Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 500/09
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2010-03-17 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art.25 ust.1, 26 ust. 1,109
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Jerzy Sulimierski Sędzia del. WSA Magdalena Bosakirska Sędzia NSA Stanisław Gronowski (spr.) Protokolant Maciej Nawrocki po rozpoznaniu w dniu 17 marca 2010 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Z. K. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 17 lutego 2009 r. sygn. akt VII SA/Wa 1550/08 w sprawie ze skargi Z. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 17 lutego 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 1550/08, wydanym w sprawie ze skargi Z. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia, oddalono skargę.

Wyrok zapadł na tle następującego stanu sprawy:

Z. K., zwany dalej "skarżącym", wystąpił o zwrot poniesionych kosztów świadczeń zdrowotnych, uzyskanych odpłatnie w 2006 r. w Kanadzie, motywując to nagłym i nieprzewidzianym zachorowaniem.

Ostateczną decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2008 r. nr [...] utrzymano w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2009 r. nr [...], umarzającą postępowanie w sprawie.

Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia wskazano przepis art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), w myśl którego Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26.

Według organu do skarżącego nie mają zastosowania przepisy o koordynacji, których legalna definicja zawarta jest w art. 5 pkt 32 cytowanej ustawy. Zgodnie z tym przepisem przez przepisy o koordynacji rozumie się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych, określone w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie i rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzeniu Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo oraz decyzje wydane na podstawie przepisów powyższych rozporządzeń. Stosownie zaś do art. 26 powołanej ustawy Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (ust. 1); W przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może wydać wnioskodawcy, na jego wniosek albo na wniosek jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub państwem członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) lub do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia (ust. 2); Decyzje, o których mowa w ust. 1 i 2, są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego (ust. 3); Koszty leczenia, badań diagnostycznych lub transportu wynikające z ust. 1 i 2 są finansowane z budżetu państwa (ust. 4).

Jak wskazał organ odwoławczy ustawodawca nie przewidział refundacji kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych za granicą w sytuacjach innych niż określone wyżej wymienionymi przepisami. Żaden przepis powołanej ustawy nie przewiduje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a Narodowym Funduszem Zdrowia. Nie ma też żadnych podstaw, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy, czy też wywodzić go z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP. Zgodnie z art. 109 ust. 1 ustawy Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Stosownie do art. 68 Konstytucji RP Każdy ma prawo do ochrony zdrowia (ust. 1); Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa (ust. 2); Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku (ust. 3); Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska (ust. 4); Władze publiczne popierają rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży (ust. 5).

W ocenie organu odwoławczego żądanie przez skarżącego refundacji wnioskowanych kosztów opieki zdrowotnej nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach omawianej ustawy. Nie stanowi więc podstawy do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia skarżącego. Jak wskazał organ, czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń w trybie opisanym w tej ustawie, a czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia.

Rozpoznając skargę skarżącego na powyższą decyzję Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., jak to wskazano na wstępie, wyrokiem z dnia 17 lutego 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 1550/8 skargę tę oddalił.

Jak wskazał Sąd pierwszej instancji art. 109 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Przepis ten, zdaniem Sądu pierwszej instancji, podzielając stanowisko organu, nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie.

Ponadto, jak podniósł Sąd pierwszej instancji, podzielając stanowisko organu, żądanie przez skarżącego zwrotu spornych kosztów leczenia nie znajduje uzasadnienia w art. 25 ust. 1 powołanej ustawy, w świetle którego, jak to już wyżej wskazano, Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26.

Sąd pierwszej instancji powołał również, nieuzasadniający uwzględnienia wniosku skarżącego, przepis § 12 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.), w myśl którego oddział Funduszu pokrywa koszty leczenia lub badań diagnostycznych niewykonywanych w kraju, a uzyskanych w innym państwie niż państwo członkowskie UE/EFTA, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. b, na podstawie faktury wystawionej przez zagraniczną placówkę opieki medycznej.

Sąd pierwszej instancji nie dopatrzył się również naruszenia w zaskarżonej decyzji art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP wskazując, iż w świetle tych przepisów zakres i warunki udzielania świadczeń określone są w ustawach. W niniejszej sprawie jest to powołana ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która w omawianej sytuacji nie przewiduje możliwości zwrotu skarżącemu poniesionych kosztów leczenia.

Od powyższego wyroku, zaskarżając go w całości, skarżący wniósł skargę kasacyjną opartą na zarzucie naruszenia prawa materialnego, stosownie do art. 174 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), zwanej "p.p.s.a., tj.:

a) przez błędną wykładnię art. 26 powołanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez błędne przyjęcie, że żądanie przez skarżącego zwrotu poniesionych kosztów opieki zdrowotnej nie mieści się w granicach w/w przepisu, pomimo że przepis ten stanowi podstawę do wydania przez Prezes Funduszu w uzasadnionych przypadkach decyzji o skierowaniu do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, co w istocie stanowi decyzję o pokryciu kosztów takiego świadczenia, bez ograniczenia przez przepis ustawy terminu złożenia takiego wniosku do sytuacji, gdy leczenie nie zostało jeszcze rozpoczęte,

b) przez błędne zastosowanie § 12 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu w sytuacji, gdy skarżący nie wnosił o zwrot kosztów na jego rzecz, lecz ustalenia, że jest beneficjentem świadczenia (środki winny być zostać przekazane na rzecz wykonującego świadczenie).

