Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 827/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2023-02-28 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 3, art. 145, art. 151, art. 156
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 5 pkt 35, art. 15, art. 31d, art. 42b, art. 42c, art. 42d
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Dnia 28 lutego 2023 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Monika Krzyżaniak Sędziowie Sędzia WSA Krzysztof Szczygielski (spr.) Asesor WSA Anna Dębowska Protokolant asystent sędziego Beata Drożdż po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 lutego 2023 roku sprawy ze skargi S. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 września 2022 roku nr 50463/2022/DT w przedmiocie odmowy przyznania zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z 30 września 2022 r. nr 50463/2022/DT Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42d ust. 1 w zw. z art. 42a pkt 1, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3, ust. 6, ust. 12 oraz ust. 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. 1285 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735 ze zm.), zwanej dalej "k.p.a.", po rozpatrzeniu sprawy wszczętej wnioskiem z 22 lutego 2022 r. S. D. w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego:

1. przyznał zwrot kosztów w kwocie 2096,83 PLN za świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym,

2. odmówił zwrotu kosztów:

- na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1 w zw. z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz § 1 pkt 1 w zw. z § 3 ust. 1 pkt 3, tabela nr 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. 2021 r. poz. 2148) za świadczenie rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.0301,

- na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1 w zw. z art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust 3 ustawy o świadczeniach za świadczenie założenie opatrunku chirurgicznego, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.1815,

udzielone na rzecz S. D. 22 lutego 2022 r. w D. s.r.o., na terytorium Republiki Czeskiej.

W uzasadnieniu decyzji organ stwierdził, że 1 kwietnia 2022 r. wpłynął wniosek S. D. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach.

W celu zakwalifikowania uzyskanych przez stronę świadczeń do świadczeń gwarantowanych i przyporządkowania ich do rozpoznań zasadniczych według ICD 10 oraz procedur medycznych ICD 9, a co się z tym wiąże dokonania wyceny konieczne było uzupełnienie dokumentacji. W związku z powyższym, pismem z 17 czerwca 2022 r. strona została wezwana do przedłożenia dokumentacji uzupełniającej, obejmującej: kartę przebiegu znieczulenia, kartę konsultacji anestezjologicznej, kartę choroby uzupełnioną o opis badania klinicznego potwierdzającego rozpoznanie oraz opis zdjęć rentgenowskich.

5 lipca 2022 r. wpłynęło pismo pełnomocnika strony, informujące o zasadach sporządzania dokumentacji medycznej w zakresie stomatologii obowiązujących na terenie Czech.

13 lipca 2022 r. strona dostarczyła wraz z pismem przewodnim dokument medyczny "Anesteziologicky Zaznam", sporządzony wyłącznie w języku czeskim.

Organ wskazał, że stosownie do art. 42a pkt 1 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o których mowa w art. 42b ww. ustawy. Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE. Zawarta w art. 5 pkt 35 ww. ustawy definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie. Na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji określa, w drodze rozporządzeń, minister właściwy do spraw zdrowia. Natomiast zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. W świetle przytoczonych regulacji, jedną z zasad, na której opiera się ustawa o świadczeniach jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. wykazu świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń zostały określone, między innymi w rozporządzeniach wydanych na podstawie art. 31d ww. ustawy. Warunki i realizację świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego określa katalog świadczeń stanowiący załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 2148), zwanej dalej: "rozporządzenie". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej, jest złożenie wniosku wraz z kompletem dokumentów wskazanych w art. 42d ust. 4-ust. 11 ustawy o świadczeniach.

Strona przedstawiła dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów za świadczenia medyczne udzielone w Czechach, zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o świadczeniach. Załączyła do akt sprawy orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, z którego wynika, że pacjenta zakwalifikowano do znacznego stopnia niepełnosprawności.

Zgodnie bowiem z § 4 ust. 2 rozporządzenia osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień.

Świadczenia, będące przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, należą do świadczeń gwarantowanych, zgodnie z katalogiem określonym w załączniku nr 3 do rozporządzenia - tabela nr 1 "Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym oraz warunki - ich realizacji". Wskazane na fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia medyczne oraz rozpoznania zasadnicze można przyporządkować do rozpoznań zasadniczych według ICD 10 oraz do procedur medycznych według ICD 9. Zgodnie z warunkami realizacji, określonymi w tymże załączniku, procedury: 23.0101 badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej, 23.1601 usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego, udzielone mogą być tylko raz w roku kalendarzowym.

Dodatkowo dla procedury 23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, warunki realizacji świadczenia określają, że świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia, udzielane jest do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

Organ ustalił na podstawie danych systemowych, że strona w 2022 r. nie miała wykonywanych ww. procedur, a tym samym była uprawniona do ich wykonania w ramach świadczeń gwarantowanych w trybie dyrektywy transgranicznej, pod warunkiem spełnienia wszystkich przesłanek.

W zakresie dokonywania wyceny świadczeń, organ podkreślił, że rozporządzenie określa katalog świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji tych świadczeń, nie zaś sposób finansowania świadczeń czy zwrot kosztów świadczenia z opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, co wynika wprost zarówno z § 1 pkt 1 rozporządzenia, jak i § 3 ust. 1 pkt 3 tego rozporządzenia.

Umieszczenie danego świadczenia w katalogu świadczeń gwarantowanych nie oznacza, że każdorazowo, automatycznie, po spełnieniu określonych warunków realizacji, świadczenie to będzie podlegało odrębnej wycenie. Niektóre procedury mogą stanowić element składowy postępowania kompleksowego, niewyceniany odrębnie, zgodnie z obowiązującymi zasadami finansowania świadczeń realizowanych w systemie publicznym.

Dla celów wyceny świadczeń stomatologicznych uzyskanych w Czechach zastosowanie znajdują zasady finansowania określone w szczególności w ustawie o świadczeniach oraz w rozporządzeniu w sprawie ogólnych warunków umów.

Co do ustalania kwoty zwrotu, organ podkreślił, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem, a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis art. 42c ust. 2 ww. ustawy stanowi, że w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Dodatkowo, art. 42c ust. 3 ustawy stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.

Warunki i zakres przysługujących ubezpieczonym świadczeń w trybie dyrektywy transgranicznej określa ustawa o świadczeniach. Świadczeniobiorca ma możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, po spełnieniu tych warunków i zgodnie z art. 7 ust. 1 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 45 ze zm.), który stanowi, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby po skorzystaniu ze świadczenia, być uprawnionym do zwrotu kosztów. W świetle obowiązujących regulacji zwrot zostaje przyznany do wysokości kosztów rzeczywistych poniesionych przez pacjenta.

Dla ustalenia należnej kwoty zwrotu zastosowano zasadę określoną w art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, która stanowi, że w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Dlatego w przypadku świadczeń udzielonych na rzecz strony 22 lutego 2022 r. należna kwota zwrotu określona zostaje według cennika obowiązującego 1 stycznia 2022 r.

Jednocześnie, przy wycenie zastosowanie znalazł art. 42c ust. 3 cyt. ustawy, który stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń gwarantowanych, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.

Zdaniem organu odwoławczego, stan faktyczny z przebiegu leczenia opisany w przedłożonej przez stronę dokumentacji medycznej nie uzasadnia odrębnego zwrotu kosztów za procedurę scharakteryzowaną kodem ICD-9 23.1815 - wykonanie opatrunku chirurgicznego (4 x 38,93 PLN = 155,72 PLN), zgodnie z zasadami finansowania stosowanymi w rozliczeniach ze świadczeniodawcami krajowymi. Jak wynika z Karty choroby pacjenta (data wydruku 30 marca 2022 r., przebieg świadczenia wykonanego 22 lutego 2022 r., str. 1 część "notatki z wizyty", "opis wizyty"), po kiretażu zwykłym zastosowano opatrunek chirurgiczny nasączony H202. Organ wyjaśnił, że kiretaż zwykły wykonany u pacjenta w obrębie 1/4 uzębienia scharakteryzowany jest kodem ICD 9 23.1607 (4 x 95,17 PLN = 380,68 PLN). Według warunków realizacji świadczenia, procedura ta nie obejmuje opatrunku (załącznik nr 3 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, tabela nr 1, lp. 22). Taki zapis nie oznacza, że użycie tego opatrunku podczas kiretażu powinno zostać odrębnie wycenione, lecz przeciwnie, iż opatrunek w ogóle nie powinien być stosowany podczas udzielania tego świadczenia.

Zastosowanie po zabiegu kiretażu zwykłego preparatu zmniejszającego liczbę drobnoustrojów w formie "opatrunku" dezynfekującego nasączonego wodą utlenioną jest rutynowym postępowaniem medycznym i nie spełnia kryteriów procedury opatrunku chirurgicznego. W takim wypadku, za podstawę zwrotu kosztów w stosunku do świadczeń założenia opatrunku chirurgicznego po procedurze kiretażu należy przyjąć kwotę finansowania na terenie kraju procedury kiretażu zwykłego w obrębie 1/4 uzębienia. Łączna wartość procedury kiretażu wraz z kosztami założenia opatrunku chirurgicznego (świadczenie towarzyszące procedurze kiretażu) wynosi 380,68 PLN + 155,72 PLN = 536,40 PLN.

Kwota finansowania procedury kiretażu zwykłego jest niższa od kwoty łącznej kiretażu i opatrunku. Przysługująca kwota zwrotu za cztery procedury kiretażu i opatrunki wynosi 396,68 PLN.

W ocenie organu, dla prawidłowej wyceny świadczeń nie bez znaczenia pozostaje obowiązek świadczeniodawcy prowadzenia dokumentacji medycznej w formie i na zasadach określonych przepisami prawa. Obowiązek prowadzenia dokumentacji indywidualnej, czyli dokumentowania procesu udzielania świadczeń oraz wszystkich istotnych informacji w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta związanych z jego leczeniem, dla celów medycznych i rozliczeniowych wynika z obowiązujących przepisów prawa, w szczególności z:

- ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1876),

- rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2022 r. poz. 1304),

- ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2022 r. poz. 1731

tj.),

- rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. 2021, poz.2148 ze zm.),

- zarządzenia nr 47/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 czerwca 2018 r., w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne (Biul.Inf.NFZ z 2018 r. poz. 47 ze zm.),

- rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (Dz. U. z 2022 r. poz. 392),

- ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2022 r. poz. 1555 t.j.),

- rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 787 ze zm.).

Organ wskazał również na definicję zawartą w art. 3 lit. m dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 2011 Nr 88, str. 45 ze zm.), która wskazuje, że poprzez dokumentację medyczną rozumieć należy wszystkie dokumenty zawierające wszelkiego rodzaju dane, informacje dotyczące stanu pacjenta i przebiegu choroby w okresie świadczenia opieki zdrowotnej. Art. 4 pkt 2 lit. f precyzuje, że państwo członkowskie leczenia zapewnia, aby w celu zapewnienia ciągłości opieki pacjenci, którzy skorzystali z leczenia, byli uprawnieni do pisemnej lub elektronicznej dokumentacji medycznej tego leczenia i mieli dostęp do co najmniej jednej kopii tej dokumentacji zgodnie z krajowymi środkami wdrażającymi unijne przepisy o ochronie danych osobowych, w szczególności dyrektywy 95/46/WE i 2002/58/WE.

Świadczenia stomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym mają charakter kompleksowy i obejmują wszystkie elementy kosztowe, tj. kwalifikację przez specjalistę anestezjologa, przygotowanie pacjenta do zabiegu, prowadzenie znieczulenia, przeprowadzenie zabiegu oraz nadzór po zabiegu. W związku z powyższym, konieczne jest udokumentowanie, w jakim czasie rzeczywistym trwania znieczulenia wykonano wykazane procedury medyczne, podlegające wycenie. Zapis badania anestezjologicznego oraz przebiegu znieczulenia stanowi niezbędną część dokumentacji medycznej. W związku z ryzykiem, jakie wiąże się z udzielaniem świadczeń w znieczuleniu ogólnym, z medycznego punktu widzenia powinno ono być ograniczone do zabiegów, które zminimalizują ryzyko powikłań, ponieważ świadczenie to nie obejmuje dodatkowego kosztu leczenia powikłań, które stanowią dodatkowe obciążenie dla pacjenta w wyniku przeprowadzonego zabiegu.

Zdaniem organu, w niniejszej sprawie wpis z przebiegu leczenia w przedłożonej dokumentacji medycznej został sporządzony bardzo ogólnikowo (karta choroby pacjenta). Prowadzenie dokumentacji medycznej we właściwej formie ma istotne znaczenie, ponieważ dokumentowanie czynności podejmowanych wobec pacjenta jest formą przekazywania informacji o stanie zdrowia pacjenta przed, jak i w trakcie leczenia. Biorąc pod uwagę cel, w jakim prowadzi się dokumentację medyczną, adnotacje w niej dokonywane powinny być na tyle szczegółowe, aby umożliwić odtworzenie przebiegu procesu leczenia i uzasadnienie wykonania czynności medycznych. Organ nie mógł zgodzić się z poglądem strony, jakoby w procesie diagnostycznym RTG zęba wykonywane było wyłącznie na potrzeby lekarza przeprowadzającego leczenie, bowiem w żadnym przypadku nie ma gwarancji, że wykonywane leczenie będzie ostatnim w tym obszarze i nie wystąpi sytuacja, w której należałoby udokumentować wykonane procedury, w tym diagnostyczne. Poza tym, należy mieć na uwadze zagwarantowanie pacjentowi ustawowego prawa do posiadania pełnych informacji z przebiegu leczenia, w tym z przebiegu procesu diagnostyki.

W rozpatrywanej sprawie, dla potrzeb wyceny świadczeń, strona została wezwana do uzupełnienia dokumentacji medycznej o kartę przebiegu znieczulenia, kartę konsultacji anestezjologicznej, wpisów w karcie choroby w zakresie opisu badania klinicznego potwierdzającego rozpoznanie, opis zdjęć RTG. W odpowiedzi strona przedstawiła wyłącznie dokument "Anasteziologicky Zaznam", w języku czeskim, zawierający skąpe dane, informując jednocześnie w załączonym piśmie z 5 lipca 2022 r., iż na terenie Czech nie ma obowiązku sporządzania karty przebiegu znieczulenia.

Wobec powyższego, działając na podstawie art. 10 ust. 1 dyrektywy transgranicznej, który stanowi, iż państwa członkowskie udzielają sobie wzajemnie pomocy, jaka jest konieczna do wykonywania niniejszej dyrektywy, łącznie ze współpracą w zakresie norm i wytycznych dotyczących jakości i bezpieczeństwa oraz wymianą informacji, zwłaszcza pomiędzy ich krajowymi punktami kontaktowymi zgodnie z art. 6, w tym na temat przepisów dotyczących nadzoru oraz wzajemnej pomocy w wyjaśnianiu zawartości merytorycznej faktur, dla celów weryfikacji złożonego oświadczenia, organ 18 sierpnia 2022 r. wystąpił do Krajowego Punktu Kontaktowego, działającego na terenie Czech o potwierdzenie przekazanej przez stronę informacji. Odpowiedź została udzielona 22 sierpnia 2022 r. i potwierdziła, że w Czechach obowiązkowe jest zawarcie informacji z wykonanego badania anestezjologicznego w formie wpisu do dokumentacji medycznej pacjenta, podobnie jak obowiązkowe jest określenie rodzaju zastosowanego znieczulenia, dawki, faktycznego czasu trwania znieczulenia.

Jednocześnie, na podstawie odpowiedzi z KPK ustalono, że dokumentacja graficzna RTG nie w jest obowiązkowa w Czechach tylko zalecana. W zakresie zaś procedur wykonywanych po zabiegu kiretażu zwykłego potwierdzono, że zwykle u pacjentów stosuje się roztwór dezynfekujący, co jest zgodne z opisem leczenia zawartym w karcie choroby pacjenta.

Jako niepodlegające sfinansowaniu ze środków publicznych organ wskazał świadczenie scharakteryzowane kodem ICD-9 23.0301 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych. Strona bowiem nie przedstawiła dokumentów potwierdzających realizację procedury, o które została poproszona - brak opisu (2 x 86,52 PLN = 173,04 PLN), tym samym nie udokumentowała spełnienia warunków określonych w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

W załączniku nr 3 do rozporządzenia, w tabeli nr 1, lp. 4 znajduje się, wykazane w dokumentacji medycznej pacjenta, badanie RTG, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.0301. Załącznik nr 3 określa warunki realizacji świadczenia, wskazując, że świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Niespełnienie któregokolwiek z warunków powoduje brak możliwości uznania świadczenia za gwarantowane. Samo wykazanie procedury w postaci umieszczenia na fakturze kodu ICD-9 jest niewystarczające. Wymagany jest opis, aby świadczenie spełniło definicję świadczenia gwarantowanego, co jest warunkiem niezbędnym do przyznania zwrotu kosztów, o czym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Łączna kwota wydatków rzeczywistych, poniesionych przez wnioskodawczynię, wskazanych na fakturze, wynosi 2409,59 PLN.

Łączna kwota za świadczenia podlegające zwrotowi według warunków finansowania w Polsce wynosi 2168,42 PLN.

W myśl art. 42c ust. 12 i ust. 13 ustawy o świadczeniach, zwrotu kosztów dokonuje się w walucie polskiej, przy czym zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia. Ustalona na tej podstawie kwota przysługującego zwrotu wynosi zatem 2096,83 PLN, biorąc pod uwagę poziom finansowania poszczególnych świadczeń.

W skardze na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia pełnomocnik strony wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych i zarzucił naruszenie:

1. art. 7, 77 § 1, 80 i art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że zastosowanie kompresu z gazy jałowej nasączonej wodą utlenioną jest rutynowym postępowaniem medycznym nie zaś opatrunkiem, pomimo że takie postępowanie stanowi w istocie założenie opatrunku,

2. art. 42d ust 2 oraz art. 42c ust 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 1199 z późn. zm.), w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 22 i 33 poprzez błędną wykładnię tych przepisów polegającą na przyjęciu, że zastrzeżenie w załączniku nr 3 tabela 1 poz. 22 dotyczącym kiretażu zwykłego (zamkniętego), że "świadczenie nie obejmuje opatrunku" oznacza, że co do zasady przy tej procedurze opatrunku się nie stosuje, a zatem ewentualne założenie opatrunku chirurgicznego powinno zostać rozliczone w ramach procedury kiretażu i w granicach finansowania tej procedury przez Narodowy Fundusz Zdrowia, podczas gdy wniosek przeciwny wynika zarówno z dosłownego brzmienia tego przepisu, jak i z uzasadnienia zaskarżonej decyzji, w której przyjmuje się, że zastosowanie "opatrunku" dezynfekującego nasączonego wodą utlenioną jest rutynowym postępowaniem medycznym;

3. art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) poprzez uznanie za niegwarantowane świadczenia polegające na wykonaniu zdjęć wewnątrzustnych na tej tylko podstawie, że wnioskodawca nie złożył opisów tych zdjęć do wniosku o zwrot świadczeń medycznych udzielonych za granicą.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

W myśl art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej: p.p.s.a.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, iż sąd bada legalność zaskarżonej decyzji, tj. jej zgodność z prawem materialnym określającym prawa i obowiązki stron oraz prawem procesowym regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej. Sąd rozpoznający sprawę nie może zmienić zaskarżonej decyzji, a jedynie uwzględniając skargę może, stosownie do unormowania zawartego w art. 145 § 1 p.p.s.a., uchylić ją, jeśli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1 lit. a–c); stwierdzić jej nieważność, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach (pkt 2); stwierdzić wydanie jej z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w k.p.a. lub w innych przepisach (pkt 3). W przypadku zaś gdy nie zachodzą okoliczności wskazane w art. 145 § 1 p.p.s.a., skarga zgodnie z art. 151 p.p.s.a. podlega oddaleniu.

Kontrolując w tak zakreślonej kognicji zaskarżoną decyzję, sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, w sprawie nie doszło bowiem do mającego wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów prawa materialnego oraz mogącego mieć wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów prawa procesowego.

Zagadnienie finansowania założenia opatrunku chirurgicznego przy procedurze kiretażu zwykłego była przedmiotem rozważań Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych ( wyroki o sygnaturach II GSK 601/22 z 22 lipca 2022 r., II GSK 2182/21 z 6 kwietnia 2022 r., II GSK 324/22 z 6 kwietnia 2022 r., I SA/Ke 263/22 z 7 września 2022 r. dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych http://orzeczenia.nsa,gov.pl). W powołanych orzeczeniach sądy uznały, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego nie mieści się w procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego).

Podstawę materialnoprawną rozstrzygnięcia organu w niniejszej sprawie stanowił m.in. art. 42b ust 1 ustawy o świadczeniach. W myśl tego przepisu świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Definicja legalna pojęcia "świadczenia gwarantowanego" zawarta została w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach. Wynika z niej, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Wykonując upoważnienie ustawowe z art. 31d ustawy o świadczeniach minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych.

Według ustalonego w tym zakresie stanowiska w orzecznictwie, w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych (wyrok WSA w Warszawie z 11 października 2019 r., VI SA/Wa 930/19, LEX nr 3079312). W sytuacji stwierdzenia, że dane świadczenie opieki zdrowotnej nie mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych, zawartym w stosownym z uwagi na datę rozstrzygania sprawy rozporządzeniu Ministra Zdrowia w tym przedmiocie, organ ma obowiązek odmówić zwrotu kosztów leczenia we wskazanym trybie. Świadczeniobiorca na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach uprawniony jest jedynie do zwrotu kosztów świadczeń będących świadczeniami gwarantowanymi (wyrok WSA w Warszawie z 27 września 2017 r., VI SA/Wa 1323/17, LEX nr 2446506).

Z kolei zasady ustalania wysokości zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej wyznaczone zostały w art. 42c ustawy o świadczeniach. Jak wynika z jego ust. 1 pkt 1 Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczenie to, na podstawie art. 42d ust. 6 pkt 3 i ust. 7 ww. ustawy, charakteryzowane jest na podstawie rachunku lub dokumentacji dołączonej do wniosku o zwrot kosztów. Natomiast według art. 42 d ust. 3 w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.

Świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej na terenie Czech zostały wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych znajdujących się w rozporządzeniu. W konsekwencji tego organ przyznał skarżącej zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w kwocie mniejszej niż określona we wniosku. Wskazane na fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia medyczne oraz rozpoznania zasadnicze można przyporządkować do rozpoznań zasadniczych według ICD 10 oraz procedur medycznych według ICD 9.

W załączniku nr 3 do rozporządzenia w tabeli 1 pod poz. 22 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, wskazano, że właściwym kodem jest 23.1607. Rozszerzenie tej procedury zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, określa że świadczenie nie obejmuje opatrunku. Świadczeniem gwarantowanym jest także założenie opatrunku chirurgicznego, które ujęte jest w pkt. 33 Tabeli nr 1 w załączniku nr 3 rozporządzenia. Dla tego świadczenia właściwym kodem jest 23.1815. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w Katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenia opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcia szwów po zabiegu chirurgicznym.

W ocenie sądu organ prawidłowo wywiódł, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego nie mieści się w procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego). Z zapisu normatywnego o warunkach realizacji świadczenia kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie uzębienia wynika wyraźnie, iż nie obejmuje ono opatrunku. Należy przez to rozumieć nie to, że użycie tego opatrunku w trakcie realizacji procedury kiretażu ma być odrębnie wycenione, ale to, że w ogóle opatrunek nie powinien być stosowany w trakcie realizacji świadczenia. Brak stosowania opatrunku po zastosowanej procedurze kiretażu potwierdza także definicja opatrunku chirurgicznego zawarta w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9. Wyraźnie wskazano w niej, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia. Za podstawę zwrotu kosztów w stosunku do świadczeń założenia opatrunku chirurgicznego po procedurze kiretażu należało przyjąć kwotę finansowania na terenie kraju procedury kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia. W sytuacji, gdy kwota ta była niższa niż łączna wartość procedury kiretażu wraz z ceną założenia opatrunku chirurgicznego (jako świadczenia towarzyszącego procedurze kiretażu) wynikająca z faktury załączonej do wniosku o zwrot kosztów, to organ zasadnie przyjął za należną kwotę zwrotu za te świadczenia, kwotę finansowania kiretażu na terenie Polski.

Zdaniem sądu organ zasadnie także odmówił zwrotu kosztów za świadczenie rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.0301.

Zgodnie z załącznikiem nr 3, tabela I pkt 4 do rozporządzenia "Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej".

Analiza treści warunku realizacji przedmiotowego świadczenia potwierdza konieczność wpisania opisu do dokumentacji medycznej. Strona takiego opisu, mimo wezwania organu, nie przedstawiła. Z akt sprawy wynika, że nie był on wykonany, gdyż dokumentacja graficzna nie jest obowiązkowa, tylko zalecana, na terenie Czech ( v. str. 103 akt administracyjnych – informacja uzyskana w ramach wzajemnej pomocy).

Niewpisanie opisu zdjęć do dokumentacji medycznej uniemożliwia organowi zwrot kosztów świadczenia rentgenodiagnostyki do 2 zdjęć wewnątrzustnych.

Sąd podziela stanowisko wyrażone w uzasadnieniu skarżonej obecnie decyzji, iż niezbędne jest zagwarantowanie pacjentowi prawa posiadania pełnej informacji o przebiegu dotychczasowego leczenia, w tym diagnostyki. Wpisanie opisu zdjęć rentgenowskich do dokumentacji medycznej zapewni prawidłowość dalszego leczenia, w przypadku konieczności jego kontynuowania.

Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skargę oddalił.

EG