Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 747/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-10-09 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Halina Kuśmirek, , Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak (spr.), Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, Protokolant A.W., po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 października 2007 r. sprawy ze skargi L.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia (...) marca 2007 r. nr (...) w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie odmowy refundacji kosztów zakupu produktu leczniczego. skargę oddala


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 747/07

UZASADNIENIE

Decyzją nr [...] z dnia [...] grudnia 2006r Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004r., z 08 marca 2005r., 22 września 2005r., oraz 13 czerwca 2006r w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wykazu leków wydawanych bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością w przypadku niektórych chorób przewlekłych (Dz. U. Nr 274 i 275 z 2004r., Dz. U. Nr 46 z 2005r., Dz. U. Nr 192 z 2005r., oraz Dz. U. Nr 101 z 2006r.) o refundację produktu leczniczego [...] ([...])

- oddalił wniosek L.S. o refundację produktu leczniczego [...] ([...]).

W uzasadnieniu organ wyjaśnił, iż [...] jest do nabycia w aptekach na receptę za 100% odpłatnością. Lek ten nie jest ujęty w wykazie leków, o którym mowa w cyt. rozp. Ministra Zdrowia z 17 grudnia 2004r. dlatego brak jest podstaw prawnych do sfinansowania lub dofinansowania wydatków związanych z jego zakupem.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] września 2007r. po rozpatrzeniu odwołania L.S. od decyzji z dnia [...] grudnia 2006r., na podstawie art. 102 ust. 5 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 1 pkt 2 w związku z art. 105 § 1 kpa

- uchylił zaskarżoną decyzję i umorzył postępowanie jako bezprzedmiotowe.

W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy wyjaśnił, iż Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej – art. 68 ust. 2 – określa prawo obywatela do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych. Ustawodawca zastrzegł jednak, że warunki i zakres udzielania świadczeń, o których mowa w powołanym przepisie określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z art. 63 cyt. ustawy Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje refundacji aptece ceny leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością.

Jednocześnie w art. 36 ust. 1 i ust. 5 oraz art. 37 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadzono zasadę częściowej odpłatności za leki wydawane świadczeniobiorcy z aptek oraz wskazano Ministra Zdrowia jako organ upoważniony do określania granic tej odpłatności, a jednocześnie granic finansowania ze środków publicznych. Oznacza to, że została wyłączona w tym zakresie możliwość stosowania uznania administracyjnego przez inny organ – Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, a ewentualne takie jego działania nosiłyby cechy bezprawności.

Wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością, określił Minister Zdrowia w drodze dwóch aktów wykonawczych tj.:

1) rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004r w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających, oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 274, poz. 2725 z późn. zm.) oraz,

2) rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 275, poz. 2730 z późn. zm.).

W żadnym z tych aktów prawnych [...] nie jest wymieniony.

Możliwość refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia, produktu leczniczego [...] istnieje wyłącznie w przypadku podawania tego leku w ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, udzielanych pacjentom przez świadczeniodawców w granicach umów zawartych z Funduszem.

Ponadto Prezes NFZ podkreślił, iż żaden przepis ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 w/w ustawy, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji.

Oznacza to, iż żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

Z powyższego wynika, że zaskarżona decyzja nie ma podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawa materialnego co uzasadnia umorzenie postępowania z uwagi na jego bezprzedmiotowość.

Skargę do Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na decyzję Prezesa NFZ wniósł L.S. zarzucając organowi naruszenie zasad praworządności i interesów skarżącego oraz przewlekłe i biurokratyczne załatwienie sprawy.

W uzasadnieniu skargi wskazano, iż art. 38 Konstytucji RP gwarantuje każdemu obywatelowi szeroko pojętą ochronę życia, która nie może być w żaden sposób ograniczona np – ze względu na wiek lub pozycję społeczną danej osoby. Jak wskazuje jego przypadek takie ograniczenia mają jednak miejsce, gdyż ma on ograniczoną dostępność do leczenia wynikającą z przyczyn ekonomicznych.

W dalszych wywodach skarżący powołał się na art. 68 Konstytucji RP, który określa prawo obywatela do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z środków publicznych, których zakres i warunki udzielania określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zdaniem skarżącego ustawa ta musi być zgodna z Konstytucją RP, a nie dawać podstawę do pomijania praw i wolności obywatela.

Nadto decyzji zarzucił naruszenie przepisów postępowania, w szczególności art. 6, art. 8, art.9, art. 10, art. 12, art. 36, art. 39 kpa.

