Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1489/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-11-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 54  ust. 1 i  ust. 6
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr.), , Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 listopada 2007 r. sprawy ze skargi Szpitala C. Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w W. z dnia [...] czerwca 2007 r. znak [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku,


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 1489/07

U Z A S A D N I E N I E

Prezydent [...] decyzją Nr [...] z dnia [...] kwietnia 2007r. na podstawie art. 54 ust 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2004r, Nr 210, poz. 2135 ) po rozpatrzeniu wniosku Szpitala C. w W. odmówił potwierdzenia prawa W. K. jako świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

W uzasadnieniu decyzji wskazał, że wnioskiem z dnia 19 lutego 2007r Szpital C. w W. zwrócił się do Prezydenta [...] o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej wynikających z art. 54 ust 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2004r, Nr 210, poz. 2135 ) dla nie ubezpieczonego świadczeniobiorcy W. K., przyjętej do szpitala w stanie nagłym w dniu [...] stycznia 2007r i zmarłej w szpitalu w dniu [...] lutego 2007r bez odzyskania świadomości.

Wniosek szpitala przekazany został do Ośrodka Pomocy Społecznej [...] w celu przeprowadzenia stosownego postępowania i uzyskania informacji wymaganych przepisem art. 54 ust 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2004r, Nr 210, poz. 2135 ).

W wyniku przeprowadzonego postępowania na podstawie dokumentacji będącej w posiadaniu Ośrodka ustalono, że W. K. zamieszkała w W. przy ul. R. była w 2003r. osobą bezrobotną bez prawa do zasiłku, zamieszkiwała razem z bezrobotnym bratem J. T. lecz prowadziła odrębne gospodarstwo domowe i do kwietnia 2003r. była klientką Ośrodka Pomocy Społecznej [...] korzystając z pomocy w sposób niesystematyczny w formie zasiłków celowych i pomocy rzeczowej.

Z informacji Urzędu Pracy [...] wynikało, że W. K. nie figurowała w rejestrze osób bezrobotnych, a z informacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wynikało, że W. K. nie figurowała w kartotece emerytalno-rentowej.

Zarówno brat zmarłej świadczeniobiorcy J. T. jak i siostra T. S. nie wyrazili zgody na przeprowadzenie z nimi rodzinnego wywiadu środowiskowego.

W związku z powyższym ze względu na brak możliwości przeprowadzenia postępowania i uzyskania informacji wymaganych zapisem art. 54 ust 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2004r, Nr 210, poz. 2135 ) oraz zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004r o pomocy społecznej ( Dz.U. z 2004r, Nr 64, poz. 593 ) i Rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego ( Dz.U. z 2005r, Nr 77, poz. 672 ) Prezydent [...] stwierdził, iż nie jest możliwe wydanie decyzji potwierdzającej prawo W. K. do świadczeń opieki zdrowotnej.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w W. po rozpatrzeniu odwołania Szpitala C. w W. decyzją z dnia [...] czerwca 2007r. znak: [...] na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 kpa utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję.

Organ odwoławczy nie dopatrzył się naruszenia przepisu art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2004r, Nr 210, poz. 2135 ) znajdującego zastosowanie w przedmiotowej sprawie.

Zdaniem Samorządowego Kolegium Odwoławczego w W. wbrew twierdzeniom odwołującego się szpitala, organ pierwszej instancji podjął działania mające na celu ustalenie stanu faktycznego i potwierdzenie prawa W. K. jako świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

Organ odwoławczy zwrócił uwagę, iż trudności z wykazaniem przesłanek zawartych w art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2004r, Nr 210, poz. 2135 ) wynikają przede wszystkim z faktu, że świadczeniobiorca W. K. nie żyje.

Organ odwoławczy wskazał na nieudane próby przeprowadzenia wywiadu środowiskowego u rodzeństwa W. K. oraz zwrócenie się do ZUS i Urzędu Pracy celem ustalenia czy świadczeniobiorca nie korzystał z ich świadczeń, a tym samym nie posiadał tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego.

Jednocześnie organ odwoławczy podniósł, iż pomimo braku zgody na przeprowadzenie wywiadu środowiskowego T. S. - siostra świadczeniobiorcy złożyła w dniu 7 marca 2007r. i 19 kwietnia 2007r. pisemne oświadczenia informujące, że nie jest w stanie pokryć kosztów leczenia zmarłej siostry bowiem pokryła koszty pogrzebu z własnego ubezpieczenia i musiała jeszcze dołożyć pewne środki własne.

Z oświadczeń tych wynikało również, iż T. S. nie wie z czego utrzymywała się zmarła siostra W. K., która była wdową, nadużywała alkoholu i nie pracowała.

Zdaniem organu odwoławczego organ I instancji podjął czynności zmierzające do wyjaśnienia sprawy i dokonania koniecznych ustaleń które mogłyby określić sytuację materialną zmarłej i potwierdzić prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

Skargę na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w W. złożył Szpital C. w W.

Zaskarżonej decyzji zarzucił rażące naruszenie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2004r, Nr 210, poz. 2135 ) wnosząc o jej uchylenie.

W uzasadnieniu skargi wskazał, że jakkolwiek w sposób formalny nie został przeprowadzony wywiad środowiskowy to zebrane przez pracowników Ośrodka Pomocy Społecznej informacje w tym również od siostry zmarłej pozwalały na sporządzenie wywiadu środowiskowego.

Zdaniem skarżącego brak zgody na jego udzielenie nie może powodować niemożliwości jego sporządzenia skoro organ uzyskał informacje pozwalające na ustalenie określonego stanu faktycznego o dokonanie oceny do stwierdzenia spełnienia kryterium dochodowego.

W odpowiedzi na skargę Samorządowe Kolegium Odwoławcze w W. podtrzymało swoje stanowisko wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga jest uzasadniona.

Podstawą rozstrzygnięcia organów było dokonanie oceny, że nie jest możliwe zebranie materiału dowodowego i wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy W. K. do świadczeń opieki zdrowotnej wynikających z art. 54 ust 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2004r., Nr 210, poz. 2135 ) w związku z ustawą z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej ( Dz.U. z 2004r., Nr 64, poz. 593 ) i Rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego ( Dz.U. z 2005r, Nr 77, poz 672 ).

Zdaniem sądu przepis art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2004r., Nr 210, poz. 2135 ) należy interpretować zgodnie z celem dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji faktycznej będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej.

W sytuacji leczenia szpitalnego udzielonego w stanie nagłym osobie nieprzytomnej W. K. która nie odzyskawszy przytomności zmarła niemożliwym staje się przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego w sposób określony w § 2 ust 3 Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego ( Dz.U. z 2005r., Nr 77, poz. 672 ).

W przypadku odmowy udzielenia takiego wywiadu ze strony rodziny zmarłej pracownik socjalny również nie może stosownego wywiadu przeprowadzić.

Zdaniem sądu taka sytuacja nie wyklucza jednak możliwości dokonania ustaleń niezbędnych do wydania decyzji o której mowa w art. 54 ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2004r., Nr 210, poz. 2135 ) w oparciu o wszelkie inne dostępne źródła informacji oraz ich właściwą interpretację.

W rozpoznawanej sprawie można było dokonać takich ustaleń faktycznych dotyczących sytuacji osobistej, rodzinnej i dochodowej oraz majątkowej zmarłej świadczeniobiorcy W. K. aby były one wystarczające do sformułowania przez pracownika socjalnego odpowiednich wniosków i konkluzji.

Należało przede wszystkim ustosunkować się i ocenić treść pisemnych oświadczeń T. S. - siostry zmarłej świadczeniobiorcy złożonych w dniu 7 marca 2007r. i w dniu 19 kwietnia 2007r.

Z oświadczenia z dnia 19 kwietnia 2007r. wynika, że zmarła W. K. miała obywatelstwo polskie, była wdową nie posiadała żadnego potomstwa, na pewno nie pracowała, nie była zarejestrowana w Urzędzie jako osoba bezrobotna, nadużywała alkoholu i wtedy przychodziła pożyczyć pieniądze, których nie otrzymywała, nie posiadała żadnego majątku ani oszczędności, pozostawiła prawdopodobnie długi.

Sytuacja rodzinna, dochodowa i majątkowa mogła być również ustalona w oparciu o informacje pochodzące od sąsiadów lub na podstawie rozeznania środowiska w którym żyła W. K.

Obowiązujące przepisy z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2004r., Nr 210, poz. 2135 ) nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego.

Organ może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych tylko w ściśle określonych przypadkach np. gdy dochód świadczeniobiorcy przekracza obowiązujące kryterium dochodowe lub wystąpią przesłanki o których mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej ( Dz.U. z 2004r., Nr 64, poz. 593).

W tym stanie rzeczy zaskarżone decyzje naruszają przepisy art. 7 kpa i art. 77 § 1 kpa w stopniu istotnym dla rozstrzygnięcia sprawy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny miał zatem obowiązek uwzględnić skargę i uchylić wadliwe decyzje na podstawie art. 145§1 pkt 1c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz.U. nr 153, poz. 1270 z późn. zm. ). Zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku na zasadzie art. 152 w/w ustawy.