Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 612/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2022-11-03 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Dnia 3 listopada 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirella Ławniczak Sędzia WSA Izabela Paluszyńska (sprawozdawca) Asesor sądowy WSA Piotr Ławrynowicz po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 3 listopada 2022 roku sprawy ze skargi R.T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 maja 2022 roku, nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi oddala skargę.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia 16 maja 2022r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 42 d ust.1, art. 42 b ust. 1, art. 42 b ust. 3, art. 42c ust 1 pkt 1, art. 42 c ust. 3, art. 42c ust. 5 oraz art. 42 d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021, poz. 1285 ze zm.), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (t.j. Dz.U. z 2021r., poz. 290 ze zm.), zarządzenia nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne w zw. z art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2021r., poz. 735) po rozpatrzeniu sprawy wszczętej wnioskiem z 11 marca 2022r. R. T. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium [...] w placówce: [...] postanowił:

Zwrócić R. T. (skarżącej):

1. kwotę w wysokości 954,60 zł z tytułu kosztów zabiegu [...] bez biopsji, udzielonego na terytorium [...] w dniu 8 września 2021r.,

Odmówić R. T. zwrotu:

1. kwoty 210 zł z tytułu kosztów transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km zrealizowanego w dniu 8 września 2021r. z miejscowości W. do miejscowości G. i z powrotem.

W uzasadnieniu organ podał, że do wniosku skarżąca dołączyła: oryginał faktury w języku niemieckim i polskim z [...], numer [...] z dnia 8 września 2021r. na kwotę 2213,60 zł wraz z potwierdzeniem zapłaty z dnia 10 lutego 2022r., kartę informacyjną leczenia z dnia 8 września 2021r.w języku niemieckim i polskim sporządzoną przez lekarza urologa M. C. w [...] [...], skierowanie do szpitala na oddział urologii z dnia 8 września 2021r. wystawione przez specjalistę urologii M. C., skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej z dnia 8 września 2021r. wystawione przez specjalistę urologii M. C., umowę cesji wierzytelności przyszłej z dnia 8 września 2021r., zlecenie na transport sanitarny z dnia 8 września 2021r. wystawione przez specjalistę urologii M. C. oraz pełnomocnictwo dla H. J. z dnia 8 września 2021r. do reprezentowania R. T..

Ustalono, że w klinice na terytorium [...] skarżące wykonano: zabieg uretrocystokopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, przeprowadzono leczenie zachowawcze zaburzeń statyki narządu rodnego, udzielono porady specjalistycznej urologicznej 1 – ego typu oraz zrealizowano na rzecz strony transport sanitarny "daleki" na odległość (tam i z powrotem) 121- 400 km. Koszt udzielenia tych świadczeń został sfinansowany w dniu 10 lutego 2022r. w wysokości 2213, 60 zł. Strona posiadała skierowanie do poradni urologicznej i do szpitala na oddział urologiczny wystawione w dniu 8 września 2021r przez lekarza M. C..

W toku postępowania ustalono, że

1. zgodnie z informacjami zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych strona w dniu udzielenia świadczeń, tj. w dniu 8 września 2021r. była objęta powszechnym, obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym na podstawie art. 66 u.ś.o.z.,

2. wśród świadczeń udzielonych stronie znajdują się rozpoznania i procedury wskazane w wykazie określonym w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (t.j. Dz.U. z 2021r., poz. 290 ze zm.). Wskazane w fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia oraz rozpoznanie zasadnicze można przyporządkować do rozpoznania zasadniczego według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych [...]: [...] o nazwie: nieotrzymanie moczu wysiłkowe oraz do procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych [...]: 57.451 o nazwie: Uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz 00.94 o nazwie: zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową.

3. wyznaczając kwotę należną do zwrotu, stosując art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 u.ś.o.z. i zarządzenie Prezesa NFZ z 31 marca 2021r. organ podał, że uwzględnił grupę najwyżej wycenianą przez Fundusz, czyli grupę L30 o nazwie: Małe zabiegi pęcherza moczowego oraz rozpoznanie zasadnicze: Nietrzymanie moczu wysiłkowe. Na tej podstawie stronie przyznano zwrot kosztów zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystencji) pęcherza bez biopsji.

4. w odniesieniu do wykazanej na rachunku nr [...] z dnia 8 września 2021r. porady specjalistycznej urologicznej, zgodnie z § 12 ust. 7 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. 2020.320 ze zm.) " w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowanego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostycznego i konsultacje". Z dokumentacji medycznej załączonej do wniosku wynika, że skierowanie z dnia 8 września 2021r. do poradni specjalistycznej urologicznej oraz do szpitala na oddział urologii wystawione w placówce: [...], zostały wystawione w związku z rozpoznaniem [...] o nazwie: Nieotrzymanie moczu wysiłkowe. Organ podał, że w sytuacji , gdy rozpoznanie w skierowaniu na ambulatoryjne leczenie specjalistyczne i leczenie operacyjne jest tożsame, a termin realizacji tego świadczenia wskazuje, że świadczenia te stanowią elementy tego samego procesu diagnostyczno – terapeutycznego, w świetle cytowanego wyżej przepisu, udzieloną stronie poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu. Nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu,

5. świadczenie dotyczące transportu " dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km, wyszczególnione w pozycji 3 w fakturze nr [...] z dnia 8 września 2021r. nie podlega zwrotowi z uwagi na fakt, iż nie zostało ono wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lecz przez specjalistę urologii [...]. W związku z tym brak jest możliwości uznania, że stanowi ono zlecenie, o którym mowa w art. 42b ust.3 u. o. ś. z. Strona w toku postępowania nie dostarczyła innego zlecenia na transport sanitarny, co oznacza, że nie zostały spełnione warunki dotyczące posiadania zlecenia przez świadczeniobiorcę, o których mowa w art. 42b ust. 3-5 u.o.ś.z. Organ podał, że nie zostały również spełnione warunki z § 8 ust. 2 i 3 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – Dz.U. 2016.1146 ze zm.),

6. przed skorzystaniem ze świadczeń strona uzyskała skierowanie od lekarza wykonującego zawód na terytorium [...], a zatem spełniony został wymóg posiadania odpowiedniego skierowania określony w art. 42 b ust. 3 w zw. z ust. 4 u.ś.o.z,

7. udzielone stronie świadczenia nie zostały zawarte w wykazie świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów, o których mowa w art. 42 b ust. 1 u.o.ś.z., wymaga uprzedniej zgody Prezesa NFZ, o której mowa w art. 42 b ust. 9 u.ś.o.z. zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. 2020.1556),

8. wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej został wniesiony w terminie wskazanym w art. 42d ust. 12 u.ś.o.z., gdyż wpłynął do W. Oddziału Wojewódzkiego NFZ w P. w dniu 11 marca 2022r. a faktura za te świadczenia została wystawiona 8 września 2021r.,

9. koszt świadczenia: Urologia- Zespół chirurgii jednego dnia, kod zakresu świadczeń: [...] kod produktu jednostkowego: [...] nazwa produktu jednostkowego: L30 Małe zabiegi pęcherza moczowego w rozliczeniach między NFZ a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wynosi 954,60 zł

