Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2241/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-03-22 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Powołane przepisy: article: art. 25 ust. 1 oraz art. 26 ust. 2 i ust. 3
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 22 ust. 1 i ust. 2
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie
journal: Dz.U.UE.L 1972 nr 74 poz 1 art. 34
law: Rozporządzenie Rady EWG Nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie  stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do  członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie
article: art. 153, art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a) i lit. c)
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Aneta Lemiesz Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Asesor WSA Joanna Kruszewska-Grońska (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 marca 2018 r. sprawy ze skargi małoletniego S. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2017 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2016 r.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz małoletniego S. W. kwotę 497 zł (słownie: czterysta dziewięćdziesiąt siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "organ II instancji", "organ odwoławczy") nr [...] wydana w dniu [...] sierpnia 2017 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 poz. 1793 ze zm.; dalej: "ustawa o świadczeniach"), art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE L 166.1 z dnia 29 kwietnia 2004 r. ze zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257; dalej "k.p.a.") w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r., poz. 935). Powołaną wyżej decyzją, po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez E. W. i J. W. – przedstawicieli ustawowych małoletniego S. W. (dalej: "skarżący"), Prezes NFZ utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Dyrektor [...]OW NFZ", "organ I instancji") nr [...] z [...] marca 2016 r., którą to decyzją organ I instancji:

1. zwrócił koszty leczenia w wysokości 2.941,18 euro z tytułu leczenia szpitalnego małoletniego skarżącego w dniach od 11 listopada 2007 r. do 16 listopada 2007 r. na terytorium Niemiec,

2. odmówił zwrotu kosztów świadczeń będących przedmiotem wniosku co do pozostałej kwoty (tj. za zabieg chirurgiczny wykonany w klinice Charite Campus Benjamin przez doktora M. W. w dniu 16 października 2007 r., koszty podróży oraz koszty pobytów w hotelach).

Do wydania powołanej na wstępie decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

W dniu 7 lipca 2008 r. przedstawiciele ustawowi skarżącego zwrócili się do Dyrektora [...]OW NFZ z wnioskiem o wypłatę poniesionych kosztów leczenia za granicą skarżącego w wysokości:

• 3.000 euro - za pobyt w klinice Charite Campus Benjamin Franklin w Berlinie w okresie od 16 października 2007 r. do 19 października 2007 r.,

• 3.500 euro - za zabieg chirurgiczny wykonany w powyższej klinice w dniu 16 października 2007 r.,

• 2.941,18 euro - za pobyt w klinice Elizabeth Klinik w Berlinie oraz za wykonanie tam zabiegu laserowego w okresie od 11 listopada 2007 r. do 15 listopada 2007 r.,

• 2.308,47 zł - za transport z [...] do Berlina,

• 74,00 zł - dopłatę za transport,

• 420,00 euro za pobyt w hotelach.

Do wniosku dołączono m.in. wniosek o refundację kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz kserokopię wniosku do Ministra Zdrowia o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.

Dyrektor [...]OW NFZ, po rozpoznaniu ww. wniosku, decyzją z [...] lipca 2008 r. nr [...] na podstawie art. 109 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz art. 104 § 1 k.p.a. odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych w Niemczech. Od tej decyzji wniesiono odwołanie do Prezesa NFZ, który decyzją nr [...] z [...] grudnia 2008 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Prawomocnym wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie (dalej: "WSA W Warszawie", "Sąd I instancji", "tut. Sąd") z 14 maja 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 317/09, uchylono zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji. W świetle uzasadnienia tego wyroku uzasadniony jest zarzut skargi dotyczący naruszenia przez organy NFZ art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. (Dz.U.UE.L.1971.149.2 z 5 lipca 1971 r.; dalej: "rozporządzenie nr 1408/71") w zw. z art. 49 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską (dalej: "TWE"). Tut. Sąd uznał, że art. 49 TWE stosuje się w sytuacji pacjenta, który otrzymuje w innym Państwie Członkowskim niż państwo jego miejsca zamieszkania świadczenia medyczne w ośrodku szpitalnym za wynagrodzeniem, niezależnie od sposobu funkcjonowania krajowego systemu, do którego należy osoba i od którego domaga się później pokrycia kosztów tych świadczeń. W rozpoznawanej sprawie organy błędnie uznały brak podstaw do zastosowania art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 stwierdzając, iż udzielone skarżącemu świadczenia zdrowotne nie były wykonane w wyniku doznanego wypadku lub urazu oraz pogorszenia stanu, a także nie zagrażały życiu pacjenta. Ustalenia organów, iż wykonane zabiegi miały charakter planowy nie wynikają z zebranego w sprawie materiału dowodowego. Prezes NFZ nie przeprowadził dowodu z powyższych oświadczeń oraz nie zwrócił się do klinik o udzielenie informacji, czy zabiegi zostały wykonane w stanie nagłym czy też miały charakter planowy.

Ponadto, jak wskazano w tym wyroku, organ nie wyjaśnił na jakiej podstawie ustalił, że wniosek o skierowanie na leczenie poza granicami kraju został złożony przez rodziców małoletniego skarżącego w dniu 13 grudnia 2007 r., podczas gdy wniosek do Ministra Zdrowia o skierowanie na leczenie poza granicami kraju datowany jest na dzień 8 listopada 2007 r. Taka sama data figuruje w części II i III wniosku wypełnionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Rozpoznając ponownie sprawę Dyrektor [...] OW NFZ decyzją nr [...] z [...] listopada 2009 r. odmówił uwzględnienia wniosku. Natomiast decyzją z [...] czerwca 2010 r. nr [...] Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

WSA w Warszawie prawomocnym wyrokiem z 12 listopada 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1742/10 uchylił powyższą decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji. W świetle powyższego wyroku, zaskarżone rozstrzygnięcie organu zapadło z naruszeniem art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (obecnie tekst jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm.; dalej: "p.p.s.a."), gdyż pominięto ocenę prawną i wytyczne zawarte w poprzednim wyroku. Organ ponownie i bezpodstawnie odesłał skarżących do art. 26 ustawy o świadczeniach oraz przepisów zawartych w tamtym okresie w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 274, poz. 2729), podnosząc brak przepisów, które pozwalałyby NFZ na zwrot kosztów leczenia planowego za granicą w przypadku braku zgody na takie leczenie. Tymczasem ustalenia i ocena organu, że omawiane świadczenia zdrowotne nie były świadczeniami niezbędnymi z przyczyn medycznych podczas pobytu w Niemczech, należy uznać za całkowicie dowolne.

Ponadto, jak wskazał Sąd I instancji, poza sporem pozostaje, że stan zdrowia małoletniego skarżącego stwierdzony w czasie konsultacji wskazywał na uszkodzenie naczyń lewego oczodołu w takim stopniu, że brak niezwłocznej operacji, wprawdzie nie zagrażał utratą życia, ale groził utratą wzroku dziecka. W ocenie WSA w Warszawie stanowisko organów nie uwzględnia stanu faktycznego, iż rodzice byli na konsultacji na własny koszt w sytuacji, gdy dziecku nie można było udzielić pomocy w kraju i w sytuacji, gdy lekarze stwierdzili, że czekanie 4 miesiące (w tym okresie ten zespół operujący się zbierał) byłoby zagrożeniem utraty wzroku dziecka. Dopiero konsultacja mogła zatem przewidzieć dalsze medyczne czynności. Zatem przyjęcie przez organy, iż rodzice zaplanowali operację jest całkowicie dowolna. Nie można też pominąć faktu, że omawiana operacja w Polsce nie była wykonywana.

Decyzją Dyrektora [...]OW NFZ nr [...] z [...] maja 2011 r. po raz trzeci odmówiono skarżącemu przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia. Rozpoznając odwołanie Prezes NFZ decyzją nr [...] z [...] lipca 2011 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Rozpoznając skargę na tę decyzję WSA w Warszawie prawomocnym wyrokiem z 15 lutego 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 1920/11 uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji.

W wyroku tym tut. Sąd przypomniał przebieg dotychczasowego postępowania, wskazując na związanie, zarówno organu, jak i Sądu, wskazaniami co do dalszego postępowania wyrażonymi w powołanych wyżej wyrokach, a to stosownie do art. 153 p.p.s.a. Według stanowiska WSA w Warszawie, rodzice wraz z małoletnim synem (tj. skarżącym) udali się do kliniki w Berlinie na konsultację, a organ nie pozyskał żadnego innego dowodu, który obaliłby to ustalenie. Przeprowadzone leczenie z zastosowaniem technik laserowych nie mogło być przeprowadzone w żadnej krajowej placówce medycznej, a na kolejne fazy leczenia za granicą skarżący uzyskał zgodę. Z powyższych względów, stosownie do zaleceń Sądu, organ przy ponownym rozpatrzeniu sprawy miał uwzględnić poczynione wskazania, w tym wyrażone wyrokach WSA w Warszawie z 14 maja 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 317/09 oraz z 12 listopada 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1742/10, którymi jest związany w niniejszej sprawie.

Rozpatrując po raz czwarty wniosek, w zakresie leczenia skarżącego w okresie od 15 października 2007 r. do 19 października 2007 r. organ I instancji, jak wskazał, zastosował art. 22 ust. 1 lit. a) rozporządzenia nr 1408/71, zwracając się do niemieckiej instytucji łącznikowej Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland w Bonn z prośbą o określenie przysługujących w tym przypadku stawek zwrotu. Kwota zwrotu w wysokości 1773,50 euro została określona przez niemiecką instytucję miejsca pobytu: Barmer GEK Berlin-Mitte, Axel-Springer-Str. 50, 10969 Berlin. Kwota ta, wynosząca 7.334,66 zł (zgodnie z przeliczeniem dokonanym w oparciu o kurs referencyjny Europejskiego Banku Centralnego z 24 października 2012 r. - data wpływu informacji do [...] OW NFZ), została przelana przez [...]OW NFZ na konto bankowe wskazane we wniosku refundacyjnym. W pozostałej części organ I Instancji rozpatrzył wniosek odmownie, tj. odmówił zwrotu kosztów leczenia, które miało miejsce w Niemczech w okresie od dnia 11 listopada 2007 r. do dnia 15 listopada 2007 r., zwrotu kosztów podróży oraz zwrotu kosztów pobytu w hotelach (vide decyzja Dyrektora [...]OW NFZ nr [...] z [...] grudnia 2012 r.).

Powyższa decyzja organu I instancji została utrzymana w mocy decyzją Prezesa NFZ nr [...] z [...] kwietnia 2013 r. W uzasadnieniu decyzji drugoinstancyjnej organ odwoławczy wskazał, że w okresie od 16 do 19 października 2007 r. doszło do sytuacji wymagającej natychmiastowego udzielenia świadczeń. Jednak sytuacja taka nie przewidywała zwrotu innych kosztów niż te, które zostały wskazane przez instytucję właściwą miejsca pobytu, gdyż pobyt ten nie był związany z leczeniem planowanym. Ponadto sami wnioskujący wielokrotnie informowali, że leczenie to nie było leczeniem planowanym i odbywało się w stanie nagłym. Odnośnie kosztów transportu organ II instancji wyjaśnił, iż transport pacjenta, który rozpoczął proces leczenia na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji, w celu kontynuacji leczenia na terenie Polski, był możliwy dopiero od 1 stycznia 2008 r., na podstawie art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach. Organ podkreślił, że w świetle przepisów obowiązujących do 1 stycznia 2008 r., jak i obecnie, NFZ nie zwraca wcześniej poniesionych kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju ani nie finansuje kosztów w części.

