Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 838/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2022-12-07 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Oddalono skargę w całości
Powołane przepisy: article: art. 42c ust. 3
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Katarzyna Borońska, Sędziowie: Sędzia WSA Kamila Paszowska-Wojnar (sprawozdawca), Sędzia WSA Andrzej Nikiforów, Protokolant: specjalista Renata Pawlak, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 7 grudnia 2022 r. sprawy ze skargi E. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 września 2021 r. nr 1302/2021/DT w przedmiocie ustalenia kwoty należnego zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE oddala skargę w całości.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi E. B. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 3 września 2021 r. nr (...), ustalająca kwotę należnego zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 7 lipca 2021 r. w innym państwie członkowskim UE – Niemcy, w wysokości 2923,88 zł.

Jako podstawę prawną zaskarżonej decyzji organ wskazał art. 42d ust.1 w związku z art. 42c ust. 3 oraz art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r., poz. 1285, ze zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735, ze zm., dalej: "k.p.a.").

W uzasadnieniu organ wskazał, że strona skarżąca zwróciła się o zwrot poniesionych przez nią kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniu (...) lipca 2021 r. w klinice U., G., Niemcy, w zakresie urologii. Z akt administracyjnych sprawy wynika, że do wniosku strona skarżąca dołączyła m.in.: 1) wystawione przez lekarza M. C. skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej z dnia (...) lipca 2021 r., z rozpoznaniem: nietrzymanie moczu wysiłkowe, kod N39.3, nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie kod (ICD 10) D30.3, 2) wystawione przez lekarza M. C. skierowanie do szpitala na oddział urologii z dnia (...) lipca 2021 r. z wyżej wskazanym rozpoznaniem, 3) zlecenie na transport sanitarny z dnia (...) lipca 2021 r., 4) sporządzoną w języku polskim i niemieckim kartę informacyjną leczenia w klinice w Niemczech z dnia (...) lipca 2021 r., 4) sporządzoną w języku polskim i niemieckim fakturę wystawioną w dniu (...) lipca 2021 r. na łączną kwotę 7 140,60 zł przez lek. M. C. z wskazanej wyżej placówki, za następujące usługi: 1) uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji L30 ICD9 57.451 (1.050 PLN), 2) przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego L26B ICD9 57.49 (2 650,00 zł), 3) porada specjalistyczna urologiczna JGP W11 typ 1 (30,60 zł), 4) operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy M05 ICD 9 59.794 (3 200 zł); 5) transport sanitarny "daleki" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km (kwota 210 zł).

Odnosząc się do żądania zwrotu kosztów za udzielone świadczenie zdrowotne, organ w uzasadnieniu decyzji przywołał treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach. Dalej podał, że zasady rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej między Funduszem a świadczeniodawcami reguluje zarządzenie nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne. Ze względu na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach w zw. z zarządzeniem nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, za podstawę zwrotu kosztów organ przyjął grupę zabiegów najwyżej wycenianą przez NFZ, czyli grupę M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu. Organ uwzględnił także udzielone stronie świadczenie z zakresu specjalistycznej porady urologicznej, przyporządkowane do grupy W11 – świadczenia specjalistyczne 1-go typu, będące świadczeniem z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej objęte innym katalogiem grup. Organ stwierdził, że nie jest należny wnioskowany zwrot kosztów transportu sanitarnego, ponieważ nie zostały spełnione zasady realizacji transportu sanitarnego, tzw. "dalekiego", uregulowane w zarządzeniu nr 177/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

W skardze na powyższą decyzję strona zarzuciła organowi naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z zabiegów (świadczeń) wskazanych szczegółowo w fakturze, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia, jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy), podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach oraz § 26 pkt zarządzenia nr 55/2021/DSOZ z 31 marca 2021 r. - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzą do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny – art. 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za pozostałe z wykonanych zabiegów (świadczeń) w wysokości zgłoszonej we wnioskach i kwoty łącznej – jako sumy za wykonane zabiegi;

II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1 i art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ powinny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie, a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.

