Wyrok NSA, sygn. akt II OSK 1306/13
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2014-12-16 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 59 ust 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2012 poz 159
law: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - tekst jednolity.

SENTENCJA

Dnia 16 grudnia 2014 roku Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: sędzia NSA Zofia Flasińska sędzia NSA Barbara Adamiak /spr/ sędzia del. WSA Anna Szymańska Protokolant sekretarz sądowy Agnieszka Chustecka po rozpoznaniu w dniu 16 grudnia 2014 roku na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej sprawy ze skargi kasacyjnej Samodzielnego Wojewódzkiego Publicznego Zespołu Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Radomiu od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 22 stycznia 2013 r. sygn. akt VIII SA/Wa 765/12 w sprawie ze skargi Samodzielnego Wojewódzkiego Publicznego Zespołu Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Radomiu na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 11 lipca 2012 r. nr RzPP-ZPR-470-33-12/EP/12 w przedmiocie uznania praktyki za naruszające zbiorowe prawa pacjentów oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 22 stycznia 2013 r. sygn. akt VIII SA/Wa 765/13, po rozpoznaniu sprawy ze skargi Samodzielnego Wojewódzkiego Publicznego Zespołu Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Radomiu na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z 11 lipca 2012 r. nr RzPP-ZPR-470-33-12/EP/12 w przedmiocie uznania praktyki za naruszające zbiorowe prawa pacjenta, uchylił zaskarżoną decyzję.

Wyrok zapadł w następującym stanie sprawy.

Decyzją Nr RzPP-ZPR-470-33-12/EP/12 z dnia 11 lipca 2012 r. Rzecznik Prawa Pacjenta działając na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 r., poz. 159), orzekł o uznaniu praktyk stosowanych w Samodzielnym Wojewódzkim Publicznym Zespole Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w im. Dr Barbary Borzym w Radomiu w postaci bezprawnych, zorganizowanych działań polegających na angażowaniu małoletnich pacjentów Oddziału Psychiatrycznego dla Dzieci i Młodzieży (Oddział) ww. Szpitala do prac porządkowych i sanitarnych na terenie przedmiotowego Oddziału jako naruszających zbiorowe prawa pacjentów i zakazał ich stosowania. Zobowiązał także skarżącą do złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk (które naruszają zbiorowe prawa pacjentów) w terminie do dnia 30 października 2012 r. Decyzji nadano rygor natychmiastowej wykonalności.

W uzasadnieniu decyzji Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, postanowieniem z dnia 20 września 2011 r., w związku z uzyskaniem informacji w zakresie angażowania małoletnich pacjentów do prac porządkowych pomieszczeń Oddziału, w tym punktów newralgicznych, takich jak pomieszczenia sanitarne, wszczęte zostało postępowanie w sprawie stosowania przez skarżącą praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów.

Powyższe okoliczności potwierdzone zostały w wyniku kontroli doraźnej w okresie od dnia 14 do 22 września 2011 r. Wedle ustaleń protokołu kontroli z dnia 9 listopada 2011 r. stwierdzono m.in. zorganizowane angażowanie pacjentów w prace porządkowe i sanitarne na terenie Oddziału. Na zebraniach społeczności terapeutycznej pacjenci zgłaszają się do pełnienia dyżurów porządkowych. Pomieszczenia wyznaczone do sprzątania to: stołówka, sale terapeutyczne, szatnia, korytarze oraz pomieszczenia sanitarne (toalety, łazienki). W oddziale podawane są do publicznej wiadomości grafiki z podziałem miejsc do sprzątania wraz ze wskazaniem pacjentów odpowiedzialnych za wyznaczone prace porządkowe. Ocena wywiązywania się z powierzonych obowiązków jest prowadzona w zeszycie "społeczność terapeutyczna". Za niewypełnianie regulaminowych obowiązków pacjenci mają odejmowane punkty, co wiąże się z konsekwencją utraty przywileju, np. spaceru bądź przepustki. Ustalono, że nadzór nad ww. czynnościami pełnią sanitariusze, co przybiera różne formy pokrzykiwania i poszturchiwania. Magazynek z dostępnymi środkami czyszczącymi i sprzętem do sprzątania (szmaty, szczotki, pasty czyszczące, mopy, wiadra) jest udostępniany przez sanitariusza w godzinach wykonywania prac porządkowych przez pacjentów, tj. od godziny 18.00 do 20.00. Ponadto szpital nie jest wyposażony w wymagany do tego sprzęt do sprzątania, (np. wózki).

Przedstawiając przebieg postępowania w sprawie organ podał, iż pismem z dnia 23 września 2011 r. skarżąca zawiadomiła o wstrzymaniu wykonywania prac porządkowych przez małoletnich pacjentów oraz że wobec tego brak jest podstaw do wydania decyzji w trybie art. 64 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta.

