Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 324/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-05-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirosława Kowalska, , Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska, Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka (spr.), Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 maja 2009 r. sprawy ze skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2008 r. nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji poza granicami kraju oraz niewyrażenia zgody na pokrycie kosztów transportu I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego P. G. kwotę 250 zł (dwieście pięćdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

W dniu [...] września 2008 r. do Kancelarii Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek P. G. o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia.

Decyzją z dnia [...] grudnia 2008 r., Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust. 1 oraz art. 25 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią Konsultanta Krajowego [...] – dr hab. W. R., nie wyraził zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji po wykonaniu resekcji guza (w 2008 r. – 2 konsultacje oraz w 2009 r. – 3 konsultacje) poza granicami kraju w Klinice – L. w N. oraz nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia.

W uzasadnieniu organ podał, że zgodnie z opiniami lekarza wnioskującego prof. dr hab. n. med. K. K. – Kierownika Kliniki [...] w W. i prof. nadzw. dr hab. n. med. J. D. – Konsultanta Wojewódzkiego [...] konsultacje pokontrolne powinny być przeprowadzone przez lekarzy operujących w klinice, w której przeprowadzono operację. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia korzystając z upoważnienia wynikającego z § 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu zasięgnął opinii docenta dr hab. n. med. W. R. – Konsultanta Krajowego [...] w sprawie wnioskowanego leczenia. Z powyższej opinii wynika, że dla powodzenia wykonanego i zakończonego leczenia nie są konieczne regularne kontrole stanu pacjenta w Klinice L. [...], bowiem badania kontrolne oceniają tylko czy zastosowane leczenie było prawidłowe w sensie skuteczności, czy też nie. Natomiast dla oceny skuteczności wykonanego leczenia wymagane są: zdjęcia klatki piersiowej w celu wykluczenia przerzutów do płuc (najczęstsze umiejscowienie) oraz przeglądowe zdjęcia miednicy w celu wykluczenia wznowy miejscowej nowotworu lub powikłań wygajania protezy stawu biodrowego. W opinii tej podkreślono również, że badania te mogą być wykonane w szpitalu najbliższym miejsca zamieszkania.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł P. G. dochodząc uchylenia zaskarżonej decyzji i zasądzenia kosztów postępowania. Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz art. 10 k.p.a. Skarżący podniósł, że w decyzji przytoczono opinie lekarza wnioskującego prof. dr hab. n. med. K. K., prof. nadzw. dr hab. n. med. J. D. i docenta dr hab. n. med. W. R., a pominięto raport o stanie zdrowia pacjenta z dnia [...] maja 2008 r. podpisany przez 3 lekarzy leczących. Z powyższej dokumentacji wynika konieczność przeprowadzenia regularnych kontroli zapobiegawczych w Klinice L. [...] ze względu na wysoki stopień trudności operacji i rekonstrukcji miednicy. W skardze zarzucono Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia nie ustosunkowanie się do różnic w treści powołanych w uzasadnieniu decyzji trzech opinii, gdyż z dwóch z nich wynika jednoznacznie, iż przeprowadzenie badań kontrolnych powinno odbyć się w Klinice, w której pacjenta leczono oraz że leczenie pacjenta nie zostało zakończone, a opinia docenta dr hab. n. med. W. R. wskazuje na możliwość wykonania badań kontrolnych w kraju i chory nie wymaga leczenia a tylko regularnych badań kontrolnych. Ponadto zaskarżonej decyzji zarzucono nie wskazanie przyczyn, z powodu których innym dowodom niż opinia docenta dr hab. n. med. W. R. odmówiono wiarygodności.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżony akt z punktu widzenia jego zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych, mających wpływ na wynik sprawy, wad w postępowaniu administracyjnym (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.).

Skarga jest zasadna, gdyż zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a. w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy.

Nie przesądzając ostatecznego rozstrzygnięcia Sąd stwierdził, że sprawa nie dojrzała do merytorycznego rozstrzygnięcia na obecnym etapie sprawy.

W niniejszej sprawie skarżącemu odmówiono zaskarżoną decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zgody na przeprowadzenie kontrolnych konsultacji po resekcji guza poza granicami kraju.

