Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 13/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-03-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 ust. 1 lit. a, art. 200
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: par. 1 pkt 1, par. 3 ust. 1 pkt 1, par. 3 ust. 3,
journal: Dz.U. 2017 poz 2295
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego - tekst jedn.
article: art. 42j ust. 1, art. 31b, art. 15 ust. 1 i 2, art. 31d, art. 16 ust. 1 pkt 2
journal: Dz.U. 2019 poz 1373
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędzia WSA Tomasz Sałek Protokolant ref. staż. Robert Mirończyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 marca 2020 r. sprawy ze skargi A. H. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2019 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej A. H. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Sygn. akt:

VI SA/Wa 13/20

Uzasadnienie

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] października 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1373, z późń. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", a także art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, późń. zm.) zwanej dalej "Kpa", po rozpoznaniu wniosku o numerze identyfikacyjnym [...] oraz dokonaniu analizy przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opiniami: lekarza wnioskującego dr. hab. n. med. M. S. - specjalisty chorób oczu z Oddziału Klinicznego Okulistyki z pododdziałem Okulistyki Dziecięcej [...], prof. dr. hab. J. K. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki dla województwa [...], prof. dr. hab. med. M. R. - konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki, dr. hab. n. med. D. D. z Oddziału Klinicznego Okulistyki z Pododdziałem Okulistyki Dziecięcej Okręgowego [...], opinią dr. K. H. z [...] oraz opiniami Ministra Zdrowia z dnia 13 i 27 września 2019 r., odmówił skierowania pani A. H. (dalej: skarżąca) do przeprowadzenia osteo-odonto-keratoprotezy (OOKP) obejmującej w I etapie wykonanie osteo-odonto-keratoprotezy, a w II etapie wszycie osteo-odonto-keratoprotezy poza granicami kraju w [...],[...] w Republice Federalnej Niemiec.

Jak wynika z akt, dotyczącym skarżącej wnioskiem (wpływ do organu: 17 stycznia 2019 r.) - w części I.B w pkt. 1.1 zwrócono się o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. Chodziło o przeprowadzenie zabiegu osteo-odonto-keratoprotezy (OOKP), obejmującego w 1 etapie wykonanie osteo-odonto-keratoprotezy, a w II etapie wszycie osteo-odonto-keratoprotezy poza granicami kraju – we wskazanej we wniosku klinice niemieckiej.

Przedmiotowy wniosek został wypełniony przez dr. hab. n. med. M. S., specjalistę chorób oczu ze Szpitala Klinicznego [...]. Wskazał on we wniosku, iż u pacjentki rozpoznaje się keratopatię obu oczu w przebiegu zespołu Sjogrena (HI8) oraz zmiany bliznowate z neowaskularyzacją. Z powodu ciężkiego przebiegu ww. zespołu dotychczasowe leczenie, zawiązane z zastosowaniem kleju tkankowego oraz naszywaniem błony owodniowej, nie przyniosło efektów - występują nawracające perforacje rogówek. Powyższe potwierdza dokumentacja medyczna złożona wraz z wnioskiem, zgodnie z którą pacjentka pozostaje pod opieką poradni okulistycznej Szpitala Klinicznego [...].

W ocenie lekarza wnioskującego, prognoza co do dalszego przebiegu choroby jest jednoznaczna - w przypadku braku leczenia pacjentka nie będzie miała możliwości widzenia. Niezbędne jest w tej sytuacji wdrożenie leczenia polegającego na zastosowaniu osteo-odonto-keratoprotezy (OOKP), prowadzonego dwuetapowo; pierwszy etap obejmuje wykonanie osteo-odonto-keratoprotezy, zaś drugim etapem leczenia jest jej wszycie. Jak poinformował ww. specjalista, wnioskowana metoda stwarza możliwość uzyskania widzenia przez pacjentkę, wobec której zostały wyczerpane możliwości leczenia na terenie kraju. Wskazał jednocześnie, iż żaden ośrodek w Polsce nie wykonuje zabiegu OOKP, wobec czego niezbędne jest skierowanie pacjentki do wskazanego ośrodka w Niemczech, jako do placówki posiadającej doświadczenie w prowadzeniu przedmiotowego leczenia.

Cześć IV wniosku została wypełniona przez prof. dr. hab. n. med. J. K. - konsultanta województwa [...] w dziedzinie okulistyki, który stwierdził, że ze względu na ciężki przebieg choroby i związane z nim powikłania miejscowe w przypadku pacjentki leczenie za pomocą przeszczepu rogówki i/lub komórek macierzystych nie rokuje poprawy. W ocenie konsultanta wojewódzkiego skarżąca kwalifikuje się do leczenia za pomocą osteo-odonto-keratoprotezy obu oczu w ośrodku zagranicznym, ponieważ w Polsce tego typu operacje nie są wykonywane, zaś inne formy keratoprotezy wydają się nie być w stanie zapewnić uzyskanie sukcesu klinicznego i terapeutycznego.

