Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 388/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-09-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art.42b ust.1, art.42c ust.1, ust.6, art.42d ust.1
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Dziedzic Sędziowie Sędzia WSA Krzysztof Rogalski (spr.) Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 15 września 2022 r. sprawy ze skargi J.M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia [...] stycznia 2022 r. J.M. zwrócił się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej – Prezes NFZ) o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 ze zm; aktualny t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.). Świadczenie zdrowotne zostało udzielone wnioskodawcy w dniu [...] sierpnia 2021 r. w Niemczech. Do wniosku dołączono następujące dokumenty:

- wystawione przez lekarza skierowanie do szpitala na oddział urologii z dnia [...] sierpnia 2021 r. z rozpoznaniem [...], kod (ICD 10) N40.0,

- sporządzoną w języku polskim i niemieckim kartę informacyjną leczenia w U. w Niemczech z dnia [...] sierpnia 2021 r.,

- sporządzoną w języku polskim i niemieckim fakturę wystawioną przez U. w Niemczech z dnia [...] sierpnia 2021 r., nr [...] na łączną kwotę 2740,60 zł za następujące usługi:

1) uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji,

2) porada specjalistyczna – urologiczna,

3) przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza,

4) transport sanitarny,

- zlecenie na transport sanitarny wystawione przez lekarza w dniu [...] sierpnia 2021 r.,

- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] grudnia 2021 r.,

- oryginał umowy cesji wierzytelności zawartej w dniu [...] sierpnia 2021 r.,

- oryginał pełnomocnictwa udzielonego H.J.

W wyniku rozpoznania wniosku, decyzją z dnia [...] maja 2022 r. nr [...] Prezes NFZ na podstawie art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt1 i ust. 6, art. 42 ust. 1 u.ś.o.z. oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 735; dalej jako k.p.a.) ustalił prawo J.M. do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 1351,09 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wyjaśnił, iż zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów, stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 ust. 5 tej ustawy załącznikami tj.:

1) oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;

2) dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia;

3) oryginał lub kopię skierowania wystawionego przez lekarza.

W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski.

W ocenie organu wnioskodawca spełnił wszystkie powyższe warunki, przedstawiając poprawnie sporządzoną dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów świadczeń medycznych udzielonych w innym kraju członkowskim UE lub EOG.

Na podstawie przeprowadzonego rozpoznania (N40.0 – [...]) dnia [...] sierpnia 2021 r. wnioskodawca został poddany zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji oraz przezcewkowej termoterapii mikrofalowej stercza. Przyporządkowując procedury medyczne wg klasyfikacji ICD-9 PL: 57.451 – uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 00.94 – zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, wyznaczono grupę JGP: L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011044).

Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami. Art. 42c ust. 3 stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniodawcami określone zostały w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne. Stosownie do § 26 tego zarządzenia w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Na podstawie w/w zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta.

W niniejszej sprawie, ze względu na zróżnicowanie na terenie kraju wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 r., należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021. W oparciu o powyższe określono punktową wartość grupy L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego. Zgodnie z liczbą porządkową 405 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. grupa: L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego, w zakresie "leczenia jednego dnia" została wyceniona na 1421 punktów.

W toku sprawy organ przeprowadził również postępowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala czy też miała ona jedynie charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej jako rozporządzenie) w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, że w takim wypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie.

Organ wezwał pełnomocnika wnioskodawcy do złożenia pisemnych wyjaśnień, jaki charakter miała porada specjalistyczna udzielona w dniu [...] sierpnia 2021 r., w terminie 7 dni, pod rygorem przyjęcia, że porada była częścią składową udzielonych wnioskodawcy świadczeń. W zakresie tym nie udzielono odpowiedzi we wskazanym terminie. Natomiast pismem z dnia [...] maja 2022 r. pełnomocnik wyjaśniła, że porada specjalistyczna udzielona [...] sierpnia 2021 r. miała na celu postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji skutkującej skierowaniem pacjenta na leczenie szpitalne. Wcześniej lekarz przeprowadził rozmowę z pacjentem w celu ustalenia, co pacjentowi dolega. Ponadto rolą organu jest wyłącznie ustalenie, czy świadczenie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Do pisma nie została dołączona żadna dokumentacja medyczna potwierdzająca oświadczenie pełnomocnika zawarte w tym piśmie.

