Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 303/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-04-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 15 ust. 1, art. 31d, art. 27 ust. 1 pkt. 3
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Piotr Borowiecki Sędziowie Sędzia WSA Jacek Fronczyk (spr.) Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant ref. Piotr Niewiński po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 kwietnia 2016 r. sprawy ze skargi małoletniej A. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2015 r. nr [...] w przedmiocie odmowy finansowania ze środków publicznych badania diagnostycznego oddala skargę w całości


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] kwietnia 2015 r. nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...], mając za podstawę art. 107 ust. 5, art. 109, art. 15, art. 16 ust. 1 pkt 2, art. 31b, a także art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) w związku z art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t. j.: Dz. U. z 2013 r., poz. 267 ze zm.), odmówił małoletniej A. R. prawa do finansowania ze środków publicznych badania diagnostycznego aCGH.

W motywach rozstrzygnięcia organ podał, że świadczenie w postaci badania diagnostycznego aCGH nie jest świadczeniem finansowanym ze środków publicznych, ponieważ nie zostało ujęte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 1413 ze zm.).

Decyzję tę strona uczyniła przedmiotem odwołania do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zarzucając zarówno naruszenie prawa materialnego, jak i procesowego. Strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy, poprzez stwierdzenie, że przysługuje jej prawo do finansowania ze środków publicznych badania diagnostycznego aCGH.

Pismem z dnia [...] czerwca 2015 r. strona uzupełniła złożone odwołanie, przedkładając Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia opinię genetyczną A. R., wnosząc o włączenie jej do akt postępowania i uwzględnienie jej treści przy wydawaniu decyzji.

Decyzją z dnia [...] grudnia 2015 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, stosując art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 109 ust. 5, art. 15, art. 16 ust. 1 pkt 2, art. 31b i art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 581 ze zm.) w związku z art. 138 § 1 pkt 1 kpa, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji, nie znajdując podstaw do uwzględnienia odwołania.

W uzasadnieniu decyzji organ wyjaśnił, że wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku badań diagnostycznych oraz warunki ich realizacji określa ww. rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, które szczegółowo wymienia techniki badań z zakresu cytogenetyki molekularnej, natomiast nie wymienia techniki aCGH. Zwraca na to również uwagę Konsultant Krajowy w dziedzinie genetyki klinicznej, wskazując, że badanie genetyczne oparte na metodzie aCGH nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Organ odwoławczy podkreślił, że NFZ przy wykonywaniu zadań zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wynika bezpośrednio z przepisów ustawy lub przepisów wykonawczych, które nie przewidują ani możliwości finansowania badania diagnostycznego aCGH, ani zwrotu poniesionych na jego wykonanie kosztów.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia strona wniosła o uchylenie obu podjętych w sprawie rozstrzygnięć oraz o zobowiązanie organu do wydania decyzji określającej sposób załatwienia sprawy, poprzez ustalenie, że A.R. przysługuje świadczenie opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, obejmujące badanie diagnostyczne aCGH oraz ustalenie, w zakresie jakiego rodzaju świadczeń przysługuje jej prawo do tego świadczenia, w tym wskazanie podmiotu, z którym Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ zawarł umowę, w ramach której zagwarantowany jest realny dostęp do tego badania dla świadczeniobiorców. Strona zarzuciła naruszenie art. 15 ust. 1 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego nieprawidłową wykładnię, skutkującą naruszeniem zasad regulujących prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie; art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego niewłaściwe zastosowanie, polegające na przyjęciu, że badanie diagnostyczne aCGH nie jest świadczeniem gwarantowanym, wobec czego nie podlega finansowaniu ze środków publicznych; art. 31d ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego nieprawidłową wykładnię, która doprowadziła do przyjęcia, że Minister Zdrowia określił w drodze rozporządzenia koszyk świadczeń gwarantowanych w odniesieniu do badań diagnostycznych, w którym nie mieści się badanie aCGH; art. 32 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego błędną wykładnię, prowadzącą do przyjęcia, że zakres badań diagnostycznych, do których uprawniony jest świadczeniobiorca, jest w obecnym stanie prawnym ograniczony; § 3 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1520 ze zm.), poprzez jego niezastosowanie i w konsekwencji dokonanie odmowy finansowania badania diagnostycznego aCGH, chociaż jest procedurą medyczną niezbędną w toku dalszego leczenia pacjentki, co pozwala przyjąć, że spełnia zasadę udzielania i finansowania badań diagnostycznych; art. 77 kpa, poprzez nierozpatrzenie w sposób wyczerpujący zgromadzonego materiału dowodowego, w szczególności pominięcie skierowania na badanie diagnostyczne aCGH z dnia [...] września 2014 r., zaświadczenia z dnia [...] października 2014 r. oraz opinii genetycznej, uznających to badanie za konieczne, a nie fakultatywne; art. 80 kpa, poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny materiału dowodowego, w szczególności poprzez wybiórcze oparcie się na zgromadzonych dokumentach podczas rozstrzygania sprawy, jak też przydanie stanowisku Konsultanta Krajowego w dziedzinie genetyki klinicznej rozstrzygającej roli przy ocenie obowiązującej regulacji prawnej; art. 107 § 3 kpa, poprzez niewskazanie i niewyjaśnienie, dlaczego organ zlekceważył moc dowodową skierowania na badanie diagnostyczne aCGH z dnia [...] września 2014 r., zaświadczenia z dnia [...] października 2014 r. oraz przedłożonej pismem z dnia [...] czerwca 2015 r. opinii genetycznej.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, powołując się na argumenty, jakich użył w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. j.: Dz. U. z 2014 r., poz. 1647), sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę pod względem zgodności z prawem zaskarżonej decyzji administracyjnej i to z przepisami obowiązującymi w dacie jej wydania. Innymi słowy, sąd administracyjny kontroluje legalność rozstrzygnięcia zapadłego w postępowaniu z punktu widzenia jego zgodności z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego.

Skarga analizowana pod tym kątem nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z brzmieniem art. 68 ust. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Jakkolwiek Konstytucja RP przyznaje każdemu prawo do ochrony zdrowia, to jednak nie jest to prawo nieograniczone. Władze publiczne, niezależnie od sytuacji materialnej osoby, zapewniają każdemu równy dostęp jedynie do świadczeń publicznej służby zdrowia. Jest to zasada generalna, którą wprowadza powyższy przepis, natomiast warunki i zakres udzielanych świadczeń określa ustawa. Tą ustawą, o której mowa w powołanym przepisie, jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 581 ze zm.). Ustawa ta w art. 15 ust. 1 stanowi, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w niej, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Z kolei w myśl art. 31d ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej, jako świadczenia gwarantowanego, czyli finansowanego w ramach środków publicznych, dokonuje Minister Zdrowia, określając w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem między innymi warunków ich realizacji, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone ustawą. Nie powinno budzić wątpliwości, że systematyka rozporządzeń wydawanych na podstawie powyższej delegacji odnosi się do zakresów wymienionych w art. 15 ww. ustawy. W świetle art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Zatem z przepisu tego wprost wynika, że realizacja powyższej delegacji ustawowej przez Ministra Zdrowia obejmuje kwalifikowanie świadczeń do zakresu świadczeń gwarantowanych, przy czym przepis ten zastrzega jednocześnie, że nie wszystkie świadczenia mogą być zakwalifikowane jako gwarantowane, czyli finansowane ze środków publicznych.

Zgodnie z treścią art. 27 ust. 1 pkt 3 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób obejmują:

1) propagowanie zachowań prozdrowotnych, w szczególności poprzez zachęcanie do indywidualnej odpowiedzialności za własne zdrowie;

2) wczesną, wielospecjalistyczną i kompleksową opiekę nad dzieckiem zagrożonym niepełnosprawnością lub niepełnosprawnym;

3) profilaktyczne badania lekarskie w celu wczesnego rozpoznania chorób, ze szczególnym uwzględnieniem chorób układu krążenia oraz chorób nowotworowych;

4) promocję zdrowia i profilaktykę, w tym profilaktykę stomatologiczną obejmującą dzieci i młodzież do ukończenia 19. roku życia;

5) prowadzenie badań profilaktycznych obejmujących kobiety w ciąży, w tym badań prenatalnych zalecanych w grupach ryzyka i u kobiet powyżej 40. roku życia oraz profilaktyki stomatologicznej;

6) profilaktyczną opiekę zdrowotną nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania;

7) wykonywanie szczepień ochronnych;

8) wykonywanie badań z zakresu medycyny sportowej obejmujących dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia oraz zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia, którzy nie otrzymują wynagrodzenia w związku z uprawianiem sportu.

Tak więc w ramach wymienionych w powyższym przepisie świadczeń Minister Zdrowia winien ustalić wykaz świadczeń gwarantowanych. W przypadku badań diagnostycznych, wykaz i warunki ich realizacji określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 1413 ze zm.). W § 3 ust. 1 pkt 2 tego rozporządzenia wskazano, że świadczenia gwarantowane obejmują między innymi badania diagnostyczne. Z § 3 ust. 2 pkt 2 wynika, że wykaz świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji badań diagnostycznych określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. Załącznik nr 2 do ww. rozporządzenia określa szczegółowo techniki badań z zakresu cytogenetyki molekularnej, natomiast nie wymienia badania diagnostycznego aCGH. Ma to podstawowe znaczenie dla oceny legalności wydanych w sprawie decyzji, bowiem orzekające w niej organy NFZ w pełni zasadnie przyjęły, że brak jest podstaw do finansowania tego rodzaju badania diagnostycznego, którego przeprowadzenie jedynie poddano pod rozwagę w trakcie hospitalizacji małoletniej A. R., lecz nie wskazano na konieczność jego wykonania. Ze sprawy wynika, że dalsze leczenie pacjentki było i jest możliwe bez konieczności wykonania przedmiotowego badania. Kluczowym dla sprawy jest, że badanie to nie jest finansowane ze środków publicznych, gdyż nie mieści się ono w koszyku świadczeń gwarantowanych. Z tego względu nie mogą mieć wpływu na treść rozstrzygnięcia ani skierowanie na badanie diagnostyczne aCGH z dnia [...] września 2014 r., ani zaświadczenie z dnia [...] października 2014 r., ani opinia genetyczna. Wbrew zarzutom zawartym w skardze, przepis art. 32 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie został w sprawie naruszony, bowiem musi być on odczytywany jedynie w korelacji z przepisem art. 68 ust. 2 Konstytucji RP. Skierowanie na badanie diagnostyczne w ramach publicznej służby zdrowia musi wszak dotyczyć badania, które należy do świadczeń gwarantowanych. Jak już zostało zaznaczone na wstępie, władze publiczne zapewniają każdemu równy dostęp jedynie do świadczeń publicznej służby zdrowia. Natomiast badanie, które nie jest ujęte w koszyku świadczeń gwarantowanych, a więc finansowanych ze środków publicznych, nie może podlegać realizacji na podstawie skierowania, a tym samym nie może być finansowane ze środków publicznych.

Również bezzasadny jest zarzut naruszenia § 3 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1520 ze zm.). Skoro badanie diagnostyczne aCGH nie zostało ujęte w wykazie zawartym w załączniku nr 2 do ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, to nie należy ono do badań diagnostycznych, które są gwarantowane i finansowane ze środków publicznych.

Podejmując decyzje, orzekające w sprawie organy NFZ prawidłowo zastosowały przepisy prawa materialnego i ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j.: Dz. U. z 2013 r., poz. 267 ze zm.). Podstawa prawna rozstrzygnięcia wynika z obowiązującego prawa materialnego, nie została więc naruszona zasada praworządności, określona w art. 6 kpa. Nie można też organom zarzucić nierespektowania wyrażonej w art. 7 kpa zasady prawdy obiektywnej. Sprawę rozstrzygnięto bowiem na podstawie prawidłowo ustalonego stanu faktycznego (art. 77 i art. 80 kpa). Uzasadnienie zaskarżonej decyzji odpowiada dyspozycji art. 107 § 3 kpa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona przez organ argumentacja jest wyczerpująca. Zaskarżona decyzja zawiera wszystkie elementy wymagane art. 107 § 1 kpa, w szczególności decyzja zawiera uzasadnienie prawne i faktyczne skonstruowane zgodnie z przepisem art. 107 § 3 kpa. Stan faktyczny nie wymagał czynienia dodatkowych ustaleń. Natomiast w uzasadnieniu prawnym przytoczono przepisy prawa i wyjaśniono podstawy prawne decyzji. Z kolei sam fakt, że strona skarżąca nie zgadza się ze stanowiskiem orzekających organów, nie przesądza o tym, iż w sprawie doszło do naruszenia obowiązujących przepisów.

W takim stanie rzeczy, podjęte w sprawie decyzje należy uznać za prawidłowe, zaś zarzuty podniesione w skardze za nieuzasadnione, mające jedynie charakter polemiczny. Sąd nie dopatrzył się w działaniach organów obu instancji uchybień, zarówno przy ustaleniu stanu faktycznego sprawy, jak i jego ocenie w świetle obowiązującego prawa, co oznacza, że Sąd nie stwierdził takich jego naruszeń, które skutkowałyby koniecznością uwzględnienia skargi.

Uznając zatem skargę za nieuzasadnioną, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, mając za podstawę art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.: Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.), orzekł, jak w sentencji wyroku.