Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SAB/Wa 62/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-03-10 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Sędzia WSA Waldemar Śledzik Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 marca 2011 r. sprawy ze skargi P. J. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego E. J. na bezczynność Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

W dniu [...] lutego 2008 r., do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek E.J. przedstawiciela ustawowego małoletniego syna P.J. (skarżący) o skierowanie syna na leczenie kardiochirurgiczne i badania diagnostyczne poza granicami kraju, do wskazanej we wniosku placówki medycznej - [...] w Stanach Zjednoczonych.

Przedmiotowy wniosek został wypełniony w części I, II i III w październiku 2007 r. tj. w okresie obowiązywania ustawy z dnia [...] sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej ustawa o świadczeniach) w poprzednim jej brzmieniu.

Następnie - zgodnie z obowiązującym wówczas rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, póz. 2729) - przedmiotowy wniosek, którego wzór stanowił załącznik do wyżej powołanego rozporządzenia, z wypełnioną częścią I, II i III został przekazany - zgodnie z § 2 ust. 5 ww. rozporządzenia - przez lekarza wnioskującego, J.Z.: specjalistę chorób dziecięcych i kardiologa, konsultantowi krajowemu w dziedzinie kardiochirurgii w celu zaopiniowania. Część IV przedmiotowego wniosku została zaopiniowana przez prof. dr hab. n. med. S. W. - ww. konsultanta krajowego w dniu [...] stycznia 2008 r.

Decyzją Nr [...], wydaną w dniu [...] lutego 2008 r., Prezes NFZ odmówił wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w zakresie objętym wnioskiem, w [...] w Stanach Zjednoczonych. Rozpatrzenie wniosku nastąpiło zgodnie ze zmienionymi przepisami nadanymi ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, póz. 1172).

Od ww. decyzji Prezesa NFZ skarżący wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 5 sierpnia 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 507/08, uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydaną w dniu [...] lutego 2008 r.

Od ww. wyroku Prezes NFZ wniósł skargę kasacyjną, która wyrokiem Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt GSK 930/08 została oddalona.

Decyzją [...] z dnia [...] września 2009 r. Prezes NFZ odmówił wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju.

Decyzja z dnia [...] września 2009 r. została zaskarżona do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 4 lutego 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1925/09, uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr [...]. W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, iż przy ponownym rozpoznaniu sprawy Prezes NFZ obowiązany jest wyjaśnić w sposób precyzyjny czy rodzaj i zakres leczenia opisany w części II formularza wniosku małoletniego P.J. jest tożsamy z omawianym w IV części tego wniosku (tzn. proponowanym przez [...] w Ł.), w szczególności na czym polega "etapowe" leczenie i czy pokrywa się z leczeniem oferowanym przez klinikę amerykańską tzw. "korekcją całkowitą", czy też różni się od niego, a jeśli tak, to jaki ma to wpływ na rokowania co do stanu zdrowia dziecka.

Ponadto WSA wskazał, iż II część formularza musi wypełnić lekarz ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego.

Mając na względzie wskazany przez sąd brak formalno - prawny wniosku polegający na wypełnieniu części II i III wniosku przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego nieposiadającego tytułu naukowego profesora lub stopnia naukowego doktora habilitowanego, Prezes NFZ pismem z dnia [...] czerwca 2010 r., przesłał przedmiotowy wniosek wraz z dokumentacją w sprawie do [...] OW NFZ celem uzupełnienia czynności formalnych jak i merytorycznych dotyczących przedmiotowego wniosku.

[...] OW NFZ pismem z dnia [...] lipca 2010 r., zwrócił się do skarżącego o usunięcie ww. braku oraz innych braków formalnych wniosku wskazując te braki szczegółowo w ww. piśmie.

Pismem z dnia [...] września 2010 r. skarżący poprzez przedstawiciela ustawowego wniósł za pośrednictwem organu skargę na bezczynność organu i domagał się stwierdzenia bezskuteczności czynności Prezesa NFZ zawartej w piśmie tego organu z dnia [...] czerwca 2010 r. oraz bezskuteczności czynności [...] OW NFZ zawartej w piśmie z dnia [...] lipca 2010 r., a polegającej na obowiązku uzupełnienia złożonego wniosku, jednocześnie zwrócił się o potraktowanie ww. pisma jako skargi na bezczynność Prezesa NFZ i zobowiązanie tego organu do przeprowadzenia i zakończenia w określonym terminie toczącego się postępowania, przy uwzględnieniu wytycznych zawartych w prawomocnych orzeczeniach sądowych. W uzasadnieniu wskazano, iż w czasie gdy złożono wniosek (październik 2007 r.) o wydanie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, odpowiadał on wszelkim wymaganiom formalnym nałożonym przez prawo, a w toku postępowania sądy ani organ nie kwestionowały jego strony formalnej. W ocenie przedstawiciela ustawowego, to na organie spoczywa obowiązek ustalenia, zgodnie z wytycznymi sądu, m.in. na czym polega operacja w USA a na czym w CZMP i jakie są rokowania dla małoletniego pacjenta w każdym z tych ośrodków. Powinien to czynić wszelkimi dostępnymi środkami. Okoliczność, że NFZ nie podjął przez ponad rok żadnych czynności w zakresie ustalenia niezbędnych faktów przeprowadzenia dowodów niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy, jest bezczynnością organu w rozumieniu art. 3 § 1 pkt 8 p.p.s.a.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ podniósł, iż odpis prawomocnego wyroku z dnia [...] lutego 2010 r. wraz aktami sprawy wpłynął do Centrali NFZ w dniu [...] czerwca 2010 r. Zgodnie z aktualnie obowiązującym ww. rozporządzeniem oraz obowiązującym w dacie wypełnienia wniosku rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, póz. 2729), osoba składająca wniosek wypełnia część I wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego - specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, zwanemu dalej" lekarzem". Zgodnie z ww. przepisem to na osobę składającą wniosek ustawodawca nałożył obowiązek przekazania wniosku lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych. Powyższe zatem należy do wyłącznej kompetencji osoby składającej wniosek, a nie organu prowadzącego postępowanie. [...] OW NFZ wzywając przedstawiciela ustawowego małoletniego skarżącego do uzupełnienia braków formalnych wniosku działał zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, gdyż zgodnie z § 6 ust. l zd. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, póz. 1867 z późn. zm.) w przypadku stwierdzenia braków formalnych oddział Funduszu zwraca się do osoby składającej wniosek o usunięcie braków formalnych. Zatem powyższe wezwanie (zgodne z wytycznymi uzasadnienia wyroku z dnia 4 lutego 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1925/09) miało na celu umożliwienie wnioskodawcy złożenia do Prezesa NFZ prawidłowo wypełnionego wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, co umożliwiłoby ustalenie stanu faktycznego sprawy oraz wyjaśnienie - na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów zakresu wnioskowanej dziedziny medycyny - wątpliwości, co do tożsamości wnioskowanego leczenia z terapią proponowaną przez [...] w L., a w konsekwencji podjęcie przez Prezesa NFZ decyzji w przedmiotowej sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga małoletniego P.J. reprezentowanego przez matkę E.J nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z przepisem art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku -Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002, Nr 153, poz. 1270 ze zm.) - dalej powoływanej jako p.p.s.a. skarga na bezczynność organu administracji publicznej przysługuje w wypadkach przewidzianych w pkt 1-4 § 2 art. 3 ustawy. Oznacza to, że skarga na bezczynność organu jest dopuszczalna tylko w takich granicach, w jakich służy skarga do sądu administracyjnego na decyzje, postanowienia oraz na akty i czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące przyznania, stwierdzenia albo uznania uprawnienia lub obowiązku wynikających z przepisów prawa (B. Adamiak, J. Borkowski, Postępowanie administracyjne..., s. 378). Bezczynność organu administracji publicznej zachodzi wówczas, gdy w prawnie określonym terminie wymieniony organ nie podejmie żadnych czynności w sprawie lub gdy wprawdzie prowadził postępowanie w sprawie, jednakże, mimo istnienia ustawowego obowiązku, nie zakończył go wydaniem stosownego aktu lub nie podjął czynności. Dla dopuszczalności skargi nie ma znaczenia z jakich powodów zawinionych, czy niezawinionych określony akt (decyzja, postanowienie) nie został podjęty.

Skarga na bezczynność może być wniesiona dopiero po upływie terminów przewidzianych do załatwienia sprawy administracyjnej, określonych w przepisie art. 35 Kpa i ewentualnie terminów przedłużonych na podstawie przepisu art. 36 Kpa. Przekroczenie tych terminów oznacza stan bezczynności organu podlegający zaskarżeniu do Sądu Administracyjnego. Wymogiem formalnym warunkującym dopuszczalność skargi, którego dopełnić musi wnoszący skargę na bezczynność jest wyczerpanie środka prawnego przewidzianego w art. 37 Kpa tj. złożenie zażalenia do organu administracji publicznej wyższego stopnia na niezałatwienie sprawy w terminie. Celem skargi na bezczynność jest wymuszenie na organie administracji publicznej zachowań w postaci wydania aktu (decyzji, postanowienia) lub podjęcia czynności. Skarga może być wniesiona do Sądu aż do czasu załatwienia sprawy tj. wydania decyzji, postanowienia czy podjęcia czynności.

Jak wynika z opisanych okoliczności, sprawa będąca przedmiotem skargi (na bezczynność) dotyczy decyzji administracyjnej. Wskazać należy, że w art. 52 § 3 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (p.p.s.a.) uregulowano, że w sytuacji, gdy nie przewidziano środków zaskarżenia w sprawie będącej przedmiotem skargi, skargę na akty lub czynności, o których mowa w art. 3 § 2 pkt 4 bądź bezczynność organów w tych sprawach, można wnieść po uprzednim wezwaniu na piśmie właściwego organu do usunięcia naruszenia prawa. Wymóg ten jednak dotyczy spraw, w których chodzi o inne, niż wymienione w punktach 1-3 art. 3 p.p.s.a. akty lub czynności z zakresu administracji publicznej, dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Nie dotyczy to natomiast skarg na decyzje administracyjne lub bezczynność w wydaniu takiej decyzji, a z taką sytuacją mamy do czynienia na gruncie rozpoznawanej sprawy. Tak więc w niniejszej sprawie skarżący nie był obligowany do wezwania organu do usunięcia naruszenia prawa

Reasumując należy zauważyć ,że gdy w bezczynności w załatwieniu sprawy administracyjnej rozstrzyganej decyzją administracyjną pozostaje Prezes NFZ, stronie przysługuje skarga na bezczynność tego organu do sądu administracyjnego, gdyż nie ma w postępowaniu przed tym organem żadnego środka zaskarżenia do zwalczania bezczynności na drodze administracyjnej.

Zgodnie z art. 149 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), istota skargi na bezczynność polega na tym, że sąd uwzględniając taką skargę, zobowiązuje organ do wydania w określonym terminie aktu lub dokonania czynności lub stwierdzenia albo uznania uprawnienia lub obowiązku wynikających z przepisów prawa.

Z bezczynnością organu administracji publicznej mamy do czynienia wówczas, gdy w prawnie ustalonym terminie organ ten nie podjął żadnych czynności w sprawie lub co prawda prowadził postępowanie, lecz pomimo ustawowego obowiązku, nie zakończył go wydaniem w terminie decyzji, postanowienia czy też innego aktu lub nie podjął stosownej czynności.

Należy zauważyć, że dla dopuszczalności skargi na bezczynność nie ma znaczenia okoliczność, z jakich powodów określone rozstrzygnięcie nie zostało podjęte lub czynność nie została dokonana, a w szczególności, czy bezczynność organu była wynikiem zawinionej lub niezawinionej opieszałości organu, czy też spowodowana była jego przeświadczeniem, że stosowny akt lub czynność w ogóle nie powinien zostać wydany.

W postępowaniu dotyczącym skargi na bezczynność organu, Sąd nie bada od strony merytorycznej działań podjętych przez organ, a jedynie bada, czy takie działania zostały podjęte.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy należy zauważyć, że w wyroku z dnia 4 lutego 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1925/09 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uchylając decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zawarł ocenę prawną sprawy i wskazania co do dalszego postępowania. Zgodnie natomiast z art. 153 p.p.s.a ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność była przedmiotem zaskarżenia.

Formułując ocenę prawną w wyżej przytoczonym wyroku WSA wyraźnie wskazał miedzy innymi, że II część wniosku o skierowanie na leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju musi wypełnić lekarz ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego.

Ponadto WSA wskazał, że przy ponownym rozpoznaniu sprawy Prezes NFZ jest obowiązany wyjaśnić w sposób precyzyjny, czy rodzaj i zakres leczenia opisany w części II formularza wniosku małoletniego P.J. jest tożsamy z omawianym w IV części tego wniosku (tzn. proponowanym przez [...] w L.), w szczególności na czym polega "etapowe" leczenie i czy pokrywa się z leczeniem oferowanym przez klinikę amerykańską tzw. "korekcją całkowitą", czy też różni się od niego, a jeśli tak, to jaki ma to wpływ na rokowania co do stanu zdrowia dziecka.

Jak wynika z akt administracyjnych, uzupełnionych przez NFZ w dniu [...] grudnia 2010 r., po uprawomocnieniu się wyroku z dnia 4 lutego 2010 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia [...] czerwca 2010 r. przesłał do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ww. wyrok wraz z wnioskiem p. E.J. i z dokumentacją w sprawie. Wyrok wraz z powyższymi dokumentami został przesłany do Oddz. Wojewódzkiego celem uzupełnienia czynności formalnych jak i merytorycznych wynikających z wytycznych sądu.

[...] Oddz. Wojewódzki NFZ pismem z dnia [...] lipca 2010 r. zwrócił się do Pani E.J. o uzupełnienie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wskazując, że część II wniosku musi być wypełniona przez specjalistę z danej dziedziny, który posiada tytuł profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego. Konieczność uzupełnienia wniosku w tym zakresie wynika z treści uzasadnienia wyroku z 4 lutego 2010 r., którym organ jest związany.

Ponadto [...] Oddz. Wojewódzki NFZ podkreślił, że we wniosku brak jest wskazania, czy chodzi o leczenie, czy też o badanie diagnostyczne. Wg. organu w części II dotyczącej celu wyjazdu i przewidywanego leczenia za granicą, lekarz kierujący winien precyzyjnie opisać sposób proponowanego leczenia. Wg. organu stwierdzenie "leczenie kardiochirurgiczne – reoperacja po nieudanej korekcji całkowitej" jest zbyt ogólnikowe. Jest to zalecenie z wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego, który nakazał Prezesowi NFZ wyjaśnić wszystkie przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicę.

Organ podkreślił, że precyzyjny opis umożliwi konsultantom opiniującym wniosek zajęcia jednoznacznego stanowiska w sprawie.

Pismo z dnia [...] lipca 2010 r. [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ skarżący otrzymał [...] lipca 2010 r. Jak wynika z akt administracyjnych do chwili złożenia skargi skarżący nie uzupełnili wniosku.

Na rozprawie w dniu [...] marca 2011 r. matka małoletniego skarżącego E.J. potwierdziła, że wniosek przez nią złożony nie był wypełniony przez specjalistę w danej dziedzinie tj. doktora habilitowanego lub profesora. Do daty rozprawy nie złożyła w NFZ prawidłowo wypełnionego wniosku ponieważ na oddziale w Olsztynie, na którym leczy się małoletni skarżący brak jest lekarza o wskazanych tytułach naukowych. Natomiast w Centrum Zdrowia Dziecka odmówiono skarżącemu podpisania wniosku na leczenie kardiochirurgiczne i badanie diagnostyczne poza granicami kraju.

Biorąc powyższe pod rozwagę należy wskazać, że skarżący działający przez przedstawiciela ustawowego w osobie E.J. – matki nie wykonał zaleceń zawartych w wyroku Sądu z dnia 4 lutego 2010 r. – uzupełnienia wniosku o podpis profesora lub doktora habilitowanego.

Do wykonania powyższych zaleceń Sądu organ wezwał skarżącego pismem z dnia [...] lipca 2010 r. Tak więc na obecnym etapie sprawy nie istnieje bezczynność organu, gdyż ten zgodnie z wyrokiem z dnia 4 lutego 2010 r. podjął działania zmierzające do wykonania zaleceń Sądu i zakończenia postępowania w sprawie. To skarżący na chwilę obecną nie przedłożył wniosku o leczenie podpisanego przez specjalistę w danej dziedzinie legitymującego się tytułem doktora habilitowanego lub profesora. Z tych też powodów skarga na bezczynność została oddalona.

Należy jednak zaznaczyć, że błędnie wypełniony wniosek skarżącego został przez NFZ przyjęty i było na podstawie takiego wniosku prowadzone postępowanie. Dopiero w wyroku z dnia 4 lutego 2010 r. Sąd wyraźnie nakazał przedłożenie prawidłowego wniosku.

Jak wynika z wyjaśnień przedstawiciela ustawowego małoletniego P.J. – matki E.J. bez pomocy NFZ nie jest ona w stanie przedstawić takiego wniosku, gdyż nikt nie chce go podpisać. Mając na uwadze treść art. 8 i 9 kpa oraz fakt, że to sam NFZ przyjął początkowo do rozpoznania błędnie wypełniony wniosek, Prezes Narodowego Funduszu winien udzielić skarżącemu pomocy przy znalezieniu specjalisty z zakresu kardiochirurgii dziecięcej, który bądź to wypełni stosowny wniosek o leczenie zagraniczne, bądź też wyda opinię na temat takiego wniosku.

Biorąc powyższe pod rozwagę, Sąd oddalił skargę jako bezzasadną na podstawie art. 151 p.p.s.a.