Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1387/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-01-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42j
journal: Dz.U. 2016 poz 23
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 151
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Jakub Linkowski (spr.) Protokolant Referent Łukasz Kawalec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 stycznia 2018 r. sprawy ze skargi J. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ") decyzją z dnia [...] maja 2017 r. nr [...] na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", a także art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23, z późn. zm.), po analizie wniosku o numerze identyfikacyjnym [...] i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego, prof. dr hab. n. med. S. P., specjalisty z dziedziny chirurgii, ortopedii i traumatologii z Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej dla Dorosłych [...] Szpitala [...], a także opiniami: dr. hab. J. G., prof. nadzw. [...] z Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki Szpitala [...], prof. dr. hab. n. med. A. Z. z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki Szpitala [...], prof. dr. hab. n. med. L. R. z Kliniki Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki Szpitala [...], prof. dr hab. n. med. Z. D. z Kliniki Chirurgii Ręki Szpitala [...] - [...] Szpital [...] oraz opinią prof. dr hab. n. med. J. C., konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, odmówił skierowania J. R. (PESEL [...]) do przeprowadzenia jednoczasowego zabiegu obejmującego odtworzenie I przestrzeni między kośćmi śródręcza płatem z IV przestrzeni, transpozycję palca IV na V kość śródręcza, rekonstrukcję kciuka lewego z palucha stopy, resekcję stawu rzekomego II kości śródręcza oraz wymianę zespolenia w ośrodku zagranicznym [...], Królestwo Hiszpanii.

Do wydania powyższego rozstrzygnięcia doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

W dniu [...] października 2016 r. wpłynął do organu wniosek J. R., w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju polegającego na jednoczasowym zabiegu obejmującego odtworzenie I przestrzeni między kośćmi śródręcza płatem z IV przestrzeni, transpozycję palca IV na V kość śródręcza, rekonstrukcję kciuka lewego z palucha stopy, resekcję stawu rzekomego II kości śródręcza oraz wymianę zespolenia w ośrodku zagranicznym [...], Królestwo Hiszpanii.

Zgodnie z treścią rozpoznawanego wniosku, wypełnionego w części III przez prof. dr. hab. n. med. S. P., specjalistę z dziedziny chirurgii, ortopedii i traumatologii z Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej dla Dorosłych Szpitala [...], u Wnioskodawczyni rozpoznano uraz zmiażdżeniowy kciuka lewego, złamanie II kości śródręcza z przemieszczeniem z ubytkiem kości, amputację urazową palca V ręki lewej na poziomie międzypaliczkowego bliższego.

Wskazując na dotychczasowe leczenie lekarz wnioskujący poinformował o przeprowadzonym w kwietniu 2016 r. leczeniu operacyjnym, obejmującym: oczyszczenie, amputację kciuka, otwartą repozycję i zespolenie płytką złamania II kości śródręcza.

Z uwagi na rozpoznane schorzenie prof. dr hab. n. med. S. P wskazał na niezbędność uzyskania przez wnioskodawczynię świadczenia obejmującego odtworzenie I przestrzeni między kośćmi śródręcza, płatem z IV przestrzeni, transpozycję palca IV na V kość śródręcza, rekonstrukcję kciuka lewego z palucha stopy, resekcję stawu rzekomego II kości śródręcza oraz wymianę zespolenia. Uzasadniając konieczność zrealizowania świadczenia w ośrodku zagranicznym ww. specjalista zwrócił uwagę na fakt, iż z uwagi na skomplikowany charakter schorzenia, możliwe do uzyskania w Polsce leczenie byłoby postępowaniem wieloetapowym, podczas gdy leczenie w ośrodku [...] ma charakter jednoetapowy.

Z dołączonej do wniosku dokumentacji wynikało, iż wnioskowany zabieg został zrealizowany w ośrodku zagranicznym w lipcu 2016 r.

Prezes NFZ, pismem z dnia [...] października 2016 r., a z uwagi na brak stanowiska w sprawie, ponownie pismem z dnia [...] grudnia 2016 r., wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, prof. dr hab. n. med. J. C. z prośbą o zajęcie stanowiska w kwestii wnioskowanego leczenia, w tym o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości jego przeprowadzenia na terenie kraju oraz zasadności jego wykonania w ośrodku zagranicznym, a także o potwierdzenie, iż jest to świadczenie gwarantowane i wskazanie koszyka świadczeń, w którym świadczenie to jest wykazane.

W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. n. med. J. C., pismem z dnia [...] stycznia 2017 r potwierdził możliwość realizacji wnioskowanego leczenia w krajowych zakładach opieki zdrowotnej wskazując placówki, na terenie których może ono zostać zrealizowane: Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki w [...], Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki w [...], Klinika Chirurgii Ręki w [...] oraz Klinika Chirurgii Ręki [...] w [...].

W związku z powyższym stanowiskiem Prezes NFZ, pismem z dnia [...] stycznia 2017 r. zwrócił się do:

1. dr. hab. J. G., prof. nadzw. [...] z Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Szpitala Klinicznego w [...];

2. prof. dr. hab. n. med. A. Z. z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki, Szpitala [...];

3. prof. dr. hab. n. med. L. R. z Kliniki Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki, Szpitala [...];

4. prof. dr hab. n. med. Z. D. z Kliniki Chirurgii Ręki Szpitala [...], z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości jego przeprowadzenia w ww. ośrodkach krajowych.

W odpowiedzi na powyższe dr hab. J. G., w piśmie z dnia [...] lutego 2017 r. poinformował, że po przeanalizowaniu całości przekazanej dokumentacji należy uznać, że jednoetapowy tryb zabiegu stanowi główny argument uzasadniający przeprowadzenie leczenia w ośrodku zagranicznym. Jednocześnie ww. specjalista wskazał, iż w jego opinii, łączenie zabiegu mikrochirurgicznego (przeniesienie palca stopy w miejsce kikuta kciuka z resekcją stawu rzekomego II kości śródręcza) i ponowną stabilizacją jest możliwe, ale zwiększa ryzyko powikłań.

W dniu [...] lutego 2017 r. do Centrali NFZ wpłynęło pismo prof. dr. hab. n. med. A. Z., kierownika Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki [...] Uniwersytetu Medycznego w [...], który poinformował, że rodzaj i zakres operacji wykonanej u pacjentki w ośrodku zagranicznym, jako zabieg jednoetapowy, przekracza możliwości dostępne w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki. Dotyczy to przede wszystkim operacji przeniesienia palca ze stopy na rękę.

W dniu 10 lutego 2017 r., do Centrali NFZ wpłynęło pismo kierownika Kliniki Chirurgii Ręki z Szpitala w [...], prof. nadzw. UM dr. hab. n. med. Z. D., który poinformował, iż w ww. ośrodku nie są wykonywane zabiegi w zakresie sformułowanym we wniosku pani J. R. Jednocześnie prof. nadzw. UM dr. hab. n. med. Z. D. wskazał, że w kierowanej klinice wykonywane są zabiegi replantacji do poziomu śródręcza włącznie oraz ewentualnie replantacji kciuka. Nie są wykonywane procedury z zakresu transplantacji. Ponadto ww. specjalista zwrócił uwagę na fakt, iż jednoczasowy charakter zabiegu, jaki został przeprowadzony na rzecz J. R. w ośrodku zagranicznym jest wielokrotnie korzystniejszy ze względu na stan miejscowy oraz stres związany z każdą przeprowadzaną operacją, a także jak najszybszy powrót funkcji palców i ręki - istotny z punktu widzenia wieku pacjentki.

Z uwagi na brak stanowiska prof. dr. hab. n. med. L. R. z Kliniki Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki Szpitala [...] organ, pismem z dnia [...] lutego 2017 r. ponownie wystąpił do ww. specjalisty z prośbą o zajęcie stanowiska w sprawie.

W dniu [...] lutego 2017 r. wpłynęła opinia prof. dr. hab. n. med. L. R., w której wskazano, że w Klinice Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki [...] w P. istnieje możliwość przeprowadzenia jednoczasowego zabiegu obejmującego odtworzenie I przestrzeni między kośćmi śródręcza, płatem z IV przestrzeni, transpozycję palca IV na V kość śródręcza, rekonstrukcję kciuka lewego z palucha stopy, resekcję stawu rzekomego II kości śródręcza oraz wymianę zespolenia.

