Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 232/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-04-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 109
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jarosław Stopczyński, , Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz (spr.), Protokolant Marta Ładosz, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 kwietnia 2009 r. sprawy ze skargi Z. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów zabiegu operacyjnego skargę oddala


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...] z dnia [...] grudnia 2008 r. po rozpatrzeniu odwołania utrzymał w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008 r. o umorzeniu postępowania jako bezprzedmiotowego w sprawie refundacji kosztów zabiegu operacyjnego usunięcia zaćmy oka u Z. K.

Z uzasadnienia decyzji wynika, że zainteresowany wystąpił z wnioskiem o zwrot kosztów poniesionych na leczenie operacyjne usunięcie zaćmy oka wykonane w Prywatnej Klinice [...] w P.

Zainteresowany został wcześniej zarejestrowany na wykonanie tego zabiegu w Zakładzie Opieki Zdrowotnej N. ale bez podania terminu, wobec czego organ zwrócił się do Zakładu Opieki Zdrowotnej N. o informację dlaczego przy opisanym stanie zdrowotnym nie wskazano terminu zabiegu. Z informacji świadczeniodawcy wynika, że zainteresowany został zarejestrowany w dniu 30 stycznia 2007 r. i wpisany na listę oczekujących z numerem [...], zaś termin przyjęcia ustalono na 1 września 2008 r. Świadczeniodawca poinformował też, że pacjent w okresie oczekiwania nie zgłaszał, aby nastąpiło pogorszenie widzenia.

Zainteresowany podjął leczenie w prywatnej klinice, co jak stwierdził organ, odbyło się poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

Podstawowe znaczenie jednak ma to, że ustawodawca w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej nie przewidział możliwości zwrotu swiadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów opieki zdrowotnej, zaś jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do Narodowego Fundusz Zdrowia z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki udzielone swiadczeniobiorcy jest świadczeniodawca.

Wobec tego żądanie refundacji kosztów opieki zdrowotnej przez pacjenta nie mieści się w granicach ustawy i nie daje podstaw do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia wnioskodawcy, czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń w trybie wskazanym ustawą, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia.

Dlaczego też organ odwoławczy nie miał podstaw do zmiany orzeczenia I instancji.

Skargę sądową na powyższą decyzję wniósł zainteresowany Z. K. twierdząc, że nie wskazano mu terminu operacji czego Narodowy Fundusz Zdrowia nie przyjął do wiadomości i nie wykazano czy szpital w P. posiadał zdolność finansową na 2007 r. do przeprowadzenia operacji. Skarżący powołał się też na fakt strajków w szpitalach co powodowało niepewność zabiegu operacyjnego i wskazał, że decyzja powoduje jednoznacznie zubożenie jego życia gdyż jest rencistą a płaci ubezpieczenie zdrowotne od 1955 r. Skarżący chciałby uzyskać informację o sposobie dochodzenia zwrotu kosztów za operację prawego oka.

W odpowiedzi na skargę organ wnosił o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stan prawny w przedmiocie finansowania ubezpieczonym świadczeń opieki zdrowotnej został unormowany przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 164/2008 poz. 1027).

Na podstawie art. 29 i art. 30 w/w ustawy - ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala, spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z art. 132 w/w ustawy - podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest umowa o udzielcie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zgodnie z art. 20 ust 1 ustawy świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi.

W myśl § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia

opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200. poz. 1661) - świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 w/w rozporządzenia kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej:

a) "przypadek pilny" -jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze

względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia

stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,

b) "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym

mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a powołanego rozporządzenia.

Świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej " przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny".

Z akt sprawy wynika, że Z. K. został zarejestrowany w dniu 30 stycznia 2007 r., i wpisany na listę oczekujących z numerem [...]. Termin przyjęcia ustalono na dzień 1 września 2008 r. Z informacji świadczeniodawcy wynika, że w okresie oczekiwania pacjent nie zgłaszał, że nastąpiło pogorszenie widzenia. Zgodzić się więc należy ze stanowiskiem organu, iż leczenie Z. K. w Prywatnej Klinice [...] Sp. z o. o. w P., odbyło się poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

Kwestią podstawową w niniejszej sprawie jest fakt, że ustawodawca w ustawie o świadczeniach, nie przewidział możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca. Żaden też przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie.

W tym stanie rzeczy żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej nie było żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, a więc nie było podstawy do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia wnioskodawcy. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia. Dlatego też po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do dokonania refundacji organ mógł tylko umorzyć postępowanie jako bezprzedmiotowe. Stanowisko takie znajduje oparcie w orzecznictwie sądowo -administracyjnym w którym Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził wyraźnie, że art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ w/w ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek ubezpieczonego, kosztów leczenia (vide wyrok z dnia 30 marca 2006 r. sygn. II GSK 403/05 (ONSA i WSA Nr 5/2006 poz. 144).

Mając powyższe na uwadze stwierdzić natęży, że zaskarżona decyzja nie narusza prawa, a zatem skarga jako bezzasadna podlega oddaleniu na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. (Dz. U. 153 poz. 1270).