Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt IV SAB/Gl 52/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2017-05-30 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
658
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Stwierdzono bezczynność organu  - art.149 par.1a ustawy - PoPPSA
Powołane przepisy: article: art. 149 par. 2
journal: Dz.U. 2016 poz 718
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Tadeusz Michalik (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Beata Kozicka, Sędzia WSA Stanisław Nitecki, , po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 30 maja 2017 r. sprawy ze skargi M. M. na bezczynność Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą 1) stwierdza, że organ dopuścił się bezczynności; 2) stwierdza, że bezczynność nie miała miejsca z rażącym naruszeniem prawa; 3) umarza postępowanie w zakresie bezczynności w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą; 4) w pozostałym zakresie oddala skargę; 5) odstępuje od zasądzenia kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

W dniu 1 czerwca 2016 r. wpłynął do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia złożony przez W. P., przedstawiciela ustawowego małoletniego M. M. wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej – domagając się zwrotu kwoty 1 556 zł za świadczenia udzielone w Republice Czeskiej w dniu 16 lutego 2016 r. Do wniosku załączono: dwie faktury wystawione przez A, w języku czeskim i w języku polskim, kopię orzeczenia o niepełnosprawności małoletniego M. M., niepodpisaną kartkę papieru, na której wskazano "adres do korespondencji [...] K., kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem zaświadczenia z dnia [...] r. wydanego przez Sąd Rejonowy w C., zgodnie z którym W. P. została ustanowiona opiekunem prawnym małoletniego M. M., pełnomocnictwo z dnia [...] r, udzielone przez W. P. adw. R. R. oraz M. C., dokumentację dotyczącą świadczeń udzielonych skarżącemu przez A. P. w dniu 16 lutego 2016 r. w placówce A (data wydruku: 29 lutego 2016 r., brak podpisu).

Pismem z dnia [...] r. Dyrektor [...] OW NFZ zwrócił się do B nam. [...] P. z prośbą o potwierdzenie prawidłowości wystawienia faktur załączonych do wniosku o zwrot kosztów w przedmiotowej sprawie. Wątpliwości Organu budził fakt, iż faktury dotyczyły świadczeń stomatologicznych udzielonych w dniu 16 lutego 2016 r., jednak zostały one wystawione przez świadczeniodawcę w dniu 24 maja 2016 r., tj. w terminie znacznie późniejszym w stosunku do daty wykonania zabiegów.

Dnia 16 czerwca 2016 r. Dyrektor [...] OW NFZ ustalił, że skarżący w dniu 16 lutego 2016 r. posiadał prawo do świadczeń zdrowotnych, jednocześnie nie został wydany dla niego dokument SI.

Pismem z dnia [...] r. Dyrektor [...] OW NFZ wezwał skarżącego do uzupełnienia dokumentacji załączonej do wniosku o:

- oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię orzeczenia komisji lekarskiej o niepełnosprawności,

- uzupełnienie dokumentacji o dane pozwalające na dokonanie wyceny zrealizowanego w dniu 16 lutego 2016 r. świadczenia medycznego.

W odpowiedzi na powyższe wezwanie dnia 18 lipca 2016 r. wpłynęło do siedziby organu niepodpisane pismo, w którym wskazano, że orzeczenie o ustaleniu stopnia niepełnosprawności traktowane powinno być jedynie jako dokument potwierdzający stan zdrowia pacjenta, nie jako obligatoryjny element wniosku. Jednocześnie wniesiono o przeprowadzenie dowodu z kserokopii orzeczenia o niepełnosprawności oraz zwrócenia się do organu, który wydał orzeczenie o złożenie do akt jego uwierzytelnionej kopii, a także dokonanie sprawdzenia uprawnienia poprzez rejestr elektroniczny eWUŚ. Do przedmiotowego pisma załączono informację (w języku czeskim wraz z tłumaczeniem na język polski), iż konsultacja specjalistyczna jest przeprowadzana przez lekarza specjalistę z zakresu anestezjologii, który w jej trakcie, po przeprowadzeniu badania pacjenta, analizie badań laboratoryjnych, historii choroby, dokonuje kwalifikacji do zabiegu w znieczuleniu ogólnym.

W dniu 18 lipca 2016 r. do organu wpłynęła odpowiedź z B (w języku czeskim).

