Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 530/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2022-11-29 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Brandys-Kmiecik, Sędziowie Sędzia WSA Dorota Fleszer, Asesor WSA Piotr Pyszny (spr.), Protokolant Specjalista Joanna Pasiecznik-Sól, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 listopada 2022 r. sprawy ze skargi Z. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 maja 2022 r. nr DWM/285/ZD/2022 w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami Polski uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 13 maja 2022 r., znak DWM/285/ZD/2022, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako organ, Prezes NFZ) utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej również jako organ I instancji) z 25 marca 2021 r. odmawiającą Z. R. (dalej jako strona, skarżący) zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w dniach 6 i 27 marca 2014 r.

W podstawi prawnej decyzji powołano art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 42d ust. 19, art. 42b ust. 1 i 3, art. 42d ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 – dalej jako ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej), art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 ,poz. 1493), art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 735 – dalej jako kpa).

Rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym:

W dniu 3 kwietnia 2014 r. do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło pismo strony zawierające prośbę o refundację kosztów zabiegu usunięcia zaćmy wykonanego 6 marca 2014 r. na oku prawym oraz 27 marca 2014 r. na oku lewym w klinice N. s.r.o. na terytorium Republiki Czeskiej. Do przedmiotowego wniosku dołączono dokumentację medyczną wystawioną w języku polskim dotyczącą udzielenia przedmiotowego świadczenia.

Organ I instancji ustalił, że skarżący posiadał prawo do świadczeń zdrowotnych w okresie od 6 do 27 marca 2014 r. Zgodnie z aktami sprawy, przedmiotowego ustalenia dokonano na "formularzu wewnętrznym Śląskiego OW NFZ za świadczenia udzielone osobom ubezpieczonym na podstawie przepisów o koordynacji".

Pismem z 17 kwietnia 2014 r. Dyrektor, poinformował skarżącego, że:

1) w związku z brakiem przepisów krajowych implementujących postanowienia Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, działając w reżimie finansów publicznych, nie posiadał upoważnienia ustawowego do rozpatrzenia wniosku i finansowania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej udzielonej na terenie Republiki Czeskiej;

2) zgodnie z obowiązującymi przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, polscy świadczeniobiorcy mają prawo do korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej/ EFTA na zasadach określonych w tych przepisach. Podstawą udzielenia i rozliczania rzeczowych świadczeń zdrowotnych jest dokument uprawniający, wystawiony przez NFZ. Przepisy o koordynacji zabezpieczają dostęp do opieki zdrowotnej niezbędnej w trakcie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej/EFTA dla świadczeń udzielanych w trybie nieplanowanym, jak również umożliwiają ubieganie się o zgodę na przeprowadzenie leczenia w trybie planowym;

3) na podstawie ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca ma możliwość ubiegania się o zgodę Prezesa Funduszu na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie wykonuje się w kraju.

Skarżący 22 kwietnia 2014 r. złożył pozew w Sądzie Rejonowym w T. przeciwko Śląskiemu Oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia, o zapłatę kwoty 6.200 zł wraz z odsetkami za wykonanie opisanego wyżej zabiegu. Sąd Rejonowy w T. postanowieniem z 9 marca 2016 r. odrzucił pozew. Wniesione od tego postanowienia zażalenie 28 czerwca 2016 r. odrzucił Sąd Okręgowy w K.

