Postanowienie WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 82/14
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2014-08-13 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Odrzucenie skargi
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Odrzucono skargę
Powołane przepisy: article: art. 58 par 1pkt 6
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia NSA Anna Apollo po rozpoznaniu w dniu 13 sierpnia 2014 r. na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi A. P. na pismo Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie spraw ubezpieczenia zdrowotnego postanawia: odrzucić skargę.


UZASADNIENIE

W dniu [...] r. A.P. otrzymał skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, wystawione przez lekarza z Gminnego Ośrodka Zdrowia w B.. Skierowanie to zostało pozytywnie zaopiniowane przez lekarza specjalistę w dziedzinie rehabilitacji medycznej. Po weryfikacji tego skierowania, w październiku 2012 r. A.P. otrzymał potwierdzenie skierowani na leczenie uzdrowiskowe w sanatorium "A" w B. na turnus od dnia [...] r. do dnia [...] r.

Pismem z dnia [...] r. beneficjent poinformował Oddział Wojewódzki NFZ w K. o tym, że z uwagi na wyznaczeni mu konsultacji w Poradni [...] na koniec lutego 2013 r. nie będzie mógł w wyznaczonym terminie skorzystać z przyznanego świadczenia, bowiem w przypadku rezygnacji w terminu konsultacji na kolejny musiałby czekać co najmniej pół roku, co w jego sytuacji nie byłoby wskazane. Zwłaszcza, że konsultacje zalecono mu po pobycie w listopadzie 2012 r. w szpitalu w K. na Oddziale [...].

Pismem z dnia [...] r. Kierownik Działu Lecznictwa Uzdrowiskowego, działając z upoważnienia Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ poinformował A.P., ze zwrot uznano za zasadny i podano stronie informację o możliwości wyznaczenia nowego terminu leczenia uzdrowiskowego pod warunkiem przedstawienia zaświadczenia o braku przeciwwskazań do tej formy leczenia.

W dniu [...] r. skarżący nadesłał zaświadczenie z [...] r. o stanie swojego zdrowia, wystawione przez "B" w B. – Poradnię [...], w którym lekarz specjalista ocenił układ wydolnościowy serca i płuc i uznał za wskazane dalsze leczenie uzdrowiskowe oraz brak przeciwwskazań do leczenia sanatoryjnego.

Pismem z dnia [...] r. OW NFZ w K. skierowanym do Gminnego Ośrodka Zdrowia w B. odesłał dołączone do niego skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawione dla A.P. z uwagi na niemożność jego potwierdzenia z powodu wystąpienia przeciwwskazań wynikających z załączonej do pisma dokumentacji medycznej.

W kolejnym piśmie z [...] r., tym razem skierowanym do Ministra Zdrowia A. P. zawarł "skargę na niewłaściwą realizację przez Narodowy Fundusz Zdrowia rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie kierowania na leczenie i rehabilitację uzdrowiskową". Domagał się w niej dogłębnego wyjaśnienia jego toczącej się już trzy lata sprawy skierowania go na leczenie sanatoryjne.

Pismo to Dyrektor Departamentu Ubezpieczenia Zdrowotnego przekazał Dyrektorowi [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ celem wyjaśnienia sprawy i udzielenia odpowiedzi zainteresowanemu.

W piśmie Narodowego Funduszu Zdrowia - [...] Oddziału Wojewódzkiego w K. z dnia [...] r., nr [...] stanowiącym odpowiedź na skargę A.P. stwierdzono,, że w przypadku poprawy zdrowia strony, lekarz sprawujący nad nim opiekę może wystawić mu nowe skierowanie na leczenie uzdrowiskowe i przesłać je do [...] OW NFZ celem ponownej analizy przez lekarza potwierdzającego skierowania. W piśmie tym poinformowano jednocześnie, że na niepotwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez oddział wojewódzki NFZ nie przysługuje odwołanie.

A.P. nie zgodził się z tym stanowiskiem i pismem z dnia [...] r. wyraził dla niego swój sprzeciw.

W odpowiedzi na to pismo Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. udzielił skarżącemu odpowiedzi w piśmie z dnia [...] r., nr [...].

W piśmie tym podtrzymał dotychczasową argumentację, zgodnie z którą niewydolność serca III albo IV wg NYHA stanowi przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego - zarówno leczenia sanatoryjnego, jak i leczenia w szpitalu uzdrowiskowym. Z tego właśnie powodu stwierdzono, że skierowanie nie zostanie ponownie potwierdzone z uwagi na przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego i odesłano je do lekarza kierującego. W piśmie tym zawarto pouczenie, że stronie nie przysługuje odwołanie na odmowę potwierdzenia przez lekarza specjalistę skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Zmiana stanowiska możliwa jest tylko i wyłącznie przy poprawie stanu zdrowia strony i na podstawie nowego skierowania. Organ podkreślił, że w przedmiotowej sprawie, działa na podstawie art. 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. w Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zmianami).

Pismem z dnia [...] r., A.P. złożył do organu pismo, określone przez niego, jako odwołanie. Pismo to skarżący adresował do tutejszego Sądu, za pośrednictwem organu. W tym stanie rzeczy, pismo to zostało potraktowane, jako skarga na stanowisko Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. z dnia [...] r., nr [...].

W piśmie tym, skarżący opisał dotychczasowe postępowanie organu i przebieg sprawy. W końcu pisma, strona stwierdziła, że "wobec ostatniej decyzji Naczelnego Sądu Administracyjnego, który w swym orzeczeniu stwierdził, że tak jak i w innych sprawach gdzie wydaje się decyzje administracyjne na odmowę potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe przysługuje normalna droga odwoławcza".

W tym stanie rzeczy, A.P. wniósł o rozpoznanie swojego odwołania od decyzji odmownej w przedmiotowej sprawie, wydanej przez Śląski Oddział Wojewódzki NFZ w K..

Pismo to organ przekazał do sądu administracyjnego. Wraz ze swoim wyjaśnieniem z dnia [...] r., Podtrzymał w nim swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 3 § 1 i § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. 2012, poz. 270) zwanej dalej w skrócie P.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Natomiast kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na:

1. decyzje administracyjne;

2. postanowienia wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także na postanowienia rozstrzygające sprawę co do istoty;

3. postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym i zabezpieczającym, na które służy zażalenie;

4. inne niż określone w pkt 1–3 akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa;

4a. pisemne interpretacje przepisów prawa podatkowego wydawane w indywidualnych sprawach;

5. akty prawa miejscowego organów jednostek samorządu terytorialnego i terenowych organów administracji rządowej;

6. akty organów jednostek samorządu terytorialnego i ich związków, inne niż określone w pkt 5, podejmowane w sprawach z zakresu administracji publicznej;

7. akty nadzoru nad działalnością organów jednostek samorządu terytorialnego;

8. bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadkach określonych w pkt 1–4a.

Mając na uwadze powyższe należy rozstrzygnąć kwestię, czy na pismo organu informujące skarżącego o zmianie stanowiska i odmowie potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe przysługuje i kiedy skarga do sądu administracyjnego. Rozstrzygając to zagadnienie Sąd wziął pod uwagę składu Siedmiu Sędziów Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 16 grudnia 2013 r., sygn. akt II GPS 2/13 (publ. Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych, www.nsa.gov.pl), podjętą w związku z wnioskiem Rzecznika Praw Obywatelskich z dnia 27 sierpnia 2013 r., złożonego na podstawie art. 264 § 2 w związku z art. 15 § 1 pkt 2 p.p.s.a., o wyjaśnienie: "Czy czynność potwierdzenia skierowania bądź odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe, podejmowana na podstawie art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), jest czynnością z zakresu administracji publicznej podlegającą kontroli sądu administracyjnego na podstawie art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a.?". We wspomnianej uchwale Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe wydane na podstawie art. 33 ust. 2 ww. ustawy jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. Natomiast odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie jest czynnością przewidzianą w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a.

