Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 240/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2022-09-08 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 7, art. 77 § 1, art.80, art. 107 § 3
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 50 ust. 16, 17, 18, 18a i 23
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Dnia 8 września 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Sędzia WSA Małgorzata Górecka Asesor sądowy WSA Piotr Ławrynowicz (spr.) Protokolant: st.sekr.sąd. Izabela Kaczmarczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 września 2022 roku sprawy ze skargi R.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2022 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] stycznia 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm., dalej: ustawy) oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r . poz. 735 ze zm., dalej: K.p.a.) ustalił obowiązek poniesienia przez R.S. kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych (wyszczególnionych) w wys. 6000,06 zł, w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ wskazał, że 5 października 2021 r. wszczął postępowanie w niniejszej sprawie, o czym poinformował R.S. wskazując, że w okresach od 1.11.2017 r. do 22.02.2018 r. oraz od 28.05.2018 r. do 31.07.2018 r.:

- nie był zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego,

- nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ w myśl 68 ustawy,

- nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 5-7 oraz art. 72 ust. 2 ustawy,

- nie została wydana decyzja z art. 54 ustawy przyznająca prawdo do świadczeń finansowanych z budżetu państwa,

- przed uzyskaniem świadczeń strona złożyła oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej,

- w okresie od 13.11.2017 r. do 31.10.2017 r. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym lub wolontariusz; następnie w okresie od 23.02.2018 r. do 27.05.2018 r. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny M.S. (płatnik składek: Powiatowy Urząd Prac w K.); kolejno w okresie od 1.08.2018 r. do 30.04.2021 r. został zgłoszony do ubezpieczenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej,

- 13.11.2017 r. zawarł umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...], która przestała obowiązywać 31.11.2017 r., zgodnie ze złożonym wypowiedzeniem, lecz wyrejestrowanie z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiło z błędną datą (1.01.2018 r.) i dlatego NFZ zwrócił się do strony z prośbą o dokonanie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych korekty daty wyrejestrowania z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wskazując, że umowa powinna zostać wyrejestrowana 1.11.2017 r.

Organ wyjaśnił, że w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania stronie przedstawiono tabelę ilustrującą wykaz poniesionych przez NFZ kosztów świadczeń opieki zdrowotnych. Wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ww. okresie i ustosunkowania się do zebranych dowodów, jednocześnie informując o przysługującym jej prawie wynikającym z art. 10 § 1 K.p.a. Nadto pouczono o możliwości dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy.

R.S. w odpowiedzi wskazał, że był pewien, iż w okresie udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej posiadał prawo do korzystania z nich. Dodał, że gdyby był świadomy, że nie jest ubezpieczony nie skorzystałby ze świadczeń. Podkreślił, że nie jest w stanie ponieść ww. kosztów, albowiem jedyne dochody jego rodziny to specjalny zasiłek opiekuńczy otrzymywany przez żonę w związku z opieką nad nim oraz przysługujący mu zasiłek pielęgnacyjny.

Organ ponownie poinformował stronę o przysługującym jej prawie określonym w art. 10 § 1 K.p.a.

Uzasadniając ustalenie wskazanego w sentencji decyzji obowiązku Prezes NFZ wskazał, że według informacji zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) na dzień wydania decyzji brak było informacji o dopełnieniu obowiązku zgłoszenia strony do ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy, jak i nie wynika, że strona nie została skutecznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ponadto strona nie posiadała prawa do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na innej podstawie (np. nie pobierała zasiłku chorobowego czy wypadkowego, ani nie składała wniosku o przyznanie świadczenia emerytalno-rentowego. Organ stwierdził, że strona nie zakwestionowała udzielonych jej na koszt Funduszu świadczeń opieki zdrowotnej. Nie przedstawiła też żadnych dokumentów potwierdzających jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w omawianym okresie. W świetle powyższego zdaniem organu nie zostały wyczerpane przesłanki powołane w art. 50 ust. 17 ustawy mogące stanowić podstawę do umorzenia postępowania, bowiem nie można uznać, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do przedmiotowych świadczeń.

R.S. wnosząc do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu skargę na ww. decyzję zarzucił Prezesowi NFZ naruszenie:

- art. 50 ust. 16 i 17 ustawy poprzez pominięcie, że nie stosuje się do skarżącego obowiązku zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnych, ponieważ w chwili złożenia 6.02.2018 r. oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej i ustalenie, że skarżący jest obowiązany do zwrotu kosztów świadczeń udzielonych w dniach 1-13.02.2018 r. oraz 18 i 27.07.2018 r. w kwocie 6000,06 zł,

- art. 7, art. 11, art. 77 § i 4 oraz art. 80 K.p.a. poprzez brak wyczerpującego rozpatrzenia, błędną ocenę materiału dowodowego i nieuwzględnienie tego, że okoliczności złożenia przez skarżącego 6.02.2018 r. oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej uzasadniały jego usprawiedliwione błędne przekonanie, że posiada prawo do tych świadczeń,

- art. 107 § 3 K.p.a. poprzez brak rozważenia i umotywowania w uzasadnieniu decyzji okoliczności złożenia przez skarżącego w dniu 6.02.2018 r. oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, które uzasadniały jego usprawiedliwione błędne przekonanie, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Wobec tak postawionych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji, wstrzymanie wykonania zaskarżonej decyzji, zasądzenie od organu zwrotu kosztów postępowania, a także o przeprowadzenie dowodów uzupełniających z: - umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z 13.10.2017 r.,

- wydruków 2 przelewów bankowych do ZUS z 2.02.2018 r. kwoty 811,96 zł tytułem składek na ubezpieczenie zdrowotne za X 2017 r. oraz kwoty 405,98 zł tytułem składki za XII 2017 r.,

- wydruku ZUS ZZA z 5.02.2018 r. potwierdzającego dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne od 13.10.2017 r.

- pisma ZUS Oddział w O. z 21.09.2021 r. o korekcie daty wyrejestrowania na 1.11.2017 r. i wyzerowaniu dokumentów ZUS DRA za 11-12.2017 r.

- dwóch orzeczeń Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w K. z 19.04.2018 r. i z 24.08.2020 r.

W motywach skargi R.S. podniósł, iż w sprawie jest sporne, czy 6.02.2018 r. tj. w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym mu prawie świadczeń opieki zdrowotnej, działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do tych świadczeń. Z załączonych dokumentów wynika, że skarżący 2.02.2018 r. dokonał zapłaty składek na ubezpieczenie zdrowotne za okres X-XII 2017 r., co uczynił po ustaleniu w placówce NFZ w K., że możliwe jest przywrócenie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie umowy z 13.102.2017 r. po opłaceniu zaległych składek za te właśnie miesiące. Skarżący dodał, że do IX 2021 r. traktowano go jako osobę podlegającą ubezpieczeniu zdrowotnemu. Dopiero w IX 2021 r. ZUS dokonał korekty wyrejestrowania skarżącego na 1.11.2017 r. i wyzerowania dokumentów ZUS DRA za XI i XII 2017 r. Skarżący zaznaczył, że zapłacił składki z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego za XI i XII 2017 r. dwoma przelewami (811,96 zł i 405,98 zł). Zaznaczył, że nie dokonałby tej zapłaty bez uzasadnionego powodu.

Nadto skarżący wskazał, że 5.02.2018 r. uzyskał z ZUS wydruk swego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS ZZA, z którego wyraźnie wynikało, że od 13.10.2017 r. był ubezpieczony. Na tej podstawie 6.02.20218 r. w dobrej wierze złożył oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Wyjaśnił też, że jego leczenie szpitalne w dniach 6-13.02.20218 r. było zaplanowane i nie skorzystałby z niego wiedząc, że nie jest ubezpieczony. W rezultacie, zdaniem skarżącego, powyższe okoliczności pozwalają uznać, że ziściły się przesłanki określone w art. 50 ust. 17 ustawy, ponieważ pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej uzyskując świadczenia działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do tych świadczeń. Organ okoliczności tych zaś nie rozważył.

W odpowiedzi Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując swe dotychczasowe stanowisko. Organ dodał, że zgodnie z § 6 ust. 1 zawartej przez skarżącego z NFZ w dniu 13.10.2017 r. umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem 13 października 2017 r., a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek. Według § 9 ust. 1 umowy umowa może zostać rozwiązana przez ubezpieczającego się w drodze pisemnego poinformowania NFZ o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zdaniem organ w związku z faktem, że skarżący złożył wypowiedzenie umowy z dniem 31.10.2017 r. umowa trwała do tego dnia. Następnie skarżący miał 30 dni prawa do świadczeń, zgodnie z art. 67 ust. 4 ustawy. Wobec powyższego organ wskazał, że skarżący powinien uiścić składkę jedynie za X 2017 r., bowiem brak jest dokumentu, który wskazywałby na zawarcie nowej umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego na kolejnie miesiące. Brak jest też dowodu wskazującego, by NFZ w K. poinformował skarżącego o możliwości przywrócenia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego po opłaceniu zaległych składek za X-XII 2017 r. Zważywszy zaś, że dopiero we IX 2018 r. ZUS dokonał korekty wyrejestrowania z ubezpieczenia na 1.11.2017 r. wskazano, że zgodnie z art. 75-76a ustawy skarżący zawierając umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego miał obowiązek sam się wyrejestrować w ZUS. Organ 14.09.2018 r. skierował do skarżącego pismo z prośbą o uczynienie powyższego.

Reasumując, zdaniem organu skarżący nawet w momencie, gdy był błędnie wyrejestrowany nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie udzielonych mu świadczeń. Przedłożony przez skarżącego wydruk ZUS ZZA z 5.02.2018 r. wskazuje jedynie, że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz nie wskazuje, kiedy został z niego wyrejestrowany. Ponadto w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania poinformowano stronę, że postępowanie prowadzone będzie na podstawie informacji z CWU, dane przekazane przez ZUS oraz informacje przekazane przez stronę, a z danych ZUS wynika, że strona nie była w okresie przedmiotowych świadczeń objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.

Postanowieniem z 7 kwietnia 2022 r. Sąd wstrzymał wykonanie zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 137 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Natomiast w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej: P.p.s.a.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1. uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2. stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3. stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W ocenie Sądu w niniejszej sprawie Prezes NFZ naruszył przepisy prawa materialnego (art. 50 ust. 17 ustawy) oraz przepisy postępowania (art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a.) co miało wpływ na wynik sprawy.

Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa NFZ z [...] stycznia 2022 r. ustalająca dla R.S. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 1 i 6-13 lutego 2018 r. (leczenie szpitalne), a także 13 lutego 2018 r. oraz 18 i 27 lipca 2018 r. (refundacje leków), na łączną kwotę 6000,06 zł.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia organu stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (według stanu na dzień wydania decyzji – t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa). Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 ustawy, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do treści art. 50 ust. 18a ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Poza sporem jest, że skarżącemu udzielono ww. świadczeń, tj. dwukrotnie skorzystał z leczenia szpitalnego w zakresie kardiologii (1.02.2018 r. – w Woj. Szpitalu Zespolonym w K. i 6-13.02.2018 r. – w Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w P.) oraz w dniach 13 lutego 2018 r. i 18 i 27 lipca 2018 r. uzyskał refundację z tytułu zakupu 11 różnych leków (wyszczególniono w decyzji).

Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji organ ustalił na podstawie ww. przepisów ustawy obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych mu ww. świadczeń uznając, że w okresie, w którym mu ich udzielono nie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu. Jakkolwiek fakt niepodlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu przez skarżącego w okresie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej również jest bezsporny, to należy stwierdzić, że organ nie zbadał, czy nie ziściły się przesłanki określone w art. 50 ust. 17 ustawy tj. w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie". Podzielić należy prezentowany w doktrynie i judykaturze sądów administracyjnych pogląd, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z 14 stycznia 2022 r., sygn. III SA/Po 813/21; wyrok WSA w Łodzi z 2 marca 2022 r., sygn. III SA/Łd 738/21; wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z: 26 października 2021 r., sygn. II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019r., sygn. II GSK 1001/19, z 11 stycznia 2022 r., sygn. II GSK 1780/21 - wszystkie powołane orzeczenia są dostępne w internetowej bazie orzeczeń pod adresem: http://orzeczenia.nsa.gov.pl).

Podkreślenia wymaga, że zgodnie z art. 50 ust. 18 zd. 3. ustawy do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy K.p.a., co oznacza m.in., że organ – ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń - winien nie tylko mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a w zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej (art. 7 K.p.a.), ale i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego, w szczególności art. 77 § 1, art. 80 K.p.a. Organ zobowiązany jest więc z urzędu lub na wniosek strony podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (jak w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej) pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony. Winien przy tym w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 K.p.a.), na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 K.pa.), a w uzasadnieniu faktycznym decyzji – stosownie do przepisu art. 107 § 3 K.p.a. – zawrzeć wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.

