Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1379/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-02-28 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54  ust. 1, 2, 3   i 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Janusz Bociąga Sędziowie WSA Janusz Kasprzycki WSA Barbara Pasternak (spr.) Protokolant Aleksandra Grabiec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 lutego 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 8 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. kwotę 697,00 zł (sześćset dziewięćdziesiąt siedem) tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] 2017 r. ([...]) na podstawie art. 104 i 107 kpa w zw. z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2017. 935), oraz art. 2 ust. 1 pkt 2, 7 ust. 2, art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.), dalej u.ś.o.z., Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa A. S. – PESEL [...] do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu decyzji organ przytoczył treść mających zastosowanie w sprawie przepisów prawa, przedstawiając warunki wydania decyzji administracyjnej potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zwrócił uwagę m.in. na treść art. 54 ust. 4 u.ś.o.z., w myśl którego decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Organ wskazał, że świadczeniodawca - Szpital Specjalistyczny [...] w K sp. z o. o. - złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo A. S. do świadczeń opieki zdrowotnej dnia 21 marca 2017 r., a wniosek dotyczył potwierdzenia istnienia prawa świadczeniobiorcy od dnia 1 sierpnia 2015 r. W związku z tym, że wniosek złożono ponad 19 miesięcy po udzieleniu świadczenia zdrowotnego w stanie nagłym A. S., Prezydent Miasta zwrócił się z prośbą do Szpitala Specjalistycznego [...] o przedstawienie okoliczności, które mogą potwierdzić, że wniosek został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. W odpowiedzi Szpital Specjalistyczny [...] w dniu 12 kwietnia 2017 r. (przedkładając pismo z dnia 7 kwietnia 2017 r., znak: [...]) wyjaśnił, że wniosek w sprawie wydania przedmiotowej decyzji został złożony z powodu zakwestionowania po weryfikacji wstecznej przez Narodowy Fundusz Zdrowia - Oddział Wojewódzki poprawności rozliczeń sporządzanych przez Szpital.

Organ I instancji stwierdził, że wniosek Szpitala Specjalistycznego [...] sp. z o.o. w sprawie wydania decyzji nie został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym. Równocześnie fakt zakwestionowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia - Oddział Wojewódzki, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital, nie stanowi zdaniem organu przesłanki do uznania, że przedmiotowy wniosek został złożony niezwłocznie.

Odwołanie od powyższej decyzji złożył Szpital Specjalistyczny [...] w K sp. z o. o. Wskazał, że w przedmiotowej sprawie Szpital bez zbędnej zwłoki, tj. po zakwestionowaniu przez NFZ podstawy do rozliczenia świadczeń, wystąpił do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji, o której mowa w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. Podał, że świadczeniodawca ma prawo do potwierdzenia przez właściwy organ uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacji udzielenia świadczeń medycznych nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy. W konsekwencji wniesiono o uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez potwierdzenie prawa A. S. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie udzielonego świadczenia.

Decyzją z dnia 8 września 2017 r. ([...]) na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zw. z art. 138 § 1 pkt 1, art. 127 § 2 i art. 17 pkt 1 kpa Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję organu I instancji.

Organ odwoławczy podał, co następuje:

Z akt sprawy wynika, że pismem z dnia 21 marca 2017 r. (data wpływu do organu) Szpital Specjalistyczny [...] w K sp. z o.o. wystąpił do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo A. S. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Świadczeniodawca podał, iż w dniu 1 sierpnia 2015 r. zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy, tj. A. S. We wniosku wskazano, że świadczeniobiorca został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Wobec tego świadczeniodawca zwrócił się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla A. S. od dnia 1 sierpnia 2015 r., który jest dniem udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

Zgodnie z przepisem art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. decyzję, o której mowa w ust. 1 wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. W stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, zaś świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. Dlatego też w takich sytuacjach ustawodawca przewidział szczególny tryb postępowania, mianowicie przyznał świadczeniodawcy możliwość złożenia wniosku do organu w przypadku stanu nagłego z tym, że wniosek należy złożyć niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Z akt sprawy wynika, że dnia 1 sierpnia 2015 r. Szpital Specjalistyczny [...] w K sp. z o.o. udzielił A. S. świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożony przez świadczeniodawcę wpłynął do organu dnia 21 marca 2017 r. Powyższe oznacza, że świadczeniodawca złożył wniosek po upływie ponad 19 miesięcy od dnia udzielenia świadczenia. W związku z tym podzielić należy stanowisko organu I instancji, że wniosek w sprawie wydania zaskarżonej decyzji nie został złożony przez Szpital niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Trafnie bowiem wskazał organ I instancji, że użyty przez ustawodawcę termin "niezwłocznie" w orzecznictwie i w doktrynie traktowany jest jako pojęcie nieostre, którego organy administracji publicznej - mimo trudności - nie mogą interpretować dowolnie. Pojęcie "niezwłocznie" użyte w powołanym art. 54 ust. 4 u.ś.o.z., należy interpretować podobnie jak na gruncie innych dziedzin prawa, a mianowicie jako "od razu", oczywiście z wyłączeniem wypadków, gdy odsunięcie wykonania obowiązku było wynikiem jakiejś uzasadnionej kolizji interesów. "Niezwłocznie" oznacza więc - bez nieuzasadnionej zwłoki, ale przy wykorzystaniu wszystkich możliwości uczynienia tego (por. M. Szewczyk, Kodeks Karny, Lex Zakamycze 2006, t. 20 do art. 240). Jak wynika z wniosku Szpitala Specjalistycznego [...] w K sp. z o.o., świadczeniobiorca został sprawdzony w systemie eWUŚ i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Słusznie zatem organ I instancji zwrócił uwagę na to, iż wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej powinien być złożony niezwłocznie po uzyskaniu negatywnej odpowiedzi z systemu eWUŚ. Wskazywana przez świadczeniodawcę przyczyna niezłożenia przedmiotowego wniosku niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym nie zasługuje na akceptację. Zakwestionowanie przez Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital nie stanowiło bowiem przeszkody uniemożliwiającej wcześniejsze zweryfikowanie uprawnień do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ewentualnego wystąpienia z wnioskiem do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji potwierdzającej prawo ww. do świadczeń opieki zdrowotnej. Chybione pozostaje ponadto podniesione w odwołaniu twierdzenie, że wniosek został złożony niezwłocznie, tzn. bez zbędnej zwłoki po zakwestionowaniu przez NFZ podstawy do rozliczenia świadczeń. W myśl ww. przepisu art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. decyzję wydaje się w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, a nie - jak w przedmiotowym przypadku - niezwłocznie po weryfikacji wstecznej przeprowadzonej przez oddział NFZ. Nadto zarówno z treści odwołania, jak i z pisma wyjaśniającego Szpitala z dnia 7 kwietnia 2017 r. wynika, iż rzeczywistym powodem opóźnienia w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej był błąd Szpitala polegający na omyłkowym wprowadzeniu w systemie sprawozdawczym uprawnienia AL dla ww. na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz.U.2016.487), co umożliwiło rozliczenie świadczenia z NFZ. W ocenie Kolegium wskazany powyżej błąd świadczeniodawcy nie uzasadnia zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie" pozwalającej na uznaniu, iż świadczeniodawca może złożyć wniosek o którym mowa w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia, w którym nastąpiło w stanie nagłym udzielenie świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej. Stąd złożenie przedmiotowego wniosku po upływie ponad 19 miesięcy od udzielenia świadczenia w stanie nagłym nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 ustawy, tj. niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku.

Kolegium co do zasady podzieliło poglądy prezentowane w przywołanych przez odwołującego orzeczeniach sądowych. Organ odwoławczy nie kwestionował też uprawnienia świadczeniodawcy do potwierdzenia przez właściwy organ uprawnień leczonych osób do świadczeń opieki zdrowotnej, o ile spełnione są wymogi ustawowe. Kolegium nie zanegowało także publicznego prawa podmiotowego świadczeniodawcy do domagania się decyzji administracyjnej w tym względzie. Jednak zdaniem organu pamiętać należy o tym, że ewentualne potwierdzenie omawianych uprawnień w drodze decyzji może nastąpić wyłącznie przy spełnieniu wymagań ustawowych, a zatem także z poszanowaniem warunku, o którym mowa w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. Jeżeli natomiast warunki te nie są spełnione, organ powinien wydać decyzję odmowną, co miało miejsce w niniejszej sprawie.

Zważywszy zatem na to, że odpowiednie przepisy prawa materialnego zostały zastosowane prawidłowo, a organ I instancji nie dopuścił się żadnych uchybień procesowych, za zasadne uznało Kolegium utrzymanie w mocy decyzji Prezydenta Miasta o odmowie potwierdzenia prawa A. S. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Na powyższe rozstrzygnięcie Szpital Specjalistyczny [...] w K sp. z o.o. złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, zaskarżając ww. decyzję w całości .

Kwestionowanemu rozstrzygnięciu zarzucono naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez jego błędną wykładnię to jest przyjęcie , że wniosek o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie został złożony niezwłocznie. Zdaniem skarżącego, w przepisie art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. ustawodawca związał uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się decyzji od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego. Mając na uwadze powyższe wniesiono o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu I instancji z powodu wskazanego naruszenia, które miało istotny wpływa na wynik postępowania oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.2017.1369 ze zm.), dalej "ppsa", sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 ppsa). Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów tj. odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej. Odnosząc się do stanowiska Kolegium zawierającego ocenę niedochowania przez stronę skarżącą obowiązku "niezwłocznego" złożenia wniosku, zauważyć należy, że ustawodawca w art. 54 ust. 1 ustawy użył sformułowania, iż decyzja jest dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy. Oznacza to, że decyzja ma charakter deklaratoryjny i przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 54 ust. 3 ustawy organ nie może odmówić potwierdzenia tego prawa.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie 19 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym, a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 kpa, poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.