Wyrok NSA, sygn. akt II SA 3978/01
NSA w Warszawie (przed reformą)
Data orzeczenia: 2002-06-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 645  Sprawy nieobjęte symbolami podstawowymi 601644 oraz od 646-652
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Powołane przepisy: article: art. 135 ust. 1, art. 135 ust. 3, art. 151d ust. 2
journal: Dz.U. 1997 nr 28 poz. 153
law: Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.
Teza: Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych określa kwoty wyrównania finansowego pomiędzy kasami chorych na podstawie wiążących go ustaleń ministra właściwego do spraw zdrowia, dotyczących liczby ubezpieczonych w poszczególnych kasach.

TEZY

Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych określa kwoty wyrównania finansowego pomiędzy kasami chorych na podstawie wiążących go ustaleń ministra właściwego do spraw zdrowia, dotyczących liczby ubezpieczonych w poszczególnych kasach.


UZASADNIENIE

Decyzją prezesa Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych /zwanego dalej prezesem Urzędu Nadzoru/ z 9 listopada 2001 r. utrzymano w mocy wcześniejszą decyzję tego organu z 6 września 2001 r., w której określono kwoty, tryb i terminy wyrównania finansowego dokonywanego między kasami chorych w 2002 r. Decyzje zostały wydane na podstawie art. 151d ust. 2 oraz art. 135 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym zaopatrzeniu zdrowotnym /Dz.U. nr 28 poz. 153 ze zm./. Stosownie do art. 151d ust. 2 cytowanej ustawy Urząd Nadzoru określa kwoty, tryb i terminy wyrównania między kasami chorych zgodnie z przepisami art. 135 i zleca kasom chorych przeprowadzenie tego wyrównania oraz je nadzoruje. Natomiast w świetle art. 135 cytowanej ustawy kasy chorych uczestniczą w wyrównaniu finansowym dokonywanym między kasami chorych ze względu na zróżnicowanie przychodów i kosztów. Za czynniki różnicujące przyjmuje się kwotę planowanych przychodów rocznych kasy chorych ze składek na ubezpieczenie zdrowotne przypadającą średnio na 1 osobę uprawnioną do świadczeń w danej kasie chorych w roku poprzednim oraz liczbę osób ubezpieczonych powyżej 60 roku życia według stanu na dzień 30 czerwca roku poprzedniego. Kwoty wyrównania finansowego zostają uwzględnione w planach finansowych kas chorych na rok następny. Kasy chorych, obowiązane do wypłaty ze swego funduszu kwoty wyrównania finansowego, przekazujące miesiąc 1/12 część rocznej kwoty wyrównania dla kas chorych, które otrzymują to wyrównanie.

W wykonaniu delegacji zawartej w art. 135 ust. 3 omawianej ustawy wydane zostało rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r. w sprawie algorytmu finansowego dokonywanego między kasami chorych oraz wysokości procentowej przewidywanych przychodów, które nie są uwzględnione w wyrównaniu /Dz.U. nr 134 poz. 874 ze zm./. Zgodnie z przepisem par. 4b cytowanego rozporządzenia - obowiązującego od dnia 30 sierpnia 2001 r., stosownie do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 sierpnia 2001 r. zmieniającego cytowane rozporządzenie z dnia 27 października 1998 r. /Dz.U. nr 86 poz. 948/ - dla 2001 r. jako roku poprzedniego i odpowiednio w latach kolejnych liczbę osób ubezpieczonych w wieku do 60 roku życia włącznie i powyżej 60 roku życia w poszczególnych kasach chorych ustala minister właściwy do spraw zdrowia na podstawie danych według stanu na dzień 30 czerwca roku poprzedniego. Dane do tego ustalenia są uzyskiwane od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego oraz za pośrednictwem Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych od kas chorych. Dane przekazywane przez poszczególne kasy chorych powinny być uprzednio zweryfikowane przez ministra właściwego do spraw administracji publicznej pod względem wskazania osób zmarłych, wewnętrznych powtórzeń i poprawności numeru PESEL. Zgodnie zaś z par. 4b ust. 2 wspomnianego rozporządzenia dla 2001 r. jako roku poprzedniego i odpowiednio w latach kolejnych kwotę planowanych przychodów rocznych ze składek dla poszczególnych kas chorych ustala minister właściwy do spraw zdrowia na podstawie danych uzyskanych od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, kas chorych oraz Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Dane do powyższego ustalenia dotyczą roku poprzedniego.

Ministerstwo Zdrowia Departament Ubezpieczeń Zdrowotnych dla celów wyrównania finansowego między kasami chorych na 2002 r. w dniu 6 września 2001 r. przekazał prezesowi Urzędu Nadzoru dwa opracowania, a mianowicie:

- ubezpieczeni w kasach chorych z podziałem na dwie grupy wiekowe,

- przychody roczne kas chorych ze składek w 2001 r. Na podstawie powyższych danych i na podstawie algorytmu stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r. prezes Urzędu Nadzoru decyzją z dnia 6 września 2001 r., utrzymaną w mocy decyzją z dnia 9 listopada 2001 r., wyliczył kwoty wyrównania finansowego na rok 2002 między kasami chorych.

Na powyższą decyzję skargę do Naczelnego Sądu Administracyjnego wniosły:

- Regionalna Kasa Chorych w. W.,

- Regionalna Kasa Chorych w W.,

- Regionalna Kasa Chorych w K.

Powyższe kasy chorych zostały zobowiązane do dokonania wyrównania finansowego na rzecz innych kas.

Skarżące kasy chorych zarzucają przyjęcie w zaskarżonej decyzji za podstawę do wyliczenia kwot wyrównań finansowych nierzeczywistych danych dotyczących liczby osób ubezpieczonych w poszczególnych kasach chorych, w szczególności w następstwie pominięcia w obliczeniach faktów powtórzeń numerów PESEL w łącznym zbiorze tych numerów ze wszystkich kas chorych oraz wyeliminowania z wyliczeń osób, o których informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym pochodzi z innych źródeł niż ZUS, KRUS i listy aktywne. Ponadto nie uwzględniono osób, dla których nie został nadany lub ustalony numer identyfikacyjny PESEL. W ocenie (...) Kasy Chorych błędna jest ponadto sama konstrukcja algorytmu wyrównania finansowego przewidziana w cytowanym rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

W świetle zasady solidarności społecznej, na jakiej oparte są m.in. ubezpieczenia zdrowotne /por. art. 1a pkt 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym/, "bogatsze" kasy chorych część swych środków finansowych przekazują "biedniejszym" kasom, aby tym sposobem zapewnić wszystkim ubezpieczonym równy dostęp do świadczeń zdrowotnych przewidzianych w cytowanej ustawie. Temu celowi służy mechanizm wyrównania finansowego, o którym mowa w art. 135 ust. 2 omawianej ustawy, stanowiący przedmiot zaskarżonej decyzji. Na wysokość wyrównania finansowego istotny wpływ ma liczba osób ubezpieczonych w danej kasie chorych oraz wielkość przychodów ze składek na ubezpieczenia zdrowotne, co z kolei zależy od wielkości wynagrodzeń pobieranych przez wspomniane osoby.

Skarżące kasy chorych kwestionują przyjęcie w zaskarżonej decyzji niezgodnej ze stanem rzeczywistym /zaniżonej/ liczby osób ubezpieczonych, zaś Regionalna Kasą Chorych w W. kwestionuje ponadto konstrukcję algorytmu wyrównania finansowego przewidzianego w cytowanym rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r., pozostałe skargi.

Przechodząc do kwestii liczby osób ubezpieczonych na potrzeby wyrównania finansowego między kasami chorych prezes Urzędu Nadzoru, co wymaga podkreślenia, posiada w tym względzie ograniczone możliwości prowadzenia postępowania dowodowego. W świetle bowiem przepisu par. 4b ust. 1 cytowanego rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r. liczbę osób ubezpieczonych w wieku do 60 roku życia włącznie i powyżej 60 roku życia w poszczególnych kasach chorych ustala minister właściwy do spraw zdrowia. Ponadto, stosownie do art. 18 ust. 6a pkt 3 ustawy o powszechnym zaopatrzeniu zdrowotnym, obowiązującym od dnia 27 września 2001 r., a więc przed podjęciem zaskarżonej decyzji /9 listopada 2001 r./, minister właściwy do spraw zdrowia tworzy centralną bazę osób ubezpieczonych, w szczególności w celu ustalenia danych o osobach ubezpieczonych w każdej kasie chorych niezbędnych do określenia wyrównania finansowego. Innymi słowy, minister zdrowia ma ustawowe umocowanie do gromadzenia na potrzeby wyrównania finansowego między kasami chorych danych co do liczby osób ubezpieczonych, które z kolei są wiążące dla prezesa Urzędu Nadzoru przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 151d ust. 2 cytowanej ustawy /por. par. 4b ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r. w zw. z art. 135 ust. 3 cytowanej ustawy/. Danym, o których wyżej mowa, należałoby nadać moc dowodową zbliżoną do dokumentu urzędowego w rozumieniu art. 76 par. 1 Kpa.

Opracowane przez Ministerstwo Zdrowia dla celów wyrównania finansowego między kasami chorych na 2002 r. materiały: "Ubezpieczeni w kasach chorych z podziałem na dwie grupy wiekowe" oraz "Przychody roczne kas chorych ze składek w 2001 r." nie powołują się wyraźnie na przepis par. 4b rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r. Niemniej treść tych dokumentów nie pozostawia wątpliwości, że przy ich opracowywaniu stosowano założenia metodologiczne wskazane w przepisie par. 4b cytowanego rozporządzenia. Zresztą, skarżące kasy chorych, kwestionując co prawda zgodność tych opracowań ze stanem rzeczywistym, nie zarzucają jednak, aby opracowania te nie odpowiadały zakresowi powołanego wyżej przepisu. Nie ma zatem uzasadnionych podstaw prawnych dla kwestionowania waloru dowodowego wspomnianych dokumentów, na których oparto zaskarżoną decyzję.

Za nieuzasadniony należy również uznać zarzut Regionalnej Kasy Chorych w W., odważający prawidłowość algorytmu wyrównania finansowego przewidzianego w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r. NSA bowiem, przynajmniej zasadniczo, nie kontroluje prawidłowości /słuszności/ rozwiązań przyjętych w przepisach prawnych.

W rezultacie zaskarżona decyzja nie uzasadnia zarzutu naruszenia prawa, przynajmniej w stopniu uzasadniającym jej uchylenie. Dlatego też skargę oddalono.