Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt IV SAB/Gl 53/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2017-05-30 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
659
Hasła tematyczne: Przewlekłość postępowania
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2016 poz 718
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Tadeusz Michalik (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Beata Kozicka, Sędzia WSA Stanisław Nitecki, , po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 30 maja 2017 r. sprawy ze skargi M. M. na przewlekłe prowadzenie postępowania administracyjnego przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą oddala skargę.


UZASADNIENIE

W dniu 1 czerwca 2016 r. wpłynął do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia złożony przez W. P. przedstawiciela ustawowego małoletniego M. M. wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej – domagając się zwrotu kwoty 1 556 zł za świadczenia udzielone w [...] w dniu 16 lutego 2016 r. Do wniosku załączono: dwie faktury wystawione przez A., w języku [...] i w języku polskim, kopię orzeczenia o niepełnosprawności małoletniego M. M. niepodpisaną kartkę papieru, na której wskazano "adres do korespondencji": [...] K., kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem zaświadczenia z dnia 27 czerwca 2013 r. wydanego przez Sąd Rejonowy w C., zgodnie z którym W. P. została ustanowiona opiekunem prawnym małoletniego M. M., pełnomocnictwo z dnia 1 czerwca 2016 r, udzielone przez W. P. adw. R. R. oraz M. C., dokumentację dotyczącą świadczeń udzielonych skarżącemu przez A. P. w dniu 16 lutego 2016 r. w placówce A. (data wydruku: 29 lutego 2016 r., brak podpisu).

Pismem z dnia 13 czerwca 2016 r. Dyrektor [...]OW NFZ zwrócił się do [...].z prośbą o potwierdzenie prawidłowości wystawienia faktur załączonych do wniosku o zwrot kosztów w przedmiotowej sprawie. Wątpliwości Organu budził fakt, iż faktury dotyczyły świadczeń stomatologicznych udzielonych w dniu 16 lutego 2016 r., jednak zostały one wystawione przez świadczeniodawcę w dniu 24 maja 2016 r., tj. w terminie znacznie późniejszym w stosunku do daty wykonania zabiegów.

Dnia 16 czerwca 2016 r. Dyrektor [...] OW NFZ ustalił, że skarżący w dniu 16 lutego 2016 r. posiadał prawo do świadczeń zdrowotnych, jednocześnie nie został wydany dla niego dokument SI.

Pismem z dnia 29 czerwca 2016 r. Dyrektor [...] OW NFZ wezwał skarżącego do uzupełnienia dokumentacji załączonej do wniosku o:

- oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię orzeczenia komisji lekarskiej o niepełnosprawności,

- uzupełnienie dokumentacji o dane pozwalające na dokonanie wyceny zrealizowanego w dniu 16 lutego 2016 r. świadczenia medycznego.

W odpowiedzi na powyższe wezwanie dnia 18 lipca 2016 r. wpłynęło do siedziby organu niepodpisane pismo, w którym wskazano, że orzeczenie o ustaleniu stopnia niepełnosprawności traktowane powinno być jedynie jako dokument potwierdzający stan zdrowia pacjenta, nie jako obligatoryjny element wniosku. Jednocześnie wniesiono o przeprowadzenie dowodu z kserokopii orzeczenia o niepełnosprawności oraz zwrócenia się do organu, który wydał orzeczenie o złożenie do akt jego uwierzytelnionej kopii, a także dokonanie sprawdzenia uprawnienia poprzez rejestr elektroniczny eWUŚ. Do przedmiotowego pisma załączono informację (w języku [...] wraz z tłumaczeniem na język polski), iż konsultacja specjalistyczna jest przeprowadzana przez lekarza specjalistę z zakresu anestezjologii, który w jej trakcie, po przeprowadzeniu badania pacjenta, analizie badań laboratoryjnych, historii choroby, dokonuje kwalifikacji do zabiegu w znieczuleniu ogólnym.

