Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 143/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-05-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Administracyjne postępowanie
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art.42b ust.1, art.42c ust.1, ust.6
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Pauter Sędziowie Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski Sędzia WSA Krzysztof Rogalski (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Elżbieta Dzięcielewska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 maja 2022 r. sprawy ze skargi E.M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] stycznia 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42b ust. 1 i ust. 3, art. 42 c ust. 1 pkt. 1, art. 42c ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej w skrócie u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; dalej w skrócie k.p.a.), ustalił E.M. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 985,20 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ podał, że w dniu 14 grudnia 2021 r. E.M. złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych jej w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec w U., w miejscowości [...]. Do wniosku załączone zostały m.in.:

– skierowanie do szpitala na oddział urologii i do poradni specjalistycznej urologicznej (rozpoznanie: N39.3-nietrzymanie moczu wysiłkowe) oraz zlecenie na transport sanitarny wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C.;

– oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez wskazaną powyżej placówkę na kwotę 2.213,60 zł, dotyczącej: porady specjalistycznej urologicznej, leczenia zachowawczego zaburzeń statyki narządu rodnego, wysiłkowego nietrzymania moczu, zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji oraz transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość 121-400 km;

– karta informacyjna leczenia z dnia [...] sierpnia.2021 r. wystawiona w języku niemieckim oraz polskim przez wskazaną powyżej placówkę

– potwierdzenie wykonania przelewu z dnia [...] października 2021 r.;

– oryginał umowy cesji wierzytelności zawartej w dniu [...] sierpnia 2021 r.;

Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej rozpoznania N39.3 – nietrzymanie moczu wysiłkowe oraz przyporządkowania procedury medycznej według klasyfikacji ICD-9PL: 57.451 – uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 00.94 – zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, organ uznał, że świadczenie należy przyporządkować do grupy JGP: L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011030). Z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 r., organ stwierdził, że w sprawie należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021. Zgodnie z § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie powyższego zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP, tj. L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta.

W związku z tym, na podstawie załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ, organ określił punktową wartość grupy: L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego, która zgodnie z lp. 401 załącznika nr 1a do powyższego zarządzenia została wyceniona na 1004 punkty. W myśl lp. 3 załącznika nr 1 – grupy W i PPW do zarządzenia nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, świadczenie specjalistyczne I typu zostało wycenione na 44 punkty. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie – nazwa zakresu świadczeń – 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011030 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Zgodnie natomiast z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie – nazwa zakresu świadczeń – 02.1640.001.02, kod świadczenia 5.30.00.0000011 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,00 zł.

Mając na uwadze powyższe organ wyliczył koszt świadczenia gwarantowanego, który wyniósł:

– za świadczenie uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji – 954,60 zł (1004 pkt x 0,9508 zł – art. 42c ust. 6 u.f.ś.o.z.),

– za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł. – porada specjalistyczna urologiczna, wyceniona została jako W11 – świadczenie specjalistyczne 1 typu, kod zakresu 02.1640.001.02, kod świadczenia 5.30.00.0000011, kod procedury ICD-9:89.00 – porada lekarska, konsultacja, asysta (44 pkt. x 1,00 zł – art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.); z tym, że z uwagi na treść art. 42c ust. 13 u.ś.o.z., zgodnie z którym zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 1, zwrot kosztu porady wyniósł 30,60 zł.

Wobec powyższego Prezes NFZ uwzględnił zatem wniosek E.M. o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 985,20 zł. W pozostałym natomiast zakresie, tj. co do kwoty 1.228,40 zł organ nie uwzględnił wniosku z następujących przyczyn:

– w zakresie kwoty 1.018,40 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym NFZ dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

– w zakresie kwoty 210,00 zł z uwagi na treść art. 42c ust. 1 pkt. 1 w zw. z art. 5 pkt. 38 u.ś.o.z., zgodnie z którym transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami; w przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego – a takie są przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie – koszty transportu są rozliczone między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia; w związku z tym ustalona w niniejszej sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego, objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera koszt transportu.

Na powyższą decyzję Prezesa NFZ E.M., działając przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., zarzucając naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ przez uznanie, że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z trzech zabiegów (świadczeń) wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] sierpnia 2021 r. na kwotę łączną 2.213,60 zł (w tym koszty transportu), gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie; wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. – zdaniem skarżącej – nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za drugi z wykonanych zabiegów (świadczeń), w wysokości zgłoszonej we wnioskach i kwoty łącznej – jako sumy za wykonane dwa zabiegi;

II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. – przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony – obywatela jego interpretacji – wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ albo o zmianę przez ustalenie i zasądzenie na rzecz skarżącej kwoty stanowiącej sumę za trzy wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz koszty transportu, to jest na kwotę łączną 2.213,60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji .

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga okazała się niezasadna

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Stosownie do treści pierwszego z tych przepisów świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z kolei w myśl art. 42c ust. 1 pkt 1 tej ustawy Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – a z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie – Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, natomiast świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń świadczeń w Polsce w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec zostały określone w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne (t.j. z [...] sierpnia 2021 r. – https://baw.nfz.gov.pl).

W myśl § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: pkt 1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4.

Skarżąca w związku z rozpoznaniem medycznym: N39 – wysiłkowe nietrzymanie moczu, w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec została poddana zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji (Ip. 4 na fakturze – kwota 1.050 zł) oraz procedurze oznaczonej JGP M19 – leczenie zachowawcze zaburzeń statyki narządu rodnego (Ip. 2 na fakturze – kwota 923 zł). W świetle powyższych przepisów organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za to pierwsze świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzenia. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia art. 42c ust 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, a które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji – ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c). Przy czym nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy L30 – Małe zabiegi pęcherza moczowego – procedura medyczna ICD-9 57.451 (załącznik nr 9 do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021). Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącą pod Ip. 4. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 401 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. na 1004 pkt. w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia".

Zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd też organ prawidłowo wyliczył zwrot kosztów w wysokości 954,60 zł (1004 pkt x 0,9508 zł).

Niesporna była natomiast kwota 30,60 zł, wskazana w lp. 1 na fakturze z dnia [...] sierpnia 2021 r., za poradę specjalistyczną urologiczną. Z uwagi na treść art. 42c ust. 13 u.ś.o.z., w myśl którego zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez NBP, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 1, organ przyznał kwotę uwidocznioną na wspomnianym rachunku.

W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł – lp. 3 na fakturze). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 320), w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym świadczenie, za które skarżąca domagała się zwrotu kosztów, nie zostało udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 Kodeksu postępowania administracyjnego należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.

Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywały materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.

Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a. skarga podlegała oddaleniu.

S.WSA K. Rogalski S.WSA S. Pauter S.WSA A. Jutrzenka-Trzebiatowski