Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 829/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-11-06 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 33 ust. 1 i ust. 2 oraz ust. 5
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak-Osetek Sędzia WSA Sławomir Kozik po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 6 listopada 2020 r. sprawy ze skargi A. T. na decyzję Dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia [...] grudnia 2019 r. w przedmiocie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Na podstawie odpowiedzi na skargę, kopii pism i wydruków stanowiących duplikaty pism generowanych w Systemie Elektronicznego Zarządzania Dokumentacją NFZ, kopii pisma podpisanego z upoważnienia Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: [...]OW NFZ) z [...] grudnia 2019 r. ustalono, że w 2017 r. i 2019 r. wpłynęły do [...]OW NFZ skierowania na leczenie uzdrowiskowe wystawione dla A. T.j (dalej: zainteresowana,, strona, skarżąca) przez lekarza/lekarzy S., ul. S. [...] w W. (dalej: S.).

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia powyższe skierowania wraz z dokumentacją medyczną odesłał do S. pismami z dnia: 27 września 2019 r. (skierowanie nr [...] złożone w 2019r.), 27 października 2019 r. (skierowanie nr [...] złożone w 2017 r.), 18 listopada 2019 r. (skierowanie nr [...] złożone w 2019 r.) i 31 grudnia 2019 r. (skierowanie nr [...] złożone w 2019 r.), uzasadniając, że skierowania te nie mogą być potwierdzone z powodu przeciwskazania, tj. schizofrenii paranoidalnej (F20). Pisma powyższe zostały przesłane do wiadomości zainteresowanej z pouczeniem, że na niepotwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie przysługuje odwołanie, a o przyczynach niepotwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe strona może uzyskać informację od lekarza, który wystawił dane skierowanie.

Z kopii pisma z 31 grudnia 2019 r. wynika, że pismo to wraz z którym zwrócono skierowanie nr [...], zostało podpisane z upoważnienia Dyrektora [...]OW NFZ.

Organ nie przedstawił dowodów doręczenia powyższych pism wnioskodawczyni.

Ponadto pismami z 4 i 13 listopada 2019 r., stanowiącymi odpowiedzi na skargi zainteresowanej, [...]OW NFZ wyjaśnił, że odmowy zakwalifikowania strony na leczenie uzdrowiskowe nastąpiły wskutek negatywnego rozpatrzenia jej skierowań przez lekarza specjalistę w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej na podstawie informacji w tych skierowaniach zawartych – rozpoznania u strony schizofrenii. Jest to stan chorobowy, w którym leczenie przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych mogłoby spowodować pogorszenie stanu zdrowia pacjenta.

Organ wyjaśnił, że sposób kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz.U. poz. 14, dalej: rozporządzenie z 5 stycznia 2012 r.).

W odpowiedzi na skargę organ powoływał się na stanowisko Konsultanta Krajowego w dziedzinie Balneologii i Medycyny Fizykalnej – dr n.med. R. S. z 28 września 2017 r., które zostało przedstawione na wezwanie Sądu (k. -23, 24, pismo organu, k. – 26 akt sądowych).

Strona nie podzielając stanowiska [...]OW NFZ wystąpiła bezpośrednio ze skargą do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Należy podnieść, że strona opatrzyła wspomniane pismo, nazwane skargą/wnioskiem, datą 7 stycznia 2020 r., a wpłynęło ono do Sądu 24 stycznia 2020 r. i przy tym kwestionowało niepotwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe nr [...], załatwionego pismem z 31 grudnia 2019 r. Dlatego, zdaniem Sądu, należało przyjąć, że skarga dotyczy niepotwierdzenia skierowania zainteresowanej na leczenie uzdrowiskowe o nr [...], objętego stanowiskiem [...]OW NFZ z 31 grudnia 2019 r., tym bardziej, że wydaje się, że tylko to pismo skarżącej zostało złożone z zachowaniem terminu trzydziestu dni od dnia doręczenia jej rozstrzygnięcia w sprawie (art. 53 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, opubl.: Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 z późn. zm., dalej: p.p.s.a.), tj. daty doręczenia pisma z 31 grudnia 2019 r.

Organ w odpowiedzi na skargę wnosił o oddalenie skargi i zasądzenie od skarżącej kosztów zastępstwa procesowego.

W trakcie postępowania przed WSA wnioskiem z 18 września 2020 r. skarżąca wystąpiła o przyznanie prawa pomocy w zakresie całkowitym obejmującym zwolnienie od kosztów sądowych oraz ustanowienie adwokata lub radcy prawnego.

Postanowieniem z 29 września 2020 r., sygn. akt VI SPP/Wa 164/20 referendarz sądowy WSA w Warszawie umorzył postępowanie w zakresie obejmującym zwolnienie od kosztów sądowych (na mocy art. 239 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., gdyż skarżąca jest ustawowo zwolniona z obowiązku uiszczania kosztów sądowych), a ustanowił dla strony radcę prawnego w ramach przyznania prawa pomocy. Rada Okręgowej Izby Radców Prawnych w W. wyznaczyła skarżącej pełnomocnika do prowadzenia spraw z urzędu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

W myśl art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2019 r., poz. 2167), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że przesłanką i warunkiem wyeliminowania zaskarżonego aktu z obrotu prawnego jest stwierdzenie jego niezgodności z prawem materialnym lub naruszenie przepisów postępowania, które mogły mieć wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a.). Ponadto na mocy art. 134 § 1 p.p.s.a. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a.

Kierując się powyższymi regułami skarga zainteresowanej zasługuje na uwzględnienie.

Należy wyjaśnić, że przedmiotem zaskarżenia jest czynność związana z niepotwierdzeniem przez [...]OW NFZ skierowania nr [...] skarżącej na leczenie uzdrowiskowe z powodu przeciwskazania, tj. z powodu schizofrenii paranoidalnej (F20).

Kwestie procedury kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową reguluje art. 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2018, poz. 1510 z późn. zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) oraz wydane na podstawie jego ust. 5 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz.U. 2011, Nr 142, poz. 853 z późn. zm.; dalej: rozporządzenie z 7 lipca 2011 r.). Według art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie to, zgodnie z ust. 2 tego art., wymaga potwierdzenia przez NFZ. Do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzania skierowania, o którym mowa w ust. 1, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego.

Uszczegółowienie powyższych zasad zawiera rozporządzenie z 7 lipca 2011r. Na mocy § 3 ww. rozporządzenia, po otrzymaniu skierowania przez oddział wojewódzki NFZ, komórka organizacyjna właściwa w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego i rehabilitacji uzdrowiskowej dokonuje jego rejestracji poprzez wpis na listę skierowań oraz oznacza skierowanie numerem wpisu, pod którym skierowanie zostało wpisane na listę skierowań (ust. 1).

Natomiast na podstawie § 5 cytowanego rozporządzenia, skierowanie, którego oddział wojewódzki NFZ nie potwierdził w przypadku, gdy lekarz specjalista w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej (dalej: lekarz specjalista) nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania (ust. 1). Na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki NFZ nie przysługuje odwołanie (ust. 3).

Z powołanych art. 33 ust. 2 i 5 ustawy o świadczeniach oraz § 3 i § 5 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r. wynika, że określony nimi tryb postępowania dotyczy realizacji przez konkretnego świadczeniobiorcę jego uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego. Postępowanie to zaś, w kształcie określonym tą regulacją, toczy się z udziałem tego konkretnego świadczeniodawcy, w związku z czym uzasadniony jest wniosek o decyzyjnej formie działania organu (por. uchwała składu siedmiu sędziów Naczelnego Sądu Administracyjnego z 16 grudnia 2013 r., sygn. akt II GPS 2/13, postanowienie Naczelnego Sądu Administracyjnego z 6 kwietnia 2020 r., sygn. akt II GSK 204/20; opubl.: orzeczenia.nsa.gov.pl). W ostatnim powołanym orzeczeniu NSA stwierdził, że niepotwierdzenie skierowania rozstrzyga o istocie sprawy – której przedmiotem jest świadczenie opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego – poprzez odmowę przyznania uprawnienia do uzyskania wskazanego świadczenia z uwagi na istniejące przeciwskazania. W sytuacji, gdy uprawnienie to – co trzeba podkreślić – przysługuje świadczeniobiorcy (por. art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach), to za równie oczywiste należy uznać i to, że niepotwierdzenie skierowania adresowane jest właśnie do niego, jako do uprawnionego do tego świadczenia. Nie zmienia tego fakt, że niepotwierdzone skierowanie zwracane jest lekarzowi, który je wystawił (§ 5 ust. 1 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r.). Zatem, jak wyjaśnił NSA, pisma zawierające rozstrzygnięcie w sprawie załatwianej, jak wyżej omawiana, są decyzjami, pomimo nieposiadania formy przewidzianej przepisami prawa, jeżeli zawierają minimum elementów niezbędnych do zakwalifikowania ich jako decyzji, tj.: oznaczenie organu wydającego akt, podpis osoby reprezentującej organ, rozstrzygnięcie o istocie sprawy oraz oznaczenie adresata tego rozstrzygnięcia.

Odnosząc powyższe do skarżonego pisma, w którym [...]OW NFZ nie potwierdził skierowania skarżącej na leczenie uzdrowiskowe nr [...], tj. pisma z 31 grudnia 2019 r., przede wszystkim należy podkreślić, że jego oceny Sąd dokonywał w oparciu o potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię. Pismo to zawiera minimum elementów niezbędnych do zakwalifikowania go jako decyzji, tj.: oznaczenie organu wydającego akt ([...]OW NFZ), datę wydania, podpis osoby reprezentującej organ, rozstrzygnięcie o istocie sprawy (niepotwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe), adresata tego rozstrzygnięcia (zainteresowana).

Jednakże nie przedstawia ono w sposób wyczerpujący ustaleń faktycznych i podstawy prawnej rozstrzygnięcia, tj. elementów niezbędnych decyzji, których brak nie oznacza niemożności zakwalifikowania czynności jako decyzji, ale stanowi inne naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. Brak ten nie pozwala ustalić szczegółowego toku rozumowania organu.

Jak wynika § 3 ust. 2 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r., po dokonaniu rejestracji skierowania w sposób określony w ust. 1 lekarz specjalista, zatrudniony w komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego NFZ właściwej w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego i rehabilitacji uzdrowiskowej dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej. Lekarz specjalista może zażądać od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawił skierowanie, dostarczenia w wyznaczonym terminie dokumentacji medycznej niezbędnej do ustalenia rodzaju i zakresu leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, uzupełnienia lub aktualizacji tej dokumentacji oraz przeprowadzenia dodatkowych badań (ust. 3).

W niniejszej sprawie brak jest dokumentacji, tj. skierowania na leczenie zarejestrowanego pod nr [...] i dołączonej do niego dokumentacji medycznej, jak i stanowiska lekarza specjalisty. Ze szczątkowych materiałów znajdujących się w aktach administracyjnych nie wynika, czy lekarz specjalista rozważał bądź skorzystał z możliwości przewidzianej przez § 3 ust. 3 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r., szczególnie że w samym 2019 r. lekarz kierujący uznał za celowe wydanie skarżącej aż trzech skierowań na leczenie uzdrowiskowe, a wcześniej w 2017 r. także wydał dla strony skierowanie na leczenie uzdrowiskowe. Należy zauważyć, że na mocy § 2 ust. 1 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r. lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, biorąc pod uwagę, m.in.: wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1056 z późn. zm.). Zatem obowiązany jest uwzględnić okoliczności, co do których wypowiada się następnie lekarz specjalista. Należy też wskazać, że na podstawie powołanego art. 19 ust. 3 cytowanej ustawy zostało wydane rozporządzenie z 5 stycznia 2012 r. W rozporządzeniu tym nie zapisano wprost, że choroba psychiczna, w tym schizofrenia paranoidalna stanowi przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego. W myśl § 5 pkt 1 tego aktu przeciwwskazanie stanowi m.in. stan chorobowy, w którym leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych mogłyby spowodować pogorszenie stanu zdrowia pacjenta.

Z kopii zaświadczenia lekarza psychiatry (w aktach adm.) wynikałoby, że omawiane skierowanie dotyczyło leczenia sanatoryjnego schorzeń układu kostno-stawowego. W załączniku nr 1 pkt I do rozporządzenia z 5 stycznia 2012 r. nie wymieniono wśród przeciwskazań chorób psychicznych.

Ponadto ze wspomnianej kserokopii zaświadczenia lekarza psychiatry z 29 listopada 2019 r., wynika, że lekarz ten nie dopatrzył się przeciwwskazań do skierowania skarżącej na leczenie uzdrowiskowe. Wydaje się, że dokument ten nie został oceniony przez [...]OW NFZ. Lekarz specjalista a za nim organ, wydaje się, że oparli się na ogólnej opinii krajowego konsultanta w dziedzinie Balneologii i Medycyny Fizykalnej z września 2017 r. Po pierwsze stanowisko to nie odnosiło się do niniejszej sprawy, miało charakter ogólny (zalecenia) i do tego pochodziło z 2017r. (por. art. 10 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia, opubl.: Dz. U. z 2019 r. poz. 886 z późn. zm.). Natomiast w niniejszej sprawie zaistniały nowe okoliczności, nie wspominając o podanych wątpliwościach, które powinien był rozpatrzyć lekarz specjalista, a czego chyba nie uczynił, bo sam organ przyznał, że nie dysponuje kompletnym materiałem dowodowym.

Wobec powyższego, organ, mając na uwadze powołane regulowania, nie tylko, że nie rozważył ich w całości i wzajemnym powiązaniu, co miało wpływ na uchybienia w przeprowadzeniu postępowania, nie wspominając o niekompletnym materiale dowodowym.

Organ przeprowadzi ponowne postępowanie w przedmiocie oceny skierowania nr [...] skarżącej na leczenie uzdrowiskowe z uwzględnieniem uregulowań wyżej przedstawionych i wynikających z nich wytycznych, i po zgromadzeniu wyczerpującego materiału dowodowego i wszechstronnym jego rozważeniu zajmie stanowisko zgodne z obowiązującymi przepisami.

Z powyższych względów, art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. Sąd uchylił zaskarżoną decyzję [...]OW NFZ.

O kosztach postępowania nie orzekł, gdyż jak już zaznaczono, skarżąca z mocy ustawy jest zwolniona z kosztów sądowych, a nie wykazała, aby poniosła inne koszty postępowania.