Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2049/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-02-07 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Asesor WSA Małgorzata Grzelak Protokolant Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 lutego 2006 r. sprawy ze skargi B. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. Nr [...] w przedmiocie odmowy sfinansowania kosztów leczenia stomatologiczno- protetycznego ponadstandardowego oddala skargę


UZASADNIENIE

B. M. wnioskiem z dnia [...] kwietnia 2005r. zwróciła się do [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia o zrefundowanie kosztów leczenia i protetyki stomatologicznej. Wniosek uzasadniała sytuacją zdrowotną oraz finansową, która uniemożliwia pokrycie kosztów leczenia. Do wniosku załączyła dokumenty wskazujące na jej sytuację finansową i stan zdrowia oraz zaświadczenie wystawione przez lekarza stomatologa potwierdzające, iż ze względu na młody wiek i schorzenie neurologiczne powinna mieć wykonane uzupełnienie protetyczne o charakterze długotrwałym. W zaświadczeniu wskazano rodzaj i koszt uzupełnienia protetycznego.

[...] Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2005 r. na podstawie art. 109 ust. 1 i 5 w związku z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) odmówił przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia stomatologiczno – protetycznego ponadstandardowego.

W uzasadnieniu powołano się na opinię specjalisty medycznego oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r.

Z powyższą decyzją nie zgodziła się p. B. M., złożyła odwołanie uzasadniając je względami medycznymi oraz trudną sytuacją materialną.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na postawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, po rozpatrzeniu odwołania, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu decyzji wskazał, że zgodnie z art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Jednocześnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601) ustaliło, w załączniku nr 1, wykaz świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. W pkt 11 tego załącznika wskazano, że ubezpieczonemu przysługuje jedynie leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych części i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata. Ponadto organ wskazał, że zgodnie z opinią specjalisty, leczenie stomatologiczno-protetyczne p. B. M. wskazane w zaświadczeniu z dnia [...] kwietnia 2005 r. jest leczeniem ponadstandardowym, w całości finansowanym przez świadczeniobiorcę. W związku z powyższym, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, iż brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na sfinansowanie żądanych kosztów leczenia. Wskazał ponadto, że w sprawie nie może mieć zastosowanie działanie w granicach uznania administracyjnego.

W skardze na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia p. B. M. wskazywała swoją trudną sytuację finansową i podnosiła, iż lekarz stomatolog - w jej sytuacji - uznał leczenie stomatologiczno-protetyczne za podstawowe.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił o jej oddalenie prezentując dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną - art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych kryteriów, skarga jako niezasadna podlega oddaleniu bowiem zaskarżona decyzja odpowiada prawu .

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), w art. 31 ust. 2 wskazała, iż prawo do świadczeń zdrowotnych dentysty przysługuje tylko przy udzieleniu świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Świadczenia te zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601). W załączniku nr 1 tego rozporządzenia, w pkt 11 wskazano, że ubezpieczonemu przysługuje jedynie leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych części i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata.

Skarżąca ubiega się o refundację wkładów i koron a ten rodzaj leczenia stomatologiczno-protetycznego w świetle wyżej wskazanych przepisów nie został zakwalifikowany do świadczeń gwarantowanych.

Nie znajdując podstaw prawnych do refundacji kosztów leczenia stomatologiczno-protetycznego, nie mieszczących się w świadczeniach gwarantowanych, organ prawidłowo odmówił refundacji kosztów tego leczenia. W tym przypadku, jak trafnie wskazał organ w decyzji, nie ma zastosowania uznanie administracyjne. Tylko w ramach uznania administracyjnego, trudna sytuacja materialna i zdrowotna strony mogła stanowić przesłankę dla wydania decyzji pozytywnej.

Podnoszone także w skardze racje słusznościowe nie miały wpływu na ocenę legalności zaskarżonej decyzji. Organ wydając decyzje działał w ściśle wskazanych granicach prawa, które nie zezwalały kierować się innymi kryteriami niż wskazane w cytowanych przepisach.

Mając powyższe na uwadze, skargę uznano za nieuzasadnioną i dlatego na podstawie art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Sąd orzekł, jak w sentencji.