Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 356/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-05-30 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1, art. 42j ust. 6
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 maja 2018 r. sprawy ze skargi J. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie poza granicami kraju oraz nie wyrażenia zgody na pokrycie kosztów transportu oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] grudnia 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42j ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r, o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 ze zm.) oraz art. 104 § 1 kpa po rozpoznaniu wniosku o numerze identyfikacyjnym [...] oraz dokonaniu analizy przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego prof. dr. hab. W.R. - specjalisty chirurgii ogólnej i chirurgii klatki piersiowej z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w G., opinią prof. dr. hab. T. G. -konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej, a także opinią prof. dr. hab. T. T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii, odmówił skierowania J. K. (PESEL [...]) do przeprowadzenia leczenia polegającego na wycięciu guza w zakresie 3-4 żeber z wyrostkami poprzecznymi kręgosłupa oraz 3 kręgów odcinka piersiowego (możliwe wycięcie wraz z guzem fragmentu opony twardej rdzenia z jego następową rekonstrukcją), rekonstrukcji ściany klatki piersiowej w zakresie żeber i tkanek miękkich, a także rekonstrukcji i stabilizacji kręgosłupa w ośrodku zagranicznym: B. K. [...] B., Węgry i nie wyrazil zgody na pokrycie kosztów transportu J. K. (PESEL [...]) do miejsca udzielenia ww. świadczeń.

W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wskazał, iż oryginał ww, wniosku wraz z załączoną dokumentacją w sprawie wpłynął do Kancelarii Centrali NFZ w dniu 7 sierpnia 2017 r. Przedmiotem wniosku wskazanym w części I.B w pkt. 1.1 jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju oraz w pkt 1.2. - pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Wniosek dotyczy przeprowadzenia leczenia polegającego na wycięciu guza w zakresie 3-4 żeber z wyrostkami poprzecznymi kręgosłupa oraz 3 kręgów7 odcinka piersiowego (możliwe wycięcie wraz z guzem fragmentu opony twardej rdzenia z jego następową rekonstrukcją), rekonstrukcji ściany klatki piersiowej w zakresie żeber i tkanek miękkich, a także rekonstrukcji i stabilizacji kręgosłupa - zwanego dalej ,.wnioskowanym leczeniem", poza granicami kraju w B., K. [...],B., Węgry.

Jak wynika z treści wniosku wypełnionego w części III przez prof. dr. hab. W. R., specjalistę chirurgii ogólnej i chirurgii klatki piersiowej z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego (UCK) w G., u J. K. stwierdza się chrzęstniakomięsak klepsydrowaty klatki piersiowej i kanału kręgowego po stronie prawej z wnikaniem do kanału kręgowego i uciskiem rdzenia kręgowego. Z opisu dotychczasowego przebiegu leczenia wynika, że J. K. w marcu br. przeszedł operację usunięcia guza w 10 Wojskowym Szpitalu Klinicznym w B., podczas której na drodze laminektomii wycięto część śródkanałową guza. Następnie chory został skierowany do Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej UCK w G. w celu wycięcia części śródklatkowej. Chorego przyjęto do ww. ośrodka w G. w czerwcu br., gdzie stwierdzono znaczącą progresję guza zarówno części śródklatkowej jak i śródkanałowej (obecnie guz wnika do kanału kręgowego, co grozi porażeniem połowiczym). Po konsultacji neurochirurgicznej w G., a następnie w B., ze względu na brak możliwości radykalnego usunięcia guza w jednym bloku w trakcie jednego zabiegu, chorego nie zakwalifikowano do neurochirurgicznej części operacji. Jak wskazał lekarz wnioskujący, pacjent na własną rękę konsultował możliwość wykonania części neurochirurgicznej operacji w innych ośrodkach neurochirurgicznych zarówno w kraju jak i za granicą, jednak możliwość kompleksowego leczenia chirurgicznego podczas jednej operacji potwierdził jedynie dr. P. V. z ośrodka zagranicznego, B. w B.

