Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1550/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-02-17 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 109 ust. 1-3
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska - Śpiewak (spr.), , Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska – Rzepecka, Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, Protokolant Jakub Szczepkowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 lutego 2009 r. sprawy ze skargi Z. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania I. skargę oddala II. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata D. Z. z Kancelarii Adwokackiej ul. [...] w W. tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej kwotę 305 (trzysta pięć) złotych, w tym: tytułem opłaty kwotę 250 (dwieście pięćdziesiąt) złotych, oraz 55 (pięćdziesiąt pięć) złotych tytułem 22% podatku od towarów i usług kwotę.


UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2009 r. nr [...], działając na podstawie art. 109 ust. 1-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) oraz art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), zwanej dalej k.p.a., po rozpoznaniu sprawy z wniosku Z. K., umorzył postępowanie.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że Z. K. wystąpił z wnioskiem o zwrot poniesionych kosztów świadczeń zdrowotnych, uzyskanych odpłatnie w 2006 r. w K., motywując go nagłym i nieprzewidzianym zachorowaniem. Organ wyjaśnił, iż zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji oraz wynikające z art. 26. Zgodnie zaś z art. 26 ust. 1, Prezes Funduszu może skierować wnioskodawcę (na jego wniosek) do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Legalna definicja przepisów o koordynacji została zawarta w art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stosownie do tej definicji, są to przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych określone w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie i rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzeniu Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo oraz decyzje wydane na podstawie przepisów powyższych rozporządzeń.

Jak z powyższego wynika, ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych za granicą świadczeń zdrowotnych innych, niż określone w/w przepisami, czyli m.in. poza obszarem Unii Europejskiej oraz EFTA, tj.: Islandii, Lichtensteinu, Norwegii i Szwajcarii. Organ stwierdził, że żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom ubezpieczonym objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych przez te osoby na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy.

Od powyższej decyzji złożył odwołanie Z. K. Podniósł, że gdy przebywał w Kanadzie, nastąpiło zagrożenie dla jego życia. Dodał, iż w Polsce nie przeprowadza się tego typu operacji.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] czerwca 2008 r. nr [...], wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania Z. K., utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Uzasadniając swoje rozstrzygnięcie organ odwoławczy podzielił stanowisko przedstawione w decyzji organu pierwszej instancji, dotyczące regulacji prawnej zawartej w art. 25 ust. 1 oraz art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stwierdził, że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych określone są we wskazanych przez organ pierwszej instancji rozporządzeniach, a ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych za granicą w sytuacjach innych niż wskazane w/w przepisami.

Zauważył także, iż żaden przepis ustawy nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zatem w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia. W ocenie organu, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach cytowanej ustawy i nie ma podstawy prawnej do merytorycznego rozpatrzenia wniosku o zwrot kosztów poniesionych przez skarżącego na leczenie w K. w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł Z. K. Zarzucił, iż zaskarżoną decyzją został wykluczony z grona osób, którym przysługują świadczenia lekarskie. W odniesieniu do argumentacji organu dotyczącej braku regulacji w ustawie refundacji kosztów świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą w sytuacjach innych niż określone w przepisach o koordynacji, skarżący wywiódł swoje uprawnienie z regulacji prawnej zawartej w art. 8 ust. 1 i 32 ust. 1 Konstytucji RP. Podniósł, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych gwarantuje świadczeniobiorcom możliwość leczenia się w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w stanach nagłych, a gwarancja ta wynika z art. 19 ust. 2 ustawy, dotyczącego sytuacji udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji oraz wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie jest zasadna.

Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 2169 ze zm.), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku stwierdzenia naruszenia prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu. W rozpatrywanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły.

Kontroli Sądu podlegała decyzja Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia z dnia [...] czerwca 2008 r. nr [...] utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2009 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu poniesionych kosztów świadczeń zdrowotnych. Decyzja ta została wydana w oparciu o art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stanowiący podstawę do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego oraz art. 105 § 1 k.p.a., zgodnie z którym, gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, organ administracji publicznej wydaje decyzję o umorzeniu postępowania.

