Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 8/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-05-09 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 3, art. 134, art. 135, art. 145
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: Art. 2 , art. 54
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 7, art. 61, art. 61a, art. 77, art. 107, art. 138
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Zawadzka Sędziowie NSA Krystyna Kutzner (spr.) WSA Barbara Pasternak Protokolant Małgorzata Krasowska-Świt po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 maja 2018 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 23 października 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji; II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze, działając na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniu opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793) – dalej jako: "u.ś.o.z." oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U.2016.23) – dalej jako: "k.p.a." w zw. z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.2017.935) - decyzją z dnia 23 października 2017 r., znak: [...], utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., nr [...] odmawiającą Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej - Szpitalowi [...] w K – dalej jako "skarżący" - potwierdzenia prawa B. F. (PESEL [...]) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej - Szpital [...] w K w dniu 12 stycznia 2017 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo B. F. do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem – jak stwierdził organ I instancji - art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Z uwagi na fakt, że przedmiotowy wniosek skarżący złożył po upływie 2 lat i 5 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym, a zatem wniosek ten nie został złożony "niezwłocznie" - Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa ww. świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W odwołaniu od powyższej decyzji skarżący wskazał, że w systemie sprawozdawczym błędnie zostało wprowadzone uprawnienie AL, na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 1982 r., o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, co uniemożliwiło rozliczenie świadczenia przez NFZ, jednocześnie powodując opóźnienie w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń z opieki zdrowotnej. Tymczasem prowadzona przez OW NFZ weryfikacja prawa do ww. świadczeń opieki zdrowotnej wykazała, że Szpital [...] błędnie sprawozdał do NFZ jako podstawę rozliczenia świadczenia uprawnienie AL.

Skarżący powołał się na orzecznictwo sądów administracyjnych, które jego zdaniem uzasadnia wydanie decyzji przez organ potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń z opieki zdrowotnej.

Skarżący wskazała również na fakt, iż w sprawie dotyczącej R. O., organ I instancji wydał decyzję pozytywną, pomimo tego, iż wniosek złożony został po upływie 2 lat od zakończenia udzielenia świadczeń zdrowotnych (decyzja Prezydenta Miasta z dnia 19 stycznia 2016 r., nr [...]). W związku z powyższym skarżący wniósł o wydanie decyzji potwierdzającej prawo A. K. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie udzielonego świadczenia.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję podniosło, że w niniejszej sprawie świadczenie zostało udzielone w trybie stanu nagłego w dniu 10 sierpnia 2014 r., natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wpłynął do organu I instancji w dniu 12 stycznia 2017 r.

Organ odwoławczy nie kwestionując, że świadczenie zostało udzielone w trybie nagłym zarzucił, że przedmiotowy wniosek został złożony po upływie 2 alt i 5 miesięcy od daty udzielenia świadczenia, co – zdaniem organu odwoławczego – narusza termin "niezwłocznego" dokonania czynności procesowej polegającej na złożeniu wniosku.

Organ odwoławczy zauważył, że organ pierwszej instancji zwracał się do Szpitala [...] w K o wyjaśnienia związane z zachowaniem niezwłocznego terminu złożenia wniosku. Skoro więc Elektroniczny System Weryfikacji Uprawnień (eWUS) nie potwierdził w dniu 10 sierpnia 2014 r. uprawnień B. F. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ, to okres 3 miesięcy był realnym terminem do zweryfikowania, czy B. F. takie uprawnienia przysługują i do ewentualnego złożenia do organu I instancji wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia B. F. do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Złożenie wniosku po tym terminie nie może sanować nieprawidłowości w rozliczeniach świadczeniodawcy z NFZ niezależnie od tego, czy wynikły one z błędnego określenia przez świadczeniodawcę uprawnienia pacjenta, czy też błędnego rozliczenia świadczenia przez NFZ a następnie dokonania weryfikacji.

Na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie wniósł Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K, zarzucając zaskarżonej decyzji:

1) naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej powoływanej jako: ustawa lub u.ś.o.z.) poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie prawie 2 lat i 5 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów - jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

2) naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 104 § 1 k.p.a. poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ odwoławczy, iż skarżący nie złożył wniosku niezwłocznie;

3) naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital [...] oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z.;

4) naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Mając powyższe zarzuty na uwadze, skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz uchylenie decyzji organu pierwszej instancji w całości.

Skarżący podniósł, że świadczenie zostało udzielone B. F. w trybie nagłym w dniu 10 sierpnia 2014 r. Wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawca złożył do organu pierwszej instancji w dniu 12 stycznia 2017 r.

Zdaniem skarżącego oparcie decyzji odmawiającej potwierdzenia prawa do świadczeń wyłącznie w oparciu o formalną kwestię, w dodatku wynikającą z interpretacji nieostrego pojęcia "niezwłocznie", jest niedopuszczalne.

