Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2510/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-04-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 25 ust. 2 pkt 3
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędziowie Sędzia WSA Jacek Fronczyk Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Protokolant sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 kwietnia 2017 r. sprawy ze skargi J. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2016 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zmiany decyzji oddala skargę


UZASADNIENIE

J. M. (dalej też jako "skarżący", "wnioskodawca", "strona") wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] września 2016 r., który utrzymał w mocy decyzję z dnia [...] maja 2016 r. nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w L. odmawiającą zmiany ostatecznej decyzji z dnia [...] grudnia 2012 r. nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o odmowie wyrażenia zgody na pokrycie kosztów lotniczego transportu sanitarnego na rzecz skarżącego ze szpitala N. w miejscowości P. na Słowacji do miejsca leczenia w Polsce tj. do Szpitala [...], ul. [...] w W.

Podstawę prawną zaskarżonej decyzji stanowił art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 25 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 w związku z art. 154, ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23), zwanej dalej "k.p.a."

Do wydania zaskarżonej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym:

Pismem z 18 listopada 2015 r., wnioskodawca wystąpił do Dyrektora [...] OW NFZ, na podstawie art. 154 k.p.a., o zmianę decyzji nr [...] Dyrektora [...] OW NFZ z dnia [...] grudnia 2012 r. odmawiającej wyrażenia zgody na pokrycie kosztów lotniczego transportu sanitarnego na jego rzecz ze szpitala N. w P. (Słowacja) do miejsca leczenia w Polsce, Szpitala [...], ul. [...] w W.

Postanowieniem nr [...] z dnia [...] grudnia 2015 r. organ I instancji odmówił wszczęcia postępowania administracyjnego w sprawie zmiany ww. decyzji.

Prezes NFZ, na skutek złożonego przez stronę zażalenia, postanowieniem [...] z dnia [...] marca 2016 r. uchylił zaskarżone postanowienie w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ pierwszej instancji.

Dyrektor [...] OW NFZ zawiadomił stronę o przystąpieniu do rozpatrzenia sprawy o zmianę Decyzji nr [...] Dyrektora [...] OW NFZ z dnia [...] grudnia 2012 r., wzywając do przedstawienia dowodów na potwierdzenie słusznego interesu strony, dających podstawę do zmiany decyzji.

W odpowiedzi na wezwanie, wnioskodawca złożył pismo z 25 kwietnia 2016r.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] maja 2016 r. odmówił zmiany decyzji własnej nr [...] z dnia [...] grudnia 2012 r. odmawiającej wyrażenia zgody na pokrycie kosztów lotniczego transportu sanitarnego na rzecz wnioskodawcy ze szpitala N. w P. (Słowacja) do miejsca leczenia w Polsce (Szpital [...], ul. [...] w W. Jako podstawę rozstrzygnięcia wskazał art. 154 § 1 k.p.a., art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach w związku z § 10 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U.2007.249.1867), zmienionego Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2008 r. (Dz.U.2008.143.897).

Organ ustalił, że wnioskodawca domaga się zmiany decyzji ostatecznej, odmawiającej wyrażenia zgody na pokrycie kosztów transportu ze szpitala w miejscowości P. na Słowacji do szpitala w Polsce. Tymczasem przy wydawaniu decyzji o odmowie wyrażenia zgody na pokrycie kosztów lotniczego transportu sanitarnego, wykonanego na jego rzecz, organ związany był powołanymi wyżej przepisami, które ściśle określały, kiedy istniał obowiązek wydania tego rodzaju decyzji oraz jej treść. Proces ocenny organu polegał wyłącznie na sprawdzeniu, czy została spełniona przesłanka do wydania decyzji pozytywnej, tj. czy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju. Ustawodawca nie pozostawił organom orzekającym o wyrażeniu zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, marginesu swobody. Uzależnił prawo do pokrycia kosztów ze środków publicznych wyłącznie od spełnienia określonych w ustawie kryteriów ekonomicznych. W każdym przypadku, w którym stwierdzono, że przewidywane koszty leczenia za granicą są niższe od łącznych kosztów transportu i leczenia w kraju, obowiązkiem organu było wydanie decyzji odmownej, bez jakiejkolwiek uznaniowości, czy też kierowania się zasadami słuszności ze względu na sytuację wnioskującego. Jeżeli zostałaby spełniona przesłanka do wyrażenia zgody na pokrycie kosztów transportu - organ musiał wyrazić zgodę na ich sfinansowanie. Zestawienie wysokości przewidywanych kosztów leczenia wnioskodawcy za granicą: 4814 € = 19.722,48 zł -z wysokością kosztów transportu i leczenia w kraju: 19.579,96 zł + 27.976,00zł = 47.555,96 zł - wskazuje, że przesłanka ustawowa warunkująca możliwość wydania przez organ zgody na sfinansowanie kosztów transportu wnioskodawcy do miejsca leczenia w kraju, nie została spełniona.

Uwzględnienie interesu strony, w rozumieniu art. 154 k.p.a. oznacza, że mając do wyboru możliwość korzystniejszego dla strony rozstrzygnięcia, niepozostającego jednakże w kolizji z obowiązującym porządkiem prawnym organ, działając w granicach uznania administracyjnego, przyjmuje ten sposób orzekania, zmieniając decyzję mniej korzystną dla strony. Orzekanie w sposób sprzeczny z przepisami prawa, co miałoby miejsce przy uwzględnieniu wniosku w niniejszej sprawie, nie mieści się jednak w takim pojęciu interesu strony.

Strona złożyła w terminie odwołanie od ww. decyzji z dnia [...] maja 2016 r., nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Po rozpatrzeniu odwołania, obecnie zaskarżoną decyzją nr [...] z dnia [...] września 2016 r. Prezes NFZ utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji. W szczególności odwołał się do istoty regulacji objętej postępowaniem nadzwyczajnym, prowadzonym na podstawie art. 154 k.p.a. Jego przedmiotem - w przeciwieństwie do postępowania głównego (rozpoznawczego) - nie jest merytoryczne rozstrzygnięcie sprawy, lecz przeprowadzenie weryfikacji wydanej już decyzji ostatecznej z jednego tylko punktu widzenia, a mianowicie, czy za zmiana przemawia interes społeczny, czy słuszny interes strony.

Ponawiając stan faktyczny i prawny stwierdził, że z dyspozycji zawartych w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach oraz z kalkulacji przeprowadzonej na potrzeby wydania decyzji nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2012 r., którą podtrzymał zarówno w zakresie stanu faktycznego jak i prawnego, nie wynika, by została spełniona podstawowa przesłanka do wydania zgody na pokrycie kosztów transportu: by przewidywane koszty leczenia za granicą były wyższe od kosztów transportu i leczenia w kraju. Przeciwnie. Koszty tego leczenia, na potrzeby odniesienia ustaleń do przesłanki z art. 25 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach, zostały obliczone na podstawie danych ujętych w faksie podpisanym przez Dr. L. B. z 11 grudnia 2012 r. oraz wiadomości e-mail z dnia 11 grudnia 2012 r., której nadawcą był zastępca ordynatora Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej dr n. med. E. K. Na podstawie tych dokumentów koszty leczenia oszacowane zostały na poziomie 4.814,00 Euro, zgodnie z zasadami rozliczeń kosztów świadczeń ujętymi w przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego: w celu kontynuowanego monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego " (procedury wg. ICD-9 - 01.247 Kraniotomia z usunięciem krwiaka podtwardówkowego) - czas pobytu świadczeniodawcy w szpitalu wynosił 17 dni. Uwzględniając powyższe parametry odpowiadającą grupą, stanowiącą podstawę rozliczenia, była JGP A01 - Zabiegi wewnątrzczaszkowe z powodu poważnego urazu.

Organ II instancji stwierdził, że dokonał kalkulacji kosztów transportu w dniach 10-11 grudnia 2012 r. na podstawie ofert przekazanych przez 4 podmioty ustalając, że koszt najtańszego środka transportu możliwego do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy, to znaczy transportu lotniczego w asyście lekarza i ratownika medycznego wynosił 19.579,96 zł.

Uznał, że stosunek przewidywanych kosztów leczenia za granicą 19.722,48 zł, do kosztów transportu i leczenia w kraju 47.555,96 zł (suma 19.579,96 zł + 27.976,00 zł) wskazywał, że przesłanka ustawowa warunkująca możliwość wydania przez organ zgody na sfinansowanie kosztów transportu sanitarnego na rzecz J. M. ze szpitala N. P. w P. w Słowacji do miejsca leczenia w Polsce - Szpitala [...], ul. [...] w W., nie została spełniona.

