Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt I SA/Wa 979/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2015-09-16 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6329 Inne o symbolu podstawowym 632
Hasła tematyczne: Prawo pomocy
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję w części i poprzedzającą ją decyzję w części
Powołane przepisy: article: art. 145  par. 1  pkt 1  lit. a
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.
article: art. 54  ust. 7
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dariusz Chaciński (spr.) Sędziowie: WSA Iwona Kosińska WSA Emilia Lewandowska Protokolant specjalista Joanna Pleszczyńska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 września 2015 r. sprawy ze skargi S. [...] w W. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w [...] z dnia [...] kwietnia 2015 r. nr [...] w przedmiocie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 1. uchyla zaskarżoną decyzję w zakresie, w jakim utrzymuje ona w mocy decyzję Prezydenta W. z dnia [...] lutego 2015 r. w odniesieniu do punktu 2 tej decyzji; 2. uchyla decyzję Prezydenta W. z dnia [...] lutego 2015 r. w części dotyczącej punktu 2.


UZASADNIENIE

Prezydent W. decyzją z dnia [...] lutego 2015 r., w pkt 1 odmówił K. Z. przyznania prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od dnia 14 września 2014 r. do dnia 9 listopada 2014 r., zaś w pkt 2 potwierdził prawo K. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od dnia 10 listopada 2014 r. do dnia 12 grudnia 2014 r.

W uzasadnieniu przedmiotowej decyzji organ I instancji wskazał, że w dniu 21 listopada 2014 r. do Centrum Pomocy Społecznej [...] wpłynął wniosek S. [...] o wydanie decyzji w sprawie potwierdzenia prawa K. Z. do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. Narodowy Fundusz Zdrowia pismem z dnia 2 grudnia 2014 r. wykazał, że K.Z. figurował w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych jako osoba, która została wyrejestrowana z ubezpieczenia zdrowotnego z dniem [...] października 2014 r. Od [...] listopada 2014 r. brak potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych w systemie EWUŚ. Zgodnie z art. 54 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, którym jest dzień złożenia wniosku lub w przypadku udzielania świadczeń w stanie nagłym, jak w tej sprawie, dzień udzielenia świadczenia, chyba że w tym okresie świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Okoliczność taka wystąpiła w odniesieniu do K. Z., bowiem jak wykazano od dnia 14 września 2014 r., tj. od dnia udzielenia świadczenia w trybie nagłym przez S. do dnia 9 listopada 2014 r. K. Z. posiadał uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego i organ postanowił ustalić prawo do świadczeń jedynie za okres, w którym K. Z. nie posiadał uprawnień poczynając od dnia [...] listopada 2014 r.

S. [...] wniósł odwołanie od powyższej decyzji Prezydenta W., w którym wskazano, że decyzja została wydana z naruszeniem art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. Odmówiono bowiem prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od dnia 14 września 2014 r. do dnia 9 listopada 2014 r., ponieważ w tym okresie pacjent podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu. Odmówić potwierdzenia takiego prawa można tylko wówczas, gdy dochód świadczeniobiorcy przekracza obowiązujące kryterium dochodowe lub wystąpiły przesłanki, o których mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. W toku prowadzonego postępowania organ administracji ustalił, że K. Z. ubezpieczony był do dnia 9 listopada 2014 r., a więc uznał, że należało potwierdzić prawo do świadczeń od chwili wygaśnięcia ubezpieczenia, tj. od dnia 10 listopada 2014 r. na okres 90 dni, zgodnie z art. 54 ust. 7 pkt 2 ustawy. Decyzja organu nie znajduje uzasadnienia w obowiązujących przepisach prawa i jest przerzuceniem ciężaru świadczeń medycznych udzielonych w stanie nagłym na S., który z mocy prawa jest zobowiązany w takich sytuacjach udzielić pomocy, nie uzyskując jednocześnie możliwości dochodzenia należności za daną usługę.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w [...] (SKO), działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a., decyzją z dnia [...] kwietnia 2015 r. uchyliło punkt 1 decyzji Prezydenta W. z dnia [...] lutego 2015 r. i w tym zakresie umorzyło postępowanie, natomiast w pozostałym zakresie, tj. odnośnie punktu 2 zaskarżonej decyzji, utrzymało ją w mocy.