Organ korzystając z przysługującego upoważnienia wynikającego z treści § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. poz. 1551), wskazującego, iż przed wydaniem decyzji organ może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, pismem z dnia 11 kwietnia 2019 r. zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. M. R. - konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki z prośbą o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego na rzecz skarżącej leczenia, obejmującego wskazanie, czy ww. leczenie należy do wykazu świadczeń gwarantowanych, w tym w szczególności wykazu świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm.) oraz o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju, a także ewentualnej konieczności i niezbędności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym w celu poprawy stanu zdrowia pacjentki.

W opinii z dnia 17 kwietnia 2019 r. konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki wskazał, iż problemy rogówkowe w zespole Sjorgrena stanowią względne wskazanie do przeszczepu i keratoprotezowania ze względu na rokowania. Równocześnie ww. konsultant krajowy stwierdził, iż na terenie kraju istnieje dostępność do keratoprotez pozwalających zaopatrzyć pacjentów z rozpoznaniem występowania takich problemów medycznych, jakie stwierdzono u skarżącej oraz wskazał na dr. hab. n. med. D. D. z ośrodka z [...] jako specjalistę w przedmiotowej dziedzinie.

Organ pismem z dnia 29 kwietnia 2019 r. zwrócił się do dr. hab. n. med. D. D. z Oddziału Klinicznego Okulistyki z Pododdziałem Okulistyki Dziecięcej [...] z prośbą o zapoznanie się z wnioskiem dotyczącym leczenia zagranicznego skarżącej i dołączoną do niego dokumentacją medyczną, a następnie o wydanie opinii w zakresie:

1) ustalenia możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia tj. dwuetapowego leczenia polegającego na zastosowaniu osteo-odonto-keratoprotezy w Oddziale Klinicznym Okulistyki z Pododdziałem Okulistyki Dziecięcej [...];

2) w przypadku braku możliwości przeprowadzenia ww. leczenia opisanego we wniosku wskazanie innych, dostępnych w aktualnym stanie zdrowia pani A. H., możliwości keratoprotezowania rogówki, pozwalających na uzyskanie poprawy stanu zdrowia pacjentki.

W dniu 13 czerwca 2019 r. do organu wpłynęła opinia ww. specjalisty, który poinformował organ, iż:

1) w Oddziale Klinicznym Okulistyki z Pododdziałem Okulistyki Dziecięcej [...] nie wykonuje się zabiegów osteo-odonto-keratoprotezowania;

2) alternatywnym postępowaniem jest zastosowanie keratoprotezy typu Boston, a za jej zastosowaniem przemawia:

• mniejszy zakres interwencji i możliwości jednoczasowego wykonania zabiegu;

• możliwość doboru keratoprotezy do oczu z soczewką, jak i jej brakiem, w zależności od warunków anatomicznych w chwili kwalifikacji;

• brak konieczności stosowania śluzówki jamy ustnej w pierwszym etapie leczenia;

• możliwość wyprowadzenia keratoprotezy typu Boston przez skórę, podobnie jak w przypadku osteo-odento-keratoprotezy;

• refundacja keratoprotezowania wraz ze specjalistyczną opieką medyczną na terenie kraju.

Następnie ww. specjalista poinformował, że w Katedrze i Oddziale Klinicznym Okulistyki z Pododdziałem Okulistyki Dziecięcej [...], w [...] możliwe jest wykonanie zabiegu keratoprotezowania z użyciem keratoprotezy typu Boston II u skarżącej, co do której stwierdzono, iż spełnia kryteria kwalifikacyjne do ww. zabiegu. Pacjentce przedstawiono szczegółową informację o leczeniu, możliwych powikłaniach i ryzyku około i pooperacyjnym oraz omówiono różnice pomiędzy oboma typami keratoprotez. Zastrzegła ona, że podejmie decyzję o wyborze miejsca leczenia, niemniej jednak ze strony ośrodka padło zapewnienie o możliwości wykonania zabiegu w Polsce. W dniu 8 lipca 2019 r. córka pacjentki poinformowała o rozpoczęciu leczenia skarżącej w Niemczech.

Pismem z dnia 25 lipca 2019 r. organ ponownie wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki z prośbą o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia.

Pismem z dnia 16 sierpnia 2019 r. konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko o możliwości wykonania keratoprotezy w kraju w [...] u dr. hab. n. med. D. D. oraz z uwagi na powyższe braku zasadności jego sfinansowania poza granicami kraju. W opinii uzupełniającej z dnia 2 września 2019 r. konsultant krajowy wyjaśnił, że metoda keratoprotezowania z użyciem kertoprotezy typu Boston II jest równoważna z metodą keratoprotezowania za pomocą osteo-odonto-keratoprotezy i obie metody stosowane są w tych samych wskazaniach.

Prezes NFZ pismem z dnia 9 września 2019 r. zwrócił się do Ministra Zdrowia z prośbą o jednoznaczne wskazanie, czy wnioskowane leczenie jest świadczeniem objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych.

