Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1968/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-02-01 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Jagielska Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Bosakirska Asesor WSA Danuta Szydłowska (spr.) Protokolant Aleksandra Borowiec-Krawczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 1 lutego 2006 r. sprawy ze skargi E. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. Nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów badania 1. uchyla zaskarżoną decyzję i utrzymaną nią w mocy decyzję z dnia [...] kwietnia 2005 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Sygn. akt VI SA/Wa 1968 /05

Uzasadnienie

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] sierpnia 2005 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję z dnia [...] kwietnia 2005 r. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmawiającą przyznania refundacji kosztów wykonanego badania [...] w Regionalnym Centrum [...] w B. w dniu [...] lutego 2005 r. w kwocie 6000 zł. Do jej wydania doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Wnioskiem z dnia [...] marca 2005r. Pani E. G. zwana dalej "skarżącą" wystąpiła do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zrefundowanie kosztów badania wykonanego metodą [...] w Zakładzie Medycyny [...] w Centrum [...] w B.. W uzasadnieniu wskazała, że choruje na [...] i konsultant krajowy Prof. T. O. zlecił wykonanie powyższego badania jako niezbędnego dla podjęcia decyzji o metodzie dalszego leczenia. Argumentowała, iż z uwagi na niekorzystny dla stanu zdrowia upływ czasu wykonała badanie odpłatnie, a ponieważ jest na emeryturze zmuszona była zaciągnąć na ten cel liczne pożyczki. Do wniosku dołączyła kserokopię skierowania na badanie oraz fakturę za jego wykonanie.

Decyzją nr [...] z dnia [...] kwietnia 2005r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił przyznania refundacji kosztów badania. Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia wskazał art. 132 ust. 1 i 4 oraz art. 109 ust.1 i ust.4 z dnia 27 sierpnia 2004 r. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210 z 2004 r. poz. 2135). W uzasadnieniu podkreślił, że refundacja jest niemożliwa albowiem w dniu wykonania badania świadczeniodawca - Regionalne Centrum [...] w B. nie zawarł umowy na świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu [...] z dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, co jest warunkiem niezbędnym

dla udzielenia świadczenia w rozumieniu wskazanych przepisów. Od tej decyzji odwołała się skarżąca zarzucając brak wnikliwego rozpatrzenia jej wniosku jako indywidualnej sprawy, a także nierówne traktowanie ubezpieczonych. Dodała, iż art. 17 pkt. załącznika do ustawy wymienia świadczenia nie finansowane ze środków publicznych przy czym pkt. 9 ppkt. c w drodze wyjątku wyłącza z w/w wykazu badanie związane z jej schorzeniem.

Decyzją z dnia [...] sierpnia 2005 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, powołując się na art. 102 ust.5 pkt.24 i art.110 cytowanej wyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej/.../ utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu podzielił argumentację organu I instancji. Na powyższą decyzję E. G. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, domagając się jej uchylenia. Podniosła naruszenie przepisów:

-art. 2 art., 15 art.,art.17, art. 32, art. 57, art. 65.art. 66 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej poprzez odmowę przyznania świadczeń leczniczych mimo spełnienia ustawowych przesłanek oraz art. 68 Konstytucji RP przez niezapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W uzasadnieniu przytoczyła również argumenty użyte uprzednio w odwołaniu. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę nie zmienił swojego stanowiska i wnosił o jej oddalenie. Nadmienił, iż obowiązująca ustawa nie przewiduje możliwości zarówno bezpośredniego sfinansowania jak i bezpośredniej refundacji poniesionych przez ubezpieczonego kosztów udzielonego świadczenia zdrowotnego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art.1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. nr 153 z 2002 r. poz.1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania powyższej decyzji, nie zaś według kryteriów słusznościowych. Stosownie do treści art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153 poz. 1270 - dalej zwaną p.p.s.a.) Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, iż zasługuje ona na uwzględnienie albowiem zaskarżone decyzje naruszają prawo w sposób mogący mieć wpływ na rozstrzygnięcie.

Istotą sprawy w ocenie Sądu jest nierozpatrzenie i nieodniesienie się przez organy administracji do całości argumentów podnoszonych przez skarżącą w prośbie o refundację wykonanego badania. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../ w art. 107 ust.5 p.16 uprawnia dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydawania indywidualnych decyzji w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego. Przepis art. 109 ust.1 precyzuje to uprawnienie i wyjaśnia, że "do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń", a więc również sprawy dotyczące refundacji kosztów wykonanych badań. Przepis art. 109 ust.3 i 4 ustanawia specjalne, szybkie procedury postępowania w tych sprawach. Ustawa nie wyjaśnia bliżej co oznacza określenie "objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenie prawa do świadczeń". W ocenie Sądu chodzi m.in. o możliwość pozytywnego dla ubezpieczonych rozstrzygnięcia przez organ w sprawach z obszaru znajdującego się między tym czego organowi nie wolno finansować, a co jest zawarte w wykazie świadczeń nierefundowanych (załącznik do ustawy) a tym co nie jest wyłączone z możliwości finansowania, ale nie zostało objęte umową świadczeniodawcy z NFZ .

W indywidualnych przypadkach na podstawie wskazanych przepisów dyrektor oddziału może ustalić, biorąc pod uwagę całokształt uwarunkowań /w tym możliwości finansowe funduszu, możliwości finansowe ubezpieczonego pacjenta i jego potrzeby zdrowotne/ objęcie ubezpieczeniem lub ustalenie prawa do konkretnego świadczenia zdrowotnego. Granicę możliwości dyrektora, jak już to wyżej zaznaczono, wytycza załącznik do ustawy zawierający wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych. W tej konkretnej sprawie pkt. 9 ppkt. c przedmiotowego załącznika w drodze wyjątku wyłącza z tej kategorii niemożliwej do objęcia finansowaniem z ubezpieczenia badanie wykonane u skarżącej tj. [...] w celu przedoperacyjnej oceny. Jak wynika z przytoczonych przepisów decyzja w sprawie refundacji kosztów badań specjalistycznych, jako jedna z decyzji dotyczących ustalenia prawa do świadczeń, ma charakter decyzji administracyjnej -rozstrzyga bowiem indywidualną sprawę, a więc dotyczy uprawnień konkretnego podmiotu do konkretnego świadczenia. Postępowanie w sprawie wydania decyzji o refundację wszczynane jest wyłącznie na wniosek ubezpieczonego, przy czym odrębność tego postępowania dotyczy terminów rozpatrzenia wniosku oraz do wniesienia odwołania, a także obowiązku sporządzenia uzasadnienia z urzędu. Jednakże mimo przedstawionych wyżej odrębności wynikających z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../ jest to postępowanie administracyjne podlegające przepisom Kodeksu postępowania administracyjnego, do którego mają również zastosowanie zasady ogólne tegoż postępowania oraz inne przepisy i rozwiązania przyjęte w k.p.a. W art. 7 k.p.a. zostały zawarte zasady rzetelnej procedury takie jak m.in. zasada prawdy obiektywnej realizowana przede wszystkim przez przepisy normujące postępowanie dowodowe, zwłaszcza przez art. 77 § 1 k.p.a nakazujący organom administracji zebranie i rozpatrzenie w sposób wyczerpujący całego materiału dowodowego.

W rozpatrywanej sprawie organy obu instancji nie zajęły stanowiska odnośnie kwestii poruszonych przez skarżącą, np. co do jej sytuacji materialnej czy też pogarszającego się stanu zdrowia, zajmując się w obligatoryjnym uzasadnieniu decyzji wyłącznie kwestią braku umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ.

W ocenie Sądu w świetle treści art. 109 ust. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie znajduje uzasadniania twierdzenie, iż w tej konkretnej sprawie organy administracji NFZ działały w warunkach uznania związanego, bez żadnej możliwości wpływu na treść decyzji o refundacji przeprowadzonego przez skarżącą badania.

Taka indywidualna decyzja ma charakter uznaniowy, winna więc wynikać z wszechstronnego i dogłębnego rozważenia wszystkich okoliczności faktycznych istniejących w danej sprawie, przy wyważeniu kwestii interesu strony postępowania oraz interesu publicznego. Tylko takie rozpatrzenie sprawy skutkować będzie brakiem możliwości postawienia zarzutu dowolności rozstrzygnięcia.

W sprawie niniejszej zarówno zaskarżona decyzja jak i utrzymująca ją w mocy, nie rozstrzygają właściwie o istocie sprawy. Organ, podejmując decyzję winien wszechstronnie rozważyć wszystkie dotyczące konkretnej sprawy kwestie, a

w szczególności uwarunkowania medyczne, co do konieczności przeprowadzenia badania. Winien także precyzyjnie ustalić i wziąć pod uwagę sytuację majątkową skarżącej oraz możliwości finansowe Funduszu.

W zaskarżonych decyzjach organ ograniczył się do wyjaśnienia oczywistości prawnych, a pominął wszystkie konieczne dla rozstrzygnięcia indywidualnej sprawy kwestie, którym to działaniem naruszył przepisy zarówno prawa materialnego tj. art.109 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../ przez niewykorzystanie możliwości jakie ustawa daje dyrektorom oddziałów NFZ jak i prawa procesowego tj. art.77 § 1 k.p.a. i 107 § 1 i 3 k.p.a., polegające na niewyjaśnieniu sytuacji finansowej i zupełnym pominięciu w uzasadnieniu decyzji zgromadzonego materiału dowodowego. Reasumując zaskarżone decyzje nie mogły się ostać. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, zachowując terminy ustawowe, poczyni aktualne ustalenia co do sytuacji majątkowej ubezpieczonej i możliwości finansowych funduszu i rozpatrzy jej wniosek przy uwzględnieniu wszystkich uwarunkowań, o których była mowa wyżej.

Na marginesie sprawy Sąd wskazuje na nieprawidłowe, naruszające art.109 ust 4 ustawy działanie organu polegające na tym, że wniosek złożony przez skarżącą dnia [...] marca 2005 r. został rozpoznany z przekroczeniem terminu 30 dni.

W tym stanie rzeczy działając na podstawie art.145 § 1 p.1, lit.a i lit.c p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O niewykonaniu uchylonych decyzji Sąd orzekł w myśl art. 152 p.p.s.a..