Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1642/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-12-03 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 26  ust. 1
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Miron, , Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, Sędzia WSA Ewa Machlejd (spr.), Protokolant Jakub Szczepkowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 grudnia 2008r. sprawy ze skargi M. i P. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju. skargę oddala


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2008r. działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210 poz. 2135 z późn. zm.) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. nr 249 poz. 1867) nie wyraził zgody na przeprowadzenie videomonitoringu przedoperacyjnego (EEG)

i zabiegu neurochirurgicznego: usunięcia ogniska padaczki w okolicy skroniowo – potylicznej poza granicami kraju u O. J.

Organ w uzasadnieniu decyzji wskazał, że na wniosek skarżących rodziców małoletniej M. i P. J. w dniu 6 maja 2008r. Konsultant Wojewódzki w dziedzinie neurologii dziecięcej dla województwa wielkopolskiego prof. dr hab. med. W. S. oceniając możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju stwierdził, że O. J. spełnia kryteria dotyczące ewentualnej interwencji neurochirurgicznej. Z opinii prof. dr med. M. R. z dnia [...] czerwca 2008r., Kierownika Kliniki Neurochirurgicznej [...] wynika, że leczenie operacyjne w przypadku O. J. wydaje się być zasadne.

W związku z powyższym Konsultant Wojewódzki prof. dr hab. med. W. S. opisując w dniu [...] lipca 2008r. kolejną cześć IV b wniosku w zakresie oceny zasadności leczenia poza granicami kraju wskazał, że podjęcie leczenia neurochirurgicznego jest zasadne. Jednocześnie zaznaczył, że wnioskowane leczenie wymaga specyficznego przedoperacyjnego monitoringu EEG w formie namózgowej,

a takich możliwości aktualnie w kraju nie ma. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

w piśmie z dnia [...] lipca 2008r. wystąpił do prof. dr hab. med. M. R.

z prośbą o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju. Z opinii uzyskanej w dniu [...] lipca 2008r. wynika, że zalecone leczenie neurochirurgiczne jest wykonane w kilku ośrodkach krajowych zajmujących się leczeniem padaczki. Jednocześnie prof. R. wskazał, że wnioskowane leczenie może zostać przeprowadzone w Klinice Neurochirurgii [...] po ustaleniu terminu z sekretariatem w/w Kliniki.

W tej sytuacji biorąc pod uwagę całokształt okoliczności w sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego M. i P. J. wnieśli o uchylenie zaskarżonej decyzji.

Skarżący podnieśli, ze od 2005r. odkąd stwierdzono u córki stwardnienie guzowate z napadami padaczki poszukiwali pomocy w ośrodkach zdrowia w tym Centrum Zdrowia Dziecka, w którym przebywała córka skarżących na oddziale neurologicznym. Żadna z placówek nie proponowała leczenia operacyjnego, a jedynie leczenie farmakologiczne. Skarżący podnieśli, że wybrana klinika w V. posiada specjalistyczny sprzęt diagnostyczny, a odczytanie zapisów EEG z monitoringu robionego w w/w klinice nie jest możliwe przez lekarzy w Polsce. Skarżący twierdzili, że wnioskowanego leczenia nie przeprowadza się w kraju, a jest ono niezbędne, bowiem rozwój małoletniej stanął na poziomie 1,5 – 2 – letniego dziecka i nie rokuje poprawy mimo ciągłej rehabilitacji.

W odpowiedzi na skargę organ wnosił o jej oddalenie podnosząc jak

w zaskarżonej decyzji. Ponadto organ wskazał, że wnioskowane zabiegi znajdują się

w Katalogu Świadczeń Szpitalnych wykonanych przez krajowe ośrodki i finansowane przez NFZ.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153 poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności

z prawem. W świetle powołanego przepisu Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję z punktu widzenia jej zgodności

z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni.

Skarga nie jest zasadna, bowiem zaskarżona decyzja prawa nie narusza. Dokonując analizy przedmiotowej sprawy należy zauważyć, że postępowanie zostało przeprowadzone zgodnie z procedurą przewidzianą w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.

Skierowanie przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych następuje w przypadku takiego leczenia lub badań, których nie przeprowadza się w kraju (§ 1 pkt 1 b cytowanego rozporządzenia). Przed wydaniem decyzji organ na wniosek skarżących zwrócił się o zaopiniowanie wniosku do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia i badań diagnostycznych, a ponadto na wniosek Konsultanta również zasięgnął opinii lekarza posiadającego profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia i badania diagnostycznego (36 ust. 5 i § 8 ust. 3 cytowanego rozporządzenia).

`Organ uzyskał od prof. dr hab. n. med. M. R. Kierownika Kliniki Neurochirurgii [...] w dniu 4 sierpnia 2008r. informację, że w chwili decyzji nie ma wskazań do kierowania pacjentki do ośrodka zagranicznego ponieważ proponowane przez ośrodek zagraniczny metody diagnostyki w formie przedoperacyjnego videomonitoringu EEG oraz chirurgiczne usunięcie ogniska padaczki w okolicy skroniowo – potylicznej po stronie prawej są metodami standardowo wykonywanymi w kilku ośrodkach krajowych zajmujących się leczeniem operacyjnym padaczki. Jednocześnie w piśmie tym stwierdzono, ze Klinika Neurochirurgii wraz z kliniką [...], która leczyła uprzednio chorą mogą przeprowadzić niezbędną terapię włączając w/w dwie metody, zaś termin ew. przyjęcia do Kliniki Neurochirurgii może zostać ustalony telefonicznie z sekretariatem.

W tej sytuacji skoro nie zaistniała na dzień wydania decyzji niezbędna przesłanka skierowania do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia operacyjnego i badań diagnostycznych organ zasadnie wydał decyzję odmowną. Przesłanką tą jest bowiem okoliczność, że wnioskowanego leczenia i badań diagnostycznych nie przeprowadza się w kraju. Zarządzeniem nr 2/2008 Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 stycznia 2008r. zawierającym katalog świadczeń szpitalnych zabieg operacyjny usunięcia ogniska padaczkowego procedura 5.06.00.0001164 oraz badanie – padaczka lekooporna - diagnostyka (NMR/TK, video EEG, Holter EEG, leczenie – procedura 5.52.01.0001093) zostały zaliczone do procedur wykonywanych przez krajowe ośrodki

i finansowane są przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Z powyższych względów skoro zaskarżona decyzja odpowiada prawu skargę na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) należało oddalić.