Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1933/14
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2014-11-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw z art. 109 ust. 5;
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 138 par. 1 pkt 1.
journal: Dz.U. 2013 poz 267
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Protokolant st. ref. Renata Lewandowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 listopada 2014 r. sprawy ze skargi L. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2013 r. nr [...] w przedmiocie podlegania obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2013r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej organem) decyzją z [...] sierpnia 2013 r., Nr [...] po ponownym rozpatrzeniu odwołania L. P. (zwany dalej stroną/skarżącym) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (zwanego dalej organem I instancji) z [...] maja 2013 r. stwierdzającej, że Pan L. P. był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...] w okresie od 20 września 1999 r. do 17 lipca 2000 r., utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy.

Pismem z [...] stycznia 2013 r. skarżący zwrócił się do [...] OW NFZ o wydanie zaświadczenia potwierdzającego okres ubezpieczenia zdrowotnego, zawartego na podstawie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...].

Dyrektor [...] OW NFZ decyzją z [...] maja 2013 r. stwierdził, że skarżący był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...] w okresie od 20 września 1999 r. do 17 lipca 2000 r.

Od tej decyzji skarżący, wniósł w terminie odwołanie.

Po rozpatrzeniu odwołania, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] sierpnia 2013 r., utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Organ wskazał, że zgodnie z art. 9 ust. 1 uchylonej ustawy z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, ze zm.) obowiązującej do dnia 31 marca 2003 r., zwanej dalej "ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym" osoba nie wymieniona w art. 8 ww. ustawy może ubezpieczać się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w kasie chorych. Zgodnie z art. 9 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym w brzmieniu obowiązującym do 26 września 2001 r., osoba, o której mowa w ust. 1 ww. ustawy, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Kasą Chorych, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie.

Zdaniem organu, ze zgromadzonych dokumentów w przedmiotowej sprawie wynika, że skarżący zawarł w dniu [...] września 1999 r. umowę Nr [...] dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [...] Inspektorat w [...] pismem z [...] marca 2013 r., poinformował, że skarżący został zgłoszony do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego od 20 września 1999 r. Z listy wpłat (od września 1999 r. do grudnia 2012 r.) przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat w [...] wynika, że skarżący składkę za czerwiec 2000 r. opłacił w dniu 18 lipca 2000 r. Podniesiono, że strona nie opłaciła w terminie wynikającym z ww. umowy składki za czerwiec 2000 r. w wymaganym terminie tj. do 17 lipca 2000 r., 15. lipca przypadał na sobotę (skarżący opłacił składkę dopiero w dniu 18 lipca 2000 r.), umowa dobrowolnego ubezpieczenia uległa rozwiązaniu z dniem 17 lipca 2000 r.

Organ wskazał, że zgodnie z § 4 ww. umowy Nr [...], ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej z Kasą Chorych, a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składaki w obowiązującym terminie. Zgodnie z § 5 ust. 2 ww. umowy, ubezpieczający się zobowiązany jest wnosić składaki w terminie do dnia 15 następnego miesiąca za miesiąc poprzedni.

Skarżący wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w której nie sprecyzował zarzutów ale z uzasadnienia odwołania można wnioskować, że zarzuca wydanie decyzji z naruszeniem prawa materialnego oraz procesowego. Wskazał, że w przedmiotowej sprawie [...] Regionalna Kasa Chorych w [...] - poprzednik [...] OW NFZ w sposób dostatecznie zrozumiały poprzez świadczenie usług zdrowotnych na rzecz skarżącego i jego rodziny wyraziła wolę kontynuacji/zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego ze skarżący, który poprzez korzystanie ze świadczonych usług potwierdził fakt istnienia przedmiotowej umowy.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto wymaga podkreślenia, że Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.; dalej p.p.s.a.).

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów Sąd uznał, iż jest ona uzasadniona.

Podkreślenia wymaga, że dla oceny zasadności zarzutów naruszenia prawa materialnego: art. 68 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych istotne znaczenie mają prawidłowe ustalenia faktyczne stanowiące podstawę zaskarżonego orzeczenia, zaś w rozpoznawanej sprawie te ustalenia skarżąca zakwestionowała poprzez postawienie zarzutów naruszenia przepisów postępowania: art. 7, 8, 11, 77 § 1 oraz art. 80 i 107 § 3 k.p.a..

Rozpoznawana sprawa dotyczy ustalenia podlegania przez skarżącego obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Poza sporem pozostaje, że skarżący dnia 20 września 1999 r. zawarł umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...] w [...] Regionalnej Kasie Chorych z siedzibą w [...]. Skarżący nie posiada zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego innego tytułu. Z woli ustawodawcy, podstawą materialną objęcia skarżącego tym ubezpieczeniem jest art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zaś podstawą zaprzestania tego objęcia byłyby wyłącznie okoliczności wymienione w art. 68 ust. 5 cyt. ustawy – m.in. na skutek upływu miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, o czym stanowi art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach.

Dobrowolne ubezpieczenie jest możliwe na podstawie pisemnego wniosku strony w myśl art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach: "osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 tej ustawy, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 ww. ustawy, do której ma zastosowanie art. 13 ust. 2 lit. f rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 05.07.1971, str. 2 ze zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 5, t. 1, str. 35) może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej".

Zgodnie z treścią art. 68 ust. 5 ustawy o świadczenie opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje nim być objęta z dniem rozwiązanie umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie.

Jak ustalono w przedmiotowej sprawie, podstawą wydanej decyzji był pogląd organu, iż fakt – również bezsporny – opłacenia składki w dniu 18 lipca 2000 r. a więc dzień po terminie (strona nie opłaciła w terminie wynikającym z ww. umowy składki za czerwiec 2000 r. tj. do 17 lipca 2000 r.) świadczy o rozwiązaniu z dniem 17 lipca 2010 r. umowy dobrowolnego ubezpieczenia.

Należy wskazać, iż skutek prawny w postaci wygaśnięcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia nie wynika z norm prawa materialnego. Wynika tylko z postanowień umownych. Podkreślenia wymaga także brak w obowiązujących przepisach prawa rygoru formy pisemnej dla umów dobrowolnego ubezpieczenia, co z kolei umożliwia przyjęcie konstrukcji prawnej automatycznego nawiązania stosunku prawnego po ustaniu umowy cywilnoprawnej, która zdaniem organu spowodowała wygaśnięcie umowy ubezpieczenia dobrowolnego. Tak w ocenie Sądu należy bowiem traktować stanowisko organu, który akceptując wpływające ze strony skarżącej składki na poczet ww. umowy - sankcjonował kontynuację jej obowiązywania.

Jest też rzeczą oczywistą, że – gdyby organ niezwłocznie po uzyskaniu informacji o okoliczności powodującej konieczność zawarcia nowej umowy ubezpieczenia przez skarżącego – powiadomił go o tym, wzywając do podjęcia stosownych czynności celem jej zawarcia stosownej umowy – strona miałaby możliwość zastosowania się do tego wezwania, zaś gdyby tego nie uczyniła – poniosłaby wszelkie negatywne skutki swojego zaniechania.

W opisanej sytuacji jednak skarżący prawidłowo odczytał wolę organu kontynuowania postanowień umownych, czego dał wyraz per facta concludentia – przyjmując od niego należne, w jego ocenie, składki.

W tej sytuacji Sąd uznał, że organ naruszył w istotnym stopniu przepisy art. 8, 11 i 107 § 3 k.p.a. poprzez brak właściwego ustosunkowania się do argumentów skarżącego dotyczących kontynuowania przez organ umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, czego dał konkludentny wyraz w postaci pobierania wpłaconych przez niego na poczet ww. umowy składek w okresie aż do końca 2012 r. wraz z wypełnianymi co kwartał deklaracjami, które potwierdzane były przez [...] ZUS. Działanie organu wyklucza uznanie ex post, iż umowa nie obowiązywała.

Wobec powyższego w myśl art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji wyroku. Rozstrzygnięcie w kwestii wykonalności zostało wydane na podstawie art. 152 p.p.s.a. O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 200 p.p.s.a.