Wyrok WSA w Gdańsku, sygn. akt III SA/Gd 231/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Data orzeczenia: 2021-10-14 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 15, ust. 16, ust. 17, ust. 18, ust. 20, art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. e, art. 85 ust. 4
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 105 par. 1
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
article: art. 145 par. 3
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Janina Guść (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Alina Dominiak Sędzia WSA Paweł, Mierzejewski, Protokolant Starszy Sekretarz Sądowy Hanna Tarnawska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 października 2021 r. sprawy ze skargi A. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 lutego 2021 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku ponoszenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję, 2. umarza postępowanie administracyjne.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 3 lutego 2021 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że A. G., jest zobowiązana do zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone jej jako osobie nieuprawnionej w dniach 24 i 26 listopada 2015 r. (badania specjalistyczne oraz leczenie stomatologiczne), w łącznej wysokości 819 zł.

W podstawie prawnej rozstrzygnięcia wskazano art. 50 ust. 18 w związku z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" bądź "ustawą", oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.: Dz. U. z 2020 r. poz. 256 ze zm.).

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, bezpośrednio przed udzielonymi świadczeniami A. G. była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną/zlecenia od dnia 29 lipca 2013 r. do dnia 30 września 2015 r. Następne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego zostało dokonane dopiero za okres od dnia 27 listopada 2015 r. do dnia 16 marca 2016 r. Skarżącą ponownie zgłoszono do ubezpieczenia jako osobę wykonująca umowę agencyjną/zlecenia.

Organ stwierdził, że A. G. w okresie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadała status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Pismem z dnia 27 października 2020 r. organ powiadomił stronę o wszczęciu postępowania administracyjnego w tej sprawie.

W toku postępowania strona poinformowała, że w okresie udzielania świadczeń była zatrudniona na podstawie umowy zlecenia w firmie [...] J. G. oraz, że w czasie braku ubezpieczenia była w okresie połogu, gdyż w dniu 5 października 2015 r. urodziła syna. Przedłożyła przy tym skany: zaświadczania o zatrudnieniu z dnia 2 stycznia 2015 r., umowy zlecenia zawartej w dniu 10 sierpnia 2015 r., rozwiązania umowy zlecenia z dniem 16 marca 2016 r., karty informacyjnej leczenia szpitalnego z dnia 8 października 2015 r.

W związku z powyższym organ zwrócił się do firmy [...] o wskazanie okresów zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego strony z tytułu wykonywania pracy na podstawie umowy zlecenia, w odniesieniu do dostarczonych przez nią dokumentów. Korespondencja została zwrócona z adnotacją, że nie podjęto jej w terminie.

Pismem z dnia 20 listopada 2020 r. organ zwrócił się do Inspektoratu Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w W. z prośbą o zweryfikowanie okresów posiadania przez stronę ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy zlecenia. Zakład Ubezpieczeń Społecznych w dniu 15 stycznia 2021 r. poinformował, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy zlecenia u płatnika [...], jedynie w okresie od 29.07.2013 r. do 30.09.2015 r. oraz od 27.11.2015 r. do 16.03.2016 r.

Organ wskazał, że stosownie do treści art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 (art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy) lub posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu (art. 50 ust. 16 pkt 1 ustawy) osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej).

Jednocześnie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Organ stwierdził, że w związku z wejściem w życie od dnia 12 stycznia 2017 r. ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r. poz. 2173 ze zm.), możliwe było uporządkowanie sytuacji ubezpieczeniowej i zgłoszenie do ubezpieczenia, ze wskazaniem prawidłowej daty uprawnień, w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania. Skarżąca z tego prawa nie skorzystała.

Odnosząc się do kwestii ubezpieczenia zdrowotnego oraz prawa do świadczeń organ zauważył, że do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy o świadczeniach, mają prawo inne, niż wymienione w pkt 1 - 3, osoby (świadczeniobiorcy) posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu, t.j. do 42-go dnia po porodzie. Natomiast zgodnie z art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach, prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej osób, o których mowa w ust. 2 i 3, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.

Nadto organ wskazał, że bieg terminów przewidzianych przepisami prawa został w niniejszej sprawie zawieszony na podstawie art. 15 zzs ustawy z dnia 2 mara 2020 r. ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 374 ze zm.).

