Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 478/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-11-16 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 2
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 7, art. 77 § 1, art. 80
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 145 § 1 pkt 1 lit. c, art. 200, art. 205 § 2
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Dziedzic (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Michał Ruszyński Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 16 listopada 2022 r. sprawy ze skargi O.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie odmowy prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego O.S. kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; dalej k.p.a.), odmówił O.S. prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] lutego 2021 r. na terytorium Niemiec.

W uzasadnieniu decyzji organ podał, że w dniu 15 lutego 2021 r. do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek O.S. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych wnioskodawcy w dniu [...] lutego 2021 r. na terytorium Niemiec w U., w miejscowości [...]. Do wniosku załączone zostały m.in.:

– skierowanie do szpitala na oddział urologii wystawione w dniu [...] lutego 2021 r. przez lekarza M.C., zawierające rozpoznanie: I84 – [...],

– oryginał faktury nr [...] wystawionej dnia [...] lutego 2021 r. przez wskazaną powyżej placówkę na kwotę 2.946,00 zł, dotyczącej: procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, [...],[...] oraz hospitalizacji jednego dnia w pozostałych przypadkach,

– karta informacyjna leczenia z dnia [...] lutego 2021 r.,

– potwierdzenie wykonania przelewu z dnia [...] lutego 2021 r.,

– oryginał umowy cesji wierzytelności zawartej w dniu [...] lutego 2021 r.,

– oryginał pełnomocnictwa z dnia [...] lutego 2021 r. udzielonego H.J.

Powyższe świadczenie zostało wykonane we wskazanej wyżej placówce.

Organ wskazał, że w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 290) znajdują się świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi pochodzącymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych. Wśród nich znajdują się świadczenia wskazane na fakturze nr [...] załączonej do wniosku, są to: procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, kod ICD-9 - 48.23; [...], kod ICD-9 – 49.46; [...] – inne, kod ICD-9 – 49.49. Natomiast w części II tego samego załącznika wskazane zostały świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami pochodzącymi z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Problemów Zdrowotnych, m.in. [...], kod ICD-10 I84.4, [...], kod ICD-10 - I84.5. W części II załącznika nr 1 do rozporządzenia nie ma kodu ICD-10 - I84 – [...], wskazanego w dokumentacji załączonej do wniosku.

Organ wyjaśnił, iż ustawodawca powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych. Dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych. Realizacja poszczególnych świadczeń określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II. Następstwem rozpoznania schorzenia według kodu ICD-10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej według kodu ICD-9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Żaden przepis cytowanego załącznika nie wskazuje na możliwość stosowania jednej jego części z pominięciem drugiej części.

W związku z tym, że zarówno ze skierowania jak i z karty informacyjnej leczenia załączonej do wniosku nie wynikało, czy w sprawie zostało udzielone świadczenie gwarantowane (a więc czy świadczenie obejmowało [...]) czy też świadczenie to było świadczeniem niegwarantowanym (a więc udzielone z powodu rozpoznania guzy krwawicze odbytu wewnętrzne), organ przeprowadził na tę okoliczność postępowanie wyjaśniające. Pismem z dnia [...] grudnia 2021 r. wezwano pełnomocnika wnioskodawcy o doprecyzowanie ogólnego rozpoznania I84 podanego jako podstawę realizacji świadczenia.

W odpowiedzi na wezwanie pełnomocnik wnioskodawcy przesłała pismo z dnia [...] grudnia 2021 r., w którym lekarz M.C. doprecyzował rozpoznanie w karcie informacyjnej leczenia sporządzonej w dniu [...] lutego 2021 r. dotyczącej wnioskodawcy, wskazując pozycję kod ICD-10: I84.5 [...]. Lekarz M.C. oraz pełnomocnik wnioskodawcy, wezwani przez organ do przesłania dokumentacji medycznej innej niż dołączona do wniosku, nie udzielili odpowiedzi i nie dostarczyli wymaganych dokumentów. Na wezwanie z dnia [...] maja 2022 r. o przekazanie informacji, jakie schorzenie było przyczyną udzielenia świadczeń w dniu [...] lutego 2021 r. wnioskodawca oświadczył, że we wskazanym dniu poddał się zabiegowi ze względu na guzy krwawicze wewnętrzne.

W związku z odpowiedzią wnioskodawcy i brakiem przedstawienia dokumentacji medycznej przez lekarza wykonującego zabieg i pełnomocnika wnioskodawcy, organ przyjął, że przyczyną wykonania świadczeń u wnioskodawcy w dniu [...] lutego 2021 r. były [...]. Rozpoznanie to nie jest wskazane w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia, a więc zabieg ich usunięcia nie jest świadczeniem gwarantowanym, nie została spełniona przesłanka wskazana w art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którą Fundusz dokonuje zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej będącego wyłączenie świadczeniem gwarantowanym. Dodatkowo ustawa wprost wskazuje w art. 16 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z., iż świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Z uwagi na powyższe organ odmówił prawa do zwrotu kosztów świadczenia objętego wnioskiem uznając, że nie jest ono świadczeniem gwarantowanym.

Na powyższą decyzję O.S., działając przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., zarzucając naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., w zarządzeniu nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, że zabiegi wykonane u pacjenta nie są świadczeniami gwarantowanymi lub nie podlegają refundacji każde oddzielnie i w pełnej kwocie, a to z uwagi na okres pomiędzy ich wykonaniem, w szczególności: - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD-9 48.23, - wycięcie hemoroidów, operacja hemoroidów laserem, hospitalizacja jednego dnia, tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie trzeba przyjąć, że wykonany zabieg dotyczący [...] – procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem - mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym, jak również pozostałe świadczenia, na podstawie powołanych przepisów, podlegają w całości i osobno każde refundacji na rzecz pacjenta, któremu były świadczone;

a nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:

1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

2) art. 2 Konstytucji RP stanowiącego, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem ww. organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe skarżącego jako pacjenta;

3) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg – procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD-9 48.23 (wraz z: - [...], - [...], - hospitalizacja jednego dnia) jest ujęty jako świadczenie gwarantowane, a w okolicznościach sprawy dotyczył hemoroidów zewnętrznych (dokumentacja medyczna i oświadczenie lekarza);

II. przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy:

1) art. 8 k.p.a. – poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego i przyjęcie niekorzystnej dla strony jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia czy udzielone świadczenie transgraniczne jest świadczeniem gwarantowanym; brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. – uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej – wymaga przeprowadzenia dodatkowego postępowania dowodowego; tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że przedmiotowy zabieg mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń;

2) art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia za granicą, pomimo jednoznacznego wykazania - w tym przez lekarza, że zastosowana procedura dotyczyła hemoroidów zewnętrznych, a nadto poprzez nie odniesienie się całościowo do żądań zawartych we wniosku z dnia [...] lutego 2021 r. a dotyczących następujących świadczeń: - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD-9 48.23, - [...], - [...], - hospitalizacja jednego dnia;

3) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności:

- decyzja nr [...] (lub [...] – cyfry zapisane ręcznie, nieczytelne) z dnia [...] maja 2018 r. Dyrektora OW NFZ o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149,00 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej F93 – średnie zabiegi odbytu, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu [...] marca 2018 r.;

- decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora OW NFZ o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu [...] lutego 2020 r. na terenie Niemiec;

- decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora OW NFZ ustalająca prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu [...] marca 2018 r. na terytorium Niemiec.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia za granicą w wysokości 2.946,00 zł za zabiegi szczegółowo opisane na fakturze nr [...] z dnia [...] lutego 2021 r. oraz wniosku z dnia [...] lutego 2021 r., a także orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga zasługiwała na uwzględnienie, jednakże z przyczyn innych aniżeli w niej wskazane.

