Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 842/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2015-10-23 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 20 ust. 7, art. 29, art. 30
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wilk Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Protokolant ref. staż. Małgorzata Ciach po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 października 2015 r. sprawy ze skargi B. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2015 r. nr [...] w przedmiocie sfinansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych oddala skargę w całości


UZASADNIENIE

Pan B. M. (dalej też jako "skarżący") wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] stycznia 2015 r. utrzymującą w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] marca 2014 r., który po rozpoznaniu wniosku skarżącego w sprawie zwrotu kosztów poniesionych za alloplastykę stawu kolanowego lewego metodą B. VANGUARD CR SIGNATURE oraz za badanie rezonansu magnetycznego stawu kolanowego lewego i prawego umorzył postępowanie oraz po rozpoznaniu wniosku o przyspieszenie i refundację operacji drugiego kolana, metodą B. VANGUARD CR SIGNATURE odmówił indywidualnej refundacji operacji kolana.

Podstawę prawną zaskarżonej decyzji stanowił podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) - zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy' z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267) - zwanej dalej "k.p.a."

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

B. M. wystąpił pismem z [...] listopada 2013 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w sprawie dotyczącej alloplastyki obu kolan. Jak wynika z jego wniosku, w 2008 r. zdecydował się na wymianę stanu kolanowego w Szpitalu Wojewódzkim w [...] z terminem na 2014 rok. Jednakże w 2012r. z uwagi na uciążliwości związane z chorobą kolan, a jednocześnie z nadciśnieniem, cukrzycą i nerkami – postanowił "wykonać operację komercyjną, możliwie jak najszybciej". I to Szpital [...] w [...] zaoferował nowoczesną operację metodą B. VANGUARD CR SIGNATURE, którą wykonano mu odpłatnie [...] maja 2013r. (za kwotę 19 235,02 zł) - łącznie z badaniem MR obu kolan (po 825 zł za każde).

Tymczasem, jak sam przyznał, termin operacji wyznaczonej w Szpitalu Wojewódzkim w [...] został przyspieszony z 2014r. na 9 sierpnia 2013r., ale bez wzmianki o operacji drugiego kolana.

W związku z tym, że termin nie został znacznie przyspieszony w stosunku do operacji planowanej przez NFZ – wniósł o refundację poniesionych kosztów na wymianę stawu kolanowego – do przeciętnych, wykonywanych i refundowanych planowo przez NFZ oraz wniósł o przyspieszenie i refundację operacji drugiego prawego kolana ta samą metodą – z pełną lub częściową refundacją – w przypadku refundacji częściowej kolana lewego.

Wskazał przy tym, że operacja wskazaną metodą pozwoliła mu na szybki powrót do sprawności i ustąpienie bólu w nodze lewej, stąd chce skorzystać w 2014r. z operacji tą samą metodą. Uzasadnił wniosek wiekiem (77 lat), sytuacją materialno-zdrowotną i niemożliwością czekania na planowaną operację prawej nogi, która w Szpitalu [...] w K. mogłaby odbyć się dopiero w listopadzie 2016r. Załączył do wniosku dokumentację potwierdzającą wskazane okoliczności:

1. kserokopię informacji o Szpitalu Św. [...] z kartą wpisów na listy oczekujących na endoprotezoplastykę stawu kolanowego;

2. kserokopię karty informacyjnej z leczenia szpitalnego;

3. 2 kserokopie faktur VAT z 21 marca 2013 r, wystawionych przez V. S.A. w K. na kwoty po 825,00 zł każda - za badania MR;

4. kserokopię faktury wystawionej przez S. Spółka Akcyjna w K. z [...] maja 2013 r. na kwotę 19 235,20 zł za hospitalizację, zabieg operacyjny endoproteza stawu kolanowego i wszczepienie implantów;

5. kserokopię skierowania na Oddział Urazowo-Ortopedyczny z [...] września 2013 r., skierowanie na Oddział Urazowo-Ortopedyczny z [...] czerwca 2012 r. oraz kartki zawierające terminy.

Rozpatrując wniosek B. M. dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] marca 2014 r., umorzył postępowanie z wniosku o zwrot kosztów poniesionych za aloplastykę stawu kolanowego lewego metodą B. VANGUARD CR SIGNATURE, badanie rezonansu magnetycznego stawu kolanowego lewego i prawego oraz odmówił indywidualnej refundacji operacji kolana prawego z wniosku o przyspieszenie i refundację operacji drugiego kolana metodą B. VANGUARD CR SIGNATURE.

