Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1828/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-01-24 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Stanisław Gronowski Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Asesor WSA Andrzej Kuna (spr.) Protokolant Michał Syta po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 stycznia 2006 r. sprawy ze skargi S. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. Nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji części kosztów zakupu endoprotezy stawu biodrowego 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2005 r. Nr [...]; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Dnia 1 marca 2005 roku Pani S. D. wystąpiła do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w [...] o refundację części kosztów za zakupioną endoprotezę stawu biodrowego.

Działając na podstawie art.107 ust.5 pkt 16 i art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) zwanej w dalszej części ustawą, po rozpoznaniu wniosku z dnia l marca 2005r. Pani S. D. zam. [...] w sprawie zwrotu części kosztów zakupu endoprotezy stawu biodrowego w kwocie 1.810,00 zł (słownie: jeden tysiąc osiemset dziesięć złotych) decyzją z dnia [...] marca 2003 roku nr [...], Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił zwrotu części kosztów zakupu endoprotezy stawu biodrowego w kwocie 1.810,00 zł (słownie: jeden tysiąc osiemset dziesięć złotych).

W uzasadnieniu niniejszej decyzji organ podniósł, że skarżąca miała wszczepioną endoprotezę stawu biodrowego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w [...]. [...] Regionalna Kasa Chorych finansowała zabiegi wszczepienia endoprotez na podstawie umowy ze Szpitalem zawartej zgodnie z ustawą z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. z 1997r. nr 28 poz. 153 ze zm.). Każdy szpital, w którym wykonywano te zabiegi prowadził listę oczekujących na zabieg w ramach ubezpieczenia. W tym okresie istniała możliwość indywidualnego zakupu przez pacjenta endoprotezy i wykonania zabiegu z pominięciem i wyprzedzeniem w stosunku do innych pacjentów, którzy zgłosili się wcześniej. [...] Regionalna Kasa Chorych w ramach posiadanych środków finansowych, na podstawie uchwały Zarządu, zrefundowała część kosztów zakupu endoprotezy w takiej kwocie, jakiej wydatkowanie było dopuszczalne. Pani D. otrzymała refundację w kwocie 1.000,00 zł (uchwała Zarządu nr [...] z dnia [...] marca 2001r.).

Pismem z dnia 5 kwietnia 2005 r. skarżąca złożyła odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w którym nie kwestionuje faktu wykonania zabiegu z pominięciem i wyprzedzeniem innych oczekujących pacjentów podniosła, iż było to podyktowane krytycznym stanem zdrowia i jednoznaczną opinią lekarską.

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), po rozpatrzeniu odwołania, wniesionego pisemnie przez Panią S. D., od decyzji wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] marca 2005 roku, znak: [...] w sprawie odmowy zwrotu części kosztów zakupu endoprotezy stawu biodrowego w kwocie 1.810,00 zł (słownie: jeden tysiąc osiemset dziesięć złotych), Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] sierpnia 2005 roku utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zważył, co następuje:

Zgodnie z obowiązującym stanem prawnym w okresie, kiedy przedmiotowe świadczenie zostało wykonane, w myśl art. 57 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) - Kasy chorych zawierały umowy ze szpitalami będącymi samodzielnymi publicznymi lub niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej w rozumieniu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w celu zapewnienia ubezpieczonym leczenia szpitalnego.

Pani S. D. z uwagi na czas oczekiwania na wykonanie przedmiotowego świadczenia, podjęła decyzją o indywidualnym zakupie endoprotezy i wykonaniu zabiegu jej wszczepienia w [...], w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w [...], poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Była [...] Regionalna Kasa Chorych pokryła koszty zabiegu operacyjnego, zgodnie z umową - z Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym w [...] - zawartą na podstawie obowiązującej w tym czasie ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.).

Jednocześnie z uwagi na dobro ubezpieczonych, Zarząd byłej [...] Regionalnej Kasy Chorych, podjął Uchwalę Nr [...] z dnia [...] marca 2001 r., o możliwości częściowej refundacji kosztów indywidualnego zakupu przez ubezpieczonych endoprotez w okresie od 1 stycznia 2001 r. do dnia 31 grudnia 2001 r.