W uzasadnieniu SKO podniosło, że ustawa o świadczeniach przewiduje co do zasady dwa tryby uzyskania potwierdzenia, iż konkretnej osobie przysługują prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pierwszym z trybów jest tryb niedecyzyjny, w którym potwierdzenie uzyskuje się bądź to w drodze wydania zainteresowanemu karty, o której mowa w art. 51 ust. 1 ustawy o świadczeniach, bądź też poświadczenia, o którym mowa w art. 52 ust. 1 tej ustawy. Tryb niedecyzyjny dotyczy co do zasady osób ubezpieczonych, wobec których założeniem ustawodawcy było odformalizowanie potwierdzania prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

Przedmiotowe świadczenia przysługują również osobom nieubezpieczonym, jednakże w tym przypadku konieczne jest wydanie decyzji administracyjnej, w trybie określonym w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym dokumentem potwierdzającym prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, dla osoby nieubezpieczonej, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, jest decyzja administracyjna, wydana przez organ wskazany w tym przepisie, tj. wójta, burmistrza lub prezydenta miasta. Przedmiotowa decyzja ma charakter deklaratoryjny.

W ocenie SKO, celem rozstrzygnięcia wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń, co do zasady, powinno być rozpatrzenie przez organ całości materiału dowodowego, w kontekście przesłanek uzyskania prawa do świadczeń dla osoby nieubezpieczonej. Jednakże w sytuacji, w której organ I instancji w toku postępowania uzyskuje potwierdzenie posiadania tego prawa przez podmiot w drodze niedecyzyjnej (poświadczenie Narodowego Funduszu Zdrowia), wydawanie decyzji administracyjnej w tym przedmiocie nie jest wymagane.

O ile organ I instancji prawidłowo ustalił, iż K. Z. posiadał prawo do świadczeń potwierdzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia pismem z dnia 28 listopada 2014 r. (na podstawie art. 67 ust. 2 ustawy o świadczeniach) w okresie od 14 września 2014 r. do 9 listopada 2014 r., to rozstrzygnięcie wydane w tym zakresie przez Prezydenta W. jest nieprawidłowe.

W myśl art. 67 ust. 4 u.ś.o.z. prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego osoby objętej obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym i członków jej rodziny ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. A zatem osoba, która przestała podlegać obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu i w konsekwencji została wyrejestrowana z ubezpieczenia zdrowotnego, jest – w zakresie dostępu do świadczeń – jeszcze przez 30 dni traktowana jak osoba ubezpieczona. Organ I instancji w ocenie SKO powinien zatem w tej sytuacji stwierdzić, iż postępowanie w sprawie stało się bezprzedmiotowe, albowiem zainteresowany może uzyskać potwierdzenie posiadania prawa do świadczeń, za okres wskazany wyżej, w trybie niedecyzyjnym. Zatem organ I instancji, w ocenie SKO, powinien był umorzyć postępowanie w sprawie w zakresie przyznania prawa do świadczeń K. Z. za okres od 14 września 2014 r. do 9 listopada 2014 r., jako bezprzedmiotowe, nie zaś wydawać decyzję merytoryczną.

SKO wskazało, że zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem tryb niedecyzyjny uzyskuje pierwszeństwo przed trybem określonym w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Powyższe potwierdza tezę, zgodnie z którą postępowanie w niniejszej sprawie winno być umorzone na etapie rozpoznawania przez organ I instancji. Jako przykład z orzecznictwa podano wyrok WSA w Łodzi z dnia 4 marca 2009 r., III SA/Łd 536/2008, w którym stwierdzono, że "W przypadku, gdyby ta sama osoba spełniała kryteria do uzyskania karty ubezpieczenia, czy też poświadczenia prawa do świadczeń i jednocześnie przesłanki do uzyskania decyzji potwierdzającej to prawo, pierwszeństwo należałoby przyznać drodze mniej sformalizowanej. Uznać należy, iż w takim wypadku brak jest podstaw do wydania pozytywnej dla wnioskodawcy decyzji administracyjnej."

Zdaniem SKO nie było potrzeby wydawania decyzji za okres od dnia 14 września 2014 r. do dnia 9 listopada 2014 r., bowiem we wskazanym czasie K. Z. posiadał prawo do świadczeń. Postępowanie w niniejszej sprawie w tym zakresie stało się bezprzedmiotowe (art. 105 k.p.a.). Bezprzedmiotowość postępowania zachodzi wówczas, gdy brak jest podstaw prawnych do działania administracji publicznej w formach władczych w określonych sprawach.

