Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 379/12
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2013-06-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny
Powołane przepisy: article: § 3 ust 1 pkt 1, załącznik nr I i II
journal: Dz.U. 2009 nr 140 poz 1143
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
article: art. 92 ust 2, art. 68 ust. 1
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Magdalena Bosakirska Sędzia NSA Tadeusz Cysek (spr.) Sędzia NSA Anna Robotowska Protokolant Piotr Suchoń po rozpoznaniu w dniu 20 czerwca 2013 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej A. G. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 28 października 2011 r. sygn. akt VI SA/Wa 1055/11 w sprawie ze skargi A. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2011 r. nr [...] w przedmiocie zgody na sfinansowanie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz A. G. kwotę 180 (sto osiemdziesiąt) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z 28 października 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 1055/11 oddalił skargę A. G. (dalej: skarżąca) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) z dnia [...] lutego 2011 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia operacyjnego poza granicami kraju.

Sąd orzekał w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Decyzją z dnia [...] lutego 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 w związku z art. 25 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa o świadeczeniach), § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm., dalej rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r.), a także art. 104 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U. z 2000, Nr 98, poz. 1071 ze zm.; dalej: k.p.a.) nie wyraził zgody na wszczepienie w okolicę pośladkową tylną neuromodulatora pęcherza moczowego lub wymianę części (okablowania, elektrod) wszczepionego w 2004 r. neuromodulatora oraz przeprowadzenie czterech konsultacji pozabiegowych poza granicami kraju w N., Zürich, Konfederacja Szwajcarska, na rzecz A. G. oraz na pokrycie kosztów transportu lotniczego do miejsca udzielenia świadczenia.

W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wskazał, iż przedmiotem wniosku, złożonego przez skarżącą w części I w pkt 2.1., było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce oraz pkt 2.2 - pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia. Wniosek dotyczył wymiany części (okablowania, elektrod) lub całości wszczepionego w okolicę pośladkową tylną neuromodulatora pęcherza moczowego oraz przeprowadzenia czterech konsultacji pozabiegowych w zagranicznej placówce opieki medycznej, tj. w N., Zürich, Konfederacja Szwajcarska.

Organ wyjaśnił, iż zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, prof. dr hab. n. med. J. W. lekarza specjalisty z zakresu chorób wewnętrznych, nefrologii, transplantologoii i immunologii klinicznej u wnioskodawczyni rozpoznano stan po implantacji w 2004 r. neuromodulatora w okolicę pośladkową lewą w zagranicznym ośrodku – K. Bern w Szwajcarii. Z powodu rozpoznania w 1987 r. nefropatii refleksowej z cechami uszkodzenia nerek u pacjentki przeprowadzono zabieg wszczepienia teflonu do obu moczowodów, na dalsze leczenie składało się m. in. dwukrotne wstrzyknięcie botoxu do zwieracza zewnętrznego pęcherza oraz trzykrotna kalibracja cewki. Ze względu na fakt, iż - pomimo zastosowanego leczenia - nie udało się zmniejszyć wciąż występujących zakażeń układu moczowego, w 2004 r., po uzyskaniu uprzedniej zgody wyrażonej przez Ministra Zdrowia, został wykonany w szwajcarskim ośrodku opieki medycznej zabieg wszczepienia neuromodulatora skurczu pęcherza. Ponadto z uwagi na zaistniałą konieczność regularnej diagnostyki urządzenia wnioskodawczyni uzyskała w 2009 r. oraz 2010 r. zgodę Prezesa NFZ na przeprowadzenie raz na kwartał konsultacji medycznej związanych z kontrolą ustawienia wszczepionego stymulatora.

W treści aktualnie procedowanego wniosku prof. dr hab. n. med. J. W. wskazał, iż ze względu na brak przekazywania impulsów przez wszczepiony neuromodulator zachodzi konieczność przeprowadzenia zabiegu wymiany części (okablowania, elektrod) lub całości wszczepionego neuromodulatora oraz przeprowadzenie 4 pozabiegowych wizyt kontrolnych, podkreślając przy tym, iż aktualnie nie ma możliwości wykonania wskazanego we wniosku świadczenia w krajowych zakładach opieki zdrowotnej.

