Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 536/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2022-10-28 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 2 pkt 1, art. 42a ust. 1, art. 42b ust. 1
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: § 8 ust. 2
journal: Dz.U. 2020 poz 320
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
article: art. 8, art. 80
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marzenna Kosewska Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Asesor sądowy WSA Piotr Ławrynowicz (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 28 października 2022 r. sprawy ze skargi H.P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 kwietnia 2022r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi oddala skargę


UZASADNIENIE

Wnioskiem z 21 lutego 2022 r. H.P. reprezentowana przez H.J. zwróciła się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ/Prezes NFZ) o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium Niemiec w placówce UP M.C., D.S., [...] G.

W wyniku przeprowadzonego postępowania decyzją z 28 kwietnia 2022 r. (nr jak rubrum wyroku) Prezes NFZ postanowił odmówić H.P. zwrotu:

- kwoty w wys. 1060 zł z tytułu kosztów zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 22 września 2021 r.,

- kwoty 1216 zł z tytułu kosztów zabiegu wycięcia hemoroidów, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 22 września 2021 r.,

- kwoty 500 zł z tytułu kosztów operacji hemoroidów laserem (inne), udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 22 września 2021 r.,

- kwoty 30,60 zł z tytułu kosztów porady specjalistycznej udzielonej w zakresie urologii 1-go typu, udzielonej na terytorium Niemiec w dniu 22 września 2021 r.,

- kwoty 210 zł z tytułu kosztów transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km, zrealizowanego w dniu 22 września 2021 r. z m. W. do m. G. (Niemcy) i z powrotem.

Podstawę prawną decyzji stanowiły przepisy:

- art. 42d ust. 2 pkt 1, art. 42a ust. 1, art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa),

- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 stycznia 2020 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 320 ze zm., dalej: r.o.w.u.),

- zarządzenie nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne (ze zm.), dalej: zarządzenie nr 55/2021/DSOZ,

- art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 735, dalej: K.p.a.).

W uzasadnieniu organ wskazał, że strona składając ww. wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium państwa UE (Niemiec) na podstawie art. 42b ustawy, dołączyła: oryginały faktur ze wskazanej na wstępie KU w G. z 22.09..2021 r. na kwotę 3.016,60 zł wraz z potwierdzeniem zapłaty z 21.10.2021 r., kartę informacyjną leczenia z 22.09.2021 r. sporządzoną przez lekarza urologa M.C. w ww. klinice, skierowanie do szpitala i skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej oraz zlecenie na transport - z 22.09.2021 r., wystawione przez specjalistę urologa M.C., a także pełnomocnictwo udzielone przez wnioskodawczynię H.J. z 22.09.2021 r.

Organ wyjaśnił, że z uwagi na brak w dokumentacji dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej dotyczącej konieczności wykonania dzień po dniu tj. 21 i 22 września 2021 r. zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem w placówce w G., zwrócił się na podstawie art. 50 K.p.a. do pełnomocnika strony do uzupełnienia wskazanego braku. Udzielona odpowiedź nie zawierała dodatkowej dokumentacji medycznej uzasadniającej wykonania dzień po dniu ww. zabiegów w tejże placówce.

Organ ustalił, że 22 września 2021 r. na terenie Niemiec, w placówce UP M.C., D.S., [...] G. H.P. wykonano zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, zabieg wycięcia hemoroidów, operację hemoroidów laserem, udzielono porady specjalistycznej urologicznej 1-go typu oraz zrealizowano na rzecz strony transport sanitarny "daleki" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km, o łącznym koszcie 3.016,60 zł. Strona posiadała skierowanie do poradni urologicznej i do szpitala na oddział urologii wystawione 22.09.2021 r. przez lekarza M.C.. Strona w dniu udzielenia świadczeń była objęta powszechnym obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Ustalono również, że 22 września 2021 r. udzielono stronie świadczenia określonego w procedurze medycznej kodem ICD-9:48.23 o nazwie: procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem w rozpoznaniu zasadniczym ICD-10: 184.5 o nazwie: Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań – zabieg kwalifikowany do grupy JGP F34 Średnie i endoskopowe zabiegi przewodu pokarmowego. Zgodnie z załączoną do obu wniosku dokumentacją – skierowanie – pobyt skarżącej odbył się w niemieckiej placówce: UP M.C., D.S., [...] G., na oddziale urologicznym.

Pozostałe świadczenia wskazane w rachunku nr 612 z 22 września 2021r.: wycięcie hemoroidów i operacja hemoroidów laserem – inne w ramach rozpoznania zasadniczego ICD-10: I84.5 o nazwie: Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań wskazane w skierowaniach do poradni specjalistycznej urologicznej oraz do szpitala na oddział urologiczny, jak również grup JGP - F93 Średnie zabiegi odbytu oraz F 94 Małe zabiegi odbytu i odbytnicy – wskazane w rachunku nr 612 – nie są objęte finansowaniem w zakresie urologii.

W odniesieniu do wykazanej na rachunku nr 612 z 22 września 2021 r. porady specjalistycznej urologicznej, zgodnie z § 12 ust. 7 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 320 ze zm., dalej: r.o.w.u.) "W przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowanego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostycznego i konsultacje". Z dokumentacji medycznej załączonej do wniosku wynika, że skierowania z 22 września 2021r. do poradni specjalistycznej urologicznej oraz do szpitala na oddział urologii wystawione w ww. placówce w G., wystawiono w związku z rozpoznaniem I84.5 o nazwie: Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań. Zdaniem organu w sytuacji, gdy rozpoznanie w skierowaniu na ambulatoryjne leczenie specjalistyczne i leczenie operacyjne jest tożsame, a termin realizacji tego świadczenia wskazuje, że świadczenia te stanowią elementy tego samego procesu diagnostyczno-terapeutycznego, w świetle ww. przepisu, udzieloną stronie poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu. Nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu.

Z kolei świadczenie dotyczące transportu "dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km, wyszczególnione w poz. 5 w fakturze nr [...] z 22 września 2021 r. nie podlega zwrotowi z uwagi na fakt, iż nie zostało ono wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, lecz przez specjalistę urologii M.C. w ww. placówce w G. W związku z tym brak jest możliwości uznania, że stanowi ono zlecenie, o którym mowa w art. 42b ust.3 u.o.ś.z. Strona w toku postępowania nie dostarczyła innego zlecenia na transport sanitarny, co oznacza, że nie spełniono warunków posiadania zlecenia przez świadczeniobiorcę, o których mowa w art. 42b ust. 3-5 u.o.ś.z. Nie spełniono również warunków z § 8 ust. 2 i 3 r.o.w.u. Nadto organ powołując przepisy art. 161 ba i art. 31 ustawy oraz § 28 ust. 2 zarządzenia nr 177/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 grudnia 2019 r. w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej stwierdził, że ów transport sanitarny nie może zostać uznany za transport sanitarny "daleki", bowiem transport sanitarny "daleki" realizowany jest w celu kontynuacji leczenia z miejsca zamieszkania pacjenta do najbliższego w kraju, ze względu na zakres udzielanych świadczeń, świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem.

Organ wskazał dalej, że przed skorzystaniem ze świadczeń strona uzyskała skierowanie od lekarza wykonującego zawód na terytorium Niemiec, a zatem spełniła wymóg posiadania odpowiedniego skierowania określony w art. 42 b ust. 3 w zw. z ust. 4 u.ś.o.z.

Stwierdzono, że udzielone stronie świadczenia nie zostały zawarte w wykazie świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów, o których mowa w art. 42 b ust. 1 u.o.ś.z., wymaga uprzedniej zgody Prezesa NFZ, o której mowa w art. 42 b ust. 9 u.ś.o.z. zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. poz. 1556).

Uznano też, że wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wniesiono w terminie wskazanym w art. 42d ust. 12 u.ś.o.z., gdyż wpłynął do organu 21 lutego 2022 r., a fakturę za świadczenia wystawiono 22 września 2021 r.

Uwzględniając powyższe, powołując treść art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z. oraz przepisy obowiązującego 22 września 2021 r. - w dniu udzielenia świadczeń zarządzenia nr 55/2021/DSOZ organ odmówił zwrotu kosztów świadczeń:

1. Zabiegu wycięcia hemoroidów i operacji hemoroidów laserem, które to świadczenia na podstawie załączonej do wniosku dokumentacji medycznej zostały udzielone stronie na oddziale urologicznym w ww. placówce w G. Wskazane w dokumentacji grupy JGP: F93 średnie zabiegi odbytu oraz F94 małe zabiegi odbytu i odbytnicy nie są objęte finansowaniem w zakresie urologii,

2. Zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem z uwagi na fakt, iż zgodnie z powziętą przez organ informacją, uzyskaną ze złożonego 21 lutego 2022 r. wniosku H.P., stronie świadczenia tego udzielono w ww. niemieckiej placówce w G. w dniu 22 września 2021 r. Zarządzenie nr 55/2021/DSOZ wskazuje, że jeżeli okres miedzy udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego w rozpoznaniu lub procedurze występującej w charakterystyce danej grupy z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia nie przekracza 14 dni lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednorazowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie. W związku z tym, że okres między udzielonymi zabiegami procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem nie przekroczył 14 dni, organ nie znalazł podstaw do sfinansowania ww. świadczenia udzielonego H.P. 22 września 2021 r.

Nadto organ odmówił stronie zwrotu kosztów porady specjalistycznej w zakresie urologii 1-ego typu, uznając poradę za konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu, która jako taka nie podlega odrębnemu finansowaniu. Odmówił też zwrotu kosztów transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km w związku z tym, że transport sanitarny "daleki" realizowany jest w celu kontynuacji leczenia z miejsca zamieszkania pacjenta do najbliższego kraju ze względu na zakres udzielanych świadczeń świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem.

W skierowanej do tutejszego Sądu skardze H.P. wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia zagranicą w wysokości 3016,60 zł za zabiegi szczegółowo opisane na fakturze nr [...] z 22 września 2021 r. oraz we wniosku z dnia 17 lutego 2022 r. oraz orzeczenie o kosztach postępowania i zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017, poz. 2295 ze zm., dalej: r.ś.g.z.l.s.) oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42 d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., że zabieg wykonany u pacjenta nie jest świadczeniem gwarantowanym (a to: wycięcie hemoroidów ICD9 49.46, procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD9 48.23, operacja hemoroidów laserem – inne.HELP ICD 9 49.49, porada specjalistyczna z zakresu urologii ICD9 89.00), tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych trzeba przyjąć, że zabieg wycięcia hemoroidów (wewnętrznych i zewnętrznych) mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym;

a nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:

- art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych,

- art. 2 Konstytucji RP albowiem organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa NFZ, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe skarżącej jako pacjenta,

- § 3 ust. 1 pkt 1 r.ś.g.z.l.s. poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty w zał. nr 1 do ww. rozporządzenia pod pozycją ICD9 F 49.46 – jako świadczenie gwarantowane;

II. naruszenie przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy:

- art. 8 K.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie § 3 ust. 3 r.ś.g.z.l.s. i przyjęcie niekorzystnej dla strony jego wykładni, gdy przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie transgraniczne jest świadczeniem gwarantowanym; brak jest więc podstaw do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. – uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej – wymaga przeprowadzenia dodatkowego postępowania dowodowego; wobec tego trzeba przyjąć, że przedmiotowy zabieg mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń;

- art. 80 K.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia za granicą, a nadto poprzez nieodniesienie się całościowo do żądań wniosku z dnia 17 lutego 2021r.,

- art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zaufanie jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym ) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności: decyzji nr [...] z 28 maja 2018r. Dyrektora Wlkp. Oddziału Woj. NFZ w P., decyzji nr [...] oraz [...] z 23 grudnia 2020 r. Dyrektora L. Oddziału Woj. NFZ w Z.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko i uznając zarzuty skargi za nieuzasadnione. Organ wniósł o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej: P.p.s.a.).

Skarżąca w terminie 14 dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażądała przeprowadzenia rozprawy. Wobec powyższego sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym, w trybie uproszczonym, w składzie trzech sędziów (art. 119 pkt 2 w zw. z art. 120 P.p.s.a.).

Wojewódzki Sąd administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 P.p.s.a. uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 P.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu na podstawie art. 151 P.p.s.a. Przepisy nie przewidują zaś - o co wnioskowała skarżąca - możliwości uchylenia decyzji organu i orzeczenia co do istoty sprawy.

Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem w sprawie nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art.145 § 1 P.p.s.a.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, dalej: u.ś.o.z.). Zgodnie z pierwszym z powołanych przepisów świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl zaś art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Z art. 42b u.ś.o.z. wynika, że przesłanką, od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 u.ś.o.z., oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d u.ś.o.z., zawierającego ustawową delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13). Jednakże samo ustalenie, że udzielone świadczenie znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (publikator podano wyżej, dalej: r.ś.g.z.l.s.) nie jest jednoznaczne z uzyskaniem finansowania tego świadczenia. Finansowane przez Fundusz świadczenia transgraniczne winny bowiem spełniać również warunki i zasady, pozwalające na ich sfinansowanie w ramach publicznej służby zdrowia w Polsce. Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie może skutkować uznaniem, że pacjentom wykonującym zabiegi za granicą finansowane one być mają w sposób inny, szerszy, niż pacjentom korzystającym z finansowania w ramach publicznej służby zdrowia w kraju. Tym samym przy ocenie zasadności finansowania zabiegów wykonanych poza granicami kraju organ słusznie nie ograniczył się jedynie do ustalenia, czy znajdują się one w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych i uwzględnił również przepisy wskazanych w decyzji rozporządzenia i zarządzenia Prezesa NFZ.

W związku z powyższym niezasadne okazały się formułowane w pkt I skargi zarzuty, w tym dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Przepisy uś.o.z. zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż RP państwa członkowskiego UE lub EOG. Osoby korzystające ze szpitalnej procedury procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawiczych odbytu, wycięcia hemoroidów, usunięcia hemoroidów laserem na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju. Nie doszło również do naruszenia wskazanego w skardze § 3 ust. 1 pkt 1 r.ś.g.z.l.s.

W niniejszej sprawie H.P. zgłosiła do finansowania udzielone jej 22 września 2021 r. zabiegi wykonane na terytorium Niemiec w placówce UP M.C., D.S., [...] G.: zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, zabieg wycięcia hemoroidów oraz operacji hemoroidów laserem. Zgłosiła również poradę specjalistyczną w zakresie urologii 1-ego typu i transport daleki na odległość (tam i z powrotem) 121-400 km. Wbrew zarzutom skargi organ w uzasadnieniu decyzji odniósł się do całości żądania skarżącej.

Po pierwsze organ ustalił, że przedmiotowe zabiegi znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych, tj. w części I zał. nr 1 do r.ś.g.z.l.s. Procedura ICD9 48.23 o nazwie proctosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem w rozpoznaniu zasadniczym I84.5 o nazwie guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań zakwalifikowane do grupy JGP F 34 średnie i endoskopowe zabiegi przewodu pokarmowego podlegałyby finansowaniu w ramach świadczeń z zakresu urologii w Polsce. Jak jednak organ ustalił skarżąca dzień wcześniej, tj. 21 września 2021 r. miała udzielone świadczenie proctosigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, które zostało sfinansowane przez NFZ.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ. Zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i § 29 zarządzenia), czyli ma zastosowanie w niniejszej sprawie. Zgodnie z § 26 pkt 12 tego zarządzenia jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego w rozpoznaniu lub procedurze występującej w charakterystyce danej grupy z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie z zastrzeżeniem pkt 13 (uw. Sądu - bez związku z niniejsza sprawą). Z uwagi na fakt, że skarżąca nie przedłożyła dokumentacji medycznej wskazującej na konieczność wykonania dzień po dniu tego samego zabiegu, nie wyjaśniła z jakich przyczyn niezbędne było wykonanie dzień po dniu zabiegu (w celu rozpoznania choroby i w celu podjęcia leczenia) organ słusznie uznał, że nie mogło ono podlegać podwójnemu finansowaniu.

