Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1475/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-11-23 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1, art. 102 ust. 5
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Olga Żurawska - Matusiak Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Sędzia WSA Jolanta Królikowska - Przewłoka Protokolant Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 listopada 2009 r. sprawy ze skargi J. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] bez daty w przedmiocie zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii [...] 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego J. K. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

J. K. wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr [...] z dnia [...] maja 2009 r. w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju - w ośrodku F.

Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. l z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, póz. 1027 z późn. zm) – zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", § 8 ust. l rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, póz. 1867 z późn. zm.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, póz. 1071 z późn. zm.) – zwany dalej k.p.a.

Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i wywody prawne:

Przedmiotem wniosku J. K. jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Dotyczy przeprowadzenia kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego w ośrodku - F.

Z opinii lekarza wnioskującego - dr hab. n. med. M. K. -specjalisty chirurgii ogólnej i naczyniowej z Wojewódzkiego Szpitala [...]

w [...], u J. K. występuje masywny obrzęk limfatyczny kończyny dolnej prawej, komplikowany nawracającą różą przyranną. Chory jest leczony zachowawczo od 10 lat w kraju i pomimo tego nie stwierdzono poprawy, a choroba ma charakter postępujący. Z uwagi na fakt, iż nasilenie zmian może doprowadzić do inwalidztwa ruchowego, dr hab. n. med. M. K. wskazał jako zakres leczenia - przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą doktora A. w zagranicznym ośrodku wskazanym we wniosku podkreślając, iż w Polsce brak jest ośrodka, w którym można przeprowadzić kompleksową terapię obrzęku limfatycznego.

W opinii z dnia [...] kwietnia 2009 r. konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii naczyniowej dla województwa małopolskiego dr n.med. T. M. wskazał, iż po zbadaniu pacjenta, także po przeprowadzeniu oceny kardiologicznej stwierdza trwałe uszkodzenie naczyń limfatycznych, którego leczenie polega na rehabilitacji mającej na celu usunięcie nadmiaru płynu tkankowego. Zaznaczył, iż schorzenie nie zagraża życiu chorego, ale wydatnie zmniejsza komfort życia. Wskazał, iż istnieje możliwość leczenia Wnioskodawcy w kraju w trybie ambulatoryjnym w P. podkreślając, że tryb stacjonarny pozwala na intensywniejsze leczenie, ale stosowany rodzaj zabiegów podczas hospitalizacji jest podobny do tych, które można stosować ambulatoryjnie.

Prezes NFZ wskazał, że działając na podstawie upoważnienia ustawowego wynikającego z zapisu § 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu pismem z [...] kwietnia 2009 r. wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie angiologii - prof. dr hab. K. Z. z prośbą o wydanie opinii w przedmiotowej sprawie. Powołał się na odpowiedź prof. dr hab. K. Z. w piśmie z dnia [...] maja 2009 r., gdzie poinformował, iż zainicjował utworzenie profesjonalnego ośrodka zajmującego się leczeniem obrzęku limfatycznego, który powinien powstać w przeciągu 4-6 miesięcy. Podkreślił, iż obrzęk limfatyczny jest chorobą przewlekłą, rozwijającą się zwykle w ciągu kilku, kilkunastu lat, w związku z tym stwierdził, iż pacjent może poczekać na wykonanie kompleksowej fizykalnej terapii antyobrzękowej w trybie stacjonarnym do chwili powstania ośrodka w kraju. Zwłoka 4-6 miesięcy nie będzie powodem powstania bezpośredniego zagrożenia życia. (brak pisma jak i opinii w aktach adm.).

Prezes NFZ odnosząc się do przedmiotu wniosku wskazał, że miał obowiązek ustalenia, czy wskazane we wniosku świadczenie jest możliwe do wykonania w kraju.

Ocenił, że z przytoczonych opinii lekarzy specjalistów wyraźnie wynika, iż rozpoznane u wnioskodawcy schorzenie, jakim jest obrzęk limfatyczny jest chorobą przewlekłą, którego leczenie polega na stosowaniu systematycznej rehabilitacji mającej na celu usunięcie nadmiaru płynu tkankowego. Stosowana przez klinikę niemiecką metoda leczenia przeciwobrzękowego, zwana metodą doktora A., która stosowana byłaby u pacjenta, polega na skojarzonym postępowaniu przeciwobrzękowym, obejmującym m.in. zabiegi drenażu limfatycznego, kompresyjne bandażowanie kończyn, terapię ruchową w kompresji, zabiegi fizjoterapeutyczne, ćwiczenia usprawniające w tym m.in. regularny trening na bieżni i ergometrze i ćwiczenia relaksacyjne pobudzające odpływ chłonki.

Na tej podstawie stwierdził, iż wnioskowane leczenie, zawierające powyżej wskazane elementy terapii przeciwobrzękowej może być przeprowadzone w ramach świadczeń realizowanych przez świadczeniodawców na podstawie umów zawartych z OW NFZ w rodzaju - rehabilitacja lecznicza. Powołał się na Zarządzenie Nr [...] Prezesa NFZ z dnia [...] marca 2009, które reguluje zasady udzielania świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Natomiast załącznik nr 2 do w/w zarządzenia wymienia rodzaje zabiegów fizjoterapeutycznych, które mogą być stosowane u pacjenta w placówkach krajowych:

masaż limfatyczny ręczny - leczniczy: kod świadczenia: [...]

masaż limfatyczny mechaniczny - leczniczy: kod świadczenia: [...]

masaż mechaniczny: kod świadczenia: [...]

indywidualna praca z pacjentem ( np. ćwiczenia bierne, ćwiczenia według metod

neurofizjologicznych, metody reedukacji nerwowo-mięśniowej, ćwiczenia specjalne,

mobilizacje i manipulacje): kod świadczenia: [...];[...];

inne formy usprawniania (kinezyterapia): kod świadczenia [...];

[...]

ćwiczenia grupowe ogólnousprawniąjące: kod świadczenia: [...]

zabiegi fizjoterapeutyczne różne: kod świadczenia: [...] [...]

w ramach poniższych zakresów świadczeń:

rehabilitacji ogólnoustrojowej w warunkach stacjonarnych,

rehabilitacji ogólnoustrojowej w warunkach oddziału dziennego,

fizjoterapii ambulatoryjnej.

W związku powyższym stwierdził, iż leczenie przeciwobrzękowe może być realizowane w kraju zarówno w placówkach lecznictwa otwartego jaki również zamkniętego, w ramach umów z NFZ. Wskazał na brak przesłanek powodujących konieczność zrealizowania wnioskowanego leczenia poza granicami kraju.

Fakt wykonania świadczeń w trybie ambulatoryjnym potwierdza opinia wydana przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii naczyniowej dla województwa małopolskiego dr n. med. T. M. w części IVb w pkt. 3 wniosku, z której jednoznacznie wynika, iż istnieje możliwość leczenia J. K. w trybie ambulatoryjnym w P.

Ponadto konsultanci w zakresie angiologii wyraźnie wskazali, iż obrzęk limfatyczny jest schorzeniem przewlekłym a więc, wymaga stosowania systematycznej rehabilitacji, a każda zastosowana kuracja spowoduje tylko okresową poprawę stanu zdrowia nie dając efektu w postaci wyleczenia choroby.

Prezes NFZ wskazał, że wydając zgodę na leczenie w placówkach zagranicznych, musi mieć na względzie celowość i skuteczność wnioskowanego leczenia, czego w przypadku wnioskowanego leczenia nie stwierdzono.

W skardze na powyższą decyzję skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie J. K. zarzucił naruszenie przepisów prawa materialnego:

I.

art. 38 i 68 Konstytucji RP poprzez naruszenie prawa skarżącego do ochrony życia i zdrowia, poprzez odmowę udzielenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, mimo braku specjalistycznego ośrodka na terenie kraju zajmującego się leczeniem obrzęku limfatycznego o stopniu zaawansowania u skarżącego, w sytuacji, gdy leczenie uwzględniając obecny stan zdrowia skarżącego oraz prawdopodobny rozwój choroby, nie może być podjęte w terminie zwykle koniecznym w procesie leczenia oraz w ośrodkach krajowych.

II.

1/ art. 102 ust. 5 pkt. 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy świadczeniach,

2/ § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu

- poprzez ich niewłaściwe zastosowanie skutkujące odmową udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju, w sytuacji gdy leczenie, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, którego terytorium skarżący zamieszkuje i nie może być on poddany leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan jego zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby, z uwagi na brak specjalistycznego ośrodka w kraju zajmującego się kompleksową diagnostyką i leczeniem, a leczenie jakiemu dotychczasowo poddawany jest skarżący ma jedynie charakter doraźny.

Wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i zasądzenie kosztów postępowania sądowego.

Podnosił, że wniosek dotyczył przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce, kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego w ośrodku w [...] metodą doktora A..

Skarżący nie zgodził się z argumentacją, że - istnieje możliwość podjęcia leczenia w trybie ambulatoryjnym w P., że w Polsce zainicjowano utworzenie profesjonalnego ośrodka zajmującego się leczeniem obrzęku limfatycznego i że zwłoka nie wywoła negatywnych konsekwencji w stanie jego zdrowia. Leczony jest w kraju od 10-ciu lat, zachowawczo i nie stwierdzono poprawy. Stadium jego choroby jest zaawansowane i zwłoka w podjęciu skutecznego leczenia, brak zahamowania rozwoju choroby spowoduje inwalidztwo ruchowe, a oczekiwanie na utworzenie specjalistycznego centrum na terenie kraju doprowadzić może do nieodwracalnych skutków w sferze jego zdrowia. Próby uzyskania informacji na temat stadium powstawania w/w ośrodka zakończyły się z niepowodzeniem.

W jego ocenie, skazywanie pacjenta na oczekiwanie w niepewności na rozwój przedsięwzięcia - budowę tego typu ośrodka w Polsce w sytuacji, gdy jego choroba postępuje grożąc mu nieodwracalnym inwalidztwem, narusza jego konstytucyjne prawo do ochrony życia i zdrowia. Budowa tego typu ośrodka jest zdarzeniem przyszłym i niepewnym, a zgodnie z zaleceniem P. powinien podjąć leczenie za granicą. W przeciągu 10 - ciu lat poddawany był rozmaitym metodom leczniczym w różnych placówkach w kraju - bez większego rezultatu. W analogicznych przypadkach metody stosowane w klinice w [...] przynoszą znaczące rezultaty i to w nieporównywalnie krótszym okresie.

Zdaniem skarżącego, w sytuacji, gdy w Polsce nie ma specjalistycznego ośrodka leczącego tego typu schorzenia, odmowa skierowania na leczenie za granicę i proponowanie mu metod doraźnych skazuje go na nieodwracalne skutki. Po leczeniu ambulatoryjnym stwierdzono doraźną poprawę, jednakże wymaga systematycznej kompleksowej terapii przeciwobrzękowej dwa razy dziennie w warunkach stacjonarnych. Gdy w Polsce nie ma w chwili obecnej bezpłatnego, a nawet płatnego leczenia stacjonarnego, który uwzględniałby wszystkie procedury lecznicze niezbędne do poprawy stanu zdrowia, to niezbędna jest terapia za granicą.

Skarżący powołał się na gwarancję dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, odbycia leczenia poza granicami kraju finansowanego przez NFZ zapisaną w Konstytucji, jak i w Rozporządzeniu Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. dotyczącym problematyki koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego państw U E.

W świetle prawa U.E udzielenia zgody nie można odmówić, jeżeli zabiegi o które chodzi, znajdują się wśród świadczeń przewidzianych przez przepisy prawne państwa członkowskiego, na terytorium którego mieszka zainteresowany i jeżeli te zabiegi, uwzględniając jego obecny stan zdrowia oraz prawdopodobny rozwój choroby, nie mogą być udzielone w terminie zwykle koniecznym w procesie leczenia. Kraje członkowskie w swoim prawie wewnętrznym starają się wprowadzić regulacje stanowiące podstawę do uzasadnienia odmowy wydania zgody na planowane leczenie. Bariery prawne związane są przede wszystkim z wprowadzeniem minimalnych okresów oczekiwania na określone świadczenie zdrowotne w swoim kraju.

Zwrócił uwagę, że jeśli chodzi o odmowę zgody na leczenie w kraju Unii Europejskiej, interesu pacjenta broni w swym orzecznictwie Europejski Trybunał Sprawiedliwości. Instytucja właściwa nie może odmówić wydania zgody na leczenie swojego ubezpieczonego w innym państwie członkowskim, motywując swój sprzeciw tym. że nie uznaje ona leczenia, o które wnosi zainteresowany za efektywne lub twierdzi, że jest ono niedostatecznie sprawdzone. Wystarczy bowiem, że jego efektywność uznaje międzynarodowe środowisko medyczne. Wszyscy obywatele Unii mają prawo do leczenia w innych państwach, a obowiązujący krajowy system udzielania zgody nic może im tego utrudniać.

Powołał się także na orzecznictwo krajowe, w świetle którego możliwość kuracji w kraju nic powinna blokować ubezpieczonym leczenia za granicą. Jeśli Narodowy Fundusz Zdrowia odmawia leczenia w innym państwie, musi podać czas oczekiwania w Polsce. Samo wskazanie przez prezesa NFZ możliwości leczenia w Polsce to za mało, bowiem powinien on także określić realny termin, w którym zabieg mógłby zostać wykonany w kraju. Ponadto niedopuszczalne jest też, aby wnioski o leczenie za granicą krążyły po NFZ. przez kilka miesięcy.

Stwierdził zatem, że Prezes NFZ ma obowiązek wyrażenia zgody na leczenie osoby podlegającej ubezpieczeniu w Polsce w innym państwie członkowskim, gdy świadczenie jest przewidziane przez ustawodawstwo Polski oraz zainteresowany nie może być w Polsce poddany leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, co należy rozumieć jako niemożność uzyskania świadczenia w czasie średniego okresu oczekiwania. Głównym wyznacznikiem takiego terminu jest stan zdrowia ubezpieczonego.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując w całości stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

W odniesieniu do przedstawionych zarzutów wskazał, iż argumentacja, że nie można odmówić wnioskowanego leczenia w "sytuacji, gdy leczenie, o którym mowa powyżej jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, którego terytorium skarżący zamieszkuje, i nie może być on poddany leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan jego zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg, nie ma zastosowania w przypadku zaskarżonej decyzji w sytuacji, gdy wnioskodawca wyraźnie wskazał jako przedmiot wniosku świadczenie, którego nie można wykonać w kraju. W przypadku wydawania decyzji, której podstawą jest art. 26 ustawy o świadczeniach, nie zachodzą powyższe przesłanki.

