Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 1120/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2022-05-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16, 17, 18, 18a, 19
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 26 ust.5
journal: Dz.U. 2019 poz 852
law: Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 852 z późn. zm.).
article: art. 7, art. 8, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a i c
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Dnia 6 maja 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi, Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Teresa Rutkowska Sędziowie Sędzia WSA Paweł Dańczak (spr.) Sędzia WSA Krzysztof Szczygielski po rozpoznaniu w dniu 6 maja 2022 roku na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi A. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z [...] r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735, dalej: k.p.a.) ustalił obowiązek poniesienia przez A.P. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 26-27 grudnia 2016 r. przez Instytut [...], w łącznej wysokości 2184 zł.

Powyższe rozstrzygnięcie wydane zostało w następującym stanie faktycznym i prawnym:

W związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez A.P. ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach 26-27 grudnia 2016 r. pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w trybie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczeń i zobowiązanie ww. do zapłaty należności. Postępowanie zostało wszczęte w oparciu o informacje zgromadzone m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (w myśl art. 97 ust. 4 u.ś.o.z.), a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ZUS) o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do strony i uzyskaną informację zwrotną.

W ocenie organu informacje uzyskane z powyższych źródeł pozwoliły ustalić, że strona w dniach 26-27 grudnia 2016 r. korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej w Instytucie [...] w rodzaju leczenie szpitalne o wartości 2184 zł, nie posiadając prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym. Tym samym strona nie miała statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów u.ś.o.z.

W toku postępowania wyjaśniającego organ zwrócił się do świadczeniodawcy o przedstawienie uwierzytelnionych kserokopii dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., którymi okazała się strona w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń. Świadczeniodawca przedstawił kserokopię "Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" - złożonego przez stronę w dniach skorzystania z przedmiotowych świadczeń (potwierdzone za zgodność z oryginałem opatrzone pieczątką i podpisem osoby reprezentującej ww. świadczeniodawcę).

Zawiadomieniem z 29 kwietnia 2021 r. Prezes NFZ poinformował stronę, że na podstawie art. 61 § 1 i § 4 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz, we wskazanych dniach. Jednocześnie w ww. zawiadomieniu wskazał, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych świadczeń. Ponadto wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl regulacji zawartej w art. 8, 9, 10 k.p.a. Powołane zawiadomienie zostało skutecznie doręczone stronie 11 maja 2021 r. i pozostało bez odpowiedzi.

Zawiadomieniem z 16 czerwca 2021 r. organ poinformował stronę o zakończeniu postępowania oraz możliwości zapoznania się z aktami sprawy oraz uzyskiwania wyjaśnień, składania wniosków i zastrzeżeń przed wydaniem decyzji. Powołane zawiadomienie zostało skutecznie doręczone adresatowi w dniu 23 czerwca 2021 r. i pozostało bez odpowiedzi.

Powołaną na wstępie decyzją Prezes NFZ ustalił obowiązek poniesienia przez A.P. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 26-27 grudnia 2016 r. przez Instytut [...].

Uzasadniając rozstrzygnięcie organ wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadkach określonych w ust. 16 tego przepisu, które Fundusz poniósł zgodnie z art. 50 ust. 15 u.ś.o.z., podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Natomiast, stosownie do treści art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Prezes NFZ wyjaśnił następnie, że w toku prowadzonego postępowania strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu. Ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej strona podpisała oświadczenie, które zasugerowały świadczeniodawcy, że strona mogła być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca. Strona nie dokonała tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z regulacją przewidzianą w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., i nie skorzystała z prawa do wypowiedzenia się pomimo skutecznie doręczonej korespondencji. Zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ (w oparciu o art. 97 ust. 3 pkt 8 u.ś.o.z.), organ ustalił, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresie od 3 czerwca 2013 r. do 29 czerwca 2014 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego po ww. okresie miało miejsce od 3 stycznia 2017 r. do 18 lutego 2018 r. jako członek rodziny.

Powyższe, zdaniem organu, oznacza, że strona w rozpatrywanych dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była osobą nieubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Z tego względu zasadne jest obciążenie strony kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w rozpatrywanych dniach, w łącznej wysokości 2184 zł na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi A.P. podniósł, że decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] r. została podjęta z pominięciem wysłanego do oddziału NFZ w Ł. wyjaśnienia wraz z załącznikami w postaci zaświadczenia ze szkoły oraz skanu legitymacji szkolnej. Skarżący wskazał, że 8 czerwca 2021 r. wysłał do Narodowego Funduszu Zdrowia Oddział w Ł. za pomocą poczty e-mail wyjaśnienie w sprawie kosztów udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, które miało miejsce 5 lat temu. Nie wie, z jakich przyczyn wyjaśnienie to nie zostało rozpatrzone. Skarżący podkreślił, że w omawianym okresie czasu obejmowało go ubezpieczenie zdrowotne jako ucznia liceum, jego rodzice opłacali składki zdrowotne bez żadnych przerw i nie ma możliwości, aby nie był objęty ich ubezpieczeniem. Do skargi zostały dołączone kopie dokumentów: wydruk z konta pocztowego onet.pl w formie "prześlij dalej" z 29 listopada 2021 r.; wydruk zaświadczenia [...] Liceum Ogólnokształcącego im. [...] w Ł. dotyczący A.P., z którego wynika, że skarżący posiadał status ucznia w okresie od 1 września 2014 r. do 21 kwietnia 2017 r., wydruki zdjęć legitymacji szkolnej A.P.

Z podanych wyżej przyczyn skarżący wniósł o umorzenie postępowania i unieważnienie zaskarżonej decyzji jako wydanej niezgodnie z przedstawionymi dokumentami i wyjaśnieniem.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zajęte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje.

Skarga jest uzasadniona.

Na wstępie wyjaśnić jednak należy, że niniejszą sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 2095, dalej: "ustawa o COVID-19"). Zgodne z tym przepisem przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów.

W okolicznościach niniejszej sprawy należy stwierdzić wypełnienie się warunków określonych w art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy o COVID-19. Rozpoznanie niniejszej sprawy jest konieczne, co znajduje potwierdzenie w zarządzeniu o rozprawie zdalnej 4 marca 2022 r. Jednakże rozprawy tej, wymaganej przez ustawę, nie można było przeprowadzić na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku z uwagi na brak oświadczenia strony skarżącej co do możliwości technicznych uczestniczenia w takiej rozprawie. Skutkowało to więc skierowaniem sprawy do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym w trybie wskazanego przepisu, o czym skarżący i pełnomocnik organu administracji zostali skutecznie zawiadomieni.

Stosownie natomiast do art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 137) oraz art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej: p.p.s.a.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem stosując środki określone w ustawie.

W myśl art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c);

2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach;

3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. W razie nieuwzględnienia skargi w całości albo w części sąd oddala skargę odpowiednio w całości albo w części (art. 151 p.p.s.a.).

Z przepisów tych wynika, że sądy administracyjne nie orzekają merytorycznie, tj. nie wydają orzeczeń, co do istoty sprawy, lecz badają zgodność zaskarżonego aktu administracyjnego z obowiązującymi w dacie jego podjęcia przepisami prawa materialnego, określającymi prawa i obowiązki stron oraz przepisami procedury administracyjnej, normującymi zasady postępowania przed organami administracji publicznej. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. Jednocześnie, zgodnie z 134 p.p.s.a., sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Przeprowadzona przez sąd w niniejszej sprawie kontrola według powyższych kryteriów wykazała, że zaskarżona decyzja została podjęta z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz procesowego w stopniu obligującym sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.

W rozpoznawanej sprawie istotą sporu jest zasadność zobowiązania skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 26-27 grudnia 2016 r. o łącznej wysokości 2184,00 zł. Według organu administracji skarżący w dniach, w których udzielono mu świadczenie, nie był osobą ubezpieczoną. Organ podkreślił przy tym, że przed udzieleniem świadczenia skarżący złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., tj. o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżący podnosi natomiast, że w powyższym okresie był uczniem liceum i był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym rodziców, którzy mieli bez przerw opłacać składki na ww. ubezpieczenie, dlatego uważa, że nie było możliwości, aby takim ubezpieczeniem nie był objęty.

Zaskarżona decyzja została wydana na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. stanowiącym, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei zgodnie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Poza sporem jest, że skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w podmiocie leczniczym: Instytut [...] w Ł. w dniach 26-27 grudnia 2016 r. Świadczenia te zostały udzielone po złożeniu przez skarżącego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co wynika wprost z akt postępowania. Według informacji z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych skarżący nie był w ww. okresie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Brak takiego zgłoszenia powoduje brak prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej i statusu osoby ubezpieczonej. Udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej osobie, która nie posiada statusu ubezpieczonego, oznacza spełnienie przesłanek do obciążenia kosztami udzielony świadczeń, określonych w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z.

