Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 686/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-07-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 5 pkt 33, art. 19, art. 25, art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: par. 2 pkt 3, par. 3
journal: Dz.U. 2004 nr 279 poz 2769
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie  leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Piotr Borowiecki Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś – Dębecka Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Protokolant Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 lipca 2010 r. sprawy ze skargi P. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2010 r. nr [...] w przedmiocie refundacji kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2010 r. Nr [...] na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm., nazywanej dalej ustawą o świadczeniach) oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez P. M. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2009 r., Nr [...] odmawiającej przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego w Klinice [...] w [...] w dniach [...] czerwca 2006 r., w wysokości [...] Euro, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Do wydania zaskarżonej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy:

A. i P. M., reprezentujący małoletnią córkę P. M. (nazywaną dalej skarżącą) pismem z dnia [...] lipca 2006 r. zwrócili się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o zwrot kosztów leczenia operacyjnego skarżącej, przeprowadzonego we [...] w Klinice [...] w [...]. Do wniosku strona dołączyła kopię faktury nr [...] za przeprowadzony zabieg operacyjny wraz z tłumaczeniem na język polski z dnia [...] czerwca 2006 r. na kwotę w wysokości [...] Euro.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, pismem z dnia [...] lipca 2006 r. poinformował A. i P. M. o zasadach obowiązujących przy korzystaniu ze świadczeń planowych w kraju członkowskim UE.

Wnioskiem z dnia [...] września 2006 r. A. i P. M. wystąpili o ustalenie prawa do świadczenia - rekompensaty kosztów leczenia za granicą.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] października 2006 r. nr [...] stwierdził prawo skarżącej do świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na terenie kraju przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz prawo do ubiegania się o zgodę Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie poza granicami kraju, na obszarze państw Unii Europejskiej oraz państw EOG, uznając jednocześnie, iż w rozpatrywanej sprawie nie ma żadnych podstaw prawnych do refundacji kosztów leczenia wykonanego poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

Od powyższej decyzji skarżąca wniosła odwołanie w dniu [...] października 2006 r., po rozpatrzeniu którego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2007 r. Nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2006 r.

Decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2007 r. nr [...] stała się przedmiotem skargi wniesionej przez skarżącą do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 1 sierpnia 2007 r. sygn. akt. VII SA/Wa 566/07 uchylił wspomnianą decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2006 r.

Po rozpatrzeniu odwołania skarżącej z dnia [...] grudnia 2007 r. od decyzji dyrektora [...]Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2007 r. Nr [...], która organ I instancji umorzył postępowanie, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2008 r. Nr [...] uchylił zaskarżoną decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2009 r. Nr [...] odmówił zwrotu poniesionych kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego we [...] w okresie [...] czerwca 2006 r.

Pismem z dnia [...] lutego 2009 r. skarżąca wniosła odwołanie od powyższej decyzji.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2009 r. Nr [...] uchylił powyższą decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] listopada 2009 r. Nr [...] odmówił skarżącej prawa do przyznania zwrotu kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego w Klinice [...] w [...] w dniach [...] czerwca 2006 r.

Od powyższej decyzji skarżąca wniosła odwołanie, po rozpatrzeniu którego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję z dnia [...] stycznia 2010 r. Nr [...].

W uzasadnieniu zaskarżonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podał, że podstawę prawną do uzyskiwania świadczeń zdrowotnych na obszarze UE oraz EOG regulowały w trakcie rozpatrywania sprawy przepisy rozporządzeń wspólnotowych - Rozporządzenie Rady (EWG) Nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 149.2 z dnia 5 lipca 1971 r. ze zm.) oraz Rozporządzenie Rady (EWG) Nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania Rozporządzenia EWG Nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 74 z dnia 27 marca 1972 r. ze zm.).

Przepisy dotyczące koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego określono także w Rozporządzeniu Rady Nr 859/2003/WE z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzające przepisy Rozporządzenia (EWG) Nr 1408/71 i Rozporządzeniu (EWG) Nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo (Dz. Urz. WE L 124 z 20.05.2003, str. 1 i n., ze zm.).

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W okresie, w którym przedmiotowe świadczenie zostało wykonane, zgodnie z art. 25 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansował kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. Jednocześnie, zgodnie z przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, ubezpieczonemu podczas pobytu w innym państwie członkowskim nie przysługują świadczenia planowane z wyjątkiem zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych za granicą w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 149.2 z dnia 5 lipca 1971 r. ze zm.).

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślił, że kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywało się zgodnie z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769).

W przypadku, gdy ubezpieczony przebywał na terytorium kraju, podstawą wyrażenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju był pozytywnie rozpatrzony wniosek, którego wzór stanowił załącznik nr 1 do ww. rozporządzenia. Zgodnie z § 2 pkt 3 oraz § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia, ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek wypełniał część I wniosku oraz przekazywał ją lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego - specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego celem dalszego procedowania. W wyniku pozytywnego rozpatrzenia przedmiotowego wniosku przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, ubezpieczony otrzymywał formularz E112, który uprawniał do wykonania planowego leczenia poza granicami kraju na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia.

