Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1776/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-01-25 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 1 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5.
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Danuta Szydłowska Sędziowie Sędzia WSA Dorota Wdowiak (spr.) Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 stycznia 2012 r. sprawy ze skargi W. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.) zwanej dalej ustawą o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 kpa, po rozpatrzeniu odwołania W. S. od decyzji z dnia [...] czerwca 2011 r. nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia umarzającej postępowanie w sprawie zwrotu kosztów wykonanego leczenia operacyjnego: zabiegu usunięcia zaćmy oka lewego – przeprowadzonego w trybie komercyjnym, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Do wydania decyzji doszło w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i wywody prawne:

W. S. - skarżąca, działając przez swojego pełnomocnika H. S., pismem z dnia 30 grudnia 2010 r. wystąpiła do [...] OW NFZ z wnioskiem o zwrot kosztów wykonanego leczenia operacyjnego: zabiegu usunięcia zaćmy oka lewego wykonanego w trybie komercyjnym, w wysokości 2 900 złotych oraz o zabezpieczenie środków finansowych w kwocie minimum 3 000 złotych na refundację kosztów operacji prawego oka, planowanej na luty 2011 r.

Decyzją z dnia [...] stycznia 2011 r. nr [...] Dyrektor [...] OW NFZ umorzył postępowanie w sprawie zwrotu kosztów przeprowadzonej operacji zaćmy powikłanej w lewym oku skarżącej, wskazując na brak podstaw prawnych do dokonania refundacji.

W skutek odwołania skarżącej decyzją z dnia [...] marca 2011 r. nr [...] Prezes NFZ uchylił decyzję z dnia [...] stycznia 2011 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania. Jednocześnie nakazał organowi I instancji uzupełnienie materiału dowodowego w zakresie ustalenia stanu faktycznego sprawy jak również konieczność szczegółowego wyjaśnienia zapadłego w sprawie rozstrzygnięcia.

W oświadczeniu z dnia 1 czerwca 2011 r. skarżąca po zapoznaniu się z materiałem dowodowym sprawy zarzuciła organowi, iż ten w ramach prowadzonego postępowania wyjaśniającego nie ustalił, czy stan skarżącej kwalifikował się do uznania za nagły, co uzasadniałoby przeprowadzenie zabiegu operacyjnego w trybie pilnym. Wniosła ponadto o zwrot kosztów leczenia w łącznej kwocie 5 800 złotych. Skarżąca podniosła, iż pobierając świadczenie emerytalne podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego.

Po ponownym rozpoznaniu sprawy, decyzją z dnia [...] czerwca 2011 r. nr [...] Dyrektor [...] OW NFZ, działając na podstawie art. 105 § 1 kpa umorzył postępowanie jako bezprzedmiotowe. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, iż zgromadzone w sprawie dowody jednoznacznie potwierdziły wykonanie u skarżącej zabiegu usunięcia zaćmy w lewym oku w trybie komercyjnym (w dniu 15 października 2010 r.) oraz zabiegu usunięcia zaćmy w prawym oku (w dniu 18 lutego 2011 r.). Organ zaznaczył, iż przed wykonaniem zabiegu skarżąca została poinformowana o możliwości nieodpłatnego wykonania operacji w ramach umowy zawartej pomiędzy [...] a [...] lub wykonania tych zabiegów przez innych świadczeniodawców, który podpisali stosowne umowy z NFZ. Jednocześnie organ nadmienił, iż z informacji uzyskanych od ww. placówki nie wynikało, aby stan skarżącej został zakwalifikowany jako nagły.

Pismem z dnia 21 czerwca 2011 r. skarżąca wniosła odwołanie od ww. decyzji domagając się jej uchylenia. W uzasadnieniu wskazała, iż jako osoba niewidząca narażona była na utratę zdrowia a nawet życia, co potwierdza fakt, iż doznała ciężkiego uszkodzenia ciała w postaci złamania szyjki kości udowej lewej.

Decyzją z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...] Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję z dnia [...] czerwca 2011 r. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia, wskazując na okoliczności faktyczne sprawy jak i podstawę prawną decyzji, organ w pełni podzielił stanowisko organu I instancji, w myśl którego działając w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji przez NFZ kosztów wykonanego świadczenia opieki zdrowotnej na wniosek ubezpieczonego. Jak podkreślono, zasadność postępowania organu potwierdza stanowisko NSA wyrażone m. in. w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05, w którym to stwierdzono, iż art. 109 ustawy o świadczeniach, nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniodawcy poniesionych opłat za wykonywane świadczenie, ponieważ powołana ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia.

Organ podkreślił ponadto, iż w toku postępowania wyjaśniającego ustalono, iż skarżąca jak również jej pełnomocnik zostali poinformowani o możliwości wykonania operacji w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz o możliwości wpisania się w kolejkę pacjentów oczekujących na zabieg operacyjny, a także o możliwości wykonania zabiegu u innych świadczeniodawców. Jednocześnie z pisma świadczeniodawcy wykonującego zabieg wynikało, iż stan zdrowia skarżącej nie wskazywał na konieczność udzielenia niezwłocznie świadczeń zdrowotnych, ani nie kwalifikował się jako stan nagły. Świadczenie zostało zrealizowane za odpłatnością, z pominięciem listy oczekujących, poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

W skardze na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] lipca 2011 r. skarżąca wniosła o jej uchylenia oraz nakazanie zwrotu poniesionych kosztów leczenia w wysokości 5 800 złotych. W uzasadnieniu skargi podniosła, iż ma 94 lata. Od 2002 r. ma problemy ze wzrokiem. W 2010 r. zdiagnozowano u niej zaćmę powikłaną obu oczu. Nagle straciła wzrok i zaprzestała wykonywania podstawowych czynności życiowych. Z uzyskanych przez nią od lekarza specjalisty informacji wynikało, iż okres oczekiwania na operacje wynosi ponad rok. Nagła utrata wzroku pociągnęła za sobą decyzję o wykonaniu zabiegu natychmiast w niepublicznej placówce medycznej mającą umowę z NFZ. Utrata wzroku, w ocenie skarżącej zagrażała jej życiu, bowiem jak podkreśliła miała problemy z poruszaniem w skutek czego doznała uszczerbku na zdrowiu w postaci złamania szyjki kości udowej lewej. Wskazała ponadto, iż z uwagi na wiek przypadek należy uznać za szczególny, wymagający indywidualnego potraktowania.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argument zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153 poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, sądy administracyjne sprawują kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z obowiązującym w dacie ich wydania prawem materialnym i przepisami procesowymi.

Zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153 poz. 1270 ze zm.), dalej zwanej p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy i nie jest związany zarzutami skargi ani jej wnioskami.

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów, Sąd uznał, iż nie zasługuje ona na uwzględnienie.

Dokonując analizy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych skład orzekający w niniejszej sprawie w pełni podzielił stanowisko organów obu instancji, iż przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora OW NFZ do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. W ocenie Sądu, żaden przepis cyt. ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. We wskazanym zakresie nie istnieje bowiem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. NFZ rozlicza koszty ze świadczeniodawcą, co znaczy że, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy.

Reasumując, ustawa o świadczeniach nie przewiduje zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy).

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy należało uznać, iż organu obu instancji właściwie oceniły treść wniosku skarżącej i stosownie do obowiązujących przepisów ustawy o świadczeniach, prawidłowo przeprowadziły postępowanie administracyjne.

Jak już wskazano, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Zgodnie z treścią art. 29 oraz art. 30 ustawy ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem OW NFZ (art. 132 ustawy). Od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych. Jak wynika z treści art. 19 ust. 2 ustawy świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawa nie przewiduje jednak możliwości bezpośredniej płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do NFZ z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (ust.4 cyt. art.). Definicję stanu nagłego określa art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach i polega on na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub szkodzenie ciała lub utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Rozpoznając przedmiotową sprawę organ wystąpił do świadczeniodawcy o udzielenie wyjaśnień w sprawie przyczyn obciążenia ubezpieczonej kosztami udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz czy uwzględniając kryteria medyczne można było dokonać kwalifikacji stanu zdrowia skarżącej jako stan nagły wskazujący na konieczność udzielenia świadczeń zdrowotnych niezwłocznie zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach bądź czy zastosowanie miał art. 20 ww. ustawy.

Z wyjaśnień uzyskanych od świadczeniodawcy wynikało, iż skarżąca została poinformowana o możliwości leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz czasie oczekiwania na udzielenie świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Usługę każdorazowo wykonano planowo, co świadczy o tym, iż nie spełniono przesłanki stanu nagłego. Płatności dokonano również bezpośrednio na rzecz świadczeniodawcy, czego dowodzą dołączone do wniosku kserokopie rachunków.

Powyższe znajduje potwierdzenie w materiale dowodowym i wskazuje, iż skarżąca podjęła decyzję o rezygnacji z leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym, w wybranych przez siebie terminach.

Sprawa wniosku o refundację kosztów leczenia jest sprawą o charakterze administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym przez stronę. Niemniej jednak po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia organ powinien umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie. Dlatego zarówno zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w pierwszej instancji należy uznać za prawidłowe.

Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), Sąd skargę oddalił