Powyższe mogłoby zatem oznaczać, że na skarżącym rzeczywiście powinien ciążyć obowiązek pokrycia należności z tytułu udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej. W ocenie Sądu tego rodzaju konstatacja, do której doszedł zresztą organ i czego wyrazem jest zaskarżona decyzja, jest co najmniej przedwczesna oraz nienależycie wyjaśniona. Niewątpliwie powinnością organu w przypadku wydawania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. jest ustalenie, czy świadczeniobiorca objęty był w okresie udzielania mu świadczenia ubezpieczeniem zdrowotnym. Nie zwalnia to jednak organu od konieczności podjęcia wszelkich niezbędnych czynności w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy (art. 7 k.p.a.), wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.) i dokonania wnikliwej, rzetelnej oceny na podstawie całokształtu zebranego materiału dowodowego, czy dana okoliczność faktyczna, istotna z punktu widzenia mającego w sprawie zapaść rozstrzygnięcia, a odnosząca się do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym we wspomnianym okresie, została należycie udowodniona (art. 80 k.p.a.). Nadto, co powinno być oczywiste, zebranie materiału dowodowego w sprawie i rozważenie jego wyników winno nastąpić przed wydaniem decyzji w sprawie. To bowiem ustalenia w zakresie stanu faktycznego poczynione w toku postępowania determinują treść podejmowanego rozstrzygnięcia. Po należytym sprostaniu powyższym wymogom Organ może dopiero określić rodzaj rozstrzygnięcia sprawy i przystąpić do uzasadnienia faktycznego wydawanej decyzji, które będzie zawierać wskazanie faktów, które Organ uznał za udowodnione, na których się oparł oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej (art. 107 § 3 k.p.a.).

Zdaniem Sądu, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wydając zaskarżoną decyzję, dopuścił się naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy. Nie dopełnił bowiem obowiązku zbadania, czy w przypadku skarżącego nie ziściła się przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., który przewiduje możliwość odstąpienia od obowiązku poniesienia przez świadczeniobiorcę opłat za udzielone mu świadczenia opieki zdrowotnej. Przepis ten stanowi, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z akt postępowania wynika, że w chwili udzielenia skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej był on osobą bardzo młodą, która niedługo wcześniej ukończyła 18 rok życia, a więc prawdopodobnie uczącą się i będącą na utrzymaniu rodziców, co zresztą potwierdzają późniejsze twierdzenia skarżącego zawarte w skardze, z których wynika, że w przedmiotowym okresie był on uczniem liceum. Należy zaznaczyć, że dziecko osoby ubezpieczonej uczące się do 26 roku życia podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu po zgłoszeniu go do takiego ubezpieczenia przez rodzica. Zgłoszenia takiego dokonuje się u płatnika składek i wystarczające jest, że jedno z rodziców zgłosi dziecko do ubezpieczenia. Oznacza to, że rodzice dziecka (a przynajmniej jedno z nich) powinni zgłosić uczące się dziecko do ubezpieczenia. Organ lakonicznie wskazał w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, m.in. w okresie od 3 czerwca 2013 r. do 29 czerwca 2014 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, a kolejne zgłoszenie nastąpiło w okresie od 3 stycznia 2017 r. do 18 lutego 2018 r. jako członek rodziny, ale na tym skończył swoje merytoryczne rozważania odnoszące się do analizy stanu faktycznego sprawy. Tymczasem z odpowiedzi na wniesioną do Sądu skargę można się dowiedzieć dodatkowo, że ojciec skarżącego 29 czerwca 2014 r. rozwiązał umowę o pracę, a następnie zawarł kolejną od 30 czerwca 2016 r., nie dopełniając jednak obowiązku zgłoszenia syna, tj. A.P. do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny z tytuły nawiązania nowego stosunku pracy i zawartej nowej umowy o pracę. Biorąc pod uwagę młody wiek skarżącego w badanym okresie oraz fakt, iż jako uczeń będący na utrzymaniu rodziców, polegał on również na nich w kwestiach zapewnienia codziennego bytu, a więc i objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, nie może podlegać dyskusji, że skarżący w chwili udzielania mu świadczeń mógł także z pełnym przekonaniem działać w przeświadczeniu, że podlega takiemu ubezpieczeniu, skoro wcześniej był ubezpieczony "przy" ubezpieczeniu ojca. Co więcej, skarżący nie musiał orientować się o zmianach w sytuacji zatrudnieniowej swojego ojca, zwłaszcza że nie spowodowało to zmiany samego pracodawcy. Organ w ogóle nie rozważył tych kwestii, a tym samym nie rozważył też możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., przewidujący możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do opieki zdrowotnej.

Zarówno w orzecznictwie, jak i w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok NSA z 26 października 2021 r., II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21).

W powyższym kontekście należy także zwrócić uwagę, że z treści zaskarżonej decyzji nie wynika, aby organ w jakimkolwiek stopniu analizował możliwość oceny charakteru udzielonych świadczeń pod kątem dyspozycji art. 26 ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii w zw. z art. 12 pkt 3 u.ś.o.z. Przypomnieć należy, że ostatni z wymienionych przepisów stanowi, iż przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 26 ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. Jednocześnie wspomniany przepis ww. ustawy przewiduje, że za świadczenia, o których mowa w ust. 1-4, udzielane osobie uzależnionej niezależnie od jej miejsca zamieszkania w kraju nie pobiera się od tej osoby opłat. Powyższe jest o tyle istotne, że w aktach postępowania widnieje informacja, że przyjęcie skarżącego do podmiotu leczniczego miało miejsce w trybie nagłym, zaś powodem przyjęcia było zdarzenie mające związek z przyjęciem narkotyków i innych substancji psychodysleptycznych. Okoliczność ta powinna stanowić dla organu asumpt do szerszej analizy i wyjaśnienia, czy leczenie skarżącego miało wyłącznie jednorazowy charakter, czy też może powinno zostać zakwalifikowane się jako nieodpłatne, w myśl powołanych wyżej przepisów, gdyby okazało się, że epizod objęty zaskarżoną decyzją wpisywał się w całokształt dłuższego procesu leczenia z uzależnienia od narkotyków. Tego jednak zaniechano.

Końcowo zwrócić należy również uwagę, że całe postępowanie administracyjne budzi wątpliwości Sądu pod względem swoistej etyki działania organu. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jako organ, na którym ciąży obowiązek dbania o dyscyplinę finansów publicznych, powinien dochodzić należnych mu roszczeń bez zbędnej zwłoki, a więc możliwie wcześnie po zaistnieniu zdarzenia generującego należną mu od świadczeniobiorców wierzytelność. Tymczasem w niniejszej sprawie, postępowanie zostało wszczęte zawiadomieniem z 29 kwietnia 2021 r., doręczonym skarżącemu 11 maja 2021 r. Jednocześnie organ wydał zaskarżoną decyzję dopiero [...] r. tj. prawie pięć lat od zdarzenia, którego sprawa dotyczy. Jest to o tyle istotne, że po tak długim czasie strona może nie pamiętać wszystkich okoliczności sprawy, jak również może nie posiadać dokumentów, które pozwalałyby jej na skuteczną polemikę z twierdzeniami organu. Co więcej, trudno nie odnieść wrażenia, że wszczęcie kontrolowanego postępowania było motywowane głównie tym, by nie doszło do przedawnienia ewentualnych roszczeń NFZ i przedawnienia możliwości ich ściągnięcia, w myśl stosownych postanowień zawartych w ust. 50 u.ś.o.z. Zachowanie organu jest zatem wyrazem braku dbałości o należytą organizację w zakresie odzyskiwania należnych mu środków i jednocześnie fiskalizmu, który nie sposób uznać za zgodny choćby z wyrażanymi w art. 8 § 1 k.p.a. zasadami budzenia działalnością organu zaufania jednostki do władzy publicznej, czy proporcjonalności.

Podsumowując, Sąd uznał, że organ administracji nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy, w tym nie ustalił bezspornie charakteru świadczeń udzielonych skarżącemu oraz nie rozważył możliwości odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wydanie zaskarżonej decyzji, w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego, było zatem przedwczesne. Naruszone zostały tym samym przepisy art. 7, art. 8 ust. 1, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić poczynione wcześniej rozważania Sądu. Ponadto organ powinien wziąć pod uwagę, czy w świetle szczegółowych postanowień zawartych w art. 50 u.ś.o.z. dotychczas dochodzone roszczenia są nadal aktualne, wymagalne i możliwe jest ich dalsze prawidłowe ustalenie oraz późniejsze ściągnięcie. W przypadku odpowiedzi negatywnej organ powinien wziąć pod uwagę umorzenie postępowania w sprawie.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

bg