Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1549/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-11-27 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art.138   par.1   pkt 1,  art. 7,  art. 77  i  art. 107
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, , Sędzia WSA Ewa Machlejd, Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka (spr.), Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 listopada 2008 r. sprawy ze skargi M. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy indywidualnego sfinansowania kosztów świadczenia zdrowotnego I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lipca 2008r, nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 109 ust. 1 i 5 w związku z art. 107 ust. 5 pkt. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135.) po rozpatrzeniu wniosku M. Z. z dnia 14 stycznia 2008r. - odmówił przyznania indywidualnej refundacji kosztów wszczepienia implantów piersi.

W uzasadnieniu organ wyjaśnił, iż ubezpieczona M. Z. wystąpiła o indywidualną refundację kosztów wszczepienia implantów piersi. Zgodnie z opinią Konsultantów, Wojewódzkiego i Krajowego w Dziedzinie Chirurgii Plastycznej, refundacja w ramach świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest możliwa, gdyż operacje estetyczne są świadczeniem pełnopłatnym, którego koszt ponosi pacjent. Rekonstrukcja piersi nie może mieć zastosowania u kobiet z małymi piersiami. Stan ten nie jest traktowany jako wada rozwojowa lecz uznany jako defekt kosmetyczny.

Decyzją z dnia [...] sierpnia 2008r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) oraz w związku z art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm., zwana dalej Kpa), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez M. Z. - utrzymał w mocy decyzję nr [...] z dnia [...] lipca 2008r., znak: [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

W uzasadnieniu organ odwoławczy podał, iż Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu wniosku skarżącej, decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2008 r., znak: [...] na podstawie art. 105 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego umorzył postępowanie w sprawie pokrycia kosztów wszczepienia implantów piersi, z uwagi na fakt, iż przedmiotowe świadczenie zdrowotne zawarte jest w wykazie świadczeń zdrowotnych niefinansowanych ze środków publicznych - załącznik do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Zgodnie z art. 17 ustawy o świadczeniach - świadczeniobiorcom na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej określone w wykazie, stanowiącym załącznik do ustawy. Przedmiotowy wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych w ust. 1 pkt 2 załącznika wymienia zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach niebędących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia.

Z dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia oraz opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii plastycznej wynika, iż procedura nr 5.06.00000.11.34 z obowiązującego Katalogu Świadczeń Szpitalnych NFZ dotyczy chorych po amputacyjnych zabiegach onkologicznych. Również procedura nr 5.06.00000412 mówiąca o rekonstrukcji piersi nie może mieć zastosowania u kobiet z małymi piersiami. Stan taki nie jest traktowany jako wada rozwojowa lecz uznawany jest jako defekt kosmetyczny, który nie upośledza funkcji narządu karmienia, ani zdrowia pacjentki.

Tym samym, w ocenie organu odwoławczego brak jest podstaw prawnych do uchylenia decyzji [...] z dnia [...] lipca 2008 r.

Skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2008r. złożyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie M. Z. wnosząc o jej uchylenie.

Skarżąca podniosła, iż jej odwołania rozpatrywane są według niezgodnych procedur, niewiążących się ze stanem faktycznym, w uzasadnieniu bowiem powołano się na procedurę nr 5.06.00000412 z Katalogu Świadczeń Szpitalnych NFZ, który w rzeczywistości nie dotyczy rekonstrukcji piersi, a wycięcia guza twarzoczaszki z radykalnym wycięciem węzłów chłonnych szyjnych. Ponadto Krajowy Konsultant w dziedzinie chirurgii plastycznej powołał się na procedurę nr 5.06.0000011.34, która dotyczy chorych po amputacyjnych zabiegach onkologicznych, lecz w tej procedurze brak jest informacji, że powyższe zabiegi należą się tylko i wyłącznie chorym po zabiegach onkologicznych.

W ocenie skarżącej Krajowy Konsultant wadliwie powołał stare przepisy z 1998r. Ponadto żaden z konsultantów nie przeanalizował badań skarżącej wykonanych przez lekarzy specjalistów.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymał soje stanowisko zawarte w uzasadnieniu skarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie aczkolwiek z innych przyczyn niż w niej podniesione.

Zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) sąd administracyjny rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji sąd może uwzględnić skargę także ze względu na inne uchybienia niż te, które podniosła w skardze strona. Sytuacja taka ma miejsce w przedmiotowej sprawie.

Stwierdzić należy, iż przy wydawaniu przez organ II instancji decyzji z dnia [...] sierpnia 2008r. doszło do naruszenia przepisu art. 138 § 1 pkt 1 Kpa, zgodnie z którym organ odwoławczy ma możliwość utrzymania w mocy decyzji organu I instancji. Rozstrzygnięcie wydane na tej podstawie jest rozstrzygnięciem o charakterze merytorycznym i stanowi konsekwencję stwierdzenia, że decyzja organu I instancji jest prawidłowa zarówno z punktu widzenia zgodności z prawem, jak i pod względem celowości.

W przedmiotowej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] sierpnia 2008r, działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 Kpa utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydaną dnia [...] lipca 2008r. w sprawie odmowy przyznania indywidualnej refundacji kosztów wszczepienia implantów piersi.

Stwierdzić trzeba, iż zastosowanie w niniejszej sprawie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia art. 138 § 1 pkt 1 Kpa oznacza, że organ II instancji uznał, iż decyzja Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2008 r. jest zgodna z prawem. Jednakże zauważyć należy, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uzasadniając swe rozstrzygnięcie z dnia [...] sierpnia 2008r. stwierdził, iż decyzja organu I instancji została wydana na podstawie art. 105 Kpa i umorzyła postępowanie w sprawie pokrycia kosztów wszczepienia implantów piersi, gdy w rzeczywistości decyzja ta została wydana na podstawie art. 109 ust. 1 i 5 w zw. z art. 107 ust. 5 pkt 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i odmówiła przyznania indywidualnej refundacji kosztów wszczepienia implantów piersi (a więc orzekła merytorycznie). Tak więc organ II instancji utrzymał w mocy decyzję o zupełnie innej treści niż była skarżona.

W ocenie Sądu takie stanowisko nie odpowiada wymogom art. 138 § 1 pkt 1 ani pkt 2 Kpa, bowiem w decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia pomiędzy jej osnową, a uzasadnieniem istnieje wewnętrzna sprzeczność. Taka decyzja nie może więc ostać się w obrocie prawnym.

Oceniając decyzję organu I instancji Sąd stwierdza, że naruszyła ona art. 7, 77 i 107 § 3 Kpa w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Należy zauważyć, że zasada prawdy obiektywnej wyrażona w art. 7 Kpa, nakłada na organy administracji publicznej obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ prowadzący postępowanie ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia dostępnego materiału dowodowego tak, aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością. To na organie administracji publicznej, na mocy art. 77 § 1 Kpa, ciąży ciężar dowodu, nie może on więc jedynie biernie oczekiwać na dowody zgłoszone przez stronę. Rządząca postępowaniem administracyjnym zasada oficjalności (art. 7 i art. 77 Kpa) wymaga, aby w toku postępowania organy podejmowały wszelkie niezbędne kroki do wyjaśnienia i załatwienia sprawy i dopuszczały jako dowód wszystko, co może przyczynić się do jej wyjaśnienia, a nie jest sprzeczne z prawem, a więc by z urzędu przeprowadzały dowody służące ustaleniu stanu faktycznego sprawy (zob. wyrok NSA z 29 listopada 2000 r., V SA 948/00, LEX nr 50114).

Zgodnie z art. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - świadczeniobiorcom na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej określone w wykazie stanowiącym załącznik do ustawy.

Załącznik ten tj. wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych w art. 1 pkty 2 stanowi: świadczenia opieki zdrowotnej niefinansowane ze środków publicznych bez względu na zakres ich zastosowania to m. in.: zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach niebędących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwa jej leczenia.

Z historii choroby chirurgii plastycznej M. Z. znajdującej się w aktach administracyjnych wynika, że skarżąca może cierpieć na obustronny zespół Polanda co niewątpliwie jest rzadką wadą wrodzoną. Sprawa ta nie została dostatecznie wyjaśniona przez organy orzekające w sprawie.

Ponownie rozpoznając sprawę organ powinien zbadać i ocenić czy skarżąca cierpi na obustronny zespół Polanda.

Nie przesądzając wyniku sprawy należy stwierdzić, że gdyby skarżąca rzeczywiście cierpiała na tę chorobę to zgodnie z wyżej wymienionymi przepisami przysługiwałoby jej sfinansowanie zabiegu wszczepienia implantów piersi.

Organ wydając kontrolowane w tym postępowaniu orzeczenie powyższej analizy nie przeprowadził, co oznacza, iż wydanie decyzji zapadło z naruszeniem art. 7 i 77 Kpa.

Mając powyższe na uwadze i na podstawie art. 145 § 1 ust. 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) Sąd orzekł jak w wyroku.

Na podstawie art. 152 cytowanej ustawy orzeczono o wstrzymaniu wykonania zaskarżonej decyzji do czasu uprawomocnienia się wyroku.