Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1083/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-10-24 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 42j ust. 1 i 2
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 104
journal: Dz.U. 2013 poz 267
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: par. 6 ust. 8
journal: Dz.U. 2014 poz 1551
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza  granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 października 2016 r. sprawy ze skargi D. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2016 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju i pokrycia kosztów transportu oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej organem/Prezesem NFZ) decyzją z dnia [...] marca 2016 r. nr [...] odmówił wyrażenia zgodny na przeprowadzenie leczenia operacyjnego raka płaskonabłonkowego płuca (rozwidlenia tchawicy) na rzecz D. B. (zwanej dalej skarżącą) poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu do miejsca wykonania ww. świadczenia.

Wydając decyzję organ działał na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 42j ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 ze zm. zwanej dalej - ustawą o świadczeniach) i § 6 ust. 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz. 1551 zwanego dalej - rozporządzeniem w sprawie wydawania zgody), a także art. 104 § 1 k.p.a. Wskazał, że po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego prof. dr. hab. n. med. J. K. - specjalisty chirurga klatki piersiowej z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Ł. będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...], prof. dr. hab. n. med. J. K. - Kierownika Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Szpitala im. Jana Pawła II w K., prof. dr. hab. med. T. O. - Kierownika Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w W., prof. dr. hab. n. med. T. G. - Dyrektora Specjalistycznego Szpitala im. prof. Alfreda Sokołowskiego w S., nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego raka płaskonabłonkowego płuca (rozwidlenia tchawicy) na rzecz D. B. poza granicami kraju w T., H., Republika Federalna Niemiec oraz pokrycia kosztów transportu do miejsca wykonania ww. świadczenia.

Ustalono, że wniosek w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń złożył A. B. - małżonek i D. B.. Przedmiotem wniosku wskazanym w części I.B, w pkt L.I. jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju oraz w pkt 1.2. - pokrycie kosztów transportu do miejsca przeprowadzenia leczenia.

Z treści wniosku wypełnionego w części III przez prof. dr. hab. n. med. J. K. - specjalistę chirurga klatki piersiowej z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Ł. będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...] wynika, iż u D. B. rozpoznano raka płaskonabłonkowego rozwidlenia tchawicy. Specjalista wypełniający wniosek - jako leczenie wnioskowane - wskazał, cyt. "Jeśli w ośrodku wykonującym operacje zmiana zostanie uznana za operacyjną - wskazane leczenie operacyjne" uzasadniając konieczność leczenia w podmiocie zagranicznym brakiem możliwości wykonania zabiegu operacyjnego w Polsce. Lekarz wnioskujący - będący jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...] - wypełnił również część IV przedmiotowego wniosku, w której wskazał, cyt. "Ze względu na zaawansowanie zabieg operacyjny na terenie woj. [...] jest niemożliwy. Można rozważyć próby operacji w ośrodku specjalizującym się w tego typu zabiegach". Prof. dr hab. n. med. J. K. w części wniosku wypełnianej przez lekarza wnioskującego, niezbędność leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych uzasadnił brakiem możliwości wykonania zabiegu operacyjnego w Polsce, natomiast w części wypełnianej przez konsultanta wojewódzkiego brak możliwości wykonania przedmiotowego świadczenia ograniczył do terytorium województwa [...].

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zasięgnął opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia i wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej - prof. dr. hab. n. med. T. G. z prośbą o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku i o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości lub braku możliwości jego przeprowadzenia w Polsce oraz ewentualnej zasadności wykonania świadczenia zagranicą, a także o potwierdzenie, iż wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym. Ponadto organ prowadzący postępowanie zwrócił się o opinię na temat zasadności zastosowania wskazanego we wniosku przez lekarza wnioskującego środka transportu, podkreślając, iż we wniosku nie zostało wskazane żadne uzasadnienie medyczne dla zastosowania wskazanego środka transportu.

W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. n. med. T. G. - konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej stwierdził, iż cyt. "przedłożony przez Konsultanta Wojewódzkiego ds. Chirurgii Klatki Piersiowej prof. dr hab. J. K. wniosek jest wysoce niekompletny". Wskazał również, iż cyt. "nie jest prawdą, że resekcji rozwidlenia tchawicy nie wykonuje się w Polsce. Być może nie wykonuje się tego typu operacji w województwie [...], natomiast z całą pewnością są one wykonywane w co najmniej dwóch ośrodkach - w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w W. w Klinice Chirurgii kierowanej przez Pana prof. T. [...] oraz w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w S.". Podsumowując swoje stanowisko ww. konsultant krajowy wskazał, iż na obecnym etapie nie widzi wskazań do poparcia wniosku D. B..

W związku z powyższym organ zwrócił się do D. B. o uzupełnienie przekazanego wniosku o dokumentację, na której brak wskazał konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej - prof. dr hab. n. med. T. G.. Ponadto w związku z informacją przekazaną przez stronę postępowania o przeprowadzeniu wnioskowanego leczenia poza granicami kraju organ zwrócił się z prośbą o przesłanie dokumentacji opisującej przebieg leczenia, celem umożliwienia zapoznania się z jej treścią konsultantowi krajowemu - przed wydaniem ostatecznej opinii w sprawie.

Wobec przekazania przez prof. dr. hab. n. med. J. K. uzupełniających dokumentów do przedmiotowego wniosku oraz dokumentacji z leczenia przeprowadzonego poza granicami kraju na rzecz i D. B. organ przesłał te dokumenty prof. dr. hab. n. med. T. G.. Organ wskazał, iż z dokumentacji medycznej przekazanej przez ośrodek zagraniczny wynika, iż w dniu 5 października 2015 r. u i D. B. wykonano, cyt. "Pośrodkowe przecięcie mostka, wycięcie grasicy, wycięcie opłucnej, zabieg na układzie naczyń limfatycznych wewnątrz klatki piersiowej, wycięcie rozdwojenia tchawicy, zespolenie bok do boku oskrzeli głównych, zespolenie koniec do końca między tchawicą a oskrzelami głównymi w ostrodze, styczne wycięcie przełyku, drenaż ssący opłucnej, drenaż zamostkowy, opatrunek uciskowy, pooperacyjna bronchoskopia".

Organ przesyłając ww. dokumentację wyjaśnił, iż fakt przeprowadzenia świadczenia na rzecz i D. B., nie daje podstaw do wstrzymania procedowania wniosku dotyczącego D. B. do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń, gdyż Prezes NFZ nadal zobowiązany jest do wydania decyzji w sprawie. W związku z powyższym organ prowadzący postępowanie zwrócił się o zapoznanie się z przesyłaną dokumentacją oraz o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia leczenia operacyjnego raka płaskonabłonkowego płuca (rozwidlenia tchawicy) na terenie kraju w dacie złożenia wniosku oraz ewentualnej zasadności wykonania tego leczenia za granicą.

W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. n. med. T. G. poinformował, iż w związku ze złożeniem rezygnacji z funkcji konsultanta krajowego odsyła pismo wraz z załączonymi dokumentami bez rozpatrzenia, jednocześnie wskazując cyt. "podtrzymuję w całej rozciągłości swoje poprzednie stanowisko, że operacja, którą przeprowadzono w H., mogła być przeprowadzona z powodzeniem w Polsce w co najmniej kilku ośrodkach (w W., K. i w S.). Wskazał, że operacje takie są wykonywane w naszym kraju.

Organ mając na uwadze informację o możliwości wykonania świadczenia w ośrodkach krajowych zwrócił się do:

a) prof. dr. hab. n. med. T. G. - Dyrektora Specjalistycznego Szpitala im. prof. Alfreda Sokołowskiego w S.,

b) prof. dr. hab. med. T. O. - Kierownika Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w W.,

c) prof. dr. hab. n. med. J. K. - Kierownika Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Szpitala im. Jana Pawła II w K.,

z prośbą o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia w dacie złożenia wniosku (tj. 18 września 2015 r.) w jednostkach kierowanych przez ww. profesorów świadczenia przeprowadzonego w ośrodku zagranicznym na rzecz D. B. oraz ewentualnej zasadności wykonania tego leczenia za granicą. Ponadto zwrócił się również z prośbą o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie zasadności i konieczności zastosowania środka transportu wskazanego przez lekarza wnioskującego, a także o potwierdzenie, iż leczenie wskazane we wniosku D. B. do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia planowanego poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń i przeprowadzone poza granicami kraju w zakresie wskazanym przez ośrodek niemiecki jest świadczeniem gwarantowanym.

W odpowiedzi na powyższe osoby do których się zwrócono wskazały, że chora mogłaby być leczona w Polsce (także w chwili składania wniosku). Operację usunięcia rozwidlenia tchawicy wykonywane są m.in. w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w W., Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej Szpitala im. Jana Pawła II w K. i w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w S. Zabiegi tego typu należą do świadczeń gwarantowanych i klasyfikowane są jako procedura DOI. Na podstawie dostarczonej dokumentacji wskazano że trudno się wypowiadać się o konieczności zastosowania wskazanego przez lekarza wnioskującego środka transportu, ale biorąc pod uwagę, że zabiegi takie wykonywane są w Polsce transport poza granicę kraju nie był konieczny.

