Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2575/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-01-28 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Joanna Wegner (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak-Osetek Sędzia WSA Grzegorz Nowecki po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 28 stycznia 2021 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2019 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2016 r.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego K. K. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] kwietnia 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną odwołaniem decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] lipca 2016 r. umarzającą postępowanie w sprawie zwrotu poniesionych przez K. K. kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych jego żonie – A. K. na terenie Niemiec w okresie [...] marca – [...] czerwca 2013 r. Podstawę prawną decyzji stanowił art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, ze zm.) – zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096) – zwanej dalej "k.p.a.".

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następujących okolicznościach sprawy. Skarżący [...] lipca 2013 r. zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kosztów poniesionych na wykonanie u jego zmarłej w czerwcu 2013 r. małżonki – A. K. świadczeń zdrowotnych związanych z chorobą nowotworową, leczenia produktami [...] oraz hospitalizacji. W dniu [...] sierpnia skarżący złożył kolejny wniosek o zwrot kosztów leczenia, wskazując na okres leczenia od [...] marca 2013 r. do [...] czerwca 2013 r., a [...] października 2013 r. jeszcze jeden. Załączył rachunki z tytułu wykonanych badań diagnostycznych.

Decyzją z [...] stycznia 2014 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia umorzył postępowanie wszczęte powyższym wnioskiem powołując się na brak podstaw prawnych refundacji tego leczenia. Decyzja ta została utrzymana w mocy decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] czerwca 2014 r. Wyrokiem z 15 kwietnia 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 2865/14 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uchylił tę decyzję oraz decyzję organu pierwszej instancji, wskazując na obowiązek organu merytorycznej oceny zgłoszonego żądania. Zobligował organ do oceny tego, czy wniosek skarżącego dotyczył hospitalizacji i czy hospitalizacja ta była konieczna, a stan pacjentki – nagły.

Decyzją z [...] lipca 2016 r. dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ponownie umorzył postępowanie w tej sprawie. W wyniku wniesionego odwołania, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] maja 2017 r. uchylił zaskarżoną decyzję w całości i umorzył postępowanie w pierwszej instancji w całości. Wskazał, że rozpatrzenie sprawy powinno nastąpić na podstawie art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach, co wymaga zmiany trybu postępowania. Powyższa decyzja została uchylona wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 22 czerwca 2017 r., sygn. akt VI SA/Wa 1632/16. Sąd ocenił, że stan prawny właściwy do rozpoznania żądania skarżącego nie uległ zmianie, a obowiązkiem organu odwoławczego było merytoryczne załatwienie sprawy.

Wydając zaskarżoną decyzję Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przyjął, że leczenie pacjentki w Niemczech nie mogło być rozpatrywane w kontekście wydania uprzedniej zgody na leczenie za granicą, bo produkt leczniczy [...] nie podlegał refundacji. Dlatego, zdaniem organu, nie zostały spełnione przesłanki z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach. Wyjaśnił, że pacjentka cierpiała na raka jajnika i otrzymywała chemioterapię. W marcu 2013 r. przebywała w szpitalu w P. i miała wyznaczony termin kontynuacji leczenia w Klinice Onkologii Ginekologicznej tego szpitala na dzień [...] kwietnia 2013 r., na który nie stawiła się. W ocenie organu zastosowane w B. leczenie lekiem [...] było takie samo, jakie stosowano i planowano nadal stosować w P. Natomiast lek [...] nie był rozważany w leczeniu. Został on podany w Niemczech w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych. Organ zwrócił uwagę, że jeszcze w trakcie leczenia w Polsce pacjentka podjęła dodatkowo leczenie w Niemczech, które nie było niezbędne dla ratowania życia lub zdrowia, a stan pacjentki nie wymagał nagłej interwencji.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący zarzucił naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 153 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325) poprzez zaniechanie uwzględnienia oceny prawnej zawartej w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 15 kwietnia 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 2865/14, art. 7, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 3 k.p.a. poprzez zaniechanie podjęcia wszystkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, art. 8 § 1 i art. 11 k.p.a. poprzez niewskazanie wszystkich motywów, jakimi kierował się organ przy załatwieniu sprawy, z pominięciem wskazań zawartych we wspomnianym wyroku, art. 15 k.p.a. poprzez naruszenie zasady dwuinstancyjności postępowania. Zarzucono także naruszenie prawa materialnego poprzez błędną wykładnię art. 25 ust. 1 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez poprzestanie na wykładni językowej, z pominięciem tej funkcjonalnej, pozwalającej na finansowanie świadczeń ze środków publicznych także pomimo niezłożenia wniosku przed podjęciem leczenia. Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu pierwszej instancji.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, prezentując argumentację tożsamą z tą, którą zawarto w zaskarżonej decyzji.

Wyrokiem z 29 sierpnia 2019 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę na tę decyzję. W wyniku skargi kasacyjnej Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z 29 września 2020 r., sygn. akt II GSK 126/20 uchylił powyższy wyrok i przekazał sprawę Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania. W uzasadnieniu tego orzeczenia wskazano, że Sąd i organy dopuściły się naruszenia art. 153 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Podkreślono, że w tej sprawie konieczne było merytoryczne jej załatwienie, bo umorzenie postępowania administracyjnego wymagałoby wykazania jego bezprzedmiotowości w rozumieniu art. 105 § 1 k.p.a.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu pierwszej instancji naruszają przepisy prawa procesowego w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

W tej sprawie Sąd – w myśl art. 190 i art. 153 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi pozostaje związany wykładnią przepisów prawa, oceną prawną i wskazówkami zawartymi we wspomnianym wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z 29 września 2020 r. oraz poprzedzających jego wydanie prawomocnych wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 22 czerwca 2017 r., sygn. akt VI SA/Wa 1632/16 i z 15 kwietnia 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 2865/14.

Wszystkie te orzeczenia akcentowały obowiązek organów merytorycznego załatwienia tej sprawy, na podstawie art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach, a więc z uwzględnieniem przesłanek przewidzianych dla rozpoznania wniosku o wyrażenie pacjentowi zgody na leczenie za granicą. Mimo to organy wciąż nie wywiązały się z tej powinności, uchylając się od wydania aktu rozstrzygającego żądanie strony co do istoty. Decyzja umarzająca postępowanie wszakże takim nie jest.

Nie można zgodzić się z organami administracji co do tego, że brak było podstaw do wydania decyzji merytorycznej w tej sprawie. Sąd nie podziela stanowiska organów, iż skarżący wystąpił z wnioskiem o załatwienie sprawy, która nie mogła zostać załatwiona na podstawie art. 25 – 26 ustawy o świadczeniach. Ustalenie to stoi w jaskrawej sprzeczności z kategorycznym i wiążącym w tej sprawie stanowiskiem zawartym we wspomnianych wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie i Naczelnego Sądu Administracyjnego. Zaskarżona decyzja została wydana wbrew zaleceniom i ocenie prawnej wyrażonym w tych orzeczeniach sądowych i tym samym narusza ona art. 153 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

Po raz kolejny zatem wskazać należy, że żądanie refundacji świadczenia zdrowotnego podlegało, zgodnie z art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach rozpatrzeniu przez organy Narodowego Funduszu Zdrowia. Obowiązane one były do wydania decyzji na podstawie art. 25 – 26 ustawy o świadczeniach. Nie można przyjąć, by w tej sprawie wystąpiła przesłanka bezprzedmiotowości postępowania, która uzasadniałaby umorzenie postępowania administracyjnego. Nie ustał ani przedmiot ani podmiot uruchomionego wnioskiem skarżącego postępowania, które należą do konstrukcyjnych elementów stosunku materialnoprawnego podlegającego konkretyzacji w sprawie indywidualnej (zob. M. Romańska [w:] H. Knysiak-Sudyka, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, LEX/el. 2019, komentarz do art. 105, teza 1, wyrok Sądu Najwyższego z 5 stycznia 2011 r., sygn. akt III SK 34/10, LEX nr 852567). W szczególności strona nie wycofała swego żądania. Tym samym powinno ono podlegać merytorycznemu rozpoznaniu.

Dlatego Sąd ocenił, że organy dopuściły się naruszenia art. 105 § 1 k.p.a. w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Gdyby do tego naruszenia nie doszło, organy rozpoznałyby wniosek skarżącego merytorycznie. Na uwagę zasługuje to, że stanowisko organów nie jest w pełni konsekwentne, bo zasadność żądania skarżącego była analizowana, skoro w motywach zaskarżonej decyzji, jak i decyzji wydanej w pierwszej instancji znalazły się ustalenia i oceny odnoszące się do schorzenia małżonki skarżącego, udzielonego jej świadczenia zdrowotnego oraz kwalifikacji jej stanu zdrowia jako stabilnego, niewymagającego pilnej interwencji medycznej. Rozpoznając wniosek skarżącego ponownie należy w pełni merytorycznie ustosunkować się do zgłoszonego żądania, to znaczy uwzględnić je bądź wydać decyzję odmowną, wypełniając zalecenia sformułowane we wspomnianych orzeczeniach sądowych. Niezależnie od tego należy ocenić całokształt materiału dowodowego zgromadzonego w tej sprawie i dokonać rzetelnej weryfikacji stanu zdrowia pacjentki.

Już tylko końcowo Sąd wyjaśnia, że sprawa niniejsza została rozpoznana na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374 ze zm.). Aktualnie w Wojewódzkim Sądzie Administracyjnym w Warszawie nie ma możliwości przeprowadzenia rozprawy na odległość, co czyniło uzasadnionym procedowanie na posiedzeniu niejawnym.

Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi uchylił zaskarżoną decyzję. Uznając zaś, że dostrzeżone naruszenia tkwią także w decyzji organu pierwszej instancji, Sąd na podstawie art. 135 tej ustawy uchylił także ten akt. O kosztach postępowania Sąd postanowił na podstawie art. 200 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w związku z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. poz. 1800).