Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 894/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-10-31 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 15 ust. 2 pkt 7, art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 109 ust. 5
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Protokolant St. ref. Renata Lewandowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 października 2013 r. sprawy ze skargi M. C. małoletniej reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego P. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2012 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w B. z dnia [...] listopada 2012 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu; 3. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata M.J. tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu kwotę 295,20 (dwieście dziewięćdziesiąt pięć 20/100) złotych, w tym kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem opłaty oraz kwotę 55,20 (pięćdziesiąt pięć 20/100) złotych stanowiącą 23% podatku VAT.


UZASADNIENIE

Małoletnia M. C., reprezentowana przez ojca P. C. (dalej zwana też "skarżącą", "stroną"), wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2012 r. nr [...], który utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2012 r. nr [...] odmawiającą wyrażenia zgody na pokrycie kosztów leczenia ortodontycznego skarżącej.

Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z póź. zm.) - zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 października 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 267), zwaną dalej "kpa".

Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i prawne:

Małoletnia M. C., reprezentowana przez ojca P. C., wnioskiem z dnia [...] lipca 2012 roku zwróciła się o wyrażenie zgody i przyznanie dla niej w trybie indywidualnym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w postaci leczenia ortodontycznego z zastosowaniem aparatu stałego. Jej przedstawiciel ustawowy wskazywał, że córka urodziła się z zespołem Downa, przeszła operację serca i pozostaje pod systematyczną opieką Centrum Zdrowia Dziecka w [...]. Występuje u niej pogłębiająca się skolioza, co wiąże się z licznymi wydatkami związanymi z leczeniem ortodontycznym. We wniosku podkreślił przy tym trudną sytuacją rodzinną i finansową.

Po rozpoznaniu przedmiotowego wniosku Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] listopada 2012 roku nr [...] odmówił wyrażenia zgody na pokrycie kosztów leczenia ortodontycznego skarżącej.

Organ pierwszej instancji ustalił, że niekwestionowanym jest, że skarżąca urodziła się z zespołem Downa, przeszła operację serca - korekcje [...] i występuje u niej pogłębiająca się skolioza, co wiąże się z licznymi wydatkami związanymi z leczeniem ortodontycznym. W dniu [...] czerwca 2012 roku przeszła konsultację ortodontyczną w Poradni Ortodoncji Uniwersyteckiego Centrum Stomatologicznego [...] Uniwersytetu Medycznego sp. z o.o. w [...] w celu zakwalifikowania jej do leczenia w ramach Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki. Jednakże z wydanej opinii Poradni Ortodoncji wynika, że nie kwalifikuje się do wprowadzenia do leczenia w ramach programu, ponieważ wada zgryzu i zaburzenia zębowe u M. C. nie wykazują nasilenia piątego stopnia ITON, a Program obejmuje pacjentów z zespołem Downa ze współistniejącymi wadami zgryzu piątego stopnia zaburzeń na podstawie wskaźnika okluzyjnego (ITON).

Wskazując na swoją właściwość do rozpatrywania spraw indywidualnych objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustaleniem prawa do świadczeń wynikającą z art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wskazał, że jest uprawniony do wydawania decyzji administracyjnych w sprawach w nim wymienionych opierając się na przepisach prawa materialnego, wynikających z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i aktów wykonawczych do tej ustawy. Podstawowym przepisem prawa materialnego określającym prawo do świadczeń jest art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach, który zawiera zamknięty katalog świadczeń gwarantowanych obejmujący czternaście zakresów. Stosownie do art. 15 ust. 2 pkt 7 świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego. Szczegółowy wykaz świadczeń oraz warunki w zakresie stomatologii określone zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. Nr 140, poz. 1144 z późn. zm.).

Stosownie do dyspozycji § 1 rozporządzenia określa ono w szczególności wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Wśród świadczeń stomatologicznych w załączniku nr 6 do rozporządzenia wskazane zostały gwarantowane świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia. Z analizy zapisów cytowanego rozporządzenia wynika, że małoletniej M. C. nie przysługuje w ramach finansowania ze środków publicznych świadczenie w postaci leczenia ortodontycznego z zastosowaniem aparatu stałego. Świadczenie to, zgodnie z cytowanym rozporządzeniem Ministra Zdrowia nie zostało ujęte w wykazie świadczeń gwarantowanych. Okoliczności tej nie zmienia sytuacja dotycząca stanu rodzinnego i finansowego skarżącej. Ustawodawca nie przewidział żadnego odstępstwa związanego z indywidualną sytuacją świadczeniobiorcy, czy też jego rodziny.

W odwołaniu złożonym przez skarżącą od powyższej decyzji wskazano na okoliczności będące podstawą wniosku, w tym związane ze stanem zdrowotnym skarżącej, trudną sytuacją rodzinną i finansową oraz uprawnieniem osoby niepełnosprawnej do ochrony zdrowia, wynikającym z art. 68 pkt 3 Konstytucji RP. Wskazano na zagrożenia dla stanu zdrowia małoletniej wynikające z zaniedbania stanu uzębienia, co wynika z powołanych w odwołaniu opinii lekarskich.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2012 r. nr [...] utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2012 roku nr [...]. Podkreślił, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Na podstawie art. 31 ust. 2 świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Powołał się na art. 31 b ustawy o świadczeniach kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego w zakresie o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-13, dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Ochrony Technologii Medycznych, biorąc pod uwagę kryteria określone w art. 31 a ust. 1 ww. ustawy. Wydane na podstawie art. 31 d ww. ustawy rozporządzenia Ministra Zdrowia określają wykazy świadczeń gwarantowanych ubezpieczonemu w poszczególnych zakresach świadczeń. Wniosek ubezpieczonego może być więc rozpatrywany w granicach zakreślonych tymi przepisami, w tym przypadku rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. Nr 140, poz. 1144, z późn. zm.), które określa granice zakresu finansowania ze środków publicznych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. W załączniku nr 6 (tabela nr 1) do ww. rozporządzenia "Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia", w pkt 14-15, wymieniono jedynie leczenie ortodontyczne wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego do ukończenia 12. roku życia. Ponadto ubezpieczonemu przysługuje kontrola wyników leczenia po jego zakończeniu w tzw. okresie retencji do ukończenia 13. roku życia (dotyczy wyłącznie dzieci leczonych w ramach świadczeń gwarantowanych), a także raz w roku kalendarzowym do naprawy aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia (nie przysługuje wymiana i naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania).

Z opinii Poradni Ortodoncji Uniwersyteckiego Centrum Stomatologicznego [...] Uniwersytetu Medycznego sp. z o.o. w [...] wynika, że skarżąca nie kwalifikuje się do wprowadzenia do leczenia w ramach programu z uwagi na okoliczność, że jej wada zgryzu i zaburzenia zębowe nie wykazują nasilenia piątego stopnia ITON. Program obejmuje pacjentów z zespołem Downa ze współistniejącymi wadami zgryzu piątego stopnia zaburzeń na podstawie wskaźnika okluzyjnego (ITON). Powyższe uniemożliwia wyrażanie zgody na realizację i sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z wnioskiem. Zgodnie bowiem z art. 9 pkt 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) Narodowy Fundusz Zdrowia wchodzi w skład jednostek tworzących sektor publiczny, i tym samym zobowiązany jest do stosowania zasad finansów publicznych, wśród których można wymienić wydatkowanie środków publicznych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2012 roku nr [...]. małoletnia M. C., reprezentowana przez ojca P. C., wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. W skardze podkreślono, że zaskarżone decyzje nie kwestionują w istocie podanych we wniosku faktów dotyczących zdrowia M. C. oraz konieczności leczenia ortodontycznego, specjalistycznego w trybie indywidualnym, lecz odmawiają finansowania go ze środków publicznych, uważając że przepisy prawne nie dają im takiego prawa. Tymczasem Prezes NFZ mógł wydać korzystną dla skarżącej decyzję, gdyż art. 68 Konstytucji gwarantuje prawo do ochrony zdrowia, a władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Wątpliwości budzi natomiast w przypadku skarżącej realizacja tego prawa, jeżeli Narodowy Fundusz Zdrowia nie udziela jej w tym zakresie pomocy. Z drugiej strony, w myśl art. 15 ustawy o świadczeniach gwarantuje ubezpieczonym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Zwrócono uwagę, że przedłożono w toku postępowania szereg opinii lekarzy specjalistów z dziedziny stomatologii, ortodoncji, kardiologii, wskazujących jak ważne jest dla skarżącej specjalistyczne leczenie ortodontyczne z zastosowaniem aparatu stałego i jaki to będzie miało skutek dla niej w przyszłości jako osoby ubezpieczonej, a więc korzystającej ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Żaden z organów nie ustosunkował się przy tym do skutków zdrowotnych i społecznych wynikających z jednej strony dla skarżącej a z drugiej dla finansów publicznych związanych z brakiem właściwego leczenia ortodontycznego skarżącej. Koszty społeczne, przy uwzględnieniu ujemnych skutków braku leczenia mogą być ogromne i zupełnie niewspółmierne w stosunku do kosztu przedmiotowego aparatu o wartości około siedmiu tysięcy złotych. Co więcej, brak leczenia spowoduje nieodwracalne zmiany rozwojowe skutkujące na całe życie skarżącej, bowiem wada zgryzu jaka u niej występuje, jeżeli nie będzie leczona, spowoduje dolegliwości ze strony stawów skroniowo- żuchwowych, nasiloną próchnicę zębów, choroby przyzębia, a leczenie tych objawów w przyszłości wymagać będzie specjalistycznych i kosztownych procedur wykonywanych w znieczuleniu ogólnym z hospitalizacją. Będzie to dodatkowo obciążać kardiologicznie organizm skarżącej i zagrażać pośrednio jej życiu.