Pismem z dnia [...] r. Dyrektor [...] OW NFZ wezwał skarżącego do uzupełnienia pisma z dnia [...] r. o czytelny podpis osoby występującej z wnioskiem o dopuszczenie dowodu w postępowaniu administracyjnym. W dniu 17 sierpnia 2016 r. do organu wpłynęło pismo podpisane przez pełnomocnika M. C., do którego załączono kopię pełnomocnictwa.

Kolejnym pismem z dnia [...] r. Dyrektor [...] OW NFZ, wezwał skarżącego do uzupełnienia dokumentacji medycznej z dnia [...]r. dotyczącej obszarów, w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne o czytelny podpis lekarza wykonującego przedmiotowe świadczenia (imię, nazwisko oraz zawód medyczny).Dnia 26 sierpnia 2016 r. do organu wpłynęło niepodpisane pismo, do którego załączono dokumentację dotyczącą małoletniego M. M., wydrukowaną w dniu 29 lutego 2016 r. w placówce A podpisaną przez "M. M. [...]".

Pismami z dnia [...] r. oraz [...] r. Dyrektor [...] OW NFZ zawiadomił skarżącego, że termin wydania w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony odpowiednio do dnia 11 października 2016 r. oraz 10 listopada 2016 r.

Następnie pismem z dnia [...] r. Dyrektor [...] O W NFZ wezwał skarżącego do uzupełnienia dołączonej do wniosku dokumentacji o oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię:

- dokumentacji medycznej zawierającej opis wstępnego badania stomatologicznego, jakie zostało przeprowadzone u małoletniego M. M. na terenie Czech (dokumentacja powinna zawierać status zębowy, diagram oraz opis stanu higieny jamy ustnej);

- dokumentacji z wykonanych procedur wg ICD 9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń (np. nr zęba) oraz postawionymi rozpoznaniami wg ICD 10.

Dnia 28 października 2016 r. do organu wpłynęło niepodpisane pismo, do którego załączono Kartę Choroby Pacjenta (małoletniego M. M.), podpisaną przez dr A. J. P.

Ponownie Dyrektor [...] OW NFZ (pismem [...] r.) powiadomił skarżącego, że termin wydania w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 8 grudnia 2016 r.

Pismem z dnia [...] r. Dyrektor [...] OW NFZ zwrócił się do B z prośbą o potwierdzenie, iż dr A. J. P., udzielająca świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w placówce A, posiada prawo do wykonywania zawodu na terenie Czech.

W dniu 28 listopada 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło zażalenie pełnomocnika skarżącego na niezałatwienie sprawy w terminie oraz przewlekłość postępowania prowadzonego przez Dyrektora [...] OW NFZ w związku z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu na terytorium Republiki Czeskiej w dniu 16 lutego 2016 r., złożonym na podstawie art. 42b ustawy

o świadczeniach.

W międzyczasie pismem z dnia [...] r. Dyrektor [...] O W NFZ zawiadomił skarżącego, że termin wydania w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 5 stycznia 2017 r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowieniem z dnia [...] r. o nr [...] uznał powyższe zażalenie za nieuzasadnione. W uzasadnieniu postanowienia wyjaśnił, że skoro Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. skierował zapytanie do B w Czechach, czyli podmiotu, który zgodnie z informacją umieszczoną na oficjalnym portalu Unii Europejskiej (Europa.eu), pełni funkcję czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, to termin załatwienia sprawy powinien zostać określony na podstawie art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Następnie wskazał, iż w dniu 1 czerwca 2016 r. wszczęto postępowanie, zatem decyzja w sprawie tego wniosku powinna zostać wydana do dnia 1 grudnia 2016 r. Wobec tego, w ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. do dnia wniesienia zażalenia nie przekroczył sześciomiesięcznego terminu na załatwienie sprawy. Jednocześnie stwierdził, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. podejmował czynności zmierzające do załatwienia sprawy, w szczególności ustalił iż wnioskodawca posiada prawo do świadczeń zdrowotnych w dniu udzielenia jej tych świadczeń w placówce A oraz kilkakrotnie wzywał wnioskodawcę do uzupełnienia dokumentacji medycznej. Poza tym dodał, że wnioskodawca był na bieżąco informowany, iż sprawa nie zostanie załatwiona w terminie określonym w art. 42d ust. 13 i ust. 14 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Następnie pismem z dnia [...] r. Dyrektor [...] OW NFZ zawiadomił skarżącego, że termin wydania w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 20 lutego 2017 r.

Pismem z dnia [...] r. [...] OW NFZ wezwał skarżącego do dostarczenia pisemnego wyjaśnienia od świadczeniodawcy, który sporządził dokumentację medyczną w przedmiocie rozbieżności pomiędzy fakturą a dokumentacją medyczną ( z dokumentacji wynika, że pacjent posiada 28 zębów, natomiast na fakturze wykazano 29 razy procedurę płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku); wyjaśnienie powinno być podpisane przez lekarza wykonującego przedmiotowe świadczenie (imię, nazwisko oraz zawód medyczny). W odpowiedzi na powyższe wezwanie, która wpłynęła do organu w dniu 23 lutego 2017 r. dr A. J. P. ponformowała, że kwestionowana procedura została w obszarze określona jako "całość żuchwy", co oznacza, że nie należy jej przypisywać do konkretnej kieszonki zęba i ma charakter informacyjny wobec pozostałych procedur płukania i aplikacji leków; nie powinna być również brana pod uwagę w rozliczeniach finansowych; wniesiono o pominięcie tej procedury w ogólnej kwocie refundacji.

Pismem z dnia [...] r. Dyrektor [...] OW NFZ poinformował skarżącego, że przysługuje mu prawo do wypowiedzenia się co do zebranych w sprawie dowodów i materiałów oraz do zgłoszenia uwag.

M. M. reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego W. P. w imieniu której występuje pełnomocnik wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skargę na bezczynność Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą, zarzucając organowi naruszenie art. 8, art. 12, art. 35 § 1 i 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 23 z późn. zm., zwany dalej k.p.a.) oraz wnosząc o:

– zobowiązanie organu do wydania decyzji w terminie 14 dni od daty doręczenia przez sąd akt organowi,

– orzeczenie w oparciu o art. 149 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz.718, z późn. zm. zwanej dalej P.p.s.a.) że bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa,

– zobowiązanie organu do pociągnięcia do odpowiedzialności dyscyplinarnej pracownika winnego niezałatwienie sprawy w terminie,

– przyznanie od organu na rzecz skarżącej odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 P.p.s.a. w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 P.p.s.a.,

– zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi pełnomocnik wskazał, że organ był zobowiązany załatwić sprawę bez zbędnej zwłoki i nawet w sytuacji, gdy sprawa wymagała przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego to załatwienie jej powinno nastąpić nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Następnie oświadczył, iż skoro organ nie rozpoznał sprawy w ustawowo przewidzianym terminie oraz nie dokonywał czynności zmierzających do jej zakończenia to skarżąca wniosła, w trybie art. 37 § 1 k.p.a., zażalenie do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia na niezałatwienie sprawy w terminie. Jednocześnie pełnomocnik stwierdził, że [...] Wojewódzki Oddział NFZ w K. do dnia sporządzenia skargi nie wydał stosownego aktu administracyjnego a zatem od dnia złożenia wniosku do chwili obecnej sprawa nie została rozpoznana. Tym samym zdaniem pełnomocnika organ naruszył art. 35 § 1 i 4, art. 8 oraz art. 12 § 1 k.p.a. Następnie adwokat R. R. podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zażaleniu z dnia [...] r., że postępowanie administracyjne toczyło się z uchybieniem ustawowych terminów. Poza tym podkreślił, iż organ miał prawo żądać przedłożenia dokumentów uzupełniających wniosek o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej oraz miał prawo przeprowadzić postępowanie wyjaśniające, jednakże ze względu na stopień skomplikowania sprawy, zarówno pod względem medycznym jak i prawnym, nie można w jego ocenie usprawiedliwić nierozpoznania sprawy aż do chwili obecnej. Zdaniem pełnomocnika, uwzględniając zakres postępowania i czynności wykonywane przez organ w trakcie jego trwania, decyzja powinna zostać wydana w ubiegłym roku kalendarzowym. Dodał również, że w jego opinii niektóre wezwania organu nie miały charakteru merytorycznego, nie wnosiły niczego nowego do sprawy, a ponadto nie stanowiąc elementu koniecznego wniosku nie były niezbędne do jego rozstrzygnięcia. Następnie stwierdził, że kilkakrotne wzywanie strony o przedłożenie różnych dokumentów może być uzasadnione w wyjątkowych wypadkach, lecz co do zasady organ powinien wzywać stronę o uzupełnienie wniosku tylko raz. Poza tym wskazał, że sam fakt zwrócenia się do punktu kontaktowego nie może usprawiedliwiać wydania decyzji aż po sześciu miesiącach od wpływu wniosku, co zresztą jeszcze nie nastąpiło, zwłaszcza gdy odpowiedź z tego punktu zostanie udzielona w odpowiednio krótkim terminie. Równocześnie pełnomocnik podniósł, iż w związku z wniesionym zażaleniem nastąpiła konieczność przekazania akt sprawy jednakże jego zdaniem nie było przeszkód aby organ wykonał kopię tych akt, co umożliwiłoby równoczesne przygotowywanie projektu decyzji.

