Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1281/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-02-07 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 66  par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bogusław Cieśla, , Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Asesor WSA Paweł Groński (spr), Protokolant Joanna Piątek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 lutego 2008 r. sprawy ze skargi E. W. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie zwrotu podania I. uchyla zaskarżone postanowienie oraz poprzedzające je postanowienie organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżone postanowienie nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata T. L. z Kancelarii Adwokackiej przy ul. K. lokal [...] w W. tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej kwotę 305 (trzysta pięć) złotych, w tym: tytułem opłaty kwotę 250 (dwieście pięćdziesiąt złotych), tytułem 22% podatku od towarów i usług kwotę 55 (pięćdziesiąt pięć) złotych.


UZASADNIENIE

Postanowieniem z dnia [...] nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 66 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego – tekst jedn. Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm. (dalej kpa) oraz art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), po rozpatrzeniu zażalenia E. W. na postanowienie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w sprawie zwrotu wniosku dotyczącego refundacji kosztów zabiegu operacyjnego polegającego na witrektomii oka lewego przeprowadzonego w Klinice Okulistycznej "[...]" Sp. z o.o. w Ł., utrzymał w mocy zaskarżone postanowienie.

Z akt postępowania administracyjnego wynika, iż E. W., pismem z dnia 5 lutego 2007 r. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o wyrażenie zgody na refundację kosztów zabiegu operacyjnego (witrektomia oka lewego) przeprowadzonego w Klinice Okulistycznej "[...]" Sp. z o.o. w Ł., uzasadniając swoją prośbę długim czasem oczekiwania. Do wniosku dołączyła fakturę VAT nr [...] z dnia [...], wystawioną przez Klinikę Okulistyczną "[...] " Sp. z o.o., z siedzibą w Ł. przy ul. R., na kwotę 5.500,00 zł (słownie: pięć tysięcy pięćset złotych).

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, uznając, iż wniosek powinien zostać rozpatrzony przez sąd powszechny, postanowieniem z dnia [...] nr [...] zwrócił wniosek E. W. dotyczący refundacji kosztów zabiegu operacyjnego.

Rozpatrując zażalenie E. W. na powyższe postanowienie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w pierwszej kolejności w obszerny sposób opisał zasady udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych wskazując m. in., iż dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej określa art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Organ podkreślił, że E. W. miała możliwość wykonania przedmiotowego świadczenia zdrowotnego w trybie planowym, w ramach umów zawartych m.in. przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, w tym z Kliniką Okulistyczną "[...] " Sp. z o.o. w Ł., ale z tej możliwości nie skorzystała. Ponadto Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podniósł, iż ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów leczenia na wniosek świadczeniobiorcy, albowiem podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Zwrócił przy tym uwagę na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2006 r. o sygn. akt II GSK 403/05 (ONSAiWSA 2006/5/144), w uzasadnieniu którego Sąd stwierdził, że art. 109 ustawy o świadczeniach, nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ cytowana wyżej ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Reasumując organ skonstatował, iż podanie wnioskodawczyni jest prośbą o spełnienie świadczenia cywilnoprawnego przez Narodowy Fundusz Zdrowia i zgodnie z art. 109 ust. 1 w związku z art. 5 pkt 34 ustawy o świadczeniach nie może być przedmiotem decyzji administracyjnej, ponieważ nie dotyczy objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym ani ustalenia prawa do świadczeń. W ocenie Prezesa Narodowego Funduszu z treści podania wynika zatem, że właściwym w sprawie jest sąd powszechny na podstawie powództwa przez wnioskodawczynię, co w świetle treści art. 66 § 3 kpa obliguje organ do jego zwrotu wnoszącemu.

Powyższe postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia stało się przedmiotem skargi E. W. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego.

W uzasadnieniu skargi E. W. opisała stan faktyczny poprzedzający przeprowadzenie zabiegu operacyjnego oka w Klinice Okulistycznej "[...]" Sp. z o.o. w Ł. Jak podniosła jej stan został zakwalifikowany jako stan nagły wymagający pilnego operacyjnego leczenia, ze względu na fakt, iż w każdej chwili mogło nastąpić trwałe uszkodzenie oka z powodu gwałtownego powiększenia się otworu plamki oka. Skarżąca podkreśliła, że nie mogła skorzystać z takiej usługi w innym zakładzie opieki zdrowotnej ze względu na wyczerpane limity świadczeń udzielanych osobom w ramach ubezpieczenia społecznego. Zwróciła jednocześnie uwagę na długotrwałe postępowanie administracyjne, którego efektem jest silny stres i głęboka depresja z powodu problemów finansowych i zapowiedzianych egzekucji komorniczych. W związku z powyższym zapowiedziała, iż będzie dochodziła zadośćuczynienia za doznany uszczerbek na zdrowiu.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonym postanowieniu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z brzmieniem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Sąd administracyjny kontroluje legalność rozstrzygnięcia zapadłego w postępowaniu administracyjnym z punktu widzenia jego zgodności z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego obowiązującymi w dacie jego wydania.

Podkreślenia przy tym wymaga, iż zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. –Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Uwzględniając powyższe kryteria Sąd uznał, iż skarga jest zasadna, ponieważ zaskarżone postanowienie oraz poprzedzające je postanowienie organu pierwszej instancji zostało wydane z naruszeniem przepisów postępowania administracyjnego, a naruszenie to wpłynęło istotnie na wynik sprawy.

Podstawą prawną zarówno zaskarżonego postanowienia, jak i poprzedzającego je postanowienia Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] był przepis art. 66 § 3 kpa. Zgodnie z tym przepisem jeżeli podanie wniesiono do organu niewłaściwego, a organu właściwego nie można ustalić na podstawie danych podania, albo gdy z podania wynika, że właściwym w sprawie jest sąd powszechny, organ, do którego podanie wniesiono, zwraca je wnoszącemu. Zwrot podania następuje w drodze postanowienia, na które służy zażalenie. Niniejszy przepis reguluje sytuację, w której organ administracji publicznej jest nie tylko niewłaściwy w sprawie ale dodatkowo po przeprowadzonej wykładni przepisów prawa i dokładnym zbadaniu treści podania ustali w sposób jednoznaczny, że sprawa objęta tym podaniem należy do właściwości sądu powszechnego lub ustalenie właściwości jakiegokolwiek organu administracji publicznej nie jest możliwe. W rezultacie, aby zastosować art. 66 § 3 kpa i zwrócić podanie wnoszącemu organ administracji publicznej zobowiązany jest stwierdzić, iż sprawa objęta podaniem jest sprawą w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. Nr 43, poz. 296 ze zm. (dalej kpc), a zatem sprawą ze stosunków z zakresu prawa cywilnego, rodzinnego i opiekuńczego oraz prawa pracy, jak również z zakresu ubezpieczeń społecznych oraz do której przepisy kpc stosuje się z mocy ustaw szczególnych (sprawy cywilne) (por. tak też Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w uzasadnieniu wyroku z dnia 6 czerwca 2006 r. sygn. akt II SA/Wa 768/06 publ. LEX nr 235525). W rozstrzyganej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że sprawa objęta podaniem skarżącej z dnia 5 lutego 2007 r. należy do właściwości sądu powszechnego, przy czym jako podstawową przyczynę podał fakt, iż E. W. wniosła o zrefundowanie jej kosztów zabiegu operacyjnego (witrektomia oka lewego) przeprowadzonego w Klinice Okulistycznej "[...] " Sp. z o.o. w Ł. w sytuacji gdy żaden przepis prawa nie może być podstawą do dokonania takiej refundacji. Takie stanowisko organu nie można uznać za zasadne. Przede wszystkim należy podkreślić, że indywidualne sprawy z zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych rozstrzygane są przez organy Narodowego Funduszu Zdrowia w oparciu o przepisy regulujące procedurę administracyjną, zaś na ostateczną decyzję Prezesa Funduszu przysługuje skarga do właściwego sądu administracyjnego. Przesądził o tym jednoznacznie ustawodawca zastępując poprzednio obowiązujący przepis art. 148 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), który przewidywał odwołanie od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego do właściwego sądu w terminach i na zasadach określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego o postępowaniu w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych - obecnie obowiązującym przepisem art. 110 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stosownie do którego od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

