Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1607/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-12-19 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Administracyjne postępowanie
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 31d
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art., 156 par.1 pkt 2
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Protokolant st. spec. Łukasz Skóra po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 grudnia 2018 r. sprawy ze skargi H. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2018 r. nr [...] w przedmiocie stwierdzenia nieważności decyzji oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] maja 2018 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) stwierdził z urzędu nieważność decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ( dalej Dyrektor OW NFZ lub "organ I instancji ") z dnia [...] października 2017 r. w sprawie zwrotu kosztów leczenia w wysokości 2 901,55 zł, poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone H. B. ( dalej "Skarżąca") na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] września 2017 r.

Jako podstawę prawną decyzji organ wskazał art. 156 § 1 pkt 2, art. 157 § 1 art. 158 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257, z późn. zm.), zwanej dalej "k.p.a.", w związku z art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 1 i ust. 19 oraz art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy' z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938. z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym.

W dniu 3 października 2017 r. Dyrektor OW NFZ wydał decyzję, w której orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 2 901,55 zł, poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Skarżącej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu 5 września 2017 r. Przedmiotowa decyzja dotyczyła zwrotu kosztów za świadczenie laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu ( dalej też "laseroterapia").

W dniu 30 października 2017 r. do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęła prośba Dyrektora OW NFZ o stwierdzenie nieważności tej decyzji z uwagi na fakt, że to świadczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym.

Na wstępie uzasadnienia zaskarżonej decyzji organ przytoczył treść art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a., art. 157 § 1 k.p.a. art. 156 k.p.a. i art. 158 § 1 k.p.a. Następnie organ przywołał art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym: "Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej". Decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (art. 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach). Odwołanie od tej decyzji przysługuje do Prezesa Funduszu (art. 42d ust. 19 ustawy o świadczeniach). W świetle powyższego, Prezes NFZ stwierdził, że jest organem właściwym do stwierdzenia nieważności decyzji wydanej z rażącym naruszeniem prawa.

Dalej organ zauważył, że zgodnie z § 3 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego z dnia 22 listopada 2013 r. (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego" lub "rozporządzeniem Ministra Zdrowia: " Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej ludowej lub orientalnej".

Pismami z [...] listopada 2017 r., [...] grudnia 2017 r. i [...] stycznia 2018 r. Prezes NFZ zwrócił się do dr hab. n. med. A. A. A. Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii z prośbą o opinię czy świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest świadczeniem zgodnym z aktualną wiedzą medyczną.

W swojej opinii, która wpłynęła do organu [...] lutego 2018 r. dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz wskazał, że odbyła się narada specjalistów, z której wynika ta metoda " (...) nie należy do metod rekomendowanych do stosowania w świetle wytycznych EAU 2017, które są przyjęte przez Polskie Towarzystwo Urologiczne do stosowania w Polsce. Ponadto laseroterapia przezpochwowa nie należy do świadczeń gwarantowanych MZ, stąd jakiekolwiek próby jej stosowania w ramach świadczenia gwarantowanych należy uznać za nieuzasadnione merytorycznie''. Opinie na ten temat wyrazili na piśmie m.in. konsultant wojewódzki dla województwa [...] prof. A. oraz dla województwa [...] prof. Z..

Jednocześnie w toku postępowania organ ustalił, że na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Uroginekologiczego znajduje się "Stanowisko Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego odnośnie stosowania laserów do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej". W przedmiotowym dokumencie wskazano: Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne nie zaleca i nie popiera leczenia nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej z użyciem lasera uznając tę metodę za eksperymentalną, niesprawdzoną, wątpliwie skuteczną i możliwie obarczoną późnymi powikłaniami.

W dniu 15 grudnia 2017 r. Prezes NFZ zwrócił się do Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego z prośbą o opinię czy laseroterapia dopochwowa w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu udzielona na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej powinna być uznana przez Narodowy Fundusz Zdrowia za świadczenie udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.

