Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VIII SA/Wa 79/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-04-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 42d ust.  1 i 19, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i 6
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Iwona Szymanowicz-Nowak (sprawozdawca) Sędzia WSA Leszek Kobylski Sędzia WSA Iwona Owsińska-Gwiazda po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Radomiu w trybie uproszczonym w dniu 7 kwietnia 2021 r. sprawy ze skargi T. O. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2020 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z [...] listopada 2020 r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ odwoławczy, organ II instancji), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 19 oraz art. 42d ust. 1, art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 1398 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej), art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVlD- 19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r. poz. 1493) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2020 r. poz. 256 ze zm., dalej: k.p.a.), po rozpoznaniu odwołania T. O. (dalej: skarżący, strona, wnioskodawca, pacjent, świadczeniobiorca) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor [...]OW NFZ, organ I instancji) z [...] czerwca 2019 r. nr [...] w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie stomatologii udzielonych na terenie Republiki [...], utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy:

Wnioskiem z 9 kwietnia 2019 r. skarżący, działający przez profesjonalnego pełnomocnika, wystąpił do [...]OW NFZ o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Do wniosku dołączył oryginał faktury nr [...]

z 12 marca 2019 r., zawierającej wykaz kosztów dotyczących świadczeń stomatologicznych udzielonych mu [...] marca 2019 r. na łączną kwotę 3.222,87 zł, kartę choroby pacjenta z [...] marca 2019 r. oraz kopię orzeczenia o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności strony z 14 sierpnia 2015 r.

Faktura, będąca jednocześnie potwierdzeniem zapłaty, sporządzona została przez placówkę [...] s.r.o., [...][...],[...] O. O., Republika [...]. Skarżący w dacie udzielania świadczeń posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ.

Załączona do wniosku dokumentacja budziła wątpliwości dotyczące unieruchomienia zwichnięcia żuchwy oraz procedur płukania kieszonek dziąsłowych

i aplikacji leku w trakcie zabiegu w [...]. s.r.o. przeprowadzonego [...] marca 2019 r. W dniu 13 maja 2019 r. do [...]OW NFZ wpłynęły wyjaśnienia dotyczące świadczeń udzielonych wnioskodawcy, w których wskazano na zastosowanie u niego repozycji żuchwy wraz z zaleceniem unieruchomienia opaską elastyczną. Poinformowano także, że w jednej z pozycji zawartej w karcie choroby pacjenta wydrukowanej [...] marca 2019 r. wskazano, czym płukano kieszonkę dziąsłową oraz jaki lek zaaplikowano; ma to zastosowanie do każdej wymienionej

w tej karcie procedury płukania kieszonki dziąsłowej i aplikacji leku.

W trakcie prowadzonego postępowania w sprawie zwrotu kosztów organ

I instancji ustalił, że wśród świadczeń udzielonych wnioskodawcy znajdują się rozpoznania oraz procedury wskazane w wykazie świadczeń gwarantowanych

w załączniku nr 3 do rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r.

w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz.U. z 2017 r. poz. 193 ze zm., dalej: rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych). Jednocześnie do organu I instancji wpłynęła kopia dokumentacji medycznej pacjenta (karta choroby poradni stomatologicznej) potwierdzająca wykonanie u niego [...] grudnia 2013 r. świadczenia chirurgicznego usunięcia zęba nr [...].

Dyrektor [...]OW NFZ decyzją z [...] czerwca 2019 r. nr [...], działając na podstawie art. 42d ust. 1, art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, dokonał zwrotu na rzecz strony kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terytorium Republiki [...]

w wysokości 2.955,72 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ I instancji uznał, że w myśl rozporządzenia

w sprawie świadczeń gwarantowanych częścią składową świadczenia: repozycja

i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy (lCD-[...]) jest unieruchomienie zreponowanej żuchwy. Natomiast z karty choroby pacjenta nie wynika, aby unieruchomienie zostało zastosowane, a jedynie że została zalecona opaska uciskowa. W związku z tym repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy nie może być sfinansowane jako odrębne świadczenie.

