Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 402/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 58
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Pauter (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jarosław Piątek Sędzia WSA Krzysztof Rogalski po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 6 października 2022 r. sprawy ze skargi J.Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] maja 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako Prezes NFZ albo organ), powołując się na art. 42b ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42 c ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 58, art. 42c ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; aktualny tekst jedn. Dz.U. z 2022 r., poz. 2000, dalej jako k.p.a.), ustalił J.Z., prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 203,60zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 1 grudnia 2021 r. J.Z. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych mu w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, a mianowicie terytorium Niemiec. Do wniosku załączone zostały następujące dokumenty:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznanie: I84.5 – [...];

- oryginał faktury nr [...];

- karta informacyjna leczenia z dnia [...] sierpnia 2021 r.;

- zlecenie na transport sanitarny, wystawione w dniu [...] sierpnia 2021 r., przez lekarza M.C.;

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z powyższej placówki, rozpoznanie: I84.5 – [...];

- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] października 2021 r.;

- oryginał umowy cesji wierzytelności z [...] sierpnia 2021 r.;

- oryginał pełnomocnictwa z [...] sierpnia 2021 r. udzielonego H.J.

Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów", wskazując, iż warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami, tj. oryginałem rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, dokumentem potwierdzającym pokrycie całości kosztów świadczenia oraz oryginałem lub kopią skierowania wystawionego przez lekarza.

Dalej organ podał, że wnioskodawca w okresie od [...] sierpnia 2021 r. do [...] sierpnia 2021 r. dwukrotnie korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec dotyczących rozpoznania "[...]", dwukrotnie dotyczących rozpoznania "[...]" oraz raz dotyczących rozpoznań "[...]". W okresie tym (w ciągu 2 tygodni) miał wykonanych 10 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (w tym 2 procto-sigmoidoskopie, 1 wycięcie hemoroidów, 1 operację hemoroidów laserem, 3 uretrocystoskopie i rozciągnięcie pęcherza bez biopsji, 1 chorobę gruczołu krokowego/prostatę, 1 przezcewkową termoterapię mikrofalową stercza, 1 uretrocystoskopię i rozcięcie laserem szyi pęcherza).

W celu ustalenia stanu faktycznego, organ postanowił przeprowadzić rozprawę administracyjną, podczas której ustalono, że w dniu [...] sierpnia 2021 r. J.Z. zostały udzielone świadczenia w związku z rozpoznaniem guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, przy czym – jak wskazał wnioskodawca - lekarz wyznaczał mu kolejne wizyty i wnioskodawca nie wiedział co miał robione podczas tych wizyt. Wnioskodawca za wizyty nie płacił.

W wyniku analizy dokumentacji organ przyjął, że wnioskodawca z rozpoznaniem I84.5 – [...], dnia [...] sierpnia 2021 r. poddał się procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, które to badanie można wykonać zarówno w trybie ambulatoryjnym, jak w i trybie szpitalnym. Z treści dokumentacji medycznej załączonej do wniosku o zwrot kosztów nie wynikały wskazania do udzielenia wnioskodawcy świadczenia w postaci badania procto-sigmoidoskopii w trybie szpitalnym.

Wobec powyższego organ w celu dokonania wyceny świadczenia zwrócił się pismem z dnia [...] marca 2022 r. do pełnomocnika wnioskodawcy o przedstawienie informacji, co było powodem wykonania świadczeń medycznych w dniu [...] sierpnia 2021r. w trybie leczenia szpitalnego wraz z dokumentacją medyczną potwierdzającą ten fakt, w terminie 7 dni od otrzymania pisma pod rygorem przyjęcia, iż takiej dokumentacji nie posiada. Organ uznał powyższe za istotne dla sprawy, gdyż wycena tego badania udzielonego w trybie szpitalnym jest wyższa z uwagi na wysokość kosztów realizacji świadczenia w warunkach szpitalnych.

W piśmie z dnia [...] kwietnia 2022 r. pełnomocnik wnioskodawcy odmówiła udzielenia powyższych informacji i nie przedstawiła też żadnej dokumentacji medycznej potwierdzającej wskazanie u wnioskodawcy wykonania przedmiotowego badania w trybie leczenia szpitalnego (chirurgii jednego dnia).

Biorąc powyższe pod uwagę organ przyjął, że nie istnieje dokumentacja medyczna potwierdzająca wskazanie do udzielenia wnioskodawcy w dniu [...] sierpnia 2021 r. świadczeń w trybie leczenia szpitalnego.

Dalej organ podał, iż zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. NFZ dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jednak stosownie do treści art. 58 u.ś.o.z. świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego (...), na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Organ wyjaśnił, iż art. 58 u.ś.o.z. kształtuje jako regułę udzielanie świadczeń w trybie ambulatoryjnym. Tylko w przypadku, gdy cel leczniczy nie może być w tych warunkach osiągnięty, uzasadnione staje się prowadzenie procesu diagnostyczno-terapeutycznego w warunkach szpitalnych. Organ wyjaśnił, że z uwagi na istotne zróżnicowanie wartości kosztów obydwu trybów udzielania świadczeń, Fundusz zobowiązany jest do badania zasadności udzielania świadczeń medycznych danemu pacjentowi w danym trybie. Prawo do leczenia w warunkach szpitalnych winno być zrealizowane przy łącznym spełnieniu dwóch warunków. Pierwszym jest podjęcie przez udzielającego świadczeń zdrowotnych lekarza, lekarza dentystę decyzji medycznej o zasadności kontynuacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego w warunkach szpitalnych. Wyrazem powyższej decyzji jest wytworzenie przez lekarza skierowania, które zaliczane jest do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Drugim warunkiem, który musi być spełniony, ażeby prawo świadczeniobiorcy mogło być zrealizowane, jest obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Powyższego celu leczenia nie można oczywiście definiować przez wyleczenie, bowiem udzielanie świadczeń zdrowotnych nie jest zobowiązaniem rezultatu, lecz należytej staranności. Drugi z powyższych warunków będzie więc spełniony w sytuacji, gdy stan kliniczny pacjenta determinuje konieczność zastosowania takiej procedury medycznej, w szczególności postępowania diagnostycznego lub leczniczego, która nie mogłaby się odbyć w warunkach ambulatoryjnych. Z uwagi na fakt, że decydujący jest stan kliniczny pacjenta, może zaistnieć sytuacja, że ta sama procedura medyczna może być zastosowana wobec jednego pacjenta w warunkach ambulatoryjnych, a wobec innego pacjenta - np. z powodu wieku lub obciążenia chorobami współistniejącymi - realizacja tej procedury będzie możliwa jedynie w warunkach hospitalizacji. Organ podkreślił przy tym, że skierowanie do szpitala nie ma charakteru wiążącego dla świadczeniodawcy i podlega ono merytorycznej weryfikacji na izbie przyjęć szpitala. Dopiero w przypadku potwierdzenia zasadności skierowania podejmowana jest druga w kolejności medyczna decyzja o braku możliwości osiągnięcia celu leczniczego w warunkach ambulatoryjnych, co finalnie prowadzi do przyjęcia na właściwy oddział szpitalny świadczeniobiorcy. Wyrazem zaś powyższych decyzji, a szczególnie drugiej z nich, winny być odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej sporządzanej na okoliczność świadczeń zdrowotnych udzielanych w szpitalu. Wpisy te winny dostarczać dowodów wskazujących na zasadność hospitalizacji. W historii choroby dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, do której obligatoryjnie w takim przypadku dołącza się skierowanie do szpitala, winno dokonać się wpisów na okoliczność m.in. istotnych danych z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyników badań dodatkowych i danych o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala, uzasadnienia przyjęcia oraz rozpoznania wstępnego ustalonego przez lekarza przyjmującego. (...) Każde świadczenie może być udzielone w warunkach szpitalnych, w szczególności w warunkach hospitalizacji "jednego dnia", jednakże istotne jest, aby udzielanie świadczeń w warunkach szpitalnych, wiążące się z większymi nakładami finansowymi, było ograniczone wyłącznie do sytuacji, w których stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie uzasadniał leczenie szpitalne.