Zdaniem organu odwoławczego, niezasadnie podnoszony jest przez Stronę argument dotyczący konieczności dokonania transportu na trasie P. – W., ponieważ art. 25 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE L 284 z dnia 30 października 2009 r., z poźn. zm.) w związku z art. 19 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE L 166 z dnia 30 kwietnia 2004 r.) przyznaje prawo do korzystania ze świadczeń rzeczowych na terenie państwa pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te są udzielane na takich samych zasadach jak osobom ubezpieczanym w państwie pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem w zakresie niezbędnym ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia.

Organ odwoławczy nie zgodził się także z podnoszonym przez stronę argumentem o wyższej jakości opieki medycznej na terenie Polski oraz, że lekarze ze szpitala zalecali transport powrotny do Polski. Stwierdził, że w dokumentacji medycznej, dołączonej do akt sprawy, wskazane zostało wyłącznie, że w aktualnym stanie zdrowia transport sanitarny jest możliwy do wykonania.

Jedynie na podstawie faksu podpisanego przez Dr. L. B. z dnia 11 grudnia 2012 r., którego treść zacytował, widnieje argumentacja za transportem pacjenta do Polski: " ...To bardzo ważne aby przenieść pacjenta do Polski tak szybko jak to możliwe ponieważ blokuje łóżko na OIOM-ie. Jest obywatelem Polski, więc prosimy o przetransportowanie go do szpitala w Polsce.... Dla wyjaśnienia - koszt leczenia pacjenta jest o wiele wyższy niż 4814 euro, ekonomicznie jesteśmy na minusie, ale Słowacka Firma Ubezpieczeń ustaliła limit hospitalizacji na taką kwotę, więc nie możemy wymagać więcej bo jesteśmy partnerami w UE...".

Jednakże w tym samym dokumencie wskazano rozwiązanie alternatywne, t zgodne z przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, a polegające na przeniesieniu do lokalnego szpitala, gdzie wnioskodawca mógłby kontynuować leczenie na takich samych zasadach jak słowacki ubezpieczony.

Dodatkowo, odpierając zarzuty w zakresie poziomu usług medycznych w Polsce i w Słowacji, organ powołał się na dane Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia EHCI w 2012 r., które dla Słowacji wynosiło 675 punktów, natomiast dla Polski 577 punktów. Podobnie, dane WHO pokazują, ze wydatki publiczne per capita na ochronę zdrowia na Słowacji były wyższe niż w Polsce: wg. kursu dolara amerykańskiego wyniosły 960,10 USD na Słowacji, a w Polsce kształtowały się na poziomie 601,57 USD. Podobnie sytuacja przedstawiała się w ujęciu wg siły nabywczej dolara amerykańskiego (Słowacja - 1.439,53 USD; Polska 1.068,38 USD).

Powyższa ocena uzasadniała, zdaniem organu odwoławczego odmowę zmiany decyzji objętej wnioskiem złożonym w trybie art. 154 k.p.a. Zmiana decyzji ostatecznej nie może prowadzić do wydania decyzji sprzecznej z prawem. Organ pierwszej instancji wyczerpująco wyjaśnił przesłanki, na których się oparł rozpatrując przedmiotową sprawę. W sprawie nie stwierdzono dowodów, które mogłyby potwierdzić słuszny interes strony w rozumieniu art. 154 k.p.a.

W skardze złożonej na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący zarzucił zaskarżonej decyzji:

- mające istotny wpływ na wynik sprawy naruszenie przepisów postępowania tj.:

1. art. 6 i 7 k.p.a. w związku z art. 77 § 1 k.p.a. z, przez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na powierzchownym i schematycznym rozpatrzeniu materiału dowodowego w sprawie, pomijającym przeanalizowanie sytuacji osobistej strony;

2. art. 6 i 7 k.p.a. w zw. z art. 80 k.p.a. oraz art. 7 i 8 k.p.a. w zw. z art. 105 § 1 k.p.a. przez jego niewłaściwe zastosowanie powodującej ocenienie materiału zebranego w sprawie w sposób dowolny, a nie zgodnie z wymogami zasady swobodnej oceny dowodów;

3. art. 7 i 8 k.p.a. w związku z art. 105 § 1 k.p.a. poprzez przekroczenie uznania administracyjnego w wydanej decyzji powodującego naruszenie zasady prawdy obiektywnej skutkujące nieuwzględnieniem w rozstrzygnięciu interesu społecznego oraz słusznego interesu strony, a także uchybiającej zasadzie przekonywania w administracji;

- naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik postępowania, tj.:

4. art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) w sposób sprzeczny z jego prawidłową i przyjętą wykładnią.

Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości ewentualnie przekazanie sprawy organowi I instancji do ponownego rozpoznania, orzeczenie w przedmiotowej sprawie co do istoty i wydanie merytorycznego orzeczenia oraz zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania w tym zastępstwa adwokackiego według norm prawem przepisanych.

W uzasadnieniu skarżący rozbudował argumentację podnosił, że lekarz prowadzący zasugerował lotniczy transport sanitarny do Polski w obecności lekarza anestezjologa, ponieważ transport kołowy w warunkach zimowych stanowił ryzyko pogorszenia stanu zdrowia.

Skarżący opisał przebieg tego transportu [...] grudnia 2012r., w czasie którego był wprowadzony w stan śpiączki farmakologicznej. Z [...] lotniska [...] trafił do Szpitala [...] przy ul. [...] w W., gdzie przebywał do 22 grudnia 2012r., a następnie był hospitalizowany w [...] – C. w Klinice Rehabilitacji w dniach 22 grudnia 2012r. do 19 stycznia 2013r. Natomiast koszty transportu lotniczego w kwocie 15 757 zł zostały pokryte przez skarżącego w całości z własnych środków.

Powoływał się na fakt, że taką formę transportu i powrót chorego do ojczyzny sugerowali słowaccy lekarze, bowiem personel mówił o blokowaniu miejsca na OIOMie i sugerował przeniesienie do innego szpitala. Przyczyna podjęcia decyzji była dynamicznie rozwijająca się sytuacja, trudności komunikacyjne oraz chęć zapewnienia osobie najbliższej jak najlepszej opieki.

Skarżący przyznał, że nie skorzystał z możliwości zaskarżenia decyzji z dnia [...] grudnia 2012r. o odmowie wyrażenia zgody na pokrycie kosztów lotniczego transportu sanitarnego, doręczonej mu 12 stycznia 2013r. Starania o wzruszenie przedmiotowej decyzji i rozpoznanie sprawy od nowa rozpoczął od 2015r.

Powołując się na przesłanki fakultatywnej decyzji o zgodzie na zwrot kosztów transportu, stosownie do art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach w związku z § 10 ust. 3 rozporządzenia ustawodawca uregulował kwestie transportu chorego z przyczyn ekonomicznych i społecznych, przy czym ten ostatni polega na kontynuowaniu leczenia w pobliżu miejsca zamieszkania, co jest korzystniejsze dla pacjenta i jego bliskich.

Skarżący zarzucił, że zaskarżona decyzja jest dotknięta wadą z powodu uchybień (ogólnikowe stwierdzenia konsultanta medycznego, brak odwołania do konsultacji z lekarzami szpitala w P.) oraz braku dokładnego zestawienia kosztów leczenia. Niejasnym pozostaje wliczenie do uśrednionej ceny leczenia w kraju zabiegu wewnątrzczaszkowego z powodu poważnego urazu (kod grupy A01) w sytuacji, gdy przewidywalne koszty leczenia za granicą nie dają całościowego obrazu rzeczywiście podjętych świadczeń i dalszej rehabilitacji w kraju. W konsekwencji wskazuje, że decyzja została oparta na materiale dowodowym zgromadzonym z naruszeniem art. 7 k.p.a. i z naruszeniem prawdy obiektywnej. Te braki pozwalają zaś na zastosowanie art. 154 k.p.a. i zweryfikowanie decyzji administracyjnej.

W odpowiedzi na skargę organ wnosił o jej oddalenie przywołując argumentację zawartą w decyzji.

Wojewódzki sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1066), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Powyższą zasadę powtarza art. 3 § 1 p.p.s.a., według którego sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie.

W świetle powołanych przepisów, w ocenie Sądu, analizowana pod tym kątem skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja odpowiada prawu.

Jej istota sprowadza się do zbadania, czy w ustalonych okolicznościach faktycznych i prawnych dotychczasowej decyzji, zostały spełnione szczególne przesłanki wymienione w tym przepisie – tzn. czy interes społeczny lub słuszny interes strony przemawia za zmianą lub uchyleniem decyzji. Zgodnie bowiem z art. 154 § 1 k.p.a. decyzja ostateczna, na mocy której żadna ze stron nie nabyła prawa, może być w każdym czasie uchylona lub zmieniona przez organ administracji publicznej, który ją wydał, jeżeli przemawia za tym interes społeczny lub słuszny interes strony. W przypadkach określonych w § 1 właściwy organ wydaje decyzję w sprawie uchylenia lub zmiany dotychczasowej decyzji (§ 2 art. 154 k.p.a.).

Przepis art. 154 § 1 k.p.a. określa zatem prawne przesłanki dopuszczalności uchylenia lub zmiany ostatecznej decyzji administracyjnej, na mocy której żadna ze stron nie nabyła prawa i wymaga na wstępie kilka uwag natury ogólnej.

W orzecznictwie sądowoadministracyjnym nie jest jednolicie rozstrzygana kwestia, czy zastosowanie trybu z art. 154 k.p.a. jest możliwe – wyłącznie w stosunku do decyzji uznaniowych, czy też również wobec decyzji związanych.

W wyroku NSA z dnia 12 lutego 2014 r. (sygn. akt II OSK 1932/13 – CBOSA) stwierdzono, że zasadność poglądu o niestosowaniu nadzwyczajnych trybów z art. 154 i art. 155 k.p.a. w stosunku do decyzji związanych ma miejsce wówczas, gdy decyzja o charakterze związanym wydana w postępowaniu zwykłym podjęta została zgodnie z obowiązującym prawem. Wówczas zmiana lub uchylenie takiej decyzji w trybie art. 154 i 155 kpa mogłoby prowadzić do naruszenia prawa. Stąd też poprawność tego ustalenia zależy od konkretnego przypadku, w ramach którego rozważenia wymaga, czy decyzja związana wydana została zgodnie z prawem, a tym samym, czy zmiana lub uchylenie decyzji związanej doprowadzi faktycznie do stanu sprzeczności z obowiązującym porządkiem prawnym (por. także wyrok NSA z dnia 19 października 2012 r., sygn. akt II OSK 1153/11 - dostępny w CBOSA oraz artykuł Piotra Gołaszewskiego – Dopuszczalność zmiany/uchylenia decyzji związanej w postępowaniu administracyjnym – uwagi krytyczne na tle orzecznictwa sądów administracyjnych - Monitor Prawniczy 10/2012).

Także w wyroku w sprawie z dnia 8 listopada 2016r. w sprawie II OSK 2663/15 NSA stwierdził, że tryb nadzwyczajny postępowania określony w art. 154 k.p.a. zasadniczo ma zastosowanie wyłącznie w odniesieniu do decyzji opartych o uznanie administracyjne, zaś zastosowanie tego trybu w stosunku do decyzji związanych jest wyłączone. (LEX nr 2170798).

Podobnie w wyroku II GSK 223/13, w wyroku z 10 kwietnia 2014r. Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził brak podstaw do wzruszenia decyzji odmawiającej stwierdzenia nieważności decyzji w sprawie odmowy zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju w trybie art. 154 § 1 k.p.a. (LEX nr 1575461). W praktyce oznaczałoby poddanie takiej decyzji ocenie w kontekście istnienia interesu społecznego lub słusznego interesu strony, co jest niedopuszczalnym zabiegiem.

Należy odnotować, że dominuje jednak pogląd wykluczający możliwość zmiany lub uchylenia w trybie art. 154 k.p.a. decyzji ostatecznej związanej (por. Kodeks postępowania administracyjnego – Komentarz pod redakcją Hanny Knysiak – Molczyk, Warszawa 2015, str. 1031 i nast. wraz z powołanym tam orzecznictwem i literaturą; Kodeks postępowania administracyjnego – Komentarz pod redakcją Marka Wierzbowskiego i Aleksandry Wiktorowskiej, Wydanie 2, C.H.BECK 2013, str. 906).

Przechodząc na grunt niniejszej sprawy, podstawą wydania zaskarżonych decyzji jest przepis art. 154 K.p.a. W myśl tej regulacji, w postępowaniu prowadzonym w tym trybie, na wniosek strony, organ musiał zatem wyjaśnić, czy:

1) na mocy decyzji ostatecznej podlegającej weryfikacji na podstawie powyższego przepisu żadna ze stron nie nabyła prawa;

2) za uchyleniem lub zmianą decyzji przemawia interes społeczny lub wskazany przez stronę we wniosku jej słuszny, indywidualny interes.

Przy czym interes strony, o którym mowa w art. 154 K.p.a., powinien być rozumiany jako zobiektywizowana, realnie istniejąca potrzeba ochrony prawnej. Przesłanki uzasadniające uchylenie lub zmianę decyzji z powodu naruszenia interesu strony muszą mieć charakter konkretny, nie abstrakcyjny. Zmiana decyzji w tym trybie stanowi sytuację wyjątkową, gdyż siłą rzeczy narusza ona wyrażoną w art. 16 K.p.a. zasadę trwałości decyzji administracyjnych.

Co do zasady, decyzja zmieniana lub uchylana nie musi być dotknięta jakakolwiek wadliwością, w szczególności nie musi być wydana z naruszeniem prawa. Postępowanie w trybie art. 154 K.p.a. jest postępowaniem mającym nowy przedmiot w stosunku do tego, którego dotyczyło postepowanie prowadzone wcześniej, w trybie zwykłym. Przepis ten nie może być traktowany jedynie jako stwarzający możliwość uznaniowego działania organów administracji i to tylko w interesie publicznym, bowiem pozwala na ponowne zajęcie się sprawą, również w interesie strony.

Przy czym jedną z przyczyn zastosowania art. 154 Kpa może być zmiana wykładni prawa dokonana po wydaniu decyzji ostatecznej, a odnosząca się do podstawy prawnej wydania weryfikowanej decyzji ostatecznej (por. wyrok NSA z dnia 12 kwietnia 2000 r., III SA 1388/99, LEX nr 47229), ponieważ celem zastosowania tego przepisu nie jest eliminowanie, na zasadzie tzw. uznania administracyjnego, decyzji administracyjnej, ze względu na jej istotną wadliwość, ale ze względu na wystąpienie innych przesłanek, także tych pozaprawnych (por. wyrok NSA z dnia 9 listopada 2007 r., I OSK 1531/06, LEX nr 418289).

Należy także podkreślić, że decyzja wydana w trybie art. 154 K.p.a. nie może być sprzeczna z prawem, jednakże przy tak postawionej tezie stanowisko to trzeba rozumieć w ten sposób, że decyzja taka jako akt stosowania normy procesowej nie może naruszać przepisów k.p.a. oraz tych, które w danego typu sprawach wyraźnie sprzeciwiają się zmianie lub uchyleniu decyzji ostatecznych na podstawie art. 154 k.p.a. lub które wprowadzają wyraźny zakaz uchylania albo zmiany wszelkich decyzji ostatecznych, niezależnie od trybu ich podejmowania.

Kontrolując zaskarżoną decyzję Sąd doszedł do przekonania, iż organy NFZ dokonały prawidłowej oceny decyzji nr [...] Dyrektora [...] oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2012r. w kontekście dopuszczalności jej zmiany lub uchylenia w nadzwyczajnym trybie postępowania określonym w art. 154 k.p.a.

Organy NFZ dokonały bowiem ustaleń w zakresie tego, czy za zmianą ww. decyzji przemawia interes społeczny lub słuszny interes strony skarżącej. Podstawą była dyspozycja zawarta w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach oraz przeprowadzona, na użytek ustaleń faktycznych stanowiących subsumpcje tej normy, kalkulacja kosztów przeprowadzona na potrzeby wydania decyzji nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2012 r.. Wynika z niej prawidłowe podtrzymanie argumentów, zarówno w zakresie stanu faktycznego jak i prawnego, bowiem nie wynika, by została spełniona podstawowa przesłanka do wydania zgody na pokrycie kosztów transportu: by przewidywane koszty leczenia za granicą były wyższe od kosztów transportu i leczenia w kraju, a przeciwnie.

Koszty tego leczenia, na potrzeby odniesienia ustaleń do przesłanki z art. 25 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach, zostały prawidłowo obliczone na podstawie danych ujętych w faksie podpisanym przez Dr. L. B, z 11 grudnia 2012 r. oraz wiadomości e-mail z dnia 11 grudnia 2012 r., której nadawcą był zastępca ordynatora Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej dr n. med. E. K. Na podstawie tych dokumentów koszty leczenia oszacowane zostały na poziomie 4.814,00 Euro, zgodnie z zasadami rozliczeń kosztów świadczeń ujętymi w przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego: w celu kontynuowanego monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego " (procedury wg. ICD-9 - 01.247 Kraniotomia z usunięciem krwiaka podtwardówkowego) - czas pobytu świadczeniodawcy w szpitalu wynosił 17 dni. Odpowiadającą grupą, stanowiącą podstawę rozliczenia, była JGP A01 - Zabiegi wewnątrzczaszkowe z powodu poważnego urazu. Organ II instancji prawidłowo ocenił, że dokonał kalkulacji kosztów transportu w dniach 10-11 grudnia 2012 r. na podstawie ofert przekazanych przez 4 podmioty ustalając, że koszt najtańszego środka transportu możliwego do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy, to znaczy transportu lotniczego w asyście lekarza i ratownika medycznego wynosił 19.579,96 zł.

Oznacza to, że prawidłowo uznał, że stosunek przewidywanych kosztów leczenia za granicą 19.722,48 zł, do kosztów transportu i leczenia w kraju 47.555,96 zł (suma 19.579,96 zł + 27.976,00 zł) i wskazywał na brak podstaw do wydania zgody na sfinansowanie kosztów transportu sanitarnego na rzecz J. M. ze szpitala N. w P. w Słowacji do miejsca leczenia w Polsce - Szpitala [...], ul. [...] w W., nie została spełniona.

Oznacza to, że rozpoznając sprawę w pierwszej instancji Dyrektor Wojewódzkiego Oddziału Wojewódzkiego poczynił w tej sprawie prawidłowe ustalenia. Dominuje jednak pogląd wykluczający możliwość zmiany lub uchylenia w trybie art. 154 k.p.a. decyzji ostatecznej związanej (por. Kodeks postępowania administracyjnego – Komentarz pod redakcją Hanny Knysiak – Molczyk, Warszawa 2015, str. 1031 i nast. wraz z powołanym tam orzecznictwem i literaturą; Kodeks postępowania administracyjnego – Komentarz pod redakcją Marka Wierzbowskiego i Aleksandry Wiktorowskiej, Wydanie 2, C.H.BECK 2013, str. 906).

Także analiza uzasadnienia zaskarżonej decyzji prowadzi do wniosku, że organ odwoławczy dokonał rzetelnej oceny przesłanek z art. 154 Kpa przez pryzmat argumentów przytaczanych przez skarżącego we wniosku inicjującym postępowanie w tym trybie i w toku postępowania.

Dlatego obecnie, przedmiotem oceny było ustalenie istnienia przesłanek wzruszenia decyzji ostatecznej określonych w tym przepisie ( interes społeczny, słusznego interesu strony).

W niniejszej sprawie nie budzi żadnych wątpliwości, że decyzja wydana na podstawie art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach nr [...] nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, odmawiająca ustalenia istnienia przesłanek wzruszenia decyzji ostatecznej określonych w tym przepisie, ma charakter decyzji związanej. Zatem zarówno w kwestii wszczęcia postępowania w sprawie wyrażenia zgody na pokrycie kosztów lotniczego transportu saitarnego uznania dłużnika alimentacyjnego za uchylającego się od zobowiązań alimentacyjnych, jak i w zakresie oceny zasadności wydania decyzji w takim przedmiocie, brak jest miejsca na jakąkolwiek uznaniowość w działaniu organu administracji.

Związany charakter kwestionowanej przez skarżącego decyzji – w świetle stanowiska dominującego w doktrynie i judykaturze – stanowił samoistnie przeszkodę w uchyleniu tej decyzji na zasadzie art. 154 k.p.a.

Należy jednak zauważyć, że nawet gdyby za prawidłowy uznać pierwszy z przytoczonych wyżej poglądów orzeczniczych, dopuszczający możliwość uchylenia lub zmiany decyzji związanej w tym trybie pod warunkiem, że nie będzie to prowadzić do stanu sprzeczności z obowiązującym porządkiem prawnym, w przypadku przedmiotowej decyzji z dnia [...] grudnia 2012 r. warunek ten nie byłby zachowany, a tym samym jej uchylenie na zasadzie art. 154 k.p.a. i tak należałoby uznać za niedopuszczalne.

Dokumentacja sprawy zawiera wszystkie wymagane dane o stanie zdrowia wnioskodawcy, przewidywanym zakresie, czasie trwania leczenia za granicą, kosztach z tym związanych oraz o wskazaniach do wypisu pacjenta z oddziału intensywnej opieki medycznej w celu kontynuacji leczenia w szpitalu lokalnym lub transportu do kraju. Koszty hospitalizacji pacjenta, według kalkulacji sporządzonej przez dr n. med. L. B. lekarza praktykującego na oddziale anestezjologii i intensywnej opieki medycznej szpitala w P.e zostały oszacowane w dniu 11 grudnia 2012r. na kwotę 4814 €.

