Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VIII SA/Wa 341/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-06-17 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.42b ust.1,, art. 31d
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Iwona Owsińska - Gwiazda (sprawozdawca), Sędziowie Sędzia WSA Renata Nawrot, Sędzia WSA Leszek Kobylski, , po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 17 czerwca 2021 r. w Radomiu sprawy ze skargi Ł. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2021 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] stycznia 2021 r. wydana na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art.42d ust. 19, art. 42b ust. 1 i art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2020 r. poz.1398, ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", w związku z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493) art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 2020 r. poz. 256, ze zm.), dalej ,,k.p.a.", po rozpatrzeniu odwołania Ł. K., (dalej: Strona, Skarżący), od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z [...] lutego 2020 r. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie stomatologii udzielonych [...] września 2019 r. na terytorium Republiki Czeskiej.

W/w decyzją organ II instancji uchylił zaskarżoną decyzję w całości i orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości [...] zł za świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu stomatologii udzielone Ł. K. w dniu [...] września 2019 r. na terytorium Republiki Czeskiej.

Decyzję wydano w oparciu o następujące ustalenia faktyczne:

W dniu [...] listopada 2019 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek Skarżącego o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej -na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku załączono m.in.:

1) fakturę nr [...] wystawioną w dniu [...] listopada 2019 r. na kwotę [...] zł przez [...] ., [...][...],[...] wraz z potwierdzeniem dokonania płatności (przelewem), w języku czeskim i polskim;

2) kartę choroby pacjenta, data wydruku [...] listopada2019 r.;

3) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Ł. K. - stopień znaczny, wystawione przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w R. w dniu [...] października 2000 r.

Załączona do wniosku dokumentacja budziła wątpliwości dotyczące założenia opatrunków chirurgicznych, preparatów leczniczych jakie założono w tych przypadkach i procedur z jakimi zostały powiązane. W dniu [...] stycznia 2020 r. do organu I instancji wpłynęła odpowiedź z placówki [...] informująca, iż w toku leczenia Ł. K. zastosowano opatrunek z gazy jałowej z H2O2. Z dokumentacji przedstawionej do wniosku wynika zaś, że założenie opatrunku w wymienionych w karcie choroby przypadkach wynikało z przeprowadzonych dwóch ekstrakcji zębów, w pozostałych przypadkach - zabiegu kiretażu zamkniętego.

W dniu [...] lutego 2020 r. Dyrektor MOW NFZ wydał decyzję nr [...], o zwrocie kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Stronie [...] września 2019 r. na terytorium Republiki Czeskiej w wysokości [...] zł. W uzasadnieniu decyzji wskazał, że zwrot nie został przyznany za świadczenia założenie opatrunku chirurgicznego z uwagi na brak spełnienia warunków świadczenia gwarantowanego. założenie opatrunku chirurgicznego, który może zostać założony w ściśle określonych sytuacjach, czyli: przy połowie szczęki, przy zapaleniu zębodołu oraz przy zdjęciu szwów po zabiegu chirurgicznym. Jednocześnie organ I instancji wskazał, że zgodnie ze stanowiskiem [...] Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Periodontologii z dnia [...] sierpnia 2019 r. kompres z gazy jałowej zastosowany po kiretażu zamkniętym nie spełnia kryteriów procedury opatrunek chirurgiczny.

W odwołaniu od w/w decyzji pełnomocnik Strony podniósł, że z treści rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych nie wynika, by odmowa zwrotu kosztów za świadczenia założenie opatrunku chirurgicznego była zasadna. Wskazał, że pozycja ww. rozporządzenia dotycząca kiretażu nie obejmuje założenia opatrunku, natomiast pozycja opatrunek nie zawiera żadnych ograniczeń. W przypadku procedur założenia opatrunku po zabiegu chirurgicznego usunięcia zęba brak jest wyłączenia, że założenie opatrunku jest częścią w/w świadczenia. Ponadto, w rozporządzeniu nie określono żadnych dodatkowych warunków jakie powinien spełniać opatrunek chirurgiczny i dlatego tez zdaniem odwołującego zwrot za świadczenie założenie opatrunku chirurgicznego powinien być przyznany.

Rozpoznając odwołanie od w/w decyzji Prezes NFZ powołaną na wstępie decyzją uchylił decyzję z [...] lutego 2020 r. i orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości [...] zł.

Organ odwoławczy wskazał m.in., że zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach: świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczonej opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej zwrotem kosztów. Zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ww. ustawie. Na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach wykazy świadczeń gwarantowanych określa w drodze rozporządzenia Minister właściwy do spraw zdrowia.

