Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1303/17
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2017-08-29 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 7, art. 77, art. 107 §3
journal: Dz.U. 2016 poz 23
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Janusz Drachal Sędzia NSA Cezary Pryca Sędzia del. WSA Elżbieta Kowalik - Grzanka (spr.) po rozpoznaniu w dniu 29 sierpnia 2017 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 8 listopada 2016 r. sygn. akt VI SA/Wa 1538/16 w sprawie ze skargi [...] na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2016 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

II GSK 1303/17

UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, wyrokiem z dnia 8 listopada 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 1538/16, w sprawie ze skargi [...] na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2016 r. w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju uchylił zaskarżoną decyzję oraz zasądził od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej zwrot kosztów postępowania.

Z uzasadnienia wyroku Sądu I instancji wynika, że za podstawę rozstrzygnięcia przyjął on następujące ustalenia.

Prezes NFZ zaskarżoną decyzją z dnia [...] maja 2016 r. nie wyraził zgody na przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem oraz ewentualnego założenia stentu do dróg oddechowych lub endoskopowego wypalenia ziarniny u [...] poza granicami kraju w [...], Republika Federalna Niemiec. Wskazał, że decyzja została wydana po rozpatrzeniu wniosku [...] z dnia [...] października 2014 r. oraz po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opiniami: lekarza wnioskującego prof. dr hab. med. [...] pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej dla województwa [...], prof. dr hab. n. med. [...] - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii onkologicznej dla województwa [...], prof. dr hab. n. med. [...] - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej, prof. dr hab. med. [...] - Kierownika Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w [...] oraz prof. dr hab. med. [...] - Kierownika Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej [...], będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej na obszar województwa [...].

Powyższa decyzja została wydana po uchyleniu przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 17 września 2015 r. sygn. akt VI SA/Wa 217/15 poprzedniej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] listopada 2014 r. wydanej w tej sprawie, odmawiającej wyrażenia zgody na przeprowadzenie u skarżącej opisanego wyżej zabiegu.

WSA w Warszawie wskazał w powyższym wyroku, że stanowisko Prezesa NFZ naruszało art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. Przyjęcie przez organ za podstawę rozstrzygnięcia sprawy, co do jej meritum jedynie opinii konsultanta krajowego Sąd uznał za niewystarczające, zwłaszcza dla wydania decyzji odmawiającej bez zbadania czy i jakiego rodzaju świadczenia dostępne w kraju mogą znaleźć właściwe zastosowanie w sytuacji strony. Zdaniem Sądu orzekającego ww. wyrokiem w przedmiotowej sprawie, w oparciu o obowiązujące przepisy prawa, organ odmawiając zgody na leczenie poza granicami kraju powinien więc w szczególności wykazać, iż wnioskowane przez stronę świadczenie ujęte w koszyku świadczeń gwarantowanych może zostać wykonane w kraju z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem. W rozpatrywanej sprawie Prezes NFZ powinien był wyjaśnić wszystkie rozbieżności w opiniach konsultantów, czego nie uczynił, opierając się wyłącznie na opinii konsultanta krajowego i odmawiając wiarygodności stanowisku lekarza wnioskującego, będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim. Z uwagi na powyższe, organ przed wydaniem decyzji o odmowie wyrażenia zgody na leczenie (operację) poza granicami kraju powinien był jednoznacznie ustalić, czy w dacie złożenia wniosku o leczenie przez skarżącą, tego rodzaju świadczenie było realizowane w Polsce wnioskowaną metodą, a jeżeli tak - to w których ośrodkach i z jakim klinicznie skutkiem.

Prezes NFZ ponownie rozpoznając sprawę wskazał, że rozstrzygnął ją mając na względzie opisane wyżej wytyczne zawarte w wyroku WSA w Warszawie. Organ podniósł, że zgodnie z wnioskiem wypełnionym przez prof. dr hab. med. [...], u wnioskodawczyni rozpoznano rakowiak oskrzela głównego prawego, zaś przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w kraju byłoby nieskuteczne ze względu na brak doświadczenia polskich chirurgów w wykonywaniu wnioskowanej operacji. Ponadto, w dokumentacji dołączonej do wniosku znajduje się opinia prof. dr hab. n. med. [...] z dnia 2 października 2014 r., w której ww. specjalista poinformował, iż rozpoznany u skarżącej przypadek w Polsce występuje rzadko, jedyną możliwą w przypadku wnioskodawczyni opcją leczenia jest leczenie chirurgiczne, które jest przeprowadzane na oddziałach chirurgii klatki piersiowej, wskazując nadto, że opinię co do możliwości leczenia pacjentki powinien wydać krajowy konsultant ds. chirurgii klatki piersiowej.

W odpowiedzi na pismo organu z dnia [...] października 2014 r. prof. dr hab. n. med. [...] w piśmie z dnia [...] października 2014 r. poinformował, iż częstość występowania typu nowotworu, w lokalizacji jak u strony, jest incydentalna (zarówno w Polsce jak i za granicą). Zabiegi takie wykonywane są rzadko w ośrodkach krajowych, jak i zagranicznych, a powikłania mogą być groźne dla życia chorej. Ww. specjalista poinformował, że nie zna dokładnych danych w zakresie ilości operowanych chorych i wyników leczenia - zarówno w ośrodkach krajowych, jak i zagranicznych.

Prof. dr hab. n. med. [...] - konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej w swej opinii wskazał możliwość przeprowadzenia zarówno wycięcia fragmentu oskrzela (tzw. mankietu) z podstawą guza, przy oszczędzeniu płuca, jak również resekcji rozwidlenia tchawicy w Polsce, z dobrymi rezultatami.

W kolejnym piśmie z dnia [...] lutego 2016 r. prof. dr hab. n. med. [...] wskazał, że wnioskowane świadczenie możliwe było do przeprowadzenia w kilku ośrodkach krajowych, z dobrymi rezultatami. Zabieg przeprowadzony w ośrodku niemieckim u wnioskodawczyni jest w Polsce wykonywany w wielu ośrodkach, zaś w roku 2014 wykonano go w naszym kraju u 124 chorych (wg corocznego raportu Klubu Torakochirurgów Polskich i Zespołu Konsultanta Krajowego).

