Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 3163/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2014-10-27 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Protokolant ref. staż. Dominika Mańka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 października 2014 r. sprawy ze skargi W. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2013 r. nr [...] w przedmiocie uprawnień do bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego 1. oddala skargę; 2. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata K. L. tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu kwotę 295, 20 (dwieście dziewięćdziesiąt pięć 20/100) złotych, w tym kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem opłaty oraz kwotę 55,20 (pięćdziesiąt pięć 20/100) złotych stanowiącą 23% podatku VAT.


UZASADNIENIE

W. P. (zwana dalej "skarżącą", "stroną") wniosła skargę

do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (zwanego dalej: "Prezesem NFZ") z dnia

[...] września 2013 r. nr [...], który w wyniku ponownego rozpatrzenia sprawy na skutek złożonego przez stronę odwołania, utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

(zwanego dalej "Dyrektorem Oddziału NFZ") z dnia [...] lipca 2013 r. stwierdzającą braku uprawnień skarżącej do bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego w dniu [...] maja 2008 r.

Jako podstawę rozstrzygnięcia Prezes NFZ wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24

w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164,

poz. 1027 ze zm.; zwanej dalej "ustawą o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego

(Dz. U. z 2013 r. poz. 267 ze zm.; zwanej dalej "Kpa.").

Do wydania powyższych rozstrzygnięć doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Wnioskiem z [...] czerwca 2008 r. skarżąca zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [...] o zwrot kosztów transportu sanitarnego zrealizowanego przez [...] Pogotowie Ratunkowe w dniu [...] maja 2008 r.

– z miejsca zamieszkania do poradni rehabilitacyjnej działającej w ramach "Kliniki [...]" Przychodni Specjalistycznej z siedzibą w [...] przy ul. [...], motywując wniosek złym stanem zdrowia, niepełnosprawnością wynikającą z [...] ciała i [...] narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego. Do wniosku załączyła fakturę VAT na kwotę [...]zł wystawioną przez [...] Pogotowie Ratunkowe.

Dyrektor Oddziału NFZ decyzją z [...] lipca 2008 r., na podstawie art. 109

ust. 1-3 ustawy o świadczeniach oraz art. 105 § 1 Kpa., umorzył postępowanie

w sprawie zwrotu świadczeń zdrowotnych w postaci kosztów transportu sanitarnego zrealizowanego na rzecz skarżącej odpłatnie w dniu [...] maja 2008 r.

W wyniku rozpoznania odwołania Prezes NFZ decyzją z [...] września 2008 r., działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 109 ust. 5 cyt. ustawy

o świadczeniach, a także art. 105 § 1 Kpa. i art. 138 § 1 Kpa., utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. Organ odwoławczy stwierdził, że żaden przepis cyt. ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa

do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, wyrokiem z dnia 22 kwietnia 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 1969/08, uchylił powyższą decyzję Prezesa NFZ oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji. W uzasadnieniu wydanego wyroku Sąd wskazał, że zaskarżone rozstrzygnięcie zostało wydane przedwcześnie, bez należytego wyjaśnienia okoliczności sprawy. WSA stwierdził, powołując się

na przepis art. 61 § 1 Kpa., że w razie wszczęcia postępowania administracyjnego

na wniosek, obowiązkiem organu jest dokładne ustalenie treści żądania strony,

co jest o tyle istotne, że organ związany jest tym żądaniem, albowiem jego treść wyznacza także normy prawa materialnego i procesowego, które powinny mieć zastosowanie w danej sprawie. Sąd uznał, że dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego w rozumieniu art. 7 Kpa. obejmuje również ustalenie przez organ administracji treści rzeczywistego żądania strony. WSA zauważył, że zarówno we wniosku z [...] czerwca 2008 r., jak i w odwołaniu, skarżąca podnosiła, że przepisy ustawy o świadczeniach uprawniają ją do korzystania z bezpłatnych świadczeń

w omawianym zakresie, a zatem obowiązkiem organu było rozważenie, czy wniosek skarżącej nie stanowi żądania ustalenia prawa do świadczeń, tj. bezpłatnego transportu sanitarnego. Rozpoznanie takiego wniosku wiąże się z koniecznością wydania decyzji o charakterze merytorycznym.

W odpowiedzi na pisma Dyrektora Oddziału NFZ z [...] września 2009 r.,

[...] września 2009 r. i [...] października 2009 r., skarżąca poinformowała organ, że wniosek z [...] czerwca 2008 r. dotyczył ustalenia prawa do świadczeń – bezpłatnego transportu sanitarnego.