Złożona przez pełnomocnika skarżącego skarga z dnia [...] r. zarządzeniem Przewodniczącego Wydziału IV Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 14 marca 2017 r. na postawie art. 57 par.3 p.p.s.a została rozdzielona na skargę na bezczynności Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. oraz skargę na przewlekłe prowadzenie postępowania administracyjnego przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. Rozpoznawana sprawa dotyczy bezczynności Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K.

W odpowiedzi na skargę pełnomocnik organu wniosła o jej oddalenie. Równocześnie wskazała, iż uwzględniając specyfikę postępowania związanego z rozpatrywaniem wniosków o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, które wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wprowadzono w zakresie terminów rozpoznawania spraw normy szczególne, odmienne od określonych w przepisach kodeksu postępowania administracyjnego. Owszem ustawodawca wprowadził podstawowy 30-dniowy termin, w którym decyzja powinna być wydana, liczony od dnia wszczęcia postępowania, czyli od daty doręczenia organowi żądania skarżącej jednakże pełnomocnik zastrzegła, że wniosek o zwrot powyższych kosztów musi spełniać warunki formalne, a ponadto muszą być do niego załączone określone dokumenty, bez których postępowanie nie może być wszczęte i wnioskowi nie może być nadany dalszy bieg. Następnie wyjaśniła, iż szczególne wymagania dotyczące wniosku zostały określone w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz dodała, że jeśli zajdzie konieczność przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, w szczególności prowadzenia korespondencji ze świadczeniobiorcą lub inną instytucją krajową, zbierania dowodów, informacji i wyjaśnień, wydanie decyzji o zwrocie lub odmowie zwrotu kosztów powinno nastąpić w terminie 60 dni od wszczęcia postępowania. Jednakże zastrzegła, że do tego terminu nie jest wliczany ani okres upływający od dnia wezwania świadczeniobiorcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku, ani też okres upływający od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania odpowiedzi tej instytucji. Poza tym pełnomocnik podkreśliła, iż w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Polska państwie członkowskim UE, termin wydania decyzji o zwrocie kosztów albo odmowie zwrotu kosztów wynosi 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Równocześnie podniosła, że gdyby pomimo upływu 6-miesięcznego terminu nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów, zgodnie z zasadą rozstrzygania wątpliwości na korzyść świadczeniobiorcy. Następnie pełnomocnik wyjaśniła, iż skoro organ skierował zapytanie do czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej to termin załatwienia sprawy został określony zgodnie z art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wobec tego zdaniem pełnomocnika nie doszło do bezczynności organu a ewentualne niezałatwienie sprawy w terminie nie miało miejsca z rażącym naruszeniem prawa albowiem organ podejmował wszelkie czynności zmierzające do załatwienia sprawy. Następnie pełnomocnik stwierdziła, że sprawa o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą charakteryzuje się tym, iż Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje kwalifikacji świadczenia, będącego przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, mając jedynie do dyspozycji dokumentację medyczną i fakturę przedstawioną przez stronę. W konsekwencji powyższego, ustalenie stanu faktycznego wymaga niejednokrotnie przeprowadzenia licznych wyjaśnień. Jednocześnie wskazała, iż Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do ustalenia świadczenia najbardziej zbliżonego pod względem medycznym do świadczenia udzielonego w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju. Następnie pełnomocnik podkreśliła, że załączona do wniosku z dnia [...] r. dokumentacja była niepełna i w części niejasna. Dodała również, iż nierzetelne działanie skarżącego przejawiające się chociażby w przedłożeniu niepełnej dokumentacji stanowi okoliczność przemawiającą przeciwko przyznaniu od organu na jej rzecz odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 P.p.s.a.

Pismem z dnia [...] r. pełnomocnik organu poinformował Sąd, że w dniu [...] r. Dyrektor [...] OW NFZ wydał decyzję, mocą której zwrócono M. M. koszty leczenia w wysokości 1 548,00 zł oraz odmówiono zwrotu w pozostałym zakresie. Do pisma dołączono potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1066.) w związku z art. 3 § 1 P.p.s.a., sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W myśl art. 3 § 2 pkt 8 ) P.p.s.a. kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje m.in. orzekanie w sprawach skarg na bezczynność w przypadkach określonych w pkt 1-4 P.p.s.a., a więc także na bezczynność organu w wydaniu decyzji lub właściwego postanowienia. W tym zakresie przedmiotem sądowej kontroli nie jest określony akt organu administracji, lecz jego brak w sytuacji, gdy organ miał obowiązek podjąć działanie w danej formie i w określonym trybie. Na zasadzie art. 119 pkt 4 i art. 120 P.p.s.a., jeżeli przedmiotem skargi jest bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania, sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów.

Instytucja skargi na bezczynność organu ma zatem na celu ochronę praw strony przez doprowadzenie do wydania w sprawie rozstrzygnięcia lub podjęcia innej czynności dotyczącej uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Poza tym należy wskazać, iż Sąd ocenia skargę na bezczynność na moment jej wniesienia, niemniej zobowiązany jest również uwzględnić wszelkie okoliczności zaistniałe od tego zdarzenia prawnego do chwili orzekania.

Przedmiotem skargi wniesionej w niniejszej sprawie jest bezczynność Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K., polegająca na nierozpoznaniu wniosku skarżącego z dnia [...] r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą.

Oceniając w pierwszej kolejności dopuszczalność skargi stwierdzić przyjdzie, zważyć, że warunkiem wniesienia skargi na bezczynność jest uprzednie złożenie do organu wyższego stopnia zażalenia na niezałatwienie sprawy w terminie - art. 37 § 1 k.p.a.

Wyczerpanie trybu zaskarżenia przed wniesieniem skargi, rozpoznawanej w niniejszej sprawie, jest bezsporne. Skarżący pismem z dnia [...] r. złożył do organu wyższego stopnia tj. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zażalenie w trybie art. 37 § 1 K.p.a. na bezczynność organu.

Materialnoprawną podstawę działania wyżej wymienionego organu administracji stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1793), zwanej dalej w skrócie "ustawą". Zgodnie z art. 42a pkt 1 ustawy Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Następnie art. 42b ust. 1 ustawy stanowi, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Natomiast według art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego. Ponadto art. 42d ust. 1 ustawy mówi, że decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Jednocześnie zgodnie z art. 42d ust. 12 - ust. 17 oraz ust. 19 ustawy wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy ten wniosek. W przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, decyzję, o której mowa w ust. 1 albo 2, wydaje się w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania. Jednakże w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wydanie decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, następuje w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. Natomiast w razie gdy postępowanie wyjaśniające wymaga uzupełnienia przez świadczeniobiorcę albo jego przedstawiciela ustawowego wniosku o zwrot kosztów lub prowadzenia korespondencji z instytucją krajową, do tego terminu nie wlicza się okresu: 1) od dnia wezwania do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Funduszu albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku o zwrot kosztów; 2) od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Funduszu odpowiedzi tej instytucji. Ponadto w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy. Rozpoczęcie rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów następuje zgodnie z kolejnością wpływu do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zwrot kosztów następuje w terminie 7 dni od dnia powzięcia przez oddział wojewódzki Funduszu wiadomości o tym, że decyzja, o której mowa w ust. 1, stała się ostateczna, z zastrzeżeniem art. 42h ust. 1. Natomiast od decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu.

Z bezczynnością organu mamy do czynienia wówczas, gdy w prawnie ustalonym terminie organ administracji publicznej nie podejmuje żadnych czynności lub wprawdzie prowadzi postępowanie w sprawie, ale mimo istnienia ustawowego obowiązku, nie kończy go wydaniem w terminie decyzji, postanowienia lub innego aktu lub też nie podejmuje przewidzianej prawem czynności. Bezczynność organu, czyli niekorzystanie z kompetencji, którą ze względu na zaistnienie wymaganych przez prawo okoliczności organ jest obowiązany wykorzystać, stanowi specyficzny przejaw nielegalności zachowań administracji publicznej (por. M. Miłosz, "Bezczynność organu administracji publicznej w postępowaniu administracyjnym", Warszawa 2012 r., s. 92 i nast.). Tak rozumiana bezczynność oznacza naruszenie prawa obywatela UE do dobrej administracji. Prawo do dobrej administracji wynika z treści art. 41 Karty praw podstawowych Unii Europejskiej (Dz. Urz. UE. z 2007 r. Nr C 303 s. 1). Jednym z fundamentalnych elementów tego prawa jest w myśl art. 41 ust. 1 tej Karty, prawo do rozpoznania sprawy w rozsądnym terminie przez instytucje, organy i jednostki organizacyjne Unii.

