Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1196/16
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2017-07-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1 i 3
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 9 ust. 2
journal: Dz.U. 2014 poz 1491
law: Ustawa  z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz  niektórych innych ustaw.
article: art. 68 ust. 1
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Małgorzata Rysz Sędzia NSA Maria Jagielska (spr.) Sędzia del. WSA Urszula Wilk Protokolant asystent sędziego Anna Sobińska po rozpoznaniu w dniu 27 lipca 2017 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 3 września 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 1309/15 w sprawie ze skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2015 r., nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz P. G. 120 (sto dwadzieścia) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 3 września

2015 r. o sygn. akt VI SA/Wa 1309/15, po rozpoznaniu sprawy ze skargi małoletniego P. G., reprezentowanego przez rodziców J. i R. G., na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) z dnia [...] marca 2015 r. w przedmiocie zgody na leczenie poza granicami kraju, uchylił zaskarżoną decyzję i zasądził od organu na rzecz skarżącego koszty postępowania sądowego.

Z uzasadnienia wyroku wynika, że Sąd I instancji za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia.

Decyzją z dnia [...] marca 2015 r. Prezes NFZ, działając na podstawie art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) w skrócie: ustawy o świadczeniach w związku z art. 9 ust. 2 ustawy z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491) w skrócie: ustawa zmieniająca, rozpatrując wniosek małoletniego P. G. z dnia 20 sierpnia 2014 r. (wniosek został przekazany Prezesowi NFZ w dniu 12 września 2014 r.), nie wyraził zgody na przeprowadzenie czynnościowej selektywnej hemisferektomii po przygotowaniu elektrofizjologicznym na rzecz ww. małoletniego poza granicami kraju (w L., w Wielkiej Brytanii, gdzie zabieg wykonano w dniu 9 września 2014 r.). Prezes NFZ stwierdził, że wnioskowane świadczenie gwarantowane mogło zostać wykonane na rzecz małoletniego pacjenta na terenie kraju w Klinice Neurochirurgii Instytutu – Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, kierowanej przez prof. dr. hab. [...], co jednoznacznie potwierdzają opinie: wskazanego wyżej lekarza i prof. dr. hab. [...] (konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii).

Uwzględniając skargę i uchylając zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 270 ze zm.) w skrócie: p.p.s.a. WSA uznał, że wydano ją z mającym wpływ na wynik sprawy naruszeniem prawa materialnego.

Odwołując się do przepisów art. 8 "Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody" dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. U. UE z 4 kwietnia 2011 r. L 88, s. 45 ze zm.) w skrócie: dyrektywa 2011/24/UE oraz art. 20 "Udanie się w celu uzyskania świadczeń rzeczowych - zezwolenie na stosowne leczenie poza Państwem Członkowskim miejsca zamieszkania" rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE z 30 kwietnia 2004 r. L 166, s. 1; Polskie wydanie specjalne z 2004 r. rozdz. 05, t. 5, s. 72) w skrócie: rozporządzenie (WE) nr 883/2004 Sąd stwierdził, że przepisy te nie były podstawą zaskarżonej decyzji organu, jednak nie oznacza to, że nie powinny zostać uwzględnione przy jej wydaniu, mimo że wnioskodawca wyraźnie wskazał jako przedmiot wniosku konieczność wykonania świadczenia, którego nie można wykonać w kraju, a nie konieczność wykonania świadczenia, którego nie można wykonać

w terminie niezbędnym dla świadczeniobiorcy. Dotyczy to kwestii granic związania organu wnioskiem strony oraz możliwości (i potrzeby) zmiany trybu postępowania w jego toku. Tę kwestię reguluje art. 9 ust. 2 ustawy zmieniającej, stanowiący, że postępowania w sprawie wniosków, o których mowa w art. 25 lub art. 26 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, są prowadzone na podstawie dotychczasowych przepisów. Jak zauważył Sąd, Prezes NFZ gównie na tej podstawie twierdzi, że do przedmiotowego postępowania należy stosować uchylony art. 26 ustawy o świadczeniach, podkreślając związanie tym przepisem i niemożność zmiany w zakresie trybu postępowania. W ocenie Sądu przepis przejściowy art. 9 ust. 2 ustawy zmieniającej nie przesądza jednoznacznie o niemożności zastosowania w tej sprawie wskazanych wyżej norm unijnych.

