Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 295/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2022-09-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Oddalono skargę w całości
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Anetta Makowska-Hrycyk (sprawozdawca) Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Jankowska-Szostak Sędzia WSA Kamila Paszowska-Wojnar Protokolant st. specjalista Ewa Bogulak po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 7 września 2022 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 marca 2021 r. nr 51/01/2021/DT w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń urologicznych udzielonych poza granicami kraju oddala skargę w całości.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi K. K. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 8 marca 2021 r. nr 51/01/2021/DT ustalająca kwotę należnego zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielnych w dniu 8 sierpnia 2020 r. w innym państwie członkowskim UE – N. w wysokości 2 918, 10 zł.

Jako podstawę prawną zaskarżonej decyzji organ wskazał art. 42d ust. w związku z art. 42c ust. 3 oraz art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 1398, ze zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r., poz. 256, ze zm., dalej: "k.p.a.").

W uzasadnieniu organ wskazał, że strona zwróciła się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej na terytorium państwa UE na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach i zwrot kosztów transportu w związku z wykonanym zabiegiem. Ustalił, że dnia 8 sierpnia 2020 r. na terenie N. w klinice [...] w G. udzielone zostały stronie świadczenia zdrowotne w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: 1) operacja wysiłkowego nietrzymania moczu metoda przezpochwową bez użycia taśmy – grupa JGP M05 zabiegi w nietrzymaniu moczu, 2) zabiegi uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji – grupa JGP L30 małe zabiegi pęcherza moczowego, 3) zabiegi przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego – grupa JPG L26 średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym, 4) porada specjalistyczna udzielonej w zakresie urologii 1-go typu. Strona wnioskiem o zwrot kosztów leczenia objęła także świadczenie opieki zdrowotnej, tj. koszt transportu sanitarnego z miejsca zamieszkania do ww. kliniki w N. i z powrotem na podstawie zlecenia lekarskiego.

Ze względu na art. 42c ust. 1 pkt 1 oraz art. 42 c ust. 3 ustawy o świadczeniach w zw. z zarządzeniem nr 184/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2019 r. za podstawę zwrotu kosztów dla świadczeń objętych grupami MO5, L30 i L26 organ przyjął grupę zabiegów najwyżej wycenianą przez NFZ, czyli grupę MO5 Zabiegi w nietrzymaniu moczu, jako znajdujących się w obrębie jednego katalogu – załącznik nr 1a ww. zarządzenia. Uwzględnił w ustaleniu kosztów leczenia także wykonaną poradę specjalistyczną w zakresie urologii, którą przypisał do katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych – zał. 5a zarządzenia Prezesa NFZ nr 182/2019/DSOZ Prezesa NFZ z 31 grudnia 2019 r. Co do transportu sanitarnego organ stwierdził, że wnioskowany zwrot kosztów transportu sanitarnego nie jest należny, bo nie zostały spełnione zasady realizacji transportu sanitarnego, tzw. "dalekiego", uregulowane w zarządzeniu nr 177/2019/DSOZ Prezesa NDF z dnia 30 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o świadczenie opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

W skardze strona zarzuciła organowi naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 23 pkt 1 zarządzenia nr 71/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każde wykonane świadczenie, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Fundusz (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie;

Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia kwoty 2 918, 10 zł jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 K.p.a.) i co najmniej nieczytelny,

1) przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zarządzenia nr 184/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ powinny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej.

Wskazując na te zarzuty strona o uchylenie zaskarżonej decyzji albo zmianę poprzez zasądzenie na rzecz strony kwoty łącznej 7 140, 60 zł tytułem zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 8 września 20220 r. w N. Wniosła też o orzeczenie o kosztach postepowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.

Sąd dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji według powyższych kryteriów nie stwierdził naruszenia prawa skutkującego koniecznością wyeliminowania decyzji z obrotu prawnego. Postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone prawidłowo, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego.

W sprawie bezsporne jest, że skarżąca w dniu 8 września 2020 r. uzyskała skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej wystawione przez lekarza wykonującego zawód w N. w [...] w G. – N. W tej dacie i w tej samej placówce medycznej zostało też wystawione

1) zlecenie na transport sanitarny skarżącej na trasie L.-G.-L. ze względu na potrzebę kontynuacji leczenia (kontynuowanie leczenia w danym zakładzie lub przekazania do dalszego leczenia w innym zakładzie) wobec rozpoznania: Nietrzymanie moczu wysiłkowe – N39.3 oraz Nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie D30.3.

2) skierowanie do szpitala, oddział urologii, rozpoznanie: Nietrzymanie moczu wysiłkowe N39.3, Nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie D30.3

Również w dniu 8 września 2020 r. i w ww. placówce medycznej w N. zostały udzielone stronie świadczenia zdrowotne w warunkach szpitalnych (świadczenie udzielone w trybie oddziału dziennego urologii), co wynika z dołączonej przez skarżącą karty informacyjnej leczenia (sporządzonej w języku polskim i n.). Z karty tej wynikało także, że świadczenia te obejmowały 1) rozpoznanie według kodu ICD10 Nietrzymanie moczu wysiłkowe N39.3 oraz podejrzenie nowotworu niezłośliwego (pęcherz moczowy) D30.3, 2) zastosowanie postępowania wg kodu ICD9CM operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochowowa bez użycia taśmy JGP M05 ICD9 59.794; uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji JGP L30 ICD9 57.451 zabieg wykonany techniką endoskopową 00.94; inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego JGP L26B ICD9 57.49 zabieg wykonany techniką endoskopową 00.94; porada specjalistyczna urologiczna W 11 typ 1.

Wszystkie wymienione świadczenia oraz transport sanitarny zostały ujęte w fakturze wystawionej przez klinikę w N. na rzecz skarżącej na łączną kwotę 7 140, 60 zł.

Spór w sprawie dotyczy zwrotu kosztów za udzielone stronie świadczenia zdrowotne.

Organ powołując się na zasady rozliczania transgranicznych świadczeń zdrowotnych wskazane w art. 42b i art. 43c ustawy o świadczeniach oraz obowiązujące na terytorium RP krajowe zasady rozliczania świadczeń zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej w dniu 8 września 2020 r. na terenie N. wyliczył na łączną kwotę 2 918, 10 zł, jako sumę świadczenia najwyżej wycenionego udzielonego w trakcie pobytu w szpitalu (zakres świadczeń: urologia - zespół chirurgii jednego dnia, produkt jednostkowy M05 Zabiegi w nietrzymaniu moczu) w kwocie 2 887, 50 zł oraz świadczenia – porada specjalistyczna w zakresie urologii (zakres świadczeń – urologia – świadczenia w zakresie urologii, produkt jednostkowy W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu) w kwocie 30, 60 zł. W zakresie operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy (JGP – M05 Zabiegi w nietrzymaniu mocz), w zakresie uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji (JGP L30 Małe zabiegi pęcherza moczowego) i w zakresie przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego (JGP L26 Średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym) stwierdził bowiem, że wszystkie te świadczenia zawarte są w załączniku nr 1a do rozporządzenia i podlegają rozliczeniu wg zasady obowiązującej pomiędzy NFZ i świadczeniodawcami (§ 25 ust. 1 zarządzenia Prezesa NFZ nr 184/2019/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne), tj. wyłącznie za jedną grupę w czasie pobytu w szpitalu. Wobec czego organ korzystnie dla strony przyjął grupę najwyżej wycenioną – M05. Natomiast w zakresie porady specjalistycznej - urologia (JGP W 11 Świadczenia specjalistyczne 1-go typu) stwierdził, że stanowi świadczenie opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Co do transportu sanitarnego tzw. "dalekiego" stwierdził, że nie zostały spełnione przesłanki do jego realizacji uregulowane w zarządzeniu nr 177/2019/DSOZ Prezesa NFZ z 30 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, wobec czego wydatku tego nie uwzględnił w kwocie zwrotu.

Zdaniem strony, trzy świadczenia udzielone skarżącej, tj. operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy, uretrocytoskopia i dystensja pęcherza oraz przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach), lecz podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości. Ponadto bezzasadnie organ pominął koszty transportu sanitarnego w sposób arbitralny uznając, że placówka medyczna w N. nie była właściwa ze względu na tryb udzielanych świadczeń. Wedle skarżącej, przywołane przez organ zarządzenia Prezesa NFZ nie mają zastosowania do transgranicznej opieki zdrowotnej, ta bowiem nie ma charakteru umownego, lecz jej źródłem jest ustawa.

Kontrolując legalność zaskarżonej decyzji, w pierwszej kolejności Sąd zauważa, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach, z którymi korespondują przepisy dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowana do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów. W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustęp 3 tego artykułu wskazuje, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.

Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest zatem dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Od 1999 r. obowiązuje bowiem w polskim porządku prawnym dotyczącym ochrony zdrowia zasada rozdzielenia funkcji płatnika i świadczeniodawcy (art. 14, art. 113, art. 114 ust. 1, art. 116, art. 117 ustawy o świadczeniach), a proces zakupu świadczeń zdrowotnych jest oparty na zasadzie kontraktowania świadczeń medycznych przez płatnika - NFZ u świadczeniodawców (art. 132 ustawy o świadczeniach). Zasady zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych określa ustawa o świadczeniach (Dział IV ustawy o świadczeniach). Wartość świadczenia zdrowotnego zależy od liczby jednostek rozliczeniowych przypisanych świadczeniu (taryfikacja) oraz ich ceny negocjowanej ze świadczeniodawcą (podmiotem leczniczym). W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej stosowana jest głównie opłata za poradę diagnostyczną, zaś leczenie szpitalne jest rozliczane w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Taryfikacja należy do kompetencji odrębnego organu - Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Prezesowi NFZ przydana została ustawowa kompetencja określenia szczegółowych zasad ustalania wynagrodzenia świadczeniodawców (art. 146 ustawy o świadczeniach).

Świadczenia gwarantowane i procedury medyczne zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 290; dalej: "rozporządzenie z zakresu leczenia szpitalnego"), w rozporządzeniu z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2016 r., poz. 357 ze zm.; dale: "rozporządzenie AOS") oraz w rozporządzeniu z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowa opieka zdrowotna (Dz. U. z 2019, poz. 736 ze zm.; dalej: "rozporządzenie POZ"). W czasie realizacji świadczeń zdrowotnych skarżącej obowiązywały:

1. zarządzenie Prezesa NFZ nr 184/2019/DSOZ z 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (dalej: "zarządzenie nr 184/2019/DSOZ"), gdzie zgodnie z § 25 pkt 1) wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z zasadą, że w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia;

2. zarządzenie Prezesa NFZ nr 182/2019/DSOZ z 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (dalej: "zarządzenie nr 182/2019/DSOZ"), gdzie pod pojęciem świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego rozumie się m.in. podjęcie decyzji diagnostycznej, w tym skierowanie do szpitala (§ 1 pkt 29 lit. a),

3. zarządzenie Prezesa NFZ nr 177/2019/DSOZ z 30 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna (dalej: "zarządzenie nr 177/2019/DSOZ"). Zgodnie z § 2 pkt 22) transport sanitarny w POZ oznacza świadczenie gwarantowane polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom przewozu środkiem transportu sanitarnego do najbliższego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach określonych przepisami art. 41 ust. 1 i 2 ustawy świadczeniach oraz § 4 ust. 2 rozporządzenia POZ, organizowane na zasadach określonych w odrębnych przepisach i realizowane w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), na podstawie zlecenia lekarza POZ, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. Z kolei transport sanitarny "daleki" w POZ oznacza transport sanitarny w POZ realizowany wyłącznie w sytuacjach określonych w § 28 ust. 2 (§ 2 pkt 23). Realizowanie transportu sanitarnego określa Oddział 3.5 tego zarządzenia.

Na gruncie tej sprawy organ prawidłowo ustalił, że świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej były udzielone stronie zarówno w grupie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne jak i w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Właściwie ocenił dokumentację i wyjaśnienia strony przedstawione w toku postępowania prowadzonego z wniosku o zwrot kosztów udzielonych świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej.

Z przedstawionych przez stronę dokumentów i ustaleń organu jasno wynika, że w dniu 8 września 2020 r. stronie udzielono porady specjalistycznej w zakresie urologii (lp. 57 – porada specjalistyczna urologii, zał. Nr 1 do rozporządzenia AOS, § 2 pkt 29 oraz załącznik nr 7 - W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu - do zarządzenia nr 182/2019/DSOZ), w wyniku której lekarz specjalista z placówki medycznej w N. podjął decyzję diagnostyczną – wydał skierowanie do szpitala, zgodnie z warunkami rozporządzenia AOS oraz zarządzenia nr 182/2019/DSOZ – czego nie kwestionuje ani organ, ani strona. Wycena tego świadczenia dokonana przez organ jest prawidłowa.

Podobnie, właściwe jest rozstrzygniecie organu w zakresie świadczeń – leczenie szpitalne. W świetle przywołanych przepisów dyrektywy 2011/24 oraz ustawy o świadczeniach i szczegółowych zasad rozliczania świadczeń gwarantowanych w kraju ubezpieczenia (RP) organ również prawidłowo i jednocześnie na korzyść strony uznał, że koszty ww. świadczeń udzielonych w ramach jednego pobytu w szpitalu, wskazanych w załączniku nr 1a do rozporządzenia nr 184/2019/DSOZ, należy rozliczyć wg świadczenia o najwyższej wycenie, tj. JGP M05. Wartość tego świadczenia została bowiem określona - w Ip. 422 załącznika nr 1a do zarządzenia - na 3043 punkty w odniesieniu do "leczenie jednego dnia", natomiast wartość świadczenia L30 – 1004 punkty (lp. 391 ww. załącznika), a świadczenia L26 – 2610 punktów (lp. 388 ww. załącznika). Zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Nie może być więc wątpliwości, że skoro wartość punktowa świadczenia M05 jest najwyższa, to i kwota zwrotu jest w tej sytuacji najwyższa.

Uzasadniona jest także ocena organu co do braku podstaw zwrotu kosztów transportu sanitarnego w wysokości 210 zł. Zgodnie z art. 42b ust. 3 ustawy o świadczeniach warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, o którym mowa w ust. 1, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego, zgodnie z art. 32, at. 33 ust. 1, art. 33a ust. 1, art. 41 lub art. 57-59 oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 31d. Transport sanitarny reguluje art. 41 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy, zgodnie z którym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach o działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia (ust. 1). Podkreślenia wymaga, że transport sanitarny nie jest świadczeniem zdrowotnym, natomiast stanowi świadczenie opieki zdrowotnej gwarantowane, czyli finansowane ze środków publicznych w różnym stopniu. Zgodnie z przyjętą w prawie krajowym formułą finansowania takich świadczeń zasadniczo transport sanitarny jest tzw. świadczeniem towarzyszącym, o którym mowa w art. 5 pkt 38) ustawy o świadczeniach. Wyjątek dotyczy transportu sanitarnego w ramach udzielania świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, co potwierdza treść § 8 ust. 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2020 r., poz. 320). Stanowi on, że świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy.

W sprawie transport sanitarny został zlecony i wykonany w dniu realizacji wszystkich świadczeń zdrowotnych, tj. 8 września 2020 r. W treści zlecenia lekarz M. C. z kliniki [...] w G. wskazał, że celem transportu sanitarnego skarżącej jest potrzeba kontynuacji leczenia (kontynuowania leczenia w danym zakładzie lub przekazania do leczenia w innym zakładzie). Z faktury wystawionej przez lekarza wynika, że zlecony transport sanitarny to transport sanitarny "daleki" (tam i z powrotem) 121-400 km (kod 01.0010.149.13) Korzystnie dla strony organ stwierdził, że kwalifikację do zwrotu kosztów z tego tytułu należy ocenić w oparciu o § 28 ust. 2 pkt 3) zarządzenia nr 177/2019/DSOZ. Transport sanitarny skarżącej nie spełnia jednak warunków wskazanych w § 28 ust. 2 pkt 3 zarządzenia nr 177/2019/DSOZ. Zgodnie z tym przepisem przedmiot umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w POZ obejmuje również świadczenia transportu sanitarnego "dalekiego", które obejmują przewozy w celu zapewnienia ciągłości sprawowanej opieki specjalistycznej realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do najbliższego, właściwego ze względu na zakres udzielanych świadczeń, świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem, w przypadku, gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi, świadczeniobiorca winien pozostawać pod stałą opieką danego świadczeniodawcy i odległość między miejscem zamieszkania świadczeniobiorcy, a tym świadczeniodawcą przekracza łącznie tam i z powrotem 120 km. Organ – przez fakt wystawienia skierowania do poradni specjalistycznej - uznał prawidłowo, że poniesione przez stronę koszty transportu sanitarnego winny być ocenione tak jak rozliczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ. Strona nie przedstawiła dowodów, że podmiot leczniczy w N. jest najbliższy jej miejscu zamieszkania oraz właściwy ze względu na zakres świadczonych usług, czemu z kolei przeczy organ. Z tych względów kwota 120 zł tytułem poniesionego kosztu transportu sanitarnego nie mogła zostać uwzględniona w kwocie zwrotu kosztów leczenia.

Zarzut skargi dotyczący naruszenia art. 8 k.p.a. jest bezzasadny. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji umożliwia kontrolę legalności, a postępowanie poprzedzające jej wydanie zostało przeprowadzone w sposób gwarantujący stronie dochowanie praw procesowych. Trzeba przy tym podkreślić, że postępowanie w sprawie zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest postępowaniem wnioskowym, zatem to na stronie spoczywa wykazanie spełnienia warunków takiego zwrotu. Organ dążył do wyjaśnienia wątpliwości w sprawie, wzywając stronę o uzupełnienie dokumentów i złożenie wyjaśnień. Prawa procesowe strony zostały w sprawie w pełni dochowane. Prezes NFZ, wbrew zarzutowi skargi, zastosował odpowiednie przepisy prawa do ustalonego stanu faktycznego i prawidłowo je zinterpretował. Sąd nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby wpływać na wynik sprawy. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.

Z tych względów Sąd oddalił skargę w całości na podstawie art. 151 p.p.s.a.