Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 539/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2022-10-14 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Dnia 14 października 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marzenna Kosewska Sędzia WSA Izabela Paluszyńska (spr.) Asesor sądowy WSA Piotr Ławrynowicz po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 14 października 2022 roku sprawy ze skargi J.N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2022 roku nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi oddala skargę.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] kwietnia 2022r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 42 d ust.2 pkt 1 w zw. z art. 42 a ust. 1 oraz art. 42 b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021, poz. 1285 ze zm.), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 stycznia 2020r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2020r., poz. 320 ze zm.), zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne w zw. z art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2021r., poz. 735) po rozpatrzeniu sprawy wszczętej wnioskiem z 21 lutego 2022r. J.N. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium Niemiec w placówce: U.P. M.C., G. postanowił:

Odmówić J.N. (skarżącej) zwrotu:

1. kwoty w wysokości 1060 zł z tytułu kosztów zabiegu procto – sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 22 września 2021r.,

2. kwoty w wysokości 1216 zł z tytułu kosztów zabiegu wycięcia hemoroidów, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 22 września 2021r.,

3. kwoty 500 zł z tytułu kosztów operacji hemoroidów laserem (inne) udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 22 września 2021r.,

4. kwoty 30,60 zł z tytułu kosztów porady specjalistycznej w zakresie urologii 1 – ego typu, udzielonej na terytorium Niemiec w dniu 22 września 2021r.,

5. kwoty 210 zł z tytułu kosztów transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km zrealizowanego w dniu 22 września 2021r. z miejscowości W. do miejscowości G. i z powrotem.

W uzasadnieniu organ podał, że do wniosku skarżąca dołączyła: oryginał faktury w języku niemieckim i polskim z U.P. M.C., G., numer [...] z dnia 22 września 2021r. na kwotę 3016,60 zł wraz z potwierdzeniem zapłaty z dnia 8 listopada 2021r., kartę informacyjną leczenia z dnia 22 września 2021r.w języku niemieckim i polskim sporządzoną przez lekarza urologa M.C. w U.P. M.C., G., skierowanie do szpitala na oddział urologii z dnia 22 września 2021r. wystawione przez specjalistę urologii M.C., skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej z dnia 22 września 2021r. wystawione przez specjalistę urologii M.C., umowę cesji wierzytelności przyszłej z dnia 22 września 2021r., zlecenie na transport sanitarny z dnia 22 września 2021r. wystawione przez specjalistę urologii M.C. oraz pełnomocnictwo dla H.J. z dnia 22 września 2021r. do reprezentowania J.N..

Organ wezwał stronę do uzupełnienia dokumentacji medycznej dotyczącej konieczności wykonania dzień po dniu, tj. 21 i 22 września 2021r. zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem w placówce w G.. W odpowiedzi strona nie dołączyła dodatkowej dokumentacji wyjaśniającej konieczność udzielenia jej dzień po dniu w/w zabiegu.

W toku postępowania ustalono, że

1. zgodnie z informacjami zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych strona w dniu udzielenia świadczeń, tj. w dniu 22 września 2021r. była objęta powszechnym, obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym na podstawie art. 66 u.ś.o.z.,

2. w dniu 21 września 2021r. udzielono stronie świadczenia określonego w procedurze medycznej kodem ICD-9:48.23 o nazwie: procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem w rozpoznaniu zasadniczym ICD-10: 184.5 o nazwie: Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań – zabieg kwalifikowany do grupy JGP F34 Średnie i endoskopowe zabiegi przewodu pokarmowego. Zgodnie z załączoną do obu wniosku dokumentacją – skierowanie – pobyt skarżącej odbył się w niemieckiej placówce: U.P. M.C., G.,

3. pozostałe świadczenia wskazane w rachunku numer: [...] z dnia 22 września 2021r.: wycięcie hemoroidów i operacja hemoroidów laserem – inne w ramach rozpoznania zasadniczego ICD- 10: 184.5 o nazwie: Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań wskazanego w skierowaniach do poradni specjalistycznej urologicznej oraz do szpitala na oddział urologiczny, jak również grup JGP, tj. F93 średnie zabiegi odbytu oraz F 94 Małe zabiegi odbytu i odbytnicy – wskazanych w rachunku numer:615 – nie są objęte finansowaniem w zakresie urologii,

