Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1883/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-02-21 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 109 ust. 5
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 lutego 2017 r. sprawy ze skargi M. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2016 r. nr [...] w przedmiocie objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] czerwca 2016 r., nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267 z późn. zm.), zwanej dalej "k.p.a." utrzymał w mocy decyzję nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2014 r. stwierdzającą, że Pani M. Z. (zwana dalej "skarżącą") została objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia [...] września 2011 r. do dnia [...] czerwca 2014 r.

Do wydania niniejszej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Skarżąca zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o wydanie decyzji ustalającej okres podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu zawartej umowy nr [...] z Narodowym Funduszem Zdrowia - [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia.

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wszczął postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] września 2014 r. stwierdził, że skarżąca została objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia [...] września 2011 r. do dnia [...] czerwca 2014 r.

Od powyższej decyzji skarżąca wniosła odwołanie.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał na obowiązujące przepisy ustawy o świadczeniach, w szczególności na art. 68 ust. 1 i ust. 5 tej ustawy. Organ przedstawił ustalony stan faktyczny sprawy, zgodnie z którym skarżąca zawarła umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] z dnia [...] września 2011 r. na czas nieokreślony. Skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny z datą [...] lipca 2012 r.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [...] Inspektorat w [...] pismem z dnia [...] lipca 2014 r. poinformował, iż skarżąca podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w okresach od [...] kwietnia 1999 r. do [...] maja 1999 r. oraz od [...] września 2011 r. Z listy wpłat zidentyfikowanych na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne wynikało, że skarżąca opłacała składki w okresie od września 2011 r. do marca 2014 r. Natomiast nie opłaciła składki za kwiecień 2014 r., w terminie określonym w art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Zdaniem organu odwoławczego, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, iż nieopłacenie składki za kwiecień 2014 r. w obowiązującym terminie, spowodowało rozwiązanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z upływem miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek tj. z dniem [...] czerwca 2014 r.

Odnosząc się do zarzutu skarżącej, iż zgłoszenie jej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny od dnia [...] lipca 2012 r., spowodowało wygaśnięcie z mocy prawa umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, organ wskazał, że zgodnie z art. 5 pkt 3, w związku z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach skarżąca nie posiadała obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, a jedynie miała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wynikające z jej zgłoszenia jako członka rodziny. Organ podkreślił również, że brak jest przeszkód do objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym osób, które spełniają warunki (określone w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 oraz art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach) do uznania ich za członka rodziny osoby objętej obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Za dopuszczeniem możliwości zawierania umów dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z osobami spełniającymi warunki do zgłoszenia do ubezpieczenia jako członkowie rodziny przemawia w ocenie organu brzmienie art. 68 ust. 1 w związku z art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Mając na uwadze powyższe ustalenia organ odwoławczy uznał, że skarżąca przestała podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z dniem [...] czerwca 2014 r.

Następnie skarżąca złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w której wniosła o:

1) uchylenie zaskarżonej decyzji i decyzji z dnia [...] września 2014 roku Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w części stwierdzającej jej objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia [...] lipca 2012 roku do dnia [...] czerwca 2014 roku;

2) dopuszczenie dowodu z wydruku z systemu NFZ w sprawie skarżącej za okres od dnia [...] lipca 2012 roku do dnia [...] czerwca 2014 roku, na okoliczność jego treści, w tym w szczególności danych uwidocznionego w systemie ubezpieczyciela skarżącej - przy zobowiązaniu Prezesa NFZ do przedstawienia takiego dokumentu do akt sprawy;

3) zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania w sprawie.

Decyzji zarzuciła:

1) naruszenie przepisów prawa materialnego:

a) art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego niezastosowanie, a w związku z tym nie uwzględnienie faktu, iż od dnia [...] lipca 2012 roku skarżąca uzyskała prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej z tytułu zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny, co winno prowadzić do wygaśnięcia z mocy prawa umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej z dniem [...] lipca 2012 roku,

b) art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego niewłaściwą wykładnię, a w związku z tym uznanie, iż uzyskanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej z tytułu zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny nie prowadzi do rozwiązania umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego,

c) art. 68 ust. 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, poprzez jego niewłaściwą wykładnię, a w związku z tym uznanie, iż skarżąca posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od dnia [...] września 2011 roku do dnia [...] czerwca 2014 roku z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, podczas gdy w okresie od dnia [...] lipca 2012 roku do dnia [...] czerwca 2014 roku prawo skarżącej do świadczeń z opieki zdrowotnej wynikało z objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny,

d) art. 76 a ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, poprzez jego niezastosowanie, a w związku z tym brak uwzględnienia w toku postępowania faktu wyrejestrowania ubezpieczonej z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego uwidocznionego w systemie elektronicznym Narodowego Funduszu Zdrowia, co doprowadziło do nieprawidłowych ustaleń w zakresie podlegania przez skarżącą ubezpieczenia dobrowolnemu w okresie, w którym to skarżąca została już wyrejestrowana z systemu w związku z wygaśnięciem tego ubezpieczenia, podlegając odtąd pod zakres ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny i przyczyniło się do pobierania przez w/w czas dwóch składek na ubezpieczenie zdrowotne - czego nie przewidują przepisy ustawy i z czym nie łączy się powstanie podwójnych uprawnień korzystania z usług służby zdrowia (a zatem co najmniej jedna ze składek winna być uznana za składkę pobraną w sposób zbędny i nieprawidłowy).

2) naruszenie przepisów prawa proceduralnego, które to uchybienia mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

a) art. 7, 75, 77 § 1 oraz 107 § 3 k. p. a. poprzez ich niezastosowanie a to ze względu na nieprzeprowadzenie wszelkich mogących przyczynić się do wyjaśnienia dowodów w sprawie, w tym: zaniechanie sprawdzenia systemu elektronicznego Narodowego Funduszu Zdrowia celem weryfikacji dokonanych w jego treści w zakresie skarżącej i zgłoszonego przez skarżącą do ubezpieczenia J. Z. wpisów oraz zaniechanie weryfikacji rozmów telefonicznych skarżącej mających na celu zgłoszenie do Narodowego Funduszu Zdrowia faktu podlegania przez skarżącą ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członka rodziny, a poprzez to nie wyjaśnienie stanu faktycznego sprawy i wydanie decyzji przy niepełnym stanie faktycznym, bez uwzględnienia okoliczności mających znaczenie dla rozstrzygnięcia,

b) art. 35 i 36 k.p.a. poprzez ich niezastosowanie a to ze względu na wydanie decyzji po 18 miesiącach od dnia złożenia odwołania oraz odstąpienie od powiadomienia skarżącej o przyczynie wydania decyzji z tak znacznym opóźnieniem jak również o przewidywanym terminie wydania decyzji.

Organ w odpowiedzi na skargę podtrzymał dotychczasowe stanowisko i wnosił o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1, 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1647 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Podkreślenia wymaga, że sąd administracyjny rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 718 ze zm., dalej p.p.s.a.).

Mając powyższe kryteria na uwadze Sąd uznał, że skarga nie jest zasadna, albowiem zaskarżona decyzja oraz utrzymana nią w mocy decyzja I instancji nie naruszają prawa w stopniu wskazującym na ich uchylenie.

Podnoszone przez stronę zarzuty naruszenia przepisów postępowania nie zasługują na uwzględnienie.

Wykazywane przez skarżącą uchybienie przez organ przepisom art. 35 i 36 k.p.a. pozostaje bez wpływu na merytoryczną treść decyzji. W przypadku bezczynności organu bądź przewlekłego prowadzenia postępowania przysługuje stosowna skarga do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

Wbrew twierdzeniom skarżącej organ nie naruszył art. 7, 75, 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a. albowiem ustalił podstawowe fakty mające znaczenie dla podjęcia rozstrzygnięcia oraz zastosował właściwe przepisy prawa materialnego.

Z ustalonego przez organy stanu faktycznego w sprawie wynika, że skarżąca M. Z. zawarła w dniu [...] września 2011 r. umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego na czas nieokreślony. Następnie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny z datą [...] lipca 2012 r. Z tytułu zawartej umowy opłacała składki od września 2011 r. do marca 2014 r. Nie opłaciła składki za miesiąc kwiecień 2014 r., w związku z tym zgodnie, art. 68 ust. 5, 87 ust. 1, 68 ust. 12 ustawy o świadczeniach należało przyjąć, że umowa uległa rozwiązaniu z dniem [...] czerwca 2014 r. Ustosunkowując się do zarzutu naruszenia art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach z uwagi na to, że skarżąca została w dniu [...] lipca 2012 r. zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny, co winno skutkować wygaśnięciem z mocy prawa umowy ubezpieczenia zdrowotnego Sąd stwierdza, że zarzut ten jest chybiony. Zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny spowodowało jedynie, że uzyskała ona prawo do świadczeń opieki zdrowotnej co nie oznacza, jak słusznie podniósł organ, że stała się ona osobą podlegającą obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Z tego względu nie doszło też do obrazy art. 68 ust. 5 i art. 68 ust. 12 ustawy o świadczeniach.

Zdaniem Sądu trafnie wskazał organ, że brak jest przeszkód o objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym osób, które spełniają warunki określone w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 oraz art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach do uznania ich za członka rodziny osoby objętej obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Wskazuje na to treść art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem dobrowolnie może ubezpieczyć się osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 ustawy czyli osoba niepodlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Ponownie należy podkreślić, że zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny nie stanowi obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego i nie powoduje wygaśnięcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z mocy prawa. W tym stanie rzeczy należy uznać, że skoro M. Z. przestała opłacać składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w kwietniu 2014 r. umowa uległa rozwiązaniu z dniem [...] czerwca 2014 r.

Ponadto skarżąca zarzuciła, że organ naruszył art. 76a ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych przez jego niezastosowanie wskutek czego od [...] lipca 2012 r. płaciła ona podwójną składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Odnosząc się do tego zarzutu należy podnieść, że zgodnie z art. 109 ust. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne należą do właściwości organów ubezpieczeń zdrowotnych natomiast organy Narodowego Funduszu Zdrowia rozstrzygają kwestie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. Stąd kwestia pobierania składek, ich wysokości leży poza zakresem kognicji organów Funduszu.

Sąd nie uwzględnił wniosku dowodowego skarżącej, sformułowanego pkt 2 wniosków skargi, albowiem w sprawie nie wystąpiły wątpliwości, o których mowa w art. 106 § 3 p.p.s.a. Okoliczności takie jak data zawarcia dobrowolnej umowy ubezpieczenia, okres płacenia składek przez skarżącą, data zgłoszenia jej do ubezpieczenia jako członka rodziny były bezsporne i wystarczyły do zastosowania i interpretacji przepisów prawa a następnie wydania zaskarżonej decyzji.

Z tych wszystkich względów wobec bezskuteczności zarzutów skargi Sąd orzekł o jej oddaleniu na mocy art. 151 p.p.s.a.