W opinii prof. dr. hab. W. R. dzięki radykalnemu, kompleksowemu leczeniu chirurgicznemu oraz uzupełniającej radioterapii tego miejscowo agresywnego nowotworu w przypadku J. K. istnieje możliwość całkowitego wyleczenia. Natomiast bez leczenia chirurgicznego wyleczenie nie jest możliwe i w najbliższym czasie dojdzie do porażenia połowiczego. W związku z powyższym należy wykonać operację wycięcia guza w zakresie 3-4 żeber z wyrostkami poprzecznymi kręgosłupa oraz 3 kręgów piersiowych (możliwe wycięcie wraz z guzem fragmentu opony twardej rdzenia z jego następową rekonstrukcją), rekonstrukcję ściany klatki piersiowej w zakresie żeber i tkanek miękkich, a także rekonstrukcję i stabilizację kręgosłupa.

Ww. specjalista podkreślił, że w Polsce nie ma ośrodka, w którym istnieje możliwość skutecznego leczenia chirurgicznego przez połączone zespoły neurochirurgiczne i torakochirurgiczne, dlatego zasadne jest skierowanie chorego do wskazanego we wniosku ośrodka w B.

Mając na uwadze opinię prof. dr. hab. W. R., a także korzystając z upoważnienia wynikającego z treści § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz. 1551), Prezes NFZ, pismem z dnia 10 sierpnia 2017 r., wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej - prof dr. hab. T. G., oraz konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii - prof. dr. hab. T.T., z prośbą o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego świadczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości jego przeprowadzenia na terenie kraju, a także konieczności jego uzyskania celem poprawy stanu zdrowia pacjenta.

W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. T. T., pismem z dnia 11 września 2017 r. zgodził się ze stanowiskiem lekarza wnioskującego, że w przypadku J.K. zachodzi konieczność przeprowadzenia leczenia guza. Ww. specjalista poinformował jednak również, że leczenie guzów nowotworowych klepsydrowatych obejmujących kanał kręgowy oraz przestrzeń pozakręgosłupową, w tym w obrębie klatki piersiowej i kręgosłupa piersiowego jest przeprowadzane w Polsce. Ww. specjalista poinformował dodatkowo, że powyższe informacje potwierdza prof. dr hab. T. G.

Ze względu na fakt, że w powyższej opinii nie zostały wskazane ośrodki krajowe, w których leczenie na rzecz wnioskodawcy mogłoby zostać zrealizowane, a także mając na uwadze, że opinia ta (jak wynika z jej treści) została wydana w porozumieniu z prof. dr. hab. T. G., Prezes NFZ pismem z dnia 15 września 2017 r. zwrócił się do ww. konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej z prośbą o udzielenie informacji, czy leczenie w zakresie, o którym mowa we wniosku, jest możliwe do zrealizowania w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji PUM Specjalistycznego Szpitala im. prof. S. w S. W odpowiedzi na powyższe, ww. konsultant krajowy poinformował, że leczenie w zakresie, o którym mowa we wniosku jest możliwe do zrealizowania w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantologii PUM w S. w SP WSZ Szpital Z. w kooperacji ze specjalistami w dziedzinie ortopedii z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego tego samego szpitala. W ww. ośrodku wykonywano już podobne operacje, chory został zaproszony do ośrodka w Szczecinie na konsultację, na którą się nie zgłosił.

Mając na uwadze stanowisko ww. konsultantów krajowych, Prezes NTZ w dniu 5 października 2017 r. zwrócił się do prof. dr, hab. W. R. jako lekarza wnioskującego z prośbą o zajęcie stanowiska w zakresie niezbędności skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju - mając na uwadze stan zdrowia wnioskodawcy na dzień wypełnienia wniosku, tj. na dzień 3 sierpnia 2017 r. oraz informacje zawarte w opiniach konsultantów krajowych.

