Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 40/07
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2007-05-29 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 184
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Jan Kacprzak (spr.) Sędzia WSA (del.) Arkadiusz Despot-Mładanowicz Sędzia NSA Joanna Kabat –Rembelska Protokolant Anna Tomza po rozpoznaniu w dniu 29 maja 2007 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej D. F. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 3 października 2006 r. sygn. akt VII SA/Wa 1101/06 w sprawie ze skargi D. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia 1. oddala skargę kasacyjną. 2. odstępuje od zasądzenia od skarżącej na rzecz organu zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 3 października 2006 r., sygn., akt VII SA/Wa 1101/06 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę D. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2006 r., nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekał w następującym stanie sprawy:

Pismem z dnia 9 marca 2006 r. D. F., za pośrednictwem swojego męża K. F., złożyła wniosek o zwiększenie ilości refundowanych środków pielęgnacyjnych w postaci pieluchomajtek.

Decyzją z dnia 9 marca 2006 r., nr [...] Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił przyznania indywidualnej refundacji kosztów zwiększenia limitu miesięcznego na pieluchomajtki.

W uzasadnieniu organ wskazał, iż zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732), ubezpieczonemu przysługują pieluchomajtki w ilości 60 sztuk miesięcznie, a właściwe zastosowanie przepisów uniemożliwia przyznanie ich w większej ilości.

Odwołując się od powyższej decyzji, D. F. zwróciła się ponownie o zwiększenie ilości refundowanych pieluchomajtek.

Decyzją z 27 kwietnia 2006 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał zaskarżoną decyzje w mocy wskazując, iż zgodnie z przepisami art. 15 ust 2 pkt 20 i art. 40 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) – zwanej dalej ustawą o świadczeniach - i powołanego powyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r., zgodnie z którymi ubezpieczony w ramach ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo do zaopatrzenia w pieluchomajtki w ilości 60 sztuk miesięcznie do kwoty limitu 90 zł, przy 30 % udziale ubezpieczonego w cenie ich nabycia, brak było podstaw prawnych do wyrażenia zgody przez organ pierwszej instancji NFZ na zwiększenie limitu refundowanych pieluchomajtek.

W skardze na powyższą decyzję skarżąca wniosła o jej uchylenie oraz o ponowne zwiększenie limitu miesięcznego kosztów refundacji pieluchomajtek argumentując, iż jest to niezbędne w stanie pogarszającego się jej zdrowia i trudnej sytuacji materialnej jej rodziny.

Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalając skargę uznał, iż nie jest ona zasadna, zaś decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest prawidłowa i brak jest podstaw do jej uchylenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny wskazał, iż w niniejszej sprawie aktem prawnym, na podstawie którego prawidłowo orzekły organy obu instancji było powołane rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. Załącznik nr 2 do tego rozporządzenia wyraźnie stanowi, iż ubezpieczony ma prawo do zaopatrzenia w pieluchomajtki w ilości 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 sztuk miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia, do kwoty 90 zł, przy odpłatności przez ubezpieczonego 30 % ich wartości.

Wojewódzki Sąd Administracyjny podkreślił, iż organy nie kwestionowały złego stanu zdrowia skarżącej D. F. oraz trudnej sytuacji materialnej jej rodziny, jednakże obowiązujące przepisy prawa nie dawały podstaw do zwiększenia wnioskowanego limitu na zakup pieluchomajtek.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zwrócił uwagę, że w latach poprzednich Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Łodzi decyzjami z dnia 4 września 2003 r. i 31 marca 2004 r., wyraził indywidualną zgodę na zwiększenie limitu do 100 %. Obie decyzje wydane zostały na podstawie nieobowiązującej już ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ z dnia 23 stycznia 2003 r.

Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, w obecnym stanie prawnym nie istnieją podstawy do zwiększenia wnioskowanego limitu na zakup pieluchomajtek.

Skargą kasacyjną pełnomocnik D. F. zaskarżył powyższy wyrok w całości, wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie kosztów pomocy prawnej udzielonej z urzędu.

Na podstawie art. 174 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) – zwanej dalej p.p.s.a. - wyrokowi zarzucił naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 134 § 1 p.p.s.a. w zw. z art. 1 i 3 § 1 p.p.s.a., co miało wpływ na wynik sprawy polegający na ustaleniu, że ustalony w sprawie stan faktyczny odpowiada hipotezie art. 15 ust. 2 pkt 20, art. 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732), co skutkowało naruszeniem prawa materialnego poprzez błędne zastosowanie wyżej wymienionych przepisów i uznaniem, że obowiązujące przepisy prawa nie dają podstaw do zwiększenia wnioskowanego limitu na pieluchomajtki.

