Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 605/18
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2018-05-11 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Ochrona zdrowia
Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok oraz decyzję organu administracji
Powołane przepisy: journal: M.P. 2015 poz 821 art. 26 ust. 1
law: Uchawała Nr 221 Rady Ministrów  z dnia 10 grudnia 2013 r. w sprawie ustanowienia wieloletniego programu wspierania finansowego gmin w  zakresie dożywiania "Pomoc państwa w zakresie dożywiania" na lata 2014-2020
journal: Dz.U.UE.L 2004 nr 166 poz 1 art. 20 ust. 2
law: Rozporządzenie  Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia  społecznego (Tekst mający znaczenie dla EOG i dla Szwajcarii).
article: art. 174 pkt 1 i 2, art. 183 par. 1
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Mirosław Trzecki Sędzia NSA Wojciech Kręcisz Sędzia del. WSA Piotr Kraczowski (spr.) Protokolant Marta Woźniak po rozpoznaniu w dniu 11 maja 2018 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej M. K. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 30 października 2017 r. sygn. akt VI SA/Wa 1818/17 w sprawie ze skargi M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oraz zgody na pokrycie kosztów transportu 1. uchyla zaskarżony wyrok; 2. uchyla zaskarżoną decyzję; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz M. K. 840 (osiemset czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 30 października 2017 r., sygn. akt VI SA/Wa 1818/17 oddalił skargę małoletniej M. K. reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego M. S.-K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) z [...] czerwca 2017 r., nr [...] w przedmiocie skierowania na przeprowadzenie leczenia za granicą i zgody na pokrycie kosztów transportu.

Sąd I instancji za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia.

W dniu [...] listopada 2012 r. do Wielkopolskiego Oddziału NFZ wpłynął wniosek małoletniej M. K. (dalej: skarżąca) do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Wniosek dotyczył neurochirurgicznego usunięcia zmiany guzowatej z pnia mózgu w ośrodku zagranicznym w [...] w B. w Niemczech.

Z treści wniosku wypełnionego w części II i III przez prof. UM M. F., specjalistę w dziedzinie chorób dzieci i chorób zakaźnych z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej UM im. [...] w P. wynikało, że u skarżącej rozpoznano zmianę guzowatą pnia mózgu - prawdopodobnie naczyniak jamisty. Od [...] października do [...] listopada 2012 r. dziewczynka przebywała w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej im. [...], gdzie po przeprowadzeniu badania TK i nakłucia lędźwiowego rozpoznano napady wyłączeń oraz zapalenie zatok. Następnie dziecko przeniesiono do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej UM w P., gdzie rozszerzono diagnostykę o badanie głowy rezonansem magnetycznym. W opisie wyniku badania wskazano na guza pnia mózgu o średnicy ok. 3 cm o prawdopodobnym charakterze nowotworowym (astrocytoma). Konsultujący dziecko lekarz neurochirurg wykluczył możliwość operacji guza z uwagi na jego lokalizację (pień mózgu), a lekarz onkolog zakwalifikował dziecko do chemioterapii. Po kolejnych konsultacjach specjalistów z zakresu radiologii i neurochirurgii w Poznaniu, Warszawie i Berlinie ustalono, że guz ma prawdopodobnie charakter dwukomorowego naczyniaka jamistego z cechami krwawienia brzeżnego.

We wniosku prof. M. F. wskazała, że lokalizacja zmiany w pniu mózgu niezależnie od jej charakteru stanowi bardzo poważne zagrożenie życia dziecka, a jedynym możliwym leczeniem jest usunięcie zmiany guzowatej.

Mając na uwadze powyższe lekarz wnioskująca uznała za konieczne przeprowadzenie poza granicami kraju zabiegu neurochirurgicznego usunięcia zmiany guzowatej wskazując, że po konsultacji neurochirurga z Kliniki Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecięcej Szpitala Klinicznego im. [...] w P. wykluczono możliwość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego z uwagi na lokalizację zmiany. W jej ocenie guzy pnia mózgu u dziecka w tym wieku (5 lat) występują wyjątkowo rzadko, stąd doświadczenia ośrodków polskich w tym zakresie są bardzo niewielkie.

NFZ pismem z [...] listopada 2012 r. wystąpił do dr. hab. n. med. P. M. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii dziecięcej dla województwa wielkopolskiego z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie i wypełnienie części IVb wniosku. W części IVb wniosku ww. specjalista poinformował, że co do pełnej zasadności wniosku skarżącej stanowisko powinien zająć lekarz specjalista neurochirurgii.

NFZ pismem z [...] listopada 2012 r. wystąpił do lekarz wnioskującej z prośbą o doprecyzowanie informacji zawartych we wniosku. W odpowiedzi na powyższe prof. M. F. poinformowała, że:

1. koszt transportu dziecka ze Szpitala Klinicznego im. [...] w P. do Kliniki w B. został w całości pokryty przez szpital ze środków własnych szpitala, tym samym wniosek o finansowanie koszów transportu jest bezzasadny;

2. w Klinice Neurochirurgii w B. zaplanowano badanie głowy dziecka metodą rezonansu magnetycznego ze stereonawigacją oraz zabieg neurochirurgiczny usunięcia zmiany guzowatej pnia mózgu.

Następie NFZ [...] listopada 2012 r. wystąpił do prof. n. med. W. L. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa wielkopolskiego z prośbą o zaopiniowanie przedmiotowego wniosku poprzez wypełnienie części IVb wniosku. Konsultant poinformował, że w jego opinii rozpoznany u dziecka guz jest najprawdopodobniej naczyniakiem jamistym, oraz że opinię na temat możliwości leczenia operacyjnego może wydać neurochirurg dziecięcy prof. dr hab. M. R. - kierownik Kliniki Neurochirurgii Instytutu - Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie (IPCZD).

Pismem z [...] listopada 2012 r., NFZ wystąpił do prof. M. R. z prośbą o informację czy przypadek M. K. był konsultowany oraz czy w kierowanym przez ww. specjalistę ośrodku istnieje możliwość leczenia dziewczynki.

W odpowiedzi prof. M. R. poinformował, że badanie MRI dziecka było konsultowane w Klinice Neurochirurgii IPCZD w Warszawie, oraz że zabiegi neurochirurgiczne tego typu są wykonywane w ww. ośrodku rutynowo.

Z uwagi na uzyskane od prof. M. R. informacje, NFZ pismem z [...] grudnia 2012 r., wystąpił do prof. M. F. z prośbą o wyjaśnienie czy rodzicom małoletniej pacjentki – w trakcie hospitalizacji – została przedstawiona możliwość leczenia dziecka w Klinice Neurochirurgii IPCZD w Warszawie.

W odpowiedzi prof. M. F. poinformowała, że podczas hospitalizacji dziecka przedstawiła rodzicom pacjentki możliwość przekazania ich córki do Kliniki Neurochirurgii IPCZD w Warszawie. Wyniki badań dziecka przesłane zostały drogą elektroniczną do prof. M. R., który wyraził gotowość dalszej diagnostyki i leczenia dziecka w ww. klinice. Rodziców na bieżąco informowano o prowadzonych konsultacjach. W załączeniu ww. pisma lekarz wnioskująca przekazała kopię pisma kierowanego do prof. M. R..

NFZ [...] grudnia 2012 r., ponownie zwrócił się do prof. M. F. o zajęcie stanowiska w sprawie wypełnionego do Prezesa NFZ wniosku. Lekarz złożyła następujące wyjaśnienia:

1. Na podstawie wyniku badania głowy dziecka M. K. metodą rezonansu magnetycznego wysunięto podejrzenie nowotworu pnia mózgu (opinia lekarza radiologa opisującego badanie). Rozpoznanie potwierdził neurochirurg - konsultant kliniki, który z uwagi na lokalizację guza zdyskwalifikował dziecko z zabiegu operacyjnego, a konsultant kliniki w zakresie onkologii zakwalifikował dziecko do chemioterapii. O tym poinformowano rodziców dziecka.

2. Przed przekazaniem dziecka na oddział onkologii, w celu upewnienia się, że postawione rozpoznanie jest właściwe, wyniki badań dziecka zostały przez prof. M. F. przesłane prof. M. R.. Równolegle z czynnościami rodzice dziecka na własną rękę podjęli próby konsultacji dziecka w ośrodkach zagranicznych.

3. Opinia prof. M. R. była zbieżna z opiniami lekarzy z ośrodków zagranicznych, które podważały dotychczasowe rozpoznanie - w ocenie ww. specjalisty u pacjentki zdiagnozowano guz nienowotworowy, naczyniak pnia mózgu.

4. Po uzgodnieniach z prof. M. R. prof. M. F. przedstawiła rodzicom możliwość leczenia dziecka w Klinice Neurochirurgii IPCZD.

5. Rodzice podjęli decyzję o leczeniu dziecka w ośrodku zagranicznym.

6. Wniosek złożony do Wielkopolskiego OW NFZ o przeprowadzenie leczenia małoletniej M. K. poza granicami kraju podyktowany był prośbą rodziców, których zaufanie do Szpitala Klinicznego w Poznaniu zostało istotnie podważone.

7. Prof. M. F. wypełniając przedmiotowy wniosek miała świadomość, że leczenie małoletniej M. K. było możliwe do zrealizowania w kraju.

Prezes NFZ decyzją z [...] czerwca 2017 r. – wydaną na podstawie art. 26 ust. 1 i 3 oraz art. 25 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793 ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) – nie wyraził zgody na skierowanie skarżącej do przeprowadzenia leczenia neurochirurgicznego usunięcia zmiany guzowatej z pnia mózgu poza granicami kraju oraz nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu karetką z obecnością anestezjologa do miejsca wykonania świadczenia.

Organ wyjaśnił, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj. wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju oraz jest świadczeniem gwarantowanym.

Mając to na uwadze Prezes NFZ stwierdził, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem gwarantowanym wskazanym w wykazie świadczeń. Natomiast w odniesieniu do przesłanki braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy ustalono możliwość przeprowadzenia tego leczenia w referencyjnym ośrodku krajowym dedykowanym dzieciom, tj. w Klinice Neurochirurgii IPCZD w Warszawie, kierowanej przez prof. M. R., a także niezbędność jego przeprowadzenia.

Organ powołał się w tym zakresie na opinię prof. M. R., wyrażoną w piśmie z [...] listopada 2012 r., wskazującą na możliwość przeprowadzenia usunięcia zmiany z pnia mózgu w ww. ośrodku krajowym, zaś ta opinia została sformułowana po zapoznaniu się z wynikami badania głowy dziecka rezonansem magnetycznym, przekazanymi przez lekarz wnioskującą.

W konsekwencji Prezes NFZ nie podzielił stanowiska lekarz wnioskującej, prof. M. F. w zakresie oceny zasadności leczenia neurochirurgicznego skarżącej poza granicami kraju z powodu braku możliwości jego przeprowadzenia w ośrodkach krajowych.

Zdaniem organu motywacja lekarz wnioskującej do wypełnienia wniosku o leczenie zagraniczne nie była podyktowana rzeczywistym brakiem możliwości leczenia skarżącej, lecz spowodowana była sugestią przedstawicieli ustawowych dziecka, którzy zostali poinformowani o możliwości leczenia dziecka w Polsce. Organ podkreślił, że wypełnienie wniosku o leczenie zagraniczne należy do wyłącznej kompetencji lekarza specjalisty - niezależnie od zasadności jego wypełnienia. Do zadań i obowiązków organu należy natomiast ocena treści tego wniosku pod względem spełniania przesłanek zawartych w art. 26 ustawy o świadczeniach.

W wyniku rozpoznania skargi na decyzję Prezesa NFZ, Sąd I instancji zaskarżonym wyrokiem z 30 października 2017 r. oddalił skargę.

W uzasadnieniu Sąd wskazał, że podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowił przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem Prezes Funduszu może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia dla ratowania życia, lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Sąd podkreślił, że ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń gwarantowanych uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie następujących przesłanek: wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju i jest świadczeniem gwarantowanym.

W ocenie Sądu przesłanki te zostały w sposób jasny w powołanym przepisie wskazane i nie można w ich brzmieniu doszukiwać się innych treści niż te, które wynikają z literalnej wykładni, która wskazuje, że w przypadku pierwszej przesłanki warunkiem udzielenia zgody jest stwierdzona niemożliwość przeprowadzenia leczenia w kraju. W świetle powołanego przepisu chodzi bowiem o ustalenie, czy leczenie może być przeprowadzone w kraju. W tym zakresie organ wyjaśnił sprawę w sposób prawidłowy i poczynił ustalenia, które pozostają w zgodzie z materiałem dowodowym.

Z akt sprawy wynika bowiem w sposób bezsporny, że możliwość przeprowadzenia na rzecz skarżącej ww. świadczenia na terenie kraju została ostatecznie potwierdzona na podstawie opinii prof. M. R., specjalisty z dziedziny neurochirurgii, kierownika Klinki Neurochirurgii IPCZD w Warszawie. W piśmie z [...] listopada 2012 r. wskazał on możliwość przeprowadzenia usunięcia zmiany z pnia mózgu w ww. ośrodku krajowym, zaś ta opinia została sformułowana po zapoznaniu się z wynikami badania głowy dziecka rezonansem magnetycznym, przekazanymi przez prof. M. F., lekarza, który wystawił wniosek. Prof. M. R. uwzględnił aktualny stan zdrowia małoletniej, opinia ta została sformułowana przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurochirurgii, a więc lekarza właściwej - w odniesieniu do wnioskowanego leczenia - dziedziny medycyny zajmującej się neurochirurgią.

Jednocześnie prof. M. F. potwierdziła, że podczas hospitalizacji dziecka przedstawiła rodzicom pacjentki możliwość przyjęcia ich córki do Kliniki Neurochirurgii IPCZD w Warszawie. Wyniki badań dziecka przesłano drogą elektroniczną do prof. M. R., który wyraził gotowość dalszej diagnostyki i leczenia dziecka w ww. klinice. Rodziców na bieżąco informowano o prowadzonych konsultacjach.

W tym stanie rzeczy Sąd uznał, że podjęcie przez rodziców – na skutek początkowej błędnej diagnozy lekarzy – decyzji o rozpoczęciu leczenia dziecka w Niemczech nie może być powodem, dla którego skarga powinna zostać uwzględniona przez sąd administracyjny, który nie ma kompetencji sądu cywilnego, lecz bada jedynie legalność decyzji organu.

Ustosunkowując się do zgłoszonych w skardze wniosków dowodowych i związanych z nimi zarzutami naruszenia prawa procesowego i materialnego Sąd uznał, że nie było uzasadnionych podstaw faktycznych i prawnych do ich uwzględnienia.

Skargę kasacyjną od wyroku wywiodła skarżąca, która na podstawie art. 174 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270 ze zm.; dalej: p.p.s.a.) zaskarżonemu orzeczeniu zarzuciła:

naruszenie przepisów prawa materialnego - art. 26 ustawy o świadczeniach, poprzez błędną jego wykładnię i:

I. nieuwzględnienie, że leczenie w kraju winno być dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie, tj. terminie dostosowanym do potrzeb klinicznych pacjenta, co usprawiedliwia decyzję o niezwłocznym leczeniu za granicą w sytuacji, w której do dnia podjęcia decyzji o leczeniu za granicą, a więc do [...] listopada 2012 r. nie było możliwości podjęcia leczenia w kraju w sytuacji, w której potrzeby kliniczne pacjenta wymagały aby leczenie podjęte zostało niezwłocznie;

II. nieuwzględnienie, że nie należy brać pod uwagę obiektywnej możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne, w sytuacji w której w dniu podjęcia decyzji o przeprowadzeniu leczenia skarżącej za granicą nie było dla skarżącej dostępne leczenie w kraju, a jedyną informacją którą uzyskała była informacja, iż przeprowadzenie zabiegu ze względu na lokalizację zmiany w pniu mózgu jest niemożliwe i należy podjąć leczenie onkologiczne;

III. ustalenie, że sama możliwość skierowania skarżącej do przeprowadzenia leczenia w kraju jest wystarczająca dla odmowy skierowania na przeprowadzenie leczenia za granicą w sytuacji, gdy sam fakt, że określone badanie przeprowadza się w kraju nie wyklucza możliwości skierowania skarżącej do leczenia za granicą, gdyż niezbędne jest nadto wykazanie, że leczenie przeprowadzane w kraju umożliwia poprawę zdrowia skarżącej, a same deklaracje o możliwości leczenia w kraju nie są wystarczające;

IV. uznanie, że decyzja o rozpoczęciu leczenia za granicą podjęta na skutek błędnej diagnozy lekarzy nie usprawiedliwia decyzję o niezwłocznym podjęciu leczenia za granicą, w sytuacji w której bez znaczenia jest czy informacja przekazana skarżącej w czasie, gdy podjęcie leczenia było konieczne ze względu na stan zdrowia była właściwą diagnozą, istotnym jest jedynie fakt czy podjęte leczenie za granicą miało charakter wyboru komercyjnego, czy też wyboru podyktowanego wskazaniem przez placówkę medyczną informacji o braku możliwości podjęcia leczenia w kraju;

na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a. naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

V. art. 133 § 1 p.p.s.a. w zw. z art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez błędne przyjęcie, iż z akt przedmiotowej sprawy wynika, że możliwość leczenia małoletniej M. K. na terenie kraju została ostatecznie potwierdzona na podstawie opinii prof. M. R. w sytuacji, w której brak jest w aktach sprawy dokumentów potwierdzających, że w dniu podjęcia leczenia za granicą istniała możliwość podjęcia leczenia w kraju;

VI. art. 3 § 1 oraz art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez niewyjaśnienie stanu sprawy, tj. nieustosunkowanie się przez WSA do wszystkich zarzutów podniesionych przez skarżącą w skardze, co pozostaje w oczywistej sprzeczności z ugruntowanym stanowiskiem doktryny i judykatury, zgodnie z którym nieustosunkowanie się do istotnych zarzutów strony albo brak ich oceny jako nieistotnych uznać należy za niewyjaśnienie stanu sprawy;

VII. art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w zw. z: art. 7, art. 86 oraz art. 77 § 1 w zw. z art. 80 k.p.a. poprzez nieuchylenie decyzji administracyjnej naruszającej przepisy postępowania, w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy, tj. decyzji wydanej mimo braku wyczerpującego zgromadzenia materiału dowodowego oraz braku wyczerpującego, rzetelnego i wszechstronnego rozpatrzenia materiału sprawy, w tym:

a) nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania lekarza neurologa konsultującego skarżącą, który wskazał, że zmiana nie może zostać zoperowana, którego przeprowadzenie było niezbędne ze względu na jej lokalizację w pniu mózgu, wobec rozbieżności wydanej przez niego opinii z opinią wydaną przez prof. M. R.,

b) nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania lekarza wypełniającego historię choroby-obserwację lekarską [...] listopada 2012 r. dr n. med. I. P., którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności pomiędzy wskazaniem w historii choroby informacji o rzekomym poinformowaniu rodziców skarżącej o możliwości dalszej diagnostyki oraz leczenia skarżącej w IPCZD, a dokumentacją medyczną znajdującą się w historii choroby, tj. braku odpowiedzi IPCZD na zapytanie o wyrażenie opinii o możliwości leczenia chirurgicznego oraz możliwości przyjęcia skarżącej do placówki oraz nieuwzględnieniu informacji o możliwości kontynuowania leczenia w IPCZD w Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej - Oddział VIII z [...] listopada 2012 r.,

c) nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania prof. M. F., którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności pomiędzy zawartymi we wniosku oraz piśmie stanowiącym odpowiedź na zapytanie Wielkopolskiego NFZ z [...] lipca 2012 r. informacjami wskazującymi na przekonanie lekarza wnioskującego o braku możliwości kontynuowania leczenia skarżącej w kraju, a informacjami przedstawionymi w wyjaśnieniach złożonych w odpowiedzi na zapytanie Wielkopolskiego NFZ z [...] grudnia 2012 r.,

d) nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania prof. M. R., którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności w zakresie tego czy w okresie od [...] do [...] listopada 2012 r. stan zdrowia skarżącej był z nim konsultowany oraz czy we wskazanym wyżej okresie wyraził opinię o możliwości przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego oraz kontynuacji leczenia skarżącej w IPCZD, czy ustalono termin przyjęcia skarżącej do IPCZD, czy ustalono zakres przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego oraz metodę jego przeprowadzenia,

e) nieprzeprowadzenie dowodu z przesłuchania strony, którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności w zakresie ustalenia czy poinformowano rodziców skarżącej o możliwości dalszej diagnostyki oraz leczenia skarżącej w IPCZD przed podjęciem decyzji o kontynuacji leczenia w placówce zagranicznej,

f) nieprzeprowadzenie dowodu z pisma IPCZD Oddział Neurochirurgii z [...] czerwca 2013 r., którego przeprowadzenie było niezbędne w zakresie w jakim wskazuje on na fakt, że stan zdrowia skarżącej nie był nigdy przedmiotem konsultacji przez IPCZD, skarżąca nie miała możliwości podjęcia leczenia w placówce krajowej, na co wskazuje brak dokumentacji medycznej skarżącej w IPCZD;

VIII. art. 145 § 1 pkt lit. c) p.p.s.a. w zw. art. 78 § 1 w zw. z art. 75 § 1 w zw. z art. 84 k.p.a., poprzez nieuchylenie decyzji administracyjnej naruszającej przepisy postępowania, w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy, tj. decyzji wydanej mimo nieprzeprowadzenia dowodu z opinii biegłego, o którego przeprowadzenie wnioskowała skarżąca w piśmie z [...] maja 2014 r., mimo iż przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu neurochirurgii dziecięcej na okoliczność określenia rodzaju i trybu leczenia, którego wymagał stan zdrowia skarżącej w okresie [...] października – [...] listopada 2012 r., w sytuacji w której przedstawiony dowód mógł przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a przedmiotem tego dowodu była okoliczność istotna dla rozstrzygnięcia sprawy.

Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji oraz zasądzenie od organu na jej rzecz zwrotu kosztów postępowania, w tym zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej i zasądzenie od skarżącej na rzecz organu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna jest usprawiedliwiona.

Przystępując do rozpoznania skargi kasacyjnej należy przypomnieć, że stosownie do art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc pod uwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania sądowego. Oznacza to, że zakres rozpoznania sprawy przez NSA, poza nieważnością postępowania, która w sprawie niniejszej nie zachodzi, jest ograniczony do zarzutów podniesionych w skardze kasacyjnej.

Granice skargi kasacyjnej wyznaczają podstawy kasacyjne określone w art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. W ramach tych podstaw należy postawić zarzuty kasacyjne, tj. przywołać konkretne przepisy prawa, które naruszył Sąd pierwszej instancji oraz określić sposób naruszenia tych przepisów.

W skardze kasacyjnej podniesiono zarzuty zarówno dotyczące naruszenia przepisów postępowania (art. 3 § 1, art. 133 § 1, art. 141 § 4 p.p.s.a. i art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 78 § 1, art. 80, art. 84, art. 86 k.p.a.), które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, jak i przepisów prawa materialnego (art. 26 ustawy o świadczeniach) poprzez błędną wykładnię.

W takiej sytuacji, co do zasady, w pierwszej kolejności trzeba odnieść się do zarzutu naruszenia przepisów postępowania, bowiem dopiero wówczas, gdy zostanie przesądzone, że stan faktyczny przyjęty przez sąd pierwszej instancji za podstawę orzekania jest prawidłowy albo nie został dostatecznie podważony, można przejść do oceny zasadności zarzutów prawa materialnego. Niemniej jednak od tej zasady mogą występować wyjątki. Prawidłowe przeprowadzenie postępowania administracyjnego uzależnione jest bowiem od uwzględnienia treści regulacji prawa materialnego mających zastosowanie w sprawie. To bowiem te przepisy determinują przebieg postępowania dowodowego, które jest przecież prowadzone w celu ustalenia stanu faktycznego sprawy, co należy jednak podkreślić, który może pozostawać w rożnych relacjach w odniesieniu do stanu materialnoprawnego. Stan faktyczny może bowiem odpowiadać normie prawa materialnego, która w takim przypadku może mieć zastosowanie, ale może również nie odpowiadać tej normie, co skutkuje tym, że nie znajduje ona zastosowania. Ponadto treść normy prawa materialnego w pewnym sensie wyznacza kierunek i zakres postępowania dowodowego. Taka sytuacja zaistniała w tej sprawie.

Sporna w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, w myśl którego – Prezes Funduszu może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia dla ratowania życia, lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Organ i WSA odmiennie od skarżącej kasacyjnie oceniają jedną z dwóch koniecznych przesłanek do uzyskania spornego świadczenia dotyczącej tego, czy wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju.

W ich ocenie przesłanka ta została w sposób jasny wskazana w tym przepisie i nie można w jej brzmieniu doszukiwać się innych treści niż te, które wynikają z literalnej wykładni, a z niej wynika, że warunkiem udzielenia zgody jest stwierdzona niemożliwość przeprowadzenia leczenia w kraju.

Z takim stanowiskiem nie zgadza się skarżąca kasacyjnie, które konsekwentnie od wszczęcia postępowania administracyjnego w sprawie, poprzez złożenie skargi i skargi kasacyjnej podnosi – powołując się na orzecznictwo sądowoadministracyjne – że ocena wypełnienia tej przesłanki wymaga stwierdzenia także innych okoliczności, tj.:

- czy leczenie w kraju winno być dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie;

- nie należy brać pod uwagę tylko obiektywnej możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne;

- konieczne jest wykazanie, że leczenie przeprowadzane w kraju umożliwia poprawę zdrowia wnioskodawcy.

Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że skarżąca kasacyjnie trafnie podniosła wymienione argumenty. Wskazać bowiem należy, że – jak wynika z wyroków Naczelnego Sądu Administracyjnego: z 3 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 710/09; z 7 lipca 2010 r., sygn. akt II GSK 587/10; z 8 grudnia 2012 r., sygn. akt II GSK 1896/11; z 6 czerwca 2012 r., sygn. akt II GSK 346/12 (wszystkie dostępne na: www.orzeczenia.nsa.gov.pl, pozostałe cytowane tamże) – przy udzieleniu zgody na leczenie poza granicami kraju, na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach, powinno się uwzględnić rzeczywistą, wykonalną możliwość leczenia w kraju, a nie jedynie istnienie takiej możliwości w teorii.

Co więcej podkreśla się, że właściwa wykładnie wskazanego przepisu powinna doprowadzić do uznania, że leczenie w kraju winno być dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie, tj. terminie dostosowanym do potrzeb klinicznych pacjenta. Przy czym nie należy brać pod uwagę obiektywnej możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne. Jak wskazał NSA w wyroku z 31 maja 2011 r. sygn. akt II GSK 305/10 – "przy ocenie zasadności żądania refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego przed wydaniem decyzji w przedmiocie zgody należy brać pod uwagę czas trwania procedur w przedmiocie zgody, stopień pilności leczenia w świetle stanu zdrowia pacjenta oraz zakres informacji, które pacjent uzyskał od placówek ubezpieczenia zdrowotnego co do możliwości i terminu przeprowadzenia leczenia w kraju".

Pomocniczo wskazać także należy (chociaż dotyczy to odwrotnej sytuacji, tj. przypadku udzielania leczenia w kraju pacjentowi unijnemu), na przepis art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego, Rada Unii Europejskiej z dnia 29 kwietnia 2004 r. nr 883/2004 w sprawie Koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. 2004.166.1) w myśl którego – "zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby". Treść tego unormowania potwierdza, że istotnym elementem udzielenia zezwolenia jest czas uzyskania świadczenia leczniczego, oczywiście z uwzględnieniem stanu pacjenta i rokowań medycznych.

Mając powyższe na uwadze, trafnie skarżąca kasacyjnie podnosi, że – wbrew stanowisku WSA – sama możliwość skierowania skarżącej do przeprowadzenia leczenia w kraju nie jest wystarczającą dla odmowy skierowania na przeprowadzenie leczenia za granicą, gdyż sam fakt, że określone badanie przeprowadza się w kraju nie wyklucza jeszcze możliwości skierowania jej do leczenia za granicą. Niezbędne jest bowiem wykazanie, że leczenie przeprowadzane w kraju umożliwia poprawę zdrowia skarżącej, a same deklaracje o możliwości leczenia w kraju nie są wystarczające.

Przy czym równie istotne jest ustalenie, czy leczenie przeprowadzone za granicą nie jest efektywniejsze i czy leczenie wykonane w kraju może zostać zrealizowane z tak samo wysokim pozytywnym skutkiem klinicznym (por. wyroki: WSA w Warszawie z 17 września 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 217/15 i NSA z 6 czerwca 2012 r., sygn. akt II GSK 346/12, a także wyrok ETS z 16 maja 2006 r., sygn. akt C-372/04).

Reasumując właściwa wykładnie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, prowadzi do wniosku, że odmowa skierowania na leczenie poza granicami kraju wymaga nie tylko ustalenia, że leczenie to było obiektywnie możliwe w kraju, ale także że:

- leczenie w kraju było dostępne w terminie dostosowanym do potrzeb klinicznych pacjenta;

- informacja o możliwości podjęcia leczenia w kraju została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne, najpóźniej w chwili podjęcia decyzji o leczeniu za granicą;

- leczenie w kraju umożliwia poprawę zdrowia pacjenta;

- leczenie w kraju wykonywane jest z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem;

- leczenie w kraju będzie bardziej efektywne niż leczenie za granicą, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych.

Reasumując zarówno Prezes NFZ, jak i Sąd I instancji, przeprowadzili nieprawidłową wykładnię art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach wskazując, że badanie spornej przesłanki ogranicza się wyłącznie do zbadania czy wnioskowane leczenie może zostać przeprowadzone w kraju.

Konsekwencją błędnej wykładni prawa materialnego było to, że Prezes NFZ jak i WSA, pominęli szereg środków dowodowych i okoliczności faktycznych podnoszonych przez skarżącą w trakcie postępowania administracyjnego, a koniecznych do prawidłowego zastosowania w sprawie art. 26 ustawy o świadczeniach. Z tego też powodu z usprawiedliwione należało uznać zarzuty sformułowane na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a. dotyczące naruszenia: art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 78 § 1, art. 80, art. 84 i art. 86 k.p.a.

Organ jak i WSA błędnie bowiem przyjęli, że kluczowym było w niniejszej sprawie uzyskania oświadczenia z [...] listopada 2012 r. prof. M. R. o tym, że przypadek skarżącej był konsultowany w Centrum Zdrowia Dziecka i że zabiegi tego typu są wykonywane rutynowo.

Dla prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy i prawidłowego zastosowania art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, koniecznym jest bowiem ustalenie, czy w dniu podjęcia decyzji o leczeniu poza granicami kraju ([...] listopada 2012 r.) placówka medyczna zajmująca się skarżącą przekazała jej opiekunom informacje o możliwości podjęcia leczenia w kraju. Te rozbieżność między stronami, w ocenie Naczelnego Sadu Administracyjnego, nie została wyjaśniona. Wymaga ona przeprowadzenia dodatkowego postępowania wyjaśniającego w postaci skonfrontowania dokumentów przedstawianych przez skarżącą tj. oświadczeń I. S. z [...] kwietnia 2013 r., T. S. z [...] kwietnia 2013 r. i K. G. z [...] kwietnia 2013 r. oraz argumentów opartych w dokumentacji szpitalnej (treści karty szpitalnej, wniosku lekarza prowadzącego o podjęcia leczenia w B.) i ewentualnie przeprowadzenia dodatkowych dowodów z przesłuchań osób wymienionych w punkcie VII petitum skargi kasacyjnej. Wyjaśnić w tym zakresie przede wszystkim należy – co zasadnie podnosi skarżąca kasacyjnie – o czym w istocie informowano opiekunów skarżącej w zakresie leczenia małoletniej w kraju, czy miała być to kolejna konsultacja medyczna w Centrum Zdrowia Dziecka czy też konkretne umówienie na zabieg operacji neurochirurgicznej.

Jeżeli chodzi o zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. dotyczący wadliwości uzasadnienia zaskarżonego wyroku, wskazać należy, że uznanie za trafne wyżej wymienionych zarzutów materialnych i procesowych, czyni go w tej sytuacji bezzasadnym. Wynika to z tego, że przyjęcie przez Naczelny Sąd Administracyjny innej niż dokonana przez Sąd I instancji interpretacja art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, wymaga dodatkowych ustaleń faktycznych w sprawie, które przy wykładni WSA nie były konieczne.

W tym stanie rzeczy Naczelny Sąd Administracyjny, podzielając stanowisko zaprezentowane w skardze kasacyjnej, uznał, że zarówno Prezes NFZ, jak i Sąd I instancji, dokonali błędnej wykładni przepisu materialnego tj. art. 26 ustawy o świadczeniach, kształtującego prawo sfinansowania kosztów leczenia poza granicami kraju, co w rezultacie doprowadziło do jego niewłaściwego zastosowania.

Prezes NFZ, przy ponownym rozpoznaniu sprawy powinien ponownie ocenić okoliczności sprawy, czy w świetle zgromadzonego materiału dowodowego sytuacja medyczna małoletniej M. K. w okresie [...] listopada 2012 r. (w chwili podejmowania decyzji o leczeniu za granicą), w kontekście zaprezentowanej w niniejszym wyroku wykładni przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, uzasadniała skierowanie skarżącej na leczenie za granicą, a tym samym wyrażenie zgody na sfinansowanie kosztów jej leczenia.

Ze wskazanych wyżej powodów, Naczelny Sąd Administracyjny, działając na podstawie art. 188 p.p.s.a. oraz art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.

O kosztach postępowania sądowego orzeczono na podstawie art. 200, art. 203 pkt 1 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. i § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) i pkt 2 lit. a) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r. poz. 1800 ze zm.).