Wyrok WSA w Białymstoku, sygn. akt II SA/Bk 7/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku
Data orzeczenia: 2022-02-10 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 15 ust. 16 pkt 2, art. 18 i art. 19
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku w składzie następującym: Przewodniczący sędzia NSA Grażyna Gryglaszewska, Sędziowie sędzia WSA Grzegorz Dudar, sędzia WSA Małgorzata Roleder (spr.), Protokolant st. sekretarz sądowy Sylwia Tokajuk, po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 10 lutego 2022 r. sprawy ze skargi A. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2021 r. nr [...] w przedmiocie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] listopada 2021 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ"), wydaną na podstawie art. 50 ust. 16 pkt 2 oraz ust. 18 i 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2021 r. poz. 1285 ze zm.; dalej: "u.ś.o.z."), ustalił, że A. C. jest obowiązany do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jego rzecz w dniach: [...] kwietnia

2020 r. oraz [...] sierpnia 2020 r. w łącznej kwocie 1.043,68 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie, w przypadku uchybienia terminowi płatności, który określił jako 14 dni od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ wskazał, że w wyniku weryfikacji ustalono, że Narodowy Fundusz Zdrowia (dalej: "NFZ") poniósł następujące koszty świadczeń udzielonych A. C. przez świadczeniodawcę – B. Centrum Onkologii im. [...] w .: kwotę 260,38 zł z tytułu badania endoskopowego przewodu pokarmowego (kolonoskopii) przeprowadzonego w dniu [...] kwietnia 2020 r. oraz 783,30 zł z tytułu badania rezonansu magnetycznego (RM) przeprowadzonego dnia [...] sierpnia 2020 r., stanowiących łącznie kwotę 1.043,68 zł. Wskazano ponadto, że dokumentem potwierdzającym uprawnienie do korzystania z ww. świadczeń, było oświadczenie. Organ wskazał, że z informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej: "CWU") wynika, że A. C. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług, od [...] lipca 2019 r. do [...] lipca 2019 r., a następnie jako osoba bezrobotna od [...] października 2020 r. do [...] stycznia 2021 r. W trakcie prowadzonego postępowania do akt wpłynęło świadectwo zwolnienia z dnia [...] października 2020 r. wystawione przez Zastępcę Dyrektora Aresztu Śledczego w B., z którego wynika, że A. C. był pozbawiony wolności w okresie od [...] września 2019 r. do [...] października 2020 r. A. C. przedłożył ponadto do akt orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności z [...] grudnia 2020 r., wystawione przez Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w B. Pismem z dnia [...] listopada 2021 r. poinformowano zaś A. C., że ww. dokumenty nie potwierdzają ubezpieczenia zdrowotnego w okresie prowadzonego postępowania.

W dalszej części uzasadnienia ww. decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że kwestie związane z podleganiem obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, reguluje od

1 października 2004 r. u.ś.o.z., której art. 2 ust 1 pkt 1 stanowi, że na zasadach

w niej określonych, prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych, mają osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Na podstawie art. 3 ust 1 pkt 1 i 2 pkt 5 u.ś.o.z. ubezpieczonymi są osoby posiadające obywatelstwo państwa członkowskiego UE lub EFTA, zamieszkujące na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, jeżeli podlegają, zgodnie z art. 66 u.ś.o.z., obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego albo ubezpieczają się dobrowolnie na zasadach określonych w art. 68 tej ustawy, a także członkowie rodzin osób ubezpieczonych, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie z art. 67 ust. 1 u.ś.o.z., obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, zaś członkowie rodziny osoby ubezpieczonej uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust 2 i 3 u.ś.o.z.); natomiast prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego (w tym osób zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny osób ubezpieczonych) ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 4 u.ś.o.z.). Osoby skazane nie podlegają natomiast ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu odbywania kary pozbawienia wolności, bowiem zgodnie z art. 12a u.ś.o.z., przepisów tej ustawy nie stosuje się wobec osób, którym świadczenia zdrowotne są udzielane bezpłatnie, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, na podstawie art. 102 pkt 1 i art. 115 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy (Dz.U. 2021, poz. 53 ze zm.; dalej: "k.k.w.")

