Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt IV SAB/Gl 101/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2017-05-18 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
659
Hasła tematyczne: Przewlekłość postępowania
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2016 poz 718
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity
article: art. 42, art. 15
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Tadeusz Michalik (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Beata Kalaga-Gajewska, Sędzia WSA Beata Kozicka, , po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 18 maja 2017r. sprawy ze skargi Z. T. na przewlekłość postępowania administracyjnego przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą oddala skargę.


UZASADNIENIE

W dniu 24 czerwca 2016 r. Z. T., reprezentowana przez kuratora – D. M., złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, domagając się zwrotu kwoty 8.028 zł za świadczenia udzielone w Republice Czeskiej w dniu 24 listopada 2015 r. i w dniu 12 stycznia 2016 r. Do wyżej wymienionego wniosku dołączono: cztery faktury wystawione przez "A" s.r.o. z siedzibą w M., opisy leczenia wraz z ich tłumaczeniem na język polski, pismo "A" s.r.o. wraz z jego tłumaczeniem i poświadczoną notarialnie kopię postanowienia Sądu Rejonowego w B. sygn. akt [...] o ustanowieniu D. M. kuratorem dla osoby [...] – Z. T.

W dniu 4 lipca 2016 r. [...] Oddział Wojewódzki NFZ w K. potwierdził prawo do świadczeń zdrowotnych Z. T. w okresie od 24 listopada 2015 r. do 12 stycznia 2016 r.

Pismem z dnia 11 lipca 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. wezwał D. M., w terminie 7 dni, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania, do jego uzupełnienia o czytelny podpis wnioskodawczyni lub osoby upoważnionej. Jednocześnie poinformował, że jeżeli D. M. jest przedstawicielem ustawowym Z. T. to do wniosku powinna dołączyć oryginał lub odpis, potwierdzony za zgodność z oryginałem, dokumentu świadczącego o jej uprawnieniu do działania w imieniu wnioskodawczyni. Ponadto wskazał, iż w razie gdyby Z. T. była osobą niepełnosprawną to do wniosku należało dołączyć także oryginał orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpis potwierdzony za zgodność z oryginałem.

W odpowiedzi na powyższe wezwanie w dniu 22 lipca 2016 r. wpłynęło do siedziby organu, niepodpisane pismo z dnia 22 lipca 2016 r., do którego dołączono: podpisany czytelnie przez D. M. i Z. T. wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz poświadczoną notarialnie kopię wypisu z treści orzeczenia z dnia [...] r. o zaliczeniu Z. T. do pierwszej grupy inwalidów.

Pismem z dnia 8 sierpnia 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. wezwał D. M., w terminie 14 dni, do uzupełnienia dokumentacji medycznej z dnia 24 listopada 2015 r. i 12 stycznia 2016 r., dotyczącej obszarów, w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne o czytelny podpis lekarza, który wykonał przedmiotowe świadczenia z podaniem jego imienia, nazwiska i zawodu medycznego. Do wezwania załączono kopię wyżej wymienionej dokumentacji medycznej.

Pismem z dnia 8 września 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. ponownie wezwał D. M., w terminie 14 dni, do uzupełnienia dokumentacji medycznej z dnia 24 listopada 2015 r. i 12 stycznia 2016 r., dotyczącej obszarów, w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne o czytelny podpis lekarza, który wykonał przedmiotowe świadczenia z podaniem jego imienia, nazwiska i zawodu medycznego.

W odpowiedzi na powyższe wezwanie w dniu 20 września 2016 r. wpłynęło do siedziby organu, niepodpisane pismo z dnia 20 września 2016 r., do którego dołączono kserokopię dokumentacji medycznej z dnia 24 listopada 2015 r. i 12 stycznia 2016 r., potwierdzoną przez M. M. Registrátor pro Medical.

Następnie pismem z dnia 12 października 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. poinformował D. M., że ze względu na charakter sprawy termin na rozpatrzenie wniosku określony w art. 42d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został przedłużony do dnia 15 listopada 2016 r.

Pismem z dnia 14 listopada 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. wezwał D. M., w terminie 14 dni, do uzupełnienia załączonej do wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej dokumentacji medycznej poprzez nadesłanie oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem:

– opisu wstępnego badania stomatologicznego, jakie zostało u Z. T. przeprowadzone na terenie Czech, w szczególności określenie status zębowego, diagramu i opisu stanu higieny jamy ustnej,

– dokumentacji z wykonanych procedur medycznych wg ICD 9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń, przykładowo z podaniem numeru zęba oraz postawionych rozpoznań wg ICD 10.

Jednocześnie poinformowano, że dokumentacja powinna być autoryzowana przez lekarza wykonującego świadczenia, z podaniem jego imienia, nazwiska i prawa do wykonywania zawodu a zarazem wyjaśniono, iż uzupełnienie dokumentacji jest niezbędne w celu wykonania prawidłowej wyceny udzielonych świadczeń. Ponadto przedłużono termin na rozpatrzenie wniosku do dnia 12 grudnia 2016 r.

Równocześnie pismem z dnia 14 listopada 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. zwrócił się do Kancelář zdravotního pojištění w Czechach o potwierdzenie, czy dr. A. J. P., udzielająca świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w placówce "A" s.r.o. O., posiada prawo do wykonywania zawodu na terenie Czech. Dodał również, iż na podstawie złożonych dokumentów nie ma możliwości zweryfikowania kwalifikacji osoby udzielającej świadczeń medycznych.

W odpowiedzi na powyższe wezwanie w dniu 25 listopada 2016 r. wpłynęło do siedziby organu, niepodpisane pismo z dnia 25 listopada 2016 r., do którego dołączono kartę choroby pacjenta - Z. T., stanowiącą wydruk z programu ©ProDentis futura, który został potwierdzony przez dr. A. J. P.

Następnie pismem z dnia 9 grudnia 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. poinformował D. M., że ze względu na prowadzone postępowanie wyjaśniające z Krajowym Punktem Kontaktowym na terenie Czech termin na rozpatrzenie wniosku określony w art. 42d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został przedłużony do dnia 10 stycznia 2017 r.

W dniu 14 grudnia 2016 r. Z. T., reprezentowana przez adwokata R. R., złożyła zażalenie na przewlekłe prowadzenie postępowania w sprawie rozpoznania jej wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. W uzasadnieniu zażalenia wskazano, iż wszelkie braki w dokumentacji zostały uzupełnione a zatem zdaniem pełnomocnika decyzja powinna zostać wydana w terminie 60 dni od złożenia wniosku z uwzględnieniem kilkudniowego zawieszenia tego terminu z powodu wezwania z dnia 11 lipca 2016 r. Ponadto w ocenie pełnomocnika stopień skomplikowania sprawy, ani pod względem prawnym, ani też medycznym nie uzasadnia wydania decyzji w terminie określonym w art. 42d pkt 14 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dodał również, że wnioskodawczyni nie otrzymała żadnej informacji o niemożliwości załatwienia sprawy w terminie, co stanowiło naruszenie art. 36 k.p.a. bowiem organ zaniechał podania przyczyny zwłoki w załatwieniu sprawy i nie podał zarazem nowego terminu jej załatwienia.

W międzyczasie pismem z dnia 10 stycznia 2017 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. poinformował D. M., że ze względu na charakter sprawy termin na rozpatrzenie wniosku z dnia 24 czerwca 2016 r. został przedłużony do dnia 9 lutego 2017 r.

Postanowieniem z dnia [...] r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał powyższe zażalenie za nieuzasadnione.

W uzasadnieniu postanowienia wyjaśnił, że skoro Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. skierował zapytanie do Kancelář zdravotního pojištění w Czechach, czyli podmiotu, który zgodnie z informacją umieszczoną na oficjalnym portalu Unii Europejskiej (Europa.eu), pełni funkcję czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, to termin załatwienia sprawy powinien zostać określony na podstawie art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Następnie wskazał, iż w dniu 24 czerwca 2016 r. wszczęto postępowanie w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Tym samym decyzja w sprawie tego wniosku powinna zostać wydana do dnia 24 grudnia 2016 r. natomiast zażalenie zostało złożone przed tym terminem. Wobec tego, w ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. nie przekroczył sześciomiesięcznego terminu na załatwienie sprawy w momencie złożenia zażalenia przez pełnomocnika wnioskodawczyni. Jednocześnie stwierdził, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. podejmował czynności zmierzające do załatwienia sprawy, w szczególności ustalił w dniu 4 lipca 2016 r., iż Z. T. posiadała prawo do świadczeń zdrowotnych w dniu udzielenia jej tych świadczeń w placówce "A" s.r.o. O. oraz czterokrotnie wezwał wnioskodawczynię do uzupełnienia dokumentacji medycznej a także skierował zapytanie do czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej. Poza tym dodał, że wnioskodawczyni była dwukrotnie informowana o przedłużeniu terminu na rozpatrzenie jej wniosku.

Następnie pismem z dnia 9 lutego 2017 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. poinformował D. M., że ze względu na charakter sprawy termin na rozpatrzenie wniosku określony w art. 42d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został przedłużony do dnia 10 marca 2017 r.

W piśmie z dnia 10 marca 2017 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. wezwał D. M., w terminie 14 dni, do dostarczenia pisemnego wyjaśnienia od świadczeniodawcy, który sporządził dokumentację z leczenia, rozbieżności pomiędzy fakturą a dokumentacją medyczną (diagramem) z której wynika, że złogi nazębne występowały w 1 możliwym do rozliczenia obrębie jamy ustnej (1 raz w ½ łuku zębowego). Jednocześnie poinformowano, że wyjaśnienia powinny zostać podpisane przez lekarza, który wykonał świadczenia, ze wskazaniem imienia, nazwiska i prawa do wykonywania zawodu a zarazem podkreślono, iż uzupełnienie dokumentacji jest niezbędne w celu wykonania prawidłowej wyceny udzielonych świadczeń na terenie Republiki Czeskiej. Ponadto stwierdzono, że dokumentację sporządzoną w języku czeskim należy przetłumaczyć na język polski, jednakże tłumaczenie to nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego. Następnie podniesiono, iż w razie niedostarczenia w podanym terminie stosownych wyjaśnień zostanie wydana decyzja administracyjna o odmowie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, co do których powstały wskazane powyżej rozbieżności. Równocześnie organ przedłużył termin na rozpatrzenie wniosku do dnia 7 kwietnia 2017 r.

Pismem z dnia 28 lutego 2017 r. Z. T., reprezentowana przez adwokata R. R., wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skargę na przewlekłe prowadzenie postępowania administracyjnego przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. w sprawie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą, zarzucając organowi naruszenie przepisów prawa procesowego, tj. art. 8, art. 12, art. 35 § 1 i 4 k.p.a. oraz wnosząc o:

– zobowiązanie organu do wydania decyzji w terminie 14 dni od daty doręczenia przez sąd akt organowi,

– dokonanie kontroli przewlekłości postępowania administracyjnego, którego dotyczy skarga,

– przyznanie od organu na rzecz skarżącej odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 P.p.s.a. w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 P.p.s.a.,

– zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi pełnomocnik wskazał, że organ był zobowiązany załatwić sprawę bez zbędnej zwłoki i nawet w sytuacji, gdy sprawa wymagała przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego to załatwienie jej powinno nastąpić nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Następnie oświadczył, iż skoro organ nie rozpoznał sprawy w ustawowo przewidzianym terminie oraz nie dokonywał czynności zmierzających do jej zakończenia to skarżąca wniosła, w trybie art. 37 § 1 k.p.a., zażalenie do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia na przewlekłe prowadzenie sprawy. Jednocześnie pełnomocnik stwierdził, że [...] Wojewódzki Oddział NFZ w K. do dnia sporządzenia skargi nie wydał stosownego aktu administracyjnego a zatem od dnia złożenia wniosku do chwili obecnej sprawa nie została rozpoznana. Tym samym zdaniem pełnomocnika organ naruszył art. 35 § 1 i 4, art. 8 oraz art. 12 § 1 k.p.a. Następnie adwokat R. R. podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zażaleniu z dnia 7 grudnia 2016 r., że postępowanie administracyjne toczyło się z uchybieniem ustawowych terminów, a nawet w sposób przewlekły. Poza tym podkreślił, iż organ miał prawo żądać przedłożenia dokumentów uzupełniających wniosek o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej oraz miał prawo przeprowadzić postępowanie wyjaśniające, jednakże ze względu na stopień skomplikowania sprawy, zarówno pod względem medycznym jak i prawnym, nie można w jego ocenie usprawiedliwić nierozpoznania sprawy aż do chwili obecnej. Zdaniem pełnomocnika, uwzględniając zakres postępowania i czynności wykonywane przez organ w trakcie jego trwania, decyzja powinna zostać wydana w ubiegłym roku kalendarzowym. Dodał również, że w jego opinii niektóre wezwania organu nie miały charakteru merytorycznego, nie wnosiły niczego nowego do sprawy, a ponadto nie stanowiąc elementu koniecznego wniosku nie były niezbędne do jego rozstrzygnięcia. Następnie stwierdził, że kilkakrotne wzywanie strony o przedłożenie różnych dokumentów może być uzasadnione w wyjątkowych wypadkach, lecz co do zasady organ powinien wzywać stronę o uzupełnienie wniosku tylko raz. Poza tym wskazał, że sam fakt zwrócenia się do punktu kontaktowego nie może usprawiedliwiać wydania decyzji aż po sześciu miesiącach od wpływu wniosku, co zresztą jeszcze nie nastąpiło, zwłaszcza gdy odpowiedź z tego punktu zostanie udzielona w odpowiednio krótkim terminie. Równocześnie pełnomocnik podniósł, iż w związku z wniesionym zażaleniem nastąpiła konieczność przekazania akt sprawy jednakże jego zdaniem nie było przeszkód aby organ wykonał kopię tych akt, co umożliwiłoby równoczesne przygotowanie projektu decyzji.

W odpowiedzi na skargę pełnomocnik organu wniosła o jej oddalenie. Równocześnie wskazała, iż uwzględniając specyfikę postępowania związanego z rozpatrywaniem wniosków o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, które wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wprowadzono w zakresie terminów rozpoznawania spraw normy szczególne, odmienne od określonych w przepisach kodeksu postępowania administracyjnego. Owszem ustawodawca wprowadził podstawowy 30-dniowy termin, w którym decyzja powinna być wydana, liczony od dnia wszczęcia postępowania, czyli od daty doręczenia organowi żądania skarżącej jednakże pełnomocnik zastrzegła, że wniosek o zwrot powyższych kosztów musi spełniać warunki formalne, a ponadto muszą być do niego załączone określone dokumenty, bez których postępowanie nie może być wszczęte i wnioskowi nie może być nadany dalszy bieg. Następnie wyjaśniła, iż szczególne wymagania dotyczące wniosku zostały określone w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz dodała, że jeśli zajdzie konieczność przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, w szczególności prowadzenia korespondencji ze świadczeniobiorcą lub inną instytucją krajową, zbierania dowodów, informacji i wyjaśnień, wydanie decyzji o zwrocie lub odmowie zwrotu kosztów powinno nastąpić w terminie 60 dni od wszczęcia postępowania. Jednakże zastrzegła, że do tego terminu nie jest wliczany ani okres upływający od dnia wezwania świadczeniobiorcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku, ani też okres upływający od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania odpowiedzi tej instytucji. Poza tym pełnomocnik podkreśliła, iż w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Polska państwie członkowskim UE, termin wydania decyzji o zwrocie kosztów albo odmowie zwrotu kosztów wynosi 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Równocześnie podniosła, że gdyby pomimo upływu 6-miesięcznego terminu nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów, zgodnie z zasadą rozstrzygania wątpliwości na korzyść świadczeniobiorcy. Następnie pełnomocnik wyjaśniła, iż skoro organ skierował zapytanie do czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej to termin załatwienia sprawy został określony zgodnie z art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wobec tego zdaniem pełnomocnika nie doszło do przewlekłości postępowania administracyjnego a ewentualne niezałatwienie sprawy w terminie nie miało miejsca z rażącym naruszeniem prawa albowiem organ podejmował wszelkie czynności zmierzające do załatwienia sprawy. Następnie pełnomocnik stwierdziła, że sprawa o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą charakteryzuje się tym, iż Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje kwalifikacji świadczenia, będącego przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, mając jedynie do dyspozycji dokumentację medyczną i fakturę przedstawioną przez stronę. W konsekwencji powyższego, ustalenie stanu faktycznego wymaga niejednokrotnie przeprowadzenia licznych wyjaśnień. Jednocześnie wskazała, iż Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do ustalenia świadczenia najbardziej zbliżonego pod względem medycznym do świadczenia udzielonego w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju. Następnie pełnomocnik podkreśliła, że załączona do wniosku z dnia 24 czerwca 2016 r. dokumentacja była niepełna i w części niejasna. Dodała również, iż nierzetelne działanie skarżącej przejawiające się chociażby w przedłożeniu niepełnej dokumentacji stanowi okoliczność przemawiającą przeciwko przyznaniu od organu na jej rzecz odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 P.p.s.a.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1066 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 cytowanego artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Jednocześnie wyżej wymieniona kontrola, zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.), zwanej dalej P.p.s.a. obejmuje także orzekanie w sprawach skarg na przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ w przypadkach określonych w pkt 1-4 lub w pkt 4a.

