Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 305/10
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2011-05-31 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny
Powołane przepisy: article: art. 19 ust. 3, art. 20 ust. 2, art. 25
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: § 3
journal: Dz.U. 2004 nr 279 poz 2769
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie  leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju
article: art. 7, art. 77 § 1, art. 80
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 22
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Magdalena Bosakirska (spr.) Sędzia NSA Jan Bała Sędzia NSA Cezary Pryca Protokolant Paweł Gorajewski po rozpoznaniu w dniu 31 maja 2011 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej małoletniego K. W. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego W. W. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 19 listopada 2009 r. sygn. akt VI SA/Wa 1703/09 w sprawie ze skargi małoletniego K. W. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego W. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania, 2. oddala wniosek małoletniego K. W. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego W. W. o zasądzenie zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 19 listopada 2009 r., sygn. akt VI SA/Wa 1703/09, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę małoletniego K. W., reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego W. W., na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2009 r., nr [...], w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia.

I

Z uzasadnienia wyroku wynika, że za podstawę rozstrzygnięcia Sąd pierwszej instancji przyjął następujące ustalenia.

W dniu 17 sierpnia 2007 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek M. N. – W., matki małoletniego K. W., o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych syna poza granicami kraju, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769, ze zm.). Jako ośrodek mający przeprowadzić u K. W. operację wrodzonej wady serca metodą hemi–Fontana wskazano Klinikum der Universitat Munchen, Abteilung fur Kinderkardiologie und Padiatrische Intensivmedizin - GroBhadern w Monachium.

Decyzją z dnia [...] stycznia 2008 r., nr [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia umorzył postępowanie w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, wskazując, że leczenie K. W. w zakresie objętym wnioskiem zostało wykonane przed uzyskaniem stanowiska Prezesa NFZ w sprawie. Skarga na tę decyzję została oddalona wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 10 czerwca 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 424/08.

Wnioskiem z dnia 11 lutego 2008 r. W. W., przedstawiciel ustawowy małoletniego syna K. W., wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia syna poniesionych poza granicami kraju.

Decyzją z dnia [...] października 2008 r. Dyrektor [...] OW NFZ umorzył postępowanie o zwrot kosztów leczenia małoletniego K. W., poniesionych poza granicami kraju, wskazując na brak podstaw prawnych do dokonania refundacji.

Decyzją z dnia [...] listopada 2008 r. Prezes NFZ, na skutek odwołania W. W., uchylił decyzję organu I instancji podnosząc, iż organ ten nie wskazał w uzasadnieniu w sposób wyraźny, dlaczego umorzył postępowanie, zamiast odnieść się do wniosku tzn. uwzględnić go lub oddalić.

Decyzją z dnia [...] grudnia 2008 r. Dyrektor [...] OW NFZ, po ponownym rozpoznaniu sprawy, odmówił wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia małoletniego K. W., poniesionych poza granicami kraju.

Decyzją z dnia [...] lutego 2009 r. Prezes NFZ, na skutek odwołania W. W., ponownie uchylił decyzję organu I instancji i przekazał sprawę Dyrektorowi [...] OW NFZ do ponownego rozpatrzenia. W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ wskazał, iż organ I instancji powinien odnieść się do zarzutów W. W., a uzasadnienia rozstrzygnięcia sprawy powinien dokonać w oparciu o stanowisko ETS, NSA oraz opinie autorytetów w dziedzinie Kardiochirurgii i Kardiologii Dziecięcej. Podkreślił przy tym, iż w zaskarżonej decyzji nie odniesiono się do opinii konsultantów krajowych. Podniósł, że Konsultant Krajowy w dziedzinie Kardiochirurgii - prof. dr hab. n. med. Stanisław Woś wskazał, iż "pomimo deklaracji dwóch ośrodków w kraju na przeprowadzenie przedmiotowego leczenia nie są one w stanie, w nakazującym horyzoncie czasowym dla II etapu korekcji je wykonać", natomiast Konsultant Krajowy w dziedzinie Kardiologii Dziecięcej - prof. dr hab. med. Wanda Kawalec wskazała, że dalsze leczenie K. W. mogło być kontynuowane na terenie kraju, a operację metodą hemi-Fontana można przeprowadzić w Klinikach Kardiochirurgu Dziecięcej w Polsce.

