Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1921/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-01-04 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 109 ust. 5
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 132 par. 1, art. 156 par. 1 pkt 1i pkt 2
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 152, art. 145 par. 1 pkt 2, art. 200, art. 205 par. 2
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.
article: par. 14 ust. 2 pkt 1 lit. c)
journal: Dz.U. 2002 nr 163 poz 1349
law: Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Piotr Borowiecki (spr.) Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Protokolant st. sekr. sąd. Jadwiga Rytych po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 stycznia 2013 r. sprawy ze skargi I. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2012 r. nr [...] w przedmiocie objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym 1. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz utrzymanej nią w mocy decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2012 r.; 2. stwierdza, że decyzje, o których mowa w pkt 1, nie podlegają wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz I. J. kwotę 440 (czterysta czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2012 r. , nr [...], działając w trybie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, z późn. zm. - dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. - dalej "k.p.a."), po rozpatrzeniu odwołania I. J. (dalej: także "skarżący") od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2012 r., nr [...] stwierdzającej, że I. J. był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] w okresie od [...] listopada 1999 r. do [...] lipca 2000 r. – utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym.

W dniu [...] października 1999 r. skarżący wystąpił do [...] Kasy Chorych z wnioskiem o przyjęcie go w poczet członków Kasy Chorych z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Tego samego dnia została zawarta pomiędzy skarżącym a [...] Regionalną Kasą Chorych umowa nr [...] o objęciu skarżącego dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, o którym mowa w art. 9 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dniem [...] listopada 1999 r.

Pismem z dnia [...] kwietnia 2011 r. skarżący wniósł o rozwiązanie powyższej umowy. Oświadczył jednocześnie, że od dnia [...] kwietnia 2011 r. został zgłoszony jako członek rodziny u żony w zakładzie pracy. Do pisma załączył kopię pisma "Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego – ZUS P ZCNA".

W celu ustalenia okresu objęcia skarżącego dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, [...] Oddział Wojewódzki NFZ wnioskiem z dnia [...] maja 2011 r. wystąpił do ZUS-u o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych w zakresie wpłat przekazanych przez skarżącego z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz potwierdzenia dat zgłoszenia i wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego oraz tytułów do tego ubezpieczenia.

Jednocześnie pismem z dnia [...] maja 2011 r. organ wystąpił do skarżącego o dostarczenie dokumentów potwierdzających zgłoszenie i wyrejestrowanie w ZUS, dowodów opłacania składek z tytułu ww. umowy oraz o wyjaśnienie, czy po dniu [...] listopada 1999 r. skarżący podlegał obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego.

W odpowiedzi na powyższe strona postępowania nadesłała do organu druk ZUS ZZA wskazujący na zgłoszenie ww. do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego od dnia [...] listopada 1999 r. druk ZUS ZWUA, potwierdzający wyrejestrowanie skarżącego od dnia [...] kwietnia 2011 r. oraz oświadczenie żony skarżącego, że skarżący w okresie od [...] listopada 1999 r. do [...] kwietnia 2011 r. nie podlegał obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce ani w innym kraju Unii Europejskiej/EFTA.

Pismem z dnia [...] czerwca 2011 r. ZUS Oddział w G. Inspektorat w G. poinformował Dyrektora [...] OW NFZ, że wnioskodawca został zgłoszony do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od dnia [...] listopada 1999 r. do dnia [...] marca 2011 r. (kod [...]), natomiast w okresie od dnia [...] sierpnia 1999 r. do dnia [...] listopada 1999 r. podlegał obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu rejestracji jako osoba bezrobotna. ZUS dołączył rozliczenie wpłat dokonywanych przez płatnika składek z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego od dnia [...] listopada 1999 r. do końca marca 2011 r.

Dyrektor [...] Oddziału NFZ decyzją z dnia [...] grudnia 2011 r., nr [...], działając na podstawie art. 109 ustawy o świadczeniach oraz art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.), stwierdził, że I. J. nie był objęty dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] od dnia [...] listopada 1999 r.

W uzasadnieniu powyższej decyzji organ stwierdził, że skarżący w dniu [...] listopada 1999 r. (dzień wskazany jako data początkowa obowiązywania umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...], podlegał obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu rejestracji w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna. Zdaniem organu nie został spełniony wynikający z art. 9 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym warunek niezbędny do objęcia skarżącego dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Powyższa decyzja została prawidłowo doręczona w dniu [...] stycznia 2012 r.

Pismem z dnia [...] stycznia 2012 r. (data wpływu do organu – [...] stycznia 2012 r.) skarżący, reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, złożył odwołanie od ww. decyzji organu I instancji.

Zaskarżonej decyzji organu I instancji zarzucił:

- obrazę prawa materialnego, a to art. 9 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym poprzez błędną jego interpretację i niezasadne ustalenie, iż wnioskodawca nie spełniał przesłanek do objęcia go dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym;

- obrazę przepisów postępowania administracyjnego, a to art. 77 k.p.a., poprzez pobieżne, a niewyczerpujące zebranie niezbędnego w sprawie materiału dowodowego szczególności – pominięcie ustalenia w porozumieniu z Powiatowym Urzędem Pracy w G. daty utraty przez wnioskodawcę statusu osoby bezrobotnej, przez co niemożliwe stało się właściwe ustalenie istnienia przesłanek do objęcia wnioskodawcy dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym;

- obrazę przepisów postępowania administracyjnego, tj. naruszenie ogólnych zasad postępowania administracyjnego wynikających z treści art. 7, art. 8 i art. 9 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania z zupełnym pominięciem racji i twierdzeń wnioskodawcy jako osoby ubezpieczonej.

Strona mając na uwadze powyższe zarzuty wniosła o:

1) uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy organowi I instancji do ponownego rozpoznania, ewentualnie

2) uchylenie zaskarżonej decyzji i wydanie orzeczenia co do istoty sprawy, poprzez orzeczenie, iż wnioskodawca po dniu [...] grudnia 1999 r. podlegał dobrowolnie ubezpieczeniu zdrowotnemu.

W uzasadnieniu odwołania wskazano, że organ pominął fakt, że nie do strony należało właściwe zweryfikowanie złożonego wniosku, gdyż jest to obowiązkiem organu. Strona postępowania stwierdziła, że w dacie zawierania umowy wnioskodawca istotnie był jeszcze osobą bezrobotną ale złożył wniosek o wykreślenie z ewidencji Powiatowego Urzędu Pracy (PUP), co istotnie nastąpiło na mocy decyzji z dnia [...] października 1999 r., ze skutkiem od [...] listopada 1999 r. Do odwołania strona dołączyła kopię decyzji PUP w G. z dnia [...] października 1999 r., którą orzeczono o utracie przez skarżącego statusu osoby bezrobotnej z dniem [...] listopada 1999 r.

W treści odwołania wskazano także, że organ nie uwzględnił, że okres ochrony ubezpieczeniowej upływał w dniu [...] grudnia 1999 r. (czyli nie w dniu [...] listopada 1999 r.). Organ pominął także informację przekazaną przez stronę o wystąpieniu przez nią do PUP z wnioskiem o wykreślenie z ewidencji osób bezrobotnych. Wnioskodawca wyjaśnił, że działał w dobrej wierze podając datę [...] listopada 1999 r. jako datę początkową umowy ubezpieczenia, licząc się z wyrejestrowaniem z rejestru osób bezrobotnych z końcem miesiąca kalendarzowego – zresztą zgodnie z sugestią osoby przygotowującej umowę z ramienia organu.

W odwołaniu zauważono, że dla ustalenia daty początkowej trwania umowy ubezpieczenia dobrowolnego czynnością niezbędnie konieczną było wystąpienie do PUP w G. z wnioskiem o podanie okresu, w którym skarżący pozostawał osobą bezrobotną, będąc jednocześnie obowiązkowo ubezpieczony z tego tytułu, względnie – zażądać takiej informacji od strony. Skarżący zarzucił organowi I instancji, że ten powyższych czynności wyjaśniających nie uczynił. Natomiast odwołujący się zauważa, że po ustaleniu daty utraty statusu osoby bezrobotnej organ winien wydać decyzję o uzupełnienie innej treści – skracającej o miesiąc czas trwania umowy. Tymczasem – jak zauważył odwołujący – zamiast tego wnioskodawcę w ogóle wyłączono z ubezpieczenia, co nie wydaje się być uzasadnione.

