Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2284/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-01-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 7, 77, 80
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędziowie Sędzia WSA Piotr Borowiecki Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Protokolant ref. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 stycznia 2011 r. sprawy ze skargi M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2010 r. nr [...] w przedmiocie przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] sierpnia 2010 r. nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24, w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), zwanej dalej "k.p.a." utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] lipca 2010 r. nr [...] odmawiającą przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Austrii, M. K. (zwanej dalej "skarżącą").

Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Skarżąca złożyła do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o pokrycie kosztów leczenia za granicą. Dyrektor Oddziału decyzją z dnia [...] listopada 2007 r., nr [...] odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Austrii wskazując, że świadczenie zostało wykonane bez wymaganego formularza E112 oraz zachowanej procedury jego uzyskania. Następnie skarżąca wniosła odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który decyzją z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...] uchylił zaskarżoną decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i umorzył postępowanie w sprawie.

Od tej decyzji skarżąca złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 10 lipca 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 602/08 uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r., nr [...]. Mając na uwadze to rozstrzygnięcie Sądu, Prezes NFZ decyzją Nr [...] z dnia [...] listopada 2008 r., uchylił decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] listopada 2007 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ponownie rozpatrując wniosek o refundację kosztów leczenia skarżącej w Austrii decyzją nr [...] z dnia [...] lutego 2009 r., znak: [...] odmówił przyznania M. K. prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych w Austrii. W wyniku złożenia odwołania przez skarżącą, organ II instancji na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. decyzją z dnia [...] marca 2009 r., nr [...] utrzymał w mocy wskazaną decyzję organu I instancji.

Od tej decyzji skarżąca wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 21 grudnia 2009 r., sygn. akt VI SA/Wa 1108/09, uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2009 r., nr [...]. Sąd podniósł, że zaskarżona decyzja narusza prawo procesowe w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. W ocenie Sądu, organ nie dokonał dogłębnej analizy prawa wspólnotowego w szczególności wyroku ETS z dnia 16 maja 2006 r., w sprawie Yvonne Watts (C-372/04), w kontekście podjęcia decyzji o przeprowadzeniu zabiegu poza krajem w stanie nagłym. Podstawowym jednak zarzutem Sądu było to, iż pełne uzasadnienie rozstrzygnięcia decyzji znalazło odzwierciedlenie w odpowiedzi na skargę zamiast w samej decyzji organu. W wyroku tym Sąd podniósł, iż pismo procesowe jakim jest odpowiedź na skargę nie może "uzupełniać" zaskarżonej decyzji przez zamieszczenie w nim rozważań i ocen, które winny zostać zawarte w uzasadnieniu faktycznym i prawnym decyzji.

W związku z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...] z dnia [...] maja 2010 r., uchylił decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] maja 2010 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ponownie rozpatrując wniosek o zwrot kosztów leczenia skarżącej w Austrii decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2010 r., znak: [...], odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych w Austrii. Od tej decyzji skarżąca złożyła odwołanie do organu II instancji.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpoznając odwołanie, decyzją z dnia [...] sierpnia 2010 r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...] lipca 2010 r. Organ wskazał, że kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249 poz. 1867 ze zm.).

W ocenie organu odwoławczego, w oparciu o obowiązujące przepisy zasadą obowiązującą w przypadku leczenia poza granicami kraju była i pozostaje konieczność uzyskania uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na takie leczenie. W przypadku udzielenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zgody na leczenie planowane Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje jego koszty poza granicami kraju. Uzyskanie zwrotu kosztów leczenia - na wniosek osoby, która poddała się leczeniu możliwe jest jedynie w sytuacji przewidzianej w art. 22 ust. 1 lit. a rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 (obecnie art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego) w zw. z art. 34 rozporządzenia wykonawczego Nr 574/72 (obecnie art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia) tj. sytuacji gdy w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego zaistniała potrzeba przeprowadzenia leczenia niezbędnego biorąc pod uwagę czas i charakter pobytu w danym kraju i jednocześnie nie było możliwe dopełnienie stosownych formalności w trakcie tego pobytu.

Organ odwoławczy analizując niniejszą sprawę wskazał, że organ I instancji słusznie uznał, iż w przedmiotowej sprawie nie może mieć zastosowania wskazany w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 21 grudnia 2009 r., sygn. akt VI SA/Wa 1108/09 wyrok ETS z 16 maja 2006 r. C-372/04 w sprawie Yvonne Watts, gdyż Pani Watts, w tamtej sprawie odmówiono zgody na sfinansowanie świadczeń poza granicami kraju. W przypadku Yvonne Watts nie nastąpił fakt pominięcia określonej przepisami prawa procedury a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach tej procedury. W ocenie organu odwoławczego wyrok ETS w sprawie Yvonne Watts nie stanowi, i nie może stanowić sam w sobie wystarczającej podstawy do dokonania refundacji kosztów leczenia w każdym przypadku i w odniesieniu do każdego z państw członkowskich UE. Wyrok ten nie przekreśla generalnej zasady, że każde z państw członkowskich w swoim prawie wewnętrznym określa warunki, na podstawie których możliwe jest sfinansowanie kosztów leczenia za granicą. Przedmiotowe postępowanie toczy się w sprawie zrefundowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w okresie poprzedzającym wydanie owej zgody, czyli zrealizowanych z pominięciem procedury obowiązującej w tej sprawie.

Wydanie decyzji nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie nastąpiło z naruszeniem przepisów art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14.06.1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. Art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 stanowi, że pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń z uwzględnieniem przepisów art. 18 oraz której stan wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego lub której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie ma prawo do świadczeń pieniężnych wypłacanych przez instytucję właściwą zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem. Wobec stanu faktycznego niniejszej sprawy, organ odwoławczy uznał, że przepis art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 nie znajduje zastosowania.

W ocenie organu odwoławczego, z akt sprawy wyraźnie wynika, że leczenie objęte wnioskiem miało charakter planowany. Leczenie planowane jest związane z zamiarem udania się do innego kraju członkowskiego UE i EFTA w celu odbycia tam leczenia. Taka sytuacja miała miejsce w przypadku skarżącej, która udała się do Austrii w celu leczenia. Całość materiału dowodowego zgromadzonego przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w powyższej sprawie potwierdza planowany charakter zabiegu. Skarżąca przed wyjazdem do Austrii nie wystąpiła z wnioskiem o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne, co jest warunkiem koniecznym do uzyskania sfinansowania tych świadczeń ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

Organ analizując zebrany w sprawie materiał dowodowy wskazał na opinie lekarzy. Według prof. dr hab. n. med. M. T., "(...) wszczepienie pompy wspomagającej funkcję lewej komory było jedynym słusznym leczeniem, a czas pokazał, że skutecznym. (...) przebieg choroby pacjentki wskazuje, że konieczna była natychmiastowa decyzja". Opinia ta została jednak wydana w 2009 r., a więc prawie dwa lata po przeprowadzonym zabiegu. W czasie leczenia w Klinice, kierowanej przez Panią Profesor, lekarze prowadzący nie uznali zabiegu wszczepienia pompy wspomagającej funkcję lewej komory, za leczenie właściwe i skuteczne w przypadku skarżącej. Zastosowano inną alternatywną metodę leczenia. To małżonek skarżącej zdecydował o przewiezieniu skarżącej do kliniki w Austrii celem rozpoczęcia leczenia za pomocą innej metody. Jednocześnie z pisma prof. dr hab. n. med. S. W. z dnia [...] marca 2007 r., wynika, iż zabiegi wszczepienia pompy wspomagającej pracę lewej komory serca są wykonywane na terenie kraju tj. w ośrodku kardiochirurgicznym w [...], w [...] oraz w [...]. W przypadku skarżącej brak było jednak wyraźnego wskazania do natychmiastowego wszczepienia u pacjenta pompy wspomagającej pracę lewej komory serca.

Odnosząc się do kolejnego zarzutu skarżącego organ odwoławczy wskazał, że wnioski o wydanie zgody na planowe leczenie traktowane są priorytetowo. Słusznie uznano w decyzji organu I instancji, iż z uwagi na fakt, że wniosek o wydanie zgody na planowe leczenie skarżącej nie wpłynął do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przed wykonaniem zabiegu w Austrii, przeprowadzenie wnioskowanych przez skarżącą dowodów w postaci zeznań świadków na okoliczność ile dni taki wniosek byłby teoretycznie procedowany byłoby niecelowe. Zdaniem organu odwoławczego, skarżąca poddając się leczeniu w Austrii, nie uzyskawszy zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, sama podjęła ryzyko braku możliwości sfinansowania tego leczenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr [...] z dnia [...] sierpnia 2010 r. M. K. wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając jej:

I. naruszenie przepisów prawa materialnego – art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 dotyczącego stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób pracujących na własny rachunek oraz do członków ich rodzin, przemieszczających się w granicach Wspólnoty, w szczególności przepisu art. 22 ust. 1 lit. a) pkt (ii) w zw. z art. 19 i art. 60 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz przepisu art. 34 (12) ust. 1 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 poprzez odmowę zwrotu kosztów leczenia za granicą w sytuacji wykazania w postępowaniu, że jego podjęcie nastąpiło w stanie konieczności natychmiastowego podjęcia decyzji z punktu widzenia stanu zdrowotnego skarżącej, było celowe i wskazane dla ratowania zdrowia i życia pacjentki, zaś uwzględniając jej stan zdrowia oraz prawdopodobny rozwój choroby, oczekiwanie na rozpatrzenie wniosku o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju prowadziłoby do dalszego gwałtownego pogarszania się stanu zdrowia pacjentki lub jej śmierci, co kwalifikuje się jako stan nagły, przy jednoczesnym braku wykazania, że leczenie uznane bezsprzecznie za celowe i wskazane było dostępne i mogło być przeprowadzone w terminie niezbędnym dla uratowania życia pacjentki w Państwie Członkowskim EU, w którym mieszka zainteresowana.

II. naruszenie przepisów postępowania mające wpływ na wynik sprawy – art. 77 § 1 i 7 k.p.a. (w tym w zw. z art. 140 k.p.a.) przez:

1) dokonanie oceny stanu faktycznego w sposób dowolny i sprzeczny z wnioskami logicznie płynącymi ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w tym ze wszystkich elementów postępowania dowodowego przeprowadzonego po wyroku Wojewódzkiego Sądu administracyjnego w Warszawie z dnia 10 lipca 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 602/08, w szczególności z opinii prof. dr hab. n med. M. T. z [...] stycznia 2009 r. oraz dowodów przedstawionych przez stronę skarżącą na okoliczność, że pierwsza w Polsce operacja wszczepienia pompy wirowej wspomagającej pracę lewej komory serca miała miejsce ponad 2,5 roku po leczeniu pacjentki, o którym mowa w niniejszej sprawie, w sytuacji uznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w uzasadnieniu ww. wyroku, że materiał dowodowy zgromadzony dotychczas w sprawie jest niewystarczający do rozstrzygnięcia sprawy, zaś wszelkie nowe dowody przeprowadzone po ww. wyroku wskazują na zasadność stanowiska prezentowanego przez stronę skarżącą, jednocześnie zaś z żadnego z dowodów wcześniej przeprowadzonych nie wynika, aby przeprowadzenie zabiegu wszczepienia pompy wspomagającej pracę lewej komory serca było zbędne lub niewskazane,

2) błąd w ustaleniach faktycznych i błędną ocenę zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego poprzez:

a) nieprzyjęcie, że decyzja o leczeniu za granicą była podejmowana w stanie nagłym, w sytuacji, gdy z opinii prof. dr hab. n. med. M. T. z dnia [...] stycznia 2009 r. w sposób jednoznaczny wynika, że przebieg choroby skarżącej wskazywał na konieczność natychmiastowego podjęcia decyzji o leczeniu, zaś wszczepienie pompy wspomagającej pracę lewej komory serca było jedynym skutecznym leczeniem, jednocześnie zaś tezy tej opinii nie zostały w żaden merytoryczny sposób podważone bądź zakwestionowane,

b) przyjęcie, że było możliwe przeprowadzenie zabiegu wszczepienia pompy na terenie Polski, w sytuacji gdy nie znajduje to należytego potwierdzenia w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym, a skarżąca przedstawiła dowody wskazujące na okoliczność, że w okresie jej leczenia takie zabiegi nie były w Polsce przeprowadzane, a zatem brak uwzględnienia, że właściwy w sytuacji pacjentki zabieg w ogóle nie mógł być przeprowadzony w Polsce

c) przyjęcie, że polscy lekarze nie uznawali za wskazane przeprowadzenie zabiegu wszczepienia pompy serca, w sytuacji, gdy tego rodzaju stwierdzenie nie znajduje należytego oparcia w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym

d) brak powołania i przedstawienia jakichkolwiek dowodów na okoliczności, z których wywodzone są skutki prawne oraz dowolność w formułowaniu ocen, na podstawie których wyciągane są wnioski mające znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy – takich jak w szczególności kwestie związane z okresem oczekiwania na rozpatrzenie wniosku o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju, praktyczna możliwość oraz ewentualny czasookres oczekiwania na przeprowadzenie operacji wszczepienia pompy na terenie kraju,

e) niekompletne przeprowadzenie postępowania dowodowego poprzez brak przeprowadzenia dowodów zawnioskowanych przez skarżącą – w szczególności przesłuchania świadków dr K. W. i J. K.,

f) brak odniesienia się do zarzutów podniesionych przez stronę skarżącą w odwołaniu od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z [...] lipca 2010 r., znak [...], dotyczących nienależytego przeprowadzenia postępowania dowodowego i błędnego ustalenia stanu faktycznego oraz nieodniesienie się do stanowiska, zarzutów i wniosków, podniesionych przez skarżącą, w szczególności po zapoznaniu się ze zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym.

III) naruszenie przepisów art. 153 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi poprzez:

a) nienależyte uwzględnienie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 10 lipca 2008 r., VII SA/Wa 602/08, w którego uzasadnieniu Sąd wskazał na wynikające z prawa wspólnotowego istnienie prawa do zwrotu kosztów w przypadkach nagłych oraz podkreślił, że obowiązkiem organu było ustalenie, czy skarżąca miała możliwość zwrócenia się i uzyskania zgody na zabieg przeprowadzony przez szpital w Austrii, polegające na błędnym przyjęciu (wbrew logicznym wnioskom płynącym ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, że stan skarżącej nie był przypadkiem nagłym, przy jednoczesnym braku przeprowadzenia postępowania dowodowego na okoliczność możliwości uzyskania zgody i przewidywanego czasookresu rozpatrywania wniosku o zgodę na zabieg na terenie państwa obcego,

b) nienależyte uwzględnienie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 21 grudnia 2009 r., VI SA/Wa 1108/09 poprzez brak należytej analizy orzecznictwa ETS, w szczególności wyroku ETS z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C-372/04), z którego wynika istnienie prawa do zwrotu kosztów leczenia w innym Państwie Członkowskim UE, poprzez brak zbadania tego aspektu i uwzględnienie, że sytuacja braku zgody na zabieg (spowodowana niezasadną odmową pomimo zwrócenia się o taką zgodę) jest analogiczna do sytuacji braku zgody spowodowanej brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku w stosownym czasie (a nawet niezłożenie takiego wniosku) w sytuacji, gdy w określonym stanie faktycznym (istniejącym w niniejszej sprawie) zgoda powinna być udzielona a dodatkowo przy jednoczesnym braku uwzględnienia, że w sytuacji skarżącej, znajdującej się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, na co wskazuje zgromadzony w sprawie materiał dowodowy – system uprzedniej zgody był nieuzasadniony i nieproporcjonalny.

Podnosząc powyższe zarzuty strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i skierowanie sprawy do ponownego rozpoznania i orzeczenia co do istoty sprawy przez organ II instancji oraz o zasądzenie od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz wnioskodawczyni zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie z przyczyn wskazanych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Dokonując oceny zasadności skargi na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Sąd doszedł do przekonania, że skarga ta nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r., Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz. U. nr 153 z 2002 r., poz. 1270 z późn. zm.).

Skarga zawiera dwojakiego rodzaju zarzuty: naruszenia przepisów postępowania mające wpływ na wynik sprawy tj. art. 77 § 1 i art. 7 k.p.a., w tym w zw. z art. 140 k.p.a., art. 153 p.p.s.a. oraz naruszenie przepisów prawa materialnego tj. art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, dotyczącego stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób pracujących na własny rachunek oraz do członków ich rodzin, przemieszczających się w granicach Wspólnoty, w szczególności przepisu art. 22 ust. 1 lit. a) pkt (ii) w zw. z art. 19 i art. 60 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz przepisu art. 34 (12) ust. 1 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 w sprawie wykonywania rozporządzenia EWG nr 1408/71.

Ocena podniesionego przez skarżącą zarzutu, iż organy orzekające w niniejszej sprawie nie wyjaśniły dostatecznie sprawy operacji M. K. w Austrii a w szczególności, iż była ona przeprowadzona w stanie nagłym, przez co również naruszyły art. 153 p.p.s.a. wymaga przytoczenia przepisów regulujących zasady finansowania świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju. Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielanych zgodnie z przepisami o koordynacji oraz wynikające z art. 26. Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielenia rzeczowych świadczeń zdrowotnych obowiązujące w 2007 r. wymienione zostały w art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w tym m.in. rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 oraz rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonania rozporządzenia nr 1408/71 (D. U. UEL 74/1).

Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywało się zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769 z późn. zm.), które zostało zastąpione przez rozporządzenie z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r., nr 249, poz. 1867 ze zm.).

W myśl powyższych przepisów w sytuacji, gdy ubezpieczony przebywa na terenie kraju podstawę przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju stanowi pozytywnie rozpatrzony przez Prezesa NFZ wniosek i wydanie wnioskodawcy stosownego zaświadczenia.

Okolicznością niesporną jest, że M. K. wyjeżdżając w marcu 2007 r. na leczenie i badania diagnostyczne do kliniki w W. uprzednio nie wszczęła wymaganej procedury i nie uzyskała zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Sąd podzielił pogląd organu, że zabieg operacyjny przeprowadzony u skarżącej w dniu [...] marca 2007 r. w klinice w W. u miał charakter planowy.

Potrzeba udzielenia M. K. świadczenia nie zaistniała w trakcie jej pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, a zatem nie zachodziła przesłanka warunkująca zastosowanie art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Jak wynika z akt sprawy, na co powołał się organ, schorzenie kardiologiczne pojawiło się u skarżącej w wyniku chemioterapii zastosowanej z powodu raka piersi.

Pacjentka, jak wynika z karty wypisowej nr [...] przebywała w szpitalu G. od [...] lutego 2007 r. do [...] marca 2007 r. Prof. M. Z. po skonsultowaniu przypadku Pani M. K. stwierdził, że dotychczasowe leczenie w G. było leczeniem nie tylko właściwym, ale i bardzo skutecznym i bezpiecznym wobec istniejących u chorej dodatkowych obciążeń. Profesor zaznaczył, że decyzja o kwalifikacji do wspomagania z wykorzystaniem sztucznych komór winna być podjęta rozważnie.

M. K. została wypisana w dniu [...] marca 2007 r. na prośbę męża, który oświadczył, że udaje się ona na operację w klinice w W.

A zatem w okolicznościach sprawy, jak słusznie podniosły organy, wyjazd chorej od dłuższego czasu pacjentki do Austrii miał charakter planowy i wiązał się z wcześniej uzgodnionym terminem przeprowadzenia zabiegu operacyjnego przez lekarzy austriackich. Okoliczności te zostały ustalone w trakcie postępowania administracyjnego w uzasadnieniach decyzji organów obydwu instancji, co czyni nieuzasadnionym postawienie zarzutu, że Prezes NFZ z naruszeniem art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. nie dokonał ustaleń co do charakteru leczenia M. K. Analogicznie nie doszło do naruszenia art. 153 p.p.s.a. albowiem ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania, wyrażone w wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 10 lipca 2008 r., VII SA/Wa 602/08 i z 21 grudnia 2009 r., VI SA/Wa 1108/09 zlecały Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia ocenę zachorowania skarżącej oraz przeanalizowanie wyroku ETS z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C-372/04), z czego organ w pełni się wywiązał. Organy orzekające w niniejszej sprawie słusznie podniosły, że powyższy wyrok nie ma przełożenia na niniejszą sprawę, albowiem Yvonne Watts zwróciła się z wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania na świadczenia w swoim kraju i nie uzyskała zgody na realizację tego świadczenia poza granicami kraju.

Tymczasem w niniejszej sprawie skarżąca nie wyczerpała wymaganej procedury i nie uzyskała zgody na leczenie poza granicami Polski. Z uwagi na powyższe Prezes NFZ i organ I instancji słusznie pominęły dowód z zeznań zgłoszonych przez skarżącą świadków, albowiem okoliczności na które ww. świadkowie mieli być przesłuchani tj. jak teoretycznie długo trwa procedura w przedmiocie zgody na leczenie poza granicami kraju w niniejszej sprawie byłoby niecelowe.

Jeżeli zaś chodzi o opinię Pani prof. M. T. to jak zauważył organ została ona wydana w 2009 r., a więc prawie dwa lata po przeprowadzonym zabiegu. W czasie pobytu skarżącej w klinice, kierowanej przez Panią Profesor, lekarze prowadzący nie uznali zabiegu wszczepienia pompy wspomagającej funkcję lewej komory za leczenie właściwe w stosunku do Pani K..

Wniosek o pokrycie kosztów zabiegu skarżącej wpłynął do Narodowego Funduszu Zdrowia już po przeprowadzonej operacji i zmierza do refundacji środków wyłożonych na ten cel przez męża skarżącej.

Podkreślić należy, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń na zasadach słuszności i uznaniowości.

W świetle uregulowań krajowych, na które powołuje się skarżąca brak jest podstaw refundacji kosztów leczenia nawet wykonanego w przypadkach nagłych bezpośrednio ubezpieczonemu.

Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym jest zawsze świadczeniodawca.

Podkreślić również należy, że zarówno przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jak i przepisy rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 (art. 22 ust. 1 lit. c) nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa NFZ w trybie określonym w powołanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

W tym stanie rzeczy uznając zarzuty skargi dotyczące naruszenia przepisów prawa procesowego i materialnego za nieuzasadnione, Sąd na mocy art. 151 p.p.s.a. orzekł, jak w wyroku.