Ponadto, zgodnie z danymi widniejącymi w systemie informatycznym NFZ potwierdzonymi przez świadczeniodawcę udzielającego świadczenie, ząb nr [...], objęty wnioskiem o zwrot kosztów, został usunięty wnioskodawcy [...] grudnia 2013 r. Oznacza to, że wykazane do zwrotu kosztów świadczenia: (ICD-[...]) leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb oraz (ICD-[...]) płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku nie mogą zostać sfinansowane, ponieważ nie zostały wykonane.

Od decyzji Dyrektora [...]OW NFZ skarżący złożył odwołanie, żądając jej uchylenia i orzeczenia o zwrocie kosztów świadczenia opieki zdrowotnej

z uwzględnieniem procedury założenia opatrunku chirurgicznego oraz procedur wykonanych na zębie nr [...]. Zaskarżonej decyzji zarzucił:

1) naruszenie rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych

w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 22 poprzez przyjęcie, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego mieści się w procedurze kiretażu zwykłego, podczas gdy z treści powołanego przepisu wynika, że procedura kiretażu nie obejmuje opatrunku;

2) naruszenie art. 7, art. 77 § 1 i art. 81a § 1 k.p.a. przez niedokonanie ustaleń faktycznych w zakresie usunięcia zęba nr 15, a oparcie się przy tym wyłącznie na danych z systemu komputerowego, pomimo że kwestia ta wymaga wyjaśnienia, albo też rozstrzygnięcia zgodnie z twierdzeniem strony;

3) naruszenie art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej poprzez odmowę zwrotu w zakresie świadczeń wykonanych na zębie nr [...], pomimo iż świadczenia te zostały wykonane.

Powołaną na wstępie decyzją z [...] listopada 2020 r. nr [...]Prezes NFZ, po rozpoznaniu odwołania, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W jej uzasadnieniu wskazał, że świadczeniobiorcy należy się zwrot kosztów jedynie za świadczenia będące świadczeniami gwarantowanymi. Zwrot kosztów dokonywany jest nie w wysokości rzeczywiście poniesionych kosztów świadczenia udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, lecz w wysokości finansowania danego świadczenia gwarantowanego, stosowanej w rozliczeniach między Funduszem

a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczenie z zakresu leczenia stomatologicznego podlegające zwrotowi kosztów musi być zatem wymienione w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych oraz spełniać kryteria w nim określone.

Organ odwoławczy uznał, że zgodnie z rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych unieruchomienie zreponowanej żuchwy jest składową ww. procedury, zaś z karty choroby wydrukowanej [...] marca 2019 r. oraz wyjaśnień złożonych przez P. B. z 6 maja 2019 r. nie wynika, że unieruchomienie zostało zastosowane, a jedynie, że została zalecona opaska uciskowa. Dlatego organ I instancji prawidłowo odmówił zwrotu kosztów za to świadczenie.

W odniesieniu do zasadności odmowy stronie zwrotu kosztów za wykonanie procedur na zębie nr [...] organ odwoławczy wskazał, że w piśmie z 17 maja 2019 r. organ I instancji, powołując się na art. 79a § 1 k.p.a., umożliwił pełnomocnikowi strony wyjaśnienie rozbieżności powstałej w tym zakresie w dokumentacji pacjenta. Poza tym w toku postępowania odwoławczego Prezes NFZ uzyskał odpowiedź

z placówki medycznej w O. z 10 sierpnia 2020 r., w której lekarz stomatologii P. B. wskazał, że istnieje możliwość, że ząb nr [...] przemieścił się na skutek procesów biologicznych, a także że możliwe jest wystąpienie u pacjenta zębów nadliczbowych lub przetrwałego zęba mlecznego bądź jego fragmentu.

