Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1927/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2015-12-18 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b, art. 42c
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Protokolant ref. staż. Anna Owczarek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 grudnia 2015 r. sprawy ze skargi M.L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2015 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone poza granicami kraju oddala skargę w całości


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej organem/Prezesem NFZ) decyzją z dnia [...] maja 2015 r. nr [...] (zwana dalej decyzją) po ponownym rozpatrzeniu odwołania M. L. (zwanego dalej skarżącym) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (zwanego dalej organem I instancji/Dyrektorem Oddziału) z dnia [...] marca 2015 r. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Ustalono, że skarżący powołując się na art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581 zwaną ustawą o świadczeniach) wstąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej.

Skarżący wskazał, że suma rzeczywiście poniesionych wydatków wyniosła 10.182,96 Euro i przedłożył oryginały dokumentów opisanych w decyzji oraz na żądanie organ I instancji usunął braki formalne wniosku.

Organ I instancji ustalił i wskazał świadczenia najbardziej zbliżone do świadczeń udzielonych na terenie Niemiec – [...] (zwanej dalej kliniką) w terminie od 25 maja 2014 r. do 2 czerwca 2014 r. tj. świadczenia z Grupy JGP LSI Radykalna prostatektomia, a wycena tego świadczenia, zgodnie z zapisem art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach wynosi 8 319,98 zł.

Organ I instancji decyzją z dnia [...] marca 2015 r. postanowił o zwrocie na rzecz skarżącego kosztów w wysokości 8 319,98 zł. za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.

Skarżący z zachowaniem terminu wniósł odwołanie od decyzji Dyrektora Oddziału z dnia [...] marca 2015 r. nie zgadzając się z decyzją w części nieuwzględniającej jego żądania i podniósł zarzut naruszenia przez organ I instancji art. 7 k.p.a.

Rozpatrując odwołanie skarżącego Prezes NFZ stwierdził, że jest ono niezasadne. Wskazał, że skarżący składając na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych powołał się na swoje uprawnienia jako świadczeniobiorcy wynikające z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach. Podniósł, że procedura udzielona skarżącemu mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie ma jednak dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju. W takiej sytuacji, jego zdaniem, zgodnie z dyspozycją zawartą w art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach, zobowiązany jest dokonać zwrotu kosztów w wysokości finansowania procedury najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec. Wskazał, że zgodnie z zapisem art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach: "W przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej". Jego zdaniem, dobór świadczenia będącego podstawą zwrotu kosztów może być dokonany wyłącznie spośród procedur medycznych wykonywanych w kraju. Wobec czego jego zdaniem wysokość zwrotu kosztów, zgodnie z zasadą ujętą w art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, kształtuje się na poziomie finansowania procedury przyjętej za podstawę zwrotu kosztów w wysokości jej finansowania w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wskazał, że radykalna prostatektomia jest świadczeniem wykonywanym w kraju, finansowanym przez Narodowy Funduszu Zdrowia. Jego zdaniem zastosowanie systemu robotowego nie jest natomiast samo w sobie świadczeniem zdrowotnym finansowanym przez Fundusz. Wskazał, że robot chirurgiczny stanowi jedynie narzędzie stosowane podczas operacji wykonywanej laparoskopowo. Podniósł, że wykaz świadczeń gwarantowanych określony jest w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U z 2013 r. poz. 1520 ze zm.). Jego zdaniem w wykazie tym brak jest wyróżnienia procedury wycięcia gruczołu krokowego z użyciem określonego narzędzia, metody wykonania operacji dzielone są ogólnie na zabiegi otwarte i laparoskopowe. Wskazał, na Rekomendację nr 255/2014 z dnia 15 grudnia 2014 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych (zwana dalej Rekomendacją) w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej "leczenie chirurgiczne raka gruczołu krokowego z zastosowaniem systemu robotowego" jako świadczenia gwarantowanego. Wskazał, że procedura ta nie uzyskała pozytywnej rekomendacji, jak również oceniono skuteczność systemu robotowego a po za tym pomimo pewnych argumentów pozytywnych nie wykazano ewentualnej przewagi terapii z wykorzystaniem systemu robotowego w raku gruczołu krokowego nad operacjami laparoskopowymi. Uznano, że obecne realia ekonomiczne nie uzasadniają ponoszenia trzykrotnie większych kosztów leczenia raka gruczołu krokowego z użyciem systemu robotowego, kosztów zakupu sprzętu, a także wysokich rocznych kosztów jego eksploatacji i konserwacji. Finansowanie ww. świadczenia ze środków publicznych nie spowoduje wzrostu dostępności do leczenia i poprawy skuteczności terapii raka gruczołu krokowego.