Gdy przedmiotem wniosku jest świadczenie, którego nie można wykonać w kraju - jak w przedmiotowej sprawie - obowiązkiem Prezesa NFZ jest przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego, które potwierdzi możliwość lub brak możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju.

Dlatego chybiona jest także argumentacja, iż Prezes NFZ wydając decyzję Nr [...] zobligowany był cyt. "ocenić konieczność przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych wskazanych we wniosku w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia w kraju....", bowiem obowiązek taki odnosi się do decyzji wydawanych na mocy art. 25 ustawy o świadczeniach. Zarzut niewłaściwego zastosowania przywołanych przepisów prawa, uznał zatem za bezpodstawny.

Zgodnie z treścią powołanego art. 26 ustawy o świadczeniach, rozpatrzenie przedmiotowego wniosku wiązało się z ustaleniem, czy wnioskowane świadczenie może być wykonane na terenie kraju. Prezes NFZ wziął pod uwagę wpisy lekarzy specjalistów zawarte w złożonym wniosku oraz całą dołączoną do sprawy dokumentację medyczną. Wobec powyższego nie wyraził zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju, a wydanie w takich okolicznościach przez Prezesa NFZ decyzji uwzględniającej wniosek, byłoby działaniem z naruszeniem prawa.

Prezes NFZ nie zgodził się z zarzutem dotyczącym naruszenia przepisów prawa materialnego tj. art. 38 oraz 68 Konstytucji RP, "poprzez odmowę udzielenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, mimo braku specjalistycznego ośrodka na terenie kraju, zajmującego się leczeniem obrzęku limfatycznego ....", bowiem wydając zaskarżoną decyzję nie neguje konieczności leczenia pacjenta i nie ogranicza pacjentowi dostępu do leczenia i opieki medycznej. Wydając decyzję odmowną na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju, wskazał pacjentowi, iż może być leczony w kraju w ramach środków publicznych, zgodnie z potrzebami zdrowotnymi. Za nieuprawniony uznał zarzut, iż odmowa przeprowadzenia kompleksowej terapii obrzękowej poza granicami kraju, narusza "konstytucyjne prawo do ochrony życia i zdrowia". Nie miał obowiązku wskazania pacjentowi konkretnych placówek z nazwy, ale wykazanie, że wnioskowane świadczenie jest możliwe do zrealizowania na terenie kraju i może być sfinansowane w ramach umów zawartych z NFZ. Tylko faktyczne ustalenie braku możliwości wykonania wnioskowanego leczenia na terenie kraju stanowi podstawę do wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza jego granicami.

Jego zdaniem przeprowadzone postępowanie wyjaśniające pozwoliło ustalić, że wnioskowane leczenie, może być zrealizowane w kraju zarówno w placówkach lecznictwa otwartego jak również zamkniętego, w ramach umów z NFZ i powołał się na wskazane w decyzji Zarządzenie Nr [...] Prezesa NFZ z dnia [...] marca 2009 r., które potwierdza możliwość uzyskania na terenie kraju wnioskowanego świadczenia i reguluje zasady udzielania świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza, a załącznik nr 2 do w/w zarządzenia wymienia rodzaje zabiegów fizjoterapeutycznych, które mogą być stosowane u pacjenta w placówkach krajowych w zależności od potrzeby.

Za nieuprawnione uznał stwierdzenie skarżącego, iż w Polsce nie ma w chwili obecnej bezpłatnego, a nawet płatnego leczenia stacjonarnego, które uwzględniałoby wszystkie procedury lecznicze niezbędne do poprawy stanu zdrowia pacjenta. W wyniku analizy dokumentacji medycznej, a w szczególności dołączonej do wniosku opinii lekarskiej z dnia [...] kwietnia 2009 r. sporządzonej przez dr med. A. L. z F. ustalono, iż stosowana przez klinikę niemiecką metoda leczenia przeciwobrzękowego, zwana metodą doktora A., o wykonanie której wnioskuje pacjent, polega na skojarzonym postępowaniu przeciwobrzękowym, obejmującym m.in. zabiegi drenażu limfatycznego, kompresyjne bandażowanie kończyn, terapię ruchową w kompresji, zabiegi fizjoterapeutyczne, ćwiczenia relaksacyjne pobudzające odpływ chłonki, udział w szkoleniach medycznych na temat obrzęku limfatycznego. Postępowanie wyjaśniające pozwoliło jednoznacznie ustalić, iż wnioskowane leczenie, zawierające wyżej wskazane elementy terapii p/obrzękowej może być przeprowadzone na terenie kraju. Procedury wchodzące w skład terapii przeciwobrzękowej, nie są wprawdzie realizowane pod nazwą "terapia przeciwobrzękowa doktora A." nie oznacza jednak, że takich świadczeń nie można uzyskać w kraju.

