Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 455/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2022-10-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 1, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1pkt 1, ust. 3
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: § 12 ust. 7
journal: Dz.U. 2020 poz 320
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
article: art. 151, art. 119 pkt 2
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Szymon Widłak Sędzia WSA Mirella Ławniczak Asesor sądowy WSA Robert Talaga (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 26 października 2022 r. sprawy ze skargi H.P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2022 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi oddala skargę.


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia 2 lutego 2022 roku H.P. reprezentowana przez H.J. zwróciła się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium Niemiec w placówce UP M.C., [...], [...] G..

W wyniku przeprowadzonego postępowania decyzją z dnia [...] marca 2022 roku, nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowił:

1. zwrócić H.P. kwotę 2893,28 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie operacji wysiłkowego nietrzymania moczu metodą przezpochwową bez użycia taśmy, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 9 września 2021 roku.

2. odmówić H.P. :

- zwrotu kwoty 1050 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej – zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 9 września 2021 roku.

- zwrotu kwoty 2650 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej – innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 9 września 2021 roku.

- zwrotu kwoty 30,60 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej z tytułu porady specjalistycznej udzielonej w zakresie urologii 1-go typu, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 9 września 2021 roku.

- zwrotu kwoty 210 zł z tytułu kosztów transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km, zrealizowanego w dniu 9 września 2021 roku z miejscowości W. do miejscowości G. (Niemcy) i z powrotem.

Podstawę prawną decyzji stanowiły przepisy:

- art. 42d ust. 1, art. 42b ust. 1 i 3, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3 i ust. 5 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 roku, poz. 1285 ze zm.),

- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (t.j. Dz. U. z 2021 roku, poz. 290 ze zm.),

- zarządzenie nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne (ze zm.),

- art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 roku, poz. 735, dalej: K.p.a.).

W uzasadnieniu organ wskazał, że strona składając w dniu 2 lutego 2022 roku wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium państwa UE (Niemiec) dołączyła: oryginały faktur ze wskazanej na wstępie Kliniki Urologicznej w G. z dnia 9 września 2021 roku na kwotę 7140,60 zł wraz z potwierdzeniem zapłaty z dnia 21 października 2021 roku, kartę informacyjną leczenia z dnia 9 września 2021 roku sporządzoną przez lekarza urologa M.C. w ww. klinice, skierowanie do szpitala i skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej oraz zlecenie na transport - z dnia 9 września 2021 roku wystawione przez specjalistę urologa M.C., umowę cesji wierzytelności przyszłej z dnia 9 września 2021 roku, zlecenie na transport sanitarny z dnia 9 września 2021 roku wystawione przez specjalistę urologii M.C., pełnomocnictwo udzielone przez wnioskodawczynię H.J. z dnia 9 września 2021 roku.

Dnia 9 lutego 2021 roku organ wezwał pełnomocnika strony do uzupełnienia braków dokumentacji załączonej do wniosku w zakresie: - dokumentacji medycznej potwierdzającej wskazane w skierowaniu rozpoznanie ICD-10:D.30.3. z wynikami badań usuniętej zmiany patologicznej oraz opisem stwierdzonych zmian; - wskazania medycznego uzasadnienia dla wykonania zabiegu uretrycystoskopii i rozciągania (dystensji) pęcherza moczowego dzień po dniu, tj. w dniach 8 i 9 września 2021 roku; - medycznego uzasadnienia i potwierdzenia konieczności skorzystania z transportu sanitarnego; - informacji czy świadczenie było wykonane jednoczasowo w trakcie tego samego badania endoskopowego czy każda procedura wymagała odrębnego badania endoskopowego.

W dniu 21 stycznia 2022 roku wpłynęła odpowiedź pełnomocnika strony, która nie zawierała dokumentacji medycznej, ani dokumentu potwierdzającego konieczność skorzystania przez H.P. z transportu sanitarnego.

Organ ustalił, że dnia 9 września 2021 roku na terenie Niemiec, w placówce UP M.C., [...], [...] G. udzielono stronie świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie operacji wysiłkowego nietrzymania moczu metodą przezpochwową bez użycia taśmy, zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji, innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, porady specjalistycznej udzielonej w zakresie urologii 1-go typu oraz usługi transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość 121-400 km. Strona posiadała skierowanie do poradni urologicznej i do szpitala na oddział urologiczny wystawione dnia 9 września 2021 roku. Przedłożyła m.in. fakturę opiewającą na kwotę 7140,60 zł, dowód zapłaty z dnia 21 października 2021 roku oraz zlecenie na transport sanitarny wystawione przez lekarza specjalistę urologa M.C.. Strona była objęta ubezpieczeniem powszechnym. Chodziło o świadczenia gwarantowane.

Ustalono, że wśród udzielonych świadczeń znajdują się rozpoznania i procedury wskazane w wykazie określonym w części I. załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, które można przyporządkować do rozpoznania zasadniczego wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10:

1. N39.3 o nazwie: Nieotrzymanie moczu wysiłkowe,

2. D30.3 o nazwie: Nowotwór złośliwy (pęcherz moczowy)

oraz do procedury medycznej wg Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9: 59.794 o nazwie: Operacja wysiłkowego nieotrzymania moczu metodą przezpochwową bez użycia taśmy; 57.451 o nazwie uretrycystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) bez biopsji, 57.49 o nazwie: Inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego.

Organ zważył, że ze względu na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 3 ustawy oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z zarządzeniem nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 roku za podstawę zwrotu kosztów przyjęto grupę zabiegów najwyżej wycenianą przez NFZ, czyli grupę M05 o nazwie: Zabiegi w nieotrzymaniu moczu.

Odnośnie udzielonej stronie porady specjalistycznej urologicznej wskazano, że należy ją traktować – zgodnie z § 12 ust. 7 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 roku, poz. 320 ze zm., dalej: r.o.w.u.) -jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu, nie podlega wówczas odrębnemu finansowaniu. Powyższe wynikało z okoliczności uznania rozpoznania w skierowaniu na ambulatoryjne leczenie specjalistyczne i leczenie operacyjne jako tożsamego, a termin realizacji świadczeń wskazywał, że świadczenia te stanowiły element tego samego procesu diagnostyczno-terapeutycznego.

Co do transportu sanitarnego organ kierując się przepisanymi art. 42b ust. 3-5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z § 8 ust. 2 i 3 r.o.w.u. uznał, że transport na zlecenie lekarza specjalisty urologa M.C. nie podlega odrębnemu finansowaniu, bowiem nie zostało wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, a strona nie dostarczyła innego zlecenia na transport sanitarny. Ponadto organ powołując przepisy art. 161 ba i art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 28 ust. 2 zarządzenia nr 177/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 grudnia 2019 roku w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej stwierdził, że ów transport sanitarny nie może zostać uznany za transport sanitarny "daleki", bowiem transport sanitarny "daleki" realizowany jest w celu kontynuacji leczenia z miejsca zamieszkania pacjenta do najbliższego w kraju, ze względu na zakres udzielanych świadczeń, świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem. W sprawie wnioskowany zwrot kosztów transportu "sanitarnego" dotyczył zaś świadczeń udzielonych w warunkach szpitalnych w innym kraju Unii Europejskiej.

Pismem z dnia 29 kwietnia 2022 roku pełnomocnik H.P. wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu skargę na powyższą decyzję zarzucając organowi naruszenie:

- art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne poprzez ich błędną interpretację, bowiem skarżącej należy się osobno zwrot za każde wykonane świadczenie medyczne,

- art. 8 K.p.a. poprzez przyjęcie przez organ niekorzystnej dla obywatela interpretacji przepisów prawa – art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, które to przepisy zdaniem skarżącej nie wskazują przesłanek, na podstawie których organ winien lub może odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z czterech świadczeń oraz transport sanitarny odrębnie.

W konsekwencji wniesiono o uchylenie zaskarżonej decyzji i zwrot kosztów postępowania według norm przepisanych.

W odpowiedzi Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując swe dotychczasowe stanowisko. Organ wniósł o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym.

Pełnomocnik skarżącej zawiadomiony o wniosku organu o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym, nie zażądał przeprowadzenia rozprawy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.

Na wstępie wymaga wyjaśnienia, że z uwagi na wniosek skarżącego oraz brak żądania organu przeprowadzenia rozprawy, Sąd rozpoznał sprawę w trybie uproszczonym. W myśl bowiem art. 119 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2022 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 roku, poz. 329 ze zm.), dalej: P.p.s.a., sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Wówczas, zgodnie z art. 120 P.p.s.a., w trybie uproszczonym sąd rozpoznaje sprawy na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2021 roku, poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 P.p.s.a. uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 P.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu na podstawie art. 151 P.p.s.a.

Przeprowadzona przez Sąd, we wskazanym trybie i według wskazanych powyżej zasad, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że decyzja ta jest prawidłowa i nie narusza przepisów prawa w stopniu uzasadniającym uwzględnienie skargi na podstawie art. 145 § 1 P.p.s.a.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42d ust. 1, art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1pkt 1 i ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. 2021 r. poz. 1285, ze zm.), dalej: jako u.ś.o.z. Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", Prezes Funduszu. Z kolei zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl zaś art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wedle art. 42c ust. 3 u.ś.o.z. w przypadku, gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.

Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 roku w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE. L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – a z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie – Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec (m. G.) określone były – jak prawidłowo stwierdził organ – w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ z dnia 31 marca 2021 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne. Zgodnie z § 26 pkt 1 ww. zarządzenia w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1 b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1 d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Skarżąca z związku z rozpoznaniem medycznym: N39.3 Nietrzymanie moczu wysiłkowe i rozpoznanie współistniejące: D30.3 Nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) /podejrzenie/ została przez lekarza specjalistę urologa M.C. dnia 9 września 2021 roku:

1) skierowana do poradni specjalistycznej urologicznej z rozpoznaniem: nieotrzymanie moczu wysiłkowe (N 39.3) oraz nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie (D 30.3), jak i

2) skierowana do szpitala na oddział urologii z rozpoznaniem – jak wyżej.

Równocześnie dnia 9 września 2021 roku ten sam lekarz specjalista urologii M.C.– z tożsamym jak w skierowaniach rozpoznaniem – wystawił H.P. zlecenie na transport sanitarny z m. W. – G. – W., a więc na transport transgraniczny (z miejscowości w Polsce do miejscowości położonej na terenie Niemiec).

Tego samego dnia tj. 9 września 2021 roku w klinice urologicznej na terenie Niemiec (w mieście G.) skarżąca została poddana operacji uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji (ICD9 57.451) oraz zabiegowi innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego (ICD9 57.49 Inne) oraz operacji wysiłkowego nietrzymania przezpochowwowe bez użycia taśmy (ICD9 59.794).

Zważyć należy, że wśród świadczeń udzielonych skarżącej (wymienionych w przedłożonej dokumentacji medycznej) są świadczenia wymienione w wykazie świadczeń gwarantowanych – części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (t.j. Dz. z 2021 roku, poz. 290 ze zm.). Podane na fakturze nr [...] z dnia 9 września 2021 roku procedury medyczne, wykonane świadczenia oraz rozpoznania zasadnicze przyporządkowano do rozpoznań zasadniczych według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10 tj.: N39.3 – nieotrzymanie moczu wysiłkowe, D30.3 – nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy), a także do procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur ICD9: 59.794 – operacja wysiłkowego nieotrzymania moczu metodą przezpochwową bez użycia taśmy.

Prawidłowo organ uznał, w oparciu o wykaz świadczeń gwarantowanych (określony w ww. rozporządzeniu), że dane przezeń ustalone w powyższym zakresie były zgodne z podanymi na fakturze nr [...] wystawionej dnia 9 września 2021 roku przez lekarza specjalistę urologii M.C.. Uwzględniwszy, że w umowach pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcami obowiązują zasady rozliczeń określone w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ organ zasadnie przyjął, że w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie jednego pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup określoną w załączniku nr 1a do zarządzenia (§ 26 ust. 1 zarządzenia).