W dniu 13 grudnia 2012 r., zgodnie z art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach i prawidłowo, wykonana została kalkulacja kosztów przewidywanego leczenia pacjenta w kraju przez specjalistę medycznego [...] OW NFZ, zgodnie z zasadami określonymi w przepisach Prezesa Funduszu wydanych na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach. W oparciu o obowiązujący system JGP, biorąc pod uwagę załączone do wniosku informacje o stanie zdrowia Pana M. przekazane przez lekarzy ze szpitala w P., w tym epikryzy medyczne z 28.11.2012 r. i 5.12.2012 r. ustalono, że łączny koszt świadczeń zdrowotnych zrealizowanych w placówce krajowej wyniósłby 27.976,00 zł. Na kwotę tą składa się: uśredniony koszt pobytu w OIT - 20.332,00 zł (liczba dni pobytu - 17 x wartość punktowa - 23 pkt x cena za pkt - 52, 00 zł ) oraz koszt hospitalizacji wg kodu grupy A01 - Zabiegi wewnątrzczaszkowe z powodu poważnego urazu - 7.644,00 zł (wartość punktowa dla: hospitalizacja - liczba dni pobytu finansowanych grupą 30 - 147 pkt x cena za pkt - 52, 00 zł).

Organ ustalił również prawidłowo wysokość kosztów - w dniach 10-11.12.2012 r. - najtańszego środka transportu do kraju możliwego do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia pacjenta, kierując w tym celu zapytania do czterech podmiotów realizujących usługę transportu lotniczego.

Odpowiedzi udzieliły, przedstawiając propozycje cenowe 4 firmy, kwota przewidywanego leczenia pacjenta za granicą, wskazana przez lekarzy ze szpitala w P. - 4814 €, według kursu Europejskiego Banku Centralnego z 12.12.2012 r. wyniosła 19.722,48 zł (1 EUR = 4,0969 PLN).

Zgodnie z § 10 ust. 3 Rozporządzenia, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, po dokonaniu oceny, czy spełniony został warunek określony w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy, tj. czy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają łączny koszt transportu i leczenia w kraju, wydaje zgodę na pokrycie kosztów transportu, wskazując najtańszy środek transportu możliwy do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy albo odmawia wydania takiej zgody. W konsekwencji organ prawidłowo obliczył stosunek przewidywanych kosztów leczenia za granicą w kwocie 19.722,48 zł, do kosztów transportu i leczenia w kraju:19.579,96 zł plus 27.976,00 zł, co daje 47.555,96 zł.

Powyższe oznacza, że prawidłowo zostało ustalone, że nie została spełniona przesłanka ustawowa warunkująca możliwość wydania przez organ zgody na sfinansowanie kosztów transportu na rzecz wnioskodawcy.

Należy wskazać, że pojęcie "słuszny interes społeczny", jak i "słuszny interes strony", musi być "słuszny" w rozumieniu obiektywnym, nie może być natomiast wyprowadzany z własnego przekonania (strony) opartego na subiektywnym poczuciu krzywdy i nierówności (zobacz M. Jaśkowska, A. Wróbel: "Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz" Warszawa 2000 r. s. 137 i n.).

Rozpatrując kwestię przesłanek z art. 154 k.p.a., organ uznał, że słuszny interes strony nie może być sprzeczny z jasno brzmiącym przepisem ustawy ani też go zastępować, bowiem zasada praworządności, wyrażona w art. 6 k.p.a., zobowiązuje organy administracji do działania na podstawie przepisów prawa".

Skarżący składając wniosek w trybie art. 154 k.p.a. i to decyzji już zapadłej w trybie nadzwyczajnym, w istocie dąży do zmiany ostatecznej decyzji o odmowie zwrotu kosztów leczenia za granicą. Jednakże tryb nadzwyczajny, tj. zmiana w trybie art. 154 k.p.a. nie może pełnić zastępczej roli w stosunku do postępowania odwoławczego w sytuacji gdy strona nie skorzystała z tego postępowania.

Sąd nie podzielił zatem zarzutów skargi co do naruszenia norm procesowych art. 6, 7, 8 k.p.a. w związku z art. 77 § 1 , 80 k.p.a. (ani 105 § 1 k.p.a.), nie stwierdzając, by miały istotny wpływ na wynik sprawy, ani mającego wpływ na wynik sprawy naruszenia prawa materialnego art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o ustawy o świadczeniach.

Mając powyższe na uwadze, z braku uzasadnionych podstaw Sąd na mocy art. 151 p.p.s.a. skargę oddalił.