W ocenie skarżącej, Prezes NFZ na podstawie art. 109 ustawy o świadczeniach i art. 68 Konstytucji mógł wydać decyzję dla niej korzystną, aby w ten sposób realizować właściwe leczenie w chwili obecnej, a także zapobiegać dalszemu pogłębianiu się niepełnosprawności dziecka.

W piśmie procesowym z dnia [...] października 2013 r. ustanowiony pełnomocnik z urzędu zarzucił dodatkowo naruszenie:

- art. 109 ust. 1 w zw. z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach i art. 68 Konstytucji poprzez przyjęcie, że skarżącej nie przysługuje w trybie indywidualnym prawo do świadczenia opieki zdrowotnej;

- zastosowanie jako podstawy prawnej nieobowiązującego w dniu wydania decyzji art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach.

Zarzucił także naruszenie przepisów postępowania:

- art. 107 § 1 i 3 k.p.a. poprzez oparcie decyzji na przepisie nieobowiązującym w dniu jej wydania;

- art. 7, 8 i 77 k.p.a. poprzez niepodjęcie wszystkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz niezałatwienie sprawy z uwzględnieniem interesu społecznego i słusznego interesu obywateli, naruszenie zasady zaufania obywateli do organów państwa w szczególności poprzez niewyjaśnienie okoliczności podnoszonych przez skarżącą oraz ogólnikowe i lakoniczne ustosunkowanie się do argumentów przez nią zgłoszonych;

- art. 9 k.p.a. poprzez naruszenie obowiązku należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego w szczególności poprzez błędne informowanie skarżącej odnośnie właściwych w jej sprawie przepisów prawa.

Na rozprawie pełnomocnik skarżącej cofnął wniosek zawarty w skardze o powołanie biegłych sądowych z dziedziny stomatologii, ortodoncji, kardiologii, na okoliczność dokonania oceny zdrowia skarżącej w kontekście skutków zaniechania wnioskowanego leczenia ortodontycznego.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Ponownie zaznaczył, że Narodowy Fundusz Zdrowia wchodzi w skład jednostek tworzących sektor publiczny i tym samym zobowiązany jest do stosowania zasad finansów publicznych, wśród których można wymienić wydatkowanie środków publicznych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Ponadto organ podkreślił, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma kompetencji do wyrażania zgody na realizację i sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej z pominięciem przepisów ustawowych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153 poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, sądy administracyjne sprawują kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z obowiązującym w dacie ich wydania prawem materialnym i przepisami procesowymi.

Zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153 poz. 1270 ze zm.), dalej zwanej p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy i nie jest związany zarzutami skargi ani jej wnioskami.

