Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2044/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-07-12 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 109; art. 5 pkt 33;
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś - Dębecka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Urszula Wilk Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 lipca 2016 r. sprawy ze skargi W. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2015 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę w całości


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] czerwca 2015 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Dyrektor OW NFZ) z [...] listopada 2014 r., którą umorzono postępowanie w sprawie refundacji kosztów leczenia.

Jako postawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji podano art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581 ze zm.), dalej ustawa o świadczeniach.

Z akt sprawy wynika, że sierpniu 2014 r. W. M. (dalej skarżąca) wystąpiła do Dyrektora OW NFZ z prośbą o zwrot na jej rzecz kosztów przeprowadzonych prywatnie zabiegów chirurgicznych (artroskopii stawu kolanowego). Do wniosku załączyła m.in. kopie dokumentów wystawione przez NZOZ Szpital Powiatowy w [...] Sp. z o.o. z siedzibą w S. (dalej Szpital) oraz dwie faktury wystawione przez Szpital (z [...] czerwca 2014 r. i z [...] maja 2013 r.), każda z nich na kwotę 2.500 złotych.

W związku z powyższym wnioskiem Dyrektor OW NFZ wszczął postępowanie administracyjne i zwrócił się do Szpitala Powiatowego w S. o wskazanie, czy stan zdrowia skarżącej podlegał kwalifikacji jako nagły, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2013 r. poz. 757), dalej. u.r.m.

Szpital w odpowiedzi wyjaśnił, że zabieg operacyjny wykonany skarżącej nie był kwalifikowany jako pilny, zaś skarżąca miała propozycję oczekiwania na operację w planowanym terminie, nie dłuższym niż jeden miesiąc.

Decyzją z [...] listopada 2014 Dyrektor OW NFZ umorzył postępowanie, uznając, że ustawa o świadczeniach nie przewiduje w ogóle możliwości bezpośrednich rozliczeń finansowych pomiędzy Funduszem a świadczeniobiorcą.

W odwołaniu skarżąca podnosiła, że zaproponowany jej okres oczekiwania na operacje wynosił od 6 miesięcy do ponad 2 lat w zależności od szpitala. Wobec tego, że ból kolana narastał zdecydowała się na prywatną operację, na którą pożyczyła pieniądze, gdyż jej renta wynosi 722,80 złotych.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ opisał stan sprawy i wskazał, że co do zasady zgodnie z art. 132 ustawy o świadczeniach podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Od powyższej reguły ustawodawca przewidział jednak wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych, bowiem na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przywołując zawartą w art. 3 pkt 8 u.r.m. definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, organ stwierdził, że zarówno [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, jak i inne odziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia zabezpieczyły powyższe świadczenia opieki zdrowotnej zawierając stosowne umowy z poszczególnymi świadczeniodawcami, zaś pełne wykazy zamieszczone są na stronach internetowych oddziałów wojewódzkich.

Prezes NFZ przypomniał, że skarżąca [...] lipca 2013 r. zgłosiła się na oddział Szpitala Wojskowego w Z., gdzie otrzymała skierowanie na zabieg dotyczący prawej nogi, który został wyznaczony na dzień [...] września 2015 r. Ponieważ stan tej nogi pogorszył się zdecydowała się na powtórną operację prywatnie w Szpitalu w S., która została wykonana [...] czerwca 2014 r.

W związku z tym Prezes NFZ wyjaśnił, że zgodnie z art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. Ponadto stosownie do § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2005 r., nr 200, poz. 1661), dalej rozporządzenie z 26 września 2005 r. świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 ww. rozporządzenia, kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej:

a) "przypadek pilny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,

b) "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w lit. a.

Natomiast przepis § 3 rozporządzenia z 26 września 2005 r. stanowi, że świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Zatem ustalanie listy oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach przez Dyrektora OW NFZ stanowiłoby naruszenie obowiązujących przepisów prawa, bowiem zgodnie z art. 20 ust. 7 ustawy o świadczeniach w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.

Przenosząc powyższe na grunt tej sprawy Prezes NFZ wskazał, że z informacji uzyskanych od Szpitala, w którym skarżąca wykonała obie operacje, wynika bezsprzecznie, że owe zabiegi operacyjne nie były kwalifikowane jako zabiegi pilne. Objawy chorobowe spowodowane były bowiem przewlekłymi zmianami zwyrodnieniowymi rozpoznanymi zarówno przed, jak i pooperacyjnie. Z akt wynika, że skarżąca miała propozycję operacji w planowym terminie z okresem oczekiwania nie dłuższym niż jeden miesiąc. Bez żadnych sugestii wybrała jednak formę zabiegu prywatnego w dogodnym czasie.

Zdaniem Prezesa NFZ decyzja Dyrektora OW NFZ jest prawidłowa, bowiem ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych, niż stany nagłe, jak również poniesienia kosztów bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych przez te osoby na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. Innymi słowy, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, a co za tym idzie, nie stanowi podstawy do orzekania w sprawie. Na potwierdzenie swojego stanowiska organ przywołał orzecznictwo sądów administracyjnych.

W konsekwencji organ odwoławczy uznał, że skoro ustawa o świadczeniach nie przewiduje zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy) to nie ma podstaw prawnych do rozstrzygania w przedmiocie zwrotu poniesionych - poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, kosztów świadczeń opieki zdrowotnej poniesionych przez skarżącą.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie W. M. ponownie podniosła, że na przeprowadzenie operacji na zasadach komercyjnych zdecydowała się z uwagi na pogarszający się stan zdrowia (ból kolana) oraz na długi okres oczekiwania na zaplanowaną operację zaproponowany przez świadczeniodawcę.

Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę wniósł o oddalenie skargi jako nieuzasadnionej podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu skarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Stosownie art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Natomiast kontrola ta nie jest wykonywana według kryteriów słuszności.

W rozpoznawanej sprawie takie uchybienia prawne nie wystąpiły, wobec czego skarga nie została uwzględniona.

Podstawową kwestią wymagającą rozstrzygnięcia w sprawie niniejszej, było ustalenie, czy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dysponował podstawą prawną do orzekania w sprawie refundacji kosztów leczenia. Na to pytanie negatywnej odpowiedzi jednoznacznie udzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 5 (14) 2006 poz. 144), który stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia. Stanowisko to zostało potwierdzone w orzecznictwie sądowym (przykładowo można wskazać na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie - sygn. akt: VI SA/Wa 1776/11 oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego - sygn. akt: II GSK 967/12).

Przenosząc zatem te zasady na grunt rozpoznawanej sprawy Sąd doszedł do przekonania, że organy Funduszu nie naruszyły prawa.

Przede wszystkim wskazać należy, że przepis kompetencyjny art. 109 ustawy o świadczeniach jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi on podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Natomiast żaden przepis tej ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. W konsekwencji orzekanie o refundacji poniesionych kosztów leczenia nie jest sprawą mieszczącą się w granicach ustawy o świadczeniach, a przepis art. 109 tej ustawy nie stanowi podstawy do orzekania w przedmiotowej sprawie.

Jak wywiódł Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 30 marca 2006 r., czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, zaś czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadnia umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Sprawa wniosku o refundację kosztów leczenia jest sprawą o charakterze administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym przez stronę. Niemniej jednak po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia organ powinien umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie. Dlatego zarówno zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w pierwszej instancji decyzję Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia należy uznać za prawidłowe.

Zauważyć należy, że skarżąca podjęła decyzję o rezygnacji z leczenia (artroskopii stawu kolanowego) w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania go w innym odpłatnym trybie, w wybranych przez siebie terminach. Wynika to z ustaleń organu, znajdujących oparcie w zebranym materiale dowodowym, który nie budzi wątpliwości. W takiej sytuacji nie mogą mieć znaczenia okoliczności, z powodu których skarżąca zdecydowała się na takie właśnie działanie.

Jedynym ustawowym wyjątkiem od przedstawionego trybu realizacji świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ jest stan nagły, którego definicję określa art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach. Polega on na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub szkodzenie ciała lub utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Ponadto refundacji czynności leczenia ratującego funkcję życiowe człowieka w nagłych przypadkach dokonuje się wyłącznie na rzecz określonej jednostki służby zdrowia dokonującej takich czynności na jej wniosek, a nie osoby fizycznej.

W ocenie Sądu przypadek skarżącej nie spełnił jednak wyżej wymienionych ustawowych przesłanek, co w sposób jednoznaczny ustaliły orzekające w tej sprawie organy NFZ.

Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 p.p.s.a., Sąd skargę oddalił.