Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1331/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-10-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 105 par. 1.
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wilk (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant ref. staż. Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 października 2011 r. sprawy ze skargi L. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2011 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] kwietnia 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.), zwanej dalej "k.p.a.", po rozpatrzeniu odwołania, wniesionego przez L. D. od decyzji z dnia [...] grudnia 2010 r., wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umorzenia postępowania dotyczącego ustalenia prawa do świadczeń w postaci sfinansowania dwóch zabiegów chirurgii plastycznej, polegających na wszczepieniu cewki moczowej i protezy prącia, niezbędnych do ukończenia operacji zmiany płci podjętej w ramach leczenia transseksualizmu, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Do wydania powyższych rozstrzygnięć doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

L. D. wystąpił z wnioskiem o ustalenie prawa do świadczeń w postaci sfinansowania dwóch zabiegów chirurgii plastycznej, polegających na wszczepieniu cewki moczowej i protezy prącia, niezbędnych do ukończenia operacji zmiany płci podjętej w ramach leczenia transseksualizmu.

Decyzją z [...] grudnia 2010 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia umorzył postępowanie wskazując, że w sprawie objętej wnioskiem L. D. została już raz wydana decyzja przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w [...]. Mianowicie, decyzją z dnia [...] lutego 2007 r., nr [...] organ I instancji stwierdził, iż stronie na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przysługuje uprawnienie do refundacji kosztów zabiegów chirurgii plastycznej, co wynikało bezpośrednio z brzmienia obowiązującego wówczas Załącznika do cyt. ustawy. Wskutek wniesienia odwołania sprawę rozpatrywał organ II instancji. Decyzją z dnia [...] czerwca 2007 r., nr [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Decyzja ta była przedmiotem skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, który wyrokiem z dnia 8 listopada 2007 r. (sygn. akt VII SA/Wa 1390/07) oddalił skargę. Wyrok ten jest prawomocny.

Organ I instancji uznał, iż wobec tego, że w obrocie prawnym funkcjonuje orzeczenie rozstrzygające w sposób ostateczny daną sprawę, kolejne postępowanie dotyczące tej samej materii jest w oczywisty sposób bezprzedmiotowe. Organ podnosił, że tożsamość sprawy należy przyjąć dlatego, iż nie rozstrzyga o niej formalne obowiązywanie takiego bądź innego przepisu, jak też przyjęta metoda regulacji (tu: "koszyk negatywny", w którym wnioskowane świadczenie się zawierało, zastąpiono "koszykiem pozytywnym", gdzie wnioskowane świadczenie się nie znajduje), lecz normatywna zawartość jednej i drugiej regulacji, która w określonym stanie faktycznym pozostaje taka sama, bo wnioskowane świadczenie, tak przedtem, jak i teraz niezmiennie nie przysługuje.

Wobec powyższego organ I instancji umorzył postępowanie w sprawie jako bezprzedmiotowe na podstawie art. 105 § 1 k.p.a.

Od tej decyzji L. D. wniósł odwołanie podnosząc brak identyczności unormowań regulujących jego prawo do świadczeń w 2007 r. i obecnie, a co za tym idzie brak w jego ocenie tożsamości spraw administracyjnych. Po rozpatrzeniu odwołania Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] kwietnia 2011 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach.

Wykaz świadczeń gwarantowanych z rodzaju leczenia szpitalnego określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2009 r., Nr 140, poz. 1143, z późn. zm.).

Na podstawie § 3 ust. 2 ww. rozporządzenia zabiegi chirurgii plastycznej lub zabiegi kosmetyczne są świadczeniami gwarantowanymi określonymi w części I załącznika nr 1 wyłącznie, jeżeli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem jej leczenia.

Organ wskazał, że mimo iż rozpoznanie ICD-10 F64.0 Transseksualizm figuruje w Międzynarodowej Statystycznej klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych jego leczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu treści ww. rozporządzenia, gdyż nie występuje w części II załącznika nr 1 tj. w wykazie świadczeń gwarantowanych scharakteryzowanych rozpoznaniami.

Organ podniósł, że procedury medyczne obejmują sobą zabiegi wykonywane wyłącznie jako przywracające stan fizjologiczny utracony w efekcie urazu (rozpoznania ICD-10 z rozdziału - S), wady wrodzonej (rozpoznania ICD-10 z rozdziału Q), choroby (rozpoznania ICD-10 zawarte w koszyku świadczeń gwarantowanych) lub następstw jej leczenia.

Zatem Prezes NFZ ustalił, że leczenie choroby F64.0 Transseksualizm tak metodami operacyjnymi jak i metodami zachowawczymi przez specjalistę z dowolnej dziedziny medycyny nie jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach oraz odpowiednich przepisów wykonawczych.

Tym samym stwierdził, że wnioskowane świadczenie z zakresu chirurgii plastycznej tj. wszczepieniu cewki moczowej i protezy prącia będące kontynuacją wieloetapowego leczenia zmiany płci nie jest świadczeniem finansowanym w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Organ II instancji podniósł, że w obrocie prawnym funkcjonuje orzeczenie rozstrzygające w sposób ostateczny sprawę z wniosku L. D. o ustalenie prawa do świadczeń tj. sfinansowanie dwóch zabiegów chirurgii plastycznej, polegających na wszczepieniu cewki moczowej i protezy prącia, niezbędnych do ukończenia operacji zmiany płci podjętej w ramach leczenia transseksualizmu.

Zatem zdaniem Prezesa NFZ organ I instancji prawidłowo przyjął, iż zachodzi tożsamość sprawy wniosku Pana L. D. o sfinansowanie zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej koniecznych do ukończenia leczenia transseksualizmu, a polegających na wszczepieniu cewki moczowej i protezy prącia - rozstrzygniętego ostateczną decyzją Prezesa NFZ nr [...] z dnia [...] czerwca 2007 r., i obecnego wniosku Pana L. D. z dnia [...] listopada 2010 r. o ustalenie prawa do świadczeń tj. sfinansowanie dwóch zabiegów chirurgii plastycznej, polegających na wszczepieniu cewki moczowej i protezy prącia, niezbędnych do ukończenia operacji zmiany płci podjętej w ramach leczenia transseksualizmu.

W ocenie organu tożsamość sprawy należało przyjąć dlatego, że nie rozstrzyga o niej formalne obowiązywanie takiego bądź innego przepisu, jak też przyjęta metoda regulacji lecz normatywna zawartość regulacji, która w określonym stanie faktycznym pozostaje taka sama, ponieważ wnioskowane świadczenie, tak przedtem, jak i teraz w myśl ustawy o świadczeniach niezmiennie nie przysługuje.

Organ stanął na stanowisku, że kolejne postępowanie dotyczące tej samej materii jest w oczywisty sposób bezprzedmiotowe.

Skargę na powyższą decyzję wniósł L. D. zarzucając jej naruszenie art. 105 § 1 k.p.a. oraz naruszenie prawa materialnego, to jest art. 231 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

W uzasadnieniu skargi podnosił, że proces leczenia rozpoczął na przełomie lat 80 i 90 XX w, pierwsze zabiegi operacyjne zostały wykonane w 1994 r., w tym czasie całość leczenia była finansowana ze środków publicznych. Leczenie nie zostało dokończone przed zmianą systemu ubezpieczeń zdrowotnych.

Skarżący przyznał, że [...] listopada 2006 r. wniósł do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wniosek o ustalenie prawa do świadczeń w postaci sfinansowania brakujących zabiegów do ukończenia operacji zmiany płci – dwóch zabiegów chirurgii plastycznej polegających na wszczepieniu cewki moczowej i protezy prącia. Wniosek ten został rozpoznany decyzją z [...] lutego 2007 r., która została utrzymana w mocy decyzją Prezesa NFZ z [...] czerwca 2007 r. Skarga na tę decyzję została oddalona wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 8 listopada 2007 r. (sygn. akt VII SA/Wa 1390/07).

Skarżący podnosił, że z ponownym wnioskiem wystąpił ze względu na zmianę stanu prawnego dokonaną ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz. U. z 2009 r., nr 118, poz. 989; dalej jako nowela 2009).

Skarżący zakwestionował stanowisko organu o tożsamości spraw administracyjnych – tej zakończonej ostateczną decyzją Prezesa NFZ z [...] czerwca 2007 r. i obecnej. Podnosił, iż rozważać należy tożsamość norm, a nie tożsamość przepisów, czy skutków zastosowania danej normy. Podkreślał, iż zachodzić musi identyczność a nie tylko podobieństwo poszczególnych elementów składających się na sprawę administracyjną. Skarżący wywodził, że argumentacja organów administracji publicznej, zarówno pierwszej jak i drugiej instancji, sprowadza się do uproszczonego wnioskowania, które oba określają mianem wnioskowania o normatywnej zawartości regulacji, stwierdzając, że są one tożsamego dlatego, "(...) bo wnioskowane świadczenie, tak przedtem, jak i teraz niezmiennie nie przysługuje". Poza wskazaniem na efekt zastosowania normy prawnej, przed nowelą 2009, jak i po jej wprowadzeniu, nie pojawia się żaden argument na poparcie tezy o identyczności owych normatywnych zawartości.

Podnosił, że o ile w danym stanie faktycznym i prawnym można stwierdzić, iż w istocie relewantne przepisy prawne niosą tę samą treść (tzn. poprzednio obowiązujący art. 17 ustawy NFZ 2004 oraz Załącznik do niej, które od strony negatywnej wymieniały, jakich zabiegów nie można refundować ze środków publicznych i zaliczały do nich operację zmiany płci oraz aktualnie regulujący tę kwestię art. 31d ustawy NFZ 2004 wraz odpowiednimi przepisami rozporządzeń wydanych na jego podstawie, które w tzw. pozytywnym koszyku świadczeń nie wymieniają operacji zmiany płci), jednakże raz sformułowaną od strony negatywnej a raz od strony pozytywnej, o tyle kształt normy prawnej, jako struktury powinnościowej, złożonej z wyodrębnionych elementów i odnoszącej się do rzeczywistości tak normatywnej jak i rzeczywistej, uległ zmianie.

Zdaniem skarżącego aby móc stwierdzić tożsamość zawartości normatywnej, nie jest wystarczające powołanie się na ostateczny rezultat zastosowania norm. podkreślał, że hipotezy relewantnych norm – tej sprzed wejścia w życie noweli 2009 i tej późniejszej – nie są identyczne, ani nawet podobne.

Skarżący wskazywał na istnienie przed nowelą z 2009 r. tzw. koszyka świadczeń negatywnych i istnienie pozytywnego koszyka świadczeń po wejściu w życie noweli z 2009 r. Z tych zmian skarżący wywodził brak tożsamości spraw administracyjnych inicjowanych jego wnioskami o ustalenie prawa do świadczeń.

Ostatecznie skarżący podnosił też, że w związku z umorzeniem sprawy nastąpiło także naruszenie prawa materialnego, to jest art. 231 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez wydanie rozstrzygnięcia formalnego, a nie materialnego w sytuacji, kiedy to pierwsze było niedopuszczalne.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację wyrażoną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zw. dalej p.p.s.a. - Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Stosownie do art. 145 § 1 p.p.s.a. Sąd uwzględnia skargę tylko wówczas, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (1a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (1b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (1c), a także wówczas, gdy stwierdza nieważność decyzji (postanowienia) z przyczyn określanych w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach bądź z tych przyczyn stwierdza wydanie decyzji (postanowienia) z naruszeniem prawa.

Podkreślenia wymaga również, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości czy słuszności.

