Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 201/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2020-10-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: oddalono skargę
Powołane przepisy: article: Art. 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie: Przewodniczący: Sędzia WSA Janusz Bociąga (spr.) Sędziowie: WSA Renata Czeluśniak WSA Janusz Kasprzycki po rozpoznaniu w dniu 6 października 2020 r. na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 3 grudnia 2019 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 3 grudnia 2019 r., nr [...] utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z dnia [...] 2019r., nr [...] orzekającą o odmowie potwierdzenia prawa T. K. (PESEL [...]) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Decyzją z dnia [...] 2017 r. Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa T. K. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W uzasadnieniu tej decyzji Prezydent wskazał, że świadczeniodawca Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K w dniu 15 grudnia 2016 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo T. K. do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

W sprawie ustalono, że T. K. w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku tj. w listopadzie 2016r. uzyskała dochód w wys. 1760 zł. T. K. złożyła oświadczenie, że pozostaje w samodzielnym gospodarstwie domowym (w listopadzie 2016r.) prowadziła samodzielne gospodarstwo domowe oraz, że mieszkała i nadal mieszka w wynajętym mieszkaniu pod wskazanym adresem z inną osobą, ale prowadzą oddzielne gospodarstwo domowe i uzyskała dochód z tytułu zatrudnienia w wys. 1760 zł.

Zatem organ uznał, że dochód T. K. przekroczył kryterium dochodowe o kwotę 1059 zł. co uzasadnia wydanie decyzji odmownej potwierdzającej prawo T. K. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Sytuację dochodową ustalono zgodnie z art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy o pomocy społecznej, gdzie za dochód osoby samotnie gospodarującej uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej.

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wniósł odwołanie na tą decyzją zarzucając Organ l instancji błędne oparcie się o sytuację materialną T. K. ustaloną na miesiąc listopad 2016 r., podczas gdy wskazana pacjentka była hospitalizowana na oddziale Szpitala [...] w K w okresie od dnia 3 do dnia 9 września 2014 r.

W opinii strony organ dopuścił się naruszenia przepisów prawa materialnego, a to: art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 8 ustawy o pomocy społecznej, poprzez ich błędną interpretację, tj. stwierdzenie, iż właściwym dla ustalenia spełniania kryterium dochodowego przez adresatkę decyzji, potwierdzenia jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest listopad 2016 r., a nie okres poprzedzający udzielenie pomocy w stanie nagłym.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze rozpoznając odwołanie podzieliło w całości stanowisko organu l instancji. W uzasadnieniu decyzji Kolegium wskazało na treść art. 54 ust. 1-4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który stanowi, iż decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. W sprawie niesporne jest, iż Szpital [...] w K w 3 września 2014 r. udzielił T. K. pomocy w stanie nagłym. Natomiast Szpital [...] wniosek o wydanie decyzji potwierdzającego jego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożył dopiero w dniu 15 grudnia 2016 r. tj. po upływie dwóch lat i trzech miesięcy od daty udzielenia świadczenia.

W ocenie Kolegium prawidłowo ustalono, że T. K. w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku tj. w listopadzie 2016r. uzyskała dochód w wys. 1760 zł. Prowadziła samodzielne gospodarstwo domowe. Dochód T. K. przekroczył kryterium dochodowe o kwotę 1059 zł. co uzasadnia wydanie decyzji odmownej potwierdzającej prawo T. K. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zatem skoro wniosek Szpitala o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej wpłynął dopiero do 15 grudnia 2016 r. to sytuację dochodową ustalono zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej, gdzie za dochód osoby samotnie gospodarującej uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o miesięczne obciążenia podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

W tych realiach sprawy dochód T. K. w wysokości 1760 zł jest wyższy od kryterium dochodowego zgodnie z § 1. pkt 1 lit. a. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 lipca 2018 r, w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U. 2018 poz. 1358) tj. 701.00 zł. Z kolei .zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r, o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych uprawnione są jedynie osoby (nieobjęte obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym), których dochód nie przekracza kryterium dochodowego wynikającego z ustawy o pomocy społecznej. Uzasadnione zatem jest, zgodnie z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wydanie decyzji odmawiającej potwierdzania prawa T. K. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dacie złożonego wniosku. Mając na uwadze powyższe Kolegium utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta.

