Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 413/10
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2010-05-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny
Powołane przepisy: article: art. 7, art. 72, art. 75
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 25, art. 26
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kisielewicz (spr.) Sędzia NSA Zofia Borowicz Sędzia del. WSA Maria Jagielska Protokolant Karol Pachnik po rozpoznaniu w dniu 19 maja 2010 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej W. W. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 14 grudnia 2009 r. sygn. akt VI SA/Wa 1868/09 w sprawie ze skargi W. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu 1) uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpatrzenia Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W.; 2) zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz W. W. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. (WSA) wyrokiem z dnia 14 grudnia 2009 r. – sygn. akt VI SA/Wa 1868/09 - oddalił skargę W. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2009 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. przedstawił okoliczności tej sprawy w następujący sposób:

W. W. złożył w dniu [...] maja 2009 r. do Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o skierowanie na leczenie (wykonanie zabiegu transplantacji płuc) za granicę z pokryciem kosztu niezbędnego transportu. Lekarz wypełniający wniosek w części IIIa zaproponował placówkę opieki medycznej – Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Thorax, Herz und Gefässchirurgie, Carl – Neuberg – Str 1, Hannover, Niemcy (ośrodek w Hanowerze).

W części II wniosku w dniu [...] lutego 2009 r. lekarze wypełniający określili rozpoznanie choroby stwierdzając, że stan zdrowia pacjenta się pogarsza i jest on zakwalifikowany do transplantacji płuc podkreślając, że u pacjenta istnieje wysokie ryzyko zgonu w przypadku zbyt długiego oczekiwania na przeszczep.

W części IIIa pkt 5 wniosku w dniu [...] lutego 2009 r. lekarze go wypełniający wskazali na przewidywany termin operacji w kraju – 24 miesięcy – przy dopuszczalnym czasie oczekiwania przez pacjenta – 6 miesiące.

W części IIIa pkt 5 tożsamego wniosku w dniu [...] kwietnia 2009 r. lekarze go wypełniający wskazali na przewidywany termin operacji w kraju – 5 miesięcy – przy dopuszczalnym czasie oczekiwania przez pacjenta – 4 miesiące. Odnosząc się do właściwego środka transportu stwierdzili, że powinien być to transport medyczny zapewniający stałe podawanie pacjentowi tlenu.

Wniosek z dnia [...] kwietnia 2009 r. w części II i IIIa po przetłumaczeniu na język niemiecki wraz z dokumentacją został przesłany do wskazanej kliniki w Niemczech.

Z ośrodka w Hanowerze nie uzyskano jednak oficjalnej informacji o możliwości przeprowadzenia zabiegu.

Pracownik Narodowego Funduszu Zdrowia w drodze rozmowy telefonicznej z pracownicą sekretariatu profesora A. R. S. z ośrodka w Hanowerze ustalił, że ośrodek nie jest zainteresowany przeprowadzeniem zabiegu i na okoliczność rozmowy sporządził notatkę, która została włączona do materiału dowodowego w sprawie.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...] z dnia [...] sierpnia 2009 r. nie wyraził zgody:

1) na przeprowadzenie transplantacji płuc poza granicami kraju u Pana W. W., w Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Thorax, Herz und Gefässchirurgie, Carl – Neuberg – Str 1, Hannover, Niemcy;

2) na pokrycie kosztów kwalifikowanego transportu medycznego do miejsca udzielania świadczeń.

Od tej decyzji W. W. złożył skargę zarzucając naruszenie prawa procesowego a w szczególności art. 7, art. 72 i art. 75 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98 poz. 1071 z późn. zm.) (k.p.a.).

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie argumentując, że nie doszło do zarzucanego naruszenia prawa. Ponadto organ wyjaśnił, że nie była mu znana treść wniosku z 17 lutego 2009 r., w którym oznaczono dłuższe terminy oczekiwania na wykonanie przeszczepu płuc (str. 4 odpowiedzi na skargę).

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia [...] grudnia 2009 roku, sygn. akt VI SA/Wa 1868/09 oddalił skargę uzasadniając, że w zaistniałych okolicznościach sprawy zarzut naruszenia przepisów postępowania (art. 7, art. 72 i art. 75 k.p.a.) nie miał wpływu, w szczególności istotnego, na wynik postępowania. Narodowy Fundusz Zdrowia w ocenie WSA, zgodnie z art. 7 k.p.a., podjął wszelkie niezbędne kroki zmierzające do wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy, jednakże nie miał wpływu, nie mógł zmusić kliniki niemieckiej do podjęcia się w trybie natychmiastowym wykonania przeszczepu. Ponieważ ośrodek w Hanowerze wedle informacji przedstawianych przez Prezesa NFZ odmówił zajęcia stanowiska na piśmie Narodowy Fundusz Zdrowia uzyskał jedyną dostępną drogą telefoniczną informację, sporządzając z przebiegu rozmowy notatkę dokumentującą tą czynność i uwzględniając tę notatkę służbową jako dowód w sprawie.

Od tego orzeczenia skargę kasacyjną wniósł W. W. i zarzucił naruszenia art. 7 k.p.a., art. 72 k.p.a. i art. 75 k.p.a. poprzez ich błędną wykładnię prowadzącą do uznania notatki służbowej z dnia 8 lipca 2009 r. sporządzonej przez pracownika Narodowego Funduszu Zdrowia jako autorytatywnego dowodu, przesądzającego o stanowisku zajętym przez Prezesa NFZ, pomimo nie poczynienia innych kroków niezbędnych do wyjaśnienia stanu faktycznego, do czego zdaniem kasatora organ był zobowiązany mając na uwadze słuszny interes skarżącego i zagrożenie jego życia.

Stawiając takie zarzuty W. W. wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej W. W. podkreślił, że odmowa wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju wynikała z notatki służbowej sporządzonej na okoliczność rozmowy pracownika Narodowego Funduszu Zdrowia z sekretarką z ośrodka w Hanowerze.

Skarżący podniósł, że w aktach sprawy nie ma monitów kierowanych do ośrodka w Hanowerze, które mogłyby świadczyć o utrudnionym kontakcie z tym ośrodkiem i wskazywać na konieczność uzyskania informacji w drodze rozmowy telefonicznej. Ponadto w aktach sprawy znajduje się treść korespondencji z ośrodkiem w Hanowerze, z której wynika, że placówka ta wstępnie oszacowała cenę zabiegu co przeczyłoby twierdzeniom organu o brak zainteresowania wykonaniem zabiegu.

Zdaniem W. W. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. niedostatecznie dokładnie zbadał materiał dowodowy w sprawie, gdyż nie wyjaśnił dlaczego w dwóch wnioskach wydanych w odstępie niespełna 2 miesięcy przez Śląskie Centrum Chorób Serca w Z. wpisano skrajnie przewidywane różne czasy oczekiwania na przeszczep płuc w Polsce. W pierwszym wniosku określono czas na 24 miesiące, a w drugim na 5 miesięcy. Przyjęcie terminu wpisanego w drugim wniosku za wiarygodny dodatkowo wzmacniało argumentację o odmowie udzielenia zgody na przeprowadzenie zabiegu poza granicami kraju jako niecelowej ze względu na stosunkowo krótki czas oczekiwania na zabieg w kraju.

Prezes NFZ nie skorzystał z możliwości wniesienia odpowiedzi na skargę kasacyjną.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie.

Pomimo nieprecyzyjnego określenia przez pełnomocnika skarżącego podstaw skargi kasacyjnej (powołanie w ramach podstawy skargi kasacyjnej, określonej w art. 174 pkt 1 p.p.s.a. przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego jako przepisów prawa materialnego i niepowołanie odpowiednich przepisów p.p.s.a.) Naczelny Sąd Administracyjny przyjął, że kasator zarzuca Sądowi I instancji naruszenie przepisów postępowania przez niewłaściwą ocenę błędnych zdaniem kasatora ustaleń faktycznych poczynionych przez organ administracyjny.

Przedmiotem kontroli Sądu I instancji była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydana na podstawie art. 25 ust. 2 i 3 ustawy z 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.). Przepis ten przewiduje możliwość wydania świadczeniobiorcy zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym kraju członkowskim UE lub w państwie członkowskim EFTA, w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji. Przepisy o koordynacji to według art. 3 ust. 2 pkt 32 ustawy o świadczeniach z NFZ (ustawy) m. in. przepisy określone w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. Stanowią one, że nie można odmówić wydania świadczeniobiorcy takiej zgody w przypadku, gdy leczenie, o którym była wyżej mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, którego świadczeniobiorca zamieszkuje i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w Państwie Członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia świadczeniobiorcy i prawdopodobny dalszy przebieg choroby.

