Wyrok WSA w Olsztynie, sygn. akt II SA/Ol 14/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie
Data orzeczenia: 2022-04-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16-18
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Bogusław Jażdżyk (spr.) Sędziowie sędzia WSA Tadeusz Lipiński sędzia WSA Piotr Chybicki po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 26 kwietnia 2022 r. sprawy ze skargi M. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "[...]" nr "[...]" w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję organu I instancji.


UZASADNIENIE

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (organ I instancji) pismem z dnia 22 września 2016 r. zawiadomił M. P. (strona, skarżąca) o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego mającego na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych w dniach: od 17 września 2014 r. do 20 września 2014 r. przez Zespół Opieki Zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne oraz refundacja leków w łącznej wysokości 2 355,84 zł.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ I instancji decyzją z dnia [...] ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w dniach: od 17 września 2014 r. do 20 września 2014 r. w łącznej wysokości 2 355,84 zł.

Organ I instancji wskazał, że na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych stwierdzono, że skarżąca w okresie udzielonych świadczeń była osobą nieuprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy. Z danych przekazanych przez ZUS wynika, że od wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba świadczeniobiorca, za którego jednostka organizacyjna pomocy społecznej albo wójt, burmistrz lub prezydent miasta ma obowiązek opłacać składki dnia 6 lutego 2014 r., strona nie posiadała obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie została zgłoszona ponownie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny.

Odwołanie od decyzji organu I instancji wniosła skarżąca. Wskazała m.in., że nie otrzymała kopii wyroku Sądu Rejonowego (sygn. akt [...]) w sprawie decyzji Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności o ustalenie stopnia niepełnosprawności syna D. P.. Podniosła, że właśnie dlatego nie mogła ich przesłać, ponieważ nie jest w ich posiadaniu.

Po rozpatrzeniu odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Organ odwoławczy podniósł, że skarżącej udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej w dniach: od 17 września 2014 r. do 20 września 2014 r. w rodzaju leczenia szpitalnego oraz refundacji leków w łącznej wysokości 2 355,84 zł.

Z przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego i danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że skarżąca, w dniach, kiedy udzielono jej świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie posiadała prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej. W okresie 1 maja 2005 r. do 1 stycznia 2005 r., od 1 kwietnia 2008 r. do 1 stycznia 2013 r. oraz od 1 marca 2013 r. do 6 lutego 2014 r. skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z kodem ubezpieczenia w ZUS 142200 jako świadczeniobiorca, za którego jednostka organizacyjna pomocy społecznej albo wójt, burmistrz lub prezydent miasta ma obowiązek opłacać składki. Kolejnych zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej brak.

Tym samym w dniu korzystania ze świadczeń zdrowotnych, tj. od 17 września 2014 r. do 20 września 2014 r. skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Pismem z dnia 8 grudnia 2021 r. skarżąca wniosła skargę na decyzję organu odwoławczego z dnia [...]. W uzasadnieniu skargi podniosła, że była opiekunem prawnym syna D. P. do 5 lutego 2014 r. Toczyło się postępowanie odwoławcze od decyzji Powiatowego Zespołu ds. Orzeczenia o Niepełnosprawności, w którym to zmniejszono mu stopień niepełnosprawności z umiarkowanego na lekki. Postępowanie zakończyło się w 2018 r. rozstrzygnięciem Sądu Rejonowego IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. Natomiast decyzją MOPS z dnia [...] przyznano stronie zasiłek pielęgnacyjny i zasiłek rehabilitacyjny na okres od 1 marca 2014 r. do 31 maja 2018 r. Skarżąca podkreśliła, że była przekonana, iż przysługuje jej ubezpieczenie z tytułu opieki nad synem, które miała od 16 lat. Nie poinformowano ją o utracie ubezpieczenia, dowiedziała się o tym dopiero podczas pobytu w szpitalu w okresie od 17 września 2014 r. do 20 września 2014 r.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując co do zasady stanowisko zaprezentowane w zaskarżonym rozstrzygnięciu. Podkreślono, że w dniach udzielonych świadczeń skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie zważył, co następuje:

Wywiedziona w niniejszej sprawie skarga jest zasadna.

Stosownie do art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 137) oraz art. 133 § 1, art. 134 § 1 w zw.

z art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r. poz. 329), dalej jako "p.p.s.a.", sąd administracyjny dokonuje kontroli zaskarżonego aktu pod względem zgodności

z prawem, nie będąc przy tym związanym zarzutami i wnioskami skargi, na podstawie stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dacie jego wydania. Wzruszenie zaskarżonego rozstrzygnięcia może mieć miejsce w sytuacji, gdy przedmiotowa kontrola wykaże naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy lub naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Oznacza to, że badaniu w postępowaniu sądowym podlega prawidłowość zastosowania przez organy administracji publicznej przepisów prawa w odniesieniu do istniejącego w sprawie stanu faktycznego oraz trafność zastosowanej wykładni tych przepisów.

Wyjaśnić należy, że sprawa niniejsza została rozpoznana przez tutejszy Sąd na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym na zasadzie art. 119 pkt 2 p.p.s.a., zgodnie z którym sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w tym trybie, a żadna

z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Taka sytuacja zaistniała na gruncie rozpatrywanej sprawy, gdyż taki wniosek został zawarty przez organ a skarżąca mu nie oponowała.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...], którym to rozstrzygnięciem organ odwoławczy utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...], ustalającą obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w dniach: od 17 września 2014 r. do 20 września 2014 r. w łącznej wysokości 2 355,84 zł.

Kwestia bezsporną jest, że skarżącej udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej w dniach: od 17 września 2014 r. do 20 września 2014 r. w rodzaju leczenia szpitalnego oraz refundacji leków w łącznej wysokości 2 355,84 zł.

Organy, powołując się na dane zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych stwierdziły, że skarżąca w okresie udzielonych świadczeń była osobą nieuprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy.

Skarżąca podkreśliła zaś, że była przekonana, iż przysługuje jej ubezpieczenie z tytułu opieki nad synem, które miała od 16 lat. O utracie ubezpieczenia, dowiedziała się dopiero podczas pobytu w szpitalu w okresie od 17 września 2014 r. do 20 września 2014 r.

Materialnoprawną podstawę decyzji wydanej w sprawie były przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 z późn. zm., dalej jako: "ustawa" lub "u.ś.o.z.").

Stosownie do art. 50 ust. 16 tej ustawy - w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Zgodnie zaś z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach

o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

W myśl art. 50 ust. 18a ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Co istotne również, stosownie do art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zarówno w orzecznictwie NSA, jak i w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (zob. wyrok NSA z dnia 26 października 2021 r., sygn. akt II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13).

Przywołany przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. nakłada na organ obowiązek każdorazowego dokonania oceny argumentacji strony oraz rozważenia przedstawionych wyjaśnień co do przyczyn działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że strona posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ zobligowany jest zatem samoistnie ocenić zaistnienie przesłanki "usprawiedliwionego błędnego przekonania". W badanej sprawie tymczasem organy pominęły zupełnie zbadanie tej kwestii.

Nie wszystkie istotne okoliczności niniejszej sprawy, mogące mieć wpływ na ocenę zaistnienia wskazanej przesłanki z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., zostały również wyjaśnione. Skarżąca podkreśliła, że była opiekunem prawnym syna D. P. do 5 lutego 2014 r. Wskazała, że na podstawie decyzji Powiatowego Zespołu ds. Orzeczenia o Niepełnosprawności zmniejszono mu stopień niepełnosprawności z umiarkowanego na lekki. Postępowanie odwoławcze w tej sprawie zakończyło się rozstrzygnięciem Sądu Rejonowego IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych.

Jak wynika zaś z akt administracyjnych sprawy pismem z dnia 26 października 2016 r. organ I instancji zwrócił się z pytaniem do Sądu Rejonowego czy odwołanie D. P. reprezentowanego przez M. P. od decyzji Wojewódzkiego Zespołu Do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności o ustalenie stopnia niepełnosprawności (sygn. akt: [...]) zostało już zakończone prawomocnym wyrokiem. W odpowiedzi na powyższe, pismem z dnia 7 listopada 2016 r. Prezes Sądu Rejonowego poinformował, że w sprawie został wydany wyrok, który uprawomocnił się w dniu 24 kwietnia 2015 r.

Pismem z dnia 22 listopada 2016 r. organ I instancji zwrócił się do skarżącej z prośbą o przesłanie w ciągu 5 dni od daty odebrania pisma, kopii wyroku Sądu Rejonowego (sygn. akt: [...]) z dnia 2 kwietnia 2015 r. Pismo zostało odebrane dnia 23 listopada 2016 r., i jak wskazano, do dnia wydania decyzji strona nie przesłała jednak wymaganego dokumentu.

W ocenie Sądu organ powinien w swoim zakresie przeprowadzić postępowanie wyjaśniające mające na celu uzyskanie odpisu wyroku Sądu Rejonowego (sygn. akt: [...]) z dnia 2 kwietnia 2015 r. Organ powinien zatem zwrócić się do odpowiednich instytucji i podjąć próbę uzyskania przedmiotowego wyroku. Jest to tym bardziej istotne, że jak wynika z okoliczności sprawy, skarżąca przez wiele lat posiadała uprawnienie do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej na podstawie opieki nad niepełnosprawnym synem. Dlatego też wyjaśnienie tej okoliczności może mieć znaczenie dla sprawy, a w szczególności dla oceny zaistnienia, wynikającej z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. przesłanki "usprawiedliwionego błędnego przekonania", a to już jest rolą organu.

Dodać należy, że ustalenie stanu faktycznego, poprzez zebranie i ocenę materiału dowodowego, jest funkcją postępowania administracyjnego, w ramach którego organy zobowiązane są do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. To na organie ciąży obowiązek przeprowadzenia całego postępowania co do wszystkich istotnych okoliczności rozpoznawanej sprawy, w taki sposób, aby pogłębiać zaufanie obywateli do organów Państwa (art. 7, art. 8, art. 9 k.p.a). Uwagi te są szczególnie istotne w postępowaniu zakończonym decyzją nakładającą na stronę obowiązki. Przypomnieć ponadto należy, że zgodnie z art. 133

§ 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga sprawę na podstawie akt sprawy, a nie twierdzeń stron, bez względu na ich wiarygodność. Oznacza to, że w aktach, którymi dysponuje Sąd, powinny znajdować się wszystkie dokumenty istotne dla sprawy, na które powołuje się strona.

Reasumując, Sąd uznał, że organ nie rozważył możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego było zatem przedwczesne. Przy wydawaniu zaskarżonej decyzji naruszone bowiem zostały przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu.

Choć skarżąca nie powoływała się w skardze na klauzulę działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, to należy jeszcze raz podkreślić, że obowiązkiem organu było, stosownie do okoliczności faktycznych sprawy, dokonać oceny zaistnienia przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 ustawy.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, zgodnie z art. 153 p.p.s.a., weźmie pod uwagę powyższą ocenę prawną, przy czym będzie miał na uwadze, że czym innym jest w świetle w art. 50 ust. 17 ustawy, prawidłowość objęcia skarżącej ubezpieczeniem zdrowotnym, a czym innym jej świadomość, co do działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Nadmienić warto, że zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemia COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r., poz. 1493) do postępowań, o których mowa w art. 42d, art. 42f, art. 42i, art. 50 ust. 18, art. 109 ust. 5 i art. 109a ustawy zmienianej w art. 4, w brzmieniu dotychczasowym, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe, z zastrzeżeniem ust. 2.

Dlatego też jak najbardziej zasadnie organem właściwym do wydania decyzji w II instancji był Prezes Narodowego Funduszy Zdrowia.

Wobec powyższego Sąd, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję organu I instancji.