Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 127/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-05-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 68
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Miron, , Sędzia WSA Izabela Ostrowska (spr.), Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, Protokolant Jakub Szczepkowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 maja 2009 r. sprawy ze skargi E. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2008 r. nr [...] w przedmiocie objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym skargę oddala


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...] z dnia [...] listopada 2008r, działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 kpa , po rozpatrzeniu odwołania E. P. -utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2007r.w sprawie stwierdzenia, iż E. R. była objęte dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w narodowym Funduszu Zdrowia w okresie od 1 stycznia 1999r. do dnia 31 grudnia 2006r.

W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy wyjaśnił, iż E. R. pismem z dnia 28 listopada 2007r. zwróciła się do Dyrektora [...] 0W NFZ z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2008r. stwierdził, iż E. R. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia w okresie od 01 stycznia 1999 r. do 31 grudnia 2006 r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpatrzył odwołanie E. R. wydając decyzję nr [...] z dnia [...] kwietnia 2008 r., która uchyliła decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i przekazała sprawę do ponownego rozpatrzenia.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Fundusz Zdrowia po ponownym rozpatrzeniu sprawy wydał decyzję nr [...] z dnia [...] września 2008 r., w sprawie stwierdzenia, iż Pani E. R. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia w okresie od dnia 01 stycznia 1999 r. do dnia 31 grudnia 2006 r.

Rozpatrując odwołanie E. P. organ II Instancji wyjaśnił, iż zgodnie z dokumentacją zgromadzoną w przedmiotowej sprawie przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, E. R. w dniu 31.12.1998 r.

zawarła z [...] Regionalną Kasą Chorych umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr 207, z datą obowiązywania od dnia 01 stycznia 1999 r. W myśl art. 9 ust. 2 pkt 1 ustawy, podstawę wymiaru składki opłacanej przez osobę o której mowa w art. 9 ust. 1, stanowiła kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej przeciętnemu miesięcznemu wynagrodzeniu. Pojęcie przeciętnego wynagrodzenia zostało określone w art. 7 pkt 15 ustawy, zgodnie z którym było to przeciętne miesięczne wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw z poprzedniego kwartału, ogłaszane przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski". Zgodnie z tą zasadą co kwartał na podstawie obwieszczeń Prezesa GUS, ogłaszane było przeciętne miesięczne wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw, stanowiące podstawę wymiaru składki, co skutkowało zmianą kwoty składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Organ podkreślił, iż umowa nr [...], dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, określiła tylko i wyłącznie wysokość pierwszej składki. Natomiast na podstawie § 2 w/w umowy E. R. przyjęła na siebie wszelkie obowiązki wynikające z ustawy, w tym w szczególności obowiązek regularnego opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Nadto organ wskazał, iż art. 9 ust. 1 ustawy stanowił, iż osoba, o której mowa w art. 9 ust. 1 ustawy, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z kasą chorych, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie 30 dni zaległości w opłacaniu składek, chyba, że zaległość nie przekracza równowartości miesięcznej kwoty składki.

Natomiast art. 68 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027), stanowi, iż osoba ubezpieczona dobrowolnie, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

W związku z powyższym [...]Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział Wojewódzki w G. Lnspektorat w [...] z wnioskiem o udostępnienie szczegółowych informacji o dokonanych przez Panią E. R. płatnościach

składek na ubezpieczenie zdrowotne, celem prawidłowego ustalenia przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia okresu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu przez Panią E. R. z tytułu zawartej umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z [...] Regionalną Kasą Chorych. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział Wojewódzki w G. Inspektorat w G. przy piśmie z dnia 23 lipca 2008r., znak: 100/200/4114707/2008/P:64042013000/ZRJŁK oraz z dnia 28.05.2008 r., znak: 100 200/075/37077/ZRI2008/64042013000/LZ ustalił, iż E. R. za okres od stycznia 1999 r.do stycznia 2007 r. regularnie co miesiąc opłacała składki na ubezpieczenie zdrowotne z tytułu w/w umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w jednakowej wysokości tj. 101,93 zł. Za miesiąc luty 2007 r. Pani E. R. opłaciła składkę w wysokości 236,48 zł.

Zdaniem organu odwoławczego pomimo faktu opłacania przez E. R. składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w niepełnej wysokości, nadal była ona objęta ochroną ubezpieczeniową. W przypadku bowiem zaległości spowodowanej nieopłaceniem składki za dany miesiąc w wymaganej wysokości, powstaje roszczenie o zwrot brakującej kwoty zobowiązania, które może być dochodzone przez organy ubezpieczenia społecznego.

Ubezpieczająca się miała świadomość podlegania ubezpieczeniu przez cały okres obowiązywania umowy tj. opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne. Tym samym co miesiąc wyrażała wolę podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, a zgodnie z art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego w umowach należy raczej badać, jaki był zgodny zamiar stron i ceł umowy, aniżeli opierać się na jej dosłownym brzmieniu.

Lista wpłat zidentyfikowanych na koncie płatnika wykazała, iż w płatnościach ubezpieczonej nie stwierdzono nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne. Ponadto dokonując wpłaty na poleceniu przelewu do ZUS, należy wskazać m.in. miesiąc oraz rok kalendarzowy, którego wpłata dotyczy. Stan należności sporządzony 24.07.2008 r. przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych dla E. R. od marca 1999 r. wskazuje na comiesięczną wpłatę składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, ale w niepełnej wysokości.

Jednocześnie organ wskazał, iż w dniu 12.04.2007 r. do [...]Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął formularz E 109 ("Zaświadczenie dla potrzeb rejestracji członków rodziny osoby zatrudnionej lub

pracującej na własny rachunek oraz aktualizacji wykazów"), z terminem obowiązywania od dnia 01.01.2007 r. do dnia 31.12.2007 r., wystawiony przez niemiecką instytucję ubezpieczeniową dla E. R. oraz pozostałych członków rodziny M.R. Na podstawie w/w formularza wystawiono E. R. poświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej z ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Skargę na powyższą decyzję wniosła E. R. domagając się ustalenia okresu ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia w okresi od 1 stycznia 1999r. do 30 sierpnia 1999r. twierdząc, iż wyczerpała przesłanki z art. art. 68 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027),bowiem w jej przypadku upłynął okres miesiąca w nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko zaprezentowane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 §1 pkt 1 ppsa).

W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec czego skarga nie została uwzględniona.

Okolicznością w sprawie bezsporną jest, iż skarżąca w dniu 31.12.1998 r. zawarła z [....] Regionalną Kasą Chorych umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...], z datą obowiązywania od dnia 01 stycznia 1999 r.

Zgodnie z brzmieniem § 2 cytowanej umowy, skarżąca przyjęła na siebie wszelkie obowiązki wynikające z ustawy ( z dnia 6.02. 1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ), w tym w szczególności obowiązek regularnego opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz oświadczyła, że wyrażą zgodę na objecie jej ubezpieczeniem zdrowotnym na zasadach dla osób

podlegających obowiązkowi ubezpieczenia. Unormowanie § 4 umowy stanowi, iż ubezpieczający przestaje być objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie.

Kwestię wysokości składki regulował art. 9 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 6.02. 1997r.o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ( Dz.U. Nr 28, poz.153, ze zm.) wskazując, iż podstawą wymiaru składki stanowić miała kwota deklarowanego wynagrodzenia miesięcznego nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej przeciętnemu miesięcznemu wynagrodzeniu, którego wysokość ogłaszana była przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w " Monitorze Polskim".

Niekwestionowaną przez skarżąca w toku postępowania była także okoliczność ustalona na podstawie danych przedstawionych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział Wojewódzki W G., iż E. R. za okres od stycznia 1999r. do stycznia 2007r. regularnie opłacała składki na ubezpieczenie zdrowotne a tytułu umowy nr [...] w jednakowej wysokości 101,93 zł, zaś za miesiąc luty 2007r uiściła składkę w wysokości 236,48 zł. Nie ulega więc wątpliwości, iż w omawianym okresie skarżąca nie uiszczała składek w pełnej należnej wysokości, jednak zarówno z brzmienia zapisów umowy jak i treści art. 68 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027)wynika, iż ubezpieczony przestaje być objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Wbrew twierdzeniom skargi przesłanka powyższa zostaje spełniona w przypadku upływu miesiąca od nieopłacenia w ogóle składki w określonym terminie. Wpłata składki w jakiejkolwiek wysokości przerywa okres zaległości w jej wysokości i co słusznie podkreślił organ odwoławczy, potwierdza wolę ubezpieczonego w kontynuacji umowy ubezpieczenia. Świadczy o tym także fakt, iż pomimo korespondencji prowadzonej ze skarżącą przez ZUS Oddział G. w 2004 i 2006r. a dotyczącej kwestii danych płatnika składek, skarżąca nie zanegowała obowiązywania umowy ubezpieczenia jak i nie złożyła oświadczenia woli którego celem byłoby rozwiązanie tejże umowy.

Postępowanie wyjaśniające przeprowadzone przez organ wykazało, iż skarżąca od 1999r. dokonywała comiesięcznej wpłaty części składki na

ubezpieczenie dobrowolne wskazując miesiąc i rok kalendarzowy, których dana wpłata dotyczyła.

Zasadnie więc organy przyjęły, iż w przypadku skarżącej okres dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia trwał od 1 stycznia 1999r. do dnia 31 grudnia 2006r, bowiem od 1 stycznia 2007r. skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny( ubezpieczenie członków rodziny Mirosława Rudnickiego)

Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. -Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), Sąd skargę oddalił.