Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 295/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-04-13 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Sędziowie Sędzia WSA Dorota Wdowiak Sędzia WSA Pamela Kuraś - Dębecka (spr.) Protokolant Anna Błaszczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 kwietnia 2006r. sprawy ze skargi J. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji endoprotezoplastyki kolana oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] grudnia 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2005 r. w sprawie nie przyznania Pani J. B. prawa do refundacji kosztów endoprotezoplastyki kolana w wysokości 9.999,00 zł. Jako podstawę prawną wydanej decyzji wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135).

Do wydania powyższych decyzji doszło w oparciu o następujący stan faktyczny i prawny:

Pani J. B. zwana dalej skarżącą zwróciła się do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów poniesionych na endprotezoplastykę kolana, którego to świadczenia udzielono jej w miesiącu grudniu 2004 r. w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpital w P. Sp. z o.o., z którym Oddział Wojewódzki NFZ zawarł umowę w roku 2004. Z załączonego do wniosku Pani J. B. pokwitowania wpłaty wynikło, że poddała się ona zabiegowi operacyjnemu na zasadach komercyjnych, poza kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie zabiegów wszczepienia endoprotezy. Potwierdzał to również fakt nie wykazania zabiegu w zestawieniu usług za okres od stycznia 2004 r. do kwietnia 2005 r.

Wydając w dniu [...] czerwca 2005 r. decyzję odmawiającą skarżącej refundacji kosztów endoprotezoplastyki kolana Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, iż w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie ma przepisu, który stanowiłby podstawę do zwrotu poniesionych przez Panią B. kosztów leczenia.

Od tej decyzji Pani J. B. wniosła odwołanie w prawem przewidzianym terminie.

W odwołaniu zarzucała, iż szpital nie wykazał operacji kolana w swoich dokumentach mimo, że w dniu [...] marca 2005 r. został złożony stosowny wniosek o wypłatę pieniędzy z NFZ. Ponadto stan zdrowia skarżącej po operacji uległ pogorszeniu, zaś postępowanie lekarzy budziło zastrzeżenia pod względem moralnym.

W uzasadnieniu decyzji z dnia [...] grudnia 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że w okresie kiedy został wykonany zabieg wszczepienia endoprotezy stawu kolanowego czyli w grudniu 2004 r. dostęp do świadczeń zdrowotnych regulowały przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późno zm.). Na podstawie art. 2 ust. 1 ww. ustawy świadczeniobiorca ma prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w przedmiotowej ustawie.

Zgodnie z art. 132 ww. ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Jednocześnie zgodnie z art. 20 ww. ustawy świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z umową zawartą z NZOZ - "S." Sp. z o.o. w P., przedmiotowe świadczenie było dostępne w ramach podpisanej umowy z zakresu lecznictwa szpitalnego, a w przypadku braku możliwości udzielenia świadczenia w terminie uzgodnionym z ubezpieczonym, świadczeniodawca miał obowiązek wpisania ubezpieczonego do rejestru pacjentów oczekujących na udzielenie świadczenia.

Z załączonej dokumentacji wynika, iż Pani J. B. złożyła w dniu [...] grudnia 2004 r. oświadczenie, iż jako osoba objęta ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ, oczekująca na udzielenie świadczenia zdrowotnego w postaci: endoproteza kolana w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego Narodowego Funduszu Zdrowia, rezygnuje dobrowolnie i z własnej inicjatywy z udzielenia tego świadczenia w ramach tego systemu i zleca udzielenie tego świadczenia odpłatnie Zespołowi Klinik Specjalistycznych "S." Sp. z o.o. na zasadach określonych w "Regulaminie udzielania zdrowotnych świadczeń komercyjnych...".

Mając na uwadze te fakty Prezes NFZ uznał, iż skarżąca podjęła świadomą decyzję o leczeniu w trybie komercyjnym co oznacza, że brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na zrefundowanie kosztów poniesionych na świadczenie opieki zdrowotnej endoprotezoplastykę kolana, udzielone w dniu

[...] grudnia 2004 roku, w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej "S." Sp. z o.o.