Odnosząc się do zabiegu wycięcia hemoroidów (kod ICD9 94.46 i operacji hemoroidów laserem – inne.HELP ICD9 49.49 w ramach rozpoznania zasadniczego ICD-10 I84.5 o nazwie: guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań jak również grupy JGP F 93 Średnie zabiegi odbytu F94 Małe zabiegi odbytu i odbytnicy) wykonane w zakresie świadczeń urologicznych nie są objęte finansowaniem w Polsce. Są one ujęte w zał. nr 1 a do zarządzenia nr 55/2021/DSOZ z zastrzeżeniem, że mogą być wykonywane i finansowane w ramach zakresu świadczeń chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej, a świadczenia z grupy JPG F94, także w ramach dermatologii i wenerologii oraz dermatologii i wenerologii specjalistycznej. Słusznie więc organ odmówił finansowania w tym zakresie.

W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł - lp. 5 na fakturze nr 612). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 r.o.w.u., w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Z przytoczonych przepisów wynika, że koszt transportu sanitarnego jako świadczenie towarzyszące jest wliczone w koszt danego świadczenia zdrowotnego (oprócz świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej) i nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Przy czym w sprawie oczywistym jest, że udzielone skarżącej świadczenie nie stanowi świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (por. wyrok WSA w Gorzowie Wlkp. z 20 stycznia 2022 r., sygn. akt II SA/Go 1057/21; wyrok WSA w Poznaniu z 14 lipca 2022 r., sygn. akt III SA/Po 318/22 - dostępne j.w.). Wobec powyższego rozstrzygnięcie jest w tym zakresie prawidłowe.

Odnośnie kosztów porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 4 na fakturze nr 612) rację ma organ, iż nie podlegają one odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącej 22 września 2021 r. Zgodnie bowiem z treścią § 12 ust. 7 r.o.w.u. w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego (co miało miejsce w przedmiotowej sprawie), szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym względzie nie narusza przepisów prawa.

Ustosunkowując się zaś do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 K.p.a. Sąd zwraca uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.

W kontekście powyższego nie można zgodzić się również z zarzutem skargi naruszenia przez organ art. 80 K.p.a. poprzez dowolną ocenę zebranego materiału dowodowego i w rezultacie błędne przyjęcie, że stronie należał się zwrot kosztów udzielonych jej 22 września 2021 r. świadczeń w placówce w G. (Niemcy). Organ nie tylko odniósł się wszechstronnie do wszelkich zebranych materiałów i dowodów, ale również czynił starania, choć bezskuteczne, uzyskania od strony dokumentacji dotyczącej konieczności wykonania dzień po dniu tj. 21 i 22 września 2022 r. zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem (procedura ICD9 48.23). Organ nie dokonał oceny w sposób dowolny zebranego materiału dowodowego zważywszy, że rzetelnie w kontekście ustalonego stanu faktycznego przedstawił stosowane przepisy prawa materialnego, uzasadniając tym samym rozstrzygnięcie o odmowie zwrotu kosztów świadczeń, porady specjalistycznej i kosztów transportu sanitarnego. Nie jest zaś przekroczeniem granic swobodnej oceny dowodów, ani naruszeniem zasady prawdy materialnej oraz dokonaniem błędnych ustaleń faktycznych i prawnych w sprawie, poczynienie ustaleń faktycznych niezgodnych z oczekiwaniami strony, skoro materiał dowodowy wskazuje na trafność ustaleń dokonanych przez organ (por. wyrok NSA z 14 kwietnia 2021 r., sygn. akt II OSK 3085/20, dostępny jak wyżej).

Reasumując stwierdzić należy, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.

Wobec powyższego Sąd na podstawie art. 151 P.p.s.a. skargę oddalił, o czym orzeczono w sentencji wyroku.