Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2123/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-06-03 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw z  art. 26 ust. 1 i  art. 25 ust. 3
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Miron, , Sędzia WSA Leszek Kamiński, Sędzia WSA Izabela Ostrowska (spr.), Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 czerwca 2009 r. sprawy ze skargi A. D. działającego przez przedstawicieli ustawowych A. i M. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008 r. nr [...] w przedmiocie braku zgody na przeprowadzenie leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego A. D. kwotę 500 zł (pięćset złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008r. działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 oraz art. 25 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) w związku z art. 12 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opiniami specjalistów z zakresu kardiochirurgii oraz z zakresu kardiologii nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego wraz z diagnostyką oraz hospitalizacją poza granicami kraju u A. D. w [...] w N. i na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń.

Organ wyjaśnił w uzasadnieniu decyzji, iż w dniu [...] stycznia 2008r., do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek Państwa A. i M. D. o przeprowadzenie badań diagnostycznych i leczenia syna – A. D. poza granicami kraju.

Wyrażając swoje stanowisko w decyzji wydanej w dniu [...] lutego 2008 r., Prezes NFZ odmówił wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w zakresie objętym wnioskiem. Od w/w decyzji Prezesa NFZ Państwo A. i M. D., w dniu 20 marca 2008 r. wnieśli skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 25 czerwca 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 582/08, uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydaną w dniu [...] lutego 2008 r.

Organ podniósł w uzasadnieniu iż, w trakcie postępowania wyjaśniającego ustalono, iż leczenie A. D. w zakresie objętym wnioskiem (leczenie

operacyjne - kardiochirurgiczne wraz z diagnostyką i hospitalizacją) w klinice w Niemczech zostało rozpoczęte przed podjęciem decyzji Prezesa NFZ, o której mowa powyżej.

Fakt podjęcia leczenia w ośrodku zagranicznym przed wydaniem decyzji potwierdza dokumentacja zgromadzona w sprawie tj.: pisemna informacja pracownika ośrodka zagranicznego, z której wynika, iż wnioskowane leczenie zostało podjęte klinice w dniu 6 lutego 2008 r., a wypis nastąpił w dniu 18 lutego 2008 r. oraz raport wypisowy dotyczący przeprowadzonego u A. D. leczenia w niemieckiej klinice: [...]. Z raportu wypisowego wynika, iż w dniu 11 lutego 2008r. małoletni A. D. przeszedł operację obejmującą n/w zakres: dwukierunkowa anastomoza Glenn'a, zanikniecie przetrwałego przewodu tętniczego, anastomoza żył płucnych z lewym przedsionkiem, pozostawienie otwartej zastawki tętnicy płucnej dla przepływu do przodu poprzez płucne łożysko naczyniowe.

Mając na uwadze powyższe oraz wytyczne Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, wskazujące na konieczność przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i nie pozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego, Prezes NFZ wystąpił z prośbą o opinie do specjalistów z zakresu kardiologii i kardiochirurgii w celu jednoznacznego ustalenia czy przeprowadzone poza granicami kraju leczenie kardiochirurgiczne i diagnostyka skarżącego mogły zostać przeprowadzone na terenie kraju.

Organ podniósł, iż z opinii wydanych przez powołanych wyżej specjalistów wynika, iż przeprowadzone poza granicami kraju leczenie A. D. było i jest możliwe do wykonania na terenie kraju.

Powyższe potwierdza:

* Pan prof. dr hab. n. med. S. W. - konsultant krajowy w dziedzinie

kardiochirurgii, w opinii z dnia 28 października 2008 r., w której wskazał, iż u dziecka

wykonano operację łagodzącą, która z powodzeniem jest wykonywana w kilku

ośrodkach w kraju: Ł., W., P., K.;

* Pani prof. dr hab. W. K. - konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii

dziecięcej, w opinii z dnia 22 października 2008 r., w której wskazuje, iż leczenie

operacyjne - przeprowadzone w niemieckim ośrodku zagranicznym, jest operacją o

średnim stopniu złożoności i jest z powodzeniem wykonywane w kilku ośrodkach

kardiochirurgii dziecięcej w Polsce;

