Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1407/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-11-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Protokolant st. sek. sąd. Jadwiga Rytych po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 listopada 2012 r. sprawy ze skargi M. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2012 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu;


UZASADNIENIE

M. R. reprezentowana przez męża G. R. (dalej też jako "skarżąca", "wnioskodawczyni") wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] lutego 2012 r. utrzymującą w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] grudnia 2011 r., odmawiającą sfinansowania terapii raka jelita grubego preparatem [...] w ramach świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Do wydania niniejszej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

M. R. reprezentowana przez męża G. R. w dniu [...] listopada 2011 r. złozyła wniosek do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. świadczenia w ramach chemioterapii niestandardowej z zastosowaniem preparatu [...].

Po rozpatrzeniu ww. wniosku Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] grudnia 2011 r. wydał decyzję nr [...] odmawiającą sfinansowania terapii raka jelita grubego preparatem [...] w ramach świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Powołał sie na art. 109 ust. 1,3 i 4 w związku z art. 15 ust.2 pkt.13, art. 3ld ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm. ) - zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", § 1, 5 i pkt 32 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz.U. Nr 140, poz. 1148 z późn. zm.) oraz art. 107 ustawy dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) – dalej jako "k.p.a."

Stwierdził, że u M. R. rozpoznano nowotwór złośliwy [...]. Podczas leczenia zastosowano między innymi lek [...]. Świadczeniodawca - Centrum Onkologii w [...], leczący wnioskodawczynię stosownie do zarządzenia Nr 41/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 31 sierpnia 2011r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne złożył w dniu [...].09.2011r. do Dyrektora [...] Oddziału NFZ w [...] wniosek o rozpoczęcie terapii w ramach chemioterapii niestandardowej przy użyciu leku o nazwie międzynarodowej [...] i nazwie handlowej [...]. Konsultant Krajowy w dziedzinie Onkologii Klinicznej w piśmie z dnia [...] września 2011r. [...] wyraził negatywną opinię w przedmiocie leczenia [...] M. R., biorąc pod uwagę sytuację kliniczną.

Uzasadniając rozstrzygnięcie organ I instancji wskazał, że kierował się stanowiskiem Rady Konsultacyjnej nr [...] z [...] września 2010r. oraz nr [...] z dnia [...] sierpnia 2011 r., rekomendacją Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych (Rekomendacja nr [...] Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych) z dnia [...] sierpnia 2011 r., projektem MZ Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 12.10.2011r. a także negatywną opinia Konsultanta Krajowego w dziedzinie Onkologii Klinicznej, który podkreślił, że wartość [...] stosowanego u chorych na zaawansowanego raka jelita grubego po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia z udziałem [...] nie została określona, co w przypadku identycznego mechanizmu działania obu leków nie uzasadnia sekwencyjnego ich stosowania w konkretnym przypadku.

Odwołanie od powyższej decyzji wniósł w imieniu M. R. mąż G R. Zarzucił w szczególności naruszenie:

- art. 107 k.p.a. poprzez niewskazanie właściwej podstawy prawnej decyzji,

- pkt 32 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 140, poz. 1148 z późn. zm.), poprzez uwzględnienie w przedmiotowej sprawie, jako decydującej o wydaniu przedmiotowej decyzji, opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie Onkologii Klinicznej.

Wskazał, że przywołany jako podstawa prawna odmowy art. 109 ust. 1, 3 i 4 ustawy o świadczeniach nie są podstawą materialną decyzji, a normami kompetencyjnymi. Z kolei organ I instancji w wydanej decyzji kierował się “stanowiskiem Rady Konsultacyjnej nr [...] z [...] września 2010r. oraz nr [...] z dnia [...] sierpnia 2011 r., rekomendacją Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych (Rekomendacja nr [...] Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych) z dnia [...] sierpnia 2011 r., projektem MZ Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 12.10.2011r. a także negatywną opinia Konsultanta Krajowego w dziedzinie Onkologii Klinicznej, który podkreślił, że wartość [...] stosowanego u chorych na zaawansowanego raka jelita grubego po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia z udziałem [...] nie została określona, co w przypadku identycznego mechanizmu działania obu leków nie uzasadnia sekwencyjnego ich stosowania w konkretnym przypadku".

Powołał się na okoliczność, że decyzja organu I instancji została wydana wbrew wytycznym realizacji świadczenia określonym w pkt 32 ust. 4, 5 i 6 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 140, poz. 1148 z późn. zm.), skoro wniosek świadczeniodawcy (szpitala) poprzedzony był pozytywnie zaopiniowanym wnioskiem Konsultanta Wojewódzkiego. Powołując się na powyższa procedurę podniósł, że na tym etapie procedowania opinia Konsultanta Krajowego nie powinna w ogóle być brana pod uwagę przy wydaniu rozstrzygnięcia, a bezprawnie zdecydowano, że nie będzie podany lek ratujący życie.

Niezależnie od powyższego zakwestionował, by lek [...] i [...] były tymi samymi lekami, różniącymi się tylko nazwą handlową. Powołał sie na informacje o tych lekach na stronie Centrum Informacji o Leku.

Odniósł sie także do stanu faktycznego – przebiegu choroby żony i zastosowanym leczeniu przez lekarzy, którzy znając dokumentację i stan pacjentki sami wnieśli o zaordynowanie jej preparatu [...].

Po rozpatrzeniu ww. odwołania Prezes NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] lutego 2012 r. utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2011 r. Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. w zw. z art. 109 ust. 5 art. oraz art. 102 ust. 5 pkt. 24 ustawy o świadczeniach.

Stwierdził, że Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej - art. 68 ust. 2 - określa prawo obywatela do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych odsyłając do unormowań ustawowych w kwestii warunków i zakresu udzielania świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 63 ustawy o świadczeniach Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje refundacji aptece ceny leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością.

Wskazał, że ustawodawca w art. 36 ust. 1 i ust. 5 oraz art. 37 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach wprowadził zasadę częściowej odpłatności za leki wydawane świadczeniobiorcy z aptek oraz wskazał Ministra Zdrowia jako organ kompetentny do określenia granic tej odpłatności, a jednocześnie granic finansowania ze środków publicznych. Oznacza to, że została wyłączona w tym zakresie możliwość stosowania uznania administracyjnego przez inny organ - Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, a ewentualne takie jego działania nosiłyby cechy bezprawności.

Organ odwoławczy wskazał, ze od dnia 1 stycznia 2012 r. (decyzja organu I instancji z [...] grudnia 2011r.) zasady finansowania leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych określa rozdział 2 i 3 ustawy z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696).

Wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością określił Minister Zdrowia w drodze:

rozporządzenia z dnia 28 października 2011 roku w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 241, poz. 1440),

rozporządzenia z dnia 28 października 2011 roku w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 242, poz. 1442).

Prezes NFZ wskazał, że żaden z tych aktów prawnych nie wymienia produktu leczniczego [...] wśród leków objętych refundacją.

Natomiast świadczenie z zastosowaniem przedmiotowego produktu leczniczego może odbywać się na zasadach ujętych w opisie programu zdrowotnego "Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej". Tryb oraz zasady leczenia i kwalifikacji pacjentów do leczenia w ramach chemioterapii niestandardowej reguluje, wydane w oparciu o art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008r., Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009, Nr 140, poz. 1148 z późn. zm.) - zwane dalej "rozporządzeniem". Ponadto, materię tę reguluje Zarządzenie Nr 8/2010/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 stycznia 2010 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne - załącznik nr 41.

Zgodnie z załącznikiem do Zarządzenia, procedura obowiązująca oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie wydawania decyzji o finansowaniu leczenia w ramach chemioterapii niestandardowej polega na złożeniu przez świadczeniodawcę (szpital) pozytywnie zaopiniowanego przez właściwego konsultanta wojewódzkiego wniosku, skierowanego do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ akceptuje finansowanie świadczenia na podstawie wniosku, po spełnieniu warunków zawartych w rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i wydaje zgodę bądź odmawia zgody na sfinansowanie leczenia w ramach terapii niestandardowej, bądź też, w przypadku braku rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych - może udzielić warunkowej akceptacji na finansowanie wnioskowanego świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej, jednak ostateczna decyzja dotycząca wydania zgody bądź odmowy finansowania przedmiotowego leczenia należy wyłącznie do kompetencji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ i Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie ingeruje w treść tych decyzji.

Powyższe oznacza, zdaniem Prezesa NFZ, że w obecnym stanie prawnym brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji leku [...].

