Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 961/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-08-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1;
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: par 4 ust. 4
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.
article: art. 155; art. 104; art. 154 par 2;
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Jolanta Królikowska - Przewłoka Sędzia WSA Pamela Kuraś – Dębecka (spr.) Protokolant Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 sierpnia 2009 r. sprawy ze skargi A. K. i S. Z. przedstawicieli ustawowych małoletniej M. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008 r. nr [...] w przedmiocie wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] października 2008 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164,poz. 1027- dalej jako ustawa o świadczeniach) , § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) oraz art. 104 § 1 k.p.a. po analizie przedstawionej dokumentacji w sprawie nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego (przeszczep rogówek obu oczu) u M. Z. poza granicami kraju w H., L., Wielka Brytania.

Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i wywody prawne:

Rozpatrując wniosek w sprawie przeprowadzenia leczenia - małoletniej M. Z. poza granicami kraju, Prezes NFZ wskazał, iż jest to już kolejny wniosek złożony przez A. K. w sprawie wydania zgody na przeprowadzenie przeszczepu rogówek obu oczu u córki – M. Z. poza granicami kraju. Pierwszy wniosek wpłynął do Narodowego Funduszu Zdrowia [...] kwietnia 2008 r. i dotyczył przeprowadzenia leczenia operacyjnego przeszczepu rogówek w Klinice U. w Niemczech. Z uwagi na fakt, iż leczenie takie nie jest możliwe do przeprowadzenia na terenie kraju (opinia konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki - Pana dr hab. n. med. J. S.), Prezes NFZ decyzją Nr [...] z dnia [...] maja 2008 r. wydał zgodę na przeprowadzenie tego leczenia poza granicami kraju. Leczenie w niemieckiej klinice zostało rozpoczęte [...] maja 2008 r. W dniu [...] maja 2008 r. wykonano badania diagnostyczne mające na celu podjęcie decyzji o możliwościach dotyczących dalszego leczenia. W dniu [...] lipca 2008 r. w ww. klinice miał się odbyć kolejny etap leczenia. Rodzice wraz z dzieckiem nie zgłosili się we wskazanym terminie, zatem leczenie w niemieckiej klinice nie zostało ukończone bowiem rodzice dziecka przerwali leczenie w ww. klinice, informując telefonicznie w dniu [...] lipca 2008 r. o zmianie miejsca dalszego leczenia swojej córki. Organ powołał się na dokumentację dołączoną do wniosku, z której wynika, iż w dniu [...] lipca 2008 r. czyli przed wizytą w niemieckiej klinice, która miała się odbyć [...] lipca 2008 r., rodzice udali się z córką M. Z. na konsultację do Kliniki w Anglii.

Z uwagi na fakt, iż w zakresie przedmiotowego leczenia została już wcześniej wydana zgoda na przeprowadzenie przeszczepu rogówek obu oczu u M. Z. poza granicami kraju, Prezes NFZ uznał, iż konieczne jest ustalenie okoliczności, które wpłynęły na to, że leczenie nie zostało przeprowadzone w klinice niemieckiej.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ ustalił, że z dokumentacji sprawy wynika, iż w dniu [...] sierpnia 2008 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wpłynęło pismo z niemieckiej kliniki, w którym Prof. dr med. S. C. poinformował, iż [...] maja 2008 r. wykonano badania diagnostyczne podczas których miała zostać podjęta decyzja o możliwościach przeprowadzenia operacji. Podczas rozmowy telefonicznej przeprowadzonej w dniu [...] września 2008 r. pomiędzy pracownikiem [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ a niemiecką kliniką, klinika oświadczyła, iż w trakcie pobytu dziecka w klinice okulistycznej w G. ([...]-[...] maja 2008 r.) wykonano wstępne przygotowania do operacji transplantacji rogówki, natomiast w dniu [...] lipca 2008 r. - w dniu, wyznaczonym na kolejny etap leczenia - rodzice poinformowali klinikę o zmianie miejsca dalszego leczenia. Organ podkreślił, iż w piśmie z [...] września 2008 r. skierowanym do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, Prof. dr med. S. C. oświadczył, iż Klinika Okulistyczna w G. jest gotowa kontynuować dalsze leczenie M. Z.

Ponadto, lekarz wypełniający wniosek Prof. nadzw. dr hab. med. K. R. - [...] Katedry i Kliniki Chorób Oczu Akademii Medycznej w [...] zaznaczyła, iż została poinformowana przez wnioskodawczynię, że dziecko nie zostało zakwalifikowane do przeszczepu rogówki, w wyniku czego matka nawiązała kontakt z Kliniką w Londynie. Zdaniem organu, z opinii tej wynika, iż lekarka wydając zgodę o wskazaniu w drugim wniosku Kliniki w Londynie, kierowała się wyłącznie opinią matki dziecka bowiem w swoim stanowisku nie podaje żadnych innych przyczyn w tym medycznych, które spowodowały konieczność wskazania innej kliniki.

Organ uznał zatem, iż rodzice dziecka podjęli świadomie decyzję o zmianie miejsca leczenia swojej córki ponosząc konsekwencje finansowe.