W odpowiedzi z dnia 13 września 2019 r., której w imieniu Ministra Zdrowia udzielił pan J. A. - dyrektor Departamentu Analiz i Strategii wskazano, że leczenie protezowania rogówki (keratoprotezowanie) identyfikowane ICD-9 11.73 z zastosowaniem technologii osteo-odonto-keratoprotezy (OOKP) nie jest świadczeniem gwarantowanym. W uzasadnieniu ww. pisma wskazano, że leczenie protezowania rogówki (keratoprotezowanie) identyfikowane ICD-9 11.73 Protezowanie rogówki jest świadczeniem gwarantowanym wyłącznie dla technologii Boston typu 1, dla której Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dokonała oceny skuteczności klinicznej oraz kosztów i konsekwencji stosowania tego wariantu. Natomiast technologia kostno-zębinowa (OOKP) nie podlegała ocenie Agencji, co wynika z rekomendacji Prezesa Agencji w sprawie zakwalifikowania jako świadczenia gwarantowanego świadczenia opieki zdrowotnej "protezowanie rogówki" do realizacji w zakresie leczenie szpitalne, nr 35/2013 z dnia 25 marca 2013 r. str. 3 (Raport skrócony AOTM-DS-430-15-2011) cyt.: "Konsultant Krajowy wymienił w swoim stanowisku 2 typy keratoprotez, które mogą być stosowane jako warianty alternatywne tj. keratoprotezę typu Boston 1 i 2 (BKpro) oraz kostno-zębinową protezę rogówki (OOKP), wskazując, iż za wszczepianiem kertoprotez typu Boston przemawia brak konieczności dodatkowego pobrania materiału kostnego (co podnosi koszt zabiegu z zastosowaniem OOKP, zwiększa ryzyko komplikacji, wymaga asysty z dziedziny chirurgii szczękowo-twarzowej - do wszczepu keratoprotezy niezbędny jest fragment wyrostka zębodołowego lub alternatywnie kości długiej). Kryteria kwalifikacji do obu typów są tożsame. Ponieważ zidentyfikowano jedna metodę keratoprotezowania stosowaną w Polsce - Boston typu I, ocena skuteczności klinicznej oraz kosztów i konsekwencji stosowania metod AlphaCor i OOKP nie była przedmiotem oceny Agencji."

Następnie pismem z dnia 27 września 2019 r., stanowisko Ministra Zdrowia uzupełniła pani D. J. - zastępca dyrektor Departamentu Analiz i Strategii. Przekazała raport Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji nr WT.541.3.2018 z dnia 24 października 2018 r. nt. "Świadczenia gwarantowane obejmujące protezowanie rogówki (keratoprotezowanie). Na str. 9 raportu wskazano, że procedura protezowania rogówki (keratoprotezowanie) identyfikowane ICD-9 11.73 powinna być ograniczona do stosowania keratoprotez typu Boston.

Pismem z dnia 2 października 2019 r., organ poinformował wnioskodawczynię o przysługującym na podstawie art. 10 § 1 Kpa prawie czynnego udziału w każdym stadium postępowania, możliwości zapoznania się z całością dokumentacji sprawy i wypowiedzenia co do zebranych dowodów i materiałów.

W dniu 4 października 2019 r. skarżąca poinformowała, iż jest w posiadaniu dokumentacji medycznej z placówki niemieckiej, która w jej ocenie potwierdza niezbędność wykonania u niej zabiegu osteo-odonto-keratoprotezy. W dniu 18 października 2019 r. do organu wpłynął dowód w postaci tłumaczenia poświadczonego z języka niemieckiego karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, przeprowadzonego w dniach od 19 września 2019 r. do 1 października 2019 r. w niemieckiej placówce [...]. Zgodnie z ww. kartą informacyjną, którazostała sporządzona i podpisana z upoważnienia dr. K. H., pani A. H. została przyjęta do ww. placówki w celu planowego wszczepienia kostnej protezy rogówki w lewym oku; operacja przebiegła bez komplikacji, jednak bezpośrednio po niej nastąpił niewielki krwotok do ciała szklistego, który szybko ustąpił. Przy wypisywaniu ze szpitala zaobserwowano u pacjentki na górnej krawędzi cylindra drobne pęknięcie błony śluzowej z odsłoniętą kością, wobec którego planowany jest zabieg operacyjnej korekcji błony (za około 4 tygodnie od pierwotnego zabiegu). Nadto ww. karta informacyjna zawiera uzasadnienie dla zastosowania u skarżącej kostnej protezy rogówki, zgodnie z którym taka forma protezy z biologiczną fiksacją cylindra daje najlepsze, długofalowe rezultaty.

Organ wskazał na treść art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, według którego Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Organ wskazał, iż w toku rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, pozwalających Prezesowi NFZ skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

2) brak aktualnej możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Organ wskazał nadto, iż zgodnie z art. 31b ustawy o świadczeniach, kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego w zakresie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, rehabilitacji leczniczej, świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, leczenia stomatologicznego, lecznictwa uzdrowiskowego, ratownictwa medycznego, opieki paliatywnej i hospicyjnej, świadczeń wysokospecjalistycznych i programów zdrowotnych dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Na podstawie delegacji zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach, minister właściwy do spraw zdrowia wydał rozporządzenia stanowiące wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń. Wspomniane rozporządzenia Ministra Zdrowia wydane na podstawie ustawy o świadczeniach określają warunki udzielania świadczeń, a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane - innymi słowy rozporządzenia te określają tzw. "koszyk" gwarantowanych świadczeń zdrowotnych.