W aktualnym stanie prawnym naruszenie przepisów dotyczących terminowego załatwienia spraw może być traktowane jako "bezczynność" lub "przewlekłość postępowania". Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 3 września 2013 r. sygn. II OSK 891/13, interpretacja tych pojęć wymaga przyjęcia założenia, że obie instytucje dotyczą różnych kategorii naruszeń prawa. W postępowaniu sądowoadministracyjnym dotyczącym skargi na przewlekłość postępowania organu, przedmiotem sądowej kontroli jest ocena podejmowanych w toku postępowania działań organu pod kątem zachowania należytej staranności w organizowaniu i prowadzeniu tego postępowania w taki sposób, aby doprowadziło ono w rozsądnym terminie do merytorycznego załatwienia sprawy. Bezczynność i przewlekłość postępowania to terminy o podobnym, ale nie tożsamym znaczeniu. W orzecznictwie przyjmuje się, że o bezczynności organu można mówić wówczas, gdy organ ten, pomimo istniejącego obowiązku, nie załatwia sprawy, w określonej formie i w określonym czasie, będąc do tego właściwym z mocy stosownych przepisów. Instytucja skargi na bezczynność ma więc doprowadzić do wydania rozstrzygnięcia w sprawie.

Z akt administracyjnych sprawy wynika, że w dniu 1 czerwca 2016 r. wpłynął do siedziby organu wniosek W. P. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, związanych z leczeniem stomatologicznym, udzielonych małoletniemu M. M. w Czechach.

Organ prowadził postępowanie wyjaśniające albowiem wniosek i złożone wraz z nim dokumenty zawierały wiele niejasności oraz braków. Pismem z dnia [...] r. organ zwrócił się do czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki medycznej z prośbą o potwierdzenie prawidłowości wystawionych faktur. Odpowiedź na to wezwanie została udzielona w dniu 18 lipca 2017 r. W międzyczasie pismem z dnia [...] r. organ wezwał wnioskodawcę o uzupełnienie dokumentacji medycznej załączonej do wniosku. W odpowiedzi na to wezwanie wpłynęło niepodpisane pismo, po kolejnym wezwaniu z dnia [...] r., dnia 17 sierpnia wpłynęła podpisana przez pełnomocnika wnioskodawcy odpowiedź na wezwanie z dnia [...] r. Następnie w dniu [...] r. organ wezwał do podania obszarów w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne. Odpowiedź na to wezwanie została udzielona 26 sierpnia 2016 r. Pismem z dnia [...] r. organ wezwał o nadesłanie dokumentacji medycznej zawierającej między innymi opis wstępnego badania stomatologicznego. Odpowiedź na to wezwanie podpisana przez dr. A. J. P. wpłynęła do organu dnia 28 października 2016 r. W związku z powyższym organ pismem z dnia [...] r. zwrócił się do czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki medycznej w celu weryfikacji kwalifikacji osoby, która udzieliła skarżącej świadczeń medycznych. Jednocześnie w dniu 28 listopada 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło zażalenie pełnomocnika skarżącej na niezałatwienie sprawy w terminie, które prezes NFZ uznał za niezasadne postanowieniem z dnia [...] r. Poza tym w dniu 3 lutego 2017 r. organ wezwał o wyjaśnienie rozbieżności pomiędzy fakturą a dokumentacją medyczną. Dnia 23 lutego 2017 r. wpłynęła do organu odpowiedź na powyższe wezwanie. Natomiast pismem z dnia [...] r., [...] r., [...] r., [...] r. i [...] r. organ poinformował o przedłużeniu terminu do załatwienia wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Nadto pismem z dnia [...] r. poinformował skarżącego, że przysługuje mu prawo do wypowiedzenia się w sprawie dowodów i materiałów oraz zgłoszenia uwag. Decyzja uwzględniająca wniosek skarżącego została wydana w dniu [...] r.

W związku z powyższym zdaniem Sądu Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. dopuścił się bezczynności albowiem nie wydał decyzji o przyznaniu bądź odmowie przyznania zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej za granicą w terminie 6-miesięcy od dnia wszczęcia postępowania w sprawie, czyli od dnia złożenia wniosku z dnia [...] r. W okolicznościach sprawy należy mieć w polu widzenia art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach, bowiem jak wynika z akt sprawy konieczne było przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej.

Organ rozpatrzył wniosek po wskazanym wyżej terminie 6 miesięcznym, gdyż w dniu [...] r. została wydana decyzja przyznającą stronie koszty leczenia w wysokości 1 548,00 zł oraz odmawiającą zwrotu w pozostałym zakresie. Nastąpiło to jednak po wniesieniu skargi w dniu 17 lutego 2017 r.

Wobec powyższego organ pozostawał w bezczynności od dnia 1 grudnia 2016 r. do dnia wydania decyzji, o czym na podstawie art. 149 § 1 pkt 3 P.p.s.a., orzeczono jak w pkt 1 sentencji.

W ocenie Sądu niezałatwienie sprawy w terminie nie miało miejsca z rażącym naruszeniem prawa. Wskazać w tym miejscu należy, że Sądowi jest wiadome z urzędu, na podstawie oświadczenia pełnomocnika organu złożonego do protokołu rozprawy w sprawie o sygn. akt IV SAB/Gl 58/17, że długotrwałość postępowania administracyjnego wynikała z ilości spraw 321 (łącznie 8.387 spraw o wartości 80 mln zł) w zakresie usług stomatologicznych wykonywanych w jednej placówce medycznej o nazwie A w O. Jednocześnie pełnomocnik wyjaśniła, że z uwagi na wątpliwości wynikające ze złożonych wniosków, przykładowo wniosek dotyczył osoby nieżyjącej, organ złożył pół roku temu doniesienie do prokuratury jednakże do chwili obecnej nie zapadło rozstrzygnięcie. Ponadto pełnomocnik stwierdziła, iż w większości usługi medyczne dotyczyły osób ubezwłasnowolnionych, względnie o znacznym stopniu niepełnosprawności, praktycznie wszystkich mieszkańcy domów pomocy społecznej z terenu południa [...].

Wobec tego w ocenie Sądu nie można przyjąć, że bezczynność organu miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa. A zatem, w oparciu o art. 149 § 1a P.p.s.a., orzeczono jak w pkt 2 sentencji.

Zdaniem Sądu taka duża liczba wniosków o zwrot kosztów leczenia, jak też wykazywane przez organ wątpliwości co do ich wiarygodności obligujące organ do rozpatrywania ich z dużą dozą wnikliwości mogły mieć istotny wpływ na szybkość postępowania.

Ponadto jak wspomniano wyżej, wniosek został załatwiony przez organ w okresie pomiędzy wniesieniem skargi, a wydaniem przez sąd administracyjny wyroku. Zatem postępowanie sądowoadministracyjne w zakresie, w jakim dotyczyło zobowiązania organu do załatwienia tego wniosku, stało się bezprzedmiotowe, bowiem organ nie pozostaje już w bezczynności i brak jest podstaw by, zgodnie z treścią art. 149 § 1 pkt 1 P.p.s.a. zobowiązywać organ do działania, dlatego na podstawie art. 161 § 1 pkt 3 w związku z art. 54 § 3 P.p.s.a., w punkcie 3 sentencji niniejszego wyroku, orzeczono o umorzeniu w pozostałym zakresie postępowania sądowego.

Jednocześnie Sąd uznał, że w sprawie nie ma podstaw żeby przyznać na rzecz skarżącej od organu sumę pieniężną i dlatego orzeczono jak w pkt 4 sentencji, w oparciu o art. 149 § 2 P.p.s.a.

Natomiast o kosztach postępowania (pkt 5 sentencji), orzeczono na podstawie art. 206 P.p.s.a. Odstąpienie od zasądzenia kosztów jest uzasadnione uwzględnieniem skargi nie w całości, a nade wszystko oceną nakładu pracy pełnomocnika strony skarżącej. Do tut. Sądu wpłynęło kilkadziesiąt podobnych spraw. Skargi w tych sprawach są tak samo sformułowane. W istocie nastąpiło tu wielokrotne powielenie tego samego tekstu skargi, a skargi różnią się od siebie jedynie danymi osoby skarżącej i datami wniosku do NFZ.