W tym miejscu należy wyjaśnić, że pojęcie przewlekłości postępowania nie zostało ustawowo zdefiniowane, jednakże w orzecznictwie uważa się konsekwentnie, że przez pojęcie "przewlekłego prowadzenia postępowania" należy rozumieć sytuację prowadzenia postępowania w sposób nieefektywny poprzez wykonywanie czynności w dużym odstępie czasu, wykonywanie czynności pozornych, ewentualnie mnożenie przez organ czynności dowodowych ponad potrzebę wynikającą z istoty sprawy powodujące, że formalnie organ nie jest bezczynny (por. wyroki NSA z dnia: 5 lipca 2012 r. sygn. akt II OSK 1031/12, 5 lipca 2013 r. sygn. akt II OSK 422/13, 13 sierpnia 2013 r. sygn. akt II OSK 549/13, 7 marca 2013 r. sygn. akt II OSK 34/13, a także postanowienia NSA z dnia: 26 lipca 2012 r. sygn. akt II OSK 1360/12 i 6 czerwca 2012 r. sygn. akt I OSK 1247/12 - opublikowane w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych). Tym samym pojęcie przewlekłości postępowania będzie obejmować opieszałe, niesprawne i nieskuteczne działanie organu, w sytuacji, gdy sprawa mogła być załatwiona w terminie krótszym, jak również nieuzasadnione przedłużanie terminu załatwienia sprawy prowadzące do znaczącego i nieakceptowalnego z punktu widzenia zasad ekonomiki procesowej wydłużenia czasu trwania postępowania. Wnioski stąd wynikające powinny być jednak każdorazowo korygowane przez charakter sprawy, stopień faktycznej i prawnej jej zawiłości, a także doniosłość sprawy dla strony skarżącej.

Przedmiotem skargi wniesionej w niniejszej sprawie jest przewlekłe prowadzenie postępowania przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K., polegające na nierozpoznaniu w ustawowym terminie wniosku skarżącej z dnia 24 czerwca 2016 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą.

Materialnoprawną podstawę działania wyżej wymienionego organu administracji stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1793), zwanej dalej w skrócie "ustawą". Zgodnie z art. 42a pkt 1 ustawy Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Następnie art. 42b ust. 1 ustawy stanowi, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Natomiast według art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego. Ponadto art. 42d ust. 1 ustawy mówi, że decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Jednocześnie zgodnie z art. 42d ust. 12 - ust. 17 oraz ust. 19 ustawy wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy ten wniosek. W przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, decyzję, o której mowa w ust. 1 albo 2, wydaje się w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania. Jednakże w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wydanie decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, następuje w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. Natomiast w razie gdy postępowanie wyjaśniające wymaga uzupełnienia przez świadczeniobiorcę albo jego przedstawiciela ustawowego wniosku o zwrot kosztów lub prowadzenia korespondencji z instytucją krajową, do tego terminu nie wlicza się okresu: 1) od dnia wezwania do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Funduszu albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku o zwrot kosztów; 2) od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Funduszu odpowiedzi tej instytucji. Ponadto w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy. Rozpoczęcie rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów następuje zgodnie z kolejnością wpływu do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zwrot kosztów następuje w terminie 7 dni od dnia powzięcia przez oddział wojewódzki Funduszu wiadomości o tym, że decyzja, o której mowa w ust. 1, stała się ostateczna, z zastrzeżeniem art. 42h ust. 1. Natomiast od decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu.

