Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 1484/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2022-04-01 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16, 17, 18, 18a, 19
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirella Ławniczak Sędzia WSA Izabela Paluszyńska Asesor sądowy WSA Piotr Ławrynowicz (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 01 kwietnia 2022 r. sprawy ze skargi A. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej A. P. kwotę [...]- zł ([...] złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 17 sierpnia 2021 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez A. P. kosztów udzielonych w dniach 12.06.2017 r., 17.06.2019 r. oraz 26.06.2019 r. świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości [...] zł.

W uzasadnieniu decyzji wyjaśniono, że 13 maja 2021 r. wszczęto wobec A. P. postępowanie administracyjne dotyczące ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w ww. okresie. Z zawiadomieniem o powyższym stronę poinformowano, iż w okresie od 24 marca 2016 r. do nadal:

- nie była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego,

- nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ w myśl art. 68 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.), dalej: ustawa,

- nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 5-7 oraz art. 72 ustawy,

- nie została wydana decyzja na podstawie art. 54 ustawy,

- nie miała zarejestrowanego formularza uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na koszt instytucji ubezpieczeniowych UE/EFTA,

- przed uzyskaniem świadczeń nie złożyła oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Do zawiadomienia załączono tabelę udzielonych świadczeń wskazując, że strona ma możliwość dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy, w terminie 30 dni. Korespondencję przesłano na adres strony figurujący w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) jako adres jej zamieszkania i zameldowania. Przesyłkę dwukrotnie awizowano, z adnotacją poczty: zwrot; nie podjęto w terminie.

Prezes NFZ przed wydaniem decyzji pismem z 15 czerwca 2021 r. poinformował stronę o zebranym materiale dowodowym jednocześnie wskazując, że jeżeli strona w dniach skorzystania ze świadczeń mogła być zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, powinna dokonać takiego zgłoszenia do 1 lipca 2021 r., a w przypadku brak takiego zgłoszenia zostanie wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Ponownie, z uwagi na nieobecność strony, przesyłkę dwukrotnie awizowano, w trybie art. 44 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 256 ze zm.), dalej: K.p.a., przy czym adres korespondencji potwierdzono w rejestrze PESEL.

Następnie pismem z 8 lipca 2021 r. poinformowano stronę w trybie art. 10 § 1 K.p.a. o możliwości zapoznania się z aktami sprawy, zgłoszenia wniosków i wypowiedzenia się przed wydaniem decyzji. Po raz kolejny przesyłkę dwukrotnie awizowano z adnotacją: nie podjęto w terminie.

Wydając wskazaną na wstępie decyzję wskazano, iż według informacji zgromadzonych w CWU strona nie dopełniła obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, wynikającego z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, co zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy mogła uczynić w terminie 30 dni od dnia powiadomienia przez NFZ o wszczęciu postępowania. Zgodnie z zaś z art. 67 ust. 2 i 3 ustawy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej powstaje po zgłoszeniu osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, zarówno na podstawie obowiązkowego tytułu do tego ubezpieczenia, jak i na podstawie zgłoszenia z tytułu pozostawania członkiem rodziny osoby ubezpieczonej. Prawo to może wynikać również z innych okoliczności faktycznych. Strona nie posiadała prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na innej podstawie. Jednocześnie strona nie zakwestionowała udzielonych na jej koszt świadczeń opieki zdrowotnej. W toku postępowania nie zajęła stanowiska, ani nie przedstawiła żadnych dokumentów potwierdzających jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przedmiotowym okresie. Nie wyczerpała więc przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 ustawy, co mogłoby stanowić podstawę do umorzenia postępowania.

W skardze na powyższą decyzję Prezesa NFZ A. P. zarzuciła organowi błąd w ustaleniach faktycznych polegający na bezzasadnym przyjęciu, że nie była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, podczas, gdy od 1 czerwca 2007 r. do chwili obecnej była zgłoszona. Z ostrożności procesowej skarżąca zarzuciła organowi naruszenie art. 50 ust. 17 ustawy poprzez niezastosowanie go, podczas gdy skarżąca była w usprawiedliwionym przekonaniu, że posiada ważny tytuł do ubezpieczenia.

W związku z powołanymi zarzutami skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie od organu na jej rzecz zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Jednocześnie wniosła o przeprowadzenie dowodu z dokumentów: potwierdzenia zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego i zaświadczenia o statusie studenta.

