Wyrok WSA w Kielcach, sygn. akt I SA/Ke 522/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach
Data orzeczenia: 2021-12-02 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1 pkt ` lit.c, art. 135,
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 6,7,8 par.1, 107 par. 3, 11,
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 5 ust.4,
journal: Dz.U. 2016 poz 2173
law: Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych  innych ustaw
article: art. 50 ust. 16,18, 18a, 18b, art. 67 ust. 1,1a,2,3, art. 74,
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Danuta Kuchta Sędziowie Sędzia WSA Artur Adamiec Sędzia WSA Ewa Rojek (spr.) Protokolant Starszy inspektor sądowy Michał Gajda po rozpoznaniu na rozprawie w dniu [...] r. sprawy ze skargi S. G. na decyzję Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia z dnia [...] [...] r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz S. G. kwotę 370 (trzysta siedemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

1.1 Decyzją z [...] r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: prezes, organ) utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Ś. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] r. nr [...] w sprawie stwierdzenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez S. G., w wysokości [...] zł.

1.2 Organ powołał podstawy prawne decyzji, w tym art. 50 ust. 16 w brzmieniu obowiązującym w okresie udzielania świadczeń, art. 50 ust. 18 i ust. 18a, art. 67 ust. 1, art. 74, art. 3 ust. 2 pkt 5 i art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, ze zm.), dalej: "ustawy o świadczeniach". Ustalił, że S. G. udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej w okresie od 15 października 2013 r. do 21 października 2013 r. (otorynolaryngologia - hospitalizacja), w łącznej wysokości [...] zł. Z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że zainteresowany w tych dniach nie posiadał prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej. Został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny D. G. od 25 października 2013 r., czyli już po skorzystaniu ze świadczeń. Postępowanie dowodowe wykazało, że zainteresowany nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od 15 października 2013 r. do 21 października 2013 r.

1.3 Biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Zainteresowany ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej przedłożył oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

2.1 W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach S. G. zarzucił:

1. naruszenie art. 50 ust. 16 i 18 ustawy o świadczeniach poprzez ich błędną wykładnię i przyjęcie, że ubezpieczony nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w dniach od 15 do października 2013 r.,

2. naruszenie art. 67 ust. 5 ustawy o świadczeniach poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy w dniach, w których udzielono świadczenia nie upłynął 6 miesięczny okres przewidziany w tym przepisie,

3. błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę wydanej decyzji, poprzez błędne przyjęcie, że ubezpieczony nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadania ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej w okresie od 15 do 21 października 2013 r., gdy tymczasem ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, że matka ubezpieczonego zgłosiła go wstecznie do ubezpieczenia w dniu 25 października

2013 r.,

4. naruszenie art. 50 ust. 18a poprzez jego niezastosowanie, gdy tymczasem ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, że matka ubezpieczonego zgłosiła go do ubezpieczenia w dniu 25 października 2013 r.,

5. naruszenie art 7, 8, 77 i 80 k.p.a. poprzez niedostateczne wyjaśnienie sprawy, dokonanie dowolnej zamiast swobodnej oceny materiału dowodowego i nierozważenie ewentualnej możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Wniósł o uchylenie decyzji i poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji.

2.2 W uzasadnieniu skargi S. G. podniósł, że matka ubezpieczyła go w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia, o czym mowa w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Ponadto zgodnie z art. 67 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły szkołę ponadpodstawową - wygasa po upływie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów. Ubezpieczony w okresie przebywania w szpitalu był po ukończeniu szkoły średniej i podjął studia. Ponadto, organ nie zbadał kwestii, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy. Ubezpieczony w dniu korzystania ze świadczeń miał 19 lat. Pozostawał w przekonaniu, że jest ubezpieczony. Nie wiedział, że matka nie zgłosiła go do ubezpieczenia zdrowotnego. W konsekwencji w rozpoznawanej sprawie prezes naruszył przepis art. 8 k.p.a. i wyrażoną w nim zasadę pogłębiania zaufania obywateli do organów praworządnego Państwa i stosowanego przez nie prawa.

