Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 887/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2020-03-11 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Pomoc publiczna
Pomoc społeczna
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 2 ust. 1 pkt 2
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 8
journal: Dz.U. 2018 poz 1508
law: Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - tekst jedn.

SENTENCJA

Dnia 11 marca 2020 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Szymon Widłak (spr.) Sędziowie WSA Małgorzata Górecka WSA Marek Sachajko Protokolant: st. sekr. sąd. Sławomir Rajczak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 marca 2020 roku przy udziale sprawy ze skargi P. A. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w [...] z dnia [...] października 2019 r. nr [...] w przedmiocie odmowy prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oddala skargę


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze (dalej: "SKO", "Kolegium") decyzją z [...] października 2019 r., nr [...], po rozpoznaniu odwołania P. A. (dalej: "strona") od decyzji Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej (dalej: "OPS") w [...], działającego z upoważnienia Burmistrza Gminy [...], z [...] marca 2019 r., nr [...], odmawiającej przyznania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, utrzymało w mocy decyzję I instancji.

Powyższa decyzja wydana została w następującym stanie faktycznym.

Strona w dniu [...] lutego 2019 r. przyjęta została do Szpitala w [...] w trybie nagłym. W dniu [...] lutego 2019 r. do OPS w [...] wpłynął wniosek szpitala o przyznanie stronie ubezpieczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych. Strona przebywała w szpitalu w okresie od [...] do [...] lutego 2019 r.

W dniu [...] marca 2019 r. przeprowadzono wywiad środowiskowy w miejscu zamieszkania strony. Ustalono, że posiada ona obywatelstwo polskie, przebywa na terytorium kraju. Nie pracuje, nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy. Strona prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z konkubiną M. G., która jest osobą niepełnosprawną, pobierającą świadczenie rentowe z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Dochodem gospodarstwa domowego jest świadczenie rentowe M. G. wraz z dodatkiem sierocym w łącznej wysokości [...] zł oraz zasiłek pielęgnacyjny w kwocie [...]zł. Łączny dochód w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o udzielenie pomocy, to jest w styczniu 2019 roku, wyniósł [...] zł, na osobę przypada zatem kwota [...]zł.

Kierownik OPS w [...], działając z upoważnienia Burmistrza Gminy [...], decyzją z [...] marca 2019 r., nr [...], odmówił stronie przyznania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od [...] lutego 2019 r. z uwagi na przekroczenie kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z [...] marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 1508 ze zm., dalej: "u.p.s.").

Na skutek złożonego odwołania Kolegium – utrzymując w mocy decyzję I instancji – wskazało, że przekroczone zostało wynikające z art. 8 ust. 1 u.p.s. kryterium dochodowe dla dwuosobowego gospodarstwa domowego (1.056,00 zł), którego spełnienie wymagane jest do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stosownie do art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm., dalej: "u.ś.o.z."). SKO zauważyło – odnosząc się do zarzutów strony – że pozostawanie we wspólnym gospodarstwie domowym potwierdzone zostało w trakcie wywiadu środowiskowego. Strona złożyła pisemne oświadczenie, w którym oznajmiła, że prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z konkubiną M. G.. Brak jest podstaw zdaniem SKO, aby kwestionować prawidłowość wywiadu środowiskowego i rzetelność zebranych informacji dotyczących sytuacji życiowej strony. W karcie informacyjnej leczenia szpitalnego z [...] lutego 2019 r. oceniono stan pacjenta przy wypisie jako dobry. Przeprowadzone badanie psychologiczne potwierdza, że kontakt wzrokowy i werbalny jest prawidłowy, tok myślenia spójny.

