Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 424/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-06-10 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 25 ust. 2
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 105 par. 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Halina Kuśmirek, , Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr), Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Protokolant Joanna Piątek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 czerwca 2008 r. sprawy ze skargi K. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie wniosku o leczenie skargę oddala.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu wniosku małol. K. W. reprezentowanego przez matkę M. N. o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, decyzją z dnia [...] stycznia 2008r., Nr [...] wydaną na podstawie art. 105 § 1 kpa w związku z art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. nr 249, poz. 1867) umorzył postępowanie.

W uzasadnieniu podał, iż wnioskiem z dnia [...] sierpnia 2007r. M. N. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie w Uniwersyteckiej Klinice w M. w N. drugiego etapu operacji wrodzonej wady serca małol. syna K. W.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie pisemnej informacji otrzymanej z Uniwersyteckiej Kliniki w M. ustalił, iż w dniu [...] sierpnia 2007r. pacjent K. W. został przyjęty do kliniki, a następnego dnia zostało wykonane wnioskowane leczenie.

Oprócz pisemnej informacji potwierdzającej przeprowadzenie wnioskowanej operacji, Uniwersytecka Klinika w M. nadesłała również kopię rachunku z dnia

[...] września 2007r. za wykonane w dniu [...] sierpnia 2007r. świadczenie.

W ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia "wobec wykonania przez wnioskującą leczenia przed uzyskaniem stanowiska Prezesa Funduszu nie istnieje

w chwili obecnej stan faktyczny, z którym normy prawa materialnego (art. 25 ust.

2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r., § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu) wiązałyby obowiązek wydania przez Prezesa Funduszu decyzji merytorycznie odnoszącej się do wniosku strony. Nie istnieje tym samym stosunek administracyjnoprawny pomiędzy Prezesem Funduszu oraz wnioskodawcą, co powoduje, że postępowanie stało się bezprzedmiotowe".

Jednocześnie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślił, iż wnioskowane świadczenie mogło zostać udzielone na terenie kraju co wynika z pism Klinik Kardiochirurgii Dziecięcej w Polsce, które potwierdziły gotowość wykonania zabiegu

w trybie niezbędnym.

Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia "wnioskodawczyni decydując się na operację dziecka – K. W. poza granicami kraju, w dniu [...] sierpnia 2007r., liczyła się z faktem, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie będzie miał możliwości wydania decyzji do tego czasu".

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła M. N.

Zdaniem skarżącej "przepis art. 25 ust. 2 ustawy nie wprowadza bezwzględnego wymogu uprzedniej zgody Prezesa Funduszu na przeprowadzenie leczenia".

Udzielenie zgody po przeprowadzeniu leczenia stanowiłoby w ocenie skarżącej podstawę do zwrotu kosztów poniesionych przez ubezpieczonego lub sfinansowanie leczenia przez Fundusz, jeżeli kosztów nie pokrył ubezpieczony.

Skarżąca podnosi, iż "organ powinien w tym stanie faktycznym wydać decyzję merytoryczną, która potwierdzałaby przysługujące mi prawo do przeprowadzenia leczenia za granicą na koszt Funduszu. Nie byłaby to więc zgoda na przyszłe leczenie, lecz zaakceptowanie w prawem przewidzianej formie leczenia dokonanego".

W odpowiedzi na skargę, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie jest zasadna i podlega oddaleniu bowiem zaskarżona decyzja nie narusza przepisów obowiązującego prawa materialnego i procesowego.

Nie można podzielić zarzutu skargi, iż "przepis art. 25 ust. 2 ustawy nie wprowadza bezwzględnego wymogu uprzedniej zgody Prezesa Funduszu na przeprowadzenie leczenia".

Wymóg taki wynika wyraźnie z brzmienia art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.).

Zgodnie z art. 25 ust. 1 powołanej wyżej ustawy Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań poza granicami kraju,

z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji.

Natomiast ust. 2 przepisu art. 25 wskazuje, iż "Prezes Funduszu wydaje ubezpieczonemu, na wniosek ubezpieczonego, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, zwanego dalej "podmiotem uprawnionym", zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust.

2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71".

Tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, o których mowa w ust 2 określony został w obowiązującym do dnia 31 grudnia 2007r. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r.

w sprawie wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. nr 279, poz. 2769 ze zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu

(Dz. U. nr 249, poz. 1867).

Wskazane wyżej rozporządzenie określa procedurę kierowania na planowane leczenie za granicą wyłącznie przed jego przeprowadzeniem.

Prawidłowe jest stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z którego wynika, że zgoda na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju może być udzielona tylko przed przeprowadzeniem leczenia za granicą.

Stanowisko takie znajduje potwierdzenie w przepisach prawa wspólnotowego będących podstawą prawną do uzyskiwania świadczeń zdrowotnych na obszarze Europejskiej Wspólnoty Gospodarczej, a mianowicie przepisach rozporządzeń wspólnotowych – Rozporządzenia Rady (EWG) 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971r.

w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L.149, 5.7.1971 ze zm.) oraz Rozporządzenia Rady (EWG) Nr 574/72 z dnia 21 marca 1972r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE. L 74. z dnia 27 marca 1972 ze zm.).

Zgodnie z art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) 1408/71 osobą uprawnioną do świadczeń rzeczowych jest osoba, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu leczenia odpowiedniego do jej stanu zdrowia, przy czym udzielenia takiej zgody nie można odmówić, jeżeli leczenie należy do świadczeń przewidzianych w ustawodawstwie Państwa Członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje zainteresowana osoba i jeżeli nie może ona zostać poddana takiemu leczeniu w czasie niezbędnym.

Ubezpieczony składając w dniu [...] sierpnia 2007r. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju podjął właściwe działania w celu uzyskania zgody na leczenie w N.

Zgoda taka jednak nie mogła zostać udzielona z tej przyczyny, że przed rozpatrzeniem wniosku ubezpieczony w dniu [...] sierpnia 2007r. poddał się wnioskowanemu leczeniu odpłatnie w Uniwersyteckiej Klinice w M.

Sąd podziela stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji, iż wykonanie leczenia przed rozpatrzeniem wniosku o jego przeprowadzenie stanowi przesłankę umorzenia postępowania jako bezprzedmiotowego.

Prawidłowo wskazał organ, iż wobec wykonania leczenia przed uzyskaniem stanowiska Prezesa Funduszu przestał istnieć stan faktyczny z którym normy prawa materialnego (art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. – o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu) wiązałyby obowiązek wydania decyzji merytorycznie odnoszącej się do wniosku strony.

W rozpoznawanej sprawie treść wniosku wszczynającego postępowanie wyznacza jednocześnie rodzaj sprawy będącej przedmiotem postępowania.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia związany był żądaniem wniosku dotyczącym przeprowadzenia leczenia ubezpieczonego K. W. poza granicami kraju.

Organ nie mógł więc z urzędu dokonać zmiany kwalifikacji treści żądania strony traktując wniosek o przeprowadzenie leczenia K. W. poza granicami kraju jako wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia.

Zmiany treści wniosku w trakcie trwania postępowania nie dokonał również przedstawiciel ustawowy małol. K. W.

W tym stanie rzeczy uznając, iż zaskarżona decyzja prawa nie narusza, Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 151 Ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r.- prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) skargę oddalił.