Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1096/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-09-25 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 i art. 109
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, , Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, Asesor WSA Paweł Groński (spr.), Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 września 2008 r. sprawy ze skargi J.L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia skargę oddala


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] maja 2008 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) oraz na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego tekst jedn. -Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm. (dalej kpa), po rozpatrzeniu odwołania J.L. od decyzji z dnia [...] kwietnia 2008 r., nr [...] wydanej przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w sprawie refundacji poniesionych kosztów leczenia stomatologicznego wykonanego w dniu 17 marca 2008 r., w NZOZ Stomatologia [...] przy ulicy [...] w L. w kwocie 70 złotych, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Z akt postępowania wynika, że J.L. pismem z dnia 20 marca 2008 r., zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w kwocie 70 złotych.

Decyzją z dnia [...] kwietnia 2008 r. nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu wniosku umorzył postępowanie w sprawie.

Rozpatrując odwołanie J.L. od powyższej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że na podstawie art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601) określa, iż ubezpieczonemu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje leczenie endodontyczne zębów z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Organ odwoławczy podkreślił, że z dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że świadczeniodawca - NZOZ Stomatologia [...] w L. posiada zawartą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, jednakże J.L. podjął decyzję o leczeniu poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, co potwierdza załączony do akt wniosek podpisany przez Świadczeniobiorcę o udzielenie świadczenia innego niż świadczenie gwarantowane określone w wyżej wymienionym rozporządzeniu. Wnioskowane leczenie protetyczne, nie zostało ujęte w przedmiotowym rozporządzeniu i w związku z powyższym nie może być finansowane w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Przede wszystkim jednak w ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia podstawowe znaczenie ma w niniejszej sprawie fakt, że ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca. W konsekwencji brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia stomatologicznego na rzecz J.L., w ramach ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z przedstawionym wstępnym kosztorysem leczenia.

Powyższa decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia została zaskarżona przez J.L. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

W uzasadnieniu skargi J.L. stwierdził, że powołane przez organ przepisy prawa nie są mu znane. Zarzucił niesprawiedliwe traktowanie i bez poszanowania prawa człowieka. Zwrócił uwagę na niedoskonałość systemu opieki zdrowotnej, w ramach którego nie są finansowane najpotrzebniejsze zabiegi stomatologiczne, pomimo odprowadzania składki do Funduszu. Skarżący zarzucił również błędy w wykonywaniu dotychczasowych zabiegów stomatologicznych i brak kontroli ze strony NFZ nad sposobem wykonywania umów zawartych z Funduszem.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z brzmieniem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Sąd administracyjny kontroluje legalność rozstrzygnięcia zapadłego w postępowaniu administracyjnym z punktu widzenia jego zgodności z prawem materialnym i przepisami prawa procesowego obowiązującymi w dacie jego wydania.

Podkreślenia przy tym wymaga, iż zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. –Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Uwzględniając powyższe kryteria Sąd uznał, iż skarga podlega oddaleniu, ponieważ zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem.

Podstawową kwestią wymagającą rozstrzygnięcia było ustalenie, czy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dysponował podstawą prawną do orzekania w sprawie odmowy refundacji kosztów leczenia J.L. Na to pytanie negatywnej odpowiedzi jednoznacznie udzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 (publ. ONSAiWSA 5 (14) 2006 poz. 144), który stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

W niniejszej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia właściwie utrzymał w mocy decyzję wydaną w pierwszej instancji umarzającą postępowanie w sprawie refundacji kosztów leczenia skarżącego. Przepis kompetencyjny art. 109 ww. ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Orzekanie o refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej nie jest sprawą mieszczącą się w granicach tej ustawy, a przepis art.109 nie stanowi podstawy do orzekania w tej sprawie. Jak podniósł Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 30 marca 2006 r. – który to pogląd całkowicie podziela Sąd orzekający w niniejszej sprawie - czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, zaś czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadnia umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania. Należy także zwrócić uwagę, że wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2006 r. zapoczątkował utrwaloną linię orzeczniczą sądów administracyjnych, które w wyrokach wydawanych w analogicznych sprawach stwierdzały m. in. nieważność decyzji rozstrzygających merytorycznie kwestię refundacji poniesionych kosztów leczenia.

Sprawa wniosku o refundację kosztów leczenia jest sprawą o charakterze administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, które są bez wątpienia organami administracji publicznej zobowiązane są bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym przez stronę. Niemniej jednak po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia organ powinien umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie. Dlatego zarówno zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w pierwszej instancji decyzję Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia należy uznać za prawidłowe.

Zarzuty skargi – w świetle przytoczonych wyżej argumentów – pozostają bez wpływu na legalność kontrolowanej decyzji. Sprowadzają się one bowiem do wyrazów niezadowolenia z obowiązującego porządku prawnego i niesprawiedliwego systemu opieki zdrowotnej. Sąd kontrolując legalność zaskarżonej decyzji nie może dokonywać oceny obowiązującego porządku prawnego i odnosić się do tego rodzaju zarzutów, gdyż stanowiłoby to niedopuszczalne wykroczenie poza meritum sprawy.

W tym stanie rzeczy, na mocy art. 151 w zw. z art. 132 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), należało orzec jak w sentencji wyroku.