Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt IV SAB/Gl 98/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2017-05-31 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
658
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42d
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Renata Siudyka, Sędziowie Sędzia WSA Teresa Kurcyusz – Furmanik (spr.), Sędzia WSA Małgorzata Walentek, , po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 31 maja 2017 r. sprawy ze skargi M. S. na bezczynność Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą oddala skargę.


UZASADNIENIE

W skardze z dnia 28 lutego 2017 r. (z datą wpływu do organu 3 marca 2017r.) skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach M. S., reprezentowana przez adwokata R. R., zarzuciła Dyrektorowi [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. bezczynność w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą i wniosła o:

– zobowiązanie organu do wydania decyzji w terminie 14 dni od daty doręczenia przez sąd akt organowi,

– orzeczenie w oparciu o art. 149 § 1 P.p.s.a., że bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa,

– zobowiązanie organu do pociągnięcia do odpowiedzialności dyscyplinarnej pracownika winnego niezałatwienie sprawy w terminie,

– przyznanie od organu na rzecz skarżącej odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 b P.p.s.a. w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 P.p.s.a.,

– zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, według norm przepisanych.

Zarzuciła nadto naruszenie przepisów prawa procesowego, tj. art. 8, art. 12, art. 35 § 1 i 4 K.p.a.

W uzasadnieniu skargi wyjaśniono, że w dniu 10 maja 2016 r. skarżąca, działająca przez przedstawiciela ustawowego – D. G., złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej – "ustawa o świadczeniach"). Wniosek ten był złożony prawidłowo i zawierał wszystkie ustawowo wymagane dane, a braki w dokumentacji zostały uzupełnione w terminie wyznaczonym w tym celu.

Mimo tego organ nie rozpoznał sprawy w terminie. Skarżąca skorzystała zatem z przysługującego jej uprawnienia do złożenia zażalenia na niezałatwienie sprawy w terminie i przewlekle jej prowadzenie. Zażalenie to uznane zostało za uzasadnione

Jednak [...] Wojewódzki Oddział NFZ w K. do dnia sporządzenia skargi nie wydał stosownego aktu administracyjnego, a zatem od dnia złożenia wniosku do tego momentu sprawa nie została rozpoznana. Tym samym organ naruszył art. 35 § 1 i 4, art. 8 oraz art. 12 § 1 K.p.a. prowadząc postępowanie administracyjne z uchybieniem ustawowych terminów.

Zdaniem strony skarżącej organ miał prawo żądać przedłożenia dokumentów uzupełniających wniosek o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej oraz miał prawo przeprowadzić postępowanie wyjaśniające, jednakże ze względu na stopień skomplikowania sprawy, zarówno pod względem medycznym jak i prawnym, nie można usprawiedliwić nierozpoznania sprawy aż do chwili obecnej.

Uwzględniając zakres postępowania i czynności wykonywane przez organ w trakcie jego trwania, decyzja powinna zostać wydana w ubiegłym roku kalendarzowym. Niektóre wezwania organu nie miały charakteru merytorycznego, nie wnosiły niczego nowego do sprawy, a ponadto nie stanowiąc elementu koniecznego wniosku nie były niezbędne do jego rozstrzygnięcia. Kilkakrotne wzywanie strony o przedłożenie różnych dokumentów może być uzasadnione w wyjątkowych wypadkach, lecz co do zasady organ powinien wzywać stronę o uzupełnienie wniosku tylko raz.

Odnosząc się do faktu zwrócenia się do punktu kontaktowego uznano, że nie może on usprawiedliwiać wydania decyzji aż po sześciu miesiącach od wpływu wniosku, co zresztą jeszcze nie nastąpiło, zwłaszcza gdy odpowiedź z tego punktu zostanie udzielona w odpowiednio krótkim terminie. Organ dopuścił się zatem uchybienia dwumiesięcznego terminu z art. 42d ust. 14 ustawy o świadczeniach, gdyż dwumiesięczny terminu upłynął w dniu 2 września 2016 r

W odpowiedzi na skargę pełnomocnik organu wniósł o jej oddalenie. Wyjaśnił, że specyfika postępowania związanego z rozpatrywaniem wniosków o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego. Mając to na względzie wprowadzono w zakresie terminów rozpoznawania spraw normy szczególne, odmienne od określonych w przepisach kodeksu postępowania administracyjnego. Ustawodawca wprowadził podstawowy 30-dniowy termin, w którym decyzja powinna być wydana, liczony od dnia wszczęcia postępowania, czyli od daty doręczenia organowi żądania skarżącej jedynie wtedy, gdy wniosek o zwrot powyższych kosztów spełnia warunki formalne, a ponadto muszą być do niego załączone określone dokumenty, bez których postępowanie nie może być wszczęte i wnioskowi nie może być nadany dalszy bieg. W ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określone zostały bowiem szczególne wymagania dotyczące wniosku. Wydanie decyzji o zwrocie lub odmowie zwrotu kosztów powinno natomiast nastąpić w terminie 60 dni od wszczęcia postępowania jeżeli zajdzie konieczność przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, w szczególności prowadzenia korespondencji ze świadczeniobiorcą lub inną instytucją krajową, zbierania dowodów, informacji i wyjaśnień.. Do tego terminu nie jest wliczany ani okres upływający od dnia wezwania świadczeniobiorcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku, ani też okres upływający od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania odpowiedzi tej instytucji.

W razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Polska państwie członkowskim UE, termin wydania decyzji o zwrocie kosztów albo odmowie zwrotu kosztów wynosi 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Gdyby pomimo upływu 6-miesięcznego terminu nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów, zgodnie z zasadą rozstrzygania wątpliwości na korzyść świadczeniobiorcy.

Wskazano, że organ skierował zapytanie do czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, a więc o termin załatwienia sprawy został określony zgodnie z art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach. Zdaniem pełnomocnika organu nie doszło do bezczynności, a ewentualne niezałatwienie sprawy w terminie nie miało miejsca z rażącym naruszeniem prawa albowiem organ podejmował wszelkie czynności zmierzające do załatwienia sprawy.

Wyjaśniono dodatkowo, że sprawa o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą charakteryzuje się tym, iż Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje kwalifikacji świadczenia, będącego przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, mając jedynie do dyspozycji dokumentację medyczną i fakturę przedstawioną przez stronę. W konsekwencji powyższego, ustalenie stanu faktycznego wymaga niejednokrotnie przeprowadzenia licznych wyjaśnień. Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do ustalenia świadczenia najbardziej zbliżonego pod względem medycznym do świadczenia udzielonego w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju. Załączona do wniosku dokumentacja była niepełna i w części niejasna. Nierzetelne działanie skarżącej przejawiające się chociażby w przedłożeniu niepełnej dokumentacji i kierowaniu niepodpisanych pism stanowi okoliczność przemawiającą przeciwko przyznaniu od organu na jej rzecz odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 P.p.s.a.

Z akt administracyjnych przedstawionych Sądowi wraz ze skargą wynikało, że w dniu 10 maja 2016 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowe Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek D. G. o zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawce art. 42b ustawy o świadczeniach. Do przedmiotowego wniosku załączono oryginał faktury nr [...] na łączną kwotę 3 860,00 zł, wystawionej w dniu 13 listopada 2015 r. przez placówkę "A", [...], [...] O., w języku czeskim i w języku polskim, dotyczącej świadczeń z zakresu stomatologii, udzielonych w dniu 7 października 2015 r. M. S. Dołączono też oryginał drugiej faktury nr [...] na kwotę 88,00 zł, wystawionej w dniu 13 listopada 2015 r. przez placówkę "A", [...], [...] O., w języku czeskim i w języku polskim, dotyczącej konsultacji specjalistycznej wykonanej u M. S. w dniu 7 października 2015 r. Nadto załączono pismo zatytułowane: "Tłumaczenie procedur", kopię orzeczenia o niepełnosprawności M. S. ur. [...]r. (stopień niepełnosprawności umiarkowany), wydanego w dniu [...] r. przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w R., orzeczenie wydano na stałe.

W dniu 18 maja 2016 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło niepodpisane pismo, stanowiące uzupełnienie dokumentacji dotyczącej M. S., do którego dołączono:

- informację (w języku czeskim wraz tłumaczeniem na język polski) iż konsultacja specjalistyczna jest przeprowadzana przez lekarza specjalistę z zakresu anestezjologii który w jej trakcie, po przeprowadzeniu badania pacjenta, analizie badań laboratoryjnych, historii choroby, dokonuje kwalifikacji do zabiegu w znieczuleniu ogólnym;

- kopię zaświadczenia z dnia [...] r., wydanego przez Sąd Rejonowy w W., [...] Wydział Rodzinny i Nieletnich, zgodnie z którym D. G., zamieszkała w Domu Pomocy Społecznej w W., została ustanowiona opiekunem ubezwłasnowolnionej całkowicie M. S.

W dniu 24 maja 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił, że M. S. w dniu 7 października 2015 r. była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jednocześnie nie został wydany dla niej dokument SI.

Pismem z dnia 4 lipca 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił stronę o wszczęciu postępowania administracyjnego na podstawie art. 42d ustawy o świadczeniach. Równocześnie Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił, stronę o jej uprawnieniach z zgodnie z art. 10 § 1 K.p.a.

Pismem z dnia 18 lipca 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 K.p.a., wezwał stronę, w nawiązaniu do wniosku o zwrot kosztów leczenia z dnia 10 maja 2016 r., do uzupełnienia następujących braków:

- dostarczenia oryginału orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpisu lub

wypisu sporządzonego przez organ, który go wydał lub odpisu potwierdzonego za

zgodność z oryginałem przez notariusza albo występującego w sprawie pełnomocnika strony, będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym; -

- dostarczenia oryginału dokumentu potwierdzającego ustanowienie D. G. przedstawicielem ustawowym M. S., lub jego odpisu bądź wyciągu sporządzonego przez sąd, lub odpisu dokumentu potwierdzonego za zgodność z oryginałem przez notariusza albo występującego w sprawie pełnomocnika strony, będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym;

- uzupełnienia dokumentacji załączonej do wniosku o zwrot kosztów o informację czeskiego świadczeniodawcy, określającą obszary, w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne (ww. informacja powinna zawierać oznaczenie leczonych zębów).

Równocześnie Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował stronę, że ze względu na charakter sprawy termin na rozpatrzenie wniosku zostaje przedłużony do dnia 17 sierpnia 2016 r.

W dniu 25 lipca 2016 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło niepodpisane pismo, do którego, w odpowiedzi na pismo z dnia 18 lipca 2016 r., załączono:

- uwierzytelnioną kopię orzeczenia o niepełnosprawności M. S. (stopień niepełnosprawności umiarkowany), wydanego w dniu [...] r. przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w R., orzeczenie wydano na stałe;

- uwierzytelnioną kopię zaświadczenia z dnia [...] r., wydanego przez Sąd Rejonowy w W., [...] Wydział Rodzinny i Nieletnich, zgodnie z którym D. G., została ustanowiona opiekunem ubezwłasnowolnionej całkowicie M. S.;

-- dokument: "Tabela procedur", wystawiony w dniu 25 lipca 2016 r. przez placówkę "A", w języku czeskim i w języku polskim, dotyczący świadczeń z zakresu stomatologii, udzielonych w dniu 7 października 2015 r. M. S.;

- potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię pełnomocnictwa udzielonego przez

D. G. adw. R. R. oraz M. C. do reprezentowania we wszystkich postępowaniach administracyjnych, sądowych, w tym przed sądami administracyjnymi obu instancji oraz sądami powszechnymi, związanych ze zwrotem koszów leczenia na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach.

Pismem z dnia 16 sierpnia 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił D. G., że termin na wydanie decyzji został przedłużony do dnia 9 września 2016 r,

Pismem z dnia 30 sierpnia 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wezwał stronę, na podstawie art. 50 K.p.a., do uzupełnienia dokumentacji medycznej z dnia 25 lipca 2016 r., określającej obszary w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne, o czytelny podpis lekarza (imię, nazwisko oraz zawód medyczny) wykonującego przedmiotowe świadczenia.

Pismem z dnia 8 września 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował D. G., o przedłużeniu terminu rozpatrzenia wniosku do dnia 5 października 2016 r. ze względu na charakter sprawy termin.

W dniu 13 września 2016 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło niepodpisane pismo dotyczące uzupełnienia braków we wniosku o zwrot kosztów leczenia M. S., do którego załączono dokument: "Tabela procedur", wystawiony w dniu 25 lipca 2016 r. przez placówkę "A", [...] w języku czeskim i w języku polskim dotyczący świadczeń z zakresu stomatologii, udzielonych w dniu 7 października 2015 r. M. S., podpisany z upoważnienia przez M. M., Registrator p-o Medical.

W dniu 16 września 2016 r. adw. R. R., został zapoznany w siedzibie Oddziału z materiałami zgromadzonymi w sprawie wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, oraz sfotografował wszystkie dokumenty znajdujące się w aktach sprawy.

Pismem z dnia 3 października 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił D. G., że termin na wydanie decyzji zostaje przedłużony do dnia 4 listopada 2016 r.

Pismem z dnia 19 października 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wezwał D. G., na podstawie art. 50 K.p.a., do uzupełnienia załączonej do wniosku dokumentacji o oryginał lub kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem, autoryzowaną przez lekarza wykonującego świadczenia (imię, nazwisko, prawo wykonywania zawodu), dokumentacji medycznej zawierającą opis wstępnego badania stomatologicznego, jakie zostało u M. S. przeprowadzone na terenie Czech, zaznaczając, że dokumentacja powinna zawierać status zębowy, diagram oraz opis stanu higieny jamy ustnej, dokumentacji z wykonanych procedur wg ICD 9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń (np. nr zęba) oraz postawionymi rozpoznaniem wg ICD 10.

Pismem z dnia 2 listopada 2016 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił D. G., że termin na wydanie decyzji zostaje przedłużony do dnia 2 grudnia 2016 r.

W dniu 14 listopada 2016 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło niepodpisane pismo, stanowiące odpowiedź na pismo z dnia 19 października 2016 r., do którego załączono Kartę Choroby Pacjenta (M. S.), podpisaną przez dr A. J. P. z placówki "A" oraz przez M. M., Registrator pro Medical (data wydruku: 7 listopada 2016 r.).

Pismem z dnia 14 listopada 2016 r., znak: [...], Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się do Kancelar zdravotniho pojiśteni nam. [...], [...] P., Czechy z prośbą o potwierdzenie, że dr A. J. P., udzielająca świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w placówce "A", posiada prawo do wykonywania zawodu na terenie Czech.

Pismem z dnia 1 grudnia 2016 r, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił D. G., że termin na wydanie decyzji zostaje przedłużony do dnia 29 grudnia 2016 r.

W dniu 14 grudnia 2016 r. do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło zażalenie adw. R. R. na niezałatwienie sprawy w terminie oraz przewlekłość postępowania prowadzonego przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w związku z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych M. S., reprezentowanej przez D. G.,

Pismem z dnia 20 grudnia 2016 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o przekazanie akt sprawy wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych M. S., reprezentowanej przez D. G., na terytorium Republiki Czeskiej w dniu 7 października 2015 r., złożonego na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach.

Akta sprawy wpłynęły do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu 4 stycznia 2017r.

W postanowieniu z dnia [...] r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 37 § 2 i art. 35 § 4 K.p.a. oraz art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach stwierdził, że choć organ nie wydał decyzji w ustawowym terminie, nie miało to miejsca z rażącym naruszeniem prawa.

Wyznaczono Dyrektorowi [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dodatkowy termin załatwienia sprawy do dnia [...]r.

W uzasadnieniu postanowienia Prezes NFZ wyjaśnił, że zgodnie z art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach: "w przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy".

Organ zauważył, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia kierował zapytanie do Kancelar zdravotm'io pojiśteni nam. [...], [...] P., Czechy. Zgodnie z informacją umieszczoną na oficjalnym portalu Unii Europejskiej (Europa.eu), instytucja ta pełni funkcję czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej.

W związku z powyższym, termin załatwienia przedmiotowej sprawy został określony w art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 61 § 3 K.p.a., datą wszczęcia postępowania na żądanie strony jest dzień doręczenia żądania organowi administracji publicznej. W przedmiotowej sprawie jest to dzień 10 maja 2016r., a więc decyzja powinna zostać wydana do dnia 10 listopada 2016 r. jednak tego nie uczyniono.

Zdaniem organu niezałatwienie sprawy w terminie nie miało miejsca z rażącym naruszeniem prawa, gdyż Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowe Funduszu Zdrowia podejmował wszelkie czynności zmierzające do załatwienia sprawy. Na podstawie akt sprawy stwierdzono, że od dnia 16 sierpnia 2016 r. organ dwukrotnie wzywał D. G. do uzupełnienia dokumentacji (pismami z dnia 30 sierpnia 2016 r. i 19 października 2016 r.), umożliwił w dniu 16 września 2016 r. adw. R. R., reprezentującemu D. G. zapoznanie się z dowodami oraz materiałami zgromadzonymi w sprawie oraz sfotografowanie dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, jak również pismem z dnia 14 listopada 2016 r. skierował zapytanie do czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej.

W przedmiotowej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie zarządził wskazania osób winnych niezałatwienia sprawy w terminie, gdyż w jego ocenie powyższe nie wynika z działań pracowników organu lub z zaniechań przez nich poczynionych, lecz z charakteru sprawy administracyjnej jakim jest postępowanie o zwrot kosztów. Sprawa zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, charakteryzuje się tym, iż Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie przedstawionej przez stronę postępowania dokumentacji medycznej ustala świadczenia najbardziej zbliżone pod względem medycznym do świadczeń wykonanych na terenie innego państwa członkowskiej o Unii Europejskiej spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju. Jednak na terenie kraju to świadczeniodawca udzielający świadczenia wskazuje procedury, które należy dobrać do udzielonych przez niego świadczeń. W przypadku zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje podobnej kwalifikacji świadczenia, będącego przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, mając do dyspozycji jedynie dokumentację medyczną przedstawioną przez stronę oraz fakturę. Powyższe powoduje, że ustalenie stanu faktycznego wymaga niejednokrotnie przeprowadzenia licznych wyjaśnień.

W związku z brzmieniem art. 7 K.p.a. wskazano, że z akt sprawy wynika, że osoby prowadzące sprawę podejmowały czynności niezbędne do wyjaśnienia stanu faktycznego.

Uznano, że sprawa powinna była być załatwiona stosownie do terminu, o którym mowa w art. 42 ust. 15 ustawy o świadczeniach, jednak Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w tej konkretnej sprawie musi dokonać jeszcze określenia wysokości należnego zwrotu kosztów za świadczenia udzielone M. S., a następnie umożliwić stronie wypowiedzenie się przed wydaniem decyzji co do zebranych w przedmiotowej sprawie dowodów i materiałów.

W tym celu, wyznaczono Dyrektorowi [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia trzymiesięczny termin na załatwienie przedmiotowej sprawy.

Organ pismem z dnia 21 lutego 2017 r. poinformował stronę, że ze względu na charakter sprawy termin na rozpatrzenie wniosku określony w art. 42d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został przedłużony do dnia 24 marca 2017 r., a kolejnym pismem z 24 lutego 2017 r. z tych samych przyczyn przedłużył termin do 27 marca 2017 r.

W dniu 12 maja 2017 r. organ przekazał do Sądu decyzję organu z dnia [...] r., mocą której zwrócono M. S. koszty leczenia w wysokości 3.832,00 zł oraz odmówiono zwrot kosztów świadczenia co do pozostałej kwoty.

W dniu 15 maja 2017r. wpłynęło do Sądu, drogą elektroniczną, pismo organu przekazane w odpowiedzi na zarządzenie Sądu zawierające wyjaśnienie w zakresie zawiadomienia Prokuratury Rejonowej w K. o podejrzeniu popełnienie przestępstwa przez "A" w sprawie usług udzielanych przez świadczeniodawcę na rzecz podopiecznych domów pomocy społecznej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 cytowanego artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Jednocześnie wyżej wymieniona kontrola, zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.), zwanej dalej P.p.s.a. obejmuje także orzekanie w sprawach skarg na bezczynność organów.

W przypadku skargi na bezczynność organu przedmiotem sądowej kontroli nie jest określony akt lub czynność organu administracji, lecz ich brak w sytuacji, gdy organ miał obowiązek podjąć działanie w danej formie i w określonym przez prawo terminie. Instytucja skargi na bezczynność organu ma zatem na celu ochronę praw strony przez doprowadzenie do wydania w sprawie rozstrzygnięcia lub podjęcia innej czynności dotyczącej uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Sąd ocenia skargę na bezczynność na moment jej wniesienia, niemniej zobowiązany jest również uwzględnić wszelkie okoliczności zaistniałe od tego zdarzenia prawnego do chwili orzekania.

Skarga wniesiona przez M. S. reprezentowaną przez pełnomocnika dotyczy bezczynności Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K., polegającą na nierozpoznaniu wniosku skarżącej złożonego w dniu 10 maja 2016 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą.

Skuteczność skargi na bezczynność organu wymaga spełnienia warunku formalnego, jakim jest uprzednie złożenie do organu wyższego stopnia zażalenia na niezałatwienie sprawy w terminie w trybie art. 37 § 1 k.p.a.

W rozpoznawanej sprawie warunek ten został spełniony, gdyż skarżąca złożyła zażalenie z dnia 14 grudnia 2016 r. do organu wyższego stopnia, tj. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na niezałatwienie sprawy w terminie.

Wobec spełnienia powyższego wymogu Sąd może dokonać kontroli zasadności skargi od strony merytorycznej.

Prawem materialnym, na podstawie którego należy ocenić zachowanie organu jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1793), zwanej dotychczas "ustawą o świadczenia". Zgodnie z jej art. 42a pkt 1 ustawy Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b.

Jak stanowi art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Natomiast według art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego.

Z akt administracyjnych sprawy wynika, że w dniu 10 maja 2016 r. wpłynął do siedziby organu wniosek złożony przez przedstawiciela ustawowego M. S. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, związanych z leczeniem stomatologicznym, udzielonych w Czechach. Począwszy od 24 maja 2016r. organ dokonywał szeregu czynności związanych z koniecznością ustalenia stanu faktycznego sprawy.

Biorąc pod uwagę powyższe uznać należy, że nie zachodziły warunki do zastosowania terminu, o którym umowa w art. 42 ust. 13 ustawy. Przepis ten stanowi, że w przypadku, gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, decyzję, o której mowa w art. 42 ust. 1 albo 2, wydaje się w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania.

Rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymagało natomiast przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, a zatem, tak jak twierdziła skarżąca, wydanie decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, ewentualnie nastąpić powinno w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania z odliczeniem okresu czasu, o którym mowa w jego punktach 1 i 2 ustawy (ponad 1,5 miesiąca). Istotne jest tu jednak, że każde wezwanie organu spotkało się z niepełnym wykonanie wymagając kolejnego wezwania.

Sąd zauważa, że ustawodawca przewidział inny jeszcze termin do załatwienia sprawy. Ten właśnie termin w stanie faktycznym przedstawionym Sądowi miał zastosowanie.

Jak stanowi art. 42 pkt 15 zd. pierwsze ustawy, gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania.

Materiał sprawy pozwala przyjąć, że zachodziła konieczność postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. W związku z powyższym, pismem z dnia 14 listopada 2016 r,. organ zwrócił się do czeskiego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, w celu weryfikacji kwalifikacji osoby, która udzieliła skarżącej świadczeń medycznych.

Przedstawiciel prawny M. S. wezwany został pismem z dnia 30 sierpnia 2016r. oraz ponownie pismem z dnia 19 października 2016r. do przedstawienia min. prawa wykonywania zawodu lekarza autoryzującego medyczną dokumentację. Odpowiedź na wezwanie skierowana została do organu dopiero w dniu 14 listopada. 2016r. Nie zawierała jednak informacji potwierdzającej prawo wykonywania zawodu przez osobę autoryzującą dokumentację.

W okresie 6 miesięcy wskazanych w art. 42 ust. 15 zd. pierwsze ustawy nie zastały zatem wyjaśnione wszystkie istotne dla sprawy kwestie.

Zdaniem Sądu wystąpiły zatem przesłanki, o których mowa w art. 42 ust. 15 zd. drugie ustawy, który stanowi, że jeżeli w terminie 6 miesięcy od dnia wniesienia wniosku nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów.

Opierając się o przedstawiony przez organ materiał sprawy Sąd zauważa, że odpowiedź na wezwanie krajowego punktu kontaktowego wpłynęła do siedziby organu w dniu 15 grudnia 2016 r. W tym czasie sprawa została przekazana do instancji wyższej w związku z wniesionym zażaleniem.

Po powrocie akt organ rozstrzygnął sprawę w terminie wyznaczonym mu przez prezesa NFZ, wydając decyzję w dniu [...] r.

O bezczynności organu administracji publicznej w rozumieniu art. 3 § 2 pkt 8 P.p.s.a. możemy mówić, wtedy gdy w prawnie ustalonym terminie organ nie podjął żadnych czynności w sprawie lub wprawdzie prowadził postępowanie w sprawie, ale - mimo istnienia ustawowego obowiązku - nie zakończył go wydaniem w terminie decyzji, postanowienia, innego aktu lub też nie podjął stosownej czynności. Bezczynność organu, czyli niekorzystanie z kompetencji, którą ze względu na zaistnienie wymaganych przez prawo okoliczności organ jest obowiązany wykorzystać, stanowi specyficzny przejaw nielegalności zachowań administracji publicznej (por. M. Miłosz, "Bezczynność organu administracji publicznej w postępowaniu administracyjnym", Warszawa 2012 r., s. 92 i nast.). Tak rozumiana bezczynność oznacza naruszenie prawa obywatela UE do dobrej administracji, które wynika z treści art. 41 Karty praw podstawowych Unii Europejskiej (Dz. Urz. UE. z 2007 r. Nr C 303 s. 1). Jednym z fundamentalnych elementów tego prawa jest w myśl art. 41 ust. 1 tej Karty, prawo do rozpoznania sprawy w rozsądnym terminie przez instytucje, organy i jednostki organizacyjne Unii.

Zdaniem Sądu Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. nie dopuścił się bezczynności albowiem od chwili wszczęcia postępowania podejmował niezbędne w celu wydania prawidłowego rozstrzygnięcia czynności, a niezwłocznie po wyjaśnieniu wszystkich istotnych dla sprawy kwestii wydał decyzję o przyznaniu zwrotu części kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej za granicą. Załatwienie sprawy nastąpiło w terminie określonym w art. 42 ust. 15 zdanie drugie ustawy. Zatem w terminie wymaganym dla braku możliwości przypisania organowi działania z przekroczeniem rozsądnego terminu.

Sądowi jest wiadome z urzędu, na podstawie oświadczenia pełnomocnika organu złożonego do protokołu rozprawy w sprawie o sygn. akt IV SAB/Gl 59/17, że długotrwałość postępowania administracyjnego wynikała z ilości spraw 321 (łącznie 8.387 spraw o wartości 80 mln zł) w zakresie usług stomatologicznych wykonywanych w jednej placówce medycznej o nazwie "A" w O. Dodatkowo w piśmie z dnia 12 maja 2017r. złożonym do sprawy tut. Sądu sygn. akt IV SAB/Gl 65/16 pełnomocnik wyjaśnił, że z uwagi na wątpliwości wynikające ze złożonych wniosków, (przykładowo wniosek dotyczył osoby nieżyjącej), organ złożył pół roku temu doniesienie do prokuratury jednakże do chwili obecnej nie zapadło rozstrzygnięcie. Ponadto pełnomocnik stwierdził, że w większości usługi medyczne dotyczyły zasadniczo osób ubezwłasnowolnionych, względnie o znacznym stopniu niepełnosprawności, zamieszkujących w domach pomocy społecznej z terenu południa Śląska.

Zdaniem Sądu taka duża liczba budzących wątpliwości wniosków o zwrot kosztów leczenia obligowała organ do rozpatrywania ich z dużą doza wnikliwości , co mogło mieć istotny wpływ na szybkość postępowania.

Uzasadnia to orzeczenie jak w sentencji na podstawie art. 151 P.p.s.a.