W dniu 18 lipca 2016 r. do organu wpłynęła odpowiedź z [...]i (w języku [...]).

Pismem z dnia 29 lipca 2016 r. Dyrektor [...]OW NFZ wezwał skarżącego do uzupełnienia pisma z dnia 18 lipca 2016 r. o czytelny podpis osoby występującej z wnioskiem o dopuszczenie dowodu w postępowaniu administracyjnym. W dniu 17 sierpnia 2016 r. do organu wpłynęło pismo podpisane przez pełnomocnika M.C, do którego załączono kopię pełnomocnictwa.

Kolejnym pismem z dnia 22 sierpnia 2016 r. Dyrektor [..] OW NFZ, wezwał skarżącego do uzupełnienia dokumentacji medycznej z dnia 29 lutego 2016r. dotyczącej obszarów, w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne o czytelny podpis lekarza wykonującego przedmiotowe świadczenia (imię, nazwisko oraz zawód medyczny).Dnia 26 sierpnia 2016 r. do organu wpłynęło niepodpisane pismo, do którego załączono dokumentację dotyczącą małoletniego M.M, wydrukowaną w dniu 29 lutego 2016 r. w placówce A . podpisaną przez "M.M. Registrator pro Medical".

Pismami z dnia 8 września 2016 r. oraz 7 października 2016 r. Dyrektor [...]OW NFZ zawiadomił skarżącego, że termin wydania w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony odpowiednio do dnia 11 października 2016 r. oraz 10 listopada 2016 r.

Następnie pismem z dnia 17 października 2016 r. Dyrektor [...] O W NFZ wezwał skarżącego do uzupełnienia dołączonej do wniosku dokumentacji o oryginał lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię:

- dokumentacji medycznej zawierającej opis wstępnego badania stomatologicznego, jakie zostało przeprowadzone u małoletniego M. M. na terenie [...] (dokumentacja powinna zawierać status zębowy, diagram oraz opis stanu higieny jamy ustnej);

- dokumentacji z wykonanych procedur wg ICD 9 wraz z umiejscowieniem obszarów wykonanych świadczeń (np. nr zęba) oraz postawionymi rozpoznaniami wg ICD 10.

Dnia 28 października 2016 r. do organu wpłynęło niepodpisane pismo, do którego załączono Kartę Choroby Pacjenta (małoletniego M. M.), podpisaną przez dr A. J. P.

Ponownie Dyrektor [...] OW NFZ (pismem 10 listopada 2016 r.) powiadomił skarżącego, że termin wydania w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 8 grudnia 2016 r.

Pismem z dnia 14 listopada 2016 r. Dyrektor [...] OW NFZ zwrócił się do [...] z prośbą o potwierdzenie, iż dr A. J. P., udzielająca świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w placówce A., posiada prawo do wykonywania zawodu na terenie [...].

W dniu 28 listopada 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło zażalenie pełnomocnika skarżącego na niezałatwienie sprawy w terminie oraz przewlekłość postępowania prowadzonego przez Dyrektora [...] OW NFZ w związku z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu na terytorium [...] w dniu 16 lutego 2016 r., złożonym na podstawie art. 42b ustawy

o świadczeniach.

W międzyczasie pismem z dnia 6 grudnia 2016 r. Dyrektor [...] O W NFZ zawiadomił skarżącego, że termin wydania w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 5 stycznia 2017 r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowieniem z dnia [...]r. o nr [...]uznał powyższe zażalenie za nieuzasadnione. W uzasadnieniu postanowienia wyjaśnił, że skoro Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. skierował zapytanie do [...], czyli podmiotu, który zgodnie z informacją umieszczoną na oficjalnym portalu Unii Europejskiej (Europa.eu), pełni funkcję [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, to termin załatwienia sprawy powinien zostać określony na podstawie art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Następnie wskazał, iż w dniu 1 czerwca 2016 r. wszczęto postępowanie, zatem decyzja w sprawie tego wniosku powinna zostać wydana do dnia 1 grudnia 2016 r. Wobec tego, w ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. do dnia wniesienia zażalenia nie przekroczył sześciomiesięcznego terminu na załatwienie sprawy. Jednocześnie stwierdził, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. podejmował czynności zmierzające do załatwienia sprawy, w szczególności ustalił iż wnioskodawca posiada prawo do świadczeń zdrowotnych w dniu udzielenia jej tych świadczeń w placówce A oraz kilkakrotnie wzywał wnioskodawcę do uzupełnienia dokumentacji medycznej. Poza tym dodał, że wnioskodawca był na bieżąco informowany, iż sprawa nie zostanie załatwiona w terminie określonym w art. 42d ust. 13 i ust. 14 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Następnie pismem z dnia 19 stycznia 2017 r. Dyrektor [...] OW NFZ zawiadomił skarżącego, że termin wydania w przedmiotowej sprawie zostaje wydłużony do dnia 20 lutego 2017 r.

Pismem z dnia 3 lutego 2017 r. [...]OW NFZ wezwał skarżącego do dostarczenia pisemnego wyjaśnienia od świadczeniodawcy, który sporządził dokumentację medyczną w przedmiocie rozbieżności pomiędzy fakturą a dokumentacją medyczną ( z dokumentacji wynika, że pacjent posiada 28 zębów, natomiast na fakturze wykazano 29 razy procedurę płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku); wyjaśnienie powinno być podpisane przez lekarza wykonującego przedmiotowe świadczenie (imię, nazwisko oraz zawód medyczny). W odpowiedzi na powyższe wezwanie, która wpłynęła do organu w dniu 23 lutego 2017 r. dr A. J. P. ponformowała, że kwestionowana procedura została w obszarze określona jako "całość żuchwy", co oznacza, że nie należy jej przypisywać do konkretnej kieszonki zęba i ma charakter informacyjny wobec pozostałych procedur płukania i aplikacji leków; nie powinna być również brana pod uwagę w rozliczeniach finansowych; wniesiono o pominięcie tej procedury w ogólnej kwocie refundacji.

Pismem z dnia 27 lutego 2017 r. Dyrektor [...] OW NFZ poinformował skarżącego, że przysługuje mu prawo do wypowiedzenia się co do zebranych w sprawie dowodów i materiałów oraz do zgłoszenia uwag.

M. M. reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego W. P. w imieniu której występuje pełnomocnik wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skargę na bezczynność Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą, zarzucając organowi naruszenie art. 8, art. 12, art. 35 § 1 i 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 23 z późn. zm., zwany dalej k.p.a.) oraz wnosząc o:

– zobowiązanie organu do wydania decyzji w terminie 14 dni od daty doręczenia przez sąd akt organowi,

– orzeczenie w oparciu o art. 149 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz.718, z późn. zm. zwanej dalej P.p.s.a.) że bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa,

– zobowiązanie organu do pociągnięcia do odpowiedzialności dyscyplinarnej pracownika winnego niezałatwienie sprawy w terminie,

– przyznanie od organu na rzecz skarżącej odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 P.p.s.a. w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 P.p.s.a.,

– zasądzenie od organu na rzecz skarżącej kosztów postępowania, według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi pełnomocnik wskazał, że organ był zobowiązany załatwić sprawę bez zbędnej zwłoki i nawet w sytuacji, gdy sprawa wymagała przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego to załatwienie jej powinno nastąpić nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Następnie oświadczył, iż skoro organ nie rozpoznał sprawy w ustawowo przewidzianym terminie oraz nie dokonywał czynności zmierzających do jej zakończenia to skarżąca wniosła, w trybie art. 37 § 1 k.p.a., zażalenie do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia na niezałatwienie sprawy w terminie. Jednocześnie pełnomocnik stwierdził, że [...] Wojewódzki Oddział NFZ w K. do dnia sporządzenia skargi nie wydał stosownego aktu administracyjnego a zatem od dnia złożenia wniosku do chwili obecnej sprawa nie została rozpoznana. Tym samym zdaniem pełnomocnika organ naruszył art. 35 § 1 i 4, art. 8 oraz art. 12 § 1 k.p.a. Następnie adwokat R. R. podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zażaleniu z dnia 24 listopada 2016 r., że postępowanie administracyjne toczyło się z uchybieniem ustawowych terminów. Poza tym podkreślił, iż organ miał prawo żądać przedłożenia dokumentów uzupełniających wniosek o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej oraz miał prawo przeprowadzić postępowanie wyjaśniające, jednakże ze względu na stopień skomplikowania sprawy, zarówno pod względem medycznym jak i prawnym, nie można w jego ocenie usprawiedliwić nierozpoznania sprawy aż do chwili obecnej. Zdaniem pełnomocnika, uwzględniając zakres postępowania i czynności wykonywane przez organ w trakcie jego trwania, decyzja powinna zostać wydana w ubiegłym roku kalendarzowym. Dodał również, że w jego opinii niektóre wezwania organu nie miały charakteru merytorycznego, nie wnosiły niczego nowego do sprawy, a ponadto nie stanowiąc elementu koniecznego wniosku nie były niezbędne do jego rozstrzygnięcia. Następnie stwierdził, że kilkakrotne wzywanie strony o przedłożenie różnych dokumentów może być uzasadnione w wyjątkowych wypadkach, lecz co do zasady organ powinien wzywać stronę o uzupełnienie wniosku tylko raz. Poza tym wskazał, że sam fakt zwrócenia się do punktu kontaktowego nie może usprawiedliwiać wydania decyzji aż po sześciu miesiącach od wpływu wniosku, co zresztą jeszcze nie nastąpiło, zwłaszcza gdy odpowiedź z tego punktu zostanie udzielona w odpowiednio krótkim terminie. Równocześnie pełnomocnik podniósł, iż w związku z wniesionym zażaleniem nastąpiła konieczność przekazania akt sprawy jednakże jego zdaniem nie było przeszkód aby organ wykonał kopię tych akt, co umożliwiłoby równoczesne przygotowywanie projektu decyzji.

Złożona przez pełnomocnika skarżącego skarga z dnia 17 lutego 2017 r. zarządzeniem Przewodniczącego Wydziału IV Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 14 marca 2017 r. na postawie art. 57 par.3 p.p.s.a została rozdzielona na skargę na bezczynności Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. oraz skargę na przewlekłe prowadzenie postępowania administracyjnego przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K.. Rozpoznawana sprawa dotyczy przewlekłego prowadzenia postępowania przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K..

W odpowiedzi na skargę pełnomocnik organu wniosła o jej oddalenie. Równocześnie wskazała, iż uwzględniając specyfikę postępowania związanego z rozpatrywaniem wniosków o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, które wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wprowadzono w zakresie terminów rozpoznawania spraw normy szczególne, odmienne od określonych w przepisach kodeksu postępowania administracyjnego. Owszem ustawodawca wprowadził podstawowy 30-dniowy termin, w którym decyzja powinna być wydana, liczony od dnia wszczęcia postępowania, czyli od daty doręczenia organowi żądania skarżącej jednakże pełnomocnik zastrzegła, że wniosek o zwrot powyższych kosztów musi spełniać warunki formalne, a ponadto muszą być do niego załączone określone dokumenty, bez których postępowanie nie może być wszczęte i wnioskowi nie może być nadany dalszy bieg. Następnie wyjaśniła, iż szczególne wymagania dotyczące wniosku zostały określone w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz dodała, że jeśli zajdzie konieczność przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, w szczególności prowadzenia korespondencji ze świadczeniobiorcą lub inną instytucją krajową, zbierania dowodów, informacji i wyjaśnień, wydanie decyzji o zwrocie lub odmowie zwrotu kosztów powinno nastąpić w terminie 60 dni od wszczęcia postępowania. Jednakże zastrzegła, że do tego terminu nie jest wliczany ani okres upływający od dnia wezwania świadczeniobiorcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku, ani też okres upływający od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania odpowiedzi tej instytucji. Poza tym pełnomocnik podkreśliła, iż w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Polska państwie członkowskim UE, termin wydania decyzji o zwrocie kosztów albo odmowie zwrotu kosztów wynosi 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Równocześnie podniosła, że gdyby pomimo upływu 6-miesięcznego terminu nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów, zgodnie z zasadą rozstrzygania wątpliwości na korzyść świadczeniobiorcy. Następnie pełnomocnik wyjaśniła, iż skoro organ skierował zapytanie do [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej to termin załatwienia sprawy został określony zgodnie z art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wobec tego zdaniem pełnomocnika nie doszło do bezczynności organu a ewentualne niezałatwienie sprawy w terminie nie miało miejsca z rażącym naruszeniem prawa albowiem organ podejmował wszelkie czynności zmierzające do załatwienia sprawy. Następnie pełnomocnik stwierdziła, że sprawa o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą charakteryzuje się tym, iż Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje kwalifikacji świadczenia, będącego przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, mając jedynie do dyspozycji dokumentację medyczną i fakturę przedstawioną przez stronę. W konsekwencji powyższego, ustalenie stanu faktycznego wymaga niejednokrotnie przeprowadzenia licznych wyjaśnień. Jednocześnie wskazała, iż Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do ustalenia świadczenia najbardziej zbliżonego pod względem medycznym do świadczenia udzielonego w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju. Następnie pełnomocnik podkreśliła, że załączona do wniosku z dnia 1 czerwca 2016 r. dokumentacja była niepełna i w części niejasna. Dodała również, iż nierzetelne działanie skarżącej przejawiające się chociażby w przedłożeniu niepełnej dokumentacji stanowi okoliczność przemawiającą przeciwko przyznaniu od organu na jej rzecz odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 P.p.s.a.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1066 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 cytowanego artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Jednocześnie wyżej wymieniona kontrola, zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.), zwanej dalej P.p.s.a. obejmuje także orzekanie w sprawach skarg na przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ w przypadkach określonych w pkt 1-4 lub w pkt 4a.

W aktualnym stanie prawnym naruszenie przepisów dotyczących terminowego załatwienia spraw może być traktowane jako "bezczynność" lub "przewlekłość postępowania". Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 3 września 2013 r. sygn. II OSK 891/13, interpretacja tych pojęć wymaga przyjęcia założenia, że obie instytucje dotyczą różnych kategorii naruszeń prawa.

W tym miejscu należy wyjaśnić, że pojęcie przewlekłości postępowania nie zostało ustawowo zdefiniowane, jednakże w orzecznictwie uważa się konsekwentnie, że przez pojęcie "przewlekłego prowadzenia postępowania" należy rozumieć sytuację prowadzenia postępowania w sposób nieefektywny poprzez wykonywanie czynności w dużym odstępie czasu, wykonywanie czynności pozornych, ewentualnie mnożenie przez organ czynności dowodowych ponad potrzebę wynikającą z istoty sprawy powodujące, że formalnie organ nie jest bezczynny (por. wyroki NSA z dnia: 5 lipca 2012 r. sygn. akt II OSK 1031/12, 5 lipca 2013 r. sygn. akt II OSK 422/13, 13 sierpnia 2013 r. sygn. akt II OSK 549/13, 7 marca 2013 r. sygn. akt II OSK 34/13, a także postanowienia NSA z dnia: 26 lipca 2012 r. sygn. akt II OSK 1360/12 i 6 czerwca 2012 r. sygn. akt I OSK 1247/12 - opublikowane w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych). Tym samym pojęcie przewlekłości postępowania będzie obejmować opieszałe, niesprawne i nieskuteczne działanie organu, w sytuacji, gdy sprawa mogła być załatwiona w terminie krótszym, jak również nieuzasadnione przedłużanie terminu załatwienia sprawy prowadzące do znaczącego i nieakceptowalnego z punktu widzenia zasad ekonomiki procesowej wydłużenia czasu trwania postępowania. Wnioski stąd wynikające powinny być jednak każdorazowo korygowane przez charakter sprawy, stopień faktycznej i prawnej jej zawiłości, a także doniosłość sprawy dla strony skarżącej.

Przedmiotem skargi wniesionej w niniejszej sprawie jest przewlekłe prowadzenie postępowania przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K., polegające na nierozpoznaniu w ustawowym terminie wniosku skarżącego z dnia 1 czerwca 2016 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą.

Materialnoprawną podstawę działania wyżej wymienionego organu administracji stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1793), zwanej dalej w skrócie "ustawą". Zgodnie z art. 42a pkt 1 ustawy Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Następnie art. 42b ust. 1 ustawy stanowi, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Natomiast według art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego. Ponadto art. 42d ust. 1 ustawy mówi, że decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Jednocześnie zgodnie z art. 42d ust. 12 - ust. 17 oraz ust. 19 ustawy wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenie opieki zdrowotnej, którego dotyczy ten wniosek. W przypadku gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów nie wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, decyzję, o której mowa w ust. 1 albo 2, wydaje się w terminie 30 dni od dnia wszczęcia postępowania. Jednakże w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, wydanie decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, następuje w terminie 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. Natomiast w razie gdy postępowanie wyjaśniające wymaga uzupełnienia przez świadczeniobiorcę albo jego przedstawiciela ustawowego wniosku o zwrot kosztów lub prowadzenia korespondencji z instytucją krajową, do tego terminu nie wlicza się okresu: 1) od dnia wezwania do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Funduszu albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku o zwrot kosztów; 2) od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Funduszu odpowiedzi tej instytucji. Ponadto w razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy. Rozpoczęcie rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów następuje zgodnie z kolejnością wpływu do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zwrot kosztów następuje w terminie 7 dni od dnia powzięcia przez oddział wojewódzki Funduszu wiadomości o tym, że decyzja, o której mowa w ust. 1, stała się ostateczna, z zastrzeżeniem art. 42h ust. 1. Natomiast od decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu.

Z akt administracyjnych sprawy wynika, że w dniu 1 czerwca 2016 r. wpłynął do siedziby organu wniosek W. P. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, związanych z leczeniem stomatologicznym, udzielonych M.M w [...]. Pismem z dnia 13 czerwca 2016 r. organ zwrócił się do [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki medycznej z prośbą o potwierdzenie prawidłowości wystawionych faktur. Odpowiedź na to wezwanie została udzielona w dniu 18 lipca 2017 r. W międzyczasie pismem z dnia 29 czerwca 2016 r. organ wezwał wnioskodawcę o uzupełnienie dokumentacji medycznej załączonej do wniosku. W odpowiedzi na to wezwanie wpłynęło niepodpisane pismo, po kolejnym wezwaniu z dnia 29 lipca 2017 r., dnia 17 sierpnia wpłynęła podpisana przez pełnomocnika wnioskodawcy odpowiedź na wezwanie z dnia 29 czerwca 2016 r. Następnie w dniu 22 sierpnia 2016 r. organ wezwał do podania obszarów w jakich zostały wykonane świadczenia stomatologiczne. Odpowiedź na to wezwanie została udzielona 26 sierpnia 2016 r. Pismem z dnia 17 października 2016 r. organ wezwał o nadesłanie dokumentacji medycznej zawierającej między innymi opis wstępnego badania stomatologicznego. Odpowiedź na to wezwanie podpisana przez dr. A. J. P. wpłynęła do organu dnia 28 października 2016 r. W związku z powyższym organ pismem z dnia 14 listopada 2016 r. zwrócił się do [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki medycznej w celu weryfikacji kwalifikacji osoby, która udzieliła skarżącej świadczeń medycznych. Jednocześnie w dniu 28 listopada 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło zażalenie pełnomocnika skarżącej na niezałatwienie sprawy w terminie, które prezes NFZ uznał za niezasadne postanowieniem z dnia 25 stycznia 2017 r. Poza tym w dniu 3 lutego 2017 r. organ wezwał o wyjaśnienie rozbieżności pomiędzy fakturą a dokumentacją medyczną. Dnia 23 lutego 2017 r. wpłynęła do organu odpowiedź na powyższe wezwanie. Natomiast pismem z dnia 8 września 2016 r., 7 października 2016 r., 10 listopada 2016 r., 6 grudnia 2016 r. i 19 stycznia 2017 r. organ poinformował o przedłużeniu terminu do załatwienia wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Nadto pismem z dnia 27 lutego 2017 r. poinformował skarżącego, że przysługuje mu prawo do wypowiedzenia się w sprawie dowodów i materiałów oraz zgłoszenia uwag.

Jednocześnie należy wskazać, iż Sądowi jest wiadome z urzędu, na podstawie oświadczenia pełnomocnika organu złożonego do protokołu rozprawy w sprawie o sygn. akt IV SAB/Gl 59/17, że długotrwałość postępowania administracyjnego wynikała z ilości spraw 321 (łącznie 8.387 spraw o wartości 80 mln zł) w zakresie usług stomatologicznych wykonywanych w jednej placówce medycznej o nazwie A. Jednocześnie pełnomocnik wyjaśniła, że z uwagi na wątpliwości wynikające ze złożonych wniosków, przykładowo wniosek dotyczył osoby nieżyjącej, organ złożył pół roku temu doniesienie do prokuratury jednakże do chwili obecnej nie zapadło rozstrzygnięcie. Ponadto pełnomocnik stwierdziła, iż w większości usługi medyczne dotyczyły osób ubezwłasnowolnionych, względnie o znacznym stopniu niepełnosprawności, praktycznie wszystkich mieszkańcy domów pomocy społecznej z terenu południa [...]

W związku z powyższym zdaniem Sądu działania organu zmierzały do uzupełnienia dokumentacji medycznej skarżącego, ustalenia faktycznego przebiegu jego leczenia stomatologicznego oraz wyjaśnienia powstałych wątpliwości i rozbieżności, które organ miał obowiązek usunąć, przed wydaniem decyzji w sprawie przyznania zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą. Jednocześnie organ informował przedstawiciela ustawowego skarżącego o przedłużeniu terminu do załatwienia wniosku z dnia 1 czerwca 2016 r. Tym samym w ocenie Sądu pomimo, iż organ wykonywał niektóre czynności w dużym odstępie czasu to nie można jednak uznać, że czynności te miały charakter pozorny i nie wynikały z istoty sprawy. Ponadto w opinii Sądu fakt, że do organu wpłynęła aż taka duża ilość wniosków o zwrot kosztów leczenia, z racjonalnego punktu widzenia, musiała mieć wpływ na szybkość ich rozpoznawania albowiem mogła prowadzić do dezorganizacji pracy organu. Wobec tego, biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności sprawy, Sąd doszedł do przekonania, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. nie prowadził postępowania w sprawie rozpoznania wniosku skarżącej w sposób przewlekły, a zatem jego działania nie można uznać za opieszałe, niesprawne i nieskuteczne natomiast przedłużanie terminu załatwienia sprawy było uzasadnione.

Mając na względzie powyższe Sąd, działając na podstawie art. 151 P.p.s.a., oddalił skargę.