Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 773/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-07-11 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42i ust. 9, art. 12a, art. 42a pkt 3
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 61a par. 1
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś - Dębecka Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 11 lipca 2019 r. sprawy ze skargi E.P. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "(...)"stycznia 2019 r. nr "(...) w przedmiocie odmowy wszczęcia postępowania oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżonym postanowieniem z [...] stycznia 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (w skrócie: "Prezes NFZ") na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 w związku z art. 144 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r. poz. 2096 z późn. zm.), zwanej dalej "k.p.a." oraz w związku z art. 42i ust. 9-12 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510 ze zm.), dalej "ustawa o świadczeniach", po rozpatrzeniu zażalenia E.P. utrzymał w mocy postanowienie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. w sprawie odmowy wszczęcia postępowania w przedmiocie pokrycia kosztów transportu E. P. ze szpitala G.w Królestwie Hiszpanii do miejsca leczenia w kraju.

Do wydania powyższego postanowienia doszło w następujących okolicznościach:

W dniu 18 października 2018 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło podanie E. P. o refundację kosztów transportu. Do podania załączono dokumentację medyczną wraz z opisem zdarzenia oraz fakturę proforma z dnia 5 sierpnia 2018 r., dotyczącą transportu medycznego na trasie F. – K.

Postanowieniem z dnia 23 listopada 2018 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił wszczęcia postępowania w przedmiocie pokrycia kosztów transportu medycznego, zrealizowanego na rzecz E. P. na trasie F. – K., z uwagi na wystąpienie przeszkody przedmiotowej, czyniącej rozpoznanie wniosku niedopuszczalnym. Uzasadniając organ podniósł, że w przedmiotowej sprawie nie zachodziły podstawy do wszczęcia postępowania, bowiem ustawa o świadczeniach nie przewiduje upoważnienia dyrektora oddziału Funduszu do wydawania decyzji administracyjnej w przedmiocie wyrażenia zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w kraju, w sytuacji gdy wnioskodawca nie przebywa w szpitalu na terenie innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu.

Nie zgadzając się z powyższym rozstrzygnięciem, Wnioskodawczyni pismem z 4 grudnia 2018 r., z zachowaniem terminu ustawowego złożyła zażalenie.

W uzasadnieniu wskazanego na wstępie rozstrzygnięcia organ wyjaśnił zasady wyrażania zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w kraju. Zaznaczył, że świadczeniobiorca w przypadku gdy przebywa w szpitalu na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu, jest uprawniony do otrzymania zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w kraju najtańszym środkiem transportu możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy, gdy przewidywane koszty dalszego leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju. W ustawie o świadczeniach nałożono obowiązki dowodowe na podmiot uprawniony w postaci obowiązku dołączenia do wniosku dokumentacji sporządzonej przez szpital, wraz z jej tłumaczeniem na język polski, zawierającą aktualne rozpoznanie kliniczne, opis aktualnego stanu zdrowia wnioskodawcy, określenie prawdopodobnego zakresu i czasu trwania dalszego leczenia oraz wskazanie środka transportu możliwego do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy oraz wstępnego kosztorysu dalszego leczenia. E. P.wystąpiła o pokrycie kosztów transportu z miejsca leczenia - Szpitala w F. w Hiszpanii do miejsca leczenia w Polsce po wykonaniu transportu. W oparciu o powyższe, w rozpoznawanej sprawie postępowanie administracyjne nie może być wszczęte.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie E. P. wniosła o uchylenie ww. postanowienia Prezesa NFZ i przekazanie sprawy do rozpoznania organowi I instancji.

Zaskarżonemu postanowieniu skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów postępowania oraz prawa materialnego tj.:

- art. 61a Kodeksu postępowania administracyjnego przez błędną jego interpretację i uznanie, że są przesłanki do odmowy wszczęcia postępowania administracyjnego,

- art. 42i ust 9 i art. 42a pkt 3 ustawy o świadczeniach przez uznanie, że uprawnionym do złożenia wniosku jest tylko osoba przebywająca zagranicą tzn. taka, której transport jeszcze się nie odbył, a zgoda na zwrot kosztów na ten cel ma charakter tytko uprzedni, przed ich poniesieniem i przed dokonaniem się transportu.

W uzasadnieniu skargi skarżąca podkreśliła, że na transport wydała wszystkie posiadane przez siebie środki i w związku z tym pozostaje w niedostatku. Skarżąca czuje się skrzywdzona faktem, że odmawia się jej zwrotu poniesionych przez nią środków.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem zaskarżone postanowienie nie narusza prawa w sposób uzasadniający jego uchylenie.

W niniejszej sprawie skarżąca wystąpiła o pokrycie kosztów transportu z miejsca leczenia - Szpitala w F. w Hiszpanii do miejsca leczenia w Polsce po wykonaniu transportu. Transport odbył się w dniu 8 sierpnia 2018 r., natomiast skarżąca wystąpiła z wnioskiem w dniu 12 października 2018 r.

Z treści art. 42i ust. 9 ustawy o świadczeniach wynika, że świadczeniobiorca, osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osoba, o której mowa w art. 12a tejże ustawy, w przypadku gdy przebywa w szpitalu na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu, jest uprawniony do otrzymania zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w kraju najtańszym środkiem transportu możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy, gdy przewidywane koszty dalszego leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju. Ponadto z treści 42i ust. 9 ustawy o świadczeniach wynika, że decyzję administracyjną w sprawie zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w kraju wydaje dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Natomiast z treści art. 42i ust. 1 w związku z art. 42i ust. 9 ustawy o świadczeniach wynika, iż prawo do złożenia wniosku w sprawie wyrażenia zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w kraju ma wnioskodawca, jego przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostające we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnione przez wnioskodawcę, instytucja właściwa, instytucja miejsca zamieszkania, instytucja miejsca pobytu albo instytucja łącznikowa w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwane dalej "podmiotem uprawnionym''.

W art. 42i ust. 11 ustawy o świadczeniach nałożono obowiązki dowodowe na podmiot uprawniony w postaci obowiązku dołączenia do wniosku dokumentacji sporządzonej przez szpital, o którym mowa w ust. 9, wraz z jej tłumaczeniem na język polski, zawierającą aktualne rozpoznanie kliniczne, opis aktualnego stanu zdrowia wnioskodawcy, określenie prawdopodobnego zakresu i czasu trwania dalszego leczenia oraz wskazanie środka transportu możliwego do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy oraz wstępnego kosztorysu dalszego leczenia.

Za nieuzasadnione należy uznać zawarte w skardze zarzuty dotyczące naruszenia art. 42i ust. 9 i art. 42a pkt 3 ustawy o świadczeniach. Z treści art. 42i ust. 9 tej ustawy wynika bowiem, że świadczeniobiorca, osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osoba, o której mowa w art. 12a ustawy, w przypadku gdy przebywa w szpitalu na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu, jest uprawniony do otrzymania zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w kraju najtańszym środkiem transportu możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy, gdy przewidywane koszty dalszego leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju. Ponadto, zgodnie z ustawą o świadczeniach decyzję administracyjną w sprawie zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w kraju wydaje dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Z przywołanych przepisów wynika, że tylko w sytuacji, gdy pacjent pozostaje w szpitalu w innym państwie członkowskim UE/EFTA jest on uprawniony do uzyskania zgody na swój transport z miejsca obecnego leczenia do miejsca dalszego leczenia w Polsce.

Zgodnie z art. 25 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L,09,284.1), w związku z art. 19 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.04.166.1) ubezpieczony jest uprawniony na podstawie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego do świadczeń rzeczowych w trakcie pobytu w państwie członkowskim Unii Europejskiej, innym niż właściwe państwo członkowskie na takich samych zasadach, jakie mają zastosowanie do ubezpieczonych na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego, w którym ma miejsce pobytu, w zakresie niezbędnym ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia. W celu uzyskania powyżej wskazanych świadczeń wystarczające jest przedstawienie świadczeniodawcy dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń.

Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w przypadku świadczeń rzeczowych nie będących skutkiem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, nie przewidują uprawnienia do transportu transgranicznego. Przepisy art. 42i ust.9 i art. 42a pkt 3 ustawy o świadczeniach, na podstawie których zgoda na refundację kosztów transportu do miejsca dalszego leczenia w Polsce udzielana jest wyłącznie w oparciu o przepisy krajowe i nie stanowi wykonania unijnych przepisów prawa.

Roszczenie o pokrycie kosztów transportu po jego wykonaniu tj. gdy wnioskodawca nie przebywa w szpitalu na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu nie mieści się w granicach spraw rozstrzyganych przez organy Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zgodnie z art. 61 a k.p.a. gdy żądanie strony, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania. Żądanie wydania decyzji administracyjnej musi zostać rozpatrzone m.in. pod kątem tego, czy w danym przypadku mamy do czynienia z indywidualną sprawą administracyjną.

Słusznie zatem organ uznał, że brak podstawy materialnoprawnej do rozpatrzenia żądania strony w trybie administracyjnym uzasadnia odmowę wszczęcia postępowania w rozumieniu art. 61a § 1 k.p.a.

Biorąc wszystkie powyższe względy pod uwagę, Sąd stanął na stanowisku, że organ wydając zaskarżone postanowienie nie dopuścił się naruszeń prawa materialnego, które miałyby wpływ na wynik sprawy, ani uchybień formalnoprawnych w stopniu, w jakim mogłoby to mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji wyroku.