Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 169/09
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2009-09-02 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny
Powołane przepisy: article: art. 1 pkt 1, art. 31 ust. 2, art. 31 ust. 3
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 185 § 1, art. 258 § 2 pkt 8
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: § 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2004 nr 261 poz 2601
law: ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i  materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Zofia Borowicz Sędzia NSA Rafał Batorowicz (spr.) Sędzia NSA Kazimierz Brzeziński Protokolant Anna Szymańska po rozpoznaniu w dniu 2 września 2009 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej A. S. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 9 lipca 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 502/08 w sprawie ze skargi A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na objęcie leczeniem uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. do ponownego rozpoznania


UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 9 lipca 2008 r. w sprawie o sygn. akt VII SA/Wa 502/08 Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. oddalił skargę A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...]

w przedmiocie niewyrażenia zgody na wykonanie uzupełnienia protetycznego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekał w następującym stanie sprawy:

Dyrektor M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2007r. (nr [...]), działając na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16, art. 109 w związku z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. -o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach, nie wyraził zgody na objęcie leczeniem protetycznym, za pomocą protezy górnej akrylowej osiadającej, przed upływem 5 lat ubezpieczonej A. S.

W uzasadnieniu organ powołał się na treść art. 31 ust. 2 ustawy

o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Wykaz świadczeń lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane zawiera załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r. - w sprawie gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601). Zgodnie z tym wykazem leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie przysługuje ubezpieczonym raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata.

Zdaniem organu A. S. nie spełnia powyższych kryteriów, ponieważ do upływu 5 - letniego okresu używalności protezy górnej brakuje 3 lata i 2 miesiące.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2008r. nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związki z art. 109 ust 5 ustawy o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r -Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. Nr 98 z 2000r. poz. 1071 ze zm.), po rozpatrzeniu odwołania A. S. - utrzymał w mocy decyzję organu I instancji

z dnia 20 grudnia 2007r.

W uzasadnieniu organ odwoławczy podzielił argumentację przedstawioną

w decyzji organu I instancji.

Skargę na to rozstrzygnięcie złożyła A. S. wskazując, że protezy wykonane w 2006r. były wykonane źle, co częściowo potwierdził konsultant prof. dr hab. E. P., który we wnioskach przeprowadzonej konsultacji uznał za wskazane ponowne wykonanie protezy częściowej dolnej oraz korektę protezy górnej

i ekstrakcję zęba 13.

A. S. dodała ponadto, że poprzednie protezy zębowe nie zostały wykonane w maju 2007 r., jak błędnie wskazał organ odwoławczy, lecz w lutym 2006 r. i to właśnie przez ich wadliwe wykonanie nie mogły być normalnie używane.

Wojewódzki Sąd Administracyjny wskazał, że podstawą działania organów Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej NFZ) jest ustawa o świadczeniach, w której ustawodawca określił między innymi, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb ich finansowania.

Oznacza to, że działalność organów NFZ odbywa się jedynie w granicach wyznaczonych powołaną ustawą.

Sąd miał na uwadze, że zgodnie z treścią art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.

W załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia dnia 24 listopada 2004r. -w sprawie gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601) zawarto natomiast "Wykaz świadczeń lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane". Zgodnie z punktem 11 tego wykazu leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie przysługuje ubezpieczonym raz na 5 lat. Przy czym, odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie przysługuje raz na 2 lata.

Z treści decyzji organu I instancji wynika, że do upływu 5 letniego okresu używalności protezy górnej brakuje 3 lata i 2 miesiące, co w konsekwencji pozwala ustalić, że kolejne świadczenie skarżącej jeszcze nie przysługuje.

Sąd I instancji stwierdził, że nie mogły być również uwzględnione zarzuty skargi zgłaszane w zakresie sposobu i procesu leczenia, gdyż zarówno organy jak i Sąd nie posiadają uprawnień do kwestionowania opinii lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Skargę kasacyjną od tego wyroku wniosła A. S. działająca przez pełnomocnika z urzędu zaskarżając go w całości i zarzucając mu:

- naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 31 ust. 2 ustawy

o świadczeniach w zw. z pkt 11 wykazu świadczeń lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r. w sprawie gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczenia, polegające na błędnym przyjęciu przez Sąd I instancji, że skarżąca otrzymała świadczenie gwarantowane, do którego miała prawo na podstawie wskazanych przepisów, podczas gdy, faktycznie świadczenie wykonane na rzecz skarżącej A. S. zostało wykonane wadliwie, co nie umożliwiało skarżącej realizowania podstawowej funkcji wykonanego uzupełnienia protetycznego- odtworzenia funkcji żucia, a wobec czego brak jest podstaw do uznania, iż świadczenie na rzecz skarżącej zostało wykonane.

Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie opłaty za pomoc prawną świadczoną z urzędu na

rzecz kancelarii pełnomocnika adwokata z urzędu, gdyż nie została ona opłacona

przez skarżącą ani w całości ani w części.

Skarżąca podniosła, że Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. błędnie przyjął, iż w niniejszej sprawie zostało wykonane świadczenie polegające na zrealizowaniu uzupełnienia protetycznego na rzecz skarżącej. Ponadto wskazała, że od początku wykonania protezy, zwracała uwagę na wadliwe jej wykonanie. W praktyce wykonana proteza nie spełniała swojej podstawowej funkcji, a mianowicie skarżąca nie mogła realizować funkcji żucia. Proteza posiadała wady, które nie zostały usunięte, co potwierdza opinia konsultanta prof. dr hab. E. P., która była znana Sądowi I instancji.

Zdaniem skarżącej, w tej sytuacji brak jest podstaw do przyjęcia, że otrzymała ona świadczenie gwarantowane, do którego miała prawo.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna znajduje usprawiedliwione podstawy.

Skarga kasacyjna oparta jest wyłącznie na wymienionej w art. 174 pkt 1 ustawy

z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

(Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.), dalej p.p.s.a., podstawie naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub zastosowanie. Aczkolwiek w samym zarzucie , jak i w uzasadnieniu skargi kasacyjnej zawarte są pewne odniesienia do sfery ustaleń faktycznych, zarzut naruszenia prawa materialnego skonstruowany jest

w ten sposób, że zdaniem autora skargi kasacyjnej sąd I instancji nieprawidłowo rozumie przepisy prawa materialnego przyjmując, że nie ma potrzeby badania okoliczności wskazujących na to, że wcześniejsze świadczenie gwarantowane zostało wykonane wadliwie. Tego rodzaju zarzut pozwala w niniejszej, konkretnej sprawie na merytoryczne odniesienie się do niego mimo braku zarzutu naruszenia przepisów postępowania wprost skierowanego do sfery ustaleń faktycznych.

Według regulacji zawartej w art. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach na podstawie tego aktu normatywnego określone są warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.

Wykonując upoważnienie ustawowe zawarte w art. 31 ust. 3 ustawy

o świadczeniach, Minister Zdrowia określił wykaz gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty w drodze rozporządzenia z dnia 24 listopada 2004r. w sprawie gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczenia. W myśl § 1 pkt 1 rozporządzenia wykonawczego wykaz świadczeń lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane stanowi załącznik nr 1 do tego aktu normatywnego.

Z treści pkt 11 załącznika nr 1 do rozporządzenia wynika, że świadczeniem gwarantowanym jest leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych

i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce

i żuchwie raz na 2 lata. Z wymienionych przepisów wynika, że z mocy prawa świadczeniobiorcy przysługuje uprawnienie do określonych w tych przepisach świadczeń opieki zdrowotnej, w tym leczenia protetycznego. W tym też zakresie po stronie świadczeniodawcy istnieje obowiązek udzielenia świadczenia. Organy NFZ obowiązane są z kolei przekazać środki pieniężne na sfinansowanie świadczenia. Umożliwiają w ten sposób realizację uprawnienia świadczeniobiorcy, czego nie zmienia okoliczność przekazania środków po wykonaniu obowiązku przez świadczeniodawcę . Jak wszystkie obowiązki, współdziałanie świadczeniodawców i organów przekazujących środki finansujące świadczenia opieki zdrowotnej prowadzone być musi z należytą starannością. Oznacza to, między innymi efektywność finansowanego leczenia

w maksymalnym osiągalnym zakresie przy użyciu dostępnych lub określonych przez prawo środków. Zawarta w pkt 11 załącznika do wskazanego rozporządzenia Ministra Zdrowia regulacja określa zarówno efekt do jakiego powinno zmierzać leczenie jak

i środki jakie powinny być w tym celu użyte. Świadczeniobiorca uprawniony jest do leczenia protetycznego oraz naprawy protez ruchomych częściowych i całkowitych

w szczęce i żuchwie. Ustawodawca w tym przypadku wskazuje również, że konkretnie oznaczonym celem leczenia protetycznego i naprawy protez jest odtworzenie funkcji żucia. Skoro naprawa protez ma doprowadzić do odtworzenia tej funkcji to tym bardziej samo leczenie protetyczne zmierza do tego celu. Jeżeli leczenie nie doprowadza do, możliwego do osiągnięcia w istniejących warunkach, prawem przewidzianego celu, świadczenie nie jest udzielone. Wobec tego, jeżeli wykonanie protezy odtwarzającej funkcję żucia było możliwe, wykonanie wadliwej protezy, nieodtwarzającej tej funkcji, nie stanowi wykonania określonych prawem obowiązków, a w konsekwencji udzielenia świadczenia gwarantowanego. Podobny pogląd prezentowany jest w orzecznictwie

( por. wyrok WSA w Warszawie z 13 grudnia 2007 r., sygn. akt VII S.A./ Wa 1746/07, LEX nr 496349 ).

W niniejszej sprawie Sąd I instancji w ogóle nie odniósł się do podnoszonego w skardze zarzutu, iż proteza wykonana w okresie pięciu lat poprzedzających wydanie zaskarżonej decyzji wykonana została wadliwe i nie nadawała się do użytku. Uznał natomiast ,że we wskazanym okresie świadczenie zdrowotne zostało udzielone. Przyjął tym samym, że wykonanie protezy, niezależnie od jej jakości, stanowiło udzielenie świadczenia gwarantowanego. Oznacza to naruszenie wymienionych w skardze kasacyjnej przepisów prawa materialnego, czego konsekwencją było ograniczenie badania sprawy przez pominięcie okoliczności związanych z jakością wykonanej protezy.

W trakcie ponownego rozpoznania sprawy Sąd I instancji, związany przedstawionym poglądem prawnym, obowiązany będzie rozważyć czy dokonane przez organ administracji publicznej ustalenia są wystarczające dla oceny czy zaopatrzenie protetyczne rzeczywiście zostało wykonane w okresie pięciu lat poprzedzających wydanie zaskarżonej decyzji.

Z wymienionych powodów uchylono zaskarżony wyrok na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a.

Wniosek o przyznanie wynagrodzenia związanego z udziałem w sprawie pełnomocnika ustanowionego w ramach prawa pomocy, zgodnie z art. 258 § 2 pkt 8 p.p.s.a. podlega rozpoznaniu przez referendarza sądowego Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.