Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 203/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2006-11-07 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia WSA Maria Kwiecińska Sędzia WSA Beata Sokołowska (spr.) Asesor. sąd. Szymon Widłak Protokolant : sekr. sąd. Anna Piotrowska-Żyła po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 07 listopada 2006 r. przy udziale sprawy ze skargi M.S. na decyzję Dyrektora Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia zawartą w piśmie z dnia [...]r. znak: [...] w przedmiocie pokrycia kosztów leczenia. I. uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]r. nr [...], znak [...] II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie może być wykonana. /-/ Sz. Widłak /-/ M. Kwiecińska /-/ B. Sokołowska WSA/wyr.1 – sentencja wyroku


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia [...] roku H.J.-M. działając w imieniu swej matki M.S. zwróciła się do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia o refundację kosztów operacji wszczepienia endoprotezy biodra w kwocie [...],- złotych.

W uzasadnieniu wniosku, wskazała, że w dniu [...] roku matka uległa wypadkowi, w następstwie którego doszło do złamania szyjki kości udowej po stronie prawej. Lekarz dyżurny miejscowego szpitala po zbadaniu poszkodowanej i zapoznaniu się z historią choroby stwierdził, że istnieje duże zagrożenie dla jej zdrowia i życia. Dalej H.J.-M. wyjaśniła, że matka od [...] roku, z uwagi na poważne schorzenia kręgosłupa, pozostaje na rencie. W [...] roku miał miejsce udar mózgu z utratami przytomności, niedowładem prawostronnym oraz defektem ruchowym. Pomimo stałej rehabilitacji, stosowania rożnych leków i zabiegów stan chorej się pogorszył i w [...] roku nastąpił kolejny udar mózgu. Do dnia [...] roku stan zdrowia M.S., pozostającej pod stałą opieką neurologa i lekarza rodzinnego, był w miarę stabilny. H.J.-M podkreśliła, że po wypadku konieczną okazała się natychmiastowa operacja wszczepienia endoprotezy. Operacja ta została przeprowadzona w Prywatnej Lecznicy Spółka "A" w P., pomimo wysokich kosztów tego świadczenia. Za takim rozwiązaniem przemawiał długi czas oczekiwania na zabieg operacyjny w państwowych jednostkach służby zdrowia oraz stan zagrażający życiu matki. Według wnioskodawczyni dzięki szybkiej operacji jej matka porusza się obecnie samodzielnie i nie wymaga stałej opieki pielęgniarki.

Do wniosku załączono kserokopie: kart informacyjnych leczenia szpitalnego z dnia [...] roku, [...] r., [...]., [...] r., [...] r., historii choroby ze szpitala w S. z dnia [...] r., zaświadczenia o stanie (pogorszeniu stanu) zdrowia z [...] r., wyniku badania rentgenologicznego z dnia [...] r., odcinka renty M.S., opinii lekarza specjalisty ortopedy i traumatologa J.C. z dnia [...] r., dwóch faktur VAT z dnia [...] r. i [...] r. na łączną kwotę [...] zł., karty informacyjnej leczenia szpitalnego z Prywatnej Lecznicy Spółki "A" w P. z dnia [...] r.

Decyzją z dnia [...]roku nr [...] Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45 poz. 391 ze zm.) nie stwierdził prawa wnioskodawcy do indywidualnego zwrotu kosztów zabiegu wszczepienia endoprotezy w kwocie [...] zł. Organ wyjaśnił, że ubezpieczony ma prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych w dowolnej placówce, która podpisała umowę z Funduszem. Proteza winna więc zostać wszczepiona bezpłatnie w placówce, która posiada podpisaną umowę z NFZ, w wyznaczonym przez tę placówkę terminie. Z uwagi zaś na ograniczone środki finansowe Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie ma obecnie możliwości indywidualnego finansowania świadczeń.

Pismem z dnia [...] roku H.J.-M. odwołała się od powyższej decyzji wnioskując ponownie o pozytywne rozpatrzenie wniosku. Podkreśliła też, że w dniu wypadku tj. [...] r. działała w stanie wyższej konieczności spowodowanym zagrożeniem życia matki. Prywatna Lecznica Spółka "A" była natomiast jedyną placówką, która zaoferowała natychmiastową pomoc w postaci zabiegu w tym samym dniu. H.J.-M. wskazała również, iż w dniu [...] r. nie miała żadnych wątpliwości, że udała się do placówki, która posiada podpisaną umowę z Funduszem, o czym miało świadczyć logo NFZ wiszące przy wejściu do Lecznicy.

Do odwołania załączono fotografie drzwi wejściowych Prywatnej Lecznicy Spółki "A" w P.

W dniu [...] r. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ postanowieniem nr [...] nazwanym omyłkowo decyzją sprostował swą decyzję nr [...] nadając jej następujące brzmienie "Na podstawie art. 148 ust. 1 w zw. z art. 123 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. nr 45, poz. 391 z późn. zm.) po rozpatrzeniu wniosku z dnia [...] r. nie stwierdza się prawa Pani M.S. do refundacji kosztów wszczepienia endoprotezy w kwocie [...].

