Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1055/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-08-18 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 102 pkt 1, art. 115 par. 1
journal: Dz.U. 1997 nr 90 poz 557
law: Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy.
article: art. 7, 30 par. 1, 33 par. 2 i 4, 77 par. 1, 145 par. 1 pkt 4
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz (spr.) Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Protokolant Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 sierpnia 2010 r. sprawy ze skargi R. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2010 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie operacji poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] marca 2010 r. nie wyraził zgody R. G. na przeprowadzenie operacyjnego usunięcia zmienionych kręgów wraz z zastąpieniem ich protezą trzonu, odbarczenie tylne elementów nerwowych oraz stabilizację instrumentarium przeznasadowym poza granicami kraju - w klinice w N.

Decyzję wydano na podstawie następujących ustaleń:

W dniu [...] grudnia 2009 r. R. G. złożył do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ([...]OWNFZ) wniosek o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń, opierając się na rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), dalej jako: "rozporządzenie". Następnie wniosek został sprecyzowany i wystąpiono o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju. [...]OWNFZ w dniu [...] stycznia 2010 r. przesłał wniosek wraz z tłumaczeniem jego części II oraz dokumentacją lekarską do rozpoznania Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Część II i IIIb wniosku wypełnił lekarz specjalista w chirurgii urazowo – ortopedycznej dr hab. nauk medycznych A. N. U wnioskodawcy zdiagnozowano wrodzoną kifozę piersiową kręgosłupa, zaburzenia rozwojowe kręgów piersiowych oraz porażenie spastyczno – wiotkie kończyn dolnych. Ponadto lekarz ten zaznaczył, że rozpoznana dysfunkcja kręgosłupa nasila się u wnioskodawcy od kilku lat wraz z równolegle postępującym porażeniem kończyn dolnych. Wskazał także na ewentualne skutki braku regularnego leczenia. W konsekwencji jako proponowany zakres leczenia wskazał na konieczność przeprowadzenia operacyjnego usunięcia zmienionych kręgów i zastąpienie ich protezą trzonu, odbarczenie tylne elementów nerwowych oraz stabilizację instrumentarium przez nasadowym. Lekarz ten podniósł, że w fachowej literaturze brak jest wiarygodnych doniesień o przeprowadzeniu z sukcesem zabiegu, o jaki wnioskuje R. G. Ponadto ze względu na wysokie ryzyko powikłań, jakie mogą być następstwem błędów w technice operacyjnej, operacja powinna zostać przeprowadzona w ośrodku o dużym doświadczeniu w realizacji tego typu zabiegów czyli we wskazanym ośrodku w N.

Powyższe stanowisko – w części IVb wniosku – potwierdził konsultant wojewódzki w zakresie ortopedii i traumatologii narządów ruchu dla województwa [...] – prof. dr hab. med. L. R. Także nie zajął jednoznacznego stanowiska w kwestii celowości przeprowadzenia leczenia wnioskodawcy za granicą.

Z kolei konsultant wojewódzki w dziedzinie neurochirurgii dla województwa [...] – dr nauk med. W. S. zauważył, że bardzo duże doświadczenie w leczeniu wrodzonych skrzywień kręgosłupa posiada Klinika Ortopedii [...] w [...]. i konieczna jest konsultacja w tym ośrodku przed podjęciem decyzji w niniejszej sprawie. Po uzyskaniu informacji, że wnioskodawca w dniu [...] października 2009 r. był na konsultacji w w/w ośrodku i został zakwalifikowany do proponowanego we wniosku zabiegu w 2010 r., lekarz ten oświadczył, że uzasadnieniem do leczenia zainteresowanego poza granicami kraju są względy psychologiczne.

Prezes NFZ wystąpił do prof. dr hab. med. D. Z. – kierownika [...] Szpitala Ortopedyczno – Rehabilitacyjnego w [...] o poinformowanie czy sformułowany we wniosku zakres leczenia jest tożsamy z zakresem leczenia zaproponowanym wnioskodawcy przez w/w szpital. W odpowiedzi stwierdzono, że zabieg operacyjny będzie polegał na resekcji uciskającego kręgu z dostępu przedniego i tylnego.

Prezes NFZ wystąpił ponownie do lekarza wypełniającego wniosek dr hab. nauk medycznych A. N. o zajęcie stanowiska co do konieczności leczenia wnioskodawcy poza granicami kraju. W piśmie z dnia [...] lutego 2010 r. stwierdził, że [...] Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii z technicznego punktu widzenia jest w stanie przeprowadzić u wnioskodawcy leczenie wraz z omawianym zabiegiem. Jednakże ośrodek ten nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego zabezpieczenia anestezjologicznego.

Następnie Prezes NFZ zasięgnął opinii konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu – prof. dr hab. n. med. A. G. co do możliwości przeprowadzenia leczenia operacyjnego wnioskodawcy na terenie kraju. W piśmie z dnia [...] marca 2010 r. konsultant uznał, że stanowisko Kierownika [...] Szpitala Ortopedyczno – Rehabilitacyjnego w [...] jest jednoznaczne i wiążące, a tym samym istnieje możliwość przeprowadzenia leczenia w Polsce.

Na żądanie Prezesa NFZ lekarz wnioskujący dr hab. nauk medycznych A. N. w piśmie z dnia [...] marca 2010 r., opierając się na wyżej powołanych opiniach uznał, iż brak jest podstaw do podtrzymywania wniosku, a dalsze leczenie wnioskodawcy może być kontynuowane w [...] Szpitalu Ortopedyczno – Rehabilitacyjnym w [...].

Kierując się powyższymi ustaleniami i w oparciu o art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. 164, poz. 1027 z późn. zm.), dalej: "ustawa z 27.08.2004 r." Prezes NFZ stwierdził brak przesłanek do wyrażenia zgody na leczenie R. G. poza granicami kraju, wydając wymienioną na wstępie decyzję.

Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy z 27.08.2004 r. istnieją następujące przesłanki skierowania wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju, to jest brak możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju oraz niezbędność ustalenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia chorego. Nadto w świetle art. 15 ust. 2 i art. 16 ust. 1 pkt 2 cytowanej ustawy wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym czyli objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d tej ustawy.

Wnioskowane leczenie zostało wymienione w wykazie świadczeń gwarantowanych. Jednakże było możliwe do przeprowadzenia na terenie Polski.

Od decyzji tej R. G. złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Wniósł o uchylenie jej w całości i zasądzenie kosztów postępowania.

Decyzji zarzucono naruszenie przepisów postępowania, to jest art. 10 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego

(Dz. U. z 2000 r. Nr 49, poz. 509 z późn. zm.), dalej: "k.p.a." oraz prawa materialnego, to jest art. 26 ustawy z 27.08.2004 r.

W uzasadnieniu jednakże skarżący zarzucił organowi, iż nie przeprowadził postępowania w sposób wnikliwy i szczegółowy, co stanowi naruszenie art. 7, 77 § 1 k.p.a. a nie art. 10 k.p.a. Organ bowiem nie ustalił czy istnieją możliwości przeprowadzenia wnioskowanego zabiegu w Z., opierając się jedynie na oświadczeniach Kierownika tego Szpitala. Organ zaś powinien był sprawdzić czy taka operacja(e) w ogóle była już przeprowadzana w tym Szpitalu i z jakim rezultatem (czy stwierdzono następnie błędy w sztuce, czy były powikłania), czy Szpital posiada odpowiednią kadrę i sprzęt do przeprowadzenia tego rodzaju zabiegu. Dopiero ustalenie powyższych okoliczności pozwoliłoby na jednoznaczne stwierdzenie czy istnieją możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w Polsce w rozumieniu art. 26 ust. 1 ustawy z 27.08.2004 r.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wnosił o jej oddalenie. Stwierdził, że podjął wszelkie czynności do ustalenia prawidłowego stanu faktycznego oraz dokonał wszechstronnej analizy zebranego materiału dowodowego. Co do braku danych odnośnie zabiegów (takich jak wymagany w przypadku skarżącego) przeprowadzonych przez Szpital w [...] i to z pozytywnym rezultatem, organ stwierdził, że zabieg, jakiego wymaga skarżący jest bardzo skomplikowany i nie można sformułować jednoznacznej oceny co do skuteczności tej operacji, a Prezes NFZ nie ma możliwości weryfikowania i porównywania proponowanych metod leczenia, ich skuteczności oraz sposobu przeprowadzania świadczeń. Co do naruszenia art. 10 k.p.a. organ uważał, że strona miała zapewniony czynny udział w postępowaniu, gdyż skarżący był systematycznie informowany o każdym piśmie organu, a telefonicznie także jego matka.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz.1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Chodzi więc o kontrolę aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywaną pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Sprawy należące do właściwości sądów administracyjnych rozpoznają, w pierwszej instancji, wojewódzkie sądy administracyjne (art. 3 § 1 ww. ustawy).

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, iż jest ona zasadna, choć przede wszystkim z przyczyn innych, aniżeli podniesione w skardze.

Uprawnienie takie daje sądowi art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.), dalej jako: "p.p.s.a.", który w § 1 stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z tym że nie może wydać orzeczenia na niekorzyść skarżącego, chyba że stwierdzi naruszenie prawa skutkujące stwierdzeniem nieważności zaskarżonego aktu lub czynności (§ 2 tego art. ).

Należy zauważy, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy z 27.8.2004 r. Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Według art. 25 ust. 2 cytowanej ustawy wnioskodawcą jest świadczeniobiorca, osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, osoby, którym świadczenia zdrowotne są udzielane bezpłatnie, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, na podstawie art. 102 pkt 1 i art. 115 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. Nr 90, poz. 557, z późn. zm.10)). Żaden z powołanych przepisów nie daje bezpośrednich uprawnień do występowania w charakterze wnioskodawcy lub jej pełnomocnika (jeżeli wnioskodawca jest pełnoletni) rodzicom wnioskodawcy. Skoro w art. 26 ust. 3 ustawy mówi się, że decyzje Prezesa NFZ wydane w trybie ust. 1 i 2 tego artykułu są ostateczne, to oznacza, że do postępowania mają zastosowanie uregulowania k.p.a. Wobec w kwestii określenia pozycji rodziców w postępowaniu administracyjnym należy odwołać się do uregulowań k.p.a. Przepis art. 30 § 1 k.p.a. stanowi, że zdolność prawną i zdolność do czynności prawnych ocenia się według przepisów prawa cywilnego, o ile przepisy szczególne nie stanowią inaczej. Z § 2 tego art. wynika, że osoby fizyczne nie posiadające zdolności do czynności prawnych działają przez swych ustawowych przedstawicieli (najczęściej rodziców). Oznacza to, że osoby pełnoletnie mogą działać przez pełnomocników. Według art. 33 § 1 k.p.a. pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych (w tym rodzic). Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu (art. 33 § 2 k.p.a.).

Odnosząc powyższe do rozpatrywanej sprawy należy zauważyć, że R. G. urodził się w 1986 r. czyli w momencie składania omawianego wniosku był pełnoletni. Zatem, jeżeli czynności w postępowaniu administracyjnym podejmowała jego matka, to powinna była zostać umocowana przez wnioskodawcę zgodnie z art. 33 § 2 k.p.a. W aktach sprawy brak jest dokumentu wykazującego umocowanie Pani G. do występowania w imieniu syna. Ocenianej sprawy nie można zaś traktować jako sprawy mniejszej wagi, o jakiej mowa w art. 33 § 4 k.p.a., w której można nie żądać pełnomocnictwa. Sprawa ta dotyczy bardzo istotnego zabiegu decydującego o dalszym stanie zdrowia skarżącego.

Prowadzenie postępowania przez organ w ten sposób, że kontaktował się przede wszystkim telefonicznie i to z matką wnioskodawcy (której umocowania nie wykazano) mogło naruszyć zasadę wynikającą z art. 10 § 1 k.p.a. – zapewnienia czynnego udziału stronie w każdym stadium postępowania i umożliwienia wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów, a w konsekwencji stanowić podstawę do wznowienia postępowania na podstawie art. 145 § 1 pkt 4 k.p.a. Organ w przypadku wnioskodawcy powinien był dołożyć szczególnej staranności w informowaniu go o podejmowanych czynnościach z uwagi na schorzenie R. G., utrudniające w znacznym stopniu poruszanie się zainteresowanego, a także przedmiot postępowania – kwestia zgody na leczenie mające decydujący wpływ na dalszy stan zdrowia.

Zatem organ przede wszystkim powinien wyjaśnić, na jakich zasadach występowała w niniejszym postępowaniu matka skarżącego, czy posiadała umocowanie do reprezentowania go, a jeżeli nie – zażądać od wnioskodawcy pełnomocnictwa, zwłaszcza że w aktach administracyjnych znajduje się oświadczenie Pani G. z dnia [...] października 2009 r., na podstawie którego nie można ustalić czy organ traktował ją jako wnioskodawcę, czy jako osobę upoważnioną.

Niezależnie od powyższego należy zauważyć, że w aktach znajdują się trzy stanowiska dr hab. A. N., który wypełniał wniosek. Organ nie wyjaśnił rozbieżności w tych opiniach, zwłaszcza że w ostatniej z dnia [...] marca 2010 r. zajął odmienne stanowisko aniżeli we wniosku, nie podając motywów jego zmiany.

Natomiast do pisma z dnia [...] października 2009 r. Kierownika Katedry i Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji [...] – prof. zw. dr hab. med. D. Z. nie została dołączona (mimo twierdzenia, że stanowi załącznik) kopia informacji przekazanej wnioskodawcy na temat ewentualnego leczenia w Szpitalu w [...]. Dokument ten mógł mieć istotne znaczenie przy ocenie czy zabieg wnioskowany może być przeprowadzony w Polsce i czy był to taki sam zabieg.

Ponadto [...]OWNFZ przekazując wniosek do Prezesa NFZ nie przedstawił własnej informacji, do czego obliguje go § 7 rozporządzenia.

Stanowiło to naruszenie art. 7, art. 77 § 1 k.p.a.

Wobec powyższego organ powinien wyjaśnić rolę Pani G. w toczącym się postępowaniu i w razie wątpliwości zażądać od wnioskodawcy pełnomocnictwa dla niej. Ponadto organ powinien uzupełnić postępowanie o dokumenty wyżej wskazane.

Z uwagi na powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny, na podstawie

art. 145 § 1 pkt 1 lit. b i c, art. 152 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku, postanawiając o kosztach postępowania w oparciu o art. 200 w związku z art. 239 pkt 1 lit. c tej ustawy.