Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2238/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-11-21 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Włodzimierz Kowalczyk, , Sędzia WSA Tomasz Janeczko (spr.), Sędzia WSA Jadwiga Smołucha, , Protokolant st. sekr. sąd. Magdalena Banaszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 listopada 2019 r. sprawy ze skargi Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego [...] w [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] lipca 2019 r. znak: [...] w przedmiocie naruszenia zbiorowych praw pacjentów I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz skarżącego Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego [...] w [...] kwotę 697 zł (sześćset dziewięćdziesiąt siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lipca 2019 r., nr [...] Rzecznik Praw Pacjenta (dalej: "organ") na podstawie art. 104 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm., dalej: "k.p.a.") oraz art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 3 – 4 oraz art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r., poz. 1127 ze zm., dalej "ustawa o prawach pacjenta") uznał praktyki stosowane przez Kliniczny Szpital Wojewódzki [...] w [...], polegające na braku zapewnienia obsady lekarskiej w poszczególnych dniach w Nocnej i Świątecznej Pomocy Lekarskiej i Pielęgniarskiej Szpitala, za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych i stwierdził ich zaniechanie od dnia 3 lutego 2018 r.

Decyzja organu zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy.

Postanowieniem z dnia [...] lutego 2018 r. Rzecznik Praw Pacjenta wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez podmiot leczniczy – Kliniczny Szpital Wojewódzki [...] w [...], a następnie pismem z 1 lutego 2018 r. wystąpił do podmiotu leczniczego z prośbą o przesłanie pisemnych informacji i wyjaśnień dotyczących:

1) liczby lekarzy udzielających świadczeń w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej od dnia 1 stycznia 2018 r. do dnia udzielenia odpowiedzi (prosząc o przekazanie grafiku dyżurów),

2) liczby pacjentów, którym udzielono świadczeń zdrowotnych w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej od dnia 1 stycznia 2018 r. do dnia udzielenia odpowiedzi (z podziałem na konkretne dni),

3) jakie dokładnie Szpital zgłaszał trudności/problemy w związku z realizacją świadczeń zdrowotnych do Narodowego Funduszu Zdrowia.

W związku z koniecznością pozyskania dodatkowych informacji Rzecznik Praw Pacjenta wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] o wskazanie, czy postępowanie kontrolne, prowadzone w stosunku do Szpitala zostało zakończone oraz jakie poczyniono ustalenia. W odpowiedzi na powyższe przy piśmie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w [...] przekazano wystąpienia pokontrolne z postępowania kontrolnego nr [...] przeprowadzonego w dniach od 6 stycznia do 8 lutego 2018 r. Zakres przedmiotowy kontroli obejmował weryfikację prawidłowości realizacji umów m.in. w obszarze dostępności do świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej pod względem wymagań potencjału wykonawczego.

W odpowiedzi na wezwanie podmiot leczniczy wyjaśnił, że problemy z obsadą dyżurów lekarskich nasiliły się po 1 stycznia 2018 r. w związku z wypowiedzeniem klauzuli opt-out. Lekarze rezydenci odmówili pracy w NOŚP, nie zgłaszali się na dyżury, nie informowali o tym fakcie w odpowiednim czasie osoby odpowiedzialnej za zabezpieczenie obsady lekarskiej. Taką postawą narażali zdrowie pacjentów, powodujuącwydłużenie czasu oczekiwania na pomoc lekarską oraz wywoływali wzburzenie pacjentów i rodziców. Równocześnie podmiot leczniczy podkreślił, że Dyrekcja Szpitala dokłada wszelkich starań, aby pozyskać na dyżury jak największą ilość lekarzy z zewnątrz. Szpital załączył grafik dyżurów lekarzy udzielających świadczeń w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej od dnia 1 stycznia 2018 r. do dnia 5 lutego 2018 r. Wskazał, że liczba pacjentów, którym udzielono świadczeń zdrowotnych w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej od dnia 1 stycznia do dnia 5 lutego 2018 r. wynosiła 3 604.