WSA stwierdził, że art. 8 ust. 3 dyrektywy 2011/24/WE jest w istocie przepisem odsyłającym do rozporządzenia (WE) nr 883/2004 – dawno już wdrożonego do systemu ustawodawstwa polskiego – stanowiącym wprost, iż: "W odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia (WE) nr 883/2004. Jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę." Z powyższego zdaniem Sądu wynika, że w przypadku spełnienia warunków określonych w rozporządzeniu nr 883/2004 co do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej, wydanie zgody w trybie tego rozporządzenia jest w zasadzie obligatoryjne. Jednocześnie, w ocenie WSA, skarżący zasadnie wskazywał, że Rzeczpospolita Polska uchybiła terminowi wdrożenia dyrektywy 2011/24/WE (który upłynął 25 października 2013 r.), ze szkodą dla niego, wdrażając ją dopiero cyt. ustawą z 10 października 2014 r. W tej sytuacji Sąd przyjął, że w przypadku skarżącego postanowienia dyrektywy powinny być stosowane wprost, bezpośrednio, z pominięciem wydanych później przepisów ustawy zmieniającej. Jest to możliwe, gdyż art. 8 ust. 3 dyrektywy w istocie odsyła do rozporządzenia nr 883/2004, dawno już wdrożonego do systemu ustawodawstwa polskiego.

W tym stanie rzeczy WSA nie podzielił stanowiska organu, że skoro skarżący złożył wniosek w trybie art. 26 ustawy o świadczeniach do Prezesa NFZ, a nie do dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ w trybie przepisów dyrektywy transgranicznej, to Prezes NFZ nie mógł rozpatrzyć wniosku w trybie dyrektywy. Sąd zgodził się natomiast stanowiskiem rodziców skarżącego co do sposobu rozumienia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach; w odniesieniu do skarżącego w kraju istniała jedynie teoretycznie możliwość wykonania wnioskowanego zabiegu, a postępowanie organu doprowadziło do naruszenia art. 68 Konstytucji RP oraz ustawy o świadczeniach.

Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał także, że w niniejszej sprawie zaistniała przesłanka, o której mowa w art. 20 rozporządzenia nr 883/2004, tzn. zainteresowany nie mógł uzyskać właściwego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Przepis ten, łącznie z art. 8 ust. 3 dyrektywy 2011/24/UE stanowił wystarczającą podstawę do zmiany charakteru wniosku skarżącego, opartego na art. 26 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy zmieniającej. Z przepisu tego wywodzi się też prawo do korzystania z usług medycznych na terytorium całej Unii Europejskiej z zachowaniem prawa do uzyskania finansowania tych świadczeń przez system zabezpieczenia społecznego, do którego należy zainteresowany.

Skargą kasacyjną Prezes NFZ domagał się uchylenia wyroku w całości i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji oraz zasądzenia kosztów postępowania wg norm prawem przepisanych, zarzucając na podstawie art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. naruszenie:

– prawa materialnego:

I. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy zmieniającej poprzez jego błędną wykładnię, a w konsekwencji nieprawidłowe przyjęcie, że na podstawie tego przepisu Prezes NFZ jest uprawniony do zwrotu kosztów leczenia w trybie przepisów dyrektywy, podczas gdy takiego uprawnienia ten przepis Prezesowi Funduszu nie przyznaje;

II. art. 19 "Pobyt poza właściwym Państwem Członkowskim" rozporządzenia nr 883/2004 i art. 25 "Pobyt w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo członkowskie" rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z 16 września 2009 r. dotyczącego wykonania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 (Dz. U. UE z 30 października 2009 r. L 284, s. 1 ze zm.) w skrócie: rozporządzenie nr 987/2009 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego poprzez przyjęcie, że mogą one być stosowane w sytuacji leczenia planowego, podczas gdy świadczenia rzeczowe, w tym związane z chorobą przewlekłą lub już istniejącą, nie są objęte przepisami art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 oraz art. 25 lit. A pkt 3 rozporządzenia nr 987/2009, jeżeli otrzymanie tych świadczeń jest celem pobytu w innym państwie członkowskim UE/EFTA;

III. art. 68 Konstytucji RP poprzez błędne przyjęcie, że przepis ten stanowi samodzielną podstawę do otrzymania świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa;

– przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy:

IV. art. 133 § 1 p.p.s.a. poprzez przyjęcie, że dokonana przez organ administracyjny interpretacja stanowiska prof. [...] jest dowolna, ponieważ stanowisko to nie dotyczy możliwości wykonania zabiegu hemisferektomii czynnościowej selektywnej dla tego konkretnego pacjenta w przypadku padaczki lekoopornej w przebiegu zespołu Rasmussena, czyli dla przypadku P. G., podczas gdy wszystkie opinie opracowane przez ww. specjalistę były sporządzone do konkretnej indywidualnej sprawy, jaką była sprawa małoletniego P. G. oraz w odniesieniu do konkretnego przypadku medycznego i rozpoznania klinicznego ww. małoletniego, a prof. [...] zajął obszerne stanowisko w zakresie wskazań do wykonania wnioskowanego leczenia operacyjnego i w sposób przejrzysty wyjaśnił i wymienił wskazania do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia operacyjnego, w odniesieniu do konkretnego przypadku medycznego małoletniego P. G., kiedy to konsultował ww. chłopca jako neurochirurg w roku 2012, co doprowadziło do błędnego ustalenia, że organ nie wyjaśnił wszystkich okoliczności sprawy i błędnej oceny stanu faktycznego wskazującego na możliwość zastosowania art. 19 "Pobyt poza właściwym Państwem Członkowskim" rozporządzenia nr 883/2004 i art. 25 "Pobyt w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo członkowskie" rozporządzenia nr 987/2009.

P. G. udzielił odpowiedzi na skargę kasacyjną i wniósł o jej oddalenie oraz zasądzenie kosztów postępowania wg norm prawem przepisanych. Pismem z 21 marca 2017 r. skarżący uzupełnił odpowiedź na skargę kasacyjną i wniósł o przyśpieszenie rozpoznania sprawy.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Oparta na obu wskazanych w art. 174 pkt 1 i pkt 2 p.p.s.a. podstawach skarga kasacyjna nie jest zasadna i podlega oddaleniu.

Skarżonym kasacyjnie wyrokiem Sąd I instancji uznał, iż organ, nie wyrażając skarżącemu zgody na przeprowadzenie u niego czynnościowej selektywnej hemisferektomii po przygotowaniu elektrofizjologicznym, naruszył art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach w związku z art. 9 ust. 2 ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach (...), a także art. 68 Konstytucji RP, błędnie przyjmując, iż przesłanka świadczeń niewykonywanych w kraju, o której mowa w art. 26 ust. 1 cyt. ustawy dotyczy teoretycznej tylko możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce. W ocenie Sądu w sprawie zaistniała również przesłanka z art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, związana z niemożnością uzyskania przez zainteresowanego właściwego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia.

Istotę problemu określa, stanowiący podstawę prawną zaskarżonej decyzji, art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach i jego prawidłowa wykładnia, co trafnie rozpoznał składający skargę kasacyjną organ, podnosząc w pkt I petitum kasacji zarzut naruszenia tego przepisu przez jego wadliwą wykładnię. Z racji, iż prawidłowe rozumienie przepisów prawa materialnego wytycza kierunek i zakres prowadzonego przez organ postępowania dowodowego, rozpoznanie zasadności tego zarzutu następuje w pierwszej kolejności.

Przypomnieć jedynie wypada, że naruszenie prawa materialnego może przejawiać się w dwóch postaciach: jako błędna wykładnia, albo jako niewłaściwe zastosowanie określonego przepisu prawa. Podnosząc zarzut naruszenia prawa materialnego przez jego błędną wykładnię wykazać należy, że sąd mylnie zrozumiał stosowany przepis prawa, natomiast uzasadniając zarzut niewłaściwego zastosowania wykazać należy, iż sąd stosując przepis popełnił błąd subsumpcji czyli, że niewłaściwie uznał, iż stan faktyczny przyjęty w sprawie nie odpowiada stanowi faktycznemu opisanemu w hipotezie normy prawnej zawartej w przepisie prawa. W obu tych przypadkach autor skargi kasacyjnej wykazać musi, jak w jego ocenie powinien być rozumiany stosowany przepis prawa, czyli jaka powinna być jego prawidłowa wykładnia, a w przypadku zarzutu niezastosowania przepisu – dlaczego powinien być zastosowany. Precyzyjne określenie sposobu naruszenia określonego przepisu prawa czy to materialnego, czy procesowego jest niezbędne z uwagi na treść art. 183 § 1 p.p.s.a. i wynikającą z tego przepisu zasadę związania Naczelnego Sądu Administracyjnego podstawami skargi kasacyjnej, która oznacza niedopuszczalność formułowania przez ten Sąd ocen na innej, niż wskazana w kasacji, podstawie.

Powracając do istoty rzeczy, zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Sąd I instancji zgodził się ze stroną skarżącą, że określonej cyt. przepisem przesłanki – "leczenie lub badania diagnostyczne, których nie przeprowadza się w kraju" – nie można rozumieć jako li tylko teoretycznej możliwości podjęcia określonego leczenia lub przeprowadzenia zabiegu, przy czym jak podkreślił, decyzję wydano na podstawie nieaktualnych badań, co ostatecznie spowodowało naruszenie zagwarantowanego art. 68 ust. 1 Konstytucji prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia.

Zauważyć należy, że skarżący kasacyjnie nie zaprzecza zawartej w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, a prezentowana na poparcie zarzutu argumentacja ogranicza się w istocie do wyjaśnienia powodów, dla których organ działał na wskazanej przez wnioskodawcę podstawie prawnej, a nie na podstawie przepisów dyrektywy transgranicznej w związku z art. 10 ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach. Tak prowadzone rozumowanie nie może podważyć dokonanej przez WSA wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, z którą zresztą sąd kasacyjny się zgadza. Przepis formułuje możliwość skierowania uprawnionego, na jego wniosek, w celu przeprowadzenia leczenia lub badania poza granicami kraju, co dotyczy sytuacji, w której występuje niezbędność takiego świadczenia dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia świadczeniobiorcy z zastrzeżeniem, że leczenia takiego nie przeprowadza się w kraju. Warunek ten, jak trafnie zważył Sąd I instancji, należy rozumieć indywidualnie, a więc jako istniejący dla danego świadczeniodawcy stan, w którym niezbędne dla ratowania jego życia lub poprawy zdrowia zabieg lub badanie, co zostaje stwierdzone w nakazany prawem sposób, jest w kraju dla tego świadczeniobiorcy niedostępne – nie tylko z tego powodu, że danego zabiegu czy leczenia nie przeprowadza się w kraju w ogóle (trudno przyjąć, aby stan taki mógł występować), lecz również z tej przyczyny, iż brak wiedzy świadczeniobiorców i lekarza kierującego o możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju czyni je w kraju niedostępnym. Nie można również uznać, że wykonuje się w kraju badanie lub zabieg, jeśli proponowany termin uniemożliwia już świadczeniobiorcy poprawę stanu zdrowia.

Prawidłowa wykładnia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach wskazuje, iż w niniejszej sprawie ustalenia wymagało nie tylko to, czy przeprowadzenie określonego leczenia w kraju jest możliwe, ale również to, czy jest to możliwe w przypadku małoletniego skarżącego i czy spełniony zostanie główny cel tego leczenia, tzn. będzie ono służyło poprawie zdrowia chorego. Zdaniem NSA Prezes NFZ, oceniając wniosek refundacyjny, powinien był ustalić i ocenić, czy w okolicznościach tej konkretnej sprawy, w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie złożenia wniosku, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie leczenia za granicą. Innymi słowy, czy ubezpieczony –

ustawowy przedstawiciel małoletniego – miał prawo sądzić, na podstawie przekazanych mu informacji, że jedyne skuteczne leczenie nie jest możliwe w kraju. Odczytując znaczenie przesłanek wskazanych w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, mianowicie: "leczenie lub badania diagnostyczne, których nie przeprowadza się w kraju" i "niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy" organ powinien mieć na uwadze, że przesłanki te należy rozumieć tak, jak ma prawo zrozumieć je pacjent – adresat decyzji wydawanej na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Obiektywna ocena wystąpienia tych przesłanek powinna być w każdym przypadku związana z wnikliwą analizą każdego przypadku, tj. winna być indywidualizowana na gruncie konkretnego wniosku z uwzględnieniem rodzaju schorzenia, historii choroby, dynamiki jej rozwoju.

Na podstawie dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej sporządzonej przez cztery ośrodki neurologiczne w Polsce Prezes NFZ stwierdził, że nie zostały w przypadku małoletniego P. G. wyczerpane możliwości leczenia neurochirurgicznego w kraju. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, dowody te zostały nienależycie przeanalizowane przez organ, który wydając zaskarżoną decyzję nie dostrzegł, że po pierwsze, opinia na której się oparł, zatrzymuje się w ocenie stanu pacjenta na roku 2012, a po wtóre wyraźnie stwierdza się w niej, że choroba ma charakter postępujący, który doprowadzi do konieczności wykonania zabiegu hemisferektomii. Prezes NFZ, oceniając złożony wniosek, powinien był wziąć pod uwagę zarówno te okoliczności, jak też zawarte we wniosku opinie lekarza kierującegoi konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurochirurgii dla województwa lubuskiego, wskazujące określony szpital w L. jako proponowaną placówkę medyczną. Jednocześnie organ nie zbadał, ani nie rozważył tego, że skorzystanie z teoretycznej (rodzice nie wiedzieli o możliwości i gotowości wykonania zabiegu w Polsce) możliwości wykonania zabiegu w Instytucie Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie udaremniło nagłe pogorszenie stanu zdrowia małoletniego podczas pobytu w szpitalu w L. Operacja mogła być wykonana tylko w miejscu, gdzie małoletni przebywał, i gdzie został zakwalifikowany do operacji z uwagi na zagrożenie życia, co wypełnia drugą z przesłanek z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach – niezbędność udzielenia świadczenia.

Reasumując, kluczowe znaczenie dla oceny złożonego wniosku ma prawidłowa wykładnia przesłanek z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, która w okolicznościach rozpoznawanej sprawy prowadzi do wniosku, że jeśli teoretycznie leczenie lub badania diagnostyczne są przeprowadzane w kraju, lecz pomimo niezbędności takich działań świadczeniobiorcy się ich odmawia lub nie informuje się go o nich, występuje stan, o którym mowa w przepisie art. 26 ustawy o świadczeniach. Nie ulega wątpliwości, że podejmowana na podstawie art. 26 ust. 1 cyt. ustawy decyzja Prezesa NFZ jest decyzją uznaniową ("Prezes Funduszu może ..."). Nie zwalnia to jednak organu z obowiązku zgromadzenia wyczerpującego materiału dowodowego, a następnie wnikliwego rozważenia wszystkich okoliczności sprawy. Podkreślić należy jeszcze raz, że w okolicznościach tej sprawy bez wątpienia błędem było orzekanie przez organ w kwestii możliwości skierowania małoletniego P. G. na leczenie, zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, w sytuacji, gdy organ oparł się w swojej ocenie na nieaktualnych badaniach i opiniach z 2012 r., z których już wówczas wynikał zmienny i postępujący charakter choroby pacjenta.

Rezultat wykładni przepisu art. 26 ustawy o świadczeniach nie może nie uwzględniać konsekwencji wywodzonych z treści art. 68 ust. 1 Konstytucji RP. Naczelny Sąd Administracyjny podziela pogląd, że "z art. 68 Konstytucji wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia, dodając, że artykuł ten w ust. 3 formułuje obowiązek władz publicznych do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom. Obywatel, realizując, na podstawie obowiązujących przepisów, przysługujące mu prawo do ochrony zdrowia, może podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu jego realizację. Szczególny obowiązek w tym zakresie, mający umocowanie w przepisach Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, spoczywa na ubezpieczonych rodzicach małoletnich dzieci. Za nieuprawnioną należy uznać taką wykładnię aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc Państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia (...)" (zob. wyrok NSA z 6 grudnia 2011 r. sygn. II GSK 82/11, publ. CBOSA). Sytuacja prawna takiego świadczeniobiorcy nie powinna być bowiem, ani lepsza, ani gorsza niż tego, kto z rozpoczęciem leczenia czeka na zgodę Prezesa NFZ, zwłaszcza zaś w sytuacji nadzwyczajnej, która – tak jak w rozpatrywanej sprawie – wymagała niezwłocznego działania i nie pozwalała na oczekiwanie na wydanie decyzji. Wreszcie warto zwrócić uwagę na dorobek orzecznictwa sądów administracyjnych, gdzie wskazuje się, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy – w świetle jednoznacznej językowej wykładni tego przepisu – sam fakt, że określone leczenie przeprowadza się w kraju, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy na leczenie za granicą. Niezbędne jest jednak wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy (zob. wyroki NSA z dnia: 31 sierpnia 2010 r. sygn. akt II GSK 760/10; z 19 maja 2009 r. sygn. akt II GSK 930/08; publ. CBOSA).

Odnosząc się do oceny pozostałych zarzutów podniesionych w ramach art. 174 pkt 1 p.p.s.a., NSA stwierdza, że są one również nieuzasadnione. Wprawdzie za błędną należy uznać całość rozważań Sądu I instancji na temat charakteru przepisu przejściowego z art. 9 ust. 2 ustawy zmieniającej, jednak ocena tam wyrażona pozostaje bez wpływu na wynik sprawy, gdyż nie ma wątpliwości, iż podstawą zaskarżonej decyzji powinien być i był art. 26 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach – stosownie zresztą do treści przepisu przejściowego.

Nieuzasadniony jest również zarzut naruszenia art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 oraz art. 25 lit. A pkt 3 rozporządzenia nr 987/2009, ponieważ Sąd I instancji ani nie dokonywał wykładni wskazanych przepisów, ani ich nie stosował, nadto przepisu art. 25 rozporządzenia nr 987/2009 nie wymienił nawet w uzasadnieniu. Natomiast przepis art. 19 rozporządzenia nr 883/2004 został przywołany w kontekście oceny Sądu I instancji, że w sprawie ewentualnie mógł być zastosowany art. 20 tego rozporządzenia.

Mając na uwadze powyższe, wszystkie zarzuty naruszenia prawa materialnego uznać należało za nieusprawiedliwione.

Przechodząc do oceny zarzutu naruszenia przepisu art. 133 § 1 p.p.s.a. w sposób wskazany w kasacji, należy stwierdzić, iż jego zasadność nie może wpłynąć na uwzględnienie skargi kasacyjnej. Jak bowiem wynika z art. 174 pkt 2 p.p.s.a. naruszenie prawa procesowego, aby mogło skutkować uchyleniem skarżonego wyroku, musi mieć wpływ na wynik postępowania. Sąd I instancji, mimo wadliwej oceny, że opinia prof. dr hab. [...] nie dotyczy indywidualnej sprawy P. G., poddał wszechstronnej analizie całość zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, a dokonana na tej podstawie ostateczna ocena, że zaskarżona decyzja nie odpowiada prawu, nie budzi wątpliwości Naczelnego Sądu Administracyjnego.

Sąd I instancji wskazał m.in., że organ bezkrytycznie oparł swoje rozstrzygnięcie na, opatrzonej uzupełnieniem, opinii prof. dr hab. [...], jednocześnie nie dostrzegając jej wewnętrznej niekonsekwencji w zakresie stwierdzenia, że P. G. nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, mimo że "w lipcu 2012 r. rozpoznano u małoletniego zmiany, (...) których obraz już wówczas mógł sugerować postępujący zespół zapalenia półkulowego, który jest wskazaniem do wykonania hemisferektomii". Dalej specjalista stwierdził, że wnioskowany zabieg wykonuje się po "narośnięciu zespołu neurologicznego", co zwykle trwa od 3 do 5 lat. Już samo to stwierdzenie wraz z pełną wiedzą, iż opinia odnosiła się do stanu małoletniego skarżącego z lat 2010 – 2012, powinny skłonić organ do bardziej wnikliwej oceny materiału dowodowego, zwieńczonej wyważeniem słusznego interesu strony postępowania i interesu publicznego. Warto zwrócić uwagę na zawarte w opinii stanowisko prof. dr hab. [...], który stwierdza brak podstaw do wykonania wnioskowanego zabiegu według stanu na 2012 r. widząc równocześnie konieczność jego przeprowadzenia w czasie zbliżonym do tego, w którym zgłoszony został wniosek. Należy podzielić ocenę Sądu I instancji, że organ nie wyjaśnił wszystkich okoliczności sprawy, a zebrany materiał dowodowy nie uzasadniał wniosków organu, dlatego zarzut, że WSA błędnie ocenił stan faktyczny w rozpoznawanej sprawie jest nieusprawiedliwiony.

W szczególności należy podkreślić, że zasadnie Sąd I instancji wskazał, iż ocena organu w zakresie zaistnienia przesłanek warunkujących podjęcie decyzji w trybie określonym w art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wymagała bardziej wnikliwego odniesienia się do tych okoliczności, szczególnie w kontekście stanowiska wyrażonego przez pozostałych specjalistów w dziedzinie neurologii, którzy w opiniach dołączonych do wniosku w sposób merytoryczny i jednoznaczny wskazywali na konieczność przeprowadzenia pilnego leczenia operacyjnego, który to proces leczenia miał służyć nie tylko poprawie zdrowia wnioskodawcy, ale wręcz ratowaniu jego życia i to w sytuacji, gdy pomimo wieloletniego leczenia w kilku ośrodkach w Polsce rodzice małoletniego nie otrzymali jednoznacznej informacji o ośrodku, który wnioskowany (i konieczny) zabieg przeprowadzi.

Obowiązkiem rodziców, jako prawnych opiekunów małoletniego, było podjęcie wszelkich działań zmierzających do ratowania jego zdrowia i życia. Taki obowiązek jest nie tylko obowiązkiem sumienia, ale wynika wprost z art. 95 § 1 i 3 ustawy z 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 682) – władza rodzicielska obejmuje w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i majątkiem dziecka (§ 1), a ponadto władza rodzicielska powinna być wykonywana tak, jak tego wymaga dobro dziecka i interes społeczny (§ 3). W realiach demokratycznego państwa prawnego tak dobro dziecka, jak i interes społeczny jednoznacznie przemawiają za tym, aby rodzice dziecka korzystali z osiągnięć współczesnej medycyny i równocześnie, by chronić prawa dziecka, których ochronę zapewnia Rzeczpospolita Polska (art. 72 ust. 1 Konstytucji).

Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny działając na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku. O kosztach postanowiono na mocy art. 204 pkt 2 p.p.s.a. w związku z § 18 ust. 1 pkt 1 lit. c) i pkt 2 lit. b) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie praz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. z 2013 r., poz. 461 ze zm.).