Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 452/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-05-09 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 109 ust. 5, art. 15 ust. 1, art. 25 ust. 2, art. 26,
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 138 par. 1 pkt 1, art. 7, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 3, art. 8
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a) i c), art. 152
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Piotr Borowiecki (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 maja 2012 r. sprawy ze skargi B. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2011 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia za granicą 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2011 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] grudnia 2011 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także: Prezes NFZ), działając na podstawie przepisów art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. – dalej także: ustawa o świadczeniach) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm. – dalej: k.p.a.), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez B. W. (dalej także: skarżąca) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] listopada 2011 r. w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w [...] - utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji.

Zaskarżona decyzja Prezesa NFZ wydana została w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Pismem z dnia [...] sierpnia 2011 r. (data wpływu do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [...]) skarżąca B. W. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z wnioskiem o zwrot kosztów leczenia poniesionych w [...] w okresie od dnia [...] lipca 2011 r. do dnia [...] lipca 2011 r. W uzasadnieniu wniosku skarżąca wyjaśniła, że poddała się w państwie członkowskim UE zabiegowi radiochirurgicznemu. Zabieg został przeprowadzony w Centrum [...] w [...] u dr n. med. [...] w Klinice Uniwersyteckiej im. [...] w [...]. Skarżąca poinformowała także, że tego typu zabieg w Polsce nie jest wykonywany. Skarżąca opisała pokrótce przebieg swojej choroby. Z wniosku wynikało, iż został u niej zdiagnozowany guz na pniu lewym kąta mostowo-móżdżkowego po stronie [...]. Opisała stan zdrowia od 2009 roku, kiedy to, po konsultacji neurochirurgicznej postanowiono zastosować wobec skarżącej radioterapię stereotaktyczną. Skarżąca poinformowała ponadto, że zwróciła się z prośbą do lekarza prowadzącego dr n. med. [...] o zastosowanie noża gamma. W odpowiedzi usłyszała, że na ten rodzaj terapii skarżąca będzie miała jeszcze czas. Następnie, co wynika z wniosku, nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia skarżącej, co skutkowała hospitalizacją w [...] na oddziale neurologicznym w dniach od dnia [...] do [...] czerwca 2011 r. Następnie skarżąca udała się na konsultacje w [...], podczas których dr n. med. [...] odmówił dalszego leczenia w Zakładzie Radiologii i wydał skierowanie na chemioterapię w Akademii Medycznej w [...]. Lekarz ten odmówił także wypełnienia wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju i na wykonanie zabiegu w ośrodkach zajmujących się tego typu guzami na pniu mózgu. Z wniosku wynikało ponadto, że skarżąca udała się także do kolejnego lekarza Dr [...] - specjalistki onkologii klinicznej celem wypełnienia wniosku o leczenie za granica państwa. Skarżąca wskazała, iż uzyskała odmowę leczenia onkologicznego oraz otrzymała skierowanie na paliatywną chemioterapię w miejscu zamieszkania. Z wniosku oraz załączonych przez stronę dokumentów wynika, że lekarz w niemieckiej klinice – dr n. med. [...], po konsultacji z dr. n. med. [...] - wydał opinię, iż istnieje wskazanie do przeprowadzenia leczenia radiochirurgicznego metodą zastosowania noża gamma. Skarżąca we wniosku poinformowała, że chcąc skorzystać z najtańszego leczenia nożem gamma na terenie UE skonsultowała się także z kliniką w [...], gdzie odmówiono jej leczenia tą metodą. Do wniosku skarżąca załączyła faktury za leczenie przeprowadzone w [...], fakturę za pobyt w [...] męża oraz korespondencję z ośrodkami medycznymi w krajach unijnych, z którymi skarżąca konsultowała przeprowadzenie zabiegu, a także zgromadzoną dokumentację medyczną.

W wyniku rozpatrzenia w/w wniosku skarżącej dotyczącego zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie [...], Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ - działając na podstawie art. 109 ustawy o świadczeniach oraz art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L. 2009.284.43 ze zm.) w związku z art. 104 § 1 k.p.a. - decyzją nr [...] z dnia [...] listopada 2011 r. odmówił skarżącej przyznania prawa do zwrotu wskazanych kosztów leczenia w [...].

W uzasadnieniu decyzji Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ stwierdził, że kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867 ze zm.). Organ I instancji wyjaśnił, że cyt. rozporządzenie określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o wydanie zgody przez Prezesa NFZ na przeprowadzenie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju, w sytuacji, gdy zainteresowany nie może być w Polsce poddany leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, na kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub EFTA. Organ wskazał, że w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia w powyższych sytuacjach należy złożyć do Prezesa NFZ za pośrednictwem wojewódzkiego oddziału NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa wymienione rozporządzenie. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ poinformował także skarżącą, że na podstawie art. 19 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji zabezpieczenia społecznego – zasadą obowiązującą w przypadku leczenia poza granicami kraju jest zatem konieczność uprzedniego uzyskania zgody Prezesa NFZ na takie leczenie. W przypadku udzielenia przez Prezesa NFZ zgody na leczenie planowane NFZ finansuje koszty takiego leczenia poza granicami kraju. Ponadto organ I instancji pouczył stronę skarżącą o treści art. 19 i art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji zabezpieczenia społecznego. Organ stwierdził, że na podstawie ww. przepisów w zw. z art. 25 cyt. rozporządzenia uzyskanie kosztów leczenia na wniosek osoby, która poddała się leczeniu poza granicami kraju możliwe jest jedynie wtedy, gdy w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego zaistniała potrzeba przeprowadzenia leczenia niezbędnego biorąc pod uwagę czas i charakter pobytu w danym kraju i jednocześnie nie było możliwe wypełnienie stosownych formalności w trakcie tego pobytu, co zdaniem organu nie miało miejsca w niniejszej sprawie. Zdaniem organu I instancji, z akt sprawy jednoznacznie wynika, że leczenie skarżącej przeprowadzone w dniach [...]-[...] lipca 2011 r. było planowane, gdyż skarżąca udała się do Niemiec z zamiarem poddania się leczeniu. Ponadto organ uznał, iż z akt sprawy wynika bezspornie, że skarżąca przed udaniem się na wspomniane leczenie nie wystąpiła ze stosownym wnioskiem do Prezesa NFZ o wyrażenie zgody na leczenie za granicą, a zatem nie dopełniła wymogów formalnych wynikających z powołanych powyżej przepisów. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ stwierdził, że ustawa o świadczeniach nie przyznaje prawa do żądania zwrotu kosztów poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy, ponieważ nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą wnioskującą o refundację, a organem administracyjnym.

Od w/w decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] listopada 2011 r. skarżąca wniosła odwołanie.