Mając powyższe na uwadze, organ podkreślił, iż jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Należy zwrócić uwagę, iż zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych wprowadzony został ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz. U. z 2009 nr 118 poz. 989), która wprowadziła fundamentalne zmiany w systemie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Nowelizacją wprowadzono mechanizm tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych, czyli tzw. "koszyka" gwarantowanych świadczeń zdrowotnych.

Organ zaznaczył, że w świetle orzecznictwa sądów administracyjnych, celem wykazu świadczeń gwarantowanych jest zapewnienie dostępności świadczeń zdrowotnych lub procedur medycznych najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa, o udowodnionej efektywności klinicznej, najbardziej opłacalnych z opcjonalnych lub alternatywnych oraz możliwych do sfinansowania w ramach dostępnych środków. Dla pacjenta stanowi on źródło informacji o tym, jakie świadczenia opieki zdrowotnej będą finansowane w ramach środków publicznych lub za które będzie zobowiązany w części zapłacić.

Zdaniem organu, świadczenie: osteo-odento-keratoproteza nie należy do wykazu świadczeń gwarantowanych albowiem nie zostało ono ujęte w aktualnych wykazach świadczeń gwarantowanych uwzględnionych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych, w tym w szczególności w Wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694, z późn. zm.). Organ powołał się w tym zakresie przede wszystkim na stanowisko Ministra Zdrowia z dnia 13 i 27 września 2019 r., podkreślając, że organ ten jest wyłącznie uprawniony do dokonania wiążącej wykładni przepisów odnośnie zakwalifikowania określonej technologii medycznej do wykazu świadczeń gwarantowanych.

Tak więc, zdaniem organu, zakres leczenia, obejmujący przeprowadzenie osteo-odento-keratoprotezy, nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, wynikającym z aktualnie obowiązujących przepisów prawa, a więc nie może być sfinansowany ze środków publicznych. Ustalenie zaś, iż wnioskowana procedura nie jest świadczeniem gwarantowanym - w relacji z brzmieniem art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, skutkuje wydaniem rozstrzygnięcia o braku możliwości jego sfinansowania ze środków publicznych.

Co do przesłanki braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju organ wskazał, iż skoro zabieg osteo-odento -keratoprotezy, w rozpoznaniach: HI8.4 Zwyrodnienie rogówki, HI 1.2 Blizny spojówkowe oraz M35.0 Zespół suchości [Zespół Sjogrena] - nie jest aktualnie procedurą możliwą do uzyskania na terenie kraju w ramach powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, to nie może być finansowany ani współfinansowany ze środków publicznych na terenie kraju, a tym bardziej poza jego granicami. W zakresie przesłanki niezbędności udzielenia wnioskowanego świadczenia w celu poprawy stanu zdrowia lub ratowania życia wnioskodawczyni organ wskazał, iż uczestniczący w procedurze wnioskowania lekarze specjaliści w dziedzinie okulistyki potwierdzili, że w przypadku skarżącej niezbędne i uzasadnione jest przeprowadzenie zabiegu keratoprotezowania, jednakże zajęli odmienne stanowiska w odniesieniu do rodzaju możliwej do zastosowania metody keratoprotezowania tj. z użyciem osteo-odonto-keratoprotezy bądź keratoprotezy typu Boston. W powyższym zakresie organ podzielił argumenty przedstawione przez prof. dr. hab. n. med. M. R. - konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki, wskazujące na równoważność obydwu metod oraz możliwość stosowania ich w tych samych rozpoznaniach występujących u pacjentów oraz dr. hab. n. med. D. D. z Oddziału Klinicznego Okulistyki z Pododdziałem Okulistyki Dziecięcej [...], który jako lekarz specjalista operator po osobistym skonsultowaniu pacjentki zakwalifikował skarżącą do przeprowadzenia gwarantowanej na terenie Polski procedury keratoprotezowania rogówki z użyciem keratoprotezy typu Boston, tym samym potwierdzając brak niezbędności przeprowadzenia na rzecz pacjentki leczenia opisanego we wniosku tj. zastosowania osteo-odonto-keratoprotezy.

Zdaniem organu, ogólne uzasadnienie dla niezbędności zastosowania u skarżącej osteo-odonto-keratoprotezy, sformułowane przez prof. dr. hab. J. K. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki dla województwa [...] oraz uzasadnienie dla wyboru ww. metody wskazane w karcie informacyjnej sporządzonej przez dr. K. H. z [...], zgodnie z którym taka forma protezy z biologiczną fiksacją cylindra daje najlepsze długofalowe rezultaty nie jest przekonujące i poparte dowodami naukowymi. Organ wskazał także, że opisane w karcie informacyjnej powikłanie, jakie wystąpiło u pacjentki, również poddaje w wątpliwość zasadność wyboru leczenia z użyciem osteo-odonto-keratoprotezy.