Skarżący wskazał, iż lek o którego refundację wystąpił spełnia wszystkie przesłanki definicji leku podstawowego i jest dopuszczony do użycia na terenie całej Unii Europejskiej, dlatego niezrozumiałe jest dlaczego Polska nie uznaje go za lek podstawowy, pozbawiając tym samym chorych praw do świadczeń opieki zdrowotnej.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoje stanowisko przedmiotowe w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) kontrola sądowa zaskarżonych aktów administracyjnych sprawowana jest w oparciu o kryterium zgodności z prawem.

W związku z tym, stosowanie do przepisu art. 145 § 1 pkt 1 i 2 z ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), wyeliminowanie z obrotu prawnego decyzji administracyjnej możliwe jest jedynie wówczas, gdy doszło do naruszenia przepisów prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, albo też do naruszenia przepisów prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania lub stwierdzenia nieważności decyzji.

Dokonując oceny zaskarżonej decyzji w tym aspekcie należy stwierdzić, że odpowiada ona prawu, dlatego skarga nie mogła zostać uwzględniona.

W obowiązującym stanie prawnym na podstawie art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP – co zasadnie podniósł skarżący – każdy obywatel ma prawo do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowych z środków publicznych. Ustawodawca jednak zastrzegł, że warunki i zakres udzielania świadczeń określić ma ustawa.

Powyższy przepis prawa zawiera normę programową, tj. taką, która nakazuje realizację określonego celu i skierowana jest do władzy publicznej bez wskazania, jak konkretnie kształtuje się sytuacja prawa obywatela w stosunku do którego cel ma zostać osiągnięty. To dopiero w ustawie mają zostać skonkretyzowane warunki i zakres udzielania świadczeń finansowanych z środków publicznych.

W niniejszej sprawie taką ustawą jest wskazana wcześniej ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 15 ust. 1 cyt. ustawy, świadczeniobiorcy mają prawo, na zasadach określonych w ustawie, do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, leczenie, pielęgnacja, zapobieganie i ograniczanie niepełnosprawności.

Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje z środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym ustawą m. in. zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze (art. 15 ust. 2 pkt 20).

Produkty lecznicze, to zgodnie z art. 5 ustawy:

• pkt 10 – lek podstawowy – ratujący życie lub niezbędny w terapii dla przywrócenia lub poprawy zdrowia,

• pkt 11 – lek recepturowy,

• pkt 12 – lek uzupełniający;

Zarówno leki podstawowe, leki uzupełniające oraz leki recepturowe są wydawane świadczeniobiorcy na podstawie recepty, za odpłatnością:

1. ryczałtową – za leki podstawowe i recepturowe

2. w wysokości 30% albo 50% ceny leku za leki uzupełniające

Wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością określiły dwa cytowane wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004r., w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających, oraz w spawie chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.

W żadnym z tych aktów produkt leczniczy pod nazwą [...] ([...]) nie został wymieniony.

Refundacja za leki wydawane z apteki na podstawie recept uregulowana jest w przepisie art. 63 ustawy o świadczeniach, który stanowi, iż apteka po przedstawieniu podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, nie częściej niż co 14 dni, otrzymuje refundację leku lub wyrobu medycznego wydawanego świadczeniobiorcy bezpłatnie lub za częściową odpłatnością.

Z analizy powyższych przepisów jednoznacznie wynika, iż w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie ma instytucji refinansowania leków bezpośrednio świadczeniobiorcy – ubezpieczonemu.

W niniejszej sprawie skarżący L.S. wystąpił o refundację przez Fundusz kosztów zakupu leku [...] ([...]), który podlega 100% odpłatności.

Skoro jednak ustawa o świadczeniach nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem, a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to zasadnie Prezes NFZ uchylił decyzję organu I instancji i umorzył postępowanie jako bezprzedmiotowe uznając, iż ustawa określa wyłącznie rozliczenia między Funduszem, a świadczeniodawcami.

Podobne stanowisko wyraził Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006r II GSK 403/05 ONSA Nr 5/14/2006 wskazując, iż "podmiotem uprawnionym do występowania do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej, w tym i refundację leków jest wyłącznie świadczeniodawca".

Zważywszy na powyższe uznając, iż zaskarżona decyzja odpowiada prawu Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie działając na podstawie art. 151 Ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi skargę oddalił.