Badając skargę wg powyższych kryteriów Sąd uznał, iż nie zasługuje ona na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja i decyzja utrzymana nią w mocy nie naruszają prawa w sposób uzasadniający ich uchylenie.

W przedmiotowej sprawie zapadła decyzja o charakterze formalnym tj. umorzono postępowanie ze względu na jego bezprzedmiotowość związaną z funkcjonowaniem w obrocie prawnym decyzji rozstrzygającej w sposób ostateczny tożsamą sprawę.

Zgodnie z art. 105 § 1 k.p.a. gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe w całości albo w części, organ administracji publicznej wydaje decyzję o umorzeniu postępowania odpowiednio w całości albo w części.

W świetle ustaleń doktryny procesu administracyjnego oraz orzecznictwa sądowego przedmiot postępowania administracyjnego istnieje, jeśli między innymi nie zostało w sprawie podjęte ostateczne rozstrzygnięcie. Sprawa administracyjna musi mieć charakter "otwarty" w tym znaczeniu, że nie może być rozstrzygnięta orzeczeniem ostatecznym (res iudicata). "Dopóki orzeczenie rozstrzygające w sposób ostateczny daną sprawę funkcjonuje w obrocie prawnym, kolejne postępowanie dotyczące tej samej materii jest w oczywisty sposób bezprzedmiotowe (...). Dopiero bowiem eliminacja z obrotu prawnego w trybie prawem przewidzianym (...) takiego rozstrzygnięcia otworzyłaby możliwość ponownego rozstrzygnięcia tej samej sprawy" (wyr. NSA z dnia 19 czerwca 2000 r., I SA/Ka 2247/98, niepubl.) (G. Łaszczyca Komentarz do Kodeksu postępowania administracyjnego).

W przedmiotowej sprawie organy prawidłowo w ocenie Sądu ustaliły, że w obrocie prawnym funkcjonuje decyzja rozstrzygająca w sposób ostateczny tą samą sprawę.

W sprawie bezspornym jest, że od strony podmiotowej sprawa jest tożsama, tożsamy jest też przedmiot sprawy - ustalenie prawa do świadczeń w postaci sfinansowania dwóch zabiegów chirurgii plastycznej polegających na wszczepieniu cewki moczowej i protezy prącia, niezbędnych do ukończenia operacji zmiany płci podjętej w ramach leczenia transseksualizmu. Brak tożsamości spraw skarżący wywodzi z nowelizacji ustawy o świadczeniach z 2009 r. wprowadzającej tzw. pozytywny koszyk świadczeń. Przy czym zarówno przed, jak i po nowelizacji z 2009 r. ustawy o świadczeniach wnioskowane w niniejszej sprawie leczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach oraz odpowiednich przepisów wykonawczych. W przedmiotowej sprawie Sąd podzielił stanowisko organu o tożsamości spraw, bowiem nie rozstrzyga o niej formalne obowiązywanie takiego lub innego przepisu, jak też przyjęta metoda regulacji lecz normatywna zawartość regulacji, która w przedmiotowej sprawie pozostaje taka sama. Przeciwne stanowisko łatwo prowadziłoby do wniosku, że każda nowelizacja ustawy, niezależnie od jej merytorycznej treści upoważniałaby strony do występowania z ponownymi wnioskami.

Wobec istnienia tożsamości spraw - niniejszej i rozstrzygniętej ostateczną decyzją Prezesa NFZ z [...] czerwca 2006 r. organy zasadnie przyjęły bezprzedmiotowość niniejszej sprawy i w oparciu o art. 105 § 1 k.p.a. umorzyły postępowanie.

Biorąc powyższe względy pod uwagę, Sąd stanął na stanowisku, że organ wydając zaskarżoną decyzję nie dopuścił się naruszeń prawa materialnego, które miałyby wpływ na wynik sprawy, ani uchybień formalnoprawnych w stopniu, w jakim mogłoby to mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji wyroku.