W związku z powyższym, 3 października 2016r. skarżący skierował skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach, która została odrzucona postanowieniem tego Sądu z 26 września 2017 r. W powyższym postanowieniu Sąd wskazał, że za decyzje uznaje się pisma, które nie spełniają całości formy przewidzianej w art. 107 k.p.a., ale zawierają elementy konstytutywne decyzji administracyjnej, tj. przynajmniej oznaczenie organu, który je wydał, wskazanie adresata, rozstrzygnięcie o istocie sprawy (chociażby dorozumiane) oraz podpis osoby reprezentującej organ administracji. W związku z powyższym Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach uznał, że pismo Dyrektora z 17 kwietnia 2014 r. zawiera minimum elementów pozwalających na uznanie go za decyzję administracyjną, gdyż został w nim oznaczony organ, od którego pochodzi, data wydania i podpis osoby reprezentującej organ oraz została oznaczona strona, do której jest skierowane. Zawiera także osnowę, tj. rozstrzygnięcie władcze i jednostronne, będące ustosunkowaniem się do żądania strony. W związku z powyższym Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wywiódł, iż stronie przysługuje prawo do wniesienia odwołania do Prezesa NFZ.

Strona 24 października 2017 r. wniosła odwołanie wraz z wnioskiem o przywrócenie terminu do jego wniesienia. Prezes NFZ uwzględnił wniosek o przywrócenie terminu i rozpoznał odwołanie decyzją z 5 lutego 2018 r. Utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję Prezes NFZ wskazał, że 15 listopada 2014 r. weszła w życie ustawa 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491), w której zaimplementowane zostały do krajowego porządku prawnego regulacje dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L nr 88 z 4.04.2011 r., str. 45 i nast.), zwanej dalej "dyrektywą transgraniczną". Od dnia wejścia w życie przedmiotowej ustawy, art. 42a ustawy o świadczeniach reguluje, że finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej przeprowadzonych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej przez NFZ może odbywać się jedynie w oparciu o trzy mechanizmy:

1. zwrot kosztów o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach;

2. zgodnie z przepisami o koordynacji;

3. na podstawie decyzji dyrektora, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 ustawy o świadczeniach, albo decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42j ust. 1 i 2 przedmiotowej ustawy.

Prezes NFZ wskazał, że w ustawie o świadczeniach brak jest innych podstaw prawnych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej zrealizowanych poza granicami kraju. Organ wskazał, że skarżący nie wystąpił do NFZ z wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, gdyż jego wniosek z dnia 3 kwietnia 2014 r. został złożony do Dyrektora jeszcze przed wejściem w życie przepisów ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach, implementujących dyrektywę transgraniczną. Nie można go również zakwalifikować jako wniosku złożonego na podstawie art. 10 ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach, gdyż nie został złożony z zachowaniem dyspozycji wynikającej z ust. 4 tego przepisu, tj. w terminie nie dłuższym niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy o zmianie ustawy oświadczeniach, tj. w okresie od dnia 15 listopada 2014 r. do dnia 15 maja 2015 r. Nie podlega więc, jak i nie podlegał w dacie jego złożenia, rozpatrzeniu w oparciu o przepisy art. 42b i nast. ustawy oświadczeniach, gdyż nie został złożony w trybie i terminie określonym tymi przepisami.

W dacie złożenia wniosku i orzekania w sprawie przez organ I instancji, na co wskazano w decyzji z dnia 17 kwietnia 2014 r., obowiązywały przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego uregulowane w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r, w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. UE. L. nr 166 z 30.04.2004 r, str. 1 i nast.) oraz Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (DZ.U UE. L nr 284 z 30.10.2009 str. 1 i nast.). Regulacje te umożliwiały osobom ubezpieczonym dostęp do opieki zdrowotnej niezbędnej w trakcie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA w zakresie świadczeń nieplanowanych, a także umożliwiały ubieganie się o zgodę na leczenie w trybie planowanym na zasadach określonych w ustawodawstwie krajowym (art. 25 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym do dnia 15 listopada 2014 r.). Ponadto przepisy ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym do 15 listopada 2014 r. (art. 26) przyznawały świadczeniobiorcom możliwość ubiegania się o zgodę na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie wykonuje się w kraju. Nie obowiązywały zaś - na co wskazano powyżej - przepisy regulujące zwrot kosztów świadczeń, o których mowa w art. 42b ustawy oświadczeniach.

