Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt IV SAB/Gl 151/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2018-10-18 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
659
Hasła tematyczne: Przewlekłość postępowania
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Szczepan Prax, Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Walentek, Sędzia WSA Renata Siudyka (spr.), po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 18 października 2018 r. sprawy ze skargi B. B. na przewlekłość postępowania administracyjnego Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Katowicach w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą oddala skargę


UZASADNIENIE

B.B. w dniu 26 czerwca 2017 r. złożyła wniosek do Narodowego Funduszu Zdrowia Śląski Oddział Wojewódzki w Katowicach o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielanych na terytorium innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Pismem z dnia 12 kwietnia 2018 r. pełnomocnik skarżącej adwokat R.R. wniósł do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia ponaglenie na przewlekłe prowadzenie sprawy oraz niezałatwienie sprawy w terminie. We wniosku tym wystąpił o stwierdzenie przewlekłości postępowania oraz o wyznaczenie organowi pierwszej instancji terminu, w którym rozpoznany zostanie wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielanych na terytorium innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. W motywach podniesiono, że przedmiotowy wniosek pomimo upływu tak długiego okresu nie został rozpoznany.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowieniem z dnia [...]r. nr [...] wydanym na podstawie art. 37 § 6 Kodeksu postępowania administracyjnego postanowił uznać ponaglenie na bezczynność prowadzonego postępowania za uzasadnione oraz stwierdzić, że niezałatwienie sprawy w terminie miało miejsce bez rażącego naruszenia prawa. W rozbudowanych motywach podkreślił, że zażalenie jest zasadne, a winę za to ponosi Dyrektor Oddziału, jednakże podejmowane przez ten organ administracji działania zmierzające do wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy pozwoliły uznać, że bezczynność ta nie miała miejsca z rażącym naruszeniem prawa. Następstwem tego stało się przekroczenie terminu wynikającego z postanowień ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 ze zm.).

Pismem z dnia 15 czerwca 2018 r. wskazany powyżej pełnomocnik skarżącej wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach na przewlekłe prowadzenie postępowania przez Dyrektora Narodowego Funduszu Zdrowia Śląski Wojewódzki Oddział w Katowicach. W skardze zarzucono naruszenie przepisów prawa procesowego to jest art. 8, art. 12, art. 35 § 1 i 4 Kodeksu postępowania administracyjnego oraz art. 42d ust. 15 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jednocześnie wystąpiono w niej o zobowiązanie organu pierwszej instancji do wydania decyzji administracyjnej w terminie 14 dni od dnia przekazania przez Sąd akt sprawy, o dokonanie kontroli postępowania administracyjnego, którego dotyczy skarga oraz o orzeczenie, że przewlekłość postępowania miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa, przyznanie od organu na rzecz skarżącej odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 wyżej wymienionej ustawy oraz o zasądzenie na rzecz skarżącej kosztów postępowania. W motywach skargi pełnomocnik skarżącej przybliżył wpierw czynności podejmowane w przedmiotowej sprawie, a następnie podtrzymał stanowisko przedstawione w ponagleniu. Zdaniem pełnomocnika skarżącej jego wniosek powinien zostać załatwiony do 23 sierpnia 2017 r. Nadto zakwestionowano tryb działań organu pierwszej instancji oraz zgłoszono zastrzeżenia do licznych wezwań o przedłożenie kolejnych dokumentów. Następnie pełnomocnik skarżącej odniósł się do wykorzystania przez organ postanowień art. 42d pkt 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i zaakcentował, że wówczas decyzja winna być wydana do 23 grudnia 2017 r.

Narodowy Fundusz Zdrowia Śląski Oddział Wojewódzki w Katowicach w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, a w motywach przedstawił przebieg czynności podejmowanych przez organ i doszedł do przekonania, że w sprawie tej nie można mówić o przewlekłości działania organu. Nadto wskazał, że brak jest wystąpienia przesłanek rażącego naruszenia prawa w działaniach podejmowanych przez organ. Organ podkreślił, że dnia [...] 2018 r. wydana została decyzja na rzecz skarżącej, mocą której zwrócono koszty leczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Skarga nie jest zasadna.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 2188) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 cytowanego artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Jednocześnie wyżej wymieniona kontrola, zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 – dalej "p.p.s.a."). obejmuje także orzekanie w sprawach skarg na przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ w przypadkach określonych w pkt 1-4 lub w pkt 4a.

W aktualnym stanie prawnym naruszenie przepisów dotyczących terminowego załatwienia spraw może być traktowane jako "bezczynność" lub "przewlekłość postępowania". Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 3 września 2013 r. sygn. II OSK 891/13, interpretacja tych pojęć wymaga przyjęcia założenia, że obie instytucje dotyczą różnych kategorii naruszeń prawa.

W pierwszej kolejności wskazać należy, że przepisy prawa nie definiują wprost na czym polega "przewlekłość postępowania". Pojęcie to wprowadzone zostało do ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ustawą z dnia 3 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego oraz ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2011 r., nr 6, poz. 18 ze zm.) i obowiązuje od 11 kwietnia 2011 r. Celem nowelizacji było usprawnienie postępowania administracyjnego poprzez stworzenie możliwości zaskarżenia nie tylko samej czynności organu administracji publicznej, ale również prowadzenia przez te organy postępowania w sposób przewlekły.

Zarówno w doktrynie jak i orzecznictwie sądowoadministracyjnym przyjęto, że przez przewlekłe prowadzenie postępowania należy rozumieć sytuację prowadzenia postępowania w sposób nieefektywny poprzez wykonywanie czynności w dużym odstępie czasu bądź wykonywanie czynności pozornych, powodujących że formalnie organ nie jest bezczynny, ewentualnie mnożenie przez organ czynności dowodowych ponad potrzebę wynikającą z istoty sprawy. Przewlekłość postępowania obejmuje zatem opieszałe, niesprawne i nieskuteczne działanie organu, w sytuacji gdy sprawa mogła być załatwiona w terminie krótszym, jak również nieuzasadnione przedłużanie terminu załatwienia sprawy. Pojęciu "przewlekłość postępowania" przypisano opieszałe, niesprawne i nieskuteczne działanie organu, w sytuacji, gdy sprawa mogła być załatwiona w terminie krótszym. Jako przewlekłość w prowadzeniu postępowania określono sytuację, gdy organ nie załatwia sprawy w terminie, nie pozostając jednocześnie w bezczynności, a podejmowane przez ten organ czynności procesowe nie charakteryzują się koncentracją niezbędną w świetle art. 12 k.p.a. ustanawiającego zasadę szybkości postępowania, względnie mają charakter czynności nieistotnych dla merytorycznego załatwienia sprawy. Można wtedy skutecznie przedstawić organowi zarzut niedochowania należytej staranności w takim zorganizowaniu postępowania administracyjnego, by zakończyło się ono w rozsądnym terminie, względnie zarzut prowadzenia czynności (w tym dowodowych) pozbawionych dla sprawy jakiegokolwiek znaczenia (por. J. P. Tarno, "Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Komentarz", Warszawa 2012, str. 44; J. Drachal J. Jagielski, R. Stankiewicz, "Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Komentarz" pod red. R. Hausera i M. Wierzbowskiego, Warszawa 2011, str. 69-70, jak też B. Adamiak, J. Borkowski, "Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz", Warszawa 2011, str. 238 czy wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 7 marca 2013r. sygn. akt II OSK 34/13 oraz z dnia 26 października 2012 r. sygn. akt II OSK 1956/12 publ. CBOSA).

Ponadto stwierdzenie przez sąd administracyjny, że postępowanie organu można uznać za dotknięte przewlekłością, wymaga gruntownego zbadania sprawy pod wieloma względami, dokonania oceny czynności procesowych, analizy faktów i okoliczności zależnych od działania organu i jego pracowników oraz stanu "zastoju" procesowego sprawy wynikającego z zaniechania lub wadliwości działań podejmowanych przez strony lub innych uczestników postępowania.

Przedmiotem skargi wniesionej w niniejszej sprawie jest przewlekłe prowadzenie postępowania przez Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach polegające na nierozpoznaniu w ustawowym terminie wniosku skarżącej z dnia 26 czerwca 2017 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą. Wniosek ten został pozytywnie rozpatrzony decyzją Narodowego Funduszu Zdrowia Śląski Oddział Wojewódzki w Katowicach z dnia [...]2018 r., a w dniu 15 czerwca 2018 r. (20 czerwca 2018 r. – data wpływu do organu) wniesiona została skarga do tut. Sądu na przewlekłe prowadzenie postępowania w zakresie jego rozpoznania.

Skuteczność wniesienia skargi na przewlekłość postępowania organu administracji publicznej w zakresie wydania decyzji administracyjnej zależna jest od tego, czy zgodnie z art. 52 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 1302 ze zm.) skarżący przed jej wniesieniem wyczerpał przysługujące mu środki zaskarżenia.

Według art. 53 § 2b p.p.s.a., skargę do sądu administracyjnego na bezczynność organu lub przewlekłość jego działania można wnieść w każdym czasie po uprzednim wniesieniu ponaglenia do organu wyższego stopnia. W zakresie objętym przedmiotem postępowania, zastosowanie ma art. 37 k.p.a., który przewiduje, że na przewlekłe prowadzenie postępowania, stronie postępowania administracyjnego służy prawo wniesienia ponaglenia do organu wyższego stopnia.

W rozpatrywanej sprawie pełnomocnik skarżącej pismem z dnia 12 kwietnia 2018 r. wniósł ponaglenie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Ponaglenie to odnosiło się do przewlekłości prowadzonego postępowania, a zatem w sprawie tej spełnione zostały warunki formalne umożliwiające wniesienie skargi do sądu administracyjnego, a tym samym skarga ta może podlegać rozpoznaniu merytorycznemu.

Materialnoprawną podstawę działania wyżej wymienionego organu administracji stanowią przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 42a pkt 1 tej ustawy o świadczeniach Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Następnie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Natomiast według art. 15 ust. 2 pkt 7 tej ustawy świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego. Ponadto art. 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach mówi, że decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Jednocześnie zgodnie z art. 42d ust. 12 - ust. 17 oraz ust. 19 ustawy o świadczeniach wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy ten wniosek. W przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, decyzję, o której mowa w ust. 1 albo 2, wydaje się w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania. Jednakże w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wydanie decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, następuje w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. Natomiast w razie gdy postępowanie wyjaśniające wymaga uzupełnienia przez świadczeniobiorcę albo jego przedstawiciela ustawowego wniosku o zwrot kosztów lub prowadzenia korespondencji z instytucją krajową, do tego terminu nie wlicza się okresu: 1) od dnia wezwania do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Funduszu albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku o zwrot kosztów; 2) od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Funduszu odpowiedzi tej instytucji. Ponadto w sytuacji, gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy. Rozpoczęcie rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów następuje zgodnie z kolejnością wpływu do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zwrot kosztów następuje w terminie 7 dni od dnia powzięcia przez oddział wojewódzki Funduszu wiadomości o tym, że decyzja, o której mowa w ust. 1, stała się ostateczna, z zastrzeżeniem art. 42h ust. 1. Natomiast od decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu.

Wniosek o zwrot kosztów wpłynął do organu w dniu 26 czerwca 2017 r. Pismem z dnia 17 lipca 2017 r. organ poinformował stronę o wszczęciu postępowania administracyjnego i prawach jej przysługujących. Pismem z dnia 17 lipca 2017 r. organ wezwał stronę do wyjaśnienia rozbieżności dotyczącej terminu udzielenia świadczenia. Pismem z dnia 24 lipca 2017 r. ( data wpływu do organu 31 lipca 2017 r.) pełnomocnik strony wyjaśnił kwestię wskazanych rozbieżności. Kolejnymi pismami (począwszy od 31 sierpnia 2017 r.) organ informował stronę o kolejnych przedłużeniach terminu przewidzianego na rozpatrzenie wniosku. Pismem z dnia 25 stycznia 2018 r. organ wezwał stronę do przesłania informacji od świadczeniodawcy wykonującego świadczenie czy udzielenie świadczenia ogólnostomatologicznego w znieczuleniu ogólnym na terytorium [...] wynikało ze wskazań medycznych wraz z określeniem jakie to były działania. Wskazał również, że świadczeniodawca winien podać informacje umożliwiające ustalenie kodów ICD-9. Ponadto organ wezwał do uzupełnienie dokumentacji o właściwe pełnomocnictwo przedstawiciela ustawowego strony. W dniu 9 lutego 2018 r. w odpowiedzi na wezwanie wpłynęło do organu pełnomocnictwo przedstawiciela ustawowego strony wraz z wyjaśnieniami. Pismem z dnia 12 kwietnia 2018 r. pełnomocnik strony wystąpił do Centrali Narodowego Funduszu z ponagleniem na przewlekłość postępowania żądając wyznaczenia organowi pierwszej instancji dodatkowego terminu załatwienia sprawy. Postanowieniem z dnia [...]r. ponaglenie zostało uznane za uzasadnione, a nadto wyznaczono dodatkowy termin na załatwienie sprawy do dnia 11 czerwca 2018 r.