W dniu 6 lutego 2018 r. do organu wpłynęło pismo Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego, w którym wskazano: "Odpowiadając na Pańskie zapytanie dotyczące dopochwowej laseroterapii w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu należy jednoznacznie uznać, że na dzień dzisiejszy terapia ta nie jest rekomendowana do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu przez żadne z europejskich towarzystw uroginekologicznych. W chwili obecnej brak również dobrych jakościowo prac naukowych w czasopismach recenzowanych dotyczących skuteczności takiej terapii. W związku z tym zgodnie z paragrafem 3 ust 3 rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 22 listopada 2013 w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego należy uznać, że laserowe "leczenie" wysiłkowego nietrzymania moczy należy uznać za świadczenie niezgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. (...) Firmy produkujące lasery w sposób ekspansywny promują taką metodą postępowania w przypadku leczenia chorób uroginekologicznych nie mając w chwili obecnej żadnych przesłanej ani dowodów skuteczności takiej terapii. Co więcej stosowanie takich wątpliwych metod może również zwiększać koszty w przyszłości dla Narodowego Funduszu Zdrowia, gdyż powikłania tego typu terapii często finansowane są ze środków publicznych. Z reguły pacjentki nie są informowane, że poddawane są eksperymentowi medycznemu oraz że wynik takiej terapii nie jest przewidywalny ze względu na brak danych.".

W toku postępowania Skarżąca, działając przez pełnomocnika, dnia 19 marca 2017 r. złożyła wniosek o przeprowadzenie dowodu z opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii. W piśmie tym Skarżąca wyliczyła swoje zastrzeżenia, a mianowicie:

1) w Polsce nietrzymanie moczu jest leczone głównie przez ginekologów;

2) w Polsce metodą laseroterapii dopochwowej leczy kilkuset ginekologów w całym kraju, m.in. Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii dla województwa [...] prof. dr hab. n. med. A. O.;

3) w Polsce nie ma lekarzy o specjalności uroginekolog (specjalizacja ta jest dopiero planowana), koniecznym jest aby wypowiedź w tym zakresie została sformułowana również przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii wraz z gremium konsultantów regionalnych;

4) w związku z opinią Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego zostało przedstawione poważne oskarżenie, że leczenie laserem jest "eksperymentem medycznym", który prowadzi do "powikłań" narażających budżet państwa na koszty, co oznaczałoby, że kilkuset ginekologów w Polsce oraz prof. dr hab. M. Z., Z., prof. dr hab. n. med. A. J., prof. dr hab. n. med. A. O. - Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii, prowadzi eksperymenty na ludziach na wielką skalę na przełomie ostatnich 10 lat;

5) na liście świadczeń gwarantowanych znajduje się wiele metod nie rekomendowanych a jednak stosowanych przez lekarzy;

6) o tym, czy świadczenie jest gwarantowane czy nie, decyduje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, a nie pojedyncze opinie. W wyniku nowelizacji ustawy o świadczenia w zakresie art. 11 ust. 3 Agencji powierzono nowe zadanie jakim jest opiniowanie zaleceń postępowania dotyczących diagnostyki i leczenia w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, opracowywanych przez towarzystwa naukowe. Ten dowód nie został przeprowadzony i organ nie posiada wykluczenia z listy świadczeń gwarantowanych leczenia laserem, który został oznaczony w procedurze lCd-9: 59.799- zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne nieokreślone inaczej, gdzie znajdują się tylko takie, które naruszają integralność powłok;

7) zgodnie z opinią dr hab. n. med. A. A., że Narodowy Fundusz Zdrowia nie przeprowadził dowodu w zakresie: wskazania właściwości prowadzonego postępowania leczniczego, szczególnie w sytuacji pojawienia się jakichkolwiek wątpliwości dotyczących merytorycznych podstaw tego rodzaju działań".

Odpowiadając na te zarzuty organ zwrócił się do prof. dr hab. K. C., Konsultanta Krajowego w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii z prośbą o wskazanie czy podziela opinię dr hab. n. med. A. A. A., Konsultanta Krajowego w dziedzinie Urologii oraz Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego. W odpowiedzi na to zapytanie prof. dr hab. K. Cz., Konsultant Krajowy w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii, w piśmie z marca 2018 r. wskazał, że podziela stanowiska Prezesa Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego dr n. med. P. S. oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie Urologii dr hab. med. A. A. A..

Odnosząc się do tezy, że leczenie nietrzymania moczu w Polsce realizowane jest głownie przez ginekologów, organ wskazał, że lekarz udzielający świadczeń, tj. Pan M. C. nie posiada specjalizacji z dziedziny ginekologii, lecz urologii. Prezes NFZ wyjaśnił, że nie neguje faktu, że nietrzymanie moczu u kobiet leczone jest również przez ginekologów. Dzieje się tak ponieważ przyczyną problemu mogą być schorzenia ginekologiczne. Również faktem powszechnie znanym jest, że leczenie choroby podstawowej jest najlepszą metodą leczenia objawów. Organ podzielił stanowisko, że świadczenia z zakresu leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, zwłaszcza na terenie innego niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej mogły zostać udzielone przez lekarza urologa.

Co do tego, że w Polsce metodą laseroterapii dopochwowej leczy kilkuset ginekologów w całym kraju organ stwierdził, że pozostaje to bez wpływu na finansowania świadczeń zdrowotnych.

Zdaniem organu brak jest podstaw do stwierdzenia, że przedmiotowe świadczenia powinny być finansowane ze środków publicznych na podstawie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach bowiem byłoby to niezgodne z duchem dyrektywy transgranicznej, której implementacja wprowadziła do polskiego porządku prawnego instytucje zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. Pkt 13 preambuły do dyrektywy transgranicznej stanowi: "Oczywiste jest, że obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia". Dodatkowo art. 7 ust. 1 przedmiotowej dyrektywy wskazuje: "Bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia".

W odpowiedzi na zarzut, że w Polsce nie ma lekarzy o specjalności uroginekolog, organ wskazał, że w ofercie Centrum Kształcenia Podyplomowego brak jest informacji o specjalizacji z zakresu uroginekologii. Natomiast w związku z tym oraz w związku z brakiem Konsultanta Krajowego z tej dziedziny medycyny Prezes NFZ uzyskał opinię Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego - Interdyscyplinarnego Towarzystwa Naukowego Leczenia Inkontynencji i Rekonstrukcji Dna Miednicy. Towarzystwo to zajmuje się propagowaniem wiedzy i badań z zakresu uroginekologii oraz rekonstrukcji dna miednicy poprzez interdyscyplinarną współpracę lekarzy ginekologów, urologów, chirurgów i fizjoterapeutów, a także innych specjalności medycznych zajmujących się diagnostyką i leczeniem nietrzymania moczu i stolca oraz leczeniem obniżenia narządu rodnego. Prezes Towarzystwa potwierdził, że laserowe leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu należy uznać za świadczenie niezgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.

Prezes NFZ podkreślił, że niekwestionowane autorytety w swoich dziedzinach medycyny, tj. dr hab. n. med. A. A. A. Konsultant Krajowy w dziedzinie Urologii oraz prof. dr hab. med. K. C. wyrazili opinie, że stosowanie laseroterapii dopochwowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu nie należy do świadczeń gwarantowanych. Ponadto tą opinię podziela Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne - Interdyscyplinarne Towarzystwo Naukowe Leczenia Inkontynencji i Rekonstrukcji Dna Miednicy.

W odniesieniu do twierdzeń Skarżącej, że na liście świadczeń gwarantowanych znajduje się wiele metod nie rekomendowanych a jednak stosowanych przez lekarzy organ wskazał, że przedmiotem działalności NFZ nie jest finansowanie świadczeń niebędących świadczeniami gwarantowanymi. Pacjent dysponując prywatnymi środkami ma prawo korzystać z każdej z oferowanych mu usług. Natomiast NFZ jako płatnik publiczny, tj. podmiot finansujący świadczenia gwarantowane na terenie kraju, posiadałby z urzędu wiedzę o finansowaniu laseroterapii dopochwowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu ze środków publicznych. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje jedynie świadczenia udzielane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, zarówno na terenie kraju, jak i poza nim.

Następnie organ wskazał, że w myśl art. 42b ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej uzyskanego na terenie innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej jeśli dane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych. Zgodnie z art. 31b ustawy o świadczeniach kwalifikacji świadczenia jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia. Wskazanej powyżej kwalifikacji nie dokonuje, jak twierdzi pełnomocnik Strony, Agencja Oceny Technologii Medycznych. W art. 31d ustawy o świadczeniach znalazła się delegacja dla Ministra Zdrowia do ustalenia w formie rozporządzenia listy świadczeń gwarantowanych. W dniu 22 listopada 2013 r. Minister Zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm.), zwane dalej "rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego". Z tych przepisów wynika, że organem właściwym do kwalifikacji świadczenia jako świadczenia gwarantowanego jest Minister Zdrowia. W aktach sprawy znajduje się opinia Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia Z. J. K., zgodnie z którą świadczenia laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu nie jest świadczeniem gwarantowanym, co potwierdził Konsultant Krajowy w dziedzinie Urologii w swojej opinii. Tym samym świadczenie to nie może zostać sfinansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia ze środków publicznych, zarówno na terenie kraju, jak i poza jego granicami.

W przedmiotowej sprawie, uzyskano opinię Ministerstwa Zdrowia, do którego zadań ustawowych należy dokonywanie kwalifikacji konkretnego świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego, jak również dodatkowo opinię dr hab. n. med. A. A., Konsultanta Krajowego w dziedzinie Urologii, Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego oraz prof. dr hab. med. K. C., Konsultanta Krajowego w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii. Wszystkie uzyskane opinie wskazywały, że świadczenie, któremu poddała się Skarżąca na terenie Republiki Federalnej Niemiec nie należy do świadczeń gwarantowanych. Prezes NFZ uznał zatem, że wobec negatywnej opinii ekspertów klinicznych oraz Ministerstwa Zdrowia nie może istnieć żaden inny dowód, który mógłby stanowić o odmiennej kwalifikacji laseroterapii dopochwowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Tym samym okoliczność uznania przedmiotowego świadczenia za świadczenie niegwarantowane została uznana za okoliczność udowodnioną.

Reasumując w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy organ stwierdził, że decyzja Dyrektora OW NFZ z dnia [...] października 2017 r. została wydana z rażącym naruszeniem prawa.

Decyzja ta narusza następujące przepisy:

1) § 3 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, gdyż świadczenie udzielone niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną zostało uznane za świadczenie należące do świadczeń gwarantowanych;

2) art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, ponieważ za świadczenie nie należące do świadczeń gwarantowanych przyznano zwrot kosztów, podczas gdy art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach obliguje dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia do wydania w takim stanie faktycznym decyzji o odmowie zwrotu kosztów;

3) art. 7 k.p.a. poprzez nie uwzględnienie przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w decyzji z dnia [...] października 2017 r. "Stanowiska Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego odnośnie stosowania laserów do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej'', dostępnego na stronie internetowej ww. Towarzystwa;

4) art. 6 k.p.a. poprzez wydanie rozstrzygnięcia sprzecznego z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

W toku prowadzonego postępowania Prezes NFZ uzyskał ponadto opinię dr hab. n. med. A. A. Konsultanta Krajowego w dziedzinie Urologii oraz prof. dr hab. med. K. C. Konsultanta Krajowego w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii. Obaj eksperci kliniczni stwierdzili, że laseroterapia dopochwowa w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu nie należy do świadczeń gwarantowanych.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów postępowania, które miały wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

1) art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a., polegające na stwierdzeniu przez organ nieważności decyzji mimo braku istnienia przesłanki rażącego naruszenia prawa;

2) art. 16 k.p.a., polegające na stwierdzeniu nieważności decyzji ostatecznej, pomimo oczywistego braku przesłanek stwierdzenia nieważności, a w konsekwencji naruszenie fundamentalnej zasady trwałości decyzji wyrażonej w art. 16 k.p.a.

Mając powyższe na uwadze, Skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i zasądzenie od organu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi, strona niezgadzając się ze stanowiskiem organu podniosła, że z poglądów przedstawicieli doktryny oraz judykatury płynie jednoznaczny wniosek, że stwierdzenie przez organ administracji rażącego naruszenia prawa ma charakter wyjątkowy i dopuszczalne jest tylko wtedy, gdy naruszenie prawa jest oczywiste, rzucające się w oczy, bez potrzeby dokonywania wykładni naruszonego przepisu prawa.