Prezes NFZ, pismem z 29 lutego 2016 r. umożliwił stronie wypowiedzenie się co do zebranych w postępowaniu wyjaśniającym dowodów i materiałów. D. B. skorzystała z przysługującego jej uprawnienia i pismem z 9 marca 2016 r. wypowiedziała się co do zebranych w przedmiotowej sprawie dowodów i materiałów.

Organ wskazał, że w rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że zakres wnioskowanego świadczenia został ujęty w "Wykazie świadczeń gwarantowanych" stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9 32.1 Inne wycięcia oskrzela, oraz w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" jako rozpoznanie w klasyfikacji ICD-10: C34.0 Nowotwór złośliwy (oskrzele główne).

Oceniając drugą przesłankę ustawową tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju ustalono, iż wnioskowane świadczenie w dniu złożenia wniosku tj. 18 września 2015 r. mogło być przeprowadzone w ośrodkach krajowych kierowanych przez ww. lekarzy specjalistów.

Zdaniem organu leczenie operacyjne raka płaskonabłonkowego płuca (rozwidlenia tchawicy) na rzecz D. B. poza granicami kraju w T., H., Republika Federalna Niemiec mogło być wykonane w Polsce w ww. ośrodkach krajowych. Jego zdaniem dokonanie ustalenia potwierdzającego możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia w ośrodku krajowym jest dowodem potwierdzającym brak spełnienia przesłanki wynikającej z dyspozycji art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach.

W odniesieniu do trzeciej przesłanki tj. niezbędności udzielenia wnioskowanego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy organ ustalił, iż wnioskowane leczenie mogło być z powodzeniem przeprowadzone we wskazanych wyżej ośrodkach.

Prezes NFZ uznając powyższy stan faktyczny za udowodniony wskazał, że nie mógł podzielić stanowiska lekarza wnioskującego, prof. dr. hab. n. med. J. K. - specjalisty chirurga klatki piersiowej z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Ł. będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...] - w zakresie braku możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na terenie Polski, a stąd zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju. Opinie powołanych wyżej lekarzy specjalistów - jednoznacznie potwierdzające możliwość wykonania przedmiotowego leczenia na terenie kraju - wykluczają zawartą we wniosku opinię lekarza wnioskującego w zakresie oceny możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, wskazującą na brak możliwości wykonania przedmiotowego leczenia w krajowych placówkach opieki medycznej. Jeżeli zatem w Polsce kilka ośrodków medycznych podejmuje się leczenia chorego, dając tym samym pacjentowi wybór któregoś z nich, to niezbędność udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona".

Reasumując, Prezes NFZ wskazując na możliwości skutecznego leczenia w kraju stwierdził brak przesłanki wynikającej z dyspozycji art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz powołując się na orzecznictwo sądów stwierdził, że leczenie poza granicami kraju powinno być stosowane u chorych, u których nie ma możliwości leczenia w kraju.

Skargę na powyższą decyzję wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca, zarzucając obrazę:

- art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 42j ust. 1 i 2 ustawy o oraz art. 42i lit. h ww. ustawy w zakresie w jakim organ dowolnie uznał, iż stan faktyczny niniejszej sprawy pozwala na odmowę udzielenia zgody na wykonanie operacji poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej pomimo niezbadania przez organ w sposób właściwy przesłanki "niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia" a więc przez pryzmat nie tylko tego czy przedmiotową operację można było wykonać w kraju - ale także czy była ona możliwa w czasie właściwym - w szczególności wskutek ustalenia przez organ, iż zabiegi takie odbywają się w dwóch ośrodkach medycznych w kraju przy jednoczesnym pominięciu czy zabiegi te realizowane są w czasie, który był wymagany stanem zdrowia skarżącej,

- art. 22 ust. 1 lit. a) w zw. z ust. 2 zd. 2 rozporządzenia 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie z dnia 1971.06.14 (Dz. Urz. UE. L 1971 Nr 149. str. 2, wydanie specjalne Dz. Urz. UE. WS rozdział 5 tom 1, str. 35), w zakresie w jakim organ uznał, iż stan faktyczny niniejszej sprawy pozwala na odmowę udzielenia zgody stronie na wykonanie operacji w innym państwie członkowskim - pomimo, iż przedmiotowej operacji nie można było w Polsce w czasie właściwym wykonać, zaś sam zabieg został w kraju objęty koszykiem świadczeń gwarantowanych,

- art. 7 k.p.a. w zakresie w jakim organ błędnie ustalił stan faktyczny niniejszej sprawy poprzez uznanie, iż operacja może być przeprowadzona w kraju w czasie właściwym dla przedmiotowego przypadku, w sytuacji w której żaden dowód przeprowadzony w sprawie tej kwestii nie rozstrzygał, a organ podjął jedynie ustalenia w zakresie możliwości przeprowadzenia operacji, nie podjął zaś postępowania dowodowego w kierunku ustalenia czasu w jakim zabieg mógł być przeprowadzony w dwóch ośrodkach w kraju,

- art. 7 k.p.a. w zakresie w jakim organ nie dokonał oceny stanu świadomości skarżącej co do braku możliwości przeprowadzenia zabiegu w kraju - w sytuacji gdy rozważenia wymaga, iż skarżąca wiedzę o braku możliwości przeprowadzenia zabiegu w kraju powzięła od lekarza będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim i w takiej świadomości podjęła decyzję o przeprowadzeniu zabiegu poza granicami kraju,

- art. 7 in fine k.p.a. - w zakresie w jakim organ podejmując decyzję uznaniową nie zważył w sposób właściwy słusznego interesu strony oraz interesu społecznego, a nadto w zakresie w jakim organ całkowicie nie zweryfikował rzeczywistej możliwości przeprowadzenia identycznej operacji w kraju i w jakim czasie zabieg ten mógłby zostać wykonany, w szczególności przez pryzmat ryzyka związanego z zabiegiem oraz doświadczenia w jego przeprowadzenia ośrodków medycznych w Polsce oraz ośrodka w H.,

- art. 8 k.p.a. - w zakresie w jakim organ wydając skarżoną decyzję naruszył zasadę zaufania obywateli do instytucji państwowych,

- art. 12 § 1 k.p.a. w zw. z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostycznego poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu z dnia 4 listopada 2014 r. w zakresie w jakim procedowanie organu trwa wiele miesięcy a strona, będąc osobą wymagającą niezwłocznej operacji nie może oczekiwać na wydanie decyzji przez długi czas gdy zabieg musi być przeprowadzony w sposób nie cierpiący zwłoki - konsekwencją czego jest konieczność podjęcia samodzielnej decyzji przez stronę o poddaniu się zabiegowi - co więcej w świadomości jedynej dostępnej stronie wówczas opinii konsultanta wojewódzkiego, iż nie jest możliwe jej przeprowadzenie w Polsce.

Jej zdaniem organ administracji w sposób nienależyty prowadził postępowanie dowodowe koncentrując się wyłącznie na okoliczności zbadania czy w dacie złożenia wniosku istniała możliwość przeprowadzenia zabiegu w kraju. Ustalając tę okoliczność organ pominął i nie podjął próby zbadania w jakim czasie konieczny zabieg operacyjny mógł być zrealizowany w kraju i w jakim stosunku czas jego przeprowadzenia pozostawał w związku ze stanem zdrowia skarżącej do czego był zobowiązany. Wskazał, że organ ustalając konieczność przeprowadzenia zabiegu a także możliwość jego przeprowadzenia w kraju - był zobligowany ustalić w jakim czasie taki zabieg mógł być przeprowadzony w wymienionych klinikach - i czy czas ten relatywizowany do stanu zdrowia skarżącej był czasem odpowiednim. O konieczności zbadania przesłanki czasu właściwego przesądza także regulacja art. 42 i ustawy dotycząca wymogów wniosku, w którym określa się czas oczekiwania świadczeniobiorcy na realizację świadczenia opieki zdrowotnej.

Podniosła, że organ całkowicie pominął także fakt, że z zebranego materiału dowodowego wynika wprawdzie, że w dacie złożenia wniosku wprawdzie na terenie kraju istniały potencjalne możliwości przeprowadzenia zabiegu którego konieczność zrealizowania zaistniała u skarżącej - jednakże zabieg ten w kraju wiązałby się z niewspółmiernie wyższym ryzykiem aniżeli jego przeprowadzenie w Klinice w H.

Wskazała, że organ pominął szczególną sytuację jaka zaistniała w obrębie niniejszej sprawy. Mianowicie wniosek o wyrażenie zgody na leczenie w Klinice w H. złożony został w dniu 18 wrześnią 2015 r. W tej dacie skarżąca dysponowała opinią zawartą we wniosku konsultanta wojewódzkiego o braku możliwości przeprowadzenia zabiegu w kraju. W dniu 5 października 2015 r. u D. B. wykonano wnioskowany zabieg w H. Decyzja Prezesa NFZ wydana została w dniu [...] marca 2016 r. Powyższa okoliczność ma dwojaki skutek. Otóż w dacie w której skarżąca zdecydowała o podjęciu leczenia poza granicami kraju pozostawała w przekonaniu opartym na wniosku konsultanta wojewódzkiego o braku możliwości przeprowadzenia zabiegu na terenie RP.

W związku z powyższym wnosiła o uchylenie w całości decyzji Prezesa NFZ i zasądzenie kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem skargi jest decyzja organu z [...] marca 2016 r. nr [...], którą odmówiono skarżącej wyrażenia zgodny na przeprowadzenie leczenia operacyjnego raka płaskonabłonkowego płuca oraz pokrycia kosztów transportu do miejsca wykonania ww. świadczenia.

Dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji, w świetle kryteriów opisanych w ustawie z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.; dalej p.p.s.a.), Sąd nie dopatrzył się w działaniu organów rozstrzygających w niniejszej sprawie nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Podstawę materianoprawną decyzji stanowił przepis art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 42j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach i § 6 ust. 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia rozporządzenia w sprawie wydawania zgody, a także art. 104 § 1 k.p.a. Po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią lekarza wnioskującego prof. dr. hab. n. med. J. K. - specjalisty chirurga klatki piersiowej z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Ł. będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...], prof. dr. hab. n. med. J. K. - Kierownika Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Szpitala im. Jana Pawła II w K., prof. dr. hab. med. T. O. - Kierownika Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w W., prof. dr. hab. n. med. T. G. - Dyrektora Specjalistycznego Szpitala im. prof. Alfreda Sokołowskiego w S., nie wyrażono zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego raka płaskonabłonkowego płuca na rzecz skarżącej poza granicami kraju w T., H., Republika Federalna Niemiec i pokrycia kosztów transportu do miejsca wykonania ww. świadczenia.

Zgodnie z art. 42j ust. 1 ww. ustawy Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Przepis określa przesłanki warunkujące skierowanie wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne za granicę: leczenia lub badań tych nie przeprowadza się w kraju oraz skierowanie na leczenie lub badania jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia wnioskodawcy.

Wniosek w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń złożył A. B. - małżonek Pani D. B.. Przedmiotem wniosku wskazanym w części I.B, w pkt LI. jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju oraz w pkt 1.2. - pokrycie kosztów transportu do miejsca przeprowadzenia leczenia. Wniosek dotyczy przeprowadzenia leczenia operacyjnego raka płaskonabłonkowego płuca (rozwidlenia tchawicy) poza granicami kraju.

Z treści wniosku wypełnionego w części III przez prof. dr. hab. n. med. J. K. - specjalistę chirurga klatki piersiowej z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Ł. będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...] wynika, iż u D. B. rozpoznano raka płaskonabłonkowego rozwidlenia tchawicy. Specjalista wypełniający wniosek - jako leczenie wnioskowane - wskazał, cyt. "Jeśli w ośrodku wykonującym operacje zmiana zostanie uznana za operacyjną - wskazane leczenie operacyjne" uzasadniając konieczność leczenia w podmiocie zagranicznym brakiem możliwości wykonania zabiegu operacyjnego w Polsce.

Lekarz wnioskujący - będący jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...] - wypełnił również część IV przedmiotowego wniosku, w której wskazał, cyt. "Ze względu na zaawansowanie zabieg operacyjny na terenie woj. [...] jest niemożliwy. Można rozważyć próby operacji w ośrodku specjalizującym się w tego typu zabiegach".

Prof. dr hab. n. med. J. K. w części wniosku wypełnianej przez lekarza wnioskującego, niezbędność leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych uzasadnił brakiem możliwości wykonania zabiegu operacyjnego w Polsce, natomiast w części wypełnianej przez konsultanta wojewódzkiego brak możliwości wykonania przedmiotowego świadczenia ograniczył do terytorium województwa [...].

Prof. dr hab. n. med. J. K. we wniosku D. B. w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń wskazał cyt. "samochód" jako środek transportu do miejsca leczenia poza granicami kraju, jednakże nie uzasadnił konieczności jego zastosowania.

Należy zauważyć, że zakres wnioskowanego świadczenia został ujęty w "Wykazie świadczeń gwarantowanych" stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9 32.1 Inne wycięcia oskrzela, oraz w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" jako rozpoznanie w klasyfikacji ICD-10: C34.0 Nowotwór złośliwy (oskrzele główne).

Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień z tego obszaru dlatego przed wydaniem decyzji administracyjnej zasięgał informacji od specjalistycznych placówek medycznych co do możliwości przeprowadzenia operacji skarżącej w kraju kierując się również niezbędnością takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Po uzyskaniu tych niezbędnych informacji Prezes Funduszu, zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia, wydał zaskarżoną decyzję.

Prezes NFZ zasięgnął opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia. Prof. dr hab. n. med. T. G. - konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej stwierdził, iż cyt. "przedłożony przez Konsultanta Wojewódzkiego ds. Chirurgii Klatki Piersiowej prof dr hab. J. K. wniosek jest wysoce niekompletny". Wskazał również, iż cyt. "nie jest prawdą, że resekcji rozwidlenia tchawicy nie wykonuje się w Polsce. Być może nie wykonuje się tego typu operacji w województwie [...], natomiast z całą pewnością są one wykonywane w co najmniej dwóch ośrodkach - w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w W. w Klinice Chirurgii kierowanej przez Pana prof. T. O. oraz w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w S.".

Podsumowując swoje stanowisko ww. konsultant krajowy wskazał, iż na obecnym etapie nie widzi wskazań do poparcia wniosku D. B..

W odniesieniu do drugiej przesłanki tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju ustalono, iż wnioskowane świadczenie w dniu złożenia wniosku tj. 18 września 2015 r. mogło być przeprowadzone w ośrodkach krajowych kierowanych przez następujących lekarzy specjalistów:

a) prof. dr. hab. n. med. T. G. - Dyrektora Specjalistycznego Szpitala im. prof. Alfreda Sokołowskiego, [...] S.,

b) prof. dr. hab. med. T. O. - Kierownika Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, [...] W.,

c) prof. dr. hab. n. med. J. K. - Kierownika Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Szpitala im. Jana Pawła II w K., [...].

Organ mając na uwadze informację o możliwości wykonania świadczenia w ośrodkach krajowych w piśmie z dnia 12 stycznia 2016 r. zwrócił się do ww. z prośbą o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia wdacie złożenia wniosku (tj. 18 września 2015 r.) w jednostkach kierowanych przez ww. profesorów świadczenia przeprowadzonego w ośrodku zagranicznym na rzecz D. B. oraz ewentualnej zasadności wykonania tego leczenia za granicą i konieczności zastosowania środka transportu wskazanego przez lekarza wnioskującego, a także o potwierdzenie, iż leczenie wskazane we wniosku D. B. do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia planowanego poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń i przeprowadzone poza granicami kraju w zakresie wskazanym przez ośrodek niemiecki jest świadczeniem gwarantowanym.

Organ prawidłowo ustalił, że zakres wnioskowanego świadczenia został ujęty w "Wykazie świadczeń gwarantowanych" stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9 32.1 Inne wycięcia oskrzela, oraz w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" jako rozpoznanie w klasyfikacji ICD-10: C34.0 Nowotwór złośliwy (oskrzele główne).

W odniesieniu do drugiej przesłanki tj. braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju ustalono, iż wnioskowane świadczenie w dniu złożenia wniosku tj. 18 września 2015 r. mogło być przeprowadzone w ośrodkach krajowych kierowanych przez lekarzy specjalistów wskazanych wyżej.

Przeprowadzono postępowanie wyjaśniające przez organ w przedmiotowej sprawie oraz oceniając całość materiału dowodowego i prawidłowo stwierdzono, iż leczenie operacyjne raka płaskonabłonkowego płuca (rozwidlenia tchawicy) na rzecz D. B. poza granicami kraju mogło być wykonane w Polsce w ww. ośrodkach krajowych. Dokonanie ustalenia potwierdzającego możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia w ośrodku krajowym jest dowodem potwierdzającym brak spełnienia przesłanki wynikającej z dyspozycji art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Z ustaleń organu administracji wynika zatem, iż kliniki w Polsce, z zachowaniem terminu koniecznego do przeprowadzenia operacji wskazanego przez lekarza we wniosku, miały możliwość zastosowania leczenia skarżącej.

W tych warunkach Wojewódzki Sąd Administracyjny, na postawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.