Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 954/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-10-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.
article: art. 154
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędziowie Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka (spr.) Sędzia WSA Urszula Wilk Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 października 2012 r. sprawy ze skargi J. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2012 r. nr [...] w przedmiocie uchylenia lub zmiany decyzji w sprawie zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lutego 2012 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy swoją wcześniejszą decyzję z dnia [...] stycznia 2012 r. nr [...] w przedmiocie odmowy stwierdzenia nieważności ostatecznej decyzji nr [...] z dnia [...] lutego 2009 r. wydanej przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Jako podstawę prawną wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach, art. 154 § 1 pkt 1 w związku z art. 127 § 3 k.p.a.

Do wydania decyzji doszło w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i wywody prawne:

W dniu 21 stycznia 2009 r. wpłynął wniosek J. K. o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Wnioskodawca poinformował, iż odbył w dniach: 23 lipca 2008 r. - 7 sierpnia 2008 r. leczenie w klinice w W., w Austrii.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] lutego 2009 r. odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w Austrii. Od tej decyzji nie zostało wniesione odwołanie.

W dniu 18 czerwca 2010 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął kolejny wniosek J. K. o refundację kosztów leczenia, które odbyło się w okresie od 23 lipca 2008 r. - 7 sierpnia 2008 r. [...] OW NFZ pismem z dnia 1 września 2010 r. poinformował wnioskodawcę o braku możliwości rozpatrzenia przedmiotowego wniosku, albowiem w tej sprawie zapadła już prawomocna decyzja [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

W dniu 11 października 2010 r. J. K. złożył wniosek o stwierdzenie nieważności decyzji [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] lutego 2009 r. Jako podstawę prawną wniosku wskazał art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. Rozpatrując wniosek o stwierdzenie nieważności decyzji [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] lutego 2009 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2010 r. nr [...] odmówił stwierdzenia jej nieważności i po rozpatrzeniu wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, decyzją z dnia [...] lutego 2011 r. nr [...] utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy.

Skarga złożona na powyższą decyzję prawomocnym wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 4 października 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 890/11 - została oddalona.

W dniu 16 grudnia 2011 r. J. K. złożył wniosek o zmianę decyzji z dnia [...] lutego 2011 r. w trybie art. 154 k.p.a. Wnosił o przyznanie zwrotu kosztów leczenia na terenie Austrii w okresie od 23 lipca 2008 r. - 7 sierpnia 2008 r. w kwocie 16.500 Euro.

W uzasadnieniu decyzji odmawiającej zmiany lub uchylenia decyzji z dnia [...] lutego 2011 r. Prezes NFZ przytoczył treść art. 154 § 1 k.p.a., zgodnie z którym decyzja ostateczna, na mocy której żadna ze stron nie nabyła prawa, może być w każdym czasie uchylona lub zmieniona przez organ administracji publicznej, który ją wydał, jeżeli przemawia za tym interes społeczny lub słuszny interes strony. Podkreślił, przytaczając orzecznictwo sądów administracyjnych, iż postępowanie prowadzone na podstawie art. 154 k.p.a. jest postępowaniem nadzwyczajnym, którego przedmiotem nie jest merytoryczne rozstrzygnięcie sprawy, lecz przeprowadzenie weryfikacji wydanej już ostatecznej z jednego tylko punktu widzenia, a mianowicie, czy za zmianą (uchyleniem) przemawia interes społeczny lub słuszny interes strony. Prezes NFZ przypomniał, iż skarżący nie dopełnił procedury opisanej w ustawie o świadczeniach, w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzeniu Rady (EWG) z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywało się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. nr 249, poz. 1867 ze zm.). Określa ono tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o wydanie zgody przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju.

W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia we wskazanych w rozporządzeniu sytuacjach należało złożyć do Prezesa Funduszu za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa powyższe rozporządzenie. Skarżący nie dopełnił procedury opisanej w powołanych pismach, gdyż wniosek o wydanie zgody na leczenie w Austrii w okresie od 23 lipca do 7 sierpnia 2008 r. nie wpłynął do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. Ponadto, zdaniem organu, świadczenie udzielone J. K. w dniach 23 lipca 2008 r. do 7 sierpnia 208 r. w W., w Austrii związane było z zabiegiem planowym, przeprowadzonym w marcu 2008 r. w tej samej placówce. Przeprowadzone leczenie w Austrii miało charakter planowany, ponieważ J. K. udał się do ww. placówki celem podjęcia tam leczenia komplikacji po planowanym zabiegu, który miał miejsce w marcu 2008 r.

Odmawiając zmiany lub uchylenia decyzji z dnia [...] lutego 2011 r. Prezes NFZ stwierdził, iż nie jest dopuszczalne uchylenie decyzji w trybie art. 154 k.p.a. wyłącznie z uwagi na subikektywne przekonanie strony, która nie przedstawiając nowych argumentów dąży do uzyskania odmiennego stanowiska organu w tym samym stanie faktycznym i prawnym, w którym nie jest możliwe uzyskanie innej oceny prawnej niniejszej sprawy.

W konkluzji stwierdził, iż nie jest dopuszczalne uchylenie decyzji w trybie art. 154 k.p.a.

Skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2011 r. złożył J. K. wnosząc o jej uchylenie i uchylenie decyzji ją poprzedzającej.

Zaskarżonej decyzji zarzucił:

1. naruszenie podstawowych zasad postępowania administracyjnego tj. art. 7, 8, 10 i 12 k.p.a. poprzez niewyjaśnienie stanu faktycznego sprawy, brak wnikliwego jej zbadania i nieuwzględnienie dokumentów medyczych przedłożonych przez stronę wskazujących iż leczenie skarżącego w okresie od 17.07. – 07.08.2008 r. w W., w Austrii związane było ze stanem nagłym w rozumieniu art. 5 pkt 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, którego leczenie wymagało natychmiastowej reakcji medycznej, a polegało na usunięciu infekcji w sanie biodrowym; nadto nie ustalone zostało czy proces leczenia ww. stawu mógł odbyć się na terenie RP i czy skarżący miał możliwość, z uwagi na stan zdrowia uzyskać uprzednią zgodę Prezesa NFZ na wykonanie zabiegu,

2. naruszenie przepisów postępowania tj. art. 107 § 3 k.p.a. poprzez brak wskazania w uzasadnieniu decyzji na jakiej podstawie ustalono, iż świadczenia udzielone skarżącemu w okresie od 17.07. – 07.08.2008 r. w W., w Austrii miały charakter planowany skoro z dokumentacji medycznej wynika, iż infekcja w stawie pojawiła się nagle tj. na 2-3 dni przed dokonaną operacją i zagrażała bezpośrednio życiu pacjenta.

3. naruszenie art. 154 k.p.a. przez odmowę usunięcia z obrotu prawnego decyzji, która jest sprzeczna z interesem społecznym i słusznym interesem strony.

W odpowiedzi na skargę organ wnosił o jej oddalenie przywołując argumentację zawartą w decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje :

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, sąd administracyjny bada akty lub czynności z zakresu administracji publicznej pod kątem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, a nie według przesłanek celowości czy słuszności.

Ponadto, w świetle art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), dalej p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Skarga w tej sprawie podlega oddaleniu, gdyż zaskarżona decyzja nie narusza prawa.

Przede wszystkim na wstępie zauważyć należy, iż w rozpoznawanej sprawie skarżący wnosił o zmianę decyzji, w trybie art. 154 k.p.a., która już zapadła w trybie nadzwyczajnym, jakim było postępowanie o stwierdzenie nieważności decyzji nr [...] Dyrektora [...] OW NFZ odmawiającej przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w W., w Austrii. Jednocześnie w uzasadnieniu wniosku skarżący wskazywał przesłanki mające świadczyć - w jego ocenie - o przyznaniu mu zwrotów kosztów leczenia.

Zgodnie z art. 154 § 1 k.p.a. decyzja ostateczna, na mocy której żadna ze stron nie nabyła prawa, może być w każdym czasie uchylona lub zmieniona przez organ administracji publicznej, który ją wydał, jeżeli przemawia za tym interes społeczny lub słuszny interes strony.

W przypadkach określonych w § 1 właściwy organ wydaje decyzję w sprawie uchylenia lub zmiany dotychczasowej decyzji (§ 2 art. 154 k.p.a.).

Przepis art. 154 § 1 k.p.a. określa zatem prawne przesłanki dopuszczalności uchylenia lub zmiany ostatecznej decyzji administracyjnej, na mocy której żadna ze stron nie nabyła prawa.

Jak podkreśla się w orzecznictwie (vide: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 19 stycznia 2011 r., sygn. akt I OSK 411/10, LEX nr 952031), konstrukcja przepisu art. 154 k.p.a. powoduje, że nie można w nim upatrywać środka zmierzającego do ponownego rozpoznania sprawy zakończonej ostateczną decyzją administracyjną, niejako "w kolejnej instancji". Postępowanie prowadzone na podstawie art. 154 k.p.a. jest bowiem samodzielnym postępowaniem administracyjnym, a jego celem jest jedynie ustalenie, czy zachodzą przesłanki do uchylenia lub zmiany decyzji ostatecznej określone w tym przepisie. Decyzja wydana na podstawie art. 154 k.p.a. może dotyczyć wyłącznie kwestii rozstrzygniętych decyzją ostateczną organu, to jest decyzją, której dotyczy postępowanie o zmianę lub uchylenie, nie zaś kwestii nowych.

Decyzją ostateczną, którą skarżący chciał zmienić była decyzja wydana już w trybie nadzwyczajnym, tj. w trybie nieważności decyzji.

W doktrynie i w orzecznictwie sądowym podkreśla się, iż wszystkie nadzwyczajne tryby postępowania administracyjnego oparte są o zasadę niekonkurencyjności, polegającą na tym, że tryby te nie mogą być stosowane zamiennie (podobnie NSA w wyroku z 23 listopada 2007 r. I OSK 1529/06 niepubl.).

Zmiana decyzji ostatecznej w trybie art. 154 § 1 k.p.a. nie może prowadzić do wydania decyzji sprzecznej z prawem. Słuszny interes strony w rozumieniu art. 154 § 1 k.p.a. musi być interesem znajdującym oparcie w obowiązujących przepisach prawa. Rozpatrując kwestię przesłanek z art. 154 k.p.a. należy przyjąć, że słuszny interes strony nie może być sprzeczny z jasno brzmiącym przepisem ustawy ani też go zastępować, bowiem zasada praworządności, wyrażona w art. 6 k.p.a. zobowiązuje organy administracji do działania na podstawie przepisów prawa (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 18 października 2007, II OSK 1406/06, Lex nr 427601).

Konstrukcja przepisu art. 154 k.p.a. powoduje, że nie można w nim upatrywać środka zmierzającego do ponownego rozpoznania sprawy zakończonej ostateczną decyzją administracyjną, niejako "w kolejnej instancji". Postępowanie prowadzone na podstawie art. 154 k.p.a. jest bowiem samodzielnym postępowaniem administracyjnym, a jego celem jest jedynie ustalenie, czy zachodzą przesłanki do uchylenia lub zmiany decyzji ostatecznej określone w tym przepisie. Decyzja wydana na podstawie art. 154 k.p.a. może dotyczyć wyłącznie kwestii rozstrzygniętych decyzją ostateczną organu, to jest decyzją, której dotyczy postępowanie o zmianę lub uchylenie, nie zaś kwestii nowych. Istotą postępowania w trybie art. 154 k.p.a. jest bowiem sprawdzenie, czy w ustalonym stanie faktycznym i prawnym istnieją szczególne przesłanki, które przemawiałyby za uchyleniem lub zmianą decyzji ostatecznej.(wyrok NSA z dnia 19 stycznia 2011 r., sygn. akt I OSK 411/10, Lex nr 952031).

Skarżący składając kolejny wniosek, tym razem w trybie art. 154 k.p.a. i to decyzji już zapadłej w trybie nadzwyczajnym, w istocie dąży do zmiany ostatecznej decyzji o odmowie zwrotu kosztów leczenia za granicą. Jak wskazał Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w wyroku z dnia 6 września 2010 r., sygn. akt II SA/Ke 394/10 (Lex nr 753217), nie można uznać za słuszny interes strony jej dążenia do innej oceny przez organ stanu faktycznego sprawy, który był już przedmiotem rozstrzygnięcia przez ten organ w postępowaniu zakończonym ostateczną decyzją. Sąd podziela powyższą opinię.

Tryb nadzwyczajny, tj. zmiana w trybie art. 154 k.p.a. nie może pełnić zastępczej roli w stosunku do postępowania odwoławczego w sytuacji gdy strona nie skorzystała z tego postępowania.

Mając powyższe na uwadze, z braku uzasadnionych podstaw Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a. skargę oddalił.