W zakresie tym organ wyjaśnił, iż ma obowiązek dokonania wyceny świadczeń udzielonych wnioskodawcy zgodnie z przepisami art. 42 b i nast. u.ś.o.z., w tym w szczególności na zasadach obowiązujących w Rzeczypospolitej Polskiej oraz ustalenie kwoty zwrotu w wysokości odpowiadającej finansowaniu danego świadczenia gwarantowanego, stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ na podstawie materiału dowodowego zgormadzonego w sprawie ustalił, że wnioskodawca skorzystał z leczenia z powodu rozpoznania "przerost gruczołu krokowego" dwukrotnie, tzn. w dniach [...] sierpnia 2021 r. i [...] sierpnia 2021 r. Na pierwszej wizycie [...] sierpnia 2021 r. miał wykonane następujące świadczenia zdrowotne: uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, porada specjalistyczna urologiczna z powodu rozpoznania "przerost gruczołu krokowego". Natomiast na kolejnej wizycie [...] sierpnia 2021 r. miał wykonane następujące świadczenia zdrowotne: uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, porada specjalistyczna urologiczna, przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza z powodu tego samego rozpoznania tzn. "[...]". Wynika z tego, że w stosunku do wnioskodawcy w dniu [...] sierpnia 2021 r. zastosowano proces leczenia, a nie proces diagnostyki. Taka ocena materiału dowodnego jest tym bardziej zasadna, że leczenie w tym dniu zostało przeprowadzone w związku z takim samym rozpoznaniem jak rozpoznanie wynikające z dokumentacji medycznej leczenia w dniu [...] sierpnia 2021 r., tzn. "[...]". Leczenie wnioskodawcy w niniejszej sprawie odbyło się w trybie leczenia szpitalnego, a nie leczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a z dokumentacji medycznej nie wynika uzasadnienie dla wystawienia wnioskodawcy w tym samym dniu zarówno skierowania do szpitala jak i skierowania do poradni specjalistycznej. Stosownie do § 12 ust. 7 rozporządzenia organ przyjął, iż porada udzielona [...] sierpnia 2021 r. jest składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych.

Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie – nazwa zakresu świadczeń – 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011044 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł więc za grupę JGP: L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego, na którą składają się świadczenia udzielone wnioskodawcy w dniu [...] sierpnia 2021 r. uretrocystoskopia i rozciągnięcia (dystensja) pęcherza bez biopsji, przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza (TUMT) – 1351,09 zł (1421 x 0,9508, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.). Wobec powyższego Prezes NFZ uwzględnił wniosek o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 1351,09 zł.

W pozostałym zaś zakresie tj. co do kwoty 1389,51 zł wniosek nie został uwzględniony z następujących przyczyn. W zakresie kwoty 1179,51 zł, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; w zakresie kwoty 210 zł z uwagi na treść art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z art. 5 pkt. 38 u.ś.o.z., zgodnie z którym transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego, a takie są przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie, koszty transportu są rozliczone między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. Ustalona w niniejszej sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera koszt transportu.

Na powyższą decyzję J.M, działając przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., zaskarżonej decyzji zarzucając naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42 ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z trzech zabiegów wykazanych na fakturze nr [...] z [...] sierpnia 2021 r., gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia, jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Fundusz (art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny – 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za pozostałe wykonane zabiegów (świadczeń), do łącznej zgłoszonej we wniosku.

II. przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42bc ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony jego interpretacji – wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ albo jej zmianę poprzez ustalenie (zasądzenie) na rzecz skarżącego kwoty 2740,60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137) sąd w zakresie swej właściwości sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Przedmiotem dokonywanej kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm., dalej: p.p.s.a.), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Natomiast zgodnie z art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi:

a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy:

2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 kpa lub w innych przepisach;

3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.

Sąd rozpoznał przedmiotową sprawę w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 p.p.s.a. W myśl cytowanego art. 119 pkt 2 p.p.s.a. sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Wniosek o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym złożył organ, natomiast strona skarżąca terminie 14 dni od daty zawiadomienia o tym fakcie nie zażądała przeprowadzenia rozprawy.

Skarga okazała się niezasadna.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast tego drugiego przepisu Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie – Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w dacie udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone zostały w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne. W myśl § 26 pkt 1 tego zarządzenia wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i 29 zarządzenia).

Skarżący z związku z rozpoznaniem medycznym: N40 – [...], w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi, tj. uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji (Ip. 1 na rachunku – kwota 1050 zł) oraz procedurze oznaczonej JGP L45 – przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza (Ip. 3 na rachunku – kwota 1450,00 zł). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za to drugie świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawiają powołane w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., które regulują zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa wniosek oddzielnie dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji – ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z. Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).

Nie budzi przy tym wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego – procedura medyczna ICD-9 60.262. Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącego pod Ip. 3. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 405 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2022 r. na 1421 pkt w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia". W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wnika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd organ prawidłowo wyliczył zwrot kosztów w wysokości 1351,09 zł (1421 pkt x 0,9508 zł).

Koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł – lp. 2 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącemu w dniu [...] sierpnia 2021 r. W myśl § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 320 – w wersji obowiązującej w dacie udzielenia świadczenia) w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym zakresie nie narusza przepisów prawa.

W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącemu zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł – lp. 4 na fakturze). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy.

Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a. należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego. Przy czym świadczenie, za które skarżący domagał się zwrotu kosztów, nie zostało udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Tym samym zarzuty skargi okazały się nietrafne.

Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ ten poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W sprawie nie doszło również do naruszenia przepisów postępowania, które miałyby wpływ na wynik sprawy. Organ zastosował właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.

Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a. skarga podlegała oddaleniu.