Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 993/08
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2009-08-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny
Powołane przepisy: article: art. 25, art. 26
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 7, art. 11, art. 77 par. 1, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 133, art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Maria Myślińska Sędziowie NSA Tadeusz Cysek (spr.) Marzenna Zielińska Protokolant Konrad Piasecki po rozpoznaniu w dniu 5 sierpnia 2009 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 5 sierpnia 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 1062/08 w sprawie ze skargi M. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2008 r. nr [...] w przedmiocie przeprowadzenia konsultacji onkologicznej i badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu 1. uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W.; 2. odstępuje od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Objętym skargą kasacyjną wyrokiem z dnia 5 sierpnia 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 1062/08 Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. − po rozpoznaniu skargi M. W. (dalej: skarżąca lub wnioskodawczyni) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ lub organ) z dnia [...] maja 2008 r., nr [...] o niewyrażeniu zgody na przeprowadzenie, co do skarżącej, konsultacji onkologicznej i badań diagnostycznych (PET i CT) poza granicami kraju (tj. w U. Z. B. A. na terenie Belgii; dalej ośrodek zagraniczny) oraz na pokrycie kosztów transportu − uchylił zaskarżoną decyzję oraz stwierdził, że nie podlega ona wykonaniu do czasu uprawomocnienia się wyroku.

Sąd I instancji wskazał, iż rozstrzygając w sprawie organ administracji publicznej powołał się, że wymienione we wniosku badania są przeprowadzane w Polsce. Relacjonując ustalenia organu odnotował, że wnioskodawczyni w 1989 r. była operowana w wymienionym ośrodku zagranicznym z powodu raka nosogardła. Tam też z uwagi na wznowę choroby w 2004 r. stosowano u skarżącej leczenie chemioterapeutyczne i radioterapeutyczne. Następnie wnioskodawczyni od października 2004 r. do stycznia 2005 r. leczona była w Centrum Onkologii w W.

Po ostatnim leczeniu (od 21 marca do 11 maja 2005 r.) lekarz "wnioskujący" uznał za konieczne przeprowadzenie badań kontrolnych poza granicami kraju (konsultacji onkologicznej i badań diagnostycznych); powołując się na potrzebę wykonywania badań tym samym aparatem oraz przez ten sam zespół lekarski.

W piśmie z dnia 12 maja 2008 r. konsultant krajowy w dziedzinie otolaryngologii prof. dr hab. W. S. podzielił pogląd, że potrzebne badania diagnostyczne powinny się odbyć w dotychczas prowadzącym leczenie ośrodku zagranicznym. Z kolei prof. dr hab. M. K. (konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej) w piśmie z dnia 13 maja 2008 r. wskazał, że takie postępowanie uznać wypada za optymalne pod względem wczesnego wykrycia choroby lub powikłań po leczeniu. Z kolei organ podniósł, iż wobec leczenia skarżącej Centrum Onkologii w W. badania kontrolne mogą być przeprowadzone w Polsce.

Opisaną natomiast skargą na powyższą decyzję, złożoną przez M. W., Sąd I instancji odnotował, iż skarżąca akcentowała fakt dwukrotnego leczenia w Belgii, wykonywania tam pełnej diagnostyki i podkreślanie wielokrotnie przez lekarzy belgijskich, że okresowe badania powinna wykonywać w tej samej klinice, w której wykonano diagnostykę i leczenie, ponieważ wyniki aktualnych badań muszą być analizowane łącznie z wynikami badań wykonanymi przed leczeniem. Ponadto skarżąca podała, że koszt konsultacji onkologicznej oraz zalecanej diagnostyki w Belgii jest znacznie niższy niż koszt samego tylko badania PET w Polsce.

Uchylając zaskarżoną decyzję Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. stwierdził, że została wydana z naruszeniem art. 7, art. 11, art. 77 § 1 k.p.a., a jej uzasadnienie nie spełnia wymogów określonych w art. 107 § 3 k.p.a.

Sąd I instancji zaznaczył przy tym, że zasada prawdy obiektywnej wyrażona w art. 7 k.p.a. oraz zasada zupełności postępowania dowodowego zawarta w art. 77 § 1 k.p.a. nakładają na organ administracji ustalenia prawdziwego stanu faktycznego na podstawie zebranego materiału dowodowego. Stosownie do art. 107 k.p.a. wydana decyzja powinna zawierać uzasadnienie faktyczne i prawne wskazujące fakty, które organ uznał za udowodnione, dowody, na których się oparł oraz przyczyny, z powodu których innym dowodom organ odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. W ocenie Sądu I instancji, Prezes NFZ wydając decyzję z dnia [...] maja 2008 r., naruszył powyższe przepisy oraz zasady prawa procesowego i to w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy. Organ dysponował opiniami konsultantów w dziedzinie otolaryngologii − prof. dr hab. K. N. oraz prof. dr hab. W. S. oraz konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej prof. dr hab. M. K. W ich ocenie przeprowadzenie konsultacji onkologicznej wraz z badaniami powinno odbyć się w dotychczas prowadzącym leczenie ośrodku zagranicznym. Zdaniem prof. dr hab. M. K., onkologa z Centrum Onkologii w W., czyli placówki, w której przeprowadzenie badania sugeruje organ, prowadzenie obserwacji przez ośrodek realizujący leczenie ma szczególne znaczenie w sytuacji wcześniejszego dwukrotnego stosowania radioterapii, w tym w jednym przypadku w skojarzeniu z chemioterapią, co powoduje, że wniosek jest uzasadniony pod względem merytorycznym.

W ocenie Sądu I instancji, Prezes NFZ dowolnie ocenił trzy uzyskane opinie lekarskie, uznając, że wskazują jedynie na potrzebę przeprowadzenia konsultacji i badań w ośrodku, w którym wnioskodawczyni była uprzednio leczona, a więc w W. lub B. Stanowczo należy podkreślić zaś, że wniosku takiego nie można wysnuć z żadnej z wyżej wskazanych opinii. Organ nie uzasadnił, z jakiego powodu nie uwzględnił wniosków zawartych w opiniach lekarzy − autorytetów w swoich dziedzinach wiedzy medycznej, nie przedstawił również argumentów, dla których wnioski te uznał za błędne bądź nieistotne, ani powodów jakimi kierował się podejmując rozstrzygnięcie wbrew opiniom lekarzy.

Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W., brak prawidłowego uzasadnienia decyzji, zwłaszcza o charakterze uznaniowym, uniemożliwia ocenę czy organ nie przekroczył granic przyznanego mu uznania administracyjnego.

Prezes NFZ w skardze kasacyjnej zaskarżył powyższy wyrok w całości i na podstawie art. 174 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), dalej: p.p.s.a., zarzucił naruszenie:

− prawa materialnego, tj. art. 25 i art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867), przez błędną ich wykładnię, a w konsekwencji błędną ocenę przesłanek wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju;

− przepisów postępowania, tj. art. 133 p.p.s.a., przez oparcie wyroku Sądu I instancji na innych materiałach niż znajdujące się w aktach sprawy oraz art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. przez uznanie naruszenia art. 7, art. 77 i art. 107 k.p.a. (w skardze kasacyjnej w sposób oczywiście omyłkowy powołano w tym miejscu art. "1007"), skoro naruszenie to nie mogło mieć wpływu na wynik sprawy.

Wskazując na powyższe naruszenia prawa, organ wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej Prezes NFZ wskazał, że obowiązek ustalenia prawdziwego stanu faktycznego na podstawie zebranego materiału dowodowego nie może stanowić samoistnie nadrzędnej wartości postępowania administracyjnego i nie może być w ten sposób interpretowany przez sąd. Obowiązek ten wprawdzie istnieje, lecz tylko w sytuacji gdy od jego spełnienia uzależnione jest prawo lub obowiązek strony postępowania. W ocenie kasatora w niniejszej sprawie nie miało jakiegokolwiek znaczenia ustalenie, czy badania będą przeprowadzane przez ten sam zespół lekarski lub na tym samym sprzęcie. Stosownie do art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych istota sprawy sprowadzała się do ustalenia, czy określone badania są przeprowadzane w Polsce, a jeżeli tak, to czy czas oczekiwania na te badania nie przekracza czasu niezbędnego dla danego rodzaju leczenia i stanu zaawansowania choroby. Zdaniem Prezesa NFZ, Sąd I instancji nie przeprowadził oceny przesłanek umożliwiających wyrażenie zgody na przeprowadzenie badań za granicą, co miało istotny wpływ na wynik sprawy, natomiast zajmował się kwestiami drugorzędnymi, które nie wpływały na możliwość wydania decyzji.

W ocenie organu, badania, którym miała poddać się M. W., były i są przeprowadzane w Polsce, na takim samym sprzęcie, zaś czas oczekiwania nie był nadmierny. Obowiązujące przepisy nie pozwalają Prezesowi Funduszu na wyrażenie zgody na badania za granicą, jeśli ich przeprowadzenie jest możliwe w kraju.

Zdaniem Prezesa NFZ, Sąd I instancji nie wziął pod uwagę, że główną przesłanką wyrażenia zgody na badania za granicą jest brak możliwości przeprowadzenia takiego badania w kraju. Jeżeli w kraju istnieje taka możliwość, wydanie pozytywnej decyzji jest niezgodne z prawem. Zatem Sąd I instancji nie wziął pod uwagę, że w powyższym zakresie brak jest miejsca na uznaniowość organu. Dopiero po spełnieniu tego warunku pojawia się "fakultatywność właściwa", gdyż nawet w razie nieprzeprowadzenia badań lub leczenia w kraju Prezes NFZ "może" wyrazić zgodę (albo jej nie wyrazić − zwłaszcza przy braku wskazań medycznych). Wyprowadzony przez Sąd I instancji pogląd, że organ dowolnie ocenił uzyskane opinie lekarskie, nie ma w sprawie znaczenia, gdyż o ważności takich opinii decyduje stwierdzenie w nich, czy dane badanie lub leczenie może być przeprowadzone w kraju i czy jest możliwe do zrealizowania w niezbędnym czasie. W uzyskanych opiniach nie było żadnej informacji, że zalecone M. W. badania nie mogę być przeprowadzone w kraju. Organ powołał się przy tym na dane ujawnione w samym wniosku (pkt 4 części III b) co do tego, że w przedmiotowym zakresie czas oczekiwania wynosi tylko 14 dni, a maksymalny okres to − zgodnie ze wskazaniem lekarza (prof. dr hab. K. N.) − 30 dni.

Prezes NFZ podniósł też stabilny obecnie stan zdrowia M. W.

Odpowiadając na skargę kasacyjną, M. W. wniosła o jej oddalenie.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna prowadzi do uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., choć nie wszystkie zawarte w niej zarzuty i łączącą się z nią argumentację można było podzielić.

Konstrukcja przedmiotowej skargi kasacyjnej daleka jest niewątpliwie od doskonałości, tym niemniej uwzględnienie całokształtu zawartych w jej treści wywodów pozwala stwierdzić, iż skarga kasacyjna zawiera także argumenty nakazujące wyeliminowanie zaskarżonego wyroku z obrotu prawnego.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego treść uzasadnienia skargi kasacyjnej pozwala przyjąć, iż Prezes NFZ postawił Sądowi I instancji trafny zarzut niezastosowania przy rozstrzyganiu w sprawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), dalej ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.; w szczególności w zakresie przewidzianej w tym przepisie podstawowej przesłanki kierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań poza granicami kraju − zachodzącej, gdy dane badania lub leczenie nie jest przeprowadzane w kraju.

Zgodnie z art. 26 ust. 1 omawianego aktu prawnego Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań, "których nie przeprowadza się w kraju", kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Zgodzić się wypada z poglądem Prezesa NFZ, iż zatem dopiero brak przeprowadzania danych badań lub leczenia w kraju jest przesłanką podstawową i wyjściową do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie.

Z wyroku Sądu I instancji nie wynika natomiast, aby wskazując na braki proceduralne powstałe przy wydaniu decyzji kończącej postępowanie administracyjne uwzględnił w ogóle treść omawianego przepisu prawa materialnego. Samo powoływanie się na usterki w zakresie zasady prawdy obiektywnej (art. 7 k.p.a.), zasady zupełności postępowania dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.), braki w zakresie sporządzonego uzasadnienia na tle art. 107 § 3 k.p.a., czy też naruszenie art. 11 k.p.a., nie mogło zostać uznane za wystarczające do podważenia zaskarżonej decyzji. W zaskarżonym wyroku poglądu o potrzebie powtórzenia postępowania przez organ administracji publicznej z racji akcentowanych naruszeń przepisów k.p.a. nie powiązano z określeniem przesłanek wymagających ustalenia i okoliczności ważnych przy kształtowaniu wyniku sprawy, a te z kolei nie sposób sprecyzować bez sięgnięcia do podstawy materialnoprawnej rozstrzygania w sprawie.

W takim rozumieniu Sąd I instancji naruszył też art. 145 § 1 pkt 1 lit. c/ p.p.s.a. W przepisie tym mówi się wprawdzie tylko o potencjalnym, ale jednak istotnym wpływie usterki proceduralnej na wynik sprawy. Dopiero jednak po wzięciu pod uwagę przepisów prawa materialnego (zawartych w nich przesłanek orzekania w danej sprawie) możliwe jest wnioskowanie o kierunkach wymagającego poprawy postępowania administracji publicznej (istnieniu i wadze usterek proceduralnych).

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd I instancji uwzględni zatem najpierw jakie przesłanki rozstrzygnięcia sprawy konkretnej administracyjnej wymagają przepisy prawa materialnego i dopiero następnie oceni legalność zastosowania przez Prezesa NFZ przepisów postępowania przed wydaniem zaskarżonej decyzji (wagę usterek w tym zakresie w kontekście wpływu na wynik sprawy).

Ustalenie stanu faktycznego w sprawie jest zawsze zagadnieniem kardynalnym i pierwszoplanowym w sprawie pod warunkiem, że zmierza do poznania okoliczności mogących mieć znaczenie z punktu widzenia podstawy materialnoprawnej sprawy. Tylko w tym wymiarze ustalanie stanu faktycznego wyprzedza stosowanie prawa materialnego.

Wskazując na podniesione wadliwości w procesie stosowania prawa przez Sąd I instancji, wynikające z oceny określonej treści zaskarżonego wyroku, Naczelny Sąd Administracyjny nie przesądza ostatecznego wyniku sprawy. Stwierdzając brak stosowania w ogóle przez Sąd I instancji przy orzekaniu w sprawie przepisów prawa materialnego, Naczelny Sąd Administracyjny nie zamyka też Sądowi I instancji możliwości dokonywania interpretacji istotnych przepisów prawa materialnego i poszczególnych zawartych w nim przesłanek rozstrzygania. Zaznacza tylko, że punktem wyjścia winno być uwzględnienie, że przesłanka podstawowa zawiera się w sformułowaniu art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. "których nie przeprowadza się w kraju". Sformułowanie to może zaś być poddawane oczywiście wykładni.

W dwuinstancyjnym postępowaniu sądowoadministracyjnym przeprowadzenie wszechstronnej wykładni tego sformułowania należeć musi w pierwszej kolejności do wojewódzkiego sądu administracyjnego.

Biorąc pod uwagę treść zaskarżonego wyroku przyjąć należy, iż Sąd I instancji w ogóle pominął stosowanie prawa materialnego. Nie można zatem przyjąć, aby przeprowadził proces wykładni tego prawa.

Mając powyższe na względnie, nie można podzielić zawartego w pkt 1 petitum skargi kasacyjnej zarzutu co do błędnej wykładni prawa materialnego, pomijając już, iż w tym fragmencie skargi kasacyjnej przepisy art. 25 i 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. powołano bez określenia jednostek redakcyjnych tych artykułów o wielowątkowym wymiarze, a co do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867), dalej rozporządzenie, zupełnie ogólnie wskazano na ten cały akt prawny, bez sprecyzowania o jakie to uwarunkowania chodziło. Nie sposób też nie odnotować, iż nawet na podstawie całokształtu skargi kasacyjnej nie wiadomo w jakim celu zarzutem skargi kasacyjnej objęto też art. 25 omawianej ustawy.

Krytyki wymaga też pkt 2 petitum skargi kasacyjnej, skoro zupełnie niezrozumiałe jest postawienie zarzutu naruszenia również ogólnie tylko wskazanego art. 133 p.p.s.a. Związek treści całego tego przepisu z podniesioną przez kasatora problematyką jest zupełnie niejasny.

Kończąc rozważania, Naczelny Sąd Administracyjny zgadza się poza tym z uwagami zawartymi w odpowiedzi na skargę kasacyjną, iż akcentowanie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie dotyczącej wniosku o konsultację onkologiczną i badania diagnostyczne stabilnego stanu zdrowia wnioskodawczyni nie uwzględnia charakteru wnioskowanych czynności mających przecież na celu ustalenie stanu zdrowia.

Z tych wszystkich względów orzeczono jak w sentencji z mocy art. 185 § 1 p.p.s.a., a co do kosztów postępowania kasacyjnego odstąpiono w całości od ich zasądzenia od skarżącej na rzecz wnoszącego skargę kasacyjną z mocy art. 207 § 2 p.p.s.a.