Na żądanie organu skarżąca przesłała wykaz pracowników Oddziału zatrudnionych w miesiącu sierpniu, wrześniu i październiku 2011 r. wraz ze wskazaniem wymiaru etatu, udzieliła także informacji w zakresie rozkładu czasu pracy pielęgniarek, sanitariuszy i salowych zatrudnionych na Oddziale, jak również zakres obowiązków zatrudnionych sanitariuszy i salowych. Dodatkowo organ wystąpił do Dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie (NFZ) o udzielenie informacji odnośnie warunków kontraktu w zakresie zatrudnionego personelu średniego i pomocniczego, liczby pacjentów oraz liczby łóżek w Oddziale. W odpowiedzi NFZ podał, że przedmiotowy Oddział posiada 22 łóżka, natomiast kontrakt podpisany został na 20 łóżek.

Następnie pismem z dnia 4 stycznia 2012 r. został złożony wniosek:

o przeprowadzenie dowodu z oględzin w celu ustalenia, iż zaprzestano działań wskazanych w postanowieniu o wszczęciu postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów; dołączenie do materiału dowodowego pisma skierowanego do Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 22 grudnia 2011 r. (stanowisko w odniesieniu do protokołu kontroli); umorzenie postępowania, z uwagi na zaprzestanie praktyk, które w ocenie organu stanowią o naruszeniu praw pacjenta.

Marszałek Województwa Mazowieckiego (pismem z dnia 1 lutego 2012 r.) poinformował organ o przeprowadzonej kontroli okresowej w zakresie realizacji zadań statutowych, prawidłowości gospodarowania mieniem, gospodarki finansowej, wskazując przy tym, iż stwierdzone przez Rzecznika Praw Pacjenta nieprawidłowości dotyczące opieki nad chorymi oraz organizacji i funkcjonowania, skutkowały skierowaniem pisemnego wystąpienia informującego o konieczności usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości.

Odnosząc się kwestii angażowania pacjentów w prace porządkowe w oddziałach psychiatrycznych w ramach pełnienia dyżurów, Konsultant Krajowy w Dziedzinie Psychiatrii prof. dr hab. med. Marek Jarema pismem z 23 kwietnia 2012 r. wyjaśnił m.in., iż czym innym są prace porządkowe wykonywane w ramach procesu leczenia i rehabilitacji przez pacjentów leczonych w placówkach psychiatrycznej opieki zdrowotnej, a czym innym takie prace wykonywane w celu wyręczenia personelu, do którego prace te należą. Zaznaczył, nie można wygenerować katalogu czynności, jakie chorzy mogą wykonywać w ramach leczenia i rehabilitacji, przy czym są to takie czynności, jak umiejętność zrobienia prostych zakupów, załatwienia sprawy w urzędzie, dbania o czystość i higienę, przygotowywania posiłków itp. Dalej wyjaśnił, że w procesie leczenia zaburzeń psychicznych ważną rolę odgrywa również promowanie aktywności chorych oraz trening umiejętności praktycznych, który realizowany jest przez takie czynności, jak uporządkowanie łóżka, szafki, ustawienie krzeseł, podlanie kwiatków, czy wytarcie stolików. W jego ocenie do czynności tych nie należy wykonywanie prac porządkowych należących do obowiązków personelu placówki, jak np. sprzątanie pomieszczeń. Zaznaczył, że niedopuszczalne jest uzależnianie "przywilejów" dla pacjenta od wykonywania przez niego, w zastępstwie personelu, prac porządkowych, jak np. uzależnienie wydania zgody na wyjście pacjenta poza oddział od uporządkowania swojej sali, czy pościelenia łóżka.

Organ przytoczył w uzasadnieniu decyzji stanowisko Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Psychiatrii Dzieci i Młodzieży prof. dr hab. med. Tomasza Wolańczyka, który wskazał m.in., iż należy rozróżnić zmuszanie pacjentów do zajęć porządkowych od podejmowania ich w sposób dobrowolny, w ramach programu terapeutycznego. W jego opinii niedopuszczalne jest warunkowanie uczestnictwa w pracach w celu uzyskania przepustki lub wyjścia na teren Szpitala. Istotnym jest, że przywilej uzyskany jako nagroda za zachowanie pożądane, w tym pomoc w sprzątaniu, nie mogą dotyczyć takich praw pacjenta, jak przepustka lub tzw. "wolne wyjścia", które powinny być uzależnione jedynie od stanu zdrowia pacjenta. Ważnym jest, aby informacja o charakterze tych działań była wpisana w regulaminie oddziału i aby rodzice pacjentów mieli również możliwość wyrażanie na nie zgody.

Organ wystąpił także do właściwej miejscowo Prokuratury o zbadanie sprawy pod kątem ewentualnych zaniedbań.

Przed wydaniem zaskarżonej decyzji pismem z. dnia 19 czerwca 2.012 r. Samodzielny Wojewódzki Publiczny Zespół Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Radomiu poinformował, że podtrzymuje swoje stanowisko wyrażone' uprzednio w piśmie z dnia 4 stycznia 2012 r. Stwierdził ponadto, że nie ma sygnałów, aby pacjenci Oddziałów skarżyli się na zmuszanie ich do prac na rzecz szpitala wbrew ich woli. W szpitalu obowiązuje regulamin, na mocy którego Dyrektor może przyznawać nagrody za szczególną aktywność w uczestnictwie w terapii zajęciowej. Wprowadzona została też zasada dobrowolności w wykonywaniu prac należących do personelu. Podczas zebrań z ordynatorami lekarze sygnalizują, że udział w drobnych pracach gospodarczych (np. sadzenie kwiatów, pielęgnacja ogródków) jest traktowany przez chorych jako nagroda, a nie kara. W modyfikowanym regulaminie organizacyjnym dotyczącym oddziałów szpitala znajdą się szczegółowe regulacje w zakresie planów zajęć, w tym również uczestnictwa w terapii zajęciowej oraz tzw. zajęciach gospodarczych. W konsekwencji uznał, że umorzenie postępowania jako bezprzedmiotowego jest_ zasadne, gdyż działania, których zaprzestano po zastrzeżeniach Rzecznika Praw Pacjentów nie nosiły znamion praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów.

Powołując się na treść obowiązujących w tym czasie przepisów Rzecznik Praw Pacjentów wywiódł, że wedle regulacji zawartej w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta, przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Pojęcie "zbiorowe" prawa pacjentów odnosi się do tych praw o których, mowa w ustawie o prawach pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość – grupę zasługującą na szczególną ochronę. Podsumowując organ stwierdził, że o naruszeniu zbiorowych praw pacjentów możemy mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się w sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego ma ściśle określonego adresata, czy też kierowane jest do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów.

Analizując zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w ww. kontekście organ stwierdził, że w sprawie doszło do stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Samodzielny Wojewódzki Publiczny Zespół Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Radomiu jest podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych w rozumieniu art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta, zaś stosowane w szpitalu praktyki miały charakter bezprawny, tj. niezgodny z przepisami powszechnie obowiązującego prawa. Podał, że w ramach procesu leczenia i rehabilitacji uczestnictwo pacjentów w pracach porządkowych zasadniczo powinno ograniczać się do uporządkowania swojego łóżka, szafki, czy ustawienia krzeseł. Ważnym jest, aby informacja o charakterze tych działań była wpisana w regulaminie oddziału i aby rodzice pacjentów mieli również możliwość wyrażania na nie zgody. Aktywność pacjentów w pracach porządkowych nie powinna być warunkiem skorzystania przez pacjenta z takich praw jak np. przepustka lub tzw. "wolne wyjścia", które uzależnione są jedynie od stanu zdrowia pacjenta. Ponadto, niedopuszczalnym jest wykonywanie prac przez pacjentów należących do obowiązków personelu lub w jego zastępstwie.

Podkreślił przy tym, iż nie może się odnieść do wewnętrznych regulacji zawartych w Regulaminie organizacyjnym szpitala, które mają wskazywać na zaprzestanie prowadzenia rzeczonych praktyk, nie zostały mu bowiem przedstawione.

Rzecznik Praw Pacjenta podał, iż opisane wyżej praktyki nie były adresowane konkretnie lecz mogły dotyczyć każdego potencjalnego pacjenta skarżącej. Miały one charakter wewnętrzny i zorganizowany, ujęte bowiem zostały w obowiązującym w szpitalu Regulaminie Oddziału (pkt 5), w zeszycie "Społeczność Terapeutyczna". Wyjaśnił następnie, iż zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami ciężar udowodnienia okoliczności zaprzestania stosowania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów spoczywa na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych albo na organizatorze strajku. Wskutek nieudowodnienia przez skarżącą, iż rzeczone praktyki nie są już stosowane, należy przyjąć, iż nadal mają miejsce. Na powyższą okoliczność nie ma wpływu informacja zawarta w piśmie skarżącej z dnia 22 czerwca 2012 r. dotycząca: czasowego zaprzestania działalności Oddziału w okresie od 1 czerwca 2012 r. do 30 września 2012 r.; podjętych działaniach w zakresie zatrudnienia specjalisty psychiatry dziecięcego; realizacji zadań inwestycyjnych, w tym rozbudowy i modernizacji szpitala. Zaznaczył przy tym, że stwierdzenie zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów nie może być oparte wyłącznie na twierdzeniach skarżącej, powinno znaleźć oparcie w materiale dowodowym, co stanowi proceduralny warunek legalności wydanej decyzji.

Odnosząc się do wniosku skarżącej dotyczącej umorzenia postępowania organ stwierdził, iż nie została spełniona warunkująca umorzenie, ustawowa przesłanka bezprzedmiotowości postępowania.

Skargę na powyższą decyzję do sądu administracyjnego złożył Samodzielny Wojewódzki Publiczny Zespół Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Radomiu wnioskując o uchylenie zaskarżonej decyzji. Wydanemu rozstrzygnięciu postawił zarzut naruszenia:

1) art. 107 § 3 k.p.a w związku z art. 65 ustawy o prawach pacjenta, przez sformułowanie ustaleń bez podania dowodów, na których oparto rozstrzygnięcie;

2) art. 75 § 1 i art. 78 k.p.a. w związku z art. 65 ustawy o prawach pacjenta, przez niedopuszczenie wnioskowanych przez skarżącą dowodów w postaci oględzin i zdjęć;

3) art. 7 i art. 77 k.p.a. w związku z art. 65 ustawy o prawach pacjenta, przez niewyczerpujące zebranie i rozpatrzenie materiału dowodowego;

4) art. 64 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta, przez jego niewłaściwe zastosowanie i przyjęcie, że dopuszczenie do dobrowolnego wykonywania drobnych prac porządkowych w celach terapeutycznych stanowi naruszenie praw pacjenta, tj. bezprawne zorganizowane działanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, a w przypadku nieuwzględnienia tego zarzutu, zarzucając naruszenie art. 64 ust. 4 ustawy o prawach pacjenta, przez jego niezastosowanie.

Uzasadniając wniesiony środek zaskarżenia podał , iż obszerne uzasadnienie decyzji nie zawiera wszystkich dowodów, na jakich oparł się organ opisując rzekomy przejaw naruszenia praw pacjenta. W kluczowym dla rozstrzygnięcia sprawy zakresie organ powołał jedynie protokół z kontroli z dnia 9 listopada 2011 r., z którego źródło takich ustaleń nie wynika, co do którego pismem z dnia 22 grudnia 2011 r. skarżąca złożyła zastrzeżenia, oraz Regulamin Oddziału, z którego jednak nie wynika przymusowość dyżurów porządkowych ani zastępowanie personelu. Wskutek zaniechania organu, polegającego na nie wskazaniu dowodów, na jakich oparł się twierdząc, że doszło do naruszenia praw pacjenta, nie jest w stanie ocenić prawidłowości działania organu.

Zarzucono organowi niewyjaśnienie sprawy i nieprzeprowadzenie wnioskowanych przez nią dowodów – po zrealizowaniu określonego w art. 64 ust. 5 ustawy o prawach pacjenta obowiązku. Za rażące naruszenie prawa uznała pominięcie wniosku o oględziny, zwłaszcza że był to najlepszy sposób przekonania się przez organ o nieangażowaniu pacjentów do prac porządkowych. Wniosek o oględziny został złożony już pismem z dnia 4 stycznia 2012 r., które nie zostało uwzględnione w postępowaniu dowodowym. Ponadto organ nie weryfikował informacji uzyskanych od pacjentów innymi środkami dowodowymi, mimo zastrzeżeń, co do sposobu ich pozyskiwania.

Zdaniem Samodzielnego Wojewódzkiego Publicznego Zespołu Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Radomiu w sprawie nie doszło do bezprawnych działań naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Organ nie wskazał przepisu, który zostałby naruszony. Podkreślono, że zgodnie ze stanowiskiem obu Konsultantów za niedopuszczalne należałoby uznać przymusowe wykonywanie prac i wykonywanie ich zamiast personelu. Podniósł, iż także w jej ocenie zorganizowanie prac przymusowych, w zastępstwie pracowników, stanowiłoby naruszenie praw pacjenta, jednak do sytuacji takiej w badanym stanie faktycznym nie doszło.

Zaakcentowano przy tym, że treść art. 64 ust. 5 ustawy o prawach pacjenta nie zwalnia Rzecznika Praw Pacjenta z obowiązku przestrzegania art. 7 k.p.a. i dążenia do ustalenia prawdy obiektywnej. Bezrefleksyjne przyjmowanie skarg pacjentów na postępowanie personelu, polegające na "zmuszaniu do prac porządkowych", nie może bowiem być regułą. Osoby, które powezmą informację o zalecaniu pacjentom prac należących do obowiązków personelu powinny bezwzględnie zweryfikować opinię pacjenta jak i opinie personelu.

Wskazał , iż pismem z dnia 23 września 2011 r. niezwłocznie po zgłoszeniu zastrzeżeń organu, skarżąca zaprzestała jakiejkolwiek formy prac porządkowych pacjentów. Tym samym, nawet przyjmując bezprawność mającej miejsce w Samodzielnym Wojewódzkim Publicznym Zespole Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Radomiu formy prac porządkowych, brak było elementu stanu faktycznego pozwalającego wydać decyzję w trybie art. 64 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta. Co najwyżej organ miał prawo wydać decyzję na podstawie ust. 4 ww. art. 64, stwierdzając zaniechanie stosowania praktyki. Zgłoszony w tym zakresie wniosek dowodowy oględziny, nie został przez organ uwzględniony, a w sprawie doszło do wydania decyzji w stanie faktycznym niezgodnym z powołaną podstawą prawną (art. 64 ust. 1).

W odpowiedzi na skargę Rzecznik Praw Pacjentów wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Rozpoznając sprawę Sąd wskazał, że przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 11 lipca 2012 r., wydana w oparciu o przepis art. 59, art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i o Rzeczniku Praw Pacjenta, uznająca praktyki stosowane w Samodzielnym Wojewódzkim Publicznym Zespole Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Radomiu w postaci bezprawnych, zorganizowanych działań polegających na angażowaniu małoletnich pacjentów Oddziału Psychiatrycznego dla Dzieci i Młodzieży ww. Szpitala do prac porządkowych i sanitarnych na terenie oddziału jako naruszające zbiorowe prawa pacjentów i zakazująca ich stosowania. Nadto zobowiązująca do złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania rzeczonych praktyk. Decyzji nadano rygor natychmiastowej wykonalności.

Zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej, obowiązkiem organu prowadzącego postępowanie administracyjne jest wszechstronne wyjaśnienie stanu faktycznego sprawy. W toku postępowania wyjaśniającego organ ma obowiązek podjęcia wszelkich kroków, które są niezbędne do ustalenia podstaw faktycznych rozstrzygnięcia. Jest to warunek konieczny do wydania rozstrzygnięcia zgodnego z przepisami obowiązującego prawa, a także zgodnego z istniejącym stanem faktycznym. Organy administracji publicznej powinny podejmować wszelkie kroki niezbędne do wyczerpującego zebrania materiału dowodowego, a następnie do oceny na jego podstawie, czy dana okoliczność została udowodniona. Ustalając fakty mające znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy organ administracji publicznej obowiązany jest rozważyć wszystkie wnioski podniesione przez stronę, ponieważ zaniechanie w tym zakresie określonych działań przez organ, zwłaszcza wtedy, gdy strona powołuje się na konkretne i ważne dla niej okoliczności w sprawie jest istotnym uchybieniem procesowym. Obowiązek przeprowadzenia całego postępowania wyjaśniającego w sposób rzetelny. który wyjaśniłby wszystkie istotne okoliczności w sprawie spoczywa na właściwym organie administracji publicznej.

W sprawie, w której przedmiotem rozstrzygnięcia organu – Rzecznika Praw Pacjenta jest zobowiązanie do złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk, które naruszają zbiorowe prawa pacjenta, organ ma obowiązek przeprowadzić postępowanie w taki sposób, aby nie pozostawić żadnych wątpliwości, co do podjętego rozstrzygnięcia.

Definicję praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów zawiera przepis art. 59 ust. 1 ww. ustawy. Zgodnie z jego treścią przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się dwa rodzaje zachowań:

1) bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych oraz

2) stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu zorganizowanie wbrew przepisom o rozwiązywaniu sporów zbiorowych akcji protestacyjnej lub strajku przez organizatora strajku, które mają na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej.

Nie jest zbiorowym prawem pacjentów suma praw indywidualnych. Na mocy ust. 2 powołanego przepisu zakazane jest stosowanie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Mając na uwadze treść art. 59 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i o Rzeczniku Praw Pacjenta należy wskazać, że z bezprawnością mamy do czynienia, gdy zachowanie jest sprzeczne z prawem, zasadami współżycia społecznego lub polega na niedopełnieniu obowiązku wynikającego z normy prawnej, orzeczenia sądowego lub zobowiązania.

Zwrócić uwagę należy, że zakwalifikowanie praktyki jako naruszającej zbiorowe prawa pacjentów, konieczne jest wykazanie, że dochodzi do naruszenia praw nieoznaczonej z góry większej liczby pacjentów. Ponadto naruszenie zbiorowych praw pacjentów wymaga powtarzalności zachowania, wskazującej na stałość postępowania.

W przedmiotowej sprawie Rzecznik Praw Pacjenta ustalił stan faktyczny w zakresie naruszenia praw pacjentów m.in.: w oparciu o przeprowadzoną kontrolę doraźną, wnioski wyprowadzone z powyższej kontroli, opinie Krajowych Konsultantów. W ocenie Sądu tak przeprowadzonemu postępowaniu i jego ocenie, co do wyczerpania dyspozycji art. 59 ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, nie można zarzucić cech dowolności. W szpitalu skarżącej doszło do praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów, gdyż ewidentnie stwierdzono wykonywanie prac porządkowych przez nieletnich pacjentów oddziału skarżącej, o czym świadczyły: grafiki z podziałem miejsc do sprzątania, zapisy uwidocznione w zeszycie "Społeczności terapeutycznej" – nie zanegowane żadnym przeciwdowodem skarżącej. Również niewypełnianie regulaminowych obowiązków skutkowało odejmowaniem punktów, a w konsekwencji utratą przywilejów. Nadzór nad wykonywaniem prac porządkowych przez nieletnich pełnili sanitariusze. Okoliczności wykonywania prac przez pacjentów, zakres tych prac, uzależnianie od wydania zgody na wyjście, czy też kwestia punktów zostały należycie ocenione przez organ po zasięgnięciu opinii Krajowych Konsultantów w dziedzinie psychiatrii i postępowania oraz jego oceny Sąd nie neguje.

