Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 999/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2005-09-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Sędziowie: Asesor WSA Małgorzata Grzelak Asesor WSA Andrzej Czarnecki (spr.) Protokolant: Paweł Muszyński po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 września 2005 r. sprawy ze skargi D. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2004 r. Nr [...] w przedmiocie refundacji kosztów leczenia uchyla zaskarżoną decyzję;


UZASADNIENIE

VI SA/Wa 999/05

Uzasadnienie

D. S. wystąpiła do [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] o refundację leku do leczenia stwardnienia rozsianego. Wnioskodawczyni zachorowała trzy lata wcześniej w wieku trzydziestu lat i jej możliwości finansowe i jej rodziny, na prowadzenie leczenia, wyczerpały się.

Wyniki badań metodą rezonansu magnetycznego wykazały, w porównaniu do badań wcześniejszych, że ilość ognisk ani ich wielkość nie uległa zasadniczej zmianie.

W ocenie Ordynatora Oddziału Neurologii Szpitala Wojewódzkiego w [...], Specjalisty Wojewódzkiego ds. Neurologii, D. S. nie spełniła kryteriów kwalifikacji do stwierdzenia pewnego rozpoznania stwardnienia rozsianego do leczenia Betaferonem.

W związku z powyższym Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia działając z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2004 r. Nr [...] na podstawie art. 43 ust. 8 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), odmówił D. S. zrefundowania leczenia preparatem Betaferon.

Od decyzji tej D. S. złożyła odwołanie do Sądu Rejonowego w [...].

Przesłuchana w dniu [...] czerwca 2004 r. w postępowaniu przed Sądem Rejonowym w [...] w sprawie [...] D. S. opisała przebieg choroby wyjaśniając, iż koszt leczenia preparatem Betaferonem wynosi miesięcznie 5000 zł. i powinno trwać 2 lata. Przedstawiciel NFZ nie zaprzeczał, że leczenie Betaferonem należy do świadczeń standardowych, jednakże brak jest wskazań lekarskich do zastosowania tego preparatu. Nadto preparat ten nie znajduje się na liście leków refundowanych, natomiast z uwagi na jego cenę, NFZ nie miałby środków na jego refundację.

W opiniach wydanych do sprawy prowadzonej przez Sąd Rejonowy w [...] potwierdzono zachorowanie na postać rzutową stwardnienia rozsianego ze wskazaniem leczenia immunomodulującego (Betaferon, Rebif, Avonex lub Kopolymer – 1). Potwierdzono, iż są to leki bardzo drogie, a leczenie powinno być kontynuowane przez 2 – 3 lata, zatem kwalifikacja do leczenia powinna zostać dokonana przez ośrodek posiadający doświadczenie w leczeniu stwardnienia rozsianego w oparciu o standardowe kryteria.

Z uwagi na zmianę właściwości rzeczowej sądu sprawa została przekazana do rozpoznania sądowi administracyjnemu.

W odpowiedzi na skargę (odwołanie) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił o jej oddalenie. Organ administracji, opierając się na opinii specjalisty wojewódzkiego ds. neurologii uznał, że skarżąca choruje na postać rzutową stwardnienia rozsianego, nie dającego podstaw do leczenia preparatem Betaferonem. Prezes NFZ, powołując się na rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 195, poz. 1909) stwierdził, iż preparat Betaferon nie jest objęty refundacją.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje;

Z dniem 1 stycznia 2004 r. weszła w życie ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o ustroju sądów administracyjnych i ustawę – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1271), która art. 1 wprowadziła ustawę z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz.1269) oraz art. 2 ustawę z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270), z dniem 1 stycznia 2004 r.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych, sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Chodzi więc o kontrolę aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywaną pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Sprawy należące do właściwości sądów administracyjnych rozpoznają, w pierwszej instancji, wojewódzkie sądy administracyjne (art. 3 § 1 w/w ustawy).

W myśl art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, iż jest ona zasadna.

Zaskarżoną decyzję administracyjną oparto na opinii Specjalisty Wojewódzkiego ds. Neurologii, który uznał, że D. S. nie spełniała kryteriów punktowych do rozpoczęcia leczenia Betaferonem, albowiem w skali punktowej na wymagane 23 punkty uzyskała 13. Zdaniem specjalisty dokumentacja lekarska nie dawała podstaw do rozpoznania pewnego stwardnienia rozsianego. Skarżąca była leczona na zapalenie nerwu wzrokowego i w wyniku leczenia dolegliwości znacznie zmalały. Natomiast w ocenie specjalisty na podstawie wyników badań rezonansowych głowy nie można rozpoznać stwardnienia rozsianego.

Po zapoznaniu się z opiniami zawartymi w aktach sprawy, lekarz specjalista stwierdził, że nie jest w stanie wydać innej opinii, albowiem nic mu nie jest wiadome by D. S. była wielokrotnie hospitalizowana, jak stwierdzono w jednej z dostarczonych mu opinii. W związku z tym lekarz, jak to określił "odniósł wrażenie jakby relacje te dotyczyły zupełnie innych pacjentów".

Przy tak zgromadzonym materiale dowodowy należy zauważyć, iż zaskarżona decyzja administracyjna nie odniosła się do opinii wydanych w sprawie. W szczególności do opinii wydanej przez Kierownika Katedry Neurologii i Kliniki Neurologii Dorosłych AM[...] dr hab. med. W. N. Lekarz ten stwierdził, iż "...kwalifikacja do leczenia musi być dokonana przez ośrodek posiadający doświadczenie w leczeniu stwardnienia rozsianego w oparciu o standardowe kryteria", a w piśmie z dnia [...] lipca 2004 r. wskazał, iż właściwą placówką byłaby Klinika Neurologii Dorosłych [...] w [...].

W postępowaniu administracyjnym organ administracji, zgodnie z art. 7 kpa., powinien podejmować niezbędne kroki do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, mając na uwadze interes społeczny i słuszny interes strony. Ustalenia faktyczne, stanowiące podstawę rozstrzygnięcia, nie spełniły powyższego wymagania. Organ administracji oparł decyzję na stanowisku lekarza specjalisty nie czyniąc dalszych niezbędnych ustaleń, wskazywanych jako konieczne w przedłożonej opinii przez dr hab. med. W. N. Należy zatem wyrazić pogląd za Naczelnym Sądem Administracyjnym w Warszawie zawarty w wyroku z dnia 4 lipca 2001 r. (sygn. akt I SA 1768/99), który Sąd w składzie orzekającym podziela, iż jako dowolne należy traktować ustalenia faktyczne znajdujące wprawdzie potwierdzenie w materiale dowodowym, ale niekompletnym, czy nie w pełni rozpatrzonym. Zarzut dowolności zostaje wykluczony dopiero ustaleniami dokonanymi w całokształcie materiału dowodowego (art. 80 kpa.), zgromadzonego i rozpatrzonego w sposób wyczerpujący (art. 77 § 1 kpa.), a więc przy podjęciu wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, jako warunku niezbędnego wydania decyzji o przekonującej treści.

Organ administracji powinien z własnej inicjatywy zgromadzić w sprawie niezbędne dowody do prawidłowego rozstrzygnięcia. Brak przeprowadzenia dowodu wskazanego w wymienionej opinii stoi w sprzeczności z art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 kpa., tym bardzie, iż Specjalista Wojewódzki ds. Neurologii w swoich stanowiskach stwierdził brak możliwości prawidłowego rozpoznania w oparciu o przeprowadzone badania, a to właśnie na tym stanowisku organ administracji oparł swoje ustalenia faktyczne i rozstrzygnięcie.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ administracji powinien, z zachowaniem wymagań określonych w szczególności w wymienionych przepisach postępowania, w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (w tym także zgromadzony w aktach) niezbędny do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, by na jego podstawie dokonać prawidłowej oceny zasadności żądania skarżącej, a następnie wydać decyzję administracyjną odpowiadającą wymaganiom art. 107 § 1 i § 3 kpa.

W tych warunkach Wojewódzki Sąd Administracyjny, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), orzekł jak w sentencji.