji osób, u których wykonano zabieg techniką robotową, •mniejszą szansą powstania powikłań a więc tym samym ponownej hospitalizacji lub nawet reoperacji. Okoliczności te, nie zostały w uzasadnieniu uwzględnione, a wskazują one niewątpliwie na skrócenie czasu realizacji świadczenia przy zastosowaniu techniki robotowej. Nie może być także argumentem, ilość wykonywanych zabiegów (250 rocznie), ponieważ skarżący wskazał, że liczba ta może ulec zwiększeniu.

Odnośnie do kryterium nr 24 ("Wpływ inwestycji na przesuniecie ciężaru opieki szpitalnej na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną").

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie formularza IOWISZ dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, ocena wniosku powinna być dokonana w ramach punktacji od 0 do 10 pkt. przy uwzględnieniu następujących wytycznych:

"Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Należy uwzględnić w szczególności dane pochodzące z własnych analiz. Kryterium uwzględnia zmianę z lecznictwa szpitalnego na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, zwaną dalej "AOS", ewentualnie na podstawową opiekę zdrowotną, zwaną dalej "POZ". W przypadku inwestycji w zakresie AOS lub POZ należy przyjąć 10 pkt."

W tym zakresie, Sąd wskazuje, że Ministerstwo przyznając skarżącemu 0 punktów, nie wzięło pod uwagę, że pacjenci poddani małoinwazyjnym zabiegom będą ( o czym już wielokrotnie wcześniej wspominano ), krócej hospitalizowani, a dalsza opieka medyczna zostanie przekierowana do AOS lub POZ. Nowoczesne rozwiązanie znacząco obniży ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, zakażeń szpitalnych, przyniesie skrócenie czasu hospitalizacji, szybsze zwalnianie łóżek szpitalnych na rzecz przeniesienia dalszej opieki nad pacjentem do AOS lub POZ. W długoterminowej perspektywie inwestycja służy więc przesunięciu ciężaru opieki ze szpitalnej na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Ponadto także w ocenie Wojewody, uznano pozytywny wpływ inwestycji na przesuniecie ciężaru opieki szpitalnej na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, zaś Ministerstwo nie uzasadniło czym podyktowana jest inna ocena mniej korzystna od oceny organy wojewódzkiego.

Odnośnie kryterium nr 25 ("Ryzyko nieuzyskania finansowania ze środków publicznych dla udzielanych świadczeń zdrowotnych").

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie formularza IOWISZ dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, ocena wniosku powinna być dokonana w ramach punktacji od 0 do 10 pkt. przy uwzględnieniu następujących wytycznych:

"Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Należy wziąć pod uwagę, jak duże jest ryzyko, że podmiot nie uzyska finansowania ze środków publicznych dla świadczeń opieki zdrowotnej, które może udzielać dzięki realizacji inwestycji, w szczególności uwzględniając występowanie na danym obszarze świadczeniodawców udzielających takich samych świadczeń opieki zdrowotnej oraz dotychczasowe finansowanie tych świadczeń. W przypadku inwestycji, które nie są obarczone ryzykiem nieuzyskania finansowania ze środków publicznych, należy przyjąć 10 pkt. Należy zastosować skalę odwrotną – im mniejsze ryzyko, tym więcej punktów."

W tym zakresie Ministerstwo błędnie oceniając ryzyko, pominęło, że zostało ono znacząco zminimalizowane ze względu na pozytywną opinię o refundacji Prezesa AOTM, oraz na istniejący projekt ustawy o refundacji w trzech wskazaniach dla techniki robotowej przygotowany przez Ministra Zdrowia. Uwzględniając te kwestie, należy uznać, że zabiegi operacyjne wykonywane na bloku operacyjnym ze względu na potencjał, sprzęt, kadrę, będą finansowane w dalszym ciągu przez NFZ, ze środków publicznych. Szpital posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z dyrektorem oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...].11.2017, w ramach której wykonuje procedury medyczne metodą laparoskopową. Zakres świadczeń medycznych wykonywanych na w/w sprzęcie będzie finansowany ze środków NFZ oraz ze środków MZ w ramach Programu Rozwoju Robotyki z Polsce. Ponadto Szpital posiada pozytywną opinię prezesa AOTM z [...] maja 2017 r., która została skierowana do Ministra Zdrowia. Ministerstwo Zdrowia pismem z dnia [...] września 2018 r. poinformowało o zainicjowaniu Wieloletniego Programu Rozwoju Chirurgii Robotowej w Polsce. Da on szansę na finansowanie operacji robotowych ze środków publicznych.

