Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 449/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 5 pkt 38, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3, ust. 4, ust. 6
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: § 8 ust. 2
journal: Dz.U. 2020 poz 320
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
article: art. 8
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Michał Ruszyński Sędziowie Sędzia WSA Jacek Jaśkiewicz Asesor WSA Kamila Karwatowicz (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 5 października 2022 r. sprawy ze skargi Z.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia [...] grudnia 2021 r. Z.W. zwrócił się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej - Prezes NFZ) o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 z późn. zm.; aktualny tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.; dalej jako u.ś.o.z.). Świadczenie zdrowotne zostało udzielone wnioskodawcy w dniu [...] sierpnia 2021 r. w Niemczech. Do wniosku dołączono następujące dokumenty:

- wystawione przez lekarza skierowanie do szpitala na oddział urologii z dnia [...] sierpnia 2021 r. z rozpoznaniem przerostu gruczołu krokowego, kod (ICD 10) N 40,

- sporządzoną w języku polskim i niemieckim kartę informacyjną leczenia w U. w Niemczech z dnia [...] sierpnia 2021 r.,

- sporządzoną w języku polskim i niemieckim fakturę wystawioną przez U. w Niemczech z dnia [...] sierpnia 2021 r., numer [...] na łączną kwotę 2 740,60 PLN za następujące usługi:

1) uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dyspensja) pęcherza bez biopsji,

2) porada specjalistyczna – urologiczna,

3) przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza,

4) transport sanitarny,

- zlecenie na transport sanitarny wystawione przez lekarza w dniu [...] sierpnia 2021r.,

- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] października 2021 r.,

- oryginał umowy cesji wierzytelności zawartej w dniu [...] sierpnia 2021 r.,

- oryginał pełnomocnictwa udzielnego H.J.

Prezes NFZ decyzją z dnia [...] maja 2022 r., nr [...] - działając na podstawie art. 42b ust. 1 i 3, art. 42c ust. 1 pkt1 i ust. 3 i 6, art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm.; dalej jako k.p.a., obecnie Dz. U. z 2022 r. poz. 2000) - ustalił prawo Z.W. do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 1351,09 PLN.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów, stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 ust. 5 tej ustawy załącznikami tj.:

1) oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;

2) dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia;

3) oryginał lub kopię skierowania wystawionego przez lekarza.

W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski.

W ocenie organu wnioskodawca spełnił wszystkie powyższe warunki, przedstawiając poprawnie sporządzoną dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów świadczeń medycznych udzielonych w innym kraju członkowskim UE lub EOG.

W wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji organ ustalił, że wnioskodawca z rozpoznaniem: N40 – [...], dnia [...] sierpnia 2021 r. został poddany zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji oraz przezcewkowejtermoterapi mikrofalowej stercza.

Organ wyjaśnił, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy JGP, do których należą w szczególności:

- rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń;

- stwierdzonego rozpoznania według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

- wiek pacjenta oraz czas pobytu.

Na podstawie powyższego rozpoznania, przyporządkowując procedury medyczne wg klasyfikacji ICD-9 PL: 57.451- uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 00.94 - zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, wyznaczono grupę JGP: L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011044).

Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami. Art. 42c ust. 3 stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów- przyjmuje się to świadczenie. Zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniodawcami określone zostały w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Stosownie do § 26 tego zarządzenia w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Na podstawie w.w. zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. L45 - endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta.

Organ zauważył, że w niniejszej sprawie, ze względu na zróżnicowanie na terenie kraju wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 r., należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021. W związku z powyższym na podstawie załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. , liczba porządkowa 405, w/w grupa w zakresie ,,leczenia jednego dnia" została wyceniona na 1421 punktów, a według cennika z 2021 r. średnia cena z umowy dla zakresu punktu to 0,9508 zł (co daje kwotę 1351,09 zł).