Podstawy i zasady funkcjonowania lecznictwa uzdrowiskowego reguluje ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (t.j. Dz.U. z 2012 r., poz. 651), zgodnie z którą lecznictwem uzdrowiskowym jest zorganizowana działalność polegająca na udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej, prowadzona w uzdrowisku przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego przy wykorzystaniu warunków naturalnych, takich jak właściwości naturalnych surowców leczniczych, właściwości leczniczych klimatu, w tym talassoterapii i subterraneoterapii oraz właściwości leczniczych mikroklimatu, a także towarzyszących temu zabiegów fizykalnych (art. 2 pkt 1). Naczelny Sąd Administracyjny we wspomnianej uchwale podkreślił, że z art. 4 ust. 1 ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym wprost wynika, że lecznictwo uzdrowiskowe stanowi integralną część systemu ochrony zdrowia. Potwierdzeniem tego stanu rzeczy - również wobec wiodącego charakteru regulacji zawartej w art. 15 ust. 2 pkt 8 ustawy o świadczeniach - jest art. 16 ust. 1 ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, z którego wynika, że na zasadach określonych w przepisach ustawy o świadczeniach, z lecznictwa uzdrowiskowego korzystają świadczeniobiorcy w rozumieniu przepisów tej ustawy. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w regulacji zawartej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2012 r. poz. 14), wydanym w celu wykonania ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, którego § 3 ust. 1, w zakresie odnoszącym się do sposobu kierowania świadczeniobiorców do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego, wprost odsyła do przepisów aktów wykonawczych wydanych na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach. Z przyjętych przez ustawodawcę rozwiązań prawnych wynika, że leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (art. 33 ust. 1 ustawy). Skierowanie to, jak stanowi art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ.

Natomiast szczegółowy tryb potwierdzania wymienionego skierowania na leczenie oraz wzór tego skierowania, został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz.U. z 2011 r. Nr 142, poz. 835), zwane dalej "rozporządzeniem", wydanym na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Uznał także, że zasadniczym etapem realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 8 w związku z art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach, jest ten etap, który następuje po, określonym w § 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie, etapie wystawienia przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego skierowania na leczenie, to jest etap weryfikacji skierowania wieńczony jego zaaprobowaniem albo niezaaprobowaniem, a w konsekwencji jego potwierdzeniem albo odmową potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Na tym bowiem etapie, lekarz specjalista zatrudniony w komórce organizacyjnej wojewódzkiego oddziału NFZ dokonuje - jak wynika z § 3 ust. 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie - aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej. Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił dalej, że przyjęte w tej mierze rozwiązania szczegółowe, dały podstawę do wyodrębnienia trzech sytuacji, a mianowicie: 1) potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe; 2) odmowy potwierdzenia skierowania, jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości leczenia; 3) niepotwierdzenia skierowania z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.

Odmowę potwierdzenia skierowania (co ma miejsce w niniejszej sprawie), jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości leczenia reguluje § 5 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie. Z przepisu tego wynika, że skierowanie, którego oddział wojewódzki NFZ nie potwierdził w przypadku, gdy lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, z równoczesnym zawiadomieniem świadczeniobiorcy o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, które powinno nastąpić, nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Jednocześnie, jak stanowi ust. 3 § 5 przywołanego rozporządzenia, na omawiane niepotwierdzenie skierowania nie przysługuje odwołanie. Rezultat weryfikacji skierowania na leczenie – tj. brak jego aprobaty – dokonywanej pod względem jego celowości przez lekarza specjalistę usytuowanego w strukturze organizacyjnej oddziału wojewódzkiego NFZ, bezpośrednio determinuje rezultat oceny przeprowadzanej na kolejnym etapie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, tj. na etapie potwierdzania tego skierowania. Skoro bowiem, oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, jeżeli lekarz specjalista zaaprobował celowość skierowania, to brak aprobaty, prowadzi do odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie (§ 4 ust. 1 pkt 1 w związku z § 5 rozporządzenia). W konsekwencji, ocena o braku celowości skierowania i podejmowana na jej podstawie odmowa jego potwierdzenia, definitywnie pozbawia możliwości skorzystania przez świadczeniobiorcę z prawa do gwarantowanego świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego.

Biorąc powyższe pod uwagę oraz to, że zgodnie z ustawą o świadczeniach, organami NFZ są również dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu, którzy kierują tymi oddziałami i reprezentują Fundusz na zewnątrz w zakresie właściwości danego oddziału wojewódzkiego, a do ich zadań należy między innymi monitorowanie celowości udzielanych w ramach umów świadczeń opieki zdrowotnej (art. 98 ust. 1 pkt 4 w związku z art. 107 ust. 1 i ust. 5 pkt 14 ustawy), Naczelny Sąd Administracyjny przyjął, że w analizowanej sytuacji nie mamy do czynienia z aktem wykonywania prawa, lecz z aktem jego stosowania. Wyraża się on w autorytatywnym konkretyzowaniu przepisów art. 33 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach. Rezultat tej konkretyzacji, wobec odmowy potwierdzenia skierowania, wyraża się bowiem w odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Powyższe prowadzi do wniosku, że w tym przypadku mamy do czynienia z aktem woli organu, którego treścią jest odmowa realizacji uprawnienia wynikającego z przepisu prawa, skonkretyzowanego w skierowaniu lekarza ubezpieczenia społecznego. Uzasadnia to twierdzenie o dopuszczeniu, wręcz o przyjęciu przez prawodawcę, decyzyjnej formy odmowy potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, wnioskowi temu nie sprzeciwia się to, że zgodnie art. 107 ust. 5 pkt 16 i pkt 23 ustawy o świadczeniach, forma decyzji dla rozstrzygnięć podejmowanych przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ zastrzeżona została dla spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego oraz spraw, o których mowa w jej art. 50 ust. 18, a według art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego rozpatrywanych i załatwianych w drodze decyzji przez dyrektora oddziału wojewódzkiego zaliczone zostały sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

W konsekwencji, zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego należy przyjąć, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie z powodu braku celowości tego skierowania, która podejmowana jest na podstawie przywołanych powyżej przepisów rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie, stanowi formę władczej konkretyzacji normy materialnego prawa administracyjnego, której adresatem jest jednostka. Wyraża się to, w autorytatywnej odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Tego rodzaju akt, w świetle przedstawionych argumentów, powinien więc przybrać formę decyzji administracyjnej.

Zgodnie z art. 107 § 1 ustawy z dnia ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), zwanej dalej jako "k.p.a.", decyzja powinna zawierać: oznaczenie organu administracji publicznej, datę wydania, oznaczenie strony lub stron, powołanie podstawy prawnej, rozstrzygnięcie, uzasadnienie faktyczne i prawne, pouczenie, czy i w jakim trybie służy od niej odwołanie, podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wydania decyzji lub, jeżeli decyzja wydana została w formie dokumentu elektronicznego, powinna być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu. Decyzja, w stosunku do której może być wniesione powództwo do sądu powszechnego lub skarga do sądu administracyjnego, powinna zawierać ponadto pouczenie o dopuszczalności wniesienia powództwa lub skargi.

Jako minimum elementów koniecznych dla zakwalifikowania pisma jako decyzji uznaje się cztery składniki: oznaczenie organu administracji wydającego akt, wskazanie adresata aktu, rozstrzygnięcie o istocie sprawy oraz podpis osoby reprezentującej organ administracji (vide wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 22 września 1981 r., sygn. akt SA 791/81, ONSA 1981, nr 2, poz. 91). Pominięcie któregokolwiek z tym elementów powoduje, że określonego pisma nie można zakwalifikować jako decyzji.

Odnosząc powyższe uwagi do stanu faktycznego sprawy należy zatem rozważyć, czy i ewentualnie kiedy doszło do wydania decyzji administracyjnej, jaki charakter ma zaskarżone przez skarżącego pismo.

Niewątpliwie w sprawie doszło do potwierdzenia w grudniu 2012 r. skierowania na leczenie uzdrowiskowe wystawionego dla skarżącego przez lekarza Gminnego Ośrodka Zdrowia w B. w marcu 2011 r., po jego uprzednim zaaktualizowaniu w dniu [...] r. przez lekarza kierującego i po uprzedniej ponownej cenie w dniu [...] r. skierowania przez lekarza [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Potwierdzenie skierowania wskazywało termin i miejsce sanatoryjnego turnusu. Z uwagi na kolizje terminu wyznaczonego turnusu z terminem konsultacji medycznej skarżący wystąpił o zmianę terminu leczenia uzdrowiskowego. Organ uznał prośbę skarżącego za uzasadnioną, jednak wyznaczenie nowego terminu uzależnił od "braku przeciwwskazań, po zakończeniu leczenia, na podstawie aktualnego zaświadczenia lekarskiego, że skarżący może korzystać z leczenia". Stosowne zaświadczenia wystawione [...] r. przez placówkę, która konsultowała skarżącego zostało przez niego wysłane wraz z pismem z dnia [...] r. Potwierdzało zasadność leczenia sanatoryjnego.

Niewątpliwie pismo OW NFZ w K. z [...] r. zwracające skierowanie na leczenie uzdrowiskowe lekarzowi kierującemu na nie skarżącego z uwagi na "niemożność jego potwierdzenia z powodu przeciwwskazań" nie może być uznane za decyzję administracyjną, zwłaszcza, że zostało skierowane do Gminnego Ośrodka Zdrowia, a nie do skarżącego i nie zawiera żadnych bliższych ustaleń, czy wyjaśnień. Skarżący otrzymał jego odpis do wiadomości. Zareagował na nie skargą na działanie organów w jego sprawie z dnia [...] r. skierowaną do Ministra Zdrowia. Z kolei Dyrektor Departamentu Ubezpieczenia Zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia przesłał ją do załatwienia Dyrektorowi [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, który w piśmie z dnia [...] r. udzielił skarżącemu odpowiedzi na jego skargę. Pisma tego nie można uznać za decyzję administracyjną. Wprawdzie pismo zostało prawidłowo skierowane do skarżącego, to jednak brak w nim jasnego stanu faktycznego, brak prawidłowego wskazania podstawy prawnej - wskazano ogólnie jeden akt prawny, niejasne jest stanowisko organu co do rozstrzygnięcia, czy odmówił potwierdzenia skierowania, w wyniku ponownej weryfikacji już potwierdzonego skierowania z [...] r, czy też w wyniku tej weryfikacji nie potwierdził tego skierowania.

Oceniając zaskarżone przez skarżącego skargą do sądu administracyjnego pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. z [...] r. stwierdzić należy, że posiada cechy decyzji administracyjnej - wskazany jest organ: [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w K., adresat decyzji: A.P., rozstrzygnięcie: odmowa ponownego potwierdzenia skierowania z powodu przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego wraz z uzasadnieniem tego stanowiska, przede wszystkim poprzez ogólne odwołanie się do regulacji rozporządzenia Ministra Zdrowia z [...] r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów o zakładów lecznictwa uzdrowiskowego ( Dz. U. z 2012 r., poz. 14), a także podpis osoby reprezentującej organ, czyli Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Zawiera również pouczenie o braku odwołania od niej.

Podstawę prawną do wydania tej decyzji należy poszukiwać w normie art. 109 ust. 1 w zw. z art. 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.). Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. W ocenie Sądu odmowa potwierdzenia skierowania rozstrzyga o prawie do świadczenia w postaci leczenia uzdrowiskowego. Za takim wnioskiem przemawia także stanowisko NSA wyrażone w końcowej części uzasadnienia powołanej już uchwały z dnia 16 grudnia 2013 r. sygn.. akt II GPS 2/13 "W tym przypadku mamy do czynienia z aktem woli organu, którego treścią jest odmowa realizacji uprawnienia wynikającego z przepisu prawa, skonkretyzowanego w skierowaniu lekarza ubezpieczenia społecznego.

Uzasadnia to twierdzenie o dopuszczeniu, wręcz o przyjęciu przez prawodawcę, decyzyjnej formy odmowy potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe.

Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, wnioskowi temu nie sprzeciwia się to, że zgodnie art. 107 ust. 5 pkt 16 i pkt 23 ustawy o świadczeniach, forma decyzji dla rozstrzygnięć podejmowanych przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ zastrzeżona została dla spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego oraz spraw, o których mowa w jej art. 50 ust. 18, a według art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego rozpatrywanych i załatwianych w drodze decyzji przez dyrektora oddziału wojewódzkiego zaliczone zostały sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

W tej mierze bowiem, w ślad za poglądem prawnym wyrażonym w uchwale Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 24 maja 2012 r., sygn. akt II GPS 1/12, podkreślić należy, że w orzecznictwie sądowoadministracyjnym oraz w literaturze przyjmuje się, że w przypadkach, gdy ustawodawca upoważnił organ administracji do rozstrzygnięcia indywidualnej sprawy jednostki, natomiast nie wskazał wyraźnie formy prawnej działania organu, należy kierować się tzw. domniemaniem rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej, co wynika już z wyroku z dnia 31 sierpnia 1984 r., sygn. akt SA/Wr 430/84, w którym NSA przyjął, że "w przypadku gdy uprawnienie strony nie powstaje bezpośrednio z mocy prawa, lecz w wyniku konkretyzacji normy prawnej, organ administracji państwowej - o ile nie jest przewidziana inna forma jego działań - obowiązany jest dokonać tej konkretyzacji w drodze decyzji administracyjnej".

Niezależnie od powyższego, wskazane podejście, obrazuje również przykład wyroku NSA z dnia 5 kwietnia 2007 r., sygn. akt I OSK 746/06, w którym podkreślono, że w przypadku gdy norma prawa materialnego wymaga konkretyzacji, formą tego działania powinna być decyzja administracyjna, co wynika z wyrażonej w art. 2 konstytucji zasady demokratycznego państwa prawnego, z którą wiązać należy prawo do procesu i prawo do sądu. Zasada prawa do procesu ma bowiem podstawowe znaczenie dla interpretacji przepisów prawa materialnego w kierunku załatwienia spraw jednostki w formie decyzji, gdy przepis prawa materialnego nie przewiduje innej formy załatwienia sprawy (do tak rozumianej zasady prawa do procesu administracyjnego NSA zawiązał również w wyroku z dnia 12 stycznia 2012 r., sygn. akt 2013/11)".

Zgodnie z art. 109 ust. 5 powołanej ustawy, skarżącemu przysługiwałoby odwołanie od decyzji wydanej w sprawach, o których mowa w ust. 1, które wnosi się do Prezesa Funduszu w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania. Z kolei na podstawie § 5 ust. 3 rozporządzenia z dnia 7 lipca 2012 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe na odmowę potwierdzenia skierowania nie przysługuje odwołanie. Jest to regulacja szczególna wydana na podstawie ustawowego upoważnienia i w granicach tego upoważnienia uregulowanego w art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Brak możliwości wniesienia odwołania nie zwalnia jednak od wyczerpania trybu zaskarżania decyzji uregulowanego w art. 52 § 1 i § 2 P.p.s.a., zgodnie z kótrym skargę można wnieść po wyczerpaniu środków zaskarżenia, jeżeli służyły one skarżącemu w postępowaniu przed organem właściwym w sprawie. Natomiast przez wyczerpanie środków zaskarżenia należy rozumieć sytuację, w której stronie nie przysługuje żaden środek zaskarżenia, taki jak zażalenie, odwołanie lub wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy, przewidziany w ustawie. Ponadto art. 52 § 3 P.p.s.a. mówi, że jeżeli ustawa nie przewiduje środków zaskarżenia w sprawie będącej przedmiotem skargi, skargę na akty lub czynności, o których mowa w art. 3 § 2 pkt 4 P.p.s.a., można wnieść po uprzednim wezwaniu na piśmie właściwego organu - w terminie 14 dni od dnia, w którym skarżący dowiedział się lub mógł się dowiedzieć o wydaniu aktu lub podjęciu innej czynności - do usunięcia naruszenia prawa. Takiego wezwania skarżący nie wystosował do organu, lecz wniósł skargę do sądu.

Brak wyczerpania trybu poprzedzającego wniesienie skargi czyni te skargę niedopuszczalną, co skutkuje jej odrzuceniem na podstawie art. 58 § 1 pkt 6 P.p.s.a.