[...] Regionalna Kasa Chorych na podstawie wyżej powołanej uchwały Zarządu, w ramach posiadanych środków finansowych, dokonała częściowej refundacji kosztów zakupu endoprotezy, w kwocie 1.000,00 zł (zgodnie z uchwałą Zarządu [...] Regionalnej Kasy Chorych Nr [...] z dnia [...] marca 2001 r. - w przypadku endoprotezy cementowej refundacja wynosiła 40% kosztu endoprotezy, ale nie więcej niż 1.000,00 zł).

Zgodnie z art. 4 ust. 3 wyżej powołanej ustawy - świadczenia zdrowotne były udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych. Jednocześnie w myśl art. 66 ust. 1 obowiązującej w tym czasie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) -Kasa chorych była instytucją samorządną, reprezentującą ubezpieczonych.

W związku z powyższym organ II instancji uznał, że brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na częściową refundację kosztów zakupu endoprotezy stawu biodrowego w kwocie 1.810,00 zł ponad limit wyznaczony uchwałą Nr [...] Zarządu [...] Regionalnej Kasy Chorych z dnia [...] marca 2001 r.

W dniu 2 września 2005 roku Pani D. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego powielając argumenty podniesione w odwołaniu.

W odpowiedzi na skargę Prezes narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną lub postanowienie z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153 poz. 1270 ze zm.).

Kontrolując zaskarżone decyzje z punktu widzenia powyższych zasad sąd uznał skargę za zasadną.

Wobec wejścia w życie ustawy z dna 23 stycznia 2004 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), na podstawie art. 196 pkt 1, art. 198 i art. 202 tejże ustawy oraz przepisów rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z 28 marca 2003 r. w sprawie nadania statutu Narodowemu Funduszowi Zdrowia (Dz.U. Nr 55, poz. 481) Fundusz stał się podmiotem praw i obowiązków kas chorych. Z mocy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z dnia 27 sierpnia 2004 r.) Fundusz wstąpił w prawa i obowiązki Narodowego Funduszu Zdrowia utworzonego na podstawie ustawy o której mowa jest w art. 251. Z mocy art. 231 w.w. ustawy Fundusz zapewnił także ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych.

Nie jest sporne, że [...] Regionalna Kasa Chorych finansowała zabiegi wszczepienia endoprotez na podstawie umowy ze Szpitalem zawartej zgodnie z ustawą z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. z 1997r. Nr 28 poz. 153 ze zm.) oraz, że w tym okresie istniała możliwość indywidualnego zakupu przez pacjenta endoprotezy i wykonania zabiegu z pominięciem i wyprzedzeniem w stosunku do innych pacjentów, którzy zgłosili się wcześniej. Podstawą graniczenia refundacji do kwoty 1.000 zł była uchwała Zarządu nr [...] z dnia [...] marca 2001 roku.

Uchwała, w świetle art.87 ust.1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, nie jest w Polsce źródłem powszechnie obowiązującego prawa i nie może nawet w najmniejszym stopniu ograniczać praw obywatela /pacjenta/ wynikających z ustaw - w tym przypadku z ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (zasada bezwzględnego prymatu ustawy). Uchwała nie może również stanowić podstawy wydanej decyzji wobec obywatela. Należy z całą stanowczością podkreślić, że podstawę materialnąprawną decyzji administracyjnej stanowić może tylko ustawa bądź przepisy wykonawcze wydane na podstawie i w ramach wyraźnej delegacji zawartej w ustawie.