Skarżący na podstawie art. 188 p.p.s.a. wniósł o uchylenie skarżonego wyroku w całości i rozpoznanie skargi przez uchylenie zaskarżonej decyzji.

Według skarżącego skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, o których mowa w art. 26 powołanej ustawy, ma zarówno charakter uprzedni, jak i następczy. Przepis ten nie daje podstaw, aby warunkiem do przeprowadzenia leczenia lub badań był wymóg uzyskania stosownego skierowania. Podkreśla się także uznaniowy charakter decyzji, o której mowa w powołanym wyżej przepisie.

Ponadto, jak podnosi skarżący powołując się na praktykę, zgoda o której mowa w art. 26 ustawy, wydawana jest nie tylko, gdy w ogóle nie przeprowadza się w kraju danej formy leczenia lub badań, ale także, gdy dane świadczenie nie może być udzielone w kraju ze względu na czas oczekiwania. Taka praktyka ma oparcie w wykładni celowościowej, która odnosi się również do omawianej w sprawie sytuacji, gdy danego świadczenia nie da się przeprowadzić w kraju z innych obiektywnych przyczyn, jakim jest pobyt ubezpieczonego poza granicami kraju.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Na wstępie niniejszych rozważań podkreślić należy, że zgodnie z treścią art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez jego błędną wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Naczelny Sąd Administracyjny jest związany podstawami skargi kasacyjnej, bowiem stosownie do treści art. 183 § 1 p.p.s.a, rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze pod rozwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania, która zachodzi w przypadkach przewidzianych w § 2 tego artykułu. W niniejszej sprawie nie występują jednak żadne z wad wymienionych we wspomnianym przepisie, które powodowałyby nieważność postępowania prowadzonego przez Sąd I instancji.

Skarga kasacyjna w pierwszej kolejności zarzuca Sądowi pierwszej instancji naruszenie art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie precyzując jednakże ani w petitum skargi, ani w uzasadnieniu, do której z czterech jednostek redakcyjnych tego artykułu odnosi się zarzut zawarty w skardze kasacyjnej. Treść uzasadnienia wskazuje jednakże, iż chodzi tutaj o zarzut naruszenia art. 26 ust. 1 powołanej ustawy.

Zarzut naruszenia wspomnianego wyżej przepisu nie jest oparty na usprawiedliwionej podstawie. Wykładnia art. 26 ust. 1 omawianej ustawy, co wymaga podkreślenia, musi uwzględniać treść art. 25 tej ustawy, a to dlatego, że do tego artykułu odwołuje się art. 26 ust. 1, z którego skarżący wywodzi korzystne dla siebie skutki prawne. Innymi słowy, przepis art. 26 ust. 1 ustawy rozszerza zakres leczenia lub badań diagnostycznych podmiotów spośród tych, o których mowa w art. 25 ust. 1 ustawy, i obejmuje te świadczenia, których nie przeprowadza się w kraju, jeżeli jest to niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Mówiąc jeszcze inaczej przepis art. 26 ust. 1 ustawy nie tworzy nowej kategorii podmiotów uprawnionych do świadczeń spoza kręgu, do których odnosi się art. 25 ust. 1 cytowanej ustawy.

Jak już wskazano, Sąd pierwszej instancji, kontrolując zaskarżoną decyzję, podzielił stanowisko organu, iż uwzględnienie wniosku skarżącego o refundację kosztów leczenia za granicą nie znajduje podstaw w art. 25 ust. 1 omawianej ustawy. Innymi słowy, według stanowiska Sądu pierwszej instancji, skarżący nie jest adresatem powołanego wyżej przepisu, który określa przypadki uprawniające do uzyskania zwrotu kosztów leczenia lub badań diagnostycznych przeprowadzonych poza granicami kraju. Z tych względów na potrzeby rozpoznania skargi kasacyjnej miarodajne jest stanowisko Sądu pierwszej instancji, iż skarżący nie mieści się w kategorii podmiotów uprawnionych do zwrotu kosztów leczenia za granicą, o których mowa w art. 25 ust. 1 omawianej ustawy.

Skarga kasacyjna nie zarzuciła naruszenia wskazanego wyżej art. 25 ust. 1 cytowanej ustawy. Zatem, w granicach skargi kasacyjnej nie podlega uwzględnieniu zarzut naruszenia przez Sąd pierwszej instancji przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, gdyż dotyczy on wyłącznie świadczeniobiorców wymienionych w art. 25 ust. 1 tej ustawy. Skarżący zaś, o czym była już mowa, w świetle niezakwestionowanego przez skargę kasacyjną stanowiska Sądu pierwszej instancji nie mieścił się w kategorii podmiotów uprawnionych do świadczenia z art. 25 ust. 1 ustawy, a tym samym i z art. 26 ust. 1 tej ustawy.

Nie został naruszony przez Sąd pierwszej instancji przepis § 12 ust. 3 powołanego rozporządzenia w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, a w szczególności z tego powodu, że nie miał on zastosowania w odniesieniu do skarżącego. Omawiane rozporządzenie, co wymaga podkreślenia, zostało wydane na podstawie delegacji zawartej w art. 26a pkt 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, gdzie odwołano się m.in. do art. 25 ustawy. Przepis § 12 ust. 3 cytowanego rozporządzenia nie stanowi więc podstawy dla uwzględnienia wniosku skarżącego.

Z tych względów skarga kasacyjna, jako nie oparta na usprawiedliwionej podstawie, podlega oddaleniu (art. 184 p.p.s.a.).