Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1708/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-01-21 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony akt
Powołane przepisy: article: art. 7,77 par 1, 80 kpa
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Mariola Kowalska, Sędziowie sędzia WSA Joanna Gierak-Podsiadły (spr.), sędzia WSA Izabela Ostrowska, Protokolant spec. Agnieszka Wrzodak, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 stycznia 2020 r. sprawy ze skargi A. S. i R. S. na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] maja 2019 r. znak: [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta I. uchyla zaskarżone rozstrzygnięcie; II. zasądza od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz skarżących A. S. i R. S. solidarnie kwotę 200 zł (dwieście złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi [...] ("skarżący"; opiekunowie prawni całkowicie ubezwłasnowolnionego [...] - pacjenta) jest rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta ("Rzecznik") z [...] maja 2019 r., o znaku [...], informujące o niestwierdzeniu naruszenia prawa pacjenta (i osób upoważnionych) w następujących okolicznościach faktycznych i prawnych:

Pismem z 28 lutego 2017 r. (wysłanym pocztą elektroniczną) skarżący zawiadomili Rzecznika o nieprawidłowościach w wydanej im karcie informacyjnej leczenia szpitalnego dotyczącej leczenia ich całkowicie ubezwłasnowolnionego syna, [...] ("pacjent"). W piśmie tym podali, że w ww. karcie postawiono rozpoznanie zasadnicze [...] (wyniszczenie z niedożywienia), "które to rozpoznanie, jak i zapisy epikryzy pozostają w rozbieżności ze stanem faktycznym", a próba wyjaśnienia tej sprawy z podmiotem leczniczym była jedynie nieprzyjemnym doświadczeniem. Ponadto w ww. wystąpieniu wskazali, że ich wątpliwości wzbudza również wyszczególniona w karcie informacyjnej procedura [...] – przezskórne endoskopowe wytworzenie przetoki żołądkowej PEG. "Taki zabieg odbył się w czerwcu 2015 r., a świadczeniodawca przyjął pacjenta z drożną przetoką i z założonym pegiem".

Po uzyskaniu stanowiska podmiotu leczniczego oraz kolejnych wyjaśnień skarżących, Rzecznik pismem z 31 lipca 2017 r. poinformował strony o wszczęciu postępowania wyjaśniającego w sprawie naruszenia prawa pacjenta [...] do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz osoby upoważnionej [...] do informacji, o którym mowa w art. 9 ust. 1 i 2 ww. ustawy przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. [...].

Następnie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego w ww. zakresie, Rzecznik rozstrzygnięciem z [...] maja 2019 r., znak [...], wydanym na podstawie art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (obecnie Dz. U. z 2019 r., poz. 1127 ze zm., "ustawa"/"u.p.p.") nie stwierdził naruszenia prawa pacjenta, o którym mowa w art. 8 ustawy oraz prawa osoby upoważnionej, tj. skarżących, o którym mowa w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. [...] ("podmiot leczniczy", "Szpital").

W uzasadnieniu organ wskazał, że wobec uprawdopodobnienia naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych zwrócił się pismem z 31 lipca 2017 r. do podmiotu leczniczego z prośbą o ustosunkowanie się do zastrzeżeń skarżących, w szczególności o udzielenie odpowiedzi na pytania:

"1) czy podczas hospitalizacji [...] w okresie od 29 grudnia 2016 r. do 5 stycznia 2017 r. wytworzono u Pacjenta przetokę żołądkową PEG - zgodnie z informacją zawartą w Karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego? Jeżeli tak – proszę o wyjaśnienie okoliczności jej wytworzenia;

2) czy rodzice pacjenta byli informowani o postawionym rozpoznaniu, na podstawie którego wdrożono określoną metodę leczniczą. Jeżeli tak - proszę o wyjaśnienie jaką informację o rozpoznaniu wg klasyfikacji ICD10 przekazano opiekunom prawnym podczas hospitalizacji syna zgodnie z informacjami przekazanymi przez Szpital, iż rodzice byli informowali w bezpośrednich rozmowach".

Ponadto organ zwrócił się z prośbą o przesłanie kopii kompletnej dokumentacji medycznej pacjenta wytworzonej na okoliczność przedmiotowego zdarzenia.

W odpowiedzi podmiot leczniczy pismem z 8 sierpnia 2017 r. wyjaśnił: "Pacjent – [...] zakwalifikowany został do żywienia dojelitowego domowego przez PEG w dniu [...] listopada 2016 r. W dniu 28 grudnia 2016 r. odbyła się wizyta w domu Pacjenta na prośbę jego matki, która telefonicznie poinformowała Oddział Kliniczny Żywienia i Chirurgii [...] o wycieku płynnej treści z kanału PEG-a. Po wizycie domowej zalecono m.in. odstąpienie od prób dokarmiania Pacjenta doustnie. W dniu 29 grudnia 2016 r. chory z wyniszczeniem z powodu dysfagii w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego, po epizodach zachłyśnięcia, został przyjęty do Kliniki Żywienia i Chirurgii z powodu stanu zapalnego tkanek okolicy PEG, wycieku treści diety wokół PEG-a, podwyższonych parametrów stanów zapalnego - gorączka powyżej 38 st. C. Z uwagi na konieczność wymiany PEG w dniu 2 stycznia 2017 r. założono endoskopowo PEG-PEJ. Wdrożono żywienie dojelitowe. W czasie leczenia (...) rodzice (opiekunowie prawni) informowani byli na bieżąco o metodach leczenia i podejmowanych czynnościach. Wszelkie informacje zawarte w dokumentacji medycznej i karcie informacyjnej były przekazywane rodzicom Pacjenta. Twierdzenie, że prawo opiekunów do informacji o stanie zdrowia Pacjenta zostało naruszone jest nieprawdziwe. Zarówno lekarz prowadzący Pacjenta, jak i Kierownik Kliniki zaangażowani byli bezpośrednio w kontakt z rodzicami. Leczenie prowadzone było prawidłowo, nie występowały żadne powikłania ani komplikacje. Nie było zastrzeżeń opiekunów co do podejmowanych czynności i sprawowanej opieki medycznej - mieli zapewniony całodobowy pobyt z synem". Ponadto Szpital wskazał, że "roszczenie rodziców od samego początku dotyczyło i nadal dotyczy żądania usunięcia określonego w Karcie Informacyjnej rozpoznania tj.: - Kod [...]. (...). W rozmowach bezpośrednich z opiekunami prawnymi oraz w pismach do nich kierowanych Kierownik Kliniki informował, że postawione rozpoznanie jest rozpoznaniem prawidłowym, zgodnym ze stanem zdrowia Pacjenta, aktualną wiedzą medyczną, obowiązującymi przepisami i standardami, a także nie może zostać zmienione tylko ze względu na fakt, że rodzice się z nim nie zgadzają. (...) W stosunku do wieku i wzrostu Pacjent miał znacznie obniżoną wagę. Ogólna budowa ciała, słabo wykształcona tkanka podskórna i mięśniowa, choroba przewlekła również wskazywały na zdiagnozowane niedożywienie, co potwierdzały wykonane badania".

Szpital podkreślił, że informacja o rozpoznaniu wg klasyfikacji ICD-10 przekazana rodzicom pacjenta podczas hospitalizacji była taka sama jak zamieszczona w Karcie Informacyjnej i w dokumentacji medycznej pacjenta, czyli [...].

Podmiot leczniczy poinformował także, że "w dniu 30 grudnia 2016 r. wykonana została nieudana próba wymiany PEG-a pod kontrolą RTG, a w dniu 2 stycznia 2017 r. - założono endoskopowo nową przetokę. Konieczność wykonania nowej przetoki wynikała ze stanu tej, z którą pacjent został przyjęty na Oddział, a który stanowił zagrożenie dla jego zdrowia. Przyjęcie pacjenta nastąpiło z powodu stanu zapalnego tkanek okolicy PEG, wycieku treści diety wokół PEG-a i podwyższonych parametrów wskazujących na stan zapalny. W świetle powyższego niezrozumiała jest wątpliwość rodziców Pacjenta co do wykonanej i wyszczególnionej przez Szpital procedury [...] - przezskórne endoskopowe wytworzenie przetoki żołądkowej. Procedura ta z uwagi na zagrożenie dla Pacjenta - możliwość wystąpienia stanu zapalnego, a przede wszystkim z uwagi na nieszczelność istniejącej przetoki i wycieku pokarmu (co zmniejszało ilość dostarczanej treści żywieniowej) - musiała być wykonana".

Szpital nadesłał także dokumentację medyczną pacjenta. W toku prowadzonego postępowania wyjaśniającego Rzecznik uzyskał ponadto pismo Szpitala z 14 listopada 2017 r., pismo skarżących z 27 listopada 2017 r., pismo Szpitala z 26 marca 2018 r.; dwa pisma skarżących z 18 kwietnia 2018 r.

Na podstawie powyższych dokumentów Rzecznik ustalił, że 29 grudnia 2016 r. ok. godz. 13.30 pacjent został przyjęty do Szpitala na Oddział Kliniczny Żywienia i Chirurgii. Z dokumentacji medycznej wynika, że powodem przyjęcia było wystąpienie stanu zapalnego okolic PEG, wycieku treści wokół PEG-a, podwyższenie parametrów stanu zapalnego - wystąpienie gorączki powyżej 38 st. C. W karcie informacyjnej w rozpoznaniu zasadniczym wpisano: [...], jako chorobę współistniejącą wpisano: [...].

Z przeprowadzonego przy przyjęciu badania w dokumentacji medycznej odnotowano: "pacjent od 9 dni jest leczony z powodu zwyżek temperatury powyżej 38 st. C. Podejrzenie zapalenia płuc. Otrzymywał lek [...], po którym nie wystąpiła poprawa. Od dnia 28 grudnia 2016 r. pacjent otrzymywał [...]. W okolicy wejścia PEG stwierdzono wystąpienie stanu zapalnego z wyciekiem treści ropnej, albo pokarmowej. Odnotowano u pacjenta okresowo niepokój i dolegliwości bólowe". Dodatkowo odnotowano: "Stan średni ciężki. Chory leżący, bez logicznego kontaktu, Skóra różowa, wilgotna. Sinica (-), obrzęki (-). Węzły chłonne obwodowe niewyczuwalne. Źrenice trudne do oceny. Chory w czasie badania cały czas porusza gałkami ocznymi i powiekami. Nad płucami szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Czynność serca miarowa 76/min. Brzuch miękki, bez reakcji bólowej przy badaniu, perystaltyka prawidłowa. Skóra wokół PEG lekko zaczerwieniona, bez wydzielin".

Pacjenta skierowano na badanie radiologiczne. 30 grudnia 2016 r. u pacjenta podjęto próbę wymiany PEG-a pod kontrolą RTG. W tym samym dniu pacjent został zakwalifikowany do żywienia dojelitowego.

Jak wynika z zapisu pielęgniarki w dokumentacji medycznej – indywidualnej karcie obserwacji pielęgniarskiej "2 stycznia 2017 r. o godz. 12.00 zawieziono pacjenta do zakładu endoskopii w celu założenia Peg-Peja. Pacjent po zabiegu przebywał na obserwacji na III piętrze. O g. 14.45 pacjent powrócił na oddział. Wykonano RTG j. brzusznej, kontrolowano parametry, leki wg zleceń. B. P. Do Peg-Peja podłączono dietę NtStandard, v=20mil/h".

Szpital w wyjaśnieniach zawartych w piśmie z 8 sierpnia 2017 r. wskazał, że 2 stycznia 2017 r. założono endoskopowo nową przetokę. Szpital opisał ten fakt w dokumentacji medycznej za pomocą procedury [...] – przezskórne endoskopowe wytworzenie przetoki żołądkowej.

Z dokumentacji medycznej wynika też, że 5 stycznia 2017 r. u pacjenta założono końcówkę umożliwiającą oddzielne wejście do Peja i do PEG-a. Tego samego dnia o godz. 13.49 pacjent w stanie ogólnym zadowalającym został wypisany do domu.

Następnie Rzecznik wskazał, że prowadził postępowanie w zakresie obejmującym ocenę zgodności kwestionowanego zachowania pracowników podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych z obowiązującym prawem. W ramach tak określonego rozpoznawania stwierdzenie naruszenia prawa pacjenta jest możliwe tylko wówczas, gdy doszło do naruszenia przepisów prawa materialnego, tj. przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz przepisów szczególnych, gwarantującego pacjentowi taką ochronę.

Wyjaśnił przy tym, że prowadził postępowanie biorąc pod uwagę art. 8 i art. 9 ust. 1 i 2 ww. ustawy.

Na podstawie art. 8 ustawy pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością polega na przestrzeganiu reguł postępowania, które pozwalają na bezpieczne i skuteczne wykonanie świadczenia zdrowotnego, a także na wykazaniu przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych wystarczającej uwagi i dokładności przy wykonywaniu danego świadczenia. Warunek postępowania z należytą starannością należy do podstawowych zasad wykonywania zawodów medycznych: "Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód (...) z należytą starannością" (art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz. U. z 2015 r., poz. 464).

Stosownie zaś do treści art. 9 ust. 1 i 2 ustawy, pacjent ma prawo do informacji, w szczególności zaś pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami.

I dalej Rzecznik stwierdził, że analiza przekazanych przez Szpital wyjaśnień wraz z dokumentacją medyczną pacjenta wykazała, że przez cały czas hospitalizacji, czyli od 29 grudnia 2016 r. do 5 stycznia 2017 r. pacjent znajdował się pod opieką personelu medycznego, który na bieżąco reagował na potrzeby wynikające ze stanu zdrowia pacjenta. Pacjent został przyjęty do Szpitala 29 grudnia 2016 r. z powodu stanu zapalnego tkanek wokół PEG-a, wycieku diety wokół PEG-a oraz podwyższonych parametrów stanu zapalnego w postaci gorączki. W dniach 29-30 grudnia 2016 r. u pacjenta zlecono i wykonano badania krwi, RTG klatki piersiowej, posiew moczu, USG jamy brzucha. Wdrożono antybiotykoterapię (m.in. lek [...]), wstrzymano podawanie pokarmu przez PEG. 30 grudnia 2016 r. podjęto próbę założenia PEG-PEJ-a, która jednak się nie powiodła. Kontynuowano antybiotykoterapię. 2 stycznia 2017 r. założono pacjentowi PEG-PEJ, co potwierdzają wpisy w dokumentacji medycznej. Pacjenta zakwalifikowano do żywienia dojelitowego, określono podaż pokarmu w odpowiednich jednostkach, bilans płynów i zalecenia lekarskie na tę okoliczność. W dniach 3-5 stycznia 2017 r. stan ogólny pacjenta uległ poprawie i był on opisany jako "dość dobry", oraz dobry. Pacjent nie miał gorączki. 5 stycznia 2017 r. u pacjenta, pod kontrolą RTG założono końcówkę umożliwiającą oddzielne dojście do PEG i PEJ. Pacjenta wypisano do domu w stanie stabilnym.

W konsekwencji Rzecznik stwierdził, że zgromadzony materiał dowodowy nie dał podstaw do uznania, że świadczenia zdrowotne udzielone pacjentowi podczas jego hospitalizacji w Szpitalu, w okresie 29 grudnia 2016 r. – 5 stycznia 2017 r. zostały udzielone bez zachowania należytej staranności. U pacjenta wdrożono adekwatne do jego stanu zdrowia leczenie (antybiotykoterapia, założenie PEG - PEJ, żywienie dojelitowe) i uzyskano poprawę stanu zdrowia, która pozwoliła zakończyć hospitalizację z poprawą stanu zdrowia pacjenta pozwalającą na jego powrót do domu. Również opieka pielęgniarska sprawowana nad pacjentem podczas jego hospitalizacji nie budzi zastrzeżeń.

Rzecznik zauważył przy tym, że skarżący nie kwestionowali jakości udzielonych świadczeń zdrowotnych, ale rozpoznanie postawione przez Szpital, czyli [...] – [...] oraz procedurę [...]. Skarżący wielokrotnie wskazywali, że takie rozpoznanie jest dla nich krzywdzące, nie znajduje potwierdzenia w dokumentacji medycznej pacjenta oraz ogólnym stanie zdrowia pacjenta. Ponadto, skarżący wskazali, że takie postawione rozpoznanie może stanowić pomówienie rodziców o celowe doprowadzenie pacjenta do wyniszczenia. Wskazali również, że u pacjenta nie wykonano innej przetoki, niż istniejąca.

W kontekście takiego stanowiska skarżących Rzecznik wyjaśnił, że rozpoznania oraz procedury jakie stawia podmiot leczniczy są konieczne do właściwego grupowania pacjenta celem rozliczenia wykonanych świadczeń opieki zdrowotnej w ramach zawartej umowy z Narodowym Funduszu Zdrowia. Ewentualne błędy popełnione w tym zakresie przez podmiot leczniczy nie świadczą jednak o naruszeniu art. 8 ustawy.

Rzecznik nie dopatrzył się również naruszenia przez Szpital art. 9 ust. 1 i 2 ustawy. Zauważył, że z pisma Szpitala z 8 sierpnia 2017 r. wynika, że skarżący jako opiekunowie prawni pacjenta byli na bieżąco informowani o metodach leczenia i podejmowanych czynnościach. Wszystkie informacje zawarte w dokumentacji medycznej i karcie informacyjnej były przekazywane opiekunom pacjenta. Zarówno lekarz prowadzący jak i Kierownik Kliniki byli zaangażowani bezpośrednio w kontakt z rodzicami.

W nadesłanej dokumentacji medycznej znajduje się oświadczenie z 29 grudnia 2016 r. Z treści tego oświadczenia wynika, że lekarz omówił z opiekunką pacjenta planowany sposób diagnostyki, leczenia oraz poinformował o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu proponowanej diagnostyki czy leczenia. Opiekunka prawna pacjenta podpisała też, w imieniu pacjenta "Oświadczenie pacjenta - świadoma zgoda na diagnostykę, leczenie". Z treści tego Oświadczenia wynika, że opiekunka pacjenta wyraziła zgodę na wykonanie proponowanej diagnostyki i leczenia w zakresie: zapalenia płuc, gorączki, stanu zapalnego, PEG, kwalifikacji do żywienia, wymiany PEG.

O fakcie udzielenia przez Szpital informacji, o których mowa w art 9 ust. 1 i 2 u.p.p., opiekunom prawnym pacjenta świadczy też treść pisma skarżących z 27 listopada 2017 r., skierowanego do Biura Rzecznika. Powyższym pismem skarżący ustosunkowali się do twierdzeń Szpitala zawartych w piśmie Szpitala z 8 sierpnia 2017 r. Skarżący nie zaprzeczają, że podczas hospitalizacji pacjenta byli informowani o metodach leczenia i podejmowanych czynnościach. W piśmie z 27 listopada 2017 r. wskazali zakres czynności diagnostycznych i leczniczych, o których byli informowani. Przy czym, w opinii Rzecznika, zakres ten nie odbiega od zakresu czynności podjętych podczas hospitalizacji. Skarżący polemizują z opisami procedur zawartych w dokumentacji medycznej. Przy czym Rzecznik dostrzegł, że ewentualne nieścisłości w tym zakresie nie świadczą o naruszeniu praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 8 ustawy, ani prawa do informacji, o którym mowa w art., 9 ust. 1 i 2 ustawy.

Mając na uwadze całokształt materiału dowodowego, który posłużył do oceny merytorycznej udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych, oraz realizacji prawa do informacji Rzecznik nie stwierdził w konsekwencji działania lub zaniechania ze strony personelu medycznego, wskazującego, że doszło do naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy, ani też prawa do informacji, o którym mowa w art 9 ust. 1 i 2 ustawy.

Skargę na wyżej opisane rozstrzygnięcie wnieśli [...] (opiekunowie prawni pacjenta), wnosząc o uchylenie decyzji Rzecznika w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia, a także o zasądzenie kosztów postępowania.

Zaskarżonemu rozstrzygnięciu zarzucili naruszenie art. 7, art. 77 § 1 i art. 78 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 2096, "k.p.a.").

W uzasadnieniu skarżący wskazali, że treść karty informacyjnej zawiera kilka nieścisłości nieodpowiadających prowadzonemu tokowi leczenia, jak i faktycznemu stanowi pacjenta; "również postawione rozpoznanie było niejasne i budziło wątpliwości". W szczególności zwrócili uwagę, że rozpoznanie [...] nie pojawiło się przy przyjęciu pacjenta ani też nie było powodem hospitalizacji, zaś Szpital – mimo ich wniosków – nie wyjaśnił przyczyny takiego rozpoznania.

Podkreślili też, że ich wniosek nie dotyczył naruszenia art. 8 u.p.p., a jedynie art. 9 tej ustawy.

Poza tym wskazali, że nie znajduje uzasadnienia na gruncie obowiązującego prawa powoływanie się Rzecznika na tzw. zgodę blankietową, rutynowo i obligatoryjnie udzielaną przy przyjęciu do szpitala, zwłaszcza kiedy przyjęcie następuje w drodze nagłego pogorszenia stanu zdrowia, a wykonywane procedury nie były przewidziane planowo. Podnieśli, że podpisana zgoda blankietowa nie obejmowała świadczeń pacjenta co do zabiegów faktycznie wykonanych, jak i zapytań skierowanych po hospitalizacji.

Skarżący rozwijając swoje stanowisko podali także, że Szpital odpowiadając Rzecznikowi w piśmie z 14 listopada 2017 r. wskazał na niedożywienie, a nie na wyniszczenie z niedożywienia, co czyni znaczącą różnicę i różnica ta ma swoje odzwierciedlenie w klasyfikacji ICD-10, bowiem niedożywienie oznaczone jest symbolami [...].

W odpowiedzi na skargę Rzecznik wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga okazała się zasadna.

Przedmiotem kontroli Sądu w niniejszej sprawie jest rozstrzygnięcie Rzecznika z [...] maja 2019 r. o niestwierdzeniu naruszenia prawa pacjenta, o którym mowa w art. 8 ustawy oraz prawa osoby upoważnionej, o którym mowa w art. 9 ust. 1 i 2 tej ustawy przez podmiot leczniczy.

Podstawę materialnoprawną tego rozstrzygnięcia stanowi art. 53 ust. 1 pkt 1 u.p.p., a postępowanie w sprawie wywołane zostało zastrzeżeniami, jakie zgłoszone zostały do Rzecznika (m.in. w piśmie z 28 lutego 2017 r.) przez skarżących w związku z pobytem ich syna, którego są opiekunami prawnymi, w podmiocie leczniczym w dniach od 29 grudnia 2016 r. do 5 stycznia 2017 r. Zastrzeżenia te dotyczyły treści karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, wskazanego w niej rozpoznania zasadniczego i jednej z zastosowanych procedur medycznych. Skarżący domagali się od podmiotu leczniczego wyjaśnień w ww. kwestiach, a nie uzyskując satysfakcjonujących ich wyjaśnień, zwrócili się o interwencję do Rzecznika.

Nie budzi wątpliwości Sądu, że Rzecznik na skutek pism skarżących i "wstępnych" wyjaśnień Szpitala mógł przyjąć, że uprawdopodobniono w sprawie naruszenie praw pacjenta uregulowanych w art. 8 i art. 9 ustawy, a wobec tego stosownie do art. 50 ust. 1 ustawy mógł uruchomić postępowanie (w związku z informacjami przekazanym przez skarżących) w takim też zakresie. Stosownie bowiem do art. 50 ust. 1 ustawy Rzecznik wszczyna postępowanie wyjaśniające, jeżeli poweźmie wiadomość co najmniej uprawdopodabniającą naruszenie praw pacjenta (...). W konsekwencji, wbrew argumentacji skargi, nie sposób zarzucić wadliwości rozstrzygnięciu tego organu z tej tylko przyczyny, że odnosi się "także" do naruszenia prawa uregulowanego w art. 8 ustawy, choć kwestia sporna dotyczy wyłącznie prawa uregulowanego w art. 9 tej ustawy.

Niemniej należy zgodzić się ze skarżącymi, że rozstrzygnięcie w zakresie, w jakim dotyczy prawa uregulowanego w art. 9 u.p.p. nie zostało poprzedzone właściwym, pełnym postępowaniem dowodowym, spełniającym wymogi z art. 7 i art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. W tym też kontekście Sąd uznał, że skarga jest zasadna, a zapadłe rozstrzygnięcie – co najmniej przedwczesne.

I tak Sąd zauważa, że spór w sprawie dotyczy treści karty informacyjnej z leczenia szpitalnego [...], przyjętego na Oddział Kliniczny Żywienia i Chirurgii Szpitala 29 grudnia 2016 r. W epikryzie wskazano: 20-letni chory z wyniszczeniem z powodu dysfagii w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego (...)., a w rozpoznaniu zasadniczym: [...]. Zapis ten jest konsekwentnie zwalczany przez skarżących – opiekunów prawnych pacjenta, a zdaniem organu - jak wynika z uzasadnienia zaskarżonego orzeczenia - ewentualny błąd popełniony przez podmiot leczniczy w tym zakresie nie świadczy o naruszeniu prawa pacjenta do świadczenia zdrowotnego ani prawa osób upoważnionych do informacji.

Sąd zgadza się z organem, że ewentualny błąd w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego m.in. w zakresie rozpoznania zasadniczego nie stanowi naruszenia art. 8 ustawy; podziela także ocenę organu dokonaną w sprawie w kontekście ww. art. 8 i uregulowanego w nim prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych; na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej z pobytu pacjenta w Szpitalu, wyjaśnień podmiotu leczniczego i samych skarżących, nie można bowiem postawić "skutecznie" zarzutu niedochowania przez personel medyczny należytej staranności i dokładności przy wykonywaniu świadczeń (co miałoby stanowić o naruszeniu art. 8 ustawy). Warto dodać za organem, że z dokumentacji medycznej dotyczącej pobytu [...] w Szpitalu wynika, że znajdował się on pod stałą opieką personelu medycznego, który to na bieżąco reagował na jego potrzeby wynikające ze stanu zdrowia. W tej też kwestii skarga opiekunów prawnych pacjenta nie zawiera żadnych zarzutów.

Jednakże Sąd nie podziela stanowiska organu co do tego, aby wskazana powyżej ewentualna nieprawidłowość w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego nie mogła świadczyć o naruszeniu prawa uregulowanego w art. 9 ust. 1 tej ustawy.

Zgodnie z tym przepisem pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Stosownie zaś do ust. 2 art. 9, pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami.

W kontekście przytoczonego art. 9 ust. 1 i ust. 2 ustawy, nie można zdaniem Sądu przyjąć za organem, aby prawo pacjenta (czy osoby upoważnionej) w nim uregulowane realizowało się wyłącznie poprzez "bieżące informacje o metodach leczenia i podejmowanych czynnościach", co potwierdzać ma oświadczenie pacjenta (czy osoby działającej w jego imieniu) wyrażające zgodę na diagnostykę i leczenie. Informacja o stanie zdrowia pacjenta może być przekazywana w różny sposób, tj. ustnie, pisemnie, nadto na rożnym etapie leczenia; ww. art. 9 ust. 1 ustawy kwestii tych nie precyzuje. Zatem, można przyjąć, że jedną z form, w jakiej następuje informacja pacjenta o stanie jego zdrowia jest karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawierająca dane, o których mowa w art. 9 ust. 2 u.p.p., w tym rozpoznanie i zastosowane metody diagnostyczne i lecznicze. Tym bardziej jeśli zważy się, że stanowi rodzaj dokumentu medycznego, a dokładnie: dokument medyczny indywidualny zewnętrzny, a tym samym przeznaczony (głównie) dla pacjenta. Ten zaś na podstawie art. 9 ust. 5 ustawy po uzyskaniu informacji, o której mowa w ust. 2, ma prawo przedstawić osobie wykonującej zawód medyczny swoje zdanie w tym zakresie. Obowiązujące przepisy przewidują przy tym także możliwość weryfikacji (zmiany) zapisów w dokumentacji medycznej (v. § 4 poniżej przywołanego rozporządzenia).

Dlatego też Sąd nie podziela stanowiska Rzecznika, który to przyjął, że ewentualne nieścisłości w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego dotyczące tak rozpoznania zasadniczego, jak i jednej z zastosowanych procedur medycznych, nie świadczą o naruszeniu ww. art. 9. Znamienne przy tym jest, że wypowiadając się w ten sposób, Rzecznik niejako wskazuje na pewne nieprawidłowości, ale bez wyjaśnienia zaistniałego w sprawie sporu i bez dokonania pełnej oceny już zgromadzonych w tym kontekście dowodów.

Warto przy tym zaś zwrócić uwagę na wyjaśnienia Szpitala zawarte choćby w piśmie z 26 marca 2018 r. Podmiot leczniczy odniósł się w nim do postawionej diagnozy "niedożywienia", w sytuacji gdy rozpoznanie brzmi: "wyniszczenie z niedożywienia"; poza tym podał, że taka diagnoza została postawiona przy kwalifikacji pacjenta do żywienia dojelitowego, tj. [...] listopada 2016 r. przez lek. med. [...] (a nie podczas przyjęcia pacjenta do Szpitala 29 grudnia 2016 r.). Powyższe wymagało w efekcie weryfikacji co do prawidłowości danych zawartych w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego. Uwaga ta dotyczy także kwestionowanej przez skarżących procedury "[...] – Przezskórne endoskopowe wytworzenie przetoki żołądkowej [PEG](1)", skoro z wyjaśnień Szpitala wynika, że u pacjenta dokonano "wymiany gastrostomii na gastrojejunostomię za pomocą techniki endoskopowej". Należy też raz jeszcze zauważyć, że skarżący domagali się tylko i wyłącznie poszanowania ich prawa do "jasnej, rzeczowej i przystępnej informacji" co do postawionego rozpoznania - wyniszczenie organizmu z niedożywienia oraz co do wykonania przezskórnego endoskopowego wytworzenia przetoki żołądkowej PEG (v. ich pismo z 25 lipca 2017 r.), wskazując w swoich wystąpieniach na niespójność kwestionowanych zapisów ze stanem faktycznym; nie zgodzili się m.in. z zapisem epikryzy wskazującym na stwierdzenie u ich syna dysfagii, "a już na pewno nie w stopniu mającym prowadzić do wyniszczenia" (v. pismo z 27 listopada 2017 r.). Rzecznik na skutek tak skonstruowanych zastrzeżeń prowadząc postępowanie z uwzględnieniem art. 9 ust. 1 i 2 ustawy wzywał podmiot leczniczy m.in. do wskazania, jakie procedury medyczne wykonano, na podstawie których postawiono rozpoznanie [...] wyniszczenie z niedożywienia; badał również czy miało miejsce wytworzenie nowej przetoki (v. np. pismo Rzecznika z 13 marca 2018 r.), a skoro tak, to uzyskany w wyniku tak prowadzonego postępowania wyjaśniającego materiał dowodowy należało następnie ocenić zgodnie z zasadą uregulowaną w art. 80 k.p.a. To zaś zdaniem Sądu nie nastąpiło, albowiem Rzecznik w uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia odniósł się w szczególności do kwestii, które nie były w sprawie sporne, jak prawo do świadczeń zdrowotnych, czy wyrażenie zgody na leczenie pacjenta; natomiast te istotne "pozostawił" bez dokładnej analizy. Nie zwrócił przy tym uwagi na to, że wobec sformułowanych w sprawie - przez opiekunów prawnych pacjenta - zastrzeżeń należało zbadać, czy nie doszło do naruszenia prawa poprzez udzielenie przez podmiot leczniczy błędnych informacji.

Poza tym i niezależnie od powyższego Sąd zauważa, że skarżący żądając uruchomienia postępowania przez Rzecznika, opisali zdarzenie i swoje zastrzeżenia, wskazali pacjenta i podmiot leczniczy; nie określili natomiast w kontekście którego z praw pacjenta uregulowanych w ustawie postępowanie to winno być prowadzone. Niemniej nawet gdyby powołali się na naruszenie konkretnego przepisu ustawy, to wobec treści art. 50 ust. 1 i art. 51 u.p.p. decydujące znaczenie dla zakresu postępowania ma stanowisko samego Rzecznika. To do Rzecznika bowiem - zdaniem Sądu - należy ocena czy i w jakim zakresie zasadne jest prowadzenie postępowania wyjaśniającego. W tym przypadku, uznając, że treść wniosku skarżących uzasadnia zbadanie sprawy w kontekście m.in. art. 9 ustawy i uregulowanego w nim prawa do informacji, Rzecznik całkowicie pominął zaś, że wniosek skarżących dotyczył wyłącznie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego (a więc dokumentu medycznego), zawierając w konsekwencji żądanie jej sprostowania. Rzecznik winien był zatem, a tego nie uczynił, rozważyć zasadność prowadzenia postępowania wyjaśniającego także w kontekście przepisów rozdziału 7 ustawy, z uwzględnieniem przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 1269).

Podsumowując, Sąd uznał, że sprawa w zakresie dotyczącym art. 9 ustawy nie została w sposób wszechstronny/pełny rozpatrzona, czym Rzecznik dopuścił się naruszenia art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. w zw. z art. 54 u.p.p.; stąd też skarżone rozstrzygnięcie, znajdujące podstawę prawną w art. 53 ust. 1 pkt 1 u.p.p., we wskazanym zakresie należało uznać za wadliwe.

Prowadząc ponownie postępowanie w sprawie Rzecznik obowiązany będzie uwzględnić stanowisko Sądu, rozważyć uzupełnienie materiału dowodowego (w tym na podstawie art. 52 ust. 2 pkt 4 u.p.p. w celu ustalenia prawidłowości rozpoznania zawartego w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego i danych w niej podanych dotyczących zastosowanej procedury medycznej [...]), a także zasadność prowadzenia postępowania w kontekście przepisów ustawy dotyczących dokumentacji medycznej. Winien przy tym mieć na uwadze, że akta administracyjne powinny odzwierciedlać przebieg postępowania wyjaśniającego, a wobec tego w przypadku pozyskania opinii Konsultanta Medycznego dr n. med. [...] (na którą to Rzecznik wskazał w odpowiedzi na skargę), winny bezwzględnie taką opinię (uznaną za dowód w sprawie) zawierać (w aktach brak dokumentu z podpisem ww. lekarza). W przeciwnym razie Rzecznik naraża się m.in. na skuteczny zarzut naruszenia prawa strony uregulowanego w art. 10 § 1 k.p.a.

W tej sytuacji, nie przesądzając wyniku postępowania, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c i art. 200 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.), Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł, jak w sentencji.