Natomiast w przypadku, gdy ubezpieczony przebywał na terytorium innego państwa członkowskiego UE lub EOG podstawą wyrażenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju był pozytywnie rozpatrzony wniosek, którego wzór stanowił załącznik nr 2 do ww. rozporządzenia. Zgodnie z § 2 pkt 3 oraz § 10 rozporządzenia Ministra Zdrowia, ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek składał wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, za pośrednictwem Oddziału Wojewódzkiego NFZ, celem otrzymania poświadczonego zaświadczenia E112. Do wniosku należało dołączyć kopię dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem, sporządzoną i udostępnioną przez zagraniczną placówkę opieki medycznej, znajdującą się na terytorium jednego z państw członkowskich UE lub EOG, która miała przeprowadzić leczenie lub badania diagnostyczne oraz wstępny kosztorys leczenia uzgodniony z zagraniczną placówką opieki medycznej.

Organ odwoławczy zauważył, że kierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, było możliwe jedynie w przypadkach, kiedy na terytorium Polski brak było możliwości uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w terminie niezbędnym, lub to świadczenie nie było wykonywane.

Zgodnie z regulacjami prawnymi zawartymi w art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie: 1. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz: a) której warunki wymagają świadczeń niepieniężnych, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, biorąc pod uwagę charakter świadczeń oraz spodziewaną długość pobytu; lub b) która, po uzyskaniu prawa do świadczeń udzielanych na rachunek instytucji właściwej, uzyskała zgodę tej instytucji na powrót na terytorium Państwa Członkowskiego, gdzie zamieszkuje lub na przeniesienie swojego miejsca zamieszkania na terytorium innego Państwa Członkowskiego lub c) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie, ma prawo: do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchylając decyzję organu I instancji wskazał m.in., iż przy ponownym rozpatrywaniu sprawy należy uzupełnić materiał dowodowy o opinię prof. [...], prof. [...] oraz prof. [...], a także dopuścić dowód z zeznań świadków: A. i P. M. oraz skarżącej.

Biorąc pod uwagę wytyczne Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, [...] Oddział Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia [...] sierpnia 2009 r. znak: [...] zwrócił się do prof. [...] z prośbą o informację, czy wykonany zabieg operacyjny w dniu [...] czerwca 2009 r. mógł zostać przeprowadzony w terminie późniejszym bez negatywnych skutków dla zdrowia, biorąc pod uwagę fakt, iż uraz miał miejsce w lutym 2006 r. W odpowiedzi na powyższe pismo prof. [...] w zaświadczeniu z dnia [...] września 2009 r. stwierdził, iż późniejsze wykonanie operacji pociągnęłoby ważną utratę szans na powrót do zdrowia. Bezwłady podobne do przypadku skarżącej należy operować w przeciągu 6 miesięcy od wypadku.

Organ odwoławczy odwołał się również do pisma Kierownika Katedry i Kliniki [...] im. [...] w [...] prof. dr hab. [...] z dnia [...] lipca 2009 r., z którego wynikało, że skarżąca została zoperowana w ośrodku legitymującym się największymi osiągnięciami w Europie w zakresie rekonstrukcji splotu ramiennego, a aktualne możliwości leczenia operacyjnego w ośrodku w przypadku awulsyjnego uszkodzenia na poziomie korzeni splotu ramiennego [...] mogłyby okazać się niewystarczające. Nadto prof. [...] wskazał, iż pacjentka powinna zostać zoperowana w terminie 3-6 miesięcy od urazu i stwierdzonego uszkodzenia, a czas oczekiwania na przyjęcie w Klinice (na dzień udzielanych wyjaśnień) wynosi od 1 do 2 lat. Jednocześnie stwierdził, iż trudno jest ocenić, czy inny ośrodek w Polsce, w tym Klinika we [...], podjąłby się leczenia operacyjnego.

Organ podał jednocześnie, że z informacji zawartej w piśmie z dnia [...] lipca 2009 r., uzyskanej od prof. dr hab. [...] Kierownika Katedry i Kliniki [...] Szpitala Klinicznego im. [...] we [...], wynika, iż w czasie zgłoszenia się do Kliniki skarżącej wraz z rodzicami, Szpital nie miał podpisanej umowy na leczenie uszkodzeń splotu ramiennego i z powodu braku finansowania odstąpiono od wykonywania tej procedury. Według jego wiedzy inne ośrodki w kraju nie dysponowały odpowiednim doświadczeniem, chociaż sporadycznie były wykonywane takie operacje.

Odnosząc się do zarzutów zawartych w odwołaniu, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie podzielił stanowiska skarżącej, iż nie mogła otrzymać stosownej pomocy w kraju, a jakakolwiek zwłoka mogła grozić zmniejszeniem szans na powrót do zdrowia. Organ odwołał się do informacji uzyskanych z Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia (pismo z dnia [...] kwietnia 2009 r. znak: [...]), z których wynikało, że w 2006 r. zabieg rekonstrukcji splotu ramiennego wykonywano w siedmiu ośrodkach w kraju, a w miesiącu czerwcu tj. w czasie, w którym został przeprowadzony zabieg we [...], powyższą procedurę wykonano w:

1) Akademickim Szpitalu Klinicznym we [...],

2) SPZZOZ [...],

3) Szpitalu im. [...].

Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w [...] pismem z dnia [...] sierpnia 2009 r. potwierdził, iż w Oddziale Neurochirurgii są wykonywane operacje splotu ramiennego oraz, że zabieg mógł być wykonany w Szpitalu w 2006 r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że ze szczegółowego wykazu przesłanego przez Szpital Kliniczny im. [...] w [...], który zakwalifikował skarżącą do zabiegu wynikało, iż w 2006 r. wykonano łącznie 39 zabiegów rekonstrukcji splotu ramiennego, w tym w dniu [...]

Organ odwoławczy zauważył, że w rozpatrywanym odwołaniu skarżąca podała, iż organ I instancji pominął w zaskarżonej decyzji istotny fragment uzasadnienia wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 1 sierpnia 2007 r. sygn. akt. VII SA/Wa 566/07, zgodnie z którym "w zakresie możliwości zwrócenia się rodziców małoletniej o uzyskanie uprzedniej zgody, organ powinien poddać analizie przypadek medyczny małoletniej P. M.". Biorąc pod uwagę wytyczne Sądu zawarte w uzasadnieniu wyroku, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2008 r. Nr [...] uchylił decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2007 r. Nr [...] podkreślając, iż "ustalenie możliwości przeprowadzenia leczenia w Polsce nie może być dokonane samodzielnie przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, lecz w tym zakresie niezbędne jest odwołanie się do konsultanta krajowego".

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia [...] sierpnia 2008 r. znak: [...] oraz ponownie pismem z dnia [...] października 2008 r. znak: [...] zwrócił się do Konsultanta Krajowego w dziedzinie [...] prof. dr hab. n. med. [...] o opinię odnośnie możliwości przeprowadzenia zabiegu rekonstrukcji splotu ramiennego w kraju, a także na podstawie przesłanej dokumentacji medycznej skarżącej o wskazanie czy miesięczne lub dłuższe opóźnienie w wykonaniu zabiegu wpłynęłoby negatywnie na dalszy przebieg leczenia.

[...]

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił zasadności twierdzeniu skarżącej, że "wnioskodawczyni odmówiono wykonania zabiegu w Klinice", bowiem skarżąca po konsultacji lekarskiej przeprowadzonej w Szpitalu Klinicznym im. [...] we [...] w dniu [...] maja 2006 r. została zakwalifikowana do operacji rekonstrukcji splotu ramiennego bez wskazania terminu wykonania zabiegu. Tymczasem wystawione w dniu [...] maja 2006 r. zaświadczenie lekarskie, podpisane przez adiunkta Kliniki [...] Akademii Medycznej we [...]stanowi potwierdzenie zakwalifikowania pacjentki do zabiegu.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zauważył, że Szpital Kliniczny im. [...]pismem z dnia [...] maja 2006 r., znak: [...]zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o wyrażenie zgody na wykonanie procedury rekonstrukcji splotu ramiennego. Dyrektor [...]Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we[...] pismem z dnia [...]czerwca 2006 r. poinformował dyrektora Szpitala Klinicznego im. [...]o wyrażeniu zgody w okresie od dnia 1 stycznia 2006 r. do dnia 31 grudnia 2006 r. na wykonywanie i rozliczenie przez świadczeniodawcę produktu jednostkowego [...]- rekonstrukcji splotu ramiennego. Jednocześnie z pisma Kierownika Katedry i Kliniki [...] .Jednocześnie podkreślił, iż Klinika od ponad 20 lat zajmuje się leczeniem urazów splotu ramiennego.

Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, powyższe okoliczności sprawy wskazują, że zabieg operacyjny mógł być wykonany po dniu [...] czerwca 2006 r. bowiem z danych statystycznych przesłanych przez Szpital [...](pismo z dnia [...] czerwca 2009 r. znak: [...]) wynikało, że pierwszy zabieg operacyjny po uzyskaniu zgody został wykonany w dniu [...] czerwca 2006 r.

Jednocześnie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zauważył, iż w protokole przesłuchania świadka z dnia [...] września 2009 r. skarżąca stwierdziła, iż "były sygnały z [...], że będą podpisane procedury", a także "były sugestie o przesunięcie terminu, ale nie chcieliśmy rezygnować z terminu". W protokole przesłuchania świadka z dnia [...] września 2009 r. P. M. wskazał, iż "zasugerowaliśmy, że my zapłacimy sami, ale prof. stwierdził, że nie ma takiej możliwości", natomiast A. M. w protokole z przesłuchania świadka z dnia [...] września 2009 r. podała, że "próbowaliśmy prywatnie zoperować się u prof. [...]". Zdaniem organu odwoławczego, należało domniemywać, iż rodzice skarżącej świadomie zrezygnowali z oczekiwania na wyznaczenie terminu wykonania zabiegu operacyjnego w Szpitalu Klinicznym we [...] pomimo zakwalifikowania skarżącej do zabiegu oraz nie wykluczyli, iż sami pokryją koszty leczenia. Ponadto, organ wskazał, iż konsultacja lekarska skarżącej przeprowadzona w Szpitalu Klinicznym w dniu [...] maja 2006 r. zapoczątkowała starania świadczeniodawcy o uzyskanie zgody na wykonywanie zabiegów rekonstrukcji splotu ramiennego w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia (pismo z dnia[...]), co ostatecznie zakończyło się pozytywnym rozpatrzeniem wniosku i uzyskaniem zgody dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na wykonywanie powyższej procedury (pismo z dnia [...] czerwca 2006 r.).

W ocenie organu odwoławczego, w dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie nie ma informacji potwierdzających, iż zabieg należało wykonać w trybie pilnym ze względu na pogarszający się stan zdrowia skarżącej. Organ nie znalazł również podstaw do uznania, że stan skarżącej był na tyle nagły, że wymagał podjęcia natychmiastowych działań w celu uzyskania świadczenia medycznego z pominięciem procedury uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Z opinii lekarskich załączonych do sprawy wynikało jedynie, iż stan zdrowia skarżącej wymagał, aby zabieg został wykonany w przeciągu 6 miesięcy od stwierdzonego urazu. Wobec przedłużającego się określenia przez świadczeniodawcę terminu wykonania zabiegu operacyjnego pomimo wcześniejszego zakwalifikowania skarżącej do operacji, a także opinii rodziców, iż zabieg mógł być wykonany wyłącznie w Szpitalu Klinicznym w [...], rodzice mogli złożyć wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia lub Ministra Zdrowia w celu uzyskania ewentualnej zgody na leczenie poza granicami kraju. Pomimo posiadania wiedzy, iż istnieje taka możliwość, rodzice zrezygnowali ze złożenia wniosku. Powyższe potwierdza protokół z dnia [...] października 2009 r. zeznania świadka [...] - pracownika [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zajmującego się w 2006 r. rozpatrywaniem wniosków o leczenie poza granicami kraju, z którego wynika, iż świadek poinformował A. M. o możliwości złożenia wniosku o przeprowadzenie planowanego leczenia córki poza granicami kraju oraz wskazał jakie muszą być spełnione warunki, aby zgodę taką otrzymać. Jednocześnie świadek wskazał, iż zabieg, któremu miała poddać się skarżąca mógł być wykonany w Klinice we [...] i w tej sprawie kontaktowała się ze świadczeniodawcą. Ponadto [...] wskazała, iż w czasie wizyty A. M. w Oddziale Funduszu, był już wyznaczony termin zabiegu we [...]. A. M. w protokole z przesłuchania świadka z dnia [...] września 2009 r. na pytanie: czy [...] nie proponowała złożenia wniosku o E 112, świadek wskazała, iż "Pani [...] spowodowała podpisanie procedury, wzięłam wnioski ze sobą i zaczęłam je wypełniać i przyszłam z nimi, ale stwierdziłyśmy z Panią [...], iż nie zdążymy tego zrobić".

Cytowane wypowiedzi, zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pozwalają przyjąć, iż w przypadku oczekiwania na wyznaczenie terminu zabiegu w kraju z równoczesnym oczekiwaniem na rozpatrzenie wniosku o leczenie za granicą, informację o terminie zabiegu w kraju, rodzice otrzymaliby przed nadejściem terminu zabiegu operacyjnego, który został wykonany poza granicami kraju.

Prezes NFZ wskazał również, że świadczenie opieki zdrowotnej zostało wykonane w trybie planowym, bez formularza E 112 oraz zachowanej procedury jego uzyskania, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769).

Tymczasem informacje o charakterze statystycznym o ilości wykonanych zabiegów rekonstrukcji splotu ramiennego w 2006 r. stanowią potwierdzenie, iż istniała możliwość wykonywania zabiegu rekonstrukcji splotu ramiennego na terenie kraju i nie było potrzeby przeprowadzenia zabiegu poza granicami kraju. Bez wątpienia zabieg rekonstrukcji splotu ramiennego był możliwy do wykonania w 2006 r. w placówkach medycznych w kraju, gdzie wykonano ogółem 55 zabiegów, w tym 39 zabiegów w Szpitalu Klinicznym we [...]. Tym samym należy stwierdzić, iż skarżąca pomimo możliwości leczenia w Polsce, poddała się leczeniu we [...] bez uzyskania zaświadczenia E 112.

Organ odwoławczy podkreślił, że w rozpatrywanej sprawie podstawowe znaczenie ma fakt, iż ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych w trybie planowym poza granicami kraju. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjno-prawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia. Powyższe stanowisko potwierdza orzecznictwo Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego (wyrok z dnia 30 marca 2006 r. o sygn. II GSK 403/05).

Rodzice skarżącej, przed planowanym leczeniem poza granicami kraju (starania rodziców skarżącej o wyznaczenie terminu zabiegu w Klinice [...] w [...] zgodnie z informacją wskazaną przez P. M., zostały zapoczątkowane w połowie maja 2006 r.), nie podjęli działań mających na celu znalezienie innego ośrodka w kraju, poza tym, który zakwalifikował skarżącą do zabiegu, pomimo, że posiadali wiedzę o tych ośrodkach, a także nie złożyli stosownego wniosku co mogłoby, po spełnieniu określonych przesłanek zakończyć się uzyskaniem zaświadczenia E 112 uprawniającym do leczenia poza granicami kraju na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia. Jednocześnie Prezes NFZ zauważył, iż zabieg rekonstrukcji splotu ramiennego w Klinice we [...] został wykonany w podobnym czasie co termin uzyskania zgody na wykonywanie powyższej procedury przez Szpital Kliniczny we [...]. Tym samym, wobec uregulowań formalno-prawnych Prezes NFZ nie znalazł podstaw do wyrażenia zgody na zwrot kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego w Klinice [...] w [...] w dniach [...] czerwca 2006 r., w wysokości [...] Euro. Prezes NFZ powołał się na stanowisko Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie zawarte w wyroku z dnia 24 kwietnia 2007 r. sygn. akt VII SA/Wa 302/07.

