Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1583/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-12-08 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr.), , Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, , Protokolant Marcin Grabowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 grudnia 2006 r. sprawy ze skargi B. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zabiegu okulistycznego skargę oddala.


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 1583/06

U Z A S A D N I E N I E

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] marca 2006r, znak: [...] wydaną na podstawie art. 107 ust 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz 2135 ze zm ) w związku z art. 4 pkt 1 oraz art. 49 i art. 123 ust 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ( Dz.U. nr 45, poz 391 ze zm ) po rozpoznaniu wniosku B. B. w sprawie pokrycia kosztów poniesionych na wykonanie zabiegu okulistycznego usunięcia zaćmy oka w Ośrodku Chirurgii Oka Prof. [...] w N. w wysokości 2.100zł, odmówił zwrotu poniesionych kosztów.

W uzasadnieniu podał, iż w związku z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 29 września 2005r, sygn. akt. VI S.A./Wa 754/05 uchylającym decyzję organu I i II instancji, odmawiającą refundacji kosztów leczenia ponownie przeanalizował materiał dowodowy zebrany w sprawie.

Z ustaleń organu wynika, iż B. B. zgłosił się do Ośrodka celem przeprowadzenia zabiegu usunięcia zaćmy oczu, a ponieważ termin oczekiwania na zabieg był zbyt odległy zdecydował się na wykonanie zabiegu poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

W tym celu zawarł w dniu 12.08.2004r umowę z Ośrodkiem Chirurgii Oka Prof. [...] o wykonanie świadczenia medycznego.

Z umowy wynika, iż B. B. został poinformowany o możliwości wykonania w Ośrodku zabiegu bezpłatnie w uzgodnionym terminie bądź wykonania tego zabiegu w innych placówkach służby zdrowia z którymi NFZ zawarł kontrakt, w tym w [...] Klinice Okulistycznej w L.

Z umowy wynika również, iż pacjent zdecydował się na operację wykonaną prywatnie przez dr E. R.

Po wykonaniu zabiegu, B. B. pismem z dnia 4 października 2004r zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o zwrot kosztu jednego z dwóch zabiegów okulistycznych.

Organ uznał, iż skoro zabieg został przeprowadzony w sierpniu 2004r wobec czego zastosowanie mają przepisy obowiązującej w tym czasie ustawy z dnia 23 stycznia 2003r o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ( Dz.U. nr 45, poz 391 ze zm ).

Zgodnie z art. 4 ust 1 w/w ustawy świadczenia wykonywane w ramach ubezpieczenia zdrowotnego są oparte na zasadzie równego traktowania obywateli oraz solidarności społecznej.

W ocenie organu, Narodowy Fundusz Zdrowia nie może refundować kosztów zabiegu wykonanego poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego , poza kolejką osób ubezpieczonych oczekujących na ten zabieg, które wcześniej niż B. B. zgłosiły się do Ośrodka.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu wskazał również, iż zgodnie z art. 123 ust 1 w/w ustawy refundacja przez NFZ wydatków poniesionych w związku z udzielonym świadczeniem poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego była możliwa jedynie w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub nagłego porodu o ile ubezpieczony nie miał możliwości uzyskania świadczenia medycznego u świadczeniodawców mających podpisaną umowę z NFZ.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania ubezpieczonego B. B., decyzją Nr [...] z dnia [...] czerwca 2006r utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Organ odwoławczy podzielił stanowisko organu pierwszej instancji podkreślając, iż ubezpieczony miał możliwość wykonania zabiegu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w Ośrodku Chirurgii Oka Prof. [...] w uzgodnionym terminie lub w placówkach służby zdrowia z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę.

Ubezpieczony podjął świadomą decyzję o wykonaniu leczenia poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, a ponieważ nie zaistniała żadna z okoliczności wymienionych w art. 123 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ( Dz.U. nr 45, poz 391 ze zm ) brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniósł B. B.

Skarżący podnosi, iż okres oczekiwania na wykonanie zabiegu w Ośrodku Chirurgii Oka Prof. [...] był zbyt długi i spowodowałby całkowitą utratę wzroku.

Skarżący twierdzi, iż decydując się na odpłatny zabieg skorzystał z uprawnienia przewidzianego w art. 47 ust 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Skarżący uważa, iż w jego sytuacji miał zastosowanie przepis art. 119 ust 1 ustawy, który umożliwia ubezpieczonemu prawo wyboru świadczeniodawcy spośród tych, którzy zawarli umowy z NFZ, nie precyzując terminu i kolejności wykonania zabiegu medycznego.

Skarżący wskazuje na "korzystne orzecznictwo Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości w zakresie refundacji kosztów zabiegu wykonanych w innych krajach spowodowanych dyskomfortem zbyt długiego oczekiwania na zabieg w kraju pochodzenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga jest nieuzasadniona i podlega oddaleniu.

Na wstępie należy podnieść, iż sprawa zwrotu kosztów zabiegu okulistycznego była już przedmiotem rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, który wyrokiem z dnia z dnia 29 września 2005r, sygn. akt. VI S.A./Wa 754/05 uchylił decyzję organu I i II instancji.

Zgodnie z art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r – prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz.U. Nr 153, poz 1270 ) ocena prawna wynikająca z uzasadnienia wyroku jest wiążąca zarówno dla organu administracji jak i dla sądu.

Zgodnie z oceną prawną przedmiotową sprawę należy rozpoznać w świetle przepisów obowiązujących w okresie kiedy zostały wykonane zabiegi usunięcia zaćmy, dokonując oceny, czy w świetle wówczas określonych w ustawie zasad, należy przyjąć, iż NFZ zobowiązany jest do refundacji kosztów wykonania spornej operacji okulistycznej.

Zabieg okulistyczny został wykonany w dniu [...] czerwca 2004r oraz w dniu [...] sierpnia 2004r czyli w okresie obowiązywania ustawy z dnia 23 stycznia 2003r o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ( Dz.U. nr 45, poz 391 ze zm ).

Prawidłowo zatem, organy rozpatrzyły sprawę w świetle cytowanej wyżej ustawy i w sposób prawidłowy odmówiły refundacji kosztów leczenia.

W sprawie bezspornym jest, iż skarżący uzyskał świadczenie medyczne poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

Zgodnie z art. 123 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, refundacja przez NFZ wydatków poniesionych w związku z udzielonym świadczeniem była możliwa jedynie w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub nagłego porodu o ile ubezpieczony nie miał możliwości uzyskania świadczenia medycznego u świadczeniodawców mających podpisaną umowę z NFZ.

W przedmiotowej sprawie żadna z powyższych przesłanek nie zachodziła bowiem skarżący nie znajdował się w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia i miał możliwość uzyskać świadczenie medyczne w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego.

Podnoszony przez skarżącego zarzut, iż okres oczekiwania na wykonanie zabiegu w Ośrodku Chirurgii Oka Prof. [...] był zbyt długi i spowodowałby całkowitą utratę wzroku nie mógł zostać uwzględniony.

Przed wykonaniem świadczenia medycznego skarżący został poinformowany o możliwości wykonania zabiegu bezpłatnie w placówkach służby zdrowia, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł kontrakt, w tym w [...] Klinice Okulistycznej w L. co wynika z umowy o wykonanie świadczenia medycznego.

Skoro więc zdaniem skarżącego okres oczekiwania na wykonanie zabiegu bezpłatnie w Ośrodku Chirurgii Oka Prof. [...] był zbyt długi i spowodowałby całkowitą utratę wzroku, skarżący miał możliwość wykonania zabiegu bezpłatnie w placówkach służby zdrowia zgodnie z udzielonym wyjaśnieniem.

Nie skorzystanie przez skarżącego z powyższej możliwości wykonania zabiegu i podjęcie decyzji o wykonaniu operacji prywatnie oznaczało, iż skarżący podjął świadomą decyzję o wykonaniu zabiegu poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

W tej sytuacji nie można podzielić poglądu skarżącego, iż decydując się na odpłatny zabieg skorzystał z uprawnienia przewidzianego w art. 47 ust 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ( Dz. U. nr 45, poz. 391 ze zm).

Nieuzasadnione jest również powołanie się przez skarżącego na art. 119 ust 1 cytowanej wyżej ustawy.

Wprawdzie art. 119 ust 1 nie precyzuje terminu i kolejności wykonania zabiegu medycznego lecz należy mieć na uwadze treść art. 4 ust 1 w/w ustawy zgodnie z którym świadczenia wykonywane w ramach ubezpieczenia zdrowotnego są oparte na zasadzie równego traktowania obywateli oraz solidarności społecznej.

Prawidłowo więc Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, iż Narodowy Fundusz Zdrowia nie może refundować kosztów zabiegu wykonanego poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, poza kolejką osób ubezpieczonych oczekujących na ten zabieg, które wcześniej niż B. B. zgłosiły się do Ośrodka.

Uznając zatem, iż zaskarżona decyzja prawa nie narusza, Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art.151 Ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r- prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz 1270 ze zm) skargę oddalił.