Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 868/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-09-30 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 29, art. 30, art. 109, art. 132
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Bosakirska Sędzia WSA Małgorzata Grzelak (spr.) Protokolant Aneta Stefaniak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 września 2009 r. sprawy ze skargi J. K., M. K. i M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2009 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów za wykonanie badania rezonansu magnetycznego oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lutego 2009 r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania J. K., M. K. oraz M. K. z dnia 27 października 2008 r. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2008 r. Nr [...] umarzającej postępowanie jako bezprzedmiotowe, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

W dniu [...] grudnia 2006 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w P. wpłynął wniosek E. K. o zwrot kosztów w wysokości 1000 złotych wykonanego w dniu [...] września 2006 r. w Centrum Onkologii w B. badania rezonansu magnetycznego. Wnioskująca podała, że w [...] Centrum Onkologii oraz w [...] Centrum Medycznym przy Szpitalu [...] w P. odmówiono jej wykonania badania w krótkim terminie, pomimo posiadania skierowania ze wskazaniem "CITO". Natomiast w [...] Centrum Onkologii zażądano opłaty na jego natychmiastowe wykonanie.

W trakcie postępowania wyjaśniającego [...] Oddział Wojewódzkiego NFZ w P. uzyskał wiadomość o śmierci wnioskującej. W związku z powyższym dyrektor w/w Oddziału Wojewódzkiego NFZ wydał w dniu [...] marca 2008 r. postanowienie o zawieszeniu postępowania do momentu otrzymania prawomocnego orzeczenia o stwierdzeniu nabyciu spadku po E. K.

Spadkobiercy E. K. pismem z dnia [...] czerwca 2008 roku, zwrócili się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w P. z prośbą o refundację kosztów badania w kwocie 1000 złotych (rezonans magnetyczny), wykonanych w Centrum Onkologii w B. Do wniosku załączono kserokopię postanowienia Sądu Rejonowego w L., [...] z dnia [...] maja 2008 r., sygn. akt [...], z którego wynika, iż spadek po zmarłej w dniu [...] grudnia 2006 r. E. K. nabyli mąż J. K. oraz dzieci M. K. i M. K.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu w/w wniosku, decyzją z dnia [...] września 2008 r. umorzył postępowanie w sprawie jako bezbrzedmiotowe, podając w uzasadnieniu, że art. 109 ustawy o świadczeniach, nie stanowi podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ w/w ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Cytowany przepis przyznaje organowi administracji jedynie kompetencje do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

Pismem z dnia [...] października 2008 r. skarżący wnieśli odwołanie od w/w decyzji.

Biorąc pod uwagę podane okoliczności sprawy, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w uzasadnieniu decyzji z dnia [...] lutego 2009 r., wskazał, że usługa medyczna (rezonans magnetyczny), świadczona na rzecz E. K. została wykonana na koszt świadczeniobiorcy poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Świadczy o tym przesłane przy piśmie [...] Centrum Onkologii z dnia [...] września 2008 r., znak: [...] oświadczenie E. K. z dnia [...] września 2006 r., w którym wyraża zgodę na odpłatne wykonanie wspomnianego badania.

Odnosząc powyższe do obowiązującego stanu prawnego, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podał, że przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (nazywanej dalej "ustawą o świadczeniach"), nie przewidują możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy o świadczeniach. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach.

W myśl przepisów ustawy o świadczeniach, dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej określa art. 20 ust. 1 cytowanej ustawy, zgodnie z którym świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 132 ust. 1 ustawy oświadczeniach). W myśl art. 29 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 20 ust. 7 ustawy o świadczeniach, w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie. Ponadto w myśl § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661) - świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 w/w rozporządzenia kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej:

a) "przypadek pilny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,

b) "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a powołanego rozporządzenia.

Jednocześnie zgodnie z § 3 w/w rozporządzenia - świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Zgodnie z art. 19 ust. 2-5 ustawy o świadczeniach, w stanach nagłych lub w razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej - świadczeniodawca, który nie zawarł umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia ma prawo wystąpić do Funduszu o wynagrodzenie, składając rachunek i pisemne przedstawienie okoliczności udzielenia świadczeń, uzasadniające ich sfinansowanie ze środków publicznych.

W tym stanie rzeczy, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach ustawy o świadczeniach, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie.

Pismem z dnia [...] marca 2009 r. J. K., M. K. oraz M. K. wnieśli do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2009 r., wnosząc o jej uchylenie. Skarżący zakwestionowali stanowisko organu, zgodnie z którym przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewidują sytuacji bezpośredniego rozliczania się organu Funduszu ze świadczeniobiorcą, który zapłacił prywatnie za badania.

W uzasadnieniu skargi skarżący podali, że w związku z otrzymanym skierowaniem na wykonanie badania - rezonans magnetyczny [...] z adnotacją CITO, E. K. skontaktowała się z [...] Centrum Onkologii w P., a następnie NZOZ Centrum Medycznym Sp. z o.o. z siedzibą w P., celem ustalenia terminu wykonania badania. Z uwagi na odległość podanych przez w/w podmioty terminów, małżonkowie zwrócili się telefonicznie do Centrum Onkologii w B., w którym poinformowano zainteresowanych o możliwości wykonania żądanego badania we wcześniejszym, od podawanych przez poprzednie placówki medyczne, terminie. Mimo, że E. K. dysponowała stosownym skierowaniem, książeczką zdrowia i dowodem opłacenia składki, musiała zapłacić za wykonane badanie kwotę 1000 zł oraz podpisać oświadczenie, że nie będzie domagać się zwrotu zapłaconej kwoty od NFZ.

Zdaniem skarżących w zaistniałej sytuacji doszło do naruszenia art. 193 pkt 4 i 5 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, a opłata i podpis na oświadczeniu zostały wymuszone pod groźbą niewykonania badania.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji z dnia [...] lutego 2009 r.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Ocena działalności organów administracji publicznej dokonywana przez właściwy wojewódzki sąd administracyjny sprowadza się do kontroli prawidłowości zarówno materialnych jak i procesowych aspektów stosunku administracyjnoprawnego, skonkretyzowanego w zaskarżonej decyzji. Dla wyeliminowania z obrotu prawnego zaskarżonego aktu niezbędne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, albo przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz. U. 153 poz. 1270 ze zm. – p.p.s.a.).

Rozpatrując sprawę w świetle powyższych kryteriów należy stwierdzić, że skarga J. K., M. K. i M. K. nie jest uzasadniona.

Istota sprawy sprowadza się do odpowiedzi na pytanie czy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dysponował podstawą prawną do orzeczenia w sprawie przyznania, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), zwrotu poniesionych przez niego kosztów leczenia. Na to pytanie jednoznacznie negatywnej odpowiedzi udzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05, który stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych takiej możliwości nie przewiduje. Tym samym, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu odwołania skarżących od decyzji I instancji, zasadnie utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia umarzającą postępowanie w sprawie wniosku świadczeniobiorcy o refundację kosztów leczenia.

Przepis kompetencyjny art. 109 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego, nie przewidując w żadnym przepisie ustawy możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia (wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 2 grudnia 2002 r. sygn. akt VII SA/Wa 1631/08). W tym zakresie nie istnieje bowiem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. Generalnym założeniem finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych jest to, że postawą ich udzielania jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 132 ustawy o świadczeniach). Ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala, spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 29 i art. 30 ustawy o świadczeniach). W każdym z przypadków Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza koszty ze świadczeniodawcą. Inaczej mówiąc, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie. Jak wynika z akt sprawy wykonana na rzecz E. K. usługa medyczna (rezonans magnetyczny) miała charakter komercyjny, gdyż odbyła się za pełną odpłatnością, tym samym przedmiotowa usługa medyczna została wykonana poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Potwierdzeniem jest oświadczenie E. K. z dnia [...] września 2006 r., w którym wyraziła zgodę na odpłatne wykonywanie badania z jednoczesną rezygnacją z roszczeń finansowych wobec Narodowego Funduszu Zdrowia.

W tym stanie rzeczy żądanie przez skarżących zwrotu poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej z pominięciem warunków określonych w ustawie o świadczeniach nie mogło być uznane za żądanie mieszczące się w granicach ustawy o świadczeniach. Tym samym, nie było podstawy prawnej do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia skarżących. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie o świadczeniach, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych bezpośrednio przez świadczeniobiorcę nakładów na ochronę zdrowia. Dlatego też, po stwierdzeniu braku podstaw prawnych do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia na rzecz świadczeniobiorcy organ mógł tylko umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne jako bezprzedmiotowe. Stanowisko takie znajduje oparcie w orzecznictwie sądowoadministracyjnym, w którym Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził wyraźnie, że art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie uzasadnia refundacji - bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane prywatnie świadczenie, ponieważ w/w ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek ubezpieczonego, kosztów leczenia (vide wyrok z dnia 30 marca 2006 r. sygn. II GSK 403/05).

Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.