W uzasadnieniu skarżąca ponownie przedstawiła historię swojej choroby oraz przebieg działań podjętych przez nią celem zainicjowania w kraju stosownego leczenia. Skarżąca zwróciła szczególną uwagę na odmowę wypełnienia przez dr n. med. [...] wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju i na wykonanie zabiegu w ośrodkach zajmujących się tego typu guzami na pniu mózgu. Skarżąca jednocześnie wskazała, że tuż przed decyzją o poddaniu się zabiegowi poza granicami kraju nastąpiło znaczne pogorszenie jej zdrowia - zaczęły się niekończące odruchy wymiotne, odrętwienie połowy ciała, duszności i trudności w utrzymaniu równowagi, utraty świadomości. Strona wskazała, że została karetką przewieziona na rozpoczęcie hospitalizacji do szpitala w [...], gdzie trafiła na oddział neurologiczny. Strona podniosła, iż podczas jej pobytu w szpitalu (w dniu [...] czerwca 2011 r.) otrzymała telefon od lekarz prowadzącej o konieczności zaprzestania leczenia jej w szpitalu i nakazanie zarejestrowania się u dr n. med. [...] w szpitalu w [...]. Skarżąca wskazała, że została wypisana ze szpitala w [...], zaś podczas wizyty u dr [...], lekarz ten odmówił jej dalszego leczenia w Zakładzie Radiologii. Skarżąca ponownie wskazała w uzasadnieniu odwołania, że zabieg wykonywany na pniu mózgu za pomocą Gamma Knife nie był w Polsce wykonywany. Strona wyjaśniła, że ze względu na pogarszający się stan jej zdrowia, tuż po uzyskaniu wiadomości z Kliniki w [...] o możliwości wykonania zabiegu, udała się wraz z mężem do [...] w celu przeprowadzenia zabiegu. Skarżąca nadmieniła, że po wykonaniu w klinice niemieckiej podstawowych badań pracownicy ośrodka medycznego nie pozwolili pacjentce nawet się poruszać, natychmiast rozpoczęto procedury mające na celu przeprowadzenie zabiegu ratującego jej życie. Skarżąca podkreśliła, że w [...] klinice nie zapytano jej o posiadanie przedmiotowego wniosku o wyrażenie zgody na przeprowadzenie tego typu zabiegu w ośrodku poza granicami Polski. W odwołania skarżąca podniosła ponadto, iż pracownicy Narodowego Funduszu Zdrowia nie poinformowali jej o możliwych innych formach pomocy w przypadku niewypełnienia wniosku przez lekarzy (złożeniu niewypełnionego wniosku o zezwolenie na zabieg za granicą). Zdaniem skarżącej, ustawa o świadczeniach przewiduje, iż w nagłych przypadkach lekarz może skierować pacjenta na kurację za granicą. Ponadto skarżąca stwierdziła, że pacjentowi przysługuje prawo kuracji za granicą w przypadku, gdy w kraju nie przeprowadza się danego zabiegu, a jest on niezbędny w celu ratowania życia i zdrowia pacjenta. Skarżąca podniosła także, że jeśli świadczenie nie jest dostępne w danym państwie członkowskim, krajowy organ ochrony zdrowia nie może odmówić wydania zgody na leczenie pacjenta w innym państwie UE. W tym zakresie strona przywołała wyrok Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2005 r. wydany w sprawie C-372/04, a także orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego wydane w sprawie sygn. akt SK 45/00, w którym Trybunał stwierdził, że zgodnie z art. 91 ust. 3 Konstytucji RP, w razie kolizji z ustawami, rozporządzenie unijne ma pierwszeństwo przed przepisami krajowymi.

W wyniku rozpatrzenia odwołania skarżącej Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia - działając na podstawie przepisów art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. - decyzją z dnia [...] grudnia 2011 r., nr [...], utrzymał w mocy w/w decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] listopada 2011 r. w przedmiocie odmowy przyznania B. W. prawa do zwrotu kosztów leczenia w [...].

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa o świadczeniach. Prezes NFZ, powołując się na przepisy art. 15 ust. 1, art. 25 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach, a także na regulacje prawne zawarte w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) – stwierdził, że w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy złożyć do Prezesa Funduszu za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia stosowny wniosek. Ponadto organ odwoławczy podkreślił, że art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego stanowi, iż ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji. Prezes NFZ przywołał również brzmienie art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia, podnosząc m.in., iż ubezpieczony przedstawia świadczeniodawcy w państwie członkowskim, w którym ma miejsce pobytu, dokument wydany przez swoją instytucję właściwą potwierdzający jego uprawnienie do świadczeń rzeczowych. Jeżeli ubezpieczony nie posiada takiego dokumentu, instytucja miejsca pobytu, na wniosek lub z innych koniecznych względów, występuje do instytucji właściwej o wystawienie tego dokumentu. Dokument ten potwierdza, że ubezpieczony jest uprawniony do świadczeń rzeczowych na warunkach przewidzianych w art. 19 rozporządzenia podstawowego na takich samych zasadach, jakie mają zastosowanie do ubezpieczonych na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego, w którym ma miejsce pobytu.

Mając na uwadze zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, Prezes NFZ stwierdził, że skarżąca B. W. zwróciła się o zwrot kosztów leczenia wykonanego w Niemczech, wskazując, iż lekarze prowadzący leczenie w Polsce nie zakwalifikowali jej do leczenia operacyjnego ani radioterapii, a jedynie zaproponowali jej paliatywną chemioterapię lekami stosowanymi w leczeniu glejaków. Organ powołał w tym miejscu zgromadzoną w toku postępowania dokumentację medyczną, w szczególności kartę konsultacyjną Centrum Onkologii-Instytut im. [...] Oddział w [...] z dnia [...] czerwca 2011 r. Prezes NFZ przypomniał ponadto, że skarżąca zarówno we wniosku z dnia [...] sierpnia 2011 r., jak i w odwołaniu od decyzji organu I instancji poinformowała, iż lekarze prowadzący leczenie w Polsce odmówili jej wypełniania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju i na wykonanie zabiegu w ośrodkach zajmujących się tego typu guzami na pniu mózgu.

Organ odwoławczy stwierdził, że do lekarza prowadzącego leczenie należy udzielenie informacji na temat dostępnych na terenie kraju oraz za granicą metod leczenia i ośrodków, w którym leczenie jest wykonywane. Prezes NFZ podkreślił, że decyzja o konieczności zastosowania danej metody leczenia należy dla lekarza opiekującego się pacjentem, który ma wiedzę medyczną i zna aktualny stan zdrowia pacjenta. Organ odwoławczy wyjaśnił, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest uprawniony do kwestionowania decyzji medycznych lekarzy oraz ingerowania w proces leczenia, za który odpowiedzialny jest lekarz. Prezes NFZ podkreślił, że oceny zgodności udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz z zasadami etyki zawodowej może dokonać, w tym przypadku, jedynie Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy.

Ustosunkowując się do twierdzeń skarżącej o istnieniu w jej przypadku stanu bezpośredniego zagrożenia życia, Prezes NFZ powołał się na definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, zawartą w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410, ze zm.). Organ wskazał, iż zgodnie z art. 3 pkt 8 cyt. ustawy, "stan nagłego zagrożenia zdrowotnego", to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Organ odwoławczy stwierdził, że choroba nowotworowa jest bezsprzecznie stanem, który zagraża życiu. Jednak, jak wskazał Prezes NFZ, aby uznać zgodnie z ww. definicją, że zaistniał stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, powinien on wymagać podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Z akt sprawy, według organu, nie wynika, że istniała konieczność podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych.

Prezes NFZ podkreślił, że z akt sprawy bezspornie wynika, iż przed rozpoczęciem leczenia w [...] do NFZ nie wpłynął żaden dokument w tej sprawie. Organ odwoławczy wskazał, iż zasadą obowiązującą w przypadku leczenia poza granicami kraju jest konieczność uprzedniego uzyskania zgody Prezesa NFZ na takie leczenie. Natomiast skarżąca B. W., wyjeżdżając na leczenie w klinice [...]j, nie uzyskała zgody Prezesa NFZ i nie złożyła zaświadczenia E 112 PL uprawniającego do leczenia finansowanego przez Narodowy Funduszu Zdrowia.

