Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 475/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2022-02-04 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Służba zdrowia
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 134, art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 77, art. 77, art. 80, art. 107 § 3
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 50 ust. 16-18a
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Monika Krzyżaniak Sędziowie: Sędzia NSA Teresa Rutkowska Asesor WSA Anna Dębowska (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 4 lutego 2022 r. sprawy ze skargi K. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] znak: [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z [...] r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., dalej: "u.ś.o.z.") oraz art. 104 § 1 k.p.a. ustalił obowiązek poniesienia przez K.W. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie [...] r. przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. [...] Uniwersytetu Medycznego w Ł. w łącznej wysokości 2 808 zł w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. Organ administracji jednocześnie orzekł, że w przypadku nieterminowego wykonania obowiązku naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności. Niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

W uzasadnieniu organ administracji przedstawił następujące okoliczności faktyczne i prawne.

Postępowanie zostało wszczęte w trybie przepisu art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. w oparciu o informacje zgromadzone przez organ administracji, m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do skarżącego i uzyskaną informację zwrotną. Informacje uzyskane z powyższych źródeł pozwoliły ustalić, że skarżący korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej w postaci leczenia szpitalnego. Łączna wartość świadczeń udzielonych w ramach leczenia szpitalnego w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. [...] Uniwersytetu Medycznego w Ł. od [...] r. to [...] zł. Skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym. Tym samym nie miał statusu osoby ubezpieczonej ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W piśmie z 25 lutego 2021 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych poinformował, że K.W. nie posiadał własnego tytułu ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 1 stycznia do 17 kwietnia 2016 r. Ponadto nie pobierał świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz nie pobierał świadczeń emerytalno-rentowych. Organ administracji zwrócił się do świadczeniodawcy o przedstawienie uwierzytelnionych kserokopii dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., którymi okazał się skarżący w dniach udzielenia świadczeń. Świadczeniodawca przedstawił kserokopię "Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej", złożonego przez skarżącego w dniach skorzystania ze świadczeń.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomieniem z 11 grudnia 2020 r. poinformował skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jego rzecz we wskazanych dniach. W zawiadomieniu wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. w ciągu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach oraz poinformował o wysokości kosztów udzielonych świadczeń. Organ administracji wezwał skarżącego do przedłożenia dokumentów poświadczających prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl regulacji zawartej w art. 8, art. 9, art. 10 k.p.a.

Zawiadomienie doręczono skarżącemu 14 grudnia 2020 r.

5 stycznia 2021 r. do organu administracji wpłynęły wyjaśnienia skarżącego. Do wyjaśnień skarżący załączył:

1. zaświadczenie z 21 grudnia 2020 r. Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, z którego wynika, że M.W. zgłosiła skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny od 19 czerwca 2015 r.;

2. zaświadczenie z 16 grudnia 2020 r. wydane przez Liceum Ogólnokształcące [...], z którego wynika, że skarżący był słuchaczem w liceum w okresie od 1 września 2015 r. do 16 maja 2016 r.;

3. zawiadomienie o wszczęciu postępowania administracyjnego z 11 grudnia 2020 r.

Organ administracji wskazał, że zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia skarżący faktycznie został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 19 czerwca do 30 listopada 2015 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, tj. .M.W. (matki). Tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego w tym okresie uległ zamknięciu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych z uwagi na fakt uzyskania przez skarżącego własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 1 do 31 grudnia 2015 r. (jako pracownik). Następnie skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego dopiero w okresie od 18 kwietnia do 11 maja 2016 r. jako osoba bezrobotna. Posiadanie statusu słuchacza szkoły nie przesądza o kwestii posiadania ubezpieczenia zdrowotnego. W danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. Każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy. Skarżący nabywając własny (niezależny) tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego przerwał tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej. Według organu administracji powyższe oznacza, że skarżący w dniach, w których zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, był osobą nieubezpieczoną i nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W tak ustalonym stanie faktycznym i prawnym, w ocenie organu administracji, zasadne jest obciążenie skarżącego kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w łącznej wysokości 2 808 zł na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.

