Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 556/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2006-11-08 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Sędziowie WSA Marzenna Kosewska ( spr.) Asesor sąd. Małgorzata Bejgerowska Protokolant : ref. staż. Katarzyna Skrocka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 08 listopada 2006 r. przy udziale sprawy ze skargi J.W. na decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawartą w piśmie z dnia [...] r. Nr [...] w przedmiocie sfinansowania kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie może być wykonana. /-/M. Bejgerowska /-/ W. Długaszewska /-/M. Kosewska


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia [...]r. J.W. zwrócił się do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację kosztów operacji oka, która winna być wykonana w trybie pilnym w Klinice Okulistycznej prof. [...] w Ł. (koszt operacji – 5.500,00 zł). Klinika odmówiła mu przeprowadzenia przedmiotowego zabiegu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego ze względu na wyczerpanie środków finansowych, wobec czego może on być wykonany jedynie "przy indywidualnej zgodzie Funduszu". Do wniosku dołączono oświadczenie prof. J.N. z Kliniki Okulistycznej [...] z którego wynika, iż wnioskodawca jest zakwalifikowany do zabiegu witrektomii oka lewego, odnośnie którego lista oczekujących sięga poza 2005 rok. Z tego względu żądany zabieg może być wykonany jedynie poza limitem lub na warunkach komercyjnych (planowany termin operacji –2004r.

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...]r. – wydaną na podstawie art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 23.01.2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) – nie stwierdził prawa J.W. do ponadlimitowego sfinansowania spornego zabiegu. Zdaniem organu może on sfinansować zabieg jedynie w placówce, która podpisała umowę z Funduszem w terminie z nią uzgodnionym. Poza tym zabieg witrektomii może być wykonany także w innych placówkach działających w ramach środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, wobec czego nie było możliwości ponad limitowego pokrycia kosztów leczenia w [...] Klinice Okulistycznej.

W odwołaniu od powyższej decyzji J.W. podniósł, iż odmowa pokrycia kosztów leczenia w klinice, która podpisała stosowną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia była bezpodstawna. Po dokonaniu zabiegu w dniu [...]., konieczne okazało się wykonanie zabiegu na drugim oku w dniu [...]r., wobec czego rozszerzono żądanie refundacji obu tych operacji w ogólnej kwocie 11.000,00 zł.

Pismem z dnia [...]r. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował J.W., że jego odwołanie nie zostało uwzględnione, albowiem na podstawie art. 51 powyżej cytowanej ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ma on prawo do bezpłatnych świadczeń u dowolnie wybranego świadczeniodawcy mającego podpisaną umowę z Funduszem, ale wyłącznie w ramach wartości umów w zakresie przedmiotowego rodzaju świadczeń (art. 49 ustawy). W niniejszej sprawie świadczeniodawca oświadczył o wyczerpaniu limitu środków finansowych na leczenie, przyznanych w ramach umowy z Funduszem. Z tego względu miał obowiązek umieszczenia wnioskodawcy na liście oczekujących na zabieg, a w przypadku konieczności wyeliminowania nagłego zagrożenia życia i zdrowia udzielić mu świadczenia w ramach umowy z Funduszem. Z tego względu organ zadecydował o przekazaniu odwołania do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, zgodnie z art. 149 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.

W piśmie z dnia [...]r. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje :

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu rozpatrywał niniejszą sprawę związany postanowieniem Sądu Okręgowego – Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w P. z dnia [...]r. ( sygn. akt[...] ) o jej przekazaniu.

Po przeanalizowaniu akt sprawy Sąd uznał, iż skarga J.W. zasługiwała na uwzględnienie z powodu uchybień formalnych, stwierdzonych w postępowaniu prowadzonym przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 148 ust. 1 i 3 w zw. z art. 42 ust. 5 i 6 pkt. 2 ustawy z dnia 23.01.2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.). Postępowanie tego rodzaju regulowane jest przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego, w tym także dotyczącymi konieczności przeprowadzenia postępowania dowodowego w odpowiednim zakresie. Zgodnie bowiem z art. 7 i art. 77 § 1 kpa organ prowadzący takie postępowanie zobowiązany jest do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, a w szczególności do wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego. W orzecznictwie i doktrynie podkreśla się przy tym, iż zaniechanie przez organ podjęcia czynności procesowych zmierzających do zebrania pełnego materiału dowodowego - zwłaszcza gdy strona powołuje się na określone i ważne dla niej okoliczności - jest uchybieniem procesowym skutkującym wadliwością podjętej decyzji ( zob. m. in. wyrok NSA z 29.09.1997r., sygn. akt I SA/Wr 700/97; B. Adamiak, J. Borkowski, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Warszawa 2006, s. 404-405 ).

Sąd zważył ponadto, iż ponieważ wynikiem omawianego postępowania jest decyzja administracyjna, dotycząca ustalenia prawa konkretnego podmiotu do określonego świadczenia zdrowotnego, organ administracji winien prowadzić postępowanie w taki sposób, by z decyzji i jej uzasadnienia wynikało jasno, dlaczego podjęto takie, a nie inne rozstrzygnięcie. Szczególnie dotyczy to przypadku nieuwzględnienia żądania strony, kiedy to organ powinien przekonać ją w uzasadnieniu swojej decyzji, iż jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, a przyczyną rozstrzygnięcia niekorzystnego dla strony były istotne powody ( zob. m. in. wyrok SN z 16.02.1994r., sygn. akt III ARN 2/94, OSNP 1994/1/2 oraz WSA w Warszawie z 30.08.2006r., sygn. akt VII SA/Wa 997/06 ).

Zgodnie z przepisem art. 49 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ubezpieczony ma prawo – w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego – do świadczeń zdrowotnych, odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych. Ma on przy tym prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który podpisał odpowiednią umowę z Funduszem, na podstawie skierowania lekarza, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne ( art. 51 ustawy ). Przepis art. 119 ust. 2 ustawy dawał ubezpieczonemu uprawnienie do wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę z Funduszem. Zgodnie natomiast z art. 123 ust. 1 ustawy ubezpieczony miał prawo do refundacji przez Fundusz wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, udzielanych przez świadczeniodawców niezwiązanych umową z Funduszem, o ile wykaże, że nie miał możliwości uzyskania tych świadczeń u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

W niniejszej sprawie wniosek obejmował pierwotnie żądanie zrefundowania kosztów leczenia oka w kwocie 5.500,00 zł. J.W. chciał przy tym dokonać przedmiotowego zabiegu w konkretnym szpitalu – Klinice Okulistycznej [...] w [...]. Była to placówka medyczna, która podpisała umowę o świadczenie usług medycznych z Narodowym Funduszem Zdrowia, jednakże z samego wniosku o refundację oraz oświadczenia prof. J.N. wynikało, iż w okresie sierpnia 2004 roku wyczerpano już środki finansowe Funduszu na dokonywanie zabiegów tego typu, w związku z czym można go było wykonać poza limitem, albo też na warunkach komercyjnych (odpłatnie). Lista osób zakwalifikowanych do przeprowadzenia zabiegu przewidywała ich dokonywanie w 2005r. i później.

W ocenie Sądu Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia winien dokonać wyczerpujących ustaleń faktycznych w zakresie aktualnego stanu zdrowia wnioskodawcy i etapu jego leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego gwarantowanego ustawą. W szczególności należało ustalić, czy przedmiotowy zabieg witrektomii oka lewego był przewidziany w ramach procesu leczniczego dopuszczającego dłuższy czas oczekiwania na jego przeprowadzenie, czy też był on w stanie bezpośrednio zagrażającym zdrowiu lub życiu, uzasadniającym niezwłoczne dokonanie operacji. Należało ponadto stwierdzić, czy słuszne były twierdzenia wnioskodawcy odnośnie całkowitego wyczerpania odpowiednich środków finansowych przeznaczonych dla [...] placówki medycznej w ramach umowy zawartej z Funduszem na zabiegi tego typu – w tym celu organ winien zwrócić się o szczegółowe wyjaśnienia do [...] Kliniki Okulistycznej (a nie poprzestać jedynie na jej lakonicznym oświadczeniu z dnia [...]r.), bądź też skorzystać z rejestrów samego Funduszu obejmujących dane o limitach środków finansowych przydzielanych konkretnym placówkom medycznym i aktualnym stopniu ich wykorzystania. Kolejną kwestią wymagającą – zdaniem Sądu – wnikliwego zbadania było też ustalenie, czy J.W. został wpisany na listę oczekujących na zabieg w [...] klinice i na kiedy przewidziano możliwość jego przeprowadzenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

W przypadku ustalenia, iż przedmiotowy zabieg był czynnością medyczną dokonaną w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, a [...] Klinika Okulistyczna przeprowadzała go poza zakresem świadczeń zdrowotnych gwarantowanych umową z Funduszem (ze względu na wyczerpanie limitu operacji tego typu za rok 2004) organ administracji winien rozważyć, czy zaistniały przesłanki z art. 123 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, uzasadniające refundację wydatków poniesionych przez J.W. W tym celu należy zbadać czy dokonanie zabiegu tego typu było możliwe w ostatnim kwartale 2004r. w innych placówkach medycznych, które w ramach umów z Funduszem mogły oferować usługi tego typu. Należy przy tym pamiętać o nakazie przestrzegania prawa ubezpieczonego do wyboru szpitala ( art. 119 ust. 2 ustawy ), wobec czego ustalenia organu w tym zakresie nie mogą sprowadzać się do arbitralnego narzucenia konieczności dokonania żądanego zabiegu w określonej placówce medycznej - bez jakichkolwiek konsultacji z głównym zainteresowanym , czyli osobą ubezpieczoną.

Brak powyższych ustaleń faktycznych niezbędnych – zdaniem Sądu – do wyczerpującego rozpatrzenia wniosku J.W. skutkował koniecznością uznania, iż decyzje Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podjęto z naruszeniem art. 7 i art. 77 § 1 kpa. Brak tych ustaleń oraz odpowiedniego uzasadnienia prawnego (czyli wyjaśnienia podstawy prawnej decyzji z przytoczeniem zastosowanych przepisów prawa) w zaskarżonych aktach administracyjnych oznaczał też naruszenie przepisu art. 107 § 3 kpa.

Sąd zważył ponadto, iż organ administracji nie odniósł się w ogóle w toku prowadzonego postępowania do kolejnego wniosku J.W. – o zrefundowanie operacji przeprowadzonej w dniu [...]. na drugim oku w związku z drastycznym pogorszeniem się jego stanu. Powyżej opisane postępowanie dowodowe winno zatem odnieść się także do kwestii ewentualnego sfinansowania przez Fundusz drugiej operacji.

Ze względu na powyższe okoliczności Sąd uznał, iż zaskarżone decyzje zostały wydane przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z naruszeniem przepisów postępowania (art. 7, 77 § 1 i 107 § 3 kpa), które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, wobec czego należało orzec o ich uchyleniu – na podstawie art. 145 § 1 pkt. c ustawy z 30.08.2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

O wstrzymaniu wykonania decyzji orzeczono na podstawie art. 152 powyższej ustawy.

/-/M. Bejgerowska /-/ W. Długaszewska /-/M. Kosewska