W podaniu z dnia 5 lutego 2007 r. skierowanym do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia E. W. zawarła prośbę o wyrażenie zgody na refundację kosztów zabiegu operacyjnego. W uzasadnieniu tej prośby podkreśliła długi czas oczekiwania na uzyskanie tego świadczenia zdrowotnego w ramach ubezpieczenia społecznego i diagnozę wskazującą na pilny charakter jej schorzenia, wymagający podjęcie niezbędnych i niezwłocznych działań o charakterze operacyjnym. Należy podkreślić, że skarżąca wystąpiła ze wspomnianą prośbą jako osoba ubezpieczona domagając się zwrotu kosztów leczenia od Funduszu jako państwowej jednostki organizacyjnej posiadającej osobowość prawną i zarządzającą środkami finansowymi, pochodzącymi m. in. z należnych składek na ubezpieczenie zdrowotne, które były odprowadzane także przez skarżącą. Trudno zatem uznać, że sprawa objęta podaniem E. W. z dnia 5 lutego 2007 r. należy do właściwości sądu powszechnego i może zostać uznana za sprawę w rozumieniu art. 1 kpc. Konkluzji tej nie zmienia w żadnym stopniu fakt, iż przepis art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie stanowi podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, który to pogląd wyraził Naczelny Sąd Administracyjny m. in. w cytowanym przez organ wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 (publ. ONSAiWSA 5 (14) 2006 poz. 144). Zaznaczenia wymaga, że brak przepisu, który mógłby stanowić podstawę do dokonania refundacji kosztów zabiegu leczniczego nie przesądza w żaden sposób i nie może być utożsamiany ze stwierdzeniem, iż sprawa objęta podaniem należy do właściwości sądu powszechnego. W takim przypadku organ zobowiązany jest wszcząć odpowiednie postępowanie administracyjne, a następnie – po ewentualnym stwierdzeniu braku podstawy prawnej do dokonania refundacji – umorzyć je jako bezprzedmiotowe.

Dodatkowo organ administracji publicznej, którym bez wątpienia jest zarówno Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, jak i Prezes Narodowego Zdrowia zobowiązany jest z urzędu bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym przez stronę. Nie można bowiem wykluczyć, że część żądań zawartych w tym podaniu może zostać załatwiona w drodze decyzji administracyjnej wywołującej dla strony korzystne skutki prawne. Natomiast w żadnym wypadku niedopuszczalny jest zwrot wniesionego przez stronę podania bez dokonania właściwej i wszechstronnej analizy treści w nim zawartej. W niniejszej sprawie bez wątpienia taka analiza nie została przez organ dokonana, zaś istotne z punktu widzenia procesowego uzasadnienie sprowadza się do lakonicznego zwrotu wskazującego na właściwość sądu powszechnego. W rezultacie organy Narodowego Funduszu Zdrowia orzekające w niniejszej sprawie uchybiły art. 66 § 3 kpa w związku z art. 7, 77 i 107 kpa, zaś uchybienia te pozostają w istotnym związku z wynikiem całej sprawy administracyjnej.

W ocenie Sądu w rozstrzyganej sprawie właściwe są organy Narodowego Funduszu Zdrowia, co obliguje je do wszczęcia postępowania administracyjnego, wnikliwego rozpoznania podania skarżącej i dalszego procedowania w oparciu o przepisy kpa i ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zaś po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do dokonania refundacji wydania rozstrzygnięcia w sposób przewidziany tymi przepisami.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na mocy art. 145 § 1 pkt 1 lit c) oraz art. 152 powołanej wyżej ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji wyroku.