* Pan prof. dr hab. n. med. B. M. - kierownik Kliniki Kardiochirurgii

* [...] w W., w opinii z dnia 22 października 2008 r. wskazał, iż leczenie operacyjne, przeprowadzone w niemieckim ośrodku zagranicznym jest z powodzeniem wykonywane w kilku ośrodkach kardiochirurgii dziecięcej w Polsce;

* Pan prof. dr. hab. J. S. - kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej

[...] w K., w opinii z dnia 17 października

2008 r. informuje, iż przedmiotowa operacja mogła być i w każdej chwili może być

przeprowadzona w jednym z 7 ośrodków na terenie kraju: Kraków, Warszawa (2 -

ośrodki), Łódź, Poznań, Zabrze , Katowice;

* Pan prof. dr med. M. W. - kierownik Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej

[...] [...] P., w opinii z dnia 20

października 2008 r, w której wskazuje, iż przeprowadzone poza granicami kraju

leczenie kardiochirurgiczne i diagnostyka pacjenta A. D. ur. [...]r. mogło być przeprowadzone na terenie Polski;

* Pan prof. dr hab. n. med. J. M. - kierownik Kliniki Kardiochirurgii Instytutu

[...] w opinii z dnia 21 października 2008 r., w której informuje,

że A. D. był hospitalizowany w Klinice [...] w dniach 22.11.2007-

27.11.2007 i na podstawie wykonanego badania echokardiograficznego oraz wyników

badań wykonanych w Instytucie [...], rodzicom

pacjenta przedstawiono możliwości leczenia i zakwalifikowano dziecko do operacji, w

kierowanej przez prof. dr hab. n. med. J. M. klinice.

W toku postępowania wyjaśniającego, na podstawie pisma Pani prof. dr hab. W. K. i Pana prof. dr hab. n. med. B. M. z dnia 22 października 2008 r. ustalono, iż w przypadku A. D. zespół kardiologów i kardiochirurgów Instytutu [...] uznał, że leczenie kardiochirurgiczne dziecka może być zaplanowane w terminie późniejszym -nie dyskwalifikując dziecka z leczenia chirurgicznego. O powyższej decyzji oraz planach poinformowano rodziców dziecka. Od tego czasu dziecko nie było konsultowane w IP –[...] ponieważ nie zgłosiło się na kontrolną wizytę planową - tj. 12. 06. 2007 r. do Poradni Kardiologicznej [...]

Rodzice dziecka w chwili podejmowania decyzji o wyjeździe do niemieckiej placówki medycznej w celu przeprowadzenia leczenia dziecka mieli świadomość, że przedmiotowe leczenie operacyjne może odbyć się na terenie kraju, co potwierdza opinia Pana prof. dr hab. n. med. J. M. wydana w dniu 21 października 2008 r., lecz w pełni świadomie - podjęli decyzję o leczeniu dziecka poza granicami kraju.

Stwierdzone powyżej fakty na podstawie opinii sześciu wyżej powołanych specjalistów z zakresu kardiochirurg i i oraz kardiologii, w tym opinie dwóch konsultantów krajowych, jednoznacznie wskazują, iż przeprowadzone poza granicami kraju leczenie małoletniego A. D. mogło być przeprowadzone na terenie kraju w ośrodkach kardiochirurgicznych - w terminie niezbędnym dla pacjenta.

Skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008r. złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie A. D., w którego imieniu działali przedstawiciele ustawowi A. i M. D.

