Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 740/14
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2015-05-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 68
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
article: art. 25, art. 26
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Zofia Borowicz (spr.) Sędziowie NSA Andrzej Kisielewicz Małgorzata Korycińska Protokolant Beata Cisek-Chojnacka po rozpoznaniu w dniu 7 maja 2015 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 14 listopada 2013 r. sygn. akt VI SA/Wa 1306/13 w sprawie ze skargi L. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2013 r. nr [...] w przedmiocie sfinansowania kosztów leczenia poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 14 listopada 2013 r. (sygn. akt VI SA/Wa 1306/13), wydanym w sprawie ze skargi L. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2013 r., na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 270, dalej: p.p.s.a.) uchylił zaskarżoną decyzję, stwierdzając, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu.

W uzasadnieniu powyższego wyroku Sąd I instancji przedstawił następujący stan faktyczny sprawy.

L. S. pismem z dnia [...] września 2012 r. zwróciła się o zwrot wydatków związanych z leczeniem onkologicznym w A., które trwało od dnia [...] października 2009 r. do dnia [...] kwietnia 2012 r., zarzucając, że wobec braku alternatywy leczenia w Polsce podjęła decyzję o leczeniu w Austrii., gdzie stosowano metodę leczenia nowotworów oka za pomocą protonoterapii.

Skarżąca wskazywała, że w dniu [...] października 2009 r. zgłosiła się na konsultacje medyczne w A.. Zakwalifikowano ją do zabiegu protonoterapii. Naświetlania odbywały się w dniach [...] listopada 2009 r. do [...] listopada 2009 r. Ponadto wskazała, iż w 2009 r., tj. kiedy wykryło u niej nowotwór tego typu metoda nie była jeszcze w Polsce stosowana, w związku z czym nie miała innej możliwości i musiała skorzystać z pomocy austriackiej kliniki, by ratować zdrowie i życie. Ponadto wskazała, iż do roku 2011 metoda ta nie była znana ani stosowana w Polsce.

Do wniosku skarżąca załączyła informację dotyczącą radioterapii protonowej w leczeniu nowotworów oka, stanowisko Rady Przejrzystości nr 7/2012 z dnia 27 lutego 2012 w sprawie zakwalifikowania terapii protonowej nowotworów oka jako świadczenia gwarantowanego, rachunki za wykonane świadczenia medyczne oraz historię choroby.

Skarżąca pismem z dnia [...] grudnia 2012 r. poinformowała, iż w związku z jej obecnością na kolejnej konsultacji koszty leczenia w Austrii uległy zmianie.

Decyzją z dnia [...] stycznia 2013 r. Dyrektor Z. Oddziału Wojewódzkiego NFZ odmówił dokonania zwrotu kosztów świadczeń udzielonych poza granicami kraju. Podkreślił, że w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju konieczne jest złożenie, przed podjęciem leczenia poza granicami, wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Procedura rozpatrywania wniosku zostaje zakończona wydaniem decyzji przez prezesa NFZ. Osoby, które poddały się leczeniu przed uzyskaniem zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są do pokrycia kosztów leczenia we własnym zakresie.

Dokonując oceny zebranej w sprawie dokumentacji organ I instancji uznał, że świadczenia udzielone na rzecz skarżącej w szpitalu na terenie Austrii miały charakter świadczeń zaplanowanych, nie zaś niezbędnych z powodów medycznych w okresie planowanego pobytu ubezpieczonego poza granicami Polski. Organ nie znalazł podstaw do zastosowania w sprawie procedury zwrotu kosztów poniesionych w związku z leczeniem za granicą, którą stosuje się jedynie ze względu na niezbędność udzielonych świadczeń zdrowotnych, określaną w oparciu o powody medyczne, charakter udzielonych świadczeń oraz biorąc pod uwagę przewidywany czas pobytu.