Ponadto, zgodnie z art. 50 ust. 15 pkt 2 u.ś.o.z. NFZ nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, jeżeli świadczeniobiorca przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Natomiast wedle art. 50 ust. 16 pkt 2 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone mimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,

w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z. Na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. Prezes NFZ wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Na tej podstawie stwierdzono, że ubiegając się

o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w dniach [...] kwietnia 2020 r. oraz

[...] sierpnia 2020 r., A. C. złożył oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń, w związku z czym NFZ sfinansował świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w ww. dniach w łącznej kwocie 1.043,68 zł. W wyniku postępowania wyjaśniającego ustalono jednak, że A. C. w ww. dniach nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jako osoba skazana, odbywająca karę pozbawienia wolności, w związku z czym zastosowanie znajdował w sprawie art. 50 ust. 16 pkt 2 u.ś.o.z.

W skardze na ww. decyzję, A. C. wniósł o jej uchylenie oraz odstąpienie od obciążania go kosztami za przedmiotowe świadczenia opieki zdrowotnej, z powodu wadliwie ustalonego stanu faktycznego sprawy oraz braku uwzględnienia art. 102 i art. 115 k.k.w. W uzasadnieniu skargi wskazał, że przepisy u.ś.o.z. mają zastosowanie do osób przebywających na wolności, zaś skarżący, - jako odbywający karę pozbawienia wolności podlega pod k.k.w., którego art. 102 pkt 1 wskazuje, że skazany ma prawo m.in. do świadczeń zdrowotnych, zaś art. 115 § 1 stanowi, że skazanemu zapewnia się bezpłatne świadczenia zdrowotne, leki, artykuły sanitarne. W konsekwencji skarżący miał prawo do bezpłatnego leczenia.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Odnosząc się zaś do twierdzeń skarżącego, Prezes NFZ wyjaśnił, że istotnie osoby skazane nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu odbywania kary pozbawienia wolności. Zgodnie z art. 12a u.ś.o.z., przepisów ustawy nie stosuje się wobec osób, którym świadczenia zdrowotne udzielane są bezpłatnie, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Przepis ten zawiera odesłanie do dwóch przepisów k.k.w., tj. art. 102 pkt 1 i art. 115 k.k.w., zgodnie z którymi, skazanemu zapewnia się bezpłatne świadczenia zdrowotne, leki i artykuły sanitarne. Do tak sprecyzowanego przez k.k.w. zakresu podmiotowego wyłączone jest zastosowanie przepisów u.ś.o.z. Sposób i tryb finansowania tych świadczeń z budżetu państwa określa rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 28 grudnia 2018 r. (Dz.U. z 2018 r. poz.2537 ze zm., dalej: "rozporządzenie"). Świadczenia opieki zdrowotnej określone w art. 12a u.ś.o.z., zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia, są finansowane przez Ministra Sprawiedliwości ze środków budżetu państwa, z części, której jest dysponentem. Zebrany w sprawie materiał dowodowy wskazuje jednak na to, że świadczenia oznaczone w zaskarżonej decyzji zostały udzielone na podstawie przepisów u.ś.o.z., a nie art. 102 pkt 1 i art. 115 § 1 k.k.w. i rozporządzenia, ponieważ skarżący złożył świadczeniodawcy oświadczenie, o którym mowa w art. 50 u.ś.o.z.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku zważył, co następuje:

Skarga zasługiwała na uwzględnienie.

