Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 828/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-08-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a i lit. c, art. 135
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity
article: art. 42d ust. 2 pkt 1, art. 42b ust. 1, art. 15 ust. 1, art. 15 ust. 2, art. 5 pkt 35, art. 31d, art. 42b ust. 3 i ust. 5
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 7, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 3, art. 156 par. 1 pkt 2;
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
journal: Dz.U.UE.L 2011 nr 88 poz 45
law: Dyrektywa Parlamentu europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece  zdrowotnej

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędzia WSA Joanna Wegner (spr.) Protokolant st. ref. Agnieszka Dzięcioł po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 lipca 2019 r. sprawy ze skargi J.J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2019 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. z [...] marca 2018 r.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz J. J. 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr [...] z [...] stycznia 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu odwołania J. J. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] marca 2018 r., odmawiającej zwrotu kosztów leczenia poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej, udzielone wnioskodawczyni na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, uchylił zaskarżoną decyzję w całości oraz orzekł o odmowie zwrotu kosztów leczenia w wysokości 3 016 złotych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] września 2017 r. W podstawie prawnej rozstrzygnięcia powołał art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm.), zwanej dalej "k. p. a." w związku z art. 42d ust. 2 pkt 1 i ust. 19 oraz art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym.

Skarżąca wystąpiła do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kwoty 3016 złotych tytułem kosztów udzielonego jej w Niemczech świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie urologii – zabiegu laseroterapii wysiłkowego nietrzymania moczu.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją [...] marca 2018 r., wydaną na podstawie art. 42f ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach orzekł o odmowie uwzględnienia żądania strony. Wyjaśnił, że w odniesieniu do rozpoznania N.39.3 "Nietrzymanie moczu wysiłkowe" nie przypisano w przepisach prawa procedury, do której można byłoby zakwalifikować laseroterapię dopochwową. Nie stanowi ona świadczenia gwarantowanego.

W wyniku rozpoznania odwołania, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wprawdzie uchylił zaskarżoną decyzję i orzekł o meritum żądania, jednak nadal go nie uwzględnił; orzeczenie reformatoryjne sprowadzało się do korekty podstawy prawnej oraz redakcji rozstrzygnięcia organu pierwszej instancji. Organ odwoławczy nie znalazł podstaw do merytorycznego uwzględnienia odwołania. Organ ten podał, że art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach zawiera zamknięty katalog sytuacji, w których organ zobligowany jest wydać decyzję o odmowie zwrotu kosztów udzielonych w Unii Europejskiej świadczeń, w tym w przypadku (pkt 1), jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12. Organ zauważył też, że zgodnie z § 3 pkt 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r., świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej ludowej lub orientalnej. Zatem świadczeniobiorca nie ma również prawa uzyskać zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, za świadczenia udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, nie można bowiem uznać ich za świadczenia gwarantowane.

Organ odwoławczy zasięgnął opinii dra hab. n. med. A. A. - Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii, który ocenił, że metoda laseroterapii nie należy do rekomendowanych w świetle wytycznych EAU 2017, które są przyjęte przez Polskie Towarzystwo Urologiczne do stosowania w Polsce ani do świadczeń gwarantowanych. Podobne stanowisko zajął Konsultant Krajowy w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii - prof. dr hab. med. K. C.. Organ ustalił ponadto, że Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne nie zaleca i nie popiera leczenia nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej z użyciem lasera. Towarzystwo nie rekomenduje tej metody, uznając ją za eksperymentalną, niesprawdzoną, wątpliwie skuteczną i możliwie obarczoną późnymi powikłaniami.

W złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skardze wnioskodawczyni zarzuciła naruszenie przepisów: art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r., art. 80 k.p.a., art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 k.p.a. art. 8 k.p.a. Skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji pierwszoinstancyjnej i zasądzenie od organu kosztów postępowania. W ocenie wnioskodawczyni, organ wyciągnął zbyt daleko idące wnioski z opinii przedłożonych w toku postępowania. Zdaniem skarżącej wynika z nich co najwyżej, że opisana metoda nie należy do rekomendowanych do stosowania oraz że "brak jest dobrych jakościowo prac naukowych w czasopismach recenzowanych dotyczących skuteczności takiej terapii." Takie poglądy nie uprawniają w konsekwencji do jednoznacznego stwierdzenia, że laseroterapia jest świadczeniem niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną. Dlatego też, zdaniem skarżącej, organ powinien przeprowadzić dalsze postępowanie dowodowe.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu pierwszej instancji naruszają przepisy prawa materialnego w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2018 r., poz. 1302 z późn. zm.) – zwanej dalej "p.p.s.a.". Wydając niniejszy wyrok Sąd miał na uwadze pogląd wyrażony przez Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 5 lipca 2019 r., sygn. akt II GSK 412/19, www.orzeczenia.nsa.gov.pl. Stanowisko zaprezentowane w tym orzeczeniu Sąd w składzie rozpoznającym tę sprawę w pełni podziela.

Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się ustalenia czy zabieg laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach i rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. i czy następnie organy prawidłowo zastosowały art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, odmawiając skarżącej zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej - laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, udzielonego jej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec - jako niespełniającego kryteriów z art. 42b ust. 1 tej ustawy, tj. niestanowiącego świadczenia gwarantowanego.

Stosownie do treści art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Przepis art. 15 ust. 2 tego aktu określa ogólnie rodzaje świadczeń gwarantowanych, przysługujących świadczeniobiorcy. Gwarantowanym jest takie świadczenie, które zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach finansowane jest w całości bądź współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie.

W myśl art. 31d ustawy o świadczeniach, kwalifikacji świadczenia jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia w formie rozporządzenia, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, formułując wykazy świadczeń gwarantowanych. W orzecznictwie za ugruntowany uchodzi pogląd, zgodnie z którym ustawodawca ukształtował tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych w drodze enumeracji pozytywnej. Katalog ten wyczerpują te świadczenia, które wskazano łącznie w obu częściach, pierwszej i drugiej załącznika numer 1 do rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. (tak m. in. NSA w wyroku z 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17, www.orzeczenia.nsa.gov.pl). Załącznik ten zbudowany został bowiem z dwóch części. W części pierwszej załącznika zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część druga załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10.

Świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego, wymienione w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach, zostały wyliczone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W niniejszej sprawie akurat ten akt miał zastosowanie, gdyż zabieg, który wykonano u skarżącej był traktowany jako zabieg szpitalny. Rozporządzenie to w art. 1 § 1 określa warunki realizacji tych świadczeń. Powyższe uprawnienie w odniesieniu do świadczenia udzielonego na terytorium innego, aniżeli Polska, państwa Unii Europejskiej, konkretyzuje art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, który normuje, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, uzyskanego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jeśli dane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych.

Z załącznika do wniosku skarżącej o zwrot kosztów udzielonego świadczenia wynika, że rozpoznanie medyczne zostało określone kodem ICD-10 N.39.3 o nazwie Nietrzymanie moczu wysiłkowe (ujęte w części pierwszej załącznika 1 do rozporządzenia z 22 listopada 2013 r.). Dokumentacja znajdująca się w aktach administracyjnych potwierdza, że w trakcie udzielania świadczenia opieki zdrowotnej wykonano świadczenie laseroterapii dopochwowej (z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu), które nie zostało wymienione jako procedura medyczna określona kodem ICD-9 (część pierwsze załącznika nr 1 do rozporządzenia). W części pierwszej załącznika nr 1 rozporządzenia znajduje się procedura ICD-9 59.799 o nazwie Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne – nieokreślone inaczej.