4. w odniesieniu do wykazanej na rachunku nr [...] z dnia 22 września 2021r. porady specjalistycznej urologicznej, zgodnie z § 12 ust. 7 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. 2020.320 ze zm.) " w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowanego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostycznego i konsultacje". Z dokumentacji medycznej załączonej do wniosku wynika, że skierowania z dnia 22 września 2021r. do poradni specjalistycznej urologicznej oraz do szpitala na oddział urologii wystawione w placówce U.P. M.C., G., zostały wystawione w związku z rozpoznaniem 184.5 o nazwie: Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań. Organ podał, że w sytuacji , gdy rozpoznanie w skierowaniu na ambulatoryjne leczenie specjalistyczne i leczenie operacyjne jest tożsame, a termin realizacji tego świadczenia wskazuje, że świadczenia te stanowią elementy tego samego procesu diagnostyczno – terapeutycznego, w świetle cytowanego wyżej przepisu, udzieloną stronie poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu. Nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu,

5. świadczenie dotyczące transportu " dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km, wyszczególnione w pozycji 5 w fakturze nr [...] z dnia 22 września 2021r. nie podlega zwrotowi z uwagi na fakt, iż nie zostało ono wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lecz przez specjalistę urologii M.C., U.P. M.C., G.. W związku z tym brak jest możliwości uznania, że stanowi ono zlecenie, o którym mowa w art. 42b ust.3 u. o. ś. z. Strona w toku postępowania nie dostarczyła innego zlecenia na transport sanitarny, co oznacza, że nie zostały spełnione warunki dotyczące posiadania zlecenia przez świadczeniobiorcę, o których mowa w art. 42b ust. 3-5 u.o.ś.z. Organ podał, że nie zostały również spełnione warunki z § 8 ust. 2 i 3 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – Dz.U. 2016.1146 ze zm.),

6. przed skorzystaniem ze świadczeń strona uzyskała skierowanie od lekarza wykonującego zawód na terytorium Niemiec, a zatem spełniony został wymóg posiadania odpowiedniego skierowania określony w art. 42 b ust. 3 w zw. z ust. 4 u.ś.o.z,

7. udzielone stronie świadczenia nie zostały zawarte w wykazie świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów, o których mowa w art. 42 b ust. 1 u.o.ś.z., wymaga uprzedniej zgody Prezesa NFZ, o której mowa w art. 42 b ust. 9 u.ś.o.z. zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. 2020.1556),

8. wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej został wniesiony w terminie wskazanym w art. 42d ust. 12 u.ś. o.z., gdyż wpłynął do Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Poznaniu w dniu 21 lutego 2022r. a faktura za te świadczenia została wystawiona 22 września 2021r.

Uwzględniając powyższe, wskazując na treść art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z. oraz przepisy obowiązującego w dniu 22 września 2021r., tj. w dniu udzielenia świadczeń zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, organ odmówił zwrotu kosztów świadczeń:

1. zabiegu wycięcia hemoroidów i operacji hemoroidów laserem, które to świadczenia na podstawie załączonej do wniosku dokumentacji medycznej zostały udzielone stronie na oddziale urologicznym w placówce U.P. M.C., G.. Wskazane w dokumentacji grupy JGP: F93 średnie zabiegi odbytu oraz F94 małe zabiegi odbytu i odbytnicy nie są objęte finansowaniem w zakresie urologii,

2. zabiegu procto- sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, z uwagi na fakt, iż zgodnie z powziętą przez organ informacją, uzyskaną ze złożonych w dniu 21 lutego 2022r. w Wielkopolskim Oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia wniosków o zwrot kosztów : [...] i [...]. Skarżącej J.N. świadczenia tego udzielono w niemieckiej placówce U.P. M.C., G. w dniu 21 i 22 września 2021r. Zarządzenie nr 55/2021/DSOZ wskazuje, że jeżeli okres miedzy udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego w rozpoznaniu lub procedurze występującej w charakterystyce danej grupy z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia nie przekracza 14 dni lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednorazowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie. W związku z tym, że okres między udzielonymi zabiegami procto- sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem nie przekroczył 14 dni, organ nie znalazł podstaw do sfinansowania świadczenia procto – sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem udzielonego J.N. w dniu 22 września 2021r.

3. porady specjalistycznej w zakresie urologii 1- ego typu, uznając poradę za konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu, która jako taka nie podlega odrębnemu finansowaniu,

4. zwrotu kosztów transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km w związku z tym, że transport sanitarny "daleki" realizowany jest w celu kontynuacji leczenia z miejsca zamieszkania pacjenta do najbliższego kraju ze względu na zakres udzielanych świadczeń świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem.

