Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 118/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-03-15 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 26 ust 1,
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
Teza: powołane przepisy ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia, nakładające na konsultantów obowiązek opiniowania wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (na wniosek podmiotu kierującego) mają bezwzględne pierwszeństwo przed przepisami K.p.a. dotyczącymi powołania biegłego. Konsultanci krajowi i wojewódzcy dysponują bowiem z założenia w tego rodzaju sprawach wiadomościami specjalnymi, o których mowa w art. 84 K.p.a., co czyni powoływanie w tych sprawach biegłych niecelowym

TEZY

powołane przepisy ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia, nakładające na konsultantów obowiązek opiniowania wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (na wniosek podmiotu kierującego) mają bezwzględne pierwszeństwo przed przepisami K.p.a. dotyczącymi powołania biegłego. Konsultanci krajowi i wojewódzcy dysponują bowiem z założenia w tego rodzaju sprawach wiadomościami specjalnymi, o których mowa w art. 84 K.p.a., co czyni powoływanie w tych sprawach biegłych niecelowym


SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Leszek Kobylski Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Protokolant st. sekr. sąd. Paulina Paczkowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 marca 2012 r. sprawy ze skargi N. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2011 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją Nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z dnia [...] października 2011 r., wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867, z późn. zm.), a także art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.; dalej: K.p.a.), po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego, prof. dr hab. A. W. - specjalisty z zakresu chirurgii ortopedycznej i traumatologii z Kliniki [...] Szpitala Klinicznego im. [...] w [...], pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] (dalej: lekarz wnioskujący), opinią prof. dr hab. med. M. J., specjalisty z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu z Kliniki [...] Szpitala Klinicznego [...] w [...] (dalej: lekarz specjalista) oraz opinią prof. dr hab. P. M., pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu (dalej: konsultant krajowy), nie wyrażono zgody na wykonanie ortez na kończyny dolne wraz z dopasowanym obuwiem na rzecz małoletniej N.L. (dalej: małoletnia) poza granicami kraju, w [...], Republika Federalna Niemiec przy współpracy z [...], Republika Federalna Niemiec.

W uzasadnieniu przypomniano, że [...] Oddział Wojewódzki NFZ przekazał dnia [...] sierpnia 2011 r. wniosek małoletniej o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń, zgodnie z rozporządzeniem w sprawie wniosku, do rozpatrzenia przez Prezesa NFZ.

Przedmiotem wniosku wskazanym w części I w pkt. 2.1 jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczy wykonania ortez na kończyny dolne wraz z dopasowanym obuwiem na rzecz małoletniej w ośrodku wskazanym we wniosku.

Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, u małoletniej zdiagnozowano rozszczep kręgosłupa z porażeniem na poziomie L4-L5, obustronne zwichnięcie bioder z dysplazją panewek i koślawością, przodoskręcenie bliższej części kości udowej, stopy szpotawo-przywiedzeniowe obustronne oraz niedowład wiotki od kolan do stóp.

Jak wskazał ww. lekarz, dotychczasowe leczenie małoletniej pacjentki obejmowało m. in. wykonanie zabiegu operacyjnego przepukliny oponowo-rdzeniowej w pierwszej dobie życia, wszczepienie zastawki średniociśnieniowej oraz zbiornika Rickhama, zastosowanie łusek gipsowych, a także ortez na kończyny dolne wraz z rehabilitacją. Ponadto w kwietniu 2010 r. w niemieckim ośrodku w [...] przeprowadzono jednoczasową operacyjną korekcję stóp z zaopatrzeniem w krótkie kortezy do kolan.

Zgodnie z dalszą treścią wniosku aktualnie posiadane ortezy - ze względu na wzrost pacjentki - przestały spełniać swą funkcję, utrudniając jednocześnie lokomocję dziecka. Z uwagi na powyższe lekarz wnioskujący wskazał na konieczność wykonania nowych ortez wraz z obuwiem dostosowanym do ortez oraz ustalenia planu dalszej rehabilitacji, celem pionizacji i samodzielnego poruszania się pacjentki. Dodatkowo, jak wskazał lekarz wnioskujący, właściwe zaopatrzenie ortopedyczne ma istotne znaczenie dla metabolizmu tkanki kostnej oraz rozwoju mięśniowo-szkieletowego pacjentki, a także dla układu krążeniowego oraz oddechowego. Jednocześnie poinformował, iż zaprzestanie kontynuacji dotychczasowego kompleksowego leczenia stwarza ryzyko pogorszenia stanu zdrowia małoletniej, przyczyniając się do pogłębienia niepełnosprawności dziecka. Ponadto lekarz wnioskujący podkreślił, iż nie zna krajowego ośrodka prowadzącego kompleksowe leczenie w zakresie sformułowanym we wniosku.

Powyższe potwierdza opinia lekarza wnioskującego, zawarta w części IV b przedmiotowego wniosku. Ww. lekarz podkreślił, iż zaopatrzenie ortopedyczne wykonane w kraju nie spełniło w przypadku małoletniej funkcji pozwalającej na samodzielną lokomocję dziecka, zaś zastosowanie nowych ortez wynika z konieczności utrwalenia samodzielnej lokomocji oraz właściwego rozwoju motoryki narządów ruchu.

Mając na uwadze powyższe opinie w sprawie oraz działając na podstawie upoważnienia wynikającego z treści § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku, wskazującego, iż Prezes NFZ może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, Prezes NFZ zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu z prośbą o zajęcie stanowiska wobec wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości skutecznego przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w krajowych placówkach opieki medycznej.

W odpowiedzi na powyższe, konsultant krajowy wskazał, iż do wydania decyzji, co do dalszego sposobu leczenia ortopedycznego oraz zaopatrzenia w ortezy, niezbędne jest przeprowadzenie badania ortopedycznego w placówce zajmującej się leczeniem ortopedycznym dzieci. Z związku z powyższym konsultant krajowy zaproponował skierowanie pacjentki na przeprowadzenie konsultacji medycznej przez lekarza specjalistę w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii [...] w [...] Ze względu na powyższe Prezes NFZ lekarza specjalisty z prośbą o wyznaczenie terminu przedmiotowej konsultacji ortopedycznej w Katedrze i Klinice [...].

Z treści kolejnego pisma lekarza specjalisty wynika, iż przedmiotowa konsultacja została przeprowadzona w dniu [...] września 2011 r. W dalszej części ww. pisma lekarz specjalista, wskazując na aktualny stan zdrowia małoletniej oraz konieczność zastosowania specjalistycznego zaopatrzenia ortopedycznego typu KAFO poinformował, iż aktualnie istnieje możliwość wykonania przedmiotowego zaopatrzenia w krajowych placówkach opieki medycznej.

W kontekście wskazanej powyżej opinii, w celu ostatecznego ustalenia stanu faktycznego w sprawie, tj. ustalenia czy w aktualnym stanie zdrowia pacjentki istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju Prezes NFZ zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, z prośbą o ponowne zajęcie stanowiska w kwestii możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju oraz ewentualne wskazanie krajowych placówek opieki medycznej mogących zrealizować przedmiotowe leczenie.

W odpowiedzi na powyższe konsultant krajowy wskazując na dotychczasowe leczenie małoletniej pacjentki, obejmujące m. in. leczenie operacyjne oraz rehabilitacyjne w niemieckiej klinice w [...] poinformował, iż przeprowadzona przez lekarza specjalistę konsultacja medyczna potwierdziła konieczność przeprowadzenia leczenia operacyjnego w zakresie nastawienia stawów biodrowych oraz zaopatrzenia w specjalistyczny sprzęt ortopedyczny typu KAFO. Ponadto, jak wskazał ww. specjalista, ze względu na możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, brak jest potrzeby kierowania małoletniej pacjentki na leczenie poza granicami kraju. Jednocześnie konsultant krajowy zaproponował przeprowadzenie przedmiotowego leczenia w Katedrze i Klinice [...] w [...].

Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ może - na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka - skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Rozpatrując wnioski o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, Prezes NFZ prowadzi wyłącznie postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, tj. brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Podstawowa przesłanka orzekania w niniejszej sprawie zawiera się w sformułowaniu art. 26 ust. 1 ww. ustawy o świadczeniach "których nie przeprowadza się w kraju", a zatem dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest przesłanką podstawową i wyjściową do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie.

Na podstawie art. 15 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Jednocześnie zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:

1) podstawowej opieki zdrowotnej,

2) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,

3) leczenia szpitalnego,

4) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień,

5) rehabilitacji leczniczej,

6) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej,

7) leczenia stomatologicznego,

8) lecznictwa uzdrowiskowego,

9) zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze,

10) ratownictwa medycznego,

11) opieki paliatywnej i hospicyjnej,

12) świadczeń wysokospecjalistycznych,

13) programów zdrowotnych,

14) leków.

Jedną z zasad, na których opiera się ww. ustawa w aktualnym jej brzmieniu, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały sprecyzowane w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

Zgodnie z treścią art. 16 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Mając na uwadze powyższe przepisy prawa należy uznać, iż ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ww. ustawy konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek, tj.:

1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju,

2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 31d wyżej powołanej ustawy.

Nadto należy podkreślić, iż Minister Zdrowia w piśmie z dnia [...] lutego 2010 r. wskazał Prezesowi NFZ, iż brak w art. 26 ust. 1 ww. ustawy dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nie przeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka".

W rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, iż zakres wnioskowanego leczenia, obejmującego wykonanie specjalistycznego zaopatrzenia ortopedycznego, jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. Nr 139, poz. 1141 z późn. zm.). Wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej zostało wykazane w ww. załączniku stanowiącym "Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi wraz z określeniem poziomu, w tym limitu cen tych świadczeń i sposobu ich finansowania oraz warunków ich realizacji" pod liczbą porządkową:

- 39-62: aparaty ortopedyczne na kończyny dolne,

- 63-65: wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne,

- 92-129: ortezy kończyny dolnej,

- 197-200: obuwie ortopedyczne.

Oceniając zebrany w trakcie prowadzonego postępowania wyjaśniającego materiał dowodowy Prezes NFZ podkreślił, iż w przedmiotowej sprawie decydującym było ustalenie stanu faktycznego wskazującego na możliwość bądź brak możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju. Możliwość ta została potwierdzona na podstawie opinii lekarza specjalisty z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu z Kliniki [...], który w opinii zawartej w piśmie z dnia [...] września 2011 r. wskazał na możliwość wykonania właściwego zaopatrzenia ortopedycznego na terenie kraju. Podkreślenia wymaga fakt, iż przedmiotowa opinia została sformułowana po przeprowadzeniu przez ww. lekarza specjalistę konsultacji medycznej z udziałem pacjentki. Należy zatem przyjąć, iż lekarz specjalista zajmując stanowisko w przedmiotowej kwestii, uwzględnił aktualny stan zdrowia pacjentki oraz dotychczasowy przebieg leczenia.

Powyższe stanowisko zostało potwierdzone przez konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, który wyrażając stanowisko w piśmie z dnia [...] września 2011 r. zaproponował skierowanie małoletniej pacjentki na leczenie do ww. ośrodka.

Uznając powyższy stan faktyczny za udowodniony, Prezes NFZ nie mógł tym samym podzielić stanowiska lekarza wnioskującego co do oceny zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju. Treść opinii powołanych wyżej lekarzy specjalistów - jednoznacznie potwierdzających możliwość wykonania przedmiotowego leczenia na terenie kraju - wykluczają zawartą we wniosku opinię lekarza wnioskującego co do oceny możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, wskazującą na brak możliwości wykonania przedmiotowego leczenia w krajowych placówkach opieki medycznej.

Prezes NFZ zarządzając środkami publicznymi, wydając decyzję w zakresie leczenia poza granicami kraju zobowiązany jest do kierowania się obowiązującymi przepisami prawa. Obowiązująca w tym zakresie ustawa o świadczeniach jednoznacznie wskazuje w art. 26 ust. 1 na możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wyłącznie w przypadku, gdy brak jest możliwości ich wykonania na terenie kraju. Prezes NFZ, analizując całość materiału dowodowego obejmującego m. in. przedmiotowy wniosek oraz uzyskane w trakcie prowadzonego postępowania opinie lekarzy specjalistów ustalił, iż leczenie w zakresie wskazanym we wniosku może zostać zrealizowane w krajowej placówce opieki medycznej oraz wskazał rekomendowaną w przypadku pacjentki placówkę w [...].

Ustalenie powyższej okoliczności stanowi o braku spełnienia podstawowej przesłanki wynikającej z treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, pozwalającej na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju w przypadku braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w krajowych placówkach opieki medycznej.

Skargę na powyższą decyzję wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie pełnomocnik ustanowiony przez matkę małoletniej pacjentki, zarzucając zaskarżonej decyzji naruszenie:

1. art. 7 K.p.a., art. 77 § 1 K.p.a. i art. 80 K.p.a., wynikające z niewyjaśnienia stanu faktycznego sprawy - w następstwie nierozważenia szczegółowej motywacji wskazanej przez lekarza wnioskującego w jego opinii zawartej we wniosku z dnia [...] lipca 2011 r. o przeprowadzenie leczenia skarżącej poza granicami kraju, oraz w następstwie nieuwzględnienia, wskazanego przez Konsultanta, słusznego interesu skarżącej;

2. art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a., wynikające z zaniechania wnikliwego rozpatrzenia zawartości merytorycznej opinii konsultanta krajowego oraz opinii lekarza specjalisty i wynikające z poczynienia ustalenia, że dla leczenia dziecka wystarczający jest sprzęt ortopedyczny typu [...], chociaż wskazani specjaliści ani nie odnieśli się do zagadnienia, czy ortezy tego typu są ekwiwalentne w stosunku do ortez firmy [...], czy nie, ani nie wskazali na różnice pomiędzy nimi, ani nawet nie wskazali, która z nich jest skuteczniejsza;

3. naruszenie art. 77 § 1, art. 84 § 1 K.p.a. i § 6 pkt 12a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, wynikające z niezasięgnięcia opinii biegłych dla wyjaśnienia różnic w konstrukcji ortez typu [...] i [...], a także dla wyjaśnienia, które z tych ortez są skuteczniejsze w leczeniu takiego schorzenia, na jakie cierpi skarżąca, a także dla wyjaśnienia, czy ortezy typu [...] są ekwiwalentne w stosunku do ortez typu [...].

W związku z podniesionymi zarzutami skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i przekazanie sprawy Prezesowi NFZ do ponownego rozpoznania.

W uzasadnieniu skargi, rozwijając przedstawione zarzuty kolejno, w szczególności wskazano, że:

- organ administracji nie rozważył wskazania lekarza wnioskującego, że w Polsce nie ma ośrodka prowadzącego kompleksowe leczenie, ani wskazania, że ortezy wykonane w Polsce (zbliżone do typu [...]) nie spełniły zadań, ani też wskazania, że dopiero ortezy typu [...] pozwoliły na samodzielną lokomocję dziecka; w uzasadnieniu decyzji organ administracji odwołał się do wskazań innych lekarzy - nie zmienia to jednak faktu, że organ ten nie rozważył merytorycznie żadnej z przytoczonych wypowiedzi lekarza wnioskującego, a co powinien był uczynić;

- rozważenie motywacji przywołanej przez lekarza wnioskującego mogło także doprowadzić organ administracji do wniosku, że opinie konsultanta krajowego i lekarza specjalisty są niepełne. Obaj zaproponowali bowiem leczenie skarżącej w kraju i zaopatrzenie jej sprzętem ortopedycznym typu [...], chociaż nie dokonali porównania ortez typu [...] z ortezami typu [...]. Co więcej, nie porównali metod leczniczych stosowanych w obu tych przypadkach, chociaż metody te są zupełnie odmienne - metoda stosowana w przypadku ortez typu [...] jest bardziej skomplikowana i wymaga równoczesnego współdziałania lekarzy i techników. Nie wiadomo więc co wymienieni lekarze sądzą o skuteczności ortez typu [...];

- w zaskarżonej decyzji nie uwzględniono także słusznego interesu skarżącej, wskazanego przez lekarza wnioskującego. Skoro bowiem wskazał on na potrzebę dalszego leczenia skarżącej w Dziecięcej Klinice Ortopedycznej w [...] podnosząc, że ortezy wykonane w Polsce nie spełniły zadań i dopiero ortezy wykonane w firmie [...] pozwoliły na samodzielną lokomocję dziecka, to organ administracji powinien był rozważyć taki właśnie słuszny interes skarżącej. Mając dopiero 5 lat życia skarżąca zasługuje na danie jej szansy wyzdrowienia przez zapewnienie jej lepszego, aniżeli dostępny w kraju, sprzętu ortopedycznego.

- organ administracji nie rozpatrzył merytorycznej zawartości opinii konsultanta krajowego i lekarza specjalisty. Nie rozważył tego, że w przedstawionych opiniach nie ma uzasadnienia dlaczego obaj lekarze wskazują na ortezy [...], chociaż przedmiotem opiniowania było zaopatrzenie skarżącej w ortezy typu [...]. Żaden z tych specjalistów nie wskazał także, czym te dwa typy ortez różnią się między sobą i na czym polega odmienność leczenia w Klinice w [...] od leczenia skarżącej w kraju;

- obaj lekarze opiniujący nie porównali ortez typu [...] z ortezami typu [...], chociaż każdy z tych typów wiąże się z inną metodą leczenia. Z tej przyczyny ich opinie są niepełne. Przecież właśnie ci specjaliści powinni byli wypowiedzieć się co do tego, czy te typy ortez są ekwiwalentne, czy nie;

- w toku postępowania w sprawie nie zasięgnięto opinii biegłych dla wyjaśnienia różnic w konstrukcji ortez typu [...] i [...], a także dla wyjaśnienia, które z tych ortez są skuteczniejsze w leczeniu takiego schorzenia, na jakie cierpi skarżąca, jak również dla wyjaśnienia, czy ortezy typu [...] są ekwiwalentne w stosunku do ortez typu [...];

W ocenie pełnomocnika skarżącej, skoro pomiędzy opiniującymi pojawiła się rozbieżność co do tego, czy dla leczenia skarżącej wystarczające jest zastosowanie ortez typu [...], czy też wskazane jest jednak zastosowanie ortez typu [...], to organ administracji powinien był zasięgnąć opinii biegłego dla wyjaśnienia różnic w konstrukcji tych ortez dla dokonania oceny, które z nich są dla leczenia skarżącej wskazane; tym bardziej, że opiniujący lekarze nie wypowiedzieli się co do tego, czy ortezy [...] są ekwiwalentne względem ortez [...].

Wskazane naruszenia mogły mieć, w ocenie pełnomocnika skarżącej, wpływ na wynik sprawy. Gdyby bowiem organ administracji uwzględnił wskazany słuszny interes skarżącej, to rozstrzygnięcie sprawy mogło być zgodne z jej wnioskiem z dnia [...] lipca 2011 r.

W odpowiedzi na skargę NFZ wniósł o oddalenie skargi, odnosząc się kolejno do przedstawionych zarzutów.

Ze względu na fakt, iż przedmiotem wniosku była konieczność wykonania poza granicami kraju świadczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce, Prezes NFZ wydał zaskarżoną decyzję na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Przepis ten stanowi, iż Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Z brzmienia powołanego przepisu wynika, że możliwość podjęcia przedmiotowej decyzji uwarunkowana jest wcześniejszym ustaleniem istnienia jednocześnie dwóch przesłanek:

a) wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta,

b) musi to być świadczenie, którego nie udziela się w kraju.

Powyższy przepis stanowi materialno-prawną podstawę wszystkich wniosków o leczenie poza granicami kraju kierowanych do Prezesa NFZ, których przedmiotem jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju.

Zatem dopiero ustalenie braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju, jest warunkiem sine qua non do skierowania wnioskodawcy na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, a jednocześnie podstawą i punktem wyjścia do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie. W ocenie organu, rozpoznanie stanowiska oraz analiza motywacji lekarza wnioskującego były głównymi elementami prowadzonego postępowania w sprawie.

Prezes NFZ, będący organem właściwym do wydania decyzji administracyjnej w sprawie leczenia wnioskodawcy poza granicami kraju, nie dysponuje fachową wiedzą medyczną z dziedziny medycyny - właściwej dla konkretnego, rozpatrywanego wniosku. Z uwagi na powyższe, w treści § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku, zawarta została ustawowa delegacja, uprawniająca podmioty posiadające fachową wiedzę do formułowania - na wniosek Prezesa NFZ - opinii oraz stanowisk w sprawie wniosków o leczenie planowane poza granicami kraju.

Prezes NFZ przypomniał, że zwracając się o opinię w rozpatrywanej sprawie do konsultanta krajowego wskazał, iż w 2010 r. u pacjentki przeprowadzono w [...] ośrodku w [...] kompleksowe leczenie, obejmujące operacyjną korekcję obu stóp oraz wykonano krótkie ortezy do kolan, modyfikowane następnie w październiku 2010 r. informując jednocześnie, iż wskazana przez lekarza wnioskującego konieczność kontynuacji leczenia - finansowanego dotychczas ze środków własnych - nie stanowi, w myśl art. 26 ustawy o świadczeniach, samodzielnej przesłanki obligującej Prezesa NFZ do wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju.

W odpowiedzi na powyższe konsultant krajowy, po zapoznaniu się ze stanowiskiem lekarza wnioskującego zawartym w przedmiotowym wniosku, poinformował, iż do wydania ostatecznej decyzji co do dalszego sposobu leczenia ortopedycznego i zaopatrzenia w ortezy, niezbędne jest przeprowadzenie badania ortopedycznego w placówce zajmującej się leczeniem ortopedycznym dzieci w kraju. Powyższe badanie - zdaniem ww. lekarza - powinno umożliwić odpowiedź na pytanie, czy wnioskowane leczenie jest możliwe do przeprowadzenia w kraju, czy poza jego granicami lub ewentualnie jaka jego część jest możliwa do realizacji w krajowych placówkach opieki medycznej. W związku z tym konsultant krajowy zaproponował skierowanie małoletniej na konsultację ortopedyczną do lekarza specjalisty w leczeniu dzieci ze schorzeniami odpowiadającymi chorobie pacjentki, pełniącego funkcję zastępcy kierownika Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala [...]w [...].

W wyniku przeprowadzonych badań lekarz specjalista poinformował, iż po zapoznaniu się z aktualnym stanem zdrowia małoletniej stwierdza możliwość leczenia pacjentki w ww. ośrodku, proponując zastosowanie terapii z wykorzystaniem specjalistycznego zaopatrzenia ortopedycznego typu [...]. Tym samym ww. specjalista potwierdził możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia w krajowych placówkach opieki medycznej.

Z uwagi na powyższe Prezes NFZ, celem ostatecznego ustalenia stanu faktycznego w sprawie, tj. ustalenia czy w aktualnym stanie zdrowia pacjentki istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju, zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu z prośbą o ponowne zajęcie stanowiska w kwestii możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju oraz wskazanie krajowych placówek opieki medycznej mogących zrealizować przedmiotowe leczenie.

W odpowiedzi na powyższe konsultant krajowy, wskazując na dotychczasowe leczenie małoletniej pacjentki, obejmujące m. in. leczenie operacyjne oraz rehabilitacyjne w [...] klinice w [...] poinformował, iż przeprowadzona przez lekarza specjalistę konsultacja medyczna potwierdziła konieczność przeprowadzenia leczenia operacyjnego w zakresie nastawienia stawów biodrowych oraz zaopatrzenia w specjalistyczny sprzęt ortopedyczny typu [...]. Lekarz specjalista podkreślił jednocześnie, iż ze względu na możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, brak jest potrzeby kierowania małoletniej pacjentki na leczenie poza granicami kraju i zaproponował wykonanie wnioskowanych świadczeń w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii [...] w [...].

Odnosząc się do podniesionego przez stronę skarżącą zarzutu braku rozważenia stanowiska i motywacji lekarza wnioskującego co do braku krajowego ośrodka prowadzącego kompleksowe leczenia właściwego dla małoletniej Prezes NFZ wskazał, iż zarówno z lekarza specjalisty, jak i opinii konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, jednoznacznie wynika możliwość skutecznego leczenia pacjentki w ww. Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej.

Prezes NFZ uznał w tej mierze stanowisko konsultanta krajowego za rozstrzygające. Do zadań konsultanta krajowego, jako podmiotu posiadającego duże doświadczenie we właściwej dla sprawy dziedzinie medycyny - zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.) — należy m. in. opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych za granicą. Powyższe upoważnienie daje konsultantowi krajowemu pełne prawo do oceny merytorycznej wniosku - w tym oceny zasadności skierowania na leczenie poza granicami kraju - stanowiąc tym samym merytoryczną pomoc dla Prezesa NFZ przy podejmowaniu decyzji o konieczności skierowania na leczenie za granicą.

Uznając powyższy stan faktyczny za dostatecznie wyjaśniony, Prezes NFZ nie podzielił stanowiska lekarza wnioskującego w zakresie negatywnej oceny możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w Polsce. Treść opinii obu lekarzy opiniujących - jednoznacznie potwierdzających możliwość wykonania przedmiotowego leczenia na terenie kraju - wyklucza, zdaniem organu, zawartą we wniosku ocenę lekarza wnioskującego co do braku możliwości jego przeprowadzenia w krajowych placówkach opieki medycznej. W opinii Prezesa NFZ, ze specyfiki stanowiska konsultanta wojewódzkiego, określonego m. in. w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia, nie można wyprowadzić obowiązku posiadania przez konsultanta wojewódzkiego wiedzy dotyczącej możliwości wykonania - właściwego ze względu na określoną dziedzinę medycyny - określonego leczenia w skali ogólnokrajowej. To konsultant krajowy posiada największą i aktualną wiedzę w zakresie możliwości przeprowadzenia właściwego leczenia w placówkach na terenie całego kraju. Tak więc opinia konsultanta krajowego jest dla Prezesa NFZ opinią rozstrzygającą merytoryczną problematykę sprawy.

Odnosząc się do kolejnego zarzutu, iż zastosowane uprzednio w przypadku małoletniej zaopatrzenie ortopedyczne wykonane w Polsce nie spełniło swojej funkcji, należy podnieść, iż Prezes NFZ nie znalazł - z wyjątkiem znajdującego się w części IV b wniosku zapisu lekarza wnioskującego - żadnej dokumentacji medycznej potwierdzającej powyższe stwierdzenie. Prezes NFZ podniósł też, że gdyby taką dokumentację posiadała strona, to w ramach współdziałania powinna przedstawić ją organowi, potwierdzając zasadność jej żądań.

W ocenie Prezesa NFZ, podkreślenia wymaga fakt, iż przeprowadzenie konsultacji medycznej z udziałem pacjentki, a więc pozwalające lekarzowi specjaliście w dziedzinie ortopedii i traumatologii dziecięcej na zapoznanie się z aktualnie posiadanym zaopatrzeniem ortopedycznym niemieckiego producenta, pozwoliło sformułować konkluzję, potwierdzającą możliwość uzyskania niezbędnych świadczeń (leczenie operacyjne, zaopatrzenie ortopedyczne) w referencyjnej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u dzieci krajowej placówce opieki medycznej, tj. w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno -Rehabilitacyjnego Szpitala [...] w [...].

Reasumując, Prezes NFZ uznał, iż zarzut strony skarżącej dotyczący zaniechania zebrania i rozpatrzenia w sposób wyczerpujący całości materiału dowodowego oraz dokonania, na jego podstawie ustaleń co do wszystkich okoliczności w sprawie (art. 77 § 1 oraz art. 80 K.p.a.) oraz brak należytego uwzględnienia i odniesienia się do stanowiska lekarza wnioskującego, pozostaje nieuzasadniony. Stanowisko i motywacja lekarza wnioskującego oraz treść wypełnionego przez niego wniosku stanęła bowiem u podstaw oraz była punktem wyjścia dla dalszego postępowania w sprawie.

Ustosunkowując się do zarzutu niedokonania porównania zaopatrzenia typu [...] z "ortezami typu [...]" organ wskazał, iż lekarz wnioskujący wskazując na proponowany zakres leczenia poinformował o konieczności wykonania przez niemiecką firmę [...] nowych ortez na kończyny dolne z dostosowanym do nich obuwiem, nie wskazując jednak parametrów ani indywidualnych cech proponowanego zaopatrzenia.

Jednocześnie Prezes NFZ podkreślił, iż wskazane przez lekarza spcjalistę jako właściwe w schorzeniu małoletniej ortezy typu [...] (będący aparatem obejmującym całą kończynę dolną, stabilizującym staw kolanowy i skokowy) stanowią jeden z typu ortez ujętych w międzynarodowej klasyfikacji sprzętu ortopedycznego, którego indywidualne cechy oraz budowa pozwalają na określenie w jakich przypadkach znajdują zastosowanie.

Prezesowi NFZ nie jest znana klasyfikacja zaopatrzenia ortopedycznego, uwzględniająca rodzaj ortez "typu [...]", o które wnioskuje strona skarżąca. Należy wskazać ponownie, że lekarz wnioskujący nie określił typu ortez niezbędnych dla dziecka, określając je jako "ortezy na kończyny dolne z dostosowanym obuwiem".

Ze względu m.in. na powyższe niemożliwe było uwzględnienie postulatu strony skarżącej w zakresie dokonania analizy porównawczej zaproponowanych przez lekarza specjalistę ortez typu [...] oraz wnioskowanych ortez - o bliżej nieokreślonej konstrukcji i funkcjonalności.

Nadto organ wskazał, że przeprowadzający konsultację ortopedyczną małoletniej lekarz specjalista poinformował, iż zdiagnozował u pacjentki podwichnięcie stawów biodrowych, wymagające leczenia operacyjnego. Podkreślił też, iż wynik bilansu mięśniowego wskazuje na obustronny brak aktywności mięśni pośladkowych, aktywny mięsień biodrowo-lędźwiowy oraz mięśnie kulszowo-goleniowe i mięsień czworogłowy, osłabiony mięsień napinacz powięzi szerokiej uda oraz brak aktywności mięśnia trójgłowego łydek. Biorąc pod uwagę ww. uwarunkowania mięśniowe, lokomocja pacjentki jest możliwa do uzyskania przy pomocy balkonika oraz zaopatrzenia ortopedycznego typu [...].

Powyższe oznacza, że specjalista dokonał dokładnej analizy potrzeb dziecka w zakresie leczenia operacyjnego oraz leczenia właściwymi ortezami, w wyniku czego zaproponował właściwe leczenie w ośrodku krajowym.

Zgodnie w informacją przekazaną przez ww. specjalistę, zarówno leczenie operacyjne, jak i wykonanie odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego, jest możliwe do zrealizowania w krajowych placówkach opieki medycznej. Organ ponownie podkreślił, że lekarz specjalista, przeprowadzając przedmiotową konsultację, miał sposobność zapoznania się z aktualnie wykorzystywanym przez pacjentkę zaopatrzeniem ortopedycznym, wykonanym w niemieckim ośrodku, co dodatkowo potwierdza rzetelność i kompleksowość wydanej opinii.

Przytoczony przez skarżącą zarzut braku porównania metod leczniczych krajowego i zagranicznego ośrodka pozostaje tak długo nieaktualny, jak długo oba systemy zaopatrzenia ortopedycznego zapewniają osiągnięcie pozytywnego rezultatu medycznego. Z taką sytuacją mamy do czynienia w przypadku, kiedy z jednej strony lekarz wnioskujący wskazuje na skuteczność leczenia dziecka poza granicami kraju, a z drugiej strony dwóch specjalistów z krajowych ośrodków (w tym konsultant krajowy z właściwej dziedziny medycyny) zapewniają o skuteczności leczenia dziecka w krajowej placówce opieki medycznej.

Z dalszej części skargi wynika postulat skarżącej, iż Prezes NFZ winien poszerzyć rozumienie sformułowania "brak możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju" o element skuteczności metody leczenia z wykorzystaniem ortez typu [...] oraz ortez produkowanych przez ośrodek w [...] - jako przesłanek determinujących możliwość bądź brak możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju. Należy podkreślić, iż pojęcie skuteczności leczenia jest pojęciem nad wyraz ocennym i nieostrym. Ustalenie poziomu skuteczności leczenia wymagałoby przyjęcia określonego modelu badania tej skuteczności, co w aktualnej sytuacji nie jest możliwe.

Nie jest znana organowi żadna metoda pozwalająca porównać skuteczność leczenia w różnych ośrodkach; nie ma również żadnych badań określających poziom skuteczności leczenia we wskazanych ośrodkach. Ponieważ strona skarżąca nie przedstawiła takich dowodów, organ - dysponując opinią konsultanta krajowego - miał prawo uznać, iż nie ma różnicy w skuteczności leczenia dzieci pomiędzy ośrodkiem polskim, a ośrodkiem [...].

Z kolei odnosząc się do zarzutu słusznego interesu wnioskodawczyni, w postaci odmowy dalszego leczenia pacjentki w [...] ośrodku w [...] - a co za tym idzie braku zgody na zastosowanie lepszego, zdaniem skarżącej, sprzętu ortopedycznego, Prezes NFZ podniósł, iż nie jest wiadomym, na jakiej podstawie skarżąca wysuwa twierdzenie odnośnie walorów zaopatrzenia [...] producenta. Do przedmiotowego wniosku nie została dołączona jakakolwiek bezstronna opinia, potwierdzająca powyższą ocenę. Prezes NFZ nie znalazł żadnej dokumentacji medycznej potwierdzającej ten fakt. Przeciwnie, przeprowadzenie konsultacji medycznej z udziałem pacjentki, a więc pozwalające specjaliście w dziedzinie ortopedii i traumatologii dziecięcej na zapoznanie się z aktualnie posiadanym zaopatrzeniem ortopedycznym niemieckiego producenta, umożliwiło sformułowanie konkluzji potwierdzającej możliwość uzyskania niezbędnych świadczeń (leczenie operacyjne, zaopatrzenie ortopedyczne) w referencyjnej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u dzieci krajowej placówce opieki medycznej, tj. w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala [...] w [...]. Nadto należy wskazać, iż wydanie przez Prezesa NFZ decyzji, wskazującej na możliwość wykonania wnioskowanego leczenia na terenie kraju, nie zamyka pacjentce drogi do uzyskania właściwej opieki medycznej, lecz wskazuje na referencyjny ośrodek krajowy mogący zrealizować przedmiotowe świadczenie. Nie można zatem, zdaniem organu, formułować zarzutu naruszenia słusznego interesu strony. Prezes uznał konieczność leczenia dziecka i wskazał krajowy ośrodek o najwyższej referencyjności do jego wykonania.

Ustosunkowując się do zarzutu uznania za miarodajne wyłącznie ocen lekarzy opiniujących Prezes NFZ raz jeszcze podkreślił, iż obaj lekarze, po przeprowadzeniu konsultacji medycznej pacjentki zajęli stanowisko, które w swej istocie jest bezpośrednim odniesieniem się do treści wniosku lekarza wnioskującego. Trudno zatem uznać za uzasadniony pogląd, że przy podejmowaniu zaskarżonej decyzji pominięta została motywacja lekarza wnioskującego. Powołani do rozpatrzenia wniosku specjaliści, po zapoznaniu się z dotychczasowym leczeniem pacjentki, mając na uwadze także fakt leczenia pacjentki w zagranicznym ośrodku uznali, iż zastosowanie dostępnych w kraju ortez typu [...], spełni warunki oczekiwanego leczenia poprzez spełnienie niezbędnej funkcji leczniczej i przyczyni się do poprawy stanu zdrowia dziecka.

Odnosząc się do zarzutu braku analizy porównawczej ortez typu [...] z posiadanymi aktualnie przez małoletnią pacjentkę ortezami wykonanymi przez firmę [...], organ podkreślił, iż przedmiotem prośby Prezesa NFZ do lekarzy opiniujących było potwierdzenie bądź wykluczenie możliwości uzyskania - przynoszącego poprawę stanu zdrowia - leczenia małoletniej w krajowych placówkach opieki medycznej, przy uwzględnieniu dotychczasowego przebiegu leczenia oraz aktualnego stanu zdrowia pacjentki - a więc udzielenie odpowiedzi na pytanie o istnienie bądź nieistnienie przesłanek wynikających z art. 26 ustawy o świadczeniach. Jednocześnie, jak wskazano we wcześniejszej części niniejszej odpowiedzi na skargę, podczas przeprowadzonej przez lekarza specjalistę konsultacji medycznej z udziałem pacjentki ww. lekarz miał okazję zapoznać się z posiadanym aktualnie zaopatrzeniem wykonanym przez firmę [...], którego funkcjonalność została wzięta pod rozwagę przy końcowym formułowaniu opinii co do możliwości wnioskowanego leczenia w kraju. Brak zatem postulowanej przez stronę skarżącą analizy rodzaju ortez oraz metod leczenia nie oznacza, iż zaproponowane przez ww. specjalistę zaopatrzenie ortopedyczne typu [...] uniemożliwi dziecku utrzymanie dotychczas osiągniętego rezultatu medycznego. Należy ponadto podnieść, iż wybór zaproponowanych przez lekarza specjalistę ortez typu [...] jest zdeterminowany aktualnym stanem zdrowia dziecka oraz oczekiwaniami dalszej poprawy stanu jego zdrowia, nie zaś posiadanymi aktualnie ortezami, nieokreślonego typu czy rodzaju.

W tym miejscu należy wskazać również, że lekarz wnioskujący nie określił, czy konieczne są dla dziecka identyczne ortezy, które posiada w chwili obecnej. Ocena konsultujących lekarzy koncentrowała się zatem na potrzebach - w zakresie rodzaju ortez - dziecka w jego aktualnym stanie zdrowia.

Powyższe oznacza, że konsultant krajowy dokonał rozstrzygnięcia merytorycznego sporu pomiędzy lekarzem wnioskującym a lekarzem konsultującym Pacjentkę, stwierdzając że wnioskowane leczenie może być wykonane w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala [...] w [...].

Dla Prezesa NFZ powyższe rozstrzygnięcie było przejrzyste merytorycznie i stało się podstawą wydania skarżonej decyzji.

Odnosząc się do zarzutu rezygnacji w rozpatrywanej sprawie z opinii biegłych organ wskazał, że na podstawie § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku Prezes NFZ jest uprawniony do zasięgania opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych i skorzystał z tego uprawnienia, uzyskując specjalistyczne, merytoryczne opinie. W ocenie organu, uzyskane opinie lekarzy mają cechy opinii biegłych. Uzyskana opinia specjalistyczna przedstawia spójną relację z przeprowadzonej konsultacji, wskazując na rozpoznane schorzenie, określenie dotychczasowego przebiegu leczenia oraz wskazanie dalszego sposobu leczenia.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia § 6 pkt 12a rozporządzenia w sprawie wniosku, Prezes NFZ wskazał, iż dotyczy on czynności podejmowanych przez oddział wojewódzki NFZ.

Wskazując na nadesłaną wraz ze skargą przez pełnomocnika skarżącej kserokopię tłumaczenia przysięgłego dokumentu omawiającego proces leczenia przy zastosowaniu ortez wykonanych przez firmę [...], Prezes NFZ podniósł, że: 1) przedmiotowe pismo nie było dołączone do wniosku, stanowiącego przedmiot postępowania wyjaśniającego; 2) [...] specjalista odpowiadając na pytanie "Czy wykonanie ortez przez inną firmę może grozić utratą uzyskanych rezultatów w zakresie ruchomości i pionizacji dziecka?" poinformował, iż: "Niedopuszczalna jest ścisła koordynacja z operującym dopiero po zabiegu operacyjnym. Cele leczenia muszą być zapewnione i wspólnie kontynuowane"; jednocześnie nie przytoczył on jakiegokolwiek argumentu, który wyjaśniłby brak możliwości kontynuowania leczenia dziecka z wykorzystaniem innych, niż oferowanych przez [...], ortez. Trudno zatem uznać za miarodajne wyjaśnienie niemieckiego specjalisty w przedmiotowej kwestii.

Ponadto udzielający odpowiedzi na pytania skarżącej niemiecki specjalista, wskazując na walory sprzętu ortopedycznego produkowanego przez ww. producenta, nie przedstawił merytorycznego wyjaśnienia, dlaczego w przypadku schorzenia zdiagnozowanego u pacjentki, nie mogą zostać zastosowane ortezy typu [...] oraz nie dokonał porównania ortez typu [...] z zaopatrzeniem oferowanym przez [...], nie wyjaśniając tym samym, z jakich względów ortezom typu [...] należy odmówić cech ekwiwalentnych z cechami zaopatrzenia oferowanego przez [...].

W konsekwencji, po analizie wszystkich etapów przeprowadzonego postępowania w sprawie, organ stwierdził, iż nie można uznać za uzasadniony zarzut skarżącej, że wydanie zaskarżonej decyzji administracyjnej zostało poprzedzone dowolnym ustaleniem stanu faktycznego w sprawie oraz brakiem uwzględnienia słusznego interesu strony, a w konsekwencji brakiem uwzględnienia dobra pacjenta. Według Prezesa NFZ, postępowanie w niniejszej sprawie zostało przeprowadzone prawidłowo, zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa, w tym - w szczególności z rozporządzeniem w sprawie wniosku, przewidującym tryb rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, z uwzględnieniem dobra ubezpieczonego. Organ decydując o skierowaniu osoby na badania lub leczenie poza granicami kraju jest zobligowany kierować się - stosownie do art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia świadczeniobiorcy, jeśli leczenia takiego nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ w celu ustalenia i potwierdzenia ww. przesłanek, uprawniających do uzyskania przez pacjenta zgody na leczenie poza granicami kraju zasięgnął opinii specjalistów, którzy jednoznacznie wykazali, iż przeprowadzenie leczenia małoletniej Pacjentki może być realizowane w krajowej placówce opieki medycznej, tj. w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno -Rehabilitacyjnego Szpitala [...] w [...].

Brak zatem ustawowych przesłanek, pozwalających Prezesowi NFZ na wydanie zgody w przedmiotowej sprawie. Wyrażenie zgody przez Prezesa NFZ w tej kwestii w przedstawionej sytuacji narażałoby organ na zarzut działania sprzecznego z obowiązującym porządkiem prawnym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.– Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz.U Nr 153, poz. 1270, z późn. zm.; zwaną dalej p.p.s.a.).

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, że nie zasługuje ona na uwzględnienie.

Przedmiotem rozpoznania przez Sąd była skarga na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] października 2011 r., którą nie wyrażono zgody na wykonanie ortez na kończyny dolne wraz z dopasowanym obuwiem na rzecz małoletniej (...) poza granicami kraju, w [...].

Pełnomocnik skarżącej zarzucił zaskarżonej decyzji naruszenie wyłącznie przepisów postępowania, a w szczególności art. 7 K.p.a., art. 77 § 1 K.p.a. i art. 80 K.p.a. (niewyjaśnienie stanu faktycznego sprawy, naruszenie słusznego interesu skarżącej), art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a. (niewyjaśnienie czy sprzęt ortopedyczny typu [...] jest ekwiwalentny w stosunku do ortez firmy [...]), art. 77 § 1, art. 84 § 1 K.p.a. i § 6 pkt 12a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (niezasięgnięcie opinii biegłych w sprawie ortez).

W ocenie Sądu, zarzuty strony skarżącej są nieuzasadnione.

W rozpatrywanej sprawie Prezes NFZ miał zająć stanowisko w sprawie wniosku skarżącej o skierowanie i pokrycie kosztów leczenia poza granicami kraju, przy zastosowaniu sprzętu ortopedycznego, tj. ortez firmy [...]. Z akt sprawy wynika, że dziecko było już leczone z użyciem ortez tego typu, na własny koszt, w [...], przy współpracy z [...] GmbH, [...],[...].

Przedmiotem wniosku małoletniej o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczy wykonania ortez na kończyny dolne wraz z dopasowanym obuwiem na rzecz małoletniej w w/w ośrodku wskazanym we wniosku. Wniosek został wypełniony przez lekarza wnioskującego - prof. dr hab. A. W. - specjalisty z zakresu chirurgii ortopedycznej i traumatologii z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Akademickiego Szpitala [...] w [...], pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...].

Przystępując do rozpatrzenia powyższego wniosku Prezes NFZ odwołał się przede wszystkim do treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, w myśl którego "Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy."

Odnosząc się do powyższego przepisu ustawy Prezes NFZ podkreślił, że rozpatrując tego rodzaju wnioski organ prowadzi wyłącznie postępowanie wyjaśniające co do istnienia przesłanek, o których mowa w treści powołanego przepisu ustawy o świadczeniach. Według Prezesa NFZ, podstawową przesłanką orzekania w rozpatrywanej sprawie jest zatem wyjaśnienie (ocena), czy rzeczywiście występuje brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Przesłanka ta zawiera się w sformułowaniu art. 26 ust. 1 ww. ustawy o świadczeniach, w którym mowa o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju w przypadku braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Podstawowa przesłanka orzekania w niniejszej sprawie zawiera się zatem, w ocenie Prezesa NFZ, w sformułowaniu art. 26 ust. 1 ww. ustawy o świadczeniach o leczeniu lub badaniach diagnostycznych, "których nie przeprowadza się w kraju", a więc dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest przesłanką podstawową i wyjściową do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie.

W ocenie Sądu, przedstawione rozumowanie Prezesa NFZ jest zgodne z treścią powołanego art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Jednocześnie Prezes NFZ zauważył, że w rozpatrywanej sprawie istotne znaczenie ma, w świetle statuowanej w ustawie o świadczeniach zasady pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych, charakter wnioskowanego świadczenia, a zwłaszcza wyjaśnienie, czy ma ono charakter świadczenia gwarantowanego. W ocenie Prezesa NFZ, należy bowiem uznać, iż z powyższej zasady wynika, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ww. ustawy konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek, tj.:

1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju,

2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 31d wyżej powołanej ustawy.

Prezes Funduszu, odwołując się do stanowiska Ministra Zdrowia stwierdził, że brak w art. 26 ust. 1 ww. ustawy dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nie przeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka".

Ta konstatacja Prezesa NFZ ma w rozpatrywanej sprawie w istocie wyłącznie teoretyczne znaczenie, gdyż zakres wnioskowanego leczenia, obejmującego wykonanie specjalistycznego zaopatrzenia ortopedycznego, jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze. W praktyce oznacza to zwiększenie wagi przesłanki braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju.

Działania Prezesa NFZ w rozpatrywanej sprawie wywołał wniosek lekarza wnioskującego, zawierający – obok szczegółowego rozpoznania klinicznego, opisu dotychczasowego przebiegu choroby i zastosowanego leczenia, prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby oraz proponowanego zakresu leczenia, zawartych w części II wniosku, a także zawartej w części IIIB pkt 5 ppkt 1) oceny, dotyczącej stwierdzenia, że wnioskowane leczenie lub badanie diagnostyczne nie jest przeprowadzane w kraju, kategorycznego sądu lekarza specjalisty: "Nie znam ośrodka w kraju prowadzącego kompleksowe leczenie", oraz równie kategorycznej oceny zawartej w części IVb wniosku: "Nie znam w Polsce firmy produkującej kortezy o takich funkcjach jak produkowane przez firmę [...]."

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ stwierdził swoją właściwość do wydania decyzji administracyjnej w sprawie leczenia wnioskodawcy poza granicami kraju. Jednocześnie podniósł, że nie dysponuje fachową wiedzą medyczną z dziedziny medycyny - właściwej dla konkretnego, rozpatrywanego wniosku.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego powyższe twierdzenie Prezesa NFZ nie jest uzasadnione. Jak stwierdzono bowiem w wyroku tego Sądu z dnia 12 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 710/09, LEX nr 746107,

"1. Organ, który został przez ustawodawcę powołany jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, nie może zasłaniać się brakiem wiedzy z zakresu medycyny, skoro przepisy prawa materialnego nadają mu uprawnienia do oceny przesłanek o charakterze medycznym.

2. Skoro Prezes NFZ został przez ustawodawcę powołany jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on wyjaśnić przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą. Nie może przy tym ograniczać się jedynie do opinii Konsultanta Krajowego, przyjmując bezkrytycznie jego uwagi, a pomijając opinie innych specjalistów z określonej dziedziny nauk medycznych."

W ocenie Sądu orzekającego w tym składzie, w samym stwierdzeniu organu, że nie dysponuje fachową wiedzą medyczną z dziedziny medycyny, nie ma jeszcze nic nagannego.

Przypomnieć tu należy, że § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wniosku, zobowiązujący w ust. 1 Prezesa NFZ do wydania w określonym (b. krótkim) terminie decyzji w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń, jednocześnie w ust. 3 stanowi, że przed wydaniem takiej decyzji Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

W tym też kontekście niezrozumiały jest podniesiony przez pełnomocnika skarżącej zarzut naruszenia § 6 pkt 12a wspomnianego wyżej rozporządzenia, gdyż przepis ten, pozwalający Oddziałowi Funduszu na zasięganie opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku rozpatrywania wniosku, dotyczy – jak zauważył Prezes NFZ – Oddziału Funduszu, podczas gdy decyzja w przedmiocie skierowania na leczenie lub badania poza granicami kraju należy do wyłącznej właściwości Prezesa NFZ.

Należy ponadto podkreślić, że zgodnie z ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.) reguluje ona m.in. zasady powoływania i odwoływania konsultantów krajowych, wojewódzkich oraz wojskowej służby zdrowia, a także określa ich zadania. I tak, zgodnie z art. 9 pkt 1 ustawy konsultanci m.in. wykonują zadania opiniodawcze, doradcze i kontrolne dla organów administracji rządowej, podmiotów tworzących w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, Narodowego Funduszu Zdrowia i Rzecznika Praw Pacjenta. Natomiast zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 do zadań konsultantów krajowych należy także opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w trybie określonym w przepisach odrębnych. W tym kontekście, tzn. istnienia podmiotów ustawowo upoważnionych do opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, wniosek pełnomocnika o powołanie biegłych, którzy mieliby się wypowiedzieć w tej kwestii, jest, w ocenie Sądu, nieuzasadniony.

Trzeba bowiem przyjąć, że powołane przepisy ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia, nakładające na konsultantów obowiązek opiniowania wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (na wniosek podmiotu kierującego) mają bezwzględne pierwszeństwo przed przepisami K.p.a. dotyczącymi powołania biegłego. Konsultanci krajowi i wojewódzcy dysponują bowiem z założenia w tego rodzaju sprawach wiadomościami specjalnymi, o których mowa w art. 84 K.p.a., co czyni powoływanie w tych sprawach biegłych niecelowym.

Wykorzystując przedstawione możliwości przewidziane w powołanych wyżej przepisach prawnych Prezes NFZ po otrzymaniu wniosku lekarza wnioskującego zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu z prośbą o zajęcie stanowiska wobec wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości skutecznego przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w krajowych placówkach opieki medycznej, a następnie - po przeprowadzeniu na wniosek konsultanta krajowego konsultacji medycznej pacjentki przez lekarza specjalistę w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii [...] w [...]. – ponownie zwrócił się do konsultanta krajowego w przedmiotowej dziedzinie o ponowne zajęcie stanowiska w kwestii możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju oraz ewentualne wskazanie krajowych placówek opieki medycznej mogących zrealizować przedmiotowe leczenie. oraz ewentualne wskazanie krajowych placówek opieki medycznej mogących zrealizować przedmiotowe leczenie.

W odpowiedzi na powyższe konsultant krajowy poinformował, iż przeprowadzona przez lekarza specjalistę konsultacja medyczna potwierdziła konieczność przeprowadzenia leczenia operacyjnego w zakresie nastawienia stawów biodrowych oraz zaopatrzenia w specjalistyczny sprzęt ortopedyczny typu [...]. Jak wskazano w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, w tej sytuacji zasadne było uznanie, iż lekarz specjalista zajmując stanowisko w przedmiotowej kwestii, uwzględnił aktualny stan zdrowia pacjentki oraz dotychczasowy przebieg leczenia. W związku z tym i zarzut pełnomocnika skarżącej, Ponadto, jak wskazał ww. specjalista, ze względu na możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, brak jest potrzeby kierowania małoletniej pacjentki na leczenie poza granicami kraju. Jednocześnie konsultant krajowy zaproponował przeprowadzenie przedmiotowego leczenia w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii [...] w [...].

W tej sytuacji zarzut pełnomocnika strony skarżącej, iż organ NFZ nie dokonał rozważenia szczegółowej motywacji przedstawionej przez lekarza wnioskującego w jego opinii o przeprowadzenie leczenia skarżącej poza granicami kraju, a w następstwie – nie uwzględnił słusznego interesu skarżącej, nie znajduje podstaw w przedstawionym stanie faktycznym sprawy.

Na podstawie przedstawionych w rozpatrywanej sprawie opinii i diagnoz lekarzy Prezes NFZ wyjaśnił – w ocenie Sądu w wystarczający sposób - przesłanki decydujące o odmowie skierowania pacjentki do leczenia za granicą, nie ograniczając się tylko do opinii konsultanta krajowego i nie pomijając opinii innych specjalistów z określonej dziedziny nauk medycznych. W ocenie Sądu nie stanowi też błędu, iż rozstrzygając merytoryczną różnicę stanowisk między lekarzem wnioskującym a lekarzem konsultującym pacjentkę Prezes NFZ oparł się na ocenie konsultanta krajowego, który dokonał rozstrzygnięcia merytorycznego sporu stwierdzając że wnioskowane leczenie może być wykonane w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala [...] w [...].

Należy przy tym podkreślić, że zaopatrzenie ortopedyczne (ortezy) pacjentki dotyczy tylko jednego aspektu jej choroby. Jak bowiem wskazał lekarz specjalista, zdiagnozował on u pacjentki podwichnięcie stawów biodrowych, wymagające leczenia operacyjnego. Podkreślił też, iż wynik bilansu mięśniowego wskazuje na obustronny brak aktywności mięśni pośladkowych, aktywny mięsień biodrowo-lędźwiowy oraz mięśnie kulszowo-goleniowe i mięsień czworogłowy, osłabiony mięsień napinacz powięzi szerokiej uda oraz brak aktywności mięśnia trójgłowego łydek. Biorąc pod uwagę ww. uwarunkowania mięśniowe, lokomocja pacjentki będzie możliwa – w jego ocenie - do uzyskania przy pomocy balkonika oraz zaopatrzenia ortopedycznego typu [...].

Jak wskazuje Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 17 listopada 2009 r., sygn. akt II GSK 168/09, LEX nr 589008, "Przy udzielaniu zgody na leczenie poza granicami kraju, na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Prezes NFZ powinien uwzględniać rzeczywistą możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, a nie jedynie istnienie takiej możliwości w teorii."

W ocenie Sądu w rozpatrywanej sprawie i ta sytuacja nie miała miejsca, gdyż po gruntownych badaniach medycznych jednoznacznie zaproponowano pacjentce przeprowadzenie leczenia w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii [...] w [...].

Odnosząc się do zarzutu nie odniesienia się do zagadnienia, czy ortezy typu [...] są ekwiwalentne w stosunku do ortez firmy [...], ich porównania czy wskazania na różnice pomiędzy nimi, a także wyjaśnienia, które z tych ortez są skuteczniejsze w leczeniu takiego schorzenia, na jakie cierpi skarżąca, trzeba zgodzić się z Prezesem NFZ, że skarżąca nie dała mu szans na dokonanie takich porównań.

Jest oczywiste, że w takich sprawach jak tutaj rozpatrywana istotne znaczenie ma współdziałanie strony wnioskującej z organem kwalifikującym do leczenia za granicą kraju. Tymczasem Prezes NFZ zasadnie wskazał, że nie otrzymał żadnej dokumentacji medycznej dotyczącej ortez produkowanych przez firmę [...]. Pojęcie to pojawia się we wniosku lekarza wnioskującego, bez bliższej charakterystyki. Lekarz wnioskujący wskazując na proponowany zakres leczenia poinformował o konieczności wykonania przez niemiecką firmę [...] nowych ortez na kończyny dolne z dostosowanym do nich obuwiem, nie wskazując jednak parametrów ani indywidualnych cech proponowanego zaopatrzenia.

Jak podkreślił Prezes NFZ, do przedmiotowego wniosku nie została dołączona jakakolwiek bezstronna opinia, potwierdzająca powyższą ocenę. Prezes NFZ nie znalazł żadnej dokumentacji medycznej potwierdzającej ten fakt. Dokumentacja tego typu ortez została przedstawiona dopiero w odpowiedzi na skargę, a więc już po przeprowadzonym postępowaniu.

Jednocześnie jednak Prezes NFZ wskazał w odpowiedzi na skargę, że podczas przeprowadzonej przez lekarza specjalistę konsultacji medycznej z udziałem pacjentki ww. lekarz miał okazję zapoznać się z posiadanym aktualnie zaopatrzeniem wykonanym przez firmę [...], którego funkcjonalność została wzięta pod rozwagę przy końcowym formułowaniu opinii co do możliwości wnioskowanego leczenia w kraju. W ocenie Prezesa NFZ, brak postulowanej przez stronę skarżącą analizy rodzaju ortez oraz metod leczenia nie oznacza zatem, iż zaproponowane przez ww. specjalistę zaopatrzenie ortopedyczne typu [...] uniemożliwi dziecku utrzymanie dotychczas osiągniętego rezultatu medycznego. Nadto Prezes podniósł, iż wybór zaproponowanych przez lekarza specjalistę ortez typu [...] jest zdeterminowany aktualnym stanem zdrowia dziecka oraz oczekiwaniami dalszej poprawy stanu jego zdrowia, nie zaś posiadanymi aktualnie ortezami, nieokreślonego typu czy rodzaju.

Reasumując, w przedstawionym stanie faktycznym, ustalonym w niniejszej sprawie zgodnie z zasadami K.p.a., należał zgodzić się z oceną Prezesa NFZ, że zarówno z opinii lekarza specjalisty, jak i opinii konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, jednoznacznie wynika możliwość skutecznego leczenia pacjentki w ww. Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej w [...]. Tym samym nie zaistniały w sprawie przesłanki przemawiające za skierowaniem pacjentki do leczenia poza granicami kraju.

Należy ponadto zgodzić się o oceną Prezesa NFZ, który jako organ zarządzający środkami publicznymi zobowiązany jest przy wydawaniu decyzji w zakresie leczenia poza granicami kraju do kierowania się obowiązującymi przepisami prawa. Art. 26 ust. 1 obowiązującej ustawy o świadczeniach jednoznacznie zaś wskazuje na możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne i leczenie poza granicami kraju wyłącznie w przypadku, gdy brak jest możliwości ich wykonania na terenie kraju. Należy też zauważyć, że z żadnej fachowej opinii dotyczącej małoletniej pacjentki nie wynika, że leczenie poza granicami kraju umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy (tak wyrok NSA z dnia 31 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 760/10, LEX nr 737669).

Ponadto oceniając zaskarżoną decyzję Sąd nie stwierdził żadnych innych uchybień, których istnienie powinien uwzględnić z urzędu.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270, z późn. zm.) orzekł jak w sentencji wyroku.