Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1201/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-12-12 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 105
journal: Dz.U. 1980 nr 9 poz 26
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, , Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Sędzia WSA Tadeusz Nowak (spr.), Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 grudnia 2007 r. sprawy ze skargi B. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2007 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie o zwrot kosztów leczenia skargę oddala


UZASADNIENIE

VIISA/WA 1201/07

Uzasadnienie

B. M., pismem z dnia 19/08/2004 wystąpiła do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o przyznanie refundacji kosztów leczenia lekami wg schematu A.

Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] Nr [...] odmówił refundacji kosztów zakupu produktów leczniczych do chemioimmunoterapii wg A.

Mimo odmowy pokrycia przez Fundusz wnioskowanego leczenia, B. M. sama sfinansowała koszty terapii podanej w Oddziale [...] Kliniki [...] w okresie od 4 października 2004 r. do 14 stycznia 2005 r.

Równocześnie ubezpieczona skorzystała z prawa wniesienia odwołania od decyzji Dyrektora [...] OW NFZ z [...] września 2004 r. (znak [...]) do Sądu Rejonowego w E. [...]. Kolejno Sąd Rejonowy w E. przekazał sprawę do rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Olsztynie, który postanowieniem z dnia 28 stycznia 2005 r. przekazał akta sprawy wg właściwości miejscowej, Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.

Sąd Administracyjny w Warszawie w dniu 28 października 2005 r. wydał wyrok, z którego wynika, że walor dowodowy opinii Konsultanta Krajowego, na której oparł się Dyrektor [...] O W NFZ wydając decyzję z [...] września 2004 r., jest ograniczony jej lakonicznością i czyni uzasadnionym zarzut naruszenia art. 77 § 1 kpa. Zdaniem Sądu opinia wydana bez bliższego uzasadnienia przyczyn, dla których konsultant uznał, iż w przypadku wnioskodawczym nie jest uzasadniona terapia wg A., nie wyjaśnia sprawy w zakresie istotnym do poczynania ustaleń, czy zachodzą faktycznie przesłanki do odmowy sfinansowania wnioskowanej [...].

Mając na uwadze powyższe, Dyrektor [...] O W NFZ rozpatrując ponownie sprawę decyzją z [...] grudnia 2006r. ponownie odmówił refundacji kosztów zakupu produktów leczniczych do [...] wg A.. uzasadniając ją tym, że dana terapia ma charakter eksperymentalny i zgodnie ze stanem prawnym jaki obowiązywał w dniu złożenia przez ubezpieczoną wniosku nie może podlegać finansowaniu ze środków publicznych (art. 49 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, zgodnie z którym ubezpieczony, w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego, miał prawo do świadczeń

VIISA/WA 1201/07

zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyce medycznej, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych.) Organ wskazał również na opinie trzech niezależnych ekspertów oraz na piśmiennictwo medyczne dochodząc do przekonania, że w świetle uzyskanych opinii wybrana przez wnioskodawcę terapia nie ma uzasadnienia w doniesieniach z piśmiennictwa medycznego i pozostaje terapią o charakterze eksperymentalnym, co zostało również potwierdzone przez opinię Konsultanta Krajowego z dziedziny [...] oraz Prezesa Polskiego Towarzystwa [...]

Od powyższej decyzji dyrektora [...] O W NFZ, B. M. złożyła odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który decyzją z [...] kwietnia 2007r. uchylił decyzję dyrektora [...] OW NFZ z [...] (Nr [...]) i umorzył postępowanie w sprawie wniosku o zwrot kosztu [...] wg A. w wysokości 17 000, 00 zł (siedemnastu tysięcy złotych) na rzecz ubezpieczonej B. M.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazując na orzecznictwo Sądu Administracyjnego w Warszawie stwierdził, że w obecnym stanie prawnym żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej z pominięciem warunków określonych w ustawie z dnia 23 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy i nie stwarza podstawy prawnej do orzekania w takiej sprawie. Powołana ustawa nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą, natomiast przepis art. 109 ustawy nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy kosztów leczenia.

B. M. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Skarżąca w pierwszej kolejności zarzuca zaskarżonej decyzji brak podstaw prawnych na jakie organ II instancji powołuje się w rozstrzygnięciu swojej decyzji a mianowicie art. 138 § 1 pkt 2 kpa. Zdaniem strony, przepis ten wprowadza wyjątek od zasady obowiązku rozstrzygnięcia sprawy ograniczając się tylko do wyeliminowania decyzji organu l instancji, lecz organ II instancji nie ma w tym przedmiocie pełnej swobody ponieważ może tak orzec jedynie w przypadku gdy postępowanie to było bezprzedmiotowe. Idąc dalej należy odnieść się do art. 105 § 1 K.p.a., który wskazuje, że gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe. Zdaniem strony w niniejszej sprawie taki przypadek nie zachodził.

VIISA/WA 1201/07

Ponadto ,zdaniem strony skarżącej, organ II instancji orzekając o umorzeniu postępowania l instancji powołał się na art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powołana przez organ II instancji norma mówi, że postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotne wszczęte i nie zakończone przez dniem wejścia w życie ustawy toczy się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach.

Skoro jednak organu II instancji powołuje art. 246 cyt. ustawy, który nakazuje prowadzenie postępowania w sprawach wszczętych i nie zakończonych w chwili wejścia w życie ustawy z 23.08.2004r o świadczeniach według dotychczas obowiązujących przepisów, a następnie w uzasadnieniu powołuje się na dwa orzeczenia WSA oparte o aktualnie obowiązującą ustawę, która w sprawie, zdaniem strony, nie ma zastosowania to takie uzasadnienie umorzenia postępowania nie jest oparte na prawie.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie - podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Na wstępie należy zauważyć, że B. M., wystąpiła do Dyrektora [...] O W NFZ z prośbą o przyznanie refundacji kosztów leczenia

VIISA/WA 1201/07

lekami wg schematu A. w dniu 19 sierpnia 2004. Po rozpatrzeniu ww. wniosku Dyrektor [...] OW NFZ wydał decyzję odmawiającą finansowania wnioskowanego leczenia na indywidualny wniosek pacjentki złożony w dniu 19 sierpnia 2004 r. w oparciu o przepisy ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45 poz.391 z póź. zm.) i zakończona w trybie administracyjnym ostatecznie.

Wprawdzie Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 28 października 2005 r. uchylił ostateczną decyzję administracyjną odmawiającą refundacji kosztów zakupu produktów leczniczych do [...] wg A. to ponowne postępowanie administracyjne w tej sprawie zgodnie z art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), powinno toczyć się i toczyło się na podstawie przepisów nowej ustawy, jako że postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte na podstawie przepisów ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia zostało zakończone ostateczną decyzją organu administracyjnego.

Sąd nie podziela zatem stanowiska strony skarżącej, że ponownie podjęte postępowanie administracyjne winno być prowadzone na gruncie przepisów ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Mając zaś na uwadze przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) stwierdzić należy, że zgodnie z art. 15 ust. 1 tej ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. badania diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy).

Zgodnie z art. 32 omawianej ustawy każdy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia społecznego, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa ubezpieczonego do sfinansowania badania ze środków publicznych.

VIISA/WA 1201/07

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. jednak przewiduje pewne wyjątki od powyższej zasady. Należą do nich sytuacje, w których - jak w rozpatrywanej sprawie - badanie jest wykonywane w stanach nagłych. W sytuacji stanów nagłych (zdefiniowanych w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym - Dz. U. Nr 113, poz. 1270 ze zm. - w zw. z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) świadczenia zdrowotne, zgodnie z art. 60 ustawy, udzielane są bez wymaganego w art. 32 skierowania i również są finansowane przez Fundusz, na podstawie zawartej ze świadczeniodawcą umowy, albo - jeśli takiej umowy nie zawarto - na podstawie wystawionego przez wykonującego świadczenie rachunku (art. 19 ustawy).

W obu przypadkach jednak wyłączona jest bezpośrednia płatność za przeprowadzone badania przez świadczeniobiorcę. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym jest wyłącznie świadczeniodawca, i to nawet w sytuacji, kiedy nie zawarł on z Funduszem umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.

Zauważyć również należy, że podstawę materialnoprawną wydanej w I instancji decyzji administracyjnej stanowił art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., który stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy - wymieniony organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Analiza przepisów ustawy zdrowotnej o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawartych w rozdziale 1 wykazuje, że ustawa nie zna instytucji refinansowania leków lub refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy – ubezpieczonemu.

Zdaniem Sądu, artykuł 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, będący podstawą rozstrzygnięcia administracyjnego, jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do

VIISA/WA 1201/07

świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego, natomiast nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 roku opubl. ONSA Nr5(14)2006 r. zajął stanowisko w pełni podzielane przez skład orzekający w sprawie niniejszej, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia. Art. 109 ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia.

W sprawie niniejszej nie chodzi ani o problem objęcia skarżącego ubezpieczeniem zdrowotnym, ani o ustalenie prawa do świadczeń.

Skoro ustawa nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to zdaniem Sądu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zasadnie umorzył postepowanie w tej sprawie jako, że ustawa przedmiotowa, a dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 2004.210.2135) przewiduje wyłącznie rozliczenia między Funduszem a świadczeniodawcami. Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego zajętym w wyżej przywołanym wyroku należy stwierdzić, że "podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym i refundacji leków, jest wyłącznie świadczeniodawca.

Powyższe oznacza, że w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy o przyznanie refundacji kosztów leczenia w drodze decyzji administracyjnej co uzasadniało umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd orzekł na podstawie przepisu art. 151 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.