W związku z odmową zwrotu kosztów za założenie opatrunków chirurgicznych zdaniem organu odwoławczego należy potwierdzić ustalenia Dyrektora Oddziału, iż zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD-9 założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje: połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu oraz zdjęciu szwów po zabiegu chirurgicznym. Świadczeniodawca na fakturze nr [...] wystawionej w dniu [...] listopada 2019 r. wykazał, że Skarżącemu założono sześć opatrunków chirurgicznych - na zębach nr: [...],[...],[...],[...],[...],[...] . Na w/w zębach wykonano w sumie dwa zabiegi usunięcia zęba poprzez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego - dotyczy zębów nr [...] i [...]. Pozostałe cztery procedury założenia opatrunku towarzyszyły procedurze kiretażu zwykłego w obrębie 1/4 uzębienia.

Odpowiadając na zarzuty z odwołania organ podniósł, że z analizy karty choroby

z dnia [...] listopada 2019 r. oraz zawartego w niej diagramu należy stwierdzić, że poza procedurą ekstrakcji zęba w dwóch przypadkach nie występuje żadna inna procedura, wymagająca założenia opatrunku chirurgicznego. Pozostałe cztery procedury założenia opatrunku chirurgicznego powinny zostać zatem powiązane z procedurą kiretażu zwykłego w obrębie1/4 uzębienia.

Podsumowując organ odwoławczy wskazał, że z diagramu zawartego w karcie choroby z [...] listopada 2019 r. nie wynika, aby zasadnym było rozliczenie procedury założenia opatrunku chirurgicznego jako samodzielnej procedury w przypadku zębów nr [...],[...],[...] i [...]. Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych zawiera wykaz procedur przy wykorzystaniu których świadczeniodawca może rozliczać z Funduszem zrealizowane świadczenia. Brak szczegółowego opisu przy świadczeniu założenie opatrunku chirurgicznego nie może stanowić uzasadnienia do kwalifikowania każdej czynności wykonanej przez lekarza z użyciem materiałów opatrunkowych jako opatrunku chirurgicznego. Podniósł, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie, zatem Dyrektor Oddziału słusznie przyznał Skarżącemu zwrot kosztów za świadczenia kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia wraz z założeniem opatrunku chirurgicznego w stosunku do zębów nr [...],[...],[...] i [...] w kwocie nieprzekraczającej kwoty finansowania świadczenia kiretażu na terenie kraju.

Jednocześnie organ II instancji nie podzielił stanowiska Dyrektora Oddziału, iż kompres z gazy jałowej zastosowany po kiretażu zamkniętym nie spełnia kryteriów procedury opatrunek chirurgiczny, podnosząc, że opinia dotyczyła założenia jako opatrunku chirurgicznego jedynie jałowego gazika. Tymczasem w piśmie z placówki [...] wskazano, że podczas leczenia Strony zastosowane zostały opatrunki z gazy jałowej z H2O2. W opinii z [...] marca 2020 r. Konsultant Wojewódzki stwierdził że zastosowanie opatrunku z jałowej gazy nasączonej roztworem 3%H2O2 może być uznane za opatrunek chirurgiczny po zabiegu kiretażu. Prezes NFZ dokonał zatem ponownej oceny dokumentacji, ponieważ w karcie choroby pacjenta znajdowało się potwierdzenie, iż Skarżącemu wykonano dwie ekstrakcje chirurgiczne z dłutowaniem zewnątrzzębodołowym po uprzednim wytworzeniu płata śluzówkowo-okostnowego, po których założono opatrunek chirurgiczny, a wykorzystany przy ww. świadczeniu opatrunek został nasączony H2O2. W świetle powyższego procedury założenia opatrunku chirurgicznego na zębach nr [...] i [...] powinny zostać rozliczone.

Skarżący w skardze na w/w decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie zarzucił naruszenie art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 22 i 33 poprzez przyjęcie, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego mieści się w procedurze kiretażu zwykłego podczas gdy z treści powołanych przepisów wynika, że procedura kiretażu nie obejmuje opatrunku.

W oparciu o powyższy zarzut wniósł o:

1. uchylenie zaskarżonej decyzji,

2. zasądzenie na rzecz skarżącego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu wskazał w szczególności, że niezasadnie organ uwzględnił koszt kiretażu zwykłego oraz opatrunku w ramach jednej procedury (5.13.00.2316070), co spowodowało ograniczenie wysokości zwrotu do poziomu górnej granicy przewidzianej dla tej procedury. Załącznik nr 3 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (tj. Dz. U. 2019, poz. 1199) tabela nr 1 poz. 22 procedura ,,Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia" określa, ze ,,świadczenie nie obejmuje opatrunku". Analogicznie tabela 1 pkt 33 określa procedurę ,,Założenie opatrunku chirurgicznego" kod ICD: 23.1815), bez żadnych ograniczeń np. do połowy szczęki, przy zapaleniu zębodołu albo zdjęcia szwów po zabiegu chirurgicznym. Zdaniem Skarżącego analiza treści załącznika do powołanego Rozporządzenia prowadzi do wniosku, że założenie opatrunku chirurgicznego (procedura wg. lCD9: 23.1815) jest odrębną procedurą w rozumieniu Rozporządzenia Ministra Zdrowia od procedury kiretażu. Pozycja 22 (kiretaż) wyraźnie wskazuje, że nie obejmuje założenia opatrunku, zaś pozycja 33 (opatrunek) nie zawiera żadnych ograniczeń. Z tego względu zdaniem skarżącego kiretaż i założenia opatrunku stanowią dwie odrębne procedury medyczne, obie należące do świadczeń gwarantowanych.

Wskazał, iż okoliczność, że międzynarodowa klasyfikacja procedur medycznych określa te procedury inaczej (tzn. nieco inaczej je definiuje) nie powinno mieć żadnego znaczenia dla oceny tych procedur z punktu widzenia ustalenia możliwości zwrotu kosztów ich wykonania za granicą. Decydujące znaczenie ma tu Rozporządzenie Ministra Zdrowia, które określa, że procedura kiretażu zwykłego i procedura założenie opatrunku chirurgicznego - to dwie odrębne procedury.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.) kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów, wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm., dalej: p.p.s.a.), sprawowana jest przez sądy administracyjne w oparciu o kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracji publicznej konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, lub ewentualnie ustalenie, że decyzja lub postanowienie organu dotknięte jest wadą nieważności (art. 145 § 1 lit. a-c p.p.s.a.). Poza tym, zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną.

Rozpoznając sprawę według powyższych kryteriów należy uznać, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE. Zawarta w art. 5 pkt 35 ww. ustawy definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie. Na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji określa , w drodze rozporządzeń, minister właściwy do spraw zdrowia. W przypadku świadczeń takich jak w sprawie niniejszej, a więc z zakresu leczenia stomatologicznego właściwym do zastosowania jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2019 r., poz. 1199 ze zm.).

Cyt. rozporządzenie określa jedynie katalog świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji tych świadczeń, nie zaś sposób finansowania świadczeń – zwrotu kosztów świadczenia z opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 uś, co wynika wprost zarówno z § 1 pkt 1 rozporządzenia jak i § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia. Akcentowany w skardze zarzut naruszenia załącznika nr 3 do w/w rozporządzenia tabela nr 1 poz. 22 i 33 poprzez przyjęcie że procedura założenia opatrunku chirurgicznego mieści się w procedurze kiretażu zwykłego, podczas gdy z treści powyższych przepisów wynika, że procedura kiretażu nie obejmuje opatrunku nie jest zasadny. Zapis w warunkach realizacji świadczenia kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, o tym że nie obejmuje ono opatrunku, nie oznacza bowiem że użycie tego opatrunku podczas kiretażu powinno zostać odrębnie wycenione lecz przeciwnie, że - co do zasady - opatrunek w ogóle nie powinien być stosowany podczas udzielania tego świadczenia. Na powyższe wskazuje przykładowo brak powyższego obwarowania o nieobejmowaniu opatrunku przy świadczeniu usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego (załącznik nr 3. tabela nr 1 poz. 28). co do którego nie ma wątpliwości, że założenie po jego wykonaniu opatrunku chirurgicznego stanowi oddzielne świadczenie i - zgodnie z przepisami określającymi sposób finansowania - powinno zostać odrębnie wycenione, co znalazło wyraz w zaskarżonej decyzji z dnia [...] stycznia 2021 r. Zastosowanie opatrunku chirurgicznego podczas zabiegu kiretażu nie łączy się z rozliczeniem tego opatrunku, ponieważ świadczenie to nie obejmuje opatrunku.

W załączniku nr 3 przy poz. 33 założenie opatrunku chirurgicznego wskazano, że właściwym kodem ICD-9-CM dla tego świadczenia jest kod 23.1815. W rozszerzeniu tej procedury, zawartym w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, wskazano, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia. Zauważyć należy, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Art. 42c ust. 2 ww. ustawy stanowi, że w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania

procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Dodatkowo, art. 42c ust. 3 cyt. ustawy stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.

W świetle powyższego prawidłowo, w ocenie Sądu, Prezes NFZ, w kontrolowanej decyzji za podstawę zwrotu kosztów w stosunku do czterech świadczeń założenia opatrunku chirurgicznego po procedurze kiretażu przyjął kwotę finansowania na terenie kraju procedury kiretażu zwykłego w obrębie 1/4 uzębienia. Wobec faktu, że kwota ta jest niższa niż łączna wartość ww. procedury wraz z ceną założenia opatrunku chirurgicznego (jako świadczenia towarzyszącego procedurze kiretażu) wynikającą z rachunku nr [...] dołączonego do wniosku o zwrot kosztów, za należną kwotę zwrotu za te świadczenia zasadnie organ odwoławczy uznał kwotę finansowania kiretażu na terenie kraju.

Mając powyższe na uwadze Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a., uznając, że organy nie naruszyły wskazanych w skardze, ani innych przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, jak również przepisów prawa materialnego mających wpływ na wynik sprawy. Sąd nie stwierdził też naruszeń prawa skutkujących stwierdzeniem nieważności zaskarżonej decyzji.