Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1003/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2005-11-17 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA - Maria Jagielska ( spr. ) Sędzia WSA - Andrzej Czarnecki Sędzia WSA - Andrzej Wieczorek Protokolant Andrzej Michrowski po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 listopada 2005r. sprawy ze skargi B. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2005r. Nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu; 3. w pozostałej części skargę oddala.


UZASADNIENIE

B. S. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2005r. utrzymującą w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału NFZ, na mocy której odmówiono skarżącej refundacji kosztów leczenia.

Skarżąca we wniosku do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Z., zatytułowanym "skarga", domagała się zwrotu poniesionych przez nią kosztów leczenia szpitalnego w wysokości 3.517,17zł., kosztów czterech konsultacji ortopedycznych w kwocie 240.00zł. oraz ukarania osób winnych za opisaną w przez siebie sytuację. Skarżąca opisała przebieg swego pobytu w Szpitalu Wojewódzkim w G., do którego została przyjęta dnia [...] października 2004r. z rozpoznaniem złamania dwóch kości przedramienia prawego, po wykonaniu zdjęcia w laboratorium szpitalnym. Przyjęty przez lekarza dyżurnego, jako sposób leczenia, zabieg złożenia kości nie został zrealizowany, jednak ani w dniu przyjęcia, ani w dniu następnym, przy czym w oba te dni pacjentka pozostawała na czczo. Poinformowano jedynie skarżącą, że musi poczekać do poniedziałku dnia [...] października 2004r. W tym dniu również zabiegu nie wykonano ponieważ zabrakło bielizny operacyjnej, o czym poinformowano syna skarżącej próbującego dowiedzieć się z jakich przyczyn nie wykonano operacji. Równocześnie stwierdzono, że zabieg najwcześniej może się odbyć [...] października, ponieważ lista pacjentów na operacje jest już na dzień [...] tegoż miesiąca ustalona. Skarżąca pozostawała w szpitalu gorzowskim ze złamaną ręką unieruchomioną jedynie szyną z bandażem bez wspomożenia gipsem –ustabilizowania dokonano na trzeci dzień po przyjęciu. Nie podawano jej środków przeciwbólowych ( te musiała zabezpieczyć sobie we własnym zakresie ), a lekarz prowadzący nie poinformował jej o skutkach wstrzymania leczenia. Skarżąca podkreśliła, że wielokrotnie naruszono jej prawa jako pacjenta Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego w G., zagwarantowane w karcie Praw i Obowiązków Pacjenta tego szpitala w punktach 1, 4, 6, 7, 8 i 9 Karty.

Decyzją z dnia [...] stycznia 2005r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Z., na podstawie art. 109 ust. 1, art. 15 ust. 2 pkt 5 i 8 oraz art. 30 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ) nie wyraził zgody na refundację kosztów leczenia ortopedycznego skarżącej. Jak podał w uzasadnieniu, świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych leczenie szpitalne na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Zgodnie z art. 30 cyt. ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżąca mogła skorzystać z bezpłatnego leczenia w Szpitalu Wojewódzkim w G., w którym pierwotnie przebywała i gdzie wyznaczono konkretny termin zabiegu, ewentualnie w innych placówkach szpitalnych związanych umową z NFZ. Organ powołał się na opinię Konsultanta Wojewódzkiego, z której wynikało że doznane przez skarżącą złamanie przedramienia nie wymagało pilnej operacji. Z uwagi na planowy charakter świadczenia, o refundację którego wnosi skarżąca, brak jest podstaw do zastosowania przepisów art. 19 ust. 2 i 4 ustawy i rozliczenia świadczenia ze świadczeniodawcą, który je zrealizował. Obowiązujące przepisy nie przewidują zaś zwrotu ubezpieczonym kosztów świadczeń zrealizowanych przez placówkę nie mającą umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

