Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1686/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-02-10 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42d; art. 113; art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 2, ust. 6
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 10 par. 1, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Protokolant ref. staż. Patrycja Młynarczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 lutego 2020 r. sprawy ze skargi A. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2019 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną w tej sprawie do Sądu ww. decyzją z [...] czerwca 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ, organ odwoławczy), działając na podstawie przepisów art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 42d ust. 19 oraz art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm., dalej ustawa oświadczeniach), art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (dalej kpa), oraz w zw. z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r. poz. 935), po rozpatrzeniu odwołania A. P. (dalej skarżący) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej organ I instancji) z [...] września 2017 r. orzekającej, na podstawie przepisów art. 42 d ust. 1, art. 42 c, art. 42 b ustawy o świadczeniach, w zw. z art. 104 § 1 kpa, o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 289,11 PLN poniesionych przez skarżącego za świadczenia opieki zdrowotnej (nieplanowanej kontroli pooperacyjnej ) udzielone w dniach [...] maja 2015 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec, oraz odmawiającej zwrotu kosztów świadczeń będących przedmiotem wniosku skarżącego co do pozostałej kwoty, utrzymał w mocy tę decyzję.

O zwrot ww. kosztów świadczeń skarżący zwrócił się wnioskiem złożonym w organie I instancji 1 grudnia 2015 r. Według przedstawionych rachunków za świadczenia te (wykonane w R. gGmbH w [...] oraz A. GmbH w [...], Republika Federalna Niemiec) zapłacono łącznie 3 093,93 PLN.

Prezes NFZ podał w zaskarżonej decyzji zestawienie dołączonych do ww. wniosku/pisma skarżącego załączników, tj.:

- oryginał rachunku nr [...], wystawionego w języku niemieckim [...] czerwca 2015 r. przez P., na zlecenie prof. dr med. [...], na kwotę 5,36 EUR, dotyczącego testu urazowego (badanie na obecność bakterii Helicobacter pylori), przeprowadzonego [...] maja 2015 r., wraz z tłumaczeniem na język polski;

- wydruk "Szczegóły dewizowego polecenia wypłaty" z systemu PKO BP, potwierdzający przelew kwoty 5,36 EUR z rachunku należącego do skarżącego A. P. i K. P. na konto należące do P. - dokument w języku polskim (data wydruku 16 lipca 2015 r.);

- oryginał rachunku nr [...], wystawionego w języku niemieckim [...] czerwca 2015 r. przez P., na zlecenie M., na kwotę 219,83 EUR, dotyczącego badania RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego (badanie obejmuje podanie kontrastu), przeprowadzonego [...] maja 2015 r., wraz z tłumaczeniem na język polski;

- wydruk "Szczegóły dewizowego polecenia wypłaty" z systemu PKO BP, potwierdzający przelew kwoty 219,83 EUR z rachunku należącego do skarżącego A. P. i K. P. na konto należące do P. - dokument w języku polskim (data wydruku 23 czerwca 2015 r.);

- oryginał rachunku nr [...], wystawionego w języku niemieckim [...] sierpnia 2015 r. przez P., na zlecenie prof. dr med. [...], na kwotę 61,67 EUR, dotyczącego badania lekarskiego przeprowadzonego u skarżącego [...] maja 2015 r., wraz z tłumaczeniem na język polski;

- wydruk "Szczegóły dewizowego polecenia wypłaty" z systemu PKO BP, potwierdzający przelew kwoty 61,67 EUR z rachunku należącego do skarżącego A. P. i K. P. na konto należące do P. - dokument w języku polskim (data wydruku 17 września 2015 r.);

- oryginał rachunku nr [...], wystawionego w języku niemieckim w dniu [...] czerwca 2015 r. przez A., dla dr med. [...] (dotyczący pacjenta Pana A. P. - badanie histopatologiczne), na kwotę 87,27 EUR, wraz z tłumaczeniem na język polski;

- wydruk "Szczegóły dewizowego polecenia wypłaty" z systemu PKO BP, potwierdzający przelew kwoty 87,27 EUR z rachunku należącego do skarżącego A. P. i K. P. na konto należące do A. - dokument w języku polskim (data wydruku 23 czerwca 2015 r.);

- oryginał rachunku nr [...], wystawionego w języku niemieckim [...] czerwca 2015 r. przez P., na zlecenie prof. dr med. [...], na kwotę 371,06 EUR, dotyczącego badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego, przeprowadzonego w znieczuleniu ogólnym [...] maja 2015 r. u skarżącego, wraz z tłumaczeniem na język polski;

- wydruk "Szczegóły dewizowego polecenia wypłaty" z systemu PKO BP, potwierdzający przelew kwoty 371,06 EUR z rachunku należącego do skarżącego A. P. i K. P. na konto należące do P. - dokument w języku polskim (data wydruku 16 lipca 2015 r.);

- dokumentację medyczną z R., dotyczącą przeprowadzonego w [...] maja 2015 r. badania gastroskopii u skarżącego, w języku niemieckim wraz z tłumaczeniem.

W okresie od 27 maja do 5 czerwca 2015 r. skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zgodnie z dokumentacją medyczną [...] maja 2015 r. wykonano u skarżącego badanie RTG przełyku z kontrastem, natomiast [...] maja 2015 r. badanie endoskopowe, w skład którego wchodził szybki test obrazowy. Procedury te znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 357 ze zm.). Świadczenia udzielone skarżącemu [...] maja 2015 r. można przypisać do następujących procedur: 87.691 RTG przełyku z kontrastem, 89.00 porada lekarska, konsultacja, asysta. Natomiast świadczenia udzielone [...] maja 2015 r. należy przypisać do procedury 44.162 gastroskopia diagnostyczna z biopsją.

W oparciu o obowiązujące w stawki ustalono należne kwoty zwrotu za ww. świadczenia - udzielone [...] maja 2015 r. w kwocie 62,09 zł, a za udzielone [...] maja 2015 r. w kwocie 173,79 zł.

W trakcie prowadzonego postępowania organ I instancji ustalił, że finansowanie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej odbywa się wg stawek krajowych, tj. zgodnie z cenami świadczeń opieki zdrowotnej obowiązującymi w rozliczeniach z polskim świadczeniodawcami, nie może jednak przekroczyć wysokości faktycznie poniesionych wydatków. [...] czerwca 2016 r. organ wydał decyzję przyznającą skarżącemu zwrot kosztów za udzielone świadczenia w kwocie 235,88 zł oraz odmawiającą zwrotu kosztów świadczeń będących przedmiotem wniosku co do pozostałej kwoty.

Jednak skutkiem odwołania strony Prezes NFZ decyzją z [...] czerwca 2016 r. uchylił ww. decyzję organu I instancji i przekazał sprawę temu organowi do ponownego rozpatrzenia celem zgromadzenia materiału dowodowego, który pozwoli na jednoznaczne stwierdzenie, czy świadczenie udzielone skarżącemu [...] maja 2015 r. należy zakwalifikować do świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, czy do świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego; a w szczególności czy świadczeniem najbardziej zbliżonym pod względem medycznym do świadczenia udzielonego [...] maja 2015 r. jest grupa JGP F04 Diagnostyczne i małe zabiegi przewodu pokarmowego czy też gastroskopia diagnostyczna z biopsją; dodatkowo, czy świadczenie udzielone [...] maja 2015 r. odpowiada kodowi wg ICD-9 87.62 Seriogram górnego odcinka przewodu pokarmowego, czy wg ICD-9 87.691 RTG przełyku z kontrastem.

Wyniku ponownego rozpatrzenia sprawy organ I instancji w ww. decyzji z [...] września 2017 r., na podstawie przekazanego przez skarżącego wyniku badania oraz zebranej dokumentacji, wskazane w fakturach procedury medyczne przyporządkował odpowiednio do procedur medycznych według ICD 9 ustalając, że ww. świadczenie udzielone skarżącemu [...] maja 2015 r. odpowiada procedurze 87.62 Seriogram górnego odcinka przewodu pokarmowego, 89.00 porada lekarska, konsultacja, asysta, natomiast świadczenie udzielone skarżącemu [...] maja 2015 r. należy przypisać do procedury 44.162 gastroskopia diagnostyczna z biopsją. Oba świadczenia/badania zostały wykonane w trybie ambulatoryjnym; znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 2 do ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r., w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Zgodnie z art. 42 c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Kwota przyznanego zwrotu kosztów nie może jednak przekroczyć kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia.

Na podstawie ww. przepisów oraz w oparciu o obowiązujące w kraju od 01 stycznia do 31 grudnia 2015 r. kwoty finansowania świadczenia należna kwota zwrotu za świadczenie udzielone skarżącemu [...] maja 2015 r. (z zakresu chirurgii ogólnej) to 115,32 zł, natomiast za świadczenie udzielone [...] maja 2015 r. (badanie endoskopowe przewodu pokarmowego – gastroskopia) to 173,79 zł. Łączna kwota zwrotu dla świadczeń będących przedmiotem wniosku strony wynosi zatem 289,11 PLN.

W pozostałym, tj. co do kwoty 2 804,82 PLN organ odmówił uwzględnienia wniosku, z uwagi na dyspozycję art. 42 c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej (RP).

Prezes NFZ nie uwzględniając odwołania strony powołał się w zaskarżonej decyzji na art. 42b ustawy o świadczeniach, w świetle którego świadczeniobiorcy przysługuje zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej będące świadczeniami gwarantowanymi. Wykaz tych świadczeń (gwarantowanych), zgodnie z art. 31d ustawy o świadczeniach określa Minister Zdrowia w drodze rozporządzeń, m.in. w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz leczenia szpitalnego. Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.), natomiast wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej znajduje się w ww. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 357 ze zm.) – oba rozporządzenia w brzmieniu aktualnym w dniu realizacji świadczeń.

W rozporządzeniach w sprawie wykazów świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Minister Zdrowia posługuje się klasyfikacją ICD-9 (procedury medyczne według wskazanej przez Fundusz wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych) oraz/lub ICD-10 (rozpoznania według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta) - w zależności od świadczenia.

Według Prezesa NFZ w sprawie ustalono bezsprzecznie rozpoznanie postawione u skarżącego, tj. wg ICD-10 Cl5.8 Nowotwór złośliwy (zmiana przekraczająca granice przełyku), ustalono też, że udzielone mu świadczenia należą do świadczeń gwarantowanych. Pojawiły się jednak wątpliwości względem trybu udzielania świadczenia w dniu [...] maja 2015 r. Świadczenia opieki zdrowotnej dotyczące przeprowadzenia badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego znajdują się bowiem zarówno w wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, jak i z zakresu leczenia szpitalnego. Prezes NFZ nadmienił w tym miejscu o wyjaśnieniu skarżącego, który w piśmie z 19 grudnia 2016 r. skierowanym do organu I instancji wskazał na przekazane organowi "skierowanie na badania, które wystawione jest na druku Muster 6 w kolorze żółtym, co jednoznacznie wskazuje (bez konieczności czytania treści skierowania) na ambulatoryjny tryb przeprowadzenia badań", a fakt ten w sposób jednoznaczny "określa opinię lekarza specjalisty co do stanu mojego zdrowia, który umożliwiał przeprowadzenie badań we wskazanym trybie zgodnym z niemieckimi standardami", a stan ten został potwierdzony podczas badania przeprowadzonego przez prof. [...] w dniu [...] maja 2015 r. (rach. Nr [...] z [...] sierpnia 2015 r.), który na marginesie informuje, że "skierowania do badania w warunkach oddziału szpitalnego wydaje się w Niemczech na druku Muster 2 w kolorze różowym ".

W piśmie z 6 lutego 2017 r. skarżący dodatkowo zapewnił o kompletności złożonych dokumentów; według skarżącego NFZ w materiale dowodowym "posiada dokumenty potwierdzające ambulatoryjny tryb udzielonych w Niemczech świadczeń opieki medycznej (...) ". Potwierdzone to zostało również przez placówkę [...], w której wystawiono skierowanie na leczenie skarżącego. W opinii z [...] lutego 2017 r. wskazano, że "pacjent został skierowany (...) do ambulatoryjnego wykonania zdjęcia rentgenowskiego przełyku/żołądka z kontrastem (badanie obrazowe), CT klatki piersiowej, gastroskopii z biopsją i badania histopatologicznego w szpitalu R., zaś stan fizyczny i kognitywny pacjenta w danym momencie pozwalał na przeprowadzenie procedury diagnostycznej ambulatoryjnie przez lekarzy oddziału gastroenterołogicznego szpitala R. Nie było konieczności przeprowadzenia badań stacjonarnie. [...] maja 2015 r. wykonano ambulatoryjnie gastroskopię w szpitalu R. (klinika medyczna, lekarz naczelny prof. [...]; w aktach znajduje się też jego stanowisko wskazujące na wykonanie u skarżącego [...] maja 2015 r. "ambulatoryjnie gastroskopię".

W ocenie Prezesa NFZ zebrany przez organ I instancji materiał dowodowy wskazuje na charakter ambulatoryjny świadczenia udzielonego skarżącemu [...] maja 2015 r.

Następnie organ odwoławczy powołał się na art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, stosownie do którego Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości kwoty "finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej"; zatem Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między NFZ a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tym celu należy zidentyfikować procedurę spośród procedur medycznych wykonywanych w kraju, odpowiadającą procedurze medycznej, której świadczeniobiorca poddał się w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej; gdy procedura wykonana na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej nie ma dokładnego odpowiednika wśród procedur wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się procedurę medyczną najbardziej zbliżoną pod względem medycznym. Zasada ta została określona w art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach "w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej".

W przypadku świadczeń, które na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej mogą zostać wykonane zarówno w trybie ambulatoryjnym, jak i w trybie leczenia szpitalnego niezbędne jest ustalenie charakteru udzielonych świadczeń w celu właściwego ustalenia należnego zwrotu kosztów. W tej sprawie świadczenia zostały udzielone skarżącemu w trybie ambulatoryjnym. Należną kwotę zwrotu Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zobowiązany był zatem ustalić w oparciu o kwotę finansowania danego świadczenia gwarantowanego udzielanego w warunkach ambulatoryjnych; wykluczona została zatem możliwość przyznania zwrotu kosztów w kwocie finansowania grupy JGP F04 Diagnostyczne i małe zabiegi przewodu pokarmowego właściwej dla świadczeń udzielanych w trybie leczenia szpitalnego. Sprawa zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach charakteryzuje się tym, iż NFZ na podstawie przedstawionej przez stronę postępowania dokumentacji medycznej ustala świadczenia najbardziej zbliżone pod względem medycznym do świadczenia udzielonego w innym państwie członkowskim spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju. W przypadku świadczeń udzielanych zarówno w trybie ambulatoryjnym, jak i leczenia szpitalnego pod uwagę należy wziąć świadczenia właściwe dla danego trybu ich udzielania. Ponieważ w sprawie skarżącego udowodniono zostało, że świadczenia udzielone zostały mu w trybie ambulatoryjnym, jako podstawę zwrotu kosztów przyjęto kwotę finansowania stosowaną w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu świadczeń udzielanych w trybie ambulatoryjnym. Kwestia uprzedniej zgody dotyczy świadczeń zawartych w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach. Świadczenia będące przedmiotem wniosku skarżącego nie zostały uwzględnione w tym wykazie, dlatego nie wymagały uzyskania zgody na ich udzielenie. Art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach jednoznacznie określa w jakiej wysokości NFZ dokonuje zwrotu kosztów, do którego świadczeniobiorca jest uprawniony na podstawie art. 42b tej ustawy.

Prezes NFZ zgodził się z ustaloną przez organ I instancji kwotą zwrotu za świadczenia udzielone skarżącemu na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniach [...] maja 2015 r.:

dla świadczenia udzielonego [...] maja 2015 r. z zakresu chirurgii ogólnej, kod zakresu świadczeń - 02.1500.001.02, przyporządkowano kod produktu jednostkowego 5.30.00.0000013 - W13 - świadczenie specjalistyczne 3-go typu i ustalono kwotę zwrotu w wysokości 115,32 zł;

dla świadczenia udzielonego [...] maja 2015 r. w zakresie badania endoskopowe przewodu pokarmowego - gastroskopia kod zakresu świadczeń - 02.0000.078.02, przyporządkowano kod produktu jednostkowego 5.03.00.0000089 - gastroskopia diagnostyczna z biopsją (uwzględnia 1 badanie histopatologiczne) i ustalono kwotę zwrotu w wysokości 173,79 zł. Łączna kwota zwrotu za świadczenia udzielone skarżącemu w dniach [...] maja 2015 r. wynosi zatem 289,11 zł. Brak jest podstaw do orzeczenia zwrotu kosztów w innej wysokości niż wskazana w przepisach, a co za tym idzie traktowania strony w sposób uprzywilejowany w stosunku do pozostałych świadczeniobiorców.

W skardze do Sądu skarżący zarzucił ww. decyzji:

- naruszenie prawa materialnego, tj. błędną wykładnię art. 42c ust.2 ustawy o świadczeniach polegającą na niewłaściwym zastosowaniu, ponieważ użyto jej do rozpoznania trybu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, a nie do rozpoznania procedury medycznej najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonywanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - w tym przypadku Niemiec, co miało istotny wpływ na wynik sprawy polegający na zaniżeniu wysokości zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez skarżącego za świadczenia opieki zdrowotnej udzielonej w dniach [...] maja 2015 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec;

oraz

- naruszenie prawa procesowego, tj. naruszenie art. 10 § 1 kpa poprzez naruszenie zasady czynnego udziału stron w postępowaniu administracyjnym polegającej na prawie wglądu do akt sprawy i możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów przed wydaniem decyzji przez Prezesa NFZ.

Podnosząc ww. zarzuty skarżący wniósł, na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a), art. 145a § 1 oraz art. 200 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (dalej ppsa), o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości, zobowiązanie Prezesa NFZ do wydania w określonym terminie decyzji, wskazując sposób załatwienia sprawy lub jej rozstrzygnięcie, jak również o zasądzenie od tego organu na rzecz skarżącego kosztów postępowania.

W uzasadnieniu skargi skarżący rozwinął argumentację na temat ww. zarzutów. Wskazał w szczególności, że organ w uzasadnieniu decyzji nie odpowiedział na żaden z dwóch zarzutów postawionych w odwołaniu (od decyzji organu I instancji), tj. naruszenia art. 42c ust.2 ustawy o świadczeniach i przewlekłości postępowania. Zdaniem skarżącego uzasadnienie zaskarżonej decyzji jest niemerytoryczne, nieprecyzyjne i ogólnikowe. M.in. skarżący za niepoprawne uważa stwierdzenie organu, że badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego znajduje się zarówno w wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, jak i w wykazie z zakresu leczenia szpitalnego; nie uwzględnia ono bowiem rodzaju techniki endoskopowej zastosowanej w realizacji świadczenia dokonanego na skarżącym w Niemczech w dniu [...] maja 2015 r. Według skarżącego technika ta to jejunoskopia. Uwzględniając zmienioną pooperacyjnie anatomię przewodu pokarmowego skarżącego, przeprowadzono kontrolne badanie endoskopowe metodą jejunoskopii, co zostało udokumentowane rachunkiem nr [...] z [...] czerwca 2015 na kwotę 371,06 EUR, stanowiącym załącznik do wniosku o zwrot kosztów. Jejunoskopia to nie jest gastroskopia; zatem klasyfikacja przedmiotowego świadczenia dokonana przez NFZ jest nieprawidłowa, albowiem w przypadku wykazu świadczeń diagnostycznych wykonywanych metodą endoskopową mogą być rozliczane z poziomu poradni specjalistycznej, tj. trybu ambulatoryjnego, tylko 2 badania endoskopowe z biopsją, a to gastroskopia - kod zakresu 02.0000.078.02 - kod produktu jedn. 5.03.00.0000089 i kolonoskopia - kod zakresu 02.0000.079.02 - kod produktu jedn. 5.06.00.0000903. W wykazie tym nie ma jejunoskopii. Dlatego biorąc pod uwagę brak odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju organ miał obowiązek zastosować prawidłowo art. 42c ust.2 ustawy o świadczeniach i w celu ustalenia odpowiedniej kwoty zwrotu kosztów ustalić najbardziej zbliżoną pod względem medycznym procedurę do tej, która została wykonana w Niemczech. Badaniem najbardziej zbliżonym do jejunoskopii pod względem medycznym jest Esofagogastroduodenoskopia z biopsją, która jest procedurą medyczną wg Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 znajdującą się w grupie JGP F04 Diagnostyczne i małe zabiegi przewodu pokarmowego, właściwej dla świadczeń udzielanych w trybie leczenia szpitalnego, rozliczanych wg. Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP). Zgodnie z parametrami listy kierunkowej dla grupy F04 procedura medyczna pod nazwą Esofagogastroduodenoskopia z biopsją posiada kod 45.16 i jest jedyną podstawą jej rozliczenia z NFZ. Grupa IPG F04 jest istotnie bardziej zbliżonym pod względem medycznym świadczeniem opieki zdrowotnej w stosunku do faktycznie przeprowadzonego niż procedura medyczna 44.162, przyjęta błędnie przez NFZ .

Według skarżącego zebrana dokumentacja w sprawie została nieprawidłowo zinterpretowana w zakresie świadczenia udzielonego [...] maja 2015 r., a błędna wykładnia art. 42c ust.2 ustawy o świadczeniach przesądziła o sposobie rozpatrzenia sprawy, zaniżając wysokość zwrotu poniesionych kosztów o ok. 10 razy, pomijając koszty związane z przewlekłością postępowania administracyjnego.

Nadto organ nie wywiązał się z obowiązku udostępnienia akt sprawy do wglądu w siedzibie organu I instancji.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi. Podtrzymał zajęte w sprawie stanowisko.

W piśmie z 28 stycznia 2020 r. skarżący podtrzymał stanowisko zawarte w skardze, rozwijając argumentację na temat zarzutu błędnej wykładni/interpretacji przez organ ww. art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach oraz zarzutu naruszenia zasady czynnego udziału strony w postępowaniu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga podlega oddaleniu, gdyż zaskarżona decyzja nie narusza prawa; przy czym podkreślenia wymaga, że Sąd kontrolując decyzję bada ją wyłącznie pod względem zgodności z prawem (legalności), a nie celowości czy słuszności.

Organ w tej sprawie wyczerpująco wyjaśnił wszystkie istotne dla oceny podjętego rozstrzygnięcia okoliczności stanu faktycznego i prawnego sprawy, posługując się argumentacją, która – zdaniem Sądu – ma umocowanie w prawidłowo zastosowanych i przytoczonych w decyzji przepisach ustawy o świadczeniach i przepisach wykonawczych, które wyznaczają w sprawie istotne elementy stanu faktycznego niezbędne do jego subsumpcji, a zarazem ramy materialnoprawne kontroli legalności tej decyzji przez Sąd. Ustalenia i oceny organu w tym względzie nie wywołują merytorycznych zastrzeżeń; organ odniósł się do materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie wskazując przesłanki na jakich podjął rozstrzygnięcie, zawarł umotywowaną ocenę poczynionych ustaleń. Z argumentacji decyzji wynika związek pomiędzy tą oceną a treścią rozstrzygnięcia.

Skarżący wystąpił z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Przepis ten (dotyczący zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej) w ust.1 stanowi, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego (...). Nie jest kwestionowane że skarżący spełnił co do tego zwrotu warunki formalne, w tym przedstawiając dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów (por. treść art. 42d ustawy o świadczeniach).

Zgodnie z art. 113 ustawy o świadczeniach Fundusz prowadzi gospodarkę finansową na zasadach określonych w ustawie; może zatem dokonywać zwrotu kosztów osobie powołującej się na uprawnienia wynikające z przepisu art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach jedynie w wysokości określonej w art. 42c ust. 1 pkt 1 tej ustawy. Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1 (art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach).

Wykonana u skarżącego procedura ww. świadczeń z [...] maja 2015 r. mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych. Odnośnie procedury z [...] maja 2015 r. nie ma jednak – co wynika z ustaleń organów – dokładnego jej odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju. Dlatego organy, zgodnie z dyspozycją art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach, zobowiązane były dokonać zwrotu kosztów w wysokości finansowania procedury najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej u skarżącego na terytorium Republiki Federalnej Niemiec. Zgodnie z art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej (...) mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej (...). Dobór świadczenia będącego podstawą zwrotu kosztów może być – w takiej sytuacji - dokonany wyłącznie spośród procedur medycznych wykonywanych w kraju, a wysokość zwrotu kosztów, zgodnie z ww. art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, kształtuje się w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania świadczenia gwarantowanego (na poziomie finansowania tego świadczenia) stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Wykaz świadczeń gwarantowanych określony jest w ww. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego; wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej określony jest natomiast w ww. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

W tej sprawie ustalono – co jest poza sporem – udzielenie skarżącemu obu ww. świadczeń w trybie ambulatoryjnym. Wyceny świadczeń dokonano w oparciu o przepisy art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6 (wyżej cytowane), przy czym wątpliwości na tle tej wyceny odnosiły się do trybu udzielenia skarżącemu świadczenia w dniu [...] maja 2015 r., gdyż świadczenia opieki zdrowotnej dotyczące przeprowadzenia badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego znajdują się zarówno w wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, jak i z zakresu leczenia szpitalnego. W sprawie wykazano, że świadczenie udzielone w tym dniu odpowiada wykonywanej w kraju gastroskopii, która może być sfinansowana jako leczenie szpitalne, jak i ambulatoryjne; stąd dla wyceny istotne było ustalenie trybu udzielenia świadczenia. Ustalając ambulatoryjny charakter świadczenia organ przyznał zwrot kosztów jak za świadczenie ambulatoryjne tego rodzaju wykonywane w kraju. Organ prawidłowo w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji nawiązał w tym zakresie ustaleń i ocen do ww. art. 42c ust. 2 ustawy świadczeniach; wyjaśnił tu, że zgodnie z tym przepisem Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcami, z tym że przypadku gdy procedura wykonana na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej nie ma dokładnego odpowiednika wśród procedur wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się procedurę medyczną (krajową) najbardziej zbliżoną pod względem medycznym, co przekłada się na wycenę świadczenia i wysokość kwoty tego zwrotu.

Fakt braku odpowiednika wśród procedur wykonywanych w kraju względem spornej procedury świadczenia wykonanego u skarżącego wynika z poczynionych w sprawie ustaleń organów, min. organ I instancji w ww. decyzji z [...] września 2017 r. wskazał na wykonanie procedury " jejunoskopia - badanie jelita cienkiego, procedura krótkiej narkozy (...)", podnosząc dalej, że co do zastosowania specjalnego światłowodowego endoskopu sterowanego (jejunoskopu), ww. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w zakresie warunków realizacji tej procedury dotyczących wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną wskazuje obowiązek posiadania gastroskopu, nie precyzując szczegółowo jego parametrów technicznych.

W sytuacji gdy sposób realizacji świadczenia za granicą nie odpowiada w pełni procedurom wykonywanym w kraju - jak w przypadku skarżącego do badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego wykonanego [...] maja 2015 r. zastosowano "specjalny światłowodowy endoskop sterowany", czyli jejunoskop, podczas gdy na terenie kraju stosowany jest do takiego badania tradycyjny gastroskop, zaś parametry techniczne gastroskopu w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych nie zostały sprecyzowane, użycie podczas endoskopowego badania górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopii) innego rodzaju sprzętu niż tradycyjny gastroskop nie wpływa na zmianę wyceny świadczenia. Skoro natomiast ww. świadczenia zostały udzielone skarżącemu w trybie ambulatoryjnym należną kwotę zwrotu organ zobowiązany był ustalić w oparciu o kwotę finansowania świadczenia gwarantowanego udzielanego w warunkach ambulatoryjnych, co z kolei wykluczało przyznanie zwrotu kosztów w postulowanej przez skarżącego kwocie finansowania grupy JGP F04 Diagnostyczne i małe zabiegi przewodu pokarmowego, gdyż grupa ta właściwa jest dla świadczeń udzielanych w trybie leczenia szpitalnego. Ustalone zaś zostało i jest poza sporem, że oba ww. świadczenia z [...] maja 2015 r. udzielone zostały w warunkach leczenia ambulatoryjnego, a nie szpitalnego; brak jest w sprawie potwierdzenia szpitalnego trybu udzielania tych świadczeń.

W podanych okolicznościach zarzuty/argumentacja skargi naruszenia art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach jest bezpodstawna, gdyż w zaskarżonej decyzji organ wyjaśnił sposób zastosowania w sprawie tego przepisu, w tym podkreślając, że ambulatoryjny tryb udzielenia ww. świadczeń wyklucza możliwość przyznania zwrotu kosztów w kwocie finansowania grupy JGP F04 Diagnostyczne i małe zabiegi przewodu pokarmowego właściwej dla świadczeń udzielanych w trybie leczenia szpitalnego. W szczególności ten aspekt sprawy dotyczy ww. świadczenia z [...] maja 2015 r. przyporządkowanego ostatecznie do świadczeń ambulatoryjnych. Procedury wskazane w sprawie przez skarżącego (por. treść odwołania od decyzji organu I instancji), a to 45.16 Esofagogastroduodenoskopia z biopsją oraz 100.10 Znieczulenie całkowite dożylne (do 30 minut) należą – według ustaleń organu - do szpitalnego trybu udzielania świadczenia (są to procedury szpitalne). Organ nie mógł więc ich uwzględnić w ramach art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach, jako najbardziej zbliżonych pod względem medycznym do procedur wykonanych skarżącemu, gdyż te wykonano w warunkach ambulatoryjnych. Organ w tym zakresie wywiązał się z obowiązku wyczerpującego wyjaśnienia w decyzji przebiegu sprawy oraz przepisów prawa, na podstawie których dokonał tej oceny, a w konsekwencji podjął skarżone obecnie do Sądu rozstrzygnięcie sprawy dochodzonego przez skarżącego zwrotu kosztów leczenia za granicą, tj. świadczenia udzielonego skarżącemu [...] maja 2015 r., którego charakter i sposób rozliczenia kosztów był osią sporu w postępowaniu przed organami Funduszu. M.in. z cytowanego na wstępie tego uzasadnienia rachunku nr [...] (dołączonego do wniosku o zwrot kosztów) wynika wykonanie skarżącemu [...] maja 2015 r. "badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego, przeprowadzonego w znieczuleniu ogólnym", a w ww. piśmie/opinii placówki [...] (...) z [...] lutego 2017 r. potwierdzono wykonanie u skarżącego [...] maja 2015 r. gastroskopii w trybie ambulatoryjnym, przy czym - nawiązując do wcześniejszych uwag - należy podzielić stanowisko organu, że wykonanie gastroskopii z wykorzystaniem jejunoskopu nadal pozostaje procedurą gastroskopii (tu badanie przełyku i żołądka); wykorzystanie jejunoskopu podczas badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego na terenie kraju rozliczane jest natomiast ze wskazaniem grup właściwych dla samej gastroskopii. Podstawą określenia rodzaju udzielonego skarżącemu za granicą świadczenia był jego charakter, a nie rodzaj użytego sprzętu. W sytuacji zaś badania u skarżącego górnego odcinka przewodu pokarmowego (co wynika z materiałów sprawy przekładających się na ustalenia faktyczne organu - wyżej omówione) prawidłowo nie uznano tak przeprowadzonego badania za świadczenie odpowiadające jejunoskopii (czyli badaniu jelit) uznając, że świadczenie udzielone skarżącemu to gastroskopia, tyle że z wykorzystaniem jejunoskopu (a nie tradycyjnego gastroskopu), który jednak (jejunoskop) stanowi odmianę gastroskopu.