Organ stwierdził, że u skarżącego wykonano prostatektomię laparoskopową z udziałem robota chirurgicznego obejmującą limfadektomię miedniczą, hospitalizacja trwała 8 dni. Jego zdaniem sposób wyliczenia należnej kwoty zwrotu, do której świadczeniobiorca uprawniony jest na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, określony jest w art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach a kwota zwrotu kosztów przysługującego skarżącemu została obliczona przez organ I instancji zgodnie z zapisem art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach i wynosi 8 319,98 zł.

Zauważył, że zgodnie z art. 135 ustawy o świadczeniach, realizując zasadę jawności Narodowy Fundusz Zdrowia zamieszcza na swojej stronie internetowej informacje o każdej zawartej umowie, z uwzględnieniem rodzaju, liczby i ceny zakupionych świadczeń oraz maksymalnej kwoty zobowiązań Funduszu wobec świadczeniodawcy wynikającej ze wszystkich zawartych umów.

Powołując się na wskazaną wyżej Rekomendację wskazał, że uprawnionym jest stwierdzenie, że finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia leczenia raka gruczołu krokowego z udziałem systemu robotowego w kwocie trzykrotnie wyższej niż w przypadku zabiegu laparoskopowego bez użycia robota, byłoby sprzeczne z interesem społecznym. Z analizy opisanej w Rekomendacji finansowanie ze środków publicznych zastosowania systemu robotowego nie spowoduje wzrostu dostępności do leczenia i poprawy skuteczności terapii raka gruczołu krokowego. Podniósł, że zgodnie z art. 114 pkt 1 ustawy o świadczeniach "Środki finansowe Funduszu są środkami publicznymi". Jego zdaniem poniesienie przez Fundusz znacznie wyższych kosztów na terapię, która nie powoduje wzrostu dostępności do leczenia lub wzrostu jego skuteczności nie byłoby zgodne z interesem społecznym.

Wskazał, że sposób określenia oraz wyliczenia należnej kwoty zwrotu wynika wprost z ustawy o świadczeniach. Jego zdaniem organ I instancji, ustalając świadczenie będące podstawą zwrotu kosztów, skorzystał z zapisów Zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne oraz wieloletniego doświadczenia jakie posiada w stosowaniu tych przepisów w praktyce. W jego ocenie obowiązkiem Dyrektora Oddziału było wskazanie stronie świadczenia będącego podstawą zwrotu kosztów oraz poinformowanie, że ustalono to w oparciu o właściwe zarządzenie Prezesa NFZ. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w decyzji nr [...] zakomunikował stronie, że podstawą zwrotu kosztów jest świadczenie "L31 Radykalna prostatektomia".

Wskazał, że Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia potwierdził prawidłowość wskazania tego świadczenia za podstawę zwrotu kosztów. Agencja Oceny Technologii Medycznych w Rekomendacji przyjęła laparoskopię jako komparator do "leczenia chirurgicznego raka gruczołu krokowego z zastosowaniem systemu robotowego".

Wskazał, że Decyzja Dyrektora Oddziału z dnia [...] marca 2015 r. nr [...] zawiera wszystkie elementy wskazane w art. 107 § 1 k.p.a. a braki w uzasadnieniu prawnym decyzji polegające na nieprecyzyjnym przytoczeniu przepisów prawa, bez wskazania ich interpretacji oraz przyczyn zastosowania nie mają wpływu na ostateczne rozstrzygnięcie. Jego zdaniem uzasadnienie decyzji organu I instancji może być uznane za zbyt mało wyczerpujące, ale brakuje przesłanek, żeby stwierdzić, iż skarżący poniósł z tego powodu szkodę, jak również nie stanowi przesłanki do uchylenia decyzji, nie ma bowiem wpływu na treść rozstrzygnięcia. Wobec czego uznał, że nie znalazł podstaw do uchylenia w całości lub w części decyzji Dyrektora [...]

Skargę na powyższą decyzję wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie w terminie skarżący, zarzucając naruszenie przepisów prawa materialnego oraz proceduralnego, które to naruszenia miały istotny wpływ na wynik sprawy.

