Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1108/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-12-21 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 102 ust5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 7, art. 77.
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Jagielska Sędziowie Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Sędzia WSA Dorota Wdowiak Protokolant Monika Bodzan po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 grudnia 2009 r. sprawy ze skargi M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej M. K. kwotę 457 (czterysta pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] listopada 2007 roku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 1 pkt 2 kpa, po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez M. K. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2007 roku odmawiającej przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju uchylił decyzję organu pierwszej instancji i umorzył postępowanie.

Na powyższe rozstrzygnięcie skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła M. K. domagając się uchylenia zaskarżonej decyzji.

Wyrokiem z dnia 10 lipca 2008 roku wydanym w sprawie sygn. akt VII SA/Wa 602/08 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uchylił zaskarżoną decyzję.

Podstawą dla uchylenia wyżej wymienionego orzeczenia było naruszenie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia procedury administracyjnej tj. art. 7, 77 kpa.

W uzasadnieniu Sąd stwierdził, iż obowiązkiem organu było ustalenie - po dokonaniu analizy przypadku medycznego skarżącej i związanego z nim przebiegu leczenia - czy miała możliwość zwrócenia się i uzyskania zgody na zabieg przeprowadzony przez szpital w A. W ocenie Sądu organ nie odniósł się do zarzutów odwołania dotyczących: prawa wspólnotowego, wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006 roku w sprawie [...] (C-372/04) oraz uniemożliwił zapoznanie się skarżącej z opiniami specjalistów i ewentualne zgłoszenie dowodów w sprawie,

Ponadto Sąd stwierdził, iż przywołanie art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest niewystarczające, bowiem z prawa wspólnotowego wynika (z art. 22 Rozporządzenia Rady EWG Nr 1408/71 - Dz. U. UE.L.71.149.2) prawo do zwrotu kosztów w przypadkach nagłych.

W wyniku ponownego rozpoznania sprawy, zaskarżoną decyzją z dnia [...] marca 2009 roku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 kpa, po rozpatrzeniu odwołania M. K. utrzymał w mocy decyzję [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2009 r. odmawiającą przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia w A.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, iż podstawę prawną do uzyskiwania świadczeń zdrowotnych na obszarze UE oraz EOG stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych - rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z dnia 5.07.1971 str.2 i n., ze zm.) oraz rozporządzenie Rady (EWG) 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74 z 27.03.1972 str. 1 i n., ze zm.).

W okresie kiedy przedmiotowe świadczenie zostało wykonane, zgodnie z art. 25 ustawy, o świadczeniach Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansował kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z ww. przepisami o koordynacji. Kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywało się zgodnie z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r., w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, obowiązującym w chwili wydania decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wyjaśnił, że w przypadku gdy ubezpieczony przebywał na terytorium kraju, podstawą wyrażenia przez organ zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju był pozytywnie rozpatrzony wniosek, którego wzór stanowił załącznik 1 do ww. rozporządzenia. Zgodnie z § 3 tegoż rozporządzenia ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek wypełniał część I wniosku oraz przekazywał ją lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego-specjaliście właściwej dziedziny medycyny, celem dalszego procedowania. W wyniku pozytywnego rozpatrzenia przedmiotowego wniosku przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, ubezpieczony otrzymywał formularz E112, który uprawniał do wykonania planowego leczenia poza granicami kraju na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia.

Natomiast jeżeli ubezpieczony przebywał na terytorium innego państwa członkowskiego UE lub EOG podstawą wyrażenia zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia był pozytywnie rozpatrzony wniosek, który stanowił załącznik nr 2 do ww. rozporządzenia. Zgodnie z § 10 ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek składał wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, za pośrednictwem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, celem otrzymania poświadczonego zaświadczenia [...]. Do wniosku należało dołączyć kopię dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem, sporządzoną i udostępnioną przez zagraniczną placówkę opieki medycznej, znajdującą się na terytorium jednego z państw członkowskich UE lub EOG, która miała przeprowadzić leczenie lub badania diagnostyczne oraz wstępny kosztorys leczenia uzgodniony z zagraniczną placówką opieki medycznej.

Organ odwoławczy podniósł, iż kierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, było możliwe jedynie w przypadkach, kiedy na terytorium Polski brak było możliwości uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w terminie niezbędnym. Zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 października 2005 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 206, poz. 1724), obowiązującym w dacie wydania zaskarżonej decyzji - ustalenia dopuszczalnego oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej tzn. leczenia szpitalnego oraz świadczenia wysokospecjalistycznego dokonywał lekarz, o którym była mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Organ podkreślił, że zgodnie z dyspozycją art. 22 ust. 1 lit. c rozporządzenia nr 1408/71, zgoda instytucji właściwej na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki medycznej ma charakter uprzedni w stosunku do przeprowadzonego leczenia.

Organ stwierdził, iż przeprowadzone w Austrii leczenie miało charakter planowy a zainteresowana nie uzyskała wymaganej prawem zgody Prezesa NFZ.

