Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 915/14
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2015-05-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 25, art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 22 ust. 1 lit. c
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Joanna Sieńczyło-Chlabicz Sędzia NSA Cezary Pryca (spr.) Sędzia del. WSA Lidia Ciechomska - Florek Protokolant asystent sędziego Kacper Tybuszewski po rozpoznaniu w dniu 27 maja 2015 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 10 grudnia 2013 r., sygn. akt VIII SA/Wa 778/13 w sprawie ze skargi B. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2013 r., nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia za granicą 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz B. C. 180 (słownie: sto osiemdziesiąt) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 10 grudnia 2013 r., sygn. akt VIII SA/Wa 778/13, po rozpatrzeniu skargi B. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2013 r., nr [...], w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia: 1. uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora M. Działu Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2013 r., nr [...]; 2. orzekł, że decyzja ta nie podlega wykonaniu w całości do chwili uprawomocnienia się wyroku oraz 3. orzekł o zwrocie kosztów postępowania sądowego na rzecz skarżącej B. C..

Z uzasadnienia wyroku wynika, że Sąd I instancji przyjął za podstawę rozstrzygnięcia następujące ustalenia.

W dniu [...] lipca 2009 r. B. C. (dalej: skarżąca) złożyła w Delegaturze w R. M. OW NFZ "Wniosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju".

Organ wezwał skarżącą do uzupełniania braków wniosku.

W dniu [...] sierpnia 2009 r. skarżąca ponownie złożyła przedmiotowy wniosek, który również został zakwalifikowany jako niespełniający wymogów formalnych i skarżąca została ponownie wezwana do jego uzupełnienia. Wezwanie to pozostało bez odpowiedzi.

Następnie w dniu [...] stycznia 2010 r. skarżąca złożyła w M. OW NFZ wniosek o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim UE. Z treści wniosku wynikało, że w dniach [...]-[...] lipca 2009 r. przebywała w Klinice Uniwersyteckiej w E. w Niemczech. Do wniosku dołączony został rachunek na kwotę 4.766,80 EUR.

Dyrektor M. OW NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2010 r. odmówił zwrotu kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju, uzasadniając powyższe tym, że wniosek został złożony po wykonanym zabiegu.

Skarżąca złożyła odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Prezes NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] września 2010 r. uchylił zaskarżoną decyzję i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji.

Odrębnie toczyło się postępowanie sądowe w przedmiocie bezczynności organów NFZ, które zostało zakończone postanowieniem WSA w W. z dnia [...] września 2012 r. sygn. akt VIII SA/Wa 38/12 o umorzeniu postępowania.

W rezultacie ponownego rozpoznania sprawy Dyrektor OW NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] kwietnia 2013 r. odmówił zwrotu kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju, wskazując na brak podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia poniesionych przez skarżącą.

Skarżąca złożyła odwołanie od powyższej decyzji.

Prezes NFZ zaskarżoną w niniejszym postępowaniu decyzją z dnia [...] lipca 2013 r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji, w uzasadnieniu stwierdzając, że nie znajduje podstaw prawnych do jej uchylenia, bądź zmiany. W podstawie swojego stanowiska wskazał art. 15 ust. 1, art. 25 ust. 1 i 2 oraz art. 26 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, które określa tryb składania i rozpatrywania wniosku o wydanie zgody przez Prezesa NFZ na przeprowadzenie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Wskazał również art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego oraz art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów ubezpieczenia.

Na podstawie powyższych przepisów Prezes zwrócił uwagę, że w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy złożyć do Prezesa NFZ za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa powyższe rozporządzenie.

W związku z powyższym wskazać należy, że skarżąca przed rozpoczęciem leczenia w Klinice w E. w Niemczech nie złożyła do NFZ żadnego dokumentu w tej sprawie, wbrew obowiązującej zasadzie, zgodnie z którą w przypadku leczenia poza granicami kraju konieczne jest uprzednie uzyskania zgody Prezesa NFZ na takie leczenie. Wyjeżdżając na leczenie do Niemiec, nie uzyskała również zgody Prezesa NFZ i zaświadczenia E 112 PL uprawniającego do leczenia finansowanego przez NFZ.

Organ odwoławczy podkreślił, że ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca, a nie świadczeniobiorca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje, osobom objętym jej działaniem, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie.

Reasumując, Prezes NFZ wskazał, że podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach słuszności i uznaniowości.

