Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 393/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2021-05-13 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 1, ust. 19, art. 42b ust. 1, art. 42 c ust. 1 pkt 1 i ust. 6
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Anna Apollo Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Herman Sędzia WSA Barbara Orzepowska-Kyć (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 13 maja 2021 r. sprawy ze skargi A. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ odwoławczy) decyzją z [...] r. nr [...], po rozpatrzeniu odwołania A. P. (dalej: strona, skarżąca) utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ pierwszoinstancyjny, Oddział NFZ) z [...] r. nr [...], w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie stomatologii, udzielonych [...] r. na terenie [...].

W podstawie prawnej organ powołał art. 102 ust. 5 pkt 24, w zw. z art. 42d ust. 19, art. 42d ust. 1, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach), art. 40 ust. 1 ustawy z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID- 19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r. poz. 1493, dalej: ustawa o zmianie) i art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256, ze zm., dalej k.p.a.).

Z akt administracyjnych wynika, że [...] r. do Oddziału NFZ, wpłynął wniosek skarżącej o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku załączono m.in.:

1) rachunek nr [...] na kwotę [...] zł, wystawiony [...] r. w języku [...] i polskim przez [...] (dalej: świadczeniodawca [...]) wraz z potwierdzeniem dokonania płatności (przelewem);

2) kartę choroby pacjenta, wydrukowaną [...] r.;

3) kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności strony - stopień umiarkowany.

Organ pierwszoinstancyjny ustalił, że strona [...] r. posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Następnie wezwał pełnomocnika skarżącej do złożenia wyjaśnień związanych z udzieleniem stronie zabiegów na zębie nr [...], który zgodnie z Centralną Bazą Świadczeń został usunięty w 2016 r. W dniu [...] r. do Oddziału wpłynęły wyjaśnienia sporządzone przez lekarza P. B., w których przedstawił przypuszczalne możliwości potwierdzające obecność zęba nr [...] bądź jego części w dniu udzielania świadczeń u strony na terytorium [...]. Dyrektor Oddziału zwrócił się do placówki ,,A’’, Spółka Jawna, w R., tj. do świadczeniodawcy polskiego, który zgodnie z wykazem w Centralnej Bazie Świadczeń dokonał u strony [...] r. ekstrakcji zęba nr [...], z prośbą o dokonanie korekty ww. świadczenia. W odpowiedzi zastępca kierownika przychodni przekazała do Oddziału dokumentację medyczną potwierdzającą, że ząb nr [...] został usunięty stronie [...] r.

Decyzją z [...] r. Dyrektor Oddziału NFZ przyznał skarżącej zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone [...] r. na terytorium [...] w wysokości [...] zł. Jednocześnie odmówił przyznania zwrotu kosztów w wysokości [...] zł za procedurę leczenia próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb oraz płukania kieszonki dziąsłowej i aplikacji leków w odniesieniu do zęba nr [...].

W odwołaniu od tej decyzji strona wniosła o jej uchylenie, zarzucając naruszenie:

- art. 107 § 1 k.p.a., poprzez brak uzasadnienia faktycznego rozstrzygnięcia w zakresie w jakim organ odmówił przyznania zwrotu świadczenia;

- art. 7, art. 77 § 1 i art. 81a § 1 k.p.a. poprzez niedokonanie ustaleń faktycznych w zakresie poprzednich zabiegów na zębie [...] i oparcie się wyłącznie na danych z systemu komputerowego, pomimo że kwestia ta wymaga wyjaśnienia, albo też rozstrzygnięcia zgodnie z twierdzeniem strony.

Zaskarżoną decyzją Prezes NFZ utrzymał w mocy rozstrzygnięcie pierwszoinstancyjne. W uzasadnieniu decyzji przywołał treść zastosowanych przepisów prawa. Następnie wyjaśnił, że odmowa przyznania zwrotu kwoty [...] zł, dotyczy zęba nr [...] w zakresie leczenia próchnicy powierzchniowej, płukania kieszonki dziąsłowej i aplikacji leku, gdyż ząb ten został stronie usunięty w 2016 r. Zdaniem Prezesa NFZ wynika to z prawidłowo zgromadzonego i rozpatrzonego materiału dowodowego zgodnie z art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. Prezes NFZ podkreślił, że Dyrektor Oddziału po otrzymaniu raportu z systemu informatycznego NFZ, wskazującego, że strona [...] r. została poddana zabiegowi ekstrakcji zęba nr [...], zwrócił się w pierwszej kolejności do świadczeniodawcy [...] z prośbą o dokonanie wyjaśnień związanych z wykonaniem zabiegów na ww. zębie. W odpowiedzi otrzymał nieprecyzyjną informację, wskazującą na szereg możliwości obecności zęba bądź jego części w pozycji nr [...] w szczęce skarżącej. Następnie Dyrektor Oddziału zwrócił się do świadczeniodawcy polskiego, z prośbą o dokonanie korekty świadczenia chirurgicznego usunięcia zęba nr [...] wykonanego stronie w umowie zawartej pomiędzy ww. świadczeniodawcą a NFZ. W odpowiedzi świadczeniodawca przekazał kserokopie dokumentacji medycznej potwierdzającej, że [...] r. stronie usunięto ząb nr [...]. Dyrektor Oddziału w pismach z [...] r. i [...] r. dwukrotnie poinformował pełnomocnika strony o wszczętym postępowaniu oraz o prawie czynnego udziału w postępowaniu administracyjnym. Tym samym umożliwił pełnomocnikowi wgląd w zgormadzoną w sprawie dokumentację, a także czynny udział w toczącym się postępowaniu administracyjnym. Pełnomocnik strony nie skorzystał z przysługującego mu prawa. W tej sytuacji organ odwoławczy za nieuzasadniony uznał zarzut, że Dyrektor Oddziału NFZ zgromadził i rozpatrzył całokształt materiału dowodowego w sprawie opierając się jedynie o informacje zawarte w systemie informatycznym NFZ.

W skardze do sądu administracyjnego, strona działając przez pełnomocnika, wniosła o uchylenie decyzji Prezesa NFZ z [...] r., zarzucając naruszenie: art. 7, art. 77 § 1, art. 80 oraz art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że procedury medyczne zostały wykonane na wcześniej usuniętym zębie; danie prymatu dokumentacji medycznej polskiego świadczeniodawcy, tylko dlatego, że została sporządzona wcześniej niż dokumentacja świadczeniodawcy czeskiego, co skutkowało naruszeniem art. 42b ustawy o świadczeniach, pomimo że z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie wynikało, że świadczenia na zębie [...] zostały wykonane.

W uzasadnieniu skargi strona poniosła, że istnieje wiele teoretycznych możliwości, że inny ząb przesunął się na miejsce zęba [...]. Mogło też dojść do pomyłki w sporządzaniu dokumentacji stomatologicznej polskiej, albo też do niedokładnego usunięcia zęba [...]. Organ tych okoliczności nie sprawdził. Nie wyjaśnił sprzeczności w dokumentacji medycznej sporządzonej wcześniej i później, tylko bez uzasadnienia dał prymat dokumentacji sporządzonej wcześniej. Z punktu widzenia zwrotu kosztów leczenia nie ma znaczenia czy na zębie [...], czy sąsiednim, zostały pacjentowi udzielone świadczenia opisane na fakturze.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Skarga jest niezasadna.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325, ze zm., dalej: P.p.s.a.), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 P.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 P.p.s.a.

Dalej należy zauważyć, że Przewodniczący Wydziału III tut. Sądu, powołując się na art. 15 zzs⁴ ust. 3 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. 2020, poz. 374 ze zm., dalej uCOVID-19) oraz rozporządzanie nr 31 Prezesa Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z 23 października 2020 r, w sprawie odwołania rozpraw i wdrożenia w Wojewódzkim Sądzie Administracyjnym w Gliwicach dalszych działań profilaktycznych przeciwdziałających rozprzestrzeniania się wirusa SARScoV-2, skierował sprawę na posiedzenie niejawne, z uwagi na to, że przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można jej przeprowadzić na odległość z jednoczesnym przekazem obrazu i dźwięku. W związku z tym, strony postępowania zawiadomiono o skierowaniu sprawy na posiedzenie niejawne celem rozpoznania skargi. Ponadto pouczono strony, że mają prawo w terminie 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia do pisemnego dodatkowego przedstawienia swojego stanowiska w sprawie w granicach zarzutów złożonej skargi.

