Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1175/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-11-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr.), , Sędzia WSA Mariola Kowalska, Sędzia WSA Leszek Kamiński, , Protokolant Marcin Grabowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 października 2006 r. sprawy ze skargi I. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] kwietnia 2006r. oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...]z dnia [...] grudnia 2005r., II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej I. S. kwotę 300 zł (trzystu złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 1175/06

U Z A S A D N I E N I E

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania ubezpieczonej I. S. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2005r, Nr [...], wydanej na podstawie art. 109 ust 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), odmawiającej przyznania ubezpieczonej prawa do zwrotu kosztów transportu sanitarnego i leczenia wykonanego w [...] w łącznej kwocie 20.401,67 EUR, decyzją z dnia [...] kwietnia 2006r Nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu podał, iż zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji.

Podstawę prawną do uzyskiwania świadczeń zdrowotnych na obszarze Europejskiej Wspólnoty Gospodarczej stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych – Rozporządzenie Rady (EWG) [...] z dnia [...] czerwca 1971r w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L.149, 5.7.1971 ze zm.) oraz Rozporządzenie Rady (EWG) Nr [...] z dnia [...] marca 1972r w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr [...] w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE. L 74. z dnia 27 marca 1972 ze zm.).

Zdaniem organu odwoławczego, wniosek ubezpieczonej I. S. nie mógł zostać pozytywnie rozpatrzony bowiem Ubezpieczona nie podjęła właściwych działań w celu uzyskania zgody na leczenie w [...].

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, iż kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia [...] grudnia 2004r w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769).

Podstawą wyrażenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju jest wniosek pozytywnie zaopiniowany przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego- specjalisty właściwej dziedziny medycyny, posiadającego tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego.

Ponadto, kierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju jest możliwe jedynie w przypadkach, kiedy na terytorium Polski brak jest możliwości uzyskania świadczenia opieki w terminie niezbędnym.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniosła I. S..

Zaskarżonej decyzji zarzuciła:

- naruszenie art. 22 ust 2 Rozporządzenia Rady (EWG) nr [...] poprzez niewłaściwą wykładnię polegającą na przyjęciu, iż zgoda na leczenie poza granicami kraju może być wydana tylko przed podjęciem leczenia i tylko po złożeniu przed podjęciem takiego leczenia formalnego wniosku do Prezesa NFZ

- naruszenia prawa procesowego tj. art. 77 § 1 kpa, art. 80 kpa i art. 7 kpa, poprzez brak rozpatrzenia całego materiału dowodowego i wyjaśnienia czy istniały przesłanki do wydania zgody na leczenie zagranicą, a mianowicie czy skarżąca nie mogła zostać poddana leczeniu w terminie niezbędnym w Polsce przy uwzględnieniu jej aktualnego stanu zdrowia i prawdopodobnego dalszego leczenia.

- Naruszenie zasad współżycia społecznego, a w szczególności zasady słuszności poprzez przyjęcie, iż brak złożenia wniosku o wyrażenie zgody na leczenie za granicą i brak uzyskania takiej zgody jeszcze przed przeprowadzeniem leczenia uzasadnia odmowę zwrotu kosztów takiego leczenia, chociaż z okoliczności sprawy wynika, że takie leczenie było konieczne dla ratowania życia i nie było możliwe do przeprowadzenia w Polsce.

- Naruszenie zasady swobody świadczenia usług wyrażonej w art. 49 i 50 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, które to przepisy powinny być stosowane bezpośrednio i z pierwszeństwem przed normami krajowymi.

W odpowiedzi na skargę, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje :

Zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270), Sąd rozstrzygając w granicach danej sprawy, nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Sąd stwierdził, że postępowanie administracyjne przeprowadzone zostało z naruszeniem prawa i z tych względów stwierdził nieważność zaskarżonej decyzji.

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu z zastrzeżeniem art. 159.

Zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r – o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004r, nr 210, poz. 2135) świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, wykonanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.

Skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa ubezpieczonego do sfinansowania badania ze środków publicznych.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r – o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przewiduje jednak wyjątki od konieczności posiadania skierowania w sytuacji stanów nagłych.

Stany nagłe zostały zdefiniowane w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001r o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 113, poz. 1270 ze zm.) w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Zgodnie z art. 60 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r – o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania.

Świadczenia te są finansowane przez Fundusz na podstawie zawartej ze świadczeniodawcą umowy bądź w przypadku kiedy taka umowa nie została zawarta na podstawie rachunku wystawionego przez wykonującego świadczenie (art. 19 ustawy).

W obu tych przypadkach wyłączona jest bezpośrednia płatność za przeprowadzone badania przez świadczeniobiorcę.

Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym jest wyłącznie świadczeniodawca i to nawet w sytuacji kiedy nie zawarł z Funduszem umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.

Warunkiem uzyskania wynagrodzenia za udzielone świadczenie jest w takim przypadku złożenie wniosku do właściwego organu Funduszu wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych (art. 19 ust 5 ustawy).

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r – o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia bezpośrednio ubezpieczonemu.

Podstawę materialnoprawną decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2005r, Nr [...] stanowił art. 109 ust 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.).

Przepis ten jest przepisem kompetencyjnym, upoważniającym dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia do podejmowania konkretnych działań władczych tj do prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń.

W rozpoznawanej sprawie skarżąca domagała się zwrotu poniesionych kosztów leczenia.

Bezspornym jest, iż skarżąca objęta była ubezpieczeniem zdrowotnym.

Przedmiotem sprawy nie jest także ustalenie prawa do świadczeń bowiem nie ulega wątpliwości, iż skarżąca miała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W tym stanie rzeczy żądanie refundacji poniesionych kosztów leczenia nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.).

Żądanie to nie stanowi zatem podstawy do wszczęcia i prowadzenia postępowania administracyjnego oraz wydania decyzji w tej sprawie.

Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń w trybie opisanym w ustawie, a czym innym żądanie zwrotu poniesionych bezpośrednio przez skarżącą kosztów leczenia.

Z tych względów wydanie decyzji o odmowie przyznania prawa do zwrotu kosztów nie znajduje podstawy w przepisach tej ustawy co odpowiada przesłance wymienionej w art. 156 § 1 pkt 2 kpa i musi skutkować stwierdzeniem nieważności takiej decyzji.

Poza zakresem niniejszej sprawy pozostają natomiast rozważania co do istnienia możliwości dochodzenia zwrotu kosztów leczenia na drodze cywilnej.

Z uwagi na powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270) orzekł jak w pkt I sentencji.

Zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku na zasadzie art. 152 w/w ustawy.

O kosztach orzeczono zgodnie z art. 200 w/w ustawy.