W motywach skargi podniosła, że organ błędnie przyjął, iż strona w okresie od 24 marca 2016 r. do dnia wydania decyzji nie była objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Wyjaśniła, że została 1 czerwca 2007 r. zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez swoją matkę A. P. i według dokumentu potwierdzającego zgłoszenie datą automatycznego wyrejestrowania z ubezpieczenia na podstawie tego tytułu jest 24 marca 2024 r., a więc dzień ukończenia przez nią 26 roku życia. Nie mogło dojść do wyrejestrowania z chwilą ukończenia 18 roku życia, chyba, że nastąpiłoby to na wyraźny wniosek ubezpieczonej, co nie miało miejsca. Organ mógł informacje te uzyskać poprzez zapytanie skierowane do ZUS.

Strona podała, że nie ustosunkowała się wcześniej do zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego, ponieważ nie przebywała pod adresem zamieszkania i nie odbierała kierowanej tam korespondencji. Będąc zgłoszoną do ubezpieczenia zdrowotnego od 2007 r. nie przypuszczała, że w wyniku błędu organu, może być do niej kierowana jakakolwiek korespondencja dotycząca świadczeń opieki zdrowotnej. Wskazała, że posiada status studenta, zatem przysługiwałaby jej możliwość zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego niezależnie od wcześniejszego zgłoszenia jako członka rodziny przez matkę. Nie zgłaszała się jednak do ubezpieczenia za pośrednictwem uczelni, będąc w usprawiedliwionym i słusznym przekonaniu, że jest zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego i nie ma konieczności wykonywania jakichkolwiek czynności w tym zakresie.

Z ostrożności skarżąca podniosła, że gdyby okazało się, że z nieznanych jej przyczyn, nie była skutecznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, wnosi o zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy.

W odpowiedzi Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując stanowisko zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wyjaśnił nadto, że z informacji przekazanych przez świadczeniodawców wynika, że stronie udzielono świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie oświadczenia w związku z niepotwierdzeniem prawa do świadczeń w sposób określony w art. 50 ust. 2 lub 3 ustawy. Zgodnie z danymi przekazanymi przez ZUS i zgromadzonymi w CWU od 1 czerwca 2007 r. strona była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny A. P. przez płatnika: A. P. P. Lekarska. Tytułu ten został zamknięty wyrejestrowaniem w dniu 29 lutego 2008 r. W późniejszym okresie strona nie została ponownie zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej oraz nie posiadała własnego, obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia. W takiej sytuacji organ miał podstawy do wszczęcia postępowania w niniejszej sprawie, a z uwagi na brak wykazania w jego toku tytułu do ubezpieczenia i dopełnienia obowiązku zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy, należało ustalić obowiązek poniesienia kosztów świadczeń. Odnosząc się do zarzutów skargi Prezes NFZ wskazał, że również ZUS potwierdził, że zgłoszenie strony do ubezpieczenia jako członka rodziny A. P. zostało zamknięte 29 lutego 2008 r.. Kolejne zaś zgłoszenie A. P. do ubezpieczenia nastąpiło od 1 marca 2008 r., lecz z danych przekazanych Funduszowi przez ZUS wynika, że strona nie została ponownie zgłoszona do ubezpieczenia z tytułu pozostawania członkiem rodziny A. P. po 29 lutego 2008 r. Prezes NFZ zaznaczył, że z załączonego do skargi zaświadczenia wynika, że strona w dniach udzielenia świadczeń kontynuowała naukę, a więc zgodnie z art. 5 pkt 3 lit. a) ustawy istniała przesłanka dająca możliwość zgłoszenia osoby uczącej się do ubezpieczenia jako członka rodziny, po ukończeniu przez nią 18 roku życia. Kontynuowanie nauki nie powoduje jednak automatycznego nadanie osobie uczącej się statusu osoby ubezpieczonej, lecz niezbędne jest skuteczne zgłoszenie takiej osoby do ubezpieczenia. Osoba składając w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu oświadczenie o prawie do świadczeń działa w dobrej wierze tylko wtedy, gdy jej działanie nie jest obarczone jakimkolwiek brakiem staranności. W usprawiedliwionym błędnym przekonaniu nie jest zaś ten, kto zna rzeczywisty stan prawny, albo nawet jeśli go nie zna, mógł się o nim dowiedzieć przy zachowaniu należytej staranności.

Pismem z 9 listopada 2021 r. pełnomocnik organu, a pismem z 16 listopada 2021 r., wnieśli o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.

Na wstępie wyjaśnienia wymaga, że z uwagi na wnioski obu stron – na podstawie art. 119 pkt 2 w zw. z art. 120 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 329), dalej: P.p.s.a. – sprawę rozpoznano w trybie uproszczonym, na posiedzeniu niejawnym, w składzie trzech sędziów.

Sąd uznał, że skarga zawiera usprawiedliwione podstawy.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Natomiast w myśl art. 145 § 1 P.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1. uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2. stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3. stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W ocenie Sądu w niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania, a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (według stanu na dzień wydania decyzji – t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa). Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 ustawy, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do treści art. 50 ust. 18a ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

W niniejszej sprawie przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa NFZ z 17 sierpnia 2021 r. ustalająca wobec skarżącej A. P. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych w dniach 12 czerwca 2017 r., 17 czerwca 2019 r. i 26 czerwca 2019 r. świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości [...] zł.

Poza sporem jest, że skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej: w Wielkopolskim Centrum Onkologii w dniach 12 czerwca 2017 r. i 26 czerwca 2019 r. oraz w Szpitalu Klinicznym UAM w Poznaniu w dniu 17 czerwca 2019 r. Świadczenia te zostały udzielone po złożeniu przez skarżącą oświadczeń o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Według informacji z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych skarżąca nie była w okresach tych jednak zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Brak takiego zgłoszenia powoduje brak prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej i statusu osoby ubezpieczonej. Udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej osobie, która nie posiada statusu ubezpieczonego, oznacza spełnienie przesłanek do obciążenia kosztami udzielony świadczeń, określonych w art. 50 ust. 16 ustawy.

Jak wynika z wydruku z CWU w dacie składania oświadczeń o przysługującym prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca nie ukończyła 26 roku życia – miała odpowiednio 19 i 21 lat. W okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (l. 2017 i 2019 r.) była zaś studentem (zaświadczenie z 20 września 2021r.). Należy zaznaczyć, że dziecko osoby ubezpieczonej uczące się do 26 roku życia podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu po zgłoszeniu go do takiego ubezpieczenia przez rodzica. Zgłoszenia takiego dokonuje się u płatnika składek i wystarczające jest, że jedno z ubezpieczonych rodziców zgłosi dziecko do ubezpieczenia. Oznacza to, że rodzice dziecka (a co najmniej jeden z rodziców) winni zgłosić uczące się dziecko do ubezpieczenia. Objęcie skarżącej ubezpieczeniem zdrowotnym w poszczególnych okresach czasu nie zostało jednak przez organ administracji dostatecznie wyjaśnione, a wyniki ustaleń faktycznych w tym zakresie właściwie udokumentowane w aktach sprawy. Brak jest w aktach administracyjnych sprawy jakiekolwiek informacji z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wskazującej, czy w okresie udzielania świadczeń skarżąca jako członek rodziny podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu. Organ w swych ustaleniach poprzestał na wydruku z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych.

Ponadto zważyć należy, iż w uzasadnienia zaskarżonej decyzji poza stwierdzeniem, że w wyżej wymienionych dniach udzielania świadczeń skarżąca nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym Prezes NFZ wskazał, że w okresie od 24 marca 2016 r. (uwaga Sądu: a więc z chwilą uzyskania pełnoletniości) do nadal strona: nie była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ w myśl art. 68 ustawy, nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 5-7 oraz art. 72 ustawy, nie została wydana decyzja na podstawie art. 54 ustawy, nie miała zarejestrowanego formularza uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na koszt instytucji ubezpieczeniowych UE/EFTA, przed uzyskaniem świadczeń nie złożyła oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Na uwagę zasługuje, że twierdzenia organu nie zostały poparte jednak żadnym, zebranym w toku postępowania, materiałem dowodowym.

