Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1038/10
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2011-10-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 16 ust. 1, art. 26 ust. 1,
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: § 7, § 8 ust. 1,
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kuba Sędzia NSA Magdalena Bosakirska Sędzia del. WSA Wojciech Kręcisz (spr.) Protokolant Julia Kubasik po rozpoznaniu w dniu 20 października 2011 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej W. W. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 16 kwietnia 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1/10 w sprawie ze skargi W. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 16 kwietnia 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1/10, wydanym w sprawie ze skargi W. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2009 r., nr [...], w przedmiocie wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia poza granicami kraju, oddalono skargę.

Ze stanu faktycznego przyjętego przez Sąd pierwszej instancji wynikało, że W. W. w dniu 10 czerwca 2009 r. złożył wniosek o przeprowadzenie leczenia operacyjnego na kręgosłup z zastosowaniem implantów – poza granicami kraju w L. K. AG S.r. 11 [...] W., w Szwajcarii.

Z wniosku wypełnionego przez lekarz dr hab. med. R. J. wynikało, że pacjent odbył w Polsce dwie operacje (w miesiącach wrześniu i grudniu 2004) oraz jedną operację w Szwajcarii (wrzesień 2005 r.) Operacje, które zostały przeprowadzone w Polsce nie przyniosły remisji bólu, dopiero po trzeciej operacji przeprowadzonej w Szwajcarii odnotowano poprawę stanu zdrowia, jednakże nastąpił nawrót dolegliwości u skarżącego uzasadniający ponowną operację z zastosowaniem implantów. Lekarz skarżącego wnioskował przeprowadzenie tej operacji w Szwajcarii w terminie trzech miesięcy, gdyż przekroczenie tego terminu może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia i spowodować inwalidztwo pacjenta.

Konsultant wojewódzki dla województwa [...] w dziedzinie neurochirurgii, dr n. med. W. S., widząc konieczność leczenia operacyjnego przy zastosowaniu implantów uznał, że leczenie to mogą przeprowadzić wskazane przez konsultanta w cz. IVb wniosku ośrodki krajowe.

Pismem z dnia 3 lipca 2009 r. wniosek został przekazany do centrali Narodowego Funduszu Zdrowia gdzie Prezes NFZ zdecydował o konieczności skierowania przez Oddział Wojewódzki NFZ pacjenta na konsultację do wskazanych we wniosku specjalistycznych placówek medycznych i wniosek odesłano pismem z 8 lipca 2009 r. do [...] OW NFZ w celu uzupełnienia go o wyniki tych konsultacji.

Wniosek z uzupełnioną dokumentacją medyczną został ponownie przesłany do centrali NFZ pismem z dnia 13 października 2009 r., do którego dołączono opinię z dnia 20 lipca 2009 r. prof. dr hab. n. med. A. R., Kierownika Kliniki Neurochirurgii I Chirurgii Nerwów Obwodowych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Ł. Po przebadaniu chorego w dniu 15 lipca 2009 r. lekarz stwierdził, że trzykrotne odbycie operacji w różnych ośrodkach w pełni uzasadnia dążenie pacjenta do wyboru lekarza i ośrodka, w tym również za granicą. Jednakże leczenie chorego może odbyć się w warunkach kliniki ł. i w związku z tym lekarz opiniujący, jak to określił "pozostaje do dyspozycji".

Do wniosku załączono również pismo z dnia 1 lipca 2009 r. dr hab. n. med. A. M., Ordynatora Oddziału Neurochirurgii Szpitala Wojewódzkiego w T., w którym lekarz poddał w wątpliwość skuteczność sugerowanej procedury leczenia zastrzegając, że mogą zostać zastosowane inne procedury leczenia, jednakże ich wybór wymaga przebadania przez niego pacjenta.

Skarżący W. W. odmówił przeprowadzenia konsultacji w szpitalu w T.

W piśmie z dnia 12 sierpnia 2009 r. dr n. med. W. J., specjalista neurochirurg i neurotraumatolog z Samodzielnego Szpitala Klinicznego Nr 4 w L. zadeklarował przyjęcie pacjenta do szpitala 13 października 2009 r. zastrzegając, iż koncepcja leczenia zaproponowana w Szwajcarii może ulec zmianie, dlatego konieczne jest przebadanie chorego. Lekarz zaznaczył, że w szpitalu w L. przeprowadzane są wszelkie zabiegi z zakresu chirurgii kręgosłupa z użyciem implantów i bez ich użycia.

W. W. odmówił przeprowadzenia konsultacji w L.

Prezes NFZ wskazując na art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i przepisy ustawy o finansach publicznych, uznał za bezpodstawne kierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju w sytuacji, gdy leczenie to jest możliwe w Polsce. W uzasadnieniu swojej decyzji Prezes NFZ wskazał koszty leczenia poza granicami kraju jak również przywołał opinię lekarzy gotowych podjąć się dokonania zabiegów oraz leczenia w kraju.

Od decyzji W. W. złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. skargę.

Skarżący powoływał się na fakt, iż lekarz wypełniający wniosek - dr hab. med. R. J. – lecząc go od wielu lat doskonale znał stan zdrowia pacjenta. Stąd wnioskowanie przez tego lekarza o przeprowadzenie operacji w Szwajcarii miało pełne uzasadnienie w szczególności w świetle niewielkiej skuteczności operacji wcześniej wykonanych w Polsce.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., oddalając skargę skarżącego wskazał, iż podstawą materialnoprawną decyzji stanowił przepis art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) – dalej powoływanej jako ustawa - oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) – dalej powoływanego jako rozporządzenie.

Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Cytowany przepis określa dwie przesłanki warunkujące skierowanie wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne za granicę: leczenia lub badań tych nie przeprowadza się w kraju oraz skierowanie na leczenie lub badania jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia wnioskodawcy.

Skład orzekający w niniejszej sprawie nie kwestionował zasadności przeprowadzenia zabiegu u skarżącego gdyż potrzebę leczenia w sposób prawidłowy uzasadniają informacje wskazane we wniosku. Zgodnie z wymaganą procedurą, konsultant wojewódzki wskazał, że w ośrodkach Polski można przeprowadzić wnioskowaną operację, z podkreśleniem, że operacja takiego rodzaju jest operacją standardową. Konsultant wojewódzki wskazał na ośrodki w Ł., L. i w T., jednocześnie kierując skarżącego na konieczne konsultacje medyczne do wskazanych ośrodków. Z ustaleń organu administracji wynika zatem, iż co najmniej dwie kliniki w Polsce, z zachowaniem terminu koniecznego do przeprowadzenia operacji wskazanego przez lekarza we wniosku, były gotowe podjąć się leczenia skarżącego.

Skład orzekający w sprawie wskazał, że sąd nie rozstrzyga o prawidłowości czy skuteczności leczenia skarżącego jakąkolwiek metodą wskazywaną przez lekarzy, a badając zaskarżoną decyzję stwierdził, że w toku postępowania administracyjnego ustalono, iż świadczenie medyczne niezbędne dla poprawy zdrowia skarżącego może zostać sfinansowane ze środków publicznych w Polsce i to w terminie oraz w zakresie wskazanym przez lekarza wypełniającego wniosek zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy, zatem brak było podstaw do wydatkowania tych środków poza granicami kraju. Należy także zauważyć, iż w świetle cytowanego art. 26 ust. 1 ustawy, brak zaufania skarżącego do lekarzy polskich nie może stanowić podstawy do skierowania go na leczenie poza granicami kraju. Zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a zgodnie z ust. 2 przepisu dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jest dla wszystkich równy. Równość wszystkich obywateli Polski w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza możliwości dysponowania tymi środkami przez pacjenta wskazującego w jakim ośrodku za granicą mają być one wydatkowane. Jeżeli zatem w Polsce kilka ośrodków medycznych podejmuje się leczenia chorego, dając tym samym pacjentowi wybór któregoś z nich, to niezbędność udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona, tym bardziej, że ośrodki w Ł. i w L. były gotowe przeprowadzić leczenie pacjenta również według metody, która miała mieć zastosowanie w klinice w Szwajcarii.