W skardze zarzucono naruszenie:

* art. 24 § 3 kpa w zw. z art. 8 kpa poprzez wydanie decyzji merytorycznej przez organ

przed rozstrzygnięciem w formie postanowienia kwestii istnienia przesłanek do jego

wyłączenia, podniesionych przez skarżących we wniosku o wyłączenie,

* napuszenie art. 10 kpa w zw. z art. 81 kpa poprzez zaniechanie — przed wydaniem

decyzji - zawiadomienia skarżących o prawie do ustosunkowania się do zebranego w

sprawie materiału dowodowego i konsekwencji uniemożliwienie czynnego udziału w

postępowaniu;

* art. 9 kpa w zw. z 84 kpa i art. 79 § 1 i 2 kpa poprzez dokonanie ustaleń odnośnie

okoliczności wymagających wiadomości specjalnych, na podstawie dowodów z

pisemnych opinii, bez uprzedniego poinformowania strony o konieczności

przeprowadzenia takowego dowodu i tym samym uprzedzenia o prawie do składania

wniosków, zadawania pytań i ustosunkowania się do treści opinii,

* art. 7 kpa w zw. z art. 80 kpa i 81 kpa,

* art. 26 § 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych poprzez bezpodstawne przyjęcie, że proces

leczenia małoletniego może być przeprowadzony na terenie kraju w terminie

niezbędnym dla pacjenta.

W skardze podniesiono, iż w toku prowadzonego postępowania skarżący powołując się na normę zawartą w art. 24 § 3 kpa złożył w dniu 28 października 2008r. wniosek o - wyłączenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od udziału w przedmiotowym postępowaniu, uprawdopodobniając w uzasadnieniu wniosku istnienie okoliczności, które wywołują wątpliwości co do bezstronności tegoż organu. Przedmiotowy wniosek - pomimo, iż złożony w toku postępowania został całkowicie pominięty.

Prezes NFZ wydając w dniu [...] października 2008r. merytoryczną decyzję

ostatecznie kończącą postępowanie administracyjne, uniemożliwił tym samym ocenę przez organ nadrzędny zasadności zarzutów wniosku o wyłączenie.

W skardze podniesiono również, iż organ całkowicie uniemożliwił stronie udział w prowadzonym postępowaniu naruszając art. 10 kpa i art. 79 § 1 kpa, który wprost nakazuje zawiadomić stronę o czasie i miejscu przeprowadzenia dowodów z opinii biegłego na 7 dni przed planowanym terminem. W skutek tego uchybienia skarżący został pozbawiony jakiejkolwiek możliwości ustosunkowania się do często nieprawdziwych i wprowadzających w błąd informacji w sytuacji, gdy w oparciu o przywołane w uzasadnieniu decyzji opinie specjalistów wydane zostało orzeczenie.

W ocenie strony skarżącej, Prezes NFZ dokonał w niniejszej sprawie ustaleń w sposób dowolny, w oparciu o dowody przeprowadzone w sposób wadliwy i pozbawiony znaczenia procesowego. W skardze podniesiono również, iż ocena wykonanego w dniu 6 lutego 2008r. zabiegu operacyjnego została dokonana przez opiniujących jedynie w oparciu o raport wypisowy bez zaznajomienia się z całym planowanym zakresem leczenia. W rzeczywistości małoletni został poddany pierwszemu etapowi korekcji wady. Drugi etap leczenia - definitywna korekcja dwukomorowa - planowany jest w ciągu najbliższego roku bądź dwóch lat od operacji. Z uzyskanych przez Prezesa NFZ w niniejszej sprawie opinii nie sposób dostrzec, aby którykolwiek z opiniujących lekarzy miał świadomość istnienia zastosowanej metody i tego, iż jest ona jedynie wstępem do właściwej korekcji. O tym, że w rzeczywistości sugerowano leczenie poza granicami kraju, jednoznacznie wskazuje treść dokumentu urzędowego formularz wniosku o leczenie zagraniczne wypełniona przez kompetentnego lekarza. Domniemanie prawdziwości złożonego tam oświadczenia nie zostało w toku postępowania w żaden sposób obalone, organ administracji nie zwrócił się do wypełniającego wniosek lekarza o stosowne wyjaśnienia. Tym samym na podstawie tak - zgromadzonego materiału dowodowego nie sposób uznać aby cały proces leczenia mógł być wykonany w Polsce w terminie nie zagrażającym życiu.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko zaprezentowane w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje :

Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz.1270 z późn. zm.),

sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, że Sąd, rozpoznając skargę, ocenia czy zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa materialnego bądź przepisów postępowania administracyjnego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał skargę za zasadną, bowiem zaskarżona decyzja nie odpowiada prawu z przyczyn formalnych, gdyż została wydana z naruszeniem przepisów postępowania, które to naruszenie miało istotny wpływ na wynik sprawy.

Zasadniczą kwestią podnoszoną przez stronę było to, że postępowanie administracyjne toczyło się z udziałem organu, co do którego strona skarżąca złożyła wniosek o wyłączenie. Powyższe potwierdza materiał dowodowy zgromadzony w aktach sprawy. W dniu 28 października 2008r. (data wpływu pisma do organu) skarżący złożyli wniosek o wyłączenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od udziału w postępowaniu z uwagi na istnienie okoliczności, które wywołują wątpliwości co do jego bezstronności. Jak wynika z pisma Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2009r. (karta 41 akt sądowych) skierowanego do Sądu, wniosek o wyłączenie przekazany został do Ministra Zdrowia, który to nie zajął stanowiska w sprawie.

Wskazać należy, iż zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008r. wydana została po złożeniu wniosku o wyłączenie i przed jego rozpatrzeniem przez właściwy organ. Merytoryczne rozpatrzenie wniosku złożonego przez stronę w niniejszej sprawie o skierowanie na leczenie poza granicami kraju mogło mieć miejsce dopiero po uprzednim rozstrzygnięciu kwestii wyłączenia organu, co do którego żądanie takie zostało zgłoszone. Uznać zatem należy, iż organy orzekające w niniejszej sprawie pominęły tą istotną okoliczność i zaskarżone orzeczenie wydane zostało przedwcześnie. Przeciwne stanowisko prowadziłoby do ograniczenia możliwości korzystania z procesowej instytucji wyłączenia organu na danym etapie załatwienia sprawy z naruszeniem zasady działania organów administracji publicznej. Wyłączenie organu i pracownika od udziału w postępowaniu administracyjnym należy do instytucji procesowych, służących urzeczywistnieniu zasady prawdy obiektywnej i pogłębienia zaufania obywateli do organów administracji państwowej.

Niniejsze orzeczenie Sądu nie przesądza o podstawach do wyłączenia od orzekania organu, jednakże rozstrzygnięcie tej kwestii winno nastąpić zanim organ wyda rozstrzygnięcie merytoryczne.

Na marginesie rozpoznawanej sprawy podkreślić także należy, iż ponownie rozpoznając sprawę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia winien odnieść się do charakteru procesowego opinii wydanych przez wymienionych w treści decyzji konsultantów. Zgodnie z § 8 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu przed wydaniem decyzji, o której mowa w ust. 1 albo 1a, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia winien mieć na względzie, iż celem dowodu z opinii nie jest ustalenie faktów mających znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, lecz jedynie udzielenie organowi administracji publicznej wyjaśnień niezbędnych do rozstrzygnięcia.

Należy przyjąć, iż organ administracji publicznej nie jest zwolniony, pomimo wydania opinii, od ustalenia stanu faktycznego sprawy i określenia konsekwencji prawnych stanu faktycznego. Tym samym organ nie może ograniczyć się w uzasadnieniu decyzji do powołania się na konkluzję zawartą w opinii. Jeżeli ma być ona podstawą rozstrzygnięcia szczególnie w sprawach spornych i wątpliwych, musi nosić cechy opinii biegłego w rozumieniu art. 84 § 1 kpa, a więc powinna być wszechstronnie uzasadniona i wyjaśniać wątpliwości w sposób przekonujący i dostępny dla stron, organu prowadzącego postępowanie oraz sądu administracyjnego.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w sentencji.

Na podstawie art. 152 ww. ustawy zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.

Ponadto Sąd uznał, iż z uwagi na stopień skomplikowania sprawy i nakład pracy pełnomocnika strony skarżącej należało zasądzić od organu wymienioną w sentencji wyroku kwotę, w oparciu o art. 200 ww. ustawy oraz § 2 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz.U.2002 poz. 163 nr 1348).