Tymczasem z załączonych do skargi wydruków z Platformy Usług Elektronicznych Zakład Ubezpieczeń Społecznych z 19 września 2021 r. wynika, że skarżąca jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym od 1 czerwca 2007 r. do 24 marca 2024 r. W tym stanie rzeczy nie można bezsprzecznie uznać, że organ zasadnie stwierdził, że skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia. Z ww. wydruku z PUE ZUS nie wynika bowiem, czy zgłoszenie do ubezpieczenia nastąpiło w terminie określonym w art. 50 ust. 18a ustawy i czy nie spowodowało to objęcia skarżącej wstecznie ubezpieczeniem w okresie udzielania świadczeń. Okoliczność ta w realiach niniejszej sprawy jest o tyle istotne, że na żadnym etapie zakończonego postępowania administracyjnego, począwszy od zawiadomienia o jego wszczęciu aż do wydania zaskarżonej decyzji, strona faktycznie nie brała udziału. Aczkolwiek organ podjął niezbędne kroki celem ustalenia prawidłowego adresu miejsca zamieszkania skarżącej i na ten adres prawidłowo – zgodnie z art. 42 § 1 K.p.a. - kierował kolejne pisma w sprawie, lecz te z uwagi fakt przebywania skarżącej w innym miejscu, pisma te nie zostały jej faktycznie doręczone. Organ zgodnie z art. 44 K.p.a. przyjął, że dokonano doręczeń korespondencji, albowiem przesyłki były dwukrotnie awizowane, a informacje o tym pozostawiono w oddawczej skrzynce pocztowej. W ocenie Sądu dołączone do skargi zaświadczenie o posiadanym statusie studentki IV roku studiów stacjonarnych jednolitych lekarskich na kierunku lekarskim Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz wydruk z PUE ZUS płatnika składek – matki skarżącej A. P. świadczące o objęciu A. P. ubezpieczeniem od 1 czerwca 2007 r. wskazują, że skarżąca mogła co najmniej pozostawać w przekonaniu, że w spornym okresie posiadała tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego.

Sąd ma również na uwadze, że w zaskarżonej decyzji Prezes NFZ nie rozważył w ogóle możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy, który przewiduje możliwość takiego odstąpienia gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zarówno w orzecznictwie sądów administracyjnych, jak i w doktrynie podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy, skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok NSA z 26 października 2021 r., sygn. II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym – każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie". Przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21).

W rozpoznawanej sprawie organ administracji w postępowaniu poprzedzającym wydanie zaskarżonej decyzji nie rozważył i nie podjął żadnych czynności celem ustalenia, czy skarżąca w dacie składania oświadczeń o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej mogła pozostawać w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o ile prawo to jej rzeczywiście nie przysługiwało i nie zachodziła podstawa do odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy określona w art. 50 ust. 18a ustawy. Nadto, przed wydaniem zaskarżonej decyzji, organ nie pouczył skarżącej o treści art. 50 ust. 17 ustawy.

Reasumując sąd uznał, że Prezes NFZ nie wykazał wystarczająco, że w dniach udzielania świadczeń skarżąca nie została objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy. Organ przyjmując, że skarżąca nie została objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, nie rozważył możliwości odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 ustawy na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy. Wydanie decyzji na podstawie art. 50 ust. 16 ustawy, w świetle zgromadzonego przez organ materiału dowodowego, było więc przedwczesne. Organ dopuścił się naruszenia przepisy postępowania (art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 K.p.a.), które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) P.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

Na podstawie art. 200 w zw. z art. 205 § 2 P.p.s.a. oraz § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 201r . w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 1800 ze zm.) Sąd zasądził od organu na rzecz skarżącej kwotę 497 zł, jako sumy minimalnej stawki wynagrodzenia pełnomocnika (480 zł) oraz opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (17 zł).

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ – kierując się normą określoną art. 153 P.p.s.a. - winien uwzględnić ocenę prawną wyrażoną w niniejszym wyroku. Przede wszystkim powinien pouczyć skarżącą o treści art. 50 ust. 17 ustawy, umożliwiając jej wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Następnie, zebrawszy cały materiał dowodowy, powinien dokonać wnikliwej jego analizy. Jednocześnie skarżąca chcąc wykazać, że w okresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, względnie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, winna przejawić aktywność procesową mającą na celu wydanie prawidłowego z perspektywy prawa procesowego i prawa materialnego rozstrzygnięcia.