Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1223/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-09-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 68
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
article: art. 15 ust. 1, art. 16 ust. 1 pkt 2, art. 26 ust. 1, art. 31d, art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: § 4 ust. 1 i 2 pkt 2, § 8 ust. 1
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.
article: § 3 ust. 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2009 nr 140 poz 1143
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
article: art. 7, art. 8, art. 10 § 1, art. 77 § 1, art. 79, art. 80, art. 84, art. 107 § 3
journal: Dz.U. 2016 poz 23
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 10 ust. 2 pkt 6
journal: Dz.U. 2009 nr 52 poz 419
law: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Sędziowie asesor WSA Joanna Kruszewska-Grońska Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant Referent Łukasz Kawalec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 sierpnia 2017 r. sprawy ze skargi P. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej Organem lub Prezesem NFZ) decyzją z dnia [...] marca 2017 r. nr [...] odmówił skierowania Pana P. B. (zwanego dalej Skarżącym lub Wnioskodawcą) na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju.

W decyzji powoływano się na przepisy: ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2016 r., poz. 186, z późn. zm.), zwaną dalej ustawą o prawach pacjenta, rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2016 r., poz. 694, z późn. zm.), zwane dalej rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych, rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. 2014 r., poz. 1551), zwane dalej rozporządzeniem w sprawie wydawania zgody.

Skarżący złożył wniosek w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Z treści wniosku wypełnionego w części III przez lekarza wnioskującego, dr. hab. K. W. – specjalistę w dziedzinie kardiochirurgii i transplantologii klinicznej z Oddziału Klinicznego Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii [...] Szpitala Specjalistycznego im. [...] w [...] wynika, iż od urodzenia choruje na mukowiscydozę z objawami płucnymi i jelitowymi. Lekarz wnioskujący wskazał, że zmiany płucne postępujące z wiekiem u chorego doprowadziły do bardzo ciężkich zaburzeń wentylacji, masywnych zmian radiologicznych i całkowitej niewydolności oddechowej. Z uwagi na powyższe, pacjent został zakwalifikowany do przeszczepienia płuc, które ze względu na mnogość chorób współistniejących i potencjalne powikłania, przeprowadzone zostało w ośrodku posiadającym największe doświadczenie kliniczne w tego typu zabiegach tj. Szpitalu Uniwersyteckim w [...]. Po zabiegu pacjent leczony był w Poradni Transplantologicznej [...] Szpitala Specjalistycznego im. [...] w [...] oraz okresowo kontrolowany w ośrodku [...]. Od marca 2016 r. u pacjenta zdiagnozowano ostry chroniczny odrzut płuc. U wnioskodawcy rozpoznano również chroniczną dysfunkcję przeszczepionego płuca, zarostowe zapalenie oskrzelików, zwłóknienie wielotorbielowate, przewlekłe zakażenie MRSA, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, stan po rynotomii, osteopenię, cukrzycę insulinozależną, przewlekłą niewydolność nerek, wewnątrz wydzielniczą niewydolność trzustki oraz hormonalną niewydolność trzustki, a ponadto stan po nawrotowych odmach opłucnowych ze stanem po torakotomii i pleurodezie. Lekarz wnioskujący wskazał, że pacjent otrzymał sterydową terapię przeciwodrzutową, jednak pomimo zastosowanego leczenia i ciągłej immunosupresji, w szybkim tempie następowało pogarszanie się parametrów wydolności płuc. U pacjenta nastąpił spadek wskaźnika FEV1 w spirometrii z poziomu 122% (badanie w sierpniu 2015 r.) do poziomu 53% (badanie we wrześniu 2016 r.). W związku z powyższym we wrześniu 2016 r. pacjent został w trybie pilnym przyjęty do szpitala w [...], celem podjęcia leczenia postępującego ostrego chronicznego odrzutu płuc. Dr hab. K. W. wskazał, iż w trakcie tego leczenia stosowano sterydy, globulinę antytymocytamą oraz antybiotyki (piperacylin-tazobactam).

Lekarz wnioskujący uznał, iż u skarżącego konieczna jest kontynuacja leczenia ostrego, chronicznego odrzutu przeszczepionych płuc wraz z kontrolą wyników leczenia (badania RTG, CT, spirometria, badania laboratoryjne), w okresie dwunastu miesięcy. Dr hab. K. W. poinformował, iż ostateczna metoda leczenia odrzutu będzie wybrana przez zespół przeszczepowy. Uzasadniając konieczność przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń poza granicami kraju, lekarz wnioskujący wskazał, iż z uwagi na dużą liczbę poważnych powikłań po przeszczepie, pacjent powinien być leczony w ośrodku, który wykonał transplantację. Dr hab. K. W. poinformował ponadto, iż lekarze polskiego ośrodka wykonującego przeszczepy płuc – [...] Centrum Chorób Serca w [...] również podzielają tę opinię.

Konsultant wojewódzki w dziedzinie transplantologii klinicznej Prof. dr hab. P. P. poinformował, iż występujący u Skarżącego proces odrzucenia jest niezwykle nasilony i ma niespotykany przebieg, a ponadto nie poddaje się rutynowym metodom leczenia. W związku z powyższym uznał za zasadne przeprowadzenie u wnioskodawcy leczenia nawracającego ostrego odrzucenia przeszczepionych płuc w ośrodku wiedeńskim.

Ośrodek zagraniczny wskazał, że u skarżącego ma zostać przeprowadzona fotoforeza pozaustrojowa w dwunastu cyklach.

Organ zwrócił się do lekarza wnioskującego, z prośbą o wskazanie, czy ww. procedura stanowi zakres wnioskowanego na rzecz pacjenta leczenia oraz czy należy do świadczeń gwarantowanych. Lekarz wnioskujący, dr hab. K. W., wskazał, iż fotoforeza pozaustrojowa w dwunastu cyklach stanowi zakres wnioskowanego leczenia oraz ma pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych (nr [...]) i jest sporadycznie stosowana w Polsce. Lekarz wnioskujący poinformował ponadto o pogarszającym się stanie pacjenta, prosząc o szybkie wydanie decyzji w przedmiotowej sprawie.

Konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej, prof. dr hab. L. C., w opinii z dnia [...] stycznia 2017 r. wskazał, iż przychyla się do wniosku o przeprowadzenie leczenia pacjenta w ośrodku zagranicznym w [...], informując, że przeprowadzenie fotoforezy pozaustrojowej jest klinicznie uzasadnione. Wskazał kod Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 33.59 – przeszczep płuca – inne.

Organ ponownie zwrócił się konsultanta krajowego z prośbą o doprecyzowanie ww. opinii poprzez wskazanie, czy wnioskowana procedura jest świadczeniem objętym koszykiem świadczeń gwarantowanych wraz ze wskazaniem odpowiedniej pozycji koszyka, ponieważ w opinii organu wskazany przez konsultanta krajowego kod ICD-9 33.59 – przeszczep płuca – inne, nie odnosi się do wnioskowanego świadczenia tj. fotoforezy pozaustrojowej.

Nadto Organ zwrócił się do Ministra Zdrowia z prośbą o wskazanie, czy fotoforeza pozaustrojowa jest świadczeniem zdrowotnym, objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych.

W opinii Ministra Zdrowia z dnia [...] stycznia 2017 r. zabieg fotoforezy pozaustrojowej nie jest świadczeniem gwarantowanym, w myśl przepisów wydanych na podstawie art. 31d ustawy. W związku z powyższym zabieg ten nie może być finansowany lub współfinansowany ze środków publicznych.

Organ poinformował wnioskodawcę o przysługującym stronie postępowania na podstawie art. 10 § 1 Kpa prawie czynnego udziału w każdym stadium postępowania, możliwości zapoznania się z całością dokumentacji sprawy.

Pełnomocnik Wnioskodawcy wskazał, że świadczenie jest niezbędne do poprawy stanu zdrowia pacjenta, a nawet ratowania jego życia, jak również objęte jest koszykiem świadczeń gwarantowanych, można je bowiem zakwalifikować jako procedurę wg ICD-9 33.59 – przeszczep płuca – inne. Pełnomocnik Wnioskodawcy wskazał również na fakt wydania pozytywnej opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych nr [...] w sprawie zakwalifikowania procedury fotoforezy do katalogu świadczeń gwarantowanych. Podniesiono również, iż cyt. "[...] kompleksowo rozumiane leczenie zapobiegające skutkom odrzutu przeszczepu kwalifikuje się do katalogu świadczeń gwarantowanych, a kwestia szczegółowego ujęcia pojedynczych procedur składających się na tę terapię i zdefiniowania ich w ramach systemu opieki zdrowotnej, z uwagi na spełnianie tego samego celu, pozostaje drugorzędna".

Mając powyższe na uwadze, organ ponownie zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii klinicznej, informując o uzyskanej w sprawie opinii Ministra Zdrowia z dnia [...] stycznia 2017 r., zgodnie z którą zabieg fotoforezy pozaustrojowej nie jest świadczeniem gwarantowanym w myśl przepisów wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, w związku z czym przedmiotowy zabieg nie może być finansowany lub współfinansowany ze środków publicznych.

Ponadto wskazano, iż w opinii organu wskazana przez ww. specjalistę procedura nie odnosi się do wnioskowanego na rzecz Wnioskodawcy leczenia, ponieważ zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD-9, fotoforeza określona jest kodem ICD-9 99.882 – Pozaustrojowa fotofereza. Ww. procedura, polegająca na naświetlaniu leukocytów promieniowaniem UVA, po ich uprzednim uwrażliwieniu środkami zwiększającymi wrażliwość na nadfiolet, a następnie ich reinfuzji do krwiobiegu pacjenta może być stosowana w leczeniu choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, nie tylko w przypadku osób z odrzutem przeszczepu płuc, ale również u osób, u których stwierdzono dysfunkcję innych organów, takich jak jelita, wątroba czy skóra. Wskazany przez prof. dr. hab. n. med. L. C. kod ICD-9 33.59 – przeszczep płuca – inne odnosi się do podgrupy procedur ICD-9 33.5 – Przeszczep płuca w ramach grupy procedur ICD-9 33 – Inne zabiegi w zakresie płuca i oskrzela. W związku z powyższym, procedury fotoforezy, zdaniem Organu, nie można utożsamiać z procedurą przeszczepu płuca.

Przedstawiając ponownie stanowisko w opinii z dnia [...] marca 2017 r., konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej stwierdził, że fotoforeza pozaustrojowa nie jest świadczeniem gwarantowanym w myśl przepisów wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach i określana jest kodem ICD-9 99.882. W opinii ww. specjalisty nie można zakwalifikować fotoforezy pozaustrojowej do koszyka świadczeń gwarantowanych jako świadczenia przeszczep płuc – inne wg kodu ICD-9 33.59. Nadto, konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej wskazał, iż jego wcześniejsza opinia z dnia [...] stycznia 2017 r. miała wskazywać jedynie na zasadność leczenia przewlekłego odrzucania płuc i powikłań z tym związanych w ośrodku wiedeńskim, gdzie wykonano przeszczep, w przypadku, gdy żaden ośrodek referencyjny w Polsce nie podejmuje się leczenia pacjenta.

Organ wskazał, że jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach w aktualnym jej brzmieniu, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały sprecyzowane w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Zwrócił uwagę, iż zgodnie z treścią art. 16 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Jego zdaniem ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń, uznał, iż dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj.: wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju oraz jest świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

W ocenie Prezesa NFZ brak w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka". Przywołał wyroki sądów administracyjnych wydane w sprawach z zakresu leczenia planowanego poza granicami kraju (m.in. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 19 kwietnia 2012 r. sygn. akt VI SA/Wa 262/12).

Uznał, że wnioskowane świadczenie nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych, tzn. powyższa procedura nie została wyszczególniona w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, w tym w szczególności w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. nr 140, poz. 1143, z późn. zm.), dalej rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych, w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji wg ICD-9.

Podsumowując ustalenia dokonane w trakcie postępowania wyjaśniającego, stwierdził, że wnioskowany zakres leczenia, nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, wynikającym z aktualnie obowiązujących przepisów prawa, a więc nie może być sfinansowany ze środków publicznych.

Organ wskazał, iż w przypadku, gdy przedmiotem wniosku jest świadczenie, którego nie przeprowadza się w kraju, jak w przypadku wniosku skarżącej, zobowiązany jest on do podjęcia decyzji w przedmiotowej sprawie zgodnie z obowiązującymi przepisami art. 26 ustawy o świadczeniach. Przepisy te stanowią, iż Prezes NFZ może wydać zgodę na skierowanie świadczeniobiorcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia tego świadczenia na terenie kraju oraz gdy zachodzi konieczność ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jego zdaniem, nie jest to jednak jedyna przesłanka warunkująca uzyskanie zgody Prezesa NFZ na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Wskazał, że zgodnie z przepisem art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują jedynie te świadczenia, które są zakwalifikowane jako gwarantowane, tj. zostały wyszczególnione w katalogach świadczeń gwarantowanych, zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

Biorąc pod uwagę wniosek oraz wyniki prowadzonego postępowania Prezes NFZ stwierdził, iż w niniejszej sprawie brak jest łącznego zaistnienia ustawowych przesłanek pozwalających mu na wydanie zgody, bowiem pomimo ustalenia, iż wnioskowane leczenie należy do świadczeń niewykonywanych w kraju, nie zostało ono zakwalifikowane przez ustawodawcę do katalogu świadczeń gwarantowanych. Jego zdaniem wyrażenie zgody na przeprowadzenie wnioskowanego świadczenia w klinice zagranicznej, w przypadku gdy nie są spełnione jednocześnie obydwie wymagane prawem przesłanki, narażałoby na zarzut działania sprzecznego z obowiązującym porządkiem prawnym. W związku z ustalonym stanem prawnym oraz faktycznym wskazującym, iż przeprowadzenie fotoforezy pozaustrojowej jest klinicznie uzasadnione, ale nie znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych, Prezes NFZ – stosownie do art. 26 ustawy o świadczeniach – nie wyraził zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia.

Skargę na powyższą decyzję wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący, zarzucając:

1. obrazę przepisów prawa materialnego mającą wpływ na wynik sprawy:

a) art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych przez jego błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że do zakwalifikowania świadczenia, które miałoby być udzielone pacjentowi poza granicami kraju, jako świadczenia gwarantowanego, konieczne jest ustalenie, że zostało ono wymienione zarówno w wykazie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, jak i w wykazie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, które to wykazy stanowią odpowiednio część A II załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia, podczas gdy ze sformułowania załącznika i rozporządzenia wynika, że są to wykazy niezależne;

b) § 3 ust. 3 rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych w związku z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2016 r., poz. 186, z późn. zm.), dalej: ustawa o prawach pacjenta, przez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na odmowie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia z wykorzystaniem metody odpowiadającej wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej;

2. obrazę przepisów postępowania mającą istotny wpływ na wynik sprawy:

a) art. 10 § 1 k.p.a. w zw. z art. 79 k.p.a. i art. 84 k.p.a. w zw. z § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody przez ich niewłaściwe zastosowanie, tj. uniemożliwienie Skarżącemu, jako stronie postępowania, wzięcia czynnego udziału w każdym stadium postępowania, w szczególności na etapie przeprowadzania dowodu z opinii biegłego w osobie konsultanta krajowego – prof. dr. hab. n. med. L. C.;

b) art 8 k.p.a. w zw. z art. 80 k.p.a. przez ich niewłaściwe zastosowanie polegające na przeprowadzeniu postępowania w sposób budzący wątpliwości uczestników co do obiektywności organu w związku z rozstrzygnięciem postępowania i podjęciem decyzji jedynie na podstawie lakonicznej opinii biegłego – konsultanta krajowego (całkowicie uzależnionej od stanowiska Ministra Zdrowia), bez jej weryfikacji i samodzielnej analizy całego zebranego materiału dowodowego.

Wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie kosztów postępowania.

Zdaniem Skarżącego, Organ nie zbadał w sposób kompleksowy i wyczerpujący pierwszej z ww. przesłanek, której ustalenie ma znaczenie zasadnicze w procesie rozpatrywania wniosku i jest niezbędne w celu wydania decyzji w sposób prawidłowy, co niewątpliwie miało wpływ na wynik sprawy, tym bardziej, iż Organ odstąpił od zbadania pozostałych przesłanek.

Jego zdaniem zasadne jest dokonanie analizy kwestii uznawania określonego świadczenia jako świadczenie gwarantowane, a więc finansowanego ze środków publicznych. Należy wskazać na treść przepisu art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia szpitalnego. Z kolei akt wykonawczy wydany na podstawie dyspozycji przewidzianej w art. 31d ustawy o świadczeniach – rozporządzenie z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego – reguluje szczegółowo zakres oraz warunki udzielania tychże świadczeń. Zgodnie z brzmieniem § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych wykaz świadczeń rozumianych jako świadczenia gwarantowane w myśl przytoczonego rozporządzenia określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. Załącznik ten został podzielony na dwie części. W pierwszej z nich zawarto wykaz świadczeń gwarantowanych scharakteryzowanych procedurami medycznymi (wg Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9). Z kolei część druga załącznika zawiera wykaz świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10). Jego zdaniem należy uznać, że są to dwa niezależne wykazy, sporządzone według odrębnych kryteriów Uznał, że dosłowne brzmienie przepisu § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych – "świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia" – pozwala stwierdzić, iż aby zinterpretować określone świadczenie jako gwarantowane, wystarczy przyporządkowanie go do jednej części załącznika. Wskazał, że brak jest ustawowego nakazu odczytywania łącznego obu wykazów. Za takim rozumieniem treści przepisu przemawiają również zasady logiki – wątpliwe byłoby założenie, iż ustawodawca celowo wyodrębnił dwie części załącznika, chociaż i tak zakładał, iż konieczne będzie dopasowanie procedury medycznej w ramach części pierwszej, aby mówić o świadczeniu gwarantowanym. W takim stanie rzeczy utworzenie drugiego wykazu, dot. świadczeń scharakteryzowanych według rozpoznań medycznych, nie znajdowałoby żadnego uzasadnienia, bowiem byłby on bezużyteczny.

Na potwierdzenie prezentowanej wyżej tezy odwołał się do orzecznictwa Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości, który w wyroku z dnia 5 października 2010 r. (sprawa o sygn. C- 173/09, ECLI:EU:C:2010:581, teza nr 3) wskazał, iż nie można odmówić zgody na sfinansowanie leczenia przeprowadzonego poza granicami kraju (niemożliwego do przeprowadzenia na terenie danego państwa członkowskiego), gdy: świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym [finansowane ze środków publicznych] są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny metody stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeń pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanym na tej liście; oraz równie skuteczne leczenie alternatywne nie może zostać przeprowadzone we właściwym czasie w państwie członkowskim, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym.

Stwierdził, iż rozpoznanie kliniczne ujęte w części III wniosku (wypełnionej przez dr. hab. n. med. K. W.) – niepowodzenie i odrzut innych przeszczepionych narządów (płuc) - zostało zakwalifikowane według rozpoznania w części II załącznika stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych, w ramach kategorii ICD 10 T86.8, a zatem wnioskowane leczenie ostrego, chronicznego odrzutu przeszczepionych płuc (poprzez zastosowanie fotoforezy pozaustrojowej w 12 cyklach), odpowiadające wspomnianemu powyżej świadczeniu scharakteryzowanemu według rozpoznania, należy uznać za świadczenie gwarantowane, tym bardziej że zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta, którego bezpośrednim przejawem jest przepis § 3 ust. 3 rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych – "świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej (...)". Wspomniana zasada zapewniania świadczeniobiorcom dostępu do świadczeń udzielanych w myśl obowiązującej praktyki i doświadczenia medycznego utwierdza w przekonaniu, iż omówiony powyżej sposób interpretowania treści załącznika nr 1 do rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych, tj. rozłączne rozpatrywanie obu części wykazu świadczeń, winno się uznać za prawidłowy i odpowiadający założeniom i celom powyższej zasady.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji w świetle kryteriów opisanych w ustawie z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2016 r., poz. 718, z późn. zm.), dalej ppsa, Sąd nie dopatrzył się w działaniu organu rozstrzygającego w niniejszej sprawie nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

Przedmiotem skargi jest decyzja organu z dnia [...] marca 2017 r. odmawiająca wyrażenia zgody na przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju.

Na wstępie należy zaznaczyć, że art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej gwarantuje wprost każdemu obywatelowi dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Podstawowym obowiązkiem władz publicznych jest więc finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Z art. 68 Konstytucji przede wszystkim należy wywieść wniosek, że ustawodawca dążyć ma do pełnego finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Swoboda określenia zakresu i warunków udzielania świadczeń nie oznacza przecież możliwości ustanowienia dowolnego systemu opieki zdrowia, byle w jakimkolwiek stopniu oparty był on o środki publiczne. Konstytucja zakłada, że państwo gwarantując każdemu prawo do ochrony zdrowia, bierze na siebie ciężar zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń zdrowotnych w najpełniejszym możliwym zakresie. Obowiązek określania warunków i zakresu udzielania świadczeń obejmuje realizację tego właśnie celu (Ewa Marcisz, artykuł, St.Prawn.2011.3-4.63 Konstytucyjna regulacja dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Teza nr 1145556/1).

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027). W ustawie tej uregulowana jest również kwestia finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą.

Podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji stanowił przepisy art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, § 8 ust. 1 Rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. oraz przepisy Kodeku postępowania administracyjnego. Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy oświadczeniach Prezes NFZ może na wniosek skierować pacjenta do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ podejmując decyzje w takich sprawach, kieruje się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta.

