Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 55/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-03-16 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 10, art. 81, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c, art. 152
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędziowie Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka (spr.) Protokolant Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 marca 2010 r. sprawy ze skargi I. U. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2009 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr [...] z dnia [...] października 2009 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wyraził zgody na przeprowadzenie operacji usunięcia oleju silikonowego oraz usunięcia zaćmy oka prawego poza granicami kraju u I. U.

Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

W dniu [...] września 2009 r. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, za pośrednictwem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, skierowany został wniosek o wyrażenie zgody na przeprowadzenie operacji usunięcia oleju silikonowego oraz usunięcia zaćmy oka prawego skarżącej I. U. poza granicami kraju, w klinice w B..

Wniosek ten był drugim wnioskiem złożonym przez skarżącą do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Pierwszy wniosek dotyczył przeprowadzenia u chorej konsultacji specjalistycznej, leczenia klinicznego polegającego na teleterapii (protonoterapii) oraz ewentualnego usunięcia guza prawej gałki ocznej. Z uwagi na fakt, iż wnioskowane leczenie nie było możliwe do przeprowadzenia na terenie kraju oraz mając na uwadze opinie powołanych przy procedowaniu wniosku lekarzy specjalistów, Prezes NFZ decyzją Nr [...] z dnia [...] listopada 2008 r. wydał zgodę na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju w klinice wskazanej w wówczas procedowanym wniosku. Pacjentka rozpoczęła leczenie za granicą w styczniu 2009 r. Jak wynika z dokumentacji medycznej całość zakresu wnioskowanego leczenia objętego ww. decyzją Prezesa NFZ z dnia [...] listopada 2008 r. została przeprowadzona w okresie od stycznia do maja 2009 r.

W aktualnym wniosku lekarz specjalista - prof. dr hab. med. W. O. - ordynator [...] w Ł., wskazał, że u skarżącej rozpoznano guz naczyniówki prawej gałki ocznej. Według niego, chora powinna zostać poddana hospitalizacji w tej samej klinice, w której rozpoczęła leczenie w styczniu 2009 r., tj. w [...] B. w N.. Powyższą opinię potwierdził również wypełniający część IV b wniosku konsultant wojewódzki w dziedzinie okulistyki dla województwa łódzkiego - prof. dr hab. n. med. J. N., który wybór kliniki poparł stwierdzeniem, że ze względów medycznych, psychologicznych oraz społecznych leczenie powinno być wykonane w klinice, w której skarżąca była leczona do tej pory.

Rozpoznając przedmiotowy wniosek Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się o opinię do konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki – prof. dr. hab. n. med. J. S., który w przekazanej w dniu [...] września 2009 r. drogą faksową opinii potwierdził fakt, iż wnioskowane leczenie, tj. operacja usunięcia oleju silikonowego oraz usunięcie zaćmy oka prawego z wszczepieniem sztucznej soczewki, są procedurami wykonywanymi na terenie kraju. W związku z powyższym ww. specjalista zaopiniował wniosek negatywnie.

Organ pismem z dnia [...] września 2009 r. zwrócił się ponownie do prof. dr. hab. n. med. J. S. z prośbą o wskazanie referencyjnych ośrodków okulistycznych znajdujących się na terenie kraju, w których skarżąca mogłaby podjąć leczenie.

W przekazanej w dniu [...] października 2009 r. drogą faksową odpowiedzi na powyższe wezwanie prof. dr hab. n. med. J. S. poinformował, że omawiane realizowane są w okulistycznych ośrodkach akademickich w Ł., P., W., W., L. i G., tj.:

1. [...], Ł.;

2. [...], P.;

3. [...], W.;

4. [...], W.;

5. [...], L.;

6. [...], G..

Pismem z dnia [....] października 2009 r. organ poinformował skarżącą, że na podstawie art. 10 k.p.a. ma ona prawo do czynnego udziału w każdym stadium prowadzonego postępowania, a przed wydaniem decyzji w przedmiotowej sprawie istnieje możliwość wypowiedzenia się co do zebranych w Centrali NFZ dowodów i materiałów oraz zgłoszenie żądań w terminie 7 dni od otrzymania tego pisma. Pismo zostało doręczone skarżącej w dniu 2 listopada 2009 r.

Decyzją z dnia [...] października 2009 r. (a więc wydaną przed doręczeniem skarżącej pisma organu z dnia [...] października 2008 r.) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) oraz art. 104 § 1 k.p.a. nie wyraził zgody na przeprowadzenie operacji usunięcia oleju silikonowego oraz usunięcia zaćmy oka prawego u I. U. we wskazanej klinice w B..

W uzasadnieniu decyzji organ podkreślił, iż główną przesłanką wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju jest faktyczne stwierdzenie braku możliwości przeprowadzenia wskazanego leczenia w ośrodkach krajowych. Żaden z lekarzy wnioskujących nie potwierdził, że wnioskowane leczenie jest leczeniem, którego nie przeprowadza się w kraju. Zdaniem organu aktualny wniosek dotyczy innego zakresu leczenia, niż wcześniejszy wniosek pozytywnie rozpatrzony decyzją z dnia [...] listopada 2008 r. Sam fakt kontynuacji leczenia, na który wskazywali ww. lekarze nie stanowi przesłanki do skierowania skarżącej na leczenie zagraniczne. O możliwości wykonania ww. zabiegów okulistycznych w placówkach opieki medycznej na terenie kraju świadczy wprowadzony zarządzeniem Nr 32/2008, Prezesa NFZ w dniu 11 czerwca 2008 r. katalog świadczeń szpitalnych (JGP), które są finansowane przez Prezesa NFZ. Ponadto możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju potwierdza opinia konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki – prof. dr. hab. m. med. J. S., który wskazał 6 ośrodków w Polsce wykonujących takie zabiegi.

Pismami z dnia [...] listopada 2009 r. Wydział Współpracy Międzynarodowej Oddziału Wojewódzkiego NFZ zwrócił się do wskazanych przez prof. dr. hab. n. med. J. S., ośrodków o wskazanie terminu wykonania operacji usunięcia oleju silikonowego, usunięcia zaćmy oka prawego wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki na rzecz skarżącej. W odpowiedzi na powyższe wezwanie [...] w G. wskazała, iż na takie zabiegi obecnie oczekuje około 400 osób i wykonywane są jedynie najpilniejsze, [...] w L. wskazała, że obejmuje swoją działalnością jedynie południowo-wschodni makroregion Polski, a [...] w W. podniosła, że nie może się podjąć leczenia pacjentki ze względu na brak doświadczenia w tego typu zabiegach. Pozostałe ośrodki nie udzieliły odpowiedzi na wezwanie.

W skardze na powyższą decyzję skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie I. U. wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości. Wskazała, że zaskarżona decyzja jest niezgodna z art. 26 ustawy o świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, gdyż operacja usunięcia oleju silikonowego oraz usunięcie zaćmy oka prawego wynika z wcześniej rozpoczętego w N. leczenia klinicznego na podstawie zgody Prezesa NFZ wyrażonej decyzją nr [...] i stanowi jego kontynuację. Podniosła, że leczenia takiego nie chcą podjąć się jednostki szpitalne w Polsce w uwagi na niemożliwość zapewnienia bezpieczeństwa lub też z uwagi na niemożność przeprowadzenia operacji w czasie wynikającym z harmonogramu leczenia. Do skargi dołączono: pismo zawierające oświadczenie dyrektora [...] w Ł., iż nie może zapewnić bezpieczeństwa takiej operacji; pismo wskazujące, że termin przeprowadzenia takiej operacji w [...] w Ł. to październik 2011 r., oraz pismo [...] w Ł., wskazujące iż orientacyjny termin oczekiwania na operację wynosi 1,5 roku.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując w całości stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Podkreślił, iż żaden przepis prawny nie sprowadza na Prezesa NFZ obowiązku wskazywania krajowych klinik przeprowadzających wnioskowane leczenie, ani obowiązku ustalania terminu w jakim powinno ono być przeprowadzone. Ponadto podniósł, że skarżąca otrzymała skierowanie na wnioskowane leczenie do kliniki zagranicznej w maju 2009 r. W związku z powyższym miała możliwość zwrócenia się do Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o wskazanie krajowych ośrodków opieki medycznej mogących przeprowadzić wnioskowane leczenie. Jednak mimo czasu, jaki upłynął od chwili skierowania chorej na leczenie, tj. od dnia [...] maja 2009 r. do dnia złożenia wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych do Narodowego Funduszu Zdrowia, tj. [...] września 2009 r. (trzy i pół miesiąca), takich działań nie podjęto. Zdaniem organu argument skarżącej, iż ze względu na harmonogram leczenia, nie można zwlekać z jego przeprowadzeniem, wydaje się być wątpliwym, gdyż postępowanie chorej, nie świadczyło o pilnym charakterze sprawy.

Na rozprawie skarżąca wskazała, iż leczenie jej choroby składa się z kilku etapów. Pierwszy i drugi etap leczenia był przeprowadzony w N. za zgodą NFZ. W międzyczasie przeszła naświetlenia w N. także za zgodą NFZ. Ostatnią operację przeszła w maju 2009 r. i była przekonana, że na dalsze etapy leczenia również będzie otrzymywała zgodę NFZ, dlatego nie starała się o zajęcie kolejki w ośrodku krajowym. Argument organu, że od maja 2009 r. mogła ustawić się w kolejce uważa za niezasadny. Podtrzymując skargę poinformowała, że w dniu [...] lutego 2010 r. otrzymała telefon z [...] we W. z pytaniem, czy zgłosi się na konsultacje. Odmówiła, jej leczenie zostało zakończone, ostatnia operacja została przeprowadzona w listopadzie 2009 r. w [...] w B., którą opłaciła z własnych pieniędzy. Konsultacja pooperacyjna ma się odbyć w maju br., jej koszt wynosi 300 EURO. Wskazała, iż będzie występować o wyrażenie zgody przez NFZ na pokrycie tych wydatków.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153 z 2002 r. poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto co należy podkreślić w niniejszej sprawie, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. Nr 153 poz. 1270 ze zm.), dalej zwanej p.p.s.a.

Oceniając zaskarżoną decyzję w świetle wskazanych wyżej kryteriów Sąd doszedł do przekonania, że skarga I. U. zasługuje na uwzględnienie, chociaż z innych powodów niż wskazanych w skardze.

Materialnoprawną podstawą wydania zaskarżonej decyzji był przepis art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.). Przepis ten stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W niniejszej sprawy organ uznał, iż brak jest podstawowej przesłanki do wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju bowiem leczenie skarżącej jest możliwe w Polsce.

W ocenie Sądu powyższa decyzja odmawiająca skarżącej wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju wydana została z naruszeniem przepisów postępowania, co mogło mieć wpływ na prawidłowość wydanego przez organ rozstrzygnięcia.

Z przepisu art. 10 § 1 k.p.a. wynika obowiązek organu poinformowania strony o zakończeniu postępowania dowodowego i w konsekwencji o możliwości wypowiedzenia się co do okoliczności wskazanych w tym artykule, które przecież będą stanowić podstawę faktyczną decyzji. Zawarte w treści powyższego przepisu sformułowanie "przed wydaniem decyzji" jednoznacznie wskazuje, że chodzi tu o ten moment postępowania, w którym organ administracji publicznej, po zakończeniu postępowania dowodowego, przechodzi do fazy podjęcia rozstrzygnięcia. Możliwość wypowiedzenia się przed wydaniem decyzji jest więc dla strony niejako ostatnią szansą na przedstawienie i uzasadnienie swojego stanowiska, czy też złożenie nowych środków dowodowych. Natomiast wyznaczenie stronie terminu na wypowiedzenie się jest uzasadnione koniecznością określenia czasu, w jakim organ administracji publicznej oczekiwać powinien na jej stanowisko w sprawie. To, czy strona skorzysta z przysługującego jej prawa, pozostawiono wyłącznie jej uznaniu.

W przedmiotowej sprawie organ co prawda wskazał w zawiadomieniu z dnia [...] października 2009 r. uprawnienia skarżącej będącej stroną postępowania administracyjnego, wyznaczył jej siedmiodniowy termin na wypowiedzenie się co do zebranego materiału dowodowego ale nie czekając na upływ wyznaczonego terminu wydał zaskarżoną decyzję.

Jak wynika ze zwrotnego potwierdzenia odbioru, zawiadomienie skarżąca otrzymała w dniu [...] października 2009 r., zatem wyznaczony termin upływał w dniu [...] października 2009 r., tymczasem decyzja została wydana w dniu [...] października 2009 r. a więc przed upływem terminu.

Skarżąca została pozbawiona swojego uprawnienia; jak wynika z załączonego do skargi pisma z dnia [...] października 2009 r. skarżąca przedstawiła swoje stanowisko w sprawie wraz z nowymi dowodami (załącznikami). W aktach brak jest tego pisma, co oznacza, iż organ rozpatrzył sprawę na podstawie niepełnego materiału dowodowego.

Zasada wyrażona w art. 10 k.p.a., jako jedna z zasad ogólnych mających charakter norm prawnych, jest integralną częścią przepisów regulujących procedurę administracyjną. Sąd stanął na stanowisku, że pozbawienie strony prawa do wypowiedzenia się co do zebranego materiału dowodowego przed wydaniem decyzji stanowi naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć wpływ na wynik sprawy zwłaszcza, iż z treści pisma wynika, iż pomimo wskazania przez organ sześciu ośrodków, w których możliwe jest przeprowadzenie wnioskowanego leczenia ośrodki te nie chcą podjąć się kontynuacji leczenia przeprowadzonego w N..

Ze względu na powyższe okoliczności Sąd uznał, iż zaskarżona decyzja narusza przepisy postępowania administracyjnego, a w szczególności przepis art. 10, art. 81 i art. 107 § 3 k.p.a. co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, wobec czego należało orzec o uchyleniu zaskarżonej decyzji.

Ponownie rozpatrując sprawę organ weźmie pod uwagę zmieniony stan faktyczny w sprawie, leczenie skarżącej zostało zakończone, jak oświadczyła na rozprawie ostatnia operacja została już przeprowadzona w klinice w N., którą opłaciła z własnych środków.

Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a.

Stwierdzając, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu, Sąd działał na podstawie art. 152 p.p.s.a.