Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SAB/Gl 235/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2019-09-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
658
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 62 par. 2
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 42d ust. 5 pkt 1
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Iwona Wiesner, Sędzia WSA Barbara Brandys-Kmiecik, Sędzia WSA Magdalena Jankiewicz (spr.), Protokolant Specjalista Beata Kujawska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 września 2019 r. sprawy ze skargi A. H. na bezczynność Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą oddala skargę.


UZASADNIENIE

Pismem z 30 maja 2019r. skarżąca A. H. wniosła skargę na bezczynność Dyrektora Oddziału Śląskiego NFZ w Katowicach na podstawie art. 3 § 2 pkt 8, art. 50 § 1 oraz art. 52 § 1 i 2, art. 54 § 1 i art. 149 § 1a i 2 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 ze zm. dalej: p.p.s.a.).

Strona zarzuciła organowi naruszenie:

- art. 64 § 2 K.p.a. przez przyjęcie, że dołączenie do wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego faktury zawierającej błąd wydruku stanowi błąd formalny wniosku, co pozwala na pozostawienie podania bez rozpatrzenia w trybie ww. przepisu;

- art. 42d ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej przez przyjęcie, że faktura zawierająca błąd wydruku nie spełnia wymogów formalnych wniosku o zwrot kosztów świadczeń zdrowotnych.

W skardze wniosła o zobowiązanie organu do wydania decyzji administracyjnej w przedmiotowej sprawie i zasądzenie kosztów.

Z akt sprawy wynika, że 1 października 2018 r. do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek skarżącej o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy z 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018r., poz. 1510 j.t. – dalej powoływana jako "ustawa o świadczeniach"). Do przedmiotowego wniosku załączono:

1) dwie faktury z [...] r. zawierające potwierdzenie zapłaty na kwotę [...] PLN i [...] PLN wystawione przez czeskiego świadczeniodawcę.

2) potwierdzoną notarialnie za zgodność z oryginałem kopię wierzytelną orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności strony;

3) kopię informacji z [...] placówki, zgodnie z którą konsultacja specjalistyczna jest przeprowadzana przez lekarza specjalistę z zakresu anestezjologii, w jej trakcie, a po przeprowadzeniu badania pacjenta, analizie badań laboratoryjnych, historii choroby, dokonuje się kwalifikacji do zabiegu w znieczuleniu ogólnym;

4) kartę choroby strony wydrukowaną 7 sierpnia 2018 r., dotyczącą świadczeń udzielonych stronie [...] r.;

W dniu 24 października 2018 r., organ I instancji potwierdził prawo strony do świadczeń zdrowotnych w terminie skorzystania ze świadczeń tj. w dniu [...] r. oraz stwierdził, że nie został stronie wydany dokument S1.

Pismem z 29 października 2018 r. organ I instancji wezwał stronę do:

- dostarczenia prawidłowej faktury za świadczenia udzielone [...] r.

Załączona do wniosku faktura nr [...] wskazywała bowiem, że za świadczenia strona zapłaciła [...] PLN natomiast z sumy poszczególnych pozycji faktury wynikała kwota [...] PLN,

- wyjaśnienia rozbieżności w dokumentacji dołączonej do faktury.

Z załączonej do wniosku faktury wynikało, że za udzielone świadczenia zapłacono 28.11.2016 r. natomiast z wniosku wynikało, że [...] r. faktura była już opłacona.

- uzupełnienia karty choroby pacjenta o podpis lekarza anestezjologa i osoby upoważnionej do wystawienia tego dokumentu.

Dyrektor Oddziału wskazał, iż zgodnie z art. 64 § 2 k.p.a. nieusunięcie powyższych braków w terminie 14 dni od daty otrzymania wezwania skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpoznania.

W dniu 19 listopada 2018 r. do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęła odpowiedź na wezwanie, podpisana przez pełnomocnika strony.

Wskazano w niej, że rozbieżność pomiędzy datą opłacenia wykonanego na rzecz wnioskodawcy świadczenia wskazaną we wniosku i na fakturze nie ma najmniejszego znaczenia z punktu widzenia przedmiotu postępowania i nie powinna mieć wpływu na jej merytoryczne rozpoznanie.

Wyjaśniając wysokość kwoty, jakiej dotyczy wniosek pełnomocnik wskazał, że prawidłową jest kwota [...] PLN i prosi o zwrot kosztów według faktury [...].

Do pisma załączono uzupełnioną o pieczęć osoby upoważnionej kartę choroby strony.

Pismem z 6 grudnia 2018 r. Dyrektor poinformował stronę o pozostawieniu wniosku bez rozpoznania zgodnie z art. 64 § 2 K.p.a. Swoją decyzję Dyrektor Oddziału umotywował niedołączeniem prawidłowej faktury będącej przedmiotem wniosku, uzupełnienie której 19 listopada 2018 r. złożył pełnomocnik w imieniu strony.

W dniu 24 grudnia 2018 r. do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło ponaglenie na bezczynność organu w sprawie zwrotu kosztów za zabieg stomatologiczny, wniesione przez innego pełnomocnika strony.

Rozpatrując ponaglenie, postanowieniem z [...] r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał je za nieuzasadnione.

W uzasadnieniu orzeczenia wskazał, że zgodnie z art. 64 § 2 k.p.a., jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków formalnych w terminie nie krótszym niż siedem dni z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania. Zatem pozostawienie podania bez rozpoznania na podstawie art. 64 § 2 k.p.a. wymaga łącznego zaistnienia trzech przesłanek: 1) podanie nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym w przepisach prawa, 2) organ wezwał wnoszącego podanie do usunięcia braków, określając termin do ich usunięcia oraz pouczając o skutkach nieusunięcia braków, 3) upłynął bezskutecznie termin do usunięcia braków. Dopiero uzupełnienie braków formalnych może być podstawą wszczęcia postępowania w sprawie rozpatrzenia wniosku o zwrot kosztów z datą wpływu wniosku, pomimo iż w tej dacie był on dotknięty brakiem formalnym.

Podniósł, że bezczynność organu ma miejsce, gdy organ nie podejmuje żadnych działań, uwzględniając czas niezbędny do ich podjęcia, a więc, gdy postępowanie trwa dłużej niż to konieczne z przyczyn leżących po stronie organu oraz kiedy organ w terminie nie zakończył postępowania w toczącej się sprawie. Przypomniał, że Dyrektor Oddziału 29 października 2018 r. wezwał stronę do uzupełnienia braków formalnych wniosku złożonego 1 października 2018 r. Z powodu nieusunięcia braków w wyznaczonym terminie, 6 grudnia 2018 r. zawiadomił stronę o zakończeniu toczącego się postępowania pozostawiając wniosek bez rozpatrzenia. Zatem niezasadne jest stwierdzenie bezczynności rozpatrywania wniosku przez organ I instancji.

Podniósł także, że wraz z wyjaśnieniami złożonymi przez pełnomocnika nie wpłynął do Oddziału żaden dokument potwierdzający jego umocowanie do występowania w imieniu strony, a pełnomocnictwo do reprezentowania strony przez obu pełnomocników wpłynęło do Oddziału dopiero 24 grudnia 2018 r. wraz z ponagleniem na bezczynność organu w toczącej się sprawie. Zatem w chwili składania wyjaśnień do wezwania z 29 października 2018 r.. Dyrektor Oddziału nie posiadał pełnomocnictwa do reprezentowania strony w sprawie.

Zauważył też, że zgodnie z art. 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wydaje decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego. Do wniosku, na podstawie art. 42d ust. 5 pkt 1 ww. ustawy, dołącza się oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.

Zaznaczył, że dopiero prawidłowo wypełniony wniosek o zwrot kosztów oraz dołączenie do niego wymaganych prawem załączników, w tym oryginału właściwie wystawionego rachunku może być podstawą wszczęcia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu postępowania w sprawie zwrotu kosztów. Dołączona do wniosku faktura za leczenie zawierała błędy, zaś karta choroby pacjenta nie była opatrzona stosowną pieczęcią. Suma cen poszczególnych świadczeń wskazanych na fakturze nie odpowiadała łącznej wartości rachunku. W związku z powyższym Dyrektor Oddziału, pismem z 29 października 2018 r. wezwał stronę do uzupełnienia wniosku z 1 października 2018 r. o stosowną pieczęć na karcie choroby pacjenta oraz do dostarczenie prawidłowej faktury za świadczenia udzielone [...] r.

Podkreślił, że organ nie może domniemywać zawartości faktury dołączonej do wniosku o zwrot kosztów, natomiast złożenie prawidłowego dokumentu jest podstawą wszczęcia postępowania. Obowiązkiem organu w sytuacji zaobserwowania braków formalnych we wniosku jest, zgodnie z art. 64 § 2 k.p.a., wezwanie strony do ich uzupełnienia. Dyrektor Oddziału dopełnił ww. obowiązku - wezwał stronę do uzupełnienia braków formalnych w terminie 14 dni od daty otrzymania wezwania (czyli dłuższym niż minimalny termin wskazany w k.p.a.), a z uwagi na brak uzupełnienia ww. braków, pismem z 6 grudnia 2018 r. poinformował stronę o pozostawieniu podania bez rozpoznania.

Wobec powyższego uznał ponaglenie na bezczynność prowadzonego postępowania za nieuzasadnione.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi i podkreślił, że dopiero prawidłowo wypełniony wniosek i dołączenie wymaganych prawem załączników może być podstawą wszczęcia postępowania w sprawie zwrotu kosztów.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2018 r., poz. 2107), sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W myśli art. 3 § 2 pkt 8 p.p.s.a. kontrola ta obejmuje również bezczynność organów lub przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadkach określonych w pkt. 1-4 lub przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadkach określonych w pkt. 4a, a w przypadku informacji publicznej także innych podmiotów zobowiązanych do jej udzielenia.

W świetle przepisu art. 37 § 1 ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego przyjmuje się, że bezczynność ma miejsce wówczas, gdy nie załatwiono sprawy w terminie określonym w art. 35 lub przepisach szczególnych ani w terminie wskazanym zgodnie z art. 36 § 1 k.p.a. (art. 37 § 1 pkt 1 k.p.a.).

Z bezczynnością mamy zatem do czynienia wówczas, gdy w prawnie ustalonym terminie organ nie podjął żadnych czynności w sprawie, lub wprawdzie je podjął, ale nie zakończył go wydaniem w terminie decyzji lub innego aktu. Strona tego stanu upatruje w fakcie, że organ do dnia wniesienia skargi nie wydał merytorycznego rozstrzygnięcia w przedmiocie wniosku o zwrot kosztów leczenia.

Odnosząc się do powyższego zauważyć należy, że ustawa o świadczeniach ... w art.. 42d ust. 13, 14 i 15 zawiera własne regulacje odnośnie terminu załatwienia sprawy, odrębne od przepisów K.p.a.

Z art. 42d ust. 13 ustawy o świadczeniach wynika, że w sytuacji, gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wydanie decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, następuje w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania.

Zauważyć jednak należy, że terminy te znajdują zastosowanie, gdy sprawa przejdzie z etapu wstępnego badania wniosku, tj. analizy jego formalnej poprawności do etapu jego merytorycznego załatwienia, co w przedmiotowej sprawie nie nastąpiło.

Z akt sprawy wynika, że złożenie wniosku o zwrot środków wydatkowanych na leczenie nastąpiło 1 października 2018r.

Organ wezwał stronę do jego uzupełnienia w terminie 14 dni pismem z 29.10.2018r., doręczonym 5.11.2018r. na podstawie art. 64 § 2 K.p.a. stanowiącego, że jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa (niż brak adresu – przyp. Sądu), należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.

Odpowiedź na wezwanie organu wpłynęła do organu 19 listopada 2018r., jednak nie zawierała treści usuwających braki wniosku, zatem jego pozostawienie bez rozpatrzenia pismem z 6.12.2018r. było prawidłowe. To pismo organu, jakkolwiek nie dotyczy meritum sprawy, to jednak stanowi formalne jej zakończenie. Od dnia jego sporządzenia organ nie prowadzi żadnych czynności, nie może więc być zobligowany do zakończenia postępowania, które się nie toczyło i nie toczy, gdyż procedowanie ustało na etapie wstępnego badania sprawy. Nie może też pozostawać w bezczynności.

Pozostaje jeszcze do zbadania kwestia, czy pozostawienie podania bez rozpatrzenia było zasadne, gdyż organ, który pozostawia podanie bez rozpoznania mimo, że nie zachodzą przesłanki wskazane w art. 64 § 2 k.p.a. - czyli braki formalne podania nie istniały lub zostały uzupełnione - pozostaje w bezczynności, ponieważ bezpodstawnie uchyla się od merytorycznego rozpoznania sprawy. (Por. wyrok WSA we Wrocławiu z 8 listopada 2018r., sygn. akt III SAB/Wr 87/2018, dostępny LEX nr 2582865).

Takiego stanu rzeczy jednak Sąd w przedmiotowej sprawie nie stwierdził.

Stosownie do art. 42d ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach..., do wniosku o zwrot kosztów dołącza się oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub oryginał rachunku wystawionego w państwie członkowskim UE lub EOG przez aptekę albo dostawcę wyrobów medycznych.

Z powyższego wynika, że oryginał prawidłowo sporządzonego rachunku stanowi konieczny załącznik wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Natomiast przedłożona wraz z wnioskiem faktura zawierała nieścisłości – suma kwot wykazanych w poszczególnych pozycjach faktury była inna, niż kwota końcowa, określona jako "do zapłaty". Strona wskazała co prawda, że prawidłowa kwota to [...] PLN, jednak nie przedłożyła skorygowanego dokumentu źródłowego. W sytuacji, kiedy dołączony oryginał rachunku jest wadliwy, w tym przypadku w zakresie kosztów wykonanej procedury, prowadzi to do sytuacji, gdy wniosek w istocie pozbawiony jest prawidłowego a obligatoryjnego załącznika.

Oceniając postępowanie Dyrektora należy mieć na względzie, że gospodaruje on środkami publicznymi i z tego względu winien zachować szczególną dbałość o prawidłowe ich wydatkowanie. Nie może więc liberalnie traktować uchybień i braków w treści dokumentów, na podstawie których dochodzi do wydatkowania zasobów, którymi zarządza.

Tym samym niezasadny jest zarzut skargi dot. naruszenia art. 64 § 2 K.p.a. i 42d ust. 4 ustawy o świadczeniach ... poprzez przyjęcie, że dołączenie do wniosku o zwrot środków wydatkowanych na świadczenia opieki zdrowotnej faktury zawierającej błąd w wydruku stanowi wadę formalną wniosku.

W takim zaś przypadku, pozostawiając wniosek bez rozpatrzenia, organ nie naruszył prawa.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.