Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 11/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2022-06-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: Art. 50 ust. 16, 17, 18
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Makuch (spr.) Sędziowie SWSA Tadeusz Kiełkowski SWSA Hanna Knysiak-Sudyka Protokolant Specjalista Dominika Janik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 czerwca 2022 r. sprawy ze skargi J. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 października 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. umarza postępowanie administracyjne; III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego J. R. kwotę 497 zł (słownie: czterysta dziewięćdziesiąt siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia 19 października 2021 r., wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2021 r., poz. 1285.), w pkt 1 decyzji ustalił obowiązek poniesienia przez J. R. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 687,36 zł, udzielonych w dniach 20 i 26 października 2016 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, zaś w pkt 2, ustalił obowiązek zapłaty wymienionych kosztów, w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji.

Decyzja ta, która jest przedmiotem skargi, zapadła w następujących okolicznościach faktycznych i prawnych sprawy:

W wyniku analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, Prezes NFZ ustalił, że J. R. (dalej także "skarżący"), w dniu 20 i 26 października 2016 r., nie posiadł prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Mimo braku ubezpieczenia, świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone skarżącemu. Szczegółowy wykaz tych świadczeń, z podaniem ich rodzaju, podmiotu leczniczego oraz kosztów i daty udzielenia, ujęty został w opisywanej decyzji. Organ wskazał, że przedstawione w decyzji świadczenia zdrowotne, zostały udzielone skarżącemu w oparciu o złożone przez niego oświadczenia o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Prezes NFZ przedstawiając przebieg postępowania zwrócił uwagę na to, że pismem z dnia 7 czerwca 2021 r. (k. 30 a.a.) zawiadomił J. R. o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. W piśmie tym powołano art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, informując o możliwości dokonania, w terminie 30 dni od poinformowania o wszczęciu postępowania, wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń było niezgłoszenie do ubezpieczenia, pomimo podleganiu takiemu zgłoszeniu. W piśmie tym zaznaczono również, iż powołany w nim termin, jest terminem zawitym, co oznacza, że dokonanie czynności zgłoszenia po jego upływie, będzie bezskuteczne. Zarazem organ administracji wskazał na możliwość złożenia przez stronę wyjaśnień oraz przedłożenia dokumentów, mogących mieć wpływ na rozstrzygnięcie sprawy, a w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie, w którym udzielono przedmiotowych świadczeń. Opisane pismo, skierowane zostało na adres skarżącego zawarty w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Zostało ono zwrócone przez operatora pocztowego z adnotacją "zwrot, nie podjęto w terminie". Organ administracji, kierując się art. 44 § 1 i 4 k.p.a., uznał doręczenie tego pisma za skuteczne. Następnie, Prezes NFZ pismem z 9 lipca 2021 r. zawiadomił J. R. o zakończeniu postępowania dowodowego oraz prawie do zapoznania się z aktami i wypowiedzenia się w sprawie (k. 36 a.a.). To z kolei pismo zostało bezpośrednio doręczone stronie i pozostało bez reakcji. Organ administracji podkreślił, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia J. R. do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie, w którym udzielone zostały świadczenia zdrowotne i stosownie do obowiązujących przepisów orzekł o konieczności poniesienia kosztów udzielonych świadczeń przez ich beneficjenta.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie na opisaną wyżej decyzję Prezesa NFZ z dnia 19 października 2021 r., wniósł J. R. Zarzucił naruszenie następujących przepisów:

1) art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2021 r., poz. 1285.; dalej u.ś.o.z.) poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i w konsekwencji uznanie, że w niniejszej sprawie zachodzą przesłanki do ustalenia wobec skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 20 i 26 października 2016 r., pomimo że w tym okresie przysługiwało skarżącemu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej;

2) art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. poprzez jego niezastosowanie i brak właściwego ustalenia stanu faktycznego poprzez nierozważenie możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., z uwagi na pozostawanie skarżącego w usprawiedliwionym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych;

3) art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. poprzez niedokładne wyjaśnienie stanu faktycznego sprawy, zebranie, rozpatrzenie i dokonanie oceny materiału dowodowego z pominięciem całokształtu sprawy oraz z naruszeniem zasady swobodnej oceny dowodów, w szczególności:

a) niewłaściwe uznanie, że skarżący w spornym okresie nie miał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy był on zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej (matki) i miał status osoby uczącej się,

b) ustalenie stanu faktycznego wyłącznie w oparciu o dane pozyskane z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych,

c) brak wezwania skarżącego do przedstawienia dowodów na okoliczność posiadania statusu studenta w okresie składania oświadczenia o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz na okoliczność zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej,

d) zaniechanie ustalenia, czy skarżący w dacie składania oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń zdrowotnych mógł nie dysponować rozeznaniem co do faktu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu i brak ustalenia, czy pozostawał on w usprawiedliwionym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych.