Zdaniem Prezesa NFZ, przepis art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71, powołany w orzeczeniu WSA w sprawie o sygn. akt VII SA/Wa 317/09, stanowił jednoznacznie, że w przypadku leczenia planowanego, aby instytucja właściwa była zobowiązana do zapłaty, musiała udzielić powyższej zgody przed udaniem się na leczenie, jeśli było to jednym ze świadczeń rzeczowych przewidzianych przez ustawodawstwo państwa ubezpieczenia i jeżeli osoba ubezpieczona nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie ubezpieczenia (zamieszkania).

Organ II instancji zaznaczył, iż rodzice skarżącego decyzję o udaniu się do Kliniki w Berlinie w celu przeprowadzenia kontynuacji leczenia podjęli świadomie, bez uzyskania zgody Ministra Zdrowia, licząc się tym samym z koniecznością pokrycia związanych z nią kosztów z własnych środków. Z całą pewnością, co jest zrozumiałe i zgodne z przepisami o koordynacji, jako leczenie planowe zakwalifikowano będącą treścią sporu pierwszą fazę leczenia z zastosowaniem technik laserowych, tj. w okresie od 11 listopada do 15 listopada 2007 r. Ten pierwszy cykl zabiegów (podobnie jak następne) został z góry przewidziany (ustalono miejsce, termin i koszty leczenia).

Według Prezesa NFZ, brak jest możliwości ustalenia kiedy wpłynął wniosek refundacyjny rodziców skarżącego, jednakże za datę wpływu przyjęto 8 listopada 2007 r., czyli trzy dni przed rozpoczęciem fazy leczenia. Zasadniczą kwestią dla niniejszej sprawy był jednak fakt, iż przedmiotowy wniosek został złożony za pośrednictwem Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Chirurgii Plastycznej, do Ministra Zdrowia, ale uzyskana zgoda Ministra Zdrowia na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych na rzecz skarżącego dotyczyła świadczeń przyszłych, czyli wykonanych po 17 grudnia 2007 r. W związku z powyższym nie można było na podstawie przedmiotowej decyzji zrefundować kosztów świadczeń wykonanych przed datą wydania zgody i ustalenia kosztów wnioskowanego leczenia ze świadczeniodawcą niemieckim.

Rozpoznając skargę na powyższą decyzję Prezesa NFZ z [...] kwietnia 2013 r., WSA w Warszawie wyrokiem z 4 marca 2014 r., sygn. akt VI SA/Wa 1766/13, uchylił zaskarżoną decyzję oraz decyzję organu I instancji z [...] grudnia 2012 r., podtrzymując w zasadniczych kwestiach stanowisko zajęte we wcześniejszych wyrokach, o których wyżej mowa. Jak wskazał Sąd I instancji mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. Tut. Sąd na gruncie art. 26 ustawy o świadczeniach nie podzielił stanowiska obu organów, kwestionujących możliwość domagania się zwrotu kosztów leczenia za granicą przed podjęciem w tej mierze stosownej decyzji przez właściwy organ, nawet w sytuacji, gdyby następnie została wyrażona zgoda na takie leczenie. Powołał się na stanowisko wyrażone w wyrokach Naczelnego Sądu Administracyjnego (dalej: "NSA", "Sąd kasacyjny", "Sąd II instancji") z 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08 oraz z 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10 (orzeczenia sądów administracyjnych są dostępne w bazie internetowej na stronie NSA: orzeczenia.nsa.gov.pl). W myśl tego drugiego wyroku dopuszczalna jest refundacja przez NFZ kosztów leczenia, które zostało przeprowadzone po złożeniu wniosku o udzielenie zgody na leczenie za granicą, ale przed podjęciem pozytywnej decyzji, a więc bez oczekiwania na nią, jeżeli za niezwłocznym przeprowadzeniem operacji za granicą przemawiały względy medyczne.

Od ww. orzeczenia tut. Sądu z 4 marca 2014 r. Prezes NFZ wywiódł skargę kasacyjną, wnosząc o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy WSA w Warszawie do ponownego rozpatrzenia, a także zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego według norm przepisanych.

Wyrokiem z 25 września 2015 r., sygn. akt II GSK 1664/14, NSA oddalił skargę kasacyjną. W części prawnej uzasadnienia orzeczenia Sąd kasacyjny w pierwszej kolejności wskazał, że istotnym mankamentem skargi kasacyjnej jest brak uzasadnienia podstaw zarzutu naruszenia przepisów postępowania, a także brak wywodu na okoliczność, iż zarzucone w skardze kasacyjnej naruszenie przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, jak tego wymaga przepis art. 174 pkt 2 p.p.s.a. Poza tym NSA za nietrafny uznał zarzut naruszenia powołanych w skardze kasacyjnej przepisów postępowania.

Również Sąd II instancji nie uwzględnił zarzutu naruszenia prawa materialnego, podnosząc, że zarzut naruszenia art. 26 ustawy o świadczeniach nie jest oparty na usprawiedliwionej podstawie z co najmniej dwóch powodów. W szczególności, na co dobitnie wskazano w prawomocnym wyroku WSA w Warszawie z 12 listopada 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1742/10, podstawą prawną dla sfinansowania kosztów leczenia wspomnianego pacjenta nie jest art. 26 omawianej ustawy, lecz przepisy art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71, na co wyraźnie wskazano we wcześniejszym prawomocnym wyroku Sądu I instancji z 14 maja 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 317/09. Tak więc, co jest nieuprawnione, skarga kasacyjna opiera zarzut naruszenia prawa materialnego na przepisie, który w świetle zaleceń prawomocnego wyroku nie miał w sprawie zastosowania. Natomiast Prezes NFZ miał możliwość, z której nie skorzystał, wniesienia skarg kasacyjnych od wyżej wymienionych wyroków WSA w Warszawie, przesądzających kwestię braku zastosowania w sprawie art. 26 ustawy o świadczeniach.

Niezależnie od powyższego, NSA nie podzielił stanowiska zajętego w zaskarżonej decyzji, aby nie wchodziła w ogóle w grę możliwość sfinansowania kosztów leczenia za granicą przed podjęciem przez Prezesa NFZ pozytywnej decyzji o skierowaniu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju. Rozpoznając skargę kasacyjną, NSA zaakceptował stanowisko wyrażone w wyroku tego Sądu z 6 grudnia 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11, w myśl którego decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Ma to miejsce w sytuacji, jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych. Te przesłanki – w ocenie Sądu II instancji - zostały w sprawie spełnione. O czym była już mowa, Konsultant Krajowy w swojej opinii z 12 grudnia 2007 r. napisał: "wobec braku możliwości leczenia dziecka w kraju zasadnym jest skierowanie do ośrodka zagranicznego. Kontynuacja leczenia w Klinice Głowy i Szyi Charite Campus B. Franklin Universitatmedizin Berlin jest postępowaniem właściwym i rokuje pomyślnie przy wczesnym wdrożeniu leczenia". Wniosek ten decyzją z [...] grudnia 2007 r. został pozytywnie rozpatrzony przez Ministra Zdrowia. Na uwagę zasługuje tutaj opinia wspomnianego konsultanta, że leczenie za granicą pomyślnie rokuje przy wczesnym wdrożeniu leczenia. Toteż zwłoka z oczekiwaniem na operację do czasu zakończenia czasochłonnej procedury związanej ze zgodą na leczenie za granicą byłaby ze względów medycznych wysoce niewskazana.

Dlatego zdaniem NSA bezpodstawna była odmowa zwrotu rodzicom skarżącego poniesionych kosztów leczenia, o których mowa w sprawie. Tym bardziej ma to miejsce w sytuacji gdy, jak to wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji, koszty leczenia przewidziane na ten cel wynosiły 22.088 euro, a następnie zostały podwyższone do kwoty 31.088 euro, podczas gdy rodzice skarżącego domagali się zwrotu kosztów leczenia w wysokości znacznie niższej.

Po raz piaty rozpoznając wniosek, Dyrektor [...]OZ NFZ decyzją z [...] marca 2016 r. zwrócił koszty leczenia w wysokości 2.941,18 euro z tytułu leczenia szpitalnego skarżącego w dniach od 11 do 16 listopada 2007 r. na terytorium Niemiec, natomiast odmówił zwrotu kosztów świadczeń będących przedmiotem wniosku co do pozostałej kwoty (tj. za zabieg chirurgiczny wykonany w klinice Charite Campus Benjamin przez doktora Miltona Wanera w dniu 16 października 2007 r., koszty podróży oraz koszty pobytów w hotelach). Powyższa decyzja została utrzymana w mocy zaskarżoną w niniejszej sprawie decyzją Prezesa NFZ z [...] sierpnia 2017 r. (powołaną na wstępie).

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji z [...] sierpnia 2017 r. Prezes NFZ zaakcentował, że wobec wskazania zarówno przez WSA w Warszawie, jak i NSA zasadności żądania refundacji przez wnioskodawców, opierając się na twierdzeniu sądów, iż "decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą może być wydana także po jego przeprowadzeniu" Dyrektor [...]OW NFZ w zaskarżonej decyzji zastosował przepis art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71 i na tej podstawie orzekł zwrot kosztów leczenia szpitalnego zrealizowanego w dniach 11-16 listopada 2007 r.

W kontekście odmowy zwrotu kosztów świadczeń będących przedmiotem wniosku co do pozostałej kwoty (tj. za zabieg chirurgiczny wykonany w klinice Charite Campus Benjamin przez doktora M. W. w dniu 16 października 2007 r., koszty podróży oraz koszty pobytów w hotelach) organ odwoławczy podkreślił, że przedstawiciele ustawowi skarżącego decyzję o udaniu się do Kliniki w Berlinie w celu przeprowadzenia kontynuacji leczenia podjęli świadomie, bez uzyskania zgody Ministra Zdrowia, licząc się tym samym z koniecznością pokrycia związanych z nią kosztów z własnych środków. Z całą pewnością, co jest zrozumiałe i zgodne z przepisami o koordynacji, jako leczenie planowe zakwalifikowano będącą treścią sporu pierwszą fazę leczenia z zastosowaniem technik laserowych, tj. w okresie 11 - 15 listopada 2007 r. Ten pierwszy cykl zabiegów (podobnie jak następne) został z góry przewidziany (ustalono miejsce, termin i koszty leczenia). Tymczasem do tego samego zdarzenia nie można stosować równocześnie przepisów dotyczących finansowania leczenia w stanie nagłym i finansowania leczenia planowego.

W ocenie organu II instancji, Dyrektor [...]OW NFZ w zastosował się do wskazań sądów administracyjnych i postanowił wypłacić wszystkie koszty leczenia skarżącego wskazane przez niemiecką instytucje ubezpieczeniową. Za zabieg chirurgiczny wykonany w klinice Charite Campus Benjamin przez doktora M. W. w dniu 16 października 2007 r. instytucja nie przyznała zwrotu. Powyższe wynika z faktu, że choć świadczenie zostało wykonane na terenie Niemiec, to faktura została wystawiona przez podmiot, który prowadzi działalność na terenie Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej (Vascular Birthmark Institute of New York). Koszty świadczeń udzielonych przez lekarza, który nie działa w ramach powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego na terenie państwa pobytu (w tym przypadku Niemiec) nie może być zrefundowany na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego - rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia nr 1408/71.

Zapytanie do niemieckiej instytucji ubezpieczeniowej odnośnie ustalenia wysokości zwrotu kosztów leczenia wystosowane zostało na formularzu El26 służącym do wymiany informacji pomiędzy instytucjami. Instytucja ubezpieczeniowa BARMER GEK zaznaczyła jednoznacznie, że nie przyznano zwrotu kosztów leczenia za rachunek wystawiony przez doktora M. W.. Uwaga wpisana w punkcie 10 formularza (data wpływu 17 lutego 2016 r.) nie ma wpływu na rozstrzygnięcie sprawy. Na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego o wysokości zwrotu decyduje instytucja miejsca pobytu, a zwracane mogą być jedynie koszty świadczeń udzielonych przez świadczeniodawców działających w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej na terenie UE I EFTA, co wskazano w decyzji. Faktura wystawiona przez doktora M. W. dotyczyła honorarium lekarza, który nie działa w ramach powszechnego systemu opieki zdrowotnej na terenie Niemiec, za udział w zabiegu skarżącego.

Polskie przepisy w zakresie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewidują możliwość sfinansowania przez NFZ kosztów leczenia świadczeniobiorców poza granicami kraju. Jednakże warunkiem pokrycia kosztów leczenia poza granicami kraju jest, zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach jedynie na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/EFTA, Szwajcarii albo w państwie trzecim (spoza UE/EFTA) albo zwrot na podstawie art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72. Tak więc, zdaniem Prezesa NFZ, nie można dokonać zwrotu za zabieg wykonany poza europejskim skoordynowanym systemem zabezpieczenia społecznego.

Odnośnie kosztów poniesionych przez przedstawicieli ustawowych skarżącego na transport i pobyt w hotelach, organ II instancji zaznaczył, że pobyt w dniach 16-19 października 2007 r. w klinice w Berlinie odbył się na własną rękę w celu konsultacji medycznej. Tak więc wniosek zarówno na zwrot kosztów transportu jak i pobytu w hotelu w dniach 15-16 października 2007 r. nie może zostać uwzględniony. Podczas konsultacji stwierdzono zagrożenie zdrowia i od tej pory NFZ może finansować leczenie poza granicami kraju. Ponadto rodzice skarżącego wnioskują o zwrot pobytów w hotelach również w terminie 15-16 października 2007 r., 24-25 października 2007 r., 6-7 stycznia 2008 r. oraz 2-5 marca 2008 r., a więc również za okresy, w których leczenie skarżącego zostało na podstawie zgody w całości sfinansowane przez Biuro Rozliczeń Międzynarodowych Ministerstwa Zdrowia. Logicznym zatem jest fakt, że jeśli zgoda Ministra Zdrowia na leczenie za granicą nie obejmowała tychże kosztów, to tym bardziej nie można ich zrefundować przy okazji refundacji świadczeń wykonanych przed ta zgodą.

Organ odwoławczy podkreślił, iż NFZ zrefundował już wszystkie koszty poniesione na leczenie skarżącego za świadczenia wykonane w ramach europejskiego systemu zabezpieczeń społecznych przed wydaniem zgody przez Ministra Zdrowia na przedmiotowe leczenie, zaś Biuro Rozliczeń Międzynarodowych sfinansowało koszt tego leczenia odbywającego się po wydaniu tejże zgody. Obecnie przedmiotowe postępowanie toczy się jedynie w sprawie sfinansowania świadczeń udzielonych poza systemem europejskiego zabezpieczenia społecznego oraz za pobyty w hotelach i przejazdy pociągiem.

Powyższa decyzja Prezesa NFZ stała się przedmiotem skargi do tut. Sądu skarżącego reprezentowanego przez przedstawicieli ustawowych, w której to skardze zarzucono:

1) naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

- art. 153 p.p.s.a. - przez nieuwzględnienie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w uzasadnieniu wyroków WSA w Warszawie z 14 maja 2009r. (sygn. VII SA/Wa 317/09), z 12 listopada 2010r. (sygn. VI SA/Wa 1742/10), z 15 lutego 2012r. (sygn. VI SA/Wa 1920/11) i z 4 marca 2014r. (sygn. VI SA/Wa 1766/13) oraz wyroku NSA z 25 września 2015r. (sygn. II GSK 1664/14),

- art. 7, 77 § 1, 107 § 3 k.p.a. przez niedokładne wyjaśnienie, pominięcie i nierozpatrzenie całego materiału dowodowego w zakresie refundacji kosztów leczenia, a w szczególności dokumentów Biura Rozliczeń Międzynarodowych, z których wynika, że skarżący otrzymał zgodę Ministra Zdrowia na pokrycie kosztów leczenia w Niemczech w wysokości łącznie 31.088 euro, w tym kosztów 3 zabiegów chirurgicznych w klinice Charite w Berlinie wykonywanych przez dr M. W. z USA w cenie po 3.500 Euro każdy, którego to limitu i tak nie wykorzystał,

- art. 84 § 1 k.p.a. w zw. z art. 4 ustawy z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim (Dz. U. z 2011 r. Nr 43, poz. 224) - przez brak uwierzytelnionego tłumaczenia odpowiedzi na formularzu E 126 PL nadesłanej przez BARMER GEK z datą wpływu do NFZ 17 lutego 2016 r.,

2) naruszenie przepisów prawa materialnego, a w szczególności:

- art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 przez jego niezastosowanie jako podstawy zwrotu kosztów zabiegu chirurgicznego wykonanego w dniu 16 października 2007r.,

- art. 26 ust. 2 ustawy o świadczeniach i § 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju z dnia 20 grudnia 2004 r. (Dz.U. Nr 274, poz. 2729) w brzmieniu z okresu leczenia skarżącego w Niemczech, przez ich niezastosowanie do refundacji kosztów transportu.

W oparciu o tak sformułowane zarzuty skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i poprzedzającej ją decyzji Dyrektora [...]OW NFZ, ewentualnie o uchylenie zaskarżonej decyzji i poprzedzającej ją decyzji [...]OW NFZ oraz zobowiązanie organu I instancji do wydania w określonym terminie decyzji orzekającej zwrot kosztów zbiegu chirurgicznego wykonanego w klinice Charite Campus Benjamin Franklin w Berlinie w dniu 16 października 2007r. w wysokości 3.500 euro oraz zwrot kosztów transportu w wysokości 2.382,47 zł, a także - w obu przypadkach - przyznanie zwrotu kosztów postępowania sądowego.

W uzasadnieniu skargi podniesiono, iż skarżący ostatecznie nie kwestionuje decyzji w zakresie odmowy zwrotu kosztów hoteli, natomiast w pozostałym zakresie decyzję odmowną uważa za błędną.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie, ponieważ decyzje, w obu instancjach, zostały wydane z naruszeniem przepisów postępowania administracyjnego oraz przepisów prawa materialnego.

W niniejszej sprawie okoliczności faktyczne nie budzą wątpliwości. U skarżącego stwierdzono rozległy naczyniak oczodołu i powieki górnej oka lewego oraz grzbietu nosa i okolicy nadbrwiowej czoła w fazie wzrostu, który nie podlegał leczeniu w jakimkolwiek ośrodku na terenie kraju. Wynika to z opinii Konsultanta Krajowego z 12 grudnia 2007 r. zawartej we wniosku o skierowanie S. W. na leczenie poza granicami kraju. Nie ulega też wątpliwości, że zdiagnozowany naczyniak stanowił realne zagrożenie dla funkcji wzroku skarżącego. Skarżący w spornym okresie leczenia w klinice niemieckiej, był ubezpieczony w Narodowym Funduszu Zdrowia, podlegał ustawodawstwu polskiemu oraz uzyskał na leczenie poza granicami kraju wymaganą zgodę Ministra Zdrowia.

Bezsporne jest zatem, iż obiektywne okoliczności, stanowiące o istnieniu materialnoprawnych podstaw wydania zgody na leczenie skarżącego poza granicami kraju, istniały również w spornym okresie czyli między 11 listopada i 15 listopada 2007 r. Leczenie w tym okresie z zastosowaniem technik laserowych, było wynikiem zabiegu chirurgicznego przeprowadzonego 16 października 2007 r. w warunkach natychmiastowych dla ratowania wzroku w lewym oku. Trudno zatem przyjąć, że wynikająca z tego konieczność dalszego leczenia nie miała charakteru wyjątkowego i nagłego, w którym pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co podniósł WSA w Warszawie rozstrzygając niniejszą sprawę w wyroku z 15 lutego 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 1920/11. Sąd rozpoznający nin. sprawę w pełni akceptuje wywody WSA w Warszawie zawarte w wyroku z 4 marca 2014 r. w tym zakresie, uznając za zbędne ich powielanie.

Analizując stan prawny obowiązujący w spornym okresie, należy wyjść od art. 26 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w 2007 r., z którego wynika, że minister właściwy do spraw zdrowia może, na wniosek podmiotu uprawnionego, skierować świadczeniobiorcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia świadczeniobiorcy, po zasięgnięciu opinii konsultanta krajowego właściwego w danej dziedzinie medycyny. Przepis ten w związku z art. 25 ust. 1 tej ustawy koresponduje z przepisem art. 22 ust. rozporządzenia nr 1408/71. Art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowił, że Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. Zgodnie natomiast z art. 22 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71: Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz: (...)

a) której stan wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego: lub

c) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie,

ma prawo:

i) do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego;

ii) do świadczeń pieniężnych wypłacanych przez instytucję właściwą zgodnie stosowanym przez nią ustawodawstwem. Jednakże na podstawie porozumienia między instytucją właściwą a instytucją miejsca pobytu lub miejsca zamieszkania, świadczenia te mogą być udzielane przez tę ostatnią instytucję na rachunek pierwszej instytucji, zgodnie z przepisami ustawodawstwa państwa właściwego.

Według art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71, nie można odmówić udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit c) w przypadku, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w Państwie Członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby (...).

