Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1982/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-02-28 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, , Sędzia WSA Leszek Kamiński, Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska (spr.), Protokolant Marzena Godlewska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 lutego 2007 r. sprawy ze skargi E. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 1982/06

UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] czerwca 2006r., [...] - na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 w związku z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DZ.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) odmówił E. G. refundacji kosztów leczenia operacyjnego mastektomii piersi lewej, wykonanej w Centrum [...] w W., przy ul. W..

W uzasadnieniu organ podał, że zgodnie z art. 30 ww. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala, spośród szpitali, które zawarły umowę z NFZ. Centrum [...], nie zawarło umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia, zatem leczenie w tej placówce odbywa się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Po rozpatrzeniu odwołania E. G. od powyższej decyzji, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, decyzją z dnia [...] sierpnia 2006r. nr [...] - na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej - utrzymał w mocy decyzję z dnia [...] czerwca 2006r.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ podzielił argumentację organu I instancji, wskazując ponadto, że zgodnie z art. 132 ww. ustawy - podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych przez NFZ, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Zgodnie z art. 20 ww. ustawy świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej udzielane są według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie takich świadczeń. W trybie nagłym, świadczenie udzielane jest niezwłocznie w szpitalu do którego zgłosi się ubezpieczony, właściwym do udzielania tego świadczenia.

Mastektomia piersi jest świadczeniem opieki zdrowotnej, realizowanym tylko przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi NFZ zawarł umowy na 2006r. Centrum [...] w W. do tych placówek nie należy.

Skarżąca została zakwalifikowana przez świadczeniodawcę, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w ramach stosownej umowy, - Centrum [...] - [...] w W. - do zabiegu w trybie planowym., co oznacza, że brak było podstaw prawnych do uchylenia decyzji Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

W skardze na powyższą decyzję, E. G. wniosła o zwrot części kosztów leczenia onkologicznego w kwocie 4.490,00 zł., podnosząc, że po stwierdzeniu w przeprowadzonych badaniach nowotworu złośliwego piersi lewej, została zakwalifikowana w dniu [...] lutego 2005r. przez chirurga onkologa - Centrum [...] - [...], do zabiegu operacyjnego za 10 tygodni z możliwością przesunięcia na termin późniejszy. Nadto skarżącą poinformowano, że pacjenci operowani są wyłącznie według kolejności zgłoszeń.

W ocenie skarżącej, termin operacji wyznaczony w Centrum [...] zagrażał jej życiu, z tej przyczyny podjęła decyzję o przeprowadzeniu operacji w innej placówce medycznej - Centrum [...] w W., którą wykonał chirurg onkolog z [...].

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podnosząc dodatkowo, że w myśl § 2 pkt 1 ppkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie opieki zdrowotnej - świadczeniodawca kwalifikuje świdczeniobiorcę jako "przypadek pilny" lub "przypadek stabilny". "Przypadki pilne" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do "przypadków stabilnych". E. G. nie została zakwalifikowana do przypadków pilnych, co oznacza, że brak było podstaw do uchylenia decyzji organu I instancji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje.

Zgodnie z treścią art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, oz.1270), dalej ppsa, Wojewódzki Sąd Administracyjny nie jest związany granicami skargi, co oznacza, iż władny jest usunąć zaskarżoną decyzję z obrotu prawnego również z innych przyczyn niż zarzuty wskazane w skardze. Taka sytuacja ma miejsce w sprawie niniejszej.

W ocenie Sądu, zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu I instancji rażąco naruszają prawo.

Na wstępie wskazać trzeba, że podstawą działania organów Narodowego Funduszu Zdrowia jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135) w której określono między innymi, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb ich finansowania.

Zgodnie z brzmieniem art. 20 ww. ustawy, świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, udzielane są w kolejności zgłoszeń w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie takich świadczeń.

W myśl art. 30 ww. ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

W przypadkach nagłych, świadczenie udzielane jest niezwłocznie w szpitalu do którego zgłosi się ubezpieczony, właściwym do udzielania tego świadczenia.

W przepisie art. 132 ust. 1 ww. ustawy stwierdzono, że podstawą do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa o udzielenie opieki zdrowotnej zawarta między świadczeniodawcą i dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zdaniem Sądu, art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r, wskazany przez organ I instancji, jako podstawa materialno - prawna decyzji, stanowi podstawę do orzekania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się wyłącznie sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się" określa granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Podkreślić trzeba, że żadna ze spraw wymienionych w powyższym artykule, nie jest przedmiotem postępowania w niniejszej sprawie, gdyż skarżąca domaga się zwrotu kosztów za wykonaną operację.

W przedmiotowej ustawie nie zawarto przepisu przyznającego osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym, prawa do żądania zwrotu poniesionych kosztów leczenia, bowiem w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie.

Zgodnie z cytowanym wcześniej art. 132 ww. ustawy podmiotem uprawnionym do wystąpienia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej jest wyłącznie świadczeniodawca .

W związku z powyższym, żądanie refundacji kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków w ustawie określonych, nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy i jako takie, nie może być podstawą do wszczęcia i prowadzenia postępowania administracyjnego oraz wydania decyzji w tej sprawie

Takie stanowisko zaprezentował Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA nr 5(14) 2006, poz. 144).

W tym stanie rzeczy, należało uznać, że zaskarżona decyzja jak i poprzedzająca ją decyzja organu I instancji wydane zostały bez podstawy prawnej, co zgodnie z art. 156 § 1 pkt 2 kpa musi skutkować stwierdzeniem ich nieważności.

Z uwagi na powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 ppsa w związku z art. 135 i art. 152 ppsa orzekł jak sentencji.