Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 707/09
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2010-07-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 246, art
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 140
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kisielewicz (spr.) Sędzia NSA Rafał Batorowicz Sędzia NSA Kazimierz Brzeziński Protokolant Karol Pachnik po rozpoznaniu w dniu 20 lipca 2010 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej K. B. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 27 lutego 2009 r. sygn. akt VII SA/Wa 2010/08 w sprawie ze skargi K. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie dotyczącej zwrotu kosztów leczenia oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. (WSA) wyrokiem z dnia 27 lutego 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 2010/08 oddalił skargę Krzysztofa B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2008 r. nr [...] utrzymującą w mocy decyzję Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Nr [...] z dnia [...] czerwca 2008 r. odmawiającą sfinansowania leczenia Krzysztofa B. produktem leczniczym Rebif 44.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. orzekał w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Pismem z dnia [...] marca 2008 r. Krzysztof B. – działając przez pełnomocnika – wystąpił do Narodowego Funduszu Zdrowia o zapłatę kwoty 82.332,38 zł (osiemdziesiąt dwa tysiące trzysta trzydzieści dwa złote i trzydzieści osiem groszy), tytułem zwrotu kosztów poniesionych na kurację preparatem Rebif 44 w okresie marzec 2002 r. – styczeń 2005 r.

W uzasadnieniu wniosku Krzysztof B. podał, że od 2001 r. cierpi na stwardnienie rozsiane w postaci kwalifikującej się do leczenia immunologicznego, a leczenie preparatem Rebif 44 było uzasadnione postępem choroby, koniecznością niezwłocznego podjęcia leczenia i brakiem innych możliwości w tym zakresie.

Decyzją z dnia [...] czerwca 2008 r., Nr [...] Dyrektor Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia umorzył postępowanie w sprawie. W uzasadnieniu stwierdził, że żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń, określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej, nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach ustawy, a w konsekwencji brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na zwrot kosztów zakupu leku przez wnioskodawcę.

Krzysztof B. złożył odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia i zarzucił, że Dyrektor Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydając decyzje pominął fakt, że koszty leczenia preparatem Rebif 44 zostały poniesione przez wnioskodawcę w latach 2002–2005, czyli w przeważającej części w okresie obowiązywania dwóch aktów prawnych – ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2003 r. Nr 45, poz. 391 ze zm. i ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 153) – poprzedzających obecną ustawę z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i na podstawie tych ustaw należało dokonać ustalenia prawa wnioskodawcy do refundacji. Skarżący wyjaśnił też, że nie mógł w 2002 r. wystąpić o zgodę na refundację leczenia do Narodowego Funduszu Zdrowia, bo w tym czasie istniały jeszcze Kasy Chorych.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (Prezes NFZ) utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2008 r. nr [...], argumentując, że w obecnym stanie prawnym nie ma podstawy do refundacji leczenia produktem leczniczym Rebif. Podał, że możliwość finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia leczenia produktem Rebif w latach 2002–2004 r. istniała ale wymagała wystąpienia wnioskodawcy do Kasy Chorych o indywidualną zgodę na finansowanie leczenia. We wskazanym okresie Krzysztof B., jak wynika z Pisma Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia znak: WGLA/K-N-105/08, nie otrzymał zgody na indywidualne finansowanie leczenia preparatem Rebif, a Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie posiada ewidencji wpływających wniosków i nie ustalono czy Krzysztof B. ubiegał się o sfinansowanie tego leku. Możliwość finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia leczenia produktem leczniczym Rebif w latach 2002–2005 istniała w przypadku wystąpienia wnioskodawcy do Kasy Chorych o promesę na finansowanie leczenia.

Krzysztof B. wniósł skargę na tę decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W., domagając się jej uchylenia oraz uchylenia decyzji organu I instancji. Zaskarżonej decyzji zarzucił nierozstrzygnięcie istoty sprawy, naruszenie art. 107 § 1 i 2 k.p.a. oraz art. 8 k.p.a. poprzez ogólnikowe przytoczenie podstawy prawnej przyjętego rozstrzygnięcia, a także art. 105 § 1 k.p.a. poprzez błędne przyjęcie, że postępowanie w niniejszej sprawie jest bezprzedmiotowe.

Skarżący podniósł, iż decyzja Prezesa NFZ jest błędna, gdyż – jak wynika z sentencji decyzji – utrzymuje ona w mocy decyzję Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia "odmawiającą finansowania leczenia Pana Krzysztofa B. produktem leczniczym Rebif 44". Tymczasem decyzja, od której skarżący się odwoływał i która była przedmiotem badania Prezesa NFZ, umarzała postępowanie w sprawie. Zdaniem skarżącego, Prezes NFZ rozstrzygnął więc o decyzji, która nigdy nie istniała.

WSA oddalił skargę. Sąd I instancji uznał, że organ po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzekania o zwrocie kosztów leczenia powinien umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne, co też uczynił w niniejszej sprawie. Sąd I instancji zaaprobował argumentację Prezesa NFZ, że art. 109 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Ustawa nie przewiduje natomiast prawa domagania się zwrotu środków pieniężnych, wydatkowanych przez ubezpieczonego na leczenie poza zakresem świadczeń przewidzianych w ustawie.

WSA przyznał ponadto, że w komparycji zaskarżonej decyzji znalazło się błędne określenie przedmiotu zaskarżonej decyzji (jako decyzji odmawiającej sfinansowania kosztów leczenia). Jednakże treść uzasadnienia zaskarżonego aktu, stanowiącego w świetle art. 107 k.p.a. integralną część decyzji, nie budzi żadnych wątpliwości co do tego, że przedmiotem rozpoznania przez organ II Instancji było odwołanie od decyzji umarzającej postępowanie w sprawie żądania refundacji kosztów leczenia.

Wyrok WSA w W. został zaskarżony przez Krzysztofa B. skargą kasacyjną, opartą na zarzutach naruszenia:

1) art. 140 k.p.a. w zw. z art. 104 § 2 k.p.a. przez nierozstrzygnięcie przez Prezesa NFZ sprawy co do jej istoty;

2) art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. przez rozstrzygnięcie zaskarżoną decyzją Prezesa NFZ o utrzymaniu w mocy decyzji nieistniejącej;

3) art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) przez jego błędne zastosowanie polegające na przyjęciu, że przepis ten stanowił podstawę – w aspekcie międzyczasowym – określenia przez organ zakresu uprawnień strony do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych;

4) art. 140 k.p.a. w zw. z art. 8 k.p.a. w zw. z art. 107 § 1 i 3 k.p.a. przez ogólnikowe podanie podstawy prawnej rozstrzygnięcia oraz niezamieszczenie jakiegokolwiek uzasadnienia co do kwestii poprawności umorzenia postępowania przez organ I instancji, co uniemożliwiało prawidłową sądowoadministracyjną kontrolę rozstrzygnięcia w tym zakresie i miało istotny wpływ na wynik sprawy;

5) art. 63, art. 36 ust. 1 i 5 oraz art. 37 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez ich zastosowanie do stanów faktycznych zaistniałych przed wejściem w życie obecnej ustawy zdrowotnej;

6) art. 141 § 4 p.p.s.a. w zw. z art. 107 § 1 i 3 k.p.a. przez błędne przyjęcie przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., że możliwe jest zmodyfikowanie treści osnowy decyzji w oparciu o uzasadnienie tejże decyzji.

Stawiając takie zarzuty, kasator wniósł o uchylenie wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej Krzysztof B. podtrzymał dotychczas prezentowane stanowisko i jego uzasadnienie. Kasator podniósł, powołując się na orzecznictwo sądowe, że w przypadku zaistnienia sprzeczności pomiędzy osnową decyzji a uzasadnieniem, pierwszeństwo należy dać osnowie, a rozstrzygnięcia nie można ani domniemywać, ani wyprowadzać z treści uzasadnienia, gdyż winno być ono wyrażone expressis verbis w osnowie decyzji.

W skardze kasacyjnej zarzucono również, że WSA jedynie pobieżnie i bez głębszego uzasadnienia odniósł się do kwestii obowiązywania ustaw zdrowotnych w czasie i do regulacji kwestii refundacji leczenia w aspekcie międzyczasowym.

Prezes NFZ nie skorzystał z prawa wniesienia odpowiedzi na skargę kasacyjną.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstaw.

Zgodnie z art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na podstawach:

1) naruszenia przepisów prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie;

2) naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Wnoszący skargę kasacyjną wystąpił do organu z żądaniem zwrotu określonej kwoty pieniężnej poniesionej z tytułu wydatków na leczenie. Organ nie znajdując podstaw prawnych do wydania decyzji uwzględniającej żądanie Krzysztofa B., uznał sprawę za bezprzedmiotową i umorzył postępowanie w tej sprawie. Obecnie obowiązująca ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje instytucji refundacji zakupu leków z inicjatywy ubezpieczonego i z jego środków pieniężnych. Zakres świadczeń opieki zdrowotnej określa wspomniana ustawa (rozdział 2 art. 32–42). W art. 36 ust. 4 ustawy przewidziano pewną możliwość refundacji leków na zasadach w tym przepisie określonych ale przepis ten nie obejmuje sytuacji, w której skarżący dokonał zakupu leków. Skoro zatem nie ma podstaw prawnych do merytorycznego rozpatrzenia, w trybie postępowania administracyjnego, wniosku o taką refundację, to nie ma przedmiotu sprawy administracyjnej. Organy i Sąd I instancji prawidłowo więc uznały taką sprawę za bezprzedmiotową. Dlatego też nie można podzielić zarzutu strony o nierozpoznaniu przez organ sprawy co do jej istoty. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podjął prawidłową decyzję utrzymującą w mocy decyzję o umorzeniu postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia, poniesionych skarżącego.

Prezes NFZ w swej decyzji określił decyzję organu I instancji jako odmawiającą sfinansowania kosztów leczenia produktem leczniczym Rebif 44. Jest to jedynie błąd co do sposobu określenia zaskarżonej decyzji, a nie błąd co do przedmiotu kontroli przeprowadzanej w postępowaniu odwoławczym. Z treści decyzji organu odwoławczego wynika bowiem, że jej przedmiotem była decyzja o umorzeniu postępowania w sprawie refundacji kosztów zakupu leku z 27 czerwca 2008 r. Dlatego nie można uwzględnić zarzutu skargi kasacyjnej utrzymania w mocy przez Prezesa NFZ decyzji nieistniejącej. Sąd I instancji w ten sposób oceniając wadliwość zaskarżonej decyzji administracyjnej, nie dopuścił się więc naruszenia art. 141 § 1 p.p.s.a w zw. z art. 107 § 1 i 3 k.p.a.

Trzeba dodać, że Naczelny Sąd Administracyjny zajmował już stanowisko, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia (wyrok z 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych – http://orzeczenia.nsa.gov.pl).

Wniosek o refundację kosztów zakupu leków został złożony pod rządem obecnie obowiązującej ustawy z 27 sierpnia 2004 r. Stąd organy i Sąd I instancji mogły badać dopuszczalność takiego żądania tylko na podstawie przepisów tej ustawy.

Z tych przyczyn zarzuty dotyczące naruszenia przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. art. 36 ust. 1 i 5, art. 37 ust. 1 i 2, art. 63, art. 246 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie mogły zostać uwzględnione.

Mając powyższe na uwadze, Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. i art. 193 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.