Terapia przeciwobrzękowa dla pacjenta może być przeprowadzona w krajowych ośrodkach rehabilitacyjnych realizujących procedury wymienione przez ośrodek niemiecki, w czasie rehabilitacji w warunkach hospitalizacji całodobowej oraz w warunkach oddziału pobytu dziennego. Podkreślić, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie kontraktuje u świadczeniodawców wykonania wymienionych z nazwy terapii (oprócz terapii wysokospecjalistycznych), ale kontraktuje rehabilitację jako terapię i wskazuje, że można ją wykonać w warunkach pobytu stacjonarnego lub ambulatoryjnego określając jednocześnie katalog procedur fizjoterapeutycznych, które mogą być wykonywane u każdego chorego w czasie rehabilitacji. O konieczności zastosowania wskazanych w katalogu procedur fizjoterapeutycznych oraz ich ilości, częstotliwości stosowania itp. decyduje lekarz wystawiający skierowanie na rehabilitację lub lekarz opiekujący się pacjentem w oddziale rehabilitacyjnym.

Możliwość zrealizowania wnioskowanego leczenia rehabilitacyjnego na terenie kraju potwierdza także dołączona do wniosku dokumentacja z przebiegu dotychczasowego leczenia pacjenta oraz opinia konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii naczyniowej dla województwa małopolskiego - dr n. med. T. M. Wskazał on wyraźnie, iż istnieje możliwość leczenia wnioskodawcy w kraju w trybie ambulatoryjnym w P. podkreślając, że leczenie stacjonarne pozwala na intensywniejsze leczenie, ale stosowany rodzaj zabiegów podczas hospitalizacji jest podobny do tych, które można stosować ambulatoryjnie. Lekarz prowadzący pacjenta z rozpoznanym obrzękiem limfatycznym może skierować chorego na leczenie uzdrowiskowe w zakresie wskazanym we wniosku. Ośrodkiem, który zajmuje się leczeniem schorzeń limfologicznych jest m.in. "U. SA. Wszelkie decyzje dotyczące procesu leczenia, w tym również kierowanie pacjenta na odpowiednie zabiegi należą do kompetencji lekarzy specjalistów właściwej dziedziny medycyny, którzy prowadzą leczenie pacjenta.

Odnosząc powyższe do zarzutu, iż w sytuacji, gdy w Polsce nie ma specjalistycznego ośrodka leczącego tego typu schorzenia, odmowa skierowania na leczenie za granicę i proponowanie mu metod doraźnych skazuje go na nieodwracalne skutki stwierdził, iż zarzut jest bezzasadny, skoro wnioskowane leczenie, zawierające wskazane przez klinikę niemiecką procedury stosowane w terapii p/obrzękowej, może być przeprowadzone w krajowych ośrodkach rehabilitacyjnych realizujących procedury wymienione przez ośrodek niemiecki, w czasie rehabilitacji w warunkach hospitalizacji całodobowej oraz w warunkach oddziału pobytu dziennego.

Odnosząc się do zarzutu, że w kraju nie ma specjalistycznego ośrodka zajmującego się kompleksową diagnostyką i leczeniem, a oczekiwanie na utworzenie specjalistycznego centrum na terenie kraju, w sytuacji gdy choroba postępuje grożąc mu nieodwracalnym inwalidztwem narusza konstytucyjne prawo do ochrony życia i zdrowia podniósł, iż konsultant krajowy w dziedzinie angiologii - pro f. dr hab. K. Z. poinformował o planie stworzenia jeszcze w tym roku, ośrodka rehabilitacji tylko dla pacjentów z obrzękiem limfatycznym. Oznacza to, że w niedługim czasie będzie istniała możliwość leczenia pacjentów w ośrodku przeznaczonym wyłącznie dla osób ze zdiagnozowanym obrzękiem limfatycznym. Informacja powyższa wskazuje tylko na fakt poprawiania dostępności do świadczeń terapii p/obrzękowej w kraju, a nie dowodzi jej dotychczasowego braku. Dzisiaj taka rehabilitacja odbywa się na wszystkich oddziałach rehabilitacji na terenie kraju.

Odnosząc się do stwierdzenia, iż odmowa przeprowadzenia wnioskowanego leczenia za granicą w sytuacji, gdy choroba postępuje i grozi niodwracalnym inwalidztwem podkreślił, że w treści wniosku brak jest stwierdzeń, iż stan pacjenta jest naglący, a zastosowanie rehabilitacji wymaga trybu pilnego. Rozpoznana u pacjenta choroba jest chorobą wrodzoną, przewlekłą, która wymaga stałego leczenia, co potwierdził w swojej opinii konsultant krajowy w dziedzinie angiologii, wskazując iż "zwłoka 4-6 miesięcy nie będzie powodem bezpośredniego zagrożenia życia". Również konsultant wojewódzki w swojej opinii zaznaczył, iż schorzenie nie zagraża życiu chorego, ale wydatnie zmniejsza jego komfort, jeżeli regularnie nie będą stosowane zabiegi rehabilitacyjne.

Obrzęk limfatyczny jest schorzeniem przewlekłym, a więc skuteczność jego leczenia wymaga przede wszystkim stosowania systematycznej rehabilitacji. Nie można jednak przy pomocy rehabilitacji poprawić funkcjonowania naczyń limfatycznych ani wyleczyć schorzenia.

Zastosowanie wnioskowanej terapii przeciwobrzękowej w postaci jednorazowej kuracji w ośrodku niemieckim pozwoli tylko na okresową poprawę stanu zdrowia pacjenta. Wydanie zgody na przeprowadzenie takiego leczenia poza granicami kraju w sytuacji, gdy tylko długotrwałe, systematyczne stosowanie odpowiednich zabiegów fizjoterapeutycznych zapewni poprawę stanu zdrowia, byłoby naruszeniem przez Prezesa NFZ zasady celowości i gospodarności wydatkowania środków publicznych.

Wydając decyzje administracyjne, Prezes NFZ związany jest przepisami prawa, w tym także art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych, w związku z art. 114 ust. l ustawy o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, póz. 2104 z późn. zm.), zgodnie z którymi zobowiązany jest do dokonywania wydatków w sposób celowy i oszczędny. W świetle przedstawionych wyżej okoliczności faktycznych i prawnych wyrażenie przez Prezesa NFZ zgody na leczenie poza granicami R.P. wypełniłoby dyspozycję art. 11 ust. l ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz.U. z 2005 r. Nr 14, póz. 114 z późn. zm.)

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153 z 2002 r. poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi) – dalej p.p.s.a.

Okoliczność niezwiązania Sądu granicami skargi powoduje, że oceniając zaskarżoną decyzję pod kątem jej legalności w świetle wskazanych wyżej kryteriów, skargę należało uwzględnić, aczkolwiek nie z przyczyn naruszenia prawa materialnego, lecz z powodu uchybienia normom procesowym, art. 7, 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a., które są tego rodzaju, że mają istotny wpływ na rozstrzygnięcie. Zarzuty skarżącego dotyczące niewłaściwego zastosowania prawa materialnego mogą być przedmiotem oceny wówczas, gdy stan faktyczny stanowiący podstawę zaskarżonego wyroku został ustalony w sposób prawidłowy, a więc bez naruszenia przepisów postępowania.

Materialnoprawną podstawą wydania zaskarżonej decyzji był przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Innymi słowy, w okolicznościach niniejszej sprawy, przesłankami wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia, które muszą być spełnione łącznie, są: brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia w kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, który metodami krajowymi jest leczony od 10 lat.

W ocenie Sądu, ustalony stan faktyczny nie stanowił przesłanki do zastosowania art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez wydanie odmowy skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju

Przede wszystkim argumenty Prezesa NFZ wyrażone zarówno w zaskarżonej decyzji, jak i odpowiedzi na skargę sprowadzają się do ustaleń faktycznych odnoszących się do ratowania życia, w sytuacji gdy ustawodawca przewidział także przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w celu poprawy stanu zdrowia.

Należy stwierdzić, że dokonane rozstrzygnięcie nie jest adekwatne do zakresu złożonego wniosku, którym organ był związany, a którego argumenty pominął w zaskarżonej decyzji. W rezultacie dokonane rozstrzygnięcie pozostaje w sprzeczności z materiałem dowodowym i do tych sprzeczności organ nie odniósł się, dowolnie przyjmując, że zakres leczenia objętego wnioskiem może być realizowany w kraju. Zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.

Z wniosku dr hab. n. med. M. K. -specjalisty chirurgii ogólnej i naczyniowej z Wojewódzkiego Szpitala [...] w [...] wynika, że stwierdzony u skarżącego masywny obrzęk limfatyczny kończyny dolnej prawej, komplikowany nawracającą różą przyranną leczony jest zachowawczo od 10 lat w kraju i pomimo tego nie stwierdzono poprawy. Choroba ma charakter postępujący, a nasilenie zmian może doprowadzić do inwalidztwa ruchowego, dlatego lekarz ten wskazał jako zakres leczenia - przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą doktora A. w zagranicznym ośrodku wskazanym we wniosku podkreślając, iż w Polsce brak jest ośrodka, w którym można przeprowadzić kompleksową terapię obrzęku limfatycznego.

Organ zignorował zakres wniosku obejmujący przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą doktora A. i nie dokonał oceny, czy udzielenie tego świadczenia jako wskazanej metody leczenia jest dla wnioskodawcy niezbędne – w jego sytuacji zdrowotnej - dla poprawy stanu zdrowia. Nie może budzić wątpliwości, że chodzi o obecny stan zdrowia, jako wynik stosowania przez 10 lat dotychczasowej, dostępnej w kraju terapii.

Z zaskarżonej decyzji wynika bowiem wniosek, że organ na równi traktuje rezultaty kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą doktora A. z rehabilitacją leczniczą dostępną w placówkach krajowych, jako wymienioną załączniku nr 2 do zarządzenia Nr [...] Prezesa NFZ z dnia [...] marca 2009 rodzaje zabiegów fizjoterapeutycznych.

Na tę okoliczność i to dopiero w odpowiedzi na skargę - powołuje dołączoną do wniosku opinię lekarską z dnia [...] kwietnia 2009 r. sporządzoną przez dr med. A. L., iż stosowana przez klinikę niemiecką metoda leczenia przeciwobrzękowego, zwana metodą doktora A., polega na skojarzonym postępowaniu przeciwobrzękowym, obejmującym m.in. zabiegi drenażu limfatycznego, kompresyjne bandażowanie kończyn, terapię ruchową w kompresji, zabiegi fizjoterapeutyczne, ćwiczenia relaksacyjne pobudzające odpływ chłonki, udział w szkoleniach medycznych na temat obrzęku limfatycznego. Na tej podstawie organ ustalił, iż wnioskowane leczenie, zawierające wyżej wskazane elementy terapii p/obrzękowej może być przeprowadzone na terenie kraju. Przyznał wprawdzie, że procedury wchodzące w skład terapii przeciwobrzękowej, nie są realizowane pod nazwą "terapia przeciwobrzękowa doktora A.", ale nie oznacza to, że w/w świadczeń nie można uzyskać w kraju.

W ocenie Sądu, z takimi ustaleniami zgodzić się nie można, ponieważ nie są one zgodne z zebranym w aktach administracyjnych materiałem dowodowym. Organ pominął w ocenie, iż:

- z opinii dr med. A. L. z [...] grudnia 2008 r. wynika, że kompleksowa fizykalna terapia przeciwobrzękowa wg doktora A. prowadzona w K. jest jedyną skuteczną metodą leczenia ciężkich przypadków obrzęku limfatycznego. Nie tylko pacjentowi aplikowane jest dziennie około 8 godzin zabiegów pobudzających odpływ chłonki, ale i po zakończeniu kuracji pacjentowi wykonuje się na miarę odzież kompresyjną do noszenia po zakończeniu kuracji w ciągu dnia dla zapobieżenia ponownemu pogorszeniu się obrzęku oraz konieczna jest dalsza, ambulatoryjna rehabilitacja,

- z pisma K. prof. dr hab. K. Z. wynika, że jest prawdą, że na terenie Polski nie ma ośrodka, który całościowo spełnia warunki leczenia chorych z obrzękiem limfatycznym.

- opinia Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Chirurgii Naczyniowej dr n. med. T. M. potwierdza, że schorzenie nie zagraża życiu chorego, może jednak "wybitnie zmniejszyć komfort jego życia", zaś leczenie stacjonarne pozwala na intensywniejsze leczenie.

- wniosek lekarza kierującego dr hab. n.med. M. K., w którym wyraźnie zaznaczył stan zdrowia wnioskodawcy, dotychczasowy 10-letni okres leczenia bez poprawy i brak w kraju ośrodka realizującego leczenie fizykalne metodą A.

Te dowody oraz wniosek lekarza prowadzącego - powinny być ocenione jako przesłanki określone w art. 26 ustawy o świadczeniach, czy jest możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą doktora A., czy ten rodzaj leczenia jest niezbędny w celu poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, który metodami krajowymi jest leczony od 10 lat i nie stwierdzono poprawy w sytuacji, gdy choroba ma charakter postępujący.

Należy bowiem zwrócić uwagę, że pozostałe elementy pisma/opinii prof. dr hab. K. Z. proponujące odpowiedź odmowną odnoszą się do argumentów pozaustawowych. Przepis art. 26 ustawy o świadczeniach nie wymaga bowiem, by zgoda na leczenie za granica była dopuszczalna jedynie w przypadkach powstania bezpośredniego zagrożenia życia. Mówi bowiem wyraźnie, że wystarczy spełnienie przesłanki niezbędności leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju, zmierzającego do poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Należy zwrócić uwagę, że mimo skorzystania z opinii Konsultanta Krajowego dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia, Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji powołał się tylko na jego zapowiedź utworzenia w kraju profesjonalnego ośrodka leczenia pacjentów z obrzękiem limfatycznym. Na marginesie dodać należy, że w toku rozpoznania tej sprawy (listopad 2009 r.) minął już termin hipotetycznej zwłoki 4-6 miesięcy w profesjonalnym leczeniu choroby wnioskodawcy, o której wypowiada się Konsultant Krajowy ds. Angiologii, jako nie zagrażającej życiu, skoro takie leczenie miało być możliwe w powstałym w tym czasie w ośrodku w kraju.

Nie ulega zatem wątpliwości, że do dnia rozprawy taki ośrodek proponujący tego typu profesjonalne, kompleksowe leczenie, o jakie wnosił skarżący - nie powstał. Nie jest ono prowadzone w kraju, a de facto Konsultant Krajowy zaproponował dopiero w w/w piśmie z 6 maja 2009 r. utworzenie profesjonalnego ośrodka leczenia pacjentów z obrzękiem limfatycznym – oczekując akceptacji tego pomysłu przez Prezesa NFZ, by rozpocząć wstępne rozmowy o jego lokalizacji.

Podkreślić należy, że Sąd administracyjny nie czyni własnych ustaleń w sprawie, dlatego, to organ powinien ustalić na podstawie zgromadzonej dokumentacji, czy wnioskowany rodzaj leczenia jest niezbędny w celu poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Kontrola prawidłowego zastosowania prawa materialnego będzie możliwa tylko w warunkach dokonania przez organ nie budzących wątpliwości ustaleń faktycznych w zakresie czy kompleksowa terapia obrzęku limfatycznego metodą doktora A., jako rodzaj wnioskowanego leczenia, jest niezbędny dla celu poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. To, że obrzęk limfatyczny jest schorzeniem przewlekłym nie oznacza, że poprzez kompleksowe intensywne leczenie poza granicami kraju wnioskodawca nie ma szansy na poprawę stanu zdrowia, komfortu życia. W tym kierunku ustaleń organ nie poczynił.

Obowiązkiem Prezesa NFZ jest przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego, które pozwoli na ocenę możliwości lub ich braku wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, mając na uwadze stan zdrowia wnioskodawcy i dotychczasowy 10-letni okres leczenia oraz brak jest w kraju ośrodka realizującego leczenie fizykalne metodą A. Dotychczasowe twierdzenie Prezesa NFZ, iż leczenie skarżącego może być realizowane w kraju zarówno w placówkach lecznictwa otwartego, jaki również zamkniętego pozostaje w sprzeczności z treścią wniosku sporządzonego przez lekarza kierującego dr hab. n.med. M. K., opinią konsultanta wojewódzkiego dr n. med. T. M. który potwierdza, że leczenie stacjonarne jest intensywniejsze, a wskazana we wniosku klinika "jest jedną z niewielu w Europie zajmującą się leczeniem obrzęków..."

Należy wskazać, że ani Konsultant Wojewódzki, ani Krajowy nie wypowiedzieli się co do tego, czy podjęcie kompleksowego, intensywnego leczenia wskazaną metodą A. nie zahamuje rozwoju choroby, ani czy dalsze zachowawcze leczenie metodami doraźnymi w kraju spowoduje inwalidztwo, skoro nie ma poprawy.

Brak takiej oceny, z drugiej strony czyni słusznym zarzut skarżącego co do skazywania go na oczekiwanie w niepewności na budowę przedsięwzięcia, o którym mowa w opinii Konsultanta Krajowego w sytuacji postępującej choroby, groźby nieodwracalnego inwalidztwa, co zdaniem Sądu, narusza jego konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia. Nie można bowiem pominąć, że w przeciągu ostatnich 10 - ciu lat wnioskodawca poddawany był leczeniu w różnych placówkach w kraju oraz poddawany rozmaitym metodom leczniczym - bez większego rezultatu.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ uwzględni powyższa ocenę, a przed wydaniem decyzji oceni konieczność przeprowadzenia leczenia wskazanego we wniosku, biorąc pod uwagę dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie, aktualny stan zdrowia wnioskodawcy oraz prawdopodobny dalszy rozwój choroby. W sytuacji, gdy w Polsce nie ma specjalistycznego ośrodka leczącego tego typu schorzenia, odmowa skierowania na leczenie za granicę i proponowanie mu metod doraźnych winna być dostatecznie uzasadniona w oparciu o podstawę prawa materialnego.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c p.p.s.a. orzekł jak w sentencji, zaś zgodnie z art. 152 p.p.s.a. zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku