Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1313/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-10-13 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, , Sędzia WSA Bożena Więch – Baranowska (spr.), Sędzia WSA Elżbieta Zielińska – Śpiewak, , Protokolant Anna Mężyńska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 października 2006 r. sprawy ze skargi M. G. reprezentowanego przez przedstawicieli ustawowych B. i T. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Decyzją nr [...] wydaną dnia [...] maja 2006 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu odwołania B. i T. G. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2006 r. nr [...] w sprawie odmowy wyrażenia zgody na refundację kosztów zakupu pasków testowych do glukometru [...] – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu organ odwoławczy podniósł, że B. i T. G. przedstawiciele ustawowi małoletniego M. G. wystąpili o wyrażenie zgody na refundację kosztów zakupu pasków testowych do glukometru [...].

Organ I instancji po rozpatrzeniu wniosku odmówił wyrażenia zgody na refundację powołując się na fakt, iż paski testowe do glukometru [...] nie zostały ujęte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. – w sprawie chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością.

Po rozpatrzeniu odwołania T. G. od tej decyzji organ odwoławczy podniósł, że zgodnie z art. 37 ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), świadczeniobiorcom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, leki i wyroby medyczne są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową określoną w art. 36 ust. 1 pkt 1 lub za częściową odpłatnością określoną w art. 36 ust. 1 pkt 2 w/w ustawy.

Na podstawie art. 37 ust. 2 w/w ustawy Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej, określił w drodze rozporządzenia:

1) wykaz chorób, o których mowa w art. 37 ust. 1 ustawy,

2) dla każdej z chorób, o których mowa w art. 37 ust. 1 ustawy, wykaz leków i wyrobów medycznych, które ze względu na choroby określone w wykazie, o którym mowa w art. 37 ust. 2 pkt 1, są przepisywane bezpłatnie za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością

- uwzględniając w szczególności konieczność zapewnienia ochrony zdrowia społeczeństwa, dostępność do leków, bezpieczeństwo ich stosowania oraz możliwości płatnicze podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. nr 275, poz. 2730 z późn. zm.) - ubezpieczonemu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, przysługują wyłącznie testy paskowe do oznaczania glukozy we krwi wskazane w rozporządzeniu (załącznik nr 2 do w/w rozporządzenia - pkt 12 ppkt 15). Ponadto zgodnie z kategorią dostępności określoną w tabeli rozporządzenia Ministra Zdrowia, przedmiotowe testy paskowe do oznaczania glukozy we krwi dostępne są dla ubezpieczonego tylko i wyłącznie na receptę.

Paski do glukometru [...] nie zostały ujęte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r., tym samym brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów ich zakupu.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wnieśli B. i T. G.

W Skardze podnieśli, że z uwagi na wiek dziecka używanie pasków do glukometru, o których mowa we wspomnianym przez organ rozporządzeniu doprowadziło do tak znacznego uszkodzenia opuszków palców dziecka, iż wykonywanie badań stało się niemożliwe powodując stan stanowiący zagrożenie dla zdrowia i życia dziecka.

Skarżący podali, że paski o których refundację wnoszą zostały wprowadzenie na rynek europejski w połowie 2005 r. i w związku z tym mają prawo oczekiwać, że będą wykorzystywane w leczeniu ich dziecka.

W odpowiedzi na skargę wnosząc o jej oddalenie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podniósł, że w rozpoznawanej sprawie organ działał w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i nie mogło mieć zastosowanie działanie w granicach uznania administracyjnego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę nad działalnością administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni.

Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia naruszenia prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

W rozpoznawanej sprawie decyzja organu I instancji została wydana na podstawie art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który to przepis zobowiązuje organ do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczenia (art. 109 pkt 1 ustawy).

Wyżej wskazana ustawa nie wyjaśnia bliżej co należy rozumieć pod pojęciem "objęcie ubezpieczaniem zdrowotnym i ustalenie prawa do świadczeń". W ocenie Sądu chodzi miedzy innymi o możliwość dla ubezpieczonego rozstrzygnięcia przez organ w sprawach z obszaru znajdującego się między tym czego organowi nie wolno finansować, a tym co nie jest wyłączone z możliwości finansowania.

Odnosząc powyższe do rozpoznawanej w niniejszym postępowaniu sprawy należy stwierdzić, że decyzje organów Narodowego Funduszu Zdrowia obu instancji naruszają przepisy postępowania administracyjnego zawarte w art. 7 kpa, art. 77 § 1 kpa w stopniu mającym wpływ na treść rozstrzygnięcia oraz naruszają art. 107 § 3 kpa.

Zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej wyrażoną w art. 7 kpa organ ma obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych dla dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy mając na względzie słuszny interes obywateli.

Zgodnie zaś z zasadą oficjalności wyrażoną w art. 77 § 1 kpa i art. 80 kpa organ jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać, rozpatrzyć i ocenić cały materiał dowodowy.

Art. 107 § 3 kpa stanowi zaś, że uzasadnienie decyzji powinno zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów na których się oparł wydając rozstrzygnięcie oraz przyczyn z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, a uzasadnienie prawne decyzji winno zawierać wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji z przytoczeniem przepisów prawa.

W niniejszej sprawie organy w uzasadnieniu decyzji przywołały jedynie treść właściwych przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 36 i 37 ustawy) oraz wydanego na ich podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością – stwierdzając, iż ubezpieczonemu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego przysługują wyłącznie testy paskowe do oznaczania glukozy we krwi wskazane w rozporządzeniu.

Natomiast, zdaniem składu orzekającego, ponieważ decyzja w sprawie refundacji kosztów leczenia, ustalająca prawo do świadczeń rozstrzyga indywidualną sprawę, tj. dotyczy uprawnień konkretnego podmiotu do konkretnego świadczenia, organ winien tak poprowadzić postępowanie, aby z decyzji i jej uzasadnienia jasno wynikało dlaczego organ podjął takie a nie inne rozstrzygnięcie.

W rozpoznawanej sprawie organy pominęły szczególne okoliczności wniosku, tj. wiek dziecka, skutki stosowania dostępnych na rynku polskim wstrzykiwaczy (przy konieczności wielokrotnych badań w ciągu doby) potwierdzonych zaświadczeniem prowadzącej leczenie dziecka dr A. J. oraz stanowiska Konsultanta Krajowego w dziedzinie diabetologii – prof. K. S., który sytuację chorego 2 letniego dziecka określił jako szczególną i odbiegającą od sytuacji innych chorych na tę chorobę i określił używanie glukometru [...] (w zw. z tym i pasków testowych, których dotyczy wniosek) jako uzasadnioną okolicznościami medycznymi stwierdzającego jednocześnie, że zachorowanie (a więc i konieczność leczenia) na cukrzycę w tak młodym wieku występuje niezwykle rzadko, a glukometr o podobnych właściwościach do używanego przez małoletniego M. G. nie jest dostępny na rynku polskim.

Wobec opinii lekarskiej o takiej treści organ nie rozważył wniosku w kontekście przepisu ust. 4 art. 36 ustawy o świadczeniach zdrowotnych.

Dokonanie powyższych ustaleń i ocen pozwoli na spełnienie przez organ zasady wynikającej z art. 8 kpa, która zobowiązuje do prowadzenia postępowania administracyjnego w taki sposób, aby w szczególności w uzasadnieniu decyzji przekonać stronę, że jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, mając jednocześnie na uwadze, że organ nie może odmówić ubezpieczonemu przyznania prawa jeśli nie upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa.

Mając powyższe na uwadze Sąd na podstawie art. 145 § 1 ust. 1 pkt 1c i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzeczono jak w sentencji wyroku.