Jego zdaniem naruszono przepis 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach z opieki zdrowotnej, poprzez zaniechanie zwrotu wydatków w pełnej wysokości na rzecz skarżącego, w przypadku gdy Fundusz zobowiązany jest do zwrotu kosztów opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz poprzez zaniechanie rzetelnej analizy estymacji kwoty przyznanej z powyższego tytułu skarżącemu, bowiem za niewystarczające jest samo wskazanie wysokości kwoty przyznanej przez NFZ skarżącemu, z pominięciem dokładnej analizy szeregu zabiegów towarzyszących zabiegowi głównemu oraz, poprzez powołanie się jedynie na opinię Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali NFZ, który niewątpliwie stanowiąc autorytet w zakresie świadczeń zdrowotnych, nie powinien stanowić ostatecznej wyroczni, w szczególności z pominięciem okoliczności indywidualnych dotyczących skarżącego, w szczególności faktu, że zabieg był konieczny i wymagany natychmiastowo, a zaniechanie jego wykonania skutkowało zagrożeniem życia skarżącego.

Wskazał, że naruszono art. 15 k.p.a. w zw. z art. 77 i 7 k.p.a. - poprzez przeprowadzenie dowodu z opinii Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ dopiero przed organem, podczas gdy niniejsza opinia, jak wynika z pisemnych motywów skarżonego orzeczenia, stanowi podstawę rozstrzygnięcia, co w konsekwencji pozbawiło skarżącego do skorzystania z regularnego toku postępowania odwoławczego w sprawie i naruszenia zasady dwuinstancyjności postępowania, co doprowadziło do nieważności postępowań.

Podniósł zaniechanie dodatkowego przesłuchania skarżącego, w szczególności w zakresie dolegliwości jakie odczuwał przed wykonanym zabiegiem, stanu zdrowia po zabiegu, uwzględniającego jego cierpienia, a w konsekwencji zaniechanie indywidualnego podejścia do niniejszej sprawy, z uwzględnieniem wszelkich jej okoliczności.

Uznał, że organy przeprowadziły postępowanie w sposób dowolny, a nie prowadziły swobodnej oceny dowodów w postaci dokumentacji medycznej wskazanej przez skarżącego, w konsekwencji dokonały błędnej oceny stopnia skomplikowania zabiegu medycznego, któremu został poddany skarżący, a który to zabieg nie ma dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w Polsce, przy jednoczesnym zupełnym pominięciu faktu diametralnej różnicy w standardach wykonywania zabiegów medycznych w Polsce i za granicą i, w konsekwencji, zaniżenie zwrotu kwoty przyznanej skarżącemu.

Wskazał na naruszenie art. 107 § 3 k.p.a., poprzez sporządzenie uzasadnienia z pominięciem okoliczności indywidualnych odnoszących się do skarżącego, w szczególności niezbędności i celowości niniejszego zabiegu, a ponadto poprzez przytoczenie jedynie przepisów prawa i postępowania, na których organ opiera swoją odpowiedź, bez rzetelnego określenia stanu faktycznego sprawy oraz faktów na których oparł swoją decyzję, bowiem jego zdaniem opinia Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali NFZ winna stanowić wyznacznik w niniejszej sprawie, natomiast nie powinna stanowić jedynego dowodu, na którym oparte zostało całe rozstrzygnięcie.

Podniósł, że organ w żadnej mierze nie odniósł się do indywidualnych okoliczności faktycznych sprawy, w szczególności do konieczności, celowości i natychmiastowego wykonania zabiegu. Wskazał, że skarżący jest osobą w podeszłym wieku, o ogólnym słabym stanie zdrowia i odporności i także z tego powodu każdy zabieg medyczny inwazyjny, należy ocenić jako zagrożenie dla jego zdrowia, a nawet życia. Jego zdaniem zgodnie z utrwaloną doktryną i orzecznictwem organ ma obowiązek podejmować wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego. Uznał, że odwoływanie się przez organ do realiów ekonomicznych uwzględnionych przy wyborze metody dokonywania zabiegu jest niezgodne z podstawowymi zasadami prawa Unii Europejskiej, które jednoznacznie daje swobodę leczenia i możliwość wyboru placówek na terytorium innych niż Rzeczpospolita Polska państw członkowskich. Minimalizowanie zwrotu kosztów zabiegów pacjentów, poprzez nierzetelną analizę procedur, jakim się poddali w innym państwie członkowskim w jawny sposób stanowi ograniczenie omawianej swobody, a w konsekwencji obejście prawa europejskiego, które stosowane jest przed prawem krajowym.

Podniósł naruszenie art. 6, 8, 9 k.p.a. - poprzez poprowadzenie postępowania w taki sposób, w którym w żaden sposób nie można mówić o zaufaniu uczestników postępowania do organów Państwa, w szczególności poprzez brak indywidualnego podejścia do sprawy, oraz poprzez zaniechanie zbadania istotnych okoliczności w postępowaniu.

