Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 324/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2022-09-21 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Oddalono skargę w całości
Powołane przepisy: article: art. 42c ust. 3 i 4
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
journal: Dz.U.UE.L 2011 nr 88 poz 45  art. 7 ust. 1 i 3
law: Dyrektywa Parlamentu europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece  zdrowotnej

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Barbara Ciołek, Sędziowie: Sędzia WSA Sędzia WSA Anetta Makowska – Hrycyk (sprawozdawca), Kamila Paszowska – Wojnar, , Protokolant Referent Tomasz Gołębiowski, , po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 21 września 2022 r., sprawy ze skargi A. Ż., na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z dnia 17 marca 2021 r. nr [...], w przedmiocie zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, oddala skargę w całości.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi A. Ż. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ, organ odwoławczy) z dnia 17 marca 2021 r. nr DWM/240/2021 utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor Oddziału) z dnia 26 czerwca 2020 r. nr 1619/2020/DT ustalającą kwotę należnego zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 24 października 2017 r. w innym państwie członkowskim UE – Niemcy w wysokości 2 001, 07 zł.

Z akt administracyjnych sprawy oraz uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika, że w dniu 8 listopada 2017 r. na podstawie art. 42b ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.; dalej: "ustawa o świadczeniach") strona złożyła wniosek o zwrot poniesionych w kwocie 3 016 zł kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie urologii, tj. zabiegu z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – frakcjowany pochwowy laser Beladona CO2, udzielonych w dniu 24 października 2017 r. w klinice U. Fur Urologie M. C. FEBU w G., Niemcy. Do wniosku dołączyła dokumenty.

Decyzją z 30 marca 2018 r. nr 900/2018/DTK Dyrektor Oddziału odmówił wnioskowanego zwrotu kosztów leczenia. Stwierdził, że udzielone skarżącej świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu nie stanowi świadczenia gwarantowanego, co wyklucza refundację.

W rezultacie odwołania Prezes NFZ przeprowadził postępowanie wyjaśniające w celu ustalenia, czy zabieg laseroterapii w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu stanowi świadczenie gwarantowane i decyzją z 28 lutego 2019 r. nr DWM/87/ZD/2019 uchylił decyzję z 30 marca 2018 r. oraz orzekł o odmowie zwrotu kosztów leczenia w wysokości 3 016 zł. W uzasadnieniu wskazał, że koszty świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej nie podlegają zwrotowi w trybie art. 42b ustawy o świadczeniach. Powołał się na opinie Ministerstwa Zdrowia, konsultantów krajowych w dziedzinie urologii i ginekologii, Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego o przyjął, że laseroterapia dopochwowa z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu nie jest zgodna z aktualną wiedzą medyczną i w konsekwencji nie należy do świadczeń gwarantowanych. Decyzję Dyrektora Oddziału organ odwoławczy uchylił z powodu błędnej podstawy prawnej je wydania - art. 42f ust. 2 pkt 1 zamiast 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach).

Decyzja ta została zaskarżona do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego (WSA) w Warszawie, który wyrokiem z 11 października 2019 r. o sygn. akt VI SA/Wa 957/19 uchylił obie ww. decyzje organów. Wyrok stał się prawomocny z dniem 3 stycznia 2020 r.

W uzasadnieniu wyroku WSA w Warszawie dokonał wykładni art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (DZ.U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.; dalej: "rozporządzenie LS") wskazując, że brak jest podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z ww. przepisu – uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego świadczenia transgranicznego – wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego na okoliczność ustalenia, czy świadczenie to jest świadczeniem zgodnym ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach sprowadza się do zbadania, czy udzielone świadczenie transgraniczne objęto wykazem, w którym Minister Zdrowia określił świadczenie gwarantowane.

Decyzją z 26 czerwca 2020 r. Dyrektor Oddziału ponownie rozpoznał wniosek strony i na podstawie art. 42d ust. 1 oraz art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach ustalił kwotę zwrotu w wysokości 2 001, 07 zł. W uzasadnieniu sporne świadczenie uznał za świadczenie gwarantowane i zaklasyfikował je do JGP M05. Wskazał, że na wniosek strony została wydana decyzja o zwrocie kosztów w wysokości 900, 48 zł z tytułu świadczenia – Małe zabiegi pęcherza moczowego (zabieg uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza - JGP L30) - udzielonego stronie w tym samym dniu i w tej samej klinice w Niemczech. Strona nie wniosła odwołania, a kwota ta została jej zwrócona. Powołując się na tę okoliczność oraz treść art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 23 ust. 1 zarządzenia nr 71/2016/DSOZ Prezesa NFZ z 30 czerwca 2016 r. w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne stwierdził, że rozliczeniu podlega świadczenie o wyższej wartości, tj. JGP M05, a w konsekwencji zwrotowi podlega różnica (2 001, 07 zł) pomiędzy kwotą finansowania za grupę M05 a kwotą finansowania za grupę L30.

W wyniku odwołania Prezes NFZ utrzymał w mocy ww. decyzję. Wyjaśnił, że oba wnioski strony o zwrot kosztów świadczeń udzielonych w dniu 24 października 2017 r. winny być rozpatrywane łącznie i gdyby strona złożyła jeden wniosek w tym zakresie zwrot wyniósłby 2 901, 55 zł zgodnie z zasadą zwrotu kosztów grupy wyżej wycenionej przez NFZ. A skoro wnioski za uretrocystoskopię oraz zabieg wysiłkowego nietrzymania moczu zostały złożone oddzielnie, to z uwagi na art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach zwrot kosztów wynosi 2 001, 07 zł stanowiąc różnicę między ww. kwotą 2 901, 55 zł a kwotą 900, 48 zł przyznaną stronie w decyzji Dyrektora Oddziału z 14 lutego 2018 r. i wypłaconą stronie. Przy wydaniu decyzji w postępowaniu wszczętym drugim wnioskiem należy uwzględnić kwotę zwrotu przyznaną w ww. decyzji. Wskazał, że w świetle przepisów świadczenia te są ze sobą powiązane i nie mogą być rozliczane oddzielnie. Wyrok WSA nie rozstrzygał zagadnienia sposobu rozliczenia świadczeń udzielonych stronie.

W skardze na tę decyzję strona wniosła o jej uchylenie albo zmianę poprzez zasądzenie na rzecz skarżącej kwoty łącznej 3 016 zł tytułem zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 24 października 2017 r. w Niemczech zgodnie z wnioskiem z 2 listopada 2017 r., a także o orzeczenie o kosztach postepowania oraz o kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych. Zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego przez ich błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią poprzez przyjecie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach - art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 23 pkt 1 zarządzenia nr 71/2016/DSOZ, że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każde wykonane świadczenie, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia, jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Fundusz (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia kwoty 2 001, 07 zł jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 K.p.a.) i co najmniej nieczytelny. Ponadto zarzuciła naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:

1) art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zarządzenia nr 71/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ powinny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej;

2) art. 16 k.p.a. i zasady trwałości decyzji administracyjnych, albowiem decyzje, od których nie służy odwołanie w administracyjnym toku instancji lub wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy, są ostateczne, a uchylenie lub zmiana takich decyzji, stwierdzenie ich nieważności oraz wznowienie postępowania może nastąpić tylko w przypadkach przewidzianych w kodeksie lub ustawach szczególnych, tymczasem w sprawie doszło do zmiany uprzednio wydanej i wykonanej korzystnej dla strony decyzji.

W odpowiedzi Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi szczegółowo ustosunkowując się do jej zarzutów.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.

W sprawie jest bezsporne, że skarżącej w dniu 24 października 2017 r. zostały udzielone dwa transgraniczne świadczenia opieki zdrowotnej w klinice w Niemczech: zabieg uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza – kwalifikowany jako małe zabiegi pęcherza moczowego JGP L30 oraz zabieg wysiłkowego nietrzymania moczu kwalifikowany jako JGP M05. Podobnie nie jest sporne, że strona każde z tych świadczeń objęła odrębnym wnioskiem o zwrot kosztów leczenia, przy czym świadczenie JGP L30 zostało rozliczone ostateczną decyzją z lutego 2017 r., a organ na jej podstawie wypłacił skarżącej 900, 48 zł.

Sporne jest natomiast rozliczenie świadczenia JGP M05 ujętego we wniosku strony inicjującym postępowanie w sprawie zakończonej zaskarżoną decyzją.

Wedle organu odwoławczego, ze względu na udokumentowany przez stronę tryb udzielenia świadczeń w dniu 24 października 2017 r. (leczenie szpitalne) zastosowanie mają przepisy art. 31d, art. 42c ust. 3 i 4 ustawy o świadczeniach, § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia LS oraz § 23 pkt 1 zarządzenia nr 71/2016/DSOZ. Oznacza to, że w przypadku złożenia dwóch oddzielnych wniosków o zwrot kosztów rozliczanych przez NFZ w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, łączna kwota zwrotu kosztów uzyskana na podstawie tych wniosków nie może przekraczać kwoty finansowania tego świadczenia. Wyżej wycenionym świadczeniem jest świadczenie objęte wnioskiem w tej sprawie (2 901, 55 zł). Organ jednak uwzględnił wypłaconą już kwotę wynikającą z decyzji z lutego 2017 r. (900, 48 zł) i w konsekwencji ustalił skarżącej zwrot kosztów leczenia pomniejszony o tę kwotę.

Zdaniem skarżącej, służy jej prawo do otrzymania zwrotu kosztów leczenia za każde z ww. świadczeń odrębnie w konsekwencji – w wysokości poniesionej przez stronę (3 016 zł) i objętej wnioskiem w sprawie. Ponadto, zaskarżoną decyzją Prezes NFZ dokonał niedopuszczalnej zmiany decyzji ostatecznej z lutego 2017 r., nie zastosował bowiem trybu jej legalnego wzruszenia.

Skarga nie podlega uwzględnieniu.

W pierwszej kolejności Sąd wskazuje, że na podstawie art. 153 i art. 170 p.p.s.a. Sąd jest związany prawomocnym wyrokiem WSA w Warszawie z 11 października 2019 r. o sygn. akt VI SA/Wa 957/19 i oceną prawną tam wyrażoną, zgodnie z którą ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach sprowadza się do zbadania, czy udzielone świadczenie transgraniczne objęto wykazem, w którym Minister Zdrowia określił świadczenie gwarantowane. Wskazania co dalszego postępowania dotyczyły zasad ustalenia, czy świadczenie udzielone skarżącej w dniu 24 października 2017 r. w postaci laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu stanowi świadczenie gwarantowane. WSA w Warszawie nie rozstrzygał zagadnienia sposobu rozliczenia tego świadczenia, które jest następcze.

Kontrola legalności zaskarżonej decyzji prowadzi do wniosku, że odpowiada ona prawu, a zarzuty skargi są nieuzasadnione.

Rację mają organy, że niekwestionowane okoliczności faktyczne to udzielenie skarżącej w dniu 24 października 2017 r. dwóch świadczeń gwarantowanych w tej samej klinice w Niemczech, dotyczące jednego rozpoznania: wysiłkowe nietrzymanie moczu (kod ICD 10 N39.9).

Świadczenia te skarżąca objęła dwoma wnioskami o zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, zaś organ rozpoznał je w dwóch decyzjach. Analiza przebiegu postępowania wskazuje, że początkowo organy nie uznały laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu za świadczenie gwarantowane, zatem nie rozważały rozliczenia tego świadczenia w ogóle. Wskutek wyroku WSA w Warszawie uznały, że świadczenie to jest świadczeniem gwarantowanym i wobec tego podlega rozliczeniu według zasad wynikających z przepisów art. 42b ust. 1 i art. 42c ust. 3 i 4 ustawy o świadczeniach w z drugim świadczeniem - zabieg uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza - jako pozostającym z nim w związku.

Przyjęta przez organy procedura rozpoznania wniosku w tej sprawie jest właściwa, mimo zastrzeżeń strony odnośnie do dochowania zasady trwałości decyzji ostatecznej.

Rację mają organy, że pomimo złożenia dwóch wniosków odrębnie na dwa świadczenia udzielone stronie w tym samym dniu, w ramach jednego pobytu w szpitalu, w tej samej klinice w Niemczech winny być one rozliczone wg zasad opisanych w art. 42c ust. 3 i ust. 4 ustawy o świadczeniach.

Okoliczność, że jedno świadczenie (zabieg uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza) zostało już ostatecznie rozliczone inną decyzją nie ma wpływu na merytoryczne rozpoznanie tej sprawy jako zainicjowanej drugim wnioskiem. Odnosi natomiast skutek w zakresie wysokości kosztów poniesionych na jego udzielenie podlegających zwrotowi.

Organy są bowiem zobowiązane stosować zasady dotyczące zwrotu kosztów transgranicznego leczenia bez uszczerbku dla przepisów unijnych, tj. dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowanej do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym. Jednocześnie z motywem 13) Dyrektywy 2011/24 oczywiste jest, że obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów. W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustęp 3 tego artykułu wskazuje, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.

Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest zatem dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Od 1999 r. obowiązuje bowiem w polskim porządku prawnym dotyczącym ochrony zdrowia zasada rozdzielenia funkcji płatnika i świadczeniodawcy (art. 14, art. 113, art. 114 ust. 1, art. 116, art. 117 ustawy o świadczeniach), a proces zakupu świadczeń zdrowotnych jest oparty na zasadzie kontraktowania świadczeń medycznych przez płatnika - NFZ u świadczeniodawców (art. 132 ustawy o świadczeniach). Zasady zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych określa ustawa o świadczeniach (Dział IV ustawy o świadczeniach). Wartość świadczenia zdrowotnego zależy od liczby jednostek rozliczeniowych przypisanych świadczeniu (taryfikacja) oraz ich ceny negocjowanej ze świadczeniodawcą (podmiotem leczniczym). W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej stosowana jest głównie opłata za poradę diagnostyczną, zaś leczenie szpitalne jest rozliczane w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Taryfikacja należy do kompetencji odrębnego organu - Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Prezesowi NFZ przydana została ustawowa kompetencja określenia szczegółowych zasad ustalania wynagrodzenia świadczeniodawców (art. 146 ustawy o świadczeniach).

Świadczenia gwarantowane i procedury medyczne zostały określone w rozporządzeniu LS, wydanym na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach. W czasie realizacji świadczenia skarżącej obowiązywało zarządzenie Prezesa NFZ nr 71/2016/DSOZ, gdzie zgodnie z § 23 pkt 1) wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z zasadą, że w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia.

W świetle przywołanych przepisów dyrektywy 2011/24 oraz ustawy o świadczeniach i szczegółowych zasad rozliczania świadczeń gwarantowanych w kraju ubezpieczenia (RP) organ prawidłowo i jednocześnie na korzyść strony uznał, że koszt świadczeń udzielonych w ramach jednego pobytu w szpitalu, wskazanych w załączniku nr 1a do rozporządzenia nr 71/2016/DSOZ, należy rozliczyć wg świadczenia o najwyższej wycenie, tj. JGP M05. Wartość tego świadczenia została bowiem określona - w Ip. 421 załącznika nr 1a do zarządzenia - na 58 punktów w odniesieniu do "leczenie jednego dnia", natomiast wartość świadczenia L30 – 18 punktów (lp. 388 ww. załącznika). Nie może być więc wątpliwości, że skoro wartość punktowa świadczenia M05 jest wyższa, to i kwota zwrotu jest w tej sytuacji wyższa. Rozpoznając zatem wniosek strony o zwrot poniesionych kosztów świadczenia zakwalifikowanego do JGP M05 organy prawidłowo uwzględniły w jego rozliczeniu fakt wypłaconej już kwoty 900, 48 zł wynikającej z decyzji z lutego 2017 r. Jakkolwiek zatem decyzją z lutego 2017 r. organ uznał prawo strony do zwrotu kosztów poniesionych przez skarżącą na udzielone jej świadczenie w grupie L30 – niejako odrębnie - i ww. kwotę wypłacił stronie, to w kontrolowanej przez Sąd sprawie nie dopuścił do naruszenia prawa i zastosował zarówno art. 7 ust. 3 Dyrektywy 2011/24 oraz art. 42c ust. 3 i ust. 4 ustawy o świadczeniach przyjmując pełny stan faktyczny mający wpływ na ostateczne rozliczenie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych stronie w dniu 24 października 2017 r.

Nie ma podstaw prawnych, by uznać za uzasadniony zarzut skarżącej co do naruszenia art. 16 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postepowania administracyjnego (Dz.U. z 2020 r., poz. 256 ze zm.; dalej "k.p.a.") zasady trwałości decyzji ostatecznej względem decyzji organu z lutego 2017 r. Decyzją tą organ rozpoznał wniosek strony w zakresie jednego świadczenia, natomiast zaskarżoną decyzją rozpoznał drugi wniosek strony uwzględniając okoliczności faktyczne i skutek finansowy wynikający z decyzji z lutego 2017 r. Jednocześnie, prawidłowo w zaskarżonej decyzji zastosował zasadę rozliczenia kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej dochowując bezwzględnej zasady równego traktowania korzystających ze świadczeń na terenie kraju oraz w ramach opieki transgranicznej. W kontekście powyżej przytoczonych przepisów, w przypadku świadczeń udzielonych w ramach jednego pobytu szpitalnego, jak to miało miejsce w sprawie, zwrotowi podlega koszt świadczenia o wyższej wartości. Skoro świadczenie, objęte wnioskiem w tej sprawie, było wyżej wycenione (2 901, 55 zł) niż świadczenie objęte innym wnioskiem i decyzją z lutego 2017 r. (900, 48 zł), to obowiązkiem organu było ustalenie zwrotu w kwocie, która nie przekracza maksymalnej dopuszczalnej przepisami kwoty zwrotu z tytułu świadczeń udzielonych w ramach leczenia jednego dnia w szpitalu (2 901, 55 zł). Zwrotowi zatem podlegała różnica (2 001, 07 zł) pomiędzy wartością wyżej wycenionego świadczenia udzielonego stronie w dniu 24 października 2017 r. a kwotą wypłaconą już skarżącej.

Nie można zatem uznać, że organ dokonał zmiany decyzji ostatecznej z lutego 2017 r., natomiast niewątpliwie uwzględnił jej skutki w tej sprawie. Przyjął, że świadczenie L30 Małe zabiegi pęcherza moczowego to świadczenie gwarantowane, którego poniesione koszty podlegają zwrotowi, jednak ze względu na opisane zasady zwrotu transgranicznej opieki zdrowotnej kwota zwrotu nie może być wyższa niż wartość świadczenia w grupie M05.

Nie doszło także do naruszenia art. 8 k.p.a. Organ odwoławczy właściwie zinterpretował i poprawnie zastosował przepisy prawa materialnego, co znalazło odzwierciedlenie w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Uzasadnienie to umożliwia kontrolę legalności, a postępowanie poprzedzające jej wydanie zostało przeprowadzone w sposób gwarantujący stronie dochowanie praw procesowych. Prawa procesowe strony zostały w sprawie w pełni dochowane. Sąd nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby wpływać na wynik sprawy. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.

Z tych względów Sąd oddalił skargę w całości na podstawie art. 151 p.p.s.a.