Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1462/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-02-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 109
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Miron, , Sędzia NSA Halina Kuśmirek, Asesor WSA Paweł Groński (spr.), Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 lutego 2009 r. sprawy ze skargi E. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia I. skargę oddala, II. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata C. M. z Kancelarii Adwokackiej przy ul. [...], w W., tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej kwotę 250 zł (dwieście pięćdziesiąt złotych) oraz kwotę 55 zł (pięćdziesiąt pięć złotych) tytułem 22% podatku od towarów i usług łącznie kwotę 305 zł (trzysta pięć złotych).


UZASADNIENIE

Postanowieniem z dnia [...] czerwca 2007 r. nr [...] Prezes Narodowego Zdrowia, na podstawie art. 66 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego – tekst jedn. Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm. (dalej kpa) oraz art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), po rozpatrzeniu zażalenia E. W. na postanowienie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2007 r. nr [...] w sprawie zwrotu wniosku dotyczącego refundacji kosztów zabiegu operacyjnego polegającego na witrektomii oka lewego przeprowadzonego w Klinice Okulistycznej [...], utrzymał w mocy zaskarżone postanowienie.

Po rozpatrzeniu skargi E. W. wyrokiem z dnia 7 lutego 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 1281/07 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uchylił ww. postanowienie oraz postanowienie organu pierwszej instancji. W uzasadnieniu tego wyroku Sąd wskazał m.in., że brak przepisu, który mógłby stanowić podstawę do dokonania refundacji kosztów zabiegu leczniczego nie może być utożsamiany z jednoznacznym stwierdzeniem, iż sprawa objęta podaniem należy do właściwości sądu powszechnego. W ocenie Sądu organ zobowiązany jest wszcząć odpowiednie postępowanie administracyjne, a następnie – po ewentualnym stwierdzeniu braku podstawy prawnej do dokonania refundacji – umorzyć je jako bezprzedmiotowe.

Decyzją z dnia [...] czerwca 2008 r., nr [...], Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, działając w oparciu o art. 105 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego tekst jedn. Dz. U. z 2000 t. Nr 98, poz. 1071 ze zm. (dalej kpa) umorzył postępowanie w sprawie refundacji kosztów zabiegu operacyjnego (witrektomia oka lewego), wykonanego w Klinice Okulistycznej [...].

Po rozpatrzeniu odwołania E. W. od powyższej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, decyzją z dnia [...] sierpnia 2008 r., nr [...], na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 kpa, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu tej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podniósł, że zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Natomiast stosownie do treści art. 30 ww. ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. E. W. w piśmie z dnia 5 lutego 2007 r. zwróciła się o refundację kosztów zabiegu operacyjnego (witrektomia oka lewego) przeprowadzonego w Klinice Okulistycznej [...], uzasadniając swoją prośbę długim czasem oczekiwania. Organ stwierdził, iż leczenie E. W. miało charakter komercyjny bowiem odbyło się za pełną odpłatnością, z pominięciem czasu oczekiwania na udzielenie przedmiotowego świadczenia zdrowotnego a tym samym poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ponadto ubezpieczona – E. W. miała możliwość wykonania przedmiotowego świadczenia zdrowotnego w trybie planowym, w ramach umów zawartych m.in. przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, ale z tej możliwości nie skorzystała. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił także uwagę na kwestię dostępności do świadczeń zdrowotnych. Podkreślił, że zgodnie z art. 20 ust. 5 ww. ustawy o świadczeniach listę oczekujących prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. Organ odwoławczy powołał jednocześnie definicje przypadku "pilnego" i przypadku "stabilnego" oraz zauważył, że w stanach nagłych lub w razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej - świadczeniodawca, który nie zawarł umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia ma prawo wystąpić do Funduszu o wynagrodzenie, składając rachunek i pisemne przedstawienie okoliczności udzielenia świadczeń, uzasadniające ich sfinansowanie ze środków publicznych.

Niezależnie jednak od powyższych uwag organ podkreślił, że w każdym z przypadków Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza koszty ze świadczeniodawcą. Ustawodawca bowiem nie przewidział możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie, a w rezultacie w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawczynią domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia. W tej sytuacji prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że brak jest podstawy prawnej do uwzględnienia wniosku E. W. Powołał się przy tym na orzecznictwo sądowoadministracyjne, w szczególności wyrok NSA z dnia 30 marca 2006 r. o sygn. II GSK 403/05, ONSAiWSA 2006/5/144, w którego uzasadnieniu Sąd stwierdził, że art. 109 ustawy o świadczeniach, nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ ww. ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia.

Powyższa decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2008 r. stała się przedmiotem skargi E. W. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

W uzasadnieniu skargi E. W. zwróciła uwagę, że Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 7 lutego 2008 roku. sygn. akt SA/Wa 1281/07 uwzględnił jej skargę. W konsekwencji po uprawomocnieniu się tego wyroku, wystąpiła do NFZ z prośbą o zrefundowanie kosztów operacji oka, jednakże otrzymała decyzję umarzającą postępowanie jako bezprzedmiotowe. W ocenie skarżącej ww. decyzja jest sprzeczna z powołanym orzeczeniem Sądu, świadczy o całkowitym zaniedbaniu przez organy NFZ wymogów kpa i stanowi nadużycie prawa. Ponownie podkreśliła, że operacja oka musiała być przeprowadzona w trybie pilnym z uwagi na stan nagły oka ustalony przez [...] Ośrodek Okulistyczny oraz przez Klinikę Okulistyczną w P., jednakże z uwagi na brak limitu z ubezpieczenia społecznego na zabiegi operacyjne oka musiała poddać się takiej operacji poza systemem Narodowego Funduszu Zdrowia. Skarżąca była przekonana, że ww. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie uwzględniający jej poprzednią skargę na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zwracającego podanie o refundację kosztów leczenia przesądził o zasadności złożonego przez nią wniosku. Zwróciła także uwagę, że w pismach z dnia 18 lutego 2008 oraz z dnia 21 lutego 2008 roku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zapewniał ją o niezwłocznej realizacji wyroku Sądu po jego uprawomocnieniu się.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z brzmieniem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Podkreślenia przy tym wymaga, iż zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. –Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Dodatkowo należy wskazać, że stosownie do treści art. 153 cyt. wyżej ustawy –Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia.

Uwzględniając powyższe kryteria Sąd uznał, iż skarga podlega oddaleniu, gdyż zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem.

Podstawową kwestią wymagającą rozstrzygnięcia było ustalenie, czy organy Narodowego Funduszu Zdrowia związane prawomocnym orzeczeniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 7 lutego 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 1281/07 zrealizowały zawarte w nim wskazówki dotyczące postępowania prowadzonego w sprawie wniosku E. W. o refundacje kosztów zabiegu operacyjnego. Przedmiotowym wyrokiem Sąd uchylił postanowienie Prezesa Narodowego Zdrowia z dnia [...] czerwca 2007 r. nr [...] oraz postanowienie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2007 r. nr [...] w sprawie zwrotu wniosku dotyczącego refundacji kosztów zabiegu operacyjnego polegającego na witrektomii oka lewego przeprowadzonego w Klinice Okulistycznej [...]. Materialnoprawną podstawą zwrotu podania E. W. był przepis 66 § 3 kpa, gdyż organy NFZ stanęły na stanowisku, że wniosek E. W. powinien zostać rozpoznany przez sąd powszechny. Oceny takiej nie podzielił Sąd, który stwierdził, że sprawa objęta wnioskiem skarżącej nie ma charakteru cywilnoprawnego i zobowiązał organy Narodowego Funduszu Zdrowia do wszczęcia postępowania administracyjnego, wnikliwego rozpoznania podania skarżącej i dalszego procedowania w oparciu o przepisy kpa i ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zdaniem Sądu administracyjnego charakteru podania skarżącej nie zmienia fakt, iż przepis art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie stanowi podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, gdyż po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do dokonania refundacji organ powinien wydać przewidziane prawem rozstrzygnięcie tj. umorzyć postępowanie jako bezprzedmiotowe.

Rozpatrując niniejszą sprawę Sąd uznał, że organy Narodowego Funduszu Zdrowia w sposób prawidłowy rozpatrzyły wniosek E. W. stosując się jednocześnie do wytycznych zawartych w wiążącym w niniejszej sprawie wyroku z dnia 7 lutego 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 1281/07. Po uprawomocnieniu się ww. wyroku dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wszczął i prowadził postępowanie administracyjne uznając, że sprawa objęta wnioskiem E. W. ma charakter administracyjny. W trakcie tego postępowania organ pierwszej instancji nie znalazł jednak podstawy prawnej do wypłaty skarżącej równowartości kosztów leczenia operacyjnego polegającego na witrektomii oka lewego przeprowadzonego w Klinice Okulistycznej [...] i w konsekwencji umorzył postępowanie jako bezprzedmiotowe w oparciu o art. 105 kpa. Rozstrzygnięcie to jest właściwe. Jednoznacznej negatywnej odpowiedzi na pytanie o istnienie podstawy prawnej do orzekania o refundacji kosztów leczenia udzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 (publ. ONSAiWSA 5 (14) 2006 poz. 144), który stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia. Podstawy takiej nie stanowi art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jest to jedynie przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy – wymieniony organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Podkreślenia jednak wymaga, że przepis art. 109 ww. ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Nie stanowi on jednak podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. W utrwalonej linii orzeczniczej sądów administracyjnych ugruntowany jest obecnie pogląd, że żaden przepis cyt. ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem NFZ. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Jak podniósł Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 30 marca 2006 r. – który to pogląd całkowicie podziela Sąd orzekający w niniejszej sprawie - czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, zaś czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Dlatego E. W. mogła wprawdzie wystąpić do organu Narodowego Funduszu Zdrowia o wydanie w trybie art. 109 ww. ustawy decyzji ustalającej prawo do określonego świadczenia zdrowotnego, ale nie mogła skutecznie domagać się zwrotu już poniesionych kosztów zabiegu wykonanego poza systemem NFZ. W rezultacie niezależnie od oceny czy przypadek E. W. mógł być zakwalifikowany jako "stabilny" czy też – jak twierdzi skarżąca – jako "pilny, nagły" z wnioskiem o ewentualny zwrot kosztów leczenia mógłby wystąpić na podstawie art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wyłącznie świadczeniodawca, czyli w tym przypadku Klinika Okulistyczna [...]. Ewentualne rozliczenia finansowe mogą być bowiem dokonywane wyłącznie pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą, zarówno w ramach podpisanej umowy, jak też poza umową w przypadkach nagłych określonych w cytowanym art. 19 przedmiotowej ustawy. Nie istnieje natomiast przepis prawa, w oparciu o który organy Narodowego Funduszu Zdrowia mogłyby dokonać refundacji kosztów leczenia bezpośrednio E. W. Taka sytuacja powoduje bezprzedmiotowość postępowania, co upoważnia organ administracji publicznej do jego umorzenia w oparciu o art. 105 kpa.

Zarzuty skarżącej wynikają przede wszystkim z niezrozumienia treści wyroku Sądu z dnia 7 lutego 2008 r. W orzeczeniu tym bowiem Sąd wprawdzie uchylił postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 czerwca 2007 r. nr 70/2007/odw i poprzedzające je postanowienie organu pierwszej instancji. Jednakże Sąd uwzględnił skargę E. W. wyłącznie z tego powodu, że uznał, iż sprawa objęta wnioskiem skarżącej ma charakter administracyjny, nie zaś cywilnoprawny i organy nie mogły zastosować art. 66 § 3 kpa zwracając podanie w tym trybie. Sąd natomiast nie zajmował się kwestią zasadności podania skarżącej o zwrot kosztów leczenia i nie mógł – wbrew twierdzeniom E. W. – nakazać organom NFZ wypłaty określonej kwoty bezpośrednio skarżącej. Stwierdzenie braku podstawy prawnej powoduje w znaczeniu prawnym bezprzedmiotowość postępowania administracyjnego, co nie jest zrozumiałe dla skarżącej, dla której tym przedmiotem jest chęć uzyskania określonej kwoty pieniędzy zapalonych za wykonany zabieg operacyjny. Biorąc jednakże pod uwagę podstawową zasadę postępowania administracyjnego wyrażoną w art. 6 kpa, zgodnie z którym organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa, organy Narodowego Funduszu Zdrowia nie mogły dokonać refundacji objętej wnioskiem skarżącej nie dysponując odpowiednią podstawą prawną.

Reasumując w ocenie Sądu zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem i stanowi wykonanie wyroku z dnia 7 lutego 2008 r. co powoduje konieczność oddalenia skargi.

W tym stanie rzeczy, na mocy art. 151 w zw. z art. 132 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), należało orzec jak w sentencji wyroku.