Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 874/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2017-09-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54  ust. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Pasternak Sędziowie WSA Ewa Michna (spr.) WSA Maria Zawadzka Protokolant specjalista Monika Wójcik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 września 2017 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 27 czerwca 2017 r. znak [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z 29 czerwca 2017 r. Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z [...] 2017 r. o odmowie potwierdzenia prawa J. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych.

Z wnioskiem o potwierdzenie ww. prawa wystąpił Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K. W uzasadnieniu wniosku Szpital wskazał na zakwestionowanie przez NFZ – po weryfikacji wstecznej – poprawności rozliczeń sporządzanych przez Szpital. Początkowo Szpital rozliczał pomoc nagłą udzielaną osobom znajdującym się pod wpływem alkoholu jako koszty świadczeń refundowanych przez NFZ.

W ocenie obu organów, Szpital - stosownie do treści art. 54 ust. 1 ustawy dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1793 z późn. zm.), winien był niezwłocznie po udzieleniu 6 kwietnia 2015 r. świadczenia w trybie nagłym, sprawdzić czy J. Z. figurował w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień jako osoba ubezpieczona lub posiadająca uprawnienie do korzystania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, a w sytuacji stwierdzenia braku wskazanych uprawnień niezwłocznie złożyć wniosek o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. Tymczasem Szpital złożył wniosek dopiero 9 grudnia 2016 r., tj. 19 miesięcy od daty udzielania świadczenia, stąd też brak było podstaw do uznania, że wniosek został złożony niezwłocznie. W ocenie Kolegium złożenie wniosku po terminie nie mogło sanować nieprawidłowości w rozliczeniach świadczeniodawcy z NFZ, niezależnie od tego czy wynikły one z błędnego określenia przez świadczeniodawcę uprawnień pacjenta czy też z błędnego rozliczenia świadczenia przez NFZ a następnie dokonania weryfikacji. Nie można też było uznać pisma Szpitala z 12 stycznia 2017 r. adresowanego do "bliżej nieokreślonego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej" za dokument potwierdzający zachowanie terminu do złożenia wniosku. Z pisma tego nie wynikało bowiem czy NFZ rozliczał świadczenia udzielane w stanie nagłym oznaczane jako uprawnienie AL i przez jaki czas, oraz kiedy uznał, że rozliczenia były dokonywane błędnie.

W skardze Szpital domagał się uchylenia decyzji wydanych w obu instancjach, zarzucając naruszenie:

1/ art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, ust. 2, ust. 3 i ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, że złożenie wniosku po upływie ponad 3 lat od udzielenia świadczenia w stanie nagłym a priori oznaczało, że Szpital nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin "niezwłocznie" należało interpretować zgodnie z celem ww. przepisów - jakim było umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

2/ art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy, wyłącznie w wskutek błędnego uznania przez organ II instancji, że skarżący nie złożył wniosku niezwłocznie;

3/ art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego, poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

4/ art. 138 § 1 pkt 1 3 Kodeksu postępowania administracyjnego poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

W uzasadnieniu Szpital podniósł m.in., że uprawnienie podmiotu wykonującego działalność leczniczą do wystąpienia z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy skorelowane jest z normą art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1638 z późn. zm.), zgodnie z którą podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenia życia lub zdrowia. Zatem skoro Szpital ponosi w sytuacji, gdy pacjent znajduje się stanie nagłym, ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, to nie może zostać pozbawiony uprawnienia potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne.

W odpowiedzi Kolegium wniosło o oddalenie skargi podtrzymując stanowisko zajęte w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna ponieważ termin określony w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest jedynie terminem instrukcyjnym, a więc organ, do którego kierowany jest wniosek świadczeniodawcy w tym trybie, nie może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej tylko dlatego, że jego zdaniem, termin (określony jako "niezwłocznie") nie został dochowany.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 powołanej ustawy, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Rozpatrując skargę Sąd rozważył, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów zasadniczo rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu użyte w art. 54 ust. 4 określenie "niezwłocznie" nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Sąd zauważa, że art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego. Charakter ustawy nie przesądza więc w tym wypadku o rodzaju powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia po upływie "niezwłocznego" terminu . Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 kodeksu postępowania administracyjnego. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 powołanej ustawy zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, a to w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Innymi słowy zasadniczo terminy, w szczególności terminy procesowe, są określane w dniach, miesiącach lub latach. Tylko w takich przypadkach możliwe jest ustalenie w sposób obiektywny, kiedy termin kończy swój bieg. Przepisy procesowe, w tym kodeks postępowania administracyjnego w art. 57, przewidują jasne reguły obliczania terminu. Oznacza to, że pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma jedynie charakter dyscyplinujący. Niedochowanie takiego terminu nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Na marginesie należy podnieść, że strona skarżąca wskazywała w toku postępowania okoliczności, które w jej ocenie uzasadniały przyjęcie, że termin "niezwłocznie" został zachowany, jednakże organy w swych orzeczeniach w żaden sposób się do tych twierdzeń strony skarżącej nie odniosły.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, że złożenie wniosku po upływie ponad 3 lat po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 kodeksu postępowania administracyjnego poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 kodeksu postępowania administracyjnego poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

W związku z powyższym Sąd uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzje organu I instancji na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c oraz art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.). Powołane przepisy stanowią, że Sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 §1 pkt 1 lit.a); procesowego jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c); Sąd stosuje przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia (art. 135).

Uchylając zaskarżoną decyzję oraz decyzję organu I instancji Sąd zasądził na rzecz strony skarżącej zwrot kosztów postępowania w wysokości 480 zł na zasadzie art. 200 i 205 §1 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Przepisy te stanowią, że w razie uwzględnienia skargi przez sąd pierwszej instancji przysługuje skarżącemu od organu, który wydał zaskarżony akt zwrot kosztów postępowania niezbędnych do celowego dochodzenia praw (art. 200). Do niezbędnych kosztów postępowania prowadzonego przez stronę osobiście zalicza się poniesione przez stronę koszty sądowe, koszty przejazdów do sądu strony lub pełnomocnika oraz równowartość zarobku lub dochodu utraconego wskutek stawiennictwa w sądzie (art. 205§1). Strona skarżąca zwolniona została z kosztów sądowych; koszty pełnomocnika z wyboru zostały ustalone na podstawie § 14 ust.1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych. (Dz. U. poz. 1804 z późn. zm.).