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów, Sąd uznał, że zasługuje ona na uwzględnienie.

Jak wskazano na wstępie przedmiotem rozpoznania jest skarga na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2012 r. nr [...], który utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2012 r., którą odmówiono małoletniej skarżącej wyrażenia zgody na pokrycie kosztów leczenia ortodontycznego w trybie indywidualnym.

W podstawach prawnych obu decyzji powołano - odpowiednio - w decyzji organu I instancji: art. 109 ust. 1, 3 i 4 w związku z art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. Nr 140, poz. 1144 z późn. zm.).

W decyzji II instancji organ odwołał się do art. 102 ust. 2 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach, a w uzasadnieniu decyzji do art. 31 ust. 2, art. 31 b tej ustawy.

Organ uznał, powołując się na przepisy kompetencyjne uprawniające go do wydania decyzji, że podstawą odmowy pokrycia leczenia ortodontycznego jest okoliczność, że małoletnia M. C. nie została zakwalifikowana do Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki. Program obejmuje wprawdzie pacjentów z zespołem Downa ze współistniejącymi wadami zgryzu piątego stopnia zaburzeń na podstawie wskaźnika okluzyjnego (ITON), ale wada zgryzu i zaburzenia zębowe małoletniej nie wykazują nasilenia piątego stopnia ITON, co oznacza brak prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w postaci leczenia ortodontycznego z zastosowaniem aparatu stałego.

Należy mieć jednak na względzie, że istotą sporu jest ocena, czy organy odmawiając małoletniej skarżącej prawa do leczenia ortodontycznego z zastosowaniem aparatu stałego - dokonały właściwego zastosowania podstawy materialno-prawnej zaskarżonej decyzji do ustalonego stanu faktycznego, wynikającego z zakresu wniosku.

Nie można bowiem odmówić racji skarżącej, że Konstytucja RP w art. 68 ust. 1, przyznaje każdemu prawo do ochrony zdrowia. Art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej gwarantuje bowiem wprost każdemu obywatelowi dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Skoro podstawowym obowiązkiem władz publicznych jest finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, ustawodawca dążyć ma do pełnego finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Swoboda określenia zakresu i warunków udzielania świadczeń nie oznacza przecież możliwości ustanowienia dowolnego systemu opieki zdrowia byle w jakimkolwiek stopniu oparty był on o środki publiczne. Konstytucja zakłada, że państwo gwarantując każdemu prawo do ochrony zdrowia, bierze na siebie ciężar zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń zdrowotnych w najpełniejszym możliwym zakresie. Obowiązek określania warunków i zakresu udzielania świadczeń obejmuje realizację tego właśnie celu.( Marcisz Ewa, artykuł, St.Prawn.2011.3-4.63 Konstytucyjna regulacja dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Teza nr 1 145556/1).

Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej w ust. 2 art. 68 precyzuje zakres tego uprawnienia i wskazuje, że polega on na zapewnieniu obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Równy dostęp do opieki zdrowotnej finansowanej przez państwo jest zatem zasadą generalną, natomiast warunki i zakres udzielanych świadczeń określa ustawa.

Należy podkreślić, że obok tej generalnej zasady odnoszącej się do wszystkich, Konstytucja wprowadza dodatkowe postanowienia dotyczące określonych grup ludności lub rodzaju chorób. Ustawa zasadnicza nakłada bowiem na władze publiczne wyraźny obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Jednakże zakresu i formy tej szczególnej opieki Konstytucja nie określa.

Małoletnia skarżąca na podstawie Konstytucji powołuje się na dwa uprawnienia do dodatkowej ochrony, bowiem jest niepełnosprawnym dzieckiem co jest poza sporem. Zatem należy odpowiedzieć na pytanie, jak realizowane jest to szczególne uprawnienie w stosunku do niej, na gruncie niniejszej sprawy.

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa cytowana na wstępie ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.).

Zgodnie z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, nr 1, poz. 1, "ustawa powinna określać bądź koszyk świadczeń gwarantowanych, bądź (od strony negatywnej) świadczenia ponadstandardowe, które są finansowane ze środków własnych pacjenta. Jeżeli założyć, że jest to niemożliwe (ani od strony pozytywnej, ani od strony negatywnej), ustawa powinna wprowadzać co najmniej dostatecznie jasne i jednoznaczne kryteria formalne, według których następować będzie in casu ustalenie zakresu należnych pacjentowi świadczeń w ramach odpowiedniej, ustalonej w ustawie procedury".

O ile co do zasady, wynikającej z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, "Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie", o tyle w ust. 2 tej normy, wprowadzonym z dniem 12 sierpnia 2009 r. uprawnienie to podlega ograniczeniu do świadczeń gwarantowanych z zakresu wymienionych enumeratywnie świadczeń, w tym z leczenia stomatologicznego (pkt 7).

Jednakże, w okolicznościach stanu faktycznego, należało mieć na względzie, że podstawowa choroba jakiej skutki chce leczyć skarżąca nie odnosi się do koszyka podstawowych świadczeń stomatologicznych, a odnosi się do koszyka związanego ze skutkami zespołu Downa, które obejmują zdrowotne problemy stomatologiczne i konsekwencje jakie mogą spowodować nieleczone zarówno w wymiarze indywidualnym jak i społecznym. Kwestia ta pozostała zupełnie poza rozważaniami organu mimo, że Narodowy Fundusz Zdrowia wchodzi w skład jednostek tworzących sektor publiczny, i tym samym zobowiązany jest do stosowania zasad finansów publicznych, wśród których można wymienić wydatkowanie środków publicznych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Właśnie z tego względu, przy wydawaniu decyzji w trybie indywidualnym organ winien mieć na uwadze wynikający z art. 68 Konstytucji obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej jako dziecku, które jest niepełnosprawne, bowiem priorytetem powinno być ograniczanie jego niepełnosprawności, o czym mowa w art. 15 ustawy o świadczeniach, a jednocześnie – przy uwzględnieniu wydatkowania środków publicznych - uwzględnieniu kosztów dalszego leczenia jakie przyniosą skutki zaniechania leczenia ortodontycznego z zastosowaniem aparatu stałego przy przebiegu zespołu Downa.

Właśnie na te okoliczności Skarżąca załączyła do odwołania dowody w postaci pliku zaświadczeń lekarskich i reprezentowana przez przedstawiciela ustawowego - ojca ubiegała się o leczenie ortodontyczne w trybie indywidualnym. Dowodziła na ich podstawie, że przysługują jej uprawnienia wynikające z art. 68 Konstytucji RP oraz art. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w szczególności zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Uzasadniony jest zatem zarzut, że dowody te zostały przez organ całkowicie zignorowane i nieocenione, a tym samym nie ustosunkował się ani do podnoszonych uprawnień wynikających z Konstytucji, jak i do skutków wynikających z braku właściwego leczenia ortodontycznego – zarówno zdrowotnych, jak i społecznych, o czym stanowiły załączone opinie i zaświadczenia lekarskie.

Należy zauważyć, że przedstawione w komparycji decyzji przepisy mają przede wszystkim charakter kompetencyjny, co znaczy, że dają prawo niektórym (wykonawczym) organom Funduszu (por. art. 98 ust. 1 ustawy) do załatwiania spraw w drodze (formie) decyzji administracyjnych, przy czym w odniesieniu do dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu zakres tych spraw został wyraźnie określony i ograniczony przez wskazanie spraw dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Prezes Funduszu ma prawo podejmowania decyzji we wszystkich sprawach określonych w ustawie, przy czym ustawa wprost nie określa, że obejmuje to jedynie rozpatrywanie odwołań od decyzji organu I instancji.

Prawo skarżącej do posiadania ubezpieczenia zdrowotnego nie było kwestionowane. Rozpatrywana sprawa mieści się niewątpliwie w kategorii spraw dotyczących ustalenia prawa do świadczenia ortodontycznego będącego konsekwencją problemów zdrowotnych związanych z zespołem Downa.

W ocenie Sądu, nie stanowi jednak prostego przełożenia na koszyk gwarantowanych świadczeń stomatologicznych, który nie ma zastosowania do skarżącej na podstawie art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy, w myśl którego świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane, oraz art. 17 ustawy stanowiący, że świadczeniobiorcom na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej określone w wykazie stanowiącym załącznik do ustawy.

