Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1209/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2017-12-18 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54  ust. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Michna (spr.) Sędziowie WSA Renata Czeluśniak WSA Janusz Kasprzycki Protokolant sekretarz sądowy Honorata Kuźmicka-Wełna po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 grudnia 2017 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 14 sierpnia 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 697,00 zł (słownie: sześćset dziewięćdziesiąt siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z 14 sierpnia 2017 r. Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z [...] 2017 r. o odmowie potwierdzenia prawa E. F. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych.

Z wnioskiem o potwierdzenie ww. prawa wystąpił do organu I instancji - pismem z 17 marca 2017 r. Szpital Specjalistyczny [...] w K Sp. z o.o. W piśmie uzupełniającym z 7 kwietnia 2017 r. Szpital uzasadnił swój wniosek zakwestionowaniem przez NFZ – po weryfikacji wstecznej – poprawności rozliczeń sporządzonych przez Szpital.

W ocenie obu organów, Szpital - stosownie do art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1938), winien był niezwłocznie po udzieleniu 24 grudnia 2014 r. świadczenia w trybie nagłym, sprawdzić czy E. F. figurował w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień jako osoba ubezpieczona lub posiadająca uprawnienie do korzystania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. W razie gdyby nie posiadał takich uprawnień, Szpital powinien niezwłocznie złożyć wniosek o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. W ocenie Kolegium, okres 3 miesięcy był realnym terminem do zweryfikowania czy takie uprawnienia przysługiwały i do ewentualnego złożenia do organu I instancji wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej ww. uprawnienia. Tymczasem Szpital złożył wniosek dopiero 17 marca 2017 r., tj. 27 miesięcy od daty udzielania świadczenia. Stąd też brak podstaw do uznania, że wniosek został złożony "niezwłocznie". W ocenie Kolegium złożenie wniosku po terminie nie mogło sanować nieprawości w rozliczeniach świadczeniodawcy z NFZ, niezależnie od tego czy wynikły one z błędnego określenia przez świadczeniodawcę uprawnień pacjenta czy też z błędnego rozliczenia świadczenia przez NFZ a następnie dokonania weryfikacji.

W skardze wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie Szpital domagał się uchylenia decyzji wydanych w obu instancjach, zarzucając naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez jego błędną wykładnię – przyjęcie, że wniosek o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie został złożony niezwłocznie.

W uzasadnieniu Szpital podniósł m.in., że uprawnienie podmiotu wykonującego działalność leczniczą do wystąpienia z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy skorelowane jest z normą art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1638 z późn. zm.), zgodnie z którą podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenia życia lub zdrowia. Zatem skoro Szpital ponosi w sytuacji, gdy pacjent znajduje się stanie nagłym, ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, to nie może zostać pozbawiony uprawnienia potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne.

W odpowiedzi na skargę Kolegium wniosło o jej oddalenie podtrzymując stanowisko zajęte w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna ponieważ termin określony w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest jedynie terminem instrukcyjnym, a więc organ, do którego kierowany jest wniosek świadczeniodawcy w tym trybie, nie może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej tylko dlatego, że jego zdaniem, termin (określony jako "niezwłocznie") nie został dochowany.

Sąd z urzędu zaznacza, że rozpatrywana sprawa jest kolejną skargą dotyczącą odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń rozpatrywaną przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, w sytuacji gdy przyczyną odmowy było wyłącznie niedotrzymanie terminu złożenia wniosku. Sąd więc przytoczy ponownie najważniejsze dla sprawy argumenty.

Istotą sporu jest interpretacja pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", użytego w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną zaskarżonych rozstrzygnięć. Zgodnie z art. 54 ust. 1 powołanej ustawy, decyzję wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Zdaniem Sądu ww. termin nie jest ani terminem prawa materialnego, ani terminem prawa procesowego. O tym, że nie jest to termin prawa materialnego świadczy fakt, że złożenie wniosku powoduje wszczęcie postępowania administracyjnego, w toku którego dopiero sprawdza się okoliczności, o których mowa w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zawarcie bowiem w konkretnych przepisach "terminu prawa materialnego" powoduje, że zasadniczo dokonanie czynności w określonym terminie (przez uprawnionego, a nie organ) jest warunkiem od którego uzależnione jest nabycie praw i obowiązków.

Niezależnie od powyższego, a zdaniem Sądu jest to najistotniejsza okoliczność, oba terminy (materialny i procesowy) muszą być terminami pewnymi, a to w tym znaczeniu, że ich upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. W szczególności, ustawodawca wprowadzając przepisy dotyczące terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Innymi słowy zasadniczo wszystkie terminy mające znaczenie dla konkretnych czynności (uprawnień i obowiązków), zwłaszcza terminy procesowe, są określane w dniach, miesiącach lub latach. Tylko w takich przypadkach możliwe jest ustalenie w sposób obiektywny, kiedy termin kończy swój bieg. Przepisy procesowe, w tym w art. 57 Kodeksu postępowania administracyjnego, przewidują jasne reguły obliczania terminu. Oznacza to, że pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma jedynie charakter dyscyplinujący. Niedochowanie takiego terminu nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Na marginesie należy podnieść, że Szpital wskazywał w toku postępowania okoliczności, które w jej ocenie uzasadniały przyjęcie, że termin "niezwłocznie" został zachowany.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, że złożenie wniosku po upływie prawie 27 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, że Szpital nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez Szpital wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

W związku z powyższym Sąd uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzje organu I instancji na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c oraz art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.). Powołane przepisy stanowią, że Sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 §1 pkt 1 lit. a); procesowego jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c); Sąd stosuje przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia (art. 135).

Uchylając zaskarżoną decyzję oraz decyzję organu I instancji Sąd zasądził na rzecz Szpitala zwrot kosztów postępowania w wysokości 697 zł na zasadzie art. 200 i art. 205 §1 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Przepisy te stanowią, że w razie uwzględnienia skargi przez sąd pierwszej instancji przysługuje skarżącemu od organu, który wydał zaskarżony akt zwrot kosztów postępowania niezbędnych do celowego dochodzenia praw (art. 200). Do niezbędnych kosztów postępowania prowadzonego przez stronę osobiście zalicza się poniesione przez stronę koszty sądowe, koszty przejazdów do sądu strony lub pełnomocnika oraz równowartość zarobku lub dochodu utraconego wskutek stawiennictwa w sądzie (art. 205§1). Szpital wpłacił 200 zł tytułem opłaty sądowej oraz 17 zł opłaty skarbowej od udzielonego pełnomocnictwa; koszty pełnomocnika z wyboru (480 zł) zostały ustalone na podstawie § 14 ust.1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. poz. 1804 z późn. zm.).