Prezes NFZ decyzją z [...] lutego 2013 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję, nie znajdując podstaw prawnych do jej uchylenia bądź zmiany, wskazując, że skarżąca przed rozpoczęciem leczenia w Austrii nie złożyła do NFZ żadnego dokumentu w tej sprawie, wbrew obowiązującej zasadzie, zgodnie z którą w przypadku leczenia poza granicami kraju konieczne jest uprzednie uzyskanie zgody Prezesa NFZ na takie leczenie. Skarżąca, wyjeżdżając na leczenie w szpitalu austriackim, nie uzyskała zgody Prezesa NFZ i zaświadczenia E 112 PL uprawniającego do leczenia finansowanego przez NFZ.

L. S. zaskarżyła powyższe rozstrzygnięcie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W., który zaskarżonym wyrokiem skargę uwzględnił. Sąd uznał, że Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, dopuścił się mającego wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 8 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a., które to naruszenia miały swój ścisły związek z naruszeniem przez Prezesa NFZ unormowań prawa materialnego, tj. przepisów wspólnotowych, w tym art. 22 rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.UE.L z 1971 r. Nr 149, poz. 2 - dalej: rozporządzenie nr 1408/71 ), a także przepisów krajowych, w tym głównie art. 25 i art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 – dalej: ustawy o świadczeniach). ).

Powołując się na orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego co do oceny prawnej dotyczącej przesłanek refundacji poniesionych przez pacjentów kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą, Sąd I instancji podkreślił, że refundacja możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie wykazane, że niezbędne i usprawiedliwione było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie.

Sąd wywiódł, że w rozpoznawanej sprawie oceniając wniosek refundacyjny skarżącej, organ zobowiązany był ustalić i ocenić, czy w okolicznościach tej konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczona miała prawo sądzić na podstawie przekazanych jej informacji, że leczenie w kraju nie jest możliwe.

Natomiast Prezes NFZ zamiast wyjaśnić istotne dla sprawy okoliczności, ograniczył się przede wszystkim do stwierdzenia, iż przed rozpoczęciem leczenia w Austrii do Narodowego Funduszu Zdrowia nie wpłynął od skarżącej żaden dokument w tej sprawie oraz że skarżąca, wyjeżdżając na leczenie w klinice Austrii, nie uzyskała stosownej zgody Prezesa NFZ, uprawniającej do leczenia finansowanego przez Narodowy Funduszu Zdrowia. Organy nie odniosły się do argumentów skarżącej, że zasadnicze znaczenie dla podjęcia decyzji miał upływający czas, gdyż w każdej chwili mogło dojść do pogorszenia stanu zdrowia. Sąd stwierdził, że skarżąca zarzucała, że natychmiast po uzyskaniu stanowiska Kliniki w Krakowie wyjechała do W., by tam skorzystać z ostatniej szansy ratowania chorego oka. Przed wyjazdem udało jej się uzyskać tylko kartę EKUZ, która nie obejmowała kosztów leczenia jakiemu się poddała. Skarżąca podniosła przy tym, że w trakcie załatwiania ww. karty nie została poinformowana przez pracownika NFZ o konieczności złożenia innego wniosku. Na dzień złożenia wniosku z dnia [...].09.2012 r. też nie była informowana przez organ NFZ o możliwości uzyskania zwrotu kosztów leczenia wyłącznie na podstawie uprzednio złożonego wniosku. Uwzględniwszy zaś okres w jakim toczy się postępowanie przed Dyrektorem Z. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, nie miałaby szans na uzyskanie zgodny na leczenie za granicą w krótkim czasie, gdyż decyzja organu I instancji została doręczona dopiero po 4 miesiącach, a skarżąca podjęła leczenie onkologiczne już po miesiącu od zgłoszenia się do Kliniki w W. Te zarzuty skarżącej nie znalazły żadnego odzwierciedlenia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Zdaniem Sądu I instancji, z art. 26 ustawy o świadczeniach nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota powyższej regulacji polega na tym, iż Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych. Wszystkie wymogi zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm. – dalej: rozporządzenie z 2007 r.) mają na celu zapewnienie z jednej strony przejrzystości i rzetelności procedur, zaś z drugiej strony uniknięcie nieuzasadnionych żądań, przekraczających niezbędne potrzeby pacjentów i możliwości finansowe Państwa. Prezes NFZ kierując na leczenie poza granicami kraju ma na względzie zarówno potrzeby wnioskodawców, jak i możliwości finansowe budżetu.

Jednakże brak uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych. Prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji RP wykładane przepisy krajowe, tj. art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania. Bywają sytuacje, w których stan zdrowia nie pozwala na oczekiwanie, a wykazanie aktywności dla ratowania swego zdrowia jest prawem obywatela zagwarantowanym Konstytucją. Korzystając z tego prawa obywatel ryzykuje, że środki, które sam wyłożył nie będą pokryte z funduszy publicznych, nie zostaje jednak pozbawiony prawa do ubiegania się o taką pomoc. Jak w każdej innej sprawie tego rodzaju, decyzję merytoryczną uzależnioną od wykazania spełnienia przesłanek materialnoprawnych podejmuje Prezes Funduszu.

W ocenie Sądu, postępowanie dowodowe prowadzone przez organ w tej sprawie w sposób całkowicie niezasadny skoncentrowało się na okolicznościach związanych z brakiem wydania skarżącej zgody na leczenie za granicą, zamiast na ustaleniu, czy leczenie w kraju było w ogóle obiektywnie możliwe i dostępne dla pacjenta.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł organ, zaskarżając go w całości i zarzucając mu naruszenie:

I. Przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 p.p.s.a. i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie:

1) naruszenia przez organ art. 7, art. 8, art. 77, art. 80 oraz art. 107 § 3 k.p.a. i błędne przyjęcie, że Prezes Funduszu:

- nie wyjaśnił wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów skarżącej,

- dopuścił się naruszenia przepisu art. 8 k.p.a. i wyrażonej w niej zasady pogłębienia zaufania obywateli do organów Państwa.

II. Prawa materialnego, poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie przepisów prawa Unii Europejskiej, w tym art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, przepisów prawa krajowego, w tym art. 25, art. 26 oraz art. 15 ustawy o świadczeniach w związku z art. 68 Konstytucji RP.

Wskazując na powyższe podstawy skargi kasacyjnej, wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. do ponownego rozpoznania, a także o zasądzenie na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej zarzucono, że Sąd I instancji dokonał wykładni wskazanych przepisów prawa materialnego przy uwzględnieniu art. 68 Konstytucji RP. Natomiast organ ma obowiązek stosować wykładnię językową, która nie pozwala na możliwość wydania zgody na leczenie, kiedy stosowny wniosek nie został złożony przed podjęciem tegoż leczenia. Na powyższe wskazują wszystkie obowiązujące aktualnie w tym zakresie regulacje prawne.

Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest upoważniony badać, czy przepisy art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach są zgodne z art. 68 ust. 1 i 2 zdanie pierwsze Konstytucji RP.

Natomiast Trybunał Sprawiedliwości w swych orzeczeniach odnośnie leczenia poza granicami kraju nakazywał poszczególnym krajom taką zmianę przepisów krajowych, które umożliwiłyby zwrot kosztów leczenia w sytuacjach wyjątkowych, kiedy brak było możliwości uzyskania zgody przed rozpoczęciem leczenia.

W rozpoznawanej sprawie badano wszystkie niezbędne okoliczności, z których wynikało, że skarżąca świadomie podjęła decyzję o poddaniu się leczeniu za granicą bez wymaganej zgody, dlatego organ nie znalazł podstaw do zrefundowania kosztów leczenia za granicą. Zarzuciła, że dla wskazanego okresu leczenia skarżącej brak było przepisu prawa, który umożliwiłby refundację kosztów leczenia za granicą.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną skarżąca wniosła o jej oddalenie jako bezzasadnej.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc pod rozwagę z urzędu nieważność postępowania. Wynikające z powołanego przepisu związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej wymaga prawidłowego określenia jej podstaw. Prawidłowe określenie podstaw kasacyjnych obejmuje zarówno obowiązek ich przytoczenia, jak i uzasadnienia. Wynika to wprost z treści art. 176 p.p.s.a.

Przytoczenie podstaw wymaga postawienia zarzutów, tj. przywołania konkretnych przepisów prawa, które naruszył Sąd I instancji. Uzasadnienie podstaw kasacyjnych powinno szczegółowo określać, do jakiego, zdaniem kasatora, naruszenia przepisów prawa doszło i na czym to naruszenie polegało, a w przypadku zarzucania uchybień przepisom procesowym należy dodatkowo wykazać, że to naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Mimo że przepisy ustawy – Prawo o postępowaniu przed sadami administracyjnymi nie określają warunków formalnych, jakim powinno odpowiadać uzasadnienie skargi kasacyjnej, to należy przyjąć, że ma ono za zadanie wykazanie trafności (słuszności) zarzutów postawionych w ramach podniesionej podstawy, co oznacza, że musi zawierać argumenty mające na celu "usprawiedliwienie" przytoczonej podstawy kasacyjnej (por. wyroki NSA z 5 sierpnia 2004 r., FSK 2999/04 z glosą A. Skoczylasa OSP 2005, nr 3, poz. 36; 9 marca 2005 r., GSK 1423/04, Lex nr 186863; 10 maja 2005 r., FSK 1657/04, Lex nr 238595; 12 października 2005 r., I FSK 155/05, Lex nr 173263; 23 maja 2006 r., II GSK 18/06, Lex nr 236385; 4 października 2006 r., I OSK 459/06, Lex nr 281385).

Przedstawienie powyższych uwag było niezbędne z uwagi na konstrukcję skargi kasacyjnej w niniejszej sprawie.

Skargę kasacyjną oparto na obydwu podstawach określonych w art. 174 p.p.s.a.

Dla prawidłowej oceny zarzutów dotyczących naruszenia prawa procesowego należy wpierw odnieść się do zarzutu dotyczącego błędnej wykładni prawa materialnego.

W pkt II petitum skargi kasacyjnej zarzucono błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie wskazanych przepisów prawa materialnego w zw. z art. 68 Konstytucji RP. Uzasadnienie tego zarzutu pozwala uznać, z autor skargi kasacyjnej nie podziela stanowiska Sądu I instancji, iż wykładnię przepisów prawa należy dokonać przy uwzględnieniu art. 68 Konstytucji RP.

Zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Natomiast w myśl ust. 2 art. 68 Ustawy Zasadniczej obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Na gruncie powyższej ustawy przyjmuje się, że realizacja normy zawartej w art. 68 Konstytucji RP ze strony władzy publicznej w rozbudowanym systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego obejmuje ochronę, której przedmiotem jest określone niebezpieczeństwo człowieka jako zdarzenie przyszłe, niepewne, niekorzystne i niezależne od jego woli, tzw. ryzyko niezdrowia. (por. K. Jańczyk "Ochrona zdrowia" PiP 2007/2/3-15). Przewidziane w art. 68 ust. 1 Konstytucji RP prawo do ochrony zdrowia chroni abstrakcyjnie pojmowane dobro, jakim jest zdrowie. Ochrona tego dobra przyznana została wszystkim jednostkom ludzkim i służy pełniejszej ochronie życia oraz godności ludzkiej (A. Surówka "Glosa do wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. K 14/03, opubl. Przegl. Sej. 2004/6/172). Konstytucja w powołanym przepisie zakłada, że państwo gwarantując każdemu prawo do ochrony zdrowia, bierze na siebie ciężar zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń zdrowotnych w najpełniejszym możliwym zakresie. Obowiązek określenia warunków i zakresu udzielenia świadczeń zdrowotnych w ustawie, o którym mowa w art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji obejmuje zatem realizację tego właśnie celu. To zaś oznacza, że wykładni art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 Konstytucji RP. Trafnie zatem przyjął Sąd I instancji, że prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji RP przepisy krajowe, tj. art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania. Podkreślić przy tym należy, że przepis art. 68 Konstytucji RP nie stanowi źródła roszczeń refundacyjnych (por. wyrok NSA z dnia 6 grudnia 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11, baza orzeczeń nsa.gov.pl oraz powołane w jego uzasadnieniu orzecznictwo sądowe). Natomiast na prokonstytucyjną wykładnię powyższych unormowań ustawy o świadczeniach zwrócił już uwagę Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 kwietnia 2009 r. (sygn. akt II OSK 1407/08, baza orzeczeń nsa.gov.pl). W powołanym wyroku wskazano, że stosowanie wykładni językowej bez uwzględnienia wykładni systemowej, wykładni celowościowej godzi w wartości demokratycznego państwa prawnego.

Przyjąć zatem należy, że wykładni przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 Konstytucji RP oraz zasady proporcjonalności. Ta ostatnia zasada została wyrażona w art. 49 TWE (obecnie art. 56 Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej). W sytuacjach faktycznych, gdzie nie mają zastosowania przepisy o koordynacji, czyli m.in. co do tzw. leczenia planowanego, którego się nie przeprowadza w kraju, ale z uwagi na czas oczekiwania, niezbędność udzielenia danego rodzaju świadczeń w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia i możliwość skorzystania z leczenia w innym państwie, stosowany jest tzw. system uprzedniej zgody. Ten tryb korzystania ze świadczeń zdrowotnych był niejednokrotnie oceniany przez Trybunał Sprawiedliwości UE, który w swym orzecznictwie zwracał uwagę na występujące w tej procedurze utrudnienia i przeszkody w swobodnym świadczeniu usług; ale także na problemy ekonomiczne państw członkowskich, z uwagi na ich możliwości co do finansowania świadczeń uzyskiwanych w sposób niekontrolowany (duże koszty leczenia i ograniczone zasoby środków publicznych przeznaczonych na usługi zdrowotne). Jednocześnie Trybunał Sprawiedliwości UE rozważając omawiane kwestie zauważył, że warunki uzyskania tzw. uprzedniej zgody nie mogą uzasadniać uznaniowości władz krajowych oraz powinny spełniać wymóg proporcjonalności. Procedura tzw. uprzedniej zgody powinna być prosta, znana, a niezbędna jest przy tym informacja skierowana do pacjenta o możliwości podjęcia decyzji.

Dodać w związku z powyższym jedynie należy, że w doktrynie zawraca się uwagę, iż poglądu o braku podstaw prawnych do żądania refundacji poniesionych kosztów leczenia nie da się w prosty sposób odnieść do refundacji kosztów leczenia planowanego na terenie UE poniesionych przez świadczeniobiorcę, co wynika z orzecznictwa ETS (G. Machulak "Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz" lex 22/2012). Przykładem na takie rozumienie art. 49 TWE może być wyrok Trybunału Sprawiedliwości UE z dnia 27 października 2011 r. (sygn. C – 255/09, www.eur-lex.europa.eu, lex 969335). Co prawda orzeczenie to dotyczy zwrotu kosztów poszpitalnego leczenia specjalistycznego, zatem nie może mieć bezpośredniego odniesienia do rozpoznawanej sprawy, ale zwrócono w nim uwagę na uchybienie art. 49 TWE, w sytuacji gdy przepisy krajowe ustanawiają warunki zwrotu kosztów leczenia poniesionych za granicą od uzyskania uprzedniej zgody.

Sąd I instancji uwzględniając wykładnię art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach oraz przepisów o koordynacji wyrażoną w wyrokach Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 31 maja 2011 r. (sygn. akt II GSK 305/10), a także z dnia 6 grudnia 2012 r. (sygn. akt II GSK 82/11 - baza orzeczeń nsa.gov.pl) oraz w powołanym wyroku z dnia 30 kwietnia 2009 r. (sygn. akt I OSK 1407/08), podkreślił, że wydając zaskarżoną decyzję organ nie miał na względzie prokonstytucyjnej wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach. Zważywszy to co wyżej wskazano, nie sposób zakwestionować powyższego stanowiska Sądu I instancji.

Nie można natomiast odnieść się bliżej do argumentacji zawartej w uzasadnieniu skargi kasacyjnej, w której jej autor odwołuje się do poglądu wyrażonego w wyroku WSA w Warszawie z dnia 19 kwietnia 2012 r. (sygn. VI SA/Wa 111/12) oraz innych orzeczeniach, a także powołuje art. 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 882/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE.L 2009.284.43 z późn. zm.), gdy jednocześnie nie formułuje konkretnych zarzutów naruszenia prawa materialnego.

W związku z tym jeszcze raz przypomnieć należy, że z art. 176 oraz art. 183 § 1 p.p.s.a. wynika, iż każdy zarzut postawiony w skardze kasacyjnej powinien być osobno uzasadniony w taki sposób, aby z treści uzasadnienia podstaw kasacyjnych w sposób niebudzący wątpliwości wynikało, z jakich przyczyn skarżący zarzuca wyrokowi Sądu I instancji naruszenie wskazanych przepisów prawa procesowego lub materialnego.

Skarżący powinien w szczególności dokonać wykładni przepisów prawa, których naruszenie zarzuca Sądowi oraz porównać wyniki dokonanej przez siebie wykładni z interpretacją przyjętą w zaskarżonym wyroku. Uzasadnienie zarzutu nie może sprowadzać się do zacytowania fragmentów wyroków WSA czy NSA. Tego typu uzasadnienie podstawy kasacyjnej nie spełnia wymagań ustawowych. Jeżeli strona skarżąca kasacyjnie (zważywszy na art. 175 § 1 p.p.s.a.) powołuje się na orzeczenia organów władzy sądowniczej, to dla prawidłowego uzasadnienia podstaw kasacyjnych nie jest wystarczające powtórzenie fragmentów takich orzeczeń bez wskazania, jakie znaczenie mają fragmenty dla oceny zaskarżonego wyroku. Stanowisko organów władczy sądowniczej nie może zastępować uzasadnienia podstaw kasacyjnych (por. wyroki NSA z dnia 31 stycznia 2012 r., sygn. akt II GSK 334/11; z dnia 17 czerwca 2005 r., sygn. akt I FSK 4/05).

Z tych wszystkich względów zarzut sformułowany w pkt II petitum skargi kasacyjnej nie uzasadniał jej uwzględnienia.

Nie są zasadne zarzuty zawarte w pkt I petitum skargi kasacyjnej, a dotyczące naruszenia przepisów postępowania.

Ocena ta jest konsekwencją stanowiska, co do braku trafności zarzutów naruszenia prawa materialnego, w szczególności odnoszących się do przedstawionej przez Sąd I instancji wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach, która sprowadzała się do konkluzji, że nie można w okolicznościach konkretnej sprawy wykluczyć, iż decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu.

Uwzględniając taką wykładnię przepisów prawa materialnego Sąd I instancji uznał, że organ oceniając wniosek refundacyjny skarżącej zobowiązany był ustalić i ocenić, czy w okolicznościach tej sprawy, w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy skarżąca miała prawo sądzić na podstawie przekazanej jej informacji, że leczenie w kraju nie jest możliwe.

Sąd trafnie zwrócił uwagę, że tych okoliczności organ nie wyjaśnił, a ograniczył się tylko do stwierdzenia, że przed rozpoczęciem leczenia za granicą do Narodowego Funduszu Zdrowia nie wpłynął od skarżącej żaden dokument. Przedmiotem badania organu nie były też zarzuty zawarte w odwołaniu skarżącej, szczegółowo przez Sąd I instancji wskazane, co stanowiło naruszenie art. 8 k.p.a. Zdaniem Sądu I instancji organ do wszystkich tych kwestii powinien się odnieść w uzasadnieniu decyzji.

Uzasadnienie skargi kasacyjnej odnoszące się do zarzutu naruszenia przepisów postępowania nie zawiera argumentacji, która by zakwestionowała trafność powyższego stanowiska Sądu I instancji i sprowadza się w istocie do polemiki z oceną działań organu zaprezentowaną przez Sąd.

Podkreślić więc tylko należy, że w przypadku zarzutu naruszenia przepisów postępowania (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.) uzasadnienie skargi powinno wyjaśniać, w jaki sposób zdaniem kasatora takie uchybienie Sądu I instancji miało wpływ na wynik sprawy. Tego rodzaju argumentacji nie przedstawiono. Zatem zarzuty te są chybione.

Zważywszy na powyższe, Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.