Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1428/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-10-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145  1 pkt 1 lit. c, art. 152
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 7, art. 77 par. 1, ar. 80, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś – Dębecka Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka (spr.) Protokolant Monika Bodzan po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 października 2009 r. sprawy ze skargi M. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie przedoperacyjnej konsultacji, diagnostyki i leczenia poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr [...] z dnia [...] czerwca 2009 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wyraził zgody na przedoperacyjną konsultację, diagnostykę obrażeń oczodołu, rekonstrukcję ścian oczodołu indywidualnymi implantami z siatki tytanowej pozycjonowanymi za pomocą nawigacji komputerowej poza granicami kraju dla M. D..

Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

W dniu [...] marca 2009 r. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, za pośrednictwem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, skierowany został wniosek o wyrażenie zgody na przedoperacyjną konsultację, diagnostykę obrażeń oczodołu, rekonstrukcję ścian oczodołu indywidualnymi implantami z siatki tytanowej pozycjonowanymi za pomocą nawigacji komputerowej skarżącej – M. D. poza granicami kraju, w klinice w B.. U skarżącej stwierdzono pourazowe zniekształcenie lewego oczodołu, enoftalmię, zniekształcenie i ograniczenie ruchomości powieki górnej oraz blizny pourazowe. We wniosku lekarz specjalista wskazał, iż w 1998 r. skarżąca jako pacjentka przebywała na oddziale IOM Szpitala Wojewódzkiego w P.. W klinice chirurgii szczękowej przeprowadzono przeszczep kości oraz osteosyntezę odłamów, a specjalista chirurgii plastycznej przeprowadził korekty blizn i enoftalmii. Konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej dla województwa [...] dr n. med. K. O., będący jednocześnie lekarzem specjalistą wypełniającym wniosek, wskazał na brak możliwości przygotowania i nawigacyjnego pozycjonowania wszczepów do rekonstrukcji ścian oczodołów w klinikach chirurgii szczękowo-twarzowej w Polsce. Podkreślił, iż stan skarżącej nie poprawił się znacząco pomimo wielokrotnych zabiegów operacyjnych w kraju, a klinika w B. dysponuje odpowiednią aparaturą i doświadczeniem by przeprowadzić wnioskowane leczenie.

Z informacji uzyskanych od Ordynatora i Kierownika Chirurgii Plastycznej we W. wynikało, iż w placówce tej zaproponowano leczenie zniekształcenia dolnego brzegu oczodołu i okolicy jarzmowej skarżącej, z którego zrezygnowała po jednodniowej hospitalizacji w dniu [...] kwietnia 2009 r. Proponowany zabieg miał polegać na poprawie symetrii i uzupełnieniu niedoborów tkankowych przeszczepem koriowym. Pacjentkę poinformowano, iż ze względu na zły stan miejscowy skóry zwiększone jest prawdopodobieństwo wystąpienia komplikacji. Ponadto wskazano drugi problem leczniczy pacjentki związany z: uniesioną ku górze powieki górnej oka lewego, poszerzoną szparą powiekową, niedomykalnością powiek informując, że pacjentka przebyła liczne zabiegi korekcyjne w obrębie powieki górnej. Uznano, że leczenie w tym zakresie powinno być kontynuowane w ośrodku, który przeprowadzał dotychczasowe leczenie.

Poinformowany o zaproponowanej w P. ww. terapii, konsultant wojewódzki podtrzymał swoją opinię o zasadności przeprowadzenia leczenia za granicą argumentując, iż zastosowanie nowszych technik operacyjnych wpłynąć może na istotną poprawę wyglądu pacjentki.

Rozpoznając przedmiotowy wniosek Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się o opinię do konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej, który w oparciu o informację o rezygnacji skarżącej z proponowanego leczenia – pismem z dnia [...] czerwca 2009 r. uznał, że nie ma podstawy poparcia wniosku o leczenie za granicą.

Decyzją z dnia [...] czerwca 2009 r. wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) oraz art. 104 § 1 k.p.a. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wyraził zgody na przedoperacyjną konsultację, diagnostykę obrażeń oczodołu, rekonstrukcję ścian oczodołu indywidualnymi implantami z siatki tytanowej pozycjonowanymi za pomocą nawigacji komputerowej poza granicami kraju dla M. D. we wskazanej klinice w B..

W uzasadnieniu decyzji organ podkreślił, iż główną przesłanką wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju jest faktyczne stwierdzenie braku możliwości przeprowadzenia wskazanego leczenia w ośrodkach krajowych. Powołując się na zebrany w sprawie materiał dowodowy stwierdził, że w sytuacji gdy wnioskodawczyni została zakwalifikowana do leczenia w kraju i świadomie z niego zrezygnowała, nie ma podstawy twierdzenie, iż leczenie nie może być przeprowadzone w kraju.

W skardze na powyższą decyzję skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie M. D. zarzuciła organowi niewłaściwe uzasadnienie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju. Podniosła, że planowana operacja w B. ma dotyczyć kości i odbudowy oczodołu za pomocą nawigacji komputerowej, natomiast operacja w P. miała dotyczyć tkanek miękkich. Zaproponowany przeszczep koriowy miał na celu wyrównanie nierówności i wystających płytek i był zagrożony martwicą skóry, z tego powodu zrezygnowała z zabiegu. Natomiast leczenie górnej powieki miał ponownie prowadzić lekarz, który już skarżącą operował. Dwie z trzech operacji były nieudane. Wskazała, iż miała już 13 operacji w Polsce i żadna z nich nie przyniosła oczekiwanego efektu, a wręcz pogorszenie. Podkreśliła, iż sprzętu, jaki jest potrzebny do operacji nie posiada żaden z polskich szpitali.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując w całości stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Podkreślił, iż leczenie operacyjne w dziedzinie chirurgii plastycznej z zakresu rekonstrukcji oczodołów jest możliwe do zrealizowania w kraju, pacjentka była zakwalifikowana do takiego zabiegu w Klinice Chirurgii Plastycznej we W. Oddział w P., z którego zrezygnowała dobrowolnie i w pełni świadomie. Wskazał, iż każdy zabieg operacyjny niesie za sobą ryzyko powikłań.

Na rozprawie skarżąca wskazała, iż wnioskowane leczenie dotyczy odbudowy oczodołu, wypchnięcia gałki ocznej do przodu i przywrócenia symetrii twarzy, czego w Polsce jej nie proponowano, w klinice w P. proponowano jej zabieg przeszczepu tkanek miękkich.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153 z 2002 r. poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi).

Oceniając zaskarżoną decyzję w świetle wskazanych wyżej kryteriów Sąd doszedł do przekonania, że skarga M. D. zasługuje na uwzględnienie.

Materialnoprawną podstawą wydania zaskarżonej decyzji był przepis art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.). Przepis ten stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Jak wynika zatem z treści powyższego przepisu dopiero brak przeprowadzania danych badań lub leczenia w kraju jest przesłanką podstawową i wyjściową do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie.

Ustalenie stanu faktycznego w sprawie jest zawsze zagadnieniem kardynalnym i pierwszoplanowym w sprawie pod warunkiem, że zmierza do poznania okoliczności mogących mieć znaczenie z punktu widzenia podstawy materialnoprawnej sprawy. Tylko w tym wymiarze ustalanie stanu faktycznego wyprzedza stosowanie prawa materialnego.

W niniejszej sprawy organ uznał, iż brak jest podstawowej przesłanki do wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju bowiem leczenie skarżącej jest możliwe w Polsce, a skarżąca z proponowanego zabiegu zrezygnowała. Skarżąca kwestionuje powyższe twierdzenia organu.

Z zebranego w sprawie materiału dowodowego wynika, że skarżącej proponowano zabieg, który miał polegać na przeszczepie koriowym. Jak podnosiła skarżąca w skardze, potwierdziła to również na rozprawie - przeszczep koriowy dotyczy tkanek miękkich podczas, gdy planowana operacja w B. miała dotyczyć kości i odbudowy oczodołu za pomocą nawigacji komputerowej.

W ocenie Sądu powyższa decyzja odmawiająca skarżącej wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju wydana została z naruszeniem przepisów postępowania, co mogło mieć wpływ na prawidłowość wydanego przez organ rozstrzygnięcia.

Jedną z naczelnych zasad postępowania administracyjnego jest określona w art. 7 k.p.a. zasada dochodzenia prawdy obiektywnej, nakładająca na organy prowadzące postępowanie, obowiązek wszechstronnego zbadania sprawy pod względem faktycznym i prawnym. Zasadę tę realizuje szereg przepisów szczegółowych, które nakładają na organ obowiązek wyczerpującego zebrania, rozpatrzenia i oceny całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 i 80 k.p.a.).

W postępowaniu administracyjnym wydanie prawidłowej decyzji w każdym przypadku powinno więc poprzedzać dokładne ustalenie stanu faktycznego istotnego w sprawie. Zgodnie zaś z przepisem art. 107 § 3 k.p.a. decyzja powinna być należycie uzasadniona z podaniem m.in. dowodów, na podstawie których określone fakty organ orzekający przyjął za udowodnione oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówiono wiarygodności i mocy dowodowej.

Zdaniem Sądu zaskarżona decyzja Prezesa NFZ nie odpowiada powyższym wymogom.

Wniosek o wyrażenie zgody na przeprowadzenie u M. D. leczenia poza granicami kraju obejmował przedoperacyjną konsultację, diagnostykę obrażeń oczodołu, rekonstrukcję ścian oczodołu indywidualnymi implantami z siatki tytanowej pozycjonowanymi za pomocą nawigacji komputerowej.

Obowiązkiem organu, przed wydaniem decyzji w przedmiocie zgody na leczenie poza granicami kraju, było ustalenie przede wszystkim, czy przeprowadzenie wnioskowanego leczenia (zabiegu) u skarżącej było faktycznie możliwe w placówce w kraju, sama rezygnacja z zabiegu proponowanego w Polsce, który wydaje się dotyczyć innego zakresu, w ocenie Sądu, nie jest wystarczające dla uznania, iż leczenie w kraju jest możliwe.

Niewyjaśnienie powyższej okoliczności, mającej istotne znaczenie w niniejszej sprawie, narusza podstawowe zasady postępowania administracyjnego i stanowi podstawę do uchylenia przez sąd administracyjny zaskarżonej decyzji.

Sąd administracyjny nie czyni bowiem własnych ustaleń w sprawie, a jedynie ocenia zaskarżony akt pod względem jego zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi. Taka kontrola jest jednak możliwa tylko w warunkach wyczerpującego dokonania przez organ ustaleń faktycznych.

Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

Stwierdzając, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu, Sąd działał na podstawie art. 152 p.p.s.a.