W toku ponownego rozpoznania sprawy do [...] OW NFZ wpłynęło w dniu 30 marca 2009 r. pismo dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie dr hab. n. med. Macieja Kowalczyka, z którego wynikało, iż do 15 czerwca 2007 r. Kliniką Kardiochirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie kierował prof. dr hab. n. med. Edward Malec, który przeprowadził u K. W. I etap operacyjnego leczenia wady wrodzonej. Po rezygnacji z pracy prof. dr hab. n. med. Edwarda Malca w związku z podjęciem przez niego pracy w ośrodku w Monachium, kierownictwo objął prof. dr hab. n. med. Janusz Skalski. Rodzice K. W. od dnia 15 czerwca 2007 r. nie konsultowali się ani z prof. dr hab. n. med. Januszem Skalskim, ani z pozostałymi lekarzami zatrudnionymi w ww. Klinice Kardiochirurgii, a w związku z tym nie było szansy poinformowania ich o możliwości kontynuowania leczenia w ośrodku krakowskim lub jakimkolwiek innym ośrodku w kraju. Drugi etap korekcji HLHS (tzw. zabieg hemi-Fontana) mógł być bowiem z powodzeniem wykonany w którymkolwiek z ośrodków krajowych: oprócz prof. dr hab. n. med. Janusza Skalskiego, w roku 2007 zabiegi takie przeprowadzał prof. Moll w Łodzi, prof. Wojtalik w Poznaniu, dr Pająk w Katowicach, a także prof. Matuszewski w Warszawie. Dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie stwierdził ponadto, iż w jego ocenie decyzja o zmianie zakładu opieki zdrowotnej w celu wykonania operacji u K. W. nie była podyktowana niemożnością poddania dziecka operacji w Krakowie, czy w innym ośrodku w kraju, a raczej względami pozamedycznymi.

Dyrektor [...] OW NFZ, uwzględnił wniosek dowodowy W. W. i wystąpił do wskazanych przez niego ośrodków medycznych z prośbą o udzielenie informacji ile zabiegów II etapu korekcji zespołu niedorozwoju lewego serca zostało wykonanych w tych ośrodkach w okresie od 15 czerwca 2007 r. (rezygnacja prof. Malca) do 18 września 2007 r. (wskazana data końcowa wykonania drugiego etapu korekcji przez prof. Wosia), a ponadto ile z operacji wykonanych w ww. ośrodkach procentowo zakończyło się pomyślnie dla pacjenta. W odpowiedzi na to wezwanie:

- prof. dr hab. n. med. Janusz Skalski Kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie poinformował, że w okresie od lipca 2007 r. do marca 2009 r. w Klinice przeprowadzono 48 operacji II i III etapu korekcji leczenia serca jednokomorowego, głównie HLHS (hemi-Fontan i operacja Fontana) z zerową śmiertelnością,

- prof. dr hab. n. med. Jacek Moll Kierownik Kliniki Kardiochirurgii Instytutu "Centrum Zdrowia Matki Polki" w Łodzi poinformował, że w okresie od 15 czerwca do 18 września 2007 r. wykonano 9 operacji II etapu leczenia u dzieci zespołu niedorozwoju lewej komory serca i wszystkie operowane dzieci zostały wypisane do domu.

- prof. dr hab. n. med. Bohdan Maruszewski Kierownik Kliniki Kardiochirurgii w Instytucie "POMNIK Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie przekazał informację, że w Instytucie, u dzieci z "sercem jednokomorowym", wykonywane jest zmodyfikowane zespolenie Glenna: w roku 2007 wykonanych zostało 15 zabiegów, w tym w okresie wskazanym przez W. W. – 5 zabiegów,

- dr n. med. Jacek Pająk p.o. Ordynatora Oddziału Kardiochirurgii Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w Katowicach przekazał informację, że w okresie od 15 czerwca do 18 września 2007 r. nie wykonano żadnej operacji II etapu leczenia zespołu niedorozwoju lewego serca, natomiast w innym okresie czasu takie operacje były wykonywane ze 100% pomyślnością,

- prof. dr hab. n. med. Michał Wojtalik Kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej Szpitala Klinicznego im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu poinformował, że w Klinice wykonywane jest leczenie serca jednokomorowego, w tym II etap metodą hemi-Fontana, w ilości kilkunastu rocznie. W okresie od 15 czerwca do 18 września 2007 r. w ww. ośrodku wykonano 2 zabiegi II etapu korekcji zespołu niedorozwoju lewego serca ze 100 % pomyślnością.

Decyzją z dnia [...] czerwca 2009 r. Dyrektor [...] OW NFZ, działając na podstawie art. 25 w związku z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.) i art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE Nr L 149 z dnia z dnia 5 lipca 1971 r., str. 2; ze zm.) oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, ze zm.; dalej powoływana jako: k.p.a.), odmówił wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia małoletniego K. W., poniesionych poza granicami kraju. Zdaniem organu I instancji, w stanie faktycznym niniejszej sprawy nie zaistniały przesłanki do leczenia K. W. poza granicami kraju, a drugi etap korekcji HLHS (tzw. zabieg hemi-Fontana) mógł być wykonany u K. W. w którymkolwiek ośrodku krajowym. Organ podkreślił przy tym, iż leczenie małoletniego, które zostało przeprowadzone w Klinice w Monachium miało charakter leczenia planowanego, zostało przeprowadzone przed rozpoznaniem przez Prezesa NFZ wniosku o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju i było kontynuacją leczenia operacyjnego rozpoczętego w dniu 26 stycznia 2007 r. w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie.

W odwołaniu od powyższej decyzji W. W. podniósł, iż w przypadku jego syna zaistniały przesłanki do udzielenia zgody na przeprowadzenie w Klinice w Monachium operacji wrodzonej wady serca w oparciu o art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, gdyż operacja ta należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo krajowe, a nie było możliwości przeprowadzenia jej w Polsce w terminie niezbędnym, wskazanym przez lekarzy specjalistów, tj. najpóźniej do dnia 18 września 2007 r.

