Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1219/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-01-16 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: art.  art. 3, art. 134, art. 145, art. 200, art. 205
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 2, art. 54
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 7, art. 61, art. 61a, art. 77, art. 107, art. 138
journal: Dz.U. 2016 poz 23
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Kazimierz Bandarzewski Sędziowie WSA Hanna Knysiak-Sudyka (spr.) WSA Barbara Pasternak Protokolant sekretarz sądowy Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 stycznia 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 10 sierpnia 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. kwotę 697 (sześćset dziewięćdziesiąt siedem ) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 10 sierpnia 2017 r., znak [...], wydaną po rozpatrzeniu odwołania strony skarżącej Szpitala Specjalistycznego [...] w K sp. z o.o. od decyzji Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r. nr [...] odmawiającej potwierdzenia prawa K. Z. – PESEL [...] - do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, działając na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.; powoływanej dalej jako "u.ś.o.z.") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2016 r., poz. 23 ze zm.; powoływanej dalej jako "k.p.a.") utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym: organ I instancji orzekł o odmowie potwierdzenia prawa K. Z., PESEL [...], do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ wskazał, że w dniu 13 lutego 2017 r. Szpital Specjalistyczny [...] w K wystąpił z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo K. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, od dnia 4 kwietnia 2016 r. Organ stwierdził, że Szpital Specjalistyczny [...] w K winien był niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w trybie nagłym sprawdzić, czy K. Z. w dniu 4 kwietnia 2016 r., czyli w dniu, kiedy udzielane były świadczenia zdrowotne w stanie nagłym, figurował w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców jako osoba ubezpieczona lub posiadająca uprawnienie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. W sytuacji braku przedmiotowych uprawnień Szpital powinien był niezwłocznie złożyć stosowny wniosek o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. W przypadku przedmiotowego wniosku złożonego po upływie 9 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym brak jest podstaw do uznania, że został on złożony niezwłocznie.

Od powyższej decyzji odwołanie złożył Szpital Specjalistyczny [...] w K podnosząc, że K. Z., bezdomny i nieubezpieczony, uzależniony od alkoholu, został przyjęty w stanie nagłym na Oddział [...] z powodu nasilających się objawów zespołu abstynencyjnego. Łączny koszt udzielonych świadczeń wyniósł 2.425,06 zł. Następnie w odwołaniu przedstawiono argumentację na okoliczność zasadności wydania decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co zdaniem strony skarżącej wynika z przywołanych w treści odwołania przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Strona skarżąca wskazała, że OW NFZ nie uwzględnił argumentacji Szpitala, pomimo wieloletniego rozliczania na podstawie art. 12 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. Wobec tego w przedmiotowej sprawie Szpital, po zakwestionowaniu przez NFZ podstawy do rozliczenia świadczeń, wystąpił do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji, o której mowa w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w decyzji wydanej po rozpoznaniu odwołania wskazało, że w przedmiotowej sprawie niesporne jest, że Szpital Specjalistyczny [...] w K w dniu 4 kwietnia 2016 r. udzielił K. Z. pomocy w stanie nagłym, natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającego jego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został złożony w dniu 13 lutego 2017 r., to jest po upływie 9 miesięcy od daty udzielenia świadczenia. W sytuacji tak długiego okresu czasu, jaki upłynął od daty udzielenia świadczenia w stanie nagłym do dnia złożenia wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej, absolutnie nie można uznać, że wniosek został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczeń. Nie przekonują Kolegium wyjaśnienia Szpitala Specjalistycznego [...] w K odnośnie przyczyn opóźnienia w złożeniu wniosku, albowiem nie zostały one w żaden sposób udokumentowane. Organ odwoławczy zauważył, że organ I instancji zwracał się do Szpitala Specjalistycznego [...] w K o wyjaśnienia związane z zachowaniem niezwłocznego terminu złożenia wniosku. Skoro więc Elektroniczny System Weryfikacji Uprawnień (eWUŚ) nie potwierdził w dniu 4 kwietnia 2016 r. uprawnień K. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ, to - w ocenie organu odwoławczego - okres 3 miesięcy był realnym terminem do zweryfikowania, czy K. Z. takie uprawnienia przysługują i do ewentualnego złożenia do organu I instancji wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia K. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Złożenie wniosku po tym terminie nie może sanować - w ocenie organu odwoławczego - nieprawidłowości w rozliczeniach świadczeniodawcy z NFZ niezależnie od tego, czy wynikły one z błędnego określenia przez świadczeniodawcę uprawnienia pacjenta, czy też błędnego rozliczenia świadczenia przez NFZ, a następnie dokonania weryfikacji.

Na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie wniosła strona skarżąca - Szpital Specjalistyczny [...] w K sp. z o.o. – zaskarżając powyższą decyzję w całości i zarzucając naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez jego błędną wykładnię, to jest przyjęcie, że wniosek o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie został złożony niezwłocznie.

Strona skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu pierwszej instancji z powodu wskazanego naruszenia, które miało istotny wpływ na wyniki postępowania oraz zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych.

Strona skarżąca podniosła, że wskazała jako podstawę do rozliczania świadczenia art. 12 ust. 2 u.ś.o.z. w związku z art. 21 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, podając że Oddział [...] udziela świadczeń zgodnie z zawartą umową nr [...] z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Po wykazaniu błędu na Portalu Świadczeniodawcy OW NFZ "błąd [...] - Tytuł uprawnienia pacjenta nie uprawnia do rozliczania świadczeń innych niż świadczenia z rodzaju powodującego nierozliczenie przez NFZ wskazanego świadczenia" Szpital zakwestionował założenie filtru na portalu świadczeniodawcy weryfikującego brak podstawy do udzielania świadczeń w Oddziale [...]. Strona skarżąca wskazując podstawę do rozliczenia pacjenta nie mogła jednocześnie wskazywać innej, to jest występować o potwierdzenie świadczeń opieki zdrowotnej. Po zakwestionowaniu przez OW NFZ niezwłocznie zwróciła się do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji w tej sprawie.

W ocenie strony skarżącej treść przywołanego art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy nie pozostawia wątpliwości, że organy, niezależnie od ich woli lub przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem. Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego bowiem decyzja ta ma charakter tzw. decyzji związanej. Gdyby organy orzekły wbrew postanowieniom ustawy rażąco naruszyłyby prawo.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.; zwanej dalej "p.p.s.a."), wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie 9 miesięcy po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż strona skarżąca nie złożyła go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Na marginesie należy podnieść, że organy nie dokonały także oceny okoliczności, na jakie powoływała się strona skarżąca usprawiedliwiając złożenie wniosku po upływie 9 miesięcy od daty udzielenia świadczenia.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.