W uzasadnieniu organ wyjaśnił, iż w decyzji nr [...] omyłkowo podano, że nie stwierdza się prawa wnioskodawcy do zwrotu kosztów wszczepienia endoprotezy. Wnioskodawcą jest H.J.-M., ale działa ona w imieniu matki, która została poddana zabiegowi, w związku z czym ewentualne prawo do refundacji kosztów może przysługiwać M.S.. Wskazał też, że podstawę prawną decyzji poszerzono o art. 123 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Pismem z dnia [...] r. organ wezwał H.J.-M. do przedłożenia pełnomocnictwa upoważniającego do występowania w imieniu matki, co wymieniona uczyniła przesyłając pełnomocnictwo z dnia [...] r., w którym M.S. upoważniła H.J.-M. do występowania w sprawie zwrotu kosztów wszczepienia endoprotezy oraz podtrzymała dokonane w jej imieniu przez córkę czynności, a w szczególności wniesione przez nią odwołanie od decyzji nr [...].

Pismem z dnia [...] roku Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował H.J.-M. działającą w imieniu M.S., że jej odwołanie nie zostało uwzględnione w całości. Z tego względu organ zadecydował o przekazaniu odwołania do Sądu – zgodnie z art. 149 ust. 3 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 roku o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.

W piśmie z dnia [...] roku, przekazującym sprawę do Sądu Rejonowego w P. – Sekcja Ubezpieczeń Społecznych, Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swe stanowisko w kwestii odmowy zwrotu kosztów operacji wszczepienia endoprotezy biodra Austin-Moore’a.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Na wstępie należy wyjaśnić, że Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu rozpatrywał niniejszą sprawę będąc związany postanowieniem Sądu Rejonowego w P., Wydział X Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia [...]roku, sygn. akt [...] o jej przekazaniu.

Dokonywana przez Sąd Administracyjny kontrola legalności decyzji dotyczy zgodności zapadłego w postępowaniu administracyjnym rozstrzygnięcia z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego. Sąd administracyjny nie ocenia decyzji organu administracyjnego pod katem słuszności, czy celowości. Nie rozpatruje też sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Po przeanalizowaniu akt przedmiotowej sprawy Sąd uznał, że skarga (odwołanie) M.S. reprezentowanej przez pełnomocnika – córkę H.J.-M. zasługiwała na uwzględnienie.

Sąd dopatrzył się uchybień w postępowaniu prowadzonym przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 148 ust. 1 i 3 w zw. z art. 42 ust. 5 i 6 pkt 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45 poz. 391 ze zm.).

Postępowanie tego rodzaju regulowane jest przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego, w tym również dotyczącymi konieczności przeprowadzenia postępowania dowodowego w odpowiednim zakresie. Organ administracji publicznej prowadzący takie postępowanie jest zobowiązany do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, a w szczególności do wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego. Trzeba zaznaczyć w tym miejscu, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem i poglądami doktryny zaniechanie przez organ podjęcia czynności procesowych zmierzających do zebrania pełnego materiału dowodowego, zwłaszcza gdy strona powołuje się na określone i ważne dla niej okoliczności jest uchybieniem procesowym skutkującym wadliwością podjętej decyzji. Organ administracji winien też prowadzić postępowanie w taki sposób, aby z treści decyzji i jej uzasadnienia jasno wynikało, dlaczego zostało podjęte takie, a nie inne rozstrzygniecie. W przypadku nieuwzględnienia żądania strony (jak to miało miejsce w niniejszej sprawie) organ powinien przekonać wnioskodawczynię w uzasadnieniu swej decyzji, iż jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, a przyczyną rozstrzygnięcia niekorzystnego dla strony były istotne powody (por. m.in. wyrok WSA w Warszawie z dnia 30 sierpnia 2006 r., sygn. akt VII SA/Wa 997/06).

Zgodnie z art. 123 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ubezpieczony miał prawo do refundacji przez Fundusz wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub nagłego powodu, udzielanych przez świadczeniodawców niezwiązanych umową z Funduszem o ile wykazał, że nie miał możliwości uzyskania tych świadczeń u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielenie świadczeń zdrowotnych. Ustęp 2 cytowanego przepisu stanowił zaś, że refundacja, o której mowa w ust. 1 przysługuje ubezpieczonemu do wysokości przeciętnych kosztów takich świadczeń zdrowotnych ponoszonych przez Fundusz na podstawie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

W omawianej sprawie M.S., reprezentowana przez córkę, wnioskowała o zwrot kosztów operacji – wszczepienia endoprotezy, w kwocie [...],- złotych. Zabieg został wykonany w Prywatnej Lecznicy Spółka "A" w P., która nie miała podpisanej umowy z Funduszem, bowiem jedynie tam jak twierdzi strona zaoferowano natychmiastową pomoc medyczną – operacje w dniu wypadku. Jak natomiast wynika z oświadczenia (opinii) J.C. – specjalisty ortopedy i traumatologa z dnia [...] roku – załącznik do wniosku o refundację, pacjentka (lat 79) została przyjęta w stanie zagrożenia życia, bezpośrednio po urazie, silnie cierpiąca, z częściowo utrudnionym w tym stanie kontaktem.

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w decyzji z dnia [...] roku wcale jednak nie odniósł się do powyższych okoliczności, jako podstawę swego rozstrzygnięcia powołał jedynie art. 148 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. W uzasadnieniu decyzji organ I instancji podał zaś tylko, że proteza powinna zostać wszczepiona bezpłatnie w placówce, która posiadała podpisaną umowę z Funduszem, w wyznaczonym przez placówkę terminie oraz wskazał, że ze względu na ograniczone środki finansowe nie ma możliwości indywidualnego finansowania świadczeń.

Dopiero w postanowieniu z dnia [...] roku omyłkowo nazwanym decyzją dotyczącym sprostowania oczywistej omyłki zawartej w decyzji nr [...] z dnia [...] roku organ "poszerzył" podstawę prawną o art. 123 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Nie wyjaśnił jednak, dlaczego uznał, że nie zachodzą przesłanki umożliwiające refundację kosztów wszczepienia endoprotezy. Należy tutaj zaznaczyć, że organ administracji publicznej może z urzędu prostować w drodze postanowienia błędy pisarskie i rachunkowe oraz inne oczywiste omyłki w wydanych przez siebie decyzjach (art. 113 § 1 kpa).

W decyzji zawartej w piśmie z dnia [...] roku Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ograniczył się wyłącznie do stwierdzenia, że odwołanie nie zostało uwzględnione w całości.

W ocenie Sądu powyższa decyzja, którą należy traktować jako decyzję organu II instancji, powinna zawierać uzasadnienie prawne i faktyczne, z którego winny wynikać przyczyny nieuwzględnienia żądania strony. Tylko bowiem pełna i wyczerpująca argumentacja merytoryczna pozwala na ocenę legalności zaskarżonej decyzji.

Zdaniem pełnomocnika Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (oświadczenie złożone na rozprawie w dniu 7 listopada 2006 r.) organ nigdy nie kwestionował tego, że przeprowadzony zabieg był konieczny dla ratowania życia M.S. Powyższe stanowisko nie znalazło jednak odzwierciedlenia w uzasadnieniach decyzji. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie wypowiedział się w nich, czy według niego zachodził stan bezpośredniego zagrożenia życia wnioskodawczyni. Nie odniósł się także, do kwestii związanej z możliwością (a właściwie brakiem możliwości) uzyskania świadczenia u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Z przepisu art. 123 ust. 1 cytowanej wyżej ustawy wynika, że warunkiem uzyskania przez świadczeniobiorcę zwrotu kosztów poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia jest wykazanie przez niego braku możliwości uzyskania tych świadczeń u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Jeżeli natomiast organ uznał, że z wniosku i załączonych do niego dokumentów bądź z odwołania ta okoliczność nie wynikała, to miał obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego kierując się przy tym zasadami ogólnymi postępowania administracyjnego stanowiącymi wiążące wytyczne dla stosowania wszystkich przepisów kodeksu postępowania administracyjnego. I tak w myśl zasad ogólnych prawdy obiektywnej i uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli (art. 7 kpa) organ winien podjąć wszelkie działania w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy mając na względzie tak interes społeczny jak i słuszny interes obywatela. Zgodnie zaś z zasadą ogólną pogłębiania zaufania do organów Państwa (art. 8 kpa) wątpliwości winny być rozstrzygane na korzyść obywatela, jeśli ważny interes społeczny nie stoi temu na przeszkodzie. Wreszcie Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia miał obowiązek należytego i wyczerpującego poinformowania strony o okolicznościach fatycznych i prawnych, które mogły mieć wpływ na ustalenie prawa do refundacji kosztów zabiegu. Realizując zasadę obowiązku organów administracji publicznej, udzielania informacji faktycznej i prawnej powinien w szczególności udzielić wnioskodawczyni niezbędnych wyjaśnień i wskazówek (art. 9 kpa). Przede wszystkim wskazać stronie, w jaki sposób należało wykazać brak możliwości uzyskania świadczenia (natychmiastowa operacja wszczepienia endoprotezy biodra Austin-Moore’a) u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych. W tym zakresie, zdaniem Sądu, organ mógł również skorzystać z własnych danych (rejestrów) dotyczących okresu oczekiwania na tego rodzaju zabieg w placówkach związanych umową z Funduszem.

Z uwagi na powyższe Sąd uznał, że zaskarżone decyzje zostały wydane z naruszeniem przepisów postępowania (art. 7, 8, 9, 77 § 1 i 107 § 3 kpa), w stopniu który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

W tym stanie rzeczy Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 litera c) i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153 poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w sentencji wyroku.

/-/Sz. Widłak /-/M. Kwiecińska /-/B. Sokołowska

D.W.