Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 132/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2021-11-24 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: *Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 18 i  ust. 20
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Jankowska – Szostak, Sędziowie Sędzia WSA Asesor WSA Barbara Ciołek, Anna Kuczyńska – Szczytkowska (sprawozdawca), Protokolant starszy specjalista Monika Tarasiewicz, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 24 listopada 2021 r. sprawy ze skargi A.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. z dnia [...] stycznia 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz strony skarżącej kwotę 697 (sześćset dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia 18 stycznia 2021 r. (nr 12/01/2021/KL) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2020 poz. 1398 z późn. zm., dalej: ustawa o świadczeniach), po rozpoznaniu z urzędu sprawy w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach orzekł obowiązek poniesienia przez A. W. (dalej: strona, skarżący) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 6 grudnia 2015 r. w wysokości 4.576 zł (pkt 1) oraz obowiązek zapłaty tych kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszej decyzji na wskazany rachunek bankowy (punkt 2). W punkcie 3 decyzji wskazał, że w przypadku nieterminowego wniesienia opłaty pobrane zostaną odsetki ustawowe, poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności. Opłata nieuiszczona w terminie podlega wraz z odsetkami za zwlokę przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 6 grudnia 2015 r. stronie udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne zrealizowanych przez M. S.A. w L., które zostały sfinansowane przez Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w kwocie 4.576 zł. Organ podkreślił, że na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego ustalono, że strona nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w dacie udzielenia świadczeń. Pomimo tego faktu strona złożyła u świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co skutkowało udzieleniem świadczeń finansowanych ze środków publicznych w kwestionowanym okresie.

Organ wskazał, że zgodnie z art. 61 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. 2020 poz. 256 z późn. zm., dalej: Kpa) pismem z dnia 23 listopada 2020 r. zawiadomiono stronę o wszczęciu postępowania w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej i obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniu 6 grudnia 2015 r., jak również o ich wysokości. Ponadto pismem tym poinformowano stronę o możliwości zapoznania się z materiałem dowodowym i wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów (art. 10 § 1 Kpa) oraz o uprawnieniach wynikających z zapisów art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach. Następnie przed sporządzeniem decyzji skierowano do strony pismo z dnia 22 grudnia 2020 r., w którym ponownie poinformowano o możliwości zapoznania się z materiałem dowodowym i wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów (art. 10 § 1 Kpa).

W toku postępowania strona przedstawiła pismo z dnia 4 grudnia 2020 r., w którego treści wskazała, że w dacie udzielenia kwestionowanych świadczeń była do nich uprawniona z tytułu zgłoszenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej. Następnie strona przedstawiła pismo z dnia 16 grudnia 2020 r., do którego załączyła zaświadczenie z dnia 11 grudnia 2020 r. wydane przez Inspektorat ZUS w G. mające potwierdzać jej zgłoszenie jako członka rodziny w następujących okresach:

1. od 1 marca 2014 r. do 6 grudnia 2015 r.;

2. od 5 maja do 6 grudnia 2015 r.;

3. od 7 grudnia 2015 r. do 31 października 2018 r.;

4. od 10 stycznia do 31 października 2020 r.

Odnosząc się do powyższych twierdzeń strony, organ podniósł, że okresy wskazane w punktach trzecim i czwartym nie obejmują daty udzielenia kwestionowanych świadczeń, toteż nie będą przedmiotem dalszej analizy. Odnosząc się do okresu wskazanego w punkcie pierwszym podkreślił, że w okresie od 20 listopada 2013 r. do 15 lutego 2015 r. strona podlegała obowiązkowi ubezpieczenia z tytułu rejestracji jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy w Z. Jednocześnie art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach stanowi, że status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3. Przytoczony przepis ustanawia tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny". Zgodnie z cytowanym przepisem organ uznał, że zgłoszenie strony do ubezpieczenia jako członka rodziny w okresie posiadania przez nią własnego obowiązkowego tytułu ubezpieczenia było prawnie bezskuteczne. Odnosząc się zaś do okresu wymienionego w punkcie drugim organ wskazał, że w okresie od 19 do 22 października 2015 r. Strona podlegała obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę przez P. Sp. z o.o. Zgodnie z przywołanym we wcześniejszym fragmencie niniejszego akapitu przepisem bieg trwania okresu ubezpieczenia od dnia 5 maja 2015 r. jako członka rodziny został przerwany w momencie powstania własnego obowiązkowego tytułu ubezpieczenia, tj. z dniem 19 października 2015 r. W związku z powyższym – zdaniem organu - na podstawie podnoszonych okoliczności nie można było uznać, że w badanym okresie Strona była osobą ubezpieczoną. O powyższych ustaleniach Strona została zawiadomiona pismem z dnia 28 grudnia 2020 r., w którego treści ponadto poinformowano ponownie o uprawnieniach wynikających z zapisów art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach.

W skardze na powyższą decyzję do WSA we Wrocławiu skarżący zarzucił naruszenie art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach polegające na błędnym orzeczeniu obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 6 grudnia 2015 r., gdy z dowodów wynika, że skarżący został przyjęty do szpitala w dniu 6 grudnia 2015 r., natomiast zabieg został wykonany w dniu 7 grudnia 2015 r, kiedy skarżący posiadał już tytuł uprawniający do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz o zasądzenie zwrotu kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoją dotychczasową argumentację.

Na rozprawie w dniu 24 listopada 2021 r. skarżący wyjaśnił, że został przyjęty do szpitala w niedzielę o 18.30 r., w poniedziałek żona zgłosiła go do ubezpieczenia i tego samego dnia miał zabieg. We wtorek został wypisany ze szpitala.

Pełnomocnik organu wyjaśnił, że procedurą medyczną był cały trzydniowy pobyt w szpitalu zapoczątkowany w izbie przyjęć 6 grudnia 2015 r. Cała kwota za pobyt to 13.728 zł, więc kwota 4.576 to jedna trzecia tej kwoty.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje:

Skarga zasługiwała na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 137 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.), dalej: p.p.s.a., który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania, inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W myśl art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Stosownie natomiast do art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

W sprawie podstawą wydania zaskarżonej decyzji był art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Bezspornym jest, że świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone skarżącemu w okresie od 6 grudnia 2015 r. do 8 grudnia 2015 r. Decyzja o zobowiązaniu skarżącego do poniesienia kosztów opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 6 grudnia 2015 r. w wysokości 4.576 zł została wydana w dniu 18 stycznia 2021 r. Pięć lat od udzielenia świadczeń w dniu 6 grudnia 2015 r. (których dotyczyła zaskarżona decyzja) upłynęło zatem w dniu 6 grudnia 2020 r.

Wydając zaskarżoną decyzję organ nie odniósł się w ogóle do brzmienia art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, który określa maksymalny termin, do którego może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności. Rozpoznając ponownie sprawę organ powinien wziąć pod uwagę treść art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach i rozważyć – w świetle tego przepisu – dopuszczalność wydania decyzji orzekającej o obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Sąd z urzędu uwzględnił wskazane wyżej okoliczności, ponieważ zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a sąd administracyjny rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a p.p.s.a. Zgodnie natomiast z art. 3 § 1 p.p.s.a. sądy administracyjne sprawują kontrolę nad działalnością administracji publicznej i stosują środki przewidziane w ustawie.

Przedstawione w sprawie stanowisko jest zbieżne ze stanowiskiem zaprezentowanym w wyrokach WSA w Krakowie: z 14 września 2021 r., sygn. akt III SA/Kr 367/21, z 18 października 2021 r, sygn. akt III SA/Kr 458/21 (dostępnych na stronie internetowej Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych), które Sąd orzekający w niniejszej sprawie podzielił.

Mając na względzie powyższe, Sąd uchylił zaskarżoną decyzję na postawie art. 145 §1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. (pkt I sentencji wyroku). O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 i 205 § 2 p.p.s.a. (pkt II sentencji wyroku).