Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1113/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-06-29 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Tomasz Sałek po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 29 czerwca 2021 r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowa z dnia [...] lutego 2021 roku nr [...], którą na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256, z późn. zm.) - ustalono obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych A. K. w dniu [...] czerwca 2016 roku w wysokości 624,00 zł i zobowiązano stronę do ich zapłaty na rzecz [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji.

W uzasadnieniu powyższej decyzji Prezes NFZ wskazał, że zgodnie z postanowieniami art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony art. 50 ust. 1 lub 3 ustawy, świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość, w szczególności dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

W przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posługiwania się dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności tego dokumentu lub w wyniku złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia (art. 50 ust. 16 ustawy). W takiej sytuacji Prezes Narodowego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a.

W wyniku weryfikacji ubezpieczonych prowadzonej przez [...] Oddział Wojewódzki NFZ ustalono, że celem wykazania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, strona złożyła świadczeniodawcy oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Wykaz świadczeń udzielonych na złożonego oświadczenia zawiera załącznik do decyzji.

Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 624,00 zł. Z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że A. K. nie figurowała jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 20 czerwca 2016 r. Tym samym nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

W dniu 4 stycznia 2021 r. zostało wszczęte postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, o którym strona została zawiadomiona stosownym pismem.

W trakcie postępowania administracyjnego prowadzonego przez [...]OW NFZ, w pismach z dni 10 stycznia 2021 r. oraz 12 lutego 2021 r. strona przedstawiła wyjaśnienia niewystarczające jednak, zdaniem organu, do stwierdzenia, iż w dniu 20 czerwca 2016 r. zainteresowana była osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej. Prezes NFZ stwierdził, że na podstawie zebranego i rozpatrzonego materiału dowodowego oraz dokonanych ustaleń ustalono, że strona złożyła świadczeniodawcy oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, pomimo że w dniu, w którym udzielano świadczeń, tego prawa nie posiadała. Mając powyższe na uwadze Prezes NFZ uznał, że w dniu udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej strona nie była uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie ustawy. W tej sytuacji, zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy, osoba, której udzielono świadczeń opieki zdrowotnej, jako osobie nieuprawnionej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń.

We wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skardze, A. K. zaskarżając powyższą decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] lutego 2021 r. zarzuciła jej naruszenie:

1) art. 7 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego poprzez niepodjęcie żadnych czynności, które miałyby na celu ustalenie właściwego stanu faktycznego;

2) 77 § 1 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego poprzez fakt niezebrania należytego materiału dowodowego oraz fakt odrzucenia dowodu załączonego do pisma z dnia 10 stycznia 2021 roku a także brak uzasadnienia jego niedopuszczenia;

3) 68 ust. 3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej poprzez nieuwzględnienie szczególnej ochrony zdrowotnej dziecka czy osoby pełnoletniej będącej uczniem szkoły ponadpodstawowej.

Mając powyższe na uwadze strona skarżąca wniosła o uchylenie decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2021 roku w całości.

W uzasadnieniu skargi, skarżąca wskazała, że organ w trakcie postępowania administracyjnego nie zrobił nic co byłoby tożsame z działaniem w ramach zasady prawdy obiektywnej czym naruszył art. 7 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego. Organ nie wystąpił nawet do placówki szkolnej o zaświadczenie o posiadanym stanie ucznia. Ponadto naruszył również art. 77 § 1 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego poprzez fakt niezebrania należytego materiału dowodowego oraz fakt odrzucenia dowodu załączonego do pisma z dnia 10 stycznia 2021 roku a także brak uzasadnienia jego niedopuszczenia.

Mając na uwadze powyższe zarzuty skarżąca wniosła o uchylenie decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2021 roku w całości.

Odpowiadając na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko zaprezentowane w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2107), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 z późn. zm.; zwana dalej "p.p.s.a.").

W pierwszej kolejności zaznaczyć należy, że przedmiotowa sprawa rozpoznana została na posiedzeniu niejawnym, na podstawie art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID - 19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 374) i zarządzenia Przewodniczącego Wydziału VI Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w związku z ogłoszeniem stanu epidemii i związanymi z tym ograniczeniami i wymogami w zakresie podejmowania działań zmierzających do eliminowania nadmiernego stanu zagrożenia dla stanu zdrowia osób uczestniczących w czynnościach sądowych, sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym.

Poza brakiem udziału stron w samym posiedzeniu, na którym zapada wyrok, sądowa kontrola nie różni się od kontroli sprawowanej przy rozpoznawaniu spraw w trybie zwykłym.

Z kolei zgodnie z art. 145 § 1 p.p.s.a. Sąd zobligowany jest do uchylenia decyzji bądź postanowienia lub stwierdzenia ich nieważności, ewentualnie niezgodności z prawem, gdy dotknięte są one naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeśli miało ono istotny wpływ na wynik sprawy, lub zachodzą przyczyny stwierdzenia nieważności decyzji wymienione w art. 156 k.p.a. lub innych przepisach. Nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi (art. 134 p.p.s.a.).

Dokonując kontroli w wyżej zakreślonych granicach, Sąd stwierdził, że wniesiona skarga na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2021 r., zasługuje na uwzględnienie. Zdaniem Sądu, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wydając zaskarżoną decyzję, dopuścił się naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy. Organ nie dopełnił bowiem obowiązku zbadania, czy w przypadku Skarżącej ziściła się przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Na mocy wyżej przywołanego przepisu, obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie o świadczeniu opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Co istotne, aktualne brzmienie powyższego przepisu, obowiązujące już od dnia 1 września 2020 r. (zmienione na podstawie art. 4 pkt 28 lit. d ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. (Dz. U. 2020.1493), różni się od brzmienia obowiązującego poprzednio, jedynie wykreśleniem przymiotnika "pisemnego", przy opisie składanego przez osobę, o której w nim mowa, oświadczenia. Zmiana ta w żaden sposób nie wpływa jednakże na ciążący na organach obowiązek zbadania, czy Skarżąca działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, oświadczając o dysponowaniu prawem do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem jej świadczeń w dniu 20 czerwca 2016 roku. W realiach niniejszej sprawy, ocenie podlega bowiem nie tylko fakt niezgłoszenia, w spornym przedziale czasowym, Strony do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez nią oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w czerwcu 2016 r. Z pism strony złożonych do organu w toku postępowania administracyjnego wynika, że była ona przekonana, iż w czerwcu 2016r., posiadała ubezpieczenie zdrowotne.

Tymczasem organ administracji, zupełnie pominął ten aspekt sprawy, odnośnie zbadania, czy Skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w momoencie, w którym poddała się leczeniu. Jest to w realiach tej konkretnej sprawy o tyle istotne, że właściwie cała podnoszona przez Skarżącą w toku postępowania administracyjnego argumentacja sprowadzała się do próby wykazania, że nie zamierzał wprowadzać placówek ochrony zdrowia w błąd, gdyż była przekonana, że posiadała prawo do ubezpieczenia jako uczennica. Ewidentnie zatem, choć bez przywołania treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, Skarżąca powoływała się właśnie na klauzulę działania przez nią w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ jednakże w ogóle nie podał argumentacji Skarżącej ocenie pod kątem możliwości ujęcia jej przypadku, w zakreślonym w art. 50 ust. 17 ww. ustawy, kręgu osób. W ocenie Sądu, przekonanie skarżącej o posiadaniu ubezpieczenia, w czasie udzielania jej spornych świadczeń zdrowotnych, wymagało oceny organu, czy składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, Skarżąca istotnie była o tym przekonany, a jej działanie znajdowało usprawiedliwienie z uwagi na długotrwałe funkcjonowanie jako osoby zgłoszonej do ubezpieczenia jako uczennicy (pomimo uzyskania pełnoletności). Warto zauważyć, że w piśmiennictwie, odnośnie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, zauważono, że ustawodawca nie zdefiniował samego pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Dlatego każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (p. Lach Daniel Eryk, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017/2/7-13).

Reasumując, pomimo, że Sąd zgadza się ze stanowiskiem organu, iż w dniu udzielonych Skarżącej świadczeń, nie posiadała ona prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, to jednakże Prezes NFZ zupełnie pominął w niniejszej sprawie ocenę zasadności zastosowania instytucji uregulowanej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, pomimo, że argumentacja podnoszona przez Skarżącą w oczywisty sposób do tej klauzuli się odwoływała.

W ponownym postępowaniu organ administracji musi wyjaśnić powyższą kwestię jako mającą w niniejszej sprawie kluczowe znaczenie.

W związku z powyższym należało uchylić zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.

Sąd nie zasądził kosztów postępowania, jako że skarga została wniesiona w sprawie z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych, wolnej od wpisu sądowego a Skarżąca działała bez profesjonalnego pełnomocnika.