Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2645/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-04-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 11, art. 31d
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 4
journal: Dz.U. 2008 nr 45 poz 271
law: Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne - tekst jednolity.
article: par. 8
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wilk Sędziowie Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Protokolant ref. staż. Renata Lewandowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 kwietnia 2013 r. sprawy ze skargi R. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2012 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie zabiegu leczniczego poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej organem) decyzją z dnia [...] października 2012 roku nr [...] po rozpatrzeniu sprawy z wniosku R. N. (zwaną dalej skarżącą) nie wyraził zgody na przeprowadzenie u skarżącej operacji poza granicami kraju.

Organ wskazał, że [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej [...] OW NFZ), pismem z dnia [...] lipca 2012 r., przekazał wniosek skarżącej o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w H., Republika Federalna Niemiec. Przedmiotem wniosku, było przeprowadzenie leczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce i dotyczył przeprowadzenia jednoczasowej operacji pomostów aortalno -wieńcowych, koarktacji aorty i wymiany zastawki aortalnej, w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.

Organ ustalił, że zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, prof. dr. hab. n. med. A. B. - ordynatora Oddziału Kardiochirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr [...] w K., pełniącego także funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie kardiochirurgii dla województwa [...] Pani R. N. rozpoznano wadę wrodzoną. W opinii ww. specjalisty dalszy przebieg rozpoznanej choroby będzie powodować narastanie niedomykalności mitralnej oraz niewydolności serca. Wobec powyższego, prof. dr hab. n. med. A. B. uznał za konieczne, w przypadku Pani R. N., przeprowadzenie poza granicami kraju jednoczasowej operacji pomostów aortalno-wieńcowych, koarktacji aorty i wymiany zastawki aortalnej, wskazując jednocześnie, że w kraju nie przeprowadza się operacji jednoczasowej.

Do wniosku zostały dołączone dokumenty medyczne:

1) Informacja z leczenia szpitalnego w ośrodku niemieckim z dnia [...] kwietnia 2012 r. wraz z wynikiem badania koronarograficznego (1 płyta CD), z której wynika, iż pacjentka kwalifikuje się do zabiegu.

2) Wynik badania z dnia [...] marca 2012 r. wykonany w Pracowni [...].

3) Wynik badania UKG z dnia [...] marca 2012 r.

4) Historia choroby oddziału ratunkowego Nr [...] z dnia [...] lipca 2010 r.,

z którego wynika, iż po wykonaniu diagnostyki zalecana jest rekonsultacja kardiochirurgiczna celem kwalifikacji do zabiegu operacyjnego.

5) Wynik badania echokardiograficznego z dnia [...] grudnia 2010 r.

6) Wynik cewnikowania chorego z dnia [...] stycznia 2009 r. w Zakładzie Kardiologii Inwazyjnej.

7) Karta wypisowa Nr [...] z pobytu na Oddziale Kardiologii sporządzona

w dniu [...] września 2009 r. z której wynika, iż Pani R. N. została zakwalifikowana do poszerzenia koarktacji aorty z implantacją stentu wewnątrzaortalnego oraz w kolejnym etapie do angioplastyki tętnicy zstępującej przedniej z implantacją stentu DES - jednak chora nie wyraziła zgody na zaproponowane wówczas, przez ośrodek krajowy, leczenie zabiegowe.

8) Wynik badania echokardiograficznego z dnia [...] sierpnia 2008 r.

9) Wynik badania angio-CT tętnic wieńcowych z dnia [...] lipca 2008 r.

10) Informacja dla lekarza kierującego z dnia [...] lipca 2008 r., z której wynika, iż chora w 2004 r. (po pełnej diagnostyce) nie wyraziła zgody na operację kardiochirurgiczną a w dacie sporządzenia przedmiotowej informacji (2008 r.) nie wyraża zgody na koronarografię.

11) Badanie MR-aorty piersiowej z dnia [...] stycznia 2004 r.

Inna dokumentacja medyczna w zakresie objętym wnioskiem, w szczególności dokumentacja medyczna potwierdzająca dotychczasowe leczenie skarżącej

w krajowych ośrodkach kardiochirurgicznych, nie została dołączona, bowiem jak wskazała skarżąca w piśmie z dnia [...] lipca 2012 r. nie posiada żadnej dokumentacji z leczenia kardiochirurgicznego w kraju. Skarżąca wskazała, iż przeprowadzała jedynie konsultacje kardiologiczne i kardiochirurgiczne, oraz że zaproponowane w kraju leczenie (2009 r.) miało charakter leczenia wieloetapowego.

Prezes korzystając z upoważnienia wynikającego z przepisu § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku zasięgnął opinii konsultanta krajowego

w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Organ wystąpił z prośbą o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku oraz o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w kraju, do prof. dr. hab. med. M. Z. - konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii.

W odpowiedzi na powyższe, prof. dr hab. med. M. Z. poinformował, iż porozumiał się z pacjentką - Panią R. N. - co do aktualnej oceny stanu zdrowia i dotychczasowego przebiegu leczenia, oraz że uzyskał od chorej informacje, że w dniu [...] czerwca 2012 r. chora z własnej inicjatywy poddała się zabiegowi

w ośrodku kardiochirurgicznym w Niemczech i w chwili obecnej występuje o zwrot kosztów leczenia. W dalszej części opinii, prof. dr hab. med. M. Z. poinformował, iż zabiegi jednoczasowe wykonywane są w [...] Centrum Chorób Serca w [...].

W odpowiedzi na kolejne pisma Prezesa NFZ - konsultant krajowy

w dziedzinie kardiochirurgii prof. dr hab. med. M. Z. informował, iż zabiegi jednoczasowe wykonywane są w [...] Centrum Chorób Serca w [...].

Biorąc powyższe pod uwagę organ uznał, że w przedmiotowej sprawie decydującym było ustalenie stanu faktycznego, wskazującego, czy w dacie złożenia przez Panią R. N. wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju możliwe było przeprowadzenie wnioskowanego leczenia na terenie kraju. Organ ustalił, że:

1) w opinii lekarza wnioskującego, pełniącego również funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie kardiochirurgii dla województwa [...], prof. dr. hab. n. med. A. B. wynika, że z powodu braku doświadczenia polskich ośrodków kardiochirurgicznych, brak jest możliwości przeprowadzenia jednoczasowej operacji pomostów aortalno-wieńcowych, koarktacji aorty i wymiany zastawki aortalnej na terenie kraju;

2) w opinii konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii, prof. dr. hab. med. M. Z. na terenie kraju przeprowadza się jednoczasowe operacje pomostów aortalno-wieńcowych, koarktacji aorty i wymiany zastawki aortalnej i chora mogła być leczona w Polsce — w [...] Centrum Chorób Serca w [...];

3) prof. dr hab. n. med. A. B. - w rozmowie z prof. dr. hab. med. M. Z. - przyznał, że decyzja o leczeniu Pani R. N. poza granicami kraju była wstępną i wymagała potwierdzenia konsultanta krajowego, oraz że zgadza się ze stanowiskiem konsultanta krajowego, że wnioskowane leczenie mogło być przeprowadzone w Polsce.

Organ wskazał, że:

1) Pani R. N. nie wyrażała zgody na proponowane przez ośrodki krajowe leczenie kardiochirurgiczne:

a) w roku 2009 na leczenie zabiegowe polegające na poszerzeniu koarktacji aorty z implantacją stentu wewnątrzaortalnego oraz

w kolejnym etapie angioplastyce tętnicy zstępującej przedniej

z implantacją stentu DES (powyższe potwierdza Karta wypisowa Nr [...] z pobytu na Oddziale Kardiologii sporządzona w dniu [...] września 2009 r. oraz informacja prof. dr. hab. med. M. Z. przekazana w piśmie z dnia [...] sierpnia 2012 r.);

b) w roku 2008 na koronarografię (powyższe potwierdza Informacja dla lekarza kierującego (poradnia specjalistyczna z dnia [...] lipca 2008 r.);

c) w roku 2004 (po pełnej diagnostyce) na operację kardiochirurgiczną (powyższe potwierdza Informacja dla lekarza kierującego (poradnia specjalistyczna z dnia [...] lipca 2008 r.);

2) pomimo, iż z Historii choroby oddziału ratunkowego Nr [...] z dnia [...] lipca 2010 r., wynika, iż po wykonaniu diagnostyki zalecana jest rekonsultacja kardiochirurgiczna celem kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, pacjentka od tego czasu nie była konsultowana ani leczona kardiochirurgicznie w kraju (brak dokumentacji);

3) w okresie od [...] kwietnia 2012 r. pacjentka przebywała w ośrodku niemieckim, gdzie po przeprowadzeniu koronarografii, EKG oraz TK klatki piersiowej stwierdzono, iż pacjentka kwalifikuje się do operacji kardiochirurgicznej (powyższe potwierdza Informacja z leczenia szpitalnego w ośrodku niemieckim z dnia [...] kwietnia 2012 r.).

Organ stwierdził, iż postępowanie wyjaśniające prowadzone w przedmiotowej sprawie pozwoliło na ustalenie, że leczenie kardiochirurgiczne, które zostało wskazane we wniosku jako niewykonywane w kraju może być przeprowadzone

w placówce krajowej - w [...] Centrum Chorób Serca w [...], oraz że Pani R. N. mogła być tam leczona. Wskazał, że z dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej, Pani R. N. odmawiała leczenia w ośrodkach krajowych. W roku 2009 pacjentkę zakwalifikowano do leczenia zabiegowego polegającego na poszerzeniu koarktacji aorty z implantacją stentu wewnątrzaortalnego oraz w kolejnym etapie angioplastyce tętnicy zstępującej przedniej z implantacją stentu DES. Bezspornym w sprawie jest fakt, iż ostatnie zaproponowane w roku 2009 przez ośrodek krajowy leczenie miało charakter etapowy. Niemniej jednak podnieść należy również, iż od tego czasu, pomimo wskazywanej przez krajowych lekarzy specjalistów konieczności ponownej konsultacji kardiochirurgicznej w celu kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, pacjentka nie poddała się wskazanym powyżej zaleceniom. W aktach sprawy brak jest jakiejkolwiek dokumentacji medycznej wskazującej na podejmowane w latach 2009-2012 przez pacjentkę działania zmierzające do podjęcia leczenia w kraju lub dokumentacji wskazującej, iż wyczerpano w przypadku chorej możliwości leczenia

w kraju (brak informacji z innych referencyjnych ośrodków kardiochirurgicznych w kraju - [...]). Skarżąca z własnej inicjatywy, w okresie [...] kwietnia 2012 r., przebywała w ośrodku niemieckim: [...], gdzie przeprowadzono badania diagnostyczne i stwierdzono, że pacjentka kwalifikuje się do operacji kardiochirurgicznej, w związku z czym świadomie podjęła decyzję o przeprowadzeniu leczenia kardiochirurgicznego w ww. ośrodku niemieckim w dniu [...] czerwca 2012 r.

W ocenie Prezesa NFZ Pani R. N., pomimo zaleceń, co do konieczności podjęcia konsultacji oraz leczenia kardiochirurgicznego nie podjęła działań umożliwiających jej leczenie w placówkach krajowych. Powyższe spowodowało, iż nie zostały w przypadku chorej wyczerpane możliwości konsultacji oraz leczenia kardiochirurgicznego w kraju - żadna dokumentacja medyczna dołączona do wniosku nie potwierdza tego faktu. Jednocześnie wnioskodawczyni podjęła samodzielną decyzję o leczeniu poza granicami kraju.

Skargę na powyższą decyzję wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca, zarzucając jej naruszenie przepisów:

- art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2008, Nr 164, poz. 1027 j.t), w zakresie w jakim Organ uznał, iż stan faktyczny niniejszej sprawy pozwala na odmowę udzielenia zgody na wykonanie operacji poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej pomimo, iż przedmiotowej operacji nie można było wykonać w kraju w czasie właściwym, zaś sam zabieg był i jest objęty koszykiem świadczeń gwarantowanych,

- art. 22 ust. 1 lit. a) w zw. z ust. 2 zd. 2 rozporządzenia 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie z dnia 1971-06-14 (Dz. Urz. UE. L 1971 Nr 149. str. 2, wydanie specjalne Dz. Urz. UE. WS rozdział 5 tom 1, str. 35), w zakresie w jakim Organ uznał, iż stan faktyczny niniejszej sprawy pozwala na odmowę udzielenia zgody Stronie na wykonanie operacji w innym państwie członkowskim - pomimo, iż przedmiotowej operacji nie można było w Polsce w czasie właściwym wykonać, zaś sam zabieg został w kraju objęty koszykiem świadczeń gwarantowanych,

- art. 7 in media ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98, poz. 1071 ze zm.) dalej: k.p.a., - w zakresie w jakim Organ błędnie ustalił stan faktyczny niniejszej sprawy poprzez uznanie, iż jednoczasowa operacja pomostów aortalno - wieńcowych, koarktacji aorty i wymiany zastawki aortalnej może być przeprowadzona w kraju w czasie właściwym dla przedmiotowego przypadku w sytuacji, w której żaden dowód w sprawie przeprowadzony tej kwestii nie rozstrzygał, a Organ dowolnie i wybiórczo potraktował opinię konsultanta wojewódzkiego na województwo [...] oraz trzykrotnie wyrażane stanowisko konsultanta krajowego, ostatecznie zaś niedopuszczalnie oparł rozstrzygnięcie o rzekomą zmianę stanowiska wojewódzkiego konsultanta, o której Organ poinformował krajowy konsultant,

- art. 7 in fine k.p.a. - w zakresie w jakim Organ podejmując decyzję uznaniową nie zważył w sposób właściwy słusznego interesu strony oraz interesu społecznego. Podczas gdy przedmiotowa operacja wykonana

w technice stosowanej w klinice na terenie Niemiec, zgodnie z opinią konsultanta wojewódzkiego, mogła prowadzić do uniknięcia stanu inwalidztwa Strony (kobiety w wieku 53 lat), która w przeciwnym razie przez wiele lat byłaby na utrzymaniu społeczeństwa RP. Należy podkreślić, iż owy pozytywny rezultat został najpewniej osiągnięty - o czym jednak ostatecznie przesądzi okres rehabilitacji. Nadto Organ całkowicie nie zweryfikował rzeczywistej możliwości przeprowadzenia identycznej operacji w [...] Centrum Chorób Serca w [...] i w jakim czasie zabieg ten mógłby zostać wykonany. Należy wskazać, iż Organ z premedytacją wskazuje w uzasadnieniu inkryminowanej decyzji, iż analogiczne zabiegi są wykonywane w kraju np. w [...] Centrum Chorób Serca w [...] - tymczasem z żadnego dowodu sprawy nie wynika możliwość przeprowadzenia zabiegu w innym ośrodku,

- art. 8 k.p.a. - w zakresie w jakim Organ naruszył zasadę zaufania obywateli do instytucji państwowych poprzez "negocjowanie" treść opinii

z konsultantem krajowym, a to kilkukrotne zwracając się do konsultanta krajowego o rzekome doprecyzowanie opinii podczas gdy ten uprzednio udzielił odpowiedzi wskazując na konieczność zwrotu pieniędzy, korespondencja pomiędzy Organem a konsultantem zawiera szereg argumentów niezwiązanych z istotą sprawy lecz dotyczących problemów wewnętrznych systemu ochrony zdrowia - co wskazuje, iż przy okazji opiniowania przedmiotowego przypadku podmioty te załatwiają zagadnienia całkowicie oderwane od zawisłego przypadku. Przedmiotowe zagadnienie zostało potraktowane przedmiotowo, jako argument bądź karta przetargowa w całkowicie odrębnym sporze. Taki sposób załatwiania sprawy administracyjnej podważa zaufanie Strony do podmiotów decyzyjnych i całej administracji publicznej,

- art. 12 § 1 k.p.a. w zw. z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostycznego poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu z dnia [...] grudnia 2007 r. (Dz. U. 2007, Nr 249, poz. 1867) - w zakresie w jakim Strona, będąc osobą wymagającą niezwłocznej operacji na sercu czeka na wydanie decyzji 5 miesięcy. Podejmowanie decyzji w sprawach prowadzonych na gruncie art. 26 ustawy powinno przebiegać bezzwłocznie, zaś krótkie terminy rozstrzygania tych spraw wynikają z w/w rozporządzenia. Konsekwencją naruszenia powyższej zasady jest konieczność podjęcia samodzielnej decyzji przez Stronę o poddaniu się zabiegu. Niezależnie od zarzutu podnoszonego w niniejszym punkcie pragnę wskazać, iż Organ nie może wyprowadzać jakichkolwiek negatywnych konsekwencji w stosunku do Strony w związku z samodzielnym podjęciem decyzji o poddaniu się leczeniu, w świetle uchybienia przez Organ terminom załatwienia sprawy administracyjnej,

- art. 75 k.p.a. - w zakresie w jakim Organ ustalił na podstawie bezprawnie pozyskanego dowodu istotną w sprawie okoliczność, a to:

a) rzekomą zmianę stanowiska wojewódzkiego konsultanta w oparciu

o pisemne wyjaśnienia krajowego konsultanta bez przesłuchania lub chociażby zwrócenia się do tej osoby bezpośrednio;

b) poprzez wpływanie przez Organ bezpośrednio lub pośrednio na treść opinii konsultanta krajowego, który w dwóch pierwszych opiniach wskazywał na konieczność udzielenia zgody na zabieg, co w niniejszej sprawie zostało pomięte, a dopiero w ostatniej opinii skierowanej bezpośrednio do Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił zasadności stanowiska Strony,

- art. 80 k.p.a. - w zakresie w jakim Organ w sposób rażąco wybiórczy potraktował materiał dowodowy w sprawie pomijając trzy z czterech opinii w sprawie wyrażonych i opierając swoje rozstrzygnięcie o jedną opinię, jedyną w sprawie która wyrażała odmienny pogląd. Nadto Organ w istocie nie zweryfikował faktycznej możliwości przeprowadzenia zabiegu identycznego jak zaoferowany Stronie w [...] Centrum Chorób Serca w [...], poprzestając na pozbawionym całkowicie konkretów stanowisku krajowego konsultanta.

Mając na uwadze powyższe naruszenia prawa, wnosiła o:

1. uchylenie w całości decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia,

2. zasądzenie kosztów postępowania.

Jej zdaniem jednoznaczna opinia wojewódzkiego konsultanta dla województwa [...] prof. A. B. wskazywała, że przeprowadzenie przedmiotowego zabiegu u R. N. jest niemożliwe na terenie kraju. Pogarszający się z dnia na dzień stanu zdrowia skłonił ją na wykonanie operacji pomimo nierozpoznania wniosku przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Skarżąca koszty operacji poniosła samodzielnie.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo

o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności

z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami

i wnioskami postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U.

z 2012 r. poz. 270 - dalej p. skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o p.s.a.).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia [...] października 2012 roku, którą nie wyrażono zgody na przeprowadzenie operacji u skarżącej poza granicami kraju.

Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Mając na uwadze powyższy artykuł, należy stwierdzić, że główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju jest brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badania w kraju. Nadto należy wskazać, iż rozpatrując wnioski

o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, Prezes NFZ prowadzi postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek,

o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Podkreślenia wymaga fakt, iż podstawowa przesłanka orzekania w niniejszej sprawie zawiera się w sformułowaniu art. 26 ust. 1 ustawy

o świadczeniach "których nie przeprowadza się w kraju", a zatem dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest podstawą i wyjściem do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie. Na podstawie art. 15 ust. 1 ww. ustawy świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Zgodnie z art. 15 ust. 2 tej ustawy, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:

1. podstawowej opieki zdrowotnej;

2. ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;

3. leczenia szpitalnego;

4. opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;

5. rehabilitacji leczniczej;

6. świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej;

7. leczenia stomatologicznego;

8. lecznictwa uzdrowiskowego;

9. zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji;

10. ratownictwa medycznego;

11. opieki paliatywnej i hospicyjnej;

12. świadczeń wysokospecjalistycznych;

13. programów zdrowotnych;

14. leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę;

15. programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji;

16. leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy

o refundacji;

17. leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, ze zm.), pod warunkiem, że w stosunku do tych leków wydano decyzję

o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji;

18. środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności

i żywienia, pod warunkiem, że w stosunku do tych środków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji.

Jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d tej ustawy. Należy zwrócić uwagę, iż zgodnie treścią art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Mając na uwadze powyższe przepisy prawa należy uznać, iż ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń - "koszyk" uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 przywołanej ustawy konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj.:

1. wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone

w kraju,

2. wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych

w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

W rozpoznawanej sprawie zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 ze zm.), w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji kodu ICD-9:

• 36.11: Pomost aortalno-wieńcowy (1 tętnica wieńcowa),

• 38.414: Wycięcie naczynia/wstawki naczyniowej-aorty,

• 35.99: Inne operacje zastawek serca,

a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" w klasyfikacji kodu ICD-10 jako Q25.1 Zwężenie cieśni aorty; 125.0 Choroba serca i naczyń krwionośnych w przebiegu miażdżycy oraz 135.0 Zwężenie zastawki tętnicy głównej.

Mając na uwadze powyższe, należy wskazać, że w sprawie Pani R. N., nie zostały spełnione przesłanki - niezbędne do wydania przez Prezesa NFZ decyzji pozytywnej. Świadczenie, o które wnioskuje skarżąca zostało zakwalifikowane do grupy świadczeń gwarantowanych, należy ono także do świadczeń, którym pacjentka mogła zostać poddana na terenie kraju w okresie niezbędnym dla jej stanu zdrowia. Potwierdza to opinia prof. dr. hab. n. med. M. Z., który wbrew twierdzeniom skargi samodzielnie i już w "pierwszej" opinii wskazał, że tego typu operacje przeprowadza się w kraju. Wskazać należy, iż opinia ta jednoznacznie wskazuje na możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w Polsce. Opinia została wydana przez konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii, a więc specjalistę, który na mocy przepisów rozporządzenia w sprawie wniosku, a także art. 10 ust. 2 pkt. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, ze zm.), zwanej dalej "ustawą o konsultantach", jest organem opiniującym dla Prezesa NFZ w przypadku wniosku o leczenie poza granicami kraju. Sąd w tym składzie podziela argumenty zawarte w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 15 marca 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 118/12, gdzie jednoznacznie stwierdzono, iż przepisy ustawy o konsultantach, nakładające na konsultantów obowiązek opiniowania wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, mają pierwszeństwo nad przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego, dotyczącymi powołania biegłych. Według tego orzeczenia konsultanci krajowi i wojewódzcy dysponują z założenia w sprawach dotyczących procedowania wniosków o leczenie poza granicami kraju, wiadomościami specjalnymi, o których mowa w art. 84 Kodeksu postępowania administracyjnego. Tym samym, należy uznać, iż w przedmiotowej sprawie opinia konsultanta krajowego ma niejako charakter opinii biegłego. Mając na względzie powyższe, należy uznać, że Prezes NFZ, przy wydawaniu decyzji w kwestiach budzących wątpliwości, korzysta z doświadczenia i autorytetu konsultanta krajowego, jako podmiotu posiadającego największą wiedzę merytoryczną w danym zakresie. Uwzględniając przy tym fakt, iż konsultant krajowy w dziedzinie kardiochirurgii jest specjalistą

w dziedzinie odpowiadającej zakresowi wnioskowanego leczenia, a także dyrektorem [...] Centrum Chorób Serca w [...] — wiodącego w kraju oraz uznanego w świecie ośrodka kardiochirurgicznego, o największym w kraju doświadczeniu klinicznym i najszerszym w kraju zakresie zabiegów kardiochirurgicznych wykonywanych zarówno u dorosłych jak i u dzieci, należy stwierdzić, iż słusznie organ przyjął opinię ww. specjalisty jako wiarygodną i rzetelną.

Ponadto należy zaważyć, że to wnioskodawczyni sama zadecydowała

o przeprowadzeniu leczenia w niemieckiej klinice. Skarżąca z własnej inicjatywy,

w okresie [...] kwietnia 2012 r., przebywała w ośrodku niemieckim: [...], gdzie przeprowadzono badania diagnostyczne i stwierdzono, że pacjentka kwalifikuje się do operacji kardiochirurgicznej, w związku z czym świadomie podjęła decyzję o przeprowadzeniu leczenia kardiochirurgicznego w ww. ośrodku niemieckim w dniu [...] czerwca 2012 r., które to leczenie było leczeniem planowym. Biorąc pod uwagę fakt, potwierdzenia możliwości przeprowadzenia leczenia pacjentki w ośrodku krajowym - w [...] Centrum Chorób Serca w [...] kierowanym przez specjalistę należącego do grona najwybitniejszych europejskich kardiochirurgów prof. dr. hab. med. M. Z., organ słusznie uznał, że nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia Pani R. N. w klinice zagranicznej wskazanej we wniosku.

Należy zauważyć, że treść wniosku nie uprawniała organu do przyjęcia, że strona wnosi o refundację kosztów już poniesionego leczenia. Taki wniosek jest przedmiotem odrębnego postępowania, podejmowanego wyłącznie na wniosek strony. Organ słusznie wskazał, że w tym postępowaniu nie rozważa kwestii refundacji poniesionych przez stronę kosztów przeprowadzonego leczenia tylko rozpatruje przedmiotowy wniosek w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa

w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach umożliwiających skierowanie skarżącej do przeprowadzenia poza granicami leczenia, którego nie przeprowadza się

w Polsce.

Zdaniem Sądu należy jednocześnie uznać, iż organ wyczerpująco zbadał wszystkie istotne okoliczności faktyczne związane z niniejszą sprawą oraz przeprowadził dowody służące ustaleniu stanu faktycznego zgodnie z zasadami prawdy obiektywnej (art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a.).

W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie organy administracji - rozstrzygając sprawę - oparły się na materiale prawidłowo zebranym

w toku kontroli, dokonując jego wszechstronnej oceny. Ponadto należy uznać, iż stanowisko wyrażone w zaskarżonych decyzjach, organy obu instancji uzasadniły w sposób wymagany przez normę prawa określoną w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

Z przytoczonych wyżej powodów Wojewódzki Sąd Administracyjny

w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji.