Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2056/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-02-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr.), , Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 lutego 2007 r. sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy sfinansowania kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 2056/06

U Z A S A D N I E N I E

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] kwietnia 2006r, znak: [...] wydaną na podstawie art. 107 ust 5 pkt 16 i art. 109 ust 1 w związku z art.132 ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) po rozpoznaniu wniosku E. M. przedstawiciela ustawowego małoletniej M. M. w sprawie sfinansowania kosztów transportu sanitarnego do NZOZ [...] "R.", ul. [...] w P. oraz do Prywatnej Lecznicy "C." Sp z o.o. ul. [...] w P., kontynuacji leczenia ambulatoryjnego w NZOZ [...] "R.", ul. [...] w P. oraz kontynuacji leczenia stacjonarnego w Prywatnej Lecznicy "C." Sp z o.o. ul. [...] w P. odmówił sfinansowania kosztów.

Podstawą odmowy było ustalenie, iż placówki medyczne w których leczona jest ubezpieczona M. M. nie posiadają umowy na realizację świadczeń medycznych w zakresie wykonywania zabiegów ortopedycznych z zastosowaniem metody Ilizarowa, która byłaby zawarta z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Oznacza to, że warunek określony w art. 132 ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie jest spełniony w związku z czym nie ma podstaw prawnych do wydania pozytywnej decyzji.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania ubezpieczonej M. M., decyzją Nr [...] z dnia [...] września 2006r utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Organ odwoławczy podzielił stanowisko organu pierwszej instancji podkreślając,

iż leczenie ubezpieczonej w NZOZ [...] "R.", ul. [...] w P. oraz w Prywatnej Lecznicy "C." Sp z o.o. ul. [...] w P. odbywa się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego z uwagi na brak umowy o udzielanie świadczeń medycznych z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Odnosząc się do sfinansowania kosztów transportu sanitarnego organ odwoławczy stwierdził, iż świadczeniobiorcy M. M. nie zostało wystawione zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na przejazd środkami transportu sanitarnego.

Zdaniem organu odwoławczego takie zlecenie jest wymagane zgodnie z art. 41 ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniosła E. M. w imieniu małoletniej M. M.

Skarżąca wnosi o uchylenie zaskarżonej decyzji zarzucając jej naruszenie prawa materialnego przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie art. 41 ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Skarżąca podnosi, iż znajdująca się w aktach sprawy opinia [...] z dnia [...] lutego 2005r wskazuje na konieczność kontynuacji leczenia w placówkach medycznych

doc. F. R. w P.

W ocenie skarżącej, art. 132 ust 4 ustawy wskazuje przypadki i zasady określone

w ustawie, które nie są świadczeniami opieki zdrowotnej finansowanymi przez Fundusz.

Skarżąca przedstawia zaświadczenie lekarskie z dnia [...] września 2006r wystawione przez pediatrę specjalistę medycyny rodzinnej lekarza med. M. K. z którego wynika, że ubezpieczona M. M. wymaga transportu indywidualnego w procesie leczenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga jest uzasadniona

Podstawę materialnoprawną decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2006r, znak: [...] stanowił art. 109 ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), który stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Do indywidualnych sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

W rozpoznawanej sprawie skarżąca objęta ubezpieczeniem zdrowotnym domagała się ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w placówkach medycznych, które nie posiadały zawartej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na realizację świadczeń medycznych w zakresie wykonywania zabiegów ortopedycznych z zastosowaniem metody Ilizarowa.

Organy obu instancji w sposób prawidłowy odmówiły skarżącej M. M. sfinansowania kosztów kontynuacji leczenia ambulatoryjnego w NZOZ [...] "R.", ul. [...] w P. oraz kontynuacji leczenia stacjonarnego w Prywatnej Lecznicy "C." Sp z o.o. ul. [...] w P.

Podkreślić należy, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004r zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem.

Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio

z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

Zgodnie z art. 132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r – o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004r, Nr 210, poz. 2135) podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, z zastrzeżeniem art. 159.

Żądanie skarżącej podlegałoby uwzględnieniu tylko w przypadku spełnienia warunku określonego w art. 132 ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.).

Z akt sprawy wynika, iż placówki medyczne w których leczona jest ubezpieczona M. M. nie posiadają umowy na realizację świadczeń medycznych w zakresie wykonywania zabiegów ortopedycznych z zastosowaniem metody Ilizarowa, która byłaby zawarta z Narodowym Funduszem Zdrowia.

W sytuacji w której brak jest umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej pomiędzy świadczeniodawcą, a Narodowym Funduszem Zdrowia nie ma podstaw prawnych do sfinansowania kosztów leczenia skarżącej, które odbywa się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Pomimo prawidłowego rozstrzygnięcia kwestii sfinansowania kosztów leczenia skarżącej decyzje zostały uchylone z uwagi na wadliwy sposób rozstrzygnięcia wniosku dotyczącego pokrycia kosztów transportu sanitarnego.

Wniosek skarżącej w sprawie sfinansowania kosztów transportu sanitarnego do NZOZ [...] "R.", ul. [...] w P. oraz do Prywatnej Lecznicy "C." Sp z o.o. ul. [...] w P. w ogóle nie został rozpatrzony przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Natomiast Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji uznał, iż brak jest podstaw prawnych do sfinansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów transportu sanitarnego z uwagi na fakt, że "nie zachodzi przesłanka określona w artykule 41 ww. ustawy, bowiem świadczeniobiorcy nie zostało wystawione zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na przejazd środkami transportu sanitarnego".

Organ odwoławczy rozpoznając ponownie sprawę rozstrzygniętą decyzją organu pierwszej instancji ma obowiązek zgodnie z art. 7 kpa podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy.

W rozpoznawanej sprawie organ odwoławczy uznając brak przesłanki określonej

w art. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r – o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004r, Nr 210, poz. 2135) powinien wcześniej wezwać skarżącą do przedstawienia zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na przejazd środkami transportu sanitarnego.

Takie działanie organu odwoławczego wynika z art. 136 kpa zgodnie z którym organ odwoławczy ma kompetencje do przeprowadzenia uzupełniającego postępowania dowodowego.

Konsekwencję braku przedłożenia zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

na przejazd środkami transportu sanitarnego powinno stanowić stwierdzenie, że "nie zachodzi przesłanka określona w artykule 41 ww. ustawy, bowiem świadczeniobiorcy nie zostało wystawione zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na przejazd środkami transportu sanitarnego".

Z uwagi na fakt, iż zaskarżona decyzja została wydana bez dostatecznego wyjaśnienia istotnych okoliczności z naruszeniem art. 7 kpa, 77 § 1 kpa i art. 107 § 1 kpa, Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c ustawy z dnia

30 sierpnia 2002r- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.

nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w pkt I sentencji.

Zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku na zasadzie art. 152 w/w ustawy.