Podkreślił również, że pismem z 8 stycznia 2018 r. Szpital poinformował [...] Oddział Wojewódzki NFZ o problemach z zapewnieniem obsady lekarskiej w NŚOZ w związku z absencją chorobową lekarzy rezydentów z pediatrii. Lekarze informowali o zwolnieniach 15 minut przed rozpoczęciem dyżuru, nie zgłaszali się nie podając przyczyny, bądź w ogóle nie informowali o swojej nieobecności. Ponadto nie zabezpieczono obsady lekarzy dyżurnych NŚOZ w dniach 8 stycznia, 29 stycznia i 2 lutego 2018 r., gdyż lekarze nie zgłosili się do pracy. Szpital nieustannie prowadzi zaś starania o pozyskanie nowych lekarzy z zewnątrz.

Pismem z dnia 3 czerwca 2019 r. Rzecznik Praw Pacjenta poinformował Szpital, że zgromadzony materiał dowodowy pozwala na wydanie rozstrzygnięcia w sprawie oraz że stronie przysługuje możliwość wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Szpital nie skorzystał jednak z powyższego uprawnienia.

Z wystąpienia pokontrolnego [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [...] z dnia 8 marca 2018 r. wynika, że Świadczenia w Nocnej i Świątecznej Opiece Zdrowotnej w Szpitalu realizowane są przez 2 lekarzy i 1 pielęgniarkę. Dyżur pełniło 2 lekarzy (z podziałem na dzieci i dorosłych) w dni robocze od godziny 18:00 do 8:00 oraz w soboty, niedziele i święta. W soboty, niedziele i święta dyżur był dzielony między 3 lub 2 lekarzy, w godzinach od 8:00 do 14:00, od 14:00 do 20:00 i od 20:00 do 8:00. W wystąpieniu pokontrolnym szczegółowo wymieniono dni i godziny, w których Szpital nie zapewnił dostępności do świadczeń z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej (okres od 1 października 2017 r. do 2 lutego 2018 r.).

Jednocześnie Szpital nie występował do Wojewody [...] z wnioskiem o czasowe zaprzestanie działalności leczniczej żadnej z komórek organizacyjnych znajdujących się w strukturze placówki, w tym w szczególności nie występował o zgodę na czasowe zaprzestanie działalności leczniczej Nocnej Pomocy Lekarskiej.

Po przeanalizowaniu akt sprawy decyzją z dnia [...] lipca 2019 r. Rzecznik Praw Pacjenta uznał praktyki stosowane przez Szpital za naruszające zbiorowe prawo pacjentów i stwierdził ich zaniechania od dnia 3 lutego 2018 r.

W uzasadnieniu organ wskazał, że na gruncie art. 64 ust. 3 i 4 ustawy o prawach pacjenta nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 1, jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizator strajku zaprzestał stosowania praktyki, o której mowa w art. 59 ust. 1. W tym przypadku wydaje się decyzję o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania. W przedmiotowej sprawie w ocenie Rzecznika Praw Pacjenta doszło do stosowania w Szpitalu praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy. Jednakże doszło też do zaprzestania stosowania przedmiotowej praktyki.

Organ podkreślił, że przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Nie jest zbiorowym prawem pacjenta suma praw indywidualnych. Używając omawianego terminu ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługującą na szczególną ochronę. Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów możemy mówić wówczas gdy, skutki działań mogą zagrażać lub realizować się sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Zatem dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu.

Dla stwierdzenia bezprawności działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych bez znaczenia pozostaje wina podmiotu i stopień tej winy (umyślność bądź nieumyślność), a także świadomość istnienia naruszonych norm prawnych. Bezprawność tradycyjnie ujmowana jest jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, który obejmuje nakazy i zakazy wynikające z normy prawnej, a także nakazy i zakazy wynikające z norm moralnych i obyczajowych określanych jako zasady współżycia społecznego. Zatem do stwierdzenia bezprawności wystarczy, że określone zachowanie koliduje z przepisami prawa.

Stosownie do art. 8 zdanie 1 ustawy o prawach pacjenta pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym.

Z kolei zgodnie z art. 5 pkt 17a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nocna i świąteczna opieka zdrowotna - świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej udzielane przez świadczeniodawców poza godzinami pracy określonymi w umowach o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, w szczególności w dni wolne od pracy i w święta, w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia świadczeniobiorcy, które nie jest stanem nagłym. Na gruncie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2017 r., zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, w szczególności postanowień dotyczących organizacji udzielania świadczeń- wskazuje się że organizacja i realizacja świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych w zakresie podstawowym lub w zakresie uzupełnionym nie może skutkować ograniczeniem dostępności do świadczeń. W celu zapewnienia dostępności do świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych w zakresie podstawowym lub w zakresie uzupełnionym, świadczeniodawca dostosowuje liczbę personelu do bieżącego zapotrzebowania. Natomiast zgodnie pkt 1 cz. III załącznika nr 5 (wykaz świadczeń gwarantowanych nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej oraz warunki ich realizacji) do rozporządzenia z dnia 24 września 2013 r. Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, wymagany personel w zakresie udzielania świadczeń gwarantowanych nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych to lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu oraz pielęgniarka posiadająca prawo wykonywania zawodu.

Ponadto zgodnie z pkt 2 części I załącznika nr 5 do powyższego rozporządzenia świadczenia gwarantowane nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych są realizowane w zakresie podstawowym lub uzupełnionym:

1) zakres podstawowy świadczenia dotyczy sytuacji, gdy świadczeniodawca realizujący świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych zapewnia jednocześnie świadczenia w trybie hospitalizacji i realizacja świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych może być łączona z realizacją świadczeń w trybie hospitalizacji udzielanych w innych komórkach organizacyjnych świadczeniodawcy, z uwzględnieniem pracy poszczególnych komórek organizacyjnych realizujących świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych oraz świadczenia w trybie hospitalizacji;

2) zakres uzupełniony świadczenia dotyczy sytuacji, gdy świadczeniodawca realizujący świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych nie zapewnia jednocześnie świadczeń w trybie hospitalizacji lub zapewnia jednocześnie świadczenia w trybie hospitalizacji, ale realizacja świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych nie może być łączona z realizacją świadczeń w trybie hospitalizacji.

Szpital w ramach świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej posiada umowę w zakresie uzupełnionym, dlatego w przypadku braku lekarzy, świadczenia w tym zakresie nie mogą być udzielane przez lekarzy pełniących dyżur w oddziałach szpitalnych. Świadczeń w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej nie można też łączyć ze świadczeniami udzielanymi w ramach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i Izby Przyjęć.

W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta, Szpital nie zapewnił dostępności do świadczeń z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w okresie od 1 października 2017 r. do 2 lutego 2018 r., tak więc nie zastosował się do wskazanych wymogów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

Dodatkowo Szpital w piśmie z dnia 7 lutego 2018 r. potwierdził, że w dniach 8 i 29 stycznia oraz 2 lutego 2018 r. nie zapewniał warunków nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej z uwagi na brak obsady personelu lekarskiego. Jednakże postępowanie kontrolne Narodowego Funduszu Zdrowia wykazało, że warunki prawidłowej realizacji świadczeń zdrowotnych na NPL nie były realizowane w okresie od 1 października 2017 r. Ponadto od 29 września 2017 r. podmiot leczniczy był informowany przez lekarzy o braku zgody na pracę w NPL, stąd też miał wiedzę o problemach kadrowych i mógł podjąć działania mające na celu zabezpieczenie udzielania świadczeń zdrowotnych w tej komórce organizacyjnej.

Skutkiem powyższych działań było wstrzymanie udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w poszczególnych dniach. Obowiązkiem Szpitala było takie zorganizowanie udzielania świadczeń zdrowotnych, aby móc zapewnić udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentom w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia świadczeniobiorcy. Organizowan przez lekarzy rezydentów protest, nie jest zaś okolicznością, która uzasadnia ograniczenie udzielania świadczeń zdrowotnych.

Organ podkreślił, że jedyną możliwością ograniczenia udzielania świadczeń zdrowotnych jest skorzystanie z uprawnienia określonego w art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, gdzie podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, może w zakresie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, zaprzestać działalności leczniczej całkowicie, bądź częściowo, w zakresie jednej lub więcej jednostek lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa tego podmiotu związanych bezpośrednio z udzielaniem tych świadczeń.

