Wyrok WSA w Rzeszowie, sygn. akt II SA/Rz 736/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie
Data orzeczenia: 2021-08-18 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 § 1 pkt 1 lit a i c
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 7, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 3
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie w składzie następującym: Przewodniczący SWSA Paweł Zaborniak Sędziowie WSA Elżbieta Mazur - Selwa /spr./ AWSA Karina Gniewek - Berezowska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 18 sierpnia 2021 r. sprawy ze skargi M. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2021 r. nr [...] w przedmiocie zobowiązania do uiszczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi M.D., dalej "skarżący", jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] marca 2021 r. nr [...] nr [...] w przedmiocie zobowiązania do uiszczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej podjęta na podstawie art. 50 ust. 16 pkt 2 oraz ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1393, ze zm., dalej "ustawa o świadczeniach") oraz art. 104 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256, ze zm., dalej "k.p.a.").

W zaskarżonej decyzji Prezes NFZ:

- w pkt 1 decyzji ustalił, że M.D., Pesel: [...], zamieszkały: [...] jest zobowiązany do uiszczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w okresie od 23 kwietnia 2016 r. do 25 kwietnia 2016 r. w rodzaju lecznictwo szpitalne oraz kosztów refundacji leków na podstawie recepty z dnia 25 kwietnia 2016 r., w łącznej kwocie 4 299,88 zł (słownie: cztery tysiące dwieście dziewięćdziesiąt dziewięć złotych i osiemdziesiąt osiem groszy),

- w pkt 2 decyzji wskazał, że kwotę wskazaną w pkt 1 należy wpłacić na rachunek bankowy [...] Oddziału Wojewódzkiego (OW) NFZ w [...] BGK O/[....] [...] w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszej decyzji podając w tytule wpłaty numer decyzji oraz imię i nazwisko strony,

- w pkt 3 decyzji wskazał, że z przypadku nieterminowego wniesienia opłaty naliczone zostaną odsetki ustawowe, poczynając od dnia następnego po dniu, w którym upłynął termin płatności. Opłata nieuiszczona w terminie podlega wraz z odsetkami za zwłokę przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

W uzasadnienie decyzji wskazano, że z przeprowadzonej elektronicznej weryfikacji poprawności dokumentów stanowiących podstawę rozliczenia świadczeń z NFZ i dokumentacji zgromadzonej w sprawie wynika, że M.D. skorzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 23 kwietnia 2016 r. do 25 kwietnia 2016 r., jako osoba nieuprawniona do świadczeń finansowanych ze środków publicznych na podstawie ustawy o świadczeniach, w związku z czym NFZ poniósł koszt w wysokości 4 299,88 zł.

Organ prowadzący postępowanie, zgodnie z art. 10 § 1 k.p.a. oraz art. 61 § 4 k.p.a., skierował do strony pismo z dnia 22 stycznia 2021 r. nr [...], zawierające informację o wszczęciu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, wyliczenie ich oraz pouczenie strony o prawie do zapoznania się ze zgromadzonymi dowodami i do złożenia wyjaśnień. Jednocześnie organ prowadzący postępowanie poinformował stronę, że w przypadku posiadania prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych we wskazanym okresie, należy przedstawić dokument potwierdzający powyższe uprawnienie.

W dniu 26 lutego 2021 r. do OW NFZ w [...] wpłynęło zaświadczenie KRUZ Oddział Regionalny w [...] Placówka Terenowa w [....] dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z [...] lutego 2021 r. nr [...]