Mając na uwadze powyżej wskazane ustalenia organ stwierdził, iż nie zachodzą łącznie przesłanki do skierowania skarżącej do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia.

Od powyższej decyzji pełnomocnik A. H. wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Zaskarżonej decyzji zarzucił: I. naruszenie prawa materialnego, poprzez jego niewłaściwe zastosowanie, a mianowicie:

1. naruszenie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.- o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2019.1373 t.j.) - polegające na:

a. nieprawidłowym uznaniu, że wnioskowane w ramach rzeczowego postępowania świadczenie: osteo-odonto-kerotoproteza (OOKP), czyli kostno-zębinowa proteza rogówki, nie należy do wykazu świadczeń gwarantowanych, albowiem, w ocenie Organu, nie została ona ujęta w aktualnych wykazach świadczeń gwarantowanych uwzględnionych w rozporządzeniach świadczeń gwarantowanych - gdy tymczasem, zgodnie z Wykazem świadczeń gwarantowanych (świadczenie scharakteryzowane procedurami medycznymi), stanowiącym załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r.- w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2017.2295 t.j.), leczenie wnioskowane przez Skarżącą, polegające na przeprowadzeniu osteo-odonto- keratoprotezy (OOKP), zostało scharakteryzowane procedurą medyczną ICD-9 pod kodem 11.60. "przeszczep rogówki nieokreślony inaczej" - a zatem, wbrew odmiennym stwierdzeniom, bezsprzecznie należy więc do katalogu świadczeń gwarantowanych, statuując, tym samym, o spełnieniu przesłanki z art. 42j ust. 1 ustawy jw.;

b. błędnym przyjęciu, że skarżąca nie kwalifikuje się do przeprowadzenia poza granicami kraju wnioskowanego leczenia, jako, że, istnieje możliwość przeprowadzenia tego świadczenia także na terenie Polski, przy zastosowaniu metody alternatywnej, polegającej tu na użyciu keratoprotezy typu Boston - w sytuacji, gdy, w świetle całokształtu okoliczności stanu faktycznego rozpatrywanej niniejszym sprawy, w tym, jednomyślnego stanowiska przedstawicieli środowiska lekarskiego w dziedzinie okulistyki, żaden ośrodek w Polsce nie wykonuje zabiegu osteo-odonto-keratoprotezy (OOKP), który w przypadku Skarżącej, tj. przy skrajnie suchym oku w zespole Sjogrena, daje decydowanie najlepsze długotrwałe rezultaty, w związku, przede wszystkim z zastosowaniem formy protezy z biologiczną fiksacją cylindra, a co przy innych formach keratoprotezy, akurat przy tego rodzaju diagnozie, wydaje się być mało obiecujące;

c. wadliwym skonstatowaniu, że udzielenie wnioskowanego w sprawie świadczenia nie jest niezbędne dla poprawy stanu zdrowia Skarżącej, skoro wnioskodawczym może podjąć inne leczenie swojego schorzenia na terenie kraju, według dostępności oferowanych w tej dziedzinie medycyny, świadczeń, a co tym samym - w ocenie Organu - jednoznacznie wyklucza możliwość pozytywnego uwzględnienia zgłoszonego w tym zakresie wniosku - podczas, gdy, zważywszy na dotychczasowy przebieg choroby u Skarżącej, w tym, jednoznaczna prognoza specjalistów i realnie nieodwracalna utrata wzroku, w przypadku braku właściwego leczenia, bezwzględnie wręcz, w tym stanie rzeczy, determinuje potrzebę udzielenia Pani A. H. właśnie wnioskowanego leczenia w postaci osteo-odonto-keratoprotezy (a nie alternatywnie innego z powodu braków właściwego w Polsce), jako jedynej formy keratoprotezy, która jest w stanie zapewnić uzyskanie udowodnionego na świecie sukcesu klinicznego i terapeutycznego, oraz dająca, przy tym, nieporównywalnie większe szanse na obiecującą poprawę stanu zdrowia pacjenta;

II, naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na treść zapadłego w sprawie rozstrzygnięcia, tj.:

1. naruszenie art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 §1 k.p.a. oraz z art. 80 k.p.a. - poprzez brak rozpatrzenia całego materiału dowodowego w sprawie w sposób wyczerpujący, dowolną, a nie swobodną ocenę materiału dowodowego jako ewidentnie sprzeczną z zasadami prawidłowego rozumowania oraz wskazań wiedzy i doświadczenia życiowego, oraz skutkującą w swym efekcie końcowym, błędnym uznaniem, iż stosowana w Polsce metoda, tj. wykonanie zabiegu keratoprotezowania z użyciem keratoprotezy typu Boston II, jest tożsame z formą prowadzoną w ośrodku w Republice Federalnej Niemiec - podczas gdy leczenie w Polsce, przy diagnozie stawianej Pani A. H., w tym zważywszy na wyraźnie sygnalizowany, przypadek skrajnie suchego oka w zespole Sjorgrena, nie tylko nie jest zalecany ze względu na suchość oka, ale też nie zapewni obiecującej długotrwałej poprawy z uwagi na użycie materiału sztucznego - natomiast leczenie w ośrodku zagranicznym w [...], poprzez kostno-zębową protezę rogówki, doprowadzić ma tu w sposób naturalny do wyleczenia pacjentki długofalowo na przyszłość;

2. naruszenie art. 8 k.p.a. i art. 9 k.p.a. w zw. z art. 11 k.p.a. - poprzez niedostateczne wyjaśnienie stronie zasadności przesłanek, którymi kierował się Organ przy załatwieniu przedmiotowej sprawy, nienależytego i niewyczerpującego poinformowania strony o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogły mieć wpływ na ustalenie obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego w niniejszej sprawy - a co, w bezpośredniej konsekwencji rzeczowego, doprowadziło dalej do naruszenia zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów władzy publicznej oraz działania organu na szkodę wnioskodawczyni;

3. naruszenie art. 107 §3 k.p.a. - poprzez brak w zaskarżonej decyzji Organu elementów koniecznych dla sporządzonego uzasadnienia kwestionowanego obecnie rozstrzygnięcia, sprowadzające się, w szczególności, do lakonicznego, fragmentarycznego i znacznie ograniczonego ustalenia stanu faktycznego sprawy, nieprzywołanie w sposób szczegółowy dowodów, na jakich organ oparł się wydając rozstrzygnięcie w sprawie oraz przyczyn, dla których pozostałym dowodom odmówił wiarygodności, jak również niewyjaśnienie w sposób wystarczający podstawy prawnej rozstrzygnięcia i przytoczenia mających zastosowanie przepisów prawa.

Pełnomocnik wniósł o uwzględnienie przez organ skargi w całości - oraz uchylenie zaskarżonej decyzji i skierowanie skarżącej do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju we wskazanej klinice w Niemczech, a w przypadku nie uwzględnienia ww. wniosku - na podstawie art. 145 §1 pkt 1 p.p.s.a. – wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości – i przekazanie sprawy organowi do ponownego rozpoznania; nadto na podstawie art. 200 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. – wniósł o obciążenie organu kosztami postępowania sądowego w niniejszej sprawie w całości i zasądzenie od organu na rzecz skarżącej zwrotu kosztów, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U.2019.2167) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w prowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U.2019.2325 t.j. - zwanej dalej p.p.s.a.). Podkreślić należy, że w badaniu legalności Sąd nie jest związany zarzutami i granicami skargi.

Mając na uwadze powyższe reguły, Sąd doszedł do przekonania, iż skarga zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja jest obarczona wadą, o której mowa w art. 145 ust. 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a.

Wnioskiem złożonym w dniu 17 stycznia 2019 r., z załączoną do wniosku dokumentacją, wypełnionym przez dr. hab. n. med. M. S. - specjalistę chorób oczu z Oddziału Klinicznego Okulistyki z pododdziałem Okulistyki Dziecięcej [...], zwrócono się do Prezesa NFZ o wyrażenie zgody na przeprowadzenie u skarżącej poza granicami kraju leczenia należącego do świadczeń gwarantowanych, którego nie przeprowadza się w Polsce, oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń.

Chodziło o zabieg osteo-odonto-keratoprotezy (OOKP), obejmującej w I etapie wykonanie osteo-odonto- keratoprotezy, a w II etapie wszycie osteo-odonto-keratoprotezy.

Podstawą niekorzystnego dla skarżącej rozstrzygnięcia było stwierdzenie organu, iż wnioskowany zakres leczenia, a więc przeprowadzenie osteo-odento-keratoprotezy, nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, a więc nie może być sfinansowany ze środków publicznych. Ustalenie zaś, iż wnioskowana procedura nie jest świadczeniem gwarantowanym - w relacji z brzmieniem art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, skutkowało wydaniem rozstrzygnięcia o braku możliwości jego sfinansowania ze środków publicznych, a tym samym wydania zgody na leczenie poza granicami karau.

Organ w zaskarżonej decyzji stanął na stanowisku, iż wnioskowane świadczenie osteo-odonto-keratoproteza nie jest ujęte w aktualnych wykazach świadczeń gwarantowanych, uwzględnionych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych, w tym, w szczególności, w Wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiących załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r, w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2017.2295 t.j.).

Organ równocześnie przyjął, iż zabieg osteo-odonto-keratoprotezy, w rozpoznaniach: HI8.4 Zwyrodnienie rogówki, HI 1.2 Blizny spojówkowe oraz M35.0 Zespół suchości (Zespół Sjorgrena), nie jest aktualnie procedurą możliwą do uzyskania ośrodkach na terenie kraju – przy czym jednak na terenie kraju istnieje alternatywna forma keratoprotezowania rogówki - z użyciem keratoprotezy typu Boston, zdaniem organu, jako jedynej formy keratoprpotezowania, gwarantowanej w Polsce.

Stanowisko organu można zatem zreasumować w następujący sposób: w przypadku skarżącej niezbędne i uzasadnione jest samo przeprowadzenie zabiegu keratoprotezowania, jednak brak jest podstaw do skierowania do przeprowadzenia wnioskowanej formy zabiegu w postaci zastosowania osteo-odonto-keratoprotezy poza granicami kraju. Organ powołał się przy tym na stanowisko Ministra Zdrowia, a także – Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji z dnia 24 października 2018 r. wskazujące na ograniczenie świadczenia gwarantowanego sklasyfikowanego jako procedury medycznej scharakteryzowanej kodem ICDS-9: 11.73 Protezowanie rogówki wyłącznie do określonej metody – technologii Boston.

W myśl art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.- o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2019.1373 t.j.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę - w drodze decyzji administracyjnej - skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Stosownie do treści art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Art. 15 ust. 2 określa tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, tj. zawiera wykaz świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcy.

Ponadto należy wskazać, iż zgodnie z art. 31b ustawy o świadczeniach, kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego w zakresie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, rehabilitacji leczniczej, świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, leczenia stomatologicznego, lecznictwa uzdrowiskowego, ratownictwa medycznego, opieki paliatywnej i hospicyjnej, świadczeń wysokospecjalistycznych i programów zdrowotnych dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Na podstawie delegacji zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach, minister właściwy do spraw zdrowia wydał rozporządzenia stanowiące wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń. Wspomniane rozporządzenia Ministra Zdrowia wydane na podstawie ustawy o świadczeniach określają warunki udzielania świadczeń, a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane - innymi słowy rozporządzenia te określają tzw. "koszyk" gwarantowanych świadczeń zdrowotnych.

Jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Należy zwrócić uwagę, iż zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych wprowadzony został ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz. U. z 2009 nr 118 poz. 989), która wprowadziła fundamentalne zmiany w systemie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Nowelizacją wprowadzono mechanizm tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych, czyli tzw. "koszyka" gwarantowanych świadczeń zdrowotnych.

Okoliczność, że świadczeniami gwarantowanymi są jedynie te, które zostały ujęte w wykazie potwierdza art. 31d ustawy o świadczeniach, w myśl którego minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych.

Świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego zostały wyliczone w Rozporządzeniu. Zabieg, który wykonano u skarżącej był zabiegiem szpitalnym (bezsporne). Rozporządzenie określa warunki realizacji świadczeń (§ 1 pkt 1 Rozporządzenia w zw. z art. 31d pkt 2 ustawy o świadczeniach), a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Innymi słowy Rozporządzenie określa, co się pacjentowi należy w ramach udzielanych świadczeń. Załącznik nr 1 do Rozporządzenia zbudowany został z dwóch części. W części I załącznika zawarte zostały wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10.

Prawidłowa interpretacja załącznika nr 1 polega na wskazaniu świadczenia podlegającego kwalifikacji w wykazie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II), wraz z jednoczesnym wskazaniem w wykazie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I) właściwej metody leczenia zdiagnozowanego schorzenia. Tak więc zachodzi konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr 1 do Rozporządzenia w procesie kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych i odczytywania ww. elementów w taki sposób, aby świadczenie zawarte w grupie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami posiadało odpowiednik w grupie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, w sytuacji, gdy procedura w ogóle istnieje w katalogu procedur ICD 9. W świetle powyższego dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych, pozwala na przypisanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych. Łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika) z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II) wynika wprost z treści § 3 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia, który stanowi, że świadczenia gwarantowane obejmują: "świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia" (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17, opubl. orzeczenia.nsa.gov.pl).

Fakt przeniesienia przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych do części I załącznika nr 1 wybranych procedur określonych kodem ICD 9 potwierdza jego intencję do kwalifikowania jako gwarantowane wyłącznie tych świadczeń, co do których przewidziano wymienione w części I załącznika nr 1, procedury medyczne. Tak samo w odniesieniu do części II załącznika, który zawiera wybrane przez prawodawcę pozycje z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Powyższe oznacza, że następstwem rozpoznania schorzenia wg kodu ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej wg kodu ICD 9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Taki wniosek wypływa z konstrukcji załącznika nr 1 do rozporządzenia. Żaden przepis rozporządzenia nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej (vide: wyroki NSA z: 21 stycznia 2015 r. sygn. akt II GSK 2054/13; z 18 lutego 2015 r. sygn. akt II GSK 2331/13, niepublikowane, i cytowany o sygn. akt II GSK 4268/17, opubl. orzeczenia.nsa.gov.pl).

W tym miejscu należy zauważyć, odnosząc powyższe unormowania do realiów rozpoznawanej sprawy, iż mający zastosowanie w sprawie wykaz świadczeń gwarantowanych, zawarty w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. (Dz.U. z 2017 r. poz. 2295) zawiera pośród wymienionych tam procedur medycznych podlegających refundacji, następujące pozycje: ICD-9: 11.69 – inny przeszczep rogówki oraz ICD 11.73 Protezowanie rogówki (keratoprotezowanie). Organ nie neguje zresztą faktu niezbędności podjęcia terapii polegającej na zabiegu polegającego na keratoprotezowania u skarżącej, jednak ustoi na stanowisku, iż jedynie metoda keratoprotezowania przy użyciu technologii "Boston" należy do koszyka świadczeń gwarantowanych.

