Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2188/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-01-23 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Minister Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 31 e ust. 1, art. 31a ust. 1, art. 31e ust. 2, art. 31d, art. 163 ust. 1 pkt 1, art. 164 ust. 1, art. `165.
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Grzelak (spr.) Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 stycznia 2012 r. sprawy ze skargi Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na decyzję Ministra Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2011 r. nr [...] w przedmiocie zalecenia dostosowania działalności do wymagań prawa oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] sierpnia 2011 r. nr [...] Minister Zdrowia po rozpoznaniu wniosku Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o ponowne rozpatrzenie sprawy, utrzymał w mocy swoją decyzję z dnia [...] maja 2011 r. nr [...], w której zlecił Prezesowi NFZ dostosowanie działalności Narodowego Funduszu Zdrowia do przepisów prawa poprzez wykonywanie procedury określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 140, poz. 1148, ze zm.) tj. składanie wniosku, o których mowa w art. 31e ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach do ministra właściwego do spraw zdrowia w przypadku świadczenia opieki zdrowotnej, które zostało warunkowo zaakceptowane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i wyznaczył 7-dniowy termin na dostosowanie działalności Narodowego Funduszu Zdrowia we wskazanym zakresie.

Jako podstawę prawną wskazał art. 138 § 1 pkt 1 kpa w zw. z art. 127 § 3 kpa oraz art. 162 ust. 1, art. 165 ust. 3 i art. 181 ust. 2 ustawy o świadczeniach.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że Minister Zdrowia na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach określił, w drodze rozporządzenia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresów programów zdrowotnych. Jednym z programów zdrowotnych będących świadczeniem gwarantowanym, został ustanowiony program leczenia w ramach chemioterapii niestandardowej, określony w tabeli nr 32 załącznika do rozporządzenia. Zgodnie z brzmieniem pkt 1 kolumny 1 tabeli nr 32 ww. rozporządzenia, świadczenie "chemioterapia niestandardowa" jest procedurą podania leku w terapii nowotworów, realizowaną z wykorzystaniem substancji, które nie znajdują się w wykazie substancji czynnych stosowanych w chemioterapii, określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego lub znajdując się w wymienionym wykazie substancji czynnych będą stosowane poza przyporządkowanym im kodem ICD-10. Ponadto w pkt 4 kolumny 1 ww. tabeli określone zostały dokładne wytyczne realizacji tego świadczenia, w tym m.in. dotyczące wymaganej pozytywnej opinii właściwego konsultanta krajowego oraz zespołu kwalifikującego, sposobu i formy składania ww. wniosku oraz dotyczące akceptacji finansowania świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, po spełnieniu warunków zawartych w rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych.

Minister Zdrowia zaakcentował również, że w przypadku braku rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych przewidziana została możliwość warunkowej akceptacji finansowania wnioskowanego świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej. W takiej sytuacji dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przekazuje do Prezesa NFZ informację o wydaniu tej akceptacji. Następnie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia składa do ministra właściwego do spraw zdrowia wniosek, o którym mowa w art. 31 e ust. 2 ustawy o świadczeniach. Jednocześnie wskazał, iż w ww. sytuacji, tj. w przypadku warunkowej akceptacji, świadczenie to staje się świadczeniem gwarantowanym finansowanym ze środków publicznych.

Minister Zdrowia stwierdził, że przedmiotowe zalecenia, polegające na wykonywaniu procedury określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych tj. składaniu wniosków, o których mowa w art. 31e ust. 2 ustawy, do ministra właściwego do spraw zdrowia, w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej, które zostały warunkowo zaakceptowane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia musiały być skierowane do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z uwagi na niezrealizowanie obowiązku dotyczącego składania wniosków w sprawie usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych lub zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji.

Zdaniem Ministra Zdrowia przepis art. 31e ust. 2 ustawy o świadczeniach należy interpretować w zw. z treścią pkt 5 kolumny 1 tabeli nr 32 załącznika do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, w związku z czym zarzut Prezesa NFZ, iż przepis rozporządzenia wykonawczego stoi w sprzeczności z przepisem ustalonym Minister Zdrowia uznał za nietrafny.

Odnosząc się do podniesionego przez Prezesa NFZ zarzutu niekonstytucyjności rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych Minister Zdrowia stwierdził, że nie jest uprawniony do takiej oceny. Tym niemniej słuszność tego zarzutu ocenił mając na względzie fakt, iż kwestionowanie konstytucyjności odbywa się w ramach prowadzonego przez Ministra Zdrowia postępowania nadzorczego. Wskazał, iż niezgodność z ustawą zasadniczą miałaby miejsce, gdyby ustawa i akt wykonawczy zawierały rozwiązania sprzeczne ze sobą. Tymczasem art. 31 e ust. 1 ustawy wyłącznie określa katalog podmiotów właściwych do złożenia wniosku - nie jest to zatem przepis z którego należałoby wywodzić fakultatywny charakter uprawnienia. Wskazany przepis nie ma bowiem charakteru dyspozytywnego - tj. takiego który wskazywałby na podjęcie określonego działania. Konkretyzacją w tym zakresie są przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, które nakładają na Prezesa obowiązek składania wniosków. Przepisy ww. rozporządzenia określają strukturę procedury niezbędnej do sfinansowania świadczenia chemioterapii niestandardowej i wskazują na określone kompetencje w tym zakresie Prezesa. Zachowanie określonego trybu postępowania w tym zakresie stanowi przesłankę wymaganą do tego, aby świadczenie które nie uzyskało rekomendacji AOTM, mogło być sfinansowane ze środków publicznych.

Zgodne z art. 31 d ustawy, wskazane rozporządzenie określa również warunki realizacji świadczeń. Warunki te stanowią treść upoważnienia ustawowego, a zatem prawodawca mógł w drodze aktu wykonawczego określić warunki niezbędne do tego, ażeby świadczenie finansowane ze środków publicznych było sfinansowane. Podkreślił, iż przez "warunek" rozumieć należy czynnik wyznaczający lub umożliwiający zajście określonego zdarzenia, zjawiska, zastrzeżenie dotyczące wykonania czegoś, czy obwarowanie.

W niniejszym przypadku chodzi o warunki realizacji świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Żadne przepisy nie zawierają definicji warunków, jednakże absolutnie nie należy przez nie rozumieć wyłącznie tych obowiązków które są elementami konkretnego świadczenia opieki zdrowotnej. Pojęcie "warunki realizacji świadczeń" powinno być rozumiane szerzej - i obejmować wszystkie czynniki jakie warunkują to, ażeby dane świadczenie było realizowane - finansowane ze środków publicznych. Należy bowiem wskazać, iż przepisy delegacji posługują się sformułowaniem świadczenia gwarantowanego - przez co należy rozumieć świadczenia finansowane ze środków publicznych (art. 5 pkt 35 ustawy).

Ponadto, odnosząc się do stwierdzenia zawartego we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, iż "składane przez Prezesa NFZ wnioski będą pozostawione bez rozpoznania z uwagi na brak faktycznych możliwości wypełniania przez Prezesa NFZ wszystkich warunków formalnych takich wniosków", wyjaśnił, iż odniesienie się do przedmiotowej kwestii nie jest możliwe w związku z niewskazaniem konkretnych warunków jakie nie mogą być spełnione przez Fundusz oraz brakiem uzasadnienia ww. wniosku.

Jednocześnie mając na uwadze treść art. 31 e ust. 3 ustawy oraz treść rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2009 r. w sprawie wzorów wniosków w sprawie usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych lub zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji (Dz. U. 2009 Nr 133, poz. 1101), a także biorąc pod uwagę szczegółowe informacje wymagane przez Fundusz we wniosku o chemioterapię niestandardową, zgodnie z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 stycznia 2010 r., Minister Zdrowia stwierdził, iż nie dostrzegł problemów, które uniemożliwiałby wypełnienie warunków formalnych i realizację przepisów rozporządzenia.

Odpierając zarzut dotyczący braku powołania w decyzji dokumentu upoważniającego do jej wydania organ wskazał, że informacja, iż J. S. – Sekretarz Stanu, działa z upoważnienia Ministra Zdrowia została zamieszczona w przedmiotowej decyzji.

Minister Zdrowia wskazał ponadto, że na podstawie art. 268 a) kpa w dniu 26 kwietnia 2010 r. udzielone zostało upoważnienie w/w osobie do działań w imieniu i na rzecz Ministra Zdrowia, w szczególności do wydawania decyzji administracyjnych, postanowień i zaświadczeń. Upoważnienie obowiązuje do dnia jego odwołania lub dnia odwołania Sekretarza Stanu ze stanowiska.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję wnosząc o jej uchylenie a także uchylenie decyzji ją poprzedzającej Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zaskarżonej decyzji zarzucił naruszenie art. 7, art. 8, art. 10, art. 36 § 1 w zw. z art. 35 ust. 3, art. 40 § 2, art. 77 § 1 i 4, art. 107 § 1 i 3 k.p.a. oraz art. 31e ust. 2 ustawy o świadczeniach w zw. z pkt 32 załącznika do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, które miało wpływ na wynik sprawy.

W uzasadnieniu skargi podniesiono, że:

"Wydając zaskarżoną decyzję organ administracji nie podjął wszelkich kroków do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego z uwzględnieniem słusznego interesu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, jak też postępowanie prowadzone było w sposób naruszający normę wyrażoną w art. 8 k.p.a. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji w żaden sposób nie wskazuje, czy organ administracji dążył do wyjaśnienia okoliczności "rzekomego" uchybiania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia "obowiązkowi" przewidzianemu w pkt 32 załącznika do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych składania wniosków o usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych lub zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji, co do których przepis art. 31e ust. 2 ustawy o świadczeniach wskazuje, iż Prezes NFZ ma taką możliwość, a więc stanowi wyłącznie jego uprawnienie, i to od woli Prezesa NFZ zależy czy z takiej możliwości skorzysta czy też nie.

W żadnej z decyzji Ministra Zdrowia, ani w zaskarżonej decyzji, ani w decyzji ją poprzedzającej nie został wykazany ani jeden przypadek nieprzedstawienia przez Prezesa NFZ - w oparciu o zgodę dyrektora na warunkową akceptację danego świadczenia dla konkretnego świadczeniobiorcy - wniosku o usunięcia takiego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych lub zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji; co powoduje, że decyzje te są pozbawione jakichkolwiek ustaleń faktycznych pozwalających na stwierdzenie, że doszło do naruszenia prawa, a dopiero to pozwala organowi administracji na wydanie zaleceń mających na celu dostosowanie działalności Narodowego Funduszu Zdrowia. Tym samym nie sposób odnieść się do okoliczności będących podstawą "stwierdzenia" przez Ministra Zdrowia, że doszło do naruszenia prawa, a ustalenia w tym zakresie określić należy jako gołosłowne".

Skarżący zarzucił, że Minister Zdrowia nie zapewnił Prezesowi NFZ czynnego udziału w toczącym się postępowaniu, naruszając tym samym art. 10 § 1, 77 § 1 i 4 kpa.

Zdaniem strony, dodatkowym argumentem uzasadniającym uchylenie zaskarżonej decyzji jest uchybienie Ministra Zdrowia w toku postępowania dyspozycji art. 40 § 2 k.p.a., gdyż pomimo, iż po wszczęciu postępowania przez Ministra Zdrowia w sprawie zakończonej wydaniem zaskarżonej decyzji pełnomocnik Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (radca prawny M. K.) dokonał w siedzibie organu wglądu do akt administracyjnych zebranych przez organ administracji i złożył do akt uwierzytelnioną kopię pełnomocnictwa; to Minister Zdrowia nie doręczył pełnomocnikowi Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia żadnego pisma w toku sprawy, jak też żadnej z wydanych w toku postępowania decyzji. Tymczasem brak doręczenia pełnomocnikowi Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zarówno pierwotnej decyzji z dnia [...] maja 2011 r., jak też zaskarżonej decyzji z dnia [...] sierpnia 2011 r. jest wadą równoznaczną z pominięciem strony, co oznacza, że wada ta staje się przesłanką zobowiązującą do wznowienia postępowania. Zdaniem Prezesa NFZ, działania Ministra Zdrowia bez wątpienia ograniczyły prawo Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do możliwości korzystania z profesjonalnej pomocy prawnej świadczonej przez pełnomocnika, co miało wpływ na właściwego zaskarżenie pierwotnej decyzji organu. W ocenie strony, Minister Zdrowia naruszył przepis art. 36 § 1 k.p.a. w zw. z art. 35 § 1 k.p.a. poprzez rozpatrywanie sprawy przez okres blisko ponad 3 miesięcy, a także poprzez rozpatrywanie sprawy w postępowaniu odwoławczym przez ponad miesiąc, przy czym Minister Zdrowia w żaden sposób nie informował Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przyczynach zwłoki i o nowym terminie załatwienia sprawy.

Uzasadniając naruszenie prawa materialnego Prezes NFZ wskazał, że zakwestionowana decyzja jest błędna merytorycznie i oparta na dokonanej contra legem wykładni przepisów prawa zawartych w ustawie o świadczeniach oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Skarżący nie zgodził się z zaprezentowaną w zaskarżonej decyzji interpretacją przepisu art. 31e ust. 2 ustawy o świadczeniach w zw. z pkt 32 załącznika do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, pn. Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej. W ocenie skarżącego, przepis ustawowy tworzy po stronie Prezesa NFZ możliwość składania wniosków do Ministra Zdrowia w sprawie usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych, zmiany poziomu lub sposobu jego finansowania bądź warunków realizacji takiego świadczenia, a przepis wykonawczy do ustawy zawarty we wskazanym rozporządzeniu nakłada na Prezesa NFZ obowiązek składania takich wniosków w przypadkach udzielenia warunkowej akceptacji dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na finansowanie świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej nie posiadającego rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych.

Tym samym należy uznać, zdaniem strony, że przepis rozporządzenia wykonawczego stoi w oczywistej sprzeczności z przepisem ustawowym, co w świetle utrwalonego orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego oznacza niemożność stosowania takiego przepisu wykonawczego jako sprzecznego z normą ustawową.

Dodatkowo podniesiono, że trafność przedstawionego poglądu znajduje swoje potwierdzenie również w poglądach komentatorów ustawy o świadczeniach, którzy przywołując przepisy właściwych rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, ratownictwa medycznego oraz świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, wskazują na przekroczenie delegacji ustawowej zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach, jak też na jej niepełne wykonanie, stwierdzają że "rozporządzenia wydane na podstawie art. 31d nie w pełni realizują delegację ustawową lub w pewnych przypadkach wykraczają poza jej zakres". Taka sytuacja występuje niewątpliwie w przypadku przywołanego w zaskarżonej decyzji pkt 32 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych i nałożenia na organy NFZ (dyrektorów OW oraz Prezesa) biurokratycznych obowiązków sprawozdawczych związanych z przekazywaniem informacji o wydanych zgodach "warunkowych" na udzielenie świadczeń w ramach chemii niestandardowej oraz zobowiązaniu do składania wniosków, o których mowa w art. 31e ust. 2 ustawy o świadczeniach, które to obowiązki bezspornie nie są elementami konkretnego świadczenia opieki zdrowotnej jako nie związane z procesem leczenia konkretnego świadczeniobiorcy, nie mogą zatem stanowić "warunków udzielanych świadczeń", o których mowa w delegacji ustawowej zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach.

Zdanie Prezesa NFZ uwzględniając powyższe Minister Zdrowia określając obowiązki organów NFZ w zakresie obowiązków sprawozdawczych odnośnie świadczeń realizowanych w ramach programu zdrowotnego Program leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej wykroczył poza delegację ustawową.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zaakcentował także, iż organ administracji wydając zaskarżoną decyzję w całości pominął kwestie, że w oparciu o przepisy wykonawcze do art. 31k ustawy o świadczeniach, i dalsze przepisy ustawy o świadczeniach (w szczególności art. 31f tejże ustawy) regulujące tryb postępowania z wnioskami w sprawie usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych lub zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji, realizacja zaleceń zawartych w zaskarżonej decyzji jest niewykonalna faktycznie, bowiem Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w oparciu o warunkowe uznanie konkretnego świadczenia za świadczenie gwarantowane przez dyrektora OW NFZ nie dysponuje danymi, które są formalnie wymagane jako element przedmiotowego wniosku, a dotyczącymi wpływu danego świadczenia opieki zdrowotnej na stan zdrowia obywateli i skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia, skoro wniosek dotyczy wyłącznie jednego, konkretnego świadczeniobiorcy, co czyni zaskarżoną decyzję niewykonalną. Nieuchylenie zaskarżonej decyzji i realizacja zawartych w niej zaleceń doprowadzi wyłącznie do wzrostu przesyłanej między Ministrem Zdrowia a Prezesem NFZ korespondencji, a składane przez Prezesa NFZ wnioski będą pozostawiane bez rozpoznania z uwagi na brak faktycznych możliwości wypełnienia przez Prezesa NFZ wszystkich warunków formalnych takich wniosków.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko.

Odnosząc się do zarzutu pominięcia kwestii regulujących tryb postępowania z wnioskami w sprawie usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych lub zmiany sposobu finansowania świadczeń gwarantowanych lub warunków jego realizacji. Minister Zdrowia wskazał, że w zaskarżonej decyzji, mając na uwadze treść art. 31 e ust. 3 ustawy oraz treść rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2009 r. w sprawie wzorów wniosków w sprawie usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych lub zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji (Dz. U. 2009 Nr 133, poz. 1101), a także biorąc pod uwagę szczegółowe informacje wymagane przez Fundusz we wniosku o chemioterapię niestandardową, zgodnie z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 stycznia 2010 r., wyjaśnił, iż nie dostrzega problemów, które uniemożliwiałby wypełnienie warunków formalnych i realizację przepisów rozporządzenia. Jednocześnie podkreślił, iż trudności w określeniu przez NFZ wpływu danego świadczenia opieki zdrowotnej na stan zdrowia obywateli i skutków finansowych dla systemu ochrony zdrowia, nie mogą stanowić podstawy do niezrealizowania obowiązków wynikających z przepisów prawa. Tym samym argument przedstawiony przez Prezesa NFZ, iż nie może on spełnić warunku formalnego, uznał za bezzasadny, gdyż wnioski kierowane przez Prezesa NFZ do ministra właściwego ds. zdrowia powinny dotyczyć nie konkretnych zgód udzielonych określonym pacjentom lecz produktów leczniczych stosowanych w określonych wskazaniach i powinny czynić zadość wymaganiom określonym w art. 31e ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Minister Zdrowia zaakcentował, że podejmując zaskarżoną decyzję zrealizował niezbędne działania zmierzające do wyjaśnienia stanu faktycznego oraz analizy przepisów ustawy tj. 31e ust. 2 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych w zakresie procedury składania wniosku w przypadku świadczenia opieki zdrowotnej, które zostało warunkowo zaakceptowane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 31 e ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, minister właściwy do spraw zdrowia może usunąć dane świadczenie opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych albo dokonać zmiany poziomu lub sposobu finansowania, lub warunków realizacji świadczenia gwarantowanego, działając z urzędu lub na wniosek, uwzględniając kryteria określone w art. 31a ust. 1 ustawy. Natomiast ust. 2 art. 31e ustawy, wymienia podmioty, które mogą składać taki wniosek tj.:

1) konsultanci krajowi z dziedziny medycyny odpowiedniej dla danego świadczenia opieki zdrowotnej;

2) stowarzyszenia będące zgodnie z postanowieniami ich statutów towarzystwami naukowymi o zasięgu krajowym - za pośrednictwem konsultantów, o których mowa w pkt 1;

3) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia;

4) stowarzyszenia i fundacje, których celem statutowym jest ochrona praw pacjenta - za pośrednictwem konsultantów.

Minister Zdrowia na podstawie art. 31 d ustawy, określił w drodze rozporządzenia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresów programów zdrowotnych. Jednym z programów zdrowotnych będących świadczeniem gwarantowanym, został ustanowiony program leczenia w ramach chemioterapii niestandardowej, określony w tabeli nr 32 załącznika do rozporządzenia. Zgodnie z brzmieniem pkt 1 kolumny 1 tabeli nr 32 ww. rozporządzenia, świadczenie "chemioterapia niestandardowa" jest procedurą podania leku w terapii nowotworów, realizowaną z wykorzystaniem substancji, które nie znajdują się w wykazie substancji czynnych stosowanych w chemioterapii, określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego lub znajdując się w wymienionym wykazie substancji czynnych będą stosowane poza przyporządkowanym im kodem ICD-10. Ponadto, w pkt 4 kolumny 1 ww. tabeli określone zostały dokładne wytyczne realizacji tego świadczenia, w tym m.in. dotyczące wymaganej pozytywnej opinii właściwego konsultanta krajowego oraz zespołu kwalifikującego, sposobu i formy składania ww. wniosku oraz dotyczące akceptacji finansowania świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, po spełnieniu warunków zawartych w rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych. W przypadku braku rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych przewidziana została możliwość warunkowej akceptacji finansowania wnioskowanego świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej. W przedmiotowej sytuacji dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przekazuje do Prezesa NFZ informację o wydaniu tej akceptacji. Następnie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia składa do ministra właściwego do spraw zdrowia wniosek, o którym mowa w art. 31 e ust. 2 ustawy o świadczeniach. W ww. sytuacji, tj. w przypadku warunkowej akceptacji, świadczenie to staje się świadczeniem gwarantowanym finansowanym ze środków publicznych.

Zdaniem organu przepis pkt 5 kolumny 1 tabeli Nr 32 załącznika do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych nakłada na Prezesa NFZ obowiązek wystąpienia z takim wnioskiem w przypadku zaistnienia przesłanek określonych w tym przepisie.

W ocenie Sądu, powyższe stanowisko Ministra Zdrowia jest prawidłowe.

Ustawodawca określił uprawnienia ministra właściwego do spraw zdrowia:

- w art. 163 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach co do sprawowania nadzoru, przy zastosowaniu kryteriów legalności, rzetelności i celowości, nad działalnością Funduszu;

- w art. 164 ust. 1 do badania decyzji podejmowanych przez dyrektora oddziału wojewódzkiego, Funduszu oraz uchwał podejmowane przez radę oddziału wojewódzkiego Funduszu;

- w art. 165 ust. 1 pkt 1 i 2 do:

1) żądania udostępnienia mu przez Fundusz dokumentów związanych z działalnością Funduszu lub ich kopii oraz zapoznawania się z ich treścią;

2) żądania przekazania wszelkich informacji i wyjaśnień, dotyczących działalności Funduszu (...)

Przepis art. 165 daje Ministrowi Zdrowia niezbędne kompetencje do wykonywania wymienionego wyżej nadzoru z art. 163 ust. 1 pkt 1 ustawy:

- w ust. 2 art. 165 do przedstawienia pisemnego żądania o którym mowa w ust. 1 (udostępnienia mu przez Fundusz dokumentów związanych z działalnością Funduszu lub ich kopii oraz zapoznawania się z ich treścią) ze wskazaniem terminu jego wykonania;

- w ust. 3, który przewiduje w razie stwierdzenia, na podstawie uzyskanych informacji, wyjaśnień i dokumentów, o których mowa w ust. 1, przypadków naruszeń prawa, statutu lub interesu świadczeniobiorców powiadamia m.in. Fundusz o stwierdzonych nieprawidłowościach oraz wydaje zalecenia mające na celu usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości i dostosowanie działalności powiadamianego podmiotu do przepisów prawa, wyznaczając termin do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości i dostosowania działalności do przepisów prawa.

Antycypując w tym miejscu dalsze rozważanie co do prawidłowości dokonanej przez organ interpretacji przepisów art. 31 e) ustawy o świadczeniach oraz pkt 32 załącznika do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych należy wskazać, że:

W niniejszej sprawie, jak wynika z treści zawiadomienia o wszczęciu postępowania, pismem z dnia 10 sierpnia 2010 r. Minister Zdrowia zobowiązał Prezesa NFZ do niezwłocznego rozpoczęcia wykonywania procedury określonej w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych tj. składania wniosku do ministra właściwego do spraw zdrowia, o którym mowa w art. 31e) ust. 2 ustawy o świadczeniach, w przypadku świadczenia, które zostało warunkowo zaakceptowane przez dyrektora oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Organ stwierdził też, iż do dnia 15 lutego 2011 r. nie zostały podjęte przez Prezesa NFZ działania mające na celu wykonanie przedmiotowego zobowiązania. Należy przy tym dodać, że skarżący nie zakwestionował powyższego faktu.

W ocenie Sądu, organ prawidłowo więc uznał, że omówione zaniechanie stanowiło zachowanie naruszające prawo (art. 31 e) w/w ustawy w zw. z pkt 32 załącznika do rozporządzenia).

W tym stanie rzeczy, zdaniem Sądu była podstawa do podjęcia przez Ministra Zdrowia czynności nadzorczych wobec Prezesa NFZ.

Dodatkowo można podnieść, że z wyjaśnień organu zawartych w odpowiedzi na skargę wynika, iż w niniejszej sprawie ustalenia dotyczące niewykonywania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia procedury określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (tj. procedury składania wniosku o usunięcie takiego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych lub zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji, w przypadku wydania zgody przez dyrektora oddziału na warunkową akceptację finansowania wnioskowanego świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej), organ poczynił opierając się na danych przekazywanych cyklicznie przez Prezesa NFZ w zestawieniach dotyczących wydanych zgód na chemioterapię niestandardową dla produktów leczniczych nie posiadających rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych. Przedmiotowe zestawienia przekazywane są do Ministerstwa Zdrowia przez Prezesa zarówno w formie zbiorczej, jak i w podziale wg liczby wydanych zgód i wg ich wartości.

Nadto, należy wskazać, iż z korespondencji z Prezesem Funduszu prowadzonej w niniejszej sprawie wynika również niekwestionowana przez skarżącego okoliczność, że nie występuje on z wnioskami określonymi w art. 31 e) ust. 2 ustawy.

Z powyższych względów nie jest zasadny zarzut skarżącego, że zakwestionowana decyzja pozbawiona jest jakichkolwiek ustaleń faktycznych pozwalających na stwierdzenie, że doszło do naruszeń prawa.

W ocenie Sądu, organ przeprowadził prawidłową wykładnię przepisu art. 31 e) ust. 2 ustawy o świadczeniach w powiązaniu z pkt 5 kolumny 1 tabeli nr 32 rozporządzenia. Art. 31 e ust. 1 ustawy określa wyłącznie katalog podmiotów uprawnionych do złożenia wniosku, z kolei przepisy rozporządzenia konkretyzują przypadki, które nakładają na Prezesa NFZ obowiązek składania wniosku. Omawiane świadczenie, które nie uzyskało rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych może uzyskać warunkowo akceptację sfinansowania ze środków publicznych.

Jednocześnie ta "warunkowa akceptacja" jako wyjątek od zasady, obwarowana jest określoną strukturą proceduralną niezbędną do sfinansowania świadczenia chemioterapii niestandardowej.

Aby świadczenie, które nie uzyskało wzmiankowanej rekomendacji Prezesa AOTM mogło być sfinansowane ze środków publicznych a więc inaczej mówiąc - być "świadczeniem gwarantowanym" bezwzględnie wymagane jest, aby po pierwsze dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ przekazał do Prezesa NFZ informację o wydaniu tej akceptacji, a następnie Prezes NFZ złożyła do Ministra Zdrowia wniosek, o którym mowa w art. 31 e) ust. 2 ustawy o świadczeniach.

W ocenie Sądu, omawiane rozporządzenie nie wykracza poza upoważnienie ustawowe, gdyż w omawianym zakresie oba akty nie zawierają rozwiązań sprzecznych ze sobą.

Przepisy Rozporządzenia stanowią uszczegółowienie (dopełnienie) przesłanek ustawowych.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 10 § 1 kpa należy stwierdzić, że Minister Zdrowia zawiadomił stronę o wszczęciu postępowania oraz pouczył o możliwości przedstawienia dowodów a także stanowiska w sprawie z czego skarżący skorzystał (v. pismo strony z 15 marca 2011 r.).

Co do zarzutu naruszenia art. 40 § 2 kpa należy przyznać skarżącemu rację. Faktycznie skarżący ustanowił w dniu 1 września 2010 r. pełnomocnika w osobie radcy prawnego, natomiast zarówno decyzja organu I instancji jak i zaskarżona doręczone zostały Prezesowi NFZ.

Jednakże zarówno wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy jak i skarga do tutejszego Sądu zostały złożone w ustawowym terminie.

Należy zwrócić uwagę, że argumentacja zawarta w obydwu środkach zaskarżenia odpowiada treści odpowiedzi skarżącego na zawiadomienie o wszczęciu postępowania administracyjnego.

Zdaniem Sądu, skarżący nie wykazał, że naruszenie art. 40 § 2 kpa, jakie niewątpliwie w niniejszej sprawie zaistniało, miało istotny wpływ na wynik sprawy. Tym bardziej, że ustanowiony przez skarżącego pełnomocnik, który jest zatrudniony w Centrali NFZ, nie wskazał innego adresu dla doręczeń, niż adres strony. Trudno więc uznać, że strona nie poinformowała swojego pełnomocnika o treści aktu administracyjnego zarówno I jak II instancji.

Co więcej, zarówno wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy jak i niniejsza skarga zostały złożone przez Prezesa NFZ bez udziału pełnomocnika, choć brak jest informacji, że przedmiotowe pełnomocnictwo zostało cofnięte lub pełnomocnik nie mógł działać. W tym stanie rzeczy nie sposób przyjąć, że nieprawidłowe doręczenie ograniczyło możliwość skorzystania przez Prezesa NFZ z profesjonalnej pomocy prawnej świadczonej przez radcę prawnego zatrudnionego w centrali NFZ.

Mając na uwadze powyższe na gruncie niniejszej sprawy, zarzut naruszenia art. 40 § 2 kpa nie może prowadzić do uwzględnienia skargi.

Biorąc pod uwagę wskazane wyżej okoliczności skargę należało oddalić na podstawie art. 151 ppsa.