Na podstawie informacji z Centralnych Baz Osobowych NFZ - okresy ubezpieczenia; wykazu świadczeń opieki zdrowotnej, z których skorzystał M.D., zaświadczenia KRUZ Oddział Regionalny w [...] Placówka Terenowa w [....] dotyczącego daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z [...] lutego 2021 r. nr [...] organ prowadzący postępowanie ustalił, że M.D. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług od [...] lipca 2015 r. do [...] sierpnia 2015 r. Wraz z zakończeniem powyższego tytułu strona nabyła zgodnie z art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach, trzydzieści dni prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, którego termin upłynął 3 września 2015 r. Następnie od [...] kwietnia 2016 r. strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w KRUS. Z powyższego wynika, że od 4 września 2015 r. do 25 kwietnia 2016 r. skarżący był nieuprawniony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W toku prowadzonego postępowania strona przedstawiła zaświadczenie KRUZ Oddział Regionalny w [...] Placówka Terenowa w [...] dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z [...] lutego 2021 r., z którego wynika, że w okresie od 1 kwietnia 2016 r. do 20 grudnia 2020 r. powstał obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego, który nie została jednak zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w powyższym terminie. M.D. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od [...] kwietnia 2016 r. Wynika, z tego, że w zaświadczeniu z [...] lutego 2021 r. KRUS ustalił jedynie, że w okresie od 1 kwietnia 2016 r. do 20 grudnia 2020 r. istniał obowiązek objęcia strony ubezpieczeniem zdrowotnym. Ustalenie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUZ nie jest tożsame z dokonaniem wstecznego zgłoszenia, w sytuacji gdy chodzi o wsteczne objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym. Podkreślić należy, że zgodnie z brzmieniem art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi oraz po opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. M.D. nie został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUZ w terminie od 1 - 25 kwietnia 2016 r., dlatego na podstawie art. 67 ust. 2 ustawy o świadczeniach, wg którego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje dopiero po dokonaniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, organ ustalił, że strona była nieuprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 23 – 25 kwietnia 2016 r.

Z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie oraz ze sprawozdania statystyczno - medycznego złożonego przez świadczeniodawcę wynika, że strona postępowania w dniach objętych postępowaniem jako dowód ubezpieczenia przedłożyła świadczeniodawcom oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, jako dowód ubezpieczenia. Na mocy art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, w razie braku odpowiedniego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, świadczeniodawca może zażądać złożenia przez świadczeniobiorcę pisemnego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, które stanowi podstawę rozliczenia świadczenia z NFZ. Świadczeniodawcy odbierając od strony postępowania powyższe oświadczenia uzyskali dokumenty potwierdzające jej prawo do świadczeń i co za tym idzie, możliwość rozliczenia z NFZ. Uprawnienie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, ujęte w oświadczeniach złożonych przez stronę postępowania, nie znajduje potwierdzenia w ustalonym stanie faktycznym. M.D. w okresie od 23 – 25 kwietnia 2016 r. był nieuprawniony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a jednocześnie skorzystał z nich, w związku z czym powinien ponieść ich koszt w wysokości 4 299,88 zł.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie M.D. zarzucił nieprawidłowe ustalenie stanu faktycznego przez organ rozstrzygający sprawę. W dniach 23 kwietnia 2016 r. do dnia 25 kwietnia 2016 r. podlegał bowiem ubezpieczeniu społecznemu rolników, na dowód czego załączył zaświadczenie KRUZ, Placówka Terenowa w [...], z którego wynika, że w okresie od dnia 1 kwietnia 2016 r. do dnia 20 grudnia 2020 r. podlegał ubezpieczeniu. Z nieznanych mu przyczyn nie został ujawniony przez właściwe organy administracji w odpowiednich ewidencjach jako osoba podlegająca ubezpieczeniu społecznemu. Mając powyższe na uwadze wnoszę o uchylenie zaskarżonej decyzji.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie z przyczyn podanych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie zważył, co następuje;

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2018 roku, poz. 2107), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, tekst jednolity Dz. U z 2019 r., poz. 2325 ze zm.; zwana dalej "P.p.s.a.").

W pierwszej kolejności zaznaczyć należy, że przedmiotowa sprawa rozpoznana została na posiedzeniu niejawnym, na podstawie art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID – 19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r., poz. 374) i zarządzenia Przewodniczącego Wydziału VI Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 18 marca 2021 r., w związku z ogłoszeniem stanu epidemii i związanymi z tym ograniczeniami i wymogami w zakresie podejmowania działań zmierzających do eliminowania nadmiernego stanu zagrożenia dla stanu zdrowia osób uczestniczących w czynnościach sądowych, sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym.

Poza brakiem udziału stron w samym posiedzeniu, na którym zapada wyrok, sądowa kontrola nie różni się od kontroli sprawowanej przy rozpoznawaniu spraw w trybie zwykłym. W ramach tej kontroli, tak jak w każdym przypadku sąd stosuje przewidziane prawem środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia (art. 135 P.p.s.a.).

Z kolei zgodnie z art. 145 § 1 P.p.s.a. Sąd zobligowany jest do uchylenia decyzji bądź postanowienia lub stwierdzenia ich nieważności, ewentualnie niezgodności z prawem, gdy dotknięte są one naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeśli miało ono istotny wpływ na wynik sprawy, lub zachodzą przyczyny stwierdzenia nieważności decyzji wymienione w art. 156 k.p.a. lub innych przepisach. Nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi (art. 134 P.p.s.a.).

Dokonując kontroli w wyżej zakreślonych granicach, Sąd stwierdził, że skarga zasługuje na uwzględnienie. Zdaniem Sądu organ wydając zaskarżoną decyzję dopuścił się naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy.

Organ administracji naruszył również przepisy postępowania a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020r. poz.1398 ze zm.) dalej "ustawa o świadczeniach"

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art.50 ust.17 ustawy o świadczeniach obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art.50 ust.18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

W myśl art.50 ust.18a wymienionej ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca wobec skarżącego obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kosztów recepty podlegającej refundacji w łącznej wysokości 4 299,18 zł.

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego skarżący w dniach 23 – 25.04.2016 r. był hospitalizowany w publicznym ZOZ-ie. Nadto w dniu 25 kwietnia 2016r., wystawiona została na rzecz skarżącego recepta podlegająca refundacji. Wymienione świadczenia zostały wykonane po złożeniu przez skarżącego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług od 21 lipca 2015 r. do 4 sierpnia 2015 r. Wraz z zakończeniem powyższego tytułu strona nabyła zgodnie z art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach, trzydzieści dni prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, którego termin upłynął 3 września 2015 r. Następnie od 26 kwietnia 2016 r. strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w KRUS. Oznacza to wg organu, że w okresie udzielania mu świadczeń opieki zdrowotnej oraz w dacie wystawienia recepty nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego a tym samym nie miał prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miał w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej to spełnione zostały przesłanki do obciążenia go kosztami udzielania świadczeń, określone w art.50 ust.16 ustawy o świadczeniach.

W myśl art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 tej ustawy oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w art. 79–95 ustawy o świadczeniach. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do Funduszu uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (ust. 2).

Tak więc dopiero po dokonaniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Samo podleganie obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu nie oznacza jeszcze zatem, że osoba podlegająca temu ubezpieczeniu ma już prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Takie prawo przysługuje jedynie po zgłoszeniu jej do tego ubezpieczenia. Dlatego fakt zgłoszenia danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego odgrywa bardzo istotną rolę w ustaleniu prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń przysługujących w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Osoba objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym ma obowiązek zgłosić do NFZ członków swojej rodziny, jeżeli spełniają oni warunki określone w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 oraz art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach. Osoby, które do ubezpieczenia zdrowotnego zgłaszane są za pośrednictwem płatnika (np. pracownicy, których zgłasza pracodawca), informują tegoż płatnika o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia (np. w terminie 7 dni od daty utraty przez małżonka statusu osoby odprowadzającej składkę na ubezpieczenie zdrowotne). Przepisu ust. 1 nie stosuje się do osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a ustawy o świadczeniach, oraz członków ich rodzin.

Zgodnie z art. 74 omawianej ustawy w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz członków ich rodzin stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz wyrejestrowywania z tych ubezpieczeń. Jak stanowi zaś art. 36 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1778, ze zm.) zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych osób objętych obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi należy dokonywać w terminie 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia społecznego.

M.D. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług od 21 lipca 2015 r. do 4 sierpnia 2015 r. Wraz z zakończeniem powyższego tytułu strona nabyła zgodnie z art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach, trzydzieści dni prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, którego termin upłynął 3 września 2015 r. Następnie od 26 kwietnia 2016 r. strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w KRUS. Z powyższego – zdaniem organu - wynika, że od 4 września 2015 r. do 25 kwietnia 2016 r. skarżący był nieuprawniony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W toku prowadzonego postępowania strona przedstawiła zaświadczenie KRUZ Oddział Regionalny w [...] Placówka Terenowa w [...] dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z 24 lutego 2021 r., z którego wynika, że w okresie od 1 kwietnia 2016 r. do 20 grudnia 2020 r. powstał obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego, który nie została jednak zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w powyższym terminie. M.D. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 26 kwietnia 2016 r. Wynika, z tego, że w zaświadczeniu z 24 lutego 2021 r. KRUS ustalił jedynie, że w okresie od 1 kwietnia 2016 r. do 20 grudnia 2020 r. istniał obowiązek objęcia strony ubezpieczeniem zdrowotnym. Ustalenie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUZ nie jest tożsame z dokonaniem wstecznego zgłoszenia, w sytuacji gdy chodzi o wsteczne objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym.

Zdaniem Sądu, spełnienie przesłanek z art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach pozwalałoby organowi na wydanie decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, gdyby nie konieczność ustalenia czy w sprawie nie zachodzą przesłanki z art. 50 ust. 17 i art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.

Organ milczeniem pominął kwestię ewentualnego zaistnienia przesłanek z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, mimo, że bardzo niejasno pouczył o nim skarżącego (bez wskazania treści przepisu i jego skutków) przy wszczęciu postępowania (k. 8 akt administracyjnych).

Przepis ten wszedł w życie z dniem 12 stycznia 2017 r. na podstawie art. 1 pkt 2 lit. c ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2016 r., poz. 2173).

Zgodnie z art. 5 ustawy nowelizującej:

1. Umarza się postępowania, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 1, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy, wobec osób, które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1 najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy.

2. Nieuiszczone koszty upomnienia powstałe w związku z niewykonaniem obowiązku określonego w decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 1, podlegają umorzeniu.

3. Koszty egzekucyjne powstałe w postępowaniu egzekucyjnym, które nie zostały wyegzekwowane, podlegają umorzeniu wraz z umorzeniem postępowania egzekucyjnego.

4. Nie wszczyna się postępowań, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 1, wobec osób, którym udzielono świadczeń opieki zdrowotnej przed dniem wejścia w życie ustawy i które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1 najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy.

5. W przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1 w terminie, o którym mowa w ust. 1 i 4 oraz art. 50 ust. 18a ustawy zmienianej w art. 1, w brzmieniu nadanym ustawa, nie wszczyna się postępowań o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek.

Tak więc zgodnie z przepisami znowelizowanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych osoba, która w momencie korzystania ze środków zdrowotnych spełniała przesłanki do bycia osobą ubezpieczoną (np. żona/mąż osoby ubezpieczonej, uczące się dziecko osoby ubezpieczonej do 26. roku życia), ale nią nie była (gdyż np. nie była zgłoszona przez osobę podlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny) i w momencie korzystania ze świadczeń złożyła pisemne oświadczenie o prawie do świadczeń lub dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń, nie będzie musiała zwracać poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów swojego leczenia w przypadku "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Warunkiem jest dokonanie przez płatnika składek, np. w przypadku pracownika przez pracodawcę, w przypadku emeryta – rencisty przez ZUS/KRSU, zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Czas na "wsteczne" zgłoszenie to 30 dni od dnia skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej albo 30 dni od poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania administracyjnego w zakresie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń zdrowotnych.

Dodatkowo – w terminie 90 dni od wejścia ustawy w życie – nie będą wszczynane lub będą umarzane już wszczęte postępowania administracyjne (ustalające obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej za lata 2013 – 2016) pod warunkiem "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia.

Rzeczą organu było więc ustalenie czy nie zachodzą po stronie skarżącego przesłanki pozwalające na przyjęcie, że został skutecznie "wstecznie" zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, także w terminie najpóźniej 90 dni od dnia 12 stycznia 2017 r. na podstawie art. 5 ust. 4 ustawy nowelizującej.

Przepis ten, mający charakter przepisu intertemporalnego, stawia dwa wymagania, aby nie wszczynać postępowania o zwrot kosztów udzielonych świadczeń przed 12 stycznia 2017 r., tj. zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego i uiszczenie składki za okres wsteczny. Konieczne dopełnienie ww obowiązków z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach winno nastąpić najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy.

Przepis ten nie wyklucza, aby przesłanki z art. 67 ust. 1 i 3 były spełnione przed jego wejściem w życie, ale najpóźniej do upływu 90 dni od 12 stycznia 2017 r.

W niniejszej sprawie skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego 26 kwietnia 2016 r. Nie ma w aktach informacji o uiszczeniu składki zdrowotnej za okres wsteczny. Należy zbadać czy w ogóle taki obowiązek powstał po stronie osoby zgłaszającej skarżącego do ubezpieczenia. Zwolnienie z obowiązku uiszczenia składki w tej sytuacji należałoby potraktować za równoznaczne z jej uiszczeniem. Należy mieć na uwadze przepisy ustawy z dnia 13 stycznia 2012 r. o składkach na ubezpieczenie zdrowotne rolników za lata 2012 – 2016 (Dz.U. z 2012 r., poz. 123).

Wspomniana ustawa określała wysokość i sposób opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne za okres od dnia 1 stycznia 2012 r. do dnia 31 grudnia 2016 r.:

1) rolników, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. b i pkt 34 u.ś.o.z., z wyłączeniem rolników prowadzących działalność wyłącznie w zakresie działów specjalnych produkcji rolnej w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników, oraz rolników, którzy prowadza działalność w zakresie działów specjalnych produkcji rolnej i dodatkowo w gospodarstwie rolnym;

2) domowników rolników, o których mowa w pkt 1, oraz domowników rolników, którzy prowadzą działalność w zakresie działów specjalnych produkcji rolnej i dodatkowo w gospodarstwie rolnym;

3) domowników rolników prowadzących działalność wyłącznie w zakresie działów specjalnych produkcji rolnej w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników.

Z art. 2 ust. 3 pkt 1 – 2 tej ustawy wynika możliwość opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne przez KRUS w zależności od wielkości gospodarstwa. Oznacza to, że istnieje możliwość zaistnienia podstaw z art. 5 ust. 4 ustawy nowelizującej do umorzenia postępowania, które zostało wszczęte, mimo zaistnienia podstawy do odmowy jego wszczęcia.

W przypadku ustalenia niespełnienia przesłanek z art. 5 ust. 4 ustawy zmieniającej organ ustosunkuje się do tezy Sądu o braku prawidłowego pouczenia skarżącego o treści art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach i wpływie tej wadliwości na jego postępowanie w tej sprawie (art. 8 ust. 1 k.p.a. i art. 9 k.p.a.).

W kontrolowanej sprawie organ nie dopełnił także obowiązku zbadania, czy w przypadku Skarżącego ziściła się przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Na mocy wyżej przywołanego przepisu, obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie o świadczeniu opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W ocenie Sądu z treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach nie wynika, aby wprowadzona tym przepisem przesłanka nie dotyczyła świadczeń udzielonych przed wprowadzeniem powyższych zmian. Uznać należy, że ocena przesłanki wyłączającej obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej przez osobę, której mimo braku uprawnień świadczeń udzielono, winna odnosić się do przekonania tej osoby o prawie do świadczeń w dacie ich udzielania (tak słusznie NSA w wyroku z dnia 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSK 1788/18). Co istotne, aktualne brzmienie powyższego przepisu, obowiązujące od dnia 1 września 2020 r. (zmienione na podstawie art. 4 pkt 28 lit. d ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. (Dz.U.2020.1493), różni się od brzmienia obowiązującego poprzednio jedynie wykreśleniem przymiotnika "pisemnego", przy opisie składanego przez osobę, o której w nim mowa, oświadczenia. Zmiana ta w żaden sposób nie wpływa jednakże na ciążący na organach obowiązek zbadania, czy Skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, oświadczając o dysponowaniu przez niego prawem do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem mu świadczeń. W realiach przedmiotowej sprawy, ocenie podlega bowiem nie tylko fakt niezgłoszenia, w spornym przedziale czasowym, Strony do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez nią oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. Tymczasem organ zupełnie pominął ten aspekt sprawy, odnośnie zbadania, czy Skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie, w którym poddał się leczeniu. Jest to w realiach tej konkretnej sprawy o tyle istotne, że właściwie cała podnoszona przez Skarżącego w toku postępowania administracyjnego argumentacja sprowadzała się do próby wykazania, że nie zamierzał wprowadzać placówek ochrony zdrowia w błąd, gdyż był i jest przekonany, że był ubezpieczony. Ewidentnie zatem, choć bez przywołania treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, Skarżący powoływał się właśnie na klauzulę działania przez niego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Warto zauważyć, że w piśmiennictwie, odnośnie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, zauważono, że ustawodawca nie zdefiniował samego pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Dlatego każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (p. Lach Daniel Eryk, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017/2/7-13).

Organ zupełnie pominął w niniejszej sprawie ocenę zasadności zastosowania instytucji uregulowanej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, pomimo, że argumentacja podnoszona przez Skarżącego w oczywisty sposób do tej klauzuli się odwoływała.

W związku z powyższym należało uchylić zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) P.p.s.a. Sąd nie zasądził przy tym kosztów postępowania, jako że skarga została wniesiona w sprawie z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych, wolnej od wpisu sądowego a skarżący działał bez profesjonalnego pełnomocnika.