Organ stwierdził w uzasadnieniu m.in., że żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma możliwości dokonywania rozliczeń finansowych z osobami fizycznymi, bo finansuje świadczenia opieki zdrowotnej jedynie na podstawie umów zawartych ze świadczeniodawcami w postępowaniu konkursowym. Skoro skarżący dobrowolnie wybrał realizację świadczenia poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, to oznacza, że ponosi koszty zabiegu oraz badań diagnostycznych - bez możliwości ubiegania się o ich zwrot w NFZ. Uzasadniając umorzenie postępowania stwierdził, że żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach lub też z pominięciem warunków w niej określonych jest żądaniem nie mieszczącym się w granicach tej ustawy, stąd nie znalazł podstaw prawnych do orzekania w sprawie wniosku o zwrot poniesionych już kosztów za leczenie operacyjne w S. S.A. Szpitala [...] w K. oraz badań rezonansu magnetycznego zrealizowanych przez V. Spółka Akcyjna w K.

W odniesieniu do wniosku o indywidualne sfinansowanie operacji prawego kolana Dyrektor [...] OW NFZ rozpatrzył wniosek i podjął decyzję odmowną na podstawie art. 15, 30 i 32 ustawy o świadczeniach, w zakresie prawa świadczeniobiorcy, przysługującego na podstawie skierowania od lekarza, wyboru szpitala - świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Funduszem, prawa do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, którego wnioskodawca nie posiadał. Skierowanie na RM wystawił mu bowiem lekarz udzielający świadczeń komercyjnie. Stwierdził, że nie miała miejsca w niniejszej sprawie kwestia świadczeń w trybie nagłym – uregulowana w art. 19 i 20 ustawy o świadczeniach, ponieważ wnioskodawca leczony jest komercyjnie, bowiem zrezygnował z oczekiwania w kolejce i wykonania zabiegu w ramach finansowania przez NFZ. Powołał się na złożone przez niego oświadczenie.

Pan B. M. złożył od powyższej decyzji odwołanie od powyższej decyzji podtrzymując swoje żądanie. Powoływał się na względy medyczne, które jego zdaniem uzasadniały wykonanie świadczeń w trybie komercyjnym. Zarzucał, że nie uzyskał odpowiedzi organu w przedmiocie średniej kwoty refundowanej przez NFZ wykonawcom alloplastyki dwuprzedziałowej stawu kolanowego o co się zwracał, że nie rozważono jego propozycji refundacji operacji tylko do wysokości kwoty przeznaczonej przez NFZ na te operacje, że organ nie ustosunkował się do powyższych kwestii, a decyzję podjął po odczekaniu - po operacji drugiego kolana.

W przypadku odmowy zawarcia ugody domagał się podania podstawy prawnej decyzji i wyjaśnienia na co zostaną wydane kwoty przeznaczone na jego operacje. Odwołanie uzupełnione zostało pismem z 28 maja 2014 r., w którym skarżący m.in. podnosił, że oświadczenie złożone w S. zostało mu podsunięte do podpisu i zabrane, nie otrzymał jego kopii, a NFZ nie powinien tego akceptować.

Odwołanie uzupełnił pismami z 29 maja 2014r. i z 17 grudnia 2014r. W pierwszym z nich wskazał m.in., że to S. S.A. miał obowiązek, w porozumieniu z NFZ przeprowadzić procedurę poniesienia kosztów operacji przez NFZ zgodnie z taryfikatorem przewidzianym dla tego typu świadczeń. Refundacja powinna objąć kwotę z taryfikatora, a skarżący poniósłby koszty nadwyżki przekraczającej te kwotę.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] stycznia 2015 r., utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Powołał się na uprawnienia świadczeniobiorców wynikające z art. 15 ust. 1, art. 29 i art. 30 oraz art. 132 ustawy o świadczeniach. Od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych, wynikające z art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach, na podstawie których świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tym przypadku wyłączono jednak bezpośrednią płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (ust.4 cyt. art.). Art. 19 ww. ustawy w przypadku, gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przewiduje że świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie, natomiast świadczeniodawca ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy (w celu jego uzyskania składa wniosek wraz z rachunkiem i pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczenia, uzasadniających jego sfinansowanie ze środków publicznych). Organ II instancji odwołał się do definicji "stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego" zawartą w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757, z póżn. zm.) wskazując, że jest to " stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia".

Organ odwoławczy wskazał, że co do zasady, będące przedmiotem wniosku świadczenie gwarantowane - jest planowanym leczeniem operacyjnym, wymienionym w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 1082, z póżn. zm.), możliwym do realizacji na oddziałach chirurgii urazowo-ortopedycznej placówek mających - w powyższym zakresie - umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Tymczasem B. M. poinformował, że wykonał leczenie w trybie komercyjnym z uwagi na długi czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Uzasadniając swoje stanowisko pod kątem podstawy prawnej organ odwoławczy powołał się na art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowiący, że świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. Ponadto § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661) stanowi, że świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 ww. rozporządzenia, kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej :

- "przypadek pilny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,

- "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w lit. a.

Jednocześnie zgodnie z §3 ww. rozporządzenia świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny".

Organ odwoławczy podkreślił, że zgodnie z art. 20 ust. 7 ustawy o świadczeniach w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.

Powołał się na przeprowadzone przez organ I instancji postępowanie dowodowe, bowiem [...] OW NFZ pismem z 19 listopada 2013 r. zwrócił się do dyrektora "S. " S.A. Szpitala [...] w K. o wyjaśnienie okoliczności odpłatnego udzielenia skarżącemu świadczeń. W odpowiedzi, pismem z 22 listopada 2013 r. świadczeniodawca ten poinformował, że od początku wnioskodawca był leczony komercyjnie w Poradni Ortopedycznej działającej w Szpitalu [...] , a także w ramach Oddziału Zabiegowo- Ortopedycznego w związku z leczeniem ortopedycznym. Podczas konsultacji komercyjnej został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego obu kolan z powodu obustronnych zmian zwyrodnieniowych. Zdecydował się na alloplastykę lewego kolana z indywidualnym systemem planowania przedoperacyjnego SIGNATURE firmy B. Poinformował także, że B. M. podjął świadomą decyzję o poddaniu się zabiegowi niefinansowanemu ze środków publicznych ze względu na chęć przyspieszenia operacji oraz skorzystania z indywidualnego systemu planowania przedoperacyjnego SIGNATURE, a także został poinformowany o zasadach odpłatności. Do pisma "S. " S.A. zostało dołączone podpisane przez B. a M. oświadczenie z dnia 27 maja 2013 r., że rezygnuje z oczekiwania w kolejce i z wykonania tego zabiegu w ramach finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz, że wyraża zgodę na wykonanie zabiegu w całości odpłatnie i zobowiązuje się zapłacić za świadczenie z własnych środków, zgodnie z cennikiem.

Organ odwoławczy, odnosząc się do zwrotu poniesionych kosztów badania diagnostycznego wskazał, że prawo do badań diagnostycznych określa art. 32 ustawy o świadczeniach, który wskazuje, że świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Stwierdził, że Pan B. M. nie posiadał skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, bowiem skierowanie na RM wystawił lekarz udzielający świadczeń komercyjnie. Powołał się na pismo [...] OW NFŻ z [...] grudnia 2013 r. do dyrektora zarządu V. S.A. w K. o wyjaśnienie okoliczności odpłatnego wykonania skarżącemu badań rezonansu magnetycznego. Z odpowiedzi tego świadczeniodawcy z 2 stycznia 2014 r. wynika, że Pan B. M. zgłosił się do Pracowni rezonansu magnetycznego ze skierowaniem wystawionym przez lekarza specjalistę ortopedę traumatologa. Pieczęć zakładu opieki, zdrowotnej, widniejąca na skierowaniu, była nieczytelna, w związku z czym nie było możliwości ustalenia, czy lekarz kierujący jest lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego. Pan B. M. został poinformowany, że przedłożone skierowanie nie uprawnia do świadczenia finansowanego przez Oddział Wojewódzki NFZ oraz, że Spółka może udzielić świadczenia prywatnego, którego koszt jest zobowiązany pokryć. Do ww. pisma zostało dołączone podpisane przez Pana B. a M. oświadczenie z 20 marca 2013 r., zgodnie z którym Ubezpieczony oświadczył, że: został poinformowany o najbliższym możliwym terminie wykonania badania MR/TK zgodnie z kolejką oczekujących i zgodnie z zasadami realizacji umowy z NFZ, że zdecydował się na odpłatne wykonanie badania poza ustaloną listą pacjentów oczekujących, że traktuje to badanie jako prywatne, do którego nie stosuje się przepisów w sprawie finansowania badań kosztochłonnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Organ odwoławczy podtrzymał ocenę organu I instancji, że ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych, niż stany nagłe, jak również poniesienia kosztów bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Ustawa o świadczeniach nie przyznaje osobom ubezpieczonym objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych przez te osoby na opiekę zdrowotną poza jej systemem.

