Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 324/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2022-08-03 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 7, art. 77 par 1, art. 80, art. 107 par 3
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 50 ust. 16, ust. 17, ust. 18, ust. 18a i ust. 20
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie: Przewodniczący: Sędzia NSA Janusz Nowacki (spr.) Sędziowie: Sędzia WSA Joanna Wyporska-Frankiewicz Sędzia WSA Paweł Dańczak po rozpoznaniu w dniu 3 sierpnia 2022 r. na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi B. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 marca 2022 r. nr 105/05/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję. a.l [pic]


UZASADNIENIE

Decyzją z 3 marca 2022 r., nr 105/05/2022/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 i 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.), dalej u.ś.o.z. oraz art. 104 § 1 k.p.a., ustalił B.L. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ze środków publicznych w łącznej wysokości 1 675 zł.

W sprawie ustalono następujące okoliczności faktyczne i prawne.

Zawiadomieniem z 1 października 2021 r. Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ na podstawie art. 61 § 1 i 4 k.p.a. w zw. z art. 50 ust. 18 i 18a u.ś.o.z. poinformował B.L. o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ze środków publicznych w okresie od 28 kwietnia 2017 r. do 9 maja 2017 r. w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. [...] w Ł., 1 czerwca 2017 r. i 12 czerwca 2017 r. w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. [...] w Ł. w łącznej kwocie 1 675 zł.

Jednocześnie ww. zawiadomieniu poinformowano stronę o treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Zawiadomienie zostało doręczone stronie 5 października 2021 r.

W odpowiedzi na powyższe zawiadomienie, w piśmie z 6 października 2021 r. B.L. wyjaśniła, że w związku z ciężką chorobą, wielokrotnie i bezskutecznie diagnozowaną w 2016 r. utraciła zatrudnienie. Po zarejestrowaniu w urzędzie pracy uzyskała status osoby bezrobotnej i prawo do zasiłku. Urząd pracy sporządził indywidualny plan działania, który miał być realizowany w okresie od 8 kwietnia 2016 r. do 29 września 2017 r. Skarżąca podała, że 19 stycznia 2017 r. otrzymała decyzję o upływie okresu pobierania zasiłku jako osoba bezrobotna z uwagi na przekroczenie okresu zasiłkowego. Wskazała, że z uwagi na zły stan zdrowia, częste pobyty w szpitalach i pogłębiające się problemy finansowe złożyła do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości konsumenckiej. Na przełomie lutego i marca 2017 r. zdiagnozowano przyczynę choroby i poddana została natychmiastowej hospitalizacji. Podała, że we wskazanym okresie przebyła kilka operacji ginekologicznych i gastrologicznych w różnych placówkach medycznych. 12 kwietnia 2017 r. Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi (sygn. akt [...]) ogłosił jej upadłość konsumencką. Skarżąca podniosła, że nie była świadoma braku ubezpieczenia zdrowotnego w okresie, w którym korzystała ze świadczeń zdrowotnych, gdyby posiadała wiedzę o wysokości kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych przekazałaby informację syndykowi masy upadłości. Podkreśliła, że w okresie leczenia, tj. od lutego do maja 2017 r. nie była w stanie podejmować żadnych decyzji ani stawić się osobiście w urzędzie. Po zakończeniu pierwszej fazy leczenia (dalsze leczenie trwało ponad dwa lata) 15 czerwca 2017 r. została zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny przez córkę – K.K.

Wskazaną na wstępie decyzją z 3 marca 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił B.L. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ze środków publicznych w łącznej wysokości 1 675 zł. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadkach określonych w ust. 16 tego przepisu, które Fundusz poniósł zgodnie z art. 50 ust. 15 u.ś.o.z., podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Stosownie do treści art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1)posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Skorzystanie z wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie.

Odwołując się do poglądów prezentowanych w orzecznictwie sądowym organ podkreślił, że "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów, niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek, bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie.