Jego zdaniem doszło do naruszenia art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie decyzji Dyrektora Oddziału w mocy, podczas gdy niniejsza decyzja została wydana z rażącym naruszeniem przepisów prawa i postępowania administracyjnego.

Biorąc to pod uwagę wnosił o stwierdzenie nieważności decyzji w całości ewentualnie, w razie niepodzielenia tej argumentacji wskazywał na konieczność uchylenia skarżonej decyzji w całości i zasądzenia kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1647) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – tekst jednolity Dz.U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.; dalej p.p.s.a.).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, skarga nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja nie narusza prawa w sposób mający wpływ na wynik sprawy.

Przedmiotem skargi jest decyzja organu z dnia [...] maja 2015 r. utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora Oddziału z dnia [...] marca 2015 r. wyceniająca udzielone na rzecz skarżącego świadczenia na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej na 8 319,98 zł.

Skarżący złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach i powołał się na swoje uprawnienia jako świadczeniobiorcy wynikające z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach. Nie jest kwestionowane że skarżący spełnił warunki formalne wskazane w art. 42d ustawy, przedstawiając dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów. Zgodnie z art. 113 ustawy o świadczeniach "Fundusz prowadzi gospodarkę finansową na zasadach określonych w ustawie". Narodowy Fundusz Zdrowia może zatem dokonywać zwrotu kosztów osobie powołującej się na swoje uprawnienia wynikające z zapisu art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach jedynie w wysokości określonej w art. 42c ust. 1 pkt 1 ww. ustawy. W tym miejscu należy zauważyć, że zgodnie z zapisem art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Narodowy Funduszu Zdrowia dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej: "Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie: 1) finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej". W przypadku, gdy określone świadczenie finansowane jest przez Narodowy Funduszu Zdrowia w kwocie wyższej niż kwota wydatków poniesionych przez świadczeniobiorcę możliwy jest zwrot kosztów w wysokości wydatków rzeczywiście poniesionych, zgodnie z zapisem art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach: "Zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 7 ustawy o świadczeniach. Zasadne jest twierdzenie, że procedura mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie ma jednak dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju. W związku z powyższym, organy zasadnie zgodnie z dyspozycją zawartą w art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach, zobowiązane były dokonać zwrotu kosztów w wysokości finansowania procedury najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec. Zapis art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach stanowi, że: "W przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej". Zasadne jest twierdzenie, że dobór świadczenia będącego podstawą zwrotu kosztów może być dokonany wyłącznie spośród procedur medycznych wykonywanych w kraju. W tym stanie rzeczy wysokość zwrotu kosztów, zgodnie z zasadą ujętą w art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, kształtuje się na poziomie finansowania procedury przyjętej za podstawę zwrotu kosztów w wysokości jej finansowania w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Radykalna prostatektomia jest świadczeniem wykonywanym w kraju, finansowanym przez Narodowy Funduszu Zdrowia. Wykaz świadczeń gwarantowanych określony jest w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U z 2013 r. poz. 1520 ze zm.). W wykazie tym brak jest wyróżnienia procedury wycięcia gruczołu krokowego z użyciem określonego narzędzia, metody wykonania operacji dzielone są ogólnie na zabiegi otwarte i laparoskopowe. W tym stanie rzeczy należy uznać, że zastosowanie systemu robotowego nie jest natomiast samo w sobie świadczeniem zdrowotnym finansowanym przez Fundusz. Robot chirurgiczny stanowi jedynie narzędzie stosowane podczas operacji wykonywanej laparoskopowo. Zgodnie z ww. wykazem świadczeń gwarantowanych kształtuje się na poziomie finansowania procedury przyjętej za podstawę zwrotu kosztów w wysokości jej finansowania w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zasady takie mogą być kwestionowane przez skarżącego ale zostały ustalone przez ustawodawcę lub podmioty przez niego upoważnione. Rekomendacja oceniając m.in. skuteczność i bezpieczeństwo chirurgii robotowej w populacji chorych z rakiem gruczołu krokowego w porównaniu do chirurgii laparoskopowej stwierdziła statystyczne lepsze wyniki dotyczące przywrócenia funkcji układu moczowego oraz odzyskania funkcji seksualnych, przy podobnej częstości występowania powikłań ale wyniki uzyskane poprzez porównanie pośrednie chirurgii robotowej i otwartej nie wykazują ewentualnej przewagi terapii z wykorzystaniem systemu robotowego w raku gruczołu krokowego nad operacjami laparoskopowymi. W tym stanie rzeczy zasadne jest twierdzenie organu, że poniesienie znacznie wyższych kosztów na terapię, która nie powoduje wzrostu dostępności do leczenia lub wzrostu jego skuteczności nie byłoby zgodne z interesem społecznym.

Należy zauważyć, że procedura medyczna udzielona skarżącemu w Kinice mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie ma jednak dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju. W związku z powyższym, zgodnie z dyspozycją zawartą w art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach, Fundusz zobowiązany był co też uczynił dokonać zwrotu kosztów w wysokości finansowania procedury najbardziej zbliżonej pod względem stawy medycznym do procedury wykonanej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.

Odnosząc się do zarzutu skarżącego należy zauważyć, że organy prawidłowo ustaliły i przeprowadziły postępowanie. Dokumentem wskazującym na konieczność wykonania zabiegu było skierowanie. Organ I instancji wezwał stronę do dostarczenia skierowania na zabieg. A to wskazuje na fakt, że konieczność i zasadność wykonania zabiegu była badana przez organ I instancji i została wzięta pod uwagę. Organ przeprowadzając postępowanie w II instancji dokonał weryfikacji czy było ono prawidłowe. W aktach sprawy znajdowało się wymagane skierowanie tak więc organy badały czy wykonany na terenie Niemiec zabieg był konieczny i wymagany natychmiastowo, a zaniechanie jego wykonania skutkowało zagrożeniem życia skarżącego.

Skarżący zarzucił organowi II instancji naruszenie art. 15 k.p.a. w zw. z art. 77 i 7 k.p.a. - poprzez przeprowadzenie dowodu z opinii Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ dopiero przed organem II instancji, podczas gdy niniejsza opinia, jak wynika z pisemnych motywów skarżonego orzeczenia, stanowi podstawę rozstrzygnięcia, co w konsekwencji pozbawiło skarżącego prawa do skorzystania z regularnego toku postępowania odwoławczego w sprawie i naruszenia zasady dwuinstancyjności postępowania, co doprowadziło do nieważności postępowania administracyjnego zgodnie z art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. Sąd nie podziela tego stanowiska. Opinia Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej jest stanowiskiem właściwej do spraw świadczeń opieki zdrowotnej komórki merytorycznej Centrali NFZ i jest oparta na analizie pełnej dokumentacji medycznej przedłożonej przez skarżącego. Prowadząc postępowanie w sprawie organ I instancji wziął pod uwagę opinię Wydziału Świadczeń Opieki Zdrowotnej [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, jako właściwej komórki merytorycznej Oddziału do spraw świadczeń opieki zdrowotnej. Organ, prowadząc postępowanie, ponownie merytorycznie rozstrzygnął sprawę opierając się na opinii komórki merytorycznej właściwej w sprawach świadczeń opieki zdrowotnej Centrali. W tym stanie rzeczy zarzut, że w postępowaniu przed organem I instancji nie wykorzystano opinii, która jest przedstawiana w II instancji jest chybiony.

Zarzut zaniechania przesłuchania skarżącego wniesiono dopiero w skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego i nie może być on kierowany jako zarzut do decyzji.

Twierdzenia skarżącego o ekonomicznych względach wyliczenia kosztów są niezasadne. Sąd wskazuje, że organ badał stopień skomplikowania zabiegu medycznego i ogólny stan zdrowia skarżącego. W decyzji organ wskazał, że zastosowana u skarżącego metoda posiada niewątpliwie zalety, jednak nie jest finansowana w Polsce ze środków publicznych, natomiast świadczenie jakim jest prostatektomia laparoskopowa mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych.

Sąd nie może podzielić zarzutu dotyczącego naruszenia art. 107 § 3 k.p.a., poprzez "sporządzenie uzasadnienia z pominięciem okoliczności indywidualnych odnoszących się do skarżącego. W decyzji organów badano dokumenty załączone do wniosku oraz dostarczone przez stronę.

W działaniu organów rozstrzygających w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Zdaniem Sądu należy jednocześnie uznać, iż organy obu instancji wyczerpująco zbadały wszystkie istotne okoliczności faktyczne związane z niniejszą sprawą oraz przeprowadziły dowody służące ustaleniu stanu faktycznego zgodnie z zasadami prawdy obiektywnej (art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a.).

W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie organy administracji - rozstrzygając sprawę - oparły się na materiale prawidłowo zebranym w toku kontroli, dokonując jego wszechstronnej oceny. Ponadto należy uznać, iż stanowisko wyrażone w zaskarżonych decyzjach, organy obu instancji uzasadniły w sposób wymagany przez normę prawa określoną w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

Z przytoczonych wyżej powodów Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art.151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz.1270) orzekł jak w sentencji.