Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 318/11
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2012-04-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 79 § 1, 2, art. 80, art. 138 § 1 pkt 1, art. 141 § 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 5 pkt 33
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 3 pkt 8
journal: Dz.U. 2006 nr 191 poz 1410
law: Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Józef Waksmundzki Sędzia NSA Magdalena Bosakirska Sędzia del. WSA Wojciech Kręcisz (spr.) Protokolant Jarosław Poturnicki po rozpoznaniu w dniu 19 kwietnia 2012 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej P. M. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 6 lipca 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 686/10 w sprawie ze skargi P. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2010 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 6 lipca 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 686/10, oddalił skargę P. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2010 r. w przedmiocie refundacji kosztów leczenia.

Sąd orzekł w następującym stanie faktycznym:

Wnioskiem z dnia [...] września 2006 r. A. i P. M., reprezentujący małoletnią P. M. wystąpili o ustalenie prawa do świadczenia – rekompensaty kosztów leczenia za granicą (we Francji) na kwotę w wysokości [...] Euro.

Dyrektor P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] października 2006 r. stwierdził prawo skarżącej do świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na terenie kraju przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz prawo do ubiegania się o zgodę Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie poza granicami kraju, na obszarze państw Unii Europejskiej oraz państw EOG, uznając jednocześnie, iż w rozpatrywanej sprawie nie ma żadnych podstaw prawnych do refundacji kosztów leczenia wykonywanego poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2007 r. po rozpatrzeniu odwołania utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Dyrektora P. Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wyrokiem z dnia [...] sierpnia 2007 r., w sprawie sygn. akt VII SA/Wa 566/07, Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. uchylił tę decyzję oraz poprzedzająca ją decyzję organu I instancji.

Po rozpatrzeniu odwołania skarżącej z dnia [...] grudnia 2007 r. od decyzji dyrektora P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2007 r., którą organ I instancji umorzył postępowanie, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2008 r. uchylił zaskarżoną decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia.

Dyrektor P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2009 r. odmówił zwrotu poniesionych kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego we F. we okresie [...] czerwca 2006 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania decyzją z dnia [...] maja 2009 r. uchylił decyzję organu i instancji w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez Dyrektora P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Dyrektor P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] listopada 2009 r. odmówił skarżącej prawa do przyznania zwrotu kosztów leczenia operacyjnego.

Od powyższej decyzji skarżąca wniosła odwołanie, po rozpatrzeniu którego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję z dnia [...] stycznia 2010 r. W jej uzasadnieniu wskazał, że w okresie, w którym przedmiotowe świadczenie zostało wykonane, zgodnie z art. 25 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansował kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami koordynacji. Kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywało się zgodnie z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Organ odwoławczy podniósł, że zgodnie z informacjami uzyskanymi z Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2009 r. z których wynikało, że w 2006 r. zabieg rekonstrukcji splotu ramiennego wykonywano w siedmiu ośrodkach w kraju, a w miesiącu czerwcu (w czasie gdy przeprowadzono leczenie we F.) zabieg rekonstrukcji wykonywano w Akademickim Szpitalu Klinicznym we W., SPZZOZ w G. oraz Szpitalu im. T. M. we W..

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia argumentował, że po konsultacji lekarskiej przeprowadzonej w Akademickim Szpitalu Klinicznym im. J. M. – R. we W. w dniu [...] maja 2006 r., skarżąca została zakwalifikowana do operacji rekonstrukcji splotu ramiennego bez wskazania terminu wykonania zabiegu. Stanowiło to potwierdzenie zakwalifikowania skarżącej do zabiegu. Szpital ten wystąpił pismem z dnia [...] maja 2006 r. do dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. o wyrażenie zgody na wykonanie rekonstrukcji splotu ramiennego i taka zgoda została pisemnie wyrażona. Zabieg operacyjny mógł być wykonany po dniu 9 czerwca 2006 r. bowiem z danych przesłanych przez Akademicki Szpital Kliniczny we W. wynikało, że pierwszy zabieg operacyjny, po uzyskaniu zgody, został wykonany w dniu 12 czerwca 2006 r.

W dokumentacji zgromadzonej w sprawie nie ma informacji potwierdzających, iż zabieg należało wykonać w trybie pilnym ze względu na pogarszający się stan zdrowia skarżącej. Stan zdrowia nie był też na tyle nagły, że wymagał podjęcia procedury uzyskania świadczenia medycznego z pominięciem procedury uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Z dokumentacji medycznej wynikało jedynie, iż stan zdrowia skarżącej wymagał, aby zabieg został wykonany w przeciągu 6 miesięcy od urazu. Wobec przedłużającego się określenia przez świadczeniodawcę terminu wykonania zabiegu operacyjnego pomimo wcześniejszego zakwalifikowania skarżącej do operacji, a także opinii rodziców, iż zabieg mógł być wykonany wyłącznie w Akademickim Szpitalu Klinicznym we W., rodzice mogli zgodnie z uzyskanymi informacjami od pracownika P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wnioskować o przeprowadzenie planowanego leczenia córki poza granicami kraju, jednakże takiego wniosku nie złożono.

Rodzice skarżącej, przed planowanym leczeniem poza granicami kraju, nie podjęli działań mających na celu znalezienie innego ośrodka w kraju, poza tym, który zakwalifikował skarżącą do zabiegu, pomimo, że posiadali wiedzę o tych ośrodkach, a także nie złożyli stosownego wniosku co mogłoby, po spełnieniu określonych przesłanek, zakończyć się uzyskaniem zaświadczenia E 112 uprawniającego do leczenia poza granicami kraju na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia. Zabieg rekonstrukcji splotu ramiennego w klinice we Francji został wykonany w podobnym czasie co termin uzyskania zgody na wykonywanie powyższej procedury przez Akademicki Szpital Kliniczny we W..

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. oddalając skargę na wskazaną wyżej decyzję argumentował, iż istota sprawy sprowadza się do ustalenia, czy uraz, któremu uległa skarżąca mógł być poddany zabiegowi operacyjnemu w Polsce, gdyż odpowiedź na to pytanie jest decydująca dla stwierdzenia, czy istniała możliwość uznania przypadku medycznego skarżącej za odpowiadający warunkowi domagania się refundacji kosztów leczenia zagranicznego w sytuacji, w której warunki uzyskania uprzedniej zgody na leczenie zagraniczne są nieuzasadnione i nieproporcjonalne, na co wskazano w uzasadnieniu wyroku ETS w sprawie Y.W. (sygn. akt C-372/04).

Sąd I instancji wywiódł, że rodzice skarżącej, przed spotkaniem z prof. R. R. z Akademickiego Szpitala Klinicznego we W. (w którym skarżąca została zakwalifikowana do operacyjnego leczenia uszkodzenia splotu barkowego) odbyli konsultacje medyczne w Szpitalu na S. oraz C. M. C., jednakże poza sporem pozostaje również fakt, iż przed nawiązaniem kontaktu z kliniką paryską, w której ostatecznie wykonano operację, swoje poszukiwania ograniczyli do wskazanych ośrodków medycznych, nie szukając żadnego innego ośrodka medycznego w kraju wykonującego zabiegi rekonstrukcji splotu ramiennego. Usprawiedliwieniem takiej postawy nie może być twierdzenie rodziców skarżącej, że w trakcie prowadzonych konsultacji nie uzyskali informacji o placówkach krajowych operujących urazy podobne do urazu doznanego przez skarżącą, gdyż samodzielnie, bez pomocy ze strony odpowiednich krajowych władz medycznych, odszukali i skontaktowali się z właściwymi ośrodkami medycznymi za granicą w tym w Stanach Zjednoczonych Ameryki oraz w Paryżu. Sąd I instancji podniósł, iż z zestawienia przekazanego Dyrektorowi P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przez Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centralę Narodowego Funduszu Zdrowia w W. wynika, że w 2006 r. procedurę rekonstrukcji splotu ramiennego wykonywały: Akademicki Szpital Kliniczny we W., Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie, SPSK Nr 1 w Szczecinie (pismem z dnia 3 sierpnia 2009 r. Szpital wyjaśnił, że nie wykonywał zabiegów operacyjnych splotu ramiennego), SP ZZOZ w G., Szpital im. T. M. we W. oraz Wojewódzki Szpital im. B. w B.. Z informacji udzielonych przez prof. dr hab. n. med. T. T. Konsultanta Krajowego w dziedzinie Neurochirurgii z dnia [...] września 2008 r. wynika, że operacje splotu barkowego wykonywane są, poza ośrodkiem w., również w innych klinikach w kraju, np. w Klinice Neurochirurgii i Nerwów Obwodowych w Ł..

W trakcie konsultacji medycznej przeprowadzonej w dniu [...] maja 2006 r. w Akademickim Szpitalu Klinicznym we W. skarżąca została zakwalifikowana do operacji rekonstrukcji splotu ramiennego z zastrzeżeniem, że jej termin nie może być określony na dzień odbywanej konsultacji w związku z niepodpisaniem przez Szpital odpowiednich procedur z Narodowym Funduszem Zdrowia, który wstrzymał wykonywanie wymaganej operacji na czas nieokreślony. Pismem z dnia 15 maja 2006 r. Dyrektor Akademickiego Szpitala Klinicznego we W. zwrócił się do Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o wyrażenie zgody na wykonywanie procedury rekonstrukcji splotu ramiennego i finansowanie świadczeń w Klinice Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki na oddziale chirurgii ogólnej. Pismem z dnia 2 czerwca 2006 r. Dyrektor D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. wyraził zgodę na wykonywanie i rozliczenie produktu jednostkowego 5.06.00.0000538 w ramach produktu kontraktowego 03.4500.023.02. Zgoda obowiązywała od dnia 1 stycznia 2006 r. do dnia 31 grudnia 2006 r. Informacja ta została przekazana do Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki Akademickiego Szpitala Klinicznego ok. 12 czerwca 2006 r. Tymczasem skarżąca w Klinice J. w Paryżu we Francji przebywała w okresie od dnia 14 czerwca 2006 r. do dnia 19 czerwca 2006 r. Rodzice skarżącej nie skontaktowali się z Kliniką, ani z Dyrekcją Akademickiego Szpitala Klinicznego po dniu 5 czerwca 2006 r., celem uzyskania informacji o możliwości podjęcia leczenia ich dziecka w ramach refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zwrócenie się zaś rodziców skarżącej po dniu 12 czerwca 2006 r. o wyznaczenie terminu leczenia uszkodzonego splotu ramiennego dziecka równałoby się z wyznaczeniem daty rozpoczęcia hospitalizacji, gwarantującej szybkość wykonania zabiegu.

Sąd I instancji stwierdził, że krajowy system opieki zdrowotnej zapewniał wymagane leczenie w terminie możliwym do przyjęcia z medycznego punktu widzenia, gdyż od urazu, który nastąpił w dniu 5 lutego 2006 r. do przeprowadzenia operacji, której termin mógłby być wyznaczony już na początku lipca 2006 r. nie upłynęłoby 6 miesięcy, który to termin został wskazany przez prof. A. G. w piśmie z dnia [...] września 2009 r., jako warunek pozwalający na przywrócenie funkcji ruchowych ręki. Podkreślono również, że z opinii prof. dr hab. n. med. T. T. Konsultanta Krajowego w dziedzinie Neurochirurgii z dnia [...] września 2008 r. wynika, iż miesięczne oczekiwanie na zabieg rekonstrukcji urazowo uszkodzonego splotu ramiennego po fazie ostrej nie wpływa na rokowania. Przypadek skarżącej nie był więc stanem nagłym, w rozumieniu art. 5 pkt 33 w związku z art. 19 ustawy o świadczeniach, który nakazałby odpowiednie stosowanie wytycznych zawartych w wyroku ETS w sprawie Y.W. (sygn. akt C-372/04), tj. refundację kosztów leczenia poza granicami kraju z pominięciem procedury określonej przepisami prawa nakazującej uzyskanie uprzedniej zgody ze strony właściwych organów administracji. Sąd nie stwierdził wystąpienia przesłanki z art. 19 ustawy o świadczeniach, w którym ustawodawca przewidział wystąpienie nieoczekiwanych sytuacji, wymagających niezwłocznego udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej w stanach nagłych zagrożenia zdrowotnego w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

W dniu [...] maja 2006 r. rodzice skarżącej, po uzyskaniu informacji o niepodpisanych procedurach przez Akademicki Szpital Kliniczny we W. z Narodowym Funduszem Zdrowia, nie szukali już innych ośrodków w kraju, które mając podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na wykonywanie procedur jednostkowym 5.06.00.0000538, podjęłyby się w trybie nagłym operacji skarżącej. Podjęli natomiast decyzję o szukaniu ośrodka poza granicami kraju, mając świadomość istnienia obowiązującej procedury, której zachowanie było niezbędne do uzyskania zgody na refundację kosztów leczenia wykonanego za granicą. Rodzice skarżącej w ogóle nie wystąpili o otrzymanie formularza E 112, decydując się na operację w Klinice J. w Paryżu przed uzyskaniem stosownego dokumentu.

Według Sądu I instancji, w rozpoznawanej sprawie istniała możliwość wykonania świadczenia opieki zdrowotnej w kraju. Domaganie się przez skarżącą refundacji kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego poza granicami kraju byłoby uzasadnione jedynie wówczas, gdyby odmowa taka była bezzasadna lub gdyby wymaganej operacji nie można było wykonać w kraju w niezbędnym czasie, co nie zostało stwierdzone w rozpoznawanej sprawie.

P. M. wystąpiła do Naczelnego Sądu Administracyjnego ze skargą kasacyjną od powyższego wyroku, wnosząc o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie kosztów postępowania.

W skardze kasacyjnej wyrokowi Sądu I instancji zarzucono:

I. Naruszenie przepisów postępowania:

- art. 151 w związku z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a – c p.p.s.a. poprzez bezzasadne oddalenie skargi i brak uchylenia zaskarżonej decyzji organu administracji, w sytuacji, gdy decyzja ta obarczona jest następującymi naruszeniami przepisów prawa:

a) art. 80 k.p.a., a także art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie w zw. z art. 152 oraz art. 149 TWE poprzez błędną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego, jakoby: przypadek wnioskodawczyni nie był w sensie medycznym nagły; operację przeprowadzoną za granicą wnioskodawczyni mogła przeprowadzić w kraju na koszt NFZ, a przynajmniej wnioskodawczyni i jej rodzice nie dochowali należytej staranności w celu ustalenia miejsca możliwej operacji w kraju,

b) art. 79 § 1 i 2 k.p.a. w związku z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., poprzez utrzymanie w mocy decyzji, która była obarczona naruszeniem przepisów art. 79 § 1 i 2 k.p.a. przez to, że o terminie przesłuchania świadka I.K. nie powiadomiono wnioskodawczyni, ani jej pełnomocnika, co miało wpływ na treść zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ, skoro do zeznań tego świadka Prezes NFZ odwołuje się w zaskarżonej decyzji,

II. Naruszeniu prawa materialnego:

- art. 5 pkt 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z art. 19 ustawy o świadczeniach i art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, poprzez błędne zastosowanie tych przepisów i przyjęcie, że przypadek medyczny skarżącej nie był przypadkiem nagłym w rozumieniu w/w przepisów;

III. Naruszeniu przepisów postępowania:

- art. 141 § 1 p.p.s.a. poprzez brak odniesienia się w uzasadnień zaskarżonego wyroku do podniesionego przez skarżącą zarzutu naruszenia prawa postępowania, tj. art. 79 § 2 i 2 k.p.a. w związku z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., poprzez utrzymanie w mocy decyzji, która była obarczona naruszeniem wskazanym w pkt I b, tj. tym, że o terminie przesłuchania świadka p. I. K. nie powiadomiono wnioskodawczyni ani jej pełnomocnika, co miało wpływ na treść zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ, skoro do zeznań tego świadka Prezes NFZ odwołuje się w zaskarżonej decyzji.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej skarżąca przedstawiła uzasadnienie na powyższe zarzuty skargi kasacyjnej.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstaw i podlega oddaleniu.

Zgodnie z art. 174 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Naczelny Sąd Administracyjny jest związany podstawami skargi kasacyjnej, albowiem zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze z urzędu pod uwagę jedynie nieważność postępowania.

Z powyższego wynika, że wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Istotą tego postępowania jest więc weryfikacja zgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego oraz postępowania, które doprowadziło do jego wydania (por. H. Knysiak-Molczyk Skarga kasacyjna w postępowaniu sądowoadministracyjnym, Warszawa 2009, s. 238 – 240; wyrok NSA z dnia 15 lipca 2005 r., sygn. akt FSK 2706/04; wyrok NSA z dnia 13 lutego 2007 r., sygn. akt II FSK 329/06).

Skarga kasacyjna została oparta na obydwu podstawach kasacyjnych określonych w art. 174 pkt 1 i pkt 2 p.p.s.a.

W ramach pierwszej spośród nich, autor skargi kasacyjnej sformułował zarzut naruszenia art. 151 w związku z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c, który postawiony został w powiązaniu z art. 80 k.p.a. i art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w związku z art. 152 i art. 149 TWE, a ponadto w powiązaniu z art. 79 § 1 i § 2 w związku z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. oraz zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a., który postawiony został również w powiązaniu z art. 79 § 1 i § 2 w związku z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. W ramach zaś drugiej podstawy kasacyjnej autor skargi kasacyjnej formułował zarzut naruszenia art. 5 pkt 33 w związku z art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

W związku z takim sformułowaniem podstaw kasacyjnych, rozpatrzeniu w pierwszej kolejności zasadniczo podlegać powinny zawarte skardze kasacyjnej zarzuty naruszenia przepisów postępowania, albowiem zarzuty naruszenia prawa materialnego mogą być oceniane przez Naczelny Sąd Administracyjny wówczas, gdy stan faktyczny sprawy stanowiący podstawę wydanego wyroku został ustalony bez naruszenia przepisów postępowania.

Nie mniej jednak, zważywszy na sposób skonstruowania zarzutów skargi kasacyjnej zarzuty te można rozpoznać łącznie. Mają one dopełniający się charakter. W odniesieniu bowiem zarówno do wskazywanych w skardze kasacyjnej przepisów postępowania, jak i przepisów prawa materialnego, ich naruszenia autor skargi kasacyjnej upatrywał w błędnym, jego zdaniem, zaakceptowaniu przez Sąd i instancji - jako prawidłowego - stanowiska organów administracji, że przypadek wnioskodawczyni nie był w sensie medycznym stanem nagłym, tj. "stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego", uzasadniającym przeprowadzenie zabiegu operacyjnego poza granicami kraju, lecz przypadkiem, w którym wykonanie tego zabiegu było możliwe w ośrodku krajowym. Według strony skarżącej, źródłem tej wadliwości była błędna ocena zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, jak również brak powiadomienia wnioskodawczyni oraz jej pełnomocnika o terminie przesłuchania świadka – pracownika NFZ – co miało wpływ na wynik sprawy, a w rezultacie skutkowało błędnym zastosowaniem w sprawie przepisów art. 5 pkt 33 w związku z art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, a to wobec przyjęcia, że przypadek wnioskodawczyni nie był przypadkiem nagłym, w rozumieniu tych przepisów. O dopełniającym się charakterze zarzutów skargi kasacyjnej, niezależnie od wskazanego sposobu ich skonstruowania, świadczy również wspólne ich uzasadnienie. Jednoznacznie przekonuje o tym, zarówno graficzny układ uzasadnienia zarzutów skargi kasacyjnej, jak i treść zawartej w nim argumentacji. Zasadniczo opiera się ona na twierdzeniu, że skoro rodzice wnioskodawczyni nie mogli uzyskać precyzyjnej informacji odnośnie tego, czy w ogóle w Polsce mogło być wykonane operacyjne leczenie uszkodzenia splotu barkowego, a jeżeli tak to dokładnie w jakim terminie i w którym ośrodku w kraju, to wobec konieczności przeprowadzenia operacji w terminie 6 miesięcy od momentu powstania urazu, przeprowadzenie zabiegu w klinice we Francji kwalifikować należało nie inaczej, jak tylko stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. Zarówno ze sposobu skonstruowania, jak i uzasadnienia zarzutów skargi kasacyjnej formułowanych w ramach podstawy kasacyjnej określonej w pkt 2 art. 174 p.p.s.a. wynika przy tym, że jej autor nie podważa ustaleń stanu faktycznego rozpoznawanej sprawy, lecz tylko i wyłącznie dokonaną przez organy administracji publicznej i zaaprobowaną przez Sąd I instancji ich ocenę, w konsekwencji której doszło według niego do naruszenia przepisów prawa materialnego przez niezastosowanie art. 5 pkt 33 w związku z art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

Podkreślić przy tym należy, że autor skargi kasacyjnej nie kwestionuje okoliczności faktycznej, że rodzice wnioskodawczyni nie wystąpili z wnioskiem o wyrażenie zgody na przeprowadzenie operacyjnego zabiegu leczniczego poza granicami kraju.

Z tak skonstruowanych i uzasadnionych zarzutów skargi kasacyjnej wynika, że w okolicznościach stanu faktycznego sprawy istotą sporu jest to, czy zasadnie odmówiono wnioskodawczyni refundacji kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego poza granicami kraju przyjmując, że zabieg operacyjny mógł być przeprowadzony w Polce w sytuacji, gdy jednocześnie nie wystąpiła ona z wnioskiem o wyrażenie stosownej zgody na jego przeprowadzenia poza granicami kraju, a także to, czy przypadek skarżącej stanowił/nie stanowił stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, co nie pozostawałoby bez wpływu na ocenę o możliwości refundacji kosztów leczenia poza granicami kraju z pominięciem procedury nakazującej uprzednie uzyskanie zgody na przeprowadzenie takiego zabiegu..

Operując w granicach wyznaczonych zarzutami skargi kasacyjnej, Sąd w składzie orzekającym w sprawie stwierdza, że zarzuty te nie mogły odnieść skutku oczekiwanego przez stronę skarżącą.

Na wstępie podkreślić należy, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczania. Przedmiotowy zakres regulacji wymienionej ustawy obejmuje między innymi warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasady i tryb finansowania tych świadczeń, zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, a także podstawy instytucjonalno - prawne do stosowania rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we wspólnocie (art. 1 pkt 1 – 2, 3, 5 ustawy). Podmiotem zobowiązanym do finansowania opieki zdrowotnej ze środków publicznych, na zasadach i w zakresie określonym w ustawie, jest między innymi Narodowy Fundusz Zdrowia. Z przywołanej regulacji wynika, że w zakresie wykonywania powierzonych mu zadań, Narodowy Fundusz Zdrowia zarządza środkami publicznymi w granicach określonych przepisami obowiązującego prawa.

Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi bezpośrednio wynikać z przepisów ustawy. Z przepisów tych nie wynika przy tym, aby podstawę finansowania świadczeń zdrowotnych stanowiły zasady słuszności, czy też uznaniowości.

W kontekście okoliczności stanu faktycznego sprawy oraz istoty sporu prawnego wskazać należy, że zgodnie z przepisem art. 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu mającym zastosowanie w sprawie, tj. w brzmieniu z przed nowelizacji z dnia 24 sierpnia 2007 r., Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji.

Przepisy o koordynacji, wymienione w art. 5 pkt 32 przywołanej ustawy, stanowią podstawę prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych na obszarze Unii Europejskiej. Są to rozporządzenie Rady (EWG) Nr 1408/71 z 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzenie Rady (EWG) Nr 574/72 z 21 marca 1972 r. w sprawie wykonania rozporządzenia EWG Nr 140 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. Zgodnie z rozporządzeniem Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we wspólnocie, osoba która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, ma prawo do uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej (art. 22 ust. 1). Przy tym, w świetle art. 22 ust. 2 przywołanego rozporządzenia nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego państwa, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli osoba ta nie może być w swoim kraju poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby. Zgodnie z art. 25 ust. 2 przywołanej ustawy krajowej, Prezes Funduszu wydaje ubezpieczonemu, na jego wniosek zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych, w przypadku o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71

Z kolei zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Prezes Funduszu może na wniosek podmiotu uprawnionego, skierować świadczeniobiorcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W tej mierze wyjaśnić należy, że zgodnie, z określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, zasadami kierowania pacjentów na leczenie poza granicami kraju, podstawę decyzji Prezesa Funduszu o wyrażeniu zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju stanowił złożony przez ubezpieczonego (jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka) i wypełniony przez niego w części I wniosek, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do przywołanego rozporządzenia (§ 2 ust. 1 i ust. 2). W rezultacie pozytywnego jego rozpatrzenia, ubezpieczony otrzymywał jeden egzemplarz poświadczonego zaświadczenia E 112 PL uprawniającego do przeprowadzenia leczenia lub badania diagnostycznego w innym państwie członkowskim UE (§ 8 ust. 2).

Z treści przywołanej regulacji krajowej wynika, że na jej gruncie przyjęte zostało rozwiązanie, zgodnie z którym zasadą jest, że warunkiem finansowania kosztów leczenia poza granicami kraju jest uprzednie wyrażenie zgody przez Prezesa Funduszu na to finansowanie.

W kontekście okoliczności stanu sprawy oraz zarzutów formułowanych w skardze kasacyjnej, podnieść należy, że z przywołanego wyżej przepisu art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 również wynika, iż wskazana zasada uprzedniej zgody na finansowanie leczenia za granicą obowiązuje także w prawie unijnym.

Przepis art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 stanowił przedmiot wykładni Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej, który w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Y.W. wyjaśnił między innymi, że system uprzedniej zgody jest środkiem koniecznym i zarazem racjonalnym, a prawo wspólnotowe, w szczególności art. 49 WE, nie stoi na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim na koszt systemu, do którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody (pkt 110 i pkt 113). W odniesieniu do standardu systemu uprzedniej zgody wyjaśnił zaś, że nie może uzasadniać on uznaniowości władz krajowych, pozbawiającej skuteczności postanowienia wspólnotowe. Stąd, aby mógł być on uznany za uzasadniony, powinien być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych wcześniej kryteriach w celu zakreślenia ram uznania władz krajowych, aby nie przerodziło się ono w dowolność. Musi ponadto opierać się na systemie proceduralnym łatwo dostępnym i gwarantującym, że wniosek o zgodę będzie rozpatrzony obiektywnie i bezstronnie w rozsądnym terminie, a ewentualna odmowa udzielenia zgody będzie ponadto mogła zostać zaskarżona do sądu (pkt 115 i pkt 116).

Dokonując wykładni art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, w kontekście dwóch formułowanych na jego gruncie warunków, spełnienie których skutkuje obowiązkiem udzielenia uprzedniej zgody, Trybunał wyjaśnił, że pierwszy z tych warunków jest spełniony, gdy leczenie jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium zainteresowany zamieszkuje, drugi zaś spełniony jest tylko wtedy, gdy leczenie, któremu ma poddać się pacjent w państwie członkowskim, innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, zważywszy na aktualny stan jego zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby, nie może być przeprowadzone w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania - nie jest on zaś spełniony, w przypadku gdy okazuje się, że identyczne leczenie lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta, może być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania pacjenta (pkt 56, pkt 57, pkt 61).

Trybunał stwierdził jednocześnie, że wymogów wynikających z art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 nie można rozumieć tak, że nakładają one na państwa członkowskie obowiązek pokrywania kosztów opieki szpitalnej udzielonej w innych państwach członkowskich bez względu na ograniczenia budżetowe, lecz polegają raczej na szukaniu równowagi pomiędzy celem swobodnego przepływu pacjentów, a krajowymi wymogami planowania dostępnych możliwości opieki szpitalnej, kontroli nad wydatkami zdrowotnymi i równowagi finansowej systemów zabezpieczenia społecznego. Wyjaśnił również, że na podstawie art. 152 ust. 5 WE, działanie Wspólnoty w dziedzinie zdrowia publicznego w pełni szanuje odpowiedzialność państw członkowskich za organizację i świadczenie usług zdrowotnych i opieki medycznej (pkt 145 i pkt 146).

Z punktu widzenia rezultatu, wywołanej wniesioną skargą kasacyjną, kontroli wyroku Sądu I instancji i prawidłowości, przeprowadzonej przez ten Sąd, kontroli zgodności z prawem zaskarżonej decyzji ostatecznej, za okoliczność istotną w sprawie, i jednocześnie niesporną uznać należy to, że A. M. i P. M., jako przedstawiciele ustawowi P. M., nie wystąpili z wnioskiem o wyrażenie zgody na leczenie córki poza granicami kraju mimo, iż zostali poinformowani i pouczeni o zasadach, trybie i warunkach składania takiego wniosku.

Z ustalonych przez Sąd I instancji na podstawie akt sprawy, a więc zgodnie z art. 133 § 1 p.p.s.a., okoliczności faktycznych wynika, że urazu w postaci, między innymi, wyrwania korzeni C5, C5, C8 po stronie lewej z porażeniem kończyny górnej lewej P. M. doznała w dniu 5 lutego 2006 r. W tej mierze, nie podlega kwestii, że uraz ten wymagał przeprowadzenia zabiegu rekonstrukcji splotu ramieniowego, który powinien być przeprowadzony nie później, niż po 6 miesiącach od doznania urazu. W trakcie konsultacji medycznych przeprowadzonych w dniu 9 maja 2006 r. w Akademickim Szpitalu Klinicznym we W., P. M. zakwalifikowana została do operacji rekonstrukcji splotu ramieniowego. Jakkolwiek faktem jest jednocześnie, że termin przeprowadzenia tego zabiegu nie został wyznaczony, a to w związku z niepodpisaniem przez ASK we W. z NFZ umowy na wykonywanie tej procedury, która przez to została wstrzymana, to jednak podnieść należy, że jak ustalono na podstawie akt sprawy administracyjnej, w 2006 r., zabiegi rekonstrukcji splotu ramieniowego były wykonywane (możliwy do wykonania) w kilku ośrodkach w Polsce, a mianowicie w: DSK w L., SPSK Nr w S.; SP ZZOZ w G., Szpital im. T. M. we W., WS im. B. w B., SP USK Nr 2 w Ł.. Ponadto, co istotne, poczynając od 12 czerwca 2006 r., zabieg rekonstrukcji splotu ramieniowego zaczął być też ponownie wykonywany w ASK we W., tj. w ośrodku medycznym, w którym P. M. została zakwalifikowana, w dniu 9 maja 2006 r., do jego przeprowadzenia. Nastąpiło to w związku z wyrażeniem przez Dyrektora D. Oddziału WNFZ, w dniu 2 czerwca 2006 r. - na wniosek Dyrektora ASK we W. z dnia 15 maja 2006 r. - zgody na stosowanie wskazanej procedury leczniczej i rozliczanie jej, jako produktu jednostkowego w ramach produktu kontraktowego (w okresie od 1 stycznia 2006 r. do 31 grudnia 2006 r.). Do Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki ASK we W. informacja ta przekazana została w dniu 9 czerwca 2006 r., a pierwsze dwa zabiegi operacyjne wykonane zostały w dniu 12 czerwca 2006 r.

W kontekście przywołanych okoliczności podkreślić należy, że przedstawiciele ustawowi P. M. jak wynika z treści ich zeznań, również w miesiącu maju 2006 r. - a więc wtedy gdy przeprowadzona została konsultacja medyczna ich córki, która zakwalifikowana została do zabiegu, jednak bez wyznaczenia daty jego przeprowadzenia, a to w związku z brakiem kontraktu - skontaktowali się również z Kliniką J. w Paryżu, w której zabieg ten mógł być wykonany. Po przeprowadzonej, również w miesiącu maju 2006 r., konsultacji lekarskiej, doszło do wyznaczenia terminu zabiegu na miesiąc czerwiec 2006 r. Warunkiem jego wykonania w wyznaczonym terminie było wpłacenie zaliczki do dnia 30 maja 2006 r.

A. i P. M., zaliczkę tę wpłacili w wyznaczonym terminie, a zabieg rekonstrukcji splotu ramieniowego wykonany został w dniach 14 – 19 czerwca 2006 r.

W tym względzie podkreślenia wymaga, że z zeznań rodziców P. M. wynika, iż równolegle ze staraniami o przeprowadzenie zabiegu w klinice paryskiej, a więc w okresie, w którym mieli podjąć decyzję o wpłacie do dnia 30 maja 2006 r. zaliczki gwarantującej wykonanie operacji w ustalonym wcześniej terminie, w kontaktach z ASK we W. i z I. K., pracownikiem P. Oddziału WNFZ, posiedli informację o wysokim prawdopodobieństwie wznowienia w ośrodku w. wykonywania procedury rekonstrukcji splotu ramieniowego. Przyznali jednak, że mimo tego rodzaju sygnałów, nie zamierzali rezygnować z wyznaczonego w klinie paryskiej terminu przeprowadzenia operacji. O fakcie wyznaczenia terminu poinformowali oni również I. K. w czasie wizyty w P. Oddziale WNFZ. Okolicznością istotną w rozpoznawanej sprawie jest i to, że A. i P. M. zostali poinformowani, jak wyżej już podniesiono, o uprawnieniu do wystąpienia z wnioskiem o wyrażenie zgody na leczenie córki poza granicami kraju, jak również o zasadach, trybie i warunkach jego składania. Na początku czerwca 2006 r. A. M. otrzymała formularz wniosku, którego jednak nie wypełniła i nie złożyła.

W kontekście wszystkich powyższych okoliczności, obrazujących zaangażowanie rodziców P. M. w działaniach zmierzających do zoperowanie córki w terminie nie dłuższym, niż 6 miesięcy od dnia, w którym doznała ona urazu, podkreślić należy, że działania te podejmowane były równolegle w kraju, jak i za granicą. W związku z tym, gdy uwzględnić fakt obwiązywania, zarówno w prawie krajowym, jak i w prawie unijnym, wskazanej wyżej zasady uprzedniej zgody na wykonanie leczenia poza granicami kraju, podnieść należy, że wobec informacji z dnia 9 maja 2006 r. o braku możliwości wyznaczenia terminu zabiegu operacyjnego w ASK we W., mimo zakwalifikowania ich córki do jego przeprowadzenia, skarżący już z tym momentem mogli rozpocząć starania zmierzające do uzyskania zgody na leczenie jej poza granicami kraju. W sytuacji bowiem, gdy wiodąca klinika krajowa o uznanych osiągnięciach w zakresie rekonstrukcji splotu ramieniowego – co z pewnością stanowiło również dla skarżących istotny argument o przeprowadzeniu operacji właśnie we W., zwłaszcza że renoma kliniki była powszechnie potwierdzana w kontaktach z innymi ośrodkami medycznymi, na co wnioskodawcy również się powołują – zabiegu tego wykonać nie mogła, a to wobec braku kontraktu, skarżący mogli niezwłocznie wystąpić z wnioskiem o wyrażenie zgody na przeprowadzenie tej operacji poza granicami kraju. Zwłaszcza, że jak wyżej wskazano, również w miesiącu maju uzyskali oni informację o możliwości przeprowadzenie zabiegu w klinice paryskie, a po przeprowadzonej tam konsultacji medycznej pewność, że zabieg ten będzie możliwy do wykonania w miesiącu czerwcu 2006 r.

Do złożenia wniosku nie było więc żadnych przeszkód, ani natury formalnoprawnej, ani też faktycznej.

W związku z powyższym, argumentowi o działaniu pod presją czasu, czy też pod presją sformalizowanej procedury uzyskania uprzedniej zgody, przeciwstawić należy argument, że stosowny wniosek nie został złożony przez skarżących niezwłocznie po tym, jak dowiedzieli się o braku możliwości wykonania w kraju zabiegu operacyjnego rekonstrukcji splotu ramieniowego. Przy tym, w kontekście wyznaczonym przywołanym wyżej standardem unijnym (pkt 115 i pkt 116 wyroku Trybunału Sprawiedliwości w sprawie C-372/04), nie ma podstaw aby uznać, że krajowy system uzyskiwania uprzedniej zgody, w sytuacji gdyby skarżący z niego skorzystali, nie gwarantowałby rozpatrzenia wniosku w rozsądnym terminie, tj. w terminie, który w okolicznościach stanu faktycznego sprawy umożliwiałby przeprowadzenie rekonstrukcji splotu ramieniowego w terminie 6 miesięcy od daty urazu (por. np. § 4; § 5 ust. 3 - 5; § 7 ust. 1; § 8 przywołanego wyżej rozporządzenia).

Przeszkody do wystąpienia z wnioskiem o uprzednie wyrażenie zgody na leczenia za granicą nie stanowiły również informacje o wysokim prawdopodobieństwie wznowienia wykonywania w ASK we W. procedury rekonstrukcji splotu ramieniowego. Z punktu widzenia celu determinującego działania skarżących - tj. konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w terminie 6 miesięcy od daty urazu – fakt podjęcia starań o zmianę kontraktu na świadczenie usług medycznych i objęcie nim wskazanej wyżej procedury pozostawał bez wpływu na realizację uprawnienia do wystąpienia ze stosownym wnioskiem. Inną kwestią jest natomiast to, czy zmiana kontraktu mogłaby mieć znaczenie dla kierunku podejmowanego na wniosek zainteresowanych - o ile taki zostałby złożony - rozstrzygnięcia w przedmiocie zgody na leczenia za granicą. Z całą pewnością, istotne znaczenie w tej mierze miałaby okoliczność czasu, w jakim doszłoby do zmiany kontraktu i w konsekwencji możliwość przeprowadzenia zabiegu rekonstrukcji splotu ramieniowego w klinice w., w relacji do czasu, w jakim zabieg ten powinien był być przeprowadzony - tj. w terminie 6 miesięcy od daty urazu – w sytuacji, gdy zbiegłyby się ze sobą daty podejmowania decyzji o zmianie kontraktu i decyzji w sprawie wniosku o wyrażenie zgody na leczenie za granicą. Jest to jednak zagadnienie czysto teoretyczne, w odniesieniu do którego przypomnieć należy ten istotny dla jego rozwiązania element, a mianowicie, że przedstawiciele ustawowi P. M., ze stosownym wnioskiem w ogóle nie wystąpili, po tym, jak w dniu [...] maja 2006 r. uzyskali informację o braku kontraktu ASK we W. na wykonywanie zabiegu rekonstrukcji splotu ramieniowego. W tym również kontekście podnieść należy, że w orzecznictwie sądowoadministarcyjnym prezentowany jest pogląd, który Sąd w składzie orzekającym w sprawie podziela, że jeżeli nawet zachodzi daleko idące prawdopodobieństwo, że zainteresowany uzyskałby zaświadczenie E 112 uprawniające do korzystania w innym państwie członkowskim z leczenia lub badań diagnostycznych, ale nie wystąpił z wnioskiem o wydanie stosownego dokumentu i poddał się leczeniu we własnym zakresie i na własny koszt, to w świetle ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie ma prawa żądania zwrotu środków poniesionych na to leczenie (por. wyrok WSA w Warszawie z dnia 24 kwietnia 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 302/07).

W związku z powyższym, z punktu widzenia okoliczności rozpatrywanej sprawy za fakt istotny uznać należy to, że skarżący mimo dysponowania wiedzą odnośnie zasad i trybu występowania z wnioskiem o wyrażenie zgody na leczenia za granicą oraz przy braku jakichkolwiek przeszkód do jego złożenia, z wnioskiem takim nie wystąpili. Faktem istotnym jest również to, że wraz z wpłatą zaliczki z dniem 30 maja 2006 r., podjęli decyzję o leczeniu córki P. M. poza systemem, tj. w klinice paryskiej, w której zabieg operacyjny został przeprowadzony w dniach 14 – 19 czerwca 2006 r. Nie mniej istotnym faktem jest również i to, że – po zmianie kontraktu - pierwszy zabieg rekonstrukcji splotu ramieniowego został przeprowadzony w ośrodku w. w dniu 12 czerwca 2006 r.

Brak jest więc podstaw, aby podważać prawidłowość stanowiska Sądu I instancji, że w okolicznościach stanu faktycznego sprawy żądanie refundacji kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego poza granicami kraju byłoby uzasadnione jedynie wówczas, gdyby odmowa wyrażenia zgody na leczenia za granicą była nieuzasadniona lub niedopuszczalna, w sytuacji gdy względy medyczne nakazywały podjęcie leczenia w terminie, który w kraju nie może być dotrzymany. Sytuacja tak jednak w rozpoznawanej sprawie nie wystąpiła, albowiem skarżący z wnioskiem o wyrażenie takiej zgody w ogóle nie wystąpili.

Brak jest również podstaw, aby stanowisko Sądu I instancji podważać w zakresie, w jakim kontrolując zgodność z prawem zaskarżonej decyzji stwierdził, że przypadek P. M. nie stanowił stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego uzasadniającego, w konsekwencji przyjęcia, że stan ten zaistniał, refundację kosztów leczenia za granicą z pominięciem procedury uprzedniej zgody.

W stanach nagłych, tj. w stanach nagłego zagrożenia zdrowia polegających na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych lub leczenia, świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie (art. 19 ust. 1 w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym). Z przywołanej definicji stanu nagłego wynika, że chodzi o przypadek, w odniesieniu do którego istnieje niemożność (przeciwwskazanie) odłożenia (przesunięcia) w czasie pomocy lekarskiej, mogącej według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków (zagrożenia) dla jego życia i zdrowia. Należy więc uznać, że w pojęcie stanu nagłego obejmuje swoim zakresem pomoc lekarską, która ma zapobiec ciężkim (poważnym) skutkom. W kontekście ziszczenia się przesłanek realizacji świadczenia w trybie określonym w art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych istotne znaczenie ma więc "natychmiastowość" i "bezpośredniość" zagrożenia, które uzasadniają niezwłoczne udzielenie pomocy poprzez natychmiastowe udzielenie świadczenia.

Odnosząc powyższe do okoliczności stanu faktycznego sprawy, przyjętego za podstawę wyrokowania przez Sąd I instancji wskazać należy na istotne, ze wskazanego punktu widzenia, jego elementy.

W tej mierze istotne jest to, że jakkolwiek faktem jest, iż wszystkie uszkodzenia obwodowego układu nerwowego wymagają interwencji w trybie pilnym, to jednak operacyjny zabieg rekonstrukcji splotu ramieniowego mógł/powinien był zostać wykonany w terminie do 6 miesięcy od daty doznania urazu. P. M. uległa wypadkowi w dniu [...] lutego 2006 r. Kwestia dotycząca terminu przeprowadzenia zabiegu znajduje swoje potwierdzenie w treści przeprowadzonych na te okoliczności dowodów (w tym również w stanowisku prof. A. G.). W tym względzie, Sąd I instancji trafnie zwrócił uwagę na to, że z opinii prof. dr hab. n. med. T. T., Konsultanta Krajowego w dziedzinie Neurochirurgii wynika, iż miesięczne oczekiwanie na zabieg rekonstrukcji urazowo uszkodzonego splotu ramiennego po fazie ostrej nie wpływa na rokowania.

Konfrontując normatywne przesłanki, od ziszczenia się których uzależnione jest kwalifikowanie zaistniałego zdarzenia, jako stanu nagłego zagrożenia zdrowia (art. 19 ust. 1 w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym) z przywołanymi wyżej istotnymi elementami stanu faktycznego sprawy brak jest podstaw, aby przypadek P. M. należałoby kwalifikować, jako stan nagły.

W tej mierze podnieść również należy, że z wyżej już przywoływanych okoliczności stanu sprawy obrazujących działania podejmowane przez rodziców P. M. jednoznacznie wynika, iż w ich efekcie doszło w klinice paryskiej do wykonania zabiegu rekonstrukcji splotu ramieniowego w trybie planowanym, nie zaś w trybie leczenia podjętego w warunkach wymagających natychmiastowego udzielenia świadczenia, tj. w warunkach określonych w art. 22 ust. 1 lit. a rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. W tym też kontekście podkreślić należy, że klinika paryska, w związku z wykonanym zabiegiem operacyjnym, nie wystąpiła również w odpowiednim trybie do NFZ o rozliczenie kosztów tego leczenia. Wyjaśnienia wymaga również i to, że system krajowy nie przewiduje możliwości zwrotu świdczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów leczenia wykonanych w trybie planowym poza granicami kraju.

Ponadto, wbrew stanowisku autora skargi kasacyjnej za nieusprawiedliwiony uznać należy zarzut formułowany w pkt III skargi kasacyjnej, tj. zarzut naruszenia przepisów postępowania, a mianowicie art. 141 § 34 p.p.s.a. stawiany w powiązaniu z art. 79 § 1 i § 2 k.p.a. w związku z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a.

Ponownie wyjaśniając, że wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych podkreślić w konsekwencji powyższego należy, że zarzuty skargi kasacyjnej, jak wynika z zasady związania Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej (art. 183 § 1 p.p.s.a.) muszą być precyzyjnie określone przez wnoszącego ten środek odwoławczy. Z art. 176 p.p.s.a. wynika, iż skarga kasacyjna powinna czynić zadość wymaganiom określonym dla pisma w postępowaniu sądowym oraz zawierać oznaczenie zaskarżonego orzeczenia ze wskazaniem, czy jest ono zaskarżone w całości czy w części, przytoczenie podstaw kasacyjnych i ich uzasadnienie, a także wniosek o uchylenie lub zmianę orzeczenia z oznaczeniem zakresu żądanego uchylenia lub zmiany. Wymagane określenie podstaw kasacji i ich uzasadnienie obejmuje wskazanie, które przepisy ustawy zostały naruszone, na czym to naruszenie polegało i jaki mogło mieć to wpływ na wynik sprawy. Wnoszący skargę kasacyjną dążąc do skutecznego podważenia zaskarżanego wyroku powinien zachować więc dbałość o poprawne sformułowanie stawianych zarzutów oraz ich uzasadnienie, w którym powinien wykazać, że między zarzucanym naruszeniem konkretnych przepisów postępowania, a treścią wydanego w sprawie rozstrzygnięcia istnieje tego rodzaju relacja (związek), że gdyby do tego naruszenia nie doszło treść rozstrzygnięcia mogłaby być inna. W ramach bowiem podstawy kasacyjnej określonej w pkt 2 art. 174 p.p.s.a. można podnieść zarzut naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Konfrontując powyższe, ze sposobem skonstruowania i uzasadnienia przywołanego wyżej zarzut skargi kasacyjnej i podkreślając ponownie, że Naczelny Sąd Administracyjny operuje (rozpoznaje sprawę) w granicach wyznaczonych art. 183 § 1 p.p.s.a., stwierdzić należy, że jej autor nie wykazał i nie uprawdopodobnił istnienia potencjalnego wpływu wskazywanego naruszenia na wynik sprawy. Nie wyjaśnił bowiem wpływu na wynik sprawy okoliczności w postaci przeprowadzenia dowodu z zeznań I. K. bez zawiadomienia strony o terminie jego przeprowadzenia, w sytuacji gdy jednocześnie, został doręczony mu odpis protokołu zeznań świadka, a jako pełnomocnik strony skarżącej nie wnosił np. o ponowienie przeprowadzenia dowodu w związku np. z potrzebą wyjaśnienia istotnych wątpliwości, czy też rozbieżności między relacją świadka, a relacją rodziców P. M. Na marginesie powyższego oraz argumentacji zawartej w uzasadnieniu skargi kasacyjnej, w kontekście prawa strony do czynnego udziału w toczącym się postępowaniu administracyjnym wyjaśnić należy również, że o ile istotnie do naruszenia wskazanego uprawnienia strony dochodzi w sytuacji, gdy pozbawiono ją prawa uczestnictwa w całym postępowaniu lub w jednej z jego faz, o tyle w odniesieniu do poszczególnych czynności, w których strona nie brała bez własnej winy udziału, ich pojęcie nie może być jednak rozumiane zbyt szeroko.

Ponadto wyjaśnić należy, że wadliwość uzasadnienia wyroku może stanowić przedmiot skutecznego zarzutu kasacyjnego z art. 141 § 4 p.p.s.a zasadniczo w sytuacji, gdy sporządzone jest ono w taki sposób, że niemożliwa jest kontrola instancyjna zaskarżonego wyroku (w szczególności jeżeli nie zawiera ono stanowiska odnośnie stanu faktycznego przyjętego, jako podstawa zaskarżonego rozstrzygnięcia). Funkcja uzasadnienia wyroku wyraża się również i w tym, że jego adresatem, oprócz stron, jest także Naczelny Sąd Administracyjny, co tworzy po stronie wojewódzkiego sądu administracyjnego obowiązek wyjaśnienia motywów podjętego rozstrzygnięcia w taki sposób, który umożliwi przeprowadzenie kontroli instancyjnej zaskarżonego orzeczenia w sytuacji, gdy strona postępowania zażąda, poprzez wniesienie skargi kasacyjnej, jego kontroli (wyrok NSA z dnia 12 października 2010 r., sygn. akt II OSK 1620/10). Uzasadnienie wyroku, stanowi integralną część rozstrzygnięcia sądowego i realizuje istotne funkcje, a mianowicie funkcję perswazyjną oraz funkcję kontroli trafności wydanego rozstrzygnięcia. Ze wskazanego punktu widzenia stwierdzić należy, że treść uzasadnienia zaskarżonego wyroku Sądu I instancji, w rozpoznawanej sprawie nie czyni kontroli kasacyjnej niemożliwą.

Mając na uwadze powyższe, Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.