Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1719/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-12-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirosława Kowalska, , Sędzia WSA Tadeusz Nowak (spr.), Sędzia WSA Izabela Ostrowska, , Protokolant Mariusz Gąsiński-Goc, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 grudnia 2006 r. sprawy ze skargi J. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy prawa do refundacji kosztów leczenia stomatologicznego. I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku,


UZASADNIENIE

cSygn. akt VII SA/Wa 1719/06

UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją Nr [...] z dnia [...] sierpnia 2006r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia - działając na podstawie przepisu art. 102 ust.5 pkt.24 w związku z art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) - po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez skarżącą J. J. od decyzji nr [...] wydanej przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] czerwca 2006 roku, w sprawie niewyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia stomatologicznego – utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Z akt sprawy wynika, iż J. J., pismem z dnia [...] kwietnia 2006 roku, zwróciła się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o wyrażenie zgody na refundację kosztów leczenia stomatologicznego wykonanego w gabinecie stomatologicznym [...] w [...], w kwocie 750,00 zł.

Do wniosku dołączono kserokopię faktury VAT nr [...] z dnia 01.04.2006 r., wystawionej przez [...] z siedzibą w [...] przy ul. [...], na kwotę 750,00 zł.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu w/w wniosku, decyzją nr [...] z dnia [...].06.2006 roku, odmówił wyrażenia zgody refundację kosztów leczenia stomatologicznego, powołując się na przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261, poz. 2601).

Organ odwoławczy utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję w uzasadnieniu swojej decyzji wskazał, że zgodnie z art. 31 ust 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.

Jednocześnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń w pkt 7.3 załącznika nr 3 do w/w rozporządzenia ("Wykaz dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty przysługujących dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia) określa, iż resekcja wierzchołka korzenia zęba - dotyczy zębów przednich górnych i dolnych ( od 3+ do +3, od 3- do -3) - przysługuje w ramach ubezpieczenia zdrowotnego tylko i wyłącznie dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia (Dz.U. Nr 261, poz. 2601).

Zdaniem organu odwoławczego brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia stomatologicznego wykonanego w gabinecie stomatologicznym [...] w [...], w kwocie 750,00 zł - na wniosek J. J., a w sprawie nie może mieć zastosowanie uznanie administracyjne.

J. J. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Skarżąca podniosła, że jako ubezpieczony pacjent chce dochodzić swoich praw, niezależnie od tego, że w wykazie świadczeń gwarantowanych resekcja korzenia zębowego figuruje jako świadczenie refundowane jedynie dla osób poniżej 18 roku życia.

Zdaniem skarżącej rozgraniczenie wiekowe łamie konstytucyjne prawo obywateli RP, którym niezależnie od statusu materialnego przysługuje jednakowy dostęp do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej Art 68). Kwalifikacja resekcji korzenia zębowego jako zabieg ponadstandardowy dla osób powyżej 18 roku życia nie pozwala na realizację praw gwarantowanych ubezpieczonym w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w N.F.Z. Art. 4 i 47 wspomnianej ustawy, która gwarantuje prawo do świadczeń zdrowotnych, a w szczególności prawo do leczenia w pełnym zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, opieki specjalistycznej i leczenia szpitalnego (art. 51 - 55).

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie - podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko .

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Również Sąd ma prawo, a nawet obowiązek, wziąć pod uwagę wszelkie naruszenia prawa, a także wszystkie przepisy, które powinny znaleźć zastosowanie w rozpoznawanej sprawie niezależnie od żądań i zarzutów podniesionych w skardze i dokonać oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet gdy dany zarzut nie został podniesiony.

W ocenie Sądu zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2006r. i poprzedzająca ją decyzja organu I instancji narusza prawo.

Na wstępie należy zauważyć, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. świadczenia stomatologiczne(art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy).

Skarżąca domagała się zwrotu poniesionych kosztów leczenia stomatologicznego W rozpoznawanej sprawie niesporne jest, że skarżąca objęta jest ubezpieczeniem zdrowotnym. Zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy, świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonym w ustawie. Nie ulega wątpliwości, że ubezpieczony miał prawo do świadczeń stomatologicznych (art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy) ale tylko w zakresie i na zasadach określonych ustawą.

Podkreślić należy, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, z zastrzeżeniem art. 159.

Zgodnie z art. 31 ust 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.

Podstawę materialnoprawną wydanej w I instancji decyzji administracyjnej stanowił art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., który stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Artykuł 109 powołanej ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego.

Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy - wymieniony organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

Przedmiotem sprawy nie jest ustalenie prawa do świadczeń lecz zwrot kosztów leczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał za nieuzasadnione stanowisko organów administracyjnych obu instancji, że do spraw dotyczących ustalenia prawa do świadczeń zalicza się sprawy związane z refundacją kosztów wykonywanych badań.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

Ponadto podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca.

Przedmiotem sprawy jest refundacja kosztów leczenia stomatologicznego w wysokości 750 zł za resekcję wierzchołka korzeniowego zębowego – górna jedynka - przez NFZ na rzecz świadczeniobiorcy.

Żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ww. ustawy, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji.

W tym stanie rzeczy żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków w ustawie określonych nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Por też wyrok NSA z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 ONSAiwsa 5 (14) 2006 poz. 144.

Powyższe oznacza, że zaskarżona decyzja nie ma podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub w akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadniałoby umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Jeśli postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, organ administracji państwowej (samorządowej) nie może odstąpić od załatwienia sprawy; w takim wypadku wydaje decyzję o umorzeniu postępowania (art. 105 § 1 k.p.a.).

W niniejszej sprawie organy obu instancji odmówiły zwrotu poniesionych kosztów leczenia.

Czy w tej sytuacji można uznać, że odmowa zwrotu poniesionych kosztów i merytoryczne odniesienie się do treści żądania świadczeniobiorcy , choć powinno zostać zakończone formalnie przez umorzenie postępowania, to de facto jest rozstrzygnięciem "dalej idącym" od formalnego zakończenia sprawy i dlatego takie rozstrzygnięcie może funkcjonować w obrocie prawnym mimo, że decyzja odmowna wydana bez podstawy prawnej ?

Zdaniem Sądu decyzja odmowna wydana bez podstawy prawnej nie może funkcjonować w obrocie prawnym.

Zgodnie z przepisem art. 156 § 1 pkt.2 organ administracji publicznej stwierdza nieważność decyzji, która wydana została bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa.

Przepis ten jest dwuczłonowy, a elementy w nim zawarte są wobec siebie alternatywne, tj. brak podstawy prawnej decyzji trzeba oddzielić od rażącego naruszenia prawa stanowiącego podstawę działania organu administracyjnego w sprawie.

Wydanie decyzji bez podstawy prawnej oznacza że albo nie ma przepisu prawnego, który umocowuje administrację publiczną do działania, albo też przepis jest, ale nie spełnia wymagań podstawy prawnej działania organów tej administracji, polegającego na wydawaniu decyzji administracyjnych rozumianych jak indywidualne akty administracyjne zewnętrzne.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 2 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi stwierdził nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji .