Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1303/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2005-11-02 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Andrzej Wieczorek Sędziowie : Sędzia WSA Protokolant: po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 listopada 2005r. sprawy ze skargi R. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku refundacji kosztów leczenia sanatoryjnego oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] stycznia 2005r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] ustalił,

że ubezpieczony R. S. nie ma praw do refundacji poniesionych w roku 1999 i roku 2000 kosztów leczenia sanatoryjnego i kosztów zabiegów leczniczych. W uzasadnieniu decyzji wskazano, iż R. S. w okresie od dnia [...] kwietnia 1999r. korzystał na podstawie skierowania z leczenia uzdrowiskowego w [...], gdzie pobierał dodatkowe, odpłatne zabiegi, za które domaga się zwrotu 152 zł. Następnie ubezpieczony rozpoczął prywatne leczenie w uzdrowisku [...], finansując je we własnym zakresie i z tego tytułu dochodzi zwrotu kosztów w wysokości 1238 zł. Oceny zasadności powyższych żądań organ dokonał w oparciu o obowiązujący w dacie zdarzeń stan prawny, tj. ustawę z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Powołując art. 31 a ust. 1 pkt 3 ww. ustawy organ uznał, iż ubezpieczonemu nie przysługuje prawo żądania zwrotu kosztów poniesionych na świadczenia zdrowotne niezwiązanych bezpośrednio z przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe. R. S. do uzdrowiska w [...] skierowany był na leczenie o profilu kardiologicznym, a zatem jedynie zabiegi z tego zakresu zostały mu przepisane, a następnie bezpłatnie udzielone. Pozostałe zabiegi, związane z dysfunkcją ruchu, jako niezwiązane bezpośrednio z przyczyną skierowania, mogły być wykonane jedynie odpłatnie.

W zakresie roszczenia refundacji kosztów leczenia uzdrowiskowego

w [...] organ przywołał przepis art. 48 ww. ustawy oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998r.

w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz potwierdzenia tego skierowania przez Kasę Chorych. Zgodnie z tymi unormowaniami leczenie uzdrowiskowe w ramach ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, którego zasadność ocenia lekarz specjalista w dziedzinie balneoklimatologii, a następnie potwierdza Kasa Chorych. Kasa określa rodzaj leczenia uzdrowiskowego, wyznacza odpowiedni zakład, termin leczenia. R. S. przeprowadził leczenie uzdrowiskowe w wybranej przez siebie placówce, bez zachowania powyższej procedury i dlatego jego roszczenie nie mogło zostać uwzględnione.

W odwołaniu od powyższej decyzji R. S. wnosząc o jej uchylenie i zwrot dochodzonych kwot wskazał na niekompetencję osoby ją wydającej. Odwołał się do swojego pisma z [...] marca 2001r. kierowanego do z-cy Dyrektora ds. medycznych, w którym przedstawił stan chronologiczny zdarzeń, w związku z którymi dochodzi zwrotu kosztów leczenia sanatoryjnego.

Decyzją z dnia [...] maja 2005r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję, uznając iż zgodnie z obowiązującymi,

w czasie kiedy wnioskowane leczenie zostało rozpoczęte, przepisami ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym roszczenie odwołującego jest niezasadne, zaś decyzja organu I instancji prawidłowa. Brak podstaw prawnych do dokonania refundacji dodatkowych zabiegów przeprowadzonych na wniosek ubezpieczonego, albowiem zgodnie z art. 31 a ust. 1 pkt 3 ww. ustawy bezpłatne są tylko zabiegu związane bezpośrednio z przyczyną skierowania.

Natomiast zabiegi z dysfunkcji ruchu takimi nie były. Wskazano, iż taka sama regulacja obowiązuje aktualnie, zgodnie z art. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W zakresie roszczenia zwrotu opłat za leczenie w sanatorium w [...] organ przyjął, iż zgodnie z art. 48 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i art. 33 aktualnie obowiązującej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych leczenie uzdrowiskowe przysługuje na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego i potwierdzonego przez Kasę Chorych,

a obecnie oddział Wojewódzki Funduszu. W takim przypadku leczenie odbywało się i odbywa w ramach świadczeń finansowanych poprzednio przez Kasy Chorych a obecnie przez Fundusz. Leczenie R. S.w uzdrowisku [...] nie miało takiego charakteru i dlatego też – w ocenie organu – brak podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów tego leczenia.

W skardze na powyższą decyzję R. S. wnosił o jej uchylenie oraz o nakazanie wypłaty kwot 1238 zł i 152 zł wraz z odsetkami.

W uzasadnieniu skargi podał, iż leczenie sanatoryjne rozpoczął za wiedzą

i zgodą b. Kasy Chorych na własny koszt 1238 zł z obietnicą zwrotu kosztów

po powrocie, dla zapobieżenia następstw leczenia powypadkowego. Odnośnie kosztów zabiegów przeprowadzonych w sanatorium w [...] wskazał,

iż opłaty za zabiegi zostały wymuszone. W ocenie skarżącego stanowi

to naruszenie jego konstytucyjnych praw do bezpłatnego leczenia i bezpłatnych leków, oraz pozbawia go prawa wyboru sposobu leczenia za własne pieniądze.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o oddalenie skargi podtrzymał dotychczasową argumentację, wskazując,

iż zgodnie z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a jednocześnie obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielenia świadczeń określa ustawa. W przedmiotowej sprawie przepisy odpowiednich ustaw zostały uwzględnione.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Sąd Administracyjny nie orzeka co do istoty sprawy w zakresie danego przypadku, stanowiącego przedmiot postępowania administracyjnego,

a w szczególności nie przyznaje odpowiednich świadczeń. Kontroluje jedynie legalność rozstrzygnięcia zapadłego w tym postępowaniu, z punktu widzenia jego zgodności z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego.

W ocenie Sądu skarga R. S. nie zasługuje na uwzględnienia, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005r. oraz utrzymana nią w mocy decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] stycznia 2005r. nie naruszają prawa.

Zgodnie z art. 264 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 198 ust. 3

ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia w przedmiotowej sprawie powinny zostać zastosowane regulacje przewidziane ustawą z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Według art. 31 a ust. 3 ubezpieczonemu w kasie chorych nie przysługują świadczenia zdrowotne w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach uzdrowiskowych, nie związane z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe.

R. S. skierowanie do Sanatorium Uzdrowiskowego dla Rolników w [...] otrzymał z uwagi na schorzenia kardiologiczne i tylko z zabiegów związanych z tym profilem leczenia mógł korzystać bezpłatnie. Natomiast zabiegi związane z dysfunkcją ruchu, tj. magnetoterapia na okolice stawów kolanowych i ultradźwięki na ostrogi piętowe, przy braku przeciwwskazań mogły być wykonane jedynie odpłatnie.

W aktualnie obowiązującym stanie prawnym, na podstawie art. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zabiegi przyrodolecznicze i rehabilitacyjne w sanatoriach uzdrowiskowych

nie są również finansowane ze środków publicznych, jeżeli są niezwiązane

z chorobą podstawową będącą bezpośrednią przyczyną skierowania na leczenie uzdrowiskowe.

Kwestie związane z leczeniem uzdrowiskowym regulował art. 48 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, zgodnie z którym leczenie uzdrowiskowe przysługiwało ubezpieczonemu na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie

to wymagało potwierdzenia przez kasę chorych. Taki sam tryb postępowania przewiduje aktualnie obowiązująca ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w art. 33.

R. S. przeprowadził w dniach [...] grudnia 1999r. -[...] stycznia 2000r. leczenie uzdrowiskowe w [...] z pominięciem powyższych procedur.

Otrzymał on potwierdzenie skierowania do sanatorium w [...]

na pobyt w terminie od dnia [...] stycznia 2000r. do [...] lutego 2000r.,

z którego to skierowania zrezygnował.

Zgodnie § 2 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej

z dnia 30 grudnia 1998r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz potwierdzenia tego skierowania przez Kasę Chorych,

w razie potwierdzenia skierowania Kasa Chorych określa rodzaj leczenia uzdrowiskowego, wyznacza odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego

i termin rozpoczęcia leczenia i czas jego trwania.

Uznać zatem należy, że ubezpieczony nie ma uprawnień do wyboru zakładu lecznictwa uzdrowiskowego i terminu leczenia, może jedynie korzystać z potwierdzonego skierowania określającego powyższe elementy.

W świetle powyższych unormowań prawnych R. S. nie może skutecznie ubiegać się o zwrot kosztów leczenia sanatoryjnego, gdyż nie odbywało się ono zgodnie z wystawionym skierowaniem.

Uprawnienia takiego nie tworzy powiadomienie Kasy Chorych

o planowanym leczeniu w [...] w [...], albowiem brak odpowiedzi na pismo zawierające taką informację nie może zostać uznany za akceptację podjęcia leczenia mimo braku stosownego skierowania jak i za przyrzeczenie pokrycia kosztów tegoż leczenia uzdrowiskowego.

Niewątpliwie Kasa Chorych naruszyła termin do rozpatrzenia skierowania wskazany w § 4 ww. Rozporządzenia, ale uchybienie to nie mogło skutkować podjęciem takich działań, jak to uczynił R. S. W tym zakresie przysługiwały mu inne możliwości przewidziane przepisami prawa.

Mając wszystkie wskazane względy na uwadze Sąd uznał,

że przedmiotowe decyzje organów obu instancji nie naruszają przepisów prawa materialnego podanych powyżej, brak jest również jakichkolwiek istotnych dla ostatecznego wyniku sprawy uchybień formalno-prawnych,

które uzasadniałyby uchylenie obu zaskarżonych decyzji. Ustosunkowując się do zarzutów skarżącego wskazać należy, iż w ocenie Sądu, organy obu instancji swoimi decyzjami nie naruszyły przepisów Konstytucji RP.

W świetle przepisu art. 68 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia (ust. 1), przy czym władze publiczne zobowiązane są zapewnić obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielenia tych świadczeń określa ustawa.

Powyższy przepis – zdaniem Sądu – nie wprowadza zasady powszechnego niczym nieograniczonego bezpłatnego leczenia oraz bezpłatnych leków. Poszczególne świadczenia, ich zakres oraz warunki udzielenia określone są w ustawach. W niniejszej sprawie są to wskazane wcześniej akty prawne określające m.in. przysługujące ubezpieczonemu świadczenia finansowane

ze środków publicznych.

Skoro organy obu instancji zastosowały przepisy prawa w sposób właściwy nie można uznać, że zostały naruszone zasady określone w art. 68

ust. 1, 2 i 3 Konstytucji RP.

Biorąc powyższe pod uwagę i stosownie do przepisu art. 151 ustawy

z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku.