Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 28/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-06-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24a w zw. z art. 50 ust. 18
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 5 ust. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 2173
law: Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych  innych ustaw
article: art. 145 ust. 1 pkt 1 lit. b i c
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka - Klimas Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant st. sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 czerwca 2018 r. sprawy ze skargi K. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2017 r. nr [...] w przedmiocie zobowiązania do zwrotu kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] października 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję z dnia [...] marca 2014 r. [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ ustalającą, że K. D. (dalej jako: strona, skarżąca) obowiązana jest do zwrotu kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w okresie: 02-04, 07-11, 14, 15 i 21 stycznia 2013 r. na łączną kwotę 231,20 zł (słownie: dwieście trzydzieści jeden 20 /100 zł).

Podstawą prawną rozstrzygnięć były przepisy art. 102 ust.5 pkt 24a w zw. z art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1793, z późn.zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 2173), zwanej dalej: "ustawą zmieniającą").

Podstawą faktyczną były ustalenia organu, który stwierdził na podstawie posiadanych dokumentów, iż w dniach wskazanych w osnowie decyzji udzielono skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej, które zostały sfinansowane przez NFZ - [...] OW, w łącznej kwocie 231,20 zł. Z danych uzyskanych w piśmie przekazanym przez ZUS wynika natomiast, że skarżąca została zgłoszona jako członek rodziny przez męża – R. D. Utraciła status członka rodziny ze względu na posiadanie własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (w dniu 14 sierpnia 2012 r. zgłosiła się do ubezpieczenia jako bezrobotna). Tytuł ten skarżąca utraciła z dniem wyrejestrowania - w dniu 27 sierpnia 2012 r. Ponowne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako bezrobotna nastąpiło z dniem 11 lutego 2013 r. Skarżąca w piśmie z dnia 13 lutego 2013 r. podała, iż nie zdawała sobie sprawy z tego, że zarejestrowanie w Urzędzie Pracy pozbawia ją prawa do ubezpieczenia zdrowotnego przysługującego jako członkowi rodziny pracującego męża.

Organ wskazał na treść art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do Funduszu (za pośrednictwem płatnika swojej składki) nieubezpieczonych członków rodziny, którzy uzyskują po zgłoszeniu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Jeżeli osoba zgłoszona albo członek rodziny nabywa swój własny tytuł do ubezpieczenia (podejmuje zatrudnienie, rejestruje się w Urzedzie Pracy, bądź zostaje zgłoszona do ubezpieczenia z innego tytułu), jej uprawnienie z tytułu zgłoszenia jako członka rodziny wygasa. Jeżeli po wygaśnięciu obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia tejże osoby nadal zachodzą przesłanki do posiadania ststusu członka rodziny w rozumieniu zapisów ustawy o świadczeniach, osoba ta powinna być ponownie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, poprzez płatnika składek osoby ubezpieczonej.

Organ zatem stwierdził, iż skarżąca w dniach udzielania jej świadczen opieki zdrowotnej (w styczniu 2013 r.) nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ i nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych fnansowanych przez Fundusz.

Jednocześnie organ odwoławczy stwierdził, że w dniu 12 stycznia 2017 r. weszła w życie ustawa zmieniająca, a zgodnie z art. 5 ust. 1 tej ustawy, umarza się postępowania, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w żychcie ustawy, wobec osób, które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy o zmianie ustawy.

Pismem z dnia 16 lutego 2017 r. organ poinformował stronę o możliwości "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach (do dnia 12 kwietnia 2017 r.).

Prezez NFZ końcowo ustalił, iż skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia w dniu 24 kwietnia 2017 r., a zatem po upływie ww. ustawowego terminu uprawniającego do "wstecznego" ubezpieczenia. Tak więc, w ocenie organu odwoławczego, prawidłowo organ I instancji uznał ją za osobę, która w okresie udzielania jej świadczeń opieki zdrowotnej nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.

Skarżąca wniosła od powyższej decyzji skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

W skardze podniosła, iż jej mąż – P. D. - wystąpił do [...] Urzędu Celno - Skarbowego z wnioskiem o zgłoszenie jej z datą wsteczną do ubezpieczenia zdrowotnego (od dnia 1 stycznia 2013 r.) . Na dowód powyższego twierdzenia załączyła pismo złożone w systemie ePUAP. Wskazała, że to Urząd dokonał zgłoszenia dopiero po 2 tygodniach.

Organ odwoławczy w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, wskazując, że załączony do skargi dokument wprawdzie nie był organowi znany przed wydaniem zaskarżonej decyzji, niemniej jednak, jego dołączenie przed wydaniem decyzji nie miałoby wpływu na treść rozstrzygnięcia. Skarżąca została bowiem zgłoszona do ubezpieczenia w dniu 24 kwietnia 2017 r. , a więc po upływie ustawowego terminu. Zgłoszenia do ubezpieczenia dokonuje płatnik składek w terminie 7 dni (co wynika z art. 36 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych) , co powinna uwzględnić strona, kierując swój wniosek do płatnika.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga jest uzasadniona. Po pierwsze - Prezes NFZ zaniechał poddania ocenie prawnej przesłanki, o której mowa w art. 1 ust. 2 lit. b) ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 28 grudnia 2016 r. poz. 1774), czym uchybił przepisom k.p.a. naruszającym zasady gromadzenia i oceny materiału dowodowego (art. 7 i 77 § 1 k.p.a.) oraz odzwierciedlenie wyników relewantnego postępowania w ramach uzasadnienia prawnego i faktycznego decyzji (art. 107 § 3 k.p.a.). Mianowicie organ nie dostrzegł, iż ocenie podlega nie jedynie fakt niezgłoszenia, w określonych przedziałach czasowych, strony do ubezpieczenia zdrowotnego - w tym wypadku jako członka rodziny męża - lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez stronę oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Na mocy wyżej przywołanego przepisu ustawy zmieniającej, obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie o świadczeniu opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Należy podkreślić, iż organy I ani II instancji nie poczyniły żadnych ustaleń w powyższym aspekcie, a co za tym idzie, nie podjęły analizy dopuszczalności wydania decyzji w przedmiocie obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w określonych terminach.

Obowiązkiem organu będzie ustalenie przyczyn, dla których brak było "bieżącego" zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w podanych w decyzjach okresach, a przede wszystkim jej stanu świadomości co do podlegania temu ubezpieczeniu na skutek zgłoszenia przez męża w momencie składania oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń. Należy ustalić, czy w okolicznościach sprawy uprawnionym jest jej twierdzenie, iż pozostawała ona w przekonaniu, iż jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym (vide - jej pismo z dnia 13 lutego 2013 r.). Powyższe twierdzenia skarżącej winny zostać zweryfikowane w postępowaniu dowodowym przez organ administracyjny, który następnie podda je ocenie pod kątem przesłanki "usprawiedliwionego, błędnego przekonania, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej".

Po drugie, przyczyną uchylenia decyzji jest konieczność dokonania merytorycznej oceny załączonego do skargi dokumentu zgłoszenia skarżącej do ww. ubezpieczenia przez męża w dniu 12 kwietnia 2017 r. z mocą wsteczną oraz wyciągnięcia z niego stosownych skutków prawnych.

Jak wynika bowiem z przepisu art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej, "umarza się postepowania, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 1, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy, wobec osób, które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1, najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy". Nie jest zatem uprawnione oczekiwanie organu, aby w ustawowym terminie, określonym w art. 5 ust. 1 ustawy nowelizującej ustawę o świadczeniach, płatnik przekazał wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym złożony przez krewnego osoby zainteresowanej, do stosownego organu Funduszu. Spełnieniem obowiązku ubezpieczenia wstecznego jest wyłącznie dopełnienie obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej przez "osobę", a więc - z woli ustawodawcy - nie przez płatnika, lecz przez krewnego dokonującego zgłoszenia na rzecz beneficjenta (strony).

Podkreślenia wymaga, że osobą dokonującą zgłoszenia do ubezpieczenia skarżącej był jej małżonek, a więc z jednej strony osoba, do której mogła ona mieć zaufanie, a z drugiej strony mogła nie mieć pełnego wglądu do dokonywanych przez niego czynności prawnych.

Zdaniem Sądu, ocena załączonego do skargi dokumentu winna obejmować jego wpływ na zaistnienie przesłanki umorzenia postępowania, z uwagi na treść przepisu art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej. Zgodnie z normą w nim zawartą, ustawową przesłankę umorzenia postępowania stanowi sam fakt złożenia wniosku o objęcie małżonki ubezpieczeniem zdrowotnym z mocą wsteczną.

Podkreślenia wymaga raz jeszcze, że ustawa zaistnienia ww. skutku w postaci obligatoryjnego umorzenia postępowania w przedmiocie poniesienia przez stronę kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej nie uzależnia w szczególności od terminowości działań płatnika. Za wystarczający należy bowiem uznać sam fakt złożenia nie budzącego wątpliwości co do jego treści oraz intencji składającego - wniosku, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej, w terminie, o którym mowa w tym przepisie, czyli do dnia 12 kwietnia 2017 r.

W każdym razie, w ocenie Sądu, załączony do skargi dokument z dnia 12 stycznia 2017 r. należy włączyć do materiału dowodowego sprawy i poddać ocenie w kontekście przywołanej wyżej regulacji prawnej, z uwzględnieniem wyżej przedstawionych wywodów prawnych.

Przedstawienie ww. dokumentu, nie znanego wcześniej organowi II instancji, stanowi niezależną od istotnego - w ocenie Sądu - naruszenia przepisów o postępowaniu dowodowym, o czym już była mowa powyżej - przesłankę (wznowieniową) uzasadniającą uchylenie zaskarżonej decyzji (art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. w zw. z art. 145 ust. 1 pkt 1 lit. b) p.p.s.a.).

Z uwagi na powyższe, Sąd na podstawie art. 145 ust. 1 pkt 1 lit. b) i c) p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję.