Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1677/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-12-12 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 109
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak (spr.), , Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Sędzia WSA Tadeusz Nowak, Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 grudnia 2007 r. sprawy ze skargi B.C. oraz R.C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2007 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na refundację kosztów transportu sanitarnego I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Decyzją nr [...] z dnia [...] czerwca 2007r Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w O. na podstawie art. 109 ust. 1 i ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z. Nr 210 poz. 2135 ze zm.) oraz w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. – Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. Nr 98, poz. 1071 ze zm.)

- wyraził zgodę na refundację kosztów transportu sanitarnego pacjenta R.C. z przejścia granicznego w O. do Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Neuropsychiatrycznego im. [...] w O., w dniu 21 marca 2007r. Koszt transportu wyniósł 1782,00 złotych,

-uchylił decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] maja 2007r.

W uzasadnieniu organ I instancji wyjaśnił, że R.C. w okresie od 1 marca 2007r., do 21 marca 2007r., hospitalizowany był w klinice neurochirurgii w D. z powodu krwawienia podpajęczynówkowego. W dniu

1 marca 2007r. poddany leczeniu operacyjnemu, w trybie pilnym. Następnie celem kontynuacji leczenia świadczeniobiorca został przewieziony do Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Neuropsychiatrycznego im. [...] w O. na Oddział Neurologii. Stan pacjenta uniemożliwiał korzystanie ze środków transportu publicznego. W ocenie organu zachodzą zatem przesłanki, o których mowa w art.

41 ust. 1 pkt 2 oraz art. 41 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135).

Kwota refundacji została ustalona na podstawie przedłożonego rachunku

i obejmuje koszt transportu z przejścia granicznego w Olsztynie do Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Neuropsychiatrycznego im. [...] w O.

Jednocześnie organ podał, że obowiązujące przepisy dają podstawę do zrefundowania kosztów transportu jedynie za odcinek na terytorium Polski.

Decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2007r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz na podstawie art. 138 § 2 kpa, po rozpatrzeniu odwołania, wniesionego przez B.C., przedstawiciela ustawowego męża – R.C., od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2007r.

- uchylił zaskarżoną decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

W uzasadnieniu organ podał, iż zgodnie z art. 41 ust. 1 i 2 ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej,

w przypadkach wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia lub w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia.

Jednocześnie na podstawie art. 19 ust. 2 – 5 cyt. ustawy, w stanach nagłych lub w razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca, który nie zawarł umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, ma prawo wystąpić do Funduszu o wynagrodzenie, składając rachunek i pisemne przedstawienie okoliczności udzielenia świadczeń, uzasadniające ich finansowanie ze środków publicznych.

Powyższe przepisy nie przewidują zatem możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia. Przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przyznają osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej.

W dalszych wywodach uzasadnienia Prezes NFZ wyjaśnił, że żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

Dodatkowo Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, iż organ I instancji nie wyjaśnił czy R.C. posiadał zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na wykonany transport sanitarny, nie wyjaśniono także przyczyn odmowy refundacji kosztów za transport sanitarny wykonany poza granicami kraju. Brak wyjaśnienia tych okoliczności uzasadnia uchylenie decyzji organu I instancji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję wniosła B.C. i R.C.

W skardze podniesiono, iż to w [...] Oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia poinformowano skarżącą, że ma prawo zwrócić się o zwrot poniesionych kosztów transportu męża ze szpitala w Niemczech do Polski. Odmowa refundacji jest zatem bezzasadna i krzywdząca.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoje stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga podlega uwzględnieniu, aczkolwiek nie z powodu podniesionych w niej zarzutów.

Zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), sąd rozstrzyga

w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Zgodnie z ogólną zasadą dwuinstancyjności postępowania administracyjnego wyrażoną w art. 15 kpa, organ odwoławczy w wyniku wniesionego odwołania zobowiązany jest do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy. Oznacza to konieczność ponownego przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, a nie ograniczenie się jedynie do weryfikacji decyzji organu I instancji.

Przepis art. 138 § 2 k.p.a. wskazany jako podstawa prawna decyzji będącej przedmiotem skargi stanowi, iż organ odwoławczy może uchylić zaskarżoną decyzję w całości i przekazać sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ pierwszej instancji, gdy rozstrzygnięcie sprawy wymaga uprzedniego przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego w całości lub znacznej części. Przekazując sprawę organ ten może wskazać jakie okoliczności należy wziąć pod uwagę przy ponownym rozpatrzeniu sprawy. W przeciwieństwie do decyzji organu odwoławczego określonych w art. 138 § 1, który nie ustanawia przesłanek ich wydania, organ może decyzję kasacyjną określoną artykułem 138 § 2 wydać tylko wówczas, gdy spełnione są przesłanki wymienione w zdaniu pierwszym przepisu.

Podkreślić należy, że zgodnie z art. 138 § 2 k.p.a. organ odwoławczy może wydać decyzję kasacyjną przekazującą sprawę do ponownego rozpatrzenia tylko wtedy gdy organ pierwszej instancji przeprowadził postępowanie z rażącym naruszeniem norm prawa procesowego, a w szczególności nie przeprowadził w ogóle postępowania wyjaśniającego, albo co prawda takie postępowanie przeprowadził, ale w rażący sposób naruszono nim przepisy procesowe.

Organ w uzasadnieniu decyzji kasacyjnej winien uzasadnić istnienie przesłanek wymienionych w art. 138 § 2 i wskazać z jakich przyczyn nie podołał czynności na podstawie przepisu art. 136 k.p.a, który ma zastosowanie wówczas, gdy organ stwierdzi, że materiał zebrany przez organ pierwszej instancji był niewystarczający do prawidłowego załatwienia sprawy lub część materiału dowodowego została zgromadzona z naruszeniem prawa w sposób uniemożliwiający uznanie pewnych faktów za udowodnione.

Oznacza to, że wydanie decyzji kasacyjnej i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia organowi pierwszej instancji jest wyjątkiem od zasady merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy administracyjnej i w związku z tym za niedopuszczalną należy uznać wykładnię rozszerzającą art. 138 § 2 kpa (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 22 września 1981r., sygn. akt II SA 400/81, ONSA 1981, Nr 2, poz. 88).

Odnosząc powyższe uwagi do niniejszego postępowania stwierdzić należy, iż zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydana została

z naruszeniem art. 138 § 2 kpa, bowiem organ odwoławczy nie wykazał, aby rozstrzygniecie sprawy wymagało przeprowadzenia uprzedniego postępowania wyjaśniającego w jakimkolwiek zakresie.

Już chociażby z tej przyczyny zaskarżona decyzja podlega uchyleniu z uwagi na naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy.

Analizując decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdzić nadto należy, iż jest ona wewnętrznie sprzeczna.

Rozstrzygniecie, "osnowa" decyzji, z którego wynika konieczność przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego ponownie – w całości lub znacznej części, pozostaje w sprzeczności z jej uzasadnieniem co narusza art. 107 § 3 kpa.

Uzasadniając podjęte rozstrzygniecie organ odwoławczy prawidłowo wskazał, iż przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przyznają osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy.

W tym zakresie nie istnieje zatem stosunek administracyjno – prawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji poniesionych kosztów, a organami narodowego Funduszu Zdrowia. Podmiotem wyłącznie uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za udzielone świadczenie jest świadczeniodawca przy czym muszą być spełnione wymogi wynikające z art. 41 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Wskazując na brak podstaw do orzekania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchyla jednak decyzję organu I instancji i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania.

Z powyższej analizy wynika, iż w zaskarżonej decyzji brak jest logicznego związku i zgodności rozstrzygnięcia z motywami decyzji.

Dodatkowo zauważyć należy, że w decyzji organu I instancji nie powołano przepisu art. 132 § 1 kpa, który daje organowi administracji publicznej, który wydał decyzję możliwość uwzględnienia odwołania w całości, i wydania nowej decyzji, która uchyla lub zmienia własną decyzję

Zważywszy na powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153 poz. 1270 ze zm.), orzekł jak w sentencji.