Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt II SA/Kr 2003/03
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2005-08-09 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 620  Ochrona zdrowia, w tym sprawy dotyczące chorób zawodowych, zakładów opieki zdrowotnej, uzdrowisk, zawodu lekarza, pielęg
Skarżony organ: Wojewódzki Inspektor Sanitarny
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia NSA Wiesław Kisiel sprawozdawca Sędziowie AWSA Dorota Dąbek WSA Halina Jakubiec Protokolant Urszula Ogrodzińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 sierpnia 2005 r sprawy ze skargi M. W. – D. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w [...] z dnia 9 lipca 2003 r Nr : [...] w przedmiocie choroby zawodowej I. uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w [...]na rzecz skarżącej M. W. – D. zwrot kosztów postępowania sądowego w kwocie [...] ( [...]) złotych


UZASADNIENIE

E. Ż. w dniu [...] lutego 2003 r. o godz.8:00 rozpoczęła pracę w zakładzie fryzjerskim M. W. –D. przy ul. [...] w [...] od sprzątania w solarium. Ok. 8.45 poczuła się źle i została przewieziona na Oddział Toksykologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego [...] w [...] , gdzie stwierdzono u niej zatrucie tlenkiem węgla.

W dniu [...] lutego 2003 r. lekarz w tym Szpitalu [...] w [...] wydał orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej u E. Ż.. Za przyczynę choroby uznane zostały "gazy i dymy z piecyka gazowego, tlenek węgla", okres narażenia zawodowego określono na 3,5 godziny. Powołano się na fakt, że z powodu zatrucia tlenkiem węgla E. Ż. była hospitalizowana na Oddziale Toksykologii Szpitala w okresie od [...] do [...] lutego 2003 r.. Do zatrucia doszło podczas wykonywania pracy w Zakładzie Fryzjerskim [...] M. W. –D.. Źródłem tlenku węgla były spaliny z piecyka gazowego. Zatrucie potwierdzone zostało wynikami badań toksykologicznych. "Przebieg zatrucia lekki, bez powikłań."

W dniu [...] lutego 2003 r. pracownicy Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w [...] przeprowadzili badanie powietrza w zakładzie fryzjerskim M. W. –D. przy ul. [...] w [...] . Stwierdzono, że stężenie tlenku węgla w Zakładzie kształtowało się poniżej dopuszczalnej normy stężenia, przy czym największe stężenie miało miejsce w solarium.

W dniach [...] i [...] lutego 2003 r. pracownicy Wydziału Chemii [...] przeprowadzili pomiary stężenia tlenku węgla w tym samym lokalu. Stwierdzili, że w czasie dokonywania pomiaru w dniu [...] lutego 2003 r. wentylacja działała prawidłowo, zaś w porze nocnej następnego dnia nie występowało przenikanie tlenku węgla do pomieszczeń Zakładu z innych źródeł. Równocześnie zaznaczono, że wyniki te nie stanowią jednoznacznego dowodu prawidłowości działania wentylacji.

T. N., mistrz kominiarski stwierdził w dniu [...] lutego 2003 r., że przewód kominowy i pozostałe przewody w pionie są drożne. Natomiast wentylacja działa wadliwie, co ma polegać na cofaniu powietrza na pomieszczenia zaplecza z termą gazową. Dlatego należy wykonać dodatkowy otwór podokienny z prawidłowym dopływem powietrza.

W dniu [...] kwietnia 2003 r. nastąpiło wszczęcie postępowania w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej E. Ż.. Wyznaczony został 14 dniowy termin zgłoszenia wniosków przez strony.

Pismem z dnia [...] kwietnia 2003 r. M. W. –D. wskazała, że wszczęcie postępowania nastąpiło bez zachowania wszystkich wymogów określonych przez ustawę. Krytycznie oceniła sposób ustalenia choroby zawodowej przez lekarza. Nie uwzględniono okresu narażenia zawodowego, wyników przeprowadzonych czynników, które mogły spowodować wystąpienie choroby zawodowej, trwałość szkody na zdrowiu. Zakwalifikowania do chorób zawodowych może dokonać lekarz legitymujący się stosowną specjalizacją. Również Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny powinien prawidłowo przeprowadzić postępowanie wyjaśniające, w tym – dokonać oceny otrzymanego orzeczenia lekarskiego. Jeszcze przed wszczęciem postępowania administracyjnego w sprawie choroby zawodowej E. Ż.—Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna dokonała w dniu [...] lutego 2003 r. pomiaru poziomu stężenia tlenku węgla przy włączonej terminie. Obliczono, że w żadnym miejscu nie było większe niż 4,6 mg/m3 przy dopuszczalnym stężeniu 30 mg/m3 czyli 6-krotnie większym.

Załatwiając sprawę w I instancji Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w [...] , decyzją z dnia [...] kwietnia 2003 r., [...] na podstawie art.104 K.p.a., art.4 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. 1998, nr 90, poz.575 ze zm.) — stwierdził chorobę zawodową w postaci "ostrego zatrucia tlenkiem węgla lekkiego stopnia", zaliczając ją do grupy chorób wymienionych w pod pozycją1. wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz.U. nr 132, poz.1115). Przesłanką takiego rozstrzygnięcia było orzeczenie lekarskie, stwierdzające ostre zatrucie tlenkiem węgla lekkiego stopnia. Na podstawie opinii kominiarskiej ustalono, że urządzenie wentylacyjne działało wadliwie co spowodowało cofanie spalin na pomieszczenie zaplecza z termą gazową (solarium) i mogło być przyczyną chwilowego ponadnormatywnego stężenia tlenku węgla w środowisku pracy.

Odwołanie M. W. –D. na decyzję organu I instancji zawiera obszerny katalog zarzutów, a w szczególności — nie ustosunkowanie się do argumentów strony podniesionych przed wydaniem decyzji w I instancji, brak krytycznej oceny orzeczenia lekarskiego o uznaniu choroby zawodowej E. Ż., nieuwzględnienie pomiarów przeprowadzonych przez pracowników Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej i Wydziału Chemii [...], którzy nie stwierdzili przekroczenia dopuszczalnych stężeń tlenku węgla. Opinii kominiarskiej przypisano treści, jakich tam w ogóle nie było, tj. w decyzji mówi się o cofaniu spalin, a kominiarz nic takiego nie napisał.

Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w [...] w zaskarżonej decyzji utrzymał decyzję organu I instancji. Podstawą prawną był art.138 § 1 pkt 1 K.p.a., art.5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. 1998, nr 90, poz.575 ze zm.), § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz.U. nr 132, poz.1115).

Za udowodniony uznano fakt zatrucia tlenkiem węgla, albowiem taka była diagnoza lekarska po przewiezieniu E. Ż. w dniu [...] lutego 2003 r. do Szpitala. Połączenie tej diagnozy z czasem pojawienia się problemów zdrowotnych wskazuje, że przyczyną była sytuacja w zakładzie fryzjerskim M. W. –D.. "Zespół powypadkowy ustalił, że zatrucie tlenkiem węgla, jakiemu uległa E. Ż. miało charakter wypadku przy pracy, co nie zmienia faktu, że zdarzenie to spełnia również wymogi uznania go za chorobę zawodową i za taką zostało uznane." Podkreślono również, że orzeczenie lekarskie wydane zostało przez uprawnionego lekarza.

W skardze do sądu administracyjnego pełnomocnik Skarżącej zarzucił decyzji Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w [...] naruszenie prawa. Organy administracyjne z faktu zatrucia w czasie pracy wyciągnęły wniosek, że czynnik chorobotwórczy był w środowisku pracy. Tymczasem fakt ten nie został potwierdzony ani w pomiarach stacji sanitarno-epidemiologicznej, ani w pomiarach wykonanych przez pracowników [...]. Orzeczono chorobę zawodową bez badania narażenia na działanie czynników szkodliwych, a wymaga tego § 2 rozporządzenia z 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie jest należycie sporządzone, albowiem nie ustosunkowało się do wszystkich ekspertyz i pomiarów zgromadzonych w sprawie.

Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w [...] wniósł o oddalenie skargi. Zaskarżona decyzja oparta jest na bezspornych ustaleniach faktycznych: stanie zdrowia E. Ż., podobnych objawach u innych pracownic, wystąpieniu objawów w jednym czasie w miejscu pracy, rozpoznaniu zatrucia tlenkiem węgla przez lekarzy wezwanych do miejsca zdarzenia. § 2 rozporządzenia z 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych zezwala na orzekanie nie tylko w razie bezspornego ustalenia przyczyn, ale również gdy konkluzje są wysoce prawdopodobne. Organ administracyjny przyznaje, że żadne pomiary nie zostały przeprowadzone w dniu wypadku, ale zarazem kominiarz odnotował wady wentylacji. Dokonane rozpoznanie dolegliwości E. Ż. pozwoliły na zakwalifikowanie ich do symptomów choroby zawodowej objętej wykazem tych chorób.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje :

Skarga zasługuje na uwzględnienie z powodu naruszenia zasad procedury administracyjnej, mogących mieć decydujący wpływ na treść zaskarżonej decyzji.

Organy administracyjne zachowały się absolutnie biernie w stosunku do orzeczenia lekarskiego. Tymczasem jest to jedynie dowód w sprawie, którego wiarygodność podlega ocenia organu administracyjnego wydającego decyzję. To organ ponosi odpowiedzialność za załatwienie sprawy i ma obowiązek ocenić otrzymane orzeczenie lekarskie. W szczególności żaden z organów administracyjnych nie zażądał od lekarza uzupełnienia orzeczenia, tak aby adekwatnie wyjaśnione zostały przesłanki uznania przez lekarza, że E. Ż. narażona była (a) na działanie czynników szkodliwych przez 3,5 godziny, skoro sama zainteresowana oświadczyła do protokołu, że trwało to mniej ni 60 minut, (b) na dymy, skoro nigdzie w aktach sprawy nie ma wzmianki o jakichkolwiek dymach.

Nie zażądano wyjaśnienia, dlaczego lekarz przyjął, że przedmiotem ustalenia jest choroba zawodowa, a nie wypadek przy pracy. Wręcz przeciwnie, organ II instancji bez żadnego wyjaśnienia, bez odwołania się do materiału dowodowego stwierdził, że wypadek przy pracy, jakiemu uległa E. Ż. wystarcza do ustalenia choroby zawodowej u E. Ż.. Wbrew wieloletniej, dobrze utrwalonej i niekwestionowanej praktyce w zakresie orzekania o chorobach zawodowych, w stosunku do E. Ż. wydano decyzje bez najmniejszej nawet próby sprawdzenia, czy na skutek wypadku przy pracy u E. Ż. wystąpiły uszczerbek na zdrowiu. Nieprawidłowość orzekania w tym jednostkowym przypadku jest tym lepiej widoczny, że E. Ż. jest dopiero na samym początku pracy zawodowej. Z braku jakiegokolwiek materiału dowodowego w tym zakresie Sąd nie może wypowiedzieć się na temat ewentualnej choroby zawodowej E. Ż., a jedynie odnotowuje, że sprawa ta w najmniejszym stopniu nie została przez organy administracyjne wyjaśniona, wbrew dyrektywie art.7 i art. 77 Kodeksu postępowania administracyjnego.

Utrzymana w mocy decyzja organu I instancji powołuje się na opinię kominiarza, przypisując jej stwierdzenie, że: "urządzenia wentylacji działały wadliwie z powodu doszczelnienia pomieszczenia co powodowało cofanie spalin na pomieszczenie zaplecza z termą gazową (solarium) i mogło być przyczyną chwilowego ponadnormatywnego stężenia tlenku węgla w środowisku pracy." Tymczasem trafnie Skarżąca M. W. –D. zwróciła uwagę już w odwołaniu, że kominiarz w ogóle nie wspomniał o spalinach, używając skrótu w formularzu "Urządzenie(a) wentylacji działa(ją) wadliwie z przyczyn doszczelnienia pomieszczenia – cofanie na pomieszczenie zaplecza z termą gazową." Żaden z organów administracyjnych nie zażądał uzupełniającego wyjaśnienia, jakie gazy mogły się cofać i to po zażądaniu przez zainteresowaną M. W. –D. wyjaśnienia czy jest możliwość występowania w wentylacji spalin.

Zasadniczą wadą wydanych decyzji jest brak ustosunkowania się do całego materiału dowodowego. W szczególności pominięto pomiary dokonane przez pracowników Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej, gdzie ustalono, że w dniu 3 lutego 2003 r. poziom stężenia tlenku węgla przy włączonej terminie wynosiło maksymalnie 4,6 mg/m3 przy dopuszczalnym stężeniu 30 mg/m3 czyli 6-krotnie większym.

Mając na uwadze powyżej wskazane braki materiału dowodowego i słabe powiązanie decyzji z faktami ustalonymi, Sąd orzekł jak w sentencji na podstawie art.145 § 1 pkt 1 lit.c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.nr 153, poz.1270, zm. Dz.U. 2004, nr 162, poz.1692).

O kosztach orzeczono na podstawie art.55 ust.1 ustawy z dnia 11 maja 1995 r. o Naczelnym Sądzie Administracyjnym (Dz.U. nr 74, poz. 368 ze zm.) w zw. z art.97 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Przepisy wprowadzające ustawę - Prawo o ustroju sądów administracyjnych i ustawę - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz.1271).