Powyższe potwierdziła opinia dr hab. n. med. W. P., pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie urologii dla województwa [...] oraz pismo dr K.(lekarza prowadzącego z szwajcarskiego ośrodka) z dnia 16 grudnia 2010 r. Jednocześnie dr hab. n. med. P. R. - lekarz specjalista z K. w W. pismem z dnia 31 stycznia 2011 r. poinformował, iż zasadne jest leczenie pacjentki w szwajcarskim ośrodku oraz podkreślił, iż zabieg implantacji neuromodulatora krzyżowego mikcji nie jest ujęty w "koszyku" świadczeń gwarantowanych.

Prezes NFZ zwrócił się do prof. dr hab. A. B., pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, o zajęcie stanowiska w kwestii, czy wnioskowane leczenie może być zakwalifikowane do właściwego "koszyka" świadczeń gwarantowanych oraz wskazanie pozycji przedmiotowego świadczenia w rozporządzeniach dotyczących zakresu wnioskowanego leczenia, wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach, a także udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy w oparciu o dokumentację medyczną zachodzą medyczne przesłanki umożliwiające wydanie przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju - w sytuacji ewentualnego braku wskazania przedmiotowego świadczenia w "koszyku" świadczeń gwarantowanych.

W odpowiedzi prof. dr hab. A. B. poparł wniosek "ze świadomością, że procedura w nim wyszczególniona nie jest ujęta w liście zawierającej procedury refundowane przez NFZ w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych."

Prezes NFZ przytoczył treść art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Podkreślił, iż rozpatrując wnioski o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju prowadzi postępowanie wyjaśniające wyłącznie w zakresie istnienia wskazanych w tym przepisie przesłanek.

Organ uznał, iż wnioskowane leczenie tj. wymiana części wszczepionego neuromodulatora lub wszczepienie nowego neuromodulatora nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych, ponieważ nie zostało wyszczególnione w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach. W konkluzji organ stwierdził, iż postępowanie wyjaśniające pozwoliło na dokonanie ustaleń, że wnioskowane leczenie nie jest wykonywane w ośrodkach krajowych natomiast wnioskowany zakres leczenia, nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych wynikających z aktualnie obowiązujących przepisów prawa. Tym samym brak było łącznego zaistnienia ustawowych przesłanek pozwalających Prezesowi NFZ na wydanie zgody w przedmiotowej sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. oddalając skargę wskazał, iż podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji stanowił przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach zgodnie, z którym Prezes NFZ może na wniosek skierować pacjenta do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ podejmując decyzje w takich sprawach, kieruje się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta. Przepis ten określa uprawnienie, a nie obowiązek Prezesa NFZ do wyrażenia zgody na skierowanie pacjenta na leczenie za granicę ponadto wskazuje dwie przesłanki warunkujące podjęcie decyzji pozytywnej, mianowicie: leczenia nie przeprowadza się w kraju oraz skierowanie na leczenie jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia pacjenta.

Oceniając prawidłowość działania organu w kontrolowanym postępowaniu Sąd I instancji wskazał, że przedmiotem wniosku skarżącej było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce i aktualnie procedura w nim wyszczególniona nie jest ujęta na liście zawierającej procedury refundowane przez NFZ w ramach 'koszyka" świadczeń gwarantowanych. Takie stanowisko wyrazili w swych opiniach wszyscy lekarze. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach - świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Postanowienia art. 15 zostały gruntownie znowelizowane ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r., która wprowadziła fundamentalne zmiany w systemie finansowania świadczeń ze środków publicznych. Nowelizacją wprowadzono mechanizm tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych, czyli tzw. koszyka świadczeń zdrowotnych. Nowe brzmienie art. 15 wyraźnie wskazuje, że świadczeniobiorcom przysługują tylko świadczenia gwarantowane, których wykaz został określony w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia. W myśl natomiast art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

W wykonaniu delegacji ustawowej Minister Zdrowia wydał m.in. rozporządzenie z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143, dalej: rozporządzenie lub rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych). W rozporządzeniu określono świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom w leczeniu szpitalnym poprzez:

- wymienienie procedur medycznych wg kodów ICD 9

- wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10.