Postępowanie administracyjne w niniejszej sprawie zostało przeprowadzone z naruszeniem zasad opisanych w przepisach art. 7 i 77 k.p.a., tj. bez dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, bez wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego. W postępowaniu administracyjnym wydanie prawidłowej decyzji w każdym przypadku powinno poprzedzać dokładne ustalenie stanu faktycznego istotnego w sprawie, stosownie do art. 7 i 77 § 1 k.p.a. Zgodnie zaś z art. 107 § 3 k.p.a. decyzja powinna być należycie uzasadniona z podaniem m.in. dowodów, na podstawie których określone fakty organ orzekający przyjął za udowodnione, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówiono wiarygodności i mocy dowodowej. Nie wyjaśnienie wszystkich okoliczności mających istotne znaczenie w sprawie oraz nieuzasadnienie decyzji w sposób właściwy narusza podstawowe zasady postępowania administracyjnego i stanowi podstawę do uchylenia przez Sąd administracyjny zaskarżonej decyzji.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia winien odnieść się do opinii lekarzy, którzy jednocześnie stwierdzili, że konsultacje po tak skomplikowanej operacji, której nie wykonuje się w Polsce powinny odbyć się w Klinice w M.

Przede wszystkim błędem jaki popełnił Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia było nie zobowiązanie Konsultanta Krajowego do dokonania oceny wniosku skarżącego i zawartych tam opinii.

Na marginesie podkreślenia wymaga fakt, że zgodnie z § 8 ust. 3 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia posiada prawo zasięgnięcia opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych przed wydaniem decyzji w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Zasięgnięcie takiej opinii nie jest obowiązkiem, a jedynie uprawieniem z którego organ może skorzystać przy rozpoznawaniu sprawy bądź nie. W razie zasięgnięcia opinii jest ona takim samym materiałem dowodowym jak inne dowody i podlega ocenie organu, która następnie znajduje swoje odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji. Podstawowym celem zawartym w ww. rozporządzeniu jest jak najszybsze wydanie decyzji w sprawie dzięki czemu leczenie będzie mogło być jak najszybciej podjęte, a jak powszechnie wiadomo w przypadku choroby czas jest szczególnie istotny. Zatem wydaje się, z wprowadzonego upoważnienia zasięgania opinii Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia powinien korzystać w sytuacjach wyjątkowych, gdyż ich zasięganie nie powinno stać się regułą, tym bardziej, że we wniosek zawiera konkretne rubryki, które wypełniają lekarze.

Skoro już Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zasięgnął opinii lekarza konsultanta krajowego, winien zobowiązać go również do ustosunkowania się do opinii zarówno prof. dr hab. n. med. K. K. z której wynika, że leczenie skarżącego nie zostało zakończone ze względu na wysoki stopień trudności operacji i powikłań pooperacyjnych, jak i do opinii prof. nadzw. dr hab. n. med. J. D., z której wynika, że w kraju brak ośrodka, który podjąłby się wykonania MRI w przypadku obecności w miejscu zajętym chorobą, dużej ilości implantów stabilizujących miednicę po resekcji guza.

Samo stwierdzenie przez Konsultanta Krajowego doc. dr hab. med. W. R., że badania mogą być wykonane w szpitalu miejsca zamieszkania skarżącego, bo dla oceny skuteczności leczenia wymagane są zdjęcia klatki piersiowej w celu wykluczenia przerzutów oraz przeglądowe zdjęcia miednicy w celu wykluczenia wznowy miejscowej nowotworu lub powikłań wygajania protezy stawu biodrowego jest zbyt ogólnikowe. Opinia ta nie odnosi się do wniosku skarżącego i zawartych w nim opinii lekarzy konsultantów.

Przy ponownym rozpoznawaniu sprawy organ zobowiązany jest do dokładnego rozpatrzenia sprawy i materiału w niej zabranego oraz dokonania jego oceny i szczegółowego uzasadnienia podjętego orzeczenia stosownie do wymogów jakie uzasadnieniu decyzji stawia przepis art. 107 § 3 k.p.a. Organ uzasadniając swoje rozstrzygnięcie obowiązany jest mieć na uwadze, że decyzje, które są wydawane na zasadzie uznania administracyjnego, należy bardzo dokładnie uzasadnić zindywidualizowanymi przesłankami, tym bardziej że postępowanie w niniejszej sprawie jest jednoinstancyjne.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c p.p.s.a. orzekł jak w sentencji. Na podstawie art. 152 p.p.s.a., zaskarżone postanowienie nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku. O kosztach postępowania orzeczono w oparciu o art. 200 p.p.s.a.