Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 69/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-04-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 7, art. 77 par. 1, art. 80
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 68 ust. 1
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 kwietnia 2018 r. sprawy ze skargi małoletniego M. C. reprezentowanego przez przedstawicielkę ustawową matkę E. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego małoletniego M. C. reprezentowanego przez przedstawicielkę ustawową matkę E. C. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Małoletni M. C. (dalej "małoletni", "skarżący") reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego E. C. wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") z dnia [...] października 2017 r., nr [...]. Zaskarżoną decyzją Prezes NFZ odmówił skierowania skarżącego na przeprowadzenie osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej oraz rehabilitacji pooperacyjnej poza granicami kraju w P. [...],[...],[...],[...], Stany Zjednoczone Ameryki. Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz.1793 ze zm., zwanej dalej: "ustawą o świadczeniach") oraz art. 104 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm., dalej: "k.p.a.") w zw. z art. 16 ustawy z 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustawy (Dz. U. z 2017 r. poz. 935).

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następujących okolicznościach faktycznych oraz prawnych:

24 marca 2017 r. do Prezesa NFZ wpłynął wniosek małoletniego skarżącego reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego E. C. w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Przedmiotem wniosku było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. Wniosek dotyczył przeprowadzenia leczenia operacyjnego polegającego na wykonaniu osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej oraz rehabilitacji pooperacyjnej.

Przedmiotowy wniosek wypełnił prof. dr hab. n. med. T. M. – specjalista ortopedii i traumatologii z Klinicznego Oddziału Ortopedii i Traumatologii narządu Ruchu dla Dzieci i Młodzieży Szpitala im. [...] w G.. U małoletniego rozpoznano zespoły wrodzonych wad rozwojowych dotyczących głównie kończyn dolnych: niestabilny staw biodrowy, wada uda lewego typu III wg. Paley'a, brak trzonu części dalszej kości udowej oraz brak stawu kolanowego. Dziecko od urodzenia było leczone zachowawczo w poradni ortopedycznej w G..

Decyzją nr [...] z [...] marca 2015 r. Prezesa NFZ wyraził zgodę na przeprowadzenie operacji rekonstrukcyjnej stawu biodrowego i kolanowego wraz z rehabilitacją i zaopatrzeniem ortopedycznym w wcześniej wymienionej ośrodku w P. [...] z uwagi na brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju, w dacie wydania decyzji. W wyniku operacji ([...] czerwca 2015 r.) odtworzone zostały funkcje stawu biodrowego i kolanowego lewego, przy czym, jak wskazał lekarz wnioskujący, utrzymuje się zniekształcenie osi kości piszczelowej (która zastąpiła brakującą kość udową) pod postacią koślawości i rotacji stopy (zastępującej kolano) do wewnątrz, co ogranicza rotację i przywodzenie kończyny w biodrze. Operacja nie pozwoliła na pełne wykorzystanie funkcji kończyny dolnej. Zdaniem lekarza wnioskującego, w trakcie dalszego wzrostu dziecka zniekształcenie nie ulegnie zmniejszeniu, należy liczyć się z możliwością narastania koślawości i rotacji, co nie pozwoli na pełne wykorzystanie uzyskanej operacyjnie poprawy sytuacji biomechanicznej dziecka. Aktualna konieczność leczenia dziecka we wnioskowanym ośrodku amerykańskim, została uzasadniona brakiem ośrodka ortopedycznego w Polsce, który przeprowadzałby tak rozległe operacje rekonstrukcyjne w ciężkich, bardzo rzadkich, o złożonej patomorfologii wadach wrodzonych kończyn dolnych. Zdaniem lekarza wnioskującego, leczenie dziecka powinno być dokończone w tym szpitalu, którym zostało rozpoczęte.

Odpowiadając na zapytanie organu, czy małoletni był konsultowany w krajowych ośrodkach ortopedii i traumatologii narządu ruchu dedykowanych dzieciom, lekarz wnioskujący odpowiedział, że leczenie w ośrodku amerykańskim uzasadnione było głównie kontynuacją leczenia.

Organ w niniejszej sprawie skorzystał z możliwości zasięgnięcia opinii konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu prof. J. C., który to wskazał na konieczność konsultacji dziecka w Klinice Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej w O.. Konsultacja ta została przeprowadzona [...] czerwca 2017 r. przez dr. med. S. P.. Opierając się na wynikach konsultacji, prof. J. C. w opinii z [...] lipca 2017 r. wskazał, że plan operacyjny proponowany przez ośrodek amerykański jest uzasadniony i pozwala na korzystne rokowania odnośnie poprawy stanu zdrowia dziecka. Stwierdził, że w klinice w O. kilkukrotnie wykonywano tego typu zabiegi, jednak każdorazowo jako pierwotną korekcję zosiowania stawu skokowego w hemimelii strzałkowej (typ II w klasyfikacji Paley'a) w połączeniu z jednoczesnym wydłużaniem goleni. Zdaniem konsultanta krajowego, uzasadnieniem przeprowadzenia takiego zabiegu w ośrodku amerykańskim jest kontynuacja leczenia, natomiast istniejąca obecnie deformacja związana jest zapewne z pierwotnym, skomplikowanym zniekształceniem kończyny. Prof. J. C. podniósł, że brak jest pewności czy kierowany przez niego ośrodek jako ośrodek wykonujący wtórną operację korekcyjną nie byłby obarczony odpowiedzialnością za ewentualne dalsze zaburzenia osiowe, do których mogłoby dojść po kolejnej operacji a wynikające z naturalnego rozwoju kończyny objętej wadą lub z samej techniki operacyjnej.

Na żądanie organu, opinia krajowego konsultanta został doprecyzowana pismem z [...] lipca 2017 r. poprzez stwierdzenie, że każdy z elementów leczenia chorego może być wykonany w klinice w O..

Korzystając z uprawnienia wynikającego z art. 10 § 1 k.p.a. przedstawicielka ustawowa małoletniego, w piśmie z [...] sierpnia 2017 r., zwróciła uwagę na wątpliwości związane z zasadnością i słusznością opinii sporządzonych przez dr. S. P. i prof. J. C. z uwagi na brak doświadczenia ośrodka w O. w leczeniu schorzeń występujących u jej syna. Ponadto powołała się na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 27 lipca 2017 r. sygn. akt VI SA/Wa 638/17.

Stanowisko strony zostało przekazane konsultantowi krajowemu, który został zobowiązany przez organ do wydania jednoznacznej opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na rzecz małoletniego – osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej oraz rehabilitacji pooperacyjnej.

W opinii z [...] września 2017 r. konsultant krajowy podtrzymał swoje wcześniejsze stanowiska zawarte w opiniach z [...] sierpnia 2017 r. i [...] sierpnia 2017 r., w których stwierdził, że wnioskowane świadczenie możliwe jest do wykonania w klinice w O. Prof. J. C. podniósł, że każdy chory ma prawo wyboru lekarza, u którego zamierza się leczyć.

W piśmie z [...] września 2017 r. przedstawicielka ustawowa małoletniego podkreśliła wyjątkowo skomplikowany charakter przypadku małoletniego i stwierdziła, że ma prawo mieć uzasadnione wątpliwości, czy kontynuacja leczenia dziecka może być przeprowadzona w Polsce z taką samą skutecznością jak pierwszy etap leczenia, który odbył się w USA. W jej ocenie, stwierdzenia zawarte w opiniach prof. J. C. oraz dr. P. stoją ze sobą w sprzeczności. Podniosła również, że przed I etapem leczenia żaden z ortopedów, z którymi się konsultowała, nie umiał pomóc w leczeniu dziecka, lekarze wskazywali na ośrodek w USA a Prezes NFZ wyraził zgodę na leczenie. Podkreśliła, że w ośrodku w O. przeprowadzono kilka skomplikowanych operacji, jednak nie takich, jakiej przeprowadzenia wymaga jej syn. Podniosła, że dr. P. przedstawił plan leczenia oraz określił możliwe do uzyskania efekty oraz wskazał potencjalne komplikacje, gdy tymczasem polscy lekarze, ani w trakcie konsultacji ani w sporządzonych opiniach nie wskazywali jednoznacznie, że mają doświadczenie w przypadkach analogicznych do sytuacji zdrowotnej dziecka. Przedstawicielka ustawowa zakwestionowała możliwość skutecznej kontynuacji leczenia syna w kraju. Do pisma została dołączona opinia psychologiczna psychologa klinicznego prof. dr. hab. M. B., w której to ww. psycholog kliniczny stwierdził, że małoletni w większości badanych sfer funkcjonuje dobrze, jednakże zauważa się trudności emocjonalne. Zaburzenia emocjonalne u dziecka mają podłoże obiektywne, gdyż mają związek z niepełnosprawnością ruchową i długim oczekiwaniem na operację.