Decyzją z dnia [...] lipca 2009 r. Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Zdaniem organu odwoławczego, w niniejszej sprawie nie zaistniały przesłanki, o których mowa w art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 i od których zaistnienia uwarunkowane jest udzielenie świadczeń rzeczowych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania. Wprawdzie drugi etap korekcji Zespołu Niedorozwoju Lewego Serca jest świadczeniem przewidzianym przez ustawodawstwo polskie, jednak przeprowadzone postępowanie wyjaśniające wykazało, że zabieg ten mógł być z powodzeniem wykonany u K. W. w którymkolwiek z ośrodków krajowych. Leczenie, któremu został poddany K. W. w Klinice w Monachium stanowiło kontynuację leczenia operacyjnego rozpoczętego w dniu 26 stycznia 2007 r. w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie. Z karty szpitalnej z dnia 17 lutego 2007 r. wynika, że rodziców dziecka dokładnie poinformowano o dalszym postępowaniu oraz że dziecko wymaga dalszych etapów leczenia operacyjnego wady serca. Zatem najpóźniej od dnia 17 lutego 2007 r. rodzice K. W. posiadali wiedzę o konieczności kontynuacji leczenia operacyjnego dziecka, a zatem gdyby wówczas złożony został wniosek o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju, zostałby on rozpatrzony przed dniem 18 września 2007 r., to jest terminem wskazanym przez dr hab. n. med. Janusza Stążka - Konsultanta Wojewódzkiego Województwa [...] ds. Kardiochirurgii, w którym leczenie K. W. powinno być przeprowadzone. K. W. został poddany leczeniu poza granicami kraju w trybie komercyjnym, a koszty leczenia zostały dobrowolnie pokryte przez ojca dziecka. Zatem decyzja o przeprowadzeniu leczenia poza granicami kraju, która nie została poparta względami medycznymi, skutkuje koniecznością samodzielnego pokrycia przez pacjenta kosztów leczenia.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł W. W., przedstawiciel ustawowy małoletniego K. W. Podkreślił, że z materiału dowodowego zebranego w sprawie nie wynika, iż w okresie od 15 czerwca do 18 września 2007 r. operacja wady serca K. W. mogła być rzeczywiście wykonana w którymś z ośrodków krajowych. Z materiału tego wynika jedynie, że określone ośrodki wykonywały lub nie we wskazanym okresie operacje II etapu leczenia zespołu niedorozwoju lewego serca. Sam fakt wykonywania w określonym czasie zabiegów przez dany ośrodek nie oznacza jednak, że w konkretnym przypadku małoletniego K. W. taki zabieg mógłby być rzeczywiście wykonany.

Wyrokiem z dnia 19 listopada 2009 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając w oparciu powyższe ustalenia, oddalił skargę.

Sąd pierwszej instancji wskazał, że zgodnie z art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71 osobą uprawnioną do świadczeń rzeczowych jest osoba, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu leczenia odpowiedniego do jej stanu zdrowia, przy czym udzielenia takiej zgody nie można odmówić, jeżeli leczenie należy do świadczeń przewidzianych w ustawodawstwie Państwa Członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje zainteresowana osoba i jeżeli nie może ona zostać poddana takiemu leczeniu w czasie niezbędnym.

Zdaniem Sądu pierwszej instancji, organ administracji opierając się na zebranym w sprawie materiale dowodowym prawidłowo ustalił, że w przypadku małoletniego K. W. nie zaistniały przesłanki z art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71, ponieważ była możliwość przeprowadzenia leczenia tej osoby w ośrodku krajowym wykonującym tego typu zabiegi w terminie niezbędnym, wskazanym przez lekarzy specjalistów, pod warunkiem, że rodzice małoletniego we właściwym czasie wyraziliby wolę kontynuowania leczenia dziecka w kraju.

Sąd pierwszej instancji stwierdził, że pierwszy etap leczenia operacyjnego małoletniego K. W., w związku ze zdiagnozowanym u niego Zespołem Niedorozwoju Lewego Serca, przeprowadzony został w dniu 26 stycznia 2007 r. przez prof. dr hab. n. med. Edwarda Malca w Klinice Kardiochirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie. Rodzice dziecka zostali wówczas poinformowani o tym, iż dziecko wymaga dalszych etapów leczenia operacyjnego. Z pisma dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie z dnia 26 marca 2009 r. wynika, że po rezygnacji z pracy w tej placówce przez prof. dr hab. n. med. Edwarda Malca, co nastąpiło od dnia 15 czerwca 2007 r., rodzice małoletniego K. W. nie kontaktowali się już więcej z tą placówką odnośnie możliwości dalszego kontynuowania leczenia ich syna w ośrodku krakowskim. Uzasadnionym jest zatem wniosek, że rodzice małoletniego K. W., po odejściu z pracy w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie prof. dr hab. n. med. Edwarda Malca świadomie zrezygnowali z możliwości dalszego leczenia syna zarówno w tej placówce, jak i w innych ośrodkach krajowych wykonujących tego typu zabiegi, decydując się na dalsze leczenie syna w Klinice w Monachium, gdzie podjął pracę prof. Malec.

Zdaniem Sądu pierwszej instancji, organ nie przekroczył granic swobodnej oceny dowodów nie dając wiary opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie Kardiochirurgii - prof. dr hab. n. med. Stanisław Wosia (który stwierdził, że "pomimo deklaracji dwóch ośrodków w kraju na przeprowadzenie przedmiotowego leczenia nie są one w stanie, w nakazującym horyzoncie czasowym dla II etapu korekcji je wykonać"). Opinia ta pozostaje bowiem w sprzeczności zarówno z opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie Kardiologii Dziecięcej - prof. dr hab. med. Wandy Kawalec (która stwierdziła, że dalsze leczenie K. W. mogło być kontynuowane na terenie kraju), jak też z deklaracjami ośrodków krajowych przeprowadzających tego typu leczenie w Polsce.

Sąd pierwszej instancji podzielił stanowisko skarżącego, że co do zasady brak uprzedniej zgody instytucji właściwej na leczenie poza granicami kraju nie stoi na przeszkodzie zwrotowi kosztów leczenia, jeżeli istniały przesłanki do udzielenia świadczenia zgodnie z przepisami prawa wspólnotowego (co potwierdził ETS w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. wydanym w sprawie C-372/04 Yvonne Watts). Jednakże ETS w wyroku z dnia 23 października 2003 r. w sprawie C-56/01 Inizan orzekł, iż drugi warunek zawarty w art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 nie jest spełniony w przypadku, gdy okazuje się, że identyczne leczenie lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania pacjenta. Zdaniem Sądu pierwszej instancji, z uwagi na to, że w przypadku małoletniego K. W. drugi warunek zawarty w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 nie został spełniony - co wykazał organ w wyniku przeprowadzonego postępowania administracyjnego - nie było tym samym podstaw do refundacji kosztów leczenia małoletniego przeprowadzonego poza granicami kraju w Uniwersyteckiej Klinice w Monachium. Wobec tego za uzasadnione uznał Sąd pierwszej instancji stanowisko organu administracji, iż K. W. został poddany leczeniu poza granicami kraju w trybie komercyjnym, a zatem decyzja o przeprowadzeniu leczenia poza granicami kraju, która nie została poparta względami medycznymi, skutkuje koniecznością samodzielnego pokrycia przez pacjenta kosztów leczenia.

II

Skargę kasacyjną od wyroku Sądu pierwszej instancji złożył W. W. – przedstawiciel ustawowy małoletniego K. W., zaskarżając to rozstrzygnięcie w całości. Wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania, a także o zasądzenie poniesionych przez stronę niezbędnych kosztów postępowania kasacyjnego.

Zaskarżonemu wyrokowi wnoszący skargę kasacyjną zarzucił:

I. naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. Nr 153, poz. 1270, ze zm.; zwanej dalej: p.p.s.a.), polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) i art. 151 p.p.s.a. poprzez oddalenie skargi na podstawie art. 151 p.p.s.a., podczas gdy prawidłowa ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji nakazywała jej uchylenie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a., z uwagi na to, że organ administracji publicznej naruszył art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., bowiem nie ustalił prawidłowo stanu faktycznego sprawy, nie wyjaśnił wszystkich istotnych okoliczności sprawy i całkowicie dowolnie ocenił zebrany w sprawie materiał dowodowy, nie uzasadniając dostatecznie, dlaczego odmówił wiarygodności określonym dowodom, a naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a.;

II. naruszenie prawa materialnego – art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71 (omyłkowo oznaczonego jako rozporządzenie nr 1408/41) przez niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.), będące konsekwencją naruszenia przepisów postępowania wskazanych w pkt 1, polegające na uznaniu, że art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71 nie odnosi się do sytuacji skarżącego i nie daje podstaw do refundacji poniesionych przez niego kosztów leczenia K. W. poza granicami kraju.

W uzasadnieniu autor skargi kasacyjnej stwierdził, że wprawdzie operacja wrodzonej wady serca (Zespół Niedorozwoju Lewego Serca) należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo krajowe, jednak nie było możliwości przeprowadzenia jej w Polsce w terminie niezbędnym (to jest najpóźniej do dnia 18 września 2007 r.), wskazanym przez Konsultanta Wojewódzkiego ds. Kardiologii – dr hab. n. med. Janusza Stążka, co wynika z opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie Kardiochirurgii – prof. dr hab. n. med. Stanisława Wosia, który wyraźnie stwierdził, że pomimo deklaracji dwóch ośrodków krajowych nie są one jednak w stanie wykonać zabiegu w "nakazującym horyzoncie czasowym dla II etapu korekcji". Ocena opinii prof. Wosia przez organ administracji jako niewiarygodnej rażąco narusza art. 80 k.p.a., bowiem organ nie wyjaśnił, dlaczego za wiarygodne uznał późniejsze stanowisko Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Kardiologii Dziecięcej – prof. dr hab. W. Kawalec, która wypowiadała się na temat możliwości przeprowadzenia zabiegu w kraju w październiku 2007 r., a więc już po upływie terminu nieprzekraczalnego z medycznego punktu widzenia, a ponadto nie zakwestionowała stanowiska prof. Wosia, że w terminie tym, z uwagi na stan dziecka, wykonanie zabiegu nie było w Polsce możliwe. Z kolei powoływane przez organ pisma z ośrodków krajowych nie stanowią dowodu na to, że w okresie od 15 czerwca do 18 września 2007 r. w konkretnym, indywidualnym przypadku K. W. operacja wady serca mogła być w tych ośrodkach rzeczywiście wykonana – z pism tych wynika jedynie, że ośrodki te wykonywały lub nie we wskazanym okresie operacje II etapu leczenia zespołu niedorozwoju lewego serca.

Autor skargi kasacyjnej podkreślił, że decyzja rodziców K. W. o leczeniu syna za granicą nie była podyktowana bliżej nieokreślonymi względami pozamedycznymi. Błędne jest także ustalenie, że rodzice K. W. świadomie zrezygnowali z leczenia dziecka w Polsce. Po odejściu prof. Malca z Kliniki w Krakowie z dniem 15 czerwca 2007 r. okazało się, że w terminie nieprzekraczalnym z uwagi na stan zdrowia dziecka, zabieg nie może być w Polsce wykonany. Z chwilą uzyskania tej wiedzy rodzice dziecka niezwłocznie podjęli działania zmierzające do uzyskania zgody na leczenie poza granicami kraju, czego wyrazem było złożenie stosownego wniosku w dniu 17 sierpnia 2007 r. Nie można wymagać od rodziców dziecka, którzy zostali poinformowani o braku możliwości przeprowadzenia skutecznej operacji w kraju w terminie niezbędnym z medycznego punktu widzenia, by podważali opinię autorytetu w skali krajowej i zrezygnowali z leczenia dziecka za granicą, bowiem stanowiłoby to narażenie dziecka na utratę życia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie skorzystał z prawa złożenia odpowiedzi na skargę kasacyjną.

III

Naczelny Sąd Administracyjny orzekł, co następuje:

Przystępując do rozpoznania skargi kasacyjnej należy przypomnieć, że stosownie do art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc pod uwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania sądowego. Oznacza to, że zakres rozpoznania sprawy przez NSA, poza nieważnością postępowania, która w sprawie niniejszej nie zachodzi, jest ograniczony do zarzutów podniesionych w skardze kasacyjnej.

Granice skargi kasacyjnej wyznaczają podstawy kasacyjne. W ramach tych podstaw należy postawić zarzuty kasacyjne tj. przywołać konkretne przepisy prawa, które naruszył Sąd pierwszej instancji oraz określić sposób naruszenia tych przepisów.

Rozpoznawana skarga została oparta na obu ustawowych podstawach.

Skarga kasacyjna jest uzasadniona, gdyż zarzut naruszenia przez Sąd pierwszej instancji przepisów postępowania jest usprawiedliwiony.

Dla oceny trafności tego zarzutu najpierw należy dokonać wykładni prawa materialnego i ustalić, czy istniała podstawa prawna do dokonania refundacji poniesionych przez pacjenta kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą. Określenie tej podstawy pozwoli oznaczyć zakres ustaleń koniecznych do wydania rozstrzygnięcia i ocenić, czy ustalenia poczynione w sprawie niniejszej były wystarczające, a zatem czy uzasadniony był zarzut kasacyjny naruszenia przepisów postępowania poprzez niewyjaśnienie wszystkich okoliczności i dokonanie wadliwych ustaleń.

Podstawą prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczonych na obszarze Unii Europejskiej stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych, a przede wszystkim cytowanego wyżej rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Zgodnie z art. 22 ust. 1 omawianego rozporządzenia osoba, która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki ma prawo do: uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej. Zgodnie z art. 22 ust. 2 nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego państwa, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli osoba ta nie może być w swoim kraju poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby.

Szczegółowej wykładni powołanego art. 22 dokonał Trybunał Sprawiedliwości w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Yvonne Watts. Trybunał wyjaśnił m.in., że nie jest sprzeczne z art. 49 TWE wymaganie uprzedniej zgody instytucji właściwej na podjęcie leczenia za granicą, jednak odmowa tej zgody jest uzależniona od uprzedniego ustalenia, że termin oczekiwania na leczenie w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego. Konieczne jest zatem określenie, czy opieka medyczna w kraju może być udzielona w stosownym czasie. We wcześniejszym wyroku z dnia 23 października 2003 r. (C-56/01), w sprawie Patricia Inizan przeciwko Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, Trybunał dokonując wykładni art. 49 i 50 TWE wskazał, że przepisy te nie stoją na przeszkodzie uzależnieniu zwrotu kosztów leczenia w Państwie Członkowskim od zezwolenia wydanego przez kasę chorych (która ma te koszty pokryć) uwarunkowanego wykazaniem, że ubezpieczony nie mógł uzyskać odpowiedniego leczenia w swoim kraju. Jednak odmówić zgody można tylko wtedy, gdy leczenie krajowe jest tak samo skuteczne i bez zbędnej zwłoki.

Prawo wspólnotowe nie narusza kompetencji Państw Członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia zdrowotnego, jednak przy ich stanowieniu Państwa powinny przestrzegać prawa wspólnotowego. Zatem uregulowania ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia wykonawczego do tej ustawy tj. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju muszą być interpretowane w zgodzie z prezentowaną wyżej wykładnią wiążących Polskę przepisów TWE i rozporządzenia nr 1408/71. Dodać należy, że przy ich wykładni należy także mieć na względzie, iż zgodnie z art. 68 Konstytucji "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia".

Dokonując wykładni przepisów dotyczących pokrycia kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą nie można też pominąć wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 kwietnia 2009 r. (sygn. akt I OSK 1407/08), w którym Sąd ten, oceniając dopuszczalność wniosku o refundację leczenia przeprowadzonego za granicą bez podjęcia procedury uzyskania zgody na to leczenie, wyjaśnił, że przy wykładni przepisów regulujących finansowanie leczenia za granicą należy stosować wykładnię systemową i celowościową. NSA uznał, że od warunku uzyskania zgody na podjęcie leczenia za granicą należy dopuścić wyjątki i ustalić, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadniał, w warunkach polskiej służby zdrowia, podjęcie leczenia za granicą bez uzyskania wymaganej zgody na to leczenie. Naczelny Sąd Administracyjny w składzie orzekającym pogląd ten podziela.

Przechodząc na grunt sprawy niniejszej, należy odpowiedzieć na pytanie, czy w świetle prawa polskiego, wykładanego zgodnie z rozporządzeniem nr 1408/71 i orzecznictwem ETS, dopuszczalna jest refundacja przez Fundusz kosztów leczenia, które zostało przeprowadzone po złożeniu wniosku o udzielenie zgody na leczenie za granicą, ale przed podjęciem decyzji merytorycznej, tj. zostało przeprowadzone bez oczekiwania na tę decyzję. Chodzi zatem o przypadek, kiedy zgoda na leczenie nie została udzielona, ale także nie zapadła decyzja o odmowie zgody, bowiem leczenie zostało przeprowadzone przed merytorycznym zakończeniem postępowania w przedmiocie zgody, które następnie zostało umorzone jako bezprzedmiotowe.

Na tak postawione pytanie należy odpowiedzieć twierdząco. Zasada finansowania przez Fundusz tylko tych kosztów leczenia, które były poniesione za zgodą Prezesa Funduszu, wyjątkowo i stosownie do indywidualnych okoliczności każdego przypadku może doznawać ograniczeń. Skoro bowiem ETS wyjaśnił, że w zgodzie z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, aby móc odmówić zgody na leczenie za granicą należy ustalić, czy termin uzyskania świadczenia w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej ubezpieczonego, to należy przyjąć, że odmowa zgody, która nie uwzględnia faktu, iż termin oczekiwania na leczenie w kraju nie jest dostosowany do potrzeb klinicznych pacjenta, nie stoi na przeszkodzie żądaniu refundacji. Jeżeli w określonych sytuacjach nawet odmowa zgody nie czyni żądania refundacji bezzasadnym, to tym bardziej za dopuszczalną, co do zasady, należy uznać refundację kosztów leczenia, które ze względu na stan zdrowia pacjenta podjęte zostało bez oczekiwania na zakończenie procedury w kwestii zgody i do odmowy nie doszło. Dopuszczalność takiej refundacji będzie jednak uzależniona od okoliczności konkretnego przypadku, z których musi wynikać, że usprawiedliwiony był pogląd ubezpieczonego o niemożności podjęcia koniecznego leczenia w kraju w terminie wymaganym względami medycznymi. Inaczej mówiąc, refundacja możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie wykazane, że niezbędne i usprawiedliwione było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie

Zauważyć należy, że zgodnie z art. 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Fundusz finansuje koszty leczenia poza granicami kraju udzielonego zgodnie z przepisami o koordynacji. Co do zasady, warunkiem finansowania kosztów leczenia za granicą jest uprzednie wyrażenie zgody przez Prezesa Funduszu na finansowanie. Powołane wyżej przepisy i orzecznictwo europejskie wyjaśniają, że odmowa jest niedopuszczalna, gdy względy medyczne nakazują podjęcie leczenia w terminie, który w kraju nie może być dotrzymany. Czas oczekiwania na leczenie w kraju oraz stan zdrowia pacjenta i związana z nim możliwość oczekiwania na leczenie to okoliczności, które musi brać pod uwagę organ przy podjęciu decyzji w kwestii zgody na leczenie.

Przy ocenie zasadności żądania refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego przed wydaniem decyzji w przedmiocie zgody należy brać pod uwagę czas trwania procedur w przedmiocie zgody, stopień pilności leczenia w świetle stanu zdrowia pacjenta oraz zakres informacji, które pacjent uzyskał od placówek ubezpieczenia zdrowotnego co do możliwości i terminu przeprowadzenia leczenia w kraju. Badać należy nie tylko obiektywną i znaną Prezesowi Funduszu w momencie rozpoznawania wniosku o refundację możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne. Istotna jest zatem dostępność leczenia. To pacjent ma wiedzieć, czy, gdzie i w jakim terminie może się leczyć w kraju, czy też dla ratowania życia musi szukać pomocy w placówce zagranicznej. Zgodnie z art. 20 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, to świadczeniodawca ustala kolejność świadczeń na podstawie zgłoszenia świadczeniobiorcy i informuje pisemnie o terminie świadczenia, a w przypadku braku możliwości udzielania świadczeń z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy zapewnia udzielenie świadczeń przez innego świadczeniodawcę (art. 19 ust. 3 ustawy). Przedmiotem ustaleń w sprawie niniejszej powinny być zatem okoliczności dotyczące przekazanej pacjentowi we właściwym czasie wiedzy o możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, a nie okoliczności istnienia takiej możliwości w ogóle.

