Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1316/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2022-07-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: oddalono skargę
Powołane przepisy: article: Art. 15, art. 50
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: Art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Hanna Knysiak-Sudyka Sędziowie WSA Renata Czeluśniak (spr.) WSA Maria Zawadzka po rozpoznaniu w dniu 5 lipca 2022 r. na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi W. Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej skargę oddala.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia 26 sierpnia 2021 r. nr 366/06/2021/KL ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącego W. Ł. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach od dnia 26 sierpnia 2016 r. do 2 września 2016 r., 8 września 2016 r., 17 października 2016 r., 16 listopada 2016 r., 19 grudnia 2016 r., 4, 26 maja 2017 r., 28 lipca 2017 r. pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 5 350,18 zł oraz ustalił obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczania decyzji.

W uzasadnieniu decyzji organ wyjaśnił, że w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego, na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, stwierdzono, że skarżący w ww. dniach nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego świadczenia te zostały mu udzielone, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń. We wskazanym okresie nie potwierdzono również posiadania przez skarżącego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, ani też uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Prezes podkreślił, że świadczenia zostały udzielone w wyniku złożenia przez skarżącego pisemnego oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ wyjaśnił następnie, że pismem z dnia 19 maja 2021 r. zawiadomiono skarżącego o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz o możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygniecie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tego prawa. Pismem tym wskazano, iż powodem wszczęcia przedmiotowego postępowania było złożenie przez skarżącego u świadczeniodawcy oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy w wyniku weryfikacji danych zawartych w informatycznych systemach rozliczeniowych Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz elektronicznych danych o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego nie potwierdził w ww. okresie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ww. piśmie przekazano ponadto informację o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo - 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Pismo zostało skutecznie doręczone. Skarżący nie zajął jednak stanowiska w sprawie.

Prezes NFZ podał również, że dokonano w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych weryfikacji danych ubezpieczeniowych skarżącego w celu weryfikacji, czy w reakcji na pismo dokonane zostało wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego. Dane zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie potwierdziły dokonania nowych czynności. Wobec powyższego pismem z dnia 7 lipca 2021 r. zawiadomiono skarżącego o zakończeniu postępowania dowodowego oraz o przysługującym mu prawie do zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów. Skarżący nie skorzystał jednak z powyższego uprawnienia w zakreślonym terminie.

W konsekwencji dokonanych ustaleń organ wskazał, że skarżący w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania z bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżący złożył pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy, pomimo, że w dniach, w których udzielano świadczeń, tego prawa nie posiadał.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie W. Ł. zarzucił błędne ustalenia faktyczne. Przedłożył kserokopię zaświadczenia z ZUS w B z dnia 29 sierpnia 2016 r. na okoliczność, że jego żona złożyła w dniu 15 lipca 2016 r. wniosek o przyznanie emerytury i zgłoszenie go do ubezpieczenia. Nadto zarzucił, że organ wydając decyzję nie uwzględnił okresów podlegania ubezpieczenia, nie zwrócił się do właściwej jednostki ZUS z zapytaniem, czy podlegał on ubezpieczeniu w okresach wskazanych w zaskarżonej decyzji, a także że organ nie uwzględnił, że był on hospitalizowany 26 sierpnia 2016 r, a jego żona wniosek o przyznanie emerytury zgłosiła 15 lipca 2016 r.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalanie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie. Ustosunkowując się do zarzutów wskazanych w skardze organ wskazał, że weryfikuje dane dotyczące podlegania bądź nie w danym okresie ubezpieczeniu zdrowotnemu w oparciu o elektroniczne dane o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, aktualizowane na bieżąco przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. W oparciu o tamże zawarte informacje, już na etapie prowadzonego postępowania wyjaśniającego stwierdzono, że strona w dniach których dotyczy postępowanie nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (co wskazano w pierwszym zdaniu uzasadnienia decyzji). Wyjaśnił też, że komunikacja pomiędzy NFZ i ZUS w zakresie zapytań dotyczących zgłoszeń /wyrejestrowań do/z ubezpieczenia zdrowotnego prowadzona jest w formie elektronicznej. Korespondencja z ZUS w formie tradycyjnej (papierowej) prowadzona jest jedynie w sytuacjach, gdy organ pozyska informacje w trakcie postępowania dowodowego, wskazujące na rozbieżności danych elektronicznych ze stanem faktycznym, a z taką sytuacją organ nie miał do czynienia w niniejszej sprawie. Ponadto organ wskazał, że zgodnie z danymi figurującymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych ustalono, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny jego żony jedynie do dnia 8 września 2015 r. Następnie został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z własnego tytułu - 250010 (emerytura), ale dopiero od dnia 20 kwietnia 2018 r. Organ wskazał i uzasadnił też, dlaczego dokument przedłożony wraz ze złożoną skargą nie miałby wpływu na podjęte rozstrzygnięcie.

W piśmie z dnia 29 marca 2022 r. stanowiącym odpowiedź na wezwanie organu, pełnomocnik wyjaśniła, że podtrzymuje w całości stanowisko wyrażone w odpowiedzi na skargę i wnosi o jej oddalenie.

