Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1347/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2005-12-05 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Andrzej Czarnecki Sędziowie : Sędzia WSA Ewa Marcinkowska Protokolant: Robert Rozbicki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 grudnia 2005 r. sprawy ze skargi T. G. na decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. z dnia [...] września 2004 r. Nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów operacji ortopedycznej oddala skargę


UZASADNIENIE

VI SA/Wa 1347/05

Uzasadnienie

T. G. wystąpił w dniu [...] sierpnia 2004 r. (data wpływu pisma) do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego w W. Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o dofinansowanie operacji na kolano. Wnioskujący uznając, iż w szpitalu w P. błędnie rozpoznano schorzenie i zastosowano niewłaściwą metodę leczenia, zamierzał przeprowadzić zabieg operacyjny w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej M. w W.

W dniu [...] sierpnia 2004 r. w NZOZ M. w W. T. G. poddał się operacji kolana.

Po rozpatrzeniu wniosku T. G., w dniu [...] września 2004 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego w W. Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] ustalił, iż T. G. nie ma prawa do refundacji kosztów operacji wykonanej w NZOZ M.

Powołując się art. 119 ust. 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) organ administracji stwierdził, iż T. G., jako ubezpieczony, miał prawo wykonania operacji w placówce, która miała podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. NZOZ M. stosownej umowy nie podpisała, a zatem leczenie odbyło się poza systemem powszechnego ubezpieczenia i w związku z tym nie podlega finansowaniu ze środków publicznych.

Od decyzji tej T. G. złożył w dniu [...] września 2004 r. odwołanie podnosząc, iż poddał się zabiegowi w NZOZ M. ponieważ stracił zaufanie do szpitala publicznego w P., a sytuacja wymagała szybkiej operacji.

Skutkiem zmiany właściwości do rozpoznania odwołania skarżącego, sprawa została przekazana przez Sąd Okręgowy w W. Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.

W odpowiedzi na odwołanie (skargę) Prezes Narodowego funduszu Zdrowia wnosił o jej oddalenie, powołując się na podstawę prawną z art. 119 ust. 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), powołaną w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje;

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych, sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Chodzi więc o kontrolę aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywaną pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Sprawy należące do właściwości sądów administracyjnych rozpoznają, w pierwszej instancji, wojewódzkie sądy administracyjne (art. 3 § 1 w/w ustawy).

W myśl art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, iż jest ona niezasadna.

Przedmiotem rozpoznania Sądu jest skarga na decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego w W. Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] września 2004 r. odmawiającą T. G. refundacji kosztów wykonanej operacji kolana w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej M. w W.

Zaskarżona decyzja została wydana w stanie prawnym obowiązującym na dzień 6 września 2004 r. W tym czasie obowiązywała ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), która została uchylona z dniem 1 października 2004 r. art. 251 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.).

Stosownie do treści art. 49, obowiązującej w dacie wydania zaskarżonej decyzji ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), ubezpieczony, w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego, miał prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych. Jednakże ubezpieczony miał prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który podpisał umowę z Funduszem, na podstawie skierowania lekarza, jeżeli cel leczenia nie mógł być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne, z zastrzeżeniem art. 121, który stanowił, iż w stanach bezpośredniego zagrożenia życia lub porodu świadczenia zdrowotne mogły być udzielane bez wymaganego skierowania. Zatem zgodnie z art. 72 ust. 1 w/w ustawy, podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Fundusz była umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta pomiędzy Funduszem i świadczeniodawcą. W myśl art. 119 ust. 1 i ust. 2 powołanej ustawy, ubezpieczony miał prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego porad specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy z Funduszem. Ubezpieczony miał także prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę z Funduszem. Wyjątek od tej zasady wprowadzał przepis art. 123 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Przepis ten stanowił, iż ubezpieczony miał prawo do refundacji przez Fundusz wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub nagłego porodu, udzielanych przez świadczeniodawców niezwiązanych umową z Funduszem, o ile wykazał, że nie miał możliwości uzyskania tych świadczeń u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

W rozpoznawanej sprawie T. G. odstąpił od leczenia w szpitalu w P., który miał podpisaną stosowną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Poddanie się zabiegowi w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej, jakim był M. w W., skarżący uzasadniał utratą zaufania do szpitala w P. Należy zatem zauważyć, iż skarżący nie wykonał operacji w P., lecz udał się w tym celu do W., gdzie poza NZOZ M. znajdują się inne placówki medyczne wykonujące tego rodzaju zabiegi, jednakże spełniające wymagania określone w art. 51, art. 72 ust. 1 i ust. 2 oraz w art. 119 ust. 1 i ust. 2 w/w ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Jednocześnie należy podkreślić, a co wynika z akt sprawy, iż stan zdrowia skarżącego nie powodował bezpośredniego zagrożenia życia w rozumieniu art. 121 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, a zatem nie zaszły przesłanki z art. 123 ust. 1 i ust. 2 tego aktu normatywnego, uzasadniające otrzymanie refundacji kosztów zabiegu od Narodowego Funduszu Zdrowia.

W tych warunkach, Wojewódzki Sąd Administracyjny stwierdzając, iż brak jest podstaw do uznania, że organ administracji wydał zaskarżoną decyzję z naruszeniem prawa, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), orzekł jak w sentencji.