3.1 W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Podniósł ponadto, że zgłoszenie zostało dokonane w ciągu 30 dni od skorzystania ze świadczeń, ale zostało dokonane z datą od 25 października 2013 r. Dokonanie zaś zgłoszenia od tego dnia skutkuje uznaniem, że skarżący właśnie od tej daty podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu, a nie dotyczy okresu wcześniejszego (15 października 2013 r. do 21 października 2013 r.) jak w zaistniałym przypadku. Pozostawanie przez skarżącego uczniem/studentem do 26 roku życia nie powodowało automatycznie posiadania przez niego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Odpowiedniego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego spełniającego warunki do pozostawania członkiem rodziny winien dokonać wstępny członek rodziny skarżącego, natomiast jeżeli żaden z wstępnych członków rodziny nie posiadał ubezpieczenia zdrowotnego, zgłoszenia mogła dokonać szkoła/uczelnia. Okoliczność, że członkowie rodzin są ubezpieczeni nie oznacza automatycznie, że mają oni prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Członek rodziny nabywa bowiem prawo do przedmiotowych świadczeń od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 3 ustawy). Oznacza to, że jeżeli dana osoba ma status członka rodziny, ale nie została w odpowiednim trybie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, nie ma prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W toku postępowania S. G. nie złożył dokumentu świadczącego o dokonaniu zgłoszenia w okresie korzystania ze świadczeń, ani innego dokumentu mającego wpływ na rozstrzygnięcie w przedmiotowej sprawie.

W ocenie organu, nie ma podstaw do zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, gdyż przy zachowaniu należytej staranności skarżący mógł zapoznać się z obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi zasad podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje:

4.1 Stosownie do treści art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 137), sądy te sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Ocenie sądu podlega zatem zgodność aktów administracyjnych z przepisami prawa materialnego i procesowego. Przy czym sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi, jak też powołaną podstawą prawną, jest natomiast związany granicami sprawy (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnym – t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm., określanej dalej jako "ustawa p.p.s.a.").

Rozpatrując sprawę w tak zakreślonych granicach Sąd stwierdził, że skarga jest zasadna.

4.2 W pierwszej kolejności wymaga podkreślenia, że zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego – t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 256 ze zm., dalej: "k.p.a."), organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa. W toku postępowania stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli (art. 7 k.p.a.). Prowadzą postępowanie w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania (art. 8 § 1 k.p.a.). Podjęte przez organ rozstrzygnięcie oraz okoliczności stanowiące jego podstawę powinny znaleźć odzwierciedlenie w decyzji spełniającej wymogi określone w art. 107 k.p.a. Wskazany przepis stanowi, że decyzja zawiera m.in. powołanie podstawy prawnej oraz uzasadnienie faktyczne i prawne. Zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a., uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.

Uzasadnienie stanowi integralną część decyzji i jego zadaniem jest wyjaśnienie rozstrzygnięcia stanowiącego dyspozytywną jej część. Z tego względu motywy decyzji powinny być tak ujęte, aby strona mogła poznać tok rozumowania poprzedzającego wydanie rozstrzygnięcia oraz zrozumieć i w miarę możliwości zaakceptować zasadność przesłanek faktycznych i prawnych, jakimi kierował się organ przy załatwianiu sprawy. Prawidłowo zredagowane uzasadnienie wymaga logicznego i czytelnego przedstawienia przez organ swojego stanowiska. Ma ono przy tym kluczowe znaczenie dla realizacji zasady przekonywania wyrażonej w art. 11 k.p.a. Zgodnie z tym przepisem organ administracji jest zobowiązany do wyjaśnienia stronom zasadności przesłanek, którymi kierował się przy załatwieniu sprawy, aby w miarę możliwości doprowadzić do wykonania decyzji bez stosowania środków przymusu. Zasada ta sprowadza się do wyjaśnienia stronie, że adresowana do niej decyzja wynika z racjonalnych przesłanek i jest oparta o przepisy obowiązującego prawa, to znaczy, że w istniejącym stanie prawnym i faktycznym sprawy wydanie innej decyzji było niemożliwe. Innymi słowy, istotą tej zasady jest to, by każdy uczestnik postępowania był przekonany, że bierze udział w rzetelnie prowadzonym procesie, i że jeżeli zapadło negatywne rozstrzygnięcie, to przyczyną tego są istotne powody (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 29 czerwca 2010 r. I OSK 124/10, dostępny na www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

4.3 Zdaniem Sądu, zaskarżona decyzja nie spełnia powyższych wymogów. Wydana została bez rozważenia możliwości zastosowania przepisu prawa procesowego – art. 5 ust. 4 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2016 r., poz. 2173), dalej: ustawy zmieniającej, czym naruszono wyżej wymienione zasady prawidłowego procedowania. Organ powołał w uzasadnieniu decyzji przepisy m.in. art. 50 ust. 16, ust. 18, ust. 18a, ust. 18b, art. 67 ust.1, ust. 1a, ust. 2 i ust.3, art. 74. Na ich podstawie stwierdził, że S. G. zobowiązany jest do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Tymczasem zgodnie z treścią art. 5 ust. 4 ustawy zmieniającej, nie wszczyna się postępowań, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach w art. 1, wobec osób, którym udzielono świadczeń opieki zdrowotnej przed dniem wejścia w życie ustawy i które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1 najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy.

Przepis art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z wyłączeniem osoby wskazanej w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach).

Wymaga wyjaśnienia, że ustawa zmieniająca zgodnie z jej art. 7 weszła w życie 12 stycznia 2017 r. Przepis art. 5 ust. 4, mający charakter przepisu intertemporalnego, nakazuje zatem nie wszczynać postępowania o zwrot kosztów świadczeń udzielonych przed 12 stycznia 2017 r., w sytuacji zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i uiszczenia składki - za okres wsteczny. Dopełnienie obowiązków opisanych w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach winno nastąpić najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy. Przy czym jak trafnie zauważono w prawomocnym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie z 18 sierpnia 2021 r., II SA/Rz 736/21 (dostępny na www.orzeczenia.nsa.gov.pl), przepis art. 5 ust. 4 ustawy zmieniającej nie wyklucza, aby przesłanki z art. 67 ust. 1 i 3 były spełnione przed jego wejściem w życie, ale najpóźniej do upływu 90 dni od 12 stycznia 2017 r.

4.4 Nie jest sporne w sprawie, że świadczeń udzielono skarżącemu w dniach od 15 do 21 października 2013 r., a do ubezpieczenia został on zgłoszony 25 października 2013 r. Oba te zdarzenia zaszły zatem przed dniem wejścia w życie ustawy zmieniającej, czyli w terminie objętym dyspozycją art. 5 ust. 4 ustawy zmieniającej. Obowiązkiem organu było więc rozważenie, czy w sprawie zaszły przesłanki pozwalające na przyjęcie, że skarżący został "wstecznie" zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 5 ust. 4 w zw. z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmieniającej. Takich ustaleń organ nie poczynił, pozostawiając omawianą instytucję procesową całkowicie poza rozważaniami.

4.5 Podsumowując, obowiązkiem prezesa było rozważenie możliwości zastosowania w sprawie art. 5 ust. 4 ustawy zmieniającej. Nie czyniąc tego naruszył wymienione w punkcie 4.2 niniejszego uzasadnienia zasady zawarte w art. 6, art. 7 i art. 8 § 1 k.p.a., sporządzając przy tym uzasadnienie decyzji nie spełniające wymogów z art. 107 § 3 k.p.a.

W związku z tym Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) w zw. z art. 135 p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji.

4.6 Ponownie rozstrzygając sprawę organ ustali, czy w sprawie zaszły przesłanki pozwalające na zastosowanie dyspozycji art. 5 ust. 4 ustawy zmieniającej. Wynik tych ustaleń da asumpt do podjęcia stosownego rozstrzygnięcia.