Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 829/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-07-18 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Machlejd, , Sędzia WSA Mariola Kowalska, Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr.), Protokolant Agnieszka Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 lipca 2007 r. sprawy ze skargi B. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2007 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania dotyczącego odmowy refundacji kosztów leczenia. I. uchyla zaskarżoną decyzję. II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 829/07

U Z A S A D N I E N I E

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] decyzją z dnia [...] grudnia 2006r, znak: [...] wydaną na podstawie art. 109 ust 1 oraz art. 15 ust 2 pkt 8 i art. 30 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) po ponownym rozpoznaniu wniosku B. S. w sprawie refundacji kosztów leczenia operacyjnego ortopedycznego w Prywatnej Lecznicy "[...]" Sp z o.o. w [...], odmówił refundacji kosztów leczenia.

W uzasadnieniu wskazał, że poprzednie decyzje organów I i II instancji odmawiające refundacji kosztów leczenia operacyjnego ortopedycznego w kwocie 3.517,00 zł i kosztów czterech konsultacji ortopedycznych w kwocie 240 zł zostały wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia z dnia 17 listopada 2005r uchylone.

Z wytycznych Sądu zawartych w uzasadnieniu wyroku wynikała konieczność ustalenia, czy w dacie zgłoszenia się ubezpieczonej do szpitala miał miejsce stan nagły, skutkujący możność zastosowania art. 19 ust 1 i 2 cyt. ustawy, co uzasadniałoby refundację.

Stosując się do wytycznych organ powołał biegłego lekarza specjalistę z zakresu ortopedii i traumatologii dr n. med. T. K., który zbadał ubezpieczoną, dokonał odczytu zdjęć rtg i zapoznał się z całością dokumentacji medycznej.

Z opinii biegłego wynikało, że stan zdrowia na skutek urazu przedramienia prawego nie kwalifikował pacjentki do wykonania zabiegu w trybie pilnym.

Opinia ta jest w ocenie organu zgodna z wcześniejszymi stanowiskami w sprawie zajętymi przez Konsultanta Wojewódzkiego ds. Ortopedii jak i Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej OIL w [...].

W oparciu o w/w opinie oraz posiadany materiał dowodowy tj. dokumentacje medyczne z pobytów w Szpitalu Wojewódzkim w [...] oraz w Prywatnej Lecznicy "[...]" w [...], opinie prof. J. K., Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił, iż w przypadku ubezpieczonej B. S. nie zachodził stan nagły skutkujący możność zastosowania art. 19 ust 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.).

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu odwołania ubezpieczonej B. S., decyzją Nr [...] z dnia [...] marca 2007r na podstawie art. 138 § 1 pkt 2 kpa uchylił zaskarżoną decyzję i umorzył postępowanie.

Organ odwoławczy podkreślił, iż leczenie ubezpieczonej w Prywatnej Lecznicy "[...]" Sp z o.o. w [...] odbyło się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego z uwagi na brak umowy o udzielanie świadczeń medycznych z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Oznacza to w ocenie organu odwoławczego, iż w/w świadczeniodawcy nie łączy z Narodowym Funduszem Zdrowia żaden stosunek prawny z którego Odwołująca mogłaby wywodzić swoje roszczenia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia, a podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca.

W tym stanie rzeczy zdaniem organu odwoławczego, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach ustawy i zaskarżona decyzja nie ma podstawy prawnej.

W ocenie organu odwoławczego brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia i postępowanie w sprawie refundacji stało się w świetle art. 109 ust 1 zd. 2 ustawy o świadczeniach bezprzedmiotowe.

W tym stanie rzeczy Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 105 § 1 kpa wydał decyzję o umorzeniu postępowania.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniosła B. S..

Skarżąca wnosi o uchylenie zaskarżonej decyzji i decyzji ją poprzedzającej zarzucając jej naruszenie art. 19 ust 1, 2 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, art. 3 ust 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001r o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz naruszenie praw pacjenta.

Skarżąca podnosi, iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zbagatelizował wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia z dnia 17 listopada 2005r.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga jest uzasadniona.

Przede wszystkim należy podnieść, iż sprawa zwrotu kosztów leczenia szpitalnego była już przedmiotem rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, który wyrokiem z dnia z dnia 17 listopada 2005r, sygn. akt VI SA/Wa 1003/05 uchylił decyzję organu I i II instancji.

Zgodnie z art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r – prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270) ocena prawna wynikająca z uzasadnienia wyroku jest wiążąca zarówno dla organu administracji jak i dla sądu.

Zgodnie z oceną prawną "stwierdzenie, iż w przypadku skarżącej, w dacie zgłoszenia do szpitala miał miejsce stan nagły, musi skutkować możnością zastosowania wobec niej przepisu art. 19 ust 1 i 2 cyt. ustawy, co oznacza, że ma ona prawo do świadczenia zdrowotnego nawet, jeżeli zostało ono udzielone przez świadczeniodawcę, który nie posiada umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej".

Jednocześnie w uzasadnieniu wyroku Sąd uznał, iż "nie do zaakceptowania są wywody organu dotyczące braku możliwości dochodzenia przez skarżącą refundacji poniesionych przez nią, a być może wymuszonych sytuacją stworzoną w szpitalu gorzowskim kosztów operacji (...)".

Z wiążącej oceny prawnej wynika, że "skarżąca jako ubezpieczona (...) miała pełne podstawy do uruchomienia procedury określonej w art. 109 ust 3 – 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (...) i brak jest podstaw do twierdzenia, że na przeszkodzie w skutecznym dochodzeniu roszczenia stoi przepis art. 19 ust 5 powołanej ustawy".

W świetle oceny prawnej zawartej w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 17 listopada 2005r, sygn. akt VI SA/Wa 1003/05 za błędną należy uznać zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Organ odwoławczy z naruszeniem art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r – prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270) uznał, iż "ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia (...)", a "zaskarżona decyzja nie ma podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym (...) brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia, kosztów leczenia na wniosek Ubezpieczonej".

Stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, że "postępowanie w sprawie refundacji poniesionych przez wnioskodawcę kosztów leczenia stało się w świetle art. 109 ust 1 zd. 2 ustawy o świadczeniach bezprzedmiotowe" należy uznać za wadliwe.

Organ odwoławczy dokonał odmiennej oceny prawnej materiału dowodowego co stanowi prawnie niedopuszczalną polemikę z prawomocnym wyrokiem sądu administracyjnego (wyrok NSA z 7 grudnia 1999r, I SA 1089/99 niepubl.).

Naruszenie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przepisu art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r – prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270) powoduje konieczność uchylenia zaskarżonej decyzji.

Z uwagi na powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270.) orzekł jak w pkt I sentencji.

Zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku na zasadzie art. 152 w/w ustawy.