Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1077/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-07-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Administracyjne postępowanie
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151, art. 119 pkt 3
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 61a par. 1
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś - Dębecka Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym dnia 6 lipca 2020 r. w trybie uproszczonym sprawy ze skargi B. O. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "(...)" lutego 2020 r. nr "(...)"w przedmiocie odmowy wszczęcia postępowania oddala skargę


UZASADNIENIE

Pismem z [...] marca 2019 r. skarżąca, B. M. wystąpiła o refundację przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) kosztów operacji zaćmy - do kwoty refundowanej, która według jej wiedzy wynosi 4 650 złotych w przypadku operacji obu oczu. We wniosku podkreśliła, że w dniu 5 marca 2019 r. otrzymała od lekarza NFZ skierowanie na operację zaćmy. Z uwagi na charakter schorzenia operacja miała zostać przeprowadzona w klinicznym ośrodku leczenia zaćmy, jakim jest m.in. Ośrodek [...] Sp. z o.o. z siedzibą w N.. Termin pierwszego zabiegu (jednego oka) wyznaczono na dzień 29 marca 2019 r.

Postanowieniem z [...] marca 2019 r. nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. (OW NFZ) odmówił wszczęcia postępowania z wniosku skarżącej. Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowił art. 61a § 1 kpa oraz art. 109 ust. 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.: dalej jako "ustawa o świadczeniach"). Powodem odmowy wszczęcia postępowania był brak podstawy materialnoprawnej do rozpatrzenia żądania skarżącej w trybie administracyjnym. Jak podkreślił organ, ustawa o świadczeniach w żadnym przepisie nie daje podstawy prawnej do zwrotu świadczeniobiorcy całości lub części poniesionych opłat za wykonane świadczenie na terenie Rzeczypospolitej Polskiej a tym bardziej żądania refundacji przyszłych kosztów. Zaznaczył ponadto, że podmiotem uprawnionym do wystąpienia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest zawsze świadczeniodawca i to nawet w sytuacji, kiedy nie zawarł z NFZ umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W zażaleniu na powyższe postanowienie skarżąca domagała się od organu wydania decyzji administracyjnej, która w jej ocenie, umożliwiłaby dochodzenie uzasadnionych roszczeń wynikających wprost z Konstytucji i umów międzynarodowych podpisanych przez Polskę. Przy piśmie z 31 marca 2019 r. przesłała kserokopię karty leczenia szpitalnego z [...] marca 2019 r. oraz kserokopię faktury VAT wraz z jej korektą. Natomiast pismem z 2 stycznia 2020 r. wystąpiła do organu z ponagleniem w związku z nierozpatrzeniem wniesionego zażalenia na postanowienie z [...] marca 2019 r.

Postanowieniem z [...] lutego 2020 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając w oparciu o art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1, art. 144 i art. 61a kpa utrzymał w mocy postanowienie Dyrektora [...] OW NFZ z [...] marca 2019 r. Organ odwoławczy w całości podzielił stanowisko organu pierwszej instancji i wskazał, że podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielane świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Odwołując się do treści art. 19 ustawy o świadczeniach podkreślił, że w przypadku, gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie, natomiast świadczeniodawca ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy. W tym też celu składa wniosek wraz z rachunkiem i pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczenia, uzasadniających jego sfinansowanie ze środków publicznych.

Organ podkreślił jednocześnie, że żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną uzyskaną poza systemem określonym jej przepisami. W takim przypadku nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Żądanie zwrotu poniesionych kosztów wykonanego leczenia okulistycznego uzyskanego poza zakresem systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie, jest żądaniem niemieszczącym się w granicach tej ustawy.

Wskazując powyższe, jak również odwołując się m.in. do wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 5 lutego 2013 r., VII SA/Wa 1163/12, w którym wskazano, że: "Przez inne uzasadnione przyczyny których mowa w art. 61a § 1 kpa należy rozumieć takie sytuacje, które w sposób oczywisty stanowią przeszkodę do wszczęcia postępowania tj. gdy np. w tej samej sprawie postępowanie administracyjne już się toczy albo w sprawie takiej zapadło już rozstrzygnięcie lub gdy w przepisach prawa brak jest podstawy materialno prawnej do rozpoznania żądania w trybie administracyjnym" organ stwierdził brak podstaw do uchylenia postanowienia z [...] marca 2019 r. odmawiającego wszczęcia postępowania w sprawie.