Skarżąca podniosła w uzasadnieniu, iż Wojewódzki Sąd Administracyjny nie dokonał wszechstronnej analizy i oparł się tylko o argumentację powołaną przez organy administracji, wskutek czego nie zastosował on przepisów, które w tym stanie faktycznym powinny mieć zastosowanie. Zdaniem skarżącej właściwym przepisem jest art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, bowiem treść tego przepisu jest analogiczna z treścią art. 148 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ, na podstawie którego wydane zostały decyzje z 2003 i 2004 roku, wyrażające indywidualną zgodę na zwiększenie limitu do 100 %. Skarżąca wskazała, iż w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ katalog spraw był otwarty, natomiast zmiana katalogu z otwartego na zamknięty miałaby w jej sprawie znaczenie, gdyby przyznanie większego limitu pieluchomajtek nie mieściło się ani w pojęciu "objęcia ubezpieczeniem społecznym" ani "ustaleniu prawa do świadczenia". W ocenie skarżącej nie ma wątpliwości, iż świadczenie, o które występuje, to nic innego jak właśnie wydanie decyzji w sprawie ustanowienia prawa do świadczenia. Indywidualny tryb wydania decyzji wskazuje na możliwość wydania decyzji, odbiegającej od obowiązujących przydziałów, w zależności od okoliczności występujących w danej sprawie i jest to podstawa prawna, z której należało wywieść uprawnienia skarżącej, a co za tym idzie jej prawo do rzetelnego rozpoznania jej wniosku i wydania decyzji na podstawie stwierdzonych potrzeb bądź braku potrzeb wnioskującej. W ocenie skarżącej organy administracji tego nie zrobiły, a Wojewódzki Sąd Administracyjny, badający legalność tych rozstrzygnięć, tę kwestię całkowicie pominął.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie oraz o zasądzenie niezbędnych kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu organ podtrzymał dotychczasowe stanowisko oraz wskazał, iż NFZ wykonuje ustawę zdrowotną w ściśle określonym zakresie i granicach, która to ustawa nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach uznaniowości.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Według przepisu art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania, która w rozpoznawanej sprawie nie zachodzi.

Stosownie do treści przepisu art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego poprzez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Skarga kasacyjna nie jest zasadna.

W motywach zaskarżonego wyroku Wojewódzki Sąd Administracyjny stwierdził, iż organ wydając decyzje w przedmiocie odmowy refundacji kosztów, opierając się o przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r., nie był władny do zwiększenia limitu na zakup pieluchomajtek, z uwagi na brak ustawowych podstaw .

W skardze kasacyjnej, strona skarżąca negując to stanowisko podniosła, iż w jej ocenie organ mógł w oparciu o art. 109 ustawy o świadczeniach dokonać zwiększenia limitu na pieluchomajtki zgodnie z wnioskiem skarżącej.

Z takim poglądem skarżącej nie można się zgodzić.

Decydujące znaczenie ma zatem odpowiedz na pytanie, czy i w jakich okolicznościach organy Funduszu mogą dokonać zwiększenia limitu na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi przysługującymi świadczeniobiorcy. Należy również odpowiedzieć na pytanie, jaki jest zakres zaopatrzenia świadczeniobiorcy w środki pomocnicze.

W odpowiedzi na pierwsze pytanie należy stwierdzić, że organy Funduszu mają tylko takie uprawnienia, jakie wynikają z aktów normatywnych.

Dla uzasadnienia tego stwierdzenia w pierwszym rzędzie podnieść należy, że przepisy art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz art. 109 i 110 ustawy o świadczeniach, według których organy Narodowego Funduszu Zdrowia – dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu i Prezes Funduszu – wydają indywidualne decyzje w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego, są przepisami ustrojowymi i kompetencyjnymi, upoważniającymi te organy do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego i wydawania decyzji administracyjnych w tych sprawach.

Przepisy art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy wskazują, które organy spośród organów Funduszu wykonują tego rodzaju zadania o charakterze indywidualnym. Według zaś przepisów art. 109 ust. 1 i 2 ustawy, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Określają one charakter, rodzaj spraw ubezpieczenia zdrowotnego, które mogą być rozpatrywane indywidualnie przez wymienione organy Funduszu. Przepisy te nie stanowią natomiast samodzielnej podstawy materialnoprawnej do władczego rozstrzygania o indywidualnych prawach konkretnych podmiotów dotyczących powyższych spraw w przedmiocie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczenia w drodze uznania administracyjnego. Podstawa taka musi wynikać z przepisów prawa materialnego, zawartych przede wszystkim w ustawie o świadczeniach i aktach wykonawczych wydanych z upoważnienia ustawy i w jego granicach (por. wyrok NSA z dnia 12 września 2006 r., II GSK 150/06 nie publikowany).

Przy analizie tego zagadnienia wskazać należy na przepisy art. 1 pkt 1, 2 i 6 ustawy o świadczeniach, według których warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń, a także zasady funkcjonowania, organizacja i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia, określone są w ustawie.

W odpowiedzi na drugie pytanie stwierdzić należy, iż stosownie do art. 15 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcom przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym zapewnia się i finansuje ze środków publicznych świadczenia wymienione w ust. 2, na zasadach i w zakresie określonym w ustawie. Dotyczy to także zaopatrzenia w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze – art. 15 ust. 2 pkt 20 ustawy. Oznacza to, że prawo do zaopatrzenia w środki pomocnicze i jego finansowanie ze środków publicznych może być realizowane na zasadach i w zakresie określonym w ustawie.

Zakres ten ustalony został w art. 40 ustawy o świadczeniach oraz w rozporządzeniach Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r.(Dz. U.04.275.2732 i Dz. U.04.276.2739), wydanych na podstawie powyższego przepisu, jego ustępu czwartego i piątego, określających wykaz wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, limit cen, wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteria ich przyznawania oraz okres ich użytkowania, z uwzględnieniem dobra świadczeniobiorcy oraz możliwości płatniczych podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Zgodnie z treścią przepisu art. 40 ust 1 ustawy zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie.

Rozporządzenia, o których mowa powyżej, w Załączniku nr 2 określiły limity dla pieluchomajtek (lub zamiennie pieluch anatomicznych) wynoszące 60 sztuk raz na miesiąc, za odpłatnością w wysokości 30 %, przy limicie cenowym wynoszącym 90 złotych.

W art. 40 ustawy o świadczeniach i w rozporządzeniach wykonawczych nie ma przepisów, które upoważniałyby organy Funduszu do zwiększenia w indywidualnych przypadkach powyższych limitów ilościowych, okresowych i cenowych.

Jak zatem wynika z powyższych przepisów oraz art. 109 ustawy o świadczeniach, organy Funduszu nie są uprawnione, w trybie postępowania indywidualnego, do zwiększania limitu na środki pomocnicze – pieluchomajtki – ponad limity ustalone rozporządzeniami Ministra Zdrowia. Działając zatem w ramach powyższej ustawy zobligowane były do odmówienia skarżącej podniesienia limitu do wysokości, o jaką skarżąca wnioskowała, a który przekraczał dopuszczalne limity przewidziane rozporządzeniami.

Nietrafna jest również argumentacja skarżącej, iż w latach poprzednich limity te były podwyższane do 100 %, bowiem decyzje z 4 września 2003 r., nr [...] i 31 marca 2004 r., nr [...], wydane były w oparciu o przepisy nieobowiązującej już ustawy o powszechnym ubezpieczeniu społecznym w Narodowym Funduszu Zdrowia z dnia 23 stycznia 2003 r. Jakkolwiek przepisy kompetencyjne w obecnie obowiązującej ustawie o świadczeniach i uprzedniej ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ mogą być do siebie podobne, to już zakres i ramy działania organów Funduszu, są ściśle określone przepisami ustawy o świadczeniach i jak wskazano to wcześniej, tylko treść ustawy i rozporządzeń wykonawczych wydanych w granicach ustawy, może upoważnić organ do władczego rozstrzygania w drodze decyzji administracyjnej w indywidualnych przypadkach o przyznaniu świadczenia opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych w szerszym zakresie niż określony wprost w przepisach obowiązujących.

W stanie faktycznym niniejszej sprawy, organ administracji nie był władny do wydania decyzji zgodnie z wnioskiem skarżącej o zwiększenie limitu na pieluchomajtki ponad limit przewidziany rozporządzeniem Ministra Zdrowia z uwagi na to, iż takie orzeczenie nosiłoby cechy uznania administracyjnego, a takiej formy orzeczenia przepisy ustawy o świadczeniach nie przewidują.

Raz jeszcze podkreślić należy, iż art. 40 ustawy o świadczeniach, wraz z rozporządzeniami wydanymi na jego podstawie, ustala ścisłe limity dotyczące zaopatrzenia w wyroby medyczne i środki pomocnicze poprzez wskazanie limitów ilościowych, okresowych, cenowych i udziału świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, których to limitów organ nie może rozszerzać w drodze uznaniowej decyzji administracyjnej, wydanej na podstawie art. 109 ustawy, z uwagi na brak takiego upoważnienia w przepisach tej ustawy.

Mając powyższe na względzie uznać należy, iż Wojewódzki Sąd Administracyjny oparł się na prawidłowo ustalonym stanie faktycznym sprawy i nie naruszył wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów postępowania ani przepisów prawa materialnego.

Uznając skargę kasacyjną za niezasadną Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł o jej oddaleniu, a na postawie art. 207 § 2 p.p.s.a. odstąpił od zasądzenia od skarżącej zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego na rzecz organu, mając na względzie jej trudną sytuację życiową.