Po otrzymaniu w dniu 15 kwietnia 2022 r. wezwania o przedłożenie oryginału lub uwierzytelnionego przez notariusza odpisu załączonego do skargi pisma ZUS z dnia 29 sierpnia 2016 r. [...] - w terminie 7 dni, pod rygorem odmowy przeprowadzenia dowodu z ww. dokumentu, skarżący nie przedłożył dokumentu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Podstawowa zasada polskiego sądownictwa administracyjnego została określona w art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2021 r., poz. 137), zgodnie z którym sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości m.in. przez kontrolę legalności działalności administracji publicznej. Zasada, że sądy administracyjne dokonują kontroli działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie, została również wyartykułowana w art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r., poz. 329) dalej p.p.s.a.

Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W świetle art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd nie ma obowiązku, do badania tych zarzutów i wniosków, które nie mają znaczenia dla oceny legalności zaskarżonego aktu (tak NSA w wyroku z dnia 11 października 2005 r., sygn. akt: FSK 2326/04). Orzekanie - w myśl art. 135 p.p.s.a. - następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa.

Wady skutkujące koniecznością uchylenia aktu, stwierdzenia jego nieważności bądź wydania z naruszeniem prawa, przewidziane są w art. 145 § 1 p.p.s.a. Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a. Sąd, uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie, uchyla ten akt w całości albo w części, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W przypadku nieuwzględnienia skargi sąd ją oddala - art. 151 p.p.s.a.

Zgodnie z art. 133 § 1 p.p.s.a. Sąd wydaje wyrok na podstawie akt sprawy. Orzekanie "na podstawie akt sprawy" oznacza, iż sąd przy ocenie legalności zaskarżonego aktu bierze pod uwagą okoliczności, które z akt tych wynikają i które legły u podstaw jego wydania. Podstawą orzekania przez sąd jest zatem materiał dowodowy zgromadzony przez organ w toku postępowania, na podstawie stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dniu wydania zaskarżonego rozstrzygnięcia (por. wyrok NSA z 9 lipca 2008 r., sygn. II OSK 795/07, LEX nr 483232).

Kontrolując zaskarżoną decyzję zgodnie ze wskazanymi wyżej kryteriami, należało uznać, że nie zachodzą podstawy do pozbawienia jej mocy wiążącej. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r., poz. 1285; powoływanej dalej jako "u.ś.o.z.") świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Zgodnie natomiast z art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Art. 50 ust. 20 ustawy stanowi, że nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei zgodnie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

W ocenie Sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od dnia 26 sierpnia 2016 r. do 2 września 2016 r., 8 września 2016 r., 17 października 2016 r., 16 listopada 2016 r., 19 grudnia 2016 r., 4, 26 maja 2017 r., 28 lipca 2017 r.

Wymienione świadczenia zostały udzielone po złożeniu przez skarżącego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Informacja z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wskazuje jednak, że w ww. okresie skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego.

Skarżący nie zakwestionował powyższych ustaleń organu w trakcie postępowania administracyjnego ani po zawiadomieniu o wszczęciu postępowania ani po zawiadomieniu o zgromadzeniu wszystkich dowodów i możliwości wypowiedzenia się co do nich przed wydaniem decyzji. Skarżący nie przedstawił żadnych dokumentów potwierdzających posiadanie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w dacie udzielonych świadczeń.

W ocenie Sądu nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Skarżący nie dokonał bowiem wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Zawiadomienie zostało wysłane do skarżącego i skutecznie doręczone. W zawiadomieniu tym poinformowano skarżącego o wszczęciu postępowania dotyczącego ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz o możliwości odstąpienia od tego obowiązku w przypadku dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia w wymienionym okresie w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia. W odpowiedzi na ww. zawiadomienie skarżący nie dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego za ww. okres.

Skarżący nie przedstawił też żadnych dokumentów potwierdzających posiadanie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w dacie udzielonych świadczeń.

W sytuacji zatem gdy skarżący nie zakwestionował ustaleń organu co do udzielenia mu świadczeń opieki zdrowotnej oraz faktu braku ubezpieczenia, jak również wobec faktu, że nie skorzystał z możliwości wynikającej z art. 50 ust.18a u.ś.o.z.- organ miał wszelkie podstawy do ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego udzielonych w ww. okresie świadczeń opieki zdrowotnej.

Zważywszy zatem na zasadę orzekania na podstawie akt administracyjnych sprawy oraz niemożność przeprowadzania wnioskowanego w skardze postępowania dowodowego z dokumentu (wobec braku przedłożenia przez skarżącego – pomimo wezwania Sądu - oryginału lub uwiarygodnionego odpisu zaświadczenia ZUS z dnia 29 sierpnia 2016 r.) Sąd nie miał podstaw aby dokonywać nowych ustaleń faktycznych. Wobec tego brak podstaw do kwestionowania ustaleń faktycznych dokonanych przez organ.

Uznawszy zarzuty skargi za niezasadne i nie znajdując podstaw do stwierdzenia z urzędu, że ww. decyzja narusza prawo WSA w Krakowie oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a., w trybie art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobiegniem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. 2021.2095 ze zm.).