Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 588/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2022-10-18 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Wyłączenie sędziego
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 18
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Dnia 18 października 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Sędzia WSA Małgorzata Górecka (spr.) Asesor sądowy WSA Piotr Ławrynowicz po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 18 października 2022 roku sprawy ze skargi J.Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2022 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Prezes NFZ decyzją z dnia [...] maja 2022 r. utrzymał w mocy decyzję Dyrektora WOW NFZ z dnia [...] marca 2019 r. umarzającą w części postępowanie w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów wystawionych recept w dniu [...] stycznia 2014 r. w wysokości 13,02 zł oraz ustalającej obwiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kosztów refundacji leków na podstawie recept wystawionych w określonych dniach wskazanych w sentencji decyzji.

W uzasadnieniu organ wskazał, że w toku postępowania skarżący podnosił, iż nabył odpowiednie uprawnienia emerytalne na mocy decyzji Prezesa KRUS z dnia [...] stycznia 2013 r. i to bezterminowo.

Organ wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone

pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem

potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która

utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób,

o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6

– osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do

uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono

świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 i ust. 18 a ustawy

18. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach

określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają

ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia

kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach

o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania

administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu

administracyjnego.

18a. Przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia

obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia

udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz

o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa

do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy

Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po

zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi

zgodnie z przepisami art. 74–76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach

określonych w ustawie.

Zgodnie z art. 74 ust. 1 ustawy

Do ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych ubezpieczeniami

społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, osób, o których mowa w

art. 66 ust. 1 pkt 1a, osób wymienionych w art. 75 i art. 76 oraz członków ich rodzin

stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do

ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz

wyrejestrowywania z tych ubezpieczeń, z zastrzeżeniem art. 75 ust. 1–2a, art. 77

Zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy

- ubezpieczonymi są również - członkowie rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na

podstawie przepisów o koordynacji;

Zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy

członek rodziny – to następujące osoby:

a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo

dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce

w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do

ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie

kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole

doktorskiej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie

o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi –

bez ograniczenia wieku,

b) małżonka,

c) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie

domowym.

Skarżący twierdził w odwołaniu, że nabył prawa emeryta na mocy powyższej decyzji z dnia [...] stycznia 2013 r. – od dnia [...] grudnia 2012 r. - bezterminowo.

Organ uzyskał w toku postępowania informację, że Prezes KRUS wydał w dniu [...] listopada 2013 r. decyzję o wstrzymaniu wypłaty przedmiotowej emerytury, albowiem skarżący systematycznie odmawiał jej przyjmowania. Decyzję podjęto na podstawie art. 134 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych – albowiem świadczenie nie mogło być doręczone z przyczyn niezależnych od organu rentowego.

Skarżący został zgłoszony przez KRUS do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 4 grudnia 2012 r. do 30 października 2013 r.

W związku ze wstrzymaniem wypłacania skarżącemu świadczenia emerytalnego nie były za niego odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.

W skardze do WSA w Poznaniu skarżący podniósł, że zachował uprawnienia emerytalne, albowiem KRSU był obowiązany do płacenia odpowiedniej składki zdrowotnej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.

Skargę jako usprawiedliwioną należało uwzględnić.

Sąd uznał, że zaskarżoną decyzję wydano z naruszeniem przepisów prawa procesowego, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Wskazać należy na wstępie, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone

pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem

potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która

utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób,

o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6

– osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do

uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono

świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 i ust. 18 a ustawy

18. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach

określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają

ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia

kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach

o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania

administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu

administracyjnego.

18a. Przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia

obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia

udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz

o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa

do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy

Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po

zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi

zgodnie z przepisami art. 74–76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach

określonych w ustawie.

Zgodnie z art. 74 ust. 1 ustawy

Do ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych ubezpieczeniami

społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, osób, o których mowa w

art. 66 ust. 1 pkt 1a, osób wymienionych w art. 75 i art. 76 oraz członków ich rodzin

stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do

ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz

wyrejestrowywania z tych ubezpieczeń, z zastrzeżeniem art. 75 ust. 1–2a, art. 77

Zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy

- ubezpieczonymi są również - członkowie rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na

podstawie przepisów o koordynacji;

Zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy

członek rodziny – to następujące osoby:

a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo

dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce

w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do

ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie

kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole

doktorskiej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie

o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi –

bez ograniczenia wieku,

b) małżonka,

c) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie

domowym.

W przedmiotowej sprawie skarżący twierdził w toku postępowania ( m. in. w odwołaniu ) , że nabył prawa emeryta na mocy decyzji Prezesa KRUS z dnia [...] stycznia 2013 r. – od dnia [...] grudnia 2012 r. - bezterminowo. Kwestia ta nie była sporna pomiędzy stronami postępowania.

Organ uzyskał w toku postępowania informację, że Prezes KRUS wydał w dniu [...] listopada 2013 r. decyzję o wstrzymaniu wypłaty przedmiotowej emerytury, albowiem skarżący systematycznie odmawiał jej przyjmowania.

Decyzję podjęto na podstawie art. 134 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych – albowiem świadczenie nie mogło być doręczone z przyczyn niezależnych od organu rentowego.

Zgodnie z art. 134 tej ustawy

1. Wypłatę świadczeń wstrzymuje się, jeżeli:

1) powstaną okoliczności uzasadniające zawieszenie prawa do świadczeń lub

ustanie tego prawa;

2) osoba pobierająca świadczenia mimo pouczenia lub żądania organu

rentowego nie przedłoży dowodów stwierdzających dalsze istnienie prawa do

świadczeń;

3) osoba uprawniona do świadczeń nie poddała się badaniu lekarskiemu lub

psychologicznemu, bez uzasadnionych przyczyn, mimo wezwania organu

rentowego;

4) okaże się, że prawo do świadczeń nie istniało;

5) świadczenia nie mogą być doręczone z przyczyn niezależnych od organu

rentowego.

Zdaniem organu skarżący został zgłoszony przez KRUS do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 4 grudnia 2012 r. do 30 października 2013 r.

W związku ze wstrzymaniem wypłacania skarżącemu świadczenia emerytalnego nie były za niego odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne. To spowodowało – zdaniem organu – utratę statusu ubezpieczonego.

Zdaniem Sądu wyjaśnienia organu II instancji w tej kwestii są zbyt lakoniczne i nie odwołują się do odpowiednich regulacji prawnych.

Organ nie wskazał w jakikolwiek sposób, dlaczego w sytuacji wstrzymania wypłaty emerytury KRUS nie miał obowiązku dalszego odprowadzania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Skarżący w odwołaniu zgłosił taki zarzut a organ odwoławczy nie ustosunkował się, co było jego obowiązkiem. W uzasadnieniu decyzji organ II instancji powtórzył jedynie za organem I instancji argumentację. W analizowanej sprawie skarżący konsekwentnie, bo zarówno w pismach kierowanych w toku postępowania przed organem I instancji jak i w odwołaniu, zarzucał organom brak związku pomiędzy wstrzymaniem wypłaty świadczenia a pozbawieniem jego prawa do przyznanej emerytury, skąd wynika prawo do świadczeń zdrowotnych.

Podnieść w tym miejscu należy, że w postępowaniu odwoławczym, organ zobowiązany jest do ponownego, wyczerpującego rozpatrzenia sprawy w jej całokształcie, a w szczególności do ustosunkowania się do zgłoszonych zarzutów i argumentów. Niedopełnienie przez organ tych obowiązków stanowi naruszenie art. 127 § 3 w związku z art. 15 Kodeksu postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Tak więc w wyniku złożenia odwołania organ jest obowiązany ponownie merytorycznie rozpatrzyć sprawę, przy czym w trakcie jego rozpatrywania niedopuszczalne jest pominięcie zarzutów sformułowanych w owym odwołaniu. Obowiązkiem organu jest odniesienie się do tych zarzutów, dowodów - uwzględnienie ich, ze skutkiem dla treści rozstrzygnięcia lub wyjaśnienie, dlaczego ocenia się je jako niezasadne czy też nie mające wpływu na wynik sprawy. Z akt postępowania, jak i decyzji organu odwoławczego wynika natomiast, że organ w toku postępowania nie odniósł się w sposób wyczerpujący do stanowiska odwołującego. Uzasadnienie podjętego rozstrzygnięcia nie pozwala zatem na przyjęcie, że w toku postępowania przeprowadzonego przez organ odwoławczy podjęto wystarczające czynności, celem zbadania i oceny okoliczności podniesionych przez stronę skarżącą. Wobec powyższego za uzasadnione Sąd uznał wobec naruszenia przepisów prawa procesowego: art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 oraz art. 107 § 1 i § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego, w aspekcie niewyjaśniającego wątpliwości skarżącego i niewłaściwego wypełnienia przez organ odwoławczy obowiązków wynikających z zasady dwuinstancyjności postępowania (art. 15 Kodeksu postępowania administracyjnego). zasada ta wymaga nie tylko podjęcia dwóch kolejnych rozstrzygnięć różnych organów, lecz zakłada ich podjęcie w wyniku przeprowadzenia przez każdy z tych organów postępowania umożliwiającego osiągnięcie celów, dla których postępowanie to jest prowadzone. Chodzi zatem o to, by przeprowadzono dwukrotnie merytoryczne postępowanie, by dwukrotnie oceniono dowody, w sposób rzeczowy i dogłębny przeanalizowano wszelkie argumenty i w konsekwencji dokonano prawidłowej subsumcji przepisu prawa do stanu faktycznego zaistniałego w sprawie. Obowiązkiem organu odwoławczego jest więc ponowne rozpatrzenie sprawy tak, jak gdyby nie było rozstrzygnięcia organu pierwszej instancji. Tym samym z uzasadnienia decyzji II instancji nie wynika w jakikolwiek sposób, dlaczego w analizowanym okresie czasu można było uznać – jak uczynił to organ – że skarżący nie podlegał odpowiedniemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Kwestie te winny być szczegółowo i jednoznacznie wyjaśnione przy ponownym rozpatrzeniu sprawy. Mając na uwadze powyższe, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. 2022.329) orzekł, jak w sentencji wyroku. Rozpoznając sprawę ponownie organ – kierując się normą określoną w art. 153 ww. ustawy – uwzględni ocenę prawną wyrażoną przez Sąd w niniejszym wyroku.