W tych uwarunkowaniach stanu faktycznoprawnego sprawy wykazanie ambulatoryjnego charakteru świadczenia (gastroskopii) wykonanego u skarżącego [...] maja 2015 r. zasadnie skutkowało uznaniem, że właściwą procedurą do rozliczenia kosztów jest procedura 44.162 Gastroskopia diagnostyczna z biopsją, która uwzględnia jedno badanie histopatologiczne (mimo zastosowania jejunoskopu, na co wskazał w ww. decyzji z [...] września 2017 r. organ I instancji), a nie wskazywana przez skarżącego procedura/grupa JGP F04 Diagnostyczne i małe zabiegi przewodu pokarmowego właściwa dla świadczeń udzielanych w trybie leczenia szpitalnego. Przy wycenie świadczenia chodzi bowiem w pierwszej kolejności o jego charakter, a nie technikę wykonania/rodzaj użytego narzędzia.

Odnośnie zarzutu naruszenia w sprawie art. 10 § 1 kpa (stosownie do tego przepisu organy administracji publicznej obowiązane są zapewnić stronom czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji umożliwić im wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań) należy wskazać, że pismem z 9 kwietnia 2019 r. Prezes NFZ poinformował skarżącego o prawie udziału w sprawie w każdym stadium postępowania oraz wglądu do akt sprawy, a pismem z 7 maja 2019 r. przekazał akta sprawy do organu I instancji celem umożliwienia skarżącemu zapoznanie się z aktami, doręczając to pismo skarżącemu do wiadomości. W odpowiedzi organ I instancji pismem z 29 maja 2019 r. poinformował Prezesa NFZ, że termin na zapoznanie się z dokumentacją zgromadzoną w sprawie minął, a strona nie skorzystała z możliwości wglądu w akta sprawy (por. treść akt administracyjnych). Wynika z tego, że skarżący wiedział o pozostawaniu akt w dyspozycji organu I instancji i miał możliwość w miejscu zamieszkania skorzystania z uprawnienia strony zapoznania się z aktami, aczkolwiek z akt sprawy nie wynika, żeby skarżącemu wyznaczono odrębnym zawiadomieniem konkretny termin wglądu do tych akt. Podkreślenia jednak wymaga, że zarzut naruszenia wskazanego przepisu może odnieść skutek wówczas, gdy stawiająca go strona wykaże, że zarzucane uchybienie uniemożliwiło jej dokonanie w sprawie konkretnych czynności procesowych. Stawiając w skardze do Sądu zarzut naruszenia art. 10 § 1 kpa skarżący nie wykazał przy tym w żaden sposób, by został w sprawie pozbawiony możliwości udowodnienia swoich twierdzeń, złożenia wyjaśnień i by uchybienie wskazanemu przepisowi mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Tymczasem warunkiem uchylenia decyzji z powodu naruszenia przepisów postępowania (a do takich należy art. 10 § 1 kpa) jest wykazanie, że podnoszone naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy; to jest wykazanie związku przyczynowego między naruszeniem tego przepisu a wynikiem sprawy. Innymi słowy skuteczność tak postawionego zarzutu zależy od wykazania, że niezawiadomienie o zebraniu materiału dowodowego i możliwości składania wniosków dowodowych uniemożliwiło stronie dokonanie w postępowaniu konkretnej czynności procesowej (np. złożenia dokumentu). Nie każde bowiem naruszenie przepisów prawa procesowego skutkuje uchyleniem decyzji administracyjnej poddanej kontroli sądu administracyjnego, a tylko takie, które realnie mogło mieć wpływ na wynik sprawy.

W tej sprawie Sąd takiego wpływu się nie dopatrzył; na bazie poczynionych ustaleń organ określił ekwiwalent świadczeń udzielonych skarżącemu za granicą, identyfikując zgodnie z powołanymi przepisami procedurę krajową odpowiadającą procedurze tych świadczeń, w myśl wynikającej z ww. art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach zasady określenia procedury najbardziej zbliżonej pod względem medycznym, gdy nie ma jej dokładnego odpowiednika w procedurach krajowych.

W konsekwencji należało uznać, że Prezes NFZ w toku postępowania wyczerpująco zbadał wszystkie istotne okoliczności faktyczne związane z niniejszą sprawą i dokonał ich oceny nie naruszając zasady swobodnej oceny dowodów, co znalazło wyraz w uzasadnieniu rozstrzygnięcia odpowiadającego wymaganiom art. 107 § 3 kpa.

Sąd zauważa w tej sprawie długotrwałość postępowania administracyjnego przed organami Funduszu, jednak sama w sobie okoliczność ta nie prowadzi do zakwestionowania podjętego rozstrzygnięcia, gdy w aspekcie merytorycznym odpowiada ono prawu. Bezczynność czy przewlekłe prowadzenie postępowania skarżący mógł natomiast zaskarżyć do Sądu w drodze odrębnej skargi (por. przepisy art. 35 i nast. kpa, w związku z przepisami art. 50 i nast. oraz art. 149 i nast. ppsa).

Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 151 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (ppsa), orzekł jak w sentencji wyroku.