Zdaniem Sądu, uwzględniając zasadę jawności posiedzeń sądowych (art. 10 P.p.s.a.) i regułę rozpoznawania spraw sądowoadministracyjnych w formie rozprawy (art. 90 § 1 P.p.s.a.), przy jednoczesnym zastrzeżeniu wyjątku od nich, gdy przewiduje to "przepis szczególny", przy odpowiednim zastosowaniu rozwiązań przewidzianych w art. 15zzs4 ust. 2 i 3 uCOVID-19, za dopuszczalne uznano rozpoznanie sprawy na posiedzeniu niejawnym. Bowiem z powołanych przepisów wynika odpowiednio, że: "W okresie obowiązywania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID-19 oraz w ciągu roku od odwołania ostatniego z nich wojewódzkie sądy administracyjne oraz Naczelny Sąd Administracyjny przeprowadzają rozprawę przy użyciu urządzeń technicznych umożliwiających przeprowadzenie jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku, z tym że osoby w niej uczestniczące nie muszą przebywać w budynku sądu, chyba że przeprowadzenie rozprawy bez użycia powyższych urządzeń nie wywoła nadmiernego zagrożenia dla zdrowia osób w niej uczestniczących" (ust. 2) oraz "Przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów" (ust. 3). Należy mieć na względzie, że w pierwotnej wersji uCOVID-19 zamieszczono przepis art. 15 zzs ust. 6, z którego treści wynikało, że w okresie stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID-19 "nie przeprowadza się rozpraw ani posiedzeń jawnych", z wyjątkiem rozpraw i posiedzeń jawnych w sprawach określonych w art. 14a ust. 4 i 5 tej ustawy, określonych mianem "pilnych". Uchylenie przepisów art. 14a i art. 15zzs uCOVID-19 nastąpiło jednocześnie z dodaniem do tej ustawy m. in. przywołanych uprzednio regulacji zawartych w jej art. 15 zzs4 ust. 2 i 3. Sens takiego działania ustawodawcy sprowadza się zatem do tego, że istniejący stan epidemii ogłoszony z powodu COVID-19 (co jest okolicznością notoryjną) nie stanowi aktualnie przeszkody m. in. do działania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w niniejszej sprawie na posiedzeniu niejawnym.

Przeprowadzona przez Sąd, we wskazanym trybie i według wskazanych powyżej zasad, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że decyzja ta jest prawidłowa i nie narusza przepisów prawa w stopniu uzasadniającym uwzględnienie skargi na podstawie art. 145 § 1 P.p.s.a.

W ocenie Sądu, postępowanie wyjaśniające zostało przeprowadzone prawidłowo, ustalenia organów nie pozostawiają wątpliwości, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego. Z tego powodu Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Słusznie wskazał organ, że materialną podstawę prawną rozstrzygnięcia podjętego w niniejszej sprawie stanowiły przepisy ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym do 1 września 2020 r. Wynika to z treści art. 40 ust. 1 ustawy o zmianie, który stanowi, że do postępowań, o których mowa w art. 42d ustawy o świadczeniach, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie ww. ustawy, tj. przed dniem 1 września 2020 r., stosuje się przepisy dotychczasowe.

W myśl art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach: "Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej zwrotem kosztów". Stosownie do treści art. 42 d ust. 2 pkt 2 i 6 ustawy o świadczeniach: "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określonego zgodnie z ust. 1 wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli: (...) "wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 2".

W ocenie Sądu, z powyższych przepisów prawa bezsprzecznie wynika, iż w sytuacji stwierdzenia, że dane świadczenie opieki zdrowotnej nie mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych, zawartym w stosownym z uwagi na datę rozstrzygania sprawy rozporządzeniu Ministra Zdrowia w tym przedmiocie, organ ma obowiązek odmówić zwrotu kosztów leczenia we wskazanym trybie.

W sprawie bezspornym jest, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej [...] r. na terenie [...] zostały wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych znajdującym się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2019 r. poz. 1199, ze zm.). W konsekwencji tego organ przyznał skarżącej zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w kwocie [...] zł.

Kwestią sporną w sprawie jest odmowa przyznania kosztów świadczenia co do kwoty [...] zł, dotyczących zęba nr [...], w zakresie leczenia próchnicy powierzchniowej, płukania kieszonki dziąsłowej i aplikacji leku. Zdaniem organu, ząb ten został stronie usunięty [...]r. Strona zarzuca, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy i nie ustalił, jakie świadczenia zostały faktycznie dokonane na zębie nr [...], nie przeanalizował stanowiska [...] świadczeniodawcy, bezpodstawnie przyjął, że to świadczeniodawca polski poczynił prawidłowe ustalenia co do usunięcia zęba nr [...].

Z twierdzeniami strony skarżącej nie sposób się zgodzić. Strona w żaden sposób nie wykazała, że wykonano wskazane we wniosku świadczenia na zębie nr [...].

W toku rozpoznawania sprawy organy w sposób prawidłowy prowadziły postępowanie dowodowe oraz wyczerpująco informowały stronę w zakresie dokumentacji, którą powinna przedstawić. Należy mieć przy tym na uwadze, iż w postępowaniu o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach ciężar dowodu w zakresie danych dotyczących procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalających na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów spoczywa na stronie. Na powyższe wskazuje w szczególności treść art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym: "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określonego zgodnie z ust. 1 wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli: (...) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów".

Sąd podziela stanowisko Prezesa NFZ przedstawione w odpowiedzi na skargę, że organy obu instancji działając zgodnie z art. 77 § 1 k.p.a. w sposób wyczerpujący zebrały i rozpatrzyły cały materiał dowodowy w sprawie. Świadczy o tym fakt, że po otrzymaniu z systemu informatyczno-sprawozdawczego NFZ informacji o usunięciu zęba nr [...], zwróciły się z prośbą do świadczeniodawcy polskiego o potwierdzenie tego faktu, na skutek czego otrzymały kserokopię karty informacyjnej potwierdzającej usunięcie tego zęba w 2016 r. Ponadto, przed wydaniem decyzji organ pierwszoinstancyjny poinformował pełnomocnika strony o powyższym fakcie i umożliwił mu przedstawienie dowodów mogących mieć wpływ na decyzję ostateczną. Jedynym dowodem jaki został przedstawiony jest informacja od lekarza przeprowadzającego zabieg w [...], przedstawiająca szereg możliwości, prawdopodobieństw, które mogły zajść, na skutek czego dokonano zabiegów na zębie nr [...]. Jednakże żadna z przedstawionych możliwości nie wynika ze zgromadzonej dokumentacji medycznej. Tymczasem jak słusznie zauważył organ w odpowiedzi na skargę, to skarżąca jako strona postępowania, miała najwięcej możliwości, by wykazać obecność zęba nr [...] - np. poprzez dostarczenie dodatkowej dokumentacji medycznej w tym zakresie, podpisanej przykładowo przez lekarza z placówki innej niż dotychczasowi świadczeniodawcy, ma bowiem najpełniejszą wiedzę o stanie swojego uzębienia i nie są jej w tym przypadku potrzebne przypuszczenia lekarza z [...] placówki.

Zgodzić się również należy z organem, że skoro skarżąca wystąpiła o zwrot udzielonych świadczeń w postaci: płukania kieszonki dziąsłowej i aplikacji leku oraz leczenia próchnicy powierzchniowej na zębie nr [...], to na stronie spoczywał obowiązek wykazania istnienia tego zęba.

Reasumując wskazać przyjdzie, że organ należycie przeprowadził postępowanie dowodowe. Nie naruszył przy tym art. 7 k.p.a., podejmując z urzędu wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Zgodnie z art. 77 § 1 k.p.a. w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy. Strona skarżąca nie wskazała, jakie zaniechania organu spowodowały niedostateczne ustalenie stanu faktycznego. Organ sprostał także wymogom art. 80 k.p.a., gdyż ocenił na podstawie całokształtu zgromadzonego materiału dowodowego, że ząb nr [...] został usunięty, zatem nie można było przeprowadzić na nim wnioskowanych świadczeń stomatologicznych. Organ nie dopuścił się również naruszenia zasady rozstrzygania wątpliwości interpretacyjnych, o których mowa w art. 81a § 1 k.p.a. Stosownie do treści tego przepisu: "Jeżeli przedmiotem postępowania administracyjnego jest nałożenie na stronę obowiązku bądź ograniczenie lub odebranie stronie uprawnienia, a w tym zakresie pozostają niedające się usunąć wątpliwości co do stanu faktycznego, wątpliwości te są rozstrzygane na korzyść strony." W rozpoznawanej sprawie strona nie przedstawiła żadnych dowodów świadczących o tym, że [...] r. dokonano świadczeń stomatologicznych na zębie nr [...], który został usunięty [...] r. Zatem skoro dokumentacja stomatologiczna przedłożona przez polskiego świadczeniobiorcę, nie została podważona przez stronę skarżącą, brak jest przesłanek do powzięcia wątpliwości co do ustalonego przez organy stanu faktycznego.

W tym stanie rzeczy Sąd w oparciu o art. 151 P.p.s.a. oddalił skargę.