Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 847/17
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2017-08-09 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny
Powołane przepisy: article: art. 15, art. 16 ust. 1 pkt 2, art. 26 ust. 1, art. 31d
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Joanna Sieńczyło - Chlabicz Sędzia NSA Małgorzata Rysz (spr.) Sędzia del. WSA Sylwester Miziołek Protokolant Anna Sobińska po rozpoznaniu w dniu 9 sierpnia 2017 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 10 listopada 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 1226/16 w sprawie ze skargi A. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2016 r., nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie; 2. odstępuje od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w całości.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie (dalej: WSA lub Sąd I instancji) wyrokiem z dnia 10 listopada 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 1226/16, po rozpoznaniu skargi A. (dalej: skarżąca) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) z dnia [...] kwietnia 2016 r. w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie zabiegu poza granicami kraju w pkt 1. uchylił zaskarżoną decyzję; w pkt 2. zasądził zwrot kosztów postępowania.

Ze stanu faktycznego sprawy przyjętego przez Sąd I instancji wynika, że w dniu [...] maja 2014 r. do Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] maja 2014 r., przy którym przesłany został wniosek skarżącej do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju - zgodnie z wówczas obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Przedmiotem wniosku w części I w pkt 2.1. było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Przedmiotowy wniosek dotyczył przeprowadzenia rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo- odonto keratoprotezy w ośrodku zagranicznym [...].

Rozpatrując przedmiotowy wniosek Prezes NFZ decyzją z dnia [...] lipca 2014 r. nie wyraził zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju.

Orzekając na skutek skargi skarżącej, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 11 sierpnia 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 3279/14, uchylił zaskarżoną decyzję, obligując organ do rzetelnej analizy wykazu świadczeń gwarantowanych stanowiącego część I załącznika 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1520 z poźn. zm. – dalej: rozporządzenie z 2013 r.). Sąd podkreślił fakt, iż w następujących procedurach wg klasyfikacji ICD-9: 11.79 - Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki - inna; 11.99 - Operacje rogówki - inne (w wyroku błędnie wskazano nr procedury jako "11.92") wskazanych w wykazie znajduje się pojęcie niedookreślone - "inne". Sąd przyznał rację skarżącej, iż pojęcie niedookreślone "inne" sprawia, że objęte tym wyliczeniem klasyfikacje mają charakter otwarty, pozostawiają luz interpretacyjny. W opinii Sądu, zasadnym jest, aby organ wydający zaskarżoną decyzję wyjaśnił, jakie są granice tego luzu decyzyjnego

przy tego rodzaju określeniach i jaka jest w tym zakresie relacja do uznania administracyjnego i jeżeli rozpoznanie jednostki chorobowej skarżącej oraz zaproponowany sposób leczenia (procedury medycznej) nie mieszczą się w zawartej części i i II wskazanego załącznika, to, dlaczego, i czy istnieje możliwość zaliczenia tego rozpoznania chorobowego oraz wskazanego świadczenia do grupy chorób "innych" lub do grupy procedur medycznych "innych".

Prezes NFZ, decyzją z dnia [...] kwietnia 2016 r. nie wyraził zgody na przeprowadzenie rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo- odonto keratoprotezy u skarżącej poza granicami kraju w [...]. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wskazał między innymi, że zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, dr hab. n. med. R. K. - specjalisty chorób oczu z [...], pacjentka w 15 roku życia doznała urazu gałki ocznej. Specjalista poinformował, że początkowo pacjentka była leczona zachowawczo, a następnie wielokrotnie operacyjnie z powodu zapalenia błony naczyniowej i tkanek oczodołu prawego. Lekarz wnioskujący wskazał na fakt, że prawe oko skarżącej zostało usunięte w [...] r. z powodu zapalenia współczulnego oka lewego i bolesnego zaniku gałki ocznej prawej. Ponadto ww. specjalista poinformował, że oko lewe pacjentki jest po pięciokrotnym przeszczepie drążącym rogówki z powodu wtórnego zmętnienia i odrzutów przeszczepów.

Opisując prawdopodobny dalszy przebieg choroby, lekarz wnioskujący poinformował, że obecnie u pacjentki stwierdza się unaczynione bielmo rogówki oka lewego. Ww. specjalista podkreślił, iż stan miejscowy nie pozwala na kolejny przeszczep rogówki oka lewego, a jedyną szansą na przywrócenie funkcjonalnego widzenia oka jest wykonanie osteo-odonto keratoprotezy oka lewego w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. Podkreślił także, iż procedury rekonstrukcji rogówki poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy są niewykonywane w kraju w tak skomplikowanych przypadkach jak u skarżącej.

Swoje stanowisko w sprawie przedstawiła również prof. dr hab. M. M. - konsultant wojewódzki w dziedzinie okulistyki dla województwa [...], wypełniając część IVb przedmiotowego wniosku. Ww. specjalista podkreśliła, że leczenie poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy jest leczeniem ostatniego wyboru w patologii przedniego odcinka oka, przeprowadzanym zaledwie w kilku klinikach na świecie.

Mając na uwadze powyższe, Prezes NFZ zasięgnął opinii konsultanta krajowego prof. dr hab. n. med. W. R., która wskazała, że przedmiotowe leczenie mogłoby zostać przeprowadzone w kraju przez okulistów zajmujących się transplantologią rogówki, gdyż posiadają umiejętności do przeprowadzania tego typu operacji, jednak nie umieszczono powyższej procedury w koszyku świadczeń gwarantowanych i wnioskowany zabieg nie jest wykonywany przez żaden krajowy ośrodek.

Również z opinii prof. dr hab. n. med. J. S. z dnia [...] maja 2014 r. - wynika, że w Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu [...] nie są wykonywane zabiegi wszczepienia keratoprotezy. Zabieg wszczepienia keratoprotezy nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych i nie jest wykonywany w żadnym ośrodku w Polsce w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Ponadto, organ zwrócił się z zapytaniem do Ministra Zdrowia czy świadczenie stanowiące zakres wskazanego we wniosku leczenia, tj. przeprowadzenie rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy, jest świadczeniem zdrowotnym, objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm. - dalej: ustawa o świadczeniach) oraz o ewentualne wskazanie tej procedury w odpowiednim wykazie świadczeń gwarantowanych.

W odpowiedzi na powyższe P. W. - Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia pismem z dnia [...] marca 2016 r. poinformował, iż wnioskowane leczenie skarżącej - rekonstrukcja rogówki oka lewego poprzez implantację osteo- odonto keratoprotezy, nie jest objęte żadnym z wykazów świadczeń gwarantowanych, wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Jednocześnie wyjaśnił, iż wnioskowane świadczenie nie może być identyfikowane procedurami medycznymi: -

79. - Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki - inna; - 11.99 - Operacje rogówki - inne, ponieważ keratoprotezowanie rogówki jest zakwalifikowane w ramach odrębnej kategorii ICD-9 PL, tj. 11.73 - Protezowanie rogówki, która to procedura nie jest objęta katalogiem świadczeń gwarantowanych.

Organ wyjaśnił, że dokonana przez organ ocena całości materiału dowodowego pozwala na stwierdzenie, że wnioskowana procedura medyczna nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych.Keratoprotezowanie rogówki nie zostało wyszczególnione w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W szczególności, jako procedura medyczna, keratoprotezowanie rogówki nie zostało uwzględnione przez krajowego prawodawcę w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia z 2013 r. w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji kodu ICD – 9. W konsekwencji Prezes NFZ uznał, że nie jest możliwe wydanie zgody w przedmiocie wniosku.

Następnie w piśmie z dnia [...] marca 2016 r. Minister Zdrowia podał, że w roku 2013 Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych wydał rekomendację w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej "protezowanie rogówki" jako świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego.

Skarżąca wniosła skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

Sąd I instancji uzasadniając motywy podjętego rozstrzygnięcia wskazał, że organ dokonał błędnej analizy art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach przez pryzmat świadczeń zawartych w koszyku świadczeń gwarantowanych. WSA podzielił pogląd wyrażony w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego o sygn. akt II GSK 2008/14 w zakresie interpretacji art. 26 ustawy o świadczeniach.

WSA wskazał, że art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach - w brzmieniu obowiązującym [...] lipca 2014 r. (data pierwszej decyzji) - stanowił, że "Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25 (...), skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy". Sąd I instancji zaznaczył, że zgodnie z ust. 3 art. 26 ustawy o świadczeniach " Decyzje, o których mowa w ust. 1 i 2, są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego". Z kolei art. 26 ust. 4 ustawy o świadczeniach stanowił, że "Koszty leczenia, badań diagnostycznych lub transportu wynikające z ust. 1 i 2 są finansowane z budżetu państwa". Treść tego przepisu, przy braku jakiegokolwiek nawiązania do tzw. koszyka (katalogu) świadczeń gwarantowanych, może świadczyć o całkowitej odrębności zawartej w nim regulacji i jej szczególnym charakterze. W dalszej kolejności WSA wskazał, ze ustęp 1 art. 26 ustawy o świadczeniach określa (określał) własne przesłanki, umożliwiające Prezesowi Funduszu skorzystanie z przewidzianej w tym przepisie możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, wskazując mianowicie, że chodzi o takie leczenie lub badania diagnostyczne, których "nie przeprowadza się w kraju", kierując się przy tym "niezbędnością" udzielenia takiego świadczenia w celu "ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy". Z kolei art. 26 ust. 3 ustawy o świadczeniach wprowadzał wyraźne, daleko idące odstępstwo (wyjątek) od ustawowej, powszechnie obowiązującej w postępowaniu administracyjnym (vide art. 15 k.p.a.),a także ustrojowej (vide art. 78 Konstytucji RP), zasady dwuinstancyjności postępowania, stanowiąc, że wydawane na podstawie ust. 1 i ust. 2 artykułu 26 ww. ustawy decyzje Prezesa Funduszu "są ostateczne" i od tych decyzji od razu (tzn. bez konieczności ich zaskarżania) "przysługuje skarga do sądu administracyjnego". Natomiast ust. 4 art. 26 zawiera (zawierał) własną regulację, odnoszącą się do wynikających z ust. 1 i 2 kosztów leczenia, badań diagnostycznych lub transportu, stanowiąc wprost, że koszty te "są finansowane z budżetu państwa".

Zdaniem Sądu I instancji, nie ulega wątpliwości, że podejmowana na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach decyzja Prezesa NFZ jest decyzją uznaniową. A zatem, oprócz określonych w art. 26 ust. 1 ustawy przesłanek, Prezes Funduszu powinien też brać pod uwagę "słuszny interes" strony (wnioskodawcy), równoważąc go "interesem społecznym". Sąd zaznaczył, że kwestie związane z uznaniowym charakterem wydawanej na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, decyzji - w ogóle nie były przedmiotem rozważań organu.

WSA podkreślił, że dopiero nowelizacja ustawy o świadczeniach - dokonana ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491), mocą której m.in. uchylono art. 26 (podobnie jak i art. 25) i wprowadzono całkiem nowy rozdział (Rozdział 2a), regulujący świadczenia opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju - wprowadziła też, między innymi, przepis art. 42j ust. 1, w którym wyraźnie stwierdzono, że Prezes Funduszu "może.... skierować wnioskodawcę.... do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju..." ("kierując się" - podobnie jak poprzednio - "niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia..."). Tak więc, dopiero na skutek tej nowelizacji, przewidziana w ustawie (i przed zmianą i po zmianie) możliwość skierowania przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, została powiązana z "koszykiem" (katalogiem) świadczeń gwarantowanych.

W ocenie WSA w dacie wydania zaskarżonej decyzji [...] lipca 2014 r., a następnie decyzji z [...] kwietnia 2016 r. interpretacja organu odnosząca się do art. 26 ww. ustawy o świadczeniach była nieprawidłowa. W istocie bowiem to nie treść przepisu ustawowego, a zawartość zamieszczonego w akcie podustawowym (tj. wskazanych rozporządzeniach Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 31d ustawy) tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych zamykać miała - zdaniem organu - możliwość zastosowania w tej sprawie art. 26 ust. 1 omawianej ustawy. Prezes Funduszu pominął bowiem odrębność, a zarazem kompleksowość wynikającej z art. 26 regulacji, a także uznaniowy charakter wydawanej na podstawie ust.1 art. 26 tej ustawy decyzji.

Sąd I instancji zaznaczył, że w art. 26 ustawy o świadczeniach brak jest określenia ("dookreślenia" - jak to ujęto w zaskarżonej decyzji) "gwarantowane", a zatem wszelkie (bardzo obszerne) dywagacje organu na temat świadczeń gwarantowanych i konkluzja organu, oparta właśnie na zawartości owego "koszyka" świadczeń gwarantowanych, wykraczają poza ramy prawa. W konsekwencji Sąd uznał, że działanie organu naruszało też art. 7 Konstytucji RP, nakazujący organom działać nie tylko "na podstawie", ale też "w granicach" prawa.