Zaakcentować w tym miejscu należy, iż Prezes NFZ, podobnie jak Dyrektor [...]OW NFZ, stosownie do art. 153 p.p.s.a., byli związani oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania wyrażonymi w uzasadnieniu zapadłych w nin. sprawie czterech wyroków WSA w Warszawie oraz wyroku NSA. W tym ostatnim orzeczeniu Sąd kasacyjny jednoznacznie stwierdził, że bezpodstawna była odmowa zwrotu rodzicom małoletniego pacjenta poniesionych kosztów leczenia, o których mowa w sprawie. Tym bardziej ma to miejsce w sytuacji gdy koszty leczenia przewidziane na ten cel wyniosły 22.088 euro, a następnie zostały podwyższone do kwoty 31.088 euro, zaś rodzice skarżącego domagali się zwrotu kosztów leczenia w wysokości znacznie niższej. W ten sposób Sąd II instancji przesądził o bezpodstawności odmowy zwrotu kosztów leczenia, o których mowa w sprawie więc także kosztów zabiegu chirurgicznego w wysokości 3.500 euro. Tymczasem Prezes NFZ, a wcześniej organ I instancji, w tym zakresie orzekli o odmowie. Zdaniem Sądu, należy zgodzić się ze skarżącym, iż organy NFZ naruszyły nie tylko wskazania sądów administracyjnych, lecz i zasady logiki, gdyż to ten właśnie zabieg wywołał konieczność pobytu skarżącego w Klinice (za co Dyrektor [...]OW NFZ zwrócił jego rodzicom kwotę 1.773,50 euro) oraz spowodował zabiegi laserowe (za co w dalszej kolejności nastąpił zwrot w wysokości 2.941,18 euro). Niekonsekwencja działania organów NFZ polega więc na tym, że pokryte zostały koszty wywołane zabiegiem, podczas gdy odmawia się zapłaty za sam zabieg.

Odmowę zwrotu kosztów leczenia Prezes NFZ uzasadnił tym, że fakturę za zabieg chirurgiczny wystawił dr M. W., który prowadzi działalność na terenie Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej. Koszt takich świadczeń, tj. udzielonych przez lekarza, który nie działa w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego na terenie państwa pobytu, zdaniem organów NFZ nie może być zrefundowany. Trudno podzielić to stanowisko skoro małoletni skarżący oraz jego rodzice – przedstawiciele ustawowi nie przebywali w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, lecz w Niemczech, w Klinice, którą wskazał i do której kierował w swojej opinii Konsultant Krajowy. Zaakcentować przy tym należy, iż wniosek rodziców został pozytywnie rozpatrzony przez Ministra Zdrowia przy pełnej wiedzy, że zabieg wykona dr M. W..

Organ II instancji, co słusznie podnosi skarżący, w ogóle nie ustosunkował się do kwestii poruszonej przez NSA, że przewidziane do refundacji koszty w wysokości 31.088 euro nie zostały wykorzystane i w ich ramach można było zrefundować rodzicom skarżącego poniesiony przez nich koszt zabiegu chirurgicznego w wysokości 3.500 euro.

Zatem odmowa zwrotu kosztów zabiegu nastąpiła w zupełnym oderwaniu od zebranego materiału dowodowego, z którego jednoznacznie wynika, iż przedstawiciele ustawowi skarżącego przyjechali wraz z nim do Berlina w październiku 2007 r. na konsultację z prof. J. i dr W.. U skarżącego została zdiagnozowana zmiana naczyniowa lewego oczodołu. Nie była to wówczas sytuacja zagrażająca życiu, ale zalecono pilne leczenie w miarę szybko, aby zapobiec utracie wzroku (vide pismo Charite Campus Benjamin Franklin z 15 października 2009 r.). Decyzja o natychmiastowej operacji została podjęta przez rodziców po konsultacji z polskimi specjalistami i ich sugestiami dotyczących pobytu rodziców i ich dziecka, trwającej od 14 do 16 października 2007 r., ponieważ w ciągu tych trzech dni zebrał się zespół specjalistów zdolnych do przeprowadzenia operacji i mógł ją zrealizować. Jeżeli operacja nie zostałaby przeprowadzona w tym czasie, mogłoby dojść do uszkodzenia naczyń lewego oczodołu, a w konsekwencji do utraty wzroku. Kolejny termin ewentualnej operacji wykonanej przez ten sam zespół wypadał cztery miesiące później, a to byłoby już zbyt późno, by uratować wzrok skarżącego. Dlatego w tym przypadku nie było innego wyjścia niż podjęcie decyzji, takiej jaka została podjęta na rzecz uratowania oka dziecka (vide pismo Charite Campus Benjamin Franklin z 6 maja 2010 r.). Konsultację, diagnozę i operację wykonał zespól specjalistów Kliniki Charite, a nie sam dr M. W., w budynku kliniki w Niemczech przy wykorzystaniu środków i sprzętów kliniki. Informacje w sprawie pochodzą także z kliniki, a zatem to klinika firmowała zabieg. Rodzice skarżącego nie mieli wpływu na dobór specjalistów do wykonania zabiegu, jak również nie znali zasad współpracy dr M. W. z kliniką. W konsekwencji brak było podstaw do kwestionowania wystawionego przez niego rachunku.

Uzasadnienie decyzji odmownej nie uwzględnia wcześniejszych dokumentów Biura Rozliczeń Międzynarodowych z 2007 r. wskazujących, że Minister Zdrowia zaakceptował kosztorys leczenia skarżącego najpierw na kwotę 22.088 euro, a potem także kosztorys podwyższony do kwoty 31.088 euro (vide pisma Biura Rozliczeń Międzynarodowych z 13 i 21 grudnia 2007 r.). Przyjęty do realizacji kosztorys przewidywał sfinansowanie przez NFZ m.in. kosztów 3 zabiegów chirurgicznych w Klinice Charite w Berlinie wykonywanych przez dr M. W. z USA (vide notatka Biura Rozliczeń Międzynarodowych z 31 grudnia 2007r.). Zabiegi te były ujęte w kosztorysie z 13 grudnia 2007 r. na łączną kwotę 10.500 euro (tj. po 3.500 euro za jeden zabieg). Na leczenie skarżącego zabezpieczono środki w wysokości 31.088 euro, podczas gdy wykorzystane zostały one w kwocie łącznej 16.302,68 euro (tj. 11.588,00 + 2.941,18 + 1.773,50), a zatem zaledwie w 52%. Wobec powyższego błędne jest stanowisko organów NFZ odmawiające refundacji kosztów zbiegu chirurgicznego wykonanego przez dr M. W., w sytuacji gdy nie była potrzebna uprzednia zgoda na zabieg i pacjent skierowany został potem (jeszcze w 2007 r). do Kliniki Charite w Berlinie na zabiegi chirurgiczne, które miał wykonywać dr M. W. z USA.

Trafnie dostrzegł skarżący, iż z jednej strony odmawia się mu refundacji kosztów, bo zabieg wykonał dr M. W., a z drugiej kieruje się go do tego samego dr M. W., zabezpieczając jednocześnie środki na wykonanie zabiegów.

Prezes NFZ w uzasadnieniu decyzji stwierdził, że instytucja ubezpieczeniowa BARMER GEK zaznaczyła na formularzu El26, że nie przyznano zwrotu kosztów leczenia za rachunek wystawiony przez dr M. W.. Jeżeli chodzi o odręczny zapis w języku niemieckim w części B Odpowiedź formularza El26 PL, z datą wpływu do NFZ 17 lutego 2016 r., to stosownie do przepisów ustawy o języku polskim oraz zasad prowadzenia postępowania dowodowego - niezbędne jest sporządzenie przysięgłego tłumaczenia dokumentu obcojęzycznego na język polski. W przeciwnym wypadku dokument ten nie może stanowić pełnowartościowego dowodu.

W myśl art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia wstecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, instytucja właściwa zwraca poniesione koszty, zgodnie ze stawkami stosowanymi przez instytucję miejsca pobytu. Dlatego, abstrahując od kwestii rachunku wystawionego przez dr M. W., organy NFZ powinny sprawdzić, czy ten rodzaj zabiegu jest finansowany w ramach powszechnego systemu ubezpieczenia pierwotnego na terenie Niemiec, a jeśli tak to według jakich stawek. Pamiętać jednak należy, iż w niniejszej sprawie zostały zabezpieczone środki na zabieg chirurgiczny skarżącego wykonany przez dr M. W. w kwocie wynikającej z kosztorysu niemieckiej kliniki Charite, czyli po 3.500 euro za jeden zabieg.

W ocenie Sądu, organy NFZ naruszyły art. 26 ust. 2 ustawy o świadczeniach oraz art. 22 rozporządzenia nr 1408/71. Ten ostatni przepis, zdaniem Sądu, może stanowić podstawę refundacji zabiegu chirurgicznego przeprowadzonego na terenie Unii Europejskiej przez zespół specjalistów kliniki niemieckiej. Wystawca rachunku nie powinien decydować w tym przypadku o możliwości bądź przeszkodzie do refundacji.

Nie mają racji organy NFZ orzekające w sprawie, że pokrycie kosztów transportu pacjenta do miejsca leczenia za granicą i zamieszkania w kraju możliwe jest dopiero od 1 stycznia 2008 r. W dacie leczenia skarżącego obowiązywał przepis, który stanowił, że koszty leczenia i badań diagnostycznych świadczeniobiorcy poza granicami kraju wraz z kosztami transportu świadczeniobiorcy do miejsca leczenia za granicą i do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju są finansowane z budżetu państwa (art. 26 ust. 2 ustawy o świadczeniach). Na podstawie art. 26 ust. 3 ustawy o świadczeniach Minister Zdrowia wydał rozporządzenie z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. (Dz.U. Nr 274, poz. 2729). W myśl § 5 ust. 2 tego rozporządzenia koszty transportu pokrywane są na podstawie faktury wystawionej przez podmiot wykonujący transport. Zatem jest podstawa prawna do zwrotu kosztów transportu na leczenie zagraniczne. Nie ma przy tym znaczenia czy leczenie było planowane czy wywołane stanem wymagającym natychmiastowego udzielenia świadczeń, bo skoro refundacja kosztów leczenia może dotyczyć obu przypadków, to także obu sytuacji dotyczyć może refundacja kosztów transportu.

Wydając po raz kolejny decyzje w niniejszej sprawie, w kwestii zwrotu kosztów zabiegu chirurgicznego skarżącego wykonanego 16 października 2007 r. w klinice Charite Campus Benjamin Franklin w Berlinie oraz kosztów transportu do miejsca leczenia, organy NFZ uczynią to niezwłocznie oraz wezmą pod uwagę wskazania Sądu wynikające z prawomocnych wyroków zapadłych w niniejszej sprawie, jak również uwzględnią interpretację, mających zastosowanie w niniejszej sprawie przepisów prawa, w szczególności art. 26 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w 2007 r., dokonaną przez NSA w przywołanych powyżej wyrokach (sygn. akt: I OSK 1407, II GSK 305/10 oraz II GSK 82/11). Organy NFZ uwzględnią w szczególności okoliczność, podniesioną już w wyroku tut. Sądu z 4 marca 2014 r., iż leczenie skarżącego w dniach 11 – 15 listopada 2007 r. z zastosowaniem technik laserowych, było wynikiem zabiegu chirurgicznego przeprowadzonego 16 października 2007 r. w warunkach natychmiastowych dla ratowania wzroku w lewym oku.

Stwierdzając naruszenie prawa materialnego, jak i przepisów postępowania, mające istotny wpływ na wynik sprawy tut. Sąd, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i lit. c) orzekł jak w pkt 1 sentencji wyroku.

O zwrocie kosztów postępowania Sąd orzekł w pkt 2 sentencji wyroku na podstawie art. 200 w związku z art. 209 p.p.s.a. oraz § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokatów (Dz. U. z 2015 r., poz. 1800 ze zm.).