Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1044/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2017-11-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Zawadzka Sędziowie WSA Barbara Pasternak (spr.) WSA Hanna Knysiak-Sudyka Protokolant specjalista Monika Wójcik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 listopada 2017 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 12 lipca 2017 r. znak [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 19 maja 2017 r. ([...]) na podstawie art. 104 i 107 kpa oraz art. 2 ust. 1 pkt 2, art. 7 ust. 2 i art. 54 ust. 1, ust. 2, 3, 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) Prezydent Miasta orzekł o odmowie potwierdzenia prawa E. J. - PESEL [...] do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu wskazano, że świadczeniodawca - Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo Pani E. J. do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Zgodnie z ww. przepisem, decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Z uwagi na to, że przedmiotowy wniosek Szpital [...] w K złożył po upływie ponad dwóch lat po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym, Organ I instancji stwierdził, iż brak jest podstaw do uznania, że został on złożony niezwłocznie.

Od powyższej decyzji odwołanie złożył Szpital [...] w K, wyjaśniając przyczynę złożenia wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej z opóźnieniem. Odwołujący powołał się również na orzecznictwo sądów administracyjnych, które - jego zdaniem - uzasadnia wydanie przez Organ I instancji decyzji potwierdzającej prawo Świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej.

Świadczeniodawca wskazał również, iż w sprawie dotyczącej Pana R. O. Organ I instancji wydał decyzję pozytywną pomimo tego, iż wniosek złożony został po upływie ponad 2 lat od zakończenia udzielenia świadczeń zdrowotnych (decyzja Prezydenta Miasta z dnia [...] 2016 r. nr [...]). W związku z powyższym Szpital [...] wnosi o wydanie decyzji potwierdzającej prawo Świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie udzielonego świadczenia.

Decyzją z dnia 12 lipca 2017 r. ([...]) na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U.2016.1793 ze zm.), art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz.U.2016.930) oraz 138 § 1 pkt 1 kpa Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję organu I instancji.

Organ odwoławczy podał, co następuje:

Z akt sprawy wynika, że wnioskiem z dnia 27 grudnia 2016 r. Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wystąpił do MOPS o wydanie decyzji potwierdzającej prawo E. J. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (data wpływu do Organu I Instancji - 11.01.2017 r.). We wniosku świadczeniodawca, tj. Szpital [...] w K oświadczył, iż w dniu 25 kwietnia 2014 r. zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy, tj. E. J. Wskazano, że Świadczeniobiorca został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ, dlatego zwrócono się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla E. J. od dnia 25 kwietnia 2014 r., który jest dniem udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

Zgodnie z art. 54 ust. 4 ww. ustawy decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Należy wskazać, iż w stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, zaś Świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. Stąd też w takich sytuacjach ustawodawca przewidział szczególny tryb postępowania, przyznając świadczeniodawcy możliwość złożenia wniosku do organu w przypadku stanu nagłego, z tym, że wniosek należy złożyć niezwłocznie po udzieleniu świadczenia

W niniejszej sprawie Szpital [...] w K udzielił 25 kwietnia 2014 r. E. J. świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, a wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 grudnia 2016 r. złożony przez świadczeniodawcę wpłynął do Organu dnia 11 stycznia 2017 r. – tj. po upływie ponad dwóch lat od dnia udzielenia świadczenia.

Z powyższego wynika, że ww. wniosek nie został złożony przez Szpital [...] w K niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym, tak więc nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 ww. ustawy. Trafnie wskazał również Organ I instancji, że użyty przez ustawodawcę termin "niezwłocznie" w orzecznictwie i doktrynie traktowany jest jako pojęcie nieostre, którego organy administracji publicznej mimo trudności nie mogą interpretować dowolnie. Termin "niezwłocznie" należy traktować jako termin realny mający na względzie okoliczności miejsca i czasu (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 grudnia 2006 r., sygn. akt II CSK 293/06).

Natomiast wskazywana przez świadczeniodawcę przyczyna niezłożenia przedmiotowego wniosku niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym nie zasługuje na akceptację, gdyż zakwestionowanie przez NFZ Oddział Wojewódzki, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital [...] w K, nie stanowiło przeszkody uniemożliwiającej wcześniejsze zweryfikowanie uprawnień Świadczeniobiorcy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ewentualnego wystąpienia z wnioskiem do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji potwierdzającej prawo Świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z treści odwołania wynika, iż rzeczywistym powodem opóźnienia w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej Świadczeniobiorcy był błąd Szpitala [...] w K polegający na omyłkowym wprowadzeniu w systemie sprawozdawczym uprawnienia AL na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, co umożliwiło rozliczenie świadczenia do NFZ. Błąd ten nie uzasadnia jednak zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie", pozwalającej na uznanie, iż Świadczeniodawca może składać wniosek, o którym mowa w art. 54 ust. 4 ustawy, w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia, w którym nastąpiło w stanie nagłym udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej.

Na powyższe rozstrzygnięcie Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, zarzucając naruszenie przepisów:

- art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej jako ustawa lub u.ś.o.z.) poprzez uznanie, że złożenie wniosku po upływie 16 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów - jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

- art. 104 §1 kpa poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy, wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ II instancji, iż skarżący nie złożył wniosku niezwłocznie;

- art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 kpa, poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital [...] oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z;

- art. 138 § 1 pkt 1 kpa poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Mając na uwadze powyższe, strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ja decyzji organu I instancji jak również zasądzenie od organu na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.; zwanej dalej "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej u.ś.o.z.) a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów tj. odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie ponad dwóch lat po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.