Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 982/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2022-04-13 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16, 17, 18
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a, c
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Dnia 13 kwietnia 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Alberciak, Sędziowie Sędzia NSA Teresa Rutkowska, Sędzia WSA Paweł Dańczak (spr.), po rozpoznaniu w dniu 13 kwietnia 2022 roku na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735, dalej: k.p.a.), ustalił obowiązek poniesienia przez K.K. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 28-29 sierpnia 2016 r. przez Ax., w łącznej wysokości 2.184,00 zł.

Wskazane rozstrzygnięcie wydane zostało w następującym stanie faktycznym:

W związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez K.K. ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach 28 i 29 sierpnia 2016 r., pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczeń i zobowiązanie ww. do zapłaty należności. Postępowanie zostało wszczęte w trybie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., w oparciu o informacje zgromadzone przez organ m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (w myśl art. 97 ust. 4 u.ś.o.z.), a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ZUS) o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do strony i uzyskaną informację zwrotną. Organ podkreślił, że informacje uzyskane z powyższych źródeł pozwoliły ustalić, że strona korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju: leczenie szpitalne.

W wyniku przeprowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego ustalono, że strona nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym. Tym samym nie miała statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów u.ś.o.z.

W toku postępowania wyjaśniającego organ zwrócił się do świadczeniodawcy o przedstawienie uwierzytelnionych kserokopii dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., którymi okazała się strona w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń. Świadczeniodawca przedstawił kserokopię "Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" złożoną przez stronę w dniach skorzystania z przedmiotowych świadczeń (potwierdzoną za zgodność z oryginałem, opatrzoną pieczątką i podpisem osoby reprezentującej ww. świadczeniodawcę).

Zawiadomieniem z 1 marca 2021 r. organ poinformował stronę, że na podstawie art. 61 § 1 i § 4 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz, we wskazanych dniach. Jednocześnie w ww. zawiadomieniu wskazał, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych ww. świadczeń. Ponadto wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów w myśl regulacji zawartej w art. 8, 9, 10 k.p.a.

9 kwietnia 2021 r. do organu wpłynęły wyjaśnienia strony, w których podniosła, że nie jest w stanie ustalić swojej historii ubezpieczenia zdrowotnego z uwagi na brak dokumentów. Dodatkowo strona wskazała, że na przestrzeni lat była zatrudniona w wielu firmach, w tym za granicą, przy czym nie jest w stanie ustali, w jakich konkretnie oraz kiedy. Ponadto dodała, że w niniejszej sprawie została już obciążona z inicjatywy świadczeniodawcy zaocznym nakazem sądowym na kwotę 4.000 zł.

Pismem z 11 czerwca 2021 r. organ wezwał stronę do przedstawienia dokumentów potwierdzających uregulowanie należności za przedmiotowe świadczenia w drodze postępowania egzekucyjnego, na które się powołała w swoim stanowisku. Dodatkowo organ wezwał stronę do wskazania, w jakich firmach była zatrudniona w okresie objętym niniejszym postępowaniem oraz do przedstawienia karty EKUZ wydanej przez instytucję, w której podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Ponadto pismem z 11 czerwca 2021 r. organ zwrócił się do świadczeniodawcy o wskazanie, czy został wydany nakaz zapłaty w stosunku do strony, a także czy zostało wszczęte postępowanie egzekucyjne w przedmiocie świadczeń objętych niniejszym postępowaniem.

29 czerwca 2021 r. do organu wpłynęły wyjaśnienia K.K., w których podniósł, że nie posiada żadnych dokumentów dotyczących postępowania egzekucyjnego, natomiast NFZ może je uzyskać od świadczeniodawcy. Dodatkowo strona podniosła, że nie została poinformowana o tym, że będzie musiała pokryć koszty związane z pobytem w szpitalu w przypadku braku ubezpieczenia. W jej ocenie zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z 8 sierpnia 2007 r. sygn. akt ICSK125/07, obywatelowi RP nie wolno odmówić pomocy nawet przy braku ubezpieczenia, a koszty ponosi NFZ. Strona dołączyła wydruk z konta ZUS ze stanem na dzień 31 grudnia 2016 r. zawierającym informacje o składkach na ubezpieczenie emerytalne za rok 2016.

Poza tym 29 czerwca 2021 r. do organu wpłynęło stanowisko świadczeniodawcy, w którym wskazano, że na rzecz strony nie została wystawiona żadna faktura za przedmiotowe świadczenia i pacjent został rozliczony z NFZ na podstawie złożonego przez niego świadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Powołaną na wstępie decyzją Prezes NFZ ustalił obowiązek poniesienia przez K.K. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 28-29 sierpnia 2016 r. przez Ax.

Uzasadniając rozstrzygnięcie organ wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadkach określonych w ust. 16 tego przepisu, które Fundusz poniósł zgodnie z art. 50 ust. 15 u.ś.o.z., podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Odnosząc się do zarzutu, że nie można odmówić obywatelowi RP pomocy nawet w przypadku braku ubezpieczenia zdrowotnego organ wyjaśnił, że w przedmiotowej sprawie stronie zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie nagłym oraz strona została w dniu następnym skierowana do dalszego leczenia w szpitalu. Art. 50 ust. 6 u.ś.o.z. przewiduje możliwość udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej po złożeniu przez świadczeniobiorcę oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ podkreślił, że w przedmiotowej sprawie strona złożyła oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W chwili złożenia oświadczenia strona otrzymała informację o braku posiadania ubezpieczenia zdrowotnego z systemu EWUŚ. Nie podjęła jednak żadnych czynności mających na celu wyjaśnienie, czemu w ww. systemie widniała jako osoba nieubezpieczona. Organ zaznaczył, że na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, strona jak i inni obywatele RP mają możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia. Zainteresowany nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadania ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przedmiotowych dniach.

Organ wyjaśnił, że z powyższych względów stronie zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w sytuacji, gdy zgodnie z systemem EWUŚ nie posiadała prawa do bezpłatnych świadczeń, w związku z czym zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. Fundusz zwrócił się o pokrycie tych kosztów przez stronę zgodnie z wymienionymi powyżej przepisami.

Odnosząc się do zarzutu strony, że koszt świadczeń objętych postępowaniem został uregulowany w drodze postępowania egzekucyjnego Prezes NFZ wskazał, że strona nie przedstawiła żadnych dokumentów potwierdzających ten fakt, dodatkowo przyznała, że nie posiada konkretnej wiedzy o przedmiocie egzekwowanej kwoty. Strona nie przedstawiła także dokumentów potwierdzających swoje stanowisko. W trakcie trwania postępowania administracyjnego organ otrzymał informację od świadczeniodawcy, że na rzecz strony nie została wystawiona faktura za świadczenia opieki zdrowotnej objęte niniejszym postępowaniem, a tym bardziej nie było prowadzone postępowanie egzekucyjne w tej sprawie, a przedmiotowe świadczenia zostały rozliczone z NFZ na podstawie podpisanych przez stronę oświadczeń.

Odnosząc się do przedstawionego przez stronę wydruku z konta ZUS, organ wyjaśnił, że przedstawiony dokumentu dotyczy jedynie ubezpieczenia emerytalnego, a nie zdrowotnego.

Ponadto organ wskazał, że zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ (w oparciu o art. 97 ust. 3 pkt 8 u.ś.o.z.) ustalił, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresie od 10 czerwca 2016 r. do 16 czerwca 2016 r. jako osoba bezrobotna, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego po ww. okresie miało miejsce od 28 grudnia 2016 r. do 14 stycznia 2017 r. jako osoba wykonująca umowę zlecenia. Powyższe oznacza, że strona w rozpatrywanych dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była osobą nieubezpieczoną.

Uwzględniając powyższe organ stwierdził, że w dniach objętych przedmiotowym postępowaniem, strona była osobą nieubezpieczoną i nieposiadającą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Z tego względu, w ocenie organu, zasadne jest obciążenie strony kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w łącznej wysokości 2184,00 zł na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.

K.K. wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi skargę na powyższą decyzję, wnosząc o jej uchylenie w całości, wstrzymanie ściągania ustalonych w decyzji kosztów leczenia w trybie postępowania administracyjnego do czasu rozstrzygnięcia skargi przez sąd oraz o dopuszczenie dowodów wskazanych w załącznikach.

W uzasadnieniu skargi skarżący podniósł, że w ramach toczącego się postępowania administracyjnego nie był w stanie uzyskać dokumentów, które potwierdzałyby ubezpieczenie zdrowotne w rozpatrywanym okresie z uwagi na ich zaginięcie, co było spowodowane trudną sytuacją osobistą, tj. uzależnieniem od narkotyków, alkoholu, stanem depresji, bezdomnością, brakiem pracy. Jednocześnie skarżący podkreślił, że rodzaj stosowanego u niego leczenia - leczenie uzależnienia od narkotyków i alkoholu, leczenie psychiatryczne stanów depresyjnych i innych zaburzeń, w oparciu o art. 84 Konstytucji RP oraz przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest bezpłatne w przypadku osoby nieubezpieczonej.

Ponadto skarżący podniósł, że nie podpisywał oświadczenia, iż jest osobą ubezpieczoną i nie informował o uregulowaniu kosztu świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 28-29 sierpnia 2016 r. Wskazywał jedynie, że w trakcie poszukiwania żądanych dokumentów natknął się na informację o postępowaniu egzekucyjnym w przedmiotowej sprawie i że nie ma żadnej wiedzy na ten temat. Jego uczestnictwo w postępowaniu było ograniczone ze względu na brak stałego miejsca zamieszkania, zameldowania i trudności związane ze znalezieniem pracy.

Skarżący poddał również w wątpliwość, czy kwota objęta prowadzonym postępowaniem w wysokości 2.184,00 zł jest właściwa. W jego ocenie, opierając się na informacjach zawartych w karcie leczenia szpitalnego, koszt wykonanych badań, leczenia oraz czasu pobytu jest zawyżony.

Do skargi zostały dołączone kopie następujących dokumentów:

1. karta informacyjna leczenia szpitalnego K.K. wystawiona przez Ax. (okres pobytu w szpitalu od dnia 28.08.2016 r. do dnia 29.08.2016 r.) wraz z kartą medycznych czynności ratunkowych;

2. karta informacyjna leczenia szpitalnego K.K. wystawiona przez Bx. (okres pobytu w szpitalu od dnia 29.08.2016 r. do dnia 22.09.2016 r.).

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje.

Skarga jest uzasadniona.

Na wstępie wyjaśnić jednak należy, że niniejszą sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 2095, dalej: "ustawa o COVID-19"). Zgodne z tym przepisem przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów.

W okolicznościach niniejszej sprawy należy stwierdzić wypełnienie się warunków określonych w art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy o COVID-19. Rozpoznanie niniejszej sprawy jest konieczne, co znajduje potwierdzenie w zarządzeniu o rozprawie zdalnej z 28 lutego 2022 r. Jednakże rozprawy tej, wymaganej przez ustawę, nie można było przeprowadzić na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku z uwagi na fakt, że skarżący w piśmie z 19 lutego 2022 r. wskazał na brak technicznych możliwości uczestniczenia w rozprawie zdalnej. Skutkowało to skierowaniem sprawy do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym w trybie wskazanego przepisu, o czym skarżący i pełnomocnik organu administracji zostali skutecznie zawiadomieni.

Stosownie natomiast do art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 137) oraz art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej: p.p.s.a.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem stosując środki określone w ustawie.

W myśl art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c);

2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach;

3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. W razie nieuwzględnienia skargi w całości albo w części sąd oddala skargę odpowiednio w całości albo w części (art. 151 p.p.s.a.).

Z przepisów tych wynika, że sądy administracyjne nie orzekają merytorycznie, tj. nie wydają orzeczeń, co do istoty sprawy, lecz badają zgodność zaskarżonego aktu administracyjnego z obowiązującymi w dacie jego podjęcia przepisami prawa materialnego, określającymi prawa i obowiązki stron oraz przepisami procedury administracyjnej, normującymi zasady postępowania przed organami administracji publicznej. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. Jednocześnie, zgodnie z 134 p.p.s.a., sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Przeprowadzona przez sąd w niniejszej sprawie kontrola według powyższych kryteriów wykazała, że zaskarżona decyzja została podjęta z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz procesowego w stopniu obligującym sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.

W rozpoznawanej sprawie istotą sporu jest zasadność zobowiązania skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 28-29 sierpnia 2016 r. o łącznej wysokości 2184,00 zł. Według organu administracji skarżący w dniach, w których udzielono mu świadczenie, nie był osobą ubezpieczoną. Organ podkreślił przy tym, że przed udzieleniem świadczenia skarżący złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 50 ust. 6 u.ś.o.z., tj. o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, z uwagi na to, że system EWUŚ wykazał go jako osobę nieubezpieczoną. Skarżący natomiast podnosi przede wszystkim, że po prawie pięciu latach od zdarzenia nie był w stanie okazać żadnych dokumentów potwierdzających prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej, a ponadto podkreśla, że organ nie uwzględnił charakteru leczenia, jakiemu skarżący został poddany. Skarżący twierdzi bowiem, że udzielone świadczenie należałoby kwalifikować jako wykonane w ramach leczenia od narkotyków, alkoholu oraz leczenia psychiatrycznego, co w świetle obowiązujących przepisów jest leczeniem bezpłatnych. Skarżący wskazywał również, że żądane kwoty były już egzekwowane przez komornika w odrębnym postępowaniu.

Zaskarżona decyzja została wydana na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. stanowiącym, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei zgodnie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Poza sporem jest, że skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej (leczenie szpitalne) w podmiocie leczniczym: Ax. w dniach 28-29 sierpnia 2016 r. Świadczenia te zostały udzielone po złożeniu przez skarżącego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co wynika wprost z akt postępowania. Według informacji z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych skarżący nie był w ww. okresie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Brak takiego zgłoszenia powoduje brak prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej i statusu osoby ubezpieczonej. Udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej osobie, która nie posiada statusu ubezpieczonego, oznacza spełnienie przesłanek do obciążenia kosztami udzielony świadczeń, określonych w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z.

Powyższe mogłoby zatem oznaczać, że na skarżącym rzeczywiście powinien ciążyć obowiązek pokrycia należności z tytułu udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej. W ocenie Sądu tego rodzaju konstatacja, do której doszedł zresztą organ i czego wyrazem jest zaskarżona decyzja, jest co najmniej przedwczesna oraz nienależycie wyjaśniona. Organ stanął bowiem na kategorycznym stanowisku, że skarżący nie podjął żadnych czynności mających na celu wyjaśnienie, czemu w systemie EWUŚ widniał jako osoba nieubezpieczona, czym nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadania ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przedmiotowych dniach.

Podkreślić jednak należy, że z treści zaskarżonej decyzji nie wynika, aby organ w jakimkolwiek stopniu analizował charakter udzielonych świadczeń pod kątem dyspozycji art. 26 ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii w zw. z art. 12 pkt 3 u.ś.o.z. Przypomnieć należy, że ostatni z wymienionych przepisów stanowi, iż przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 26 ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. Jednocześnie wspomniany przepis ww. ustawy przewiduje, że za świadczenia, o których mowa w ust. 1-4, udzielane osobie uzależnionej niezależnie od jej miejsca zamieszkania w kraju nie pobiera się od tej osoby opłat. Powyższe jest o tyle istotne, że w aktach postępowania widnieje informacja, że przyjęcie skarżącego do podmiotu leczniczego miało miejsce w trybie nagłym, zaś powodem przyjęcia było zdarzenie mające związek z przyjęciem narkotyków i innych substancji psychodysleptycznych. Okoliczność ta powinna stanowić dla organu asumpt do szerszej analizy i wyjaśnienia, czy leczenie skarżącego nie powinno zostać zakwalifikowane się jako nieodpłatne, w myśl powołanych wyżej przepisów, czego jednak zaniechano. Dodać należy, że organ podjął ostatecznie taką próbę, lecz dopiero w ramach odpowiedzi na wniesioną przez skarżącego skargę. Trzeba jednak zauważyć, że rolą sądu jest dokonanie kontroli legalności zaskarżonego rozstrzygnięcia i poprzedzającego jego wydanie postępowania, a nie pisma procesowego, jakim jest odpowiedź na skargę, dlatego zawarcie w nim poszerzonego stanowiska organu jest co najmniej spóźnione, gdyż powinno ono ewentualnie stanowić zawartość uzasadnienia zapadłej w sprawie decyzji.

Zdaniem Sądu, nie są w niniejszej sprawie pozbawione sensu twierdzenia skarżącego oparte na wypisie z karty informacyjnej leczenia szpitalnego, jak również dokumentacji z dalszego leczenia szpitalnego w specjalistycznym psychiatrycznym zakładzie opieki zdrowotnej, tj. Szpitalu Cx. przy ulicy A., które to dokumenty zostały załączone do skargi, a Sąd dopuścił je jako dowód w postępowaniu. Wynika z nich bowiem, że skarżący został przyjęty na oddział toksykologii Ax., po przyjęciu substancji psychoaktywnych, z rozpoznaniem: "Uzależnienia mieszane. Zaburzenia depresyjne". Z wywiadu lekarskiego wynika ponadto, że skarżący przyjmował w tamtym okresie różne narkotyki, w tym: amfetaminę, mefedron, kokainę, czy haszysz. Podkreślenia wymaga ponadto, że został wypisany z wymienionej wcześniej placówki z jednoznacznym wskazaniem abstynencji i środków psychoaktywnych oraz odbyciem leczenia odwykowego. Nie może także umykać uwadze, że po wypisaniu z Oddziału Dx. skarżący nie udał się do domu, lecz został przekazany transportem leczniczym do Szpitala Cx. celem konsultacji i dalszego leczenia, co też miało miejsce i czego potwierdzeniem jest załączona karta informacyjna leczenia szpitalnego z ww. placówki, konkretnie zaś z Oddziału terapii dla uzależnionych, który to skarżący opuścił 22 września 2016 r. Wszystkie te okoliczności, w ocenie Sądu, nie są bez znaczenia dla niniejszej sprawy, lecz w ogóle nie zostały rozważone przez organ, który nawet nie próbował dociec, jak wyglądało faktyczne leczenie skarżącego. Jest to istotne z dwóch powodów.

W pierwszej kolejności, organ w zaskarżonej decyzji nie ustalił ponad wszelką wątpliwość, że zachodzą przesłanki obciążenia skarżącego kosztami udzielonych świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.z. Uzasadnienie decyzji nie odpowiada bowiem na zasadnicze pytanie, czy udzielone skarżącemu świadczenia nie powinny zostać zakwalifikowane jako nieodpłatne, bo mieszczące się w ramach leczenia osoby uzależnionej, w myśl dyspozycji art. 26 ustawy o leczeniu narkomanii. Organ w zasadzie opiera całość swojej argumentacji na fakcie podpisania przez skarżącego, w dniu udzielenia spornego świadczenia, oświadczenia o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, nie dopuszczając nawet ewentualności, że nawet mimo braku takiego prawa, skarżący mógł skorzystać z opieki bez ponoszenia opłat na podstawie innego tytułu prawnego. Co więcej, wydaje się, że wobec opisanych wyżej okoliczności faktycznych należałoby z większą rezerwą podchodzić do wiarygodności podpisanego w takich warunkach oświadczenia. Nie trzeba bowiem szczególnej wiedzy lekarskiej, aby zdawać sobie sprawę, że mimo tego, iż skarżący w chwili przyjęcia na oddział szpitalny pozostawał w kontakcie, to jednak był to kontakt z osobą uzależnioną i będącą w danym momencie pod wpływem substancji psychoaktywnych. Trudno więc oczekiwać w takim przypadku w pełni racjonalnego, świadomego i rozważnego działania, w tym podejmowania ze zrozumieniem i z uwzględnieniem należnych konsekwencji prawnych czynności związanych z podpisaniem oświadczeń dotyczących posiadania ubezpieczenia zdrowotnego. Niezależnie od tego należy dostrzec, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, leczenie osoby uzależnionej prowadzi podmiot leczniczy lub lekarz wykonujący zawód w ramach praktyki lekarskiej. Jednocześnie powołana ustawa wskazuje w art. 1 na czym polega przeciwdziałanie narkomanii wymieniając w pkt 2, iż obejmuje ono m.in.: leczenie, rehabilitację i reintegrację osób uzależnionych. Podkreślić wypada także, iż art. 4 tej ustawy, w punkcie 6, definiuje pojęcie "leczenia", wskazując, że mieści się w jego ramach leczenie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania spowodowanych używaniem środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych. Odnosząc to do stanu faktycznego sprawy, trudno nie odnieść wrażenia, że istnieje co najmniej poważne prawdopodobieństwo, iż świadczenia udzielone skarżącemu należałoby traktować jako udzielone w ramach leczenia narkomanii, a co za tym idzie, powinny być one udzielone nieodpłatnie, niezależnie od tego, czy skarżący posiadał w spornym okresie ubezpieczenie zdrowotne, czy też nie.