Organ dokonując oceny stanu faktycznego zwrócił uwagę na fakt, iż lekarzem wystawiającym skierowanie do szpitala i lekarzem realizującym to skierowanie jest ten sam lekarz dr. M.C. Jest on również podmiotem uprawnionym do otrzymania zwrotu kosztów. Wnioskodawca – mimo, że formalnie przedstawił dowód zapłaty za leczenie – nie poniósł osobiście kosztów leczenia, bowiem te koszty poniósł pełnomocnik wnioskodawcy H.J. W ocenie organu podjęta przez ww. lekarza decyzja medyczna o zasadności realizacji świadczeń w trybie szpitalnym, której wyrazem było wystawienie skierowania do szpitala, nie znajduje żadnego potwierdzenia w dokumentacji medycznej. Z rozpoznania i zastosowanych procedur medycznych nie wynika obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Ponadto organ za oczywiste uznał, że lekarz, będący de facto beneficjentem postępowania w sprawie o zwrot kosztów, nie zweryfikuje wystawionego przez siebie skierowania w kontekście zasadności leczenia w trybie szpitalnym. Również lekarz ten, będący autorem dokumentacji medycznej, nie wskazał w niej żadnych przesłanek uzasadniających udzielenie wnioskodawcy świadczeń w trybie szpitalnym. Biorąc powyższe pod uwagę organ uznał za uzasadnione dokonanie wyceny świadczeń udzielonych wnioskodawcy w trybie ambulatoryjnym. Organ podkreślił przy tym, że powyższe podejście realizuje postulat solidarności społecznej i równego traktowania świadczeniobiorców, którzy ponoszą koszty systemu zabezpieczenia zdrowotnego i mają prawo do finansowania świadczeń medycznych w takiej samej wysokości, bez względu na miejsce ich udzielenia na terytorium państw członkowskich UE oraz zasadę równego traktowania świadczeniodawców, bowiem ocena zasadności rozliczania świadczeń sprawozdanych przez świadczeniodawców, mających z NFZ zawarte umowy jako szpitalne, jest dokonywana każdorazowo w oparciu o kryteria wyrażone w art. 58 u.ś.o.z. W ocenie organu nie można dopuścić do sytuacji, gdy polski świadczeniodawca otrzyma za udzielenie tożsamego świadczenia wynagrodzenie w innej wysokości niż - poprzez przepisy dotyczące leczenia transgranicznego i specyfikę niniejszej sprawy - świadczeniodawca niemiecki.

Dalej organ wskazał, iż rozliczanie świadczeń w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej odbywa się z wykorzystaniem grup zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literami Z lub PZ, wskazanych w Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych stanowiącym załącznik nr 5a do zarządzenia nr 182/2019/DOSZ z dnia 31 grudnia 2019 r. zmienionego zarządzeniem nr 129/2021/DOSZ z dnia 9 lipca 2021 r. (z późn. zm.), Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Zarządzenie to określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy Z lub PZ, do których należą w szczególności: rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń; stwierdzone rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta, wiek pacjenta i czas pobytu.

Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów rozpoznania I84.5 - [...], oraz przyporządkowania procedury medycznej wg klasyfikacji ICD-9 PL: 48.23 - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, organ przyporządkował świadczenie do grupy Z: Z103 (kod zakresu: 02.1500.101.02 - świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej - zakres skojarzony z 02.1500.001.02, kod produktu jednostkowego: 5.31.00.0000103).

Organ wyjaśnił, iż zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

W niniejszej sprawie, z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 roku organ zastosował cennik świadczeń na rok 2021. W związku z powyższym, na podstawie załącznika nr 5a do zarządzenia Nr 182/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w brzmieniu nadanym zarządzeniem Prezesa NFZ nr 129/20121/DOSZ z dnia 09.07.2021 r., wprowadzającym zmiany w zarządzeniu Nr 182/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, określono punktową wartość grupy: Z103. Zgodnie z liczbą porządkową 219 załącznika nr 1- grupy Z i PZ do zarządzenia nr 129/20121/DOSZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r., zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna grupa: Z103 – świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie) została wyceniona na 173 punkty.