W przeciwnym wypadku gwarancja konstytucyjna wynikająca z de facto "podwójnego" uprawnienia Skarżącej z art. 68 Konstytucji - jako dziecka i jako osoby niepełnosprawnej – pozostawałaby nie tylko całkowicie iluzoryczna, ale i sprzeczna z Konstytucją. Akceptacja takiego rozstrzygnięcia oznaczałaby, że małoletniej Skarżącej, osobie ubezpieczonej nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej z art. 15 ustawy o świadczeniach, bowiem interpretacja ust. 2 uniemożliwiałaby realizację uprawnień wynikających z pktu 1 tego przepisu. I mimo, że art. 5 pkt 40 ustawy o świadczeniach stanowi, że świadczeniem zdrowotnym jest działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania, to wprowadzony z dniem 12 sierpnia 2009 r. - zmieniony art. 5 pkt 35 przez art. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 czerwca 2009 r. (Dz.U.2009.118.989) do tzw. "świadczenia gwarantowanego", zamykałby jakiekolwiek możliwości uzasadnionego, szczególnie ze względów społecznych obniżenia kosztów leczenia dziecka niepełnosprawnego - mimo ochrony gwarantowanej konstytucyjnie.

W ocenie Sądu, co do zasady - prawa do "świadczeń gwarantowanych" - ich zakresu, zasad udzielania, sposobu dokumentowania uprawnień, itp. nie są związane z jakimkolwiek rozstrzygnięciem administracyjnym.

Przysługują one bowiem ubezpieczonemu z mocy ustawy, po spełnieniu wymaganych przez ustawę warunków. W odniesieniu do świadczeń stomatologicznych - zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 7 powołanej ustawy świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie m.in. (pkt 7) świadczenia stomatologiczne.

W konsekwencji, zgodnie z nieobowiązującym od 31 sierpnia 2009 r. (czyli w dacie wydania decyzji) art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca miał prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Jak słusznie podniósł pełnomocnik skarżącej - art. 31 ust. 2 został uchylony przez art. 1 pkt 8 lit. a) ustawy z dnia 25 czerwca 2009 r. (Dz.U.2009.118.989) zmieniającej nin. ustawę z dniem 31 sierpnia 2009 r.

Powołana ustawa w ust. 4 art. 31 dała ministrowi do spraw zdrowia delegację do określenia, w drodze rozporządzenia, wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych - uwzględniając dobro świadczeniobiorcy oraz możliwości płatnicze Funduszu (warunki ograniczające). W konsekwencji, szczegółowy wykaz świadczeń oraz warunki w zakresie stomatologii określone zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. Nr 140, poz. 1144 z późn. zm.). Określało ono w szczególności wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Wśród świadczeń stomatologicznych w załączniku nr 6 do rozporządzenia wskazane zostały gwarantowane świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia.

Zważyć jednak należy, że w dacie wydania decyzji I instancji ([...] listopada 2012), jak i odwoławczej ([...] grudnia 2012 r.) rozporządzenie to już nie obowiązywało. Zostało uchylone z dniem 1 lipca 2012 r. Z dniem 1 stycznia 2012 r. weszła bowiem w życie ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U.2011.122.696 ze zm.)

Oznacza to, że rozważania organów w obu decyzjach zostały oparte o akt nieobowiązujący w dacie rozstrzygania, co narusza art. 6 k.p.a. wskazujący, że organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa.

Nie ulega wątpliwości, że dalsze leczenie skarżącej, które rozciąga się na leczenie stomatologiczne (lekarza stomatologa przy zastosowaniu odpowiednich materiałów stomatologicznych), których domaga się skarżąca, wykraczają poza zakres "świadczeń gwarantowanych". Zdaniem organów orzekających w sprawie mają charakter świadczeń ponadstandardowych, w całości opłacanych przez ubezpieczonego.

Należy jednak przyznać rację Skarżącej, że w rozpatrywanej sprawie obie decyzje nie rozstrzygają właściwie o istocie sprawy, tj. o wyrażeniu zgody przez organ uprawniony do wydania takiej decyzji - w trybie indywidualnym i objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym także leczenia, które nie mieści się w odrębnym katalogu gwarantowanych świadczeń stomatologicznych, ale jako leczenie konsekwencji zdrowotnych związanych z przebiegiem zespołu Downa, a w szczególności przy uwzględnieniu kosztów społecznych zaniechania tego leczenia (interes społeczny) oraz konsekwencji zdrowotnych i powikłań jakie wówczas mogą grozić skarżącej.

Należy stwierdzić, że organy podjęły decyzje o odmowie na tej tylko podstawie, że leczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym. Jednakże gdyby było "świadczeniem gwarantowanym" – to, zarówno składanie wniosku jak i żadna decyzja administracyjna nie byłyby potrzebne. Świadczenie byłoby finansowane z mocy prawa.

Skarżąca zwróciła się do Funduszu właśnie dlatego, że świadczenie, którego potrzebuje nie jest objęte wykazem i przedstawiła swoje własne indywidualne racje, które uzasadniają, w jej ocenie, kontynuację koniecznego leczenia związanego z chorobą z która się urodziła: zespołem Downa i złożyła wraz z odwołaniem szereg zaświadczeń lekarskich potwierdzających okoliczność leczenia stomatologicznego dla niepogorszenia jej stanu zdrowia oraz racje ekonomiczne tego leczenia przy uwzględnieniu kosztów społecznych jakie będą poniesione w przypadku jego zaniechania.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy, podejmując decyzję, te właśnie indywidualne racje powinien organ rozważyć. W szczególności powinien rozważyć uwarunkowania medyczne, co do konieczności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia przy wzięciu pod uwagę, że w sprawie nie chodzi o efekt kosmetyczny, ale o zapobieżenie problemom stomatologicznym związanym z wrodzonymi wadami rozwojowymi układu kostnego wynikającymi z wady wrodzonej. Organ powinien także precyzyjnie ustalić i wziąć pod uwagę sytuację majątkową skarżącej oraz możliwości finansowe Funduszu. Nie może też pominąć skutków zdrowotnych i kosztów społecznych nieleczenia Skarżącej we wnioskowanym zakresie, jakie mogą obciążyć budżet Państwa w przyszłości.

Organy błędnie bowiem potraktowały wniosek skarżącej o objęcie leczeniem stomatologicznym tak, jakby to był wniosek oderwany od następstw zespołu Downa i dotyczył odrębnej jednostki chorobowej o charakterze stomatologicznym. Tymczasem skarżąca wyraźnie podniosła, że jej problemy stomatologiczne są związane z wrodzonymi wadami rozwojowymi układu kostnego, czego następstwem mogą być skutki zagrażające nie tylko jej zdrowiu i życiu ale i znaczne koszty społeczne z tym związane (ryzykowne operacja).

Oba organy nie wyjaśniły zatem, czy żądane przez skarżącą leczenie nie powinno być traktowane właśnie jako leczenie innego zespołu chorobowego, a nie tylko jako leczenie stomatologiczne, które musiało zmieścić się w ramach świadczeń gwarantowanych.

Stwierdzić należy, że w tych okolicznościach zaskarżone decyzje ograniczyły się do wyjaśnienia podstaw prawnych oderwanych od treści wniosku, co oznacza, że kwestie indywidualne w ogóle nie były rozważane, obie decyzje muszą zostać uchylone z uwagi na naruszenie zarówno prawa materialnego tj. art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej (...) przez niewykorzystanie możliwości jakie ustawa daje dyrektorom wojewódzkich oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia, jak i z uwagi na naruszenie prawa procesowego, tj. art. 77 § 1 K.p.a. i 107 § 1 i 3 K.p.a., polegające na niepełnym rozważeniu w uzasadnieniu decyzji zgromadzonego materiału dowodowego.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, zachowując terminy ustawowe, organ poczyni także aktualne ustalenia co do charakteru i zakresu uprawnień przysługujących skarżącej na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie stwierdził naruszenie prawa, które może mieć wpływ na wynik sprawy i na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270, z późn. zm.) orzekł jak w sentencji wyroku, o kosztach orzekając myśli art. 200 p.p.s.a.