Uznał także, że żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, a co za tym idzie, nie stanowi podstawy do orzekania w sprawie. Okoliczność, że przepis kompetencyjny art. 109 nie stanowi podstawy do orzekania o bezpośrednim zwrocie na rzecz świadczeniobiorcy opłat poniesionych przez niego za wykonane świadczenie zdrowotne jak i to, że żaden inny przepis ustawy nie przyznaje osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy, zdaniem organu potwierdza orzecznictwo sądów administracyjnych, które powołał.

Ponadto ocenił, odnosząc się do wniosku o indywidualne sfinansowanie operacji prawego kolana, że prawidłowo odmówiono Ubezpieczonemu indywidualnej refundacji operacji kolana prawego - zgodnie z powołanymi powyższej przepisami prawa.

W skardze złożonej do tut. Sądu Pan B. M. zarzucił, że organ nie wziął pod uwagę, że:

1/ od 19.09.2012 był w trybie pilnym uprawniony do operacji kolana lewego, na którą miał przewidzianą operację na dzień 9.08.2013 zaplanowaną wg listy oczekujących na dzień 28.02.2013, z której zrezygnował - wybierając świadczeniodawcę wykonującego tę operację w ramach N.F.Z. z terminami 15.11.2016 /L/ i 2.11.2017 /P/ i komercyjnie, o czym zawiadomił N.F.Z. pismem z dnia 7.11.2013 z prośbą o pomoc i zajęcie stanowiska do zawartych w nim propozycji, na które odpowiedzi nie otrzymał,

2/ jego propozycja gotowości wyrażenia zgody na refundację kosztów w wysokości średnich kosztów refundacji operacji dwuprzedziałowej kolan akceptowanych przez N.F.Z. i prośba o ich podanie - nie została uwzględniona – pominięta milczeniem;

3/ propozycję wypłaty refundacji w uzgodnionej wysokości przez N.F.Z. lub S. -em S.A. w terminach planowanych operacji wg listy oczekujących na dzień 28.02.2013 gdy wybierał świadczeniodawcę pominięto też milczeniem;

4/ decyzje nie uwzględniały propozycji rozliczenia proponowanej w piśmie z 29 maja 2014r. przez Kancelarię Radców Prawnych "C." - z udziałem N.F.Z. i S. -u, którzy rozliczą obie operacje - skoro N.F.Z. nie jest stroną do wypłat świadczeniobiorcy przeleje uzgodnione refundowane środki np. w terminach wg listy oczekujących bezpośrednio na konto skarżącego lub przez S. .

W uzasadnieniu skarżący powoływał się na swoją sytuację zdrowotną od 2005r., kiedy był zmuszony do około 100 wizyt u lekarza rodzinnego, ortopedów – po skierowania na rehabilitację – poczynając pytania i ogólne uwagi dotyczące kosztów poniesionych na ordynowane mu leki i środki przeciwbólowe oraz w zakresie systemowych rozwiązań dotyczących świadczeń z NFZ.

M.in. oczekuje odpowiedzi na pytania: dlaczego operacja metodą B. VANGUARD CR SIGNATURE nie jest operacją powszechną, standardową, wskazując na jej zalety korzystne dla pacjenta; dlaczego jego propozycja kredytowania NFZ do czasu oczekiwania na operację w terminach wg listy spotyka się z odmową, zamiast być powszechną i gwarantowaną; dlaczego S. poodsuwa w ostatnim momencie przed udaniem się na salę chorych "oświadczenie" wywłaszczając świadczeniobiorcę z należnych mu świadczeń.

Skarżący wniósł zastrzeżenia do terminu wydania decyzji przez organ I instancji – dopiero po wykonaniu drugiej operacji i podstępnie wymuszonego "oświadczenia", które ma mylną datę. Wniósł o uwzględnienie jego sytuacji zdrowotnej, finansowej (leczenie wyczerpało środki rezerwy rodzinnej) i fakt, że przedstawione przez niego organom NFZ propozycje nikogo nie krzywdzą i są słuszne.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argument zawarte w zaskarżonej decyzji.

Na rozprawie przed Sądem w dniu 23 października 2015r. skarżący popierając skargę złożył pismo z 17 października 2015r. wskazując w szczególności na niezrozumiałe dla niego przepisy i to, że zaskarżone decyzje są dla niego krzywdzące, gdyż płacił ponad 50 lat składki na NFZ, którego kredytował wykonując operacje komercyjnie, co pozbawiło jego i rodzinę środków na egzystencje i leczenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153 poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, sądy administracyjne sprawują kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z obowiązującym w dacie ich wydania prawem materialnym i przepisami procesowymi. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 §1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), dalej "p.p.s.a.".

Zgodnie z art. 134 . p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy i nie jest związany zarzutami skargi ani jej wnioskami.

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów, Sąd uznał, iż nie podlega ona uwzględnieniu.

Na wstępie wskazać należy, ze skarżący nie wskazuje konkretnych norm prawa, których naruszenie zarzucałby organowi. Jego skarga ma charakter słusznościowy, a zasadność jego argumentów merytorycznych oparta została na przesłankach współżycia społecznego.

W sformułowanych zarzutach znajdują się wprawdzie zarzuty procesowe: przewlekłego postępowania przed organem I instancji, czy brak odpowiedzi na wysłane przez jego pełnomocnika propozycje ugodowe.

Należy przyznać, że wniosek, który wpłynął 8 listopada 2013r. wprawdzie został rozpatrzony dopiero 6 marca 2014r., jednakże skarżący nie składał skargi na przewlekłe postępowanie, czy bezczynność organu, zatem w postępowaniu sądowym skarżącym decyzje co do meritum – przesłanka ta nie ma istotnego wpływu na rozstrzygnięcie sprawy.

Należy jednak wskazać, że w zakresie prowadzonego przez organ I instancji postępowania zostało ono wszczęte e dniu 19 listopada 2013r., pouczając skarżącego o prawach wynikających z art. 10 k.p.a. Po czym, jak wynika z akt prowadził postępowanie wyjaśniające na okoliczność wykonanego odpłatnie świadczenia medycznego w S. S.A. oraz w V. S.A. w K.

Jak prawidłowo ustalił i ocenił organ odwoławczy, organ I instancji uzyskał od tego świadczeniodawcy odpowiedź w piśmie z 22 listopada 2013r., że skarżący od początku procesu był leczony komercyjnie w Poradni Ortopedycznej działającej przy Szpitalu [...], a także w ramach Oddziału Zabiegowego-Ortopedycznego w związku z leczeniem operacyjnym. Powołane pismo dotyczy przebiegu leczenia, korzystania z konsultacji komercyjnej, kwalifikowany do leczenia operacyjnego obu kolan, wykonanej w dniu[...] maja 2013r. operacji lewego kolana i świadomego wyboru co do poddania się zabiegowi niefinansowanemu ze środków publicznych zarówno dla przyspieszenia terminu operacji, jak i skorzystania z proponowanej metody jej przeprowadzenia – poprzedzonej indywidualnym systemem planowania przedoperacyjnego SIGNATURE firmy B. Został zapoznany z zasadami płatności, wyraził zgodę na leczenie komercyjne, co potwierdził w dokumencie złożonym do ww. pisma pod nazwą "oświadczenie".