W dniu [...]2018 r. wydana została decyzja na rzecz skarżącej, mocą której zwrócono jej koszty leczenia. Decyzję tę doręczono pełnomocnikowi strony w dniu 14 czerwca 2018 r. W dniu 22 czerwca 2018 r. wpłynęła do organu przedmiotowa skarga.

Sąd podziela stanowisko organu, że zarówno ogólna ilość wniosków o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, która w 2017 r. wyniosła 5762 (stan na listopad 2017 r.), jak i ilość świadczeń w zakresie usług stomatologicznych wykonywanych tylko w jednej placówce medycznej w [...] mogło istotnie wpłynąć na wydłużenie prowadzonego postępowania. Sądowi wiadome jest z urzędu, że na etapie rozpatrywania wniosków pojawiło się szereg wątpliwości wymagających każdorazowo szczegółowego wyjaśnienia. Z uwagi na wątpliwości wynikające ze złożonych wniosków (n.p. wniosek dotyczył osoby nieżyjącej, zabieg dotyczył wcześniej usuniętego zęba, błędnie wskazano konto świadczeniodawcy, czy też dane adresowe wnioskodawcy) organ pismem z dnia 3 października 2016 r. złożył do prokuratury zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa. Zauważyć należy, że w większości usługi stomatologiczne dotyczyły osób ubezwłasnowolnionych, często względnie o znacznym stopniu niepełnosprawności Wobec powyższego, w opinii Sądu, wpływanie kolejnych wniosków o zwrot poniesionych kosztów świadczeń stomatologicznych udzielanych osobom niepełnosprawnym w znieczuleniu ogólnym wymagało od organu szczególnie dogłębnej analizy celem ustalenia stanu faktycznego.

Zdaniem Sądu działania organu zmierzały do uzupełnienia dokumentacji medycznej skarżącej, ustalenia faktycznego przebiegu jej leczenia stomatologicznego oraz wyjaśnienia powstałych wątpliwości i rozbieżności, które organ miał obowiązek usunąć, przed wydaniem decyzji w sprawie przyznania zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą. Jednocześnie organ informował opiekuna prawnego skarżącego o przedłużeniu terminu do załatwienia wniosku z dnia 26 czerwca 2017 r. Tym samym w ocenie Sądu pomimo, iż organ wykonywał niektóre czynności w dużym odstępie czasu to nie można uznać, że czynności te miały charakter pozorny i nie wynikały z istoty sprawy. Ponadto w opinii Sądu fakt, że do organu wpłynęła aż taka duża ilość wniosków o zwrot kosztów leczenia, z racjonalnego punktu widzenia, musiała mieć wpływ na szybkość ich rozpoznawania albowiem mogła prowadzić do dezorganizacji pracy organu. Wobec tego, biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności sprawy, Sąd doszedł do przekonania, że Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach nie prowadził postępowania w sprawie rozpoznania wniosku skarżącej w sposób przewlekły, a zatem jego działania nie można uznać za opieszałe, niesprawne i nieskuteczne natomiast przedłużanie terminu załatwienia sprawy było uzasadnione.

Mając na względzie powyższe Sąd, działając na podstawie art. 151 p.p.s.a., oddalił skargę.