Jednocześnie, w ocenie Skarżącej, organ wyciągnął zbyt daleko idące wnioski z opinii otrzymanych w toku postępowania. Zdaniem Skarżącej wynika z nich co najwyżej, że przedmiotowa metoda nie należy do rekomendowanych do stosowania oraz że "brak jest dobrych jakościowo prac naukowych w czasopismach recenzowanych dotyczących skuteczności takiej terapii." Takie poglądy nie uprawniają w konsekwencji do jednoznacznego stwierdzenia, że laseroterapia jest świadczeniem niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną. Dlatego też zdaniem Skarżącej organ powinien przeprowadzić dalsze postępowanie dowodowe.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Organ uzupełniając swoje stanowisko wskazał, że fakt kwalifikacji (wystawienia skierowania) przez lekarza na dany rodzaju zabiegu nie stanowi, iż świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych.

Organ zwrócił uwagę, że dysponuje opinią autora rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, w której to sprecyzowano intencję w kwestii procedur umieszczonych w załączniku do rozporządzenia. Minister Zdrowia - dokonując wykładni legalnej - wskazał jednoznacznie, że laseroterapia dopochwowa w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie należy do świadczeń gwarantowanych. Tym samym bezsporne jest zastosowanie w przedmiotowej sprawie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Przepis ten nie pozostawia możliwości zastosowania uznania administracyjnego przez organ, lecz obliguje go do wydania decyzji o odmowie zwrotu kosztów w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach dotyczy świadczenia niebędącego świadczeniem gwarantowanym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1647) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – j.t. Dz.U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.; dalej p.p.s.a.).

Rozpoznając sprawę według tych kryteriów Sąd doszedł do przekonania, że skarga jest niezasadna.

Istota niniejszej sprawy sprowadzała się do oceny legalności decyzji Prezesa NFZ stwierdzającej z urzędu nieważność decyzji organu I instancji w sprawie zwrotu kosztów leczenia, poniesionych przez Skarżącą za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone jej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.

Zarzuty skargi dotyczą naruszenia art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a., oraz art. 16 k.p.a., a w konsekwencji naruszenia fundamentalnej zasady trwałości decyzji wyrażonej w art. 16 k.p.a.

W pierwszej kolejności przypomnieć trzeba, że postępowanie administracyjne zakończone wydaniem zaskarżonej decyzji toczyło się w trybie stwierdzenia nieważności. Tryb ten jest nadzwyczajnym trybem postępowania administracyjnego, którego przesłanki zastosowania zostały enumeratywnie wymienione w art. 156 § 1 k.p.a. Stanowi on wyjątek od wyrażonej w art. 16 k.p.a. zasady trwałości decyzji administracyjnych, a organ administracji publicznej orzekający w tym trybie, posiada jedynie uprawnienia kasacyjne tzn. rozstrzyga tylko i wyłącznie w kwestii istnienia bądź nieistnienia - w dacie wydania kontrolowanej w trybie stwierdzenia nieważności decyzji - przesłanek z art. 156 § 1 k.p.a. Nie rozstrzyga zaś o istocie sprawy będącej przedmiotem postępowania prowadzonego w trybie zwykłym.

Zgodnie z jednolitym stanowiskiem orzecznictwa i poglądem doktryny przyjmuje się, iż z zasady trwałości decyzji administracyjnych określonej w art. 16 § 1 k.p.a. wynika, że przepisy, na podstawie których możliwe jest wzruszenie ostatecznej decyzji, nie mogą być w żadnym przypadku interpretowane rozszerzająco. Istotą postępowania w sprawie stwierdzenia nieważności decyzji jest bezsporne ustalenie wyłącznie kwestii, czy dana decyzja jest dotknięta jedną z wad wymienionych w art. 156 § 1 k.p.a. Oznacza to, że w postępowaniu nadzorczym - odmiennie niż w postępowaniu toczącym się w trybie zwykłym - nie można rozpatrywać sprawy co do istoty. Przedmiotem postępowania nadzorczego jest bowiem decyzja, a nie sprawa. W postępowaniu nadzorczym są rozpoznawane kwestie prawne, a organ nadzoru działa wyłącznie jako organ kasacyjny. Aby stwierdzić nieważność badanej decyzji organ zobowiązany jest bezspornie ustalić zaistnienie jednej z przesłanek enumeratywnie wymienionych w art. 156 § 1 k.p.a. Organ administracji publicznej zobligowany jest do stwierdzenia nieważności decyzji, która m.in.: wydana została z rażącym naruszeniem prawa (art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a.). Rażące naruszenie prawa określane jest w orzecznictwie sądowoadministracyjnym jako oczywiste i bezsporne naruszenie przepisu prawa, a przy tym takie, które koliduje z zasadą praworządnego działania organów administracji publicznej w demokratycznym państwie prawa. Ponadto o tym, czy naruszenie prawa jest "rażące", decyduje ocena skutków społeczno-gospodarczych jakie dane naruszenie za sobą pociąga.( vide: wyrok NSA

z 27 marca 2018 r., sygn akt I OSK 1184/16). Niewątpliwie o rażącym naruszeniu prawa (w myśl art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a.) można mówić jedynie wówczas, gdy spełnione są łącznie trzy przesłanki: naruszenie prawa ma charakter oczywisty, charakter przepisu, który został naruszony pozwala na uznanie oczywistości naruszenia oraz przemawiają za tym racje ekonomiczne i gospodarcze, które wywołuje rozstrzygnięcie. Co istotne, to ta ostatnia przesłanka winna mieć decydujące znaczenie przy dokonywaniu gradacji naruszenia.(vide: wyrok WSA w Warszawie z dnia 28 lutego 2018 r., sygn. akt VII SA/Wa 1146/17).

Dlatego też rozpoznając skargę Sąd nie rozstrzygał sprawy pod kątem badania merytorycznej prawidłowości decyzji organu I instancji lecz kontrolował zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ w aspekcie istnienia przesłanki rażącego naruszenia prawa, o której mowa w art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a.

Sąd podzielił stanowisko Prezesa NFZ, że przy wydaniu decyzji przez organ I instancji doszło do rażącego naruszenia przepisów postępowania, a w szczególności art. 6 i art. 7 k.p.a. W wyroku NSA w Warszawie z 25 lutego 2002 r. sygn. akt II SA 3126/00, LEX nr 81779, stwierdzono, że zasada uwzględnienia interesu społecznego i słusznego interesu obywateli, wyrażona w art. 7 k.p.a., nie może powodować naruszenia przepisów prawa materialnego, gdyż przepisy prawa materialnego wyznaczają treść rozstrzygnięcia sprawy administracyjnej.

Przenosząc te rozważania na grunt niniejszej sprawy należy podkreślić, że za rażące naruszenie przepisów postępowania można uznać wydanie decyzji bez jakiegokolwiek postępowania wyjaśniającego. W wyroku WSA w Gdańsku z dnia 13 lutego 2013 r., sygn. akt II SA/Gd 694/12 przyjęto, że za rażące naruszenie przepisów postępowania, a w szczególności przepisów regulujących postępowanie dowodowe, które uzasadniałoby stwierdzenie nieważności decyzji, można uznać jedynie wydanie decyzji bez uprzedniego przeprowadzenia jakichkolwiek dowodów niezbędnych dla wyjaśnienia istoty sprawy czy też wydanie decyzji bez przeprowadzenia dowodów obligatoryjnych w danej sprawie. Zgodnie z wyrokiem NSA z 4 lipca 2014 r., sygn. akt II GSK 798/13 ( LEX nr 1511171), rażące naruszenie przepisów postępowania regulujących kwestię ustaleń faktycznych sprawy można rozważać w sytuacji, gdyby organ w sposób oczywisty nie poczynił takich ustaleń, gdyby całkowicie uchylił się od rozpatrzenia materiału dowodowego sprawy. (LEX Małgorzata Jaśkowska, Tytuł: Komentarz aktualizowany do art.156 Kodeksu postępowania administracyjnego, Stan prawny:2018.09.04).

Zdaniem Sądu taka sytuacja miała miejsce w rozpoznawanej sprawie bowiem unieważniona decyzja o zwrocie poniesionych przez Skarżącą kosztów świadczenia opieki zdrowotnej została wydana bez przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania mającego na celu wyjaśnienie czy sporne świadczenie laseroterapii dopochwowej rzeczywiście należy do koszyka świadczeń gwarantowanych.

Sąd zauważa, że swoją decyzję organ I instancji wydał jedynie w oparciu o wniosek strony oraz załączone do tego wniosku dokumenty, w tym fakturę. W uzasadnieniu owej decyzji organ powołał się na fakt, że " (...) wskazane w rachunku świadczenie jest zabiegiem refundowanym przez Fundusz zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. z późn. zmianami w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2016r., poz. 694 j.t.). W części II załącznika do rozporządzenia, czyli wykazu świadczeń gwarantowanych: Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami znajduje się rozpoznanie N39.3 -nietrzymanie moczu wysiłkowe, w części I - Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi ujęto procedurę 59.799 zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nieokreślone inaczej."

Oczywiste jest, że cytowany wyżej przepis ( ani żaden inny przepis wykazu świadczeń gwarantowanych) nie wymienia expressis verbis spornego zabiegu laseroterapii dopochwowej wysiłkowego nietrzymania moczu jako świadczenia gwarantowanego, co potwierdził Minister Zdrowia w piśmie z 10 października 2017 r. Minister Zdrowia w myśl art. 31d ustawy o świadczeniach ustala wykaz świadczeń gwarantowanych. W tej sytuacji obowiązkiem organu I instancji było podjęcie działań mających na celu jednoznaczne wyjaśnienie tej podstawowej kwestii, czego nie uczyniono poprzestając na automatycznym uznaniu, że sporny zabieg jest świadczeniem gwarantowanym. Charakterystyczne jest też to, że w unieważnionej decyzji organu I instancji nawet nie określono precyzyjnie nazwy procedury medycznej, za wykonanie której Fundusz ma obowiązek zwrotu kosztów poniesionych przez stronę. W uzasadnieniu tej decyzji mowa jest jedynie o tym, że jest to zabieg refundowany przez Fundusz, zaś organ I instancji w tym zakresie odwołuje się do przedstawionego przez Skarżącą rachunku.

Należy też podkreślić, że wielokrotnie w orzecznictwie sądów administracyjnych wskazywano, że skoro ustawodawca polski opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, to oznacza to, że enumeratywnie zostały wyliczone świadczenia finansowane ze środków publicznych przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń, zaś ich szczegółowa lista została zawarta w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

Biorąc pod uwagę treść i konstrukcję wskazanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia oraz odwołując się do orzecznictwa NSA należy podkreślić, że dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych pozwala na zakwalifikowanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych. Łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika) z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II) wynika wprost z treści § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia który stanowi, że świadczenia gwarantowane obejmują: "świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia" (vide: wyrok NSA z dnia 21 stycznia 2015 r. sygn. akt II GSK 2054/13, wyrok NSA z dnia 18 lutego 2015 r. sygn. akt II GSK 2331/13 niepublikowane, wyrok z 14 lutego 2018 r. sygn. akt II GSK 4268/17). Zasada uznawania danego świadczenia jako świadczenia gwarantowanego opisana w ww. wyrokach pozostaje aktualna dla potrzeb niniejszej sprawy.

Sąd zaznacza, że w myśl art. 1 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczenia opieki zdrowotnej finansowane są ze środków publicznych, zatem skutki społeczno-gospodarcze jakie za sobą pociąga realizacja zwrotu kosztów przez Fundusz są zbyt poważne aby poprzestawać na ogólnikowych stwierdzeniach o zaliczeniu danej procedury medycznej do świadczeń gwarantowanych.

Mając na uwadze wskazane wyżej okoliczności jest oczywiste, że rażące naruszenie przepisów postępowania pociąga za sobą ryzyko naruszenia przepisów prawa materialnego, o których mowa w zaskarżonej decyzji. W konsekwencji co do zasady słuszne jest stanowisko organu o konieczności uznania za nieważną z powodu rażącego naruszenia prawa, decyzji organu I instancji, dotyczącą zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz Skarżącej.

Stwierdzenie nieważności ww. decyzji powoduje, że złożony przez Skarżącą wniosek o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej powinien być przedmiotem ponownej oceny organu I instancji.

Po przeanalizowaniu sprawy, Sąd uznał, że zarzuty skargi nie znajdują oparcia w przepisach prawa, a biorąc dodatkowo pod uwagę, że Sąd nie dostrzegł takich naruszeń przepisów prawa procesowego lub materialnego, które mogłoby mieć wpływ na wynik sprawy – skargę należało oddalić.

Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.