Skarga zawierała żądanie uchylenia zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia 19 października 2021 r. w całości oraz zasądzenia kosztów zastępstwa procesowego.

W uzasadnieniu skargi podano m.in., że skarżący nie otrzymał zawiadomienia, ani powtórnego zawiadomienia od operatora pocztowego o pozostawieniu w placówce pocztowej pisma o wszczęciu postępowania. Nie był on zatem świadomy toczącego się postępowania. Pierwszą informację o sprawie uzyskał dopiero w momencie doręczenia zawiadomienia z dnia 9 lipca 2021 r. o zakończeniu postępowania dowodowego. Skarga podkreślała, że skarżący korzystając ze spornych świadczeń zdrowotnych był przekonany, że posiada prawo do tych świadczeń, gdyż był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez swoją mamę. W dacie udzielanych świadczeń, skarżący miał 25 lat i był studentem Akademii Muzycznej w K. Na dowód powyższego, do skargi załączone zostały druki ZUS P ZCNA złożone w dniu 23.05.2014 r. i w dniu 26.05.2014 r. potwierdzające fakt zgłoszenia skarżącego jako członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego oraz druki ZUS P ZCNA złożone w dniu 26.07.2013 r. i 10.11.2017 r. potwierdzające fakt wyrejestrowania skarżącego z ubezpieczenia zdrowotnego. Nadto, do skargi załączony został suplement do dyplomu ukończenia studiów wskazujący, że skarżący w październiku 2016 r. był studentem Akademii Muzycznej w K. Skarga akcentowała, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie prezentuje informacji odnośnie tego dlaczego organ uznał, że skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Dopiero w wyniku rozmowy telefonicznej z pracownikami NFZ i ZUS skarżący ustalił, że prawdopodobnie został wyrejestrowany automatycznie z systemu, w wyniku zawarcia umowy zlecenia, które wykonywał w sierpniu 2015 r., przez okres 30 dni. Zarówno skarżący, jak i jego matka, która zgłaszała go do ubezpieczenia zdrowotnego, nie byli zatem świadomi konieczności ponownego dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia, gdyż nie zostali o tym poinformowani. W przypadku, gdy skarżący rzeczywiście został automatycznie wyrejestrowany z systemu i nie miał statusu osoby ubezpieczonej w okresie korzystania ze świadczeń, działał on w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada takie prawo. Dlatego też potwierdził tę okoliczność, składając stosowne oświadczenie w placówce medycznej. Skarga zwracała uwagę, że organ administracji nie rozważył możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w oparciu o art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Skarżący natomiast, składając oświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej miał 25 lat i był w tym czasie studentem Akademii Muzycznej w K. Dziecko osoby ubezpieczonej uczące się do 26 roku życia podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu po zgłoszeniu go do takiego ubezpieczenia przez rodzica u płatnika składek. W niniejszej sprawie, skarżący podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu, gdyż został zgłoszony przez matkę do dnia 7 listopada 2017 r., tj. do ukończenia 26 roku życia. Wskazywać to mają druki ZUS P ZCNA załączone do skargi.

W odpowiedzi na skargę organ domagał się jej oddalenia. Podkreślił, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych widniał zapis, że J. R. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 29 września 2014 r. – jako członek rodziny. To zgłoszenie zostało przerwane z mocy prawa w dniu 1 sierpnia 2015 r. na skutek zgłoszenia obowiązkowego zgłoszenia z tytułu zawarcia umowy zlecenia. Po tym wyrejestrowaniu, które miało miejsce w dniu 1.09.2015 r., kolejna rejestracja została dokonana w dniu 1.01.2018 r. – przez uczelnię, kiedy skarżący został zarejestrowany jako student lub uczestnik studiów doktoranckich, za które szkoła wyższa jest zobowiązana do opłacania składek.

Odnośnie braku zawiadomienia skarżącego o wszczęciu postępowania organ wskazał, że J. R. posiadał wiedzę o postępowaniu bowiem odebrał zawiadomienie o zakończeniu tego postępowania. Nie przedstawił jednak żadnych dowodów wskazujących na brak prawidłowości działania operatora pocztowego. Ten argument podniósł dopiero w skardze. W okresie od dnia odebrania zawiadomienia o zakończeniu postępowania (26.07.2021 r.) do dnia wydania decyzji (19.10.2021 r.) – skarżący nie interesował się wyjaśnieniem prawa do świadczeń. Organ zwrócił uwagę, że dopiero na etapie skargi, J. R. przedłożył kopię ukończenia studiów licencjackich. Przedłożone dokumenty potwierdzają, że skarżący miał status studenta od 1 października 2015 r. do 10 czerwca 2018 r.

W ocenie organu, brak było podstaw do uznania, że zgłoszenie umowy zlecenia w sierpniu 2015 r., przerywające zgłoszenie członka rodziny, było wadliwe. Prezes NFZ akcentował, że z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, jak i z dostarczonych przez skarżącego dokumentów wynika, że skarżący nie miał jednego ciągłego zgłoszenia jako członek rodziny ale - było ono przerywane, następnie następowały kolejne, nowe zgłoszenia. Trudno zatem, w ocenie organu administracji uznać, że skarżący nie miał wiedzy odnośnie konieczności ponowienia zgłoszeń. Zarzut nierozważania zastosowania art. 50 ust. 17 – Prezes NFZ uznał za niezasadny. Skarżący był wyrejestrowywany i zgłaszany do ubezpieczenia, zatem biorąc pod uwagę ten kontekst historyczny, trudno uznać, że wskazany wyżej przepis miałby zastosowanie.

Na rozprawie w dniu 7 czerwca 2022 r. strony podtrzymały stanowisko przedstawione uprzednio we wniesionych do sądu pismach.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje:

Skarga podlegała uwzględnieniu.

W rozpoznawanej sprawie istota sporu sprowadzała się do oceny zasadności zobowiązania skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 20 i 26 października 2016 r., w sumarycznej wysokości 687,36 zł. Według orzekającego organu administracji publicznej, w dniach, w których skarżącemu udzielono przedmiotowych świadczeń, nie przysługiwało mu ubezpieczenie zdrowotne, co wynikało z analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Z kolei skarżący, na etapie skargi podnosił, że okoliczność o braku przysługiwania mu ubezpieczenia zdrowotnego nie została przez organ poprawnie ustalona. W dacie bowiem udzielania mu świadczeń zdrowotnych, był on studentem, nie ukończył 25 roku życia i był objęty przedmiotowym ubezpieczeniem, na skutek zgłoszenia go przez członka rodziny (matkę). Z oświadczeń stron, zawartych w pismach kierowanych do sądu (skargi, odpowiedzi na skargę) wynikało nadto, że zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny nastąpiło w dniu 29 września 2014 r., a ciągłość dokonanego ubezpieczenia została przerwana z powodu zawarcia przez skarżącego w dniu 1 sierpnia 2015 r. umowy zlecenia trwającej do 1 września 2015 r.

Oceniając legalność zaskarżonej decyzji należy wskazać, że materialnoprawną jej podstawą był art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r., poz. 1285; powoływanej dalej jako "u.ś.o.z."). Przepis ten stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń (w przypadkach określonych w ust. 16), które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się kodeks postępowania administracyjnego, a od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Zwrócić należy zarazem uwagę, że zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia przez beneficjenta oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym była mowa powyżej, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W ocenie sądu, kontrolowana decyzja orzekająca o zobowiązaniu skarżącego do poniesienia kosztów udzielonej opieki zdrowotnej jest wadliwa Narusza ona bowiem zarówno przepisy postępowania administracyjnego, jak i przepisy prawa materialnego.

Na wstępie należy zwrócić uwagę, że z cytowanych wyżej regulacji prawnych wynika, że do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się k.p.a., zaś od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Powyższe oznacza, że organ administracji prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest uwzględniać i stosować wszystkie te regulacje k.p.a., które zobowiązują organ do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). W prowadzonym postępowaniu organ winien ustalić kluczowe z punktu widzenia przyszłego rozstrzygnięcia okoliczności, z zakres tych ustaleń determinowany jest treścią, mających zastosowanie w sprawie, przepisów prawa materialnego. Podkreślić także trzeba, iż fakt, że od wydanej w analizowanym przedmiocie decyzji Prezesa NFZ, nie służył odwołanie, lecz przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 50 ust. 18 ustawy) dodatkowo nakłada na prowadzący postępowanie organ administracji publicznej obowiązek wyjątkowej dbałości o to, aby starannie ustalić wszystkie istotne dla sprawy fakty. Z uwagi bowiem na jednoinstancyjny charakter tego postępowania, ewentualnie popełnione wady we wskazanym zakresie, nie będą mogły zostać naprawione przez organ odwoławczy. Stwierdzenie to jest także istotne z punktu widzenia konieczności należytej troski organu o zapewnienie stronie postępowania jej praw, określonych przepisami procedury administracyjnej.

Odnosząc powyższe rozważania do realiów kontrolowanej sprawy należy zauważyć, że prowadzący postępowanie organ administracji nie ustalił tych istotnych dla sprawy okoliczności, które umożliwiałyby odstąpienie od obowiązku orzeczenia o poniesieniu przez skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń. Chodzi tu o ustalenie i ocenę przesłanek, które wynikają z cytowanego wyżej art. 50 ust. 17 ustawy, a obejmujących możliwość wykazania, iż skarżący składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej działać mógł w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo do udzielonych mu świadczeń posiadał. Analiza kontrolowanej decyzji wskazuje, że nie zawiera ona żadnych rozważań i ocen w powyższym przedmiocie. Nadto, z żadnego z pism organu, kierowanych do skarżącego w toku postępowania, również nie wynika, aby organ wskazał skarżącemu na możliwość wykazania normatywnych przesłanek umożliwiających odstąpienie od obowiązku orzeczenia o poniesieniu przez niego kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych w dniu 20 i 26 października 2016 r. Wskazać bowiem trzeba, że ani pismo organu z dnia 7.06.2021 r. o wszczęciu postępowania (doręczone poprzez podwójne awizowanie), ani późniejsze pismo z dnia 9.07.2021 r. będące zawiadomieniem o zakończeniu postępowania dowodowego – nie zawierały pouczeń o treści art. 50 ust. 17 ustawy, a przez to nie naprowadzały adresata tych pism, na możliwość wykazania powyżej akcentowanych okoliczności. Uchybienie to niewątpliwie świadczy o naruszeniu przez organ administracji cytowanych powyżej art. 7 i art. 77 par. 1 k.p.a., a nadto o naruszeniu art. 9 k.p.a. Przepis ten statuuje obowiązek organu administracji publicznej informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego oraz obowiązek troski o to, aby strony nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa. Przejawem tej troski jest właśnie udzielanie stronie niezbędnych wyjaśnień i wskazówek, czego w kontrolowanej sprawie organ niewątpliwie nie uczynił. Naruszenie powyżej wymienionych przepisów, polegających na braku ukierunkowania prowadzonego postępowania administracyjnego na umożliwienie skarżącemu wykazania okoliczności pozwalających na uwolnienie się od konieczności zapłaty kosztów udzielonych mu świadczeń zdrowotnych oraz brak jakichkolwiek ustaleń i ocen w tym zakresie, mogło bezspornie mieć istotny wpływ na wynik kontrolowanej sprawy (art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi; Dz. U. 2022 r., poz. 329; dalej p.p.s.a.). Nie można bowiem wykluczyć, że zwrócenie skarżącemu przez organ uwagi na przesłanki z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. i udzielenie w tym zakresie stosownych wskazówek oraz pouczeń, będących przejawem dbania o to, aby nie poniósł on szkody z powodu nieznajomości prawa, mogło doprowadzić do ujawnienia w kontrolowanym postępowaniu tych okoliczności, które mogły rzutować na odmienny od przyjętego przez organ, finalny kierunek rozstrzygnięcia tej sprawy. Wykazanie bowiem wystąpienia przesłanek z art. 50 ust. 17 ustawy, nie uprawniałoby organu do nałożenia obowiązku uiszczenia kosztów udzielonych skarżącemu świadczeń zdrowotnych.

Brak rozważenia przez Prezesa NFZ możliwości i potrzeby zastosowania w sprawie powołanego wyżej przepisu, świadczy o jego naruszeniu w stopniu, który miał wpływ na wynik tej sprawy (art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a.). Jak wyżej już wskazano, przepis ten uzależnia odstąpienie od określenia przez organ obowiązku poniesienia przez świadczeniobiorcę kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych od wykazania tego, że w chwili składania oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń, działał on w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo takie posiada. W tym zakresie zwrócić należy uwagę, że z akt administracyjnych sprawy wynikało, że skarżący urodził się w 1991 r. (k. 2). Zatem, w dacie udzielania mu spornych świadczeń opieki zdrowotnej (2016 r.) miał on 25 lat. Już ta okoliczność nakazywała organowi wyjątkowo uważnie podchodzić do oceny kwestii posiadania przez skarżącego ubezpieczenia zdrowotnego, skoro osoby, które nie ukończyły 26 roku życia i zarazem uczące się, podlegają zgłoszeniu do tego ubezpieczenia przez członków rodziny. Tymczasem z analizy zgromadzonego w aktach administracyjnych materiału dowodowego wynika, że skarżący niewątpliwie był zgłoszony przez członka swojej rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego (k. 4), a zdarzenie to miało miejsce w dniu 29 września 2014 r. Zauważyć przy tym trzeba, że wyrejestrowanie z tego ubezpieczenia dokonane przez członka rodziny nastąpiło dopiero z dniem 7 listopada 2017 r., tj. z chwilą ukończenia przez skarżącego 26 roku życia (tabela k. 4 a.a. wers 1), a więc po dacie udzielenia spornych świadczeń zdrowotnych (październik 2016 r.). Niewątpliwie więc, w przedstawionych okolicznościach, skarżący mógł zasadnie przyjmować, że w okresie od września 2014 r. do listopada 2017 r., posiadał ubezpieczenie zdrowotne, skoro został do tego ubezpieczenia zgłoszony przez członka rodziny i nie został zarazem przez tę osobę wyrejestrowany. Już zestawienie powyższych faktów powinno skutkować podjęciem przez organ starań, celem dokładnego wyjaśnienia okoliczności miarodajnych z punktu widzenia art. 50 ust. 17 ustawy. Zauważyć bowiem przy tym trzeba, że niewątpliwie długotrwały, bo trwający od 29.09.2014 r. do 7.11.2017 r. stosunek ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego, ukształtowany zgłoszeniem do tego ubezpieczenia przez członka rodziny, mógł zasadnie przemawiać za wnioskiem o wykształceniu u skarżącego przekonania, że objęty jest on nieprzerwalnie ubezpieczeniem zdrowotnym (2014-2017). W tym miejscu zwrócić należy uwagę na bezsporny w tej sprawie fakt powstania przerwy w podleganiu przez skarżącego ubezpieczeniu zdrowotnemu. Przerwa ta nastąpiła w wyniku incydentalnie zawartej umowy zlecenia (por. tabela k. 5 a.a., wers 4 od góry). Jak bowiem wynika z akt sprawy, skarżący zawarł w dniu 1.08.2015 r. umowę zlecenia trwającą 1 miesiąc, a czynność ta, podlegała zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego przez płatnika składek i przerwała ciągłość ubezpieczenia zdrowotnego, którym skarżący był objęty w wyniku zgłoszenia dokonanego ponad rok wcześniej (wrzesień 2014 r.) przez członka rodziny. W ocenie sądu, tak powstały skutek w postaci przerwania ciągłości istniejącego ubezpieczenia, może nie być oczywisty i zrozumiały dla ubezpieczonego (świadczeniobiorcy), w szczególności w sytuacji, gdy o wystąpieniu takiego skutku nie jest on informowany przez NFZ, a w zakresie istnienia ubezpieczenia polega on na czynnościach dokonanych przez członka swojej rodziny . Szczególnie zatem w sytuacji, gdy długotrwałe funkcjonowanie w ubezpieczeniu zdrowotnym zostaje przerwane w wyniku zawarcia incydentalnej i krótkotrwałej umowy - aktualizuje po stronie organu administracji konieczność zbadania wystąpienia w sprawie przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy (usprawiedliwione przekonanie świadczeniobiorcy o przysługującym prawie do świadczeń). W rozpoznawanej sprawie natomiast, organ administracji nie podjął żadnych działań celem zweryfikowania wystąpienia tej przesłanki, mimo, że – jak wyżej wskazano - istniały do tego podstawy w zgromadzonym materiale dowodowym. Brak oceny i analizy celowości odstąpienia od stosowania materialnoprawnej podstawy rozstrzygnięcia tej sprawy (art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 16 ustawy), świadczy więc o naruszeniu powołanego wyżej przepisu prawa materialnego, tj. art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., co miało wpływ na jej wynik. W odpowiedzi na skargę organ akcentował, że przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy, nie mogła znaleźć zastosowania z uwagi na "historię ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego", z której, w ocenie organu miało wynikać, iż skarżący był do tego ubezpieczenia wielokrotnie zgłaszany i wyrejestrowany, przez co miał wiedzę o konieczności dokonania ponownego zgłoszenia po przerwaniu ciągłości ubezpieczenia. W tym zakresie zauważyć trzeba, że analiza historii wpisów do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego pozwala przyjmować, że istotna ich część dokonana została, nie z inicjatywny członków rodziny skarżącego, lecz była następstwem zgłoszeń dokonywanych przez płatników, tj. przez podmioty zewnętrzne, z którymi skarżący zawierał umowy objęte obowiązkiem odprowadzenia składek na przedmiotowe ubezpieczenie (por. tabele k. 4 i k. 5 a.a.). Taka natomiast struktura zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego, nie pozwala w żadnej mierze wykluczać tego, że nie mogła w tej sprawie zaktualizować się przesłanka "usprawiedliwionego przekonania" o przysługującym skarżącemu w dniu 20 i 26 października 2016 r. prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, skoro uprzednio został on zgłoszony do tego ubezpieczenia przez członka swojej rodziny (2014), miał status osoby uczącej się, a osoba zgłaszająca (matka), nie dokonała wyrejestrowania skarżącego z ubezpieczenia.

W odpowiedzi na skargę zaprezentowano stanowisko, że z uwagi na fakt, że status studenta skarżący posiadał od 1 października 2015 r. do 10 czerwca 2018 r., to brak jest podstaw do przyjęcia wadliwości zgłoszenia skarżącego z tytułu umowy zlecenia, które miało miejsce w sierpniu 2015 r., i które przerwało zgłoszenie członka rodziny. Zajmując stanowisko względem tego zarzutu należy podkreślić, że niezasadnie utożsamiania on prawidłowość dokonanej przerwy w zgłoszeniu skarżącego do ubezpieczenia z uwagi na zawartą umowę zlecenia, ze świadomością skarżącego, co do wystąpienia określonej art. 50 ust. 17 ustawy przesłanki działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Są to dwa odrębne zagadnienia. Jak zaś wyżej już wskazano, skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez matkę (2014-2018), a w zakresie tego zgłoszenia nie miały miejsca żadne nieprawidłowości, co istotnie wskazywać mogło, na realizację przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy.

Zarzut skargi odnośnie braku doręczenia skarżącemu zawiadomienia z 7 czerwca 2021 r. o wszczęciu postępowania – nie zasługiwał na uwzględnienie, gdyż jak trafnie wskazano w odpowiedzi na skargę, skarżący nie podjął żadnych czynności mających na celu zweryfikowanie poprawności doręczenia tej korespondencji przez pocztę. Analiza zaś zwrotnego potwierdzenia odbioru tej przesyłki (k. 31 a.a.) nie daje podstaw do przyjęcia wadliwości jej doręczenia. W tym zakresie stanowisko organu administracji było trafne.

Reasumując sąd uznał, że organ administracji nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy, w zakresie powyżej przedstawionym. Prezes NFZ przyjmując, że skarżący nie został objęty ubezpieczeniem zdrowotnym nie rozważył przy tym także możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy, w oparciu o przepis art. 50 ust. 17. Powyższe, w świetle przedstawionych wyżej rozważań i ocen, czyni zaskarżoną decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 9, art. 77 par. 1, art. 80 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy oraz przepis prawa materialnego – art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 17 ustawy, w stopniu, który miał wpływ na wynik tej sprawy.

Zgodnie z art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Powołany przepis określa maksymalny termin, do którego w ogóle może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności. Skoro zatem udzielono skarżącemu świadczeń w dniu 20 i 26 października 2016 r., to w dniu orzekania przez sąd (7 czerwca 2022 r.) nie jest już prawnie dopuszczalne wydanie decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy. Powołany przepis przewiduje bowiem ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która nie posiadała w momencie udzielania jej świadczenia prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych po upływie pięciu lat od ich udzielenia. Oznacza to, że Prezes NFZ ma kalendarzowe pięć lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Sąd stwierdził zatem, że w niniejszej sprawie zaszły przesłanki do umorzenia postępowania administracyjnego. Zgodnie z art. 145 § 3 p.p.s.a. w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, sąd stwierdzając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego, umarza jednocześnie to postępowanie.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję (punkt 1 sentencji wyroku) oraz umorzył postępowanie administracyjne, na podstawie art. 145 § 3 p.p.s.a. (punkt 2 wyroku).

O kosztach postępowania sąd orzekł na podstawie art. 200 i art. 205 par. 2 p.p.s.a. w zw. z par. 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. poz. 1800). Zasądzone koszty postępowania (497 zł) obejmowały wynagrodzenie pełnomocnika w kwocie 480 zł oraz uiszczona opłata skarbowa od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł.