Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1324/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-11-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Leszek Kamiński, , Sędzia WSA Tadeusz Nowak, Sędzia WSA Bożena Więch – Baranowska (spr.), , Protokolant Anna Mężyńska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 31 października 2006 r. sprawy ze skargi J. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. decyzją nr [...] wydaną dnia [...] marca 2006 r. na podstawie art. 132 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oddalił wniosek J. K. o refundacji kosztów leczenia operacyjnego zaćmy oka wykonanego w Ośrodku Okulistyki Klinicznej NZOZ-u [...]. we W..

W uzasadnieniu organ podniósł, że zgodnie z art. 132 cytowanej wyżej ustawy podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Funduszu.

Zgodnie z art. 30 ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.

J. K. po uzyskaniu informacji o terminie wykonania świadczenia w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, podjął decyzję o pominięciu kolejki oczekujących, wyrażając zgodę na opłacenie świadczenia.

Zdaniem organu, konieczność oczekiwania w kolejce, przewidziana w art. 20 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie jest podstawą do zwrotu przez Fundusz poniesionych przez ubezpieczonego kosztów.

Odwołanie od tej decyzji wniósł J. K. podnosząc, ze świadczeniodawca wyznaczył mu 3-letni okres oczekiwania na wykonanie operacji i tak długi okres oczekiwania na niezbędny zabieg uzasadnia jego wniosek.

Po rozpatrzeniu odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] wydaną dnia [...] maja 2006 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu organ odwoławczy podniósł, że na podstawie art. 20 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 20 ust. 7, powołanej ustawy, w sytuacji gdy aktualna ocena stanu zdrowia pacjenta wskazuje na konieczność przeprowadzenia interwencji medycznej w terminie wcześniejszym, świadczeniodawca może ustalić nowy termin wykonania zabiegu. Podstawą podjęcia przez świadczeniodawcę decyzji o wcześniejszym terminie wykonania świadczenia stanowią względy medyczne.

J. K. po uzyskaniu informacji o terminie wykonania świadczenia w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, podjął decyzję o wykonaniu zabiegu komercyjnie, a wobec tego brak jest podstaw do refundacji kosztów jego leczenia.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniósł J. K.. Wnosząc o zmianę zaskarżonej decyzji skarżący podał, że zabieg okulistyczny, któremu się poddał, został wykonany w placówce, która miała podpisaną umowę z Funduszem.

Decydując się na zabieg skarżący nie podpisywał żądnej umowy, która wskazywałaby, że zrezygnował ze swojego prawa do świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Zdaniem skarżącego zabieg któremu się poddał, był wykonany w takim czasie, który rokował największe szanse powodzenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o jej oddalenie, podtrzymał argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę jedynie legalności zaskarżonych decyzji, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa i może takie decyzje uchylić lub stwierdzić ich nieważność, wówczas gdy naruszają przepisy prawa materialnego lub procesowego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy (art. 145 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Zgodnie zaś z przepisem art. 134 § 1 cytowanej ustawy Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Tak więc, dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji, Sąd może uwzględnić skargę także ze względu na inne uchybienia niż te, które podnosiła w skardze strona.

Taka sytuacja ma miejsce w niniejszej sprawie, a podstawę rozstrzygnięcia stanowią okoliczności, które Sąd winien wziąć pod uwagę z urzędu.

Przedmiotem kontroli Sądu w rozpoznawanej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2006 r., którą utrzymał on mocy decyzję organu I instancji wydaną dnia [...] marca 2006 r. na podstawie art. 132 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, odmawiająca J. K. zwrotu poniesionych kosztów leczenia operacyjnego zaćmy oka.

Zdaniem Sądu zaskarżona decyzja oraz decyzja organu I instancji zostały wydane bez podstawy prawnej, co stanowi przesłankę do stwierdzenia ich nieważności określoną w art. 156 § 1 pkt 2 kpa.

W literaturze oraz orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że przez "brak podstawy prawnej" należy rozumieć takie sytuacje, gdy: decyzja została wydana poza sferą regulacji prawnej, gdy wydanie decyzji administracyjnej nastąpiło w sferze stosunków cywilnoprawnych, gdy przy wydawaniu decyzji oparto się na przepisach materialnych odnoszących się do stanów fatycznych zupełnie odmiennych od tych, które występują w danej sprawie, gdy wydano decyzję w sprawie, w której przewidziana jest inna forma działania, gdy decyzja została wydana w oparciu o przepisy aktu normatywnego, w którym organ przekroczył upoważnienie lub go nie posiadał, gdy wydanie decyzji zostało oparte na akcie niebędącym aktem powszechnie obowiązującym (vide wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 08.02.1983 r. I SA 1294/82, wyroki NSA z 24.03.1993, III SA 2211/92, z dnia 9.06.1993, I SA 1729/92; H. Poleszak, Stwierdzenie nieważności decyzji administracyjnej w postępowaniu przed NSA, NP. 1984, nr 1, s. 22-23).

W rozpoznawanej sprawie kontrolowana decyzja organu I instancji jako podstawę materialnoprawną wskazuje art. 132 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który podaje, że podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz że świadczenie opieki zdrowotnej nieokreślone w umowie o udzielenie świadczeń finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie.

Ani przepis powyższy wskazany przez organ jako podstawa rozstrzygnięcia, ani też żaden inny przepis w/w ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu kosztów poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy.

W tym zakresie nie istnieje więc, stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie.

Nie ma też żądnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 w/w ustawy.

Wobec tego, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków w ustawie określonych nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do wszczęcia i prowadzenia postępowania administracyjnego oraz wydania decyzji w tej sprawie.

Wobec powyższego należy uznać, że wydanie decyzji administracyjnej o odmowie refundacji kosztów opieki zdrowotnej nie znajduje podstaw w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co powoduje, że zaskarżona decyzja i decyzja organu I instancji dotknięte są wadą wymienioną w art. 156 § 1 pkt 2 kpa, co musi skutkować stwierdzeniem ich nieważności.

Z tych względów na podstawie art. 145 § 2 pkt 2, art. 134 i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.) Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.