Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 450/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art.5 pkt 38, art.42b ust.1, art.42c ust.1 pkt 1, ust.3, ust.4, ust.6
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: §8 ust.2
journal: Dz.U. 2020 poz 320
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Pauter (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jarosław Piątek Sędzia WSA Krzysztof Rogalski po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 6 października 2022 r. sprawy ze skargi J.Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] maja 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako Prezes NFZ albo organ), powołując się na art. 42b ust. 1, ust. 3, ust. 4, art. 42 c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 735; aktualny tekst jedn. Dz.U. z 2022 r., poz. 2000, dalej jako k.p.a.), ustalił J.Z. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 954,60 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 1 grudnia 2021 r. J.Z. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych mu w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, a mianowicie na terytorium Niemiec. Do powyższego wniosku zostały dołączone dokumenty:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznanie: N40.0 – [...];

- oryginał faktury nr [...];

- karta informacyjna leczenia z dnia [...] sierpnia 2021 r.;

- zlecenie na transport sanitarny;

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z powyższej placówki, rozpoznanie: N40.0 – [...]

- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] października 2021 r.;

- oryginał umowy cesji wierzytelności z [...] sierpnia 2021 r.;

- oryginał pełnomocnictwa z [...] sierpnia 2021 r. udzielonego H.J.

Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów", wskazując, iż warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami, tj. oryginałem rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, dokumentem potwierdzającym pokrycie całości kosztów świadczenia oraz oryginałem lub kopią skierowania wystawionego przez lekarza. Stosownie natomiast do przepisu art. 42d ust. 1 u.ś.o.z., w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej Prezes NFZ.

Dalej organ podał, że wnioskodawca w okresie od [...] sierpnia 2021 r. do [...] sierpnia 2021 r. korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec u dr. C. dwukrotnie dotyczących rozpoznania "[...]", dwukrotnie dotyczących rozpoznania "[...]" oraz raz dotyczących rozpoznań "[...]". W okresie tym (w ciągu 14 dni) miał wykonanych 9 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (2 procto-sigmoidoskopie, 1 wycięcie hemoroidów, 1 operację hemoroidów laserem, 3 uretrocystoskopie i rozciągnięcie pęcherza bez biopsji, 1 przezcewkową termoterapię mikrofalową stercza i 1 rozcięcie laserem szyi pęcherza,).

W celu ustalenia dokładnego stanu faktycznego, organ postanowił o przeprowadzeniu rozprawy administracyjnej, podczas której wnioskodawca potwierdził, że w dniu [...] sierpnia 2021 r. zostały mu udzielone świadczenia w związku z rozpoznaniem przerostu gruczołu krokowego, przy czym nie mógł stwierdzić, co miał wykonywane podczas każdej z wizyt. Wnioskodawca potwierdził również, że u dr C. był 5 razy, a powodem zgłoszenia było częste oddawanie moczu i problemy z prostatą. Za wizyty nie płacił, gdyż opłacała je osoba trzecia.

W wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji, organ przyjął, że wnioskodawca z rozpoznaniem: N40.0 – [...], dnia [...] sierpnia 2021 r. poddał się zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji.

Następnie organ podkreślił, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia JGP, do których należy rodzaj zrealizowanej procedury, stwierdzone rozpoznanie, wiek pacjenta i czas pobytu. Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów rozpoznania N40.0 – [...] oraz przyporządkowania procedury medycznej wg. klasyfikacji ICD-9 PL: 57.451 uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 00.94 - zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową organ uznał, że świadczenie należy przyporządkować do grupy JGP: L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011030).

Dalej organ podał, że zgodnie z § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie powyższego przepisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. Określono też punktową wartość grupy L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego. Mianowicie, zgodnie z liczbą porządkową 401 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ, grupa: L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego w zakresie "leczenia jednego dnia" została wyceniona na 1004 punkty. Stosownie zaś do cennika świadczeń określonego przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - nazwa zakresu świadczeń - 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011030, przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Organ w związku z tym wyliczył koszt świadczenia gwarantowanego: świadczenie uretrocystoskopii rozciągnięcia pęcherza bez biopsji – 954,60 zł (art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.).

Organ podał też, że przeprowadził postępowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala, czy też miała ona jedynie charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, że w takim wypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Organ wezwał pełnomocnika wnioskodawcy do złożenia pisemnych wyjaśnień, jaki charakter miała porada specjalistyczna udzielona w dniu [...] sierpnia 2021 r. w terminie 7 dni pod rygorem przyjęcia, że porada była składową innych świadczeń. Pełnomocnik nie udzielił odpowiedzi w tym zakresie.

Biorąc powyższe pod uwagę organ ustalił, że w dniu [...] sierpnia 2021 r. wnioskodawca miał zrealizowane procedury medyczne i przeprowadzony proces leczenia w ramach świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, a nie badanie. Świadczenie uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji nie jest bowiem badaniem diagnostycznym, a jest procedurą medyczną, którą należy zakwalifikować jako proces leczenia. Leczenie wnioskodawcy w niniejszej sprawie odbyło się w trybie leczenia szpitalnego, a nie leczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a z dokumentacji medycznej nie wynikało uzasadnienie dla wystawienia wnioskodawcy w tym samym dniu zarówno skierowania do szpitala, jak i skierowania do poradni specjalistycznej.

Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek J.Z. o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 954,60 zł.

W pozostałym zaś zakresie, tj. co do kwoty 986,00 zł organ uznał, że wniosek nie może zostać uwzględniony z następujących przyczyn:

- w zakresie kwoty 776,00 z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z.,

- w zakresie kwoty 210,00 zł, bowiem stosownie do treści art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. w zw. z art. 5 pkt 38 tej ustawy w przedmiotowej sprawie koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia.

J.Z., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, złożył skargę na powyższą decyzję Prezesa NFZ do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w której zarzucił naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ, poprzez uznanie, że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie (wraz z transportem sanitarnym), osobno za każdy z trzech zabiegów (świadczeń) wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] sierpnia 2021 r. na kwotę łączną 1.940,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne (pozostałe) z wykonanych zabiegów (świadczeń) wraz z transportem sanitarnym w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej - jako sumy za wykonane trzy zabiegi i transport sanitarny;

II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny lub mogą odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich (3) wraz z transportem sanitarnym odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] maja 2022 r., albo o zmianę przez ustalenie i zasądzenie na rzecz skarżącego kwoty stanowiącej sumę za trzy wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz transport sanitarny, to jest na kwotę łączną 1.940,60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Zgodnie natomiast z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 329; dalej p.p.s.a.) wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a.). Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną, co ma istotne znaczenie dla wyniku kontroli sądowej (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym, zgodnie z wolą stron (art. 119 pkt 2 p.p.s.a.).

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły powoływane w decyzji art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast tego drugiego przepisu Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, że w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i 29 zarządzenia).

Skarżący w związku z rozpoznaniem medycznym: N40 - [...], w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi, tj. uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji. Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, że organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za to pierwsze świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie.

Zdaniem Sądu, podzielającego stanowisko wyrażone już uprzednio w podobnych sprawach rozpatrywanych w tutejszym Sądzie, nie jest dopuszczalne składanie oddzielnych wniosków dla dwóch lub więcej świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z NFZ są rozliczane w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem. Zgodnie z § 12 ust. 7 ogólnych warunków o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowanego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia szpitalnego badania i konsultacje. Oznacza to, że w takim przypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Nie zasługuje na uwzględnienie stanowisko strony skarżącej zgodnie z którym , w niniejszej sprawie brak jest podstaw do zastosowania § 26 ust. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenia szpitalnego, gdyż jak to strona podkreśliła przedmiotowa sprawa dotyczy trans – granicznej opieki zdrowotnej, gdyż nie ma charakteru umownego, a jej źródłem jest ustawa. Powołane zarządzenie zostało wydane w oparciu o delegację ustawową zawartą w art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 u.ś.o.z. Jego regulacje wbrew twierdzeniom skarżącego, w tym wskazany przepis § 26 ust. 1 należy uwzględnić przy ustalaniu należnych kosztów leczenia za świadczenia zdrowotne zrealizowane na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG (w niniejszej sprawie w Niemczech) z uwagi na zasady określone w art. 42b ust. 1 oraz 42c ust. 1 pkt u.ś.o.z.

Prawidłowe jest przypisanie udzielonego stronie świadczenia do grupy L30 - małe zabiegi pęcherza moczowego - procedura medyczna ICD-9 57.451 (załącznik nr 9 do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021). Prawidłowa jest również przyjęta przez organ punktowa wartość tego zabiegu (Ip. 401 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 grudnia 2019 r.).

Zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 954,60 zł (1004 pkt x 0,9508 zł).

W ocenie Sądu trafnie również organ odmówił przyznania skarżącemu zwrotu kosztów transportu. Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu, co wynika również z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r., poz. 320). Transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego – a takie są przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie- koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. Wobec powyższego za trafne należy uznać stanowisko organu, że kwota finansowania świadczenia gwarantowanego, objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zawiera koszt transportu.

Podsumowując, zarzuty materialnoprawne skargi okazały się bezzasadne.

Tak też należy ocenić zarzuty proceduralne, gdyż nie doszło w sprawie do naruszenia przepisów postępowania, zarówno w zakresie ustaleń, jak uzasadnienia decyzji. Nie stanowi naruszenia art. 8 k.p.a. dokonanie przez organ wykładni przepisów prawa materialnego nie odpowiadającej poglądom, w tym zakresie reprezentowanym przez stronę skarżącą. Organ zebrał i rozpatrzył w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz ustalił dokładnie stan faktyczny sprawy, uwzględniając wszystkie istotne do rozstrzygnięcia niniejszej sprawy okoliczności. Zachował wymogi określone w art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. Dokonał oceny zgromadzonego materiału dowodowego zgodnie z art. 80 k.p.a. Podkreślić należy, wobec postawionego zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a., że organ w toku postępowania wyjaśniającego zwrócił się do strony o złożenie pisemnych wyjaśnień, przekazanie informacji wyszczególnionych w piśmie noszącym datę [...] marca 2022 roku, wskazując jednocześnie jakiemu celowi te informacje mają w przedmiotowej sprawie służyć. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji.

Mając powyższe na uwadze Sąd oddalił skargę (art. 151 p.p.s.a.).