Zdaniem organu odwoławczego, w przedmiotowej sprawie nie może mieć zastosowania wyrok ETS z dnia 16 maja 2006 r., C-372/04 w sprawie Yvonne Watts dotyczący zwrotu kosztów leczenia poniesionego za granica kraju, gdyż w przedmiotowej sprawie Y. Watts, zwróciła się wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania i nie uzyskała zgody na realizacje świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami swojego państwa. W przypadku Y. Watts nie nastąpił fakt pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach tej procedury. Ponadto, w opinii organu odwoławczego, w przedmiotowej sprawie nie może mieć również zastosowania wyrok ETS z dnia 12 lipca 2001 r., C-157/99 w sprawie H.T.M. Peerbooms, gdyż w tej sprawie zwrócono się o zwrot kosztów za świadczenia, które mogły zostać uzyskane w kraju, jako leczenie eksperymentalnie, przy czym H.T.M. Peerbooms nie miałby dostępu do takiej terapii, z uwagi na ograniczenia wiekowe do zastosowania tej terapii.

Prezes NFZ wskazał jednocześnie, iż ustawa o świadczeniach zdrowotnych nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów leczenia na wniosek świadczeniobiorcy. Organ wskazał, iż podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca, a nie świadczeniobiorca. Według Prezesa NFZ, żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. Zdaniem organu odwoławczego, w tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji (skarżącą), a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Według organu, nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP. Prezes NFZ na poparcie swojego stanowiska powołał się na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 24 kwietnia 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 302/07, z którego - zdaniem organu - wprost wynika, że jeśli nawet zachodzi daleko idące prawdopodobieństwo, że zainteresowany uzyskałby zaświadczenie uprawniające do korzystania w innym państwie z leczenia lub badań diagnostycznych (formularz E 112), ale nie wystąpił z wnioskiem o wydanie stosownego dokumentu i poddał się leczeniu za granicą we własnym zakresie i na własny koszt, to w świetle ustawy o świadczeniach nie ma prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną. Organ odwoławczy przywołał także stanowisko zawarte w komentarzu do przepisu art. 25 ustawy o świadczeniach autorstwa (vide: K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta, A. Sidorko, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, ABC, 2010), gdzie wskazano, że "w wyroku z dnia 9 listopada 2006 r., VII SA/Wa 1175/06, LEX nr 306391, WSA stwierdził nieważność decyzji odmawiającej refundacji, ze względu na to, że w u.ś.o.z. brak jest przepisu materialno-prawnego przyznającego osobom ubezpieczonym prawo do żądania zwrotu kosztów leczenia, bowiem w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Tym samym WSA potraktował kwestię następczego zwrotu kosztów leczenia za granicą w sposób identyczny jak w sprawach o następczy zwrot kosztów leczenia w kraju. Stanowisko to zostało potwierdzone w wyroku WSA z dnia 24 kwietnia 2007 r., VII SA/Wa 302/07, LEX nr 334009, w którym jednak sąd oddalił skargę, nie stwierdzając nieważności decyzji. Ponadto Prezes NFZ stwierdził, iż wpływ na ujednolicenie orzecznictwa wojewódzkich sądów administracyjnych może mieć wyrok NSA z dnia 20 listopada 2008 r., II GSK 514/08, niepublik., w którym NSA stwierdził, że "zarówno powołane przepisy u.ś.o.z., jak i przepisy rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 (art. 22 ust. 1 lit. c) nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa Funduszu w trybie określonym w powołanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia". W ocenie NSA "polski ustawodawca, mając na względzie przewidzianą w art. 46 TWE możliwość ograniczenia swobody świadczenia usług, przyjął zasadę uzyskiwania zgody uprzedniej na przeprowadzenie leczenia planowanego za granicą, jako warunek sfinansowania tych świadczeń ze środków Funduszu".

Konkludując, organ odwoławczy stwierdził, iż zarówno powołane przepisy ustawy o świadczeniach, jak również przepisy rozporządzenia Rady (EWG) nr 883/2004 oraz rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego państwa członkowskiego bez uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

Mając powyższe na względzie, Prezes NFZ przypomniał, że organy administracji publicznej przy wykonywaniu zadań określonych w ustawie o świadczeniach mogą działać tylko w granicach prawa (art. 6 k.p.a.). Organy te mają więc tylko takie uprawnienia, jakie wynikają z aktów normatywnych.

Prezesa NFZ podkreślił, iż Narodowy Fundusz Zdrowia, przy wykonywaniu swoich zadań, zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach prawem określonych. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi więc wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach słuszności i uznaniowości.

W piśmie z dnia [...] stycznia 2012 r. skarżąca, działając za pośrednictwem organu odwoławczego, wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na w/w decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] grudnia 2011 r.

Wnosząc o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz utrzymanej nią w mocy decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2011 r., a także o zasądzenie kosztów postępowania od organu administracji według norm przepisanych, skarżąca zarzuciła, iż sporne decyzje organów obu instancji naruszają zarówno krajowy, jak i unijny porządek prawny, a przede wszystkim pozbawiają skarżącą prawa, jako obywatela Rzeczpospolitej Polskiej. Zaskarżonej decyzji skarżąca zarzuciła ponadto, że stanowisko Prezesa NFZ wyrażone w zaskarżonej decyzji jest absolutnie teoretyczne oraz sztywne i w konsekwencji w żaden sposób nie odnosi się do przedstawionej sytuacji strony skarżącej.

W uzasadnieniu skarżąca wskazała, że sytuacja, w jakiej znalazła się w okresie czerwca i lipca 2011 r. była od niej absolutnie niezależna, a została postawiona przed wyborem poszukiwania prawdopodobnie ostatniej dla niej szansy. Według strony, wszystkie podmioty, które mogły, a nawet powinny potwierdzić konieczność jej leczenia za granicą, odmówiły tego skarżącej, pozostawiając ją bez możliwości wyboru leczenia w kraju.

Skarżąca zarzuciła, że twierdzenie Prezesa NFZ, iż na dzień podjęcia przez stronę decyzji o leczeniu za granicą skarżąca nie była w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego jest absurdalne. Skarżąca wskazała, że jako osoba lecząca się od około czterech lat na chorobę nowotworową, będąc po przebytej operacji neurochirurgicznej usunięcia guza mózgu, po cyklu radioterapii, po zabiegu radiologicznym - radioterapii steroaktywnej, zaczęła odczuwać występujące z dużym nasileniem objawy odrętwień połowy części ciała, trudności w utrzymaniu równowagi, nudności, wzmożenie zawrotów głowy, nagłe wzrosty ciśnienia tętniczego czy duszenia się przy przełykaniu. Zdaniem skarżącej, taki stan z całą pewnością nie świadczył o stabilizacji jej zdrowia, a przeciwnie o wyraźnym zagrożeniu jej życia. Według skarżącej, występujące wówczas objawy z pewnością potwierdza dokumentacja medyczna, gdyż w czerwcu 2011 r. skarżąca była hospitalizowana w Zespole Szpitali Miejskich w [...] na oddziale neurologicznym (w załączeniu przedstawiła kartę informacyjną z dnia [...] czerwca 2011 r.), a potem konsultowana w Instytucie Onkologii w [...] (w załączeniu skarżąca przedstawiła dwie karty konsultacyjne z dnia [...] czerwca 2011 r.).