W złożonym odwołaniu B. S. zarzuciła decyzji nierzetelność i stronnicze podejście. Przywołała błędy i nieścisłości zawarte w dokumentach zebranych przez organ w trakcie postępowania wyjaśniającego - inną niż faktyczna datę braku bielizny potrzebnej do operacji i różne daty planowanej operacji raz jest to [...] października 2004r. innym razem [...] października 2004r. Zarzuciła, że nie przedstawiono jej opinii Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii prof. dr hab. med. Jana Królewskiego, która jej zdaniem nie może być rzetelna, ponieważ nie uwzględniała zdjęć rtg, które były w dyspozycji skarżącej i które zostały przez nią przekazane dopiero dnia [...] stycznia 2005r. Okręgowej Izbie Lekarskiej w G. Nadto, skarżąca dodała że organ wydając decyzję nie poczekał na zajęcie stanowiska przez rzecznika odpowiedzialności zawodowej.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, rozstrzygnięciem z dnia [...] marca 2005r. utrzymał w mocy decyzję, od której wniesione zostało odwołanie i stwierdził, iż zgodnie z art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych podstawą udzielenia świadczeń z opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego jest umowa o udzielanie takich świadczeń zawarta między świadczeniobiorcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ. Lecznica "C." Sp. z o.o. w P., w której skarżącej wykonano operację złożenia złamanej ręki nie miała zawartej z NFZ umowy na udzielanie takich świadczeń zdrowotnych, w związku z czym leczenie w tej placówce musiało odbyć się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i nie mogło zostać sfinansowane przez NFZ. Jak podał organ, ustawodawca wskazał w art. 19 ust. 4 – 6 cyt. ustawy sytuacje i tryb dochodzenia przez świadczeniodawców niezwiązanych umową z NFZ wynagrodzenia za udzielane świadczeniobiorcom świadczenia z opieki zdrowotnej Taką sytuacją jest udzielanie świadczenia zdrowotnego ubezpieczonemu w stanie nagłym. Wynagrodzenie to uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń zdrowotnych, a w celu jego uzyskania świadczeniodawca, o którym mowa zobowiązany jest złożyć do Funduszu wniosek wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych. Fundusz ma prawo kontroli zasadności wniosku o zapłatę wynagrodzenia. Z opinii Konsultanta Wojewódzkiego – prof. dr hab. Jana Królewskiego nie wynika, by doznane przez B. S. złamanie przedramienia wymagało pilnej operacji. Jednocześnie organ stwierdził, że ustawa nie dopuszcza ubiegania się o zwrot kosztów świadczeń bezpośrednio przez ubezpieczonego.

W złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skardze, B. S. nie zgodziła się z wydanym rozstrzygnięciem i wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz decyzji ją poprzedzającej jako niezgodnych z prawem oraz o zasądzenie od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 3.757,17zł tytułem kwoty za wykonany zabieg ortopedyczny i cztery konsultacje ortopedyczne i zasądzenie kosztów procesu.

Rozstrzygnięciu Prezesa NFZ zarzuciła naruszenie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:

1. art. 19 ust. 1 i 2 w sprawie niezwłocznego udzielenia świadczeniobiorcy opieki zdrowotnej w przypadkach nagłych oraz prawie do uzyskania świadczeń w niezbędnym zakresie udzielone przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

2. art. 19 ust. 3 w sprawie udzielenia świadczeń przez innego świadczeniodawcę w razie braku możliwości udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej leżących po stronie świadczeniodawcy – Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego w G.,

3. naruszenie przepisu art. 3 ust. 1 ustawy o Państwowym ratownictwie Medycznym przez przeprowadzenie postępowania w sposób naruszający dyspozycję norm wynikającą z tego przepisu,

4. naruszenie praw skarżącej jako pacjentki zawartych w Karcie Praw i Obowiązków Pacjenta SPSW w G. tj.

- pkt 1. – życzliwego traktowania i poszanowania godności osobistej,

- pkt 4 – opieki sprawowanej przez personel o kwalifikacjach zapewniających wysoki poziom udzielanych świadczeń ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i przy wykorzystaniu wszelkich dostępnych metod i środków rozpoznawania chorób, leczenia, łagodzenia cierpienia oraz pielęgnacji. W sytuacjach ograniczonych możliwości – do wykorzystania z opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń.

- pkt 6 – przystępnej i zrozumiałej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, postępach w leczeniu i rokowaniu,

- pkt 7 – informacji o planowanych badaniach, zabiegach, ich przebiegu, ryzyku i korzyściach,

- pkt 8 – odmowy lub wycofaniu zgody na udzielenie świadczeń, po uzyskaniu informacji odnośnie następstw wstrzymania leczenia,

- pkt 9 – zaopatrzenia w leki, ,materiały medyczne, pomieszczenia i wyżywienia odpowiedniego do stanu zdrowia.

5. naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na wynik sprawy przez przeprowadzenie postępowania w sprawie i wydania zaskarżonej decyzji na podstawie nierzetelnego orzeczenia z dnia [...] stycznia 2005r. Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii. Powyższy zarzut skarżąca postawiła w oparciu o to, że w jej posiadaniu znajdowały się zdjęcia rtg, które wraz z innymi dokumentami stwierdzającymi stan faktyczny w sprawie. Dokumentację tę przekazała dopiero [...] stycznia 2005r. Okręgowej Izbie Lekarskiej w G.

Skarżąca nie zgadza się z decyzją, ponieważ wykluczyła ona zastosowanie wobec skarżącej przepisu art. 19 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach z opieki zdrowotnej finansowanych z ubezpieczenia społecznego tj. wykluczyła stan wymagający niezwłocznego udzielenia świadczenia w niezbędnym zakresie, a wykluczenie to oparte zostało na nierzetelnej opinii Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii. Dodatkowo, skarżąca nie została zapoznana z opinią, która stała się podstawą do odmówienia jej udzielenia świadczenia w stanie nagłym. Nadto, decyzja nie odnosi się do pracy lekarzy szpitala w G., którzy nie podejmowali wobec skarżącej żadnych działań przez cztery dni jej pobytu. Nie został przeanalizowany przebieg zdarzeń od [...] października 2004r. do [...] października 2004r., w którym to dniu nie wykonano operacji, a poinformowano skarżącą, że zabieg może się odbyć dnia [...] tegoż miesiąc i roku; zdarzenia te stanowiły podstawę do podjęcia przez skarżącą decyzji o opuszczeniu szpitala. Nie rozpatrzono skargi w przedmiocie naruszenia praw skarżącej zawartych w Karcie Praw i Obowiązków Pacjenta SPSz w G.oraz nie wzięto pod uwagę wieku i stanu zdrowia skarżącej.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Powtórzył, że podstawą udzielania świadczeń z opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia społecznego jest, zgodnie z art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, umowa o udzielanie takich świadczeń zawarta między świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ. Leczenie skarżącej miało miejsce w prywatnej lecznicy "C." Sp. z o.o. w p. nie posiadającej umowy z NFZ w związku z tym leczenie nie jest przez Fundusz finansowane. W przypadku skarżącej nie stwierdzono konieczności podjęcia natychmiastowej interwencji medycznej, o czym jak podał organ, świadczą opinie lekarzy specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii. Organ powołał się na przepis art. 66a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej, zgodnie z którym medycznym organem doradczym oraz opiniodawczym dla narodowego Funduszu Zdrowia są konsultanci krajowi i regionalni. W myśli § 5 pkt 14 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 października 2002r. konsultanci wydają opinie o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie zgodności z aktualnym stanem wiedzy z uwzględnieniem dostępności metod i środków. Z opinii prof. dr hab. Jana Królewskiego – konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii nie wynikało, że doznane przez skarżącą złamanie przedramienia wymagało pilnej operacji. Opinię tę potwierdził biegły dr Stanisław Kalinowski, powołany przez Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej OIL w G. w celu dokonania oceny całości postępowania lekarskiego w stosunku do skarżącej. Powyższe nie kwalifikowało stanu skarżącej do uznania za stan nagły i zastosowania przepisu art. 19 ust. 4 – 6 ustawy o świadczeniach (...). Skarżąca, wybierając zakład opieki zdrowotnej spoza systemu ubezpieczenia zdrowotnego, zrezygnowała z możliwości bezpłatnego leczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Rozpoznając skargę zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych ( Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ) tj. pod względem jej zgodności z prawem, należy stwierdzić, że skarga zasługuje a uwzględnienie.

Organ odmówił skarżącej B. S. refundacji poniesionych przez nią kosztów leczenia – złożenia złamanego przedramienia oraz udzielonych konsultacji ortopedycznych ponieważ, jak stwierdził w uzasadnieniu, skarżąca wykonała zabieg w lecznicy "C." nie posiadającej umowy z NFZ, co zgodnie z art. 132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ) wyklucza możliwość udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych. Ponadto, w przypadku skarżącej nie zachodził przypadek stanu nagłego, w którym świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są świadczeniobiorcy niezwłocznie i w razie udzielenia takiego świadczenia przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy z NFZ, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie – art. 19 ust. 1 i 2 cyt. ustawy. Dodatkowo, organ stwierdził, że ustawa nie daje możliwości ubiegania się o zwrot kosztów świadczeń bezpośrednio przez ubezpieczonego.

Zgodnie z przepisem art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ( ... ) świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, której celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie. Jak stanowi ust. 2 pkt 8 cyt. artykułu, świadczeniobiorcy zapewni się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie leczenie szpitalne, a stosownie do art. 30 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ( ... ) świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W rozpatrywanej sprawie, jak wynika z załączonych akt administracyjnych, skarżąca dokonała wyboru szpitala mającego zawartą umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 5 pkt 34 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ( ... ). Był to Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki w G., do którego skarżąca została przyjęta dnia [...] października 2004r. Jak wynika z załączonej karty informacyjnej leczenia szpitalnego ( str. 20 akt adm. ) skarżąca została wypisana na własną prośbę dnia [...] października 2004r. a w ciągu czterech dni jej pobytu w szpitalu, jedynym leczenie, które zastosowano wobec skarżącej było "badanie" ( nie jest wiadome czy jedno, czy kilka i jakie ). Organ w ogóle nie wziął pod uwagę i nie zbadał prawdziwości twierdzeń skarżącej, z których wynikało, że w szpitalu g. nie przedsięwzięto wobec niej, w ciągu całego okresu jej pobytu, żadnych działań leczniczych tj. nie tylko nie wykonano operacji, lecz nie podawano żadnych środków farmakologicznych, a także poprzez niewykonywanie operacji złożenia złamanej ręki przez kolejne dni, zawieszano częściowo realizowanie świadczeń towarzyszących tj. pozostawiano skarżącą bez śniadania ( art. 5 pkt 38 ustawy ). W sprawie nie zostało ustalone, czy wobec skarżącej został w sposób pewny i ostateczny przyjęty dzień wykonania koniecznej operacji. Jak wynika z pisma z dnia [...] grudnia 2004r. podpisanego przez z-cę dyrektora ds. lecznictwa lek. med. S. B. termin operacji B. S. został wyznaczony na dzień [...] października 2004r. ( karta 26 akt adm. ), zaś w załączonym do akt sprawy adm. piśmie z-cy dyrektora ds. medycznych [...] Oddziału NFZ R. S. z dnia [...] stycznia 2005r. operacja miała zostać przesunięta na dzień [...] października z dnia [...] stycznia 2005r. ( str. 8 akt ). Z karty informacyjnej leczenia szpitalnego ani z żadnego innego dokumentu załączonego do akt nie wynika, że wobec skarżącej zaplanowano konkretny i ostateczny termin operacji. Poza sporem jest za to fakt niewykonania operacji dnia [...] października 2004r. zaś jak twierdzi skarżąca również planowanych wcześniej tj. [...] i [...] października 2004r. Zarówno dnia [...] jak też [...] i [...] października 2004r. skarżąca pozostawała na czczo z uwagi na, jak twierdzi, mający się odbyć zabieg. Tego faktu organ nie wyjaśnił, a ma on znaczenie w sprawie, ponieważ daje możność oceny całokształtu podejmowanych wobec skarżącej działań przez personel szpitala g. i realną wolę zrealizowania należnego świadczenia zdrowotnego. Organ winien wyjaśnić, czy rzeczywiście, jak to podano w decyzji utrzymanej w mocy, skarżąca mogła, bez ryzyka pogorszenia stanu zdrowia, skorzystać z bezpłatnego leczenia w szpitalu, do którego zgłosiła się, a który zawarł umowę na udzielanie świadczeń z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Sąd nie podzielił również stanowiska organu i jego pewności co do tego, że skarżąca nie znajdowała się w stanie nagłym wymagającym niezwłocznego udzielenia świadczenia.

Jak wynika z przepisu art. 58 ustawy o świadczeniach z opieki zdrowotnej (... ) świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielenie świadczeń z opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Z kolei przepis art. 60 stanowi, że w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania. Termin " stan nagły" stosownie do art. 5 pkt 33 ustawy oświadczeniach zdrowotnych (... ) został zdefiniowany w przez ustawę z dnia 25 lipca 2001r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym ( Dz. U. Nr 113, poz. 1207 ze zm. ) – ustawa o PRM, która w art. 3 pkt 1 przyjęła, że stanem nagłym jest stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia. Tak więc, przyjęty w art. 60 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej termin "stan nagły" nie może być rozumiany inaczej, niż określa to art. 3 pkt 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym w związku z art. 5 pkt 33) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (... ), a jeżeli tak, to należy rozumieć, że sam fakt przyjęcia pacjenta bez skierowania właściwego lekarza do szpitala, z pominięciem procedury określonej w art. 20 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, oznacza, że pacjent znajduje się w stanie, w którym odmówienie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia lub życia, a więc w stanie nagłym, wymagającym niezwłocznego udzielenia świadczenia, o czym stanowi art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach ( ... ), chyba że z dokumentacji lekarskiej sporządzonej w dniu przyjęcia wynika co innego.

Z akt sprawy administracyjnej nie wynika, aby skarżąca została przyjęta do szpitala w G.wskutek skierowania jej przez właściwego lekarza, jak wynika z treści skargi – zadecydowała o tym samodzielnie. Również pełnomocnik organu na rozprawie przez sądem administracyjnym potwierdził fakt przyjęcia skarżącej do szpitala bez skierowania. Z dokumentacji lekarskiej nie wynika, że stan skarżącej zakwalifikowano w dniu przyjęcia do szpitala inaczej, niż jako "stan nagły" i że zgodnie z dyspozycją art. 20 ust. 2 pkt 2 pisemnie poinformowano skarżącą o terminie udzielenia świadczenia, co mogłoby ewentualnie wykluczyć konieczność niezwłocznego wykonania zabiegu wynikająca ze stanu nagłego i przyjęcie krótkiego lecz planowego terminu udzielenia świadczenia. Sąd nie podzielił stanowiska pełnomocnika organu wyrażonego na rozprawie, że stan nagły, o którym mowa w art. 60 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (... ) to stan, który może wystąpić jedynie w razie przywodzenia pacjenta z miejsca wypadku. Redakcja przepisu jest jednoznaczna i nie wymaga interpretacji, a tym bardziej interpretacji ścieśniających.

Należy zwrócić uwagę, iż w opisanym stanie faktycznym i prawnym, wątpliwy jest walor dowodowy opinii Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii prof. dr hab. Jana Królewskiego, który odpowiadając na pismo zastępcy dyrektora ds. medycznych NFZ R. S., stwierdził że w jego ocenie z dostarczonej dokumentacji nie wynika, aby skarżąca wymagała pilnej operacji. Sąd, nie kwestionując samej opinii, podkreśla że brak jest wiedzy w oparciu o jakie dane opinia została wydana oraz jak i kiedy zostało zadane pytanie o stan skarżącej. W aktach sprawy brak jest pisma, na które opinia stanowiła odpowiedź. Nie można również ustalić, czy opinia została wydana w oparciu wyłącznie o stan skarżącej opisany w zapytaniu, czy też w oparciu o konkretną, a jeśli tak, to jaką dokumentację. Podkreślenia wymaga, że opinia wystawiona została daleko po terminie przyjęcia skarżącej do szpitala i po terminie jej rezygnacji z usług tej placówki zdrowia, bo dopiero w dniu [...] stycznia 2005r. ( karta 30 akt adm. ), a w trakcie wszczętego przez skarżącą pismem z dnia [...] października 2004r. postępowania administracyjnego o refundację kosztów leczenia. Na tym tle, za wadliwe należy uznać działanie organu, który prowadząc postępowanie i występując o opinię konsultanta wojewódzkiego nie zapoznał skarżącej z jej treścią, tym samym nie stworzył jej możliwości zgłoszenia w trakcie przeprowadzania dowodu tych zastrzeżeń do opinii, które zgłosiła w skardze do sądu, ale przede wszystkim w odwołaniu od decyzji wydanej w i instancji [...] stycznia 2005r. a które trudno uznać za nieistotne.

Warte zauważenia jest też, iż opinia ma formułę informacyjną, nie posługuje się terminem ustawowym "stanu nagłego" i sugeruje iż dostarczona dokumentacja ( nie wiadomo jaka ) nie przemawia za pilną operacją skarżącej. Trudno w tych warunkach uznać, jak to sugeruje organ, że pismo Konsultanta Wojewódzkiego z dnia [...] stycznia 2005r. jest opinią wydaną w trybie § 5 pkt 14 ( winien był wskazać § 7 pkt 8 cyt. rozporządzenia ) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 października 2002r. w sprawie konsultantów krajowych i wojewódzkich ( Dz. U. Nr 188, poz. 1582 ze zm. ), stwierdzającą na podstawie określonej dokumentacji lekarskiej brak stanu nagłego w przypadku skarżącej w dacie jej przyjęcia i pozostawania w szpitalu.

Ponownie rozpoznając sprawę i mając na względzie wyrażoną wyżej przez Sąd oceną prawną, organ ustali, czy dokumentacja lekarska dotycząca pobytu skarżącej w szpitalu, w szczególności dokumentacja przyjęcia jej do szpitala, ocenia stan skarżącej jako inny niż wynikający z przyjęcia jej do szpitala bez skierowania oraz czy skarżącej zaproponowano konkretny termin wykonania operacji i czy ta propozycja, zgodnie z art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy oświadczeniach opieki zdrowotnej, znalazła swój pisemny wyraz w jakimkolwiek dokumencie znanym skarżącej.

Stwierdzenie, iż w przypadku skarżącej, w dacie zgłoszenia do szpitala, miał miejsce stan nagły, musi skutkować możnością zastosowania wobec niej przepisu art. 19 ust. 1 i 2 cyt. ustawy, co oznacza, że ma ona prawo do świadczenia zdrowotnego nawet, jeżeli zostało ono udzielone przez świadczeniodawcę, który nie posiada umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Prawo to powołany przepis ogranicza stanowiąc, że świadczenia udzielane niezwłocznie przez zakład, który nie zawarł umowy z NFZ, udzielane są w niezbędnym zakresie.

Nie do zaakceptowania są wywody organu dotyczące braku możliwości dochodzenia przez skarżącą refundacji poniesionych przez nią, a być może wymuszonych sytuacją stworzoną w szpitalu g., kosztów operacji w klinice "C." w P.. Zgodnie z art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ( ... ) dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń ( ust. 1 ), a więc również sprawy udzielane w trybie art. 19 ust. 2 cyt. ustawy. Wniosek o rozpatrzenie sprawy, o której mowa wyżej, zgodnie z art. 109 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (... ) składa ubezpieczony. Ponieważ skarżąca jako ubezpieczona poniosła koszty operacji, niewykonanej w szpitalu uprawnionym do niedopłatnego wykonania koniecznego świadczenia opieki zdrowotnej, do którego zgłosiła się, miała pełne podstawy do uruchomienia procedury określonej w art. 109 ust. 3 – 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (... ) i brak jest podstaw do twierdzenia, że na przeszkodzie w skutecznym dochodzeniu roszczenia stoi przepis art. 19 ust. 5 powołanej ustawy.

Mając na uwadze naruszenie przez organ przepisów postępowania mogących mieć wpływ na wynik sprawy tj. art. 7, 77 § 1, 79 § 1 i § 2, 80, 107 § 3 Kpa. oraz naruszenie prawa materialnego tj. art. 19 ust. 3 przez jego błędną interpretację prowadzącą do wniosku, że ustawa nie daje możliwości ubiegania się o zwrot świadczeń bezpośrednio przez ubezpieczonego, na podstawie art. 145 § 1 ust. 1 pkt a) i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153, poz. 1270 oraz Dz. U. z 2004r. Nr 162, poz. 1692 ) uchylił zaskarżona decyzję oraz utrzymaną nia w mocy decyzję organu I instancji. O niewykonalności decyzji orzeczono na podstawie art. 152 p.p.s.a. W pozostałej części, na podstawie art. 151 skargę oddala skarżąca nie poniosła żadnych udokumentowanych kosztów postępowania sądowego, zaś żądanie zasądzenia kwoty wyszczególnionej w skardze nie znajduje swojej podstawy w art. 146 § 2 p.p.s.a. ani w żadnym innym przepisie tej ustawy.