Ponadto organ odwoławczy prawidłowo ustalił i ocenił, że badanie rezonansu magnetycznego zostało wykonane poza Szpitalem - w NZOZ Medycznym Centrum Diagnostycznym V. w K., a skierowanie zostało wystawione podczas konsultacji przez lekarza przyjmującego w ramach komercyjnej poradni ortopedycznej. Potwierdzają to znajdujące się w aktach: pismo S. z 16 grudnia 2013r. i pismo V. S.A. w K. z 2 stycznia 2014r. wraz z załączonym formularzem oświadczenia pacjenta prywatnego z 20 marca 2013r. i skierowaniem

Należy także wskazać, że pismem z 19 grudnia 2013r. skarżący został poinformowany przez organ I instancji o terminie wydania decyzji do [...] lutego 2014r. Następnie 14 stycznia 2014r. organ wystosował do niego pismo informujące o zgromadzonych dowodach, o przysługujących uprawnieniach procesowych oraz możliwości zapoznania się z aktami sprawy. Z kolei w związku z informacją telefoniczną o zmianie miejsca zamieszkania, pismem z 5 lutego 2014r. skarżący został poinformowany o wydaniu decyzji do dnia 10 marca 2014r.

Pismem z 14 lutego 2014r. poinformował organ m.in. o względach medycznych uzasadniających rezygnację z planowej operacji w Szpitalu w [...] wyznaczonej na 9 sierpnia 2013r., która została wykonana nowoczesną metodą w dniu [...] maja 2013r. oraz o konieczności szybkiego wykonania tą samą metodą operacji drugiego kolana 25 lutego 2014r., gdy zaplanowana w NFZ jest na 15 listopada 2016r. Swoją decyzję o przyspieszeniu operacji uzasadniał m.in. wiekiem.

Z powyższego, prawidłowo ocenionego przez organ odwoławczy stanu faktycznego wynika, że nie jest on sporny pomiędzy stronami. Zarzuty dotyczące "oświadczenia" złożonego przed operacją w "S. " nie mają wpływu na rozstrzygnięcie, bowiem skarżący nie kwestionuje faktu, że wybrał komercyjnie przeprowadzone zabiegi operacyjne z uwagi na lepszą, nowoczesną metodę ich przeprowadzenia, niewątpliwie "przyjazną" i mniej inwazyjną dla pacjenta, niż ta oferowana w "koszyku" świadczeń gwarantowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Problem wynika zaś z tego, czy skarżącemu należy się, bo tak uważa, zwrot tej kwoty, którą zapłacić by musiał NFZ temu świadczeniodawcy, który wykonałby skarżącemu operację z katalogu świadczeń gwarantowanych. Skarżący wychodzi z założenia, że korzystając z komercyjnego zabiegu i leczenia wcześniej, "kredytował" te świadczenia NFZ-towi, a kiedy przychodzi czas jego planowanej kolejki należy mu się zwrot tej kwoty, którą na jego leczenie wyłożyłby NFZ.

Stwierdzić należy, że koncepcja skarżącego może posłużyć ustawodawcy jako de lege ferenda, natomiast nie znajduje oparcia w obowiązujących przepisach. W konsekwencji nie stanowi także podstawy do wyeliminowania przez Sąd zaskarżonych decyzji z obrotu prawnego. Organy administracji działały bowiem w granicach obowiązującego prawa - ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 ze zmianami), w której określono między innymi, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb ich finansowania.

Pierwszą kwestią było ustalenie, czy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dysponował podstawą prawną do orzekania w sprawie refundacji kosztów leczenia. Na to pytanie negatywnej odpowiedzi jednoznacznie udzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 5 (14) 2006 poz. 144), który stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia. Stanowisko to zostało potwierdzone w orzecznictwie sądowym (przykładowo można wskazać na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie - sygn. akt: VI SA/Wa 1776/11 oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego - sygn. akt: II GSK 967/12)

Oznacza to, że i w niniejszej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia właściwie utrzymał w mocy decyzję wydaną w pierwszej instancji umarzającą postępowanie w sprawie refundacji kosztów komercyjnego leczenia skarżącego w zakresie stawu kolanowego lewego w zakresie alloplastyki i rezonansu magnetycznego jak i badania rezonansem kolana prawego.

Wskazać należy, iż przepis kompetencyjny art. 109 ustawy o świadczeniach jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi on podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Normy obecnie obowiązującego prawa nie przyznają osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest wyłącznie uprawniony świadczeniodawca.