Skarżąca przyznała, że wyjeżdżając do [...] nie udało jej się złożyć przewidzianego prawem wniosku o skierowanie na leczenie, niemniej nie wynikało to z jej winy. Skarżąca wskazała, że lekarz prowadzący w Centrum Onkologii w [...] Oddział Radiologii odmówił jej wypełnienia takiego wniosku, gdyż uznał, że "i tak długo żyje, a wystarczającą dla niej terapią pomimo stwierdzenia wznowienia aktywności guza będzie paliatywna chemioterapia". Zdaniem skarżącej, taki stan rzeczy był równoznaczny z odmową dania jej jakiejkolwiek szansy na przyszłość. Skarżąca ponadto zwróciła uwagę, że w okresie wcześniejszego leczenia lekarze w Instytucie Onkologii w [...] wielokrotnie uprzedzali ją, że w leczeniu jej schorzenia nie stosuje się w ogóle chemioterapii. Skarżąca podkreśliła, że nagła zmiana koncepcji jej leczenia była zatem dla skarżącej zupełnie niezrozumiała.

Według skarżącej, należy stanowczo podkreślić, że organy rozpatrując jej sprawę wzięły pod uwagę dotychczasowe orzecznictwo sądów administracyjnych, chociaż żaden z przywołanych wyroków nie dotyczył identycznego stanu prawnego, ani też nie stanowił zasady prawnej. Zdaniem skarżącej, organy obu instancji nie zwróciły jednak uwagi na to, że w dniu 27 października 2011 r. Europejski Trybunał Sprawiedliwości (trzecia izba) wydał wyrok w sprawie C-255/09 ze skargi Komisji Europejskiej przeciwko Republice Portugalskiej popieranej przez Republikę Finlandii i Królestwo Hiszpanii. W orzeczeniu tym Trybunał stwierdził, że "... nie przewidując w Decreto-Lei (dekrecie z mocą ustawy) nr 177/92 z dnia 13 sierpnia 1992 roku ustanawiającym warunki zwrotu kosztów leczenia poniesionych za granicą lub w jakimkolwiek innym przepisie prawa krajowego możliwości zwrotu pozaszpitalnych kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowski, z wyjątkiem sytuacji, gdy występują okoliczności przewidziane w rozporządzeniu Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego dla pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, w brzmieniu zmienionym i zaktualizowanym rozporządzeniem Rady nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r., w brzmieniu zmienionym ostatnio rozporządzeniem nr 1992/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2006 r. lub jeżeli wspomniany Decreto-Lei dopuszcza możliwość zwrotu pozaszpitalnych kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim, uzależniając zwrot od uzyskania zgody, Republika Portugalska uchybiła zobowiązaniom ciążącym na niej na mocy art. 49 WE.".

Skarżąca podkreśliła, że w postępowaniu powyższym (teza nr 33 i 89 uzasadnienia) Komisja Europejska utrzymywała, że Republika Portugalska uchybiła zobowiązaniom ciążącym na niej na mocy art., 49 WE, w świetle wykładni nadanej temu przepisowi przez Trybunał Sprawiedliwości. Zgodnie z tym orzecznictwem art. 49 WE znajduje zastosowanie do sytuacji, w której pacjent otrzymuje odpłatne świadczenia medyczne w innym państwie członkowskim niż państwo jego miejsca zamieszkania. Przepisy portugalskie zwrotu takiego z wyjątkiem wcześniejszej zgody państwa miejsca zamieszkania nie przewidywały.

Zdaniem skarżącej, przedmiotowe orzeczenie ETS można zastosować w niniejszej sprawie, tym bardziej, że zadaniem Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości jest dokonanie wykładni prawa Unii Europejskiej celem zapewnienia jego stosowania w taki sam sposób we wszystkich państwach Unii Europejskiej.

Skarżąca zauważyła ponadto, że istotny w sprawie jest fakt, że organy obu instancji wskazują na brak materialnoprawnych podstaw jej żądania z uwagi na brak podstaw prawnych w ustawie o świadczeniach, która nie przewiduje możliwości refundacji kosztów leczenia lub diagnostyki poniesionych za granicą przez pacjenta. W związku z tym skarżąca przywołała stanowisko Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wyrażone w wyroku z dnia 2 lipca 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 609/08 oraz wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08, w których sądy administracyjne zgodnie stwierdziły, że Europejski Trybunał Sprawiedliwości w orzeczeniu z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) dopuszcza refundację kosztów leczenia udzielonego w innym państwie członkowskim bez zezwolenia właściwego organu. Elementem istotnym jest w takiej sytuacji ustalenie przez organ właściwy tzw. indywidualnej sytuacji medycznej pacjenta w oparciu o zasady prawdy obiektywnej z uwzględnieniem słusznego interesu strony i interesu społecznego. Dopiero tak dokonana ocena mogłaby być podstawą udzielenia lub odmowy udzielenia zgody na refundację. Ponadto skarżąca zauważyła, iż Naczelny Sąd Administracyjny wskazuje w niemal identycznym, jak jej sytuacja, stanie faktycznym, że zgodnie z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej "Rzeczypospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej.". Zasada demokratycznego państwa prawnego daje prawo do obrony interesu prawnego na drodze regulowanej przepisami prawa. Interes prawny to interes jednostki chroniony przepisami prawa materialnego. Podstawą do wyprowadzenia interesu prawnego jednostki jest art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Sąd wskazuje, że według stanowiska Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości wymóg uzyskania zgody na leczenie musi uwzględniać zasadę proporcjonalności, co nakazuje rozpoznanie każdego przypadku indywidualnie. To właśnie daje podstawę do wyprowadzenia z art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71/WE interesu jednostki do wystąpienia o zgodę na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju, a tym samym do rozpoznania sprawy i rozstrzygania jej w drodze decyzji administracyjnej. Zdaniem Sądu organ administracji winien w takiej sytuacji przede wszystkim uwzględnić stan zdrowia osoby i dokonać oceny, czy podjęcie lub kontynuowanie skomplikowanej procedury uzyskania zgody nie zagrażało zdrowiu i życiu pacjenta.

Skarżąca stwierdziła, że zgodnie z powołanym przez Naczelny Sąd Administracyjny rozporządzeniem nr 1408/71/WE w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i o członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, leczenie w innym państwie członkowskim jest możliwe w dwóch przypadkach tj.:

- leczenia planowego - jest ono kumulatywnym spełnieniem trzech przesłanek, czyli: posiadania obywatelstwa państwa członkowskiego UE, posiadania obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, w ramach którego przysługują świadczenia chorobowe w naturze oraz uzyskania wcześniejszej zgody udzielanej przez właściwą dla ubezpieczonego instytucję ubezpieczeniową (w Polsce Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia),

- leczenia w stanach nagłych - przysługuje ono w innych państwach na postawie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, przy czym ewentualny brak karty winien skutkować koniecznością zapłaty za usługę zdrowotną z późniejszą możliwością zwrotu poniesionych kosztów przez właściwą instytucję ubezpieczeniową.

Zdaniem skarżącej, w jej sprawie nikt nie podjął się oceny jej stanu zdrowia, pomimo, że ośrodek leczący, odmawiając dalszego leczenia, wskazał w dniu [...] czerwca 2011 r. na brak wskazań do dalszego leczenia chirurgicznego i radiologicznego. W ocenie strony skarżącej, nikt nie wziął również pod uwagę okoliczności, że w okresie bezpośrednio przed w/w kwalifikacją w Instytucie Onkologii w [...] skarżąca przebywała w szpitalu w [...] po wcześniejszych dwóch interwencjach pogotowia ratunkowego.

Skarżąca podniosła ponadto, że zgodnie z prawem pacjenta wyrażonym w art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi lekarzowi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Jednocześnie skarżąca powołała się na przepis art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej, zgodnie z którym lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością poświęcając im niezbędny czas. Skarżąca stwierdziła, iż według panującego orzecznictwa, staranność ta powinna być nawet wyższa, niż przeciętna, ze względu na przedmiot zabiegów leczniczych, którym jest człowiek i skutki, które często są nieodwracalne (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 9 marca 2001 roku, I Aca 124/2001, Przegląd Sądowy 2002/10, s.130). Ponadto skarżąca przywołała przepis art. 21 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który stanowi, że w przypadku popełnienia przez lekarza poważnej pomyłki lub wystąpienia nieprzewidzianych powikłań w trakcie leczenia powinien on poinformować o tym chorego i podjąć działania dla naprawy ich szkodliwych skutków.

Mając na uwadze wyżej przytoczone regulacje prawne, skarżąca doszła do przekonania, że w jej sytuacji wszelkie zasady etyki lekarskiej zostały naruszone, ze skutkiem negatywnym dla skarżącej. W ocenie strony skarżącej, oburzający w sprawie jest fakt, że strona musi ponosić skutki czyjejś niekompetencji i bezduszności. Skarżąca podkreśliła ponadto, że w toku leczenia raka złośliwego została potraktowana jak kolejny "przypadek", a nie człowiek.

Skarżąca podkreśliła ponadto, iż w jej ocenie istotna w sprawie jest także okoliczność, że ośrodek Gamma Knife w [...] dał jej szansę na przeprowadzenie zabiegu i dalsze życie, w czasie, gdy zabiegi nożem Gamma nie były jeszcze w Polsce wykonywane. Zdaniem skarżącej, pierwsze zabiegi z użyciem tej aparatury wykonano ponad miesiąc po jej zabiegu. W tej sytuacji, według skarżącej, jest rzeczą oczywistą, że stosowanie tej metody nie mogło być przewidziane w procedurach leczenia w Polsce. Strona skarżąca stanowczo podkreśliła, że przywołane przez nią przepisy wyraźnie wskazują na dopuszczalność stosowania u polskich pacjentów za granicą metod stosowanych w innych państwach członkowskich.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Organ odwoławczy stwierdził przede wszystkim, że brak jest podstaw prawnych do rozstrzygania w przedmiocie zwrotu poniesionych przez skarżącą kosztów leczenia przeprowadzonego na terytorium Niemiec.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanych przepisów cyt. ustawy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm., dalej także: p.p.s.a.).

Należy przy tym zaznaczyć, iż od dnia wejścia w życie Traktatu Akcesyjnego z dnia 16 kwietnia 2003 r. (Dz. U. z 2004 r. Nr 90, poz. 864), na mocy którego Polska stała się państwem członkowskim Unii Europejskiej, kontrola sądu administracyjnego obejmuje również zgodność rozstrzygnięć organów administracji publicznej z prawem wspólnotowym (prawem Unii Europejskiej), rozumianym jako całokształt dorobku prawnego Wspólnoty Europejskiej (acquis communautaire), w tym zasad ogólnych prawa wspólnotowego, interpretowanych oraz stosowanych w sposób jednolity na całym obszarze Unii Europejskiej.

Podkreślenia wymaga również fakt, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości, czy też słuszności.

Mając powyższe na względzie, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uznał, iż organy obu instancji, wydając sporne decyzje, dopuściły się mającego wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. - polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów strony skarżącej.

Tym samym organy administracji, rozstrzygając w niniejszej sprawie, dopuściły się naruszenia przepisu art. 8 k.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa.

Naruszenie wspomnianych przepisów procedury administracyjnej mogło mieć - w ocenie Sądu - istotny wpływ na ostateczny wynik sprawy, a więc stanowi dostateczną podstawę prawną do uchylenia zarówno zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] grudnia 2011 r., jak i poprzedzającej ją decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] listopada 2011 r., nr [...], odmawiającej przyznania skarżącej B. W. prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju (na terytorium [...]).

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, oceniając obie sporne decyzje, uznał jednak przede wszystkim, że wskazane wyżej naruszenia procedury administracyjnej miały swój ścisły związek z ewidentnym naruszeniem przez organy obu instancji unormowań prawa materialnego, tj. przede wszystkim przepisów wspólnotowych (prawa Unii Europejskiej), w tym art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, a także przepisów krajowych, w tym głównie art. 25 i art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Należy wskazać, iż podstawę prawną zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] listopada 2011 r., stanowił m.in. przepis art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który przewiduje, że Fundusz finansuje koszty leczenia poza granicami kraju udzielonego zgodnie z przepisami o koordynacji.

Niewątpliwie, jak słusznie wskazały organy obu instancji, w świetle unormowań krajowych, warunkiem finansowania kosztów leczenia za granicą jest - co do zasady - uprzednie wyrażenie zgody przez Narodowy Fundusz Zdrowia na finansowanie.

Artykuł 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, stanowi jednoznacznie, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei art. 25 ust. 2 cyt. ustawy stanowi, iż Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach, o których mowa w przepisach o koordynacji.

Należy zauważyć, iż w wyroku z dnia 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10, Naczelny Sąd Administracyjny, powołując się na stosowne regulacje wspólnotowe (prawo Unii Europejskiej) oraz właściwe przepisy prawa krajowego, a także na orzecznictwo zarówno Trybunału Sprawiedliwości WE, jak i krajowych sądów administracyjnych – dokonał wszechstronnej oceny prawnej dotyczącej przesłanek refundacji poniesionych przez pacjentów kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą, z którą skład Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie orzekający w niniejszej sprawie w pełni się zgadza.

Otóż, w uzasadnieniu przedmiotowego wyroku Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził, iż podstawą prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczonych na obszarze Unii Europejskiej stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych, a przede wszystkim rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U. UE L. z dnia 5 lipca 1971 r.; Dz.U. UE – sp.05-1-35 ze zm.).

Zgodnie z art. 22 ust. 1 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 osoba, która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki ma prawo do: uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej. Zgodnie z art. 22 ust. 2 przedmiotowego rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego państwa, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli osoba ta nie może być w swoim kraju poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby.

Warto zauważyć, iż NSA wskazał w swoim wyroku z dnia 31 maja 2011 r., iż szczegółowej wykładni powołanego art. 22 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 dokonał Trybunał Sprawiedliwości w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Yvonne Watts, w którym wyjaśnił m.in., że nie jest sprzeczne z art. 49 TWE wymaganie uprzedniej zgody instytucji właściwej na podjęcie leczenia za granicą, jednak odmowa tej zgody jest uzależniona od uprzedniego ustalenia, że termin oczekiwania na leczenie w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego. Konieczne jest zatem określenie, czy opieka medyczna w kraju może być udzielona w stosownym czasie.

Mając na względzie powyższe normy wspólnotowe, w tym przede wszystkim przepis art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, oraz sposób ich interpretacji w orzecznictwie Trybunału Sprawiedliwości WE, a także biorąc pod uwagę zarówno obowiązującą zasadę prowspólnotowej wykładni przepisów krajowych, jak również normę prawną wyrażoną w przepisie art. 68 Konstytucji RP, Naczelny Sąd Administracyjny uznał w konsekwencji we wspomnianym wyżej orzeczeniu, że aby móc odmówić zgody na leczenie za granicą należy bezwzględnie ustalić, czy termin uzyskania świadczenia w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej ubezpieczonego. Należy więc przyjąć, że odmowa zgody, która nie uwzględnia faktu, iż termin oczekiwania na leczenie w kraju nie jest dostosowany do potrzeb klinicznych pacjenta, nie stoi na przeszkodzie żądaniu refundacji. NSA uznał jednocześnie, że jeżeli w określonych sytuacjach nawet odmowa zgody nie czyni żądania refundacji bezzasadnym, to tym bardziej za dopuszczalną, co do zasady, należy uznać refundację kosztów leczenia, które ze względu na stan zdrowia pacjenta podjęte zostało bez oczekiwania na zakończenie procedury w kwestii zgody i do odmowy nie doszło. Dopuszczalność takiej refundacji, jak wskazał NSA, będzie jednak uzależniona od okoliczności konkretnego przypadku, z których musi wynikać, że usprawiedliwiony był pogląd ubezpieczonego o niemożności podjęcia koniecznego leczenia w kraju w terminie wymaganym względami medycznymi. Inaczej mówiąc, NSA uznał, że refundacja możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie wykazane, że niezbędne i usprawiedliwione było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie.

Ponadto należy zauważyć, iż Naczelny Sąd Administracyjny wskazał w uzasadnieniu wyroku z dnia 31 maja 2011 r., że przy ocenie zasadności żądania refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego przed wydaniem decyzji w przedmiocie zgody należy brać pod uwagę czas trwania procedur w przedmiocie zgody, stopień pilności leczenia w świetle stanu zdrowia pacjenta oraz zakres informacji, które pacjent uzyskał od placówek ubezpieczenia zdrowotnego co do możliwości i terminu przeprowadzenia leczenia w kraju. Zdaniem NSA, badać należy nie tylko obiektywną i znaną Prezesowi Funduszu w momencie rozpoznawania wniosku o refundację możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne. Istotna jest zatem dostępność leczenia. To pacjent ma wiedzieć, czy, gdzie i w jakim terminie może się leczyć w kraju, czy też dla ratowania życia musi szukać pomocy w placówce zagranicznej.

Mając na względzie wskazania NSA zawarte w powołanym wyroku z dnia z dnia 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10, należy uznać, iż oceniając wniosek refundacyjny skarżącej B. W., organy zobowiązane były zatem ustalić i ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczona (skarżąca) miała prawo sądzić na podstawie przekazanych jej informacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe.

W tej sytuacji należy - zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie - uznać, iż wydając sporne decyzje, organy obu instancji nie wyjaśniły jednak powyższych okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy.

W ocenie Sądu, zarówno Prezes NFZ, jak i Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, zamiast wyjaśnić istotne dla sprawy okoliczności, ograniczyli się przede wszystkim do stwierdzenia, iż przed rozpoczęciem leczenia w [...] do Narodowego Funduszu Zdrowia nie wpłynął od skarżącej żaden dokument w tej sprawie oraz że skarżąca B. W., wyjeżdżając na leczenie w klinice niemieckiej, nie uzyskała stosownej zgody Prezesa NFZ i zaświadczenia E 112 PL uprawniającego do leczenia finansowanego przez Narodowy Funduszu Zdrowia.

Zdaniem Sądu powyższe stanowisko organów obu instancji jest wadliwe i wynika przede wszystkim z wadliwej interpretacji zarówno przepisów unijnych, jak i regulacji krajowych.

W ocenie Sądu należy uznać bowiem, iż z art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota rzeczy polega przecież na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych. Wszystkie wymogi zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) mają na celu zapewnienie z jednej strony przejrzystości i rzetelności procedur, zaś z drugiej strony uniknięcie nieuzasadnionych żądań, przekraczających niezbędne potrzeby pacjentów i możliwości finansowe Państwa. Prezes NFZ kierując na leczenie poza granicami kraju ma na względzie zarówno potrzeby wnioskodawców, jak i możliwości finansowe budżetu. W tym stanie rzeczy uznać należy, że co do zasady stosowne procedury powinny być przeprowadzane przed podjęciem leczenia.

Brak jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych (tak również: Naczelny Sąd Administracyjny /w:/ wyrok z dnia 6 grudnia 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11).

Z art. 68 Konstytucji RP wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem, realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Nieuprawniona jest zatem taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc Państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia.

W ocenie Sądu, prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji RP wykładane przepisy krajowe, tj. art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania.

Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11, stwierdził, iż w orzecznictwie wielokrotnie wyjaśniano, że powołany przepis Konstytucji nie stanowi źródła roszczeń refundacyjnych (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 grudnia 2004 r., sygn. akt I CK 320/04, LEX nr 369249; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2004 r., sygn. akt IV CK 361/04). NSA stwierdził jednocześnie, iż powołany przepis Konstytucji nie stoi jednak na przeszkodzie takiej interpretacji art. 26 ustawy o świadczeniach, która wyklucza możliwość finansowania świadczeń już udzielonych (w ogóle nieopłaconych lub opłaconych ze środków wnioskodawcy). Skoro każdy ma prawo do ochrony zdrowia, to – jak stwierdził NSA - obywatel, który podjął natychmiastowe i niezbędne działania dla ratowania swego życia i zdrowia nie traci uprawnienia do wystąpienia o zgodę na finansowanie ze środków publicznych leczenia już wykonanego, albowiem jego sytuacja nie powinna być ani lepsza, ani gorsza niż tego, kto z rozpoczęciem leczenia czeka na zgodę Prezesa NFZ.

Należy w pełni zgodzić się z uwagą NSA zawartą w uzasadnieniu w/w orzeczenia, iż bywają sytuacje, w których stan zdrowia nie pozwala na oczekiwanie, a wykazanie aktywności dla ratowania swego zdrowia jest prawem obywatela zagwarantowanym Konstytucją. Korzystając z tego prawa obywatel ryzykuje, że środki, które sam wyłożył nie będą pokryte z funduszy publicznych, nie zostaje jednak pozbawiony prawa do ubiegania się o taką pomoc. Jak w każdej innej sprawie tego rodzaju, decyzję merytoryczną uzależnioną od wykazania spełnienia przesłanek materialnoprawnych podejmuje Prezes Funduszu.

Przypomnieć należy, że za prokonstytucyjną wykładnią art. 25 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych wypowiedział się już Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08. W orzeczeniu tym NSA wyjaśnił, że istnieją wyjątki od reguły, iż uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju (finansowanego następnie ze środków publicznych). Podobnie wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny we wskazanym już wcześniej wyroku z dnia 31 maja 2011 r. o sygn. akt II GSK 305/10.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie orzekającym w niniejszej sprawie przedstawiony pogląd Naczelnego Sądu Administracyjnego w pełni podziela i wyraża przekonanie, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń.

Zdaniem Sądu należy w niniejszej sprawie zwrócić uwagę jednak na jeszcze jedno bardzo ważne uchybienie organów obu instancji.

Otóż, zauważyć należy, że skarżąca B. W. w toku postępowania podkreśliła wyraźnie, iż w jej przypadku chodzi o finansowanie leczenia niewykonywanego w kraju, albowiem zabiegi tzw. nożem Gamma nie były jeszcze w Polsce wykonywane w okresie, w którym strona poddała się stosownemu leczeniu tą metodą w ośrodku Gamma Knife w [...]. Zdaniem skarżącej, pierwsze zabiegi z użyciem tej aparatury wykonano w kraju dopiero ponad miesiąc po jej zabiegu wykonanym w [...]. W tej sytuacji, według skarżącej, jest rzeczą oczywistą, że stosowanie tej metody nie mogło być przewidziane w procedurach leczenia w Polsce.

Niestety, pomimo powyższego zarzutu zgłoszonego przez stronę skarżącą, zarówno Prezes NFZ, jak i Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ nie ustosunkowali się do tej kwestii w uzasadnieniu spornych decyzji.

Uchybienie to, zdaniem Sądu, może mieć w tej sprawie zasadnicze znaczenie, albowiem w tej sytuacji należałoby przyjąć, iż w sprawie nie mogła jednak znaleźć zastosowania wykładnia prawa unijnego zawarta w wyroku Trybunału Sprawiedliwości w sprawie Yvonne Wats (C-372/04), z tej przyczyny, że rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 reguluje finansowanie (i ewentualnie refinansowanie) leczenia, które wykonuje się w kraju, zaś w sprawie niniejszej chodziłoby o leczenie, którego nie wykonuje się w kraju.

Mając na względzie powyższą wątpliwość, uznać trzeba, że przyczyną wadliwego rozstrzygnięcia sprawy była ewidentnie błędna wykładnia prawa materialnego, albowiem organy nie znalazły podstaw do finansowania kosztów leczenia po pierwsze z uwagi na to, że skarżąca nie złożyła stosownego wniosku i nie uzyskała wymaganej zgody Funduszu, a po drugie – z uwagi na to, że wystąpiła o refundację już wykonanego i opłaconego zabiegu, co – zdaniem organów – nie znajduje podstawy w obowiązujących przepisach prawa.

Z uwagi na wadliwą ocenę materialnoprawną, organy w sposób niewłaściwy uznały za nieistotne okoliczności dotyczące zasadniczych przyczyn zaistniałej sytuacji, która zmusiła skarżącą do skorzystania z pomocy ośrodka medycznego w Niemczech, a to w konsekwencji spodowodowało wydanie wadliwych rozstrzygnięć.

Zdaniem Sądu, z treści przepisów ustawy o świadczeniach wynika, iż mowa jest w nich ściśle o możliwości "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jest więc jasne, że podstawową, ale nie jedyną przesłanką zadecydowania o wskazanym skierowaniu jest to, czy określonego rodzaju leczenie bądź badania diagnostyczne przeprowadza się w kraju (tak również: Naczelny Sąd Administracyjny m.in. /w:/ wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08).

Ponadto przyjąć należy, iż w świetle unormowań krajowych zawartych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody - musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce.

Jednocześnie przyjąć należy, że oceniając wniosek refundacyjny, należy jednoznacznie ustalić i w sposób wszechstronny ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy, w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczony miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe.

Mając powyższe na względzie, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, dokonując oceny legalności zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz poprzedzającej ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] listopada 2011 r. - uznał, że przy ich wydawaniu zabrakło ustaleń, które pozwoliłyby ocenić, czy wyjazd skarżącej B. W. na leczenie za granicę, pomimo braku wydania zgody, mógł być uzasadniony, a oczekiwanie na zakończenie stosownych procedur naruszałoby zasadę proporcjonalności.

W ocenie Sądu, postępowanie dowodowe prowadzone przez organy w niniejszej sprawie w sposób całkowicie niezasadny skoncentrowało się jedynie na okolicznościach związanych z brakiem wydania stronie skarżącej zgody na leczenie za granicą, zamiast na ustaleniu, czy leczenie w kraju w dacie podjęcia leczenia za granicą było w ogóle obiektywnie możliwe i dostępne dla pacjenta. Organy obu instancji nie ustaliły w ogóle, czy stronie skarżącej wskazano ośrodek krajowy gotowy do przeprowadzenia zabiegu, a przecież ustalenie to ma dla sprawy niewątpliwie znaczenie, bowiem w przypadku braku takiego wskazania nie można w ogóle mówić o świadomym wyborze leczenia zagranicznego w trybie komercyjnym.

Niewątpliwie na organie administracji ciąży obowiązek przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i niepozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego, z uwzględnieniem postanowień przepisu art. 10 k.p.a.

W ocenie Sądu, w sprawie niniejszej materiał dowodowy, pozwalający na ocenę istnienia (bądź nieistnienia) ustawowych przesłanek wydania decyzji w kwestii wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenie za granicą, nie został wyczerpująco zebrany i wszechstronnie oceniony, a co za tym idzie ustalenia będące podstawą wydania spornych decyzji są wadliwe.

Mając na względzie powyższe, uznać należy, że zarówno Prezes NFZ, jak i wcześniej Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ, działając z naruszeniem art. 77 § 1 k.p.a., nie rozważyli należycie i wszechstronnie całokształtu zebranego materiału dowodowego, zaś w wyniku tych wadliwości postępowania - przedwcześnie, a zatem błędnie, ustalili, że nie zachodziły przesłanki do leczenia skarżącej za granicą.

W tej sytuacji Sąd uznał, że Prezes NFZ, a wcześniej Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, dokonując analizy zgromadzonego materiału dowodowego, nie powinni ograniczać się tylko i wyłącznie do ogólnego stwierdzenia, że skarżąca nie uzyskała zgody na leczenie, lecz winny dokonać szczegółowej i pełnej oceny wszystkich okoliczności istotnych dla wykazania podstaw do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą kraju, w tym przede wszystkim argumentów podniesionych przez stronę skarżącą w zakresie braku możliwości skorzystania z konkretnej metody leczniczej w kraju, a następnie nie tylko przedstawić ewentualnie dowody przeciwne do twierdzeń strony wnioskującej, ale również szczegółowo i precyzyjnie uzasadnić, dlaczego podważają one stanowisko tej strony. Taka całościowa analiza jest konieczna, tym bardziej, jeśli zauważymy, że strona skarżąca wyraźnie wskazywała w toku postępowania, iż refundacja jest konieczna, gdyż niezbędne było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonej dostępne w owym okresie.

Związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że organy obu instancji, a więc zarówno Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ, jak i Prezes NFZ zobowiązani byli m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa (art. 8 k.p.a.). Z zasady wyrażonej w art. 8 k.p.a. wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej, nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli. Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, art.77 § 1 i art. 80 k.p.a.) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań określonych w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

Należy wskazać, iż z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej w przepisie art. 77 § 1 k.p.a. - wynika, iż to organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód - wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem.

