Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1441/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-01-29 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54  ust. 1, 2, 3  i 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Zawadzka Sędziowie WSA Ewa Michna WSA Barbara Pasternak (spr.) Protokolant specjalista Monika Wójcik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 stycznia 2018 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 22 września 2017 r. znak [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] 2017 r. ([...]) na podstawie art. 104

i 107 kpa oraz art. 2 ust. 1 pkt 2, art. 7 ust. 2 i art. 54 ust. 1, 2, 3, 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa G. W. – PESEL [...] do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu decyzji organ przytoczył treść mających zastosowanie w sprawie przepisów prawa, przedstawiając warunki wydania decyzji administracyjnej potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zwrócił uwagę m.in. na treść art. 54 ust. 4 UŚOZ, w myśl którego decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Organ wskazał, że świadczeniodawca - Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K złożył dnia 9 grudnia 2016 r. (data wpływu) wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo G. W. do świadczeń opieki zdrowotnej, a wniosek dotyczył potwierdzenia istnienia prawa świadczeniobiorcy od dnia 16 grudnia 2015 r. W związku zatem z tym, że wniosek złożono ponad rok po udzieleniu świadczenia zdrowotnego w stanie nagłym G. W. w dniu 16 grudnia 2015 r. Prezydent Miasta zwrócił się z prośbą do Szpitala [...] o przedstawienie okoliczności, które mogą potwierdzić, że wniosek został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. W odpowiedzi na powyższe Szpital przedłożył pismo z dnia 12 stycznia 2017 r., z którego wynika, iż wniosek w sprawie wydania przedmiotowej decyzji został złożony z powodu zakwestionowania po weryfikacji wstecznej przez Narodowy Fundusz Zdrowia - Oddział Wojewódzki poprawności rozliczeń sporządzanych przez Szpital.

Organ I instancji stwierdził więc, że wniosek Szpitala [...] w K w sprawie wydania decyzji nie został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym. Równocześnie fakt zakwestionowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia -Oddział Wojewódzki, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital [...], nie stanowi zdaniem organu przesłanki do uznania, że przedmiotowy wniosek został złożony niezwłocznie. Mając na uwadze powyższe Prezydent Miasta wydał decyzję odmowną w sprawie potwierdzenia prawa do wymienionych wyżej świadczeń.

Odwołanie od powyższej decyzji złożył Szpital [...] w K podnosząc, że wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczenia opieki zdrowotnej został złożony z opóźnieniem z tego powodu, że weryfikacja prowadzona przez Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wykazała, że Szpital [...] błędnie sprawozdał do NFZ jako podstawę rozliczenia świadczenia uprawnienie AL.

Odwołujący się przytoczył także tezy wyroków sądów administracyjnych, w których sądy potwierdzają, iż świadczeniodawca ma prawo do potwierdzenia przez właściwy organ uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacji udzielenia świadczeń medycznych nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy. Dodał, że w podobnej sprawie (gdy wniosek został złożony po upływie roku od udzielenia świadczenia) Prezydent Miasta wydał decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W związku z podniesionymi zarzutami Odwołujący wniósł o wydanie decyzji potwierdzającej prawo G. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie udzielonego świadczenia.

Decyzją z dnia 22 września 2017 r. ([...]) na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 2 i art. 17 pkt 1kpa, w zw. z art. 16 ustawy z dnia z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2017 r. poz. 935), a także na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1793 ze zm.; dalej: UŚOZ) Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję organu I instancji.

Organ odwoławczy podał, co następuje:

Z akt sprawy wynika, że pismem z dnia 25 listopada 2016 r. Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wystąpił do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej (os. [...] w K) z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo G. W. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (data wpływu do MOPS - 9 grudnia 2016 r.). We wniosku świadczeniodawca podał, że w dniu 16 grudnia 2015 r. zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy, tj. G. W. (PESEL: [...]). Wskazano, że świadczeniobiorca został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUS) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Wobec tego świadczeniodawca zwrócił się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla G. W. od dnia 16 grudnia 2015 r., który jest dniem udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

Zgodnie z ww. przepisem art. 54 ust. 4 USOZ decyzję, o której mowa w ust. 1 wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. W stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, zaś świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. Dlatego też w takich sytuacjach ustawodawca przewidział szczególny tryb postępowania, mianowicie przyznał świadczeniodawcy możliwość złożenia wniosku do organu w przypadku stanu nagłego, z tym, że wniosek należy złożyć niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Jak wynika z akt sprawy dnia 16 grudnia 2015 r. Szpital [...] w K udzielił G. W. świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożony przez świadczeniodawcę wpłynął do organu dnia 9 grudnia 2016 r. Powyższe oznacza, że świadczeniodawca złożył wniosek po upływie roku od dnia udzielenia świadczenia. Z powyższego wynika, że wniosek w sprawie wydania zaskarżonej decyzji nie został złożony przez Szpital [...] w K niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Trafnie wskazał organ I instancji, że użyty przez ustawodawcę termin "niezwłocznie" w orzecznictwie i w doktrynie traktowany jest jako pojęcie nieostre, którego organy administracji publicznej - mimo trudności — nie mogą interpretować dowolnie. Termin "niezwłocznie" należy traktować jako termin realny, mający na względzie okoliczności miejsca i czasu, a zatem w przypadkach związanych z udzieleniem świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, termin "niezwłocznie" oznaczać będzie złożenie wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w możliwie najkrótszym terminie, bez zbędnej zwłoki.

Jak wynika z wniosku Szpitala [...] w K, świadczeniobiorca został sprawdzony w systemie eWUŚ i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Słusznie zatem organ I instancji zwrócił uwagę na to, iż wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla G. W. powinien być złożony niezwłocznie po uzyskaniu negatywnej odpowiedzi z systemu eWUS. Wskazywana przez świadczeniodawcę przyczyna niezłożenia przedmiotowego wniosku niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym nie zasługuje na akceptację, gdyż zakwestionowanie przez Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital [...] w K, nie stanowiło przeszkody uniemożliwiającej wcześniejsze zweryfikowanie uprawnień G. W. do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ewentualnego wystąpienia z wnioskiem do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji potwierdzającej prawo ww. do świadczeń opieki zdrowotnej.

Należy również zauważyć, że z treści odwołania wynika, iż rzeczywistym powodem opóźnienia w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej G. W. był błąd Szpitala [...] w K polegający na omyłkowym wprowadzeniu w systemie sprawozdawczym uprawnieniami dla ww. na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2016 r. poz. 487), co umożliwiło rozliczenie świadczenia z NFZ. Wskazany błąd świadczeniodawcy nie uzasadnia jednak zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie", pozwalającej na uznanie, iż świadczeniodawca może złożyć wniosek o którym mowa w art. 54 ust. 4 UŚOZ w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia, w którym nastąpiło w stanie nagłym udzielenie świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej. Stąd złożenie przedmiotowego wniosku po upływie roku od udzielenia świadczenia w stanie nagłym nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 ustawy, tj. niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku.

Należy pamiętać o tym, że ewentualne potwierdzenie omawianych uprawnień w drodze decyzji może nastąpić wyłącznie przy spełnieniu wymagań ustawowych, a zatem także z poszanowaniem warunku, o którym mowa w art. 54 ust. 4 UŚOZ. Jeżeli natomiast warunki te nie są spełnione, organ powinien wydać decyzję odmowną, co miało miejsce w niniejszej sprawie. Chybiony pozostaje też argument odwołującego, iż w podobnej sprawie (gdy wniosek o potwierdzenie wpłynął do organu po upływie ponad dwóch lat od zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych) organ I instancji wydał decyzję pozytywną i potwierdził prawo osoby leczonej do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Otóż podnoszony fakt pozostaje bez związku z niniejszą sprawą, a ponadto trudno mówić w tym przypadku o uzasadnionym oczekiwaniu Szpitala [...] w K bądź G. W., by organ I instancji orzekł w sposób analogiczny, jak w sprawie przywoływanej w odwołaniu. Nie sposób bowiem przyjąć, że w tym pojedynczym przypadku mamy do czynienia z utrwaloną praktyką rozstrzygania spraw w takim samym stanie faktycznym i prawnym.

Na powyższe rozstrzygnięcie Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, zarzucając rozstrzygnięciu naruszenie przepisów :

- art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie niespełna roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów - jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

- naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 104 § 1 kpa poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy, wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ II instancji, iż skarżący nie złożył wniosku niezwłocznie;

- art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 kpa poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez ÓW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital [...] oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z.;

- art. 138 § 1 pkt 1 kpa poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.; zwanej dalej "ppsa"), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 ppsa). Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej u.ś.o.z.), a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów tj. odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a. Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to przez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej. Odnosząc się do stanowiska Kolegium zawierającego ocenę niedochowania przez stronę skarżącą obowiązku "niezwłocznego" złożenia wniosku, zauważyć należy, że ustawodawca w art. 54 ww. ustawy użył sformułowania, iż decyzja jest dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art.2 ust.1 pkt.2. Oznacza to, że decyzja ma charakter deklaratoryjny i przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 54 ust.3 ustawy organ nie może odmówić potwierdzenia tego prawa.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym, a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 kpa, poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.