W ocenie organu decyzja nie narusza przepisów art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, albowiem zgodnie z definicją zawartą w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2006 r. Nr 191, poz. 1410) stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego jest stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Tymczasem dwa dni przed transportem pacjentki do kliniki w W. prof. [...] M. Z. stwierdził jednoznacznie, iż dotychczasowe leczenie w warunkach oddziału intensywnej terapii jest leczeniem właściwym i bardzo skutecznym wobec istniejących u chorej dodatkowych obciążeń. Tym samym brak było wskazania, iż stan chorej wymagał natychmiastowego zabiegu niezbędnego dla ratowania życia.

Również w pismach prof. [...] G. M. z dnia 1 i 5 marca 2007 r., nie znajduje się informacja, iż wykonany zabieg był zabiegiem koniecznym dla ratowania życia pacjentki. Konieczność przeprowadzenia takiej operacji w W. profesor wywodzi z błędnego twierdzenia, iż takiego leczenia w Polsce się nie wykonuje.

Natomiast opinia prof. [...] M. T. z dnia [...] stycznia 2009 r., z której wynika, że przebieg choroby pacjentki wskazywał na konieczność podjęcia natychmiastowej decyzji, wydana została prawie dwa lata po przeprowadzonym leczeniu. Podczas leczenia pacjentki w Klinice nie podjęto natomiast decyzji o kwalifikacji do wykonania przedmiotowego zabiegu. A zatem brak było wyraźnego wskazania do natychmiastowego wykonania zbiegu, który wykonywany był również na terenie kraju.

Prezes NFZ wskazał, iż z orzecznictwa ETS, a konkretnie z wyroku z dnia [...] kwietnia 2005 r. sygn. [...] dotyczącego hospitalizacji w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo członkowskie w sytuacji nagłej konieczności przeprowadzenia zabiegu ratującego życie, można wysnuć wniosek, iż NFZ jest związany rozpoznaniem i zaleceniami lekarzy instytucji państwa członkowskiego miejsca pobytu (Trybunał zaznacza, że lekarze Państwa Członkowskiego miejsca pobytu są najbardziej właściwi do tego by ocenić, jakich zabiegów wymaga pacjent) dotyczącymi konieczności przeprowadzenia nagłych zabiegów medycznych ratujących życie. W takiej sytuacji prawo ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych udzielanych na rachunek instytucji właściwej uzależnione jest od tego czy zgodnie z ustawodawstwem stosowanym przez instytucję państwa członkowskiego miejsca pobytu ma ona obowiązek udzielenia osobie, która jest w niej ubezpieczona, świadczeń rzeczowych odpowiadających takim zabiegom.

Organ dodał, iż ponieważ zabieg, który był przedmiotem wniosku o wydanie zgody na planowe leczenie, został wykonany to domniemywanie jak długo trwałaby procedura, jego załatwiania jest niecelowe.

W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, M. K., zwana dalej skarżącą wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie zwrotu kosztów postępowania.

Podniosła zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego tj. art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 dotyczącego stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób pracujących na własny rachunek oraz do członków ich rodzin, przemieszczających się w granicach Wspólnoty, w szczególności przepisu art. 22 ust. 1 lit. a) pkt (ii), w związku z art. 19 i art. 60 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz przepisu art. 34 (12) ust. 1 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71, poprzez odmowę zwrotu kosztów leczenia za granicą w sytuacji wykazania w postępowaniu, że jego podjęcie nastąpiło w stanie konieczności natychmiastowego podjęcia decyzji co do zabiegu, było celowe i wskazane dla ratowania życia pacjentki, zaś uwzględniając jej stan zdrowia oraz prawdopodobny rozwój choroby, oczekiwanie na rozpatrzenie wniosku o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju prowadziłoby do dalszego gwałtownego pogarszania się stanu zdrowia pacjentki lub jej śmierci, a jednocześnie w sytuacji, gdy leczenie uznane za celowe i wskazane nie mogło być przeprowadzone w terminie niezbędnym dla uratowania życia pacjentki w Państwie Członkowskim UE, w którym mieszka zainteresowana; oraz zarzut naruszenia prawa procesowego tj. art. 7, 77 kpa i 153 p.p.s.a poprzez dowolną, sprzeczną z dowodami i w konsekwencji błędną ocenę stanu faktycznego, brak powołania dowodów na szereg okoliczności z których wywodzone są skutki prawne, dowolność w formułowaniu ocen na podstawie których organ wyciągnął wnioski, wybiórcze i niekompletne przeprowadzenie postępowania a także nienależyte uwzględnienie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 10 lipca 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 602/08.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Dodał, iż wyrok ETS w sprawie [...] nie stanowi sam w sobie wystarczającej podstawy do dokonania refundacji kosztów leczenia w każdym przypadku w odniesieniu do każdego z państw członkowskich UE albowiem nie przekreśla on generalnej zasady, że każde z państw członkowskich w swoim prawie wewnętrznym określa warunki na podstawie których możliwe jest sfinansowanie kosztów leczenia za granicą.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja narusza prawo procesowe w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy.

Jak to już wyżej wskazano omawiana sprawa była przedmiotem oceny Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 10 lipca 2008 roku, wydanym w sprawie sygn. akt VII SA/Wa 602/08 uchylił zaskarżoną decyzję uznając, iż przy jej wydaniu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia dopuścił się naruszenia procedury administracyjnej tj. art. 7, 77 kpa.

Wyrok, o którym wyżej mowa jest prawomocny, albowiem nie był przedmiotem skargi kasacyjnej do Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie, do której złożenia był uprawniony także organ administracji.

Organy administracji rozpoznając ponownie sprawę w następstwie wyroku sądu administracyjnego były związane oceną prawną zawartą w powołanym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. W szczególności przy ponownym rozpoznawaniu sprawy miał w sprawie zastosowanie art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.) dalej p.p.s.a. W świetle tego przepisu ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia.

Przez ocenę prawną należy rozumieć wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie przy czym ocena ta i wskazania co do dalszego postępowania zostają sformułowane w uzasadnieniu orzeczenia, które w tym zakresie wykazuje moc wiążącą. Wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej i dotyczą sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy. Wyrażona w orzeczeniu sądu administracyjnego ocena prawna i wskazania wiążą ten sąd oraz organ administracji. Naruszenie przez organ administracji publicznej art. 153 p.p.s.a. w razie złożenia skargi powoduje konieczność uchylenia zaskarżonego aktu (czynności). Można dodać, iż w świetle stanowiska zajętego w literaturze niezastosowanie się przez sąd do oceny prawnej przewidzianej w powołanym przepisie byłoby naruszeniem prawa stanowiącym podstawę do wniesienia skargi kasacyjnej (por. A. Kabat (w:) Bogusław Dauter, Bogusław Gruszczyński, Andrzej Kabat, Małgorzata Niezgódka-Medek: Prawo o postępowaniu przed sadami administracyjnymi, komentarz, Warszawa 2005, str. 347).

Odnosząc powyższe rozważania do niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż rozpoznając ponownie sprawę organy administracji nie zastosowały się do zaleceń wskazanych w wyroku Sądu dotyczących w szczególności prawa wspólnotowego oraz nie przeanalizowały wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006 roku w sprawie [...] w kontekście podjęcia decyzji o przeprowadzeniu zabiegu poza krajem w stanie nagłym.

Rozpoznając ponownie sprawę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał jedynie, iż wydanie decyzji organu I instancji nie nastąpiło z naruszeniem przepisów art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, albowiem brak było wskazania, iż stan skarżącej wymagał natychmiastowego wykonania przeprowadzonego zabiegu. Tymczasem ze stanowiska WSA zawartego w ww. wyroku wynikała konieczność dokonania dogłębnej analizy i w konsekwencji rozważenie czy pogorszenie się zdrowia skarżącej było na tyle gwałtowne, iż znajdowała się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia uzasadniającego konieczność podjęcia w stanie nagłym decyzji o przeprowadzeniu zabiegu za granicą, co z kolei uzasadniałoby zastosowanie art. 22 ww. Rozporządzenia. Jak wskazał Sąd, Europejski Trybunał Sprawiedliwości w wyroku z dnia 16 maja 2006 roku w sprawie [...] istnieje możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmawiającej zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, jeżeli bezpodstawność takiej decyzji została następnie wykazana. Wyrok ten wskazuje zatem na możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia poza granicami kraju także w sytuacji, gdy warunki uzyskania uprzedniej zgody na leczenie zagraniczne są nieuzasadnione i nieproporcjonalne. Wbrew zaleceniom WSA w zaskarżonej decyzji zabrakło rozważań w tym kontekście.

W tym miejscu zauważyć należy, iż Sąd nie ocenia trafności argumentów organu zawartych w odpowiedzi na skargę. W tym zakresie Sąd w składzie rozpoznającym niniejszą sprawę podzielił pogląd reprezentowany w wyroku tut. Sądu z dnia 5 kwietnia 2006 r. w sprawie V SA/Wa 2905/05 (LEX nr 209713), iż próba uzasadnienia wydanej decyzji w piśmie procesowym, jakim jest odpowiedź na skargę, złożonym po zakończeniu postępowania administracyjnego, nie może zastąpić uzasadnienia rozstrzygnięcia określonego w art. 107 § 3 k.p.a. Pismo procesowe nie może "uzupełniać" zaskarżonej decyzji przez zamieszczenie w nim rozważań i ocen, które winny zostać zawarte w uzasadnieniu faktycznym i prawnym tej decyzji. W odpowiedzi na skargę organ orzekający winien odnieść się do podniesionych w niej zarzutów, a nie dokonywać brakujących ustaleń.

Reasumując powyższe Sąd stanął na stanowisku, iż zaskarżone orzeczenie zostało wydane z naruszeniem art. 153 p.p.s.a. i jako wadliwe winno być wyeliminowane z obrotu prawnego.

Rozpoznając ponownie sprawę organ zastosuje się do przedstawionych powyżej rozważań.

Z tych względów stosownie do art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ppsa Sąd orzekł jak w sentencji.

Rozstrzygnięcie w kwestii wykonalności zostało wydane na zasadzie art. 152 p.p.s.a., zaś o zwrocie kosztów postępowania w oparciu o art. 200 p.p.s.a.