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wniósł skargę na tą decyzją Samorządowe Kolegium Odwoławcze z dnia 3 grudnia 2019r. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, strona skarżąca zarzuciła organom:

-naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 54 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 8 ustawy z dnia 12.03.2004 r. o pomocy społecznej, poprzez błędną interpretację, tj. stwierdzenie, iż właściwym do ustalenia spełnienia kryterium dochodowego przez adresatkę decyzji, celem potwierdzenia jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest miesiąc listopad 2016 r. -art. 7 w zw. Z art. 77 § 1 w zw. Z art. 80 kpa poprzez brak wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego oraz brak dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, a w konsekwencji niewłaściwe ustalenia stanu faktycznego będącego podstawą wydania decyzji, - art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. art. 107 § 3kpa, poprzez błędna ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a nadto lakoniczne i niejasne uzasadnienie przyjętego przez organ li instancji stanowiska, - naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 §1 pkt 1 kpa, poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu l instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania. Mając powyższe na uwadze strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji organu II instancji oraz poprzedzającej jej decyzji organu l instancji oraz zasadzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania.

Strona skarżąca poniosła iż irracjonalnym jest przyjęcie przez organ zarówno l jak i II instancji, iż momentem potwierdzenia lub odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest moment złożenia przez świadczeniodawcę wniosku o wydanie decyzji, o którym mowa w art. 54 ust. 4 wskazanej ustawy. W ocenie Szpitala [...] w K prawo do złożenia wniosku może być zrealizowane tylko po udzieleniu świadczenia w trybie nagłym i określenie niezwłocznie po udzieleniu świadczenia ma uniemożliwiać świadczeniodawcom wnioskowanie o wydawanie decyzji potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku świadczeń udzielanych planowo - na przyszłość.

Organ pierwszej instancji wydając zaskarżone rozstrzygnięcie opierał się o sytuację materialną i rodzinną T. K. ustaloną na miesiąc listopad 2016 r., podczas gdy wskazana pacjentka była hospitalizowana na oddziale Szpitala [...] w K w okresie od dnia 3 do dnia 9 września 2014 r. Stanowisko to zostało uznane za prawidłowe przez organ II instancji, z czym strona skarżąca nie może się zgodzić. W opinii skarżącego organy l i II instancji dopuściły się naruszenia przepisów prawa materialnego, a to: art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 8 ustawy o pomocy społecznej, poprzez ich błędną interpretację, tj. stwierdzenie, iż właściwym dla ustalenia spełniania kryterium dochodowego przez adresatkę decyzji, celem potwierdzenia jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest listopad 2016 r. Z przytoczonych przepisów wynika, iż decyzja dotycząca potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydawana jest m.in. po stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Zgodnie z brzmieniem art. 8 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej: "Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony W przywołanym przepisie chodzi oczywiście o "wniosek" w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej, a nie tak jak przypuszczalnie mylnie stwierdził organ, o "wniosek świadczeniodawcy", o którym mowa w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W związku z powyższym, z uwagi na fakt, iż hospitalizacja T. K. przypadała na okres 03 - 09 września 2014 r. zasadnym byłoby ustalenie przez organ l instancji spełniania kryterium dowodowego przez świadczeniobiorcę w miesięcy wrześniu 2014 r.

Samorządowego Kolegium Odwoławczego w odpowiedzi na skargę wniosło o jej oddalenie podtrzymując argumentacje zawartą w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje: Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 2188) w zw. żart. 3§ 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm., dalej w skrócie p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu, czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 p.p.s.a. Sąd administracyjny nie rozstrzyga więc merytorycznie, lecz ocenia zgodność decyzji z przepisami prawa.

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Materialnoprawną podstawę kontrolowanych rozstrzygnięć w niniejszej sprawie stanowił art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm., zwanej dalej u.ś.o.z.).

W pierwszej kolejności wskazać trzeba, że zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z. do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w tej ustawie mają prawo m.in. inne niż ubezpieczeni osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie, spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 u.p.s., co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych. W okolicznościach ujętych w ostatnio przywołanym przepisie dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo (art. 54 ust. 1 u.ś.o.z.). Decyzję tę wydaje się po:

1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę dokumentów potwierdzających

zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów

potwierdzających posiadanie obywatelstwa polskiego,

2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego,

3) stwierdzeniu spełnienia kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 u.p.s.,

4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art.

12 u.p.s. w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2 (art. 54 ust. 3 u.ś.o.z.).

Decyzję tę wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego -jak miało to miejsce w rozpatrywanej sprawie - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (art. 54 ust. 4 u.ś.o.z.).

W realiach kontrolowanej sprawy okoliczności warunkujące przyznanie prawa są kwestionowane. Niewątpliwie ustalenie, czy świadczeniobiorca spełnia rzeczone kryterium dochodowe wymaga przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego. Poza przywołanymi powyżej art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 3 pkt 2 i 3 u.ś.o.z., stanowi o tym art. 7 ust. 3 u.ś.o.z. Zgodnie z tym przepisem w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i w trybie określonych w przepisach o pomocy społecznej.

Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

W świetle powyższego skarga Szpitala [...] w K w ocenie Sądu-jest niezasadna i nie znajduje oparcia w obowiązującym prawie i w zebranym materiale dowodowym. Nie zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 54 ust. 3 u.ś.o.z., to rodzinny wywiad środowiskowy jest narzędziem najbardziej predestynowanym do wyjaśnienia sytuacji majątkowej. Wywiad środowiskowy daje najpełniejszy obraz sytuacji rodzinnej, finansowej i majątkowej potencjalnego beneficjenta pomocy. Rzeczą strony skarżącej było złożyć wniosek bezzwłocznie po udzieleniu pomocy w trybie nagłym, czego nie zrobiła skoro przedmiotowy wniosek złożyła dopiero po upływie dwóch lat i trzech miesięcy od daty udzielenia świadczenia. Niewątpliwie zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej. Zatem dochód rodziny stanowiący podstawę ustalania kryterium dochodowego uprawniającego do przyznania świadczeń z pomocy społecznej to dochód za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. Brak jest przepisu ustawy odnośnie innego traktowanie przedmiotowego świadczenia w zakresie ustalania dochodu, a ustawa nie stanowi inaczej.

Strona skarżąca w dniu 15 grudnia 2016 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo T. K. do świadczeń opieki zdrowotnej, zatem organy prawidłowo ustaliły dochód T. K. za miesiąc poprzedzający, tzn. listopad 2016r.

Sąd podkreśla, co nie może być kwestionowane z powodu charakteru tej pomocy, że z pomocy społecznej mogą korzystać osoby spełniające aktualnie przesłanki ubóstwa, a więc w trakcie wnioskowanej pomocy spełniające stosowne kryteria dochodowe. Trudno racjonalnie byłoby wyjaśnić i przyjąć, że Gmina miałaby ponosić koszty leczenia w okolicznościach niespełniania w dacie składanego wniosku (miesiąca poprzedzającego) przez ewentualnego beneficjenta pomocy społecznej zgodnych z przepisami prawa kryteriów dochodowych. Nie do przyjęcia byłaby taka interpretacja przepisów, która zmuszałaby pracowników socjalnych do ustalania warunków materialnych ewentualnego beneficjenta sprzed kilku lat od daty złożenia wniosku. To na stronie zainteresowanej była powinność złożenia wniosku niezwłocznie. Czego skarżąca przecież nie zrobiła.

Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał, że organy administracyjne wydając zaskarżone decyzje, nie naruszyły ani prawa materialnego ani procesowego. W związku z tym, stosownie do art. 151 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzeczono jak na wstępie.