Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 150/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-05-16 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Janusz Kasprzycki Sędziowie WSA Janusz Bociąga (spr.) WSA Maria Zawadzka Protokolant Aleksandra Grabiec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 maja 2018 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 22 grudnia 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K kwotę 480,00 zł (czterysta osiemdziesiąt) tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzja z 22 grudnia 2012r. znak: [...], działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 kpa oraz art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust, 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniu opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - (dalej jako: "u.ś.o.z.") , utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., odmawiającą potwierdzenia prawa C. W. (PESEL [...]) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej - Szpital [...] w K w dniu 9 grudnia 2016 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawa C. W. do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem -jak stwierdził organ l instancji - art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ stwierdził, że zgodnie z powyższym przepisem decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego opieki zdrowotnej, ale wniosek złożony, niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Z uwagi na fakt, że przedmiotowy wniosek skarżący Szpital [...] złożył dopiero po upływie roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym, a to wniosek ten nie został złożony "niezwłocznie" - zatem Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa ww. świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W odwołaniu od powyższej decyzji skarżący wskazując, że w systemie sprawozdawczym błędnie zostało wprowadzone uprawnienie AL, na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 1982 r., o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, co uniemożliwiło rozliczenie świadczenia przez NFZ, jednocześnie powodując opóźnienie w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń z opieki zdrowotnej. Tymczasem prowadzona przez OW NFZ weryfikacja prawa do ww. świadczeń opieki zdrowotnej wykazała, że Szpital [...] błędnie podał do NFZ jako podstawę rozliczenia świadczenia uprawnienie AL.

Skarżący powołał się na orzecznictwo sądów administracyjnych, które jego zdaniem uzasadnia wydanie decyzji przez organ potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń z opieki zdrowotnej.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję podniosło, że w niniejszej sprawie świadczenie zostało udzielone w trybie stanu nagłego w dniu 20 grudnia 2015r., natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych do organu l instancji wpłynął w dniu 9 grudnia 2016 r.

Organ odwoławczy nie kwestionując, że świadczenie zostało udzielone w trybie nagłym zarzucił, że przedmiotowy wniosek został złożony po upływie roku od dnia udzielenia świadczenia, co - zdaniem organu odwoławczego - narusza termin "niezwłocznego" dokonania czynności procesowej polegającej na złożeniu wniosku. Termin "niezwłocznie" oznacza złożenie wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w możliwie najkrótszym terminie, bez zbędnej zwłoki, co w rozpatrywanej sprawie nie miało miejsca.

Wskazywana przez świadczeniodawcę przyczyna niezłożenia przedmiotowego wniosku niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym nie zasługuje zdaniem organu na akceptację, gdyż zakwestionowanie przez NFZ Oddział Wojewódzki, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital [...] w K, nie stanowiło przeszkody uniemożliwiającej wcześniejsze zweryfikowanie uprawnień C. W. do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ewentualnego wystąpienia z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z treści odwołania wynika, iż rzeczywistym powodem opóźnienia w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej C. W. był błąd Szpitala [...] w K, polegający na omyłkowym wprowadzeniu w systemie sprawozdawczym uprawnienia AL na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, co umożliwiło rozliczenie świadczenia do NFZ.

W ocenie organu odwoławczego powyższy błąd świadczeniodawcy nie uzasadnia zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie", pozwalającej na uznanie, iż świadczeniodawca może składać wniosek, o którym mowa w art. 54 ust. 4 ustawy w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia, w którym nastąpiło udzielenie w stanie nagłym świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej.

W ocenie organu odwoławczego złożenie przedmiotowego wniosku po upływie ponad 1 roku od udzielenie świadczenia w stanie nagłym nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 ustawy, niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku.

Na powyższą decyzję wniósł skargę Szpital [...] w K do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie. Skarżący zarzucił decyzji:

naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż skarżący nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów, jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 104 § 1 k.p.a. poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istotę sprawy wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ odwoławczy, iż skarżący nie złożył wniosku niezwłocznie;

naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez skarżącego oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z.;

naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu l instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania. W konkluzji skargi Szpital [...] w K wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji. W ocenie skarżącego niedopuszczalne jest wydanie decyzji odmawiającej potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wyłącznie w oparciu o formalną kwestię, w dodatku wynikającą z interpretacji nieostrego pojęcia "niezwłocznie".

W ocenie skarżącego, skoro ponosi on - w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym - ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, to nie może zostać pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne. Stąd też w przepisie art. 54 ust. 4 ww. ustawy ustawodawca związał uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się decyzji (wskazuje na to imperatywna forma czasownikowa "wydaje się") od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem przez niego nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określonych świadczeń medycznych. Zdaniem skarżącego przytoczony przepis nie przewiduje uprawnienia organu do odmowy potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a priori, czyli bez zbadania przesłanek określonych w art.54 ust.3 ww. ustawy. Organ może odmówić przyznania prawa świadczeń wyłącznie w sytuacji, gdy ustali, że świadczeniobiorca nie spełnia kryteriów, o których mowa w art. 54 ust. 3 ustawy.

W ocenie skarżącego określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" nie oznacza złożenia wniosku natychmiast, ale w uzasadnionym okresie i zgodnie z nadrzędnym celem tego przepisu. Skoro skarżący posiada interes prawny wyrażający się w istnieniem roszczenia o zapłatę za udzielone świadczenie do Narodowego Funduszu Zdrowia, to wskazana w przepisie niezwłoczność złożenia wniosku winna być interpretowana w korelacji z tym uprawnieniem, nie zaś pojmowana abstrakcyjnie. Sam fakt złożenia wniosku po upływie roku po udzieleniu świadczenia nie przesądza bowiem o tym, że wniosek nie został złożony niezwłocznie. Gdyby ustawodawca chciał ograniczyć uprawnienie świadczeniodawcy wyłącznie upływem czasu, to - zdaniem skarżącego - zakreśliłby sztywny termin, określony w miesiącach bądź latach. Stąd interpretacja określenia "niezwłocznie" nie może ograniczać się do ustalenia, ile czasu upłynęło od udzielenia świadczenia do złożenia wniosku, co uczyniły organy obu instancji w niniejszej sprawie. Skarżący zarzucił, że organy obu instancji winne były rozważyć całokształt okoliczności, czego jednak zaniechały. Prawo do złożenia wniosku może być zrealizowane tylko po udzieleniu świadczenia w trybie nagłym i określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" - zdaniem skarżącego - ma uniemożliwiać świadczeniodawcom wnioskowanie o wydawanie decyzji potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku świadczeń udzielanych planowo - na przyszłość. Skarżący zarzucił, że organy obu instancji nie odniosły się do okoliczności faktycznych, wskazywanych we wniosku tj. zakwestionowania przez OW NFZ uprawnień wynikających z art. 12 pkt 2 ww. ustawy, który stanowi, iż przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.

W odpowiedzi na skargę Samorządowe Kolegium Odwoławcze podtrzymało swoje dotychczasowe stanowisko i wniosło o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje: Stosownie do art.1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Oznacza to, że przedmiotem kontroli Sądu jest zgodność zaskarżonej decyzji z przepisami prawa materialnego i procesowego, nie zaś według kryterium słuszności.

Z punktu widzenia powyższego stwierdzić należy, że skarga okazała się być zasadna.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej w skrócie - u.ś.o.z.), a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Rozpatrując skargę Sąd rozważył, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego.

Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie" niezwłocznie" nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, dlatego charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien - realizując zasadę informowania - poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61 a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61 a k.p.a. Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, a to w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej

dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Innymi słowy zasadniczo terminy, w szczególności terminy procesowe, są określane w dniach, miesiącach lub latach. Tylko w takich przypadkach możliwe jest ustalenie w sposób obiektywny, kiedy termin kończy swój bieg. Przepisy procesowe, w tym kodeks postępowania administracyjnego w art. 57, przewidują jasne reguły obliczania terminu. Oznacza to, że pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma jedynie charakter dyscyplinujący. Niedochowanie takiego terminu nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej. Na marginesie należy podnieść, że skarżący wskazywał w toku postępowania okoliczności, które w jego ocenie uzasadniały przyjęcie, że termin "niezwłocznie" został zachowany, jednakże organy w swych orzeczeniach w żaden sposób się do tych twierdzeń skarżącej nie odniosły.

Zauważyć należy, że ustawodawca w art. 54 ww. ustawy użył sformułowania, że decyzja jest dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust.1 pkt.2. Oznacza to, że decyzja ma charakter deklaratoryjny i przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 54 ust.3 ustawy organ nie może odmówić potwierdzenia tego prawa.

Zasadne są, zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1 i 4 u.ś.o.z. finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie ponad 1 roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż skarżący nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu l instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez skarżącego wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p. p. s. a. w związku z art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji wyroku.

O kosztach postępowania orzeczono w oparciu o art. 200 p.p.s.a. w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. zasądzając na rzecz strony skarżącej kwotę 480 zł stosownie do § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (DZ.U.2015.1804).