Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 379/06
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2007-04-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 184
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Edward Kierejczyk (spr.) Sędziowie Anna Robotowska NSA Bożena Wieczorska Protokolant Katarzyna Warchoł po rozpoznaniu w dniu 18 kwietnia 2007 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Z. G. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 29 sierpnia 2006 r. sygn. akt VII SA/Wa 971/06 w sprawie ze skargi Z. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 marca 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia oddalono skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 29 sierpnia 2006 r., sygn. akt VII SA/Wa 971/06 oddalił skargę Z. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z dnia 24 marca 2006 r., nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu stymulatora mózgu.

Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy. Dyrektor Warmińsko-Mazurskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia 17 stycznia 2006 r. [...], na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135), zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej, oraz § 7 ust. 2 Statutu Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 231, poz. 2161 ze zm.), po rozpoznaniu wniosku Z. G. - o refundację kosztów zakupu stymulatora mózgu, wszczepionego mu w Wojewódzkim Szpitalu Bródnowskim Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Warszawie w dniu 19 lipca 2005 r. – odmówił skarżącemu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie refundacji stwierdzając, że brak jest podstaw prawnych do uznania jego roszczeń w tym zakresie. W uzasadnieniu organ podkreślił, że Z. G. nie poniósł osobiście żadnych kosztów związanych z przeprowadzonym zabiegiem, ponieważ bateria stymulatora mózgu została przekazana nieodpłatnie w drodze umowy darowizny Szpitalowi przez W. G., z poleceniem przeznaczenia jej na potrzeby leczenia Z. G.

Po rozpatrzeniu odwołania Z. G. od powyższej decyzji, Prezes NFZ decyzją z dnia 24 marca 2006 r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji uznając, że w czasie kiedy świadczenie zostało wykonane leczenie z zastosowaniem stymulatora mózgu nie znajdowało się w katalogu świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. W tej sytuacji brak było podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia.

W skardze na powyższą decyzję Z. G. podniósł, że decyzja organu jest bezduszna, biurokratyczna i w żadnej mierze nie uwzględnia sytuacji w jakiej znalazł się on po awarii zasilania stymulatora mózgu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uznał, że decyzja z dnia 17 stycznia 2006 r. [...] Dyrektora Warmińsko-Mazurskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ zawiera prawidłowe rozstrzygnięcie, jednak uzasadnienie decyzji jest błędne, ponieważ podstawą odmowy refundacji jest nieuwzględnienie w katalogu refundowanych świadczeń, zawartych w zarządzeniu nr 8/2004 z dnia 13 października 2004 r., baterii "Kinetra" do obustronnej stymulacji mózgu. Na rozprawie w Wojewódzkim Sądzie Administracyjnym w Warszawie pełnomocnik Prezesa NFZ oświadczył, że zgodnie z art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej "w przypadkach nagłych szpital nawet wówczas, gdy nie zakontraktował tego rodzaju świadczenia, ma obowiązek wykonać zabieg i z tego powodu rozliczyć się z NFZ, z całą pewnością przypadek wnioskodawcy był to przypadek nagły i szpital winien wymienić tę baterię w trybie w/w przepisów. Przekroczył swoje uprawnienie." Odnosząc się do tego stanowiska Sąd wyjaśnił, że przypadek skarżącego był przypadkiem nagłym, o czym świadczą znajdujące się w aktach administracyjnych pisma Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego kierowane do Warmińsko-Mazurskiego Wojewódzkiego Oddziału NFZ z dnia 30 września 2005 r. i z dnia 8 grudnia 2005 r., niemniej niewywiązanie się Szpitala z ciążących na nim obowiązków wynikających z ustawy nie może mieć wpływu na rozpoznanie i rozstrzygnięcie sprawy przez Wojewódzki Sąd Administracyjny, gdyż zgodnie z przepisem art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

Zdaniem Sądu, organy administracji przy rozpoznawaniu sprawy nie naruszyły przepisów prawa, ponieważ stosowały przepisy obowiązujące w dacie dokonania zabiegu. Ponadto Sąd zwrócił uwagę na to, że bateria do obustronnej stymulacji mózgu została włączona do zakresu świadczeń refundowanych przez NFZ zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 23 sierpnia 2005 r., nr 52/2005 zmieniającym zarządzenie Prezesa NFZ nr 8/2004 w sprawie przyjęcia "Szczegółowych materiałów informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne", które weszło w życie z dniem 1 września 2005 r.

