Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 442/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 5 pkt 38, art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 1 pkt 1, ust. 3, ust. 4, ust. 6
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: § 8 ust. 2
journal: Dz.U. 2020 poz 320
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
article: art. 8
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Michał Ruszyński Sędziowie Sędzia WSA Jacek Jaśkiewicz Asesor WSA Kamila Karwatowicz (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 5 października 2022 r. sprawy ze skargi L.L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] maja 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42b ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6, art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; dalej k.p.a.), ustalił L.L. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 2.481,59 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 1 grudnia 2021 r. skarżący złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych mu w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec. Do wniosku załączone zostały dokumenty z tego dnia, wystawione przez lekarza M.C. z placówki U. :

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, rozpoznanie: N40.0 – [...]; N32.0 – [...];

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej rozpoznanie: N40.0- [...], N32.0 – [...];

- zlecenie na transport sanitarny;

- oryginał faktury nr [...] na kwotę 3.940,60 zł, dotyczącej zabiegu uretrocystoskopii

i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, uretrocystoskopii i rozcięcia laserem szyi pęcherza, porady specjalistycznej urologicznej oraz transportu sanitarnego;

- karta informacyjna leczenia;

- potwierdzenie wykonania przelewu;

- oryginał umowy cesji wierzytelności;

- oryginał pełnomocnictwa udzielonego H.J.

Powyższe świadczenia wykonane zostały w U.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów, stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 ust. 5 tej ustawy załącznikami tj.:

1) oryginału rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentu potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia;

3) oryginału lub kopię skierowania wystawionego przez lekarza.

W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski.

W toku prowadzenia sprawy organ ustalił, że wnioskodawca w okresie od [...] sierpnia 2021 r. do [...] listopada 2021 r. osiem razy korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec u tego lekarza dotyczących rozpoznania "[...]", czterokrotnie dotyczących rozpoznania "[...]" oraz dwukrotnie ze świadczeń dotyczących rozpoznania "[...]". W okresie tym (3 miesiące) miał wykonanych 16 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (w tym dwukrotnie procto-sigmoidoskopie sztywnym wziernikiem, jedno wycięcie hemoroidów, jedną operację hemoroidów laserem, sześciokrotnie uretrocystoskopię i rozciąganie pęcherza bez biopsji, dwukrotnie uretrocystoskopia i rozcięcia laserem szyi pęcherza, jedna przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza) - okoliczność ta jest znana organowi z urzędu (w oparciu o wnioski wnioskodawcy o zwrot kosztów leczenia).

W związku z tym organ przeprowadził rozprawę administracyjną, podczas której ustalił, że w dniu [...] sierpnia 2021 r. wnioskodawca odbył wizytę w [...] i w związku rozpoznaniami: N40.0 - [...] oraz N32.0 - [...], tego samego dnia miał wykonane następujące świadczenia medyczne: uretrocystoskopię i rozciągnięcie (dystensji) pęcherza bez biopsji oraz uretrocystoskopię i rozcięcie laserem szyi pęcherza.

Odnosząc się do żądania zwrotu kosztów za udzielone świadczenie zdrowotne organ podał, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy JGP, do których należą w szczególności:

- rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń;

- stwierdzonego rozpoznania według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

- wiek pacjenta oraz czas pobytu.

Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej rozpoznania N40.0 - [...], N32.0 - [...], oraz przyporządkowania procedury medycznej według klasyfikacji ICD-9 PL: 57.132 uretrocystoskopia i rozcięcie laserem szyi pęcherza, 57.451 uretocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 00.94-zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, organ przyporządkował świadczenie do grupy JGP: L26-średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011026).

Organ wskazał, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem, a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W myśl zaś art. 42c ust. 3 u.ś.o.z. w przypadku gdy wniosek dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zgodnie z zapisem § 26 zarządzenia Prezesa NFZ z 55/2021/DSOZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie w.w. zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. L26 – średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym, w zakresie: urologia - zespół chirurgii jednego dnia, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. W związku z powyższym na podstawie załącznika nr 1a do w.w. Zarządzenia Prezesa NFZ z 55/2021/DSOZ określono punktową wartość grupy L26 - średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym.

Dalej organ wskazał, iż zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach miedzy podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

W niniejszej sprawie z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, że świadczenie zostało udzielone w 2021 r. należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021. Zgodnie z liczbą porządkową 398 załącznika nr 1a do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ grupa L26 - średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym, w zakresie "leczenia jednego dnia" (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie) została wyceniona na 2610 punktów.

W toku sprawy organ przeprowadził postępowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala, czy też miała ona charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej jako rozporządzenie) w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, ze w takim przypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Pismem z [...] marca 2022 r. organ wezwał pełnomocnika wnioskodawcy do złożenia pisemnych wyjaśnień w powyższym zakresie. Pełnomocnik nie udzielił odpowiedzi. Wobec powyższego na podstawie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego organ przyjął, że porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami.

Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 03.4640.032.02 - urologia -zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011026, przyjęta została średnia cena z umowy w wysokości 0,9508 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: świadczenie uretrocystoskopii i rozciągnięcie pęcherza bez biopsji - 2 481,59 zł (2610 x 0,9508, art. 42c ust. 5 u.ś.o.z.).

W pozostałym zakresie organ uznał, że wniosek nie może zostać uwzględniony z następujących przyczyn:

- w zakresie kwoty 1.266,41 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem

a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

- w zakresie kwoty 210,00 zł z uwagi na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. w zw. z art. 5 pkt 38 u.ś.o.z, zgodnie z którym transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego koszty transportu są rozliczone między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. Wobec powyższego ustalona w niniejszej sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera koszt transportu.

Od tej decyzji L.L., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, złożył skargę, w której zarzucił naruszenie:

1) przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na użyciu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia, w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ przez uznanie, że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie;

2) naruszenie przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów pełnomocnik skarżącego wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji albo jej zmianę poprzez ustalenie i zasądzenie na rzecz skarżącego kwoty stanowiącej sumę za trzy wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz koszty transportu, to jest na kwotę łączną 3.940,60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tj. Dz. U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dale jako p.p.s.a.), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Stosownie do treści art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi:

a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b)naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy:

2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.

Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem w sprawie nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art.145 § 1 p.p.s.a.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (NFZ 2021.55). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się według następujących zasad: pkt 1 - w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i § 29 zarządzenia).

Skarżący z związku z rozpoznaniem medycznym: N40 – [...], N32 - [...] w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji (Ip. 1 na rachunku - kwota 1050 zł) oraz uretrocystoskopii i rozcięcie laserem szyi pęcherza (lp. 3 na rachunku - kwota 2650,00 zł). Świadczenie uretrocystoskopii i rozcięcie laserem szyi pęcherza należy przyporządkować do grupy: JGP L26 - średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym, kod zakresu: 03.4640.032.02- urologia zespół jednego dnia, kod produktu jednostkowego:5.51.01.0011026. Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za jedno świadczenie - wykazane jako JGP L26 - średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym (lp. 3 na fakturze). Kwota refundacji za to świadczenie jest wyższa, aniżeli za świadczenie określone w pkt 1 faktury nr [...], w związku z czym jest dla pacjenta najkorzystniejsza. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia powołany w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).

Wskazać należy, że nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy JGP L26 – średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym - procedura medyczna ICD-9 PL: 57.132 (załącznik nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r.). Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącego pod Ip. 3. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 388 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r. na 2610 pkt. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wnika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł (wydruk cennika załączony do akt administracyjnych). Stąd prawidło organ wyliczył zwrot kosztów na kwotę w wysokości 2481,59 zł (2610 pkt x 0,9508 zł).

Koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 2 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącemu w dniu [...] sierpnia 2021 r. Zgodnie z treścią § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 320) w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Organ zasadnie zwrócił uwagę, iż z dokumentacji medycznej załączonej do akt sprawy nie wynika zasadność wystawienia tego samego dnia skierowania na leczenie szpitalne i skierowanie do poradni specjalistycznej, a wizyta objęta wnioskiem była trzecią wizytą pacjenta w zakresie przerostu gruczołu krokowego. Do tego organ wezwała pełnomocnika skarżącego do wykazania charakteru porady specjalistycznej pod rygorem przyjęcia, że była ona składową innych świadczeń. Ponieważ wezwanie pozostawione zostało bez odpowiedzi stanowisko organu w tym względzie uznać należy za prawidłowe.

W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącemu zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł - lp. 4 na fakturze). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 w.w. rozporządzenia, w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym świadczenie, za które skarżący domagał się zwrotu kosztów, nie zostało udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 kpa należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.

Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.

Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skarga podlegała oddaleniu.