Oceniając wniosek refundacyjny należało zatem ustalić i ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczony miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, w sprawie niniejszej te okoliczności nie zostały wyjaśnione w sposób wystarczający, zatem zarzut naruszenia prawa procesowego tj. art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. jest zasadny.

Naczelny Sąd Administracyjny podkreśla, że przy badaniu i ocenie wskazanych wyżej okoliczności należy mieć na względzie, iż w okresie, w którym miały miejsce istotne dla sprawy fakty, szczegółową procedurę składania i rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju regulowało cytowane wyżej rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Zgodnie z § 3 tego rozporządzenia ubezpieczony wypełnia I część wniosku i przekazuje ją lekarzowi celem wypełnienia części II i III. Lekarz wypełniający te części wniosku to specjalista właściwej dziedziny medycyny z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego. Ten lekarz potwierdzał konieczność niezwłocznego leczenia za granicą oraz określał czas oczekiwania na uzyskanie leczenia w kraju, a także wskazywał placówkę zagraniczną, do której proponował skierować ubezpieczonego. Oddział Funduszu dokonywał weryfikacji wniosku, zasięgał opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia co do wyboru placówki zagranicznej, a także mógł przesłać wniosek do Konsultanta Krajowego w celu jego zaopiniowania co do skuteczności leczenia za granicą. Następnie Prezes Funduszu mógł podjąć decyzję o wyrażeniu zgody lub jej odmowie. Już w tym miejscu należy zauważyć, że choć z założenia terminy na poszczególne czynności są krótkie (§ 4 - 2 dni, § 5 ust. 3 - 7 dni, § 6 ust. 4 - 14 dni, § 7 ust. 1 - 7 dni), jednak w sumie muszą trwać przynajmniej miesiąc, a bywają wyjątkowe sytuacje, że zagrożenie życia lub zdrowia ubezpieczonego sprawia, iż ten okres jest zbyt długi, aby można było oczekiwać na zakończenie procedur. Szczególnie wnikliwych ustaleń wymagają zatem okoliczności każdej konkretnej sprawy pozwalające ocenić, czy wyjazd na leczenie za granicę przed zakończeniem postępowania o zgodę mógł być uzasadniony, a oczekiwanie na zakończenie procedur naruszało zasadę proporcjonalności.

W sprawie niniejszej takich ustaleń zabrakło, a postępowanie dowodowe skoncentrowało się na późniejszym wyjaśnieniu, czy leczenie w kraju w dacie podjęcia leczenia za granicą było obiektywnie możliwe. Chodzi natomiast o ustalenie, czy w tamtej dacie leczenie krajowe było dostępne dla pacjenta.

Przypomnieć należy, że w sprawie chodziło o przeprowadzenie II etapu leczenia operacyjnego Zespołu Niedorozwoju Lewego Serca u małoletniego K. W. urodzonego 18 stycznia 2007 r. w sytuacji, gdy pierwszy etap leczenia został przeprowadzony w Polsce w 8 dobie życia dziecka w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie przez prof. Edwarda Malca specjalizującego się w tego typu operacjach. Już od dnia 17 lutego 2007 r., tj. od dnia wypisania ze szpitala po pierwszej operacji, rodzice dziecka wiedzieli, że konieczny będzie II etap leczenia operacyjnego w okresie 6 miesięcy oraz że zabieg ten przeprowadzi prof. Malec w Szpitalu w Krakowie. Prof. Malec odszedł ze Szpitala w Krakowie od dnia 15 czerwca 2007 r. i rozpoczął pracę w ośrodku w Monachium. Po pierwszej operacji K. W. pozostawał pod opieką Poradni Kardiologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, zatem to ta placówka powinna kierować jego dalszym leczeniem i wskazać, gdzie może być ono przeprowadzone i dać stosowne skierowanie na leczenie operacyjne.

W sprawie nie zostało ustalone, kiedy i w jaki sposób rodzice dziecka dowiedzieli się, że drugi etap operacji nie będzie mógł być przeprowadzony przez prof. Malca. Nie zostało też ustalone, jaki sposób leczenia i w którym ośrodku krajowym i w jakim terminie został wskazany rodzicom małoletniego przez Poradnię Kardiologiczną Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie w okresie od 15 czerwca 2007 r. (kiedy już było oczywiste, że operacji nie przeprowadzi prof. Malec w Krakowie) do dnia 23 sierpnia 2007 r. (kiedy zdecydowali się operować dziecko w Monachium). Wobec braku jednak jakiejkolwiek informacji w tej kwestii wniosek, że wyjazd za granicę był świadomym i swobodnym wyborem rodziców należy uznać za dowolny. Aby mówić o dokonaniu wyboru należy wskazać między jakimi rozwiązaniami wybór ten był dokonywany. W zgromadzonym materiale dowodowym brak jakiejkolwiek dokumentacji wskazującej, iż rodzicom dziecka wskazano właściwy ośrodek mogący przeprowadzić leczenie w Polsce. W aktach sprawy znajduje się natomiast wniosek o udzielenie zgody na leczenie za granicą, w którym to wniosku w dniu 14 sierpnia 2007 r. Konsultant Wojewódzki Województwa [...] ds. Kardiochirurgii prof. Janusz Stążka wskazał, jako placówkę właściwą, Klinikę w Monachium i zaznaczył, że operacja musi zostać przeprowadzona do 18 września 2007 r., a czas oczekiwania na tego typu zabieg w Polsce przekracza ten termin, zaś wskazane jest, aby operację przeprowadził ten sam kardiochirurg, który wykonał pierwszy zabieg. Wniosek powyższy w części IV był zaopiniowany przez dwóch Konsultantów Krajowych. Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiochirurgii prof. Woś zaopiniował wniosek pozytywnie (data opinii nieznana) i wskazał, że dwa ośrodki krajowe, które wykonują tego typu operacje nie mogą ich wykonać "w nakazującym horyzoncie czasowym dla II etapu". Drugi Konsultant Krajowy - prof. Kawalec w dniu 10 września 2007 r. zaopiniowała wniosek negatywnie wskazując, że możliwe jest leczenie w kraju. W tej dacie nie zostały jednak wskazane ośrodki, w których możliwe byłoby wykonanie operacji. Dopiero 4 października 2007 r. [...] Oddział NFZ powiadomił matkę dziecka, że leczenie w kraju jest możliwe oraz że przystąpi do ustalania placówek gotowych je przeprowadzić.

Umknęło uwadze Prezesa Funduszu oraz Sądu pierwszej instancji, że operacja ze względów medycznych musiała zostać przeprowadzona do 18 września 2007 r., a więc rozpoczęcie poszukiwań właściwego ośrodka w kraju po 4 października 2007 r. było spóźnione. Jak wskazano wyżej, z akt nie wynika, że wcześniej stronie wskazano ośrodek krajowy gotowy do przeprowadzenia operacji w terminie do 18 września 2007 r. Ustalenie to ma dla sprawy znaczenie zasadnicze, bowiem w przypadku braku takiego wskazania nie można mówić o świadomym wyborze leczenia zagranicznego w trybie komercyjnym, a wymaganie od rodziców bierności i oczekiwania na nieśpieszne działania Funduszu w sytuacji zagrożenia życia dziecka było wymaganiem nieproporcjonalnym.

Operacja została wykonana w Monachium 23 sierpnia 2007 r.

Dla oceny, czy wykonanie jej za granicą w świetle powyższych okoliczności było uzasadnione i usprawiedliwione okolicznościami konieczne jest jednoznaczne ustalenie, czy rodzice małoletniego mieli wiedzę pochodzącą od stosownych placówek opieki zdrowotnej o możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce w wymaganym terminie, czy też mieli jedynie informację od Konsultanta Wojewódzkiego i Konsultanta Krajowego, że właściwe leczenie we właściwym terminie nie jest w Polsce możliwe. Brak ustaleń w tej kwestii powoduje konieczność uchylenia zaskarżonego wyroku, bowiem bez omawianych ustaleń nie jest możliwe prawidłowe zastosowanie prawa materialnego. Mając to na względzie Sąd pierwszej instancji ponownie oceni zaskarżoną decyzję.

Naczelny Sąd Administracyjny raz jeszcze podkreśla, iż dla uznania, że brak zgody na leczenie za granicą pozbawia zasadności wniosek o refundację, konieczne jest wykazanie, że leczenie w kraju było w stosownym terminie dostępne dla pacjenta. Nie wystarczy natomiast ustalenie przez organ, 2 lata po przeprowadzonej za granicą operacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie było obiektywnie możliwe. Wyjaśnienia składane Prezesowi Funduszu, że były placówki, które mogły w wykonać w kraju omawianą operację nie zmienia faktu, że nie jest jasne, czy w dacie, kiedy zabieg był konieczny, wiedza ta była przekazana przez świadczeniodawcę zainteresowanym i leczenie było dostępne.

W tym stanie rzeczy zarzuty naruszenia prawa procesowego należy uznać za uzasadnione, zatem Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji. Przy ponownym rozpoznaniu Sąd ten oceni, czy zostały wyjaśnione wszystkie okoliczności sprawy, istotne dla rozstrzygnięcia w świetle zaprezentowanej wyżej i wiążącej ten Sąd wykładni prawa materialnego.

Mając na uwadze powyższe Naczelny Sąd Administracyjny, działając na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a., orzekł jak w punkcie 1. sentencji.

Naczelny Sąd Administracyjny oddalił wniosek kasatora o zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego, bowiem nie wykazał on poniesienia tego rodzaju kosztów. Postępowanie w sprawach z zakresu świadczeń leczniczych jest wolne od kosztów sądowych, a autor skargi kasacyjnej był uprawniony do samodzielnego sporządzenia skargi kasacyjnej, zatem nie poniósł kosztów zastępstwa procesowego.