A. G. zaskarżyła powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku wnosząc o jej zmianę.

W treści skargi wskazała, że brak ubezpieczenia wynika z niedopełnienia obowiązków przez pracodawcę. Nie została bowiem poinformowana przez niego o braku ubezpieczenia zdrowotnego, a w tym czasie była zatrudniona w oparciu o umowę zlecenie na czas nieokreślony. Skarżąca wskazała także, że ma obywatelstwo polskie i zamieszkuje na terenie kraju, była w ciąży, jej syn urodził się w dniu 5 października 2015 r., w czasie korzystania ze świadczeń była w okresie połogu.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w W. wniósł o jej oddalenie.

Zdaniem organu, okoliczność zawarcia umowy na czas nieokreślony, nie mogła stanowić podstawy do stwierdzenia objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w innych terminach, niż wskazane przez ZUS, tj. w terminach zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego przez pracodawcę i płatnika składek.

Organ wskazał, że dwukrotnie informował skarżącą o możliwości uporządkowania konta ubezpieczeniowego. Również pracodawca był uprawniony do uporządkowania konta skarżącej (art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach). Pismem z dnia 25 stycznia 2021 r. organ wyjaśnił skarżącej, że kobiety mają prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, zarówno jako osoby ubezpieczone jak i nieubezpieczone, jeśli mają obywatelstwo polskie i mieszkają na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie ciąży i połogu, tj. do 42 dnia po porodzie. W przypadku skarżącej niniejszy okres zakończył się jednak w dniu 16 listopada 2015 r., a więc przed datą udzielenia świadczeń.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Przepis art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm.), dalej powoływanej jako "p.p.s.a.", stanowi, że uwzględnienie skargi następuje w przypadku: naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), a także w przypadku stwierdzenia przyczyn powodujących nieważność kontrolowanego aktu (pkt 2) lub wydania tego aktu z naruszeniem prawa (pkt 3). Zgodnie natomiast z art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowił art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. W art. 50 ust. 16 ustawodawca wskazał, że w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach 24 i 26 listopada 2015 r. Podstawą udzielenia świadczeń było złożone przez skarżącą pisemne oświadczenie o prawie do takich świadczeń.

Stosując uregulowanie art. 50 ust. 18 ustawy organ winien rozważyć czy w sprawie nie istniała negatywna przesłanka wydania decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów przewidziana w art. 50 ust. 17 ustawy, zgodnie z którym obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Dlatego każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów, niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (por. wyrok WSA w Warszawie z dnia 7 kwietnia 2021 r. sygn. akt VI SA/Wa 15/20).

Zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. e ustawy o świadczeniach, obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego dotyczące zlecenia lub osobami z nimi współpracującymi. Natomiast w myśl art. 85 ust. 4 ustawy, za osobę wykonującą pracę na podstawie umowy zlecenia, umowy agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług oraz za osobę z nią współpracującą składkę jako płatnik oblicza, pobiera z dochodu ubezpieczonego i odprowadza, co do zasady, zamawiający.

W okolicznościach niniejszej sprawy, w sytuacji, w której skarżąca była zatrudniona na podstawie umowy zlecenia na czas nieokreślony od dnia 29 lipca 2013 r. i otrzymała wywiedzenie umowy dopiero w dniu 16 marca 2016 r. w dacie pobierania świadczeń mogła ona pozostawać w przekonaniu, że prawo do świadczeń jej przysługuje.

Winno to skutkować umorzeniem postępowania na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 17 ustawy, z uwagi na jego bezprzedmiotowość.

Nadto podstawę umorzenia postepowania w niniejszej sprawie stanowił przepis art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

Przepis określa maksymalny termin, do którego może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności.

Skoro udzielanie skarżącej świadczeń zakończono w dniach 24 i 26 listopada 2015 r. to od 25 i 27 listopada 2020 r. wydanie, w zakresie poszczególnych świadczeń, decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, nie było już możliwe.

Organ w ciągu 5 lat winien zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Przekroczenie tego terminu uniemożliwiało wydanie decyzji. Wydanie decyzji w dniu 3 lutego 2021 r. nastąpiło po terminie 5-letnim.

