Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 683/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-10-24 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska (spr.), , Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Sędzia WSA Mirosława Kowalska, , Protokolant Mariusz Gąsiński-Goc, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 października 2006 r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia[...] listopada 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów badania. skargę oddala


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] wydaną dnia [...] listopada 2005 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez A. K., uchylił decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. w części odmawiającej refundacji leku [...] i przyznał A. K. prawo do refundacji tego leku w ilości 6 opakowań w kwocie 2.100 zł oraz utrzymał w/w decyzję w części dotyczącej odmowy zwrotu kosztów za badania w Zakładzie Diagnostyki Molekularnej Wojewódzkiego Szpitala zakaźnego w [...].

W uzasadnieniu organ odwoławczy podał, że A. K. w dniu [...] czerwca 2005 r. zwrócił się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o refundację kosztów zakupu leku [...] oraz kosztów badań genotypu oraz wirusemii [...].

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu wniosku odmówił refundacji kosztów zakupu leków i badania.

Odwołanie od tej decyzji wniósł A. K., zarzucając organowi sprzeczność ustaleń faktycznych z zebranym materiałem oraz nie wyjaśnienie okoliczności istotnych w sprawie.

Po rozpatrzeniu odwołania organ odwoławczy uznał, że ponieważ A. K. w 2002 r. był leczony wnioskowanym lekiem, oznacza to, że nabył prawo do kontynuacji terapii. Nadto Sąd Rejonowy w [...] Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych wyrokiem z dnia [...] marca 2004 r. zobowiązał Narodowy Fundusz Zdrowia do refundacji rzeczywistych kosztów leku [...], poniesionych przez A. K. w pełnej wysokości.

Natomiast takiego uzasadnienia nie ma, zdaniem organu, wykonane badanie, którego koszty powinny zostać pokryte w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniósł A. K.

Wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji w części utrzymującej w mocy decyzję organu I instancji odmawiającej zwrotu kosztów wykonania badań w Zakładzie Diagnostyki Molekularnej, skarżący zarzucił organowi sprzeczność ustaleń poprzez przyjęcie, że kontynuacja leczenia lekiem [...] ma charakter prawa nabytego, zaś wykonane badanie nie jest takim prawem.

Skarżący podniósł, że organy pominęły fakt, iż aby doszło do ponownego leczenia lekiem, którego refundacji dotyczą decyzje koniecznym było przeprowadzenie badania o zwrot kosztów którego wnosi.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie, podniósł że zgodnie z art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.

Podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie takich świadczeń, zawarta pomiędzy świadczeniobiorcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, wobec tego badania diagnostyczne świadczeniobiorca powinno odbywać się w ramach w/w umowy, z zastrzeżeniem że świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy.

Zdaniem organu skarżący miał możliwość realizacji badań diagnostycznych w ramach umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Funduszem, z uwzględnieniem zasad kolejności udzielania świadczeń określonych w art. 20-21 ustawy.

Zdaniem organu badania przeprowadzone przez skarżącego wykonane zostały poza umową o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej – na zasadach komercyjnych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne kontrolują jedynie legalność zaskarżonych decyzji, a więc prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafność ich wykładni.

Uwzględnienie skargi następuje tylko wówczas, gdy Sąd stwierdzi, że doszło do naruszenia prawa (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), przy czym ocena tego naruszenia następuje w świetle prawa obowiązującego w dacie wydania zaskarżonej decyzji.

Skarga w niniejszej sprawie zasługuje na uwzględnienie, jednakże z innych przyczyn niż w niej podniesione.

Przedmiotem oceny w rozpoznawanej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydana dnia [...] listopada 2005 r. utrzymująca w mocy decyzję organu I instancji, tj. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. wydaną na podstawie art. 109 ust. 1 i 5 w zw. z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych odmawiająca A. K. zwrotu poniesionych kosztów badań genotypu i wirusemii [...].

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorca mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. badania diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy).

Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

Zgodnie z art. 32 wyżej cytowanej ustawy każdy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa ubezpieczonego do skorzystania ze środków publicznych. Od powyższej zasady ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. przewiduje jednak wyjątki, np. wykonanie badania w stanach nagłych, które udzielane są bez wymaganego skierowania i finansowane są przez Fundusz na podstawie zawartej ze świadczeniodawcą umowy, albo w przypadku baku umowy – na podstawie wystawionego przez wykonującego świadczenie rachunku (art. 19 ustawy).

Jednak w każdym przypadku wyłączona jest bezpośrednia płatność za przeprowadzenie badania przez świadczeniobiorca.

Podmiotem uprawnionym do występowania do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca i to tylko wówczas, gdy nie miał zawartej z Funduszem umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.

Poza tym przypadkiem zwrotu kosztów świadczeń (w stanach nagłych) i to świadczeniodawcy, ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. nie zna instytucji refundacji świadczenia (nawet w stanie nagłym) bezpośrednio ubezpieczonemu.

Podstawą decyzji organu I instancji wydanej w rozpoznawanej sprawie był art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego funduszu rozpoznaje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

Jak wynika z jego treści, art. 109 ustawy jest przepisem kompetencyjnym upoważniającym wskazany organ do wydawania rozstrzygnięć w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Także żaden z pozostałych przepisów w/w ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia ( w sprawie tej wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. II GSK 403/05).

W rozpoznawanej sprawie skarżący A. K. domagał się zwrotu poniesionych kosztów przeprowadzonych w Zakładzie Diagnostyki Molekularnej w [...] badań genotypu oraz wirusemii [...] w kwocie 995 zł. Bezspornym w sprawie jest, że skarżący jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, przedmiotem sprawy nie jest także ustalenie jego prawa do świadczeń.

Ponieważ w powołanej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej brak jest przepisu, który dawałby organowi prawo do orzekania w sprawie refundacji poniesionych przez ubezpieczonego wykonanego prywatnie badania należało oddalić skargę od decyzji organu odmawiającej uwzględnienia żądania skarżącego.

Z tych wszystkich względów Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w sentencji wyroku.