Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 738/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2022-03-02 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Administracyjne postępowanie
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 50 ust. 16-18, art. 50 ust. 18a
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 7, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 3
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Teresa Rutkowska Sędziowie Sędzia WSA Monika Krzyżaniak Asesor WSA Anna Dębowska (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 2 marca 2022 r. sprawy ze skargi M. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] znak: [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z [...], nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., dalej: "u.ś.o.z.") oraz art. 104 § 1 k.p.a. ustalił obowiązek poniesienia przez M.D. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 4 sierpnia 2016 r. przez A sp. z o.o. sp. k., 25 lutego 2020 r. przez SP ZOZ B w Ł., 18 czerwca 2020 r., 23 czerwca 2020 r. przez C, jak i kosztów recepty podlegającej refundacji wystawionej na jej rzecz 16 stycznia 2020 r. przez C, w łącznej wysokości 635,95 zł w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji.

Organ administracji jednocześnie orzekł, że w przypadku nieterminowego wykonania obowiązku naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności. Niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

W uzasadnieniu organ administracji przedstawił następujące okoliczności faktyczne i prawne.

Postępowanie zostało wszczęte w trybie przepisu art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. w oparciu o informacje zgromadzone przez organ administracji, m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do skarżącej i uzyskaną informację zwrotną. Informacje uzyskane z powyższych źródeł pozwoliły ustalić, że skarżąca korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej w postaci ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, jak i na jej rzecz została wystawiona recepta podlegająca refundacji. Łączna wartość świadczeń udzielonych w ramach leczenia ambulatoryjnego oraz wystawionej recepty to 635,95 zł.

W toku postępowania wyjaśniającego organ administracji uzyskał od świadczeniodawców kserokopie oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej oraz kserokopię druku ZUS P ZCNA z 27 sierpnia 2019 r. – złożonych przez skarżącą w dniach skorzystania ze świadczeń.

W piśmie z 8 marca 2021 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych poinformował skarżącą o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. W zawiadomieniu wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. w ciągu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach oraz poinformował o wysokości kosztów udzielonych świadczeń. Organ administracji wezwał skarżącą do przedłożenia dokumentów poświadczających prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów.

Zawiadomienie doręczono skarżącej 10 marca 2021 r. w trybie art. 43 k.p.a.

W odpowiedzi 2 kwietnia 2021 r. do organu administracji drogą e-mailową wpłynęły następujące dokumenty:

- skan zaświadczenia z 15 marca 2021 r., wydanego przez Uniwersytet [...], zgodnie z którym skarżąca posiadała status studenta od 1 października 2016 r., planowany termin ukończenia studiów: 31 października 2021 r.,

- skan druku ZUS P ZCNA z 27 sierpnia 2019 r. wskazujący na zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny od 1 czerwca 2019 r. (dokument ten skarżąca okazywała także u świadczeniodawców),

- informację o wysyłce i potwierdzeniu,

- skan druku ZUS P ZCNA z 1 sierpnia 2017 r. wskazujący na zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny od 1 czerwca 2017 r.,

- informację o wysyłce i potwierdzeniu,

- skan druku ZUS P ZCNA z 10 marca 2021 r. wskazujący na wsteczne zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny od 1 września 2016 r.,

- skan zaświadczenia z 17 marca 2021 r., wydanego przez Uniwersytet [...], zgodnie z którym skarżąca posiadała status studenta od 1 października 2015 r. do 20 czerwca 2018 r.

Organ administracji podniósł następnie, że w toku postępowania skarżąca nie kwestionowała udzielenia jej na koszt Funduszu świadczeń wskazanych w decyzji. Ubiegając się o ich udzielenie podpisała oświadczenia, które sugerowały świadczeniodawcom, że mogła był osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca. Zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przedstawione przez skarżącą (druki ZUS P ZNCA) znajdują potwierdzenie w danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jednakże zgłoszenie wsteczne wynikające z druku ZUS P ZCNA z 10 marca 2021 r. zawierające datę uzyskania uprawnień 1 września 2016 r., a także zgłoszenie wynikające z druku ZUS P ZCNA z 1 sierpnia 2017 r. (z datą uzyskania uprawnień od 1 czerwca 2017 r.) zostały zamknięte poprzez wyrejestrowanie 31 maja 2019 r. Zgłoszenie wynikające z druku ZUS P ZCNA z 27 sierpnia 2019 r. obejmujące okres od 1 czerwca 2019 r. zostało zamknięte 27 września 2019 r. z uwagi na uzyskanie przez skarżącą własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego od 28 do 29 września 2019 r. jako osobę wykonującą umowę zlecenia. Brak jest kolejnych zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego po wskazanym okresie. Sam fakt posiadania statusu ucznia/studenta nie gwarantuje posiadania ubezpieczenia zdrowotnego, a jedynie umożliwia zgłoszenie uczącej się osoby do ubezpieczenia zdrowotnego rodzica jako członka rodziny (do ukończenia 26 roku życia). Zdaniem organu administracji powyższe oznacza, że skarżąca w dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była osobą nieubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Wobec tego organ administracji uznał, że zasadne jest obciążenie skarżącej kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w łącznej wysokości 635,95 zł na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.

W skardze na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi M.D wniosła o jej uchylenie.

Zaskarżonej decyzji skarżąca zarzuciła:

I. naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na treść rozstrzygnięcia tj.: art. 7 k.p.a., art. 8 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a, art. 80 k.p.a., poprzez niezebranie, a co za tym nierozpatrzenie całości materiału dowodowego, co doprowadziło do wydania decyzji przez organ jedynie w oparciu o posiadane przez Narodowy Fundusz Zdrowia informacje z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, a w konsekwencji uznanie, że skarżąca nie posiadała ubezpieczenia, w określonych w decyzji terminach, pomimo tego co wynikało z dokumentów dostarczonych przez skarżącą w toku postępowania oraz pomimo braku skierowania wezwania do pracodawców rodzica o dostarczenie dowodów ubezpieczenia skarżącej;

2. naruszenie prawa materialnego, tj. art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. poprzez jego bezpodstawne niezastosowanie, albowiem z akt sprawy wyłaniają się okoliczności, które powinny być należycie rozpatrzone przy badaniu przez organ przesłanki działania przez skarżącą w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, tj.:

- w dacie udzielenia świadczeń zdrowotnych skarżącej istniały podstawy do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny osoby ubezpieczonej,

- z przedstawionych przez skarżącą dokumentów, na które powołuje się skarżąca wynika domniemanie, że posiadała uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż świadczenia takie były skarżącej udzielane,

- w okresie udzielania skarżącej spornych świadczeń zdrowotnych, tj. w 2016 r. i 2020 r., jako osoba ucząca się, pozostawała na utrzymaniu i pod opieką rodziców, a wskazana przez organ umowa zlecenia była zawarta wyłącznie do 29 września 201 r. i w okresie jej wykonywania skarżąca posiadała status studenta.

W uzasadnieniu skarżąca zarzuciła, że organ administracji nie podjął wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, bowiem posiadając wiedzę, o tym, że skarżąca jest osobą uczącą się i zawsze była ubezpieczona "przy rodzicach", nie wystosował zapytania do pracodawców rodzica skarżącej, przy którym jest ubezpieczona. Skarżąca uzyskała wydruk z Platformy Usług Elektronicznych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych płatnika C sp.j. tj. pracodawcy rodzica, z którego wynika, że jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od 1 czerwca 2019 r. do 21 marca 2022 r., tj. do dnia, w którym ukończy 26 rok życia. Nie wynika z niego, aby w okresie od 1 czerwca 2019 r. do chwili złożenia skargi nastąpiło "wyrejestrowanie z systemu", na które powołuje się organ administracji w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Zdaniem skarżącej, wykonując usługi na podstawie umowy zlecenia nie uzyskała własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż w danym okresie posiadała status studenta, co wynika z dostarczonego organowi zaświadczenia z 15 marca 2021 r. Skarżąca podpisując oświadczenia o posiadanym ubezpieczeniu, pozostawała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń zdrowotnych, gdyż nieprzerwanie od 1 września 2015 r. jest studentką, wielokrotnie świadczyła usługi na podstawie umowy zlecenia i nigdy nie pojawił się problem związany z ubezpieczeniem. Pracodawca rodzica, przy którym jest ubezpieczona skarżąca, wielokrotnie zapewniał ją, że jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, co wynika m.in. z załączonego do skargi wydruku z Platformy Usług Elektronicznych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z profilu pracodawcy rodzica. Wobec tego, zdaniem skarżącej, od wielu lat niezmiennie pozostaje ubezpieczona przy jednym z rodziców, a przy okazji spełnia wszystkie przesłanki do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny ubezpieczonego rodzica.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zajęte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje.

Skarga jest uzasadniona.

Na wstępie wyjaśnić jednak należy, że niniejszą sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r., poz. 2095, dalej: "ustawa o COVID-19"). Zgodne z tym przepisem przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów.

Na tle powołanego przepisu w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażono pogląd, że prawo do publicznej rozprawy nie ma charakteru absolutnego i może podlegać ograniczeniu, w tym także ze względu na treść art. 31 ust. 3 Konstytucji RP, w którym jest mowa o ograniczeniach w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw, gdy jest to unormowane w ustawie oraz tylko wtedy, gdy jest to konieczne w demokratycznym państwie m.in. dla ochrony zdrowia. Nie ulega wątpliwości, że celem stosowania konstrukcji przewidzianych przepisami ustawy o COVID-19 jest m.in. ochrona życia i zdrowia ludzkiego w związku z zapobieganiem i zwalczaniem zakażenia wirusem COVID-19. Z perspektywy zachowania prawa do rzetelnego procesu sądowego najistotniejsze jest zachowanie prawa przedstawienia przez stronę swojego stanowiska w sprawie (gwarancja prawa do obrony). Dopuszczalne przepisami szczególnymi odstępstwo od posiedzenia jawnego sądu administracyjnego na rzecz formy niejawnej winno bowiem następować z zachowaniem wymogów rzetelnego procesu sądowego (por. uchwałę NSA z 30 listopada 2020 r., II OPS 6/19).

W okolicznościach niniejszej sprawy należy stwierdzić wypełnienie się warunków określonych w art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy o COVID-19. Rozpoznanie niniejszej sprawy jest konieczne, co znajduje potwierdzenie w zarządzeniu o rozprawie zdalnej z 28 grudnia 2021 r. Jednakże rozprawy tej, wymaganej przez ustawę, nie można było przeprowadzić na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku z uwagi na fakt, że strony nie potwierdziły technicznych możliwości uczestniczenia w rozprawie zdalnej. Skutkowało to skierowaniem sprawy do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym w trybie wskazanego przepisu, o czym skarżąca i pełnomocnik organu administracji zostali zawiadomieni w wykonaniu zarządzenia z 31 stycznia 2022 r.

Nie ulega zatem wątpliwości, że wymagany przywołaną wyżej uchwałą Naczelnego Sądu Administracyjnego standard ochrony praw stron w niniejszej sprawie został zachowany, skoro wskazanym zarządzeniem strony zostały powiadomione o skierowaniu sprawy na posiedzenie niejawne i miały możliwość zajęcia stanowiska w sprawie, względnie uzupełnienia dotychczasowej argumentacji. Z możliwości tej strony postępowania nie skorzystały.

Stosownie natomiast do art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r., poz. 137) oraz art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 329, ze zm., dalej: "p.p.s.a.") sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem stosując środki określone w ustawie.

W myśl art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c); 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. W razie nieuwzględnienia skargi w całości albo w części sąd oddala skargę odpowiednio w całości albo w części (art. 151 p.p.s.a.).

Z przepisów tych wynika, że sądy administracyjne nie orzekają merytorycznie, tj. nie wydają orzeczeń, co do istoty sprawy, lecz badają zgodność zaskarżonego aktu administracyjnego z obowiązującymi w dacie jego podjęcia przepisami prawa materialnego, określającymi prawa i obowiązki stron oraz przepisami procedury administracyjnej, normującymi zasady postępowania przed organami administracji publicznej. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. Jednocześnie, zgodnie z 134 p.p.s.a., sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Przeprowadzona przez sąd w niniejszej sprawie kontrola według powyższych kryteriów wykazała, że zaskarżona decyzja została podjęta z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz procesowego w stopniu obligującym sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.

W rozpoznawanej sprawie istotą sporu jest zasadność zobowiązania skarżącej do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 4 sierpnia 2016 r. o wartości 182, 25 zł, 16 stycznia 2020 r. o wartości 7,54 zł, 25 lutego 2020 r. o wartości 299,46 zł, 18 czerwca 2020 r. o wartości 60,30 zł i 23 czerwca 2020 r. o wartości 86,40 zł, łącznie w wysokości 635,95 zł. Według organu administracji skarżąca w dniach, w których udzielono jej świadczeń, nie była osobą ubezpieczoną. Skarżąca natomiast podnosi, że była osobą uczącą się i była zawsze osobą ubezpieczoną "przy rodzicach". Świadcząc usługi w ramach umowy zlecenia nie uzyskała własnego tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż w tym okresie posiadała status studenta. Skarżąca wskazuje także, że pozostawała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń zdrowotnych.

Zaskarżona decyzja została wydana na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. stanowiącym, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei zgodnie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Poza sporem jest, że skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w podmiotach leczniczych: A Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością 4 sierpnia 2016 r., B w Ł. 25 lutego 2020 r., C Spółce jawnej 16 stycznia 2020 r., 18 czerwca 2020 r. i 23 czerwca 2020 r. Świadczenia te zostały udzielone po złożeniu przez skarżącą oświadczeń o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Według informacji z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych skarżąca nie była w okresach tych jednak zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Brak takiego zgłoszenia powoduje brak prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej i statusu osoby ubezpieczonej. Udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej osobie, która nie posiada statusu ubezpieczonego, oznacza spełnienie przesłanek do obciążenia kosztami udzielony świadczeń, określonych w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z.

Jak wynika z akt sprawy w dacie składania oświadczeń o przysługującym prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca nie ukończyła 26 roku życia – miała odpowiednio 20 i 24 lata. W okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej była studentem (zaświadczenia z 15 i 17 marca 2021 r.). Należy zaznaczyć, że dziecko osoby ubezpieczonej uczące się do 26 roku życia podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu po zgłoszeniu go do takiego ubezpieczenia przez rodzica. Zgłoszenia takiego dokonuje się u płatnika składek i wystarczające jest, że jedno z ubezpieczonych rodziców zgłosi dziecko do ubezpieczenia. Oznacza to, że rodzice dziecka (a co najmniej jeden z rodziców) winni zgłosić uczące się dziecko do ubezpieczenia. Objęcie skarżącej ubezpieczeniem zdrowotnym w poszczególnych okresach czasu nie zostało jednak przez organ administracji dostatecznie wyjaśnione, a wyniki ustaleń faktycznych w tym zakresie właściwie udokumentowane w aktach sprawy. Brak jest w aktach sprawy powołanej w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji "informacji zwrotnej z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych" czy "wydruków z informatycznych systemów rozliczeniowych". Są tylko wydruki z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji poza stwierdzeniem, że w wyżej wymienionych dniach udzielania świadczeń skarżąca nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym wynika jedynie, że według organu administracji zgłoszenie wsteczne wynikające z druku ZUS P ZCNA z 10 marca 2021 r., zawierające datę uzyskania uprawnień 1 września 2016 r., a także zgłoszenie wynikające z druku ZUS P ZCNA z 1 sierpnia 2017 r. (z datą uzyskania uprawnień od 1 czerwca 2017 r.), zostały zamknięte poprzez "wyrejestrowanie" 31 maja 2019 r. Zgłoszenie wynikające z druku ZUS P ZCNA z 27 sierpnia 2019 r. obejmujące okres od 1 czerwca 2019 r. zostało "zamknięte" 27 września 2019 r. z uwagi na uzyskanie przez skarżącą własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego od 28 do 29 września 2019 r. jako osobę wykonującą umowę zlecenia. Z załączonych do skargi wydruków z Platformy Usług Elektronicznych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 23 czerwca 2021 r. tymczasem wynika, że skarżąca jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym od 1 czerwca 2019 r. do 21 marca 2022 r. (k. 6-7). W tym stanie rzeczy nie można z całą pewnością stwierdzić, że zasadnie organ administracji uznał, że zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia z 10 marca 2021 r. od 1 września 2016 r., a więc w terminie określonym w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. (zawiadomienie z 8 marca 2021 r. doręczono skarżącej 10 marca 2021 r.), nie spowodowało objęcia jej wstecznie ubezpieczeniem w okresie udzielania świadczeń. Jeżeli skarżąca w różnych okresach czasu posiadała różne tytuły do ubezpieczenia zdrowotnego, tj. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, jako zleceniobiorca, to w dacie składania oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej mogła nie mieć rozeznania co do faktu, że jej prawo do ubezpieczenia zdrowotnego, jako członka rodziny osoby ubezpieczonej, uległo z mocy prawa zamknięciu w związku z uzyskaniem własnego niezależnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również, że danym momencie można mieć tylko jeden tytuł ubezpieczenia, zaś każdy kolejny przerywa i zamyka tytuł wcześniejszy. Jest to w realiach tej konkretnej sprawy o tyle istotne, że przedłożone przez skarżącą w odpowiedzi na zawiadomienie z 8 marca 2021 r. o wszczęciu postępowania dokumenty (zaświadczenie z 15 marca 2021 r. wydane przez Uniwersytet [...], zgodnie z którym skarżąca posiadała status studenta od 1 października 2016 r., planowany termin ukończenia studiów: 31 października 2021 r.; druk ZUS P ZCNA z 27 sierpnia 2019 r. wskazujący na zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny od 1 czerwca 2019 r., który okazywała świadczeniodawcom; druk ZUS P ZCNA z 1 sierpnia 2017 r. wskazujący na zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny od 1 czerwca 2017 r.; druk ZUS P ZCNA z 10 marca 2021 r. wskazujący na zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny od 1 września 2016 r., zaświadczenie z 17 marca 2021 r. wydane przez Uniwersytet [...], zgodnie z którym skarżąca posiadała status studenta od 1 października 2015 r. do 20 czerwca 2018 r.) oraz załączone do skargi wydruki z Platformy Usług Elektronicznych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 23 czerwca 2021 r. wskazują, że skarżąca mogła być przekonana, że w spornym okresie posiadała tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. Co więcej, odpowiadając na zawiadomienie o wszczęciu postępowania 2 kwietnia 2021 r., czyli jeszcze przed upływem określonego w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. trzydziestodniowego terminu, który upływał 9 kwietnia 2021 r. (w piątek), skarżąca zwróciła się do organu administracji o udzielenie jej informacji, czy dokumenty przez nią przekazane są wystarczające. Organ administracji nie poinformował jednak skarżącej przed wydaniem zaskarżonej decyzji o tym, że w jego ocenie przesłane przez nią zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a zwłaszcza zgłoszenie z 10 marca 2021 r., nie wywołały skutku w postaci objęcia jej ubezpieczeniem społecznym w spornym okresie czasu. W wiadomości e-mail z 8 kwietnia 2021 r. poinformowano skarżącą jedynie o tym, że przesłane dokumenty zostaną dołączone do akt sprawy oraz zostaną wzięte pod uwagę podczas wydawania decyzji administracyjnej. Nie jest prowadzona "merytoryczna ocena przekazanych dokumentów za pośrednictwem środków komunikacji na odległość".

Zdaniem sądu wskazuje to, że w dacie składania spornych oświadczeń skarżąca rzeczywiście mogła być przekonany, że przysługuje jej prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej. Organ administracji nie rozważył jednak w ogóle możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., który przewiduje możliwość takiego odstąpienia gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zarówno w orzecznictwie, jak i w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok NSA z 26 października 2021 r., II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym – każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21).

W rozpoznawanej sprawie organ administracji w postępowaniu poprzedzającym wydanie zaskarżonej decyzji nie rozważył i nie podjął żadnych czynności celem ustalenia, czy skarżąca w dacie składania oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej była w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o ile prawo to jej rzeczywiście nie przysługiwało i nie zachodziła podstawa do odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. określona w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Przed wydaniem zaskarżonej decyzji organ administracji nie pouczył skarżącej o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Zwrócić w tym miejscu należy uwagę, że całe postępowanie administracyjne było zresztą bardzo krótkie, gdyż po doręczeniu skarżącej zawiadomienia o wszczęciu postępowania z 8 marca 2021 r., złożeniu przez nią 2 kwietnia 2021 r. wskazanych wyżej dokumentów i upływie określonego w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. terminu, do akt sprawy dołączono jedynie wydruki z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych z 16 czerwca 2021 r., a następnie dwa dni później, bo [...], wydano zaskarżoną decyzję. W związku z tym skarżąca nie miała nawet możliwości zapoznania się z wydrukami z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych z 16 czerwca 2021 r.

Reasumując sąd uznał, że organ administracji nie wykazał wystarczająco, że w dniach udzielania świadczeń skarżąca nie została objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy. Organ administracji przyjmując, że skarżąca nie została objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, nie rozważył możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

k.ż.