Mając powyższe na względzie, skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji albo jej zmianę poprzez zasądzenie na rzecz strony kwoty stanowiącej sumę za odrębnie wykonane zabiegi (świadczenia), to jest na kwotę łączną 7 140,60 zł oraz o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.

Dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji według powyższych kryteriów, Sąd nie stwierdził naruszenia prawa skutkującego koniecznością wyeliminowania decyzji z obrotu prawnego.

W sprawie bezsporne jest, że skarżąca w dniu (...) lipca 2021 r. uzyskała skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej wystawione przez lekarza wykonującego zawód w Niemczech w U. w G. – Niemcy. W tej dacie i w tej samej placówce medycznej zostało też wystawione skierowanie do szpitala, oddział urologii, rozpoznanie: nietrzymanie moczu wysiłkowe - kod (ICD 10) N 39.3, nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy), podejrzenie - kod ICD 10 D30.3

Również w dniu (...) lipca 2021 r. i w wyżej wskazanej placówce medycznej w Niemczech zostały udzielone stronie świadczenia zdrowotne w warunkach szpitalnych (świadczenie udzielone w trybie oddziału dziennego urologii), co wynika z dołączonej przez skarżącą karty informacyjnej leczenia (sporządzonej w języku polskim i niemieckim). Z karty tej wynika także, że u strony skarżącej dokonano rozpoznania według kodu ICD10 Nietrzymanie moczu wysiłkowe N.39.3, nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie D30.3 i zastosowano postępowania wg kodu ICD9CM: operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy JGP M05 ICD9 59.794, uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji JGP L30 ICD9 57.451, 57.49, zabieg wykonany techniką endoskopową 00.94, inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego JGP L26B ICD9, zabieg wykonany techniką endoskopową 00.94, porada specjalistyczna urologiczna JGP W11 typ1, hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach(5.08.05.0000176) JGP Hd6.

W fakturze wystawionej przez klinikę w Niemczech na rzecz skarżącej na łączną kwotę 7 140,60 zł ujęte zostały: 1) uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji (1050,00 zł), 2) inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego ( 2 650,00 zł), 3) porada specjalistyczna urologiczna JPG W11 typ 1 (30,60 zł), 4) operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy ( 3 200,00 zł); 5) transport sanitarny "daleki" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km (210 zł).

Spór w sprawie dotyczy wysokości należnego zwrotu kosztów za udzielone stronie świadczenia zdrowotne.

Organ, powołując się na zasady rozliczania transgranicznych świadczeń zdrowotnych wskazane w art. 42b i art. 43c ustawy o świadczeniach oraz obowiązujące na terytorium RP krajowe zasady rozliczania świadczeń, wyliczył zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej na terenie Niemiec na łączną kwotę 2923,88 zł, jako sumę świadczenia najwyżej wycenionego udzielonego w trakcie pobytu w szpitalu (zakres świadczeń: urologia - zespół chirurgii jednego dnia, produkt jednostkowy: M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu – 2893,28 zł, oraz świadczenia – porada specjalistyczna w zakresie urologii (zakres świadczeń – urologia – świadczenia w zakresie urologii, produkt jednostkowy W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu - 30,60 zł). Za podstawę zwrotu kosztów organ przyjął grupę zabiegów najwyżej wycenianą przez NFZ, czyli grupę M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu. Natomiast w zakresie porady specjalistycznej urologicznej (JGP W11 Świadczenia specjalistyczne 1-go typu) stwierdził, że stanowi ono świadczenie opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna i objęte jest innym katalogiem grup.

Zdaniem strony skarżącej, należny jest jej zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, a także za transport.