W ocenie skarżącego skoro ponosi on w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym, ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, to nie może zostać pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne. Stąd też w przepisie art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. ustawodawca związał uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się decyzji (wskazuje na to imperatywna forma czasownikowa "wydaje się") od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem przez niego nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określonych świadczeń medycznych. Skarżący wskazał również, że przepis nie przewiduje uprawnienia organu do odmowy potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a priori, czyli bez zbadania wynikających z u.ś.o.z. przesłanek, co uczyniły w niniejszej sprawie organy I i II instancji. Inaczej mówiąc, organ może odmówić przyznania prawa świadczeń wyłącznie w sytuacji, gdy ustali, że świadczeniobiorca nie spełnia kryteriów, o których mowa w art. 54 ust. 3 ustawy.

W ocenie skarżącego określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" nie oznacza złożenia wniosku natychmiast, ale w uzasadnionym okresie i zgodnie z nadrzędnym celem tego przepisu. Ponieważ Szpital [...] posiada interes prawny (wyrażający się istnieniem roszczenia o zapłatę za udzielone świadczenie do Narodowego Funduszu Zdrowia), to wskazana w przepisie niezwłoczność złożenia wniosku winna być interpretowana w korelacji z tym uprawnieniem, nie zaś pojmowana abstrakcyjnie.

Sam fakt złożenia wniosku po upływie prawie 2 lat i 5 miesięcy po udzieleniu świadczenia nie przesądza bowiem o tym, że wniosek nie został złożony niezwłocznie. Gdyby ustawodawca chciał ograniczyć uprawnienie świadczeniodawcy wyłącznie upływem czasu, zakreśliłby sztywny termin, określony w miesiącach bądź latach. Stąd interpretacja określenia "niezwłocznie" nie może ograniczać się do ustalenia, ile czasu upłynęło od udzielenia świadczenia do złożenia wniosku, co uczyniły organy obu instancji w niniejszej sprawie. Organy I i II instancji winny były rozważyć całokształt okoliczności, czego jednak zaniechały. Strona skarżąca podniosła, że prawo do złożenia wniosku może być zrealizowane tylko po udzieleniu świadczenia w trybie nagłym i określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" ma uniemożliwiać świadczeniodawcom wnioskowanie o wydawanie decyzji potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku świadczeń udzielanych planowo - na przyszłość.

Zdaniem skarżącego organy I i II instancji nie odniosły się do okoliczności faktycznych, wskazywanych przez stronę skarżącą, tj., że złożenie wniosku w 2016 r. wynikło z zakwestionowania przez OW NFZ uprawnień wynikających z art. 12 pkt 2 u.ś.o.z., który stanowi, iż przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2007 r. Nr 70, poz. 473, Nr 115, poz. 793 i Nr 176, poz. 1238).

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U.2016.1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Oznacza to, że przedmiotem kontroli Sądu jest zgodność zaskarżonej decyzji z przepisami prawa materialnego i procesowego, nie zaś według kryterium słuszności.

Na podstawie art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm.) – dalej jako "p.p.s.a.". Sąd przy rozstrzyganiu sprawy nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Ponadto w myśl art. 135 p.p.s.a. Sąd stosuje przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia.

Z punktu widzenia powyższego stwierdzić należy, że skarga okazała się być zasadna.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Rozpatrując skargę Sąd rozważył, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego.

Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie " niezwłocznie" nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, dlatego charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, a to w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Innymi słowy zasadniczo terminy, w szczególności terminy procesowe, są określane w dniach, miesiącach lub latach. Tylko w takich przypadkach możliwe jest ustalenie w sposób obiektywny, kiedy termin kończy swój bieg. Przepisy procesowe, w tym kodeks postępowania administracyjnego w art. 57, przewidują jasne reguły obliczania terminu. Oznacza to, że pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma jedynie charakter dyscyplinujący. Niedochowanie takiego terminu nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Na marginesie należy podnieść, że skarżący wskazywał w toku postępowania okoliczności, które w jego ocenie uzasadniały przyjęcie, że termin "niezwłocznie" został zachowany, jednakże organy w swych orzeczeniach odniosły się do tych twierdzeń w sposób ogólnikowy.

Zauważyć należy, że ustawodawca w art. 54 ww. ustawy użył sformułowania, że decyzja jest dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art.2 ust.1 pkt.2. Oznacza to, że decyzja ma charakter deklaratoryjny i przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 54 ust.3 ustawy organ nie może odmówić potwierdzenia tego prawa.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie prawie 2 lat i 5 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż skarżący nie złożył go niezwłocznie.

Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez skarżącego wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji wyroku.

O kosztach postępowania orzeczono w oparciu o art. 200 p.p.s.a. w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. zasądzając na rzecz skarżącego kwotę 480 zł stosownie do § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (DZ.U. z 2015 r., poz.1804 z późn. zm.).