Jednocześnie Prezes NFZ wskazał, iż Narodowy Fundusz Zdrowia jako podmiot dysponujący stosownie do art. 114 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027), środkami publicznymi obowiązany jest prowadzić gospodarkę finansową z uwzględnieniem zasad określonych w ustawie z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o finansach publicznych". Zatem podejmując niniejszą decyzję Prezes NFZ obowiązany był również wziąć pod uwagę obowiązek wynikający z art. 35 ust. 3 ustawy o finansach publicznych, dokonywania wydatków w sposób celowy i oszczędny, z zachowaniem zasady uzyskiwania najlepszych efektów z danych nakładów. Jak zaś ustalono w niniejszej sprawie przewidywane koszty leczenia w klinice w Anglii (28 660,00 funtów) są wyższe niż przewidywane koszty leczenia w klinice w Niemczech (2885,74 euro). Nadto wobec rozpoczęcia leczenia i przeprowadzenia badań diagnostycznych w klinice Niemieckiej, Fundusz obowiązany jest opłacić koszty przeprowadzonych już badań (813 ,31 euro), które w przypadku przeprowadzenia operacji w klinice w Anglii będą wymagały powtórzenia w tej klinice. Wyrażenie zatem zgody na leczenie w klinice w Anglii mogłoby narazić Fundusz na zarzut naruszenia dyscypliny finansów publicznych.

Na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] października 2008 r. skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożyli rodzice małoletniej M. Z. Początkowo skarga błędnie została potraktowana jako skarga na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] maja 2008 r. i odrzucona mocą postanowienia Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 9 lutego 2009 r. Jednakże na skutek skargi kasacyjnej Naczelny Sąd Administracyjny w dniu 12 maja 2009 r. postanowienie to uchylił wskazując w uzasadnieniu, iż w istocie skarga dotyczy decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] października 2008 r.

Analiza skargi pozwala na przyjęcie, iż zarzuca ona zaskarżonej decyzji, iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wyjaśnił należycie sprawy. Skarżący podnoszą, że decyzja o złożeniu wniosku o leczenie córki w klinice niemieckiej była podyktowana tylko i wyłącznie względami finansowymi, a nie medycznymi. Skarżący podkreślają, że od początku chcieli aby dziecko zostało zoperowane przez dr N. z Londynu, który ma ogromne doświadczenie w tym zakresie lecz na skutek sugestii lekarzy ostatecznie podjęli decyzję o złożeniu wniosku o leczenie w klinice niemieckiej. Ponadto nie bez znaczenia jest okoliczność, że według skarżących leczenie w klinice niemieckiej nie zostało faktycznie rozpoczęte w dniu [...] maja 2008 r., jedynie przeprowadzono badania wstępne i nie wyjaśniono czemu nie doszło do przeszczepu rogówki. Tymczasem w klinice londyńskiej operacja taka została przeprowadzona niezwłocznie.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił o jej oddalenie powołując się na argumentacje zawartą w decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Kontrolując zaskarżoną decyzję z punktu widzenia powyższych kryteriów sąd uznał, iż skarga zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa NFZ narusza ona prawo w stopniu uzasadniającym jej uchylenie.

W ocenie Sądu Prezes NFZ błędnie potraktował wniosek o przeprowadzenie badania w klinice w Londynie jako nowy wniosek złożony w trybie art. 26 ust.1 ustawy o świadczeniach uznając, że brak jest podstaw prawnych do zastosowania trybu nadzwyczajnego dotyczącego zmiany decyzji, przewidzianego w art. 155 k.p.a.

Z akt sprawy wynika, że Prezes NFZ w piśmie z dnia [...] sierpnia 2008 r. skierowanym do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ poinformował, iż nie ma możliwości zmiany decyzji wskazującej innego niż wnioskowany świadczeniodawca. Uzasadniając swoje stanowisko wskazał, że w dniu [...] maja 2008 r., w wyniku rozpatrzenia wniosku A.K. dotyczącego przeprowadzenia u jej córki M. Z. leczenia operacyjnego przeszczepu rogówek obu oczu w Klinice w Niemczech, została wydana zgoda na leczenie w tej Klinice. Natomiast prośba A.K. (z dnia [...] sierpnia 2008 r. ) dotyczyła przeprowadzenia leczenia w Londynie, więc u innego świadczeniodawcy. W związku z tym Prezes NFZ uznał, że nie zachodziła tożsamość żądania strony i podstawy faktycznej w obu wymienionych sytuacjach, a tym samym tożsamość przedmiotu decyzji, tym bardziej, że koszty leczenia w obu wymienionych klinikach są odmienne. W związku z takim stanowiskiem Prezesa NFZ zostało wszczęte nowe postępowanie administracyjne, w wyniku którego została wydana zaskarżona decyzja.

Niewątpliwie, zaskarżona decyzja jest decyzją administracyjną wydaną w oparciu o art. 104 k.p.a. , który to przepis wskazano jako podstawę prawną decyzji. W związku z tym skoro rozstrzygnięcie Prezesa NFZ, opisane w przepisie art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach stanowi decyzję administracyjną, zatem do tych decyzji administracyjnych mają zastosowanie przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego (postępowania odwoławczego, nadzwyczajnych środków uchylenia lub stwierdzenia nieważności ostatecznej decyzji administracyjnej).

Stosownie do art. 155 k.p.a. decyzja ostateczna, na mocy której strona nabyła prawo, może być w każdym czasie za zgodą strony uchylona lub zmieniona przez organ administracji publicznej, który ją wydał, lub przez organ wyższego stopnia, jeżeli przepisy szczególne nie sprzeciwiają się uchyleniu lub zmianie takiej decyzji i przemawia za tym interes społeczny lub słuszny interes strony; przepis art. 154 § 2 stosuje się odpowiednio. Przesłanki zmiany decyzji administracyjnej w trybie art. 155 k.p.a. są określone wyczerpująco w tym przepisie. Z przepisu tego wynika, że organ administracji publicznej może uchylić lub zmienić decyzję ostateczną, jeżeli spełnione są łącznie następujące przesłanki: a) strona wyraziła zgodę na zmianę decyzji, b) przepisy szczególne nie sprzeciwiają się zmianie lub uchyleniu takiej decyzji, c) za uchyleniem lub zmianą decyzji przemawia interes społeczny lub słuszny interes strony.

W orzecznictwie przyjmuje się, że konstrukcja przepisu art. 155 k.p.a. powoduje, że nie można w nim upatrywać środka zmierzającego do ponownego rozpoznania sprawy zakończonej ostateczną decyzją administracyjną, niejako "w kolejnej instancji". Postępowanie prowadzone na podstawie art. 155 k.p.a. jest samodzielnym postępowaniem administracyjnym, a jego celem jest jedynie ustalenie, czy zachodzą przesłanki do uchylenia lub zmiany decyzji ostatecznej określone w art. 155 k.p.a. i czy ewentualnemu uchyleniu lub zmianie nie sprzeciwiają się przepisy szczególne. Ponadto decyzja wydana na podstawie art. 155 k.p.a. może dotyczyć wyłącznie kwestii rozstrzygniętych decyzją ostateczną organu, tj. decyzją, której dotyczy postępowanie o zmianę lub uchylenie, a nie kwestii nowych.

"Istotą postępowania w trybie art. 155 k.p.a. jest sprawdzenie, czy w ustalonym stanie faktycznym i prawnym istnieją szczególne przesłanki, które przemawiałyby za uchyleniem lub zmianą decyzji ostatecznej. Prawna możliwość zastosowania trybu przewidzianego w art. 155 k.p.a. uwarunkowana jest zatem prowadzeniem postępowania w ramach tego samego stanu prawnego i faktycznego oraz z udziałem tych samych stron. Postępowanie prowadzone na podstawie art. 155 k.p.a. nie może zmierzać do ponownego merytorycznego rozpatrzenia sprawy zakończonej ostatecznym rozstrzygnięciem". ( por wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007 r. , sygn. akt I OSK 586/06, Lex nr 320845).

Ponadto z istoty zmiany decyzji w trybie art. 155 k.p.a. wynika, że nie może ona wykraczać poza granice sprawy administracyjnej, rozstrzygniętej decyzją, będącą przedmiotem zmiany.

Stosownie do art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Brzmienie cytowanego przepisu wskazuje, iż, wbrew twierdzeniom organu, w przypadku zgody na leczenie poza granicami kraju zmiana decyzji co do konkretnego świadczeniodawcy jest dopuszczalna w trybie art. 155 k.p.a. zwłaszcza, iż w myśl § 4 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) to nie strona lecz lekarz wskazuje konkretną placówkę i uzasadnia jej wybór. Dlatego też, ze względu na treść ww. przepisów nie można podzielić stanowiska organu w rozpoznawanej sprawie, że zmiana miejsca leczenia (poza granicami kraju) z kliniki w Niemczech na klinikę w Wielkiej Brytanii automatycznie kreuje nową sprawę administracyjną.

Jednocześnie należy podkreślić, iż złożony w dniu [...] sierpnia 2008 r. wniosek przez A. K. dotyczył prośby o zamianę miejsca leczenia poza granicami kraju, nie można zatem uznać, że chodziło o ponowne rozpoznanie sprawy zakończonej ostateczną decyzją administracyjną, niejako "w kolejnej instancji", jak również , zdaniem Sądu, zamiana kliniki na inną nie oznacza, iż sprawa administracyjna utraciła swoją tożsamość faktyczną i prawną. W ocenie Sądu decydujące znaczenie w zakresie uznania tożsamości sprawy administracyjnej stanowi problem kwalifikacji danej osoby (strony) na leczenie poza granicami kraju, nie zaś kwestia gdzie konkretnie ( w której placówce) leczenie to ma zostać przeprowadzone lub jakie byłyby jego koszty.

Rozpoznając ponownie sprawę organ uwzględni powyższe uwagi Sądu i dokona analizy wniosku strony w trybie art. 155 k.p.a.

Mając powyższe na uwadze na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1) lit. c) p.p.s.a Sąd orzekł jak w wyroku.

O niewykonalności decyzji orzeczono na podstawie art. 152 p.p.s.a.