Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2094/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-02-02 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 35, art. 36, art. 37, art. 107 ust. 5 pkt 16, art. 109 ust. 5, art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 42
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 7, art. 77, art. 80, art. 107 par. 3, art. 84
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a i c, art. 135, art. 152
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Protokolant sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 lutego 2011 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2010 r. nr [...] w przedmiocie sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej K. K. kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lipca 2010 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ), działając na podstawie na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. oraz art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 oraz art. 31 d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027- dalej jako ustawa o świadczeniach), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez K. K. (skarżąca) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2010 r. odmawiającej sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej polegającego na terapii stwardnienia rozsianego za pomocą preparatu [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i wywody prawne:

W dniu [...] czerwca 2010 r. wpłynął do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wniosek K. K. o indywidualną refundację leku [...].

Decyzją z dnia [...] czerwca 2010 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, działając na podstawie art. 109 ust. 1 - 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, odmówił sfinansowania wnioskowanego świadczenia.

W uzasadnieniu organ stwierdził, że finansowanie przez NFZ kosztu leku ze środków publicznych odbywa się zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 roku w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 212, poz. 1646) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 212, poz. 1647). W związku z tym, iż preparat [...] nie znalazł się na liście leków refundowanych określonych w ww. wykazach, brak jest podstaw prawnych do finansowania przez NFZ kosztów leczenia lekiem, którego pełny koszt ponosi świadczeniobiorca.

Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ powtórzył argumentację organu I instancji dodając, iż działając na zlecenie Ministerstwa Zdrowia Rada Konsultacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) uznała za niezasadne zakwalifikowanie świadczenia "leczenie stwardnienia rozsianego przy wykorzystaniu produktu leczniczego [...] w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego NFZ" jako świadczenia gwarantowanego. Nadto AOTM podkreśliła brak zasadności uznania pozytywnej efektywności klinicznej bezpieczeństwa produktu.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożyła skarżąca, wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej, zarzucając:

- naruszenie art. 35 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach, poprzez jego

niezastosowanie, pomimo zaistnienia po temu przesłanek;

- naruszenie art. 7 k.p.a., poprzez zaniechanie dokładnego wyjaśnienia sprawy, w tym rozważenie wyłącznie sytuacji, w której lek o którego wnosiła skarżąca miałby jej zostać wydany bezpośrednio - bez odniesienia się do innych dostępnych form uzyskania przez nią przedmiotowego świadczenia.

W uzasadnieniu podniosła, iż organy administracji pominęły całkowicie kwestię leczenia skarżącej preparatem [...] w ramach jej ewentualnej hospitalizacji, bowiem w jej ramach świadczeniobiorcy przysługuje nieodpłatny dostęp do leków jeżeli są one konieczne do jej wykonania. Użyte w ramach takiej hospitalizacji leki podlegają refundacji niezależnie od ich umieszczenia na listach leków refundowanych, ustalonych rozporządzeniami wykonawczymi wydanymi na podstawie art. 36 i art. 37 ustawy o świadczeniach.

W odpowiedzi na skargę, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał dotychczasowe stanowisko i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269), sądy administracyjne sprawują wymiar

sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi).

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, że zasługuje ona na uwzględnienie.

Przedmiotem rozpoznania przez Sąd była skarga na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2010 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) utrzymującą w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2010 r., która odmawiała sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej polegającego na terapii stwardnienia rozsianego za pomocą preparatu [...].

W podstawach prawnych obu decyzji powołano - odpowiednio - w decyzji organu I instancji: art. 109 ust. 1-3 w decyzji organu II instancji: art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z i art. 109 ust. 5 oraz 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) dalej zwaną ustawą o świadczeniach. Ponadto w uzasadnieniu organ II instancji powołał rozporządzenia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 212, póz. 1646) oraz rozporządzenia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 212, póz. 1647) a także art. 36 ust. 1 i ust. 5 37 ust. 1 i ust. 2 o świadczeniach.

Zgodnie z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy o świadczeniach do zadań dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu należy m.in. wydawanie indywidualnych decyzji w sprawach ubezpieczenia społecznego; podobny charakter ma art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy, ustalający, iż do zakresu działania Prezesa Funduszu w szczególności należy m.in. podejmowanie decyzji w sprawach określonych w ustawie. Z kolei z art. 109 ust. 1 ustawy, przywołanego w podstawie prawnej decyzji pierwszoinstancyjnej wynika, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia społecznego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń; natomiast zgodnie z ust. 2 powołanego artykułu do takich spraw nie należą sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne, należące do właściwości organów ubezpieczeń społecznych. Przepisy art. 109 ust. 5 oraz art. 110 ustawy ustalają tryb odwoławczy w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia społecznego: odwołanie od wydanych w tych sprawach decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu wnosi się do Prezesa Funduszu (w terminie 7 dni od dnia otrzymania), a od decyzji Prezesa Funduszu w tych sprawach przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Przedstawione wyżej przepisy mają przede wszystkim charakter kompetencyjny. Dają one prawo niektórym (wykonawczym) organom Funduszu (por. art. 98 ust. 1 ustawy) do załatwiania spraw w drodze (formie) decyzji administracyjnych, przy czym w odniesieniu do dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu zakres tych spraw został wyraźnie określony i ograniczony przez wskazanie spraw dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Natomiast Prezes Funduszu ma prawo podejmowania decyzji we wszystkich sprawach określonych w ustawie, przy czym ustawa wprost nie określa, że obejmuje to jedynie rozpatrywanie odwołań od decyzji organu I instancji.

Prawo skarżącej do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym nie było kwestionowane. Rozpatrywana sprawa mieści się więc niewątpliwie w kategorii spraw dotyczących ustalenia prawa do świadczeń. Kwestie te są uregulowane przede wszystkim w Dziale II ustawy "Świadczenia opieki zdrowotnej", w rozdziale 1, zawierającym przepisy ogólne, już to przez użycie klauzul generalnych pozytywnych (np. art. 15 ust. 1), jak i enumeratywne wyliczenie przysługujących świadczeń (np. art. 15 ust. 2, art. 27 ust. 1), już to przez użycie klauzul generalnych negatywnych, wyłączających prawo do świadczeń. Przykładem tych ostatnich jest m.in. art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy, w myśl którego świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane, oraz art. 17 ustawy stanowiący, że świadczeniobiorcom na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej określone w wykazie stanowiącym załącznik do ustawy. To ostatnie wyłączenie nie dotyczy osób określonych w art. 42 ustawy, przy czym koszty tych świadczeń pokrywane są z budżetu państwa w częściach pozostających -odpowiednio - w dyspozycji Ministra Obrony Narodowej oraz ministra właściwego do spraw wewnętrznych; wykaz tych świadczeń nie obejmuje świadczeń z zakresu stomatologii.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy należy na wstępie zauważyć ,że wniosek skarżącej dotyczący zapewniania jej dostępu do finansowania ze środków publicznych terapii z użyciem leku [...], nie był przez nią ograniczony do którejkolwiek formy dostępu do tego świadczenia.

Pomimo tego organy administracji-zarówno Prezes NFZ jak też Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ- bezpodstawnie przyjęły, że wniosek skarżącej ograniczył się wyłącznie do dostępu do terapii wskazanym produktem leczniczym w ramach świadczenia polegającego na wydaniu leku bezpośrednio świadczeniobiorcy, na podstawie recepty. Jedynie takiej sytuacji dotyczą powołane w decyzjach obu instancji przepisy art. 36 i 37 i 63 ustawy o świadczeniach.

Jak słusznie zauważa skarżąca w swej skardze opisana w decyzji możliwość, to jedynie jedna z form prowadzenia terapii przy użyciu danego leku-w ramach systemu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Poprzestając na analizie sytuacji, gdy lek wydawany jest bezpośrednio świadczeniodawcy ,organy administracji pominęły całkowicie kwestie leczenia skarżącej produktem leczniczym leku [...] w ramach jej ewentualnej hospitalizacji.

Sąd zgadza się ze skarżącą ,że w ramach hospitalizacji świadczeniobiorcy przysługuje nieodpłatny dostęp do leków, jeżeli są one konieczne do wykonywania hospitalizacji (art. 35 ustawy oświadczeniach). Podkreślenia wymaga, że użyte w ramach hospitalizacji leki podlegają, w ocenie składu orzekającego w tej sprawie, refundacji niezależnie od umieszczenia ich na listach leków refundowanych ustalonych rozporządzeniami wykonawczymi wydanymi na podstawie art. 36 i 37 ustawy oświadczeniach. Co więcej brzmienie przepisu art. 35 ustawy o świadczeniach upoważnia do uznania, że dobór leków używany przez świadczeniodawców podczas hospitalizacji nie jest ograniczony jakimkolwiek wykazem. (Podobny pogląd został wrażony w pkt 6 komentarza do art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Komentarz K. Baka et al. Wolters Kluwer Polska Warszawa 2010 str. 294-295). Oznacza to, że leczenie skarżącej w ramach jej hospitalizacji może być przeprowadzone przy pomocy[...].

Nie odnosząc się w przedmiotowej decyzji do możliwości leczenia wnioskowanym preparatem w ramach hospitalizacji organ w ocenie Sądu nie ustalił w sposób właściwy stanu faktycznego, czym naruszył art. 7,77 i 80, 107 § 3 k.p.a. w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

W ocenie Sądu organ drugiej instancji nie wyjaśnił również w sposób wystarczający dlaczego w swoim rozstrzygnięciu kierował się stanowiskiem nr [...] z dnia [...] maja 2010 r. Rady Konsultacyjnej Agencji Oceny Technologii Medycznych uznała za niezasadne zakwalifikowanie świadczenia "leczenie stwardnienia rozsianego przy wykorzystaniu produktu leczniczego [...] w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego NFZ" jako świadczenia gwarantowanego. Nadto AOTM podkreśliła brak zasadności uznania pozytywnej efektywności klinicznej bezpieczeństwa produktu.

Tymczasem również na stronie internetowej Agencji Oceny Technologii Medycznych zamieszczona jest pozytywna rekomendacja tego specyfiku ,o czym na rozprawie poinformował Sąd pełnomocnika skarżącej.

"Rekomendacja nr [...] Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych z dnia [...] maja 2010r. w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej "leczenie stwardnienia rozsianego przy wykorzystaniu produktu leczniczego [...] w ramach programu zdrowotnego Narodowego Funduszu Zdrowia", jako świadczenia gwarantowanego Prezes Agencji rekomenduje zakwalifikowanie świadczenia opieki zdrowotnej "leczenie stwardnienia rozsianego przy wykorzystaniu produktu leczniczego [...] w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego Narodowego Funduszu Zdrowia", jako świadczenia gwarantowanego, pod warunkiem, obniżenia kosztu terapii do poziomu efektywności kosztowej zbliżonej do wartości 3 x PKB / QALY per capita".

Z powyższego wynika, że mamy do czynienia z dwoma sprzecznymi opiniami.

Powołując się na jedną z nich pominąwszy całkowicie drugą organ postąpił co najmniej nierzetelnie.

Całkowicie odmienne stanowisko w tej sprawie zajął dr n. med. [...] specjalista neurolog, który uznał wniosek za uzasadniony podkreślając jednocześnie, że jest to jedyna szansa na skuteczną terapie dla skarżącej.

Odnosząc się do stanowiska organu w kwestii oparcia rozstrzygnięcia na negatywnej opinii Rady Konsultacyjnej Agencji Oceny Technologii Medycznych. Należy stwierdzić, że organ nie wyjaśnił w sposób wystarczający dlaczego kieruje się powyższym stanowiskiem. Ponadto, z zaskarżonej decyzji nie wynika dlaczego nie wzięto pod uwagę pozytywnej rekomendacji leczenia za pomocą leku [...] wydanej przez dr n. med. [...] specjalisty neurologa. Na marginesie sprawy należy wskazać, że tego rodzaju opinie mogą stanowić zgodnie z art. 84 k.p.a. dowód w sprawie jednak w wypadku dwóch odmiennych stanowisk należy szczegółowo wyjaśnić dlaczego za prawidłowe przyjmuje się jedno z nich, czego organ II instancji nie wykonał, czym naruszył art. 7, 77 i 80 k.p.a. 107 § 3 k.p.a. w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Organy, rozstrzygając ponownie sprawę, wezmą zatem pod uwagę powyższe rozważania.

Z tych przyczyn, na mocy art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c oraz art. 135 p.p.s.a. orzec należało o uchyleniu zarówno decyzji zaskarżonej, jak i jej poprzedzającej o niewykonalności orzeczono w oparciu o art. 152 p.p.s.a.