Jednocześnie należy mieć na względzie, że postępowanie o skierowanie na leczenie za granicą jest sformalizowane. Procedurę jego prowadzenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867). Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia wniosek o skierowanie na leczenie za granicą wypełniają specjaliści z danej dziedziny medycyny z tytułami profesora lub stopniami naukowymi doktora habilitowanego. Zgodnie z § 4 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia specjaliści ci oceniają możliwość wnioskowanego leczenia w kraju oraz niezbędność świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Stosownie do § 8 ust. 1 ww. rozporządzenia, stanowiącego również podstawę prawną zaskarżonej decyzji, Prezes Funduszu, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

Przepisy cyt. rozporządzenia określają więc szczegółowo tryb postępowania, które Prezes NFZ musi przeprowadzić w sytuacji złożenia do niego wniosku, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Z drugiej strony postanowienia art. 15 ustawy o świadczeniach zostały gruntownie znowelizowane ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r., która wprowadziła fundamentalne zmiany w systemie finansowania świadczeń ze środków publicznych. Nowelizacją wprowadzono mechanizm tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych, czyli tzw. koszyka świadczeń zdrowotnych. Na konieczność określenia zakresu świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących w ramach środków publicznych zwrócił uwagę Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, Nr 1, poz. 1. Wykaz świadczeń gwarantowanych został określony w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W tym miejscu należy też zaznaczyć, że w piśmiennictwie został wyrażony pogląd, iż skreślenie art. 17 ustawy, który obok art. 16 był jednym z przepisów określających stosunkowo skromny katalog świadczeń opieki zdrowotnej wyłączonych z systemu, a tym samym rezygnacja z koncepcji "koszyka negatywnego" na rzecz "koszyka pozytywnego", oznacza drastyczną zmianę sytuacji świadczeniobiorców – i to na ich niekorzyść. O ile bowiem w poprzednim stanie prawnym można było konstruować swoiste domniemanie prawa do wszystkich świadczeń zdrowotnych koniecznych dla świadczenia opieki zdrowotnej, z wyjątkiem wyłączonych expressis verbis przepisami ustawy, o tyle po noweli z 25 czerwca 2009 r. świadczona na rzecz beneficjentów opieka zdrowotna będzie się ograniczała do świadczeń wymienionych w "koszyku".(Lach Daniel E. artykuł,PiZS.2009.12.2 Koszyk świadczeń gwarantowanych w systemie opieki zdrowotnej. Teza nr 1).

Wspomniane rozporządzenia Ministra Zdrowia wydawane na podstawie ustawy o świadczeniach określają warunki udzielania świadczeń, a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Innymi słowy rozporządzenia określają, co się pacjentowi należy w ramach udzielanych świadczeń. Należy też zwrócić uwagę na treść art. 31d, w którym ustanowiono delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-13, wykazów świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem:

1) poziomu, w tym limitu cen – w przypadku wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, 33, 40 i 41,

2) warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego.

W wykonaniu delegacji ustawowej Minister Zdrowia wydał m.in. rozporządzenie z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. Nr 140, poz. 1143). W rozporządzeniu określono świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom w leczeniu szpitalnym przez:

- wymienienie procedur medycznych wg kodów ICD 9

- wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10.

Załącznik nr 1 złożony został z dwóch części. W części I załącznika zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10.

Natomiast w rozpoznawanej sprawie bezsporne były następujące okoliczności: oprócz wnioskowanego leczenia ostrego chronicznego odrzutu płuc zdiagnozowano mnogość chorób współistniejących i potencjalne powikłania.

Uznano, że jedyną możliwą metodą leczenia jest fotoforeza określona kodem ICD-9 99.882 - Pozaustrojowa fotofereza.

Ustalając taki stan faktyczny sprawy, organ stwierdził, że oprócz przesłanek wymienionych w art. 26 ustawy o świadczeniach, zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują jedynie te świadczenia, które są zakwalifikowane jako gwarantowane, tj. zostały wyszczególnione w katalogach świadczeń gwarantowanych, zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Swoje stanowisko w sprawie Prezes NFZ motywował także treścią art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Z powołanych wyżej przepisów organ wywiódł zasadę, że skoro wnioskowana metoda leczenia choroby zdiagnozowanej u skarżącej nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, czyli tzw. koszyku pozytywnym zatem brak jest podstaw prawnych do uwzględnienia wniosku. Ponadto zdaniem organu brak w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka".

W ocenie Sądu odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, wskazać należy, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W tym zakresie niezbędne jest wyjaśniające w zakresie łącznego istnienia przesłanek, o których mowa w tych przepisach, pozwalających na wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju, tj.:

1) ustalenia, czy wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

2) ustalenia braku możliwości przeprowadzenia świadczenia na terenie kraju;

3) ustalenia niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej, prof. L. C. w opinii z dnia [...] marca 2017 r. wskazał, że fotoforeza pozaustrojowa nie jest świadczeniem gwarantowanym. W tym stanie rzeczy nie jest możliwe podzielenie stanowiska skarżącego. Należy zauważyć, że fotoforeza pozaustrojowa określona jest kodem ICD-9 99.882. Procedura ta polega na naświetlaniu leukocytów promieniowaniem UVA, a następnie ich reinfuzji do krwioobiegu pacjenta. Może być ona stosowana nie tylko w przypadku osób z odrzutem przeszczepu płuc, ale także u osób, u których stwierdzono dysfunkcję innych organów. Dlatego też procedury fotoforezy nie można utożsamiać z procedurą przeszczepu płuca.

W aktach sprawy znajduje się ponadto rekomendacja Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr [...] z [...].06.2013 r. (k. 76-84) w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej "leczenie ostrej lub przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD) opornej na kortykosteroidy z wykorzystaniem fotoforezy pozaustrojowej (ECP)" jako świadczenia gwarantowanego do realizacji w zakresie leczenia szpitalnego. Jak wynika z pisma Ministra Zdrowia, w Ministerstwie Zdrowia wciąż trwają prace nad tą rekomendacją. Jednak rekomendacja, choć jest podstawą dla Ministra Zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych, to jednak minister nie jest nią związany i sam podejmuje ostateczną decyzję co do umieszczenia wnioskowanego świadczenia w wykazie świadczeń gwarantowanych.

Wskazuje to na brak możliwości zakwalifikowania fotoforezy pozaustrojowej jako świadczenia gwarantowanego na podstawie obecnie obowiązujących przepisów. Oznacza to jednocześnie, że ten rodzaj leczenia nie może zostać sfinansowany ze środków publicznych ani kraju, ani poza jego granicami. Ustalenie powyższej okoliczności stanowi o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach pozwalającego na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju. Ewentualne wydanie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji pozytywnej w ustalonym stanie faktycznym byłoby niezgodne z prawem. Wobec powyższego organ zasadnie stwierdził, że w żadnym z wykazów świadczeń gwarantowanych, określonych przez Ministra Zdrowia w drodze rozporządzeń, nie zostało ujęte świadczenie fotoforezy pozaustrojowej, o które wnioskował skarżący.

Twierdzenie skarżącego, że ustalenie braku spełnienia jednej z przesłanek wskazanych w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach nie upoważnia organu do zaprzestania rozpatrywania pozostałych przesłanek, jest niezasadne. Skoro bowiem, konieczne jest łączne spełnienie przesłanek, aby Prezes NFZ mógł skierować wnioskodawcę na leczenie zagraniczne, to ustalenie braku zaistnienia jednej z tych przesłanek czyni ewentualne ustalenia organu w zakresie pozostałych przesłanek całkowicie bezcelowymi.

Organ zasadnie stwierdził, że niezasadne jest twierdzenie skarżącej o naruszeniu § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, poprzez jego błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że do zakwalifikowania świadczenia, jako świadczenia gwarantowanego, konieczne jest ustalenie, że zostało ono wymienione zarówno w wykazie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, jak i w wykazie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, które to wykazy stanowią odpowiednio część I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia, podczas gdy ze sformułowania i rozporządzenia wynika, iż są to wykazy niezależne.

W ocenie Sądu łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika) z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II załącznika) wynika wprost z brzmienia § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, który stanowi, że świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. Fakt przeniesienia przez ustawodawcę z międzynarodowej klasyfikacji Procedur Medycznych do części I załącznika nr 1 wybranych procedur określonych kodem ICD 9 potwierdza intencję do kwalifikowania jako gwarantowane wyłącznie tych świadczeń, co do których przewidziano wymienione w części I procedury medyczne. Taka sama sytuacja ma miejsce w odniesieniu do części II załącznika, który zawiera pozycje wybrane z międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych według kodu ICD 10. Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych, określonych procedurami w części I, ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby wymienionej w części II. Żaden przepis rozporządzenia nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej.

Takie stanowisko takie wyrażał Naczelny Sąd Administracyjny w orzeczeniach z dnia 21.01. 2015 r., II GSK 2054/13, oraz z dnia 8.10.2015 r., II GSK 260/15. NSA w pierwszym z orzeczeń podkreślił, że dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 pozwala na zakwalifikowanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych. Należy zauważyć, że w przypadku interpretacji przedstawionej przez skarżącego decydujące byłoby postawienie diagnozy i ewentualne leczenie musiałoby być przeprowadzane. W tym stanie rzeczy wskazanie gwarantowanego koszyka świadczeń byłoby definiowane przez diagnozę lub taki koszyk nie musiałby istnieć, bowiem każda diagnoza nakazywałaby przeprowadzenia gwarantowanego leczenia, a ewentualne rozważania mogły dotyczyć kwestii leczenia w ośrodku polskim lub zagranicznym.

Stanowisko prezentowane przez skarżącego w tym zakresie stoi zatem w sprzeczności z utrwaloną linią orzeczniczą sądów administracyjnych.

Zarzut naruszenia przez Prezesa NFZ art. 10 § 1 k.p.a. w zw. z art. 79 k.p.a. i art. 84 k.p.a. w zw. z § 6 ust. 7 rozporządzenia w sprawie wydania zgody jest bezzasadny. Pismem z dnia [...] grudnia 2016 r., informującym o wszczęciu postępowania wyjaśniającego w sprawie, strona została poinformowana o możliwości brania czynnego udziału w każdym stadium postępowania oraz możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów w sprawie oraz zgłoszonych żądań. Powyższe pismo zostało odebrane przez stronę w dniu [...] grudnia 2016 r. Ponadto, korespondencja kierowana przez organ do lekarzy specjalistów przesyłana była skarżącemu do wiadomości. Informację o zakończeniu postępowania wyjaśniającego w przedmiotowej sprawie wysłano wnioskodawcy pismem z dnia [...] lutego 2017 r. (k. 72), w którym poinformowano stronę o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań w terminie 7 dni od otrzymania pisma. Przedmiotowe pismo zostało odebrane przez stronę w dniu [...] lutego 2017 r. Ponadto, po uzyskaniu uzupełniającej opinii konsultanta krajowego z dnia [...].03.2017 r., ponownie wystąpiono pisemnie do skarżącego z informacją o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań, a także poinformowano wnioskodawcę o uzyskaniu dodatkowej opinii prof. L. C. (k.102). Pismo to zostało skierowane do pełnomocnika skarżącego i odebrane w dniu [...] marca 2017 r. Stąd zawarte w uzasadnieniu skargi twierdzenie, iż "organ nie dopełnił obowiązku poinformowania Skarżącego o treści pisma konsultanta krajowego, (...) uniemożliwiając ustosunkowanie się do zmienionego stanowiska biegłego" jest niezasadne.

Podobnie niezasadne jest twierdzenia naruszenia art. 8 k.p.a. i 80 k.p.a. kwestionujące obiektywizm i niezależność opinii konsultanta krajowego, która według twierdzenia skarżącego została zmieniona pod wpływem opinii Ministra Zdrowia. Należy zauważyć, że to nie konsultant krajowy jest uprawniony do dokonania "kwalifikacji świadczenia w ramach wykazu świadczeń gwarantowanych". Sąd zauważył, że konsultant krajowy jest specjalistą, który na mocy przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. Nr 249, poz. 1867), a także art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419) jest organem opiniującym dla Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przypadku wniosku o leczenie poza granicami kraju. Konsultanci krajowi i wojewódzcy dysponują zaś z założenia w sprawach dotyczących procedowania wniosków o leczenie poza granicami kraju, wiadomościami specjalnymi, o których mowa w art. 84 k.p.a Tym samym należy uznać, że w przedmiotowej sprawie, opinia konsultanta krajowego ma niejako charakter opinii biegłego. Wykaz świadczeń gwarantowanych został ustanowiony aktem prawa powszechnie obowiązującego, jakim jest rozporządzenie, a opinia konsultanta krajowego nie ma wpływu na jego obowiązywanie, ale jest niewątpliwie bardzo pomocna przy diagnozowaniu.

Zdaniem Sądu należy jednocześnie uznać, iż organy obu instancji wyczerpująco zbadały wszystkie istotne okoliczności faktyczne związane z niniejszą sprawą oraz przeprowadziły dowody służące ustaleniu stanu faktycznego zgodnie z zasadami prawdy obiektywnej (art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a.).

W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie organy administracji rozstrzygając sprawę, oparły się na materiale prawidłowo zebranym w toku kontroli, dokonując jego wszechstronnej oceny. Ponadto należy uznać, iż stanowisko wyrażone w zaskarżonych decyzjach, organy obu instancji uzasadniły w sposób wymagany przez normę prawa określoną w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

Z przytoczonych wyżej powodów Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 151 ppsa orzekł jak w sentencji.