Ponadto strona w dowołaniu podniosła, że przez okres 12 lat organ świadomie traktował wnioskodawcę jako osobę ubezpieczoną: pobierał składki, udzielał świadczeń zdrowotnych. Zdaniem strony w tym czasie nie podjęto żadnych działań zmierzających do prawidłowego ustalenia przebiegu ubezpieczenia zdrowotnego wnioskodawcy. W związku z powyższym strona zarzuciła, że sposób procedowania organu budzi zastrzeżenia natury podstawowej, naruszone zostały podstawowe zasady kodeksu postępowania administracyjnego zawarte w art. 7, art. 8 i art. 9 k.p.a.

W związku z dostarczoną przez wnioskodawcę kopią decyzji PUP z dnia [...] października 1999 r. - [...] OW NFZ zwrócił się pismem z dnia [...] stycznia 2012 r. do ZUS w G. z prośbą o potwierdzenie lub sprostowanie danych zawartych w piśmie ZUS z dnia [...] czerwca 2011 r. Organ I instancji poinformował ZUS, że zgodnie z decyzją PUP - wnioskodawca utracił status osoby bezrobotnej od dnia [...] listopada 1999 r.

W odpowiedzi na powyższe zapytanie, ZUS pismem z dnia [...] marca 2012 r. poinformował Dyrektora OW NFZ, że wnioskodawca był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w następującym okresie: [...].08.1999 r. – [...].11.1999 r.

Pismem z dnia [...] marca 2012 r. organ I instancji poinformował stronę o treści ww. pisma ZUS. Jednocześnie zauważył, że w związku z informacją nadesłaną przez ZUS zachodzą przesłanki do zmiany przez Dyrektora [...]OW NFZ wydanej uprzednio decyzji.

Decyzją z dnia [...] maja 2012 r. nr [...][...] WO NFZ działając w trybie art. 154 k.p.a. oraz na podstawie art. 109, art. 68 ustawy o świadczeniach i art. 9 ust. 1 w zw. z art. 8 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zmienił swoją decyzję z dnia [...] grudnia 2011 r., nr [...] oraz stwierdził, że I. J. był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...] w okresie od dnia [...] listopada 1999 r. do [...] lipca 2000 r.

W uzasadnieniu decyzji organ I instancji stwierdził, że w toku postępowania wyjaśniającego organ ustalił, że wnioskodawca od [...] lipca 2000 r. został zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę i umowy zlecenie. Mając na uwadze powyższe informacje organ I instancji stwierdził, że od dnia [...] lipca 2000 r. skarżący nie mógł być objęty dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Organ stwierdził, że I. J. był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...].

Pismem z dnia [...] maja 2012 r. skarżący, reprezentowany przez radcę prawnego, wniósł odwołanie od ww. decyzji. Strona zaskarżyła ww. decyzję w części dotyczącej nieustalenia podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu po dniu [...] lipca 2000 r. Zarzuciła naruszenie:

- art. 9 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (argumentacja została powtórzona za odwołaniem z dnia [...] maja 2012 r.);

- art. 77 k.p.a. poprzez pominięcie ustalenia daty ustania tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w trybie obowiązkowym, przez co niemożliwym stało się właściwe ustalenie przesłanek do objęcia wnioskodawcy dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w dalszym okresie;

- art. 7, art. 8, art. 9 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania z pominięciem twierdzeń i racji wnioskodawcy.

