Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SAB/Wr 1099/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2020-10-08 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
658
Hasła tematyczne: Przewlekłość postępowania
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Stwierdzono, że bezczynność nie miała miejsca z rażącym naruszeniem prawa
Powołane przepisy: article: art. 149 par. 1 pkt 1 i 3,  par. 1a oraz  par. 2
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Tomasz Świetlikowski (sprawozdawca) Sędziowie: Sędzia WSA Barbara Ciołek Sędzia WSA Anetta Chołuj Protokolant: Starszy specjalista Monika Tarasiewicz po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 8 października 2020 r. sprawy ze skargi B. K. na bezczynność Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju I. stwierdza, że Dyrektor D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. dopuścił się bezczynności w prowadzonym postępowaniu; II. stwierdza, że bezczynność Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. nie miała charakteru rażącego; III. umarza postępowanie w zakresie zobowiązania organu do wydania decyzji; IV. dalej idącą skargę oddala; V. zasądza od Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz strony skarżącej kwotę 240 (słownie: dwieście czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Przystępując do rozstrzygania, Sąd przyjął stan faktyczny i prawny sprawy jn.

B.K. (dalej: strona, skarżąca) wniosła skargę na bezczynność oraz przewlekłe działanie organu, tj. Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. (dalej: Dyrektor DOW NFZ, organ),

w związku ze sprawą z jej wniosku z [...] lutego 2019 r. (data wpływu do organu),

w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju. Działając na podstawie art. 3 § 2 pkt 8, art. 50 § 1, art. 52 § 1 i 2, art. 54 § 1 oraz art. 149 § 1, 1a i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 ze zm. - dalej: p.p.s.a.), zarzuciła naruszenie przepisów prawa:

1. procesowego, tj. art. 8, art. 12, art. 35 § 1-5 i art. 36 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 ze zm. - dalej: k.p.a.);

2. art. 42d ust. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm. - dalej: ustawa o świadczeniach). Tak stawiając zarzuty, strona wniosła o:

1. stwierdzenie, że organ dopuścił się bezczynności;

2. orzeczenie, że bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa (art. 149 § 1a p.p.s.a.);

3. przyznanie od organu na jej rzecz odpowiedniej sumy pieniężnej w wysokości 1.500 zł (art. 149 § 2 p.p.s.a.);

4. stwierdzenie, że organ dopuścił się przewlekłego prowadzenia postępowania;

5. orzeczenie, że przewlekłe prowadzenie postępowania miało miejsce z rażącym naruszeniem prawa (art. 149 § 1a p.p.s.a.);

6. przyznanie od organu na jej rzecz odpowiedniej sumy pieniężnej w wysokości 1.500 zł (art. 149 § 2 p.p.s.a.);

7. zobowiązanie organu do wydania w sprawie decyzji administracyjnej, w terminie 14 dni od daty rozpatrzenia przez Sąd skargi;

8. zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych. Skarżąca uzasadniała, że - 28 stycznia 2019 r., działając na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach - złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Podała, że wniosek został złożony prawidłowo i zawierał wszystkie ustawowo wymagane dane. Wskazała, że - zgodnie z art. 35 § 1 k.p.a. - organ administracji publicznej obowiązany był załatwić sprawę bez zbędnej zwłoki, a w przypadku, gdy sprawa wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, załatwienie sprawy powinno nastąpić nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, gdzie datą wszczęcia postępowania na żądanie strony jest dzień doręczenia organowi żądania, na co wskazuje art. 61 § 3 k.p.a. Stwierdziła, że

z uwagi na fakt, że do wniosku zostały dołączone wszystkie wymagane przez ustawę dokumenty (art. 42d ust. 4-7 i 10 ustawy o świadczeniach), sprawa winna była zostać rozpoznana w terminie 30 dni (art. 42d ust. 13 ustawy o świadczeniach). Motywowała, że nawet przyjmując, iż konieczne jest przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego, sprawa powinna być zakończona w terminie 60 dni, czyli najpóźniej 26 marca 2019 r. Dodała, że gdyby sprawa wymagała udziału krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej (art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach), to okres sześciu miesięcy od dnia wszczęcia postępowania ustawa uważa za termin graniczny, powyżej którego organ musi wydać decyzję na podstawie posiadanych danych. Uznała, że postępowanie w sprawie powinno się zakończyć najdalej w lipcu 2019 r. Strona poinformowała, że z uwagi na to, iż organ nie rozpoznał sprawy

w terminie ustawowym i nie dokonywał żadnych czynności w sprawie, zmierzających do jej zakończenia w sposób sprawny, skorzystała z przysługującego jej uprawnienia i - powołując się na treść art. 37 § 1 k.p.a. - wniosła do Prezesa NFZ, jako organu wyższego stopnia, ponaglenie na przewlekłe prowadzenie sprawy i na niezałatwienie sprawy w terminie, domagając się stwierdzenia przewlekłości i bezczynności. Wskazała, że ponaglenie zostało uwzględnione postanowieniem z [...] lipca 2019 r. (Prezes NFZ uznał, że organ dopuścił się przewlekłości ale nie odniósł się do żądania stwierdzenia bezczynności). Zdaniem strony, wniesienie tej skargi okazało się konieczne, gdyż organ - od doręczenia mu jej żądania - podjął tylko jedną czynność (wezwanie do dostarczenia dokumentacji medycznej z 3 czerwca 2019 r.), a następnie - po doręczeniu organowi postanowienia Prezesa NFZ stwierdzającego bezczynność - wezwał ją do złożenia wyjaśnień pismem z 26 sierpnia 2019 r., przekraczając przy tym termin wyznaczony mu przez Prezesa NFZ do wydania decyzji. Strona dowodziła, że w sprawie organ przez kilka miesięcy nie podjął żadnych czynności - poza wezwaniami o wyjaśnienia, które - w jej ocenie - są zbędne dla załatwienia sprawy, szczególnie na obecnym etapie sprawy, kiedy minęły wszystkie ustawowe terminy do jej zakończenia. W opinii strony, uzasadnia to wniosek

o stwierdzenie, że przewlekłość miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa. Według niej, nie do przyjęcia jest sytuacja, w której organ - po otrzymaniu wszczynającego postępowanie wniosku strony - przyjmuje bierną postawę, dokonując jedynie czynności o charakterze formalnym, w postaci wysyłania pism zawiadamiających o niemożności rozpoznania sprawy w terminie, które w dodatku nie wskazują prawdziwej przyczyny przedłużania się postępowania. Strona wyraziła stanowisko, że brak wskazania konkretnych przesłanek uzasadniających przedłużenie przez organ terminu rozpatrzenia sprawy stanowi naruszenie zasad prowadzenia postępowania administracyjnego. Biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności sprawy, w tym poziom jej skomplikowania oraz fakt, że organ dopuścił się już kilkumiesięcznej zwłoki, strona stwierdziła, że mamy tutaj do czynienia

z rażącym naruszeniem przepisów prawa. Ponadto strona podkreśliła, że do dnia wniesienia skargi organ nie wydał stosownego aktu administracyjnego, co oznacza, że od dnia złożenia wniosku do chwili obecnej sprawa nie została rozpoznana. Tym samym organ naruszył art. 35

§ 1 i 4 k.p.a. oraz zasadę zaufania do organów administracji (art. 8 k.p.a.) i zasadę szybkości postępowania (art. 12 § 1 k.p.a.). Skarżąca motywowała, że postępowanie w jej sprawie toczy się z uchybieniem terminów i że organ nie poczynił żadnych kroków mających na celu doprowadzenie do merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy. Nie negując prawa organu do występowania z żądaniem przedłożenia dokumentów uzupełniających wniosek

o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, a także nie kwestionując decyzji organu o konieczności przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, stwierdziła, że stopień skomplikowania sprawy - ani pod względem medycznym, ani prawnym -

w żaden sposób nie usprawiedliwia nierozpoznania sprawy do dnia dzisiejszego. Biorąc pod uwagę zakres postępowania i czynności wykonywane przez organ

w trakcie jego trwania dowodziła, że decyzja winna była zostać wydana kilka miesięcy temu, gdyby organ na bieżąco podejmował czynności w postępowaniu. Akcentowała, że postępowanie trwało znacznie dłużej niż to było potrzebne dla wydania merytorycznej decyzji w sprawie. W tym stanie rzeczy uznała, że skarga jest uzasadniona w zakresie przewlekłości postępowania. Niezależnie od powyższego - zdaniem skarżącej - organ dopuścił się również bezczynności, tj. nie tylko nie załatwił sprawy w najkrótszym możliwym terminie, ale przekroczył także ustawowe terminy rozpoznawania sprawy. Ponadto zawiadomienia

o niezakończeniu postępowania, kierowane do strony w oparciu o art. 36 k.p.a., wyznaczały bardzo długi termin zakończenia sprawy. W ocenie strony, sprawa nie jest na tyle skomplikowana, aby przekroczyć wszelkie terminy ustawowe. Biorąc pod uwagę, że dopiero po ich upływie organ podjął czynności mające na celu doprowadzenie do jej merytorycznego zakończenia, zasadne będzie stwierdzenie, że bezczynność organu miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa i zasądzenie na jej rzecz odpowiedniej sumy pieniężnej. Strona wskazała, że sześciomiesięczny termin do wydania decyzji w sprawie, określony

w art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach, jest terminem, po upływie którego ustawa nakazuje nawet odstąpienie od zasady prawdy materialnej i przyjęcie twierdzeń strony za prawdziwe, aby tylko sprostać konieczności wydania decyzji w rozsądnym terminie. Stwierdziła, że z bezczynnością organu mamy do czynienia każdorazowo

w sytuacji, gdy organ administracji bez uzasadnionej podstawy nie rozpatruje wniosku strony (gdy w prawnie ustalonym terminie nie podjął żadnych czynności

w sprawie lub wprawdzie prowadził postępowanie w sprawie, ale - mimo istnienia ustawowego obowiązku - nie zakończył go wydaniem w terminie decyzji, postanowienia lub też innego aktu, lub nie podjął stosownej czynności), z czym bez wątpienia mamy do czynienia w jej sprawie. Uznała, że o rażącym charakterze bezczynności organu świadczy m.in. fakt, że podjął on czynność polegającą na wezwaniu strony do złożenia wyjaśnień tuż przed upływem terminu wyznaczonego przez Prezesa NFZ. Przy tym przez cały czas trwania postępowania nie podejmował żadnych czynności wyjaśniających w sprawie (za wyjątkiem jednego wezwania)

a jedynie wyznaczył kolejny termin załatwienia sprawy, podając jako przyczynę konieczność zasięgnięcia opinii Wydziału Świadczeń Opieki Zdrowotnej, który jest wewnętrzną komórką Oddziału NFZ. Strona skarżąca wykazała zrozumienie dla trudności kadrowych NFZ, jednak nie może to - według niej - oznaczać dopuszczenia do tak rażącego opóźnienia

w załatwieniu nietrudnej przecież i typowej sprawy. Zaznaczyła, że ewentualne nie zasądzenie przez Sąd na jej rzecz sumy pieniężnej utrwali tylko sytuację, w której brak zorganizowania właściwego zaplecza dla orzekania spowoduje wydawanie decyzji z rażącym przekroczeniem terminów ze szkodą dla strony. W odpowiedzi na skargę, Dyrektor DOW NFZ wniósł o jej oddalenie. Informował, że [...] października 2019 r. wydano w sprawie decyzję administracyjną. Skarga strony została rozdzielona na sprawę w zakresie skargi na bezczynność organu i skargi na przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ. Przedmiotem tej sprawy jest bezczynność organu (sprawa ze skargi na przewlekłe prowadzenie postępowania jest prowadzona pod sygn. akt III SAB/Wr 1100/19).

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.

Skarga na bezczynność organu w sprawie z wniosku strony skarżącej

o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju okazała się uzasadniona.

Zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm. - dalej: p.p.s.a.), kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadkach określonych w pkt 1-4 lub przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadku określonym w pkt 4a. Stosownie do art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany wskazanymi przez stronę skarżącą zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Pojęcie "bezczynność" zostało zdefiniowane w art. 37 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm. - dalej: k.p.a.): "nie załatwiono sprawy w terminie określonym w art. 35 lub przepisach szczególnych ani w terminie wskazanym zgodnie z art. 36 § 1".

Zarówno doktryna, jak i orzecznictwo sądów administracyjnych są zgodne, że z bezczynnością organu mamy do czynienia wówczas, gdy w ustalonym przepisami terminie organ ten nie podjął żadnych czynności w sprawie lub wprawdzie prowadził postępowanie, ale - mimo istnienia ustawowego obowiązku - nie zakończył go wydaniem w terminie decyzji, postanowienia lub innego aktu, albo nie podjął stosownej czynności materialnej (wymienionych w art. 3 § 2 pkt 1-4a p.p.s.a.). Dla oceny zasadności skargi na bezczynność nie ma przy tym znaczenia, czy i w jakim stopniu do nieterminowości działania organu przyczyniła się sama strona.

Jedną z naczelnych zasad postępowania administracyjnego, wyrażoną w art. 12 § 1 i 2 k.p.a., jest zasada jego szybkości. Istota tej zasady sprowadza się do konstatacji, że organy administracji publicznej powinny działać w sprawie nie tylko wnikliwie, ale i szybko, posługując się możliwie najprostszymi środkami prowadzącymi do jej załatwienia. Zwłaszcza sprawy, które nie wymagają zbierania dowodów, informacji czy wyjaśnień, winny być załatwione niezwłocznie.

Wskazać należy, że art. 35 § 1-3 k.p.a. stanowi rozwinięcie w/w zasady, zobowiązując organy administracji publicznej do załatwienia sprawy bez zbędnej zwłoki.

Wymaga zaakcentowania, że - zgodnie z powołanym przepisem - niezwłocznie winny być załatwione sprawy, które mogą być rozpatrzone w oparciu

o dowody przedstawione przez stronę łącznie z żądaniem wszczęcia postępowania lub w oparciu o fakty i dowody powszechnie znane albo znane z urzędu organowi, przed którym toczy się postępowanie, bądź możliwe do ustalenia na podstawie danych, którymi rozporządza ten organ. Natomiast załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca,

a sprawy szczególnie skomplikowanej nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania.

Przepis art. 35 k.p.a., określający terminy załatwienia spraw w postępowaniu administracyjnym, wskazuje w § 4 na przepisy szczególne, które mogą dla załatwienia sprawy określać inne terminy niż w mim ustanowione. Taką odrębną regulację posiada właśnie ustawa o świadczeniach i ma ona zastosowanie

w rozpoznawanej sprawie.

Rozpatrując skargę Sąd powinien tym samym w pierwszej kolejności ustalić,

w jakim terminie wniosek skarżącej miał być załatwiony.

Podkreślić trzeba, że decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", Prezes Funduszu (art. 42d ust. 1 ustawy

o świadczeniach). W przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, decyzję, o której mowa

w ust. 1 albo 2, wydaje się w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania (ust. 13). W przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wydanie decyzji, o których mowa

w ust. 1 i 2, następuje w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania.

W przypadku gdy postępowanie wyjaśniające wymaga uzupełnienia przez świadczeniobiorcę albo jego przedstawiciela ustawowego wniosku o zwrot kosztów lub prowadzenia korespondencji z instytucją krajową, do tego terminu nie wlicza się okresu: 1) od dnia wezwania do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez Fundusz albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku o zwrot kosztów; 2) od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania przez Fundusz odpowiedzi tej instytucji (ust. 14). W przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu

w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy (ust. 15).

Tym samym, terminy do wydania decyzji w sprawie zwrotu kosztów, o których mowa w art. 42d ust. 13-15 ustawy o świadczeniach, są różne w zależności od konieczności lub nie przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego oraz udziału krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej.

