Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 997/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-08-30 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Machlejd (spr.), , Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Protokolant Anna Wdowiak, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 sierpnia 2006 r. sprawy ze skargi M i Z F na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia (...) kwietnia 2006 r. nr (...) w przedmiocie odmowy refundacji kosztów procedury zapłodnienia pozaustrojowego "in vitro" I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 997/06

UZASADNIENIE

Dyrektor (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w (...) decyzją nr (...) z dnia (...) lutego 2006 roku odmówił na podstawie art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210 poz. 2135 z późn.zm) M i Z F refundacji kosztów procedury zapłodnienia pozaustrojowego "in vitro".

Zdaniem organu zapłodnienie pozaustrojowe "in vitro" nie spełnia kryteriów zawartych w definicjach świadczenia zdrowotnego i świadczenia opieki zdrowotnej zawartych w/w ustawie. W związku z powyższym Narodowy Fundusz Zdrowia nie mając podstaw prawnych, nie zakontraktował tej procedury.

Natomiast na podstawie art. 132 ust. 1 tejże ustawy podstawą do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zgodnie natomiast z art. 132 ust. 4 ustawy świadczenia opieki zdrowotnej nieokreślone w umowie finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie.

Odwołanie od tej decyzji wnieśli M i Z F podnosząc, iż przytoczone definicje nie wykluczają w rozciągłości swych zapisów leczenia niepłodności. W ocenie skarżących takie leczenie służy poprawie zdrowia mającym na celu posiadanie własnego dziecka. Jest to leczenie specjalistyczne lub wysokospecjalistyczne ze względu na wysokie koszty i specjalistyczne procedury, o którym mowa w art. 5 pkt 36 i pkt 39 tejże ustawy.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr (...) z dnia (...) kwietnia 2006 roku na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 110 wspomnianej ustawy, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy powołał się na stanowisko Departamentu Prawnego Ministerstwa Zdrowia według którego procedura zapłodnienia pozaustrojowego "in vitro" jest metodą wspomagającą prokreację, która nie leczy niepłodności ale doraźnie omijając zaburzone naturalne mechanizmy doprowadza do urodzenia dziecka.

Jednocześnie zgodnie z definicją świadczenia zdrowotnego zamieszczoną w art. 5 pkt 40 powołanej wyżej ustawy – świadczeniem zdrowotnym jest działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania, tym samym procedura zapłodnienia pozaustrojowego "in vitro" nie mieści się w tej definicji.

Oznacza to, że brak jest podstaw do sfinansowania przedmiotowej procedury w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Od decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożyli M i Z F wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji.

Skarżący podkreślili, iż brak precyzyjnego, jednoznacznego zapisu leczenia niepłodności metodą "in vitro" w cytowanej ustawie i opieranie się na negatywnym stanowisku departamentu Ministerstwa Zdrowia nie może stanowić podstawy do ograniczenia ich praw jako ubezpieczonych do korzystania z tej formy leczenia bezpłodności ze środków publicznych.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podnosząc jak w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:

Skarga jest zasadna.

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. nr 153 poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności wydanych decyzji z prawem. Natomiast sąd nie orzeka co do istoty sprawy w zakresie danego przypadku stanowiącego przedmiot postępowania administracyjnego.

Kontrola legalności decyzji dotyczy zgodności z prawem zapadłego w tym postępowaniu rozstrzygnięcia z punktu widzenia zgodności z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego.

Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracyjnego pod kątem jego słuszności czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Ponadto sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz.U. nr 153 poz. 1270 ze zm.).

Decyzja organu I instancji została wydana na podstawie art. 109 ustawy z dnia (...) sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który to przepis zobowiązuje Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Funduszu do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczenia (art. 109 pkt 1 ustawy).

Ustawa nie wyjaśnia bliżej co oznacza określenie "objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenie prawa do świadczeń". W ocenie Sądu chodzi między innymi o możliwość dla ubezpieczonych rozstrzygnięcia przez organ w sprawach z obszaru znajdującego między tym czego organowi nie wolno finansować a co jest zawarte w wykazie świadczeń nierefundowanych (załącznik do ustawy), a tym co nie jest wyłączone z możliwości finansowania, ale nie zostało objęte umową świadczeniodawcy z Narodowym Funduszem Zdrowia (podobnie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w sprawie VI SA/Wa 1968/05). Granice możliwości dyrektora wytycza wskazany wyżej załącznik do ustawy zawierający wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych.

W każdym jednak razie decyzja dyrektora może dotyczyć jedynie świadczenia zdrowotnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu decyzji I instancji Dyrektor (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przytoczył przepis art. 5 pkt 34 i 40 ustawy a następnie stwierdził, że zapłodnienie pozaustrojowe "in vitro" nie spełnia kryteriów zawartych w definicji świadczenia zdrowotnego zawartej w tym przepisie.

W związku z powyższym Narodowy Fundusz Zdrowia nie mając podstaw prawnych nie zakontraktował w/w procedury.

Organ II instancji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podzielił tę opinię wskazując, że zgodnie ze stanowiskiem Departamentu Prawnego Ministerstwa Zdrowia procedura zapłodnienia pozaustrojowego "in vitro" jest metodą wspomagającą prokreację, która nie leczy niepłodności.

Poza sporem pozostaje leczenie niepłodności pierwotnej i wtórnej w zakresie diagnostyki i leczenia co jest świadczeniem finansowanym ze środków publicznych.

Podkreślić należy, iż decyzja w sprawie refundacji kosztów jako jedna z decyzji dotyczących ustalenia prawa do świadczeń ma charakter decyzji administracyjnej rozstrzyga bowiem indywidualną sprawę, a więc dotyczy uprawnień konkretnego podmiotu do konkretnego świadczenia.

Postępowanie w sprawie wydania decyzji o refundację wszczyna się wyłącznie na wniosek ubezpieczonego i toczy się ono jako postępowanie administracyjne podlegające przepisom kodeksu administracyjnego, do którego mają zastosowanie zasady ogólne tegoż postępowania.

Stwierdzić należy, że zarówno zaskarżona decyzja jak i decyzja organu odwoławczego naruszają przepisy postępowania administracyjnego wyrażone w art. 7, 77 i 107 K.p.a.

Organ podejmując decyzję winien rozważyć kwestię czy zastosowana w konkretnym wypadku po wyczerpaniu innych metod leczenia niepłodności metoda zapłodnienia "in vitro" nie jest "innym działaniem medycznym wynikającym z procesu leczenia" niepłodności o którym mowa w art. 5 pkt 40 cytowanej ustawy.

Rozważania organu w tej kwestii winny być zawarte w uzasadnieniu decyzji z uwzględnieniem wymogów art. 107 K.p.a.

Organ administracji publicznej zgodnie z zasadą pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa wyrażoną w art. 8 K.p.a powinien bowiem tak przeprowadzić postępowanie, aby z decyzji i jej uzasadnienia jasno wynikało dlaczego organ podjął takie, a nie inne rozstrzygnięcie.

Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z 7 grudnia 1984 roku sygn. III SA 729/84 OSNSA 1984 nr 2 poz. 117 podkreślił, iż w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli przy założeniu, że wszyscy obywatele są równi wobec prawa.

Spełnienie normy wynikającej z przepisu art. 8 K.p.a wymaga prowadzenia postępowania administracyjnego w taki sposób, aby w szczególności w uzasadnieniu decyzji przekonać stronę, że jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, a

jeśli zapadło niekorzystne dla strony rozstrzygnięcie to przyczyną tego były istotne powody. Skarżący działali w postępowaniu samodzielnie dlatego wyjaśnienie i wskazanie podstawy prawnej ich uprawnień było tym bardziej konieczne.

Wiele wątpliwości rodzi treść pisma skierowanego do skarżących przez (...) Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w (...) z dnia (...) lutego 2006 roku, z którego wynika, iż część porad, badań diagnostycznych i leków stosowanych w trakcie przygotowania do zabiegu jest finansowane przez Fundusz w placówkach posiadających umowę. Klinika "In Victa", w której dokonano zabiegu ma taką umowę podpisaną i może być stroną w dochodzeniu części kosztów.

Organ administracji publicznej zmierzając do realizacji zasady praworządności (art. 6 K.p.a.) winien dążyć do wyjaśnienia sprawy wszelkimi dostępnymi środkami dowodowymi, w szczególności w sprawach wymagających wiedzy specjalistycznej. Dopiero wyjaśnienie czy przedmiotowa metoda usunięcia stanu choroby bezpłodności poprzez zabieg pozaustrojowego zapłodnienia "in vitro" jest świadczeniem zdrowotnym w rozumieniu cytowanej ustawy organ może rozstrzygnąć sprawę w dalszym zakresie.

Organ winien mieć także na uwadze, że nie może odmówić ubezpieczonemu przyznania świadczenia zdrowotnego jeśli nie wykaże, że upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa.

Mając na względzie, że organy naruszyły przepisy postępowania administracyjnego co mogło mieć wpływ na wynik sprawy sąd orzekł jak w wyroku na podstawie art. 145 § ust. 1 pkt 1 lit. c i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.