Wprawdzie laseroterapia nie została wymieniona jako procedura medyczna służąca leczeniu zidentyfikowanego u skarżącej rozpoznania, jednak brak jest podstaw do uznania, że w takiej sytuacji płatnik uprawniony jest do weryfikacji wniosku ubezpieczonej na podstawie kryteriów aktualnej wiedzy medycznej w oparciu o opinie konsultantów krajowych bądź wojewódzkich. Nie stanowi takiej podstawy w szczególności § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. Przepis ten normuje jedynie sposób wykonywania świadczeń, które zostały uznane za gwarantowane zgodnie z delegacją ustawową – przez uprawnionego do tego Ministra Zdrowia w stosownym akcie wykonawczym. W odniesieniu do świadczeń wymienionych w załączniku do rozporządzenia nie ustanowiono przecież warunku udzielenia ich zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych, innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Kryteria kwalifikowania w akcie wykonawczym świadczeń jako gwarantowanych zostały zamieszczone w rozdziale 1a ustawy o świadczeniach. Posługiwanie się w tym zakresie przesłankami pozaustawowymi jest nieuprawnione; miałoby wręcz charakter samoistnego działania organu, z naruszeniem obowiązku działania na podstawie i w granicach prawa, a więc wbrew postanowieniu art. 7 Konstytucji RP. Konsekwentnie nie można zaaprobować stanowiska, iż to płatnik jest podmiotem uprawnionym do określania tego, czy dane świadczenie należy do gwarantowanych, czy też nie. Wkraczałby on wówczas w sferę stanowienia prawa, będąc ustawowo umocowany jedynie do jego stosowania. Zaakcentować należy, że w pojęciu stosowania prawa nie mieści się kompetencja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do stanowienia norm określających czy nawet tylko doprecyzowujących katalog świadczeń gwarantowanych. Rozumowanie przeciwne stałoby nie tylko z dekodowanymi z art. 2 Konstytucji zasadami pewności prawa i zaufania jednostki do organów stosujących prawo, ale też z ustawowo określoną konstrukcją roszczenia jednostki do pokrycia przez Skarb Państwa kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej. To zaś opiera się na wynikającym z art. 42b ust. 3 i ust. 5 ustawy o świadczeniach założeniu, że koszyk tychże jest z góry jednoznacznie określony i nie można mieć wątpliwości w tym zakresie, zwłaszcza że w niektórych przypadkach roszczenie to można realizować także bez uzyskania uprzedniej na to zgody. Stanowisku temu nie może przeczyć to, że w wykazie świadczeń gwarantowanych (w części pierwszej załącznika nr 1 do rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. ) posłużono się słowem "inne". Przyjmować bowiem należy, że zabiegi te zaliczone zostały do koszyka świadczeń.

Reasumując, w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych.

Naruszenie tego przepisu przez jego wadliwą wykładnię oraz nieprawidłowa interpretacja § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. w powiązaniu z przepisami obu części załącznika numer jeden do tego aktu miało charakter istotny, bowiem gdyby organy opowiedziały się za wykładnią zaprezentowaną przez Sąd w niniejszym wyroku, wynik prowadzonego postępowania byłby inny. Nie miało natomiast miejsce uchybienie art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Przepisy te statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Tym samym, w świetle art. 8 ust. 2 Konstytucji wątpliwe staje się bezpośrednie stosowanie art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji. Jednocześnie Sąd nie powziął żadnych wątpliwości co do zgodności z tymi przepisami stosowanego uregulowania ustawowego, w szczególności do spełnienia kryterium równości w prawie. Przeciwnie, tekst ustawy o świadczeniach zdaje się zapewniać wszystkim obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Wskazane uregulowanie ustawowe koresponduje zresztą z modelem przyjętym w dyrektywie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L.88.45). Akt ten został implementowany do krajowego porządku prawnego mocą ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r. poz. 1491). To właśnie ustawa transponująca dyrektywę wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim. W art. 7 ust. 1 dyrektywy wskazano, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.

Nie naruszyły również organy administracji, zarzucanych w skardze, ani żadnych innych przepisów postępowania. W sprawie zgromadzono bardzo obszerny materiał dowodowy, choć – z uwagi na wadliwe rozumienie podstawy prawnej – okazał się on w znacznej mierze zbędny. Trudno zatem przyjąć, że miało miejsce uchybienie art. 7, art. 77 § 1 bądź art. 80 k. p. a. Nie doszło też do uchybienia tym normom procesowym, które wyznaczały zakres praw jednostki w procesie, a motywy zaskarżonej decyzji i poprzedzającego ją aktu zostały skonstruowane formalnie poprawnie (art. 107 § 3 k. p. a.). Dostrzeżone przez Sąd w niniejszej sprawie i scharakteryzowane powyżej naruszenia prawa materialnego, dotykają w równym stopniu decyzję zaskarżoną oraz decyzję organu pierwszej instancji. Z tego powodu, na podstawie art. 135 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Sąd wyeliminował z obrotu także decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] marca 2018 r.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a w związku z art. 135 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w punktach 1 i 2 sentencji. O kosztach postępowania Sąd postanowił na podstawie art. 200 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w związku z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. poz. 1800), na które złożyły się wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika będącego adwokatem (480 złotych) oraz opłata od udzielonego mu pełnomocnictwa (17 złotych).