W skardze do Wojewódzkiego Sąd Administracyjnego w Warszawie skarżąca, kwestionując postanowienie Prezesa NFZ z [...] lutego 2020 r. podtrzymała dotychczasowe stanowisko w sprawie. Wskazała jednocześnie, że w jej ocenie, świadczeniodawca, który udzielił świadczenia w całości sfinansowanego ze środków własnych świadczeniobiorcy, nie będzie zainteresowany wystąpieniem z roszczeniem o pokrycie kosztów należnych z tytułu ubezpieczenia. Na tę okoliczność skarżąca przytoczyła publikacje prasowe, w których poruszano m.in. kwestię dopłat do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Nadmieniła również, że w dniach 31 marca 2019 r., 15 maja 2019 r. oraz 19 maja 2019 r. przesłała do organu w celu dołączenia do akt sprawy kserokopię kart leczenia szpitalnego oraz kserokopię faktur VAT. Podkreśliła, że domaga się wydania merytorycznej decyzji o sfinansowaniu bądź odmowie sfinansowania operacji zaćmy. Wskazywała na występujący po jej stronie interes prawny w domaganiu się merytorycznego rozstrzygnięcia organu.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem kontroli w rozpoznawanej sprawie jest kwestia prawidłowości odmowy wszczęcia postępowania z wniosku świadczeniobiorcy o refundację kosztów operacji zaćmy wykonanej poza systemem publicznej służby zdrowia. Oceniając legalność zaskarżonego postanowienia, należało uznać że odpowiada ono prawu. Nadmienić przy tym należy, że skarga została rozpoznana w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 3 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (teks Dz.U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.; dalej p.p.s.a.). W myśl tego przepisu, sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli przedmiotem skargi jest postanowienie wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie (...).

Podstawę prawną zaskarżonego rozstrzygnięcia stanowił art. 61a § 1 kpa, który stanowi, że gdy żądanie, o którym mowa w art. 61, zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

W doktrynie prawa, jak i orzecznictwie sądów administracyjnych wskazuje się, że ustawodawca w regulacji tej wprowadził dwie samodzielne i niezależne przesłanki wydania postanowienia o odmowie wszczęcia postępowania. Jedną z nich jest wniesienie podania przez osobę, która nie jest stroną, natomiast drugą zaistnienie "innych uzasadnionych przyczyn" uniemożliwiających wszczęcie postępowania. Przyczyny te nie zostały w ustawie skonkretyzowane. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 28 grudnia 2018 r., I OSK 1948/18 (dostępne w CBOSA) rozważając drugą przesłankę odmowy wszczęcia postępowania wskazuje, że: "Przyczyn tych ustawa nie konkretyzuje, natomiast należy przez nie rozumieć sytuacje, które w sposób oczywisty, przy pierwszym zestawieniu zakresu żądania wniosku z obowiązującym stanem prawnym, stanowią przeszkodę do wszczęcia postępowania. Taki przypadek zachodzi np. gdy: żądanie dotyczy sprawy, która nie podlega załatwieniu w formie decyzji administracyjnej; żądanie wniesiono w sprawie rozstrzygniętej już decyzją lub w której toczy się postępowanie przed właściwym organem administracji; żądanie wniesiono po upływie terminu określonego w ustawie dla dochodzenia określonych praw; brak jest podstawy materialnoprawnej do rozpatrzenia żądania w trybie administracyjnym. Zatem jeżeli zaistnieją uzasadnione przyczyny uniemożliwiające wszczęcie postępowania, to obowiązkiem organu jest odmówić wszczęcia postępowania na podstawie art. 61a § 1 KPA".

Przenosząc powyższe rozważania na grunt rozpoznawanej sprawy Sąd stanął na stanowisku, że zaskarżone postanowienie Prezesa NFZ z [...] lutego 2020 r. oraz poprzedzające je postanowienie Dyrektora [...] OW NFZ z [...] marca 2019 r. nie naruszają przepisów prawa w stopniu uzasadniającym ich uchylenie.

Kontrolowane przez sąd postępowanie zainicjowane zostało żądaniem skarżącej zawartym we wniosku z [...] marca 2019 r. dotyczącym refundacji kosztów operacji zaćmy (wykonanej w trybie komercyjnym) planowanej na dzień [...] marca 2019 r. w Ośrodku [...] Sp. z o.o. z siedzibą w N..

Zdaniem Sądu, w rozstrzyganej sprawie organy NFZ trafnie uznały, że przesłanką odmowy wszczęcia postępowania "z innych przyczyn" może być brak podstawy materialno prawnej do rozpatrzenia żądania w trybie administracyjnym. Jak prawidłowo wskazuje organ ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie daje podstawy prawnej do zwrotu świadczeniobiorcy całości lub części poniesionych opłat za wykonane świadczenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Przepis art. 109 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Cytowany przepis nie stanowi natomiast podstawy do orzekania o bezpośrednim zwrocie na rzecz świadczeniobiorcy opłat poniesionych przez niego za wykonane świadczenie zdrowotne. Również żaden inny przepis ustawy nie przyznaje osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Dlatego też Sąd za prawidłowe uznał stanowisko organu o braku w obowiązującym systemie prawnym przepisu stanowiącego podstawę do kształtowania sytuacji prawnej skarżącej, a co za tym idzie braku podstawy materialnoprawnej do rozpoznania żądania w trybie administracyjnym, co w efekcie czyniło dopuszczalnym zastosowania w sprawie art. 61a § 1 kpa (por. m.in. wyrok WSA w Olsztynie z 13 grudnia 2011 r., I SA/Ol 893/11; wyrok WSA w Warszawie z 29 marca 2012 r., VIII SA/Wa/11 dostępne w CBOSA).

Odnosząc się z kolei do akcentowanego w treści skargi interesu prawnego skarżącej wskazać należy, że Sąd w pełni podziela prezentowane w doktrynie, jak i ugruntowane w orzecznictwie stanowisko, zgodnie z którym: "ustalenie zasadności wyprowadzenia przez jednostkę interesu prawnego w sprawie jest jednym ze szczególnie złożonych działań prawnych organu administracji publicznej. Działań, które wymagają przeprowadzenia złożonego procesu wykładni przepisów prawa materialnego oraz działań w zakresie ustaleń stanu faktycznego. Do tego rodzaju sytuacji prawnej pozostaje nadal prawidłowa, odpowiadająca standardom państwa prawnego wykładnia co do obowiązku wszczęcia postępowania i zakończenia tego postępowania decyzją o umorzeniu w razie braku podstaw prawnych do wyprowadzenia interesu (obowiązku) prawnego jednostki składającej żądanie wszczęcia postępowania". Nie mniej jednak na gruncie niniejszej sprawy Sąd uznał, że kwestia interesu prawnego skarżącej (występującej w roli świadczeniobiorcy) nie była kwestionowana przez organ i pozostawała bez wpływu na treść rozstrzygnięcia organu, bowiem głównym powodem odmowy wszczęcia postępowania był brak podstawy prawnej do wydania decyzji w przedmiocie kosztów leczenia uzyskanego z pominięciem warunków określonych w ustawie o świadczeniach.

Przyjęcie odmiennego stanowiska i zastosowanie w niniejszej sprawie sankcji, o której stanowi art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. ostatecznie prowadziłoby do wydania w sprawie decyzji o umorzeniu postępowania z uwagi na jego bezprzedmiotowość przedmiotową bowiem brakuje przepisu prawa administracyjnego stanowiącego podstawę do kształtowania sytuacji prawnej skarżącej. W ocenie Sądu orzekającego w niniejszej sprawie względy pragmatyzmu postępowania sprzeciwiają się tak formalistycznemu pojmowaniu reguł proceduralnych (por. Wyrok WSA w Warszawie z 9 grudnia 2019 r., VI SA/Wa 1148/19; wyrok WSA w Warszawie z 12 lipca 2019 r., VI SA/Wa 2044/15 [II GSK 5269/16] – dostępne w CBOSA).

Na marginesie Sąd wskazuje, że wbrew odczuciu skarżącej rozpoznanie i rozstrzygnięcie organu administracji publicznej o odmowie wszczęcia postępowania (tak jak decyzja administracyjna) podlega weryfikacji w toku instancji, a następnie w postępowaniu sądowoadministracyjnym. Podlega również weryfikacji w nadzwyczajnych trybach postępowania administracyjnego. Poddanie weryfikacji postanowienia o odmowie wszczęcia postępowania tworzy gwarancję prawną drogi do procesu (zob. B. Adamiak, J. Borkowski, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz. Wyd. 15, Warszawa 2017 - komentarz do art. 61a § 1 kpa).

Mając na względzie powyższe Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a. oddalił skargę.