Prezes NFZ wskazał następnie, iż w przypadku, gdy ubezpieczony udaje się do innego niż państwo właściwe państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu w celu uzyskania świadczenia zdrowotnego, zastosowanie znajduje art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2383/2004, który wskazuje, że "(...) ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji". Skarżący nie ubiegał się natomiast o zgodę NFZ na udzielenie świadczeń na terenie Republiki Czeskiej. Powyższe wynikało z pisma strony z 28 marca 2014 r. Strona zwracała się w nim do Śląskiego Oddziału z prośbą o interwencję w kwestii wyznaczenia odległego terminu zabiegu usunięcia zaćmy oraz błędnej informacji przekazanej stronie przez pracownika "T" sp. z o.o. w K. Ze względu na brak odpowiedzi w tej sprawie, jak wskazał skarżący, udał się on do Kliniki na terytorium Republiki Czeskiej. Brak jest zatem podstaw do sfinansowania świadczeń udzielonych stronie za granicą.

Prezes NFZ podkreślił, że zarówno 17 kwietnia 2014 r., jak i obecnie brak jest podstaw prawnych do orzekania przez jakąkolwiek jednostkę NFZ w drodze decyzji administracyjnych w sprawie zwrotu kosztów leczenia świadczeniobiorcy, o których mowa w przepisach o koordynacji.

Zatem w przedmiotowej sprawie przyjąć należy, że Dyrektor wydając decyzję z 17 kwietnia 2014 r., kierował się art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Nie stanowi zaś podstawy do wydawania decyzji w zakresie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy kosztów za wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej. Prezes NFZ uznał zatem, że zaskarżona decyzja Dyrektora ma charakter decyzji o umorzeniu postępowania administracyjnego.

Następnie organ odwoławczy podkreślił, że nie ma obecnie i nie było w terminie wydania decyzji przez Dyrektora możliwości sfinansowania przez NFZ świadczeń uzyskanych na terenie Republiki Czeskiej przez skarżącego na podstawie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, gdyż celem udania się na terytorium Republiki Czeskiej przez wnioskodawcę było uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej. Nie było to więc leczenie uzyskane w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł w dniu 12 lutego 2018 r. skarżący wnosząc o jej uchylenie oraz o uwzględnienie jego wniosku o wypłatę wnioskowanego świadczenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

W piśmie procesowym z dnia 4 września 2018 r. ustanowiony dla skarżącego pełnomocnik z urzędu podtrzymał skargę wniesiona przez swojego mandanta. W uzupełnieniu skargi sprecyzował zarzuty skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z 18 października 2018 r., sygn. akt III SA/Wa 511/18 uznał skargę za zasadną i uchylił zaskarżoną decyzję. W ocenie Sądu, organ nieprawidłowo zastosował w sprawie przepisy prawa materialnego. Ustalony stan faktyczny ocenił bez uwzględnienia przepisów ustawy o świadczeniach w brzmieniu nadanym na mocy ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw ("ustawa nowelizująca"), która weszła w życie 15 listopada 2014 r., i która implementowała do polskiego porządku prawnego dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/EU z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej ("dyrektywa transgraniczna").

W ocenie Sądu, w dacie złożenia wniosku o zwrot kosztów leczenia obowiązywała już dyrektywa transgraniczna, której przepisy przyznają pacjentowi podlegającemu systemowi ubezpieczenia zdrowotnego w państwie członkowskim Unii Europejskiej, możliwość korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim oraz możliwość zwrotu poniesionych kosztów tych świadczeń.

Dyrektywa transgraniczna weszła w życie 24 kwietnia 2011 r. Na podstawie jej art. 21 ust. 1 ("Transpozycja") Państwa członkowskie miały wprowadzić w życie przepisy ustawowe, wykonawcze i administracyjne niezbędne do wykonania ww. dyrektywy najpóźniej do dnia 25 października 2013 r. Skarżącemu udzielono świadczeń 6 i 27 marca 2014 r., czyli po upływie terminu, w którym Polska zobowiązana była do wdrożenia dyrektywy transgranicznej. Wprowadzając później (tj. na podstawie ustawy nowelizującej) przepisy w tym zakresie Polska uwzględniła jednak swoje zobowiązania. Zgodnie bowiem z art. 10 ust. 1 ustawy nowelizującej przepisy art. 42b ust. 1-8, art. 42c i art. 42d ust. 1-3, ust. 4 pkt 1-7, 9-13, ust. 5-11 i ust. 13-25 ustawy, o której mowa w art. 1 (tj. ustawy o świadczeniach), w brzmieniu nadanym ustawą nowelizującą, stosuje się także do świadczeń opieki zdrowotnej, których udzielanie na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej rozpoczęło się po dniu 24 października 2013 r. Niemniej krajowy ustawodawca wprowadził jako warunek zastosowania ww. przepisów złożenie w tym zakresie wniosku. O takim obowiązku stanowi ust. 4 art. 10 ww. ustawy, zgodnie z którym w przypadkach, o których mowa w ust. 1-3, wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie nie dłuższym niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszej ustawy. Wniosek skarżącego nie został złożony w ww. terminie, tylko wcześniej. Zdaniem Sądu, data złożenia wniosku w trybie przepisów krajowych nie mogła być w stanie faktycznym sprawy okolicznością dyskwalifikującą możliwość realizacji przez skarżącego uprawnień przyznanych w dyrektywie. Strona mogła zatem powoływać się bezpośrednio na te przepisy. W takiej sytuacji - uwzględniając obowiązek Państwa wdrażającego normy do krajowego porządku prawnego kierowania się celami i duchem dyrektywy oraz podejmowania działań, które są konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty - organ powinien uznać, że wniosek złożony przez skarżącego 3 kwietnia 2014 r. to wniosek złożony w terminie, o którym mowa w art. 10 ust. 4 ustawy nowelizującej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie podkreślił również, dlaczego organ - akcentujący swój obowiązek działania na podstawie prawa (art. 6 kpa) - nie zbadał możliwości załatwienia sprawy skarżącego bezpośrednio na podstawie przepisów dyrektywy, które wyznaczały ramy prawne w tym zakresie. Jak słusznie podnosił pełnomocnik skarżącego w piśmie z 4 września 2018 r. należało zbadać czy przepisy dyrektywy, w szczególności art. 7 ust. 1 i ust. 4, są bezwarunkowe i wystarczająco precyzyjne, aby można było oprzeć na nich rozstrzygnięcie w indywidualnej sprawie. Jak wynika z orzecznictwa Trybunału analiza taka powinna dotyczyć trzech kwestii, tj. 1) określenia kręgu uprawnionych z dyrektywy, 2) zakresu uprawnień przyznanych na podstawie dyrektywy i 3) ustalenia podmiotu zobowiązanego z tytułu uprawnień przyznanych jednostkom.

Sąd zauważył również, że organ nie uwzględnił tego, że skarżący przed poddaniem się zabiegom medycznym w Czechach złożył wniosek o zgodę w tym zakresie zawarty w piśmie z 30 stycznia 2014 r. skierowanym do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Katowicach. W piśmie tym skarżący wyraźnie wskazał, że "w związku z koniecznością usunięcia zaćmy" prosi "o pokrycie kosztów takiego zabiegu za granicą, a konkretnie w Czechach". Skarżący zwrócił się przy tym o "ewentualne wytyczne" co do wymagań, które musi spełnić. Pismo to pozostało bez jakiejkolwiek odpowiedzi ze strony ww. organu.

Wszystkie te okoliczności sprawiły, że także zasady prowadzenia postępowania z uwzględnieniem słusznego interesu obywateli (art. 7 kpa) i zaufania do organów państwa (art. 8 § 1 kpa) wymagają szczególnego podejścia do sprawy skarżącego. Tak więc rozpoznając sprawę skarżącego organ powinien uwzględnić przepisy wprowadzone ustawą nowelizującą i na nich oprzeć swoje rozstrzygnięcie.

Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z 26 września 2019 r., sygn.. akt II GSK 694/19 oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ od omówionego wyżej wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego stanowisko organu nie zasługuje na akceptacje, podkreślić bowiem należy, że w chwili złożenia wniosku obowiązywała już dyrektywa transgraniczna na unormowania której bezpośrednio mógł powoływać się Z. R. Co prawda dyrektywa zasadniczo nie wywołuje bezpośredniego skutku, przypomnieć jednak należy, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Trybunału Sprawiedliwości, jednostki mają prawo powoływania się na bezpośrednio skuteczne przepisy dyrektyw przed sądami krajowymi, gdy państwo nie dokonało w terminie transpozycji tej dyrektywy do prawa krajowego oraz gdy dokonana transpozycja jest nieprawidłowa. Pamiętać także należy, że niewykonanie obowiązku implementacji przepisów unijnych przez państwo członkowskie nigdy nie może szkodzić stronie, której przyznano w dyrektywie określone uprawnienia, na co Sąd I instancji trafnie wskazał.

Nie jest więc właściwe poprzestanie przez organ jedynie na dokonaniu wykładni językowej przepisu, jeżeli nie pozwala ona na osiągnięciu rezultatu wyznaczonego w dyrektywie. Konieczne jest również dokonanie wykładni systemowej i celowościowej danego przepisu. Ograniczenie się przez organ przy stosowaniu prawa do wykładni językowej ww. przepisu nie pozwala zrealizować celu regulacji prawnej w konkretnej sprawie skarżącego, który wcześniej podjął działania mające na celu uzyskania zwrotu poniesionych kosztów zabiegów medycznych. Dokonaną wykładnię przepisów przez organ ocenić należy jako błędną. W przypadku gdy skarżący poniósł koszty za świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie okulistyki, udzielone mu w dniach 6 i 27 marca 2014 r. na terytorium Republiki Czeskiej i złożył wniosek o ich zwrot w czasie obowiązywania dyrektywy transgranicznej, a przed nowelizacją ustawy o świadczeniach (przed 15 listopada 2014 r.), błędna wykładnia przepisów dokonana przez organ prowadzi do zrównania sytuacji skarżącego z sytuacją osób, które nie złożyły w ogóle takiego wniosku (pomimo poniesienia kosztów leczenia) lub uczyniły to po terminie określonym w art.10 ust. 4 ustawy nowelizacyjnej, czego nie można aprobować. Dlatego za prawidłowe należy uznać stanowisko WSA, iż organ powinien stwierdzić, że wniosek złożony przez skarżącego w dniu 3 kwietnia 2014 r. to wniosek złożony w terminie, o którym mowa w art. 10 ust. 4 ustawy nowelizującej. Należy przypomnieć, że sędzia krajowy ma obowiązek interpretowania prawa krajowego w świetle treści i celów określonej dyrektywy (tzw. wykładnia prounijna – wyrok TSUE z dnia 10 kwietnia 1984 r. sprawa 14/83, Von Colson, Zb. Orz. 1984 s. 1891), a wykładnia prounijna stanowi instrument prawny zapewnienia skuteczności nieprawidłowo implementowanej dyrektywy.

W związku z wydaniem powyższych wyroków sądowych Prezes NFZ uchylił decyzję organu I instancji i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia. Organ I instancji ponownie rozpoznając sprawę uznał za konieczne uzupełnienie przedłożonej przez stronę dokumentacji poprzez dołączenie:

- wniosku o zwrot kosztów opieki zdrowotnej,

- oryginału lub kopii skierowania na świadczenia zrealizowane w dniach 6 i 27 marca 2014 r,

- oryginałów rachunków za świadczenia będące przedmiotem wniosku o zwrot kosztów leczenia,

- dokumentów potwierdzających pokrycie całości kosztów udzielonych świadczeń.

Wezwania te były ponawiane, ponieważ strona nie uzupełniała wymaganej przez organ dokumentacji.

Ostatecznie strona złożyła wniosek o zwrot kosztów, "Zalecenia przed ambulatoryjną operacją zaćmy" z odręcznym dopiskiem "Skierowanie", pochodzący z kliniki czeskiej dokument "Informacja dla pacjentów oraz świadoma zgoda na czynności medyczne", kartę wypisową z 6 marca 2014 r. zawierającą informację o rozpoznaniu i udzielonym świadczeniu, kartę wypisową z 27 marca 2014 r. dotyczącą drugiego zabiegu. Strona podała również, że faktury zostały przekazane do organu przy opisanym wyżej postępowaniu przed Sądem Rejonowym w T..

Organ I instancji po ponownym rozpatrzeniu sprawy odmówił zwrotu kosztów leczenia. Podniósł, że nieuzyskanie przez świadczeniobiorcę odpowiedniego skierowania stanowi o braku spełnienie jednej z obligatoryjnych przesłanek wynikającej z ustawy o świadczeniach. W związku z powyższym nie ma możliwości zwrotu kosztów za zabieg usunięcia zaćmy w ramach przepisów o opiece transgranicznej.

Strona wniosła odwołanie od tej decyzji.

Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ ponownie wezwał stronę do przedłożenia oryginału lub kopii skierowania na zabiegi, oryginału rachunku oraz dokumentu potwierdzającego pokrycie całości kosztów za udzielone świadczenia za granicą. W odpowiedzi skarżący przedłożył karty informacyjne leczenia szpitalnego wystawione przez czeską klinikę oraz druk informacyjny "Jakie są możliwości ponadstandardowego chirurgicznego leczenia zaćmy" z naniesionymi odręcznie kwotami.

Organ, za zgodą strony, zwrócił się do kliniki, w której przeprowadzono zabiegi strony o przedłożenie oryginału lub kopii skierowania na zabiegi operacyjne zaćmy, oryginału rachunku i dokumentu potwierdzającego pokrycie kosztów realizacji świadczeń opieki zdrowotnej. Klinika odpowiedziała, że nie jest w posiadaniu tych dokumentów.

Powołując się na art. 42b ust. 3-5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej Prezes NFZ stwierdził, że strona nie przedłożyła oryginału ani kopii skierowania na zabiegi, co jest niezbędne w każdej tego typu sytuacji. Z tego względu, na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 3 ustawy, należało odmówić zwrotu kosztów świadczenia.

Dodatkowo organ wskazał, że strona nie przedłożyła oryginałów rachunków wystawionych w związku z udzielonymi jej świadczeniami opieki zdrowotnej.

W skardze do tutejszego Sądu skarżący nie zgodził się z wydaną decyzją wnosząc o jej uchylenie.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył co następuje:

Skarga jest zasadna, choć z innych przyczyn, niż w niej podniesione.

W niniejszej sprawie w pierwszej kolejności zwrócić należy uwagę na przepis art. 190 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm.; dalej jako ppsa) zgodnie z którym Sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Nie można oprzeć skargi kasacyjnej od orzeczenia wydanego po ponownym rozpoznaniu sprawy na podstawach sprzecznych z wykładnią prawa ustaloną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. W myśl z kolei art. 153 ppsa, ocena prawna

i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą

w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. W doktrynie i orzecznictwie dotyczącym wskazanych wyżej przepisów przyjmuje się, iż Naczelny Sąd Administracyjny w orzeczeniu kasatoryjnym może nie tylko przeprowadzić krytykę orzeczenia sądu pierwszej instancji w kontekście zarzutów skargi kasacyjnej, dokonując prawidłowej wykładni prawa na tle przyjętego przez sąd pierwszej instancji stanu faktycznego, ale także narzucić temu sądowi określony sposób postępowania, który wyeliminuje powstałe w toku rozpoznania sprawy uchybienia i wątpliwości (tak. B. Dauter, A. Kabat, M. Niezgódka - Medek w: Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz w systemie LEX).

W niniejszej sprawie dwukrotnie orzekały już sądy administracyjne i wydane wyroki wiążą organy i tutejszy Sąd.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w opisanym w części historycznej wyroku zwrócił uwagę na trzy istotne kwestie:

Po pierwsze, organ nie uwzględnił tego, że skarżący przed poddaniem się zabiegom medycznym w Czechach złożył wniosek o zgodę w tym zakresie zawarty w piśmie z 30 stycznia 2014 r. skierowanym do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Katowicach. W piśmie tym skarżący wyraźnie wskazał, że "w związku z koniecznością usunięcia zaćmy" prosi "o pokrycie kosztów takiego zabiegu za granicą, a konkretnie w Czechach". Skarżący zwrócił się przy tym o "ewentualne wytyczne" co do wymagań, które musi spełnić. Pismo to pozostało bez jakiejkolwiek odpowiedzi ze strony ww. organu.

Po drugie, zasady prowadzenia postępowania z uwzględnieniem słusznego interesu obywateli (art. 7 kpa) i zaufania do organów państwa (art. 8 § 1 kpa) wymagają szczególnego podejścia do sprawy skarżącego.

Po trzecie, rozpoznając sprawę skarżącego organ powinien uwzględnić przepisy wprowadzone ustawą nowelizującą i na nich oprzeć swoje rozstrzygnięcie.

Naczelny Sąd Administracyjny zaś podniósł, że:

Po pierwsze, nie jest właściwe poprzestanie jedynie na dokonaniu wykładni językowej przepisu, jeżeli nie pozwala ona na osiągnięciu rezultatu wyznaczonego w dyrektywie. Ograniczenie się przez organ przy stosowaniu prawa do wykładni językowej ww. przepisu nie pozwala zrealizować celu regulacji prawnej w konkretnej sprawie skarżącego, który wcześniej podjął działania mające na celu uzyskania zwrotu poniesionych kosztów zabiegów medycznych.

Po drugie, w przypadku gdy skarżący poniósł koszty za świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie okulistyki i złożył wniosek o ich zwrot w czasie obowiązywania dyrektywy transgranicznej, a przed nowelizacją ustawy o świadczeniach (przed 15 listopada 2014 r.), błędna wykładnia przepisów dokonana przez organ prowadzi do zrównania sytuacji skarżącego z sytuacją osób, które nie złożyły w ogóle takiego wniosku (pomimo poniesienia kosztów leczenia) lub uczyniły to po terminie określonym w art.10 ust. 4 ustawy nowelizacyjnej, czego nie można aprobować.

Po trzecie, za prawidłowe należy uznać stanowisko WSA, iż organ powinien stwierdzić, że wniosek złożony przez skarżącego w dniu 3 kwietnia 2014 r. to wniosek złożony w terminie, o którym mowa w art. 10 ust. 4 ustawy nowelizującej.

Organ ponownie rozpoznając sprawę ograniczył się do procedowania wniosku skarżącego wyłącznie w oparciu o znowelizowane przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych, pomijając pozostałe wnioski wynikające z wyroków sądów administracyjnych. Owszem, Sądy obu instancji nakazały uznać wniosek o zwrot kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych za złożony z zachowaniem terminu ustawowego. Sądy zwróciły jednak uwagę na fakt, że skarżący wystąpił z wnioskiem o zgodę na leczenie za granicą przed przeprowadzeniem zabiegów, w czasie, gdy obowiązywała już dyrektywa transgraniczna, a przed wejściem w życie przepisów ustawy nowelizującej ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej. Tej kwestii organ nie rozważył ograniczając się wyłącznie do zastosowania wobec wniosku skarżącego procedury uregulowanej w znowelizowanych przepisach. Dodać należy, że przyczyną, zdaje się główną, odmowy zwrotu kosztów leczenia, był brak skierowania na to leczenie. Organy jakkolwiek wzywały stronę o przedłożenie faktur i dokumentów potwierdzających płatność i zwróciły się o ich nadesłanie do kliniki czeskiej, jednak to brak skierowania był tym, który przesądził o nieuwzględnieniu wniosku. W konsekwencji organy z jednej strony nie rozpoznały wniosku strony w oparciu o przepisy dyrektywy transgranicznej, które taką możliwość przewidywały, a po wejściu w życie ustawy nowelizującej odmówiły zwrotu kosztów leczenia wobec nieprzedłożenia skierowania. Wymóg przedłożenia skierowania został wprowadzony w art. 42b ust. 3 w zw. z art. 42d ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych.

Obowiązujący w dacie złożenia wniosku art. 7 ust. 7 dyrektywy transgranicznej stanowił podstawę do nałożenia w ustawie implementującej na osobę ubezpieczoną, która dochodzi zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, w tym opieki zdrowotnej otrzymanej za pomocą telemedycyny, tych samych warunków, kryteriów przysługiwania uprawnień i wymogów prawno-administracyjnych, ustalonych na szczeblu lokalnym, regionalnym lub krajowym, jakie byłyby nałożone, gdyby ten sam rodzaj opieki zdrowotnej był świadczony na terytorium tego państwa członkowskiego. Mogą one obejmować ocenę przez pracownika służby zdrowia lub pracownika administracyjnego służby zdrowia realizującego świadczenia w ramach ustawowego systemu zabezpieczenia społecznego lub krajowego systemu opieki zdrowotnej państwa członkowskiego ubezpieczenia, np. przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, u którego dany pacjent jest zarejestrowany, jeżeli jest to konieczne do ustalenia, czy ten pacjent jest uprawniony do uzyskania opieki zdrowotnej.

W dacie leczenia strony taki wymóg nie był jeszcze wprowadzony do ustawy krajowej. Skarżący mógł zatem nie wiedzieć, że obowiązek posiadania skierowania będzie wymagany w późniejszym czasie. Zresztą Sądy w omówionych wyżej wyrokach wskazywały, że skarżący przed zabiegiem wystąpił o zgodę na leczenie za granicą i zwrot kosztów prosząc o wskazanie warunków, które musi spełnić (tej okoliczności organ nie kwestionował).

W ocenie Sądu organ nieprawidłowo zastosował przepis art. 42b ust. 3 w zw. z art. 42d ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych nakładając na stronę wymagania, które nie istniały w dacie ubiegania się o zgodę na leczenie i samego leczenia. Wymóg przedstawienia skierowania nie jest wymogiem czysto formalnym, skoro w razie jego braku organ odmawia zwrotu kosztów leczenia. Jest to zatem wymóg wynikający z prawa materialnego warunkujący uwzględnienie wniosku. A skoro tak, to organ nie był uprawniony, by pozytywne załatwienie wniosku uzależnić od warunku nieistniejącego w dacie wystąpienia przez skarżącego ze stosownym wnioskiem.

Wskazać również należy, że w odpowiedzi na wezwanie o przedłożenie faktur potwierdzających poniesione koszty leczenia skarżący podał, że przesłał je już do NFZ przy sprawie zawisłej przed Sądem Rejonowym w T.. Organ do tej kwestii się nie odniósł wskazując jedynie to, że w odpowiedzi na wezwanie faktury te nie zostały dołączone.

Rozpatrując ponownie sprawę strony organ weźmie pod uwagę wytyczne zawarte nie tylko w niniejszym wyroku, lecz również wszystkie wskazania wynikające z wyroków poprzednich zapadłych w niniejszej sprawie.

Mając na uwadze powyższe Sąd orzekł jak w sentencji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a ppsa.