Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1705/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-06-13 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 23 ust. 1, 24  ust. 1, 27  pkt 3
journal: Dz.U. 2012 poz 159
law: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr.), Sędziowie sędzia WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, sędzia WSA Mirosława Kowalska, Protokolant st. ref. Hubert Dobrowolski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 czerwca 2017 r. sprawy ze skargi W. P. na decyzję Rzecznika Prawa Pacjenta z dnia [...] czerwca 2016 r. znak [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adw. K. Ł. tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej kwotę 295,20 (dwieście dziewięćdziesiąt pięć złotych dwadzieścia groszy) w tym: tytułem zastępstwa prawnego kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych, tytułem 23% podatku od towarów i usług kwotę 55,20 (pięćdziesiąt pięć złotych i dwadzieścia groszy).


UZASADNIENIE

Rzecznik Praw Pacjenta decyzją z dnia [...] czerwca 2016r, znak:[...] wydaną na podstawie art. 53 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zwanej dalej "ustawą", art. 127 § 3 i art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego - po ponownym rozpatrzeniu sprawy utrzymał w mocy swoje rozstrzygnięcie z dnia [...] kwietnia 2016 r. (sygn. akt: [...]) niestwierdzające naruszenia prawa pacjenta W. P. do dokumentacji medycznej, o którym mowa w art. 23 ust. 1 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy, przez Szpital Miejski Specjalistyczny im. G. w K., zwany dalej "szpitalem" lub "podmiotem leczniczym".

Decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy.

W dniu [...] stycznia 2015 r. do Biura Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęło pismo W. P. dotyczące zastrzeżeń w sprawie dostępu do dokumentacji medycznej.

W. P. wyjaśniła, że w dniu [...] września 2013 r. doznała urazu kręgosłupa wskutek upadku. Karetka pogotowia ratunkowego przewiozła pacjentkę na Szpitalny Oddział Ratunkowy szpitala, gdzie wykonano m.in. badanie RTG kręgosłupa. Przy wypisie ze szpitala otrzymała jedynie kartę informacyjną wystawioną w dniu 23 września 2013r zawierającą bardzo skromny opis badania RTG kręgosłupa lecz nie wydano jej kliszy wykonanych zdjęć RTG.

Z uwagi na to, iż dolegliwości nie ustawały W. P. udała się na wizytę do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który uznał za konieczne przewiezienie jej do szpitala. Pacjentka ponownie w dniu 25 września 2013r została przyjęta na Szpitalny Oddział Ratunkowy tego samego szpitala w którym wykonano TK kręgosłupa, miednicy oraz USG jamy brzusznej. Także tym razem otrzymała jedynie kartę informacyjną wystawioną w dniu 25 września 2013r zawierającą opis wykonanych badań radiologicznych.

O wydanie badania TK kręgosłupa i miednicy w formie elektronicznej W. P. zmuszona była wystąpić do Dyrekcji Szpitala.

Badania te w formie elektronicznej i opis ich w formie papierowej otrzymała dopiero po wystosowaniu wielokrotnych pism skierowanych do Dyrekcji Szpitala.

W związku z powyższym, na podstawie art. 50 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, organ wszczął postępowanie wyjaśniające mające na celu ustalenie, czy w sprawie doszło do naruszenia prawa pacjenta do dokumentacji medycznej, o którym mowa w art. 23 ust. 1 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy.

Pismem z dnia 10 marca 2015 r. organ zwrócił się do szpitala z wnioskiem o przedłożenie wyjaśnień w sprawie, w szczególności przyczyny nieudostępnienia dokumentacji medycznej.

W odpowiedzi szpital powiadomił, że udostępnił W. P. wnioskowaną dokumentację medyczną, zachowując przy tym obowiązujące procedury.

