Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2518/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2014-03-05 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1art. 31d, art. 15 ust. 2 pkt 1-8, 10-13 i 14-18
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Grzelak (spr.) Sędzia WSA Dariusz Zalewski Protokolant st. ref. Katarzyna Zielińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 marca 2014 r. sprawy ze skargi małoletniego A. A. reprezentowanego przez opiekuna prawnego D. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2013 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

D. G. - opiekun prawny małoletniego A. A. ur. [...] r., reprezentowana przez adwokata, wniosła do tutejszego Sądu skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia siatkówczaka obejmującego jednoczasowe zastosowanie ogniskowej krioterapii (8 cykli), podania Melphalanu do ciała szklistego (8 cykli) oraz dotętniczej chemioterapii z zastosowaniem 3 leków: Melphalan, Topotecan, Carboplatin (4 cykle), u małoletniego A. A. poza granicami kraju.

Powyższa decyzja została wydana na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), zwaną dalej "ustawą o świadczeniach", art. 104 § 1 k.p.a. oraz § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie wniosku".

Do wydania zaskarżonej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

W dniu [...] marca 2013 r. wpłynął wniosek D. G. o przeprowadzenie u małoletniego A. A. leczenia poza granicami kraju.

Przedmiotem wniosku wskazanym w części I wniosku w pkt 2.1 jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczy przeprowadzenia leczenia siatkówczaka obejmującego jednoczasowe zastosowanie ogniskowej krioterapii (8 cykli), podania Melphalanu do ciała szklistego (8 cykli) oraz dotętniczej chemioterapii z zastosowaniem 3 leków: Melphalan, Topotecan, Carboplatin (4 cykle), w ośrodkach amerykańskich wskazanych we wniosku tj. w [...] oraz [...].

Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, dr. hab. n. med. T. Z. - kierownika Kliniki Okulistycznej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr [...] w L., u małoletniego A. A. w drugim tygodniu życia stwierdzono obustronną postać siatkówczaka. Pacjent od roku 2005 był leczony w Instytucie [...] w W., gdzie stosowano chemioterapię, termoterapię, radioterapię oraz krioterapię. W marcu 2007 r. przeprowadzono enukleację oka prawego. W listopadzie 2008 r. stwierdzono masywną wznowę w oku lewym - zalecono usunięcie jedynej gałki ocznej stwierdzając brak możliwości dalszego leczenia (Karta Informacyjna Leczenia Szpitalnego w Klinice Okulistyki Instytutu "[...] w W. z dnia [...] listopada 2008 r.). Z powodu braku możliwości dalszego leczenia w kraju oraz w celu ratowania jedynego oka małoletni A. A. w latach 2008-2012 leczony był w [...] w L. w W., gdzie przeprowadzono siedem dotętniczych podań Melphalanu. Powyższe leczenie zrealizowane zostało na podstawie decyzji Prezesa NFZ, a więc sfinansowane ze środków publicznych. W badaniu kontrolnym przeprowadzonym w ośrodku [...] w dniu [...] sierpnia 2012 r. stwierdzono remisję nowotworu oraz ziarna szkliste w ciele szklistym.

W dniach [...]-[...] stycznia 2013 r. dziecko przebywało w Oddziale Okulistyki Instytutu-[...] w W.. W epikryzie wypisowej Karty Informacyjnej z pobytu dziecka w ww. oddziale wskazano: "Ze względu na stwierdzenie wznowy guza siatkówki oka lewego z masywnym rozsiewem do ciała szklistego pomimo stosowanego leczenia, w tym; iniekcjami z Malfalanu, zaproponowano ze względów życiowych enukleację gałki ocznej lewej", oraz że "W chwili obecnej opiekun prawny dziecka nie wyraża zgody na zabieg enukleacji gałki ocznej lewej. Decyzję podejmie po konsultacji w ośrodku onkologii okulistycznej w N.".

W dalszej części wniosku dr hab. n. med. T. Z. poinformował, iż w dniu [...] lutego 2013 r. dziecko było konsultowane w ośrodku [...] u dr. D. A., który podjął się prowadzenia dalszej terapii zmierzającej do uratowania oka. Powyższe potwierdza dołączona do akt sprawy opinia dr D. H. z Kliniki Okulistyki Onkologicznej ośrodka [...] w N. sporządzona w dniu [...] lutego 2013 r.

Lekarz wnioskujący jako cel wyjazdu i przewidywany zakres leczenia za granicą wskazał leczenie zaproponowane przez ww. ośrodek amerykański, tj.: ogniskową krioterapię, podanie Melphalanu do ciała szklistego oraz dotętniczą chemioterapię z zastosowaniem 3 leków (Melphalan, Topotecan, Carboplatin) - konieczne do przeprowadzenia jako jednoczasowe. W dalszej części wniosku dr hab. n. med. T. Z. poinformował, iż ww. jednoczesne leczenie nie jest stosowane w Polsce, a jego przeprowadzenie jest wskazane w celu ratowania jednego oka i życia dziecka.

Powyższe dr T. Z. potwierdził w część IVb wniosku, którą zaopiniował jako konsultant wojewódzki w dziedzinie okulistyki dla województwa [...].

Przedmiotowy wniosek został zaopiniowany także przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej dla województwa [...] - dr n. med. H. W., która oceniając możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, wskazała na brak możliwości dotętniczego podawania preparatów: Melphalan, Topotecan, Carboplatin u dzieci z retinoblastomą w ośrodkach polskich i w W., gdzie uprzednio pacjent był leczony. Oceniając zaś zasadność leczenia poza granicami kraju dr H. W. poinformowała, iż dotychczasowe leczenie - dotętnicze podawanie Melphalanu umożliwiało stabilizację procesu nowotworowego w gałce ocznej lewej i utrzymanie częściowego widzenia, oraz że z powodu wznowy choroby konieczne jest kontynuowanie skojarzonego leczenia.

Z opinii z dnia [...] stycznia 2013 r. sporządzonej przez dr. J. H. - specjalisty chirurgii, okulisty z ośrodka brytyjskiego, który od roku 2008 zajmował się leczeniem A. A. wynika, iż ww. specjalista rozważał możliwość podania Melphalanu dokomorowo, ale jak podkreślił po tak wielu nawrotach, pomimo podawania tego leku, szansa sukcesu jest niewielka. W dalszej części opinii ww. specjalista wskazał, iż cyt. " Poza tym, mając na względzie istniejącą, choć niewielką ewentualność rozprzestrzeniania się nowotworu poza oko w trakcie tego leczenia, trudno uzasadnić takie ryzyko, przy braku jakiejkolwiek możliwości przywrócenia wzroku." Wobec powyższego, w opinii dr. J. H., aktualnie najbezpieczniejsza opcją leczenia małoletniego A. A. jest usunięcie pozostałego oka.

Z epikryzy wypisowej Karty Informacyjnej pobytu chłopca na Oddziale Okulistyki Instytutu [...] w W. w okresie [...]-[...] stycznia 2013 r., sporządzonej przez dr n. med. W. H. - p.o. kierownika Kliniki Okulistyki ww. ośrodka wynika, iż: " Ze względu na stwierdzenie wznowy guza siatkówki oka lewego z masywnym rozsiewem do ciała szklistego, pomimo stosowanego leczenia, w tym iniekcjami z Melfalanu, zaproponowano ze względów życiowych enukleację gałki ocznej lewej". W dalszej części epikryzy wskazano, iż opiekun prawny dziecka nie wyraża zgody na zabieg enukleacji gałki ocznej lewej, oraz że decyzję podejmie po konsultacji w ośrodku onkologii okulistycznej w N..

W piśmie z dnia [...] lutego 2013 r. dr D. H. z Kliniki Okulistyki Onkologicznej ośrodka [...] w N. poinformował, iż w dniu [...] lutego 2013 r., po skierowaniu przez dr J. H., zbadał chłopca w celu wydania drugiej opinii medycznej w zakresie obustronnego siatkówczaka, oraz że po omówieniu ryzyka i korzyści wszystkich zabiegów: "Postanowiono, że A. wróci do A., by poddać się operacyjnemu usunięciu lewego oka". Jak wskazał ww. specjalista w części dalszej pisma "Po przemyśleniu tej sprawy, wrócili do mnie w poniedziałek [...] lutego 2013 r. i postanowili kontynuować terapię zmierzającą do uratowania oka: ogniskową krioterapię, 8 cykli tygodniowych podawania Melphalanu do ciała szklistego oraz chemioterapię dotętniczą z zastosowaniem trzech leków (Melphalan, Topotecan, Carboplatin)".

W dokumentacji medycznej z dnia [...] marca 2013 r. sporządzonej przez ośrodek [...] wskazano, że po otrzymaniu zalecenia z W., co do usunięcia oka skonsultowano przypadek A. A. i poparto zalecenie usunięcia oka. Powyższa informacja została także potwierdzona w dokumentacji medycznej z dnia [...] marca 2013 r. sporządzonej przez ośrodek [...], w której podkreślono, że "Należy pamiętać, iż rodzina została poinformowana o tym, że usunięcie gałki ocznej, które zarekomendował Pan H., to odpowiedni tok działania i zgodziła się z tą rekomendacją".

Prezes NFZ mając na uwadze powyższe opinie wskazał, iż nie wynika z nich, że zaproponowane w ośrodku amerykańskim leczenie jest leczeniem o udowodnionej skuteczności, jakości i bezpieczeństwie. Powyższe opinie w ocenie organu jednoznacznie wskazują, że najbezpieczniejszą opcją leczenia małoletniego A. A. w aktualnym stanie zdrowia jest usunięcie lewego oka.

Prezes NFZ korzystając z przysługującego mu upoważnienia pismem z dnia [...] kwietnia 2013 r., wystąpił do lekarzy opiniujących przedmiotowy wniosek: dr. hab. n. med. T. Z. oraz dr n. med. H. W. z prośbą o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie skuteczności proponowanego we wniosku leczenia - mając na uwadze poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy, udowodnioną skuteczność, jakość i bezpieczeństwo proponowanego leczenia oraz biorąc pod uwagę aktualny stan zdrowia wnioskodawcy i prawdopodobny dalszy rozwój choroby dziecka.

W dniu [...] kwietnia 2013 r. do Centrali NFZ wpłynęła opinia dr n. med. H. W., z której wynika, iż w chwili obecnej i w aktualnym stanie zdrowia A. A., najbezpieczniejszą opcją leczenia chłopca jest usunięcie lewego oka. Ponadto ww. specjalista zaproponowała zasięgnięcie dodatkowych opinii u prof. zw. dr hab. n. med. W. R. jako konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki oraz u prof. dr hab. n. med. D. P. - kierownika Kliniki Onkologii Instytutu [...] pełniącej także funkcję koordynatora leczenia siatkówczaka u dzieci.

Pismem z dnia [...] kwietnia 2013 r. Prezes NFZ wystąpił do prof. zw. dr hab. n. med. W. R. oraz prof. dr hab. n. med. D. P. o opinię w zakresie skuteczności wnioskowanego leczenia w ośrodku zagranicznym.

W dniu [...] maja 2013 r. do Centrali NFZ wpłynęła odpowiedź dr. hab. n. med. T. Ż., w której wskazał, iż dotychczasowe leczenie prowadzone w W. (z powodu niedostępności leczenia w Polsce) przestało być skuteczne. Lekarze konsultujący dziecko (z L. i N.) dostrzegając malejącą skuteczność leczenia oraz rosnące zagrożenie życia chłopca sugerują zaprzestanie leczenia oraz usunięcie jedynego oka, ale opiekun prawny chłopca nie wyraża zgody na enukleację i oczekuje kontynuacji leczenia. W dalszej części pisma ww. specjalista wskazał, iż ryzyko utraty zdrowia i życia dziecka ponosi opiekun prawny, oraz że alternatywnego leczenia dostępnego w Polsce nie ma. Reasumując, dr hab. n. med. T. Z. zaproponował, pomimo niewielkiej szansy na stabilizację jedynego oka, wykonać kolejny kurs terapeutyczny Melphalanem (dotętnicze podanie Melphalanu) - być może ostatni, ale pod warunkiem zgody lekarzy z ośrodka brytyjskiego.

Z uwagi na fakt, iż dr hab. n. med. T. Z. odniósł się do leczenia, które nie jest przedmiotem wniosku tj. do dotętniczego podania Melphalanu, a nie zajął stanowiska odnośnie skuteczności całego wnioskowanego aktualnie leczenia, które ma być realizowane jednoczasowo, tj.:

ogniskowej krioterapii,

podawania Melphalanu do ciała szklistego,

dotętniczej chemioterapii z zastosowaniem 3 leków: Melphalan, Topotecan, Carboplatin,

- Prezes NFZ pismem z dnia [...] maja 2013 r. wystąpił ponownie do ww. specjalisty z prośbą opinię w zakresie skuteczności ww. leczenia jako całości. Ponadto w ww. piśmie Prezes NFZ wyjaśnił, iż przedmiotowa opinia winna być dokonana przez ww. lekarza, przede wszystkim jako lekarza wnioskującego, który wypełnił przedmiotowy wniosek i zaopiniował jako konsultant wojewódzki w dziedzinie okulistyki dla województwa [...], a ocena skuteczności leczenia poza granicami kraju, której brak w przedmiotowym wniosku winna uwzględniać aktualny stan zdrowia wnioskodawcy, dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie, a także prawdopodobny dalszy rozwój choroby.

W odpowiedzi na powyższe dr T. Z. wskazał: "Po omówieniu ryzyka i korzyści wszystkich zabiegów zaproponowano terapię zmierzającą do uratowania oka (...). Jako Specjalista Wojewódzki w Dziedzinie Okulistyki przychylam się do powyższej opinii". W opinii ww. specjalisty małoletni A. A. jest narażony na ryzyko nowych i/lub nawracających guzów siatkówki nie tylko w lewym oku, ale także w prawym oczodole w związku z powyższym, uzasadnione jest przeprowadzenie zaproponowanej przez ośrodek amerykański terapii, która ma na celu zachowanie jedynej gałki ocznej oraz zapobieżenie wznowienia guza w prawym oczodole.

W dniu [...] maja 2013 r. do Centrali NFZ wpłynęła odpowiedź prof. dr hab. n. med. D. P. - kierownika Kliniki Onkologii Instytutu [...] w ., z której wynika, że:

A. A. był leczony w ww. klinice w okresie od 2005 r. do [...].11. 2008 r. - kiedy to po raz ostatni zgłosił się w Poradni Onkologicznej [...] w W., a następnie leczony był w W. i konsultowany przez dr n. med. W. H.;

skierowanie dziecka po raz pierwszy za granicę było wskazane ze względu na to, iż nie znane były efekty proponowanego wówczas leczenia (dotętnicze podanie Melphalanu), oraz że istniała szansa na uratowanie widzenia dziecka - przeprowadzone leczenie miało jednak przejściowy efekt;

3) aktualnie wnioskowane leczenie małoletniego A. A. jest leczeniem eksperymentalnym, które może dać znikomy efekt przejściowy, ale nie uratuje widzenia u dziecka - co najwyżej przedłuży ratowanie niewidzącej gałki ocznej, która może stanowić zagrożenie rozsiewem pozagałkowym choroby.

Do ww. opinii zostało dołączone pismo dr. n. med. W. H. - p o. kierownika Kliniki Okulistyki Instytutu [...] w W., w którym ww. specjalista obszernie opisał dotychczasowe leczenie chłopca oraz wskazał, iż rokowanie w przypadku wielokrotnej wznowy procesu nowotworowego jest bardzo poważne. W swojej opinii, specjalista wskazał, iż z uwagi na bardzo wysokie prawdopodobieństwo nawrotu choroby (szczególnie z powodu wcześniej obserwowanej masywnej wznowy w ciele szklistym) zarówno ośrodek w W. (L.) jak i ośrodek w Polsce (W.) zalecił usunięcie jedynego, lewego oka. W dalszej części opinii ww. specjalista podkreślił, iż wyniki badania elektrofizjologicznego oceniające funkcję siatkówki, które zostało wykonane w N., opisywane jako "na granicy odpowiedzi" (skrajnie niska odpowiedź na bodźce świetlne), świadczą o resztkowej funkcji siatkówki oka, co jest wynikiem przebiegu choroby oraz efektem ubocznym bardzo intensywnego leczenia. Ponadto dr n. med. W. H. wskazał, że metoda iniekcji doszklistkowych zastosowana w N. jest dostępna w Polsce - wykonywana w Klinice Okulistyki Instytutu [...] w W., ale z doświadczenia wynika, że metoda ta nie jest skuteczna w przypadku masywnej wznowy nowotworu stwierdzonej u chłopca. Nadto dr n. med. W. H. podkreślił, że wyjście komórek nowotworowych poza gałkę oczną może doprowadzić do śmierci pacjenta w wyniku przerzutów.

W dniu [...] czerwca 2013 r. do Centrali NFZ wpłynęła odpowiedź prof. zw. dr hab. n. med. W. R. - konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki, sporządzona w dniu [...] czerwca 2013 r. w której ww. specjalista poinformowała, że po wnikliwym przeprowadzeniu analizy procesu leczenia małoletniego A. A. w ośrodkach krajowych i zagranicznych ustaliła następujące fakty:

wyniki dotychczasowego leczenia wskazują, iż dostępne procedury i środki lecznicze nie przynoszą oczekiwanego skutku;

zgodnie z wiedzą lekarską metoda leczenia zaproponowana przez ośrodek w N. J. nie pozostaje w standardach obecnie wykorzystywanych terapii;

dotychczasowy przebieg choroby u chłopca wskazuje, iż poprzez zastosowanie wnioskowanego leczenia można uzyskać znikomy, pozytywny efekt przejściowy, który jednak nie gwarantuje widzenia u dziecka;

wnioskowanej terapii może towarzyszyć odczyn negatywny w postaci komplikacji trudnych do przewidzenia;

biorąc pod uwagę całokształt problemu wnioskowane leczenie należy potraktować jako eksperyment terapeutyczny, co powoduje brak możliwości pozytywnego zaopiniowania skuteczności proponowanego leczenia.

Analizując zebrany w sprawie materiał dowodowy w postaci opinii lekarzy specjalistów w dziedzinie okulistyki oraz onkologii i hematologii dziecięcej Prezes NFZ ustalił, że:

1) Najbezpieczniejszą opcją leczenia chłopca w aktualnym stanie zdrowia jest usunięcie lewego oka. Powyższe potwierdzają:

- dr J. H.(opinia z dnia [...] stycznia 2013 r.);

- dr n. med. W. H. (epikryza Karty Informacyjnej z dnia [...] stycznia 2013 r.); - dr D. H. (opinia z dnia [...] lutego 2013 r. oraz dokumentacja medyczna z ośrodka amerykańskiego z dnia [...] marca 2013 r. oraz z dnia [...] marca 2013 r.);

- dr n. med. H. W.(opinia z dnia [...] kwietnia 2013 r.).

Wnioskowane leczenie nie uratuje widzenia u dziecka. Powyższe potwierdzają:

dr J. H. (opinia z dnia [...] stycznia 2013 r.);

prof. dr hab. n. med. D. P. (opinia z dnia [...] maja 2013 r.);

dr n. med. W. H. (epikryza Karty Informacyjnej z dnia [...] stycznia 2013 r. oraz dodatkowa opinia);

prof. zw. dr hab. n. med. W. R. (opinia z dnia [...] czerwca 2013 r.).

Leczenie w ośrodku [...] prowadzone jest na prośbę opiekuna prawnego chłopca. Powyższe potwierdzają:

dr D. H. A. (opinia z dnia [...] lutego 2013 r.);

dr n. med. H. W.(opinia z dnia [...] kwietnia 2013 r.);

prof. zw. dr hab. n. med. W. R. (opinia z dnia [...] czerwca 2013 r.).

Organ podkreślił, iż spójne i jednoznaczne stanowisko, co do sposobu leczenia małoletniego A. A. wskazujące, że najbezpieczniejszą opcją leczenia chłopca w aktualnym stanie zdrowia jest usunięcie lewego oka - zajęły trzy renomowane placówki opieki medycznej zajmujące się leczeniem siatkówczaka, tj.:

Instytutu [...] w W.,

[...] w L. w W.,

[...] S..

Organ zaznaczył, że opinie lekarzy specjalistów z ww. ośrodków: dr. J. H., dr D. H. oraz dr n. med. W. H., zostały wydane po rozważeniu wszystkich indywidualnych okoliczności przypadku choroby chłopca: wielokrotne wznowy choroby, dotychczasowe bardzo intensywne leczenie, stale postępująca progresja choroby oraz z uwzględnieniem możliwych do zastosowania opcji leczniczych oraz ryzyka rozsiewu choroby. Stanowisko ww. specjalistów podzielił konsultant wojewódzki w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej dla województwa [...] - dr n. med. H. W., wskazując w opinii z dnia [...] kwietnia 2013 r., iż nie ma podstaw ani danych do podważania opinii specjalistów okulistów-onkologów z ośrodków brytyjskiego, amerykańskiego oraz polskiego.

Organ wskazał, iż opinie dr. J. H. (ośrodek brytyjski) oraz prof. dr hab. n. med. D. P. i dr. n. med. W. H. (ośrodek polski) są opiniami wydanymi przez lekarzy, którzy bezpośrednio zajmowali się leczeniem małoletniego A. A., a więc wydane zostały w oparciu o specjalistyczną wiedzę medyczną oraz doświadczenie kliniczne w odniesieniu do indywidualnego przypadku małoletniego A. A.i i rozpoznanej u chłopca choroby.

W ocenie organu z zebranego materiału dowodowego w postaci specjalistycznych opinii lekarskich wynika że:

1) wnioskowane leczenie małoletniego A. A. jest leczeniem eksperymentalnym (opinia prof. dr hab. n. med. D. P. oraz opinia prof. zw. dr hab. n. med. W. R.

2) metoda iniekcji doszklistkowych nie jest skuteczna w przypadku masywnej wznowy nowotworu stwierdzonej u chłopca (opinia dr. n. med. W. H.);

3) skuteczność podania Melphalanu dokomorowo po wielokrotnych nawrotach choroby jest niewielka (opinia dr. J. H.);

4) istnieje zagrożenie rozsiewem pozagałkowym choroby (opinie: dr. J. H., dr. n. med. W. H., prof. dr hab. n. med. D. P.).

Organ podkreślił, iż dotychczasowe leczenie chłopca w ośrodku [...] (w latach 2008-2012) polegające na dotętniczym podawaniu Melphalanu (7 cykli), które miało na celu uratowanie gałki ocznej lewej jedynie przedłużyło funkcjonowanie lewej gałki ocznej, ale jej nie uratowało, zaś w trakcie prowadzonego leczenia doszło do wznowy nowotworu. Powyższe leczenie od roku 2009 oraz kontrolne badania gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym po dotętniczym podaniu Melphalanu przeprowadzane były w ośrodku brytyjskim ze środków publicznych - na podstawie 8 decyzji Prezesa NFZ wyrażających zgodę na przeprowadzenie łącznie 5 cykli dotętniczego podania Melphalanu oraz 12 kontrolnych badań gałki ocznej lewej w znieczuleniu ogólnym.

W ocenie organu całokształt okoliczności przedmiotowej sprawy oraz zebrany w sprawie materiał dowodowy w postaci specjalistycznych opinii lekarskich, potwierdza, że najbezpieczniejszą opcją leczenia chłopca w aktualnym stanie zdrowia jest usunięcie lewego oka ponieważ wnioskowane leczenie nie uratuje widzenia u dziecka, a co najwyżej przedłuży ratowanie niewidzącej gałki ocznej, która może stanowić zagrożenie rozsiewem pozagałkowym choroby. Opinie specjalistów potwierdzające powyższe wydane zostały w oparciu o specjalistyczną wiedzę medyczną oraz doświadczenie kliniczne w odniesieniu do indywidualnego przypadku małoletniego A. A. i rozpoznanej u chłopca choroby.

Ustalenia dokonane w trakcie postępowania wyjaśniającego prowadzonego przez organ jednoznacznie wskazały, iż wnioskowane leczenie siatkówczaka polegające na jednoczasowym przeprowadzeniu ogniskowej krioterapii, podaniu Melphalanu do ciała szklistego oraz dotętniczej chemioterapii z zastosowaniem 3 leków: Melphalan, Topotecan, Carboplatin jest leczeniem eksperymentalnym o nieudowodnionej skuteczności, jakości i bezpieczeństwie co oznacza, że nie jest świadczeniem gwarantowanym, a więc nie może być sfinansowane ze środków publicznych.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa NFZ nr [...] opiekun prawny małoletniego, reprezentowany przez adwokata, wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy Prezesowi NFZ do ponownego rozpoznania.

Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił naruszenie prawa materialnego:

- przepisu art. 26 ust. 1 Ustawy o świadczeniach, poprzez błędną jego wykładnię, sprowadzającą się do przyjęcia poglądu, iż proponowane przez wnioskodawcę leczenie nie jest niezbędne do ratowania jego życia lub zdrowia, z uwagi na istniejące inne metody leczenia wnioskodawcy na terenie kraju (enukleacja gałki ocznej), nie prowadzące jednak do uzyskania skutku dalej idącego w postaci uratowania gałki ocznej małoletniego wnioskodawcy, pomimo iż obie przesłanki ustawowe uzasadniające skierowanie do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju mają charakter równorzędny, a możliwość poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy uzasadnia skierowanie do leczenia poza granicami kraju także w sytuacji, gdy w Polsce istnieje możliwość leczenia prowadzącego wyłącznie do uratowania życia,

- przepisu art. 15 ust. 2 pkt 12 Ustawy o świadczeniach, poprzez odmowę wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju w sytuacji, gdy wnioskowane świadczenie jest leczeniem wysokospecjalistycznym, nie przeprowadzanym na terenie kraju, o uznanej skuteczności, z równoczesnym wyrażeniem błędnego poglądu o eksperymentalnym charakterze tego leczenia.

W uzasadnieniu skargi wskazano, że decyzja Prezesa NFZ zapadła wbrew opinii wyrażonej przez lekarza wnioskującego - kierownika Kliniki Okulistycznej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr [...] w L. - dra hab. n.med. T. Z. który wskazał na celowość przeprowadzenia leczenia w celu ratowania jedynego oka i życia dziecka. Stanowisko wyrażone w opinii lekarza wnioskującego poparte zostało opinią konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej - dr n. med. H. W., wskazującą na celowość kontynuowania leczenia skojarzonego.

Skoro zatem proponowana metoda leczenia jest stosowana przez placówkę zagraniczną, a z materiału dowodowego sprawy wynika jej skuteczność - nie można arbitralnie uznać jej za metodę eksperymentalną. Opiekun prawny dziecka stoi na stanowisku, że należy wykorzystać wszelkie dostępne i uznane metody prowadzące nie tylko do uratowania życia - ale i do uratowania jedynej gałki ocznej.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem wniosku wskazanym przez opiekuna prawnego małoletniego A. A., w części I pkt. 2.1. było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczył przeprowadzenia leczenia siatkówczaka obejmującego jednoczasowe zastosowanie ogniskowej krioterapii (8 cykli), podania Melphalanu do ciała szklistego (8 cykli) oraz dotętniczej chemioterapii z zastosowaniem 3 leków: Melphalan, Topotecan, Carboplatin (4 cykle), w ośrodkach amerykańskich wskazanych we wniosku tj. w [...] oraz [...] N., [...].

Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji, w sytuacji małoletniego A. A., lekarz wnioskujący zaproponował leczenie, którego nie można wskazać w żadnym z przepisów prawa obejmujących katalogi

świadczeń gwarantowanych oraz w wykazach leków refundowanych. Powyższe ustalenia miały decydujące znaczenie dla odmowy skierowania Skarżącego przez Prezesa NFZ do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, o jakich mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W skardze do Sądu nie podważono powyższych ustaleń organu. W tym stanie rzeczy za prawidłowe należy uznać stanowisko organu, który nie wyraził zgody na przedmiotowe leczenie, gdyż jest ono leczeniem eksperymentalnym o nieudowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie stosowania w celu ratowania widzenia w zachowanej gałce ocznej małoletnego. Należy przy tym podkreślić, że wydanie zaskarżonej decyzji zostało poprzedzone dogłębnym przeanalizowaniem sprawy, w oparciu o wiele opinii specjalistycznych dotyczących przebiegu i możliwych metod leczenia powyższego schorzenia u małoletniego.

Nie można również podzielić stanowiska Skarżącego, że organ naruszył art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach.

Zgodnie z tym przepisem, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:

1) podstawowej opieki zdrowotnej;

2) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;

3) leczenia szpitalnego;

4) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;

5) rehabilitacji leczniczej;

6) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej;

7) leczenia stomatologicznego;

8) lecznictwa uzdrowiskowego;

9) zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji;

10) ratownictwa medycznego;

11) opieki paliatywnej i hospicyjnej;

12) świadczeń wysokospecjalistycznych;

13) programów zdrowotnych;

14) leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę;

15) programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji;

16) leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji;

17) leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.), pod warunkiem, że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji;

18) środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29 a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, pod warunkiem, że w stosunku do tych środków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji.

Przepis ten wyraźnie wskazuje, że świadczeniobiorcy przysługują tylko świadczenia gwarantowane.

Z kolei wykazy świadczeń gwarantowanych, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13 ustawy o świadczeniach zostały określone, jak słusznie podaje organ w odpowiedzi na skargę, w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, a w odniesieniu do świadczeń gwarantowanych wskazanych w pkt. 14-18 art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach tj. odnoszących się do leków dostępnych w aptece na receptę, programów lekowych oraz leków "stosowanych w chemioterapii zastosowanie mają przepisy ustawy o refundacji tj. ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U.2011.122.696).

Gdy zaś chodzi o wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunki ich realizacji określa załącznik: "Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji" do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych (Dz. U. Nr 139, poz. 1140). Należy przy tym podkreślić, że wnioskowane leczenie nie znajduje się w wykazie świadczeń wysokospecjalistycznych opublikowanym w ww. rozporządzeniu.

Mając na uwadze powyższe należy uznać, że organ nie naruszył prawa wydając w niniejszej sprawie decyzję odmowną w sprawie skierowania małoletniego na leczenie wysokospecjalistyczne, gdyż wnioskowane leczenie nie znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych w leczeniu nowotworu złośliwego siatkówki oka.

Mając na uwadze powyższe skargę należało oddalić na podstawie art. 151 p.p.s.a.