Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1467/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-01-29 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1, art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 25 pkt 4
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 104 par. 1, art.7, art. 77, art. 107,
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: par. 8 ust. 1
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c) art. 152, art. 134
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka (spr.) Protokolant Aneta Stefaniak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 stycznia 2010 r. sprawy ze skargi J. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu.


UZASADNIENIE

J. B., skarżący w niniejszej sprawie, wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr [...] z dnia [...] czerwca 2009 r. w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju - w ośrodku F.[...], [...] w N.

Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, póz. 1027 z późn. zm) – zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", § 8 ust. l rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, póz. 1867 z późn. zm.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. k.p.a.

Powyższa decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Skarżący złożył wniosek do Prezesa NFZ o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce tj. o przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego w ośrodku – F.[...] w N.

Z opinii lekarza wnioskującego - dr hab. n. med. A. D. specjalisty chirurga z Poradni Chirurgii Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w O. wynika, że u skarżącego rozpoznano zespół [...]. Choroba trwa od dzieciństwa, a częste powikłania w postaci zapalenia skóry powodowały nasilenie obrzęku limfatycznego. Z uwagi na fakt, iż choroba ma charakter postępujący i należy spodziewać się nasilenia objawów lekarz wnioskujący wskazał jako zakres leczenia przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego w zagranicznym ośrodku podkreślając, iż w Polsce nie ma takiego ośrodka.

W opinii z dnia [...] maja 2009 r. wyrażonej we wniosku (IV b) dr hab. I. K. – konsultant wojewódzki w dziedzinie rehabilitacji medycznej dla województwa [...] zaznaczył, że w Polsce wykonywane są tylko wycinkowe etapy leczenia rehabilitacyjnego, chirurgicznego i naczyniowego, które nie zapewniają kompleksowego leczenia limfologicznego, koniecznego w przypadku gigantycznego obrzęku limfatycznego. Z tego powodu uznał za niezbędne przeprowadzenie leczenia w ww. ośrodku. Prezes NFZ, jak podał w uzasadnieniu decyzji, wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie angiologii prof. dr hab. K. Z. o wydanie opinii. K. Z. poinformował, że zainicjował utworzenie profesjonalnego ośrodka zajmującego się leczeniem obrzęku limfatycznego, który powinien powstać w okresie 4-6 miesięcy. Podkreślił przy tym, że obrzęk limfatyczny jest chorobą przewlekłą, rozwijającą się w ciągu kilku lub kilkunastu lat i pacjent może poczekać na kompleksową fizykalną terapię antyobrzękową do chwili powstania ośrodka w kraju, a oczekiwanie 4-6 miesięcy nie będzie powodem powstania bezpośredniego zagrożenia życia.

Do wniosku dołączono opinię lekarską dr med. A. L. S. z ww. Ośrodka w N. W opinii tej wskazano, że stosowana przez klinikę metoda leczenia zwana metodą doktora A., która miałaby być stosowana u skarżącego polega na skojarzonym postępowaniu przeciwobrzękowym obejmującym m.in. zabiegi drenażu limfatycznego, kompresyjne bandażowanie kończyn, terapię ruchową w kompresji, zabiegi fizjoterapeutyczne, ćwiczenia usprawniające w tym m.in. regularny trening na bieżni i ergometrze i ćwiczenia relaksacyjne pobudzające odpływ chłonki.

Organ ustalił, że wnioskowane leczenie, zawierające powyżej wskazane elementy terapii przeciwobrzękowej może być przeprowadzone w ramach świadczeń realizowanych przez świadczeniodawców na podstawie umów zawartych z OW NFZ w rodzaju - rehabilitacja lecznicza. Powołał się na Zarządzenie Nr 17/2009/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 11 marca 2009, które reguluje zasady udzielania świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Natomiast załącznik nr 2 do w/w zarządzenia wymienia rodzaje zabiegów fizjoterapeutycznych, które mogą być stosowane u pacjenta w placówkach krajowych:

masaż limfatyczny ręczny - leczniczy: kod świadczenia: 5.11.01.0000065;

5.11.04.0000065

masaż limfatyczny mechaniczny - leczniczy: kod świadczenia: 5.11.01.0000065;

5.11.04.0000065

masaż mechaniczny: kod świadczenia: 5.11.01.0000052

indywidualna praca z pacjentem ( np. ćwiczenia bierne, ćwiczenia według metod

neurofizjologicznych, metody reedukacji nerwowo-mięśniowej, ćwiczenia specjalne,

mobilizacje i manipulacje): kod świadczenia: 5.11.01.0000073; 5.11.04.0000073;

inne formy usprawniania (kinezyterapia): kod świadczenia: 5.11.01.0000016;

5.11.04.0000016

ćwiczenia grupowe ogólnousprawniąjące: kod świadczenia: 5.11.01.0000072

zabiegi fizjoterapeutyczne różne: kod świadczenia: 5.11.01.0000017 5.11.04.0000017

w ramach poniższych zakresów świadczeń:

rehabilitacji ogólnoustrojowej w warunkach stacjonarnych,

rehabilitacji ogólnoustrojowej w warunkach oddziału dziennego,

fizjoterapii ambulatoryjnej.

W związku powyższym stwierdził, iż leczenie przeciwobrzękowe może być realizowane w kraju zarówno w placówkach lecznictwa otwartego jaki również zamkniętego, w ramach umów z NFZ. Wskazał na brak przesłanek powodujących konieczność zrealizowania wnioskowanego leczenia poza granicami kraju i stwierdził, że zastosowanie jednorazowej kuracji przeciwobrzękowej w ośrodku niemieckim pozwoli na okresową poprawę stanu zdrowia i wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju jest niecelowe.

W skardze na powyższą decyzję skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący zarzucił naruszenie art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, art. 25 pkt 4 i art. 26 powołanej ustawy oraz naruszenie Uchwały Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 1 sierpnia 1997 r. Karta Praw Osób Niepełnosprawnych, w szczególności art. 1 pkt 2 i 3. Zarzucił również sprzeczność istotnych ustaleń z treścią zgromadzonego materiału.

Podnosząc powyższe zarzuty wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153 z 2002 r. poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi) – dalej p.p.s.a.

Okoliczność niezwiązania Sądu granicami skargi powoduje, że oceniając zaskarżoną decyzję pod kątem jej legalności w świetle wskazanych wyżej kryteriów, skargę należało uwzględnić, aczkolwiek nie z przyczyn naruszenia prawa materialnego, lecz z powodu uchybienia normom procesowym, art. 7, 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a., które są tego rodzaju, że mają istotny wpływ na rozstrzygnięcie. Zarzuty skarżącego dotyczące niewłaściwego zastosowania prawa materialnego mogą być przedmiotem oceny wówczas, gdy stan faktyczny stanowiący podstawę zaskarżonego wyroku został ustalony w sposób prawidłowy, a więc bez naruszenia przepisów postępowania.

Materialnoprawną podstawą wydania zaskarżonej decyzji był przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W świetle powołanego przepisu, przesłankami wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia skarżącego, które muszą być spełnione łącznie, są: brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia w kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W ocenie Sądu, ustalony stan faktyczny nie stanowił przesłanki do zastosowania art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez wydanie odmowy skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju

Dokonane rozstrzygnięcie nie jest adekwatne do zakresu złożonego wniosku, którym organ był związany, a którego argumenty pominął w zaskarżonej decyzji. W rezultacie dokonane rozstrzygnięcie pozostaje w sprzeczności z materiałem dowodowym i do tych sprzeczności organ nie odniósł się, dowolnie przyjmując, że zakres leczenia objętego wnioskiem może być realizowany w kraju. Zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.

Z wniosku dr hab. n. med. A. D. wynika, że w Polsce brak jest ośrodka, w którym można przeprowadzić kompleksową terapię obrzęku limfatycznego.

Organ zignorował zakres wniosku obejmujący przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą doktora A. i nie dokonał oceny, czy udzielenie tego świadczenia jako wskazanej metody leczenia jest dla wnioskodawcy niezbędne – w jego sytuacji zdrowotnej - dla poprawy stanu zdrowia.

Organ pominął w ocenie, że z pisma Konsultanta Krajowego ds. Angiologii prof. dr hab. K. Z. wynika, że jest prawdą, że na terenie Polski nie ma ośrodka, który całościowo spełnia warunki leczenia chorych z obrzękiem limfatycznym, a lekarz kierujący dr hab. A. D. wyraźnie zaznaczył we wniosku, że stan zdrowia wnioskodawcy wymaga leczenia w ośrodku zagranicznym i brak w kraju ośrodka realizującego leczenie fizykalne metodą A.

Te dowody oraz wniosek lekarza prowadzącego - powinny być ocenione jako przesłanki określone w art. 26 ustawy o świadczeniach, czy jest możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą doktora A., czy ten rodzaj leczenia jest niezbędny w celu poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Należy zwrócić uwagę, że mimo skorzystania z opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia, Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji powołał się tylko na zapowiedź utworzenia w kraju profesjonalnego ośrodka leczenia pacjentów z obrzękiem limfatycznym.

Podstawę rozstrzygnięcia winien stanowić jednak stan rzeczy istniejący w dacie jego wydania nie zaś sytuacja, która może zdarzyć się w przyszłości. Twierdzenie, że ośrodek może być utworzony w przyszłości w żadnym razie nie stanowi podstawy do odmowy wyrażenia zgody, o którą ubiega się skarżący.

Nie ulega jednak wątpliwości, że do dnia rozprawy taki ośrodek proponujący tego typu profesjonalne, kompleksowe leczenie, o jakie wnosił skarżący - nie powstał. Zbędne było również dokonywanie oceny wniosku pod względem celowości proponowanego leczenia, bo takiej przesłanki powołany przepis nie zawiera.

Podkreślić należy, że Sąd administracyjny nie czyni własnych ustaleń w sprawie, dlatego, to organ powinien ustalić na podstawie zgromadzonej dokumentacji, czy wnioskowany rodzaj leczenia jest niezbędny w celu poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Kontrola prawidłowego zastosowania prawa materialnego będzie możliwa tylko w warunkach dokonania przez organ nie budzących wątpliwości ustaleń faktycznych w zakresie czy kompleksowa terapia obrzęku limfatycznego metodą doktora A., jako rodzaj wnioskowanego leczenia, jest niezbędny dla celu poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. To, że obrzęk limfatyczny jest schorzeniem przewlekłym nie oznacza, że poprzez kompleksowe intensywne leczenie poza granicami kraju wnioskodawca nie ma szansy na poprawę stanu zdrowia, komfortu życia. W tym kierunku ustaleń organ nie poczynił.

Obowiązkiem Prezesa NFZ jest przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego, które pozwoli na ocenę możliwości lub ich braku wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, mając na uwadze stan zdrowia wnioskodawcy oraz brak w kraju ośrodka realizującego leczenie fizykalne metodą A. Dotychczasowe twierdzenie Prezesa NFZ, iż leczenie skarżącego może być realizowane w kraju zarówno w placówkach lecznictwa otwartego, jaki również zamkniętego pozostaje w sprzeczności z treścią wniosku sporządzonego przez lekarza kierującego, opinią konsultanta wojewódzkiego.

Należy wskazać, że ani Konsultant Wojewódzki, ani Krajowy nie wypowiedzieli się co do tego, czy podjęcie kompleksowego, intensywnego leczenia wskazaną metodą A. nie zahamuje rozwoju choroby, ani czy dalsze zachowawcze leczenie metodami doraźnymi w kraju spowoduje inwalidztwo, skoro nie ma poprawy.

Brak takiej oceny, z drugiej strony czyni słusznym zarzut skarżącego co do skazywania go na oczekiwanie w niepewności na budowę przedsięwzięcia, o którym mowa w opinii Konsultanta Krajowego w sytuacji postępującej choroby, groźby nieodwracalnego inwalidztwa, co zdaniem Sądu, narusza jego konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ uwzględni powyższą ocenę, a przed wydaniem decyzji oceni konieczność przeprowadzenia leczenia wskazanego we wniosku, biorąc pod uwagę dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie, aktualny stan zdrowia wnioskodawcy oraz prawdopodobny dalszy rozwój choroby. W sytuacji, gdy w Polsce nie ma specjalistycznego ośrodka leczącego tego typu schorzenia, odmowa skierowania na leczenie za granicę i proponowanie mu metod doraźnych winna być dostatecznie uzasadniona w oparciu o podstawę prawa materialnego.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. orzekł jak w pkt 1 sentencji, zaś w pkt 2 po myśli art. 152 p.p.s.a.