Strona mając na uwadze powyższe zarzuty wniosła o:

1) uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy organowi I instancji do ponownego rozpoznania, ewentualnie

2) uchylenie zaskarżonej decyzji i wydanie orzeczenia co do istoty sprawy, poprzez orzeczenie, iż wnioskodawca po dniu [...] grudnia 1999 r. podlegał dobrowolnie ubezpieczeniu zdrowotnemu z wyłączeniem krótkiego okresu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu obowiązkowo z tytułu stosunku pracy.

Strona stwierdziła, że w nie posiadała wiedzy, iż w krótkim i epizodycznym zatrudnieniu winna była zrezygnować z zawartej wcześniej umowy ubezpieczenia dobrowolnego, a po ustaniu stosunku pracy ją odnowić. W tej sytuacji strona w najlepszej swojej wiedzy dalej płaciła należną składkę na ubezpieczenie, pozostając w usprawiedliwionym przekonaniu o istnieniu ważnej prawnie podstawy do objęcia jej ochroną ubezpieczeniową.

Strona przytoczyła (uprzednio zawartą w odwołaniu z dnia [...] stycznia 2012 r.) argumentację dotyczącą niezgodnych z zasadami postępowania administracyjnego działań organów ubezpieczeniowych w okresie 12 lat.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz w związku z art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a. wydał decyzję z dnia [...] lipca 2012 r., nr [...] utrzymującą w mocy decyzję organu I instancji.

Organ II instancji wyjaśnił, że zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym obowiązującej do dnia [...] marca 2003 r. osoba nie wymieniona w art. 8 ww. ustawy może ubezpieczać się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w kasie chorych. Zgodnie z art. 9 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, osoba zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym określonym w umowie zawartej przez tę osobę z kasą chorych, a przestaje być nim objęta po upływie 30 dni nieprzerwanej zaległości w opłacania składek, chyba że zaległość nie przekracza równowartości miesięcznej kwoty składki. Ww. przepis został wprowadzony od dnia 27 września 2001 r. zapisem art. 1 ust. 7 lit. b ustawy z dnia 20 lipca 2001 r. (Dz. U. Nr 88, poz. 961), który znowelizował art. 9 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. W brzmieniu obowiązującym do 26 września 2001 r. artykuł ten stanowił, że "osoba, o której mowa w ust. 1 ww. ustawy, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Kasą Chorych, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie".

W ocenie organu II instancji z materiału dowodowego zgromadzonego w przedmiotowej sprawie wynika, że I. J. w dniu [...] października 1999 r. zawarł z [...] Regionalną Kasą Chorych w G. umowę nr [...] dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, obejmującą go ubezpieczeniem od dnia [...] listopada 1999 r.

Organ zwrócił uwagę, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat w G. w piśmie z dnia [...] marca 2012 r. wskazał, iż I. J. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna w okresie od [...] sierpnia 1999 r. do [...] listopada 1999 r.

Zdaniem organu II instancji ZUS Inspektorat w G. w piśmie z dnia [...] czerwca 2011 r. błędnie wskazał, że wnioskodawca był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna w okresie od [...] sierpnia 1999 r. do [...] listopada 1999 r., co potwierdza decyzja PUP w G. z dnia [...] października 1999 r., zgodnie z którą wnioskodawca utracił status osoby bezrobotnej od dnia [...] listopada 1999 r. Prezes NFZ stwierdził, że z pisma ZUS z dnia [...] czerwca 2011 r. wynika, że I. J. od [...] lipca 2000 r. do [...] sierpnia 2000 r. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z kodem [...] - pracownik.

Prezes NFZ stwierdził, że w świetle wyżej przytoczonych przepisów niemożliwym jest jednoczesne podleganie obowiązkowemu ubezpieczeniu i dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Organ wyjaśnił, że tylko osoba, która nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu może zostać objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Tym samym, zdaniem organu, I. J. rozpoczynając zatrudnienie spowodował rozwiązanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z dniem powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego tj. od [...] lipca 2000 r. Po wygaśnięciu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu bycia pracownikiem wnioskodawca mógł zawrzeć kolejną umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z Narodowym Funduszem Zdrowia, czego nie uczynił. W świetle powyższego, w ocenie organu II instancji, odwołanie nie zasługuje na uwzględnienie.

Prezes NFZ jednocześnie zauważył, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia błędnie wskazał podstawę prawną zaskarżonej decyzji z dnia [...] maja 2012 r., tj. zmienił decyzję z dnia [...] grudnia 2011 r. w trybie art. 154 k.p.a., co winno nastąpić w trybie art. 132 k.p.a. Prezes NFZ stwierdził, że mimo przywołania złej podstawy prawnej, rozstrzygnięcie w sprawie byłoby identyczne. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że ww. naruszenie przepisów postępowania administracyjnego nie stanowi rażącego uchybienia prawa.

Odnosząc się do zarzutu I. J., iż nie został zawiadomiony o nieprawidłowościach w opłacaniu składek na dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne, organ II instancji stwierdził, że zgodnie z art. 109 ust. 2 ustawy o świadczeniach, sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne należą do właściwości organów ubezpieczeń społecznych, tym samym organem zobowiązanym do prawidłowego ustalenia składek na ubezpieczenie zdrowotne dla I. J. jest Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Pismem z dnia [...] sierpnia 2012 r. I. J., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie za pośrednictwem Prezesa NFZ skargę na powyższą decyzję, zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] lipca 2012 r., nr [...] w całości. Zarzucił jej obrazę:

1) prawa materialnego - art. 9 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, poprzez błędną jego interpretację i niezasadne ustalenie, iż skarżący nie spełniał przesłanek do objęcia go po dniu [...] lipca 2000 r. dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, oraz

2) przepisów postępowania w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

- obrazę art. 77 k.p.a., poprzez pobieżne, a nie wyczerpujące zebranie niezbędnego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności - odstąpienie od ustalenia, jaki status prawny miało uiszczanie przez skarżącego pod dniu [...] lipca 2000 r. składki na ubezpieczenie dobrowolne,

- naruszenie ogólnych zasad postępowania administracyjnego wynikających z treści art. 7, art. 8, art. 9 k.p.a., poprzez prowadzenie postępowania z zupełnym pominięciem racji i twierdzeń skarżącego jako osoby ubezpieczonej.

Strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] lipca 2012 r., jak również poprzedzającej ją decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] maja 2012 r. w całości, a także stwierdzenie, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu i zasądzenie na jej rzecz kosztów zastępstwa procesowego wedle norm prawnych w tym zakresie obowiązujących.

W uzasadnieniu skarżący powtórzył argumentację, że okres ochrony ubezpieczeniowej upływał po miesiącu od ustania poprzedniego tytułu do objęcia ubezpieczeniem, czyli nie [...] listopada 1999 r. a [...] grudnia 1999 r., czego organ – poinformowany przez skarżącego o złożeniu wniosku do PUP – w treści umowy nie uwzględnił. Strona w najlepszej wierze podała zatem datę [...] listopada 1999 r. jako datę początkową umowy ubezpieczenia, licząc się z wyrejestrowaniem z PUP z końcem miesiąca kalendarzowego, zgodnie z sugestią osoby przygotowującej umowę z ramienia Kasy Chorych.

W skardze wyjaśniono, że po krótkim okresie podlegania ubezpieczeniu obowiązkowemu z tytułu stosunku pracy, ubezpieczony - nie mając świadomości tego, że uprzednia umowa o ubezpieczenie dobrowolne uległa zakończeniu (nie otrzymał w tym zakresie żadnej decyzji czy też pisma, stwierdzającego wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej) w dobrej wierze w dalszym ciągu przez wiele lat sukcesywnie uiszczał należną składkę, którą to organ równie skwapliwie przyjmował. Skarżący podniósł zatem, że organ przez 12 lat świadomie traktował wnioskodawcę jako osobę ubezpieczoną: pobierał składki z tego tytułu oraz udzielał świadczeń zdrowotnych - potwierdzając swoją odpowiedzialność ubezpieczeniową. Skarżący zauważył, że w okresie tym niestety nie podjęto z urzędu żadnych działań zmierzających do prawidłowego ustalenia przebiegu ubezpieczenia zdrowotnego wnioskodawcy; ustalono to dopiero po złożeniu po upływie 12 lat kolejnego wniosku w innym przedmiocie.

W ocenie skarżącego sposób procedowania organów obu instancji budzi zatem zastrzeżenia podstawowej natury - za błędy pracowników organu karana jest błędnie pouczona przy zawieraniu umowy strona, a sposób prowadzenia sprawy dowodzi zupełnego braku zainteresowania interesem strony jako ubezpieczonego. Zdaniem skarżącego powołane powyżej fakty stanowią naruszenie zasad postępowania administracyjnego określonych w art. 7, art.. 8, art. 9 k.p.a.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Odnosząc się do argumentu skarżącego, że okres ochrony ubezpieczeniowej upływał po miesiącu od ustania ww. tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym tj. z dniem [...] grudnia 1999 r., czego nie uwzględniono w zawartej umowie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, obejmującej ubezpieczeniem zdrowotnym I. J. od dnia [...] listopada 1999 r., wskazał, iż jedynie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a nie obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego, ustało po upływie 30 dni od dnia utraty statusu osoby bezrobotnej.

W ocenie organu z pisma ZUS Oddział w G. Inspektorat w G. z dnia [...] czerwca 2011 r., wynika, że skarżący od [...] lipca 2000 r. do [...] sierpnia 2000 r. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z kodem [...] - pracownik.

Organ II instancji stwierdził, że niemożliwym jest jednoczesne podleganie obowiązkowemu ubezpieczeniu i dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. W ocenie organu tylko osoba, która nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu może zostać objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Skarżący rozpoczynając zatrudnienie spowodował rozwiązanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z dniem powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego tj. od [...] lipca 2000 r. Po wygaśnięciu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu bycia pracownikiem, I. J. mógł zawrzeć kolejną umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z Narodowym Funduszem Zdrowia, czego nie uczynił.

Organ zauważył, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia błędnie wskazał podstawę prawną decyzji z dnia [...] maja 2012 r. tj. zmienił decyzję z dnia [...] grudnia 2011 r. w trybie art. 154 k.p.a., co winno było nastąpić w trybie art. 132 k.p.a. Mając na uwadze powyższe organ stwierdził, że mimo przywołania złej podstawy prawnej przez organ I instancji, rozstrzygnięcie w sprawie byłoby identyczne. Powyższego naruszenia przepisów k.p.a. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie uznał za rażące uchybienie prawa.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanych przepisów cyt. ustawy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną, postanowienie, bądź inny akt lub czynność z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm. – dalej także p.p.s.a.).

W ocenie Sądu, analizowana pod tym kątem skarga I. J. zasługuje na uwzględnienie, jednak z innych względów niż powołane w skardze.

Zdaniem Sądu, zaskarżona decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] lipca 2012 r., Nr [...], jak również poprzedzająca ją decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] maja 2012 r., nr [...] wydana w trybie art. 154 k.p.a. oraz na podstawie art. 109, art. 68 ustawy o świadczeniach i art. 9 ust. 1 w zw. z art. 8 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zmieniająca decyzję z dnia [...] grudnia 2011 r., nr [...] oraz stwierdzająca, że I. J. był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...] w okresie od dnia [...] listopada 1999 r. do [...] lipca 2000 r. - naruszają prawo w sposób rażący.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie ocenia bowiem, że Prezes NFZ utrzymując w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego z dnia [...] maja 2012 r., jak również organ I instancji rozpoznając odwołanie z dnia [...] stycznia 2012 r. dopuścili się, obrazy przepisu art. 132 § 1 k.p.a. w zw. z art. 133 k.p.a., w sposób powodujący wystąpienie przesłanki określonej w art. 156 § 1 pkt 1 i pkt 2 k.p.a. Dyrektor OW NFZ wydając decyzję z dnia [...] maja 2012 r. w podstawie prawnej swojego rozstrzygnięcia błędnie rozstrzygał na podstawie art. 154 k.p.a., w trybie którego działał, rozpoznając odwołanie z dnia [...] stycznia 2012 r. od swojej decyzji z dnia [...] grudnia 2011 r.

Podkreślenia wymaga, że art. 154 k.p.a. tyczy się decyzji ostatecznej. Decyzja Dyrektora OW NFZ z dnia [...] grudnia 2011 r. była decyzją nieostateczną. Organ chcąc wydać decyzję w przedmiocie zmiany decyzji nieostatecznej winien był zastosować tryb autokontroli określony w art. 132 § 1 k.p.a. w związku z art. 133 k.p.a.

Zgodnie bowiem z art. 132 § 1 k.p.a. jeżeli odwołanie wniosły wszystkie strony, a organ administracji publicznej, który wydał decyzję uzna, że to odwołanie zasługuje w całości na uwzględnienie, może wydać nową decyzję, w której uchyli lub zmieni zaskarżoną decyzję. Kompetencja organu I instancji wynikająca z art. 132 § 1 i § 2 k.p.a. oraz art. 133 k.p.a. określana jest w literaturze przedmiotu jako "autokontrola".

W doktrynie przyjmuje się, że organ I instancji, który wydał decyzję, może w trybie autokontroli wydać nową decyzję, od której stronom służy odwołanie, w której uchyli lub zmieni zaskarżoną decyzję, jeśli zostaną spełnione dwa warunki:

- formalny: odwołanie wniosły wszystkie strony, albo gdy odwołanie wniosła jedna ze stron, a pozostałe strony wyraziły zgodę na uchylenie lub zmianę decyzji zgodnie z żądaniem odwołania;

- materialny: organ uzna, że to odwołanie zasługuje w całości na uwzględnienie.

I tak, zdaniem Sądu w niniejszej sprawie został spełniony warunek formalny – mianowicie strona skutecznie wniosła odwołanie precyzyjnie określając zakres żądania:

1) uchylenia w całości zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy organowi I instancji do ponownego rozpoznania, ewentualnie

2) uchylenia zaskarżonej decyzji i wydanie orzeczenia co do istoty sprawy, poprzez orzeczenie, że wnioskodawca po dniu [...] grudnia 1999 r. podlegał dobrowolnie ubezpieczeniu zdrowotnemu z wyłączeniem krótkiego okresu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu obowiązkowo z tytułu stosunku pracy.

Odwołaniem, które w całości zasługuje na uwzględnienie, może być jedynie takie odwołanie, które w swej treści zawiera skonkretyzowane żądanie uchylenia lub zmiany decyzji nieostatecznej.

Zdaniem Sądu, żądanie strony postępowania było skonkretyzowane i podane wprost.

Drugim etapem badania przez organ I instancji odwołania od jego decyzji jest stwierdzenie, bądź nie, czy odwołanie w całości zasługuje na uwzględnienie. Organ na ten drugi etap ma ustawowo określony termin 7 dni od dnia wpływu do organu, po upływie którego może jedynie przekazać odwołanie wraz z aktami sprawy do organu odwoławczego.

Organ I instancji rozpoznając odwołanie od własnej decyzji nie jest uprawniony do odejścia od żądań tego środka zaskarżenia. Jest związany żądaniem odwołania, z czego wynika, że odwołanie musi być wystarczająco skonkretyzowane, aby organ I instancji mógł ustosunkować się do jego żądań i zarzutów. NSA w wyroku z dnia [...] marca 1985 r. (IIISA 119/85, ONSA 1985, Nr 1, poz. 16) stwierdził, że jeśli organ, który wydał decyzję zaskarżoną odwołaniem, uzna że odwołanie tylko w części zasługuje na uwzględnienie, nie może zmienić lub uchylić swej decyzji na podstawie art. 132 k.p.a., lecz jest obowiązany odwołanie wraz z aktami przekazać organowi odwoławczemu.

Zdaniem Sądu, organ I instancji wydając decyzję z dnia [...] maja 2012 r. nie uznał w całości żądań odwołania z dnia [...] stycznia 2012 r.

W ocenie Sądu częściowa zmiana przez organ I instancji decyzji, od której strona wniosła odwołanie zaskarżając ją w całości, nie mieści się w uprawnieniach określonych w art. 132 § 1 k.p.a. i narusza właściwość organu odwoławczego, powodując nieważność decyzji z przyczyny określonej w art. 156 § 1 pkt 1 k.p.a. Natomiast decyzja organu odwoławczego utrzymująca w mocy decyzję, mocą której organ I instancji niezgodnie z odwołaniem strony i treścią art. 138 § 1 k.p.a. częściowo zmienił swoją poprzednią decyzję, jest dotknięta wadą nieważności z przyczyny określonej w art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. (por. wyrok NSA z 19 listopada 1982 r., sygn. akt II SA 1429/82, Legalis).

Jednocześnie Sąd zauważa, że termin 7 dni, o którym mowa w art. 133 k.p.a., jest terminem ustawowym i zawitym, co oznacza, że po pierwsze – z upływem tego terminu wygasa kompetencja organu pierwszej instancji do wydania decyzji na podstawie i w granicach art. 132 k.p.a., po drugie – czynnością, którą organ pierwszej instancji może skutecznie podjąć po upływie tego terminu, jest "czynność materialno-techniczna przekazania odwołania wraz z aktami sprawy organowi odwoławczemu" (wyrok NSA z dnia 10 stycznia 2012 r., II OSK 1999/10, LEX nr 1138033). Wzruszenie decyzji w trybie art. 132 k.p.a., przy niedopełnieniu któregokolwiek z warunków ustanowionych w § 1 i § 2 tego przepisu, jak i przy niezachowaniu terminu ustawowego z art. 133 k.p.a. stanowi rażące naruszenie prawa.

Należy wskazać, że odwołanie od decyzji organu I instancji z dnia [...] grudnia 2011 r. wpłynęło do organu I instancji w dniu [...] stycznia 2012 r. Siedmiodniowy termin określony w art. 133 k.p.a. minął zatem w dniu [...] stycznia 2012 r. natomiast decyzja Dyrektora [...] OW NFZ, którą Dyrektor zmienił swoją decyzję w trybie autokontroli została wydana w dniu [...] maja 2012 r., a więc z uchybieniem terminu, o którym mowa w art. 133 k.p.a., z naruszeniem przepisów o właściwości organu II instancji, a co za tym idzie z rażącym naruszeniem prawa - co stanowi przesłankę do stwierdzenia nieważności w trybie art. 156 § 1 pkt 1 i 2 k.p.a.

Podkreślić należy, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję winien był skontrolować zaskarżoną decyzję Dyrektora [...] OW NFZ także pod kątem zastosowania przez organ I instancji powyżej wskazanych regulacji, czego nie uczynił. Prezes NFZ zauważył co prawda, że organ I instancji wydając decyzję w trybie autokontroli z dnia [...] maja 2012 r. błędnie powołał przepis art. 154 k.p.a., jednak doszedł do przekonania, że powyższe naruszenie nie stanowiło wystarczającej przesłanki do wyeliminowania decyzji Dyrektora [...] OW NFZ z obrotu prawnego.

W świetle powyższych okoliczności, przy ponownym rozpoznaniu sprawy, organ I instancji zobowiązany będzie jedynie przekazać odwołanie strony skarżącej z dnia [...] stycznia 2012 r. wraz z aktami sprawy Prezesowi NFZ celem jego rozpoznania.

Biorąc powyższe pod uwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.

W oparciu o przepis art. 152 p.p.s.a. Sąd uznał jednocześnie, że zarówno zaskarżona decyzja, jak i utrzymana nią w mocy decyzja Dyrektora [...] OW NFZ z dnia [...] maja 2012 r., nie będą podlegać wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.

Zasądzając zwrot kosztów postępowania, Sąd oparł swoje rozstrzygnięcie na regulacji prawnej wyrażonej w przepisach art. 200 p.p.s.a. i art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 2 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. z 2002 r. Nr 163, poz. 1349 ze zm.).