Zdaniem Sądu, organ może - w ramach zasady określonej w art. 80 k.p.a. - odmówić wiary określonym dowodom, jednakże dopiero po wszechstronnym ich rozpatrzeniu, wyjaśniając przyczyny takiej ich oceny, co winno mieć odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji. Ma to szczególne znaczenie w przypadku występowania dowodów o przeciwstawnej treści (vide: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 kwietnia 1984 r., sygn. akt III SA 113/84, ONSA 1984, nr 1, poz. 42).

Według Sądu, zarzut dowolności wykluczają dopiero ustalenia dokonane w całokształcie materiału dowodowego, zgromadzonego i zbadanego w sposób wyczerpujący. W sytuacji, gdy wyniki postępowania dowodowego zawierają sprzeczne ustalenia, organ ma obowiązek ustosunkować się do tych sprzeczności przez wskazanie dowodów, które przyjął, jako podstawę faktyczną rozstrzygnięcia, oraz uzasadnienie, dlaczego innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Organ zobowiązany jest przeprowadzić w uzasadnieniu decyzji jasny, logiczny i przekonywujący zarazem wywód odnośnie uwzględnienia jednego dowodu przy jednoczesnym odrzuceniu pozostałych dowodów.

W niniejszej sprawie należy zauważyć, iż Prezes NFZ, wydając sporną decyzję z dnia [...] grudnia 2011 r. w przedmiocie odmowy zgody na refundację kosztów zabiegu przeprowadzonego poza granicami kraju (w [...]), oparł się wyłącznie na opinii lekarza opiekującego się pacjentem (skarżącą), który w sposób ogólny stwierdzić miał, że nie jest wskazane leczenie za granicą, a przede wszystkim na samym fakcie braku uzyskania przez stronę zgody Funduszu przed podjęciem leczenia zagranicą.

Zdaniem Sądu, zdawkowa treść obu spornych decyzji, bez szczegółowej analizy zgromadzonych w sprawie materiałów, rodzi niebezpieczeństwo braku pewności, czy stanowisko lekarzy, iż leczenie, które uznano za niemożliwe do przeprowadzenia w przypadku skarżącej, było prawidłowe. Należy bowiem wyraźnie podkreślić, iż dla uznania, że brak zgody na leczenie za granicą pozbawia zasadności wniosek o refundację, konieczne jest wykazanie, że leczenie w kraju było w stosownym terminie realnie dostępne dla pacjenta.

Dla oceny legalności zaskarżonej decyzji przez sąd administracyjny decydujące znaczenie ma stan wyjaśnienia istotnych okoliczności na etapie jej podejmowania. Brak wyjaśnienia zatem w sposób zadawalający, iż wnioskowane leczenie może być, bez zwłoki grożącej zdrowiu strony skarżącej, zrealizowane w kraju - jest już dostateczną przyczyną uznania za konieczne ponownego rozpoznania sprawy przez organ.

Wprawdzie przyjąć należy stanowczo, iż Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru. Skoro jednak właśnie Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy, do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on, na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny, wyjaśnić wszelkie przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą lub o refundacji poniesionych tam kosztów leczenia. Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku (podobnie: Naczelny Sąd Administracyjny /w:/ wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08).

W tej sytuacji trudno nie zgodzić się w niniejszej sprawie ze stroną skarżącą, iż dokonana przez organy obu instancji ocena materiału dowodowego była lakoniczna, a przy tym jednostronna i niepełna.

Organy nie wyjaśniły bowiem w sposób precyzyjny, dlaczego pominęły okoliczności podnoszone przez stronę skarżącą w toku postępowania, z których wynikać ma, że tylko ośrodek Gamma Knife w [...] był w stanie zapewnić w spornym okresie zabieg nożem Gamma, umożliwiający nie tylko poprawę jej stanu zdrowia, ale wręcz ratującą życie skarżącej.

W ocenie Sądu brak pełnego odniesienia się przez organy do przedłożonego przez stronę skarżącą materiału dowodowego i wysnutych z niego argumentów, istotnych dla oceny zastosowania norm prawa materialnego, nie dało tej stronie możliwości ustosunkowania się do zarzutów (stanowiska) Funduszu. W tej sytuacji uchybienie to nie pozwala sądowi administracyjnemu na pełne skontrolowanie legalności obu spornych decyzji.

Z tej przyczyny należy uznać, iż uchybienia formalne poczynione w toku niniejszego postępowania przez organy administracji, uniemożliwiły Sądowi dokonanie prawidłowej, pełnej oceny legalności spornych decyzji i ustosunkowanie się do wszystkich zarzutów skargi.

W ocenie Sądu, aby rozstrzygnięcie organu administracji ocenić w sposób prawidłowy i odpowiedzialny, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie musi dysponować stanowiskiem organu zawierającym odniesienie do wszystkich istotnych elementów (przesłanek) dotyczących przede wszystkim kwestii wiarygodności dowodów zgromadzonych w toku postępowania. Sąd administracyjny nie czyni bowiem własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi. Taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpującego dokonania przez organ ustaleń faktycznych.

Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie doszedł do przekonania, że uzasadnienia zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ nie spełniają wymogów stawianych przez normę prawną zawartą w przepisie art. 107 § 3 k.p.a., albowiem motywy obu tych rozstrzygnięć nie zawierają pełnych wyjaśnień tych wszystkich okoliczności, które winny być wzięte pod uwagę przy wydawaniu decyzji w przedmiocie zgody na refundację kosztów leczenia mającego miejsce poza granicami Polski.

Mając powyższe na względzie należy uznać, iż w toku ponownego postępowania Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ winien nie tylko dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów podnoszonych przez stronę skarżącą, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju, lecz winien również, będąc związany wykładnią prawa materialnego dokonaną przez Sąd, przedsięwziąć wszelkie możliwe działania dodatkowe, aby w sposób jednoznaczny wyjaśnić wszelkie wątpliwości w zakresie przesłanek udzielenia owej zgody.

Zdaniem Sądu, dla oceny, czy w świetle powyższych okoliczności, wykonanie zabiegu za granicą było uzasadnione i usprawiedliwione okolicznościami, organ winien przy ponownym rozpoznaniu sprawy jednoznacznie ustalić, czy istniała w ogóle możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce w wymaganym terminie. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, stosując procedurę jak przy wniosku o zgodę na leczenie za granicą, ponownie ustali, jak w każdej tego typu sprawie, czy w świetle posiadanych opinii lekarskich dotyczących indywidualnej sytuacji medycznej skarżącej przeprowadzenie procedury uzyskania zgody nie stanowiło zagrożenia dla jej zdrowia i życia. Organ weźmie również pod uwagę, że w sytuacji, kiedy ewentualnie właściwe procedury nie zostały zarekomendowane i wdrożone przez NFZ, ich brak nie może być wyłączną przyczyną odmowy.

Brak ustaleń w tej kwestii powoduje konieczność uchylenia obu spornych decyzji, albowiem dla uznania, że brak zgody na leczenie za granicą pozbawia zasadności wniosek o refundację, bezwzględnie wymagane jest jednoznaczne wykazanie, że leczenie w kraju było w stosownym terminie dostępne dla pacjenta. Bez owych dodatkowych ustaleń, nie jest jednak możliwe prawidłowe zastosowanie unormowań prawa materialnego.

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

Stwierdzając, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu, Sąd oparł swoje rozstrzygnięcie na podstawie art. 152 p.p.s.a.