Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 539/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2021-10-14 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par 1 pkt 1 lit c, art 135
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 50 ust 16, art 67
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Rogalski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski Asesor WSA Kamila Karwatowicz po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 14 października 2021 r. sprawy ze skargi S.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] listopada 2020 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działał Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 50 ust. 18 w związku z art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1398 ze zm.), oraz art. 104 Kodeksu postępowania administracyjnego, ustalił koszt świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych udzielonych S.W. w wysokości 4916,74 zł jako osobie nieuprawnionej, wskazał, jakie świadczenia, w jakich dniach i za jaką kwotę zostały mu udzielone jako osobie nieuprawnionej, a także zobowiązał go do pokrycia tych kosztów świadczeń w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja stanie się ostateczna.

Z akt administracyjnych sprawy wynika, iż w dniach od [...] do [...] października 2016 r., [...] października 2016 r. oraz [...] października 2016 r. w Szpitalu [...] udzielono S.W. szeregu świadczeń opieki zdrowotnej oraz podano szereg leków – na łączną kwotę 4916,74 zł, na podstawie złożonego przez niego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Po przedłożeniu przez świadczeniodawcę powyższych danych Narodowemu Funduszowi Zdrowia oraz na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych Fundusz ustalił, iż S.W. w okresie od 30 stycznia 2016 r. do 30 października 2017 r. figurował jako osoba niezgłoszoną do ubezpieczenia zdrowotnego, przy czym w tym czasie korzystał z powyższych świadczeń opieki zdrowotnej.

Pismem z dnia [...] września 2020 r. Oddział Wojewódzki NFZ zawiadomił S.W. o wszczęciu postępowania w trybie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, wzywając jednocześnie adresata pisma do przesłania dokumentu potwierdzającego posiadane prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie ich udzielenia – o ile dokument taki posiada, a także informując o możliwości dokonania wstecznego ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania – o ile występowały przesłanki do zgłoszenia jako członka rodziny. W odpowiedzi, po przesłaniu przez organ ponownego pisma przypominającego o możliwości i sposobie dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz ponownym wskazaniu terminu do dokonania zgłoszenia, S.W. przedstawił kopię druku ZUS P ZCNA z którego wynika, iż od [...] stycznia 2016 r. został on zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny K.W. (obecnie K.R.).

Uzasadniając powołaną na wstępie decyzję z dnia [...] listopada 2020 r. organ stwierdził m.in., iż dostarczony przez stronę dokument nie potwierdza jego ubezpieczenia w okresie objętym postępowaniem. W Centralnym Wykazie Ubezpieczonych widoczne jest zgłoszenie S.W. jako członka rodziny od [...] stycznia 2016 r., jednakże w dniu [...] stycznia 2016 r. tytuł ten wygasł z powodu uzyskania obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia jako osoby wykonującej umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług, co jest zgodne z art. 67 ust. 3 oraz w związku z art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy o świadczeniach. Oznacza to, że z chwilą uzyskania własnego tytułu, np. jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług – ubezpieczenie nabyte w związku ze zgłoszeniem jako członka rodziny wygasa.

Obowiązujące przepisy nie dają podstaw do przyjęcia, iż prawo do świadczeń członka rodziny "odnawia się" samoczynnie w przerwach miedzy tytułami do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie z art. 67 ust. 3 ustawy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej członkowie rodziny uzyskują od dnia zgłoszenia, ponadto przepisy nie przewidują formy "zawieszenia" prawa do świadczeń członków rodziny na czas uzyskania tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Po wyrejestrowaniu strony jako osoby wykonującej umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług, powinien on zostać zgłoszony ponownie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny, jednakże zgłoszenie takie nie nastąpiło. Ponadto strona nie dokonała wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Wobec powyższych okoliczności organ stwierdził, iż S.W. w okresie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej pozostawał osobą nieubezpieczoną i nie posiadał prawa do tych świadczeń, w konsekwencji czego w oparciu o treść art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach orzekł o obowiązku poniesienia przez stronę świadczeń opieki zdrowotnej.

Na powyższą decyzję S.W. wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wskazując, iż w okresie gdy zostały mu udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, był ubezpieczony przez byłą żonę. Po otrzymaniu decyzji udał się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, gdzie otrzymał zaświadczenie stwierdzające, iż w okresie od [...] stycznia 2016 r. do [...] października 2017 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej był uprawniony do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Do skargi załączył oryginał tego zaświadczenia, datowanego na [...] grudnia 2020 r.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działał Dyrektor Oddziału NFZ zastępowany przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Prawomocnym postanowieniem z dnia 24 lutego 2021 r., sygn. akt VI SA/Wa 77/21 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, w oparciu o treść § 1 pkt 5 rozporządzenia Prezydenta RP z dnia 4 listopada 2020 r. w sprawie przekazania rozpoznawania innym wojewódzkim sądom administracyjnym niektórych spraw z zakresu działania Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2020 r. poz. 1999), stwierdził swą niewłaściwość oraz przekazał niniejszą sprawę Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Gorzowie Wlkp. jako sądowi właściwemu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga zasługiwała na uwzględnienie.

Na wstępie wyjaśnić należy, iż Sąd rozpoznał przedmiotową sprawę w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 ustawy z dnia 30 sierpnia 2020 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm.), dalej jako p.p.s.a. Zgodnie z treścią cytowanego art. 119 pkt 2 p.p.s.a. sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Wniosek o rozpoznanie przedmiotowej sprawy w trybie uproszczonym złożył organ, natomiast skarżący terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o tym fakcie nie zażądał przeprowadzenia rozprawy.

Istota niniejszej sprawy sprowadza się do tego, czy w okresie udzielenia skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej (od [...] do [...] października, [...] października oraz [...] października 2016 r.) był on osobą objętą obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej.

Regulacja zawarta w art. 67 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych precyzuje wymagania związane z obowiązkowym ubezpieczeniem oraz zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego. W myśl ust. 3 przywołanego artykułu osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z wyłączeniem osoby wskazanej w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Jak wynika z art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. e) ustawy o świadczeniach, obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego dotyczące zlecenia lub osobami z nimi współpracującymi W myśl art. 69 ust. 1 ustawy o świadczeniach obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. a i c-i, powstaje i wygasa w terminach określonych w przepisach o ubezpieczeniach społecznych. Stosownie natomiast do treści art. 13 pkt 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym podlegają osoby wykonujące pracę nakładczą oraz zleceniobiorcy – od dnia oznaczonego w umowie jako dzień rozpoczęcia jej wykonywania do dnia rozwiązania lub wygaśnięcia tej umowy.

Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, jak wynika z ustaleń poczynionych przez ten organ na podstawie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od [...] stycznia 2016 r., przy czym tytuł ten wygasł w dniu [...] stycznia 2016 r. z powodu uzyskania obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia jako osoby wykonującej umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług. Z chwilą uzyskania własnego tytułu, jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług – ubezpieczenie skarżącego, nabyte w związku ze zgłoszeniem jako członka rodziny wygasło, przy czym prawo to nie "odnowiło się" samoczynnie po ustaniu w dniu [...] stycznia 2016 r. uzyskanego przez skarżącego własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Nadto zdaniem organu przepisy nie przewidują "zawieszenia" prawa do świadczeń członków rodziny na czas uzyskania tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego co oznacza, że po wyrejestrowaniu skarżącego jako osoby wykonującej umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług powinien on zostać zgłoszony ponownie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny.

W tej sytuacji oraz wobec niedokonania przez skarżącego wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach), organ w oparciu o treść art. 50 ust. 16 oraz ust. 18 ustawy o świadczeniach ustalił zaskarżoną decyzją obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w we wskazanym wyżej okresie.

Zauważyć należy, iż w myśl art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach (w wersji obowiązującej w dacie wydania zaskarżonej decyzji) Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności, przy czym do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Ostatnie z przytoczonych zdań tego przepisu zostało dodane w wyniku nowelizacji, dokonanej na mocy art. 4 pkt 28 lit. d) ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r. poz. 1493) i pociąga za sobą wprowadzenie uproszczonego, jednoinstancyjnego trybu rozpatrywania przez Prezesa NFZ tego rodzaju spraw, zaś wydana przez ten organ decyzja ma charakter ostateczny i przysługuje od niej skarga do sądu administracyjnego (przy czym taki sposób rozumienia tego przepisu po powyższej nowelizacji nie jest kwestionowany w orzecznictwie sądowym – por. przykładowo wyrok WSA w Łodzi z 29 kwietnia 2021 r., III SA/Łd 220/21, wyroki WSA w Warszawie z 4 sierpnia 2021 r., VI SA/Wa 1187/21 oraz VI SA/Wa 1192/21, orzeczenia.nsa.gov.pl).

W niniejszej sprawie skarżący załączył do skargi oryginał wystawionego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zaświadczenia z dnia [...] grudnia 2020 r. stwierdzającego, iż został on zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w okresach od dnia [...] stycznia 2016 r. do dnia [...] października 2017 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej uprawniony do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

Zaświadczenie jest dokumentem urzędowym potwierdzającym określone fakty lub stan prawny, jest aktem wiedzy organu, od którego pochodzi i potwierdza istnienie określonego stanu na podstawie posiadanych przez ten organ danych (por. M. Jaśkowska, Komentarz aktualizowany do art. 217 Kodeksu postępowania administracyjnego, LEX/El. 2019 oraz powołane tam orzecznictwo sądowe). Pomiędzy treścią przedłożonego wraz ze skargą zaświadczenia a ustaleniami dokonanymi przez organ na podstawie danych wynikających z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych istnieje rozbieżność co do tego, czy w okresie udzielenia skarżącemu wymienionych wyżej świadczeń opieki zdrowotnej był on osobą objętą obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Jest ona na tyle istotna, iż od jej wyjaśnienia zależy to, czy w odniesieniu do skarżącego można mówić o wystąpieniu przesłanki z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, a w konsekwencji o możliwości ustalenia obowiązku poniesienia przez niego kosztów udzielonych mu świadczeń. Rozbieżności tej nie sposób pominąć również z tego względu, iż jak wynika z treści art. 77 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz zgłoszenia o wyrejestrowaniu z ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 74-76a ustawy, kierowane są co do zasady właśnie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Zatem informacje jakimi dysponuje Zakład, mogą mieć istotne znaczenie w toku badania, czy danej osobie przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Tymczasem z akt administracyjnych sprawy nie wynika, aby organ przed wydaniem decyzji weryfikował swoje ustalenia poprzez sprawdzenie danych na temat skarżącego, posiadanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Organ wezwał wprawdzie skarżącego pismami z [...] września oraz [...] października 2020 r. do przedłożenia dokumentu potwierdzającego posiadane prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w odpowiedzi na co skarżący przedłożył kopię druku ZUS P ZCNA z którego wynika, iż od [...] stycznia 2016 r. został on zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny K.W. (obecnie K.R.), jednakże zdaniem organu z dokumentu tego nie wynikało, aby skarżący posiadał powyższe uprawnienie. W tym miejscu warto również zauważyć, iż orzecznictwu sądowemu znane są przypadki nieprawidłowego przepływu informacji pomiędzy organami Narodowego Funduszu Zdrowia a Zakładem Ubezpieczeń Społecznych (por. przykładowo wyrok NSA z 25 września 2015 r., II GSK 1708/14) – nie przesądzając oczywiście, że taka sytuacja istotnie miała miejsce w niniejszej sprawie oraz jakimi przyczynami była spowodowana.

Wprawdzie z uwagi na uproszczony, jednoinstancyjny charakter postępowania administracyjnego, organ nie miał możliwości zweryfikowania w toku ewentualnego postępowania drugoinstancyjnego niezgodności pomiędzy własnymi ustaleniami dokonanymi na podstawie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych a treścią przedstawionego przez skarżącego zaświadczenia, jednakże nie zmienia to faktu, iż zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 Kodeksu postępowania administracyjnego. Polegało ono na braku dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, przy czym naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na jej wynik. W tej sytuacji, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. zaskarżoną decyzję należało uchylić.

Rozpoznając ponownie sprawę organ zobligowany będzie do powtórnego ustalenia czy skarżący w okresie, którego sprawa dotyczy, posiadał prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, w szczególności powinien wyjaśnić rozbieżności między posiadanymi przez siebie danymi a informacjami, jakimi na temat skarżącego dysponuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Ponadto, w zależności od wyniku tej weryfikacji oraz tego, jakimi przyczynami rozbieżność ta była spowodowana, na obecnym etapie sprawy nie można wykluczyć konieczności rozważenia, czy wobec skarżącego zastosowanie znajdzie przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach – co organ również powinien mieć na uwadze.