Świadczenie "porada specjalistyczna urologiczna" jest również świadczeniem udzielonym w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W związku z tym jego wycena dokonywana jest na podstawie zarządzenia Nr 182/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, z uwzględnieniem zmian wprowadzonych zarządzeniem nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021r. Zgodnie z liczbą porządkową 3 załącznika nr 1 - grupy W i PPW do zarządzenia nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r., świadczenie specjalistyczne I typu (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie w zakresie porady specjalistycznej) zostało wycenione na 44 punkty. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 02.1500.101.02 - świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej, kod produktu jednostkowego: 5.51.00.0000103 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,0000 zł. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 02.1640.001.02 - świadczenia w zakresie urologii, kod świadczenia 5.30.00.0000011 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,00 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenie procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem 173,00 zł (173 x 1,0000, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. ), za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł - porada specjalistyczna urologiczna wyceniona została na 44 zł (44 x 1,00 zł) z tym, że z uwagi na treść art. 42c ust. 13 u.ś.o.z. zwrot kosztu porady wyniósł 30,60 zł.

Wobec powyższego organ uwzględnił wniosek w kwocie 203,60 zł, a w pozostałym, tj. co do kwoty 1.097,00 zł wniosku nie uwzględnił z następujących przyczyn:

- w zakresie kwoty 887 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z., i wycenienie świadczenia objętego wnioskiem jako udzielonego w trybie ambulatoryjnym,

- w zakresie kwoty 210 zł z uwagi na brak spełnienia przesłanek dotyczących bezpłatnego przewozu świadczeniobiorców określonych w art. 41 ust. 1 i 2 u.ś.o.z.

Organ zwrócił uwagę, iż z wniosku oraz załączonej do niego dokumentacji medycznej nie wynikała konieczność podjęcia przez wnioskodawcę natychmiastowego leczenia, ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Ponadto wnioskodawca mieszka w [...], zatem praktyka urologiczna w [...] nie jest najbliższym podmiotem leczniczym udzielającym świadczeń z zakresu objętego wnioskiem. Wnioskodawca nie wykazał również, jakoby cierpiał na dysfunkcję narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego. Tym samym ze stanu faktycznego niniejszej sprawy wynikało w sposób nie budzący wątpliwości, iż brak było przesłanek do uznania, że wnioskodawcy należy się zwrot w zakresie transportu sanitarnego.

Na powyższą decyzję Prezesa NFZ J.Z., działając przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., zarzucając naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., że zabieg wykonany u pacjenta co prawda jest świadczeniem gwarantowanym (procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD 9 48.23, porada specjalistyczna z zakresu urologii ICD – 9 89.00 ) - mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń gwarantowanych, jednak w zakresie co do kwot 887,00 zł i 210 zł odmówiono uznania zasadności poniesienia ich, błędnie przyjmując, że świadczeniobiorcy nie przysługuje uprawnienie do leczenia szpitalnego w szpitalu bowiem cel leczenia może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne; podnosi się, że w art. 42 u.ś.o.z. nie ma dyspozycji ani nie posługuje się pojęciem "powodu", "konieczności" czy też "zasadności" wykonania świadczeń medycznych w trybie szpitalnym bądź innym, skoro jednak - jak w okolicznościach sprawy - świadczenie wykonane zostało przez lekarza w zakresie jego kompetencji i uprawnień, zgodnie ze sztuką lekarską, a pacjent odniósł korzyść i uzyskał odpowiednią pomoc w zakresie ochrony i poprawy stanu zdrowia, to kwestionowanie trybu udzielenia pomocy medycznej i wykonanego świadczenia medycznego nie ma uzasadnionych podstaw. Decyzja w tym zakresie jest uprawnieniem lekarza, który kwalifikuje pacjenta do zabiegu i określa w oparciu o wiedzę medyczną zasadność i pilność wykonania zabiegu w odpowiednim trybie, w tym także skorzystania z odpowiedniego rodzaju transportu;

nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:

1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP przez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

2) art. 2 Konstytucji RP stanowiącego, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe skarżącego jako pacjenta;

II. przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy:

1) art. 8 k.p.a. – przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego i przyjęcie niekorzystnej dla strony jego interpretacji, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym i w jakim trybie ma być wykonane; brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. – uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej i leczenia szpitalnego – wymaga przeprowadzenia dodatkowo postępowania dowodowego, m.in. poprzez rozpytanie w tym zakresie pacjenta i prowadzenie rozprawy administracyjnej;

3) art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności:

- decyzja nr [...] (lub [...] – cyfry zapisane ręcznie, nieczytelne) z dnia [...] maja 2018 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149,00 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej F93 – średnie zabiegi odbytu, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu [...] marca 2018 r.;

- decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora o Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu [...] lutego 2020 r. na terenie Niemiec;

- decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ ustalająca prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu [...] marca 2018 r. na terytorium Niemiec;

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia za granicą w wysokości 1.300,60 zł za zabiegi szczegółowo opisane na fakturze nr [...] z dnia [...] sierpnia 2021 r. oraz we wniosku z dnia [...] listopada 2021 r., a obejmujących świadczenia: - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD9 48.23, - porada specjalistyczna z zakresu urologii ICD-9 89.00 oraz transport sanitarny, a także orzeczenie o kosztach postępowania i kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2022 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r., poz. 329 ze zm., dalej: p.p.s.a), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Stosownie do treści art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.

Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art.145 § 1 p.p.s.a.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Organ nie kwestionował w niniejszym postępowaniu, że świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem skarżącego jest świadczeniem, które co do zasady objęte może być zwrotem kosztów w trybie art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., jako świadczenie gwarantowane. Jednak wskazał, że wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej, które zostało skarżącemu udzielone tj. zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, było możliwe do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych. Zgodnie z art. 58 u.ś.o.z. świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Sens tego przepisu, jak wskazano to w wyroku tutejszego Sądu z dnia 15 września 2022 r. w sprawie II SA/Go 334/22, polega na racjonalizacji kosztów leczenia i zwrocie pełnych świadczeń wyłącznie w sytuacji, w której stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie uzasadniał leczenie szpitalne. Przepis art. 58 u.ś.o.z. stanowi, że świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Jak wskazuje się w doktrynie (Krzysztof Urban w: Komentarz do Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, red. A. Pietraszewska-Macheta, wyd. III, WKP 2018) oczywistą cechą relacji pomiędzy świadczeniem ambulatoryjnym a świadczeniem szpitalnym jest istotnie wyższy koszt tego drugiego, co determinuje konieczność weryfikacji zasadności udzielania świadczeń w tych warunkach przez Fundusz w trybie kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne. Powyższy krytycyzm Funduszu w weryfikacji powyższych wpisów wynika z faktu, że każde świadczenie może być udzielone w warunkach szpitalnych, w szczególności w warunkach hospitalizacji "jednego dnia", jednakże istotne jest, aby udzielanie świadczeń w warunkach szpitalnych, wiążące się z większymi nakładami finansowymi, było ograniczone wyłącznie do sytuacji, w których stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie uzasadniał leczenie szpitalne. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w warunkach szpitalnych świadczeniobiorcom, względem których cel leczniczy mógł być osiągnięty w ambulatorium, może determinować niewłaściwą realizację umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Mając na uwadze powyższe stwierdzić należy, że organ rozpoznając wniosek skarżącego, przy uwzględnieniu art. 58 u.ś.o.z., prawidłowo poddał analizie zasadność udzielenia skarżącemu świadczenia zdrowotnego w warunkach szpitalnych, a nie ambulatoryjnych (wiążących się z niższymi kosztami). Samo bowiem wystawienie skierowania przez lekarza do przeprowadzenia zabiegu w trybie szpitalnym nie było bezwzględnie wiążące dla organu w ramach postępowania o zwrot kosztów i organ w ramach tego postępowania mógł dokonać ustaleń czy w stosunku do skarżącego zaistniał obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych.

Jak wynika z akt sprawy i treści zaskarżonej decyzji, organ poddał na tę okoliczność analizie dokumenty załączone do akt sprawy. Wobec stwierdzenia, iż ich treść nie wskazuje na istnienie wskazań do realizacji świadczenia objętego wnioskiem w trybie szpitalnym, organ zwrócił się do pełnomocnika skarżącego z pytaniem co było powodem wykonania świadczenia w trybie leczenia szpitalnego oraz wezwał do przesłania dokumentacji medycznej potwierdzającej ten fakt, zaznaczając, iż w przypadku braku odpowiedzi organ przyjmie, że nie ma innej dokumentacji niż załączona do wniosku. Wobec nieprzedstawienia żądanej dokumentacji organ był uprawniony do uznania, że nie zostały uprawdopodobnione w sprawie wskazania usprawiedliwiające wykonanie skarżącemu zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem w warunkach szpitalnych. W konsekwencji organ był uprawniony do uznania, że w przedmiotowej sprawie skarżącemu przysługuje zwrot kosztów za świadczenie zdrowotne, jako udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych. Organ rozpoznając wniosek prawidłowo poddał go analizie pod kątem przesłanek art. 58 u.ś.o.z. Analiza ta oparta na dokumentach, wyjaśnieniach strony oraz wiedzy specjalistycznej organu przywiodła go do trafnych wniosków, tym bardziej że strona odmówiła jakiejkolwiek współpracy, zasłaniając się jedynie ogólnymi rozważeniami na temat podmiotowych praw pacjenta i wolności leczenia, tak mocno zresztą eksponowaną w skardze.

Istotne dla realizacji tych gwarancji są jednak fakty, które przedstawiają się tak, jak ustalił to organ. W konsekwencji organ był uprawniony do uznania, że w przedmiotowej sprawie skarżącemu przysługuje zwrot kosztów za świadczenie zdrowotne, jako udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych.

Nie budzi żadnych zastrzeżeń dokonane przez organ rozliczenie tak zakwalifikowanego świadczenia opieki zdrowotnej, precyzyjnie opisane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenie procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem - 173 zł (173 pkt x 1,0000 zł), za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł. Wprawdzie porada specjalistyczna urologiczna wyceniona została na 44 zł (44 pkt x 1,00 zł), ale z zgodnie z art. 42c ust. 13 u.ś.o.z., zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, a według rachunku załączonego do wniosku koszt porady wyniósł 30,60 zł.

Jeżeli chodzi o zwrot kosztów transportu sanitarnego to organ zasadnie stwierdził, iż z załączonych do akt dokumentów nie wynika konieczność podjęcia przez skarżącego natychmiastowego leczenia ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia, a więc nie zostały spełnione warunki określone w art. 41 ust. 1 u.ś.o.z. Sam skarżący w swoich wyjaśnieniach wskazał, że na zabieg jechał busem z innymi osobami. Transport zapewnił mu komfort przejazdu. Nie zostały więc wykazane przesłanki określone w art. 41 ust. 1 u.ś.o.z. czyli konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym czy też potrzeba zachowania ciągłości leczenia.

Za niezasadne należało również uznać zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. W ocenie Sądu, mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy u.ś.o.z., zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE. Zaskarżone rozstrzygnięcie jest zgodne z tymi przepisami. Wskazać należy, że osoby korzystające z procedury procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawniczych odbytu na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE, należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju.

Podsumowując, zarzuty materialnoprawne skargi okazały się bezzasadne.

Tak też należy ocenić zarzuty proceduralne, gdyż nie doszło w sprawie do naruszenia przepisów postępowania, zarówno w zakresie ustaleń, jak uzasadnienia decyzji. Nie stanowi naruszenia art. 8 k.p.a. dokonanie przez organ wykładni przepisów prawa materialnego nie odpowiadającej poglądom , w tym zakresie reprezentowanym przez stronę skarżącą. Organ zebrał i rozpatrzył w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz ustalił dokładnie stan faktyczny sprawy, uwzględniając wszystkie istotne do rozstrzygnięcia niniejszej sprawy okoliczności. Zachował wymogi określone w art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. Dokonał oceny zgromadzonego materiału dowodowego zgodnie z art. 80 k.p.a. Podkreślić należy, wobec postawionego zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a., że organ w toku postepowania wyjaśniającego zwrócił się do strony o złożenie pisemnych wyjaśnień, przekazanie informacji wyszczególnionych w piśmie noszącym datę [...] marca 2022 roku, wskazując jednocześnie jakiemu celowi te informacje mają w przedmiotowej sprawie służyć. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za przyjęciem naruszenia art. 8 k.p.a. nie może przemawiać sam fakt, wydania przez inny organ w sprawie indywidulanej dotyczącej innej osoby zdaniem skarżącego innego rozstrzygnięcia.

Nie doszło więc w sprawie do naruszenia wskazanych w skardze przepisów Konstytucji RP, ani też § 3 rozporządzenia z 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, gdyż organ był uprawniony do dokonania oceny wniosku skarżącego z uwzględnieniem art. 58 u.ś.o.z., który to przepis nie został, jak dotąd, uznany za niezgodny z ustawą zasadniczą.

Mając powyższe na uwadze Sąd oddalił skargę (art. 151 p.p.s.a.).