Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1950/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-02-18 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. art. 42b ust. 9, 42f ust. 2 pkt 2 i ust. 6
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka – Klimas (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Protokolant sekr. sąd. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 lutego 2016 r. sprawy ze skargi K. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2015 r. nr [...] w przedmiocie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami kraju oddala skargę w całości


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) zaskarżoną decyzją z dnia [...] maja 2015 r. o nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42f ust. 7 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz. U. z 2015 r. poz. 581; dalej "ustawa

o świadczeniach"), a także art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (j.t. Dz.U. z 2013 r. poz. 267 ze zm.; dalej "Kpa."), po rozpatrzeniu odwołania K. G. (dalej skarżąca) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Dyrektor Oddziału NFZ) z dnia [...] marca 2015 r., nr [...] odmawiającej wydania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej – leczenia w zakresie endoprotezoplastyki stawu kolanowego lewego w [...] w [...] w Belgii, utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Oddziału NFZ w mocy.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ przytoczył następujący stan faktyczny i prawny sprawy.

W dniu [...] grudnia 2014 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek K. G. o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Rzeczypospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach, co zostało wskazane jako przedmiot wniosku w części I B pkt 1.1. wniosku. Zakres leczenia został wskazany w części III B w pkt 1.1. w postaci przeprowadzenia endoprotezoplastyki stawu kolanowego lewego. Jednocześnie w punkcie 1.2. wniosku skarżąca wyraziła sprzeciw wydaniu zgody na podstawie przepisów o koordynacji.

Po dokonaniu weryfikacji wniosku, poprzez sprawdzenie jego kompletności oraz załączonych do niego dokumentów, w związku ze stwierdzeniem braków formalnych, skarżąca została wezwana do ich uzupełnienia, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia.

Skarżąca pismem z dnia [...] grudnia 2014 r. uzupełniła braki formalne ww. wniosku. Ze względu na nieuzupełnienie wszystkich braków formalnych,

tj. dokumentacji medycznej, wyników badań RTG i USG oraz pisemnej informacji

o terminie udzielenia świadczenia i czasie oczekiwania sporządzonej przez świadczeniodawcę w kraju zgodnie z art. 20 ust 2 ustawy o świadczeniach, pismem

z dnia [...] grudnia 2014 r. skarżąca została poinformowana o pozostawieniu wniosku bez rozpatrzenia.

W dniu [...] stycznia 2015 r. skarżąca zwróciła się do Oddziału Wojewódzkiego NFZ o przywrócenie terminu do uzupełnienia złożonego wniosku o wyrażenie zgody na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej z jednoczesnym dopełnieniem czynności, dla której określony był termin, wskazując jednocześnie, że czas oczekiwania na wykonanie operacji przez Wojewódzki Szpital Zespolony im. [...] w [...] wynosi ok. 2 lata (data zabiegu – 8 października 2016 r.).

Jak wynika z akt sprawy, wniosek skarżącej został uzupełniony w dniu

[...] lutego 2015 r., w wyniku czego Dyrektor Oddziału NFZ pismem z dnia [...] lutego

2015 r. poinformował skarżącą o wszczęciu postępowania administracyjnego.

Dyrektor Oddziału NFZ, po dokonaniu analizy złożonego wniosku, w związku

z pojawieniem się wątpliwości wynikających z porównania opisu aktualnego stanu zdrowia skarżącej z czasem wskazanym jako czas oczekiwania na operację wpisanym we wniosku przez lekarza, tj. cyt. "leczenie operacyjne w trybie dość pilnym około 3 miesięcy", zwrócił się o wydanie w tym zakresie opinii do:

- dr. n. med. I. U. - Ordynatora Oddziału Urazowo - Ortopedycznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. [...] w [...] (pismo z dnia [...] lutego

2015 r.), który w piśmie z dnia [...] lutego 2015 r. stwierdził, że nie ma wskazań do zmiany kwalifikacji alloplastyki lewego stawu kolanowego z przypadku stabilnego na pilny;

- prof. dr. hab. n. med. L. R. - pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] (pismo z dnia [...] lutego 2015 r. oraz z dnia [...] lutego 2015 r.), który w piśmie z dnia [...] marca 2015 r. stwierdził, że przypadek skarżącej nie jest przypadkiem pilnym; dodatkowo, w piśmie stwierdzono, że cyt. "W informacji, którą otrzymałem u dr. K. S., termin 3 miesięcy, które podał, jest prognozowaniem ewentualnego pogorszenia, a nie stwierdzeniem takiego faktu.";

- K. S. - lekarza wypełniającego wniosek (pismo z dnia [...] lutego 2015 r. oraz z dnia [...] lutego 2015 r.), który w piśmie z dnia [...] lutego 2015 r. stwierdził, że cyt. "Obecnie rozpoczęły się dolegliwości lewego stawu kolanowego dlatego prognozuję, że za około trzy miesiące będzie miała problemy z chodzeniem."

Jak wskazał organ, z powyższych opinii wynika, że przypadek medyczny skarżącej nie jest przypadkiem "pilnym", a lekarz wnioskujący wskazał okres "około 3 miesięcy" jako czas ewentualnego pogorszenia stanu zdrowia pacjentki.

Wskazano, że zasady kwalifikowania pacjentów do kategorii medycznych, które są podstawą do zapisania pacjentów na określonej liście oczekujących, reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2005 r. Nr 200, poz. 1661), wskazując, że lekarz kwalifikuje pacjentów na podstawie kryteriów medycznych opartych na aktualnej wiedzy medycznej do kategorii medycznej "przypadek pilny", jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego

i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia. Zdaniem organu, nieumieszczenie skarżącej na liście oczekujących jako "przypadek pilny" oznacza, że zakwalifikowana została

do kategorii medycznej "przypadek stabilny".

Pismem z dnia [...] lutego 2015 r. Dyrektor Oddziału NFZ zwrócił się

do wszystkich oddziałów wojewódzkich NFZ z prośbą o wskazanie świadczeniodawców posiadających umowę z NFZ, którzy mają możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w terminie wskazanym przez lekarza wypełniającego wniosek, tj. w terminie około 3 miesięcy. Dwie placówki medyczne potwierdziły możliwość wykonania przedmiotowego zabiegu, a mianowicie, Wojewódzki Szpital im. [...] w [...] – w dniu [...] kwietnia

2015 r. oraz Szpital Specjalistyczny [...] w [...] – w terminie nie dłuższym niż trzy miesiące.

Pismem z dnia [...] lutego 2015 r. Dyrektor Oddziału NFZ poinformował skarżącą o konieczności uzyskania opinii prof. dr. hab. n. med. L. R. konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...]. Jednocześnie skarżąca została poinformowana, że leczenie w zakresie endoprotezoplastyki stawu kolanowego lewego można przeprowadzić w terminie wcześniejszym, niż wyznaczony - i wpisany we wniosku - w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. [...] w [...] oraz, że dwóch świadczeniodawców posiadających umowę z NFZ, tj. Wojewódzki Szpital im. [...] w [...] oraz Szpital Specjalistyczny [...] w [...] może przeprowadzić leczenie w terminie około 3 miesięcy.

Dodatkowo Dyrektor Oddziału NFZ pismem z dnia [...] lutego 2015 r. zwrócił się do [...] w Belgii z prośbą o podanie terminu planowanego leczenia skarżącej. W piśmie z dnia [...] lutego 2015 r. ww. placówka zagraniczna wskazała, że termin przyjęcia skarżącej został wyznaczony na dzień [...] kwietnia 2015 r.

W piśmie z dnia [...] marca 2015 r. skarżąca podtrzymała swoje stanowisko zgłoszone w sprawie i dodatkowo podniosła, że wskazani przez organ w piśmie

z dnia [...] lutego 2015 r. świadczeniodawcy oddaleni są od [...] o kilkaset kilometrów i z ekonomicznego punktu widzenia powrót do kraju, aby rozpocząć leczenie znacznie później w jednym z zaproponowanych ośrodków byłby nieracjonalny. Dodatkowo wskazała, że poza placówką w Belgii ma wyznaczoną

na dzień [...] kwietnia 2015 r. datę zabiegu, o którego refundację ubiega się w ośrodku znajdującym się w [...] – miejscowości, na terenie której obecnie przebywa

w Holandii i gdzie ma zapewnioną opiekę rodziny.

Dyrektor Oddziału NFZ decyzją z dnia [...] marca 2015 r. odmówił wydania zgody na uzyskanie przez skarżącą świadczenia opieki zdrowotnej – leczenia

w zakresie endoprotezoplastyki stawu kolanowego lewego w [...] w Belgii. Jak wskazał, podstawą odmowy wyrażenia zgody było wykazanie w trakcie postępowania wyjaśniającego, że świadczenie na rzecz skarżącej może zostać udzielone w kraju w terminie nieprzekraczającym czasu oczekiwania, o którym mowa w art. 42f ust. 4 pkt 2 lit. h) ustawy o świadczeniach.

W odwołaniu od powyższej decyzji skarżąca podniosła zarzut naruszenia przepisu art. 7 w związku z art. 77 Kpa. z uwagi na brak wszechstronnego rozpatrzenia całego materiału dowodowego w sprawie i pominięcie faktu, że w chwili wyjazdu za granicę nie wiedziała o możliwości leczenia schorzenia w kraju oraz, że przed opuszczeniem kraju Dyrektor Oddziału NFZ nie wskazał żadnej placówki,

w której odpowiednio szybko mogłaby uzyskać leczenie.

W uzasadnieniu wydanej decyzji Prezes NFZ podał, że skarżąca opuściła kraj przed formalnym wszczęciem postępowania, a nie tylko zakończeniem postępowania wyjaśniającego w sprawie. Zdaniem Prezesa NFZ, decyzja skarżącej o zmianie miejsca pobytu, celem podjęcia leczenia, jest autonomicznym i samodzielnym wyborem pacjentki i nie może stanowić podstawy do formułowania zarzutu o braku udzielenia przez organ informacji o możliwości leczenia na terenie kraju. Dyrektor Oddziału NFZ nie miał możliwości wskazania świadczeniodawców krajowych przed wyjazdem skarżącej z Polski, ponieważ nie wszczął jeszcze postępowania

w sprawie.

Prezes NFZ zwrócił uwagę na fakt, że gdyby skarżąca dochowała obowiązku wynikającego wprost z ustawy o świadczeniach i uzyskała uprzednią decyzję administracyjną, wówczas uzyskałaby pełną informacją o krajowych ośrodkach,

w których mogłaby przeprowadzić leczenie bez konieczności wyjazdu za granicę.

Zdaniem Prezesa NFZ, Dyrektor Oddziału NFZ zasadnie ocenił zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, przyjmując, na podstawie opinii lekarzy specjalistów, że endoprotezoplastyka lewego stawu kolanowego u skarżącej nie miała charakteru pilnego.

Prezes NFZ podkreślił, że zasygnalizowana przez pełnomocnika skarżącej okoliczność wyjazdu poza granice kraju celem pilnego podjęcia leczenia jest o tyle nieuzasadniona, że termin leczenia wskazany przez placówkę w Belgii został wyznaczony na dzień [...] kwietnia 2015 r., a więc później, niż termin określony przez lekarza wnioskującego jako dopuszczalny, a był również porównywalny z terminami zaproponowanymi przez ośrodki w Polsce. Okoliczność, że wskazane ośrodki krajowe znajdują się daleko od miejsca zamieszkania pacjentki, w sytuacji, gdy wyjechała ona do Holandii, nie może stanowić przesłanki uzasadniającej wydanie zgody na leczenie zagraniczne.

Prezes NFZ, odnosząc się do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 4 listopada 2014 r. wskazał, że gdyby skarżąca dochowała obowiązku uzyskania uprzedniej decyzji administracyjnej na uzyskanie świadczeń za granicą

w ramach Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 maja 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, posiadałaby wtedy pełną informację o możliwości leczenia w Polsce w terminie uzasadnionym jej stanem zdrowia, co zaoszczędziłoby jej niedogodności związanych z podróżą za granicę. Prezes NFZ podkreślił przy tym, że zgodnie z obowiązującym w Polsce prawem, wynikającym z implementacji ww. dyrektywy, organ administracyjny nie może wydać zgody na leczenia poza granicami kraju

w przypadku stwierdzenia, że wnioskowane świadczenie można uzyskać w terminie niezbędnym, a na terenie kraju znajdują się świadczeniodawcy, którzy

w odpowiednim do stanu zdrowia terminie mogą przeprowadzić stosowne leczenie. Takie działanie, w ocenie Prezesa NFZ, byłoby działaniem bezprawnym, narażałoby organ administracji na zarzut naruszenia równouprawnienia obywateli wobec prawa

i naruszenie zasad gospodarowania środkami publicznymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako jednostkę sektora finansów publicznych.