Rozważając możliwość odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w oparciu o art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. organ wskazał, że strona korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej w okresie, którego dotyczy prowadzone postępowanie była informowana, że figuruje w systemie komputerowym EWUŚ jako osoba nieubezpieczona. Otrzymywała każdorazowo do podpisu oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, jednakże nie wykazała inicjatywy w celu wyjaśnienia swojego statusu ubezpieczeniowego w związku z udzielonymi świadczeniami opieki zdrowotnej. Na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, mogła zwrócić się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. Jednakże strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych udzielonych objętych postępowaniem.

W ocenie organu w rozpoznawanej sprawie nie znajduje zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.

W toku prowadzonego postępowania strona nie zakwestionowała świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, a ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej podpisała oświadczenia, które sugerowały świadczeniodawcy, że strona mogła być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca.

Odnosząc się do złożonych przez skarżącą wyjaśnień organ podkreślił, że z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ w oparciu o art. 97 ust. 3 pkt 8 u.ś.o.z. wynika, że B.L. była zarejestrowana jako osoba bezrobotna jeszcze w okresie od 20 stycznia 2017 r. do 21 marca 2017 r. W urzędzie pracy sporządzono indywidualny plan działania, co oznacza, że strona była zaangażowana w korzystanie z pomocy urzędu pracy i tym samym przyjąć należy, że była świadoma chwili utraty statusu osoby bezrobotnej. Dodatkowo organ zauważył, że strona wystąpiła do sądu o ogłoszenie upadłości konsumenckiej, co oznacza, że była świadoma swoich czynów, a tym bardziej utraty statusu osoby bezrobotnej. 15 czerwca 2017 r. strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez córkę – K.K., co wskazuje, że posiadała wiedzę, że nie posiada prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w dniach objętych niniejszym postępowaniem, a także, że posiadała wiedzę o możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Córka posiadała tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 2 stycznia 2017 r. do 30 września 2019 r. jako pracownik, tym samym skarżąca mogła zostać zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny w okresie korzystania z świadczeń zwłaszcza że, jak sama podkreśliła na przestrzeni kilku lat w związku ze złym stanem zdrowia wielokrotnie korzystała świadczeń zdrowotnych. Tym samym powinna zadbać o posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Nie skorzystała też z prawa do dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, o którym w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., o czym była informowana w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania.

Zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ organ ustalił, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresie od 20 stycznia 2017 r. do 21 marca 2017 r. jako osoba bezrobotna, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego po ww. okresie miało miejsce od 15 czerwca 2017 r. do 18 marca 2019 r. jako członek rodziny.

Powyższe oznacza, że strona ww. dniach, w których udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych była osobą nieubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi skarżąca podtrzymując dotychczasową argumentację podkreśliła, że w związku ciężką chorobą została w 2016 r. zwolniona z pracy. Po zarejestrowaniu w urzędzie pracy uzyskała status osoby bezrobotnej i prawo do zasiłku. Urząd pracy sporządził indywidualny plan działania, który miał być realizowany w okresie od 8 kwietnia 2016 r. do 29 września 2017 r. Skarżąca podała, że 19 stycznia 2017 r. otrzymała decyzję o upływie okresu pobierania zasiłku jako osoba bezrobotna z uwagi na przekroczenie okresu zasiłkowego. Wskazała, że z uwagi na zły stan zdrowia, częste pobyty w szpitalach i pogłębiające się problemy finansowe złożyła do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości konsumenckiej. Na przełomie lutego i marca 2017 r. zdiagnozowano przyczynę choroby i poddana została natychmiastowej hospitalizacji. Podała, że wskazanym okresie przebyła kilka operacji ginekologicznych i gastrologicznych w różnych placówkach medycznych. 12 kwietnia 2017 r. Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi (sygn. akt XIV GU 443/16) ogłosił jej upadłość konsumencką. Skarżąca podniosła, że nie była świadoma, że nie posiada prawa do świadczeń zdrowotnych ww. okresie, gdyby posiadała wiedzę, że nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym oraz o wysokości kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych przekazałaby informację syndykowi masy upadłości. Podkreśliła, że w okresie leczenia, tj. od lutego do maja 2017 r. nie była w stanie podejmować decyzji ani stawić się osobiście w urzędzie. W postępowaniu upadłościowym reprezentował ją syn. Wskazała, że po zakończeniu pierwszej fazy leczenia (dalsze leczenie trwało ponad dwa lata) 15 czerwca 2017 r. została zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny przez córkę – K.K. Podała, że obecnie leczy się na nadciśnienie tętnicze i padaczkę, które wywołują u niekontrolowane omdlenia i zaniki pamięci. Wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i umorzenie zobowiązania powstałego w okresie od 28 kwietnia 2017 r. do 9 maja 2017 r., pozostałą część kwoty zobowiązała się uregulować.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymując stanowisko przedstawione w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, wniósł o jej oddalenie dodatkowo wskazując, że zgodnie z art. 49121 ust. 3 ustawy z 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r., poz. 1228), po wydaniu postanowienia, o którym mowa w ust. 1, niedopuszczalne jest wszczęcie postępowania egzekucyjnego dotyczącego wierzytelności powstałej przed dniem ustalenia planu spłaty wierzycieli z wyjątkiem wierzytelności wynikających z zobowiązań, o których mowa w ust. 2.

