Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 3/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-03-19 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Halina Kuśmirek (spr.), , Sędzia WSA Tadeusz Nowak, Asesor WSA Jolanta Augustyniak – Pęczkowska, , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 marca 2007 r. sprawy ze skargi M. W. reprezentowanego przez ojca L. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2006 r. nr [...] w przedmiocie stwierdzenia nie przysługiwania świadczenia opieki zdrowotnej: zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją Nr [...] z dnia [...] października 2006r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia - działając na podstawie przepisu art. 110 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) - po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez skarżącego L. W. przedstawiciela ustawowego małoletniego M. W. od decyzji D [...] Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006 r.

nr [...] w sprawie refundacji kosztów badania EEG – utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Z akt sprawy wynika, iż D. [...] Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił L. W. sfinansowania kosztów badania EEG argumentując, iż nie ma prawnych przesłanek do przyjęcia,

iż konieczne było wcześniejsze badanie EEG, aniżeli wynikało to z ustalonego terminu (październik).

Z oświadczeń skarżącego wynikało, że lekarz prowadzący nie wydał zlecenia

na przeprowadzenie badań w terminie wcześniejszym. Postępowanie takie winno być przeprowadzone zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej.

W skardze na powyższą decyzję L. W. powołał się na lekarza neurologa leczącego syna, który na skutek niespodziewanego omdlenia dziecka podjął decyzję o konieczności szybkiego wykonania badań EEG.

Wyznaczone na październik badanie było zbyt późne. Na podstawie przeprowadzonych wówczas badań w tym EEG neurolog podjął decyzję o dalszej terapii. Badanie więc było niezbędne, a odpowiedzialnością materialną obciążono rodziców dziecka.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie - podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko .

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości,

jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia

23 października 2006r. rażąco narusza prawo.

Na wstępie należy zauważyć, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. badania diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy).

W niniejszej sprawie podstawą materialnoprawną wydanej w I instancji decyzji administracyjnej stanowił art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., Na mocy tego przepisu dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy

z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy - wymieniony organ funduszu

do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Powstaje pytanie czy uzasadnione jest stanowisko organu, że do spraw dotyczących ustalenia prawa do świadczeń zaliczył również sprawy związane

z refundacją kosztów wykonywanych badań.

Zdaniem Sądu, artykuł 109 ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, będący podstawą rozstrzygnięcia administracyjnego, jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa

do świadczeń, ale nie stanowi podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego natomiast nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

Żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ww. ustawy, czy też wywodzić taki skutek

z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji.

Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca.

W tym stanie rzeczy orzekanie o refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej nie jest sprawą mieszczącą się w granicach tej ustawy, a przepis art.109 nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Por też wyrok NSA z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 ONSAiwsa 5 (14) 2006 poz. 144.

Powyższe oznacza, że zaskarżona decyzja nie ma podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub w akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego.

W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadniałoby umorzenie postępowania

z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Wydanie decyzji bez podstawy prawnej skutkować musiało stwierdzeniem nieważności obu wydanych przez organ administracyjny decyzji na podstawie art. 156 § 1 pkt 2 kpa.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 2 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi stwierdził nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji .