Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 919/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2021-12-15 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzcję, umorzono postępowanie admninistracyjne
Powołane przepisy: article: Art. 50 ust. 16 , ust. 17, ust. 18 i ust. 20
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: Art. 145  par. 1  pkt 1  lit. a  i c oraz art. 145  par. 3
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Janusz Kasprzycki (spr.) Sędziowie: WSA Katarzyna Marasek-Zybura WSA Elżbieta Czarny-Drożdżejko po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 15 grudnia 2021 r. sprawy ze skargi A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 maja 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. umarza postępowanie administracyjne.


UZASADNIENIE

Uzasadnienie:

Zaskarżoną przez A. S., zwaną dalej skarżącą, decyzją z dnia 26 maja 2021 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735, zwanej dalej w skrócie – k.p.a.) ustalił:

1. Obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniach: 27 kwietnia 2016 r., 4, 25 maja 2016 r., 13 czerwca 2016 r. pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości: 527,40 zł (słownie: pięćset dwadzieścia siedem złotych 40/00);

2. Obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszej decyzji, na wskazany rachunek bankowy [...] OW NFZ.

W uzasadnieniu tej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podał, że przed wszczęciem postępowania administracyjnego, w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalił, że skarżąca w dniach 27 kwietnia 2016 r., 4 i 25 maja 2016 r. oraz 13 czerwca 2016 r. nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego prawa, świadczenia te zostały jej udzielone, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń.

Organ wskazał, że szczegółowy wykaz udzielonych świadczeń, terminów ich udzielenia oraz koszt poniesiony przez Narodowy Fundusz Zdrowia zawiera tabela.

Dalej Prezes wskazał, że we wskazanym powyżej okresie nie potwierdzono również posiadania przez skarżącą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, ani też uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Opisane świadczenia zostały udzielone, w wyniku złożenia przez skarżącą pisemnych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes podkreślił, że pismem z dnia 22 lutego 2021 r., znak: [...], zawiadomił skarżącą o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz o możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tegoż prawa.

W ww. piśmie przekazano ponadto informację o możliwości dokonania - na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obowiązującego od dnia 12 stycznia 2017 r. - wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia go mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Pismo zostało skarżącej skutecznie doręczone.

Pismem z dnia 9 marca 2021 r. skarżąca poinformowała organ, że nie była świadoma braku ubezpieczenia, natomiast w okresie kiedy korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej nikt jej nie powiadomił o braku prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej.

W związku z powyższym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował skarżącą, że na podstawie art. 50 ust. 22 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych można umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56-58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 869 ze zm.). Ewentualny wniosek winien zostać jednak złożony po wydaniu decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes NFZ zawiadomił również o zakończeniu postępowania dowodowego oraz o przysługującym stronie prawie do zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów, zgodnie z art. 10 k.p.a.

Pismem z dnia 28 kwietnia 2021 r., skarżąca złożyła wniosek o umorzenie kosztów udzielonych jej świadczeń zdrowotnych z uwagi na panujące trudności na rynku pracy oraz sytuację rodzinną.

Następnie, jak wskazał Prezes, Fundusz dokonał ustaleń, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia strony do ubezpieczenia zdrowotnego w przedmiotowym okresie. Zatem strona w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadała status osoby nieuprawnionej do korzystania z bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes wskazał dalej, że z zebranego materiału dowodowego wynika, iż skarżąca złożyła pisemne oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, pomimo, że w dniach, w których udzielano jej świadczeń, tego prawa nie posiadała.

Podniósł, że w myśl art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poniesione przez Narodowy Fundusz Zdrowia koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Zgodnie z kolei z art. 50 ust. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, od kwoty należności, o których mowa w powołanym wyżej art. 50 ust. 18 nalicza się odsetki ustawowe, poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tych należności. Ponadto, ponownie Prezes powtórzył, że stosownie do treści z art. 50 ust. 22 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Prezes NFZ może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji, o której mowa w ust. 18, lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56-58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 2019 r., poz. 869 ze zm.). Organ wskazał jednak, że ewentualny wniosek w tym zakresie winien zostać złożony po wydaniu decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie na powyższą decyzję skarżąca podniosła, że proponowano jej pracę od godz. 8.00 do godz. 20.00 za tak niską płacę, że za przedszkole trzeba było w tamtej chwili zapłacić dwie jej pensje. To Urząd pracy powinien poinformować skarżącą, że jest "wykreślona z ubezpieczenia".

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn., Dz. U. z 2021 r., poz. 137) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm., dalej w skrócie P.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu zgodności z prawem (legalności) tej działalności administracji publicznej, a więc czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 P.p.s.a. Sąd administracyjny nie rozstrzyga więc merytorycznie, lecz ocenia zgodność decyzji z przepisami prawa.

Skarga zasługiwała na uwzględnienie.

Stosownie do treści art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., zwanej dalej ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 15 ust. 2 pkt 1 świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1) oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).

Z akt niniejszego postępowania wynika, że skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach: 27 kwietnia 2016 r., 4, 25 maja 2016 r., 13 czerwca 2016 r.

Podstawą świadczeń było złożone przez skarżącą pisemne oświadczenie o prawie do takich świadczeń.

Podstawą wydania zaskarżonej decyzji był natomiast art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stanowiący, że: " Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego."

Zdaniem Sądu po pierwsze, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia pominął także i w tej sprawie okoliczność, że zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obowiązującym od dnia 1 stycznia 2013 r., nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18 ustawy, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Przepis ten określa maksymalny termin, do którego może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności.

Skoro więc udzielano świadczenia skarżącej m. in w dniach 27 kwietnia 2016 r., 4, 25 maja 2016 r. i w tych dniach je także zakończono, to w odniesieniu do tych świadczenia nie było prawnie dopuszczalne wydanie decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje bowiem ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która w momencie udzielania jej świadczenia nie posiadała prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Zatem Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma 5 lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. (tak np. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 23 czerwca 2021 r., sygn. akt III SA/Kr 441/21, opublik. w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych).

Po drugie, w odniesieniu do udzielonego skarżącej świadczenia w dniu 13 czerwca 2016 r. Zdaniem Sądu Prezes nie przeprowadził niezbędnych wyjaśnień okoliczności mających znaczenie dla treści rozstrzygnięcia. Nie rozważył mianowicie ewentualnej możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie art. 50 ust. 17 tej ustawy. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z dnia: 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19 i 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSKL 997/20). Wobec powyższego rzeczą Prezesa było rozważenie tego konkretnego przypadku skarżącej, czy rzeczywiście pozostawała ona w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Pomimo jednak braku ustaleń i stanowiska Prezesa w tym zakresie Sąd stwierdził, że zaszła podstawa z art. 145 § 3 P.p.s.a. do umorzenia postępowania administracyjnego w tym przedmiocie ( art. 145 § 1 pkt 1 i 2 P.p.s.a.). W orzecznictwie wskazuje się, że umorzenie postępowania nie zależy od woli sądu, lecz od stwierdzenia istnienia obiektywnej przyczyny bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego. Taką przyczyną jest niemożność wydania decyzji w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z powodu upływu pięcioletniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także zaistnienie przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 tej ustawy. Sąd skorzystał więc z uprawnienia umorzenia postępowania administracyjnego, aby zakończyć postępowanie prowadzone wobec skarżącej.

Po trzecie, z tabeli, zamieszczonej w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wynika jedynie, że skarżącej we wskazanych okresach udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w postaci leczenia ambulatoryjnego i wypisano recepty.

Wskazać zatem należy, że ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika charakter udzielonych skarżącej świadczeń, a w szczególności - czy przedmiotowe świadczenia miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czy też były to inne świadczenia, nie podlagające zwolnieniu z opłaty. Ani z akt sprawy ani też z dalszej części uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była w ogóle przedmiotem analizy organu. W ocenie Sądu wskazane zagadnienie może mieć w sprawie istotne znaczenie dla końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Ustalenie, że udzielone danemu podmiotowi świadczenia opieki zdrowotnej miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej pozwoli na przyjęcie, że po myśli ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podmiot ten nie byłby zobowiązany do uiszczenia kosztów tego świadczenia, co w konsekwencji czyniłoby niniejsze postępowanie bezprzedmiotowym. (por. wyrok WSA w Gorzowie Wielkopolskim z dnia 22 września 2021 r., sygn. akt II SA/Go 528/21; LEX nr 3232852.

Kwestii tych nie może się domyślać Sąd ani zakładać, że z pewnością skarżącej zostały udzielone świadczenia inne niż gwarantowane.

W ocenie Sądu powyższe w dostateczny sposób obrazuje, że przy wydawaniu kontrolowanej decyzji doszło zatem do naruszenia przepisów postępowania, w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy poprzez ustaleń co do posiadania przez skarżącą prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej oraz braku ustaleń, że udzielone skarżącej świadczenia nie są świadczeniami gwarantowanymi, braku rozważenia możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy, a przede wszystkim do naruszenia przepisów prawa materialnego – art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy poprzez wydanie decyzji w sytuacji upływu pięciu lat od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15 tej ustawy.

Stosownie do postanowień art. 153 P.p.s.a. organ administracji uwzględni zatem przedstawioną powyżej ocenę prawną.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c oraz art. 145 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.) orzekł, jak w punktach I i II sentencji wyroku.