W przedmiotowej sprawie Szpital nie wnioskował w całym okresie trwania protestu, jak również w okresie od 1 października 2017 r. o czasowe zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych w NPL. Brak realizacji przyjęć prowadzi więc do wniosku, że w omawianym okresie nie było realizowane prawo pacjenta do udzielenia świadczeń zdrowotnych w ramach nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia świadczeniobiorcy, które nie jest stanem nagłym.

Ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, że ostatnim dniem, w jakim nie zapewniono obsady lekarskiej w NPL był dzień 2 lutego 2018 r. Rzecznik Praw Pacjenta uznał więc, że od 3 lutego 2018 r. nie występowały już problemy kadrowe w ramach NPL Szpitala, zatem z tą datą doszło do zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów.

Skargę na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł, za pośrednictwem profesjonalnego pełnomocnika, Kliniczny Szpital Wojewódzki [...] w [...], domagając się uchylenia zaskarżonej decyzji, a także zasądzenia kosztów według norm przepisanych, jednocześnie zarzucając organowi naruszenie:

- art. 8, w zw. z art. 59 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta poprzez jednoznaczne i kategoryczne stwierdzenie, że praktyki stosowane w Szpitalu w postaci braku zapewnienia warunków nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej naruszyły zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zbiorowych w sytuacji, gdy lekarze bez jakiegokolwiek uprzedzenia dyrekcji Szpitala ani poinformowania osób odpowiedzialnych za organizację dyżurów wręcz masowo wypowiadali klauzule opt-out oraz nie zgłaszali się na dyżury lekarskie (siła wyższa), co było związane z ogólnopolską akcją protestacyjną i niezależnie od tego, że pracownicy skarżącego podmiotu starali się zorganizować dyżury angażując w to lekarzy z zewnątrz,

- art. 7 w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 65 zd. 2 ustawy o prawach pacjenta poprzez niepodjęcie wszelkich niezbędnych czynności do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz poprzez niezebranie i nierozpatrzenie całego zebranego materiału dowodowego przez Rzecznika Praw Pacjenta w ramach prowadzonego przez niego postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez skarżącego,

- art. 80 k.p.a. w zw. z art. 65 zd. 2 ustawy o prawach pacjenta poprzez brak dokonania oceny czy dane okoliczności zostały udowodnione na podstawie całokształtu materiału dowodowego przez Rzecznika Praw Pacjenta w ramach prowadzonego przez niego postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez skarżącego.

W uzasadnieniu skarżący wskazał, że nie mógł przewidzieć, że w bardzo krótkim czasie zdecydowana większość lekarzy rezydentów (aż 88 na 136) wypowie klauzule opt-out., co rzeczywiście miało miejsce w listopadzie 2018 roku. Ponadto wielu lekarzy rezydentów nie zgłaszało się na swoje dyżury nie informując o tym odpowiednich osób lub czyniąc to dopiero na 15 minut przed rozpoczęciem pracy. Pozostali lekarze rezydenci byli zachęcani do składania takich wypowiedzeń w ramach szerokiej akcji protestacyjnej podjętej na terenie całego kraju. Należy podkreślić, że przy obecnych rozwiązaniach systemowych to przede wszystkim dzięki klauzulom opt-out szpitale i inne podmioty lecznicze mogą w sposób należyty obsadzać dyżury nocne oraz świąteczne. W późniejszym okresie liczba lekarzy rezydentów, którzy wypowiedzieli umowy wzrosła do 95. Podobną praktykę zastosowali także lekarze specjaliści, gdyż aż 85 takich lekarzy wypowiedziało klauzule opt-out. Zatem łącznie to 180 lekarzy złożyło oświadczenie o wypowiedzeniu. Powstała sytuacja miała więc charakter siły wyższej.

Podkreślono, że wskazane działania bardzo mocno wpłynęły na stan kadry lekarskiej w Szpitalu w szczególności w okresie od października 2017 roku do lutego 2018 roku, a skali takich zdarzeń w żadnym wypadku nie można było wcześniej przewidzieć. W celu dokonania należytej obsady dyżurów osoby odpowiedzialne za organizację dyżurów w skarżącym podmiocie dążyli przede wszystkim do pozyskania jak największej ilości lekarzy dyżurujących z zewnątrz, czym starano się załagodzić niekorzystną sytuację. Zachowano zatem należytą staranność i podjęto stosowne działania w celu uniknięcia niekorzystnych skutków w momencie wystąpienia tak nieprzewidywalnych zdarzeń.. Powstanie niedoborów kadrowych nie było więc w żaden sposób zawinione przez skarżącego.

