Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 692/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-07-01 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 3 i 4, art. 65
journal: Dz.U. 2012 poz 159
law: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Joanna Gierak – Podsiadły (spr.), , Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, Sędzia WSA Elżbieta Zielińska - Śpiewak, Protokolant Spec. Eliza Jędrasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 czerwca 2016 r. sprawy ze skargi U. im. [...] z siedzibą w W. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] stycznia 2016 r. znak: [...] w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów oddala skargę


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. J. M. – R. w W. jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] stycznia 2016 r. znak: [...], wydana na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 3 i 4, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r., poz. 159 ze zm.) oraz art. 104 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267 ze zm.), uznająca praktyki stosowane przez Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. M. – R. w W., dalej: Szpital, polegające na nieudzielaniu świadczeń zdrowotnych w dniu 22 września 2014 r. pacjentom urazowym w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, przetransportowanym do Szpitala przez zespół ratownictwa medycznego, wymagających udzielania świadczeń w zakresie neurochirurgii i kierowaniu ich do [...] Szpitala Specjalistycznego z [...] Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w W. ze względu na pełniony przez ten podmiot leczniczy w tym dniu tzw. "ostry dyżur neurochirurgiczny", za naruszające zbiorowe prawa pacjentów do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenia zdrowia lub życia, o którym mowa art. 7 ww. ustawy i stwierdzająca zaniechanie ich stosowania po dniu 22 września 2014 r.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Rzecznik Praw Pacjenta podał, iż w związku z informacją opublikowaną w wiadomościach Polskiego Radia w dniu [...] września 2014 r. dotyczącą odmowy udzielenia przez Szpital świadczeń zdrowotnych 8-letniemu dziecku poszkodowanemu w wypadku drogowym w dniu 22 września 2014 r. oraz podjęciem czynności kontrolnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w tej sprawie, w dniu [...] września 2014 r. wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. M.-R. w W. w postaci bezprawnych, zorganizowanych działań lub zaniechań mających na celu pozbawienie pacjentów prawa do świadczeń zdrowotnych udzielanych natychmiastowo ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia.

Przedstawiając przebieg postępowania Rzecznik Praw Pacjenta wskazał m. in., że Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. M.-R. w W. (ul. B., [...] W., REGON: [...], NIP: [...]), prowadzi działalność gospodarczą (leczniczą), będąc zarejestrowany w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonym przez Wojewodę [...] pod numerem księgi: [...] (wg stanu na dzień 26 września 2014 r. i na dzień 11 stycznia 2016 r.). Jednostką organizacyjną Szpitala jest "Szpitalny Oddział Ratunkowy - Klinika Medycyny Ratunkowej", co wynika z księgi rejestrowej nr [...].

Dalej podał, że w dniu [...] stycznia 2014 r. Szpital zawarł umowę nr [...] z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie leczenia szpitalnego, co wynika z wystąpienia pokontrolnego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2014 r. (postępowanie kontrolne nr [...]) oraz pisma Szpitala z dnia 6 października 2014 r. Szpital udzielał świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego, w szczególności w prowadzonym przez siebie "Centrum Urazowym". Z pisma Szpitala z dnia 6 października 2014 r. wynika, że Centrum Urazowe jest wydzieloną funkcjonalnie częścią szpitala powiązanego organizacyjnie ze Szpitalnym Oddziałem Ratunkowym - Kliniką Medycyny Ratunkowej i innymi oddziałami szpitala oraz zespołami specjalistycznymi. Jednocześnie umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmowała produkty kontraktowe m. in.: świadczenia w "Szpitalnym Oddziale Ratunkowym" oraz "Neurochirurgia - Hospitalizacja", co wynika z powyższego wystąpienia pokontrolnego.

Szpital w 2014 roku uczestniczył w ustalaniu tzw. "ostrych dyżurów neurochirurgicznych" dotyczących obsady lekarzy specjalistów w niektórych z [...] szpitali w poszczególne dni. Rzeczone dyżury były pełnione przez Szpital w okresie od maja do września 2014 roku. Dyżury polegały na zapewnieniu w danym dniu przez szpital większej obsady personelu medycznego, tj. dwóch lekarzy neurochirurgów. W dniu 22 września 2014 r. dyżur neurochirurgiczny pełnił [...] Szpital Specjalistyczny z [...] Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w W. W tym dniu o godz. 18:18 do Szpitala przetransportowano śmigłowcem ratowniczym 8-letniego pacjenta, po wypadku komunikacyjnym z urazem wielonarządowym i dominującymi objawami ciężkiego urazu czaszkowo - mózgowego, któremu Szpital odmówił udzielenia świadczeń zdrowotnych, kierując go do [...] Szpitala Klinicznego z [...] SPZOZ w W. Szpital uzasadnił odmowę zwiększoną obsadą lekarzy neurochirurgów w pełniącym tego dnia "dyżur neurochirurgiczny" [...] Szpitalu Klinicznym z [...] SPZOZ w W.. Po telefonicznym potwierdzeniu (o godz. 18:25) przez lekarza koordynatora zmiany decyzji o docelowym miejscu transportu dziecka, o godz. 18:28 nastąpił start śmigłowca, lądowanie na lądowisku przy [...] Szpitalu Klinicznym z [...] SPZOZ w W. nastąpiło o godz. 18:30. Zgon dziecka stwierdzono o godz. 20:28. W dniu 22 września 2014 r. w składzie zespołu urazowego w [...] Szpitalu Klinicznym im. J. M.-R. w W. nie było lekarza posiadającego zakończoną specjalizację z medycyny ratunkowej. Powyższe wynika z wystąpienia pokontrolnego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2014 r., znak: [...], wydanego na podstawie postępowania kontrolnego nr [...], pisma prof. W. J. - Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Neurochirurgii dla Województwa [...] z dnia [...] grudnia 2015 r. oraz pisma Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej [...] w W. z dnia 30 września 2014 r.

Organ podał, że podstawę materialno-prawną niniejszej decyzji stanowi art. 64 ust. 3 i 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym nie wydaje się decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i nakazującej jej zaniechanie, jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizator strajku zaprzestał stosowania praktyki, o której mowa w art. 59 ust. 1 ww. ustawy. W tym przypadku wydaje się decyzję o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania.

Mając powyższe na uwadze, po przeprowadzeniu postępowania w sprawie, Rzecznik Praw Pacjenta uznał, iż doszło do stosowania w Szpitalu w dniu 22 września 2014 r. praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie bowiem z tym przepisem, przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej.

Organ podał, że zgodnie z art. 44 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r., poz. 757 ze zm.), zespół ratownictwa medycznego transportuje osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego, pod względem czasu dotarcia, szpitalnego oddziału ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego. Odmowa przyjęcia osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przez szpitalny oddział ratunkowy lub szpital skutkuje zastosowaniem kary umownej określonej w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej lub niezwłocznym rozwiązaniem tej umowy. Stosownie do art. 3 pkt 8 ww. ustawy stan nagłego zagrożenia zdrowotnego oznacza stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Organ dodał, że zgodnie z art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U z 2015 r., poz. 618 ze zm.) podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

Wskazał więc, że realizacja prawa pacjenta, określonego w art. 7 ustawy o prawach Pacjenta Rzeczniku Praw Pacjenta, następuje przed wszystkim przez system ratownictwa medycznego, który oparto na tzw. "jednostkach systemu". Zgodnie z art. 32 ust. 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym jednostkami systemu są: szpitalne oddziały ratunkowe oraz zespoły ratownictwa medycznego, w tym lotnicze zespoły ratownictwa medycznego. Z systemem współpracują centra urazowe oraz jednostki organizacyjne szpitali wyspecjalizowane w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego, które zostały ujęte w planie (art. 32 ust. 2 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym).

Organ zaznaczył, że w myśl art. 39c ust. 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym centrum urazowe przyjmuje, kompleksowo diagnozuje i wielospecjalistycznie leczy pacjenta urazowego, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną w zakresie leczenia ciężkich, mnogich lub wielonarządowych obrażeń ciała. Pacjentem urazowym jest osoba w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego spowodowanego działaniem czynnika zewnętrznego, którego następstwem są ciężkie, mnogie lub wielonarządowe obrażenia ciała (art. 3 pkt 12 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym). Świadczenia w centrum urazowym są udzielane przez zespoły lekarzy posiadających tytuł specjalisty, zwanymi dalej "zespołami urazowymi". Stosownie do § 4 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego (Dz. U. z 2010 r. nr 118, poz. 803), w skład zespołu urazowego wchodzą co najmniej lekarz szpitalnego oddziału ratunkowego posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej.

W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta, stosowana przez Szpital w dniu 22 września 2014 r. praktyka była bezprawna, bowiem sprzeczna z art. 7 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i art. 15 ustawy o działalności leczniczej oraz z § 4 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie centrum urazowego. Zdaniem organu, Szpital uczestniczył w ustalaniu "ostrych dyżurów neurochirurgicznych", dotyczących niektórych z [...] podmiotów leczniczych, w tym Szpitala. Szpital twierdzi, że całodobowo zapewniał obecność specjalistów, również w dniach, kiedy nie pełnił dyżuru. Tym bardziej odmowa udzielenia świadczenia małoletniemu pacjentowi po wypadku komunikacyjnym w stanie zagrożenia życia w dniu 22 września 2014 r. nie miała uzasadnienia. Sama obecność jednego lekarza neurochirurga na dyżurze nie jest naruszeniem prawa. Niemniej, w ocenie organu, nie jest dopuszczalna sytuacja odmowy przyjęcia pacjenta znajdującego się w stanie nagłym i odesłania go do innego podmiotu leczniczego, który w danym dniu pełnił dyżur neurochirurgiczny. Do takiego zdarzenia doszło niewątpliwie w dniu 22 września 2014 r. wobec 8-letniego pacjenta przetransportowanego przez lotniczy zespół ratownictwa medycznego. Organ podkreślił, że decyzję o przekierowaniu pacjenta uzasadniono zwiększoną obsadą lekarską oddziału neurochirurgicznego w innym podmiocie leczniczym, tj. w [...] Szpitalu Klinicznym z [...] SPZOZ w W., pomimo że przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osobom znajdującym się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego niezmiernie istotny jest czas, w jakim te świadczenia zostaną udzielone. Trudno więc dać wiary wyjaśnieniom Szpitala, że decyzję tę podjęto ze względów medycznych biorąc pod uwagę fakt, iż nastąpiła śmierci pacjenta, po przetransportowaniu go do [...] Szpitalu Klinicznym z [...] SPZOZ w W. Organ dodał przy tym, że Szpital w dniu 22 września 2014 r. nie zagwarantował odpowiedniej obsady lekarzy, tj. lekarza posiadającego specjalizację z medycyny ratunkowej, co zostało potwierdzone w wystąpieniu pokontrolnym Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2014 r., a to również było działaniem bezprawnym uderzającym w prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych.

Wobec powyższego, zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta, Szpital stosował w dniu 22 września 2014 r. praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjenta w postaci nieudzielania świadczeń zdrowotnych w trybie natychmiastowym pacjentom urazowym, przetransportowanym przez zespół ratownictwa medycznego, znajdującym się w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia, wymagającym udzielenia świadczeń w zakresie neurochirurgii. Praktyka adresowana była do nieograniczonej grupy odbiorców (pacjentów). Każdy pacjent znajdujący się w podobnej sytuacji co ww. małoletni byłby w ten sam sposób potraktowany przez Szpital, tj. doszłoby do odmowy przyjęcia pacjenta i skierowania go do [...] Szpitalu Klinicznym z [...] SPZOZ w W.

Organ wskazał jednocześnie, że przesłanka zorganizowanego zachowania, wskazana w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, kładzie nacisk na zaplanowanie czegoś i przeprowadzenie jakiegoś działania lub powstrzymanie się od jakiegoś działania. Niewątpliwie uczestnictwo Szpitala w wyznaczaniu tzw. "ostrych dyżurów" było zorganizowane. Skutkowało to odmową udzielenia świadczenia i odesłania pacjenta urazowego do innego szpitala, który w dniu 22 września 2014 r. pełnił "dyżur neurochirurgiczny". Do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, iż jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi. Szpital w dniu 22 września 2014 r. realizował ustalony z góry grafik dyżurów neurochirurgicznych na terenie W. w ten sposób, że pomimo nałożonego obowiązku udzielania świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia, odsyłał pacjentów urazowych, wymagających udzielenia świadczeń w zakresie neurochirurgii do innego podmiotu, który pełnił dyżur w tym dniu. Tym samym przewidywał, że może dojść do naruszenia prawa pacjentów, o którym mowa w art. 7 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Rzecznik Praw Pacjenta uznał zaniechanie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów po dniu 22 września 2014 r. Wskazał przy tym, że organ badał w trakcie postępowania, czy doszło do naruszenia zbiorowych praw pacjentów do uzyskania natychmiastowej pomocy w innych dniach, w związku ze stosowanymi dyżurami neurochirurgicznymi, niemniej jednak nie znalazł podstaw i dowodów, aby uznać, że praktyki te były stosowane w podobnych sytuacjach poza dniem 22 września 2014 r.

W skardze do Sądu na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] stycznia 2016 r., znak: [...], Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. J. M. – R. w W. wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji.

Zaskarżonej decyzji zarzucił:

I. naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, tj.:

wadliwą subsumpcję art. 59 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 64 ust. 3 i 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, gdy ustalony stan faktyczny:

nie wskazuje na bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania skarżącego mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw;

nie obejmował zbiorowych praw pacjentów;

uczestniczenie przez Szpital w "dyżurach neurochirurgicznych" ustalanych przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii i [...] Urząd Wojewódzki w W. w miesiącu wrześniu 2014 r.

wadliwą wykładnię art. 44 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym i art. 7 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez przyjęcie, że to personel Szpitala, a nie dyspozytor medyczny lub koordynator ratownictwa medycznego decyduje o miejscu transportu pacjenta przez zespół ratownictwa medycznego;

art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej przez przyjęcie, że przejawem odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego było uczestniczenie przez Szpital w "dyżurach neurochirurgicznych" ustalanych przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii i [...] Urząd Wojewódzki w W. w miesiącu wrześniu 2014 r.

II. naruszenie przepisów postępowania, mające istotny wpływ na wynik sprawy:

-art. 6 i art. 7 oraz art. 80 k.p.a. prowadzących do błędu w ustaleniach faktycznych i przekroczeniu swobodnej oceny dowodów polegającym na przyjęciu, że:

w dniu 22 września 2014 r. Szpital miał odmawiać udzielenia świadczeń zdrowotnych z zakresu neurochirurgii pacjentom i kierować pacjentów do innego podmiotu leczniczego, czym dopuścił się naruszenia art. 7 ustawy oraz art. 15 ustawy o działalności leczniczej;

nieudzielanie świadczeń w dniu 22 września 2014 r. miało dotyczyć pacjentów urazowych w stanie nagłego zagrożenia życia;

Szpital miał wprowadzić bezprawne działania ograniczające dostępność do udzielanych świadczeń;

pominięcie faktu, że decyzja o ustaleniu miejsca transportu małoletniego pacjenta przez zespół lotniczego pogotowia ratunkowego podejmował lekarz koordynator ratownictwa medycznego, a nie personel Szpitala;

pominięcie gotowości personelu medycznego Szpitala do przejęcia pacjenta od zespołu lotniczego pogotowia ratunkowego na płycie lądowiska przy Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Szpitala;

oparcie decyzji na dowodach nieznajdujących się w aktach sprawy: zapisie rozmowy ratownika dyżurnego HEMS z innymi osobami, opinii biegłych zakładu medycyny sądowej ze sprawy sygn. akt [...];

wadliwą ocenę charakteru grafiku dyżurów neurochirurgicznych na miesiąc wrzesień 2014 r. przekazanych przez [...] Urząd Wojewódzki w W. dla podmiotów ratownictwa medycznego oraz szpitali;

-art. 73 k.p.a. poprzez uniemożliwienie stronie dostępu do pełnych akt postępowania, polegającego na wybiórczym ich udostępnianiu w formie elektronicznych scanów, a częściowo w formie oryginałów dokumentów.

W uzasadnieniu skargi skarżący podniósł, że zaskarżona decyzji pozostaje w sprzeczności z treścią jej uzasadnienia. Organ w sentencji decyzji posługuje się bowiem liczbą mnogą "pacjentów", którym w dniu 22 września 2014 r. miano nie udzielić świadczeń zdrowotnych w sytuacji, gdy z uzasadnienia wynika, że przedmiotem analizy było transportowanie przez jednostkę Lotniczego Pogotowia Ratunkowego jednego pacjenta.

Nadto, z decyzji oraz akt sprawy nie wynika, aby w Szpitalu w dniu 22 września 2014 r. obowiązywały reguły, czy stosowane były praktyki nieudzielania świadczeń zdrowotnych. Zdaniem skarżącego, organ powinien był udowodnić, że zastosowanie się przez Szpital do ustaleń grafiku dyżurowego miało być celowo ukierunkowane na ograniczenie prawa pacjenta dostępu do świadczeń z zakresu neurochirurgii. Przesłanek z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie można przypisać personelowi medycznemu skarżącego Szpitala w sytuacji, gdy podjęte działania były optymalne dla zapewnienia najszybszego wdrożenia leczenia neurochirurgicznego u 8 - letniego pacjenta transportowanego przez Lotnicze Pogotowie Ratunkowe. W ocenie skarżącego, w sytuacji, gdy funkcjonowanie systemu dyżurowego nie zostało uznane przez organ za niezgodne z powszechnie obowiązującymi normami prawnymi i zasadami udzielania świadczeń w ramach umów łączących szpitale z Narodowym Funduszem Zdrowia nie można mówić o walorze bezprawności, który jest warunkiem koniecznym dla ustalenia naruszenia zbiorowych praw pacjenta. Skarżący zarzucił także, że nawet dokonując rozszerzającej wykładni celowościowej art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i interpretując ją wyłącznie pod kątem jednego analizowanego przypadku opisanego w decyzji, brak było podstaw do przyjęcia przez organ twierdzenia o "nieudzieleniu świadczeń" i kierowaniu pacjenta do innego szpitala. Jak wynika bowiem z dołączonych do akt sprawy materiałów z postępowania prowadzonego przez Prokuraturę Rejonowa W. [...] w W. (sygn. akt [...]), w dniu 22 października 2014 r. personel Szpitalnego Oddziału Ratunkowego przyjmował pacjentów, a lekarze Kliniki Neurochirurgii wykonywali zabiegi operacyjne. Co więcej w godzinach popołudniowych, gdy odbywał się transport 8-letniego pacjenta, który doznał obrażeń podczas wypadku komunikacyjnego, dyżurujący jedyny lekarz posiadający specjalizację z neurochirurgii wykonywał właśnie zabieg operacyjny. Zatem w stosunku do transportowanego dziecka nie było możliwości niezwłocznego podjęcia leczenia neurochirurgicznego. Natomiast taką możliwość miał bezpośrednio sąsiadujący szpital, który w tym dniu posiadał wzmocnioną obsadę medyczną w zakresie neurochirurgii. Szpital pozostawał w gotowości do przyjęcia pacjenta i udzielenia mu niezbędnej pomocy. Decyzja o zmianie docelowego miejsca transportowania pacjenta nie została podjęta przez personel Szpitala, lecz przez lekarza koordynatora. Ujawniony stan faktyczny wskazuje na brak prawidłowego przekazu informacji pomiędzy dyspozytorem medycznym Pogotowia Ratunkowego w O., który nie będąc uprawniony do dysponowania jednostką HEMS Lotniczego Pogotowia Ratunkowego wskazał jako docelowe miejsce transportowania pacjenta Uniwersytecki Szpital Kliniczny w W. Zatem Szpital nie może ponosić negatywnych konsekwencji wynikających z braku koordynacji funkcjonowania ratownictwa medycznego. Co więcej, z uwagi na zaangażowanie dyżurującego w tym dniu lekarza neurochirurga przy innym zabiegu operacyjnym, nie można personelowi medycznemu skarżącego szpitala przypisać zachowania polegającego na kierowaniu pacjentów do innego szpitala mającego walor bezprawności. Przeciwnie przejęcie pacjenta od zespołu ratownictwa medycznego LPR w takiej sytuacji stanowiłoby naruszenia art. 7 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, gdyż pacjent w stanie zagrożenia życia nie mógłby mieć udzielonej niezwłocznie pomocy medycznej, z uwagi wykonywany w tym czasie inny zabieg neurochirurgiczny. Tak więc decyzję lekarza koordynatora o wskazaniu sąsiedniego szpitala, gdzie możliwe było bezzwłoczne podjęcie diagnostyki i leczenie była prawidłowa, a przede wszystkim odbyła się poza personelem USK w ramach kompetencji lekarza koordynatora.

Ponadto skarżący podniósł, że z uwagi na fakt, iż akta postępowania administracyjnego są przez organ prowadzone w formie luźnych, nieponumerowanych kart, z których jedynie część jest udostępniania w oryginale, a reszta w formie scanów, nie miał możliwości zapoznać się z całością zgromadzonego przez Rzecznika Prawa Pacjenta dowodów. Zarzucił, że tak forma udostępniania akt w istotny sposób utrudnia zapoznanie się z nimi, co stanowi naruszenia art. 73 k.p.a.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja odpowiada prawu.

Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] stycznia 2016 r. znak: [...], uznająca praktyki stosowane przez skarżący Szpital, a polegające na: nieudzielaniu świadczeń zdrowotnych w dniu 22 września 2014 r. pacjentom urazowym w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, przetransportowanym do Szpitala przez zespół ratownictwa medycznego, wymagających udzielania świadczeń w zakresie neurochirurgii i kierowaniu ich do [...] Szpitala Specjalistycznego z [...] Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w W. ze względu na pełniony przez ten podmiot leczniczy w tym dniu tzw. "ostry dyżur neurochirurgiczny", za naruszające zbiorowe prawa pacjentów do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenia zdrowia lub życia, o którym mowa art. 7 ww. ustawy i stwierdzająca zaniechanie ich stosowania po dniu 22 września 2014 r.

Zdaniem Sądu, decyzja ta opiera się na prawidłowo poczynionych ustaleniach faktycznych, właściwych przepisach prawa i prawidłowej ich wykładni. Stąd też zarzuty skargi nie mogły odnieść zamierzonego skutku.

Podstawę materialno-prawną tej decyzji stanowi art. 64 ust. 3 i 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Prawa Pacjenta, w myśl którego nie wydaje się decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i nakazującej jej zaniechanie, jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizator strajku zaprzestał stosowania praktyki, o której mowa w art. 59 ust. 1 ww. ustawy, w tym przypadku wydaje się decyzję o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania. Przy czym, zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy, przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej.

Wyjaśnić przy tym należy, iż "zbiorowe" prawa pacjentów odnoszą się do tych praw, o których mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługującą na szczególną ochronę (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 2826/12, publ. Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych). Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. Przy czym, o naruszeniu zbiorowych praw pacjentów możemy mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się w sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Zatem dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość (chociażby tylko potencjalna) wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy, w tym aspekcie nie są bowiem oceniane wyłącznie działania, lecz także zaniechania, które również mogą wywoływać skutki w postaci naruszenia zbiorowych praw pacjenta (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 61/13, publ. Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych). Nadto, dyspozycja art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które mają na celu pozbawienie praw pacjentów. Przesłanka zachowania zorganizowanego kładzie nacisk przede wszystkim na zaplanowanie czegoś i przeprowadzenie jakiegoś działania lub powstrzymanie się od jakiegoś działania. Do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, iż jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi. Co istotne, zakaz stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów ma charakter bezwzględny i wynika z samej ustawy (art. 59 ust. 2 ww. ustawy). Z kolei, naruszenie zbiorowych praw pacjenta wymaga spełnienia dwóch przesłanek: bezprawności działania lub zaniechania i naruszenia zbiorowego interesu konsumentów mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej.

Taką też interpretację ww. przepisów zastosował organ orzekając w niniejszej sprawie. Prawidłowo uznał przy tym, że wystarczy jeden dzień, aby stwierdzić, iż stosowane praktyki naruszały zbiorowe prawa pacjentów. Słusznie także zauważył, że bezprawność praktyk należy rozumieć jako sprzeczność z porządkiem prawnym, a to oznacza, iż oceniając konkretne działanie lub zaniechanie zbadać trzeba, czy jest ono zgodne z przepisami prawa powszechnie obowiązującego. Mając na uwadze ustalenia faktyczne poczynione w sprawie, prawidłowo zaś stwierdził, iż stosowane przez skarżący Szpital w dniu 22 września 2014 r. praktyki, naruszały zbiorowe prawa pacjentów, bowiem były sprzeczne z art. 7 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i art. 15 ustawy o działalność leczniczej.

Wskazane przepisy regulują jedno z podstawowych praw pacjentów, a mianowicie - prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych. W myśl bowiem art. 7 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta (...), pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Stosownie zaś do art. 15 ustawy o działalności leczniczej, podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. W literaturze przedmiotu zauważa się, iż przytoczone przepisy zawierają bezwzględny nakaz udzielenia pacjentowi lub pacjentce świadczeń zdrowotnych, jeżeli zaistniała nagła sytuacja wymagająca natychmiastowej pomocy medycznej ze względu na stan zagrażający życiu lub zdrowiu. Wskazuje się także, iż żadna okoliczność na gruncie tych przepisów nie może być podstawą do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych.

Orzekając w niniejszej sprawie organ prawidłowo stwierdził, że zachowanie Szpitala stanowiło o naruszeniu tych norm. Prawidłowo przy tym zaznaczył, że w ich kontekście chodzi o wydarzenia, które dzieją się nagle, niespodziewanie, szybko i w związku z którymi zachodzi konieczność udzielenia pacjentowi szybkiej pomocy. Dokonując oceny słusznie zaś wskazał, że realizacja prawa pacjenta określonego w ww. przepisach, następuje przez system ratownictwa medycznego, a wobec tego ważne są w tym zakresie przepisy ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

W konsekwencji, prawidłowo wskazał na naruszenie ww. art. 7 ustawy o prawach pacjenta (...) i art. 15 ustawy o działalności leczniczej, mając przy tym na względzie art. 44 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

Dokonując takie oceny przyjął, że Szpital uczestniczył w ustalaniu tzw. ostrych dyżurów neurochirurgicznych, dotyczących niektórych z [...] podmiotów leczniczych. W dniu 22 września 2014 r. Szpital odmówił udzielenia świadczenia małoletniemu pacjentowi po wypadku komunikacyjnym w stanie zagrożenia życia, kierując go do [...] Szpitala Klinicznego z [...] SPZOZ w W., mającego pełnić tego dnia tzw. ostry dyżur neurochirurgiczny. Po telefonicznym potwierdzeniu (o godz. 18:25) przez lekarza koordynatora zmiany decyzji o docelowym miejscu transportu dziecka, o godz. 18:28 nastąpił start śmigłowca, lądowanie na lądowisku przy [...] Szpitalu Klinicznym z [...] SPZOZ w W. nastąpiło o godz. 18:30. Zgon dziecka stwierdzono o godz. 20:28. Organ uznał, że sama obecność jednego lekarza neurochirurga na dyżurze czy – uczestniczenie w tzw. ostrych dyżurach (polegających na zwiększeniu w tym dniu w podmiocie leczniczym obsady lekarskiej), nie jest naruszeniem prawa. Niemniej, nie jest dopuszczalna sytuacja odmowy przyjęcia pacjenta znajdującego się w stanie nagłym i odesłania go do innego podmiotu leczniczego, z uwagi na pełniony przez ten podmiot dyżur neurochirurgiczny.

Ocenę tę Sąd w pełni podziela zwracając ponownie uwagę na bezwzględny charakter prawa pacjentów wynikający z ww. przepisów (art. 7 i art. 15 odpowiednich ustaw).

Sąd stwierdza przy tym, iż argumentacja skargi nie daje podstaw do podważenia ustaleń organu poczynionych w sprawie. Wskazane powyżej zdarzenie niewątpliwie miało miejsce. Wynika to m. in. z wystąpienia pokontrolnego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2014 r., znak: [...], wydanego na podstawie postępowania kontrolnego nr [...], pisma prof. W. J. - Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Neurochirurgii dla Województwa [...] z dnia [...] grudnia 2015 r. oraz pisma Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej [...] w W. z dnia 30 września 2014 r. Nie ma więc wątpliwości w sprawie co do tego, iż w dniu 22 września 2014 r. Szpital uczestniczył w tzw. ostrych dyżurach, jak również, że tego dnia do Szpitala został przetransportowany przez lotnicze pogotowie ratunkowe, pacjent będący w stanie zagrożenia życia. Bezspornym jest również, iż pacjentowi temu nie udzielono w Szpitalu pomocy medycznej a przekierowano go do innego podmiotu leczniczego, tłumacząc to faktem zwiększonej obsady lekarskiej w tym podmiocie z uwagi na pełniony tego dnia przez ten podmiot ostry dyżur. Zdaniem Sądu, nie ma znaczenia w sprawie, kto ostatecznie podjął decyzję o dalszym przekierowaniu pacjenta do kolejnego podmiotu leczniczego (lekarze Szpitala czy koordynator ratownictwa medycznego). Istotnym jest, iż w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego ważny jest czas, w jakim świadczenie medyczne zostanie udzielone. Stąd też ww. przepisy nakładają na podmioty lecznicze, lekarzy obowiązek udzielenia w takiej sytuacji natychmiastowej pomocy, a żadna okoliczność (wobec bezwzględnego charakteru tych przepisów) nie może stanowić usprawiedliwienia dla niewywiązania się z tego obowiązku. Zatem, skoro pacjent wymagający natychmiastowej pomocy został przetransportowany do Szpitala i znalazł się na płycie lotniska przy Szpitalu - nawet jeśli było to wynikiem błędnego działania koordynatora ratownictwa medycznego, obowiązkiem Szpitala było udzielenie mu niezwłocznie pomocy medycznej niezależnie od tego, czy Szpital pełnił w tym dniu tzw. ostry dyżur, czy też nie. Należy przy tym zaznaczyć, iż Szpital prowadzi Centrum Urazowe, a małoletni pacjent (któremu to nie udzielono pomocy) był pacjentem urazowym w rozumieniu art. 3 pkt 12 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Szpital miał więc obowiązek niezwłocznego udzielenia mu świadczenia. Niespornym pozostaje, iż pomoc ta nie została udzielona i w tym też zakresie słusznie stwierdzono naruszenie prawa.

Dlatego też Sąd uznał, iż zaskarżona decyzja jest prawidłowa i nie podzielił zarzutów skargi.

Rację ma przy tym organ wskazując, że choć opisane zdarzenie dotyczyło jednego i konkretnego pacjenta, to jednak każdy potencjalny pacjent znajdujący się w podobnej sytuacji co ww. małoletni mógłby być w ten sam sposób, w tym dniu, tj. 22 września 2014 r., potraktowany przez Szpital, a więc – mogłoby dojść do odmowy przyjęcia go do Szpitala i skierowania go do [...] Szpitala Klinicznego z [...] SPZOZ w W., pełniącego w danym dniu tzw. ostry dyżur neurochirurgiczny.

Rację ma także organ wskazując, że uczestnictwo Szpitala w wyznaczaniu tzw. ostrych dyżurów było zorganizowane i, co istotne, skutkowało odmową udzielenia świadczenia i odesłania pacjenta urazowego do innego szpitala, który w dniu 22 września 2014 r. pełnił dyżur neurochirurgiczny. Do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, iż jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi. Szpital w dniu 22 września 2014 r. realizował ustalony z góry grafik dyżurów neurochirurgicznych na terenie Wrocławia w ten sposób, że pomimo nałożonego obowiązku udzielania świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia, odsyłał pacjentów urazowych, wymagających udzielenia świadczeń w zakresie neurochirurgii do innego podmiotu, który pełnił dyżur w tym dniu. Tym samym przewidywał, że może dojść do naruszenia prawa pacjentów, o którym mowa w art. 7 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Zdaniem Sądu, Rzecznik Praw Pacjenta prawidłowo uznał też, że nastąpiło zaniechanie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez Szpital po dniu 22 września 2014 r. Przy czym, z obszernych akt sprawy wynika, iż organ badał w trakcie postępowania, czy doszło do naruszenia zbiorowych praw pacjentów do uzyskania natychmiastowej pomocy w innych dniach, w związku ze stosowanymi dyżurami neurochirurgicznymi, niemniej jednak nie znalazł podstaw i dowodów, aby uznać, że praktyki te były stosowane w podobnych sytuacjach poza dniem 22 września 2014 r.

Biorąc pod uwagę powyższe Sąd uznał, iż w sprawie nie doszło ani do naruszenia przepisów procesowych, ani naruszenia norm prawa materialnego. Sąd nie stwierdził m. in., aby w sprawie naruszono art. 73 k.p.a. Skarżący Szpital był informowany, że akta sprawy są prowadzone w formie elektronicznej oraz, że istnieje możliwość wglądu do elektronicznego systemu zarządzania dokumentacją.

Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.), Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł, jak w sentencji.