Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2080/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-02-03 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono uchwałę I  i II  instancji
Powołane przepisy: article: art. 31d
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 lutego 2011 r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2010 r. nr [...] w przedmiocie przyznania refundacji 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2010 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu; 3. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata M. S. tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu kwotę 295,20 (dwieście dziewięćdziesiąt pięć 20/100) złotych, w tym kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem opłaty oraz kwotę 55,20 (pięćdziesiąt pięć 20/100) złotych stanowiącą 23% podatku VAT.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] sierpnia 2010 r. nr [...] utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] lipca 2010 r. ustalającą, że A. K. (zwana dalej "skarżącą") nie ma prawa do zaopatrzenia w rurki tracheotomijne oraz nie ma prawa do zaopatrzenia w filtry do rurek tracheotomijnych.

Do wydania powyższych decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Skarżąca zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o przyznanie refundacji na rurki tracheotomijne oraz filtry do rurek tracheotomijnych. W wyniku rozpoznania tego wniosku, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2010 r. ustalił, że skarżąca nie ma prawa do zaopatrzenia w rurki tracheotomijne oraz nie ma prawa do zaopatrzenia w filtry do rurek tracheotomijnych. Niniejszą decyzję argumentował tym, że brak jest podstaw prawnych do pozytywnego rozpatrzenia wniosku.

Od tej decyzji skarżąca wniosła odwołanie, w którym przedstawiła stan faktyczny sprawy wskazując na przebieg choroby i samego leczenia. Zwróciła się do organu odwoławczego o przychylne rozpatrzenie jej wniosku.

Rozpoznając odwołanie od decyzji organu I instancji Prezes NFZ wskazał na przepis art. 15 ust. 1, art. 31d i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) mające zastosowanie przy rozpoznawaniu niniejszej sprawy i wskazał, że nie ma podstaw prawnych do wyrażenia zgody na przyznanie refundacji na rurki tracheotomijne oraz filtry do rurek tracheotomijnych. Przychylne rozpatrzenie tego wniosku prowadziłoby do wydania decyzji obarczonej wadą powodującą jej nieważność z mocy prawa. Na poparcie swojego stanowiska wskazał zawartą w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach definicję świadczeń gwarantowanych.

Następnie skarżąca złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w której wniosła o uchylenie decyzji wydanej przez organ II instancji. Przedstawiła w jej treści ponownie przebieg choroby. Wskazała również, że rurka tracheotomijna zapycha się i trzeba ją wymienić na nową w sytuacji nagłej niezależnie od terminu wymiany przewidzianej w przepisach. Dlatego też w domu musi znajdować się większa ilość zapasowych rurek i samych filtrów, niezależnie od limitów wskazanych w przepisach.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm. zwana dalej p.p.s.a.).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, zdaniem Sądu, skarga zasługuje na uwzględnienie. Organy orzekające w niniejszej sprawie, wydając rozstrzygnięcie niekorzystne dla A. K. powołały się na załącznik nr 2 lp. 18 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. Nr 139, poz. 1141 z późn. zm.), w którym określono wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze (Dz. U. Nr 139, poz. 1141 z późn. zm.), w którym określono wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze oraz z określeniem poziomu, w tym limitu cen tych świadczeń i sposobu ich finansowania oraz warunków ich realizacji, według którego osobie ubezpieczonej przysługuje raz na rok zaopatrzenie w rurkę tracheotomijną do wysokości limitu 100 zł, natomiast filtry do rurek tracheotomijnych nie zostały umieszczone w ww. rozporządzeniu, które zostało wydane w oparciu o art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

Niemniej jednak zgodnie z załącznikiem nr 3 lp. 37 "Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunkach ich realizacji" do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 139, poz. 1142 z późn. zm.) istnieje możliwość wymiany rurki tracheotomijnej w ramach ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych.

Mimo to w powyższym stanie prawnym skarżąca aż do drugiego kwartału 2010 r. otrzymywała refundacje na rurki tracheotomijne. Podanie z dnia [...] lipca 2010 r. inicjujące niniejszą sprawę zostało zaopiniowane pozytywnie przez Dział ds. Środków Pomocniczych i Przedmiotów Ortopedycznych [...] Oddziału Wojewódzkiego w [...] Narodowego Funduszu Zdrowia.

Z akt sprawy wynika, że skarżąca cierpi na podostre twardniejące zapalenie mózgu w IV ostatniej fazie. Obecnie przebywa w domu pod opieką rodziny. Od lat pozostaje w stanie ogólnym ciężkim, bez kontaktu słownego, z porażeniem czterokończynowym. W związku z tracheotomią wymaga wymiany rurki co 10-14 dni. Każdorazowy transport specjalną karetką, celem wymiany rurki tracheotomijnej stanowi bezpośrednie zagrożenie dla jej zdrowia, a nawet życia. Poza tym wymagane jest posiadanie zapasowej rurki, gdyż często zachodzi konieczność nagłej jej wymiany z powodu zatkania.

W tym stanie rzeczy, zdaniem Sądu, organy obu instancji nie rozważyły należycie wszystkich aspektów niniejszej sprawy w myśl art. 7 k.p.a., w tym aktualnej sytuacji, w jakiej znajduje się skarżąca. Z punktu widzenia medycznego wymaga ona zaopatrzenia w rurki tracheotomijne. Okoliczność, iż przebywa w hospicjum domowym nie powinna pogarszać jej praw, tym bardziej, że mogłaby ona przebywać w ZOL-u, gdzie średnia stawka opłacana przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynosiła ok. 70 zł i w ramach tej opieki [...] A. K. miałaby wymienioną rurkę tracheotomijną i zgodnie ze standardem stosowany filtr. Niezależnie od powyższego przysługuje jej prawo do wymiany rurki w warunkach ambulatoryjnych, co generowałoby dodatkowe koszty.

W tym stanie rzeczy skoro skarżąca do końca drugiego kwartału 2010 r. otrzymywała rurki tracheotomijne a poza tym jej obecny stan zdrowia uzasadnia jej przebywanie w domu bez możliwości transportu do ambulatorium, organ ponownie rozpoznając sprawę powinien rozważyć powyższe okoliczności i orzec mając na względzie interes społeczny i słuszny interes skarżącej.

Wobec powyższego, uznając skargę za zasadną Sąd na mocy art. 145 § 1 pkt 1c, art. 152 p.p.s.a. orzekł jak w wyroku.