Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 118/06
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2006-10-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 188
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Jan Bała (spr.) Sędziowie Jan Kacprzak NSA Jan Grabowski Protokolant Magdalena Rosik po rozpoznaniu w dniu 4 października 2006 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 2 lutego 2006 r. sygn. akt VI SA/Wa 2072/05 w sprawie ze skargi Angeliki. S. reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego Andrzeja S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia uchyla zaskarżony wyrok i oddala skargę


UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 2 lutego 2006 r. sygn. akt VI SA/Wa 2072/05 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, po rozpoznaniu sprawy ze skargi Andrzeja S. - przedstawiciela małoletniej Angeliki S. – na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia stomatologicznego, uchylił zaskarżoną decyzję i utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2005 r. nr [...], odmawiającą przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia stomatologicznego ponadstandardowego.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że zgodnie z art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. W niniejszej sprawie chodzi o świadczenie ponadstandardowe, które nie mieści się w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261, poz. 2601), zawierającym wykaz dodatkowych materiałów stomatologicznych. Z załącznika tego wynika, że leczenie ortodontyczne wad zgryzu przysługuje jedynie dzieciom do lat 12 i tylko aparatem ortodontycznym zdejmowanym. Małoletnia ma już 13 lat i potrzebny jest jej aparat stały, zatem jej leczenie jest w całości opłacane przez ubezpieczonego, gdyż brak podstawy prawnej do finansowania tego świadczenia ze środków funduszu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny stwierdził, iż nie ulega wątpliwości, że leczenie małoletniej Angeliki S., która ma 13 lat i potrzebuje, po przeprowadzeniu operacji, aparatu ortodontycznego stałego, nie mieści się w wykazie wskazanym w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 24 listopada 2004 r., co jednak, zdaniem Sądu, nie oznacza, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie może w drodze indywidualnej decyzji zdecydować o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym koniecznego dla niej leczenia. Sąd wyjaśnił, że art. 31 ustawy i przepisy rozporządzenia regulują jedynie świadczenia gwarantowane, których sfinansowanie ze środków NFZ nie wymaga żadnej indywidualnej decyzji ani dyrektora oddziału, ani Prezesa NFZ, bowiem te świadczenia z mocy prawa finansowane są z NFZ. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w art. 107 ust. 5 pkt 15 uprawnia jednak dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydawania indywidualnych decyzji w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego. Art. 109 ust.1 precyzuje to uprawnienie i wyjaśnia, że "do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń". W ocenie Sądu chodzi m.in. o rozszerzenie zakresu świadczeń zdrowotnych przewidzianych ustawą i wydanymi w jej wykonaniu rozporządzeniami. W indywidualnych przypadkach na podstawie wskazanych przepisów dyrektor oddziału może ustalić, biorąc pod uwagę całokształt uwarunkowań (w tym możliwości finansowe funduszu, możliwości finansowe pacjenta i jego potrzeby zdrowotne) objęcie ubezpieczeniem i świadczeniem zdrowotnym procedur medycznych nie mieszczących się w wykazie świadczeń gwarantowanych. Granicę możliwości dyrektora wytycza załącznik do ustawy zawierający wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych. Świadczenia wymienione w załączniku nie mogą być w żadnym wypadku, także w drodze indywidualnej decyzji, finansowane ze środków NFZ. Obszar świadczeń zdrowotnych między świadczeniami gwarantowanymi a świadczeniami ze wskazanego załącznika, tj. zakres między tym co gwarantowane, a tym co niemożliwe do finansowania, to obszar do indywidualnej decyzji dyrektora.

W razie konieczności ponadstandardowego leczenia dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, na wniosek ubezpieczonego złożony przed podjęciem leczenia, może zdecydować o objęciu tego leczenia ubezpieczeniem zdrowotnym, czyli finansowaniem ze środków funduszu. Taka indywidualna decyzja ma charakter uznaniowy, a zatem powinna spełniać wysokie wymagania stawiane decyzji uznaniowej - powinna być szczegółowo i wszechstronnie uzasadniona z rozważeniem racji organu i pacjenta.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uznał, że wydane w sprawie decyzje nie rozstrzygają właściwie o istocie sprawy, tj. o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym leczenia, które nie mieści się w katalogu świadczeń gwarantowanych. Organy podjęły decyzje o odmowie na tej tylko podstawie, że leczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym. Sąd wskazał, że gdyby było świadczeniem gwarantowanym, to żadna decyzja o refundacji nie byłaby potrzebna, ponieważ byłoby finansowane z mocy prawa. Wnioskodawca zwrócił się do Funduszu właśnie dlatego, że świadczenie, którego potrzebuje nie jest objęte wykazem i przedstawia swoje własne indywidualne racje, które uzasadniają, w jego ocenie, objęcie koniecznego świadczenia ubezpieczeniem zdrowotnym. W zaskarżonych decyzjach organ ograniczył się do wyjaśnienia oczywistości prawnych, a wskazane kwestie indywidualne w ogóle nie były rozważane.

W konkluzji Sąd stwierdził, że obie decyzje muszą zostać uchylone z uwagi na naruszenie zarówno prawa materialnego, tj. art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez niewykorzystanie możliwości jakie ustawa daje dyrektorom oddziałów NFZ, jak i z uwagi na naruszenie prawa procesowego, tj. art. 77 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), dalej k.p.a., i 107 § 1 i 3 k.p.a. polegające na niewyjaśnieniu sytuacji finansowej rodziców małoletniej i nierozważeniu w uzasadnieniu decyzji zgromadzonego materiału dowodowego.

W skardze kasacyjnej Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o uchylenie powyższego wyroku w całości i oddalenie skargi, ewentualnie o uchylenie tego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Jako podstawy skargi kasacyjnej wskazał naruszenie prawa materialnego, tj. przepisów:

a) art. 31 ust. 2-4, art. 109 ust. 1 i 4 w zw. z art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

b) art. 4 ust. 2 i art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 4 września 1997 r. o działach administracji rządowej (Dz.U. Nr 159, poz. 1548 z późn. zm.) w zw. z § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 31 października 2005 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz.U. Nr 220, poz. 1901)

- poprzez błędną jego wykładnię (art. 174 pkt 1 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi), polegającą na niezasadnym przyjęciu, iż decyzja wydawana w trybie art. 109 ust. 1 i 4 w zw. z art. 31 ust. 2-4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ma charakter decyzji uznaniowej oraz że organy Funduszu mogą w drodze takiej decyzji zadecydować o sfinansowaniu ze środków publicznych świadczeń opieki zdrowotnej nie mieszczących się wykazie dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty, przysługujących dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 roku życia, stanowiącym załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń, a w konsekwencji błędną ocenę, że decyzje organów Narodowego Funduszu Zdrowia wydane zostały z naruszeniem prawa.

W uzasadnieniu Narodowy Fundusz Zdrowia wskazał, że warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa z dnia 24 sierpnia 2004 r., która m.in. w art. 31 ust. 2-4 ustala granice takiego finansowania w odniesieniu do świadczeń stomatologicznych. W zakresie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 31 ust. 4 powołanej ustawy wyłącznie kompetentnym organem dla określenia wykazu dodatkowych świadczeń gwarantowanych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 roku życia - jest Minister Zdrowia. Przy określaniu takiego wykazu został zobowiązany przez ustawodawcę do uwzględnienia dobra świadczeniobiorcy oraz możliwości płatniczych Funduszu.

Fundusz podniósł, że ani delegacja ustawowa dla Ministra Zdrowia określona w art. 31 ust. 4 ustawy, ani też akt wykonawczy wydany na jej podstawie, nie zawiera żadnej klauzuli uprawniającej organy Funduszu do działania w granicach uznania administracyjnego przy jej stosowaniu. Akty prawne wydane na podstawie delegacji ustawowych w formie rozporządzeń mają charakter przepisów prawa powszechnie obowiązującego, które nie mogą być zmieniane w drodze aktu niższego rzędu, czy indywidualnej decyzji administracyjnej. Tym samym organ Funduszu, działający w trybie art. 109 ma obowiązek wydawania decyzji administracyjnej w oparciu o obowiązujące przepisy prawa materialnego, a takim jest art. 31 ust.2 i 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które w przypadku konstrukcji uznania administracyjnego powinny zawierać kryteria ocenne pozwalające na właściwe jego stosowanie. Przepisy art. 109 ust 1 i 5 w zw. z art. 102 ust. 5 pkt 24, a także art. 7 k.p.a. mają natomiast charakter przepisów proceduralnych. W ocenie Funduszu działania dyrektorów oddziałów wojewódzkich czy też Prezesa NFZ, podejmowane w ramach uznania administracyjnego w sprawach, w których granice finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wynikają z aktów wykonawczych Ministra Zdrowia do wyżej wymienionej ustawy, wkraczałyby w kompetencje innego organu - Ministra Zdrowia – i mogłyby zostać uznane za nieważne.

Wnoszący skargę kasacyjną podniósł również, że Narodowy Fundusz Zdrowia jako jednostka sektora finansów publicznych podlega rygorom dyscypliny finansów publicznych, dlatego też finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej nie zawsze można dostosować do kryteriów słuszności wskazanych przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku.

Fundusz wykonuje ustawę zdrowotną w ściśle określonym zakresie i granicach, zarządzając środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej zawsze musi mieć oparcie w prawie i wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy. Ustawa zdrowotna, chociaż w swych założeniach oparta na solidaryzmie społecznym, nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności.

Andrzej S. wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie. Należy bowiem podzielić zarzut tej skargi, iż Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie naruszył art. 109 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) w związku z art. 31 ust. 2-4 tej ustawy poprzez błędną jego wykładnię, polegającą na przyjęciu, iż przepis ten mógł stanowić podstawę materialnoprawną do wydania decyzji uznaniowej, podczas gdy przepis ten ma charakter proceduralny.

Zgodnie z art. 109 ust. 1 omawianej ustawy dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Z kolei według art. 109 ust. 4 tej ustawy dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje wymienione sprawy, w terminie nie dłuższym niż 30 dni od ich wniesienia, wydając decyzję.

Powołane wyżej przepisy mają zatem charakter wyłącznie kompetencyjny, gdyż regulują kwestie uprawnień dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do wydawania decyzji w sprawach tam wymienionych. Nie wywierają natomiast skutków w sferze stosunku materialnoprawnego, polegającego na ukształtowaniu, zmianie lub wygaśnięciu stosunku administracyjnoprawnego, co z punktu widzenia adresata decyzji znajduje wyraz w przyznaniu mu uprawnień lub nałożeniu obowiązków bądź też stwierdzeniu istnienia określonego uprawnienia lub obowiązku.

Przypomnieć w tym miejscu należy, że zgodnie z ukształtowanym orzecznictwem NSA działanie organów administracji wyrażające się w formie decyzji powinno wynikać z przepisu prawa materialnego, a organ administracyjny nie może nałożyć na obywatela obowiązku ani odmówić mu przyznania uprawnienia, jeżeli nie wykaże, że upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa (por. wyrok NSA z 17.11.1982 r., II SA 1474/82 – ONSA 2/1982, poz. 107 i wyrok NSA z dnia 9.02.1983 r., SA/Wr 559/82 – ONSA 1/1983, poz. 3). Oznacza to konieczność wskazania wyraźnego przepisu prawa materialnego jako podstawy podjęcia decyzji administracyjnej. Dopiero wówczas, gdy organ administracyjny, działający na podstawie przepisów prawa materialnego przewidujących uznaniowy charakter rozstrzygnięcia, jest obowiązany – zgodnie z art. 7 k.p.a. – załatwić sprawę w sposób zgodny ze słusznym interesem obywatela, jeżeli nie stoi temu na przeszkodzie interes społeczny, ani nie przekracza to możliwości organu administracji wynikających z przyznanych mu uprawnień i środków.

W przedmiotowej sprawie podstawę materialnoprawną zaskarżonej do Sądu decyzji Prezesa NFZ z dnia 1 sierpnia 2005 r. stanowiły przepisy art. 31 ust. 2 omawianej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz pkt 8 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261, poz. 2601) wydanego na podstawie delegacji zawartej w art. 31 ust. 4 omawianej ustawy, które to przepisy w świetle ustaleń i rozważań Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego nie zostały przez Prezesa NFZ naruszone.

W tej sytuacji Naczelny Sąd Administracyjny uznał za zbędne ustosunkowanie się do pozostałych zarzutów skargi kasacyjnej.

Biorąc zaś pod uwagę, że w sprawie nie zostały naruszone przepisy postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w wyroku na mocy art. 188 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270).