Wskazał iż uwierzytelnione kserokopie dokumentacji medycznej z udzielonych świadczeń medycznych w dniach 23 i 25 września 2013 r., wyniki badań RTG kręgosłupa z dnia 23 września 2013 r., TK kręgosłupa i miednicy z dnia 25 września 2013 r., USG jamy brzusznej z dnia 25 i 26.09.2013 r. oraz płytka CD z nagranym badaniem TK z dn. 25.09.2013 r. zostały udostępnione W. P. pismami z dnia: 08.10.2013 r., 23.10.2013 r., 04.12.2013 r. Jednocześnie Szpital poinformował, iż nie jest w posiadaniu kliszy zawierającej badanie RTG kręgosłupa z dn. 23 września 2013 r., gdyż została ona standardowo wydana Pacjentce w dniu 23.09.2013 r. co jednak nie zostało odnotowane w indywidualnej dokumentacji medycznej ze względu na specyfikę pracy i ilość pacjentów przyjętych w tym dniu na Szpitalny Oddział Ratunkowy.

Rzecznik Praw Pacjenta pismem z dnia 22 maja 2015 r. ponownie wystąpił do szpitala z prośbą o doprecyzowanie informacji dotyczących udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentki poprzez wskazanie, czy wydanie W. P. kliszy z badania RTG zostało przez szpital odnotowane poza indywidualną dokumentacją medyczną pacjentki (np. w zbiorczej dokumentacji)? - jeżeli tak, poproszono o przekazanie kopii tego dokumentu. Organ wniósł także o przedłożenie pełnej nazwy urządzenia (m.in. rodzaju sprzętu, modelu), które wykorzystano do wykonania zdjęć rentgenowskich pacjentce w szpitalu w dniu 23 września 2013 r., a także uściślenie, czy szpital udostępnia pacjentom dokumentację medyczną w formie, o której mowa w art. 27 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Ponadto organ wezwał do przekazania: oświadczenia pracowników szpitala dotyczącego wydania W. P. w dniu 23 września 2013 r. kliszy zawierającej badania RTG oraz kopii regulaminu organizacyjnego obowiązującego w podmiocie leczniczym, w szczególności w zakresie procedur regulujących udostępnianie pacjentom dokumentacji medycznej.

Jednocześnie, na podstawie art. 27 pkt 2 w zw. z art. 26 ust. 3 pkt 2 ustawy, zwrócono się z prośbą o przesłanie kopii karty informacyjnej z leczenia szpitalnego pacjentki z dnia 23 września 2013 r.

Pismem z dnia 12 czerwca 2015 r. szpital odniósł się do zadanych pytań i przekazał w załączeniu wnioskowane przez Rzecznika dokumenty. Do akt sprawy przekazano wyjaśnienia lek. med. J. C. pełniącego dyżur w dniu 23 września 2013 r. oraz lek. med. M. B. Zastępcy Kierownika Zakładu Diagnostyki Obrazowej.

Lekarz M. B. przekazał informacje dotyczące aparatu wykonującego zdjęcia RTG, natomiast lekarz J. C., powołując się na sygnaturę pisma dotyczącego pacjentki W. P. ([...]) oświadczył, że dokumentacja radiologiczna w postaci zdjęć RTG zostaje zawsze pacjentowi wydana w momencie wypisu.

Dnia 25 maja 2015 r. na numer ogólnopolskiej infolinii Biura Rzecznika Praw Pacjenta zadzwoniła W. P., która zgłosiła, że nie otrzymała żadnego pisma od Rzecznika Praw Pacjenta, w tym pisma z dnia 10 marca 2015 r., które wysłane zostało dnia 11 marca 2015 r. (informacja o wszczęciu postępowania). Mimo iż odebranie tego pisma zostało przez pacjentkę potwierdzone własnoręcznym podpisem (o czym świadczy zwrotne potwierdzenie odbioru), Rzecznik Praw Pacjenta przychylił się do prośby Pani W. P. i wraz z pismem z dnia 26 maja 2015 r. ponownie przekazał kopię pisma stanowiącego informacje o wszczęciu postępowania.

