Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 898/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-11-06 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 20 ust. 7, art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 109 ust. 1, art. 109 ust. 1 i 2, art. 109 ust. 5, art. 109  ust. 6, art. 29, art. 30, art. 19 ust. 1, art. 19 ust. 2, art. 19 ust. 4, art. 19 ust. 5
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 134 par. 1, art. 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 3 pkt 8
journal: Dz.U. 2006 nr 191 poz 1410
law: Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędziowie Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak-Osetek Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 6 listopada 2020 r. sprawy ze skargi małoletniej E. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2019 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr [...] z [...] marca 2019 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 i ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm., dalej: "ustawą o świadczeniach") oraz art. 105 w związku z art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r. poz. 2096, z póżn. zm., dalej: "K.p.a."), w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r. poz. 935), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego pisemnie 7 września 2016 r., przez E. S. przedstawiciela ustawowego małoletniej E. P. (dalej: "Strona", "Skarżąca"), utrzymał w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "dyrektor [...]OW NFZ") nr [...]OW [...] z [...] sierpnia 2016 r., umarzającą postępowanie w sprawie refundacji poniesionych kosztów leczenia operacyjnego z zakresu chirurgii laryngologicznej.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że Strona pismem z 19 marca 2016 r. wystąpiła do [...]OW NFZ z wnioskiem o refundację poniesionych kosztów leczenia operacyjnego z zakresu chirurgii laryngologicznej (adenotomia, tonsilotomia, myringotomia) uzyskanego odpłatnie 20 lutego 2016 r. na rzecz Strony, w C. Sp. z o.o. z siedzibą w W., ul. [...]. [...] lok. [...] i [...], działającym poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Do wniosku zostały załączone następujące kopie dokumentów: 1) karta informacyjna z 20 lutego 2016 r. wystawiona przez K. Sp. z o.o. z siedzibą w W., 2) faktura VAT nr: [...] z 20 lutego 2016 r. wystawiona przez K. Sp. z o.o. z siedzibą w W. na kwotę 4 800,00 zł za wykonane świadczenia: adenotomoa, tonsilotomia, myringotomia, sprawdzenie nosogardła, 3) "wkładka do karty laboratoryjnej" z 3 lutego 2016 r., z U. w K. przy ul. [...][...], zgodnie z którą termin zabiegu laryngologicznego wyznaczono na 22 listopada 2016 r., 4) wyniki badania słuchu (Tympanogram i Reflex).

Po rozpatrzeniu wniosku dyrektor [...]OW NFZ ww. decyzją z [...] sierpnia 2016 r. umorzył postępowanie w sprawie refundacji poniesionych kosztów leczenia operacyjnego z zakresu chirurgii laryngologicznej (adenotomoa, tonsilotomia, myringotomia) uzyskanego odpłatnie 20 lutego 2016 r. na rzecz Strony w C. Sp. z o.o. z siedzibą w W..

Od ww. decyzji Strona wniosła 7 września 2016 r. odwołanie. Odwołanie wniesione zostało w terminie.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z 19 grudnia 2018 r. poinformował Stronę, że na podstawie art. 10 § 1 K.p.a. ma prawo brać czynny udział w każdym stadium postępowania a przed wydaniem decyzji ma prawo wypowiedzieć się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Strona nie skorzystała z przysługujących jej praw.

Prezes NFZ rozpoznając odwołanie Strony po przytoczeniu mających zastosowanie w niniejszej sprawie przepisów prawa wskazał, że z ustaleń organu I instancji wynika, że podmiot leczniczy C. Sp. z o.o. z siedzibą w W., w okresie objętym wnioskiem, nie posiadał w 2016 r. umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej we wnioskowanym zakresie. Tym samym podmiotu tego nie łączy z Narodowym Funduszem Zdrowia żaden stosunek prawny, z którego wnioskująca mogłaby wywieść swe roszczenie. Z uwagi na powyższe należało stwierdzić, że wnioskowane leczenie odbyło się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Prezes NFZ wskazał następnie, że od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie, tzw. stanów nagłych, bowiem na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tym przypadku wyłączono jednak bezpośrednią płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (art. 19 ust.4 ustawy o świadczeniach).

Prezes NFZ przytoczył definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, zawartą w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2195, z późn. zm., dalej: "ustawa o ratownictwie") i wskazał, że w rozpatrywanym stanie faktycznym usługi wykonano, planowo, a płatność została dokonana przez opiekuna prawnego Strony, rachunek za wykonane usługi został natomiast wystawiony bezpośrednio na Stronę.

Tym samym, jak wskazał organ, świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na rzecz Strony nie były udzielone, w tzw. stanie nagłym. Brak było zatem podstaw do bezpośredniego rozliczenia świadczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia, zgodnie z trybem zawartym w art. 19 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ wyjaśnił również, że celem pełnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, [...]OW NFZ pismem z 11 maja 2016 r. zwrócił się do Prezesa Zarządu K. w W. z prośbą o udzielenie informacji dotyczących, czy Strona wymagała udzielenia świadczenia w stanie nagłym. W odpowiedzi na powyższe pismo, 30 maja 2016 r. wpłynęło do [...]OW NFZ zaświadczenie lekarskie z 18 maja 2016 r. wystawione przez lekarza specjalistę z placówki medycznej, w której udzielone zostało świadczenie opieki zdrowotnej na rzecz Strony. Z powyższego zaświadczenia wynika, iż Strona 16 stycznia 2016 r. miała przeprowadzoną pierwszą konsultację. W badaniach stwierdzono przerost trzeciego migdałka (znacznie blokował nozdrza tylne) i przerost migdałków podniebiennych (znacznie wypełniały przestrzeń pomiędzy boczną ścianą gardła a linią środkową). Podczas kolejnej konsultacji stwierdzono obecność płynu w obu uszach. Ponadto w zaświadczeniu zawarto informację, że pacjentka wymagała leczenia w trybie pilnym i operację (adenotomia, tonsilotomia, myringotomia) wykonano 20 lutego 2016 r.

Opiekun prawny Strony pismem z 9 sierpnia 2016 r. przesłała do [...]OW NFZ dokumentację medyczną dotyczącą Strony. Z dokumentacji tej wynika, iż u córki stwierdzane były m.in. infekcje górnych dróg oddechowych, dziecko było konsultowane laryngologicznie, natomiast zabieg laryngologiczny w trybie prywatnym został zaplanowany na dzień 6 lutego 2016 r.

Organ wyjaśnił, że w odwołaniu Strona wskazała, iż pierwszy termin w placówce K. w W. został wyznaczony na 6 lutego 2016 r., tj. 3 dni po wizycie w P. Termin wykonania w P. zabiegu został wyznaczony na listopad 2016 r. Ze względu na stwierdzoną u dziecka infekcję termin w placówce K. w W. został zmieniony na dzień 20 lutego 2016 r. Po wdrożeniu antybiotyku planowana operacja w trybie prywatnym doszła do skutku.

Prezes NFZ wskazał następnie, że decyzja o konieczności wykonania leczenia należy do lekarza opiekującego się pacjentem, który ma wiedzę medyczną i zna aktualny stan zdrowia pacjenta. Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest uprawniony do kwestionowania decyzji medycznych lekarzy oraz ingerowania w proces leczenia, za który odpowiedzialny jest lekarz. Oceny zgodności udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz z zasadami etyki zawodowej może dokonać, w tym przypadku, jedynie Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy.

Odnosząc się do ustalonego czasu oczekiwania na udzielenia świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, organ stwierdzi, że zgodnie z art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. Ponadto w myśl § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2005 r. nr 200, poz. 1661, dalej: "rozporządzenie w sprawie kryteriów medycznych"), świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 ww. rozporządzenia, kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej: a) "przypadek pitny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia, b) "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w lit. a. Jednocześnie zgodnie z § 3 rozporządzenia w sprawie kryteriów medycznych, świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Zatem ustalanie listy oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia stanowiłoby naruszenie obowiązujących przepisów prawa, bowiem zgodnie z art. 20 ust. 7 ustawy o świadczeniach w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.

W rozpatrywanej sprawie podstawowe znaczenie ma fakt, jak wskazał organ, że Prezes NFZ oraz dyrektor wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, jako organy administracji publicznej, przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie o świadczeniach, mogą działać tylko w granicach prawa (art. 6 k.p.a.). Organy te mają więc tylko takie uprawnienia, jakie wynikają z aktów normatywnych.

W art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz w art. 109 ustawy o świadczeniach zawarte są przepisy ustrojowe i kompetencyjne, upoważniające te organy do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego i wydawania decyzji administracyjnych w tych sprawach.

Stosownie zaś do treści art. 109 ust. 1 i ust. 2 ustawy, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 nie stanowi natomiast podstawy do orzekania o bezpośrednim zwrocie na rzecz świadczeniobiorcy opłat poniesionych przez niego za wykonane świadczenie zdrowotne. Również żaden inny przepis ustawy nie przyznaje osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy. W kontekście powyższego w niniejszej sprawie zachodzi bezprzedmiotowość przedmiotowa, tj. brakuje przepisu prawa administracyjnego stanowiącego podstawę do kształtowania sytuacji prawnej Strony.

W skardze z 9 marca 2020 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, przedstawiciel ustawowy Skarżącej zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z [...] marca 2019 r. wyjaśniła, że w 2015 r., jako osoba ubezpieczona, wybrała najlepszą placówkę dziecięcą dostępną w miejscu zamieszkania (U. w K.), która zawarła umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Pół roku trwało oczekiwanie na pierwszą konsultację córki, w szpitalu, przy obserwacji jak pogarsza się jej stan zdrowia. Już podczas pierwszej konsultacji świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, zakwalifikował Skarżącą jako przypadek pilny (nie stabilny) do operacji na 22 listopada 2016 r. Wynika z powyższego, że 3 luty 2016 r. istniała konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia, a nie jak ustalono za ponad 9 miesięcy od dnia diagnozy. Kluczowym dowodem potwierdzającym zasadność roszczenia Skarżącej jest jej stan zdrowia przed i w dniu operacji, tj. 20 lutego 2016 r., czyli 9 miesięcy przed wyznaczonym terminem u świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, opisany i przesłany na prośbę [...]OW NFZ przez lekarza specjalistę z K. w W.. Dokumentacja pooperacyjna potwierdza zasadność wykonania operacji w trybie pilnym (szybki postęp choroby w krótkim czasie, niedosłuch) i ciężki stan zdrowia córki, zagrażający życiu.

Przedstawiciel ustawowy Skarżącej wskazała, że w przedmiotowej sprawie nie można powoływać się na stan nagły, ani tym bardziej na niego oczekiwać lub planować. W placówce, z której Skarżąca skorzystała w pierwszej kolejności i która zawarła umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, skarżąca mogła zostać zakwalifikowana jako przypadek pilny lub stabilny. Zarówno placówka publiczna jak i prywatna zgodnie zakwalifikowały przypadek córki w lutym 2016 roku jako pilny.

Przedstawiciel ustawowy Skarżącej wskazała, że nie planowała choroby córki, nie planowała operacji córki w placówce prywatnej. Córka została oddana pod opiekę jednej z najlepszych placówek dziecięcych publicznych w regionie.

Przedstawiciel ustawowy wskazała, że jako rodzic była i jest zobowiązana, także prawnie, do zapewnienia dziecku prawa do ochrony zdrowia. W zgodzie z opiniami lekarzy o pilnej operacji córki, kierując się tylko i wyłącznie dobrem dziecka, podjęła decyzję o natychmiastowej operacji córki.

Przedstawiciel ustawowy Skarżącej powołała się na art. 68 Konstytucji, który gwarantuje prawo do ochrony zdrowia. Podniosła, że kluczowym problemem, jest kwestia rzeczywistego dostępu do świadczeń. System, jako całość, powinien być efektywny. Prawo obywatela do ochrony zdrowia nie może polegać jedynie na prawie do oczekiwania na udzielenie świadczenia zdrowotnego. W tej sytuacji, gdy NFZ odmawia poniesionych kosztów leczenia, po pierwsze odrzuca odpowiedzialność za zdrowie pacjenta, po drugie nie ponosi żadnych kosztów związanych z dalszym leczeniem Skarżącej, które poniósłby w listopadzie 2016 r. Tylko wówczas koszty byłyby dużo większe, gdyż skarżąca z uwagi na stwierdzony stan zdrowia w lutym 2016 r., byłaby dzieckiem niepełnosprawnym i pobierającym świadczenia ze Skarbu Państwa do 18 roku życia lub dłużej. Działając w takim trybie i odmawiając pilnych reakcji na pogarszający się stan zdrowia pacjenta, Narodowy Fundusz Zdrowia, zasłaniając się brakiem przepisów prawa, zrzuca moralną i finansową odpowiedzialność na rodziców, którzy ratują zdrowie i życie swoich dzieci.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Rozpoznając sprawę Sąd stwierdził, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie bowiem zaskarżona decyzja, jak i decyzja I instancji nie naruszają przepisów prawa w sposób uzasadniający ich uchylenie.

W przedmiotowej sprawie Skarżąca została 20 lutego 2016 r. poddana odpłatnie leczeniu operacyjnemu z zakresu chirurgii laryngologicznej (adenotomia, tonsilotomia, myringotomia), w C. Sp. z o.o. z siedzibą w W., który działał poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego nie posiadał bowiem w 2016 r. umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w powyższym zakresie.

Z Karty informacyjnej wydanej przez podmiot realizujący leczenie operacyjne wynika, że u dziecka rozpoznano przerost trzeciego migdałka i migdałków podniebiennych oraz wysiękowe zapalenie uszu. W trakcie leczenia operacyjnego 20 lutego 2016 r. wykonano: endoskopową redukcję trzeciego migdałka (adenotomia), redukcję migdałków podniebiennych sondą tnąco-koagulującą (tonsilotomia) oraz nacięcie błony bębenkowej i włożenie drenu wyrównującego ciśnienie w uchu środkowym - obustronnie (myringotomid).

Kluczową okolicznością w niniejszej sprawie jest fakt, że powyższe leczenie operacyjne Skarżącej zostało przeprowadzone w trybie pilnym (nie w stanie nagłym), co legło u podstaw rozstrzygnięcia podjętego przez organ I instancji utrzymanego w mocy zaskarżoną decyzją przez Prezesa NFZ. Zgodnie bowiem z wyjaśnieniem zawartym w zaświadczeniu lekarskim z 18 maja 2016 r., wydanym przez lekarza specjalistę placówki medycznej, w której przeprowadzono powyższe leczenie operacyjne, a przesłanym do organu I instancji 30 maja 2016 r. na jego wniosek zawarty w piśmie z 11 maja 2016 r., Skarżąca 16 stycznia 2016 r. miała przeprowadzoną pierwszą konsultację i w badaniach stwierdzono przerost trzeciego migdałka (znacznie blokował nozdrza tylne) oraz przerost migdałków podniebiennych (znacznie wypełniały przestrzeń pomiędzy boczną ścianą gardła a linią środkową). Podczas kolejnej konsultacji stwierdzono obecność płynu w obu uszach. W zaświadczeniu potwierdzono, że pacjentka wymagała leczenia w trybie pilnym.

Przedstawiciel ustawowy Skarżącej ma świadomość trybu w jakim zostało przeprowadzone leczenie operacyjne Skarżącej, wskazując w skardze, że w przedmiotowej sprawie nie można powoływać się na stan nagły. Zdaniem przedstawiciela ustawowego Skarżącej jednak, okoliczności w jakich doszło do przedmiotowego leczenia operacyjnego uzasadniające tryb pilny, uzasadniają również zwrot przez NFZ poniesionych przez Skarżącą kosztów przedmiotowego leczenia. Przedstawiciel ustawowy Skarżącej wskazała bowiem, że wybrała dla córki najlepszą placówkę dziecięcą dostępną w miejscu zamieszkania (U. w K.), która zawarła umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Pół roku trwało oczekiwanie na pierwszą konsultację córki, podczas gdy pogarszał się jej stan zdrowia i już podczas pierwszej konsultacji świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, zakwalifikował Skarżącą jako przypadek pilny do operacji, z terminem na 22 listopada 2016 r. Kluczowym dowodem potwierdzającym, zdaniem Przedstawiciela ustawowego Skarżącej, zasadność roszczenia Skarżącej jest stan zdrowia Skarżącej przed i w dniu operacji, tj. 20 lutego 2016 r., czyli 9 miesięcy przed wyznaczonym terminem u świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ, i dokumentacja pooperacyjna potwierdzająca zasadność wykonania operacji w trybie pilnym (szybki postęp choroby w krótkim czasie, niedosłuch) i ciężki stan zdrowia córki, zagrażający życiu.

Odnosząc się do powyższych kwestii i analizując przepisy prawne mająca zastosowanie w niniejszej sprawie należy podkreślić, że Prezes NFZ prawidłowo wskazał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Zgodnie z treścią art. 29 oraz art. 30 ustawy o świadczeniach, ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala spośród tych świadczeniodawców lub szpitali, które zawarły umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika natomiast z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem. Ustawodawca przewidział odstępstwo od tej reguły w art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach, z którego wynika, iż świadczeniobiorca w stanie nagłym (kiedy świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie - art. 19 ust. 1), ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Stanem nagłym w świetle art. 3 pkt 8 ustawy o ratownictwie, w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach, jest stan nagłego zagrożenia zdrowotnego czyli: "stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia". Należy dodać, że ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości bezpośredniej płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę. Zgodnie z art. 19 ust. 4, to świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wówczas wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej, a jego uzyskanie wymaga złożenia przez świadczeniodawcę wniosku, o którym mowa w art. 19 ust. 5 ustawy o świadczeniach. Jeżeli w grę nie wchodzi przypadek stanu nagłego, świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według reguł określonych w art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach, a więc według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika z art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, listę oczekujących prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi określonymi w przepisach wykonawczych.

W świetle powyższej regulacji prawnej, należy zgodzić się z Prezesem NFZ, że ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych, niż stany nagłe, jak również nie przewidział refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, poniesionych bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Dlatego też słusznie wskazał Prezes NFZ, że przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Ustawodawca, obok warunków udzielania i zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, unormował precyzyjnie w ustawie o świadczeniach również zasady i tryb finansowania świadczeń opieki zdrowotnej z tych środków. Dlatego nie jest dopuszczalne dokonywanie rozszerzającej interpretacji przepisów tej ustawy, w tym przypadku art. 109 ust. 1, która prowadziłaby do finansowania ze środków publicznych świadczeń opieki zdrowotnej, w sposób nie unormowany wprost, w sposób jednoznaczny i nie budzący wątpliwości w ustawie o świadczeniach.

Sąd stwierdza w związku z tym, że zaskarżona decyzja oraz utrzymana nią w mocy decyzja I instancji są zgodne z prawem. Skarżąca domaga się w niniejszej sprawie zwrotu kosztów leczenia wykonanych w trybie prywatnym, tymczasem jak wskazano powyżej, przepisy ustawy o świadczeniach nie regulują takiej możliwości, z wyjątkiem przypadku stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, kiedy wynagrodzenie za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym przysługuje wyłącznie świadczeniodawcy na jego wniosek (art. 19 ust. 4 i ust. 5 ustawy o świadczeniach).

Sąd wskazuje, że takie rozwiązanie prawne jest zgodne z przepisami Konstytucji RP w tym z art. 68 ust 1 i ust. 2. Należy wskazać, że zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych określa ustawa. Omówione powyżej rozwiązania prawne przyjęte w ustawie o świadczeniach w zakresie dostępu i finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych dotyczą wszystkich obywateli w równy sposób. Ponadto rozwiązanie, zgodnie z którym to świadczeniodawcy przysługuje wynagrodzenie za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym, jest racjonalne, ponieważ świadczeniodawca, jako podmiot profesjonalny w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej jest w stanie ocenić czy udzielone świadczenie opieki zdrowotnej miało miejsce w warunkach stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego i czy istnieją podstawy prawne do wystąpienia z wnioskiem do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej o uzyskanie tego wynagrodzenia.

W niniejszej sprawie nie zaistniał stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, co wynika z zaświadczenia lekarskiego z 18 maja 2016 r., wydanego przez lekarza specjalistę placówki medycznej, w której przeprowadzono przedmiotowe leczenie operacyjne, w którym stwierdzono, że pacjentka wymagała leczenia w trybie pilnym.

W ocenie Sądu, organy obu instancji działając na podstawie przepisów prawa, podjęły wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy z uwzględnieniem interesu społecznego oraz słusznego interesu Strony, gromadząc i rozpatrując w niniejszej sprawie wyczerpujący materiał dowodowy.

Z okoliczności faktycznych niniejszej sprawy wynika, że Skarżąca, poniosła sporne koszty leczenia poza systemem ustawy o świadczeniach, w związku z decyzją jej Przedstawiciela ustawowego dotyczącą wykonania leczenia w trybie komercyjnym. Tymczasem, jak prawidłowo wskazały organy, żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom ubezpieczonym, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych przez siebie na opiekę zdrowotną, poza systemem tej ustawy. W okolicznościach niniejszej sprawy nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy Skarżącą, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach, gdyż koszty świadczeń zdrowotnych w ramach systemu NFZ, są rozliczane jedynie ze świadczeniodawcą. Oznacza to że, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej o uzyskanie wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy, ale tylko w stanie nagłym, jest świadczeniodawca. Ustawa o świadczeniach nie przewiduje natomiast zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy. W konsekwencji organ I instancji, po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów przedmiotowego leczenia przeprowadzonego poza systemem ustawy o świadczeniach, prawidłowo umorzył prowadzone postępowanie administracyjne.

Kontrolując zaskarżoną decyzję oraz decyzję I instancji, Sąd doszedł do wniosku, że organy obu instancji rozstrzygające w niniejszej sprawie, nie naruszyły przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie stwierdził również w sprawie naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy.

Niniejsza sprawa została rozpoznana w trybie niejawnym. Zgodnie z art. 15zzs(4) ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r. poz. 374 ze zm., dalej: "ustawa o covid"), przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów. Stosownie do treści rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 16 października 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii (Dz.U. z 2020 r., poz.1829) począwszy od 17 października 2020 r. miasto stołeczne Warszawa, będące siedzibą tut. Sądu, zostało objęte strefą czerwoną. W związku z tym, na podstawie zarządzenie nr 39 Prezesa NSA z dnia 16 października 2020 r. w sprawie odwołania rozpraw oraz wdrożenia w NSA działań profilaktycznych służących przeciwdziałaniu potencjalnemu zagrożeniu zakażenia wirusem SARS-CoV-2 w związku z objęciem Miasta Stołecznego Warszawy obszarem czerwonym ( § 1 w zw. z § 3 tego rozporządzenia), a także brak technicznych możliwości przeprowadzenia zdalnie rozprawy z udziałem stron – Sąd rozpoznał tę skargę na posiedzeniu niejawnym w trybie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy o covid.

Zastosowany tryb nie wpłynął na ograniczenie praw stron postępowania sądowoadministracyjnego, Sąd bowiem w świetle art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 z późn. zm., dalej: "P.p.s.a."), rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Sąd rozpoznaje zatem sprawę całościowo badając w sposób zupełny legalność zaskarżonej decyzji, orzekając przy tym w składzie trzech sędziów podobnie jak na posiedzeniu jawnym.

W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 P.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.