Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 691/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-06-24 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 105 par. 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędziowie Sędzia WSA Danuta Szydłowska Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Protokolant Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 czerwca 2010 r. sprawy ze skargi T. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2010 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz decyzje Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia: z dnia [...] grudnia 2009 r. i z dnia [...] listopada 2009 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – organ II instancji - decyzją z dnia [...] lutego 2010 r. nr [...] działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), - ustawa o świadczeniach - oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), - k.p.a. - po rozpatrzeniu odwołania, wniesionego przez – skarżącego – T. C. od decyzji z dnia [...] grudnia 2009 r., wydanej przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia - organ I instancji - w sprawie umorzenia postępowania dotyczącego zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego utrzymał mocy zaskarżoną decyzję.

T. C., wystąpił do Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] o zwrot poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego - hospitalizacji na oddziale okulistycznym, uzyskanej odpłatnie w Klinice Okulistycznej "[...]" Sp. z o.o. - NZOZ "[...]" z siedzibą w [...]. Motywował wniosek koniecznością pilnego podjęcia leczenia okulistycznego w celu zapobieżenia całkowitej i nieodwracalnej utraty wzroku, a także dotychczasowym nieskutecznym, w jego ocenie leczeniem w Klinice Okulistycznej Szpitala [...] w [...]. Z uwagi na miejsce zamieszkania Ubezpieczonego, wniosek został przekazany do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...], celem rozpatrzenia sprawy.

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] listopada 2009 r., umorzył postępowanie w sprawie zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego - hospitalizacji na oddziale okulistycznym, uzyskanej odpłatnie w Klinice Okulistycznej "[...]" Sp. z o.o. - NZOZ "[...]" z siedzibą w [...], ul. [...].

Od tej decyzji skarżący wniósł odwołanie, wskazując, iż decyzja została wysłana pod adres miejsca zameldowania, zamiast na wskazany jako właściwy do korespondencji oraz wskazując, że błędnie przyjęto, iż wykonanym zabiegiem było usunięcie zaćmy, a nie zabieg witrektomii.

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2009 r., zmienił treść uzasadnienia decyzji z dnia [...] listopada 2009 r., pozostawiając w mocy jej rozstrzygnięcie w postaci umorzenia postępowania.

Od tej decyzji skarżący wniósł odwołanie.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Na podstawie art. 29 i art. 30 ustawy o świadczeniach ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala, spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 132 ustawy o świadczeniach podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Zabiegi z wykonaniem witrektomii z użyciem oleju silikonowego lub dekaliny są świadczeniem opieki zdrowotnej, realizowanym przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł stosowne umowy na 2009 rok. Podniósł, że zgodnie z art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi.

Ponadto w myśl § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661) - świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 w/w rozporządzenia kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej: "przypadek pilny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia, "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w lit. a. Zgodnie z § 3 w/w rozporządzenia - świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Ustalanie listy oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia stanowiłoby naruszenie obowiązujących przepisów prawa, bowiem zgodnie z art. 20 ust. 7 ustawy o świadczeniach w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.

Od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych, bowiem na podstawie art. 19 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tym przypadku wyłączono jednak bezpośrednią płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Klinika Okulistyczna "[...]" Sp. z o.o. z siedzibą w [...] zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiotowym zakresie. Jak wynika z nadesłanych w dniu [...] listopada 2009 r, wyjaśnień Prezesa Spółki, czas oczekiwania na wykonanie planowej hospitalizacji wynosił ok. 1,5 roku.

Z ustaleń organu I instancji wynika, iż T. C. został poinformowany o czasie oczekiwania na udzielenie świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Odwołujący wyraził zgodę na leczenie w trybie komercyjnym tj. za pełna odpłatnością. Powyższe potwierdza nadesłana kopia świadomej zgody na operację, podpisana przez Pana T. C., zawierająca m.in. zapis, iż pacjent został poinformowany o kosztach leczenia poza systemem Narodowego Funduszu Zdrowia, wyraża zgodą na ich pokrycie i nie będzie z tego tytułu wnosił pretensji do Kliniki "[...]".

W oparciu o powyższe zdaniem organu II instancji, słusznie wskazano w zaskarżonej decyzji, iż świadczenie zostało zrealizowane za odpłatnością, z pominięciem listy oczekujących, poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. W zaskarżonej decyzji organ I instancji, zdaniem organu II instancji słusznie wskazał, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy. Żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

Organ II instancji podniósł, że Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. o sygn. II GSK 403/05 (ONSAiWSA 2006/5/144) stwierdził, że art. 109 ustawy o świadczeniach, nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ w/w ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia.

Zdaniem organu II instancji, brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji, przez Narodowy Fundusz Zdrowia, kosztów wykonanego świadczenia opieki zdrowotnej na wniosek Ubezpieczonego.

Skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2010 r., wniósł skarżący T. C.. Podniósł, że wiedząc, iż przeprowadzenie kolejnej i pilnej operacji oka prawego jest warunkiem uratowania wzroku, w swych staraniach chciał dotrzeć z prośbą o pomoc do Dyrektora [...] i [...] Oddziału NFZ. Wskazał, że nie było to możliwe, gdyż Dyrektorzy tych oddziałów nie mieli czasu poświęcić chwili uwagi, aby mógł przedstawić sytuację, w której się znalazł, a także spowodować, by Narodowy Fundusz Zdrowia zapewnił pełne finansowanie koniecznej operacji oka skarżącego.

Wskazał, że Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ na prośbę o zwrot kosztów poniesionych na ratowanie wzroku, przesłał do dyrektora Oddziału NFZ, celem rozpatrzenia prośby skarżącego wg kompetencji zapominając, iż to Oddział NFZ zawarł umowę z Kliniką Okulistyczną "[...]" w [...], a ustalony limit zabiegów został już wyczerpany, i jest to główny powód, że ratowanie wzroku skarżącego interesowało tylko jego, to więc skarżący ma pokryć koszty operacji a nie Narodowy Fundusz Zdrowia.

Wskazał, że zabieg witrektomii na oku wykonany był w stanie nagłym, świadczy o tym szybkość podjęcia decyzji o operacji i termin jej wykonania, gdyż siatkówka była całkowicie odklejona od podłoża po upływie tygodnia od przeprowadzonej w dniu [...] sierpnia 2009 r. w Klinice Okulistycznej Szpitala [...] w [...] ewakuacji oleju silikonowego oraz istniał stan zagrożenia trwałą utratą wzroku, o czym był poinformowany przez lekarza Kliniki "[...]" w dniu [...] września 2009 r.

Skarżący podniósł, że po siedmiu zabiegach na jego oku, wykonanych w ciągu trzech lat, lekarze Kliniki Okulistycznej w [...] pozostawili go bez udzielenia jakiejkolwiek pomocy. Od dnia [...] września do dnia [...] września 2009 r., lekarze z Kliniki w [...] nie podjęli jakiejkolwiek decyzji w zaistniałej sytuacji obiecując w dniu [...] września 2009 r., poczynienie starań o załatwienie konsultacji w innym ośrodku okulistycznym w kraju - konsultację w Klinice Okulistycznej w [...] uzgodniono na dzień [...] września 2009 r., (o czym skarżący został poinformowany telefonicznie w dniu [...] września 2009 r.), więc 10 dni po wykonanym zabiegu w Klinice Okulistycznej w [...].

Skarżący wskazał, że nie czekał bezczynnie i w dniu [...] września 2009 r. uzgodnił telefonicznie z Kliniką "[...]" termin operacji na dzień [...] września 2009 r. Skarżący stawia pytanie: "Czy taka sytuacja i stan mojego oka, może być klasyfikowana jako stan pilny czy nagły?".

Wskazuje, że nigdy nie był informowany w Klinice Okulistycznej w [...] o "długości kolejki do zabiegu" a jedynie o konieczności pilnego wykonania operacji ratującej jego wzrok oraz o wyczerpaniu limitu na 2009 r. i niemożliwości wykonania tego zabiegu w ramach NFZ w 2009 r.

Wnosił o uchylenie decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2010 r., i wydanie orzeczenia nakazującego Dyrektorowi Oddziału Wojewódzkiego NFZ zwrot kosztów w wysokości 6.000 zł, Klinice Okulistycznej "[...]" Sp. z o.o. - NZOZ "[...]" z siedzibą w [...], ul. [...], za zabieg ratujący wzrok, wykonany w dniu [...] września 2009 r.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.; dalej także: p.p.s.a.).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, skarga zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem rozpoznania jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2010 r. nr [...] utrzymująca mocy decyzję. dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2009 r.

Sąd korzystając z art. 134 § 1 p.p.s.a. uchylił także decyzję z dnia [...] listopada 2009 r., którą umorzono postępowanie w sprawie zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego

Przepis art. 105 § 1 k.p.a., na podstawie którego dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia umorzył postępowanie w sprawie zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego, a utrzymana w mocy przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2010 r. nie jest prawidłowa, ale z innych przyczyn niż te podawane przez T. C.. Powołany przepis art. 105 § 1 k.p.a. kładzie akcent na bezprzedmiotowość, czyli na brak przedmiotu samego postępowania. Nie można zatem na gruncie rozpatrywanej sprawy mówić o bezprzedmiotowości prowadzonego postępowania zainicjowanego wnioskiem skarżącego, gdyż jego przedmiot w postaci zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego był aktualny i podlegał merytorycznemu rozstrzygnięciu niezależnie od okoliczności dokonanego już wyboru. Poglądy na istotę umorzenia postępowania administracyjnego są zatem uwarunkowane przez stanowisko odnośnie do samego przedmiotu tego postępowania. W piśmiennictwie na ogół przyjmuje się, że przedmiotem ogólnego postępowania administracyjnego jest sprawa administracyjna w rozumieniu art. 1 pkt 1 k.p.a. Prowadzi to do wniosku, że postępowanie administracyjne staje się bezprzedmiotowe, gdy sprawa, która miała być załatwiona w drodze decyzji albo nie miała charakteru sprawy administracyjnej jeszcze przed datą wszczęcia postępowania, albo utraciła taki charakter w toku postępowania. W pierwszym przypadku postępowanie staje się bezprzedmiotowe, gdyż przyczyna bezprzedmiotowości została wykryta w toku postępowania, w drugim natomiast dlatego, że przyczyna bezprzedmiotowości pojawiała po wszczęciu postępowania, a przed jego zakończeniem. Mając powyższe na uwadze, w postępowaniu prowadzonym w sprawie skarżącego nie zaistniała okoliczność przesądzająca o jego przedmiotowości, gdyż sprawa zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego, będąca przedmiotem tego postępowania, winna być rozstrzygnięta w drodze decyzji administracyjnej, której wydanie obligował stan faktyczny i prawny tej sprawy. Innymi słowy z bezprzedmiotowością postępowania (art. 105 § 1 Kpa.) mielibyśmy do czynienia tylko wówczas, gdyby w sposób oczywisty organ stwierdził brak podstaw prawnych i faktycznych do merytorycznego rozpatrzenia sprawy (por. wyrok NSA z dnia 18 kwietnia 1995 r. SA/Łd 2424/94, ONSA 1996, nr 2, poz. 80), czego nie uczynił.

Mając na uwadze powyższe zasadnym było, w ocenie Sądu, aby organ rozstrzygając sprawę w tak ustalonym stanie faktycznym, dysponując wiedzą

o warunkach udzielania i zakresie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. zainicjowanego ich wnioskami, wydał decyzję merytoryczną.

W tych warunkach, Sąd działając w oparciu o przepis art. 145 § 1 ust. 1 lit. c) ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w pkt 1 sentencji. O niewykonalności uchylonych decyzji orzeczono na podstawie art. 152 p.p.s.a..