Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1715/13
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2014-12-10 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 109 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Joanna Kabat-Rembelska (spr.) Sędzia NSA Marzenna Zielińska Sędzia del. WSA Maria Grabowska Protokolant Paweł Gorajewski po rozpoznaniu w dniu 10 grudnia 2014 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej G. L. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 24 kwietnia 2013 r. sygn. akt VI SA/Wa 1649/12 w sprawie ze skargi G. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2012 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z 24 kwietnia 2013 r. sygn. akt VI SA/Wa 1649/12, oddalił skargę G. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] lipca 2012 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz orzekł o kosztach postępowania

Sąd orzekał w następującym stanie faktycznym i prawnym:

G. L. pismem z 23 kwietnia 2012 r. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: [...] Oddział Wojewódzki NFZ) z prośbą o rozwiązanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] zawartej [...] marca 2012 r. Do pisma dołączyła decyzję z [...] kwietnia 2012 r. wydaną przez Prezydenta Miasta P. o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej od [...] marca do [...] maja 2012 r.

Następnie Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w P. Inspektorat w P. pismem z [...] maja 2012 r. zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z wnioskiem o wydanie decyzji dotyczącej stwierdzenia objęcia G. L. dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartej z [...] Oddziałem Wojewódzkiego NFZ umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...]. Jednocześnie Oddział ZUS podał, że G. L. od dnia [...] lutego 2012 r. zawiesiła prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej, a na mocy decyzji Prezydenta Miasta P. z [...] kwietnia 2012 r. wydanej na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm. – dalej: ustawa o świadczeniach), ma ustalone prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od 2[...] marca 2012 r. do [...] maja 2012 r.

G. L. pismem z [...] maja 2012 r. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o stwierdzenie nie objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym z datą wsteczną oraz by pismo z [...] kwietnia 2012 r., w którym domagała się wycofania umowy nr [...], potraktować jako wypowiedzenie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z [...] czerwca 2012 r. stwierdził, że G. L. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartej z [...] Oddziałem Wojewódzkiego NFZ umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...], w okresie od [...] marca 2012 r. do [...] kwietnia 2012 r.

Organ pierwszej instancji w uzasadnieniu podkreślił, że decyzja rozstrzyga jedynie o tym czy strona była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartej umowy z [...] marca 2012 r., nr [...]. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ podniósł, że zgodnie z art. 68 ust. 1 i 5 ustawy o świadczeniach osoba, która zawarła umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłaceniu składek, bądź w przypadku uzyskania tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Zdaniem organu pierwszej instancji, nie ma możliwości wypowiedzenia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wstecz. Do czynności prawnej jaką jest wypowiedzenie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zastosowanie znajduje art. 61 § 1 k.c., zgodnie z którym skuteczną datą wypowiedzenia umowy jest dzień wpływu oświadczenia woli o wypowiedzeniu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Dyrektor stwierdził, że w rozpatrywanej sprawie umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego została wypowiedziana [...] kwietnia 2012 r.

Dyrektor uznał, że decyzja Prezydenta Miasta P. z [...] kwietnia 2012 r. nie miała znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy, a zawarcie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wyklucza możliwość korzystania z prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy decyzji wydanej przez Prezydenta Miasta P. na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach. Z art. 54 ust. 9 ustawy o świadczeniach wynika, że wójt (burmistrz, prezydent) właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy niezwłocznie stwierdza wygaśnięcie decyzji wydanej na podstawie art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach, w przypadku, gdy strona zostanie objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Organ zauważył także, że strona, na podstawie art. 54 ust. 10 ustawy o świadczeniach, była zobowiązana powiadomić Prezydenta Miasta P. o zawarciu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, czego nie uczyniła.

G. L. wniosła odwołanie od decyzji Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału NFZ z [...] czerwca 2012 r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] lipca 2012 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Organ odwoławczy stwierdził, że G. L., w okresie od [...] marca 2012 r. do [...] kwietnia 2012 r. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartej z [...] Oddziałem Wojewódzkiego NFZ umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...], a w konsekwencji – jako osoba podlegająca dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu – nie mogła posiadać prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

G. L. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. skargę na decyzję z [...] lipca 2012 r., podnosząc, że wniosek o przyznanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej złożyła [...] marca 2012 r., a decyzja o przyznaniu prawa do świadczeń została wydana dopiero [...] kwietnia 2012 r. Skarżąca podkreśliła, że była zmuszona do zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w dniu [...] marca 2012 r., gdyż z powodu choroby musiała skorzystać z pomocy lekarza, który bezwzględnie wymagał przedstawienia dokumentu ubezpieczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z 24 kwietnia 2013 r., wydanym na podstawie art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm., dalej: p.p.s.a.), oddalił skargę G. L..

W ocenie Sądu pierwszej instancji, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ rozstrzygając o objęciu danej osoby ubezpieczeniem zdrowonym orzekał zarówno w przedmiocie podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, wynikającemu z mocy ustawy (art. 66 ust 1 ustawy o świadczeniach), jak i w przedmiocie podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, wynikającemu z umowy (art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach). Postępowanie przed Dyrektorem [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ zainicjował wniosek, złożony przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w P.. Za niesporne WSA uznał, że skarżąca zawarła [...] marca 2012 r. z Narodowym Funduszem Zdrowia – [...] Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w P. umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr 15/113/2012. W okresie trwania umowy wydana została na jej rzecz decyzja przez Prezydenta Miasta P., w której organ na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ustalił prawo do świadczeń opieki zdrowotnej skarżącej od dnia [...] marca 2012 r. do dnia [...] maja 2012 r.

Zdaniem Sądu pierwszej instancji, decyzja Prezydenta Miasta nie spowodowała, że strony przestała wiązać umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Jak każdy stosunek obligacyjny mogła być wypowiedziana przez jedną ze stron, co miało miejsce w rozpoznawanej sprawie, albowiem skarżąca zwróciła się o rozwiązanie umowy, kierując do organu pismo z [...] kwietnia 2012 r., które organ otrzymał [...] kwietnia 2012 r. W tym stanie rzeczy organy orzekające w sprawie trafnie uznały, że skarżąca podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu na podstawie zawartej umowy w dniach od [...] marca 2012 r. do dnia [...] kwietnia 2012 r.

G. L. wniosła skargę kasacyjną od powyższego wyroku, zaskarżając go w części (w zakresie punktu 1 wyroku) i zarzucając na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a. naruszenie prawa materialnego – art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, poprzez przyjęcie, iż zakres rozpoznania indywidualnej sprawy z zakresu ubezpieczenia społecznego dotyczy orzeczenia o objęciu dobrowolnym ubezpieczeniem społecznym w przypadku gdy fakt ten wynika z zawartej uprzednio umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

W skardze kasacyjnej podniesiony został wyłącznie zarzut naruszenia prawa materialnego – art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach przez jego błędną wykładnię. Istota problemu prawnego jaki wystąpił w sprawie sprowadza się do odpowiedzi na pytanie, czy powołany przepis stanowi podstawę do wydania przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ decyzji o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym, w przypadku gdy uprzednio została zawarta umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Z uzasadnienia skargi kasacyjnej wynika, że według skarżącej decyzje wydawane w przedmiocie podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, są wydawane przez organy NFZ jedynie w wyjątkowych sytuacjach. Fakt podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu nie wymaga co do zasady potwierdzenia w formie decyzji, zatem w praktyce decyzje takie wydawane są w przypadku objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Jednakże regulacja ta dotyczyć może wyłącznie decyzji negatywnej, co umożliwić ma zainteresowanemu skorzystanie z ewentualnej drogi odwoławczej. Brak jest natomiast podstawy do wydania decyzji pozytywnej w przypadku gdy fakt dobrowolnego ubezpieczenia wynika z uprzednio zawartej umowy. Skarżąca podniosła, że art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach jest przepisem kompetencyjnym upoważniającym organ do określonego działania tj. rozpatrzenia sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. W sprawie skarżącej brak było podstaw do rozpatrywania sprawy objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym, gdyż fakt objęcia skarżącej tym ubezpieczeniem wynikał z poprzednio zawartej umowy. Podkreśliła, że nie kwestionuje zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, lecz jej zamiarem jest uchylenie się od jej skutków.

Z kolei Sąd pierwszej instancji uznał, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, rozstrzygając o objęciu danej osoby ubezpieczeniem zdrowotnym orzeka zarówno w przedmiocie podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, wynikającemu z mocy ustawy (art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach), jak również w przedmiocie podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, wynikającemu z umowy (art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach).

Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, potrzeba podjęcia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, decyzji o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym, powstanie wówczas, gdy wątpliwa okaże się kwestia objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, w tym jego podstawa.

W tym miejscu należy zauważyć, że zgodnie z art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach wynika kompetencja dyrektor oddziału wojewódzkiego funduszu do rozpatrywania indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Nie należą natomiast do nich sprawy wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne, w których właściwe są organy ubezpieczeń społecznych (art. 109 ust. 2 ustawy o świadczeniach).

Niewątpliwe jest, że z ustawy o świadczeniach nie wynika obowiązek wydawania w każdym przypadku decyzji o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym. W szczególności nie można z przepisów tej ustawy wyprowadzić wniosku, że objęcie obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym następuje w drodze decyzji.

Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach należy rozumieć w ten sposób, że wydanie decyzji przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ jest konieczne w przypadkach szczególnych. Należy do nich z pewnością zaliczyć sytuację, gdy osobie ubiegającej się o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne Fundusz odmawia zawarcia umowy. O zawarciu z konkretną osobą umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego decyduje wyłącznie NFZ, a w związku z tym wydanie decyzji odmawiającej zawarcia wspomnianej umowy stwarza możliwość odwołania się od niekorzystnego dla niej rozstrzygnięcia. Poddanie wspomnianej decyzji kontroli instancyjnej i ewentualnie sądowej ma charakter gwarancyjny dla osoby pragnącej ubezpieczyć się dobrowolnie.

Wydanie decyzji przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ będzie także uzasadnione w sytuacjach wątpliwych, np. wówczas, kiedy dopiero decyzja NFZ może rozstrzygnąć istniejące wątpliwości, co do podlegania przez daną osobę obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

W rozpoznawanej sprawie wydanie decyzji, na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, było niezbędne z uwagi na powstałe wątpliwości co do podstawy możliwości korzystania przez skarżącą ze świadczeń opieki zdrowotnej. Należy przypomnieć, że [...] marca 2012 r. skarżąca złożyła wniosek o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w trybie określonym w art. 54 ustawy o świadczeniach. Przed wydaniem przez Prezydenta Miasta P. decyzji potwierdzającej prawo skarżącej do świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach, G. L. [...] marca 2012 r. zawarła z [...] Oddziałem Wojewódzkim NFZ umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. W okresie obowiązywania umowy, Prezydent Miasta P. [...] kwietnia 2012 r. wydał decyzję na podstawie art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach, w której ustalił prawo do świadczeń opieki zdrowotnej skarżącej od [...] marca do [...] maja 2012 r. W związku z tym skarżąca zażądała rozwiązania umowy z [...] marca 2012 r. i [...] kwietnia 2012 r. złożyła na piśmie oświadczenie o jej wypowiedzeniu. Na tle opisanego stanu faktycznego powstały wątpliwości co do podstawy korzystania przez skarżącą ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji obowiązku odprowadzania składki na ubezpieczenie zdrowotne, co wprost wynika z pisma ZUS z [...] maja 2012 r.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, w opisanym stanie faktycznym niezbędne stało się rozstrzygnięcie przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego ZUS o okresie objęcia skarżącej dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowonym. Usunięcie powstałych wątpliwości w inny sposób, niż poprzez wydanie decyzji na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, nie było możliwe. Podkreślenia wymaga, że zaistniała w sprawie sytuacja nie należy do typowych, gdyż nie chodzi tu o odmowę zawarcia umowy o dobrowolnym objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym, czy też o spór co do objęcia danej osoby obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Mając jednak na uwadze, o czym była już mowa, że rozstrzyganie na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, spraw dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, ma miejsce w przypadku powstania wątpliwości w tym zakresie, to stanowisko Sądu pierwszej instancji uznające zaskarżoną decyzję za zgodną z prawem należało uznać za prawidłowe. Należy także zauważyć, że autor skargi kasacyjnej poza zakwestionowaniem kompetencji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ do wydania decyzji stwierdzającej okres objęcia skarżącej dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym nie podał, w jakim trybie należało usunąć powstałe wątpliwości.

Z podanych przyczyn Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., oddalił skargę kasacyjną.

Naczelny Sąd Administracyjny nie rozpoznał wniosku ustanowionego dla skarżącego pełnomocnika z urzędu o przyznanie wynagrodzenia z tytułu udzielonej pomocy prawnej, gdyż o przyznaniu lub odmowie przyznania pełnomocnikowi z urzędu wynagrodzenia orzeka w drodze odrębnego postanowienia, wydanego na posiedzeniu niejawnym, referendarz sądowy (art. 258 § 2 pkt 8 p.p.s.a.) albo sąd w składzie jednego sędziego (art. 16 § 2 p.p.s.a). Na postanowienie wydane w przedmiocie wynagrodzenia pełnomocnika ustanowionego z urzędu przysługuje odpowiednio sprzeciw (art. 259 § 1 p.p.s.a.) lub zażalenie (art. 227 p.p.s.a.). W związku z tym Naczelny Sąd Administracyjny uprawniony jest do orzekania w przedmiocie wynagrodzenia dla pełnomocnika ustanowionego z urzędu, w sprawach należących do właściwości wojewódzkich sądów administracyjnych, w ramach kontroli instancyjnej postanowień rozstrzygających wspomnianą kwestię.