Z akt administracyjnych sprawy wynika, że w dniu 24 czerwca 2016 r. wpłynął do siedziby organu wniosek D. M. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, związanych z leczeniem stomatologicznym, udzielonych Z. T. w Czechach. Następnie w dniu 11 lipca 2016 r. organ wezwał kuratora skarżącej o czytelny podpis wnioskodawczyni lub osoby upoważnionej do jej reprezentowania wraz z dokumentem potwierdzającym uprawnienie do zastępowania jej oraz orzeczeniem wnioskodawczyni o stopniu niepełnosprawności. W dniu 22 lipca 2016 r. kurator skarżącej uzupełniła powyższe braki formalne wniosku. Ponadto pismem z dnia 8 sierpnia 2016 r., na które strona nie udzieliła odpowiedzi oraz pismem z dnia 8 września 2016 r. organ wezwał kuratora skarżącej o uzupełnienie dokumentacji medycznej z dnia 24 listopada 2015 r. i 12 stycznia 2016 r., dotyczącej obszarów, w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne o czytelny podpis lekarza, który wykonał przedmiotowe świadczenia z podaniem jego imienia, nazwiska i zawodu medycznego. W dniu 20 września 2016 r. wpłynęła do siedziby organu odpowiedź na to wezwanie. Następnie pismem z dnia 14 listopada 2016 r. organ wezwał D. M. do nadesłania opisu wstępnego badania stomatologicznego, jakie zostało u Z. T. przeprowadzone na terenie Czech oraz dokumentacji z wykonanych procedur medycznych wg ICD 9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń. Jednocześnie w piśmie z dnia 14 listopada 2016 r. organ zwrócił się do czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, w celu weryfikacji kwalifikacji osoby, która udzieliła skarżącej świadczeń medycznych. Kurator skarżącej udzieliła odpowiedzi na powyższe wezwanie w dniu 25 listopada 2016 r. Natomiast w dniu 14 grudnia 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło zażalenie pełnomocnika skarżącej na niezałatwienie sprawy w terminie, które prezes NFZ uznał za niezasadne postanowieniem z dnia [...] r. Ostatecznie w dniu 10 marca 2017 r. organ wysłał do kuratora skarżącej wezwanie o wyjaśnienie rozbieżności pomiędzy fakturą a dokumentacją medyczną. Poza tym pismem z dnia 12 października 2016 r., 14 listopada 2016 r., 9 grudnia 2016 r., 10 stycznia 2017 r., 9 lutego 2017 r. i 10 marca 2017 r. organ poinformował kuratora skarżącej o przedłużeniu terminu do załatwienia wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej odpowiednio do dnia 15 listopada 2016 r., 12 grudnia 2017 r., 10 stycznia 2017 r., 9 lutego 2017 r., 10 marca 2017 r. i 7 kwietnia 2017 r.

Jednocześnie należy wskazać, iż Sądowi jest wiadome z urzędu, na podstawie oświadczenia pełnomocnika organu złożonego do protokołu rozprawy w sprawie o sygn. akt IV SAB/Gl 59/17, że długotrwałość postępowania administracyjnego wynikała z ilości spraw 321 (łącznie 8.387 spraw o wartości 80 mln zł) w zakresie usług stomatologicznych wykonywanych w jednej placówce medycznej o nazwie "A" w O. Jednocześnie pełnomocnik wyjaśniła, że z uwagi na wątpliwości wynikające ze złożonych wniosków, przykładowo wniosek dotyczył osoby nieżyjącej, organ złożył pół roku temu doniesienie do prokuratury jednakże do chwili obecnej nie zapadło rozstrzygnięcie. Ponadto pełnomocnik stwierdziła, iż w większości usługi medyczne dotyczyły osób ubezwłasnowolnionych, względnie o znacznym stopniu niepełnosprawności, praktycznie wszystkich mieszkańcy domów pomocy społecznej z terenu południa [...].

W związku z powyższym zdaniem Sądu działania organu zmierzały do uzupełnienia dokumentacji medycznej skarżącej, ustalenia faktycznego przebiegu jej leczenia stomatologicznego oraz wyjaśnienia powstałych wątpliwości i rozbieżności, które organ miał obowiązek usunąć, przed wydaniem decyzji w sprawie przyznania zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą. Jednocześnie organ informował kuratora skarżącej o przedłużeniu terminu do załatwienia wniosku z dnia 24 czerwca 2016 r. Tym samym w ocenie Sądu pomimo, iż organ wykonywał niektóre czynności w dużym odstępie czasu to nie można jednak uznać, że czynności te miały charakter pozorny i nie wynikały z istoty sprawy. Ponadto w opinii Sądu fakt, że do organu wpłynęła aż taka duża ilość wniosków o zwrot kosztów leczenia, z racjonalnego punktu widzenia, musiała mieć wpływ na szybkość ich rozpoznawania albowiem mogła prowadzić do dezorganizacji pracy organu. Wobec tego, biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności sprawy, Sąd doszedł do przekonania, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. nie prowadził postępowania w sprawie rozpoznania wniosku skarżącej w sposób przewlekły, a zatem jego działania nie można uznać za opieszałe, niesprawne i nieskuteczne natomiast przedłużanie terminu załatwienia sprawy było uzasadnione.

Mając na względzie powyższe Sąd, działając na podstawie art. 151 P.p.s.a., oddalił skargę.