Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1081/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-09-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Machlejd, , Sędzia WSA Bogusław Cieśla (spr.), Asesor WSA Paweł Groński, , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 września 2007 r. sprawy ze skargi Szpitala [..] w W. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w S. z dnia [...] kwietnia 2007 r. znak [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 1081/07

UZASADNIENIE

Burmistrz Miasta S. decyzją z dnia [...] grudnia 2006r. na podstawie art. 54 w związku z art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210 poz. 2135 ), po rozpoznaniu wniosku Szpitala [...] w W. o wydanie decyzji potwierdzającej prawo A. C. do świadczeń opieki zdrowotnej, odmówił potwierdzenia świadczeniobiorcy prawa do świadczeń leczniczych udzielonych w stanie nagłym w okresie od [...] września 2006 r. do [...] października 2006 r. w [...] Szpitala [...] w W.

W uzasadnieniu organ wskazał, że Szpital [...] wystąpił do Burmistrza Miasta S. z prośbą o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej A. C., zam. w S., leczonej w [...] Szpitala [...] w stanie nagłym od [...] września 2006r. Stosownie do art. 54 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych decyzję poprzedza wywiad środowiskowy. Natomiast w niniejszej sprawie nie było możliwe przeprowadzenie wywiadu środowiskowego z powodu braku odpowiedzi A. C. na wezwania Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej i jej nieobecność w miejscu zameldowania a następnie ustalenie, że zmarła na skutek wypadku drogowego w dniu [...] listopada 2006 r.

Pracownik socjalny nie miał możliwości przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, który ma na celu ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej , dochodowej i majątkowej osób, rodzin. Osoby biorące udział w sporządzeniu wywiadu środowiskowego powinny podpisać ten dokument bezpośrednio po udzieleniu wyjaśnień. Pracownik socjalny nie przeprowadził wywiadu środowiskowego, nie ustalił dochodów , ani sytuacji rodzinnej i dochodowej z uwagi na brak możliwości kontaktu z A. C. Matka A. C., zamieszkała pod tym samym adresem potwierdziła pracownikowi socjalnemu, że córka od kilku miesięcy nie przebywa w domu, nie zna adresu jej pobytu, nie

wiedziała również, że córka od [...] listopada 2006r. nie żyje. Straż Miejska nie posiadła informacji o zmarłej. W oparciu o zebrane informacje nie można było ustalić jakie dochody posiadała A. C. w okresie od [...] września 2006r. do chwili zgonu w dniu [...] listopada 2006r.

Odwołanie od decyzji Burmistrza Miasta S. z dnia [...] grudnia 2006 r. odmawiającej potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wniósł Szpital [...] w W. domagając się jej uchylenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Burmistrzowi Miasta S.

W uzasadnieniu odwołania wskazano, że decyzja odmawiająca potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej została wydana z naruszeniem przepisów art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, art. 8 i 12 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004r. oraz rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego.

Burmistrz Miasta S. jako uzasadnienie decyzji odmownej podał, że nie było możliwe przeprowadzenie wywiadu środowiskowego z powodu braku kontaktu z A. C. i jej nieobecność w miejscu zameldowania. Tymczasem przepisy art. 54 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych osobom innym niż ubezpieczone z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą. Odmówić ustalenia takiego prawa można było tylko wówczas, gdyby dochód świadczeniobiorcy przekraczał obowiązujące kryterium dochodowe lub wystąpiły przesłanki, o których mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej.

Organ wykazał brak aktywności w przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego, ograniczył się wyłącznie do wysłania wezwania i powoływał się na brak bezpośredniego kontaktu ze świadczeniobiorcą. W takiej sytuacji oceny socjalnej należało dokonać w oparciu o oceną warunków mieszkaniowych, rodzinnych, informacje pochodzące od rodziny, sąsiadów i na podstawie rozeznania środowiska. Zaniechanie tych czynności spowodowało naruszenie przepisu art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. który byłby przepisem martwym w przypadku osób bezdomnych czy przemieszczających się. Często bezpośredni kontakt ze

świadczeniobiorcą jest niemożliwy z uwagi jego stan zdrowia. Wywiad środowiskowy ze świadczeniobiorcą nie jest jedynym możliwym i dostępnym organowi administracji sposobem dokonania koniecznych ustaleń. Należało przeprowadzić postępowania wyjaśniającego w oparciu o informacje pochodzące z innych źródeł.

Decyzja odmowna powoduje w ocenie skarżącego przerzucenie ciężaru świadczeń medycznych udzielonych w stanie nagłym na szpital, który nie ma możliwości odzyskania należności za wykonaną usługę.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w S. decyzją z dnia [...] kwietnia 2007 r. na podstawie art. 138 § 1 pkt 2 kpa po rozpoznaniu odwołania od decyzji Burmistrza Miasta S. z dnia [...] grudnia 2006 r. odmawiającej A. C. potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, uchyliło zaskarżoną decyzję w całości i umorzyło postępowanie pierwszej instancji.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w S. w uzasadnieniu decyzji stwierdziło, że zgodnie z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) do zadań zleconych gminy należy wydawanie decyzji, o których mowa w art. 54 w/w ustawy, w sprawach świadczeniobiorców innych niż ubezpieczeni spełniających określone kryterium dochodowe. W myśl art. 7 ust. 3 ustawy w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej wymienionego świadczeniobiorcy , przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i w trybie określonym w przepisach o pomocy społecznej.