Uwzględniając powyższe, wskazując na treść art. 42b ust. 1, art. 42 c ust. 1 pkt 1, art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z. oraz przepisy obowiązującego w dniu 8 września 2021r., tj. w dniu udzielenia świadczeń zarządzenia nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, organ podał, że mając na względzie najbardziej korzystne dla strony rozwiązanie za podstawę zwrotu kosztów przyjęto grupę najwyżej wycenianą przez Fundusz, czyli grupę L30 o nazwie: Małe zabiegi pęcherza moczowego. Kwota finansowania obliczana dla świadczenia gwarantowanego uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystencji) pęcherza bez biopsji według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia 2021r. wynosi 954,60 zł. Organ podał, że leczenie zachowawcze zaburzeń statyki narządu rodnego nie podlega odrębnemu finansowaniu. Zgodnie z § 12 ust. 7 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2020, poz. 320 ze zm.) " w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowanego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje" udzieloną stronę poradę specjalistyczną należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu. Nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu. Organ podał, że strona była uprawniona do otrzymania od NFZ zwrotu kosztów świadczenia najwyżej wycenianego przez Fundusz, czyli zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji. W związku z tym organ odmówił zwrotu kosztów leczenia zachowawczego zaburzeń statyki narządu rodnego. Ponadto organ odmówił zwrotu kosztów transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km w związku z tym, że transport sanitarny "daleki" realizowany jest w celu kontynuacji leczenia z miejsca zamieszkania pacjenta do najbliższego kraju ze względu na zakres udzielanych świadczeń świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem. Wnioskowany zwrot kosztów transportu "sanitarnego" dotyczy świadczeń udzielonych w warunkach szpitalnych w innym kraju Unii Europejskiej.

W terminowo wniesionej skardze R. T. (skarżąca) reprezentowana przez fachowego pełnomocnika wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości albo zmianę poprzez zasądzenie (ustalenie) na rzecz skarżącej kwoty stanowiącej sumę za trzy wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz transport sanitarny, to jest na kwotę łączną 2213, 60 zł jak we wniosku z dnia 4 marca 2022r. i fakturze nr [...] z dnia 8 września 2021r. oraz orzeczenie o kosztach postępowania i zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonej decyzji w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie, że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie (wraz z transportem sanitarnym), osobno za każdy z trzech zabiegów (świadczeń) oraz transport wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia 8 września 2021r. na kwotę łączną 2213, 60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy, podlegają rozliczeniu każde z nich w pełnej wysokości i odrębnie.

Wskazany jako podstawa prawna " redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – zdaniem skarżącej – nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa prawna i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny – 8 kpa) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne (pozostałe) z wykonanych zabiegów (świadczeń) wraz z transportem sanitarnym, w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej – jako sumy za wykonane trzy zabiegi i transport,

II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:

1. art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny lub mogą odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich (3) wraz z transportem sanitarnym odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko i uznając zarzuty skargi za nieuzasadnione.

Organ wniósł o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a. Skarżąca w terminie 14 dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażądała przeprowadzenia rozprawy. Wobec powyższego sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym, w trybie uproszczonym, w składzie trzech sędziów (art. 119 pkt 2 w zw. z art. 120 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, t.j.Dz.U. 2020. 329, dalej: p.p.s.a.).

WOJEWÓDZKI SĄD ADMINISTRACYJNY W POZNANIU ZWAŻYŁ CO NASTĘPUJE:

Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Stosownie do treści art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi:

a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b)naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy:

2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.

Przepisy nie przewidują możliwości uchylenia decyzji organu i orzeczenia co do istoty sprawy, o co wnioskowała skarżąca.

Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem w sprawie nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art.145 § 1 p.p.s.a.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. 2021.1285, dalej: u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Z art. 42b u.ś.o.z. wynika, że przesłanką, od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 u.ś.o.z., oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d u.ś.o.z., zawierającego ustawową delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13). Jednakże samo ustalenie, że udzielone świadczenie znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczenia szpitalnego nie jest jednoznaczne z uzyskaniem finansowania tego świadczenia. Finansowane przez NZF świadczenia transgraniczne winny bowiem spełniać również warunki i zasady, pozwalające na ich sfinansowanie w ramach publicznej służby zdrowia w Polsce. Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie może skutkować uznaniem, że pacjentom wykonującym zabiegi za granicą finansowane one być mają w sposób inny, szerszy, niż pacjentom korzystającym z finansowania w ramach publicznej służby zdrowia w kraju. Tym samym przy ocenie zasadności finansowania zabiegów wykonanych poza granicami kraju organ słusznie nie ograniczył się jedynie do ustalenia, czy znajdują się one w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych i uwzględnił również przepisy wskazanych w decyzji rozporządzenia i zarządzenia Prezesa NFZ. Przepisy ustawy o świadczeniach zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Osoby korzystające ze szpitalnej procedury uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza moczowego bez biopsji i leczenia zachowawczego zaburzeń statyki narządu rodnego na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju. W ocenie Sądu w przedmiotowej sprawie nie doszło do naruszenia wskazanych w skardze przepisów.

W przedmiotowej sprawie skarżąca do finansowania zgłosiła udzielone 8 września 2021r. zabiegi wykonane na terytorium [...] w placówce [...] [...]: zabieg uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, leczenie zachowawcze zaburzeń statyki narządu rodnego. Do finansowania zgłoszone również zostały: porada specjalistyczna w zakresie urologii 1 – ego typu i transport daleki na odległość (tam i z powrotem) 121 – 400 km.

Zgodnie z art. 42 c ust. 3 u.ś.o.z.: w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.

Zasady rozliczeń świadczeń w Polsce w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium [...] określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr [...] w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (tekst jedn. 8 sierpnia 2021 r. – dostępny na https://baw.nfz.gov.pl).

Zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i § 29 zarządzenia), czyli ma zastosowanie w niniejszej sprawie.

Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Skarżąca, w związku z rozpoznaniem medycznym: ICD- 10:N39.3 (L30) – Nietrzymanie moczu wysiłkowe, w dniu 8 września 2021 r. w klinice na terenie [...] została poddana zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji – procedura 57.451 (Ip. 4 na rachunku - kwota 1050 zł) oraz "procedurze oznaczonej JGP M19 leczenie zachowawcze zaburzeń statyki narządu rodnego N39 Nietrzymanie moczu wysiłkowe (Ip. 2 na rachunku - kwota 923 zł).

Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za to pierwsze świadczenie. Ponadto powyższa grupa L30 ( małe zabiegi pęcherza moczowego) jest finansowana przez NFZ w trakcie trwania hospitalizacji i co do zasady obejmuje rozliczenie za pobyt w szpitalu, w trakcie którego wykonywane byłyby badania diagnostyczne mające na celu postawienie diagnozy i opracowanie planu leczenia. Grupa nie jest ani świadczeniem medycznym ani nie jest możliwa do rozliczenia w trybie jednego dnia. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzenia.

Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia art. 42c ust 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c). Przy czym nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy L30 - Małe zabiegi pęcherza moczowego - procedura medyczna ICD-9 57.451 (załącznik nr 9 do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021). Tak też zostało to określone w treści rachunku przedłożonego przez skarżącą pod Ip. 4. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 401 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 grudnia 2019 r. na 1004 pkt w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia". W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 954,60 zł (1004 pkt. x 0,9508 zł).

Zdaniem Sądu koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 1na rachunku) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącej w dniu 8 września 2021 r. mając na względzie fakt, iż porada została udzielona przez tego samego lekarza, z tego samego podmiotu leczniczego i w tym samym dniu co wykonane zabiegi (świadczy to o nierozerwalności tych świadczeń), a także treść § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jednolity Dz.U. z 2020 r. poz. 320; dalej jak rozporządzenie MZ). Zgodnie z tym przepisem w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym względzie nie narusza zatem przepisów prawa.

W ocenie Sądu trafnie również organ odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł – lp. 3 rachunku). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 rozporządzenia MZ, który stanowi, że świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym jest oczywiste, iż świadczenie, za które domagała się skarżąca zwrotu kosztów nie było udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne, również w zakresie zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a., szczególnie wobec prawidłowego zastosowania przepisów przez organ. Wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.

Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdujących się w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Sposób sformułowania rozstrzygnięcia znalazł odzwierciedlenie w uzasadnienie decyzji, tym samym nie można była uznać, że miał istotny wpływ na wynik sprawy. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.

Mając powyższe na uwadze, Sąd - na podstawie art. 151 p.p.s.a. – oddalił skargę