Z przepisów tych wynika, że istotną przesłanką wydania zgody na leczenie w innym państwie członkowskim UE są możliwe terminy uzyskania tego leczenia – w kraju i za granicą. Ustalenie, że świadczeniobiorca mógłby uzyskać leczenie w terminie niezbędnym ze względu na aktualny jego stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby, wcześniejszym od możliwego terminu leczenia w kraju zobowiązuje organ do udzielenia zgody na podjęcie leczenia za granicą.

Sąd I instancji nie dokonał w ogóle oceny zaskarżonej decyzji z punktu widzenia tych przepisów. W konsekwencji nie ocenił sposobu ustalania przez organ możliwych terminów przeprowadzenia leczenia w kraju i za granicą. Nie odniósł się należycie do faktu, że w treści wniosku świadczeniobiorcy znajdują się różne informacje na ten temat, zawarte w dwóch takich samych częściach IIIa wniosku , pochodzących z różnych dat : 17 lutego 2009 i 17 kwietnia 2009. Różnice co do wskazanych terminów oczekiwania na uzyskanie leczenia nie są prostą konsekwencją rożnych terminów sporządzenia tych części wniosku (24 miesiące i 5 miesięcy). Sąd nie zajął się również kwestią trybu ustalania tych okoliczności, istotnych dla podjęcia decyzji o wyrażeniu zgody na leczenie za granicą. Przepis § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) stanowi, że w sprawie o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – specjalista właściwej dziedziny medycyny z odpowiednim tytułem lub stopniem naukowym wypełnia część IIIa wniosku i ocenia konieczność przeprowadzenia leczenia wskazanego we wniosku w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia w kraju, odpowiadający terminowi udzielenia świadczenia przez świadczeniobiorcę dla wnioskodawcy w pisemnej informacji przekazanej na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, biorąc pod uwagę dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie, aktualny stan zdrowia wnioskodawcy oraz prawdopodobny dalszy rozwój choroby. W tej pisemnej informacji świadczeniodawca informuje świadczeniobiorcę o terminie udzielenia świadczenia (leczenia) oraz uzasadnia przyczyny wyboru tego terminu (art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy). Z tych przepisów wynika, że lekarz ubezpieczenia biorący udział w sporządzaniu wniosku i świadczeniodawca to dwa różne podmioty. Można przyjąć, że w ten sposób prawodawca zdaje się gwarantować obiektywizm ustaleń okoliczności faktycznych, stanowiących przesłankę wydania lub odmowy wydania zgody na leczenie za granicą.

Nie ulega bowiem wątpliwości, że odpowiednie operowanie tymi terminami przesądza o wydaniu zgody na leczenie za granicą. Sąd nie badał z punktu widzenia tych przepisów ustaleń faktycznych, poczynionych przez Prezesa NFZ. Można tylko zauważyć, że ani organ ani też Sąd nie powoływał się na informację, o której mowa w art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy i w § 4 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia wykonawczego.

Zastrzeżenia natury proceduralnej należy również podnieść w stosunku do uznanych przez Sąd I instancji za prawidłowe ustaleń organu dotyczących możliwości przeprowadzenia w odpowiednim terminie leczenia przez klinikę niemiecką. Za dostateczną podstawę tych ustaleń przyjęto notatkę służbową z rozmowy telefonicznej sporządzoną przez pracownika organu NFZ. Notatka służbowa nie może być potraktowana jako dokument urzędowy. Przepisy k.p.a. zawierają otwarty katalog środków dowodowych (art. 75). Jednakże notatka, jako dokument prywatny, nie stanowi dowodu prawdziwości tego, co zostało w niej stwierdzone. Dlatego ograniczenie się w zakresie tych ustaleń wyłącznie do notatki powinno być ocenione jako niewypełnienie obowiązków organu określonych w art. 77 § 1 i 80 k.p.a.

Z wymienionych przyczyn orzeczono jak w sentencji na podstawie art. 185 p.p.s.a. O kosztach orzeczono stosownie do art. 203 pkt 1 p.p.s.a. w zw. z art. 205 § 2 i art. 209 p.p.s.a.