Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2072/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-02-02 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Jagielska Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Bosakirska (spr.) Asesor WSA Andrzej Kuna Protokolant Anna Błaszczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 lutego 2006r. sprawy ze skargi A. S. przedstawiciela małoletniej A. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia stomatologicznego uchyla zaskarżoną decyzję i utrzymaną nią w mocy decyzję z dnia [...] kwietnia 2005r.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] sierpnia 2005r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję z dnia [...] kwietnia 2005r. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmawiającą przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia stomatologicznego ponadstandardowego. Do jej wydania doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Wnioskiem z dnia [...] lutego 2005r. E. S. matka małoletniej A. wystąpiła do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zrefundowanie kosztów aparatu stałego ortodontycznego dla jej 13 letniej córki A. W uzasadnieniu wskazała, że jest samotną matką i nie jest w stanie pokryć kosztów aparatu ortodontycznego stałego. Do wniosku dołączyła opis badania pantomograficznego RTG oraz zaświadczenie lekarskie, z którego wynika, że małoletnia A. ma wadę zgryzu polegającą na tym, iż ząb +3 wyrzyna się w przedsionku i jest całkowicie zatrzymany w kości, położony skośnie, dośrodkowo i powoduje resorpcję korzenia +2. Konieczne jest leczenie chirurgiczno-ortodontyczne aparatem stałym.

Na powyższy wniosek Zastępca Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odpowiedział pismem z dnia [...] lutego 2005r., w którym wyjaśnił, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r. /Dz.U. nr 261 z 2004r. poz.2601/ aparat ortodontyczny stały jest świadczeniem ponadstandardowym w całości opłacanym przez ubezpieczonego, zatem [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ nie ma możliwości indywidualnej refundacji kosztów zakupu aparatu.

Dnia [...] kwietnia 2005r. ojciec małoletniej A.- A. S. ponowił wniosek o przyznanie środków finansowych na stały aparat ortodontycznym dla córki. Wyjaśnił, że otrzymuje 606 zł brutto zasiłku przedemerytalnego i nie jest w stanie sfinansować kosztów aparatu stałego dla córki.

Decyzją nr [...] z dnia [...] kwietnia 2005r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia stomatologicznego ponadstandardowego. Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia wskazał art.109 ust.1 i ust.5 w związku z art.107 ust.5 p.16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych /Dz.U. nr 210 z 2004r. poz. 2135/. W uzasadnieniu decyzji wskazał, że refundacja jest niemożliwa bowiem wymienione świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii jest świadczeniem ponadstandardowym w całości opłacanym przez ubezpieczonego.

Od tej decyzji odwołał się A. S. Wskazał, że córka jest bezskutecznie leczona aparatem ruchomym od 8 lat i konieczne jest leczenie aparatem stałym.

Decyzją z dnia [...] sierpnia 2005r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia powołując się na art.102 ust.5 p.24 i art.110 cytowanej wyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej/.../ utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu wskazał, że zgodnie z art.31 ust. 2 ustawy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń /Dz.U. nr 261 z 2004r. poz.2601/ w załączniku nr 3 zawiera wykaz dodatkowych materiałów stomatologicznych. Z załącznika tego wynika, że leczenie ortodontyczne wad zgryzu przysługuje jedynie dzieciom do lat 12 i tylko aparatem ortodontycznym zdejmowanym. Małoletnia ma już 13 lat i potrzebny jest jej aparat stały, zatem jej leczenie jest w całości opłacane przez ubezpieczonego.

Tę decyzję skarżący zaskarżył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. Wyjaśnił, że konieczny do leczenia córki stały aparat ortodontyczny kosztuje 2000zł, którego to kosztu nie może ponieść ze swojego niskiego, wynoszącego 529zł, świadczenia przedemerytalnego.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wnosił o jej oddalenie i wskazał, że chodzi o świadczenie ponadstandardowe, które nie mieści się w załączniku do rozporządzenia z 24 listopada 2004r. zawierającym wykaz świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych, zatem brak podstawy prawnej do finansowania tego świadczenia ze środków funduszu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art.1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych /Dz.U. nr 153 z 2002r. poz.1269/ sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania powyższej decyzji. Stosownie do treści art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153 poz. 1270- dalej zwaną p.p.s.a.) Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Kontrolując w ten sposób zaskarżone decyzje Sąd stwierdził naruszenie prawa, skarga jest więc uzasadniona.

Art.31 ust.2 cytowanej wyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../ stanowi, że świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych /.../ zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Zgodnie z art.31 ust.3 ustawy dzieci i młodzież do 18 roku życia mają prawo do dodatkowych gwarantowanych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych. Zgodnie z art.31 ust.4 ustawy wykaz wskazanych wyżej świadczeń i materiałów stomatologicznych gwarantowanych określa Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia. W wykonaniu tego przepisu Minister Zdrowia wydał cytowane wyżej rozporządzenie z dnia 24 listopada 2004r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń. Załącznik nr 3 p.8 do rozporządzenia uprawnia do leczenia ortodontycznego wad zgryzu aparatem zdejmowanym dzieci do 12 roku życia.

Nie ulega wątpliwości, że leczenie małoletniej A., która ma 13 lat i potrzebuje, po przeprowadzeniu operacji, aparatu ortodontycznego stałego nie mieści się we wskazanym wykazie. Nie oznacza to jednak wcale, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia /dalej w skrócie NFZ/ nie może w drodze indywidualnej decyzji zdecydować o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym koniecznego dla niej leczenia. Art.31 ustawy i przepisy rozporządzenia regulują jedynie świadczenia gwarantowane. Ich sfinansowanie ze środków NFZ nie wymaga żadnej indywidualnej decyzji ani dyrektora oddziału, ani Prezesa NFZ, bowiem te świadczenia z mocy prawa finansowane są z NFZ. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../ w art.107 ust.5 p.15 uprawnia jednak dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydawania indywidualnych decyzji w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego. Art.109 ust.1 precyzuje to uprawnienie i wyjaśnia, że "do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń". Art.109 ust.2 ustawy wskazuje, że nie chodzi o sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Art.109 ust.3 i 4 ustanawia specjalne, szybkie procedury postępowania w tych sprawach. Ustawa nie wyjaśnia bliżej co oznacza określenie "objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenie prawa do świadczeń". W ocenie Sądu chodzi m.in. o rozszerzenie zakresu świadczeń zdrowotnych przewidzianych ustawą i wydanymi w jej wykonaniu rozporządzeniami. W indywidualnych przypadkach na podstawie wskazanych przepisów dyrektor oddziału może ustalić, biorąc pod uwagę całokształt uwarunkowań /w tym możliwości finansowe funduszu, możliwości finansowe pacjenta i jego potrzeby zdrowotne/ objęcie ubezpieczeniem i świadczeniem zdrowotnym procedur medycznych nie mieszczących się w wykazie świadczeń gwarantowanych. Granicę możliwości dyrektora wytycza załącznik do ustawy zawierający wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych. Świadczenia wymienione w załączniku nie mogą być w żadnym wypadku, także w drodze indywidualnej decyzji, finansowane ze środków NFZ. Obszar świadczeń zdrowotnych między świadczeniami gwarantowanymi a świadczeniami ze wskazanego załącznika tj. zakres między tym co gwarantowane, a tym co niemożliwe do finansowania, to obszar do indywidualnej decyzji dyrektora. Szybkie procedury przewidziane w art.109 ustawy wskazują na trafność takiej interpretacji. Realizacja wskazanej procedury pozwala w razie konieczności na szybkie podjęcie indywidualnej decyzji o sfinansowaniu koniecznych, nietypowych rozwiązań leczniczych.

W razie konieczności ponadstandardowego leczenia dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, na wniosek ubezpieczonego złożony przed podjęciem leczenia, może zdecydować o objęciu tego leczenia ubezpieczeniem zdrowotnym czyli finansowaniem ze środków funduszu. Taka indywidualna decyzja ma charakter uznaniowy, a zatem powinna spełniać wysokie wymagania stawiane decyzji uznaniowej. Aby decyzja uznaniowa nie była decyzją dowolną powinna być szczegółowo i wszechstronnie uzasadniona z rozważeniem racji organu i pacjenta.

W sprawie niniejszej obie zaskarżone decyzje nie rozstrzygają właściwie o istocie sprawy tj. o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym leczenia, które nie mieści się w katalogu świadczeń gwarantowanych. Organy podjęły decyzje o odmowie na tej tylko podstawie, że leczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym. Gdyby było – to żadna decyzja nie byłaby potrzebna, świadczenie byłoby finansowane z mocy prawa. Wnioskodawca zwrócił się do Funduszu właśnie dlatego, że świadczenie, którego potrzebuje nie jest objęte wykazem i przedstawia swoje własne indywidualne racje, które uzasadniają, w jego ocenie, objęcie koniecznego świadczenia ubezpieczeniem zdrowotnym. Te właśnie indywidualne racje powinien rozważyć organ podejmując decyzję. W szczególności powinien rozważyć uwarunkowania medyczne, co do konieczności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia przy wzięciu pod uwagę, że w sprawie nie chodzi o efekt kosmetyczny, a o usunięcie ciężkiej i niemożliwej do pozostawienia nieprawidłowości zgryzu u dziecka. Organ powinien także precyzyjnie ustalić i wziąć pod uwagę sytuację majątkową rodziców małoletniej oraz możliwości finansowe Funduszu.

Ponieważ w zaskarżonych decyzjach organ ograniczył się do wyjaśnienia oczywistości prawnych, a wskazane kwestie indywidualne w ogóle nie były rozważane, obie decyzje muszą zostać uchylone z uwagi na naruszenie zarówno prawa materialnego tj. art.109 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../ przez niewykorzystanie możliwości jakie ustawa daje dyrektorom oddziałów NFZ jak i z uwagi na naruszenie prawa procesowego tj. art.77 § 1 KPA i 107 § 1 i 3 KPA polegające na niewyjaśnieniu sytuacji finansowej rodziców małoletniej i zupełnym nierozważeniu w uzasadnieniu decyzji zgromadzonego materiału dowodowego.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, zachowując terminy ustawowe, poczyni aktualne ustalenia co do konieczności medycznych wnioskowanego leczenia, jak sytuacji majątkowej obojga rodziców małoletniej, a w podjętej decyzji rozważy szczegółowo całokształt sytuacji.

Na marginesie sprawy Sąd wskazuje na nieprawidłowe, naruszające art.107 ustawy działanie organu polegające na tym, że pierwszy wniosek w sprawie małoletniej A. złożony przez jej matkę E. S. dnia [...] lutego 2005r. w ogóle nie został rozpoznany zgodnie z obowiązującym prawem i dopiero drugi wniosek w tej samej sprawie, pochodzący od ojca małoletniej spowodował wydanie decyzji, która w istocie rzeczy powinna zostać wydana w ciągu 30 dni licząc od [...] lutego 2005r.

W tym stanie rzeczy działając na podstawie art.145 § 1 p.1, lit.a i lit.c p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.