Kontrolując legalność zaskarżonej decyzji, w pierwszej kolejności Sąd zauważa, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21). Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustęp 3 tego artykułu wskazuje, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest zatem dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

Świadczenia gwarantowane i procedury medyczne zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 290; dalej: "rozporządzenie z zakresu leczenia szpitalnego"), w rozporządzeniu z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2016 r., poz. 357 ze zm.; dale: "rozporządzenie AOS") oraz w rozporządzeniu z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowa opieka zdrowotna (Dz. U. z 2021, poz. 540 ze zm.; dalej: "rozporządzenie POZ"). W czasie realizacji świadczeń zdrowotnych skarżącej obowiązywały:

1. zarządzenie Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ z 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (dalej: "zarządzenie nr 55/2021/DSOZ), gdzie zgodnie z § 26 pkt 1) wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z zasadą, że w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4;

2. zarządzenie Prezesa NFZ nr 182/2019/DSOZ z 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (dalej: "zarządzenie nr 182/2019/DSOZ"), gdzie pod pojęciem świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego rozumie się m.in. podjęcie decyzji diagnostycznej, w tym skierowanie do szpitala (§ 1 pkt 29 lit. a);

3. zarządzenie Prezesa NFZ nr 177/2019/DSOZ z 30 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna (dalej: "zarządzenie nr 177/2019/DSOZ"). Zgodnie z jego § 2 pkt 22), transport sanitarny w POZ oznacza świadczenie gwarantowane polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom przewozu środkiem transportu sanitarnego do najbliższego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach określonych przepisami art. 41 ust. 1 i 2 ustawy świadczeniach oraz § 4 ust. 2 rozporządzenia POZ, organizowane na zasadach określonych w odrębnych przepisach i realizowane w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), na podstawie zlecenia lekarza POZ, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. Z kolei transport sanitarny "daleki" w POZ oznacza transport sanitarny w POZ realizowany wyłącznie w sytuacjach określonych w § 28 ust. 2 (§ 2 pkt 23). Realizowanie transportu sanitarnego określa Oddział 3.5 tego zarządzenia.

Na gruncie tej sprawy organ prawidłowo ustalił, że świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej były udzielone stronie zarówno w grupie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, jak i w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Właściwie ocenił dokumentację i wyjaśnienia strony przedstawione w toku postępowania prowadzonego z wniosku o zwrot kosztów udzielonych świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej.

Z przedstawionych przez stronę dokumentów i ustaleń organu wynika, że w dniu (...) lipca 2021 r. udzielono stronie porady specjalistycznej w zakresie urologii (lp. 57 – porada specjalistyczna urologii, zał. Nr 1 do rozporządzenia AOS, § 2 pkt 29 oraz załącznik nr 7 - W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu - do zarządzenia nr 182/2019/DSOZ), w wyniku której lekarz specjalista z placówki medycznej w Niemczech podjął decyzję diagnostyczną – wydał skierowanie do szpitala, zgodnie z warunkami rozporządzenia AOS oraz zarządzenia nr 182/2019/DSOZ – czego nie kwestionuje ani organ, ani strona. Wycena tego świadczenia dokonana przez organ jest prawidłowa.

Podobnie, właściwe jest rozstrzygniecie organu w zakresie świadczeń – leczenie szpitalne. W świetle przywołanych przepisów dyrektywy 2011/24 oraz ustawy o świadczeniach i szczegółowych zasad rozliczania świadczeń gwarantowanych w kraju ubezpieczenia (RP) organ również prawidłowo i jednocześnie na korzyść strony uznał, że koszty powyższych świadczeń udzielonych w ramach jednego pobytu w szpitalu, wskazanych w załączniku nr 1a do rozporządzenia nr 184/2019/DSOZ, należy rozliczyć według świadczenia o najwyższej wycenie, tj. M05. Zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Nie może być więc wątpliwości, że skoro wartość punktowa świadczenia M05 jest najwyższa, to i kwota zwrotu jest w tej sytuacji najwyższa.

Uzasadniona jest także ocena organu co do braku podstaw zwrotu kosztów transportu sanitarnego. Zgodnie z art. 42b ust. 3 ustawy o świadczeniach, warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, o którym mowa w ust. 1, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego, zgodnie z art. 32, at. 33 ust. 1, art. 33a ust. 1, art. 41 lub art. 57-59 oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 31d. Transport sanitarny reguluje art. 41 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy, zgodnie z którym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach o działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia (ust. 1). Podkreślenia wymaga, że transport sanitarny nie jest świadczeniem zdrowotnym, natomiast stanowi świadczenie opieki zdrowotnej gwarantowane, czyli finansowane ze środków publicznych w różnym stopniu. Zgodnie z przyjętą w prawie krajowym formułą finansowania takich świadczeń zasadniczo transport sanitarny jest tzw. świadczeniem towarzyszącym, o którym mowa w art. 5 pkt 38) ustawy o świadczeniach. Wyjątek dotyczy transportu sanitarnego w ramach udzielania świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, co potwierdza treść § 8 ust. 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2020 r., poz. 320). Stanowi on, że świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy.

W sprawie transport sanitarny został zlecony i wykonany w dniu realizacji wszystkich świadczeń zdrowotnych, tj. (...) lipca 2021 r. W treści zlecenia lekarz M. C. z wskazanej już wyżej kliniki w Niemczech stwierdził, że celem transportu sanitarnego skarżącej jest potrzeba kontynuacji leczenia (kontynuowania leczenia w danym zakładzie lub przekazania do leczenia w innym zakładzie). Z faktury wystawionej przez lekarza wynika, że zlecony transport sanitarny to transport sanitarny "daleki" (tam i z powrotem) 121-400 km (kod 01.0010.149.13) Korzystnie dla strony organ stwierdził, że kwalifikację do zwrotu kosztów z tego tytułu należy ocenić w oparciu o treść § 28 ust. 2 pkt 3) zarządzenia nr 177/2019/DSOZ. Transport sanitarny udzielony skarżącej nie spełnia jednak warunków wskazanych w § 28 ust. 2 pkt 3 zarządzenia nr 177/2019/DSOZ. Zgodnie z tym przepisem, przedmiot umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w POZ obejmuje również świadczenia transportu sanitarnego "dalekiego", które obejmują przewozy w celu zapewnienia ciągłości sprawowanej opieki specjalistycznej realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do najbliższego, właściwego ze względu na zakres udzielanych świadczeń, świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem, w przypadku, gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi, świadczeniobiorca winien pozostawać pod stałą opieką danego świadczeniodawcy i odległość między miejscem zamieszkania świadczeniobiorcy, a tym świadczeniodawcą przekracza łącznie tam i z powrotem 120 km. Organ – przez fakt wystawienia skierowania do poradni specjalistycznej - uznał prawidłowo, że poniesione przez stronę koszty transportu sanitarnego winny być ocenione tak jak rozliczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ. Strona nie przedstawiła dowodów, że podmiot leczniczy w Niemczech jest najbliższy jej miejscu zamieszkania oraz właściwy ze względu na zakres świadczonych usług, czemu z kolei przeczy organ. Z tych względów kwota poniesionego kosztu transportu sanitarnego nie mogła zostać uwzględniona w kwocie zwrotu kosztów leczenia.

Zarzut skargi dotyczący naruszenia art. 8 k.p.a. jest bezzasadny. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji umożliwia kontrolę legalności, a postępowanie poprzedzające jej wydanie zostało przeprowadzone w sposób gwarantujący stronie dochowanie praw procesowych. Organ dążył do wyjaśnienia wątpliwości w sprawie, wzywając stronę o uzupełnienie dokumentów i złożenie wyjaśnień. Prawa procesowe strony zostały w sprawie w pełni dochowane. Prezes NFZ, wbrew zarzutowi skargi, zastosował odpowiednie przepisy prawa do ustalonego stanu faktycznego i prawidłowo je zinterpretował. Sąd nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby wpływać na wynik sprawy. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.

Z tych względów Sąd oddalił skargę w całości na podstawie art. 151 p.p.s.a.