Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2311/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-03-31 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność zaskarżonej decyzji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Izabela Głowacka – Klimas (spr.) Sędziowie: Sędzia WSA Magdalena Bosakirska Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Protokolant: Anna Błaszczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 31 marca 2006 r. sprawy ze skargi K. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji


UZASADNIENIE

Pan K. G., pismem z dnia [...] listopada 2004 r. zwrócił się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...]

z prośbą o sfinansowanie kosztów leczenia ortodontycznego aparatem stałym oraz kosztów wykonania mostu lanego licowanego porcelaną z uzupełnieniem ubytku wyrostka zębodołowego.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu w/w wniosku, decyzją z dnia [...] listopada 2005 r., sygnatura: [...], odmówił refundacji wskazując na regulację prawną zawartą

w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 r. (Dz. U. Nr 115, poz. 1088, 1089) zgodnie, z którą wnioskowane świadczenia nie podlegają refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Od tej decyzji Pan K. G. wniósł odwołanie w dniu [...] stycznia

2005 r., uzasadniając swój wniosek koniecznością kontynuacji leczenia.

Odwołanie w pkt pierwszym zawierało wniosek o przywrócenie terminu do wniesienia odwołania.

Decyzją z dnia [...] września 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał

w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu podał między innymi, że:

Na podstawie art. 31 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza dentysty spośród lekarzy dentystów, którzy zawarli umowę

o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, oraz do gwarantowanych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, szczegółowo określonych w przepisach wykonawczych, wydanych na podstawie delegacji ustawowej.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261

poz. 2601) – ubezpieczonemu przysługuje jedynie leczenie ortodontyczne wad zgryzu

z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego do ukończenia 12 roku życia. Rozporządzenie to, nie daje możliwości refundacji leczenia aparatem ortodontycznym stałym. Jednocześnie, w związku z tym, że ubezpieczony ukończył 18 lat, nie kwalifikuje się do objęcia "Programem ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki".

Ponadto, w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik nr 1 do ww. rozporządzenia nie zostało wyszczególnione leczenie protetyczne z zastosowaniem mostu lanego licowanego porcelaną stąd nie może być ono finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W świetle powyższego, że brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia – na wniosek odwołującego się.

W tym zakresie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej wcześniej ustawy oraz wskazanego wyżej rozporządzenia.

W niniejszej sprawie nie może mieć zastosowania działanie w granicach uznania administracyjnego.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podziela stanowisko organu pierwszej instancji i nie znajduje podstaw do jego zmiany.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego

w Warszawie wniósł Pan K. G. zwany dalej skarżącym.

Zaskarżonej decyzji zarzucił:

naruszenie przepisów art. 15 ust. 1 w związku z art. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 115, poz. 2135) w wyniku czego pozbawiono go prawa do sfinansowania świadczenia wnioskowanego we wniosku z dnia [...] marca 2004 roku i ponowionym wniosku z dnia

[...] listopada 2004 roku.

Domagał się uchylenia powyższej decyzji. W uzasadnieniu wskazał między innymi, że: Decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, jak i decyzja [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] nie rozstrzygają o jego prawie do świadczenia wnioskowanego we wniosku z dnia [...] marca 2004 roku i ponowionym wniosku

z dnia [...] listopada 2004 roku – o sfinansowanie świadczenia w zakresie wykonania mostu lanego licowanego porcelaną z uzupełnieniem ubytku wyrostka zębodołowego.

Natomiast skarżący jako osoba dorosła i ubezpieczona ma prawo do świadczeń zdrowotnych określonych w art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wskazać należy, że świadczenie, o które występował we wniosku nie znajduje się w wykazie stanowiącym załącznik do tej ustawy stosownie do art. 17 tej ustawy – zawierającym świadczenia opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych. Wnioskowane świadczenie jest zabiegiem chirurgii plastycznej niezbędne w związku z wadą wrodzoną, a zatem podlega finansowaniu zgodnie z powołaną ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 roku. Uzyskanie tego świadczenia w ramach środków publicznych stanowić będzie równocześnie skorzystanie

z konstytucyjnego prawa do dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych – zgodnie z art. 68 w związku z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. W uzasadnieniu podał między innymi, że: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podejmując odmowną decyzję

w przedmiotowej sprawie działał zgodnie z obowiązującym stanem prawnym.

Na podstawie art. 31 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza dentysty spośród lekarzy dentystów, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, oraz do gwarantowanych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, szczegółowo określonych w przepisach wykonawczych, wydanych na podstawie delegacji ustawowej.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. nr 261

poz. 2601) leczenie ortodontyczne wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego przysługuje ubezpieczonemu jedynie do ukończenia 12 roku życia. Należy podkreślić, że rozporządzenie to, nie daje możliwości refundacji leczenia aparatem ortodontycznym stałym. Jednocześnie, w związku z tym, że ubezpieczony ukończył 18 lat, nie kwalifikuje się do objęcia "Programem ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki".

Ponadto, w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik nr 1 do ww. rozporządzenia nie zostało wyszczególnione leczenie protetyczne z zastosowaniem mostu lanego licowanego porcelaną stąd nie może być ono finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Wobec powyższego, brak było podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów przedmiotowego leczenia – na wniosek odwołującego się.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle

§ 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności

z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym, przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną

(art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, skarga zasługuje na uwzględnienie z uwagi na liczne błędy proceduralne występujące w toku postępowania.

Przedmiotem rozpoznania w niniejszej sprawie jest skarga K. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września

2005 r. i decyzję Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2004 r.

Ustalenie istnienia decyzji jest przesłanką dopuszczalności skargi.

Organy administracyjne załatwiają sprawy przez wydanie decyzji, o których mowa

w art. 104 k.p.a., w należących do właściwości tych organów sprawach indywidualnych

(art. 1 § 1 k.p.a.), co znaczy, że forma działania organów ma wynikać z prawa materialnego.

Za decyzję administracyjną uznaje się natomiast władcze i jednostronne oświadczenie woli organu oparte na przepisach prawa administracyjnego i określające sytuację prawną konkretnie wskazanego adresata w indywidualnie oznaczonej sprawie.

Decyzja administracyjna jest prawidłowa (obowiązuje), jeżeli została podjęta przez właściwy organ administracyjny we właściwym trybie i na podstawie właściwych przepisów.

K.p.a. określa wymogi strukturalne, którym ma odpowiadać decyzja. Zgodnie

z art. 107 § 1 k.p.a. decyzja powinna zawierać: oznaczenie organu, datę wydania, oznaczenie strony, powołanie podstawy prawnej, rozstrzygnięcie, uzasadnienie faktyczne i prawne, pouczenie, czy i w jakim trybie służy od niej odwołanie, powództwo do sądu powszechnego lub skarga do sądu administracyjnego, podpis osoby upoważnionej do wydawania decyzji.

W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego utrwalona jest zasada, że brak niektórych elementów w akcie nie pozbawia go charakteru decyzji, jeżeli zawiera co najmniej oznaczenie organu, oznaczenie strony, rozstrzygnięcie sprawy oraz podpis osoby upoważnionej do jej wydania.

Innymi słowy treść, a nie forma przesądza o tym, czy dany akt jest decyzją administracyjną, jednak pod warunkiem, że zawiera ww. minimum elementów niezbędnych do zakwalifikowania go jako decyzji.

Pismo Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2004 r. decyzją nie jest, mimo, iż zarówno skarżący jak i organ drugiej instancji traktują ją jak decyzję. Pismo powyższe nie zawiera bowiem rozstrzygnięcia sprawy, informuje jedynie skarżącego, że świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii,

o których finansowanie wystąpił są świadczeniami ponadstandartowymi w całości opłacanymi przez ubezpieczonego.

Podobne stanowisko wyraził NSA w postanowieniu II SA 2213/01. "Nie jest decyzją administracyjną pismo informujące stronę o niemożności załatwienia sprawy bez zawartego w nim rozstrzygnięcia..."

Tak więc w sprawie nie została wydana decyzja pierwszoinstancyjna a mimo to organ drugiej instancji rozpatrzył odwołanie i wydał decyzję w II instancji, co jest jednoznaczne

z rażącym naruszeniem prawa, o którym mowa w art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. poprzez naruszenie zasady dwuinstancyjności postępowania.

Biorąc powyższe pod rozwagę orzeczono jak w sentencji na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.

Rozpatrując ponownie sprawę należy postępować zgodnie z zasadami określonymi

w kpa, jak również kierować się treścią przepisów kodeksu postępowania administracyjnego mówiących jak organ rozstrzyga sprawę (art. 104 kpa) i co zawierać powinna prawidłowa decyzja administracyjna (art. 107 kpa).

Na koniec warto zauważyć, że jeżeli strona postępowania składa wniosek

o przywrócenie terminu do wniesienia odwołania to wniosek taki winien być rozpatrzony

a nie pozostawiony bez rozpoznania.