Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 760/10
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2010-08-31 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1, art. 102 ust. 5 pkt 24
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 8 ust. 1
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Małgorzata Korycińska Sędzia NSA Jan Bała (spr.) Sędzia del. WSA Maria Jagielska Protokolant Beata Kołosowska po rozpoznaniu w dniu 31 sierpnia 2010 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 23 lutego 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1966/09 w sprawie ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. oddala skargę kasacyjną, 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz M. M. kwotę 120 (sto dwadzieścia) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 23 lutego 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1966/09 Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., po rozpoznaniu sprawy ze skargi M. M., uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) z dnia [...] września 2009 r., nr [...] w przedmiocie zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnych aparatów ortopedycznych poza granicami kraju. Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekał w następującym stanie sprawy.

W dniu [...] maja 2009 r. skarżący małoletni M. M., reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego – matkę J. M. złożył wniosek o wyrażenie zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnych aparatów na całe kończyny dolne z ujęciem miednicy poza granicami kraju w B., A., w Niemczech.

W wyniku rozpatrzenia sprawy Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – na podstawie – art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) – decyzją z dnia [...] września 2009 r. nr [...], odmówił małoletniemu M. M. wyrażenia zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnych aparatów na całe kończyny dolne z ujęciem miednicy poza granicami kraju.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ stwierdził, iż zarówno leczenie operacyjne dziecka, jak również jego następowe zaopatrzenie ortotyczne mogło być przeprowadzone w placówkach na terenie kraju. Jego zdaniem w przypadku przeprowadzenia leczenia operacyjnego na terenie kraju możliwe byłoby również wykonanie wnioskowanego zaopatrzenia ortotycznego, tj. indywidualnych aparatów na całe kończyny dolne z ujęciem miednicy, w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych pomiędzy świadczeniodawcą S. Laboratorium Ortopedycznym z siedzibą w Ł. a dyrektorem Ł. Oddziału Wojewódzkiego NFZ, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Prezes NFZ stwierdził, że w świetle jednoznacznych opinii zarówno specjalisty z zakresu ortopedii traumatologii dziecięcej, kierownika Oddziału Ortopedyczno-Urazowego szpitala w K., dr med. T. L., jak też opinii P. R. - dyrektora Laboratorium S., potwierdzających możliwość wykonania na terenie kraju przez te zakłady ortopedyczne zaopatrzenia ortopedycznego, które spełni funkcję leczniczą dla pacjenta, tj. aparatu typu HKAFO oraz ortez na stawy nadgarstkowe, należy przyjąć, że nie zachodzą przesłanki do wykonania poza granicami kraju zaopatrzenia ortotycznego.

Organ wskazał, że główną przesłanką wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, zgodnie z art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, jest stwierdzenie braku możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju. Wydanie przez organ innej, niż negatywna – decyzji, w przypadku gdy taka możliwość istnieje, byłoby niezgodne z prawem. W ocenie Prezesa NFZ, wyrażenie zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w klinice w Niemczech, w przypadku gdy wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego jest możliwe na terenie kraju – w S. Laboratorium Ortopedycznym z siedzibą w Ł., mogłoby narazić Narodowy Fundusz Zdrowia na zarzut naruszenia dyscypliny finansów publicznych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., uwzględniając skargę M. M. – reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego matkę J. M. wskazał, iż wydając przedmiotową decyzję organ dopuścił się – mającego wpływ na wynik sprawy – naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. – polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów strony skarżącej. W rozpatrywanej sprawie organ dopuścił się również naruszenia przepisu art. 8 k.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa. Sąd I instancji uznał, że wskazane wyżej naruszenia procedury administracyjnej miały swój ścisły związek z ewidentnym naruszeniem przez organ unormowań prawa materialnego, tj. przede wszystkim przepisu art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zdaniem Sądu I instancji, podstawową ale nie jedyną przesłanką zadecydowania o skierowaniu wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych jest to, czy określonego rodzaju leczenie bądź badania diagnostyczne przeprowadza się w kraju. W ocenie Sądu z przepisu art. 26 ust. 1 cyt. ustawy wynika, że omawiana decyzja jest uznaniowa (Prezes NFZ może skierować), a możliwość jej podjęcia uwarunkowana jest wcześniejszym ustaleniem istnienia dwóch przesłanek: 1) wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta, 2) musi to być takie świadczenie, którego nie udziela się w kraju. Celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody – musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. W opinii Sądu możliwość prowadzenia w Polsce leczenia, którego dotychczasowe wyniki są całkowicie niezadowalające, z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, nie wyklucza zasadności wniosku o zgodę na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą. WSA uznał, iż wydając przedmiotową decyzję organ dokonał błędnej wykładni przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż możliwość podjęcia jakiegokolwiek leczenia w kraju wyklucza zasadność wniosku o zgodę na leczenie za granicą, także w sytuacji gdy dotychczasowe leczenie w kraju nie przyniosło poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W ocenie Sądu w niniejszej sprawie materiał dowodowy, pozwalający na ocenę istnienia (bądź nieistnienia) ustawowych przesłanek wydania decyzji w kwestii zgody na leczenie za granicą, nie został wyczerpująco zebrany i wszechstronnie oceniony, a co za tym idzie ustalenia będące podstawą wydania zaskarżonej decyzji są wadliwe. Sąd I instancji wskazał, iż rozpoznając wniosek organ pominął opinię dr hab. n. med. S. S. - Konsultanta Wojewódzkiego ds. Ortopedii i Traumatologii Narządów Ruchu z Wojewódzkiego Szpitala Nr 2 w Rz. oraz specjalistów z Dziecięcej Kliniki Ortopedycznej w A.), którzy opiniując przypadek małoletniego M. M. wypowiedzieli się jednoznacznie, że pacjent ten, z uwagi na postać artrogrypozy i na konieczność zapewnienia jednoczesnej pionizacji, wymaga leczenia za granicą, z uwagi na brak możliwości odpowiedniego leczenia w kraju. Opinie te nie zostały w ogóle rozważone przez organ, a ich treść jak również dokumentacja medyczna z Niemiec zostały zupełnie pominięte, co – w ocenie Sądu wynikało z niezrozumienia istoty leczenia przypadku skarżącego M. M., w którym nie chodzi o jakiekolwiek ortezowanie, ale o ortezowanie, które pozwoli przede wszystkim na pionizację i chodzenie. Skoro więc z wniosku strony skarżącej (lekarza wnioskującego) wynikało, że nie można w Polsce wykonać choćby części z całego procesu leczenia, to organ zobowiązany był jednoznacznie ustalić, czy cały proces leczenia, przeprowadzony w sposób wskazany w opiniach specjalistów, jest możliwy do przeprowadzenia w konkretnym ośrodku medycznym w kraju. Sąd I instancji wskazał, iż z opinii dr hab. n. med. S. S. wynikało, że w Polsce w ogóle takich aparatów się nie wykonuje. Z kolei z opinii dr T. L. z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. i dyrektora P. R. ze S. Laboratorium Ortopedycznego, na których wyłącznej podstawie Prezes NFZ oparł swoją decyzję, nie sposób – zdaniem Sądu – wyprowadzić jednoznacznych wniosków co do możliwości przeprowadzenia prawidłowego zaopatrzenia małoletniego w odpowiednie ortezy. Co więcej, zauważyć należy, iż dr T. L. wskazuje w swojej opinii, że zaopatrzenie w ortezy powinno być wykonane bezpośrednio po zabiegu, zaś dyrektor P. R. stwierdza, że wykonanie owych ortez byłoby możliwe dopiero po co najmniej ośmiotygodniowym okresie oczekiwania.

W tej sytuacji Sąd uznał, że iż Prezes NFZ, wydając sporną decyzję w przedmiocie zgody na wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnych aparatów ortotycznych poza granicami kraju oparł się wyłącznie na opiniach dyrektora P. R. i dr T. L., pomijając w swych rozważaniach pozostałe opinie innych specjalistów i argumenty strony skarżącej przestawione w toku postępowania. W ocenie Sądu brak pełnego odniesienia się przez organ do przedłożonego przez stronę skarżącą materiału dowodowego i wysnutych z niego argumentów, istotnych dla oceny zastosowania norm prawa materialnego, daje podstawę do przyjęcia, że zaskarżona decyzja została wydana bez uprzedniego należytego wyjaśnienia sprawy.

W ocenie Sądu, organ powinien rozważyć całą dokumentację medyczną i ocenić, czy rzeczywiście możliwe jest w Polsce takie leczenie małoletniego M. M., które przyniesie poprawę stanu jego zdrowia oraz który krajowy ośrodek mógłby to kompleksowe leczenie przeprowadzić.

W skardze kasacyjnej Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o uchylenie powyższego wyroku w całości i oddalenie skargi, ewentualnie o uchylenie tego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. do ponownego rozpoznania. Jako podstawy skargi kasacyjnej wskazał naruszenie przepisów:

1. postępowania, o których mowa w art. 174 pkt 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.- dalej p.p.s.a.), tj. naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2020 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269), polegające na uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz:

1) stwierdzeniu naruszenia art. 7 i 77 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, co było rezultatem błędnego przyjęcia, że Prezes NFZ nie rozważył całokształtu materiału dowodowego, w tym dokumentacji medycznej i opinii niezależnych specjalistów stwierdzających, że tylko leczenie za granicą pozwoli na poprawę stanu zdrowia skarżącego,

podczas gdy Prezes NFZ rozpatrując przedmiotową sprawę zebrał, rozpatrzył i w wyczerpujący sposób ustosunkował się do zgromadzonych dowodów,

2) stwierdzeniu naruszenia zasady swobodnej oceny dowodów, co było rezultatem błędnego przyjęcia, że decyzja wydana została z naruszeniem art. 80 i 107 § 3 k.p.a., a w konsekwencji art. 8 k.p.a., przez niewyjaśnienie powodów, dla których Prezes oparł się wyłącznie na niejednoznacznej opinii p. P. R., Dyrektora Zarządzającego S. Orthopedic Laboratory, która w swej treści nie zawierała zapewnienia kompleksowego leczenia, mogącego poprawić stan zdrowia skarżącego,

podczas gdy z treści opinii S. jednoznacznie wynika, że w Laboratorium istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortopedycznego, które spełni funkcję leczniczą dla skarżącego,

3) stwierdzeniu naruszenia art. 133 p.p.s.a., a w szczególności pominiecie bez dostatecznych podstaw ustaleń Prezesa NFZ, iż wykonanie dla M. M. nowych ortez było możliwe w polskiej specjalistycznej placówce medycznej – co miało istotny wpływ na wynik sprawy,

2. prawa materialnego:

1) przepisu art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez błędną wykładnię, a w konsekwencji błędną ocenę przesłanek niewyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na leczenie poza granicami kraju.

W uzasadnieniu wskazał, iż Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji powołał całokształt materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, który stanowiły opinie powołanych w sprawie osób posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia i w sposób jednoznaczny dokonał analizy przedmiotowych dowodów w odniesieniu do przesłanek art. 26 ustawy o świadczeniach oraz przedmiotu wniosku zakreślonego przez skarżącego. Nadto Prezes NFZ przeprowadził wnikliwe postępowanie wyjaśniające, w toku którego skierował małoletniego M. M. na konsultację do lekarza specjalisty zajmującego się leczeniem dzieci między innymi z rozpoznaniem artrogrypozy oraz do specjalisty wykonującego bezpośrednio aparaty ortotyczne, którzy w trakcie badania dziecka mogli zapoznać się z aparatem ortotycznym wykonanym wcześniej przez ośrodek niemiecki. Po osobistym skonsultowaniu dziecka, dr med. T. L. z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w K. podkreślił, że wszystkie wykonane poza granicami kraju procedury operacyjne jak również te, które należy wykonać, są możliwe do przeprowadzenia w kraju. Ponadto ww. specjalista poinformował, że identyczną ortezę jak ta, w którą dziecko jest obecnie zaopatrzone, a która została wykonana w ośrodku niemieckim, można wykonać w S. Laboratorium Ortopedycznym z siedzibą w Ł. Powyższe potwierdza opinia Pana P. R. sporządzona w dniu [...] sierpnia 2009 r., z której wynika, że w Laboratorium S. istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortotycznego, które spełni funkcję leczniczą dla badanego pacjenta. Powyższa opinia została wydana po zapoznaniu się z historią choroby pacjenta oraz po zapoznaniu się specjalistów z wykonanym w ośrodku niemieckim aparatem ortopedycznym.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną pełnomocnik małoletniego M. M. wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej oraz zasądzenie kosztów zastępstwa adwokackiego według norm przepisanych.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna podlega oddaleniu z niżej podanych przyczyn.

Na wstępie należy zauważyć, iż podnosząc zarzut naruszenia prawa materialnego, a to art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych, kasator nie wziął dostatecznie pod uwagę, że w świetle tego przepisu okoliczność, iż brak jest możliwości leczenia w kraju jest elementem istotnym, lecz niewystarczającym do uznania, iż wnioskodawca nie wymaga leczenia poza granicami kraju. Tymczasem Sąd I instancji – w ślad za poglądem prezentowanym w wyroku NSA z dnia 19 maja 2009 r., sygn. II GSK 930/08 – trafnie stwierdził, iż z treści powyższego przepisu wynika, iż chodzi o możliwość "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy, w świetle jednoznacznej, językowej wykładni omawianego przepisu nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy.

Omawiany sposób rozumienia przepisu art. 26 ust. 1 ustawy oświadczeniach opieki zdrowotnej zdeterminował postępowanie dowodowe przeprowadzone przez organ, który w swoich ustaleniach oparł się wyłącznie na opiniach lekarzy dr T. L. oraz dr P. R. ze S. Laboratorium Ortopedycznego, które – jak trafnie ocenił Sąd I instancji – miały charakter wyłącznie teoretyczny i nie pozwalały na wyprowadzenie jednoznacznych wniosków co do możliwości przeprowadzenia prawidłowego zaopatrzenia wnioskodawcy w odpowiednie protezy.

W sprawie nie budziło wątpliwości, iż tylko natychmiastowa, stała korekta ortez w zależności od potrzeb leczenia umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Stąd też Sąd I instancji trafnie stwierdził, iż organ zobowiązany był jednoznacznie ustalić, czy cały proces leczenia, przeprowadzony w sposób wskazany w opiniach specjalistów (integralne połączenie zabiegów operacyjnych lekarzy ortopedów z natychmiastowym działaniem ortotyków), a więc gwarantujący poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy – jest możliwy do przeprowadzenia w ośrodku metodycznym w kraju. Dotychczasowe zaś ustalenia organu nie pozwalały na jednoznaczną odpowiedź w tym zakresie, zwłaszcza jeżeli się zważy, iż dr T. L. w swojej opinii stwierdził, że zaopatrzenie w ortezy powinno być wykonane bezpośrednio po zabiegu, a dr P. R. wskazał, że wykonanie owych ortez byłoby możliwe dopiero po co najmniej 8-tygodniowym okresie oczekiwania.

W tej sytuacji Sąd I instancji trafnie uznał, iż zaskarżona decyzja została wydana bez uprzedniego wszechstronnego wyjaśnienia wszystkich istotnych okoliczności sprawy.

Argumentacja Sądu I instancji w tym zakresie jest logiczna i przekonywująca. Nie zachodzi zatem potrzeba jej powtarzania.

W konsekwencji Naczelny Sąd Administracyjny uznał, iż Sąd I instancji w żaden sposób nie naruszył powołanych w skardze kasacyjnej przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania i dlatego orzekł jak w wyroku na mocy art. 184 p.p.s.a.

O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie art. 204 pkt 2 tej ostatniej ustawy.