Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 133/14
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2014-09-08 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 68 ust. 1, ust. 5
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 8, art. 11, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2013 poz 267
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c, art. 200, art. 152
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś - Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Sędzia WSA Urszula Wilk Protokolant st. ref. Paulina Stylińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 września 2014 r. sprawy ze skargi R. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2013 r. nr [...] w przedmiocie podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...]; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej R. Z. kwotę 457 (czterysta pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] października 2013 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2013 r. stwierdzającą, iż skarżąca – R.Z. nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w okresie od [...] lutego 2008 r.

Jak wynika z akt, pismem z dnia [...] czerwca 2013 r. Skarżąca wniosła o potwierdzenie związania jej od dnia [...] lutego 2008 r. umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Załączyła listy wpłat zidentyfikowanych na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne za okres od stycznia 2008 r. do kwietnia 2013 r.

Organ ustalił, iż skarżąca zawarła w dniu [...] września 2003 r. umowę Nr [...] dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego - na czas nieokreślony. Nadto ustalono, iż skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia z tytułu umowy zlecenia w dniach od [...]-[...] stycznia 2008 r.

Pismem z dnia [...] lipca 2013 r. organ poinformował skarżącą o możliwości skorzystania z uprawnień, o których mowa w art. 10 § 1 k.p.a.

Decyzją z dnia [...] sierpnia 2013 r. Dyrektor [...] OW NFZ, wydaną na podstawie art. 109 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) oraz art. 68 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, organ orzekł, iż skarżąca nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu po [...] lutego 2008 r. Stanął na stanowisku, iż zawarta umowa ubezpieczenia dobrowolnego nr [...] wygasła z dniem [...] stycznia 2008 r. Zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ubezpieczonymi są wskazane w nim osoby, jeżeli podlegają zgodnie z art. 66 obowiązkowi ubezpieczenia albo ubezpieczają się dobrowolnie na zasadach określonych w art. 68. Zdaniem organu, podleganie obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego wyklucza podleganie w tym samym czasie dobrowolnemu ubezpieczeniu, co powoduje, ze zawarta wcześniej umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wygasa.

Organ wskazał ponadto, iż zgodnie z obecnie obowiązującą ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, osoba nie podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, tj. osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 w/w ustawy może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, wówczas zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek (art. 68 ust. 5).

Skarżąca wniosła od powyższej decyzji odwołanie, w którym zarzucając wydanie decyzji z naruszeniem prawa materialnego (art. 68 ust. 1 i 5 ustawy o świadczeniach) oraz procesowego (m.in. art. 7, 8, 77 § 1, 80 i 107 § 1 oraz art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a.). Wniosła o uchylenie skarżonej decyzji i orzeczenie, że zainteresowana podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w okresie od [...] lutego 2008 r. i posiadała ustalone prawo do świadczeń.

Organ odwoławczy podzielił pogląd organu I instancji, iż fakt zgłoszenia skarżącej do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego spowodował, że zawarta umowa ubezpieczenia dobrowolnego wygasła z dniem [...] stycznia 2008 r.

Strona od powyższego rozstrzygnięcia wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w której zarzuciła:

1. naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013, poz. 267 ze zm.) poprzez brak wszechstronnego i wyczerpującego rozpatrzenia całości materiału dowodowego, przejawiającego się w pominięciu przez organ lub uznaniu za nieistotne dla rozstrzygnięcia czynności dokonywanych przez R.Z. i NFZ, wskazujących na wolę i fakt związania stron umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, a także w pominięciu uchybień NFZ w zakresie obowiązków informacyjnych względem R.Z., a w konsekwencji oparcie rozstrzygnięcia na błędnych ustaleniach faktycznych polegających na uznaniu, że strony nie były już związane umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, mimo iż pełna i należyta ocena materiału dowodowego prowadzi do wniosku, iż strony były związane umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, wobec uiszczania przez R.Z. odpowiednich składek tytułem dobrowolnego ubezpieczenia i akceptowania tego działania przez organ w okresie od lutego 2008 r. do kwietnia 2013 r.;

2. naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: art. 8. art. 11 i art. 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013, poz. 267 ze zm.) poprzez nieustosunkowanie się w jakimkolwiek zakresie w uzasadnieniu decyzji do argumentów podniesionych przez R.Z. we wniosku o wydanie decyzji z dnia [...] czerwca 2013 r., a mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia, w tym w szczególności do wskazywanego przez nią faktu przyjmowania przez organ składek na ubezpieczenie w okresie od stycznia 2008 r. do kwietnia 2013 r. i nie informowania strony o braku podstaw dla ich pobierania oraz o konieczności zawarcia na piśmie nowej umowy ubezpieczenia, a także do wskazywanej przez R.Z. argumentacji odnośnie możliwości przyjęcia, iż począwszy od lutego 2008 r. została pomiędzy nią a organem zawarta umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w drodze czynności konkludentnych;

3. naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013, poz. 267 ze zm.) poprzez błędne utrzymanie w mocy wadliwej decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] sierpnia 2013 r., znak [...] w sytuacji, gdy prawidłowe było uchylenie przedmiotowej decyzji w całości i orzeczenie w tym zakresie, że skarżąca podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w okresie od [...] lutego 2008 r.;

4. naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, tj.: art. 68 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, ze zm.), wynikające z błędnego ustalenia faktycznych podstaw rozstrzygnięcia, iż doszło do wygaśnięcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z dnia [...] września 2003 r. oraz braku konkludentnego przedłużenia obowiązywania tej umowy po dniu [...] lutego 2008 r., a w konsekwencji przyjęcia, iż skarżąca niepodlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w okresie od [...] lutego 2008 r.

Wniosła o uchylenie obydwu wydanych w sprawie decyzji organów NFZ.

Organ odwoławczy w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto wymaga podkreślenia, że Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) - zwanej dalej p.p.s.a.

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów Sąd uznał, iż jest ona uzasadniona.

Podkreślenia wymaga, że dla oceny zasadności zarzutów naruszenia prawa materialnego: art. 68 ustawy 1 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych istotne znaczenie mają prawidłowe ustalenia faktyczne stanowiące podstawę zaskarżonego orzeczenia, zaś w rozpoznawanej sprawie te ustalenia skarżąca zakwestionowała poprzez postawienie zarzutów naruszenia przepisów postępowania: art. 7, 8, 11, 77 § 1 oraz art. 80 i 107 § 3 k.p.a.).

Rozpoznawana sprawa dotyczy ustalenia podlegania przez skarżącą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Poza sporem pozostaje, że skarżąca zawarła w dniu [...] września 2003 r. z [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego i nie posiada zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego innego tytułu. Z woli ustawodawcy, podstawą materialną objęcia skarżącej tym ubezpieczeniem jest art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zaś podstawą zaprzestania tego objęcia byłyby wyłącznie okoliczności wymienione w art. 68 ust. 5 cyt. ustawy - min. na skutek upływu miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, o czym stanowi art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach.

Dobrowolne ubezpieczenie jest możliwe na podstawie pisemnego wniosku strony w myśl art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach: "osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 tej ustawy, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 ww. ustawy, do której ma zastosowanie art. 13 ust. 2 lit. f rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 05.07.1971, str. 2, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 5, t. 1, str. 35), może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej".

Zgodnie z treścią art. 68 ust. 5 ustawy o świadczenie opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje nim być objęta z dniem rozwiązanie umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w odprowadzaniu składek.

Analogiczne postanowienia zawarte są w § 6 umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego (umowa z dnia [...] września 2003 r.)

Jak ustalono w przedmiotowej sprawie, podstawą wydanej decyzji był pogląd organu, iż fakt – również bezsporny – zawarcia przez skarżącą umowy cywilnoprawnej, podlegającej obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w okresie [...]-[...] stycznia 2008 r. spowodował automatyczne wygaśnięcie umowy dobrowolnego ubezpieczenia.

Powyższy pogląd w świetle obowiązującego prawa nie zasługuje na aprobatę.

Przede wszystkim należy wskazać, iż skutek prawny w postaci wygaśnięcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia nie wynika z żadnej z powoływanych przez organ jako podstawa rozstrzygnięcia norm prawa materialnego. Nie wynika też z postanowień umownych. Podkreślenia wymaga także brak w obowiązujących przepisach prawa rygoru formy pisemnej dla umów dobrowolnego ubezpieczenia, co z kolei umożliwia przyjęcie konstrukcji prawnej automatycznego nawiązania stosunku prawnego po ustaniu umowy cywilnoprawnej, która zdaniem organu spowodowała wygaśnięcie umowy ubezpieczenia dobrowolnego. Tak w ocenie Sądu należy bowiem traktować stanowisko organu, który akceptując wpływające ze strony skarżącej składki na poczet ww. umowy - sankcjonował kontynuację jej obowiązywania.

Jest też rzeczą oczywistą, że – gdyby organ niezwłocznie po uzyskaniu informacji o okoliczności powodującej konieczność zawarcia nowej umowy ubezpieczenia przez skarżącą – powiadomił ją o tym, wzywając do podjęcia stosownych czynności celem jej zawarcia - zastosowałaby się do tego, zaś gdyby tego nie uczyniła – poniosłaby wszelkie negatywne skutki swojego zaniechania.

W opisanej sytuacji jednak skarżąca prawidłowo odczytała wolę organu kontynuowania postanowień umownych, czego dał wyraz per facta concludentia – przyjmując od niej należne w jej ocenie składki.

W tej sytuacji Sąd uznał za zasadny zarzut stawiany w pkt 2 petitum skargi, albowiem organ opisanym stanowiskiem naruszył w istotnym stopniu przepisy art. 8, 11 i 107 § 3 k.p.a. poprzez brak właściwego ustosunkowania się do argumentów skarżącej dotyczących kontynuowania przez organ umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, czego dał konkludentny wyraz w postaci pobierania wpłaconych przez nią na poczet ww. umowy składek w okresie od stycznia 2008 do kwietnia 2013 r.

Rację ma skarżąca, iż powyższe działanie organu wyklucza uznanie ex post, iż umowa nie obowiązywała.

Wobec powyższego w myśl art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Sąd orzekł jak w sentencji wyroku. Rozstrzygnięcie w kwestii wykonalności zostało wydane na podstawie art. 152 p.p.s.a.

O kosztach orzekł na podstawie art. 200 p.p.s.a.