Mając na uwadze powyższe przepisy oraz okoliczność, że zgodnie z załączoną do wniosku dokumentacją medyczną, w tym faktury nr [...] wobec skarżącej w czasie jednego pobytu w szpitalu w dniu 9 września 2021 roku wykonano cztery świadczenia, należało uznać, iż organ uprawniony był orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za grupę najwyżej wycenianą i najkorzystniejszą - t.j. za grupę M05: Zabieg nietrzymania moczu.

Prawidłowo również kwotę do zwrotu za ww. świadczenie. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Zgodnie z Ip. 432 załącznika 1a do ww. zarządzenia dla ww. grupy M05 zbiegi nieotrzymania moczu dla świadczeń wykonanych w warunkach "leczenia jednego dnia" określona została wartość punktowa: 3043 pkt, cena jednego punktu w rozliczeniach między NFZ a świadczeniodawcami wynosi zaś 0,9508 zł, co dało wartość 2893,28 zł (3043 pkt x 0,9508 zł).

Wbrew twierdzeniom pełnomocnika skarżącej, na gruncie art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., pozostałe świadczenia nie mogły zostać odrębnie sfinansowane. Rację należy przyznać organowi, że jeżeliby skarżąca zabiegi te wykonałaby w Polsce w ramach posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego NFZ uprawniony byłby jednakowo sfinansować świadczeniodawcy kwotę 2893,28 zł, zgodnie z zasadami rozliczeń wynikającymi z zawartej z Funduszem umowy. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane przez Fundusz do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez Fundusz, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na terytorium kraju i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej, co jest zgodne z art. 7 dyrektywy 2011/24/UE (por. wyrok WSA w Warszawie z dnia 2 lutego 2021 roku, sygn. akt VI SA/Wa 2074/20, dostępny j.w.).

W ocenie Sądu nie zachodziły przewidziane w ww. zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Za odmiennym stanowiskiem nie przemawiają również powołane w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z, które regulują zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego. Podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie.

Odnośnie kosztów porady specjalistycznej urologicznej również rację ma organ powołując przepis § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 roku, poz. 320 ze zm.) zgodnie, z którym w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Skarżąca przedłożyła skierowanie do szpitala z dnia 9 września 2021 roku na oddział urologii z rozpoznaniem "nietrzymanie moczu wysiłkowe N39.9 i nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie kod (ICD10) D30.3. Szpital (Klinika Urologiczna w G.), w którym zabieg się odbył, wystawił skarżącej rachunek za poradę urologiczną wykonaną w tym szpitalu w dniu zabiegu na kwotę 30,60 zł. Zasadnie zatem Prezes NFZ uznał, że udzieloną poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu i nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu.

Co do kosztów transportu, wskazać należy, że zgodnie z definicją zawartą w art. 5 pkt 38 u.ś.o.z. usługi transportu oraz transportu sanitarnego stanowią świadczenie towarzyszące świadczeniom zdrowotnym. Natomiast po myśli art. 5 pkt 34 u.ś.o.z. przez świadczenie opieki zdrowotnej należy rozumieć świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące. Z kolei w myśl § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (w dacie wydania decyzji Dz.U. z 2020 roku, poz. 320) świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.z., zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Z przytoczonych przepisów wynika, że koszt transportu sanitarnego jako świadczenie towarzyszące jest wliczony w koszt danego świadczenia zdrowotnego (oprócz świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej) i nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Przy czym w sprawie oczywistym jest, że udzielone skarżącej świadczenie nie stanowi świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Wobec powyższego rozstrzygnięcie jest w tym zakresie prawidłowe (por. wyrok WSA w Gorzowie Wlkp. z dnia 20 stycznia 2022 roku, sygn. akt II SA/Go 1057/21; wyrok WSA w Poznaniu z dnia 14 lipca 2022 roku, sygn. akt III SA/Po 318/22 – dostępne j.w.).

Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 8 K.p.a. należy stwierdzić, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, szczególnie w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.

W rezultacie zarzuty skargi okazały się chybione. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdującą w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji.

Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę stosownie do art. 151 P.p.s.a.