W zakresie pkt 2 decyzji z dnia [...] lutego 2015 r. i potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od dnia 10 listopada 2014 r. do dnia 12 grudnia 2014 r., SKO wskazało, że organ I instancji prawidłowo zgromadził materiał dowodowy w sprawie. W sposób odpowiedni przeprowadzono wywiad środowiskowy, następnie wystąpiono do Biura Administracji i Spraw Obywatelskich [...] o wskazanie adresu zamieszkania (zameldowania), a także do NFZ o ustalenie czy K. Z. jest zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Powyższe pozwoliło organowi I instancji ocenić, od kiedy K. Z. nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego (analogicznie do kiedy takowe ubezpieczenie posiadał), jak również pozwoliło na ustalenie czy w/w spełniała kryterium dochodowe i kryterium z art. 12 ustawy o pomocy społecznej. Z powyższego materiału dowodowego organ I instancji wyprowadził słuszne wnioski i ustalił, że od dnia 10 listopada 2014 r. do dnia 12 grudnia 2014 r. K.Z. nie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu.

SKO wskazało, że z przeprowadzonego wywiadu środowiskowego przez pracownika socjalnego wynika spełnienie kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej oraz stwierdzenie braku okoliczności, o których mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Wywiad środowiskowy przeprowadzony przez pracownika socjalnego jest czytelny i rozbudowany, a zarazem stanowi wyjaśnienie okoliczności, które były niezbędne organowi I instancji do wydania decyzji w kontekście przyznania uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika z przeprowadzonego wywiadu środowiskowego K. Z. prowadzi jednoosobowe gospodarstwo domowe, ma zasądzone alimenty na dzieci ([...] zł) i zarobkuje wykonując prace dorywcze, zaś na datę przyznania uprawnień zarobkować nie mógł z uwagi na obrażenia, których doznał w czasie wypadku. W ocenie SKO przed wydaniem decyzji organ I instancji wszechstronnie rozważył materiał dowodowy, a następnie wydał decyzję w oparciu o wszystkie zgromadzone w aktach sprawy dowody.

Skargę na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w [...] z dnia [...] kwietnia 2015 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł S w W., w części dotyczącej utrzymania w mocy punktu 2 decyzji Prezydenta W., potwierdzającej K. Z. prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od dnia 10 listopada 2014 r. do dnia 12 grudnia 2014 r., w sytuacji, gdy pacjent hospitalizowany był do dnia 19 grudnia 2014 r. Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie:

1. art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a. poprzez przyjęcie, że decyzja Prezydenta [...] powinna zostać utrzymana w mocy, podczas gdy sprawa powinna zostać przekazana organowi I instancji do ponownego rozpoznania na podstawie art. 138 § 2 k.p.a.;

2. art. 54 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez przyjęcie, że świadczeniobiorca jest uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jedynie do dnia 12 grudnia 2014 r. , w sytuacji, gdy pacjent hospitalizowany był do dnia 19 grudnia 2014 r., a dniem złożenia wniosku do organu administracji był dzień 12 listopada 2014 r.

3. art. 8 i art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2004 r., Nr 64, poz. 1071), poprzez uznanie, że organ administracji podjął wszelkie kroki niezbędne do załatwienia sprawy i że w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy.

W związku z powyższym wniesiono o uchylenie w części zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji Prezydenta W. i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie kosztów postępowania.

W uzasadnieniu skargi podniesiono, że zgodnie z art. 54 ust. 7 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, którym jest w przypadku stanu nagłego dzień udzielenia świadczenia, chyba że w tym okresie świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.

S. zwrócił się z wnioskiem o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej K. Z. od dnia 10 listopada 2014 r., ponieważ do dnia 9 listopada 2014 r. pacjent posiadał ubezpieczenie zdrowotne. K. Z. był hospitalizowany w S. [...] od dnia 14 września 2014 r. do dnia 19 grudnia 2014 r.

Decyzja w zaskarżonym brzmieniu pozbawia S. refundacji kosztów leczenia pacjenta za 7 dni hospitalizacji tj. nie obejmuje okresu od 13 do 19 grudnia 2014 r. Decyzja organu administracji nie znajduje uzasadnienia w obowiązujących przepisach prawa i jest przerzuceniem ciężaru świadczeń medycznych udzielonych w stanie nagłym na S., który z mocy prawa jest zobowiązany w takich sytuacjach udzielić pomocy, nie uzyskując jednocześnie możliwości dochodzenia należności za wykonaną usługę.

W odpowiedzi na skargę SKO wniosło o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

W ocenie sądu skarga zasługiwała na uwzględnienie, gdyż decyzje organów obydwu instancji w zaskarżonej części wydane zostały z naruszeniem art. 54 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (obecnie Dz. U. z 2015 r., poz. 581 ze zm.; brzmienie takie samo, jak w dniu orzekania przez organy). Przepis ten stanowi, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji, o której mowa w ust. 1, przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, którym jest:

1) dzień złożenia wniosku,

2) w przypadku udzielania świadczeń w stanie nagłym - dzień udzielenia świadczenia

- chyba że w tym okresie świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.

To ostatnie zastrzeżenie jest konsekwencją regulacji zawartej w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.), zgodnie z którym do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (ubezpieczeni) lub inne niż ubezpieczeni osoby, o których mowa w pkt 2-4 tego ustępu, w tym ci, którzy uzyskali potwierdzenie prawa do świadczeń w drodze decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy (art. 54 ust. 1 u.ś.o.z.). Zatem są to dwie grupy świadczeniobiorców – ubezpieczeni i inne osoby wymienione w art. 2 ust. 1 pkt 2-4 u.ś.o.z.

Z art. 54 ust. 7 u.ś.o.z. wynika, że w decyzji, o której mowa w ust. 1, określa się jedynie dzień, od którego przysługuje prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Sama ustawa wskazuje natomiast, że okres przysługiwania świadczeń wynosi 90 dni, od dnia określonego w decyzji. Końcowego dnia przysługiwania świadczeń nie określa się zatem w decyzji.

W okolicznościach tej sprawy ma to istotne znaczenie.

Przede wszystkim zauważyć należy, że organy ustaliły, iż K. Z. był hospitalizowany w związku z wypadkiem komunikacyjnym (świadczenie w stanie nagłym) od dnia 14 września 2014 r. i od tego dnia do 9 listopada 2014 r. był osobą ubezpieczoną. W tym okresie był więc uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jako ubezpieczony (art. 2 ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z.). Nie było zatem potrzeby prowadzenia postępowania administracyjnego w celu potwierdzenia jego uprawnień do świadczeń w tym przedziale czasowym. Organy uznały więc, że dniem, od którego należy przyznać K. Z. prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych na podstawie decyzji administracyjnej, jest dzień 10 listopada 2014 r. Należy się z tym zgodzić, z tym że zarazem powinien być to dzień, od którego należy liczyć okres przysługiwania świadczeń na rzecz K. Z., zgodnie z art. 54 ust. 7 u.ś.o.z. Zastrzeżenie zawarte w tym ostatnim przepisie: "- chyba że w tym okresie [90 dni] świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym", musi mieć przełożenie na określenie dnia objęcia określonej osoby prawem do świadczeń na podstawie deklaratoryjnej decyzji, o jakiej mowa w art. 54 ust. 1. Nie można więc było określić końcowej daty prawa do świadczeń na dzień 12 grudnia 2014 r., liczonego od 14 września 2014 r.

Skarżący, a zarazem świadczeniodawca, stwierdza (zarówno w odwołaniu, jak i w skardze), że okres hospitalizacji K. Z. trwał do 19 grudnia 2014 r. Określenie przez organy obydwu instancji końcowego terminu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, liczonego od dnia udzielenia świadczenia w stanie nagłym, bez uwzględnienia faktu, że w tym dniu oraz do 9 listopada 2014 r. K. Z. był osobą ubezpieczoną, przekreśla sens przysługiwania prawa do świadczeń potwierdzonych decyzją administracyjną przez okres 90 dni. Dlatego też sąd uznał, że organy obydwu instancji dokonały błędnej wykładni art. 54 ust. 7 u.ś.o.z., która w okolicznościach tej sprawy doprowadziła do wadliwego rozstrzygnięcia o prawach świadczeniodawcy i świadczeniobiorcy.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organy wezmą pod uwagę ocenę prawną przedstawioną wyżej w rozważaniach sądu.

Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit a) w zw. z art. 135 p.p.s.a. sąd orzekł jak w wyroku.