W tej sprawie organ prowadził postępowanie bez udziału krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznych, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG, gdyż nie ujawniono w aktach sprawy żadnego potwierdzenia tego faktu. Nie odwoływał się do niego również sam organ. Nie jest przy tym sporne, że wniosek został złożony 18 lutego 2019 r. a decyzja wydana [...] października 2019 r., co dowodzi, że żaden z terminów wskazanych

w ustawie o świadczeniach nie został dotrzymany. Skarga została wniesiona przed wydaniem decyzji, zaś Sąd procedował po jej wydaniu i nie mógł pominąć tej okoliczności.

Sąd uznał, że w rozpoznawanej sprawie bezczynność organu należy ocenić

w kontekście terminu określonego w art. 42d ust. 14 ustawy o świadczeniach. O każdym przypadku niezałatwienia sprawy w terminie określonym w art. 35 k.p.a. lub w przepisach szczególnych organ administracji publicznej jest obowiązany zawiadomić strony, podając przyczyny zwłoki i wskazując nowy termin załatwienia sprawy oraz pouczając o prawie do wniesienia ponaglenia (art. 36 § 1 k.p.a.). Ten sam obowiązek ciąży na organie administracji publicznej również w przypadku zwłoki w załatwieniu sprawy z przyczyn niezależnych od organu (art. 36 § 2 k.p.a.). Z zebranego w sprawie materiału dowodowego w sposób niebudzący wątpliwości wynika, że organ nie załatwił sprawy w terminie określonym w art. 42d ust. 14 ustawy o świadczeniach. Analiza akt postępowania administracyjnego dowodzi, że - 18 lutego 2019 r. - do DOW NFZ wpłynął wniosek strony (datowany na 28 stycznia 2019 r.), którego przedmiotem jest zwrot poniesionych przez nią kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, udzielonych jej w Republice Czeskiej (do wniosku strona dołączyła: fakturę, wydruk karty choroby pacjenta, pełnomocnictwo, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności). W wyniku oceny formalnej w zakresie państwa, udzielającego świadczeń, weryfikacji prawa do świadczeń w momencie korzystania z leczenia

w innym państwie członkowskim UE, weryfikacji potwierdzenia opłacenia rachunków

i dołączenia tłumaczenia rachunków, weryfikacji danych: świadczeniobiorcy, świadczeniodawcy, okresu udzielonych świadczeń, nie stwierdzono braków formalnych i - zgodnie z kolejnością wpływu - wniosek został przekazany do oceny merytorycznej celem ustalenia, czy udzielone świadczenia w zakresie leczenia stomatologicznego są świadczeniami gwarantowanymi oraz określenia kwoty finansowania świadczeń stomatologicznych na podstawie otrzymanych dokumentów. Pismem z 20 marca 2019 r., tj. po upływie miesiąca od wpływu wniosku, zawiadomiono pełnomocnika strony o przedłużeniu terminu rozpatrzenia wniosku do 17 czerwca 2019 r., z powodu braku oceny merytorycznej. W wyniku dokonanej analizy merytorycznej wniosku ustalono, że w celu dokonania właściwej weryfikacji wykazanych do rozliczeń procedur stomatologicznych niezbędne jest dostarczenie kompletnej dokumentacji zawierającej uzasadnienie medyczne wykonanych

i wykazanych do rozliczenia procedur stomatologicznych. Pismem z 3 czerwca

2019 r. wezwano pełnomocnika strony do złożenia wyjaśnień i dostarczenia dokumentacji medycznej zawierającej informacje o wszystkich wykonanych procedurach oraz uzasadnienie ich wykonania, gdyż - w ocenie organu - dołączony do wniosku wydruk karty choroby pacjenta nie pozwala na zweryfikowanie spójności przekazanych do rozliczenia z DOW NFZ świadczeń stomatologicznych pod kątem wystąpienia u pacjenta indywidualnych wskazań do realizacji określonej liczby

i rodzaju procedur. W dniu 7 czerwca 2019 r. - za pośrednictwem poczty elektronicznej - pełnomocnik strony przesłał wyjaśnienie, które 21 czerwca 2019 r. wpłynęło także do organu w formie papierowej, w którym wskazał, że uzasadnieniem do leczenia była choroba a szczegółowe informacje są zawarte w rozpoznaniach

i w kodach [...], [...]. W ocenie DOW NFZ, powyższe uzupełnienie nadal nie pozwalało na sprawdzenie spójności wskazań medycznych do znieczulenia ogólnego z zakresem świadczeń stomatologicznych zrealizowanych u pacjenta i z przyczyną niepełnosprawności określoną w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności (tym samym DOW NFZ nie mógł określić kwoty zwrotu). W dniu 14 czerwca 2019 r. pełnomocnik strony złożył ponaglenie, które zostało przekazane do Prezesa NFZ 27 czerwca 2019 r. W dniu 22 lipca 2019 r. do DOW NFZ wpłynęło postanowienie Prezesa NFZ z [...] lipca 2019 r. dotyczące złożonego ponaglenia,

w który uznał on ponaglenie za uzasadnione w zakresie przewlekłości prowadzonego postępowania (stwierdził, że przewlekłość miała miejsce bez rażącego naruszenia prawa i wyznaczył Dyrektorowi DOW NFZ termin załatwienia sprawy do 30 sierpnia 2019 r. oraz zobowiązał go do wyjaśnienia przyczyn niezałatwienia sprawy

w terminie). Jako przyczynę niezałatwienia sprawy w terminie wskazano brak dostarczenia dokumentacji medycznej zawierającej informacje o wszystkich wykonanych procedurach oraz uzasadnienie ich wykonania, a także bardzo czasochłonną ocenę merytoryczną wniosku (podano, że sprawdzenia wymagały wszystkie wykazane w dokumentacji procedury pod kątem wzajemnego wykluczania się). W dniu 17 czerwca 2019 r. zawiadomiono pełnomocnika strony o przedłużeniu terminu rozpatrzenia wniosku do dnia 17 września 2019 r. Pismem z 15 lipca 2019 r. organ wezwał pełnomocnika strony do złożenia wyjaśnień w terminie 14 dni od daty otrzymania pisma i dostarczenia dokumentacji medycznej. Pismem z 30 lipca 2019 r. (data odebrania: 8 sierpnia 2019 r.) pełnomocnik strony przedstawił wyjaśnienia. Ponieważ wyjaśnienie miało - w ocenie organu - charakter ogólny i było sygnowane podpisem pełnomocnika - nie zaś lekarza realizującego świadczenie - organ ponownie wezwał pełnomocnika strony (pismem z 26 sierpnia 2019 r.) do złożenia wyjaśnień i dostarczenia dokumentacji medycznej, precyzując, że dokumentacja winna zawierać opis wskazań medycznych uzasadniających realizacje świadczeń

w znieczuleniu ogólnym celem potwierdzenia spełnienia warunku wskazanego w § 4 ust. 2. rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych

z zakresu leczenia stomatologicznego (wskazał, co dodatkowo powinna potwierdzać dokumentacja). W dniu 13 września 2019 r. do DOW NFZ wpłynęło wyjaśnienie sporządzone przez lekarza stomatologa, nie zawierająca - w ocenie organu - wnioskowanego uzasadnienia wykonania procedur z informacją, że "lekarz wykonujący zabieg dokonuje ustalenia wskazań do zabiegu, a leczenie (terapia) jest konsekwencją rozpoznania (diagnosis)". Pismem z 18 września 2019 r. zawiadomiono pełnomocnika strony o zakończeniu prowadzonego postępowania dowodowego oraz o prawie do zapoznania się i wypowiedzenia oraz zgłoszenia żądań, co do zebranego w sprawie materiału dowodowego przed wydaniem decyzji, a także o przedłużeniu terminu rozpatrzenia wniosku do 17 października 2019 r.

W dniu 20 września 2019 r. do DOW NFZ wpłynęła skarga na bezczynność oraz przewlekłe działanie organu, kierowana do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu. Z kolei 26 września 2019 r. pełnomocnik strony stawił się osobiście

w siedzibie DOW NFZ celem omówienia materiału zgromadzonego w sprawie. Decyzją z [...] października 2019 r. Dyrektor DOW NFZ odmówił stronie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, z uwagi na to, że wniosek o zwrot kosztów dotyczył świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach. Przyczyną odmowy zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczenia stanowił brak opisu wskazań medycznych uzasadniających realizację świadczeń

w znieczuleniu ogólnym.

W przekonaniu Sądu, w prowadzonym postępowaniu - na dzień wniesienia skargi - organ pozostawał bezczynny nie wydając przez blisko siedem miesięcy decyzji kończącej postępowanie, mimo że wskazany wyżej termin załatwienia sprawy upłynął kilkukrotnie. Powyższe wynikało z faktu, że działania organu w tym czasie były wykonywane w zbyt dużych odstępach czasu, tj. dopiero 29 maja 2019 r. (po upływie ponad trzech miesięcy od otrzymania wniosku, czyli kiedy sprawa winna być już finalnie załatwiona) organ ustalił przy pomocy wewnętrznej komórki Oddziału NFZ, że zaistniała konieczność otrzymania od wnioskodawcy dalszej dokumentacji. Fakt ten potwierdził także Prezes NFZ, który uznał za uzasadnione ponaglenie strony w zakresie przewlekłości prowadzonego postępowania i wyznaczył Dyrektorowi DOW NFZ dodatkowy termin załatwienia sprawy na dzień 30 sierpnia 2019 r., którego ten nie dotrzymał. Prezes NFZ zauważył również, że już okres czterech miesięcy był wystarczający na uzupełnienie brakującego materiału dowodowego,

z czym Sąd się zgadza.

Powyższe wskazuje, że bez wątpienia - w dniu wniesienia skargi - Wojewoda pozostaje w sprawie bezczynny, naruszając w sposób niedopuszczalny zasady

i terminy określone w art. 35 k.p.a. w zw. z art. 42d ust. 14 ustawy o świadczeniach oraz w art. 8 i art. 12 k.p.a.

W świetle zaistniałych w sprawie okoliczności, Sąd stwierdził, że organ dopuścił się bezczynności w prowadzonym postępowaniu (art. 149 § 1 pkt 3 p.p.s.a.), co orzeczono w pkt. I sentencji wyroku.

Biorąc pod uwagę to, że organ podejmował jednak w sprawie czynności

i prowadził postępowanie, tj. nie był całkowicie bezczynny, Sąd uznał (pkt II sentencji wyroku), że bezczynność organu w prowadzonym postępowaniu nie miała charakteru rażącego.

W związku z wydaniem w sprawie - już po wniesieniu skargi - decyzji kończącej postępowanie, bezprzedmiotowym było orzekanie w kwestii nakazania organowi jej wydania. Sąd umorzył tym samym postępowanie w zakresie zobowiązania organu do podjęcia rozstrzygnięcia na podstawie art. 161 § 1 pkt 3

w zw. z art. 149 § 1 pkt 1 p.p.s.a. (pkt III sentencji wyroku).

Mając na uwadze fakt przyznania sumy pieniężnej w rozpoznawanej równolegle sprawie ze skargi strony dotyczącej przewlekłego prowadzenia postępowania przez organ w tej samej sprawie, zgodnie z przyznaną prawem kompetencją (Sąd "może"), Sąd w tej sprawie oddalił skargę w zakresie przyznania od organu sumy pieniężnej, której domagała się strona skarżąca, na podstawie art. 151 w zw. z art. 149 § 2 i art. 154 § 7 p.p.s.a. (pkt IV sentencji wyroku).

Z przedstawionych wyżej względów, Sąd orzekł jak w pkt l-IV sentencji wyroku. O kosztach Sąd postanowił zgodnie z art. 200 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. (pkt V sentencji wyroku).