Odnośnie do kryterium nr 27 ( "W jakim stopniu inwestycja jest obarczona ryzykiem niewykorzystania po jej zakończeniu ?").

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie formularza IOWISZ dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, ocena wniosku powinna być dokonana w ramach punktacji od 0 do 10 pkt. przy uwzględnieniu następujących wytycznych:

"Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Zasadność podjęcia decyzji o realizacji inwestycji określa się przez dane dostępne na mapach potrzeb zdrowotnych oraz innych wiarygodnych źródłach ( np. bazach NFZ, Systemie Statystyki w Ochronie Zdrowia, rejestrach, dokumentach urzędowych). Należy określić czy będzie istniało zapotrzebowanie ze strony pacjentów na świadczenia opieki zdrowotnej, w tym obłożenie łóżek lub wykorzystanie zasobów. Należy zastosować skalę odwrotną im mniejsze ryzyko, tym więcej punktów".

Kryterium to wskazuje, że ryzyko niewykorzystania inwestycji po jej zakończeniu związane jest wyłącznie brakiem zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne związane z inwestycją. Nie wskazano w nim żadnego elementu związanego z ryzykiem braku finansowania, bowiem tego elementu dotyczy kryterium 25. Minister Zdrowia sam w opinii do protestu stwierdza, że ze strony pacjentów będzie istniało zapotrzebowanie na świadczenia z zakresu techniki robotowej. Nie ma więc w ocenie Sądu mowy o ryzyku niewykorzystania inwestycji po jej zakończeniu. Dlatego niezasadne i sprzeczne z wytycznymi dotyczącymi powyższego kryterium, jest przyznanie skarżącemu z uwagi na obawę braku finansowania tego typu świadczeń ze środków publicznych, w zakresie powyższego kryterium, 0 punktów. Prowadzi to bowiem do wniosku, że Minister zastosował inne kryterium niż nr 27 określone w Rozporządzeniu. Nie uwzględnił też wskazanego wyżej argumentu, że szpital ma podpisany kontrakt z NFZ we wszystkich dziedzinach podlegających ocenie, co świadczy o zapotrzebowaniu ze strony pacjentów na świadczenia opieki zdrowotnej w tym zakresie. Z uwagi na powyższe, istnieje bardzo niskie ryzyko niewykorzystania zasobów i sprzętu po zakończeniu inwestycji.

Reasumując należy stwierdzić, że poszczególne kryteria, ocenione zostały wbrew wytycznym wynikającym z rozporządzenia w sprawie formularza IOWISZ, oceny zostały dokonane przy pominięciu wskazanej przez skarżącego argumentacji, istotnych elementów zawartych we wniosku lub dołączonej do niego dokumentacji oraz przy błędnej interpretacji elementów jakie należy wziąć pod uwagę przy ocenie poszczególnych kryteriów.

Wobec wskazanych wyżej naruszeń, odnoszących się do art. 95i ust. 7 ustawy o świadczeniach, które mogły mieć wpływ na wynik sprawy, skarga podlega uwzględnieniu.

Należy też w tym miejscu podkreślić, że opisanej wyżej wadliwości postępowania Ministra, nie usuwa stanowisko zaprezentowane przez ten organ w odpowiedzi na skargę. Ocena Sądu, odnosić się może bowiem jedynie do kontroli aktu opinii wydanej w dniu [...] listopada 2019 r. stosownie do zapisu zawartego w art. 95j ust. 1 ustawy oraz art. 3 § 3 p.p.s.a.

Minister Zdrowia związany dokonaną przez Sąd oceną prawną, ponownie rozpozna protest skarżącego, biorąc pod uwagę konieczność rzetelnego uzasadnienia liczby przyznanych przez siebie punktów, właściwej interpretacji oceny kryteriów oraz uwzględnienia okoliczności, na które powołuje się skarżący w proteście i skardze.

Z podanych w uzasadnieniu wyroku przyczyn Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a., jak w sentencji. O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 200 p.p.s.a., zasadzając na rzecz skarżącego zwrot uiszczonego wpisu i kosztów zastępstwa procesowego.