Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1744/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-11-22 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję i umorzono postępowanie - art. 145 §3 ustawy PoPPSA
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 19, art. 42d ust. 20 pkt 3 i ust. 21-22
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. b, art. 145 par. 3
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity
article: art. 145 par. 1 pkt 8
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak-Osetek Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 listopada 2019 r. sprawy ze skargi K. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2019 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu nienależnie otrzymanej refundacji za świadczenie opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] września 2018 r.; 2. umarza postępowania sądowoadministracyjne.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr "(...)" z "(...)" czerwca 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ), działając na podstawie art. 127 § 2 i art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 z poźn. zm., dalej" "K.p.a."), w związku z art. 42d ust. 19 oraz art. 42d ust. 20 pkt 3, ust. 21 i ust. 22 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z poźn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach"), po rozpatrzeniu odwołania K. F. (dalej: "Strona", "Skarżąca"), utrzymał w mocy decyzję Dyrektora "(...)"Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Dyrektor "(...)"OW NFZ", "organ I instancji") nr "(...)"z "(...)" września 2018 r. w sprawie zobowiązania Strony do zwrotu kwoty z tytułu nienależnie otrzymanej refundacji za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone 1 sierpnia 2017 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że "(...)" września 2017 r. Dyrektor "(...)"OW NFZ wydał decyzję nr "(...)", w której orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 2 901,55 zł, poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Stronie na terytorium Republiki Federalnej Niemiec 1 sierpnia 2017 r. Przedmiotowa decyzja dotyczyła zwrotu kosztów za świadczenie laseroterapii dopochwowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Prezes NFZ wskazał, że zgodnie ze stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia z 10 października 2017 r. świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu nie jest świadczeniem gwarantowanym.

Prezes NFZ wskazał następnie, że 27 listopada 2017 r. do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęła prośba Dyrektora "(...)"OW NFZ o stwierdzenie nieważności decyzji nr "(...)". W efekcie Prezes NFZ, na podstawie art. 156 § 1 pkt 2, art. 157 § 1 art. 158 § 2 K.p.a. w zw. z art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 1 i ust. 19 oraz art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy o świadczeniach, decyzją z "(...)" maja 2018 r. nr "(...)", stwierdził z urzędu nieważność decyzji Dyrektora "(...)"OW NFZ z "(...)" września 2017 r.

Dyrektor "(...)"OW NFZ działając zgodnie z art. 42d ust. 20 pkt 3, ust. 21 i ust. 22 ustawy o świadczeniach wydał "(...)" września 2018 r. ww. decyzję zobowiązującą Stronę do zwrotu kosztów w wysokości 2 901,55 zł z tytułu nienależnie otrzymanej kwoty refundacji kosztów świadczenia udzielonego 1 sierpnia 2017 r. na terenie Republiki Federalnej Niemiec.

Prezes NFZ, rozpatrując odwołanie Strony od powyższej decyzji Dyrektora "(...)"OW NFZ z "(...)" września 2018 r., opisał ustalenia dokonane w postępowaniu administracyjnym o stwierdzenie nieważności ww. Dyrektora "(...)"OW NFZ z "(...)" września 2017 r., prowadzące organ do wniosku, że świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu nie jest świadczeniem gwarantowanym. Wniosek ten, Prezes NFZ oparł na ww. stanowisku Ministerstwa Zdrowia z 10 października 2017 r., jak również na opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii dr hab. n. med. A. A, Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego i Konsultanta Krajowego w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii prof. dr hab. K. C., w których uznano, że metoda ta nie należy do metod rekomendowanych do stosowania w świetle wytycznych EAU 2017 i, że zgodnie z paragrafem 3 ust 3 rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 22 listopada 2013 w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, laserowe "leczenie" wysiłkowego nietrzymania moczy należy uznać za świadczenie niezgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.

Prezes NFZ powołał się następnie na art. 42d ust. 20 pkt 3 ustawy o świadczeniach zgodnie z którym w przypadku nieważności decyzji, o której mowa w ust. 1 (decyzji w sprawie zwrotu kosztów świadczeniobiorcy), po dokonaniu przez Fundusz zwrotu kosztów świadczeniobiorca, który otrzymał zwrot kosztów, jest obowiązany do zwrotu nienależnie otrzymanej kwoty.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżąca zaskarżyła decyzję Prezesa NFZ z "(...)" czerwca 2019 r. w całości, wnosząc o jej uchylenie w całości oraz o orzeczenie o kosztach postępowania według norm przepisanych. Zaskarżonej decyzji Skarżąca zarzuciła naruszenie:

1) art 409 oraz 411 Kodeksu cywilnego, poprzez ich niezastosowanie a to z uwagi na to, że obowiązek wydania korzyści lub zwrotu jej wartości wygasa, jeżeli ten, kto korzyść uzyskał, zużył ją lub utracił w taki sposób, że nie jest już wzbogacony, chyba że wyzbywając się korzyści lub zużywając ją powinien był liczyć się z obowiązkiem zwrotu, co w okolicznościach sprawy nie miało miejsca; a nadto nie można żądać zwrotu świadczenia: 1) jeżeli spełniający świadczenie wiedział, że nie był do świadczenia zobowiązany, chyba że spełnienie świadczenia nastąpiło z zastrzeżeniem zwrotu albo w celu uniknięcia przymusu lub w wykonaniu nieważnej czynności prawnej; 2) jeżeli spełnienie świadczenia czyni zadość zasadom współżycia społecznego, co w okolicznościach sprawy niewątpliwie zaszło,

2) art 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych,

3) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.), poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją 59.799, jako świadczenie gwarantowane,

4) art 80 K.p.a., poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że pismo Krajowego Konsultanta urologii i Konsultanta Krajowego ginekologii stanowi opinię na której można oprzeć rozstrzygnięcie, a także iż konsultant krajowy i konsultanci wojewódzcy stwierdzili, że leczenie nietrzymania moczu metodą laserową jest niezgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej, podczas gdy pismo Krajowego Konsultanta stanowi jedynie streszczenie spotkania z konsultantami wojewódzkimi, którzy stwierdzają, że laseroterapia nie jest leczeniem rekomendowanym, a nie niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną,

5) art. 7 w zw. z art 77 K.p.a., poprzez przyjęcie, że pismo Krajowego Konsultanta z dziedziny urologii i popierające je pismo Konsultanta Krajowego z dziedziny ginekologii stanowi wyczerpujący materiał dowodowy do uznania, że laseroterapia nie jest zgodna z aktualnym stanem wiedzy medycznej, podczas gdy konsultanci jedynie stwierdzili, że laseroterapia nie jest rekomendowana, co ewentualnie należało wyjaśnić i przeprowadzić dalsze postępowanie dowodowe z uwagi na takie wątpliwości (jeśli się pojawiły) a tymczasem metoda ta jest stosowana przez przodujących profesorów i autorytety z zakresu medycyny,

6) art. 8 K.p.a., poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Rozpoznając sprawę Sąd stwierdził, że skarga zasługuje na uwzględnienie, choć z innych względów niż podniesione w skardze.

Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r., poz. 1302, z późn. zm., dalej: "P.p.s.a."), Sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego.

Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 pkt 8 K.p.a., w sprawie zakończonej decyzją ostateczną wznawia się postępowanie, jeżeli decyzja została wydana w oparciu o inną decyzję lub orzeczenie sądu, które zostało następnie uchylone lub zmienione.

Należy wskazać, że utrzymana w mocy zaskarżoną decyzją, decyzja organu I instancji nr "(...)"z "(...)" września 2018 r. w sprawie zobowiązania Strony do zwrotu kwoty z tytułu nienależnie otrzymanej refundacji za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone 1 sierpnia 2017 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec, została wydana w oparciu o decyzję Prezesa NFZ z "(...)" maja 2018 r. nr "(...)"stwierdzającą z urzędu nieważność decyzji Dyrektora "(...)"OW NFZ z "(...)" września 2017 r. w której organ I instancji pierwotnie orzekł o zwrocie Skarżącej kosztów leczenia w wysokości 2 901,55 zł, poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Stronie na terytorium Republiki Federalnej Niemiec 1 sierpnia 2017 r.

Wyjaśnienia wymaga, że Skarżąca, ww. decyzję Prezesa NFZ z "(...)" maja 2018 r. nr "(...)", stwierdzającą z urzędu nieważność decyzji Dyrektora "(...)"OW NFZ z "(...)" września 2017 r., zaskarżyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z 19 grudnia 2018 r. sygn. akt VI SA/Wa 1604/18, skargę oddalił. Naczelny Sąd Administracyjny jednak, rozpoznając skargę kasacyjną od powyższego wyroku WSA w Warszawie, wyrokiem z 16 lipca 2019 r. sygn. akt II GSK 400/19, uchylił zaskarżony wyrok, uchylił decyzję Prezesa NFZ z "(...)" maja 2018 r. nr "(...)", stwierdzającą z urzędu nieważność decyzji Dyrektora "(...)"OW NFZ z "(...)" września 2017 r. i umorzył postępowanie administracyjne.

Powyższe oznacza, że w przedmiotowej sprawie zaistniała przesłanka wznowieniowa z art. 145 § 1 pkt 8 K.p.a., dająca podstawę wznowienia postępowania administracyjnego w którym została wydana zaskarżona decyzja utrzymująca w mocy decyzją organu I instancji nr "(...)"z "(...)" września 2018 r. w sprawie zobowiązania Strony do zwrotu kwoty z tytułu nienależnie otrzymanej refundacji za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone 1 sierpnia 2017 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec. Z obrotu prawnego ww. wyrokiem NSA z 16 lipca 2019 r. wyeliminowana została bowiem decyzja Prezesa NFZ z "(...)" maja 2018 r. nr "(...)", stanowiąca podstawę wydania decyzji organu I instancji nr "(...)"z "(...)" września 2018 r., utrzymaną w mocy zaskarżoną decyzją.

W obrocie prawnym w chwili obecnej pozostają dwie sprzeczne decyzje Dyrektora "(...)"OW NFZ. Decyzja z "(...)" września 2017 r. nr "(...)", w której organ I instancji orzekł o zwrocie Skarżącej kosztów leczenia w wysokości 2 901,55 zł, poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Stronie na terytorium Republiki Federalnej Niemiec 1 sierpnia 2017 r. oraz utrzymana w mocy zaskarżoną decyzją, decyzja z "(...)" września 2018 r. zobowiązująca Skarżącą do zwrotu tych kosztów wypłaconych przez Fundusz.

Spełnienie w niniejszej sprawie przesłanki z art. 145 § 1 pkt 8 K.p.a., obliguje Sąd do uwzględnienia skargi na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b P.p.s.a. Jednoznaczne przesądzenie przez NSA w wyroku z 16 lipca 2019 r., że brak jest podstaw uznania że decyzja Dyrektora "(...)"OW NFZ z "(...)"września 2017 r. nr "(...)", została wydana z rażącym naruszenie prawa, daje podstawą Sądowi do umorzenia postepowania administracyjnego w niniejszej sprawie w oparciu o art. 145 § 3 P.p.s.a.

W tym stanie rzeczy zbędne jest rozpatrywanie przez Sąd zarzutów skargi. Sąd wskazuje jedynie, że kwestia stanowiąca istotę przedmiotowej sprawy, a więc ustalenie, czy zabieg polegający na laseroterapii dopochwowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, jest świadczeniem gwarantowanym, była już przedmiotem rozstrzygnięcia Naczelnego Sądu Administracyjnego m.in. w wyroku z 5 lipca 2019 r. sygn. akt II GSK 412/19.

Biorąc pod uwagę powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b oraz § 3 P.p.s.a., orzekła jak w sentencji.