Ogłoszenie upadłości konsumenckiej wpływa jedynie na postępowania egzekucyjne dotyczące masy upadłościowej. Organ zaznaczył, że świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone stronie po ogłoszeniu upadłości konsumenckiej oraz nie toczyła się w stosunku do nich egzekucja. Dodatkowo, świadczenia opieki zdrowotnej objęte zaskarżaną decyzją nie podlegały w tym czasie egzekucji, ponieważ zobowiązanie finansowe, zgodnie z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., powstaje na mocy decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia przedmiotowych kosztów, a nie w chwili skorzystania z przedmiotowych świadczeń. Upadłość konsumencka nie powoduje zatem niemożności egzekwowania wierzytelności powstałych po jej ogłoszeniu.

Organ podkreślił, że zaskarżona decyzja ma charakter konstytutywny. W tym przypadku uprawnienia lub obowiązki nie wynikają bezpośrednio z ustawy, lecz są nadawane z mocy władztwa administracyjnego, organ określa wysokość zobowiązania, a termin jego zapłaty liczony jest od momentu doręczenia decyzji stronie. Decyzja ustalająca może tworzyć, zmieniać, a nawet uchylać stosunek prawny. W konsekwencji termin do zapłaty kwoty wynikającej z decyzji z 3 marca 2022 r. ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 1 675 zł należy liczyć od 10 marca 2022 r.

Odnosząc się do argumentacji skarżącej, że w okresie leczenia, tj. od lutego do maja 2017 r. nie była w stanie podejmować decyzji, co przemawiałoby za zastosowaniem art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. organ podtrzymał stanowisko zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji akcentując, że skarżąca czynnie korzystała z pomocy urzędu pracy, co oznacza, że była świadoma chwili utraty statusu osoby bezrobotnej. Wystąpiła do sądu o ogłoszenie upadłości konsumenckiej co oznacza, że była również świadoma skutków prawnych swoich działań i zaniechań, w tym utraty statusu osoby bezrobotnej. 15 czerwca 2017 r. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez córkę, co wskazuje, że wiedziała o braku posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w dniach objętych niniejszym postępowaniem, a także o możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia jako członek rodziny, jednakże nie zadbała o posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie objętym zaskarżoną decyzją, pomimo że miała możliwość zgłoszenia jako członek rodziny córki, a także pomimo tego, że wielokrotnie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga jest uzasadniona.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku -Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2019r. poz. 125 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019r. poz.2325 ze zm.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:

a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;

2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Podstawą prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020r. poz.1398 ze zm.) dalej u.ś.o.z.

Zgodnie z treścią art.50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art.50 ust.17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art.50 ust.18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

W myśl art.50 ust.18a wymienionej ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca wobec B.L. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od 28 kwietnia do 9 maja 2017r.(leczenie szpitalne) oraz w dniach 1 czerwca 2017r. i 12 czerwca 2017r. (ambulatoryjna opieka specjalistyczna) w łącznej wysokości 1675 zł.

W ocenie sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art.50 ust.16 u.ś.o.z. do nałożenia na skarżącą obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od 28 kwietnia do 9 maja 2017r. oraz w dniach 1 czerwca 2017r. i 12 czerwca 2017r.

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego w okresie od 28 kwietnia do 9 maja 2017r. B.L. była hospitalizowana w publicznym szpitalu zaś w dniach 1 czerwca 2017r. i 12 czerwca 2017r. udzielono jej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w publicznym szpitalu. Wymienione świadczenia zostały udzielone po złożeniu przez B.L. oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Informacja z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wskazuje, że w okresie od 20 stycznia 2017r. do 21 marca 2017r. skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako bezrobotna i posiadała jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych (tzn. do 20 kwietnia 2017r.). Ponownie do ubezpieczenia zdrowotnego została zgłoszona w dniu 15 czerwca 2017r. Oznacza to, że w okresie udzielania jej świadczeń opieki zdrowotnej (od 28 kwietnia do 9 maja 2017r., 1 czerwca 2017r. i 12 czerwca 2017r.) nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i nie miała prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miała w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej to spełnione zostały przesłanki do obciążenia jej kosztami udzielania świadczeń, określone w art.50 ust.16 u.ś.o.z.

W ocenie sądu nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art.50 ust.18a u.ś.o.z. B.L. nie dokonała bowiem wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego za okres od 28 kwietnia 2017r. do 12 czerwca 2017r. w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Należy zaznaczyć, że takie zawiadomienie zostało wysłane do skarżącej w dniu 1 października 2021r. na dwa adresy a mianowicie na adres zameldowania ( Ł. ul. [...]) oraz na adres do korespondencji (Ł. ul. [...]). Oba zawiadomienia zostały skutecznie doręczone w dniu 5 października 2021r. W zawiadomieniach tych poinformowano B.L. o wszczęciu postępowania dotyczącego ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opiekli zdrowotnej udzielonej w okresie od 28 kwietnia 2017r. do 12 czerwca 2017r. oraz o możliwości odstąpienia od tego obowiązku w przypadku dokonania przez nią wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia w wymienionym okresie w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia. Poinformowano także skarżącą o treści przepisu art.50 ust.18a u.ś.o.z. W odpowiedzi na te zawiadomienia B.L. złożyła pismo z dnia 6 października 2021r. lecz nie dokonała wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego za okres do 28 kwietnia 2017r. do 12 czerwca 2017r. Dodać należy, iż skarżąca mogła dokonać takiego zgłoszenia jako członek rodziny córki – K.K., która posiadała ubezpieczenie zdrowotne jako pracownik od 2 stycznia 2017r. do 30 września 2019r. W sytuacji zatem gdy B.L. nie dokonała wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienie z 1 października 2021r. o wszczęciu postępowania (tzn. do 4 listopada 2021r.) to nie została spełniona przesłanka do odstąpienia od ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art.50 ust.18a u.ś.o.z.

W ocenie sądu termin, o którym mowa art.50 ust.18a u.ś.o.z. ma charakter terminu prawa materialnego. W przepisie tym określono bowiem, że dokonanie zgłoszenia w terminie 30 dni skutkuje obowiązkiem odstąpienia do stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. A contrario oznacza to, że niezachowanie tego terminu skutkuje niemożnością odstąpienia od stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. W sytuacji zatem gdy z przepisu art.50 ust.18a wynika jaki jest skutek niezachowania 30-dniowego terminu to termin ten należy traktować jako termin prawa materialnego. Skoro zatem skarżąca nie zachowała wymienionego terminu to nie można odstąpić od stosowania art.50 ust.16 w oparciu o przepis art.50 ust.18a u.o.ś.z.

W niniejszej sprawie nie został natomiast dokładnie wyjaśniony stan faktyczny dotyczący kwestii możliwości odstąpieniu od stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art.50 ust.17 u.ś.o.z.. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art.50 ust.17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019r. w spr. II GSK 1788/18, 12 grudnia 2019r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020r. w spr. II GSK 997/20).

Z zebranego materiału dowodowego wynika, że w 2016r. B.L. zarejestrowała się w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna i do dnia 19 stycznia 2017r. pobierała zasiłek dla bezrobotnych. Natomiast w dniu 19 stycznia 2017r. otrzymała decyzję o utracie prawa do zasiłku z tym dniem. Informacja z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wskazuje, że skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego do dnia 21 marca 2017r. (po tym dniu miała jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń tzn. do 20 kwietnia 2017r.). Wynika z tego, że z dniem 21 marca 2017r. utraciła ona status osoby bezrobotnej. Nie zostało jednak ustalone czy i ewentualnie którego dnia doręczono B.L. decyzję o utracie tego statusu. W przypadku bowiem utraty statusu osoby bezrobotnej, bez względu na to z jakiej nastąpiło to przyczyny, urząd pracy wydaje decyzję w tym przedmiocie , która jest doręczana bezrobotnemu.

Wyjaśnienie czy i ewentualnie którego dnia doręczono skarżącej taką decyzję ma istotne znaczenie dla ustalenia czy zostały spełnione przesłanki określone w art.50 ust.17 u.ś.o.z. Zarówno w piśmie z dnia 6 października 2021r. jak i w skardze B.L. podnosiła bowiem, że składając oświadczenie nie była świadoma, iż nie przysługuje jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Aby zweryfikować wiarygodność tego twierdzenia konieczne było wyjaśnienie kwestii doręczenia skarżącej decyzji o utracie statusu osoby bezrobotnej. Gdyby okazało się, że taka decyzja została doręczona B.L. przed 28 kwietnia 2017r. to oznaczałoby, iż w dacie składania oświadczenia (28 kwietnia 20917r.) wiedziała ona, że od 22 marca 2017r. nie jest już zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez urząd pracy ani z żadnego innego tytułu a tym samym nie przysługuje jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w publicznej służbie zdrowia. W sytuacji natomiast gdyby okazało się, że przed 28 kwietnia 2017r. nie doręczono jej decyzji o utracie statusu osoby bezrobotnej to wiarygodna byłaby jej teza, iż w dacie składania oświadczenia była przekonana o posiadaniu prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej jako osoba bezrobotna. Ustalenie daty doręczenia skarżącej decyzji o utracie statusu osoby bezrobotnej miało zatem istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy. Kwestia ta nie została jednak wyjaśniona.

Skoro w piśmie z dnia 6 października 2021r. B.L. podnosiła, że w dacie składania oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej była przekonana, iż takie prawo jej przysługuje to organ administracji winien dokładnie wyjaśnić kwestię którego dnia dowiedziała się ona o utracie statusu osoby bezrobotnej (kiedy doręczono jej decyzję o utracie tego statusu). Pozwoliłoby to bowiem odnieść się do wiarygodności tezy skarżącej w tym zakresie. Organ administracji nie wyjaśnił jednak wymienionej kwestii.

W zaskarżonej decyzji podniesiono, że w urzędzie prawy sporządzono dla skarżącej indywidualny plan działania co oznacza, iż strona była zaangażowana w korzystanie z pomocy urzędu pracy. W związku z czym, w ocenie organu, należy przyjąć, iż skarżąca była świadoma chwili utraty statusu osoby bezrobotnej. Sąd nie podzielił wymienionego poglądu organu. To, że B.L. korzystała z pomocy urzędu pracy nie oznacza, że miała ona świadomość którego dnia dowiedziała się o utracie statusu osoby bezrobotnej. Jeszcze raz należy podnieść, iż organ nie ustalił którego dnia skarżąca dowiedziała się o utracie statusu osoby bezrobotnej. Wymieniony pogląd organu, w ocenie sądu, jest nielogiczny i nieracjonalny. Sąd w obecnym składzie nie podzielił tego poglądu.

Dodać należy, iż jak wynika z wyjaśnień skarżącej na przełomie lutego i marca 2017r. zdiagnozowano u niej chorobę nowotworową i zmuszona była ona poddać się operacjom ginekologicznym i gastrologicznym. Okoliczność ta rzutowała na jej postępowanie gdyż zdrowie w tym czasie było dla niej rzeczą najważniejszą. Choroba skarżącej w tym okresie nie ma oczywiście znaczenia dla rozstrzygnięcia sporawy lecz należy mieć na uwadze tę okoliczność oceniając zebrany materiał dowodowy.

Należy zaznaczyć, że w postępowaniu o ustalenie kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego co wynika z treści art.50 ust.17 u.ś.o.z. Organ administracji jest zatem zobowiązany stosować reguły postępowania określone w przepisach art.7, 77 § 1,80 i 107 § 3 K.p.a. W niniejszej sprawie organ naruszył wymienione przepisy gdyż nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego, nie zebrał w sposób wyczerpujący i nie rozpatrzył całego materiału dowodowego zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie odpowiada wymogom określonym w art.107 § 3 K.p.a. Naruszenie wymienionych przepisów mogło mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. Faktem jest, że w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z 1 października 2021r. zacytowano treść art.50 ust. 17 u.ś.o.z. Przepis ten znajduje się na ostatniej, piątej stronie zawiadomienia i zacytowano go drobnym drukiem. Przepis ten nie został omówiony w zawiadomieniu tak jak uczyniono to w przypadku przepisu art.50 ust.18a u.ś.o.z. Zacytowanie tego przepisu w zawiadomieniu z 1 października 2021r. nie zwalniało jednak organu z obowiązku stosowania reguł postępowania określonych w Kodeksie postępowania administracyjnego a reguły te zostały naruszone o czym była mowa we wcześniejszych rozważaniach.

Nadto należy podnieść jeszcze jedną okoliczność a mianowicie taką, że zaskarżoną decyzję wydano krótko przed upływem pięcioletniego terminu, o którym mowa w art.50 ust.20 u.ś.o.z. Wydano ją bowiem w dniu 3 marca 2022r. czyli 2-3 miesiące przed upływem terminu na jej wydanie. Wskazuje to, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie przystąpił do dochodzenia należności finansowych bez zbędnej zwłoki lecz uczynił to gdy zbliżał się termin przedawnienia na wydanie decyzji. Świadczy to o braku dbałości organu w bieżące odzyskiwanie należnych mu środków i jedynie zbliżający się upływ terminu przedawnienia niejako "zmobilizował" organ do podjęcia odpowiednich działań. Okoliczność ta jest o tyle istotna, że po upływie przeszło czterech i pół lat istnieją trudności w przeprowadzeniu postępiania dowodowego mającego ustalić pewne fakty. Po upływie tak długiego okresu czasu strona pewnych rzeczy może nie pamiętać, co jest zrozumiałe, i mogą wystąpić trudności w ustaleniu pewnych okoliczności czy zgromadzeniu odpowiednich dokumentów niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy. Nie ulega wątpliwości, że takie zachowanie organu stanowi naruszenie zasady prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie do władzy publicznej określonej w art.8 § 1 K.p.a.

Jeżeli chodzi o kwestię ogłoszenia upadłości konsumenckiej skarżącej to nie miało to istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Ogłoszenie takiej upadłości ma jedynie znaczenie dla postępowania egzekucyjnego dotyczącego wierzytelności wcześniej powstałych zaś w rozpoznawanej sprawie świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone B.L. już po ogłoszeniu upadłości.

Reasumując sąd uznał, że skarga nie jest uzasadniona. Organ administracji nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego dotyczącego kwestii możliwości odstąpienia od stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art.50 ust.17 u.ś.o.z. W szczególności nie zostało ustalone kiedy skarżąca dowiedziała się o utracie przez nią statusu osoby bezrobotnej. Stanowi to naruszenie art.7, 77 § 1,80 i 107 § 3 K.p.a. co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Mając to na uwadze, na podstawie art.145 § 1 pkt 1c.) p.p.s.a. sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ winien uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim należy rozważyć kwestię czy wydanie decyzji określonej w art.50 ust.18 u.ś.o.z. jest jeszcze możliwe w kontekście pięcioletniego terminu, o którym mowa w art.,50 ust.20 u.ś.o.z. W przypadku uznania, ze upłynął już wymieniony termin należy rozważyć możliwość umorzenia postępowania w sprawie.

is