Zaskarżona decyzja została wydana w oparciu o art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 1 oraz ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z. Stosownie do pierwszego z tych przepisów świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Zgodnie z art. 42d ust. 1 tej ustawy decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", Prezes Funduszu (art. 42d ust. 1 u.ś.o.z.). Z kolei w myśl art. 42d ust. 2 pkt 1 tej ustawy Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12.

Z art. 42b u.ś.o.z. wynika, że jedyną określoną nim przesłanką, od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 u.ś.o.z., oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d u.ś.o.z., zawierającego ustawową delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13). Wydanym na podstawie art. 31d u.ś.o.z. rozporządzeniem z dnia 22 listopada 2013 r. Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane". Świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia (§ 3 ust. 1 pkt 1 lit. a oraz b). Wykaz zamieszczony w załączniku nr 1 do rozporządzenia tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, wybranymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, procedurami medycznymi według kodów ICD-9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD-10. Ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (por. wyroki NSA z 11 grudnia 2019 r., II GSK 984/19 czy też z 27 sierpnia 2020 r., II GSK 232/20). Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika.

Skoro zatem rozpoznanie schorzenia w postaci [...] nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika nr 1 określającej procedury medyczne jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego w klinice niemieckiej świadczenia za świadczenie gwarantowane określone w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

Niezasadne okazały się zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Przepisy ustawy o świadczeniach zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Osoby korzystające ze szpitalnej procedury procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu [...] na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju.

Organ prawidłowo przyjmując, że w okolicznościach rozpoznawanej sprawy nie było podstaw do zwrotu kosztów procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem w warunkach szpitalnych, pominął jednak w swych rozważaniach możliwość uzyskania świadczenia finansowanego ze środków publicznych przewidzianą dla zabiegów wykonywanych w trybie ambulatoryjnym. Podkreślenia bowiem wymaga, iż procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikem wskazana została w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 357), w załączniku nr 3 (Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunki ich realizacji), pod lp. 216, kod ICD-9 48.23. W konsekwencji rozważenia wymagać będzie możliwość zwrotu kosztów udzielonego świadczenia w postaci procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem jak za analogiczne świadczenie wykonane w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, przy zastosowaniu art. 42c ust. 2 u.ś.o.z. (por. wyrok NSA z 7 maja 2021 r., II GSK 461/21 oraz wyroki WSA w Gorzowie Wlkp. z 26 maja 2022 r., II SA/Go 208/22 i z 21 września 2022 r., II SA/Go 380/22). Ponieważ w rozporządzeniu z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wśród warunków realizacji tej procedury nie została wskazana poradnia urologiczna, lecz poradnia chirurgii ogólnej, albo chirurgii dziecięcej albo chirurgii onkologicznej albo proktologiczna, albo gastroenterologiczna, albo, w przypadku świadczeń gwarantowanych określonych w lp. 215-219 i 228-230, poradnia onkologiczna, natomiast jako pozostałe wymagania, wskazany został gabinet diagnostyczno-zabiegowy w lokalizacji, to w toku powtórnego rozpoznania wniosku organ będzie zobowiązany do ustalenia czy lekarz, który wykonał świadczenie u skarżącego, poza specjalizacją z zakresu urologii posiada również specjalizację określoną wskazanym wyżej zapisem jak również czy placówka, w której udzielono świadczenia, spełnia wskazane w tym rozporządzeniu warunki realizacji świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

W świetle powyższych okoliczności zaskarżoną decyzję należało uchylić na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. jako wydaną z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. Naruszenie to wynikało z ograniczenia rozważań do oceny możliwości zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie na zasadzie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, z pominięciem świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i polegało na niepełnym zebraniu przez organ materiału dowodowego w zakresie umożliwiającym ustalenie możliwości zwrotu kosztów udzielonego świadczenia w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W toku ponownego rozpoznania sprawy organ będzie zobowiązany do uwzględnienia powyższych wskazań stosownie do art. 153 p.p.s.a.

O kosztach postępowania sądowego orzeczono na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. poz. 1800 ze zm.).