Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 477/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2021-08-03 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42 b
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Herman Sędziowie Sędzia WSA Barbara Orzepowska-Kyć Sędzia WSA Marzanna Sałuda (spr.) Protokolant Specjalista Beata Kujawska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 sierpnia 2021 r. sprawy ze skargi L. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia za granicą oddala skargę.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) decyzją z [...] r. nr [...], działając na podstawie art. 42 d ust. 1, art. 42 c oraz art. 42 b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 256 z późn. zm.), po rozpatrzeniu wniosku L. L. – dalej strona z dnia [...] r.. postanowił;

1. zwrócić koszty leczenia w wysokości [...] zł poniesione przez stronę za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w zakresie stomatologii w dniu [...] r. na terytorium [...],

2. odmówić zwrotu kosztów świadczenia będącego przedmiotem wniosku co do pozostałej kwoty.

Z akt administracyjnych wynika, iż w dniu [...] r. do [...] OW NFZ wpłynął wniosek L. L. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na terytorium innego, niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE oraz EOG - na podstawie art. 42 b ustawy o świadczeniach. Do wniosku załączono następujące dokumenty: fakturę z dnia [...] r. na kwotę [...] zł. dot. świadczeń stomatologicznych udzielonych w dniu [...] r., przez ,,A’’ w C., orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, pełnomocnictwo udzielone R. R. i M. C.

L. L. w dniu udzielania świadczeń posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Organ wskazał, iż zgodnie z art. 42 b ust. 1 ustawy o świadczeniach: "Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego UE oraz EOG". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, jest złożenie wniosku wraz z kompletem dokumentów wskazanych w art. 42 d ustawy o świadczeniach.Strona przedstawiła dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów za świadczenia medyczne udzielone w innym kraju członkowskim UE oraz EOG zgodnie z ustawą o świadczeniach.

Organ stwierdził, iż świadczenia będące przedmiotem wniosku są świadczeniami gwarantowanymi, a podane w fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia medyczne oraz rozpoznania zasadnicze można przyporządkować do rozpoznań zasadniczych według ICD 9 w następujący sposób: ICD-10

K.02 - Próchnica zębów, K.05 - Zapalenie dziąseł i choroby przyzębia, K13- Inne choroby śluzówki warg jamy ustnej,

23.0105 Konsultacja specjalistyczna,

23.0101 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej,

23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych,

23.1101 Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb,

23.1505 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach,

23.1601 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego,

ICD-9

23.1604 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku,

23.1605 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej,

23.1607 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia,

23.1700 Chirurgiczne usunięcie zęba V.

23.1704 Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo- okostnowego,

23.1809 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem,

23.1815 Założenie opatrunku chirurgicznego,

23.2210 Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy.

Organ zaznaczył, iż wyżej wymienione rozpoznania oraz procedury znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r., w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1199).

Dalej podał, iż zasady ustalania należnej kwoty zwrotu kosztów zostały szczegółowo uregulowane w art. 42 c ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 42 c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach: Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Kwota przyznanego zwrotu kosztów nie może jednak przekroczyć kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia.

Na podstawie powyższych przepisów oraz w oparciu o obowiązujące w kraju w okresie od [...] r. do [...] r. kwoty finansowania świadczeń ustalono, iż w zakresie kodu produktu jednostkowego 5.13.2311010 leczenie próchnicy powierzchniowej za każdy ząb i kodu 5.13.00.2315050 całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach w zakresie świadczeń wykonanych na zębie nr 41 nie miały one miejsca. Zweryfikowano to z centralną bazą świadczeń. Jak ustalono ząb nr 41, został usunięty w dniu [...] r. przez polskiego świadczeniodawcę. W pozostałym zakresie rodzaj dokonanych świadczeń u strony nie został przez organ zakwestionowany. Organ zaznaczył, iż z dokumentacji dotyczącej konsultacji specjalistycznej udzielonej w dniu [...] r. wynika, że wobec strony ustalono następujące wskazania do zabiegu w znieczuleniu ogólnym: " Zabieg wymagający podania znacznych ilości środka znieczulającego miejscowo; pacjent wrażliwy na ból Brak przeciwskazań do znieczulenia ogólnego. Zalecam osłonę antybiotykową".

Wskazano także, iż zgodnie z art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach: " w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie". Natomiast na podstawie § 8 ust. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie OWU "'Świadczeniodawca zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy obejmujący wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń". Zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach:. "W przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień [...] roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1 ". Jednocześnie zgodnie z art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach: "Zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez [...], obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 1 ".

Za podstawowe organ uznał to, iż świadczenie z zakresu leczenia stomatologicznego podlegające zwrotowi kosztów musi być zatem wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego oraz spełniać kryteria w nim określone. Zgodnie z § 4 ust. 2 ww. rozporządzenia osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługuje znieczulenie ogólne.

Jak organ wskazał strona posiada orzeczenie o niepełnosprawności, a zatem przysługują jej świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym jeśli wynika to ze wskazań medycznych co ma miejsce w przypadku strony. Organ podkreślił, że konsultacja anestezjologiczna udzielona w związku z przeprowadzeniem znieczulenia ogólnego do zabiegu w przypadku świadczeń stomatologicznych udzielanych osobom niepełnosprawnym w znieczuleniu ogólnym jest procedurą medyczną nierozerwalnie związaną z udzielaniem tego rodzaju świadczenia stomatologicznego. W związku z powyższym, jak wynika z § 8 ust. 1 załącznika do rozporządzenia w sprawie OWU, świadczenie to jest finansowane przez Fundusz w ramach produktu kontraktowego jakim jest konkretna procedura stomatologiczna z tego zakresu. Zatem łączna kwota zwrotu za świadczenia stomatologiczne udzielone na terytorium [...], zgodnie zobowiązującymi w kraju w okresie od [...] r. do [...] r. kwotami finansowania świadczeń wynosi [...] zł co powoduje, iż na częściowe uwzględnienie zasługuje wniosek strony o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, do w/w kwoty. Organ stwierdził, iż w pozostałym zakresie co do kwoty [...] zł brak podstaw do jego uwzględnienia mając na uwadze art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

W skardze do sądu administracyjnego, strona działając przez pełnomocnika, wniosła o uchylenie decyzji Prezesa NFZ z [...] r., zarzucając naruszenie; art. 1 k.p.a, art. 77 § 1 k.p.a., 80 k.p.a. oraz art, 81a § 1 k.p.a, poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że procedury medyczne zostały wykonane na wcześniej usuniętym zębie, i danie prymatu dokumentacji medycznej polskiego świadczeniodawcy tylko dlatego, że została sporządzona wcześniej niż dokumentacja świadczeniodawcy czeskiego, co skutkowało naruszeniem art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) poprzez odmowę zwrotu w zakresie świadczeń medycznych wykonanych na zębie 38, pomimo że z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie świadczenia te zostały faktycznie wykonane. W konsekwencji wniesiono o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi skarżący podniósł, iż podjęte rozstrzygniecie nie jest prawidłowe w oparciu o stwierdzenie, że świadczenie w [...] zostało wykonane na zębie nieistniejącym, czyli nie zostało wykonane. Skoro bowiem dokumentacja medyczna dwóch świadczeniodawców wyklucza się, konieczna jest próba wyjaśnienia tej sytuacji. Organ dopuścił się błędu w ocenie dowodów polegającego na tym, że przyjął a priori, że prawidłowa jest dokumentacja medyczna innego świadczeniodawcy. Nie wyjaśnił, dlaczego uznał, że wcześniejsza dokumentacja stwierdza prawidłowy fakt, zaś późniejsza - jest błędna. Tymczasem istnieją liczne możliwe przyczyny jakie mogą tłumaczyć, że w jednej dokumentacji ząb nr 41 figuruje w dokumentacji NFZ jako usunięty, podczas gdy w ,,A’’ wykonano na nim procedury medyczne. W tym zakresie wskazał, że istnieje wiele okoliczności o charakterze medycznym, które mogą stanowić tej sytuacji wyjaśnienie. Ząb wymieniony w dokumentacji określa się poprzez położenie, a nie anatomiczną przynależność. Jeśli więc ząb 37 przesunie się na miejsce 38, to odtąd będzie opisywany jako ząb 38. Niejednokrotnie trudne jest ustalenie na podstawie cech anatomicznych, jaki to ząb, co dotyczy szczególnie przypadku, gdy wskutek procesu próchnicowego bądź wcześniejszego leczenia zatracone zostały cechy anatomiczne. Te cechy (zwane cechami [...], jak wielkość i układ guzków, kształt kąta siecznego pochylenia kolory itp.) nie zawsze stanowią ostre kryterium, wskutek czego w praktyce stosuje się opis pozycji, w jakiej ząb występuje. Istnieje teoretyczna możliwość, że inny ząb przesunął się na miejsce zęba 38 wskutek procesów biologicznych, bądź też leczenia ortodontycznego. Należy też wziąć pod uwagę (teoretycznie, gdyż występuje to w populacji stosunkowo rzadko) istnienie zębów nadliczbowych i dodatkowych (hiperdoncja), występowanie wrodzonych braków zębowych, przetrwałych zębów mlecznych (które po usunięciu mogą odrastać "ponownie") oraz zębów zatrzymanych, które wyrastają w późniejszym wieku. Zdaniem strony trudno powiedzieć, czy w rozpatrywanym przypadku zachodzi któraś z powyższych okoliczności o charakterze medycznym lecz w każdym z powyższych przypadków, nie wyłączając zwykłej omyłki przy wprowadzaniu danych, można by wytłumaczyć sprzeczność pomiędzy zapisami w dokumentacji medycznej wcześniejszej i późniejszej.

