Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 733/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2021-09-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski Sędziowie Sędzia WSA Michał Ruszyński (spr.) Asesor WSA Kamila Karwatowicz Protokolant sekr. sąd. Justyna Dyka-Tarnowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 września 2021 r. sprawy ze skargi M.B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) decyzją z dnia [...] czerwca 2021 r. nr [...], na podstawie art. 42b ust. 1, art 42 c ust. 1 pkt 1, art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm. – dalej: ustawa o świadczeniach), w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735 – dalej: K.p.a.), po rozpatrzeniu sprawy wszczętej wnioskiem z dnia [...] lutego 2021 r., ustalił prawo M.B., do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] lutego 2021 r. na terytorium RFN, w łącznej kwocie 1 351,09 zł.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że w dniu 15 lutego 2021 r. do OW NFZ wpłynął złożony na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach wniosek M.B. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych wnioskodawcy w dniu [...] lutego 2021r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG - RFN.

Do wniosku załączone zostały m. in. następujące dokumenty:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] lutego 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U.; rozpoznanie: N40.0 - Przerost gruczołu krokowego;

- oryginał faktury nr [...] wystawionej w językach polskim i niemieckim, w dniu [...] lutego 2021 r. przez U., na kwotę 2 670,00 PLN, dotyczący: zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, przezcewkowej termoterapii mikrofalowej stercza oraz hospitalizacji jednego dnia w pozostałych przypadkach;

- karta informacyjna leczenia z dnia [...] lutego 2021 r. wystawiona w językach niemieckim i polskim, przez U.

Powyższe świadczenia wykonane zostały w U., w miejscowości [...].

Organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 o świadczeniach jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 ustawy o świadczeniach załącznikami, tj.: 1. oryginału rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych; 2. dokumentu potwierdzającego pokrycie całości kosztów świadczenia; 3. oryginału lub kopii skierowania wystawionego przez lekarza.

Prezes NFZ wskazał, że pismem z dnia [...] kwietnia 2021 r. zwrócił się, do strony z prośbą o wyjaśnienie, z jakiego powodu procedura [...] wskazana na załączonym do wniosku rachunku nr [...] z dnia [...] lutego 2021 r. "hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach", została przedstawiona do refundacji, co wynika z wniosku.

Powyższe wynikało z faktu, że zgodnie z załącznikiem nr 1e - katalog świadczeń podstawowych, do zarządzenia Prezesa NFZ nr [...] z dnia [...] grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia (tekst jednolity z 16.03.2021 r.) wskazana procedura związana jest z realizacją świadczeń w zakresie chemioterapii, natomiast w niniejszej sprawie nie udzielano wnioskodawcy świadczeń w zakresie chemioterapii.

Jak wskazał organ strona w dniu 19 kwietnia 2021 r. pismem z dnia [...] kwietnia 2021 r. poinformowała, że pozycja na fakturze "hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach" zostaje wyłączona z procedury wnioskowania o zwrot kosztów. Dodatkowo do ww. wnioskodawca załączył wniosek ze skorygowaną kwotą zwrotu, pomniejszoną o 170,00 zł, tj. 2500,00 zł.

W wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji, organ ustalił, że wnioskodawca z rozpoznaniem: N40 - Rozrost gruczołu krokowego, dnia [...] lutego 2021 r. został poddany zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz przezcewkowej termometrii mikrofalowej stercza. Na podstawie powyższego rozpoznania, przyporządkowując procedury medyczne wg. klasyfikacji ICD-9 PL: 57.451 - Uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 00.94 - Zabieg wykonany techniką endoskopową/ laparoskopową, 60.262 - Przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza (TUMT.), wyznaczono grupę JGP: L45 - Endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011044).

Natomiast wykazana do rozliczenia na rachunku nr [...], pozycja nr 1 - JGP L30 – Uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji nie podlega odrębnej wycenie. Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt. 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami. Przepis art. 42 c ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi implementację postanowień dyrektywy 2011/24/UE, która wskazuje, że do państwa członkowskiego UE należy rozstrzygnięcie o wysokości zwrotu kosztów opieki zdrowotnej na rzecz uprawnionego pacjenta. Niemniej konieczne jest respektowanie zasady wyrażonej w art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24/UE; wedle której koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane przynajmniej "do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium", ale jednocześnie "w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej". Fundusz dokonuje zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju w ramach opieki transgranicznej jedynie do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju, w szczególności do wysokości kwoty finansowania danego świadczenia stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Oznacza to, że jeżeli koszty świadczeń opieki zdrowotnej poniesione przez świadczeniobiorcę w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej przewyższają koszty finansowania tych samych świadczeń w Polsce w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia, świadczeniobiorca będzie zmuszony pokryć z własnych środków różnicę między tymi kosztami, a zatem uzyska jedynie zwrot części kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej. Jednocześnie zwrot tych kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej. (tak: komentarz do ustawy o świadczeniach, Art. 42c SPM T. 3 red. Bach-Golecka 2020, wyd. 1, komentarz, wersja elektroniczna legalis).

Organ zaznaczył, że istotą przepisu art. 42c ust. 1 ustawy o świadczeniach jest zapewnienie z jednej strony dostępu do świadczeń dla obywateli, ale z drugiej strony zapewnienie, aby świadczenia te były finansowane w wysokości i na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej. Innymi słowy pacjent ma prawo do skorzystania z danego świadczenia poza granicami kraju, jednakże musi się liczyć z tym, że zasady ponoszenia przez Funduszu kosztów tego świadczenia w zakresie wysokości kosztu są takie same jak obowiązujące na terenie Rzeczypospolitej Polskiej zasady rozliczeń miedzy Funduszem a świadczeniodawcami. W niniejszej sprawie zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniodawcami określone zostały w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Stosownie do § 26 pkt. 1 tego zarządzenia w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Świadczenia udzielne wnioskodawcy w niniejszej sprawie objęte są katalogiem grup określonych w załączniku nr 1a do zarządzenia i nie spełniają jednocześnie przesłanek uzasadniających ich łączne rozliczanie, o których mowa w § 26 zarządzenia.

Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt. 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 6 w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

W niniejszej sprawie, z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 r. należało - jak wskazał organ - zastosować cennik świadczeń na rok 2021. Zgodnie z cennikiem świadczeń na rok 2021, otrzymanym z Centrali NFZ, który sporządzony został na podstawie średniej ważonej kwoty finansowania obliczonej dla tego typu świadczenia gwarantowanego, powyższe świadczenie należy wycenić na kwotę 1 351,09 zł (art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach).

Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek M.B. o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 1 351,09 zł. W pozostałym zaś zakresie tj. co do kwoty 1148,91 zł wniosek nie może zostać uwzględniony, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Powyższa decyzja stała się przedmiotem skargi M.B. złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. Zaskarżonej skarżący zarzucił naruszenie:

- przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 26 ust. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z dwóch zabiegów wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] lutego 2021 r., łącznie na kwotę 2.500,00 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie;

Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt. 1 ustawy o świadczeniach - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 K.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za pozostałe z wykonanych zabiegów (świadczeń), w wysokości zgłoszonej we wniosku kwoty łącznej 2.500,00 zł;

- przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to: - art. 8 K.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 pkt ustawy o świadczeniach oraz § 26 ust. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ powinny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich udzielonych w ramach trans-granicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.

Wobec powyższych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji albo zmianę poprzez ustalenie (zasądzenie) na rzecz skarżącego kwoty 2.500,00 zł. Skarżący wniósł także o zwrot kosztów postępowania oraz kosztów zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

Odpowiadając na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, w całości podtrzymując argumenty podniesione w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. Po myśli zaś art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm. - dalej: p.p.s.a.), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Zgodnie zaś z art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.

Badając pod tym kątem zaskarżoną decyzję, Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art. 145 § 1 p.p.s.a.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowił m.in. przepis art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z jego treścią Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami określone zostały w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne. Zgodnie z § 26 ww. zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: pkt 1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Zarządzenie powyższe określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy JPO (jednorodnych grup pacjentów).

Skarżący z związku z rozpoznaniem medycznym: N40 – Rozrost gruczołu krokowego, w dniu [...] lutego 2021 r., w klinice na terenie RFN, został poddany dwóm zabiegom, tj. uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz przezcewkowej termometrii mikrofalowej stercza. Prawidłowo zatem Fundusz, mając na uwadze ww. przepisy, dokonał przypisania (a konsekwencji rozliczenia) wskazanego świadczenia do grupy L45 – Endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego, kod zakresu: 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia. Wykazana do rozliczenia uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji nie podlega bowiem – jak słusznie uznał organ – odrębnej wycenie.

Punktowa wartość grupy, zgodnie z l.p. 395 załącznika nr 1a ww. zarządzania Prezesa NFZ w zakresie leczenia jednego dnia, została wyceniona na 1 421 punktów. Zgodnie z cennikiem świadczeń, dla jednostkowego endoskopowego zabiegu gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Koszt świadczenia, jak prawidłowo ustalił organ, wyniosła 1 351,09 zł (1421 x 0,9508 zł = 1 351,09 zł).

Zarzuty skargi okazały się zatem nieuzasadnione. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ. Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę stosownie do art. 151 p.p.s.a.