Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 91/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2006-11-08 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Sędziowie WSA Marzenna Kosewska ( spr.) Asesor sąd. Małgorzata Bejgerowska Protokolant : ref. staż. Katarzyna Skrocka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 08 listopada 2006 r. przy udziale sprawy ze skargi B.K. działającej w imieniu małoletniego syna D.K. na decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawartą w piśmie z dnia [...] r. znak: [...] w przedmiocie refundacji kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie może być wykonana. /-/M. Bejgerowska /-/ W. Długaszewska /-/M. Kosewska


UZASADNIENIE

Dnia [..]r. B.K. zwróciła się do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o sfinansowanie kosztów operacji ortopedycznej syna D.K. chorego na dziecięce porażenie mózgowe, poza prowadzoną przez świadczeniodawców listą oczekujących. Zdaniem matki wnioskodawcy zabieg ten winien być przeprowadzony niezwłocznie.

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [..]r. – wydaną na podstawie art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 23.01.2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ( Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm. ) – nie stwierdził prawa D.K. do sfinansowania przedmiotowych kosztów leczenia operacyjnego. Zdaniem organu zabieg ortopedyczny może być wykonany w ramach kontraktów zawartych przez Oddział Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w wielu placówkach medycznych na terenie [...], w których czas oczekiwania jest zróżnicowany. Głównym kryterium ustalania kolejności wykonywania zabiegu jest natomiast stan kliniczny pacjenta.

W odwołaniu od powyższej decyzji B.K. podniosła, iż żądany zabieg jest niezbędny dla poprawy zdrowia jej syna. Do odwołania dołączyła zaświadczenie lekarskie specjalisty z zakresu ortopedii.

Pismem z dnia [...]r. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował B.K., że jej odwołanie nie zostało uwzględnione, wobec czego zadecydował o przekazaniu go do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, zgodnie z art. 149 ust. 3 ustawy z dnia 23.01.2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm. ).

W piśmie z dnia [...]r. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje :

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu rozpatrywał niniejszą sprawę związany postanowieniem Sądu Rejonowego – X Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w P. z dnia [...]r. (sygn. akt [...]) o jej przekazaniu.

Po przeanalizowaniu akt sprawy Sąd uznał, iż skarga B.K. działającej w imieniu małoletniego D. zasługiwała na uwzględnienie z powodu uchybień formalnych, stwierdzonych w postępowaniu prowadzonym przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 148 ust. 1 i 3 w zw. z art. 42 ust. 5 i 6 pkt. 2 ustawy z dnia 23.01.2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ( Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm. ). Postępowanie tego rodzaju regulowane jest przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego, w tym także dotyczącymi konieczności przeprowadzenia postępowania dowodowego w odpowiednim zakresie. Zgodnie bowiem z art. 7 i art. 77 § 1 kpa organ prowadzący takie postępowanie zobowiązany jest do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, a w szczególności do wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego. W orzecznictwie i doktrynie podkreśla się przy tym, iż zaniechanie przez organ podjęcia czynności procesowych zmierzających do zebrania pełnego materiału dowodowego - zwłaszcza gdy strona powołuje się na określone i ważne dla niej okoliczności - jest uchybieniem procesowym skutkującym wadliwością podjętej decyzji (zob. m. in. wyrok NSA z 29.09.1997r., sygn. akt I SA/Wr 700/97; B. Adamiak, J. Borkowski, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Warszawa 2006, s. 404-405).

Sąd zważył ponadto, iż ponieważ wynikiem omawianego postępowania jest decyzja administracyjna, dotycząca ustalenia prawa konkretnego podmiotu do określonego świadczenia zdrowotnego, organ administracji winien prowadzić postępowanie w taki sposób, by z decyzji i jej uzasadnienia wynikało jasno, dlaczego podjęto takie, a nie inne rozstrzygnięcie. Szczególnie dotyczy to przypadku nieuwzględnienia żądania strony, kiedy to organ powinien przekonać ją w uzasadnieniu swojej decyzji, iż jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, a przyczyną rozstrzygnięcia niekorzystnego dla strony były istotne powody (zob. m. in. wyrok SN z 16.02.1994r., sygn. akt III ARN 2/94, OSNP 1994/1/2 oraz WSA w Warszawie z 30.08.2006r., sygn. akt VII SA/Wa 997/06).