Niezależnie od powyższego zaznaczył, że świadczenia opisane na fakturze zostały pacjentowi udzielone, obojętnie czy na zębie 41, czy też zębie sąsiednim przy czym z treści decyzji organu nie wynika, że świadczenie nie zostało w ogóle udzielone - lecz że zostało udzielone na zębie wcześniej usuniętym. To zaś oznacza niewątpliwą sprzeczność pomiędzy ustaleniami organu dająca się wyjaśnić w jeden tylko sposób - mianowicie, że świadczenia zostały udzielone na innym zębie niż ten, który został wcześniej usunięty a z punktu widzenia zwrotu kosztów leczenia kwestia ta nie powinna mieć znaczenia.

Podkreślił, że spośród wielu możliwości, jakie mogłyby wyjaśnić rozbieżność pomiędzy dokumentacją medyczną polskiego i [...] świadczeniodawcy, najbardziej prawdopodobny jest błąd osoby sporządzającej dokumentację jednego ze świadczeniodawców. Za błędne organ uznał przekonanie organu, że dokumentacja medyczna wcześniejsza Polska cechuje się wyższością dowodową nad dokumentacją medyczną przedstawioną przez podmiot wykonujący późniejszy zabieg w [...]. Ta ostatnia zawiera pełny opis stanu uzębienia skarżącej. Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika jaki proces myślowy doprowadził organ do przekonania, że świadczenia zostały wykonane na zębie wcześniej usuniętym.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie. Wskazał na niespójność pomiędzy petitum skargi, w której wskazano na nieuzasadnioną, zdaniem jej autora, odmowę sfinansowania świadczeń wykonanych na zębie 38, podczas gdy uzasadnienie skargi dotyczy zęba 41. Z treści skargi nie wynika także, z jakich przyczyn decyzja Prezesa NFZ została zaskarżona w całości, podczas gdy decyzja w pkt 1 sentencji, orzekająca o zwrocie kosztów leczenia w kwocie w niej wskazanej jest korzystna dla strony. Z treści uzasadnienia skargi nie wynika z jakiej przyczyny przedmiotowa decyzja została zaskarżona także w tej części.

