Wyrok WSA w Bydgoszczy, sygn. akt I SA/Bd 608/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy
Data orzeczenia: 2021-11-16 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 15,16 i 18
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jarosław Szulc Sędziowie Sędzia WSA Halina Adamczewska-Wasilewicz (spr.) Sędzia WSA Tomasz Wójcik po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 16 listopada 2021 r. sprawy ze skargi W. Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie zobowiązania do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lipca 2021 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił,

że Skarżący zobowiązany jest do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach [...].08.2016 r., [...].10.2016 r., [...].10.2016 r., [...].12.2016 r., [...].12.2016 r., [...].10.2018 r. - w wysokości [...] zł 45 gr, w trybie art. 50 ust. 18 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 z poźn. zm.), zwanej dalej: ustawą o świadczeniach. Organ podał, że w wyniku przeprowadzonego przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w B. postępowania, stwierdzono uzyskanie przez Skarżącego w dniach [...].08.2016 r., [...].10.2016 r., [...].10.2016 r., [...].12.2016 r., [...].12.2016 r., [...].10.2018 r. recept na leki refundowane przez NFZ. Zdaniem organu, powyższe świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone bezpłatnie na podstawie oświadczeń lub dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, w których Skarżący wskazał, że jest osobą ubezpieczoną. Koszt udzielenia powyższych świadczeń wyniósł [...] zł [...] gr i został uregulowany przez [...] OW NFZ z apteką, na podstawie umowy o udzielanie świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Organ stwierdził, że analiza danych znajdujących się w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wykazała, że w powyższych dniach Skarżący był osobą nieubezpieczoną z uwagi na wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego z dniem [...].05.2016 r. z powodu ustania zatrudnienia na podstawie umowy o pracę oraz z dniem [...].07.2018 r. z powodu ustania statusu osoby bezrobotnej.

Organ wskazał, że pismem z dnia [...].07.2021 r. zawiadomiono Skarżącego

o zakończeniu postępowania administracyjnego oraz przysługującym stronie prawie zapoznania się z aktami sprawy oraz wypowiedzenia co do zebranych materiałów

i dowodów w sprawie. Strona nie wzięła jednak udziału w postępowaniu administracyjnym, pomimo skutecznego doręczenia zarówno zawiadomienia o wszczęciu jak i zakończeniu postępowania administracyjnego.

Organ podał, że zgodnie z danymi pozyskanymi drogą elektroniczną z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Skarżący w okresach od [...].05.2016 r. do [...].05.2016 r. oraz od [...].01.2017 r. do [...].04.2017 r. został zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, w okresach od [...].06.2018 r. do [...].07.2018 r. oraz od [...].10.2019 r. do [...].02.2020 r. został zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna. Wobec tego organ stwierdził, że Skarżący w okresie od [...].06.2016 r. do [...].12.2016 r. (tj. zgodnie z art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach, po upływie 30 dni od daty wyrejestrowania z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, do dnia poprzedzającego ponowne zgłoszenie z tego tytułu) oraz w okresie od [...].08.2018 r. do [...].10.2019 r., (tj. zgodnie z art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach, po upływie 30 dni od daty wyrejestrowania z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna do dnia poprzedzającego ponowne zgłoszenie z tego tytułu) był osobą nieubezpieczoną i nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Organ wyjaśnił, że na podstawie art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, wobec czego orzeczono jak w sentencji.

Nie zgadzając się z powyższą decyzją Strona złożyła skargę do tut. Sądu. Zaskarżonej decyzji Skarżący zarzucił błąd w ustaleniach faktycznych, tj. przyjęcie,

że nie posiadał ubezpieczenia zdrowotnego, podczas gdy w tym czasie posiadał ubezpieczenie zdrowotne wystawione przez kraj, w którym pracował - [...]. Skarżący podniósł, że w dniach [...].08.2016 r., [...].10.2016 r., [...].10.2016 r., [...].12.2016 r., [...].12.2016 r. i [...].10.2018 r. był osobą zatrudnioną w [...], na dowód czego, dołączył do skargi kserokopię Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego ważną do dnia

[...] czerwca 2020r.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, w całości podtrzymując dotychczasową argumentację prezentowaną w sprawie. Zaznaczył, że nie miał wiedzy o posiadaniu przez Skarżącego ww. Karty.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Na wstępie zaznaczenia wymaga, że wyrok wydano na posiedzeniu niejawnym, w trybie określonym w art. 15zzs4 ust. 3 ustawy o COVID-19, w brzmieniu nadanym ustawą z dnia 28 maja 2021 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania cywilnego oraz niektórych ustaw (Dz. U. poz. 1090). Zgodnie z nim, przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów. Zarządzeniem Przewodniczącego Wydziału z [...] października 2021 r. skierowano sprawę do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym. Skarżący został poinformowany o skierowaniu sprawy na posiedzenie niejawne, o dostępie do informacji o sprawie w wykazie spraw sądowych e-Wokanda pod wskazanym adresem oraz o możliwości wypowiedzenia się w sprawie w terminie 10 dni od dnia doręczenia pisma.

Badając skargę w/g powyższych kryteriów Sąd uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona decyzja narusza bowiem przepisy prawa procesowego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Spór w sprawie sprowadza się do zagadnienia, czy zasadne jest zobowiązanie Skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej w dniach [...] sierpnia, [...] i [...] października, [...] i [...] grudnia 2016 r. oraz [...] października 2018 r. w wysokości [...] zł (według recept na leki refundowane). Zdaniem organu, Skarżący w tym czasie nie był osobą ubezpieczoną lub uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei Skarżący podnosi, że koszty te powinien ponieść jego pracodawca, u którego był zatrudniony, co potwierdzać ma kserokopia imienna Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Podnieść należy, że zaskarżona decyzja została wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Na podstawie tego przepisu, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Zgodnie z art. 50 ust.16 tej ustawy w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej (...) osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach wynika ogólna zasada, zgodnie, z którą osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki.

Przy czym w niniejszej sprawie organ zarówno w zakresie stanu faktycznego i prawnego (art. 67 ust. 4) koncentruje się na wykazaniu, że Skarżący nie był osobą ubezpieczoną ani uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zauważyć należy, że postępowanie przed Prezesem NFZ jest jednoinstancyjne. Od wydanej decyzji przysługuje skarga do WSA. Zatem w trybie administracyjnym sprawa nie jest ponownie rozpoznawana. Oznacza to, że jeżeli przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie wykazana przez Skarżącego dana okoliczność, to wówczas dopiero na etapie skargi skarżący może ją podnieść. Powyższe dotyczy nawet przypadku niezawinionego braku aktywności przez stronę.

Sąd oczywiście dostrzega, że pismem z [...] lipca 2021 r. organ wyznaczył 7-dniowy termin stronie do zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów. Zauważa jednak, że pismo to zostało doręczone w dniu [...] lipca 2021r. Termin 7-dniowy upływał z końcem [...] lipca 2021 r. Organ zatem najwcześniej mógł wydać decyzję po [...] lipca 2021 r., przy uwzględnieniu jeszcze okresu niezbędnego na obieg korespondencji, jeżeli wypowiedzenie miałoby się odbyć pismem nadanym w ostatnim dniu wyznaczonego terminu 7-dniowego, do czego strona miała prawo. Praktycznie Skarżący miał prawo nadać na Poczcie pismo [...] lipca 2021 r., które mogłoby wpłynąć do organu po kilku dniach. Dla zachowania terminu liczy się bowiem termin nadania ostatniego dnia pisma na Poczcie. Nie budzi zatem wątpliwości, że decyzja została wydana w okresie, gdy jeszcze biegł termin do zapoznania się z materiałem dowodowym i wypowiedzenia się w sprawie, tj. [...] lipca 2021 r. Decyzja została doręczona [...] sierpnia 2021 r. Przy czym jednak Skarżący podnosi, że kierowane do niego pisma odebrała inna osoba. Co rzeczywiście wynika z potwierdzeń odbioru znajdujących się w aktach sprawy. Skarżący podaje, że po przekazaniu mu pism, w odpowiedzi na powyższe, natychmiast zareagował pismem z [...] sierpnia 2021 r. załączając kserokopię Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. W skardze podnosi, że pismo od osoby, która je faktycznie odebrała, otrzymał dopiero dzień wcześniej.

Sąd zwraca uwagę, że przy jednoinstancyjnym postępowaniu zachowanie zasad z k.p.a. musi być szczególnie respektowane przez organy, tak aby umożliwić stronie w rozsądnym terminie zgłoszenie ewentualnych uwag i dowodów, co wyklucza pośpiech w wydaniu decyzji mogący ograniczyć prawa strony i nakazuje uwzględnić także okres na obieg korespondencji.

Ponieważ sąd administracyjny nie czyni własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, a taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpujących istotę zagadnień ustaleń faktycznych i prawnych dokonanych przez organ administracyjny rozstrzygający sprawę, za niezbędne Sąd uznał uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania organowi. W ponownie przeprowadzonym postępowaniu organ oceni okoliczność, na którą strona się powołuje, tj. posiadanie imiennej Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. Sąd zwraca uwagę, że Strona obowiązana jest natomiast współdziałać z organem i na jego wezwanie przedkładać dowody i to we wskazanym terminie. Podkreślić też należy, że odebranie korespondencji przez dorosłego domownika wywołuje skutki dla Skarżącego. Dlatego powinien on zadbać o zachowanie terminów, skoro odebranie korespondencji następuje przez dorosłego domownika. Może też wskazać inny adres do doręczeń, jeżeli nie przebywa pod adresem będącym w dyspozycji organu.

Sąd przyznaje podnoszoną w odpowiedzi na skargę okoliczność, że fakt posiadania przez Skarżącego Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego nie był znany organowi w dniu wydania decyzji i został ujawniony przez Skarżącego już po jej wydaniu. W tym miejscu należy podnieść, że stosownie do art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. w sprawie zakończonej decyzją ostateczną wznawia się postępowanie, jeżeli wyjdą na jaw istotne dla sprawy nowe okoliczności faktyczne lub nowe dowody istniejące w dniu wydania decyzji, nieznane organowi, który wydał decyzję. Skarżący miałby prawo wystąpić do organu z ewentualnym wnioskiem o wznowienie postępowania powołując się na ww. przesłankę. Wobec jednak okoliczności, że postępowanie w przedmiotowej sprawie przed organem administracyjnym jest jednoinstancyjne, decyzja powinna być wydana po upływie terminu na zapoznanie się z materiałem dowodowym i wypowiedzenie się w sprawie oraz dodaniu czasu na obieg korespondencji – skargę należało uwzględnić. Organ natomiast przedwcześnie wydał decyzję [...] lipca 2021 r., a zatem w dacie,

gdy biegł jeszcze termin na zapoznanie się z aktami sprawy i materiałem dowodowym. Nie można w takiej sytuacji znać przebiegu zdarzeń, gdyby organ wydał decyzję po tej dacie z uwzględnieniem okresu na obieg korespondencji. Tym samym organ administracji, rozstrzygając w niniejszej sprawie, dopuścił się naruszenia przepisu art. 8 k.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów praworządnego Państwa. Sąd ma też na uwadze zasadę ekonomii procesowej, która

w tym przypadku ma znaczenie, bowiem okoliczność i dowód posiadania przez Skarżącego Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, mogłyby stanowić podstawę do ewentualnego wznowienia postępowania.

Naruszenie wspomnianych przepisów mogło mieć - w ocenie Sądu - istotny wpływ na ostateczny wynik sprawy, a więc stanowi dostateczną podstawę prawną do uchylenia przez sąd administracyjny zaskarżonej decyzji.

Mając powyższe na uwadze, w toku ponownego postępowania organ NFZ powinien ustalić czy w świetle dokumentu, na który powołuje się Skarżący, tj. Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, istniały podstawy do nałożenia na niego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Tut. Sąd obecnie tego zagadnienia nie przesądza, bowiem byłoby to przedwczesne w sprawie. Podniesiona kwestia wymaga uprzedniego zweryfikowania przez Organ.

Ponadto Organ obowiązany będzie także wykazać w decyzji, że w sprawie nie doszło do przedawnienia (wymóg uzasadnienia faktycznego i prawnego).

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ powinien kierować się zasadami z k.p.a. Należy wskazać, że z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej w przepisie art. 77 § 1 k.p.a. - wynika, iż organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem.

Sąd przyjmując powyższe stanowisko ma na uwadze, że ewentualne opóźnienie ze strony Skarżącego w przedstawieniu dowodów ma miejsce w okresie stanu epidemii, czyli w dacie obowiązywania przepisów ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID - 19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020r. poz. 1842). Załatwianie spraw winno nastąpić z uwzględnieniem przepisu art. 15zzzzzn2 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. Zgodnie z treścią tego przepisu w przypadku stwierdzenia uchybienia przez stronę w okresie obowiązywania stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID -19 przewidzianych przepisami prawa administracyjnego terminów:

1) od zachowania których jest uzależnione udzielenie ochrony prawnej przed organem administracji publicznej,

2) do dokonania przez stronę czynności kształtujących jej prawa i obowiązki,

3) przedawnienia,

4) których niezachowanie powoduje wygaśnięcie lub zmianę praw rzeczowych oraz roszczeń i wierzytelności, a także popadnięcie w opóźnienie,

5) zawitych, z niezachowaniem których ustawa wiąże ujemne skutki dla strony,

6) do dokonania przez podmioty lub jednostki organizacyjne podlegające wpisowi do właściwego rejestru czynności, które powodują obowiązek zgłoszenia do tego rejestru, a także terminów na wykonanie przez te podmioty obowiązków wynikających z przepisów o ich ustroju

- organ administracji publicznej zawiadamia stronę o uchybieniu terminu (ust. 1). W zawiadomieniu, o którym mowa w ust. 1, organ administracji publicznej wyznacza stronie termin 30 dni na złożenie wniosku o przywrócenie terminu (ust. 2). W przypadku, o którym mowa w art. 58 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego, prośbę o przywrócenie terminu należy wnieść w terminie 30 dni od dnia ustania przyczyny uchybienia terminu (ust. 3).

W ocenie Sądu, ww. przywołane przepisy wyznaczają kierunek w jakim powinno następować interpretowanie i stosowanie przepisów prawa w okresie stanu epidemii. Niewątpliwie należy mieć na uwadze dobro strony, jej prawo do przedłożenia dowodów i wypowiedzenia się w sprawie. Jeżeli nawet strona uchybi terminu, to organ obowiązany jest do podjęcia czynności, o których mowa w art. 15zzzzzn2 ustawy o COVID-19.

Biorąc powyższe pod uwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b) i c) p.p.s.a.