Prezes NFZ podkreślił, że Narodowy Fundusz Zdrowia, dysponując środkami publicznymi, jest zobowiązany do zachowania procedury określonej w obowiązujących aktach prawnych, określającej zasady i tryb finansowania świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju. W myśl obowiązujących przepisów prawa, zwrotu kosztów leczenia, które poniósł sam pacjent poddając się leczeniu bez wymaganej zgody Prezesa NFZ, nie można dokonać na podstawie obowiązujących uregulowań wspólnotowych, jak również na podstawie przepisów krajowych.

Prezes NFZ zauważył, iż w przedmiotowej sprawie nie może mieć zastosowania wyrok ETS z dnia 16 maja 2006 r. C-372/04) w sprawie Yvonne Watts, gdyż Watts zwróciła się wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania i nie uzyskała zgody na realizacje świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami swojego państwa.

Wyrok ETS w sprawie Yvonne Watts nie stanowi sam w sobie wystarczającej podstawy do dokonania refundacji kosztów leczenia w każdym przypadku i w odniesieniu do każdego z państw członkowskich UE. Wyrok ten nie przekreśla generalnej zasady, że każde z państw członkowskich w swoim prawie wewnętrznym określa warunki, na podstawie których możliwe jest sfinansowanie kosztów leczenia za granicą.

Przedmiotowe postępowanie toczy się w sprawie zrefundowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie poprzedzającym wydanie owej zgody, czyli zrealizowanych z pominięciem procedury określonej w art. 25 - 26 ustawy świadczeniach w związku z art. 22 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Rady EWG Nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność gospodarczą na własny rachunek i członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. W powoływanym przypadku Yvonne Watts nie nastąpił fakt pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach tej procedury.

Pismem z dnia [...] lutego 2010 r. skarżąca wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2010 r., wnosząc o uchylenie ww. decyzji w całości.

Zaskarżonej decyzji skarżąca zarzuciła:

I. naruszenie art. 79 § 1 i 2 k.p.a. w związku z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., poprzez utrzymanie w mocy decyzji, która była obarczona naruszeniem ww. przepisów w związku z brakiem powiadomienia skarżącej lub jej pełnomocnika o terminie przesłuchania świadka [...],

II. naruszenie przepisu prawa postępowania, tj. art. 153 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (dalej nazywaną p.p.s.a.) w związku z art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (dalej jako: rozporządzenie Rady) w zw. z art. 152 oraz art. 149 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (dalej jako: TWE) przez błędne przyjęcie, jakoby brak było podstaw prawnych do refundacji kosztów leczenia udzielonego skarżącej za granicą, podczas gdy takie podstawy istnieją w przywołanych powyżej aktach prawa europejskiego oraz wytycznych, zawartych w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 22 sierpnia 2007 r. sygn. akt VII SA/Wa 566/07. Z uwagi na to, że stanowisko Sądu jest dla organów administracji wiążące, nie był on uprawniony badać, czy istnieją podstawy prawne w prawie krajowym do refundacji kosztów leczenia za granicą,

III. naruszenie przepisów art. 80 k.p.a., a także art. 22 rozporządzenia Rady w zw. z art. 152 oraz art. 149 TWE poprzez błędną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego, jakoby: przypadek skarżącej nie był w sensie medycznym nagły, operację przeprowadzoną za granicę mogła przeprowadzić w kraju na koszt NFZ, a skarżąca i jej rodzice nie dochowali należytej staranności w celu ustalenia miejsca możliwej operacji w kraju.

Strona podała, że w zaskarżonej decyzji wadliwie dopuszczono dowód z zeznania świadka [...] z uwagi na brak powiadomienia strony o terminie przesłuchania. Naruszenie art. 79 § 1 i § 2 k.p.a. w związku z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. jest wadą kwalifikowaną skutkującą uchyleniem zaskarżonej decyzji.

Uzasadniając zarzut naruszenia art. 153 p.p.s.a., skarżąca wskazała, iż organy administracji nie zastosowały się do wskazań zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 1 sierpnia 2007 r. sygn. akt VII SA/Wa 566/07, który nakazał organowi rozważyć, czy w przypadku skarżącej uzyskanie refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą musiało było poprzedzone uprzednim uzyskaniem zgody odpowiedniej instytucji krajowej w sytuacji gdy warunki uzyskania takiej zgody na leczenie zagraniczne są nieuzasadnione i nieproporcjonalne.

Odnosząc się do powołanego w decyzji wyroku ETS z dnia 16 maja 2006 r. C-372/04, skarżąca zauważyła, że poza dyskusją pozostaje fakt, iż przypadek Yvonne Watts jest różny od przypadku skarżącej, należy jednak mieć na względzie, na co zwrócił uwagę Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 1 sierpnia 2007 r., iż w uzasadnieniu wyroku ETS zawarto uwagi o charakterze uniwersalnym, które mogą zostać z powodzeniem zastosowane w sprawie skarżącej. To, że przypadek skarżącej różni się od przypadku Y. Watts, nie oznacza, że w sprawie niniejszej nie może zapaść podobne rozstrzygnięcie.

Skarżąca odrzuciła stanowisko organów, które uznały, że strona mogła być operowana w kraju, a jej rodzice świadomie zrezygnowali z takiego rozwiązania. W ocenie strony, organy, przyjmując takie założenie, pominęły dowody w postaci opinii profesorów:[...], [...] oraz [...], z których wynikało, że przypadek skarżącej był na tyle nagły, iż wymagał bezzwłocznego wykonania operacji, a nadto, że takiej operacji, jakiej udzielił skarżącej prof. [...], nie można było przeprowadzić w kraju.

Skarżąca podkreśliła, iż jej rodzice przed decyzją o wykonaniu operacji poza granicami kraju, podjęli wszelkie niezbędne kroki celem uzyskania świadczenia w Polsce, czego potwierdzeniem jest materiał dowodowy zgromadzony w sprawie, w postaci szeregu konsultacji (wizyt skarżącej wraz z rodzicami) u specjalistów oraz uznanych autorytetów w kraju, m. in. w Szpitalu na [...] u prof. [...], podczas których nie uzyskali informacji, iż operacja może być wykonana w jednym z ośrodków medycznych w kraju.

Skarżąca powołała się na stanowisko prof. [...], który zastrzegł, że możliwości Kliniki, którą kieruje, mogłyby okazać się niewystarczające dla skutecznego wyleczenia urazu, którego doznała skarżąca. Prof. [...] nie był również w stanie ocenić, czy inny ośrodek w Polsce, w tym Klinika we [...] zajmująca się przypadkami podobnymi do skarżącej, podjęłaby się takiego leczenia.

Skarżąca wskazała, że Kierownik tej Kliniki - prof. [...], z którym konsultowano przypadek skarżącej, w piśmie z dnia [...] lipca 2009 r. podał, że w czasie, gdy zgłosiła się do niego skarżąca, jego Szpital nie miał podpisanej umowy na leczenie uszkodzeń splotu ramiennego i z tego powodu odstąpiono od wykonania niezbędnej operacji (procedury). Jednocześnie prof. [...] wskazał, że jego Klinika jest jedną z nielicznych w Europie, zajmujących się leczeniem operacyjnym uszkodzeń splotu ramiennego. Inne ośrodki w kraju nie dysponują odpowiednim doświadczeniem, choć były sporadycznie wykonywane takie operacje (prof. [...] nie wskazał jednakże, gdzie takie operacje były wykonywane).

W piśmie z dnia [...] lutego 2007 r. prof. [...] wskazał, że jego Klinika otrzymała kontrakt na leczenie ze środków NFZ w dniu [...] czerwca 2006 r., w okresie poprzedzającym nie mógł ustalać daty przyjęcia chorych.

Zdaniem skarżącej, materiał dowodowy nie potwierdza, aby Szpital w [...] był w stanie podjąć się operacji skarżącej. Nie wskazała go również [...] zawodowo zajmująca się obsługą świadczeniobiorców. Świadek nie wskazała również żadnego innego zakładu, poza Kliniką we [...], który byłby w stanie podjąć się wykonania operacji.

Odwołując się do zeznań [...], skarżąca podkreśliła, że stanowią one dowód, iż rodzice skarżącej zwrócili się o pomoc do [...] Oddziału NFZ, celem leczenia w kraju, albo uzyskania zgody na leczenie za granicą na koszt NFZ.

Skarżąca wskazała również, iż w zaistniałej sytuacji nie można było wymagać od skarżącej i jej rodziców, aby z operacją czekali do dnia [...] sierpnia 2006 r. lub pozwolili sobie na jakąkolwiek zwłokę, która mogła mieć negatywne konsekwencje dla stanu zdrowia skarżącej. Doniesienia o zbliżającym się terminie podpisania procedury przez Klinikę we [...] nie uzasadniały dalszego oczekiwania, gdyż skarżąca oraz jej rodzice nadal nie byli pewni jak szybko zostaną podpisane kontrakty. Informacja tego rodzaju była konieczna z uwagi na rodzaj doznanego przez skarżącą urazu neurologicznego oraz ofertę medyczną kliniki w [...], gotowej na przyjęcie skarżącej w charakterze pacjenta.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując argumentację przedstawioną w zaskarżonej decyzji

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Ocena działalności organów administracji publicznej dokonywana przez właściwy wojewódzki sąd administracyjny sprowadza się do kontroli prawidłowości zarówno materialnych jak i procesowych aspektów stosunku administracyjnoprawnego, skonkretyzowanego w zaskarżonej decyzji. Dla wyeliminowania z obrotu prawnego zaskarżonego aktu niezbędne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, albo przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c p.p.s.a.).

W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga P. M. nie zasługuje na uwzględnienie i podlega oddaleniu.

Istota sprawy sprowadza się do ustalenia, czy uraz, któremu uległa skarżąca mógł być poddany zabiegowi operacyjnemu w Polsce, gdyż odpowiedź na to pytanie jest decydująca dla stwierdzenia, czy istniała możliwość uznania przypadku medycznego skarżącej za odpowiadający warunkowi domagania się refundacji kosztów leczenia zagranicznego w sytuacji, w której warunki uzyskania uprzedniej zgody na leczenie zagraniczne są nieuzasadnione i nieproporcjonalne, na co wskazano w uzasadnieniu wyroku ETS w sprawie Yvonne Watts (sygn. akt C-372/04).

Szukając odpowiedzi należy mieć na względzie materiał dowodowy zgromadzony przez organy administracji po wyroku wydanym przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie z dnia 1 sierpnia 2007 r. sygn. akt VII SA/Wa 566/07, którym uchylono decyzje organów obu instancji w przedmiocie odmowy skarżącej refundacji kosztów leczenia operacyjnego za granicą. W uzasadnieniu wyroku Sąd zakwestionował twierdzenie organu, że rodzice skarżącej nie podjęli próby znalezienia innego niż [...] ośrodka mogącego wykonać wymaganą operację na terenie kraju.

Mając na uwadze poczynione przez organy ustalenia należy potwierdzić, że rodzice skarżącej, przed spotkaniem z prof. [...] z Szpitala Klinicznego we [...] (w którym skarżąca została zakwalifikowana do operacyjnego leczenia uszkodzenia splotu barkowego) odbyli konsultacje medyczne w Szpitalu na [...] oraz [...], jednakże poza sporem pozostaje również fakt, iż przed nawiązaniem kontaktu z kliniką [...], w której ostatecznie wykonano operację, swoje poszukiwania ograniczyli do wskazanych ośrodków medycznych, nie szukając żadnego innego ośrodka medycznego w kraju wykonującego zabiegi rekonstrukcji splotu ramiennego. Usprawiedliwieniem takiej postawy nie może być twierdzenie rodziców skarżącej, że w trakcie prowadzonych konsultacji nie uzyskali informacji o placówkach krajowych operujących urazy podobne do urazu doznanego przez skarżącą, gdyż samodzielnie, bez pomocy ze strony odpowiednich krajowych władz medycznych, odszukali i skontaktowali się z właściwymi ośrodkami medycznymi za granicą w tym w [...] oraz w [...].

Z zestawienia przekazanego Dyrektorowi [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przez Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centralę Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie (pismo z dnia [...] grudnia 2008 r.) wynika, że w 2006 r. procedurę[...]– rekonstrukcję splotu ramiennego wykonywały:[...]. Z informacji udzielonych przez prof. dr hab. n. med. [...] Konsultanta Krajowego w dziedzinie [...] z dnia [...] września 2008 r. wynika, że operacje splotu barkowego wykonywane są, poza ośrodkiem [...], również w innych klinikach w kraju, np. w [...]. Informacje zawarte w materiale dowodowym każą przyjąć, że w kraju istniały ośrodki medyczne zajmujące się leczeniem urazu, podobnego do tego, któremu uległa skarżąca.

Jednocześnie należy mieć na uwadze fakt, że w trakcie konsultacji medycznej, która miała miejsce w dniu [...] maja 2006 r. w Szpitalu Klinicznym we [...] skarżąca została zakwalifikowana przez prof. [...] do operacji rekonstrukcji splotu ramiennego z zastrzeżeniem, że termin takiej operacji nie może być określony na dzień odbywanej konsultacji w związku z niepodpisaniem przez Szpital odpowiednich procedur z Narodowym Funduszem Zdrowia, który wstrzymał wykonywanie wymaganej operacji na czas nieokreślony. Jednakże, pismem z dnia [...] maja 2006 r. Dyrektor Szpitala Klinicznego we [...] zwrócił się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o wyrażenie zgody na wykonywanie procedury [...] (rekonstrukcji splotu ramiennego) i finansowanie świadczeń w Klinice [...]. Pismem z dnia [...] czerwca 2006 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we [...] wyraził zgodę na wykonywanie i rozliczenie produktu jednostkowego [...] w ramach produktu kontraktowego [...] Zgoda obowiązywała od dnia 1 stycznia 2006 r. do dnia 31 grudnia 2006 r. Informacja zawierająca zgodę została przekazana do Kliniki [...] ok. [...] czerwca 2006 r. (v. pismo Z-cy Dyrektora ds. lecznictwa otwartego Akademickiego Szpitala Klinicznego z dnia [...] lutego 2007 r.). Tymczasem skarżąca w Klinice [...] we [...] przebywała w okresie od dnia [...] czerwca 2006 r. do dnia [...] czerwca 2006 r.

Rodzice skarżącej nie skontaktowali się z Kliniką ani z Dyrekcją Szpitala Klinicznego po dniu [...] czerwca 2006 r. (ostatnie pismo rodziców skarżącej przesłane do Szpitala dotyczące oczekiwania na operację), celem uzyskania informacji o możliwości podjęcia leczenia ich dziecka w ramach refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Z wyjaśnień Z-cy Dyrektora ds. lecznictwa otwartego Szpitala Klinicznego z dnia [...] lutego 2007 r. wynika, że zwrócenie się po dniu [...] czerwca 2006 r. przez rodziców skarżącej do Szpitala o wyznaczenie terminu leczenia uszkodzonego splotu ramiennego dziecka (skarżącej) równałoby się z wyznaczeniem daty rozpoczęcia hospitalizacji, gwarantującej szybkość wykonania zabiegu, na którą to konieczność wskazywali rodzice skarżącej. Z pisma dołączonego do pisma Dyrektora Szpitala Klinicznego we [...] z dnia [...] czerwca 2009 r. wynika, że już w dniu [...] czerwca 2006 r. Klinika wykonała usługę określaną produktem jednostkowym [...].

W tym stanie rzeczy, należy uznać, że krajowy system opieki zdrowotnej zapewniał wymagane leczenie w terminie możliwym do przyjęcia z medycznego punktu widzenia, gdyż od urazu, który nastąpił w dniu [...] lutego 2006 r. do przeprowadzenia operacji, której termin mógłby być wyznaczony już na początku lipca 2006 r. nie upłynęłoby 6 miesięcy od wypadku, który to termin został wskazany przez prof. [...] w piśmie z dnia [...] września 2009 r. jako warunek pozwalający na przywrócenie funkcji ruchowych ręki. Ponieważ strona wielokrotnie wskazywała na związek jaki zachodził pomiędzy szybkością wykonania operacji od momentu doznanego urazu i pomyślnymi rokowaniami pooperacyjnymi, które to czynniki zaważyły na decyzji rodziców skarżącej, należy wskazać na opinię prof. dr hab. n. med. [...] Konsultanta Krajowego w dziedzinie [...] z dnia [...] września 2008 r., który zaznaczył, że miesięczne oczekiwanie na zabieg rekonstrukcji urazowo uszkodzonego splotu ramiennego po fazie ostrej nie wpływa na rokowania. W świetle powyższego, przypadek skarżącej nie był stanem nagłym w rozumieniu art. 5 pkt 33 w związku z art. 19 ustawy o świadczeniach, który nakazałby odpowiednie stosowanie wytycznych zawartych w wyroku ETS w sprawie Yvonne Watts (sygn. akt C-372/04), tj. refundację kosztów leczenia poza granicami kraju z pominięciem procedury określonej przepisami prawa nakazującej uzyskanie uprzedniej zgody ze strony właściwych organów administracji.

W piśmie z dnia [...] września 2009 r. prof. [...] wyjaśnił, że wszystkie uszkodzenia obwodowego układu nerwowego wymagają interwencji w trybie pilnym, jednakże w świetle dokonanych ustaleń, Sąd nie stwierdził wystąpienia przesłanki z art. 19 ustawy o świadczeniach, w którym ustawodawca przewidział wystąpienie nieoczekiwanych sytuacji, wymagających niezwłocznego udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej w stanach nagłych zagrożenia zdrowotnego w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410 ze zm.), polegających na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych lub leczenia. Materiał dowodowy sprawy nie potwierdził, aby przypadek skarżącej mieścił się w tak określonym katalogu świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków NFZ.

W dniu [...] maja 2006 r. rodzice skarżącej, po uzyskaniu informacji o niepodpisanych procedurach przez Szpital Kliniczny we [...] z Narodowym Funduszem Zdrowia, nie szukali już innych ośrodków w kraju, które mając podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na wykonywanie procedur jednostkowym [...], podjęłyby się w trybie nagłym operacji skarżącej. Podjęli natomiast decyzję o szukaniu ośrodka poza granicami kraju (v. protokół przesłuchania świadka z dnia [...] września 2009 r.), kontaktując się z prof. [...] oraz profesorem w [...] (v. protokół z przesłuchania świadka P. M. z dnia [...] września 2009 r.), mając jednocześnie świadomość istnienia obowiązującej procedury (potwierdzeniem jest protokół z przesłuchania świadka[...] z dnia [...] października 2009 r.), której zachowanie było niezbędne do uzyskania zgody na refundację kosztów leczenia wykonanego poza granicami kraju, która może być sfinansowana ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Rodzice skarżącej w ogóle nie wystąpili o otrzymanie formularza E 112, decydując się na operację w Klinice [...] przed uzyskaniem stosownego dokumentu. Tym samym, zgodzili się na osobiste pokrycie kosztów leczenia.

Bez znaczenia dla oceny pozostaje argument strony o braku czasu na wystąpienie ze stosownym wnioskiem, gdyż materiał dowodowy sprawy wskazuje, że rodzice podjęli kroki, celem zapewnienia skarżącej operacji w Klinice [...] przed wszczęciem odpowiedniej procedury przed właściwymi organami krajowymi.

Tymczasem, zgodnie z art. 25 ustawy o świadczeniach, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. Jednakże, zgodnie z przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, ubezpieczonemu podczas pobytu w innym państwie członkowskim nie przysługują świadczenia planowane. Wyjątkiem jest wydawana ubezpieczonemu przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zgoda na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych za granicą w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 149.2 z dnia 5 lipca 1971 r. ze zm.).

Zasadą jest, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju (sytuacja, która została wyklucza w przedmiotowej sprawie), kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach).

W rozpatrywanej sprawie, kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywało się zgodnie z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769).

W przypadku, gdy ubezpieczony przebywał na terytorium kraju, podstawą wyrażenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju był pozytywnie rozpatrzony wniosek, którego wzór stanowił załącznik nr 1 do ww. rozporządzenia. Zgodnie z § 2 pkt 3 oraz § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia, ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek wypełniał część I wniosku oraz przekazywał ją lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego - specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego celem dalszego procedowania. W wyniku pozytywnego rozpatrzenia przedmiotowego wniosku przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, ubezpieczony otrzymywał formularz E112, który uprawniał do wykonania planowego leczenia poza granicami kraju na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia.

W niniejszej sprawie, jak wskazano powyżej, istniała możliwość wykonania świadczenia opieki zdrowotnej w kraju, w tym w Szpitalu Klinicznym we [...], który miał najlepsze osiągnięcia w leczeniu urazów, którym uległa skarżąca.

Zatem domaganie się przez skarżącą refundacji kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego poza granicami kraju byłoby uzasadnione jedynie wówczas, gdyby odmowa taka była bezzasadna lub gdyby wymaganej operacji nie można było wykonać w kraju w niezbędnym czasie, co nie zostało stwierdzone przez Sąd w przedmiotowej sprawie.

Biorąc powyższe pod uwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji.