Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1254/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-11-21 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 37 ust. 1, art. 45 ust. 1 pkt 2, art. 46 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 7, art. 8, art. 56 ust. 4, art. 57 ust. 1
journal: Dz.U. 2002 nr 9 poz 87
law: Ustawa z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin - tekst jednolity.
journal: Dz.U. 2009 nr 205 poz 1585
law: Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędziowie Sędzia WSA Danuta Szydłowska Sędzia WSA Dariusz Zalewski (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 listopada 2013 r. sprawy ze skargi E. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2013 r. nr [...] w przedmiocie przyznania uprawnienia do bezpłatnego zaopatrzenia w leki 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu.


UZASADNIENIE

I. STAN SPRAWY PRZEDSTAWIA SIĘ NASTĘPUJĄCO:

1. W DNIU[...]PAŹDZIERNIKA 2012 R. E. Z. (DALEJ “SKARŻĄCY", “STRONA"), ZWRÓCIŁ SIĘ DO [...] ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE UPRAWNIEŃ DO BEZPŁATNEGO ZAOPATRZENIA W LEKI, PRZYSŁUGUJĄCE INWALIDZIE WOJENNEMU NA PODSTAWIE ART. 46 USTAWY Z DNIA 27 SIERPNIA 2004 R. - O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (DZ.U. Z 2008R., NR 164, POZ. 1027 ZE ZM.) – DALEJ “USTAWA O ŚWIADCZENIACH" ORAZ O PRZYZNANIE UPRAWNIEŃ DO BEZPŁATNEGO ZAOPATRZENIA W LEKI OBJĘTE WYKAZAMI LEKÓW PODSTAWOWYCH I UZUPEŁNIAJĄCYCH NA PODSTAWIE ART. 45 WW. USTAWY.

2. DYREKTOR[...]ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NFZ DECYZJĄ Z DNIA [...] GRUDNIA 2012 R. NR [...] USTALIŁ, ŻE SKARŻĄCEMU NIE PRZYSŁUGUJE UPRAWNIENIE DO BEZPŁATNEGO ZAOPATRZENIA W LEKI.

3. Pismem z dnia [...] stycznia 2013r. Skarżący wniósł odwołanie od powyższej decyzji Dyrektora [...]OW NFZ. Podniósł, iż nie zgadza się wydaną decyzją i wyjaśnił, że nie chodzi mu o przyznanie jednorazowego odszkodowania za wypadek na froncie, ani też o ustalenie prawa do bezpłatnego zaopatrzenia w leki przysługujące inwalidzie wojennemu, tylko o ustalenie prawa do bezpłatnych leków dla osób, które doznały uszczerbku na zdrowiu, w związku z działaniami wojennymi i nie zostały zaliczone do żadnej z grup inwalidów.

4. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2013r., nr [...]utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

W uzasadnieniu organ wskazał, że zgodnie z art. 46 ust. 1 ustawy o świadczeniach bezpłatne zaopatrzenie w leki oznaczone symbolami "Rp" lub "Rpz" przysługują inwalidom wojennym oraz osobom represjonowanym, ich małżonkom pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych oraz osobach represjonowanych, uprawnionym do renty rodzinnej. Natomiast za inwalidę wojennego lub wojskowego w świetle art. 5 pkt 5 ww. ustawy uważamy osobę, o której mowa w art. 6-8 lub w art. 30 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 2002 r., Nr 9, poz. 87 z późn. zm.) – dalej "ustwa o zaopatrzeniu".

Prezes NFZ wskazał, że w piśmie znak: [...]z dnia [...] listopada 2012r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział [...]na podstawie akt emerytalno - rentowych wyjaśnił, że Skarżący nie jest uprawniony do świadczeń wymienionych w art. 46 ustawy o świadczeniach, gdyż nie posiada uprawnień do renty inwalidy wojennego, w związku z czym organ stwierdził, że Skarżącemu nie przysługuje prawo do bezpłatnych leków oznaczonych symbolem "Rp" lub "Rpz", gdyż nie jest on w rozumieniu ww. artykułów inwalidą wojennym i nie pobiera z tego tytułu renty.

Prezes NFZ odnosząc się natomiast do wniosku Skarżącego w sprawie o przyznanie uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających na podstawie art. 45 ustawy o świadczeniach wyjaśnił, że zgodnie z tym przepisem prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających przysługuje osobom, które spełniają kumulatywnie dwie przesłanki, a mianowicie doznały uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach określonych w art. 7 i art. 8 ustawy o zaopatrzeniu i nie zostały zaliczone do żadnej z grup inwalidów.

Prezes NFZ podkreślił, że T. we [...] w dniu [...] lutego 2004r., orzeczeniem nr [...], stwierdziła na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS [...]z dnia [...]lutego 2004r. oraz dokumentów znajdujących się w aktach inwalidzkich nr [...], że Skarżący ma schorzenie: stan po ranie postrzałowej biodra lewego bez upośledzenia funkcji pozostaje w związku z działaniami wojennymi. Jednakże organ wskazał, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych [...]decyzją nr znak: [...]z dnia [...] listopada 2010r., odmówił ustalenia uszczerbku na zdrowiu w związku z ranami odniesionymi podczas działań wojennych. Prawomocność decyzji II Inspektoratu ZUS [...] z dnia[...]listopada 2010r. została potwierdzona wyrokiem Sądu Okręgowego we [...] z dnia [...] lutego 2011r., oddalającym odwołanie Skarżącego od tej decyzji, w związku z czym wyjaśnił, iż w przypadku Skarżącego nie został ustalony uszczerbek na zdrowiu w okolicznościach określonych w art. 7 i 8 ustawy o zaopatrzeniu, wobec czego nie została spełniona przesłanka do przyznania uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających na podstawie art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach.

5. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżący zarzucił, że organ I instancji naruszył jego interes prawny, poprzez odmowę przyznania mu uprawnienia do bezpłatnego zaopatrzenia w leki, mimo istnienia podstaw prawnych i wypełnienia warunków jego przyznania.

6. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując zaprezentowane wcześniej stanowisko.

II. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

1. Na wstępie wyjaśnić należy, iż zgodnie z przepisem art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.), kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów, wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.) - dalej: "p.p.s.a.", sprawowana jest przez sądy administracyjne w oparciu o kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracji publicznej konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, lub ewentualnie ustalenie, że decyzja lub postanowienie organu dotknięte jest wadą nieważności (art. 145 § 1 lit. a-c p.p.s.a.).

2. Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Wykładnia powołanego przepisu wskazuje, że Sąd ma nie tylko prawo, ale i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony. Z drugiej jednak strony, granicą praw i obowiązków Sądu, wyznaczoną w art. 134 § 1 p.p.s.a. jest zakaz wkraczania w sprawę nową. Granice te zaś wyznaczone są dwoma aspektami, mianowicie: legalnością działań organu oraz całokształtem aspektów prawnych tego stosunku prawnego, który był objęty treścią zaskarżonego rozstrzygnięcia.

3. Rozpoznając sprawę według powyższych kryteriów należy uznać, że skarga jest zasadna.

4. Spór pomiędzy stronami toczy się o to, czy Skarżącemu przysługuje prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w leki na podstawie art. 46 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

5. W dniu [...] października 2012r. Skarżący zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o przyznanie uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki, przysługujące inwalidzie wojennemu na podstawie art. 46 ustawy o świadczeniach oraz o przyznanie uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających na podstawie art. 45 ww. ustawy. W odwołaniu Skarżący sprecyzował swoje żądanie podnosząc, że jego podstawą jest wyłącznie art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] grudnia 2012 r. nr [...]ustalił, że Skarżącemu nie przysługuje uprawnienie do bezpłatnego zaopatrzenia w leki. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2013 r., nr [...]utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Jako podstawę odmowy przyznania ww. uprawnienia organ wskazał, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych [...]decyzją nr znak: [...]z dnia [...] listopada 2010r., odmówił ustalenia uszczerbku na zdrowiu w związku z ranami odniesionymi podczas działań wojennych. Prawomocność decyzji II Inspektoratu ZUS [...]z dnia [...] listopada 2010r. została potwierdzona wyrokiem Sądu Okręgowego [...]z dnia [...] lutego 2011 r., oddalającym odwołanie Skarżącego od tej decyzji. W związku z powyższym w ocenie organu w przypadku Skarżącego nie został ustalony uszczerbek na zdrowiu w okolicznościach określonych w art. 7 i 8 ustawy o zaopatrzeniu, wobec czego nie została spełniona przesłanka do przyznania uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających na podstawie art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach.

6. W sporze tym racja leży po stronie Skarżącego. Zgodnie z przepisem art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających przysługuje osobom, które spełniają kumulatywnie dwie przesłanki, a mianowicie: 1) doznały uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach określonych w art. 7 i 8 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 2) nie zostały zaliczone do żadnej z grup inwalidów.

W rozpoznawanej sprawie jest niesporne, że T. we [...] w dniu [...] lutego 2004 r., orzeczeniem nr [...], stwierdziła na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS we [...] z dnia [...] lutego 2004 r. oraz dokumentów znajdujących się w aktach inwalidzkich nr [...], że Skarżący ma schorzenie: stan po ranie postrzałowej biodra lewego bez upośledzenia funkcji pozostaje w związku z działaniami wojennymi.

7. Zgodnie z przepisem art. 57 ust. 1 ustawy o zaopatrzeniu związek zranień, kontuzji i innych obrażeń lub chorób z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych albo ze służbą wojskową oraz związek śmierci żołnierza z tymi działaniami lub tą służbą ustala wojskowa komisja lekarska, natomiast niezdolność do pracy, datę jej powstania, związek niezdolności do pracy z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych albo ze służbą wojskową, związek śmierci ze służbą wojskową żołnierza zwolnionego ze służby, który zmarł poza zakładem opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 1, oraz związek śmierci inwalidy ze służbą wojskową ustala lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub komisja lekarska Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, na podstawie orzeczenia wojskowej komisji lekarskiej (art. 57 ust. 2 ustawy o zaopatrzeniu). Prawo do świadczeń ustala natomiast organ rentowy w drodze decyzji (art. 56 ust. 2 ustawy o zaopatrzeniu).

8. Odnosząc te przepisy proceduralne do rozpoznawanej sprawy należy przyjąć, że w sytuacji, gdy wojskowa komisja lekarska stwierdzi, jak w niniejszej sprawie, związek zranień, kontuzji i innych obrażeń lub chorób z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych, natomiast lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub komisja lekarska Zakładu Ubezpieczeń Społecznych nie stwierdzi niezdolności do pracy lub związku niezdolności do pracy z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych, wówczas organ rentowy rozstrzygający sprawę w drodze decyzji nie może ograniczyć się do odmowy ustalenia prawa do renty inwalidy wojennego, lecz powinien zbadać z urzędu, czy wnioskodawca spełnia przesłanki, o których mowa w art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ustalić, czy przysługuje mu prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w leki podstawowe i uzupełniające na podstawie tego przepisu (tak m.in.: Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 5 marca 2007 r. I UK 267/06, LEX)

9. Z art. 56 ust. 4 ustawy o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin wynika wprost, iż do postępowania w sprawie ustalania prawa do świadczeń i wypłaty świadczeń stosuje się przepisy ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Stosownie zaś do art. 124 ustawy o emeryturach i rentach, umieszczonego w rozdziale I "Ogólne zasady postępowania" działu IX "Postępowanie w sprawach świadczeń i wypłata świadczeń", w postępowaniu w sprawach o świadczenia określone w ustawie stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, chyba że ustawa stanowi inaczej.

Z powyższego wynika, iż w braku - zarówno w ustawie o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych jak i ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych - przepisów określających tryb i formę, w jakiej należy ustalić prawo do świadczeń przysługujących na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy o świadczeniach osoby, która doznała uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach określonych w art. 7 i 8 ustawy o zaopatrzeniu, ale nie zostały zaliczone do żadnej z grup inwalidów, zastosowanie znajdują przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

Należy zatem przyjąć, że osoba, która ubiega się o ustalenie prawo do bezpłatnego zaopatrzenia w leki może ma prawo żądać wydania decyzji o przyznaniu uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki, jeśli powyższe uprawnienie nie zostało jej przyznane w związku z decyzją o odmowie ustalenia prawa do renty inwalidy wojennego.

10. W ocenie Sądu Skarżący spełnia przesłanki otrzymania powyższego świadczenia. Skarżący spełnia kumulatywnie obie przesłanki z art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach a mianowicie: 1) doznał uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach określonych w art. 7 i 8 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 2) nie został zaliczony do żadnej z grup inwalidów.

Po pierwsze doznał on uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach określonych 7 ustawy art. 7 pkt 1 i pkt 2 o zaopatrzeniu ponieważ doznał obrażeń w czasie walk toczonych o [...] w czasie II wojny światowej (co wynika niezbicie z dokumentów z okresu służby wojskowej Skarżącego, które znajdują się w aktach sprawy oraz orzeczenia T. we [...] w dniu [...] lutego 2004 r.). Po drugie nie posiada on statusu inwalidy. Spełnia więc wszelkie warunki do bezpłatnego zaopatrzenia w leki na podstawie art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach.

Fakt, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych [...]decyzją nr znak: [...] z dnia [...] listopada 2010r., odmówił ustalenia uszczerbku na zdrowiu w związku z ranami odniesionymi podczas działań wojennych, a prawomocność decyzji II Inspektoratu ZUS we [...] z dnia [...] listopada 2010 r. została potwierdzona wyrokiem Sądu Okręgowego [...]z dnia [...] lutego 2011r., oddalającym odwołanie Skarżącego od tej decyzji, nie ma żadnego znaczenia i związku z żądaniem Skarżącego w rozstrzyganej przez Sąd sprawie. Powyższe decyzje i wyrok nie są istotne w przedmiotowej sprawie, ponieważ dotyczą kwestii zupełnie innej. Z uzasadnienia decyzji wynika bowiem, że ZUS odmawia ustalenia uszczerbku na zdrowiu z tytułu działań wojennych, ponieważ w związku ze zranieniem w czasie działań wojennych nie przysługują żadne świadczenia z ubezpieczeń społecznych. I konkluduje, że z tego powodu nie ma podstaw do skierowania wniosku do lekarza orzecznika celem ustalenia uszczerbku na zdrowiu. Wyrok sądu wydany w związku ze skargą na powyższą decyzję żadnego uzasadnienia nie zawiera.

Zauważyć należy że podstawą decyzji ZUS jest art. 68 ust. 1 pkt f ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Zaś w decyzji jest mowa o tym, że Skarżącemu nie przysługują żadne świadczenia z ubezpieczeń społecznych, a więc w rozumieniu ustawy o świadczeniach społecznych z dnia 18 października 1998 r. (Dz. z 2009 nr 205, poz. 1585). W istocie tak jest, ale świadczenie, którego dochodzi Skarżący przysługuje mu na podstawie przepisów art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W opinii Sądu decyzja ZUS wydana na gruncie przepisów jednej ustawy w sposób oczywisty nie może zaś rozstrzygać o nie przyznaniu uprawnienia, które przysługuje Skarżącemu na gruncie przepisów zupełnie innej ustawy.

11. Zgodnie z przepisami ustawy o zaopatrzeniu i orzecznictwem sądowym (m.in. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 5 marca 2007 r. I UK 267/06, LEX) wystarczającym do stwierdzenia bezpłatnego zaopatrzenia w leki na podstawie art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach jest posiadanie orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej, która stwierdzi, jak w niniejszej sprawie, związek zranień, kontuzji i innych obrażeń lub chorób z działaniami wojennymi lub mającymi charakter wojennych. Sąd uznaje zaś za oczywistość, że charakter ran odniesionych przez Skarżącego skutkował doznaniem przez niego uszczerbku na zdrowiu. Stwierdzenie zaś stopnia tego uszczerbku nie jest konieczne do przyznania na podstawie przepisu art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach prawa do zaopatrzenia w leki, gdyż żaden w sposób nie wynika to ani z przepisów ustawy o świadczeniach, ani ustawy o zaopatrzeniu.

12. Mając powyższe na uwadze, w ocenie Sądu, organ wydając Skarżoną decyzję dokonał błędnej subsumcji przepisu art. 45 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, niezasadnie uznając, że przez Skarżącego nie są spełnione przesłanki zawarte w ww. przepisie, a których to spełnienie powinno skutkować przyznaniem bezpłatnego, do wysokości limitu finansowania ze środków publicznych zaopatrzenie w leki objęte wykazem, o którym mowa w art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji, w zakresie kategorii, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy o refundacji.

13. W tych warunkach, stwierdzając naruszenie wymienionych przepisów prawa materialnego, które to naruszenie miało wpływ na wynik sprawy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i art. 152 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.