Organ podał też, iż przeprowadził postępowanie mające na celu ustalenie jaki charakter miała porada specjalistyczna, wskazując, iż zgodnie z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej jako rozporządzenie) w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Organ wyjaśnił, iż oznacza to, ze w takim przypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Organ wskazał, iż w dniu 31 marca 2022 r. wezwał pełnomocnika skarżącego do złożenia pisemnych wyjaśnień, jaki charakter miała porada specjalistyczna udzielona wnioskodawcy w dniu [...] sierpnia 2021 r., w terminie 7 dni, pod rygorem przyjęcia, że porada była składową innych świadczeń. W piśmie z dnia [...] kwietnia 2022 r. pełnomocnik skarżącego nie udzielił wyjaśnień w tym zakresie, wobec czego organ przyjął, iż porada specjalistyczna miała charakter konsultacji przed zabiegiem. Organ podkreślił, iż z dokumentacji medycznej załączonej do akt wynika, iż nie został u wnioskodawcy przeprowadzony proces diagnostyczny, a proces leczenia szpitalnego, co potwierdziła strona w wyjaśnieniach złożonych na rozprawie. Ponadto według ustaleń organu (na podstawie także innych postępowań i wniosków strony) wnioskodawca odbył wizyty z powodu przerostu gruczołu krokowego w dniach [...] sierpnia, [...] sierpnia i [...] sierpnia 2021 r. Organ podkreślił przy tym, iż w trakcie leczenia szpitalnego jednym z jego elementów jest porada, a do tego z dokumentacji medycznej nie wynika zasadność wystawiania tego samego dnia skierowania na leczenie szpitalne i do poradni specjalistycznej.

Wobec tego Prezes NFZ uwzględnił wniosek o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w kwocie 1 351,09 zł. W pozostałym zaś zakresie tj. co do kwoty 1 389,51 zł (w tym 210 zł – koszty transportu sanitarnego) wniosek nie mógł zostać zdaniem organu uwzględniony, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1pkt 1 u.ś.o.z.

Pismem z dnia [...] czerwca 2022 r. Z.W., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. skargę na powyższą decyzję, zarzucając naruszenie przepisów:

I. prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42 ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie (wraz z transportem sanitarnym), gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia, jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Fundusz (art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za pozostałe wykonane zabiegi (świadczeń), do łącznej zgłoszonej we wniosku.

II. o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42bc ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący zażądał uchylenia w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ albo jej zmianę poprzez ustalenie (zasądzenie) na rzecz skarżącego kwoty 2 740, 60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie w całości, uznając że zaskarżona decyzja jest właściwa.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Na wstępie wyjaśnić należy, iż Sąd rozpoznał przedmiotową sprawę w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 ustawy z dnia 30 sierpnia 2020 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2022 r., poz. 329 ze zm.; dalej jako p.p.s.a.).

Stosownie do art. 3 § 1 p.p.s.a., sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Orzekanie, w myśl art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b, oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.).

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły powoływane w decyzji art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast tego drugiego przepisu Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. W myśl § 26 pkt 1 tego zarządzenia wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i 29 zarządzenia).

Skarżący z związku z rozpoznaniem medycznym: N40 - [...], w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi, tj. uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji (Ip. 1 na rachunku - kwota 1050 zł) oraz procedurze oznaczonej JGP L45 przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza (Ip. 3 na rachunku – kwota 1450, 00 zł). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za jedno świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawiają powołane w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., które regulują zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).

Zdaniem sądu, podzielającego stanowisko wyrażone już uprzednio w podobnych sprawach rozpatrywanych w tutejszym sądzie, nie jest dopuszczalne składanie oddzielnych wniosków dla dwóch lub więcej świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z NFZ są rozliczane w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem.

Przy czym nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego - procedura medyczna ICD-9 60.262. Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącego pod Ip. 3. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 405 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2022 r. na 11421 pkt w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia". W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wnika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 1351,09 zł (1421 pkt x 0,9508 zł).

Zdaniem Sądu organ prawidłowo uznał, iż koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 2 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącemu w dniu [...] sierpnia 2021 r. Zgodnie z treścią § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 320) w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Organ wezwał pełnomocnika skarżącego do wykazania charakteru porady specjalistycznej pod rygorem przyjęcia, że była ona składową innych świadczeń. Udzielona przez pełnomocnika skarżącego odpowiedź nie zawierała wyjaśnień w tym zakresie, zatem stanowisko organu w tym względzie uznać należy za prawidłowe. Organ w omawianym zakresie zasadnie zwrócił przy tym uwagę, iż z dokumentacji medycznej załączonej do akt sprawy nie wynika zasadność wystawienia tego samego dnia skierowania na leczenie szpitalne i skierowanie do poradni specjalistycznej (szczególnie, że leczenie w niniejszej sprawie odbyło się w trybie leczenia szpitalnego), a wizyta objęta wnioskiem była drugą wizytą pacjenta w zakresie przerostu gruczołu krokowego (pierwsza odbyła się [...] sierpnia 2021 r.).

W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącemu zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł - lp. 4 na fakturze). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 w.w. rozporządzenia, w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym świadczenie, za które skarżący domagał się zwrotu kosztów, nie zostało udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 kpa należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.

Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdującą w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.

Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę stosownie do art. 151 p.p.s.a.