Trudno uznać za trafne twierdzenie organu, że w czasie obowiązywania ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym istniał także obowiązek prowadzenia kolejki. Wynikał on z art. 21 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Zdaniem sądu analiza tego przepisu takiego stanowiska nie potwierdza. Dopiero ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach z opieki zdrowotnej ze środków publicznych zmieniła art. 21 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, ze zm.), który otrzymał brzmienie: "Do udzielania świadczeń zdrowotnych w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń stosuje się przepisy art. 20-23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" (Dz. U. Nr 210, poz. 2135). Zgodnie z treścią art. 21 ustawy sprzed 1 października 2004 roku o przyjęciu do szpitala osoby zgłaszającej się lub skierowanej przez lekarza albo uprawnioną instytucję orzekał lekarz wyznaczony do tych czynności, po zapoznaniu się ze stanem zdrowia i uzyskaniu zgody tej osoby lub przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego, chyba że na mocy odrębnych przepisów możliwe było przyjęcie do szpitala bez wyrażenia zgody. Jeżeli lekarz, o którym mowa w ust. 1, stwierdził potrzebę niezwłocznego umieszczenia pacjenta w szpitalu, a brak miejsc, zakres świadczeń udzielanych przez szpital lub względy epidemiczne nie pozwalały na przyjęcie, szpital po udzieleniu niezbędnej pomocy zapewniał w razie potrzeby przewiezienie pacjenta do innego szpitala, po uprzednim porozumieniu się z tym szpitalem. O dokonanym rozpoznaniu stanu zdrowia i o podjętych czynnościach lekarz dokonywał odpowiedniego wpisu do dokumentacji medycznej.

Jak więc wynika z porównania treści art. 21 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej, obowiązek udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w szpitalach według kolejności zgłoszeń powstał więc dopiero od 1 października 2004 roku. Oczywiście i przed 1 października 2004 roku istniały kolejki do świadczeń opieki zdrowotnej. Kolejki na przyjęcie do szpitala i wykonanie w nim zabiegu, a w szczególności uiszczanie opłat za dokonany zakup endoprotezy, nie miały jednak uzasadnienia prawnego. Brak środków na pokrycie kosztów zabiegu w szpitalu wymuszał kolejki. Świadczeniobiorcy winni być o takich kolejkach powiadamiani. W przedmiotowej sprawie brak i na tę okoliczność dowodu, a skarżąca wprost twierdzi, iż nikt jej nie informował o konieczności zapisania się do kolejki osób oczekujących na zabieg. Indywidualny zakup przez skarżącą nie jest przecież równoznaczny ze zrzeczeniem się przez nią prawa do refundacji. Wniosek o refundację złożony bezpośrednio po przeprowadzonym zabiegu ([...] kwietnia 2001 roku) potwierdza braku zgody na pełną odpłatność zakupu endoprotezy.

Skarżąca nadal była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym i miała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. To prawo nie pozostaje w żaden sposób w sprzeczności z art. 4 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ani też art. 66 ust. 1 ustawy. Skoro skarżąca została przyjęta do szpitala na podstawie skierowania od lekarza celem wszczepienie endoprotezy cementowej, to miała prawo oczekiwać pokrycia nie tylko kosztów wykonania zabiegu, ale i pokrycia kosztów zakupu endoprotezy w pełnym zakresie, a nie tylko częściowo.

Poza sporem pozostaje również fakt, iż skarżąca została przyjęta do szpitala na podstawie skierowania lekarskiego, a [...] Kasa Chorych zobowiązała się pokryć należność za leczenie szpitalne skarżącej. Skarżąca nie została poinformowana że to leczenie szpitalne obejmuje tylko sam pobyt i nie została uprzedzona, iż nie otrzyma zwrotu zakupu endoprotezy.

Obowiązkiem organu administracji publicznej jest przestrzeganie zasady dochodzenia do prawdy obiektywnej (art. 7 kpa), a więc do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy mając na względzie miedzy innymi słuszny interes obywateli. Działając w oparciu o zasadę oficjalności organ musi w sposób wyczerpujący zebrać, rozpatrzyć i ocenić cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 kpa i art. 80 kpa) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie zgodnie z dyspozycja art. 107 § 3 kpa. Powyższe rozważania dowodzą, iż organ uchybił powyższym zasadom.

Mając to na uwadze na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1) c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi sąd orzekł jak w wyroku.