W tym zakresie zarzuty skargi są bezpodstawne, skarżąca nie przedstawiła w skardze przeciwdowodów zaprzeczających twierdzeniom Rzecznika. Ponadto Sąd zwrócił uwagę, że organ miał prawo w ramach swoich kompetencji wysłuchać nieletnich pacjentów i zarzut skargi w tym przedmiocie jest niezasadny. Z argumentacji Szpitala nie wynika, aby wykonywanie czynności porządkowych przez pacjentów odbywało się za zgodą rodziców tych pacjentów. Takich dowodów ani w skardze, ani w odpowiedzi na protokół kontroli nie przedstawiono. Okoliczność podniesiona w skardze, że pacjenci się nie skarżyli na wykonywanie prac porządkowych nie jest okolicznością skutkującą o braku bezprawności działania. Przy tym podkreślenia wymaga, że mamy tu do czynienia z uzależnieniem od wykonywania prac w kontekście nagród, odejmowania punktów, utratą przywilejów, nie zaś z przymusową formą wykonywania prac – przedstawioną w skardze.

W konkluzji zdaniem Sądu, ocena dokonana przez Rzecznika Praw Pacjenta, co do naruszenia zbiorowych praw pacjenta jest prawidłowa i zgodna z treścią art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy.

Niemniej w ocenie sądu zarzuty skargi są zasadne co do naruszenia przez organ art. 64 ust. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Z treści wskazanego przepisu wynika, że "W przypadku określonym w ust. 3 Rzecznik wydaje decyzję o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania". Zgodnie z ust. 5 powołanego przepisu ciężar udowodnienia okoliczności, o których mowa w ust. 3, spoczywa na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych albo organizatorze strajku.

Przy ocenie ewentualnego zastosowania tego przepisu (art. 64 ust. 4), czego domagał się skarżący, organ nie dokonał należytej oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego, czym naruszył przepisy art. 7 k.p.a. 77 k.p.a. i 107 § 3 k.p.a.

Po pierwsze skarżąca już w dniu 23 września 2011 r. (k-97 akt VIII SA/Wa 765/12) zawiadomiła Rzecznika o wstrzymaniu działań związanych z prowadzeniem prac porządkowych przez pacjentów. Powyższe stwierdzenie zawarła również w stanowisku do protokołu kontroli (k-51 i następne akt VIII SA/Wa 764/12). Zauważyć należy, że w protokole Nr 1/2011 z dnia 29 grudnia 2011 r. sporządzonym w związku z kontrolą na zlecenie Wojewody Mazowieckiego, nie stwierdzono wykonywania prac porządkowych lub nieprawidłowości na tym tle (d: protokół k-55 do 58 akt VIII SA/Wa 764/12).

Poza sporem pozostaje, że skarżąca pismem z dnia 4 stycznia 2012 r. (d. k-61, akt VIII SA/Wa 764/12) złożyła wniosek o przeprowadzenie dowodu z oględzin w celu ustalenia, iż zaprzestano działań wskazanych w postanowieniu o wszczęciu postępowania, również o zaprzestaniu stosowania praktyk sprzątania, braku grafików na oddziale Rzecznik Praw Pacjenta został poinformowany przez Marszałka Województwa Mazowieckiego pismem z dnia 1 lutego 2012 r. (pismo k-62, 63 akt VIII SA/Wa 764/12).

Rzecznik Praw Pacjenta w zaskarżonej decyzji stwierdził, że skarżąca nie udowodniła, iż trwale zaprzestano stosowania rzeczonych praktyk, zaś w związku z tym należy przyjąć, iż nadal są stosowane. W ocenie organu nie ma wpływu na dokonanie odmiennych ustaleń przedłożona Rzecznikowi informacja zawarta w piśmie z dnia 22 czerwca 2012 r. ani inne informacje przesłane korespondencyjnie Rzecznikowi. Według organu pisma stanowią jedynie oświadczenia woli.

Sąd wskazał, że dokonując oceny i ustaleń w zakresie ewentualnego zastosowania treści przepisu art. 64 ust. 4 ustawy ww., organ oparł się jedynie o własne ustalenia, przyjmując za wiarygodne ustalenia wynikające z własnego protokołu kontroli, a jednocześnie odmawiając wiarygodności argumentom przedstawionym przez skarżącą. O ile organ miał wątpliwości co do oświadczenia woli strony skarżącej (Szpitala), to z materiału dowodowego wynika, że dysponował protokołem Nr 1/2011 sporządzonym na zlecenie Wojewody Mazowieckiego, pismem z dnia 1 lutego 2012 r. Marszałka Województwa Mazowieckiego i wreszcie wnioskiem skarżącej o przeprowadzenie dowodu z oględzin. Pominięcie przez organ tych dowodów zarówno z dokumentów, jak i formalnego wniosku dowodowego o przeprowadzenie oględzin, stanowi o naruszeniu zasady prawdy obiektywnej. Prowadzi również do stwierdzenia, że ocena ewentualnego zastosowania treści przepisu art. 64 ust. 4 ustawy ww., została wydana z naruszeniem art. 7 k.p.a., art. 77 k.p.a. w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy.

Sąd zauważył, że organ nie odniósł się w uzasadnieniu decyzji do powyższych kwestii. Stanowisko organu, co do złożonego wniosku o przeprowadzenie dowodu z oględzin, winno znaleźć swój wyraz w uzasadnieniu decyzji sporządzonym stosownie do treści art. 107 § 3 k.p.a. Uzasadnienie stanowi bowiem integralny składnik decyzji, którego zadaniem jest wyjaśnienie rozstrzygnięcia, stanowiącego dyspozytywną część decyzji (por. wyrok NSA z dnia 12 maja 2000 r., sygn. akt I SA/Kr 856/98, Lex nr 43041). Prawidłowe zredagowanie pod względem merytorycznym i prawnym uzasadnienia decyzji administracyjnej ma też podstawowe znaczenie dla stosowania zasady przekonywania, wyrażonej w art. 11 k.p.a., a realizowanej na mocy art. 107 § 3 k.p.a. tego aktu prawnego. Organ administracyjny jest zobowiązany tą zasadą do wyjaśnienia stronie zasadności przesłanek, którymi się kierował przy pominięciu wniosku dowodowego. Elementem decydującym o przekonaniu strony, co do trafności oceny jest uzasadnienie decyzji. Tak więc w świetle powyższego organ winien dokonać stosownej analizy i oceny, co do pominięcia zgłoszonego wniosku dowodowego, a nadto odnieść się do innych pism skierowanych do organu, potwierdzających wersję strony skarżącej o zaprzestaniu stosowania praktyk w postaci bezprawnych, zorganizowanych działań polegających na angażowaniu małoletnich pacjentów Oddziału Psychiatrycznego do prac porządkowych i sanitarnych na terenie oddziału.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy obowiązkiem organu będzie uwzględnienie powyższych uwag Sądu, dopuszczenie dowodu z oględzin na terenie oddziału, dokonanie oceny i analizy przeprowadzonego dowodu, a nadto odniesienie się do pism wskazujących o zaprzestaniu rzeczonych praktyk, bądź odniesienie się, że nadesłane do organu informacje nie mają znaczenia w kontekście treści przepisu art. art. 64 ust. 4 ustawy ww. o prawach pacjenta.

Mając na względzie charakter powyższych naruszeń postępowania administracyjnego, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c/ i art. 135 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2012 r. poz. 270 ze zm.), uchylił zaskarżoną decyzję.

Samodzielny Wojewódzki Publiczny Zespół Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej im. Dr B. Borzym wniósł od wyroku skargę kasacyjną, zaskarżając pkt 1 wyroku. Skargę kasacyjną oparto na zarzutach:

1) naruszenia przepisów postępowania sądowoadministracyjnego, uchybienie które miało istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na przyjęciu, że z materiału dowodowego wynika, że doszło do naruszenia praw pacjenta, czym naruszono:

– art. 141 § 4 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, przedstawiając stan sprawy niezgodnie ze stanem faktycznym,

– art. 145 § 1 pkt 1 lit. c/ ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi przez uchylenie decyzji bez wskazania innych naruszeń postępowania administracyjnego (art. 7 i art. 77 k.p.a.) przez pominięcie korzystnych, bez uzasadnienia, dla skarżącego stwierdzeń w stanowiskach konsultantów krajowych w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży oraz w dziedzinie psychiatrii, mające wpływ na wynik sprawy;

2) naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez jego zastosowanie, tj. przez przyjęcie w ocenie prawnej na podstawie dowolnie ocenionego przez organ administracji materiału dowodowego, że doszło do naruszenia praw pacjenta,

3) naruszeniu przepisów prawa materialnego, tj. art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez jego niezastosowanie, a następnie przyjęcie sprzecznie z materiałem dowodowym, że działanie skarżącego było bezprawne, za sprzeczne z aktualną wiedzą medyczna. gdy tymczasem materiał, dowodowy nie zawierał stwierdzeń pozwalających przyporządkować zachowania w Samodzielnym Wojewódzkim Publicznym Zespole Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Radomiu do zachowań negatywnie ocenianych przez konsultantów krajowych w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży oraz w dziedzinie psychiatrii.

Na tych podstawach wnosił o:

1) uchylenie zaskarżonego wyroku w pkt 1 i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie Wydział VIII Zamiejscowy w Radomiu, a w wypadku uznania przez Naczelny Sąd Administracyjny, że nie ma naruszeń przepisów postępowania, które miały istotny wpływ na wynik sprawy, a zachodzi jedynie naruszenie prawa materialnego, zmianę zaskarżonego orzeczenia w pkt I przez uchylenie decyzji Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 11 lipca 2012 r. Nr RzPP-ZPR-470-33-7/EP/12 na tej podstawie, że z zebranego materiału dowodowego nie wynika stosowanie przez Skarżącego praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów;

2) zwrot kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

Rzecznik spraw Pacjenta w odpowiedzi na skargę kasacyjną wniósł o jej oddalenie.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 183 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2012 r. poz. 270) Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W sprawie nie występują, enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego. Z tego względu, przy rozpoznaniu sprawy, Naczelny Sąd Administracyjny związany był granicami skargi kasacyjnej.

Skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach. Zarzuty naruszenia przepisów postępowania należy rozważyć w związku z zarzutami naruszenia przepisów prawa materialnego. Hipotetyczny stan faktyczny zapisany jest w normie prawa materialnego. Konsekwentnie tylko o tyle zasadne są zarzuty naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a następnie przepisów postępowania sądowoadministracyjnego, gdy organ rozpoznając sprawę nie ustalił stanu faktycznego, który zapisany jest w normie prawa materialnego. Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c/ ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi: "Sąd uwzględniając skargę na decyzję (...): uchyla decyzję (...) w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: inne naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy". Tylko zatem takiego stopnia naruszenia przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego (art. 7, art. 77 Kodeksu postępowania administracyjnego) mogą stanowić podstawę prawną uwzględnienia skargi. Wymaga to zatem powiązania z hipotetycznym stanem faktycznym zapisanym w normie prawa materialnego.

W skardze kasacyjnej zarzucono naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z 6 lipca 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz.U. z 2012 r., poz. 159 ze zm.) przez jego zastosowanie, przyjmując w ocenie prawnej na podstawie dowolnie ocenionego przez Rzecznika Praw Pacjenta materiału dowodowego, że doszło do naruszenia praw pacjenta. Drugi zarzut naruszenia prawa materialnego, to zarzut naruszenia art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez jego niezastosowanie, przez przyjęcie sprzeczne z materiałem dowodowym, że działanie było bezprawne, co jest sprzeczne z wiedzą medyczną.

Według art. 59 § 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta: "Przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się: bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych". Art. 6 ust. 1 tej ustawy stanowi, że "Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej". W sprawie jej rozpoznanie wymagało ustalenia zapisanego w art. 59 § 1 pkt 1 hipotetycznego stanu faktycznego w związku z art. 6 ust. 1, stanu bezprawnego zorganizowanego działania, które nie mieściło się w ramach świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. W tym zakresie Sąd rozpoznając sprawę dokonał w pełni prawidłowej oceny praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów przez bezprawne zorganizowane działanie, uwzględniając opinie Konsultantów Krajowych. W oparciu o materiał dowodowy sprawy (art. 133 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi), wskazał, że wynika to z grafiki podziału miejsc sprzątania, zapisów uwidocznionych w zeszycie "Społeczność terapeutyczna". Do miejsc tam wpisanych należy między innymi sprzątanie łazienek, korytarzy. Uzależniono przywileje od udziału w pracach porządkowych. Faktom tym nie zaprzeczono, a wprost potwierdzono, wskazując, że Wojewódzki Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Psychiatrycznych Opieki Zdrowotnej w Radomiu wycofał się ze stosowania takiej praktyki (pismo z 4 stycznia 2012 r.).

Nie jest zatem zasadny zarzut naruszenia art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przez zorganizowane bezprawne działanie – zorganizowanie prac porządkowych obejmujących zakres obowiązków należących do personelu – dopuszczono się naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Zakres obowiązku przymusowej pracy, uzależnienie od jej wykonania przyznania uprawnień stanowi praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów. Przyznawanie punktów "0" jest dla praw pacjentów wartością, którą trudno ocenić pozytywnie jako odpowiadającą wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).

Konsekwentnie nie są zasadne zarzuty naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. c/ ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w związku z art. 7, art. 77 Kodeksu postępowania administracyjnego. Nie jest też zasadny zarzut naruszenia art. 141 § 4 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Sporządzone uzasadnienie jest zgodne z wymaganiami określonymi w art. 141 § 4 tej ustawy.

W tym stanie rzeczy, skoro skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach, na mocy art. 184 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji.

Naczelny Sąd Administracyjny nie uwzględnił wniosku o zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego ze względu na brak podstaw prawnych.