Dnia 13 stycznia 2016 r. do Biura Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęło pismo pacjentki, w którym wniosła swoje zastrzeżenia m.in. co do odpowiedzi udzielanych przez szpital. Ponadto poprosiła o ponowne wysłanie kopii akt sprawy w postaci pism Rzecznika Praw Pacjenta do szpitala. Do przedmiotowego wniosku organ się przychylił, a termin na ostateczne wypowiedzenie się co do zebranego materiału wyznaczono pacjentce do dnia 20 marca 2016 r.

Zgłoszone przez W. P. zastrzeżenia wskazywały, iż: "Przeczę wyjaśnieniu lekarza J. C. z dnia 10.06.2015 r jakoby klisze RTG zostały mi wydane razem z kartą informacyjną w momencie wypisu z Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (...). Otrzymałam jedynie kartę wypisu ze Szpitalnego Oddziału Ratunkowego wystawioną w dacie 23.09.2013 r. (...). Odnosząc się do treści pisma Szpitala Miejskiego Specjalistycznego w K. znak [...] z dnia 30.03.2015 przeczę twierdzeniu jakoby klisze RTG kręgosłupa z dnia 23.09.2013 r zostały mi wydane - nie otrzymałam ich, toteż wielokrotnie występowałam do Szpitala z prośbą o wydanie klisz RTG kręgosłupa z dnia 23.09.2013 r. BRzPP także nie było w stanie ich wyegzekwować od Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. G. N.w K.. Dokonując oglądu korespondencji przesłanej mi przez BRzPP pozyskanej od Szpitala im. G. N. w K. w latach 2013 r - 2015 r. wykazać należy, że Szpital nie ma w zwyczaju wydawać wyników badań radiologicznych w postaci klisz RTG jak i płytek TK w wersji elektronicznej, czy wydruku zdjęć USG jamy brzusznej wraz z Kartą informacyjną SOR. Świadczy o tym fakt, iż o wydanie badania TK kręgosłupa i miednicy w formie elektroniczne z dnia 25.09.2013r wraz z ich opisem, zmuszona byłam wystąpić do Dyrekcji Szpitala na piśmie w dacie 25.09.2013 r, ponieważ i tym razem dokumentacja radiologiczna nie została mi wydana wraz z kartą informacyjną z dnia 25.09.2013 r, nie wydano mi również wydruku zdjęć USG jamy brzusznej, wykonanych w dacie 25.09.2015 r. Mając na uwadze powyższe, uznać należy, że Szpitalny Oddział Ratunkowy narusza zapisy Ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 06 listopada 2008 r w zakresie prawa do dokumentacji medycznej, jak i zapisy wewnętrznego regulaminu.

Stan faktyczny sprawy organ ustalił w szczególności na podstawie informacji przekazanych przez W. P., pisemnych wyjaśnień szpitala i przekazanych oświadczeń lekarzy, kopii załączonej do akt sprawy dokumentacji medycznej oraz kopii regulaminu udostępniania dokumentacji obowiązującego w podmiocie leczniczym. Organ uznał, iż dotycząca sprawy korespondencja wymieniana między pacjentką a szpitalem w latach 2013- 2015 wskazuje na to, że szpital udostępniał W. P. dokumentację medyczną zgodnie z jej żądaniami.

Jednocześnie w ocenie organu zarzut niewydania pacjentce płyty z badaniem TK nie znajduje potwierdzenia, gdyż pacjentka płytę otrzymała. Na podstawie oświadczenia lekarza J. C. ustalono, iż badania wydawane są pacjentom przy wypisie z SOR. Rzecznik Praw Pacjenta przeanalizował również wyjaśnienia szpitala oraz załączony regulamin w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej i uznał, że wszelkie zapisy dotyczące prawa pacjenta do dokumentacji medycznej skonstruowane są w sposób prawidłowy.

Jak wyjaśniono w zaskarżonym rozstrzygnięciu prawo pacjenta do dokumentacji medycznej zostało uregulowane w rozdziale 7 ustawy oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (rozporządzenie obowiązujące w dacie zdarzenia, obecnie: rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania), zwanym dalej "rozporządzeniem".

Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy, pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej, dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Przepis art. 24 ust. 1 ustawy wskazuje natomiast, że w celu realizacji ww. prawa, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w rozdziale 7 ustawy oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Prawo dostępu do dokumentacji medycznej przysługuje również przedstawicielowi ustawowemu pacjenta i osobie przez niego upoważnionej (art. 26 ust. 1 ustawy) oraz podmiotom enumeratywnie wskazanym w art. 26 ust. 3. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy może dokonać wyboru formy udostępnienia mu dokumentacji medycznej. Sposób udostępniania dokumentacji medycznej został przedstawiony w art. 27 ustawy.

Ponadto wskazano, iż stosownie do § 78 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia podmiot udostępnia dokumentację podmiotom i innym organom bez zbędnej zwłoki. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny (§ 79 rozporządzenia). Natomiast odpowiednio do brzmienia § 2 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowi w szczególności (m.in.) historia choroby, a stosownie do § 15 ust. 1 pkt 10 do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe; wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby. Zatem, jak stanowią przepisy, wyniki badań dołącza się do dokumentacji medycznej (indywidualnej wewnętrznej) lub dokonuje wpisy ich dotyczące.

W związku z powyższym, dokonując analizy stanu faktycznego oraz stanu prawnego sprawy, Rzecznik Praw Pacjenta w rozstrzygnięciu z dnia [...] kwietnia 2016 r. sygn. akt: [...] wskazał, iż nie ma obowiązku, aby szpital odnotowywał w dokumentacji medycznej sam fakt wydania badań, np. RTG. Wyjaśniono pacjentce, mając na względzie podnoszone przez nią zarzuty, iż adnotację należy umieścić w przypadku wydania dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, której nie stanowi badanie RTG. Szpital nie ma również obowiązku wydawać pacjentce, bez zgłoszenia przez nią takiego żądania, płyt z badaniem (np. TK) po wykonaniu badania.

Ponadto, uzasadniając stanowisko w zakresie niestwierdzenia praw pacjenta, wyjaśniono, iż wniosek pacjentki o wydanie dokumentacji medycznej w oryginale nie mógł być zrealizowany, ponieważ szpital jest zobowiązany przechowywać dokumentację medyczną, tym samym pacjentowi może ją udostępnić tylko czasowo. Podniesiono ponadto, iż w przypadku płyty z badaniem TK rozróżnienie na kopię i oryginał pozostaje bez znaczenia, ponieważ taki sam zapis jak na kopii płyty znajduje się w oryginale. Powyższe wynika z faktu, iż oryginalny zapis pozostaje bez zmian, ale ze względów technicznych przekazywany jest na innym nośniku danych. Zauważono ponadto, iż tylko niektóre części składające się na dokumentację medyczną mogą być pacjentowi wydane w oryginale, a jest to np. klisza z RTG, ponieważ nie zawsze podmiot leczniczy dysponuje możliwościami technicznymi, aby badanie zapisane było w formie cyfrowej. Wyjaśniono pacjentce, iż przy wydaniu oryginału badania jego opis musi pozostać zawsze w dokumentacji medycznej, a w omawianym przypadku takie opisy się znajdują.

Odnosząc się do kwestii wydania badań RTG z dnia 23 września 2013 r. organ wskazał, iż brak jest dowodów potwierdzających, że szpital badań tych nie wydał. Przyjęto, iż gdyby badania nie zostały pacjentce wydane, zapewne szpital będąc w ich posiadaniu udostępniłby je W. P.. Tym samym, nie jest możliwe spełnienie żądań pacjentki odnośnie wydania jej kliszy RTG, ponieważ kliszy tej szpital nie posiada. Brak jest dowodów na to, iż podmiot leczniczy nie wydał pacjentce kliszy. Zdaniem organu brak odnotowania w dokumentacji medycznej faktu wydania kliszy RTG pacjentowi nie obciąża podmiotu leczniczego.

Mając powyższe na względzie, Rzecznik Praw Pacjenta nie stwierdził naruszenia prawa pacjentki W. P. do dokumentacji medycznej, o którym mowa w art. 23 ust. 1 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy, przez Szpital Miejski Specjalistyczny im. G. N. w K..

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła W. P..

Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie prawa materialnego tj.:

1/ art. 23 ust.l upp w zw. z art. 26 ust. 1 upp polegające na jego nieprawidłowym zastosowaniu i tym samym stwierdzeniu, że niewydanie kliszy RTG z badania kręgosłupa przeprowadzonego w dniu 23 września 2013r przez Szpital Miejski Specjalistyczny im. G. N. w K. nie było naruszeniem prawa pacjenta do dokumentacji medycznej w sytuacji, gdy w świetle przytoczonego przepisu szpital powinien wydać skarżącej żądaną kliszę RTG bowiem pacjent ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,

2/ art. 27 pkt. 3 upp w zw. z § 78 pkt. 2 rozporządzenia ministra zdrowia z dn. 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [zw. dalej rozp.] w zw. z § 2 ust. 5 rozp. polegające na ich niewłaściwym zastosowaniu i tym samym uznaniu przez organ w obu swoich rozstrzygnięciach, iż szpital nie ma obowiązku odnotowywania czy też wystawiania pokwitowania odbioru oryginału wydanej dokumentacji medycznej w sytuacji, gdy szpital może wydać dokumentację medyczną w oryginale jedynie za pokwitowaniem.

Naruszenie przepisów postępowania, które miały istotny wpływ na wynik niniejszej sprawy tj.:

1/ art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego [zw. dalej kpa] w zw. z art. 53 ust. 3 upp w zw. z art. 53 ust. 1 pkt. 1 upp, poprzez utrzymanie w mocy rozstrzygnięcia z dnia [...] kwietnia 2016r., w którym to organ nie stwierdził naruszenia przez szpital prawa skarżącej do dokumentacji medycznej w sytuacji, gdy organ winien uchylić swoje poprzednie rozstrzygnięcie uznając, iż doszło do naruszenia praw pacjenta i w związku z tym i skierować wystąpienie do szpitala, w którego działalności stwierdził naruszenie prawa pacjenta, którego przedmiotem byłoby nakazanie szpitalowi wydanie skarżącej kliszy RTG,

2/ art. 138 § 1 pkt 2 kpa w zw. z art. 53 ust. 1 pkt. 2 upp, polegające na ich niezastosowaniu przez organ i w konsekwencji utrzymaniu w mocy swojego rozstrzygnięcia z dnia [...] kwietnia 2016r., w którym to organ nie stwierdził naruszenia przez szpital prawa skarżącej do dokumentacji medycznej w sytuacji, gdy organ winien uchylić swoje poprzednie rozstrzygnięcie uznając, iż doszło do naruszenia praw pacjenta i w związku z tym i skierować wystąpienie do szpitala, w którego działalności stwierdził naruszenie prawa pacjenta, którego przedmiotem byłoby nakazanie szpitalowi wydanie skarżącej kliszy RTG,

3/ art. 7 kpa, art. 77 § 1 kpa, polegające na ich nieprawidłowym zastosowaniu, niedołożeniu należytej staranności przy zebraniu i rozpatrywaniu materiału dowodowego oraz dokonaniu oceny zgromadzonego materiału dowodowego w sposób dowolny, wybiórczy i nierzetelny, co doprowadziło do błędnego ustalenia stanu faktycznego oraz uznania, iż szpital wydał skarżącej kliszę RTG wraz z kartą informacyjną twierdząc przy tym, że odnotowanie tego faktu nie było konieczne i w konsekwencji uznając, iż nie doszło do naruszenia prawa pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej w sytuacji, gdy skarżąca nigdy jej nie otrzymała,

4/ art. 80 kpa polegające na jego niezastosowaniu i tym samym uznaniu, że okoliczność wydania kliszy z badania RTG skarżącej wraz z kartą informacyjną z leczenia szpitalnego jest okolicznością bezsporną, w sytuacji gdy prawidłowa ocena całokształtu materiału dowodowego wykazałaby, że skarżąca nigdy żądanej kliszy nie otrzymała,

5/ art. 8 kpa polegające na nieprzeprowadzeniu postępowania administracyjnego w sposób budzący zaufanie strony do organu poprzez przeprowadzenie postępowania w sposób dowolny i nierzetelny.

W konkluzji skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonego rozstrzygnięcia Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] czerwca 2016r. oraz uchylenie w całości poprzedzającego je rozstrzygnięcia z dnia [...] kwietnia 2016r.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczas prezentowaną argumentację.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sąd administracyjny bada zatem akty lub czynności z zakresu administracji publicznej pod kątem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, stosownie do stanu prawnego z daty podjęcia aktu lub czynności.

Niniejsza sprawa dotyczyła zbadania przez Rzecznika Praw Pacjenta w trybie art. 53 u.p.p. zarzutu naruszenia przez podmiot leczniczy prawa pacjenta do dokumentacji medycznej.

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej zostało uregulowane w rozdziale 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008r o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (rozporządzenie obowiązujące w dacie zdarzenia ).

Zgodnie z art. 23 ust. 1 ww. ustawy, pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej, dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Przepis art. 24 ust. 1 ustawy wskazuje natomiast, że w celu realizacji ww. prawa, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w rozdziale 7 ustawy oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji.

Prawo dostępu do dokumentacji medycznej przysługuje również przedstawicielowi ustawowemu pacjenta i osobie przez niego upoważnionej (art. 26 ust. 1 ustawy) oraz podmiotom enumeratywnie wskazanym w art. 26 ust. 3. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy może dokonać wyboru formy udostępnienia mu dokumentacji medycznej. Sposób udostępniania dokumentacji medycznej został przedstawiony w art. 27 ustawy.

Zgodnie z art. 27 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dostęp do dokumentacji medycznej jest prawem pacjenta, które może być zrealizowane poprzez: 1) wgląd, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; 2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii; 3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

W niniejszej sprawie niesporne jest, iż skarżąca wnosiła o wydanie kliszy zdjęć RTG kręgosłupa wykonanych w dniu 23 września 2013r podczas pobytu na Szpitalnym Oddziale Ratunkowy Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. G. N. w K..

W świetle dyspozycji art. 27 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie ulega wątpliwości, że szpital powinien wydać skarżącej żądane zdjęcia za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

Jednocześnie szpital wydając oryginał dokumentacji jest zobowiązany pozostawić jej kopie lub pełny odpis na miejscu na własny koszt. (§ 78 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ( Dz. U. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.).

W odpowiedzi na żądanie skarżącej szpital pismem z dnia 14 listopada 2013r poinformował, iż " oryginały dokumentacji medycznej, o które Pani wnosi, są własnością Szpitala, a pacjent ma możliwość wglądu w ww. dokumentację po wcześniejszym ustaleniu terminu w Dziale Statystyki i Dokumentacji Medycznej".

Po czym w piśmie z dnia 10 grudnia 2014r szpital stwierdził, iż " zgodnie z uzyskaną informacją klisze RTG zostały Pani wydane przy wypisie z SOR i w związku z tym nie znajdują się w posiadaniu szpitala" ( korespondencja w aktach sprawy).

Rzecznik Praw Pacjenta przyjął za prawdziwe wyjaśnienia szpitala z których wynika, że szpital nie jest w posiadaniu kliszy zawierającej badanie RTG kręgosłupa z dn. 23 września 2013 r., gdyż została ona standardowo wydana Pacjentce w dniu 23.09.2013 r. co jednak nie zostało odnotowane w indywidualnej dokumentacji medycznej ze względu na specyfikę pracy i ilość pacjentów przyjętych w tym dniu na Szpitalny Oddział Ratunkowy.

Jednocześnie Rzecznik Praw Pacjenta stanął na stanowisku, iż szpital nie ma obowiązku odnotować w dokumentacji medycznej samego faktu wydania badań, np. RTG.

Z tak zaprezentowaną argumentacją organu, która legła u podstaw braku stwierdzenia naruszenia prawa pacjenta do dokumentacji medycznej nie sposób się zgodzić.

Obowiązek podmiotu leczniczego do odnotowywania wydawania dokumentacji medycznej pacjentowi wynika z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, a także ze znajdującej się w aktach sprawy procedury " Udostępniania dokumentacji medycznej" jaka obowiązuje w Szpitalu Miejskim Specjalistycznym im. G. N. w K..

Zgodnie z art. 27 pkt. 3 upp dokumentacja medyczna jest udostępniana poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru. Ponadto ustawodawca w § 78 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. wskazał, że w przypadku gdy podmiot leczniczy udostępni pacjentowi dokumentację w oryginale powinien pozostawić w historii choroby kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. Wobec tego skoro, jak twierdzi szpital wydał skarżącej oryginał kliszy RTG to powinien on wydanie to pokwitować, a nadto kopię kliszy lub jej opis pozostawić w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta. Natomiast sam fakt wykonania obowiązku pozostawienia w dokumentacji pacjenta opisu badania RTG nie zwalnia szpitala z obowiązku pokwitowania przez pacjenta.

Co więcej, szpital w piśmie z dnia 12 czerwca 2015r. skierowanym do Zastępcy Rzecznika Praw Pacjenta stwierdził, iż udostępnia pacjentom dokumentację medyczną w formie, o której mowa w art. 27 ust 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta tj. w postaci oryginałów, w oparciu o obowiązującą w placówce szpitala procedurę " Udostępniania dokumentacji medycznej" wprowadzoną na podstawie Komunikatu nr [...] Pełnomocnika Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością z dnia [...].01.2013r.

Powyższe znajduje potwierdzenie również w postanowieniach wewnętrznych regulaminów szpitala.

Z wyciągu z Regulaminu Organizacyjnego Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. G. N. w K. tj. § 18 wynika, iż "Szpital prowadzi dokumentację medyczną dotycząca osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych z zapewnieniem ochrony danych osobowych zawartych w dokumentacji oraz udostępnia dokumentację zgodnie z przepisami powszechnie obowiązującego prawa. Szczegółowy tryb udostępniania dokumentacji medycznej określa odrębna procedura". Z pkt. 14 opisu postępowania, przy udostępnianiu dokumentacji medycznej pacjentowi, wskazanego w procedurze "Udostępniania dokumentacji medycznej" wynika, iż pracownik Działu statystyki i dokumentacji medycznej wpisuje wydawaną dokumentacje do rejestru [...] " Wydawanie dokumentacji medycznej" a pacjent podpisuje odbiór dokumentacji.

Jednocześnie należy wskazać, iż zgodnie z § 1 ust. 4 pkt. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r i § 1 ust. 5 ww. rozporządzenia do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej zalicza się w szczególności kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, zaś w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza się jej kopie.

Wobec powyższego nie można zgodzić się z twierdzeniem Rzecznika Praw Pacjenta jakoby szpital nie musiał odnotowywać wydania kliszy RTG, gdyż nie stanowi ona dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, a tylko tej wydanie należy odnotować. Skoro karta informacyjna z leczenia szpitalnego stanowi dokumentację indywidualną zewnętrzną, a kliszę RTG wydano skarżącej przy wypisie jej ze szpitala, jako załącznik do tej karty to należy również ją traktować jako dokumentację indywidualną zewnętrzną.

Rzecznik Praw Pacjenta swoim rozstrzygnięciem naruszył szereg zasad przewidzianych w kodeksie postępowania administracyjnego, w tym art. 8 kpa, art. 7 kpa, art. 77 § 1 kpa i art. 80 kpa.

Rzecznik Praw Pacjenta dokonał oceny dowodów w sposób dowolny nie dążąc do ustalenia rzeczywistego stanu faktycznego sprawy. Ponieważ zaskarżona decyzja wydana została z naruszeniem przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy dlatego na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270) orzeczono jak w sentencji wyroku.