Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 528/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2021-09-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art.15 ust.1, art.50 ust.16, ust.17, ust.18a
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art.145§1 pkt 1 lit.c
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Staniszewska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Michał Ruszyński Sędzia WSA Jarosław Piątek po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 22 września 2021 r. sprawy ze skargi A.P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., Nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją nr [...] z dnia [...] maja 2021 r., na podstawie art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierp nia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DZ.U. z 2020 poz. 1398, zwana dalej ustawą o świadczeniach) w zw. z art. 104 kpa Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił koszt świadczeń opieki zdrowotnej sfinansowanych ze środków publicznych udzielonych A.P. w wysokości 513,45 zł za świadczenia udzielone według przedstawionego wykazu oraz zobowiązał A.P. do pokrycia wymienionych kosztów świadczeń w terminie 14 dni, od dnia w którym niniejsza decyzja stanie się ostateczna.

W uzasadnieniu organ wskazał, że w toku postępowania ustalono, iż Narodowy Fundusz Zdrowia sfinansował świadczenia opieki zdrowotnej udzielone A.P. na kwotę 513,45 zł, zrealizowane przez NZOZ Poradnia Stomatologiczna [...]. W dniach udzielenia świadczenia ( [...] luty 2017 r.) A.P. złożył oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 6,7, 8 ustawy o świadczeniach. Status ubezpieczenia A.P. został ustalony na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, który NFZ prowadzi w celu potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Z danych tych wynika, że w okresie od [...] sierpnia 2016 r. do [...] kwietnia 2017 r. A.P. figuruje jako osoba niezgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. W tym czasie strona skorzystała z przedmiotowych świadczeń.

Zawiadamiając o wszczęciu postępowania organ poinformował A.P. o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania - jeśli występowały przesłanki do ubezpieczenia zdrowotnego. W dniu 10 marca 2021 r. wpłynęły do organu dokumenty m.in. legitymacja studencka oraz druk ZUS P ZCNA, w którym wskazano datę [...] października 2016 r. uzyskania uprawnień jako członka rodziny D.P., brakuje daty wypełnienia powyższego druku. Potwierdzenie nadania faksu nosi datę [...] kwietnia 2017 r. Organ wskazał, ze powyższe dokumenty nie potwierdzają uprawnień do świadczeń A.P. w okresie, którego dotyczy przedmiotowe postępowanie. Pismem z dna [...] kwietnia 2021 r. OW NFZ przypomniał A.P. o możliwości i sposobie dokonania zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego oraz wskazał termin, w jakim można powyższe zgłoszenie dokonać ( do 3 kwietna 2021 r.). W odpowiedzi - w dniu 13 kwietnia 2021 r. do OW NFZ wpłynęła kopia druku ZUS ZCNA, który potwierdza dokonanie zgłoszenia w.w. jako członka rodziny D.P. od [...] sierpnia 2016 r. ( data wpływu do ZUS - 9 kwietnia 2021 r.). Organ stwierdził, że zgłoszenie zostało dokonane z upływem 30 dniowego terminu wynikającego z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, bowiem zawiadomienie o wszczęciu postępowania zostało stronie doręczone w dniu 4 marca 2021 r., zatem termin upływał w dniu 3 kwietnia 2021 r. W tym stanie sprawy organ stwierdził, że A.P. pozostawał osobą nieubezpieczoną i nie posiadał prawa do wskazanych świadczeń

Od powyższej decyzji A.P. wniósł skargę. Skarżący wskazał, że zgodnie z treścią zaskarżonej decyzji uiścił na konto NFZ kwotę 513,45 zł. Skarżący wyjaśnił, iż uzupełnił wszystkie wymagane informacje, niestety w trakcie załatwiana sprawy został skierowany na kwarantannę w związku z kontaktem z osobą zakażoną Covid-19. Na kwarantannie przebywał 7 dni tj. od [...] marca 20921 r. do [...] marca 2021 r., z tego też powodu nie zdążył wyjaśnić sprawy w terminie. Skarżący zwrócił się o zwrot wpłaconej kwoty. Nadto skarżący powołał się na przepis dotyczący umorzenia należności cywilnoprawnych. Do skargi skarżący dołączył fotokopię decyzji oraz informację Centrum e-Zdrowia z dnia [...] maja 2012 r o pobycie na kwarantannie

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Sprawa niniejsza rozpoznana została w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym, na podstawie art. 119 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. 2019.2325 z późn. zm.) zwana dalej p.p.s.a. Zgodnie z treścią tego przepisu sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Strony wniosły o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Skarga zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art.145 § 1 dalej p.p.s.a., wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który odpowiednio miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art.134 § 1 p.p.s.a.).

Zgodnie z art. 15 ust.1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Stosownie do treści art. 50 ust. 16 pkt 2 w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 15 ust. 2 pkt 1 świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

W myśl art. 50 ust. 17 obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1) oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).

W realiach analizowanej sprawy skarżącemu, na podstawie oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń, w dniach [...] luty 2107 r. udzielono świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu .opieki stomatologicznej. Wskazać należy, że ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika charakter udzielonych skarżącemu świadczeń, a w szczególności - czy przedmiotowe świadczenia miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, czy też były to inne świadczenia, nie podlagające zwolnieniu z opłaty. W aktach sprawy znajduje się wykaz zrealizowanych w dniach [...] luty 2017 r. świadczeń na rzecz skarżącego, w którym rodzaj świadczenia określono jako leczenie stomatologiczne, bez wskazania charakteru świadczenia w rozumieniu art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Z akt sprawy oraz z treści uzasadnienia decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była przedmiotem analizy organu. W ocenie Sądu wskazane zagadnienie może mieć w sprawie istotne znaczenie dla końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Ustalenie, że udzielone skarżącemu świadczenia opieki zdrowotnej miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej pozwoli na przyjęcie, że po myśli art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, skarżący nie był zobowiązany do uiszczenia kosztów tego świadczenia, co w konsekwencji czyni niniejsze postępowanie bezprzedmiotowym.

Ponadto, jak wyżej wskazano, obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia określonego dokumentu lub oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędzie co do posiadania prawa do świadczenia. Przywołany w tym miejscu przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach nakłada na organ każdorazowo obowiązek pochylenia się nad argumentacją strony oraz rozważenia przedstawionych wyjaśnień co do przyczyn niedopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia społecznego. Wskazać należy, że świadczeniobiorcami mogą być również osoby, które mogą być pozbawione ubezpieczenia zdrowotnego z przyczyn niekiedy od niech niezależnych. Ustawodawca wymaga zatem, aby okoliczności przywołane przez stronę były przedmiotem rozpoznania organu, co nie musi oznaczać, że w każdym przypadku podlegają one uwzględnieniu. W uzasadnieniu decyzji organ winien jednak wykazać, że argumentacja strony była przedmiotem jego rozpoznania oraz winien wskazać z jakich przyczyn stanowisko strony w tym względzie nie zostało uwzględnione. W zaskarżonej decyzji organ nie odniósł się do wymienionej w art. 50 ust. 17 ustawy oświadczeniach przesłanki zwolnienia z obowiązku uiszczenia kosztów opieki zdrowotnej.

Powyższe uchybienia powodują, że zaskarżona decyzja wydana została z naruszeniem art. 107 § 3 kpa. w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Wskazać należy, że w sprawie prawidłowo ustalono, iż uprawnienie do wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia w trybie art. 50 ust. 18a ustawy oświadczeniach zostało zrealizowane po upływie 30 dniowego terminu od dnia poinformowania strony o wszczęciu postepowania. Z akt sprawy wynika, że termin ten upływał w dniu 3 kwietnia 2021 r., natomiast zgłoszenie do ubezpieczenia dokonano w dniu 9 kwietnia 2021 r. Termin określony w art. 58 ust. 18a jest terminem prawa materialnego, co oznacza że wraz z jego upływem podmiot traci uprawnienie do dokonania określonej czynności prawnej w postaci zgłoszenia do wstecznego ubezpieczenia. Zauważyć jednak należy, że niniejsza sprawa rozpatrywana była w dacie obowiązywania przepisów ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID - 19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (DZ.U. 2020 poz. 1842). Załatwienie sprawy winno nastąpić z uwzględnieniem przepisu art. 15 zzzzzn2 ustawy z dnia 2 marca 2020 r., który to przepis w dacie rozpoznania sprawy posiadał moc obowiązującą. Zgodnie z treścią tego przepisu w przypadku stwierdzenia uchybienia przez stronę w okresie obowiązywania stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID -19 przewidzianych przepisami prawa administracyjnego terminów:

1) od zachowania których jest uzależnione udzielenie ochrony prawnej przed organem administracji publicznej,

2) do dokonania przez stronę czynności kształtujących jej prawa i obowiązki,

3) przedawnienia,

4) których niezachowanie powoduje wygaśnięcie lub zmianę praw rzeczowych oraz roszczeń i wierzytelności, a także popadnięcie w opóźnienie,

5) zawitych, z niezachowaniem których ustawa wiąże ujemne skutki dla strony,

6) do dokonania przez podmioty lub jednostki organizacyjne podlegające wpisowi do właściwego rejestru czynności, które powodują obowiązek zgłoszenia do tego rejestru, a także terminów na wykonanie przez te podmioty obowiązków wynikających z przepisów o ich ustroju

- organ administracji publicznej zawiadamia stronę o uchybieniu terminu (ust. 1). W zawiadomieniu, o którym mowa w ust. 1, organ administracji publicznej wyznacza stronie termin 30 dni na złożenie wniosku o przywrócenie terminu (ust.2). W przypadku, o którym mowa w art. 58 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego, prośbę o przywrócenie terminu należy wnieść w terminie 30 dni od dnia ustania przyczyny uchybienia terminu ( ust. 3).

W ocenie Sądu termin określony w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach jest terminem, o którym mowa w przytoczonym powyżej art. 15zzzzzn2 pkt 2 ustawy z dnia 2 marca 2020. Przepis art. 50 ust. 18a wyznacza bowiem termin na dokonanie przez stronę czynności prawnej, która wpływa na jej prawa i obowiązki (art. 15zzzzn2 pkt 2). Dokonanie wstecznego ubezpieczenia na podstawie art. 58 ust. 18a ustawy o świadczeniach ukształtuje sytuację prawną strony w ten sposób, że obowiązek uiszczenia kosztów opieki zdrowotnej nie będzie aktualny.

W związku z powyższym, po myśli przytoczonego przepisu, ustalenie że skarżący uchybił terminowi z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach w okolicznościach sprawy obligowało organ do podjęcia czynności, o których mowa w art. 15 zzzzzn2 ustawy z dnia 2 marca 2020. Brak udzielenia informacji, o której mowa w przytoczonym powyżej przepisie stanowiło naruszenie wynikającej z art. 9 kpa. zasady informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogły mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków. Uchybienie to również mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Rozpoznając ponownie sprawę organ uwzględni wskazania wynikające z niniejszego wyroku.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a., Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.