W skardze kasacyjnej do Naczelnego Sądu Administracyjnego Z. G. wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie prawa materialnego, tj. art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej przez pominięcie przy rozstrzyganiu regulacji zawartych w pkt 1 wspomnianego przepisu mówiącego o tym, że w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie ze środków NFZ, nawet jeżeli świadczenie zdrowotne nie znajduje się na liście świadczeń refundowanych. Skarżący zarzucił również nieuwzględnienie jego nagłego stanu zdrowia w sposób oczywisty wynikający z dokumentacji medycznych choroby oraz w sposób bezsporny uznanego za nagły na rozprawie przez pełnomocnika NFZ.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej podniesiono, że złożone przez pełnomocnika Prezesa NFZ na rozprawie w dniu 29 sierpnia 2006 r. oświadczenie nie zostało przez Sąd wzięte pod uwagę a stanowisko WSA nie jest w tym zakresie słuszne. Ponadto skarżący podkreślił, że art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ma charakter przepisu szczególnego w stosunku do pozostałych przepisów ustawy ustalającej prawo do refundacji świadczenia zdrowotnego ze środków NFZ, stanowiącego samoistną podstawę prawną do ustalenia prawa do świadczeń osób w stanach nagłych. W świetle dokumentacji medycznej, jak i stanowiska NFZ zaklasyfikowanie jego stanu jako nagłego nie budzi wątpliwości. Skoro tak, to Sąd jako nie związany granicami skargi przy rozpoznaniu sprawy, powinien w całości uwzględnić regulację z art. 19 cytowanej ustawy i na tej podstawie przyznać Z. G. prawo do refundacji kosztów zakupu baterii stymulatora mózgu.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do art. 183 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), zwanej dalej p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. Takie związanie NSA granicami skargi kasacyjnej nie stoi na przeszkodzie wyjścia poza wskazany w niej przepis, jeżeli stanowi on fragment ściśle ze sobą powiązanej szerszej regulacji prawnej wpływającej na wykładnię przepisu, który zdaniem skarżącego został naruszony w wyroku sądu pierwszej instancji. W podobny sposób należy również oceniać prawidłowość dokonanej w zaskarżonym wyroku identyfikacji prawnego charakteru roszczenia strony postępowania administracyjnego, jeżeli działając bez kwalifikowanego pełnomocnika przedstawiła je w oderwaniu od unormowań, z których chciała skorzystać.

Biorąc pod uwagę te uwarunkowania, ocenę zasadności skargi kasacyjnej wskazującej jako podstawę naruszenie art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, należy rozpocząć od przypomnienia jej art. 109 ust. 1. Stanowi on, że dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Sprawy dotyczące ustalania prawa do świadczeń powstają zwykle na tle sporów, czy konkretne świadczenie, jego zakres lub technika wykonania mieszczą się w określonym rodzaju ubezpieczenia zdrowotnego unormowanego aktami wykonawczymi do tej ustawy. Organy obu instancji i WSA trafnie przyjęły, że skarżącemu chodziło o ustalenie prawa do świadczenia opieki zdrowotnej obejmującego sfinansowanie kosztu zakupu baterii stymulatora mózgu. Uzasadnienie decyzji organu I instancji było jednak oczywiście błędne, bo za jedyny powód odmowy uwzględnienia roszczenia wskazano pokrycie kosztów zakupu tej baterii nie przez skarżącego, lecz przez jego żonę, która ją przekazała jako darowiznę szpitalowi (świadczeniodawcy) z przeznaczeniem na leczenie pacjenta. Ten błąd został częściowo złagodzony lakoniczną informacją zamieszczoną w uzasadnieniu decyzji organu II instancji, że "W czasie kiedy przedmiotowe świadczenie zostało wykonane na rzecz Ubezpieczonego, leczenie z zastosowaniem stymulatora mózgu nie znajdowało się w katalogu świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia". Dopiero w motywach wyroku WSA powołał się na zarządzenie Prezesa NFZ z dnia 23 sierpnia 2005 r., które włączyło koszty zakupu takiej baterii do zakresu świadczeń refundowanych przez NFZ, jednak bez możliwości objęcia nim świadczeń wykonanych przed jego wejściem w życie z dniem 1 września 2005 r. Art. 109 ust. 1 ma charakter przepisu kompetencyjnego i upoważnia organ NFZ tylko do wydawania decyzji z uwzględnieniem rozwiązań przyjętych w normach prawa materialnego. Przed dniem 1 września 2005 r. nie było takiej normy pozwalającej na zaliczenie roszczenia skarżącego do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ.

Podany w skardze kasacyjnej art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej nie kształtuje innego zakresu świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków NFZ. Chodzi w nim jedynie o niezwłoczne udzielanie takiego świadczenia w stanach nagłych w rozumieniu art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. Nr 113, poz. 1207 ze zm.), gdy odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratę zdrowia albo utratę życia. Osoba znajdująca się w takim stanie ma wówczas prawo do uzyskania świadczenia w niezbędnym zakresie nawet od świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Jeżeli jednak nie mieści się ono w tak określonym katalogu świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków NFZ, roszczenie o ustalenie w powyższym rozumieniu prawa do takiego świadczenia nie może być uwzględnione.

Taka sytuacja wystąpiła w rozpoznawanej sprawie i dlatego nie doszło do naruszenia w zaskarżonym wyroku art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Niezrozumiały jest tylko końcowy fragment uzasadnienia wyroku WSA, w którym znalazło się stwierdzenie, że "Fakt nie wywiązania się Szpitala z ciążących na nim obowiązków wynikających z ustawy nie może mieć wpływu na rozpoznanie i rozstrzygnięcie sprawy" przez ten Sąd z uwagi na sprawowanie wymiaru sprawiedliwości przez kontrolę administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Szpital wywiązał się bowiem z obowiązków wynikających z ustawy, ponieważ wykonał zabieg wymiany baterii z wyłączeniem pokrycia kosztów ich zakupu stosownie do obowiązujących wówczas regulacji prawnych.

W tej sytuacji Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.