Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 160/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-04-25 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Wdowiak Sędziowie Asesor WSA Małgorzata Grzelak (spr.) Asesor WSA Agnieszka Łąpieś – Rosińska Protokolant Patrycja Wrońska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 kwietnia 2006r. sprawy ze skargi L. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy sfinansowania kosztów leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym. oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie decyzją z dnia [...] grudnia 2005r. Nr [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – działając na podstawie przepisu art. 102 ust.5 pkt 24 w zw z art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) – po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez Panią L. R. (skarżącą) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005r. znak [...] w sprawie odmowy prawa do refundacji kosztów sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Z akt sprawy wynika, iż pismem z dnia [...] lipca 2005r. skarżąca zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako: Dyrektor NFZ) z wnioskiem o sfinansowanie kosztów leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym w wysokości 2350 złotych. Skarżąca podała, że choroby na które cierpi uniemożliwiają jej leczenie zębów bez znieczulenia ogólnego. Do wniosku dołączyła stosowną dokumentację medyczną oraz orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia [...] czerwca 2003r. Nr [...], z którego wynika, że uznana została za całkowicie niezdolną do pracy i samodzielnej egzystencji. W wyniku rozpatrzenia powyższego wniosku, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia – działając w oparciu o przepisy art. 109 i art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydał w dniu [...] sierpnia 2005r. decyzję, na podstawie której odmówił Pani L. R. refundacji wnioskowanego leczenia. W uzasadnieniu decyzji podniesiono, że zgodnie z art. 31 ust.2 i 3 w/w ustawy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenie gwarantowane. Natomiast w wykazie tych świadczeń zamieszczonym w załączniku Nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261,poz.2601) wnioskowane świadczenie przysługuje wyłącznie ubezpieczonym upośledzonym umysłowo w stopniu znacznym lub głębokim.

Ponieważ Pani wnioskodawczyni nie spełnia wymogów określonych w rozporządzeniu, w ocenie organu, konieczne było wydanie decyzji odmawiającej refundacji.

W odwołaniu od powyższej decyzji, skarżąca ponownie zaakcentowała swoją trudną, specyficzną sytuację zdrowotną. Ponadto powołała się na złą sytuację materialną, która uniemożliwia jej poniesienie kosztów leczenia (k. 60-64 akt adm.)

W wyniku rozpatrzenia powyższego odwołania, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał w dniu [...] grudnia 2005r. decyzję Nr [...] na podstawie której – działając w oparciu o przepis art. 102 ust.5 pkt.24 w zw z art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy przedstawił sytuację zdrowotną Pani L. R., powołał się na przepisy wskazane przez organ I instancji, oraz przywołał argumentacje podaną w uzasadnieniu decyzji z dnia [...] sierpnia 2005r. Prezes NFZ wskazał, że brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów wnioskowanego leczenia, z przyczyn podanych w uzasadnieniu decyzji organu I instancji. Organ dodał ponadto, iż w tym zakresie Prezes NFZ działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanych ustaw, a więc w sprawie niniejszej nie może mieć zastosowania działanie w granicach uznania administracyjnego.

W dniu [...] grudnia 2005r.(k.6 akt sądowych) Pani L. R. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2005r. Nie kwestionując ustaleń faktycznych dokonanych w toku postępowania administracyjnego strona podniosła, że nie zgadza się z powyższą decyzją. Skarżąca ponownie opisała swoją sytuację zdrowotną i materialną oraz zarzuciła, że organ nie wskazał w decyzji gdzie może wykonać sanację jamy ustnej w warunkach odpowiadających jej stanowi zdrowia.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie, podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko. Zaakcentował, że nie kwestionuje zasadności przeprowadzenia leczenia w sposób proponowany przez lekarzy prowadzących leczenie Pani skarżącej, jednakże w rozpatrywanym przypadku nie można udzielić refundacji, gdyż Pani L. R. nie jest zaliczona do osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym lub głębokim, a jedynie w takim przypadku możliwa jest refundacja kosztów sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Ponadto, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm., dalej jako p.p.s.a.).

W ocenie Sądu, analizowana pod tym kątem skarga Pani L. R. nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2005r. Nr [...] oraz utrzymana nią w mocy decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] sierpnia 2005r. nie naruszają prawa. Z akt sprawy wynika, że wniosek o refundację został złożony pod rządami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004r, Nr 210, poz.2135, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach"), a zatem prawidłowe jest stanowisko organu, że przepisy tego aktu prawnego stanowiły materialno-prawną podstawę zaskarżonych decyzji. Zgodnie z art. 31 ust.1 i 2 w/w ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza dentysty spośród lekarzy dentystów, którzy zawarli umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, oraz do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych stosownych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane dla tych osób. Przepis art. 31 ust.4 ustawy o świadczeniach, jest delegacją ustawową dla Ministra Zdrowia ( ...), do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń lekarza dentysty, o których mowa w ust.1 i 2 tego przepisu, materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (..).

Minister Zdrowia, na podstawie powołanego art. 31 ust.4 omawianej ustawy wydał w dniu 24 listopada 2004r. Rozporządzenie, opublikowane w Dz.U. z 2004r. Nr.261, poz. 2601 w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń.

W § 1 pkt 1 tego aktu Minister ustalił, że wykaz świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia. W wykazie świadczeń wskazanych w załączniku Nr 1 nie ma wymienionej możliwości znieczulenia ogólnego przy wykonywaniu świadczeń gwarantowanych. Możliwość takiego znieczulenia przysługuje, zgodnie z § 2 omawianego Rozporządzenia, osobom upośledzonym umysłowo w stopniu znacznym lub głębokim, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych. Dokumentem potwierdzającym uprawnienia, jest orzeczenie o niepełnosprawności, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 6 c ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, ze zm.). W rozpatrywanej sprawie poza sporem jest, że Pani L. R., z uwagi na liczne schorzenia m.in. zaburzenia krzepnięcia krwi z powodu niedoboru czynnika VII oraz epilepsję pourazową i związaną z tym możliwość powikłań, ma wskazania do zabiegu sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym. Jednakże w rozpatrywanym przypadku refundacja w/w zabiegu nie jest możliwa, bowiem Pani L. R., nie dysponuje orzeczeniem o niepełnosprawności zaliczającym skarżącą do osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym lub głębokim, a tylko w takim przypadku, możliwe byłoby zrefundowanie zabiegu sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym. Pani L. R. w skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego zwraca się z prośbą, aby "lekarz sądowy, który zapozna się z dokumentacją wskazał jej konkretne miejsce, gdzie będzie mogła mieć wyleczone zęby". Niestety, w rozpatrywanej sprawie z uwagi na specyfikę postępowania przed sądami administracyjnymi, nie jest możliwe powołanie biegłego sądowego, a sąd administracyjny, jak już wyżej wskazano, ocenia zaskarżoną decyzję z punktu widzenia jej legalności, na podstawie akt sprawy administracyjnej, w której decyzję wydano. Niewątpliwie z uwagi na trudną sytuację zdrowotną i finansową, w jakiej znajduje się Pani skarżąca, wydaje się konieczne wskazanie Pani L. R. przez organ tj Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ wszystkich możliwych sposobów wnioskowanego leczenia z uwzględnieniem specyfiki tego przypadku. Dyrektor Oddziału NFZ winien, bowiem mieć na uwadze treść art.65 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, który stanowi, że ubezpieczenie zdrowotne jest oparte w szczególności na zasadach równego traktowania oraz solidarności społecznej i zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i wyboru świadczeniodawców spośród tych, którzy zawarli umowę z Funduszem, z zastrzeżeniem wyjątków, które nie mają zastosowania w rozpatrywanej sprawie. Gdy tymczasem w niniejszej sprawie, specyficzna sytuacja zdrowotna Pani skarżącej, co organ sam przyznaje, nie pozwala na wykonanie u niej koniecznego zabiegu, a więc w tym przypadku "równy dostęp do świadczeń zdrowotnych", o którym mowa w powołanym przepisie art. 65 ustawy, stał się iluzoryczny. Należy przy tym jednocześnie wskazać, iż brak szczegółowych wskazówek w zaskarżonej decyzji, co do dalszego sposobu leczenia Pani L. R., nie może stanowić podstawy do uchylenia zaskarżonego rozstrzygnięcia.

Mając na względzie powyższe, należy stwierdzić, iż zaskarżona decyzja jest prawidłowa a zatem skargę należało, na podstawie art. 151 p.p.s.a. oddalić.