Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2671/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-09-08 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 134 § 1, art. 153, art. 145 § 1 pkt 1 lit. a, art. 145 § 1 pkt 1 lit. c, art. 200, art. 205 § 2
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2015 poz 1800
law: Rozporządzenie z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie.
article: art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 7, art. 77 § 1, art. 107 § 3, art. 8
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 68 ust. 1, art. 30, art. 38, art. 68 ust.3
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
article: art. 4 ust. 1
journal: Dz.U. 2009 nr 52 poz 419
law: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia
article: § 6 ust. 7, § 3 ust. 2, § 2 ust. 4
journal: Dz.U. 2014 poz 1551
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza  granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak - Osetek Sędziowie Sędzia WSA Dorota Dziedzic – Chojnacka (spr.) Sędzia WSA Joanna Wegner Protokolant st. spec. Patrycja Kumicz po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 września 2020 r. sprawy ze skargi małoletniej A. W. reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego (ojca) R. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2019 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz małoletniej A. W. reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego (ojca) R. W. kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] października 2019 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ" lub "organ"), na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1510 z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, z późń. zm., dalej: "kpa") odmówił skierowania małoletniej A. W. urodzonej [...] marca 2012 r. (dalej także jako: "strona", "skarżąca" lub "wnioskodawczyni") do przeprowadzenia leczenia polegającego na uwolnieniu i osteotomii kostki i kości piętowej, wykonaniu fuzji kości skokowej i dystalnej części kości piszczelowej oraz wydłużeniu prawej kości piszczelowej przy zastosowaniu komputerowo sterowanego zewnętrznego aparatu – ramy Taylora wraz z pooperacyjną rehabilitacją poza granicami kraju w [...], Stany Zjednoczone Ameryki.

W uzasadnieniu decyzji organ przedstawił następujący stan faktyczny i prawny sprawy:

O przeprowadzenie ww. leczenia wnioskodawczyni wystąpił do organu jej przedstawiciel ustawowy - ojciec R. W.

Wniosek w tym względzie został wypełniony przez dr. hab. med. T. M. - specjalistę ortopedii, traumatologii z Klinicznego Oddziału Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu dla Dzieci i Młodzieży [...] Uniwersytetu Medycznego Szpitala im. [...] w G., pełniącego również funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa pomorskiego, który w części III.C. wniosku poinformował, iż u wnioskodawczyni rozpoznano zespół wad wrodzonych obejmujących m.in.: wrodzony obustronny brak kości strzałkowych, obustronną koślawość kolan imitującą przykurcze zgięciowe, wrodzony niedorozwój stóp, wrodzony niedorozwój lewej ręki (ubytek podłużny) - ulnar club hand. W obrębie kończyn dolnych, wada nasilona jest po stronie prawej, skrócenie obu goleni - większe po prawej stronie - obustronne ich zgięcie do przodu (również większe po prawej stronie), prawa stopa dwupalczasta ustawiona końsko i koślawo, stopa lewa trójpalczasta ustawiona końsko, oligosyndaktylia (palce rąk splecione - z kościozrostem) w lewej ręce.

Jak wynika z informacji zawartych w dalszej części wniosku oraz dołączonej do wniosku dokumentacji, pierwsza próba leczenia wnioskodawczyni została podjęta, gdy była 3-miesięcznym niemowlęciem, w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej SPSK im. [...] w W., gdzie wykonano przezskórną tenotomię ścięgien Achillesa obu stóp oraz założono opatrunki gipsowe na okres 8 tygodni. Lekarz wnioskujący wskazał, iż z uwagi na fakt, że zastosowane leczenie nie przyniosło poprawy klinicznej, zalecono amputację na wysokości 1/3 goleni. Od 2013 r. wnioskodawczyni leczona jest m.in. w ww. [...] w Stanach Zjednoczonych, gdzie dotychczas wykonano u niej rekonstrukcyjne leczenie obu kończyn dolnych - szczegółowo opisane w części III przedmiotowego wniosku oraz dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej. Powyższe leczenie zostało zrealizowane w ramach decyzji Prezesa NFZ wydanych w 2013 r. oraz 2014 r. kierujących wnioskodawczynię do przeprowadzenia:

- procedury "superankle" - leczenia operacyjnego obejmującego chirurgiczną rekonstrukcję stawów skokowych i wydłużenie goleni za pomocą aparatu Ilizarowa wraz z rehabilitacją pooperacyjną (decyzja Prezesa NFZ Nr [...] z [...] czerwca 2013 r.),

- przeszczepu kości z grzebienia kości biodrowej do kości piszczelowej prawej kończyny dolnej, ściągnięcie zewnętrznego aparatu z lewej kończyny dolnej wraz z rehabilitacją pooperacyjną (decyzja Prezesa NFZ Nr [...] z [...] marca 2014 r.),

- założenia płytki 8-plate w bliższym końcu prawej kończyny piszczelowej, a następnie jej usunięcie (decyzja Prezesa NFZ Nr [...] z [...] sierpnia 2014 r. rozszerzająca zakres decyzji Nr [...]).

Ww. decyzje zostały wydane po zasięgnięciu opinii prof. dr. hab. P. M. (pełniącego w dacie procedowania ww. wniosków funkcję Konsultanta Krajowego w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu) i ustaleniu braku możliwości leczenia dziecka w krajowych ośrodkach opieki zdrowotnej w zakresie wskazanym we wnioskach.

Lekarz wnioskujący leczenie obecnie poinformował dodatkowo, iż w związku z towarzyszącą zespołowi wadą lewej kończyny górnej (ulnar club hand), wnioskodawczyni oprócz leczenia kończyn dolnych w latach 2013-2014 w ośrodku amerykańskim, przeszła operację rozdzielenia palców dłoni lewej wraz z przeszczepem skóry z prawej pachwiny - zabieg wykonała dr med. A. C. w klinice C. w K. w kwietniu 2015 r.

Ponadto w aktach administracyjnych sprawy znajduje się decyzja Prezesa NFZ Nr [...] z [...] sierpnia 2017 r., który odmówił skierowania wnioskodawczyni do przeprowadzenia leczenia polegającego na założeniu płytki 8-plate w dalszym końcu kości udowej lewej oraz zabiegu usunięcia implantu (po uzyskaniu oczekiwanego efektu) poza granicami kraju w ww. ośrodku zagranicznym, ze względu na ustalenie możliwości przeprowadzenia tego leczenia w 9 ośrodkach krajowych (wymienionych w decyzji). Decyzja została wydana po zasięgnięciu opinii prof. dr. hab. med. J. C. - pełniącego funkcję Konsultanta Krajowego w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, a także kierowników ośrodków krajowych. Wnioskowane leczenie zostało przeprowadzone w ośrodku amerykańskim w lutym 2017 r. i zostało sfinansowane ze środków własnych rodziców wnioskodawczyni.

Aktualnie złożony wniosek dotyczy przeprowadzenia dalszego leczenia wnioskodawczyni (w zakresie wskazanym we wniosku) zgodnie z proponowanym przez dr. D. P. planem leczenia stanowiącym załącznik do wniosku dr. hab. med. T. M., który uzasadniając konieczność leczenia wnioskodawczyni w ww. zagranicznym ośrodku, podniósł, że wnioskowane leczenie jest kontynuacją zaawansowanego, trudnego leczenia (w Polsce nierokującego dobrze) obustronnej hemimelii kości strzałkowej rozpoczętego w roku 2013. Leczenie było powikłane (brak zrostu kostnego po okresie wydłużania), dlatego zaleca się jego kontynuowanie przez dr P., który podjął się pierwszego etapu, opanował komplikacje poprzez przeprowadzenie przeszczepu kostnego z równorzędnym podaniem morfogenetycznego białka kości. Obecnie wnioskodawczyni porusza się samodzielnie i nie wymaga zaopatrzenia ortopedycznego.

W części IV wniosku lekarz wnioskujący poinformował, że efekty leczenia w ww. ośrodku są bardzo zadowalające, pacjentka samodzielnie chodzi, biega, jeździ na hulajnodze. W związku z tak dobrymi efektami leczenia zaleca się kontynuowanie leczenia we wskazanym ośrodku.

Organ pismem z 7 lutego 2018 r. zwrócił się do lekarza wnioskującego o informację:

1) czy wnioskodawczyni była konsultowana w krajowych ośrodkach ortopedii i traumatologii narządu ruchu specjalizujących się w leczeniu wrodzonych wad ubytkowych narządu ruchu u dzieci w zakresie aktualnej możliwości albo braku możliwości kontynuacji leczenia stanowiącego zakres ww. wniosku,

2) czy podjęta została próba skierowania wnioskodawczyni na konsultację do ośrodków ortopedii i traumatologii narządu ruchu dedykowanym dzieciom.

Pismem z 19 lutego 2018 r. dr. hab. med. T. M. poinformował organ, iż wnioskowane leczenie może zostać przeprowadzone na terenie kraju, w tym w ośrodku przez niego kierowanym. Przedmiotowy wniosek wypełnił natomiast ze względu na kontynuację leczenia wnioskodawczyni w ośrodku amerykańskim, a nie na brak możliwości leczenia w kraju.

Stosownie do upoważnienia wynikającego z § 6 ust. 7 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r., poz. 1551, dalej: "rozporządzenie z 4 listopada 2014 r."), organ pismem z dnia 27 lutego 2018 r. zwrócił się do prof. dr. hab. med. J. C. - Konsultanta Krajowego w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu - o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości kontynuacji rozpoczętego w ośrodku amerykańskim leczenia wnioskodawczyni w krajowych ośrodkach ortopedii i traumatologii narządu ruchu dedykowanych dzieciom, a także ewentualnej konieczności i niezbędności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym w celu poprawy stanu zdrowia dziecka.

Pismem z 19 marca 2018 r. prof. dr hab. med. J. C. poinformował, iż wnioskowane leczenie, obejmujące (kompleksowo) zarówno leczenie chirurgiczne, usprawnienie pooperacyjne oraz wykonanie dopasowanego zaopatrzenia ortopedycznego związanego z indywidualnymi potrzebami chorej, może zostać przeprowadzone na terenie kraju, w tym co najmniej w dwóch ośrodkach, tj. w "Klinice Ortopedycznej [...] oraz w Klinice w O." (chodzi o ww. Kliniczny Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu dla Dzieci i Młodzieży [...] Uniwersytetu Medycznego Szpitala im. [...] w G. oraz Klinikę Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej SPSK im. [...] w O.). Leczenie to należy do świadczeń gwarantowanych, a jego wykonanie jest potrzebne dla poprawy stanu zdrowia pacjentki. W klinice w O. (której prof. dr hab. med. J. C. pełni również funkcję kierownika) nie ma informacji, aby rodzicom chorej kiedykolwiek przekazano plan amputacji kończyny.

Pierwszą wydaną w sprawie decyzją z [...] kwietnia 2018 r. Prezes NFZ odmówił skierowania wnioskodawczyni do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju w ośrodku amerykańskim.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ, nawiązując do treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, wskazał w szczególności, że konieczne w sprawie jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, pozwalających na skierowanie na leczenie poza granicami kraju, tj. wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych, brak jest możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju; udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Według organu w rozpoznawanej sprawie ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, ze zm.), w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", jako procedura wg klasyfikacji ICD-9:

- 78.17 - Założenie zewnętrznego stabilizatora kości - kość piszczelowa/kość strzałkowa,

- 78.327 - Metoda rozciągania z lub bez kortykotomii/ostotomii - kość piszczelowa/kość strzałkowa,

- 78.417 - Inne zabiegi naprawcze kości - kość piszczelowa/kość strzałkowa,

- 81.29 - Artrodeza - inna,

- 81.969 - Zabieg naprawczy stawu - inny,

- 84.872 - Rekonstrukcja wtórna wrodzonych i nabytych deformacji stopy,

a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" wg klasyfikacji ICD-10: Q 73.8 - inne zmniejszające zniekształcenia kończyn (y), nieokreślon (ej) (ych) oraz w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. poz. 1522, ze zm.) Lp. 4 realizowane w warunkach stacjonarnych, lit. a) rehabilitacja ogólnoustrojowa.

W odniesieniu natomiast do przesłanki braku możliwości przeprowadzenia świadczenia na terenie kraju organ ustalił, iż wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w ww. ośrodkach krajowych w O. oraz w G. Możliwość zrealizowania tam wnioskowanego leczenia została bowiem potwierdzona przez lekarzy specjalistów:

- prof. dr. hab. med. J. C. - kierownika Kliniki Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej [...] Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego w O., pełniącego jednocześnie w dacie wydania decyzji funkcję Konsultanta Krajowego w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu (opinia z 19 marca 2018 r.),

- dr. hab. med. T. M. - lekarza wnioskującego, kierownika Klinicznego Oddziału Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu dla Dzieci i Młodzieży [...] Uniwersytetu Medycznego Szpitala im. [...] w G., pełniącego również obowiązki konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa pomorskiego (opinia z 23 lutego 2018 r.).

W ocenie organu ww. opinia prof. dr. hab. med. J. C., która została sformułowana po zapoznaniu się z treścią przedmiotowego wniosku, w tym z załączonym do niego planem leczenia wnioskodawczyni, jakie ma zostać przeprowadzone w ośrodku zagranicznym, a także kopią całości dokumentacji medycznej oraz z dotychczasowym przebiegiem leczenia i wynikami aktualnych badań diagnostycznych, uwzględnia aktualny stan zdrowia wnioskodawczyni oraz zawiera na tej podstawie dokładną analizę potrzeb pacjentki w zakresie konieczności uzyskania wnioskowanego leczenia - stanowiącego kontynuację leczenia rozpoczętego w ośrodku amerykańskim - oraz możliwości jego uzyskania na terenie kraju. Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Specjalistycznego Publicznego Szpitala Klinicznego im. [...] w O. jest jedną z wiodących w kraju placówek ortopedycznych specjalizujących w leczeniu wrodzonych wad ubytkowych narządu ruchu u dzieci. W maju 2017 r. ośrodek ten został wytypowany do wdrożenia unikatowego w skali kraju Polskiego Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci we współpracy z Fundacją Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Celem tego programu, którego koordynatorem został prof. dr hab. med. J. C., jest zapewnienie powszechnej możliwości skutecznego leczenia w Polsce wad ubytkowych kończyn u dzieci, w tym m.in. hemimelii strzałkowej.

Wymieniona klinika przeprowadza rekonstrukcje kończyn za pomocą stabilizatorów z komputerowym wspomaganiem tego procesu oraz zajmuje się wydłużaniem kończyn z korekcją osi. Zarówno Klinika w O. jak i Kliniczny Oddział Ortopedii [...] Uniwersytetu Medycznego Szpitala im. [...] w G. posiadają odpowiednio wykształcony i doświadczony zespół chirurgów, wyposażenie w odpowiednią bazę diagnostyki obrazowej, zaplecze sprzętowe na bloku operacyjnym, dostępny sprzęt i instrumentarium oraz bazę rehabilitacyjną wraz z personelem - niezbędne do leczenia wrodzonych wad układu kostno-stawowego wymagających zabiegów odtwórczych. Ośrodki te od lat realizują świadczenia na rzecz dzieci w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Według organu, w sytuacji ustalenia ww. ośrodków krajowych, które podejmą się przeprowadzenia określonego we wniosku leczenia wnioskodawczyni, brak jest "konieczności udzielenia takiego świadczenia poza granicami kraju". Organ potwierdził przy tym niezbędność wnioskowanego leczenia celem poprawy zdrowia wnioskodawczyni; nie znalazł jednak argumentów przemawiających za koniecznością skierowania jej do leczenia poza granicami kraju, nie wynika to bowiem z dokumentacji medycznej, w tym z karty historii zdrowia i choroby z 4 września 2017 r. sporządzonej przez dr. med. S. P. ze Szpitala Klinicznego im. [...] w O., który potwierdził konieczność kontynuacji realizacji dalszych etapów leczenia prawej kończyny dolnej, nie wskazując jednak na brak możliwości przeprowadzenia tego leczenia w ww. ośrodku krajowym. Także lekarz wnioskujący dr hab. med. T. M. w opinii z 23 lutego 2018 r. potwierdził możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju, w tym w kierowanym przez niego ośrodku. Poza tym z uwagi na szczupłość zasobów finansowych NFZ leczenie poza granicami powinno być stosowane u chorych, u których nie ma możliwości leczenia w kraju.

Wnioskodawczyni reprezentowana przez jej przedstawiciela ustawowego nie zgodziła się z tym rozstrzygnięciem Prezesa NFZ i wystąpiła ze skargą do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie ("WSA w Warszawie").

WSA w Warszawie wyrokiem z 7 grudnia 2018 r. sygn. VI SA/Wa 1183/18 uchylił skarżoną decyzję Prezesa NFZ z [...] kwietnia 2018 r.

W uzasadnieniu tego wyroku Sąd wskazał, że istota niniejszej sprawy sprowadza się do odpowiedzi na pytanie, czy skomplikowane pod względem medycznym dalsze – opisywane wyżej - leczenie wnioskodawczyni może być przeprowadzone w kraju, czy też niezbędna jest kontynuacja tego leczenia w ww. ośrodku amerykańskim. Należy w tym miejscu przypomnieć, że skarżąca była wcześniej leczona w tym ośrodku ([...]) w latach 2013 - 2017 na podstawie zgody wyrażonej przez Prezesa NFZ decyzjami Nr [...] z [...] czerwca 2013 r., Nr [...] z [...] marca 2014 r. i Nr [...] z [...] sierpnia 2014 r.

W niniejszej sprawie o niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącej zdecydowało ustalenie przez Prezesa NFZ, że świadczenie/leczenie, którego dotyczył wniosek, może zostać wykonane na terenie kraju. Jednak w ocenie Sądu ustalenie to, w świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, jest przedwczesne. Wprawdzie organ skorzystał w tym zakresie z możliwości uregulowanej w § 6 ust. 7 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r., stosownie do którego przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, jednakże pozyskana w ten sposób ww. opinia prof. dr. hab. med. J. C. Konsultanta Krajowego w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu ze względu na lakoniczność i ogólnikowy w sumie charakter, przy jednoczesnej kategoryczności wniosków, nie może - zdaniem Sądu - zostać uznana, w zestawieniu też z pozostałymi materiałami sprawy, za miarodajną podstawę czynionych w tej sprawie przez organ ocen co do możliwości wykonania wnioskowanego leczenia skarżącej na terenie kraju/w jednym z krajowych ośrodków przeprowadzających tego typu leczenie. W szczególności opinia ta/stanowisko nie odpowiada kryteriom odpowiedzi, jakie organ sam zakreślił w ww. piśmie z 27 lutego 2018 r., w którym zwrócił się do prof. dr. hab. med. J. C. o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości kontynuacji rozpoczętego w ośrodku amerykańskim leczenia wnioskodawczyni w krajowych ośrodkach ortopedii i traumatologii narządu ruchu dedykowanych dzieciom, a także ewentualnej konieczności i niezbędności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym w celu poprawy stanu zdrowia dziecka.

W piśmie tym bowiem organ, oczekując tego stanowiska, obszernie naświetlił okoliczności dotychczasowego leczenia wnioskodawczyni; wskazał w tym kontekście, czego dotyczy aktualnie złożony wniosek o to leczenie, jak również przytoczył stanowisko lekarza wnioskującego dr. hab. med. T. M., który najpierw zalecił kontynuowanie leczenia skarżącej w ww. ośrodku zagranicznym/amerykańskim, w którym zostało ono rozpoczęte, by następnie stwierdzić, że wniosek wypełnił ze względu na kontynuację leczenia w tym ośrodku, a nie na brak możliwości leczenia w kraju. Organ wskazał też, że w sprawie chodzi o leczenie należące do świadczeń gwarantowanych, których nie wykonuje się w kraju, a które są niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia.

Tymczasem w odpowiedzi na to pismo prof. dr hab. med. J. C. - jako konsultant krajowy – bardzo ogólnie wskazał na możliwość przeprowadzenia leczenia kompleksowego skarżącej w kraju w co najmniej dwóch ośrodkach, tj. w "Klinice Ortopedycznej [...] oraz w Klinice w O.", co zdaniem Sądu nie odpowiada /nie wyczerpuje merytoryczności stanowiska, którego domagał się od konsultanta organ, gdyż chodzi wówczas o wypowiedź wyczerpującą, spójną we wnioskach końcowych, które muszą być poparte konkretnymi danymi ze wskazaniem, czy i dlaczego wnioskowane leczenie w tych ośrodkach odpowiada standardom dotychczasowego leczenia i że są na to dowody w postaci dokumentacji przypadków leczenia schorzeń analogicznych jak w sytuacji wnioskodawczyni. WSA w Warszawie wskazał jednak, że takich danych/ustaleń omawiana opinia nie zawiera, przez co nie jest konkretna co do wniosków końcowych, które z braku takich danych, mogą budzić wątpliwości czy znajdują potwierdzenie w rzeczywistych możliwościach leczniczych wskazanych przez konsultanta ośrodków. Bez wskazanego sprecyzowania/rozwinięcia wniosek opinii "leczenie może być przeprowadzone w kraju (...)" oraz "może zostać podjęte w co najmniej dwóch ośrodkach w kraju (...)", jest zbyt ogólny, żeby mógł stanowić podstawę rozstrzygnięcia, przede wszystkim ze względu na brak możliwości weryfikacji tego leczenia w tych ośrodkach przez ocenę jego efektów, a więc i doświadczenia ośrodka. Zasięgając opinii, organ winien od konsultanta wyegzekwować te dane, tak żeby w decyzji operować ustaleniami, które znajdują bezpośrednie uzasadnienie w materiale dowodowym i są niepodważalne w sensie konkretności, a nie tylko zapewnienia o możliwościach leczniczych ośrodków, zwłaszcza gdy chodzi o tak skomplikowane i wieloetapowe leczenie jak w sytuacji skarżącej oraz dotychczasowe jego efekty osiągnięte w ww. ośrodku amerykańskim.

Sąd nie podzielił w tej sprawie stanowiska organu, że ww. przepis art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach nie statuuje kontynuacji leczenia rozpoczętego poza granicami kraju, jako przesłanki, która winna być uwzględniona przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie zagraniczne. W tym aspekcie sprawy podkreślenia wymaga, że organy administracji oraz sądy, w tym sądy administracyjne, powinny dokonywać wykładni przepisów ustawowych z uwzględnieniem wartości i zasad wynikających z przepisów Konstytucji RP. Zatem również interpretacji przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 w zw. z art. 30 i art. 38 Konstytucji RP.

Dodatkowo Sąd podniósł, że zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia; stosownie natomiast do art. 68 ust. 3 Konstytucji RP władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Świadczenia dla tych osób mają być więc traktowane w sposób szczególny, a wynikającego z tych przepisów uprawnienia do ochrony zdrowia nie można postrzegać jako iluzorycznego bądź czysto potencjalnego.

Wychodząc z tego założenia, WSA w Warszawie nie miał wątpliwości, że na gruncie niniejszej sprawy prokonstytucyjna interpretacja art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach uzasadnia wniosek, iż w swej treści przepis ten nie wyklucza uwzględniania okoliczności dotyczących konieczności kontynuacji leczenia rozpoczętego za granicą.

Sąd podniósł, że dokonując interpretacji art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, należy zawsze doprecyzować, co należy rozumieć przez "wnioskowane leczenie", a więc w jakim zakresie należy porównać leczenie określone we wniosku osoby zainteresowanej z leczeniem przeprowadzanym w kraju, tak aby uznać, że wnioskowane leczenie jest lub nie jest przeprowadzane w kraju. Organ winien był tu wziąć pod uwagę okoliczności takie jak różnica pomiędzy doświadczeniem/praktyką w leczeniu schorzeń w ośrodku zagranicznym a doświadczeniem/praktyką polskich ośrodków, oraz to czy możliwa/deklarowana do przeprowadzenia w kraju terapia/leczenie rokuje rzeczywistą poprawę zdrowia dziecka w zakresie, o jakim mowa według lekarza kierującego, to znaczy w zakresie przewidywanym w wyniku leczenia we wnioskowanym ośrodku zagranicznym, a w każdym bądź razie nie zagraża pogorszeniem osiągniętego już stanu zdrowotnego chorej. Wykładnia art. 42j ust.1 ustawy o świadczeniach w zakresie oceny spełnienia przesłanki przeprowadzenia leczenia, którego aktualnie nie wykonuje się w kraju, nakazuje też przyjąć, że w rozumieniu tej przesłanki nie jest tym samym leczeniem leczenie, które rokuje poprawę zdrowia w innym zakresie niż leczenie w ośrodku wnioskowanym, nie jest również tym samym leczenie, którego przewidywana jakość i skuteczność w kraju znacznie odbiega od przewidywanej jakości i skuteczności we wnioskowanym ośrodku zagranicznym. Zakładana efektywność leczenia, zdaniem Sądu, może być uzależniona od skomplikowania przypadku i doświadczenia ośrodka medycznego. Każdorazowo konieczne jest więc ustalenie, czy efektywność leczenia w ośrodku krajowym rokuje rzeczywistą poprawę zdrowia w zakresie przewidywanym w wyniku leczenia we wnioskowanym ośrodku zagranicznym. Samo w sobie doświadczenie placówki leczniczej nie jest przesłanką wprost wynikającą z treści art. 42j ust. 1 ustawy, ale należy je brać pod uwagę oceniając potencjalną efektywność leczenia, rozumianą jako osiągnięcie efektu leczniczego możliwie najbardziej korzystnego dla osoby poddanej leczeniu, która to okoliczność jest istotna przy ocenie podstaw skierowania do leczenia za granicą.

WSA w Warszawie wskazał, że specyfika rozpoznawanej sprawy oraz jej trudność polegała na tym, iż pod względem medycznym przypadek skarżącej był/jest przypadkiem skomplikowanym ze względu na poważną wadę genetyczną, wrodzoną oraz wiek małoletniej – dziewczynka ma obecnie 6 lat. Bezsporne jest poza tym, że pierwsza próba leczenia wnioskodawczyni podjęta w Polce zakończyła się niepowodzeniem. Bezsporne jest także, że od 2013 r. jest ona leczona jest [...] w W. w Stanach Zjednoczonych, gdzie dotąd wykonano rekonstrukcyjne leczenie obu kończyn dolnych, a dotychczasowe leczenie zasadniczo zakończyło się powodzeniem.

W ocenie Sądu zarówno konsultant prof. dr hab. med. J. C. (o którym wyżej już nadmieniono), jak i dr hab. med. T. M. (który był lekarzem wnioskującym, jednakże zmienił swoje stanowisko) nie przedstawili jakiejkolwiek dokumentacji, że w ww. Klinice Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej [...] im. prof. [...] w O., oraz Klinicznym Oddziale Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu dla Dzieci i Młodzieży [...] Uniwersytetu Medycznego Szpitala im. [...] w G., przeprowadzano wcześniej podobne leczenie, poparte odpowiednimi wynikami klinicznymi. Udokumentowanie tego rodzaju leczenia jest o tyle istotne, że z załączonej do akt sprawy opinii dr. P. z 25 stycznia 2018 r. oraz maila z 6 lutego 2018 r. wynika, że przypadek skarżącej jest bardzo skomplikowany i żaden lekarz w Polsce nie jest w stanie go odpowiednio leczyć, a do leczenia zostanie zastosowany specjalny stabilizator zewnętrzny sterowany komputerowo niedostępny w Europie i Polsce.

Sąd zwrócił uwagę na to, że w odpowiedzi na skargę organ podniósł, że od wydania pierwszej decyzji Prezesa NFZ w sprawie skarżącej, tj. od 2013 r., stan faktyczny uległ zmianie. Polscy lekarze specjaliści w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu pracujący z dziećmi odbyli liczne kursy specjalistyczne oraz szkolenia w Instytucie P. na F.. Nadto dr P. także przyjeżdżał do Polski i przeprowadzał serie operacji szkoleniowych oraz przekazywał polskim lekarzom wiedzę dotyczącą innowacyjnych metod wydłużania kończyn dolnych. Dodatkowo, kliniki specjalistyczne zajmujące się leczeniem wad ubytkowych u dzieci zostały wyposażone w najnowszy specjalistyczny sprzęt niezbędny przy operacjach związanych z rekonstrukcją odtwórczą kończyn. Zmieniło to możliwości polskiej medycyny w leczeniu wad ubytkowych kończyn u dzieci, pozwalając na wykorzystanie światowych metod w sposób nieodbiegający jakością od leczenia zagranicznego. Sąd podkreślił jednakże, że organ, posługując się tą argumentacją, nie wskazał, którzy lekarze zostali przeszkoleni przez dr P. w zakresie innowacyjnych metod wydłużania kończyn dolnych i w których ośrodkach pracują, które ośrodki - będąc tak przygotowane kadrowo i wyposażone w odpowiedni sprzęt - wykonują tego rodzaju leczenie, jakie jest udziałem skarżącej. Wskazanie tych lekarzy i ośrodków mogłoby stanowić w sprawie istotny element stanu faktycznego, niewątpliwie mający wpływ na ocenę podjętego w niej rozstrzygnięcia. W sytuacji natomiast braku takich (udokumentowanych) danych, ustalenie przez organ możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia skarżącej na terenie kraju, uznać należy za przedwczesne, zaś dokonaną ocenę materiału dowodowego za jednostronną, nieznajdującą wystarczającego w nim potwierdzenia.

