Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 899/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-07-12 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożena Więch – Baranowska, , Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz (spr.), , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 lipca 2007 r. sprawy ze skargi M i T. O. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2007 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie odmowy refundacji kosztów zabiegu. I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] decyzją nr [...] z dnia [...] grudnia 2006 r. odmówił M. i T. O. refundacji kosztów zabiegu zapłodnienia in vitro, uzasadniając tę decyzję faktem, iż procedura zapłodnienia pozaustrojowego metodą in vitro nie znajduje się w katalogu świadczeń finansowanych z ubezpieczenia zdrowotnego, co oznacza że nie jest finansowana ze środków publicznych.

Rozpatrujący sprawę w wyniku odwołania zainteresowanych, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] marca 2007 r. uchylił decyzję organu wojewódzkiego i umorzył postępowanie.

W uzasadnieniu organ odwoławczy powołując art. 15 ust. 1 i art. 5 pkt 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych (Dz. U. 210, poz. 2135) wskazał, że procedura zapłodnienia pozaustrojowego in vitro jest metodą wspomagającą prokreację, która nie leczy niepłodności, a więc nie mieści się w definicji świadczenia zdrowotnego. Zważywszy,

że ustawa nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy, to żądanie refundacji poniesionych kosztów nie mieści się w granicach ustawy i stanowi o braku podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów zabiegu zapłodnienia in vitro, samo zaś postępowanie w sprawie refundacji stało się w świetle art. 109 ust. 1 zd. 2

w/w ustawy bezprzedmiotowe. Dlatego też organ odwoławczy na podstawie art. 105 kpa umorzył postępowanie.

Skargę sądową na powyższą decyzję wnieśli zainteresowani, domagając się jej uchylenia i zarzucając, że organ nie rozpatrzył istoty sprawy, bowiem skarżący wnosili przede wszystkim o ustalenie prawa do świadczenia zdrowotnego, co mieści się

w kompetencjach organu na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy. Zdaniem skarżących organ skupił się tylko na drugim żądaniu zawartym we wniosku, dotyczącym refundacji zabiegu, które niekoniecznie musi być realizowane w trybie administracyjnym. Zdaniem skarżących interpretacja definicji z art. 5 pkt 40 ustawy dokonana została wadliwie,

a organ nie zwrócił się o opinię do biegłego dotyczącą charakteru konkretnego zabiegu, którego właściwa kwalifikacja wymaga wiadomości specjalnych.

Nie dokonując takich ustaleń, organ naruszył art. 7 i 9 kpa, a także art. 10 kpa, bowiem organ zaniechał zapoznania skarżących z zebranym materiałem w sprawie,

a w szczególności opiniami na których oparł się określając charakter zabiegu zapłodnienia in vitro.

W odpowiedzi na skargę organ wnosił o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Ocena działalności organów administracji publicznej dokonywana przez Sąd administracyjny sprowadza się do kontroli prawidłowości rozstrzygnięcia będącego przedmiotem tej oceny pod względem zgodności z przepisami prawa materialnego oraz pod względem zgodności z przepisami postępowania administracyjnego.

Oznacza to, że w zakresie dokonywanej kontroli Sąd zobowiązany jest

do zbadania, czy organ administracji orzekając w sprawie nie naruszył prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik postępowania.

Skargę należało uwzględnić z uwagi na naruszenie przez organy przepisów proceduralnych. Wniosek zainteresowanych, który wywołał przedmiotowe postępowanie administracyjne, zawierał żądanie ustalenia prawa do świadczenia zdrowotnego

i refundacji kosztów zabiegu zapłodnienia pozaustrojowego in vitro.

Sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenie prawa

do świadczeń zalicza się – zgodnie z art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 210/04, poz. 2135) – do spraw indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, których rozpatrzenie należy do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

W niniejszej sprawie decyzja organu wojewódzkiego nie zawiera nawet wzmianki o żądaniu ustalenia prawa do świadczenia zdrowotnego, natomiast decyzja organu II instancji, choć przywołuje treść wniosku zainteresowanych oraz treść art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, to również pomija zgłoszone żądanie milczeniem.

W uzasadnieniu organ odwoławczy wskazuje, że czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, a czym innym żądanie zwrotu kosztów ochrony zdrowia realizowanej poza warunkami ustawy, jednakże nie wypowiada się w przedmiocie podstawowego żądania wniosku.

Organ odwoławczy – zgodnie z zasadą dwuinstancyjności – obowiązany był ponownie rozpoznać i rozstrzygnąć sprawę rozstrzygniętą kontrolowaną decyzją, a więc nie mógł ograniczyć się tylko do kontroli decyzji objętej odwołaniem, ale obowiązany był ponownie rozpoznać sprawę w jej całokształcie, z czym wiąże się obowiązek rozpatrzenia wszystkich żądań strony i ustosunkowanie się do nich w uzasadnieniu decyzji II instancji.

Zaskarżona decyzja nie spełnia wyżej wskazanych wymogów, jak również pomija obowiązującą zasadę związania organu administracji publicznej żądaniem strony (art. 7 kpa). Zarówno organ I instancji jak i organ odwoławczy nie zajęły stanowiska co do żądania ustalenia prawa do świadczenia zdrowotnego, skupiając się wyłącznie na drugim żądaniu w przedmiocie refundacji.

Zwrócić tu należy uwagę, że organ odwoławczy naruszył też przepis art. 138 § 1 pkt 2 kpa, normujący w sposób wyraźny rodzaj decyzji jaka powinna zapaść na jego podstawie (chodzi o uchylenie decyzji zaskarżonej i umorzenie postępowania pierwszej instancji, a nie umorzenie postępowania w ogóle), jednakże powyższe uchybienie należy uznać jako nie mające wpływu na wynik rozstrzygnięcia.

Najbardziej istotną kwestią jest pominięcie części żądania wniosku przez obie instancje, co stanowi naruszenie przepisów art. 7 i 15 kpa oraz art. 109 ust. 1 ustawy zasadniczej i jako mogące mieć istotny wpływ na wynik rozstrzygnięcia, jest podstawą uchylenia decyzji obu instancji w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Orzekając ponownie, organ administracji rozpatrzy w pełni żądanie wniosku zainteresowanych.

Przy orzekaniu zastosowano art. 152 ustawy p.p.s.a.