Zgodnie z art. 54 ust.1 w/w ustawy dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy , o którym mowa w art. 2 ust.1 pkt 2 jest decyzja wójta ( burmistrza, prezydenta ) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Decyzję taką wydaje się po przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, dokumentów potwierdzających posiadanie obywatelstwa polskiego, zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego, stwierdzeniu spełnienia kryterium dochodowego i stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 w/w ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej.

Decyzję wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Stosownie do § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 77, poz. 672) wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania lub pobytu osoby. Organ nie mógł przeprowadzić stosownego wywiadu w miejscu zamieszkania A. C. z uwagi na brak reakcji domowników na wezwania. W tej sytuacji Burmistrz Miasta S. nie mógł wydać decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej A. C.

Natomiast wobec tego, że w dniu wydawania zaskarżonej decyzji organowi I instancji znany był fakt zgonu A. C. to zdaniem organu odwoławczego należało umorzyć postępowanie w sprawie jako bezprzedmiotowe. W tych warunkach organ II instancji uchylił zaskarżoną decyzję i umorzył postępowanie.

Śmierć strony w toku postępowania administracyjnego uznano za podstawę do umorzenia, gdyż sprawa dotyczy praw lub obowiązków ściśle związanych z osobą zmarłej. Zgodnie z art. 105 § 1 kpa, gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, organ administracji publicznej wydaje decyzję o umorzeniu postępowania.

Szpital [...] w W. złożył skargę na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w S. z dnia [...] kwietnia 2007r. uchylającą zaskarżoną decyzję organu I instancji w całości i umarzającą postępowanie, wnosząc o uchylenie zaskarżonych decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia.

W uzasadnieniu skargi szpital wskazał, że obowiązujące przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą. Organ mógł odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń tylko w ściśle określonych przypadkach np. gdyby dochód świadczeniobiorcy przekraczał obowiązujące kryterium dochodowe lub gdyby wystąpiły przesłanki o których mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.

Organ I instancji wykazał brak aktywności w zbieraniu wywiadu środowiskowego, gdyż ocena warunków socjalnych mogła być dokonana w oparciu o informacje od sąsiadów, rodziny, na podstawie rozeznania środowiska.

Skarżący podkreślił, że matka zmarłej A. C. zamieszkuje pod

tym samym adresem i od niej ośrodek mógł otrzymać informacje o stanie majątkowym rodziny, o tym czy zmarła pracowała, z czego się utrzymywała itd.

Nadto w skardze podniesiono, że śmierć A. C. nie oznaczała jak wadliwie uznało Samorządowe Kolegium Odwoławcze, że postępowanie administracyjne stało się bezprzedmiotowe. Interes społeczny przemawiał za tym by koszt hospitalizacji zmarłej ([...] zł.) sfinansowało miasto S.

W odpowiedzi na skargę, Samorządowe Kolegium Odwoławcze w S. wniosło o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje :

Skarga podlega uwzględnieniu.

Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, że Sąd rozpoznając skargę, ocenia czy zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa materialnego i postępowania administracyjnego. Sąd uznał, że w rozpatrywanej sprawie miało miejsce tego rodzaju naruszenie prawa, co skutkowało uchyleniem zaskarżonej decyzji.

Podstawą rozstrzygnięcia organów było dokonanie oceny, że nie jest możliwe zebranie materiału dowodowego i wydanie decyzji potwierdzającej prawo A. C. do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z przepisem art. 54 ust.1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U z 2004 r. Nr 64, poz. 593) i rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U z 2005 r. nr 77. poz. 672).

Organ odwoławczy stwierdził nadto, że przepisy wprost określają jakich czynności organ winien dokonać przed wydaniem przedmiotowej decyzji i organ I instancji podjął działania zmierzające do ustalenia danych o sytuacji rodzinnej i materialnej zmarłej A. C. Dodatkowo zdaniem organu całe postępowanie stała się bezprzedmiotowego wobec zgonu A. C.

Z oceną taką zgodzić się nie można. Wprawdzie przepis art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U z 2004 r. Nr 64, poz. 593) stanowi, że w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej wymienionego świadczeniobiorcy, przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i w trybie określonym w przepisach o pomocy społecznej, to jednak należy mieć na uwadze, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej (...) przewiduje trzy odmienne sytuacje, kiedy decyzja o potwierdzeniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej może być wydana.

Zgodnie z art. 54 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych decyzja taka może być wydana albo na wniosek świadczeniobiorcy ( niekiedy z inicjatywy własnej organu gminy), albo w przypadku stanu nagłego na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Te dwie odmienne sytuacje powodują, że interpretacja przepisów dotyczących postępowania przed wydaniem decyzji i gromadzenia materiału dowodowego niezbędnego do jej wydania podlegać będzie zasadniczym różnicom.

Z istoty stanu nagłego i udzielania świadczeń zdrowotnych w takim stanie zdrowia pacjenta wynika, iż dokonanie pewnych czynności przewidzianych przepisami ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej i rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego, będzie niemożliwe. Taka sama sytuacja zaistnieje w przypadku zgonu pacjenta po udzieleniu świadczenia, jak miało to miejsce w niniejszej sprawie.

Zdaniem Sądu przepis art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych należy interpretować zgodnie z celem dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji faktycznej będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej.

Dlatego sposób przeprowadzenia wywiadu środowiskowego powinien być dostosowany do konkretnego stanu faktycznego. Przykładowo § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 77, poz. 672) stanowi, że wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania lub pobytu osoby której prawo ma zostać potwierdzone. Jest rzeczą oczywistą, że organ nie będzie mógł przeprowadzić

stosownego wywiadu z osobą w miejscu jej zamieszkania w sytuacji gdy prowadzi ona wędrowny tryb życia, bądź gdy już po udzieleniu świadczenia nastąpił jej zgon, a całe postępowanie związane było z leczeniem szpitalnym udzielonym w stanie nagłym.

Tym niemniej nie wyklucza to zdaniem Sądu możliwości dokonania ustaleń niezbędnych do wydania decyzji o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w oparciu o wszelkie inne dostępne źródła informacji oraz ich właściwą interpretację.

Wymaga tego również art. 7 kpa , który stanowi , że w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności i podejmują wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli.

Ponadto należy mieć na uwadze, iż przepisy ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej oraz rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego powinny być interpretowane w sposób pozwalający na dokonanie ustaleń w ramach prowadzonego postępowania, które może dotyczyć różnych sytuacji faktycznych. Także rozporządzenie w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego wydane na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, określa zasady ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej osób i rodzin, na potrzeby wielu różnych, odmiennych postępowań.

Dlatego § 2 ust. 5 rozporządzenia stanowi, że pracownik socjalny na podstawie przeprowadzonego wywiadu dokonuje analizy i oceny sytuacji danej osoby lub rodziny i formułuje wnioski z niej wynikające, stanowiące podstawę planowania pomocy.

W ocenie Sądu można było w niniejszej sprawie dokonać takich ustaleń faktycznych dotyczących sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej zmarłego aby były wystarczające do sformułowania przez pracownika socjalnego wniosków i konkluzji.

W tej sytuacji rację ma skarżący wskazując, że obowiązujące przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia

wywiadu ze świadczeniobiorcą. Organ może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń tylko w ściśle określonych przypadkach np. gdyby dochód świadczeniobiorcy przekraczał obowiązujące kryterium dochodowe lub gdyby wystąpiły przesłanki o których mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.

Nadto słusznie podkreślono, że organ I instancji wykazał brak aktywności w zbieraniu materiału dowodowego, gdyż ocena sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej mogła być dokonana w oparciu o wiele innych źródeł np. informacje od sąsiadów, rodziny, na podstawie rozeznania środowiska w który żyła A. C.

Umorzenie całego postępowania przez organ odwoławczy z powodu śmierci A. C. było błędne. Utrwalone i bogate w tym względzie orzecznictwo sądów administracyjnych wskazuje, że przepis art. 105 § 1 kpa nie może być traktowany rozszerzająco, a bezprzedmiotowość postępowania zachodzi tylko w sytuacjach, gdy w świetle prawa materialnego i ustalonego stanu faktycznego brak jest sprawy administracyjnej mogącej być przedmiotem postępowania. Bezprzedmiotowość postępowania administracyjnego oznaczałaby, że nie można załatwić sprawy przez rozstrzygnięcie jej co do istoty. Natomiast w przedmiotowym postępowaniu sytuacja taka nie zachodzi.

Sprawa administracyjna jest bowiem bezprzedmiotowa gdy nie ma materialnoprawnych podstaw do orzekania w formie decyzji administracyjnej. Jeśli natomiast szpital jako podmiot uprawniony do żądania ustalenia prawa ma nadal interes prawny w domaganiu się rozstrzygnięcia sprawy, to nie można mówić o bezprzedmiotowości postępowania dlatego, że świadczeniobiorcą zmarł.

Należy pamiętać, że decyzja administracyjna - zgodnie z art. 104 kpa -rozstrzyga sprawę co do istoty w granicach żądania określonego przez strony. W tych granicach należy także ocenić możliwość umorzeniu postępowania i odnosić do ustalonego w sprawie przedmiotu i zakresu postępowania administracyjnego.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ zobowiązany będzie do uwzględnienia przedstawionej oceny sprawy i przyjętej przez Sąd wykładni przepisów.

Z powyższych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekał jak w sentencji.