Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 888/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-02-10 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 1, art. 42c ust. 3,4
journal: Dz.U. 2019 poz 1373
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski Sędziowie Sędzia WSA Jarosław Piątek Sędzia WSA Michał Ruszyński (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 10 lutego 2022 r. sprawy ze skargi M.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lipca 2020 r., nr [...] Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42 b ust. 1, art. 42d ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3, 4 i 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2019 r., poz. 1373 ze zm.), ustalił prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne udzielone M.K. na terytorium Niemiec - w kwocie 2.825,28 zł.

W uzasadnieniu organ wskazał, iż w dniu 25 września 2019 r. do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Oddziałem", wpłynął wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych M.K. w dniu [...] stycznia 2018 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do przedmiotowego wniosku strona dołączyła:

– oryginał faktury nr [...] na kwotę 3200,00 zł, wystawionej w dniu [...] lipca 2019 r. przez lek. M.C. z placówki U., w języku niemieckim i polskim, dotyczącej procedury Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne nie określone inaczej;

– oryginał potwierdzenia wykonania przelewu krajowego na kwotę 3200,00 zł, stanowiącego płatność za fakturę nr [...];

– kartę informacyjną leczenia, z której wynika, że świadczenie udzielone M.K. w dniu [...] stycznia 2018 r. należy scharakteryzować następującymi parametrami: rozpoznanie według kodu ICD-10 N39.3 Nietrzymanie moczu wysiłkowe, wykonana procedura według kodu ICD-9 59.799 Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nie określone inaczej:

– oryginał pełnomocnictwa, w którym M.K. upoważnia H.J. do reprezentowania w postępowaniu w sprawie zwrotu kosztów leczenia;

– umowę cesji wierzytelności przyszłej, którą Strona zawarła z M.C. Przedmiotem umowy jest wierzytelność przyszła, jaką Cedent otrzyma od Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia;

– skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] stycznia 2018 r. przez lek. M.C. z placówki U., rozpoznanie: Nietrzymanie moczu wysiłkowe, kod ICD-10:N39.3.

Wcześniej w dniu 7 lutego 2018 r. do Oddziału wpłynął wniosek M.K. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, udzielonych również w dniu [...] stycznia 2018 r. na terytorium Federalnej Republiki Niemiec w tej samej placówce. Do wniosku Strona dołączyła:

– oryginał zlecenia na transport sanitarny wystawionego w dniu [...] stycznia 2018 r. przez lek. M.C. z placówki U.;

– oryginał faktury nr [...] na kwotę 1146,00 zł, wystawionej w dniu [...] stycznia 2018 r. przez lek. M.C. z placówki U., w języku niemieckim i polskim, dotyczącej procedury Uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz transportu sanitarnego;

– oryginał potwierdzenia wykonania przelewu krajowego na kwotę 1146,00 zł, stanowiącego płatność za fakturę nr [...];

– oryginał skierowania wystawionego w języku polskim w dniu [...] stycznia 2018 r. przez lek. M.C. z placówki U., rozpoznanie: Nietrzymanie moczu nieokreślone,

– kartę informacyjną leczenia, z której wynika, że świadczenie udzielone M.K. w dniu [...] stycznia 2018 r. należy scharakteryzować następującymi parametrami: rozpoznanie według kodu ICD-10: R32 Nietrzymanie moczu nieokreślone, wykonana procedura według kodu ICD-9: 57.451 Uretrocystoskopia i rozciągniecie (dystensja) pęcherza bez biopsji:

– oryginał pełnomocnictwa, w którym M.K. upoważnia H.J. do reprezentowania w postępowaniu w sprawie zwrotu kosztów leczenia;

– umowę cesji wierzytelności przyszłej, którą Strona zawarła z M.C. Przedmiotem umowy jest wierzytelność przyszła, jaką Cedent otrzyma od Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Pismem z dnia [...] października 2019 r. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwany dalej "Dyrektorem Oddziału", wezwał Stronę do złożenia wyjaśnień w związku ze złożeniem dwóch różnych wniosków dotyczących świadczeń udzielonych tego samego dnia, w tej samej placówce, przez tego samego lekarza.

W dniu 24 października 2019 r. do Oddziału wpłynęła odpowiedź M.K., w której to strona potwierdziła, że była świadoma podpisywanych dokumentów, w tym cesji wierzytelności przyszłej oraz poświadczyła, że podpisy złożone pod niniejszymi dokumentami należą do niej. Strona wskazała również, że otrzymała dwie karty informacyjne, które załączyła do wniosków o zwrot kosztów udzielonych świadczeń. Jednocześnie wskazała, że w obu sprawach podpisała pełnomocnictwo dla H.J. i żeby dalszą korespondencję kierować do pełnomocnika.

Pismem z dnia [...] utego 2020 r. Dyrektor Oddziału poinformował pełnomocnika strony, że na podstawie art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach wniosek z dnia [...] lutego 2018 r. oraz wniosek z dnia [...] września 2019 r. będą procedowane łącznie z uwagi na fakt, iż oba wnioski dotyczą świadczeń zdrowotnych udzielonych M.K. tego samego dnia, tj. [...] stycznia 2018 r. Jest to zgodne z wytycznymi zawartymi w decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] stycznia 2020 r., w której Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchylił decyzję Dyrektora Oddziału nr [...] z dnia [...] lipca 2018 r., dotyczącą wniosku z dnia [...] lutego 2018 r., i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia.

Uzasadniając przedmiotową decyzję organ I instancji uznał, iż z załączonej

do wniosku dokumentacji wynika, że pacjentka z rozpoznaniem: N39.3 - Nietrzymanie moczu wysiłkowe, dnia [...] stycznia 2018 r. poddała się zabiegowi laseroterapii dopochwowej oraz z rozpoznaniem R32 - Nietrzymanie moczu nieokreślone również tego samego dnia poddała się zabiegowi "uretrocystoskopia

i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji". Zapis §22 zarządzenia

nr 119/2017/DSOZZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30.11.2017 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne stanowi, iż w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia

w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a

do zarządzenia. Dalej organ podał, że na podstawie rozpoznania N39.3 - Nietrzymanie moczu - 9 PL: 59.799 wysiłkowe, przyporządkowując procedurę medyczną według klasyfikacji ICD - Zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nieokreślone inaczej, świadczenie można przyporządkować do grupy JGP: M05 - Zabiegi w nietrzymaniu moczu (kod zakresu świadczeń 03.4640.032.02, kod produktu jednostkowego 5.51.01.0012005). Organ I instancji poinformował,

iż zgodnie z cennikiem świadczeń na rok 2018, otrzymanym z Centrali NFZ, który sporządzony został na podstawie średniej ważonej kwoty finansowania obliczonej dla tego typu świadczenia gwarantowanego, powyższe świadczenie należy wycenić na kwotę 2 825,28 zł (art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach). Z kolei świadczenie dotyczące transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) zrealizowane w dniu [...] stycznia 2018 r. w ocenie organu nie podlega wycenie.

Odwołanie od powyższej decyzji złożyła, reprezentowana przez pełnomocnika, M.K., która zarzuciła organowi I instancji naruszenie: art. 8 § 1 i 2 kpa poprzez prowadzenie postępowania w sposób niebudzący zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym stanie faktycznym i prawnym w zakresie wyceny świadczeń oraz 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.), poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg z powody wysiłkowego nietrzymania moczu jest ujęty w załączniku numer 1, a także "art. 80 k.p.a. poprzez dowolną wyrażoną uprzedzeniami ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, oraz stosowanie przepisów nieodpowiadających stanu faktycznemu". Jednocześnie strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w części dotyczącej wyceny świadczenia i orzeczenie co do istoty sprawy, tj. orzeczenie zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej w zakresie wysiłkowego nietrzymania moczu na poziomie 2825,28 zł oraz osobno za procedurę medyczną - uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji - na poziomie 878,66 zł, a także o zasądzenie kosztów postępowania, w tym z tytułu ustanowienia pełnomocnika.

Decyzją z dnia [...] lipca 2021 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 19, art. 42b ust. 1, art. 42c ust, 1 pkt 1, ust. 4 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", art. 157 § 1 oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735), zwanej dalej "k.p.a.", utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy.

W uzasadnieniu organ wyjaśnił, że świadczenia z zakresu nietrzymania moczu udzielone stronie w dniu [...] stycznia 2018 r. są świadczeniami gwarantowanymi,

za które należy się zwrot kosztów, a następnie przytoczył przepisy znajdujące zastosowanie w sprawie.

Organ odwoławczy zaznaczył, iż w § 22 pkt 1 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (publ. NFZ.2017.119, aktualnym na dzień udzielania świadczeń M.K., tj. dzień [...] stycznia 2018 r.), zwanym dalej "zarządzeniem nr 119/2017/DSOZ" wskazano,

że wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z zasadą, że w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia

w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a

do zarządzenia. Organ stwierdził dalej, że pełnomocnik strony powołał się

na nieobowiązujące już w dniu [...] stycznia 2018 r. zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, jednakże biorąc pod uwagę, że zawiera ono analogiczny zapis jako zarządzenie nr 119/2017/DSOZ uznał, że powyższy błąd nie powinien mieć wpływu na ostateczne rozstrzygnięcie sprawy.

Prezes NFZ podał, iż z uwagi na zapis § 22 pkt 1 zarządzenia

nr 119/2017/DSOZ, w sprawie świadczeń udzielonych M.K. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] stycznia 2018 r. konieczna zatem była weryfikacja, czy w obu sprawach nie znajduje zastosowania zasada finansowania świadczeń określona w ww. przepisie. W związku z powyższym ustalił czy wniosek o zwrot kosztów dotyczący wykonanego zabiegu z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu nie powinien być rozpatrywany łącznie z wnioskiem o zwrot kosztów za uretrocystoskopię i rozciągnięcie (dystensję) pęcherza bez biopsji wykonaną tego samego dnia. Zapisy art. 42c ustawy o świadczeniach dotyczące sposobu wyliczenia kwoty zwrotu mają odniesienie do sposobu rozliczania świadczeń z polskimi świadczeniodawcami, a więc także do treści § 22 pkt 1 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ. Zdaniem organu II instancji myli się pełnomocnik strony w odwołaniu od decyzji Dyrektora Oddziału z dnia [...] lipca 2020 r.,

iż zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia odnoszą się jedynie do kwestii rozliczeń na terenie kraju. W toku postępowania, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia potwierdził, że grupy stosowane przez Fundusz do rozliczenia ze świadczeniodawcami zabiegów, o zwrot kosztów których, w toku odrębnych postępowań, wnioskowała M.K., reprezentowana przez H.J., za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] stycznia 2018 r., tj. L30 Małe zabiegi pęcherza moczowego w przypadku świadczenia uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz M05 Zabiegi w nietrzymaniu moczu za świadczenie z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nie określone inaczej, wskazane zostały w załączniku nr 1a do zarządzenia nr 119/2017/DSOZ. W związku z powyższym potwierdził w ich przypadku ustalenia Dyrektora Oddziału, iż § 22 pkt 1 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ powinien mieć zastosowanie przy wyznaczaniu należnej kwoty zwrotu. Na podstawie art. 42c ust. 3 i 4 ustawy o świadczeniach, oba złożone wnioski powinny być zatem rozpatrywane łącznie.

Ponadto, z uwagi, iż zgodnie z § 22 pkt 1 ww. zarządzenia świadczenia

do rozliczenia z Funduszem wykazuje świadczeniodawca oraz z uwagi na prawo strony postępowania do modyfikacji treści żądania organ wskazał, iż podstawą zwrotu kosztów powinna być grupa wyżej wyceniona przez Fundusz. W przypadku, gdyby o zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w dniu [...] stycznia 2018 r. strona wnioskowała na jednym wniosku, należny zwrot wyniósłby 2 825,28 zł, tj. byłby równy wysokości wyżej wycenionej w rozliczeniach

ze świadczeniodawcami grupy M05. Ww. wartość wyliczona została na podstawie art. 42c ust. 1 pkt 1 oraz ust. 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którymi Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej średniej ważonej kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, obliczonej według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia 2018 r., tj. roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów.

Ponieważ wnioski o zwrot kosztów za uretrocystoskopię i zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu zostały złożone oddzielnie, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach, należny zwrot kosztów wynosi 2 825,28 zł, czyli jest równy wyżej wycenionej w rozliczeniach ze świadczeniodawcami grupie M05. Łączna kwota finansowania świadczeń udzielonych Stronie w tym samym dniu, w przypadku gdy są one rozliczane przez Fundusz w wysokości jednego świadczenia, co ma miejsce w przedmiotowej sprawie, nie może bowiem przekroczyć kwoty finansowania, która byłaby przyznana, gdyby o zwrot kosztów tych świadczeń strona wnioskowała na jednym wniosku.

Organ podkreślił, iż w § 22 pkt 1 ww. zarządzenia mowa jest o sytuacji udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu. Fundusz rozlicza je ze świadczeniodawcami w wysokości tylko jednego z nich, wykazanego do rozliczenia przez świadczeniodawcę. W art. 42c ust. 3 i 4 ustawy

o świadczeniach mowa jest właśnie o co najmniej dwóch świadczeniach gwarantowanych, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia. Na marginesie podnieść należy ponadto, że świadczeń udzielonych stronie nie sposób uznać jako całkowicie ze sobą niepowiązanych, skoro oba dotyczyły nietrzymania moczu.

Organ odniósł się również do złożonego w dniu 7 lutego 2018 r., razem

z wnioskiem o zwrot kosztów za udzielone świadczenie, zlecenia na transport sanitarny oraz faktury nr [...] wystawionej w dniu [...] stycznia 2018 r., zawierającej kwotę 210,00 zł za ww. transport. W trakcie ponownego procedowania sprawy przez organ I instancji, pełnomocnik strony był wzywany do uzupełnienia braków, które zawierało załączone zlecenie na transport sanitarny. Jednakże jedyne wyjaśnienie przekazane w tym zakresie przez pełnomocnika strony nie wniosło nic istotnego

w sprawie. W związku z powyższym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia potwierdził ustalenia Dyrektora Oddziału, iż za transport ten nie należy się stronie odrębny zwrot kosztów. Organ wskazał ponadto na brak możliwości przyznania zwrotu kosztów za transport na terenie kraju, mimo iż zlecenie dotyczy trasy

z [...] do [...], ponieważ zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach zwrot kosztów jest możliwy jedynie za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG - pod warunkiem, że należą do świadczeń gwarantowanych, tj. świadczeń finansowanych w całości lub współfinansowanych ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ww. ustawie.

Na powyższą decyzję Prezesa NFZ M.K., działając przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., zarzucając naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych

i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową 4 wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 22 ust. 1 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2017 leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń

w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z dwóch zabiegów wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] lipca 2018 r. na kwotę 3.200,00 zł oraz fakturze nr [...] z dnia [...] stycznia 2018 r. na kwotę 1.146,00 zł (w tym koszty transportu), łącznie na kwotę 4.346,00 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie;

Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - zdaniem strony Skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto

w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za drugi z wykonanych zabiegów (świadczeń), w wysokości zgłoszonej we wnioskach i kwoty łącznej - jako sumy za wykonane dwa zabiegi;

II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to: - art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników

do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 pkt ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 22 ust. 1 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie a udzielonych w ramach trans-granicznej opieki zdrowotnej

na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ;

Wobec powyższych zarzutów strona skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2021 r. albo zmianę poprzez zasądzenie na rzecz skarżącego kwoty stanowiącej sumę

za dwa wykonane odrębnie zabiegi, to jest 4.346,00 zł (3.200,00 zł + 1.146,00 zł) oraz o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo

o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sąd sprawuje

w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. Po myśli zaś art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329 - dalej: p.p.s.a.), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Zgodnie zaś z art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ

na wynik sprawy; 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub

w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone

w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.

Badając pod tym kątem zaskarżoną decyzję, Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art. 145 § 1 p.p.s.a.

W przedmiotowej sprawie rację ma organ, że grupy stosowane przez Fundusz do rozliczenia ze świadczeniodawcami zabiegów o zwrot kosztów których, w toku odrębnych postępowań, wnioskowała M.K., za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] stycznia 2018 r., tj. L30 Małe zabiegi pęcherza moczowego w przypadku świadczenia uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz M05 Zabiegi w nietrzymaniu moczu za świadczenie z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nie określone inaczej, wskazane zostały w załączniku nr 1a do zarządzenia nr 119/2017/DSOZ. Wobec tego przy wyznaczaniu należnej kwoty zwrotu powinien mieć zastosowanie § 22 pkt 1 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ.

Na podstawie art. 42c ust. 3 i 4 ustawy o świadczeniach, oba złożone wnioski powinny być zatem rozpatrywane łącznie, a podstawą zwrotu kosztów powinna być grupa wyżej wyceniona przez Fundusz. W przypadku, gdyby o zwrot kosztów

za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w dniu [...] stycznia 2018 r. strona wnioskowała na jednym wniosku, należny zwrot wyniósłby 2 825,28 zł, tj. byłby równy wysokości wyżej wycenionej w rozliczeniach ze świadczeniodawcami grupy M05.

Nie budzi również wątpliwości że powyższe rozpoznanie oraz wykonana procedura medyczna znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych zawartym w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie jest zatem kwestia, czy w świetle obowiązującej regulacji prawnej, okoliczność udzielenia w tym samym dniu przez tego samego świadczeniodawcę wyżej wskazanych dwóch świadczeń zdrowotnych miała wpływ na ustalenie wysokości kosztów tych świadczeń podlegających zwrotowi świadczeniobiorcy.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Jak wynika z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ust. 3 tego artykułu stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. W ust. 4 natomiast tego artykułu unormowano, że w przypadku złożenia oddzielnych wniosków o zwrot kosztów, dotyczących co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, rozliczanych przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, łączna kwota zwrotu kosztów uzyskana na podstawie tych wniosków nie może przekraczać kwoty finansowania tego świadczenia.

Zgodnie z § 22 pkt 1, obowiązującego w dniu udzielenia stronie powyższych świadczeń, mającego zastosowanie do skarżącej, zarządzenia nr 119/2017/DSOZ, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: 1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, albo produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego

w załączniku nr 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku nr 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4.

W Lp. 409 załącznika nr 1a do zarządzenia nr 119/2017/DSOZ określającego katalog grup, w chorobach układu moczowo-płciowego wskazano kod grupy L30 kod produktu: 5.51.01.0011030 – małe zabiegi pęcherza moczowego. Powyższy zabieg, został wyceniony na kwotę 919 zł. Zgodnie z cennikiem świadczeń, dla jednostkowego produktu - zabiegi nietrzymania moczu - przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9561 zł. Koszt świadczenia wyniósł 878,66 zł (919 x 0,9561 = 878,66)

Natomiast Lp. 445 załączniku nr 1a do zarządzenia nr 119/2017/DSOZ w chorobach żeńskiego układu rozrodczego wskazano kod grupy M05 kod produktu: 5.51.01.0012005 – Zabiegi w nietrzymaniu moczu, który został przez organ wyceniony na kwotę 2 825,28 zł. Wynika to z tego, że punktowa wartość grupy M05, zgodnie z l.p. 445 załącznika nr 1a ww. zarządzania Prezesa NFZ w zakresie leczenia jednego dnia, została wyceniona na 2955. Zgodnie z cennikiem świadczeń, dla jednostkowego produktu - zabiegi nietrzymania moczu - przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9561 zł. Koszt świadczenia, jak prawidłowo ustalił organ, wyniósł 2 825,28 zł (2955 x 0,9561 = 2 825,28).

Biorąc pod uwagę przytoczoną regulację prawną i opisany stan faktyczny, Sąd stwierdza, że zarzuty skargi są niezasadne. W świetle przytoczonej bowiem powyżej regulacji prawnej oraz opisanego stanu faktycznego, skarżącej zostały [...] stycznia 2018 r. udzielone na terytorium Republiki Federalnej Niemiec u tego samego świadczeniodawcy dwa świadczenie zdrowotne w rodzaju leczenia szpitalnego – leczenie jednego dnia, które są rozliczane przez NFZ w ramach jednego świadczenia gwarantowanego. Organ słusznie przyjął, że jest to świadczenie wyżej wyceniane

w rozliczeniach ze świadczeniodawcami, a więc zabieg o kodzie grupy M05 – Zabiegi w nietrzymaniu moczu, który został przez organ wyceniony na kwotę 2 825,28 zł.

Dodać należy, że organy obu instancji nie kwestionowały, że oba świadczenia zdrowotne udzielone skarżącej w niniejszej sprawie są świadczeniami gwarantowanym, nie podnosiły więc, że nie spełniają one wymogów § 3 ust 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2013 r., poz. 1082 ze zm.), zgodnie z którym świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

W sprawie tej nie miał też zastosowania art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy

o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12, organy bowiem nie odmówiły na tej podstawie zwrotu skarżącej kosztów leczenia.

W ocenie Sądu, organy obu instancji, działając na podstawie przepisów prawa zebrały i rozpatrzyły w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz wyjaśniły dokładnie stan faktyczny sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes skarżącej. Organy nie uchybiły przy tym zasadzie pogłębiania zaufania uczestników postępowania do władzy publicznej. Dowody zgromadzone w sprawie nie budzą wątpliwości Sądu, a argumentacja oraz ocena materiału dowodowego dokonana przez organy mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów. Ponadto, uzasadnienie zaskarżonej decyzji, jak i decyzji I instancji, spełnia wymogi określone w art. 107 § 3 K.p.a. Podkreślenia wymaga, że organy NFZ nie zakwestionowały, ani nie pominęły żadnych dokumentów przedłożonych przez skarżącą. W szczególności, jak zostało to już wcześniej wyjaśnione, organy nie zakwestionowały, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej [...] stycznia 2018 r. przez świadczeniodawcę w Republice Federalnej Niemiec, należą

do świadczeń gwarantowanych. Prezes NFZ stwierdził w zaskarżonej decyzji,

że zarówno rozpoznanie, jak i wykonana procedura medyczna znajdują się

w wykazie świadczeń gwarantowanych zawartym w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych.

Zarzuty skargi okazały się zatem nieuzasadnione. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.

Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę stosownie do art. 151 p.p.s.a.