Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1482/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-11-05 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję w części
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1.
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 77 par. 1, art. 80.
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Bosakirska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Pamela Kuraś - Dębecka Protokolant Monika Bodzan po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 listopada 2009 r. sprawy ze skargi W. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na wykonanie nowych ortez w N. 1. uchyla zaskarżoną decyzję w pkt 2; 2. stwierdza, że decyzja w uchylonym zakresie nie podlega wykonaniu.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia 1/ wyraził zgodę na przeprowadzenie korekty posiadanych ortez (wydłużenie) w P. w N. oraz niezbędnych konsultacji medycznych w B. w N., 2/ nie wyraził zgody na wykonanie nowych ortez w P. w N.. Do jej wydania doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Wnioskiem z dnia [...] marca 2009 r., złożonym w trybie § 1 pkt. 1 lit. b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. nr 249 z 2007 r., poz. 1867 z późn. zmianami, zwanego dalej rozporządzeniem z dnia 27 grudnia 2007 r.), małoletnia W. M. urodzona w 2000 r., działając przez przedstawicielkę ustawową - matkę M. M., wystąpiła za pośrednictwem [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej zwany Prezesem NFZ) o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia W. M. poza granicami kraju, którego to leczenia nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczył wykonania nowych ortez na kończyny dolne lub przeprowadzenia korekty posiadanych ortez (wydłużenia) w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku tj. P. w N. (dalej zwany ośrodkiem P.), w którym to ośrodku małoletnia była już leczona i ortezowana w 2008 r.

Lekarzem wnioskującym był prof. M. N. specjalista w ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Prof. N. wskazał, że u małoletniej W. M. rozpoznano artrogrypozę-postać uogólnioną, stopy końsko-szpotawe oraz porażenie i zwichnięcie prawego stawu biodrowego. W 2005 r. w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej UM w [...] a następnie w 2008 r. w ośrodku P. przeprowadzono leczenie operacyjne stóp oraz zastosowano leczenie ortezami wykonanymi w N. Małoletnia wymaga dalszego leczenia ortezami i konieczne jest wykonanie za granicą nowych ortez lub wydłużenie posiadanych. Wymagane ortezy wykonywane są wyłącznie we wskazanym we wniosku ośrodku niemieckim.

Wniosek został zaopiniowany pozytywnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa wielkopolskiego prof. L. R.. Prof. R. potwierdził, że wnioskowane zaortezowanie W. M. nie jest możliwe w kraju.

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przygotowując dokumentację wniosku wystąpił do prof. A. S. – [...] Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w [...] z prośbą o wydanie opinii o możliwości leczenia W. M. w kraju. Prof. S. wskazał, że przejęcie leczenia przez kliniki ortopedyczne w kraju uważa za wysoce niekorzystne dla dziecka. Po osobistym zbadaniu małoletniej W. prof. S. stwierdził, że kluczem do powodzenia w dalszym usprawnieniu dziecka jest właściwe zaopatrzenie ortopedyczne, które warunkuje pionizację i zapobiega nawrotowi zniekształceń kończyn dolnych. Prof. S. wskazał, że nie zna zakładów sprzętu ortopedycznego w Polsce, które stosują porównywalne rozwiązania techniczne jak w ośrodkach niemieckich. Uznał za wskazane leczenie dziecka za granicą.

Do wniosku dołączona została dokumentacja medyczna, z której wynika, że małoletnia przebyła w Polsce wielokrotne operacje stóp końsko-szpotawych, a od 2007 r. była leczona w/w ośrodkach niemieckich, przebyła tam w 2008 r. kolejną operację oraz ortezowanie, co przyniosło poprawę jej stanu zdrowia. Z uwagi na fakt, że dziecko rośnie, posiadane ortezy muszą być dopasowywane i poszerzane, a następnie wykonane na nowo. Koszt ortezowania w N. wyniesie 15.400 Euro.

W toku rozpatrywania wniosku Prezes NFZ wystąpił do pana P. R. dyrektora [...] Laboratorium Ortopedycznego (SOL), z którym NFZ zawarł kontrakt na udzielanie świadczeń medycznych, o przeprowadzenie konsultacji małoletniej W. i wydanie opinii w zakresie możliwości leczenia jej w kraju. Małoletnia zgłosiła się na konsultację przeprowadzoną przez dyrektora SOL mgr fizjoterapii P. R., mgr fizjoterapii i ortotyka M. P. oraz technika fizjoterapii i ortotyka M. R.

Mgr P. R. wydał opinię, że w jego centrum SOL istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortotycznego dla W. M., które spełni funkcję leczniczą. Koszt ortezowania małoletniej w ośrodku SOL wyniesie 18.000,00 zł.

Decyzją z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...]Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia 1/ wyraził zgodę na przeprowadzenie korekty posiadanych ortez (wydłużenie) w P., oraz niezbędnych konsultacji medycznych w B., 2/ nie wyraził zgody na wykonanie nowych ortez w P.

Jako podstawę prawną decyzji wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych /Dz. U. nr 164 z 2008 r. poz. 1027 z późn. zmianami, dalej zwana ustawą o świadczeniach.../ oraz § 8 ust. 1 cytowanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r.

W uzasadnieniu decyzji wskazał, że zgodnie z art. 40 ust.1 ustawy o świadczeniach... zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi przysługuje świadczeniobiorcom na zasadach określonych w ustawie.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz. U. nr 276 z 2004 r. poz. 2739 z późn. zmianami) ubezpieczony ma prawo do zaopatrzenia w aparaty ortopedyczne przy trwałych dysfunkcjach kończyn górnych, dolnych oraz w indywidualne przedmioty pionizujące przy rozległych porażeniach i niedowładach kończyn oraz tułowia.

Prezes NFZ przywołał także rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. nr 275 z 2004 r. poz. 2732 z późn. zmianami) i wskazał, że Fundusz finansuje niezbędne dla pacjenta aparaty ortopedyczne wykonywane w placówkach krajowych.

Prezes NFZ wyjaśnił, że Fundusz dysponuje środkami publicznymi i jest obowiązany prowadzić gospodarkę finansową z uwzględnieniem zasad ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. nr 249 z 2005r. poz. 2104 z późn. zmianami), zatem zgodnie z art.35 ust.3 cytowanej ustawy ma obowiązek dokonywania wydatków w sposób celowy i oszczędny. Wyrażenie zgodny na przeprowadzenie leczenia w N., gdy wykonanie nowych ortez jest możliwe w kraju, naruszałoby dyscyplinę finansów publicznych.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła na powyższą decyzję małoletnia W. M. działając przez przedstawicielkę ustawową - matkę M. M. Zaskarżyła decyzję w części objętej pkt 2 (niewyrażenie zgody na wykonanie nowych ortez w Niemczech).

Skarżąca zarzuciła naruszenie:

- art. 7 kpa polegające na niewyjaśnieniu wszystkich istotnych okoliczności sprawy oraz zaniechanie ustalenia, czy produkowane przez SOL ortezy są dla niej właściwe;

- art. 7 kpa przez nieuwzględnienie słusznego interesu obywatela;

- art. 10 § 1 kpa i 81 kpa polegające na niepowiadomieniu przedstawicielki ustawowej małoletniej o prawie zapoznania się z aktami;

- art. 77 § 1 kpa polegające na nierozpatrzeniu całego materiału dowodowego i zaniechaniu rozważenia wszystkich dowodów;

- art. 80 kpa poprzez dowolne zaakceptowanie tylko opinii P. R. o odrzucenie pozostałych opinii;.

- art. 107 § 1 i § 3 kpa poprzez błędne podpisanie decyzji i niekompletne jej uzasadnienie.

W uzasadnieniu skargi skarżąca przypomniała, że była ortezowana w Polsce przed podjęciem leczenia w N. O. w Polsce nie przyniosło poprawy jej zdrowia, a ortezy były kilkakrotnie naprawiane. Skarżąca wskazała także, iż zgodnie z opinią prof. S., zaniechanie leczenia w N. zniweczy efekty dotychczasowego leczenia i pogorszy stan zdrowia pacjentki. Skarżąca podkreśliła, że krajowy ośrodek SLO nie potrafi wykonać korekty ortez aktualnie stosowanych, zatem budzi wątpliwości, czy ośrodek ten potrafi prowadzić leczenie małoletniej.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie. Uznał zarzuty skargi za bezpodstawne i wskazał, że nie ma podstaw do kwestionowania opinii P. R. w świetle jego wiedzy i doświadczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art.1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych /Dz. U. nr 153 z 2002 r. poz.1269/ sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania powyższej decyzji.

Stosownie do treści art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153 poz. 1270- dalej zwaną p.p.s.a.) Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Kontrolując w ten sposób zaskarżoną decyzję Sąd stwierdził naruszenie prawa, skarga jest więc uzasadniona.

Na wstępie przypomnieć należy, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach... Prezes Funduszu może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Jak wynika z brzmienia przepisu omawiana decyzja jest uznaniowa (Prezes NFZ może skierować), a możliwość jej podjęcia uwarunkowana jest wcześniejszym ustaleniem istnienia dwóch przesłanek: 1/ wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta, 2/ musi to być takie świadczenie, którego nie udziela się w kraju. Dopiero, gdy istnienie tych dwóch przesłanek jest prawidłowo ustalone, otwiera się dla Prezesa NFZ możliwość wydania decyzji uznaniowej o wyrażeniu zgody na leczenie (diagnozowanie) za granicą lub odmowie takiej zgody (por. wyrok NSA z dnia z dnia 5 sierpnia 2009 r. II GSK 993/08, niepubl.). Na tym etapie postępowania Prezes NFZ powinien wyważyć interes społeczny, w tym swoje zasoby finansowe przeznaczone na leczenie wszystkich ubezpieczonych oraz interes strony i jej konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia.

W ocenie Sądu w sprawie niniejszej materiał dowodowy pozwalający na ocenę istnienia (bądź nieistnienia) ustawowych przesłanek wydania decyzji w kwestii zgody na leczenie za granicą nie został wyczerpująco zebrany i wszechstronnie oceniony, a co za tym idzie ustalenia będące podstawą wydania decyzji są wadliwe.

Wskazać należy, że w aktach sprawy znajduje się obszerna dokumentacja medyczna dotycząca stanu zdrowia małoletniej. Wynika z niej, że dziecko chore jest na wyjątkowo ciężką, uogólnioną postać artrogrypozy, ma stopy końsko-szpotawe oraz zwichnięcie prawego stawu biodrowego. Od bardzo wczesnego wieku prowadzone było w Polsce leczenie małoletniej m.in. przeprowadzono kilkakrotnie operacje stóp końsko-szpotawych, jednak efekty leczenia, nieutrwalone stosownymi ortezami było nietrwałe i schorzenie powracało, powodując konieczność kolejnych operacji. Dopiero kompleksowe leczenie w N. tj. operacja i właściwe ortezowanie przyniosło poprawę stanu zdrowia małoletniej. Zwrócić należy uwagę, że w N. w czasie licznych kontroli przebieg leczenia przy pomocy ortez był cały czas monitorowany przez specjalistów, a ortezy korygowane w taki sposób, aby leczenie przebiegało najsprawniej. Leczenie przyniosło efekty w postaci poprawy stanu zdrowia dziecka, możliwości jego pionizacji i nauki chodzenia, co wcześniej nie było możliwe.

Trzech wysokiej klasy polskich specjalistów (prof. M. N., prof. L. R. - Konsultant Wojewódzki i prof. A. S.) opiniując przypadek W. M. wypowiedziało się jednoznacznie i stanowczo, że ta pacjentka, z uwagi na uogólnioną artrogrypozę i na konieczność zapewnienia jednoczesnej pionizacji, poruszania się i zapobieganie nawrotowi zniekształcenia kończyn dolnych, wymaga leczenia za granicą, a leczenie w kraju będzie dla dziecka bardzo niekorzystne. Opinie te nie zostały w ogóle rozważone przez organ, a ich treść jak również dokumentacja medyczna z N. zostały zupełnie pominięte, co stanowi naruszenie art. 77 § 1 k.p.a., a zdaje się wynikać z niezrozumienia istoty leczenia przypadku W. M., w którym nie chodzi o jakiekolwiek ortezowanie, ale o ortezowanie, które powstrzyma nawrót szpotawości stóp oraz pozwoli na pionizację i chodzenie.

Dalej wskazać należy, że Prezes NFZ nie wyjaśnił, dlaczego oparł się wyłącznie na opinii mgr R., dyrektora ośrodka SOL, niewątpliwie zainteresowanego uzyskaniem wysokopłatnego zlecenia, który oświadczył, że jego ośrodek wykona ortezy dla W. M.. Zwrócić należy uwagę, że dyrektor R. nie zapewnił, że ortezy wykonane przez jego ośrodek poprawią stan zdrowia małoletniej, w rozumieniu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.... Prezes NFZ pominął też zupełnie zdanie końcowe opinii mgr R., który wyjaśnił, że "w Polsce ze względu na brak możliwości ścisłej współpracy zakładów ortopedycznych z ośrodkami leczniczymi nie ma możliwości prowadzenia kontroli postępów leczenia ortezowania wg wzoru, jaki istnieje w ośrodkach zagranicznych m.in. w A.. Z takiego stwierdzenia wynika, że to, co najistotniejsze w leczeniu niemieckim tj. stałe współdziałanie między lekarzami, a fizjoterapeutami, w Polsce nie jest możliwe. W leczeniu małoletniej nie chodzi przecież o dostarczenie jej jakichkolwiek ortez, ale o wykonanie stosownych ortez i kontrolowanie jak wpływają one na pionizację dziecka, chodzenie i stopy końsko-szpotawe. Tylko stała korekta ortez w zależności od potrzeb leczenia stanowi leczenie warunkujące poprawę zdrowia wnioskodawczyni. Organ dokonując ustaleń nie zauważył, że ośrodek SOL, według własnego oświadczenia, takiego kompleksowego leczenia nie jest w stanie zapewnić. Organ nie ustalił także, czy jest w Polsce ośrodek, który może przeprowadzić leczenie małoletniej ze skutkiem zbliżonym do leczenia w Niemczech i pominął okoliczność, że wedle znajdujących się w aktach opinii specjalistów, takiego leczenia w Polsce nie prowadzi się.

Pamiętać należy, że zgodnie z art. 26 ustawy o świadczeniach... celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Możliwość prowadzenia w Polsce leczenia, którego dotychczasowe wyniki są całkowicie niezadawalające z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia, nie wyklucza zasadności wniosku o zgodę na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą. Oczywiście rozważania niniejsze odnoszą się do przesłanek warunkujących możliwość podjęcia decyzji, sama zaś decyzja pozostaje decyzją uznaniową.

Mając na względzie powyższe uznać należy, że Prezes NFZ z naruszeniem art. 77 § 1 k.p.a. nie rozważył należycie i wszechstronnie całokształtu zebranego materiału dowodowego i z naruszeniem art. 80 k.p.a. ustalił, że ośrodek SOL zapewni małoletniej kompleksowe leczenie, które poprawi stan jej zdrowia, a w wyniku tych wadliwości postępowania przedwcześnie, a zatem błędnie, ustalił brak przesłanek wynikających z art. 26 ustawy o świadczeniach..., warunkujących zgodę na leczenie za granicą.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny uchylił zaskarżoną decyzję, uznając że przy jej wydawaniu doszło do naruszenia prawa materialnego (art. 26 ust.1 ustawy o świadczeniach...) polegającego na błędnej jego wykładni i uznaniu, że możliwość podjęcia jakiegokolwiek leczenia w kraju wyklucza zasadność wniosku o zgodę na leczenie za granicą, także w sytuacji, gdy dotychczasowe leczenie w kraju nie przyniosło poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Sąd stwierdził także uchybienia procesowe, które mogły mieć wpływ na wynik sprawy, polegające na nierozważeniu całokształtu materiału dowodowego sprawy, w tym dokumentacji medycznej i opinii niezależnych specjalistów stwierdzających, że tylko leczenie za granicą pozwala na poprawę stanu zdrowia małoletniej przy braku takich możliwości w kraju.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ mając na względzie prawidłową wykładnię art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach... rozważy jeszcze raz całokształt materiału dowodowego (całą dokumentację medyczną) i raz jeszcze oceni, czy rzeczywiście możliwe jest w Polsce takie leczenie W. M., które przyniesie poprawę stanu jej zdrowia oraz który krajowy ośrodek mógłby to kompleksowe leczenie przeprowadzić. W razie ustaleń negatywnych, co do możliwości leczenia małoletniej w kraju, Prezes NFZ ponownie rozważy, w ramach uznania administracyjnego, czy może wyrazić zgodę na jej leczenie w postaci wykonania nowych ortez za granicą.

Zważywszy powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.

O niewykonywaniu decyzji Sąd orzekł na podstawie art. 152 p.p.s.a.