W odpowiedzi prof. dr hab. W.R. przedstawił swoje stanowisko, podkreślając na wstępie, że chory został zdyskwalifikowany z części neurochirurgicznej operacji nowotworu złośliwego pogranicza klatki piersiowej i kanału kręgowego w Klinice Neurochirurgii UCK w G., ze względu na duże ryzyko powikłań neurologicznych. Dyskwalifikacji dokonał bardzo doświadczony zespół neurochirurgów, który od lat wykonuje operacje guzów klepsydrowatych. Odmowa przeprowadzenia leczenia przez doświadczony zespół lekarzy była powodem wypełnienia wniosku o przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w ośrodku w B. który jest bardzo wyspecjalizowanym ośrodkiem, rutynowo wykonującym operacje nowotworów kręgosłupa. Prof. dr hab. W. R. dodatkowo poinformował, że w Polsce nie ma możliwości przeprowadzenia tego typu zabiegu operacyjnego z gwarancją minimalnego ryzyka porażenia rdzenia kręgowego. Ww. specjalista nie powołał się jednak na żadne dowody potwierdzające, że ośrodek w B. zagwarantował wnioskodawcy przeprowadzenie wnioskowanego leczenia ze znikomym ryzykiem wystąpienia powikłań. Wyjaśnił jednak, że ze względu na zagrażające ryzyko porażenia rdzenia, dr P. V. z B. w B. w trybie pilnym podjął się leczenia chorego. Aktualnie pacjent jest już po wykonaniu wnioskowanego leczenia w ww. ośrodku, a jedyne powikłania to niewielkie deficyty neurologiczne jednej kończyny dolnej. Ww. specjalista poinformował, że zgadza się ze stwierdzeniem konsultantów krajowych, że wykonanie operacji guzów klepsydrowatych jest w Polsce możliwe, jednak w jego opinii, ze względu na sytuację zdrowotną chorego - rozległy naciek złośliwego nowotworu w kanale kręgowym - jest to przypadek szczególny, dlatego jedyną szansą na bezpieczną operację w rejonie rdzenia kręgowego u tego "młodego, czynnego zawodowo mężczyzny" była w tym konkretnym przypadku operacja w wysokospecjalistycznym ośrodku wykonującym te skomplikowane zabiegi rutynowo. Na zakończenie swojej opinii prof. dr. hab. W. R. poinformował, że nie zgadza się z negatywną opinią prof. dr. hab. T.G. oraz prof. dr. hab. T. T.

Mając na uwadze powyższe stanowisko, Prezes NFZ w dniu 26 października 2017 r. skierował pismo do ww. konsultantów krajowych z prośbą o ustosunkowanie się do informacji i wyjaśnień prof. dr. hab. W. R. oraz o ponowne jednoznaczne i wyczerpujące stanowisko w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, w tym w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantologii PUM w S., a także ewentualnej konieczności przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w ośrodku zagranicznym wskazanym w przedmiotowym wniosku. Ponadto ze względu na fakt, że prof. dr hab. W. R. poinformował, że leczenie zostało już zrealizowane w ośrodku [...]. Prezes NFZ w dniu 26 października 2017 r. zwrócił się do wnioskodawcy o przesłanie do Centrali NFZ dokumentu potwierdzającego wykonanie wnioskowanego leczenia oraz dokumentu informującego o kosztach zrealizowanych świadczeń.

Po otrzymaniu powyższych dokumentów, Prezes NFZ przy piśmie z 30 października 2017 r. przekazał dokumentację medyczną z przeprowadzonego leczenia prof. dr. hab. T.T. oraz prof. dr. hab. T. G., w celu zapoznania się z jej treścią i uwzględnienia przy wydawaniu opinii.

Pismem z dnia 3 listopada 2017 r. prof. dr hab. T. T. przedstawił na wstępie informacje dotyczące przeprowadzonego leczenia w B. w B. - gdzie chory był hospitalizowany w dniach 14.08.2017 r. - 8.09.2017 r. W ww. ośrodku przeprowadzono na rzecz J.K. operację usunięcia guza, wykonano plastykę opony twardej rdzenia kręgowego i stabilizację kręgów piersiowych (VI-XII). Po operacji obserwowano objawy niecałkowitego uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowym. Przy wypisie z ww. ośrodka, chory miał częściowe zaburzenia zwieraczy pęcherza moczowego i niedowład kończyn dolnych. Prof. dr hab. T. T. poinformował, że zgadza się ze stwierdzeniem prof. dr. hab. W. R. że chory został zdyskwalifikowany z neurochirurgicznej części leczenia w Klinice Neurochirurgii UCK w G. przez doświadczony zespół neurochirurgów ze względu na duże ryzyko powikłań neurologicznych. Niemniej jednak w opinii ww. konsultanta krajowego, podobną opinię o ryzyku posiadał prawdopodobnie również zespół lekarzy z ośrodka w B. Prof. dr hab. T. T..podkreślił, że nieznane są mu powodu, dla których chory podjął ryzyko operacji poza granicami kraju. Neurochirurdzy z ośrodka w S. gotowi byli podjąć operację, jeżeli chory wyraziłby na to zgodę. Podkreślił również, że nie podziela poglądu, że "jedyną szansą na bezpieczną operację w rejonie rdzenia kręgowego u młodego, czynnego zawodowo człowieka była operacja w wysokospecjalistycznym ośrodku wykonującym takie procedury rutynowo. Zdaniem ww. specjalisty operacje nowotworów naciekających kanał kręgowy w odcinku piersiowym kręgosłupa nigdy nie są całkowicie bezpieczne, oraz że potwierdza to przypadek J. K.

Prof. dr hab. T. G. poinformował, że J. K. przeszedł operację w specjalistycznym ośrodku w B."zanim na dobre rozpoczęła się dyskusja o refundacji kosztów tego zabiegu". Trudno jest jednak obecnie ocenić, czy było to spowodowane dramatycznym stanem chorego i pilnością operacji, czy też innymi czynnikami, gdyż specjalista nie miał okazji osobiście konsultować chorego, a dotychczas przedstawione stanowisko zostało oparte na opinii prof. dr hab. W. R. i przesłanej dokumentacji. Podkreślił, że podtrzymuje "z całą stanowczością", że leczenie guzów nowotworowych kiepsydrowatych obejmujących kanał kręgowy i przestrzeń pozakręgosłupową, w tym w obrębie klatki piersiowej, jest przeprowadzane w Polsce. Tego typu operacje są w kraju wykonywane bardzo rzadko, są bardzo trudne technicznie, ryzyko powikłaniami i niepomyślnym wynikiem jest bardzo duże, jednak nie zmienia to faktu, że są to zabiegi wykonywane w Polsce. W ocenie prof. dr. hab. T. G., błędem lekarzy opiekujących się J. K. w G. było to, że konsultowano go jedynie z kilkoma neurochirurgami, a nie z ortopedami, którzy są kluczowymi operatorami w kwestii stabilizacji kręgosłupa. Tego typu skomplikowane zabiegi powinno się wykonywać w zespole: torakochirurg, ortopeda, neurochirurg - takie postępowanie ma miejsce przy operacjach przeprowadzanych w S. Zwrócił uwagę na fakt, że cała dyskusja odbywa się po przeprowadzonym w sierpniu 2017 r. leczeniu, zatem ma ona charakter czysto teoretyczny.

Organ przytoczył treść art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach i wyjaśnił, że w toku rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

2) brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W rozpoznawanej sprawie ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 ze zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9:

• 32,6 - radykalna resekcja struktur klatki piersiowej.

• 34.4 - zniszczenie lub wycięcie zmiany ze ściany klatki piersiowej (z usunięciem żeber),

• 34.79 - zabiegi naprawcze ściany klatki piersiowej - inne,

• 03.44 - resekcja rdzenia kręgowego lub opon,

• 03.593 - operacja naprawcza rdzenia kręgowego - inne.

a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" wg klasyfikacji ICD-10:

• C 76.1 - nowotwór złośliwy (klatka piersiowa),

• C 41.2 - nowotwór złośliwy (kości kręgosłupa),

• G 55,0 - ucisk korzeni nerwów rdzeniowych i splotów rdzeniowych w chorobach nowotworowych.

W odniesieniu do ustalenia braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju organ wskazał, że w opinii prof. dr. hab. W. R. uzasadnieniem braku możliwości zrealizowania w ośrodkach krajowych wnioskowanego leczenia na rzecz pana J. K. były:

- szczególna sytuacja zdrowotna wnioskodawcy (rozległy naciek złośliwego nowotworu w kanale kręgowym, uniemożliwił realizację części neurochirurgicznej wnioskowanego leczenia),

- odmowa Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej UCK w G. przeprowadzenia wnioskowanego leczenia ze względu na duże ryzyko powikłań neurologicznych.

Powołani do zajęcia stanowiska w przedmiotowej sprawie konsultanci krajowi: prof. dr hab. T. T. i prof. dr hab. T.G., wskazali natomiast, że:

- wnioskowane leczenie, w zakresie, o którym mowa we wniosku, może zostać zrealizowane w: Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji PUM Specjalistycznego Szpitala im. prof. S. w S.,

- tego rodzaju operacje są przeprowadzane w ww. ośrodku przez zespół lekarzy, w którego skład wschodzą torakochirurdzy, ortopedzi i neurochirurdzy.

- operacje nowotworów naciekających kanał kręgowy w odcinku piersiowym kręgosłupa nigdy nie są całkowicie bezpieczne - wiążą się z dużym ryzykiem powikłań neurologicznych.

Mając na względzie wskazany powyżej stan faktyczny. Prezes NFZ nie mógł podzielić stanowiska lekarza wnioskującego w zakresie oceny zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju z powodu braku możliwości jego przeprowadzenia w ośrodkach krajowych, zwłaszcza, że uzasadnieniem konieczności skierowania J.K. do ośrodka węgierskiego w opinii prof. dr hab. W. R. jest ryzyko wystąpienia powikłań neurologicznych oraz odmowna realizacji wnioskowanego leczenia na rzecz wnioskodawcy w jednym z krajowych ośrodków realizujących tego typu operacje z dziedziny torakochirurgii, ortopedii i neurochirurgii.

Z treści opinii konsultantów krajowych jednoznacznie wynika, że ryzyko powikłań neurologicznych w przypadku J. K. związane było z zakresem zabiegów operacyjnych niezbędnych do przeprowadzenia (wycięcie guza w zakresie 3-4 żeber z wyrostkami poprzecznymi kręgosłupa oraz 3 kręgów odcinka piersiowego - możliwe wycięcie wraz z guzem fragmentu opony twardej rdzenia z jego następową rekonstrukcją, rekonstrukcja ściany klatki piersiowej w zakresie żeber i tkanek miękkich, a także rekonstrukcja i stabilizacja kręgosłupa) oraz stwierdzoną chorobą (chrzęstniakomięsak klepsydro waty klatki piersiowej i kanału kręgowego po stronie prawej z wnikaniem do kanału kręgowego i uciskiem rdzenia kręgowego). Bez względu na miejsce realizacji leczenia, ryzyko z nim związane było duże. Dodatkowo organ wskazał, że procedując wnioski o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju nie jest zobligowany do dokonywania oceny wniosku pod względem ryzyka związanego z realizacją świadczenia w ośrodkach krajowych.

Ponadto fakt odmowy realizacji wnioskowanego leczenia przez lekarzy specjalistów z ośrodka UCK w G., nie świadczy o braku możliwości jego realizacji w pozostałych ośrodkach na terenie kraju, zwłaszcza w sytuacji, gdy ww. konsultanci krajowi jednoznacznie stwierdzili, że wnioskowane leczenie może zostać zrealizowane w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantologii PUM w S., oraz że leczenie pacjenta mogło zostać w ww. ośrodku zrealizowane gdyby wyraził na to zgodę - pacjent pomimo zaproszenia na konsultację do S., nie zgłosił się do tego ośrodka. Opinie ww. konsultantów krajowych potwierdzające możliwość wykonania wnioskowanego leczenia w ww. ośrodku zostały sformułowane po zapoznaniu się z całością dokumentacji w sprawie, w tym również z dokumentacją potwierdzającą przebieg zrealizowanego leczenia w ośrodku w B. Z uwagi na powyższe, w sytuacji gdy postępowanie wyjaśniające pozwoliło jednoznacznie ustalić ośrodek krajowy, który podjął się przeprowadzenia określonego we wniosku leczenia, brak jest konieczności udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju.

Odnosząc się do ostatniej z badanych w postępowaniu przesłanek, tj. ustalenia niezbędności udzielenia wnioskowanego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy organ podkreślił, iż potwierdza zasadność uzyskania przez wnioskodawcę wnioskowanego leczenia. Zarówno z opinii lekarza wypełniającego wniosek, a także opinii lekarzy specjalistów w dziedzinie neurochirurgii oraz chirurgii ogólnej i chirurgii klatki piersiowej uczestniczących przy jego procedowaniu wynika, że przeprowadzenie zabiegu wskazanego we wniosku było niezbędne w celu poprawy stanu zdrowia pacjenta.

W odniesieniu do wniosku dotyczącego pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia poza granicami kraju Prezes wyjaśnił, że zgodnie z 42j ust. 2 ustawy o świadczeniach, wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu jest możliwe w przypadku wydania zgody na skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, J.K. wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie kosztów postępowania. Skarżący podniósł zarzut naruszenia zasad postępowania administracyjnego a w szczególności: art. 77 § 1 oraz art. 80 K.p.a. poprzez brak wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego i w konsekwencji wydanie decyzji z przekroczeniem prawa do swobodnej oceny dowodów przez uznanie, iż operacja jakiej był poddany skarżący mogła być wykonana w Polsce, w sytuacji gdy tego typu operacji w Polsce nie wykonuje żaden ośrodek medyczny.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszy Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał dotychczasową argumentację.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia.

W działaniu organu rozstrzygającego w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Stosownie do art. 145 § 1 p.p.s.a. Sąd uwzględnia skargę tylko wówczas, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (1a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (1b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (1c), a także wówczas, gdy stwierdza nieważność decyzji (postanowienia) z przyczyń określanych w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach bądź z tych przyczyn stwierdza wydanie decyzji (postanowienia) z naruszeniem prawa.

Podkreślenia wymaga również, iż Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości czy słuszności.

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 poz. 1257 ze zm.). W ustawie tej uregulowana jest również kwestia finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą.

Podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji stanowił przepis art. 42j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z jego treścią Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (ust. 1). W przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, wydać zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń za granicą lub miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia (ust. 2).

Prezes NFZ podejmując decyzje w takich sprawach, kieruje się niezbędnością udzielenia danego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta. Przepis ten określa więc po pierwsze uprawnienie, a nie obowiązek Prezesa NFZ do wyrażenia zgody na skierowanie pacjenta na leczenie za granicę; a po drugie przesłanki warunkujące podjęcie decyzji pozytywnej, mianowicie: wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych, leczenia nie przeprowadza się w kraju oraz skierowanie na leczenie jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia pacjenta. Nadto przepis ten stanowi, że postępowania w sprawie o wyrażenie zgody jest postępowaniem wszczynanym na wniosek określonych podmiotów.

Normatywna treść art. 42 j ustawy o świadczeniach zakreśla zatem ramy postępowania zainicjowanego stosownym wnioskiem o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. I tak Prezes NFZ zobowiązany jest w toku postępowania wyjaśnić w pierwszej kolejności, czy objęte wnioskiem leczenie lub badania diagnostyczne należą do świadczeń gwarantowanych, a następnie ustalić, czy aktualnie nie wykonuje się ich w kraju. W dalszej kolejności organ zobligowany jest ocenić niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Dopiero pozytywne zweryfikowanie wszystkich powyższych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Jak wynika z art. 42j ust. 6 u.ś.o.z., podstawą rozpatrzenia wniosku jest dokumentacja medyczna.

W niniejszej sprawie o niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącego zdecydowało ustalenie przez Prezesa NFZ, że świadczenie, którego dotyczył wniosek, może zostać wykonane na terenie kraju.

W ocenie Sądu ustalenie to, w świetle zgromadzonych w sprawie dowodów, jest prawidłowe. Organ kompleksowo wyjaśnił powyższą kwestię, zwracając się o opinię zarówno do prof. dr hab. med. T. G. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej oraz do prof. dr hab. n. med. T. T. - konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii.

Organ skorzystał w tym zakresie z możliwości uregulowanej w § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz 1551.) w myśl którego przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu, w terminie 10 dni roboczych od dnia jego otrzymania.

W rozpoznawanej sprawie organ zwrócił się o wydanie stosownych opinii, przy czym opinie te wskazywały na możliwość wykonania wnioskowanej operacji w Polsce w referencyjnym ośrodku torakochirurgicznych specjalizującym się w leczeniu chirurgicznym nowotworów klatki piersiowej, a mianowicie w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantologii PUM w S. w SP WSZ Szpital Z. w kooperacji ze specjalistami w dziedzinie torakochirurgii, neurochirurgii oraz ortopedii z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego tego samego szpitala. Należy w tym miejscu zauważyć, że organ nie ma kompetencji do podważania opinii właściwych w sprawie lekarzy specjalistów, odnoszących się do zasadności przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń oraz możliwości ich wykonania na terenie kraju.

Zdaniem Sądu, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia prawidłowo ustalił stan faktyczny w sprawie oraz uznał, że wnioskowany zabieg może być przeprowadzony w kraju. Ocenę organu wyrażoną w zaskarżonej decyzji poprzedziło wyczerpujące zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego, związane ściśle z zasadą swobodnej oceny dowodów, która także została zachowana (art. 77 i art. 80 k.p.a.). W tym stanie rzeczy Sąd nie podzielił zarzutów skargi odnośnie braku przeprowadzenia wszechstronnego postępowania dowodowego.

Wbrew twierdzeniom skargi, ze znajdujących się w aktach sprawy opinii nie wynika brak możności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodku krajowym. Jak już wyżej wskazano w świetle jasnej dyspozycji art. 42 j ustawy oświadczeniach, operacja w ośrodku zagranicznym mogłaby mieć miejsce jedynie w sytuacji, w której zabieg ten nie byłby możliwy do wykonania na ternie kraju (i spełnione byłyby pozostałe kryteria). Tymczasem taka konstatacja w przywołanych opiniach się nie pojawiła. W konsekwencji, nie ma zatem podstaw, aby zakwestionować zebrane w sprawie opinie. Tym samym nie można zarzucić organowi pominięcia zebranych w postępowaniu dowodów przy finalnej ocenie braku zaistnienia ustawowych przesłanek zasadności skierowania skarżącego do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Jednocześnie prawidłowość rozstrzygnięcia organu w tym zakresie implikuje niezasadność żądania skarżącego co do pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń za granicą na podstawie art. 42 j ust. 2 ustawy o świadczeniach.

Przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne, ujętej w art. 42 j ust. 1 ustawy o świadczeniach kwestia potencjalnego ryzyka powikłań pooperacyjnych nie może być przesłanką, która jest brana pod uwagę przez organ, przy wydawaniu przedmiotowej decyzji. Należy bowiem podkreślić, iż wyłączona jest możliwość stosowania uznania administracyjnego przez organ, który mógłby wziąć pod uwagę m.in. dobre efekty leczenia. Organ zobowiązany jest, zgodnie z art. 6 k.p.a., do działania na podstawie i w granicach przepisów prawa i wydając w niniejszej sprawie administracyjnej decyzję nie mógł zastosować przesłanek, które nie zostały ujęte w stosownym, właściwie zastosowanym przepisie.

Również Sąd orzekając w niniejszej sprawie nie mógł się kierować wymienionymi kryteriami, bowiem w ramach swej kognicji, jak na wstępie zaznaczono, może kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności). Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Zasady współżycia społecznego mają zastosowanie w prawie administracyjnym jedynie wówczas gdy znajdują odzwierciedlenie w przepisach prawa materialnego. Zaznaczyć także należy, iż Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych (świadczeniobiorców) w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

Zarzuty skargi - w świetle przytoczonych wyżej argumentów - pozostają bez wpływu na legalność kontrolowanej decyzji. Jak już wyżej wskazano zakres opieki zdrowotnej realizowanej ze środków publicznych regulowany jest przepisami prawa powszechnie obowiązującego. Jest też wyrazem polityki zdrowotnej państwa. Ani organy, ani Sąd nie mają instrumentów do zmiany prawa. Sąd kontrolując legalność zaskarżonej decyzji nie może także dokonywać oceny obowiązującego porządku prawnego, gdyż stanowiłoby to niedopuszczalne wykroczenie poza meritum sprawy.

Bezspornie, zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a zgodnie z ust. 2 tego przepisu dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jest dla wszystkich równy. Równość wszystkich obywateli Polski w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza jednakże możliwości dysponowania tymi środkami przez pacjenta wskazującego w jakim ośrodku za granicą mają być one wydatkowane. Jeżeli zatem w Polsce ośrodek medyczny podejmuje się leczenia chorego, to niezbędność udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona.

Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył wskazanych w skardze przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wyczerpujący materiał dowodowy, który następnie ocenił w sposób należyty w całości, wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w tym przypadku zachodzą ustawowe przesłanki wyrażenia skarżącemu zgody na wnioskowane leczenie. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia, powołując się na konkretnie wskazane opinie.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.-Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji.