Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1516/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-03-12 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżone postanowienie
Powołane przepisy: article: art. 61, art. 61a par. 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Protokolant st. ref. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 marca 2013 r. sprawy ze skargi E.M. przedstawiciela ustawowego małoletniego J. T. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie pkt 1 z dnia [...] maja 2012 r. nr [...] w przedmiocie wszczęcia postępowania 1. uchyla zaskarżone postanowienie; 2. stwierdza, że uchylone postanowienie nie podlega wykonaniu; 3. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata P. W. tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu kwotę 295,20 (dwieście dziewięćdziesiąt pięć 20/100) złotych, w tym kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem opłaty oraz kwotę 55,20 (pięćdziesiąt pięć 20/100) złotych stanowiącą 23% podatku VAT.


UZASADNIENIE

Małoletni J. T. (zwany dalej, "stroną", "skarżącym"), w imieniu którego działał przedstawiciel ustawowy, wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (zwanego dalej: "Prezesem NFZ") z dnia [...] maja 2012 r. nr [...], który po rozpatrzeniu wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy, utrzymał swoje wcześniejsze postanowienie z dnia [...] kwietnia 2012 r. nr [...] w sprawie z wniosku strony w zakresie obejmującym wykonanie leczenia operacyjnego [...], [...] i [...] oraz okresowych kontroli [...] poza granicami kraju (pkt 1 postanowienia) oraz uchylił zaskarżone postanowienie w sprawie z wniosku w zakresie obejmującym wykonanie okresowych iniekcji [...] lub [...] w ośrodku zagranicznym i postanowił wszcząć postępowanie administracyjne w tym zakresie (pkt 2 postanowienia).

Jako podstawę rozstrzygnięcia Prezes NFZ wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 i 2 w związku z art. 140 i art. 144 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), zwanej dalej "k.p.a.".

Do wydania powyższych rozstrzygnięć doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

W dniu [...] kwietnia 2012 r. do Kancelarii Centrali NFZ wpłynęło pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] kwietnia 2012 r., znak:[...], przy którym przesłany został wniosek ww. małoletniego skierowany do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju (wniosek z 2012 r.), zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.). W powyższym piśmie wskazano, że w 2010 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2010 r. nr [...] nie wyraził zgody na przeprowadzenie u małoletniego leczenia operacyjnego [...] , [...] i [...] oraz przeprowadzenie preoperacyjnych badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Przedmiotem ww. wniosku wskazanym w części I.A. w pkt 2.1. było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wnioskowano o przeprowadzenie leczenia operacyjnego (etapowe[...]) z użyciem [...] (n. VII), okresowych iniekcji [...] lub [...] oraz okresowej kontroli [...] w zagranicznej placówce opieki zdrowotnej, w [...] ;[...] ;[...];[...] B.,. Republika Federalna Niemiec.

Prezes NFZ po dokonaniu analizy powyższego wniosku rozstrzygnął sprawę wydając w dniu [...] kwietnia 2012 r. postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania. Jak podał Prezes NFZ, podstawą tego rozstrzygnięcia było ustalenie, że zakres leczenia wskazany we wniosku strony złożonym w 2012 r. stanowi etap kompleksowego leczenia, na przeprowadzenie którego Prezes NFZ decyzją [...] grudnia 2010 r., z uwagi na ustalenie możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia w krajowej placówce opieki medycznej, odmówił wyrażenia zgody. Prezes NFZ podkreślił, że przedstawiciel ustawowy strony nie wniósł środka odwoławczego na przedmiotową decyzję, która w konsekwencji stała się prawomocna.

Prezes NFZ stwierdził, że skoro walor prawomocności materialnej dotyczy decyzji obejmującej całość leczenia rozpoznanego u małoletniego schorzenia (wskazanego jako leczenie we wniosku z 2010 r.), to tym bardziej dotyczy jego części, jako kolejnego etapu leczenia stanowiącego przedmiot aktualnie złożonego wniosku (wniosek z 2012 r.) i nie może podlegać załatwieniu w drodze kolejnej decyzji Prezesa NFZ. Zdaniem Prezesa NFZ, zakończenie postępowania w drodze wydania decyzji o odmowie leczenia skutkuje brakiem możliwości wszczęcia postępowania w sprawie przeprowadzenia etapu tego leczenia.

We wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy strona podała, że wniosek z 2012 r. nie jest tożsamy z decyzją wydaną na skutek wniosku z 2010 r. i powinien spowodować wszczęcie nowego postępowania. Jak podała strona, wcześniejszy wniosek obejmował przeprowadzenie samej operacji [...], natomiast ten z 2012 r. oprócz [...] obejmował też konieczne w leczeniu tego typu [...][...]w odstępach 3-4 miesięcznych. Pełnomocnik ustawowy małoletniego wskazał, że w dniu [...] marca 2012 r. odbył się w [...] klinice zabieg ratujący życie dziecka. Dodał, że żaden z ośrodków krajowych wskazanych przez Prezesa NFZ nie dał gwarancji wykonania [...] z użyciem niezbędnego przy tego typu operacjach [...], z uwagi na jego brak.

Ponownie rozpoznając sprawę Prezes NFZ postanowieniem z dnia [...] maja 2012 r. utrzymał w mocy zaskarżone postanowienie z dnia [...] kwietnia 2012 r. w części dotyczącej leczenia małoletniego, obejmującego operacyjne leczenie[...],[...] i [...] z użyciem [...] oraz okresowych kontroli [...] poza granicami kraju, podtrzymując w tym zakresie argumentację towarzyszącą wcześniej wydanemu postanowieniu. Z kolei w dalszej części swojego rozstrzygnięcia Prezes NFZ uchylił zaskarżone postanowienie w części dotyczącej wykonania okresowych [..] lub [...] w ww. ośrodku zagranicznym, mając na uwadze stanowisko przedstawiciela ustawowego małoletniego wskazujące na brak tożsamości zakresu leczenia wskazanego we wniosku- złożonym w 2012 r. z zakresem leczenia wskazanego w decyzji Prezesa NFZ z [...] grudnia 2010 r. oraz postanowił wszcząć postępowanie administracyjne w tym zakresie.

W skardze na powyższe postanowienie skarżący postawił Prezesowi NFZ zarzut naruszenia przepisów postępowania, w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a., polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów i braku uzasadnienia prawnego, jak również art. 8 k.p.a., poprzez nierespektowanie zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów państwowych. Zdaniem skarżącego, działanie organu wbrew powyższym przepisom doprowadziło do naruszenia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, poprzez przyjęcie, że główną przesłanką leczenia poza granicami kraju jest brak możliwości leczenia bądź badania diagnostycznego w kraju. Podkreślono w tym miejscu, że art. 26 ust. 1 tej ustawy mówi również o innej przesłance, a mianowicie o niezbędności leczenia dla poprawy stanu zdrowia pacjenta. Skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego postanowienia w punkcie 1, ewentualnie o przekazanie sprawy organowi I instancji do ponownego rozpoznania.

Zdaniem skarżącego, fakt braku wniesienia odwołania od decyzji z [...] grudnia 2010 r. nie może powodować ciągłego odrzucania wniosku na etapie wszczęcia postępowania ze względu na to, że zakres wnioskowanego leczenia jest tożsamy lub podobny. W ocenie przedstawiciela ustawowego skarżącego, skoro dziecko urodziło się z jedną, ale rzadką i trudną w leczeniu wadą wrodzoną, to nie ma możliwości wnoszenia o inny zakres leczenia. Wskazano, że nie miało znaczenia odwoływanie się od decyzji z dnia [...] grudnia 2010 r., gdyż zapadła ona prawie 4 miesiące po operacji, a wniosek dotyczył przeprowadzenia samej operacji usunięcia [...]. W tym czasie dziecko było już po kolejnym etapie leczenia (ostrzykiwaniu [...] w miesiącu listopadzie), a w styczniu 2011 r. zaplanowano kolejny zabieg. Po otrzymaniu w grudniu 2010 r. decyzji, koniecznym było pozyskanie pieniędzy na kolejny zaplanowany na styczeń etap leczenia.

Dalej przedstawiciel ustawowy skarżącego podała, że stan dziecka od jesieni 2011 r. uległ pogorszeniu poprzez coraz częściej występujące nocne [...] zagrażające jego życiu. Wyjaśniła, że przy infekcjach dochodzi do sytuacji, w których dziecko w czasie snu nie może[...] , co zawsze kończy się pobytem na ostrym dyżurze w szpitalu. Gdy po podaniu dożylnie sterydu trudności w [...] ustępują, wówczas dziecko jest wypisywane do domu. Nadto wskazano, że sytuacja taka wciąż się powtarza, a doraźne działania nie przynoszą realnej poprawy, [...] się rozrasta.

W dniu [...] marca 2012 r. odbył się w [...] klinice zabieg ratujący życie dziecka, które od dłuższego czasu przyjmowało leki sterydowe, bowiem miało ucisk na [...] i właśnie w tamtejszej klinice część [...] została usunięta laserem. Na dowód czego załączono kserokopię wypisu z dnia [...] marca 2012 r. wraz z uwierzytelnionym tłumaczeniem na język polski.

Jak podała przedstawiciel ustawowy małoletniego skarżącego, specjaliści z polskich ośrodków nie mogą pomóc, ponieważ twierdzą, że nie mają wystarczającego doświadczenia w tego typu skomplikowanych operacjach i z tak powikłanymi przypadkami. Żaden z ośrodków krajowych wskazanych przez Prezesa NFZ nie dał gwarancji wykonania resekcji [...] z użyciem niezbędnego przy tego typu operacjach[...] , ponieważ go nie posiadają. Wprawdzie miała miejsce w ośrodku w [...] konsultacja małoletniego skarżącego w sprawie przeprowadzenia resekcji, niemniej jednak po przeanalizowaniu korzyści i możliwych powikłań, o których poinformował dr W., nie dano gwarancji, że [...] przebiegająca w środku [...], jak i pozostałe nerwy w obrębie [...] podczas zabiegu nie zostaną uszkodzone. W ośrodku tym nie było mowy o wykorzystaniu [...], ponieważ brak było takiego sprzętu. Poddano w wątpliwość zapis w opinii dr hab. med. P. C. dla Centrali NFZ, że istnieje możliwość wypożyczenia [...] od dystrybutora. Skarżącemu zależało jednakże na czasie i nie mógł czekać na przeszkolenie w zakresie obsługi sprzętu, na którym do tej pory żaden z wypowiadających się specjalistów nie pracował.

Szukanie pomocy w Szpitalu [...] również nie odniosło oczekiwanych przez małoletniego skarżącego rezultatów.

Przebieg poszukiwań mających na celu przeprowadzenie operacji u małoletniego skarżącego oraz zbyt duże ryzyko powikłań, przekonały do decyzji operowania małoletniego w [...], tym bardziej, że na konsultacji tamtejsi lekarze dali 99% gwarancji, że nie dojdzie do uszkodzeń pooperacyjnych, ponieważ zespół międzynarodowych specjalistów ma wieloletnie doświadczenie w usuwaniu różnego rodzaju [...] (także powikłanych) i zabieg odbywa się przy użyciu [...] oraz wysokospecjalistycznych laserów śródoperacyjnych.

Jak podano w skardze, nie można było dopuścić, aby dziecko po raz kolejny utraciło zdrowe nerwy czy [...] .

W konsekwencji przeprowadzenia zabiegu w [...] klinice skarżący zakończył część leczenia i obecnie, jak wskazano, konieczna jest jego dalsza kontynuacja. Dodano, że wspomaganie małoletniego [...] wydaje się być nieuniknione poprzez odwlekanie terminu zabiegu.

Przedstawiciel ustawowy zauważyła nadto, że pacjenci z innych rejonów Polski (np. W., L.) z mniej skomplikowanymi schorzeniami [...] otrzymują zgodę Prezesa NFZ na leczenie w [...] – B. z nakazem późniejszej kontroli, np. za 6 czy 12 miesięcy. [...] występujący u małoletniego skarżącego według ww. zespołu specjalistów jest bardzo ciężkim i skomplikowanym przypadkiem i wymaga intensywnego leczenia z koniecznością natychmiastowej pooperacyjnej [...] od wewnątrz i z zewnątrz, co wiąże się z ogromnymi kosztami, na które nie stać rodziny skarżącego, pomimo to, jak podkreślono, zgody na leczenie poza granicami kraju małoletni skarżący otrzymać nie może.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczas zaprezentowane stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżone postanowienie narusza przepisy postępowania, które to naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynik rozstrzygnięcia.

Przedmiotem kontroli w niniejszej sprawie było postanowienie Prezesa NFZ z dnia [... maja 2012 r., którym to postanowieniem utrzymano w mocy w pkt 1 postanowienie Prezesa NFZ nr [...] z dnia [...] kwietnia 2012 r. w sprawie z wniosku małoletniego J. G. - w zakresie obejmującym wykonanie leczenia operacyjnego [...], [...] i [...] z użyciem [...][...] oraz okresowych kontroli [...] poza granicami kraju w [...].; [...];[...] B., Republika Federalna Niemiec, które to postanowienie zostało wydane w oparciu o art. 61 a § 1 k.p.a. Wskazany przepis stanowi podstawę do wydania postanowienia o odmowie wszczęcia postępowania na wstępnym etapie, gdy żądanie wszczęcia postępowania, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę nie będącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte.

Ustawodawca wprowadził w tej regulacji jak wyżej wskazano dwie samodzielne i niezależne przesłanki wydania postanowienia o odmowie wszczęcia postępowania. Jedną z nich jest wniesienie podania przez osobę, która nie jest stroną. Przesłanką do wydania postanowienia w trybie art. 61a § 1 k.p.a. jest też zaistnienie innych uzasadnionych przyczyn uniemożliwiających wszczęcie postępowania. Przyczyny te nie zostały w ustawie skonkretyzowane. Należy przez nie rozumieć takie sytuacje, które w sposób oczywisty stanowią przeszkodę do wszczęcia postępowania; przykładowo, gdy w tej samej sprawie postępowanie administracyjne już się toczy albo w sprawie takiej zapadło już rozstrzygnięcie lub, gdy w przepisach prawa brak jest podstawy materialno-prawnej do rozpatrzenia żądania w trybie administracyjnym. Skoro jednak na skutek odmowy wszczęcia postępowania organ nie prowadzi postępowania administracyjnego i nie rozstrzyga sprawy co do jej istoty, to należy przyjąć, iż w postanowieniu wydanym w trybie art. 61 a § 1 k.p.a. organ nie może formułować wniosków i ocen dotyczących meritum żądania. Instytucja odmowy wszczęcia postępowania kończy się bowiem aktem formalnym, a nie merytorycznym.

W niniejszej sprawie co wynika z uzasadnienia zaskarżonego postanowienia (str. 3) organ w pełni podtrzymał uzasadnienie rozstrzygnięcia przedstawione w postanowieniu Prezesa NFZ z dnia [...] kwietnia 2012 r., z którego to postanowienia wynika, że przyczyną odmowy wszczęcia postępowania był fakt, że w sprawie skierowania małoletniego J. G. na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju – w zakresie leczenia operacyjnego [...],[...] i [...] z wykorzystaniem [...]– toczyło się już uprzednio postępowanie administracyjne zakończone wydaniem decyzji z dnia [...] grudnia

2010 r. Kolejny wniosek z 2012 r. na przeprowadzenie leczenia w zakresie tożsamym z zakresem leczenia, które było już przedmiotem postępowania- a więc w sytuacji gdy sprawa o to samo roszczenie między tymi samymi stronami została już prawomocnie zakończona - skutkuje, w ocenie organu, odmowę wszczęcia postępowania.

W ocenie Sądu na wstępnym etapie dopuszczalności wszęcia postępowania, kwestie związane z tożsamością wniosków, przy tak skomplikowanym schorzeniu, nie mogą być przedmiotem oceny organu, gdyż jest to ocena merytoryczna, a nie formalna. Podkreślenia wymaga, że z akt sprawy wynika ponadto, iż małoletni skarżący przeszedł po złożeniu pierwotnego wniosku z 2010 r. operację z częściowym usunięciem [...], tak więc zakres leczenia operacyjnego wskazanego we wniosku z 2010 r. i 2012 r. jest w ocenie Sądu różny.

W ocenie Sądu ustalenia, czy wniosek o leczeniu za granicą małoletniego skarżącego z 2010 r. jest tożsamy z wnioskiem z 2012 r. można dokonać wyłącznie w toku wszczętego i prowadzonego postępowania administracyjnego zgodnie z przepisami prawa.

Wobec powyższego należy uznać, że postanowienie Prezesa NFZ z dnia [...] maja 2012 r. zostało w pkt 1 wydane z naruszeniem art. 61 § 1 k.p.a.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ wyda postanowienie o wszczęciu postępowania, a następnie w trakcie postępowania podejmie działania mające na celu ustalenie czy rzeczywiście mamy do czynienia z tożsamością wniosków, a następnie po porównaniu treści merytorycznej obu wniosków wyda stosowne rozstrzygnięcie.

Biorąc powyższe pod rozwagę na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. orzeczono jak w sentencji. O niewykonalności orzeczono w oparciu o art. 152 p.p.s.a. O kosztach orzeczono w oparciu o art. 245 § 3 p.p.s.a.