W dniu [...] marca 2017 r. organ poinformował J. R. o przysługującym prawie do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań przed wydaniem decyzji przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wnioskodawczym skorzystała z przysługującego uprawnienia składając pismo z dnia [...] marca 2017 r, w treści którego zawarte zostały spostrzeżenia i oceny wnioskodawczym odnoszące się m. in. do stanowiska ośrodka w P. Uwagi wnioskodawczym zostały następnie przekazane przy piśmie Prezesa NFZ z dnia [...] marca 2017 r., do prof. dr. hab. n. med. L. R. z prośbą o ewentualne zajęcie stanowiska w kontekście wskazanych przez J. R. informacji, w szczególności w zakresie możliwości albo braku możliwości zrealizowania w dacie przeprowadzenia zabiegu (lipiec 2016 r.) leczenia w trybie jednoetapowym, o którym mowa w rozpoznawanym wniosku w Klinice Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki, Szpitala w P.

W dniu [...] kwietnia 2017 r. do Centrali NFZ wpłynęło pismu prof. dr hab. n. med. L. R., w treści którego podtrzymano wyrażoną uprzednio opinię dotyczącą możliwości zrealizowania wnioskowanego leczenia w Klinice Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki [...] w P.

Organ podkreślił, że złożony przez J. R. wniosek o przeprowadzenie leczenia zagranicznego dotyczy świadczenia, które zostało zrealizowane przed złożeniem do organu poprawnego pod względem formalno-prawnym wniosku o leczenie zagraniczne.

Prezes NFZ, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalił, że świadczenie stanowiące zakres wniosku J. R. o leczenie zagraniczne jest świadczeniem wskazanym w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694, z późn. zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9:

• 77.692: Miejscowe wycięcie zmiany lub tkanki kości - inne kości (paliczki palców stopy/ ręki),

• 77.892: Inne częściowe wycięcie kości - inne kości (paliczki palców stopy/ ręki),

• 78.038: Przeszczep kostny z oczyszczeniem miejsca przeszczepu (usunięcie stwardniałej, zwłókniałej lub martwiczej kości lub tkanki) transplantacja kości - kości stępu/ kości śródstopia/ paliczki (stopy),

• 78.418: Inne zabiegi naprawcze kości - kości stępu/ kości śródstopia/paliczki (stopy).

• 79.94: Inne operacje urazu kości - paliczki ręki,

• 82.691: Przeszczepienie płata skórnego i kości do kciuka,

• 84.991: Rekonstrukcja pierwotna wielotkankowych uszkodzeń kończyny górnej oraz w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" wg klasyfikacji ICD-10, S67.0: Uraz zmiażdżeniowy kciuka i innego palca (palców), S68.0: Urazowa amputacja kciuka (całkowita) (częściowa).

Organ odnosząc się do kolejnej przesłanki, warunkującej możliwość skierowania osoby na planowane leczenie zagraniczne ustaleniem braku możliwości wykonania takiego leczenia na terenie kraju wskazał, że możliwość przeprowadzenia zabiegu jednoczasowego odtworzenia I przestrzeni między kośćmi śródręcza, płatem z IV przestrzeni, transpozycję palca IV na V kość śródręcza, rekonstrukcji kciuka lewego z palucha stopy, resekcji stawu rzekomego II kości śródręcza oraz wymiany zespolenia, została potwierdzona przez prof. dr. hab. n. med. L. R., kierownika Kliniki Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki, Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala [...] w [...], który w opinii z dnia [...] lutego 2017 r. oraz z dnia [...] kwietnia 2017 r. potwierdził fakt wykonywania w ww. ośrodku zabiegu, o którym mowa w rozpoznawanym wniosku. Opinia ww. specjalisty, potwierdzająca możliwość wykonania wnioskowanego zabiegu została sformułowana po zapoznaniu się z całością dokumentacji zgromadzonej w sprawie, w tym również po odniesieniu się specjalisty do pisma wnioskodawczyni zawierającego zawarte w nim spostrzeżenia i opinie wnioskodawczyni.

Uznając powyższy stan faktyczny za udowodniony, Prezes NFZ nie mógł tym samym podzielić stanowiska lekarza wnioskującego, prof. dr hab. med. S. P. w zakresie konieczności przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń poza granicami kraju z powodu braku możliwości ich wykonania na terenie kraju. Potwierdzona bowiem została możliwość wykonania zabiegu w Klinice Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala [...] w [...]. Powyższe podważa zawartą we wniosku opinię lekarza wnioskującego, wskazującą na brak możliwości wykonania przedmiotowego leczenia w krajowych placówkach opieki medycznej.

Prezes NFZ zaznaczył, że wydając decyzję w zakresie leczenia poza granicami kraju zobowiązany jest do działania na podstawie i w granicach przepisów prawa. Obowiązująca w tym zakresie ustawa o świadczeniach w art. 42j jednoznacznie wskazuje na możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wyłącznie w przypadku świadczeń należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie można zrealizować w kraju. Leczenie J. R. w zakresie sformułowanym we wniosku, mogło zostać zrealizowane w krajowej placówce opieki medycznej. Leczenie stanowiące przedmiot procedowanego wniosku zostało zrealizowane przed wydaniem przez organ decyzji w sprawie. Tym samym w przypadku wnioskodawczyni przestała być aktualna konieczność wskazania przez organ konkretnej placówki na terenie kraju. Obowiązkiem organu w ramach ustalania możliwości albo braku możliwości leczenia w kraju, jest rzeczywiste ustalenie zaistnienia ww. przesłanki, m. in. poprzez wskazanie konkretnego ośrodka, który wykonuje zabiegi stanowiące przedmiot rozpoznawanego wniosku. Ustalenie powyższej okoliczności stanowi o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z art. 42j ustawy o świadczeniach. Organ odnosząc się do twierdzeń, że żaden z lekarzy, którzy konsultowali wcześniej jej przypadek, nie wskazał na możliwość leczenia urazu w [...] u prof. R., wskazał, że ustaleniu możliwości leczenia w kraju służy postępowanie prowadzone przez Prezesa NFZ, po złożeniu wniosku o skierowanie na leczenie za granicą. Wnioskodawczyni jednak najpierw skorzystała ze świadczenia wykonanego w ośrodku zagranicznym, a dopiero potem złożyła wniosek o skierowanie na to leczenie. W sytuacji gdy postępowanie wyjaśniające pozwoliło jednoznacznie ustalić ośrodek krajowy, który podjąłby się przeprowadzenia określonej we wniosku leczenia, brak jest podstaw do skierowania do udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie J. R. zarzuciła naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 kpa polegające na:

- niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy w szczególności odnoszących się do realnej możliwości przeprowadzeni u skarżącej w Polsce w lipcu 2016 r. zabiegu obejmującego odtworzenie I przestrzeni między kośćmi śródręcza płatem z IV przestrzeni, transpozycję palca IV na V kość śródręcza, rekonstrukcję kciuka lewego z palucha stopy, resekcję stawu rzekomego II kości śródręcza oraz wymianę zespolenia w ośrodku zagranicznym, oraz na

- dokonaniu dowolnej oceny zgromadzonych w sprawie dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń skarżącej, poprzez co Prezes NFZ jednocześnie dopuścił się do naruszenia art. 8 kpa i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa, co w konsekwencji skutkowało naruszeniem przez organ art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niewłaściwe zastosowanie.

W oparciu o tak sformułowane zarzuty na skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości.

W uzasadnieniu skargi skarżąca podkreśliła, że zaproponowane w Polsce leczenie miało być leczeniem długoterminowym, obejmującym kilka operacji następujących po sobie w odstępach kilku tygodni, a nawet miesięcy, przy czym pierwsza operacja miała polegać na wszyciu kłąbu kciuka do pachwiny na 4-6 tygodni celem uzyskania skóry do przeszczepu. Wskazani lekarze w Polsce (specjaliści w zakresie chirurgii ręki) w tamtym okresie nie dawali skarżącej żadnej nadziei na powrót dłoni do sprawności, a zaproponowane leczenie miało być leczeniem wieloetapowym. Dopiero dr M. K. w czasie konsultacji wskazał na dr F. P. posiadającego doświadczenie i światowej skali sukcesy w dziedzinie chirurgii ręki. Skarżąca borykała się z bólem, postępującą degeneracji unerwienia oraz realnym zagrożeniem zdrowia ze względu na postępującą infekcję dłoni na skutek zakażenia rany bakterią szpitalną, skierowała w dniu [...] lipca 2016 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek, jednak zdecydowała się nie czekać na jego rozstrzygnięcie będąc w uzasadnionym przekonaniu, iż w Polsce nie uzyska pomocy, którą zaproponował jej dr F. P., który jednocześnie zapewnił o swoim doświadczeniu wskazując na czterysta podobnych przeprowadzonych przez siebie operacji. Leczenie w ośrodku hiszpańskim miało mieć charakter jednoetapowy (obejmujący wszystkie konieczne zabiegi w czasie jednej operacji), a więc korzystniejszy m.in. ze względu na ograniczenie stresu tylko do jednej operacji, a w konsekwencji pozwalający na szybszy powrót ręki do zdrowia. Wskutek tego miała być przywrócona funkcja motoryczna dłoni, dokonana plastyka zrekonstruowanego kciuka i okaleczonej stopy. Skarżąca zaznaczyła, że jej leczenie poza granicami kraju było uzasadnione i przyniosło pozytywne skutki.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie nie podzielając podniesionych w niej zarzutów i podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik rozstrzygnięcia.

W działaniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Sąd stwierdza, że złożony przez J. R. wniosek o przeprowadzenie leczenia zagranicznego dotyczy świadczenia, które zostało zrealizowane przed złożeniem do organu poprawnego pod względem formalno-prawnym wniosku o leczenie zagraniczne.

Sąd zauważa, że Prezes NFZ, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego prawidłowo ustalił, że świadczenie stanowiące zakres wniosku J. R. o leczenie zagraniczne jest świadczeniem wskazanym w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694, z późn. zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9:

• 77.692: Miejscowe wycięcie zmiany lub tkanki kości - inne kości (paliczki palców stopy/ ręki),

• 77.892: Inne częściowe wycięcie kości - inne kości (paliczki palców stopy/ ręki),

• 78.038: Przeszczep kostny z oczyszczeniem miejsca przeszczepu (usunięcie stwardniałej, zwłókniałej lub martwiczej kości lub tkanki) transplantacja kości - kości stępu/ kości śródstopia/ paliczki (stopy),

• 78.418: Inne zabiegi naprawcze kości - kości stępu/ kości śródstopia/paliczki (stopy).

• 79.94: Inne operacje urazu kości - paliczki ręki,

• 82.691: Przeszczepienie płata skórnego i kości do kciuka,

• 84.991: Rekonstrukcja pierwotna wielotkankowych uszkodzeń kończyny górnej oraz w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" wg klasyfikacji ICD-10, S67.0: Uraz zmiażdżeniowy kciuka i innego palca (palców), S68.0: Urazowa amputacja kciuka (całkowita) (częściowa).

Należy podkreślić, że organ orzekający odnosząc się do kolejnej przesłanki, warunkującej możliwość skierowania osoby na planowane leczenie zagraniczne tj. ustalenie braku możliwości wykonania takiego leczenia na terenie kraju wskazał, że możliwość przeprowadzenia zabiegu jednoczasowego odtworzenia I przestrzeni między kośćmi śródręcza, płatem z IV przestrzeni, transpozycję palca IV na V kość śródręcza, rekonstrukcji kciuka lewego z palucha stopy, resekcji stawu rzekomego II kości śródręcza oraz wymiany zespolenia, została potwierdzona przez prof. dr. hab. n. med. L. R., kierownika Kliniki Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki, Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala [...] w [...].

Wskazany specjalista w opinii z dnia [...] lutego 2017 r. oraz z dnia [...] kwietnia 2017 r. potwierdził fakt wykonywania w ww. ośrodku zabiegu, o którym mowa w rozpoznawanym wniosku.

Opinia potwierdzająca możliwość wykonania wnioskowanego zabiegu została sformułowana po zapoznaniu się z całością dokumentacji zgromadzonej w sprawie, w tym również po odniesieniu się specjalisty do pisma wnioskodawczyni zawierającego zawarte w nim spostrzeżenia i opinie wnioskodawczyni.

Sąd stwierdza, że w tych okolicznościach, Prezes NFZ nie mógł podzielić stanowiska lekarza wnioskującego, prof. dr hab. med. S. P., odnośnie konieczności przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń poza granicami kraju z powodu braku możliwości ich wykonania w Polsce. Potwierdzona bowiem została możliwość wykonania zabiegu w Klinice Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala w [...] Powyższe podważa zawartą we wniosku opinię lekarza wnioskującego, wskazującą na brak możliwości wykonania przedmiotowego leczenia w krajowych placówkach opieki medycznej.

Zdaniem Sądu, Prezes NFZ zasadnie wskazał, że wydając decyzję w zakresie leczenia poza granicami kraju zobowiązany był do działania na podstawie i w granicach przepisów prawa.

Sąd stwierdza, że obowiązująca w tym zakresie ustawa o świadczeniach w art. 42j jednoznacznie wskazuje na możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wyłącznie w przypadku świadczeń należących do świadczeń gwarantowanych, których nie można zrealizować w kraju. Leczenie J. R. w zakresie sformułowanym we wniosku, mogło zostać zrealizowane w krajowej placówce opieki medycznej ([...]). Leczenie stanowiące przedmiot procedowanego wniosku zostało zrealizowane przed wydaniem przez organ decyzji w sprawie. Tym samym w przypadku wnioskodawczyni w dacie wydania orzeczenia przestała być aktualna konieczność wskazania przez organ konkretnej placówki na terenie kraju. Obowiązkiem organu w ramach ustalania możliwości albo braku możliwości leczenia w kraju, jest rzeczywiste ustalenie zaistnienia ww. przesłanki, m. in. poprzez wskazanie konkretnego ośrodka, który wykonuje zabiegi stanowiące przedmiot rozpoznawanego wniosku. Ustalenie powyższej okoliczności przesądzało o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z art. 42j ustawy o świadczeniach.

Sąd zauważa, że organ orzekający odniósł się do twierdzeń, że żaden z lekarzy, którzy konsultowali wcześniej przypadek skarżącej, nie wskazał na możliwość leczenia urazu w [...] u prof. R. - wskazał, że ustaleniu możliwości leczenia w kraju służy postępowanie prowadzone przez Prezesa NFZ, po złożeniu wniosku o skierowanie na leczenie za granicą. Wnioskodawczyni jednak najpierw skorzystała ze świadczenia wykonanego w ośrodku zagranicznym, a dopiero potem złożyła wniosek o skierowanie na to leczenie. W sytuacji gdy postępowanie wyjaśniające pozwoliło jednoznacznie ustalić ośrodek krajowy, który podjąłby się przeprowadzenia określonej we wniosku leczenia (ośrodek w [...]), brak było podstaw do skierowania do udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju.

W konsekwencji Sąd nie dopatrzył się naruszenia w zaskarżonej decyzji przepisów prawa materialnego i przepisów procesowych. Istotne jest przy tym, że zaskarżona decyzja zawiera wszystkie elementy wymagane przez art. 107 § 1 kpa, w szczególności zawiera uzasadnienie faktyczne i prawne – stosownie do wymogów art. 107 § 3 kpa. Stan faktyczny sprawy opisany w decyzji nie wymaga dodatkowych ustaleń, jest wyczerpujący, natomiast uzasadnienie prawne wyjaśnia podstawy prawne decyzji. Z kolei sam fakt, że skarżąca nie zgadza się ze stanowiskiem Prezesa NFZ, nie przesądza o tym, iż w sprawie doszło do naruszenia obowiązujących przepisów.

Ustalona we wskazany sposób sytuacja faktyczna i jej implikacje prawne uzasadniały wydanie odmownego dla skarżącej orzeczenia.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

Z tych względów Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie działając na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia, 2002 r.- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji wyroku.