Zgodnie z przepisem art. 49 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ubezpieczony ma prawo – w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego – do świadczeń zdrowotnych, odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych. Ma on przy tym prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który podpisał odpowiednią umowę z Funduszem, na podstawie skierowania lekarza, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne ( art. 51 ustawy ). Przepis art. 119 ust. 2 ustawy dawał ubezpieczonemu uprawnienie do wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę z Funduszem.

W niniejszej sprawie wniosek obejmował żądanie sfinansowania leczenia operacyjnego ( w zakresie ortopedycznym ) małoletniego D.K., chorego na dziecięce porażenie mózgowe, objawiające się m. in. zniekształceniem kończyn dolnych utrudniającym w znacznym stopniu chodzenie i wymagającym stałej rehabilitacji. Chodziło przy tym o dokonanie operacji w jak najkrótszym czasie, bez oczekiwania na specjalnej liście prowadzonej przez placówki medyczne świadczące usługi zdrowotne w ramach umów z Narodowym Funduszem Zdrowia.

W ocenie Sądu Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia winien dokonać wyczerpujących ustaleń faktycznych w zakresie aktualnego stanu zdrowia wnioskodawcy i etapu jego leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego gwarantowanego ustawą. W szczególności należało ustalić, czy przedmiotowy zabieg ortopedyczny był przewidziany w ramach procesu leczniczego dopuszczającego dłuższy czas oczekiwania na jego przeprowadzenie, czy też był on w stanie bezpośrednio zagrażającym zdrowiu, uzasadniającym niezwłoczne dokonanie operacji. Drugą kwestią wymagającą – zdaniem Sądu – wnikliwego zbadania było ustalenie, czy D.K. został wpisany na listę oczekujących na zabieg ortopedyczny i na kiedy przewidziano możliwość jego przeprowadzenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

W przypadku ustalenia, iż przedmiotowy zabieg należało przeprowadzić w jak najkrótszym czasie organ winien poczynić ustalenia dotyczące możliwości dokonania go w innych placówkach medycznych mających umowę z Oddziałem Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia , korzystając z danych o limitach środków finansowych przydzielanych konkretnym szpitalom i aktualnym stopniu ich wykorzystania. Organ ograniczył się bowiem w uzasadnieniu swojej decyzji do lakonicznego stwierdzenia, iż przedmiotowy zabieg może być wykonany "w wielu placówkach medycznych na terenie Wielkopolski, w których czas oczekiwania jest zróżnicowany".

Brak powyższych ustaleń faktycznych niezbędnych – zdaniem Sądu – do wyczerpującego rozpatrzenia wniosku D.K. skutkował koniecznością uznania, iż decyzje Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podjęto z naruszeniem art. 7 i art. 77 § 1 kpa. Brak tych ustaleń oraz odpowiedniego uzasadnienia prawnego (czyli wyjaśnienia podstawy prawnej decyzji z przytoczeniem zastosowanych przepisów prawa) w zaskarżonych aktach administracyjnych oznaczał też naruszenie przepisu art. 107 § 3 kpa.

Ze względu na powyższe okoliczności Sąd uznał, iż zaskarżone decyzje zostały wydane przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z naruszeniem przepisów postępowania (art. 7, 77 § 1 i 107 § 3 kpa), które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, wobec czego należało orzec o ich uchyleniu – na podstawie art. 145 § 1 pkt. c ustawy z 30.08.2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

O wstrzymaniu wykonania decyzji orzeczono na podstawie art. 152 powyższej ustawy.

/-/M. Bejgerowska /-/ W. Długaszewska /-/M. Kosewska

KS d