Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1050/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2017-10-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 8
journal: Dz.U. 2016 poz 930
law: Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - tekst jednolity
article: Art. 134, 135 i art. 145  par. 1  pkt 1  lit. a i c , art. 200, art. 205
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Michna Sędziowie WSA Renata Czeluśniak (spr.) NSA Krystyna Kutzner Protokolant sekretarz sądowy Honorata Kuźmicka-Wełna po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 października 2017 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 14 lipca 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 480,00 zł (słownie: czterysta osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z 14 lipca 2017 r., znak [...], wydaną po rozpatrzeniu odwołania Szpitala [...] w K (dalej: strona skarżąca) od decyzji Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., nr [...] odmawiającej potwierdzenia prawa M. H. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, działając na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.), oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 23, dalej: k.p.a) utrzymało zaskarżoną decyzję w mocy.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym: Decyzją z dnia [...] 2017 r. Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa M. H. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W uzasadnieniu organ wyjaśnił, że w dniu 21 listopada 2016 r. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wystąpił z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo M. H. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od 16 stycznia 2016 r. Podkreślił, że szpital winien był niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w trybie nagłym, sprawdzić, czy M. H. w dniu 16 stycznia 2016 r., czyli w dniu kiedy udzielane były świadczenia zdrowotne, figurował w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców jak osoba ubezpieczona lub posiadająca uprawnienie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Organ wskazał, że w sytuacji braku przedmiotowych uprawnień szpital powinien był niezwłocznie złożyć stosowny wniosek o potwierdzenie prawa do ww. świadczeń ,a w przypadku przedmiotowego wniosku złożonego po upływie niespełna roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym, brak jest podstaw do uznania, że został on złożony niezwłocznie.

Od ww. decyzji Szpital [...] wniósł odwołanie, wskazując, że w systemie sprawozdawczym błędnie zostało wprowadzone uprawnienie AL, na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, jednocześnie powodując opóźnienie w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo ww. do świadczeń opieki zdrowotnej.

Strona skarżąca powołała się na orzecznictwo sądów administracyjnych, które jej zdaniem uzasadniają wydanie decyzji potwierdzającej prawo ww. do świadczeń z opieki zdrowotnej. Dodatkowo strona skarżąca wskazała, że Prezydent Miasta, w podobnej sprawie wydał w dniu [...] 2016 r., decyzję nr [...], potwierdzającą prawo do świadczeń zdrowotnych dla R. O. na podstawie wniosku złożonego po upływie ponad dwóch lat od zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych. W związku z powyższym strona skarżąca wniosła o wydanie decyzji potwierdzającej prawo M. H. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie udzielonego świadczenia.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z 14 lipca 2017 r. utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu organ wskazał, że Szpital [...] w K w dniu 16 stycznia 2016 r. udzielił M. H. pomocy stanie nagłym, natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającego jego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został złożony w dniu 21 listopada 2016 r., tj. po upływie prawie roku od daty udzielenia świadczenia. Zdaniem organu, w sytuacji tak długiego okresu czasu, jaki upłynął od daty udzielenia świadczenia w stanie nagłym do dnia złożenia wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej, nie można uznać, że wniosek został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczeń. Jak podkreśliło Kolegium, nie przekonują go wyjaśnienia Szpitala [...] w K odnośnie przyczyn opóźnienia w złożonym wniosku albowiem nie zostały one w żaden sposób udokumentowane. Nie można bowiem uznać pisma Szpitala [...] w K z dnia 12 stycznia 2017 r. adresowanego do bliżej nieokreślonego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej za dokument potwierdzający niezwłocznie po udzieleniu pacjentowi świadczenia w stanie nagłym i zwrócenie się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z pisma tego nie wynika, w ocenie organu, czy istotnie OW NFZ rozliczał świadczenia udzielane w stanie nagłym oznaczane jako uprawnienie AL i przez jaki okres to trwało ani też kiedy uznał, iż rozliczenia te były dokonywane błędnie. Kolegium wskazało, że organ I instancji zwracał się do Szpitala [...] w K o wyjaśnienia związane z zachowaniem niezwłocznego terminu złożenia wniosku i w odpowiedzi otrzymał kopię opisanego powyżej pisma, które - w ocenie Kolegium - nie potwierdza, iż wniosek o wydanie decyzji został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia pacjentowi w stanie nagłym. Jak podkreślił, organ skoro więc Elektroniczny System Weryfikacji Uprawnień (eWUŚ) nie potwierdził w dniu 16 stycznia 2016 r. uprawnień M. H. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ, to okres 3 miesięcy był realnym terminem do zweryfikowania, czy ww. takie uprawnienia przysługują i do ewentualnego złożenia do organu I instancji wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia M. H. do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Złożenie wniosku po tym terminie nie może bowiem sanować nieprawidłowości w rozliczeniach świadczeniodawcy z NFZ niezależnie od tego, czy wynikły one z błędnego określenia przez świadczeniodawcę uprawnienia pacjenta, czy też błędnego rozliczenia świadczenia przez NFZ a następnie dokonania weryfikacji.

Na powyższą decyzję Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, zarzucając zaskarżonej decyzji naruszenie:

przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej jako: ustawa lub u.ś.o.z.) poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie niespełna roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów - jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 104 § 1 k.p.a. poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy wyłącznie wskutek błędnego uznania, iż skarżący nie złożył wniosku niezwłocznie;

przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital [...] oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z.;

przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

W konsekwencji strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości, podnosząc, że świadczenie zostało udzielone M. H. w trybie nagłym w dniu 16 stycznia 2016 r., a wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do ww. świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca złożył do organu I instancji w dniu 21 listopada 2016 r. Wydanie decyzji odmawiającej potwierdzenia prawa do świadczeń wyłącznie w oparciu o formalną kwestię, na dodatek wynikającą z interpretacji nieostrego pojęcia "niezwłocznie" jest niedopuszczalne. W ocenie skarżącej skoro ponosi ona w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym, ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, to nie może zostać pozbawiona uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne. Stąd też w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. ustawodawca związał uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się wydania decyzji (wskazuje na to imperatywna forma czasownikowa "wydaje się") od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem przez niego nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określonych świadczeń medycznych.

Strona skarżąca wskazała również, że analizowany przepis nie przewiduje uprawnienia organu do odmowy potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a priori, czyli bez zbadania wynikających z u.ś.o.z. przesłanek, co uczyniły w niniejszej sprawie organy I i II instancji. Inaczej mówiąc, organ może odmówić przyznania prawa świadczeń wyłącznie w sytuacji, gdy ustali, że świadczeniobiorca nie spełnia kryteriów, o których mowa w art. 54 ust. 3 ustawy. Określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" nie oznacza złożenia wniosku natychmiast, ale w uzasadnionym okresie i zgodnie z nadrzędnym celem tego przepisu. Ponieważ Szpital [...] posiada interes prawny (wyrażający się istnieniem roszczenia o zapłatę za udzielone świadczenie do Narodowego Funduszu Zdrowia) to wskazana w przepisie niezwłoczność złożenia wniosku winna być interpretowana w korelacji z tym uprawnieniem, nie zaś pojmowana abstrakcyjnie. Sam fakt złożenia wniosku po upływie niespełna roku po udzieleniu świadczenia nie przesądza o tym, że wniosek nie został złożony niezwłocznie. Gdyby ustawodawca chciał ograniczyć uprawnienie świadczeniodawcy wyłącznie upływem czasu, zakreśliłby sztywny termin, określony w miesiącach bądź latach. Stąd interpretacja określenia "niezwłocznie" nie może ograniczać się do ustalenia, ile czasu upłynęło od udzielenia świadczenia do złożenia wniosku, co uczyniły organy obu instancji w niniejszej sprawie. Organy I i II instancji winny były rozważyć całokształt okoliczności, czego jednak zaniechały. Wskazała też, iż prawo do złożenia wniosku może być zrealizowane tylko po udzieleniu świadczenia w trybie nagłym i określenie "niezwłocznie" ma uniemożliwiać wnioskowanie o wydawanie decyzji potwierdzających prawo do ww. świadczeń w przypadku świadczeń udzielanych planowo - na przyszłość.

Nadto skarżąca zarzuciła, że organy nie odniosły się do wskazywanych przez nią okoliczności faktycznych, a to faktu, iż złożenie wniosku w 2016 r. wynikło z zakwestionowania przez OW NFZ uprawnień wynikających z art. 12 pkt 2 u.ś.o.z., który stanowi, iż przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2007 r. Nr 70, poz. 473, Nr 115, poz. 793 i Nr 176, poz. 1238).

SKO w odpowiedzi na skargę wniosło o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.; zwanej dalej "p.p.s.a."), wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Dokonując ww. oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

W pierwszej kolejności należy wskazać, że podobne sprawy były już rozstrzygane przez WSA w Krakowie i Sąd w całości podziela stanowisko zaprezentowane w wyroku z dnia 12 września 2017 r. sygn. akt III SA/Kr 690/17.

Nie ulega wątpliwości, że istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z., a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powołanym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego (tak m.in. NSA w sprawie o sygn. akt I OSK 1423/12).

Zdaniem Sądu sformułowanie "niezwłocznie" nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego.. Zdaniem Sądu nie sposób przypisać pojęciu "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Ponadto, co szczególnie istotne, ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Brak jest zatem podstaw do uznania, że nawet zwłoka w wykonaniu tej czynności (brak niezwłocznego złożenia wniosku) pozbawia świadczeniodawcę prawa do skutecznego domagania się wydania ww. decyzji deklaratoryjnej i że tym samym, z uwagi na upływ czasu, dochodzi do wyłączenia tego prawa

Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Na marginesie należy podnieść, że strona skarżąca wskazywała w toku postępowania okoliczności, które w jej ocenie uzasadniały przyjęcie, że termin "niezwłocznie" został zachowany, jednakże organy w swych orzeczeniach w żaden sposób nie wyjaśniły tych kwestii, ograniczając się jedynie do uznania pisma z dnia 12 stycznia 2017 r. za niewystarczające dla uzasadnienia niezwłocznego złożenia wniosku.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie niespełna roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie.

Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w pkt I sentencji.

O kosztach postępowania orzekł na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.