Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 3134/14
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2014-11-25 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 15, art. 16 ust. 2, art. 26 ust. 1, art. 31d.
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Sędzia WSA Dariusz Zalewski Protokolant ref. staż. Piotr Niewiński po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 listopada 2014 r. sprawy ze skargi M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2014 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej organem) decyzją

z [...] lipca 2014 r., Nr [...] nie wyraził zgody na przeprowadzenie na rzecz M. K. (zwanej dalej skarżącą) leczenia cytostatykami (4 cykle) o zasięgu regionalnym metodą izolowanej perfuzji nadbrzusza z następową chemofiltracją poza granicami kraju w M. GmbH & Co KG, O., K., B., N.

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej OW NFZ), przekazał organowi wniosek złożony przez skarżącą o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń. Przedmiotem wniosku jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczy przeprowadzenia leczenia cytostatykami (4 cykle) o zasięgu regionalnym metodą izolowanej perfuzji nadbrzusza z następową chemofiltracją w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. Zgodnie z opinią lekarza wnioskującej, [...], u wnioskodawczym rozpoznano nowotwór dróg żółciowych, naciekanie wątroby IV st. wg. Bismutha - stan po chemioterapii systemowej (cisplatyna, gemcytabina), stan po protezowaniu dróg żółciowych, laparotomii oraz laparoskopowej cholecystektomii. Z treści wniosku wynika dodatkowo, że dotychczasowe leczenie pacjentki obejmowało m. in. przeprowadzenie w M. w B. (N.) 2 cykli (luty i marzec 2014 r.) regionalnej chemioterapii w postaci izolowanej perfuzji nadbrzusza z następową chemofiltracją (cisplatyna, adriamycyna, mitomycyna C, gemcytabina), które nie było sfinansowane z środków NFZ. Aktualnie, z uwagi na zdiagnozowane schorzenie, złośliwy charakter procesu nowotworowego oraz niekorzystną dla leczenia systemowego lokalizację zmian lekarz wnioskująca wskazała na konieczność przeprowadzenia w ww. ośrodku zagranicznym dalszego leczenia cytostatykami (4 cykle) o zasięgu regionalnym metodą izolowanej perfuzji nadbrzusza z następową chemofiltracją - pozwalającą na korzystniejszą koncentrację cytostatyków w obszarze guza. Jak dodatkowo wskazała ww. specjalista, z uwagi na rzadki charakter nowotworu, nie ma randomizowanych badań klinicznych, oceniających proponowaną metodę leczenia. Powyższe potwierdziła [...] jako konsultant wojewódzki w dziedzinie onkologii klinicznej dla województwa [...], wskazując w części IV b wniosku, iż leczenie zaproponowaną metodą nie jest przeprowadzane na terenie kraju i cyt.: "może wydłużyć czas życia pacjentki - leczenie ma jednak charakter leczenia paliatywnego".

Prezes NFZ zasięgnął opinii konsultanta [...] w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia [...]. Konsultant [...] poinformował, że wnioskowane leczenie ma charakter eksperymentalny i nie jest umieszczone w zasadach postępowania diagnostyczno-terapeutycznego obowiązujących w praktyce klinicznej. Jak poinformował ww. konsultant krajowy, wnioskowane leczenie nie należy do procedur objętych w Polsce finansowaniem ze środków publicznych.

Prezes NFZ oceniając materiał dowodowy stwierdził, że wnioskowana procedura medyczna nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych. Izolowana perfuzja nadbrzusza z następową chemofiltracją, jako metoda podania cytostatyków, nie została wyszczególniona w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy

o świadczeniach. Wskazał, że jako procedura medyczna, nie została uwzględniona przez krajowego prawodawcę w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 ze zm.), w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji kodu ICD-9. Dokonując tej oceny, organ uwzględnił jednakowe stanowiska wszystkich uczestniczących przy procedowaniu wniosku specjalistów: lekarz wnioskującej, [...], która w opinii z [...] maja 2014 r. poinformowała że, cyt.: "wnioskowana procedura medyczna nie została ujęta w gwarantowanym "koszyku świadczeń medycznych" oraz konsultanta [...] w dziedzinie onkologii klinicznej, [...], który w opinii z [...] czerwca 2014 r. poinformował, że wnioskowane leczenie ma charakter eksperymentalny i nie jest umieszczone w zasadach postępowania diagnostyczno - terapeutycznego obowiązujących w praktyce klinicznej, a wnioskowane leczenie nie należy do procedur objętych w Polsce finansowaniem ze środków publicznych.

W związku z powyższym organ stwierdził, że wniosek Pani M. K. dotyczy leczenia, które nie jest świadczeniem gwarantowanym, co przy uwzględnieniu aktualnie obowiązującego porządku prawnego, stanowi o braku możliwości finansowania takiego świadczenia w ramach środków publicznych. Jego zdaniem brak podstaw do sfinansowania określonego świadczenia na terenie kraju

a zatem nie jest możliwe jego sfinansowanie ze środków publicznych poza granicami kraju. Prezes NFZ nie negował zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia oraz faktu, że specyfika zdiagnozowanego nowotworu stwarza konieczność przeprowadzenia nietypowego leczenia ale uznał, że zobowiązany jest do przeanalizowania wszystkich okoliczności faktycznych i prawnych związanych

z indywidualną sprawą oraz zbadania ich w taki sposób, aby możliwe było ustalenie czy zachodzą ustawowe przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia. Biorąc pod uwagę wniosek skarżącej oraz wyniki prowadzonego postępowania stwierdził, że w oparciu o opinie lekarzy uczestniczących przy procedowaniu wniosku brak łącznego zaistnienia ustawowych przesłanek pozwalających na wydanie zgody w przedmiotowej sprawie, bowiem pomimo ustalenia, iż wnioskowane leczenie, tj. podanie cytostatyków metodą izolowanej perfuzji nadbrzusza z następową chemofiltracją należy do świadczeń niewykonywanych w kraju, to jako procedura medyczna nie zostało ono zakwalifikowane do katalogu świadczeń gwarantowanych. W związku z ustalonym stanem prawnym oraz faktycznym wskazującym, że podanie cytostatyków metodą izolowanej perfuzji nadbrzusza z następową chemofiltracją nie znajduje się

w wykazie świadczeń gwarantowanych uznał, że brak podstaw do wyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w zagranicznej placówce opieki medycznej wskazanej we wniosku.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca wniosła o:

- orzeczenie co do istoty sprawy tj. skierowanie wnioskującej w trybie art. 26 § 1 i 2 ustawy o świadczeniach na leczenie cytostatykami (4 cykle)

o zasięgu regionalnym metodą izolowanej perfuzji nadbrzusza

z następową chemofiltracją poza granicami kraju w placówce wskazanej we wniosku ewentualnie uchylenie zaskarżonej decyzji

w całości i przekazanie sprawy Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia do ponownego rozpoznania;

- przeprowadzenie, na podstawie przepisu art. 106 § 3 p.p.s.a. dowodów z załączonych do niniejszej skargi dokumentów na okoliczność:

• skuteczności leczenia, którego refundacji dotyczy skarżone rozstrzygnięcie,

• różnicy w czasookresie przeżycia pacjentów leczonych

z wykorzystaniem terapii dostępnych w Polsce oraz terapii, której refundacji dotyczy skarżone rozstrzygnięcie,

• elementów składowych terapii cytostatykami o zasięgu regionalnym metodą izolowanej perfuzji nadbrzusza z następową chemofiltracją, w tym jej składowych procedur, które w Polsce, jako świadczenia (procedury) proste podlegają refundacji NFZ,

Organowi zarzuciła:

- naruszenie przepisów art. 7 i 8 k.p.a. poprzez zaniechanie przez organ rozstrzygający sprawę dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego,

a także załatwienie sprawy z pominięciem interesu społecznego

i słusznych interesów obywateli oraz wbrew zasadzie pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa, co przejawia się w zupełnym pominięciu okoliczności, że procedury składające się na całość wnioskowanego leczenia cytostatykami o zasięgu regionalnym metodą izolowanej perfuzji nadbrzusza z następową chemofiltracją, stanowią

w istocie odpowiednik procedur prostych, które na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych;

- naruszenie przepisu art. 26 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach poprzez jego niewłaściwą interpretację polegającą na przyjęciu, iż przesłanką skierowania wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju jest zakwalifikowanie świadczenia, które ma być wykonane za granicą, jako świadczenia gwarantowanego na terenie Polski, w sytuacji gdy okoliczność ta nie wynika z brzmienia przepisu, a przesłanki skierowania na leczenie za granicą zaprezentowane przez organ

w skarżonej decyzji, wynikające rzekomo w treści ww. przepisu,

w istocie wzajemnie się wykluczają.

Zdaniem skarżącej wnioskowane świadczenie jest finansowane ze środków publicznych. Wskazał, iż terapia, której jej wniosek dotyczy, w istocie składa się

z, czynności/zabiegów składowych, które gdy przeprowadzane są samodzielnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej podlegają refundacji jako procedury tzw. proste określone kodami ICD-9. Wskazała, że pierwszą część wnioskowanej terapii skarżąca już przyjęła, finansując ją z własnych środków. W ten sposób niejako NFZ został zwolniony z obowiązku refundacji dostępnej w Polsce nie skutecznej

w przypadku tej choroby chemioterapii systemowej. Jednocześnie w przypadku podjęcia, nieskutecznego leczenia w Polsce NFZ byłby zobowiązany do jego refundacji, pomimo iż rokowania skarżącej przy podjęciu leczenia metodą dostępną w Polsce wynoszą zaledwie kilka miesięcy życia. Dla porównania wskazać trzeba, że osoba z analogicznym schorzeniem w podobnym stadium leczona w B. wnioskowaną metodą od 8 lat żyje bez żadnych objawów nowotworu.

Wskazała, że zgodnie z treścią przepisu art. 7 k.p.a. na organie ciąży obowiązek wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych związanych z określoną sprawą, aby w ten sposób stworzyć jej rzeczywisty obraz

i uzyskać podstawę do trafnego zastosowania przepisu prawa. Z kolei art. 8 k.p.a. formułuje zasadę pogłębiania zaufania obywateli do władzy publicznej. W niniejszej sprawie organ zaniechał dostosowania swoich działań do narzuconych mu przez ustawodawcę obowiązków określonych w ww. przepisach, co w ocenie skarżącej czyni zarzuty skargi uzasadnionymi.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.; dalej p.p.s.a.).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, skarga nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja nie narusza prawa w sposób mający wpływ na wynik sprawy.

Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z [...] lipca 2014 r. o niewyrażeniu zgody na przeprowadzenie na rzecz skarżącej leczenia poza granicami kraju.

W świetle art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest uznaniowa (Prezes NFZ może skierować) a możliwość jej podjęcia uwarunkowana jest wcześniejszym ustaleniem istnienia dwóch przesłanek:

- wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy;

- musi to być także świadczenie, którego nie udziela się w kraju.

Przedmiotem wniosku złożonego do organu było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się

w Polsce. Wniosek dotyczy przeprowadzenia leczenia cytostatykami (4 cykle)

o zasięgu regionalnym metodą izolowanej perfuzji nadbrzusza z następową chemofiltracją w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.

W ocenie Sądu, należy stwierdzić, że brak w art. 26 ust. 1 ustawy

o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka".

Powyższe stanowisko zostało potwierdzone wyrokami sądów administracyjnych cytowanym przez organ.

W rozpatrywanej sprawie postępowanie wyjaśniające słusznie było prowadzone w kierunku ustalenia łącznego zaistnienia przesłanek wynikających

z treści art. 26 ust. 1 oraz art. 15 ustawy o świadczeniach. Dokonana przez organ

w rozpoznawanej sprawie ocena zebranego materiału dowodowego, zdaniem Sądu, pozwala na stwierdzenie, że wnioskowana procedura medyczna nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych. Izolowana perfuzja nadbrzusza z następową chemofiltracją, jako metoda podania cytostatyków, nie została wyszczególniona w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach. W szczególności, jako procedura medyczna, nie została uwzględniona przez krajowego prawodawcę

w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 ze zm.), w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji kodu ICD-9.

W ocenie Sądu, organ słusznie uznaje, że wniosek skarżącej dotyczy leczenia, które nie jest świadczeniem gwarantowanym, co przy uwzględnieniu aktualnie obowiązującego porządku prawnego, stanowi o braku możliwości finansowania takiego świadczenia w ramach środków publicznych. Brak podstaw do sfinansowania określonego świadczenia na terenie kraju oznacza, że tym bardziej nie jest możliwe jego sfinansowanie ze środków publicznych poza granicami kraju.

Zasadne jest twierdzenie, że przeszkodę do wydania przez Prezesa NFZ decyzji o zgodzie na przeprowadzenie leczenia poza grami kraju stanowi okoliczność, że wnioskowane leczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych

w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy

o świadczeniach.

Zdiagnozowane u skarżącej schorzenie oraz dotychczas zastosowane leczenie, wymagają zastosowania niestandardowej terapii, pozwalającej na uzyskanie poprawy wyników leczenia.

Zasadne w tym wypadku jest twierdzenie, że Prezes NFZ - w ramach uznaniowego charakteru podejmowanych decyzji - może dokonywać własnej oceny ustalonego stanu faktycznego, mającego wpływ na treść ostatecznego rozstrzygnięcia, jednak zakres swobody organu przy wydawaniu rozstrzygnięcia

w sprawie jest ograniczony przepisami obowiązującego prawa. Zasadne jest twierdzenie, że w rozpoznawanej sprawie ustalenie, iż wnioskowana procedura nie została uwzględniona w wykazie świadczeń gwarantowanych. W relacji z treścią art. 16 ust. 1 pkt ustawy o świadczeniach skutkuje to wydaniem rozstrzygnięcia o braku możliwości jego sfinansowania ze środków publicznych. Biorąc to pod uwagę wniosek skarżącej oraz wyniki prowadzonego postępowania należy stwierdzić, że organ - w oparciu o opinie lekarzy uczestniczących przy procedowaniu wniosku – zasadnie stwierdził brak łącznego zaistnienia ustawowych przesłanek pozwalających na wydanie zgody w przedmiotowej sprawie, bowiem pomimo ustalenia, iż wnioskowane leczenie, tj. podanie cytotatyków metodą izolowanej perfuzji nadbrzusza z następową chemofiltracją należy do świadczeń niewykonywanych w kraju, to jako procedura medyczna nie zostało ono zakwalifikowane do katalogu świadczeń gwarantowanych.

Dodatkowo należy wskazać, iż ustawodawca w art. 16 ust. 2 ustawy

o świadczeniach jednoznacznie uregulował kwestię świadczeń zdrowotnych niezakwalifikowanych jako gwarantowane, wskazując, iż nie przysługują one świadczeniobiorcy na podstawie ww. ustawy.

Aktualne brzmienie art. 15 ustawy o świadczeniach zostało wprowadzone ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r. wprowadzającą tzw. pozytywny "koszyk" świadczeń. Treść art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach wprost oznacza, iż świadczeniobiorcom - w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych - przysługują wyłącznie te świadczenia, które zostały ujęte w "koszyku" świadczeń gwarantowanych, a których wykaz został określony w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach.

Należy dodatkowo wskazać, iż Minister Zdrowia w piśmie z [...] lutego 2010 r. wskazał Prezesowi NFZ, iż brak w art. 26 ustawy o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka".

Organ słusznie wskazał, że lekarz wnioskująca, [...], kierując skarżącą na leczenie do ośrodka zagranicznego wskazała na konieczność przeprowadzenia ściśle określonej procedury medycznej - leczenia z zastosowaniem konkretnej metody - nie wyjaśniając wskazanych procedur, które strona wskazała

w skardze. Wniosek skarżącej dotyczył zastosowania leczenia z użyciem metody izolowanej perfuzji nadbrzusza, która, jako określona co do tożsamości ze względu na miejsce podania cytostatyków, procedura medyczna, nie została uwzględniona przez ustawodawcę w ww. rozporządzeniu, ani w jakimkolwiek innym akcie wykonawczym, wydanym na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach.

Według Sądu, Prezes NFZ nie dopuścił się uchybień proceduralnych tj. naruszenia art. 7, 77 § 1 k.p.a. a także prawidłowo zastosował przepisy prawa materialnego. Przeprowadzając postępowanie administracyjne organ przeanalizował nie tylko stanowisko lekarza wnioskującego ale także oparł się na opiniach innych lekarzy-specjalistów, w tym konsultanta wojewódzkiego i krajowego. W trakcie postępowania wyjaśniającego organ ustalił, że leczenie zaproponowaną metodą nie jest przeprowadzane na terenie kraju i cyt.: "może wydłużyć czas życia pacjentki - leczenie ma jednak charakter leczenia paliatywnego".

W tym stanie rzeczy Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie naruszył art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach odmawiając skarżącej zgody na leczenie poza granicami kraju. Wykładnia językowa przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach nie budzi wątpliwości a zatem nie ma potrzeby sięgania po inne rodzaje wykładni, aby ustalić treść powyższego przepisu.

Z tych wszystkich względów wobec bezzasadności zarzutów skargi podlegała ona oddaleniu na podstawie art. 151 p.p.s.a.