B. C. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. na decyzję Prezesa NFZ, wnosząc o jej uchylenie oraz uchylenie poprzedzającej ją decyzji Dyrektora M. OW NFZ, a także zasądzenie kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując w całości zaprezentowane wcześniej stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. na podstawie art. art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) w związku z art. 135 p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję oraz ją poprzedzającą. Sąd I instancji uznał, że skarga jest zasadna, gdyż Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, dopuścił się mającego wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., art. 84 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. - polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów skarżącej. Tym samym organ ten dopuścił się naruszenia przepisu art. 8 k.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. oceniając decyzję, będącą przedmiotem skargi, uznał, że wskazane naruszenia procedury administracyjnej miały ścisły związek z ewidentnym naruszeniem przez Prezesa NFZ unormowań prawa materialnego, tj. przede wszystkim przepisów wspólnotowych (prawa Unii Europejskiej), w tym art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, a także przepisów krajowych, w tym głównie art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach.

Podstawę prawną zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ stanowił m.in. przepis art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który przewiduje, że Fundusz finansuje koszty leczenia poza granicami kraju udzielonego zgodnie z przepisami o koordynacji. Niewątpliwie, jak słusznie wskazał organ, w świetle unormowań krajowych, warunkiem finansowania kosztów leczenia za granicą jest - co do zasady - uprzednie wyrażenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia zgody na finansowanie.

Przepis art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, stanowi jednoznacznie, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei art. 25 ust. 2 cyt. ustawy stanowi, iż Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach, o których mowa w przepisach o koordynacji.

Zdaniem Sądu – uznać należy, że wydając zaskarżoną decyzję, organ nie wyjaśnił okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy. W ocenie Sądu, Prezes NFZ zamiast wyjaśnić istotne dla sprawy okoliczności, ograniczył się przede wszystkim do stwierdzenia, iż przed rozpoczęciem leczenia w Niemczech do Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął od skarżącej niespełniający wymogów formalnych wniosek dotyczy leczenia za granicą w tej sprawie oraz że skarżąca wyjeżdżając na leczenie, w klinice w E. w Niemczech, nie uzyskała stosownej zgody Prezesa NFZ, uprawniającej do leczenia finansowanego przez Narodowy Funduszu Zdrowia. Zdaniem Sądu powyższe stanowisko Prezesa NFZ jest wadliwe i wynika przede wszystkim z wadliwej interpretacji zarówno przepisów unijnych, jak i regulacji krajowych.

W ocenie WSA organy nie odniosły się do argumentów skarżącej, że zasadnicze znaczenie miał upływający czas, ponieważ w każdej chwili mogło dojść do pogorszenia stanu zdrowia. Konieczne było podejmowanie decyzji w krótkich odstępach czasu. Dlatego skarżąca natychmiast po uzyskaniu stanowiska Kliniki w K. wyjechała do E. w Niemczech by tam skorzystać z ostatniej szansy ratowania chorego oka. Przed wyjazdem zdołała złożyć niekompletny wniosek dotyczy leczenia za granicą.

Z art. 26 ustawy o świadczeniach nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota rzeczy polega przecież na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych. Wszystkie wymogi zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) mają na celu zapewnienie z jednej strony przejrzystości i rzetelności procedur, zaś z drugiej strony uniknięcie nieuzasadnionych żądań, przekraczających niezbędne potrzeby pacjentów i możliwości finansowe Państwa. Prezes NFZ kierując na leczenie poza granicami kraju ma na względzie zarówno potrzeby wnioskodawców, jak i możliwości finansowe budżetu.

Zdaniem Sąd I instancji brak jest uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., w składzie orzekającym podzielił i przytoczył orzecznictwo NSA w sprawach podobnych i w pełni podzielił pogląd w nich wyrażony, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadku, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń.

Tym samym Sąd I instancji stwierdził, że przyczyną wadliwego rozstrzygnięcia sprawy była ewidentnie błędna wykładnia prawa materialnego, albowiem organy nie znalazły podstaw do finansowania kosztów leczenia po pierwsze z uwagi na to, że skarżąca nie złożyła stosownego wniosku i nie uzyskała wymaganej zgody Funduszu, a po drugie z uwagi na to, że wystąpiła o refundację już wykonanego zabiegu, co – zdaniem organów – nie znajduje podstawy w obowiązujących przepisach prawa.

Sąd wskazał, że z uwagi na wadliwą ocenę materialnoprawną, organy w sposób niewłaściwy uznały za nieistotne okoliczności dotyczące zasadniczych przyczyn zaistniałej sytuacji, która zmusiła skarżącą do skorzystania z pomocy ośrodka medycznego w Niemczech, a to w konsekwencji spowodowało wydanie wadliwego rozstrzygnięcia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. mając na względnie powyższe rozważania wskazał, że zaskarżona decyzja została wydana w oparciu o nie kompletny materiał, który pozwoliłyby ocenić, czy wyjazd skarżącej na leczenie za granicę, pomimo braku wydania zgody, mógł być uzasadniony. Natomiast dokonana przez Prezesa NFZ ocena materiału dowodowego była lakoniczna, a przy tym jednostronna i niepełna. Organ ten nie wyjaśnił bowiem w sposób precyzyjny, dlaczego pominął okoliczności podnoszone przez skarżącą w toku postępowania, z których wynikać miało, że tylko ośrodek w E. był w stanie zapewnić skarżącej zabieg przeprowadzony w sposób umożliwiający nie tylko poprawę jej stanu zdrowia, ale zapewniający bezpieczeństwo samego zabiegu, jak i brak powikłań po jego przeprowadzeniu.

W związku z powyższym w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien nie tylko dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów podnoszonych przez skarżącą, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju, lecz winien również, będąc związany wykładnią prawa materialnego dokonaną przez Sąd, przedsięwziąć wszelkie możliwe działania dodatkowe, aby w sposób jednoznaczny wyjaśnić wszelkie wątpliwości w zakresie przesłanek udzielenia owej zgody.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia złożył skargę kasacyjną na powyższe orzeczenie Sądu I instancji wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i oddalenie skargi skarżącej oraz zasądzenie kosztów postępowania.

Skargą kasacyjną organ zarzucił:

I. naruszenie przepisów postępowania:

- art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 ze zm.) i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym sformułowane ustalenia wyroku w zakresie:

1) naruszenia przez organ art. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 oraz art. 107 § k.p.a. i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ oraz organ I instancji:

- przeprowadził postępowanie administracyjne w sprawie bez dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, w szczególności nie wyjaśnił wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy, pomimo tego iż Prezes NFZ i dyrektor oddziału prawidłowo ustał, że w toku przeprowadzonego postępowania przed organem I instancji Pani B. C. nie złożyła do Funduszu wypełnionego zgodnie z wymogami prawa i kompletnego wniosku o wyrażenie zgody na leczenie za granicą, wobec czego nie wszczęła procedury urzędowej w sprawie;

2) art. 107 § 3 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, że w wydanej decyzji Prezes NFZ nie uzasadnił dokładnie wszystkich okoliczności sprawy, pomimo tego, że Prezes ustalił nie budzący wątpliwości stan faktyczny, z którego wynika, że:

a) Pani B. C. nie złożyła kompletnego wniosku o zgodę na leczenie za granicą,

b) wobec czego organ nie procedował starań ubezpieczonej o przedmiotowe leczenie ani na terenie Polski ani za granicą,

c) ponieważ pacjentka nie złożyła wymaganego prawem, wypełnionego kompletnie wniosku do w sprawie wyrażenia zgody na leczenie za granicą, organ nie miał możliwości w trybie przewidzianym w ustawie, zbadania możliwości leczenia Pani B. C. czy to w kraju czy za granicą,

d) brak jest w świetle prawa krajowego i wspólnotowego jakichkolwiek podstaw prawnych do przyznania Pani B. C. zwrotu kosztów leczenia za granicą, wobec tego nie można dokonać refundacji takich kosztów bez narażenia organów NFZ na odpowiedzialność za naruszenie dyscypliny finansów publicznych.

II. naruszenie prawa materialnego poprzez:

A. błędną wykładnię art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027), zwaną dalej ustawą o świadczeniach, poprzez abstrahowanie rozstrzygnięcia sprawy od ustawowego rozwiązania, dopuszczającego sfinansowanie leczenia za granicą za zgodą Prezesa Funduszu, ale tylko po uprzednim złożeniu przez ubezpieczonego kompletnego wniosku w tym zakresie, czego Pani B. C. nie uczyniła i wobec czego brak jest podstaw prawnych do zwrotu przez Fundusz kosztów leczenia,

oraz:

B. błędną wykładnię art. 22 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, ponieważ:

1. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz:

a) której warunki wymagają świadczeń niepieniężnych, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, biorąc pod uwagę charakter świadczeń oraz spodziewaną długość pobytu;

lub

b) która, po uzyskaniu prawa do świadczeń udzielanych na rachunek instytucji właściwej, uzyskała zgodę tej instytucji na powrót na terytorium Państwa Członkowskiego, gdzie zamieszkuje lub na przeniesienie swojego miejsca zamieszkania na terytorium innego Państwa Członkowskiego;

lub

c) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie, ma prawo:

i) do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej organ przedstawił argumentację przedstawionych zarzutów.

B. C. nie skorzystała z prawa złożenia odpowiedzi na skargę kasacyjną.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie jest zasadna i podlega oddaleniu.

W szczególności należy podkreślić, że zgodnie z treścią art. 174 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku-Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. 153, poz.1270 ze zmianami, powoływanej dalej jako p.p.s.a.) skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Naczelny Sąd Administracyjny jest związany podstawami skargi kasacyjnej, bowiem stosownie do treści art. 183 § 1 ustawy - p.p.s.a. rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze z urzędu pod uwagę jedynie nieważność postępowania.

Wobec takich regulacji poza sporem winna pozostawać okoliczność, iż wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, a uzasadnione jest odniesienie się do poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych.

Skarga kasacyjna w niniejszej sprawie została oparta na obu podstawach kasacyjnych określonych w art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a.

Podkreślić należy, że dla prawidłowej oceny zarzutów dotyczących naruszenia przepisów postępowania w pierwszej kolejności odnieść się należy do zarzutu dotyczącego błędnej wykładni przepisów prawa materialnego, bowiem prawidłowe rozumienie prawa materialnego wytycza kierunek i zakres postępowania dowodowego.

W punkcie II skargi kasacyjnej jej autor zarzuca Sądowi I instancji naruszenie prawa materialnego to jest art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez abstrahowanie rozstrzygnięcia sprawy od ustawowego rozwiązania, dopuszczającego sfinansowanie leczenia za granicą za zgodą Prezesa Funduszu, ale tylko po złożeniu przez ubezpieczonego kompletnego wniosku w tym zakresie, czego skarżąca nie uczyniła, a tym samym brak jest podstaw prawnych do zwrotu kosztów leczenia.

Podkreślić więc należy, że tak skonstruowany zarzut skargi kasacyjnej nie może być uwzględniony z następujących przyczyn.

Stosownie do treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Zgodnie z treścią ust. 2 art. 26 ustawy o świadczeniach w przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może wydać wnioskodawcy, na jego wniosek albo na wniosek jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub państwem członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) lub do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia. W myśl art. 26 ust. 3 ustawy o świadczeniach, decyzje, o których mowa w ust. 1 i 2 są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Z treści art. 26 ust. 4 ustawy o świadczeniach wynika natomiast, że koszty leczenia, badań diagnostycznych lub transportu wynikające z ust. 1 i 2 są finansowane z budżetu państwa.

Poza sporem winna pozostawać okoliczność, że Sąd I instancji odwołując się do regulacji art. 26 ustawy o świadczeniach uznał, że z przepisu tego nie wynika wprost, iż skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Niewątpliwie z wykładni art. 26 powołanej ustawy, który to przepis odnosi się do finansowania kosztów leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, można wywieść, że to Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych, a tym samym związane z tym procedury- przewidziane w przepisach prawa, powinny być przeprowadzone przed podjęciem leczenia. Trafnie natomiast wskazał Sąd I instancji, że brak jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, iż decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli zostały spełnione wszystkie przesłanki materialnoprawne skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono, nie stoi na przeszkodzie podjęcia decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych. Sąd I instancji odwołując się do zasady wyrażonej w art. 68 Konstytucji RP, z której wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia, podkreślił, iż nieuprawniona jest taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia.

Stwierdzić także należy, że Sąd I instancji zasadnie podkreślił, że prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji RP wywiedzione przepisy krajowe, tj. art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania. Podkreślając, że przepis art. 68 Konstytucji RP nie stanowi źródła roszczeń refundacyjnych, Sąd wywiódł, iż przepis ten nie stoi jednak na przeszkodzie takiej interpretacji art. 26 ustawy o świadczeniach, która wyklucza możliwość finansowania świadczeń już udzielonych (w ogóle nieopłaconych lub opłaconych ze środków wnioskodawcy).

Należy także w pełni podzielić argumentację Sądu I instancji, w której ten sąd dokonując wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach odwołuje się do poglądu prawnego wyrażonego w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 6 grudnia 2011 r. (II GSK 82/11, CBOIS). Trafnie również argumentując przyjęte stanowisko co do wykładni art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach Sąd I instancji odwołał się do poglądów prawnych wyrażonych w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 kwietnia 2009 r. (I OSK 1407/2008, CBOIS).

Dokonując wykładni art. 26 wskazanej wyżej ustawy zauważyć należy, że istnieją różnice w stosowaniu regulacji zawartych w art. 25 i art. 26 ustawy. I tak leczenie w ramach systemu koordynacji objęte jest hipotezą art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach. Natomiast art. 26 ustawy o świadczeniach obejmuje inne leczenie, którego nie przeprowadza się w kraju. Przepis art. 25 ust. 1 tej ustawy stanowi, że Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikających z art. 26 ustawy.

W związku z powyższym stwierdzić należy, że autor skargi kasacyjnej zarzucając Sądowi I instancji błędną wykładnię art. 26 ustawy o świadczeniach w istocie rzeczy nie odniósł się bezpośrednio do poglądu przyjętego przez Sąd. Kasator interpretując art. 26 ustawy o świadczeniach w sposób wskazany w petitum skargi kasacyjnej nie uzasadnił tak prezentowanego stanowiska. Na marginesie tylko należy jeszcze wskazać, że zakwestionowany przepis składa się z czterech ustępów, kasator zaś nie sprecyzował żadnego z nich. Przypomnieć więc należy, że prawidłowe sformułowanie podstaw skargi kasacyjnej polega na powołaniu konkretnych przepisów prawa, którym - zdaniem skarżącego - uchybił sąd, czyli wskazaniu, które przepisy oznaczone numerem artykułu (paragrafu, ustępu itp.) ustawy zostały naruszone (por. wyrok NSA z 24 czerwca 2004 r., OSK 421/2004). Naczelny Sąd Administracyjny, będąc związany granicami skargi kasacyjnej, nie może samodzielnie konkretyzować zarzutów ani uściślać ich bądź w inny sposób korygować. Działanie takie byłoby nieuprawnione.

W ocenie NSA także zarzut skargi kasacyjnej wskazujący na naruszenie przez Sąd I instancji art. 22 ust. 1 lit.c Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 roku w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, jest całkowicie chybiony. Zgodnie z art. 22 ust. 1 omawianego rozporządzenia osoba, która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki ma prawo do: uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej. Zgodnie z art. 22 ust. 2 nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego państwa, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli osoba ta nie może być w swoim kraju poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby.

Szczegółowej wykładni powołanego art. 22 dokonał Trybunał Sprawiedliwości, w powołanym przez Sąd I instancji, wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Yvonne Watts. W związku z powyższym stwierdzić należy, że ETS wyjaśnił, iż w zgodzie z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, aby móc odmówić zgody na leczenie za granicą należy ustalić, czy termin uzyskania świadczenia w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej ubezpieczonego, to należy przyjąć, że odmowa zgody, która nie uwzględnia faktu, iż termin oczekiwania na leczenie w kraju nie jest dostosowany do potrzeb klinicznych pacjenta, nie stoi na przeszkodzie żądaniu refundacji. Jeżeli w określonych sytuacjach nawet odmowa zgody nie czyni żądania refundacji bezzasadnym, to tym bardziej za dopuszczalną, co do zasady, należy uznać refundację kosztów leczenia, które ze względu na stan zdrowia pacjenta podjęte zostało bez oczekiwania na zakończenie procedury w kwestii zgody i do odmowy nie doszło. Dopuszczalność takiej refundacji będzie jednak uzależniona od okoliczności konkretnego przypadku, z których musi wynikać, że usprawiedliwiony był pogląd ubezpieczonego o niemożności podjęcia koniecznego leczenia w kraju w terminie wymaganym względami medycznymi. Inaczej mówiąc, refundacja możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie wykazane, że niezbędne i usprawiedliwione było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie.

Biorąc pod uwagę powyższe argumenty uznać należy, że nie trafne są sformułowane w punkcie I petitum skargi kasacyjnej zarzuty dotyczące naruszenia przepisów postępowania.

Prawo materialne wytycza kierunek i zakres postępowania dowodowego. Sąd I instancji uchylając zaskarżone decyzje wprost wskazał, że uzupełnienie postępowania dowodowego i ustalenie okoliczności wskazanych przez Sąd wynika z faktu błędnej wykładni przez orzekające organy przepisów prawa materialnego. Jednocześnie Sąd I instancji wskazał konkretne normy prawa materialnego, które organy powinny uwzględnić przy ponownym rozpatrzeniu sprawy dokonując stosownej ich wykładni. Kasator zarzucił naruszenie prawa materialnego przez błędną wykładnię art. 26 ustawy oraz art. 22 ust. 1 lit.c Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, jednakże zarzuty te zostały uznane za chybione.

W konsekwencji takiej oceny powyższego zarzutu przez Naczelny Sąd Administracyjny za bezzasadne należało uznać powołane w punkcie I petitum skargi kasacyjnej zarzuty dotyczące naruszenia przepisów postępowania.

Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny działając na podstawie art. 184 p.p.s.a. oraz art. 204 pkt 2 orzekł, jak w sentencji wyroku.