Po wtóre, zakładając nawet, że skarżącemu udzielono jednak świadczeń z katalogu niemieszczącego się w ramach leczenia narkomanii, wobec tak zarysowanego stanu sprawy, obowiązkiem organu było rozważenie, czy nie wystąpiły w tym przypadku przesłanki określone art. 50 ust. 17 u.ś.z., który przewiduje możliwość odstąpienia od obowiązku poniesienia przez świadczeniobiorcę opłat za udzielone mu świadczenia opieki zdrowotnej. Przepis ten stanowi, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zarówno w orzecznictwie, jak i w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok NSA z 26 października 2021 r., II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21).

W rozpoznawanej sprawie organ administracji w postępowaniu poprzedzającym wydanie zaskarżonej decyzji nie rozważył i nie podjął żadnych czynności celem ustalenia, nie tylko czy udzielone świadczenia faktycznie są ze strony skarżącego odpłatne, ale także, czy skarżący w dacie składania oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej mógł pozostawać w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o ile prawo to jemu rzeczywiście nie przysługiwało i nie zachodziła podstawa do odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. określona w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Przed wydaniem zaskarżonej decyzji organ administracji nie pouczył skarżącego o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.

Zwrócić w tym miejscu należy uwagę, że całe postępowanie administracyjne budzi także wątpliwości Sądu pod względem swoistej etyki działania organu. Narodowy Fundusz Zdrowia jako podmiot, na którym ciąży obowiązek dbania o dyscyplinę finansów publicznych, powinien dochodzić należnych mu roszczeń bez zbędnej zwłoki, a więc możliwie wcześnie po zaistnieniu zdarzenia generującego należną mu od świadczeniobiorców wierzytelność. Tymczasem w niniejszej sprawie, postępowanie zostało wszczęte zawiadomieniem z 1 marca 2021 r., doręczonym skarżącemu 4 marca 2021 r., tj. prawie pięć lat od zdarzenia, którego sprawa dotyczy. Jest to o tyle istotne, że po tak długim czasie nie są pozbawione znaczenia twierdzenia skarżącego wyrażające co najmniej trudność w okazaniu dokumentów i wiedzy na temat zdarzeń mających miejsce w odległej przeszłości, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że rzecz odnosi się do osoby, która była wówczas aktywnie uzależniona. Co więcej, trudno nie odnieść wrażenia, że wszczęcie kontrolowanego postępowania było motywowane głównie tym, by nie doszło do przedawnienia ewentualnych roszczeń NFZ i przedawnienia możliwości ich ściągnięcia, w myśl stosownych postanowień zawartych w ust. 50 u.ś.z. Zachowanie organu jest zatem wyrazem braku dbałości o należytą organizację w zakresie odzyskiwania należnych mu środków i jednocześnie fiskalizmu, który nie sposób uznać za zgody choćby z wyrażanymi w art. 8 § 1 k.p.a. zasadami budzenia działalnością organu zaufania jednostki do władzy publicznej, czy proporcjonalności.

Podsumowując, Sąd uznał, że organ administracji nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy, w rezultacie nie ustalając bezspornie charakteru świadczeń udzielonych skarżącemu, nie rozważywszy ponadto możliwości odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wydanie zaskarżonej decyzji, w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego, było zatem przedwczesne. Naruszone zostały tym samym przepisy art. 7, art. 8 ust. 1, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Ponadto organ powinien wziąć pod uwagę, czy w świetle szczegółowych postanowień zawartych w art. 50 dotychczas dochodzone roszczenia są nadal aktualne, wymagalne i możliwe jest ich dalsze prawidłowe ustalenie oraz późniejsze ściągnięcie. W przypadku odpowiedzi negatywnej organ powinien wziąć pod uwagę umorzenie postępowania w sprawie.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

d.cz.