Z otrzymanej odpowiedzi nie wynika jednak jednoznacznie, która

z wymienionych powyżej możliwości zaistniała u pacjenta, zaś faktem pozostaje, że [...] grudnia 2013 r., jak wynika z dokumentacji pozyskanej przez Oddział NFZ, skarżącemu usunięto ząb nr [...] na terenie Polski.

Ponadto Dyrektor [...]OW NFZ przyznał stronie zwrot kosztów za procedurę założenia opatrunku chirurgicznego w jednym z pięciu zębów wskazanych do tej procedury przez lekarza wykonującego zabiegi. Cztery pozostałe przypadki zostały rozliczone łącznie w procedurze kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia.

Odnosząc się do zarzutu zawartego w punkcie 1 odwołania organ II instancji wskazał, że zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje: połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu oraz zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Świadczeniodawca na fakturze nr [...] wystawionej 12 marca 2019 r. wykazał, że pacjentowi [...] marca 2019 r. założono pięć opatrunków chirurgicznych. Wskazał także, że wykonano jeden zabieg usunięcia zęba poprzez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego.

Dyrektor [...]OW NFZ prawidłowo więc dokonał przyporządkowania procedury założenia opatrunku chirurgicznego do jednej procedury usunięcia zęba. Pozostałe cztery procedury założenia opatrunku zostały rozliczone jako świadczenia towarzyszące procedurze kiretażu zwykłego w obrębie 1/4 uzębienia.

Dokonując analizy karty choroby z [...] marca 2019 r. oraz zawartego w niej diagramu, organ odwoławczy stwierdził, że poza procedurą ekstrakcji zęba w jednym przypadku nie występuje żadna inna procedura z powyżej wymienionych, która wymagałaby założenia opatrunku chirurgicznego. Pozostałe cztery procedury założenia tego opatrunku zostały zatem powiązane z procedurą kiretażu zwykłego

w obrębie 1/4 uzębienia w odniesieniu do zębów: [...],[...],[...] i [...]. W konkluzji organ odwoławczy uznał, że z diagramu zawartego w karcie choroby z [...] marca 2019 r. nie wynika, aby zasadnym było rozliczenie procedury założenia opatrunku chirurgicznego jako samodzielnej procedury.

Podsumowując całość ustaleń organ odwoławczy uznał, że:

1) Dyrektor [...]OW NFZ przyznał stronie zwrot kosztów w wysokości 2.955,72 zł za gwarantowane świadczenia opieki zdrowotnej znajdujące się w rozporządzeniu

w sprawie świadczeń gwarantowanych;

2) skarżący nie otrzymał zwrotu kosztów za procedury leczenia próchnicy powierzchniowej za każdy ząb, a także płukania kieszonki dziąsłowej i aplikacji leków na zębie nr [...], ponieważ ząb ten został usunięty [...] grudnia 2013 r.;

3) strona nie otrzymała również zwrotu kosztów za procedurę repozycji

i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, ponieważ zgodnie z rozporządzeniem

w sprawie świadczeń gwarantowanych unieruchomienie zreponowanej żuchwy jest składową ww. procedury, zaś ten rodzaj świadczenia nie został wykonany;

4) cztery przypadki założenia opatrunku chirurgicznego nie zostały rozliczone oddzielnie, ponieważ na fakturze bądź w karcie choroby pacjenta nie wyszczególniono procedury, która by na to wskazywała. W związku z tym przyjęto, że są one procedurami towarzyszącymi do kiretażu zwykłego w obrębie 1/4 uzębienia.

Skarżący w skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego

w Warszawie na decyzję Prezesa NFZ z [...] listopada 2020 r. wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji, zarzucając naruszenie art. 77 i art. 80 k.p.a. oraz art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej poprzez odmowę zwrotu w zakresie świadczeń wykonanych na zębie nr [...], pomimo że świadczenia te zostały wykonane.

