Wyrok WSA w Kielcach, sygn. akt I SA/Ke 86/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach
Data orzeczenia: 2022-06-09 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Administracyjne postępowanie
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 3 par 1, 119 pkt 3, 134 par 1 i 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 61a par 1
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 50 ust. 16, 18 i 18a
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Rojek Sędziowie Asesor WSA Magdalena Stępniak Sędzia WSA Mirosław Surma (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 9 czerwca 2022 r. sprawy ze skargi K. K. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] [...] r. nr [...] w przedmiocie odmowy wszczęcia postępowania oddala skargę.


UZASADNIENIE

1. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ", "organ odwoławczy") postanowieniem z [...] nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24a, art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, ze zm.), zwanej dalej: "ustawą o świadczeniach" w związku z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493), art. 138 § 1 pkt 1 w związku z art. 61a § 2, art. 144 i art. 127 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.), zwanej dalej: "k.p.a." po rozpatrzeniu wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy wniesionego przez K. K. (dalej "wnioskodawca", "skarżący") utrzymał w mocy postanowienie nr [...] z [...] wydane przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w imieniu którego działał Dyrektor Ś. OW NFZ odmawiające wszczęcia postępowania z wniosku K. K. o wydanie decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od 1 lutego 2020 r. do 10 lutego 2020 r., ich wysokość i termin płatności.

1.1 Do wydania zaskarżonego postanowienia doszło w oparciu o następujące ustalenia faktyczne.

K. K. pismem z 11 maja 2021 r. zwrócił się do Dyrektora Ś. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Dyrektor") z wnioskiem o wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość oraz termin płatności.

Dyrektor wskazanym wyżej postanowieniem z [...] r. odmówił wszczęcia postępowania z wniosku o wydanie decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od 1 lutego 2020 r. do 10 lutego 2020 r., ich wysokość i termin płatności.

Rozpatrując ponownie sprawę organ odwoławczy wskazał na treść przepisów: art. 61a § 1 k.p.a. oraz art. 50 ust. 16, 18 ustawy o świadczeniach. Nadto przytoczył treść przepisu art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym od 12 stycznia 2017 r. Wyjaśnił, że we wniosku jako przesłankę do ponownego rozpatrzenia sprawy strona wskazała, że podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a Funduszem (art. 132 ust 1 ustawy o świadczeniach).

W uzasadnieniu postanowienia z [...] r. wskazano natomiast, że w przedmiotowej sprawie świadczenia zostały udzielone osobie nieposiadającej uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej. Wnioskodawca nie oświadczył, że uprawnienie takie posiada. Narodowy Fundusz Zdrowia nie poniósł kosztów związanych z udzieleniem wnioskodawcy świadczeń opieki zdrowotnej, nie ma więc podstawy do wszczęcia postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez wnioskodawcę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokości oraz terminu płatności. Nie zachodzą wskazane przez wnioskodawcę przesłanki zobowiązujące Narodowy Fundusz Zdrowia do zapłaty za fakturę VAT nr [...] oraz wydania decyzji administracyjnej na podstawie uprawnienia z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.

Do wniosku o wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności strona dołączyła:

- pismo KRUS Placówka Terenowa w J. z 8 kwietnia 2021 r. [...] informujące wnioskodawcę o przepisach związanych z objęciem ubezpieczeniem zdrowotnym;

- decyzję Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego;

- fakturę VAT nr [...] wystawioną przez Wojewódzki Szpital Zespolony w K.;

- zaświadczenie wystawione przez KRUS Placówkę Terenową w J. z 18 marca 2021 r., znak [...] zgodnie, z którym wnioskodawca od 1 lutego 2020 r. do 11 lutego 2020 r. spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Z uzasadnienia ww. decyzji Prezesa KRUS wynika, że zainteresowany został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 15 października 2020 r. K. K. był hospitalizowany od 1 lutego 2020 r. do 10 lutego 2020 r. W przeprowadzonym postępowaniu wyjaśniającym ustalono w szczególności na podstawie informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, że wnioskodawca w ww. okresie nie podlegał ubezpieczeniu.

Prezes NFZ podkreślił, ze warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach, wskazując na treść art. 15 ust. 1, art. 97 ust. 1 i 2 i art. 132 ww. ustawy. Jednocześnie wyjaśnił, że od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych, o których mowa jest w art. 19 ustawy o świadczeniach. Wskazał również na przepis art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 2053), definiujący stan nagłego zagrożenia zdrowotnego.

Następnie stwierdził, że podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca - powołując się w tym kontekście na treść art. 19 ww. ustawy. Możliwości finasowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych dla osób nieposiadających tego prawa, a leczonych w stanach nagłych, gdy świadczeniodawca nie może odmówić udzielania świadczeń, wskazuje enumeratywnie w art. 97 ust. 2 i 3 ustawy o świadczeniach, tj. w stosunku do jakich osób lub w jakich przypadkach Narodowy Fundusz Zdrowia może ponosić koszty leczenia, w przypadku leczenia osób nieubezpieczonych dodatkowo wskazywane jest źródło finasowania. W powyższych przepisach nie wskazano możliwości finasowania przypadków nagłych, jeżeli osoba nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W konsekwencji organ odwoławczy uznał, że obowiązujące przepisy nie pozwalają na zwrot wnioskodawcy kosztów poniesionych za wykonane świadczenia opieki zdrowotnej poza ustawą o świadczeniach. Strona ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej nie oświadczyła także, że posiada uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Narodowy Fundusz Zdrowia nie poniósł kosztów związanych z udzieleniem przedmiotowych świadczeń, nie ma więc podstawy do wszczęcia postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez zainteresowanego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Tym samym brak jest podstaw prawnych do dokonania przez Narodowy Fundusz Zdrowia zapłaty za wskazaną we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy fakturę oraz do wydania decyzji administracyjnej o której mowa w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.

2. Na powyższe postanowienie K. K. złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach. Wniósł o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania celem ujawnienia poniższych faktów:

a) w jakim terminie i w jaki sposób świadczeniodawca - Wojewódzki Szpital Zespolony w K. zwrócił się do NFZ o zapłatę za udzielne mu świadczenia zdrowotne w świetle zasad dla świadczeniobiorców przyjętych do placówki w trybie nagłym,

b) jaką decyzję i w jakim terminie i formie podjął stosowny oddział NFZ na żądanie zapłaty za świadczenia udzielone mu przez świadczeniodawcę,

c) ujawnienia faktów o stanie mojego zdrowia i możliwości pojmowania istoty rzeczy w momencie składania przez niego oświadczenia o braku uprawnień do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, z przedstawieniem kopii tegoż oświadczenia, a to z tego powodu, że nie pamięta tego zdarzenia.

- uznania, że NFZ naruszył art. 7 k.p.a. poprzez brak wykazania czy świadczeniodawca żądał zapłaty od NFZ za udzielone mu świadczenia, lub poprzez odmowę zapłaty i w konsekwencji brak wydanej decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności, czym pozbawił go uprawnień wynikających z art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach.

Jednocześnie w trybie art. 62 k.p.a. skarżący wniósł o wezwanie świadczeniodawcy - Wojewódzki Szpital Zespolony w K., jako współuczestnika postępowania, a to z tego względu, że jego prawa lub obowiązki wynikają z tego samego stanu faktycznego, a wydane postanowienie będzie miało bezpośredni wpływ na jego prawa i obowiązki.

2.1 Uzasadniając zarzuty skarżący opisał przebieg dotychczasowego postępowania w sprawie. Następnie wskazał na treść art. 50 ust. 11 i 12 ustawy o świadczeniach. Podniósł, że każda osoba stająca się właścicielem (posiadaczem), dzierżawcą lub użytkownikiem gospodarstwa rolnego powyżej 1 ha przeliczeniowego użytków rolnych i rozpoczynająca na nim działalność rolniczą oraz nie podlegająca ubezpieczeniu w ZUS z innego tytułu i nie mająca przyznanego prawa do emerytury lub renty ani prawa do świadczeń z ubezpieczeń społecznych obowiązana jest w terminie 14 dni w jednostce organizacyjnej KRUS właściwej ze względu na miejsce położenia gospodarstwa rolnego.

W dacie pobytu w szpitalu nie dochował ustawowemu obowiązkowi zgłoszenia swojej osoby do ubezpieczenia społecznego w związku z posiadanym gospodarstwem rolnym od 1 stycznia 1991 r. Wniosek o objęcie tym ubezpieczeniem złożył 15 października 2020 r. W toku postępowania wyjaśniającego wyliczono zaległe składki i zobowiązano do wpłaty zaległych za okres, w którym obowiązek ich wpłaty nie uległ przedawnieniu, co uczynił.

Nadto w okresach od 1 stycznia 1991 r. do 11 listopada 2008 r. oraz od 7 marca 2009 r. do 14 października 2020 r. spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego z datą objęcia tym ubezpieczeniem od daty zgłoszenia, tj. 15 października 2020 r.

KRUS wydał decyzję o objęciu go ubezpieczeniem społecznym, oraz zaświadczenie, że w okresie pobytu w szpitalu podlegał obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z racji prowadzenia gospodarstwa rolnego, a przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Tym samym spełnił wymogi określone w art. 50 ust. 18a ustawy świadczeniach, którego treść przytoczył.

2.2 W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

3. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje.

3.1 Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j. t. Dz. U. 2022 r., poz. 329), zwanej dalej: "p.p.s.a.", wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, przy czym sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest w granicach sprawy, a sąd – co do zasady - nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Skarga została rozpoznana przez sąd na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym, stosownie do art. 119 pkt 3 p.p.s.a. Zgodnie z powołaną regulacją, sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli przedmiotem skargi jest postanowienie wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy stronie zażalenie albo kończące postępowanie, a także postanowienie rozstrzygające sprawę co do istoty oraz postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym i zabezpieczającym, na które służy zażalenie.

3.2 Skarga nie zasługiwała na uwzględnienie, ponieważ zaskarżone postanowienie nie narusza prawa. Stan faktyczny sprawy, jako prawidłowo ustalony przez organy przyjęto za podstawę rozważań sądu.

3.3 Przedmiotem kontroli sądowej w sprawie było postanowienie Prezesa NFZ z [...]., którym utrzymano w mocy wydane na podstawie art. 61a § 1 k.p.a. postanowienie z [...] r. odmawiające wszczęcia postępowania z wniosku K. K., o wydanie decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej.

Podstawę prawną zaskarżonego postanowienia stanowił zasadniczo przepis art. 61a § 1 k.p.a., zgodnie z którym gdy żądanie o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną (przesłanka podmiotowa) lub z innych uzasadnionych przyczyn (przesłanka odnosząca się do przedmiotu sprawy) postępowanie nie może być wszczęte organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania. Tak więc ww. przepis wskazuje dwie samodzielne i niezależne przesłanki wydania postanowienia o odmowie wszczęcia postępowania administracyjnego. Pierwszej z tych przesłanek k.p.a. nadaje wymiar podmiotowy (wniesienie podania przez osobę niebędącą stroną), a drugiej wymiar przedmiotowy (zaistnienie innych uzasadnionych przyczyn uniemożliwiających wszczęcie postępowania). Druga z tych przesłanek – "inne uzasadnione przyczyny" nie została w art. 61a § 1 k.p.a. dookreślona w jakikolwiek sposób. W orzecznictwie i doktrynie wskazuje się, że ustalenie jej znaczenia wymaga odniesienia do regulacji stwierdzenia nieważności decyzji. Celem bowiem instytucji odmowy wszczęcia postępowania administracyjnego jest uniemożliwienie prowadzenia takiego postępowania, którego rezultat (decyzja administracyjna) byłby obarczony wadą istotną.

Przez "inne uzasadnione przyczyny" uniemożliwiające wszczęcie postępowania administracyjnego należy rozumieć takie sytuacje, które w sposób oczywisty stanowią przeszkodę do wszczęcia postępowania, przykładowo: gdy w tej samej sprawie postępowanie administracyjne już się toczyło albo w sprawie takiej zapadło już rozstrzygnięcie lub, gdy w przepisach prawa brak jest podstawy materialnoprawnej do rozpatrzenia żądania w trybie administracyjnym. Za taką uzasadnioną przyczynę odmowy wszczęcia postępowania należy uznać sytuację, jaka zaistniała w niniejszej sprawie, tj. brak podstawy materialnej do wydania decyzji. Jak wynika bowiem z akt administracyjnych pismem z 11 maja 2021 r. skarżący zwrócił się do Dyrektora z wnioskiem o wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość oraz termin płatności. Powyższe wiązało się z faktem udzielonych w okresie od 1 lutego 2020 r. do 10 lutego 2020 r., świadczeń opieki zdrowotnej podczas hospitalizacji w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w K. i wystawionej w związku z tym faktury VAT nr [...] z 3 marca 2021 r.

3.4 W realiach niniejszej sprawy nie jest sporne, że w ww. okresie świadczenia zostały udzielone osobie nieposiadającej uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej. Wnioskodawca (tu: skarżący) nie złożył oświadczenia, że uprawnienia takie posiada. Narodowy Fundusz Zdrowia nie poniósł więc kosztów związanych z udzieleniem wnioskodawcy świadczeń opieki zdrowotnej. W konsekwencji nie było podstawy do wszczęcia przez ten organ postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez wnioskodawcę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokości oraz terminu płatności. Trafnie zatem organy administracji przyjęły, że nie zachodziły przesłanki zobowiązujące Narodowy Fundusz Zdrowia do zapłaty za fakturę VAT nr [...] oraz wydania decyzji administracyjnej na podstawie uprawnienia z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.

Stosownie do art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo potwierdziła prawo do świadczeń w sposób określony w ust. 3 (dotyczy osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, jeżeli w trakcie ważności poświadczenia utracili prawo do świadczeń), albo złożyła oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, które poniósł Fundusz. W takiej jedynie sytuacji, która nie miała miejsca w niniejszej sprawie, Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Skoro przeprowadzone postępowanie wyjaśniające dowiodło, że świadczenia zostały udzielone osobie nieposiadającej uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, zaś wnioskodawca nie oświadczył, że uprawnienie takie posiada, a NFZ nie poniósł kosztów związanych z udzieleniem świadczeń opieki zdrowotnej, to brak było przesłanek do wszczęcia i prowadzenia postępowania - brak adekwatnej normy prawa materialnego. Tym samym, w okolicznościach faktycznych i prawnych sprawy żądanie wszczęcia postępowania w sprawie wydania decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość oraz termin płatności nie mogło odnieść zamierzonego przez skarżącego skutku.

3.5 Wbrew sugestiom wyrażonym w skardze, w realiach stanu faktycznego sprawy, nie mogły znaleźć zastosowania przepisy art. 50 ust. 11 i 12 ustawy o świadczeniach, które regulują relacje pomiędzy świadczeniobiorcą a świadczeniodawcą.

Odnosząc się z kolei do powołanego przez skarżącego art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, to zgodnie z jego treścią przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Skoro w niniejszej sprawie brak było w ogóle podstaw do zastosowania przepisów art. 50 ust. 16 i 18 ustawy o świadczeniach, to tym bardziej bezprzedmiotowe jawi się poszukiwanie takiego wyłączenia w przepisie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.

3.6 W konsekwencji za uprawnione należało uznać stanowisko organów, że obowiązujące przepisy prawa nie pozwalają na zwrot skarżącemu kosztów poniesionych za wykonane świadczenia opieki zdrowotnej poza ustawą o świadczeniach. Skarżący ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej nie oświadczył także, że posiada uprawnienia do opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wobec powyższego NFZ nie poniósł kosztów związanych z udzielonymi świadczeniami, a tym samym nie ziściły się przesłanki do wszczęcia postępowania w ww. przedmiocie i wydania decyzji w trybie przepisów ustawy o świadczeniach.

3.7 Skoro zatem podniesione w skardze zarzuty nie mogły odnieść zamierzonego skutku, a jednocześnie brak jest okoliczności, które z urzędu należałoby wziąć pod uwagę, sąd orzekł jak w sentencji wyroku na podstawie art. 151 p.p.s.a.