Przedmiotem kontroli dokonywanej przez Sąd w niniejszej sprawie, z punktu widzenia kryterium legalności, jest decyzja ustalająca skarżącemu obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, jako udzielonych osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Zasadą jest bowiem, że do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w u.ś.o.z., mają prawo osoby wymienione w art. 2 ust. 1 u.ś.o.z., a więc przede wszystkim osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Wedle art. 84 ust. 1 u.ś.o.z., składkę na ubezpieczenie zdrowotne opłaca osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu, z zastrzeżeniem art. 84a-86 tej ustawy.

W przypadku zaś, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 2a albo ust. 6 u.ś.o.z., osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, o czym stanowi art. 50 ust. 16 pkt 2 u.ś.o.z. (z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 tej ustawy, tj. świadczenia gwarantowanego z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej). Przepis ten - wyrażający zasadę, że osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, mimo braku prawa do takiego świadczenia, obowiązana jest ponieść jego koszty, stanowił podstawę prawną zaskarżonego rozstrzygnięcia. Od zasady tej, w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. przewidziany został wyjątek, dotyczący osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Jak stanowi przy tym art. 12a u.ś.o.z., przepisów tej ustawy (z wyłączeniem przepisów określających zasady i tryb finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej oraz przepisów określających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji), nie stosuje się wobec osób, którym świadczenia zdrowotne są udzielane bezpłatnie, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, na podstawie art. 102 pkt 1 i art. 115 § 1 k.k.w. Pierwszy ze wspomnianych przepisów stanowi, że skazany ma prawo w szczególności do odpowiedniego ze względu na zachowanie zdrowia wyżywienia, odzieży, warunków bytowych, pomieszczeń świadczeń zdrowotnych i odpowiednich warunków higieny (art. 102 pkt 1 k.k.w.) zaś drugi, że skazanemu zapewnia się bezpłatne świadczenia zdrowotne, leki i artykuły sanitarne (art. 115 § 1 k.k.w.). Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane na podstawie art. 12a u.ś.o.z. są zaś finansowane przez Ministra Sprawiedliwości ze środków budżetu państwa, z części, której jest dysponentem, o czym stanowi § 2 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia.

Z akt niniejszej sprawy wynika, że w dniach: [...] kwietnia 2020 r.

i [...] sierpnia 2020 r., skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W dniach tych skarżący odbywał karę pozbawienia wolności w Areszcie Śledczym w B., która to okoliczność nie budzi wątpliwości Sądu, ani też nie jest kwestionowana przez strony postępowania. Motywując ustalenie skarżącemu obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, jako udzielonych osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych na zasadzie art. 50 ust. 16 pkt 2 u.ś.o.z., organ wskazał, że podstawą wykonania, a następnie sfinansowania rzeczonych świadczeń, było złożone przez skarżącego oświadczenie, o którym mowa w art. 50 ust. 2a albo ust. 6 u.ś.o.z., co oznacza, że powoływanie się na przepisy k.k.w. jest bezprzedmiotowe.

Wbrew twierdzeniu organu, osoba, której na mocy art. 102 pkt 1 i art. 115 § 1 k.k.w. świadczenia zdrowotne udzielane są bezpłatnie, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego (skazany), nie zostaje automatycznie objęta zakresem u.ś.o.z., z chwilą złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 2a albo ust. 6 u.ś.o.z. Wyżej cytowany art. 12a tej ustawy stanowi wyraźnie, że jej przepisów nie stosuje się wobec tych osób (skazanych), wobec czego brak jest podstaw do przyjęcia, że nawet w przypadku złożenia przedmiotowego oświadczenia, koszty udzielonych im świadczeń zdrowotnych, finansowane są ze środków publicznych, a nie przez Ministra Sprawiedliwości, ze środków budżetu państwa, których jest dysponentem. W konsekwencji, nie jest uprawnione twierdzenie, że art. 50 ust. 16 pkt 2 u.ś.o.z. znajduje zastosowanie względem osób skazanych. Przepis ten ma zastosowanie do podmiotów objętych u.ś.o.z., którym sfinansowano koszty udzielonych świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych, pomimo braku ubezpieczenia zdrowotnego. Taka sytuacja nie ma jednak miejsca w kontrolowanej sprawie.

W okolicznościach niniejszej sprawy nie można przy tym wykluczyć, że mamy do czynienia z sytuacją złożenia przez skarżącego oświadczenia, w błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych. Zdaniem Sądu nie można także wykluczyć zawinienia po stronie placówki udzielającej przedmiotowych świadczeń zdrowotnych, która sama mogła wprowadzić skarżącego w błąd, żądając od niego złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 2a albo ust. 6 u.ś.o.z. Nie wiadomo bowiem w jakich okolicznościach owe oświadczenie zostało przez skarżącego złożone, ani też, z jakich powodów w ogóle doszło do jego złożenia, na podstawie któregoś z ww. przepisów (co istotne - nie wiadomo którego). Wyjaśnić przy tym należy, że oba z nich, odnoszą się do sytuacji niepotwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej za pomocą dokumentu lub dokumentu elektronicznego, w przypadku udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, w tym za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, podczas gdy, jak to zostało już dwukrotnie podkreślone – przepisów tych nie stosuje się do osób skazanych, którym świadczenia zdrowotne są udzielane bezpłatnie, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, o czym stanowi art. 12a u.ś.o.z.

Nie jest przy tym wykluczone, że podmiot udzielający świadczeń skarżącemu, nie posiadał wiedzy o tym, że jest on osobą odbywającą karę pozbawienia wolności (choć wydaje się to nieprawdopodobne). Błąd polegający na braku weryfikacji przez ten podmiot, (a następnie przez organ), oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 2a albo ust. 6 u.ś.o.z., złożonego przez osobę skazaną, nie może obciążać osoby, której ustawowo zostało zapewnione prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych. Co więcej, ani z uzasadnienia decyzji, ani z akt sprawy nie wynika w jakiej formie owe oświadczenie zostało złożone oraz jaką w istocie miało treść.

W ocenie Sądu, organ nie przeprowadził zatem niezbędnych ustaleń mających znaczenie dla treści zaskarżonego rozstrzygnięcia. Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika jedynie, że skarżącemu we wskazanych datach udzielono określonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na podstawie niedookreślonego oświadczenia. Oznacza to, że organ skoncentrował się jedynie na okoliczności niepotwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej, nie biorąc pod uwagę faktu, że skarżący jest osobą skazaną, korzystających z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, do której nie stosuje się przepisów u.ś.o.z., na zasadzie art. 12a tej ustawy. Nie wiadomo przy tym, z jakich powodów doszło do ww. zaniedbania, bowiem z akt sprawy nie wynika, w jakich okolicznościach zostało złożone przez skarżącego rzeczone oświadczenie oraz jaką miało ono treść.

W konsekwencji, argumentacja skarżącego, sprowadzająca się do wykazania, że jako osoba skazana i odbywająca karę pozbawienia wolności, ma on prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej, zasługiwała na pełne uwzględnienie.

W ocenie Sądu powyższe, w dostateczny sposób obrazuje, że przy wydawaniu kontrolowanej decyzji doszło do naruszenia przepisów postępowania, w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, z uwagi na brak weryfikacji ww. oświadczenia złożonego przez osobę skazaną. W konsekwencji zaś doszło do naruszenia prawa materialnego, tj. art. 12a u.ś.o.z., przez jego nieuzasadnione niezastosowanie, przejawiające się wydaniem zaskarżonej decyzji w sytuacji, gdy świadczenia zdrowotne są udzielane bezpłatnie osobom pozbawionym wolności, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, a przepisy u.ś.o.z., nie mają wobec tych osób zastosowania.

W związku z powyższym należało uchylić zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.). Sąd nie zasądził przy tym kosztów postępowania, jako że skarga została wniesiona

w sprawie z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych, wolnej od wpisu sądowego a skarżący działał bez profesjonalnego pełnomocnika.