Sąd nie podzielił stanowiska organu, że zgodnie z art. 15zzs ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (t.j. Dz. U. poz. 1842 ze zm.) w okresie od 14 marca 2020 r. do 24 maja 2020 r. nastąpiło zawieszenie biegu terminu 5-letniego na wydanie decyzji. Termin końcowy zawieszenia biegu terminów w postępowaniu administracyjnym związany był z uchyleniem ww. art. 15zzs przez art. 46 pkt 20 ustawy z 14 maja 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w zakresie działań osłonowych w związku z rozprzestrzenianiem się wirusa SARS-CoV-2 (Dz. U. poz. 875) i rozpoczęciem biegu wstrzymanych lub zawieszonych terminów po upływie 7 dni od daty wejścia w życie ww. ustawy z dnia 14 maja 2020 r. (art. 68 ww. ustawy z dnia 14 maja 2020 r.).

Zgodnie art. 15zzs ust. 1 pkt 6 ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, w okresie stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID bieg terminów procesowych w postępowaniach administracyjnych nie rozpoczyna się, a rozpoczęty ulega zawieszeniu na ten okres.

Przepis ten dotyczył terminów prawa procesowego, a nie materialnego. Wyraźne uregulowanie skutków wstrzymania rozpoczęcia biegu lub też zawieszenia biegu terminów prawa procesowego w cytowanych powyżej przepisach powoduje, że Sąd nie może domniemywać skutku w postaci automatycznego przedłużenia terminu materialnego na wydanie decyzji przez organ. Organ administracyjny zgodnie z art. 7 Konstytucji RP i art. 6 k.p.a. ma obowiązek działać na podstawie przepisów prawa. Skoro przepis prawa nie określał skutków przedłużenia terminów prawa materialnego na korzyść organu, to brak jest podstawy prawnej do tego typu interpretacji (por. wyrok WSA w Krakowie z dnia 23 czerwca 2021 r. sygn. akt III SA/Kr 441/21, wyrok WSA w Krakowie z dnia 14 września 2021 r. sygn. akt III SA/Kr 367/21 i przywołana tam argumentacja).

Wskazać także należy, że ustawodawca w art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 zawiesił bieg terminu prawa administracyjnego w zakresie przedawnienia, zawieszenie to nie dotyczy jednak biegu terminu wydania decyzji. Przedawnienie ustalonych zobowiązań dotyczących obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej mogło rozpocząć swój bieg dopiero po wydaniu decyzji przewidzianej w art. 50 ust. 18 ustawy. W art. 50 ust. 21 ustawy wskazano, że należności, o których mowa w ust. 18, ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat, licząc od dnia, w którym decyzja ustalająca te należności stała się ostateczna. Należność dotycząca obowiązku poniesienia kosztów opieki zdrowotnej nie powstaje z mocy prawa, ale na podstawie decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Instytucja przedawnienia dotyczy natomiast należności istniejących. W zawiązku z powyższym art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 nie znajdował do niej zastosowania.

Sąd uznał za niezasadne stanowisko skarżącej, że prawo do udzielonych świadczeń przysługiwało jej w związku z przebywaniem w okresie połogu. Zgodnie bowiem z punktem 4 podpunktem 11 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U z 2018 r. poz.1756) połóg oznacza okres rozpoczynający się po porodzie i trwający sześć tygodni, w czasie którego w organizmie kobiety następuje cofanie się zmian spowodowanych ciążą i porodem. Okres ten w przypadku skarżącej upłynął przed udzieleniem świadczeń. Stanowisko organu w tym zakresie było zatem prawidłowe.

Zgodnie z art. 145 § 3 p.p.s.a. w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, sąd stwierdzając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego, umarza jednocześnie to postępowanie. Sąd stwierdził, że w niniejszej sprawie zaszły przesłanki umorzenia postępowania administracyjnego na podstawie art. 101 § 1 k.p.a., z uwagi na jego bezprzedmiotowość, wynikającą z braku podstaw do wydania decyzji w sytuacji zaistnienia przesłanek z art. 50 ust. 17 i ust. 20 ustawy.

Biorąc pod uwagę powyższe, Sąd uchylił zaskarżoną decyzję na postawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. i na podstawie art. 145 § 3 p.p.s.a. umorzył postępowanie administracyjne.

Powołane w treści niniejszego uzasadnienia orzeczenia sądów administracyjnych dostępne są w Internetowej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych (orzeczenia.nsa.gov.pl).