Zdaniem skarżącego w przedmiotowej sprawie Rzecznik Praw Pacjenta oparł się na błędnej wykładni przepisów art. 8 w zw. z art. 59 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta, według której nie ma żadnych podstaw do stosowania konstrukcji prawnej winy i tym samym skarżący powinien odpowiadać na bardzo restrykcyjnych zasadach i to właściwie niezależnie od zaistniałego stanu faktycznego i podjętych przez niego działań.

Dodatkowo skarżący podniósł, że organ opierając się na wystąpieniu pokontrolnym [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pominął przy tym inne istotne okoliczności i dowody, bowiem z samego tylko grafiku dyżurów nie można wysnuć ostatecznych wniosków o braku należytej organizacji dyżurów w danej placówce zwłaszcza w sytuacji, gdy lekarze bez uprzedzenia wypowiadali klauzule opt-out oraz nie stawiali się na dyżury.

Dyrekcja i przedstawiciele skarżącego podmiotu wykonującego działalność leczniczą dokonywali wszelkich starań w celu zapewnia prawidłowego funkcjonowania Szpitala. Jednakże sytuacja była bardzo dynamiczna i w celu należytej obsady dyżurów regularnie dążono do pozyskania jak największej ilości lekarzy dyżurujących z zewnątrz. Organ w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji w żadnym stopniu nie odniósł się do tej okoliczności i nie wziął pod uwagę takich starań. Ponadto organ nie rozpatrzył w sposób wyczerpujący materiału dowodowego, bowiem nie uwzględnił treści pisma skarżącego z dnia 7 lutego 2018 r., w którym to skarżący konkretnie wskazał podjęte czynności w celu dokonania należytej obsady kadry dyżurujących. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie przedstawia również przyczyn odmowy wiarygodności tych wyjaśnień jako dowodu w postępowaniu.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 1302 ze zm.), dalej jako "p.p.s.a.", sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Przedmiotem kontroli jest badanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na jej wynik. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w prowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a.). Stosownie zaś do art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną.

Skarga była zasadna i została uwzględniona. Sąd uznał, że kontrolowana decyzja, wydana została z naruszeniem prawa.

Przedmiotem kontroli w rozpoznawanej sprawie, jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta z [...] lipca 2019 r., o uznaniu praktyk stosowanych przez skarżącego, polegających na braku zapewnienia obsady lekarskiej w poszczególnych dniach w Nocnej i Świątecznej Pomocy Lekarskiej i Pielęgniarskiej Szpitala, za naruszające zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2019 r., poz. 1127, z późn. zm, dalej: "u.p.p.) i stwierdzająca zaniechanie tych praktyk od dnia 3 lutego 2018 r.

Zgodnie z treścią art. 8 u.p.p., pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym.

W rozpoznawanej sprawie, bezspornym jest brak zapewnienia przez podmiot leczniczy obsady lekarskiej opisanej w decyzji oraz ustanie tego stanu rzeczy od dnia 3 lutego 2018 r.

Kwestią, wymagającą wyjaśnienia, jest natomiast to, czy wyżej wskazane postępowanie skarżącego, biorąc pod uwagę wszystkie towarzyszące mu okoliczności, może być ocenione jako praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów.

W tym zakresie, należy zdaniem Sądu, przyznać rację skarżącemu.

Organ odwoławczy błędnie bowiem uznał, że zachowanie skarżącego, wyczerpywało znamiona praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów w rozumieniu art. 59 ust. 1 u.p.p.

Zgodnie z treścią art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p., przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów, rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej.

Zdaniem Sądu, z treści cytowanego przepisu wynika, że dotyczy on wyłącznie celowych i zaplanowanych działań podmiotów leczniczych lub zdarzeń naruszających prawa pacjentów, które podmiot leczniczy mógł przewidzieć, a mimo to godził się na ich powstanie, nie podejmując wcześniej żadnych kroków aby im zapobiec.

Pogląd taki znajduje potwierdzenie w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 10 listopada 2017 r., sygn. akt VII SA/Wa 1535/17 (LEX nr 2422969), w którym wskazano, że naruszenie zbiorowych praw pacjenta, wymaga zaistnienia określonych przesłanek: bezprawności zorganizowanego działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, mającego na celu pozbawienie pacjenta praw lub ich ograniczenie. Bezprawność to zachowanie sprzeczne z ustawami określającymi prawa pacjenta i zobowiązania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych lub niedopełnienie obowiązku wynikającego z przepisów prawa. Odpowiedzialność zachodzi również w przypadku działania w innym celu i przewidywania możliwości pozbawienia pacjenta praw lub ich ograniczenia.

Pośrednio za tym poglądem tym przemawia również słownikowe znacznie słowa "praktyki" rozumianego jako świadome, celowe działanie wykonywane regularnie ( Słownik języka polskiego PWN, https://sjp.pwn.pl ).

Orzecznictwo sądowe ( wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 28 maja 2019 r., sygn. akt II OSK 1114/19, LEX nr 2682314 ), przesądziło, że pod pojęciem "praktyk", należy także rozumieć działania jednorazowe. Nadal jednak cechą "praktyk", pozostaje celowość i świadomość działania.

Analiza orzecznictwa sądowoadministracyjnego, dotyczącego praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta, prowadzi do wniosku, że pod pojęciem tym należy rozumieć albo zaplanowane działania podmiotów leczniczych ( np. ograniczanie realizacji praw pacjenta w regulaminach organizacyjnych podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych przy braku odpowiedniej podstawy ustawowej ) lub też działania godzące w prawa pacjentów, będące wynikiem świadomego zaniechania lub niedopełnienia należytej staranności.

Przemawiają za tym także poglądy przedstawione w piśmiennictwie prawniczym (Lubomira Wengler, Praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Wprowadzenie do problematyki GSP 2012/2/365-384). Autorka tego artykułu, wyraziła pogląd, że Rzecznik ( Praw Pacjenta ), jest zobligowany do ustalenia, czy rzeczywiście określone zachowanie wyczerpuje znamiona zachowania celowego, nastawionego na naruszenie praw pacjentów lub ich ograniczenie.

Również w komentarzu do art. 59 u.p.p. znalazł się pogląd, zgodnie z którym "odpowiedzialność za naruszenie praw pacjentów, powinna się pojawić co najmniej w sytuacji odpowiadającej definicji tzw. zamiaru ewentualnego w prawie karnym" ( D. Karkowska, Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, wyd. III, Komentarz do art. 59, LEX 2016 za E. Zielińska, Ekspertyza na temat poselskiego projektu ustawy o ochronie indywidualnych i zbiorowych praz pacjenta oraz o Rzeczniku Praw Pacjenta (w:) Zmiany w systemie ochrony zdrowia, Biuro Analiz Sejmowych 2008, nr 2, s. 40.

Nie można zatem zgodzić się z organem, że dla stwierdzenia bezprawności działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, bez znaczenia pozostaje strona podmiotowa czynu i nie ma podstaw prawnych do stosowania konstrukcji winy umyślnej. Jest to bowiem sprzeczne z użytymi przez ustawodawcę w art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. zwrotami " zorganizowane działania lub zaniechania (...) mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw".

Przenosząc powyższe na grunt rozpoznawanej sprawy, wskazać należy, że zaistniała sytuacja, w której skarżący, na skutek protestu lekarzy, nie zapewnił pacjentom wymaganej opieki medycznej, nie może być kwalifikowana jako praktyka naruszająca zbiorowe prawa pacjentów. Protest ten stanowił bowiem dla podmiotu leczniczego sytuację wyjątkową i nieprzewidywalną, nawet przy zachowaniu należytej staranności. W wyniku akcji protestacyjnej zorganizowanej przez personel medyczny, pracownicy wypowiadali tzw. klauzule opt – out ( pisemne oświadczenie pracownika dyżurującego (najczęściej lekarza) o wyrażeniu zgody na pracę w wymiarze przekraczającym przeciętnie 48 godzin na tydzień w przyjętym okresie rozliczeniowym ) , nie stawiając się na wcześniej zaplanowane dyżury. Warto w tym miejscu podkreślić, że głównie dzięki tym klauzulom, zapewniona była obsada dyżurów nocnych i świątecznych w placówkach służby zdrowia.

