Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1286/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-02-06 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 7, 77 par. 1, 107 par. 3, 138  par. 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: Art. 145 par. 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożenna Blitek (spr.) Sędziowie WSA Hanna Knysiak-Sudyka WSA Janusz Kasprzycki Protokolant Aleksandra Grabiec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 lutego 2018 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 4 sierpnia 2017r. znak [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji. (zdanie odrębne)


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia 4 sierpnia 2017 r., nr [...], Samorządowe Kolegium Odwoławcze, po rozpatrzeniu odwołania Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K (dalej: strona skarżąca), działając na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 2 i art. 17 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 ze zm., zwanej dalej w skrócie – k.p.a.) w zw. z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r., poz. 935), utrzymało w mocy w całości decyzję Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., znak: [...], odmawiającą potwierdzenia prawa M. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Decyzją z dnia [...] 2017 r., znak: [...], Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa M. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu tej decyzji Prezydent wskazał, że świadczeniodawca Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K w dniu 12 grudnia 2016 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo M. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Z uwagi na fakt, że wniosek został złożony po upływie 44 miesięcy od udzielenia świadczenia w stanie nagłym, organ I instancji stwierdził, iż brak jest podstaw do uznania, że został on złożony niezwłocznie.

Od powyższej decyzji Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wniósł odwołanie, wskazując, że w systemie sprawozdawczym błędnie zostało wprowadzone uprawnienie AL., na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 1982 r., o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, co uniemożliwiło rozliczenie świadczenia przez NFZ, jednocześnie powodując opóźnienie w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo M. Z. do świadczeń z opieki zdrowotnej. Tymczasem prowadzona przez OW NFZ weryfikacja prawa do ww. świadczeń opieki zdrowotnej wykazała, że Szpital [...] w K błędnie sprawozdał do NFZ jako podstawę rozliczenia świadczenia uprawnienie AL.

Strona skarżąca powołała się na orzecznictwo sądów administracyjnych, które jej zdaniem, uzasadniają wydanie decyzji przez organ potwierdzającej prawo M. Z. do świadczeń z opieki zdrowotnej. Dodatkowo strona skarżąca wskazała, że Prezydent Miasta, w podobnej sprawie wydał w dniu [...] 2016 r., decyzję nr [...], potwierdzającą prawo do świadczeń zdrowotnych dla R. O. na podstawie wniosku złożonego po upływie ponad dwóch lat od zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych.

W związku z powyższym strona skarżąca wniosła o wydanie decyzji potwierdzającej prawo M. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie udzielonego świadczenia.

Opisaną na wstępie decyzją Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję organu I instancji.

Działające jako organ odwoławczy Samorządowe Kolegium Odwoławcze wskazało w szczególności, że Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wystąpił z wnioskiem w dniu 12 grudnia 2016 r. do MOPS o wydanie decyzji potwierdzającej prawo M. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. We wniosku strona skarżąca oświadczyła, że w dniu 25 marca 2013 r. zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy M. Z.

We wniosku wskazano, że świadczeniobiorca został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Wówczas świadczeniodawca zwrócił się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla M. Z. od dnia udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

SKO wskazało, że w stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, zaś świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. Dlatego też w takich sytuacjach ustawodawca przewidział szczególny tryb postępowania, przyznając świadczeniodawcy możliwość złożenia wniosku do organu w przypadku stanu nagłego, z tym, że wniosek należy złożyć niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, a jak wynika z akt sprawy w dniu 25 marca 2013 r. strona skarżąca udzieliła M. Z. świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, podczas gdy wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożony przez świadczeniodawcę wpłynął do organu dnia 12 grudnia 2016 r. Organ odwoławczy podniósł, że świadczeniodawca złożył wniosek po upływie 44 miesięcy od dnia udzielenia świadczenia. W związku z tym SKO podzieliło stanowisko organu I instancji, że wniosek strony skarżącej nie został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, na powyższą decyzję strona skarżąca zarzuciła organom:

naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, że złożenie wniosku po upływie ponad roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów - jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 104 § 1 k.p.a. poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ odwoławczy, że strona skarżąca nie złożyła wniosku niezwłocznie;

naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez stronę skarżącą, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital [...] w K oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

W konsekwencji strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz uchylenie decyzji organu I instancji w całości, podnosząc, że świadczenie zostało udzielone M. Z. w trybie nagłym w dniu 25 marca 2013 r. Wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawca złożył do organu I instancji w dniu 12 grudnia 2016 r. Zatem wydanie decyzji odmawiającej potwierdzenia prawa do świadczeń wyłącznie w oparciu o formalną kwestię, na dodatek wynikającą z interpretacji nieostrego pojęcia "niezwłocznie", jest niedopuszczalne.

Strona skarżąca podkreśliła, ze przepis art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych należy interpretować zgodnie z celem dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Wskazała, że w orzecznictwie ugruntowany jest pogląd, że celem tej regulacji jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskanie zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych, spełniających określone przesłanki. W tym zakresie strona skarżąca powołała się na orzeczenie WSA w Gliwicach z dnia 17 sierpnia 2010 r., sygn.. akt IV SA/Gl 915/09.

W ocenie strony skarżącej, skoro ponosi ona w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym, ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, to nie może zostać zatem pozbawiona uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne. Stąd też w przepisie art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustawodawca związał uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się wydania decyzji (wskazuje na to imperatywna forma czasownikowa "wydaje się") od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem przez niego nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określonych świadczeń medycznych.

Strona skarżąca wskazała również, że analizowany przepis nie przewiduje uprawnienia organu do odmowy potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a priori, czyli bez zbadania wynikających z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przesłanek, co uczyniły w niniejszej sprawie organy I i II instancji. Inaczej mówiąc, organ może odmówić przyznania prawa świadczeń wyłącznie w sytuacji, gdy ustali, że świadczeniobiorca nie spełnia kryteriów, o których mowa w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W ocenie strony skarżącej określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" nie oznacza złożenia wniosku natychmiast, ale w uzasadnionym okresie i zgodnie z nadrzędnym celem tego przepisu. Ponieważ Szpital [...] w K posiada interes prawny (wyrażający się istnieniem roszczenia o zapłatę za udzielone świadczenie do Narodowego Funduszu Zdrowia) to wskazana w przepisie niezwłoczność złożenia wniosku winna być interpretowana w korelacji z tym uprawnieniem, nie zaś pojmowana abstrakcyjnie. Sam fakt złożenia wniosku po upływie ponad roku po udzieleniu świadczenia nie przesądza o tym, że wniosek nie został złożony niezwłocznie. Gdyby ustawodawca chciał ograniczyć uprawnienie świadczeniodawcy wyłącznie upływem czasu, zakreśliłby sztywny termin, określony w miesiącach bądź latach. Stąd interpretacja określenia "niezwłocznie" nie może ograniczać się do ustalenia, ile czasu upłynęło od udzielenia świadczenia do złożenia wniosku, co uczyniły organy obu instancji w niniejszej sprawie. Organy I i II instancji winny były rozważyć całokształt okoliczności, czego jednak zaniechały.

Strona skarżąca wskazała, że prawo do złożenia wniosku może być zrealizowane tylko po udzieleniu świadczenia w trybie nagłym i określenie "niezwłocznie" po udzieleniu świadczenia ma uniemożliwiać świadczeniodawcom wnioskowanie o wydawanie decyzji potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku świadczeń udzielanych planowo - na przyszłość.

Nadto strona skarżąca zarzuciła, że organy nie odniosły się do wskazywanych przez nią okoliczności faktycznych, a to faktu, iż złożenie wniosku w 2016 r. wynikło z zakwestionowania przez OW NFZ uprawnień wynikających z art. 12 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który stanowi, iż przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2007 r. Nr 70, poz. 473, Nr 115, poz. 793 i Nr 176, poz. 1238).

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w odpowiedzi na skargę wniosło o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie, wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 2188) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm., dalej w skrócie P.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu, czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 P.p.s.a. Sąd administracyjny nie rozstrzyga więc merytorycznie, lecz ocenia zgodność decyzji z przepisami prawa.

Skarga zasługiwała na uwzględnienie.

Materialnoprawną podstawę kontrolowanych rozstrzygnięć w niniejszej sprawie stanowił art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

W rozpoznawanej sprawie istotą sporu jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", użytego przez ustawodawcę w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Do rozważenia pozostawała zatem kwestia, czy sformułowaniu temu można przypisać charakter terminu materialnego czy procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego.

Przypomnieć należy, że terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego.

Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie - "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" - nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Za takim stanowiskiem przemawiają następujące argumenty.

Przepis art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego. Charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu do dokonania tej czynności, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 1257, zwanej dalej w skrócie – k.p.a.) Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" charakteru terminu procesowego. Podnieść bowiem należy, że termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast, w ocenie Sądu, powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są wobec tego okazały się zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, że złożenie wniosku po upływie 44 miesięcy od udzielenia świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie.

Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego, działające jako organ odwoławczy Samorządowe Kolegium Odwoławcze, dopuściło się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Wobec powyższego skarga musiała odnieść zamierzony skutek.

Ponownie rozpoznając sprawę orzekające organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c w zw. z art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm.), orzekł jak sentencji wyroku.


ZDANIE ODRĘBNE

Sędziego WSA Bożenny Blitek

Moim zdaniem, skarga Publicznego ZOZ Szpital [...] w K powinna ulec oddaleniu, albowiem składając wniosek o potwierdzenie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej Szpital pozostawał w zwłoce. Tym samym nie została spełniona ustawowa przesłanka umożliwiająca wójtowi (burmistrzowi, prezydentowi) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy – w niniejszej sprawie Prezydentowi Miasta - potwierdzenie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej wyrażająca się w obowiązku świadczeniodawcy (szpitala) złożenia wniosku "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w przypadku stanu nagłego świadczeniobiorcy", zgodnie z art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 z późn. zm.). Art. 54 ust. 1 i ust. 4 tej ustawy stanowią:

"Art. 54. 1. Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.

4. Decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia."

Stan faktyczny sprawy jest niesporny. Szpital [...] w K udzielił niefigurującemu w systemie eWUŚ (Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców) M. Z. (ur. [...] 1976 r.) świadczeń zdrowotnych w dniu 25 marca 2013 r. Świadczenia te zostały opatrzone symbolem "AL" oznaczającym ich finansowanie z budżetu państwa przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako leczenie chorób wynikających z uzależnienia od alkoholu, których leczenie finansowane jest z budżetu państwa w oparciu o art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2016 r., 487 z późn. zm.). W wyniku przeprowadzonej kontroli (tzw. weryfikacji) uznano za błędne oznaczenie przez Szpital symbolem "AL" świadczeń udzielonych M. Z. (k. 4 akt adm.). W tej sytuacji Szpital zwrócił się do Prezydenta Miasta o wydanie w trybie art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych decyzji potwierdzającej prawo M. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zdanie odrębne dotyczy jedynie tego, czy Prezydent Miasta miał prawo odmówić Publicznemu ZOZ Szpital [...] w K potwierdzenia prawa M. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych udzielonych temu świadczeniobiorcy "w przypadku stanu nagłego" w dniu 25 marca 2013 r. tylko z tego względu, że Szpital nie złożył wniosku o wydanie takiej decyzji "niezwłocznie" po udzieleniu tych świadczeń. Istotnym jest więc to, czy i jakie znaczenie ma umieszczenie w ustawie pojęcia "niezwłocznie" w stosunku do obowiązku złożenia wniosku przez świadczeniodawcę (podczas, gdy przykładowo taka przesłanka nie jest wymagana w przypadku złożenia wniosku przez właściwy oddział wojewódzkiego Funduszu – art. 54 ust. 5 ustawy).

Po pierwsze: Nie wdając się w szczegółowe rozważania teoretyczne co do tego, czy "niezwłocznie" jest terminem, czy też nim nie jest, z uwagi na stanowisko zajęte w uzasadnieniu wyroku bezpośrednio wpływające na rozstrzygnięcie sprawy, uznające pojęcie "niezwłocznie" w rozumieniu tej ustawy za termin, który – według tego stanowiska - jednak nie jest terminem prawa materialnego, ani terminem procesowym, a ma charakter instrukcyjny - uważam, że "niezwłocznie" nie jest terminem w sensie ścisłym, mogącym być klasyfikowanym w powyższy sposób.

Moim zdaniem, klasyfikacja terminów w świetle norm prawa administracyjnego na terminy materialne oraz terminy procesowe, czy określenie terminu jako terminu instrukcyjnego może dotyczyć jedynie pojęcia "terminu" określającego pewien okres - jako konkretną przestrzeń czasową - w ciągu którego należy dokonać określonej czynności lub w ciągu którego może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki. Na zasadność powyższego rozumowania wskazuje umieszczenie tak określonego "terminu" – w dziale I zatytułowanym "Przepisy ogólne", rozdział 10 zatytułowany "Terminy" Kodeksu postępowania administracyjnego, a dotyczącym sposobu obliczenia terminów, który polega na matematycznym ich wyliczeniu (w dniach, tygodniach, miesiącach i także latach).

Mając powyższe na względzie uważam, że "niezwłocznie" jest jedynie terminem w znaczeniu "pojęcie", "przesłanka" itp.

Po drugie: Co prawda w literaturze prawniczej określa się niekiedy pojęcie "niezwłocznie" jako tzw. "termin względnie oznaczony", w przeciwieństwie do "terminu bezwzględnie oznaczonego" przyjmowanego w dniach, tygodniach, miesiącach, latach czy konkretną datą, to jednak także takie pojmowanie tego pojęcia nie uzasadnia jego kwalifikacji w sposób przyjęty w rozstrzygnięciu, bowiem pojęcie "niezwłocznie", oznaczając "bez zbędnej zwłoki", zawsze wymaga badania, czy doszło do np. działania "bez zbędnej zwłoki". Innymi słowy, okoliczność, iż jakiejś czynności – w tym wypadku złożenia wniosku - należy dokonać "niezwłocznie" podlega zawsze badaniu, czy istotnie taka czynność została dokonana bez zbędnej zwłoki. Na takie rozumowanie pojęcia "niezwłocznie" wskazuje orzecznictwo Sądu Najwyższego – w wyrokach o sygn. akt II CSK 293/06 (opub. LEX nr 453147) i sygn. akt III CSK 282/10 (LEX nr 898707). Sąd ten stwierdził, że termin "niezwłocznie" oznacza termin realny, mający na względzie m.in. okoliczności miejsca i czasu. Podobnie termin "niezwłocznie" oznaczający "bez zbędnej zwłoki" (i zamiennie) wynika z uzasadnienia Uchwały I Naczelnego Sądu Administracyjnego II FPS 7/09 z dnia 14 grudnia 2009 r.

W niniejszej sprawie, po wpływie wniosku, a przed wydaniem decyzji organ I instancji – Prezydent Miasta – zwrócił się pismem z dnia 5 stycznia 2017 r. do wnioskującego Szpitala o wyjaśnienie przyczyn, dla których nie złożono wniosku niezwłocznie po udzieleniu świadczeń opieki zdrowotnej, a dopiero po upływie 3 lat i 8 miesięcy, co oznacza, że ta przesłanka była przez organ I instancji badana.

Po trzecie: Zakładając racjonalność ustawodawcy nie sposób uznać, że wprowadzenie do ustawy określenia "niezwłocznie" jako warunku niezbędnego do prawidłowości złożenia wniosku przez świadczeniodawcę w zasadzie nic nie oznacza, a nawet oznacza coś przeciwnego do znaczenia "niezwłocznie", gdyż oznacza "w każdym czasie", "bez względu na zaistnienie zwłoki" itp.

Po czwarte: Moim zdaniem, ustawowy wymóg złożenia przez świadczeniodawcę wniosku o potwierdzenie uprawnień świadczeniobiorcy "niezwłocznie" jest zgodny z celem tego wniosku i umożliwia organowi, do którego wniosek jest skierowany rzetelne przeprowadzenie wnioskowanego postępowania. Postępowanie to ma ustalić uprawnienia M. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na chwilę udzielenia tych świadczeń, przy czym - zgodnie z art. 54 ust. 3 pkt 2 – 4 omawianej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. - do potwierdzenia uprawnień niezbędne jest spełnienie przez świadczeniobiorcę ściśle określonego kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej oraz stwierdzenie braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2 - braku stwierdzonych przez pracownika socjalnego dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu a sytuacją majątkową świadczeniobiorcy, w szczególności finansową. Przepis art. 54 ust. 3 pkt 2 – 4 stanowi:

"Art. 54. 3. Decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się po: (...)

2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;

3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2."

Skoro decyzja potwierdzająca uprawnienia świadczeniobiorcy ma zapaść w warunkach tak określonych przez ustawodawcę, to – moim zdaniem – "niezwłoczność" złożenia wniosku o stwierdzenie tych uprawnień jest przesłanką konieczną dla ich ustalenia.

Moim zdaniem, Prezydent Miasta otrzymując wniosek Szpitala jako świadczeniodawcy o wydanie decyzji w trybie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie posiada uprawnień do badania, czy udzielone świadczeniodawcy świadczenia zdrowotne zostały udzielone "w trybie nagłym". Zarówno bowiem charakter udzielonych świadczeń – "w trybie nagłym", jak i rodzaj udzielonych świadczeń należą do pojęć medycznych i nie podlegają weryfikacji przez organy administracyjne.

Jedyną przesłanką zasadności złożonego wniosku, mogącą być przez organ administracyjny badaną jest więc przesłanka "niezwłoczności" i zaistnienie takowej było przedmiotem badania przez Prezydenta Miasta doprowadzając do uznania, że Szpital składając przedmiotowy wniosek w dniu 12 grudnia 2016 r. działał w zwłoce, która była spowodowana popełnionym przez Szpital błędem – błędnym oznaczeniem świadczeń udzielonych M. Z. symbolem "AL", który dotyczy świadczeń udzielanych przez Szpital na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, który stanowi:

"Art. 21. 1. Leczenie odwykowe osób uzależnionych od alkoholu prowadzą podmioty lecznicze wykonujące działalność leczniczą w rodzaju świadczenia stacjonarne i całodobowe oraz ambulatoryjne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej.

2. Poddanie się leczeniu odwykowemu jest dobrowolne. Wyjątki od tej zasady określa ustawa.

3. Od osób uzależnionych od alkoholu nie pobiera się opłat za świadczenia w zakresie leczenia odwykowego udzielane przez podmioty określone w ust. 1.".

W sytuacji stwierdzenia, że pojęcie "niezwłocznie" może oznaczać "w każdym czasie", poddawanie kontroli sądu składanych wniosków jest iluzoryczne, nie mówiąc o braku zasadności ponoszenia kosztów przez społeczeństwo związanych z prowadzeniem - takich jak w niniejszej sprawie - postępowań administracyjnych i sądowoadministracyjnych.

Po piąte: Z powyższym błędem Szpitala wiąże się - w sytuacji uznania, że pojęcie "niezwłocznego" złożenia wniosku do wójta (burmistrza, prezydenta) gminy jest prawnie irrelewantne - kwestia braku jakichkolwiek konsekwencji w stosunku do osób dopuszczających się takiego postępowania, z czym także nie mogę się zgodzić. W Szpitalu bowiem oprócz personelu medycznego zatrudnione są specjalne służby, w tym menagerowie, mające za zadanie nie tylko właściwą i sprawną obsługę służb medycznych, ale także właściwe działanie administracyjne, w tym finansowe Szpitala. Nie kwestionując prawa Szpitala do zwrotu kosztów poniesionych w związku z udzieleniem "w trybie nagłym" pomocy medycznej osobom nieubezpieczonym uważam jednak, że koszty te powinna przede wszystkim ponieść osoba nieubezpieczona, jako osoba wolna, dokonująca wolnych wyborów, za którą społeczeństwo może ponieść takie koszty jedynie chwilowo, zastępczo, do momentu ich ściągnięcia od tej osoby lub do chwili ustalenia w trybie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., że osoba ta ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na tej zasadzie.

Ze względów wyżej przedstawionych nie podzielam stanowiska, że Szpital z wnioskiem o potwierdzenie uprawnień może do organu administracyjnego zwrócić się w każdym czasie, ignorując ustawowy przepis wskazujący, że z takim wnioskiem Szpital ma obowiązek zwrócić się niezwłocznie po udzieleniu świadczeń w trybie nagłym. Nie podzielając więc stanowiska uznającego, że przesłanka "niezwłoczności" złożenia wniosku do organu administracyjnego jest przesłanką bez doniosłości prawnej, uważam, że w sytuacji, gdy Prezydent Miasta otrzymał wniosek Szpitala nie "bezzwłocznie", ale ze zwłoką polegającą na błędzie Szpitala, co sam Szpital ujawnił, skarga Szpitala powinna ulec oddaleniu.