W skardze skierowanej do tut. Sądu strona – wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji I instancji – zarzuciła naruszenie:

1) art. 7, art. 77 § 1, art. 80 ustawy z 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm., dalej: "K.p.a."), przez niepodjęcie wszelkich niezbędnych kroków celem dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy, a w konsekwencji dokonanie błędnych ustaleń, zgodnie z którymi:

a) skarżący prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z konkubiną M. G., podczas gdy skarżący nie prowadzi z nią wspólnego gospodarstwa domowego, co więcej M. G. nie jest jego konkubiną, a jedynie osobą zajmującą pokój w domu stanowiącym współwłasność skarżącego,

b) źródło utrzymania skarżącego stanowi świadczenie rentowe M. G. wraz z dodatkiem sierocym i zasiłek pielęgnacyjny, podczas gdy powyższe stanowi źródło utrzymania wyłącznie M. G., a nie skarżącego, który nie prowadzi z nią wspólnego gospodarstwa domowego,

c) łączny dochód gospodarstwa domowego skarżącego za miesiąc styczeń 2019 roku wynosi [...] zł i przekracza kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 u.p.s., podczas gdy ustalony przez organ łączny dochód nie jest dochodem skarżącego,

które to błędne ustalenia faktyczne skutkowały odmówieniem prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od [...] lutego 2019 r. z uwagi na przekroczenie kryterium dochodowego;

2) art. 7, art. 77 § 1, art. 80 K.p.a., przez niepodjęcie wszelkich niezbędnych kroków celem dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i w konsekwencji brak ustalenia przez organ, że skarżący nie uzyskuje żadnego dochodu,

3) art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a., przez utrzymanie w mocy wadliwej decyzji I instancji,

4) art. 15 K.p.a., przez wydanie przez organ II instancji decyzji utrzymującej w mocy decyzję I instancji bez dokładnego, samodzielnego ustalenia stanu faktycznego, co w konsekwencji narusza zasadę dwuinstancyjności postępowania, zgodnie z którą sprawa administracyjna powinna być dwukrotnie rozpoznania i rozstrzygnięta,

5) art. 2 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z., przez uznanie, że skarżący nie spełnia jednego z warunków określonych w ustawie, a mianowicie warunku nie przekroczenia kryterium dochodowego i w konsekwencji nie ma prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie, podczas gdy skarżący spełnia ten warunek, gdyż nie uzyskuje żadnego dochodu i ma prawo korzystania ze rzeczonych świadczeń,

6) art. 8 ust. 1 pkt 1 u.p.s., przez:

a) uznanie, że łączny dochód skarżącego przekracza kryterium dochodowe, o którym mowa w tym przepisie, podczas gdy dochód skarżącego nie może przekraczać tego kryterium dochodowego, bowiem skarżący nie uzyskuje żadnego dochodu,

b) uznanie, że fakt zajmowania pokoju w domu stanowiącym współwłasność skarżącego przez obcą osobę stanowi wystarczające kryterium uznania, że skarżący prowadzi z tą osobą wspólne gospodarstwo domowe,

7) art. 12 u.p.s., przez odmówienie skarżącemu prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podczas gdy między udokumentowaną wysokością dochodu skarżącego, a jego sytuacją majątkową nie występują dysproporcje,

8) art. 7 ust. 3 u.p.s., przez odmówienie skarżącemu prawa do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przez przeprowadzenie wywiadu środowiskowego pomimo stanu zdrowia, w którym znajdował się skarżący, co uniemożliwiło rzetelne ustalenie jego sytuacji dochodowej i majątkowej.

Skarżący wniósł jednocześnie o przeprowadzenie dowodu z decyzji Burmistrza Gminy [...] z [...] października 2019 r., nr [...], na okoliczność prowadzenia przez skarżącego jednoosobowego gospodarstwa domowego i spełniania kryterium dochodowego określonego w art. 8 ust. 1 pkt 1 u.p.s.

SKO w odpowiedzi na skargę wniosło o jej oddalenie, podtrzymując dotychczas prezentowane stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Zaskarżona decyzja Samorządowego Kolegium Odwoławczego z [...] października 2019 r., nr [...], nie narusza ani przepisów prawa materialnego, ani przepisów postępowania w stopniu, który zgodnie z art. 145 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm., dalej: "P.p.s.a.") oznaczałby konieczność jej wyeliminowania z obrotu prawnego.

