Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 841/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-07-25 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 30
journal: Dz.U. 2016 poz 23
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Asesor WSA Joanna Kruszewska-Grońska Protokolant ref. staż. Lili Zawadzka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 lipca 2018 r. sprawy ze skargi M. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2016 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2016 roku nr [...] w punkcie 2; 2. uchyla decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2016 roku nr [...] oraz utrzymaną nią w mocy decyzję z dnia [...] września 2012 roku Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia; 3. zobowiązuje Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do wydania w terminie 7 dni od daty zwrotu akt administracyjnych do organu decyzji na rzecz M. W. dotyczącej refundacji kosztów operacji i leczenia jej męża T. W. w Klinik., Republika Federalna Niemiec w okresie od 29 kwietnia 2010 roku do 22 maja 2010 roku.


UZASADNIENIE

Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 9 stycznia

2018 r. roku, sygn. akt II GSK 3032/17 po rozpoznaniu skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 8 marca 2017 roku, sygn. akt VI SA/Wa 2222/16 w sprawie ze skargi M. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia [...] sierpnia 2016 roku, nr [...] 1) uchylił zaskarżony wyrok i sprawę przekazał do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu

w Warszawie 2) zasądził od M. W. na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 240 złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

Powyższy wyrok został wydany w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy.

Pani M. W., zwana dalej także "skarżącą", wnioskiem z dnia 30 maja 2011 roku wystąpiła do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów świadczeń medycznych przeprowadzonych na rzecz zmarłego męża T. W., którego jest spadkobiercą, w K. w B., gdzie została przeprowadzona "operacja ratująca życie",

a świadczenie zgodne ze wskazaną informacją zostało udzielone w terminie od dnia 29 kwietnia 2010 roku do 22 maja 2010 roku.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, decyzją z dnia [...] lipca 2011 roku odmówił zwrotu kosztów leczenia. Prezes NFZ decyzją z dnia [...] sierpnia 2011 roku utrzymał w mocy rozstrzygnięcie organu I instancji, zaś wywiedziona od niej skarga została oddalona przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 8 lutego 2012 roku, sygn. akt VI SA/Wa 2083/11.

Naczelny Sąd Administracyjny za zasadną uznał skargę kasacyjną wywiedzioną od wyroku WSA w Warszawie, skutkiem czego, wyrokiem z dnia

31 grudnia 2013 roku, sygn. akt II GSK 1354/12 uchylił zaskarżony wyrok i rozpoznał skargę Pani M. W., uchylając w konsekwencji również obie wydane

w przedmiotowej sprawie decyzje administracyjne. W uzasadnieniu wyroku NSA m.in. wskazał, iż: "Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ w pierwszym rzędzie powinien rozważyć, który z omówionych wyżej przepisów (art. 25 czy art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych) powinien mieć w tej sprawie zastosowanie, ponownie też winien dokonać oceny okoliczności przedmiotowej sprawy i zasadność wyrażenia zgody na finansowanie (refinansowanie) kosztów leczenia T. W., biorąc pod uwagę to, że wykonany w K. w B. zabieg operacyjny, był zabiegiem: "ratującym życie" i "nie był możliwy do wykonania w żadnym ośrodku w Polsce" (jak to przyjęły organy i WSA). Poza tym, jak w każdej tego typu sprawie, organ winien ustalić w świetle posiadanych opinii lekarskich indywidualną sytuację medyczną wnioskodawcy i rozważyć, czy w sytuacji T. W. i przeprowadzenie procedury uzyskania zgody nie stanowiło zagrożenia dla jego zdrowia i życia". Sąd podkreślił także, iż: "(...) ponownie oceniając wniosek refundacyjny, organ powinien ustalić i ocenić, czy

w okolicznościach tej konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczony miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie w kraju nie jest możliwe".

Na skutek wyroku NSA, Prezes NFZ decyzją z dnia [...] kwietnia 2015 roku, umorzył postępowanie w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań, których nie przeprowadza się w kraju, w całości

z uwagi na śmierć pacjenta, którego dotyczy ten wniosek.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ uwzględniając wyrok NSA i wymienioną decyzję Prezesa NFZ, decyzją z dnia [...] września 2015 roku umorzył w całości postępowanie dotyczące wniosku skarżącej o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie przez T. W. W motywach organ wskazał, że postępowanie było bezprzedmiotowe z uwagi na okoliczności, iż sprawa powinna zostać ponownie rozpoznana z zastosowaniem art. 25 lub art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581, ze zm. – dalej "ustawa o świadczeniach"), które to sprawy należą do kompetencji Prezesa NFZ, co też zostało uczynione decyzją z dnia [...] kwietnia 2015 roku. Organ wskazał ponadto, że sprawy dotyczące zwrotu kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim UE/EFTA, do rozstrzygnięcia których kompetentny jest Dyrektor NFZ, procedowane są w oparciu o inną podstawę prawną niż wskazana przez NSA

w wyroku z dnia 31 grudnia 2013 roku.

Po rozstrzygnięciu odwołania skarżącej od decyzji wydanej w dniu

[...] września 2015 roku przez organ I instancji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] sierpnia 2016 roku orzekł o utrzymaniu jej w mocy.

W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ II instancji podkreślił, że w odrębnym postępowaniu w oparciu o art. 26 ustawy o świadczeniach rozpoznał sprawę wniosku T. W. o zgodę na leczenie poza granicami kraju, którą zakończył decyzją z [...] kwietnia 2015 roku umarzającą w tym przedmiocie postępowanie

w całości. Z tego względu decyzja organu I instancji umarzająca postępowanie

w całości w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia była prawidłowa i znajdowała oparcie w art. 105 § 1 k.p.a.

Na skutek skargi M. W. Wojewódzki Sąd Administracyjny

w Warszawie, orzekając ponownie w sprawie, wyrokiem z dnia 8 marca 2017 roku, sygn. akt VI SA/Wa 2222/16 uchylił decyzje organów NFZ albowiem, według jego oceny, nie wykonały one tzw. "wytycznych" Naczelnego Sądu Administracyjnego

w Warszawie zawartych w wyroku tegoż Sądu z dnia 31 grudnia 2013 roku, sygn. akt II GSK 1354/12.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia skargą kasacyjną zaskarżył w całości wyrok Sądu I instancji z dnia 8 marca 2017 roku, zarzucając mu naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na wynik sprawy.

Naczelny Sąd Administracyjny uwzględniając powyższą skargę kasacyjną, wyrokiem z dnia 9 stycznia 2018 roku, sygn. akt II GSK 3032/17 1) uchylił zaskarżony wyrok i sprawę przekazał do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu 2) zasądził od M. W. na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 240 złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

Naczelny Sąd Administracyjny za zasadne uznał podniesione w skardze kasacyjnej zarzuty naruszenia przez Sąd I instancji "art. 1 § 1 i 2 p.u.s.a. w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. w zw. z art. 134 § 1 p.p.s.a., poprzez zawężenie przez Sąd granic rozpoznawanej sprawy (w zakresie oceny, czy organ uwzględnił wykładnię przepisów prawa oraz wytyczne co do dalszego postępowania) do badania zaskarżonej decyzji proceduralnej; a także poprzez nieodniesienie się przez Sąd do przebiegu postępowania [...] zakończonego decyzją merytoryczną nr [....] z dnia [...] sierpnia 2016 roku, która dotyczyła tych samych stron oraz tego samego żądania, opartego o ten sam stan faktyczny – co skutkowało przyjęciem, że organ naruszył art. 153 p.p.s.a." oraz "art. 1 § 1 i 2 p.u.s.a. w zw. z art. 141 § 4 w zw. z art. 106 § 3 p.p.s.a., poprzez nienależyte skontrolowanie postępowania administracyjnego oraz wadliwe ustalenie i przedstawienie

w uzasadnieniu wyroku stanu faktycznego sprawy, polegające na pominięciu okoliczności kontynuowania przez Prezesa NFZ postępowania [...] oraz wydania decyzji merytorycznej nr [...] z dnia [...] sierpnia 2016 roku oraz niezobowiązanie organu do uzupełnienia akt sprawy poprzez złożenie dokumentów z postępowania prowadzonego pod nr [...], w sytuacji gdy Sąd powziął wątpliwość czy Prezes NFZ rozpoznał wnioski skarżącej w obu postulowanych trybach oraz czy w toku postępowania organ uwzględnił ocenę prawną i wskazania co do dalszego postępowania zawarte w wyroku NSA z dnia 31 grudnia 2013 roku – które to uchybienie uniemożliwiło Sądowi faktyczną kontrolę okoliczności, czy Prezes NFZ rozpoznał wniosek skarżącej z uwzględnieniem oceny prawnej oraz wskazań co do dalszego postępowania NSA – co skutkowało przyjęciem, że organ naruszył art. 153 p.p.s.a.".

Naczelny Sąd Administracyjny mając na uwadze treść art. 134 § 1 p.p.s.a. przyznał rację Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia, że obie decyzje, tj. decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] sierpnia 2016 roku, nr [...] (znak: [...]), w której organ w punkcie pierwszym: 1. stwierdził, że w dacie złożenia wniosku, tj. w dniu 11 maja 2010 roku istniały przesłanki umożliwiające skierowanie Pana T. W. do Klinik [...], [...] [...], [...] [...], Republika Federalna Niemiec w celu radykalnego usunięcia zmiany płata wątroby; w punkcie drugim: 2. odmówił skierowania zmarłego wnioskodawcy – Pana T. W. na radykalne usunięcie zmiany płata wątroby w Klinik [...], [...], [...] [...], Republika Federalna Niemiec, jak

i decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] sierpnia 2016 roku, nr [...] (znak: [...]) utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] września 2015 roku (nr [...]) umarzającą postępowanie w całości – są decyzjami mieszczącymi się w granicach rozpatrywanej sprawy. Zatem właściwe zbadanie przez Sąd I instancji, w zaskarżonym tu wyroku, spełnienia przez organy administracji wymogów z art. 153 p.p.s.a. w kontekście związania oceną prawną

i wskazaniami co do dalszego postępowania zawartymi w wyroku NSA z dnia

31 grudnia 2013 roku (sygn. akt II GSK 1354/12), winno objąć obie wskazane decyzje ponieważ granice zaskarżonej decyzji z dnia [...] sierpnia 2016 roku (nr [...]) nie można było oceniać w oderwaniu od decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] sierpnia 2016 roku (nr [...]).

Według oceny Naczelnego Sądu Administracyjnego z uwagi na to, że Sąd

I instancji badał tylko decyzję z dnia [...] sierpnia 2016 roku (nr [...]), pomijając wydanie przez organ merytorycznej decyzji z dnia [...] sierpnia 2016 roku, stanowisko tegoż Sądu, że organ administracji naruszył art. 153 p.p.s.a., gdyż nie wykonał wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 31 grudnia 2013 roku, sygn. akt II GSK 1354/12, należy uznać za przedwczesne.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Rozpoznając ponownie sprawę w świetle oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania zawartych w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego

w Warszawie z dnia 9 stycznia 2018 roku, sygn. akt II GSK 3032/17, którymi WSA

w myśl art. 190 p.p.s.a. jest związany należało skargę M. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] sierpnia 2016 roku uznać za zasadną.

Orzekając w sprawie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie poddał również kontroli decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] sierpnia 2016 roku nr [...]. Wydając w/w decyzję organ potwierdził, że w dacie złożenia wniosku, tj. w dniu 11 maja 2010 roku istniały przesłanki umożliwiające skierowanie Pana T. W. do kliniki na terenie Niemiec w celu radykalnego usunięcia zmiany płata wątroby. W tym stanie rzeczy z uwagi na stan zdrowia i pilność leczenia Pan T. W. był uprawniony, nie czekając na decyzję administracyjną, do podjęcia leczenia poza granicami kraju, gdyż wykonana przez klinikę na terenie Niemiec operacja należała do "ratujących życie". Zrozumiałym jest, że T. W. w opisanej sytuacji pokrył koszty leczenia we własnym zakresie. Wobec tego, że organu Narodowego Funduszu Zdrowia do chwili śmierci T. W. nie rozstrzygnęły złożonego przez niego wniosku z dnia [...] maja 2010 roku, roszczenie o refundację poniesionych kosztów przeszły na skarżącą, tj. M. W. jako spadkobiercę zmarłego. Jest to roszczenie o charakterze majątkowym i w myśl art. 922 § 1 k.c. wchodzi w skład spadku po zmarłym.

Zgodnie z art. 30 § 4 k.p.a. w sprawach dotyczących praw zbywalnych lub dziedzicznych w razie zbycia prawa lub śmierci strony w toku postępowania na miejsce dotychczasowej strony wstępują jej następcy prawni.

W niniejszej sprawie z uwagi na powyższe, twierdzenie, że uprawnienie do skierowania T. W. do leczenia poza granicami kraju jako nieprzenoszalne nie może się ostać, skoro zabieg został przeprowadzony, a więc

w istocie chodzi o refundację powyższych kosztów operacji. W tej sytuacji Sąd uznał, że organy funduszu naruszyły prawo materialne (art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), uchylając się od wydania rozstrzygnięcia merytorycznego

w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów leczenia poza granicami kraju

w sytuacji, gdy istniały podstawy do skierowania na to leczenie, zaś zmarły z uwagi na zaawansowanie choroby i bezwzględną konieczność przeprowadzenia operacji nie mógł czekać na zakończenie procedury uzyskania zgody na to leczenie.

W tym stanie rzeczy Sąd na podstawie art. 145a § 1 p.p.s.a. orzekł jak

w wyroku.