Załącznik nr 1 złożony został z dwóch części. W części I załącznika zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. W ocenie Sądu I instancji trafnym było stanowisko organu, iż zachodzi konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia w procesie kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych i skorelowanego odczytywania ww. elementów w taki sposób, aby świadczenie zawarte w grupie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami posiadało odpowiednik w grupie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, w sytuacji, gdy procedura w ogóle istnieje w katalogu procedur ICD 9.

Sąd I instancji zgodził się z organem, iż wskazana przez skarżącą możliwość zakwalifikowania świadczenia wyłącznie w oparciu o część II załącznika nr 1, tj. wg świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, bez integralnego związku z częścią I załącznika nr 1, w sytuacji, gdy we wniosku wskazano konieczność wykonania ściśle określonej procedury, prowadziłaby do zbyt szerokiego pojmowania pojęcia "świadczenia gwarantowanego", powodując tym samym możliwość nadania waloru "świadczenia gwarantowanego" każdej procedurze służącej leczeniu zdiagnozowanego leczenia. W kontekście złożonego wniosku nie była dopuszczalna każda metoda leczenia rozpoznanego schorzenia albowiem zarówno lekarz wnioskujący, jak i opiniujący wniosek konsultant wojewódzki, jednoznacznie wskazali na konieczność zastosowania określonej procedury leczenia - wymiany elektronicznego neuromodulatora. Ta okoliczność pozostaje w sprzeczności z kwalifikacją wnioskowanego świadczenia jako gwarantowanego, bez uwzględnienia części I załącznika nr 1 do rozporządzenia - lekarz wnioskujący, nie wskazał w treści przedmiotowego wniosku na konieczność leczenia zdiagnozowanych schorzeń jako takich, lecz wskazał konieczność leczenia schorzeń za pomocą konkretnej, wskazanej we wniosku metody leczenia, która istnieje w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9-CM), lecz nie została uwzględniona przez krajowego ustawodawcę w aktualnym brzmieniu części I załącznika nr 1 do rozporządzenia tj. wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, ani też w innych wykazach świadczeń gwarantowanych, określonych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia.

W ocenie Sądu I instancji nie doszło również do naruszenia przepisów Unii Europejskiej. W myśl art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji (...). Wobec powyższego, co do zasady, NFZ nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji. Odstępstwem od tej zasady jest zgoda udzielana przez Prezesa NFZ na leczenie lub badania diagnostyczne za granicą w sytuacji której dotyczy art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) z dnia 14 czerwca 1971 r., Nr 1408/71 zmienionego i uaktualnionego przez rozporządzenie nr 118/97, zgodnie z którym nie można odmówić wydania zezwolenia na wyjazd do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania leczenia, do którego odnosi się ten przepis, jeżeli dane leczenie zalicza się do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na którego terytorium osoba zainteresowana zamieszkuje, ponadto jeżeli leczenia, które jest takie samo lub tak samo skuteczne, nie można uzyskać bez zbędnej zwłoki, w tym Państwie Członkowskim.

Określanie świadczeń, których koszty są pokrywane w ramach systemu publicznego danego państwa, należy do wyłącznych kompetencji państw członkowskich. W niniejszej sprawie wskazana we wniosku konieczność zastosowania ściśle określonej procedury leczenia w postaci wymiany elektronicznego neuromodulatora, uniemożliwiła pozytywne rozpatrzenie wniosku, albowiem taka metoda leczenia nie została ujęta w koszyku świadczeń gwarantowanych.