Istota sporu do jakiego doszło w kontrolowanej sprawie sprowadza się do stwierdzenia, czy skarżący spełnia kryterium dochodowe, które zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z. w zw. z art. 8 u.p.s., stanowi jedną z przesłanek przyznania prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Skarżący podnosi przy tym zarówno zarzuty naruszenia przepisów postępowania, jak i przepisów prawa materialnego, kwestionując poczynione przez Kolegium ustalenia faktyczne, jak i ich subsumcję pod obowiązujący stan prawny, skutkującą negatywnym rozstrzygnięciem. Analiza zarzutów skargi i przywołanej na ich poparcie argumentacji prowadzi do wniosku, że spór ten koncentruje się wokół zakwestionowania przez skarżącego faktu prowadzenia wraz z M. G. dwuosobowego gospodarstwa domowego, co ma bezpośredni wpływ na wysokość dochodu, jaki przypada na osobę pozostającą w tym gospodarstwie, a w dalszej perspektywie na przyznanie skarżącemu prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

W powyższym sporze nie można skarżącemu przyznać racji, bowiem jego twierdzenia nie znajdują żadnego oparcia w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym.

W pierwszej kolejności wskazać trzeba, że zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z. do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w tej ustawie mają prawo m.in. inne niż ubezpieczeni osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie, spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 u.p.s., co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.

W okolicznościach ujętych w ostatnio przywołanym przepisie dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo (art. 54 ust. 1 u.ś.o.z.). Decyzję tę wydaje się po: 1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów potwierdzających posiadanie obywatelstwa polskiego, 2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego, 3) stwierdzeniu spełnienia kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 u.p.s., 4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 u.p.s. w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2 (art. 54 ust. 3 u.ś.o.z.). Decyzję tę wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego – jak miało to miejsce w rozpatrywanej sprawie – na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (art. 54 ust. 4 u.ś.o.z.).

W realiach kontrolowanej sprawy okoliczności warunkujące przyznanie prawa z art. 2 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z. – poza kryterium dochodowym, o którym mowa w art. 8 u.p.s. – nie są kwestionowane. Ustalenie, czy świadczeniobiorca spełnia rzeczone kryterium dochodowe wymaga przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego. Poza przywołanymi powyżej art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 3 pkt 2 i 3 u.ś.o.z., stanowi o tym art. 7 ust. 3 u.ś.o.z. Zgodnie z tym przepisem w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i w trybie określonych w przepisach o pomocy społecznej. W art. 8 ust. 1 u.p.s. ujęte zostały przy tym następujące kryteria dochodowe: 1) osoby samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty [...]zł, zwane dalej: "kryterium dochodowym osoby samotnie gospodarującej", 2) osoby w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty [...]zł, zwane dalej: "kryterium dochodowym na osobę w rodzinie", a także 3) rodziny, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, zwane dalej: "kryterium dochodowym rodziny".

Wbrew twierdzeniom skarżącego w kontrolowanej sprawie brak jest podstaw do zakwestionowania wiarygodności rodzinnego wywiadu środowiskowego, jaki przeprowadzony został [...] marca 2019 r. O braku tej wiarygodności nie może świadczyć przywołane przez skarżącego – a wynikające z przeprowadzonego badania lekarskiego – wskazanie, zgodnie z którym zaobserwowano u niego nieznaczne spowolnienie ruchowe i osłabienie funkcji poznawczych uwagi i pamięci. W żadnym razie nie oznacza to bowiem, że skarżący pozbawiony był możliwości postrzegania i komunikacji swych spostrzeżeń, w stopniu który mógłby prowadzić do zafałszowania wyników wywiadu środowiskowego. Jak zauważyło SKO w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego z [...] lutego 2019 r. oceniono stan skarżącego przy wypisie ze szpitala jako dobry. Przeprowadzone zaś badanie psychologiczne potwierdziło prawidłowy kontakt wzrokowy i werbalny, a także spójny tok myślenia. Co więcej, w toku wywiadu środowiskowego złożone zostało przez skarżącego pisemne oświadczenie, w którym sam wskazał on na prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego z konkubiną M. G. i jedyny dochód w postaci renty tej ostatniej osoby. Niezrozumiałe są wobec tego sugestie profesjonalnego pełnomocnika skarżącego, jakoby w trakcie wywiadu środowiskowego skarżący nie był w stanie odpowiadać na pytania osoby przeprowadzającej wywiad, nie rozumiał jej pytań, a odpowiedzi udzielał tylko przez przytaknięcie bądź zaprzeczenie ruchem głowy. Twierdzenie to jest sprzeczne z przywołanym materiałem dowodowym. Nie powinno także umknąć uwadze to – co pominięto w skardze – że wywiad rodzinny przeprowadzony został nie tylko ze skarżącym, ale i z M. G..

Rodzinny wywiad środowiskowy stanowił źródło dowodowe będące – w świetle art. 7 ust. 3 u.ś.o.z. w zw. z art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a. – podstawą dla ustaleń faktycznych istotnych dla stwierdzenia spełnienia przez skarżącego kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 u.p.s. Skarżący oprócz prób słownego zakwestionowania poczynionych na jego podstawie ustaleń nie przedstawił żadnych środków dowodowych, które mogłoby prowadzić do wniosków przeciwnych.

Już w tym miejscu wskazać trzeba, że do tych ostatnich nie sposób zaliczyć załączonej do skargi do tut. Sądu decyzji Burmistrza Gminy [...] z [...] października 2019 r., nr [...] Decyzja ta dotyczy bowiem innego okresu niż ten, jaki objęty jest rozpoznaniem w kontrolowanej sprawie. Brak jest konsekwentnie podstaw do przeprowadzenia z rzeczonej decyzji uzupełniającego postępowania wyjaśniającego na podstawie art. 106 § 3 P.p.s.a., abstrahując już od tego, że w sprawie tej nie ma żadnych okoliczności, które budziłyby istotne wątpliwości.

Wobec powyższego uznać trzeba, że SKO prawidłowo – w zgodzie z art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 K.p.a. – przyjęło, że skarżący wraz z M. G. prowadził dwuosobowe gospodarstwo domowe. Okoliczność ta w sposób jednoznaczny wynika z przeprowadzonego w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego i nie została skutecznie zakwestionowana przez skarżącego na dalszych etapach postępowania. Z uwagi na prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego z M. G. prawidłowo zaliczono uzyskiwane dochody, jako dochody przypadające na to gospodarstwo, co doprowadziło do niebudzącego wątpliwości wniosku o przekroczeniu kryterium dochodowego z art. 8 ust. 1 pkt 2 u.p.s. Konsekwentnie uznać zatem trzeba, że SKO prawidłowo zastosowało art. 2 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z. uznając, że wobec niespełnienia jednej z ujętych tam przesłanek skarżącemu nie przysługuje prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

W świetle powyższego bezzasadne okazały się kolejno podniesione przez skarżącego zarzuty naruszenia art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a., art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a., art. 15 K.p.a., a także art. 2 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z. Dodać przy tym trzeba, że SKO odniosło się do odwołania skarżącego, przeprowadzając w tym względzie dodatkowe wyjaśnienia w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy, dochowując tym samym wymogów wynikających z zasady dwuinstancyjności z art. 15 K.p.a. W sprawie wbrew argumentacji skarżącego nie mógł natomiast znaleźć zastosowania art. 8 ust. 1 pkt 1 u.p.s., jako odnoszący się do osób samotnie gospodarujących.

Chybiony okazał się także zarzut naruszenia art. 12 u.p.s. Przepis ten nie znajdował zastosowania w sprawie. Organ na skutek przeprowadzonego rodzinnego wywiadu środowiskowego nie stwierdził, aby pomiędzy udokumentowaną wysokością dochodu skarżącego i jego sytuacją majątkową zachodziła dysproporcja.

Wobec bezzasadności skargi, działając na podstawie art. 151 P.p.s.a., orzeczono o jej oddaleniu.