Art. 105 § 1 k.p.a. odnosi się do sytuacji, gdy postępowanie administracyjne ulega obligatoryjnemu umorzeniu, a jedyną przesłanką takiego rozstrzygnięcia jest bezprzedmiotowość postępowania (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 7 maja 2002 r., sygn. akt I SA 2470/2000). Bezprzedmiotowość postępowania występuje wówczas, gdy brak jest któregoś z podmiotowych lub przedmiotowych elementów materialnego stosunku prawnego, w związku z czym nie można wydać decyzji rozstrzygającej sprawę co do istoty (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego – Ośrodek Zamiejscowy w Katowicach z dnia 10 lutego 1999 r. sygn. akt I SA/Kr 1078/97). W sytuacji takiej brak jest zatem podstaw prawnych do merytorycznego rozpoznania sprawy lub brak jest podstaw do rozpoznania jej w drodze postępowania administracyjnego.

Odnosząc powyższe rozważania do niniejszej sprawy, należy wskazać, iż do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 109 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Przepis ten nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05).

Art. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa m. in. warunki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasady i tryb finansowania tych świadczeń, zasady funkcjonowania i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad finansowaniem i realizacją tych świadczeń. Zgodnie z art. 15 ust. 1 cytowanej ustawy, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób. leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Zagadnieniem pozostającym do rozstrzygnięcia w niniejszej sprawy nie jest objęcie skarżącego ubezpieczeniem zdrowotnym, ani ustalenie prawa do świadczeń, lecz możliwość merytorycznego rozpatrzenia wniosku o zwrot poniesionych przez skarżącego kosztów świadczeń zdrowotnych. Należy stwierdzić, iż na rozstrzygnięcie organu nie miała wyłącznie wpływu okoliczność, iż świadczenia zdrowotne zostały uzyskane przez skarżącego poza obszarem Unii Europejskiej i Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA). Stosownie do art. 25 ust. 1 cytowanej ustawy, Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji (określonymi w art. 5 pkt 32 w/w ustawy) oraz wynikające z art. 26, uprawniającego Prezesa Funduszu do skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju w przypadku niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W takiej sytuacji żądanie zwrotu poniesionych przez świadczeniobiorcę kosztów opieki zdrowotnej nie mieściłoby się również w granicach cytowanej ustawy i nie stanowiłoby podstawy do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia w tym przedmiocie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczenia w trybie określonym w ustawie, a czym innym – żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia.

Podkreślić nadto należy, iż zgodnie z § 12 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.), kwota odpowiadająca wysokości kosztów podlegających zwrotowi jest przekazywana na rachunek wskazany przez zagraniczną placówkę opieki medycznej. Także w stanie nagłym, w którym świadczenia udzielane są bez wymaganego art. 32 skierowania i finansowane są przez Fundusz w oparciu o zawartą ze świadczeniodawcą umowę, a w przypadku gdy takiej umowy nie zawarto – na podstawie wystawionego przez wykonującego świadczenie rachunku, podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej jest także świadczeniodawca. Zgodnie bowiem z art. 19 ust. 5 w/w ustawy, to świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych.

Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia przepisów Konstytucji RP wskazać należy, iż zgodnie z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia, przy czym władze publiczne zobowiązane są zapewnić obywatelom niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielania tych świadczeń określa ustawa. Powyższy przepis zawiera normę programową, tj. taką, która nakazuje realizację określonego celu i skierowana jest do władzy publicznej bez wskazania, jak konkretnie kształtuje się sytuacja prawna obywatela, w stosunku do którego ten cel ma zostać osiągnięty. Zakres i warunki udzielania świadczeń określone są w ustawach. W niniejszej sprawie jest to wskazana ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określająca m.in. przysługujące ubezpieczonemu świadczenia finansowe ze środków publicznych. Ustawa ta, jak to wywiedziono zasadnie w zaskarżonej decyzji, nie przewiduje zwrotu – refundacji poniesionych przez świadczeniobiorcę kosztów leczenia.

Uwzględniając powyższe, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), Sąd skargę oddalił. O kosztach nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu orzeczono w oparciu o art. 250 cytowanej ustawy.