Skarżąca wniosła skargę kasacyjną od powyższego wyroku zaskarżając go w całości i wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. do ponownego rozpoznania. Ponadto skarżąca wniosła o zasądzenie zwrotu kosztów postępowania w tym kosztów wynagrodzenia radcy prawnego, według norm przepisanych.

Na podstawie art. 174 pkt. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2012 r. poz. 270, dalej: p.p.s.a.), zaskarżonemu wyrokowi zarzucono naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na treść rozstrzygnięcia t.j.:

- naruszenie art. 145 § 1 pkt. 1 lit. a) p.p.s.a., poprzez jego niezastosowanie w sprawie w ten sposób, że Wojewódzki Sąd Administracyjny nie uwzględnił skargi skarżącej z dnia 21 marca 2011 r. i nie uchylił decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2012 ([...]) w przedmiocie odmowy udzielenia skarżącej zgody na leczenie za granicą, która została wydana z naruszeniem art. 26 ust. 1 oraz 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego oraz art. 22 ust. 2 akapit drugi Rozporządzenia Rady (EWG) z dnia 14 czerwca 1971 r. nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego dla pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. Organ wydał negatywną decyzję, pomimo że na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia 1408/71 był zobligowany do wydania decyzji pozytywnej, wobec faktu, że świadczenie, o które ubiegała się skarżąca zostało uwzględnione w części II załącznika nr 1, o którym mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

- naruszenie art. 145 § 1 pkt. 1 lit. c) p.p.s.a., poprzez jego niezastosowanie w sprawie w ten sposób, że Wojewódzki Sąd Administracyjny nie uwzględnił skargi skarżącej z dnia 21 marca 2011 r., i nie uchylił decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2011 r. ([...]) w przedmiocie odmowy udzielenia skarżącej zgody na leczenie za granicą, mimo iż decyzja Prezesa NFZ została wydana z naruszeniem przepisów art. 7, art. 11 oraz 107 § 3 k.p.a., a także § 8 ust. 3 w zw. z § 8 ust. 4 w zw. z § 6 ust. 11 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Naruszenie art. 7 k.p.a. przez organ polegało na niedostatecznym wyjaśnieniu faktycznym sprawy, poprzez brak dogłębnej analizy stanu faktycznego, w tym nieprawidłową interpretację treści wniosku skarżącej, a także braku wnikliwego rozważenia przepisów prawa oraz dokonania ich prawidłowej interpretacji. Organ nie poddał również analizie zawartości części II załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego oraz orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej. Naruszenie art. 11 oraz 107 § 3 k.p.a. polegało na braku dogłębnego i przekonującego wyjaśnienia przesłanek, którymi kierował się organ przy wydaniu decyzji poprzez oparcie uzasadnienia decyzji wyłącznie na opiniach konsultantów medycznych, przez co uzasadnienie faktyczne i prawne decyzji należy uznać za niewystarczające i w znacznym stopniu utrudniające jej kontrolę, a także na niepoinformowaniu skarżącej o treści albo o nieotrzymaniu opinii prof. dr. hab. n. med. A. B. Naruszenie § 8 ust. 3 w związku z § 8 ust. 4 w związku z § 6 ust, 11 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wniosku polegało na niewstrzymaniu toku rozpatrywania wniosku do czasu uzyskania opinii prof. dr. hab. n. med. A. B.

- naruszenie art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez jego niezastosowanie w sprawie w ten sposób, że uzasadnienie wyroku nie odpowiada wymaganiom stawianym przez ten przepis tj. brak w nim dostatecznego, logicznego przedstawienia wyjaśnienia podstawy prawnej rozstrzygnięcia, co uniemożliwia Skarżącej zrozumienie stanowiska Sądu i jego toku rozumowania. W uzasadnieniu znajdują się ogólne stwierdzenia o słuszności stanowiska organu, brak natomiast wyczerpującej argumentacji prawnej, która potwierdziłaby słuszność tego stanowiska,

- naruszenie art. 151 p.p.s.a. poprzez jego błędne zastosowanie w sprawie i oddalenie na jego podstawie skargi pomimo opisanych powyżej naruszeń prawa materialnego oraz przepisów postępowania dokonanych przez organ, które uzasadniały uwzględnienie skargi i uchylenie zaskarżonej decyzji, jako wydanej z naruszeniem prawa.

W konsekwencji powyższego Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalił skargę, którą powinien był uwzględnić, albowiem zaskarżona decyzja wydana została na skutek naruszenia wskazanych powyżej przepisów.

Argumenty na poparcie powyższych zarzutów zostały przedstawione w uzasadnieniu skargi kasacyjnej, w którym kasator podtrzymał dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna jest zasadna i prowadzi do uchylenia zaskarżonego wyroku ze wskazanych jako usprawiedliwione przyczyn.

Przystąpienie do merytorycznego rozpoznania przedmiotowego środka odwoławczego było możliwe z uwagi na to, iż spełniał on wymagania formalne określone w art. 175 § 1 pkt 1 lit a, art. 176 i art. 177 § 1 p.p.s.a.

Zgodnie z art. 183 § 1 zd. 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W niniejszej sprawie nieważność postępowania w rozumieniu art. 183 § 2 p.p.s.a. nie występowała.

Zagadnieniem kluczowym w niniejszej sprawie było niewątpliwie dokonanie interpretacji załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych przewidującego wykaz świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego, określonego zgodnie z dyspozycją § 3 ust 1 pkt 1 (wedle tego przepisu świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia gwarantowane których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia).

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, nie przesądzając w tym zakresie wyniku sprawy (co do koniunkcyjnego bądź rozłącznego odczytywania obu części omawianego załącznika) należy zgodzić się ze skargą kasacyjną, iż wyrok Sądu I instancji naruszył art. 141 § 4 p.p.s.a. w zakresie wyjaśnienia podstawy prawnej rozstrzygnięcia, zwłaszcza wobec poprzestania na przytoczeniu argumentów rozstrzygającego w sprawie organu, bez dostatecznego odniesienia się do argumentów wskazanych przez skarżącą w toku pierwszoinstancyjnego postępowania sądowoadministracyjnego.

W wyroku z dnia 28 września 2011 r., sygn. akt. II OSK 1457/11 (ONSA/WSA 2012/6/101, OSP 2012/11/105 z aprobującą glosą H. Knysiak - Molczyk) Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił, iż w wykładając art. 141 § 4 p.p.s.a. stwierdził, iż konstytucyjne prawo do rozpoznania sprawy przez sąd (art. 45 ust. 1 Konstytucji RP) rodzi konieczność odniesienia się w uzasadnieniu do argumentacji skarżącego. W toku postępowania przed Sądem I instancji skarżąca argumentowała konieczność rozłącznego odczytywania załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tym iż w brzmieniu tego załącznika prawodawca nie określił jakiekolwiek zależności między odrębnie skonstruowanymi katalogami świadczeń. Zauważyła też, że gdyby przyjąć stanowisko zaakceptowane przez Sąd I instancji wątpliwy byłby sens istnienia części II tego załącznika. Wystarczające byłoby bowiem wskazanie samej procedury medycznej. Prawodawca postanowił jednak o podzieleniu załącznika nr I na dwie części przy czym w żadnym przepisie nie nakazał łącznego uwzględniania świadczeń oraz nie przyznał żadnej z tych części roli nadrzędnej. Skarżąca powołała się również na argument wynikający z brzmienia § 3 ust. 3 rozporządzenia stanowiącego, ze świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystywaniem metod diagnostyczno - terapeutyczych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej. Przepis ten może mieć zaś w ocenie zastosowanie jedynie do (całkowicie odrębnej) części II załącznika nr 1. Tylko bowiem w tych przypadkach istnieje konieczność ustalania, jaką procedurę należy zastosować do leczenia określonego schorzenia oraz czy procedura ta ma poparcie w aktualnej wiedzy medycznej. W sytuacji gdyby decydujące znaczenie miałaby mieć tylko część I załącznika istnienie § 3 ust. 3 omawianego rozporządzenia nie byłoby potrzebne. Przepis ten natomiast może – jak wywodzono być uznany za potrzebny dopiero wtedy gdy leczenie schorzenia w części II załącznika nr 1 wymaga zastosowania procedury, która nie została zamieszczona w części I tego załącznika . W toku postępowania przed Sądem I instancji skarżąca podniosła przy tym, iż jedyną metodą (skarżąca łączy to pojęcie z pojęciem procedury medycznej) leczenia schorzenia na jaką ona cierpi, co przyznali wszyscy opiniujący lekarze, jest metoda wymiany neuromodulatora skurczu pęcherza moczowego. Skarżąca zwróciła też uwagę, że za jej stanowiskiem w sprawie przemawia wyrok Trybunału Sprawiedliwości z dnia 5 października 2010 r. w sprawie C1093/09 Georgi Iwanow Ełczinow przeciwko Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa w zakresie jakim orzeczono (teza 3) o potrzebie udzielenia zwrotu na leczenie po za granicami kraju w sytuacji gdy lista świadczeń medycznych podlegających refundacji w danym państwie członkowskim UE nie wskazuje w sposób wyraźny i dokładny metody stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeń pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanym na tej liście, oraz równie skuteczne leczenie alternatywne nie może zostać przeprowadzone we właściwym czasie w państwie członkowskim, na którym terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym.

Wszystkie te argumenty skarżącej winny być szczegółowo rozważone w uzasadnieniu Sądu I instancji, a pominięcie tego samodzielnie już dyskwalifikuje zaskarżony wyrok. Zgodzić się należy przy tym ze skargą kasacyjną, iż Sąd I instancji podnosząc niezasadność stanowiska skarżącej co do interpretacji załącznika do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych nr 1 na tej podstawie, iż jego przyjęcie prowadziłoby do zbyt szerokiego pojmowania pojęcia świadczenia gwarantowanego (powodując tym samym możliwość nadania waloru świadczenia gwarantowanego każdej procedurze służącej leczeniu zdiagnozowanego leczenia) nie wyjaśnia w istocie, dlaczego szerokie rozumienie pojęcia świadczenia gwarantowanego należałoby uznać za z gruntu błędne. Na marginesie dodać wypada, iż Sąd I instancji powołując się na "intencje ustawodawcy" nie wskazał w rzeczywistości, w jaki sposób ustawodawca takie intencje wyraził. Dodać przy tym trzeba, że dla oceny uregulowania zawartego w akcie wykonawczym podstawowe znaczenie ma upoważnienie ustawowe (art. 92 ust 2 Konstytucji RP). Nie sposób też nie zauważyć, iż art. 68 ust. 1 Konstytucji RP ustanawia prawo każdego do ochrony zdrowia. Wprawdzie w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP (zdanie drugie) postanowiono, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa, ale ust. 1 art. 68 ustawy zasadniczej ma podstawowe znaczenie dla prokonstytucyjnej wykładni ustawy i tym samym wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych. Uwaga ta jest szczególnie istotna w sytuacji skarżącej, która nota bene w 2004 r., za wymaganą wówczas zgodą Ministra Zdrowia wykonała w szwajcarskim ośrodku zabieg wszczepienia neuromodulatora skurczu pęcherza moczowego (ponadto skarżąca uzyskała w 2009 r. i 2010 r. zgodę Prezesa NFZ na przeprowadzanie raz na kwartał konsultacji medycznych związanych z kontrolą ustawienia wszczepionego stymulatora).

Z tych wszystkich względów orzeczono jak w sentencji z mocy art. 185 § 1 p.p.s.a. ma swą podstawę 203 pkt 1 p.p.s.a.