Jak zatem wynika z wywodów organu, znane są dwie metody keratoprotezowania: z użyciem osteo-odonto-keratoprotezy, czego domaga się skarżąca, oraz z użyciem keratoportezy typu Boston, i tylko ta metoda objęta jest zdaniem organu, koszykiem świadczeń gwarantowanych.

Powyższe ograniczenie Prezes NFZ wywiódł jak wyżej wskazano, ze stanowiskia Ministra Zdrowia opartego o zapisy raportu AOTMiT z dnia 24 października 2018 r. oraz rekomendacji Prezesa AOTMiT nr 35/2013 z 25 marca 2013 r.

Tymczasem, jak to wyjaśnił Naczelny Sąd Administracyjny na gruncie spraw prowadzonych w oparciu o przepis art. 42b ustawy o świadczeniach, zawierających wywody znajdujące pełne zastosowanie w sprawie niniejszej, "świadczenie gwarantowane, o którym mowa w art. 42b ust. 1 przywołanej ustawy, to świadczenie objęte wymienionym wykazem świadczeń opieki zdrowotnej określonym, w drodze rozporządzenia, przez upoważniony do tego organ, a więc jeszcze innymi słowy, świadczenie znajdujące się tym samym w tzw. pozytywnym koszyku świadczeń gwarantowanych enumeratywnie wymienionych w przywołanym wykazie. Przy tym, z logiki rozwiązań prawnych przyjętych w omawianym zakresie, w tym również z logiki oraz systematyki załącznika nr 1 do rozporządzenia wydanego w wykonaniu delegacji zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – to jest rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego – wynika, że dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w koniunktywnej relacji do treści obydwu części załącznika nr 1 (tzn. do części I. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" oraz części II. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") uzasadnia kwalifikowanie udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej, jako świadczenia gwarantowanego w rozumieniu przepisów obowiązującego prawa (por. wyroki NSA z dnia: 21 stycznia 2015 r., II GSK 2054/13; 18 lutego 2015 r., II GSK 2331/13; 14 lutego 2018 r., II GSK 4268/17; 18 lipca 2019 r., sygn. akt II GSK 480/19; 26 września 2019 r., sygn. akt II GSK 691/19).

Stanowiąc w § 1 pkt 1 przywołanego rozporządzenia, że określa ono wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, w jego § 3 ust. 1 pkt 1 prawodawca przyjął, iż świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do tego rozporządzenia (....) przedstawionemu podejściu do spornej w sprawie kwestii, w żadnym stopniu, ani też zakresie nie sprzeciwia się – bo nie może się sprzeciwiać – argument z eksponowania treści § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r., zgodnie z którym to przepisem świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno – terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

(...) Z powyższego wynika, że należy odróżniać kompetencje ministra do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia świadczeń gwarantowanych od kompetencji organów administracji publicznej właściwych do orzekania w sprawach z wniosków o zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej" (vide – m.in. wyrok NSA z dnia 18 grudnia 2019 r. w sprawie sygn. akt: II GSK 1300/19 dostępne na stronie orzeczenia.nsa.gov.pl.).

Zdaniem Sądu wynika z powyższego, iż stwierdzenie, że dane świadczenie w danym rozpoznaniu należy – bądź nie – do koszyka świadczeń gwarantowanych należy wyłącznie do organu, a podstawą materialnoprawną do tego ustalenia, jest analiza norm prawnych, czyli postanowień ustawy oraz rozporządzeń wydanych w jej wykonaniu, w przypadku niniejszej sprawy – rozporządzenia MZ z dnia 22 listopada 2013 r. Brak jest zatem podstaw do przyjęcia, iż świadczenia, które znalazły się w koszyku, doznają dalszych ograniczeń, poza określonymi w § 3 ust. 3 Rozporządzenia MZ z dnia 22 listopada 2013 r., dotyczącymi udzielania świadczeń zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostycznych innych niż stosowanych w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Powołanie się przez organ się na stanowisko Ministra Zdrowia jako podstawę ograniczenia (a w przypadku skarżącej – wręcz wyłączenia) możliwości udzielenia zgody na wykonanie we wskazanej klinice niemieckiej wnioskowanego świadczenia medycznego stanowi zatem, w ocenie Sądu, o istotnym naruszeniu przez organ przepisu art. 42j ustawy o świadczeniach.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ oceni przesłanki wyrażenia zgody na wnioskowane wykonanie świadczenia medycznego u skarżącej mając na uwadze powyższą ocenę prawną, wyrażoną przez Sąd oraz wynikającą ze wskazanego orzecznictwa sądowoadministracyjnego, dotyczącą zasad analizy, czy dana procedura w danym wskazaniu znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych.

Z powyższych względów, w myśl art. 145ust. 1 pkt 1 lit a) p.p.s.a. Sąd orzekł jak sentencji wyroku. O kosztach orzekł na podstawie art. 200 p.p.s.a.

.