Prezes NFZ zauważył, w kontekście dokonanej w niniejszej sprawie analizy materiału dowodowego, w tym w zakresie ustalenia dostępności wnioskowanego leczenia w skali całego kraju, że ustalenia faktyczne poczynione w tej sprawie spełniają wymogi art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 Kpa.

W skardze na powyższą decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] maja 2015 r. skarżąca zarzuciła jej naruszenie prawa procesowego w postaci niezastosowania normy wynikającej z art. 7 Kpa. w związku z art. 77 Kpa., poprzez niezebranie całego materiału dowodowej w sprawie i brak jego wszechstronnego rozważenia skutkujący przyjęciem, że stan zdrowia skarżącej był stabilny i nie wymagał pilnie zabiegu oraz pominięcie okoliczności, że skarżąca w chwili wyjazdu za granicę nie wiedziała

o możliwości leczenia jej schorzenia w kraju, a także pominięcie okoliczności, że jedyne osoby, które mogły zaopiekować się skarżącą mieszkają na stałe poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Skarżąca zarzuciła też naruszenie prawa materialnego w postaci niezastosowania normy wynikającej z art. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez odmowę zwrotu kosztów leczenia skarżącej, pomimo, jak podała, że kwota zwrotu nie przewyższałaby kwoty przeznaczonej w Rzeczypospolitej Polskiej na leczenie. Postawiła również zarzut naruszenia art. 42d ust. 3 ustawy o świadczeniach.

Wobec tak postawionych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości.

Skarżąca wskazała między innymi, że lekarz wypełniający jej wniosek określił przypadek jako pilny i wymagający leczenia w ciągu 3 miesięcy i w takim przekonaniu skarżąca była leczona. Jednocześnie, jak podała skarżąca, w szpitalu

w miejscu zamieszkania dowiedziała się, że możliwy termin zabiegu to

[...] października 2016 r. Zdaniem skarżącej, nie powinien dziwić fakt, że podjęła starania o uzyskanie leczenia w miejscu zamieszkania córki, względnie w okolicy miejsca jej zamieszkania. Przypomniała, że uzyskała wiadomość o możliwości leczenia w [...] w Belgii, miejscowości oddalonej o 140 km od [...] a dopiero

w późniejszym czasie leczenie w [...] okazało się możliwe. Dodała, że o stanie chorej w toku postępowania świadczy opinia lekarska – chirurga ortopedy z [...], zgodnie z którą w niedługim czasie stan skarżącej pogorszy się o tyle, że niemożliwe będzie jej samodzielne funkcjonowanie.

Jak wskazała skarżąca, organ odmawiając refundacji uznał, że chora mogła podjąć leczenie w kraju, o czym, na co zwróciła uwagę, w chwili wyjazdu wiedzieć nie mogła. Przypomniała, że w dniu wyjazdu wobec skarżącej ustalono konieczność pilnego podjęcia zabiegu, a szpitale w kraju zostały wskazane jej dopiero w piśmie

z dnia [...] lutego 2015 r. Wskazane placówki były oddalone o kilkaset kilometrów

od jej miejsca zamieszkania, a skarżąca jako osoba starsza i schorowana po zabiegu potrzebowała stałej opieki, którą mogła zapewnić jej tylko rodzina mieszkająca poza granicami kraju.

Zdaniem skarżącej, refundacja leczenia zagranicznego wyniosłaby sumarycznie taką samą kwotę, jak leczenie w kraju, którą NFZ i tak musiałby zapłacić placówce medycznej. Tym samym, w ocenie skarżącej, w żaden sposób nie naruszono by zasad gospodarowania finansami poprzez nadmierne wydatkowanie środków publicznych.

Skarżąca, odnosząc się do treści art. 42d ust. 3 ustawy o świadczeniach, wskazała, że kompletny wniosek (ostatecznie uzupełniony) złożyła w dniu [...] lutego 2015 r., natomiast decyzja Dyrektora Oddziału NFZ została wydana [...] marca

2015 r., a zatem po ponad 30 dniach. Stwierdziła przy tym, że stan jej zdrowia, jak wynika z zaświadczenia lekarskiego z [...] lutego 2015 r., wymagał zabiegu niezbędnego dla ratowania zdrowia, w przeciwnym razie nie byłaby zdolna

do samodzielnego funkcjonowania bez pomocy osób trzecich. Tym samym, w ocenie skarżącej, organ z uwagi na upływ 30 dni nie mógł odmówić jej zwrotu kosztów leczenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r., Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną lub postanowienie z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r., Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga Pani K. G. nie zasługuje na uwzględnienie i podlega oddaleniu, albowiem zaskarżona decyzja, nie narusza prawa.

Z dniem 15 listopada 2014 r. weszła w życie ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych ustaw (Dz. U. z 31 października 2014 r.) implementująca do ustawodawstwa polskiego dyrektę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UEL 88 z 4 kwietnia 2011 r.).

W obecnym stanie prawnym jeśli pacjent planuje udać się do innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej w celu przeprowadzenia leczenia, które znajduje się w wykazie świadczeń wymagających uprzedniej zgody stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2014 r. poz. 1545) przed wyjazdem powinien uzyskać uprzednią zgodę dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na to leczenie (art. 42 b ust. 9 ustawy o świadczeniach). Uzyskanie zgody jest możliwe po rozpatrzeniu wniosku przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ o uzyskanie leczenia w innym państwie Unii Europejskiej złożonego przez wnioskodawcę do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ właściwego ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy. Decyzja dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ jest decyzją administracyjną wydawaną po rozpatrzeniu formularzowego wniosku do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie.

Leczenie za granicą w ramach dyrektywy transgranicznej może być przeprowadzone w zagranicznych placówkach opieki medycznej posiadających kontrakt z ubezpieczycielem publicznym jak również w placówkach prywatnych. Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może, zgodnie z treścią art. 42f ust. 2 ustawy o świadczeniach, w drodze decyzji administracyjnej, odmówić zgody na uzyskanie leczenia w innym państwie Unii Europejskiej, jeżeli świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem:

- nie jest świadczeniem gwarantowanym,

- może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania świadczeniobiorcy na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek,

- stwarza dla zdrowia świadczeniobiorcy znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia,

- stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa,

- ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.

Od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ przysługuje odwołanie do Prezesa NFZ. Termin do wniesienia odwołania od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ wynosi 14 dni od dnia doręczenia decyzji stronie skarżącej.

Jak wynika z akt sprawy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego decyzją z dnia [...] marca 2015 r. odmówił skarżącej wydania zgody na uzyskanie przez nią świadczenia opieki zdrowotnej – leczenia w zakresie endoprotezoplastyki stawu kolanowego w [...],[...] w Belgii. Jako podstawę ochrony wskazano art. 42f ust. 2 pkt 2 i ust. 6 ustawy o świadczeniach tj. fakt, że świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania świadczeniobiorcy na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek.

Analiza niniejszej sprawy prowadzi do wniosku, że wydając decyzję I instancji, a następnie dokonując jej weryfikacji organy działały zgodnie z treścią rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r., poz. 1551).

Skarżąca swój wniosek złożyła w dniu [...] grudnia 2014 r., ostatecznie został on uzupełniony w dniu [...] lutego 2015 r.

Jak wynika z części III B przedmiotowego wniosku, która to część dotyczy zakresu leczenia w innym państwie członkowskim UE u skarżącej stwierdzono chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych. Zmiany w prawym kolanie zostały zoperowane w klinice w Belgii. Lewy staw kolanowy leczony jest farmakologicznie. W związku z prognozowaną dalszą destrukcją stawu kolanowego lewego, lekarz zalecił leczenie operacyjne poprzez dokonanie endoprotezoplastyki stawu kolanowego lewego określając w części IIIB pkt 5 wniosku tryb jako cyt. "dość pilny" i jednocześnie wyznaczając dopuszczalny termin oczekiwania na uzyskanie leczenia na okres cyt. "około 3 miesięcy". Natomiast z załączonej do wniosku dokumentacji medycznej, tj. skierowania do szpitala z dnia [...] listopada 2014 roku wynika, iż Strona została zakwalifikowana przez tego samego lekarza – K. S. do wykonania zabiegu u Świadczeniodawcy w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w [...] z kategorią medyczną "przypadek stabilny", co zostało także potwierdzone przez tego lekarza w piśmie z dnia [...] lutego 2015 roku.

W wyniku korespondencji z Dyrektorem Oddziału lekarz wyjaśnił, że rozbieżności w dokumentacji wynikają z faktu, że prognozuje on pogorszenie stanu zdrowia pacjentki – skarżącej.

Ponieważ w skierowaniu do szpitala nie wskazano niniejszego przypadku jako pilny, organ I instancji w celu oceny aktualnego stanu zdrowia skarżącej i ustalenia dopuszczalnego czasu oczekiwania na zabieg endoprotezoplastyki lewego stawu kolanowego, działając na podstawie § 5 ust. 5 i 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu, zwrócił się do dwóch specjalistów dr n.med. I. U. i prof. dr hab. L. R. – peł. funkcję konsultanta krajowego. Obaj lekarze uznali przypadek za stabilny, przy czym prof. wyraził zgodę na ewentualną zmianę kwalifikacji po konsultacji.

Podkreślenia wymaga również, że organ I instancji wskazał skarżącej dwie placówki medyczne, które wyraziły zgodę na wykonanie w terminie wnioskowanym przedmiotowej operacji (wskazanym we wniosku przez lekarza tj. około 3 m-cy).

Biorąc powyższe pod rozwagę Sąd orzekający w niniejszej sprawie doszedł do wniosku, że organ obu instancji w sposób wyczerpujący zgromadził i rozpatrzył materiał dowodowy. Organ I instancji podjął działania (dwie opinie lekarskie) mające na celu ustalenie aktualnego stanu zdrowia pacjentki. Przypadek ten nie został zdiagnozowany jako pilny. Organ I instancji podjął również działania mające na celu wskazanie skarżącej placówki medycznej w kraju, która we wnioskowanym terminie podjęłaby się wykonania wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej – leczenia w zakresie endoprotezoplastyki stawu kolanowego lewego. Skarżącej wskazano dwie placówki medyczne, które podjęłyby się wykonania przedmiotowego zabiegu.

Biorąc powyższe pod uwagę, należy uznać, że organy obu instancji w sposób prawidłowy przeprowadziły całe postępowanie w niniejszej sprawie i zgodnie z treścią art. 42f ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach odmówiły wyrażania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej – leczenia w zakresie endoprotezoplastyki stawu kolanowego lewego w Belgii.

Zarzuty podnoszone przez skarżącą w skardze w ocenie Sądu nie zasługują na uwzględnienie.

Jak wynika z akt sprawy (pismo skarżącej w [...] stycznia 2015 r. z informacją, że od [...] lutego 2015 r. zmianie ulega jej adres do korespondencji na adres belgijski) skarżąca jeszcze przed wszczęciem postępowania w niniejszej sprawie wyjechała do Belgii.

Jak wynika z ustawy o świadczeniach – art. 42b ust. 9 pacjent planujący udać się do innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej w celu przeprowadzenia leczenia, przed wyjazdem winien uzyskać uprzednią zgodę dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na to leczenie, czego skarżąca nie uzyskała.

Jak wynika z akt sprawy termin leczenia wskazany przez placówkę w Belgii został wyznaczony na [...] kwietnia 2015 r., a więc później niż termin określony przez lekarza wnioskującego i był porównywalny z terminami zaproponowanymi w ośrodkach polskich.

Fakt, że ośrodki krajowe leżą w znacznej odległości od miejsca zamieszkania skarżącej nie jest przesłanką merytoryczną na udzielenie zgody na leczenie na granicą.

Podkreślenia wymaga fakt, że wydania przez Dyrektora Oddziału NFZ, zgody na leczenie za granicą, w przypadku, gdy powyższe świadczenie może być w porównywalnym terminie udzielone w kraju należałoby uznać za naruszenie art. 42f ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach, bowiem możliwość uzyskania świadczenia w kraju we wnioskowanym terminie, jest negatywną przesłanką do udzielenia zgody na to leczenie za granicą.

Sąd podziela stanowisko Prezesa NFZ, że trudno zgodzić się z twierdzeniem skarżącej, iż cyt. "Pani K. G. decyzję, co do dalszego leczenia podjęła w oparciu o konsultacje z lekarzem, działającym w jej mniemaniu, jako przedstawiciel NFZ". Zgodnie bowiem z załączoną do wniosku dokumentacją medyczną oraz skierowaniem do szpitala z dnia [...] listopada 2014 roku, lekarz K. S. przyjmował Stronę w ramach prywatnej praktyki lekarskiej i w żadnym przypadku nie mógł być traktowany jako przedstawiciel NFZ.

Reasumując, Sąd nie dopatrzył się w niniejszej sprawie naruszenia art. 7, 77 k.p.a., gdyż materiał dowodowy zgromadzono w niniejszej sprawie w sposób prawidłowy, rozpatrzono go w sposób wszechstronny.

Sąd wskazuje, że niniejsze postępowanie dotyczyło wyrażenia uprzedniej zgody na leczenie za granicą, wobec powyższego zarzut nr 2 skargi dotyczący naruszenia art. 6 ustawy o świadczeniach poprzez odmowę zwrotu kosztów leczenia skarżący jest bezpodstawny, gdyż zwrot kosztów leczenia nie był przedmiotem tego postępowania.

Zgodnie bowiem z pkt 29 Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 maja 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE.L 88 z 4 kwietnia 2011 r., s. 45) koszty opieki poza granicami Polski są pokrywane w co najmniej takiej wysokości jak w przypadku takiej samej opieki zdrowotnej świadczonej w państwie członkowskim ubezpieczenia. Uwzględnia to w pełni odpowiedzialność państw członkowskich za określanie zakresu ubezpieczenia zdrowotnego dostępnego ich obywatelom oraz nie wpływa w żaden istotny sposób na finansowanie krajowych systemów opieki zdrowotnej. Zgodnie bowiem z pkt 46 Dyrektywy, w każdym przypadku, jeżeli państwo członkowskie zdecydowało się na wprowadzenie systemu udzielania uprzedniej zgody na pokrycie kosztów opieki szpitalnej lub opieki specjalistycznej świadczonej w innym państwie członkowskim zgodnie z przepisami Dyrektywy, koszty takiej opieki świadczonej w innym państwie członkowskim powinny być także zwrócone przez państwo członkowskie ubezpieczenia w wysokości, jaka miałaby zastosowanie w przypadku takiej samej opieki zdrowotnej udzielonej w państwie członkowskim ubezpieczenia, bez przekraczania rzeczywistych kosztów uzyskanej opieki zdrowotnej.

W niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się również naruszenia art. 42d ust. 3 ustawy o świadczeniach.

Zgodnie bowiem z treścią art. 42d ust. 3, brak jest konieczności uzyskania uprzedniej zgody organu na poddanie się leczeniu poza granicami Polski jeżeli w terminie 30 dni od złożenia kompletnego wniosku nie zostanie wydana decyzja, ale wyłącznie w sytuacji, gdy istnieje pilna konieczność podjęcia leczenia niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia, wynikająca z potwierdzonego stanu.

Tak więc przepis ten dotyczy jedynie przypadków pilnych. W niniejszej sprawie przypadek skarżącej przez lekarza wnioskującego został określony we wniosku jako "dość pilny, operacja w terminie około 3 miesięcy", natomiast w skierowaniu do szpitala jako stabilny. Inni lekarze wypowiadający się w tej sprawie uznali przypadek za stabilny lub uznali, że nie jest to przypadek pilny.

Wobec powyższego w przypadku skarżącej nie zachodziła pilna konieczność ratowania życia lub zdrowia i tym samym przepis ten nie miał tu zastosowania.

Biorąc powyższe pod rozwagę, działając na podstawie art. 151 p.p.s.a. Sąd skargę oddalił.