W skardze na powyższą decyzję K.W. wniósł o jej uchylenie.

Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił:

I. obrazę przepisów postępowania, mających istotny wpływ na treść rozstrzygnięcia tj.:

1. art. 7 k.p.a. przez jego niezastosowanie polegające na niepodjęciu wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, a przede wszystkim na nieuwzględnieniu słusznego interesu skarżącego;

2. art. 7b k.p.a. przez jego niezastosowanie polegające na braku współpracy organu administracji z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych w zakresie niezbędnym do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i prawnego sprawy, nieuwzględnieniu słusznego interesu skarżącego, niesprawności postępowania, stosowaniu środków nieadekwatnych do charakteru, stopnia i złożoności sprawy;

3. art. 80 k.p.a. przez brak wszechstronnego rozważenia zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności zaświadczenia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z grudnia 2020 r. wskazującego, że od 19 czerwca 2015 r. aż do chwili obecnej (termin wygaśnięcia obowiązku upływa 20 września 2021 r.) skarżący podlegał ubezpieczeniu społecznemu;

4. art. 77 § 1 k.p.a. przez niewyczerpujące zbadanie i rozpatrzenie materiału dowodowego;

5. art. 8 k.p.a. przez przeprowadzenie postępowania w sposób podważający zaufanie skarżącego do władzy publicznej;

II. obrazę przepisów prawa materialnego mającą istotny wpływ na treść decyzji, tj. art. 50 ust. 17 w związku z art 50 ust. 16 u.ś.o.z. przez ich niezastosowanie, w sytuacji gdy w momencie składania pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej skarżący pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W uzasadnieniu skarżący podniósł, że był pewien, że ma ciągłość ubezpieczenia. Kilkukrotnie podejmował pracę, był zarejestrowany w urzędzie pracy oraz uczęszczał do szkoły. W Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych otrzymał zaświadczenie z 21 grudnia 2020 r., według którego od 15 czerwca 2015 r. aż do chwili obecnej podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. W Liceum Ogólnokształcącym [...] w R. wydano mu pismo potwierdzające, że w tym okresie był słuchaczem tejże szkoły. Wobec powyższego uznał, że zaszła jakaś pomyłka. Z uwagi na to, że zaświadczenie wprost wskazywało, że był ubezpieczony, nie podejmował działań w celu dokonania tzw. wstecznego ubezpieczenia na mocy art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Gdyby wiedział, że nie ma ciągłości ubezpieczenia, skorzystałby z tego prawa. 22 marca 2021 r. matka skarżącego – M.W. złożyła w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych pismo wskazujące na okresy, w których był zatrudniony na podstawie umowy o pracę oraz zarejestrowany w Urzędzie Pracy. Została wówczas poinformowana o tym, że wyjaśnienia te zostaną uznane za wniosek o dokonanie wstecznego ubezpieczenia. M.W. złożyła wniosek o wsteczne ubezpieczenie wraz z wnioskiem o przywrócenie terminu do tej czynności. Okoliczność, że skarżący nie był ubezpieczony podczas pobytu w szpitalu została ujawniona 22 marca 2021 r. Organ administracji nie uwzględnił, że toczy się postępowanie w sprawie wstecznego ubezpieczenia. Jako słuchacz Liceum Ogólnokształcącego [...] skarżący mógł podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny M.W., która od 27 czerwca 2014 r. otrzymuje emeryturę. Organ administracji nie uwzględnił faktu, że skarżący nie miał świadomości braku ubezpieczenia i został wprowadzony w błąd przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Zakończył postępowanie pomimo toczącego się postępowania w sprawie wstecznego ubezpieczenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zajęte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

7 maja 2021 r. skarżący wniósł pismo, w którym podniósł, że informacją z 30 kwietnia 2021 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych zawiadomił M.W. o tym, że uporządkowano w systemie okresy jego ubezpieczenia. Z pisma tego wynika, że w okresie od 1 stycznia do 17 kwietnia 2016 r. był ubezpieczony. Z uwagi na to, że sprawa wstecznego ubezpieczenia była w toku, organ administracji nie powinien wydawać decyzji. Skarżący nie powinien ponosić negatywnych konsekwencji wynikających z długotrwałości postępowania wyjaśniającego prowadzonego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje.

Skarga jest uzasadniona.

Na wstępie wyjaśnić należy, że niniejszą sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy o COVID-19. Zgodne z tym przepisem przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów.

Na tle powołanego przepisu w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażono pogląd, że prawo do publicznej rozprawy nie ma charakteru absolutnego i może podlegać ograniczeniu, w tym także ze względu na treść art. 31 ust. 3 Konstytucji RP, w którym jest mowa o ograniczeniach w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw, gdy jest to unormowane w ustawie oraz tylko wtedy, gdy jest to konieczne w demokratycznym państwie m.in. dla ochrony zdrowia. Nie ulega wątpliwości, że celem stosowania konstrukcji przewidzianych przepisami ustawy o COVID-19 jest m.in. ochrona życia i zdrowia ludzkiego w związku z zapobieganiem i zwalczaniem zakażenia wirusem COVID-19. Z perspektywy zachowania prawa do rzetelnego procesu sądowego najistotniejsze jest zachowanie prawa przedstawienia przez stronę swojego stanowiska w sprawie (gwarancja prawa do obrony). Dopuszczalne przepisami szczególnymi odstępstwo od posiedzenia jawnego sądu administracyjnego na rzecz formy niejawnej winno bowiem następować z zachowaniem wymogów rzetelnego procesu sądowego (por. uchwałę NSA z 30 listopada 2020 r., II OPS 6/19).

W okolicznościach niniejszej sprawy należy stwierdzić wypełnienie się warunków określonych w art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy o COVID-19. Rozpoznanie niniejszej sprawy jest konieczne, co znajduje potwierdzenie w zarządzeniu o rozprawie zdalnej z 6 grudnia 2021 r. Jednakże rozprawy tej, wymaganej przez ustawę, nie można było przeprowadzić na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku z uwagi na fakt, że strony pomimo wezwania nie potwierdziły możliwości technicznych w zakresie uczestniczenia w tej rozprawie, co skutkowało skierowaniem sprawy do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym w trybie wskazanego przepisu, o czym skarżący i pełnomocnik organu administracji zostali zawiadomieni w wykonaniu zarządzenia z 5 stycznia 2022 r.

Nie ulega zatem wątpliwości, że wymagany przywołaną wyżej uchwałą Naczelnego Sądu Administracyjnego standard ochrony praw stron w niniejszej sprawie został zachowany, skoro wskazanym zarządzeniem strony zostały powiadomione o skierowaniu sprawy na posiedzenie niejawne i miały możliwość zajęcia stanowiska w sprawie, względnie uzupełnienia dotychczasowej argumentacji. Z możliwości tej strony postępowania nie skorzystały.

Stosownie natomiast do art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r., poz. 137) oraz art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r., poz. 2325, ze zm., dalej: "p.p.s.a.") sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem stosując środki określone w ustawie.

W myśl art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c); 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. W razie nieuwzględnienia skargi w całości albo w części sąd oddala skargę odpowiednio w całości albo w części (art. 151 p.p.s.a.).

Z przepisów tych wynika, że sądy administracyjne nie orzekają merytorycznie, tj. nie wydają orzeczeń, co do istoty sprawy, lecz badają zgodność zaskarżonego aktu administracyjnego z obowiązującymi w dacie jego podjęcia przepisami prawa materialnego, określającymi prawa i obowiązki stron oraz przepisami procedury administracyjnej, normującymi zasady postępowania przed organami administracji publicznej. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. Jednocześnie, zgodnie z 134 p.p.s.a., sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Przeprowadzona przez sąd w niniejszej sprawie kontrola według powyższych kryteriów wykazała, że zaskarżona decyzja została podjęta z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz procesowego w stopniu obligującym sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.

W rozpoznawanej sprawie istotą sporu jest zasadność zobowiązania skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie 3-7 kwietnia 2016 r. w wysokości 2 808 zł. Według organu administracji skarżący w tym okresie czasu nie był osobą ubezpieczoną. Skarżący natomiast podnosi, że w dacie wydania zaskarżonej decyzji nie zostało przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych jeszcze zakończone postępowanie w sprawie jego wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia przez matkę M.W. za ten okres czasu. Wskazuje również, że pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż uzyskał zaświadczenie z Zakład Ubezpieczeń Społecznych okoliczność tę potwierdzające oraz był słuchaczem Liceum Ogólnokształcącego [...].

Zaskarżona decyzja została wydana na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. stanowiącym, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei zgodnie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

W ocenie sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust.16 u.ś.o.z. do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej od 3 do 7 kwietnia 2016 r.

Poza sporem jest, że skarżącemu udzielono w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 1 im. [...] Uniwersytetu Medycznego świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczenia te zostały udzielone po złożeniu przez skarżącego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W okresie udzielania świadczeń skarżący nie był jednak zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym nie miał prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miał w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia go kosztami udzielania świadczeń, określone w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z.

W ocenie sądu nie została także spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art. 50 ust.18a u.ś.o.z. Nie został bowiem zachowany 30-dniowy termin, o którym mowa w tym przepisie. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania, o którym mowa w art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., zostało doręczone skarżącemu 14 grudnia 2020 r. Trzydziestodniowy termin do dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego upłynął zatem 13 stycznia 2021 r. W terminie tym takie zgłoszenie nie zostało dokonane, a więc brak jest podstaw do odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń w oparciu o przepis art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Jak wyjaśnił skarżący w skardze, dopiero 22 marca 2021 r. jego matka M.W. zgłosiła go wstecznie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Termin, o którym mowa art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. ma charakter terminu prawa materialnego. W przepisie tym określono bowiem, że dokonanie zgłoszenia w terminie 30 dni skutkuje obowiązkiem odstąpienia do stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. A contrario oznacza to, że niezachowanie tego terminu skutkuje niemożnością odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. W sytuacji zatem gdy z przepisu art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. wynika jaki jest skutek niezachowania 30-dniowego terminu, to termin ten należy traktować jako termin prawa materialnego. Zgłoszenie dokonane po upływie wymienionego terminu jest bezskuteczne i nie uzasadnia odstąpienia od obowiązku stosowania przepisu art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. (por. wyroki WSA w Łodzi z 29 kwietnia 2021 r., III SA/Łd 220/21 i z 4 listopada 2021 r., III SA/Łd 313/21). Skoro zatem skarżący nie zachował wymienionego terminu, to nie można odstąpić od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust.18a u.o.ś.z.

W ocenie sądu w niniejszej sprawie nie została natomiast w ogóle przez organ administracji rozważona ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Stosownie do tego ostatniego przepisu obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. przewiduje zatem możliwość takiego odstąpienia gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zarówno w orzecznictwie, jak i w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok NSA z 26 października 2021 r., II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym – każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21).

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego skarżący w dacie składania oświadczenia o przysługującym prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej miał ukończone 20 lat. W roku szkolnym 2015/2016 w okresie od 1 września 2015 r. do 16 maja 2016 r. był słuchaczem Liceum Ogólnokształcącego [...] (zaświadczenie z 16 grudnia 2020 r.). Należy zaznaczyć, że dziecko osoby ubezpieczonej uczące się do 26 roku życia podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu po zgłoszeniu go do takiego ubezpieczenia przez rodzica. Zgłoszenia takiego dokonuje się u płatnika składek przy czym wystarczy, że jedno z ubezpieczonych rodziców zgłosi dziecko do ubezpieczenia. Oznacza to, że rodzice dziecka (a co najmniej jeden z rodziców) winni zgłosić uczące się dziecko do ubezpieczenia. Skarżący w różnych okresach czasu posiadał różne tytuły do ubezpieczenia zdrowotnego, tj. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, jako pracownik, jako bezrobotny. W dacie składania oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej mógł zatem nie mieć rozeznania co do faktu, że jego prawo do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej z uwagi na podjęcie zatrudnienia w okresie 1-15 grudnia 2015 r. uległo z mocy prawa zamknięciu w związku z uzyskaniem w tym okresie czasu własnego niezależnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również, że danym momencie można mieć tylko jeden tytuł ubezpieczenia, zaś każdy kolejny przerywa i zamyka tytuł wcześniejszy. Jest to w realiach tej konkretnej sprawy o tyle istotne, że podnoszona przez skarżącego w toku postępowania administracyjnego argumentacja sprowadzała się do próby wykazania, że posiada on tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, a zatem był i jest przekonany, że posiadał w spornym okresie ubezpieczenie zdrowotne. W ocenie sądu choć skarżący nie wskazał konkretnie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., to powoływał się właśnie na klauzulę działania przez niego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Istotne w rozpatrywanej sprawie jest, że w odpowiedzi na zawiadomienie o wszczęciu postępowania administracyjnego oraz o możliwości dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 18 ust. 18a u.ś.o.z. w terminie 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia skarżący przedłożył zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 21 grudnia 2020 r., według którego skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny M.W. 19 czerwca 2015 r. a termin wygaśnięcia obowiązku miał upływać dopiero 20 września 2021 r. Jednocześnie skarżący przedłożył dokument potwierdzający fakt bycia uczniem (zaświadczenie z 16 grudnia 2020 r. wystawione przez Liceum Ogólnokształcącego [...]). Z pisma skarżącego z 30 grudnia 2019 r., do którego zostały załączone te zaświadczenia wynika, że był on przekonany o tym, że w okresie udzielania świadczeń był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. W związku z tym w jego przekonaniu miał miejsce błąd, który zainicjował postępowanie i nie było potrzeby wstecznego zgłaszania go do ubezpieczenia zdrowotnego. Zdaniem sądu wskazuje to, że w dacie składania spornego oświadczeń skarżący rzeczywiście mógł być przekonany, że przysługuje mu prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej, co jest istotną okolicznością dla oceny, czy spełnione zostały przesłanki, o których mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Organ administracji w postępowaniu poprzedzającym wydanie zaskarżonej decyzji nie podjął jednak żadnych czynności celem ustalenia, czy skarżący w dacie składania oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej był w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Przed wydaniem zaskarżonej decyzji nie pouczył skarżącego o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Zwrócić w tym miejscu należy uwagę, że całe postępowanie administracyjne było zresztą bardzo krótkie, gdyż po doręczeniu skarżącemu zawiadomienia o wszczęciu postępowania, złożeniu przez niego pisma z 30 grudnia 2019 r. wraz z wyżej wymienionymi zaświadczeniami i upływie określonego w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. terminu, do akt sprawy dołączono jedynie wydruki o okresach ubezpieczenia skarżącego, a następnie wydano zaskarżoną decyzję. W skardze skarżący wyjaśnił, że dopiero 22 marca 2021 r. powziął wiadomość, że nie był objęty ubezpieczeniem podczas pobyty w szpitalu. Z informacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 30 kwietnia 2021 r. wynika, że zgodnie z wnioskami z 22 i 23 marca 2021 r. "uporządkowano" okresy ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego i jest on zgłoszony jako ubezpieczony m.in. w okresie od 1 stycznia do 17 kwietnia 2016 r., a więc w okresie, w którym udzielono skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej (3-7 kwietnia 2016 r.).

Reasumując sąd uznał, ze skarga jest uzasadniona. W ocenie sądu nie została rozważona możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Nie wyjaśniono dokładnie stanu faktycznego sprawy pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym ostatnim przepisie. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

bg