Organ pierwszej instancji, decyzją z [...] stycznia 2010 r., powołując się

na art. 109 ust. 1-3 ustawy o świadczeniach, odmówił refundacji poniesionych kosztów transportu sanitarnego. Zdaniem organu, realizacja transportu sanitarnego

w inny sposób niż wskazany w art. 41 ustawy o świadczeniach, nie podlega refundacji przez NFZ. Jednocześnie organ wskazał, że skarżącej, jako pacjentce poradni rehabilitacyjnej Kliniki [...] Przychodni Specjalistycznej w [...], zostało w dniu [...] maja 2008 r. wystawione zlecenie na transport sanitarny przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej

w tejże placówce, lecz lekarz prowadzący określił stopień niepełnosprawności jako [...], a przy określeniu celu przewozu nie zaznaczono istnienia przesłanek określonych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach, czyli takich, które warunkują realizację transportu bezpłatnego. Jednocześnie Dyrektor Oddziału NFZ stwierdził, że zgodnie z § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r.

w przypadku świadczeniobiorców, wobec których ustalono niepełnosprawność pierwszego stopnia – udział własny świadczeniobiorcy w kosztach przewozu środkiem transportu sanitarnego wynosi 100%.

Prezes NFZ decyzją z [...] marca 2010 r., działając w oparciu o art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 109 ustawy o świadczeniach, a także art. 138 § 2 Kpa., uchylił powyższą decyzję organu pierwszej instancji w całości i przekazał sprawę

do ponownego rozpoznania Dyrektorowi Oddziału NFZ.

Prezes NFZ uznał, że organ pierwszej instancji, wbrew zaleceniom WSA, nie wziął pod uwagę pisma skarżącej z [...] października 2009 r., w którym potwierdziła, że jej wniosek z [...] czerwca 2008 r. dotyczył ustalenia prawa do świadczeń w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego. Organ odwoławczy zarzucił Dyrektorowi Oddziału NFZ, że nie ustalił on, czy wnioskodawczyni przysługuje prawo

do świadczenia w zakresie transportu sanitarnego. Prezes NFZ wskazał, że organ pierwszej instancji, ponownie rozpatrując sprawę, winien zwrócić się do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w celu określenia stopnia niepełnosprawności pacjentki oraz uzupełnić postępowania dowodowe w zakresie możliwości wydania zlecenia

na transport sanitarny (bezpłatny dla pacjentki) – o kwestię zlecenia lekarza POZ, pod opieką którego pozostaje pacjentka.

Skarżąca, zaskarżając powyższą decyzję, wniosła o jej uchylenie i ustalenie,

w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy, prawa do świadczeń w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego, z uwagi na udokumentowany medycznie [...] narządów ruchu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny wyrokiem z 20 stycznia 2011 r. sygn. akt

VI SA/Wa 899/10, oddalił skargę skarżącej, wskazując, że ponowne rozpoznanie sprawy przez sąd administracyjny ogranicza się do kontroli, czy organy administracji prawidłowo uwzględniły wytyczne zawarte w poprzednim wyroku, oraz oceny ewentualnych nowych okoliczności, które zaistniały już po wydaniu wyroku.

Te natomiast kwestie, które były już przedmiotem oceny sądu i co do których sąd nie dopatrzył się uchybień w działaniu organu administracji, ponownie oceniane być nie mogą. W niniejszej sprawie zarówno Prezes NFZ, jak i Dyrektor Oddziału NFZ, związani byli oceną prawną i wskazaniami zawartymi w prawomocnym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 22 kwietnia 2009 r. Jak podał Sąd, ustalenia zawarte w tym orzeczeniu, jako niezanegowane przez skarżącą w postępowaniu kasacyjnym, są wiążące nie tylko dla organu administracji publicznej, ale również na Sądu rozstrzygającego niniejszą sprawę.

Jak zauważył Sąd, z akt sprawy oraz decyzji Dyrektora Oddziału NFZ

z [...] stycznia 2010 r. wynika, że o ile organ ten wyjaśnił w toku ponownego postępowania, że wniosek strony z [...] czerwca 2008 r. stanowił żądanie ustalenia prawa do świadczeń, o tyle organ nie przeprowadził, pomimo wytycznych Sądu, analizy zgromadzonego materiału dowodowego, celem ustalenia, czy wnioskodawczyni przysługuje prawo do świadczenia zdrowotnego w zakresie transportu sanitarnego. W tej sytuacji, jak podał Sąd, Prezes NFZ słusznie zarzucił Dyrektorowi Oddziału NFZ, że organ ten niedostatecznie przeprowadził postępowanie w sprawie, a tym samym nie dokonał właściwego uzasadnienia faktycznego decyzji, ograniczając się w decyzji wyłącznie do wskazania braku podstaw do refundacji kosztów transportu sanitarnego, poniesionych przez skarżącą w dniu [...] maja 2008 r. W związku z powyższym, w ocenie Sądu, Prezes NFZ, przekazując sprawę do ponownego rozpatrzenia organowi pierwszej instancji, prawidłowo uwzględnił w swych rozważaniach zalecenia WSA w Warszawie zawarte w wyroku z 22 kwietnia 2009 r.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia przez organ art. 138 § 2 k.p.a., Sąd stwierdził, że został on w zaskarżonym rozstrzygnięciu zastosowany prawidłowo. W myśl tego przepisu organ odwoławczy może wydać decyzję kasacyjną przekazującą sprawę do ponownego rozpatrzenia tylko wtedy, gdy organ pierwszej instancji przeprowadził postępowanie z rażącym naruszeniem norm prawa procesowego,

a w szczególności nie przeprowadził w ogóle postępowania wyjaśniającego albo postępowanie takie przeprowadzono, ale w rażący sposób naruszono w nim przepisy procesowe. W związku z powyższym Prezes NFZ, stwierdzając, że organ pierwszej instancji, pomimo wyraźnych wytycznych WSA, nie dokonał jakichkolwiek ustaleń, czy wnioskodawczyni przysługuje prawo do świadczenia zdrowotnego w zakresie transportu sanitarnego, prawidłowo, w ocenie Sądu I instancji, zastosował przepis art. 138 § 2 Kpa.

Skarżąca zaskarżyła powyższy wyrok skargą kasacyjną.

Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 17 października 2012 r., sygn. akt II GSK 1564/11, oddalił ww. skargę kasacyjną. W ocenie NSA, Sąd I instancji zasadnie zaakceptował stanowisko organu II instancji, który uchylił decyzję organu

I instancji, który wbrew ocenie prawnej wyrażonej w wyroku WSA z dnia 22 kwietnia 2009 r. wydał rozstrzygnięcie o odmowie refundacji poniesionych kosztów transportu sanitarnego, zamiast w przedmiocie żądania ustalenia prawa do świadczenia

w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego. Jednocześnie NSA wskazał,

że zasadność wniosku winna być rozważana w aspekcie art. 41 ust. 1 i 2 ustawy

o świadczeniach, gdyż wyłącznie ww. przepis w tym zakresie reguluje prawo

do bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego. Zarazem NSA stwierdził, że obowiązkiem organu przy ponownym rozpatrywaniu sprawy będzie ustalenie, czy na dzień wystawienia przez lekarza zlecenia na transport sanitarny stan zdrowia pacjentki uzasadniał przyznanie bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego na podstawie art. 41 ust. 1 lub ust. 2 ww. ustawy, kwestionując zasadność badania możliwości wydania zlecenia post factum na bezpłatny transport sanitarny przez lekarza POZ w przypadku transportu już zrealizowanego.

Dyrektor Oddziału NFZ, po ponownym rozpoznaniu sprawy, decyzją z dnia [...] lipca 2013 r nr [...] stwierdził brak uprawnień skarżącej do bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego w dniu [...] maja 2008 r. na podstawie art. 41 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach.

W uzasadnieniu wydanej decyzji Dyrektor Oddziału NFZ podał, że realizując zalecenia organu II instancji oraz zgodnie z wytycznymi Sądów obydwu instancji, pismem z dnia [...] kwietnia 2013 r. Oddział Wojewódzki NFZ w [...] zwrócił się ponownie do NZOZ Praktyki Lekarskiej "[...]" Spółka z o.o. w [...]

o jednoznaczne określenie, czy na dzień wystawienia zlecenia na transport przez lekarza poradni rehabilitacyjnej "Kliniki [...]" Przychodni Specjalistycznej stan zdrowia skarżącej uzasadniał przyznanie bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego na podstawie art. 41 ust. 1 (lub) 2 ustawy o świadczeniach.

