Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1884/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-01-28 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Tadeusz Nowak, , Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska (spr.), Protokolant Jakub Szczepkowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 stycznia 2009 r. sprawy ze skargi D. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów zabiegu. skargę oddala


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, dalej zw. Prezesem NFZ, decyzją z dnia [...] września 2008r. (nr [...]), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.), dalej zw. ustawą o świadczeniach, oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, ze zm.), po rozpatrzeniu odwołania D.M. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] sierpnia 2008r. (nr [...]) - utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu organ przedstawił stan faktyczny w sprawie wskazując, że pismem z dnia [...] sierpnia 2008r, D. M. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zrefundowanie kosztów zabiegu operacyjnego - usunięcia zaćmy oka lewego, wykonanego w Prywatnym Gabinecie Okulistycznym dr n med. J. M. we W. Wnioskodawczyni poinformowała, że wykonała operację odpłatnie z uwagi na długi termin oczekiwania na taki zabieg w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją dnia [...] sierpnia 2008r. (nr [...]) umorzył postępowanie w tej sprawie. Od ww. decyzji odwołała się D. M., uzasadniając je względami medycznymi i czasem oczekiwania na wykonanie leczenia w zakładach opieki zdrowotnej udzielających świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Prezes NFZ wyjaśnił, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa ustawa o świadczeniach. Na podstawie art. 29 i 30 ww. ustawy ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala, spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z art. 132 ustawy o świadczeniach podstawą udzielania świadczeń przez NFZ, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Leczenie usunięcia zaćmy jest świadczeniem opieki zdrowotnej, realizowanym przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi NFZ zawarł stosowne umowy.

Prywatny Gabinet Okulistyczny dr n med. J. M. we W. nie zawarł takiej umowy z NFZ, a zatem leczenie w tej placówce odbyło się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. O braku podstaw prawnych do sfinansowania ww. leczenia w przypadku jego wykonania poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego D. M. została poinformowana przez [...] Oddział Wojewódzki NFZ pismem z dnia [...] czerwca 2008r.

Odnosząc się do kwestii czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ww. ustawy prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. Kwestie te reguluje szczegółowo rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 200, poz. 1661).

Organ wskazał, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w zw. z art. 68 Konstytucji RP. Dlatego żądanie refundacji kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie bądź z pominięciem warunków w niej określonych nie mieści się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Na poparcie swego stanowiska organ powołał orzeczenie Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2006 r. (II GSK 403/05, ONSAiWSA 2006/5/144).

Skargę na to rozstrzygnięcie wniosła D. M. wskazując, że organ nie uwzględnił wszystkich wniosków złożonych do organu I instancji. Odniósł się jedynie do pisma z dnia [...] sierpnia 2008r. podczas gdy pierwsze pismo dotyczące refundacji przedmiotowego zabiegu w prywatnym gabinecie okulistycznym Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej "O." skarżąca złożyła w dniu [...] czerwca 2008r., czyli jeszcze przed wykonaniem zabiegu.

Skarżąca uzyskała informację potwierdzoną w piśmie z dnia [...] czerwca 2008r., że lekarz prowadzący powinien określić na skierowaniu dopuszczalny czas oczekiwania na udzielenie świadczenia. W związku z powyższym, po otrzymaniu w dniu [...] czerwca 2008r. nowego skierowania z adnotacją, że zaćma powinna być usunięta najpóźniej w ciągu roku skarżąca udała się do placówek wskazanych przez Rzecznika Praw Pacjenta NFZ wraz z terminami oczekiwania. Informacje te okazały się jednak niezgodne z prawdą, na co skarżąca przedstawiła kserokopię skierowania do szpitala z adnotacją wskazanych szpitali oraz pozostałych szpitali we W., wykonujących te zabiegi o terminie oczekiwania na operację. Mając w perspektywie oczekiwanie 2 lata na zabieg, który kwalifikował się jako pilny, skarżąca zdecydowała się wykonać go w prywatnym gabinecie okulistycznym i wystąpić o jego refundację.

D.M. podniosła, że w piśmie z dnia [...] września 2008r., na które powołano się w zaskarżonej decyzji, organ udzielił informacji, że to świadczeniodawca czyli Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "O." powinien wystąpić do NFZ o wynagrodzenie. Zdaniem skarżącej, udzielenie niekompletnych informacji doprowadziło do sytuacji, w której skarżąca jako emerytowana nauczycielka po 40 latach pracy i regularnego opłacania składek zdrowotnych została pozbawiona prawa do świadczenia zdrowotnego zapewnionego w Konstytucji każdemu obywatelowi (art. 68).

Wobec braku możliwości refundacji kosztów leczenia bezpośrednio osobie ubezpieczonej skarżąca wniosła o zwrot przynajmniej częściowych kosztów zabiegu, zgodnie z wyceną NFZ, za pośrednictwem świadczeniodawcy.

W odpowiedzi na skargę organ II instancji wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje.

Skarga nie zasługiwała na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu I instancji odpowiadają prawu.

Podstawą działania organów Narodowego Funduszu Zdrowia w niniejszej sprawie była ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210 poz. 2135), w której określono między innymi, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb ich finansowania.

Jak słusznie podniesiono w zaskarżonej decyzji, stosownie do art. 132 ustawy o świadczeniach, podstawą udzielania świadczeń przez NFZ, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą tj. podmiotem udzielającym świadczeń a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

W art. 29 i 30 ww. ustawy wskazano, że ubezpieczonemu przysługuje prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala, ale tylko spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Specjalistyczne leczenie usunięcia zaćmy oka jest wymienione w katalogu świadczeń opieki zdrowotnej, wykonywanych przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi NFZ zawarł stosowne umowy.

Natomiast skarżąca domaga się zwrotu kosztów operacji wykonanej przez Prywatny Gabinet Okulistyczny dr n med. J. M. we W., z którym NFZ nie zawarł umowy na leczenie w tym zakresie. Zabieg skarżącej został zatem wykonany poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Dodać przy tym trzeba, że o warunkach udzielania świadczeń oraz umieszczania na liście oczekujących skarżąca została poinformowana pismem z dnia [...] czerwca 2008r. W akapicie pierwszym tego pisma wskazano wprost na treść art. 30 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym ubezpieczonemu przysługuje prawo wyboru tylko świadczeniodawcy, z którym zawarto odpowiednią umowę.

Podkreślić również należy, że zgodnie art. 109 ustawy o świadczeniach dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy - wymieniony organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. W ustawie oświadczeniach nie przewidziano instytucji refinansowania leków lub refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy - ubezpieczonemu. Oznacza to, że żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem określonym w ustawie o świadczeniach lub z pominięciem warunków w niej wskazanych nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy.

Skoro ustawa o świadczeniach nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to zasadnie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję organu I instancji umarzającą postępowanie w tej sprawie.

W przedstawionej sytuacji, zwrotowi - za pośrednictwem świadczeniodawcy - nie mogą podlegać również częściowe koszty zabiegu wg. wyceny NFZ, jak tego domagała się skarżąca.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd orzekł na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. Nr 153, poz. 1271).