W odpowiedzi na pismo organu prof. dr hab. med. [...] - konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej na obszar województwa małopolskiego, w piśmie z dnia [...] lutego 2016 r. wskazał, że wykonanie zarówno wnioskowanego, jak również przeprowadzonego faktycznie w ośrodku w [...] leczenia, było możliwe do przeprowadzenia w Polsce.

Z kolei prof. dr hab. med. [...] - Kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w [...], w piśmie z dnia [...] kwietnia 2016 r. wskazał, że zarówno wnioskowane, jak i wykonane na rzecz strony leczenie było możliwe do przeprowadzenia w Polsce, z porównywalnym skutkiem do tego, które można było uzyskać w ośrodku niemieckim. Ww. specjalista wskazał, że w 2015 r. w Polsce przeprowadzono zabiegi rekonstrukcyjne w zakresie drzewa oskrzelowego w 203 przypadkach, co stanowi większą w stosunku do roku 2014 ilość przypadków. W dalszej części opinii poinformował, iż w klinice, którą prowadzi - zabiegi bronchoplastyczne oraz zabiegi usunięcia rozwidlenia tchawicy - a więc stanowiące zakres wnioskowanego leczenia - są wykonywane od czterdziestu lat. W 2015 roku w całej Polsce wykonano zabiegów podobnych do tego, który został wykonany w [...] u 147 pacjentów.

W piśmie z dnia [...] maja 2016 r. pełnomocnik wnioskodawczyni złożył wniosek o uzupełnienie materiału procesowego poprzez zwrócenie się do Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w [...], Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji [...] w [...] oraz Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...], a także do Kliniki w [...], o wskazanie odpowiedzi na pytania: 1. ilu w poszczególnych ośrodkach leczonych było pacjentów ze zdiagnozowanym rakowiakiem oskrzela głównego, 2. jaki był stopień zaawansowania choroby, jej stadium oraz jej przebieg, gdzie był umiejscowiony guz oraz jaka była płeć i wiek pacjentów ze zdiagnozowanym rakowiakiem oskrzela głównego, 3. jakie było stosowane leczenie w przypadku osób z rakowiakiem oskrzela głównego, 4. jakie były wyniki zastosowanego leczenia, czy wystąpiły jakieś powikłania, jaka była przeżywalność pacjentów, 5. ile w poszczególnych ośrodkach wykonywanych było zabiegów prawostronnej torakotomii z resekcją rękawową prawego oskrzela głównego z całościowym zespoleniem (anastomozą) oraz wycięciem śródpiersiowego węzła chłonnego w latach 2000-2013, 6. u pacjentów jakiej płci, w jakim wieku oraz z jakimi dolegliwościami były wykonywane ww. zabiegi, 7. jakie były wyniki przeprowadzonych zabiegów - czy wystąpiły jakieś powikłania pooperacyjne, czy konieczne było wykonywanie jakichkolwiek innych zabiegów po wykonaniu torakotomii, jeśli tak to z jakiego powodu, jaka była średnia długość życia pacjentów po wykonaniu zabiegów, 8. jaki jest średni czas oczekiwania na wykonanie ww. zabiegów, refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w poszczególnych ośrodkach (nie dotyczy Kliniki w [...]).

Organ wniosku nie uwzględnił wskazując, że statystyczne zestawienie ilości zabiegów wykonywanych w ośrodkach krajowych w porównaniu do ośrodka zagranicznego i ich wyników nie ma, zdaniem organu, wpływu na rozstrzygnięcie niniejszej sprawy, natomiast zebrany dotychczas w sprawie materiał dowodowy jest wystarczający w celu oceny wynikających z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 ze zm.) - zwanej dalej "u.ś.o.z." przesłanek.

Prezes NFZ podkreślił, że żaden z lekarzy biorących udział w opiniowaniu wniosku nie wskazał na brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz strony leczenia w kraju. Lekarze specjaliści z krajowych ośrodków torakochirurgicznych, biorący udział w procedowaniu niniejszej sprawy tj.: prof. dr hab. [...], prof. dr hab. med. [...] oraz prof. dr hab. med. [...], wskazali, iż zarówno wnioskowane na rzecz strony leczenie, jak również leczenie, które zostało faktycznie przeprowadzone w ośrodku niemieckim, mogły być w dacie złożenia wniosku przeprowadzone w określonych ośrodkach krajowych. Organ oceniając jako wiarygodne stanowiska ww. specjalistów z uwagi na ich spójność, szczegółowość i odniesienie się do konkretnych danych, w tym również z ośrodków przez nich kierowanych, nie podzielił stanowiska lekarza wnioskującego, co do braku doświadczenia polskich ośrodków w zakresie wykonywania wnioskowanego świadczenia na terenie Polski. Ustalenie powyższej okoliczności według organu stanowi o braku spełnienia podstawowej przesłanki wynikającej z treści art. 26 ust. 1 u.ś.o.z.

W skardze na powyższą decyzję [...] zarzuciła jej:

1. naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na wynik sprawy, tj.:

a) art. 7 k.p.a. poprzez przeprowadzenie postępowania bez uwzględnienia słusznego interesu strony, polegające na całkowitym pominięciu, że skarżąca oraz jej rodzina bezpośrednio po zdiagnozowaniu choroby otrzymała od lekarzy informacje świadczące o tym, iż zabieg wymagany u skarżącej w Polsce nie jest standardowo wykonywany (wykonano ich trzy), a przypadek jest na tyle szczególny i wiek pacjentki na tyle młody, a ryzyko powikłań wielkie, że uzasadnionym jest przeprowadzenie tegoż zabiegu w klinice w [...];

b) art. 78 § 1 k.p.a. poprzez nieuwzględnienie wniosku o uzupełnienie materiału dowodowego w sprawie i niezwrócenie się przez organ do Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w [...], Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji [...] w [...] oraz Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej [...] w [...] o wskazanie szczegółowych informacji dotyczących częstotliwości występowania schorzeń podobnych do tego, które zostało zdiagnozowane u skarżącej, zastosowanego leczenia oraz wyników tego leczenia, w sytuacji gdy opinie ww. instytutów znajdujące się w aktach sprawy i stanowiące podstawę wydania decyzji były powierzchowne i ogólnikowe, przedstawiały liczbę wykonywanych zabiegów bez wskazania, czy zabiegi te przeprowadzane były w analogicznym stanie faktycznym, nie podawały, z jakim skutkiem te zabiegi były wykonywane, a nadto w opiniach powoływano się na raporty podmiotów zewnętrznych, bez załączania tych raportów w poczet materiału dowodowego, co całkowicie uniemożliwiało ich weryfikację;

c) art. 75 § 1, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. poprzez brak dostatecznego rozpatrzenia zebranych w sprawie dowodów i oparcie rozstrzygnięcia na opiniach instytutów, mimo że były one ogólnikowe i pozbawione konkretów, powoływały się na bliżej nieokreślone statystyki i raporty oraz nie dawały jednoznacznej odpowiedzi, a zamiast odnieść się w sposób bezstronny i obiektywny do indywidualnego przypadku skarżącej stanowiły raczej reklamę polskiej torakochirurgii;

2. naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 u.ś.o.z. poprzez przyjęcie, że ww. zabieg operacyjny może być przeprowadzony w polskiej placówce medycznej i nie ma przesłanek wydania zgody na przeprowadzenie operacji u skarżącej w ośrodku położonym poza granicami kraju.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, uchylając zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm.) – dalej jako "p.p.s.a.", wyjaśnił, że co prawda Prezes NFZ w toku ponownego rozpatrzenia sprawy skorzystał z opinii innych osób: prof. dr hab. med. [...] oraz prof. dr hab. med. [...], ponownie także wyraził swoją opinię prof. dr hab. med. [...], tym niemniej, trudno uznać, iż wskazane opinie w sposób miarodajny, wyczerpujący i niesporny doprowadziły do wyjaśnienia wcześniejszych wątpliwości wynikających ze sprzeczności już znajdujących się w aktach opinii. Sąd I instancji zauważył, że wydający je specjaliści powoływali dane statystyczne, nie wskazując jednak, jakich przypadków te dane dotyczą. Powoływali się również na raporty innych podmiotów, nie załączając ich jednak do akt sprawy, co uniemożliwiało stronie w jakikolwiek sposób odniesienie się do nich.

Sąd I instancji zgodził się ze skarżącą, że Prezes NFZ rozstrzygając sprawę ponownie pominął niezwykle istotną informację, którą podał prof. dr hab. med. [...] w przedstawionej organowi opinii. Mianowicie specjalista ten wyraźnie stwierdził, że takie umiejscowienie rakowiaka jak u skarżącej jest stosunkowo rzadkie. Ze względu na takie umiejscowienie rakowiaka prof. [...] nie był w stanie powołać żadnych danych statystycznych dotyczących powikłań. Nie mógł również porównać ryzyka. Trzeba przy tym zauważyć, że na tą samą okoliczność tj. nietypową lokalizację nowotworu wskazywał w toku postępowania prof. [...] wnioskując o przeprowadzenie leczenia za granicą - w Klinice w [...]. Uchylając poprzednią decyzję Sąd wskazał, że organ powinien jednoznacznie ustalić, czy w dacie złożenia wniosku o leczenie, tego rodzaju świadczenie było realizowane w Polsce wnioskowaną metodą, a jeżeli tak to, w których ośrodkach i z jakim klinicznie skutkiem. Zatem Sąd ten uznał, że przesłankę do uwzględnienia wniosku skarżącej stanowi ocena czy tego rodzaju zabieg w przypadku strony mógł być - na dzień złożenia wniosku w ogóle i efektywnie - przeprowadzony w ośrodku krajowym czy też nie. Zdaniem Sądu I instancji przy udzielaniu zgody na leczenie poza granicami kraju, na podstawie art. 26 ust. 1 u.ś.o.z., Prezes NFZ powinien uwzględniać rzeczywistą możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, a nie jedynie istnienie takiej możliwości w teorii. Nie wyklucza przy tym możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy.

Sąd I instancji, analizując treść pytań zawartych w piśmie pełnomocnika skarżącej z dnia 17 maja 2016 r., stwierdził, że wniosek skarżącej zmierzał do zweryfikowania relacji doświadczenia w leczeniu tego rodzaju schorzenia i tak umiejscowionej zmiany nowotworowej jak u skarżącej, w polskich ośrodkach ze wskazanym we wniosku ośrodkiem niemieckim. W istocie wniosek ten zmierzał zatem do wykazania efektywności leczenia (zabiegu). Organ nie kwestionując, że w toku niniejszego postępowania jest możliwe zwrócenie się do ośrodków polskich i kliniki zagranicznej, odrzucił taką możliwość błędnie odczytując cel przedmiotowego wniosku. Sąd podkreślił, że w postępowaniu z wniosku o skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych nie zostały wyłączone żadne zasady dotyczące postępowania, w tym postępowania dowodowego przed organami administracji. W ocenie Sądu I instancji zwrócenie się o opinię do ośrodków wskazanych przez stronę we wniosku dowodowym mogło przyczynić się do wyjaśnienia sprawy i ustalenia stanu faktycznego w zakresie niezbędnym do wydania rozstrzygnięcia.

Zdaniem Sądu I instancji, wydając przedmiotową decyzję, organ dopuścił się zasadniczej obrazy normy prawnej wyrażonej w przepisie art. 153 p.p.s.a., a w konsekwencji tego uchybienia - również, mogącego mieć zasadniczy wpływ na wynik sprawy, naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. - polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia spraw.

W skardze kasacyjnej od powyższego wyroku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, zaskarżając ten wyrok w całości, wniósł o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania, ewentualnie o uchylenie na podstawie art. 188 p.p.s.a. zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi [...], w przypadku gdyby Sąd nie potwierdził zasadności zarzutów procesowych i uznał, że istota sprawy jest dostatecznie wyjaśniona oraz o zasądzenie na rzecz skarżącego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 203 p.p.s.a. kosztów postępowania kasacyjnego według norm przepisanych.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono:

I. na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a. naruszenie prawa materialnego, a mianowicie:

1) art. 26 ust. 1 u.ś.o.z., poprzez jego błędną wykładnię, polegającą na wywiedzeniu przez WSA w Warszawie z drugiej przesłanki skierowania przez Prezesa NFZ wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, tj. przesłanki celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, obowiązku kontroli i nadzoru nad podmiotami świadczącymi usługi medyczne, poprzez prowadzenie lub pozyskiwania danych statystycznych krajowych i zagranicznych placówek medycznych dotyczących leczenia konkretnych przypadków i ich następstw w dłuższym okresie; porównywania tych danych, celem miarkowania i wyboru najbardziej doświadczonych placówek medycznych; oceny ryzyka wykonywania tożsamego świadczenia w poszczególnych placówkach medycznych oraz wyboru placówki; oceny stopnia zaufania poszczególnych placówek medycznych, podczas gdy Prezes NFZ jest zobowiązany jedynie do określenia, czy dane świadczenie przeprowadza się w kraju oraz niezależnie od tego określenia czy leczenie krajowe umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy, co skutkowało błędną ocenę, że zaskarżona decyzja została wydana bez dostatecznego wyjaśnienia przez Prezesa NFZ istotnych okoliczności z naruszeniem art. 7, art. 77 i art. 107 § 3 k.p.a. z jednoczesnym naruszeniem art. 153 p.p.s.a., a w konsekwencji uchylenie decyzji;

2) art. 26 ust. 1 u.ś.o.z., poprzez jego błędną wykładnię, a w konsekwencji błędną oceną przesłanek wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju i przyjęcie, że każdorazowo większe doświadczenie oraz zaufanie zagranicznej placówki leczniczej od krajowych placówek stanowi obligatoryjną przesłankę wyrażenia skierowania przez Prezesa NFZ wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, podczas gdy kierując się tożsamymi kryteriami można w każdej dziedzinie medycyny znaleźć bardziej doświadczoną i wyspecjalizowaną placówkę zagraniczną, co obligowałoby Prezesa NFZ do skierowania wnioskodawców powołując się na efektywność leczenia, z pominięciem okoliczności wykonywania danego świadczenia w krajowych placówkach medycznych, co skutkowało błędną ocenę, że zaskarżona decyzja została wydana bez dostatecznego wyjaśnienia przez Prezesa NFZ istotnych okoliczności z naruszeniem art. 7, art. 77 i art. 107 § 3 k.p.a. z jednoczesnym naruszeniem art. 153 p.p.s.a.;

3) art. 26 ust. 1 u.ś.o.z. poprzez jego błędną wykładnię, a w konsekwencji błędną ocenę przesłanek wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju i nie uwzględnienie okoliczności, iż skierowanie wnioskodawcy na leczenie za granicą w sytuacji, gdy dane leczenie jest wykonywane w kraju, powinno stanowić sytuację wyjątkową, podyktowaną istotną i niepodważalną różnicą w efektywności leczenia, jak również pominięcie w wykładni ww. przepisu wykładni Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej w tożsamych sprawach odnośnie ograniczenia możliwości kierowania wnioskodawców na leczenie zagraniczne w zależności od ekonomicznych możliwości danego Państwa członkowskiego, co skutkowało błędną ocenę, że zaskarżona decyzja została wydana bez dostatecznego wyjaśnienia przez Prezesa NFZ istotnych okoliczności z naruszeniem art. 7, art. 77 i art. 107 § 3 k.p.a. z jednoczesnym naruszeniem art. 153 p.p.s.a.;

4) art. 2 ust. 1 w zw. z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2015 r., poz. 464 ze zm.) – zwanej dalej "u.z.l." w zw. z art. 9 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r., poz. 126 ze zm.) – zwanej dalej "u.k." oraz § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1897 ze zm.) oraz art. 84 § 1 k.p.a., poprzez błędną ich wykładnię i przyjęcie przez Sąd, iż opinia medyczna, w tym opinia konsultanta medycznego, winna być sporządzona w oparciu o dane statystyczne z leczenia jednostki chorobowej, podczas gdy zgodnie z art. 4 u.z.l. lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością, a także w oparciu o wiedzę konsultantów, wynikającą z pełnionej funkcji, a zatem w oparciu o badanie konkretnego przypadku medycznego, nie zaś dane statystyczne w zakresie jednostki chorobowej, co skutkowało błędną ocenę, że zaskarżona decyzja została wydana bez dostatecznego wyjaśnienia przez Prezesa NFZ istotnych okoliczności z naruszeniem art. 7, art. 77 i art. 107 § 3 k.p.a. z jednoczesnym naruszeniem art. 153 p.p.s.a.;

5) § 4 ust. 2, ust. 4, ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, przez jego błędną wykładnię i na skutek której przyjęcie, iż to nie na lekarzu wnioskującym ciąży obowiązek oceny ze swoją najlepsza wiedzą i wskazania zagranicznej placówki opieki medycznej, do której proponuje skierować świadczeniobiorcę na leczenie lub badanie diagnostyczne, ale na Prezesie Narodowego Funduszu Zdrowia, co skutkowało błędną ocenę, że zaskarżona decyzja została wydana bez dostatecznego wyjaśnienia przez Prezesa NFZ istotnych okoliczności z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a. z jednoczesnym naruszeniem art. 153 p.p.s.a.

II. na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a. naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

1) art. 153 p.p.s.a., poprzez przyjęcie, iż Prezes NFZ nie wykonał wyroku, podczas gdy we wskazaniach do dalszego prowadzenia WSA w Warszawie zauważył, iż: "Prezes NFZ powinien był wyjaśnić wszystkie rozbieżności w opiniach konsultantów, czego nie uczynił, opierając się wyłącznie na opinii konsultanta krajowego i odmawiając wiarygodności stanowisku lekarza wnioskującego będącego jednocześnie konsultantem wojewódzkim. Z uwagi na powyższe organ przed wydaniem decyzji o odmowie wyrażenia zgody na leczenie (operację) poza granicami kraju powinien był jednoznacznie ustalić, czy w dacie złożenia wniosku o leczenie przez skarżącą, tego rodzaju świadczenie było realizowane w Polsce wnioskowaną metodą, a jeżeli tak, to w których ośrodkach i z jakim klinicznym skutkiem.", zaś Prezes NFZ w oparciu o 4 dopuszczone opinie ustalił, iż: rozbieżności w opiniach lekarzy konsultantów wynikały z braku wiedzy lekarza wnioskującego odnośnie możliwości i metod leczniczych prowadzonych w kraju; leczenie [...] mogło być wykonane z takim samym efektem w Polsce; leczenie mogło być przeprowadzone tą samą techniką; leczenie mogło być przeprowadzone w więcej niż jednym ośrodku; skutki kliniczne leczenia przeprowadzonego w kraju bywają lepsze niż w placówkach zagranicznych, a w związku z powyższym przyjęcie, iż Prezes NFZ nie ustalił rzeczywistej możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, a jedynie teoretyczną, konsekwencją czego było przyjęcie, iż Prezes NFZ dopuścił się naruszenia art. 153 p.p.s.a. i uwzględnienie skargi, a nie jej oddalenie;

2) art. 141 § 4 p.p.s.a., poprzez nieprecyzyjne wyjaśnienie rozstrzygnięcia, nieprecyzyjne określenie przepisów postępowania administracyjnego, których organ się dopuścił oraz zaledwie lakoniczne wskazanie co do dalszego postępowania, w tym wskazanie również do wykonania czynności niemożliwych do przeprowadzenia i sprzecznych z przepisami prawa powszechnie obowiązującymi, konsekwencją czego jest brak możliwości wykonania wyroku;

3) art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1066 r. ze zm.), zwanej dalej: "u.s.a.", oraz art. 3 § 1 u.s.a. poprzez nienależyte wykonanie obowiązku kontroli w zw. z art. 141 § 4 p.p.s.a. oraz art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 78 § 1 i 2, art. 80, art. 84 § 1 oraz art. 107 § 3 k.p.a. przez niepełne przedstawienie w uzasadnianiu zaskarżonego wyroku stanu faktycznego i prawnego, nie wzięcie pod uwagę całego zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, nie ustosunkowanie się do twierdzeń organu, a także błędne przyjęcie, iż przytoczone wyżej normy procedury administracyjnej zostały naruszone, jak i brak wykazania, że naruszenia miały wpływ na wynik sprawy, poprzez:

a) pominięcie w swoich rozważaniach okoliczności, iż w dacie złożenia wniosku prof. [...] zaoferował opiekunom wnioskodawczyni możliwość wykonania tożsamej operacji, tę samą techniką i w tej samej dacie, w której miała zostać wykonana operacja w placówce zagranicznej, która to okoliczność niweczy wystąpienie przesłanek pozytywnych z art. 26 ust. 1 u.ś.o.z.;

b) pominięcie w ocenie okoliczności usunięcia rozbieżności w opiniach lekarzy konsultantów pisemnych stanowisk lekarza wnioskującego, w tym okoliczności, iż prof. [...] stwierdził jednoznacznie, iż doświadczenie zarówno polskich jak i zagranicznych ośrodków jest podobne chociaż zaznaczył, że nie zna dokładnie danych a zatem tych, która to okoliczność wskazuje, iż w rzeczywistości prof. [...] nie posiadał odmiennego stanowiska, ale wyłącznie nie dysponował wiedzą o możliwości i metodach leczenia danego schorzenia poza województwem łódzkim;

c) błędne przejęcie, iż uzyskane opinie od prof. [...], prof. [...], prof. [...] odnoszą się do możliwości leczenia (usunięcia rozwidlenia tchawicy z guzem, a także rękawowej resekcji prawego oskrzela głównego z całościową rekonstrukcją oskrzela) na przyszłość, podczas gdy ww. konsultanci wydawali opinie w oparciu o dokumentację medyczną z okresu składania wniosku (uzupełnianą w toku sporządzania opinii o dokumentację medyczną z okresu pobytu w ośrodku zagranicznym), wyraźnie uwzględniając ówczesne możliwości i metody leczenia polskich placówek medycznych (wskazując nawet na możliwości leczenia już w 1975 roku - opinia prof. [...] z [...] kwietnia 2016 r.), a przy tym ściśle odnosząc się do przyjętej w [...] "typowej" metody leczenia i oraz wytycznych Prezesa NFZ w zakresie tezy dowodowej;

d) sprzeczne z materiałem zgromadzonym w aktach sprawy przyjęcie, iż opinie prof. [...], prof. [...] i prof. [...] są niemiarodajne, niewyczerpujące i niesporne mają znaczenie jedynie pomocnicze, w sytuacji, gdy prezentują one tożsame stanowisko, zaś statystyki na które powołują się lekarze pochodzą z dostępnych powszechnie raportów Klubu Torakochirurgów Polskich i Zespołu Konsultanta Krajowego służą jedynie unaocznieniu wysokiej efektywności krajowych placówek w zakresie torakochirurgii;

e) wadliwe przyjęcie, iż do formalnych elementów opinii medycznych należą statystyki medyczne, podczas gdy opinia stanowi wyłącznie stanowisko danego lekarza o możliwości i sposobie leczenia danej osoby w konkretnej placówce, zgodnie z art. 2 ust. 1 w zw. z art. 4 u.z.l. a także art. 9 i art. 10 ust. 1 u.k., zaś nie powołanie się lub powołanie się na dane publicznie dostępne nie pozbawia mocy dowodowej stanowiska specjalisty w niej wyrażonego;

f) sprzeczne z doświadczeniem życiowym przyjęcie, iż na podstawie danych statystycznych można wywieść i ocenić efektywność leczenia konkretnej pacjentki, konkretną metodą w różnych jednostkach, podczas gdy każdy przypadek medyczny winien być oceniany osobno w oparciu o badania diagnostyczne i szczegółową dokumentację medyczną, tj. zgodnie z art. 2 ust. 1 w zw. z art. 4 u.z.l. a także art. 9 i art. 10 ust. 1 u.k.;

g) bezpodstawne i nieuzasadnione pominięcie przez WSA w Warszawie pozostałych dwóch opinii, w sytuacji, gdy jedna z opinii, w ocenie Sądu, pozostawała niepełna, przez wzgląd na niezałączenie źródłowych danych statystycznych;

- które to okoliczności miały istotne znaczenie dla dokonanej przez WSA oceny prawidłowości zastosowania przez organ przepisów postępowania, tj. art. 7, art. 77 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz art. 153 p.p.s.a. i oceny kompletności zebranego materiału dowodowego, konsekwencją czego było uwzględnienie skargi, zamiast jej oddalenie;

4) art. 1 § 1 i § 2 u.s.a., oraz art. 3 § 1 u.s.a. poprzez nienależyte wykonanie obowiązku kontroli w zw. z art. 141 § 4 p.p.s.a. oraz art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 78 § 1 i 2, art. 80, art. 84 § 1 oraz art. 107 § 3 k.p.a., przez poprzez wyprowadzenie przez WSA w Warszawie nieprawidłowych wniosków ze stanu faktycznego i sprzeczne z prawdą oraz niemieszczące się w kompetencjach Prezesa NFZ przyjęcie, iż możliwe jest przeprowadzenie dowodu, polegającego na uzyskaniu szczegółowej statystyki poszczególnych placówek medycznych (w tym zagranicznych) odnośnie przebiegu leczenia rakowiaka płuc w zakresie: dokładnego miejsca jego występowania, stadium zaawansowania choroby, jej przebiegu, płci dziecka, jego wieku, przebiegu i wyników uprzedniego i następczego leczenia, okoliczności dotyczących ewentualnych powikłań, przeżywalności pacjentów, ilości zabiegów w poszczególnych placówkach medycznych, średniego czasu oczekiwania na wykonanie ww. zabiegów,

- w sytuacji gdy nie prowadzi się publicznego rejestru zawierającego żądane dane a także z pominięciem okoliczności, iż nowotwory płuc są zbiorczo klasyfikowane zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób jako nowotwór i nie pozostają wyróżnione; jak również nie uwzględniając przy tym faktu, iż Prezes NFZ w cywilnoprawnej relacji ze świadczeniodawcami nie dysponuje narzędziami do pozyskiwania ich wewnętrznych danych medycznych; jak również nie uwzględniając okoliczności, iż sami świadczeniodawcy nie są zobowiązani na mocy przepisów powszechnie obowiązujących do gromadzenia takich w żądanym kształcie, jak również nie uwzględniając okoliczności, iż ww. dane w prezentowanym zestawieniu pozwalają na ujawnienie danych osobowych i danych wrażliwych pacjenta; oraz nade z zaniechaniem przepisów określających procedurę zawartą w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu; pomijając i nie odnosząc się zawartego w obydwu opiniach prof. [...] stanowiska w zakresie braku możliwości oddzielenia danych za zakresu leczenia rakowiaka płuca i nowotworu płuca - które to okoliczności miały istotne znaczenie dla dokonanej przez WSA oceny prawidłowości zastosowania przez organ przepisów postępowania, tj. art. 7, art. 77 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz art. 153 p.p.s.a. i oceny kompletności zebranego materiału dowodowego, konsekwencją czego było uwzględnienie skargi, zamiast jej oddalenie;

5) art. 1 § 1 i § 2 u.s.a., oraz art. 3 § 1 u.s.a. poprzez nienależyte wykonanie obowiązku kontroli w zw. z art. 141 § 4 p.p.s.a. oraz art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. w zw. z art. 78 § 1 i 2, art. 84 § 1 w zw. z § 8 ust. 3 i § 6 ust. 4, § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, przez przyjęcie, iż ustalenie istnienia okoliczności dot. przesłanek z art. 26 ust. 1 u.ś.o.z. nie wymaga wiadomości specjalnych, okoliczności te można ustalić z pominięciem opinii biegłych w oparciu o dane statystyczne uzyskane z poszczególnych placówek medycznych, a w konsekwencji błędne przyjęcie, iż organ nieprawidłowo nie uwzględnił wniosku dowodowego strony - które to okoliczności miały istotne znaczenie dla dokonanej przez WSA oceny prawidłowości zastosowania przez organ przepisów postępowania, tj. art. 7, art. 77 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz art. 153 p.p.s.a. i oceny kompletności zebranego materiału dowodowego, konsekwencją czego było uwzględnienie skargi, zamiast jej oddalenie.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej przedstawiono argumentację na poparcie podniesionych zarzutów.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną wniesiono o jej oddalenie oraz zasądzenie od Prezesa NFZ na rzecz skarżącej zwrot kosztów postępowania kasacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Naczelny Sąd Administracyjny, zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie jest zasadna i podlega oddaleniu.

Przede wszystkim należy zauważyć, iż Naczelny Sąd Administracyjny związany jest podstawami skargi kasacyjnej. Stosownie jednak do treści art. 183 § 1 p.p.s.a., rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej, Sąd ten bierze z urzędu pod uwagę jedynie nieważność postępowania. W niniejszej sprawie nie stwierdzono okoliczności powodujących nieważność postępowania.

W ramach zarzutu naruszenia przepisów postępowania wnoszący skargę kasacyjną wskazał, że Sąd I instancji niezasadnie stwierdził, iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wykonał wskazań zawartych w wyroku WSA w Warszawie z dnia 17 września 2015 roku, czym naruszył art. 153 p.p.s.a. Zarzut ten nie jest usprawiedliwiony. Zdaniem NSA ze stanowiskiem Sądu I instancji należy się zgodzić. Skarżący kasacyjnie podaje, że zgodnie z tymi wytycznymi na podstawie opinii specjalistów ustalił jednoznacznie, że w dacie złożenia wniosku o leczenie przez skarżącą, świadczenie było realizowane w Polsce wnioskowaną metodą w trzech ośrodkach z pozytywnym klinicznie skutkiem. Jednak co słusznie dostrzegł Sąd I instancji, Prezes NFZ rozstrzygając sprawę ponownie pominął niezwykle istotną informację, którą podał prof. dr hab. [...]. Mianowicie specjalista ten stwierdził wyraźnie, że takie umiejscowienie rakowiaka jak u skarżącej jest stosunkowo rzadkie. I właśnie ze względu na takie umiejscowienie rakowiaka prof. [...] nie był w stanie powołać żadnych danych statystycznych dotyczących powikłań. Z tej również przyczyny nie mógł porównać ryzyka. Co istotne, na tę samą okoliczność tj. nietypową lokalizację nowotworu wskazywał w toku postępowania prof. dr hab. [...] wnioskując o przeprowadzenie leczenia za granicą – w klinice w [...]. W świetle powyższego nie budzi wątpliwości, że Sąd I instancji doszedł do prawidłowego wniosku, że powtórnie prowadzone postępowanie musi dać podstawę do oceny, czy tego rodzaju zabieg, w konkretnym przypadku [...] mógł być – na dzień złożenia wniosku po pierwsze - w ogóle, a po drugie co niemniej ważne - efektywnie przeprowadzony w ośrodku krajowym czy też nie. Zdaniem NSA, co zbieżne jest z orzecznictwem w tym przedmiocie, przy udzielaniu zgody na leczenie poza granicami kraju, na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Prezes NFZ powinien uwzględniać rzeczywistą możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, a nie jedynie istnienie takiej możliwości w teorii (por. wyroki NSA z dnia 31.08.2010r. sygn. akt II GSK 710/09; 7.07.2010r. sygn. akt II GSK 587/10; 18.12.2012r. sygn. akt II GSK 1896/11; 6.06.2012r. sygn. akt II GSK 346/12). Jakkolwiek organ ustalił, że skarżąca mogła być przyjęta do kliniki w [...] prowadzonej przez prof. dr hab. [...], to jednak w dacie złożenia wniosku na podstawie stanowiska prof. [...] nie ustalono, jaki wpływ na efektywność leczenia w kraju miało nietypowe umiejscowienie guza w przypadku skarżącej. Opinia bowiem nie zawiera jednoznacznego odniesienia się do tej kwestii. Jako prawidłowe w związku z tym należy uznać stanowisko Sądu I instancji uznające niepełność przeprowadzonego powtórnie przez organ postępowania dowodowego. Wbrew skarżącego kasacyjnie, nie można zgodzić się, że wniosek dowodowy pełnomocnika skarżącej z dnia [...] maja 2016 roku był niezasadny albowiem w ocenie organu zestawienie ilości zabiegów wykonywanych w ośrodkach krajowych w porównaniu do ośrodka zagranicznego i ich wyników nie miało znaczenia dla rozstrzygnięcie sprawy. NSA podziela pogląd Sądu I instancji, że wniosek skarżącej w istocie zmierzał poprzez zweryfikowanie relacji doświadczenia w leczeniu tego rodzaju schorzenia i tak umiejscowionej zmiany nowotworowej, jak w tym konkretnym przypadku, w polskich ośrodkach, ze wskazanym we wniosku ośrodku niemieckim – czyli do wykazania efektywności leczenia (zabiegu). Organ zaś błędnie przyjął, że celem wniosku było jedynie wykazanie istnienia po stronie kliniki w Niemczech większego doświadczenia, a wyłącznie to kryterium nie powinno być brane pod uwagę, na co zwrócił uwagę w piśmie z dnia 29 lutego 2016 roku prof. dr hab. [...].

Zdaniem NSA, kasator nietrafnie zarzucił naruszenie przez Sąd I instancji art. 141 § 4 p.p.s.a. Zauważyć bowiem należy, że art. 141 § 4 p.p.s.a. określa elementy jakie powinno zawierać uzasadnienie wyroku. Powołany przepis zawiera dyrektywę skierowaną pod adresem sądu sporządzającego uzasadnienie wyroku, by zawierało ono zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie. Podkreślenia wymaga, że do naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. może dojść wówczas, gdy uzasadnienie wyroku nie zawiera wszystkich istotnych elementów i w związku z tym zaskarżony wyrok nie poddaje się kontroli instancyjnej. W rozpoznawanej sprawie strona wnosząca skargę kasacyjną nie wykazała, by taka sytuacja miała miejsce. W orzecznictwie i piśmiennictwie nie budzi wątpliwości, że przewidziany w art. 141 § 4 p.p.s.a. wymóg przedstawienia w uzasadnieniu wyroku zarzutów podniesionych w skardze nie może ograniczać się jedynie do ich przytoczenia, ale oznacza także konieczność odniesienia się do nich przy wyjaśnianiu podstawy prawnej rozstrzygnięcia. Uzasadnienie zaskarżonego wyroku spełnia te warunki. Sąd przedstawił istotę zarzutów podniesionych w skardze, a następnie odniósł się do nich, przedstawiając argumenty, które w jego ocenie dawały podstawy do uznania ich za zasadne. Podkreślić należy, że nie można mylić dostateczności uzasadnienia z trafnością wskazanych w nim argumentów. Ewentualna wadliwość argumentacji bądź prezentowanie przez stronę innego poglądu niż wskazany w uzasadnieniu, nie stanowi jednak o naruszeniu przez sąd art. 141 § 4 p.p.s.a., gdy uzasadnienie zawiera odniesienie się do wszystkich zarzutów poprzez odwołanie się do treści przepisów prawa i wyjaśnienie ich zastosowania w konkretnej sprawie. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego część analityczna uzasadnienia zaskarżonego wyroku, pozwala na odtworzenie toku rozumowania Sądu, który doprowadził do stanowiska zawartego w rozstrzygnięciu, a tym samym możliwa jest kontrola instancyjna zaskarżonego wyroku. Wbrew zarzutom skargi kasacyjnej, klarowne jest stanowisko Sądu I instancji w jakim zakresie powinno być przeprowadzone uzupełniające postępowanie dowodowe. Wprawdzie Sąd ten nie podał przepisu ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, na podstawie którego uchylił zaskarżoną decyzję, jednak uzasadnienie nie pozostawia wątpliwości, że były to względy dotyczące wadliwości postępowania co miało istotny wpływ na wynik sprawy tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit. c).

Nie zasługuje na uwzględnienie zarzut naruszenia przepisów postępowania określony w pkt 3 lit. a – g i pkt 4 skargi kasacyjnej. Przede wszystkim niesłuszny jest pogląd kasatora, że uzasadnienie zaskarżonego wyroku nie zawiera pełnego przedstawienia ustalonego na tym etapie stanu faktycznego i prawnego. Zwrócić należy uwagę, że Sąd I instancji nie deprecjonuje ustaleń organu dokonanych wskutek ponownego rozpoznania sprawy. Prawidłowo jednak zauważa, że mimo uzyskania przez organ stanowiska specjalistów, postępowanie organu pozostaje wadliwe, gdyż organ nadal nie wyjaśnił wszystkich okoliczności istotnych dla ostatecznego rozstrzygnięcia. Sąd I instancji podkreślił, że organ nie kwestionował w toku postępowania, że dopuszczalne z uwagi na przepisy prawa jest przeprowadzenie dowodów o jakie wnioskowała skarżąca, jednak pomijając je, uznał ich nieprzydatność dla rozstrzygnięcia sprawy, z czym Sąd rozpoznający sprawę w pierwszej instancji nie zgodził się, uzasadniając przekonywująco swoje stanowisko. Zauważyć trzeba, że Sąd ten podkreślił, z czym Sąd drugiej instancji się zgadza, że opinie specjalistów z danych gałęzi nauk medycznych, w tym opinia konsultanta krajowego nie mają jakiegoś szczególnego waloru dowodowego, opinie te mają jedynie charakter środka dowodowego, który podlega ocenie organu zgodnie z przepisami kodeksu postępowania administracyjnego (por. też wyrok NSA z dnia 12.08.2010r., sygn. akt II GSK 710/09). W tym kontekście zasadne jest zastrzeżenie Sądu, kwestionujące oparcie się organu wyłącznie na opiniach, w których ogólnie i lapidarnie wskazuje się na możliwość leczenia w Polsce rakowiaka oskrzela głównego, wprawdzie z dobrym rezultatem ale bez odniesienia w zakresie efektywności leczenia do konkretnego przypadku skarżącej (z uwzględnieniem jego nietypowego umiejscowienia, wieku pacjentki). Zauważyć należy, że regulacja postępowania z wniosku o wyrażenie zgody na leczenie za granicą (§ 6 ust. 1c, ust. 4, ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 roku w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu) umożliwia organowi przy wydawaniu decyzji korzystanie z opinii konsultantów krajowych czy wojewódzkich. Jednakże aby skierować wnioskodawcę na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy jego stanu zdrowia – organ musi uzyskać stosowną wiedzę aby wniosek taki móc merytorycznie ocenić. Oparcie decyzji wyłącznie na ogólnych opiniach konsultantów stwierdzających, że zabiegi takie są w kraju wykonywane z dobrym rezultatem, bez odniesienia takiego stanowiska do konkretnych danych w tym przedmiocie uznać należy za niewystarczające. Wbrew stanowisku autora skargi kasacyjnej, konieczność przeprowadzenia dowodu wnioskowanego przez pełnomocnika skarżącej, którego potrzebę dla prawidłowego rezultatu postępowania dostrzegł Sąd I instancji, nie stanowi zarzucanego naruszenia przepisów postępowania. Tylko bowiem przeprowadzając powyższe dowody można dokonać oceny efektywności leczenia. Dane wynikające z opinii powinny przekonywać w indywidualnych przypadkach, tymczasem statystyki na które powołują się lekarze dowodzą jedynie dobrej w znaczeniu ogólnym kondycji polskiej torakochirurgii. Zauważyć też należy, że jakkolwiek prof. [...] podał, że podobne zabiegi są wykonywane w prowadzonej przez niego klinice w [...] (operując danymi dla roku 2015), to jednak wskazał na publikację kliniki w [...] w której opisywany jest 10% odsetek powikłań po tego samego typu operacjach, związanych z miejscowym gojeniem ran, niegroźnym dla życia pacjentów. Natomiast żaden ze specjalistów, których opinie zgromadził organ, nie odnosi się do tego typu publikacji z polskich klinik. Złożone zatem w sprawie opinie, zasadnie Sąd I instancji nie uznał za w pełni wyjaśniające wątpliwości, na które wskazywał poprzednio WSA w Warszawie uchylając zaskarżoną decyzję.

Na marginesie powyższych rozważań dodać należy, że analizując orzecznictwo sądowoadministracyjne w podobnych sprawach, trudno nie zauważyć, że opinie konsultantów krajowych najczęściej zawierają co do zasady pozytywną ocenę w zakresie dostępności i efektywności leczenia w poszczególnych dziedzinach medycyny w Polsce (por. wyroki NSA z dnia 6.06.2012r. sygn. akt II GSK 346/12; z dnia 18.12.2014r. sygn. akt II GSK 1996/13). Jednak to dopiero odniesienie się do konkretnych wyników, poprzez odwołanie się do publikacji, danych statystycznych może stworzyć obiektywny miernik oceny efektywności proponowanego leczenia w kraju, pozytywnie zaopiniowanego przez konsultantów krajowych i wojewódzkich. Również wskazywany przez skarżącego kasacyjnie brak możliwości oddzielenia danych z zakresu leczenia rakowiaka płuca i nowotworu płuca, co sygnalizował w opiniach prof. [...] powinien być uwzględniony samodzielnie przez organ w kontekście dokonywanej oceny. Prezes NFZ jako organ powołany przez ustawodawcę do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, musi dysponować niezbędną wiedzą z zakresu medycyny, skoro przepisy prawa materialnego nadają mu uprawnienia do oceny przesłanek o charakterze medycznym. Nie należy wszakże utożsamiać pojęcia organu administracji publicznej, z konkretną osobą, sprawującą określoną funkcję.

Zaprezentowane powyżej rozważania odnoszą się również do zarzutu skargi kasacyjnej zawartych w pkt 5 jej petitum, które zdaniem NSA również nie zasługują na uwzględnienie.

Zauważyć trzeba na wstępie, że według Sądu I instancji, to braki w zakresie stosowania przepisów postępowania były jedyną przesłanką uchylenia zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ i to one uniemożliwiały dokonanie kontroli pod względem prawa materialnego. W żadnym razie w ocenie NSA, z uzasadnienia zaskarżonego wyroku nie można wywieść wniosku, jak już wcześniej była o tym mowa, że dla ustalenia okoliczności dotyczących przesłanek z art. 26 ust. 1 u.ś.o.z. nie są wymagane wiadomości specjalne. Jednak dopiero ich połączenie z czytelnymi kryteriami, jakimi są publikacje co do wyników leczenia, dane statystyczne w tym zakresie umożliwiają dokonanie pełnej oceny w zakresie efektywności proponowanego leczenia. Organ jest zobowiązany w sposób wyczerpujący i jasny wyjaśnić zainteresowanej osobie, jakie okoliczności faktyczne spowodowały odmowę uwzględnienia wniosku, w świetle obowiązujących przepisów prawa. Ustalenie tzw. prawdy obiektywnej wymaga wnikliwej analizy całokształtu materiału dowodowego, a w sytuacji braku możliwości wywiedzenia z zebranych dowodów kierunku rozstrzygnięcia należy przeprowadzić dodatkowe dowody.

Z zaprezentowanych wyżej rozważań wynika, że stwierdzone naruszenia przepisów postępowania miały istotny wpływ na wynik sprawy. Zauważyć trzeba, że zarzuty dotyczące ustaleń faktycznych nie mogą być wsparciem dla zarzutów prawa materialnego. Z tych względów ocena zasadności zarzutów wskazanych w pkt 1- 5 na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a. byłaby przedwczesna.

Z uwagi na powyższe Naczelny Sąd Administracyjny uznał skargę kasacyjną za pozbawioną usprawiedliwionych podstaw, stąd też działając na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.