Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2055/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-02-26 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Powołane przepisy: article: art. 102, 107 i 109
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 145 par 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Miron, , Sędzia WSA Leszek Kamiński, Sędzia WSA Jarosław Stopczyński (spr.), Protokolant Katarzyna Dorota Wielgosz, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 lutego 2009 r. sprawy ze skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Decyzją Nr [...] z dnia [...] października 2008 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania, wniesionego przez P. G., od decyzji nr [...] z dnia [...] czerwca 2008 r., znak: [...], wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umorzenia postępowania dotyczącego wyrażenia indywidualnej zgody na refundację kosztów laserowej terapii fotodynamicznej, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Organ odwoławczy w swojej decyzji powtórzył argumentację organu I instancji i stwierdził, iż brak jest podstaw do uwzględniania odwołania.

Uznał, iż na moment wydania zaskarżonej decyzji nie istniała podstawa do wyrażenia zgody na refundację leczenia P. G. "na wniosek płatnika", czyli w procedurze zastosowanej u skarżącego w 2005 r.

Stwierdził nadto, że świadczenie, o które wnioskuje P. G. nie znajduje się w Katalogu Świadczeń Szpitalnych także w roku 2008. Tego rodzaju leczenie nie jest więc procedurą refundowaną ze środków NFZ. Organ wskazał, iż w przypadku gdy zachodzi sytuacja, w której konieczne jest zastosowanie laserowej terapii fotodynamicznej w leczeniu nowotworu pęcherza moczowego, możliwość sfinansowania tego leczenia przez NFZ istnieje wyłącznie, w ramach procedury [...]-Hospitalizacja za zgodą płatnika. Jednak procedura ta może być wykonana jedynie u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z NFZ.

Organ podniósł, iż w przedmiotowej sprawie wskazywany przez wnioskodawcę świadczeniodawca, to jest Szpital im. [...], umowy na tego typu metodę leczenia nie posiada i faktycznie nie jest w stanie przeprowadzić leczenia tą metodą. W związku z tym wskazał, iż nie miał podstaw do rozważenia według kryteriów medycznych, czy zasadna byłaby zgoda, o którą wnioskuje świadczeniobiorca, gdyż wniosek taki może być złożony tylko przez świadczeniodawcę, który ma zawartą umowę z NFZ i może tą operację przeprowadzić. Zdaniem organu rozpatrywany wniosek świadczeniobiorcy wymogu tego nie spełnia. Organ podniósł, iż żaden ze świadczeniodawców umowy na ten zakres świadczeń z [...] NFZ nie zawarł, a to sprawia że zgoda taka bez wskazania jednostki wykonującej tego typu zabiegi i tak byłaby decyzją niewykonalną, dlatego uznał dalsze postępowanie za bezprzedmiotowe, gdyż nie mogło być ono zakończone decyzją merytoryczną z braku przesłanek i podstaw prawnych do refundacji świadczenia na indywidualny wniosek świadczeniobiorcy.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego złożył P. G..

Skarżący wniósł o uchylenie decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008 r. Nr [...], jako decyzji znajdującej się w kolizji z dobrem chorego oraz duchem i literą prawa. Skarżący w skardze domaga się wznowienia leczenia schorzenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej którą zastosowano w jego przypadku w miesiącu lutym 2005 r. i która okazała się bardziej skuteczna niż metoda elektroresekcji. Podniósł, iż zaniechanie leczenia w/w metodą spowodowało pogorszenie stanu zdrowia tj. dalszy rozwój choroby w obrębie moczowodów: zmniejszenie objętości pęcherza, co może spowodować zagrożenie resekcji pęcherza moczowego i nerki.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:

Skarga jest zasadna. Z jej treści wynika, że skarżący domaga się wznowienia leczenia schorzenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej którą zastosowano w jego przypadku w miesiącu lutym 2005 r. i która okazała się bardziej skuteczna niż metoda elektroresekcji.

W ocenie skarżącego powinien on uzyskać imienną zgodę na takie leczenie ze strony Dyrektora Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, zwłaszcza, że jest możliwe zlecenie wykonania tego typu zabiegów medycznych różnym instytucją np. Centrum Terapii w [...].

Nie negując prawa pacjenta do korzystania z optymalnych metod leczenia zważyć należy, iż Sąd administracyjny nie ma takich uprawnień które pozwalałyby na zlecenie określonej placówce leczniczej leczenia konkretnej choroby przy wykorzystaniu takich metod które w przeszłości okazały się najbardziej skuteczne.

Sąd może co najwyżej skontrolować decyzję odmawiającą refundacji kosztów leczenia z jej wykorzystaniem bądź umarzającą postępowanie w takiej sprawie.

Trzeba pamiętać, iż refundacja, o której mowa pozostawiona jest w gestii płatnika tj. Dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.

To płatnik wyraża zgodę na określoną metodę leczenia i na jej sfinansowanie na wniosek świadczeniodawcy (placówki leczniczej). Nie można tu jednak mówić o zupełnej dowolności. Z treści kwestionowanej decyzji a mówiąc precyzyjniej z jej uzasadnienia wynika, że przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ nie odniósł się w ogóle do kryteriów medycznych zasadności leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej, a to oznacza iż nie wykonał w sposób należyty wytycznych zawartych w uzasadnieniu wyroku WSA wydanego w dniu 7 sierpnia 2007 r. w sprawie VII SA/Wa 878/07.

Rozważania organów obu instancji koncentrują się bowiem na kwestii tego, iż skarżący a nie świadczeniodawca wystąpił ze stosownym wnioskiem o wyrażenie zgody na leczenie metodą, o której wyżej mowa. Zdaniem organów nie był więc podmiotem uprawnionym, który w sposób skuteczny mógłby taki wniosek złożyć.

Poza tym leczenie przy zastosowaniu metody o którą chodzi może być wdrożone nie tylko w ramach procedury ,,hospitalizacja za zgodą płatnika", ale i jedynie u świadczeniodawcy który zawarł stosowną umowę z NFZ.

Żadna placówka na terenie województwa [...] w tym także wskazany przez skarżącego Szpital im. [...] w [...] nie zawarł jednak umowy na tego typu metodę leczenia, a nadto nie ma faktycznych możliwości pozwalających na jej przeprowadzenie.

Zdaniem Sądu jeśli istotnie tak było to obowiązkiem organów było ustalenie czy leczenie tą metodą było w ogóle możliwe po 2005 r. i w jakich placówkach (także spoza województwa łódzkiego), a nadto czy jest możliwe obecnie.

Organy uczynią to przy ponownym rozpoznaniu sprawy. Zajmą stanowisko także w kwestii tego czy w przypadku skarżącego zastosowanie laserowej terapii fotodynamicznej było wskazane jako kontynuacja leczenia rozpoczętego w miesiącu lutym 2005 r., a także czy jest pożądane obecnie.

Z treści skargi wynika bowiem, iż skarżący nie domaga się leczenia tylko w [...].

Zważywszy na stan zdrowia oraz rodzaj schorzenia oczywistym jest, że leczenie gotów jest podjąć (przy zastosowaniu skutecznej dotychczas metody) gdziekolwiek.

Podstawą rozstrzygnięcia Sądu jest przepis art. 145 § 1 pkt 1 lit c ppsa, oraz art. 152 ppsa.