Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 250/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-05-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 1, 2 i 5, art. 42c ust. 1, 3 i 6
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
journal: Dz.U.UE.L 2004 nr 166 poz 1 art. 19 ust. 1, art. 20 ust. 1
law: Rozporządzenie  Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia  społecznego (Tekst mający znaczenie dla EOG i dla Szwajcarii).

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędziowie Sędzia WSA Jacek Fronczyk Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Protokolant ref. staż. Julia Murawska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 maja 2016 r. sprawy ze skargi E.B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2015 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę w całości


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] listopada 2015 r. Minister Zdrowia, na podstawie art. 138 § 1 pkt 1, oraz art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42d ust. 1 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581), po rozpatrzeniu odwołania przedstawiciela ustawowego małoletniej E. B., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2015 r., ustalającą prawo małoletniej do zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na terytorium [...], w kwocie 8 631,98 PLN.

Uzasadniając swoją decyzję Minister Zdrowia opisał szczegółowo przebieg postępowania w sprawie. Wyjaśnił, że przyczyną hospitalizacji małoletniej E. B. w C. U. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. był nowotwór złośliwy siatkówki - kod wg. [...]. Jednocześnie ustalono, że nie jest możliwe wskazanie procedury przeprowadzonej podczas ww. hospitalizacji. Jako możliwość wytypowano procedurę wg. [...]Wyłuszczenie gałki ocznej z innym jednoczesnym wszczepieniem, co pozwoliłoby na określenie grupy B42 Duże zabiegi na oczodole i aparacie łzowym.

Placówka C. U. B. wskazała, że kod [...]oznacza: Enukleację (wyłuszczenie gałki ocznej) i zabieg na oczodole przy złośliwych zmianach lub radioterapię przy złośliwych zmianach. Organ uznał, że przekazana przez niemieckiego świadczeniodawcę informacja o zrealizowanej procedurze medycznej, wskazuje na procedury [...] Wyłuszczenie gałki ocznej z jednoczesnym założeniem wszczepu do torebki Tenona z przeszczepieniem mięśni lub 16.42 Wyłuszczenie gałki ocznej z innym jednoczesnym wszczepieniem. Biorąc pod uwagę podane wcześniej rozpoznanie wg. [...] Nowotwór złośliwy (siatkówka), dla obydwu procedur można wyznaczyć jedną grupę JGP: B42 Duże zabiegi na oczodole i aparacie łzowym, dla której wycena w trybie hospitalizacji w zakresach okulistyka - hospitalizacja na rok 2014 została określona na kwotę 8 631,98 PLN (kod zakresu: [...], kod produktu jednostkowego: [...]).

E. B. przedstawiła oryginał rachunku z dnia [...] lipca 2015 r. na kwotę 7 640,27 Euro, wystawionego przez C. U. B. za świadczenia medyczne udzielone małoletniej E. B. w terminie od [...]stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r.

W dniu [...] lipca 2015 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję w której ustalił prawo małoletniej E. B.do zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. na terytorium N. w kwocie 8 631,98 PLN.

Rozpoznając ponownie sprawę w wyniku wniesionego odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się do Konsultanta Krajowego w dziedzinie okulistyki, czy na podstawie dokumentacji medycznej załączonej do wniosku o zwrot kosztów świadczenie udzielone małoletniej E. B. może zostać rozliczone grupą JGP B42 Duże zabiegi na oczodole i aparacie łzowym. Jednocześnie, biorąc pod uwagę dużą dysproporcję pomiędzy kwotą rachunku i wyceną grupy, poproszono o wskazanie, czy istnieje możliwość rozliczenia ww. świadczenia innym produktem kontraktowym niż wskazany powyżej. W odpowiedzi Konsultant Krajowy w dziedzinie okulistyki wskazał, że świadczenia udzielone małoletniej może zostać rozliczone grupą B42 Duże zabiegu na oczodole i aparacie łzowym.

W odniesieniu do zarzutów odnośnie wysokości przyznanej kwoty zwrotu kosztów leczenia, organ, wskazując na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, wyjaśnił, że uprawniony jest do dokonania na rzecz świadczeniobiorcy zwrotu kosztów w takiej wysokości, w jakiej sfinansowałby dane świadczenie w ramach zawartych przez siebie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ podkreślił, że art. 42c ust. 1 pkt 1 w/w ustawy jednoznacznie określa w jakiej wysokości Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje zwrotu kosztów. Nie istnieją zatem przepisy pozwalające dokonania pełnego zwrotu kosztów, w przypadku gdy rzeczywisty koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom kosztów, jakie byłyby pokryte przez Narodowy Fundusz Zdrowia, gdyby ta sama opieka była świadczona na terytorium Polski.

Organ zauważył, że system JGP jest polskim odpowiednikiem niemieckiego systemu DRG, na podstawie którego została również określona wysokość rachunku z dnia [...] lipca 2015 r. z C. U. B.. W ramach polskiej grupy JGP finansowane jest udzielanie świadczeń przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje, a więc również pozycje wskazane na rachunku z dnia [...] lipca 2015 r. jako "honoraria lekarzy" oraz "serwis i pielęgnacja". Zgodnie z art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach, pozycje te są więc ujęte w kwocie zwrotu "W przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie".

Mając na względzie wskazaną przez stronę w odwołaniu dysproporcję pomiędzy kwotą finansowania świadczenia ustaloną przez oddział a kwotą wskazaną na rachunku, organ zwrócił się do eksperta klinicznego z prośbą o opinię. Konsultant Krajowy potwierdził ustalenia oddziału w kwestii wskazania świadczenia przyjętego za podstawę zwrotu kosztów, w oparciu o ten sam materiał dowodowy. Stwierdzono również, że kwota zwrotu kosztów została określona zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach.

Organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 42b ust. 1 omawianej ustawy Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest uprawniony do dokonywania zwrotu kosztów za świadczenia niebędące świadczeniami gwarantowanymi. Nie może zatem dokonać zwrotu kosztów za świadczenia takie jak koszty noclegu i podróży, jeśli nie są one świadczeniami opieki zdrowotnej znajdującymi się na liście świadczeń gwarantowanych. Następnie organ odwoławczy wskazał na naruszenie przez organ I instancji art. 10 § 1 kpa, art. 40 § 2 kpa oraz art. 64 § 2 kpa i stwierdził, że pełnomocnik strony nie podniósł tego faktu w odwołaniu, ani w żaden inny sposób nie wykazał związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy naruszeniem tych przepisów a wynikiem sprawy zatem brak jest uzasadnienia do uchylenia z tego powodu przedmiotowej decyzji.

W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, E. B., przedstawiciel małoletniej E. B., wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i przyznanie pełnego zwrotu kosztów leczenia tj. w kwocie 32.016,55 zł, oraz zasądzenie zwrotu kosztów postępowania.

Podniosła zarzut naruszenia prawa materialnego mający wpływ na treść zaskarżonej decyzji tj.

- 42b ust. 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez odmowę sfinansowania w całości przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń uzyskanych przez małoletnią E. B. w okresie [...].01.2014 r. do [...].01.2014 r. na terenie N.podczas gdy w myśl przywołanego przepisu świadczeniobiorca, którą jest E. B., jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej,

- art. 19 ust. 1, 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego poprzez odmowę sfinansowania w całości przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń uzyskanych przez małoletnią w okresie [...].01.2014 r. do [...].01.2014 r. na podstawie przepisów powyższego rozporządzenie poprzez nie wzięcie pod wzgląd okoliczności, iż celem udania się na terytorium N. nie było uzyskanie wykonanego leczenia, a było przeprowadzenie badania diagnostycznego, w efekcie którego lekarz prowadzący zdiagnozował u E. B. wewnątrzgałkowy nowotwór złośliwy oka - siatkówczak i podjął decyzję o natychmiastowej operacji niezbędnej z punktu medycznego.

W uzasadnieniu skargi skarżąca podniosła, że rzeczywiste koszty udzielonego świadczenia zdrowotnego wynosiły 32.016,55 zł zatem organ powinien ustalić prawo małoletniej E. B. do pełnego zwrotu kosztów ww. leczenia.

Wskazała, iż nie ma ustawowych przeciwwskazań do pełnego zwrotu kosztów leczenia. W przypadku, gdy pełny koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom kosztów, jakie byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium, państwo członkowskie ubezpieczenia może mimo wszystko zdecydować o zwrocie kosztów w pełnej wysokości. Państwo członkowskie ubezpieczenia może zadecydować o zwrocie innych związanych kosztów, takich jak koszty noclegu i podróży, lub dodatkowych kosztów, jakie mogą ponieść osoby podczas otrzymywania trans granicznej zgodnie z przepisami krajowymi oraz pod warunkiem, że istnieje wystarczająca dokumentacja określająca te koszty.

W niniejszej sprawie skarżąca przedstawiła oryginały rachunków wystawionych w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Nadto przedstawiła dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia oraz skierowanie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Organ rzetelności powyższych dokumentów nie kwestionował. Rachunki przedstawione przez skarżącą opiewają na kwotę 32.016,55 zł i taka też kwota powinna zostać zwrócona.

Nadto, co istotne celem wyjazdu do N. nie było uzyskanie leczenia, a jedynie przeprowadzenie badania diagnostycznego w wyniku którego lekarz prowadzący zdiagnozował u E. B. wewnątrzgałkowy nowotwór złośliwy oka - siatkówczak. Konsekwencją ww. diagnozy była decyzja lekarza o podjęciu natychmiastowego leczenia polegającego na wykonaniu niezbędnej z punktu medycznego operacji bowiem stan zaawansowania stwierdzonej choroby zagrażał życiu małoletniej.

Natomiast zgodnie z treścią art. 19 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29.04.2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego ubezpieczony przebywający w innym państwie członkowskim UE/EFTA niż państwo właściwe jest uprawniony do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. O tym, jakie świadczenia są dla danej osoby niezbędne według powyższych kryteriów, decyduje lekarz prowadzący leczenie.

Według skarżącej przedmiotowe leczenie kosztów, którego domaga się ona zwrotu wypełnia przesłanki opisane powyżej. Udając się do N. na badania skarżący nie przewidywali rozpoznania jakie postawił niemiecki lekarza. Natomiast następnie dla dobra dziecka postępowali zgodnie z zaleceniami lekarzy, którzy podjęli decyzję o konieczności przeprowadzenia operacji. W powyższym stanie rzeczy domaganie się wcześniejszej uzyskania na powyższe zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest nieracjonalne bowiem na powyższe nie było czasu z uwagi na fakt, że zdrowie, a nawet życie E. B. było zagrożone i należało działać natychmiast.

W odpowiedzi na skargę Minister Zdrowia podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja jak również decyzja utrzymana nią w mocy nie naruszają prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia.

W działaniu organów rozstrzygających w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Jak stanowi art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów lub odmowy zwrotu kosztów, na podstawie art. 42d ust. 1-2 ustawy o świadczeniach, wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest załączenie do wniosku dokumentów o których mowa w art. 42 d ust. 5 ustawy o świadczeniach. Cytowany przepis nie reguluje kwestii wysokości należnego świadczeniobiorcy zwrotu kosztów.

Poza sporem pozostaje, że małoletnia E. B. jest świadczeniobiorcą a świadczenia objęte wnioskiem o zwrot kosztów należą do świadczeń gwarantowanych, które zostały udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej.

Zgodnie w art. 42c ust. 1 w/w ustawy fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Nie zostało zakwestionowane przez skarżącą, że odpowiednik dla świadczenia udzielonego na terenie [...] w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. wśród świadczeń finansowanych przez Fundusz został prawidłowo ustalony w toku postępowania administracyjnego. Bezspornym jest także, że składając wniosek o zwrot kosztów strona powołała się na art. 42b ustawy o świadczeniach.

Zgodzić należy się z organem, że nie jest możliwe łączenie dwóch mechanizmów finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, tj. mechanizmów finansowania wynikającego z przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1.) oraz rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284.1), z mechanizmem finansowania wynikającego z przepisów krajowych implementujących dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24AJE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45-65). Punkt 30 preambuły do dyrektywy transgranicznej wskazuje: "Z punktu widzenia pacjenta oba systemy powinny być zatem spójne; zastosowanie ma albo niniejsza dyrektywa, albo rozporządzenia unijne w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego".

Zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, wynikające z postanowień dyrektywy transgranicznej, zostały zaimplementowane do polskiego porządku prawnego ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491), która weszła w życie w dniu 15 listopada 2014 r. W uzasadnieniu dla wprowadzenia ww. zmian w ustawie o świadczeniach, dostępnym na stronie internetowej sejmu www.sejm.gov.pl (druk nr 2293), wskazano, że ".Projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, (...) ma na celu transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45-65) ".

Obowiązująca ustawa o świadczeniach w rozdziale 2a określa zatem zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, które stanowią transpozycję postanowień dyrektywy transgranicznej do polskiego porządku prawnego.

Sąd podziela stanowisko organu, że rozpatrywanie wniosków o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach stanowi realizację zobowiązań wynikających z przepisów ww. dyrektywy transgranicznej.

Dyspozycje dla dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia do wydania decyzji o odmowie zwrotu kosztów, w sytuacji gdy " świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, zostały zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji (...)" stanowi art. 42d ust. 2 pkt 8 omawianej ustawy, pozostający w zgodności z zasadą przyjętą w w/w punkcie 30 preambuły do dyrektywy transgranicznej.

W konsekwencji trafnie organ uznał, że w rozpoznawanej sprawie zastosowanie znajdują przepisy krajowe implementujące dyrektywę transgraniczną nie zaś rozporządzenia unijne w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Pełnomocnik wskazuje, iż wbrew poglądowi organu, małoletnia przyjechała nie w celu przeprowadzenia zabiegu leczniczego, o którego refundację się ubiega, lecz jedynie w celu wykonania badania diagnostycznego. Ponieważ postawiona diagnoza związana była z koniecznością operacji, podjęto decyzję o jej przeprowadzeniu w czasie tego samego pobytu w N.

Pogląd strony jest błędny.

Badanie diagnostyczne jest świadczeniem opieki zdrowotnej. Na podstawie art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) r 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1.) ubezpieczony przebywający w państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu innym niż państwo właściwe uprawniony jest do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie pobytu: " (...) ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa".

W przypadku gdy ubezpieczony udaje się do innego niż państwo właściwe państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu w celu uzyskania świadczenia zdrowotnego zastosowanie znajduje art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, który wskazuje, że "(...) ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji". Zakres udzielonego małoletniej świadczenia nie ma znaczenia dla sprawy, ponieważ przepisy jednoznacznie wskazują, że ubezpieczony w takiej sytuacji ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji, w tym przypadku Narodowego Funduszu Zdrowia.

Przedstawiciel ustawowy małoletniej o taką zgodę nie wystąpił, co także nie jest sporne. W sprawie nie jest istotne, czy celem pobytu było uzyskanie jedynie porady, czy też kompleksowego leczenia. Istotne jest, że celem podróży na terytorium Niemiec małoletniej było uzyskanie świadczenia zdrowotnego.

W związku z powyższym świadczenia udzielone małoletniej na terenie Republiki Federalnej Niemiec nie mogą zostać zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji.

Należy podkreślić, że dla prawa strony o ubieganie się o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach nie ma znaczenia czy świadczeniobiorca udał się do innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej w celu uzyskania świadczenia zdrowotnego, czy też leczenie nie miało stanowić głównego celu wyjazdu.

Zdaniem Sądu z omawianych wyżej przepisów ustawy o świadczeniach wynika jednoznacznie, że Narodowy Fundusz Zdrowia uprawniony jest do dokonania na rzecz świadczeniobiorcy zwrotu kosztów w takiej wysokości, w jakiej sfinansowałby dane świadczenie w ramach zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z polskimi świadczeniodawcami.

Stosownie do treści art. 7 ust. 4 w/w dyrektywy transgranicznej "Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. W przypadku gdy pełny koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom kosztów, jakie byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium, państwo członkowskie ubezpieczenia może mimo wszystko zdecydować o zwrocie kosztów w pełnej wysokości. Państwo członkowskie ubezpieczenia może zadecydować o zwrocie innych związanych kosztów, takich jak koszty noclegu i podróży, lub dodatkowych kosztów, jakie mogą ponieść osoby niepełnosprawne podczas otrzymywania transgranicznej opieki zdrowotnej ze względu na jedną lub więcej niepełnosprawności, zgodnie z przepisami krajowymi oraz pod warunkiem, że istnieje wystarczająca dokumentacja określająca te koszty ".

Zatem, co do zasady dyrektywa zakłada zwrot kosztów do poziomu, do którego koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Państwom członkowskim pozostawiono dowolność w zakresie dokonywania zwrotu kosztów w pełnej wysokości, jak również w kwestii pokrycia kosztów noclegu i podróży. Polski ustawodawca w art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach zdecydował, że zwrot kosztów odbywać się będzie w wysokości finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W przepisie art. 42b ust. 1 tej ustawy określono, że zwrot kosztów będzie dotyczył jedynie świadczeń gwarantowanych.

Organ wyjaśnił, że system jednorodnych grup pacjentów (JGP) opiera się na kwalifikowaniu zakończonej hospitalizacji do jednej z grup, wyodrębnionych według kryterium spójności postępowania medycznego, porównywalnego stopnia zużycia zasobów, standaryzowanego czasu pobytu i innych uznanych parametrów. System JGP z definicji uwzględnia wszelkie zabiegi towarzyszące zabiegowi głównemu. Zgodnie z definicją ujętą w art. 5 pkt 38 ustawy o świadczeniach, świadczenie towarzyszące to zakwaterowanie i adekwatne do stanu zdrowia wyżywienie w szpitalu lub w innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, usługi transportu oraz transportu sanitarnego, a także zakwaterowanie poza przedsiębiorstwem podmiotu leczniczego, jeżeli konieczność jego zapewnienia wynika z warunków określonych dla danego świadczenia gwarantowanego. Zatem koszty zakwaterowania małoletniej w Ch. B. w okresie od [...] stycznia 2014 r. do [...] stycznia 2014 r. zostały uwzględnione w grupie JGP B42 Duże zabiegi na oczodole i aparacie łzowym. W ramach polskiej grupy JGP finansowane jest również udzielanie świadczeń przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje, a więc pozycje wskazane na rachunku z dnia [...] lipca 2015 r. jako "honoraria lekarzy" oraz "serwis i pielęgnacja". Zgodnie z art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach, pozycje te są więc ujęte w kwocie zwrotu - " W przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie ".

Reasumując, Sąd w składzie orzekającym, podziela stanowisko organu, że stronie przysługuje zwrot kosztów w wysokości finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, obliczonej zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, czyli w wysokości 8 631,98 zł.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.-Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji.