Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2881/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-05-24 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 5 pkt 33, art. 19 ust. 4, art. 20 ust. 5, art. 29, art. 30, art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 107 ust. 5 pkt 16, art. 109
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 68 ust. 1 i 2
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
article: art. 6, art. 8, art. 11, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2013 poz 267
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wilk Sędziowie Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędzia WSA Dariusz Zalewski (spr.) Protokolant st. ref. Katarzyna Zielińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 maja 2016 r. sprawy ze skargi L. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2015 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów leczenia oraz odmowy sfinansowania kosztów planowanego dalszego leczenia oddala skargę w całości


UZASADNIENIE

I. Stan sprawy przedstawia się następująco:

1. Pismem z dnia [...] maja 2014 r. L. M. (nazywana dalej: "skarżąca") wystąpiła do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację kosztów zabiegu [...] w łącznej kwocie 46.000,00 zł, na którą składa się nabycie systemu [...] oraz pięcioetapowego zabiegu przeszczepu autogennej tkanki tłuszczowej.

Wniosek obejmował refundację kosztów leczenia przebytego oraz sfinansowanie kolejnych etapów przyszłego leczenia operacyjnego w zakresie chirurgii plastycznej.

W uzasadnieniu wniosku skarżąca podała, że przebyła obustronną [...] i po przebyciu chemioterapii oraz radioterapii została zakwalifikowana do zabiegu [...]. W kwietniu 2013 r. odbyła prywatną konsultację w Centralnym Szpitalu Klinicznym [...] w W., będącym świadczeniodawcą Narodowego Funduszu Zdrowia, w wyniku której została przez lekarza-specjalistę w dziedzinie chirurgii plastycznej zakwalifikowana do zabiegu rekonstrukcji piersi prawej endoprotezą [...]. W następnym etapie zalecono rekonstrukcję odroczoną płatem brzusznym [...] i po tygodniu [...] płatem. Po zabiegach rekonstrukcji planowano odessanie tkanki tłuszczowej okolic bioder do wypełnieni [...] oraz rekonstrukcję [...].

Powyższe potwierdziła Historia zdrowia i choroby Poradni Chirurgii Plastycznej Szpitala [...] w K. S. SA., w której także ordynuje ww. lekarz-specjalista. Z uwagi na inwazyjny charakter zabiegu skarżąca wystąpiła o konsultację w innej placówce specjalizującej się m.in. w rekonstrukcji [...], tj. Klinice [...] w W., gdzie skarżąca została zakwalifikowana do zabiegu przeszczepu autogennej tkanki tłuszczowej do obu [...], w pięciu etapach przez okres 6 do 12 miesięcy.

Do dnia złożenia wniosku skarżąca nabyła system [...], stosowany na etapie przygotowawczym do zabiegu przeszczepu tkanki tłuszczowej i poddała się kilku kolejnym zabiegom przeszczepienia własnej tkanki tłuszczowej. Na dowód załączyła kserokopie czterech faktur VAT wystawionych przez podmiot prowadzący leczenie, tj. Klinikę [...] z siedzibą w W., ul. C. [...]: nr [...] z dnia [...] grudnia 2013 r. na kwotę 2.000,00 zł (za wykonanie usługi medycznej), nr [...] z dnia [...] stycznia 2014 r. na kwotę 6.150,00 zł (zaliczka za zabieg), nr [...] z dnia [...] stycznia 2014 r. na kwotę 1.100,00 zł (zaliczka za zabieg) oraz nr [...] z dnia [...] marca 2014 r. na kwotę 7.000,00 zł (za wykonanie usługi medycznej).

Skarżąca wyjaśniła, że decyzja o leczeniu w Klinice [...], działającej na zasadach komercyjnych, zapadła w chwili, gdy wybrana metoda leczenia nie była dostępna w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w Centralnym Szpitalu Klinicznym [...] w W., gdzie skarżąca uzyskała pierwszą konsultację chirurgiczną i kwalifikację do leczenia inną metodą. Skarżąca zauważyła, że świadczenie zdrowotne polegającego na [...] zaliczono do tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych, powołując się równocześnie na konstytucyjne prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia i zapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP.

Do wniosku skarżąca dołączyła swoją Kwalifikację chirurgiczną z dnia [...] lutego 2014 r. do zabiegu przeszczepu autogennej tkanki tłuszczowej obustronnie w pięciu etapach przez okres 6-12 miesięcy dokonaną przez lekarza prowadzącego, specjalistę chirurgii plastycznej dr M. J., prowadzącą leczenie w placówce prywatnej, działającej poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, wraz z prośbą o indywidualne rozpatrzenie dofinansowania dla skarżącej.

2. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lipca 2014 r. nr [...], na podstawie art. 109 ust. 1-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008, Nr 164, poz. 1027 z późn. zm., nazywanej dalej: "umową o świadczenie"), oraz na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. po rozpoznaniu wniosku skarżącej:

1) umarzył postępowanie w zakresie wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia;

2) odmówił sfinansowania kosztów planowanego dalszego leczenia,

wskazując w uzasadnieniu decyzji na brak podstaw prawnych do uwzględnienia wniosku skarżącej.

3. Pismem z dnia [...] sierpnia 2014 r. skarżąca wniosła odwołanie od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2014 r., wnosząc o jej zmianę poprzez uwzględnienie złożonego wniosku w całości i zrefundowanie kosztów zabiegu [...] w łącznej kwocie 46.000 zł.

Zaskarżonej decyzji skarżąca zarzuciła naruszenie:

- art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

- § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, poprzez odmowę uznania zabiegu Skarżącej jako świadczenia gwarantowanego;

- nierozpoznanie istoty sprawy oraz brak wszechstronnego zweryfikowania sytuacji skarżącej będącej w analogicznym położeniu jak inni beneficjenci zrefundowanych kosztów leczenia.

W uzasadnieniu odwołania skarżąca podkreśliła, że świadczenie zdrowotne polegające na [...] zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa wchodzi w zakres tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych przez NFZ. Zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach i stanowiącym akt wykonawczy do ww. ustawy rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, tj. § 3 ust. 2 "Zabiegi chirurgii plastycznej lub zabiegi kosmetyczne są świadczeniami gwarantowanymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia wyłącznie, jeżeli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia". Załącznik nr 1 do ww. rozporządzenia prócz [...] wskazuje szereg metod [...], w tym rekonstrukcję lub zabieg naprawczy [...].

Skarżąca podkresliła, że skoro miała możliwość ubiegania się o rekonstrukcję [...][...], a [...][...], co wiązałoby się z całkowitą refundacją kosztów tego zabiegu przez NFZ, nie mogła ponosić szkody poprzez wybór metody wdrożonej później, a nieinwazyjnej i o wiele bardziej bezpiecznej. Czynnikiem decydującym o podjęciu decyzji o leczeniu w placówce komercyjnej było - nie jak zdaje się sugerować Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. - chęć poddania się leczeniu z pominięciem listy oczekujących - a wola skorzystania z metody gwarantującej większe bezpieczeństwo i mniej inwazyjnej dla organizmu.

Brak jest przy tym jakichkolwiek racjonalnych przesłanek różnicowania dostępnych dla polskiej medycyny sposobów [...], skoro z założenia zabiegi te podlegają całkowitej refundacji. Zakwalifikowanie Skarżącej do [...] przez dr. T. W. - stanowiące w konsekwencji podstawę do dalszego ubiegania się o zabieg refundowany - stanowi bezpośredni dowód zaistnienia po stronie skarżącej okoliczności w pełni uzasadniających przeprowadzenie takiego zabiegu celem wyeliminowania skutków przebytej choroby [...]. Podjęcie decyzji o skorzystaniu z bezinwazyjnej metody przeszczepu autogennej tkanki tłuszczowej do [...], która to metoda została w konsekwencji wprowadzona następnie przez lekarza kwalifikującego skarżącą do [...], nie może być okolicznością przemawiającą za odmową sfinansowania kosztów leczenia skarżącej.

4. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (nazywany dalej: "Prezesem NFZ") decyzją z dnia [...] sierpnia 2015 r. nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz w związku z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. po rozpatrzeniu odwołania utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] lipca 2014 r.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ powołał się na przepisy art. 15 ust. 1 i ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach oraz art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ wyjaśnił, że od reguł określonych w powołanych przepisach, ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych bowiem na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tym przypadku wyłączono jednak bezpośrednią płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (ust. 4 cyt. art.).

Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonego świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. I tak, zgodnie z art. 19 ww. ustawy w przypadku, gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie, natomiast świadczeniodawca ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy (w celu jego uzyskania składa wniosek wraz z rachunkiem i pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczenia, uzasadniających jego sfinansowanie ze środków publicznych).

Zgodnie z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757 z późn. zm.) stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Odnosząc powyższy stan prawny do stanu faktycznego sprawy, tj. argumentacji zawartej we wniosku z dnia [...] maja 2014 r. oraz dokumentacji zawartej do wniosku, Prezes NFZ uznał, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej nie były udzielone w tzw. stanie nagłym. Nie było zatem podstaw do bezpośredniego zaliczenia świadczeń w NFZ, zgodnie z trybem określonym w art. 19 ustawy o świadczeniach.

W przypadku skarżącej usługi wykonano planowo, płatności dokonano bezpośrednio na rzecz wykonawcy świadczącego usługi. Nadto, Prezes NFZ zauważył, że w okresie realizacji świadczeń zdrowotnych skarżąca miała prawo do świadczeń zdrowotnych zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, określone szczegółowo rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013, poz. 1520). W myśl § 3 ust. 2 tegoż rozporządzenia, zabiegi chirurgii plastycznej lub zabiegi kosmetyczne są świadczeniami gwarantowanymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia wyłącznie, jeżeli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia.

Jednocześnie świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w ramach zawartej z NFZ umowy zobowiązany jest do udzielania świadczeń ubezpieczonym zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami rozpoznawania i leczenia chorób. Ubezpieczony, w ramach przysługującego mu świadczenia opieki zdrowotnej, ma prawo do leczenia zgodnie z powszechnie obowiązującymi regułami finansowania tych świadczeń oraz zasadami sztuki lekarskiej. Okoliczność skutkująca uzyskaniem świadczeń na zasadach komercyjnych, poza regulacjami ustawy o świadczeniach, tj. brak w danym okresie możliwości leczenia określoną metodą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, nie może stanowić przesłanki mającej wpływ na dokonane przez Narodowy Funduszu Zdrowia rozstrzygniecie.

Zgodnie z art. 109 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 nie stanowi natomiast podstawy do orzekania o bezpośrednim zwrocie na rzecz świadczeniobiorcy opłat poniesionych przez niego za wykonane świadczenie zdrowotne. Również żaden inny przepis ustawy nie przyznaje osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy.

Ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych, niż stany nagłe, jak również poniesienia kosztów bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom ubezpieczonym objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych przez te osoby na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. Innymi słowy, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, a co za tym idzie, nie stanowi podstawy do orzekania w sprawie.

5. W skardze z dnia 29 września 2015 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] sierpnia 2015 r. skarżąca wniosła o jej uchylenie wraz z decyzją ją poprzedzającą.

Zakresem skargi objęto jedynie tę część decyzji Prezesa NFZ, która utrzymała w mocy decyzję organu pierwszej instancji w sprawie umorzenia postępowania w zakresie wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia.

Skarżąca wyjaśniła, że na dzień złożenia skargi zmuszona była zaniechać realizacji dalszych etapów zabiegu przeszczepu autogennej tkanki tłuszczonej z przyczyn finansowych. W związku z tym wniosek w tym zakresie nie może być przedmiotem merytorycznego rozstrzygnięcia.

Zaskarżonej decyzji skarżąca zarzuciła naruszenie:

- art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

- art. 15 ust. 1 w zw. z art 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach poprzez brak uznania zabiegu skarżącej jako świadczenia gwarantowanego w sytuacji, gdy zabieg ten mieścił się w pozytywnym koszyku świadczeń gwarantowanych;

- § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, poprzez odmowę uznania zabiegu skarżącej jako świadczenia gwarantowanego;

- nierozpoznanie istoty sprawy oraz brak wszechstronnego zweryfikowania sytuacji skarżącej będącej w analogicznym położeniu jak inni beneficjenci zrefundowanych kosztów leczenia;

- art. 8 w zw. z art. 11 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a. poprzez niewystarczające wskazanie i wyjaśnienie zasadności w treści zaskarżonej decyzji przepisów prawnych, na których oparł się Prezes NFZ.

W uzasadnieniu skargi skarżąca podtrzymała zarzuty i argumentację podniesione w odwołaniu od decyzji organu pierwszej instancji.

Skarżąca podkreśliła, że postępujący rozwój medycyny i wprowadzanie coraz to nowszych metod leczenia, w tym zabiegów [...] po przebytej [...], w żadnym wypadku nie mogą negatywnie wpływać na zakres świadczeń gwarantowanych przez NFZ. Odebranie pacjentowi z góry możliwości uiszczenia ewentualnej dopłaty do zabiegu o wyższym standardzie lub zabiegu nowocześniejszego narusza jego podmiotowe prawo do ochrony zdrowia.

Zdaniem skarżącej, z art. 68 ust. 1 Konstytucji należy wywieść podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia. Wynikające zaś z art. 68 ust. 2 prawo do publicznego finansowania leczenia ma przecież wspierać, a nie ograniczać prawo do ochrony zdrowia. Skoro skarżąca miała możliwość ubiegania się o [...][...], a [...][...], co wiązałoby się z całkowitą refundacją kosztów tego zabiegu przez NFZ, nie może ona ponosić szkody poprzez wybór metody wdrożonej później, a nieinwazyjnej i o wiele bardziej bezpiecznej. Czynnikiem decydującym w tym przypadku o podjęciu się leczenia w placówce komercyjnej nie była - jak sugerują organy obu instancji - chęć poddania się leczeniu z pominięciem listy oczekujących - ale wola skorzystania z metody gwarantującej większe bezpieczeństwo i mniej inwazyjnej dla organizmu, implementowanej następnie jako metoda w pełni refundowana przez NFZ.

Brak jest przy tym jakichkolwiek racjonalnych przesłanek różnicowania dostępnych dla polskiej medycyny sposobów [...], skoro z założenia zabiegi te podlegają całkowitej refundacji. Zakwalifikowanie skarżącej do [...] przez dr T. W. - stanowiące w konsekwencji podstawę do dalszego ubiegania się o zabieg refundowany - stanowi bezpośredni dowód zaistnienia po stronie skarżącej okoliczności w pełni uzasadniających przeprowadzenie takiego zabiegu celem wyeliminowania skutków przebytej choroby [...]. Podjęcie decyzji o skorzystaniu z bezinwazyjnej metody przeszczepu autogennej tkanki tłuszczowej do [...], która to metoda została w konsekwencji wprowadzona następnie przez lekarza kwalifikującego Skarżącą do [...], nie może być okolicznością przemawiającą za odmową sfinansowania kosztów leczenia skarżącej.

Skarżąca podała, że na dzień składania wniosku powzięła wiedzę, że w niektórych oddziałach wojewódzkich NFZ, trzy pacjentki dr M. J.. które poddały się analogicznemu jak Skarżąca zabiegowi przeszczepu autogennej tkanki tłuszczowej [...], uzyskały pełną refundację kosztów tego zabiegu z NFZ w drodze indywidualnie rozpatrzonych wniosków. Beneficjentami w tych przypadkach pozostawały bezpośrednio osoby będące świadczeniobiorcami, z pominięciem świadczeniodawcy, tj. prywatnej kliniki.

Organy postępowania administracyjnego te okoliczności jednak całkowicie pominęły, jak również zaniechały wyjaśnienia przyczyn dla których obywateli znajdujących się w takiej samej sytuacji traktuje się odmiennie. Z tego też względu - nawet gdyby przyjąć argumentację przedstawioną w Zaskarżonej Decyzji za słuszną - brak jest jakichkolwiek racjonalnych podstaw, by różnicować sytuację prawną osób, które znalazły się w takim samym położeniu, a co za tym idzie nie sposób odmawiać zasadności wnioskowi Skarżącej w zakresie w jakim dotyczy on refundacji dotychczas poniesionych kosztów leczenia.

6. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.

II. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

1. Na wstępie wyjaśnić należy, iż zgodnie z przepisem art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.), kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów, wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.) - dalej: "p.p.s.a.", sprawowana jest przez sądy administracyjne w oparciu o kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracji publicznej konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, lub ewentualnie ustalenie, że decyzja lub postanowienie organu dotknięte jest wadą nieważności (art. 145 § 1 lit. a-c p.p.s.a.).

2. Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Wykładnia powołanego przepisu wskazuje, że Sąd ma nie tylko prawo, ale i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony. Z drugiej jednak strony, granicą praw i obowiązków Sądu, wyznaczoną w art. 134 § 1 p.p.s.a. jest zakaz wkraczania w sprawę nową. Granice te zaś wyznaczone są dwoma aspektami, mianowicie: legalnością działań organu oraz całokształtem aspektów prawnych tego stosunku prawnego, który był objęty treścią zaskarżonego rozstrzygnięcia.

3. Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, że nie zasługuje ona na uwzględnienie.

4. Pierwszą kwestią było ustalenie, czy [...] Oddział Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dysponował podstawą prawną do orzekania w sprawie refundacji kosztów leczenia. Na to pytanie negatywnej odpowiedzi jednoznacznie udzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 5 (14) 2006 poz. 144), który stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia. Stanowisko to zostało potwierdzone w orzecznictwie sądowym (przykładowo można wskazać na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie - sygn. akt: VI SA/Wa 1776/11 oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego - sygn. akt: II GSK 967/12)

Oznacza to, że i w niniejszej sprawie Prezes NFZ właściwie utrzymał w mocy decyzję wydaną w pierwszej instancji umarzającą postępowanie w sprawie refundacji kosztów komercyjnego leczenia skarżącej w zakresie [...] w łącznej kwocie 46.000,00 zł, na którą składa się nabycie systemu [...] oraz pięcioetapowego zabiegu przeszczepu autogennej tkanki tłuszczowej.

Wskazać należy, iż przepis kompetencyjny art. 109 ustawy o świadczeniach jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi on podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Normy obecnie obowiązującego prawa nie przyznają osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest wyłącznie uprawniony świadczeniodawca.

Na gruncie niniejszej sprawy oznacza to, że orzekanie o refundacji poniesionych kosztów leczenia nie jest sprawą mieszczącą się w granicach ustawy o świadczeniach, a przepis art. 109 tej ustawy nie stanowi podstawy do orzekania w przedmiotowej sprawie. Jak wywiódł Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 30 marca 2006 r., czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, zaś czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadnia umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania. Sprawa wniosku o refundację kosztów leczenia jest sprawą o charakterze administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym przez stronę. Niemniej jednak po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia organ powinien umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie. Dlatego zarówno zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w pierwszej instancji decyzję Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia należy uznać za prawidłowe.

5. W ocenie Sądu, organ odwoławczy prawidłowo ustalił i ocenił, że skarżąca podjęła decyzję o rezygnacji z leczenia objętego świadczeniem gwarantowanym ze środków publicznych, czyli objętego "koszykiem" świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego - na rzecz wykonania go w innym odpłatnym trybie i wybraną przez siebie niewątpliwie dogodną metodą i w wybranych przez siebie dogodnych terminach. Potwierdza to skarżąca zarówno w skardze jak i wynika to z ustaleń organu, znajdujących oparcie w zebranym materiale dowodowym, który nie budzi wątpliwości.

Wbrew oczekiwaniom skarżącej, w takiej sytuacji nie mogą mieć znaczenia okoliczności, z powodu których zdecydowała się na takie właśnie działanie.

Zgodnie z treścią art. 29 oraz art. 30 ustawy ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżąca korzystała z leczenia komercyjnego, co nie budzi dodatkowo wątpliwości w świetle dokumentów znajdujących się w aktach administracyjnych.

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem OW NFZ (art. 132 ustawy). Art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi.

6. Od wyżej wskazanych reguł ustawodawca przewidział wprawdzie wyjątki, ale dotyczą one wyłącznie tzw. stanów nagłych. Jak wynika z treści art. 19 ust. 2 ustawy świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawa nie przewiduje jednak możliwości bezpośredniej płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do NFZ z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (ust.4 cyt. art. 19).

Definicję stanu nagłego określa art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach i polega on na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub szkodzenie ciała lub utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

7. Odnosząc powyższy stan prawny do stanu faktycznego sprawy, tj. argumentacji zawartej we wniosku z dnia [...] maja 2014 r. oraz dokumentacji zawartej do wniosku, Prezes NFZ zasadnie uznał, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej nie były udzielone w tzw. stanie nagłym.

Z uwagi na inwazyjny charakter zabiegu skarżąca wystąpiła o konsultację w innej placówce specjalizującej się m.in. w [...], tj. Klinice Dr M. J. w W., gdzie skarżąca została zakwalifikowana do zabiegu przeszczepu autogennej tkanki tłuszczowej do [...], w pięciu etapach przez okres 6 do 12 miesięcy.

Do dnia złożenia wniosku skarżąca nabyła system [...], stosowany na etapie przygotowawczym do zabiegu przeszczepu tkanki tłuszczowej i poddała się kilku kolejnym zabiegom przeszczepienia własnej tkanki tłuszczowej. W przedmiotowej sprawie należało stwierdzić, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Skarżącej nie były udzielone w tzw. stanie nagłym. Brak było zatem podstaw do bezpośredniego i rozliczenia świadczeń w Narodowym Funduszu Zdrowia, zgodnie z opisanym wcześniej trybem zawartym w art. 19 ustawy o świadczeniach. W przypadku skarżącej usługi wykonano planowo, płatności dokonano bezpośrednio na rzecz wykonawcy świadczącego usługi.

Nadto, Prezes NFZ zasadnie zauważył, że w okresie realizacji świadczeń zdrowotnych skarżąca miała prawo do świadczeń zdrowotnych zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, określone szczegółowo rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013, poz. 1520). W myśl § 3 ust. 2 tegoż rozporządzenia, zabiegi chirurgii plastycznej lub zabiegi kosmetyczne są świadczeniami gwarantowanymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia wyłącznie, jeżeli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia.

Z akt sprawy wynika, że skarżąca była poinformowana o możliwości leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz czasie oczekiwania na udzielenie świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Przyznała, że NFZ każdorazowo wyznaczał usługę do planowego wykonania, co świadczy o tym, iż nie spełniała przesłanki stanu nagłego. Płatności dokonała również bezpośrednio na rzecz świadczeniodawcy, czego dowodzą dołączone do wniosku kserokopie rachunków. Podejmując decyzję o rezygnacji z leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym, w wybranych przez siebie terminach nie miał podstaw prawnych do skutecznego ubiegania się o refundację kosztów operacji przeszczepu.

8. We wniesionej skardze pełnomocnik Ubezpieczonej poinformował, że: "(...) Skarżąca podejmując decyzję o poddaniu się leczeniu w placówce nieobjętej umową z NFZ kierowała się wyłącznie chęcią skorzystania z metody [...] bezpieczniejszej i bardziej innowacyjnej, która to metoda z czasem okazała się być także uznawana i wykonywana przez placówki posiadające podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia".

Odnosząc się do powyższego zarzutu, należy wskazać, iż okoliczność skutkująca uzyskaniem świadczeń na zasadach komercyjnych, poza regulacjami ustawy o świadczeniach tj. brak w określonym okresie możliwości leczenia określoną metodą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, nie stanowi przesłanki prawnej refundacji zabiegu.

Odnosząc się do zarzutu Skarżącej w kwestii naruszenia art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez nie zagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i zapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zaznaczyć należy, że przepis art. 68 ust. 3 Konstytucji RP wyraża jedynie zasady polityki państwa stosowane przy realizowaniu prawa do ochrony zdrowia w granicach określonych ustawami, które ze swej istoty nie mogą być źródłem bezpośrednich roszczeń (zob. wyrok WSA we Wrocławiu z 5 mqrca 2008 r., IV SA/Wr 590/07 we Wrocławiu LEX nr 501349).

Ponadto wskazać należy Konstytucji RP wskazać należy, iż zgodnie z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia, przy czym władze publiczne zobowiązane są zapewnić obywatelom niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielania tych świadczeń określa ustawa. Powyższy przepis zawiera normę programową, tj. taką, która nakazuje realizację określonego celu i skierowana jest do władzy publicznej bez wskazania, jak konkretnie kształtuje się sytuacja prawna obywatela, w stosunku do którego ten cel ma zostać osiągnięty. Zakres i warunki udzielania świadczeń określone są w ustawach. W niniejszej sprawie jest to wskazana ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określająca m.in. przysługujące ubezpieczonemu świadczenia finansowe ze środków publicznych. Ustawa ta, jak to wywiedziono zasadnie w zaskarżonej decyzji, nie przewiduje zwrotu – refundacji poniesionych przez świadczeniobiorcę kosztów leczenia.

W zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu I instancji wskazano, że w okresie realizacji świadczeń zdrowotnych przez Ubezpieczoną, Wnioskodawczyni miała prawo do świadczeń zdrowotnych zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, określone szczegółowo rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r, w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2013, poz. 1520). W myśl § 3 ust. 2 tegoż rozporządzenia, zabiegi chirurgii plastycznej lub zabiegi kosmetyczne są świadczeniami gwarantowanymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzeniu wyłącznie, jeżeli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia.

W tym miejscu należy wskazać, że świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w ramach zawartej z NFZ umowy zobowiązany jest do udzielania świadczeń ubezpieczonym zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami rozpoznawania i leczenia chorób. Ubezpieczony, w ramach przysługującego mu świadczenia opieki zdrowotnej, ma prawo do leczenia zgodnie z powszechnie obowiązującymi regułami finansowania tych świadczeń oraz zasadami sztuki lekarskiej.

Należy podkreślić, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia czy dyrektor wojewódzkiego oddziału NFZ, jako organy administracji publicznej, przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie o świadczeniach, mogą działać tylko w granicach prawa (art. 6 k.p.a.). Organy te mają więc tylko takie uprawnienia, jakie wynikają z aktów normatywnych. W art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz w art. 109 ustawy o świadczeniach zawarte są przepisy ustrojowe i kompetencyjne, upoważniające te organy do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego i wydawania decyzji administracyjnych w tych sprawach.

Stosownie zaś do treści art. 109 ust. 1 i 2 ustawy, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 nie stanowi natomiast podstawy do orzekania o bezpośrednim zwrocie na rzecz świadczeniobiorcy opłat poniesionych przez niego za wykonane świadczenie zdrowotne. Również żaden inny przepis ustawy nie przyznaje osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy (por. wyroki NSA z dnia 30 marca 2006 r. sygn. II GSK 403/05 ONSA i WSA 2006/5/144).

9. Odnośnie zarzutu, że inni beneficjentom w prawie identycznym stanie faktycznym otrzymywali refundację kosztów leczenia. Skarżąca nie przedstawiła żadnych bezpośrednich dowodów w sprawie. Wskazać przy tym należy na wyrok WSA z dnia 20 grudnia 2007 r., II SA/Wa 1799/07, zgodnie z którym każde postępowanie administracyjne jest postępowaniem indywidualnym i organ rozstrzygający indywidualną sprawę nie jest związany innymi rozstrzygnięciami podjętymi w podobnych sprawach, albowiem w każdej nowej sprawie może nastąpić odmienna interpretacja stanu faktycznego. Należy stwierdzić, że dokonana przez Prezesa NFZ ocena materiału dowodowego była właściwa i pełna. Organ wyjaśnił w sposób precyzyjny, dlaczego pominął okoliczności podnoszone przez Skarżącą w toku postępowania i odmówił kosztów refundacji. Nie naruszył przy tym art. 8 w zw. z art. 11 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a. na które powołuje się skarżąca. W ocenie Sądu uzasadnienie decyzji spełnia warunki określone w przepisie art. 107 k.p.a.

10. Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 p.p.s.a., Sąd skargę oddalił.