Wobec powyższego organ ponownie zwrócił się do prof. J. C. o ponowne zajęcie stanowiska w sprawie, czy rzeczywiście możliwa jest w Polsce kontynuacja leczenia małoletniego odpowiadająca rozpoczętemu leczeniu w USA, która przyniesie poprawę stanu jej zdrowia oraz czy kierowany przez ww. specjalistę ośrodek w O. wykona, na równi z ośrodkiem amerykańskim, osteotomie detorsyjno-dewalgizacyjną kości piszczelowej lewej, która zastąpiła kość udową oraz przeprowadzi rehabilitację pooperacyjną, jako leczenie stanowiące kolejny etap leczenia dziecka i będące przedmiotem wniosku.

W odpowiedzi na powyższe, pismem z [...] października 2017 r. prof. J. C. podtrzymał stanowisko zawarte w opinii z [...] września 2017 r. i podkreślił, że możliwa jest kontynuacja leczenia małoletniego w Polsce, pomimo że leczenie zostało zapoczątkowane w ośrodku w USA. Stwierdził, że wybranie właściwego planu leczenia, który jest najistotniejszym elementem w leczeniu ortopedycznym, jest możliwe do wykonania w ośrodku w O. i przyniesie poprawę stanu zdrowia dziecka.

Uzasadniając swą decyzję z [...] października 2017 r. Prezes NFZ powołując się na treść art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach stwierdził, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 ze zm.) – 77.27 – Osteotomia Klinowa – Kość piszczelowa/kość strzałkowa; 78.417 – Inne zabiegi naprawcze kości – kość piszczelowa/kość strzałkowa (I część załącznika), Q87.8 Inne określone zespoły wrodzonych wad rozwojowych niesklasyfikowane gdzie indziej; Q65.6. Staw biodrowy niestabilny (II część załącznika). Natomiast świadczenia z zakresu rehabilitacji ujęte są w wykazie świadczeń gwarantowanych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1522).

W ocenie organu w niniejszej sprawie nie została spełniona druga z przesłanek warunkująca skierowanie na leczenia poza granicami kraju tj. możliwość przeprowadzenia świadczenia na terenie kraju. Prezes NFZ ustalił, że wnioskowane na rzecz małoletniego leczenie może być przeprowadzone w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Specjalistycznego Publicznego Szpitala Klinicznego im. [...] w O.. Organ podkreślił, że ww. ośrodek został wytypowany do wdrożenia w maju 2017 r. unikatowego w skali Polski Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci, którego koordynatorem został prof. dr hab. J. C.. Wyżej wymieniony specjalista będący kierownikiem Kliniki Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej [...] w O., pełniący funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu potwierdził możliwość zrealizowania wnioskowanego leczenia w powołanym ośrodku. Opinia został wydana po przeprowadzeniu osobistej konsultacji małoletniego przez dr. ortopedii i traumatologii S. P. (pracownika ww. kliniki) oraz po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej dziecka. Zdaniem organu, prof. J. C. jednoznacznie wskazał na możliwość rzeczywistego wykonania kontynuacji leczenia małoletniego, odpowiadającą rozpoczętemu w USA leczeniu. Opinię tą organ uznał za wiarygodną i rzetelną, stwierdził, że nie ma podstaw do jej podważenia, a w szczególności przypuszczenia, że lekarz specjalista mógłby proponować leczenie, które byłoby niebezpieczne dla pacjenta pod względem ewentualnych skutków medycznych tego leczenia, jak również podważenia opinii właściwych lekarzy specjalistów, odnoszących się do możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń na terenie kraju.

Ponadto organ wyjaśnił, że przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne ujęte w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, doświadczenie ośrodka nie stanowi przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. Organ podkreślił, że nawet większe doświadczenie danego ośrodka nie gwarantuje, że w przypadku indywidulanej sytuacji medycznej pacjenta, leczenie w ośrodku o większym doświadczeniu przyniesie lepsze rezultaty od leczenia w ośrodku o mniejszym doświadczeniu. Ocenił, że kwestia kontynuacji leczenie nie znajduje uzasadnienia, gdyż art. 42j ustawy o świadczeniach wymienia zamknięty katalog przesłanek umożliwiających skierowanie pacjenta na leczenie poza granicami kraju. Dołączenie przesłanki kontynuacji leczenia stworzyłoby precedens, który prowadziłby do wniosku, że każde leczenie mogłoby być finansowane ze środków publicznych.

Odnosząc się do trzeciej przesłanki, organ nie negował niezbędności przeprowadzenia leczenia na rzecz małoletniego.

W skardze na powyższą decyzję, skierowaną do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, małoletni skarżący reprezentowany przez przedstawicielkę ustawową i zastępowany przez pełnomocnika wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie od organu na rzecz skarżącego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego i opłaty skarbowej od pełnomocnictwa wg. norm przepisanych. Zaskarżonej decyzji zarzucił:

1.naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy:

- naruszenie art. 7, art. 77, art. 80 k.p.a. poprzez brak wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego oraz brak dokładnego wyjaśnienia sprawy, a w szczególności błędne uznanie, że wnioskowana procedura medyczna jest możliwa do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych;

- naruszenie art. 9 k.p.a. w zw. z art. 86 ust. 2 Konstytucji RP i art. 8 k.p.a. poprzez brak realizacji zasady równego traktowania oraz zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów publicznych, polegające na niewyjaśnieniu skarżącemu przyczyn odmówienia mu sfinansowania świadczenia opieki medycznej w sytuacji udzielenia zgody na sfinansowanie przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym identycznej procedury medycznej u innej osoby z identycznym schorzeniem;

2. naruszenie przepisów prawa materialnego, mające wpływ na wynik sprawy:

- art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez odmowę sfinansowania przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym wnioskowanej procedury medycznej z uwagi na uznanie, że nie zaszła określona w tym artykule jedna z przesłanek niemożność przeprowadzenia tej procedury w ośrodkach krajowych.

W uzasadnieniu skargi wskazano, że skarżący urodził się z zespołem wrodzonych wad rozwojowych (niestabilny staw biodrowy, brak trzonu dalszej kości udowej oraz brak stawu kolanowego). Wady skarżącego zostały zdiagnozowane jako Congenital Femoral Deficiency (wrodzony niedobór kości udowej) i w zakresie tego schorzenia zakwalifikowane do typu 3C wg klasyfikacji dr P.. Wskazano, że podana klasyfikacja zawiera cztery typy wad, a w obrębie każdego typu wymienione są podtypy określone literami – im wyższa cyfra i litera, tym bardziej skomplikowana wada). Przeprowadzona w 2015 r. operacja przeprowadzona została opracowaną przez dr P. metodą niestosowaną w żadnym innym ośrodku na świecie, dalszy etap leczenia stosowany przez dr P. u operowanych pacjentów realizowany jest nowatorską autorską metodą, określoną jako osteotomia typu SHORDT.

Skarżący zwrócił uwagę, że w opinii z [...] lipca 2017 r. dr med. S. P. odnosząc się do możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w [...] ośrodku, wskazał, że w ośrodku tym przeprowadzane były tego typu zabiegi, jednakże każdorazowo jako pierwotna korekcja i wyłącznie w przypadkach obejmujących typ 2 w klasyfikacji P.. Wyraźnie wskazał, że wada skarżącego została zakwalifikowana do typu 3c wg. klasyfikacji dr P.. Ponadto dodał, że staw skokowy po przeprowadzeniu pierwszej operacji wykazuje anomalie anatomiczne przypominające w obrazie radiologicznym hemimelię strzałkową typu 2. Skarżący podkreślił, że błędnie został ustalony aktualny stan kliniczny poprzez określenie go jako stan po wykonaniu pierwotnej korekcji osiowania stawu skokowego w hemimelii strzałkowej, typ 2 w klasyfikacji P., podczas gdy u małoletniego przeprowadzono plastykę rotacyjną lewej kończyny dolnej w schorzeniu określonym jako wrodzony niedorozwój kości udowej (CED, typ 3C klasyfikacja P.). Podniósł również, że konsultant krajowy nie konsultował go w niniejszej sprawie i nieuzasadnione jest upraszczanie sytuacji poprzez stwierdzenie, że skoro w ośrodku w O. kilkakrotnie wykonywane były korekcje wady hemimelii strzałkowej typu 2 (zawsze jako korekcje pierwotne), to jest to równoznaczne z uznaniem, że wtórna korekcja w ramach złożonej procedury leczenia znacznie bardziej skomplikowanej wady wrodzonej, była i jest możliwa do skutecznego przeprowadzenia w tym ośrodku.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Podczas rozprawy wyznaczonej na dzień 6 kwietnia 2018 r. Sąd na wniosek pełnomocnika skarżącego dopuścił dowód pism NFZ dotyczących ilości wykonywanych zabiegów analogicznych, jak rozpatrywany w tej sprawie oraz 2 odpowiedzi z ośrodków w O. i P., w tym samym zakresie - na okoliczność, że II etap operacji nie był wykonywany w Polsce.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Wniesiona w niniejszej sprawie skarga zasługuje na uwzględnienie, bowiem decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] października 2017 r. narusza bowiem prawo.

Podstawę materialnoprawną wspomnianej decyzji stanowił art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielania takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Kwestią sporną w niniejszej sprawie nie było to, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w wykazie świadczeń gwarantowanych, wymienionym w części I i II załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia, jak również to, że wnioskowane świadczenie jest niezbędne w celu poprawy stanu zdrowia małoletniego skarżącego.

Małoletni skarżący, reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego i zastępowany przez pełnomocnika, nie zgadza się ze stanowiskiem organu, zgodnie z którym wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Specjalistycznego Publicznego Szpitala Klinicznego im. [...] w O..

W tym miejscu należy podkreślić, że skarżący obecnie ma 13 lat, a na mocy decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] marca 2015 r. w czerwcu 2015 r. została u niego przeprowadzona operacja rekonstrukcji stawu biodrowego i kolanowego. Ośrodkiem, w którym przeprowadzono leczenie był P. [...] w Stanach Zjednoczonych Ameryki. Świadczenie zostało sfinansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Stopień skomplikowania wrodzonych wad rozwojowych pozwolił jedynie na przeprowadzenie pierwszego etapu leczenia.

Postępowanie w niniejszej sprawie dotyczy wniosku o sfinansowanie świadczenia opieki zdrowotnej w wyżej wymienionym ośrodku jako drugiego etapu wcześniejszego leczenia. Wnioskowane leczenie operacyjne miałoby polegać na wykonaniu osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej oraz rehabilitacji pooperacyjnej. Ponadto we wniosku jednoznacznie wskazano, że małoletni jest po operacji rekonstrukcyjnej kończyny dolnej lewej z powodu wady wrodzonej uda lewego typu 3 wg. P.. Z informacji zawartych w poszczególnych rubrykach formularza wniosku, nie wynika aby lekarz wnioskujący – prof. dr hab. med. T. M. stwierdził, że małoletni skarżący po przeprowadzeniu pierwszego etapu leczenia został zaliczony do innego typu niż wskazany wyżej typ 3 wg. P..

Poza sporem jest, że w piśmie z [...] lipca 2017 r. dr med. S. P. – specjalista w Ortopedii i Traumatologii wskazał, że małoletni urodził się z ciężką postacią wady wrodzonej – niedorozwoju bliższego końca kości udowej (typ 3c CFD w klasyfikacji wg. P.. W dalszej części podał, że sam staw skokowy wykazuje również anomalie anatomiczne (w obrazie radiologicznym przypomina typ 2 stawu skokowego w klasyfikacji hemimelii strzałkowej wg. P.). Wyżej wymieniony specjalista stwierdził, że w ośrodku, w którym pracuje, wykonywane były kilkukrotnie tego typu zabiegi, jednak każdorazowo jako pierwotna korekcja zosiowania stawu skokowego w hemimelii strzałkowej (typ 2 w klasyfikacji P.), w połączeniu z jednoczesnym wydłużaniem goleni.

Należy podkreślić, że według dr med. S. P., który przeprowadził u małoletniego badanie konsultacyjne w ośrodku w O., uzasadnieniem przeprowadzenia zabiegu u małoletniego w ośrodku amerykańskim jest fakt, że jest to kontynuacja leczenia, a istniejąca deformacja związana jest zapewne z pierwotnym skomplikowanym zniekształceniem kończyny. Jego opinia została załączona do opinii dr hab. med. prof. nadzw. J. C. krajowego konsultanta w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu. W swej opinii konsultant krajowy powtórzył treść opinii dr med. S. P. m. in. w zakresie przeprowadzanych zabiegów w [...] ośrodku oraz konieczności kontynuowania leczenia w ośrodku amerykańskim. Natomiast w opinii konsultanta krajowego nie ma mowy o aktualnym stanie klinicznym dziecka, a tym bardziej o zaliczeniu wrodzonej wady małoletniego do typu 2 klasyfikacji P., czy też zmiany klasyfikacji z typu 3 na 2.

Natomiast organ w piśmie z [...] lipca 2017 r. zwrócił się do konsultanta krajowego o dodatkowe potwierdzenie, że w aktualnym stanie klinicznym dziecka (po wykonaniu pierwotnej korekcji zosiowania stawu skokowego w hemimelii strzałkowej – typ 2 w klasyfikacji P., w połączniu z jednoczasowym wydłużeniem goleni) leczenie o którym mowa we wniosku nie jest możliwe do wykonania w [...] klinice.

W ocenie Sądu, organ nie miał podstaw aby tak sformułować swe zapytanie.

Po pierwsze, dr med. S. P. w swym piśmie nie wskazał, że aktualny stan zdrowia dziecka pozwala zaliczyć wadę wrodzoną do typu 2 klasyfikacji P..

Po drugie, stwierdził on jedynie, że staw skokowy wykazuje również anomalie anatomiczne, w obrazie radiologicznym przypomina, a nie jest typem 2 stawu skokowego w klasyfikacji hemimelii strzałkowej wg P..

Po trzecie, organ nie zwracał się do wyżej wymienionego specjalisty na podstawie upoważnienia wynikającego z przepisu § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r. poz. 1551) do zajęcia stanowiska w sprawie. Na podstawie ww. przepisu organ zwrócił się do dr hab. med. prof. nadzw. J. C. konsultanta krajowego w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu.

Należy zauważyć, że w żadnym z kolejnych pism, kierowanych do konsultanta krajowego organ nie sprostował powyższej informacji, na co trafnie zwracała uwagę przedstawicielka ustawowa małoletniego w piśmie z [...] sierpnia 2017 r.

Tymczasem konsultant krajowy, odpowiadając na zapytania organu podtrzymywał swoje wcześniejsze opinie, które de facto dotyczyły klasyfikacji wg P. typu 2.

W ocenie Sądu, rację ma skarżący zarzucając nieuzasadnione upraszczanie sytuacji poprzez stwierdzenie, że skoro w ośrodku w O. wykonywane były, i to zaledwie kilkakrotnie, korekcje wady hemimelii strzałkowej typu 2 i zawsze jako korekcje pierwotne, jest to równoznaczne z uznaniem organu na gruncie niniejszej sprawy, że wtórna korekcja w ramach złożonej procedury leczenia, znacznie bardziej skomplikowanej wady wrodzonej, była i jest możliwa do skutecznego przeprowadzenia w tym ośrodku.

Dla oceny, czy organ administracji, na gruncie stanu faktycznego niniejszej sprawy, dokonał prawidłowej interpretacji art. 42j ustawy o świadczeniach niezbędne wydaje się powołanie stanowiska zajętego przez Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 9 marca 2016 r. sygn. akt II GSK 2185/14, który stwierdził, że interpretacji przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 w zw. z art. 30 i art. 38 Konstytucji RP. Zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia, zaś szczególną opiekę zdrowotną władze publiczne są obowiązane zapewnić dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Oznacza to, że świadczenia dla tych osób, a zatem także na rzecz małoletniego skarżącego, mają być traktowane w sposób szczególny.

W doktrynie i orzecznictwie nie budzi przy tym wątpliwości pogląd, że ochrona zdrowia jest ściśle związana z ochroną życia, a prawo do życia z godnością człowieka. Prawo do ochrony zdrowia to przede wszystkim prawo do zachowania życia i jego ochrony, gdy jest zagrożone (zob. L. Bosek w: Konstytucja RP. Tom I. Komentarz do art. 1–86, red. M. Safian, L. Bosek, C.H. Beck Warszawa 2016, s. 1545 oraz B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, C.H. Beck Warszawa 2012, s. 351; por. też wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23 marca 1999 r., sygn. akt K 2/98, OTK 1999/3/38). Jak trafnie podkreślił w swoim piśmie procesowym Rzecznik Praw Obywatelskich, w procesie wykładni prawa nie należy opierać się wyłącznie na wykładni językowej, ale w oparciu o unormowania art. 30 oraz art. 38 Konstytucji RP należy stosować dyrektywę interpretacyjną zgodnie, z którą wszelkie możliwe wątpliwości co do ochrony życia ludzkiego powinny być rozstrzygane na rzecz tej ochrony – "in dubio pro vita humana" (zob. też J. Giezek, Konstytucje Rzeczypospolitej oraz komentarz do Konstytucji RP z 1997 roku, pod red. J. Bocia, Wrocław 1998, s. 78-79).

Wyjście poza te granice, także dopuszczenie takiej interpretacji przepisów, która naruszałaby konstytucyjnie gwarantowane prawa i wolności obywatelskie oraz pozostawała w sprzeczności z normami konstytucyjnymi, nie może być akceptowane w państwie prawa (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 13 stycznia 2016 r., sygn. akt V CSK 455/15, publ, LEX nr 1994408)

Sąd podziela pogląd wyrażony w prawomocnym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 27 lipca 2017 r. sygn. akt VI SA//Wa 638/17 stanowiącym, że prokonstytucyjna interpretacja art. 42 j ustawy o świadczeniach prowadzi do wniosku, że w swej treści przepis ten nie wyklucza uwzględnienia okoliczności dotyczących konieczności kontynuacji leczenia rozpoczętego za granicą.

Odnosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy, w okolicznościach stwierdzonego powyżej stanu faktycznego, zachodzi także konieczność prokonstytucyjnej wykładni art. 42 j ustawy o świadczeniach.

W [...] klinice bowiem, co potwierdził konsultant krajowy, przeprowadzane były pierwotne korekcje zaosiowania stawu skokowego z jednoczesnym wydłużaniem goleni, a nie korekcje wtórne w ramach złożonej procedury leczenia wady wrodzonej, której znaczne skomplikowanie wynika z pierwotnej deformacji kończyny. Korekcje pierwotne wady hemimelii strzałkowej typu 2 przeprowadzane zaledwie kilkukrotnie w ośrodku w O., w sytuacji gdy staw skokowy nie jest typem 2 stawu skokowego w klasyfikacji hemimelii strzałkowej wg P., a go jedynie przypomina poprzez anomalie anatomiczne w obrazie radiologicznym, nie dają w istocie małoletniemu szansy dalszej poprawy stanu zdrowia, a wszak taka intencja stoi u podstaw wniosku o przeprowadzenie osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej oraz rehabilitacji pooperacyjnej poza granicami kraju w P. [...],[...],[...],[...], Stany Zjednoczone Ameryki, stanowiącej jedynie kontynuacje rozpoczętego tam leczenia.

Wobec powyższego, w ocenie Sądu, Prezes NFZ naruszył art. 7, 77 § 1, 80 k.p.a. w sposób mogący mieć wpływ na wynik sprawy, poprzez brak wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego oraz brak dokładnego wyjaśnienia sprawy, a w konsekwencji błędnie uznał, że wnioskowana procedura medyczna korekcji wtórnej jest możliwa do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych.

Z tego względu, wydając ponowne rozstrzygniecie w sprawie organ wyjaśni powyższą kwestię, a następnie dokonania prokonstytucyjnej wykładni art. 41j ustawy o świadczeniach uwzględniającej art. 68 ust. 1 Konstytucji RP czyli zapewnienia realizacji zasady szczególnej ochrony w zakresie wymogu szczególnej opieki zdrowotnej zapewnianej dzieciom.

Mając powyższe na względzie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 145 § 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 poz. 1369 ze zm.), uchylił zaskarżoną decyzję, zaś w zakresie kosztów orzekł na podstawie art. 200 w zw. z 205 § 1 ww. ustawy w zw. z §14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 265).