Skargę kasacyjną od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł W. W. Autor skargi kasacyjnej wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i uwzględnienie skargi poprzez uchylenie decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2009 r., zasądzenie kosztów postępowania, ewentualnie uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez niewłaściwie zastosowanie art. 16 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r., Nr 249, poz. 1867 ze zm.) polegające na przyjęciu, że skarżący może być leczony w placówkach medycznych na terenie kraju, a co za tym idzie że wyjazd na leczenie do kliniki w Szwajcarii nie będzie finansowany ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

W uzasadnieniu autor skargi kasacyjnej wskazał, że jednostka chorobowa i dolegliwości skarżącego jak również występowanie okoliczności ubocznych upoważniają do wystąpienia o zastosowanie wobec skarżącego środków nadzwyczajnych. Zdaniem skarżącego Prezes NFZ miał rzeczywistą możliwość zapoznania się z treścią wniosku o sfinansowanie leczenia poza granicami kraju, a w szczególności z indywidualnymi cechami stanu zdrowia skarżącego (wnioskodawcy) takimi jak wiek, waga, budowa ciała oraz występowanie schorzeń im towarzyszących, które uzasadniają zachowanie szczególnej ostrożności i specjalistycznych rozwiązań medycznych. W tych okolicznościach zdaniem skarżącego spełnia on przesłanki warunkujące do skierowania na leczenie do kliniki w Szwajcarii.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstawy.

Nie stwierdzając wystąpienia w rozpoznawanej sprawie przesłanek określonych w przepisie § 2 art. 183 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm., dalej: p.p.s.a.), skutkujących nieważnością postępowania, kontrola kasacyjna zaskarżonego wyroku może być dokonana w zakresie zdeterminowanym podstawami, na których została oparta skarga kasacyjna.

W skardze kasacyjnej, zaskarżonemu wyrokowi zarzucono naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez niewłaściwie zastosowanie art. 16 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.), a także § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r., Nr 249, poz. 1867 ze zm.) polegające na przyjęciu, że skarżący może być leczony w placówkach medycznych na terenie kraju, a co za tym idzie, że wyjazd na leczenie do kliniki w Szwajcarii nie będzie finansowany ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

Na wstępie należy podkreślić, że naruszenie prawa materialnego może nastąpić przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie, co w przypadku tego pierwszego oznacza mylne (wadliwe) zrozumienie treści przepisu, w przypadku tego drugiego zaś, tzw. błąd subsumcji, czyli wadliwe uznanie, że ustalony w sprawie stan faktyczny mieści się w hipotezie określonej normy prawnej. Naruszenie prawa materialnego może także polegać na niezastosowaniu tego przepisu prawa, który powinien być w sprawie zastosowany. Innymi słowy, jeżeli w konkretnym stanie faktycznym istniały podstawy do dokonania subsumcji, to niezastosowany przez sąd przepis prawa materialnego może stanowić podstawę skargi kasacyjnej. "Niewłaściwe zastosowaniu prawa materialnego przez sąd" stanowi więc albo bezzasadne tolerowanie błędu subsumcji popełnionego przez organ administracyjny, albo wręcz przeciwnie - bezzasadne zarzucenie organowi popełnienia takiego błędu

W tej mierze wskazać również należy, że niewłaściwe zastosowanie prawa może stanowić konsekwencję jego błędnej wykładni. Ponadto, wadliwemu przyjęciu w procesie wykładni prawa, że ustalony stan faktyczny odpowiada hipotezie określonej normy prawnej, może towarzyszyć w procesie jej stosowania błędne (wadliwe) odczytanie jej dyspozycji lub sankcji. Podkreślić również należy, że w sytuacji operowania przez prawodawcę ogólnymi pojęciami prawnymi wykładnia i subsumcja ściśle wiążą się ze sobą, co w konsekwencji istotnie utrudnia wytyczenie granicy między nimi. (por. B. Dauter, B. Gruszczyński, A. Kabat, M. Niezgódka – Medek, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Warszawa 2011, s. 495 i n.).

Odnosząc się w tym kontekście do oceny zasadności zarzutów formułowanych w skardze kasacyjnej wskazać na wstępie należy, że zaskarżonemu wyrokowi Sądu I instancji, którym oddalona została skarga na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, którą nie wyraził on zgody W. W. na przeprowadzenie leczenia operacyjnego na kręgosłup z zastosowaniem implantów – śrub przeznasadowych L5-S1 oraz implantów międzywyrostkowych (DIAM) L4-L5 – poza granicami kraju w L. K. w Szwajcarii, autor skargi kasacynej zarzucił naruszenia prawa materialnego przez niewłaściwe zastosowanie art. 16 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jak wskazano naruszenia prawa materialnego (art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). W tej mierze jednak, w kontekście sposobu, w jaki sformułowana została skarga kasacyjna, a zwłaszcza zaś w kontekście treści jej uzasadnienia, w którym autor skargi kasacyjnej wprost wskazywał na przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, za oczywisty i nieistotny pisarski błąd uznać należy fakt wskazania w petitum skargi przepisu art. 16 ust. 1 tej ustawy, który nie był podstawą prawną wydania decyzji zaskarżonej do Sądu I instancji. W związku z powyższym, w pełni zasadnie przyjąć więc należało, że zarzut skargi kasacyjnej dotyczy niewłaściwego zastosowania art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z treścią art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Z treści przepisu tego wynika więc, że zgoda na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju może być wyrażona po spełnieniu określonych nim przesłanek, a mianowicie: 1) udzielenie wnioskowanego świadczenia musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (lub ratowania jego życia); 2) świadczenie to należy do tych, które nie są udzielane w kraju. W sytuacji więc, gdy w sprawie dojdzie do prawidłowego wyjaśnienia i ustalenia istnienia wskazanych przesłanek, co stanowi warunek wstępny (brzegowy) dla rozpoznania wniosku, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Prezes NFZ ma możliwość wydania decyzji pozytywnej tj. o wyrażeniu zgody na leczenie za granicą lub decyzji negatywnej, tj. o odmowie wyrażenia takiej zgody. Postępowanie dowodowe w analizowanej kwestii powinno być więc ukierunkowane na przeprowadzenie go w takim zakresie, aby występowanie obydwu tych przesłanek zostało wyjaśnione (por. wyrok NSA z 5 sierpnia 2009 r., sygn. akt II GSK 993/08; wyrok NSA z 14 października 2010 r., sygn. akt II GSK 878/09).

W analizowanym zakresie odnoszącym się do normatywnej treści przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz konsekwencji jego obowiązywania podkreślić również należy, że na gruncie tej regulacji chodzi o możliwość "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy, w świetle jednoznacznej, językowej wykładni wskazanego przepisu, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy oznacza to, że skoro celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, to w związku z tym organ, wyjaśniając i ustalając istnienie przesłanek do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju, zobowiązany jest ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce (wyrok NSA z dnia 19 maja 2009 r., sygn. II GSK 930/08; wyrok NSA z 31 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 760/20; wyrok NSA z 29 września 2010 r., sygn. akt II GSK 814/09; wyrok NSA z 14 października 2010 r., sygn. akt II GSK 878/09). Oczywiście faktem jest również, że z powyższego, na tle konkretnych okoliczności stanu faktycznego sprawy wynikać może, że możliwość prowadzenia leczenia (uzyskania świadczenia) w kraju, którego dotychczasowe wyniki nie są całkowicie zadawalające z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia pacjenta, nie podważa zasadności wniosku o wyrażenie zgody na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą (wyrok NSA z 15 kwietnia 2010 r., sygn. akt II GSK 240/10).

Konfrontując normatywną treść przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zdeterminowaną wskazanym kierunkiem jego wykładni, z uzasadnieniem zaskarżonego wyroku, według Naczelnego Sądu Administracyjnego stwierdzić należy, że brak jest podstaw, aby uznać, że Sąd i instancji nie uwzględnił w treści podejmowanego w sprawie rozstrzygnięcia wskazanego kierunku jego wykładni oraz wszystkich wskazanych wyżej konsekwencji jego obowiązywania i zastosowania.

W procesie jego subsumcji Sąd stwierdził, że ustalony w sprawie stan faktyczny mieści się w hipotezie normy prawnej dekodowanej z tego przepisu i zrekapitulował, że zaskarżona decyzja Prezesa NFZ nie jest niezgodna z prawem. W tym kontekście szczególnego podkreślenia wymaga również, że we wniesionej skardze kasacyjnej, jej autor nie sformułował zarzutów opartych na podstawie wskazanej w art. 174 pkt 2 p.p.s.a, tj. nie zarzucił naruszenia przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W konsekwencji powyższego stwierdzić należy, że nie podważał ustaleń faktycznych przeprowadzonych w postępowaniu administracyjnych, które uznane zostały przez Sąd I instancji za prawidłowe i przyjęte, jako podstawa wyrokowania w sprawie.

W związku z powyższym, w tym również w kontekście odnoszącym się do uzasadnienia skargi kasacyjnej, w którym jej autor argumentował, że "Sąd I instancji nie miał do dyspozycji jednoznacznego materiału dowodowego, który pozwalał na wniosek, iż odmowa zgody na leczenie za granicą jest zasadna" - z czego zdaje się wynikać, że podjął również próbę podważenia ustaleń stanu faktycznego sprawy - stwierdzić należy, że brak postawienia i sformułowania w skardze kasacyjnej odpowiedniego zarzutu, wobec jednoznacznej treści art. 183 § 1 p.p.s.a, nie może uzasadniać tezy, że materiał dowodowy stanowiący podstawę ustaleń faktycznych w sprawie, na gruncie którego operował Sąd I instancji, jest niekompletny, niepełny, niejednoznaczny, a przez to, że wadliwe są również ustalenia faktyczne stanowiące podstawę wyrokowania w sprawie.

Podkreślić również należy, że nie można w skardze kasacyjnej skutecznie stawiać zarzutu nieprawidłowego zastosowania prawa materialnego, jeżeli z jej uzasadnienia wynika, że wadliwie zostały ustalone okoliczności stanu faktycznego, bez wskazania przy tym, jakie normy postępowania zostały naruszone przez Sąd i instancji (por. B. Dauter, B. Gruszczyński, A. Kabat, M. Niezgódka – Medek, op. cit., s. 497).

W kontekście wskazanego wyżej rozumienia normatywnej treści przepisu art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., Sąd I instancji uwzględnił to, że jak wynika z akt sprawy: 1) pacjent odbył w Polsce dwie operacje (w miesiącach wrześniu i grudniu 2004) oraz jedną operację w Szwajcarii (wrzesień 2005 r.); 2) operacje przeprowadzone w Polsce nie przyniosły efektu w postaci remisji bólu; 3) trzecia operacja przeprowadzona w Szwajcarii skutkowała odnotowaniem poprawy stanu zdrowia pacjenta, jakkolwiek nastąpił nawrót dolegliwości uzasadniający ponowną operację z zastosowaniem implantów; 4) wnioskując o przeprowadzenie operacji w Szwajcarii w terminie trzech miesięcy, lekarz prowadzący wnioskodawcy podnosił, że przekroczenie tego terminu może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia i spowodować inwalidztwo pacjenta; 5) konsultant wojewódzki dla województwa [...] w dziedzinie neurochirurgii, dr n. med. W. S., dostrzegając i potwierdzając konieczność leczenia operacyjnego przy zastosowaniu implantów uznał, że leczenie to mogą przeprowadzić wskazane przez niego ośrodki krajowe w: Ł., T. i L.

W tym względzie, w zakresie odnoszącym się do kwestii możliwości przeprowadzenia przedmiotowego zabiegu operacyjnego w kraju wskazać należy, że w opinii z dnia 20 lipca 2009 r. prof. dr hab. n. med. A. R., Kierownik Kliniki Neurochirurgii I Chirurgii Nerwów Obwodowych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Ł., po przebadaniu chorego w dniu 15 lipca 2009 r. skazując, że trzykrotne odbycie operacji w różnych ośrodkach w pełni uzasadnia dążenie pacjenta do wyboru lekarza i ośrodka, w tym również za granicą, stwierdził równocześnie, że leczenie może odbyć się w warunkach kliniki ł. i zadeklarował, że "pozostaje do dyspozycji". Tego rodzaju deklarację, złożoną po przebadaniu chorego, w otwartym terminie do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego wskazanego we wniosku przez lekarza prowadzącego pacjenta, którego rodzaj oraz zasadność i konieczność przeprowadzenia potwierdził konsultant wojewódzki, której to deklaracji towarzyszył również opis postępowania medycznego, uznać należy wystarczającą z punktu widzenia przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określonych nim przesłanek decyzji o wyrażeniu zgody na leczenie za granicą oraz wskazanego wyżej kierunku jego wykładni. Przedmiotowy zabieg operacyjny należy bowiem do tego rodzaju zabiegów, które wykonywane są w kraju, a jego przeprowadzenie umożliwia uzyskanie rezultatu w postaci poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, co w sprawie również wykazano.

W kontekście zaś wskazania przez konsultanta wojewódzkiego dla województwa [...] w dziedzinie neurochirurgii, jako przeprowadzających wskazany wyżej zabieg operacyjny, ośrodków krajowych w T. i w L. wskazać należy, że: 1) w piśmie z dnia 1 lipca 2009 r., dr hab. n. med. A. M., Ordynator Oddziału Neurochirurgii Szpitala Wojewódzkiego w T., jakkolwiek poddał w wątpliwość skuteczność sugerowanej procedury leczenia, to jednak zastrzegł, że mogą zostać zastosowane inne procedury leczenia, jednakże ich wybór wymaga przebadania przez niego pacjenta; 2) w piśmie zaś z dnia 12 sierpnia 2009 r., dr n. med. W. J., specjalista neurochirurg i neurotraumatolog z Samodzielnego Szpitala Klinicznego Nr 4 w L. zadeklarował przyjęcie pacjenta do szpitala w dniu 13 października 2009 r. zastrzegając, iż koncepcja leczenia zaproponowana w Szwajcarii może ulec zmianie, co uzasadnia przebadanie chorego i podkreślił równocześnie, że w szpitalu w L. przeprowadzane są wszelkie zabiegi z zakresu chirurgii kręgosłupa z użyciem implantów i bez ich użycia. Treść tych pism, nie podważa więc oceny, że przedmiotowy zabieg operacyjny mógł być skutecznie wykonany w kraju. Zastosowanie zaś konkretnej procedury medycznej determinowane było, jak wynika z tych pism, uprzednim badaniem pacjenta, który jednak odmówił przeprowadzenia konsultacji w szpitalu w T. oraz w szpitalu w L.

W świetle powyższego, brak jest więc podstaw, aby zasadnie podważyć można było argumenty podniesione przez Sąd I instancji w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku.

Odnośnie zarzutu naruszenia przepisu § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu wskazać należy, że z jego treści wynika, iż Prezes Funduszu, w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania dokumentów, o których mowa w § 7, wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie lub kontynuacje leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Konfrontując treść wskazanego przepisu z okolicznościami stanu faktycznego sprawy, których prawidłowość nie została podważona przez wnoszącego skargę kasacyjną, stwierdzić należy, że wydanie zaskarżonej do Sądu I instancji decyzji o nie wyrażeniu zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego poza granicami kraju, z zachowaniem terminu określonego tym przepisem, jak również przy uwzględnieniu kierunkowych dyrektyw wyboru określonych przepisem art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie może być kwalifikowane, jako jego naruszenie. Prezes NFZ, w zakresie powierzonych mu kompetencji wydaje, zdeterminowaną okolicznościami stanu faktycznego sprawy decyzję, na podstawie której wydaje lub odmawia wydania zgody na leczenie poza granicami kraju. W związku z tym, niekorespondujący z oczekiwaniami skarżącego kierunek rozstrzygnięcia, nie może być oceniany, jako naruszenie wskazanego przepisu postępowania.

Odnośnie zaś podnoszonej w uzasadnieniu skargi kwestii nie zasięgnięcia, przed wydaniem decyzji, opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia, o której mowa w § 8 ust. 3 przywołanego rozporządzenia, wskazać należy, że z przywołanego przepisu wynika uprawnienie nie zaś obowiązek jej zasięgnięcia.

Mając na uwadze powyższe Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.