Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1719/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-11-22 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 138 par. 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Piotr Borowiecki Sędzia WSA Dorota Wdowiak (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 listopada 2011 r. sprawy ze skargi W. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2011 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją nr [...] z dnia [...] czerwca 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.) zwanej dalej ustawą o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 kpa, po rozpatrzeniu odwołania W. D. od decyzji nr [...] z dnia [...] maja 2011 r. [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia umarzającej postępowanie w sprawie zwrotu kosztów związanych z operacyjnym leczeniem przepukliny jelitowej – przeprowadzonym w trybie prywatnym, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Do wydania decyzji doszło w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i wywody prawne:

W. D. wystąpił do [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kosztów poniesionych leczenia, porad konsultacyjnych oraz badań laboratoryjnych w łącznej wysokości 3279,50 złotych związanych z leczeniem przepukliny jelitowej w [...] w P. Wniosek uzasadnił względami medycznymi.

Dyrektor [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2011 r. rozpoznając ponownie sprawę umorzył postępowanie dotyczące zwrotu kosztów związanych z operacyjnym leczeniem przepukliny jelitowej – przeprowadzonym w trybie prywatnym. Po rozpoznaniu odwołania Prezes NFZ decyzją z dnia [...] czerwca 2011 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Prezes NFZ stwierdził brak podstaw prawnych do dokonania refundacji, przez Narodowy Fundusz Zdrowia, kosztów wykonanego świadczenia opieki zdrowotnej na wniosek ubezpieczonego. Podkreślił, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.).

W. D. podjął decyzję o rezygnacji z leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym, w wybranych przez siebie terminach. Został poinformowany o prywatnym trybie udzielania świadczeń i podpisał zgodę na poniesienie kosztów przedmiotowej hospitalizacji. Stan pacjenta nie kwalifikował się jako stan nagły.

Zdaniem organu, żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza jej systemem. Żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś jest żądanie poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowanych poza warunkami określonymi w ustawie. Przepis art. 109 ustawy o świadczeniach nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, albowiem ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia.

Skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2011 r. złożył W. D. wnosząc o jej uchylenie i nakazanie zwrotu poniesionych kosztów leczenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wnosił o jej oddalenie przywołując argumentację zawartą w ustawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 §1 pkt 1 ppsa).

W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec

czego skarga nie została uwzględniona.

W ocenie Sądu, podstawową kwestią wymagającą rozstrzygnięcia w sprawie niniejszej, było ustalenie, czy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dysponował podstawą prawną do orzekania w sprawie refundacji kosztów leczenia. Na to pytanie negatywnej odpowiedzi jednoznacznie udzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 5 (14) 2006 poz. 144), który stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

W niniejszej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia właściwie utrzymał w mocy decyzję wydaną w pierwszej instancji umarzającą postępowanie w sprawie refundacji kosztów leczenia skarżącego. Przepis kompetencyjny art. 109 ww. ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Orzekanie o refundacji poniesionych kosztów leczenia nie jest sprawą mieszczącą się w granicach tej ustawy, a przepis art.109 nie stanowi podstawy do orzekania w tej sprawie. Jak podniósł Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 30 marca 2006 r. czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, zaś czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadnia umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Sprawa wniosku o refundację kosztów leczenia jest sprawą o charakterze administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym przez stronę. Niemniej jednak po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia organ powinien umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie. Dlatego zarówno zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w pierwszej instancji decyzję Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia należy uznać za prawidłowe.

Skarżący podjął decyzję o rezygnacji z leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym, w wybranych przez siebie terminach. Wynika to z ustaleń organu, znajdujących oparcie w zebranym materiale dowodowym, który nie budzi wątpliwości.

Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), Sąd skargę oddalił.