Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1182/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-10-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art.109, 68 ust.1,5, art.66 ust.1 pkt 16
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: 145
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Dorota Pawłowska Protokolant spec. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 października 2021 r. sprawy ze skargi E. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2021 r. nr [...] w przedmiocie podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lutego 2021r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

działając na podstawie art. 109 i art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256, ze zm.), zwanej dalej "kpa", po rozpatrzeniu sprawy wszczętej na podstawie wniosku z dnia [...].09.2020 r., stwierdził, że Pan E. S.,

w okresie od [...].09.2018 r. do [...].02.2020 r. był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...].

W uzasadnieniu organ wskazał, że w dniu 21 września 2020 r. do Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Inspektoratu w [...], z dnia [...].09.2020 r., o wydanie decyzji ustalającej okres obowiązywania umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej z E. S. (z datą rozpoczęcia ubezpieczenia od [...].09.2018 r.). Do powyższego wniosku dołączono wykaz wpłat dokonanych przez ww. z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, z którego wynika, że dokonano wpłat w miesiącach od 10/2018 r. do 10/2019 r. oraz w 12/2019 r. i dwóch w miesiącu 04/2020 r.

Z informacji widniejących w [...] wynika także, że E. S. od [...].03.2020 r. został zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako emeryt.

Pismem z dnia [...].10.2020 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych przesłał do Funduszu szczegółowy wykaz wpłat dokonanych przez E. S. Z powyższego dokumentu wynika, iż dokonano wpłat za miesiące od 09/2018 r. do 09/2019 r. nie zawsze w obowiązującym terminie, jednak w żadnym wypadku nie nastąpiła miesięczna nieprzerwana zaległość w opłacaniu składek i umowa mogła być kontynuowana. Kolejnych wpłat dokonano za miesiące od 11/2019 r. do 12/2019 r. i za 03/2020 r. (dwie wpłaty).

Ustalając okres objęcia E. S. ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnej Nr [...] Fundusz wziął pod uwagę zgromadzone w sprawie materiały dowodowe.

W toku postępowania wyjaśniającego ustalono, że na mocy umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...] E. S. został objęty ubezpieczeniem zdrowotnym od dnia [...] września 2018 r. Wskutek zawarcia przedmiotowej umowy ww. przyjął na siebie wszelkie obowiązki wynikające z ustawy, w tym w szczególności obowiązek regularnego opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Fundusz nie posiada informacji o woli rozwiązania przedmiotowej umowy.

Z informacji zawartych w [...] wynika, że E. S. zgłosił się do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego od [...].09.2018 r., nie dokonał wyrejestrowania z tego tytułu. Z przesłanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych szczegółowego wykazu wpłat dokonanych przez E. S. wynika, iż ww. dokonał wpłat za miesiące od 09/2018 r. do 09/2019 r. nie zawsze w obowiązującym terminie, jednak w żadnym wypadku nie nastąpiła miesięczna nieprzerwana zaległość w opłacaniu składek i umowa mogła być kontynuowana. E. S. nie dokonał wpłaty za miesiąc 10/2019 r., jednakże kolejnej wpłaty (składka rozliczona za 11/2019 r.) dokonał w dniu [...].12.2019 r. i tym samym nie nastąpiła miesięczna nieprzerwana zaległość w opłacaniu składek i również w tym przypadku umowa mogła być kontynuowana.

Kolejnych wpłat dokonano za miesiące od 11/2019 r. do 12/2019 r. i za 03/2020 r. (dwie wpłaty). Składkę za styczeń 2020 r., E. S. winien opłacić do dnia [...].02.2020 r. Ponieważ do tego dnia nie została ona uiszczona od dnia następnego, czyli od [...].02.2020 r., zaczęła biec miesięczna nieprzerwana zaległość w opłacaniu składek, której okres zakończył się w dniu [...].03.2020 r.

W toku postępowania wyjaśniającego w przedmiotowej sprawie ustalono, iż od dnia [...] marca 2020r. E. S. został zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba pobierająca emeryturę. Powyższe powoduje, że zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach, w tym samym okresie, tj. od dnia [...] marca 2020 r., ww. nie mógł ubezpieczać się dobrowolnie.

Biorąc pod uwagę ustalenia dokonane w toku przedmiotowego postępowania wyjaśniającego w sprawie, tj. w szczególności datę uzyskania obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, organ uznał, że E. S. był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od [...].09.2018 r. do [...].02.2020 r. z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...].

Pismem z dnia 19 marca 2021r. E. S. wniósł do WSA w Warszawie skargę na powyższą decyzję podnosząc, że powinien mieć przyznane uprawnienie do renty z tytułu niezdolności do pracy od lipca 2017 r. a więc w ogóle nie powinien być objęty dobrowolnym ubezpieczeniem skoro posiadał inny tytuł do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. Ponadto wniósł o zawieszenie postępowania do czasu zakończenia postępowanie w sprawie odwołania ubezpieczonego od decyzji nr Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [...] Inspektorat w [...] z dnia [...].11.2020 r. nr [...] ustalenie prawa do renty, zawisłego obecnie przed Sądem Okręgowym w [...].

W uzasadnieniu skargi wskazał, że w dniu [...] listopada 2020 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [...] wydał decyzję nr [...] w której przyznał rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy od [...] marca 2020 r.

Skarżący wyjaśnił, że od tej decyzji złożył odwołanie, w który kwestionował zarówno stopień niezdolności do pracy ale co najistotniejsze w niniejszej sprawie, zakwestionował także okres od jakiego zostało przyznane uprawnienie do renty. Pomimo, że w orzeczeniu Komisji Lekarskiej ZUS dnia [...] grudnia 2018 r., wskazano, że niezdolność do pracy powstała od [...] stycznia 2018 r. a organ przyznał świadczenie dopiero od [...] marca 2020 r.

Wobec powyższego ustalenie, od kiedy ubezpieczony ma prawo do renty ma kluczowe znaczenie w niniejszej sprawie bowiem odpowiada na pytanie czy odwołujący powinien w ogóle być objęty dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym skoro miał inny tytuł ubezpieczeniowy.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i wskazał, że na dzień wydania decyzji organ nie posiadał informacji o jakimkolwiek postępowaniu, które mogłoby mieć wpływ na treść wydanej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. 2019 poz. 2167), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy – ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U z 2019 r. poz. 2325; dalej jako "p.p.s.a.").

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać,

że jest ona zasadna.

Zdaniem Sądu organ prowadząc postępowanie naruszył przepisy postępowania w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy tj. art. 7, art. 77 § 1, art. 78 § 2 i art. 80 k.p.a. poprzez niewyczerpujące zebranie i rozpatrzenie całokształtu materiału dowodowego w sprawie i niepodjęcie wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy.

Przedmiotem niniejszego postępowania było ustalenie obowiązku skarżącego podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu ubezpieczeniem umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...].

Zgodnie z treścią art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2021.1285) osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym, poseł do Parlamentu Europejskiego wybrany w Rzeczypospolitej Polskiej lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1, do której ma zastosowanie art. 11 ust. 3 lit. e) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Ponadto art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach stanowi, że osoba ubezpieczona dobrowolnie zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

A zatem warunkiem skorzystania z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego jest brak innego tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.

Bezspornie skarżący zawarł umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...] od dnia [...].09.2018 r.

Zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 16) ustawy o świadczeniach obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi, które są osobami pobierającymi emeryturę lub rentę.

Jak ustalił organ od dnia [...] marca 2020 r. E. S. został zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba pobierająca emeryturę. Powyższe powoduje, że zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach, w tym samym okresie, tj. od dnia [...] marca 2020 r., ww. nie mógł ubezpieczać się dobrowolnie

W skierowanej do sądu skardze, strona wyjaśniła, że wniosła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [...] z dnia [...] listopada 2020 r. nr [...], w której przyznał rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy od [...] marca 2020r. Skarżący zakwestionował zarówno stopień niezdolności do pracy oraz okres od jakiego zostało przyznane uprawnienie do renty. Wskazał, że niezdolność do pracy powstała od [...] stycznia 2018 r. a organ przyznał świadczenie dopiero od [...] marca 2020 r.

Mając na uwadze powyższe sąd uznał, że okoliczność ta podlega wyjaśnieniu przez organ albowiem ustalenie, od kiedy ubezpieczony ma prawo do renty ma kluczowe znaczenie w niniejszej sprawie gdyż odpowiada na pytanie czy odwołujący powinien w ogóle być objęty dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym skoro miał inny tytuł ubezpieczeniowy.

Po zweryfikowaniu powyższych informacji, organ powinien rozważyć możliwość zawieszenia niniejszego postępowania do czasu zakończenia postępowania odwoławczego od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w [...] z dnia [...] listopada 2020 r. nr [...] zawisłego obecnie przed Sądem Okręgowym w [...].

Zauważyć należy, że postępowanie przed Prezesem NFZ jest jednoinstancyjne. Od wydanej decyzji przysługuje skargą do WSA. A zatem, dopiero na etapie skargi skarżący mógł podnieść wskazane okoliczności.

Ponieważ sąd administracyjny nie czyni własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym

i przepisami procesowymi, a taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpujących istotę zagadnień ustaleń faktycznych i prawnych dokonanych przez organ administracyjny rozstrzygający sprawę, za niezbędne Sąd uznał uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania organowi.

W ponownie przeprowadzonym postępowaniu organ uwzględni wyrażone powyżej stanowisko Sądu.

Dlatego Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c orzekł jak w sentencji.