Należy zgodzić się ze skarżącym, że nie mógł on przewidzieć sytuacji, kiedy to w ramach akcji protestacyjnej większość lekarzy rezydentów wypowie powyższe klauzule. Poza tym wielu z nich, nie zgłaszało się na dyżury, nie informując o tym lub informując na krótko przed planowanym dyżurem.

Należy zgodzić się ze skarżącym, że ogólnopolska akcja protestacyjna jest zdarzeniem mającym charakter siły wyższej, a więc nieprzewidywalnym.

Warto w tym miejscu przytoczyć kolejny pogląd wyrażony w piśmiennictwie ( Agnieszka Balmas, Publiczna ochrona praw pacjentów PiP 2016/4/15-30, artykuł ), zgodnie z którym nawet jeśli działanie lub zaniechanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych będzie bezprawne, jeżeli strajk lub akcja protestacyjna w podmiocie udzielającym świadczeń będzie nielegalna, zaś działania te lub zaniechania, nie miały na celu ograniczenia lub pozbawienia pacjentów przysługujących im praw, wówczas także nie będzie można tych zdarzeń kwalifikować jako zakazanej praktyki.

Tym bardziej więc określenie to, nie może dotyczyć skarżącego, który podjął szereg czynności mających na celu minimalizację negatywnych skutków akcji protestacyjnej, dążąc do pozyskania jak największej ilości lekarzy dyżurujących z zewnątrz. Okoliczność ta również wyłącza uznanie działania podmiotu leczniczego za celowe i zorganizowane oraz ukierunkowane na naruszanie praw pacjentów. Z uwagi na nagłość i nieprzewidywalność zaistniałej sytuacji, za niezasadny należy uznać argument organu dotyczący możliwości wnioskowania przez skarżącego w oparciu o art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r., poz. 2190, z późn. zm.) o czasowe zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych. Organizatorzy pracy podmiotu leczniczego, nie wnioskowali o czasowe zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych, bowiem byłoby to nie do pogodzenia ze społecznym zapotrzebowaniem na te świadczenia.

W ramach podsumowania, stwierdzić należy, że dostrzegając zarówno niezgodność z prawem jak też negatywne skutki zaistniałej sytuacji, nie można jej określić mianem praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Czym innym jest bowiem zachowanie samych lekarzy, którzy narażali zdrowie pacjentów oraz powodowali zwiększenie czasu oczekiwania na pomoc medyczną, od zachowania dyrekcji i przedstawicieli skarżącego, którzy dołożyli wszelkich starań, by w tak dynamicznej i niespodziewanej sytuacji, zapewnić pacjentom opiekę medyczną i prawidłowe funkcjonowanie szpitala, próbując pozyskać jak największą liczbę personelu z zewnątrz. Nagłość sytuacji, w jakiej znalazł się szpital z powodu akcji protestacyjnej, obrazuje pismo z dnia 7 lutego 2018 roku (K. 58 akt), skierowane do Rzecznika. Okoliczności te, nie zostały uwzględnione przez organ, co stanowi naruszenie art. 7, art. 77 § 1 w zw. z art. 65 u.p.p.

Przy ponownym rozpatrzeniu odwołania, organ odwoławczy zobowiązany będzie do uwzględnienia powyższych okoliczności oraz dokonanej przez Sąd oceny prawnej, co pozwoli na wydanie prawidłowego rozstrzygnięcia. W tym stanie rzeczy, Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., orzekł jak sentencji. O kosztach postępowania, Sąd orzekł na podstawie art. 200 w zw. z art. 205 § 1 p.p.s.a. W ich skład wchodzą: uiszczony wpis od skargi ( 200 zł), koszty pełnomocnika (480 zł) oraz opłata od pełnomocnictwa (17 zł).