Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 131/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-04-02 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102  ust .5 pkt 24 w zw. z  art. 26  ust. 1
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, , Sędzia WSA Ewa Machlejd, Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr.), , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 kwietnia 2009 r. sprawy ze skargi J. Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008 r. nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. skargę oddala


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] października 2008r. nr [...] działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, po. 2135 ze zm.) i § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. nr 249, poz. 1867) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego ( Dz. U. z 2000r. nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu - Pana Prof. dr hab. Med. A.G. o oraz Kierownika Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w P. - Prof. dr hab. med. A.S.

nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego zwichnięcia stawu biodrowego lewego, na wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego ( nowe ortezy) wraz z dopasowaniem obuwia oraz na przeprowadzenie leczenia rehabilitacyjnego poza granicami kraju u J. Ł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że przedmiotem wniosku było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia, które przeprowadza się w kraju. Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego Pana prof. dr hab. med. A. S. - specjalisty ortopedii i traumatologii w AM w G. u J. Ł. rozpoznano stopę końko -szpotawa obustronną, zwichnięcie lewego stawu biodrowego oraz obustronny przykurcz stawu kolanowego. W części IV b wniosku prof. dr hab. S. M. -konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa pomorskiego wskazał, iż " leczenie operacyjne stawu biodrowego może być przeprowadzone w Klinice Ortopedii Dziecięcej AM w P." jednocześnie podkreślając, iż " wysoko specjalistyczne zaopatrzenie ortopedyczne wraz z koniecznym programem rehabilitacyjnym powinno być przeprowadzone w ośrodku zagranicznym specjalizującym się w leczeniu tego rodzaju złożonych wad wrodzonych w obrębie

narządu ruchu". Ponieważ konsultant wojewódzki w swojej opinii wskazał część zakresu wnioskowanego leczenia jako świadczenie możliwe do przeprowadzenia w kraju oraz część świadczenia, które powinno być przeprowadzone w ośrodku zagranicznym, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zasięgnął opinii Prof. dr. hab med. A. G. Konsultanta Krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

W przedstawionej opinii konsultant krajowy wskazał, iż świadczenie w postaci repozycji zwichniętego stawu biodrowego oraz dopasowanie ortez, którymi posługuje się chłopiec można przeprowadzić w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Szpitala Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego w P., którą kieruje Prof. dr hab. med. A.S.

W toku postępowania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się pismem do Prof. dr hab. med. A. S. w celu potwierdzenia możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ww. klinice.

W odpowiedzi na powyższe Prof. dr hab. med. A. S. wskazał, iż w klinice leczone są dzieci ze zniekształceniami kończyn w przebiegu artrogrypozy , a wydanie ostatecznej opinii dotyczącej wnioskowanego leczenia, bezie możliwe po zbadaniu dziecka ww. klinice. Konsultacja specjalistyczna odbyła się w dniu 7 października 2008r. w wyniku której Profesor potwierdził, iż zarówno leczenie operacyjne zwichnięcia lewego stawu biodrowego, jak i zaopatrzenia chłopca w ortezy kończyn dolnych może być wykonane podczas pobytu chłopca w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w P

W świetle powyższego stwierdzono, iż wnioskowanie o zgodę na leczenie za granicą nie znajduje uzasadnienia, ponieważ leczenie we wskazanym zakresie możliwe jest do przeprowadzenia na terenie kraju.

Skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008r. złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie J. Ł., w którego imieniu działa przedstawiciel ustawowy J. Ł.

Przedstawiciel ustawowy J. Ł. wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji i wyrażenie zgody na wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego -nowych ortem wraz z dopasowaniem obuwia oraz na przeprowadzenie leczenia rehabilitacyjnego poza granicami kraju u J. Ł. w

B., [...] , [...] , N..

Zaskarżonej decyzji zarzuciła:

- naruszenie prawa materialnego tj. nieprawidłowe zastosowanie art. 26 ust. 1 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze

środków publicznych i odmowę wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia

zaopatrzenia ortopedycznego i leczenia rehabilitacyjnego poza granicami kraju, w

sytuacji gdy leczenie to jest już wszczęte i kontynuowane na podstawie

wcześniejszej zgody tego samego organu,

-art. 68 Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997r.( Dz. U. nr 78, poz. 483) poprzez naruszenie prawa pacjenta do ochrony zdrowia i równego traktowania pacjentów,

- art. 19 ust. 1 pkt 1 , art. 20 ust. 1, pkt 1 i art. 26 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o

zakładach opieki zdrowotnej ( Dz. U. nr 91, poz. 408 z 1992r. ) poprzez naruszenie

prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy

medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich

świadczeń do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury

ustalającej kolejność dostępu do świadczeń,

-art. 19 ust. 1 pkt 3 ww. ustawy poprzez naruszenie prawa pacjenta do wyrażenia zgody albo odmowy na udzielenie mu określonych świadczeń zdrowotnych, po uzyskaniu odpowiedniej informacji,

- art. 21 ust. 1 i art. 26 ww. ustawy, poprzez naruszenie prawa do wyrażenia

odmowy na umieszczenie go w danym zakładzie opieki zdrowotnej.

Wskazała także naruszenie prawa procesowego tj.

-art. 7 kpa poprzez naruszenie zasady prawdy obiektywnej na skutek nieprawidłowego ustalenia, że wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego -nowych ortem wraz z dopasowaniem obuwia i przeprowadzenia leczenia rehabilitacyjnego w przypadku J. Ł. jest możliwe w kraju,

-art. 8 kpa poprzez naruszenie zasady zaufania obywateli do organów Państwa i odmowę wyrażenia zgody na wykonanie ortez i leczenie rehabilitacyjne poza granicami kraju w sytuacji, gdy parę miesięcy wcześniej bo [...] . 04.2008r. ten sam organ Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wyraził zgodę na zaopatrzenie w aparaty ortopedyczne do stawania i poruszania się dla J. Ł. poza granicami kraju tj. w B., S. w N., -art. 16 kpa poprzez naruszenie zasady trwałości decyzji i jej całkowitą zmianę zakłócającą prawidłową, wcześniej wszczętą już procedurę leczenia J. Ł.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko zaprezentowane w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył co następuje:

Skarga nie jest zasadna i podlega oddaleniu bowiem zaskarżona decyzja nie narusza przepisów obowiązującego prawa materialnego i procesowego. Wniosek skarżącego małol. J. Ł. z dnia 14 sierpnia 2008 r. dotyczący przeprowadzenia leczenia operacyjnego zwichnięcia stawu biodrowego lewego, wykonania zaopatrzenia ortopedycznego (nowe ortezy) wraz z dopasowaniem obuwia oraz przeprowadzenia leczenia rehabilitacyjnego w Klinice w N. rozpatrywany był przez organ według obowiązujących od 1 stycznia 2008 r. zmienionych przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i w trybie określonym w brzmieniu tej ustawy nadanym ustawą z dnia 24 sierpnia 2007r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw ( Dz. U. Nr 166, poz. 1172 ). Przepis art. 26 ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) wskazany między innymi jako podstawa prawna wydanej decyzji stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Stosownie do § 8 ust 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867) stanowiącego również podstawę prawną zaskarżonej decyzji, Prezes Funduszu w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania dokumentów, o których mowa w § 7, wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

Decyzja Prezesa Funduszu jest doręczana osobie składającej wniosek i lekarzowi oraz przesyłana do oddziału Funduszu wraz z dokumentami, o których mowa w § 7 (ust. 2). Przed wydaniem decyzji Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badania diagnostycznego. Zawieszeniu ulega bieg terminu, o którym mowa w ust 1. Konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu.

Biorąc pod uwagę zgromadzony w sprawie materiał dowodowy należy stwierdzić, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w sposób prawidłowy przeprowadził postępowanie oraz ocenił zgromadzone opinie i wywiódł z nich uprawnione wnioski.

Konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa pomorskiego prof. dr hab. med. S. M. opiniując wniosek o przeprowadzenie leczenia operacyjnego poza granicami kraju wskazał, że leczenie operacyjne stawu biodrowego może być przeprowadzone w Klinice Ortopedii Dziecięcej AM w P. natomiast wysoko specjalistyczne zaopatrzenie ortopedyczne wraz z koniecznym programem rehabilitacyjnym powinno być przeprowadzone w ośrodku zagranicznym specjalizującym się w leczeniu tego rodzaju złożonych wad wrodzonych w obrębie narządu ruchu. W związku z opinią konsultanta wojewódzkiego Prezes NFZ zasięgnął opinii Konsultanta Krajowego prof. dr hab. A. G., który potwierdził, że przeprowadzenie leczenia operacyjnego stawu biodrowego możliwe jest do przeprowadzenia w Klinice Ortopedii Dziecięcej AM w P., którą kieruje prof. dr hab. A. S. ponadto we wskazanej klinice możliwe jest również dopasowanie ortez, którymi posługuje się małoletni J. Ł.. Prezes NFZ zwrócił się następnie do prof. dr hab. A. S. o potwierdzenie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w Klinice Ortopedii Dziecięcej AM w P.

W odpowiedzi uzyskał informację, że w w/w klinice leczone są dzieci ze zniekształceniami kończyn w przebiegu artrogrypozy lecz wydanie ostatecznej opinii dotyczącej wnioskowanego leczenia będzie możliwe po zbadaniu dziecka. W dniu 7 października 2008 r. prof. dr hab. A. S. zbadał małol. J. Ł. i w wyniku konsultacji specjalistycznej potwierdził, że zarówno leczenie operacyjne jak i zaopatrzenie dziecka w ortezy możliwe jest do przeprowadzenia w Klinice Ortopedii Dziecięcej AM w P.. W oparciu o zebrane opinie specjalistów z których wynikało, że wnioskowane leczenie możliwe jest do przeprowadzenia na terenie kraju, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia prawidłowo uznał, że wnioskowanie o zgodę na leczenie za granicą nie znajduje uzasadnienia i odmówił wyrażenia zgody na sfinansowanie przedmiotowego leczenia poza granicami kraju.

Nie można podzielić zarzutu skargi, iż organ nieprawidłowo zastosował przepis art. 26 ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) w sytuacji gdy leczenie było wszczęte i kontynuowane na podstawie wcześniejszej zgody tego samego organu.

Każdy wniosek dotyczący przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju rozpatrywany jest indywidualnie w zależności od wskazanego zakresu leczenia. Prezes NFZ przeprowadza postępowanie wyjaśniające odnośnie konkretnego wniosku, a następnie wydaje decyzję dotyczącą zgody lub odmowy leczenia wskazanego w jednym wniosku. W tej sytuacji nie można twierdzić, że przedmiotowy wniosek dotyczy kontynuacji leczenia na podstawie wcześniejszej zgody.

Wcześniejsza decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] kwietnia 2008 r zapadła po rozpatrzeniu wniosku z dnia [...] kwietnia 2008 r i dotyczyła zgody na wykonanie u J. Ł. nowego zaopatrzenia ortopedycznego niemożliwego do wykonania w kraju.

Konsultant Krajowy prof. dr hab. A. G. opiniując wniosek skarżącego małol. J. Ł. z dnia [...] sierpnia 2008 r. uznał, że w chwili obecnej ortezy wymagają jedynie dopasowania co jest możliwe do wykonania w kraju i potwierdzone zostało opinią prof. dr hab. A. S.

Fakt wydania zgody na leczenie poza granicami kraju (decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] kwietnia 2008r.) nie skutkuje koniecznością wydania kolejnej zgody. Nieuzasadniony jest zarzut dotyczący naruszenia art. 68 Konstytucji poprzez naruszenie praw pacjenta do ochrony zdrowia i równego traktowania pacjentów.

Zaskarżona decyzja Prezesa NFZ nie skutkuje brakiem możliwości przeprowadzenia leczenia małol. J.Ł. , a jedynie wskazuje na możliwość jego wykonania na terenie kraju w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w P. kierowanej przez prof. dr hab. A. S.

Matka małol. J. Ł. w trakcie konsultacji specjalistycznej przeprowadzonej przez prof. dr hab. A. S. została poinformowana o możliwości wykonania świadczenia w placówce krajowej lecz zrezygnowała z leczenia we wskazanej placówce.

Zarzut naruszenia przepisów ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r o zakładach opieki zdrowotnej ( art. 19 ust. 1, art. 20 ust. 1 pkt 1, art. 26, art. 19 ust. 1 pkt 3, art.21 ust. 1 i art. 26 ) jest również nieuzasadniony z tego względu, że wskazane przepisy nie mają zastosowania w rozpoznawanej sprawie.

Przepisy te odnoszą się do realizacji świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie przez krajowych świadczeniodawców i dotyczą problematyki kolejności udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w oparciu o kryteria medyczne.

Za nieuzasadniony należy uznać też zarzut naruszenia art. 7 kpa, art. 8 kpa i art. 16 kpa.

Prezes NFZ w sposób dokładny wyjaśnił wszystkie okoliczności przedmiotowej sprawy, zasięgając opinii zarówno Konsultanta Krajowego prof. dr hab. A.G. jak i opinii prof. dr hab. A.S., kierownika Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w P.

Z obu tych opinii wynika, że wnioskowane leczenie małol. J. Ł. jest możliwe do wykonania w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w P. która zapewnia kompleksowe leczenie wraz z dopasowaniem ortez oraz niezbędną rehabilitację medyczną.

W tym stanie rzeczy uznając, iż zaskarżona decyzja prawa nie narusza, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art.151 Ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r- prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) skargę oddalił