Na powyższą decyzję Prezesa Funduszu G. R. reprezentujący żonę M. R. złożył w terminie skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. W skardze zarzucił decyzji Prezesa Funduszu naruszenie:

- art. 107 k.p.a. poprzez niewskazanie właściwej podstawy prawnej decyzji (przepisy kompetencyjne i upoważniające do wydania aktu normatywnego nie są bowiem przepisami prawa materialnego),

pkt 32 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 140, poz. 1148 z późn. zm.), poprzez uwzględnienie w przedmiotowej sprawie, jako decydującej o wydaniu przedmiotowej decyzji, opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie Onkologii Klinicznej,

naruszenie zasad ogólnych postępowania, w szczególności art. 7, 8, 9, 11 i 12 k.p.a., albowiem Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, pomimo wydania decyzji z przekroczeniem ustawowego do jej wydania terminu, nie podjął - wbrew ustawowemu obowiązkowi - wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i nie miał w ogóle na uwadze słusznego interesu strony w sfinansowaniu leczenia ratującego życie.

Wniosł o uchylenie zaskarżonej decyzji, jak i decyzji organu I instancji oraz zasądzenie od organu administracyjnego zwrotu kosztów postępowania według norm określonych przepisami.

W skardze podniesiono m.in., że przytoczenie treści pkt. 32 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. stało sie konieczne, albowiem na tym etapie procedowania opinia Konsultanta Krajowego w dziedzinie Onkologii Klinicznej nie powinna w ogóle być brana pod uwagę przy wydaniu rozstrzygnięcia, a to ona właśnie zadecydowała - i to bezprawnie - o tym, że skarżacej nie zostanie podany ów lek. Należy zauważyć, a czego nie dostrzegł ani Konsultant Krajowy, ani też organ I instancji, iż [...] i [...] nie są tymi samymi lekami różniącymi się tylko swą nazwą handlową. Na stronie Centrum Informacji o Leku pod hasłem [...] wskazano, że w tym preparacie substancją czynną jest [...] - [...], który jest chimerycznym przeciwciałem monoklonalnym IgGl, uzyskanym z linii komórkowych ssaków (Sp2/0) metodą rekombinacji DNA. Stosuje się go najczęściej z innymi lekami przeciwnowotworowymi - tak jak w przypadku skarżacej, która w odstępach 3 - tygodniowych podczas 3-4 dniowych pobytów na Oddziale Onkologii Centrum Onkologii w [...] oraz co tygodniowych wizyt w ambulatorium, leczona była przy pomocy tej metody. Natomiast [...] zgodnie z charakterystyką Europejskiego Publicznego Sprawozdania Oceniającego (EPAR) - uzyskał dopuszczenie Komitetu ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) w dn. [...].12.2007 r. do obrotu na terytorium całej Unii Europejskiej - jest preparatem w którym substancją czynną jest [...] jako [...] (powstała z rekombinacji ludzkiego DNA). Preparatu tego nie stosuje się w połączeniu z innymi lekami, a zalecany czas trwania infuzji która odbywa się w warunkach ambulatoryjnych to 60 - 90 minut raz na dwa tygodnie (bez konieczności hospitalizacji).

W związku z odmową refundacji leku przez NFZ lekarze nie mogli zaordynować preparatu o który sami wnioskowali. Podczas kolejnej konsultacji u Ordynatora/Koordynatora Oddziału Onkologicznego Centrum Onkologii w [...], po analizie dotychczasowych wyników badań i historii choroby podjęta została przez lekarza decyzja o wystąpieniu do NFZ z wnioskiem o sfinansowanie leczenia preparatem [...] - wniosku popartego przez Konsultanta Wojewódzkiego, który spotkał się z bezpodstawną odmową Konsultanta Krajowego.

Podniesiono, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia pominął jakże istotną okoliczność, że to lekarz prowadzący podjął decyzję o wystąpieniu do Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o sfinansowanie leczenia preparatem [...], który został poparty przez Konsultanta Wojewódzkiego (który, w odróżnieniu od Konsultanta Krajowego miał możliwość zapoznania się z dokumentacja medyczna). Zaskarżona decyzja, zdaniem skarżącej jest następstwem wadliwych ustaleń, mających wpływ na wynik sprawy i stanowi naruszenie zasad ogólnych k.p.a., w szczególności zawartych w art.7, 8, 9, 11, 12 k.p.a.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując w całości argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Podkreślił, iż stosownie do pkt 32 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 140, poz. 1148 z późn. zm.), opinia konsultanta wojewódzkiego w odpowiedniej dziedzinie medycyny winna poprzedzać wniosek świadczeniodawcy skierowany do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, a więc winna być złożona wraz z tym wnioskiem. Natomiast dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, stosownie do przepisów w/w rozporządzenia, a także Zarządzenia Nr 8/2010/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 stycznia 2010 r. akceptuje finansowanie świadczenia na podstawie tego wniosku, ale po spełnieniu warunków zawartych w rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych. Warunkiem zaakceptowania finansowania świadczenia jest więc spełnienie warunków zawartych w rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych.

Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ musi więc dokonać oceny czy w konkretnej sprawie warunki zawarte w tej rekomendacji zostały spełnione. Z tego względu dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ uznał za zasadne skorzystanie z opinii osoby posiadającej specjalistyczną wiedzę medyczną - w przedmiotowej sprawie opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie Onkologii Klinicznej. Przy podjęciu decyzji w sprawie zaakceptowania finansowania świadczenia nie kierował się wyłącznie tą opinią, lecz przede wszystkim stanowiskiem Rady Konsultacyjnej oraz rekomendacją Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 107 k.p.a. poprzez wskazanie niewłaściwej podstawy prawnej decyzji stwierdził, że jak przyjmuje się w doktrynie (Wacław Dawidowicz, Ogólne postępowanie administracyjne Zarys systemu, Warszawa 1962 r., s. 178), jako podstawę prawną decyzji powinno się powoływać jedynie przepisy proceduralne mające szczególny związek z decyzją. Powoływanie wszystkich przepisów kodeksu, które miały zastosowanie w sprawie, byłoby bowiem zbytnim formalizmem. Nadto należy zauważyć, iż brak powołania podstawy prawnej decyzji nie pozbawia jej bytu prawnego, bowiem powołanie podstawy prawnej nie jest warunkiem istnienia decyzji, lecz warunkiem jej prawidłowości w znaczeniu formalnym. Organ administracji publicznej jest obowiązany powołać przepis prawa stanowiący podstawę prawną rozstrzygnięcia sprawy co do jej istoty, jednakże powołanie przez organ administracji w decyzji tylko ich części bądź nawet przywołanie przepisów niewłaściwych w sprawie nie stanowi przesłanki do uznania przez sąd, że nastąpiło naruszenie prawa w stopniu istotnym dla rozstrzygnięcia, jeżeli z okoliczności sprawy wynika, że organy administracji mogły wydać zaskarżone decyzje, mając do tego podstawę w innym przepisie tej samej ustawy, a więc nie stanowi przesłanki do stwierdzenia nieważności wydanej w ten sposób decyzji. Taki pogląd podzielił NSA rn.in. w wyroku z dnia 8 lutego 1983 r., sygn. akt I SA 1294/82, a także w wyroku z dnia 16 kwietnia 1997 r., sygn. akt I SA/Kr 970/96).

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że nie zasługują także na uwzględnienie zarz\uty naruszenia art. 7, art. 8 oraz art. 77 k.p.a.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto wymaga podkreślenia, że Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm. ) - zwanej dalej p.p.s.a.

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów Sąd uznał, iż jest ona uzasadniona, jednakże także z innych przyczyn niż podniesione przez jej autora.

Podstawowym mankamentem zaskarżonej decyzji jest bowiem naruszenie art. 15 k.p.a. stanowiący o tym, że postępowanie administracyjne jest dwuinstancyjne. Zasada dwuinstancyjności postępowania administracyjnego jest zasadą konstytucyjną, wywodzącą się z Konstytucji Marcowej (art. 71). W doktrynie przyjmuje się, że "istota zasady dwuinstancyjności postępowania administracyjnego (art. 15 k.p.a.) polega na dwukrotnym rozpatrzeniu i rozstrzygnięciu przez dwa różne organy tej samej sprawy wyznaczonej treścią zaskarżonego rozstrzygnięcia. (...) Istotnym elementem zasady dwuinstancyjności postępowania jest zakres rozpoznania i w konsekwencji rozstrzygnięcia sprawy. Wyznaczają go granice sprawy rozstrzygniętej decyzją (postanowieniem) organu I instancji. Sprawa rozpatrywana w postępowaniu odwoławczym (zażaleniowym) powinna być tożsama ze sprawą rozpatrzoną przez organ I instancji. Tożsamość ta dotyczy tak elementów podmiotowych, jak i przedmiotowych. (...) Nieistnienie w k.p.a. zakazu uwzględniania tzw. nowości zmusza do ścisłego rozgraniczania sytuacji, w której wyłania się "nowa sprawa" i takich, które jej nie tworzą, ze względu na nieznaczne tylko naruszenie identyczności sprawy. Nowości, o których mowa, mogą dotyczyć tak stanu prawnego (zmiana przepisów w okresie od wydania decyzji I instancji do wydania decyzji przez organ odwoławczy), jak i stanu faktycznego (zmiana stanu faktycznego w tym czasie, gdy ujawniły się nowe okoliczności faktyczne, nabrały nowego znaczenia okoliczności pominięte). W stosunku do pierwszych obowiązek ich uwzględnienia wynika z zasady praworządności, do drugich zaś - z zasady prawdy obiektywnej. Dopiero tak określona "sprawa" podlega ponownemu rozpatrzeniu przez organ II instancji". (Grzegorz Łaszczyca Komentarz do art. 15 Kodeksu postępowania administracyjnego, LEX).

Stanowisko judykatury jak i orzecznictwa jest jednolite co do kwestii, że ze względu na zasadę dwuinstancyjności postępowania, sprawa administracyjna rozstrzygnięta po raz pierwszy jest otwarta do ponownego orzekania, jeżeli zostanie wniesiony zwykły środek prawny (J. Borkowski, Glosa do wyroku SN z dnia 17 kwietnia 1997 r., III RN 12/97, OSP 1998, z. 5, poz. 99). Powstaje stąd obowiązek traktowania postępowania przed organem II instancji jako powtórzenia rozpatrywania i rozstrzygania tej samej sprawy. Rozstrzygnięcie organu II instancji jest takim samym aktem stosowania prawa, jak rozstrzygnięcie organu I instancji, a działanie organu II instancji nie ma charakteru kontrolnego, ale jest działaniem merytorycznym, równoważnym działaniu organu I instancji (T. Woś, J. Zimmermann, Glosa do uchwały SN z dnia 23 września 1986 r., III AZP 11/86, PiP 1989, z. 8, s. 147).

Nie spełnia powyższego wymogu jedynie kontrola zasadności argumentów podniesionych w stosunku do rozstrzygnięcia organu I instancji (B. Adamiak (w:) B. Adamiak, J. Borkowski, Kodeks..., s. 592; por. także wyr. NSA z dnia 22 marca 1996 r., SA/Wr 1996/95, ONSA 1997, nr 1, poz. 35; wyr. NSA z dnia 19 lipca 2001 r., V SA 3872/00, niepubl.; wyr. WSA w Lublinie z dnia 10 września 2008 r., I SA/Lu 93/08, LEX nr 489194).

W niniejszej sprawie nie można mówić nawet o kontroli zasadności argumentów organu I instancji, bowiem Prezes NFZ rozpoznając odwołanie wprawdzie powołał się na przepis kompetencyjny, uprawniający go do jego rozpoznania - art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach -zaś z drugiej strony stwierdził, że "ostateczna decyzja dotycząca wydania zgody bądź odmowy finansowania przedmiotowego leczenia należy wyłącznie do kompetencji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ i Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie ingeruje w treść tych decyzji".

Takie oświadczenie złożone przez organ w uzasadnieniu decyzji odwoławczej – przy uwzględnieniu treści uzasadnienia – oznacza de facto, że organ II instancji nie rozpoznał odwołania strony.

Po pierwsze zupełnie niezrozumiałe jest, że twierdzenie Prezesa NFZ, że “nie ingeruje" w “ostateczną decyzję" dotyczącą wydania zgody bądź odmowy finansowania przedmiotowego leczenia i że należy ona “wyłącznie do kompetencji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ". Stoi to w sprzeczności z art. 109 ustawy o świadczeniach, gdzie ust. 1 stanowi, że "dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń." W ust. 5 tego przepisu przewidziane jest, że "odwołanie od decyzji wydanej w sprawach, o których mowa w ust. 1, wnosi się do Prezesa Funduszu w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania". Z kolei ust. 6 stanowi, że "w sprawach, o których mowa w ust. 1, w zakresie nieregulowanym niniejszą ustawą, stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego".