W skardze do Sądu J. B. podtrzymała swoje zarzuty opisane w odwołaniu i wniosła o uchylenie wydanych decyzji.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi powołując się na argumentację zawartą w decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną lub postanowienie z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.- dalej jako p.p.s.a.).

Kontrolując zaskarżoną decyzję z punktu widzenia powyższych kryteriów sąd uznał, iż skarga nie zasługuje na uwzględnienie albowiem zaskarżona decyzja oraz utrzymaną nią w mocy decyzja z dnia [...] czerwca 2005 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie naruszają prawa w stopniu uzasadniającym ich uchylenie.

Skarżąca nie kwestionuje, iż w dniu [...] grudnia 2004 r. dobrowolnie podpisała oświadczenie o rezygnacji z udzielenia świadczenia zdrowotnego w postaci endoprotezoplastyki kolana w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia. Jednocześnie zleciła udzielenie tego świadczenia odpłatnie Zespołowi Klinik Specjalistycznych Szpitalowi w P. Spółce z o.o. za kwotę 9.999 zł. Złożone oświadczenie woli jest jednoznaczne w swej treści, zatem należy rozumieć, iż skarżąca poddała się operacji wszczepienia endoprotezy kolana poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. W ocenie Sądu oznacza to, iż skarżąca utraciła prawo do ubiegania się o zwrot poniesionych kosztów zabiegu operacyjnego.

Jednocześnie podnieść należy, iż charakter umowy między Funduszem a świadczeniodawcami (art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), jest w doktrynie przyrównywany do "koncepcji umowy gwarancyjnej sui generis, w której publicznoprawny ubezpieczyciel zobowiązuje się do świadczenia ubezpieczeniowego, określając przy tym sumę ubezpieczenia i zasady jej wyczerpania. Fundusz realizuje w takim wypadku zadania formalnie własne, a w istocie cele administracji publicznej, która jest obowiązana rozwiązywać problemy profilaktyki i opieki zdrowotnej...... Umowy oceniane przez pryzmat przepisów prawa cywilnego są ważnym elementem skuteczności tej struktury, muszą być jednak tłumaczone i wykonywane w powiązaniu z obowiązkami publicznoprawnymi, wynikającymi ze stosunku ubezpieczenia zdrowotnego." (Strus Zbigniew, Przegląd Sądowy 2005/9/33, artykuł, Numer publikacji : 49251, Rola i odpowiedzialność cywilna Narodowego Funduszu Zdrowia w stosunku do ubezpieczenia zdrowotnego).

Niewątpliwie ochrona zdrowia i życia obywateli jest jedną z najważniejszych wartości konstytucyjnych i z pewnością odstąpienie od ich realizacji nie można usprawiedliwiać wyłącznie korzyściami gospodarczymi, w tym m.in. kwestią szczupłych środków budżetowych Państwa, niemniej należy stanowczo podkreślić, iż konstytucyjna zasada równości nie oznacza bezwzględnego zakazu wprowadzania takich odstępstw. W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie nie można zgodzić się z tezą, iż obowiązująca Konstytucja RP zakłada powszechną dostępność do wszystkich znanych i stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej świadczeń opieki zdrowotnej (tak również: Trybunał Konstytucyjny /w:/ orzeczeniu z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03), a więc uregulowania prawne zastosowane w niniejszej sprawie nie naruszyły zasad konstytucyjnych.

W konsekwencji złożone przez skarżącą w dniu [...] grudnia 2004 r. oświadczenie woli o dobrowolnej rezygnacji z oczekiwania w kolejności zgłoszenia na udzielenie świadczenia zdrowotnego w ramach ubezpieczenia spowodowało, iż zaskarżone decyzje o odmowie refundacji były uzasadnione pod względem faktycznym i prawnym. W tej sytuacji, w ocenie Sądu, brak było podstaw do wyeliminowania tych decyzji z obrotu prawnego.

Biorąc powyższe pod uwagę, stosownie do przepisu art. 151 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku.