Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1145/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2017-12-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 2  ust. 1  pkt 2  oraz art. 54  ust. 2, 3  i 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 8
journal: Dz.U. 2016 poz 930
law: Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - tekst jednolity
article: Art. 134, 135 i art. 145  par. 1  pkt 1  lit. a i  c
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Janusz Kasprzycki Sędziowie WSA Renata Czeluśniak (spr.) WSA Ewa Michna Protokolant sekretarz sądowy Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 grudnia 2017 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 11 lipca 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z 11 lipca 2017 r., znak: [...], po rozpatrzeniu odwołania Szpitala [...] w K (dalej: strona skarżąca) od decyzji Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., nr [...], odmawiającej potwierdzenia prawa D. T. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm., w skrócie - u.ś.o.z.), art. 8 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2016 r., poz. 930) i art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a. utrzymało w mocy w całości decyzję organu I instancji.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w nast. stanie faktycznym i prawnym:

Decyzją z dnia [...] 2017 r. Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa D. T. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W uzasadnieniu decyzji wskazał, że świadczeniodawca Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K w dniu 15 grudnia 2016 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo D. T. do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia 8 grudnia 2014 r. z naruszeniem art. 54 ust. 4 u. ś.o.z., zgodnie z którym decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Z uwagi na fakt, że wniosek został złożony po upływie 23 miesięcy od udzielenia świadczenia w stanie nagłym, organ stwierdził, iż brak jest podstaw do uznania, że został on złożony niezwłocznie.

Od powyższej decyzji szpital wniósł odwołanie, wskazując, że w systemie sprawozdawczym błędnie zostało wprowadzone uprawnienie AL na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z 27 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, co uniemożliwiło rozliczenie świadczenia do NFZ, jednocześnie powodując opóźnienie w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo ww. do świadczeń z opieki zdrowotnej. Prowadzona przez OW NFZ weryfikacja prawa do ww. świadczeń opieki zdrowotnej wykazała, że szpital błędnie sprawozdał do NFZ jako podstawę rozliczenia świadczenia uprawnienie AL. Strona skarżąca powołała się na orzecznictwo sądów administracyjnych, które jej zdaniem, uzasadnia wydanie decyzji przez organ potwierdzającej prawo ww. do świadczeń z opieki zdrowotnej. Dodatkowo wskazała, że Prezydent Miasta wydał w dniu [...] 2016 r. decyzję nr [...] potwierdzającą prawo do świadczeń zdrowotnych R. O. na podstawie wniosku złożonego po upływie ponad dwóch lat od zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych. W związku z powyższym wniosła o wydanie decyzji potwierdzającej prawo D. T. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SKO decyzją z dnia 11 lipca 2017 r. utrzymało w mocy decyzję organu I instancji. Organ odwoławczy wskazał, że ww. wniosek należy złożyć niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, a jak wynika z akt sprawy r. skarżąca udzieliła świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym w dniu 8 grudnia 2014 r., podczas gdy wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożony przez świadczeniodawcę wpłynął do organu dnia 15 grudnia 2016 r. Ponieważ wniosek został złożony po upływie 24 miesięcy od udzielenia świadczenia, w związku z czym, Kolegium podzieliło stanowisko organu pierwszej instancji, że wniosek o wydanie decyzji nie został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Na ww. decyzję Szpital [...] w K wniósł skargę do WSA w Krakowie, zarzucając jej naruszenie:

przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej jako: ustawa lub u.ś.o.z.) poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie 2 lat po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż szpital nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów - jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (dalej jako: k.p.a.) poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ odwoławczy, iż skarżący nie złożył wniosku niezwłocznie;

przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital [...] oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z.;

przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz uchylenie decyzji organu pierwszej instancji w całości, podnosząc, że świadczenie zostało udzielone w trybie nagłym i wydanie decyzji odmawiającej potwierdzenia prawa do świadczeń wyłącznie w oparciu o formalną kwestię, na dodatek wynikającą z interpretacji nieostrego pojęcia "niezwłocznie" jest niedopuszczalne. W jej ocenie skoro ponosi ona w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym, ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, to nie może zostać pozbawiona uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne. Stąd też w przepisie art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. ustawodawca związał uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się wydania decyzji (wskazuje na to imperatywna forma czasownikowa "wydaje się") od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem przez niego nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określonych świadczeń medycznych.

Strona skarżąca wskazała również, że analizowany przepis nie przewiduje uprawnienia organu do odmowy potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a priori, czyli bez zbadania wynikających z u.ś.o.z. przesłanek, co uczyniły w niniejszej sprawie organy I i II instancji. Inaczej mówiąc, organ może odmówić przyznania prawa świadczeń wyłącznie w sytuacji, gdy ustali, że świadczeniobiorca nie spełnia kryteriów, o których mowa w art. 54 ust. 3 ustawy. W jej ocenie określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" nie oznacza złożenia wniosku natychmiast, ale w uzasadnionym okresie i zgodnie z nadrzędnym celem tego przepisu. Ponieważ posiada ona interes prawny (wyrażający się istnieniem roszczenia o zapłatę za udzielone świadczenie do NFZ) to wskazana w przepisie niezwłoczność złożenia wniosku winna być interpretowana w korelacji z tym uprawnieniem, nie zaś pojmowana abstrakcyjnie. Sam fakt złożenia wniosku po upływie 2 lat po udzieleniu świadczenia nie przesądza o tym, że wniosek nie został złożony niezwłocznie. Gdyby ustawodawca chciał ograniczyć uprawnienie świadczeniodawcy wyłącznie upływem czasu, zakreśliłby sztywny termin, określony w miesiącach bądź latach. Stąd interpretacja określenia "niezwłocznie" nie może ograniczać się do ustalenia, ile czasu upłynęło od udzielenia świadczenia do złożenia wniosku, co uczyniły organy obu instancji w niniejszej sprawie. Organy I i II instancji winny były rozważyć całokształt okoliczności, czego jednak zaniechały.

Wskazała też, iż określenie niezwłocznie po udzieleniu świadczenia ma uniemożliwiać świadczeniodawcom wnioskowanie o wydawanie decyzji potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku świadczeń udzielanych planowo - na przyszłość.

Nadto skarżąca zarzuciła, że organy nie odniosły się do wskazywanych przez nią okoliczności faktycznych, a to faktu, iż złożenie wniosku w 2016 r. wynikło z zakwestionowania przez OW NFZ uprawnień wynikających z art. 12 pkt 2 u.ś.o.z., który stanowi, iż przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2007 r. Nr 70, poz. 473, Nr 115, poz. 793 i Nr 176, poz. 1238).

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w odpowiedzi na skargę wniosło o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.; zwanej dalej "p.p.s.a."), wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Dokonując ww. oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

W pierwszej kolejności należy wskazać, że podobne sprawy były już rozstrzygane przez WSA w Krakowie i Sąd w całości podziela stanowisko zaprezentowane w wyroku z dnia 12 września 2017 r. sygn. akt III SA/Kr 690/17. Nie ulega wątpliwości, że istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z., a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powołanym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. W ocenie składu rozpoznającego przedmiotową sprawę pojęcie "niezwłocznie" dotyczy jedynie terminu (okresu) złożenia wniosku do właściwego organu przez świadczeniodawcę po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku stanu nagłego. Należy zatem rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego (tak m.in. NSA w sprawie o sygn. akt I OSK 1423/12).

Zdaniem Sądu sformułowanie "niezwłocznie" nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego. Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien - realizując zasadę informowania -poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, w myśl art. 61 a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania. Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61 a k.p.a. Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie dwóch lat po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż szpital nie złożył go niezwłocznie.

Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego. Zwrócić dodatkowo należy uwagę, że jak stwierdził NSA w wyroku z dnia 31 maja 2010 r. o sygn. I OSK 316/10, przepis art. 54 u.ś.o.z. należy interpretować zgodnie z celem dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji faktycznej będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Sąd rozpoznający przedmiotowa skargę akceptuje ponadto stanowisko, że ustawodawca nie przewidział możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności tak przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, jak też ustalenia sytuacji dochodowej świadczeniobiorcy. Dopiero ustalenie, że świadczeniobiorca nie spełnia kryteriów, o których mowa w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z., stanowi podstawę od odmowy wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (vide np.: wyrok WSA do sygn. akt III SA/Kr 1146/17).

Mając na uwadze powyższe, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w pkt I sentencji.