W piśmie z dnia [...] maja 2013 r. kierownik powyższej placówki potwierdził, po konsultacji z lekarzem POZ, na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej, że na dzień [...] maja 2008 r., tj. na dzień wystawienia zlecenia na transport sanitarny przez lekarza Poradni Rehabilitacyjnej Kliniki [...], "ze względu na [...] schorzenie układu [...] i narządu ruchu, określono niesprawność [...] ([...]) stopnia. W ww. okresie pacjentka była niezdolna do samodzielnego korzystania ze środków transportu publicznego". Zarazem stwierdzono, że nie można odnieść się do treści art. 41 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy o świadczeniach, bowiem skierowanie na transport nie zostało wystawione przez lekarza zatrudnionego u ww. świadczeniodawcy, w związku z czym NZOZ Praktyka Lekarska "[...]" nie posiada odpowiedniej dokumentacji medycznej do oceny zaistniałej wówczas sytuacji medycznej u pacjentki. Reasumując, jak podał organ, lekarz POZ stwierdził niezdolność strony do samodzielnego korzystania ze środków transportu publicznego z uwagi na określoną niesprawność [...] stopnia - co nie wyklucza możliwości korzystania ze środków transportu publicznego przy pomocy osób trzecich, lecz nie potwierdził jednoznacznie, stosownie do treści zapytania Oddziału Wojewódzkiego NFZ, że stan zdrowia strony na dzień wystawienia zlecenia na transport przez lekarza innego zakładu opieki zdrowotnej uzasadniał przyznanie bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego na podstawie art. 41 ust. 1 lub 2 ustawy

o świadczeniach. Nadto organ wyjaśnił, że lekarz Poradni Rehabilitacyjnej "Kliniki [...]", który wystawił wzmiankowane zlecenie na bezpłatny transport w dniu

[...] maja 2008 r., wskazał natomiast stopień niepełnosprawności jako [...], a przy określeniu celu przewozu nie zaznaczył istnienia przesłanek określonych w art. 41 ust. 1 i 2, czyli takich, które warunkują realizację transportu bezpłatnego. Brak jest zatem, jak podał organ, przesłanek do uznania, że transport ten został zrealizowany na zasadach i w zakresie określonym w ustawie.

Dyrektor Oddziału NFZ stwierdził, że jakkolwiek uzyskanie przez skarżącą

w dniu [...] czerwca 2009 r. orzeczenia stwierdzającego jej trwałą niezdolność

do samodzielnej egzystencji, jak też powołane w treści uzasadnienia opinie lekarskie i fakt korzystania z [...] uprawdopodobniają istnienie znacznych utrudnień w samodzielnym poruszaniu także w okresie poprzedzającym wydanie powyższego orzeczenia przez lekarza orzecznika ZUS, jednak brak jest dokumentów potwierdzających w sposób bezsporny, że w dniu [...] maja 2008 r. spełnione zostały warunki do wydania zlecenia na bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego refundowany ze środków publicznych.

Skarżąca odwołała się od powyższej decyzji Dyrektora Oddziału NFZ z dnia [...] lipca 2013 r., zarzucając organowi manipulację obszernym materiałem dowodowym w zakresie przesłanej dokumentacji medycznej potwierdzającej [...] stopień niepełnosprawności w zakresie narządu ruchu oraz obowiązującymi przepisami prawa w zakresie ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2005 r. w sprawie wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niepełnosprawności oraz wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy

w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego.

W ocenie skarżącej, zarówno z pisma kierownika NZOZ Praktyka Lekarska "[...]", jak i z pisma lekarza prowadzącego wynika, że ze względu na [...] schorzenie układu [...] i narządu ruchu określono u niej stopień niepełnosprawności drugiego stopnia, w związku z czym na dzień [...] maja 2008 r. skarżąca nie była zdolna do samodzielnego korzystania ze środków transportu publicznego. Skarżąca jako zastanawiające uznała, w oparciu o jaką dokumentację Oddział Wojewódzki NFZ zrefundował świadczenie bezpłatnego transportu sanitarnego wykonanego w ww. dniu w drodze z Klinki do miejsca zamieszkania, nie obciążając skarżącej kosztami tego transportu pomimo ustalenia [...] stopnia niepełnosprawności.

Prezes NFZ zaskarżoną do Sądu decyzją z dnia [...] września 2013 r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...] lipca 2013 r.

W uzasadnieniu wydanej decyzji Prezes NFZ wskazał, że nadesłana przez skarżącą dokumentacja potwierdza istnienie schorzeń, których skutki oddziałują bezpośrednio na funkcjonowanie narządu ruchu ([...], stan po [...]). Ponadto, jak podał Prezes NFZ, nadesłała kopię pisma z dnia [...] maja 2010 r., lekarza POZ zawierającego opinię, że stronie, jako osobie niepełnosprawnej z zakresu narządu ruchu, wymagającej opieki osób drugich, przysługuje prawo do bezpłatnego transportu sanitarnego w celu leczenia w najbliższym miejsca zamieszkania zakładzie opieki zdrowotnej. Powyższym pismem lekarz POZ potwierdził także wybitne ograniczenie lub wręcz niemożność korzystania przez stronę ze środków transportu publicznego w sytuacji występowania barier architektonicznych, uniemożliwiających korzystanie w prawidłowym zakresie ze środków pomocniczych (ortez) oraz przy braku pomocy osób towarzyszących. Zdaniem Prezesa NFZ, żadne z powyższych stwierdzeń nie potwierdza spełnienia przez skarżącą warunków

do bezpłatnego transportu sanitarnego, określonych w art. 41 ust. 1 lub 2 ustawy

o świadczeniach czyli takich, które warunkują realizację transportu bezpłatnego.

Prezes NFZ stanął na stanowisku, że organ I Instancji w swojej decyzji słusznie wskazał, że Narodowy Fundusz Zdrowia, działający na podstawie ustawy

o świadczeniach, pełni w systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika, który przy wykonywaniu swoich zadań zarządza środkami publicznymi na rzecz świadczeniobiorców w granicach określonych prawem. Zdaniem Prezesa NFZ, obowiązujące przepisy nie pozwalają Funduszowi na inny, niż określony w art. 41 ww. ustawy sposób regulacji dostępu pacjentów do świadczeń zdrowotnych

z zakresu transportu sanitarnego finansowanych ze środków publicznych.

W szczególności nie jest możliwa ingerencja płatnika świadczeń, jakim jest NFZ,

w ocenę stanu zdrowia pacjenta dokonywaną lub potwierdzaną przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, której rezultatem jest wydanie zlecenia na transport sanitarny na zasadach określonych w art. 41 ust. 1 lub 2 ww. ustawy, względnie odmowa wydania zlecenia na bezpłatny transport sanitarny i wydanie zlecenia

na częściowo odpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego na podstawie

art. 41 ust. 3 tej ustawy, czy też odmowa wydania zlecenia na transport sanitarny. Nadto Prezes NFZ stwierdził, że żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje Funduszowi uprawnień do oceny stanu zdrowia świadczeniobiorców

w kategoriach medycznych lub orzeczniczych. Przesłankę do ustalenia uprawnień

do bezpłatnego transportu sanitarnego stanowić może potwierdzenie stanu zdrowia w postaci opinii osoby posiadającej uprawnienia do jej wydania, tj. w szczególności opinii lekarza prowadzącego leczenie lub lekarza orzecznika ZUS.

Jednocześnie Prezes NFZ zauważył, że przeprowadzając postępowanie

w niniejszej sprawie Oddział Wojewódzki NFZ zrealizował zalecenie Prezesa NFZ,

a także wytyczne Sądów obydwu instancji, bowiem zwrócił się ponownie do NZOZ Praktyki Lekarskiej "[...]" o jednoznaczne określenie, czy na dzień wystawienia zlecenia na transport przez lekarza poradni rehabilitacyjnej Kliniki [...] Przychodni Specjalistycznej z siedzibą w [...] stan zdrowia skarżącej uzasadniał przyznanie bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego na podstawie art. 41 ust. 1 (lub) 2 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ podkreślił, że lekarz POZ stwierdził niezdolność skarżącej

do samodzielnego korzystania ze środków transportu publicznego z uwagi

na określoną niesprawność drugiego stopnia – co nie wyklucza możliwości korzystania ze środków transportu publicznego przy pomocy osób trzecich, lecz nie potwierdził jednoznacznie, stosownie do treści zapytania, że stan zdrowia skarżącej, na dzień wystawienia zlecenia na transport przez lekarza innego zakładu opieki zdrowotnej, uzasadniał przyznanie bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego na podstawie art. 41 ust. 1 lub 2 ustawy o świadczeniach.

Jednocześnie Prezes NFZ zauważył, że uzyskanie przez stronę w dniu

[...] czerwca 2009 r. orzeczenia stwierdzającego trwałą niezdolność do samodzielnej egzystencji, jak też powołane w treści uzasadnienia opinie lekarskie i fakt korzystania z [...] uprawdopodobnią istnienie znacznych utrudnień

w samodzielnym poruszaniu, także w okresie poprzedzającym wydanie powyższego orzeczenia przez lekarza orzecznika ZUS, jednak brak jest dokumentów potwierdzających w sposób bezsporny, że w dniu [...] maja 2008 r. spełnione zostały warunki do wydania zlecenia na bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego refundowany ze środków publicznych.

Ponadto Prezes NFZ podał, że w trakcie postępowania wyjaśniającego nie uzyskano potwierdzenia, jakoby w dniu [...] maja 2008 r. stopień niesprawności ([...] narządu ruchu) skarżącej uzasadniał przyznanie bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego na podstawie art. 41 ust. 2 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ przyjął, że z uwagi na brak wskazania w zleceniu

na przejazd środkami transportu sanitarnego celu tego przejazdu, wymaganego zapisem art. 41 ust. 1 ww. ustawy, brak jest przesłanek do potwierdzenia, że Klinika [...] Przychodnia Specjalistyczna z siedzibą w [...] spełnia warunek najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie. Oznacza to, zdaniem Prezesa NFZ, że ewentualne wydanie decyzji uwzględniającej żądania strony, byłoby wydaniem decyzji bez podstawy prawnej, co obarczone byłoby wadą powodującą jej nieważność.

W skardze na powyższą decyzję Prezesa NFZ skarżąca wniosła o jej uchylenie oraz decyzji ją poprzedzającej.

Postawiła następujące zarzuty, a mianowicie:

- naruszenia prawa administracyjnego w zakresie art 7, art. 77 § 1, art. 107 § 3

w związku z art 64 § 1 i 2 Kpa., poprzez brak wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy w oparciu o pełny, zgromadzony w sprawie obszerny medyczny materiał dowodowy,

- naruszenia zasad praworządności wynikających z art. 7, art. 32, art. 68 pkt 1, pkt 2 i pkt 3 Konstytucji RP,

- nadinterpretację zapisu art 41 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach, przy jego nieprecyzyjności,

- naruszenia zasad wynikających z umowy zawartej przez Oddział Wojewódzki NFZ ze świadczeniodawcą – Kliniką [...], w tym naruszenie zasad wynikających z umowy, tj. § 1 art. 2 oraz § 8 art. 7 wynikający ze szczegółowych materiałów informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielania świadczeń zdrowotnych oraz o realizacji i finansowaniu umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju rehabilitacja lecznicza wprowadzanych przez Prezesa NFZ w drodze zarządzenia,

- naruszenia zasad art. 15, art. 20, art. 28, art. 29, art. 41 ust. 1 i ust. 2, art. 59,

art. 65 ustawy o świadczeniach.

Skarżąca stwierdziła, że przepis art. 41 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach nie zawiera w swojej treści zapisu "najbliżej miejsca zamieszkania", lecz

"do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem", stąd, zdaniem skarżącej, jego interpretacja przez organy NFZ nie ma prawnego uzasadnienia i powoduje naruszenie zasady praworządności określonej w art. 6 Kpa.

Skarżąca powtórzyła zarzut wynikający ze sfinansowania przez NFZ

ze środków publicznych przejazdu w drodze z poradni do domu, przy braku sfinansowania w dniu [...] maja 2008 r. przejazdu z domu do poradni. Zdaniem skarżącej, wskazana sprzeczność w praktyce NFZ w powyższym zakresie jest niewytłumaczalna, nielogiczna i nie została wyjaśniona przez Prezesa NFZ.

Nadto skarżąca wskazała, że Prezes NFZ z jednej strony uznaje znaczny stopień niesprawności stanu jej zdrowia na podstawie kart historii choroby, z drugiej zaś na podstawie jednego zlecenia na transport medyczny wystawionego na dzień [...] maja 2008 r. przez lekarz D. S. z Poradni Rehabilitacyjnej Kliniki [...] z siedzibą w [...] przeczy własnym ustaleniom. W ocenie skarżącej, Prezes NFZ przeczy również ustaleniom lekarza orzecznika ZUS zawartym w jego orzeczeniu z dnia [...] maja 2007 r. oraz ustaleniom lekarzy POZ z NZOZ Praktyka Lekarska "[...]" z siedzibą w [...], ponadto zgromadzonej w sprawie dokumentacji medycznej, na którą się powołuje. W związku z tym skarżąca stwierdziła, że skoro Prezes NFZ uchybił wszelkim zasadom praworządności to z jego ustaleniami zgodzić się nie można, ponieważ nie odpowiadają one stanowi faktycznemu. Skarżąca stanęła na stanowisku, że Prezes NFZ odmawiając jej w dniu [...] maja 2008 r. prawa dostępu do bezpłatnych świadczeń transportu sanitarnego, pomimo że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej takie prawo jej gwarantowała, naruszył zasady określone treścią art. 15, art. 20, art. 28, art. 29, art. 41 ust. 1 i ust. 2, art. 59 i art. 65 ustawy o świadczeniach.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji. Podkreślił w szczególności, że z uwagi na brak wskazania w zleceniu na przejazd środkami transportu sanitarnego celu tego przejazdu, wymaganego zapisem art. 41 ust. 1 ww. ustawy, nie można potwierdzić, że Klinika [...] Przychodnia Specjalistyczna, spełnia warunek najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, odpowiednim do stanu zdrowia ubezpieczonej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym stosownie do § 2 powołanego artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm. - dalej także: p.p.s.a.).

Badając skargę według powyższych kryteriów, Sąd uznał, iż zarzuty skarżącej W. P. nie zasługują na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest zgodna z prawem.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. transport sanitarny.

Ponadto zaznaczyć należy, iż Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań, określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych (świadczeniobiorców) w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą np. zakładem opieki zdrowotnej, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (vide: art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach).

Przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie.

Niewątpliwie żaden przepis cyt. ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy (tak m.in. /w:/ wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 7 maja 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 358/08, czy też wyrok z dnia 25 września 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 1096/08). W tym zakresie nie istnieje bowiem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach.

W każdym z przypadków Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza koszty ze świadczeniodawcą. Inaczej mówiąc, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy.

Reasumując, ustawa o świadczeniach nie przewiduje bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy) zwrotu kosztów leczenia, czy też kosztów poniesionych za zrealizowany transport sanitarny. Pogląd taki wyraził również Naczelny Sąd Administracyjny w przywołanym przez organy obu instancji wyroku z dnia 30 marca 2006r. sygn. akt II GSK 403/05 (publik, /w:/ ONSA i WSA 5 (14) 2006, poz. 144).

Niemniej z ustaleń dokonanych w niniejszej sprawy wynika, że skarżąca W. P. wystąpiła z żądaniem ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego, a więc wyłącznie w tym zakresie mógł orzekać Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Jak wynika z akt sprawy wnioskiem z dnia [...] czerwca 2008 r. skarżąca wystąpiła o zwrot kosztów poniesionych za transport sanitarny z miejsca zamieszkania do "Kliniki [...]". Skarżąca wyjaśniła, że Dyrektor Kliniki Pan M. K. odmówił podstawienia jej karetki i dlatego wezwała pogotowie.

Rozpatrując sprawę ponownie Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ pismem z dnia [...] września 2009 r., [...] września 2009 r. i [...] października 2009 r., zwrócił się do skarżącej z zapytaniem, czy żądanie zawarte we wniosku z dnia [...] czerwca 2008 r. dotyczy zwrotu refundacji poniesionych przez nią kosztów transportu czy też ustalania prawa do świadczeń – bezpłatnego transportu sanitarnego.

Skarżąca w piśmie z dnia [...] października 2009 r. poinformowała organ, że jej wniosek z dnia [...] czerwca 2008 r. dotyczył ustalenia prawa do świadczeń w postaci bezpłatnego transportu sanitarnego.

Kwestie związane z przejazdem sanitarnym uregulowane zostały w art. 41 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z brzmieniem powyższego przepisu obowiązującym w dacie wykonania spornego przejazdu środkami transportu sanitarnego, świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach o działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach:

1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym;

2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.

Ust. 2 art. 41 wskazuje, że świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego - w przypadku [...] narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia - do najbliższego podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem.

3. W przypadkach niewymienionych w ust. 1 i 2 na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością.

4. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, wykaz grup jednostek chorobowych, stopień niepełnosprawności oraz wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy, w przypadkach określonych w ust. 3, w zależności od wskazań medycznych, uwzględniając w szczególności możliwość samodzielnego poruszania się oraz średnie koszty przejazdu środkami transportu sanitarnego.

Przepis powyższy ustala przesłanki jakie muszą być spełnione do uzyskania dodatkowej usługi jaką jest transport sanitarny.

W tym miejscu warto wskazać, że ustawodawca we wszystkich przypadkach ocenę [...] narządu ruchu pozostawia ocenie lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego lub orzecznika i uzależnia ją od wskazań medycznych.

Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest uprawniony do oceny stanu zdrowia skarżącej.

W jedynym skierowaniu na transport sanitarny wystawionym w dniu [...] maja 2008 r. po wizycie w Poradni Rehabilitacji "Kliniki [...]", lekarz kierujący jednoznacznie określił stopień niepełnosprawności na poziomie [...], co zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. (Dz. U. Nr 275, poz. 2731) oznacza udział ubezpieczonego w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego w wysokości 100% (§ 4 rozporządzenia).

Jak wyżej wskazano to do oceny lekarza należało dokonanie oceny stanu zdrowia i możliwości poruszania się skarżącej w rozumieniu § 4 pkt 1 i 2 rozporządzenia i w konsekwencji określenia stopnia niepełnosprawności, i w zależności od tego partycypację w kosztach transportu (§ 6 pkt 1 i 2 rozporządzenia). To właśnie lekarz orzeka o stanie określonej osoby po uprzednim jej zbadaniu (art. 42 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty) w żadnym wypadku oceny takiej nie może dokonać organ.

Skoro lekarz wystawiający zlecenie na transport sanitarny w dniu [...] maja 2008 r. w [...] ocenił stopień niepełnosprawności skarżącej na [...] stopień niepełnosprawności i zaznaczył jako cel przewozu "inne wyżej nie wymienione", to organ nie miał podstaw ustalenia prawa skarżącej do bezpłatnego przejazdu środkami transportu do zwrotu skarżącej poniesionych kosztów przewozu transportem sanitarnym poniesionych w tym dniu do Kliniki z domu skarżącej, gdyż w ocenie Sądu stopień niepełnosprawności skarżącej był taki sam jak we wskazanym zleceniu, gdyż ustalenie prawa skarżącej do bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego miało być ustalone na tą właśnie datę.

Gdyby w ocenie lekarza skarżącej przysługiwał zgodnie z treścią art. 41 ustawy o świadczeniach bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, znalazłoby to odzwierciedlenie w powyższym zleceniu z [...] maja 2008 r. poprzez zaznaczenie w rubryce "cel przewozu" pkt 1 lub 2 lub 3, które to pkt odzwierciedlają treść art. 41 ustawy o świadczeniach.

W niniejszej sprawie lekarz co prawda zakreślił początkowo rubrykę z pkt 3 jednak później zmienił to na pkt 4, czego wyraz dał wykreślając pkt 3. Poprawkę tą potwierdził swą pieczątką i podpisem. Tak więc w ocenie Sądu w niniejszej sprawie ze zlecenia z [...] maja 2008 r., jasno wynika cel zlecenia jakim nie był bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, tak więc również uprawnienie do bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego nie przysługiwało skarżącej tego samego dnia kilka godzin wcześniej, gdyż w ocenie Sądu stopień niepełnosprawności skarżącej w dniu [...] maja 2008 r. był constans przez cały dzień.

Mając powyższe na uwadze należy uznać, że organy obu instancji słusznie przyjęły, że ze zgromadzonych w sprawie materiałów dowodowych jasno wynika, że na dzień [...] maja 2008 r. skarżącej nie przysługiwało uprawnienie do bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego.

Sąd, podobnie jak organ, nie neguje iż w dacie [...] maja 2008 r., skarżąca miała znaczne trudności w poruszaniu się, jednak Sąd podkreśla, że skarżąca nie przedstawiła na datę [...] maja 2008 r., żadnych dokumentów potwierdzających jej uprawnienie do korzystania z bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego (art. 41 ustawy o świadczeniach).

W ocenie Sądu organy obu instancji podjęły wszelkie kroki mające na celu pozytywne załatwienie wniosku skarżącej, jednak nawet z pisma NZOZ Praktyki Lekarskie "[...]" Sp. z o.o. w [...], pod której opieką znajdowała się skarżąca w dniu [...] maja 2008 r., wynika jedynie, że w ocenie lekarza POZ na dzień [...] maja 2008 r., tj. na dzień wystawienia zlecenia na transport sanitarny przez lekarza Poradni Rehabilitacyjnej "Kliniki [...]", "ze względu na [...] schorzenie układu [...] i narządu ruchu, określono niesprawność [...] ([...]) stopnia. W ww. okresie pacjentka była niezdolna do samodzielnego korzystania ze środków transportu publicznego". Zarazem stwierdzono, że nie można odnieść się do treści art. 41 ust. 1 pkt. 1 i 2 ustawy, bowiem skierowanie na transport nie zostało wystawione przez lekarza zatrudnionego u ww. świadczeniodawcy, w związku z czym NZOZ Praktyka Lekarska "[...]" nie posiada odpowiedniej dokumentacji medycznej do oceny zaistniałej wówczas sytuacji medycznej u pacjentki.

Mając powyższe na uwadze na podstawie art. 151 p.p.s.a. Sąd skargę oddalił. Ponieważ w niniejszej sprawie występował pełnomocnik z urzędu, który na rozprawie oświadczył, że koszty pomocy prawnej udzielonej z urzędu nie zostały przez skarżącą pokryte ani w całości ani w części, Sąd nakazał zwrócić pełnomocnikowi poniesione przez niego koszty.