Odnosząc się do zarzutów wadliwego dania prymatu dokumentacji polskiego świadczeniodawcy organ podniósł, iż podczas merytorycznej oceny wniosku o zwrot kosztów leczenia na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i załączonej do niego dokumentacji medycznej sprawdzeniu podlegają wykonane procedury. Ustaleniu podlega w szczególności, czy wykonane świadczenia i procedury znajdują się w tzw. rozporządzeniu koszykowym, czy zostały wykonane zgodnie z wytycznymi rozporządzenia, a także czy zostały udzielone zgodnie z uprawnieniami pacjenta do tych świadczeń i czy znajdują pokrycie w dokumencie księgowym, załączonym do wniosku. Następnie, porównuje się przekazaną przez wnioskodawcę dokumentację medyczną z danymi z Centralnej Bazy Świadczeń (CBS). W wyniku powyżej opisanego sprawdzenia w odniesieniu do strony wystąpiła niezgodność co do świadczeń wykonanych na zębie nr 41. Zgodnie z danymi CBS ząb ten został usunięty [...] r. przez świadczeniodawcę ,,B’’ Sp. J. z siedzibą w R. Natomiast podmiot udzielający świadczeń skarżącej na terytorium [...] w dniu [...] r., zgodnie z przedstawioną Kartą Choroby Pacjenta wykonał świadczenia (ICD-9 23.1101 Leczenie próchnicy powierzchownej - za każdy ząb; ICD-9 23.1505 Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach) przyporządkowane do zęba o nr 41. Powyższe wskazuje, że najpierw jeden świadczeniodawca ząb nr 41 usunął a następnie drugi świadczeniodawca przeprowadził jego leczenie. Wobec zaistniałej niezgodności danych dotyczących wykonanych świadczeń na zębie nr 41 przeprowadzono postępowanie wyjaśniające z polskim świadczeniodawcą. W wyniku postępowania wyjaśniającego ,,B’’ Sp. J. z siedzibą w R. potwierdził ekstrakcję zęba nr 41 i na dowód wykonania powyższego świadczenia dot. zęba nr 41 przesłał drogą mailową do [...] OW NFZ kopię kompletnej dokumentacji medycznej wraz z diagramem zębowym i opisem ekstrakcji zęba nr 41. Przedstawiona przez ,,B’’ Sp. Jawna z siedzibą w R. dokumentacja medyczna nie budziła żadnych zastrzeżeń ani od strony merytorycznej ani też formalnej - a to zgodności z obowiązującymi w dacie jej sporządzenia przepisami prawa. Powyższe spowodowało oszacowanie zwrot kosztów leczenia z pominięciem zakwestionowanych świadczeń dotyczących zęba nr 41.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Skarga jest niezasadna.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325, ze zm., dalej: P.p.s.a.), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 P.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 P.p.s.a.

Przeprowadzona przez Sąd, we wskazanym trybie i według wskazanych powyżej zasad, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że decyzja ta jest prawidłowa i nie narusza przepisów prawa w stopniu uzasadniającym uwzględnienie skargi na podstawie art. 145 § 1 P.p.s.a.

W ocenie Sądu, postępowanie wyjaśniające zostało przeprowadzone prawidłowo, ustalenia organu nie pozostawiają wątpliwości, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego. Z tego powodu Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

W myśl art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach: Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Stosownie do treści art. 42 d ust. 1 ustawy decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów".

W myśl art. 42b ust. 2 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli: 1) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12 lub 2) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 2, lub 3) nie zostały spełnione warunki dotyczące posiadania przez świadczeniobiorcę skierowania lub zlecenia, o których mowa w art. 42b ust. 3-5, recepty, o której mowa w art. 42b ust. 10 pkt 1, lub recepty transgranicznej albo zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 11, lub4)nie zostały spełnione warunki, o których mowa w art. 42b ust. 6 albo 8, lub 5) świadczeniobiorca, przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, lub 6) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, lub 7) świadczeniobiorca nie udokumentował faktu pokrycia całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, lub 8) świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, zostały zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji, lub 9) wniosek o zwrot kosztów został złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 12.

Jak stanowi art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie: finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W sprawie bezspornym jest, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej [...] r. na terenie [...] zostały wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych znajdującym się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2019 r. poz. 1199, ze zm.). W konsekwencji tego organ przyznał skarżącej zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w kwocie [...] zł.

Kwestią sporną w sprawie jest odmowa przyznania kosztów świadczenia co do kwoty [...] zł, dotyczących zęba nr 41, w zakresie leczenia próchnicy powierzchniowej, całkowitego opracowania i odbudowy rozległego ubytku na 3 powierzchniach. Zdaniem organu, ząb ten został stronie usunięty [...] r. Strona zarzuca, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy i nie ustalił, jakie świadczenia zostały faktycznie dokonane na zębie nr 41, niezasadnie dał wiarę dokumentacji medycznej polskiego świadczeniodawcy, bezpodstawnie przyjmując, że to świadczeniodawca polski poczynił prawidłowe ustalenia co do usunięcia zęba nr 41. Z twierdzeniami strony skarżącej nie sposób się zgodzić. Strona w żaden sposób nie wykazała, że wykonano wskazane we wniosku świadczenia na zębie nr 41. Jakkolwiek w skardze strona wskazuje, iż w sprawie chodzi o ząb nr 38 lecz Sąd przyjął, iż w sprawie doszło do błędnego podania przez skarżąca tego nr zęba i w istocie chodzi o ząb nr 41. W toku rozpoznawania sprawy organy w sposób prawidłowy prowadziły postępowanie dowodowe oraz wyczerpująco informowały stronę w zakresie dokumentacji, którą powinna przedstawić. Należy mieć przy tym na uwadze, iż w postępowaniu o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach ciężar dowodu w zakresie danych dotyczących procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalających na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów spoczywa na stronie. Na powyższe wskazuje w szczególności treść art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym: "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określonego zgodnie z ust. 1 wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli: (...) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów".

Sąd podziela stanowisko Prezesa NFZ przedstawione w odpowiedzi na skargę, że organ działając zgodnie z art. 77 § 1 k.p.a. w sposób wyczerpująco zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy w sprawie. Świadczy o tym fakt, że po otrzymaniu z systemu informatyczno-sprawozdawczego NFZ informacji o usunięciu zęba nr 41, zwrócił się z prośbą do świadczeniodawcy polskiego o potwierdzenie tego faktu, na skutek czego otrzymał dokumentację medyczną potwierdzającą usunięcie tego zęba w [...] r. wraz z diagramem zębowym i opisem ekstrakcji zęba nr 41 (vide k 77-83 akt adm.). Przedstawiona przez ,,B’’ Sp. Jawna z siedzibą w R. dokumentacja medyczna nie budzi dla Sądu żadnych zastrzeżeń ani od strony merytorycznej ani też formalnej - a to zgodności z obowiązującymi w dacie jej sporządzenia przepisami prawa. Jest wiarygodnym dowodem potwierdzającym ekstrakcję zęba nr 41, co z kolei oznacza słuszność oceny organu co do odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie związanym z czynnościami medycznymi na zębie nr 41. Ponadto, przed wydaniem decyzji organ poinformował pełnomocnika strony o możliwości zapoznania się z całością dowodów zebranych w aktach sprawy i umożliwił mu przedstawienie dowodów mogących mieć wpływ na decyzję ostateczną z czego nie skorzystano. Tymczasem to skarżąca jako strona postępowania, miała najwięcej możliwości, by wykazać obecność zęba nr 41, a w konsekwencji dokonanie na nim zabiegów stomatologicznych poprzez dostarczenie dodatkowej dokumentacji medycznej w tym zakresie. Skoro skarżąca wystąpiła o zwrot udzielonych świadczeń w postaci: leczenia próchnicy powierzchownej, całkowitego opracowania i odbudowy rozległego ubytku na 3 powierzchniach przyporządkowane do zęba o nr 41, to na stronie spoczywał obowiązek wykazania istnienia tego zęba. Zdaniem Sądu ocena organu że nie zostało wykonane świadczenie na zębie nr 41 jest prawidłowa i znajduje potwierdzenie dokumentacji medycznej zebranej w aktach innego świadczeniodawcy. Z treści decyzji wynika wbrew twierdzeniom skargowym z jakich przyczyn zwrotu kosztów w tym zakresie nie przyznano, a twierdzenie to znajduje potwierdzenie w materiale dowodowym zgromadzonym w aktach sprawy.

Reasumując wskazać przyjdzie, że organ należycie przeprowadził postępowanie dowodowe. Nie naruszył przy tym art. 7 k.p.a., podejmując z urzędu wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Zgodnie z art. 77 § 1 k.p.a. w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy. Strona skarżąca nie wskazała, jakie zaniechania organu spowodowały niedostateczne ustalenie stanu faktycznego. Organ sprostał także wymogom art. 80 k.p.a., gdyż ocenił na podstawie całokształtu zgromadzonego materiału dowodowego, że ząb nr 41 został usunięty, zatem nie można było przeprowadzić na nim wnioskowanych świadczeń stomatologicznych. Organ nie dopuścił się również naruszenia zasady rozstrzygania wątpliwości interpretacyjnych, o których mowa w art. 81a § 1 k.p.a. Stosownie do treści tego przepisu: "Jeżeli przedmiotem postępowania administracyjnego jest nałożenie na stronę obowiązku bądź ograniczenie lub odebranie stronie uprawnienia, a w tym zakresie pozostają niedające się usunąć wątpliwości co do stanu faktycznego, wątpliwości te są rozstrzygane na korzyść strony." W rozpoznawanej sprawie strona nie przedstawiła żadnych dowodów świadczących o tym, że dokonano świadczeń stomatologicznych na zębie nr 41, który został usunięty [...] r. Zatem skoro dokumentacja stomatologiczna przedłożona przez polskiego świadczeniobiorcę, nie została podważona przez stronę skarżącą, brak jest przesłanek do powzięcia wątpliwości co do ustalonego przez organy stanu faktycznego.

W tym stanie rzeczy Sąd w oparciu o art. 151 P.p.s.a. oddalił skargę.