Na gruncie niniejszej sprawy oznacza to, że orzekanie o refundacji poniesionych kosztów leczenia nie jest sprawą mieszczącą się w granicach ustawy o świadczeniach, a przepis art. 109 tej ustawy nie stanowi podstawy do orzekania w przedmiotowej sprawie. Jak wywiódł Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 30 marca 2006 r., czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, zaś czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadnia umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania. Sprawa wniosku o refundację kosztów leczenia jest sprawą o charakterze administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym przez stronę. Niemniej jednak po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia organ powinien umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie. Dlatego zarówno zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w pierwszej instancji decyzję Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia należy uznać za prawidłowe.

W ocenie Sądu, organ odwoławczy prawidłowo ustalił i ocenił, że skarżący podjął decyzję o rezygnacji z leczenia objętego świadczeniem gwarantowanym ze środków publicznych, czyli objętego "koszykiem" świadczeń drugiego planowanego zabiegu prawego stawu kolanowego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego - na rzecz wykonania go w innym odpłatnym trybie i wybraną przez siebie niewątpliwie dogodną metodą i w wybranych przez siebie dogodnych terminach. Potwierdza to skarżący zarówno w skardze jak i wynika to z ustaleń organu, znajdujących oparcie w zebranym materiale dowodowym, który nie budzi wątpliwości.

Wbrew oczekiwaniom skarżącego, w takiej sytuacji nie mogą mieć znaczenia okoliczności z powodu których zdecydował się na takie właśnie działanie.

Zgodnie z treścią art. 29 oraz art. 30 ustawy ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Okoliczność, czy S. świadczył wówczas także świadczenia z NFZ nie ma znaczenia, wobec tego, że skarżący korzystał z leczenia komercyjnego, co nie budzi dodatkowo wątpliwości w świetle obu "oświadczeń" znajdujących się w aktach administracyjnych.

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem OW NFZ (art. 132 ustawy). Wiedział o trybie oczekiwania na operację i jej kwalifikacji. Art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. Ponadto § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661) stanowi, że świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 ww. rozporządzenia, kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej :

- "przypadek pilny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,

- "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w lit. a.

Jednocześnie zgodnie z §3 ww. rozporządzenia świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Przy czym, zgodnie z art. 20 ust. 7 ustawy o świadczeniach w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie. W niniejszej sprawie powyższe nie miało miejsca, co potwierdziło przeprowadzone przez organy postępowanie dowodowe.

W S. w K. od początku wnioskodawca był leczony komercyjnie w Poradni Ortopedycznej działającej w Szpitalu [...], a także w ramach Oddziału Zabiegowo- Ortopedycznego w związku z leczeniem ortopedycznym. Podczas konsultacji komercyjnej został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego obu kolan z powodu obustronnych zmian zwyrodnieniowych. Zdecydował się na alloplastykę lewego kolana z indywidualnym systemem planowania przedoperacyjnego SIGNATURE firmy B. , co poświadczył w złożonym oświadczeniu o rezygnacji z oczekiwania w kolejce na zabieg kolana lewego, a następnie prawego – co wynika także z jego pism do organu.

Od wyżej wskazanych reguł ustawodawca przewidział wprawdzie wyjątki, ale dotyczą one wyłącznie tzw. stanów nagłych. Jak wynika z treści art. 19 ust. 2 ustawy świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawa nie przewiduje jednak możliwości bezpośredniej płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do NFZ z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (ust.4 cyt. art.). Definicję stanu nagłego określa art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach i polega on na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub szkodzenie ciała lub utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Na gruncie niniejszej sprawy skarżący był zatem poinformowany o możliwości leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz czasie oczekiwania na udzielenie świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Przyznał, że NFZ każdorazowo wyznaczał mu usługę do planowego wykonania, co świadczy o tym, iż nie spełniał przesłanki stanu nagłego. Płatności dokonał również bezpośrednio na rzecz świadczeniodawcy, czego dowodzą dołączone do wniosku kserokopie rachunków. Podejmując decyzję o rezygnacji z leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym, w wybranych przez siebie terminach nie miał podstaw prawnych do skutecznego ubiegania się o refundację kosztów operacji kolana prawego.

W konsekwencji, odmowa przyspieszenia i refundacji operacji drugiego kolana metodą B. Vanguard Signature prawa nie narusza.

Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 p.p.s.a., Sąd skargę oddalił.