Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 533/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2022-11-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 1, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1pk1 i ust. 3
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Dnia 9 listopada 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Mirella Ławniczak (sprawozdawca) Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Asesor sądowy WSA Piotr Ławrynowicz Protokolant: st.sekr.sąd. Izabela Kaczmarczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 listopada 2022 roku sprawy ze skargi A.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 kwietnia 2022 r . nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 28 kwietnia 2022 r. o nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowił odmówić A. S. zwrotu

- kwoty 30,60 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej z tytułu porady specjalistycznej udzielonej w zakresie urologii 1-go typu, udzielonego na terytorium [...] w dniu 30 września 2021 r.

- kwoty 210 zł z tytułu kosztów transportu sanitarnego dalekiego na odległość – tam i z powrotem – 121 - 400 km zrealizowanego w dniu 23 września 2021 r.

- kwoty 500- zł z tytułu kosztów operacji hemoroidów laserem (inne) udzielonego na terytorium [...] w dniu 30 września 2021 roku

-kwoty 1.060 zł z tytułu kosztów zabiegu procto - sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem udzielonego na terytorium [...] w dniu 30 września 2021 roku

-kwoty 1.216,00 zł z tytułu zabiegu wycięcia hemoroidów, udzielonego na terytorium [...] w dniu 30 września 2021 roku.

W uzasadnieniu organ wskazał, że strona zwróciła się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej na terytorium państwa UE na podstawie art. 42 b) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Do wniosku załączono oryginał faktury z Kliniki [...] w [...] z dnia 30 września 2021 roku na kwotę 3.016,00 zł wraz z potwierdzeniem zapłaty z dnia 21 października 2022 roku, kartę informacyjną leczenia z dnia 30 września 2021 roku, sporządzoną przez urologa M. C., skierowanie do szpitala na Oddział Urologii z dnia 30 września 2021 roku wystawione przez lekarza specjalistę urologa M. C., skierowanie do Poradni Specjalistycznej Urologicznej z dnia 30 września 2021 roku, wystawione przez specjalistę urologii M. C., umowę cesji wierzytelności przyszłej z dnia 30 września 2021 roku, zlecenie na transport sanitarny z dnia 30 września 2021 roku, wystawione przez lekarza specjalistę M. C. oraz pełnomocnictwo dla H. J. z dnia 30 września 2021 roku do reprezentowania A. S.. Organ dokonał ustaleń, że strona objęta była w dniu 30 września 2021 roku obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym na podst. art. 66 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a wśród świadczeń udzielonych stronie w dniu 30 września 2021 roku znajduje się procedura medyczna scharakteryzowana kodem ICD-9:48.23 o nazwie Procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem w rozpoznaniu zasadniczym ICD-10:184.5 o nazwie Guzki krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań –zabieg kwalifikowany do grupy JGPF34 Średnie i endoskopowe zabiegi przewodu pokarmowego. Pozostałe świadczenia z rachunku nr [...] zostały udzielone także w tym dniu i były to wycięcie hemoroidów i operacja hemoroidów laserem –inne w ramach rozpoznania ICD_10:184.5 o nazwie Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań wskazane w skierowaniu do szpitala i do Poradni. Organ uznał, iż udzielone stronie świadczenia nie zostały zawarte w wykazie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku których zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ust.1 u.ś.o.z wymaga uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Organ odmówił zwrotu kosztów za zabieg wycięcia hemoroidów i operacji hemoroidów, bowiem wskazane w dokumentacji grupy JGP F93 średnie zabiegi odbytu oraz F94 małe zabiegi odbytu i odbytnicy nie objęte finansowaniem z zakresu urologii. Organ odmówił również zwrotu kosztów świadczenia procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem przeprowadzonego w dniu 30 września 2021 roku, bowiem ustalono, że takiego świadczenia udzielono pacjentowi również 29 września 2021 roku. Uznano w decyzji, że zabiegi te mogły zostać dokonane jednoczasowo i wykazane do rozliczenia jako jedno świadczenie. Dalej organ odmówił również stronie kosztów porady specjalistycznej w zakresie urologii 1-go typu uznając poradę za konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu, która nie podlega odrębnemu dofinansowaniu. Odmówił też zwrotu kosztów transportu sanitarnego "dalekiego" w związku z tym, że taki transport realizowany jest w celu kontynuacji leczenia z miejsca zamieszkania pacjenta do najbliższego kraju. Zdaniem organu transport objęty niniejszym postępowaniem nie dotyczy świadczeń udzielanych w warunkach szpitalnych i w konsekwencji nie podlega wycenie.

Strona skorzystała z prawa skargi do WSA w Poznaniu i zarzuciła organowi naruszenie:

- § 3 ust 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych oraz art. 42 b ust. 1, art. 42 d ust. 2 pkt 1 poprzez nieprawidłową interpretację i w konsekwencji przyjęcie, że zabieg wykonany wycięcia hemoroidów nie jest świadczeniem gwarantowanym i w tym zakresie naruszenie art. 68 ust.1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, art. 2 Konstytucji RP poprzez naruszenie zasady sprawiedliwości społecznej, § 3 ust.1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenie szpitalnego poprzez jego niezastosowanie, w sytuacji gdy zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty pod pozycją ICDF 49.46 jako świadczenie gwarantowane. Dalej zarzucił naruszenie przepisów postępowania tj.

- art. 8 k.p.a., poprzez przyjęcie przez organ niekorzystnej dla obywatela interpretacji przepisu prawa i prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania uczestników postępowania do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust.3 w/w rozporządzenia

- art. 80 Kpa poprzez dowolną, a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja złożona przez pacjenta nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku

-art.8 Kpa poprzez prowadzenie sprawy w sposób naruszający zasadę zaufania uczestników postępowania do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w stanach o podobnym stanie faktycznym i prawnym.

Wniesiono o uchylenie decyzji.

W odpowiedzi na skargę organ II instancji podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje:

Skarga okazała się bezzasadna bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art. 145 §1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U.2019.2325, ze zm.), dalej "p.p.s.a

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42d ust. 1, art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 pkt 1 i ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. 2021.1285, ze zm.), dalej "u.ś.o.z.". Zgodnie z tym pierwszym przepisem decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", Prezes Funduszu. Z kolei zgodnie z art. 42 b ust. 1 świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42 c ust. 1 pkt 1 Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem, a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustęp 3 tego artykułu wskazuje, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia. Zasady rozliczeń między Funduszem, a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium [...] określone były w zarządzeniu nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021r w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (Dz.U.2020,1398 ze zm).

Wydanym na podstawie art. 31d u.ś.o.z. rozporządzeniem z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego ( t.j.Dz.U. 2021.290) Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane". Świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia (§ 3 ust. 1 pkt 1 lit. a oraz b). Wykaz zamieszczony w załączniku nr 1 do rozporządzenia tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, wybranymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, procedurami medycznymi według kodów ICD-9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD-10. Ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (por. wyroki NSA z 11 grudnia 2019 r., II GSK 984/19 czy też z 27 sierpnia 2020 r., II GSK 232/20). Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika.

Skoro zatem rozpoznanie schorzenia w postaci guzków krwawiczych wewnętrznych nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika nr 1 określającej procedury medyczne jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego w klinice niemieckiej świadczenia za świadczenie gwarantowane określone w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Dodatkowo sąd wskazuje, że odmowa przyznania świadczeń w zakresie pkt 2 i 3 faktury nr [...] związana jest z System Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP). Został on wprowadzony w Polsce 1 lipca 2008 r. na mocy zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia 11 czerwca 2008 r. w sprawie określenia warunków realizacji i zawierania umów w rodzaju leczenie szpitalne. Uzupełnieniem zapisów w obowiązującym w dacie świadczenia Zarządzeniu nr [...] jest §10 pkt 6-9 stanowiący o niżej opisanym algorytmie JGP lub produktów jednostkowych oraz stawki za punkt wyrażonej w złotych. Świadczenia udzielone podczas hospitalizacji zapisywane są w postaci danych tworzących rekord pacjenta, wśród których znajdują się m.in. kody rozpoznań (klasyfikacja ICD-10) oraz kody procedur medycznych (ICD-9-CM) udzielonych świadczeń wyznaczana jest więcej niż jedna jednorodna grupa pacjentów.

Skarżący z związku z rozpoznaniem medycznym :ICD 184.5 .5 guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań został poddany zabiegom wycięcia hemoroidów i operacji hemoroidów laserem jako zabiegami JGP F93 i JGP F94 w dniu 30 września 2021 roku. Rację miał organ odmawiając zwrotu kosztów za zabiegi wycięcia hemoroidów i operację hemoroidów laserem, bowiem grupy JGP F93 średnie zabiegi odbytu oraz F94 małe zabiegi odbytu i odbytnicy nie są objęte finansowaniem z zakresu urologii, świadczy o tym poz. 233 i 234 - katalog grup załącznika nr 1a do zarządzenia Nr [...] Nie występuje w tym przypadku w zakresie urologii specjalistycznej żadna wartość punktowa.

W konsekwencji niezasadne okazały się zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Przepisy ustawy o świadczeniach zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG.

Z kolei, odnośnie zabiegu procto-sigmoidoskopii udzielonego 30 września 2021 roku należy wskazać na § 26 pkt 12 zarządzenia nr [...] , który wskazuje, że jeżeli okres między udzieleniem przez świadczeniodawcę podczas odrębnych pobytów w szpitalu,

z powodu określonego w rozpoznaniu lub procedurze występującej w charakterystyce danej grupy z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio z katalogu produktów odrębnych, określonych w załączniku Nr 1b do zarządzenia nie przekracza 14 dni lub zasad postępowania medycznego wynika ,że problem, zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te są wykazywane do rozliczenia jako jedno świadczenie. W toku postępowania ustalono, a strona temu nie zaprzeczała, że już 29 września 2021 roku wykonano ten zabieg u pacjenta w tej samej klinice i strona uzyskała zwrot kosztów w dniu 13 maja 2021 roku. W tej sytuacji świadczenie to mogłoby zostać sfinansowane, gdyby pomiędzy świadczeniami upłynęło więcej niż 14 dni. Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ nie mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu również w tej części. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawiają powołane w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., które regulują zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).

Odnośnie kosztów porady specjalistycznej urologicznej, to również rację ma organ powołując przepis § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. 2022.787) zgodnie, z którym w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Skarżący przedłożył skierowanie do szpitala na oddział urologii i szpital w którym zabieg się odbył wystawił skarżącemu rachunek za poradę urologiczną wykonaną w tym szpitalu w dniu zabiegu. Zasadnie zdaniem Sądu, uznano, że udzieloną poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu i nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu.

Organ również zasadnie odmówił sfinansowania transportu sanitarnego albowiem nie został on zorganizowany w celu kontynuacji leczenia. W myśl art. 41 ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem, w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.

Z załączonych do akt dokumentów nie wynika konieczność podjęcia przez wnioskodawcę natychmiastowego leczenia ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.

Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdującą w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ. Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 kpa należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.

Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.

Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skarga podlegała oddaleniu