Sąd stwierdził, że takiej rzetelnej i wszechstronnej oceny, a następnie wyjaśnienia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji motywów nieziszczenia się przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 ustawy w niniejszej sprawie zabrakło.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji po przedstawieniu stanu sprawy oraz wyjaśnieniu dlaczego w okresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej skarżący nie posiadał do nich prawa z powodu braku skutecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, organ lakonicznie – bez przedstawienia motywów swego stanowiska – ograniczył się do konstatacji, że nie zostały wyczerpane przesłanki powołane w art. 50 ust. 17 ustawy, bowiem nie można uznać, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do ww. świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższa ocena w przekonaniu Sądu jest dalece niewyczerpująca, a nadto nie znajduje oparcia w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym.

Sąd dostrzega, że umowa zawarta przez skarżącego z NFZ dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego (z 13.10.2017 r.), zważywszy na jej wypowiedzenie przez skarżącego z dniem 31 października 2017 r., nie obowiązywała w dacie udzielenia przedmiotowych świadczeń opieki zdrowotnej. Również skarżący okoliczności tej nie kwestionuje. Niemniej należy zauważyć, że już we wniosku NFZ Oddziału Wojewódzkiego w P. o wszczęcie postępowania z 14 września 2021 r. wskazano, że choć świadczeniobiorca był objęty ubezpieczeniem dobrowolnym (zdrowotnym – uw. Sądu) w okresie od 13.10.2017 r. do 31.10.2017 r., to błędnie wyrejestrowano go w CWU. Okoliczności tej organ nie wyjaśnił, pomimo, iż dołączony do akt sprawy raport z CWU dotyczący skarżący wskazuje, że do przetworzenia zamknięcia wyrejestrowania skarżącego z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego (kod tytułu ubezp. 2410) doszło dopiero 21 września 2021 r., a więc przeszło dwa lata po okresie udzielenia przedmiotowych świadczeń.

Również w piśmie z tej samej daty adresowanym do skarżącego organ podał, że wg danych przekazanych przez ZUS skarżący został wyrejestrowany z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z błędną datą, tj. z dniem 1.01.2018 r., pomimo, iż umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z 13.10.2017 r. przestała obowiązywać z upływem 31.10.2017 r., zgodnie ze złożonym przez skarżącego wypowiedzeniem. Zatem i co do powyższego organ wskazał na błędy w wyrejestrowaniu skarżącego z ubezpieczenia zdrowotnego, tym razem w rejestrze organu ubezpieczeń społecznych.

Ponadto Sąd zwraca uwagę, że pomimo, iż skarżący został przez organ pouczony o możliwości dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, na wypadek, gdyby przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, mimo podlegania takiemu zgłoszeniu, to z prawa tego nie skorzystał. W odpowiedzi z 25 października 2021 r. wyjaśnił zaś organowi, iż był pewien, że świadczenie mu jeszcze przysługuje, bowiem dokonał wpłaty (składek – uw. Sądu) na ubezpieczenie zdrowotne. Skarżący wskazał, że nie skorzystałby z leczenia szpitalnego wiedząc, że naraża się na koszty leczenia, tym bardziej, że wizyta ta (6-13.02.2018 r. – uw. Sądu) nie była nagłą, lecz podana i umówioną przez szpital. Do pisma tego skarżący przedłożył dowody uiszczenia w dniu 2 lutego 2018 r., a więc na 4 dni przed hospitalizacją, składek na ubezpieczenie zdrowotne za miesiące X-XII 2017 r., zmierzając do uprawdopodobnienia, że w okresie udzielonych świadczeń, a zwłaszcza leczenia szpitalnego w dniach 6-13 lutego 2018 r. pozostawał w błędnym przekonaniu, że podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Co równie istotne, wbrew twierdzeniom zawartym w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, zgromadzony przez organ materiał dowodowy nie zawierał oświadczeń R.S. o posiadanym prawie do świadczeni opieki zdrowotnej z daty wszystkich udzielonych mu w dniach 1 lutego 2018 r., 6-13 lutego 2018 r., 13 lutego 2018 r. oraz 18 i 27 lipca 2018 r. świadczeń opieki zdrowotnej. Akta zawierają jedynie oświadczenie z 18 lipca 2018 r., kiedy to skarżącemu udzielono refundacji leków na łączną kwotę jedynie ok. 123 zł. Okoliczność ta na gruncie przepisu art. 50 ust. 16 ustawy może wskazywać, że w czasie, w którym skarżącemu udzielano świadczeń, tj. 1 lutego 2018 r., 6-13 lutego 2018 r., oraz 18 lutego 2018 r., na skutek błędów w wyrejestrowaniu w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych oraz na Platformie Usług Elektronicznych ZUS (tzw. PUE ZUS), tak podmioty lecznicze, jak i skarżący pozostawali w błędnym przekonaniu, że skarżący podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. Również zatem i tak okoliczność wymaga wyjaśnienia.

W świetle powyższego Sąd podzielił zarzuty skargi, że przy wydaniu zaskarżonej decyzji doszło do naruszenia art. 50 ust. 17 ustawy w zw. z art. 7, art. 7a § 1, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 K.p.a. poprzez niewyjaśnienie, czy przedstawione powyżej a niezbadane przez organ okoliczności nie wskazują, że R.S. w dacie udzielonych mu przedmiotowych świadczeń działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Podkreślenia wymaga, że kluczowe dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy mają okoliczności udzielenia skarżącemu świadczenia szpitalnego w dniach 6-13 lutego 2018 r., którego koszt wyceniono na kwotę 5601,20 zł. Przepis art. 50 ust. 23 ustawy określa bowiem, że Prezes Funduszu nie wszczyna postępowania, jeżeli wysokość kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, w okresie 12 następujących po sobie miesięcy, na rzecz tej samej osoby nie przekracza kwoty 500 zł. Łączny zaś koszt świadczeń, do których poniesienia zobowiązano zaskarżoną decyzją skarżącego wyniósł 6000,06 zł. Gdyby zatem okazało się, że w zakresie udzielenia skarżącemu ww. świadczenia ziściły się przesłanki określone w art. 50 ust. 17 ustawy, oznaczałoby to, że postępowanie w całości stałoby się bezprzedmiotowe i należałoby je na podstawie art. 105 § 1 K.p.a. umorzyć, z uwagi, iż łączne koszty udzielonych skarżącemu w okresie od 1 lutego do 27 lipca 2018 r. świadczeń opieki zdrowotnej nie przekroczyły kwoty 500 zł. Zatem zasadniczym obowiązkiem organu było, czemu Prezes NFZ nie sprostał, ustalenie w oparciu o wyjaśnienia strony i Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w P., a także na podstawie własnej dokumentacji, w jakich okolicznościach skarżący był hospitalizowany w okresie 6-13 lutego 2018 r., w szczególności, czy udzielenie mu omawianego świadczenia poprzedziło złożenie przezeń oświadczenia o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu, jak również, jakimi w tym czasie danymi o stanie ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego dysponował ów Szpital.

Wyjaśnienia w tym miejscu wymaga, że ze względu na brak ustaleń w powyższym, a znaczącym z punktu widzenia rozstrzygnięcia sprawy zakresie, Sąd na podstawie art. 106 § 3 P.p.s.a. nie przeprowadził na rozprawie dowodu z dołączonych przez skarżącego dokumentów. Przepis ten określa, że sąd może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Celem wprowadzenia regulacji art. 106 § 3 P.p.s.a. nie było umożliwienie ponownego, czy też uzupełniającego ustalenia stanu faktycznego w sprawie, lecz pozwolenie na dokonanie przez Sąd oceny pod względem zgodności z prawem (B. Dauter, A. Kabat, M. Niezgódka-Medek, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, wyd. II, Lex 2021). Zważywszy zaś, że Prezes NFZ nie dokonał – jak wyjaśniono powyżej – rzetelnej oceny istotnego dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy zagadnienia pozostawania przez skarżącego w błędnym przekonaniu o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, Sąd nie znalazł podstaw do prowadzenia za organ postępowania wyjaśniającego w tym zakresie.

Reasumując Sąd uznał, że Prezes NFZ nie rozważył możliwości odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 ustawy na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy. Wydanie decyzji na podstawie art. 50 ust. 16 ustawy, w świetle zgromadzonego przez organ materiału dowodowego, było więc przedwczesne.

Mając powyższe na uwadze Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) P.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ – kierując się normą określoną art. 153 P.p.s.a. - winien uwzględnić ocenę prawną i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone powyżej.