W konkluzji Sąd I instancji wskazał, że przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ powinien ponownie ocenić okoliczności sprawy, w tym wydane opinie lekarskie oraz ponownie rozważyć - w kontekście określonych w art. 26 ustawy o świadczeniach przesłanek biorąc pod uwagę, że decyzja wydana na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach jest decyzją uznaniową i musi być prawidłowo uzasadniona.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł Prezes NFZ, domagając się jego uchylenia w całości i oddalenia skargi, ewentualnie jego uchylenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie oraz o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono, na podstawie art. 174 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.; dalej: p.p.s.a.):

1. naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ustawy o świadczeniach poprzez jego błędną wykładnię i konsekwencji przyjęcie, że wydając decyzję organ winien był zbadać wyłącznie zaistnienie przesłanek zawartych w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, nie uwzględniając pozostałych przepisów ustawy o świadczeniach, bowiem art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach jest przepisem szczególnym, statuującym szczególny sposób udzielenia przez Rzeczpospolitą Polską świadczenia opieki zdrowotnej, na podstawie którego możliwe jest skierowanie wnioskodawcy na leczenie zagraniczne wyłącznie po ustaleniu zaistnienia wymienionych w nim przesłanek, bez konieczności zakwalifikowania wnioskowanego świadczenia do koszyka świadczeń gwarantowanych,

2. naruszenie art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, poprzez jego błędną wykładnię i przyjęcie, że przepis ten nie ma zastosowania, w przypadku wydawania decyzji w przedmiocie wyrażenia zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.

Argumenty na poparcie powyższych zarzutów skarżący kasacyjnie organ przedstawił w uzasadnieniu skargi kasacyjnej.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna została oparta na jednej z podstaw kasacyjnych zawartych w art. 174 p.p.s.a. tzn. naruszeniu prawa materialnego przez jego błędną wykładnię.

Zarzut "błędnej wykładni prawa" to zarzut mylnego zrozumienia treści przepisu przez Sąd I instancji. Wymaga on - aby mógł być rozpatrzony - wykazania na czym dokładnie polegała błędna wykładania przepisu, którego zarzut kasacyjny dotyczy i jaka powinna być jego prawidłowa wykładania, co oznacza potrzebę podjęcia merytorycznej polemiki ze stanowiskiem wyrażonym w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku odnośnie do tego rodzaju kwestii spornej.

Z postawionych w skardze kasacyjnej zarzutów wynika, że kwestionuje się wykładnię art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. w brzmieniu obowiązującym do dnia 14 listopada 2014 r. dokonaną przez Sąd I instancji w zaskarżonym wyroku, wskazującą, że art. 26 ustawy o świadczeniach jest przepisem szczególnym, statuującym szczególny sposób udzielenia przez Rzeczpospolitą Polską świadczenia opieki zdrowotnej, na podstawie którego możliwe jest skierowanie wnioskodawcy na leczenie za granicą, wyłącznie po ustaleniu zaistniałych w nim przesłanek, bez konieczności zakwalifikowania wnioskowanego świadczenia do koszyka świadczeń gwarantowanych. W konsekwencji, zdaniem kasatora błędnie uznano, że nie ma w tym przypadku zastosowania art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej, które nie zostały zakwalifikowane jako gwarantowane.

Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, postawione w skardze kasacyjnej zarzuty są zasadne.W tym miejscu wskazać należy, że ocena wykładni przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, w mającym zastosowanie w sprawie brzmieniu, była już dokonywana w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego (por. wyroki NSA – z 10 grudnia 2013 r., sygn. akt II GSK 1321/12 opubl. Lex 1530288, oraz z dnia 18 lutego 2015r., sygn. akt II GSK 2331/13 Lex 1657728), a zbliżony charakter rozpoznawanej sprawy uzasadnia odwołanie się do argumentacji przyjętej w powołanym wyroku z dnia 18 Iutego2015r., którą skład orzekający w niniejszej sprawie w całości aprobuje.

Zgodnie z art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Zatem, z ust. 1 art. 68 ustawy zasadniczej wywieść należy podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia, którego treścią jest możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności (por. wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 23 marca 1999 r., sygn. akt K 2/98, OTK ZU nr 3 z 1999, poz. 38; wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03, OTK-A nr 1 z 2004 r., poz. 1). W relacji do tak określonego prawa podmiotowego jednostki, podkreślić należy znaczenie wypływającego z ust. 2 art. 68 konstytucji obowiązku władz publicznych, którego treścią jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych oraz określenie w drodze ustawy warunków i zakresu udzielania świadczeń, tak aby zapewnić realizację tego celu, z jednej strony, w możliwie najpełniejszym zakresie, z drugiej zaś, przy uwzględnieniu założenia o potrzebie zapewnienia pewnego minimalnego poziomu ochrony.

Wykonanie zapowiedzi konstytucyjnej zawartej w art. 68 ust. 2 ustawy zasadniczej - a tym samym, określonego tym przepisem obowiązku władz publicznych - nastąpiło poprzez uchwalenie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z przyjętych na jej gruncie rozwiązań prawnych wynika, że system ochrony zdrowia, korzystanie z którego zapewnić ma realizację konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, oparty został na zasadzie tzw. pozytywnego koszyka świadczeń. Potwierdzeniem tego, jest treść art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie, a przysługują im - między innymi - świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego, świadczeń wysokospecjalistycznych (ust. 2 pkt 1 – 3 i 12 ). Z powyższego wynika, zwłaszcza gdy w tym kontekście podkreślić również znaczenie regulacji zawartej w art. 16 ust. 1 pkt 2 oraz w przepisach art. 31a-31d tej ustawy, że świadczeniobiorcom przysługują tylko świadczenia gwarantowane. Wykaz tych świadczeń wraz z określeniem poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33, art. 35 i art. 41, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone w art. 31 a ust. 1, a ponadto i warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń, określa Minister Zdrowia w drodze rozporządzeń wydawanych na podstawie art. 31d przywołanej ustawy.

Z kolei, zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniem gwarantowanym, w rozumieniu tej ustawy i dla potrzeb jej stosowania, jest świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Natomiast świadczenie opieki zdrowotnej, zgodnie z definicją zawartą w przywołanej ustawie, to świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące (art. 5 pkt 34), świadczenie zdrowotne zaś - stanowiąc element definicji pojęcia świadczenia opieki zdrowotnej - to działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania (art. 5 pkt 40).

Z przywołanych przepisów ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych - w tym z zawartych na jej gruncie, a przywołanych powyżej, definicji legalnych - nie wynika więc, aby w ich rozumieniu, za gwarantowane świadczenie opieki zdrowotnej uznać można było świadczenie, którego źródłem oraz podstawą udzielania miałby być art. 26 ust. 1 przywołanej ustawy. Z przepisu tego wynika, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Leczenie lub badanie diagnostyczne, o którym w nim mowa, to nic innego, jak tylko świadczenie opieki zdrowotnej, w rozumieniu art. 5 pkt 34 (w związku z pkt 40) przywołanej ustawy, które aby mogło być sfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie, musi mieć status świadczenia gwarantowanego w jej rozumieniu. To zaś z kolei oznacza, że nie można w tym względzie nie zauważać powyżej już przywołanych przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a mianowicie art. 15 w związku z art. 16 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 31a-31d. Innymi słowy, wbrew stanowisku Sądu I instancji, w analizowanym zakresie nie można tracić z pola widzenia tego, że przywołany przepis art. 26 ust. 1 ustawy nie funkcjonuje w próżni prawnej, a w konsekwencji, że jego wykładnia - aby jej rezultat mógł być uznany za prawidłowy - w żadnym stopniu nie może ograniczać się li tylko do metody wykładni językowej. Musi i powinna ona, aby uwzględnić wolę ustawodawcy, w równym stopniu odwoływać się także do metody wykładni systemowej. W tym rzecz jasna metody wykładni systemowej wewnętrznej. Z tego też punktu widzenia, podkreślić należy, że sporny w rozpatrywanej sprawie przepis, ulokowany został w rozdziale l - "Przepisy ogólne" - działu II - "Świadczenia opieki zdrowotnej" - a więc w grupie przepisów, ustanawiających (art. 15 i art. 16 ust. 1 pkt 2) oparcie systemu ochrony zdrowia na zasadzie świadczeń gwarantowanych, co przybrało postać tzw. pozytywnego koszyka świadczeń, w odniesieniu do którego, zasady i tryb jego "wypełniania" określone zostały w przywołanych powyżej przepisach Rozdziału 1a - "Kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych" – działu II ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w szczególności zaś w przepisach art. 31a-31d tej ustawy i wydanych na jej podstawie, w tym zakresie, aktów wykonawczych.

Wbrew stanowisku Sądu l instancji nie zmienia tego stanowiska argument z tzw. wykładni historycznej. To prawda, że w nowelizacji ustawy o świadczeniach dokonanej ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r., poz. 1491), mocą której uchylono art. 26 (podobnie jak art. 25) i wprowadzono całkiem nowy - Rozdział 2a, regulujący świadczenia opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju, znalazł się przepis art. 42j ust. 1, w którym wskazano, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, (...) w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Nowelizacja ta, co należy podkreślić, miała na celu transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45-65). Implementacja dyrektywy wymagała wprowadzenia w ustawie instytucji zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, która stanowić będzie nową formę finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem", świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poza granicami kraju, obok przewidzianych dotychczas przypadków pokrywania kosztów takich świadczeń, na podstawie art. 25 i art. 26 ustawy. Ze względów systemowych oraz w celu zapewnienia przejrzystości tekstu ustawy uznano za wskazane ujęcie całości zagadnień związanych z pokrywaniem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uzyskiwanych za granicą w wyodrębnionym nowym rozdziale 2a "Świadczenia opieki zdrowotnej udzielone poza granicami kraju" (por. uzasadnienie projektu ustawy, Sejm RP VII kadencji, druk sejmowy Nr 2293).

Nie można zatem, z nowelizacji ustawy o świadczeniach w żaden sposób wyciągnąć wniosku, że to po tej nowelizacji nastąpiła zmiana jakościowa, polegająca na tym, że dopiero wówczas możliwość skierowania na leczenie poza granicami kraju została powiązana z koszykiem świadczeń gwarantowanych.

W sytuacji więc, gdy sporną na tle wykładni art.26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych kwestią było to, czy wskazany przepis stanowi odrębne i samoistne źródło "szczególnego świadczenia gwarantowanego z zakresu opieki zdrowotnej", a na tak postawione pytanie - w świetle oparcia przez ustawodawcę systemu ochrony zdrowia na tzw. pozytywnym koszyku świadczeń - udzielić należało odpowiedzi negatywnej, albowiem wskazany przepis odnosi się (również) do udzielania, w warunkach i trybie nim określonym, gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, których zakres przedmiotowy określa ustawa (art. 15 w związku z art. 31a-31d). W konsekwencji przyjąć należy, że również świadczeniobiorcom, występującym o finansowanie leczenia za granicą w trybie art. 26 ust.1 ustawy o świadczeniach, przysługują świadczenia gwarantowane, które znalazły się w wykazie świadczeń gwarantowanych, sporządzonym na mocy art. 31d ustawy o świadczeniach.

Dlatego też, wobec zasadności zarzutów skargi kasacyjnej, a także wobec tego, że rozstrzygnięcie Sądu l instancji zostało w całości oparte na błędnej wykładni konieczne było uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy WSA w Warszawie weźmie pod uwagę przedstawione wyżej stanowisko. Uwzględni także, że sprawa była już wcześniej przedmiotem orzekania przez wojewódzki sąd administracyjny. Zgodnie bowiem z art. 153 p.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. Zatem zarówno sąd, orzekający ponownie w tej samej sprawie, jak i organ zobowiązane są zastosować się do wiążącej oceny, wyrażonej w prawomocnym wyroku sądu. W wyroku z dnia 11 sierpnia 2015r. (sygn. akt VI SAAA/a 3279/14 ) wydanym w tej sprawie Sąd wskazał na konieczność przeprowadzenia przez organ pogłębionej analizy zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych uwzględniającej w szczególności przypadek skarżącej. Sąd zauważył także,że sam fakt, że rozpoczęto procedowanie mające na celu wpisanie w sposób jednoznaczny procedury medycznej do załącznika nr 1 do rozporządzenia nie oznacza, że procedura ta w obowiązującym rozporządzeniu nie była ujęta. Zdaniem Sądu, kluczowe było zatem ustalenie, czy wnioskowane świadczenie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, gdyż to determinowało sposób oraz prawidłowość wydanego w sprawie rozstrzygnięcia.

Z tych wszystkich względów Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a., orzekł jak w punkcie 1. sentencji.

Na podstawie art. 207 § 2 p.p.s.a. Sąd w całości odstąpił od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, uznając że za takim rozstrzygnięciem przemawiają szczególne okoliczności sprawy, a zwłaszcza sytuacja zdrowotna skarżącej.

-----------------------

Sygn. akt II GSK 847/17

10