Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1301/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2005-11-15 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Sędziowie : Sędzia WSA Protokolant: po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 listopada 2005r. sprawy ze skargi K. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]kwietnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu endoprotezy stawu biodrowego 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w R. z dnia [...]lutego 2005r. nr [...]; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Decyzją nr [...]z dnia [...]kwietnia 2005 roku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez K. B. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]lutego 2005 roku nr [...] w sprawie odmowy refundacji części kosztów zakupu endoprotezy stawu biodrowego w kwocie 4200.00 złotych, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych /Dz. U. nr 210, poz. 2135/, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Powyższe decyzje zapadły w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i wywody prawne:

K. B. zwrócił się pismem z dnia [...]stycznia 2005 roku do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację pełnego kosztu zakupu endoprotezy stawu biodrowego. Do wniosku dołączył kserokopię faktury VAT z dnia [...]czerwca 2001 roku.

Dyrektor [...] Oddziału NFZ z siedzibą w R. odmówił refundacji części kosztów zakupu endoprotezy stawu biodrowego w kwocie 4200.00 złotych. Podniósł, iż w chwili obecnej nie ma możliwości prawnej refundacji wnioskowanej kwoty. W maju 2001 roku K. B. miał wszczepioną endoprotezę stawu biodrowego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr [...][...] Akademii Medycznej w K. [...] Regionalna Kasa Chorych sfinansowała zabieg wszczepienia endoprotezy, zgodnie z ustawą z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym /Dz. U. nr 28, poz. 153/. Każdy szpital, w którym wykonywano te zabiegi prowadził listę oczekujących na zabieg w ramach ubezpieczenia. Ubezpieczony indywidualnie zakupił endoprotezę i w porozumieniu ze szpitalem został wykonany zabieg z pominięciem i wyprzedzeniem w stosunku do innych pacjentów, którzy zgłosili się wcześniej, poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Była [...] Regionalna Kasa Chorych pokryła koszty zabiegu operacyjnego, zgodnie z umową z samodzielnym publicznym Szpitalem Klinicznym nr [...][...] Akademii Medycznej w K., zawartą na podstawie obowiązującej wówczas ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Jednocześnie z uwagi na dobro ubezpieczonych Zarząd byłej [...] Regionalnej Kasy Chorych, w ramach posiadanych środków finansowych, podjął uchwałę nr [...] z dnia [...] marca 2001 roku o możliwości częściowej refundacji kosztów indywidualnego zakupu przez ubezpieczonych endoprotez w okresie od [...].01.2001r. do dnia [...].12.2001r. K. B., w ramach częściowej refundacji, otrzymał kwotę 2200.00 złotych. W ocenie Prezesa NFZ brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na pełną refundację. Działa on bowiem w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami. Zgodnie z art. 57 ustawy z dnia 6 lutego 1997 o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym kasy chorych zawierały umowy ze szpitalami będącymi samodzielnymi publicznymi lub niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej w celu zapewnienia ubezpieczonym leczenia szpitalnego. Świadczenia zdrowotne były udzielane ubezpieczonym, w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych, co wynika z art. 4 ust. 3 ustawy. Jednocześnie w myśl art. 66 ust. 1 ustawy kasy chorych były instytucjami samorządowymi, reprezentującymi ubezpieczonych.

Skargę na decyzję prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]kwietnia 2005 roku do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożył K. B. wnosząc o jej uchylenie.

Zaskarżonej decyzji zarzucił :

1. naruszenie praw materialnego, a mianowicie art. 1a pkt 4 i 4, art. 4 ust. 3, art. 60 ust. 1 pkt 3 i ust. 3 ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym polegające na bezpodstawnym wyłączeniu z ubezpieczenia zdrowotnego osoby objętej ubezpieczeniem z mocy ustawy,

2. naruszenie przepisów procesowych, procesowych mianowicie art. 6, 7, 8 i 107 kpa polegające na wydaniu decyzji bez podstawy prawnej, naruszającej zasadę praworządności, prawdy obiektywnej oraz pogłębionego zaufania do organów państwa.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił o jej oddalenie, przywołując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną lub postanowienie z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Kontrolując zaskarżone decyzje punktu widzenia powyższych zasad sąd uznał skargę za zasadną, a podniesione w niej zarzuty za trafne.

Wobec wejścia w życie ustawy z dna 23 stycznia 2004 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), na podstawie art. 196 pkt 1, art. 198 i art. 202 tejże ustawy oraz przepisów rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z 28 marca 2003 r. w sprawie nadania statutu Narodowemu Funduszowi Zdrowia (Dz. U. Nr 55, poz. 481) Fundusz stał się podmiotem praw i obowiązków kas chorych. Z mocy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych /Dz. U. z dnia 27 września 2004 r./ Fundusz wstąpił w prawa i obowiązki Narodowego Funduszu Zdrowia utworzonego na podstawie ustawy o której mowa jest w art. 251. Z mocy art. 231 w.w. ustawy Fundusz zapewnił także ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych.

W pierwszej kolejności zgodzić się należy ze skarżącym, iż decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie zawiera powołania podstawy prawnej wydanej decyzji. Nie stanowi jej bowiem ani art. 102 ust. 5, ani art. 110 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Pierwszy z nich traktuje o uprawnieniach Prezesa NFZ., drugi zaś o prawie do wniesienia skargi. Tym samym zasadny jest zarzut skarżącego o naruszeniu art. 107 § 3 kpa. Zaskarżona decyzja dotknięta jest więc wadą formy z racji naruszenia przepisu art. 107 § 3 kpa.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podzielił stanowisko Dyrektora Oddziału [...] NFZ, iż nie ma w chwili obecnej możliwości prawnej refundacji wnioskowanej kwoty. K. B., z uwagi na czas oczekiwania na wykonanie przedmiotowego świadczenia, podjął decyzję o indywidualnym zakupie endoprotezy i wykonaniu zabiegu jej wszczepienia w maju 2001 roku w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr [...][...] Akademii Medycznej w K. poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Tymczasem z wyjaśnień skarżącego złożonych na rozprawie wynika, iż został on skierowany do szpitala przez lekarza rodzinnego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego z uwagi na potrzebę wykonania zabiegu wszczepienia endoprotezy. Dopiero w szpitalu okazało się, iż koniecznym jest wszczepienie endoprotezy bezcementowej, a nie klejowej. Skarżący zakupił więc endoprotezę we własnym zakresie z uwagi na brak środków szpitala, albowiem został poinformowany, że gdy takie środki pojawią się, wartość endoprotezy zostanie mu zwrócona. Była to więc z jego strony swego rodzaju pożyczka dla szpitala. Na tę okoliczność brak jakiegokolwiek postępowania, choć dokumenty zawarte w aktach potwierdzają stanowisko skarżącego. Data zakupu protezy koresponduje z jego pobytem w szpitalu, co oznacza, że potrzeba wszczepienia endoprotezy bezcemntowej pojawiła się dopiero w szpitalu. W przeciwnym wypadku skarżący nie zostałby przyjęty do szpitala.

Nie jest sporne, że [...] Kasa Chorych miała zawarte dwojakiego rodzaju umowy ze świadczeniodawcami, w tym także na wszczepienie endoprotezy wraz z kosztami jej zakupu, a więc i na zabieg, który miał wykonany skarżący. Według twierdzeń organu, w czasie obowiązywania ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym istniał także obowiązek prowadzenia kolejki. Wynikał on z art. 21 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Zdaniem sądu analiza tego przepisu takiego stanowiska nie potwierdza. Dopiero ustawa z dnia 27 sierpnia o świadczeniach z opieki zdrowotnej ze środków publicznych zmieniła art. 21 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej /Dz. U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm./, który otrzymał brzmienie: "Do udzielania świadczeń zdrowotnych w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń stosuje się przepisy art. 20-23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" /Dz. U. Nr 210, poz. 2135/. Zgodnie z treścią art. 21 ustawy sprzed 1 października 2004 roku o przyjęciu do szpitala osoby zgłaszającej się lub skierowanej przez lekarza albo uprawnioną instytucję orzekał lekarz wyznaczony do tych czynności, po zapoznaniu się ze stanem zdrowia i uzyskaniu zgody tej osoby lub przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego, chyba że na mocy odrębnych przepisów możliwe było przyjęcie do szpitala bez wyrażenia zgody. Jeżeli lekarz, o którym mowa w ust. 1, stwierdził potrzebę niezwłocznego umieszczenia pacjenta w szpitalu, a brak miejsc, zakres świadczeń udzielanych przez szpital lub względy epidemiczne nie pozwalały na przyjęcie, szpital po udzieleniu niezbędnej pomocy zapewniał w razie potrzeby przewiezienie pacjenta do innego szpitala, po uprzednim porozumieniu się z tym szpitalem. O dokonanym rozpoznaniu stanu zdrowia i o podjętych czynnościach lekarz dokonywał odpowiedniego wpisu do dokumentacji medycznej.

Jak więc wynika z porównania treści art. 21 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej, obowiązek udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w szpitalach według kolejności zgłoszeń powstał więc dopiero od 1 października 2004 roku. Oczywiście i przed 1 października 2004 roku istniały kolejki do świadczeń opieki zdrowotnej. Kolejki na przyjęcie do szpitala i wykonanie w nim zabiegu, a w szczególności uiszczanie opłat za dokonany zakup endoprotezy nie miały jednak uzasadnienia prawnego. Brak środków na pokrycie kosztów zabiegu w szpitalu wymuszał kolejki. Świadczeniobiorcy winni być o takich kolejkach powiadamiani. W przedmiotowej sprawie brak i na tę okoliczność dowodu. Indywidualny zakup przez skarżącego nie jest przecież równoznaczny ze zrzeczeniem się przez niego prawa do refundacji. Wniosek o zwrot tuż po zabiegu potwierdza jego wyjaśnienia o braku zgody na pełną odpłatność zakupu endoprotezy.

Skarżący nadal był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym i miał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. To prawo nie pozostaje w żaden sposób w sprzeczności z art. 4 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ani też art. 66 ust. 1 ustawy. Skoro skarżący został przyjęty do szpitala na podstawie skierowania przez lekarza i w czasie jego pobytu okazało się, iż niezbędne jest wszczepienie endoprotezy bezcementowej, to szpital miał obowiązek pokrycia nie tylko kosztów wykonania zabiegu, ale i pokrycia kosztów zakupu endoprotezy, także bezcementowej, w pełnym zakresie, a nie tylko częściowo. Celem skierowania do szpitala było przecież wykonanie zabiegu wszczepienia endoprotezy. Poza sporem pozostaje, iż skarżący znalazł się w szpitalu na podstawie skierowania lekarskiego, a [...] Kasa Chorych zobowiązała się pokryć należność za leczenie szpitalne skarżącego. Skarżący nie został poinformowany, iż to leczenie szpitalne obejmuje tylko sam pobyt i nie został uprzedzony, iż nie otrzyma zwrotu zakupu endoprotezy.

Obowiązkiem organu administracji publicznej jest przestrzeganie zasady dochodzenia do prawdy materialnej /art. 7 kpa/, a więc do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy. Musi więc w sposób wyczerpujący zebrać, rozpatrzyć i ocenić cały materiał dowodowy /art. 77 § 1 kpa i art. 80 kpa/ oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie /art. 107 § 3 kpa/. Powyższe rozważania dowodzą, iż organ uchybił powyższym zasadom.

Mając powyższe na uwadze i na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1) c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi sąd orzekł jak w wyroku.