Nie budzi wątpliwości okoliczność, że sprawa niniejsza dotyczy ustalenia prawa do świadczenia. Oznacza to, że postępowanie w sprawie ustalenia prawa do korzystania z finansowanego przez NFZ świadczenia jest postępowaniem dwuinstancyjnym, zatem organ odwoławczy miał rozpoznać odwołanie i zgodnie z wymogami art. 107 § 3 k.p.a. odnieść się do zarzutów odwołującego. To decyzja Prezesa NFZ jest ostateczna w administracyjnym toku instancji, a nie jak twierdzi Prezes NFZ decyzja dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. Nie ma zatem racji wskazując, że “Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia “nie ingeruje" w “ostateczną decyzję" dotyczącą wydania zgody bądź odmowy finansowania przedmiotowego leczenia i że należy ona “wyłącznie do kompetencji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ".

Z drugiej strony, ponieważ w uzasadnieniu decyzji Prezesa NFZ brak jest jakichkolwiek ustaleń faktycznych, to niezrozumiałe są dle strony oczekującej rozpatrzenia odwołania, powołane regulacje prawne dotyczące stanu prawnego, który zaistniał po 1 stycznia 2012 r. , gdy decyzja organu I instancji wydana została dnia [...] grudnia 2011 r.

Ostatecznie jednak organ odwoławczy przyznał, że świadczenie z zastosowaniem przedmiotowego produktu leczniczego może odbywać się na zasadach ujętych w opisie programu zdrowotnego "Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej". Powołał się na uregulowania stanowiące o trybie i zasadach leczenia i kwalifikacji pacjentów do leczenia w ramach chemioterapii niestandardowej wydane w oparciu o art. 31d ustawy o świadczeniach, rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009, Nr 140, poz. 1148 z późn. zm.) i Zarządzenie Nr 8/2010/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 stycznia 2010 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne - załącznik nr 41.

Jednakże oprócz wskazania tych uregulowań nie odniósł ustalonego stanu faktycznego sprawy pod konkretna normę prawa materialnego stanowiącą podstawę do wydania negatywnego rozstrzygnięcia dla strony. Skoro organ odwoławczy nie dokonał zindywidualizowanych do niniejszej sprawy ustaleń faktycznych, odniesienia ich do zastosowanego stanu prawnego, nie można przyjąć, że rozpoznał odwołanie zgodnie ze standardami dwuinstancyjnego postępowania administracyjnego.

Powołanie sie na procedurę określoną załącznikiem do cyt. wyżej Zarządzenia musi być odniesione do okoliczności faktycznych tej konkretnej sprawy. Wszak procedura obowiązująca oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie wydawania decyzji o finansowaniu leczenia w ramach chemioterapii niestandardowej przewiduje m.in., że dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ - w przypadku braku rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych - może udzielić warunkowej akceptacji na finansowanie wnioskowanego świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej.

Powższe okoliczności przy ponownym rozpatrzeniu odwołania powinny być zbadane przez organ Prezesa NFZ tym bardziej, że są przedmiotem zarzutów odwołania. W postępowaniu odwoławczym chodzi o to, by "przeprowadzono dwukrotnie merytoryczne postępowanie, by dwukrotnie oceniono dowody, w sposób rzeczowy i poważny przeanalizowano wszelkie argumenty i opinie, a następnie doprowadzono do wydania rozstrzygnięcia, które odpowiadać będzie prawu, interesowi publicznemu i słusznym interesom strony. Brak uwzględnienia interesu strony musi być bezwzględnie uzasadniony.

Jak podnosi się w doktrynie, od strony teoretycznej można by przyjąć, że pierwsze rozstrzygnięcie przestaje obowiązywać z chwilą, gdy zdecydowano się na powtórzenie postępowania w sprawie, która musi i tak zakończyć się nowym rozstrzygnięciem (T. Woś, J. Zimmermann, Glosa do uchwały SN z dnia 23 września 1986 r., s. 147).

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy oznacza to, że organ odwoławczy ma obowiązek rozpatrzyć wszystkie żądania strony i ustosunkować się do nich w uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia.

W związku z powyższym Wojewódzki Sąd Administracyjny, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c oraz art. 152 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku, postanawiając o kosztach postępowania w oparciu o art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.