Podniesione niedostatki postępowania Sąd uznał za skutek niezastosowania się przez organ do art. 7 kpa. Konsekwencją naruszenia wspomnianego przepisu było uchybienie przepisom art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 kpa. Sąd podniósł, że przy ponownym ustalaniu stanu faktycznego we wskazanym powyżej zakresie organ winien pamiętać też o treści art. 8 kpa, zaznaczając, że praktyczną dyrektywą realizacji tej zasady jest zakaz rozstrzygania wątpliwości na niekorzyść strony.

WSA w Warszawie podniósł, że w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien dokonać w sprawie wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego, wcześniej uzupełniając go w zakreślonym wyżej przez Sąd kierunku, przede wszystkim co do możliwości leczenia skarżącej w krajowych ośrodkach siłami przeszkolonych w tym celu przez dr. P. lekarzy, oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów skarżącej, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na kontynuację leczenia poza granicami kraju. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, mając na względzie prawidłową wykładnię art. 42j ustawy o świadczeniach, rozważy w szczególności całą dokumentację medyczną i raz jeszcze oceni w sposób jednoznaczny, czy rzeczywiście możliwa jest w Polsce kontynuacja leczenia skarżącej, które będzie odpowiadało rozpoczętemu leczeniu w ww. ośrodku amerykańskim - renomowanej i specjalistycznej klinice, przynosząc poprawę stanu jej zdrowia, a które krajowy ośrodek mógłby przeprowadzić na równi z ośrodkiem amerykańskim. W szczególności organ wskaże lekarzy, którzy zostali wyszkoleni przez dr. P. i stosują skutecznie jego metody leczenia, oraz ośrodki, w których leczenie to jest przez nich przeprowadzane.

Powyższy wyrok WSA jest prawomocny od 2 lutego 2019 r.

Jak wskazano powyżej, decyzją z [...] października 2019 r. Prezes NFZ ponownie odmówił skierowania strony do przeprowadzenia leczenia polegającego na uwolnieniu i osteotomii kostki i kości piętowej, wykonaniu fuzji kości skokowej i dystalnej części kości piszczelowej oraz wydłużeniu prawej kości piszczelowej przy zastosowaniu komputerowo sterowanego zewnętrznego aparatu – ramy Taylora wraz z pooperacyjną rehabilitacją poza granicami kraju w P., [...] Stany Zjednoczone Ameryki.

Organ podkreślił w uzasadnieniu decyzji, że jego ustalenia w zakresie zakwalifikowania wnioskowanych świadczeń do wykazu świadczeń gwarantowanych nie zostały przez WSA w Warszawie w wyroku z 7 grudnia 2018 r. sygn. akt VI Sa/Wa 1183/18 zakwestionowane.

W odniesieniu do drugiej przesłanki, warunkującej skierowanie na leczenie poza granicami kraju, tj. braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz dziecka świadczenia na terenie kraju, przeprowadzone przez organ postępowanie wyjaśniające, uwzględniające wytyczne zawarte w ww. wyroku sądu, jednoznacznie wykazało możliwość przeprowadzania wnioskowanego na rzecz dziecka leczenia w Klinice Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. [...] w O.

Organ zwrócił się do prof. dr. hab. med. J. C. o dane dotyczące przypadków leczenia schorzeń analogicznych do przypadku wnioskodawczyni. Ww. konsultant krajowy przedstawił je w opinii z dnia 3 września 2019 r., wskazując, iż u chorych z hemimelią strzałkową, tj. schorzeniem występującym u małoletniej A. W., w latach 2016 - 2018 wykonano 30 zabiegów wydłużania/korekcji osi goleni z użyciem ramy Taylora. Grupa ta obejmuje 10 zabiegów, podczas których wykonywano również różne warianty korekcji/zosiowania stawu skokowego wraz z korekcją w obrębie kości stępu i jednocześnie wydłużano goleń, tj. zabiegów operacyjnych o charakterze tożsamym z wnioskowanym na rzecz dziecka leczeniem. Jak wyjaśnił ww. specjalista, u 1 chorego wymagany będzie ponowny zabieg operacyjny związany z częściowym nawrotem nieprawidłowego ustawienia płyty stopy, natomiast u pozostałych chorych przeprowadzone leczenie operacyjne było skuteczne i przyniosło pożądany efekt kliniczny.

Konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu wskazał również informacje dotyczące przebiegu szkoleń lekarzy z ośrodka w O., świadczące jego zdaniem, iż zespołowi specjalistów z kierowanej przez prof. dr. hab. med. J. C. kliniki znane są techniki operacyjne dr. D. P.

Organ zauważył, iż przedmiotem działania Kliniki Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Specjalistycznego Publicznego Szpitala Klinicznego im. [...] w O. już od daty jej powstania, tj. 1974 r. pozostaje leczenie rekonstrukcyjne. Od 10 maja 2017 r. ww. jednostka realizuje unikatowy w skali kraju Krajowy Program Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci, we współpracy z Fundacją Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Celem powyższego programu, którego koordynatorem został prof. dr hab. med. J. C., jest zapewnienie powszechnej dostępności i możliwości skutecznego leczenia w Polsce wad ubytkowych kończyn u dzieci, w tym min. hemimelii strzałkowej, jak również rozwoju nowoczesnych technik operacyjnych w Polsce. Podkreślenia wymaga, iż w ramach realizacji Programu WOŚP zakupiła i przekazała ww. klinice w O. m in. 10 zestawów komputerowo sterowanych zewnętrznych stabilizatorów - ram Taylora (TSF).

Organ podkreślił, iż rama Taylora - komputerowo wspomagany zmodyfikowany aparat Ilizarowa - jest stosowana przez ośrodek w O. od 2004 roku. Prezes NFZ wskazał, że dr D. P. przedstawił swoją opinię z dnia 25 stycznia 2018 r., iż będzie "stosować specjalny stabilizator zewnętrzny sterowany komputerowo, niedostępny w Europie i w Polsce, pod nazwą P. i dystrybuowany przez V.". Organ podniósł jednak, iż dr D. P. nie wyjaśnił, czym ww. stabilizator różni się od stosowanego w Europie komputerowo sterowanego zewnętrznego stabilizatora - ramy Taylora (TSF). Organ zauważył, że wskazując szczegółowy zakres leczenia w pkt 4 części III.C. wniosku, dr hab. med. T. M. wskazał, iż "Ze względu na wykonanie ww. fuzji należy założyć komputerowo sterowany zewnętrzny aparat - ramę Taylora". Dlatego organ uznał, że kwestia zastosowania odmiennego rodzaju sterowanego komputerowo stabilizatora zewnętrznego w ocenie lekarza wnioskującego również nie stanowiła kwestii uzasadniającej konieczność przeprowadzenia leczenia dziecka w ośrodku amerykańskim.

W odniesieniu do informacji wskazanej przez ww. specjalistę amerykańskiego w opinii z 27 marca 2017 r., iż "Zgodnie z moją wiedzą, w Polsce nie ma specjalistów posiadających wiedzę potrzebną do wykonania specjalistycznego zespolenia i ustawienia podeszwy kołyskowej tego typu", organ podniósł, iż dane przekazane przez konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu potwierdzają doświadczenie i wysoką skuteczność ortopedów z kliniki w O. w zakresie zabiegów wydłużania/korekcji osi goleni z użyciem ramy Taylora połączonych z korekcją/zosiowaniem stawu skokowego wraz z korekcją w obrębie kości stępu i jednocześnie wydłużaniem goleni.

Organ podkreślił, że - jak słusznie wskazał konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu - dane w zakresie liczby pacjentów poddawanych leczeniu w ośrodku dr. D. P. oraz wyniki tego leczenia uzyskiwane przez ośrodek zagraniczny nie są dostępne.

Organ zauważył, że - na co wskazał prof. dr hab. med J. C. w opinii z 19 maja 2019 r. - zjawisko występowania wad ubytkowych kończyn nie jest częste. Rozpoznana u pacjentki hemimelia strzałkowa występuje u 5,7 - 20 na 1 mln noworodków, w Polsce jest to około 7 dzieci na rok. Mając powyższe na uwadze, Prezes NFZ podniósł, iż liczba pacjentów, która wymaga leczenia rekonstrukcyjnego - o charakterze tożsamym z wnioskowanym w przypadku małoletniej A. W. leczeniem - w Polsce jest niewielka.

Odnosząc się do uzasadnienia konieczności leczenia dziecka w ośrodku zagranicznym wskazanego w pkt. 3 części II1.B. oraz w pkt 5 części III.C. wniosku Prezes NFZ wskazał, iż jedyną przesłanką uzasadniającą leczenie małoletniej A. W. poza granicami kraju wskazaną przez dr. hab. med T. M. była kontynuacja zaawansowanego, trudnego leczenia obustronnej hemimelii kości strzałkowej rozpoczętego w klinice amerykańskiej w 2013 r., i dobre efekty tego leczenia. Przeprowadzenie wnioskowanego na rzecz dziecka leczenia w Polsce - w ocenie lekarza wnioskującego - nie rokuje dobrze. Lekarz wnioskujący podaje we wniosku informację, iż pierwsza próba leczenia podjęta w ośrodku w O. nie powiodła się - po leczeniu brak poprawy klinicznej i zalecona została amputacja na wysokości 1/3 goleni. W odniesieniu do powyższego Prezes NFZ podniósł, iż prof. dr hab. med. J. C. w opinii z 19 marca 2018 r. poinformował, że w dokumentacji prowadzonej przez niego kliniki w O. brak jest informacji, by w którymkolwiek momencie przekazano rodzicom chorej plan amputacji kończyny.

Organ zauważył, że jednocześnie ze wskazywaniem na dobre wyniki przeprowadzonego u dziecka leczenia lekarz wnioskujący poinformował, że leczenie przeprowadzone u małoletniej A. W. przez dr. D. P. również było powikłane. Dr hab. med. T. M. wskazał:

- w części III.B. pkt 3 wniosku: "Leczenie było powikłane (brak zrostu kostnego po okresie wydłużania) i zaleca się jego kontynuowanie przez dr D. P., który podjął się pierwszego etapu, opanował komplikacje [...]",

- w części HI C. pkt 2 wniosku: "Doktor P. wykonał wydłużenie goleni połączone z pełną korekcją deformacji na dwóch poziomach: trzonów piszczeli i dalszego odcinka piszczeli [...] Wydłużenie odbyło się za pomocą ram Taylora, które zostały założone na okres 9 miesięcy. Podczas wydłużania nastąpiła komplikacja. Ze względu na brak zrostu kostnego po okresie wydłużania kończyny prawej została przeprowadzona kolejna procedura. Zabieg polegał na usunięciu tkanki włóknistej i przeszczepie kości z grzebienia kości biodrowej oraz wszczepieniu morfogenetycznego białka kości – BMP".

Powyższe potwierdza również dołączona do wniosku dokumentacja medyczna: raport z operacji z 26 marca 2014 r., zgodnie z którym, cyt. "Wskazania: Uprzednio A. przebyła zabieg wydłużania obydwu nóg. Lewa noga goiła się bez zaburzeń i nadszedł czas by usunąć zewnętrzny stabilizator lewej nogi. Prawa noga nie zrosła się i ma uszkodzenie kości. Nasz plan polega na usunięciu tkanki włóknistej i przeszczepie prawej kości piszczelowej i grzebienia biodrowego. Wprowadziłem także BMP (Białka morfogenetyczne kości). Zmodyfikuję zewnętrzny stabilizator po prawej".

Organ podniósł, że w piśmie z 19 lutego 2018 r. lekarz wnioskujący doprecyzował, iż wypełniając wniosek o przeprowadzenie leczenia dziewczynki poza granicami kraju, do rozważenia poddał leczenie w Stanach Zjednoczonych ze względu na kontynuację leczenia, nie wskazując innych przesłanek stanowiących o braku możliwości przeprowadzenia tego leczenia na terenie kraju. W związku z tym organ wskazał, że opieka zdrowotna wysokiej jakości to taka, w której zasoby medyczne, kadrowe, infrastrukturalne i finansowe są zorganizowane w możliwie najbardziej efektywny sposób. Oznacza to działania mające na celu zaspokojenie potrzeby społeczeństwa w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia, diagnostyki, leczenia i rehabilitacji oraz pewność, że opieka ta spełnia wymagania bezpieczeństwa, skuteczności i efektywności. Na terenie państwa polskiego zagadnienia związane z jakością w opiece zdrowotnej są zawarte między innymi w ustawach, rozporządzeniach i zarządzeniach. W zależności od problematyki będą to, w szczególności, ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r. (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190) oraz ustawa o świadczeniach. Organ podniósł, że na jakość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej składają się następujące czynniki:

- standardy dotyczące warunków lokalowych (budynku), czyli minimalne normy, które musi spełniać pomieszczenie, aby można było w nim udzielać danych świadczeń w określonym zakresie;

- standardy wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną w związku z rodzajem udzielanych świadczeń - to wymagania obowiązujące podmioty ubiegające się o umowę na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ i wymagane przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych;

- standardy dotyczące personelu medycznego odnoszące się do minimalnych kwalifikacji personelu oraz normy zatrudnienia.

Organ podkreślił, iż Szpital Kliniczny im. prof. [...] w O. uzyskał certyfikaty ISO w zakresie świadczenia usług medycznych szpitalnych i ambulatoryjnych, w tym m in. ortopedii i traumatologii narządu ruchu na rzecz

dziec i młodzieży (ISO 900:2015, ISO 14001:2004). Co więcej, ośrodek w O. w 2017 r. zajął 7. miejsce w Rankingu Szpitali Centrum Monitorowania Jakości "Bezpieczny Szpital" (ranking szpitali zabiegowych, monospecjalistycznych bez onkologii).

Powyższe, zdaniem Prezesa NFZ oznacza, że klinika w O. posiada odpowiednio wykształcony i doświadczony zespół personelu medycznego, wyposażenie w odpowiednią bazę diagnostyki obrazowej, zaplecze sprzętowe na bloku operacyjnym, dostępny sprzęt i instrumentarium - nie obiegające jakością od wyposażenia stosowanego na świecie, w tym w Stanach Zjednoczonych - niezbędne do leczenia dzieci z rozpoznaną wrodzoną wadą układu kostno-stawowego wymagającą zabiegów odtwórczych. Ponadto organ zwrócił uwagę, że Szpital Kliniczny im. prof. [...] w O. jest jednostką organizacyjną wytypowaną jako Centrum Kształcenia Podyplomowego, która prowadzi działalność kliniczno- dydaktyczną, w tym w szczególności studia specjalizacyjne dla lekarzy, studia doktoranckie oraz kształcenie podyplomowe. Placówka ta organizuje międzynarodowe sympozja naukowe, w tym także dotyczące rekonstrukcji kończyn u dzieci, których celem jest popularyzacja wiedzy i wymiana doświadczeń na temat zabiegów korekcji wrodzonych, rozwojowych i nabytych zniekształceń kończyn.

Powyższe informacje potwierdza treść Biuletynów wydawanych przez Samodzielny Szpital Kliniczny im. prof. [...] w O., w tym w szczególności:

- nr 1(1)/2015 - w którym prezentowana jest Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej ww. szpitala oraz rozmowa z pracownikiem ww. kliniki - dr. n. med S. P. na temat przeprowadzanego w ww. klinice wieloetapowego leczenia rekonstrukcyjnego kończyn u dzieci,

- 1(4)/2016 - w którym omówione zostały otrzymane przez ww. szpital certyfikaty ISO oraz zagadnienia związane ze standardami funkcjonowania placówek opieki medycznej.

Organ wskazał, że korzystanie ze świadczeń zdrowotnych poza granicami kraju ma charakter subsydiarny w stosunku do leczenia w kraju, a nie alternatywny i nie jest pozostawione wyborowi ubezpieczonego. Celem regulacji zawartej w art. 42j ust. I ustawy o świadczeniach nie jest bowiem zapewnienie osobom ubezpieczonym możliwości wybierania ośrodka świadczącego usługi medyczne o najwyższej jakości spośród dostępnych ośrodków wykonujących wnioskowany rodzaj świadczeń, ale zapewnienie możliwości przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju jedynie w sytuacji braku wykonywania wnioskowanych świadczeń w placówkach krajowych. W przypadku każdego świadczenia medycznego można znaleźć na świecie ośrodek wykonujący większą liczbę tego rodzaju świadczeń, co w przypadku każdego pacjenta umożliwiałoby skierowanie go na leczenie zagraniczne, przy czym podkreślenia wymaga także, że nawet większe doświadczenie ośrodka w wykonywaniu określonego rodzaju leczenia nie daje pewności, iż przeprowadzenie tego świadczenia w tym konkretnym ośrodku zapewni najlepszy z możliwych rezultatów tego leczenia, a nawet nie daje pewności co do braku możliwości niepowodzenia tego leczenia.

Organ podkreślił, że równość wszystkich obywateli w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza możliwości dowolnego dysponowania tymi środkami przez pacjentów poprzez wskazanie, w jakim ośrodku za granicą mają być one wydawane.

Konkludując, organ wskazał, że biorąc pod uwagę:

- brak wskazania przez dr. hab. med. T. M. argumentacji dotyczącej braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz dziecka leczenia w kraju, a jedynie wskazywaną przez ww. specjalistę przesłankę kontynuacji leczenia w ośrodku, w którym je rozpoczęto i dobre efekty dotychczasowego leczenia w ośrodku amerykańskim, przy jednoczesnym wskazywaniu przez lekarza wnioskującego, iż leczenie w ośrodku zagranicznym również było powikłane,

- udokumentowane doświadczenie Kliniki Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Specjalistycznego Publicznego Szpitala Klinicznego im. [...] w O. w leczeniu rekonstrukcyjnym o charakterze tożsamym z wnioskowanym na rzecz małoletniej A. W. leczeniem u dzieci z hemimelią strzałkową,

Prezes NFZ nie mógł dać wiary lekarzowi wnioskującemu w zakresie braku możliwości leczenia dziecka w kraju i tym samym przychylił się do opinii prof. dr. hab. med. J. C. w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego na rzecz dziecka leczenia w Klinice Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Specjalistycznego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. [...] w O. Organ podkreślił, że lekarz wnioskujący dr hab. med. T. M. w piśmie z 9 lipca 2019 r. potwierdził, że leczenie tego typu zniekształceń w klinice w G. ustępuje zarówno ośrodkowi amerykańskiemu, jak również leczeniu w klinice w O.

Organ przychylił się do opinii wszystkich lekarzy specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, biorących udział w procedowaniu przedmiotowego wniosku, w odniesieniu do niezbędności przeprowadzenia leczenia na rzecz małoletniej A. W., gdyż wszystkie wyrażone w tym zakresie opinie były zbieżne i nie kwestionowały zasadności i niezbędności przeprowadzenia leczenia dziecka w ww. zakresie, w celu poprawy stanu zdrowia.

Organ stwierdził zatem, że nie zachodzą łącznie przesłanki do skierowania strony do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju we wskazanym we wniosku ośrodku zagranicznym.

Skargę na powyższą decyzję Prezesa NFZ wywiodła wnioskodawczyni, zarzucając jej:

1. naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

- art. 153 Ppsa poprzez niepodporządkowanie się przez organ wskazanym wytycznym i ocenie prawnej wyrażonej przez WSA w prawomocnym wyroku z 7 grudnia 2018r., sygn. akt VI SA/Wa 1183/18, co wpłynęło na poprawność nowowydanej decyzji;

- art. 7, art. 77 § 1, art 80 kpa poprzez brak wszechstronnego rozpatrzenia materiału dowodowego, wybiórczej i dowolnej jego oceny, w tym też sprzecznej z wytycznymi prawomocnego wyroku wydanego w sprawie, przede wszystkim wydanie zaskarżonej decyzji wyłącznie w oparciu o opinię krajowego konsultanta przy jednoczesnym nieuwzględnieniu i niewzięciu pod uwagę okoliczności podnoszonych przez lekarza kierującego skarżącą na leczenie zagraniczne, a także informacji najbardziej cenionego i doświadczonego w tej dziedzinie lekarza P., prowadzącego dotychczasowe efektywne i skuteczne leczenie małoletniej A. W.;

2. naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

- art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez jego błędną wykładnię i uznanie, że leczenie może być wykonane w kraju, podczas gdy prawidłowa wykładania tegoż przepisu - zgodna z prawomocną i wiążącą decyzją Sądu - powinna uwzględniać efektywność leczenia w przypadkach analogicznych do przypadku skarżącej, a także doświadczenie osób prowadzących leczenie, co w konsekwencji powinno prowadzić do uznania, że w sprawie skarżącej zostały spełnione przesłanki wydania pozytywnej decyzji przez Prezesa NFZ na podstawie tego przepisu.

Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie od organu na rzecz skarżącej zwrotu kosztów postępowania wraz z kosztami zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd administracyjny kontroluje zaskarżoną decyzję organu wyłącznie pod kątem zgodności z prawem, a nie celowości czy słuszności; przy czym stosownie do art. 134 § 1 Ppsa rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną.

Kierując się tymi kryteriami Sąd uznał zasadność skargi; dlatego uchylił zaskarżoną decyzję organu.

Słusznie Prezes NFZ stwierdził, że z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach wynikają następujące przesłanki, które muszą być spełnione łącznie, aby można było pozytywnie rozpoznać wniosek o skierowanie na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych,

2) brak jest możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju,

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Organ nie miał wątpliwości, że wystąpiły przesłanki z punktu 1 i punktu 3. Mając na uwadze rodzaj schorzenia, Prezes NFZ przyjął, że wnioskowane świadczenie jest świadczeniem gwarantowanym i jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Natomiast organ uznał, że wnioskowane leczenie może być przeprowadzone we wskazanych w decyzji ośrodkach krajowych.

Jednak w ocenie Sądu ustalenie to, w świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, jest co najmniej przedwczesne i niepełne.

Przede wszystkim należy podkreślić fakt, że w niniejszej sprawie zapadł już prawomocny wyrok sądu administracyjnego i sprawa – po uchyleniu poprzedniej decyzji Prezesa NFZ – wróciła do ponownego rozpoznania przez organ. W związku z tym Sąd pragnie przytoczyć kilka uwag dotyczących wiążącej mocy prawomocnego wyroku sądu administracyjnego i wskazań zawartych w uzasadnieniu tego wyroku.

Zgodnie z art. 153 Ppsa "Ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie".

Wskazać należy, iż przepis art. 153 Ppsa ma charakter bezwzględnie obowiązujący, a tym samym organ nie może formułować nowych ocen prawnych, sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem, lecz obowiązany jest do podporządkowania się jemu w pełnym zakresie (por. wyroki NSA z dnia: 1 września 2010 r., sygn. II OSK 518/09, Lex nr 746901, z 30 lipca 2009 r., II FSK 451/08, Lex 526493, z 23 września 2009 r., I FSK 494/09, Lex 594010, z 13 lipca 2010 r., I GSK 940/09, Lex 594756). Przez ocenę prawną, o której mowa w art. 153 Ppsa rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie. Ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego oraz kwestii zastosowania określonego przepisu prawa do ustalonego stanu faktycznego. Natomiast wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencję oceny prawnej i dotyczą sposobu działania w toku ponownego rozpoznawania sprawy (por. wyrok NSA z dnia 9 października 2014 r., II FSK 2523/12, Lex nr 1588086). Kwestia, czy po ponownym rozpatrzeniu sprawy organ podporządkował się wskazaniom sądu i jego ocenie prawnej stanowi główne kryterium kontroli poprawności nowowydanej decyzji (por. wyrok NSA z dnia 20 kwietnia 2011 r., II OSK 729/10). Obowiązek podporządkowania się ocenie prawnej może być wyłączony tylko w przypadku istotnej zmiany stanu prawnego lub faktycznego (por. A. Skoczylas, P. Szustakiewicz (red.), P.p.s.a. Komentarz, C.H. Beck 2016, t. 6 do art. 153 i powołane tamże orzecznictwo).

Przypomnieć zatem należy, iż zapadłym w niniejszej sprawie wyrokiem z 7 grudnia 2018 r. sygn. akt VI SA/Wa 1183/18 WSA w Warszawie uchylił decyzję Prezesa NFZ z [...] kwietnia 2018 r. W uzasadnieniu tego wyroku WSA w Warszawie wskazał m.in., że "na gruncie niniejszej sprawy prokonstytucyjna interpretacja art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach uzasadnia wniosek, iż w swej treści przepis ten nie wyklucza uwzględniania okoliczności dotyczących konieczności kontynuacji leczenia rozpoczętego za granicą". Ponadto w wymienionej wyżej sprawie WSA w Warszawie wskazał na konieczność dokonania prokonstytucyjnej wykładni art. 42j ustawy o świadczeniach przy uwzględnieniu treści art. 68 ust.1 Konstytucji RP oraz uwzględnienia faktu, że skarżąca jest małoletnia, której na mocy Konstytucji RP przysługuje szczególna ochrona. Ustaleniem tym organ był związany na mocy art. 153 Ppsa.

Podkreślić należy, że świadczenie objęte wnioskiem ma być dalszym (kolejnym) etapem wcześniejszego leczenia, które zostało zapoczątkowane w klinice w M., a na które skarżąca została skierowana uprzednio przez Prezesa NFZ wobec nieskuteczności leczenia w Polsce. Trudno w takiej sytuacji nie podzielić zdania strony, iż z uwagi na skomplikowane wady skarżącej zasadnym wydaje się, aby kontynuacji leczenia dokonał lekarz, który je rozpoczął, gdyż on najlepiej zna historię schorzenia skarżącej. Skarżąca jako dowód tego rozumowania przedstawiła kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w Szpitalu w P. (k. 42 akt sądowych) z 23 stycznia 2020 r., z której wynika dyskwalifikacja do leczenia – usunięcia płytki blokującej chrząstkę wzrostową nasady dalszej kości udowej lewej. Dyskwalifikacja nastąpiła wobec "niejasnego obrazu klinicznego (dziecko operowane w innym ośrodku) (...) z powodu braku kart wszczepu umożliwiającego dokładny dobór narzędzi do założonej płytki (...). Dalsze leczenie w ośrodku dotychczas prowadzącym". Jako zalecenia powyższy szpital wskazał także "Dalsze leczenie w ośrodku dotychczas prowadzącym". Wprawdzie Sąd oddalił ten wniosek dowodowy skarżącej, gdyż dotyczy on dokumentu sporządzonego po dniu wydania skarżonej decyzji, a zatem nie może służyć ocenie jej prawidłowości, jednak uznał go za rozwinięcie argumentacji wnioskodawczyni zawartej w skardze. Skoro skarżąca rozpoczęła już wieloetapową rekonstrukcję kończyn dolnych za granicą, to z uwagi na stopień skomplikowania jej schorzenia zasadnym wydaje się, aby kontynuacji leczenia dokonał lekarz, który je rozpoczął, gdyż on najlepiej zna historię schorzenia skarżącej. Tym bardziej, że – jak podkreślił lekarz wnioskujący dr hab. n. med. T. M. w piśmie z 9 lipca 2019 r. - "zniekształcenia te mają często charakter indywidualny i trudno je porównać".

Organ tymczasem, wbrew zaleceniom zawartym w prawomocnym wyroku WSA w Warszawie z 7 grudnia 2018 r. sygn. akt VI SA/Wa 1183/18 nie uwzględnił żadnych okoliczności dotyczących faktu kontynuacji leczenia skarżącej za granicą.

Jeżeli zaś chodzi o fakt pierwszego nieudanego leczenia skarżącej podjętego w Polsce, to organ tego nie neguje. Prezes NFZ jedynie wskazuje, iż prof. C. - konsultant krajowy wskazał, iż w dokumentacji kliniki w O. brak jest informacji, by w którymkolwiek momencie przekazano rodzicom chorej plan amputacji kończyny. Sąd w związku z tym wskazuje, iż w aktach sprawy znajduje się opinia prof. M. N. z 21 listopada 2012 r. z [...] w P., w której wskazano, iż "Alternatywną szczególnie po stronie prawej jest także amputacja stopy na poziomie stawu skokowo-goleniowego". Następnie w opinii z 16 maja 2012 r. prof. M. N. wskazał, że "Ewentualna decyzję o amputacji stopy (stó?) podejmować ok. 5 r.ż.". W aktach sprawy znajdują się zatem opinie polskich lekarzy rozważających amputację stóp/stopy skarżącej. Biorąc także pod uwagę nieudane pierwsze leczenie strony podjęte w Polsce, za uzasadnione zatem uznać należy obawy wnioskodawczyni i jej rodziców odnośnie kontynuacji leczenia w Polsce.

Ponadto wskazać należy, że wbrew twierdzeniom organu lekarz wnioskujący nie potwierdził okoliczności wskazującej na możliwość wykonania wnioskowanego świadczenie w ośrodku na terenie kraju. Z akt sprawy wynika jednoznacznie, że prof. dr. hab. n. med. T. M. uznał, że w tym konkretnym indywidualnym przypadku najlepszym dla skarżącej miejscem na wykonanie wnioskowanego świadczenia będzie wskazany we wniosku ośrodek zagraniczny z uwagi na kontynuację leczenia i doświadczenie ośrodka. Nieprawdą jest zatem, iż wszystkie opinie lekarzy procedujących ten wniosek są zbieżne. W aktach sprawy znajduje się bowiem także opinia Dr. D. P., o treści przeciwnej do opinii prof. C.

W tej sytuacji sam fakt zgłoszenia gotowości podjęcia leczenia małoletniej skarżącej w polskiej placówce - Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej SPSK [...] w O. nie może przesądzać o braku możliwości skierowania jej do wskazanej przez lekarza wnioskującego placówki amerykańskiej, w sytuacji gdy uwzględnić wskazane wyżej okoliczności faktyczne i prawne.

Podnieść także należy, że organ nie może dowolnie wybierać między stanowiskami specjalistów, a w ramach ustalania prawdy obiektywnej winien on dokonać wnikliwej analizy całokształtu materiału dowodowego, a w sytuacji braku możliwości wywiedzenia z zebranych dowodów kierunku rozstrzygnięcia, należy przeprowadzić dodatkowe dowody, nawet w postaci kolejnych opinii specjalistycznych (por. wyrok NSA z 17 lipca 2018 r. sygn. II GSK 763/18, tak także WSA w Warszawie w prawomocnym wyroku z 19 września 2019 r. sygn. VI SA/Wa 1193/19). Taką możliwość przewiduje ponadto § 6 ust. 7 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r., mówiący także, że przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku Prezes NFZ może zasięgnąć także opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. W tym zakresie przypomnieć należy organowi o instytucji biegłego, który może być powołany także w toku postępowania administracyjnego.

Jak wynika z § 3 ust. 2 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r. osoba składająca wniosek wypełnia część I.B, II i VI wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego - specjaliście w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych. Lekarz ten wypełnia część III wniosku (§ 3 ust. 3 cytowanego rozporządzenia). Przepis § 2 ust. 4 stosuje się odpowiednio (lekarz specjalista, wypełniając część III wniosku, stwierdza, czy w danym przypadku zachodzi konieczność zastosowania określonego środka transportu w celu przewiezienia osoby, której dotyczy wniosek, do miejsca udzielenia świadczenia, oraz wskazuje ten środek, uzasadniając jego wybór).

Należy zauważyć, że pkt III wniosku wypełnił dr hab. n. med. T. M. - specjalista ortopedii i traumatologii z Klinicznego Oddziału Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu dla Dzieci i Młodzieży [...] Uniwersytetu Medycznego Szpitala im. [...] w G., pełniący również funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...]. Lekarz ten także nie miał wątpliwości, że z uwagi na doświadczenie dr. P., kontynuację leczenia skarżącej, zaawansowany i trudny charakter rekonstrukcji obydwu kończyn dolnych, powikłania, które zaistniały w tym leczeniu, oraz brak poprawy klinicznej w przypadku pierwszego leczenia podjętego w Polsce, tego rodzaju zabiegów wraz z zabiegami operacyjnymi towarzyszącymi przy tego typu wadzie wrodzonej, w proponowanym zakresie, bez uszkodzenia nie można w bezpieczny sposób wykonać w Polsce.

Na marginesie należy zauważyć, że wobec konsultantów krajowych, jak i wojewódzkich wymagane są takie same kwalifikacje. W myśl art. 4 ust. 1 ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia konsultanta krajowego powołuje się spośród specjalistów z poszczególnych dziedzin medycyny, farmacji oraz innych dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Podobnie, konsultantów wojewódzkich powołuje się spośród specjalistów z poszczególnych dziedzin, o których mowa w art. 4 ust. 1 cyt. aktu. Wykonują wiele podobnych zadań, mając na uwadze treść art. 9 i 10 ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia. W myśl zaś wyroku NSA z 10 sierpnia 2010 r. sygn. II GSK 710/09 organ nie może bezkrytycznie opierać się na opinii krajowego konsultanta i na tym budować tezy swoich rozstrzygnięć.

WSA w Warszawie w wyroku z 7 grudnia 2018 r. wskazał, że z załączonej do akt sprawy opinii dr. P. z 25 stycznia 2018 r. oraz maila z 6 lutego 2018 r. wynika, że przypadek skarżącej jest bardzo skomplikowany i do leczenia zostanie zastosowany specjalny stabilizator zewnętrzny sterowany komputerowo niedostępny w Europie i Polsce.

Organ, odnosząc się do tego, podkreślił, iż rama Taylora - komputerowo wspomagany zmodyfikowany aparat Ilizarowa - jest stosowana przez ośrodek w O. od 2004 roku. Prezes NFZ wskazał, że dr D. P. przedstawił swoją opinię z dnia 25 stycznia 2018 r., iż będzie "stosować specjalny stabilizator zewnętrzny sterowany komputerowo, niedostępny w Europie i w Polsce, pod nazwą P. F. i dystrybuowany przez V.". Organ podniósł jednak, iż dr D. P. nie wyjaśnił, czym ww. stabilizator różni się od stosowanego w Europie komputerowo sterowanego zewnętrznego stabilizatora - ramy Taylora (TSF). Organ zauważył, że wskazując szczegółowy zakres leczenia w pkt 4 części III.C. wniosku, dr hab. med. T. M. wskazał, iż "Ze względu na wykonanie ww. fuzji należy założyć komputerowo sterowany zewnętrzny aparat - ramę Taylora". Dlatego organ uznał, że kwestia zastosowania odmiennego rodzaju sterowanego komputerowo stabilizatora zewnętrznego w ocenie lekarza wnioskującego również nie stanowiła kwestii uzasadniającej konieczność przeprowadzenia leczenia dziecka w ośrodku amerykańskim.

Sąd w związku z tym wskazuje, iż jeżeli organ miał wątpliwości odnośnie różnic pomiędzy ramą Taylora a Paley Frame, winien podjąć postępowanie dowodowe w tym zakresie, a nie poprzestać na stwierdzeniu istnienia tych różnic. W szczególności organ mógł zwrócić się do lekarza wnioskującego – dr T. M. o ewentualną modyfikację wniosku w tym zakresie. Organ mógł także wnieść stosowne pytania do prof. C., konsultanta krajowego, odnośnie tego, czy specyfika Paley Frame i jej ewentualnych różnic wobec ramy Taylora uzasadnia skierowanie skarżącej do ośrodka zagranicznego. Organ mógł także zwrócić się ze stosownymi pytaniami do wymienionych w opinii prof. C. lekarzy, którzy uczestniczyli w szkoleniach Dr. D. P. Tymczasem Prezes NFZ po prostu, bez szczegółowego wyjaśnienia stanu faktycznego, nie uwzględnił tej różnicy w proponowanym skarżącej za granicą leczeniu wobec leczenia w Polsce.

Organ przed wydaniem skarżonej decyzji skorzystał w tym zakresie z możliwości uregulowanej w § 6 ust. 7 ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r., stosownie do którego przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, i uzyskał przed wydaniem skarżonej decyzji ponowną opinię konsultanta krajowego. Jednakże pozyskana w ten sposób ww. opinia prof. dr. hab. med. J. C. ze względu na ogólnikowy charakter, przy jednoczesnej kategoryczności wniosków, nie może - zdaniem Sądu - zostać uznana, w zestawieniu też z pozostałymi materiałami sprawy, za miarodajną podstawę czynionych w tej sprawie przez organ ocen co do możliwości wykonania wnioskowanego leczenia skarżącej na terenie kraju w jednym z krajowych ośrodków przeprowadzających tego typu leczenie. W szczególności opinia ta/stanowisko nie odpowiada kryteriom wyznaczonym przez sąd administracyjny w niniejszej sprawie, a mianowicie nie stanowi dowodu na efektywność leczenia schorzenia strony w kraju. Opinia ta nie uwzględnia faktu, iż oprócz obustronnej hemimelii strzałkowej, skarżąca miała także zdiagnozowaną obustronną koślawość kolan imitującą przykurcze zgięciowe, wzrodzony niedorozwój stóp, a także – co podkreślił dr. P. w swojej opinii – "trwałą deformację (...) kości piętowej", "prawa noga krótsza od lewej". Opinia prof. C. winna uwzględnić powyższe indywidualne cechy schorzenia skarżącej i odnieść się do tego, jak wpływają one na proces dalszego leczenia wnioskodawczyni. Jak wskazano powyżej, opiniujący nie odniósł się także do zastosowania tzw. Paley Frame w leczeniu i czym ona miałaby różnić się od stosowanych w polskich ośrodkach ram Taylora. Zasięgając opinii, organ winien od konsultanta wyegzekwować te dane, tak żeby w decyzji operować ustaleniami, które znajdują bezpośrednie uzasadnienie w materiale dowodowym i są niepodważalne w sensie konkretności, a nie tylko zapewnienia o możliwościach leczniczych ośrodków, zwłaszcza gdy chodzi o tak skomplikowane i wieloetapowe leczenie jak w sytuacji skarżącej oraz dotychczasowe jego efekty osiągnięte w ww. ośrodku amerykańskim.

Pomimo tego organ, bez uzupełnienia materiału dowodowego o wskazane dane/ustalenia, odmówił skarżącej wnioskowanego skierowania na leczenie, uznając, że konsultant krajowy w swojej opinii uznał, że leczenie to może lub mogło zostać przeprowadzone na terenie kraju.

Odnosząc się do ogólności twierdzeń prezentowanych w skarżonej decyzji, Sąd pragnie powołać się na wyrok NSA z dnia 11 maja 2018 r. sygn. II GSK 25/18, w uzasadnieniu którego Sąd ten stwierdził, iż: "Sąd I instancji rozbudowanej argumentacji strony skarżącej odwołującej się w spornym w sprawie zakresie do wyniku egzegezy art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz do poglądów prezentowanych na jego gruncie w orzecznictwie Naczelnego Sadu Administracyjnego nie przeciwstawił żadnych argumentów natury prawnej. Za takie nie sposób bowiem uznać argumentów prezentowanych na s. 8 - 9 uzasadnienia zaskarżonego wyroku, a mianowicie argumentów odwołujących się do wiodącego w kraju znaczenia wymienionych powyżej ośrodków w P. i O., rozpoczęcia realizacji Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci, szkoleń specjalistów, w tym przeprowadzanych przy współudziale dr [...]. Nie są to argumenty prawne, o czym jednoznacznie przekonuje treść art. 42j ust. 1 przywołanej ustawy (...). Operując w granicach sprawy, a więc w granicach wyznaczonych przywołanym przepisem prawa, Sąd I instancji kontrolując zgodność prawem decyzji odmawiającej wyrażenia zgody na skierowanie na leczenie poza granicami kraju, zobowiązany był zatem ocenić prawidłowość stanowiska organu z punktu widzenia wskazanych w tym przepisie przesłanek, wśród których wymieniona została i ta, która odwołując się do chronionych prawem wartości ochrony zdrowia i życia ma charakter podstawowej i kierunkowej dyrektywy wyboru, gdy chodzi o treść decyzji podejmowanej na podstawie przywołanego przepisu, a mianowicie przesłanka niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (por. również wyrok NSA z dnia 12 kwietnia 2016 r., sygn. akt II GSK 3386/15)". Powyższe można odnieść do twierdzeń zawartych w skarżonej decyzji, zawierającej argumenty odwołujące się do wiodącego w kraju znaczenia wymienionego powyżej ośrodka O., rozpoczęcia realizacji Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci, finansowania ze strony WOŚP, szkoleń specjalistów, w tym przeprowadzanych przy współudziale dr P. Nie są to argumenty prawne, świadczące o prawidłowym zastosowaniu przez organ art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Sąd zwraca przy tym uwagę, iż sądy, w tym sądy administracyjne, powinny dokonywać wykładni przepisów ustawowych z uwzględnieniem wartości i zasad wynikających z przepisów Konstytucji RP. Jak podkreśla się w orzecznictwie Sądu Najwyższego z "art. 178 ust. 1 w zw. z art. 8 ust. 2 Konstytucji wynika, że obowiązkiem sądów jest interpretowanie przepisów ustaw, zatem nie mogą poprzestać na dosłownym odczytaniu ich treści, gdyż zobowiązane są do nadania im takiego znaczenia, aby rezultat wykładni był zgodny z zasadami przewidzianymi w Konstytucji i prawie międzynarodowym, wiążącym Polskę, oraz z ich aksjologicznym uzasadnieniem. Odwołanie do tego kontekstu również stanowi bezpośrednie stosowanie Konstytucji w rozumieniu art. 8 ust. 2. Konsekwentnie, jeżeli treść przepisu ustalona na podstawie dyrektyw I stopnia (językowej, systemowej i celowościowej) jest rozbieżna lub budzi wątpliwości co do zgodności z aktualną aksjologią, sądy powinny stosować generalne dyrektywy wykładni, stanowiące metanormy II stopnia" (por. postanowienie Sądu Najwyższego z 13 stycznia 2016 r. w sprawie V CSK 455/15).

Zatem również interpretacji przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 w zw. z art. 30 i art. 38 Konstytucji RP (por. wyrok NSA z 9 marca 2016 r. w sprawie II GSK 2185/14). W doktrynie i orzecznictwie nie budzi przy tym wątpliwości, że ochrona zdrowia jest ściśle związana z ochroną życia, a prawo do życia z godnością człowieka. Prawo do ochrony zdrowia to przede wszystkim prawo do zachowania życia i jego ochrony, gdy jest zagrożone (por. L. Bosek w: Konstytucja RP. Tom I. Komentarz do art. 1–86, red. M. Safian, L. Bosek, C.H. Beck Warszawa 2016, s. 1545 oraz B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, C.H. Beck Warszawa 2012, s. 351; por. też wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23 marca 1999 r. w sprawie K 2/98).

Dodatkowo zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia; stosownie natomiast do art. 68 ust. 3 Konstytucji RP władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Świadczenia dla tych osób mają być więc traktowane w sposób szczególny, a wynikającego z tych przepisów uprawnienia do ochrony zdrowia nie można postrzegać jako iluzorycznego bądź czysto potencjalnego. Iluzoryczność tej ochrony zaś będzie istniała, jeżeli organ – pomimo jasnych wytycznych wynikających z wyroków sądów administracyjnych zapadłych w sprawie – nie będzie się do nich stosował, nie będzie zbierał w sprawie wystarczającego materiału dowodowego, a uzasadnienie decyzji będzie sztampowe, mimo swojej długości – ogólne, niedostosowane do indywidualnej sprawy.

Brak zebrania w toku postępowania dowodowego stosownego materiału w tym zakresie i brak zawarcia jego analizy w uzasadnieniu skarżonej decyzji narusza w ocenie Sądu art. 153 Ppsa, a także art. 7 kpa, mówiącego, że w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Konsekwencją naruszenia wspomnianego przepisu było uchybienie przepisom art. 77 § 1 kpa ("W toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli") oraz art. 80 kpa ("Organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona"), jak i art. 107 § 3 kpa wymagającego, aby uzasadnienie faktyczne decyzji w szczególności zawierało wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.

Przy ponownym ustalaniu stanu faktycznego we wskazanym powyżej zakresie organ winien zatem pamiętać też o treści art. 8 kpa, zobowiązującego organ administracji do prowadzenia postępowania w taki sposób, aby pogłębić zaufanie obywateli do organów Państwa. Zasada ta ma szczególną wagę, wyraża bowiem ducha przepisów służących ochronie interesów jednostki. Praktyczną dyrektywą realizacji tej zasady jest zakaz rozstrzygania wątpliwości na niekorzyść strony.

W toku ponownego postępowania Prezes NFZ dokonać w sprawie wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego, wcześniej uzupełniając go w zakreślonym wyżej przez Sąd kierunku, przede wszystkim co do udokumentowania możliwości leczenia skarżącej w krajowych ośrodkach z wykazanymi dobrymi wynikami klinicznymi w leczeniu indywidualnej choroby strony (tj. ze wszystkimi szczegółowo opisanymi danymi dotyczącymi jej schorzenia) oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów skarżącej, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na kontynuację leczenia poza granicami kraju. Organ winien przy tym uwzględnić wszystkie wytyczne wynikające z prawomocnego wyroku WSA w Warszawie zapadłego w sprawie. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, mając na względzie prawidłową wykładnię art. 42j ustawy o świadczeniach, rozważy w szczególności całą dokumentację medyczną skarżącej, w tym specyfikę jej schorzenia i raz jeszcze oceni w sposób jednoznaczny, czy rzeczywiście możliwa jest w Polsce leczenie skarżącej, które będzie odpowiadało leczeniu w ww. ośrodku amerykańskim - renomowanej i specjalistycznej klinice, przynosząc poprawę stanu jej zdrowia, a które krajowy ośrodek mógłby przeprowadzić na równi z ośrodkiem amerykańskim. Uwzględnić przy tym należy przede wszystkim efektywność leczenia skarżącej w jej indywidulanym przypadku, z uwzględnieniem sugerowanego zastosowania tzw. Paley Frame. W razie ustaleń negatywnych lub niejednoznacznych, co do możliwości leczenia skarżącej w kraju, Prezes NFZ ponownie rozważy, w ramach uznania administracyjnego, czy może wyrazić zgodę na jego kontynuację zgodnie ze złożonym wnioskiem strony.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd orzekł jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisów art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c P.p.s.a.

O kosztach Sąd orzekł na mocy art. 200 i art. 205 § 2 P.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r., poz. 1800 ze zm.), zasądzając na rzecz skarżącej kwotę 480 zł, na którą składają się koszty zastępstwa procesowego.