Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1163/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-03-06 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 138 par. 1 pkt 2
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 109
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, , Sędzia WSA Tadeusz Nowak, Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka (spr), Protokolant Joanna Piątek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 marca 2008 r. sprawy ze skargi D. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2007 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie wniosku sfinansowania kosztów leczenia. I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokat M. S. z Kancelarii Adwokackiej przy ul. [...] w W., kwotę 250 (dwieście pięćdziesiąt złotych) oraz kwotę 55 (pięćdziesiąt pięć) złotych stanowiąca 22% podatku VAT, to jest łącznie kwotę 305 (trzysta pięć) złotych tytułem nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lutego 2007r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 109 ust. 1 i 5 w zw. z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 ze zm.), po rozpatrzeniu wniosku D. W. z dnia 5 lutego 2007r. odmówił przyznania indywidualnej refundacji kosztów terapii lekiem [...].

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że D. W. przebywający w Zakładzie Karnym w N. zwrócił się do organu z prośbą o refundację kosztów leczenia lekiem [...] (krople do oczu), który jest dopuszczony do obrotu w Polsce ze 100% odpłatnością, a zatem nie podlega refundacji.

Organ podniósł, że zgodnie z art. 13 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczenia opieki zdrowotnej udzielane świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni są finansowane z budżetu państwa, a sposób i tryb ich finansowania określa Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 grudnia 2004r. w sprawie sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni (Dz. U. Nr 281, poz. 2789). Według § 2 ust. 1 tego rozporządzenia świadczenia opieki zdrowotnej udzielane skazanym są finansowane z budżetu państwa, z części, której dysponentem jest Minister Sprawiedliwości, natomiast zasady, na jakich osoby skazane mają prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych określa art. 102 pkt 1 i art. 115 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. Nr 90, poz. 557 ze zm.). Zdaniem organu brak jest podstaw prawnych do refundowania przez NFZ leku [...] na indywidualny wniosek D. W..

Decyzją z dnia [...] kwietnia 2007r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 138 § 1 pkt 2 kpa w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, po rozpatrzeniu odwołania D. W. uchylił zaskarżoną decyzję i umorzył postępowanie w sprawie wniosku o zwrot kosztów terapii lekiem [...].

W uzasadnieniu organ podniósł, że Minister Zdrowia w Rozporządzeniu z dnia 9 lutego 2007r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 31, poz. 202) oraz w Rozporządzeniu z dnia 9 lutego 2007r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 31, poz. 203) zawarł wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością. Żaden z tych aktów prawnych nie wymienia produktu leczniczego [...] wśród leków objętych refundacją.

Ponadto organ II instancji stwierdził, że żaden przepis ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjno-prawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP.

Organ podniósł, że przedstawione stanowisko podzielił Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 9 listopada 2006r. sygn. akt VII SA/Wa 1099/06 oraz w wyroku z dnia 20 grudnia 2006r. sygn. akt VII SA/Wa 1719/06, wskazując, że żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej z pominięciem warunków określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy i nie stwarza podstawy prawnej do orzekania w takiej sprawie. Powołana ustawa nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą, natomiast przepis art. 109 w/w ustawy nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy kosztów leczenia.

Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji leku [...] na indywidualny wniosek ubezpieczonego, co oznacza, że decyzja organu I instancji została wydana bez podstawy prawnej.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożył D. W.. D. W. podniósł, że nie posiada środków pieniężnych na indywidualny zakup leku [...], a lek ten jest niezbędny do ratowania wzroku skarżącego.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał dotychczasowe stanowisko i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga podlega uwzględnieniu, aczkolwiek z innych przyczyn, niż w niej podniesione.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Sąd administracyjny kontroluje legalność rozstrzygnięcia zapadłego w postępowaniu administracyjnym z punktu widzenia jego zgodności z prawem materialnym i przepisami prawa procesowego obowiązującymi w dacie jego wydania.

Uwzględniając powyższe kryteria Sąd uznał, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem prawa procesowego (art. 138 § 1 pkt 2 kpa) w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy.

Przepis art. 138 § 1 pkt 2 kpa stanowiący podstawę zaskarżonej decyzji przewiduje – jako jedno z możliwych rozstrzygnięć organu odwoławczego – uchylenie decyzji i umorzenie postępowania pierwszej instancji. Przepis ten nie określa przesłanek wydania tego rodzaju rozstrzygnięcia, jednakże w doktrynie i w orzecznictwie przyjmuje się, że umarzając postępowanie organu I instancji, organ odwoławczy kieruje się przesłankami określonymi w art. 105 § 1 kpa, czyli spowodowaną jakimikolwiek przyczynami bezprzedmiotowością postępowania. Jednocześnie podkreślić trzeba, że w świetle podstawowych zasad kodeksu postępowania administracyjnego strona ma prawo do merytorycznego rozstrzygnięcia (co do istoty) sprawy stanowiącej przedmiot procesu, a umorzenie postępowania administracyjnego jest instytucją procesową stanowiącą wyjątek od tej zasady. Zgodnie z art. 105 § 1 kpa postępowanie administracyjne podlega umorzeniu tylko wtedy, gdy z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, a więc gdy nie ma przedmiotu sprawy.

W świetle ustaleń doktryny oraz orzecznictwa sądowoadministracyjnego przedmiot postępowania administracyjnego istnieje, jeśli zostaną spełnione łącznie następujące warunki:

a) w sprawie działa organ administracji publicznej w znaczeniu przyjętym przez art. 5 § 2 pkt 3 kpa (znaczenie funkcjonalne);

b) organ ten jest właściwy do podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie (chodzi przede wszystkim o właściwość rzeczową);

c) sprawa ma charakter indywidualny, a więc dotyczy ona imiennie oznaczonego podmiotu oraz konkretnych jego praw lub obowiązków;

d) rozstrzyganie o sprawie następuje w formie decyzji administracyjnej. Brak prawnych możliwości podjęcia przez organ administracji publicznej rozstrzygnięcia regulującego w sposób władczy i jednostronny konkretną sytuację prawną obywatela czyni postępowanie bezprzedmiotowym;

e) w przepisach materialnego prawa administracyjnego zawarta jest norma kompetencyjna upoważniająca organ do podjęcia takiego rozstrzygnięcia. Jeśli zatem żądanie strony nie dotyczy sprawy podlegającej rozstrzygnięciu co do istoty przez organ administracji, postępowanie administracyjne wszczęte takim żądaniem, jako bezprzedmiotowe, powinno ulec umorzeniu;

f) nie zostało w sprawie podjęte ostateczne rozstrzygnięcie. Sprawa administracyjna musi mieć charakter "otwarty" w tym znaczeniu, że nie może być rozstrzygnięta orzeczeniem ostatecznym;

g) zrealizowany został pewien stan faktyczny odpowiadający generalnie hipotezie określonej w przepisie zawierającym normę kompetencyjną;

h) istnieje podmiot mogący być stroną postępowania (posiadający zdolność administracyjnoprawną). Brak zdolności administracyjnoprawnej strony postępowania lub jej utrata w trakcie postępowania administracyjnego powoduje bezprzedmiotowość postępowania o charakterze podmiotowym (o ile nie zachodzi następstwo procesowe);

i) podmiot ten dysponuje interesem prawnym w rozumieniu art. 28 kpa (legitymacją procesową). W sytuacji zaś, gdy organ nie stwierdził w sprawie interesu prawnego strony żądającej wszczęcia postępowania albo wobec której wszczął postępowanie z urzędu, nie przechodzi do merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy, a postępowanie kończy wydaniem decyzji o umorzeniu postępowania w sprawie;

j) podmiot uprawniony do wszczęcia postępowania zgłosił inicjatywę w tym względzie (prowadzenie postępowania administracyjnego z urzędu, w sytuacji gdy zgodnie z przepisami prawa organ administracji publicznej może kształtować stosunki prawne wyłącznie na wniosek jednostki jest niedopuszczalne).

Jeśli jakakolwiek z wymienionych przesłanek nie została spełniona, postępowanie administracyjne jest bezprzedmiotowe i podlega umorzeniu.

Odnosząc powyższe do niniejszej sprawy stwierdzić trzeba, iż zaskarżona decyzja uchylająca decyzję organu I instancji i umarzająca postępowanie w sprawie wydana została z naruszeniem prawa, w sprawie tej nie wystąpiła bowiem przesłanka bezprzedmiotowości postępowania określona w art. 105 kpa. Przyczyną uchylenia decyzji I instancji i umorzenia postępowania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia było uznanie, iż decyzja ta została wydana bez podstawy prawnej, bowiem brak jest przepisu umożliwiającego wydanie rozstrzygnięcia w sprawie zainicjowanej wnioskiem D. W.. Organ odwoławczy wskazał, iż żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w szczególności zaś przepis art. 109 tej ustawy nie stanowi podstawy do orzekania w tym przedmiocie. Oczywiście należy się zgodzić ze stanowiskiem organu (popartym przez niego orzeczeniami sądów administracyjnych), że nie mieści się w granicach powołanej ustawy żądanie zwrotu (refundacji) poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej z pominięciem warunków określonych w ustawie. Powołane przez organ w uzasadnieniu decyzji orzeczenia sądów administracyjnych dotyczą jednak zupełnie innych sytuacji faktycznych, aniżeli występująca w niniejszej sprawie. Jak stwierdził sam organ "czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie". W rozpoznawanej sprawie D. W. nie zwracał się – wbrew ustaleniom organu - o refundację kosztów leczenia. Treść wniosku inicjującego postępowanie, kierowanego do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, jest jednoznaczna – dotyczy on mianowicie możliwości dofinansowania kropli do oczu [...], a więc "ustalenia prawa do świadczeń", o którym mowa w art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 ze zm.). Skarżący nie żądał od NFZ bezpośredniego zwrotu poniesionych przez siebie kosztów leczenia, intencją D. W. nie było rozliczenie pomiędzy funduszem a świadczeniobiorcą, które rzeczywiście nie miałoby oparcia w ustawie. Natomiast powołane przez Prezesa NFZ na poparcie swojego stanowiska orzecznictwo dotyczyło sytuacji, gdy świadczeniobiorcy zwracali się do organu o refundację, czyli zwrot kosztów leczenia, które ponieśli z własnych zasobów finansowych na wykonane już świadczenia zdrowotne. Wniosek D. W. datowany na dzień 5 lutego 2007r. dotyczył natomiast pokrycia ze środków publicznych dopiero planowanej terapii lekiem [...], skarżący zwrócił się niejako "na przyszłość" o sfinansowanie ze środków publicznych zaopatrzenia w konkretny produkt leczniczy. Taki wniosek winien być rozpoznany w oparciu o art. 109 ustawy, upoważniający dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Przepis ten przewiduje, że do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Żądanie zawarte w złożonym wniosku mieści się w pojęciu "ustalenia prawa do świadczeń". Zawarta w art. 109 ustawy norma kompetencyjna upoważniająca organ do orzekania w sprawach ustalenia prawa do świadczeń – z uwagi na treść art. 15 ustawy – obejmuje również orzekanie w kwestii finansowania zaopatrzenia w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze. Skoro więc żądanie skarżącego dotyczy sprawy podlegającej rozstrzyganiu w trybie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (inną kwestią jest to, czy było ono zasadne), wniosek D. W. powinien być rozpoznany merytorycznie.

Ujawnione naruszenie prawa procesowego mające wpływ na wynik rozstrzygnięcia powoduje uchylenie zaskarżonej decyzji organu II instancji z mocy art. 145 § 1 ust. 1 pkt c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Na mocy art. 152 ustawy orzeczono jak w punkcie II wyroku.

Na podstawie art. 250 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzeczono jak w punkcie III.