W uzasadnieniu skargi jej autor podniósł, że zaskarżona decyzja w zakresie odmawiającym zwrotu nie jest prawidłowa, ponieważ procedury na zębie nr [...]

u pacjenta zostały wykonane. Zdaniem skarżącego organ odwoławczy nie rozwiał wątpliwości i niezasadnie przyznał walor wiarygodności dokumentacji medycznej sporządzonej w 2013 r. Nie jest bowiem możliwe przyjęcie, że opisane

w dokumentacji medycznej z 2019 r. procedury zostały wykonane na tym samym zębie, który został usunięty w 2013 r. W ocenie strony organ odwoławczy błędnie dał wiarę dokumentacji medycznej z 2013 r. wyłącznie dlatego, że została sporządzona wcześniej, aniżeli dokumentacja z 2019 r. Tymczasem istnieje wiele możliwych wytłumaczeń zaistniałych rozbieżności. Najbardziej prawdopodobną przyczyną jest błąd w opisie zęba, który mógł zaistnieć zarówno w dokumentacji wcześniejszej, jak

i późniejszej. Może on wynikać z faktu, że zęby opisywane są według ich pozycji

w szczęce, nie zaś przynależności anatomicznej. Tak więc ten sam ząb może być opisany jako nr [...], a po kilku latach jako nr [...]. Nie jest więc wykluczone, że zaistniała pomyłka, gdyż w dokumentacji medycznej figuruje zapis o braku zęba nr [...]. Jest też prawdopodobne, że dane dotyczące usunięcia zęba nr [...] w innym gabinecie zostały błędnie wprowadzone.

Nie zmienia to faktu, że świadczenia opisane na fakturze zostały pacjentowi udzielone, obojętnie czy na zębie nr [...] czy [...]. W ocenie skarżącego zostały one udzielone na innym zębie niż ten, który został wcześniej usunięty. Z punktu widzenia zwrotu kosztów leczenia kwestia ta nie powinna mieć znaczenia. Gdyby pacjent był poddany zabiegowi w gabinecie w Polsce ta okoliczność zapewne nie byłaby w ogóle badana ani zauważona.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.) kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów, wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U.

z 2019 r. poz. 2325 ze zm., dalej: p.p.s.a.), sprawowana jest przez sądy administracyjne w oparciu o kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracji publicznej konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, lub ewentualnie ustalenie, że decyzja lub postanowienie organu dotknięte jest wadą nieważności (art. 145 § 1 lit. a-c p.p.s.a.). Poza tym, zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga

w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną.

Rozpoznając sprawę według powyższych kryteriów należy uznać, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE. Zawarta w art. 5 pkt 35 ww. ustawy definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane

w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach

i w zakresie określonym w tej ustawie.

W celu uzyskania zwrotu kosztów w Funduszu należy złożyć odpowiedni wniosek wraz z rachunkiem lub dokumentacją medyczną, zawierającą dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Na powyższe wskazuje art. 42d ust. 1, ust. 6 i ust. 7 ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej. Wskazać należy zatem, że zwrot kosztów jest należny jedynie w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych. Przy czym konstrukcja ww. przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia odpowiednich dokumentów w sprawie spoczywa przede wszystkim na wnioskującym.

Zwrot kosztów na podstawie art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej dokonywany jest w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe zrównuje sposób dokonywania rozliczeń za świadczenia wykonane na terytorium kraju ze świadczeniami udzielonymi w innym państwie członkowskim UE.

Zgodnie z powyższymi przepisami skarżący złożył wniosek do [...]OW NFZ

w terminie wyznaczonym przez art. 42d ust. 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy wniosek). Do wniosku złożonego 9 kwietnia 2019 r. dołączył oryginał faktury nr [...] z 12 marca 2019 r. wraz z wykazem kosztów dotyczących świadczeń stomatologicznych udzielonych mu [...] marca 2019 r. oraz kartę choroby pacjenta. Organ I instancji uznał, że wśród świadczeń udzielonych wnioskodawcy znajdują się rozpoznania oraz procedury wskazane w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 3 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Według stosownego przyporządkowania uznał żądanie zwrotu kosztów skarżącemu do kwoty 2.955,72 zł, chociaż faktura opiewała na kwotę 3.222,87 zł. Jak wynika z akt sprawy organy obu instancji zakwestionowały zwrot kosztów udzielonych świadczeń za zabiegi na zębie nr [...] (leczenie próchnicy powierzchniowej, płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku) oraz za wykonanie repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy.

Z uwagi na fakt, że na fakturze wpisano świadczenie: repozycja

i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy (ICD-[...]), a w karcie choroby pacjenta w opisie wizyty wskazano repozycję żuchwy z zaleceniem opaski uciskowej, organ

I instancji pismem z [...] kwietnia 2019 r. zwrócił się do pełnomocnika skarżącego

o przedstawienie dokumentacji lub złożenie wyjaśnień, z których będzie wynikało, jak unieruchomiono poddaną repozycji żuchwę. Z wyjaśnień złożonych przez lekarza stomatologii z [...] placówki medycznej – P. . z [...] maja 2019 r. wynika, że u pacjenta zastosowano repozycję żuchwy wraz z zaleceniem unieruchomienia opaską elastyczną. Aby doszło do zwrotu świadczeniobiorcy kosztów leczenia stomatologicznego wykonanego w innym państwie członkowskim UE dane świadczenie musi być wymienione w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych. W załączniku nr 3 tego rozporządzenia pod pozycją 41 widnieje repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy i tylko takie świadczenie może być sfinansowane. Natomiast repozycja żuchwy wraz z zaleceniem unieruchomienia opaską elastyczną w skarżącego nie jest świadczeniem tożsamym z tym, które jest sklasyfikowane jako ICD-[...] w załączniku nr 3 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Zgodzić się więc należy z organami orzekającymi

w sprawie, że świadczenie polegające na repozycji i unieruchomieniu zwichnięcia żuchwy nie może być sfinansowane z uwagi na brak pełnego, kompleksowego wykonania tego świadczenia (było tylko zalecenie unieruchomienia opaską elastyczną, a nie unieruchomienie).

W zakresie braku sfinansowania ww. procedury również i pełnomocnik skarżącego nie przedstawił żadnej argumentacji, chociaż w skardze zaskarżył

w całości decyzję Prezesa NFZ w zakresie odmawiającej zwrotu. Tak samo nie przedstawił żadnych zarzutów odnośnie do kwestionowanego w odwołaniu sposobu rozliczenia świadczeń kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia oraz założenia opatrunku chirurgicznego. W tym zakresie Sąd w całości uznaje za prawidłowe wyjaśnienie organu odwoławczego zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji (str. 8-9).

Kwestią sporną natomiast jest brak zwrotu skarżącemu kosztów za wykonane świadczenia na zębie nr [...]. Z karty choroby pacjenta nr [...] znajdującej się

w zasobach świadczeniodawcy wynika bowiem, że ząb ten w całości został usunięty [...] grudnia 2013 r. W tej sytuacji organy w toku postępowania dążyły do wyjaśnienia rozbieżności między powyższą informacją a kartą choroby strony sporządzoną [...] marca 2019 r. przez [...].s.r.o., w której wskazano zabiegi na zębie nr [...] (leczenie próchnicy powierzchniowej, płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku). Organ I instancji w zawiadomieniu z 17 maja 2019 r. zwrócił uwagę pełnomocnikowi skarżącego na powyższą rozbieżność i poinformował, że może złożyć w terminie 5 dni od otrzymania pisma kolejne dowody celem wykazania spełnienia dodatkowych przesłanek (art. 10 § 1 k.p.a., art. 79a k.p.a.).

Organ odwoławczy 25 maja 2020 r. drogą mailową zwrócił się do pełnomocnika skarżącego o nadesłanie dodatkowych informacji od lekarza wykonującego zabiegi stomatologiczne u pacjenta w 2019 r. celem wykazania, że ząb nr [...] mógł ulec przemieszczeniu w miejsce zęba nr [...], co zarzucano

w odwołaniu. Lekarz stomatolog P. B. w piśmie z 10 sierpnia 2020 r. wyjaśnił, że jest bardzo prawdopodobne, że u pacjenta doszło do przemieszczenia położenia zęba za sprawą procesów biologicznych, mogło też u niego dojść do sytuacji, że wcześniejszy wpis o usunięciu spornego zęba dotyczył przetrwałego zęba mlecznego lub jego fragmentu, często wiąże się to również z występowaniem zęba zatrzymanego stałego wraz z możliwością jego późnej erupcji. Nie można też wykluczyć u strony występowania zębów nadliczbowych czy zębów dodatkowych.

Jak wynika z powyższej informacji lekarz wykonujący przedmiotowe zabiegi stomatologiczne u skarżącego przedstawił szereg możliwości, prawdopodobieństw, wskutek których mógł on wykonać leczenie próchnicy powierzchniowej, płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikację leku na zębie nr [...]. Nie wskazał jednak konkretnej przyczyny, która spowodowała pojawienie się zęba (lub jego części) w pozycji nr [...]

w szczęce pacjenta. Nie dokonał ponadto zmiany oznaczenia ww. zęba, ani nie sporządził dokumentacji potwierdzającej obecność zęba w pozycji nr [...] (np. zdjęć RTG).

Należy zgodzić się więc z oceną organu odwoławczego, że w aktach sprawy brak konkretnych dowodów na wystąpienie którejkolwiek przyczyny, np. w postaci informacji o przerwie między kolejnymi zębami lub specyficznym kącie nachylenia, że usuwany ząb nr [...] dotyczył przetrwałego zęba mlecznego, by pod spodem znajdował się zatrzymany ząb stały. Brak też informacji, by u strony występowały zęby nadliczbowe czy dodatkowe (por. odpowiedź na skargę str. 5-6).

Zdaniem Sądu w takiej sytuacji nie można organowi odwoławczemu postawić zarzutu naruszenia art. 77 i art. 80 k.p.a., kiedy oparł swoje stanowisko w sprawie

w zakresie wykonanych u skarżącego świadczeń na zębie nr [...] na dokumentacji

z 2013 r., z której wynika usunięcie tego zęba. Ta wcześniejsza dokumentacja nie budzi wątpliwości, natomiast lekarz stomatolog sporządzający kartę choroby pacjenta [...] marca 2019 r. nie potwierdził jednoznacznie, ani również nie sprostował ewentualnej pomyłki dotyczącej numeru zęba, na którym dokonał świadczeń stomatologicznych, jedynie poczynił założenia, które mogły mieć miejsce.

Jak już wyżej wspomniano konstrukcja przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej wskazuje, że ciężar przedstawienia odpowiednich dokumentów

w sprawie spoczywa przede wszystkim na wnioskodawcy. Organy w niniejszej sprawie w sytuacji, kiedy udzielone świadczenie zostało wskazane na zębie wcześniej oznaczonym w systemach informatyczno-sprawozdawczych Funduszu jako "ząb usunięty" i system automatycznie odrzucał możliwość jego rozliczenia, mogłyby uznać wnioskowane świadczenie, gdyby wnioskodawca przedstawił wiarygodne dowody (np. zdjęcia RTG) lub jednoznaczne wyjaśnienie przyczyn oznaczenia wykonanych zabiegów na zębie, którego wcześniej usunięto. Jeżeli jednak wnioskodawca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, organy NFZ obu instancji miały podstawę do odmowy zwrotu kosztów za wykonane zabiegi na zębie nr [...] (por. art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

Mając powyższe na uwadze Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a., uznając, że organy nie naruszyły wskazanych w skardze, ani innych przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, jak również przepisów prawa materialnego mających wpływ na wynik sprawy. Sąd nie stwierdził też naruszeń prawa skutkujących stwierdzeniem nieważności zaskarżonej decyzji.