W terminowo wniesionej skardze J.N. (skarżąca) reprezentowana przez fachowego pełnomocnika wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia zagranicą w wysokości 3016, 60 zł za zabiegi szczegółowo opisane na fakturze nr [...] z dnia 22 września 2021r. oraz we wniosku z dnia 17 lutego 2022r. a obejmujących następujące świadczenia: procto – sigmoidoskopię sztywnym wziernikiem ICD9 48.23, wycięcie hemoroidów ICD 9 49.46, operacja hemoroidów laserem – inne HELP.ICD 9 49.49, porada specjalistyczna z zakresu urologii ICD 9 89.00 a nadto transport sanitarny daleki oraz orzeczenie o kosztach postępowania i zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonej decyzji w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017, poz. 2295 ze zm.) oraz art. 42 b ust. 1 oraz art. 42 d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., że zabieg wykonany u pacjenta nie jest świadczeniem gwarantowanym (a to: wycięcie hemoroidów ICD 9 49.46, procto – sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD 9 48.23, operacja hemoroidów laserem – inne HELP. ICD 9 49.49, porada specjalistyczna z zakresu urologii ICD 9 89.00), tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że zabieg wycięcia hemoroidów (wewnętrznych i zewnętrznych) mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym;

a nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:

1. art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych,

2. przepisów art. 2 Konstytucji RP stanowiących, iż Rzeczypospolitej Polska jest demokratycznym państwem prawa, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa NFZ, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe skarżącej jako pacjenta,

3. § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017, poz. 2295 ze zm.), poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty w załączniku nr 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją ICD 9 F 49.46 – jako świadczenie gwarantowane;

II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:

1. art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2017, poz. 2295 ze zm.) i przyjęcie niekorzystnej dla strony – obywatela jego interpretacji – wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie transgraniczne jest świadczeniem gwarantowanym; brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42 b ust. 1 ustawy – uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej – wymaga przeprowadzenia dodatkowego postępowania dowodowego; tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że przedmiotowy zabieg mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń;

2. art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia za granicą, a nadto poprzez nie odniesienie się całościowego do żądań zawartych we wniosku z dnia 17 lutego 2021r. a dotyczącym następujących świadczeń: procto- sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD9 48.23, wycięcie hemoroidów ICD 9 49.46, operacja hemoroidów laserem – inne HELP. ICD 9 49.49, porada specjalistyczna z zakresu urologii ICD 9 89.00;

3. art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zaufanie jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym ) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności: decyzji Dyrektora Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Poznaniu z dnia [...] maja 2018r. (nr [...]), decyzji Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Zielonej Górze z [...] grudnia 2020r. (nr [...]), decyzji Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Zielonej Górze z [...] grudnia 2020r. (nr [...]).

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko i uznając zarzuty skargi za nieuzasadnione.

Organ wniósł o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a. Skarżąca w terminie 14 dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażądała przeprowadzenia rozprawy. Wobec powyższego sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym, w trybie uproszczonym, w składzie trzech sędziów (art. 119 pkt 2 w zw. z art. 120 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, t.j.Dz.U. 2020. 329, dalej: p.p.s.a.).

WOJEWÓDZKI SĄD ADMINISTRACYJNY W POZNANIU ZWAZYŁ CO NASTĘPUJE:

Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Stosownie do treści art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi:

a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b)naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy:

2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.

Przepisy nie przewidują możliwości uchylenia decyzji organu i orzeczenia co do istoty sprawy, o co wnioskowała skarżąca.

Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem w sprawie nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art.145 § 1 p.p.s.a.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. 2021.1285, dalej: u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Z art. 42b u.ś.o.z. wynika, że przesłanką, od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 u.ś.o.z., oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d u.ś.o.z., zawierającego ustawową delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13). Jednakże samo ustalenie, że udzielone świadczenie znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczenia szpitalnego nie jest jednoznaczne z uzyskaniem finansowania tego świadczenia. Finansowane przez NZF świadczenia transgraniczne winny bowiem spełniać również warunki i zasady, pozwalające na ich sfinansowanie w ramach publicznej służby zdrowia w Polsce. Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie może skutkować uznaniem, że pacjentom wykonującym zabiegi za granicą finansowane one być mają w sposób inny, szerszy, niż pacjentom korzystającym z finansowania w ramach publicznej służby zdrowia w kraju. Tym samym przy ocenie zasadności finansowania zabiegów wykonanych poza granicami kraju organ słusznie nie ograniczył się jedynie do ustalenia, czy znajdują się one w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych i uwzględnił również przepisy wskazanych w decyzji rozporządzenia i zarządzenia Prezesa NFZ. Tym samym niezasadne okazały się formułowane w pkt I skargi zarzuty, w tym zarzuty dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Przepisy ustawy o świadczeniach zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Osoby korzystające ze szpitalnej procedury procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawiczych odbytu, wycięcia hemoroidów, usunięcia hemoroidów laserem na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju. Nie doszło również do naruszenia wskazanego w skardze § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

W przedmiotowej sprawie skarżąca do finansowania zgłosiła udzielone 22 września 2021r. zabiegi wykonane na terytorium Niemiec w placówce U.P. M.C., G.: zabieg procto – sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, zabieg wycięcia hemoroidów oraz operacji hemoroidów laserem. Do finansowania zgłoszone również zostały: porada specjalistyczna w zakresie urologii 1 – ego typu i transport daleki na odległość (tam i z powrotem) 121 – 400 km. W decyzji organ wbrew zarzutom skargi odniósł się do całości żądania skarżącej.

Organ ustalił, że przedmiotowe zabiegi znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych, tj w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2021.290). Procedura ICD 9 48.23 o nazwie proctosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem w rozpoznaniu zasadniczym I84.5 o nazwie guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań zakwalifikowane do grupy JGP F 34 średnie i endoskopowe zabiegi przewodu pokarmowego podlegałyby finansowaniu w ramach świadczeń z zakresu urologii w Polsce. Jak jednak wynikało z ustaleń organu skarżąca dzień wcześniej, tj 21 września 2021r.miała udzielone świadczenie proctosigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, które zostało sfinansowane przez NFZ.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (NFZ 2021.55). Zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i § 29 zarządzenia), czyli ma zastosowanie w niniejszej sprawie. Zgodnie z § 26 pkt 12 zarządzenia: jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego w rozpoznaniu lub procedurze występującej w charakterystyce danej grupy z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie z zastrzeżeniem pkt 13 (bez związku z niniejsza sprawą – uwaga sądu). Z uwagi na fakt, że skarżąca nie przedłożyła dokumentacji medycznej wskazującej na konieczność wykonania dzień po dniu tego samego zabiegu, nie wyjaśniła z jakich przyczyn niezbędne było wykonanie dzień po dniu zabiegu (w celu rozpoznania choroby i w celu podjęcia leczenia) organ słusznie uznał, że nie mogło ono podlegać podwójnemu finansowaniu.

Odnosząc się do zabiegu wycięcia hemoroidów (kod ICD -9 94.46 i operacji hemoroidów laserem – inne HELP.ICD-9:49.49 w ramach rozpoznania zasadniczego ICD-10 I84.5 o nazwie: guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań jak również grupy JGP F 93 Średnie zabiegi odbytu F94 Małe zabiegi odbytu i odbytnicy wykonane w zakresie świadczeń urologicznych nie są objęte finansowaniem w Polsce. Są one ujęte w załączniku nr 1 a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ z zastrzeżeniem, że mogą być wykonywane i finansowane w ramach zakresu świadczeń chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej a świadczenia z grupy JPG F94, także w ramach dermatologii i wenerologii oraz dermatologii i wenerologii specjalistycznej. Słusznie więc organ odmówił finansowania w tym zakresie.

W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł - lp. 5 na fakturze). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ( Dz.U. 2020.320), w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Z przytoczonych przepisów wynika, że koszt transportu sanitarnego jako świadczenie towarzyszące jest wliczone w koszt danego świadczenia zdrowotnego (oprócz świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej) i nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Przy czym w sprawie oczywistym jest, że udzielone skarżącej świadczenie nie stanowi świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Wobec powyższego, pomimo błędnej argumentacji organu zawartej w zaskarżonej decyzji rozstrzygnięcie jest w tym zakresie prawidłowe.

Koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 4 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącej w dniu 22 września 2021 r. Zgodnie z treścią § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ( Dz.U. 2020.320) w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego (co miało miejsce w przedmiotowej sprawie), szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym względzie nie narusza przepisów prawa.

Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 kpa należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego. Jak wyjaśnił organ w odpowiedzi na skargę wskazane w skardze decyzje oparte były o inny stan prawny, nadto zawierały również błędy. Nie mogą stanowić podstawy do zgłoszenia zarzutu naruszenia art. 8 § 2 k.p.a.

Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.

Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skarga podlegała oddaleniu