Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1566/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-12-21 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw z art. 109 ust. 5
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 138  par.  1 pkt 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Wdowiak (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Protokolant st. sekr. sąd. Paulina Paczkowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 grudnia 2010 r. sprawy ze skargi H. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2010 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia 1. oddala skargę; 2. przyznaje radcy prawnemu E. O. ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych oraz kwotę 52,80 (pięćdziesiąt dwa 80/100) złotych stanowiącą 22% podatku VAT, tytułem nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu.


UZASADNIENIE

H. P. wystąpił do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o sfinansowanie leczenia protetycznego w postaci mostów.

Decyzją z [...] kwietnia 2010 r. nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił sfinansowania leczenia protetycznego w postaci mostów.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu odwołania H. P., decyzją z dnia [...] maja 2010 r. nr [...] utrzymał w mocy zaskarżona decyzję i zważył co następuje:

Na podstawie art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.), zwanej ustawą o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego.

Zgodnie z art. 31b ustawy o świadczeniach, kwalifikacji świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego, w zakresie o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-13, dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Ochrony Technologii medycznych, biorąc pod uwagę kryteria określone w art. 31a ust. 1. Wydane, na podstawie art. 31b ustawy o świadczeniach, rozporządzenia Ministra Zdrowia określają wykazy świadczeń gwarantowanych ubezpieczonemu w poszczególnych zakresach świadczeń. Przedmiotowego przypadku dotyczy rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w zakresie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. nr 140, poz. 1144 z e zm.). Określa ono granice finansowania ze środków publicznych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. W załączniku nr 1 i 7 do ww. rozporządzenia zawarty został wykaz świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Zgodnie z tym wykazem świadczeniobiorcy przysługuje jedynie leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych.

Wnioskowane leczenie protetyczne w postaci mostów nie zostało wymienione w ww. rozporządzeniu. Oznacza to, zdaniem organu, brak podstaw prawnych do wyrażenia zgody na pokrycie ponadstandardowego leczenia protetycznego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, na wniosek H. P..

W skardze na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2010 r. H. P. wnosi o jej uchylenie, zarzucając zaskarżonej decyzji niezgodność art. 15 ust. 2 pkt 7 i art. 31b ustawy o świadczeniach z zakresu świadczenia stomatologicznego z art. 2, 32, 68 i 69 Konstytucji RP.

W ocenie skarżącego, skoro najwyższym aktem prawnym jest Konstytucja RP, to odmowa usługi medycznej nie może być uzasadniana przepisami obowiązującego prawa sprzecznego z normami ustawy zasadniczej, którą stosuje się wprost.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosi o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną lub postanowienie z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, dalej p.p.s.a.).

Kontrola legalności, przeprowadzona zgodnie z art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) wykazała, że zaskarżona decyzja odpowiada prawu.

Na wstępie należy zaznaczyć, że postanowienia art. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.) zostały gruntownie znowelizowane ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r., która wprowadziła fundamentalne zmiany w systemie finansowania świadczeń ze środków publicznych. Zmiany dotyczą tzw. koszyka świadczeń, zmieniając tzw. koszyk negatywny w koszyk pozytywny. W wyniku nowelizacji z dnia 25 czerwca 2009 r. skreślono art. 17, a ust. 2 art. 15 otrzymał nowe brzmienie. Wskazuje on wyraźnie, że świadczeniobiorcom przysługują tylko świadczenia gwarantowane, których wykaz został określony w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

Nowelizacją z dnia 25 czerwca 2009 r. wprowadzono mechanizm tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych, czyli tzw. koszyka świadczeń zdrowotnych.

Na konieczność określenia zakresu świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących w ramach środków publicznych zwrócił uwagę Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, nr 1, poz. 1, w którym to stwierdza się niezgodność ustawy o narodowym funduszu zdrowia z Konstytucją RP. Trybunał w uzasadnieniu wyroku stwierdził, że prawo, na jakim opiera się system opieki zdrowotnej, musi w pierwszym rzędzie precyzyjnie określać zakres świadczeń finansowanych ze środków ubezpieczonego. Zakres takiego wykazu nie musi być nieograniczony, jak również nie powinien pozostawiać żadnych wątpliwości, co do przysługujących obywatelowi świadczeń w ramach środków publicznych przeznaczonych na ten cel.

Celem wykazu świadczeń gwarantowanych jest zapewnienie dostępności do świadczeń zdrowotnych lub procedur medycznych najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa, o udowodnionej efektywności klinicznej, najbardziej opłacalnych z opcjonalnych lub alternatywnych oraz możliwych do sfinansowania w ramach dostępnych środków. Jednak wykaz świadczeń gwarantowanych powinien spełniać głównie rolę informacyjną i regulacyjną. Dla pacjenta stanowi źródło informacji o tym, jakie świadczenia opieki zdrowotnej będą finansowane w ramach środków publicznych lub za które będzie zobowiązany w części zapłacić. Dla świadczeniodawców wykaz świadczeń gwarantowanych stanowi informację o tym, za jakie świadczenia nie otrzyma płatności ze środków publicznych oraz jakie świadczenia są gwarantowane w ramach realizacji produktu kontraktowego ze środków publicznych i na jakich zasadach. Nie ulega wątpliwości, że wszystkie świadczenia zakwalifikowane jako gwarantowane powinny zostać objęte umowami o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W trakcie prac nad ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r. kontrowersje wzbudzała forma rozporządzenia dla wykazu świadczeń gwarantowanych. Zgodnie z wymogami konstytucyjnymi (art. 68 ust. 2) ustawa powinna określić wykaz świadczeń gwarantowanych (tj. od strony pozytywnej) bądź (od strony negatywnej) świadczenia ponadstandardowe, które są finansowane ze środków własnych pacjenta. Jeżeli założyć, że jest to niemożliwe (ani od strony pozytywnej, ani od strony negatywnej) ustawa powinna wprowadzać co najmniej dostatecznie jasne i jednoznaczne kryteria formalne, według których będzie następować in casu ustalenie zakresu należnych pacjentowi świadczeń w ramach odpowiedniej, ustalonej w ustawie procedury. Zakres takiego wykazu nie musi być nieograniczony, jak również nie powinien pozostawiać żadnych wątpliwości, co do przysługujących obywatelowi świadczeń w ramach środków publicznych przeznaczonych na ten cel. Aby wykaz świadczeń gwarantowanych był narzędziem rzeczywistym, musi spełniać określone warunki, przede wszystkim dotyczące jego efektywności. Wymóg ten będzie spełniony, gdy możliwe będzie ingerowanie w jego zawartość przy użyciu krócej trwającego procesu legislacyjnego.

Z uwagi na powyższe, w art. 31a ustawy o świadczeniach określono czytelne, dostatecznie jasne i jednoznaczne kryteria, które należy uwzględnić przy kwalifikowaniu świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych, określono tryb podejmowania decyzji w sprawie kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej do wykazu świadczeń gwarantowanych, określono tryb usuwania świadczeń z wykazu świadczeń gwarantowanych i zmiany poziomu i sposobu ich finansowania lub warunków ich realizacji, przyjęto, iż wykaz świadczeń gwarantowanych zostanie wprowadzony w formie rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia, odrębnie dla każdego rodzaju świadczeń (art. 31d).

Należy zgodzić się z tym, że najistotniejszym argumentem przemawiającym za przyjętym rozwiązaniem jest możliwość elastycznego reagowania na zachodzące zmiany w dziedzinie rozwoju nauki i medycyny przez wydanie rozporządzenia, a nie przez nowelizację ustawy.

Wydane, na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego określa granice finansowania tego rodzaju świadczeń ze środków publicznych powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Spełnia ono, zdaniem Sądu, kryteria, na które zwrócił uwagę Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, nr 1, poz. 1. W załączniku nr 1 i 7 rozporządzenia został zawarty wykaz świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia zdrowotne. Zgodnie z tym wykazem świadczeniobiorcy przysługuje jedynie leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych. Leczenie protetyczne w postaci mostów nie znajduje się w katalogu świadczeń gwarantowanych określonych załącznikiem do rozporządzenia.

Oznacza to brak podstaw prawnych do wyrażenia zgody na sfinansowania indywidualnego ponadstandardowego leczenia protetycznego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Zatem zarzut niezgodności z Konstytucja RP art. 15 ustawy i 31b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz wydanego, na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach rozporządzenia Ministra Zdrowia z 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. nr 140, poz. 1144 ze zm.) nie jest zasadny.

Należy podkreślić, że delegacja ustawowa dla Ministra Zdrowia określona w art. 31d ustawy o świadczeniach, ani też akt wykonawczy wydany na jej podstawie, nie zawierają żadnej klauzuli uprawniającej organy Funduszu do działania w granicach uznania administracyjnego przy jej stosowaniu. Akty prawne wydane na podstawie delegacji ustawowych w formie rozporządzeń mają charakter przepisów prawa powszechnie obowiązującego, które nie mogą być zmieniane w drodze aktu niższego rzędu, czy indywidualnej decyzji administracyjnej. Tym samym organ Funduszu, działający w trybie art. 109 ma obowiązek wydawania decyzji administracyjnej w oparciu o obowiązujące przepisy prawa materialnego, a takim jest art. 15 ust. 7 ustawy o świadczeniach w związku z § 3 ust. 1 pkt 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu z zakresu leczenia stomatologicznego

Fundusz wykonuje ustawę zdrowotną w ściśle określonym zakresie i granicach, zarządzając środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej zawsze musi mieć oparcie w prawie i wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy. Ustawa zdrowotna, chociaż w swych założeniach oparta na solidaryzmie społecznym, nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności.

Mając powyższe na uwadze i na zasadzie art. 151 p.p.s.a. Sąd oddalił skargę z braku uzasadnionych podstaw, albowiem Prezes Funduszu wydał przedmiotową decyzję na podstawie ustawy i w jej granicach.